Способ реконструкции нижнего века при полнослойных обширных и субтотальных дефектах
METHOD FOR LOWER LID RECONSTRUCTION IN CASE OF FULL-LAYER EXTENSIVE AND SUBTOTAL DEFECTS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для реконструкции нижнего века при обширных и субтотальных полнослойных дефектах века, в том числе, ятрогенных (после удаления новообразований), травматических, врожденных колобом века.
Уровень техники
Для устранения обширных дефектов века предложены различные способы пластики, предусматривающие использование ушного аутохряща (RU 2278644, 27.06.2006), пластинки из политетрафторэтилена в качестве трансплантата толщиной 1 мм по форме тарзальной пластинки, при этом фиксируют пластинку к связкам век или к надкостнице выше прикрепления связок век (RU 244049, 20.03.2012).
Известен способ, при котором формируют и мобилизуют два мышечных лоскута с питающей сосудистой ножкой из тканей круговой мышцы, перемещают сформированный лоскут конъюнктивы и один из мышечных лоскутов до совпадения с контуром глазной щели и фиксируют их, после этого замещают дефект тарзальной пластинки аутологичным лоскутом или эндопротезом и фиксируют их. Затем второй мышечный лоскут перемещают аналогично первому мышечному лоскуту и фиксируют его. После устранения кожного дефекта фиксируют перемещенные ткани в области конъюнктивального свода и по всей их площади (RU 2573800 27.01.2016).
Однако применение аутохряща представляет определенные сложности для его забора, имеется дефект донорского места, что увеличивает длительность операции. Применение синтетических материалов для реконструкции век таит массу сложностей, например вероятна его дислокация, может возникать прорезывание, аллергические реакции, кроме того, с применением данных материалов, как правило, не удается фиксировать наружный угол глаза. Использование только мышечного лоскута без реконструкции задней пластинки века может осложниться аномалией положения века (выворотом, заворотом века), а в отдаленной перспективе может возникнуть провисание века и неполное смыкание глазной щели. И как следствие, могут возникать кератопатия, хронические инфекционные заболевания конъюнктивы и роговицы, слезотечение и мацерация кожи щеки.
Другой подход при реконструкции нижнего века заключается в использовании надкостничного лоскута для замещения дефекта века.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий использование надкостничного и надкостнично-фасциального лоскута с наружной стенки орбиты для закрытия больших дефектов век (Local flaps in facial reconstruction, Shan R. Baker, Ann Arbor, second edition, 2007, p. 401). Для реконструкции задней пластинки века используют надкостничный лоскут, который формируют из надкостницы наружного края орбиты, причем длинник выкраиваемого надкостничного лоскута располагают под углом 45° от реконструируемого века в сторону лобно-скулового шва. При фиксации надкостничного лоскута к интактному веку следят за тем, чтобы высота края нижнего века соответствовала уровню середины зрачка для лучшего эффекта подтягивания века. Ширина лоскута должна составлять от 8 до 10 мм, а длина определяться расстоянием от края латеральной стенки орбиты до темпоральной (височной) ямки. При необходимости увеличивают длину лоскута за счет продления разреза в сторону височной фасции. Отсепаровывают прямоугольный надкостничный лоскут на ножке в области наружной стенки орбиты, перегибают его через наружный край орбиты в сторону глазного яблока. Лоскут подшивают максимально медиально к внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута на ножке. В любом случае основной целью является воссоздание наружного угла глаза с адекватным натяжением тканей и реконструкцией задней пластинки века. В большинстве случаев закрытие передней пластинки века путем формирования кожно-мышечного лоскута в области наружного края века не представляет особых трудностей и осуществляется стандартно.
Однако при подшивании надкостничного лоскута к кожно-мышечному, дефект края века может сохраниться, что не позволит добиться удовлетворительного косметического результата. В позднем послеоперационном периоде возникает ослабление натяжения века, происходит провисание наружного угла глазной щели, что приводит к его деформации. Могут иметь место эктропион, лагофтальм, ксерофтальм, хронические инфекционные заболевания конъюнктивы и роговицы, а также слезотечение и мацерация кожи щеки. В связи с ограниченной возможностью забора лоскута необходимой длины, связанным с необходимостью его выкраивания ниже лобно-скулового шва, не удается добиться лучшего косметического эффекта, невозможно применение данного лоскута при более обширных дефектах века. Кроме того, при использовании надкостничного лоскута недостаточной длины приходится подшивать его к кожно-мышечному лоскуту интактного века, а не к тарзальной пластинке. В связи с этим возникают следующие проблемы: образование дефекта края века, неудовлетворительная реконструкция века, что приводит к косметическим дефектам.
Известен способ реконструкции нижнего века по Hughes (Hughes W.L. Reconstructive surgery of the eyelids. London: Henry Kimpton, 1943), при котором используют тарзоконъюнктивальный лоскут с верхнего века для реконструкции дефектов нижнего века, что позволяет проводить реконструкцию только срединных дефектов нижнего века. При субтотальных дефектах способ не применяется, т.к. ширины тарзальной пластинки из верхнего века недостаточно для закрытия дефектов нижнего века более 70% его длины.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа реконструкции при обширных и субтотальных полнослойных дефектах век с использованием надкостничного и тарзоконъюнктивального лоскутов.
Техническим результатом предлагаемого способа является воссоздание каркасной структуры нижнего века с обеспечением адекватной поддержки нижнего века, воссозданием наружного угла глазной щели, нивелированием возможного эффекта провисания нижнего века, что позволяет добиться лучших функциональных и косметических результатов реконструкции.
Технический результат достигается за счет использования нижнего надкостничного лоскута для закрытия наружной части дефекта и тарзоконъюнктивального лоскута с верхнего века для закрытия срединно-внутренней части дефекта и временной тракции кверху нижнего века.
Использование предлагаемого способа реконструкции век позволяет расширить показания для использования надкостничных лоскутов в связи с еще двумя причинами: возможность применения более длинного надкостничного лоскута за счет изменения направления в сторону arcus marginalis (по внутренней поверхности наружной стенки орбиты), обеспечение различных источников питания лоскутов (два лоскута на ножке), временная длительная тракция кверху нижнего века за счет леватора верхнего века.
Проведение релаксационных надрезов в области оставшейся части нижней ножки внутренней спайки век позволяет добиться ее удлинения.
Таким образом, за счет этих двух подходов: предложенного дизайна формирования нижнего надкостничного лоскута и удлинения остаточной части нижней ножки медиальной спайки век оказывается возможно добиться уменьшения размеров дефекта нижнего века. Далее проводится оценка размера остаточного дефекта нижнего века при аккуратном сведении вышеописанных структур и исходя из этого размера выкраивают тарзоконъюнктивальный лоскут из верхнего века. Таким образом, наружная часть дефекта нижнего века закрывается надкостничным лоскутом, а внутренняя - тарзоконъюнктивальным лоскутом с верхнего века.
Надкостничный лоскут фиксируется к тарзоконъюнктивальному лоскуту с латеральной стороны последнего. Оставшаяся часть нижней ножки внутренней спайки век фиксируется к тарзоконъюнктивальному лоскуту с его медиальной стороны. Очевидно, что глазная щель оказывается закрытой на определенный срок для приживления лоскутов, обычно этот период составляет от 2 до 4 недель. При этом осуществляется тракция нижнего века вверх, что обеспечивает лучшее приживление лоскутов.
Предлагаемый способ комбинированного использования удлиненного нижнего надкостничного лоскута, тарзоконъюнктивального лоскута и удлиненной передней ножки медиальной связки века позволяет полноценно реконструировать заднюю пластинку нижнего века при обширных и субтотальных дефектах. Такой способ реконструкции нижнего века является более надежным в плане функциональных результатов, а его применение обеспечивает наилучший косметический результат.
Преимуществами предлагаемого способа являются следующие: формирование надкостничного лоскута проводится с учетом анатомических особенностей строения наружной стенки орбиты. Так, выделение лоскута осуществляется на плоской поверхности - лобном отростке скуловой кости, на которой отсутствуют костные швы, что значительно снижает вероятность повреждения или разрыва надкостничного лоскута, а также значительно упрощает формирование лоскута. Формирование лоскута производится таким образом, чтобы угол между коленами дугообразного лоскута составлял 85-120°. Особенности формирования лоскута в этой области заключаются в возможности вариации ширины и длины лоскута в зависимости он необходимых размеров лоскута для реконструкции нижнего века в каждом отдельном случае.
Дополнительную вариабельность надкостничному лоскуту придает возможность его продления в сторону внутренней поверхности орбиты, при переходе через ее край (arcus marginalis) до бугорка внутренней поверхности наружной стенки орбиты. Основание надкостничного лоскута расположено вертикально по краю наружной стенки орбиты или вплоть до передней границы бугорка скуловой кости таким образом, что пересекающая его горизонтальная линия, находится в диапазоне от середины зрачка до 3 мм выше. Использование тарзоконъюнктивального лоскута имеет два неоспоримых преимущества: возможность закрывать более обширные дефекты век, вплоть до субтотальных, и обеспечение длительной тракции нижнего века кверху за счет леватора верхнего века, что служит для предупреждения возможных осложнений, например выворота нижнего века и ретракции нижнего века. Еще одним преимуществом является возможность реконструкции передней пластинки с помощью свободной кожной пластики.
Способ поясняется следующими иллюстрациями.
Фиг. 1. Выкраивание нижнего одиночного надкостничного и тарзоконъюнктивального лоскутов для реконструкции субтотального дефекта нижнего века (задней пластинки) (схема).
Фиг. 2 Реконструкция задней пластинки века при обширных и субтотальных дефектах надкостничным и тарзоконъюнктивальным лоскутами (схема).
Фиг. 3 Реконструкция передней пластинки века свободным кожным трансплантатом (схема), где
1. Глазная щель
2. Субтотальный дефект нижнего века
3. Нижняя слезная точка
4. Релаксационные надрезы в области нижней ножки внутренней спайки век
5. Нижний надкостничный лоскут
6. Тарзоконъюнктивальный лоскут
7. Свободный кожный трансплантат
Способ осуществляют следующим образом.
Оценивают величину дефекта века, который необходимо реконструировать. Метиленовым синим или другим красителем проводят интраоперационную маркировку дугообразного надкостничного лоскута, направленного книзу под углом. Основание надкостничного лоскута располагают вертикально по краю наружной стенки орбиты или вплоть до передней границы бугорка скуловой кости таким образом, что пересекающая его горизонтальная линия находится в диапазоне от середины зрачка до 3 мм выше. Надкостничный лоскут выкраивают в виде дугообразной полоски с углом между горизонтальной и вертикальной его частями 85-120° по направлению вниз по переднебоковой поверхности лобного отростка скуловой кости, который перегибают через наружный край орбиты. В области проекции нижней ножки медиальной связки века проводят разрез кожи длиной до 8 мм, тупо ножницами разводят в стороны мягкие ткани, обнажают переднюю ножку медиальной спайки века, на которую наносят поперечные релаксационные надрезы от ее медиальной границы до области проекции переднего слезного гребня в условиях зондирования нижнего слезного канальца.
Повторно оценивают размер дефекта нижнего века при аккуратном сведении вышеописанных структур и исходя из этого размера проводят выделение тарзоконъюнктивального лоскута из верхнего века. Верхнее веко выворачивают на векоподъемнике, разрез осуществляют на расстоянии 3-4 мм и параллельно свободному краю верхнего века и проводят его через конъюнктиву и тарзальную пластинку. Не перфорируя мышцу и кожу, выполняют два вертикальных разреза леватора верхнего века на расстоянии от 10 до 20 мм. Далее осуществляют отсепаровку тарзоконъюнктивального лоскута от глубжележащих тканей, его приподнимают от своего основания и после мобилизации леватора подшивают к предварительно сформированному нижнему надкостничному лоскуту с латеральной стороны и к оставшейся части передней ножки медиальной связки века с предварительно нанесенными релаксационными надрезами с медиальной стороны (шовный материал рассасывающийся). Осуществляют фиксацию сохранившейся части конъюнктивы свода нижнего века к конъюнктиве тарзоконъюнктивального лоскута. Глазную щель оставляют закрытой на срок, достаточный для приживления лоскутов, обычно этот период составляет от 2 до 4 недель. Операцию завершают реконструкцией передней пластинки века с подшиванием заранее выкроенного свободного кожного трансплантата с задней ушной поверхности или с другого века, или с передней поверхности предплечья, или продвинутым кожно-мышечным лоскутом с нижнего века, или перемещенным кожно-мышечным лоскутом со скуловой области (по Tenzel) к оставшейся интактной передней пластинке реконструируемого века узловыми или непрерывным швами (пролен 7/0).
В среднем через 2-4 недели рассекают ножку леватора в межпальпебральном пространстве, после чего глазная щель остается открытой.
Пример 1.
Пациент Л., 69 лет с жалобами на новообразование нижнего века в течение 3-х лет с периодическим изъязвлением в центре.
В НИИ ГБ была проведена резекция нижнего века по поводу новообразования с реконструкцией века вторым этапом. Дефект нижнего века составил 85% его длины - 28 мм. Реконструкция проведена с использованием одиночного нижнего надкостничного лоскута с лобного отростка скуловой кости и тарзоконъюнктивального лоскута с верхнего века (фиг. 1). Для закрытия задней пластинки нижнего века применен предложенный способ: основание надкостничного лоскута расположено вертикально по краю наружной стенки орбиты или вплоть до передней границы бугорка скуловой кости таким образом, что пересекающая его горизонтальная линия находилась в диапазоне от середины зрачка до 3 мм выше. Надкостничный лоскут выкроили в виде дугообразной полоски с углом между горизонтальной и вертикальной его частями 95° по направлению вниз по переднебоковой поверхности лобного отростка скуловой кости, при этом к надкостничному лоскуту фиксировали тарзоконъюнктивальный трансплантат. Вертикальный размер основания надкостничного лоскута составил 7 мм, длина лоскута составила 15 мм.
В области проекции медиального кантуса продольно рассекли кожу, тупо ножницами развели в стороны волокна круговой мышцы глаза, обнажили переднюю ножку медиальной спайки века, на которую нанесли 4 поперечных релаксационных надреза от переднего слезного гребня до области проекции слезного мешка в условиях зондирования нижнего слезного канальца.
Таким образом, выкраивая нижний надкостничный лоскут, удлиняя остаточную часть нижней ножки медиальной спайки век добились уменьшения размеров дефекта нижнего века, который необходимо реконструировать, оценили остаточный размер дефекта нижнего века при аккуратном сведении пинцетами вышеописанных структур и исходя из этого размера выкроили тарзоконъюнктивальный лоскут из верхнего века на сухожильной ножке (сухожилие леватора верхнего века) шириной 14 мм. Для этого верхнее веко вывернули на векоподъемнике, разрез осуществили на 3-4 мм ниже и параллельно краю верхнего века и провели его через конъюнктиву и тарзальную пластинку. На 3-4 мм ниже края верхнего века выполнили разрез длиной 14 мм, перпендикулярно которому с противоположной стороны выполнили еще два вертикальных разреза леватора верхнего века длиной 16 мм, отсепаровали тарзоконъюнктивальный лоскут от глубжележащих тканей, приподняли от своего основания и подшили к предварительно сформированному нижнему надкостничному лоскуту с латеральной стороны (викрил 6/0) и к оставшейся части передней ножки медиальной связки века с медиальной стороны (викрил 6/0). Операция завершилась реконструкцией передней пластинки века с подшиванием заранее выкроенного свободного кожного трансплантата с задней ушной поверхности. Через 4 недели рассекли тарзоконъюнктивальный лоскут.
В послеоперационном периоде - гиперемия наружного края нижнего века. Подвижность нижнего века сохранена, структура и функциональная активность восстановлена полностью. Косметический результат хороший, эффект провисания наружного угла глазной щели отсутствует.
Таким образом, предложенный способ позволяет наиболее адекватно закрывать обширные и субтотальные дефекты нижнего века с получением удовлетворительного функционального и косметического результата.