СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
METHOD FOR PLASTIC REPAIR OF INGUINAL CANAL IN CASE OF INGUINAL HERNIA

Изобретение относится к области медицины, в частности хирургии, а именно герниологии.
Первые пластические операции паховых грыж были предложены в 1885 г, I. Championiere во Франции, но основные принципы современной аутопластики паховых грыж заложил Е. Бассини еще в 1887 г, описав свою методику операции с укреплением задней стенки пахового канала. Использование связки Купера впервые было предложено 1892 г Ж. Руджи. При этом всегда отмечался высокий процент рецидива грыж данной локализации и трудность диагностики.
Важнейшим этапом развития хирургии грыж послужили экспериментальные работы и внедрение в практику хирурга использования ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов для закрытия грыжевых дефектов с целью создания ненатяжных видов пластики.
Аналогом является способ пластики Бассини, который обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала. Методика заключается в удалении грыжевого мешка, после чего семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Благодаря наложению глубоких швов происходит восстановление ослабленной задней стенки пахового канала и сужение внутреннего отверстия его до нормального размера. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Таким образом, реконструируют заднюю стенку пахового канала и внутреннее паховое кольцо (Грыжи живота: К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1983 г., с. 107).
Недостатки:
1. Травматизация и сдавление внутренней косой и поперечной мышц живота при наложении узловых швов для укрепления задней стенки пахового канала
2. Травматизация и сдавление нервов, проходящих в составе внутренней косой и поперечной мышц живота при наложении швов.
3. Высокая частота рецидивов и хронической боли в послеоперационном периоде.
Прототипом изобретения является способ пластики пахового канала по Лихтенштейну, заключающийся в фиксации синтетической сетки к лонному бугорку, паховой связке, внутренней косой и поперечным мышцам живота. Для пластики используют сетку размером 7×12 см или немного уже при небольшом паховом промежутке. На медиальном конце сетки углы закругляются, с латерального конца производится продольный разрез примерно на 2/3 длины протеза. В конце делается круглое отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика. Подготовленный протез укладывается под семенной канатик и фиксируется отдельными швами вначале к лонному бугорку, не захватывая надкостницу, так как при фиксации непрерывным швом сетка может гофрироваться. После этого семенной канатик переводится кверху и сетка фиксируется к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Затем верхний край сетки фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мышц 3-4 отдельными швами. При этом край сетки должен располагаться примерно на 2 см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов. После этого семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие и бранши раскроя фиксируются между собой отдельными швами. Способ безнатяжной герниопластики при паховых грыжах. В.В. Тоидзе, С.П. Седнев, В.А. Кащенко, A.M. Волков, В.П. Алексеев. Учебное пособие. - СПб.: Издательство «Макс-Дизайн», 2013 с. 13).
Недостатками этого способа пластики являются:
1. Травматизация и сдавление внутренней косой и поперечной мышц живота при наложении узловых швов для фиксации сетчатого протеза
2. Травматизация и сдавление нервов, проходящих в составе внутренней косой и поперечной мышц живота при наложении швов.
3. Высокая частота хронической боли в послеоперационном периоде
Задача заявляемого способа - снижение травматизации и сдавления внутренней косой, поперечной мышц живота и нервов, проходящих в их составе.
Поставленная задача достигается способом пластики пахового канала при паховых грыжах, включающим установку сетчатого протеза. Протез имеет разрез, образующий два листка и круглое отверстие для семенного канатика. Фиксируют сетчатый протез к паховой связке, лонному бугорку.
Выкраивают сетчатый протез треугольной формы с первой стороной идущей вдоль паховой связки. Вторая сторона протеза идет горизонтально на 3 см выше глубокого пахового кольца от верхнего конца первой стороны до края прямой мышцы живота. Третья сторона протеза идет от нижнего конца первой стороны от лонного бугорка вверх вдоль латерального края прямой мышцы живота до пересечения со второй стороной на уровне края прямой мышцы живота. Вершину треугольного протеза со стороны прямой мышцы живота срезают. Семенной канатик помещают в круглое отверстие, листки фиксируют между собой отдельными швами. Протез укладывают под семенной канатик и фиксируют отдельными швами первую сторону сетчатого протеза к паховой связке до лонного бугорка до захвата конца третьей стороны. Единичными швами фиксируют по срезу к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота до захвата конца второй стороны.
Новизна изобретения:
Предложена треугольная форма сетчатого протеза и способ его выкраивания. За счет большей ширины протеза (вторая сторона) до края прямой мышцы живота нет необходимости фиксировать эту строну протеза.
Предложено фиксировать сетчатый протез к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота.
Таким образом, предлагаемый способ исключает травматизацию и сдавление внутренней косой, поперечной мышц живота и нервов, проходящих в их составе, уменьшает длительность операции, упрощает технику выполнения операции, что приводит к уменьшению частоты возникновения хронической боли в послеоперационном периоде и сроков лечения.
Способ поясняется чертежами, представленными на Фиг. 1. Способ осуществляется следующим образом.
Под спинномозговой анестезией после обработки операционного поля больному на операционном столе в положении лежа на спине производят разрез кожи параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см. Рассекают подкожную жировую клетчатку, апоневроз. Мобилизуется и берется на турникет семенной канатик (1), вправляется содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При косых грыжах иссекается грыжевой мешок, при прямых - вправляется в брюшную полость. Выкраивают сетчатый протез (2) треугольной формы с первой стороной, идущей вдоль паховой связки (3), со второй стороной, идущей горизонтально от верхнего конца первой стороны до края прямой мышцы живота (5) на 3 см выше глубокого пахового кольца (6). Третья сторона треугольного протеза идет от нижнего конца первой стороны снизу от лонного бугорка (4) вверх вдоль латерального края прямой мышцы живота (5) до пересечения со второй стороной на уровне края прямой мышцы живота. Вершину треугольного протеза со стороны прямой мышцы живота срезают. Выполняют разрез от второй стороны параллельно паховой связке до уровня глубокого пахового кольца (6). В конце вырезают круглое отверстие (7) до 1 см в диаметре для семенного канатика. Семенной канатик (1) помещают в приготовленное для него отверстие (7), и листки разреза фиксируются между собой отдельными швами. Далее сетчатый протез укладывают под семенной канатик (1) и фиксируют отдельными швами первую сторону сетчатого протеза к паховой связке (3), к лонному бугорку (4) до захвата конца третьей стороны и единичными швами по срезу к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота (8) до захвата конца второй стороны.
Контроль гемостаза. Послойное ушивание. Асептическая повязка.
В послеоперационном периоде обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками при необходимости. Через 24 часа больных активизировали. Через сутки пациентов выписывали на амбулаторное лечение.
Пример.
Больной А. 30 лет, госпитализирован в больницу с жалобами на выпячивание в левой паховой области в течение 2 лет.
Локально: в левой подвздошно-паховой области определяется округлое образование до 4 см в диаметре, свободно вправляется в брюшную полость. Положительный симптом кашлевого толчка. Левое наружнее паховое кольцо до 2 см в диаметре.
Диагноз: Косая паховая грыжа слева.
После проведения необходимых дообследований пациент транспортирован в операционную. Под спинномозговой анестезией после обработки операционного поля больному на операционном столе в положении лежа на спине выполнен разрез кожи параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см. Рассечена подкожная жировая клетчатка, апоневроз. Мобилизован и взят на турникет семенной канатик, содержимое грыжевого мешка вправлено в брюшную полость. Из элементов семенного канатика выделен грыжевой мешок до 4 см в диаметре, вскрыт, перевязан и пересечен у шейки. Выкроен сетчатый протез треугольной формы с первой стороной, идущей вдоль паховой связки, со второй стороной, идущей горизонтально на 3 см выше глубокого пахового кольца от верхнего конца первой стороны до края прямой мышцы живота. Третья сторона идет от нижнего конца первой стороны снизу от лонного бугорка вверх вдоль латерального края прямой мышцы живота до пересечения со второй стороной на уровне края прямой мышцы живота. Срезана вершина треугольного протеза со стороны прямой мышцы живота. Сетчатый протез разрезан от второй стороны параллельно паховой связке до уровня глубокого пахового кольца с образованием двух листков. В конце разреза вырезано в протезе круглое отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика. Семенной канатик помещен в приготовленное для него отверстие, а листки фиксированы между собой отдельными швами. Далее протез уложен под семенной канатик и первая сторона сетчатого протеза фиксирована отдельными швами к паховой связке, к лонному бугорку, с захватом конца третьей стороны. Единичными швами по срезу к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота до захвата конца второй стороны.
Контроль гемостаза. Послойное ушивание. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент через 24 часа встал, начал ходить. Обезболивание больному проводилось в первые сутки Кеторол в/м на ночь и на следующее утро. Через сутки пациента выписали на амбулаторное лечение. Рана зажила первичным натяжением.
Таким образом в клинической больнице выполнено 15 операций у больных с разными видами паховых грыж. У всех пациентов заживление первичным натяжением, минимальное обезболивание в послеоперационном периоде. Осложнений не наблюдалось.
Данный способ исключает травматизацию и сдавление внутренней косой, поперечной мышц живота и нервов, проходящих в их составе, уменьшает длительность операции, упрощает технику выполнения операции, что приводит к уменьшению частоты возникновения хронической боли в послеоперационном периоде и сроков лечения.