Нарушения социального поведения больных алкоголизмом (характер проявлений, механизмы формирования, возможность коррекции)

ПРОБЛЕМЫ АЛКОГОЛИЗМА И НАРКОМАНИЙ

© Коллектив авторов, 200 УДК 616.89-008.441.13

Для корреспонденции

Игонин Андрей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела судебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95

А.Л. Игонин1, Ю.Б. Шевцова1, О.В. Баранова1, А.Я. Гавриленко2

Нарушения социального поведения больных алкоголизмом

1 ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

2 Медицинский центр Банка России, Москва

Статья посвящена вопросам взаимосвязи асоциального и агрессивного поведения больных алкоголизмом с симптомокомплексами собственно алкогольной зависимости, а также другими факторами - социальными характеристиками, особенностями воспитания, личностными расстройствами. Доказано, что медицинский подход к решению данной проблемы должен включать не только биологическое лечение, но и психотерапевтическую коррекцию поведенческих нарушений.

Social behaviour disorders in alcoholic patients

A.L. Igonin, Yu.B. Shevtsova, O.V. Baranova, A.Ya. Gavrilenko

The paper sheds light on the relationship between asocial and aggressive behaviour of alcoholic patients and the alcohol dependence syndrome as well as other factors such as social dimension, peculiarities of education, personality disorders. It is established that a medical approach to resolving this issue must embrace not only immunotherapy but also the psychotherapeutic correction of behavioral disorders.

Широкое распространение алкоголизма в обществе ведет к разнообразным отрицательным социальным последствиям: падению моральных устоев, разрушению семей, росту числа правонарушений, возникновению значительных дополнительных экономических потерь для страны и ухудшению перспектив ее дальнейшего развития в целом. С медицинских позиций социальные последствия алкоголизма изучались целым рядом специалистов [2-7].

При этом, с точки зрения авторов настоящего сообщения, некоторым аспектам данной проблемы было уделено недостаточное внимание. В частности, оказался мало освещенным аспект, касающийся механизмов развития отклонений в их поведении. Это, в свою очередь, не дает возможности создать полноценную научную базу для разработки методов коррекции и профилактики социальных последствий алкоголизма. Речь идет, естественно, о мероприятиях, проводимых в медицине и смежных с ней областях деятельности.

Целью исследования являлось изучение, во-первых, социальной адаптации больных и, во-вторых, их асоциального поведения, которое могло проявляться в агрессивных действиях или асоциальных неагрессивных поступках. Ниже дается характеристика ключевых понятий, использовавшихся авторами при выполнении данной работы.

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

77

Под нарушениями социальной адаптации понималась неспособность того или иного лица к нормальному социальному функционированию и выполнению различных обязанностей, накладываемых на него обществом. Это могла быть невозможность в силу имеющихся у данного лица отрицательных последствий злоупотребления ПАВ самостоятельно поддерживать свою жизнедеятельность, обеспечивать семью, заниматься общественно полезным трудом, реализовывать свои личностные возможности, интересы и увлечения, а также выполнять другие социально значимые функции.

В качестве агрессивных тенденций рассматривалось целенаправленное стремление причинить физический, моральный или иной ущерб людям и другим объектам.

К асоциальному неагрессивному поведению было отнесено активное и сознательное уклонение обследуемого от выполнения своих обязанностей по отношению к семье, окружающим людям и обществу в целом, а также совершение неагрессивных поступков, грубо противоречащих тем не менее общепринятым гуманитарным нормам.

Материал и методы

Были обследованы 404 больных алкоголизмом мужчин, проходивших лечение в клинике ГНЦССП им. В.П. Сербского и Московской наркологической клинической больнице № 17 в 2005-2007 гг. У всех пациентов была диагностирована средняя (вторая) стадия алкоголизма. Подавляющее число больных имели возраст от 30 до 55 лет. Пациенты с выраженной коморбидной психической патологией исключались из исследования.

Все больные были обследованы в период их лечения в стационаре. Научными сотрудниками ГНЦССП им.В.П. Сербского заполнялась специальная клини-ко-социальная карта. Сведения вносились в нее на основании как субъективных, так и (обязательно) объективных данных о пациентах.

Ниже приведен перечень признаков, свидетельствующих о дезадаптивном, агрессивном и асоциальном неагрессивном поведении больных алкоголизмом. Эти параметры были названы основными изучаемыми признаками. В данный перечень включены также признаки сравнения, характеризующие некоторые особенности больных в преморбидном периоде заболевания, а также клиническую картину развившегося в последующем алкоголизма. Следует отметить, что кроме данного перечня параметров были составлены пояснения для заполняющих карту по типу глоссария с подробным описанием каждого признака и его варианта, выделяемого по степени выраженности. Это позволило избежать многозначного толкования терминов. В связи с большим объемом текста пояснений он в данном сообщении не приведен.

ПЕРЕЧЕНЬ ИЗУЧЕННЫХ ПРИЗНАКОВ

А. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ I. Нарушения социальной адаптации

1. В семье и в сфере интересов

• Семейное положение (женат, разведен и пр.).

• Наличие и частота конфликтов в семье.

• Отношение к жене и детям (заботливое, равнодушное, неприязненное).

• Занимается ли материальным обеспечением семьи (активно, пассивно, не занимается)?

• Интересы: обширные или скудные, устойчивые или быстро меняющиеся.

2. На производстве или по месту учебы

• Отношение обследуемого к своим обязанностям: активное, пассивное.

• Динамика социального статуса: служебный рост, отсутствие изменений, снижение статуса.

• Наличие и выраженность нарушений дисциплины: опозданий, прогулов и пр.

II. Асоциальное поведение

1. Агрессия:

• Выраженность: мысли и фантазии, вербальная форма, физически-деструктивная форма.

• Спровоцированная или спонтанная.

• Проявляется только в опьянении или абстинентном состоянии, проявляется вне зависимости от этих состояний.

2. Асоциальное неагрессивное поведение:

• Характерно ли активное и сознательное стремление уклониться от выполнения своих обязанностей по отношению к семье, работе?

• Проявляет ли грубую нетерпимость к чужому мнению или мировоззрению, людям другой веры или национальности?

Б. ПРИЗНАКИ СРАВНЕНИЯ

I. Преморбидные особенности обследованных

1. Условия воспитания в семье:

• Воспитывался: в полной или неполной семье, родственниками, в детском доме и пр.

• Наличие психических расстройств у родителей и родственников.

• Характер взаимоотношений в родительской семье: гармоничный, дисгармоничный.

• Совершали ли правонарушения лица, воспитывавшие обследуемого?

• Преобладающее отношение между отцом и матерью (доброжелательное, равнодушное, недоброжелательное), а также их обоих к обследуемому.

2. Особенности личности и поведения:

• Успеваемость в средней школе.

• Наличие и выраженность: пубертатного криза,

78

А.Л. Игонин, Ю.Б. Шевцова, О.В. Баранова и др.

дизонтогенеза, расстройств личности, аффективной патологии (в структуре личности), нарушений влечений.

3. Признаки, свидетельствующие об остаточных явлениях органического поражения головного мозга: нейроинфекции, интоксикационные поражения, задержка интеллектуального и физического развития, нарушения развития речи, ночной энурез, черепно-мозговые травмы.

II. Выраженность клинических проявлений алкоголизма (на момент обследования)*

1. Выраженность биологически детерминированных проявлений алкоголизма: абстинентный синдром, изменения толерантности к алкоголю, интел-лектуально-мнестическое снижение, соматоневро-логические нарушения, вызванные злоупотреблением алкоголем, психотические состояния.

2. Выраженность проявлений алкоголизма с комплексной (социально-психологической и биологической) детерминацией: патологическое влечение к алкоголю, утрата количественного контроля, изменения картины опьянения, аффективная патология, психопатоподобные проявления, морально-этическое снижение.

Результаты

3,0

2,6

^ с-

При обработке полученных данных по каждому признаку в зависимости от его выраженности больному присваивался тот или иной балл: 0, 1, 2 и т.д. На основании последующего анализа материала устанавливались три категории пациентов, набравших относительно небольшое количество баллов (слабая выраженность признака), среднее количество баллов (средняя его выраженность) и большое количество баллов (резкая выраженность признака). Это позволило сравнивать исходя из степени выраженности того или иного признака, любые группы больных, выделяемые в изученном контингенте.

В соответствии с задачами, стоящими перед авторами работы, проводилось сопоставление

больных по параметрам, характеризующим особенности, с одной стороны, социального поведения пациентов (основные изучаемые признаки), с другой - преморбидного периода и клинической картины алкоголизма (признаки сравнения). При этом больные сравнивались не по одному какому-либо параметру, а по группам однородных признаков (см. приведенный выше перечень таких групп). Таким образом, полученные больными баллы суммировались дважды: вначале по одному признаку, а затем по всем параметрам, входящим в данную группу признаков. Оценка сгруппированных, а не единичных признаков заметно повышала вероятность обнаружения тех или иных интересующих авторов исследования закономерностей.

При статистической обработке материала использовались критерий х2 Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена и непараметрический дисперсионный анализ (метод Краскела-Уоллиса).

Характер данных, полученных в результате проведенного сравнения, иллюстрирует рисунок. Цифры по оси абсцисс отражают выраженность группы основных изучаемых признаков (в данном случае нарушений социальной адаптации в семье или в сфере интересов), а по оси ординат - группы признаков сравнения (особенности личности и поведения в преморбидном периоде): 1 - слабую выраженность признака, 2 - среднюю и 3 - резкую.

На рисунке даны общепринятые обозначения стандартного отклонения, стандартной ошибки и средней величины. Если большие квадраты, обозначающие стандартную ошибку, расположены на различном уровне (не «наслаиваются» друг на друга

2,2

1,8

1,4

1,0

0,6

1 2 3

Нарушения социальной адаптации в семье или в сфере интересов

* Диагностика алкоголизма проводилась на основании Международной классификации болезней 10-го пересмотра и монографии Т.Б. Дмитриевой и др. (2008) [1].

I

± стандартное отклонение

I-1

± стандартная ошибка

среднее

Сравнение двух групп параметров: нарушений социальной адаптации и особенностей личности (поведения) в преморбидном периоде

79

при перемещении их по горизонтали), то различия достоверны, если же оказываются на одном уровне, - недостоверны. Приведенный пример иллюстрирует наличие достоверных различий между сравниваемыми параметрами либо, иначе говоря, наличие взаимосвязи между нарушениями социальной адаптации в семье или сфере интересов, с одной стороны, и особенностей личности и поведения в преморбидном периоде - с другой.

Далее полученные данные, касающиеся сравнения сгруппированных признаков, приводятся с целью экономии места в виде таблиц.

При высокодостоверных различиях (р<0,01) использовался знак «++», при достоверных (р<0,05) - «+», при недостоверных (р>0,05) - «-». Если при сопоставлении стандартных ошибок, относящихся к различным группам показателей, результаты оказывались противоречивыми или различия были на границе достоверности-недостоверности (р«0,05), проставлялась пометка «+ -».

В табл. 1, 2 приведены сведения о взаимосвязи основных признаков, характеризующих нарушения социального поведения изученных больных, с признаками сравнения, свидетельствующими о пре-морбидных особенностях и тяжести клинической картины алкоголизма. Содержащиеся в таблицах данные позволяют, по мнению авторов сообщения, составить определенное суждение о механизме формирования нарушений социального поведения изученных больных.

В табл. 1 представлены данные, характеризующие взаимосвязь между нарушениями социальной адаптации изученных больных и двумя группами факторов - преморбидными особенностями и клиническими проявлениями алкоголизма. Оказалось, что обе эти группы факторов так или иначе влияли на социальную адаптацию больных, но акценты были разными. Так, нарушения адаптации в семье и в сфере интересов на момент обследования были связаны с особенностями личности и поведения в преморбидном периоде в наибольшей степени. Это позволяет судить о том, что преморбидная личностная патология с большой вероятностью обусловливает возникновение нарушений взаимоотношений обследуемого с окружающими и после развития алкоголизма, причем семья служит наиболее чутким индикатором тенденций такого рода.

Социальная адаптация больных в семье и в сфере интересов на момент обследования была связана с условиями воспитания в семье в преморбидном периоде в значительно меньшей степени, чем с особенностями личности и поведения пациентов.

Данный феномен можно объяснить следующим образом. Неблагополучная семейная обстановка необязательно вела к формированию у обследованных лиц аномального или асоциального поведения. Этого могло и не произойти при изначально очень устойчивой психике пациентов к отрицатель-

ным воздействиям или при позитивном влиянии на них, исходящем из какой-либо иной среды, альтернативной семье.

Особенности личности и поведения больных в преморбидном периоде влияли также на нарушения адаптации пациентов на производстве и по месту учебы к моменту обследования, хотя и в меньшей степени, чем на семейную адаптацию. При этом отмечалась высокодостоверная связь нарушений такого рода с преморбидными органическими вредностями, перечисленными в приведенном выше перечне. Является логичным, что именно у этих больных развитие алкоголизма быстро вело к снижению трудоспособности и другим нарушениям адаптации на производстве.

Из клинических проявлений алкоголизма на уровень социальной адаптации больных в наибольшей степени влияли синдромы с комплексной (социально-психологической и биологической) детерминацией. К таким проявлениям относятся патологическое влечение к алкоголю, утрата количественного контроля, изменения картины опьянения, психо-патоподобные проявления и морально-этическое снижение, обусловленные злоупотреблением алкоголем. Перечисленные выше симптомокомплек-сы высокодостоверно способствовали появлению нарушений поведения как в семье, так и на производстве. В то же время выраженность биологически детерминированных симптомокомплексов (абстинентный синдром, изменения толерантности к алкоголю, интеллектуально-мнестическое снижение, соматоневрологические расстройства, обусловленные злоупотреблением алкоголем) была относительно мало связана с уровнем социальной адаптации пациентов.

Табл. 2 иллюстрирует взаимосвязь между основными изучаемыми признаками, которые характеризуют агрессивное и неагрессивное асоциальное поведение больных, с теми же признаками сравнения, которые были приведены в табл. 1 (особенности личности в преморбидном периоде и тяжесть клинических проявлений алкоголизма).

Выявленные при анализе двух форм асоциального поведения - агрессивного и неагрессивного - тенденции оказались сходными с теми, которые были отмечены при изучении нарушений социальной адаптации больных. При этом наиболее важное значение для формирования агрессивного поведения имеют особенности личности и поведения больных в преморбидном периоде. Условия воспитания в семье с этой точки зрения оказались даже менее значимыми. Выше уже делалось предположение о причинах возникновения «ножниц» такого рода (у части больных с устойчивой психикой, несмотря на неблагоприятные семейные условия, нарушения поведения не развиваются). Органические вредности, бывшие в преморбидном периоде, умеренно коррелировали с выраженностью агрессивных проявлений у больных

80

А.Л. Игонин, Ю.Б. Шевцова, О.В. Баранова и др.

на момент обследования.

Как и в случае нарушений социальной адаптации, была обнаружена высокодостоверная связь выраженности агрессивных действий с тяжестью клинических проявлений алкоголизма, имеющих комплексную (социально-психологическую и биологическую) детерминацию. В то же время отчетливые корреляции агрессивного поведения с биологически детерминированными клиническими проявлениями алкоголизма отсутствовали.

Сходные тенденции, хотя и не столь отчетливые, были отмечены при сопоставлении выраженности асоциального неагрессивного поведения и тех признаков сравнения, о которых речь шла выше. Оказалось, что между выраженностью асоциального неагрессивного поведения к моменту обследования и особенностями личности в премор-бидном периоде существовала взаимосвязь, хотя и не столь глубокая, как в случае агрессии. С условиями воспитания в семье до развития алкоголизма асоциальное неагрессивное поведение (на момент осмотра) практически не коррелировало. Как и в случае агрессии, преморбидные органические вредности заметно не влияли на выраженность асоциального неагрессивного поведения.

Клинические проявления алкоголизма с комплексной (социально-психологической и биологической) детерминацией были связаны с выраженностью асоциальных неагрессивных действий, но в значительно меньшей степени, чем с выраженностью агрессивных тенденций. Как и в случае агрессии, малозначимыми оказались биологически детерминированные клинические проявления алкоголизма.

Таблица 1. Взаимосвязь между нарушениями социальной адаптации и рядом премор-бидных и клинических факторов при алкоголизме

Преморбидные факторы и клинические особенности алкоголизма

в семье и в сфере интересов на производстве и по месту учебы

Условия воспитания обследованного в семье + + -

Особенности личности и поведения в премор-бидном периоде + + +

Преморбидные органические вредности + - + +

Выраженность биологически детерминированных проявлений алкоголизма (на момент обследования) + - +

Выраженность клинических проявлений алкоголизма с комплексной - социально-психологической и биологической - детерминацией (на момент обследования) + + + +

Таблица 2. Взаимосвязь между асоциальным поведением и рядом преморбидных и клинических факторов при алкоголизме

Преморбидные факторы и клинические признаки алкоголизма

агрессивного характера неагрессивного характера

Условия воспитания обследованного в семье + - + -

Особенности личности и поведения в преморбид-ном периоде + + +

Преморбидные органические вредности + +

Выраженность биологически детерминированных проявлений алкоголизма (на момент обследования) + - + -

Выраженность клинических проявлений алкоголизма с комплексной - социально-психологической и биологической - детерминацией (на момент обследования) + + +

Обсуждение

Полученные данные позволяют, по мнению авторов статьи, лучше понять механизм формирования нарушений социального функционирования больных алкоголизмом. Наличие зависимости от алкоголя само по себе может обусловливать развитие достаточно выраженных отклонений поведения пациентов. Однако и различные «фоновые» феномены социально-психологического и клинического

характера оказывают существенное, может быть, даже более значительное влияние на взаимоотношения пациентов с общественной средой. Поэтому разработка программ коррекции нарушений социального поведения больных алкоголизмом должна иметь комплексный, многосторонний характер.

При этом нельзя отрицать того, что узкомедицинский подход (в первую очередь проведение биологического медикаментозного, лечения) дает определенный результат с точки зрения смягчения нарушений социального поведения больных. Естественно, что достижение многолетней ремиссии с полным отказом от алкоголя будет сопровождаться выраженной позитивной динамикой в сфере улучшения взаимоотношений пациента с окружающими людьми. Но у большинства больных ремиссии являются не столь продолжительными и, значит, положительные поведенческие сдвиги бывают не столь заметными.

Результаты проведенного исследования позволяют также судить о том, купирование каких клинических проявлений алкоголизма дает тот или иной эффект с точки зрения уменьшения нарушений

социального поведения больных. Так, улучшения семейной адаптации больных, смягчения их асоциального поведения можно добиться, воздействуя на психопатоподобные расстройства в структуре опьянения и алкогольных изменений личности. Также большое значение с этой точки зрения имеет своевременное купирование обострений патологического влечения к спиртным напиткам. Как показывает практика, необходимого позитивного эффекта можно добиться с помощью, например, назначения мягких нейролептиков (при условии, естественно, соблюдения принятых деонтологических норм).

Поскольку нарушения адаптации на производстве оказались тесно связанными с выраженностью абстинентных расстройств, интеллектуально-мнес-тического снижения, а также соматоневрологи-ческих нарушений, вызванных злоупотреблением алкоголем, энергичное терапевтическое воздействие именно на эти проявления алкоголизма позволяет повысить работоспособность пациентов и увеличить экономическую отдачу от их труда. Такие возможности существуют в связи с появлением новых эффективных детоксицирующих, ноотропных, метаболических и общеукрепляющих лекарственных препаратов.

Однако, как уже отмечалось выше, одни узкомедицинские меры оказываются с точки зрения радикального решения проблемы нарушений социального поведения больных алкоголизмом недостаточными. Это связано с тем, что многие поведенческие проблемы возникают у больных алкоголизмом еще в преморбидном периоде и лишь обостряются после развития заболевания. Их появление определяется в первую очередь имевшими место в достаточно раннем возрасте аномалиями личности. Можно предположить, что отклонения такого рода обусловлены генетической предрасположенностью, неблагополучной ситуацией в семье и перенесенными органическими вредностями. Хотя причины развития алкоголизма не являются предметом настоящего исследования, следует отметить,

что, по результатам многочисленных научных работ, именно указанные факторы повышают риск развития алкоголизма и обусловливают более тяжелое течение заболевания.

Как показывает практика, даже в условиях длительных ремиссий у многих больных алкоголизмом нарушения социального поведения сохраняются, хотя и в трансформированном виде. Это обусловлено, как правило, описанными выше «фоновыми» видами личностной и иной патологии, корни которой лежат еще в преморбидном периоде. Кстати, именно эти остаточные феномены дестабилизируют состояние пациентов в ремиссиях, ведут к обострению патологического влечения к алкоголю и развитию рецидивов.

Поэтому в рамках деятельности наркологической службы нельзя ограничиваться узкомедицинскими мероприятиями. Абсолютно необходимо использование широкого круга психотерапевтических и реабилитационных методов. Особенно эффективными являются продолжительные (несколько десятков сеансов) курсы групповой психотерапии и семейной психокоррекции. Мероприятия такого рода позволяют улучшать самосознание пациентов, углублять критическое отношение к своему заболеванию и поведению в целом, закреплять конструктивные формы поведения. При грубоде-формированной ценностной ориентации больных и глубоко укоренившихся отрицательных стереотипах поведения указанные выше меры оказываются недостаточными. Каких-либо заметных результатов можно добиться лишь при длительном (многомесячном или даже многолетнем) интенсивном социальном воздействии на больных в специализированных реабилитационных центрах. В последние годы в нашей стране было создано достаточно большое количество таких учреждений. В большинстве из них, к сожалению, преобладает использование рутинных медикаментозных методов, а не современных мероприятий социального характера.

Литература

1. Дмитриева Т.Б., ИгонинА.Л., ШевцоваЮ.Б. Наркологические 5. заболевания в экспертной и лечебной практике. -

М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2008. - 296 с.

2. Заиграев Г.Г. Проблемы алкоголизации населения России // Наркология. - 2002. - № 7. - С. 2-7. 6.

3. Кирпиченко А.А. Алкогольная зависимость у женщин с асоциальным поведением // Медицинские и психологические проблемы алкогольной и наркотической зависи- 7. мости. - Витебск, 2002. - С. 30-40.

4. Оруджев Н.Я. Дезадаптация лиц с наркологическими заболеваниями: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - М., 2002. - 38 с.

Сидоров П.И. Социальные факторы и зависимость от психоактивных веществ: Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М.: Медицина, 2001. - С. 219-232.

Lenke L. Alcohol and Criminal Violence. - Time Series Analyses in a Comparative Perspective. - Stockholm: Almavist and Wiksell, 1990. - 336 p.

Rice R.D. The economic cost of alcohol abuse and alcohol dependence // Alcohol. Health Research World. - 1990. -N 17. - P. 10-18.

82