Способ определения тактики ведения пациентов с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19
METHOD FOR DETERMINING THE STRATEGY FOR MANAGING PATIENTS WITH CONFIRMED NOVEL CORONAVIRUS INFECTION COVID-19

Изобретение относится к медицине, в частности к внутренним болезням, организации здравоохранения, терапии, медицинской статистике, и предназначено для своевременного оказания медицинской помощи на основе стратификационных критериев, позволяющих принять решение об условиях проведения лечения в отношении пациентов с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
Актуальность изучения способов определения тактики ведения пациентов с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией обусловлена быстрой распространенностью вируса, высокой заболеваемостью населения, отдаленными негативными последствиями, а также существенной нагрузкой системы здравоохранения и нехваткой ресурсов во всем мире [1].
Известен способ принятия решений о госпитализации пациентов с подтвержденной COVID-19 инфекцией, основанный на определении общеклинических показателей: степени насыщения артериальной крови кислородом, частоте дыхательных движений, температуре тела и ее продолжительности, показателях систолического и диастолического артериального давления, уровне сознания. [2]
Известен способ принятия решений о госпитализации пациентов с подтвержденной COVID-19 инфекцией в зависимости от объема поражения легочной ткани по данным компьютерной томографии [3].
Недостатками данных способов является частое несоответствие диагностических данных степени тяжести заболевания и вероятности проявления отдаленных последствий.
Известен способ принятия решений о госпитализации пациентов старше 65 лет с подтвержденной COVID-19 инфекцией, определенный Временными методическими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации [версия 9 (от 26.10.20)], в зависимости от наличия следующих сопутствующих патологий и состояний: артериальная гипертензия любой степени и стадии, сердечная недостаточность любого функционального класса по NYHA, онкологическое заболевание, сахарный диабет любого типа, цирроз печени любой стадии, ревматоидный артрит любой степени активности, терминальная стадия поражения почек, иммунодефицитные состояния[4]. Данный способ взят нами за прототип.
Недостаток способа проявляется в невозможности четко интерпретировать критерии или количество критериев, по которым принимается решение о госпитализации пациента. Данные состояния и патологии рассматриваются только в рамках одной возрастной группы, а не всего взрослого населения в целом.
Целью настоящего изобретения является создание способа определения тактики ведения пациентов с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
Эта цель достигается тем, что каждому выявленному значимому критерию присваивают определенное количество баллов; при этом в 1 балл оценивают: возраст пациента от 45 до 59 лет включительно, избыточную массу тела больного с индексом массы тела от 25 до 29,9; наличие у пациента ишемической болезни сердца любой клинической формы в анамнезе; в 2 балла оценивают: факт табакокурения пациентом без определения индекса курения; наличие у больного сахарного диабета любого типа, артериальной гипертензии любой степени и стадии, бронхиальной астмы любой степени тяжести, хронической болезни почек любой стадии; в 3 балла оценивают: возраст пациента старше 60 лет, наличие ожирения с индексом массы тела 30 и более; суммируют полученные баллы; при общей сумме баллов от 0 до 3 включительно, пациенту проводят амбулаторное лечение; при общей сумме баллов выше 3 госпитализируют пациента в стационар.
Для разработки способа проводили наблюдение за 100 пациентами Самарской области в возрасте от 19 до 84 лет, с лабораторно подтвержденной новой коронавирусной инфекцией методом ПЦР с определением РНК Sars-Cov-2 (материал был получен с помощью мазка из носоглотки и ротоглотки) или методом ИФА. Из группы обследуемых были исключены беременные женщины, а также лица, исходом заболевания которых стал летальный исход.
Исследуемой группе за весь период болезни были выполнены: термометрия, мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, определена сатурация кислорода крови, общий анализ крови, биохимический анализ крови, эхокардиографическое исследование, компьютерная томография органов грудной клетки с определением процента поражения легочной ткани. Пациенты из исследуемой группы получали лечение как амбулаторно, так и в стационаре.
Изучена первичная медицинская документация, включая анамнез с учетом заболеваний, с которыми пациент состоит на диспансерном учете, проводимое лечение по классам препаратов, сроки госпитализации (при ее подтверждении). Для анализа, построения многомерной модели и ранжирования факторов были оценены следующие показатели:
1) Клинико-демографические: пол, возраст, рост, вес, индекс массы тела;
2) Факторы образа жизни пациентов: табакокурение и его стаж, особенности профессиональной деятельности, наличие инвалидности;
3) Сопутствующие заболевания: наличие и давность артериальной гипертензии любой степени и стадии, сахарного диабета любого типа, ишемической болезни сердца любой клинической формы, язвенной болезни желудка, хронического гастрита, инсульта любой этиологии, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы любой степени тяжести, анемии, онкологического заболевания, остеоартрита любой локализации, остеохондроза позвоночника, хронической болезни почек любой стадии, ревматоидного артрита любой степени активности, болезни Бехтерева, глаукомы, катаракты, доброкачественной гиперплазии предстательной железы у мужчин, варикозной болезни нижних конечностей;
4) Длительность заболевания в днях;
5) Клинические проявления заболевания: повышение температуры тела, кашель, одышка, выраженная слабость, головокружение, головные боли, кардиалгия, боли в спине и суставах, дискомфорт в эпигастральной области, запоры, нарушения сердечного ритма, нестабильное артериальное давление;
6) Прием лекарственных препаратов из определенной фармакологической группы на постоянной основе: иАПФ, сартаны, диуретики, антагонисты кальция, в-блокаторы, гипогликемические средства, статины, антикоагулянты, антиагреганты, химиотерапевтические препараты, флеботоники;
7) Лабораторные данные крови: количество лейкоцитов, эритроцитов, уровень гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, концентрация общего белка, общего и прямого билирубина, мочевины, креатинина, АЛАТ, АСАТ, глюкозы, С-реактивного белка, Д-димера, фибриногена крови;
8) Инструментальные данные: электрокардиографическое исследование, эхокардиографическое исследование с определением фракции выброса левого желудочка, компьютерную томографию органов грудной клетки с определением процента поражения легочной ткани,
9) Тактика ведения пациента: стационарное/амбулаторное.
С учетом рассчитанных коэффициентов в одномерной логистической модели в зависимости от условий оказания медицинской помощи (стационарно/амбулаторно), мы рассчитали вес каждого признака в данном способе принятия решений, который предлагаем к рассмотрению. Качество полученного способа проверено путем построения ROC-кривых, представленный на Фигуре 1 с координатами кривой, представленными в Таблице 1. Были выявлены статистически значимые критерии с чувствительностью не менее 82% и специфичностью не менее 80%. Выполнена их балльная оценка.
Способ реализуется следующим образом. У пациента с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19 выявляют клинико-демографические данные, наличие сопутствующих патологических состояний и заболеваний. Каждому выявленному значимому критерию присваивают определенное количество баллов. При этом в 1 балл оценивают: возраст пациента от 45 до 59 лет включительно, избыточную массу тела больного с индексом массы тела от 25 до 29,9; наличие у пациента ишемической болезни сердца любой клинической формы в анамнезе.
В 2 балла оценивают: факт табакокурения пациентом без определения индекса курения; наличие у больного сахарного диабета любого типа, артериальной гипертензии любой степени и стадии, бронхиальной астмы любой степени тяжести, хронической болезни почек любой стадии. В 3 балла оценивают: возраст пациента старше 60 лет, наличие ожирения с индексом массы тела 30 и более. Суммируют полученные баллы. При общей сумме баллов от 0 до 3 включительно, пациенту проводят амбулаторное лечение; при общей сумме баллов выше 3 госпитализируют пациента в стационар.
Способ иллюстрируется клиническими примерами.
Клинический пример №1. Пациент Z с диагнозом подтвержденная новая коронавирусная инфекция, 50 лет (1 балл). При осмотре со сбором анамнестических данных выявлено: ИМТ 27 (1 балл), курит (2 балла), длительно протекающая бронхиальная астма (2 балла). Суммарное количество баллов: 6. 6 больше 3, поэтому, согласно предложенному способу, необходима госпитализация в стационар. Получен отказ от госпитализации; проводилось амбулаторное лечение. На 10 день сформировался отсроченный цитокиновый шторм с резким ухудшением состояния, госпитализирован в стационар, выздоровление. Исход - положительный.
Клинический пример №2. Пациент А с диагнозом подтвержденная новая коронавирусная инфекция, 65 лет (3 балла). При осмотре со сбором анамнестических данных выявлено: ИМТ 31,2 (3 балла), длительно протекающий сахарный диабет 2 типа (2 балла), длительно протекающая злокачественная артериальная гипертензия 3 стадии (2 балла). Суммарное количество баллов: 10, что больше 3 баллов, поэтому, согласно предложенному способу, необходима госпитализация пациента в стационар. Согласие получено, пациент госпитализирован в стационар; выздоровление. Исход - положительный.
Клинический пример №3. Пациентка К с диагнозом подтвержденная новая коронавирусная инфекция, 35 лет. При осмотре со сбором анамнестических данных выявлено: установлена терминальная стадия почечной недостаточности с 2018 года (2 балла), артериальная гипертензия 3 стадии (2 балла). Суммарное количество баллов: 4. 4 больше 3, поэтому, согласно предложенному способу, необходима госпитализация в стационар. Согласие получено, пациентка госпитализирована в стационар; выздоровление. Исход - положительный.
Клинический пример №4. Пациент N с диагнозом подтвержденная новая коронавирусная инфекция, 20 лет. При осмотре со сбором анамнестических данных выявлено: ИМТ 20,7. Отягощенных клинико-анамнестических данных, сопутствующих заболеваний не выявлено. Суммарное количество баллов: 0, 0 меньше 3, поэтому, согласно предложенному способу, в госпитализации в стационар пациент не нуждается. Проходил амбулаторное лечение. Осложнений нет. Выздоровление. Исход положительный.
Простота и доступность предложенного способа дает возможность использовать его как в амбулаторно-поликлиническом звене, так и в терапевтических стационарах.
Источники информации
1) Хосоки К., Чакраборти А., Сур С. Молекулярные механизмы и эпидемиология COVID-19 с точки зрения аллерголога. PMID: 32624257 PMCID: РМС7331543 DOI: 10.1016/jjaci.2020.05.033.
2) Зайцев Д.Н, Шаповалов К.Г, Лукьянов С.А, Муха Н.В, Ма-Вадэ В.Д, Чепцов Ф.Р, Шилина И.Н. Первые результаты федерального регистра лиц, инфицированных COVID-19, в Забайкальском крае. Забайкальский медицинский вестник. Читинская государственная медицинская академия (Чита) 2: 2020. С. 25-32.
3) Морозов С.П, Гомболевский В.А, Чернина В.Ю, Блохин И.А, Мокиенко О.А, Владзимирский А.В, Белевский А.С, Проценко Д.Н, Лысенко М.А, Зайратьянц О.В, Никонов Е.Л. Прогнозирование летальных исходов при COVID-19 по данным компьютерной томографии органов грудной клетки. Туберкулез и болезни легких. 2020. Т. 98. №6. С. 7-14.
4) Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 9 (от 26.10.2020).
https://static0.minzdrav.gov.m/system/attachments/attaches/000/052/548/original/%D0%9C%D0%A0_COVID-19_%28v.9%29.pdf.