СПОСОБ БЕСШОВНОЙ ПЛАСТИКИ НОСОСЛЕЗНОГО СОУСТЬЯ ПРИ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДАКРИОЦИСТОРИНОСТОМИИ
METHOD OF SUTURELESS PLASTY OF LACHRYMONASAL FISTULA IN ENDONASAL ENDOSCOPIC DACRYOCYSTORHINOSTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения дакриоцистита и сопровождающей его непроходимости слезно-носового протока.
Известны два наиболее используемых доступа к слезному мешку при создании альтернативного пути оттока слезы в обход обтурированного слезно-носового канала: наружный и эндоназальный.
Эндоназальный доступ, предложенный Вестом, принято считать базовым. С развитием малоинвазивных эндоскопических методов хирургии слезного мешка появилось множество усовершенствований метода Веста.
Наиболее близким среди модификаций дакриоцисториностомии к предлагаемому способу является способ пластики носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии (Патент RU 2335264 С1). Данная модификация включает выполнение анестезии, выкраивание рабочим наконечником Г-образной формы модели Javat радиоволнового аппарата Surgitron лоскута из слизистой оболочки латеральной стенки носа П-образной формы в проекции слезного мешка впереди от места прикрепления средней носовой раковины размерами 10x6 мм, отворачивание его книзу. Затем формируют костное окно в лобном отростке верхней челюсти и в слезной кости в зоне проекции выкроенного лоскута и тех же размеров, что и лоскут, формируют игольчатым наконечником радиоволнового аппарата Surgitron П-образный лоскут из переднемедиального отдела стенки слезного мешка, основанием книзу и тех же размеров, что и костное окно, отворачивают его книзу. Затем сшивают лоскуты слизистых слезного мешка и носа, при этом используется ретинальный цанговый пинцет, который вводится через слезный каналец, а полость слезного мешка перед его вскрытием заполняется вискоэластиком.
Данный способ имеет следующие существенные недостатки: формирование и сшивание лоскутов слезного мешка и слизистой носа являются трудоемкими манипуляциями, травмирующими ткани, отличающиеся повышенной кровоточивостью и склонностью к образованию грануляций, корок фибрина и рубцов. Стандартизованные размеры разрезов не оправданы, так как размеры слезного мешка значительно варьируют в разных клинических ситуациях (например, размеры слезного мешка при адгезивном дакриоцистите существенно отличаются от его размеров при флегмонозном воспалении). Введение в зону операции через легкотравмируемые слезные канальцы пинцета, участвующего в наложении швов, является небезопасной манипуляцией, а кроме того, делает обязательным участие в операции второго хирурга, удерживающего в руках эндоскоп, что не всегда бывает удобно. Шовная фиксация стенок дакриориностомы приводит, очевидно, и к увеличению продолжительности операции. Г-образный электрод модели Javat является более грубым по сравнению с игольчатым и его использование приводит к большей травматизации слизистой носа. Все вышеперечисленное отрицательно сказывается на сроках и качестве реабилитации.
Задачей изобретения является снижение травматичности операции, сокращение ее длительности и сроков послеоперационной реабилитации.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является уменьшение зоны операционных повреждений до предельно возможной при сохранении высокой функциональной эффективности операции.
Технический результат достигается тем, что в способе пластики носослезного соустья при выполнении эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии фрагменты слизистых слезного мешка и носа иссекаются только игольчатым электродом радиохирургического прибора при использовании специально разработанных для этого вида тканей параметров мощности и частоты радиоволнового воздействия, что значительно уменьшает операционную травму по сравнению с прототипом, лоскуты не формируются, швы не накладываются, а размеры тканей, подлежащих удалению при выполнении назолакримального соустья, определяются в ходе операции при диафаноскопии слезного мешка ретинальным световодом, рабочая часть которого обработана медицинским вазелином.
Способ осуществляется следующим образом.
Производится местная анестезия, сочетающая аппликационную, проводниковую, инфильтрационную и нейролептаналгезию.
Операцию проводят под видеоэндоскопическим контролем в несколько этапов:
1. В слезный мешок антеградно вводят ретинальный световод, рабочая часть которого обработана медицинским вазелином. По движению дискретного пятна определяют размеры слезного мешка и зону его тесного предлежания к латеральной стенке полости носа.
2. Игольчатым электродом для микрорассечения (А10) радиохирургического прибора Surgitron (частота волны - 3,8-4,0 МГц, мощность 20-25 Вт) производится вскрытие слизистой носа по контуру медиальной стенки слезного мешка, идентифицированной при диафаноскопии, после чего этот участок слизистой удаляется при помощи режущей насадки шейвера, соединенного с аспирационной системой.
3. Бор-насадкой шейвера, соединенного с аспирационной системой, удаляется дно слезной ямки, образованное слезной костью и лобным отростком верхней челюсти в пределах зоны иссеченной слизистой на латеральной стенке полости носа.
4. Проминированную в образованное костное окно медиальную стенку слезного мешка иссекают игольчатым электродом для микрорассечения (А10) радиохирургического прибора Surgitron (частота волны - 3,8-4,0 МГц, мощность 20-25 Вт) по контуру костного окна и иссекают при помощи режущей насадки шейвера, соединенного с аспирационной системой.
5. В сформированную дакриоцисториностому вводят тампон, пропитанный антибактериальной мазью.
Пример. Больная П., 33 лет, диагноз: хронический гнойный дакриоцистит слева. Жалобы на слезотечение, гнойное отделяемое в конъюнктивальную полость из слезных точек, усиливающееся при надавливании на кистовидное выпячивание под медиальной связкой век. Попытка промывания слезоотводящих путей безуспешна: промывная жидкость вместе со слизисто-гнойным содержимым слезного мешка выделяется из парной слезной точки. Диагноз дакриоцистита подтвержден компьютерной томографией, на которой выявлено увеличение размеров слезного мешка слева до 12×7 мм. Средняя вертикальная линия слезного мешка на 2 мм кпереди от переднего края средней носовой раковины, здесь же наименьшая толщина костей, образующих слезную ямку (до 1,1 мм). Была выполнена операция по заявленной технологии. Швы в области сформированного анастомоза не накладывались. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Тампон, пропитанный антибактериальной мазью, удален из дакриориностомы на следующий день после операции. Слезные пути промыты, свободнопроходимы. Эндоскопический контроль зоны операции выявил, что заживление происходило без грубых рубцов, активного образования фибрина и ретракции тканей. В ходе всего послеоперационного наблюдения (более 1 года) пациентка жалоб не предъявляет. Активное и пассивное слезоотведение полностью сохранены.
По предложенному способу было прооперировано 75 больных. Все операции прошли успешно и дали хорошие функциональные результаты.
Таким образом, способ позволяет добиться восстановления слезоотведения и получить хорошие функциональные результаты в ходе существенно менее травматичной и технически более простой, по сравнению с прототипом, операции.