СПОСОБ ФИКСАЦИИ ТРАХЕИ ПРИ ОПЕРАЦИИ ТРАХЕОСТОМИИ
METHOD OF FIXATION OF TRACHEA IN TRACHEOSTOMY OPERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных, которым поставлены показания к трахеостомии.
Трахеостомию следует относить к операциям повышенного риска, ибо ее проводят на главной воздухоносной магистрали вблизи от важнейших анатомических образований шейной области. Большинство трахеостом накладывают хирурги совместно с анестезиологами и реаниматологами. Показания к трахеостомии могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные показания - это ситуации, в которых только немедленное выполнение трахеостомии способно спасти жизнь больного. Это витальные показания, они возникают в ситуациях, когда проходимость дыхательных путей иными способами обеспечить полностью или улучшить невозможно. Эти показания к трахеостомии возникают при попадании инородных тел в гортань, при тяжелых травмах ротоглотки и гортани, при заболеваниях, вызывающих полную обструкцию дыхательных путей (отеки, флегмоны, опухоли, рубцовые стриктуры, ожоги указанных областей). Абсолютность показаний к трахеостомии определяется отсутствием другого метода восстановления проходимости дыхательных путей и спасения жизни больного.
Относительные показания - это ситуации, когда свободное дыхание может быть обеспечено не только трахеостомией, но и другими методами (интубация трахеи, бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева, локальное и общее применение глюкокортикоидов, проведение противоотечной, муколитической и иной терапии).
Положение больного на операционном столе горизонтальное с валиком, подложенным под плечи, голова запрокинута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи.
Выполняют вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки длиной 6 см строго по средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы. В зависимости от места вскрытия трахеи - выше, на уровне или ниже перешейка щитовидной железы - принято различать верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.
Оптимальным уровнем для вскрытия просвета трахеи признаются II-III либо III-IV трахеальные кольца. Ассистент фиксирует трахею двумя однозубыми крючками и подтягивает ее в рану, что позволяет застраховаться от повреждения задней стенки трахеи, пищевода. Далее вскрывают просвет трахеи в поперечном или продольном направлении и выполняют канюляцию просвета трахеи.
Если трахеостомию выполняют с целью длительной дыхательной поддержки фиксируют края трахеальной раны к краю рассеченной кожи в зоне разреза. Такая фиксация актуальна у тучных больных и гиперстеников с короткой шеей. Для достижения фиксации проводят 2 шва из нерассасывающихся материалов через толщу рассеченной стенки трахеи и затем через край кожного разреза напротив наложенной стомы. Этот значительно облегчает замену всей канюли без риска попасть в паратрахеальное пространство, которое оказывается изолированным с помощью наложенных швов (http://lektsia.com/2x5124.html).
Данный способ трахеостомии взят нами за прототип.
Недостатками прототип являются то, что фиксация трахеи однозубыми крючками приводит к травматизации хрящей трахеи и их воспалению. При верхней трахеостомии возникающий хондрит способствует формированию подглоточных стенозов. При нижней трахеостомии воспаление хрящей приводит к трахеомаляции, а это опасно поздним стенозом в непосредственной близости от карины.
Сущность изобретения заключается в том, что перед вскрытием просвета фиксируют стенку трахеи, путем прошивания 2 швами колющими атравматическими иглами с нерассасывающимися нитями, производят вкол иглы каудальнее и выкол иглы краниальнее фиксируемого кольца трахеи, вскрывают просвет трахеи, канюлируют трахею, фиксируют трахеостомическую канюлю, после канюляции трахеи нити удаляют, а при необходимости длительной дыхательной поддержки подшивают края рассеченной кожи к краям трахеотомической раны этими 2 нитями с атравматическими иглами.
Преимуществами данного способа является отсутствие травмы хряща при фиксации стенки трахеи, поскольку швы накладывают не контактируя с тканью хряща, отсутствие необходимости в однозубых крючках для выполнения операции. Кроме того, у пациентов с короткой шеей применение крючков приводит к сужению операционного поля и затрудняет введение канюли, при извлечении крючков возможно повреждение манжеты трахеостомической канюли. Это потребует смены трахеостомической канюли, что делает выполнение операции экономически более затратной.
Способ осуществляют следующим образом: разрезают кожу и подкожную клетчатку, тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы, перед вскрытием просвета трахеи ее фиксируют, путем прошивания стенки трахеи без захвата хряща 2 швами колющими атравматическими иглами с нерассасывающимися нитями слева и справа от предполагаемой линии разреза стенки трахеи и фиксацией 1 из колец трахеи, производят вкол иглы каудальнее кольца трахеи и выкол иглы краниальнее фиксируемого кольца трахеи не задевая иглой хрящ, вскрывают просвет трахеи, канюлируют трахею, фиксируют трахеостомическую канюлю, после канюляции трахеи нити удаляют, а при необходимости длительной дыхательной поддержки подшивают края рассеченной кожи к краям трахеотомической раны используя эти 2 нити с атравматическими иглами, накладывают швы на рану.
Пример. Больной К., 78 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом разлитой гнойный перитонит 16.12.2016 г. Послеоперационный период потребовал продленной ИВЛ. Было принято решение о наложении трахеостомии 19.12.2016 г. Разрез кожи и подкожной клетчатки, мышцы тупо разведены, обнажен перешеек щитовидной железы. Трахея фиксирована прошиванием 2 атравматическими колющими иглами с нерассасывающимися нитями: вкол иглы - каудальнее кольца трахеи, а выкол иглы - краниальнее кольца трахеи. Нити разведены вверх и в стороны, что позволило не сузить операционное поле. Трахеотомия, канюляция трахеи канюлей 8,5 мм. Нити, используемые для фиксации, удалены поскольку не планировалась длительная дыхательная поддержка. Через 10 дней у больного восстановилось самостоятельное дыхание. Деканюлирован. Выздоровление. Осложнений со стороны операции трахеостомия не было.
Разработанный способ выбора применен нами у 5 больных. У всех пациентов удалось добиться быстрого выполнения операции и отсутствия осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
Таким образом, предлагаемый способ фиксации трахеи при трахеостомии прост в применении, не требует дополнительного оборудования и позволяет упростить выполнение операции и сократить количество осложнений. Также он приведет к снижению экономических затрат на лечение данной категории больных.