Способ комбинированного остеосинтеза нестабильных повреждений тазового кольца
METHOD OF COMBINED OSTEOSYNTHESIS OF UNSTABLE PELVIC RING INJURIES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для лечения нестабильных повреждений тазового кольца, сопровождающихся вертикальным смещением костей.
Известно, что переломы костей таза возникают в 3-8% от всех случаев повреждений опорно-двигательного аппарата, из них в 27-52% случаев приходится на нестабильные повреждения [Weber K. Systematisierte Diagnostik bei Becken - und Azetabulumfrakturen / K. Weber, R. Simon, J. Franke, A. Wentzensen // Trauma Berufskrankh, 2003. - №5. - P. 65-70; Стэльмах, К.К. Лечение нестабильных повреждений таза: автореф. дис… докт. мед. наук / К.К. Стэльмах. - Курган, 2005. - 54 с].
В настоящее время для лечения таких повреждений, в основном, используют хирургические методы лечения, включающие открытую репозицию и внутреннюю фиксацию повреждений [Tile, М. Pelvis / М. Tile, С. Burr, J. Poigenfurst // Manual of internal fixation / eds. M. E. Muller [et al.]. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer Verlag, 1991. - P. 485], а также остеосинтез с применением аппаратов наружной фиксации [Шлыков И.Л. Обоснование выбора способов оперативного лечения билатеральных повреждений таза / И.Л. Шлыков, Н.Л. Кузнецова // Гений Ортопедии. - 2010. - №2. - С. 66-69.].
Внутренний остеосинтез позволяет одновременно выполнять репозицию смещения фрагментов перелома и надежную фиксацию внутренними конструкциями. Но для его осуществления необходимы большие хирургические доступы, в результате чего операция всегда сопровождается массивной кровопотерей, при этом существует риск повреждений сосудисто-нервных образований, расположенных в непосредственной близости в зоне мануальных действий хирурга [Ортопедические документы // Хирургические доступы при переломах вертлужной впадины и таза /// Joel М. Matta: сайт-http://www.odoc.ru/article.php?name=article_6].
При аппаратном лечении выполняют репозицию и фиксацию нестабильных повреждений таза бескровно. Отрицательной характеристикой этого метода является неудобство пациента, связанная с наличием наружной конструкции, которая доставляет значительный дискомфорт пациенту в период фиксации, особенно его задняя опора. Аппарат демонтируют только посте полной консолидации переломов, которая наступает через 2-3 месяца [Борозда И.В. Комплексная диагностика сочетанных повреждений таза, проектирование и управление аппаратами внешней фиксации: автореф. дис… докт. мед. наук / И.В. Борозда. - Якутск, 2009. - 197 с.].
Известен способ лечения полифокальных переломов костей таза с переломами вертлужной впадины с использованием устройства внешней фиксации, которое можно использовать для лечения переломов таза [Патент RU №2157669, от 20.10.2000. Бюл. №29]. Способ включает использование устройства внешней фиксации, имеющего тазовый и бедренный узлы фиксации, и дополнительные вертельные репозиционные узлы. Однако бедренный и вертельный узлы фиксации используются, в основном, при выполнении репозиции переломов вертлужной впадины, таким образом они значительно загромождают всю конструкцию, и зачастую, мешают репозиции смещенных половин таза.
Известен способ лечения повреждений тазового кольца с использованием компрессионно-дистракционного аппарата для его осуществления [Патент RU №2117452, от 20.08.98. Бюл. №23]. Используют чрескостное введение спиц с упорами и резьбовые стержни. Причем спицы проводят через передневерхние ости подвздошных костей в толщу передней трети гребней на границе между передней и средней третью гребней, а также на границе между средней и задней третью гребней подвздошных костей. Стержни вводят в передние нижние ости подвздошных костей. При этом спицы проходят через основной массив мягких тканей, окружающих область таза, что доставляет выраженный дискомфорт у пациентов во время движения, а также приводит к развитию воспалительной реакции мягких тканей в области погружных элементов. Стержни, введенные в передние и задние нижние ости подвздошных костей, располагаются в одной плоскости относительно кости, поэтому данный аппарат не может обладать достаточными возможностями репозиции, необходимыми для устранения смещений половин таза.
Известен способ лечения повреждений тазового кольца [Tile, М. Pelvis / М. Tile, С. Burr, J. Poigenfurst // Manual of internal fixation / eds. M.E. Muller [et al.]. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer Verlag, 1991. - P. 485] методом открытого доступа к месту повреждения костей таза с использованием одномоментной репозиции при помощи инструментов и фиксации костей различными внутренними конструкциями. Данный способ всегда сопровождается кровопотерей и также не исключена вероятность повреждения сосудистых и нервных тканей, расположенных в непосредственной близости от операционного доступа. Дополнительная травма во время операции может привести к нарушению процессов гомеостаза, что сопровождается нарушением свертываемости крови процессов репарации костной ткани и ослаблением иммунитета. При этом возможен риск развития таких осложнений, как тромбоэмболия и нагноение послеоперационной раны.
Наиболее близким к предлагаемому решению по совокупности признаков является способ чрескостного остеосинтеза нестабильного повреждения костей таза с вертикальным переломом крестца [Патент RU №2306896, от 27.09.2005. Бюл. №27]. Способ заключается в проведении поэтапной репозиции переднего и заднего полуколец таза с использованием аппарата для внешней фиксации таза. После введения стержней в тазовые кости передняя и задняя подсистемы внешней фиксации соединяются. Использование передней и задней подсистем внешней фиксации таза создают значительный дискомфорт у пациентов в течение нескольких месяцев реабилитационного периода до полного сращения костных отломков.
Целью настоящего способа является осуществить комбинированный остеосинтез, используя внутреннюю фиксацию заднего отдела части костей таза и наружную фиксацию костей переднего отдела части таза, что обеспечит благоприятный исход заболевания в реабилитационном периоде.
Технический результат - простой, не требующий больших материальных затрат и основан на использовании комбинированного остеосинтеза, включающего внутреннюю и наружную фиксацию костей таза, что создаст оптимальные условия для пациентов в реабилитационном периоде.
Способ комбинированного остеосинтеза нестабильных повреждений костей тазового кольца согласно техническому решению заключается в том, что проводится поэтапная репозиция переднего и заднего отделов частей костей таза с использованием полуколец внешней фиксации таза, а окончательная фиксация костей таза проводится различными способами: для фиксации заднего отдела костей таза использована внутренняя фиксация, а для переднего отдела костей таза использована наружная фиксация.
Способ осуществляется следующим образом.
В операционной, под наркозом в передние и заднюю части крыльев подвздошных костей вводятся погружные стержни (1), к внешним концам которых монтируют полудуги с отверстиями для репозиции задних и передних отделов костей таза. Передние отделы костей таза фиксируют с помощью балки (3) и передних полудуг с отверстиями (2), а задние отделы костей таза фиксируют с помощью внутренней фиксации (5). Балка (3), соединена с передними полудугами (2) с отверстиями с помощью стержней (4). После завершения операции задние полудуги с отверстиями, используемые для репозиции задних отделов костей таза, удаляют. В результате проведенной операции задние полудуги с отверстиями не мешают пациенту и снижается риск возникновения осложнений за счет неиспользования в реабилитацинном периоде погружных стержней в задней части фиксации костей таза. Предложенный способ позволяет обеспечить надежную фиксацию костей таза с помощью внутренней и наружной фиксаций.
Предложенный способ комбинированного остеосинтеза нестабильных повреждений костей тазового кольца поясняется графическим материалом. На фигуре 1 представлена схема фиксации костей таза, где 1 - погружные стержни; 2 - полудуги с отверстиями для репозиции и фиксации передних отделов костей таза; 3 - балка для фиксации передних отделов костей таза; 4 - стержни, соединяющие пластину (3) с полудугами с отверстиями (2), предназначенными для фиксации передних отделов костей таза; 5 - внутренний фиксатор задних отделов костей таза.
Примеры практического использования
Пример 1
Больной Д., 26 лет, поступил в травматологическое отделение ГБУЗ ТО Областной клинической больницы №2 г. Тюмени после кататравмы. В результате обследования установлен клинический диагноз «Вертикально-нестабильное повреждение костей таза. Закрытый перелом боковой массы крестца, лонной и седалищной костей справа со смещением отломков. Смещение правой половины таза проксимально и кзади». Больному выполнена операция - комбинированный остеосинтез нестабильных повреждений костей тазового кольца.
В операционной, под наркозом в передние и задние части крыльев подвздошных костей введены погружные стержни (1), к внешним концам которых установлены полудуги с отверстиями для репозиции задних и передних отделов костей таза. Затем осуществлена репозиция смещенных костей таза. Передние кости таза фиксированы с помощью балки (3), резьбовых стержней (4) и полудуг с отверстиями (2), а задний отдел таза фиксирован внутренней фиксацией (5) с использованием винтов.
При проведении внутренней фиксации винты введены в кости таза из небольших хирургических доступов малоинвазивно, что не сопровождалось дополнительной травмой и кровопотерей. После завершения операции задние полудуги с отверстиями, использованные для репозиции костей таза, удалены.
Атравматично выполнена репозиция смещений половин таза. При фиксированном в достигнутом положении отломков тазового кольца выполнен малоинвазивный остеосинтез перелома крестца двумя илиосакральными винтами и наружной фиксацией передних костей таза. Больной активизирован на 2 сутки после операции. Фиксация таза передней опорой продолжалась в течение 1 месяца. Достигнуто сращение переломов.
В результате проведенной операции задние полудуги с отверстиями пациенту не мешали и он спокойно лежал на спине и носил обычную одежду. При этом тазовое кольцо надежно фиксировано комбинацией внутренней и наружной фиксацией костей таза. В период реабилитационного периода воспалительных процессов вокруг погружных стержней передней фиксации костей таза не наблюдалось.
Пример 2
Больной З., 31 год, поступил в травматологическое отделение ГБУЗ ТО Областной клинической больницы №2 г. Тюмени после ДТП (пешеход). На основании клинических и рентгенологических данных установлен диагноз «Вертикально-нестабильное повреждение таза. Разрыв КПС слева, разрыв лонного сочленения». Больному выполнена операция - комбинированный остеосинтез нестабильных повреждений костей тазового кольца. Выполнен монтаж узла репозиции на уровне разрыва левого крестцово-подвздошного сочленения.
В операционной, под наркозом в передние и задние части крыльев подвздошных костей введены погружные стержни (1), к внешним концам которых установлены полудуги с отверстиями для репозиции задних и передних отделов костей таза. Затем осуществлена репозиция смещенной левой половины костей таза. Передние отделы костей таза фиксированы с помощью балки (3), резьбовых стержней (4) и полудуг с отверстиями (2), а задний отдел таза фиксирован внутренней фиксацией (5) с использованием винтов.
При проведении внутренней фиксации винты введены в кости таза из небольших хирургических доступов малоинвазивно, что не сопровождалось дополнительной травмой и кровопотерей. После завершения операции задние полудуги с отверстиями, использованные для репозиции костей таза, удалены.
Атравматично выполнена репозиция смещений половин таза. При фиксированном в достигнутом положении отломков тазового кольца выполнен малоинвазивный остеосинтез перелома крестца двумя илиосакральными винтами и наружной фиксацией передних костей таза. Больной активизирован на 3 сутки после операции. Фиксация таза передней опорой продолжалась в течение 1 месяца. Достигнуто сращение разрывов.
Предложенный способ внедрен на базе ГБУЗ ТО Областной клинической больницы №2 г. Тюмени и использован при лечении 30 пациентов. Среднее время операции составило 169 минут. Средняя кровопотеря 246 мл. Срок пребывания в стационаре составил 31 сутки. Оценка экономического и положительного эффекта предлагаемого способа остеосинтеза проведена в сравнении с прототипом и представлена в таблице. Отсутствие воспаления в области стержней позволило сократить пребывание больных в стационаре в среднем на 11 дней. Экономический эффект составил 672 тысячи рублей при лечении 30 пациентов. На 100 пациентов экономический эффект составит 2 миллиона 240 тысяч рублей.