Способ устранения асимметрии мягкого неба и язычков при велоуранопластике
METHOD FOR ELIMINATION OF ASYMMETRY OF SOFT PALATE AND KIONS IN VELOURANOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, может быть использовано для устранения асимметрии мягкого неба и язычков во время операции велоуранопластики у пациентов с расщелиной неба.
Для всех видов расщелин неба характерны анатомические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени: расщепление тканей неба, укорочение мягкого неба, расширение небно-глоточного кольца, среднего отдела глотки, нарушения мышечной структуры. Однако морфологические и функциональные нарушения при врожденной расщелине неба зависят от вида расщелины неба и от степени тяжести врожденного порока. Среди расщелин неба примерно 10-15% составляют асимметричные расщелины мягкого неба и язычков, которые требуют особой техники хирургического лечения.
Среди существующих методов оперативного лечения расщелин мягкого неба наиболее результативным является способ А.Г. Леонова, И.А. Карякиной, Ад. А. Мамедова (патент РФ №2181959, 2002), при котором авторы предлагают  производить отсечение m. levator veli palatini, m. palatopharyngeus, m. tensor veli palatini от заднего края горизонтальной небной пластинки, крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости, их мобилизацию от носовой и ротовой слизистой с последующим перемещением кзади с переориентацией блока мышц из вертикального направления в поперечное, и сшиванием "внахлест" с противоположной стороной для пространственного смещения линии швов друг относительно друга, благодаря чему формируется более благоприятный рубец.
Однако данный способ не учитывает асимметрию половин мягкого неба и не предназначен для устранения расщелины с разной длиной половин мягкого неба и разновеликими язычками.
Существующий способ устранения расщелины неба с использованием одного из язычков и взаимоперекрывающихся слизистых лоскутов А.Л. Иванова, Л.В. Агеевой (патент РФ №2310406, 2007) учитывает имеющуюся асимметрию двух половин неба при расщелине. При использовании данного способа с более полноценной стороны (выбранной в начале операции путем визуальной оценки и пальцевым исследованием) иссекается треугольный участок носовой слизистой, а с противоположной - аналогичный участок ротовой слизистой вместе с язычком и частью мышцы. Ушивание проводят послойно, начиная с носовой слизистой, при этом лоскут с менее полноценной стороны укладывают в сформированный дефект носовой слизистой с противоположной стороны, основание язычка укладывают по месту и фиксируют швами.
Однако при данном способе в послеоперационном периоде возможна рубцовая деформация язычка и смещение его в ту или иную сторону от средней линии. Кроме того, при данном способе на одном из язычков иссекается часть мышцы, которая поднимает и сокращает язычок, тем самым у сформированного язычка вдвое уменьшается объем данной мышцы и мягких тканей. Рубцово - измененный и смещенный с сторону язычок способствует созданию нефизиологичной формы мягкого неба, что может сказываться на функции глотания и речеобразования.
Задачей изобретения является устранение асимметрии половин мягкого неба и язычков во время проведения операции велоуранопластики.
Задача изобретения решается за счет того, что в области носовой слизистой мягкого неба и язычка меньшей длины производятся поперечные разрезы, глубиной и в количестве, которые требуются для выравнивания длины тканей мягкого неба и язычка с тканями противоположной стороны, с учетом упругости и степени натяжения мягких тканей мягкого неба и язычка. Ткани мягкого неба и язычка с поперечными разрезами растягиваются по типу «гармошки» и позволяют удлинить меньший фрагмент мягкого неба и язычок, затем две половины носовой слизистой и язычки симметрично сшиваются между собой. При этом сохраняется исходный объем мягких тканей язычка и m. uvulae обеих половин неба, тем самым создается форма мягкого неба и язычка, близкая к физиологической.
Способ осуществляется следующим образом:
1. Под эндотрахеальным наркозом с помощью скальпеля освежают края расщелины (производят разрезы слизистой по краям расщелины до вершины язычков с двух сторон). В переднем отделе неба производят разрезы в зависимости от вида расщелины. Например, при полной расщелине неба производят разрезы с формированием в переднем отделе неба треугольного лоскута с основанием в области альвеолярного отростка верхней челюсти, при односторонней сквозной расщелине неба в переднем отделе на большем фрагменте верхней челюсти выкраивают опрокидывающийся лоскут, а при двусторонней сквозной расщелине неба в переднем отделе производят Т - или V-образные разрезы либо выкраивают четырехугольный опрокидывающийся лоскут с межчелюстной кости. Проводят разрезы Лангенбека, которые в задних отделах переходят за альвеолярные отростки верхней челюсти (Фиг.1).
При наличии широкой расщелины неба освежение краев расщелины в области мягкого неба и язычков производят с захватом ротовой части слизистой примерно на 0,3-0,5 см, с целью создания дополнительного объема мягких тканей для свободного ушивания носовой слизистой в области мягкого неба и язычков.
2. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты в области твердого неба с выделением, сохранением и мобилизацией сосудисто-нервных пучков для свободного смещения слизисто-надкостничных лоскутов кзади и медиально.
3. Отсекают блок мышц m. levator veli palatini, m. palatopharyngeus, m. tensor veli palatini от заднего края горизонтальной небной пластинки, крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости, мобилизуют их от носовой и ротовой слизистой.
4. В области носовой слизистой мягкого неба и язычка меньшей длины производят поперечные разрезы, необходимые для выравнивания длины тканей мягкого неба и язычка с тканями противоположной стороны (Фиг.2). Их глубина и количество зависят от упругости и степени натяжения тканей мягкого неба и язычка.
5. Ткани мягкого неба и язычка с поперечными разрезами растягивают по типу «гармошки», что позволяет удлинить меньший фрагмент мягкого неба и язычок (Фиг.3).
6. Две половины носовой слизистой и язычки симметрично сшивают между собой, формируя анатомически правильную форму мягкого неба и язычка.
7. Мобилизованные мышцы мягкого неба перемещают из положения, параллельного расщелине, в поперечное и сшивают между собой. Мобилизованные слизисто-надкостничные лоскуты свободно смещают кзади и к центру.
8. На ротовую слизистую накладывают швы рассасывающимся шовным материалом (Фиг.4).
9. Фиксируют ротовую и носовую слизистую между собой П-образными швами рассасывающимся шовным материалом для профилактики смещения слизисто-надкостничных лоскутов в первоначальное положение после их перемещения кзади и медиально, а также предотвращения провисания слоев мягкого неба (носовая слизистая - мышцы - ротовая слизистая) и профилактики его грубого рубцевания вследствие скопления крови между слоями. Фиксацию П-образными швами проводят таким образом, что сначала иглой прокалывают ротовую слизистую с одной стороны мягкого неба, проходят через толщу мышц мягкого неба, затем захватывают иглой носовую слизистую и, проходя через толщу мышц в обратном направлении, выкалывают в области ротовой слизистой с противоположной стороны и завязывают узел. Такие П-образные швы при необходимости могут накладываться в нескольких местах неба.
Таким образом, данное изобретение позволяет устранить асимметрию мягкого неба, сформировать правильную физиологическую форму язычка с адаптацией меньшего фрагмента мягкого неба путем нанесения поперечных разрезов на носовую слизистую, глубина и количество которых зависят от упругости и степени натяжения мягких тканей мягкого неба и язычка, а также предотвратить смещение слизисто-надкостничных лоскутов в первоначальное положение, профилактировать образование свободного пространства и скопление крови между слоями мягкого неба (носовая слизистая - мышцы - ротовая слизистая), что позволяет уменьшить образование грубых рубцов в области мягкого неба и обеспечить активную работу мышц.
Клинический пример 1:
Пациентка А., 1 год 4 мес. (07.09.16 г.р.), поступила с диагнозом врожденная частичная расщелина неба. При осмотре определяется расщепление мягкого неба, язычков и задней 1/3 твердого неба, а также асимметрия мягкого неба и язычков (мягкое небо слева на 1,0 см короче, чем справа). 29.01.18 г. под общим обезболиванием произведена операция - щадящая велоуранопластика.
Освежены края расщелины, произведены разрезы слизистой вдоль основания альвеолярного отростка справа и слева от 54 и 64 зубов с продолжением в ретромолярное пространство. Мобилизованы слизистая задней 1/3 твердого неба, сосудисто-нервные пучки с 2-х сторон. Отсечены мышцы: m. levator veli palatini, m. рalatopharyngeus, m. tensor veli palatini от заднего края горизонтальной небной пластинки, затем m. tensor veli palatini снята с крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости. В области носовой слизистой левой половины мягкого неба и язычка произведены поперечные разрезы с учетом упругости и степени натяжения тканей мягкого неба и язычка. Затем ткани мягкого неба и язычка слева растянуты по типу «гармошки» для выравнивания с тканями противоположной стороны. Две половины носовой слизистой и язычки симметрично сшиты между собой для образования анатомически правильной формы мягкого неба. Мобилизованные мышцы мягкого неба перемещены из положения, параллельного расщелине, в поперечное и сшиты между собой. Слизисто-надкостничные лоскуты смещены к центру. Для профилактики смещения слизисто-надкостничных лоскутов в исходное положение после их перемещения медиально и кзади, а также предотвращения провисания слоев мягкого неба (носовая слизистая - мышцы - ротовая слизистая) и скопления крови между слоями произведена фиксация ротовой и носовой слизистой между собой П-образным швом с помощью полисорба 5-0. Ротовая слизистая ушита полисорбом 5-0. Послеоперационный период протекал гладко, заживление – первичным натяжением. Швы в области неба резорбируемые, не требуют снятия.
Контрольный осмотр пациентки проведен через 6 недель после операции: мягкое небо симметричное, достаточной длины, подвижное, язычок выраженный, соприкасается с задней стенкой глотки.
Клинический пример 2:
Пациент Б., 11 мес. (25.01.17 г.р.), поступил с диагнозом врожденная сквозная расщелина неба слева с асимметрией мягкого неба и язычков (мягкое небо справа на 0,8 см короче, чем слева). Операция первичная хейлоринопластика слева проведена в возрасте 5,5 мес. 18.01.18 г. под общим обезболиванием произведена операция - щадящая велоуранопластика.
Освежены края расщелины с захватом ротовой слизистой в области мягкого неба примерно на 0,3-0,4 см, произведены разрезы Лангенбека, выкроены слизисто - надкостничные лоскуты в области твердого неба с 2-х сторон с формированием опрокидывающегося лоскута в области большего фрагмента (справа). Мобилизованы сосудисто-нервные пучки с 2-х сторон для обеспечения мобильности слизисто-надкостничных лоскутов. Отсечены мышцы: m. levator veli palatini, m. palatopharyngeus, m. tensor veli palatini от заднего края горизонтальной небной пластинки, затем m. tensor veli palatini снята с крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости. В области носовой слизистой правой половины мягкого неба и язычка произведены поперечные разрезы с учетом упругости и степени натяжения тканей мягкого неба и язычка. Затем ткани мягкого неба и язычка справа растянуты по типу «гармошки» для выравнивания с тканями противоположной стороны. Две половины носовой слизистой и язычки симметрично сшиты между собой для образования анатомически правильной формы мягкого неба. Мобилизованные мышцы мягкого неба перемещены из положения, параллельного расщелине, в поперечное и сшиты между собой. Слизисто-надкостничные лоскуты смещены кзади и к центру. Для профилактики смещения слизисто-надкостничных лоскутов в исходное положение после их перемещения кзади и медиально, а также предотвращения провисания слоев мягкого неба (носовая слизистая - мышцы - ротовая слизистая) и скопления крови между слоями, произведена фиксация ротовой и носовой слизистой между собой П-образными швами с помощью полисорба 5-0. Ротовая слизистая ушита полисорбом 5-0. Послеоперационный период протекал гладко, заживление – первичным натяжением. Швы в области неба резорбируемые, не требуют снятия.
Контрольный осмотр пациента проведен через 8 недель после операции: мягкое небо симметричное, достаточной длины, подвижное, язычок выраженный, соприкасается с задней стенкой глотки.
Фиг.1 Линии разрезов в области неба.
Фиг.2 Основные этапы операции по устранению асимметрии мягкого неба и язычков:
1 - отслойка слизисто-надкостничных лоскутов в области твердого неба с выделением сосудисто-нервных пучков
2 – выделение и переориентация мышц мягкого неба
3 - поперечные разрезы на носовой слизистой меньшего
фрагмента мягкого неба и язычка.
Фиг.3 Основные этапы операции по устранению асимметрии мягкого неба и язычков: растяжение носовой слизистой и язычка по типу «гармошки» в области меньшего фрагмента мягкого неба.
Фиг.4 Небо после операции велоуранопластики с восстановлением симметрии мягкого неба и язычков.
Фиг.5 Фото неба пациентки А. до операции.
Фиг.6 Фото неба пациентки А. после операции.
Фиг.7 Фото неба пациента Б. до операции.
Фиг.8 Фото неба пациента Б. после операции.