II фармакоэпидемиология

II Фармакоэпидемиология

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL INVESTIGATION OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS IN NOVOSIBIRSK REGION

Борисова О.А., Джупарова И.А., Голубева И.А.

Borisova O.A., Dguparova I.A., Golubeva I.A.

Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск, Россия Novosibirsk State medical university, Novosibirsk, Russia

Цель исследования: Проведение АВС, V/N и совмещенного АВС- V/N анализа артериальной гипертензии. Методы исследования: Методы рационального фармацевтического менеджмента - АВС, V/N анализ. Результаты исследования: Исследование проводилось поэтапно по трем направлениям, последовательно, по принципу «от частного к общему». На первом этапе нами проводился АВС-анализ по стоимости торговых наименований лекарственных средств, отпущенных в 2005 г. для лечения артериальной гипертензии. Всего на лечение артериальной гипертензии отпускались лекарственные препараты по 700 торговым наименованиям. Анализ позволил установить, что в группу А

- 6,72% затрат; норваск

- 4,6%; индапамид (Биотек) - 4,52%; эналаприл-ФПО (Фармацевтическое предприятие Оболенское) - 4,36%; диротон (Gedeon Richter) - 3,82%. Три из них являются препаратами российского производства. Группу В составили 76, а группу С - 578 торговых наименований препаратов наименований препаратов. На следующем этапе проводился АВС совместно с V/N анализом ассортимента по международным непатентованным наименованиям. Общее количество наименований, отпущенных в сегменте ДЛО на лечение артериальной гипертензии, составило 310, из них 231 (74,5 %) наименований включено в Перечень жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств. В результате распределения препаратов по стоимостному показателю выявлено, что группу А составили 20 непатентованных наименований препаратов, из которых 16 (75 %) являются жизненно-необходимыми лекарственными средствами. Наиболее затратными являются: амлодипин - 9% затрат, индапамид - 8,34%, эналаприл- 7,91%, лизиноприл

- 7,23%, а также метопролол - 5,75%. Группу В составили 40 непатентованных наименований препаратов (12,9 % в структуре ассортимента), 33 из которых вошли в группу V, соответственно 7 наименований вошло в группу N; в группе С представлено 250 наименований препаратов (80,65 % от общего количества наименований), из них 182 наименования (72,8 %) присутствуют в Перечне жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств. При распределении обслуженных рецептов по группам установлено, что группу А (80 % обслуженных рецептов) составляют 18 наименований препаратов, 16 из которых являются жизненно-важными лекарственными средствами. Установлено, что больше всего обслужены рецепты на такие наименования, как эналаприл (ингибитор АПФ) - на него приходится 16,36% от общего количества рецептов, индапамид (диуретик) - 13,08%, метопролол (бета-адреноблокатор) - 9,57%, нифедипин (блокатор кальциевых каналов) - 6,28%, лизиноприл (ингибитор АПФ) - 4,64%. Группу В составили 29 непатентованных наименований препаратов, из них 21 (72,4 %) включены в Перечень жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств, а группу С - 263 наименования препаратов, из которых в жизненно-важными являются 194 наименования. Выводы: Проведенный анализ позволил выявить структуру финансовых затрат, отпущенных упаковок и обслуженных рецептов по наименованиям и производителям. Установлено, что в структуре отпущенных наименований лекарственных средств присутствует значительное количество препаратов, которые не оказывают действия на сердечно-сосудистую систему, а могли быть отпущены на лечение сопутствующих заболеваний - это, по нашему мнению, характеризует нерациональное расходование финансов. Однако, назначение лекарственных средств можно считать рациональным, поскольку 74,5% непатентованных наименований, отпущенных на лечение артериальной гипертензии, входят в перечень жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств.

РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

DEVELOPMENT AND INTRODUCTION OF NEW ORGANIZATION TECHNOLOGIES ON THE BASIS OF PHARMACOECONOMICS RESEARCHES

Бучнев Б. П., Лузик Е. В.

Buchnev B.P., Luzik E. V.

Пятигорская государственная фармацевтическая академия, Россия Pyatigorsk state pharmaceutical academy, Russia

Цель исследования: Одним из приоритетных направлений поиска новых подходов к оптимизации и рационализации лекарственной терапии, повышения роли государства в процессах обеспечения доступности и качества лекарственной помощи, является разработка и совершенствование нормативно-правового обеспечения на основе фармакоэкономических исследований. Специалисты практического здравоохранения недостаточно знакомы с рациональным отбором лекарственных средств (ЛС) с учетом эффективности действия и затрат; организации обеспечения ЛС; рациональным и эффективным применением ЛС при назначении медработниками, при отпуске их фармработниками и приеме ЛС пациентами; плохо используются информационные базы о ЛС.

Методы исследования: Статистические и социологические методы. Результаты исследования: Нормативно-правовые акты почти не отражают ответственность мед. и фармработников за ошибки при выписке рецептов, назначении ЛС, консультаций по применению и хранению в домашних условиях и т.д. Наибольшее количество ошибок, при выписке и назначении ЛС -это полипрогмазия, нежелательные взаимодействия прописанных ЛС, незнание синонимов, аналогов. Ошибки связаны с неправильными заменами ЛС, отсутствием информации по приему и хранению ЛС; неправильно используется маркировка, упаковка, непонятен способ применения и т.д. Выводы: Для рационализации и эффективности использования ЛС необходимо применять целый комплекс законодательных, управленческих, организационных и образовательных мероприятий. Сегодня роль фармакоэкономических исследований (ФЭИ) по качественному обеспечению и эффективному применению лекарственной помощи значительно возросла. Возможности и перспективы ФЭИ, с помощью нормативно-правового регулирования дадут возможность теоретического и практического обосновании системы управления качеством лекарственной помощи.

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ДЛО В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL RESEARCH OF ASTHMA DRUG PRESCRIBING IN DLO PROGRAM IN TOMSK REGION

Каракулова Е. В.

Karakulova E.V.

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск, Россия Siberian state medical university, Tomsk, Russia

Цель исследования: Провести оценку практики назначений лекарственных препаратов больным бронхиальной астмой (БА) в рамках программы ДЛО (ОНЛС) в Томской области в 2005-2008 гг. и оценить ее соответствие современным рекомендациям по терапии данного заболевания. Методы исследования: С целью оценки влияния программы дополнительного лекарственного обеспечения на потребление ЛС для терапии бронхиальной астмы был проведен ретроспективный анализ реестра назначений лекарственных препаратов, сформированного Фондом ОМС Томской области в 2005-2007 гг. и Управлением фармации администрации Томской области в 2008 г. Введение персонифицированного учета назначений в рамках программы ДЛО (ОНЛС) позволило проанализировать частоту назначений средств базисной и симптоматической терапии БА. Результаты исследования: Анализ частоты назначений средств базисной терапии БА показал, что за период действия программы ДЛО (ОНЛС) практически не произошло изменений назначения беклометазона, частота назначений будесонида уменьшилась с 13,9 до 6,1; еще значительнее сократилась частота назначений теофиллина (с 9,9 до 1,7). Прекратилось назначение флутиказона, тогда как в 2005 г. частота его назначения составила 16,8. Заметно увеличилось применение комбинированных препаратов. Так частота назначения комбинации салметерол+ флутиказон увеличилась с 21,7 до 44,4; будесонид+ формотерол с 3,6 до 23,9. Частота назначения системных глюкокортикостероидов существенно сократилась с 26,9 в 2005 г. до 8,2 в 2008 г. Среди средств симптоматической терапии лидирующие позиции стабильно занимает сальбутамол с частотой назначения около 45. Незначительно сократилась частота назначения фенотерола (с 46,0 до 37,1), увеличилась - формотерола (с 4,1 до 7,4), ипратропия бромида (с 13,9 до 15,1) и его комбинации с фенотеролом (с 29,6 до 38,5). Прекратилось применение теофиллина короткого действия и аминофиллина. Выводы: Таким образом, исследование практики назначений лекарственных средств базисной и симптоматической терапии БА в рамках программы ДЛО за период ее реализации показало постепенное изменение практики назначений средств базисной терапии БА с существенным увеличением частоты назначения современных комбинированных препаратов, позволяющих достичь лучшего контроля заболевания. Значительное снижение частоты назначения системных глюкокортикоидов, аминофиллина и теофиллина, также является свидетельством сокращения имевшегося разрыва между существующими рекомендациями по фармакотрепаии БА и реальной клинической практикой.

МОДЕЛИРОВАНИЕ РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЬГОТНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

PLANNING OF EXPENCES FOR MEDICINE PROVISION OF FAVOURABLE GROUPS OF SICK WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE PEOPLE

Комиссинская И.Г., Степченко А.А., Рыжова Е.В.

Komissinkay I.G., Stepchenko A.A., Rijova E.V.

Курский государственный медицинский университет Росздрава, г. Курск, Россия Kursk state medical university, Kursk, Russia

Цель исследования: Сопоставить рассчитанную на основе стандарта амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) потребность в лекарст-венных средствах (ЛС) с существующей в системе льготного отпуска медикаментов. Методы исследования: В работе использован метод моделирования расходов на проведение медикаментозного лечения посредством стандарта и данных территориального фонда обязательного медицинского страхования.Результаты исследования: Затраты на лекарственное обеспечение больных с определенной нозологической формой (синдромом) или в определенной клинической ситуации рассчитываются по стандартам медицинской помощи, утвержденным Минздравсоцразвития РФ. Структура стандарта предполагает все необходимые элементы: перечень фармакотерапевтических, анатомо-терапевтико-химических (АТХ) групп и международных непатентованных наименований (МНН) ЛС с указанием частоты их назначения, ориентировочных дневных (ОДД) и эквива-лентных курсовых (ЭКД) доз МНН. В 2005 - 2007 гг. в системе льготного лекарственного обеспечения больным ХОБЛ выписы-вались препараты следующих фармакотерапевтических групп: средства, влияющие на орга-ны дыхания; гормональные ЛС и средства, влияющие на эндокринную систему; препараты для проведения антибактериальной терапии. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.11.04 № 271 «Стандарт медицинской помощи больных ХОБЛ», регламентирующим порядок организации амбулаторно-поликлинической помощи таким пациентам в РФ, эти группы указы-ваются основными в лечении нозологии. В общем объеме отпущенных препаратов ЛС, отве-чающих требованиям рациональности наличия с точки зрения доказательной медицины со-ставили от 29,1 % (2007 г.) до 45,9% (2006 г.). При этом на присутствующие в стандарте ме-дикаменты приходилось в среднем лишь около 10% выписанных наименований ассортимен-та. Финансовые затраты на их приобретение в рассматриваемый период составили: 1,5 млн. руб. (2005 г.), 2,3 млн. руб. (2006 г.) и один млн. руб. (2007 г.), что соответствует примерно 30% общих расходов на терапию ХОБЛ декретируемого контингента в регионе. Выводы: Существует целый ряд причин для обозначенных несоответствий, но немаловажным является и то, что имеющиеся стандарты мало адаптированы к потребностям конкретных территорий, а так же составлены без учета особенностей потребления льготных категорий больных.

ОЦЕНКА СООТВЕТСТВИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА В СИСТЕМЕ ОНЛС РЕКОМЕНДАЦИЯМ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ

ESTIMATION OF CONFORMITY OF PHARMACOTHERAPY REMATOLOGICAL AN ARTHRITIS IN SYSTEM ONLS TO RECOMMENDATIONS OF THE STANDARD OF MEDICAL AID AT TERRITORIAL LEVEL

Комиссинская И.Г., Ворона И.С.

Komissinkay I.G., Voronova I.S.

Курский государственный медицинский университет Росздрава, г. Курск, Россия Kursk state medical university, Kursk, Russia

Цель исследования: Оценка соответствия фармакотерапии, фактически назначаемой больным ревматоидным артритом (РА) в системе обеспечения необходимыми лекарственным средствами (ОНЛС) в 2005-2007гг на территориальном уровне, рекомендациям стандарта медицинской помощи больным РА, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 13.01.2006г №21. Методы исследования: Частотный анализ назначений ЛС. Результаты исследования: Стандарт медицинской помощи больным РА рекомендует назначать фармакотерапевтические группы (ФТГ) лекарственных средств (ЛС) со следующей частотой: «анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры (НПВС)» - 1,0; «противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства» - 1,0; «гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему (неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны)» - 0,1; «средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)» - 1,0; «средства для лечения остеопороза» - 0,5. В результате исследования было установлено, что лишь по группе гормональных средств частоты назначения достигают и, более того, значительно превышают рекомендации стандарта, составляя 0,36 в 2005, 2006г, а в 2007 - 0,71.Также близки к рекомендациям стандарта частоты назначений НПВС - их получали от 0,71 до 0,82 от общего количества «льготников». Совершенно иная ситуация сложилась с группой базисных противовоспалительных препаратов

- частоты их назначений в 5-10 раз меньше регламентированных и приобретали их лишь 9-20% больных.

Частоты назначений ЛС для лечения и профилактики остеопороза и заболеваний ЖКТ ни разу за исследуемый период не приближались к рекомендуемым. Так, антиостеопоретические ЛС получали в 2005г 11% больных, 2006 - 26%, 2007 - 3%, что в 2-16 раз меньше указанного в стандарте, желудочно-кишечные средства - 8-16% больных.

Примечательно, что за период существования системы ОНЛС стабильно высокой оставалась частота назначений ЛС из группы хон-дропротекторов, тогда как данная группа не рекомендована стандартом. Так в 2005 и 2006 годах препараты хондроитина сульфата

получали порядка 32% больных, в 2007 году потребление их снизилось и составило 11%. Выводы: Таким образом, фактически проводимая фармакотерапия отдельных категорий граждан, страдающих РА, не соответствует частоте назначений, рекомендованной стандартом медицинской помощи по соотношению частот ФТГ. Это требует корректировки подходов к фармакотерапии населения, страдающего РА, на территориальном уровне.

СЛОЖИВШАЯСЯ ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г.ХАБАРОВСКА

PREVAILING PRACTICE OF THE APPLICATION OF NONSTEROID ANTIPYRETIC PREPARATIONS IN THE MUNICIPAL ESTABLISHMENTS OF PUBLIC HEALTH IN KHABAROVSK

Кошевая Е.Г.

Koshevaya E.G.

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края.

College for advanced training of the specialists of public health of the Ministry of Public Health of the Khabarovsk region.

Цель исследования: Изучить необходимость назначения группы НПВП пожилым людям и оценить их влияние на течение артериальной гипертонии. Материалы и методы исследования: Благодаря существенным достижениям в борьбе с инфекционными и сердечнососудистыми заболеваниями в двадцатом столетии значительно увеличилась средняя продолжительность жизни населения. Особую актуальность приобретает поиск, развитие и совершенствование форм оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста. У людей пожилого возраста возникает немало проблем, связанных с наличием большого количества различных болезней и необходимостью приема многочисленных лекарств. В ряду лекарственных средств нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают значительный удельный вес в комплексе фармакотерапии, проводимой пожилым людям в связи с частым и длительным болевым синдромом различной локализации. Но необходимость в приеме НПВП не всегда обоснована. В настоящее время в распоряжении врача имеется большое разнообразие НПВП, различных по фармакокинетическим и фармакодинамическим параметрам, и соответственно, отличающихся как степенью выраженности подавлять боль, так и способностью вызывать побочные реакции. В пожилом возрасте наиболее часто развиваются поражения желудочно-кишечного тракта и патология почек, которые усугубляются приемом различных лекарственных средств, в первую очередь, НПВП. Влияние данной группы лекарственных средств на ухудшение течения артериальной гипертонии отмечается у многих пожилых людей, что объясняется не только задержкой жидкости, но и подавлением синтеза простагландинов, участвующих в регуляции артериального давления. Помимо этого, НПВП ослабляют действие гипотензивных препаратов, что требует коррекции дозы в сторону увеличения, или же назначения еще одного гипотензивного препарата. Всего было исследовано 303 амбулаторные карты больных, получающих лечение в муниципальных учреждениях здравоохранения г.Хабаровска. Все страдали артериальной гипертонией более 10 лет; у 66% выявлена хроническая сердечная недостаточность 2-3 функционального класса. Результаты исследования: Необоснованно длительное назначение НПВП выявлено в 66 случаях (21,7%), назначение двух препаратов из группы НПВП - в 22 случаях (7,2%). Назначение НПВП без показаний выявлено в 34 случаях (11,2%) и в 3 случаях НПВП рекомендованы к постоянному приему (0,9%). В 39 случаях (12,8%) отмечался болевой синдром в животе, но фиброгастродуоденоскопия проведена только в 11 случаях (3,6%). Во всех 11 случаях выявлено эрозивно-язвенное поражение желудка и 12-перстной кишки. Длительное назначение НПВП привело к увеличению доз гипотензивных препаратов в 74 случаях (24,4%). Длительное назначение НПВП потребовало добавления к гипотензивной терапии еще одного лекарственного препарата в 31 случае (10,2%). Выводы: Длительное назначение НПВП приводит к эрозивно-язвенному поражению ЖКТ, а также к коррекции доз гипотензивных препаратов, что увеличивает стоимость лечения артериальной гипертонии.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ НА ПРИМЕРЕ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

IMPROVEMENT OF THE SYSTEM OF THE MEDICINAL GUARANTEE ONKOPATIENTS BASED ON THE EXAMPLE TO ORENBURG REGION

Михайловская Е.В., Андрианова Г.Н.

Mikhajlovskaya E.V., Andrianova G.N.

Тюменская государственная медицинская академия, г. Тюмень, Россия Tyumen state medical academy, Tyumen, Russia

Цель исследования: Совершенствование системы лекарственного обеспечения онкобольных. Методы исследования: В 2007 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлено 485 387 случая злокачественных новообразований. На конец 2007 г. контингент больных со злокачественными новообразованиями, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 2 535 114, т.е. 1,8% населения страны. Основной объем контингентов больных формируется из пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы (17,9%), тела (4,0%) и шейки (6,1%) матки, желудка (5,2%), трахеи, бронхов, легкого (4,5%) (суммарно 40,7%). Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза в 2007 г., составила 30,2% (в 2006 г. -31,0%). Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом в Оренбургской области в 2007 г. составило 7 664, на конец года в онкологических учреждениях находилось под наблюдением 42 616 человек, т.е. 1,99% населения области. Преобладают контингенты больных со злокачественными новообразованиями молочной железы (16,1%), тела матки (7,2%), губы (5,4%), трахеи, бронхов и легких (5,0%), шейки матки (4,9%) (суммарно 38,6%). Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 25,6% (в 2006 г. - 24,2%). Результаты исследования: Проведенный сравнительный анализ ассортимента противоопухолевых препаратов, зарегистрированных в РФ и применяемых на территории Оренбургской области для льготных категорий граждан в 2007 г. показал, что из 79 зарегистрированных в РФ международных непатентованных названий (МНН) ЛС в регионе применяются 39 (49,4%), из 214 торговых названий (ТН) - 62 (24,2%). Из применяемых торговых названий отечественный препараты составляют 24,2% (15 наименований), а препараты иностранного производства - 75,8% (47 наименований).

В 2007 г. на обеспечение лекарственными средствами льготных категорий граждан было затрачено 788 642 000 руб (из всех источников финансирования), в т.ч. на лечение онкологических заболеваний 197 171 000 руб или 25%. Выводы: Обеспечение лекарственными препаратами для лечения рака всех тех, кто в них нуждается, - это сложная задача. Принцип формирования бюджета на лекарственное обеспечение онкобольных должен основываться на персонифицированном учете пациентов, эпидемиологических данных прироста заболеваемости, а также широком внедрении стандартов лечения амбулаторных онкологических больных.

НЕОБХОДИМОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗА РАЦИОНАЛЬНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ОСНОВЕ МЕТОДИКИ ОЦЕНКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

DRUG UTILIZATION EVALUATION METHOD AS A BASIS OF PHARMACOTHERAPY RATIONALITY ANALYSIS

Мищенко М.А.

Mishchenko M.A.

Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава, г. Нижний Новгород, Россия Nizhniy Novgorod state medical academy, Nizhniy Novgorod, Russia

Цель исследования: Доказать необходимость проведения исследования рациональности фармакотерапии, основываясь на методике оценки использования лекарственных средств (ОИЛС). Методы исследования: Использованы методы фармакоэпидемио-логического и статистического анализов. Результаты исследования: В отечественной литературе часто публикуются результаты исследований рациональности фармакотерапии острого инфаркта миокарда (ОИМ), методика проведения которых основывается на частотном анализе назначений лекарственных препаратов (ЛП). Однако высокая частота назначения ЛП не является синонимом рациональности терапии. Нами проанализировано 2400 историй болезни пациентов с ОИМ, находившихся на стационарном лечении в 2002-2008 гг. Проведен сравнительный анализ результатов, полученных при расчете частоты назначения ЛП с одной стороны, и результатов исследования, основанного на методике ОИЛС с учетом показаний и противопоказаний к назначению ЛП согласно современным клиническим рекомендациям в соответствии с особенностями течения заболевания, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний, а также особенностей того или иного пациента, с другой стороны. Так, частота назначения анальгетиков для купирования болевого синдрома составила 59,7%; однако рациональную терапию (наркотические анальгетики) получили лишь 34,6% больных. Антиагреганты получали 89,3% пациентов; при этом процент рациональной терапии составил 62,5%, т.к. не все получали нагрузочную дозу, часть пациентов имела противопоказания к назначению аспирина. Частота назначения бета-блокаторов (ББ) - 91,3%; при этом 6,7% имели абсолютные противопоказания к назначению ББ, 3% пациентов без противопоказаний не получали ББ. Ингибиторы АПФ получали 83,3% пациентов, из них 5,9% имели противопоказания; однако рациональность терапии составила 92,8% с учетом группы больных, имевших противопоказания и не получавших ИАПФ. Статины были назначены 36,3% больных; рациональность терапии составила 18,2%, т.к. у значительной части больных прописанные суточные дозы были

неадекватны уровню холестерина. Нитраты получали 81,9%; однако рациональная терапия составила 68,3%, т.к. часто нитраты назначались пациентам в отсутствии рецидивирующих болей, что является полипрагмазией. Выводы: Оценка фармакотерапии, основанная на частотном анализе, не дает представления о реальной практике лечения ОИМ, не позволяет выработать адекватные рекомендации по совершенствованию фармакотерапевтической помощи данной группе больных и должна проводиться с помощью методики ОИЛС.

ОЦЕНКА ДОСТУПНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ

ESTIMATION OF THE ACCESSIBILITY OF THE MEDICINAL GUARANTEE OF PATIENTS WITH DIABETES FARMACOECONOMICAL APPROACHES

Павлов А.А.1, Андрианова Г.Н.

Pavlov A.A. 1, Andrianova G.N.2

Уральская государственная медицинская академия Росздрава, г. Екатеринбург, Россия 1 Тюменская государственная медицинская академия, г.Тюмень, Россия 2 Ural state medical academy, Ekaterinburg, Russia 1 Tyumen'state medical academy, Tyumen, Russia 2

Цель исследования: Изучение региональных особенностей потребления лекарственных препаратов инсулина для лечения больных сахарным диабетом на основе результатов аукционов по программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» и программе ОНЛС в 2008 году на региональном уровне. Методы исследования: Для оценки реальных затрат на отечественные препараты инсулина по результатам регионального аукциона использовали ABC-анализ. По территориальной программе отечественные препараты инсулина в структуре денежных затрат вошли в группу А - 31,08%, и в натуральных показателях составили 73,3%. По программе ОНЛС Биосулин Н вошел в группу В - 2,08%, а Биосулин Р вошел в группу С - 0,6% в денежных единицах. В натуральных показателях сохраняется такое же распределение по группам - 0,86% и 3,10% соответственно. Результаты исследования: При изучении особенностей проведенных аукционов установлены общие закономерности в отношении формирования ассортимента лекарственных препаратов инсулина и его аналогов. Так, по территориальной программе закуплено 8 МНН (61,5% от зарегистрированных в РФ) и 15 ТН (28,8% от зарегистрированных в РФ). По программе ОНЛС - 9 МНН (69,2% от зарегистрированных в РФ) и 19 ТН (36,5% от зарегистрированных в РФ). При этом отечественные препараты инсулина в двух программах представлены только 2 ТН (Биосулин Р, Биосулин Н) производства ОАО Фармстандарт-Уфавита. Доля закупаемых препаратов человеческого инсулина составила 65% - по территориальной программе и 75% - по программе ОНЛС. Выводы: Сложившаяся ситуация свидетельствует о создании реальных условий для более широкого использования отечественных лекарственных препаратов инсулина на региональном уровне и эффективного использования ресурсов здравоохранения.

ФЕНОМЕН КОМПЛАЕНТНОСТИ: СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ

COMPLIANCE: SOCIOLOGIC REGULARITIES

Помыткина Е. Д.

Pomytkina E.D.

Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск, Россия Novosibirsk state medical university, Novosibirsk, Russia

Цель исследования: Определить критерии, позволяющие прямо и косвенно установить закономерности феномена комплаентно-сти, и разработать прогностическую модель повышения уровня приверженности к лечению. Методы исследования: Общенаучные: системный анализ, структурно-функциональный подход; социологические: анкетный опрос пациентов и врачей, модели взаимоотношения врач — пациент (разработанные А.В. Решетниковым, В.И. Петровым, Н.И. Седовой). Результаты исследования: Разработан аналитический опросник для оценки параметров комплаентности пациентами и врачами. Создана информационная база «врач — пациент», на основании которой планируется разработка прогностической модели повышения уровня приверженности к лечению. Выводы: Для повышения уровня комплаентности требуется активное участие и пациента, и врача, так как это позволяет улучшить лечение хронических неинфекционных заболеваний. Информирование лечащих врачей о результатах анкетирования позволит повысить уровень приверженности к лечению за счет учета потребностей различных групп пациентов. Разработка прогностической модели, отражающей состояние объектов и их отношения, позволит на основе созданной архивной базы и существующего положения проблемы комплаентности содействовать рациональному использованию лекарств в будущем.

СРАВНИТЕЛЬНОЕ РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

RETROSPECTIVE COMPARATIVE PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF VARIOUS TREATMENT SCHEMES IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Пульнова Е.С., Мищенко М.А.

Pulnova E.S., Mishchenko M.A.

Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава, г. Нижний Новгород, Россия Nizhniy Novgorod state medical academy, Nizhniy Novgorod, Russia

Цель исследования: Сравнительная оценка структуры назначений лекарственных средств (ЛС) пациентам при остром инфаркте миокарда (ОИМ) и рациональности проводимой терапии в соответствии с современными клиническими рекомендациями.

Методы исследования: Проведено ретроспективное исследование 2325 историй болезни пациентов с ОИМ, проходивших лечение в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Нижегородской области и 1057 историй болезни пациентов с ОИМ, находившихся на лечении в ЛПУ Владимирской области в 2002-2008 гг. Результаты исследования: Было показано, что по характеру назначений ЛС тактика лекарственной терапии ОИМ, проводимой в ЛПУ как Нижегородской, так и Владимирской областей, статистически значимо не различалась. При купировании болевого синдрома была отмечена высокая частота назначения ненаркотических анальгетиков (92,7% и 98,3% соответственно, р=0,08), недостаточно часто больные с Q-ИМ получали ТЛТ (2,3% и 0,9%, р=0,05), имела место полипрагмазия, особенно часто при назначении нитратов перорально в отсутствии рецидивирующих болей (53,8% и 67,5%, р=0,06). При проведении антикоагулянтной терапии в основном использовалось нерациональное подкожное введение НФГ (72,3% и 79,8%, р=0,08). При достаточно высокой частоте назначения антиагрегантов клопидогрел, который должен добавляться всем пациентам с ОИМ, назначался только в ЛПУ Нижегородской области и при этом крайне редко (0,2%). Несмотря на положительную тенденцию в динамике последних лет был отмечен недостаточный уровень назначения статинов (17,3% и 14,9%, р=0,07). Выводы: Реальная практика терапии ОИМ недостаточно рациональна и не соответствует современным стандартам лечения. Необходимо проводить лекарственную терапию ОИМ строго в соответствии с современными клиническими рекомендациями в оптимальных дозах с достижением стратегических гемодинамических и биохимических показателей для улучшения прогноза и качества жизни пациентов.

ВЫЯВЛЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ ПРАКТИКИ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

DEVELOPMENTS OF CHANGES IN THE PRACTICE OF THE DESIGNATION OF THE MEDICINE

Сафиуллин Р.С., Яркаева Ф.Ф.

Safiullin R.S., Yarkaeva F.F.

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань, Россия Kazan state medical university, Kazan, Russia

Цель исследования: Анализ практики назначения лекарственных средств по медицинской документации с использованием Индикаторов Назначения Лекарственных Средств. Методы исследования: С помощью индикаторов назначения лекарственных средств можно выявить наличие полипрагмазии, чрезмерного назначения антибактериальных препаратов, парентеральных лекарственных форм, соответствие назначения лекарственных средств существующим ограничительным спискам, а также сравнить разные виды организации медицинской помощи населению. Для выявления изменений практики назначения лекарственных средств с течением времени используется метод серийных наблюдений (times series), когда в учреждении или группе учреждений проводится исследование использования лекарственных средств через определенный промежуток времени. Результаты исследования: Это позволяет оценить изначальное состояние практики использования лекарственных средств и динамику изменений основных показателей качества использования лекарств под воздействием законодательных, административных и образовательных вмешательств. В Республике Татарстан Индикаторы Назначения Лекарственных Средств широко используются для проведения комплексных проверок рациональности и обоснованности назначения лекарственных средств в стационарах и амбулаторной практике ЛПУ. Выводы: Акцентируя внимание на определенных областях нерационального использования лекарственных средств, индикаторы использования лекарственных средств позволяют провести сравнительный анализ эффективности мероприятий, направленных на улучшение использования лекарственных средств.

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

PHARMACOEPIDEMIOLOG^AL METHODS OF THE RESEARCH

Сафиуллин Р.С., Яркаева Ф.Ф.

Safiullin R.S., Yarkaeva F.F.

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань, Россия Kazan state medical university, Kazan, Russia

Цель исследования: Для более углубленного анализа практики назначения лекарственных средств конкретными врачами и оценки влияния образовательных мероприятий могут быть использованы фармакоэпидемиологические методы исследования, в частности исследование применения лекарственных средств. Методы исследования: Критериями оценки использования лекарственных средств являются показания к применению, рациональность выбора лекарственных средств и их дозирования, необходимость клинического и/или лабораторного мониторинга лекарственной терапии, наличие равноэффективных, но более безопасных и дешевых лекарственных средств. Для получения количественных данных об использовании лекарственных средств в мировой практике широко используется концепция DDD (Defined daily dose). По определению ВОЗ, DDD - стандартизированная единица измерения потребления лекарственных средств, являющаяся средней поддерживающей дозой лекарственного средства при использовании его по основному показанию у взрослых. DDD определяется на основании сведений о реально применяющихся дозах конкретного лекарственного средства, полученных путем анализа медицинских источников. Это «техническая» единица измерения, позволяющая ориентировочно оценить «интенсивность» использования лекарственных средств. В мировой практике сравнительный анализ потребления лекарственных средств используется для выявления проблем, связанных с нерациональным использованием лекарственных средств; он является инструментом контроля эффективности обучающих программ, административных мероприятий, направленных на улучшение качества лечения. Результаты исследования: Обобщая приведенные данные, следует подчеркнуть, что на сегодняшний день в связи с широкой распространенностью нерационального использования лекарственных средств чрезвычайно актуальным является поиск методов повышения эффективности внедрения Концепции основных лекарственных средств ВОЗ и формулярной системы в реальную клиническую практику. В литературе отсутствуют данные о влиянии обучения врачей по методологии проблемного преподавания клинической фармакологии и концепции «Личный формуляр/П-препараты» на реальную клиническую практику. В России мало используются передовые мировые технологии оценки эффективности различных вмешательств, в том числе и образовательных, на использование лекарственных средств. Выводы: Перечисленные факторы обуславливают необходимость оценки навыков лечения распространенных заболеваний и изучения влияния обучения клинической фармакологии на внедрение формулярной системы в практику здравоохранения с использованием Индикаторов Назначения как универсального инструмента оценки использования лекарственных средств.

ФОРМУЛЯРНЫЙ СПРАВОЧНИК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

OFFICIAL REFERENCE BOOK OF THE MEDICINES OF THE REPUBLIC OF TATARSTAN

Сафиуллин Р.С., Яркаева Ф.Ф.

Safiullin R.S., Yarkaeva F.F.

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань, Россия Kazan state medical university, Kazan, Russia

Цель исследования: Провести анализ формулярного справочника лекарственных средств Республики Татарстан. Методы исследования: В состав Республиканского Формуляра включены лекарственные средства, отобранные специалистами Формулярно-Терапевтического Комитета МЗ РТ, на основании списков, предоставленных лечебно-профилактическими учреждениями республики, а также заявок на включение лекарственного средства в формуляр, предоставленных главными специалистами МЗ РТ, ответственными работниками здравоохранения и врачами. При формировании формулярного списка лекарственных средств учтены рекомендации Всемирной организации здравоохранения, а также результаты специального проведенного сотрудниками секретариата ФТК МЗ РТ фармакоэкономического анализа. Первое издание справочника (2000 год) прошло экспертизу в Европейском Бюро Всемирной организации здравоохранения, в соответствии с результатами которой в Республиканский формуляр были внесены соответствующие изменения. Результаты исследования: В список не вошли лекарственные препараты с сомнительной или недоказанной эффективностью, устаревшие лекарственные средства, препараты с доказанными отрицательными характеристиками, а также неоправданно дорогостоящие. Формулярный список включает только собственно фармакологические лекарственные средства. Формулярный список лекарственных средств является обязательным к исполнению, настольным руководством для врачей республики по выбору лекарственных препаратов при проведении фармакотерапии. Республиканский формулярный список лекарственных средств является основой формулярных списков учреждений здравоохранения Республики Татарстан. Выводы:

В обновленном виде Республиканский Формуляр может использоваться для проведения исследований по лекарственной статистике и потреблению лекарственных средств. Республиканский формуляр (словарь-справочник) предназначен в ежедневной практической деятельности медицинских и фармацевтических работников, а также в обучении студентов и в последипломном образовании врачей и фармацевтов.

АВС- И VEN- АНАЛИЗ АССОРТИМЕНТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕРМАТОВЕНЕРИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ABC- AND VEN- THE ANALYSIS OF THE ASSORTMENT OF THE MEDICINES OF THE USED DURING THE TREATMENT DERMATOVENERAL DISEASES IN TATARSTAN

Сафиуллин Р.С., Жаворонков Д.Е.

Safiullin R.S., Zhavoronkov D.E.

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань, Россия Kazan state medical university, Kazan, Russia

Цель исследования: Эффективное управление товарным ассортиментом позволяет фармацевтическому предприятию ускорить то-варооборачиваемость; уменьшить излишки товаров и т.д. Определение стратегических групп ассортимента на основе сопоставления количественных и стоимостных показателей. Методы исследования: В АВС и VEN анализ. Результаты исследования: АВС-анализ ассортимента лекарственных средств, применяемых для лечения дерматовенерических заболеваниях проводился на основе данных суммарного прайс-листа РККВД РТ в 2007 году. Наибольший удельный вес в объеме потребления имеют препараты группы А - 70%, они составляют 20% от общего числа номенклатурных позиций. Группа В, занимающая 25% от объема потребления, составляет более 30% общего числа номенклатурных позиций. Оставшиеся 5% принадлежит группе С. Эта группа занимает 46% от всей номенклатуры ЛП, присутствующих в суммарном прайс-листе. Одновременно с АВС анализом проводился VEN анализ. Использование VEN анализа позволяет классифицировать лекарственные препараты на жизненно важные, необходимые и второстепенные. Для отнесения ЛП в ту или иную группу использовали результаты проведенной экспертной оценки потребительских свойств ЛП. 31 препарат, получивший в ходе экспертной оценки средневзвешенные оценки более 8 баллов, был отнесен к группе Vital. Препараты с бальной оценкой от 6 до 8 были отнесены к группе Essential. Эту группу составило 63 препарата. Оставшиеся 65 ЛП, имеющие средневзвешенную оценку менее 6, вошли в группу Non-essential. Выводы: При комбинировании результатов АВС- и VEN- анализов были получены следующие итоги: группу VA-VB составили 21 препарат; группу EA-EB — 32 ЛП; группу NA-NB — 15 ЛП. Группа VC-EC получила высокие оценки экспертов, но в виду высокой стоимости они их удельный вес не велик. При появлении этих препаратов в перечнях медикаментов, назначаемых на льготных условиях, либо при увеличении среднедушевого дохода населения можно ожидать увеличения спроса.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АВС- И VEN-АНАЛИЗА КАК ИНДИКАТОРА КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ЛПУ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО РЕГИОНА.

USE ABС - VEN- ANALYSIS AS THE INDICATOR OF THE QUALITY OF MEDICINAL GUARANTEE IN LPU OF FAR-EASTERN REGION.

Сулейманов С.Ш., Абросимова Н.В., Кирпичникова Н.В.

Suleymanov S. Sh., AbrosimovaN.V., Kirpichnikova N.V.

Центр клинической аллергологии-иммунологии краевой клинической больницы №1 им проф. Сергеева С.И., г. Хабаровск, Россия

Center of the clinical allergology- immunology of the boundary clinical hospital of №1 by the professor Sergeeva S.I., Khabarovsk, Russia

Цель исследования: Современные подходы к мониторингу и оценке программ медицинской помощи должны включать разработку индикаторов качества лекарственного обеспечения как показателей рациональной, доступной, экономичной и своевременной фармакотерапии. Методы исследования: Современные подходы к мониторингу и оценке программ медицинской помощи должны включать разработку индикаторов качества лекарственного обеспечения как показателей рациональной, доступной, экономичной и своевременной фармакотерапии. Результаты исследования: Одним из важнейших разделов программы управления качеством оказания медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении является контроль лекарственного обеспечения. Практически невозможно оценивать и прогнозировать лекарственную помощь без процессов лекарственного обеспечения, включая выбор, закупку, распределение, использование и обеспечения качества лекарственных препаратов. Для руководителя лечебного учреждения или эксперта, проводящего аудит, необходимы объективные критерии оценки лекарственного обеспечения. Экономические и статистические данные не всегда полностью отражают качество лекарственной помощи. На основании результатов проведения АВС- и VEN- анализа в 10 ЛПУ Хабаровского края были выявлены критерии удельного веса группы N (второстепенные препараты) в стратегически важных для финансового бюджета ЛПУ группах А (80% затрат) и В (15% затрат). В амбулаторнополиклинических учреждениях, занимающихся льготным лекарственным обеспечением, в группе А практически отсутствовали второстепенные препараты при проведении VEN- анализа методом экспертной оценки. Это свидетельствует о рациональном распределении средств программы льготного лекарственного обеспечения в исследуемых ЛПУ. С другой стороны, АВС- и VEN- анализ как индикатор качества не всегда отражает доступность и своевременность лекарственного обеспечения. Выводы: В качестве экспрессного метода, включающего экономическую составляющую, АВС- и VEN- анализ может быть предложен как один из индикаторов качества лекарственного обеспечения.

Правила оформления статей

ФіІІМІІІІІІИ

Общие требования

В журнале «Фармакоэкономика» (современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология) печатаются: обзорные статьи по актуальным проблемам фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии, методологии проведения фармакоэкономического анализа, обзоры зарубежного опыта, результаты оригинальных российских фармакоэ-кономических и фармакоэпидемиологических исследований, обзоры потребления лекарственных средств и другие материалы, относящиеся к тематике журнала.

В статьях допустимы иллюстрации схемами, рисунками, фотографиями и таблицами. Статьи публикуются только после одобрения редакционной коллегией. Редакция журнала оставляет за собой право вносить стилистические изменения, включая названия статей, термины и определения.

Не допускается направление в редакцию работ, которые уже отправлены в другие редакции или были напечатаны.

Основные технические требования

Статья должна быть напечатана и представлена в редакцию по электронной почте. Объем статьи, включая таблицы, литературу, и резюме, не должен превышать 20 000 знаков.

Необходимо сообщить фамилию, имя и отчество автора, с которым редакция будет иметь переписку, его адрес и телефон. Статья должна быть тщательно выверена автором.

Первая страница должна содержать следующую информацию: заголовок, Ф.И.О. авторов, место работы авторов, резюме (краткое изложение) статьи на русском и английском языках, список из 3-8 ключевых слов.

Математические и химические формулы должны быть написаны очень четко, с указанием на полях букв алфавита (русский, латинский, греческий), а также прописных и строчных букв, показателей степени, индексов, букв или цифр, когда это не ясно из текста.

Таблицы должны быть максимально компактными, иметь название, в тексте статей должна быть ссылка на таблицы.

При наборе текста необходимо использовать программу Microsoft Word, шрифт «Times New Roman». Размер шрифта для заголовков статей - 14, Ф.И.О. авторов

- 12, резюме и ключевых слов - 10, текста - 12, подписей к рисункам и таблицам

- 12 пунктов.

Таблицы, диаграммы, рисунки и другие иллюстрации должны быть размещены каждая на отдельных страницах и пронумерованы арабскими цифрами в соответствии с их упоминанием в тексте. Номера иллюстраций должны соответствовать порядку размещения в тексте. Непосредственно под каждой иллюстрацией должна быть подпись, а также пояснения, раскрывающие смысл иллюстрации.

Таблицы, диаграммы должны быть представлены в формате Microsoft Excel без использования сканирования.

Рисунки, фотографии представляются в файлах графических электронных форматов .jpeg; .jpg; .gif; .tiff; .png; .psd с разрешением, позволяющим масштабирование.

К статье необходимо приложить список всей цитируемой литературы в алфавитном порядке. Библиографические ссылки в тексте статьи должны даваться в квадратных скобках цифрами в соответствии с указанным списком литературы.

Список литературы должен быть составлен следующим образом: фамилия и инициалы автора, название журнала, год, том, вып., стр.

Пример: Иванов А.И.//Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология.-2008.-№1.-С. 14-22; DeVita V.T. Hodgkin’s disease / V.T.DeVita, S.M.Hubbard // N.Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - P.560.

Статьи следует направлять по электронному адресу: 7677041@mail.ru

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

октября 2009

Я ' . Москва,

ККЗ «Измайлово»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ В СФЕРЕ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

far

Перспективы развития системы лекарственного обеспе?ен4^^аселЪ^шя РФ. Механизм и объемы финансирования Итоги и перспективы реализаций программыТЭНЛС и дорогостоящих ноЗологйй

В рамках конференции будет организовав^ выставочная экспозиция

Представители Государственной Думы Российской Федерации, Совета Федерации, ру^оводящие^работники Мижостёрства'эдравоохранения и социального развития РФ, Федерйлынойс^у^бь! поиадзору в сфере здравоохранения и социального развития\территориальных У п ра в л^и й^сзд ра&н^зора, руко-

ганизаций^/лечебно-ррофилактическиху учреждений,; профессиональных фармацевтический ассоС^иаций, высших учебных заведений, предприятий-производителей и дистрибьюторов лекарственных/средств, отраслевой прессы и др.

Дополнительная информация на сайте www.gxp.ru и по тел.: (495) 971-81-59,971-76-01, E-mail: gxp@gxp.ru Обращаем Ваше внимание, что Оргкомитет конференции оставляет за собой право вносить изменения в программу и со гав д ладч

раща