СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРЕДНЮЮ РАДИАЛЬНУЮ КЕРАТОТОМИЮ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF DEVELOPMENT OF GLAUCOMA IN PATIENTS WHO HAVE SUFFERED FRONT RADIAL KERATOTOMY

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования риска развития глаукомы у пациентов, перенесших радиальную кератотомию.
Вообще для прогнозирования риска развития глаукомы используют следующие показатели: высокий уровень внутриглазного давления (ВГД), центральную толщину роговицы (ЦТР), возраст, величину стандартного отклонения при периметрии, прочность соединительнотканных структур глаза, высокое соотношение величины экскавации и диска зрительного нерва (ДЗН), (Gordon М.О., Beiser J.A., Brandt J.D. et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma // Arch. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 120. - P. 714-720).
Внутриглазное давление (ВГД) является наиболее важным фактором риска развития глаукомы. Оценка уровня ВГД, кроме всего прочего, входит в основу диагностики глаукомы, эффективности гипотензивной терапии и прогнозирования развития глаукомной оптической нейропатии. Учитывая, что большинство современных методов тонометрии позволяет проводить измерение через роговицу, точность исследования внутриглазного давления (ВГД) при прочих равных условиях будут зависеть от состояния роговицы. Показатели тонометрии могут быть недостоверными, если форма и вязко-эластичные свойства прозрачной части фиброзной оболочки глаза существенно отклоняются от средних значений. Ошибки в интерпретации данных тонометрии напрямую влияют на диагностику, прогнозирование и оценку гипотензивной терапии. Это весьма актуально по отношению к кераторефракционным операциям, в том числе, и к передней радиальной кератотомии (РК).
Установлено, что после нанесения непроникающих радиальных надрезов роговица меняет свою форму - «уплощается» в центральной зоне (радиус кривизны увеличивается), а на периферии становится «круче» (радиус кривизны уменьшается). Данный эффект снижает оптическую силу роговицы, но степень уплощения носит индивидуальный характер и зависит от глубины просечения и диаметра центральной, свободной от надрезов зоны роговицы (Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Радиальная кератотомия. Кераторефракционная хирургия. М.: ИПО «Полигран» 1993: 51-83).
РК, как любое оперативное вмешательство, не избежала негативных проявлений в виде непосредственных осложнений («прорезание» роговицы в центральной зоне, грубое рубцевание, астигматизм) и отдаленных последствий (прогрессирующая гиперметропия). В конечном итоге это приводит к строго индивидуальному изменению как формы роговицы, так и ее биомеханических свойств, что является причиной получения недостоверных показателей при исследовании ВГД традиционными способами.
Наиболее распространенными способами тонометрии в мире являются аппланационные методы измерения ВГД с использованием тонометра Маклакова, тонометра Гольдмана или воздушно-струйного тонометра. Недостатком данных тонометров в условиях измененной насечками ткани роговицы является необходимость ее аппланации. В связи с индуцированным уплощением и измененными биомеханическими свойствами прозрачной части фиброзной оболочки глаза, получаемые показатели тонометрии являются недостоверными.
Тонометр Маклакова состоит из грузика и рукоятки. Грузиком является полый металлический цилиндр с расширенными основаниями (высота 4 см, масса 10 г). Расширенные основания представляют собой две плоские контактные поверхности. Рукоятка свободно перемещается по центральной части грузика. Величину внутриглазного давления определяют по площади соприкосновения груза с поверхностью глаза. Диаметр пятен, равный зоне сплющивания глазного яблока, измеряют специальной линейкой с точностью до десятых долей миллиметра, он соответствует определенной величине внутриглазного давления (Маклаков А.Н. Офтальмология. Мед. обозрение. 1884; 22(24):1092-1096). Основными недостатками данного способа является необходимость расположения пациента в положении лежа, использование местной анестезии и красящего вещества. В условиях измененной радиальными насечками роговицы показатели тонометра Маклакова недостоверны.
Тонометр Гольдмана состоит из оптического клина с двумя призмами, расположенными в горизонтальной плоскости. Контактной частью оптического клина происходит соприкосновение с поверхностью глаза. Исследователь контролирует через прозрачную часть тонометра Гольдмана схождение двух полусфер, видимых при биомикроскопии за щелевой лампой. При достижении совмещения внутренних поверхностей данных полусфер, аппланация составляет 3,06 мм в диаметре. Это происходит с помощью увеличения давления на глаз с возможностью регистрации приложенного усилия (Goldmann Н., Schmidt Т. On applanation tonography. Ophthalmologica Journal international  International journal of ophthalmology Zeitschrift fur Augenheilkunde. 1965; 150(1):65-75.). Основными недостатками данного способа является необходимость контакта с глазной поверхностью, использования местной анестезии и красящего вещества. В условиях измененной радиальными насечками роговицы показатели тонометра Гольдмана недостоверны.
Измерение ВГД воздушно-струйным тонометром проводят с помощью аппланации роговицы. Кратковременный воздушный импульс приводит к изменению формы прозрачной части фиброзной оболочки глаза. Оптические датчики, расположенные по бокам от воздушной пушки, регистрируют перемещение роговицы.
При измерении сила воздушной струи увеличивается со временем. Сфокусированный пучок света отражается от роговицы и попадает в приемник. Яркость отраженного сигнала максимальна при уплощении роговицы в зоне диаметром 3,06 мм (как при тонометрии по Гольдману). В этот момент выключается воздушная пушка и регистрируется показатель внутриглазного давления (патент RU 2114550, 10.07.1998).
Недостатком данного способа является короткий промежуток времени измерения ВГД, при котором прибор не учитывает пульсовые колебания ВГД, что приводит к существенному снижению точности исследования. Так же как и все аппланационные методики, в условиях измененной радиальными насечками роговицы показатель ВГД недостоверен.
Известен способ определения ВГД с помощью системы регистрации внутриглазного давления, которая состоит из мягкой контактной линзы и активного тензодатчика, закрепленного на этой линзе. Тензодатчик находится на расстоянии от центра линзы и не имеет прямого контакта с глазом. Тензодатчик содержит часть, имеющую форму дуги окружности, расположенной вокруг центра контактной линзы. Данная конструкция позволяет регистрировать значения сферической деформации глазного яблока, что опосредованно связано со значениями внутриглазного давления (ЕР 1401327, 2001-06-29).
Другая система для контроля внутриглазного давления принципиально не отличается (патент RU 2464925, 27.11.2011). Изменения внесены лишь в конструкцию тензодатчика. В отличие от системы, описанной в патенте ЕР 1401327, датчик имеет многоугольные элементы, что упрощает производство и позволяет экономить материал при изготовлении.
Недостатками двух этих способов регистрации ВГД является необходимость контакта с глазной поверхностью посредством мягкой линзы, снижение адгезивных характеристик линзы на существенно измененной насечками роговице, невозможность трактовки полученных данных при нестандартной форме роговицы.
Источников информации, содержащих сведения о прогнозировании риска развития глаукомы у пациентов, перенесших переднюю радиальную кератотомию, в доступной литературе нами не обнаружено.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность прогнозирования риска развития глаукомы у пациентов, перенесших переднюю радиальную кератотомию с последующим мониторированием состояния пациента и определением необходимости проведения превентивных мероприятий.
Технический результат достигается за счет определения с помощью ротационной камеры по Шаймпфлугу значения суммарного отклонения точек наружной поверхности роговицы в периферической зоне от референтных значений отдельно в утреннее и дневное время, и сравнения полученных показателей.
Предложенный способ позволяет у пациентов с РК в анамнезе бесконтактным путем проводить исследование и сравнение топографии передней поверхности роговицы и на основе полученных результатов осуществлять прогнозирование риска развития глаукомы в условиях отсутствия погрешностей измерения, характерных для контактных способов измерения ВГД при роговице, измененной вследствие перенесенной РК.
Форма глазного яблока близка к сферичной и поддерживается за счет внутриглазного давления. Под влиянием последнего в оболочках глазного яблока возникают напряжения, т.е. силы, растягивающие оболочки. После перенесенной РК напряжение перераспределяется и становится неравномерным. В местах просечения роговицы напряжение усиливается, а в интактных, соответственно, ослабляется. В связи с этим ткани роговицы подвержены большему растяжению в местах насечек, что приводит к изменению формы роговицы.
В условиях отсутствия современных методов тонометрии, которые могут достоверно оценить уровень ВГД у пациентов после РК, возможно использование данных по топографии роговицы.
Для оценки топографии роговицы в предложенном способе используют ротационную камеру по Шаймпфлугу (Фиг. 1).
По результатам нашего исследования, из всего спектра получаемых показателей для опосредованной оценки ВГД у пациентов, перенесших РК, необходимо учитывать значение суммарного отклонения точек наружной поверхности роговицы в периферической зоне от референтных значений. Эти значения, как оказалось, изменяются на протяжении суток. Нами выявлено, что в наибольшей степени различия отмечаются между показателями, полученными в утреннее и дневное время. Динамические наблюдения за пациентами выявили следующее: при изменении суммарного отклонения точек наружной поверхности роговицы в периферической зоне в дневное время на 20% и более по сравнению с утренним значением можно прогнозировать риск развития глаукомы у пациентов, перенесших РК.
Способ осуществляют следующим образом.
В темной комнате пациент находится в положении сидя за прибором. Голову исследуемого необходимо зафиксировать на лицевом установе. Далее врач просит пациента открыть глаза и смотреть на фиксационную точку. Исследование начинается автоматически при ручной фокусировке на передней поверхности роговицы (Фиг. 1 - ротационная камера по Шаймпфлугу (Pentacam). Процедура длится в течение 2 секунд. Далее прибор выводит на экран результаты (Фиг. 2 - результат исследования (общий вид интерфейса).
Исследователь выбирает данные «elevation (front)» (Фиг. 3) и проводит подсчет сумм значений в периферической зоне. Исследование проводят в утреннее и дневное время. При изменении суммарного отклонения в дневное время на 20% и более по сравнению с утренним значением прогнозируют риск развития глаукомы.
Пример 1
Пациент 57 лет с диагнозом состояние после радиальной кератотомии, подозрение на глаукому был направлен в отдел для подтверждения диагноза. В утреннее время в темной комнате пациента сажают за прибор. Голову исследуемого необходимо зафиксировать на лицевом установе. Далее врач просит пациента открыть оба глаза и смотреть на синий источник света. Наведение и фокусировку прибора исследователь проводит вручную в режиме реального времени. Изображение сагиттального среза переднего отрезка глаза правого глаза выводится на монитор компьютера. Исследование начинается автоматически при достижении фокусировки на передней поверхности роговицы. Процедура продолжается в течение 2 секунд. Далее Pentacam выводит на экран результаты исследования. Врач выбирает данные «elevation (front)» (элевация передней поверхности) и проводит подсчет суммы значений в периферической зоне: -22 мкм + -26 мкм + -17 мкм + -9 мкм + -14 мкм + 1 мкм + 4 мкм + 12 мкм + 9 мкм + -4 мкм + -12 мкм + -23 мкм = -101 мкм (Фиг. 3). В дневное время проводят повторное исследование передней поверхности роговицы и получает результат - 56 мкм (Фиг 3.). Далее цифры сравнивают Δ=45 мкм. Таким образом, исследователь получил увеличение элевации на 45 мкм. Суммарное изменение формы роговицы относительно референтных значений оказалось около 44,5% (45/101*100=44,5%). Полученные результаты свидетельствуют о высоком риске развития глаукомы. На левом глазу изменение топографии передней поверхности роговицы составило только 12%.
Дальнейшие динамические обследования подтвердили появление первичной открытоугольной глаукомы на правом глазу, в частности, на основании пульсар-периметрии (прибор Octopus 600, Haag-Streit, Швейцария) (Фиг. 4 - исследования светочувствительности зрительного анализатора).
Зрительные функции левого глаза остались без изменения. Диагноз первичная открытоугольная глаукома на момент исследования не подтвердился.
Пример 2
Пациент 62 лет с диагнозом состояние после радиальной кератотомии, подозрение на глаукому на левом глазу был направлен в отдел для подтверждения диагноза. В утреннее время в темной комнате пациента посадили за прибор. Голову исследуемого зафиксировали на лицевом упоре. Далее врач попросил пациента открыть оба глаза и смотреть на синий источник света. Наведение и фокусировку прибора исследователь провел вручную в режиме реального времени. Изображение сагиттального среза переднего отрезка глаза правого глаза визуализировалось на монитор компьютера. Исследование проводилось автоматически при достижении фокусировки на передней поверхности роговицы. Процедура продолжалась около 2 секунд. Далее Pentacam вывел на экран результаты исследования. Врач выбрал данные «elevation (front)» (элевация передней поверхности) и провел подсчет суммы значений в периферической зоне -652 мкм (Фиг. 5 - исследование elevation (front). В дневное время провели повторное исследование передней поверхности роговицы и получили результат -837 мкм (Фиг. 5.) Далее цифры сравнили: Δ=-185 мкм. Таким образом, исследователь получил уменьшение элевации на 185 мкм. Суммарное изменение формы роговицы относительно референтных значений оказалось около 185 мкм/837 мкм*100=22,1%. Полученные результаты свидетельствуют о высоком риске развития глаукомы. На правом глазу изменение топографии передней поверхности роговицы составило около 9%.
Дальнейшие динамические обследования в течение 2 лет подтвердили появление первичной открытоугольной глаукомы на левом глазу, в частности, на основании пульсар-периметрии (прибор Octopus 600, Haag-Streit, Швейцария).
Зрительные функции правого глаза остались без изменения. Диагноз первичная открытоугольная глаукома на момент исследования не подтвердился.
Таким образом, предложенный способ позволяет прогнозировать возникновение глаукомы у пациентов с ранее перенесенной радиальной кератотомией для тщательного динамического наблюдения за пациентом и начала своевременного лечения.