Способ установки троакаров при выполнении эндоскопической герниопластики по методике ТЕР
METHOD OF INSTALLING TROCARS IN PERFORMING ENDOSCOPIC HERNIOPLASTY BY TEH TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к эндовидеохирургии, и может быть использовано для лечения больных паховыми грыжами с целью облегчения выполнения оперативного вмешательства - герниопластики по методике ТЕР (Totally extraperitoneal inguinal hernia repair), снижения количества интра- и послеоперационных осложнений, улучшения качества жизни больных.
Лечение больных грыжами передней брюшной стенки является одним из важных разделов в хирургии, ведь частота данной патологии в России составляет 4-7%, а у лиц пожилого и старческого возраста частота грыженосительства возрастает до 15-17% [1,2]. Принципы паховой герниопластики были определены еще в конце XIX века Е. Bassini и Н.О. Marcy, которые указали на патогенетически обоснованную необходимость восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. С тех пор, взяв за основу классический способ паховой герниопластики Bassini, было разработано более 300 методик [3]. Однако, несмотря на изучение этиологии патогенетических механизмов возникновения паховых грыж, совершенствование техники и методов хирургического лечения, рецидивы заболевания диагностируются в 5-7% случаев, а количество инфекционно-гнойных осложнений после протезирующих герниопластик больших грыж достигает 20% [1,3]. Внедрение в хирургическую практику последние 20 лет эндовидеохирургических технологий герниопластики позволило снизить частоту рецидивов грыж до 1%, а осложнений до 3-5% [4,5,6,7,8]. Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (ТАРР - Transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair) нашла более широкое распространение среди российских хирургов в связи с привычными оперативными приемами для врача, владеющего эндоскопическими методиками оперирования. Однако полностью экстраперитонеальная герниопластика ТЕР обладает значимыми преимуществами над методикой ТАРР, такими как более короткий послеоперационный койко-день и менее выраженный послеоперационный болевой синдром, а само хирургическое вмешательство выполняется быстрее после пройденной «кривой обучения» ввиду минимального риска повреждения внутренних органов и необходимости ушивания брюшины. Операция ТЕР обладает большей экономической эффективностью в связи с отсутствием необходимости использования герниостеплера. С этих позиций экстраперитонеальная эндовидеогерниопластика все больше привлекает зарубежных хирургов и может стать операцией выбора при отсутствии значимых противопоказаний [9]. Несмотря на все преимущества полностью предбрюшинной герниопластики, отношение хирургов к данной методике остается сдержанным, ввиду более сложной техники вмешательства и отсутствия четкого понимания мультифасциального анатомического строения передней брюшной стенки. Возникающие осложнения при освоении данной методики связаны с отсутствием представлений об особенностях топографо-анатомического строения межфасциальных клетчаточных пространств. Эти обстоятельства дискредитируют методику и заставляют хирургов отказываться от внедрения ее в общехирургическую практику. В отдельных случаях для создания удовлетворительной визуализации операционного поля хирурги увеличивают операционную травму, используя методику е-ТЕР (enhanced view totally extraperitoneal plasty) [10,12]. Однако мы считаем, что при паховой герниопластике нет необходимости объединять ретромускулярное и преперитонеальное межфасциальное пространство. Данная методика эффективна у больных с грыжами иной локализации, либо при симультанном устранении вентральных грыж.
Учитывая, что представленные в отечественной и зарубежной литературе сведения о доступах и оперативной технике при выполнении эндовидеохирургической герниопластике мало аргументированы топографо-анатомическими исследованиями и не учитывают индивидуальные антропометрические особенности пациента остается актуальным вопрос разработки модифицированного способа установки троакаров при выполнении эндоскопической герниопластики по методике ТЕР. Принятие данного способа установки троакаров существенно облегчит выполнение оперативного вмешательства, снизит количество интра- и послеоперационных осложнений, улучшит качество жизни больных.
Решение поставленной задачи обеспечивается технически правильно выполненной установкой троакаров. Отступя 1,5-2 см от пупочного кольца вниз по средней линии выполняется линейный разрез кожи длиной 12-15 мм, тупым путем производится препаровка жировой клетчатки до передней стенки влагалища прямых мышц живота, которая рассекается отступив 0,3-0,5 см латеральнее средней линии, затем после смещения прямой мышцы живота латеральнее средней линии рассекается поперечная фасция. Данная локализация для выполнения доступа обоснована анатомическими особенностями предбрюшинной фасции. В области пупка предбрюшинная фасция истончается, и выделить ее как отдельную структуру между поперечной фасцией и брюшиной крайне трудно, тем более дифференцировать межфасциальное жировое пространство практически невозможно. Также стоит отметить, что непосредственно по срединой линии (linea alba) ниже пупка также весьма затруднительно дифференцировать предбрюшинную фасцию от поперечной фасции. Основополагающей задачей при выполнении доступа является введение троакара в межфасциальное жировое пространство между поперечной фасцией и предбрюшинной фасцией. Одной из распространенных ошибок является введение первого троакара сразу непосредственно под прямую мышцу живота, при этом хирург попадает в исходно неправильный слой между прямой мышцей живота и поперечной фасцией. В этом слое невозможно добиться адекватной мобилизации пространства, а эпигастральные сосуды и их ветви располагаются ниже зоны диссекции, в связи с чем высок риск их травматизации при попытке выделения пространства с последующим кровотечением. Кроме того, при латеральной диссекции увеличивается риск повреждения нервов, располагающихся в известной зоне «треугольника боли», с развитием в послеоперационном периоде длительных невралгий. При введении троакара под предбрюшинную фасцию, возникает риск повреждения брюшины и «разгерметизации» предбрюшинного пространства. Кроме того, диссекция в данном «патологическом» слое сопровождается высоким риском повреждения мочевого пузыря при отслойке предпузырной фасции Введенского и возникновением кровоточивости из множественных капилляров питающих брюшину.
После введения 1-го 10-миллиметрового троакара в межфасциальное жировое пространство вводился лапароскоп с косой оптикой в 30°. Инсуффляция проводится под давлением 12 мм рт. ст., что облегчает диссекцию рабочего пространства с помощью лапароскопа. Установка 2 и 3-го троакаров должна выполняться только после правильной установки 1-го троакара и формирования достаточной полости в межфасциальном жировом пространстве. Введение троакаров осуществляется по срединной линии без риска повреждения брюшины, ведь мобилизованное межфасциальное жировое пространство при адекватной диссекции свободно переходит с одной стороны на противоположную сторону. 2-йтроакар (10 мм) устанавливается сразу над лобковой костью по направлению к зоне диссекции. Этот троакар используется для введения манипулятора с тупфером-диссектором, а также для установки сетчатого имплантата в подготовленное предбрюшинное пространство. Третий троакар (5 мм) устанавливается на середине расстояния между первым и вторым, ниже дугообразной линии Дугласа, в зоне, где апоневрозы всех 3 широких мышц живота (наружной, внутренней косых и поперечной мышц живота) расположены кпереди от прямой мышцы живота, образуя переднюю стенку ее влагалища. При этом стоит отметить, что срединное расположение троакаров эффективно при одномоментном устранении двусторонней паховой грыжи. При односторонней паховой герниопластике возможно смещение 3-го троакара латеральнее срединной линии с целью улучшения визуализации операционного поля и соблюдения принципа «триангуляции» при выполнении оперативных вмешательств, что имеет особое значение в «хирургии малых пространств».
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой представлен поперечный срез передней брюшной стенки на 1 см ниже linea arcuata с указанием стрелками на: 1 - поперечная фасция; 2 - предбрюшинная фасция; 3 - брюшина; 4 - linea alba; 5 - vasa epigastrica inferiors; 6 - прямая мышца живота, фиг. 2, где изображена передняя брюшная стенка вид со стороны брюшной полости: 1 - поперечная фасция; 2 - предбрюшинная фасция; 3 - брюшина; 6 - прямая мышца живота. фиг. 3 - показана схема установки троакаров для устранения двусторонней (а) и правосторонней (б) паховой грыжи по методике ТЕР (7 - оптический троакар; 8-10 мм троакар; 9-5 мм троакар), фиг. 4, где представлена схема послойного строения передней брюшной стенки с зоной правильной установки сетчатого протеза (между поперечной и предбрюшинной фасциями): 1 - поперечная фасция; 2 - предбрюшинная фасция; 3 - брюшина; 5 - vasa epigastrica inferiors; 10 - верхняя передняя ость подвздошной кости; 11 - лобковая кость; 12 - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 13 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 14 - сетчатый имплантат; 15 - межфасциальное жировое пространство.
Изобретение осуществляется следующим образом. Операция начинается с введения троакаров. Отступя 1,5 см от пупочного кольца вниз по срединной линии выполняется линейный разрез кожи длиной 15 мм, тупым путем производится препаровка жировой клетчатки до передней стенки влагалища прямых мышц живота, которая рассекается отступив 0,5 см латеральнее средней линии, затем после смещения прямой мышцы живота (6) латеральнее средней линии рассекается поперечная фасция (1). Данная локализация для выполнения доступа обоснована анатомическими особенностями предбрюшинной фасции (2). В гипогастральной области и позади прямых мышц живота предбрюшинная фасция выражена отчетливо. В области пупка предбрюшинная фасция истончается, и выделить ее как отдельную структуру между поперечной фасцией и брюшиной (3) крайне трудно, тем более дифференцировать межфасциальное жировое пространство (15) практически невозможно. Также стоит отметить, что непосредственно по срединой линии (linea alba (4)) ниже пупка также весьма затруднительно дифференцировать предбрюшинную фасцию от поперечной фасции. Однако, отступив 0,5 см латеральнее уже отчетливо можно попасть в межфасциальное жировое пространство. Достигается это при помощи смещения прямой мышцы живота латеральнее срединной линии и рассечения поперечной фасции (в этой зоне она называется fascia recta).
Установка троакаров выполняется согласно схеме (фиг. 3). Основополагающей задачей при выполнении доступа является введение троакара в межфасциальное жировое пространство между поперечной фасцией и предбрюшинной фасцией. Одной из распространенных ошибок является введение первого троакара - оптического (7) сразу непосредственно под прямую мышцу живота, при этом хирург попадает в исходно неправильный слой между прямой мышцей живота и поперечной фасцией. В этом слое невозможно добиться адекватной мобилизации пространства, a vasa epigastrica inferiors (5) и их ветви располагаются ниже зоны диссекции, в связи с чем высок риск их травматизации при попытке выделения пространства с последующим кровотечением. Кроме того, при латеральной диссекции увеличивается риск повреждения нервов, располагающихся в известной зоне «треугольника боли», с развитием в послеоперационном периоде длительных невралгий. Основополагающей задачей при выполнении доступа является введение троакара в межфасциальное жировое пространство между поперечной и предбрюшинной фасциями (фиг. 4), а не под предбрюшинную фасцию, так как высок риск повреждения брюшины и «разгерметизации» предбрюшинного пространства. Кроме того, диссекция в данном «патологическом» слое сопровождается высоким риском повреждения мочевого пузыря при отслойке предпузырной фасции Введенского. Также стоит отметить, что в пространстве между брюшиной и предбрюшинной фасцией располагаются множество капилляров, питающих брюшину, в связи с чем диссекция в данном пространстве сопровождается выраженной кровоточивостью тканей и является анатомически необоснованной. После введения 1-го 10-миллиметрового троакара в межфасциальное жировое пространство, с учетом анатомических особенностей описанных ранее, вводился лапароскоп с косой оптикой в 30°. Инсуффляция проводится под давлением 12 мм рт. ст., что облегчает диссекцию рабочего пространства с помощью лапароскопа. Установка 2 и 3-го троакаров должна выполняться только после правильной установки 1-го троакара и формирования достаточной полости в межфасциальном жировом пространстве. Введение троакаров осуществляется по срединной линии без риска повреждения брюшины, ведь мобилизованное межфасциальное жировое пространство при адекватной диссекции свободно переходит с одной стороны на противоположную сторону. 2-й троакар - 10 мм (8) устанавливается сразу над лобковой костью по направлению к зоне диссекции. Этот троакар используется для введения манипулятора с тупфером-диссектором, а также для установки сетчатого имплантата (14) в подготовленное предбрюшинное пространство. Третий троакар - 5 мм (9) устанавливается на середине расстояния между первым и вторым, ниже дугообразной линии Дугласа, в зоне, где апоневрозы всех 3 широких мышц живота (наружной (13), внутренней косых и поперечной мышц живота (12)) расположены кпереди от прямой мышцы живота, образуя переднюю стенку ее влагалища. При этом стоит отметить, что срединное расположение троакаров эффективно при одномоментном устранении двусторонней паховой грыжи. При односторонней паховой герниопластике возможно смещение 3-го троакара латеральнее срединной линии с целью улучшения визуализации операционного поля и соблюдения принципа «триангуляции» при выполнении оперативных вмешательств, что имеет особое значение в «хирургии малых пространств» (фиг. 3).
С целью подтверждения эффективности предлагаемого нами модифицированного способа установки троакаров при выполнении эндоскопической герниопластики по методике ТЕР представляем результаты лечения 731 больного паховыми грыжами, оперированных в клинике эндоскопическим способом по модифицированной методике ТЕР в период с 2014 по 2019 гг. Критериями оценки методики были: продолжительность операции, интенсивность болевого синдрома, послеоперационный койко-день, осложнения, рецидивы заболевания и экономические затраты на одного пролеченного герниологического больного. Установлено, что продолжительность операции после пройденной «кривой обучения» составила 43±15 мин (при р≤0,05). Ранний послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений, болевой синдром по шкале ВАШ составил 1-2 балла. Средний койко-день после операции составил 2,6±0,3 (при р≤0,05). Асептические скопления жидкости в области сетчатого протеза были диагностированы у 6 пациентов, которые разрешились на фоне консервативного (n=2) и диапевтического лечения (n=4). Нагноение в области сетчатого протеза развилось в 1 случае (0,1%), в связи с чем было выполнено вскрытие и дренирование абсцесса с сохранением полипропиленового сетчатого имплантата. При анализе отдаленных результатов установлено, что рецидивы диагностированы в 2 случаях (0,3%), причинами которых были в одном случае малый размер установленного сетчатого протеза (менее 10×15 см), в другом - подворачивание имплантата. Они выявлены на этапе освоения методики. Пациентам с рецидивом заболевания было выполнено повторное оперативное вмешательство в объеме устранения рецидивной паховой грыжи традиционным способом по методике Лихтенштейна. Оценивая экономическую эффективность, следует отметить, что эндовидеогерниопластика по методике ТЕР выгодно отличалась от лапароскопического вмешательства отсутствием необходимости использования эндогерниостеплера, что в нашей клинике с учетом использования одноразовых степлеров в среднем на 15000 рублей удешевляло вмешательство. А меньший болевой синдром и более короткий послеоперационный койко-день обусловливали уменьшение расходов стационара на лечение больных паховыми грыжами в среднем на 18000 рублей (45% от медико-экономического стандарта (МЭС) «паховая грыжа») при сохранении общей стоимости операции по МЭС «эндоскопическое пахово-бедренное грыжесечение» и госпитализации по МЭС «паховая грыжа».
Представленные результаты лечения больных паховыми грыжами демонстрируют преимущества модифицированного способа установки троакаров при выполнении эндоскопической герниопластики по методике ТЕР, позволяющие выполнять минимально инвазивные оперативные вмешательства с минимальным риском развития осложнений как во время операции так и в послеоперационном периоде.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. Москва.: Медпрактика-М, 2015; 479. [Yegiyev V.N., Voskresenskiy Р.K. Hernias. Moscow.: Medpraktika-M, 2015; 479. (inRuss)].
2. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж. СПб.: Фолиант, 2000; 175. [Emel'yanov S.I., Protasov A.V., Rutenburg G.M. Endoscopic surgery of inguinal and femoral hernias. SPb.: Foliant, 2000; 175. (In Russ.).]
3. Прудникова E.А. Алибегов P.A. Inguinal hernias: modern methods of plastic surgery. Bulletin of the Smolensk medical Academy. 2010; (4): 104-107. [Prudnikova E.A. Alibegov R.A. Pahovye gryzhi: sovremennye metody plastiki. Vestnik Smolenskoj medicinskoj akademii. 2010; (4): 104-107. (In Russ.).]
4. Ромащенко П.Н., Курыгин Ал.А., Семенов В.В., Полушин С.Ю., Мамошин А.А., Жеребцов Е.С. Клинико-экономическое обоснование эндоскопических герниопластик по методикам ТАРР и ТЕР. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2019; 1 (65): 125-128. [Romashchenko P.N., Kurygin Al.A., Semenov V.V., Polushin S.YU., Mamoshin A.A., Zherebcov E.S. Clinical and economic justification of endoscopic hernioplasty by TAP and TAP techniques. Bulletin of the Russian Military medical Academy. 2019; 1(65): 125-128. (inRuss)].
5. Сажин A.B., Климиашвили А.Д., Кочиай Э. Технические особенности и непосредственные результаты лапароскопической трансперитонеальной и тотальной экстраперитонеальной герниопластики. Российский медицинский журнал. 2016; 22(3) https://doi.org/10.18821/0869-2106-2016-22-3-125-129 [Sazhin A.V., Klimiashvili A.D., Kochiai Е. Technical features and immediate results of laparoscopic transperitoneal and total extraperitoneal hernioplasty. Russian medical journal. 2016; 22(3) (In Russ.).]
6. Бурдаков B.A., Зверев A.A., Макаров C.A., Куприянова А.С., Матвеев Н.Л. Эндоскопический экстраперитонеальный подход в лечении пациентов с первичными и послеоперационными вентральными грыжами. Эндоскопическая хирургия. 2019; 25(4):34-40. [Burdakov V.A., Zverev A.A., Makarov S.A., Kupriyanova A.S., Matveev N.L. Endoscopic extraperitoneal approach in the treatment of patients with primary and postoperative ventral hernias. Endoscopic surgery. 2019; 25(4): 34-40. (inRuss)]. https://doi.org/10.17116/endoskop20192504134
7. ElhendawyA.O, Abd-RabohO.H, et al. Randomized Comparative Study Between Laparoscopic Transabdominal Pre-Peritoneal Versus Totally Extraperitoneal Approach in Inguinal Hernia Repair. Advances in Surgical Sciences. Vol. 6, No. 1, 2018, pp. 1-6. https://doi.org/10.11648/j.ass.20180601.11
8. Kockerling F., Bittner R., Jacob D.A., et al. ТЕР versus TAPP: comparison of the perioperative outcome in 17,587 patients with a primary unilateral inguinal hernia. Surgical Endoscopy. - 2015. - Vol. 29, №12. - P. 3750-3760. https://doi.org/10.1007/s00464-015-4150-9
9. Gupta S, Goyal S, Sharma R, Attri AK. Lichtenstein repair using lightweight mesh versus laparoscopic total extraperitoneal repair using polypropylene mesh in patients with inguinal hernia: A randomized study. Saudi Surg J 2019; 7:148-53. https://doi.org/10.4103/ssj.ssj_27_19
10. Daes, J. Endoscopic repair of large inguinoscrotal hernias: management of the distal sac to avoid seroma formation. Hernia. 2014; 18:119. https://doi.org/10.1007/s10029-012-1030-2
11. Шарецкий Б.Г. Топографо-анатомический очерк region subumbilicalis. Харьков: «Печатник» 1912; 128. [SHareckij B.G. Topographical and anatomical sketch of the region subumbilicalis. Kharkov: «Pechatnik» 1912; 128. (inRuss)].
12. Belyansky I, Daes J, Radu VG, et al. A novel approach using the enhanced - view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. SurgEndosc. 2018; 32:1525-1532. https://doi.org/10.1007%2Fs00464-017-5840-2
13. Ansari MM. Rectusial Fascia: A New Entity of Laparoscopic Live Surgical Anatomy. Open Access J Surg. 2017; 3(4): 555618. https://doi.org/10.19080/OAJS.2017.03.555618
14. Ansari MM. Surgical preperitoneal space: holy plane of dissection between transversalis fascia and preperitoneal fascia for TEPP inguinal hernioplasty. MOJ Surg. 2018; 6(1):26-33. https://doi.org/10.15406/mojs.2018.06.00119
15. Bittner R., Montgomery M.A., Arregui E. et al. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (ТЕР) treatment of inguinal hernia. International Endohernia Society. Surgical Endoscopy. 2015. Vol. 29, №2. P. 289-321. https://doi.org/10.1007/s00464-015-4156-3
16. Luamoto L.R., Kato J.M., Meyer A. Laparoscopic totally extraperitoneal (ТЕР) hernioplasty using two trocars: anatomical landmarks and surgical technique. Arq Bras Cir Dig. - 2015. - Vol. 28, №2. - P.121-123. https://doi.org/10.1590/s0102-67202015000200009
17. McCormack K., Wake B.L., Fraser C., et al. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (ТЕР) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematic review. Hernia. 2005; Vol. 9, P. 109. https://doi.org/10.1007/s10029-004-0309-3.
18. Miseres M, Penninckx F. Endoscopic totally preperitoneal ventral hernia repair. Surg Enclose. 2002; 16:1207-1213.https://doi.org/10.1007/s00464-001-9198-z.