Роль территориального фонда ОМС в реализации дополнительного лекарственного обеспечения в Кемеровской области

ХАЙНОВСКАЯ И.Я., ДРУШЛЯК И.А.

Территориальный фонд ОМС Кемеровской области, г. Кемерово

РОЛЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС В РЕАЛИЗАЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

С1 января 2005 года вступило в действие новое законодательство о социальной поддержке граждан, которое определило новую функцию Территориального Фонда обязательного медицинского страхования (далее — ТФ ОМС) — финансирование лекарственного обеспечения льготных категорий граждан. ТФ ОМС доверены значительные финансовые ресурсы, выделенные на эти цели государством.

Если для льготных категорий населения в целом все осталось как прежде (за рецептом на бесплатное лекарственное средство нужно идти к тому же врачу, в ту же поликлинику), то для тех, кто реализует обеспечение населения лекарствами, все кардинально изменилось. В соответствии с федеральным законодательством, обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при амбулаторном лечении льготных категорий населения включено в набор социальных услуг для граждан РФ. Финансирование расходов на социальные услуги осуществляется за счет средств федерального бюджета (в 2005 году — 50,8 млрд. руб.). Из федерального бюджета средства ежемесячно направляются в Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования, который перечисляет средства в виде субвенций территориальным фондам ОМС. Система финансирования льготного лекарственного обеспечения построена на создании резерва средств в Федеральном Фонде ОМС. Территориальные фонды ОМС направляют деньги уполномоченным фармацевтическим организациям, которые рассчитываются с производителями лекарственных средств, региональными оптовыми складами и розничной сетью (аптеками).

Основные принципы программы дополнительного лекарственного обеспечения — это персонификация учета лекарственной помощи, оказываемой в рамках единого перечня лекарственных средств, и единой системы информационного обеспечения.

Уже в сентябре 2004 г. мы начали готовиться к работе по новой схеме льготного лекарственного обеспечения.

По поручению Губернатора Кемеровской области А.Г. Тулеева была создана межведомственная комиссия по реализации мер социальной поддержки уязвимых слоев населения. Был разработан план мероприятий по монетизации льгот

и подготовке к реализации Федерального закона от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ в части льготного лекарственного обеспечения.

Следует отметить, что основой реализации нового законодательства по социальной поддержке уязвимых слоев населения в Кемеровской области явилась успешно функционирующая и развивающаяся в течение последних лет система льготного лекарственного обеспечения. А именно — существующий уполномоченный региональный склад ОГУП «Кузбассфарма», определенная сеть аптек, имеющихся на всех территориях области для работы с льготниками, утвержденный перечень медикаментов для льготного отпуска.

В лечебных учреждениях области внедрена многоуровневая система оказания медицинской помощи, для реализации которой Кемеровским институтом социально-экономических проблем здравоохранения разработаны алгоритмы медицинских технологий, которые дифференцированы по уровням учреждений, по этапам оказания медицинской помощи, представлены перечнем заболеваний с необходимым объемом лечебно-диагностических мероприятий, категорий сложности курации.

В настоящее время уровень технической готовности ТФ ОМС отвечает требованиям, выставленным государством для реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (далее — ДЛО), а именно:

- организован защищенный канал связи между территориальным отделением пенсионного фонда РФ (далее - ПФР) и ТФ ОМС;

- в актуальном состоянии поддерживается «Интегрированный регистр застрахованных», представляющий собой общеобластную базу данных о лицах, застрахованных по ОМС;

- в последние годы сформирована общеобластная база случаев оказания медицинской помощи, содержащая информацию о стационарной помощи, оказанной гражданам. С 2004 года она пополняется информацией об оказанной амбула-торно-поликлинической помощи.

Поскольку основная часть нормативных документов федерального уровня по реализации ДЛО была принята в декабре 2004 года, а ряд документов продолжает поступать в ходе реализации программы, специалистами ТФ ОМС было разработано, и 26 ноября 2004 года утверждено совместно с департаментом охраны здоровья на-

селения, Временное положение по реализации программы ДЛО на территории Кемеровской области. В положении определен порядок финансового и организационного взаимодействия между участниками ДЛО.

Специалистами ТФ ОМС был разработан макет марки «Льгота-2005». Региональными страховыми медицинскими организациями, с участием специалистов медицинских учреждений, проводится маркировка полисов ОМС льготников федерального уровня ответственности. Наличие такой марки на полисе ОМС избавляет граждан постоянно носить с собой удостоверение, дающее право на льготы, позволяет предъявлять в поликлинике и аптеке только промаркированный полис ОМС.

В Кемеровской области сформирован территориальный сегмент федерального регистра льготников (далее — регистр льготников).

На 1 января 2005 года численность таких граждан составляла 199,7 тыс. человек. Кемеровским отделением ПФР постоянно проводится работа над актуализацией регистра льготников. На 1 июля 2005 года численность федеральных льготников составляет 230 тыс. человек. На диаграмме 1 представлена численность регистра льготников за период с декабря 2004 г. по июль 2005 г.

В Кемеровской области определен перечень лечебных учреждений и аптек, которые имеют право выписывать льготные рецепты и отпускать по ним лекарственные средства.

Департаментом охраны здоровья населения (далее — ДОЗН) утверждены 84 базовые аптеки и 164 лечебных учреждения, являющихся юри-

дическими лицами, имеющие 680 структурных подразделений, где льготные категории граждан могут получать бесплатные медикаменты. Также утвержден перечень врачей (фельдшеров), который насчитывает сегодня около 5000 медицинских работников, имеющих право на выписку льготных рецептов.

К реализации программы ДЛО были подготовлены лечебные учреждения и аптеки. Специалистами ТФ ОМС и ДОЗН были организованы и проведены обучающие кустовые семинары, которыми были охвачены все 34 территории Кемеровской области. Тематика семинаров была направлена на изучение нормативно-правовой базы ДЛО. Мы объясняли врачам, что ДЛО оказывается в рамках утвержденного перечня лекарственных средств, который является единым для всех субъектов РФ. Кроме того, приказом Минздравсоцразвития России предусмотрен дополнительный список лекарственных средств, которые назначаются пациентам по жизненно важным показаниям через решение врачебной комиссии, утвержденной главным врачом ЛПУ. Особо подчеркивали, что нельзя отказывать в выписке льготных рецептов только потому, что по какой-то причине фамилии пациента не оказалось в регистре льготников. Человеку в этом случае

достаточно предъявить документы, подтверждающие право на получение льготы, и рецепт должен быть выписан.

С ноября 2004 года в ТФ ОМС организована работа «горячей линии» по разъяснению основных положений Федерального закона от 22.08.2004 года № 122-ФЗ. Ее цель — сделать по-

100 000

50 000

Диаграмма 1

Динамика численности территориального сегмента федерального регистра льготников Кемеровской области за период с декабря 2004 г. по июль 2005 г.

27.12.2004 09.02.2005 29.03.2005 01.05.2005 01.06.2005 01.07.2005

льготников в регистре

застраховано льготников

нятным суть происходящих изменений в льготном лекарственном обеспечении, с тем, чтобы каждый гражданин, имеющий право на получение социального пакета, знал, как возможно реализовать свои права.

Специалистами Кемеровского областного информационно-вычислительного центра разработан программный продукт для персонифицированного учета назначения и потребления лекарственных средств в рамках ДЛО. Указанная программа внедрена во всех лечебных и аптечных учреждениях области, участвующих в реализации ДЛО.

Это стало возможным благодаря тому, что ТФ ОМС в рамках целевой программы «Здоровье Кузбассовцев в 2004 году», подпрограммы «Компьютеризация поликлинических и аптечных учреждений Кемеровской области», в конце 2004 года выделил 15,6 млн. рублей на приобретение компьютерной техники для амбулатор-но-поликлинических учреждений области, с тем, чтобы реализовать возможность ведения персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, включая учет лекарственных средств.

Из бюджета области были выделены средства на изготовление новых форм рецептурных бланков для льготного отпуска. В этой форме предусмотрено цифровое кодирование ряда информационных данных: ЛПУ, врача, нозологической формы заболевания, лекарственного средства, номера страхового полиса и др.

К 1 января 2005 года в области была завершена подготовка к реализации комплекса мер, направленных на приведение системы социальной защиты граждан области в соответствие с разграничением полномочий.

В целях разграничения полномочий, определения прав и обязанностей субъектов ДЛО, 30 декабря 2004 года подписано Соглашение о взаимоотношениях субъектов ДЛО отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании и Администрации Кемеровской области. Участниками настоящего соглашения являются:

- отделение ПФР по Кемеровской области;

- ТФ ОМС;

- уполномоченная фармацевтическая организация ЗАО «РОСТА»;

- ДОЗН.

В настоящее время, разрешены все организационные вопросы, подписаны необходимые соглашения и договоры между участниками программы.

ТФ ОМС заключил договор с уполномоченной фармацевтической организацией ЗАО «РОСТА». Оплата стоимости лекарств производится ТФ ОМС после их отпуска гражданам по ценам, не превышающим зарегистрированные Министерством здравоохранения и социального развития.

Предельная торговая надбавка к зарегистрированным ценам на лекарственные средства в рамках ДЛО по Кемеровской области установлена в размере 37 %. Согласно существующему порядку, возмещение расходов производится только за фактически отпущенные медикаменты. Некоторые задержки выплат были обусловлены несвоевременным предоставлением ЗАО «РОСТА» счетов, на основе которых производятся выплаты.

Среди наиболее актуальных вопросов реализации ДЛО в первые месяцы можно выделить создание регистра льготников и взаимодействие ПФР и ТФ ОМС по приему и передаче указанного регистра субъектам программы. В рамках информационного обмена между участниками программы, специалистами ТФ ОМС каждые 10 дней проводится передача территориального сегмента федерального регистра льготников в лечебные учреждения, через территориальные органы управления здравоохранением, и в ЗАО «РОСТА» для последующей установки в аптечные организации. По мере обновления, по такой же схеме передаются справочники лечебных учреждений и медицинских работников, имеющих право на выписку рецептов.

Много нареканий в первые месяцы работы вызывал перечень лекарственных средств. В нем не были учтены особенности лечения хронических заболеваний, при которых больной постоянно нуждается не только в лекарствах, но и в изделиях медицинского назначения. Также в перечень не вошли актуальные препараты, применяемые в лечении ряда заболеваний, таких как эпилепсия и туберкулез. По итогам первого квартала, с учетом предложений, поступивших в адрес Минздрав-соцразвития России из регионов, откорректирован и расширен перечень льготных лекарств.

С началом реализации ДЛО увеличилась нагрузка и усложнилась работа лечащих врачей (заполнение дополнительных медицинских документов, введение нового рецептурного бланка). Для того, чтобы облегчить работу врачей, в каждой поликлинике открыты центры по выписке рецептов для льготников. Деятельность указанных центров позволяет более эффективно осуществлять процесс выписки рецептов и организовать персонифицированный учет оказанной медицинской и лекарственной помощи.

На ТФ ОМС возложена организация персонифицированного учета отпуска лекарств, проведение экспертизы соответствия назначенного препарата стандартам лечения, а также контроль адресности лекарственной помощи, правильности оформления рецептов, счетов и отпускных цен фарморганизации.

Итоги первых месяцев реализации ДЛО позволили проанализировать ситуацию с потреблением лекарственных средств на территории области.

Распределение льготников федерального уров- анализ потребления лекарственных средств, про-ня ответственности по категориям представлено гнозировать и регулировать основные процессы

на диаграмме 2.

лекарственного обеспечения.

Диаграмма 2

Структура территориального сегмента федерального регистра льготников

по данным на 01.07.2005 г.

74,2 %

инвалиды

дети-инвалиды

чернобыльцы

инвалиды войны

участники ВОВ

ветераны боевых действий

военнослужащие

жители блокадного Ленинграда

члены семей

7,9 % 0,2 %

6,4 %

0,5 % 5,3 % 0,2 %

Наибольший удельный вес в регистре льготников занимают инвалиды — 74 %, они же и получили лекарственных средств на наибольшую сумму. На втором месте по численности находятся члены семей погибших инвалидов и участников войны — 7,9 %. Третье место по численности занимают ветераны боевых действий — 6,4 %.

Многочисленные информационные данные программы Д7ГО позволяют вести всесторонний

Реформу Правительства РФ необходимо довести до конца. За небольшой промежуток времени в системе льготного лекарственного обеспечения произошли значительные перемены. Нам предстоит большая работа по дальнейшей реализации мер социальной поддержки в получении медицинской и лекарственной помощи определенных категорий

населения.

——"-------