Анализ качества оформления медицинских документов нейротравматологических больных

Одним из методов контроля и повышения качества является составление и контроль т.н. контрольных карт, идея создания которых принадлежит известному американскому статистику Уолтеру Л. Шухарту [2]. Использование их давало информацию о том, когда кто, на каком оборудовании получал брак в прошлом, с тем, чтобы устранить выявленные нарушения регламента.

Стандарты серии 9000 были разработаны и утверждены в 1987 г (Управление качеством, 1998, с.55). На основе международного стандарта 1БО 9001:2000, выпущенного Международной организацией по стандартизации, членом которой является Россия, Госстандартом РФ разработан и введен в действие на территории Российской Федерации национальный стандарт ГОСТ Р ИСО 9001:2000.

Примером успешного внедрения методов СМК является сертификация СМК Департамента корпоративного управления по стандарту ГОСТ Р ИСО 9001:2000 Министерства экономического развития и торговли РФ [1].

Одним из методов СМК является механизм рассмотрения инцидентов, примером которого в СМ может служить проведение повторной или комиссионной СМ экспертизы. Механизм внутреннего расследования предполагает выяснение всех значимых деталей случая, определение роли участников события, выработку рекомендаций, устранение недостатков, послуживших причиной возникновения инцидента. При этом обязательно ведется список инцидентов в организации, стадия их рассмотрения и отметка об исходе инцидента - причина устранена, причи-

на устранена не полностью, причина не устранена. Подобная система позволяет прогнозировать качество продукта организации.

Оценка разноплановой деятельности судебно-медицинского эксперта не может быть охарактеризована без использования широкого комплекса признаков, которые еще предстоит разработать СМ науке. Подобными критериями могут быть объем и детализация проведенного исследования, степень убедительности проведенной дифференциальной диагностики.

Разработка стандартов проведения судебно-медицинских исследований и контроль их соблюдения является обязанностью, как сообщества экспертов, таки руководителей экспертных учреждений. Проведение постоянного контроля может быть упрощено использованием анализа систем управления базами данных (СУБД) по формализованным "признакам качества" экспертиз. Определение этих признаков является перспективной задачей современной судебно-медицинской науки и практики, задачей крайне сложной, но к которой следует стремиться, так как этот путь формализованного учета - контроля качества позволит принимать обоснованные действенные и адресные действия.

Роль СУБД в построении СМК нельзя переоценить. Именно на них основаны все системы хранения и обработки данных. Они могут учесть даже чрезвычайно большое число качественных и количественных признаков, без сбора которых не может быть проведен контроль качества проделанной работы в СМ.

Литература

1. Вирин В. Переход количества в качество // Москва: Открытые системы. - "ComputerworldРоссия",- 21.09.2004, №34 (435). - С.52.

2. Управление качеством. Учебник / С.Д. Ильенкова, Н.Д. Ильенкова, С. Ю. Ягудин и др.; Под ред. Ильенковой С. Д. - М.: ЮНИТИ, 1998. - 199 с.

© В.М. Перфильев, В.Э. Янковский, В.В. Платунов, Е.П. Рольгейзер, 2004 УДК 340.620:617.51-001.4-089

В.М. Перфильев1, В.Э. Янковский2, В.В. Платунов1, Е.П. Рольгейзер1 АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

1МУЗ Городская больница №1, г. Барнаул Алтайского края

2Алтайский государственный медицинский университет,

кафедра судебной медицины

Авторами анализируются типичные ошибки оформления медицинских документов у пациентов с нейротравмой.

При анализе 530 карт стационарного больного (историй болезней) выявлено, что отмеченные дефекты оказывают суммарное влияние на правильную дифференциальную диагностику и лечение нейротравматологических больных, не позволяют решать вопросы, связанные с квалификацией тяжести причиненного вреда здоровью, оценивать своевременность, полноту и качество помощи в случаях "врачебных дел".

Ключевые слова: медицинские документы, ошибки оформления, нейротравматологические больные.

V.M.Perfiliev,V.E.Yankovsky,V.V.Platunov,E.P.Rolgeiser QUALITY ANALYSIS OF MEDICAL RECORDS REGISTRATION OF PATIENTS WITH NEURO-INJURIES

Barnaul

The authors analyze the typical mistakes in medical records registration of the patients with neuro-injury. During the analysis of 530 charts of hospital patients (case histories) there was revealed that the mentioned mistakes cause combined influence to the correct differential diagnostics and treatment of neuro-traumatology patients, do not allow to settle the questions connected with estimating the heaviness of health hazardto estimate the timel inesscompleteness and qual ity of help in the event of 'medical cases'.

Keywords: medical’s documents, mistakes of paperwork, neurotraumatology’s patient.

Одной из актуальных проблем в настоящее время является также к уголовным и гражданским делам, связанным с врачеб-

изучение дефектов медицинской документации как отражение ной деятельностью, когда данные медицинских документов не

качества дефектов оказания медицинской помощи и их влия- редко являются основой квалификации тяжести причиненного

ниеназдоровьепациентовинарезультатысудебно-медицинс- вреда здоровью и экспертных выводов.

кихэкспертиз. Прежде всего, это относитсякэкспертизепотер- Правильность и полнота выводов эксперта в большин-

певших, подозреваемых и других лиц (экспертизаживыхлиц), а стве случаев зависит от того, насколько тщательно и под-

робно в медицинском документе отражены жалобы, анамнез заболевания, клиника, морфология и динамика патологических процессов и повреждений.

Как показывает практика, в качестве объекта судебно-медицинской экспертизы медицинские документы не всегдаявляются полноценными, о чем свидетельствует статистика встречаемости дефектов их ведения [1,2,3,4,5,6] . Необходим анализ основных дефектов ведения медицинской документации для выработки рекомендаций по их снижению.

Среди всех экспертиз свидетельствуемых значительное число составляют пострадавшие с разными видами черепно-мозговых травм (нейротравм). Нейротравма относится к числу важнейших проблем современного здравоохранения, и актуальность и социальную значимость ее изучения подчеркивает тот факт, что черепно-мозговые травмы (ЧМТ) являются наиболее частыми в структуре травматической патологии (30-50%), занимают первое место среди причин летальных исходов и инвалидизации населения.

Нами проведен анализ дефектов оформления медицинских документов 530 карт стационарного больного (историй болезни) нейротравматологических больных пяти сельских районов и четырех городов Алтайского края.

При анализе обследуемых историй болезни выяснено, что из всех пострадавших две трети (67%) было мужчин, однатреть(33%)-женщин, 30% городских жителей и 70% жителей села. Наибольшее количество больных было трудоспособного возраста от 21 до 50 лет- 67%. В 36% случаев пациенты поступали по "скорой помощи" в экстренном порядке. В 23% - направлены на госпитализацию неврологами, в 7% - хирургами, в 13% - фельдшером и в 18% -обратились в приемный покой сами. Таким образом, в большинстве (79%) случаев пациенты были направлены на госпитализацию медработниками. Ни в одной истории болезни не встретился отказ в госпитализации пациенту со стороны врача с последующим повторным обращением. Госпитализация больных до суток осуществлена в 75% случаев. В отдельных больницах этот показатель различен, его снижение говорит о поздней диагностике ЧМТ.

В 47% случаев травма была криминальной, в 27% - бытовой, в 22% - автодорожной, и в 3% - производственной. Таким образом, в 73% случаев медицинские документы по факту травмы рассматриваются в различных инстанциях (правоохранительные органы и на производстве), когда медицинские документы приобретают юридическую значимость.

Из всех исследуемых историй болезни без замечаний было только 5%. Замечания отмечены, в основном, в оформлении лицевой (титульной) стороны истории болезни, жалоб больного, анамнеза травмы, обследовании больного, оформлении лечения, протоколов операций, заполнения дневников, выдачи рекомендаций.

В 22% случаев не полностью была оформлена лицевая сторона. Основное замечание имеет заполнение следующих граф: "Диагноз при поступлении", "Клинический диагноз" и "Диагноз заключительный основной". Клиницисты по-прежнему используют устаревшую терминологию и классификацию ЧМТ, что отмечают и другие авторы [6] .Так, встречается деление сотрясения головного мозга на три степени (35 наблюдений), ушибов головного мозга на формы. В заключительном диагнозе используется такой термин, как "контузия" вместо "ушиб головного моз-

га". Не всегда указывается, имеется у больного сочетанная, закрытая или открытая черепно-мозговая травма. Не во всех историях болезни выставлена степень ушиба головного мозга(65 наблюдений). Имеется путаница в описании переломов костей свода и основания черепа. Часто перелом определенной кости подменяется областью черепа. Неправильно указывают область повреждения (мягких тканей, переломов). Неверно указывается период ЧМТ (острый, подострый, восстановительный). В 6%историй болезней указаны неполные диагнозы (клинический, заключительный), в 5,6% - неверные. Приводим некоторые примеры неверно составленных диагнозов: "Перелом лобновисочной кости"; "Перелом теменно-височной области"; "Субарахноидальное кровоизлияние. Раны лица"; "ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленные раны левой надбровной области. Закрытый перелом лобной кости" и другие.

Эти диагнозы не только не соответствуют правилам их составления, но и принятой международной классификации ЧМТ, что затрудняет проведение судебно-медицинской экспертизы при решении вопросов следствия.

При анализе сбора жалоб у пациентов выявлено, что в 10% случаев они совсем не отмечены в историях болезней. Только в 13% жалобы невозможно собрать из-за тяжести состояния пациента, в остальных случаях оно позволяло это сделать. При анализе характера собираемых врачами жалоб у больного с ЧМТ отмечено, что чаще фиксируют: головную боль (77%), головокружение (61%), рвоту (21%), тошноту (52%), общую слабость (14%), ретроградную амнезию (8%). Остальные жалобы (шум в ушах или голове, светобоязнь, диплопия, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна, нарушение обоняния, потливость конечностей и другие) отмечаются менее чем в 1% случаев. Эти цифры свидетельствуют либо о недостаточных знаниях врачами клиники ЧМТ, либо о недостаточном внимании врача к сбору жалоб у пациента.

На этом этапе от медицинского работника во многом зависит полнота сбора информации, которая затем, в соответствии с уровнем профессиональной подготовки, опыта и индивидуальных качеств медицинского работника (внимания, наблюдательности, добросовестности и т.п.) преобразуется в установление диагнозов.

При анализе историй болезни выяснено, что наибольшее число больных поступает в удовлетворительном состоянии - 43%, в ясном сознании -70% и с легкой ЧМТ -73%. Это свидетельствует о том, что в большинстве случаев был возможен полный сбор анамнеза об условиях и обстоятельствах травмы, состояния пострадавших после ее получения. Только в 3,5% собрать анамнез было невозможно из-за тяжести состояния больного. В 32% анамнез содержал все необходимые данные (дата, время травмы, кем доставлен, обстоятельства травмы, механизм, состояние больного после травмы, оказанная помощь). В 22% - анамнез собран частично (дата, время травмы, механизм).

Несмотря на важность анамнестических данных для постановки диагноза черепно-мозговой травмы, в 21.7% -анамнез содержал краткие сведения (дата и время травмы). А в 3,4% - анамнез совсем не был собран. Для иллюстрации приводим примеры некоторых собранных анамнезов: "Травма 28.01. в быту. Сознание не теряла. Госпитализирована"; "Автодорожная травма5.01.02. Обратилась самостоятельно, госпитализирована"; - "Травма9.01.02. Был избит незнакомыми лицами"; "Около суток назад, со слов,

избили. Обратилась к фельдшеру, направлена в хирургическое отделение"; "Травма, со слов, 12.04. Упал с высоты роста дома, 13.04госпитализирован"; "Со слов сопровождающих, около 2 часов назад ударили молотком по голове".

Важными симптомами в анамнезе черепно-мозговой травмы являются утрата сознания в момент или после ее, различные виды амнезий. Однако в 25% случаев утрата сознания и 93% - амнезии совсем не отмечаются в истории болезни.

Правильной дифференцировки видов ЧМТ позволяет исследование неврологического статуса и его отражение в истории болезни. Судебно-медицинский эксперт проводит экспертизу после окончания лечения по медицинским документам, когда неврологические симптомы уже приходят в норму или уменьшаются в своей интенсивности.

При анализе полноты выявления неврологических симптомов и их отражения в истории болезни отмечено следующее: отсутствие патологии в неврологическом статусе отмечено в 13% случаев, нистагм - 49%, анизокория-6%, патологические знаки- 6%, неуверенность при выполнении координаторных проб- 58%, шаткость в позе Ромберга- 65%, менингеальные знаки- 6%, тремор рук-4%, вегетативные проявления - 10%, парез лицевого нерва- 3%, остальные симптомы - менее 1% случаев. В отдельных сельских районах Алтайского края при описании неврологического статуса преобладают такие симптомы, как нистагм, неуверенность при выполнении координаторных проб, шаткость в позе Ромберга. Это говорит о недостаточном обследовании больного с ЧМТ.

При обязательной необходимости рентгенологического обследования больных с ЧМТ, этому обследованию подвергается только 76,3% больных, в 2% случаев даже при проведении рентгенографии рентгенограммы не были описаны в истории болезни. Эхоэнцефалоскопии подвергается только 30% больных, диагностической люмбальной пункции по по-казаниям-13%. Без основания люмбальная пункция не выполнена в 70.6% случаев (нет записи в истории болезни об отказе больного от этой процедуры). Эти недостатки приводят к недиагностированию переломов костей свода черепа, ушибов головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, внутричерепных гематом.

Поверхностное и недостаточное исследование, недо-оценкажалоб, анамнеза травмы и неврологического статуса приводят к диагностической ошибке, постановке неверного или неточного диагнозов, а часто необоснованному диагнозу, что в итоге может привести к недооценке тяжести причиненного вреда здоровью и не учету диагноза без квалификации тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

В 6,2% исследованных историях болезни встретился неполный диагноз, в 6% - не верный, в 7% ничем не обоснованный. В обосновании диагноза принимают участие лечащий врач (чаще всего хирург) - в 43% случаев, невролог - в 42%, зав. хирургическим отделением - в 13%. В 15% историй болезни вообще отсутствовали записи осмотра больного зав. отделением, в 12%- неврологом, в 46% - окулистом, в 62% - отоларингологом. Это приводит к гипо-или гипердиагностике ЧМТ.

При анализе лечения больных с ЧМТ по листам назначения выяснено, что консервативное лечение проводится по излюбленным схемам отдельных врачей, зачастую ничего общего, не имеющего к патогенетическому лечению ЧМТ, направленному на коррекцию гомеостаза,

стабилизации функции клеточных мембран нейронов и глии, восстановлению церебральной микроциркуляции. Так, например, при сотрясении головного мозга кроме обезболивающих, седативных и сосудорасширяющих препаратов, назначаются хлористый кальций, викасол, дицинон, глюкоза в различных дозировках, активно витамины. Эти препараты не ухудшают состояния больных, но и их использование не обоснованно у больных с легкой ЧМТ. Тогда как применение вегетотропных и ноотропных препаратов встречено только в 52 историях болезни.

При анализе хирургического лечения больных с черепно-мозговой травмой, по данным историй болезни, установлено, что имеется путаница в правильном названии операций - встречаются термины: "декомпрессионная трепанация черепа", "удаление субдуральной гигромы" и др., в определении объема удаленных гематом. Субарахноидаль-ное кровоизлияние воспринимается как субдуральная гематома и наоборот. Часто не диагностируется субдураль-ная гидрома, хотя она описывается по ходу операции. Протокол операции в 35% случаях оформлен небрежно, не указывается послеоперационный диагноз. Из-за недостаточной ревизии подоболочечного пространства во время операции, гематома удаляется не полностью, и в 15% случаев остаточный объем крови выявлялся на секции трупа. Имеется задержка в сроках оперативного вмешательства. В 83% случаев операция выполнена в течение 3 часов после поступления больного в стационар, в 6% - в период от 3 часов до 1 суток и в 8% - в период от 1 суток до 36 часов. В большинстве это связано с отсутствием в центральных районных больницах (ЦРБ) эхоэнцефалоскопов и возможностью быстрой и щадящей диагностики нарастающего внутричерепного объемного процесса.

На основании дневниковых записей в историях болезни оценивается динамика процесса, методы лечения и их целесообразность, своевременность и эффективность медицинской помощи.

Однако порой, объективное судебно-медицинское заключение невозможно составить в связи с дефектами ведения медицинской документации. В 43% случаев дневники не отражают динамику неврологического статуса, в 24%- написаны нечитабельным подчерком.

При анализе дефектов преемственности выяснено, что в 52 % случаев пациенты выписываются с выздоровлением, в 8% со значительным улучшением, в 24% - без перемен и в 6% - с ухудшением. Выписка более половины пациентов с выздоровлением настораживает в плане отсутствия передачи этих пациентов на другой этап - в поликлинику для диспансерного учета и наблюдения. В 32% случаях выявлено не информирование поликлиники о необходимом лечении выписываемых пациентов. Отсутствие преемственности в ведении больных снижает эффективность лечения, приводит к удлинению его сроков и углублению неврологического дефицита.

Таким образом, проведенный анализ историй болезни нейротравматологических больных показывает, что на каждом этапе оказания стационарной помощи имеются те или иные дефекты, которые оказывают суммарное влияние на правильную диагностику и дифференциацию нейротравмы, адекватность лечения и окончательные его результаты.

Поскольку нейротравма, в большинстве своем, имеет криминальный характер или связана с производством, то истории болезни приобретают юридическую значимость для решения правовых и гражданских вопросов. Отмечен-

ные дефекты существенно снижают эту значимость и, в Для устранения указанных дефектов необходимо не

ряде случаев, не позволяют решить вопросы, связанные с только повышение уровня знаний и умений медицинс-

квалификацией тяжести причиненного вреда здоровью и ких работников, но и разработка стандартных карт боль-

оценить своевременность, полноту и качество оказанной ного с черепно-мозговой травмой. медицинской помощи в случаях врачебных дел.

Литература

1. В.И.Акопов, Ю.М. Амбалов, М.В.Акопов. О состоянии и правовых аспектах повышения уровня контроля качества медицинской помощи.- Материалы XVII Пленума Всероссийского общества судебных медиков.- Москва-Владимир 2003 . -С.11-13.

2. А.П.Ардашкин. Гносеологический и информационный аспекты объекта судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников // Проблемы экспертизы в медицине.- Ижевск 2002.-№2.-том 2.- С. 4-7.

3. В.А.Башмаков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский. Анализ дефектов оказания медицинской помощи по данным Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за 1995-2002 годы.- Материалы ХУ11 Пленума Всероссийского общества судебных медиков.- Мос-ква-Владимир 2003.- С.83-87.

4. И.Н.Богомолова, А.Р. Галимов, Г.В. Тазетдинов, В.Н. Чернов. Судебно-медицинское исследование пострадавших с легкой черепномозговой травмой //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.- Новосибирск 2002.-выпуск 7.-С.99-101.

5. О.А.Быховская, Р.В.Бабаханян, Л.В.Петров. Судебно-медицинская характеристика дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города. Материалы ХУ11 Пленума Всероссийского общества судебных медиков. - Москва-Владимир 2003.-С.10-11.

6. А.Р. Галимов, Г.В. Газетдинов, В.Н. Чернов, И.Н. Богомолова. Проблемы судебно-медицинской оценки легкой черепно-мозговой травмы //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.- Новосибирск 2002.-выпуск 7.-С.105-107.

7. А.Р.Галимов, Г.В.Газетдинов, В.Н.Чернов, И.Н. Богомолова, Е.В.Соколова. Судебно-медицинское исследованиепострадавших с легкой черепно-мозговой травмой //Проблемы экспертизы в медицине.-Ижевск 2002.-№1.-том 2.-С.19-21.

© Т.А. Иваненко, Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, 2004

УДК 340.624

Т.А. Иваненко, Е.С. Тучик, В.А. Епифанов, А.В. Епифанов МЕДИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ТРАВМЫ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА

ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Кафедра судебной медицины

Московского государственного медико-стоматологического университета

В данной статье, авторами подробно обсуждены некоторые вопросы оценки психоэмоциональной сферы у пациентов, перенесших травматические повреждения связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника. Рассмотрены аспекты стресс-реакции, дистресс-синдрома. Показаны результаты анализа пациентов с травмой, показавшие наличие у них психических расстройств в структуре личности, приводящие к психологической дезадаптации.

Ключевые слова: стресс-реакция, психологическая дезадаптация, травма связочного аппарата позвоночника.

T.A. Ivanenko,E.S. Tuchik,V.A. Epiphanov,A.V. Epiphanov MEDICO-EXPERT ESTIMATION OF PATIENT'S PSYCHOSOMATICS TRANSMITTED TRAUMATIC INJURY VERTEBRAL COLUMN'S CERVICAL LIGAMENTS

Moskow

In this article by authors discussed in détail some questions about estimation of patient's psychosomatics, transmitted traumatic injury vertebral column's cervical ligaments. Stress-reaction,distress-syndrome is considered. Analysis's results of patients with trauma are achieved, mental disorderspresence, bring topsychological disadaptation, and are displayed.

Keywords: stress-reaction, psychological disadaptation, vertebral column's cervical trauma.

Вопросы диагностики и экспертной оценки травма- Эти положения касались лишь возникновения рас-

тических повреждений связочно-мышечного аппарата стройств психической деятельности при экспертизе лег-

шейного отдела позвоночника являются предметом ост- ких черепно-мозговых травм. В отношении же постра-

рых дискуссий многих специалистов и обусловлены тем, давших с повреждениями связочного аппарата данный

что она имеет сходные с многими дистрофическими за- вопрос не изучался.

болеваниями этого опорно-двигательного аппарата кли- С этой целью нами обследовано две группы пациен-

нические проявления в виде неврологических рас- тов по 16 человек в возрасте 20 - 57 лет, у которых пост-

стройств [4], полиморфизм которых зависит от степени травматический период после перенесенной травмы шей-повреждения, периода заболевания и давности получения ного отдела позвоночника составлял от 2 месяцев до года,

краниовертебральной травмы [5]. и страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоноч-

Посттравматические повреждения связочного аппа- ника. В качестве контроля бралась группа здоровых лю-

рата шейного отдела позвоночника влияют не только на дей. Наряду с применением нейро-ортопедического и ин-

физическое состояние человека, но и на психологию его струментального исследования, проводилось психологи-

поведения, эмоциональные реакции, а также изменяют его ческое тестирование по общепринятым в психологии

место и роль в социальной жизни. Ю.П. Калинин [2], изу- опросникам САН и шкале депрессии, предусматривающим

чая вопросы нарушения психики, как следствие насилия, при детальном анализе изучение механизма возникнове-

доказал необходимость их учитывать при судебно-меди- ния психологических особенностей личности, появляю-

цинской оценке тяжести причиненного вреда здоровью. щихся в ответ на болезнь, что позволит осуществлять про-