Способ хирургического лечения деформирующего артроза первого запястно-пястного сустава кисти
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF DEFORMING ARTHROSIS OF THE FIRST CARPOMETACARPAL JOINT OF THE HAND

Изобретение относится к медицине, в частности в травматологии и ортопедии, может быть использовано при хирургическом лечении деформирующего артроза первого запястно-пястного сустава кисти.
Известен способ лечения деформирующего артроза первого запястно-пястного сустава путем тотальной резекции кости-трапеции с сухожильной интерпозицией в образовавшуюся полость (Weilby A. Tendon interposition arthroplast of the first carpo-metacarpal joint. The Journal of Hand Surgery: Journal of the British Society for Surgery of the Hand, 1988, 13(4), 421-425. Doi:10.1016/0266-7681(88)90171-4). Недостатками данного метода являются укорочение первого луча, что приводит как к косметическому дефекту кисти, так и к укорочению мышц тенара, что в свою очередь приводит к снижению силы хвата кисти. В некоторых случаях основание первой пястной кости опускается на ладьевидную кость, что приводит к возвращению болей.
Известен также метод лечения деформирующего артроза первого запястно-пястного сустава, при котором производят фиксацию основания первой пястной кости к основанию второй пястной кости с помощью нити и двух пуговиц (US 8961575, В2) (прототип). Недостатком данного способа является появление стягивающих сил между первой и второй пястными костями, которое приводит к приводящей контрактуре первого пальца, плохому функциональному результату. Кроме того, сохраняются боли, ухудшается скольжение основания первой пястной кости во время движений.
Нам поставлена задача - разработать способ хирургического лечения деформирующего артроза первого запястно-пястного сустава кисти, обеспечивающий одновременно:
- устранение болевого синдрома,
- сохранение силы хвата кисти,
- отсутствие приводящей контрактуры первого (1) пальца,
- сохранение хорошей двигательной функции 1 пальца кисти,
- отсутствие косметического дефекта в виде укорочения длины 1 пальца.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в одновременном достижении хорошего функционального результата (отведение, сгибание, разгибание 1 пальца кисти, его противопоставление 2 и 5 пальцам, круговое движение 1 пальца), сохранении силы хвата кисти за счет профилактики развития приводящей контрактуры 1 пальца кисти, сохранения его длины, а также в устранении болевого синдрома, исключении косметического дефекта при хирургическом лечении деформирующего артроза первого запястно-пястного сустава кисти.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет сохранить длину первого луча, и, следовательно, сохранить силу хвата кисти; обеспечить адекватное скольжения первой пястной кости с отсутствием приводящей контрактуры, что обеспечивает полноценную функцию 1 пальца кисти, отсутствие болей при движении и косметического дефекта в зоне вмешательства.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При хирургическом лечении деформирующего артроза первого запястно-пястного сустава кисти (далее сустава) вскрывают сустав, удаляют кость трапецию и хондромные тела из полости сустава, резецируют остеофиты основания первой (1) пястной кости и дистального полюса ладьевидной кости. Формируют трансплантат из сухожилия лучевого сгибателя запястья. При этом выделяют с лучевой стороны его половину по всей длине, отсекая от мышечной части и сохраняя область прикрепления к основанию пястной кости. По сформированному каналу проводят трансплантат в полость сустава, прошивают по всей длине, сосбаривают, укладывают в промежутке между ладьевидной костью и основанием 1 пястной кости, подшивают к сухожилию лучевого сгибателя запястья. Затем подвешивают 1 пястную кость ко 2 пястной кости. При этом с лучевой стороны через основание 1 пястной кости под углом 40-50 градусов к ее продольной оси проводят первую направляющую спицу с петлей на конце, с помощью которой через кость проводят концы нити с пуговицей по ее середине. Пуговицу устанавливают с тыльно-лучевой поверхности основания 1 пястной кости. С лучевой стороны через среднюю треть диафиза 2 пястной кости под углом 40-50 градусов к ее продольной оси проводят вторую направляющую спицу с петлей на конце, с помощью которой проводят через кость концы нити, выведенные из 1 пястной кости. Затем концы нити проводят через вторую пуговицу, которую располагают с тыльно-локтевой стороны средней трети диафиза 2 пястной кости в области выхода концов нитей из нее. Завязывают концы нити на второй пуговице так, чтобы основание 1 пястной кости было на уровне основания 2 пястной кости, а 1 палец был в положении максимального отведения.
Изобретение поясняется следующими фигурами.
На фиг. 1 представлена удаленная кость-трапеция.
1
2
На фиг. 2 представлены забор трансплантата из / лучевого сгибателя запястья, прошивание трансплатата по длине.
На фиг. 3 представлено укладывание трансплантата в полость между основанием 1 пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости.
На фиг. 4 представлены две спицы с петлями, введенные в основание 1 пястной кости и в среднюю треть диафиза 2 пястной кости. В петлю первой спицы проведены концы нити с первой пуговицей.
На фиг. 5 представлена проведенная в пястные кости нить с пуговицами, установленными по лучевой поверхности основания 1 пястной кости и локтевой поверхности средней трети диафиза 2 пястной кости.
На фиг. 6 представлена рентгенограмма правой кисти до операции в прямой проекции, где виден деформирующий артроз 4 степени.
На фиг. 7 представлена рентгенограмма правой кисти до операции в боковой проекции, где виден деформирующий артроз 4 степени.
На фиг. 8 представлена рентгенограмма правой кисти после операции в прямой проекции, где видно, что кость-трапеция отсутствует, ось 1 пястной кости правильная, длина первого луча нормальная, положение фиксаторов правильное.
На фиг. 9 представлена рентгенограмма правой кисти после операции в боковой проекции, где видно, что кость-трапеция отсутствует, ось 1 пястной кости правильная, длина первого луча нормальная, положение фиксаторов правильное.
На фиг. 10 и 11 представлена функция правой кисти, а именно отведение 1 пальца.
На фиг. 12 и 13 представлена функция правой кисти, а именно противопоставление 1 пальца соответственно 2 и 5 пальцам.
На фиг. 14 и 15 представлена функция правой кисти, а именно сгибание 1 пальца.
На фиг. 16 представлена функция правой кисти, а именно разгибание 1 пальца.
На фигурах обозначены следующие позиции:
1. удаленная кость-трапеция,
2. первая пястная кость,
3. вторая пястная кость,
4. ладьевидная кость,
5. трапециевидная кость,
6. сухожилие лучевого сгибателя запястья,
1
2
7. трансплантат из / сухожилия лучевого сгибателя запястья,
8. спицы с петлей, проведенные в пястные кости,
9. нить,
10. пуговица.
Способ осуществляется следующим образом.
При оперативном лечении деформирующего артроза первого запястно-пястного сустава кисти через дугообразный разрез по тыльно-лучевой поверхности кисти в проекции сустава выделяют капсулу сустава, при этом важно не повредить пальцевые нервы, отходящие от поверхностной ветви лучевого нерва, а так же лучевую артерию.
Капсулу сустава продольно вскрывают так, чтобы выделить полностью основание 1 пястной кости и кость-трапецию. С помощью долота и молотка кость-трапецию разбивают на фрагменты, которые удаляются с помощью кусачек Люйера (фиг. 1). Важно в процессе удаления кости-трапеции не повредить сухожилие лучевого сгибателя запястья, которое в своей борозде в кости-трапеции проходит к основанию 2 пястной кости, где прикрепляется. После удаления кости-трапеции удаляют из полости сустава хондромные тела, резецируют остеофиты с основания 1 пястной кости и дистального полюса ладьевидной кости.
Далее через дополнительный разрез по ладонной поверхности нижней трети предплечья в области проксимальной складки запястья в проекции сухожилия лучевого сгибателя запястья выделяют последнее. Производят забор лучевой половины (по толщине) сухожилия по всей его длине до мышечной части, для чего делают еще один разрез уже в средней трети предплечья. Буж проводят из дистальной части в проксимальную, и монофиламентной нитью разделяют сухожилие пополам в дистальной части, далее нить проводят с помощью бужа в проксимальную часть, где с помощью тяги сухожилие рассекают по всей длине, лучевую половину сухожилия лучевого сгибателя запястья в проксимальной части отсекают от мышечной части, сохраняя область прикрепления к основанию пястной кости. Нить удаляют, а в дистальной части трансплантат извлекают (фиг. 2).
С помощью москита или проводника сформированный сухожильный трансплантат по собственному каналу проводят в полость сустава, а далее прошивают нитью по всей длине, нанизывают на этот шов (сосбаривают), образуя «сухожильный комок», который укладывают между основанием 1 пястной кости и ладьевидной костью. После чего сухожильный трансплантат подшивают к сухожилию лучевого сгибателя запястья, который лежит в глубине полости, образовавшейся в процессе удаление кости-трапеции (фиг. 3).
Сухожильная интерпозиция половины сухожилия лучевого сгибателя запястья обеспечивает заполнение полости между основанием 1 пястной кости и ладьевидной кости и в дальнейшем позволяет 1 пястной кости адекватно скользить на трансплантате при движениях.
Затем подвешивают 1 пястную кость ко 2 пястной кости. Для чего в основание 1 пястной кости с его лучевой стороны под углом 40-50 градусов к продольной оси 1 пястной кости (проксимальному отделу продольной оси) вводят первую направляющую спицу с петлей на конце. При этом спицей проходят оба кортикальных слоя пястной кости с выходом на локтевой поверхности кости (фиг. 4). С помощью петли проводят через основание 1 пястной кости концы нити, середина которой закреплена на пуговице. Для проведения концов нити через кость их проводят через петлю спицы. Пуговицу устанавливают у основания 1 пястной кости на его тыльно-лучевой поверхности.
Далее вторую спицу проводят с лучевой стороны через среднюю треть диафиза 2 пястной кости под углом 40-50 градусов к ее продольной оси (проксимальному отделу продольной оси). Через дополнительный разрез по локтевой поверхности 2 пястной кости спицу выводят. С помощью петли в среднюю треть диафиза 2 пястной кости проводят концы нити, выведенные из основания 1 пястной кости. Для проведения концов нити через кость их проводят через петлю спицы. Вторую спицу удаляют с локтевой стороны, а на концы нити нанизывают вторую пуговицу, которую устанавливают на тыльно-локтевой стороне средней трети диафиза 2 пястной кости в области выхода концов нитей из нее.
Далее под визуальным и рентген-контролем выставляют основание 1 пястной кости на уровне основания 2 пястной кости, 1 палец удерживают в положении максимального отведения, в таком положении связывают концы нити на второй пуговице без натяжения, завязывая при этом шесть узлов и исключая приподнимание 1 пястной кости, (фиг. 5).
Нить срезают, ее концы заправляют под надкостницу 2 пястной кости. Таким образом, производят фиксацию основания 1 пястной кости к средней трети диафиза 2 пястной кости с помощью нити и двух пуговиц в положении максимального отведения 1 пальца и так, чтобы основание 1 пястной кости было на уровне основания 2 пястной кости.
Выполняют оценку движений в первом запястно-пястном суставе, проверяют сохраненную длину 1 луча кости (отсутствие его укорочения), а так же рентгенконтроль. Операцию заканчивают послойным ушиванием ран.
Клинический пример 1.
Пацинтка Д., 43 лет, поступила в клинику в диагнозом: «Деформирующий артроз первого запястно-пястного сустава правой кисти (4 степени по Eaton-Littler)». После предоперационной подготовки выполнена резекционная суспензионная интерпозиционная аутотендопластика первого запястно-пястного сустава по описанной методике, проведение направляющих спиц осуществлялось под углом 40 градусов к продольной оси соответствующей пястной кости. Выписана из стационара на четвертые сутки после операции. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением через 14 дней с момента операции. Ортез снят на 6 неделе с момента операции. На фиг. 6-7 показаны рентгенограммы первого запястно-пястного сустава до операции. На фиг. 8-9 показаны рентгенограммы правой кисти после артропластики по предложенной методике; видно, что кость-трапеция отсутствует, ось 1 пястной кости правильная, длина первого луча нормальная, положение фиксаторов правильное. На фиг. 10-16 представлена функция кисти через год после операции.
Клинический пример 2.
Пацинтка Г., 51 год, поступила в клинику в диагнозом: «Деформирующий артроз первого запястно-пястного сустава правой кисти (3 степени по Eaton-Littler)». После предоперационной подготовки выполнена резекционная суспензионная интерпозиционная аутотендопластика первого запястно-пястного сустава по описанной методике, проведение направляющих спиц осуществлялось под углом 50 градусов к продольной оси соответствующей пястной кости. Выписана из стационара на пятые сутки после операции. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением через 14 дней с момента операции. Ортез снят на 6 неделе с момента операции. Функция кисти через год отличная, болевой синдром устранен.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет
- за счет интерпозиции сухожилия сохранить хорошее скольжение основания 1 пястной кости, что приводит к хорошим функциональным результатам;
- за счет фиксации основания 1 пястной кости к средней трети диафиза 2 пястной кости исключить стягивающие силы, что, в свою очередь, не приводит к развитию приводящей контрактуры;
- за счет сохранения длины первого луча сохранить силу хвата кисти, а также исключить косметический дефект;
- за счет тотального удаления кости трапеции полностью устранить болевой синдром.