Способ оценки течения раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы
METHOD FOR ASSESSMENT OF CLINICAL COURSE OF WOUND PROCESS IN PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и найдет широкое применение для определения готовности раны к пластическому закрытию и оценки процесса заживления послеоперационных ран у больных сахарным диабетом при синдроме диабетической стопы (СДС).
Согласно определению ВОЗ синдром диабетической стопы это язва или деструкция глубоких тканей, или инфекция, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. (Триандофилов К.Г. Хирургическая тактика и способы оперативного лечения осложненного синдрома диабетической стопы. Автореф., 18 с. Краснодар, 2009).
Распространенность СДС среди больных сахарным диабетом составляет 4-10%, а у 40-70% из них рано или поздно возникает потребность в хирургическом лечении (В.И. Стручков, В.К. Гостищев. Руководство по гнойной хирургии; 2018, Клиническая оперативная гнойная хирургия, 2016). Также известно, что у больных с СДС имеет место стертость признаков активности воспалительного процесса, что затрудняет объективный подход в лечении данного осложнения. Именно у данных больных необходим объективный контроль заживления послеоперационных ран при СДС. Лечение заболеваний, развивающихся или протекающих на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии.
Известен способ прогнозирования исхода течения раневого послеоперационного процесса (патент РФ №2142635, 10.12.1999), включающий исследование в поляризованном свете анизотропных текстур высушенного биологического материала, отличающийся тем, что исследование проводят с биологическим материалом из раны в количестве 10-100 мкл, который смешивают с 0,1-0,25 мл физиологического раствора хлорида натрия и высушивают в форме капли на открытой поверхности при 20-30°, при этом поляризационно-оптическое исследование проводят при образовании стекловидного края по периметру капли и при наличии вторичных текстур прогнозируют положительный исход заживления раны, а при наличии атипичных - прогнозируют осложнение заживления раневого процесса.
Недостатки данного метода: 1. трудоемкость метода 2. необходимость специального оборудования 2. возможное негативное влияние перевязочного материала на показатели.
α
α
1
2
3
4
1
2
3
4
Известен способ прогнозирования течения раневого процесса (патент РФ №2285924, 20.10.2006) путем определения содержания в сыворотке крови провоспалительных интерлейкинов, отличающийся тем, что определяют содержание провоспалительных интерлейкинов TNF, IL-1, антивоспалительных интерлейкинов IL-4, IL-10 у больных, рассчитывают интегральные показатели провоспалительных интерлейкинов (P, Р) и противовоспалительных интерлейкинов (Р, Р) по отношению их содержания у больного к среднему значению у здоровых лиц, вычисляют прогностический индекс воспаления (ПИВ) по отношению интегральных показателей провоспалительных интерлейкинов (P×P) к показателям антивоспалительных интерлейкинов (Р×P) и при значении ПИВ, равном 1,4 и выше, прогнозируют развитие гнойно-воспалительных осложнений, а при значении, меньшем 1,4, прогнозируют благоприятное течение раневого процесса.
Недостаток данного метода состоит в том, что он является дорогостоящим, а расчет индекса является условным, и, соответственно, прогноз является относительно неточным.
В клинической практике для прогнозирования репаративных процессов ран у больных с СДС используют иммуногистохимический анализ определения уровня экспрессии ядерного белка Ki 67 в грануляционной ткани, отражающего репарационный потенциал раны. Раневые дефекты меньшей длительности обладают большей способностью к регенерации, чем раны при СДС длительностью, превышающей 1 год (Комелягина Е.Ю., Когань Е.А., Анциферов М.Б. Клинико-морфологические параметры и маркеры репарации нейропатических язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы // Сахарный диабет, 2015:18(3):70-76).
Недостатком данного способа прогнозирования репаративных процессов (заживления ран) является достаточно широкий разброс показателя Ki 67. У больных с меньшей длительностью существования раны имеют место такие же показатели Ki 67, как и у больных с более длительным процессом гнойной раны при СДС.
1
2
3
4
Известен способ оценки течения раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы (патент РФ №2456 601, 20.07.2012), заключающийся в том, что у больных на вторые сутки послеоперационного периода определяют содержание в сыворотке крови липопротеинов низкой плотности, малонового диальдегида, глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы и рассчитывают их интегральные показатели как отношение содержания указанных продуктов свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантных ферментов у больных к среднему значению их содержания у здоровых лиц, затем вычисляют прогностический коэффициент путем отношения произведений интегральных показателей липопротеинов и малонового диальдегида (P×P) к показателям глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы (Р×Р) по формуле  и при значении прогностического коэффициента равном или выше 3,0 прогнозируют неблагоприятное течение раневого процесса.
Прототипом данного изобретения избран способ оценки готовности раневой поверхности к пластическому закрытию (патент РФ №2612147, 02.03.2017).
Способ оценки готовности раневой поверхности к пластическому закрытию, отличающийся тем, что методом полимеразной цепной реакции проводят количественное определение копий ДНК бактерий St. Aureus (MRSA), St. Epidermidis (MRCoNS), Ps. Aeruginosa, KI. Pneumoniae, E. Coli, как наиболее значимых видов бактериального возбудителя инфекции, для чего в одном мл образца раневого отделяемого для идентификации бактериального возбудителя инфекции в динамике фиксируют содержание идентифицированного возбудителя и при значении менее 500 копий/мл делают вывод о готовности раны к пластическому закрытию.
Недостатками данного способа является использование дорогостоящего оборудования, что значительно увеличивает стоимость исследования, а так же трудоемкость и длительность исследования.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задача заявляемого изобретения - разработка количественного показателя оценки готовности раневой поверхности к пластическому закрытию, позволяющего доступно и с высокой точностью прогнозировать процесс заживления послеоперационной раны при синдроме диабетической стопы (СДС).
Поставленная задача решается тем, что у больного после оперативного вмешательства, в сыворотке крови взятой из вены ближайшей к очагу воспаления, определяют содержание фактора некроза опухоли ФНО-α 1 раз в три дня и при значении ФНО-α 8,21 пг/мл и ниже прогнозируют благоприятное течение раневого процесса и готовность раны к пластическому закрытию.
Технический результат, получаемый при использовании данного способа в клинической практике, состоит в том, что он позволяет с высокой точностью оценивать течение раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы и определять благоприятный момент для выполнения пластического этапа лечения: проведения аутодермопластики или наложения 2-х швов, что значительно снижает число послеоперационных осложнений со стороны раны и повышает качество лечения.
Фактор некроза опухоли - белковое соединение, основной функцией которого является некротическое повреждение и рассасывание опухолевых клеток. В организме он определяется в двух формах - альфа (кахектин) и бета. ФНО-α в крови является маркером инфицирования, поступления бактериальных эндотоксинов, воспаления, повреждения некоторых тканей. Анализ используется для углубленного исследования иммунного статуса, показан при хронических воспалительных заболеваниях, бактериальных инфекциях, аутоиммунных и онкологических патологиях, коллагенозах, ожогах и травмах. Уровень ФНО-α определяется в сыворотке венозной крови в ходе иммуноферментного анализа. В норме показатели составляют от 0 до 8,21 пг/мл (http://illnessnews.ru/faktor-nekroza-opyholi-fno/). Результаты исследования подготавливаются течении 1 дня. В клинической практике исследование фактора некроза опухоли используется для мониторинга заболеваний, составления прогноза. Результат анализа позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, избежать применения неэффективных методов терапии. Это послужило предпосылкой для наших исследований по использованию уровня ФНО-α (фактора некроза опухоли) для прогнозирования течения раневого процесса в послеоперационной ране у больных с СДС, т.к. особенностью продукции данного цитокина явлется увеличение роста при воспалительном процессе. Установлено, что величина ФНО-α в сыворотке крови достигает нормы (ниже 8,21 пг/мл) во вторую фазу раневого процесса, что позволяет оценить благоприятное течение раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы, прогнозировать полное заживление послеоперационной раны и возможность выполнения пластического этапа лечения. В связи с тем, что стандартно перевязки выполняются 1 раз в три дня, именно в это время осуществляют взятие крови для проведения исследования (это позволяет лишний раз не травмировать пациента.). У больного берут кровь из вены, ближайшей к очагу воспаления - это исключает влияние других патологических процессов на величину ФНО-α. По данным наших исследований в большинстве случаев величина ФНО-α ниже 8,21 пг/мл достигается к 6-9 суткам после хирургического вмешательства.
Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.
Способ осуществляют следующим образом. У больного после оперативного вмешательства берут кровь из вены, ближайшей к очагу воспаления. Чаще это вены в области лодыжек или нижней трети голени. Определяют уровень ФНО-α в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы BIOSOURCE(США). Согласно инструкции к набору готовили промывочный буфер, раствор стандарта стрептавидин- пероксиадазного конъюгата. В специальные лунки планшета, которые покрыли поликлональными антителами к ФНО-α, вносили 50 мкл инкубационного буфера. В лунку-бланк для разведения стандартов вносили 100 мкл раствора, а лунки, предназначенные для построения стандартной кривой, вносили приготовленные стандартные пробы-100 мкл, в оставшиеся лунки-100 мкл исследуемых проб. Накрывали планшет пленкой и в течении двух часов инкубировали при комнатной температуре. По окончанию инкубации лунки планшета были промыты четыре раза промывочным буфером с помощью промывочного устройства для микропланшетов ELISA WASHER HUMAN (США). В последующем, 100 мкл раствора биотинилированных антител к ФНО-α вносили во все лунки. Пробы из планшета в течении 1 часа инкубировали при комнатной температуре. Промывочным буфером четыре раза промывали планшет(как описано ранее). После внесения во все лунки планшета 100 мкл раствора субстарата, последний инкубировали в течении 30 минут при комнатной температуре. Цветную реакцию останавливали добавлением в каждую лунку 100 мкл стоп-реагента. На фотометре MILTILABEN COUNTER 1420 (Финляндия) при 450 нм проводили измерение оптической плотности стандартных растворов и опытных образцов с последующим расчетов результатов в пг/мл.
При активности воспалительного процесса данный показатель значительно превышает норму (8,21 пг/мл). Контроль активности воспалительного процесса контролируют определяя уровень ФНО-α один раз в три дня. При снижении уровня ФНО-α до нормы: 8,21 пг/мл и ниже, приступают к выполнению пластического этапа лечения: аутодермопластике или наложению 2-х швов.
Пример 1.
Больная С-ко, диагноз: сахарный диабет II типа, синдром диабетической стопы нейро-ишемическая форма 3 ст. ХИНК 1 ст, флегмона подошвенной поверхности правой стопы. При поступлении в хирургическое отделение у пациентки взята кровь из вены, в области наружной лодыжки, с целью определения в сыворотке содержания ФНО-α (кахектина). Величина его достигала 9,216 пг/мл, что свидетельствовало об активности воспалительно-инфекционного процесса. Выполнено оперативное пособие: разрез, дренирование гнойника. Назначено проведение стандартной терапии, включая местную вакуум терапию. Контроль раны проводили 1 раз в 3 дня. При этом, согласно заявленной методике, определяли в сыворотке крови уровень ФНО-α.
Уровень ФНО-α постепенно снижался и к 9 суткам составил менее 6,21 пк/мл. Что согласно заявляемому методу свидетельствовало о благоприятном течении раневого процесса и возможности выполнения пластического этапа лечения. При выполнении контрольных цитологических исследований (мазки-отпечатки из раны) на 9 сутки у больной наблюдался переход воспалительно-регенераторных типа цитограмм в регенераторный. Все выше изложенное позволило выполнить наложение аутодермопластику свободным расщепленным кожным лоскутом. На 15 сутки, после поступления, больная была выписана из стационара. Осмотрена через 1 мес - кожный лоскут полностью прижился, опороспособность стопы сохранена.
Пример 2.
Пациент У-ов, 37 лет, диагноз: сахарный диабет 1 типа, синдром диабетической стопы, нейропатическая форма 4 ст, гангрена 3 п правой стопы. Флегмона стопы. При поступлении отделение проведено определение содержания ФНО-α в сыворотке крови. Уровень ФНО-α соответствовал 17,3 пг/мл. Выполнено оперативное пособие: ампутация 3п, вскрытия и дренирование гнойника. Проведена комплексная терапия, включая местное применение вакуум терапии. Один раз в три дня согласно заявленной методике определяли в сыворотке крови уровень ФНО-α. К 6 суткам составлял 8,18 пк/мл. Что согласно заявляемому методу свидетельствовало о благоприятном течении раневого процесса и возможности выполнения пластического этапа лечения. На 7 сутки выполнен пластический этап лечения: резекция 3 плюсневой кости, наложение 2-х швов. Швы сняты на 14-15 сутки после операции: послеоперационная рана зажила 1-м натяжением.
Способ клинически апробирован у 14 больных в Ростовском городском центре «Диабетическая стопа» и показал хорошие результаты.
Заявляемый способ прогноза течения раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы обладает рядом преимуществ перед известными.
Способ позволяет достаточно просто, с высокой точностью определять благоприятный момент для проведения аутодермопластики или наложения 2-х швов, что значительно снижает количество местных послеоперационных осложнений и повышает качество лечения. При получении удовлетворительных результатов исследования возможно выполнение пластического закрытия раневого дефекта в тот же или на следующий день.