СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
TREATMENT METHOD OF PULMONARY TUBERCULOISIS WITH HIV-INFECTED PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано в комплексном лечении туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией.
Туберкулез и ВИЧ-инфекция стали глобальными проблемами современной медицины, требующими незамедлительных мероприятий. Эти заболевания в значительной степени взаимосвязаны. ВИЧ-инфекция является важнейшим фактором, способствующим развитию эпидемии туберкулеза. Распространенность туберкулеза среди населения в целом коррелирует с распространенностью и ростом заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных пациентов.
Особую актуальность на современном этапе приобретает проблема сочетанной патологии - ВИЧ-инфекция и туберкулез. Оба заболевания поражают преимущественно молодое, трудоспособное население нашей страны и вследствие этого являются социально значимыми, ведущими к снижению трудового потенциала. За последние 3 года в нашей стране отмечен существенный рост количества больных с сочетанной патологией. Кумулятивный показатель числа зарегистрированных случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, за период 2005-2007 гг. вырос в 2 раза с 9713 в 2005 г. до 19782 человек в 2007 г.
Ведущим методом в лечении туберкулеза является антибактериальная терапия противотуберкулезными препаратами (приказ МЗ РФ от 21.03.03 г. №109). Во многих случаях противотуберкулезная терапия оказывается малоэффективной. Особенно низкой является эффективность лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. У лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, наступает иммунодепрессия с нарушением клеточного иммунитета, в частности страдает функция CD4-лимфоцитов, именно тех клеток, которые имеют большое значение для борьбы с микобактериями туберкулеза. В связи с этим продолжаются поиски различных методов патогенетического воздействия, повышающих эффективность противотуберкулезной терапии у больных ВИЧ-инфекцией. Вопрос о повышении эффективности лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов является актуальным, так как длительное сохранение бактериовыделения ведет к увеличению числа опасных в эпидемическом отношении очагов туберкулезной инфекции.
Проведенными исследованиями научно-медицинской и патентной литературы выявлены различные способы лечения туберкулеза легких.
Так, в работе Л.А.Иванова и П.М.Чужовой «Новые аспекты в лечении прогрессирующего туберкулеза легких» (Материалы научно-практической конференции «Современная фармакотерапия: цитокины», Минск, 2000 г.) описан способ лечения туберкулеза легких с включением в комплексную терапию ронколейкина.
В работе С.С.Аршиновой и Б.В.Пинегина «Иммуномодуляторы в терапии больных активным туберкулезом легких» (журнал "Лечащий врач", октябрь 2002 г., №10, стр.36-37) описан способ лечения туберкулеза легких, предусматривающий включение в комплексную химиотерапию больных полиоксидония.
В работе А.К.Иванова «Динамика гуморального иммунитета и биохимических показателей у больных туберкулезом легких на фоне комплексного лечения с применением иглорефлексотерапии» (Иммунологические и биохимические основы реактивности при туберкулезе: сборник научных работ /Ленинградский НИИ фтизиопульмонологии/ М., 1988 г., стр.92-95) описан способ лечения туберкулеза легких с применением иглорефлексотерапии.
Патентом Российской Федерации №2299438 (БИМП №14, 2007 г.) защищен «Способ выбора патогенетического лечения больных остропрогрессирующим туберкулезом легких», заключающийся в том, что в комплексную терапию включают стресс-лимитирующие препараты: ГОМК, глицин, даларгин и токоферола ацетат.
Патентом РФ №2242222 (БИМП №35, 2004 г.) защищен «Способ лечения очагового и инфильтративного туберкулеза легких», предусматривающий дополнительное введение в курс лечения амиксина в дозе 0,125 г в течение 36 дней.
Наиболее близким по своей сущности и взятым в качестве прототипа является способ лечения туберкулеза, предусмотренный приказом МЗ РФ №109 от 21.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», которым определены стандартные режимы химиотерапии больных туберкулезом, состоящие из 2 фаз с разными задачами:
1. фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах;
2. фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.
Недостатком данного способа лечения туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией является его низкая эффективность в отношении закрытия полостей распада и абациллирования, длительность курса терапии, которая приводит к формированию лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Целью изобретения является повышение эффективности лечения туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией за счет сокращения сроков абациллирования и закрытия полостей распада, а также исчезновения клинических проявлений болезни и сокращения продолжительности стационарного лечения.
Эта цель достигается путем назначения противотуберкулезной терапии согласно стандартным режимам с дополнительным включением вобэнзима по 3 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно, на весь курс лечения и ежедневной чрескожной электронейростимуляции точек GI 4, TR 5, J 19, R 27, Т 14, V 13, V 17, V 18, Т 7, по 2 минуты на каждую, общей продолжительностью 30 минут, в комфортном энергетическом режиме частотой 77 Гц, в течение 30 дней.
Способ осуществляется следующим образом: больному, после обследования и установления диагноза, назначают противотуберкулезную терапию согласно стандартным режимам. Одновременно в лечение туберкулеза легких с первого дня включают вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно, на весь курс лечения. Ежедневно проводят чрескожную электронейростимуляцию, например, аппаратом Диа-ДЭНС-ДТ точек GI 4, TR 5, J 19, R 27, Т 14, V 13, V 17, V 18, Т 7, по 2 минуты на каждую, общей продолжительностью 30 минут, в комфортном энергетическом режиме частотой 77 Гц, в течение 30 дней.
Способность вобэнзима увеличивать концентрации антибиотиков в очаге поражения дает нам возможность использовать его в патогенетической терапии туберкулеза легких и добиваться ускорения рассасывания инфильтративных изменений. Способность вобэнзима улучшать микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом и питательными веществами используется при деструктивных процессах для ускорения репарации. Учитывая развитие иммунодефицитного состояния при распространенных туберкулезных поражениях на фоне ВИЧ-инфекции, вобэнзим используем с целью усиления влияния на иммунологическую реактивность организма, повышения функциональной активности макрофагов и фагоцитарной активности клеток.
Электрическая стимуляция рецепторов кожи целесообразна, прежде всего, из-за возможности воздействовать на информационные регуляторные процессы в организме, которые опосредуются нервной системой, поскольку электрический ток может рассматриваться как физиологически адекватный раздражитель нервных структур. Более выраженный эффект электростимуляции акупунктурных точек по сравнению с иглоукалыванием объясняется прежде всего тем, что при пропускании электрического тока возможно более эффективное воздействие на рецепторные образования даже в том случае, если локализация точки определена не совсем точно. Под влиянием электропунктуры изменяется функциональное состояние торакальных структур, происходят существенные изменения состава крови, фагоцитарной активности, что свидетельствует об активном вовлечении иммунных процессов в общую реакцию организма на рефлекторное воздействие. Электропунктурные воздействия приводят к выраженным изменениям в содержании серотонина, катехоламинов, ацетилхолина и усилению продукции эндогенных опиатов, которые выполняют важную роль в регуляции иммунных процессов. Изменение в количестве катехоламинов, оказывающих стимулирующее влияние на иммуногенез, является частью общих реакций организма, которые реализуются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой.
Применение электронейростимуляпии через рефлекторные и нейрохимические реакции запускает собственные адаптационные механизмы организма, что позволяет повысить эффективность лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных.
В отличие от других методов физиотерапии электронейростимуляция может применяться с первого дня лечения больного; не противопоказана при кровохарканьях; дает быструю ответную реакцию организма. Электронейростимуляция улучшает микроциркуляцию в органах и тканях; оказывает противовоспалительный и болеутоляющий эффект; повышает иммунитет и резистентность к инфекциям; нормализует соотношения и усиливает образование некоторых видов нейрогуморальных веществ (эндорфинов, кортизона, дофамина и пр.); оказывает антиспастическое и противоотечное действие.
Выбор акупунктурных точек для проведения электронейростимуляции был основан на основных клинических симптомах туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией. Так, воздействие на точку Т 7 показано при снижении аппетита и лихорадочных состояниях, часто встречающихся при туберкулезе легких у больных ВИЧ-инфекцией. Воздействие на точки J 19, R 27, V 18 показано при слабости, кашле, кровохаркании, одышке, являющимися характерными симптомами туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией. Точка V 13 является «точкой легких», воздействие на нее показано при туберкулезе легких, бронхитах, пневмониях. Учитывая снижение иммунного статуса у больных ВИЧ-инфекцией, для нормализации иммунных показателей применяли воздействие на точки Т 14, GI 4, TR 5. Для уменьшения побочных явлений от действия противотуберкулезных препаратов воздействовали на «точку печени» - V 18.
Практическая реализуемость заявленного способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: больной Ш., 42 года, поступил на стационарное лечение в Ростовский филиал Государственного Учреждения Здравоохранения «Противотуберкулезный клинический диспансер» Ростовской области по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (микобактерии туберкулеза)+. Из анамнеза известно, что у больного выявлена ВИЧ-инфекция, на момент поступления в отделение установлена 4Б стадия. Состояние больного при поступлении - средней тяжести, выражены явления туберкулезной интоксикации, кожные покровы бледные, питание пониженное. Аускультативно в легких прослушивается везикулярное дыхание, справа в верхней доле единичные влажные и сухие хрипы. ЧДД - 23-24 в 1 минуту. АД - 100/60 мм рт.ст. ЧП - 84 в 1 минуту.
Данные обследования при поступлении:
R-грамма и Т-граммы - в верхней доле правого легкого неравномерная инфильтрация легочной ткани очаговой структуры, с полостью распада до 3,5 см в диаметре, с полиморфными очагами вокруг и в S6 правого легкого, с широкой бронхо-сосудистой "дорожкой" к корню легкого.
12
9
Анализ крови - НВ - 130 г/л, Эр - 4,3×10/л, Л - 4,8×10/л, Э - 2, П - 15, С - 52, Л - 27, М - 4, СОЭ - 31 мм/час.
Анализ мазка мокроты методом прямой бактериоскопии - КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) найдены (4-6 в поле зрения). Посев мокроты дал рост 2 колоний МБТ (микобактерии туберкулеза). Проба Манту с 2 ТЕ - 4 мм.
Иммунограмма - CD4 - 12,9% (176 клетки/мл), CD8 - 65,5% (927 клеток/мл), ИРИ (иммунорегуляторный индекс) - 0,18. Вирусная нагрузка - 506902 копий/мл.
Больному было назначено лечение согласно заявляемому способу: противотуберкулезная терапия согласно интенсивной фазе 1 режима стандартной терапии - стрептомицин 1 г, изониазид 0,6 г, рифампицин 0,6 г, пиразинамид 1,5 г, поливитамины, витамин В6 и, одновременно, к лечению был добавлен вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно, на весь курс лечения и ежедневная чрескожная электронейростимуляция точек GI 4, TR 5, J 19, R 27, Т 14, V 13, V 17, V 18, Т 7, по 2 минуты на каждую, общей продолжительностью 30 минут, в комфортном энергетическом режиме частотой 77 Гц, в течение 30 дней.
Данные контрольного обследования через 4 месяца:
R-грамма и Т-граммы - в верхней доле правого легкого пневмофиброз, рассеянные средней плотности, мелкие очаги с четкими контурами, в S6 - пневмосклероз.
12
9
Анализ крови - НВ - 149 г/л. Эр - 3,9×10/л, Л - 5,0×l0/л, Э - 3, П - 5, С - 63, Л - 25, М - 4, СОЭ - 7 мм.
Анализ мазка мокроты методом бактериоскопии - КУМ не найдены. Посев мокроты на МБТ дал отрицательный результат. Иммунограмма - CD4 - 26,2% (408 клеток/мл), CD8 - 57,7% (899 клеток/мл), ИРИ - 0,45. Вирусная нагрузка - 667 копий/мл.
В результате лечения согласно заявляемому способу была достигнута положительная динамика. Состояние больного улучшилось, инфильтрация рассосалась, полость распада закрылась, достигнуто абациллирование, за время лечения прибавил в весе 4,5 кг, в легких катаральные явления не прослушивались. Улучшились иммунные показатели - повысился уровень CD4-лимфоцитов и снизился уровень CD8-лимфоцитов, вследствие чего увеличился ИРИ. Улучшение показателей клеточного иммунитета привело к снижению вирусной нагрузки. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение. Продолжительность стационарного лечения составила 142 койко-дня.
Пример 2: больная М., 35 лет, поступила на стационарное лечение в Ростовский филиал Государственного Учреждения Здравоохранения «Противотуберкулезный клинический диспансер» Ростовской области по поводу инфильтративного туберкулеза нижней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (микобактерии туберкулеза)+. Из анамнеза известно, что у больного была выявлена ВИЧ-инфекция, на момент поступления в отделение установлена 4Б стадия. Состояние больного при поступлении - относительно удовлетворительное, питание несколько умеренное. Аускультативно в легких прослушивалось везикулярное дыхание, без катаральных явлений. ЧДД - 22 в 1 минуту. АД - 125/75 мм рт.ст. ЧП - 80 в 1 минуту.
Данные обследования при поступлении:
R-грамма и Т-граммы - в нижней доле правого легкого интенсивная неоднородная, очаговая инфильтрация легочной ткани размером около 7,5×8,0 см с полостью распада до 4,5×2,5 см, с широкой бронхо-сосудистой "дорожкой" к корню легкого.
12
9
Анализ крови - НВ - 103 г/л, Эр - 3,6×10/л, Л - 7,9×10/л, Э - 10, П - 10, С - 51, Л - 22, М - 7, СОЭ - 20 мм/час.
Анализ мазка мокроты методом прямой бактериоскопии - КУМ найдены (2-4 в поле зрения).
Посев мокроты дал рост 5 колоний МБТ.
Проба Манту с 2 ТЕ - 4 мм.
Иммунограмма - CD4 - 19,5% (182 клетки/мл), CD8 - 41,9% (376 клеток/мл), ИРИ - 0,5. Вирусная нагрузка - 13300 копий/мл.
Больной было назначено лечение согласно заявляемому способу: противотуберкулезная терапия согласно интенсивной фазе 1 режима стандартной терапии - стрептомицин 1 г, изониазид 0,6 г, рифампицин 0,6 г, пиразинамид 1,5 г, поливитамины, витамин В6 и, одновременно, к лечению был добавлен вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно, на весь курс лечения и ежедневная чрескожная электронейростимуляция точек GI 4, TR 5, J 19, R 27, Т 14, V 13, V 17, V 18, Т 7, по 2 минуты на каждую, общей продолжительностью 30 минут, в комфортном энергетическом режиме частотой 77 Гц, в течение 30 дней.
Данные контрольного обследования через 4 месяца:
12
9
R-грамма и Т-граммы - в нижней доле правого легкого пневмофиброз, очаги среднего размера с четкими контурами, средней плотности. Анализ крови - НВ - 141 г/л, Эр - 4,6×10/л, Л - 5,9×10/л, Э - 1, П - 6, С - 62, Л - 24, М - 7, СОЭ - 14 мм.
Анализ мазка мокроты методом бактериоскопии - КУМ не найдены. Посев мокроты на МБТ дал отрицательный результат. Иммунограмма - CD4 - 40,2% (514 клеток/мл), CD8 - 39,0% (515 клеток/мл), ИРИ - 1,0. Вирусная нагрузка - менее 400 копий/мл.
В результате лечения согласно заявляемому способу была достигнута положительная динамика. Состояние больной улучшилось, инфильтрация рассосалась, полость распада закрылась, достигнуто абациллирование. Улучшились иммунные показатели - повысился уровень CD4-лимфоцитов и снизился уровень CD8-лимфоцитов, вследствие чего увеличился ИРИ. Улучшение показателей клеточного иммунитета привело к снижению вирусной нагрузки. В удовлетворительном состоянии больная была выписана на амбулаторное лечение. Продолжительность стационарного лечения составила 148 койко-дней.
Под нашим наблюдением находились 30 больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией. Из них 15 человек получали противотуберкулезную терапию согласно стандартным режимам (контрольная группа). Вторая группа состояла из 15 человек (основная группа). У этой группы больных в курс лечения туберкулеза совместно с противотуберкулезной терапией с первого дня был включен вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно, на весь курс лечения и ежедневная чрескожная электронейростимуляция точек GI 4, TR 5, J 19, R 27, Т 14, V 13, V 17, V 18, Т 7, по 2 минуты на каждую, общей продолжительностью 30 минут, в комфортном энергетическом режиме частотой 77 Гц, в течение 30 дней. Сравнительные результаты лечения представлены в таблицах 1-3.
Таблица 1
Динамика клинических проявлений туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов при включении в схему стандартной терапии вобэнзима и чрескожной электронейростимуляции
Клинические проявления
Основная группа (n=15) абс./%
Группа сравнения (n=15) абс./%
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Слабость
13 чел./86,7%
1 чел./6,7%
12 чел./80,0%
7 чел./46,7%
Повышение t°
11 чел./73,3%
1 чел./6,7%
10 чел./66,7%
6 чел./40,0%
Дефицит массы
11 чел./73,3%
3 чел./20,0%
11 чел./73.3%
7 чел./46,7%
Кашель
10 чел./66,7%
2 чел./13,3%
9 чел./60,0%
6 чел./40,0%
Наличие мокроты
9 чел./60,0%
1 чел./6,7%
8 чел./53,3%
4 чел./26,7%
Одышка
9 чел./60,0%
2 чел./13,3%
9 чел./60,0%
4 чел./26,7%
Как видно из таблицы 1, у большей части больных основной группы через 4 месяца лечения, проведенного в соответствии с заявляемым способом, исчезли клинические проявления туберкулеза легких, тогда как у большей части больных группы сравнения клинические симптомы туберкулеза сохранялись.
Таблица 2
Эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов при включении в схему стандартной терапии вобэнзима и чрескожной электронейростимуляции
Показатели
Основная группа (n=15) абс./%
Контрольная группа (n=15) абс./%
Закрытие полостей распада
7 чел. - 46,7%
3 чел. - 20,0%
Абациллирование
8 чел. - 53,3%
4 чел. - 26,7%
Рассасывание инфильтрации
7 чел. - 46,7%
4 чел. - 26,7%
Средний койко-день
146
198
Как видно из таблицы 2, в результате лечения, проведенного в соответствии с заявляемым способом, в основной группе выявлено повышение эффективности лечения: закрытие полостей выше в 2,3 раза, абациллирование в 2 раза, рассасывание инфильтрации легочной ткани в 2,3 раза, сокращение сроков стационарного лечения в 1,35 раза.
Таблица 3
Динамика иммунных показателей у больных туберкулезом легких ВИЧ-инфицированных пациентов при включении в схему стандартной терапии вобэнзима и чрескожной электронейростимуляции
Показатели
Основная группа (n=15) абс./%
Группа сравнения (n=15) абс./%
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
CD4 (абс.)
354,2±26,4
481,1±21,4
356,8±23,7
354,7±22,9
CD4 (%)
21,9±0,6
31,1±0,4
22,7±0,8
22,7±0,9
CD8 (абс.)
836,1±37,2
628,4±29,8
834,7±38,1
836,8±32,6
CD8 (%)
57,6±1,3
44,7±1,7
56,9±1,2
57,1±1,4
ИРИ
0,38±0,6
0,70±0,4
0,41±0,8
0,40±0,5
CD20 (%)
5,1±0,9
7,8±0,8
5,4±0,7
5,6±0,4
IgА (г/л)
5,98±0,13
4,87±0,16
6,01±0,14
5,98±0,17
IgM (г/л)
2,67±0,17
2,12±0,18
2,74±0,18
2,71±0,17
IgG (г/л)
30,1±0,16
23,4±0,12
31,0±0,17
30,8±0,15
ЦИК (%)
129,4±2,1
112,0±1,9
128,8±1,9
126,7±1,6
Как видно из таблицы 3, у больных основной группы улучшились иммунные показатели - повысился уровень СD4-лимфоцитов и снизился уровень СD8-лимфоцитов, вследствие чего увеличился ИРИ, кроме того, улучшились показатели гуморального иммунитета, снизилось количество циркулирующих иммунных комплексов. У больных группы сравнения существенных изменений в показателях клеточного и гуморального иммунитета не произошло.
Таким образом, по сравнению с противотуберкулезной терапией согласно стандартным режимам предлагаемый способ лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов позволяет повысить эффективность лечения за счет улучшения показателей закрытия полостей распада, рассасывания инфильтративных изменений в легких, абациллирования; ускоряет исчезновение клинических проявлений заболевания, улучшает общее состояние больных и дает возможность сократить срок их пребывания в стационаре, а также позволяет улучшить иммунные показатели.