Местная цитокинотерапия в хирургии ущемлённых вентральных грыж

Статья поступила в редакцию 07.05.2013 г.

МЕСТНАЯ ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ УЩЕМЛЕННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

LOCAL CYTOKINE THERAPY IN STRANGULATED VENTRAL HERNIA SURGICAL TREATMENT

Серозудинов К.В. Serozudinov K.V.

Баранов А.И. Baranov A.I.

Лещишин Я.М. Leshchishin Y.M.

Алексеев А.М. Alekseev A.M.

Хохлов К.С. Khokhlov K.S.

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный Novokuznetsk State Institute

институт усовершенствования врачей», of Medical Extension Course,

МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», Clinical Hospital N 1,

г. Новокузнецк, Россия Novokuznetsk, Russia

Цель - обосновать применение и оценить эффективность местной цито-кинотерапии в профилактике раневых осложнений после протезирующей герниопластики ущемленных вентральных грыж.

Материалы и методы. Выполнено экспериментальное исследование для изучения влияния местного введения интерлейкина-2 при имплантации полипропиленового сетчатого протеза на течение раневого процесса. Выполнено клиническое исследование, в которое включены 52 больных с ущемленными вентральными грыжами. Больным основной группы проводилась местная цитокинотерапия. Оценивались частота и характер раневых осложнений, динамика максимальной суточной температуры тела, интенсивности раневой боли и выраженности признаков воспаления в области послеоперационной раны, послеоперационный койко-день.

Результаты. В эксперименте установлено стимулирующее влияние местного введения интерлейкина-2 при имплантации полипропиленового сетчатого протеза на процессы регенерации и реорганизации рубцовой ткани. В клиническом исследовании выявлено снижение общего количества раневых осложнений с 64 % до 33,3 %, сером послеоперационной раны с 48 % до 25,9 %, инфильтратов послеоперационной раны с 20 % до 0, нагноений послеоперационной раны с 24 % до 3,7 %, снижение интенсивности раневой боли и выраженности признаков воспаления в области раны, сокращение послеоперационного койко-дня у больных основной группы по сравнению с группой сравнения.

Выводы. Местная цитокинотерапия является эффективным способом профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопластики ущемленных вентральных грыж.

Ключевые слова: интерлейкин-2; цитокинотерапия; ущемленная грыжа; раневые осложнения.

Objective - to justify the use and to assess the effectiveness of local cytokine therapy in wound complications prevention after strangulated ventral hernia prosthetic repair.

Material and methods. It has been performed an experimental study to examine the effects of local injection of interleukin-2 in implantation of a polypropylene mesh prosthesis on the wound process .It has been performed a clinical study that includes 52 patients with strangulated ventral hernia, the main group received local cytokine therapy. There have been estimated the frequency and the nature of the wound complications, dynamics of maximum daily body temperature, intensity of pain and the severity of the wound inflammation, the quantity of postoperative bed-days.

Results. The experiment found a stimulating effect of topical administration of IL-2 while implanting polypropylene mesh prosthesis on the regeneration and reorganization of scar tissue. The clinical study showed the reduction of the total number of wound complications from 64 % to 33,3 %, of wound seromas from 48 % to 25,9 %, of post-operative wound infiltration from 20 % to 0, of wound suppuration from 24 % to 3,7 %, the reduction of wound pain intensity and severity of inflammation in the wound, decrease of the quantity of post-operative bed-days in the study group in comparison with comparison group

Conclusion. Local cytokine therapy is an effective method of preventing wound complications after strangulated ventral hernia prosthetic repair.

Key words: interlekin-2; cytokine therapy; strangulated hernia; wound complications.

За последние несколько десятков лет значительно увеличилось количество больных, оперированных по поводу ущемленных вентральных грыж — с 8,8 % в середине XX века до 35-46,2 % к началу XXI века [1, 2]. Результаты лечения ущемленных вентральных грыж остаются неудовлетворительными. Частота послеоперационных раневых осложнений достигает 51,6 % [3, 7]. Послеоперационная летальность составляет от 2,6 до

11 % [5]. Количество гнойных раневых осложнений после протезирующей герниопластики у больных с ущемленными вентральными грыжами достигает 28,2 % [6, 7]. Роль цитокинов в регуляции раневого процесса значительна, однако сообщений о возможности профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопластики авторами не найдено.

Цель исследования — обосновать и провести сравнительную оценку

^ 66

эффективности местной цитокино-терапии для профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопластики ущемленных вентральных грыж.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для изучения влияния местного введения интерлейкина-2 на течение раневого процесса в условиях имплантации полипропиленового сетчатого протеза выполнено экспериментальное исследование на

ПОЛИТРАВМА

80 крысах. Всем животным подкожно в передне-боковую стенку живота имплантировался полипропиленовый сетчатый протез. 40 крысам, составившим основную группу, интраоперационно перипро-тезно в жировую клетчатку вводился рекомбинантный интерлейкин-2. В сроки 7, 14, 30 и 90 суток после операции животные выводились из эксперимента для проведения морфологической оценки характера процессов воспаления, регенерации и реорганизации рубцовой ткани в зоне имплантации. Эксперимент проводился в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 г. № 755).

На основе результатов эксперимента разработан и внедрен в клиническую практику способ профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопла-стики ущемленных вентральных грыж, включающий интраопера-ционную установку катетеров для цитокинотерапии в перипротезные ткани, изготовление комплекса аутологичных цитокинов на основе аутокрови и рекомбинантного интерлейкина-2, перипротезное введение комплекса аутологичных цитокинов либо рекомбинантного интерлейкина-2 на 1-е и 3-и сутки после операции.

Клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей». В клиническом исследовании оценены результаты лечения 52 больных, которым выполнена протезирующая герни-опластика sublay по поводу ущемленной вентральной (послеоперационной, пупочной, белой линии живота) грыжи за период с 2010 по 2012 год на базе экстренного хирургического отделения МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецк. Больным основной группы (27 человек) с их согласия проводилась профилактика раневых осложнений местной ци-токинотерапией. Проанализирована структура раневых осложнений в группах, динамика максимальной суточной температуры, интенсивности раневой боли и выраженности признаков воспаления — отека, гиперемии и инфильтрации — в области послеоперационной раны. Интенсивность раневой боли оценивалась с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы. Выраженность признаков воспаления в области послеоперационной раны оценивалась путем измерения расстояния от линии разреза до границы определяемого признака в см. Проведена сравнительная оценка эффективности местной цитокино-терапии рекомбинантным интер-

лейкином-2 и комплексом аутоло-гичных цитокинов на его основе.

Распределение признаков анализировалось с помощью критерия Шапиро-Уилка, в описательной статистике использовали показатели медианы (Ме) и интерквартиль-ных размахов (25%Ш, 75%Ш), для сравнения групп использовали методы непараметрической статистики (критерии х2 и Манна-Уитни). За критический уровень значимости принимали 0,05. Полученные данные обрабатывались с помощью программы Statistica 6.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Течение раневого процесса при местном введении рекомбинант-ного интерлейкина-2 в условиях имплантации полипропиленового сетчатого протеза имеет следующие закономерности. Выраженность воспалительной и, в частности, экссудативной реакции на протез меньше, что проявляется в уменьшении количества и объема серозных кист вокруг волокон протеза, уменьшении отека и инфильтрации зоны имплантации (рис. 1-4), уменьшении сроков фазы воспаления и более раннем формировании грануляций (рис. 5, 6). Меньшая выраженность экссудативно-воспа-лительной реакции обуславливает более быстрый переход раневого процесса в фазу регенерации и способствует более полноценному фор-

Рисунок 1

Морфологические изменения в зоне имплантации полипропиленового сетчатого протеза на 7-е сутки в группе сравнения

Рисунок 2

Морфологические изменения в зоне имплантации полипропиленового сетчатого протеза на 7-е сутки в основной группе

67

№ 3 [сентябрь] 2013

мированию грануляционной и затем рубцовой соединительной ткани. Отмечена меньшая выраженность хронической воспалительной реакции на протез и, в ряде случаев, ее отсутствие (рисунки 7, 8).

Характеристика больных в группах представлена в таблице 1. По всем критериям группы сопоставимы. Структура раневых осложнений в группах представлена в таблице 2.

Выявлено статистически значимое снижение общего количества раневых осложнений, инфильтратов и нагноений послеоперационной ра-

ны в основной группе (критерий х2, р = 0,0299 / 0,0181 / 0,0407, соответственно). Значимых различий в частоте формирования сером не отмечено (критерий х2, р = 0,1061), однако имеются значимые различия в количестве сером, купированных в раннем послеоперационном периоде (критерий х2, р = 0). Имеется значимое снижение длительности послеоперационного койко-дня в основной группе: Ме = 10 дней (25%Л 8, 75%Ш 14), в группе сравнения Ме = 13 дней (25%Ш 11, 75%Ш 16) (критерий Манна-Уитни, и = 228,5, р = 0,045252).

В динамике максимальной суточной температуры тела в группах различий не выявлено: для обеих групп характерно повышение показателя в 1-3-и сутки с последующим линейным снижением и нормализацией к 6-7-м суткам. Лишь на 3-и сутки после операции показатель несколько выше у больных основной группы (критерий Манна-Уит-ни, и = 168,5, р = 0,037304).

При оценке интенсивности раневой боли отмечено, что в основной группе болевой синдром регрессирует быстрее. Так, к 5-м суткам у 96,3 % больных интенсивность ра-

Рисунок 3

Морфологические изменения в зоне имплантации полипропиленового сетчатого протеза на 14-е сутки в группе сравнения

Рисунок 4

Морфологические изменения в зоне имплантации полипропиленового сетчатого протеза на 14-е сутки в основной группе

Рисунок 5

Морфологические изменения в зоне имплантации полипропиленового сетчатого протеза на 30-е сутки в группе сравнения

Рисунок 6

Морфологические изменения в зоне имплантации полипропиленового сетчатого протеза на 30-е сутки в основной группе

Рисунок 7

Морфологические изменения в зоне имплантации полипропиленового сетчатого протеза на 90-е сутки в группе сравнения

Рисунок 8

Морфологические изменения в зоне имплантации полипропиленового сетчатого протеза на 90-е сутки в основной группе

Таблица 1 Сопоставимость групп

Признак Основная группа Группа сравнения Сравнение групп

Возраст Me = 61 год Me = 63 года Критерий Манна-Уитни, р = 0,885

Пол муж/жен 22/78 % 12/88 % X2, р = 0,3442

ИМТ Me = 35 кг/см2 Me = 34 кг/см2 Критерий Манна-Уитни, р = 0,48

ASA II-III класс - 89 % II-III класс - 96 % Критерий Манна-Уитни, р = 0,19

Время ущемления грыжи Me = 20 часов Me = 24 часа Критерий Манна-Уитни, р = 0,76

Вид грыжи ПОВГ 70,4 % ПОВГ 72 % X2, р = 0,8992

Ширина/площадь грыжевых ворот Me = 6 см/30 см2 Me = 5см/25 см2 Критерий Манна-Уитни, р = 0,55/0,66

Площадь ПСП Me = 120 см2 Me = 96 см2 Критерий Манна-Уитни, р = 0,22

Длина доступа Me = 15 см Me = 15 см Критерий Манна-Уитни, р = 0,27

Длительность операции Me = 75 мин Me = 75 мин Критерий Манна-Уитни, р = 0,99

Cruse 2/3 класс 89/11 % 2/3 класс 92/8 % Критерий Манна-Уитни, р = 0,86

Таблица 2

Структура раневых осложнений в группах

Осложнения Основная группа Группа сравнения Основная группа/ группа сравнения, х2

Серома послеоперационной раны 25,9 48 p = 0,1061

Серома, купированная в раннем послеоперационном периоде 100 12,5 p = 0*

Инфильтрат послеоперационной раны 0 20 p = 0,0181*

Нагноение послеоперационной раны 3,7 24 p = 0,0407*

Все раневые осложнения 33,3 64 p = 0,0299*

невой боли составляет 1-2 балла, что соответствует легкой раневой боли. К 10-м суткам у 70,4 % больных основной группы болевой синдром купирован полностью. В группе сравнения к 5-м суткам легкая раневая боль имеется у 88 %, тогда как у 12 % имеется умеренная и средняя раневая боль. К 10-м суткам в группе сравнения болевой

синдром купирован полностью у 52 % больных, у 4 % сохраняется умеренная раневая боль. Статистически значимые различия в интенсивности болевого синдрома в группах наблюдаются, начиная с 5-х суток послеоперационного периода (критерий Манна-Уитни, и = 215, р = 0,024567), к 10-м суткам различия в интенсивности раневой боли

нивелируются (критерий Манна-Уитни, и = 269, р = 0,214957).

Выраженность отека мягких тканей в основной группе меньше на протяжении всего периода наблюдения, начиная со 2-3-х суток. К 10-м суткам в основной группе у 93 % больных отек отсутствует, у 7 % имеется отек в пределах 1-2 см от линии разреза. В группе сравне-

69

№ 3 [сентябрь] 2013

ния к 10-м суткам отек отсутствует у 68 % больных, в 28 % случаев имеется отек в пределах 1-2 см, а в 8 % — в пределах 4-5 см от линии разреза. Статистически значимые различия в выраженности отека мягких тканей в группах отмечаются, начиная с 3-х суток послеоперационного периода (критерий Ман-на-Уитни, и = 199, р = 0,01064), к 9-м суткам различия в выраженности отека мягких тканей в группах отсутствуют (критерий Манна-Уит-ни, и = 243, р = 0,085178).

Прослеживаются существенные различия в динамике выраженности гиперемии кожи в области раны в группах. Так, на 6-е сутки гиперемия кожи у больных основной группы отсутствует в 90 % случаев, к концу периода наблюдения гиперемия кожи в пределах 1 см от края раны имеется у 4 % больных. В группе сравнения на 6-е сутки у больных имеется гиперемия кожи в пределах 1-2 см от края раны в 80 % случаев, а к 10-м суткам отсутствие гиперемии кожи регистрируется лишь у 68 % больных. Статистически значимые различия в выраженности гиперемии мягких тканей в группах наблюдаются с 4-х до 9-х суток послеоперационного периода (критерий Манна-Уит-ни, и = 158, р = 0,000772), на 10-е сутки статистически значимых различий нет (критерий Манна-Уитни, и = 24,5, р = 0,075507).

При оценке выраженности инфильтрации отмечено, что различия в группах начинают проявляться с 3-4-х суток и достигают максимума к 7-8-м суткам. На 10-е сутки у 85 % больных основной группы инфильтрации мягких тканей в области послеоперационной раны не наблюдается. В группе сравнения, напротив, у 92 % больных имеется инфильтрация мягких тканей в области раны от 1 до 3 см. Статистически значимые различия в выраженности инфильтрации мягких тканей в группах имеются, начиная с 4-х суток послеоперационного периода, и сохраняются в течение всего периода наблюдения (критерий Манна-Уит-ни, и = 163,5, р = 0,001107).

В целом у больных основной группы отмечается как меньшая выраженность интенсивности раневой боли и местных признаков воспаления, так и более быстрый регресс данных признаков, что позволяет говорить о благоприятном течении раневого процесса у больных основной группы.

Статистически значимых различий в количестве раневых осложнений, динамике максимальной суточной температуры, интенсивности раневой боли, выраженности признаков воспаления в области послеоперационной раны и послеоперационному койко-дню в подгруппах местной цитокинотерапии рекомбинантным интерлейкином-

2 и комплексом аутологичных ци-

токинов не выявлено.

ВЫВОДЫ:

1.Введение рИЛ-2 в зону имплантации ПСП улучшает течение раневого процесса, что проявляется в уменьшении сроков фазы воспаления и экссудативной реакции на протез, ускорении формирования грануляционной и зрелой рубцовой соединительной ткани.

2.Местная цитокинотерапия у больных после протезирующей герни-опластики ущемленных вентральных грыж позволяет сократить послеоперационный койко-день с 13 до 10 суток, уменьшить общее количество раневых осложнений с 64 % до 33,3 %, нагноений послеоперационной раны — с 24 % до 3,7 %, выраженность экссуда-тивной реакции организма на имплантацию ПСП, что проявляется в снижении количества сером с 48 % до 25,9 % и большей эффективности пункционного метода их лечения.

3.Местная цитокинотерапия у больных после протезирующей герни-опластики ущемленных вентральных грыж позволяет уменьшить интенсивность раневой боли, выраженность признаков воспаления в области послеоперационной раны, что говорит о более благоприятном течении раневого процесса.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Швачко, С.А. Использование полипропиленовых эксплантатов в неотложной хирургии грыж брюшной стенки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 /С.А. Швачко. - М., 2008. - 24 с.

2. Risk of death after emergency repair of abdominal wall hernias. Still waiting for improvement /М.А. Martinez-Serrano, J.A. Pereira, J.J. Sancho [et al.] //Langenbecks Arch. Surg. - 2010. - Vol. 395.

- P. 551-556.

3. Тенденции в оказании помощи больным с грыжами за период 1995-2005 годы в Самарской области /В.И. Белоконев, В.В. Замятин, С.Ю. Пушкин [и др.] //Вестник герниологии: сб. научных статей /под ред. А.Д. Тимошина, А.Л. Шестакова. - М., 2006.

- Вып. 2. - С. 37-42.

4. Сажин, В.П. Ненатяжная пластика передней брюшной стенки при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах /В.П. Сажин, Д.Е. Климов, И.В. Сажин //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 7. - С. 4-6.

5. Общие принципы хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки /А.С. Ермолов, Д.А. Благовестнов, А.В. Упы-рев, В.А. Ильичев //Медицинский альманах. - 2009. - № 3. - С. 23-28.

6. Горбунова, Е.А. Профилактика и лечение раневых осложнений после вентропластики /Е.А. Горбунова, И. В. Сергеев, Ю. И. Зимин //Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - № 3. - С. 99-100.

7. Волков, Д.Е. Причины гнойно-септических раневых осложнений при хирургическом лечении ущемленных послеоперационных вентральных грыж /Д.Е. Волков, С.В. Доброквашин, А.Г. Измайлов //Казанский медицинский журнал. - 2006. - Т. 87, № 5. - С. 341-345.

REFERENCES:

1. Shvachko S.A. The use of polypropylene explants in emergency surgery of abdominal wall hernias. Kand. med. sci. autoref. dis. Moscow; 2008 (in Russian).

2. Martinez-Serrano M.A., Pereira J.A., Sancho J.J. et al. Risk of death after emergency repair of abdominal wall hernias. Still waiting for improvement. Langenbecks Arch Surg. 2009; 395: 551556.

3. Belokonev V.I., Zamjatin V.V., Pushkin S.Ju. i dr. Tendencies in providing of aid to patients with hernia for the period 1995-2005 years in the Samara region. Vestnik gerniologii: sb. nauchnykh statey

ПОЛИТРАВМА

/edited by A.D. Timoshina, A.L. Shestakova. Moscow, 2006; 2: 3742 (in Russian).

Sazhin V.P., Klimov D.E., Sazhin I.V. Non-tension plastic of anterior abdominal wall in case of strangulated postoperative ventral hernias. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2009; 7: 4-6 (in Russian). Ermolov A.S., Blagovestnov D.A., Upyrev A.V., Il'ichev V.A. General principles of surgical treatment of strangulated hernia of the abdominal wall. Meditsinskiy al'manakh. 2009; 3: 23-28 (in Russian).

Gorbunova E.A., Sergeev I.V., Zimin Ju.I. Prevention and treatment of wound complications after ventral plastic. Vestnik novykh medit-sinskikh tekhnologiy. 2009; 3: 99-100 (in Russian). Volkov D.E., Dobrokvashin S.V., Izmajlov A.G. Causes of septic wound complications in the surgical treatment of strangulated postoperative ventral hernias. //Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. - 2006; - Vol. 87, №5, P. 341-345 (in Russian).

Сведения об авторах:

Серозудинов К.В., врач-хирург хирургического отделения № 2, МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», заочный аспирант кафедры хирургии, урологии и эндоскопии, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», г. Новокузнецк, Россия.

Баранов А.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», г. Новокузнецк, Россия.

Лещишин Я.М., к.м.н., врач-хирург хирургического отделения, МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Прокопьевск, Россия.

Алексеев А.М., к.м.н., ассистент кафедры хирургии, урологии и эндоскопии, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», г. Новокузнецк, Россия.

Хохлов К.С., к.м.н., заведующий хирургическим отделением № 2, МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк, Россия.

Адрес для переписки:

Серозудинов К.В., ул. Суворова, 4-67, г. Новокузнецк, Кемеровская область, Россия, 654027

Тел: +7-913-335-7130

E-mail: kirillserozudinov@yandex.ru

Information about authors:

Serozudinov K.V., surgeon, department of surgery N 2, City Clinical Hospital #1, postgraduate, chair of surgery, urology and endoscopy, Novokuznetsk State Institute of Medical Extension Course, Novokuznetsk, Russia.

Baranov A.I., MD, PhD, professor, head of chair of surgery, urology and endoscopy, Novokuznetsk State Institute of Medical Extension Course, Novokuznetsk, Russia.

Leshchishin Y.M., candidate of medical sciences, surgeon, department of surgery, City Clinical Hospital N 1, Prokopyevsk, Russia.

Alekseev A.M., candidate of medical sciences, assistant, chair of surgery, urology and endoscopy, Novokuznetsk State Institute of Medical Extension Course, Novokuznetsk, Russia.

Khokhlov K.S., candidate of medical sciences, head of department of surgery #2, City Clinical Hospital N 1, Novokuznetsk, Russia.

Address for correspondence:

Serozudinov K.V., Suvorova St., 4-67, Novokuznetsk, Kemerovo region, Russia, 654027

Tel: +7-913-335-7130

E-mail: kirillserozudinov@yandex.ru

№ 3 [сентябрь] 2013

6

4

7.

5.