СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДВУСТОРОННЕГО ПАРАЛИЧА МЫШЦ ГОРТАНИ
METHOD OF TREATING BILATERAL PARALYSIS OF LARYNX MUSCLES

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении двустороннего паралича мышц гортани.
Паралич мышц гортани - состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпалобидных суставов, воспалительного процесса [1].
Двусторонний паралич мышц гортани (ДПГ) нарушает одну из жизненно важных функций - дыхательную, что приводит к значительным морфофункциональным изменениям других органов и систем организма.
Травма возвратного гортанного нерва является одной из наиболее частых патологий в области ларингологии [2, 3]. При повреждении этого нерва происходит нарушение иннервации мышц гортани, ответственных за открытие голосовой щели (при дыхании, кашле), голосовые складки находятся в медианной или парамедианной позиции, пациенты при этом, как правило, не имеют проблем с голосом. Клиническая картина зависит от размера голосовой щели. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка), уменьшение числа дыхательных движений в 1 минуту и искажение нормального соотношения числа дыхательных движений и пульсовых ударов, когда вместо нормального соотношения 1:4 появляется соотношение 1:6, 1:7 и 1:8. При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД. Со временем клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.
К увеличению количества больных с параличами мышц гортани привело также развитие хирургии щитовидной железы, аорты и сонной артерии, органов средостения (4, 5).
Для лечения больных ДПГ используют различные методы лечения от консервативных: фонопедическое лечение, иглорефлексотерапия, электростимуляция нервно-мышечного аппарата гортани, стимулирующая терапия (прозерин, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиды), до хирургических: реконструктивные операции, направленные на отведение голосовой складки и увеличение голосовой щели.
Применение хирургических методов лечения ДПГ до сих пор вызывает множество споров, т.к. даже щадящие методы хирургического лечения очень травматичны и зачастую приводят к потере голоса, а со временем проблема, связанная с дыханием, может возвратиться. Кроме того, методы консервативного лечения, которые на данный момент предложены, дают хороший результат на ранних сроках возникновения ДПГ и не играют существенной роли при длительном параличе мышц гортани (6, 7, 8).
Ближайшим к заявляемому способу - прототипом - является способ лечения двустороннего паралича мышц гортани путем введения препарата «Ботокс» в дозе 2,5 Единиц (ЕД) в парные щиточерпаловидные мышцы (9). Для инъекции препарата «Ботокс», содержащего Ботулотоксин типа А, используют 1,0 мл туберкулиновый шприц с монополярной иглой-электродом с диаметром 27 G. Наконечник иглы изолируют таким образом, что записываемый сигнал посылается только от кончика иглы, соединенной с электромиографом через усилитель. Положение иглы проверяют на фонации звуком «И». Правильное размещение монополярной иглы-электрода подтверждается увеличением электрического импульса. Звуковой сигнал помогает хирургу быть уверенным, что кончик иглы правильно ориентирован в мышце. Препарат «Ботокс» вводят в мышцу, когда звук электромиографа достигает пика. Предлагаемый способ позволяет дозированно расслаблять щиточерпаловидные мышцы, что способствует увеличению расстояния между голосовыми складками и улучшению дыхания.
Однако предложенный способ введения препарата «Ботокс» в щиточерпаловидную мышцу под контролем звукового сигнала электромиографа имеет ряд существенных недостатков.
Во-первых, введение препарата «Ботокс» в каждую щиточерпаловидную мышцу в такой дозировке 2,5 ЕД недостаточно.
Во-вторых, препарат «Ботокс», содержащий Ботулотоксин типа А, относится к препаратам первой серии, содержащим комплексообразующий белок, стабилизирующий фармакокинетическую деятельность препарата в тканях, способным вызывать в организме пациента иммунную реакцию, конкретнее, аллергические или инфекционно-воспалительные процессы в зонах инъекций, проявляющиеся сыпью и отеками.
В-третьих, введение иглы под контролем звукового сигнала электромиографа возможно лишь при достаточной сохранности (или восстановлении) функции мышцы гортани. При двустороннем параличе мышц гортани такая возможность ограничена и возможны ошибочные сигналы от соседних мышц, что существенно снижает эффективность применения препарата «Ботокс» и может вызвать нежелательные побочные осложнения (дисфагия).
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения и снижение побочных осложнений.
Технический результат: улучшение проходимости бронхиального дерева на уровне бронхов всех калибров, улучшение показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ), а также улучшение дыхания у пациентов с двусторонним параличом мышц гортани за счет расширения голосовой щели.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Пациенту, который находится в полувертикальном положении (голова запрокинута назад), пальпаторно определяют щитовидный и перстневидный хрящи, визуализируют перстнещитовидную мембрану, располагающуюся между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща гортани, и проводят местную анестезию путем введения в мембрану 1 мл 2% раствора лидокаина. Далее, иглой для спинальной анестезии 24G тип Quinke длиной 90 мм с диаметром 0,55 мм прокалывают перстнещитовидную мембрану, с помощью гибкого фиброскопа, который вводят через носовой ход пациента, определяют местонахождение перстнещитовидной мышцы и вводят препарат «Ксеомин» в дозе 10-15 ЕД на глубину 1-2 см, а затем определяют местонахождение парной перстнещитовидной мышцы и вводят в нее препарат «Ксеомин» в дозе 10-15 ЕД на глубину 1-2 см.
Контроль лечения осуществляют при помощи спирограммы, используя следующие показатели: FVC, FEV1, FEV/FVC, PEF, MEF75, MEF50, MEF25. MMEF, FIV1, а также использование гибкого фиброскопа фирмы Otopront, с фото- и видеофиксацией расстояния между голосовыми складками до и после введения ботулотоксина типа А.
Существенными отличительными признаками заявляемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
1. В качестве препарата, содержащего Ботулотоксин типа А, используют более очищенный препарат «Ксеомин» в суммарной дозе 20-30 ЕД, что позволяет повысить эффективность лечения за счет расширения голосовой щели и снизить побочные осложнения.
2. В качестве иглы для инъекций препарата «Ксеомин» используют иглу для спинальной анестезии 24G тип Quinke длиной 90 мм, диаметром 0,55 мм, что позволяет упростить и удешевить способ лечения, поскольку игла для спинальной анестезии 24G тип Quinke стоит всего 120 рублей, а игла для электромиографа стоит в пределах 1500-2000, при этом мышцы гортани, в которые вводят препарат, анатомически располагаются так, что не требуется контроль со стороны электромиографа.
3. Введение препарата «Ксеомин» осуществляют в парные перстнещитовидные мышцы гортани на глубину 1-2 см, что позволяет максимально снизить риск возникновения местных осложнений и побочных эффектов и повысить эффективность лечения.
4. Местонахождение перстнещитовидных мышц (зону для инъекции препарата) определяют под контролем гибкого фиброскопа, который вводят через носовой ход пациента для визуализации гортани, что позволяет точно определить местонахождение перстнещитовидных мышц, повысить эффективность применения препарата «Ксеомин» и исключить попадание препарата в трахею.
Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) прикрепляется одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии, другим - к нижнему краю щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается. При введении ботулотоксина типа А получается обратный эффект: голосовые складки расслабляются, что способствует более легкому прохождению воздуха через голосовую щель.
Положительный эффект заявляемого способа достигается за счет создания искусственного управляемого пареза мышц гортани, за счет этого голосовые складки расслабляются и голосовая щель расширяется, тем самым улучшая дыхание.
Механизм действия препарата «Ксеомин» включает 4 этапа:
1) Сразу после инъекции происходит связывание ботулотоксина с пресинаптической мембраной (мембраной нервной клетки). Затем токсин проникает в нервное окончание. Ботулинический токсин заключен в капсулу внутри пузырька, который мигрирует в цитоплазме нейрона. 2) Ботулотоксин проходит через мембрану пузырька и выходит в цитоплазму, прежде чем расщепиться. 3) Затем происходит ингибирование или блокирование выброса ацетилхолина в синаптическую щель. 4) На заключительном этапе - спрутинге - начинают развиваться новые нервные окончания в прилегающих мышечных волокнах, за счет которых начинает восстанавливаться мышечная активность.
Действие препарата начинается в течение четырех-семи дней после инъекции. Эффект каждой процедуры длится, как правило, три-четыре месяца, хотя он может длиться существенно дольше или меньше.
Испытание препарата «Ксеомин» проводили на двух группах пациентов. Контрольная группа - 7 пациентов (стандартное лечение); Опытная группа - 11 пациентов, которым вводили препарат «Ксеомин» в мышцы гортани заявляемым способом.
В таблице 1 представлены показатели спирометрии двух групп пациентов до введения препарата «Ксеомин» (равнение исходных данных между группами)
В таблице 2 представлены показатели спирометрии двух групп пациентов через 14 дней после введения препарата «Ксеамин».
Из таблицы 2 видно, что в результате введения препарата «Ксеомин» заявляемым способом происходит значительное улучшение проходимости по бронхам мелкого и среднего калибра, увеличение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), увеличение расстояния между голосовыми складками, о чем свидетельствует улучшение показателей спирометрии: FVC - до 92% после 99%; FEV1 - до 55% после 89%; FEV/FVC - до 60% после 90%, PEF - до 28% после 45%; MEF75 - до 28% после 49%; MEF50 - до 32% после 62%; MEF25 - до 59% после 77%; MMEF - до 36% после 68%; FIV1 - до 80% после 91%. Эндоскопический контроль также однозначно свидетельствует о положительной динамике, так как расстояние между голосовыми складками увеличилось на 60% до 5 мм (до введения препарата расстояние между голосовыми складками составляло 2 мм).
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1
Пациентка П., 29 лет, поступила с диагнозом: двусторонний паралич мышц гортани. История заболевания: 2008 году после резекции щитовидной железы появились проблемы с дыханием, диагностирован двусторонний паралич мышц гортани.
При обследовании:
1. Спирография до введения препарата Ксеамин
2. Эндоскопический осмотр до лечения
Ширина голосовой щели составила 2 мм (фиг. 1)
Подвижность голосовых связок отсутствует
Пациентке был введен препарат «Ксеомин» заявляемым способом. В полувертикальном положении (голова запрокинута назад) пальпаторно определены щитовидный и перстневидный хрящи, выполнена местная анестезия путем введения 1 мл 2% раствора лидокаина в перстнещитовидную мембрану. Далее иглой для спинальной анестезии 24G тип Quinke длиной 90 мм с диаметром 0,55 мм выполнен прокол перстнещитовидной мембраны, под контролем гибкого фиброскопа, который введен через носовой ход пациента, определено местонахождение правой перстнещитовидной мышцы и выполнена инъекция препарата «Ксеомин» в дозе 10 ЕД на глубину 1 см, затем определено местонахождение левой перстнещитовидной мышцы и выполнена инъекция препарата «Ксеомин» в дозе 10 ЕД в левую перстнещитовидную мышцу на глубину 1 см.
При осмотре пациентки через 14 дней было выявлено следующее:
Спирография
Эндоскопический контроль после лечения (фиг. 2)
Голосовая щель увеличилась до 5 мм, дыхание улучшилось, голосовые связки вследствие того, что утратили натяжение, стали подвижны на вдохе и на выдохе.
Пример 2.
Пациентка П., 42 лет, поступила с диагнозом: двусторонний паралич мышц гортани. История заболевания: 2010 году после резекции щитовидной железы появились проблемы с дыханием, диагностирован двусторонний паралич мышц гортани.
При обследовании:
1. Спирография
2. Эндоскопический осмотр
Ширина голосовой щели составила 1 мм (фиг. 3)
Подвижность голосовых связок отсутствует.
Пациентке был введен препарат «Ксеомин» заявляемым способом.
В полувертикальном положении (голова запрокинута назад) пальпаторно определен щитовидный и перстневидный хрящи, выполнена местная анестезия путем введения 1 мл 2% раствора лидокаина в перстнещитовидную мембрану. Далее иглой для спинальной анестезии 24G тип Quinke длиной 90 мм с диаметром 0,55 мм выполнен прокол перстнещитовидной мембраны, под контролем гибкого фиброскопа определено местонахождение правой перстнещитовидной мышцы и выполнена инъекция препарата «Ксеомин» в дозе 15 ЕД на глубину 2 см, затем определено местонахождение левой перстнещитовидной мышцы и выполнена инъекция препарата «Ксеомин» в дозе 15 ЕД в левую перстнещитовидную мышцу на глубину 2 см.
При осмотре пациентки через 14 дней было выявлено следующее:
Спирография
Эндоскопический контроль
Голосовая щель увеличилась до 5 мм (фиг. 4).
Дыхание улучшилось, голосовые связки вследствие того, что утратили натяжение, стали подвижны на вдохе и на выдохе.
В результате проведенного исследования выявлено значительное улучшение проходимости по бронхам мелкого и среднего калибра, увеличение жизненное емкости легких (ЖЕЛ), увеличение расстояния между голосовыми складками, о чем свидетельствует улучшение показателей спирометрии: FVC - до 92% после 99%; FEV1 - до 55% после 89%; FEV/FVC - до 60% после 90%, PEF - до 28% после 45%; MEF75 - до 28% после 49%; MEF50 - до 32% после 62%; MEF25 - до 59% после 77%; MMEF - до 36% после 68%; FIV1 - до 80% после 91%, и эндоскопическим контролем расстояния между голосовыми складками до и после лечения: однозначно свидетельствует об увеличении просвета голосовой щели с 1-2 мм до 5 мм, что на 70-60% больше начальных показателей.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет улучшить проходимость бронхиального дерева на уровне бронхов всех калибров, улучшить показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), а также улучшить дыхание у пациентов с двусторонним параличом гортани.
Источники информации
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760-766.
2. Kytta J. Prognosis of idiopathic paralysis of the vocal cord in the light of stroboscopy / J. Kytta // Acta Otolaryngol. Suppl. (Stockh). - 1982. - Vol. 386. - P. 193-195.
3. Yamada M. Recurrent laryngeal nerve paralysis. A 10-year review of 564 patients / M. Yamada, M. Hirano, H. Ohkubo // Auris Nasus Larynx. - 1983. - Vol. 10(Suppl.). - P. 1-15.
4. Бондаренко B.O., Ермолов A.C., Магомедов Р.Б. Профилактика повреждения гортанного нерва при операциях на щитовидной железе // Хирургия. - 2001. - №1. - С.63-66.
5. Yumoto Е., Mino da R., Hyoda M., Yamaguta Т. Causes of recurrent laryngeal nerve paralysis // Auris Nasus Larynx. - 2002. - Vol. 29, N 1. - P. 41-45
6. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди K.E. и др. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе // Хирургия. - 2005. - №10. - С. 28-34.
7. Дерягин Н.И., Лепехина Т.В., Кокорина В.Э. К вопросу о тактике лечения больных с нарушениями двигательной иннервации гортани // Дальневост. мед. журнал. - 2002. - №1. - С. 71-72.
8. Князева Л.С., Богомолова Е.Г. Комплексное восстановительное лечение парезов и параличей гортани после операций на щитовидной железе: мат-лы XVII съезда отоларингологов России (Н. Новгород, 7-9 июня 2006 г.). - Н. Новгород, 2006. - С. 190-191.
9. Kubilay U., Ünver F., Kaytaz A., Berk D., Gözükara F. Botulinum Toxin injections to cricothyroid muscles for relief of bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis. Turkish Archives of Otolaryngology. 2003; 41:82-87.