СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
METHOD OF EVALUATING EFFICIENCY OF THROMBOLYTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME

Изобретение относится к неотложной кардиологии, в частности к диагностике эффективности тромболитической терапии у больных с острым коронарным синдромом.
Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из ведущих причин смерти и инвалидизации населения трудоспособного возраста во всем мире. По данным международных исследований смертность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST в течение первого месяца составляет от 30 до 50% [2, 13]. Существенно уменьшить летальность возможно при скорейшем восстановлении коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии. Так, введение в клиническую практику тромболитической терапии и коронарных интервенций позволило снизить летальность при ОИМ с подъемом ST с 18% до 8,4% [8].
В настоящее время реперфузионная терапия является основной стратегией лечения пациентов ОИМ с подъемом сегмента ST [1, 10, 14]. Выбор метода реперфузионной терапии определяется временем от начала болевого синдрома, прогнозом больного, риском тромболитической терапии, доступностью квалифицированной лаборатории для проведения транслюминальной балонной ангиопластики [1, 10, 14]. Проведение транслюминальной балонной ангиопластики наряду с неоспоримыми преимуществами сопряжено с методическими сложностями, необходимостью наличия дорогостоящего оборудования, бригады опытных операторов. Широкое применение чрескожных вмешательств при ОКС в России сдерживается отсутствием достаточного количества рентгенэндоваскулярных лабораторий, работающих целенаправленно на острый коронарный синдром 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Преимуществами тромболитической терапии являются относительная простота выполнения процедуры и большая доступность, в том числе на догоспитальном этапе и в стационарах, не имеющих возможности для осуществления чрескожных вмешательств (ЧKB). Поэтому на настоящий момент тромболитическая терапия является наиболее широко применяемым методом реперфузионной терапии.
Оценить эффективность тромболитической терапии возможно либо оценив кровоток в инфаркт-связанной артерии по шкале TIMI при коронароангиографии [4], выполнить которую часто бывает затруднительно в клинической практике, либо по косвенным признакам. К ним относят исчезновение болевого синдрома, восстановление гемодинамической и/или электрической стабильности миокарда и динамику сегмента ST по электрокардиограмме (ЭКГ) [1]. В рекомендациях ВНОК по лечению больных ОИМ с подъемом сегмента ST указывается, что снижение сегмента ST более чем на 50% от исходного в отведении с максимальной степенью подъема ST через 180 минут от начала терапии с 90% вероятностью свидетельствует об успешной реперфузии [14]. По другим литературным данным предлагается расценивать снижение ST как полное, если оно составило ≥70%, частичное - в интервале 30%-<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% [11]. Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов - 50% [9].
В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий [6, 7, 12].
Согласно современным российским и международным рекомендациям, заключение об эффективности тромболитической терапии по косвенным критериям делается через 90 и 180 минут от начала введения препарата [1, 14].
В случаях, если тромболитическая терапия оказывается неуспешной, повторное введение тромболитических препаратов малоэффективно, и больному показана транслюминальная балонная ангиопластика [5, 14]. Поскольку объем спасенного миокарда находится в тесной зависимости от времени, прошедшего от начала ангинозного приступа до момента восстановления коронарного кровотока, решение о проведении «спасительной ЧKB» должно быть принято в короткие сроки. Таким образом, ввиду исключительной важности своевременного принятия решения о необходимости хирургической реваскуляризации у пациентов с безуспешным тромболизисом налицо необходимость поиска более ранних неинвазивных маркеров эффективности тромболитической терапии.
Прототипом изобретения является метод оценки эффективности тромболитической терапии на основе измерения степени снижения ST по электрокардиограмме, зарегистрированной через 90 и 180 минут после начала тромболитической терапии по сравнению с уровнем ST до ее начала. До начала реперфузионной терапии регистрируют стандартную ЭКГ в 12-отведениях, линейкой измеряют степень смещения сегмента ST относительно изолинии в каждом из отведений. Для последующего сопоставления используют отведение с максимальной элевацией ST. Начинают введение тромболитического препарата и через 90 и 180 минут после введения вновь регистрируют повторную ЭКГ. Линейкой измеряют величину элевации ST. Эффективной тромболитическая терапия признается в случае, если снижение сегмента ST составляет 50% и более от исходного уровня в отведении с максимальной элевацией ST [1, 14].
Задачей изобретения является сокращение времени оценки эффективности тромболитической терапии.
Сущность изобретения заключается в том, что ЭКГ в 12 отведениях мониторируется непрерывно до и в течение 60 минут после начала терапии, вычисляется величина смещения сегмента ST в каждом отведении и для последующего анализа выбирается отведение, в котором до начала терапии подъем сегмента ST был максимальным, и в случае, если элевация сегмента ST возрастает до 140% и более от исходного, с достижением максимальных значений не более чем за 10 минут от момента начала увеличения и восстановлением до исходного уровня не более чем за 15 минут, делают заключение об эффективности проводимой реперфузионной терапии.
Положительный эффект предложенного способа заключается в том, что, ориентируясь на непрерывную динамику сегмента ST, врач может в более ранние сроки прогнозировать эффективность реперфузионной терапии.
Способ осуществлется следующим образом. До начала проведения тромболитической терапии пациенту накладывают электроды для регистрации ЭКГ в 12-отведениях и начинают непрерывную запись электрокардиограммы. Вычисляют величину смещения ST в стандартной точке - 0,08 с от точки j [15] для каждого из отведений. Удобнее, если используемое для регистрации ЭКГ оборудование позволяет делать это автоматически. В ходе проведения тромболитической терапии непрерывно, на протяжении 60 минут, анализируют динамику сегмента ST по всем регистрируемым отведениям. В случае увеличения элевации ST в отведении, где подъем был максимальным, до 140% и более от исходного за время, не превышающее 10 минут от начала увеличения элевации и восстановления до исходного уровня не более чем за 15 минут, прогнозируют, что тромболитическая терапия будет успешной.
4
6
3
Пример типичной динамики смещения ST на фоне проведения тромболитической терапии у больных с положительным прогнозом показан на фиг.1, 2. Исходно имеет место элевация ST в отведениях V-V, максимальная степень в отведении V. Вскоре после начала тромболитической терапии регистрируется острый пик увеличения элевации ST, за которым следует быстрое снижение степени элевации. Максимальная степень элевации ST составляет 140% и более от исходного. Время возрастания ST до максимальных значений не превышает 10 минут, а снижения до исходных - 15. Пик увеличения элевации ST регистрируется во всех отведениях, где исходно имела место элевация ST, однако для удобства расчетов берется отведение с максимальной степенью исходной элевации. Заключение об эффективности тромболитической терапии может быть сделано сразу по регистрации пика, за которым следует быстрое снижение ST, что в подавляющем большинстве случаев оказывается раньше, чем по истечении 60 минут.
1
3
Типичный пример отсутствия какой-либо динамики ST у больных с отрицательным прогнозом приведен на фиг.3, 4. Исходно имеет место элевация ST в отведениях V-V, пика увеличения элевации не регистрируется. Снижения ST не отмечается (на фиг.3 приведен график за первые 7 часов наблюдения).
Апробация предложенного способа проведена на 30 больных с ОИМ с элевацией ST в возрасте 53±9 лет, 24 из них - мужчины. Все включенные в исследование пациенты поступили в клинику в срок до 6 часов от развития симптомов инфаркта миокарда, что является показанием для проведения тромболитической терапии, и не имели противопоказаний. Пациентам проведен системный тромболизис проурокиназой 6 млн Ед по стандартной схеме [16, 17]. Эффективность тромболитической терапии оценивалась по стандартным косвенным электрокардиографическим критериям - для этого регистрировалась ЭКГ перед началом, через 90 и 180 минут после проведения реперфузионной терапии. Параллельно с регистрацией дискретных электрокардиограмм всем пациентам были наложены электроды и осуществлена непрерывная запись ЭКГ в 12-отведениях. Величина ST вычислялась на компьютере с врачебной верификацией и построением графиков ST. У 53% обследуемых был выявлен однотипный график ST - через 5-57 минут от начала введения проурокиназы регистрировался остроконечный пик ST. За 5,6±3,7 минуты происходило увеличение элевации ST до 140-500% от исходного, затем элевация сегмента ST сразу же снижалась - за 9,8±5,1 минут до исходных значений. Реперфузионные аритмии, преимущественно представленные ускоренным идиовентрикулярным ритмом или выраженной синусовой брадикардией, были выявлены у 50% имевших характерный паттерн графика ST с острым пиком, регистрировались во временном интервале вблизи пика ST.
Мы предположили, что резкое скачкообразное увеличение степени элевации ST может быть непосредственно связано с моментом реперфузии. Основанием для такой гипотезы послужили данные экспериментальных исследований. Так, в работах с использованием внутриклеточных электродов описано, что в момент реперфузии происходит быстрая гиперполяризация клеток, еще большее по сравнению с периодом ишемии кратковременное укорочение длительности потенциала действия, что сопровождается изменениями на поверхностной ЭКГ в виде сдвига в положительном направлении уровней TQ, ST и пика Т-волны [3]. Если зарегистрированный нами остроконечный пик действительно обусловлен восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии, то после него следовало ожидать быстрого снижения уровня ST. Действительно, в 81% случаев, когда регистрировался такой вид графика, вслед за пиком ST полностью снижалось и стабилизировалось на уровне, близком к изолинии - через 94±52 минуты от начала тромболизиса. Напротив, в группе, где специфический пик отсутствовал, время снижения ST составило 243±151 минуту, у 3 человек снижения ST вообще не отмечалось в течение 36 часов. В группе, где типичный остроконечный пик не регистрировался, время снижения ST до изолинии оказалось больше 140 минут у 85% больных, в то время как в группе имевших пик - лишь у 25% (различия между группами по методу Фишера р=0.00095).
При оценке эффективности тромболитической терапии методом прототипа через 90 минут терапия была признана эффективной лишь у 33% больных, и только через 180 минут - у 63%. При осуществлении предложенного способа заключение об эффективности тромболитической терапии оказалось возможным сделать после регистрации остроконечного пика, за которым начинало снижаться ST. Таким образом, у 46% обследованных заключение об эффективности тромболитической терапии было сделано в срок до 90 минут. Следовательно, применение предложенного способа позволяет существенно сократить время оценки эффективности тромболитической терапии.
Описанные выше особенности графика ST необходимо дифференцировать с повторными ишемическими эпизодами, сопровождаемыми элевацией ST, после которых не происходит быстрого обратного снижения ST, подобные эпизоды часто сопровождаются рецидивом ангинозных болей у пациента, отсутствует определенная временная привязка эпизодов повторной элевации к моменту начала реперфузионной терапии. Поэтому они легко исключаются из анализа.
Таким образом, проведение непрерывного мониторирования ЭКГ в 12-отведениях в ходе системного тромболизиса позволяет более детально проанализировать динамику ST, и регистрация специфического паттерна ST с острым пиком кратковременного увеличения степени элевации ST и последующим снижением позволяет с высокой вероятностью судить об эффективности тромболизиса.
2
6
4
4
4
ПРИМЕР 1. Больной В., 58 лет госпитализирован в клинику через 2 часа 50 минут от начала ангинозных болей. До этого эпизода считал себя здоровым. На ЭКГ при поступлении - синусовый ритм 76 ударов в минуту, элевация ST в отведениях - V-V - картина острейшей стадии переднего ОИМ (фиг.5.). Учитывая наличие ОКС с элевацией ST, срок от начала болевого синдрома и отсутствие противопоказаний, принято решение о проведении тромболитической терапии. Налажено непрерывное мониторирование ЭКГ в 12-отведениях, а затем введение проурокиназы в дозе 2 млн Ед болюс + 4 млн Ед инфузия. Уровень ST начал снижаться с 750 до 430 мкВ в отведении V (фиг.1). Далее через 15 минут от начала реперфузионной терапии зарегистрирован резкий пик ST - в течение 9 минут элевация ST возросла до 160% (в отведении V с 430 мкВ до 690 мкВ). Сразу после достижения максимальных значений вновь началось снижение ST, и через 9 минут уровень ST достиг допиковых значений, а через 95 минут отмечено снижение ST до 150 мкВ V - на уровне этих значений ST оставалось в течение последующих суток. Через 15 минут от начала введения тромболитика зарегистрированы реперфузионные аритмии, представленные эпизодами идиовентрикулярного ритма с ЧСС от 58 до 78 ударов в минуту продолжительностью до 1 минуты.
При сравнительном анализе электрокардиограммы, зарегистрированной через 90 минут от начала реперфузионной терапии и исходной, степень снижения ST составила 80%, и тромболитическая терапия была расценена как эффективная по косвенным критериям - снижение ST более чем на 50%. В то же время регистрация у данного больного характерного паттерна ST с острым пиком уже через 25 минут от начала введения тромболитика позволяла прогнозировать эффективность реперфузионной терапии.
Пример 2.
Больной А., 59 лет. Дебют ИБС с ОИМ 13.02.07, когда впервые в жизни в 13.00 возник приступ типичных ангинозных болей. Госпитализирован в отделение реанимации в 18.20 - через 5 часов 20 минут от начала болевого синдрома с диагнозом заднедиафрагмальный ОИМ, острейшая стадия. Максимальная степень элевации ST определялась в отведении III и составляла 180 мкВ (фиг.6, 7). Начато проведение тромболитической терапии. Через 20 минут зарегистрирован резкий пик увеличения элевации ST до 280 мкВ, что составило 155% от исходного. Элевация ST возросла до максимальных значений за 3 минуты, а далее ST быстро снизилось - до исходного уровня за 7 минут, и через 36 минут ST стабилизировалось на уровне 50 мкВ, каким и оставалось в течение последующих суток. Реперфузионные аритмии были представлены у данного пациента эпизодом выраженной синусовой брадикардии до 41 уд. в минуту, частой желудочковой экстрасистолией, эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии. Эпизод брадикардии и желудочковые аритмии зарегистрированы во временном интервале вблизи пика ST (фиг.6, 7).
III
На зарегистрированной через 90 минут от начала введения препарата контрольной ЭКГ уровень ST составил 50 мкВ. ST снизилось на 72% по отношению к исходному, что позволило сделать заключение об эффективности тромболитической терапии. При использовании непрерывного мониторирования ЭКГ судить об эффективности тромболитической терапии у этого пациента было возможно уже через 30 минут от начала лечения.
Пример 3.
1
3
1
3
2
2
Пациент С., 60 лет, госпитализирован в отделение реанимации через 4 часа 40 минут от начала затяжного приступа ангинозных болей. На фиг.3. приведен график смещения ST с момента поступления, пунктирной линией показана изолиния в отведениях V-V. Хорошо видна элевация ST в отведениях V-V, максимальная - в отведении V - 600 мкВ (см. также ЭКГ на фиг.4). В ходе проведения тромболитической терапии пика увеличения элевации ST не отмечается. На фиг.3, 4 видно, что и снижения степени элевации ST у пациента не наблюдалось. Через 90 и 180 минут от начала терапии уровень ST сохранялся на прежнем уровне - V - 600 мкВ (на фиг.4 показано стрелками). Тромболитическая терапия была расценена, как неэффективная. От хирургического вмешательства пациент отказался, элевация ST сохранялась на прежнем уровне в течение первых суток наблюдения, в дальнейшем ЭКГ-динамика замедленная, а впоследствии сформировалась постинфарктная аневризма.
Источники информации
1. АСС/АНА guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction Circulation 2004; 110: e82-e293.
2. Armstrong A., Duncan В., Oliver M.F. et al. Natural history of acute coronary heart attacks. A community study. Br. Heart J. 1972; 34:67-80.
3. Carmeliet E. Cardiac ionic currents and acute ischemia: from channels to arrhythmias Physiol. Rev. 1999, Vol.79 (3):917-1017.
4. Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. et al. Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. Phase I: a comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge. Circulation 1987; 76:142-154.
5. ESC Guidelines for percutaneous coronary interventions Eur. H.J. 2005; 26:804-847.
6. Gore J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Arrhythmias in the assessment of coronary artery reperfusion following thrombolytic therapy. Chest. 1988 Oct; 94(4):727-30.
7. Goldberg S., Greenspon A.J., Urban P.L., Muza B., Berger B., Walinsky P., Maroko P.R. Reperfusion arrhythmia: a marker of restoration of antegrade flow during intracoronary thrombolysis for acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1983 Jan; 105(1):26-32.
8. Hasai D., Begar S., Wallentin L. et al. A prospective survey of the characteristics, treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediteranian basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur. Heart J. 2002; 15:1190-201.
9. de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H., et al. ST-segment resolution and infarct related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Am. J.Cardiol. 2000; 85:299-304.
10. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation/ ESC guidelines. Eur. H.J. 2003, 24:28-66.
11. Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. Comparison of the predictive value of ST segment elevation resolution at 90 and 180 min after start of streptokinase in acute myocardial infarction: a substudy of the Hirudin for improvement of Thrombolysis (HIT)-4 study/ Eur. Heart J. 1999; 20:1563-1571.
12. Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van Hemel N.M. Predictive value of ventricular arrhythmias for patency of the infarct-related coronary artery after thrombolytic therapy Br. Heart J. 1991; 66:143-146.
13. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Constribution of trends in survaival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999; 353:1547-57.
14. Диагностика и лечение больных ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации ВНОК. Москва 2007, 152 с.
15. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, M., 2001. - 528 с.
16. Староверов И.И., Коткин К.Л. Опыт применения отечественного тромболитика проурокиназы рекомбинантной (пуролаза) в лечении больных острым инфарктом миокарда. Практ. врач 2003, №2, с.21-22.
17. Староверов И.И., Коткин К.Л. Пуролаза-отечественный тромболитический препарат 3-его поколения. Использование при остром инфаркте миокарда. Русский медицинский журнал (Кардиология) 2004, т.12, №9, с.3-7.