СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ 3В ТИПА ПО ДЕБЕЙКИ-БЕЛОВУ
METHOD OF TREATMENT OF ARTERIAL INSUFFICIENCY OF LOWER LIMBS IN CASE OF AORTIC DISSECTION OF THE 3B TYPE SENSU DE-BAKEY-BELOV

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения больных с артериальной недостаточностью нижних конечностей при расслаивающей аневризме аорты 3В типа по ДеБейки-Белову.
Ни через один сосуд человеческого тела не протекает столько крови под высоким давлением, сколько через аорту. И поэтому любое повреждение аорты, такое как расслоение стенки, разрыв или травма, имеет катастрофические последствия. Аневризмой аорты считают ее постоянное локализованное расширение при увеличении диаметра как минимум на 50% по сравнению с нормальным показателем для данного сегмента. Клинические проявления, методы и результаты лечения сильно разнятся в зависимости от причины заболевания и вовлеченного сегмента аорты. Аневризмы аорты постепенно увеличиваются в диаметре; это приводит к серьезным осложнениям, включая разрыв, обычно заканчивающийся летально. Отдаленными осложнениями могут стать окклюзия ветвей аорты и, как следствие, ишемическая атака и паралич, ишемия внутренних органов и конечностей [Йозеф С. Козелли. Сосудистая хирургия по Хаймовичу. Том 2, 2010 г., стр. 6-14].
За аналог приняты операции: перекрестно подвздошно-бедренного шунтирования, подмышечно-бедренного шунтирования. Операции показаны больным, имеющим тяжелые стенотические поражения брюшного отдела аорты или ее окклюзии, либо с аналогичным поражением подвздошных артерий.
Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование. В качестве «донорской» артерии можно использовать наружную подвздошную артерию, выделенную с использованием внебрюшинного доступа. При этом анастомоз с ней формируют под прямым углом на передневнутренней стороне артерии [Руководство по сосудистой хирургии. Ю.В. Белов. 2011 г., стр. 123].
Подмышечно-бедренное шунтирование выполняют на стороне наибольшего поражения конечности. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 см проводят параллельно и на 1 поперечный палец ниже ключицы в ее средней трети. Рассекают грудную фасцию и разводят волокна ключичной части большой грудной мышцы, помещая затем туда ранорасширитель. Рассекают глубокую ключично-грудную фасцию, под которой расположены первый участок подмышечной артерии, одноименная вена и плечевое сплетение. Канал для проведения шунта формируют с помощью туннелизатора без промежуточных разрезов кожи. Затем протез проводят с бедра в заранее сформированном канале и выводят браншу протеза к подмышечной артерии. Накладывают анастомозы «конец протеза в бок артерии» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 с использованием стандартной техники [Руководство по сосудистой хирургии, Ю.В. Белов, 2011 г., стр. 117-119].
За ближайший аналог принят способ перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. При данном способе производят формирование обходного пути кровоснабжения конечности, первоначально формируют анастомоз с общей бедренной артерией на непораженной стороне. Анастомоз накладывают под пуратовой связкой на передне-медиальной стороне с направление шунта против кровотока, для этого используют любой сосудистый протез из политетрафторэтилена, который срезают под углом 45-60°. После пропитки протеза и эвакуации из его просвета сгустков крови основание протеза у анастомоза пережимают, а протез зажимом Шамли выводят на противоположное бедро. Аналогичным образом накладывают анастомоз либо с общей бедренной артерией, либо с глубокой артерией бедра. Пускают кровь по шунту. Закрывают раны, дренируют места анастомозов [Руководство по сосудистой хирургии. Ю.В. Белов. 2011 г., стр. 120-122].
Недостатками данных способов являются:
1. Применяемый синтетический протез при определенных условиях склонен к нагноению, которое может привести к тяжелому течению послеоперационного периода, инвалидизации и даже гибели больного;
2. Формирование двух анастомозов значительно увеличивает время операции;
3. Подкожное расположение сосудистого протеза является неанатомическим и небезопасным;
4. При грубых нарушениях техники выполнения доступа к бедренным сосудам возможно повреждение лимфатических сосудов и узлов, что сопровождается лимфореей в послеоперационном периоде.
Задачей изобретения является:
1. Проведение оперативного вмешательства без использования синтетического протеза позволит избежать тяжелые послеоперационные осложнения;
2. Сокращение времени оперативного вмешательства;
3. Сформированный анастомоз в забрюшинном пространстве является более анатомичным, что позволит предотвратить его повреждение;
4. При проведении доступа к бифуркации подвздошных артерий, с помощью параректального доступа, лимфатические узлы и сосуды не повреждаются, что позволяет предотвратить послеоперационную лимфорею.
Сущностью изобретения является сохранение кровоснабжения нижней конечности, за счет подключения сохраненной части общей подвздошной артерии в коллатеральную общую подвздошную артерию путем отсечения пораженной общей подвздошной артерии, формирования отверстия в непораженной коллатеральной общей подвздошной артерии и формирования анастомоза по типу «конец в бок», а образованную культю перевязывают и прошивают.
Технический результат при использовании изобретения был достигнут за счет применения предлагаемого вида реваскуляризации нижней конечности, при котором формируют анастомоз между общей подвздошной артерией, просвет которой стенозирован за счет ложного просвета расслаивающей аневризмы аорты, и коллатеральной обшей подвздошной артерией, что позволяет избежать применения синтетического протеза, а сформированный анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве, является менее травмоопасным, чем подкожно расположенный сосудистый протез.
Способ апробирован в ГБУЗ «Научно-исследовательском институте - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, в клинических условиях на 12 пациентах.
Данные о пациентах, которым была проведена операция по предлагаемому способу, приведены в таблице №1.
У всех прооперированных больных с помощью предлагаемой методики в послеоперационном периоде осложнения в виде нагноения протеза и лимфореи отсутствовали.
Данные о пациентах, которым были проведены операции: перекрестно бедренно-бедренного шунтирования, перекрестно подвздошно-бедренного шунтирования, подмышечно-бедренного шунтирования, приведены в таблице №2.
Больные, указанные в таблице №2, оперированные с применением синтетического протеза, в послеоперационном периоде имели осложнения: у 3-х больных наблюдалось нагноение синтетического протеза, у 2-х больных имелись признаки лимфореи.
Для лучшего понимания способ продемонстрирован в приложении на рис. 1-3 и фото 1, где рис. 1 - расслаивающая аневризма аорты с формированием ложного просвета, рис. 2 - расслаивающая аневризма аорты с лигированной пораженной общей подвздошной артерией и сформированным артериотомическим отверстием на коллатеральной стороне, рис. 3 - сформированный анастомоз между общими подвздошными артериями, фото 1 - окончательный результат операции, с позициями 1 - ложный просвет брюшного отдела аорты, 2 - истинный просвет брюшного отдела аорты, 3 - коллатеральная общая подвздошная артерия, 4 - пораженная общая подвздошная артерия, 5 - сформированное артериотомическое отверстие в непораженной общей подвздошной артерии, 6 - сформированный анастомоз.
Способ осуществляют следующим образом.
Больной находится под эндотрахеальным наркозом, положение больного на спине с валиком, подложенным под поясничную область. Разрез кожи проводят соответственно проекции латерального края прямой мышцы живота от реберной дуги вниз, не доходя 3 см до паховой складки. Обнажив край фасциального влагалища прямой мышцы живота, электроножом рассекают апоневроз и доходят до брюшины. Брюшину тупым путем (тупфером и рукой) отслаивают от фасции и мышц и отводят медиально. В рану со стороны брюшины помещают пеленку и двумя глубокими и широкими крючками отводят брюшину медиально. В этот момент анестезиолог наклоняет операционный стол в противоположную от хирурга сторону. Область бифуркации аорты освобождают от парааортальной клетчатки таким образом, чтобы можно было наложить зажим на общие подвздошные артерии. Накладывают сосудистые зажимы на общие подвздошные артерии (3, 4). Пораженную общую подвздошную артерию (4) перевязывают и отсекают, а образованную культю прошивают. При наличии ложного просвета общей подвздошной артерии (1), распространяющегося в дистальном направлении, после поперечного пересечения общей подвздошной артерии, проксимальный отрезок артерии перевязывают и прошивают, а на дистальном участке общей подвздошной артерии производят сшивание стенок, для предупреждения увеличения ложного просвета аневризмы аорты, и формирования единственного пути для тока крови в истинный просвет (2) аневризмы. Ниже устья по медиальной стороне непораженной общей подвздошной артерии (3) формируют артериотомическое отверстие (5). Контрлатеральную общую подвздошную артерию приводят к сформированному артериотомическому отверстию и формируют анастомоз (6) по типу «конец в бок» полипропиленовой нитью 4/0 с двумя иглами (фото 1).
Пример 1. Больному П.А.Д., 54 лет, с диагнозом: Хроническая диссекция аорты 3В тина по ДеБейки-Белову; Хроническая артериальная недостаточность IIБ-III ст. по А.В. Покровскому, была проведена операция общеподвздошно-общеподвздошного переключения с формированием необифуркации аорты, которая осуществлялась следующим образом: больной находился под эндотрахеальным наркозом, положение больного на спине с валиком, подложенным под поясничную область. Забрюшинным доступом выполняли доступ к аорте и подвздошным артериям. Область бифуркации аорты освобождали от парааортальной клетчатки таким образом, чтобы можно было наложить зажим на общие подвздошные артерии. Сосудистые зажимы накладывали на общие подвздошные артерии. Пораженную общую подвздошную артерию перевязывают и отсекают, а образованную культю прошивают. Ниже устья по медиальной стороне непораженной общей подвздошной артерии сформировали артериотомическое отверстие. Контрлатеральную общую подвздошную артерию привели к сформированному артериотомическому отверстию и сформировали анастомоз по типу «конец в бок» полипропиленовой нитью 4/0 с двумя иглами. Гемостаз, дренирование раны, послойное ушивание раны.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент находился в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Состояние соответствовало срокам и объему перенесенной операции. Сознание ясное, контактен. АД 130/82 мм рт.ст., пульс 82 в мин, ЧДД 18 в мин. Пульсация в проекции магистральных артерий нижних конечностей определяется с обеих сторон на всех уровнях. Септические осложнения у больного отсутствовали. При повторном осмотре через месяц после операции, состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 137/82 мм рт.ст., пульс 78, ЧДД 16 в мин. Пульсация в проекции магистральных артерий нижних конечностей определяется с обеих сторон на всех уровнях. Септические осложнения у больного отсутствуют.
Пример 2. Больному Г.А.А., 43 лет, с диагнозом: Хроническая диссекция аорты 3В тина по ДеБейки-Белову; Хроническая артериальная недостаточность IIБ-III ст. по А.В. Покровскому, была проведена операция общеподвздошно-общеподвздошного переключения с формированием необифуркации аорты. Операцию проводили по вышеуказанному способу.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка находилась в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Состояние соответствовало срокам и объему перенесенной операции. Сознание ясное, контактна. АД 122/86 мм рт.ст., пульс 78 в мин, ЧДД 16 в мин. Пульсация в проекции магистральных артерий нижних конечностей определяется с обеих сторон на всех уровнях. Септические осложнения у больного отсутствовали. При повторном осмотре через месяц после операции состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 130/84 мм рт.ст., пульс 82, ЧДД 18 в мин. Пульсация в проекции магистральных артерий нижних конечностей определяется с обеих сторон на всех уровнях. Септические осложнения у больного отсутствуют.