СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
METHOD OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в неотложной хирургии, предпочтительно, детского возраста для лапароскопической аппендэктомии.
В зависимости от анатомических особенностей брыжейки, степени выраженности в ней воспалительных изменений и технического оснащения операционной используются следующие способы обработки брыжейки червеобразного отростка: электрокоагуляция (монополярная и биполярная); лигирование; клипирование; аппаратный способ пересечения.
В настоящее время в детской хирургической практике монополярную коагуляцию не используют из-за высокой травматичности. Наиболее часто применяют электрокоагуляцию в биполярном режиме (Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей: опыт 2300 операций. / А.Ф.Дронов, В.И.Котлобовский, И.В.Поддубный // Хирургия, 2000, №6, с.30-36). Она является более безопасной, но тем не менее более травматичной, чем клипирование, лигатурный и аппаратный способы обработки брыжейки (Афендулов С.А. Результаты лапароскопической аппендэктомии. / С.А.Афендулов, В.А.Назола, Н.А.Краснолуцкий и др. // Эндоскопическая хирургия: Тезисы докладов 3 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 2000, №2, с.5). Лигирование брыжейки является технически непростой манипуляцией и не всегда оправданно при инфильтрированной и короткой брыжейке в связи с опасностью соскальзывания лигатуры с последующим кровотечением, кроме того, существуют определенные ограничения на шовный материал - он должен рассасываться за 2-3 месяца, хорошо держать узел и обладать достаточной прочностью.
Клипирование сосудов при отечной и инфильтрированной брыжейке не желательно, т.к. возможно соскальзывание клипсы после уменьшения отека тканей, кроме того, наложенные клипсы исключают использование в последующем электрокоагуляции (А.М.Желаннов. Выбор способа обработки брыжейки и культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии. Канд. дисс. Нижний Новгород, 1998).
Аппаратный способ обработки брыжейки сочетает в себе одновременное наложение скобочного шва и пересечение ткани, что сокращает время операции. Этот способ является надежным и технически простым. К недостаткам его следует отнести высокую стоимость сменных кассет, а также невозможность применения при короткой брыжейке, ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка (Сажин В.П. Лапароскопическая хирургия. / В.П.Сажин, А.В.Федоров. - М.: Реком, 1999, с.178).
Для обработки культи червеобразного отростка используются следующие способы: лигатурный, погружной, аппаратный. В эндоскопической хирургии лигатурный способ применяется наиболее часто, так как является наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным.
Известен способ лапароскопической аппендэктомии лигатурным методом, в котором после пересечения брыжейки в брюшную полость вводят эндопетлю, накладывают ее на червеобразный отросток, опускают до основания, петлю затягивают, лигатуру срезают. Обычно на культе червеобразного отростка оставляют 1-2 лигатуры, наложенные друг на друга. На дистальный отдел червеобразного отростка также накладывают лигатуру, за которую отросток после отсечения немедленно извлекают. Размер культи над лигатурой обычно равен 2-3 мм. После отсечения червеобразного отростка слизистую культи поверхностно коагулируют шарообразным электродом, введенным через дополнительный доступ (Эндоскопическая хирургия. Под ред. Акад. РАН и РАМН В.С.Савельева, М.: ГЭОТАР медицина, 1998 г. Лапароскопическая аппендэктомия, стр.213-214).
Известен способ обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии (патент РФ №2278618), включающий наложение на основание червеобразного отростка лигатуры и электрокоагуляцию слизистой, при этом производят раздельную обработку серозно-мышечного и слизисто-подслизистого слоев культи червеобразного отростка: кольцевидно рассекают серозно-мышечный слой мобилизованного аппендикса на 5 мм дистальнее затянутых на его основании лигатур, смещают образовавшуюся серозно-мышечную муфту в их сторону, максимально близко к лигатурам отсекают слизистый и подслизистый слои аппендикса, производят точечную диатермокоагуляцию оставшейся части слизистой электродом в форме крючка, формируя валик толстостенной воронки, открытой в брюшную полость, не содержащей слизистой.
Более эффективным оказалось использование лазерных скальпелей с выводом излучения по гибкому оптическому волокну, которое благодаря малому диаметру хорошо проходит через инструментальные каналы эндоскопических инструментов. Кроме этого воздействие на биологические ткани осуществляется только с дистального (выходного) конца рабочего световода. При правильном подборе рабочей длины волны и его мощности излучение очень хорошо поглощается гидрофильными и кровенасыщенными тканями, что снижает глубину повреждающего воздействия при хорошем гемостатическом эффекте (Л.М.Рошаль с соавт. Первый опыт использования полупроводникового лазера с длиной волны 0,97 мкм при лапароскопических операциях у детей. Тезисы Симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей» Россия, Уфа, 2002 г., с.123-125, Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Минаев В.П. Использование полупроводникового лазерного скальпеля в детской лапароско-пической хирургии. Национальный медицинский каталог №2, М.: Изд. группа «БДЦ-пресс», 2003, с.207-209).
Известно использование полупроводникового лазерного скальпеля с длиной волны 0,97 мкм для обработки брыжейки и пересечения червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии в детском возрасте (Л.М.Рошаль, А.В.Брянцев, В.П.Минаев. Использование полупроводникового лазерного скальпеля в детской лапароскопической хирургии. Национальный медицинский каталог №2, М.: Издательская группа «БДЦ-пресс», 2003, с.207-209). Обработку брыжейки производили с помощью лазерного скальпеля "ЛС-0,97-"ИРЭ-Полюс" с мощностью излучения на выходе лазера 20 Вт (16-18 Вт на дистальном конце рабочего световода) контактным способом в непрерывном режиме. После обработки брыжейки и перевязки основания двумя лигатурами производили пересечение червеобразного отростка лазерным излучением между лигатур.
Недостатком способа является возникновение кровотечения из сосудов обработанной брыжейки червеобразного отростка (в 15% случаев у детей младшего возраста и в 25% случаев у детей старше 12 лет). Кровотечение останавливают дополнительной обработкой лазерным излучением, что требует дополнительное время на гемостаз.
Известен также способ лапароскопической аппендэктомии, включающий обеспечение доступа в брюшную полость видеокамеры и эндоскопического хирургического инструмента через троакары, введенные в брюшную полость, выполнение аппендэктомии посредством эндоскопического хирургического инструмента и обработку брыжейки червеобразного отростка с использованием низкочастотного ультразвука, с последующим удалением троакаров и закрытием операционных ран (см. Методические рекомендации №12 Департамента здравоохранения г. Москвы, 2008 г. Применение ультразвукового гармонического скальпеля-коагулятора в лапароскопической хирургии детского возраста). При этом используют низкочастотный ультразвук с частотой 55 кГц, для чего применяют гармонический скальпель-коагулятор UltraCision (фирмы Ethicon EndoSurgery Ltd.). Обработку брыжейки червеобразного отростка выполняют в режиме коагуляции, после обработки брыжейки отростка и его перевязки двумя лигатурами производят пересечение его также с использованием скальпеля-коагулятора, но уже в режиме диссекции с максимальной амплитудой колебаний. Применяют либо ультразвуковые ножницы, либо изогнутое лезвие). Несомненным достоинством способа по сравнению с традиционной электрохирургией является малая травматичность и высокая эффективность.
Недостатком известного метода является очень высокая стоимость инструментов - насадок и акустического преобразователя, и вообще, сложность аппаратной компоненты, необходимой для его реализации. Кроме того, способ не может обеспечить высокую эффективность лечения при перитоните.
Задачей изобретения является упрощение аппаратной компоненты, необходимой для реализации способа, и обеспечение высокой эффективности лечения при перитоните.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения аппендицита у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, предупреждение послеоперационных осложнений. Кроме того, использование способа позволяет значительно снизить число лапаротомий в сложных случаях, произвести ряд лечебных мероприятий, в том числе дренирование и санацию брюшной полости у данной группы пациентов. Уменьшается количество применяемых анальгетиков, сроки госпитализации, в том числе, и в отделении реанимации, обеспечивается ранняя активизация больных, уменьшаются экономические затраты на лечение этой группы больных детей.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что способ лапароскопической аппендэктомии, включающий обеспечение доступа в брюшную полость видеокамеры и эндоскопического хирургического инструмента через троакары, введенные в брюшную полость, выполнение аппендэктомии посредством эндоскопического хирургического инструмента и обработку брыжейки червеобразного отростка с использованием низкочастотного ультразвука, с последующим удалением троакаров и закрытием операционных ран, отличается тем, что из брюшной полости удаляют экссудат, после чего в нее вводят около 200 мл физиологического раствора таким образом, чтобы его объем покрывал зону, с которой был удален экссудат, после чего через один из троакаров в объем физиологического раствора вводят волновод ультразвукового аппарата и производят обработку брюшной полости в течение 3 минут низкочастотным ультразвуком с частотой не более 28 кГц, при этом амплитуда колебаний излучающего торца волновода составляет 40-50 мкм, при расстоянии около 5 мм от излучающего торца волновода до обрабатываемой поверхности и размещении оси волновода перпендикулярно к ней, причем обработку брюшной полости проводят, перемещая излучающий торец волновода-инструмента круговыми и/или линейными возвратно-поступательными движениями в объеме физиологического раствора, кроме того, после окончания обработки брюшной полости повторно удаляют ее содержимое и после соответствующих показаний брюшную полость послойно ушивают. Кроме того, из материала, удаляемого из брюшной полости до и после ее обработки ультразвуком отбирают пробы на бактериоскопическое, бактериологическое и цитологическое исследования. Кроме того, аппендэктомию выполняют предпочтительно лигатурно-погружным методом, с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Кроме того, в состав физиологического раствора дополнительно вводят лекарственное средство в эффективной концентрации.
Сопоставительный анализ совокупности существенных признаков заявленного технического решения и совокупности существенных признаков прототипа и аналогов свидетельствует о его соответствии критерию «новизна».
При этом существенные признаки отличительной части формулы изобретения решают следующие функциональные задачи.
Признаки «из брюшной полости удаляют экссудат» обеспечивают предварительную очистку брюшной полости от продуктов, сопровождающих гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости.
Признаки, указывающие, что после удаления экссудата из брюшной полости «в нее вводят около 200 мл физиологического раствора таким образом, чтобы его объем покрывал зону, с которой был удален экссудат», обеспечивают формирование над участком брюшной полости, подлежащим обработке среды, эффективно передающей низкочастотные ультразвуковые колебания и являющейся «рабочим агентом» для очистки ее тканей. При этом предполагается соответствующее разворачивание пациента в положение, при котором физраствором покрывается именно этот участок (в противном случае потребуется большее количество физраствора).
Признаки, указывающие, что «через один из троакаров вводят волновод ультразвукового аппарата и производят обработку брюшной полости … низкочастотным ультразвуком с частотой», обеспечивают реализацию сложного комплекса физико-химических и биологических процессов, происходящих в физрастворе (или растворе лекарственного препарата), на границе жидкость - биологическая ткань и в глубине самой ткани. Это приводит к щадящей очистке раны от различных наслоений, эффективному внедрению лекарственных веществ в ткани, подавлению микрофлоры, ускорению физиологических процессов, способствующих заживлению.
Признаки, указывающие на режимные характеристики процесса обработки низкочастотным ультразвуком брюшной полости (продолжительность 3 минуты частота не более 26,5 кГц, амплитуда колебаний излучающего торца волновода 40-50 мкм), обеспечивают по нашим, экспериментально полученным данным наиболее высокий лечебный эффект.
Признаки, указывающие, что обработку низкочастотным ультразвуком ведут «при расстоянии около 5 мм от излучающего торца волновода-инструмента до обрабатываемой поверхности и размещении оси волновода перпендикулярно к ней» обеспечивают равномерное по мощности в пределах обрабатываемой площади распределение низкочастотного ультразвукового воздействия.
Признаки, указывающие, что обработку низкочастотным ультразвуком ведут «перемещая излучающий торец волновода-инструмента круговыми и/или линейными возвратно-поступательными движениями в объеме физиологического раствора», обеспечивают полноту обработки поверхности брюшной полости.
Признаки, указывающие, что «после окончания обработки брюшной полости, повторно удаляют ее содержимое, и после соответствующих показаний, брюшную полость послойно ушивают», обеспечивают очистку брюшной полости от продуктов (материала), удаленных с поверхности брюшной полости в процессе ультразвукового воздействия.
Признаки второго пункта формулы позволяют оценить исходное состояние тканей брюшной полости, степень развития гнойно-воспалительных процессов и изменение этих параметров после обработки.
Признаки третьего пункта формулы указывают оптимальный метод проведения аппендэктомии.
Признаки четвертого пункта формулы позволяют усилить лечебное воздействие процедуры обработки низкочастотным ультразвуком.
Заявленное изобретение иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 - этап обработки брюшной полости сразу после аппендэктомии, на фиг.2 показан продольный вид волновода-инструмента.
Для выполнения лапароскопической аппендэктомии при осложненном аппендиците используют стандартный комплект оборудования и инструментов, который расширен и дополнен следующим известным оборудованием: телескопом 10 мм (независимо от возраста ребенка); электронным инсуффлятором с высокой скоростью подачи газа (при промывании брюшной полости большим количеством жидкости неизбежны большие потери газа); аквапуратором с высокой скоростью подачи жидкости и большими емкостями как для диализата, так и для аспирированной жидкости (для промывания брюшной полости); линейные сшивающие аппараты типа «ENDO-GIA» 30 с кишечными картриджами, иглодержатели, эндохирургический шовный материал, мешочки для экстракции макропрепарата; троакары большого диаметра (15, 18, 22 мм) для экстракции макропрепарата); пластиковые или силиконовые трубки диаметром 5 и 10 мм (для дренирования брюшной полости), кроме того, поскольку санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните сопровождается многократными сменами положения операционного стола: из положения Тренделенбурга в положение, обратное ему, повороты налево, направо, целесообразно иметь стол с электроприводом, позволяющим легко и быстро выполнять эти маневры.
Названные дополнительные средства применяются независимо от реализуемого способа лапароскопической аппендэктомии.
Особенностью комплекта оборудования, необходимого для реализации заявленного способа, является использование ультразвукового аппарата «Кавитон», предназначенного для профилактики и лечения гнойных ран и раневой инфекции различного происхождения и локализации путем их обработки энергией низкочастотного ультразвука как через промежуточные жидкие и консистентные лекарственные вещества, так и контактно.
Аппарат изготавливается в климатическом исполнении УХЛ (предназначен для эксплуатации при температуре окружающей среды 10 - 35°С и относительной влажности воздуха 80% при температуре +25°С). Электрическое питание аппарата от сети переменного тока частотой (50±0,5) Гц и напряжением 220 В ± 10%. Рабочая частота аппарата (26,5±1,5) кГц. Амплитуда смещения рабочего торца волновода-инструмента при его нагрузке на воздух для используемого нами волновода-инструмента «ТК» - 50 мкм.
Потребляемая мощность аппарата не более 200 ВА.
Аппарат состоит из ультразвукового генератора, акустического узла и набора волноводов-инструментов. Акустический узел представляет собой магнитострикционный преобразователь электрических колебаний в механические и приклеенный к нему коническо-цилиндрический концентратор. Акустический узел закрыт коническо-цилиндрическим перфорированным кожухом. Стандартные волноводы-инструменты, комплектующие аппарат, представляют собой цилиндрические стержни из титанового сплава с рабочими окончаниями различных конфигураций. Для заявленного способа аппендэктомии используют модернизированный волновод-инструмент «ТА» (представляющий собой двухполуволновый цилиндрический стержень 1 (диаметр = 4,5 мм) с рабочим окончанием 2, скошенным под углом 45 градусов). При модернизации на названный волновод-инструмент плотно надевают полихлорвиниловую трубку 3, в стенке которой выполнены сквозные отверстия 4 диаметром не менее 0,3 см, с расстоянием между кромками отверстий 0,8 см, при этом первое отверстие на 0,6-0,7 см отстоит от торца 5 трубки, который наглухо запаян, при этом рабочее окончание 2 волновода-инструмента на 0,5 см отстоит от торца 5 трубки.
Заявленная операция осуществляется в следующем порядке.
2
После обработки операционного поля известным образом с помощью известных антисептических средств у верхней полуокружности пупка выполняют разрез кожи до 0,5 см длиной. Далее иглой Вереша накладывают CO перитонеум, вводят троакар диаметром 5 мм, в который пропускают камеру, осматривают брюшную полость на наличие признаков аппендицита, перитонита. Далее при наличии признаков аппендицита, перитонита в правую подвздошную область известным образом вводят троакар 6 диаметром 10 мм (разрез на коже 1,0 см) с манипулятором. Затем в рану выводят червеобразный отросток, после чего выполняют типичную аппендэктомию лигатурно-погружным способом с погружением культи отростка в кисетный и Z-образные швы. Далее из брюшной полости удаляют экссудат, из которого затем отбирают пробы на бактериологическое, бактериоскопическое и цитологическое исследование (известным образом, с использованием пробирок с соответствующей средой и на стерильные стекла), кроме того, отбираем участок пораженной брюшины на гистологическое исследование.
После удаления экссудата пациенту придают такое положение, чтобы при введении в брюшную полость 200 мл физиологического раствора (необходимого в процессе обработки пораженного участка брюшины, для создания промежуточной среды передающей акустическое воздействие на обрабатываемые ткани пораженного участка брюшины) он локализовался в зоне очага воспаления, покрывая его. При наличии соответствующих показаний в состав физиологического раствора дополнительно вводят лекарственное средство в эффективной концентрации.
Далее через троакар 6 вводят волновод-инструмент «ТА», модернизированный вышеописанным образом.
Далее настраивают волновод-инструмент в резонанс с работой генератора и осуществляют поэтапную обработку брюшной полости в течение 3 минут при следующих параметрах озвучивания биотканей: частоте ультразвуковых колебаний 26,5±1,5 кГц, амплитуде колебаний излучающего торца волновода-инструмента 40-50 мкм, расстоянии между излучаемым торцом волновода-инструмента и обрабатываемым органом (интересующей нас поверхностью) 5 мм.
Обработку брюшной полости 7 проводят, перемещая волновод-инструмент круговыми и/или линейными возвратно-поступательными движениями в объеме физиологического раствора 8 над соответствующими участками ее поверхности. Ось волновода располагают перпендикулярно к обрабатываемой поверхности брюшной полости. После окончания обработки брюшной полости повторно удаляют ее содержимое, и после соответствующих показаний брюшную полость послойно ушивают (из удаленного содержимого отбирают пробы на бактериологическое, бактериоскопическое и цитологическое исследование, проводят названные исследования и по их результатам либо повторяют процедуру низкочастотной ультразвуковой обработки, либо сразу принимают решение о закрытии операционной раны). Показанием к окончательному ушиванию раны являются отсутствие гнойного выпота и восстановление видимой на глаз перистальтики.
В качестве успешного примера данного способа лечения приводим несколько историй болезни.
Пример 1. Мальчик Вячеслав К., 8 лет, история болезни №8884, поступил в экстренное хирургическое отделение №1 26.10.10 с жалобами на боли в животе в правых отделах, рвоту до 10 раз, субфебрильную температуру тела, вялость, тошноту. Давность болей в животе на момент поступления в стационар составила 22 часа. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи с подозрением на «Острый аппендицит». Состояние при поступлении средней тяжести за счет болевого синдрома, симптомов интоксикации. Живот при осмотре болезненный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные аппендикулярные и перитонеальные симптомы, мышечное напряжение в правых отделах живота. В клиническом анализе крови при поступлении: гемоглобин - 122 г/л, лейкоциты - 12,9*10, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 69%, лимфоциты - 26%, моноциты -1%. Учитывая объективные и лабораторные данные, было выполнено оперативное вмешательство с использованием заявленного способа.
Послеоперационный диагноз: Гангренозно-перфоративный аппендицит. Диффузный гнойный перитонит. Оментит. Тифлит. Илеит.
9
В дренировании пациент не нуждался. Течение послеоперационного периода гладкое. Болевой синдром купировался на вторые, третьи сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением. Отмечается нормализация температуры тела на вторые сутки. В клиническом анализе крови через три дня после операции: гемоглобин - 122 г/л, лейкоциты - 7,2*10 /л, эозинофилы 3%, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 55%, лимфоциты - 36%, моноциты - 5%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 8 мм/ч. Посев из брюшной полости, взятый во время операции: кишечная палочка, после обработки брюшной полости низкочастотным ультразвуком роста микрофлоры не выявлено. Обезболивающие препараты отменены на вторые сутки, учитывая отсутствие болевого синдрома. Антибактериальная терапия отменена на 7 сутки, учитывая купирование болевого синдрома, нормализацию температуры тела, отсутствие симптомов интоксикации, УЗИ органов брюшной полости, на 10 сутки патологии не выявлено, пациент был выписан из стационара на 10 сутки после поступления в стационар с выздоровлением.
Уменьшение степени операционной травмы, связанное с особенностями воздействия ультразвука, положительно повлияло на течение послеоперационного периода в основной группе.
9
9
Пример 2. Девочка Дарья С., 13 лет, история болезни №10963, доставлена в хирургическое отделение бригадой скорой помощи 17.12.10. Жалобы на постоянные боли в животе, многократную рвоту, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Давность возникновения болей в животе на момент поступления 18 часов. При поступлении состояние девочки средней тяжести за счет болевого синдрома, симптомов интоксикации. ЧД-19 в минуту, ЧСС - 100 в минуту. Живот болезненный в правых и нижних отделах, аппендикулярные и перитонеальные симптомы положительные. Клинический анализ крови при поступлении: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 20,9*10, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 86%, лимфоциты - 32%, моноциты - 2%, СОЭ - 15 мм/ч. Выставлен диагноз «Острый аппендицит», и после проведения предоперационной подготовки девочка взята в операционную, ей проведено оперативное вмешательство вышепредложенным способом, послеоперационный диагноз: «Гангренозный аппендицит. Местный гнойный перитонит. Правосторонний сальпингоофарит». В дренировании не нуждалась. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Посев из брюшной полости эпидермальный стафилококк, после обработки ультразвуком роста микрофлоры не выявлено. В клиническом анализе крови на 3 сутки: гемоглобин - 138 г/л, лейкоциты - 4,0*10/л эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 61%, лимфоциты - 32%, моноциты - 4%, СОЭ - 4%.Нормализация температуры тела на вторые сутки после операции, болевой синдром уменьшился на вторые сутки после операции, купирован на 4 сутки. На УЗИ органов брюшной полости и малого таза на 10 сутки патологии не выявлено, свободной жидкости не выявлено. Антибактериальная терапия отменена на 7 сутки, учитывая купирования болевого и интоксикационного синдрома. Раны зажили первичным натяжением, признаков воспаления нет. Ребенок выписан на 10 сутки с момента поступления, с выздоровлением.
Оперированные по нашей методике дети легко переносили болевой синдром, ненаркотические анальгетики применяли в раннем послеоперационном периоде, сразу после операции. На 1-2 сутки боли значительно уменьшались, а к 3 дню практически проходили и по своей интенсивности были намного меньше, чем до операции.