Способ диагностики эффективного подбора урогинекологического пессария под контролем урофлоуметрии при пролапсе тазовых органов у женщин
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF EFFECTIVE SELECTION OF UROGINECOLOGICAL PESSARY UNDER UROFLOWMETRY MONITORING IN CASE OF PELVIC PROLAPSE IN WOMEN

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и урологии, и может быть использовано при подборе пессария у пациенток с пролапсом тазовых органов.
Пролапс тазовых органов (ПТО) является хроническим состоянием, при котором органы малого таза (мочевой пузырь, тело и шейка матки, влагалище и передняя стенка прямой кишки) образуют грыжевое выпячивание в просвет влагалища, выходящее на поздних стадиях за пределы половой щели [1]. Рост заболеваемости ПТО, наблюдаемый в последние годы во всем мире, по мнению большинства исследователей, приобретает масштаб скрытой и молчаливой эпидемии [2, 3, 4].
Главной причиной ПТО является несостоятельность мышц тазового дна и брюшной стенки, возникающая после родов через естественные родовые пути [5]. При влагалищных родах травма тазового дна встречается у 10-40% родильниц, причем у первородящих в 70% случаев, а при проведении акушерских родоразрешающих операций более чем в 90%.
Успех лечения ПТО напрямую зависит от своевременной и правильной диагностики имеющихся нарушений. Оценку состояния осуществляют на основании комплекса исследований: на первом этапе тщательно оценивают жалобы и качество жизни женщины. Пациентки, страдающие ПТО, чаще всего предъявляют жалобы на заметный анатомический дефект, приводящий к изменению положения окружающих органов, чаще мочевого пузыря и прямой кишки. Это может приводить к нарушению мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, затрудненное мочеиспускание, непроизвольное выделение мочи) и дефекации (запоры, недержание кала и газов). Их беспокоят также ноющие боли (чувство тяжести внизу живота), ощущение инородного тела во влагалище, нарушение сексуальной функции, выделения из влагалища. Интенсивность ощущений усиливается в течение дня и во время физической активности, а в горизонтальном положении или, когда пролапс вправлен, постепенно уменьшается [6].
У женщин с ПТО, сочетающимся с нарушением мочеиспускания, проводится урофлоуметрия с определением остаточной мочи. Это неинвазивный метод, не требующий специальной подготовки и предварительного обследования пациентки. При проведении данного метода пациентке необходимо мочиться в специальный мочеприемник. Моча через воронку поступает в урофлоуметр, который регистрирует ее объем в единицу времени. В ходе урофлоуметрии регистрируют функциональное состояние детрузора и замыкательного аппарата уретры. Урофлоуграмма оценивается по следующим показателям: максимальная скорость потока мочи, суммарный объем мочеиспускания, время ожидания начала мочеиспускания, объем выделенной и остаточной мочи [7].
Лечение ПТО до 2-й стадии по классификации POP-Q необходимо начинать с консервативного лечения, одним из которых является использование пессариев, эффективность применения которых по данным 1 РКИ составляет 60% (1b-А), а по данным когортных исследований достигает 92% [8, 9].
Показаниями к использованию пессариев являются: пролапс гениталий любой степени с наличием или без ассоциированных симптомов, стрессовое недержание мочи на фоне пролапса, наличие симптоматического пролапса, в случаях когда проведение хирургического вмешательства невозможно. Абсолютных противопоказаний для применения пессариев нет. Относительные противопоказания: вагинит, декубитальные язвы, когнитивные расстройства, пролапс IV степени.
Целью применения пессариев является [10]:
Восстановление анатомического положения тела и шейки матки, что препятствует опущению стенок влагалища.
Предотвращение непроизвольного мочеиспускания при напряжении, кашле, чихании и поднятии тяжестей, т.к. некоторые виды пессариев обеспечивают возможность фиксации уретровезикального угла в правильном анатомо-физиологическом положении.
Предупреждение дальнейшего прогрессирования опущения тазовых органов.
Возможность отсрочить время операции.
Главная задача врача - совместно с пациенткой правильно подобрать пессарий оптимальной формы и размера. При незначительных или средних степенях опущения применяются кольцевые или чашечные пессарии с поддерживающим механизмом действия, при более выраженных - грибовидные и кубические - поддерживающие и заполняющие внутреннее пространство, при сопутствующем недержании мочи выбирают урогинекологические пессарии с леватором, наличие которого оказывает запирающее действие вследствие давления на уретровезикальный угол - уретральный и чашечно-уретральный пессарии.
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и урологии, и может быть использовано при диагностике правильного подбора урогинекологического пессария у пациентки с ПТО с или без расстройства мочеиспускания до и после подбора гинекологического пессария.
Задача изобретения - повышение эффективности метода подбора и введения урогинекологического пессария у пациенток с ПТО под контролем урофлоуметрии.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что проводится подбор и введение пессария с учетом данных урофлоуметрии.
Повышение эффективности предлагаемого способа, по нашему мнению, заключается в том, что при проведении урофлоуметрии до и после подбора пессария, имеется возможность оценить акт мочеиспускания.
Целью настоящего изобретения является разработка и оптимизация правильного подхода к индивидуальному выбору урогинекологического пессария, учитывая функции нижних мочевыводящих путей.
В связи с необходимостью разработки новых подходов к лечению ПТО у женщин, нами предложен комплексный консервативный подход.
Практически способ осуществляют следующим образом:
I этап - проведение урофлоуметрии. Для этого используется специальный аппарат на компьютеризированной уродинамической установке (фирмы Labory). При этом пациентке необходимо помочиться в резервуар аппарата, который анализирует важные показатели и выдает достаточно точные цифры. Исследование проводится в комфортных для пациентки условиях, а при необходимости диагностика повторяется несколько раз, для получения наиболее объективных данных. Следует помнить о том, что диагностика должна проводиться при достаточном наполнении мочевого пузыря (необходимо выпить 3 стакана воды). Оценка акта мочеиспускания проводится по следующим данным урофлоуметрии: максимальной скорости мочеиспускания, объема выделенной и остаточной мочи. При показателях максимальной скорости потока мочи 14 мл/с и выше, объема выделенной мочи не менее 90 мл и не более 550 мл, объема остаточной мочи 0-100 мл - выставляется диагноз необструктивный тип мочеиспускания, что соответствует нормальному акту мочеиспускания. При максимальной скорости менее 14 мл/с, объема выделенной мочи - не менее 90 мл и не более 550 мл, объема остаточной мочи более 100 мл - выставляется диагноз обструктивный тип мочеиспускания, что соответствует изменению функции нижних мочевыводящих путей.
II этап - определение стадии пролапса по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Bp) (табл. 1).
Схема классификации POP-Q
Во время вагинального исследования ориентировочно определяется размер и форма урогинекологического пессария. Выбранный пессарий вводится во влагалище и пациентке предлагается походить и покашлять. Через 10-15 минут определяют положение пессария и оценивают жалобы. Если не произошло смещения пессария вниз и пациентку не беспокоит дискомфорт, то выбранный размер и форму пессария можно считать подходящими после проведения контрольной урофлоуметрии.
III этап - контрольная урофлоуметрия позволяет на основании оценки показателей максимальной скорости мочеиспускания, объема выделенной и остаточной мочи после подбора и введения пессария улучшить акт мочеиспускания и оценить эффективность правильного подбора и введения пессария. При показателях максимальной скорости потока мочи 14 мл/с и выше, объема выделенной мочи не менее 90 мл и не более 550 мл, объема остаточной мочи 0-100 мл - выставляется диагноз необструктивный тип мочеиспускания, что соответствует нормальному акту мочеиспускания. При максимальной скорости менее 14 мл/с, объема выделенной мочи - не менее 90 мл и не более 550 мл, объема остаточной мочи более 100 мл - выставляется диагноз обструктивный тип мочеиспускания, что соответствует изменению функции нижних мочевыводящих путей и требует повтора в подборе пессария или в дополнительных методах диагностики, не связанных с ПТО.
Сущность предлагаемого способа поясняется клиническими примерами.
Клинический пример №1
Пациентка Т, 69 лет, обратилась с жалобами на чувство дискомфорта в области промежности, на учащенное мочеиспускание (днем до 12 раз, ночью до 3 раз).
Из анамнеза: Считает себя больной в течение 3 лет. Обращалась за помощью к гинекологу по месту жительства. Проводила лечение м-холинолитиком (солифенацином по 5 мг в сутки внутрь в течение 3 мес) и тренировки мышц тазового дна по Кегелю самостоятельно - без эффекта.
Туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет и онкологические заболевания отрицает. Замужем, вредных привычек нет, пенсионер. Имеет 1 ребенка, роды крупным плодом - 4170 грамм, 51 см, эпизиотомия.
2
Вес - 76 кг, рост 162 см; ИМТ 29 кг/м (избыточная масса тела).
При гинекологическом осмотре обращало на себя внимание: умеренное зияние половой щели, рубцовая деформация в области Бульварного кольца. Пролапс тазовых органов передней и задней стенок влагалища 2 степени по классификации POP-Q. Снижение тонуса мышц тазового дна. Кашлевая проба и прием Вальсальвы отрицательные.
Лабораторные исследования: общий анализ мочи - норма, мазок на флору из влагалища - норма.
УЗИ органов малого таза и мочевого пузыря - без видимой патологии.
Диагноз: Пролапс тазовых органов 2 степени. Несостоятельность мышц тазового дна. Ургентное недержание мочи.
Лечение:
На первом этапе - проведена урофлоуметрия до подбора пессария: максимальная скорость мочеиспускания 15 мл/сек, объем выделенной 225 мл и остаточной мочи 37 мл. Диагноз: необструктивный тип мочеиспускания. На втором этапе: Подбор и введение кубического пессария №3. Дополнительно были даны рекомендации по коррекции режима мочеиспускания, питьевого режима.
На третьем этапе проведена контрольная урофлоуметрия сразу после подбора и введения пессария: максимальная скорость мочеиспускания 22 мл/сек, объем выделенной 190 мл и остаточной мочи 0 мл. Диагноз: Необструктивный тип мочеиспускания.
Результаты лечения: После лечения состояние пациентки значительно улучшилось, что было подтверждено данными урофлоуметрии (увеличилась максимальная скорость мочеиспускания, отмечено уменьшение объема остаточной мочи до 0 мл и количества мочеиспусканий до 9 раз в день по дневнику мочеиспускания).
Клинический пример №2
Больная Н., 48 лет, обратилась с жалобами на чувство инородного тела в области промежности.
Из анамнеза: Считает себя больной в течение 5 лет. Лечение не проводила.
Туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет и онкологические заболевания отрицает. Замужем, вредных привычек нет, менеджер по специальности. Имеет 2 детей, 1 роды крупным плодом - 4090 грамм, 49 см, эпизиотомия.
При гинекологическом осмотре обращало на себя внимание: зияние половой щели, рубцовая деформация в области Бульварного кольца. Пролапс тазовых органов передней стенки 1 степени и задней стенки влагалища 2 степени по классификации POP-Q. Снижение тонуса мышц тазового дна. Кашлевая проба и прием Вальсальвы отрицательные.
Лабораторные исследования: общий анализ мочи - норма, мазок на флору из влагалища - норма.
Диагноз: Пролапс тазовых органов 1-2 степени. Несостоятельность мышц тазового дна.
Лечение:
На первом этапе - проведена урофлоуметрия до подбора пессария: максимальная скорость мочеиспускания 17 мл/сек, объем выделенной 280 мл и остаточной мочи 0 мл. Диагноз: Необструктивный тип мочеиспускания.
На втором этапе: Подбор и введение кубического пессария №2. Дополнительно были даны рекомендации по коррекции режима мочеиспускания, питьевого режима.
На третьем этапе проведена контрольная урофлоуметрия сразу после подбора и введения пессария: максимальная скорость мочеиспускания 23 мл/сек, объем выделенной 236 мл и остаточной мочи 0 мл. Диагноз: Необструктивный тип мочеиспускания.
Результаты лечения: после подбора и введения гинекологического пессария состояние пациентки значительно улучшилось. Чувство инородного тела и тяжести внизу живота не отмечалось. По данным урофлоуметрии признаков инфравезикальной обструкции не выявлено. Рекомендовано придти на повторный осмотр через 3 месяца.
Данный способ может использоваться для лечения и скрытого недержания мочи на фоне пролапса тазовых органов.
Литература:
1. Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В., Павлова Н.Г. и др., ред. Э.К. Айламазян. Пролапс тазовых органов у женщин: этиология, патогенез, принципы диагностики. Пособие для врачей - СПб.: Изд-во Н-Л, 2010. - 48 с.
2. Мусткиви Н.А. Коррекция пролапса гениталий лапароскопическим доступом. Автореф. на соискание ученой степени канд. мед. наук. - М. - 2010. - 26 с.
nd
3. Davila G.W., Baessler К., Cosson М., «selection of patients in whom vaginal graft use may be appropriate. Consensus of the 2 IUGA Grafts Roundtable: optimizing safety and appropriateness of graft use in transvaginal pelvic reconstructive surgery, «International Urogynecology Journal, - 2012. - Vol. 23, supplement 1, P. S7-S14. View at Publisher.
4. Silva-Filho A.L., Pedro A.L.S. Martins, Parente M.P., et al. Saleme, Natal Jorge Translation of biomechanics research to urogynecology. Journal: Archives of Gynecology and Obstetrics. - 2010, Vol. 282, N 2. - P. 149-155.
5. Fonti Y, Giordano R, Cacciatore A, Romano M, La Rosa B. Post partum pelvic floor changes. J Prenat Med. 2009 Oct-Dec; 3(4): 57-59.
6. Haylen ВТ, Freeman RM, de Ridder D, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, 1148 Rizk D, Sand P, Schaer G (2010) 1149. An International Urogynecological Association (IUGA) - International Continence Society 1150 (ICS) Joint Report into the Terminology for Female Pelvic Floor Dysfunction. Neurourology 1151 & Urodynamics, 29:4-20. International Urogynecology J, 21:5-26.
7. Hirai K., Sumi Т., Kanaoka Y., Ishiko O. Female urinary incontinence: diagnosis, treatment and patients' concerns // Drugs. Today (Barc). - 2002. - Vol. 38, N 7. - P. 487-493.
8. Clemons JL, Aguilar VC, Tillinghast ТА, Jackson ND, Myers DL. Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004; 190 (2):345-50.
9. Cundiff GN, Amundsen CL, Bent AE, Coates KW, Schaffer JI, Strohbehn K, et al. The PESSRI study: symptom relief outcomes of a randomized crossover trial of the ring and Gellhorn pessaries. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2007; 196(4):405.e1-8.
10. Oliver R, Thakar R, Sultan A.H. The history and usage of the vaginal pessary: a review. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2011; 156:125-30.