Способ удержания изометрического положения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при выполнении его артроскопического тенодеза
METHOD FOR HOLDING THE ISOMETRIC POSITION OF THE TENDON OF THE LONG HEAD OF THE SHOULDER BICEPS WHEN PERFORMING ITS ARTHROSCOPIC TENODESIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, может быть использовано для хирургического лечения патологии сухожилия длинной головки бицепса.
Поражения сухожилия длинной головки бицепса являются распространенными причинами боли в плечевом суставе, что значительно ухудшает качество жизни пациента. Вопрос выбора оптимальной тактики лечения патологии особенно значим в отношении молодых активных трудоспособных пациентов, контингент которых увеличивается, в том числе вследствие роста показателей травматизма. Альтернативные эффективные способы консервативного лечения патологии едва ли можно указать.
Основными известными вариантами хирургического лечения патологии сухожилия длинной головки бицепса являются: 1) тенотомия - отсечение сухожилия от точки прикрепления к надсуставному бугорку суставного отростка лопатки и 2) тенодез - фиксация отсеченного сухожилия в той или иной анатомической области. Фиксация отсеченного сухожилия плечевой кости по сравнению с простой тенотомией характеризуется клинически значимыми преимуществами: сохранением длины и натяжения сухожилия длинной головки бицепса, предотвращением мышечной атрофии, созданием условий для стабилизации головки плечевой кости (Elser F., Braun S., Dewing С.В., Giphart J.E., Millett P.J. Anatomy, function, injuries, and treatment of the long head of the biceps brachii tendon // Arthroscopy. 2011. Vol. 27, N 4. Pp. 581-592. DOI: 10.1016/j.arthro.2010.10.014) и сохранением функциональности локтевого сустава в контексте силы сгибания и супинации, снижением риска появления спастической боли, минимальной травматизацией кожных покровов (Patel K.V., Bravman J., Vidal A., Chrisman A., McCarty E. Biceps Tenotomy Versus Tenodesis // Clin Sports Med. 2016. Vol. 35, N 1. Pp. 93-111. DOI: 10.1016/j.csm.2015.08.008).
При выполнении тенодеза широко применяются открытые и артроскопические доступы. При открытом тенодезе фиксация может быть достигнута через стандартный хирургический доступ с помощью интерферентного винта (Mellano C.R., Frank R.M., Shin J.J. [et al.]. Subpectoral biceps tenodesis with PEEK interference screw: A biomechanical analysis of humeral fracture risk // Arthroscopy. 2018. Vol.34. Pp.806-813. DOI: 10.1016/j.arthro.2017.09.012), бикортикальных или однокортикальных пуговиц, шовного якоря или шва с окружающими мягкими тканями (включение сухожилия бицепса в шов вращательной манжеты или фиксирующий шов к сухожилию большой грудной мышцы). Открытые техники имеют ряд недостатков: риск нейроваскулярных осложнений (нарушение иннервации мышц и потеря чувствительности следствие спаечного процесса вокруг нервов) и неудовлетворительный косметический результат (образование рубцов). Артроскопическая техника выполнения тенодеза бицепса заключается в выполнении операции под контролем эндовидеохирургического оборудования через проколы кожного покрова. В ряде случаев хирурги применяют комбинацию доступов, часть операции осуществляется закрыто и часть операции - через открытый доступ, выполняя этап подготовки сухожилия к фиксации, выводя его на кожу через небольшой дополнительный разрез. Существенными недостатками такой техники комбинации артроскопии с этапом накожного прошивания и подготовки сухожилия к фиксации являются повышение уровня риска инфекционных осложнений (Abraham V.T., Tan В.Н., Kumar V.P. Systematic Review of Biceps Tenodesis: Arthroscopic Versus Open // Arthroscopy. 2016. Vol. 32. Pp. 365-371. DOI: 10.1016/j.arthro.2015.07.028) и неполноценное сохранение изометрического натяжения.
Полностью закрытая артроскопическая техника выполнения операции относительно сложна в освоении и требует хороших мануальных навыков хирурга, но обладает неоспоримыми преимуществами: снижение риска нейроваскулярных повреждений ввиду стратографического расположения сосудисто-нервных пучков, минимизация уровня хирургического воздействия на сустав в целом, лучшим косметическим эффектом операции и сокращением сроков восстановления привычной физической активности.
Наиболее близким по технической сущности и принятым за прототип является «Способ фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча» (Патент РФ №2479271, МПК А61В 17/56. опубл. 20.04.2013, Бюл 11). Известный способ предусматривает фиксацию сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча с применением артроскопической техники, состоящий в фиксации сухожилия во внутрикостном канале, сформированном в плечевой кости и дополнительной фиксацией сухожилия наложением двух швов к тканям сухожильного влагалища в области межбугорковой борозды плечевой кости. В известном способе на первом этапе выполнения артроскопической операции внутри полости плечевого сустава осматривают место прикрепления сухожилия к суставному отростку лопатки и отсекают его. Сразу после отсечения сухожилия от места его анатомического прикрепления мышечная ткань сокращается и происходит смещение сухожильной части в сторону мышечного брюшка. На втором этапе операции артроскоп выводят из полости сустава и располагают в субакромильном и поддельтовидном пространствах над областью межбугорковой связки и вскрывают ее. В открывшейся межбугорковой борозде находят культю сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. В средней трети межбугорковой борозды накладывают отверстие, в которое погружают культю. Культю фиксируют в отверстии интерферентным винтом. Дополнительные два шва накладывают между сухожилием и тканями сухожильного влагалища в области межбугорковой борозды плечевой кости.
Недостатком прототипа является потеря изометричного натяжения сухожилия длинной головки бицепса на первом этапе операции, когда сразу после отсечения сухожилия от места его анатомического прикрепления мышечная ткань сокращается и происходит смещение сухожильной части в сторону мышечного брюшка. В следствие этого, на втором этапе операции, когда артроскоп выводят из полости сустава и располагают в субакромильном и поддельтовидном пространствах для фиксации сухожилия к плечевой кости интерферентным винтом в средней трети межбугорковой борозды, восстановить биомеханическое соотношения длины и натяжения сухожилия практически невозможно, ввиду отсутствия каких-либо анатомических ориентиров. Данный недостаток обусловлен отсутствием промежуточной, временной фиксации сухожилия в ходе операции, которая предотвратит произвольное смещение сухожилия. Вторым недостатком прототипа является его сложность, обусловленная необходимостью наложения дополнительных швов между тканью сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и тканями сухожильного влагалища в области межбугорковой борозды плечевой кости. При выполнении данной процедуры длительность операции увеличивается, повышаются риски хирургических осложнений.
Техническим результатом при использовании предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения пациентов с патологией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча за счет прочной фиксации и удержания изометричного положения сухожилия длинной головки бицепса при выполнении его тенодеза, сохранения биомеханического соотношения, снижения риска повреждения регионарных сосудисто-нервных пучков и рецидивов патологии, снижением риска перелома плечевой кости, повышением уровня удовлетворенности пациента.
Технический результат достигается тем, что в способе удержания изометрического положения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при выполнении его артроскопического тенодеза, включающем осмотр места прикрепления сухожилия к суставному отростку лопатки, отсечение его и фиксацию сухожилия интерферентным винтом во внутрикостном канале, сформированном в плечевой кости, перед отсечением сухожилия от суставного отростка лопатки и перед его окончательной фиксацией к плечевой кости интреферентным винтом осуществляют последовательную временную фиксацию сухожилия спинальными иглами или спицами Киршнера.
На первом этапе выполнения операции внутри полости плечевого сустава осматривают место прикрепления сухожилия к суставному отростку лопатки и временно фиксируют сухожилие спинальной иглой или спицей насквозь через все ткани плечевого сустава, после этого отсекают его. Этот технический прием предотвращает произвольное смещение сухожильной части в сторону мышечного брюшка ввиду сокращения волокон. На втором этапе операции артроскоп выводят из полости сустава и располагают в субакромильном и поддельтовидном пространствах над областью межбугорковой связки. Поиск данной анатомической области значительно облегчается благодаря установленной ранее игле или спице, т.к появляется анатомический ориентир в тканях субакромиального и поддельтовидного пространств плечевого сустава. Межбугорковую связку вскрывают. В открывшейся межбугорковой борозде находят культю сухожилия двуглавой мышцы плеча, фиксированную иглой или спицей. Второй спинальной иглой или спицей в проекции нижней трети межбугорковой борозды культю сухожилия фиксируют повторно насквозь к плечевой кости. Первую иглу или спицу извлекают. В средней трети межбугорковой борозды накладывают отверстие, в которое погружают культю сухожилия. Культю фиксируют в отверстии интерферентным винтом. Извлекают вторую иглу или спицу. Производят окончательный осмотр области операции и тестируют прочность фиксации сухожилия.
Применение спиц значительно облегчает поиск анатомических ориентиров в субакромиальном, субдельтовидном пространствах и области межбугорковой связки. Данный способ временной фиксации сохраняет анатомический баланс натяжения, изометрию сухожилия, позволяет добиться оптимальной визуализации внутри сустава без применения открытого доступа, минимизировать уровень хирургического воздействия и травматизации тканей в области вмешательства, значительно снижет риск операционной ошибки.
Предлагаемый способ реализуется следующим образом.
Пациент на операционном столе располагается в положении «пляжного кресла» (рука помещается в положении 30° отведения, 30° сгибания и 10-20° наружной ротации в плечевом суставе). Первым этапом операции артроскоп с 30° линзой устанавливается в задний доступ для осмотра внутрисуставного отдела сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. При наличии патологии сухожилия и показаний к тенодезу, производится временная фиксация сухожилия спинальной иглой или спицей на уровне впадения в мужбугорковую борозду через все ткани плечевого сустава, путем проведения иглы через сухожилие насквозь. Сухожилие отсекается от суставной губы в области крепления к надсуставному бугорку лопатки. Фиксирующая игла позволяет избежать сокращения сухожилия после его отсечения. Далее производится обработка культи сухожилия и верхнего отдела суставной губы электрокаутером. На втором этапе операции артроскоп выводят из полости сустава и располагают в субакромильном и поддельтовидном пространствах над областью межбугорковой связки. Выполняется бурсэктомия или акромиопластика, при наличии показаний. Накладывается дополнительный прокол кожи (передне-латеральный доступ) и в него переводится камера артроскопа. Применение передне-латерального доступа позволяет хорошо визуализировать не только фиксирующую иглу или спицу в проекции биципитальной борозды, но и n. musculocutaneus при его нетипичном расположении. Далее накладывается третий рабочий доступ несколько ниже фиксирующей иглы и электрокаутером рассекается поперечная связка от фиксирующей иглы до верхнего края большой грудной мышцы. Второй иглой или спицей Киршнера выполняется фиксация сухожилия к плечевой кости насквозь в нижней трети биципитальной борозды над сухожилием большой грудной мышцы. После фиксации сухожилия второй иглой или спицей первая фиксирующая игла или спица извлекается. Культя бицепса выводится из вскрытой борозды в поддельтовидное пространство, ложе борозды обрабатывается электрокаутером для удаления остатков воспаленной синовиальной оболочки влагалища сухожилия двуглавой мышцы плеча. После этого в средней трети биципитальной борозды по проводнику накладывается слепое отверстие диаметром, соответствующее двум диаметрам бицепса (обычно 7-8 мм) и глубиной 25 мм. Следует учитывать, что чрезмерная обработка биципитальной борозды может привести к ослаблению кости и смещению винта с потерей прочности фиксации. Полость канала и края отверстия обрабатываются для удаления костной стружки и острых краев. Последним этапом сухожилие бицепса, в один слой или сложенное вдвое, погружается в канал плечевой кости. По проводнику в канал вводится интерферентный винт, чем достигается окончательная фиксация сухожилия. После проверки надежности фиксации вторая фиксирующая игла или спица извлекаются.
Заявляемый способ хирургического лечения патологии сухожилия длинной головки бицепса обеспечивает достижение технологического медицинского результата в повышении эффективности лечения, являясь при этом универсальным, простым в применении и доступным широкому кругу хирургов.
Заявляемый способ хирургического лечения иллюстрируется рисунками, где схематично показаны этапы вмешательства:
Рис. 1. Общий вид спереди на плечевой сустав. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (СДГБ) фиксировано внутри сустава иглой или спицей через кожный покров и межбугорковую связку насквозь.
1. СДГБ. 2. Головка плечевой кости. 3. Гленоид. 4. Малый бугорок плечевой кости и сухожилие подлопаточной мышцы. 5. Межбугорковая связка.
Рис. 2. Вид в камеру артроскопа на плечевой сустав из заднего доступа. СДГБ фиксировано внутри сустава иглой или спицей через кожный покров и межбугорковую связку насквозь.
1. СДГБ. 2. Головка плечевой кости. 3. Гленоид 4. Сухожилие подлопаточной мышцы.
Рис. 3. Вид в камеру артроскопа из заднего порта на плечевой сустав. СДГБ отсечено артроскопическими ножницами или электрокаутером.
1. СДГБ. 2. Головка плечевой кости 3. Гленоид 6. Артроскопические ножницы или электрокаутер. 7. Фиксирующая спица или игла.
Рис. 4. Вид в камеру артроскопа из передне-латерального доступа на субакромильное и поддельтовидное пространства плечевого сустава. СДГБ зафиксировано второй спинальной иглой или спицей на уровне сухожилия большой грудной мышцы. Межбугорковая связка вскрыта.
1. СДГБ. 2. Головка плечевой кости. 7. Фиксирующая игла или спица 8. Рассеченная межбугорковая связка. 9. Акромиально - клювовидная связка. 10. Вторая фиксирующая игла или спица. 11. Сухожилие большой грудной мышцы
Рис. 5. Вид в камеру артроскопа из передне-латерального доступа на субакромильное и поддельтовидное пространства плечевого сустава. Первая игла или спица извлечена. Культя СДГБ выведена из межбугорковой борозды. В среднюю треть межбугорковой борозды устанавлен направитель для сверла. Рассверлен канал 8 мм, глубиной 25 мм в плечевой кости.
1. культя СДГБ. 2. Головка плечевой кости. 1. Направляющая для сверла 9. Акромиально - клювовидная связка. 10. Вторая фиксирующая игла или спица. 11. Сухожилие большой грудной мышцы. 12. Сверло диаметром 8 мм на направляющей 13. Канал в плечевой кости.
Рис. 6. Вид в камеру артроскопа из передне-латерального доступа на субакромильное и поддельтовидное пространства плечевого сустава. Культя СДГБ заведена в канал, наложенный в межбугорковой борозде плечевой кости. В канал погружен проводник для винта. Винт вводится в канал по проводнику.
1. Культя СДГБ 2. 2. Головка плечевой кости. 10. Вторая фиксирующая игла или спица. 3. Канал 8X25 мм в плечевой кости 4. Межбугорковая борозда 5. Вторая фиксирующая игла или спица. 11. Сухожилие большой грудной мышцы. 13. Канал в плечевой кости 14. Фиксирующий интерферентный винт 8 мм.
Рис. 7. Вид в камеру артроскопа из передне-латерального доступа на субакромильное и поддельтовидное пространства плечевого сустава. Извлечен проводник для винта. Удалена вторая фиксирующая игла или спица. Окончательный осмотр фиксированного СДГБ.
1. Культя СДГБ 2. Головка плечевой кости. 8. Рассеченная межбугорковая связка. 13. Канал в плечевой кости. 14. Фиксирующий интерферентный винт 8 мм.
Предлагаемый способ подтверждается клиническим примером.
Клинический пример
Больной А., 32 лет, врач. В анамнезе травма плеча при падении на катке.
Диагноз: Хроническая посттравматическая нестабильность сухожилия длинной головки двуглавой мышцы правого плеча, тендинит. Застарелое повреждение межбугорковой связки.
После обследования и предварительной подготовки проведено оперативное лечение.
Анестезия общая. Пациент расположен в положении «пляжного кресла» (рука помещена в положении 30° отведения, 30° сгибания и 10-20° наружной ротации в плечевом суставе). Первым этапом операции артроскоп с 30° линзой установлен в задний порт. Произведен осмотр внутрисуставного отдела сухожилия двуглавой мышцы плеча. Выявлены признаки хронического воспаления сухожилия. Произведено тестирование сухожилия под нагрузкой, выявлена патологическая подвижность в межбугорковой борозде, что является следствием повреждения межбугорковой связки. Принято решение в выполнении супрапекторального тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы интерферентным винтом. Произведена временная фиксация сухожилия спицей на уровне впадения в мужбугорковую борозду через все ткани плечевого сустава и сухожилие насквозь. Сухожилие отсечено от суставной губы в области крепления к надсуставному бугорку лопатки. Сокращения волокон не произошло. Произведена обработка культи сухожилия и верхнего отдела суставной губы электрокаутером. На втором этапе операции наложен дополнительный прокол кожи (передне-латеральный доступ). Артроскоп выведен из полости сустава и расположен через этот доступ в субакромильном и поддельтовидном пространствах, над областью межбугорковой связки. Выполнена бурсэктомия. Хорошо визуализирована фиксирующая спица в проекции межбугорковой борозды, получен надежный анатомический ориентир. Далее наложен третий рабочий доступ ниже фиксирующей спицы и электрокаутером рассечена вся межбугорковая связка от спицы до верхнего края большой грудной мышцы. Второй спицей выполнена фиксация сухожилия к плечевой кости насквозь в нижней трети межбугорковой борозды над сухожилием большой грудной мышцы. После фиксации сухожилия второй спицей первая спица извлечена. Культя сухожилия длинно й головки двуглавой мышцы плеча выведена из вскрытой борозды в поддельтовидное пространство, борозда обработана электрокаутером для удаления остатков воспаленной синовиальной оболочки влагалища сухожилия двуглавой мышцы плеча. После этого по проводнику в средней трети межбугорковой борозды наложено слепое отверстие диаметром, соответствующее двум диаметрам сухожилия- 8 мм, глубиной 25 мм. Полость канала и края отверстия обработаны, удалена костная стружка и острые края. Культя сухожилия бицепса, в один слой погружена в канал плечевой кости. По проводнику в канал введен интерферентный винт, чем достигнута окончательная фиксация сухожилия. После проверки надежности фиксации, осмотра области вмешательства вторая фиксирующая спица извлечена.
Подвижность правой верхней конечности сразу после операции ограничена повязкой Дезо на 4 недели. Через 7 суток сняты швы. Спустя 4 недели начата программа реабилитации. На контрольном осмотре, проведенном через 12 недель, был отмечен отличный косметический и функциональный результат. Рецидива болевого синдрома не отмечено.
Оперативное вмешательство предложенным способом проведено у 350 пациентов. Оценка результатов проводилась по оценочному опроснику состояния плеча американских хирургов плечевого и локтевого суставов (Shoulder assessment form american shoulder and elbow surgeons) SSI - ASES и шкале оценки плечевого сустава Университета Калифорнии, Лос-Анджелес (The University of California - Los Angeles (UCLA) Shoulder Scale)
Хорошие и отличные результаты лечения были отмечены у 322 (92%) прооперированных пациентов.
Способ удержания изометрического положения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при артроскопическом супрапекторальном тенодезе показал отличный косметический эффект в послеоперационном наблюдении более 6 лет. Во всех случаях отсутствовала деформация плеча, связанная с потерей натяжения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Сроки восстановления привычной физической активности сопоставимы с литературными данными.
Нейроваскулярных осложнений не было. Послеоперационная гематома в области плечевого сустава отмечена в 3 случаях, которые обошлись консервативной терапией без повторного хирургического вмешательства.
В двух случаях отмечена потеря фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча интерферентным винтом. Данные факты обусловлены нарушением рекомендаций по ограничению нагрузки и подвижности оперированной верхней конечности и ранним началом спортивной нагрузки пациентом и во втором случае потеря фиксации произошла на фоне повторной травмы.