Способ определения показаний к проведению противогерпетической терапии при центральных бактериальных язвах роговицы с затяжным течением
METHOD FOR DETERMINATION OF PRESCRIPTIONS TO CONDUCT COUNTER-HERPETIC THERAPY IN CASE OF CHRONIC CENTRAL BACTERIAL CORNEAL ULCERS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для определения показаний к местному и/или системному противогерпетическому лечению центральных бактериальных язв роговицы с затяжным течением.
Бактериальные язвы роговицы могут приводить к перфорации роговицы, эндофтальмиту и потере глаза. Язвы могут локализоваться в любой части роговицы, но чаще возникают в центральной зоне (свыше 70%), где инфекция протекает более тяжело, труднее поддается лечению, и рубцевание в этой области всегда приводит к потере зрения [Майчук Ю.Ф., Кононенко Л.А. Антибиотики фторхинолоны в лечении язвы роговицы, вызванной синегнойной палочкой при ношении контактных линз. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2003; Т. 3. №1. С. 55-60]. Роговичная слепота в развитых странах составляет от 6,3% до 23,2% [Nurozler А.В. Results of therapeutic penetrating keratoplasty//Jpn. J. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 48, №4. - P. 368-371].
В острой стадии гнойной язвы роговицы применение местных и системных антибактериальных препаратов является неоспоримым фактом [Ковалева Л.А., Вахова Е.С. Алгоритмы фармакотерапии бактериальных язв роговицы. Эффективная фармакотерапия. 2013. №23. С. 46-48].
На этапе репаративного периода бактериальная язва роговицы, очистившаяся от гнойно-некротических масс, может приобретать торпидный затяжной характер, сопровождающийся персистирующей язвой, и представляет большие трудности в лечении. Известно, что исходом подобных заболеваний являются бельма роговицы с грубыми изменениями переднего отрезка глаза, требующие проведения реконструктивной сквозной кератопластики (СКП). Различные дегенеративно-дистрофические процессы нередко приводят к перфорации или резко выраженному истончению роговицы, когда единственным средством спасения глаза и восстановления зрения является СКП [Слонимский А.Ю. Возможности реконструктивной сквозной пересадки роговицы при различной патологии переднего отрезка глаза и подход к решению основных посткератопластических проблем.: атореферат дис. на соискание ученой степени доктора медицинских наук: 14.00.08 // Слонимский Алексей Юрьевич. - М., 2004. - 44 с.].
Частота возникновения осложнений в виде абсцесса роговицы, эндофтальмита, десцеметоцеле или перфорации роговицы варьирует от 5 до 15% при бактериальной язве. Тяжелые осложнения ставят перед необходимостью хирургического лечения.
В таких условиях особо важное значение имеет лабораторная этиологическая диагностика. В настоящее время стали традиционными такие методы, как иммунофлюоресцентное исследование соскобов с конъюнктивы на вирус простого герпеса (МФА); микробиологическое обследование (мазки и посевы). Однако, судя по выше приведенным статистическим данным о недостаточно высоком результате лечения, эти методы явно недостаточны.
Недостаточная эффективность диагностики и лечения вызывает острую необходимость в современных, более точных и информативных методах лабораторной диагностики, позволяющих на ранних этапах заболевания выяснить и достоверно подтвердить этиологию затяжной язвы роговицы, выявить смешанные формы инфекции, своевременно назначить этиотропную, а также патогенетическую терапию.
В настоящее время в клинической практике накоплены данные, позволяющие говорить о характерных признаках герпетической и бактериальной язвы роговицы. В ряде случаев это позволяет предположить этиологию заболевания при биомикроскопии и незамедлительно начинать этиотропную терапию до получения результатов лабораторных исследований [Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М.: Медицина, 1981. 272 с.; Ковалева Л.А., Вахова Е.С. Алгоритмы фармакотерапии бактериальных язв роговицы// Эффективная фармакотерапия. 2013. №23. С. 46-48.].
Однако описанные клинические признаки не всегда являются патогномоничными, и этиологическая диагностика по клинической картине не всегда информативна, зачастую она зависит от субъективных факторов и квалификации специалиста, от современной эпидемиологической ситуации, от индивидуальных особенностей организма пациента, от сопутствующих офтальмологических и соматических заболеваний, от длительности течения язвы, от присоединения вторичной, в том числе, бактериальной инфекции. Зачастую это приводит к ошибкам в этиологической диагностике язвы роговицы и неоправданной фармакотерапии: продолжительное и бессистемное применение антибиотиков, кортикостероидов и противовирусных препаратов вызывает дисбаланс микрофлоры конъюнктивальной полости, значительно возрастает устойчивость микроорганизмов к антибиотикам, что влечет за собой длительное и тяжелое течение воспалительного процесса, трудно поддающегося лечению.
В связи с этим необходимо использовать лабораторные методы диагностики, среди которых к наиболее традиционным относится иммунофлюоресцентное исследование соскобов с конъюнктивы на вирус простого герпеса. Известен способ того же назначения, использующий флюоресцирующие антитела в диагностике и лечении герпетического кератита [Зайцева Н.С., Каспаров А.А., Муравьева Т.В. и соавт. Метод флюоресцирующих антител в диагностике и лечении герпетического кератита. Вестник офтальмологии; 1973. №6, С. 48-51]. Иммунофлуоресцентный метод (метод флуоресцирующих антител) обладает рядом существенных достоинств для диагностики острой активной стадии заболевания: высокая чувствительность, быстрота получения ответа; однако после начала лечения и по мере хронизации процесса эффективность его значительно снижается (в 5-6 раз). Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей настоящего изобретения является разработка адекватного способа определения показаний к проведению противогерпетической терапии в составе комплексной терапии центральных бактериальных язв роговицы с затяжным течением.
Техническим результатом предлагаемого способа является полноценная ускоренная эпителизация язвы с предупреждением перфорации, интенсивных помутнений роговицы, сохранение и восстановление зрительных функций, предупреждение торпидного течения язвы роговицы и исключение необходимости хирургического лечения.
Технический результат достигается путем выявления ДНК вируса герпеса человека (ВГЧ) в крови и/или соскобе со всей площади язвы, включая края.
Способ позволяет определить целесообразность включения противогерпетической терапии в комплексное лечение центральных бактериальных язв роговицы, сокращая сроки эпителизации и нетрудоспособности пациента.
В последние годы ПЦР, позволяющая определять генетический материал возбудителей инфекционных заболеваний (ДНК, РНК), нашла широкое применение в диагностике воспалительных заболеваний глаз. По сравнению с традиционными методами диагностики ПЦР отличается высокой чувствительностью (выявляет минимальное количество нуклеиновой кислоты) и специфичностью. ПЦР-исследование относится к разряду самых точных диагностических методов определения геномов микроорганизмов у человека. Достоверность таких исследований достигает 95-99%. [Слепова О.С., Светлова Е.В., Ковалева Л.А., Макаров П.В., Кугушева А.Э., Денисова Е.В., Вахова Е.С., Захарова Г.Ю., Кондратьева Ю.А., Андрюшин А.Е., Демкин В.В. Исследования вируса герпеса человека 6-го типа и других герпес-вирусов, вызывающих заболевания глаз, методом полимеразной цепной реакции // Вопросы вирусологии. 2015. Т. 60. №6. С. 45-48]. В данной работе было показано, что на результаты кератопластики влияет не только присутствие герпесвирусов в тканях глаза, но и в плазме крови.
Системное (кровь) или местное (соскоб с язвы роговицы) обнаружение ДНК ВПГ у пациентов с бактериальной язвой роговицы ставит вопрос о необходимости включения противовирусных препаратов в алгоритм терапии данной группы больных.
Были проведены исследования среди 42 больных с затяжными бактериальными язвами. У 36 пациентов были обнаружены ДНК ВПГ 1,2, ВЭБ, ВГЧ-6, которым после очищения поверхности язвы от гнойно-некротических масс и отмены традиционной антибактериальной терапии проводили системную и/или местную противогерпетическую терапию. Противовирусное лечение способствовало ускорению репарации и исключению необходимости хирургического лечения в сравнении с группой, не получавшей противовирусное лечение, состоящей из 32 больных, у которых бактериальная язва, очистившаяся от гнойно-некротических масс на фоне традиционной антибактериальной терапии, принимала характер чистой персистирующей язвы роговицы.
Материалом для исследования в ПЦР являются клетки роговицы и кровь. С этой целью производят скарификацию клеток роговицы со всей площади и краев язвы для получения клеток стромы и эпителия, сохранившегося по краям язвы. Проводится поверхностная скарификация, не углубляясь вглубь стромы, и не влияя на толщину роговицы в области язвы, во избежание дополнительной травматизации роговицы.
ДНК вируса может быть обнаружена как в крови, так и в соскобе с роговицы, или обнаружена в крови и отсутствовать в соскобе, и наоборот. Подобные результаты объясняются тем, что в разные фазы герпесвирусной инфекции вирус может быть в крови (вирусемия), но чаще он присутствует в месте воспаления (роговица). Именно этот факт объясняет необходимость назначения системной и местной противогерпетической терапии.
Материал от больного исследовали в ПЦР в режиме реального времени. При постановке ПЦР использовали амплификатор с флуоресцентной меткой в режиме реального времени «iQ iCycler» (BioRad, США), ПЦР бокс («ЦиклоТемп» СП «РТС»), холодильник бытовой, одноразовую посуду и одноразовые перчатки. Постановка ПЦР.
Из образцов выделяют ДНК с помощью наборов для выделения «РеалБест ДНК-экстракция 1» «РеалБест ДНК-экстракция 2» «РеалБест ДНК-экстракция 3» в соответствии с инструкцией по применению набора. Каждая группа образов, проходящая через процедуру выделения ДНК, должна содержать положительный контрольный образец (ПКО) и отрицательный контрольный образец (ОКО), которые являются компонентом набора для выделения ДНК.
Перед началом работы наборы реагентов извлекают из холодильника, готовую реакционную смесь для ПЦР (ГРС) в упаковке (не вскрывая) выдерживают при Т 18-25°С не менее 30 минут. Затем вскрывают упаковку и ножом отрезают необходимое количество пробирок с ГКС вместе с покрывающей их пленкой (по числу исследуемых проб, включая 1 ОКО и 1 ПКО).
В каждую пробирку пипеткой с отдельным наконечником с фильтром вносят 50 мкл соответствующего раствора выделенной ДНК, не захватывая осадок, и плотно закрывают. Пробирки помещают в амплификатор и запускают программу амплификации в соответствии с инструкцией к амплификатору «iQ iCycler» (BioRad, США) для регистрации флуоресцентных сигналов в режиме реального времени.
При применении набора с амплификатором «iQ iCycler» и программой «Реал-Бест Диагностика» (ЗАО «Вектор-Бест) анализ и учет результатов (положительный - содержит ДНК возбудителя инфекции или отрицательный - не содержит ДНК возбудителя инфекции) выполняются автоматически.
Способ осуществляют следующим образом: у пациента с затяжным течением бактериальной язвы берут соскоб со всей площади и краев язвы роговицы и кровь для ПЦР. Перед забором материала с язвы роговицы необходима общепринятая эпибульбарная анестезия, после инсталляций анестетика под увеличением на щелевой лампе производят скарификацию клеток роговицы со всей площади и краев язвы с помощью одноразового стерильного скальпеля, полученный материал помещают в одноразовые пластиковые стерильные пробирки. Забор крови производят из локтевой вены в пробирку, образовавшуюся сыворотку разливают по аликвотам в стерильные одноразовые пластиковые пробирки. В соскобе с роговицы, полученном со всей площади язвы, включая ее края, и в плазме крови определяют наличие ДНК вирусов герпеса человека: ВПГ 1,2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6. При наличии ДНК хотя бы одного вируса в соскобе и/или в плазме крови дополнительно проводят противогерпетическую системную и/или местную терапию.
Клинические примеры
Пример 1
Больная К., 1985 года рождения.
Находилась на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 2015 г. С диагнозом: OS - Синегнойная язва роговицы легкой степени тяжести (после ношения мягких контактных линз). OU - Миопия средней степени.
На фоне ношения мягких контактных линз покраснел OS, появилась светобоязнь, слезотечение, снизилась острота зрения. В первый день заболевания обратилась к окулисту по месту жительства, был диагностирован кератит OS, назначено лечение: Дифенгидрамин+Интерферон альфа-2а, Дексаметазон, Солкосерил. На 16 день заболевания появилась боль, обильное гнойное отделяемое, значительно снизилось зрение OS. Больная обратилась в МНИИ ГБ им. Гельмгольца на 18 день заболевания.
При поступлении: жалобы на боли в OS, светобоязнь, слезотечение, гнойное отделяемое из OS, снижение остроты зрения.
Острота зрения при поступлении:
Vis OD=0,2; (-) 3,5=1,0 OS=0,01; не коррегирует.
Лечение проводили глазными каплями Левофлоксацин в режиме форсированных инсталляций в конъюнктивальную полость в течение двух суток с десятичасовым ночным перерывом. В первые сутки лечения в первый час инсталляции проводили каждые 5 минут, начиная со второго часа - каждые два часа, на вторые сутки - каждые три часа. На третьи сутки лечения перешли на общепринятые схемы лечения, так как язва роговицы очистилась от гнойно-некротических масс, и полностью прекратилось разрушение стромы роговицы. Исчезновение Pseudomonas aeruginosa в мазках и посевах отмечалось по истечении первых суток лечения.
После очищения поверхности язвы роговицы от гнойно-некротических масс площадь поверхности язвы не сокращалась, эпителизация отсутствовала. Использование репаративных средств в течение 4 дней: Декспантенол 3 раза в сутки, и Гликозаминогликаны сульфатированные 3 раза в сутки, не улучшило клинической картины, язва роговицы приняла торпидный характер течения.
В соскобе с роговицы, полученном с центральной зоны язвы и по ее периферии, выявлено наличие ДНК ВПГ1,2, и в крови - ДНК ВПГ1,2 и ВГЧ-6. В связи с этим, к комплексной терапии были добавлены противогерпетические препараты: глазные капли Дифенгидрамин+Интерферон альфа-2а 3 раза в сутки, глазная мазь Ацикловир 3 раза в сутки, системно: внутрь Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки, в течение 5 дней.
Использование противогерпетических препаратов привело к полной эпителизации язвы роговицы в течение 5 дней. Благодаря использованию схемы комплексного лечения: применению антибактериального лечения в сочетании с противогерпетическими препаратами, на месте резорбировавшейся язвы роговицы сформировалось неинтенсивное поверхностное помутнение, не влияющее на остроту зрения левого глаза.
Пациентка была выписана на 13-й день лечения с выздоровлением.
Острота зрения при выписке:
Vis OD=0,2; (-) 3,5=1,0 OS=0,2; (-) 3,5=1,0.
Пример 2
Больная Ф., 1996 года рождения.
Находилась на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 2015 г. С диагнозом: OS - Стафилококковая язва роговицы средней степени тяжести. Увеит с гипопионом.
До обращения в МНИИ ГБ им. Гельмгольца лечилась амбулаторно и в стационаре по месту жительства. На фоне ОРВИ покраснел OS, появилась светобоязнь, слезотечение, снизилась острота зрения. На третий день заболевания обратилась к окулисту по месту жительства, был диагностирован кератит OS, назначено лечение: Полиадениловая кислота+Полиуридиловая кислота, Индометацин, Декспантенол.
На фоне амбулаторного лечения улучшения не отмечалось, в связи с этим на 8 день от начала заболевания пациентка была госпитализирована в офтальмологическое отделение многопрофильной больницы по месту жительства с диагнозом: OS - Кератит. Проводилось лечение: местно - Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, Полиадениловая кислота+Полиуридиловая кислота, Индометацин, Дексаметазон, Солкосерил, системно - Гентамицин и Аскорбиновая кислота внутримышечно.
На фоне стационарного лечения эпителизация язвы отсутствовала, на 21 день стационарного лечения (28 день от начала заболевания) появилась боль, умеренное гнойное отделяемое, значительно снизилось зрение OS. Больная обратилась в МНИИ ГБ им. Гельмгольца на 38 день заболевания.
При поступлении: жалобы на боли в OS, светобоязнь, слезотечение, гнойное отделяемое из OS, снижение остроты зрения.
Острота зрения при поступлении:
Vis OD=1,0 OS = правильная светопроекция; не коррегирует.
Лечение проводили глазными каплями Левофлоксацин 4 раза в сутки, глазной мазью Колистиметат натрия+Тетрациклин+Хлорамфеникол 3 раза в сутки. На четвертые сутки лечения язва роговицы очистилась от гнойно-некротических масс, и полностью прекратилось разрушение стромы роговицы. Исчезновение Staphylococc aureus в мазках и посевах отмечалось по истечении первых суток лечения.
После очищения поверхности язвы роговицы от гнойно-некротических масс площадь поверхности язвы не сокращалась, эпителизация отсутствовала. Использование репаративных средств в течение 5 дней: Солкосерил 3 раза в сутки и Гликозаминогликаны сульфатированные 3 раза в сутки, внутримышечное применение раствора Солкосерила 2,0 мл 1 раз в сутки, не улучшило клинической картины, язва роговицы приняла торпидный характер течения.
В соскобе с роговицы, полученном с центральной зоны язвы и по ее периферии, выявлено наличие ДНК ВПГ1,2 и ВГЧ-6, и в крови - ДНК ВГЧ-6. В связи с этим на 10 день стационарного лечения к комплексной терапии были добавлены противогерпетические препараты: глазные капли Дифенгидрамин+Интерферон альфа-2а 4 раза в сутки, глазная мазь Ацикловир 3 раза в сутки, системно: внутрь Валацикловир с 500 мг 2 раза в сутки, в течение 5 дней.
Использование противогерпетических препаратов привело к полной эпителизации язвы роговицы в течение 5 дней. Благодаря использованию схемы комплексного лечения: применение антибактериального лечения в сочетании с противогерпетическими препаратами, на месте резорбировавшейся язвы роговицы сформировалось поверхностное помутнение, незначительно снижающее остроту зрения на левом глазу.
Пациентка была выписана на 15-й день лечения с выздоровлением.
Острота зрения при выписке:
Vis OD=1,0 OS=0,7; не коррегирует.
Пример 3
Больной К., 1966 года рождения.
Находился на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 2015 г. С диагнозом: OS - Синегнойная язва роговицы тяжелой степени. Увеит с гипопионом.
До обращения в МНИИ ГБ им. Гельмгольца лечился амбулаторно и в стационаре по месту жительства. На фоне ношения мягких контактных линз покраснел OS, появилась светобоязнь, слезотечение, снизилась острота зрения. На пятый день заболевания обратился к окулисту по месту жительства, был диагностирован кератит OS, назначено лечение: Дифенгидрамин+Интерферон альфа-2а, Дексаметазон, Солкосерил.
На фоне амбулаторного лечения улучшения не отмечалось, в связи с этим на 21 день от начала заболевания пациент был госпитализирован в офтальмологическое отделение многопрофильной больницы по месту жительства с диагнозом: OS - Кератит. Проводилось лечение: местно - Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, Полиадениловая кислота+Полиуридиловая кислота, Дексаметазон, Солкосерил, системно - Ацикловир, Офлоксацин.
На фоне стационарного лечения эпителизация язвы отсутствовала, на 13 день стационарного лечения (34 день от начала заболевания) появилась боль, обильное слизисто-гнойное отделяемое, резко снизилось зрение OS с 0,4 до светопроекции. Больной обратился в МНИИ ГБ им. Гельмгольца на 35 день заболевания.
При поступлении: жалобы на боли в OS, светобоязнь, слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из OS, снижение остроты зрения.
Острота зрения при поступлении:
Vis OD=1,0 OS=правильная светопроекция; не коррегирует.
Лечение проводили глазными каплями Левофлоксацин 4 раза в сутки, глазной мазью Колистиметат натрия+Тетрациклин+Хлорамфеникол 3 раза в сутки, Гентамицин - парабульбарно. На пятые сутки лечения язва роговицы очистилась от гнойно-некротических масс, и полностью прекратилось разрушение стромы роговицы. Исчезновение Pseudomonas aeruginisae в мазках и посевах отмечалось по истечении первых суток лечения.
После полного купирования бактериальной инфекции и очищения поверхности язвы роговицы от гнойно-некротических масс площадь поверхности язвы не сокращалась, эпителизация отсутствовала. Использование репаративных средств в течение 6 дней: Солкосерил 3 раза в сутки, и Гликозаминогликаны сульфатированные 3 раза в сутки, внутримышечное применение раствора Солкосерила 2,0 мл 1 раз в сутки, не улучшило клинической картины, язва роговицы приняла торпидный характер течения.
В соскобе с роговицы и в крови ДНК вирусов герпеса не обнаружено. В связи с этим на 12 день стационарного лечения пациенту на роговицу установили мягкую контактную линзу (МКЛ), продолжив комплексную консервативную терапию. Противогерпетические препараты не назначались. Использование МКЛ на фоне интенсивной консервативно терапии привело к полной эпителизации язвы роговицы, в течение 10 дней, но на месте заэпителизировавшейся язвы сформировалось интенсивное помутнение.
Пациент был выписан на 22-й день лечения с выздоровлением.
Острота зрения при выписке:
Vis OD=1,0 OS=0,08; не коррегирует.
Таким образом, предложенный способ позволяет предупредить развитие затяжного торпидного характера течения бактериальной язвы роговицы, интенсивных помутнений роговицы, перфорации роговицы, сохранить и восстановить зрительные функции, избежать необходимости хирургического лечения (амниопластика и/или сквозная кератопластика).