СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ПЕРИОДОНТИТОВ И ПЕРИОДОНТИТОВ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ
METHOD OF TREATMENT PATIENTS WITH CHRONIC FORMS OF PERIODONTITIS AND PERIODONTITIS IN ACUTE PHASE

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть применено для лечения хронических форм периодонтитов и периодонтитов в стадии обострения.
Применяемые в настоящее время методы лечения периодонтитов нельзя назвать совершенными (В.А. Козлов, 1979; А.И. Рыбаков, 1981). По данным статистических отчетов, посещаемость по поводу пульпита и периодонтита составляла 35% от всех посещений по поводу лечения у стоматолога. В пересчете на абсолютные цифры в 1993 году 23,9 млн посещений сделано по поводу эндодонтического лечения. Причин удаления зубов в основном две: болезни пародонта (52,4%) и осложнения кариеса (46%). Если учесть, что на каждого жителя в возрасте 35-44 года имеется 6-7 удаленных зубов и 3-5 из них по поводу периодонтита, то становится понятной вся актуальность и важность этой проблемы.
Периодонтиты, а именно их хронические формы, являются источником одонтогенных воспалительных процессов, в том числе острого одонтогенного сепсиса, одонтогенного медиастенита, внутричерепных воспалительных процессов. Особенностью одонтогенных очагов воспаления является то, что дефекты твердых тканей зуба не могут быть возмещены естественным путем.
Это обуславливает постоянное дополнительное инфицирование тканей челюстно-лицевой области и способствует формированию очагов хронической инфекции. Между таким очагом инфекции и организмом больного устанавливается своеобразное динамическое равновесие. Оно может быть нарушено в результате изменения иммунологической реактивности организма, повышения вирулентности инфекционного начала либо повреждения соединительнотканной капсулы, окружающей инфекционный очаг (М.М.Соловьев, И.Худояров, 1979).
В 98-99% случаев периодонтит зубов является причиной флегмон челюстно-лицевой области, представляющих большую опасность для здоровья и жизни больного.
Из представленных данных следует, что осложнения кариеса - пульпит и периодонтит - являются распространенной патологией и составляют не менее 45-50% в структуре стоматологических заболеваний в возрасте до 44 лет. Воспалительный процесс в периодонтите не менее чем на 50% случаев является причиной удаления зубов в возрастной группе старше 50 лет. Все это в последствии приводит к дорогостоящему протезированию.
Столь высокая распространенность хронических одонтогенных процессов напрямую связана с качеством эндодонтического лечения.
Основные принципы наиболее эффективного и щадящего метода лечения периодонтита разработаны отечественным стоматологом М.И.Грошиковым (Грошиков М.И. Клиника и лечение периодонтитов. Учебное пособие. Москва, 1971 г., стр.10) на основании ранее предложенных методов Л.А.Лимбергом, Ф.А.Зверяковским, заключающиеся в тщательной и осторожной механической обработке инфицированных корневых каналов, лечении заверхушечного очага воспаления до прекращения экссудации с последующей оптимальной обтурацией канала и реставрацией дефекта.
Выбор метода лечения и материала для заполнения канала связан напрямую с клиническими проявлениями заболевания.
Лечение традиционным способом сводится к выполнению следующих действий:
- удаление распада пульпы;
- воздействие на микрофлору корневого канала различными медикаментозными средствами;
- проведение механического расширения канала и апикального отверстия;
- воздействие на околоверхушечные ткани лекарственными препаратами;
- применение физических факторов;
- тщательное высушивание корневого канала;
- тщательная обтурация корневого канала;
- реставрация дефекта.
Качественная подготовка полости зуба к эндодонтическим мероприятиям проводится по всем правилам традиционного лечения с применением тщательной механической и инструментальной обработкой, удалением распада и с предварительным введением в канал антисептика, 2-3% раствора перекиси водорода. После расширения канала (можно использовать ЭДТА) в корневом канале оставляется ватная турунда с антисептиком и зуб герметично закрывают (М.И.Грошиков, В.К.Патрикеев. Учебное пособие по терапевтической стоматологии. М.: «Медицина», 1975, с.230).
При повторном посещении удаляется повязка, проводится повторная обработка канала, расширяется верхушечное отверстие и пломбирование. Если канал плохо проходим, то в канале оставляется турунда с антисептиком под повязку до трех дней до чистой турунды.
Удаляется повязка, при наличии чистой турунды, проводится медикаментозная обработка и пломбирование по общепринятой методике. Для ускорения репаративных процессов за верхушку можно вывести биологически активную пасту и после запломбировать канал зуба.
Абсолютным показанием для лечения в одно посещение является наличие свищевого хода. Через него происходит отток экссудата, поэтому пломбирование канала и выведение материала за верхушечное отверстие корня зуба не сопровождается обострением воспалительного процесса.
Такой способ прост в исполнении и применим при невысоких требованиях к результату лечения. Однако 3% раствор перекиси водорода мало эффективен для использования в качестве самостоятельного средства для промывания корневых каналов. Перекись водорода неспособна растворять некротизированные ткани и другие органические остатки, а вызывает необратимые изменения клеточных элементов. Перекись водорода не обладает литическими свойствами и ее антимикробное действие весьма ограничено. Она мало эффективна для использования в качестве самостоятельного средства для промывания корневого канала, не обладает бактериостатическими свойствами.
Наиболее близким является способ лечения больных с хроническими формами периодонтитов и периодонтитов в стадии обострения, опубликованный в патенте RU 2324452, С1, 20.05.2008, бюл. №14, МПК А61С 5/00, А61К 33/08, А61К 33/14, А61З 1/02, который включает проведение орошения полости рта озонорованным физиологическим раствором при концентрации озона 1500 мкг/л, раскрытие полости зуба, эвакуацию содержимого, обработку зуба. После каждого этапа обработки канала проводят ирригацию озонированным физиологическим раствором при концентрации озона 1500 мкг/л. В корневой канал вводят на турунде озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 4000-6000 мкг/л. Заполняют канал пломбировочным материалом. Удаляют временную пломбу и при наличии чистой турунды, после обработки предложенным раствором ставят постоянную пломбу. После лечения больные проводят ротовые ванночки в течение дня после каждого приема пищи раствором с концентрацией озона 1000-1500 мкг/л.
Недостатком способа является недостаточно эффективное проникновение лекарственного средства в ткани, необходимость проведения ротовых ванночек, которые пациенты не всегда выполняют.
Задача изобретения - повышение эффективности лечения, уменьшение риска осложнений за счет улучшения антимикробной обработки полости рта и причинного зуба и быстрого купирования воспалительного процесса в тканях десны за счет насыщения их кислородом и повышения местных факторов защиты.
Поставленная задача решается способом лечения больных с хроническими формами периодонтитов или периодонтитов в стадии обострения, включающим орошение полости рта озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 1500 мкг/л, раскрытие полости зуба, эвакуацию содержимого, обработку зуба после каждого этапа обработки канала ирригацией озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 1500 мкг/л. Способ включает введение в корневой канал на турунде озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4000-6000 мкг/л, установку временной пломбы с последующим ее удалением, пломбирование корневого канала.
Дополнительно проводят санацию полости рта озоно-ультразвуковой обработкой струйно-аэрозольным факелом озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1500 мкг/л в течение 30-90 сек, с частотой ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитудой колебаний 50-80 мкм. Затем проводят ультразвуковую санацию пародонтальных карманов через этот же раствор в течение 20-30 сек. После введения в корневой канал турунды и временной пломбы проводят в течение 20-30 сек ежедневно 5-8 процедур фонофореза тканей периапикальной области через технологическую прокладку с озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 1500 мкг/л при частоте ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуде колебаний излучающего торца волновода инструмента 20-50 мкм.
Новизна способа заключается в том, что:
- в качестве раствора для орошения при манипуляциях в полости рта используют озонированный физиологический раствор при концентрации озона 1500 мкг/л. Это средство заливают в бак для дистиллированной воды в стоматологической установке и с помощью пустера для подачи воды проводят санацию полости рта и различные манипуляции при работе в полости рта. Это позволяет обеспечить поступление в ткани ротовой полости кислорода, что приводит к улучшению трофики слизистой всей ротовой полости и снижает бактериальную обсемененность;
- перед обработкой зуба на подготовительном этапе производят озоно-ультразвуковую струйно-аэрозольным факелом санацию полости рта этим же средством при концентрации озона 1500 мкг/л в течение 30-90 сек при следующих параметрах и режимах ультразвуковой обработки:
- частота ультразвуковых колебаний 26,5 кГц;
- амплитуда колебаний 50-80 мкм;
- расстояние от излучающего торца волновода-инструмента не менее 3-5 мм;
Это позволяет эффективно воздействовать на микробный пейзаж и существенно снизить микрофлору ротовой полости за счет двойного эффекта от действия озона и ультразвука. Нормализуется проницаемость и тканевое дыхание в воспаленной слизистой оболочке полости рта, повышается миграция лейкоцитов и десквамация эпителия полости рта.
- проводят ультразвуковую санацию пародонтальных карманов через этот же раствор в течение 20-30 сек. Это местное применение ультразвука позволяет воздействовать на воспалительный процесс в слизистой десны именно причинного зуба, снижается микробный пейзаж и достигается более глубокая диффузия кислорода в ткани. Промежуточный раствор используется еще и в целях предупреждения термического ожога тканей в области озвучивания;
- после введения в корневой канал турунды с лекарственным средством и временной пломбы проводят фонофорез тканей периапикальной области через технологическую прокладку с озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 1500 мкг/л при частоте ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуде колебаний излучающего торца волновода инструмента 20-50 мкм, 20-30 сек ежедневно курсом 5-8 процедур. Прежде всего, быстро купируется воспалительный процесс в десне за счет воздействия на процессы в глубинных слоях тканей челюстно-лицевой области, достигается более глубокая диффузии кислорода в ткани как со стороны поверхности десны, так и с турунды, установленной в корневой канал. Такое воздействие позволяет усилить репаративные процессы в костной ткани. Под действием ультразвука происходит экстракция патологического содержимого из озвучиваемых тканей очага инфекции и быстрое отторжение некротизированных тканей.
Совместное воздействие двух факторов в синергизме усиливает действие каждого, повышая терапевтическую эффективность как озонированного физиологического раствора, так и ультразвуковой обработки. Усиливается выделение кислорода из применяемой озонокислородной смеси, а также ткани подвергаются механическим колебаниям вибро- и гидромассажу на клеточном и субклеточном уровнях, что улучшает микроциркуляцию и обмен веществ в тканях и, в конечном итоге, улучшает репаративные и регенерационные процессы. Ткани более интенсивно насыщаются озоном и кислородом под действием звукокапиллярных и звукохимических эффектов ультразвука, это увеличивает зону действия лекарственного средства.
Таким образом, совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат, заключающийся в том, что при промывании корневого канала, после ультразвукового воздействия, более полно удаляются некротизированные ткани и другие органические остатки, из-за их более быстрого отторжения. Сроки лечения сокращаются в среднем на 2 дня за счет значительного уменьшения бактериальной обсемененности ротовой полости, повышения местного иммунитета, быстрого купирования воспалительного процесса в десне. Усиливаются репаративные процессы, которые способствуют скорейшему восстановлению тканей, что значительно улучшает результат лечения.
Достижение положительного эффекта при использовании ультразвука в процессе лечения заболеваний полости рта и зубов связывают с его выраженным воздействием на микроциркуляцию и обмен веществ в тканях, энзиматическую активность, тканевую трофику, рефлекторную стимуляцию нервно-трофической функции, репаративные и регенерационные процессы.
Известно использование ультразвука в лечении:
- с помощью ультразвука в терапевтической стоматологии проводится реминерализующая терапия, а именно импрегнация кальция и фтора в зубную эмаль;
- для стерилизации корневых каналов проводят ультразвуковую трансканальную обработку. Исследования показали, что для удаления остатков тканей, предентина и дентина ультразвуковые файлы более эффективные по сравнению с обычным эндодонтическим инструментарием. Ультразвук активизирует режущую способность данных файлов. Это происходит за счет пространственного сглаживания стенок канала, делая поверхность стенок корневого канала очень гладкой, чего добиться при обычных эндодонтических мероприятиях очень трудно;
- для предстерилизационной обработки инструментария, в том числе и стоматологического, применяются малогабаритные ультразвуковые установки, что позволяет повысить качество и сократить время предстерилизационной обработки инструментария. Это способствует более надежной защите медицинского персонала и пациентов от заражения бактериальными и вирусными агентами. Достигнуты определенные успехи в лечении:
- трофических язв. [Использование низкочастотного ультразвука в лечении трофических язв / Гостищев В.К., Хохлов A.M., Бейчоров Э.Х. и др. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1984 - №3. С.92-95.];
- кератитов [Новицкий И.Я. Сочетанное применение ультразвука и диоксидина в лечении инфицированных кератитов и язв роговицы. // Офтальмол. Журн. - 1983. - №7. С.399-402.];
- мочекаменной болезни;
- стриктур уретры;
- вирусного гепатита;
- заболеваний легких;
- поясничного остеохондроза;
- хронического тонзиллита;
- при лечении заболеваний пародонта, в которое входит не только ультразвуковая обработка десны и обработка пародонтальных карманов, но и снятие зубных отложений [Виноградова С.И. Ультрафонофорез лизоцима в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями пародонта. / эксперим. - клин. Исслед. /: Автореф. Дис.… канд. Мед. наук. - Тверь, 1995. - 25 с.].
Ультразвуковая терапия считается одним из наиболее распространенных и высокоэффективных методов современной физиотерапии и активной терапии, используемых в комплексном лечении широкого спектра заболеваний в ортопедии и травматологии, хирургии и гинекологии, стоматологии, дерматологии. Значительное место, при этом, отводится низкочастотной ультразвуковой хирургии и консервативной терапии, которые на протяжении трех последних десятилетий обогатились рядом клинико-физиологических и экспериментальных исследований, на базе которых и были разработаны наиболее эффективные методы лечения с применением низкочастотного ультразвука (Г.А.Николаев, В.И.Лощилов, 1980) [Ультразвуковая технология в медицине. / Под ред. В.И.Лощилова. - М., 1980].
Основой биологического действия ультразвука является его способность поглощаться тканями живого организма и может быть обусловлено как прямым действием ультразвука (кавитацией, акустическими потоками, переменным звуковым давлением), так и непрямым действием, то есть вторичными эффектами воздействия (биохимическими, тепловыми, электрофизическими и др). Энергия поглощенного ультразвука трансформируется в другие виды энергии, вызывая ряд физических, физико-химических процессов и биологических реакций. Они в свою очередь приводят к изменению гомеостаза клеток тканей и организма в целом.
Под действием ультразвука в тканях попеременно происходит сжатие и растяжение частиц, что приводит их в колебательное движение.
Механические колебания тканевых частиц приводят к клеточному массажу, сдвигу физико-химических процессов и образованию тепла. При большой интенсивности ультразвука в фазе растяжения может происходить разрыв межмолекулярных сил сцепления, притяжение и возникновение микрополостей - кавитация.
Образующиеся при кавитации парогазовые пузырьки в фазу сжатия мгновенно исчезают, а возникающие при этом ударные волны, электрические заряды и высокие локальные пики температуры инициируют специфические звуко-химические реакции в озвучиваемой среде.
В гетерогенной среде, помимо существующего общего акустического давления, возникают мелко- и среднемасштабные течения и турбуляции. Они существенно ускоряют процессы растворения и диспергации веществ.
Воздействие ультразвука изменяет рН среды в сторону алкалоза, при этом уровень поглощения тканей повышается, а накопление углекислоты понижается.
Ультразвук обладает выраженным бактериостатическим действием, он не вызывает гибель микроорганизмов, а вызывает их морфологические и функциональные перестройки. Они приводят к изменению их свойств.
В целом действие ультразвука на биологический объект происходит через акустическую среду (растворы антисептиков, антибиотиков, ферментов).
Воздействие ультразвука через промежуточные растворы лекарственных веществ способствует обеспечению полного или частичного подавления действия и развития микробной флоры, экстракции патологического содержимого из патологического очага. Этим достигается более глубокое проникновение лекарственных веществ. Это увеличивает зону действия препарата, а следовательно, и быстрое развитие регенерационных процессов. Нами предложено использование в качестве промежуточного раствора озонированного физиологического раствора. Данный раствор сам по себе уже обладает выраженным бактерицидным, фунгицидным, вирусолитическим, антистрессовым, десенсибилизирующим и иммуномодулирующим эффектом. Озон оказывает бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в корневом канале и ротовой полости.
В нашем способе предложено совместное многократное применение озонированного средства, которое вводится в ротовую полость и корневой канал на турунде, и ультразвуковой обработки, которая интенсифицирует выделение лечебного вещества в нужную фазу лечения максимально приближенно к очагу воспаления за счет диффузии в глубьлежащие слои десны, что позволяет значительно улучшить получаемый результат. Все это суммарно влияет на организм больного в целом и с учетом стимуляции протекающих в нем процессов способствует заживлению патологического очага.
Предложенный способ осуществляется следующим образом.
В своей работе мы использовали 0,9% раствор хлорида натрия для местной озонотерапии больных с хроническими периодонтитами и периодонтитами в стадии обострения, озонирование которого осуществляли при помощи серийно выпускаемого аппарата для газовой озонотерапии «Озотрон» ГКТЕ. 941714. 001 ПС, ООО «Научно-производственная фирма «МЕТРОМЕД», г. Омск, под руководством академика РАМТН Педдера В.В. Данный прибор снабжен специальными трубочными насадками различной длины и конфигурации для удобства использования. Рабочие режимы аппарата: расчетная концентрация кислорода на выходе аппарата - 1 л/мин, максимальная подача озонокислородной газовой смеси на выходе аппарата - 10000 мкг/л.
Озонированный физиологический раствор готовился барбатированием озоновоздушной смесью в течение 15-20 минут при 250 мл раствора и 20-25 минут при 400 мл. При этом получали концентрацию в 100 мл физиологического раствора, равную 5000-7000 мкг/л. Для расчета времени барбатирования, с целью достижения необходимых для нашего исследования концентраций озона в физиологическом растворе, использовались данные [Дурново Е.А. Обоснование использования озона в комплексном лечении флегмон лица и шеи. Дис.… канд. Мед. наук. Нижний Новгород, 1998; 187]. Время барбатирования выбиралось с учетом получения необходимой концентрации озона в растворе.
В качестве раствора для орошения при манипуляциях в полости рта используют озонированный физиологический раствор при концентрации озона 1500 мкг/л. Это средство заливают в бак для дистиллированной воды в стоматологической установке и с помощью пустера для подачи воды проводят санацию полости рта и различные манипуляции, при работе в полости рта.
Перед обработкой зуба дополнительно проводим озоно-ультразвуковую санацию струйно-аэрозольным факелом полости рта озонированным физиологическим раствором при концентрации озона 1500 мкг/л. Параметры и режимы ультразвуковой обработки:
- частота ультразвуковых колебаний 26,5 кГц;
- амплитуда колебаний 50-80 мкм;
- расстояние от излучающего торца волновода-инструмента не менее 3-5 мм;
- экспозиция 30-90 секунд.
Ультразвуковая обработка проводится с помощью аппарата «СТОМАТОН-1» - генератор ультразвуковых колебаний УРСК-18 ООО «Научно-производственная фирма «МЕТРОМЕД», г. Омск.
Проводят санацию парадонтальных карманов озвучиванием через озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 1500 мкг/л волновод-инструментом в виде цилиндрического стержня с рабочим концом, скошенным под углом 45°.
Раскрывают полость зуба. Проводят эвакуацию путридных масс из корневого канала пульпоэкстрактором. Удаляют некротические ткани и предентин буравами и рашпилями с ирригацией озонированного раствора (эндодонтическим шприцом) с концентрацией 1500 мкг/л после каждого этапа обработки канала зуба. Расширяют апикальную треть корневого канала и придают ему конусовидную форму файлами и риммерами с ирригацией озонированного раствора с концентрацией 1500. Тщательное промывание корневого канала турундами, смоченными озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 1500 мкг/л до их чистоты. Устанавливают турунду, смоченную озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 4000-6000 мкг/л, устанавливают временную пломбу с последующим ее удалением.
Проводят фонофорез тканей периапикальной области причинного зуба через технологическую прокладку в виде 2-4 слоев марли, пропитанных озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 1500 мкг/л. Частота ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуда колебаний 20-50 мкм, в течение 20-30 сек ежедневно курсом 5-8 процедур.
Удаляют временную пломбу. При этом из пустера подают озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 1500 мкг/л для орошения и промывания полости рта при всех манипуляциях в ротовой полости, требующих промывания водой. При наличии чистой турунды проводим медикаментозную обработку канала зуба озонированным физиологическим раствором с концентрацией 1500 мкг/л.
Заканчивают лечение периодонтита пломбированием корневого канала, тем самым прекращают поступление из корневого канала в периодонт микроорганизмов, микробных токсинов и продуктов распада пульпы.
Изучение сравнительной динамики патологического процесса было проведено у 120 человек с хроническими деструктивными периодонтитами и периодонтитами в стадии обострения. Из них 75 женщин и 45 мужчин средней возрастной группы (от 25 до 55 лет). При формулировании диагноза мы, как и большинство стоматологов-терапевтов, придерживались общепринятой классификации И.Г.Лукомского (1955 г.) с определением типа воспалительной реакции и границами (ограниченный и разлитой).
У подавляющего большинства больных поводом обращения за стоматологической помощью послужило их дальнейшее протезирование, для устранения дефектов зубного ряда.
Таблица 1
Распределение пациентов по возрастным группам
25-30
30-35
35-40
40-45
45-50
50-55
Женщины
12
13
19
6
18
7
Мужчины
8
11
12
7
3
4
Из данных таблицы 1 видно, что в основном в исследовании принимали участие женщины, от 35-40 (25,3%) и 45-50 (24%) лет с хроническими периодонтитами и периодонтитами в стадии обострения. Все пациенты не имели серьезных соматических сопутствующих хронических воспалительных заболеваний.
У 68 (56,6%) из 120 пациентов был поставлен диагноз хронический фиброзный периодонтит, у 17(14,1%) - хронический гранулематозный периодонтит.
35 (29,1%) пациентов из 120 обследуемых имеют диагноз хронический гранулирующий периодонтит, причем 6(5%) из 35 обратились по поводу обострения данной формы заболевания.
Таблица 2
Распределение пациентов по нозологической форме заболевания
Форма периодонтита
Количество пациентов
%, от общего количества обследуемых
Хронический фиброзный периодонтит
68
56,6
Хронический гранулирующий периодонтит
29
24,1
Хронический гранулематозный периодонтит
17
14,1
Хронический периодонтит в стадии обострения
6
5
Из таблицы 2 видно, что в основном в исследовании принимали участие пациенты с хроническими фиброзными периодонтитами (56,6%).
В зависимости от способа лечения было выделено 3 группы больных:
- контрольная, лечение традиционным способом;
- лечение озонированным физиологическим раствором;
- лечение озонированным физиологическим раствором в сочетании с воздействием ультразвуком.
Диагноз ставился на основании жалоб и объективных методов исследования. В качестве дополнительного метода исследования проводился рентгенологический метод (внутриротовые и по показаниям ортопантомограммы).
Общее состояние больных не страдало, повышенной температуры тела не наблюдалось. Жалобы состояли в некоторых случаях на боль при накусывании, чувстве тяжести в области причинного зуба, иногда отек и изменение цвета зуба. В основном жалоб больные не предъявляли, а приходили с целью подготовки полости рта для дальнейшего протезирования.
При объективном осмотре наблюдалось изменение цвета коронки причинного зуба, нередко коронка оказывалась интактной. У людей старшей возрастной группы, готовившихся к протезированию, коронки были разрушены или имели большие кариозные полости. Зондирование безболезненно, перкуссия в некоторых случаях была болезненна. На альвеолярном отростке, в области причинного зуба у некоторых пациентов обнаруживался свищевой ход, иногда с гнойным отделяемым. Локализация свищей была различной. Чаще всего они открывались на уровне верхушки корня причинного зуба, с вестибулярной поверхности десны, вероятнее всего из-за того, что эта стенка является более тонкой. Нередко вокруг устья были замечены разрастания кровоточащих грануляций розового цвета, а иногда, вместо свища, в некоторых случаях наблюдались рубцы. Из анамнеза выясняется, что причинный зуб беспокоит больного в течение длительного времени. Вначале боль имела приступообразный характер, усиливаясь при накусывании и припухании десны. При истечении гнойного содержимого через отверстие на десне боль проходила и общее состояние улучшалось.
Всем больным проводилось рентгенологическое исследование в виде внутриротовых снимков. На рентгенограммах в кости у верхушки зуба отмечался участок деструкции костной ткани с неровными и нечеткими контурами. В некоторых случаях обнаруживалась частичная резорбция корня зуба. Деструкция костной ткани нередко переходила на альвеолы соседних зубов.
Всем больным рекомендовалось до взятия мазков не принимать никаких лекарственных средств и чистить зубы. Материал отвозился на исследование в бактериологическую лабораторию в стерильных пробирках, заполненных питательной средой со стерильной пробкой. Материал доставляли в течение 20 минут. Забор содержимого брали по всем правилам техники проведения бактериологического исследования. Все пациенты обучены гигиеническим навыкам.
На момент поступления проводили определение индекса гигиены полости рта Силнес-Лое (ГИ), который повторяли после отдельных этапов лечения. Лечение проводили по способу прототипу и по предлагаемому авторами способу.
Таблица 3
Индекс гигиены полости рта в зависимости от концентрации озонированного физиологического раствора
Концентрация озона в 0,9% физиологическом растворе (мкг/л)
ГИ на момент поступления
ГИ после орошения полости рта озонированным раствором
ГИ после озоно-ультразвуковой санации полости рта
500
2,74±0,04
2,77±0,04
2,05±0,05
1000
1,56±0,05
1,26±0,04
1500
1,68±0,06
0,89±0,08
2000
0,64±0,06
0,76±0,07
2500
0,79±0,08
0,74±0,08
При оценке эффективности данных способов было выявлено, что существенное снижение микрофлоры ротовой области происходит при концентрациях озона 1500, 2000 мкг/л физиологического раствора, что говорит о высокой степени эффективности данных концентраций. А при озоно-ультразвуковой санации полости рта эффективность наступает при более низкой концентрации озона 1000-1500 мкг/л озонированного раствора. Патогенетическое действие основано на двойном эффекте: озона и ультразвука. Поэтому применение озонированного раствора более высокой концентрации для орошения полости рта озоно-ультразвуовым методом при лечении хронических периодонтитов и периодонтитов в стадии обострения не имеет смысла.
Таблица 4
Индекс гигиены полости рта после обработки пародонтальных карманов в зависимости от концентрации озонированного раствора
Концентрация озона в 0,9% физиологическом растворе (мкг/л)
ГИ на момент поступления
ГИ после орошения полости рта озонированным раствором
ГИ после озоно-ультразвуковой обработки
500
2,74±0,04
2,77±0,04
0,65±0,04
1000
1,56±0,05
0,64±0,06
1500
1,68±0,06
0,62±0,08
2000
0,64±0,06
0,65±0,05
2500
0,79±0,08
0,67±0,09
Из данных таблицы видно, что оптимальная концентрация физиологического раствора 1500-2000 мкг/л, которая оказывает максимальный бактерицидный эффект. Это говорит о том, что нет дальнейшей необходимости увеличивать концентрацию физиологического раствора. Причем при дополнительной озоно-ультразвуковой обработке пародонтальных карманов получаем лучший бактерицидный эффект и более выраженный результат.
После раскрытия полости зуба в первое посещение тонкими ватными турундами на корневой игле (все стерильно, в сухожаровых шкафах в течение 1 часа при температуре 165-170 градусов или на протяжении двух часов при температуре 155-160 градусов) брали содержимое корневого канала и периапикальной области. В хорошо проходимых каналах мы использовали готовые бумажные турунды. Немедленно после взятия пробы турунды опускали в питательную среду, при этом соблюдали обычную бактериологическую технику посевов над пламенем горелки.
Лечение завершали по всем правилам лечебного процесса, в качестве пломбировочного материала для пломбирования корневых каналов использовали кальцийсодержащий препарат «КАЛАСЕПТ», и в качестве дополнительного обтуратора применялись гуттаперчевые штифты. Взятие материала на исследование мы проводили по всем правилам микробиологического метода исследования в стоматологическом кабинете на приеме.
При использовании в комплексном лечении больных с хроническими периодонтитами и периодонтитами в стадии обострения озоно-ультразвуковой обработки время наступления бактерицидного эффекта сокращается в среднем на 3 минуты.
Таблица 5
Время наступления бактерицидного эффекта в зависимости от концентрации кислородсодержащего лекарственного средства при озоно-ультразвуковой обработке
Группы
Концентрация озона в 0,9% физиологическом растворе (мкг/л) и ультразвуковая обработка
Состав микрофлоры корневого канала
Время наступления бактерицидного эффекта (среднее значение)
20
1000
Зеленящий стрептококк Кишечная палочка Бактероиды Эпидермальный стафилококк
15-20(17,5)
25
2000
Зеленящий стрептококк
8-12(10)
20
4000
Роста микрофлоры нет
5-10(9)
15
5000
Роста микрофлоры нет
3-10(6,5)
10
7000
Роста микрофлоры нет
3-5 (4)
Пример 1
Больной Д. обратился с жалобами на постоянные ноющие боли в области 24, разрушение зуба, невозможность накусывания на 24. В анамнезе 24 ранее пролечен, с дистальной поверхности прилегает консольная конструкция 26. При осмотре определяется отек мягких тканей щеки слева в области 24, сглаженность переходной складки в области. На вестибулярной поверхности щеки в области 24 свищевой ход, с серозным отделяемым. Коронка 24 изменена в цвете, глубокая кариозная полость, полость зуба вскрыта, зондирование вскрытой полости безболезненно, реакция на температурные раздражители безболезненна, перкуссия 24 болезненна. При пальпации переходной складки определяется боль. При рентгенологическом исследовании определяется равномерное расширение периодонтальной щели. Поставлен диагноз: обострение хронического фиброзного периодонтита 24 и проводилось лечение, включающее в себя трепанационные мероприятия, с последующим пломбированием каналов остеостимулирующей пастой («Каласепт»), с обязательным выведением пасты за верхушечное отверстие, а в качестве дополнительного обтуратора использовался гуттаперчевый штифт.
Лечение заключалось в следующем:
- озоно-ультразвуковая обработка слизистой оболочки полости рта струйно-аэрозольным факелом озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 1500 мкг/л;
- ультразвуковая санация пародонтальных карманов путем озвучивания их через промежуточный озонированный физиологический раствор концентрации 1500 мкг/л;
- эвакуация путридных масс из корневого канала пульпоэкстрактором;
- удаление некротических тканей и предентина буравами и рашпилями, с ирригацией озонированного физиологического раствора (эндодонтическим шприцом) с концентрацией 1500 мкг/л;
- расширение апикальной трети корневого канала и придание ему конусовидной формы файлами и риммерами, с ирригацией озонированного физииологического раствора с концентрацией 1500 мкг/л;
- тщательное промывание корневого канала турундами, смоченными озонированным физиологическим раствором, до их чистоты с концентрацией раствора 1500 мкг/л;
- установка турунды, смоченной в растворе с концентрацией 4000 мкг/л, установка временной пломбы;
- фонофорез тканей периапикальной области в области 11 и 12 курсом 6 процедур;
- удаление временной пломбы, при наличии чистой турунды проводим медикаментозную обработку озонированным физиологическим раствором;
- пломбирование корневого канала с целью прекращения поступления из корневого канала в ткани периодонта микроорганизмов, микробных токсинов и продуктов распада пульпы;
- промывание полости рта озонированным физиологическим раствором с концентрацией 1500 мг/л при всех манипуляциях.
После проведенных мероприятий больной жалоб не предъявлял, зуб активно принимает участие в акте жевания, слизистая оболочка бледно-розового цвета, без видимых изменений. После озоно-ультразвукового воздействия свищевой ход зарубцевался после первого посещения.
Клинико-рентгенологический контроль отдаленных результатов лечения хронического апикального деструктивного процесса проводился в сроки от 3 до 18 месяцев.
Через 3 месяца больной после лечения жалоб не предъявлял. Зубы активно участвовали в акте жевания, пальпаторное и перкуторное исследование изменений не выявило.
В сроки от 3-6 месяцев были выявлены благоприятные результаты в виде практически полного восстановления очага деструкции.
При оценке эффективности изменений в тканях периапикальной области, изучении ближайших и отдаленных результатов мы пришли к выводу, что применение ультразвука в комплексном лечении хронических деструктивных периодонтитов и периодонтитов в стадии обострения говорит о его несомненном преимуществе по сравнению с традиционными методами лечения. В результате сократились сроки лечения, увеличилось время ремиссии, уменьшилось количество использованнных дорогостоящих лекарственных препаратов, в том числе и антибиотиков, относительная простота применения и уменьшение количества времени, отведенного на одного пациента, что позволяет увеличить число посещений и практически отсутствие противопоказаний к проведению данной методики. Проведенное нами лечение пациентов этим безопасным, эффективным методом позволяет считать его перспективным для амбулаторной практики.