СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ
METHOD OF TREATING CICATRICIAL TRACHEAL STENOSES

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения стенозов трахеи.
В настоящее время, с ростом числа случаев бытового и промышленного травматизма, увеличивается количество больных, нуждающихся в проведении длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Количество осложнений после проведения ИВЛ не имеет тенденции к снижению и по некоторым данным составляет 90% (Паршин В.Д., Русаков М.А. Современные методы эндоскопического лечения рубцовых стенозов трахеи. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006 г., №3, стр.11-17). Самым грозным осложнением длительной ИВЛ является рубцовый стеноз трахеи, а частота его возникновения достигает 30% случаев (Паршин В.Д., Мизиков В.Н., Титов В.А. «К вопросу о стенозах трахеи». Анестезиология и реаниматология. №6. 2005 г., стр.70-75).
Наиболее эффективным способом лечения рубцового стеноза трахеи является циркулярная резекция патологического участка трахеи (Середин Р.В. Роль и место бронхоскопических оперативных вмешательств в комплексном лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи. Автореферат к.м.н. Москва, 2003. 23 стр.). Но выполнение операции не всегда возможно без применения трахеальных стентов в предоперационном периоде, позволяющих восстановить проходимость дыхательных путей и подготовить пациента к хирургическому лечению (Шулутко A.M., Овчинников А.А. и др. Эндоскопическая торакальная хирургия, Москва, «Медицина», 2006 г., стр.74). Большинство пациентов поступают в лечебные учреждения с выраженным сужением просвета трахеи на уровне стеноза, зачастую не превышающее 0,6 см. В этих условиях ухудшается состояние больного, происходит скопление и инфицирование секрета в бронхиальном дереве, в результате длительной и прогрессирующей гипоксии хирургическое лечение обречено на неудачу и сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений.
Известен силиконовый трахеальный стент Дюмона, представляющий собой трубку из медицинского силикона с шипами, расположенными по наружной поверхности и устанавливающегося в просвет трахеи через тубус операционного бронхоскопа (Елезов А.А. Эндоскопическое протезирование в лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи. Автореферат к.м.н. Москва 2004. 23 стр.).
Однако применение данного протеза не лишено недостатков. Силикон является очень мягким материалом, что, в свою очередь, может привести к деформации стента в просвете трахеи и тем самым вызвать обструкцию дыхательных путей; шипы на наружной поверхности стента являются травмирующим агентом и создают излишнее давление на слизистую оболочку трахеи, поддерживая воспалительный процесс; для установки стента требуются специальные устройства его расправления.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения стенозов трахеи, предложенный А.С.Леонтьевым и А.Г.Короткевичем (Патент RU №2391929, МПК А61В 17/24, А61В 17/00, опубл. 20.06.2010, Бюл. №17).
Способ включает бужирование зоны стеноза тубусом ригидного бронхоскопа. После этого в дистальную часть бронхоскопа вводят стент и проводят интубацию трахеи. Для этого устанавливают дистальный край тубуса ригидного бронхоскопа с фиксированным в нем стентом на 1-2 см ниже дистального края зоны стеноза. В тубус вводят пищеводный буж диаметром, соответствующим диаметру тубуса бронхоскопа, при извлечении бронхоскопа одновременно проталкивают стент в просвет трахеи, при этом стент выполняют в виде фрагмента интубационной трубки, на поверхности которой размещены перфорационные отверстия, а по концам трубки сделаны 6-8 продольных разрезов от края к середине трубки на глубину 1,0 см для формирования лепестков, перед установкой основания лепестков нагревают и отводят кнаружи. Перфорационные отверстия имеют диаметр 0,5 см и расположены на расстоянии 0,5 см друг от друга. Недостатки способа:
- «лепестки» на краях стента недостаточно жесткие, что приводит к смещению стента в зоне стеноза;
- наличие перфорационных отверстий способствует росту грануляций в просвет стента и задержке эвакуации бронхиального секрета.
Задача данного изобретения - создание простого и эффективного способа лечения рубцовых стенозов трахеи за счет новой конструкции стента, способа его установки с сокращением времени установки.
Поставленная задача достигается способом лечения рубцовых стенозов трахеи, включающим бужирование стеноза и установку стента. Бужирование зоны стеноза выполняют тубусом ригидного бронхоскопа. После этого в дистальную часть бронхоскопа вводят стент и проводят интубацию трахеи. При извлечении бронхоскопа одновременно проталкивают стент в просвет трахеи при помощи пластикового пищеводного бужа. Стент представляет собой фрагмент интубационной трубки, имеющий по концам продольные разрезы от края к середине трубки для формирования лепестков, которые перед установкой стента нагревают и отводят кнаружи. Дистальный край тубуса ригидного бронхоскопа с фиксированным в нем стентом устанавливают над зоной рубцового стеноза. По боковым поверхностям стента расположены выемки, а продольные разрезы имеют глубину до 0,5 см.
Выемки по боковым поверхностям стента имеют диаметр 0,5 см, глубину 1/2-2/3 толщины стенки стента и расположены на расстоянии 1,0 см друг от друга.
По концам стента делают 5 разрезов.
Основания лепестков нагревают до 50°С в течение 15 с и отводят их кнаружи.
Новизна изобретения.
- Дистальный край тубуса ригидного бронхоскопа с фиксированным в нем стентом устанавливают тотчас над зоной рубцового стеноза, для лучшей визуализации патологического участка. При этом, зная длину стента, мы устанавливаем его на уровне стеноза, ориентируясь по меткам на пищеводном буже без визуального контроля в просвете трахеи, тем самым сокращается время установки стента, за счет отсутствия периодического визуального контроля во время проведения стентирования трахеи.
- По боковым поверхностям стента расположены выемки. С помощью выемок стент удерживается в просвете трахеи, так как их заполняет грануляционная ткань, что способствует надежности фиксации стента.
- Выемки по боковым поверхностям стента имеют диаметр 0,5 см, глубину 1/2-2/3 толщины стенки стента и расположены на расстоянии 1,0 см друг от друга. При этом грануляционная ткань не выходит в просвет стента, что профилактирует образование вторичных рубцов.
- По концам стента делают 5 разрезов на глубину до 0,5 см для формирования лепестков, основания лепестков нагревают до 50°С в течение 15 с и отводят кнаружи. Наличие данного количества укороченных лепестков обеспечивает более надежный антимиграционный механизм, за счет более жесткого и менее смещаемого каркаса стента.
Технический результат. Предлагаемый нами способ позволяет надежно закрепить стент в просвете трахеи на необходимое время, а затем легко удалить его. Улучшается качество лечения за счет профилактирования образования рестеноза трахеи. Таким образом, мы получаем новый технический результат, заключающийся в новой методике точной установки стента, что повышает качество стентирования, сокращается время установки в среднем на 10 мин, что уменьшает время нахождения пациента в наркозе и тем самым уменьшается вредное воздействие
Изобретение поясняется фотографиями и чертежами, представленными на Фиг.1-5.
На фиг.1 - фотография предлагаемого стента.
На фиг.2А - схема стента вид спереди.
На фиг.2Б - схема стента вид сбоку.
На фиг.3 - рубцовый стеноз трахеи.
На фиг.4 - стент в просвете трахеи.
На фиг.5 - вид трахеи после лечения.
Предлагаемый нами стент 1 представляет собой фрагмент интубационной трубки, например (Berotube, LOT 8H011157), на его поверхности наносятся выемки 2 диаметром 0,5 см на расстоянии 1,0 см друг от друга по боковым поверхностям. Выемки 2 по боковым поверхностям стента 1 имеют диаметр 0,5 см, глубину 1/2-2/3 толщины стенки стента 1 и расположены на расстоянии 1,0 см друг от друга. Выемки получают, например, выполняя насечки скальпелем навстречу друг другу, не прорезая стенку интубационной трубки насквозь. С двух концов продольными разрезами от края к середине трубки на глубину 0,5 см формируют 5 лепестков 3, которые служат антимиграционным механизмом фиг.1, фиг.2А, фиг.2Б. Длина стента подбирается индивидуально. Основания лепестков 3, нагревают до 50°С в течение 15 с, одновременно отводят их кнаружи. С помощью этого приема достигается увеличение диаметра трубки стента, при этом сохраняется подвижность краев лепестков 3, чем обеспечивается уменьшение травматизации слизистой оболочки трахеи и образование грануляций.
Способ осуществляется следующим образом: перед установкой стента зону рубцового стеноза бужируют тубусом операционного бронхоскопа №13, после этого бронхоскоп извлекают. В дистальную часть тубуса вводится стент, предварительно обработанный преднизолоновой мазью. Тубус бронхоскопа вместе со стентом вводят в просвет трахеи под визуальным контролем, и устанавливают дистальный край тубуса ригидного бронхоскопа над зоной рубцового стеноза. При этом мы имеем возможность четко визуализировать зону стеноза перед установкой стента. Зная длину стента, мы устанавливаем его на уровне стеноза, ориентируясь по меткам на пищеводном буже без визуального контроля в просвете трахеи в зоне стеноза, по центру. В тубус вводят пластиковый буж, соответствующий диаметру тубуса бронхоскопа, затем при извлечении бронхоскопа одновременно проталкивают стент в просвет трахеи. Контроль положения стента выполняют при помощи гибкого фибробронхоскопа. За счет выемок 2 и лепестков 3 стент надежно фиксируется в трахее. Удаляется стент с помощью биопсийных щипцов при выполнении ригидной бронхоскопии.
Пример 1.
Пациент Г. 46 лет. В результате производственной травмы находился на лечении в отделении нейрореанимации, где проводилась длительная ИВЛ через интубационную, а затем трахеостомическую трубку. После стабилизации состояния был переведен в отделение нейрохирургии и затем выписан на восстановительное лечение. После 4 месяцев амбулаторного наблюдения ухудшилось общее состояние, появилась одышка и шумное дыхание. При бронхоскопии: на уровне 3-го кольца просвет трахеи был сужен до 0,5 см за счет рубцовой ткани (фиг.3). Хрящевой рельеф трахеи был деформирован. Зона стеноза разбужирована операционным бронхоскопом. В трахею установлен стент вышеуказанной конструкции длиной 4,5 см (фиг.4). Пациент был выписан. На протяжении последующих 7 месяцев, амбулаторно, выполнялись контрольные бронхоскопии, 1 раз в месяц, что позволило оценить состояние стента и бронхиального дерева, удалялся бронхиальный секрет. После 7 месяцев стент извлечен. При контрольной бронхоскопии на месте расположения протеза сформирован стационарный стеноз - 1,2 см в диаметре (фиг.5), кашлевой рефлекс удовлетворительный, карина трахеи не смещена, острая, в бронхах скудный слизистый секрет. Бронхи правильной формы, проходимы. Слизистая розовая, дефектов нет. Дыхание пациента свободное, состояние удовлетворительное.
Пример 2.
Пациентка Р. 28 лет. Находилась на длительной ИВЛ в течение 3-х недель, с диагнозом «Ушиб головного мозга тяжелой степени. Эпидуральная гематома». Через 1,5 месяца после выписки из стационара, при бронхоскопии выявлен рубцовый стеноз трахеи на уровне 4-го кольца, протяженностью не более 2-х колец. Хрящевой рельеф трахеи сохранен. Устья бронхов подвижны, правильной формы. Шпоры бронхов острые, слизистая розовая. Секрет слизистый, скудный, прозрачный. В плановом порядке выполнено бужирование стеноза тубусом ригидного бронхоскопа №13, установлен предложенный нами стент длиной 3,5 см. Контрольные бронхоскопии 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев. Удаление стента. На уровне с стеноза сформирован стационарный стеноз канал, просвет - 1,3 см. Дистальнее стеноза патологических изменений не выявлено.
Пример 3.
Пациент В. 43 лет. В результате падения с высоты находился на лечении в нейрореанимации с диагнозом: «Ушиб головного мозга средней степени. Субдуральная гематома. Перелом плечевой кости справа. Перелом костей носа». Проводилась ИВЛ в течение 10 суток, через интубационную трубку. После пациент переведен в отделение травматологии для долечивания. Период лечения в стационаре продолжался 2 месяца. Через 3 месяца после выписки из стационара диагностирован рубцовый стеноз трахеи на уровне 4-го хрящевого кольца трахеи и протяженностью 2 кольца. В плановом порядке выполнено бужирование стеноза. В просвет трахеи установлен предложенный нами трахеальный стент длиной 4,0 см. Длительность дилатации стеноза составила 7 месяцев, с выполнением контрольных бронхоскопий 1 раз в месяц. После удаления стента просвет трахеи на уровне стеноза составлял 1,3 см. Дефектов слизистой оболочки трахеи не выявлено.
Таким образом, предлагаемый нами способ с использованием трахеального стента является простым, доступным и эффективным способом лечения рубцовых стенозов трахеи. Способ не является затратным. Предложенный трахеальный стент имеет надежную фиксацию в просвете трахеи, не смещается и улучшает качество лечения, за счет профилактики образования вторичных рубцов.