Робот-ассистированные органосохраняющие операции при раке почки в стадии ti

Онкология

Характеристики: контуры нечеткие неровные, что свидетельствует об инфильтративном росте; плотность опухоли на 15-20Ни ниже, чем нормальная паренхима печени; форма основного очага круглая, неправильная; опухолевый узел может располагаться экстраорганно, на ножке (в этом случае в отличие от гемангиом, быстро появляется асцит).

Характерно паражение отдельной доли печени, которая целиком замещается. Может визуалилизиро-ваться в виде прилежащих друг к другу узлов пораженной ткани, разделенных более плотной тканевой прослойкой. Даже при обширных поражениях не наблюдается расширения внутрипеченочных желчных протоков. Быстрое контрастирование в артериальную фазу, так как опухоль имеет преимущественно артериальное кровоснабжение.

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) - холан-гиокарцинома, рак внутрипеченочных желчных протоков - (19,1%).

КТ картина:

При массивном типе опухоли определяется наличие крупной фиброзной, некапсулированной, неоднородной опухоли, которую очень сложно дифференцировать от метастазов.

При перипротоково-инфильтрирующем характере роста опухоль представлена большим образованием, вызывающим поражение бифуркации печеночных протоков с развитием механической желтухи.

В большинстве наблюдений внутрипротокового роста отсутствует внепротоковое распространение, поражение ограничено стенкой довольно крупного сегментарного печеночного протока.

Характерно: локализация опухоли центральная; периферия органа остается не измененной; ХЦР всегда сопровождается резким расширением внутрипеченочных желчных протоков и, как правило, диагностируется на фоне желтухи; размеры выявляемой опухоли (из-за ранней желтухи) меньше, чем при ГЦР; контуры опухоли всегда (за исключением внутрипротокового типа роста) нечеткие, что свидетельствует об инфильтративном росте опухоли.

Метастазы злокачественных опухолей в печень.

КТ картина: множественные (от 2-3 до тотального поражения) негомогенные округлые образования размером от 1-1,5 до 8 см, с нечеткими неровными контурами, участками распада ткани, плотность 10-45 ед.Н; при некоторых типах опухолей плотность mts может быть значительно выше плотности паренхимы и достигать 65-80 ед.Н; в других наблюдениях метастазы окружены ободком пониженной плотности, благодаря чему хорошо видны; важно обнаружение кальцинатов в очагах поражения, что свидетельствует о наличии у больного колоректального рака или остеосаркомы.

Характерна множетсвенность поражения. Метастазы могут быть и единичными, при этом на первый план выступает клиника первичной опухоли. Внутривенное контрастное усиление с введением контрастного вещества «от руки» позволяет добиться улучшения визуализации у трети больных. КТ исследование печени позволяет выявить метастазы размером более 1-1,5 см, оценить распространенность поражения, выделить наблюдения, при которых возможно

добиться излечения больных путем хирургического вмешательства.

Обычные методики внутривенного усиления для поиска метастатического поражения печени не эффективны, рекомендовано применять КТ- ангиографию с селективным введением КВ в питающие печень артерии или спиральную КТ с внутривенным или внутриартериальным введением КВ.

Точность КТ в диагностике метастазов печени составляет 86%.

Симптом венчика характерен для метастазов - за счет отека паренхимы вокруг Гиперденсивные метастазы в печени формируют гормоноактивные опухоли (рак молочной железы, островковоклеточная карцинома поджелудочной железы и пр.).

Литература:

1. Зотов П.Б. Первичный и метастатический рак печени: частота и методы лечения. Обзор литературы // Тюменский медицинский журнал. - 2003. - № 1. - С. 38-40.

2. Зотов П.Б., Ковалева И.П. Паллиативные методы лечения первичного и метастатического рака печени (обзор литературы) // Академический журнал Западной Сибири. - 2005. - N° 1. - С. 36-40.

3. Турунцева А.А. Эпидемиология злокачественных новообразований на территории Тюменской области (без автономных округов) в 2011 году // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 4. -С. 25-26.

ЛЕЧЕНИЕ

РОБОТ-АССИСТИРОВАННЫЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ В СТАДИИ Тх

А.В. Зырянов1, А.В. Пономарев2

Свердловская ОКБ № 1, г. Екатеринбург 2МСЧ "Нефтяник", г. Тюмень

Благодаря широкому внедрению в клиническую практику компьютерной томографии, увеличилась выявляемость небольших опухолей почки [2, 6]. В результате поиска возможности сохранить функцию почек у пациентов с небольшими опухолями почки, урологи стали чаще использовать резекцию почки в хирургическом лечении этого заболевания [4, 5, 8]. Следующим шагом в резекции почки был переход от открытых операций к операциям из лапароскопического доступа, со всеми сопутствующими преимуществами лапароскопической хирургии [7]. Тем не менее, многие хирурги считают обычный лапароскопический доступ для выполнения резекции почки очень сложной задачей из-за интракорпорального иссечения опухоли и ушивания дефекта паренхимы при одновременном стремлении сократить время ишемии. За последние несколько лет, роботизированная лапароскопическая резекция почки (РЛРП) с 3-D визуализацией и инструменты с 6 степенями свободы позволили хирургу вы-

Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал

33

Онкология

полнять более эффективно резекцию почки при снижении времени тепловой ишемии [1, 3].

Цель работы: изучить ближайшие и отдаленные результаты робот-ассистированных резекций почки при локализованном ПКР.

Материал и методы.

За период с 2007 по сентябрь 2014 г. было выполнено 17 робот - ассистированных резекций почки. Все пациенты перед оперативным лечением проходили общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением функциональной способности почек), УЗИ почек и мочевых путей, КТ брюшной полости и почек.

Среди пациентов было 11 (64,7%) мужчин и 6 (35,3%) женщин. Средний возраст больных составил 58 лет (39-74 лет). В 10 (58,8%) случаях диагностировано поражение правой почки, у 7 (41,2%) - левой. У всех пациентов опухоли локализовались вне чашечнолоханочной системы и функционирующая вторая почка. Стадия Т1а была у 15 (88,2%), Тц у 2 (11,8%) пациентов.

Роботическая система используемая нами -daVinci S. Все операции выполнялись под общим наркозом. Робот-ассистированную резекцию почки выполняли в положении пациента на противоположном боку с использованием трансперитонеального доступа. Эффективность лечения оценивали с помощью КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Результаты и обсуждение.

Среднее время робот-ассистированной резекции почки составило 120 (70-180) минут, средний размер опухоли составил 29 (5-43) мм. Ясно прослеживается сокращение времени операции по мере наработки персонального опыта в роботической хирургии. Медиана кровопотери составила 220 (40-600) мл. Время тепловой ишемии (от 11 до 28 минут) - в среднем 19 мин.

Интраоперационных, ранних послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не встречалось. У всех пациентов подтвержден диагноз почечно - клеточного рака. В настоящее время все пациенты живы, по данным контольных КТ и УЗИ рецидива опухоли до настоящего времени не отмечено.

В ы в о д ы . Робот-ассистированная резекция почки - безопасная и эффективная операция при опухлевом ее поражении в стадии Т1. Существующие результаты показали большие перспективы РЛРП с точки зрения клинических и ранних онкологических результатов.

Литература:

1. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Баженов И.В., Пономарев А.В. Сравнение результатов резекции почки из малоинвазивных и традиционных доступов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - № 2, - С. 58-62.

2. Злокачественные новообразования в России в 2010 году. Под редакцией В.И. Чисова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М., 2012.

3. Зырянов А.В., Пономарев А.В. Робот-ассистированная резекция почки. Технические аспекты и первые собственные результаты // Омский научный вестник. - 2013. - № 2, - С. 37-40.

4. Лопаткин Н.А. Рак почки: нефрэктомия или резекция? // Урология и нефрология. - 1992. - .№4-6. - С. 3-5.

5. Delakas D., Karyotis I., Daskalopoulos G. et al. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: a European three-center experience // Urology. - 2002. -Vol. 60, № 6. - Р. 998-1002.

6. Jayson M., Sanders H. Increased incidence of serendipitously discovered renal cell carcinoma // Urology. - 1998. - № 51. - Р. 203205.

7. Gill I.S., Kavoussi L.R., Lane B.R. et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors // J. Urol. - 2007. - Vol. 178, № 1. - Р. 41-46.

8. Peycelon M., Hupertan V., Comperat E. et al. Long-term outcomes after nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm // J. Urol. - 2009. - Vol. 181, № 1. - Р. 35-41.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЭТ/КТ С 18 F-ФДГ ДЛЯ ОЦЕНКИ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

А.А. Кельн, А.В. Лыков, В.В. Симоненко МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень

Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 9-е место среди злокачественных новообразований в мире. Среднегодовой темп прироста по РФ составляет 1,47%. В 70% случаях впервые выявленный РМП является неинвазивным, в 30% - инвазивным. Почти у 1/3 пациентов с инвазивным РМП на момент постановки диагноза имеются недиагностированные метастазы в лимфатические узлы малого таза, а 25% больных подвергаются радикальной цистэктомии при уже имеющемся поражении лимфатических узлов. С появлением технологии ПЭТ/КТ на базе ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» появилась возможность расширения диагностических возможностей комплексного обследования пациентов. Применение метода ПЭТ/КТ с iSF-ФДГ основано на том, что многие злокачественные опухоли имеют повышенный уровень гликолиза по сравнению с нормальными тканями. В настоящее время ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ рутинно используют в клинической практике врачей для оценки различных локализации: легкого, толстого кишечника, пищевода, молочной железы, лимфопролиферативных заболеваниях и меланомах.

Цель исследования: определить эффектив-

ность использования ПЭТ/КТ с 18F^,nr для определения распространенности мышечно-инвазивного РМП.

Материал и методы. С 2011 по 2013 года мы применяли для дополнительного обследования ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ пациентам с мышечно-инвазивным РМП, которым планировалось проведение радикального хирургического лечения. Всего обследовано 11 пациентов (мужчин - 9, женщин - 2). По результатам исследования у 2 пациентов установлена метастатическая патология лимфатических узлов малого таза. В последующем всем пациентам выполнялась радикальная цистэктомия с кишечной пластикой. У всех пациентов была проведена расширенная тазовая лимфодиссекция с последующей гистологической верификацией.

34

Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014