СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ
METHOD OF DIAGNOSING RETROPERITONEAL TUMOURS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологическим заболеваниям в детском возрасте и может быть использовано при ультразвуковом исследовании характера и распространенности опухолевого поражения при первичной диагностике забрюшинных опухолей и на различных этапах динамического мониторинга в процессе и после противоопухолевого лечения.
Известно, по данным Института детской онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, нефробластома встречается у 20% детей с солидными новообразованиями, нейробластома - у 14%. При этом около 2/3 детей и подростков поступают для первичного лечения с местно-распространенными и генерализованными процессами, т.е. в III-IV стадиях заболевания (Федякова Ю.С., Мень Т.Х., Валентий Л.В., Поляков В.Г. Нейробластома у детей в городе Москве: популяционное исследование, детская онкология №2, 2008, с.50-53).
Известно, что применение ультразвукового исследования (УЗИ) широко раздвигает рамки диагностических возможностей клинициста в определении характера и распространенности опухолевого поражения при первичной диагностике забрюшинных опухолей и на различных этапах динамического мониторинга в процессе и после лечения, наблюдения (Панферова Т.Р. и соавторы «Эхография в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения забрюшинной нейробластомы у детей», журн. «Вопросы онкологии, т.46. №4, 2000 г.; Кошечкина Н.А. и соавт. Визуальные методы диагностики опухолей почек у детей, ж. Детская онкология, №4, 2006 г.).
В последнее время онкологи большое внимание уделяют вопросам инструментального исследования особенностей сосудистого русла, в том числе с помощью доплеровских методик, так как оцененный с помощью цветового доплеровского и энергетического картирования уровень васкуляризации позволяет прогнозировать быстроту возможного роста опухоли, отслеживать антиангиогенный эффект проводимой терапии (Бойко К.П.).
Известен «Способ ультразвукового прогнозирования лечения неходжкинских лимфом» (см. Патент №2211665, опубл. Бюл. № от 2003 г.). Эта работа взята в качестве аналога. Так, в данной работе было установлено, что при неходжкинских лимфомах в процессе ультразвукового мониторинга у больных с конгломератным типом поражения лимфоузлов брюшной полости, при наличии высокоинтенсивной неоангиоархитектоники, резистентной к терапии, устанавливают неблагоприятный прогноз заболевания. При конгломератном типе поражения лимфоузлов и наличии низкоинтенсивного кровотока устанавливают благоприятное течение заболевания, высокую чувствительность к терапии и высокую безрецидивную выживаемость. Однако в данном способе были представлены качественные критерии опухолевого кровотока, без параметров линейных показателей внутриопухолевой гемодинамики в процессе лечения, что является существенным и важным фактором, способствует подтверждению (либо опровержению) результатов лечения. Следует также отметить, что качественные изменения опухолевой гемодинамики не являются абсолютными критериями прогнозирования течения заболевания при наличии забрюшинных опухолей (нефро-, нейробластомы) в детском возрасте. При массивной кальцинации опухоли в большинстве случаев отмечена низкая степень васкуляризации (39,5%) известен «Способ комплексного ультразвукового исследование в диагностике неорганной забрюшинной нейробластомы у детей» (см. ж. «Детская онкология», №4, 2006 г., И.В.Бегун, И.П.Попкевич, Д.В.Кочубинский).
Этот ультразвуковой способ исследования выбран в качестве прототипа.
В статье проанализированы данные первичного комплексного ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства 38 детей с проспективно подтвержденной неорганной забрюшинной нейробластомой. Применение цветового доплеровского и энергетического картирования повысило диагностическую ценность метода в определении границ поражения и степени вовлечения опухолью магистральных ветвей брюшной аорты. При массивной кальцинации опухоли в большинстве случаев отмечена низкая степень васкуляризации (39,5%) опухоли (с наличием единичных внутриопухолевых сосудов), в остальных случаях (60,5%) - определялась средняя степень васкуляризации. Отмечались варьирующие значения пиковых систолических артериальных внутриопухолевого кровотока от V макс. 0,50+-0,12 см/с; V мин. 0,21+-0,10 см/с. Максимальная скорость венозного внутриопухолевого кровотока была 0,16+-0,05 см/с). Характеристик опухолевой гемодинамики на различных этапах противоопухолевой терапии неорганных новообразований в работе нет.
Целью изобретения является определение эффективности лечения: оценка динамики изменений размеров, структуры, ангиоархитектоники забрюшинных опухолей и биохимических параметров плазмина под воздействием различных видов противоопухолевой терапии.
Поставленная цель достигается тем, что до лечения выполняют комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления степени распространенности процесса. Во время проведения прицельного трансабдоминального ультразвукового исследования с использованием доплерографии, доплерометрии производят измерение параметров внутриопухолевой гемодинамики в центральных и периферических отделах опухоли с определением артериального кровотока в сосудах опухоли и по пиковым систолическим скоростям в трех сегментах сосудов центральной и периферической зоны при опухолях высокой, средней васкуляризации, на разных этапах противоопухолевой химиотерапии производят ультразвуковой комплексный мониторинг в том же объеме, что и до лечения, дополняют прицельной, топической топометрией забрюшинных опухолей с измерением объема опухоли, сопоставляют предыдущие ультразвуковые протоколы и устанавливают резистентность опухоли к проводимому лечению. При увеличении размеров забрюшинных опухолей, прогрессирования ангиоархитектоники по гиперинтенсивному, гиперваскулярному типу с увеличением количества опухолевых сосудов в контрольном объеме при цветовом допплеровском картировании и энергетическом кодировании, повышении параметров MAC внутриопухолевой гемодинамики от исходных значений на 20 и более % констатируют резистентность к лечению и отрицательную динамику; при сохранении размеров и объема забрюшинной опухоли, после лечения, эхогенности и плотности опухоли, стабильных показателях ангиоархитектоники в внутриопухолевой гемодинамики опухолевый процесс оценивают без динамики, что является проявлением стабилизации либо недостаточной чувствительности к проводимой терапии; при уменьшении размеров и объема либо полной регрессии забрюшинной опухоли, изменении эхогенности и плотности опухоли от гипоэхогенной до изоэхогенной с участками фиброза, кальцинации происходит гиповаскуляризация опухоли, снижение параметров либо артериальной внутриопухолевой гемодинамики на 20 и более % либо деваскуляризация опухоли, констатируют положительную динамику, эффективную чувствительность к терапии опухолевого процесса. Изобретение «Способ диагностики забрюшинных опухолей у детей» является новым, так как оно не известно из уровня медицины в области ультразвукового исследования в онкологии.
Новизна изобретения заключается в том, что производится динамическая ультразвуковая идентификация изменений в забрюшинных опухолях на различных этапах лечения.
В результате устанавливают резистентность либо чувствительность опухолевого процесса к проводимой терапии, что способствует своевременной коррекции проводимого лечения. И если в процессе проведения оптимальных стандартных схем химиотерапии выявляются увеличение размеров опухоли, сохранение либо изменение ангиоархитектоники опухолей по гиперинтенсивному, гиперваскулярному типу при ЦДК и ЭДК, повышение параметров пиковых систолических скоростей внутриопухолевой гемодинамики, устанавливают неблагоприятное течение заболевания, отсутствие индивидуальной чувствительности опухоли к проводимой химиотерапии, что диктует необходимость кардинального изменения схемы химиотерапии либо назначение нестандартной схемы терапии.
Положительные результаты и чувствительность опухолей к проводимой терапии включают совокупность локальных опухолевых характеристик: уменьшение размеров либо полная регрессия забрюшинных опухолей, изменение эхогенности опухолей от солидно-кистозных до кистозных, гипоэхогенных до изоэхогенных или гиперэхогенных, стабильный сонографический статус органов брюшной полости и забрюшинного пространства гиповаскуляризация либо деваскуляризация опухолей при ЦДК и ЭДК, снижение параметров пиковых систолических скоростей внутриопухолевой гемодинамики после стандартного курса химиотерапии.
Изобретение имеет изобретательский уровень, так как для врача-онколога, специалиста УЗИ, явным образом не следует из уровня развития медицины в области в онкологии - ультразвуковой диагностики в определении индивидуальной чувствительности забрюшинных опухолей к проводимой противоопухолевой терапии на различных этапах лечения.
Значение прицельного ультразвукового индивидуализированного исследования внутриопухолевого кровотока по отношению к параметрам пиковых систолических скоростей в забрюшинных опухолях с точки зрения чувствительности и резистентности на разных этапах противоопухолевого лечения в доступной медицинской литературе авторам не встретилось.
Авторами разработан способ ультразвуковой диагностики для определения индивидуальной чувствительности забрюшинных опухолей у детей на разных этапах противоопухолевого лечения.
Таким образом, предлагаемое изобретение является новым, не очевидным, не следует из уровня современной медицины, не известно в мировой медицинской литературе ни в СНГ, ни в России.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть воспроизведено в Здравоохранении, медицинских учреждениях, занимающихся УЗИ в онкогинекологии, НИИ-онкологических институтах, онкодиспансерах, оснащенных необходимым современным оборудованием.
«Способ диагностики забрюшинных опухолей у детей» выполняется следующим образом:
До начала лечения выполняют комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления степени распространенности процесса. Затем производят прицельное трансабдоминальное УЗИ забрюшинной опухоли (нефробластомы, нейробластомы). Выявляют локализацию, размеры, структуру опухоли, взаиморасположение к смежным органам. Далее осуществляют доплерографию, доплерометрию для уточнения особенностей магистральной гемодинамики и опухолевой ангиоархитектоники. УЗИ в В-режиме, доплерография (ЦДК, ЭДК), доплерометрия (ДМ) осуществляется в стандартизированных доплеровских режимах настройки аппарата (PRF 600-1000 КГц, filtr media-hight).
Далее в отличие от известных комплексных методов УЗИ во время проведения прицельного трансабдоминального УЗИ в режимах ДГ (ЦДК, ЭДК) производят измерение параметров внутриопухолевой гемодинамики в центральных и периферических отделах опухоли с определением артериального кровотока в сосудах опухоли по пиковым систолическим скоростям в трех сегментах сосудов центральной и периферической зоны при опухолях высокой, средней васкуляризации.
Определив для каждого больного индивидуальные зоны сканирования опухолей, на разных этапах противоопухолевой химиотерапии производят ультразвуковой комплексный мониторинг в том же объеме, что и до лечения, дополняют его прицельной, топической топометрией забрюшинных опухолей с измерением объема опухоли. Сопоставляют с результатами предыдущих УЗИ протоколов; по данным ультразвуковых исследований устанавливают чувствительность опухолей к проводимому лечению.
При увеличении размеров забрюшинных опухолей, прогрессировании ангиоархитектоники по гиперинтенсивному, гиперваскулярному типу с увеличением количества опухолевых сосудов в контрольном объеме при цветовом доплеровском картировании (ЦДК) и энергетическом картировании (ЭДК), повышении параметров MAC внутриопухолевой гемодинамики от исходных значений на 20 и более % констатируют резистентность к лечению и отрицательную динамику.
При сохранении размеров и объема забрюшинной опухоли, после лечения, эхогенности и плотности опухоли, стабильных показателях ангиоархитектоники в внутриопухолевой гемодинамики опухолевый процесс оценивают без динамики, что является проявлением стабилизации либо недостаточной чувствительности к проводимой терапии.
При уменьшении размеров и объема либо полной регрессии забрюшинной опухоли, изменении эхогенности и плотности опухоли от гипоэхогенной до изоэхогенной с участками фиброза, кальцинации, происходит гиповаскуляризация опухоли, регистрируемая в режимах ЦДК и ЭДК; при снижении параметров либо артериальной внутриопухолевой гемодинамики на 20 и более % либо деваскуляризации опухоли констатируют положительную динамику, эффективную чувствительность к терапии опухолевого процесса.
Результаты клинических исследований
Данным способом было обследовано 25 детей, из них нейробластома была у 14 человек; нефробластома у 11 человек. В результате: лечение было эффективным (положительная динамика) у 16 детей, стабилизация (без динамики) отмечена у 4 детей; прогрессирование заболевания (отрицательная динамика) наблюдалась у 5 больных.
Клинические примеры
Пример №1
Больная М., № истории болезни С-12675/ю.
Диагноз: Нейробластома забрюшинного пространства, st. III.
3
При поступлении на УЗИ №1503 от 28.07.09 г.: в полости малого таза центрально определяется гипоэхогенное узловое новообразование размерами 8,37×7,7×7,0 см, объем = 451 см с бугристыми, четкими контурами, гиперэхогенными кальцинированными включениями в центральной зоне. При ДГ регистрируется гиперваскулярный кровоток новообразования артериального типа на всем протяжении (MAC до 67 см/с). Фиг.1-2.
3
После двух курсов полихимиотерапии: при УЗИ №3423 от 6.10.2009 г. в полости малого таза определяется гипоэхогенное узловое новообразование размерами 5,25×5,25×6,1 см, объем = 168 см с бугристыми, нечеткими контурами, гиперэхогенными кальцинированными включениями. При ДГ регистрируется изоинтенсивный внутриопухолевый кровоток (MAC до 18 см/с). Фиг.3-4.
Данный пример авторы расценивали как положительную динамику, так как объем опухоли уменьшился на 63%, гиповаскуляризация опухоли, снижение параметров артериальной внутриопухолевой гемодинамики - на 70%.
Пример 2
Больной К., 2004 года рождения, № истории болезни с-9367/ю.
Диагноз: Диссеминированная нейробластома забрюшинного пространства st. IV, с метастатическим поражением забрюшинных лимфоузлов, костного мозга, множественное поражение костей.
3
При поступлении на УЗИ №1284 от 28.04.09 г.: в мезогастрии слева определяется гипоэхогенное образование с бугристыми, нечеткими контурами, неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями размерами 3,47×3,7×3,1 см, объем = 39,8 см. При ДГ регистрируется изоинтенсивный внутриопухолевый кровоток (MAC до 30 см/с). Забрюшинные лимфоузлы в эпимезогастрии до 1,0 см. Фиг.5-6.
3
После 3-го курса ПХТ при УЗИ №2050 от 30.06.09 г.: в мезогастрии в проекции левого надпочечника определяется гипоэхогенное образование, неоднородной структуры с зонами кальциноза 5-7 мм, размером 3,4×3,8×3,0 см, объем = 38,7 см, контуры бугристые, нечеткие. При ЦДК определяется изоинтенсивный внутриопухолевый кровоток (MAC до 25 см/с). Забрюшинные лимфоузлы не лоцируются. Фиг.7-8.
На остеосцинтиграфии - сцинтиграфических признаков очагового поражения костей скелета не выявлено.
Данный пример авторы расценили как стабилизацию процесса.
Пример 3
Больной К., 2007 года рождения, № истории болезни 13449/г.
3
Диагноз: Нейробластома забрюшинного пространства, st. III, кл. гр.2. При поступлении на УЗИ №3375 от 30.06.2008 г.: в эпимезогастрии справа, в забрюшинном пространстве определяется объемное узловое новообразование с бугристыми, нечеткими контурами, неоднородной структуры размером 12,0×15,0×14,4 см, объем = 2592 см, вплотную прилежит к правой почке, деформация правой лоханки, гидронефроз правой почки, сосудистая часть сосудистой ножки правой почки располагается в центральной зоне опухоли, стеноз, инфильтрация, окклюзия магистральных и висцеральных ветвей правой почки. Гиперплазия забрюшинных лимфоузлов до 1,0 см. При ДГ регистрируется гиперинтенсивный внутриопухолевый кровоток смешанного типа (MAC до 64 см/с). Фиг.9.
3
После 3-го курса при УЗИ №5335 от 9.09.2008 г. в проекции правой доли печени, правой почки, брюшной полости и забрюшинного пространства справа в эпимезогастрии определяется объемное новообразование узлового строения, неправильной формы, размерами 16,0×17,0×15,3 см, объем = 4161 см. Опухоль достигает «ворот» печени, расположена в зоне верхнего полюса и среднего сегмента правой почки, деформируя лоханку, задним полюсом достигает и вплотную прилежит к прямой мышце спины. Опухоль гиперваскулярного строения с разветвленным A-V сосудистым рисунком в центральной и периферической зоне, активным неоангиогенезом (MAC до 79 см/с). Фиг.10.
Данный пример авторы расценили как отрицательную динамику процесса и резистентность к лечению, так как отмечалось увеличение объема опухоли на 60% и повышение параметров MAC внутриопухолевой гемодинамики на 23,4% от исходных значений.
Технико-экономическая эффективность «Способа диагностики забрюшинных опухолей у детей» заключается в том, что устанавливают резистентность либо чувствительность опухолевого процесса к проводимой терапии, что способствует своевременной коррекции проводимого лечения. Неблагоприятное течение заболевания, отсутствие индивидуальной чувствительности опухоли к проводимой химиотерапии диктует необходимость кардинального изменения схемы химиотерапии.