Способ лечения пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий, нарушением носового дыхания и гипертрофией нижних носовых раковин
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH GNATHIC FORMS OF MAXILLOFACIAL ANOMALIES, DISTURBED NASAL BREATHING AND HYPERTROPHY OF INFERIOR CONCHA

Изобретение относится к области медицины, к челюстно-лицевой хирургии, и может быть применено при лечении пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий, у которых имеется нарушение носового дыхания, связанное с гипертрофией нижних носовых раковин. Может быть использовано челюстно-лицевыми хирургами, в условиях челюстно-лицевых и других хирургических стационаров в составе алгоритма комплексного лечения пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий и нарушением функции носового дыхания.
По данным отечественной и зарубежной литературы, от 27% до 41% населения имеют аномалии прорезывания зубов, формирования прикуса или деформации челюстей. В некоторых случаях, пациенты отмечают постепенно нарастающую клиническую симптоматику, например, ухудшение носового дыхания, нарушение функции речи, функции жевания, что говорит о прогрессировании заболевания как целого симптомокомплекса, затрагивающего окружающие структуры и органы и требующего хирургического лечения [1]. Внешнее дыхание является значимым компонентом качества жизни пациента. Это обуславливает необходимость оперативного вмешательства у данной группы пациентов. В последнее время, обращает на себя внимание возрастающая требовательность данной категории пациентов к состоянию не только зубочелюстной системы, но и к общей оценке функциональной и эстетической реабилитации в послеоперационном периоде. Этот факт требует прогнозирования исходов операций не только с учетом восстановления прикуса и изменения внешности пациентов, но и с учетом восстановления функции внешнего дыхания и эстетических параметров носа, тем более что у этих больных выражена психоэмоциональная лабильность, которая формируется на фоне длительных и безуспешных этапов консервативного лечения [2].
В процессе проведения вышеуказанных оперативных вмешательств, происходят изменения в костном и мягкотканевом компонентах наружных и внутренних структур носа, что сказывается на функции внешнего дыхания. На сегодняшний день разработан алгоритм лечения больных с аномалиями челюстей и носа, описаны методики проведения одновременных (симультанных) хирургических вмешательств [3]. Современная ортогнатическая хирургия является высоко предсказуемым и эффективным функционально-эстетическим вмешательством [4, 5, 6]. Усовершенствованию хирургического протокола при проведении ортогнатических операций посвящено много научно-исследовательских работ [5, 6, 7]. Назальная септопластика представляет собой главный вид хирургической коррекции септальных утолщений и отклонений, которая часто выполняется для улучшения носового дыхания и дренажа придаточных синусов носа. Увеличенные нижние носовые раковины ухудшают носовое дыхание и препятствуют дренажу придаточных синусов носа. Если гипертрофированные нижние носовые раковины минимально реагируют на консервативное лечение, рекомендовано проведение частичного хирургического иссечения. Также причинами стойкой носовой непроходимости могут быть узкие носовые ходы и уменьшение грушевидного отверстия, которые определяются при сужении верхней челюсти, высокое основание носа, склерозированное преддверие носа после восстановленной расщелины верхней губы и альвеолярного отростка. Искривление носовой перегородки, увеличение носовой раковины, высокое основание носа обычно сосуществуют с верхнечелюстными аномалиями. Благоприятный доступ к носовой перегородке, нижним носовым раковинам, грушевидным отверстиям и основанию носа для устранения непроходимости и деформаций дыхательных путей возможен через остеотомию верхней челюсти по Ле Фор 1, которая обычно используется в ортогнатической хирургии. Традиционно рассматриваются аспекты носовой непроходимости, анатомии носа и синусового дренажа у пациентов, которые проходят ортогнатическую хирургию. Остеотомия верхней челюсти по Ле Фор 1 часто усугубляет существовавшие ранее обструкции носовых дыхательных путей. Существует проблема изменения носового дыхания в долгосрочном периоде после остеотомии верхней челюсти по Ле Фор 1 с проведением импакции верхней челюсти. При остеотомии верхней челюсти проводятся хирургические манипуляции на носовых дыхательных путях, такие как: ревизия перегородки носа, фиксация перегородки носа, углубление апертуры носа, реконструкция и сужение основания носа, сшивание крыльев носа, чтобы избежать ухудшение функции внешнего дыхания у пациентов после операции. [8] Классификация основных причин нарушения проходимости носовых ходов (Белоусов А.Е., 2010):
- Структурные: искривление носовой перегородки, деформации наружного носа, гипертрофия нижних носовых раковин, полипоз, опухоли.
- Функциональные: слабость надкрыльных зон и крыльев носа, риниты, позиционные и циклические изменения толщины слизистой оболочки полости носа.
- Смешанные. [9]
Основные причины назальной обструкции (Пухлик С.М., 2010):
- Воспаление слизистой оболочки: аллергический ринит, риносинусит, полипы носа.
- Структурные нарушения: искривление носовой перегородки, атрезия хоан, Concha bullosa.
- Другие: опухоли, инородное тело, аденоидная гипертрофия. [10]
Список рисунков:
Рис 1. Демонстрация техники, используемой для частичного уменьшения нижней носовой раковины.
Рис. 2. МСКТ до операции. Фронтальные проекции(а). Аксиальные проекции(б)
Рис. 3. Риноманометрия до операции.
Рис. 4. МСКТ после операции. Фронтальная проекция(а). Аксиальная проекция(б).
Рис. 5. Риноманометрия после операции через 3 месяца.
Рис. 6. МСКТ до операции. Фронтальная проекция(а). Аксиальная проекция(б).
Рис. 7. Риноманометрия до операции.
Рис. 8. Риноманометрия после операции через 3 месяца.
Рис. 9. Слизистая оболочка дна полости носа
Рис. 10. Разрез слизистой оболдочки дна полости носа
Рис. 11. Нижние носовые раковины
Рис. 12. Остеотомия и резекция нижних носовых раковин
Рис. 13. Ушивание слизистой оболочки
Подробное описание изобретения.
Задачей настоящего изобретения является улучшение функции носового дыхания у пациентов с гнатическими формами аномалии челюстей. Техническим результатом поставленной задачи является разработанный способ остеотомии и резекции нижних носовых раковин внутриротовым доступом при оперировании пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий, нарушением носового дыхания и гипертрофией нижних носовых раковин. Благоприятный доступ к носовой перегородке, нижним носовым раковинам, грушевидному отверстию и дну носа является возможным через остеотомию верхней челюсти по Ле Фор 1, которая обычно используется в ортогнатической хирургии.
Техника проведения: после проведения остеотомии верхней челюсти по Ле Фор 1 и мобилизации верхней челюсти, визуализируется слизистая оболочка дна полости носа. Слизистая отслаивается на всем протяжении с помощью распатора. Проводится вертикальный разрез слизистой оболочки дна полости носа параллельно носовым раковинам, скальпель №15С. Такой разрез обеспечивает удобный доступ и полную визуализацию нижних носовых раковин. Проводится местная анестезия непосредственно в слизистую оболочку нижних носовых раковин. Производят подслизистое выделение носовых раковин. Затем проводят остеотомию раковин с помощью прямых щипцов Блэксли. Далее раковины резецируют под основание на всем протяжении с помощью прямых ножниц в переднезаднем направлении. Образовавшуюся раневую поверхность коагулируют электрокоагулятором, чтобы минимизировать кровотечение и послеоперационные отеки. Слизистая оболочка дна полости носа укладывается на место и ушивается простым непрерывным швом, монофиламентной резорбируемой нитью 5.0, с помощью хирургического пинцета и классического прямого иглодержателя Гегара.
Клинические исследования и практическое использование предложенного метода резекции нижних носовых раковин внутриротовым доступом при проведении остеотомии верхней челюсти по Ле Фор 1 было проведено в условиях кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии Московского государственного медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова и показало его высокую эффективность. Предложенный метод резекции нижних носовых раковин при проведении остеотомии верхней челюсти по Ле Фор 1 обеспечил повышение проходимости носовых ходов и улучшение функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде у пациентов с гнатическими формами аномалии челюстей по данным объективных и субъективных показателей до и после операции. Данный способ повысил качество и эффективность проведенного лечения. Реализация предложенного метода остеотомии и резекции нижних носовых раковин при проведении ортогнатической операции у пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий для улучшения функции внешнего дыхания иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Резекцию нижних носовых раковин при проведении остеотомии верхней челюсти по Ле Фор 1 согласно изобретению, проводят следующим образом: см фото
Клинический пример 1
Пациентка П., 22 года, поступила в клинику с диагнозом: «II скелетный класс. Дисталъная окклюзия. Недоразвитие нижней челюсти и подбородочного отдела. Гипертрофия нижних носовых раковин. Нарушение носового дыхания».
Жалобы на дискомфорт во время пережевывания пищи, эстетическая дисгармония лица, нарушение функции носового дыхания.
Пациентка полностью подготовлена к операции согласно стандартам оказания медицинской помощи. Пациентке была выполнена операция: остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия и резекция нижних носовых раковин.
3
3
В дооперационном периоде пациентке проведено МСКТ-исследование и исследование функции внешнего дыхания-риноманометрия. По данным МСКТ определяется гипертрофия нижних носовых раковин, выраженная на всем протяжении, искривление перегородки носа, сужение верхнего, среднего и общего носовых ходов (см рис. 2). По данным передней активной риноманометрии суммарный поток воздуха, проходящий через носовые ходы при вдохе за 1 секунду, составил 446 см воздуха, что соответствует умеренному снижению проходимости носовых ходов. В норме показатели находятся в интервале от 600 до 800 см воздуха (см рис. 3). Относительно хирургического лечения пациентке проведен весь комплекс предоперационного планирования двучелюстной ортогнатической операции с изготовлением двух сплинтов (позиционеров), которые использованы интраоперационно для перемещения и правильного позиционирования верхней и нижней челюстей относительно друг друга (формирование правильных межокклюзионных взаимоотношений) в соответствии с параметрами лицевой эстетики.
После введения пациентки в ЭТН в условиях управляемой гипотонии и полной подготовки к операции, согласно составленному плану последовательности этапов ортогнатической операции, первым этапом после введения местного анестетика скальпелем №15 проведен разрез слизистой оболочки под верхней губой на всю толщу до кости в проекции зубов с 1.4 по 2.4. Верхняя челюсть скелетирована. Проведена остеотомия верхней челюсти по Ле Фор 1. Челюсть мобилизирована. Визуализированы основание носа и гипертрофированные нижние носовые раковины (см рис. 1, рис. 9). Проведен вертикальный разрез слизистой оболочки дна полости носа параллельно нижним носовым раковинам (см рис. 1А, рис. 10), выделены нижние носовые раковины (см рис. 1В, рис. 11). Проведена резекция нижних носовых раковых (см рис. 1С-Д, рис. 12). Слизистая оболочка дна полости носа ушита (см рис. 1Е, рис. 13). Проведено углубление апертуры грушевидного отверстия. Далее проведена ревизия и пластика перегородки носа в объеме горизонтальной резекции перегородки и фиксации ее по средней линии к передней носовой ости. Проведено перемещение верхней челюсти с последующей жесткой фиксацией фрагментов титановыми пластинами и винтами. Проведено сшивание крыльев носа для укрепления наружного носового клапана.
3
3
3
Далее, проведена межкортикальная остеотомия нижней челюсти с постановкой в ортогнатическое соотношение с последующей жесткой фиксацией фрагментов титановыми пластинами и винтами. Раны ушиты. Пациентка переведена в палату интенсивной терапии для суточного наблюдения. Со второго дня пациентке была проведена межчелюстная фиксация. Пациентка находилась в стационаре 7 дней, где ей проводились антибактериальная и противовоспалительная терапии, физиотерапия. На восьмые сутки пациентка была выписана. Состояние при выписке удовлетворительное. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением, без признаков воспаления. Прикус фиксирован в ортогнатическом соотношении. Через две недели после оперативного вмешательства произведено снятие швов со слизистой оболочки полости рта. При осмотре через 3 месяца пациентка отмечала субъективное улучшение носового дыхания, что подтверждается полученными показателями проведенной повторной риноманометрии (см. рис. 4) и данными КТ (см. рис. 5). По данным передней активной риноманометрии суммарный поток воздуха, проходящий через носовые ходы при вдохе за 1 секунду, составил 773 см воздуха, что соответствует нормальной проходимости носовых ходов. Прирост составил 327 см воздуха. В норме показатели находятся в интервале от 600 до 800 см воздуха. По данным МСКТ определялось увеличение поперечных размеров правого и левого носовых ходов на всем протяжении.
Клинический пример 2
Пациентка Ж., 28 лет, поступила в клинику с диагнозом: «III скелетный класс. Мезиальная окклюзия. Чрезмерное развитие нижней челюсти. Недоразвитие верхней челюсти. Гипертрофия нижних носовых раковин. Нарушение носового дыхания».
Жалобы на дискомфорт во время пережевывания пищи, эстетическая дисгармония лица, нарушение функции носового дыхания.
Пациентка полностью подготовлена к операции согласно стандартам оказания медицинской помощи. Пациентке была выполнена операция: остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия и резекция нижних носовых раковин.
В дооперационном периоде пациентке проведено МСКТ-исследование (см. рис. 6) и исследование функции внешнего дыхания-риноманометрия (см рис. 7).
3
3
По данным передней активной риноманометрии суммарный поток воздуха, проходящий через носовые ходы при вдохе за 1 секунду, составил 378 см воздуха, что соответствует умеренному снижению проходимости носовых ходов. В норме показатели находятся в интервале от 600 до 800 см воздуха. По данным МСКТ определяется гипертрофия нижних носовых раковин, выраженная на всем протяжении, искривление перегородки носа, сужение верхнего, среднего и общего носовых ходов. Относительно хирургического лечения пациентке проведен весь комплекс предоперационного планирования двучелюстной ортогнатической операции с изготовлением двух сплинтов (позиционеров), которые использованы интраоперационно для перемещения и правильного позиционирования верхней и нижней челюстей относительно друг друга (формирование правильных межокклюзионных взаимоотношений) в соответствии с параметрами лицевой эстетики.
После введения пациентки в ЭТН в условиях управляемой гипотонии и полной подготовки к операции, согласно составленному плану последовательности этапов ортогнатической операции, первым этапом после введения местного анестетика скальпелем №15 проведен разрез слизистой оболочки под верхней губой на всю толщу до кости в проекции зубов с 1.4 по 2.4. Верхняя челюсть скелетирована. Проведена остеотомия верхней челюсти по Ле Форт 1. Челюсть мобилизирована. Визуализированы основание носа и гипертрофированные нижние носовые раковины. Проведен вертикальный разрез слизистой оболочки дна полости носа параллельно нижним носовым раковинам, выделены нижние носовые раковины. Проведена резекция нижних носовых раковых. Слизистая оболочка дна полости носа ушита. Далее проводилась ревизия и пластика перегородки носа в объеме горизонтальной резекции перегородки и фиксации ее по средней линии к передней носовой ости. Проведено перемещение верхней челюсти с последующей жесткой фиксацией фрагментов титановыми пластинами и винтами. Проведено сшивание крыльев носа для укрепления наружного носового клапана.
3
3
3
Далее, проведена межкортикальная остеотомия нижней челюсти с постановкой в ортогнатическое соотношение с последующей жесткой фиксацией фрагментов титановыми пластинами и винтами. Раны ушиты. Пациентка переведена в палату интенсивной терапии для суточного наблюдения. Со второго дня пациентке была проведена межчелюстная фиксация. Пациентка находилась в стационаре 7 дней, где ей проводились антибактериальная и противовоспалительная терапии, физиотерапия. На восьмые сутки пациентка была выписана. Состояние при выписке удовлетворительное. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением, без признаков воспаления. Прикус фиксирован в ортогнатическом соотношении. Через две недели после оперативного вмешательства произведено снятие швов со слизистой оболочки полости рта. При осмотре через 3 месяца пациентка отмечала субъективное улучшение носового дыхания, что подтверждается полученными показателями проведенной повторной риноманометрии (см. рис. 8). По данным передней активной риноманометрии суммарный поток воздуха, проходящий через носовые ходы при вдохе за 1 секунду, составил 671 см воздуха, что соответствует нормальной проходимости носовых ходов. Прирост составил 293 см воздуха. В норме показатели находятся в интервале от 600 до 800 см воздуха. По данным МСКТ определялось увеличение поперечных размеров правого и левого носовых ходов на всем протяжении.
Список литературы
1. Butterfield KJ, Marks PL, McLean L, Newton J. Linear and volumetric airway changes after maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea. J Oral Maxillofac Surg. 2015 Jun; 73(6): 1133-42.
2. Ипполитов В.П., Хелминская H.M., Бондаренко O.B. Реабилитация больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица // Тр. VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. - С. 303-304.
3. Глушко А.В. Оценка морфометрических изменений верхних дыхательных путей у больных при проведении ортогнатических операций. Дис.канд. мед. наук - М., 2013.
4. Baik H.S., Sung S.J. Effects of maxillary protraction on growth in Class III malocclusion. Korean J Orthod. 1994;24: 349-366.
5. Guzel M.Z., Sarac M., Arslan H., Nejat E., Nazan K. A New Face by Combined Surgery for Patients with Complex Dentofacial Deformity // J. Aesthetic. Plastic. Surgery. 2007. - Vol. 31, n1. - P. 32-41.
6. Chambers P.A., Yavuzer C.R., Jackson I.T., Topf J.S., Lash S.M. One-stage correction of complex facial disproportion // J. Craniofac. Surg. - 1999. - V ol. 10, n 3. - P. 214-221.
7. Mommaerts M.Y., Lippens F., Abeloos J.V., Neyt L.F. Nasal profile changes after maxillary impaction and advancement surgery // J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2000. - V ol. 58, n 5. - P. 470-475.
8. Posnick Jeffrey C. Orthognathic Surgery, 2013.
9. Белоусов A.E. Функциональная ринопластика. - СПб.: Изд-во Политехнического университета, 2010. - С. - 512, 16-25 илл.
10. Пухлик С.М. Затрудненное носовое дыхание. Здоровье Украины 2010.
11. Красавцева Е.Г. Особенности изменения функции внешнего дыхания при хирургической коррекции врожденных и приобретенных деформаций носа. Дис.канд. мед. наук. - М. - 2015.