Способ профилактики бронхоплеврального свища после правосторонней пневмонэктомии при деструктивном туберкулезе легких с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза
METHOD FOR PREVENTION OF BRONCHOPLEURAL FISTULA AFTER RIGHT-SIDED PNEUMONECTOMY IN DESTRUCTIVE PULMONARY TUBERCULOSIS WITH DRUG-RESISTANT MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно, к торакальной хирургии, и может быть использовано для профилактики бронхоплеврального свища после правосторонней пневмонэктомии при деструктивном туберкулезе легких с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ).
Несмотря на постоянно разрабатываемые новые схемы лечения туберкулеза легких, успех терапевтического лечения остается скромным, особенно при наличии лекарственной устойчивости МБТ. Так, эффективность первого курса лечения при МЛУ МБТ по данным ВОЗ составляет всего 57% (ВОЗ, 2020). Данная группа пациентов требует комплексного лечения с применением оперативных вмешательств различного объема (Яблонский П.К., 2014, Subotic D., 2016). При субтотальном и тотальном поражении легкого операцией выбора является пневмонэктомия (Серезвин И.С, 2020, Yablonskii, 2019). Очевидно, что удаление легкого при деструктивном туберкулезе у истощенных больных, многие месяцы получающих химиотерапию определяет высокие риски послеоперационных осложнений, среди которых самым грозным является эмпиема плевры в сочетании с бронхоплевральным свищом (Репин Ю.М., 1984, Byun C.S., 2012). Этот факт диктует необходимость разработки этапных хирургических вмешательств, когда на первом этапе выполняется трансстернальная окклюзия главного бронха и перевязка легочной артерии удаляемого легкого, а после заживления культи, вторым этапом, выполняется собственно пневмонэктомия (Богуш Л.К., 1976, Порханов В.А., 2020, Токаев К.В., 1981, Мухин Е.П., 1980). Тем не менее, в ряде случаев, есть необходимость выполнения одномоментных операций, когда хирурги находятся в максимально стесненных условиях при выборе способа укрепления культи главного бронха. Именно несостоятельность культи главного бронха сопровождается высокой летальностью, которая может достигать 37,5% (Скорняков С.Н., 2015). В связи с этим профилактика данного осложнения является чрезвычайно важной задачей, что особенно актуально при правосторонних операциях (Byun С.S., 2012).
Интраоперационная профилактика развития бронхоплеврального свища заключается в укреплении культи главного бронха различными тканями. Для этих целей используется как местные ткани (плевра, перикардиальный жир, перикард), так и различные виды мышечных лоскутов, а также прядь большого сальника (Аветисян А.О, 2019, Ashour M, 1997, Byun C.S., 2012). Тем не менее, каждый из перечисленных материалов обладает рядом недостатков. Так, использование медиастинального жира, плевры у кахектичных больных не может обеспечить надежности укрытия культи.
Известен способ оментопластики культи главного бронха при пневмонэктомии у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (Мирошников Е.В., 2006) Использование пряди большого сальника диктует необходимость вскрытия брюшной полости, что в условиях инфицированной плевральной полости само по себе является фактором риска, а вариабельность строения сосудистых аркад большого сальника вместе с низким индексом массы тела подобных больных делают подобную попытку непрогнозируемой. Наконец, использование мышечных флэпов у данных больных ограничивается как малой мышечной массой каждой группы мышц (межреберные, зубчатая, широчайшая мышца спины), так и их компроментацией во время предыдущих операций.
В доступных источниках не нашлось сведений об использования диафрагмы для укрепления культи главного бронха после пневмонэктомии, выполненной по поводу туберкулеза.
Задачей предлагаемого решения является разработка эффективного способа профилактики бронхоплеврального свища после правосторонней пневмонэктомии при деструктивном туберкулезе легких с лекарственной устойчивостью возбудителя.
Задача реализуется за счет того, что после удаления легкого формируют диафрагмальный лоскут на питающей ножке, далее накладывают швы по периферии культи, причем первый шов накладывают в центре аппаратного шва, затем мобилизуют непарную вену от боковой стенки трахеи, а дистальный конец диафрагмального лоскута подводят к культе главного бронха с ротацией таким образом, чтобы культя была укрыта его абдоминальной поверхностью.
Технический результат: повышение надежности герметизации культи бронха, сокращение послеоперационных осложнений после правосторонней пневмонэктомии.
Предлагаемый способ поясняется чертежами, где Фиг. 1 СКТ - картина фиброзно-кавернозного туберкулеза правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. Правосторонний экссудативный плеврит; Фиг. 2 Фибробронхоскопия от 18.06.15 г.; Фиг. 3 Контрольное МСКТ исследование от 15.07.15; Фиг. 4 Выделенный диафрагмальный лоскут (с держалками); Фиг. 5 Диафрагмальный лоскут развернут абдоминальной поверхностью к средостению; Фиг. 6 Удаленный препарат; Фиг. 7 Эндоскопическая картина спустя 1 месяц после оперативного вмешательства; Фиг. 8 МСКТ картина через 2,5 месяца после проведенного оперативного вмешательства; Фиг. 9 МСКТ картина спустя 1 год после оперативного вмешательства; Фиг. 10 СКТ исследование через 4 года после оперативного вмешательства; Фиг. 11 Эндоскопическая картина через 4 года после операции.
Способ осуществляется следующим образом:
После удаления легкого, лимфатических узлов средостения и контрольного гемостаза приступали к мобилизации диафрагмального лоскута. Из 13 больных в нашем материале в 5 наблюдениях для этой цели выполнена вторая торакотомия на 3 межреберья ниже, без дополнительного кожного разреза. В 8 наблюдениях не было этой необходимости, так как у всех больных был длительный хронический процесс, при котором гемиторакс уменьшается за счет высокого стояния купола диафрагмы. С помощью медицинского зажима или пинцета измеряли расстояние между средостенной части края диафрагмы и верхним углом культи правого главного бронха, добавляли дополнительно два-три сантиметра, определив таким образом необходимую длину лоскута. При формирования диафрагмального лоскута сохранялись нижние диафрагмальные сосуды, для этой цели небольшой поперечный разрез выполняли в средней части, далее визуализировав сосуды со стороны абдоминальной поверхности, расширяли в поперечном направлении до средостения и латерального синуса, на всем протяжении сохраняя нижние диафрагмальные сосуды. Самая узкая часть была ближе к средостению. После выделения лоскута диафрагмы в нужной длине восстановили целостность ее одиночными и Z-образными швами, начиная с медиастинальной части. Первый шов на средостенном крое диафрагмы накладываем таким образом, чтобы не произошло сужение сосудистой ножки лоскута. Далее накладывали швы по периферии культи таким образом, чтобы культя полностью была укрыта надежно, по всему периметру. Первый шов накладывали в центре аппаратного шва, далее часовой стрелке, два шва на передней поверхности трахеи, первый на 2 см выше культи, второй на уровне трахеобронхиального угла, далее на левый главный бронх два шва, по хрящевой части, на 2 см ниже культи, один шов по заднему контуру трахеи, на предпозвоночную фасцию, последний шов на боковую стенку трахеи, на 2 см выше культи, выше непарной вены. После наложения 5 швов по периметру культи и одного шва на культю правого главного бронха, была мобилизована непарная вена от боковой стенки трахеи, дистальный конец диафрагмального лоскута подведен к культе с ротацией таким образом, чтобы культя была укрыта его абдоминальной поверхностью. Это выполняется по той причине, что при выраженном спаечном процессе над диафрагмой, а тем более после таких инфекционных осложнениях на дооперационном этапе, как эмпиема плевры, пиопневмоторакс, существует риск инфицирования внутригрудной поверхности диафрагмы, что в свою очередь грозит формированию околокультевой ограниченной эмпиемы.
После этого этапа установлен дренаж в плевральную полость, который выводился в 8 м.р. по заднеаксилярной линии. После частичного заполнения полости амикапроновой кислотой в объеме 300-400 мл послойно ушивалась послеоперационная рана. После экстубации больного, в основном на операционном столе, либо в реанимационном отделении на первые часы после операции, дренаж перекрывался для стабилизации средостения и избежания созданию чрезмерно отрицательного внутриплеврального давления. В последующие два дня дренаж открывался для эвакуации воздуха с введением высокоосмолярной жидкости. При отсутствии эмпиемы плевры и интраоперационной контаминации плевральной полости дренаж был удален на третий день после операции. В дальнейшем выполняли еженедельные контрольные плевральные пункции с целью исследования плевральной жидкости, а также фибробронхоскопия для оценки состояния культи бронха.
Клинический пример:
Пациентка Б., 1982 г. р.
Диагноз основной: Фиброзно кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения, разрушенное правое легкое, МБТ (+), ШЛУ. (S,H,R,E,Kt,Ofx, Сар). Прогрессирующее течение.
Осложнение: Казеозная пневмония правого легкого, интоксикация.
Поступила в ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России 16.06.15 г для обследования и выбора тактики лечения с МСКТ картиной фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения, разрушенное правое легкое.
Из анамнеза:
В 1998 году, впервые был выявлен инфильтративный туберкулез правого легкого МБТ (+), ЛЧ МБТ, лечилась стационарно и амбулаторно. ПТХТ по 1 режиму в течение 4 месяцев интенсивная фаза, 6 месяцев фаза продолжения. Пролечена эффективно: в 2002 г. снята с учета. Контактов с туберкулезными больными не имела.
В феврале 2013 г. обследовалась в связи с появлением и постепенным нарастанием кашля, повышением температуры до субфебрильных цифр. При Rg-исследовании выявлен рецидив специфического поражения в виде появления инфильтративных изменений в правом и левом легких. Дообследована в противотуберкулезном диспансере: в мокроте обнаружены МБТ. Лечение продолжала по 1 режиму ПТХТ.
В феврале 2014 года выявлена МЛУ, с 05.04.13 лечение по 4 режиму ПТХТ (Капреомицин (Сар)1.0-1+ левофлоксацин (ремедиа)(Lfx)+ пиразинамид (Z)1.5+ протионамид 0.75 (Pt)+этамбутол 1.2 (Е)+ теризидон 0.9 (циклосерин Cs)203 дозы+ ПАСК 8.0-158 доз+ амоксиклав 1.875 курсами, кларитромицин. С 24.11.14 по 16.06.15 лечилась в областном противотуберкулезном диспансере по месту жительства, где выявлена ШЛУ с устойчивостью к изониазид, рифампицин, стрептомицин, капреомицин, офлоксацин. На фоне лечения без положительной динамики, консультирована в СПбНИИФ, рекомендована госпитализация для оперативного лечения.
При поступлении в институт бактериовыделение сохранялось, ШЛУ МБТ.
На СКТ - фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. Правосторонний экссудативный плеврит (Фиг. 1).
Фибробронхоскопия от 18.06.15 г.: Правосторонний ограниченный ВДБ, СДБ, ПВ6 гнойный эндобронхит. Компрессионный стеноз ББП II cт. Посттуберкулезные рубцы в устье ВДБ слева и ЛВ6 (Фиг. 2).
Принято решение о проведении интенсивного предоперационного курса противотуберкулезной терапии: Табл. Перхлозон 400 мг, Табл. Пиразинамид 1.5 г., Табл. ПАСК 9.0, Табл. Циклосерин 0,5 г., Табл. Протионамид 0.75 г, Зивокс 0.6. в предоперационной подготовке.
Спустя месяц после назначения курса терапии выполнено контрольное МСКТ исследование: Отмечено прогрессирование специфического процесса в виде усиления инфильтративных изменений в легких (Фиг. 3).
С учетом отрицательной динамики на фоне адекватной противотуберкулезной терапии принято решение о выполнении правосторонней плевропневмонэктомии.
22.07.15 г. - правосторонняя плевропневмонэктомия с диафрагмопластикой культи правого главного бронха (Фиг. 4,5).
Удаленный препарат (Фиг. 6). Гистологическое исследование №3163/15 от 29.07.15 г.: в полученном материале активно текущий туберкулез правого легкого с наличием каверн и массивных (субтотально) полей казеозного некроза, продуктивным плевритом и туберкулезным лимфаденитом в 10 из 14 исследованных лимфатических узлов. При окраске по Цилю-Нильсену в большом количестве обнаружены кислотоустойчивые палочки. Анализ операционного материала:
1. Каверна РТ-ПЦР от 23.07.15 г.: ДНК МБТ обнаружена.
2. Микроскопия люминесцентная каверна от 23.07.15 г. №15-6306: КУМ>10 пал в 100 п/зр (+++).
Терапия в послеоперационном периоде: Т. Перхлозон 400 мг, Пиразинамид 1,5 г., Т. ПАСК 9.0, Т. Циклосерин 0,5 г., Протионамид 0.75 г. на фоне отхаркивающих средств, гепато- и гастропротекторов, витаминотерапии. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде амоксиклав, меропенем. Обезболивающая терапия (кеторол, анальгин, трамадол). Противоязвенная: омепразол, ранитидин, улькозол - 40 мг*2р/д.
Через 1 месяц после операции при эндоскопическом исследовании выявлена несостоятельность культи правого главного бронха без сообщения с плевральной полостью. На дне дефекта культи визуализируется диафрагмальный лоскут (Фиг. 7).
Через 2,5 мес. После операции на МСКТ - нет признаков бронхиального свища. Правая плевральная полость заполнена гомогенно (Фиг. 8).
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии после оперативного вмешательства.
Терапия была продолжена в противотуберкулезном диспансере по месту жительства в течение 1 года. Специфический процесс на фоне терапии стабилизировался и регрессировал.
На МСКТ спустя 1 год после оперативного вмешательства признаков прогрессии не выявлено. Отмечено закрытие большей части деструкции левого легкого, уменьшение очагового обсеменения и инфильтрации (Фиг. 9).
Больная обследовалась через 4 года после оперативного вмешательства.
На СКТ - дальнейшее уменьшения размеров и количества очагов в единственном легком. Закрытие полостей деструкции. Частичное обызвествление очагов и туберкулем левого легкого (Фиг. 10).
Эндоскопическое исследование: вторичное заживление несостоятельности культи ПГБ (Фиг. 11).
В приведенном примере у больной с прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких, с ШЛУ МБТ были абсолютные показания к пневмонэктомии, однако с высоким риском несостоятельности культи ПГБ. При возникновении бронхоплеврального свища вероятность отрицательного результата лечения была чрезвычайно большой. При полной несостоятельности культи ПГБ, только благодаря выполнению диафрагмопластики не формировался бронхоплевральный свищ и эмпиема правой плевральной полости.
Таким образом, разработанный способ диафрагмопластики культи бронха позволяет эффективно предотвращать формирование бронхоплевральных свищей у пациентов с высоким риском их возникновения.
Литература
1. Богуш Л.К., Семененков Ю.Л., Полянский В.А. Хирургическое лечение больных с бронхо-плевральными осложнениями после пульмонэктомий // Хирургия. - 1976. - №11. - С. 115-120.
2. Серезвин И.С., Аветисян А.О., Васильев И.В., Яблонский П.К. Непосредственные результаты пневмонэктомии в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких // Медицинский альянс. - 2020. - №3. - С. 54-65.
3. Мухин Е.П., Альбазаров Б.Ш., Ким В.К. Оценка трансстернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха у больных туберкулезом // Груд. хирургия. - 1980. - №6. - С. 49-52.
4. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза легких. - Л.: Медицина, 1984. - 232 с.
5. Токаев К.В. Отдаленные результаты трансстернальной трансперикардиальной окклюзии культи главного бронха // Совершенствование лечебной помощи больным туберкулезом органов дыхания. - М., 1981. - С. 95-97.
6. Яблонский П.К., Соколович Е.Г., Аветисян А.О., Васильев И.В. Роль торакальной хирургии в лечении туберкулеза легких (обзор литературы и собственные наблюдения) // Медицинский альянс. - 2014. - №3. - С.4-10.
7. World Health Organization et al. Global tuberculosis report 2020: executive summary. - 2020.
8. Subotic D., Yablonskiy P., Sulis G. et al. Surgery and pleuro-pulmonary tuberculosis: a scientific literature review. J Thorac Dis. 2016 Jul; 8 (7): E474-85. doi: 10.21037/jtd.2016.05.59.
9. Yablonskii P.K. Kudriashov G.G., Avetisyan A.O. Surgical Resection in the Treatment of Pulmonary Tuberculosis. Thorac. Surg. Clin. 2019 Feb; 29 (1): 37-46. doi: 10.1016/j.thorsurg.2018.09.003.
10. Byun C.S., Chung K.Y., Narm K.S. et al. Early and long-term outcomes of pneumonectomy for treating sequelae of pulmonary tuberculosis. Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012 Apr; 45 (2): 110-5. doi: 10.5090/kjtcs.2012.45.2.110.
11. Скорняков C.H. и др. Хирургия деструктивного лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Туберкулез и болезни легких. - 2015. - №.3. - С. 15-21.
12. Порханов В.А. и др. Трансстернальная окклюзия свища главного бронха после пневмонэктомии // Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. - 2020. - №. 10. - С. 11-22.
13. Аветисян А.О. и др. Клинический пример эффективного комбинированного лечения пациента с деструктивным туберкулезом органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis в сочетании с ВИЧ-инфекцией, осложненным рецидивирующими легочными кровотечения // Медицинский альянс. - 2019. - №.3. - С. 73-86.
14. Мирошников Е.В. Способы укрытия культи бронха после пневмонэктомии при туберкулезе легких: дис. … к.м.н. - СПб, 2006. - 123 с.
15. Ashour М. Pneumonectomy for tuberculosis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997;12 (2): 209-213.