СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОЛИОРГАННЫХ НАРУШЕНИЙ С ЦЕЛЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ ПРОВЕДЕНИЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF MULTIPLE ORGAN FAILURES FOR DETERMINING OPTIMAL TIME OF OSTEOSYNTHESIS IN CONCOMITANT AND MULTISYSTEM INJURY IN CHILDREN

В структуре повреждений сочетанные и множественные травмы занимают особое место. Именно при политравме летальность у детей остается высокой и достигает 7-20% (Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П. Множественная и сочетанная травмы опорно-двигательной системы у детей. - М.: Медицина, 1999. С.336).
Известно, что исход травмы зависит от ранней диагностики и лечения не только явных, но и скрытых органных нарушений. Тяжесть повреждений органов во многом предопределяет оптимальные сроки лечения переломов костей. В то же время обоснованных рекомендаций по времени проведения остеосинтеза у детей с политравмой нет. Рекомендации взрослых травматологов носят общий характер и для детей с учетом морфо-функциональной незрелости детского организма неприемлемы.
Исследования по изучению скрытой полиорганной недостаточности у детей с политравмой единичные (Черников А.Н. Ранняя диагностика травматических повреждений и органных нарушений у детей с сочетанной травмой. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2010).
Основной целью проводимых комплексных исследований была ранняя и достоверная диагностика травматических повреждений у ребенка, получившего сочетанную травму. Автор изучал лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и ее органоспецифические изоферменты. Однако по факту исследовал ЛДГ у пострадавших с явной, клинически очевидной органной патологией и отслеживал лишь дисфункцию определенных органов в течение всего периода травматической болезни. Динамика этих изменений позволила сделать вывод о том, что представляющие особую опасность органные нарушения диагностированы у детей с сочетанными ушибами и сдавлением головного мозга. Однако проведенные исследования не выявляют скрытых изменений в органах, своевременное обнаружение которых важно с позиций коррекции лечения. Наличие однонаправленных длительно сохраняющихся изменений в мозговой ткани и других органах не позволили автору объективно обосновать период времени для проведения безопасного остеосинтеза. Полученные данные по уровню ЛДГ и ее изоферментов не позволяют достоверно прогнозировать развитие угрожающей стадии травматической болезни и оперативно внести коррективы в протокол лечения. Вероятно, это связано с тем, что данный изофермент имеет широкую палитру специфичности и активно экспрессирует при повреждении не только органов, но и при травме мышечной ткани, а также при многих других заболеваниях (Z-J Liu, Y Zhang, X-B Zhang, X Yang. Observation and identification of lactate dehydrogenase anomaly in a postbum patient. Postgrad Med J 2004; 80: 481-483).
Проведенные исследования не отвечают на вопрос, какой уровень значений изоферментов повреждения мозга следует считать опасным и свидетельствующим о пределе компенсаторных возможностей у пациента.
Особенности морфо-функциональной незрелости детского организма таковы, что у части детей с сочетанной и множественной травмой при отсутствии явной клиники тяжелого мозгового повреждения существует реальная угроза развития отека головного мозга и почечной недостаточности. Поэтому важна диагностика минимальных травматических повреждений мозга и почек, оценка динамики глиальных нарушений и фильтрационной функции почек.
Отсутствие объективных данных о компенсаторных возможностях организма ребенка в острый период травмы определяет, на наш взгляд, не бесспорную тактику лечения диафизарных переломов фиксирующими аппаратами. Автор опасается, что окончательная репозиция займет много времени и приведет к срыву компенсаторных механизмов и тяжелым последствиям. Повторная операция с целью окончательной анатомичной репозиции в разгар травматической болезни опасна из-за нестабильной гемодинамики во время анестезии. Именно поэтому необходимо знать о наличии скрытых изменений или констатировать наличие лишь физиологической дисфункции органа. Использование маркеров полиорганной дисфункции может дать ответ на поставленный вопрос. Предложенная Черниковым А.Н. методика не позволяет ответить на эти вопросы, поскольку отражает лишь общую тенденцию изменений функции органов, не определяя скрытые доклинические органные нарушения, следовательно, не может указывать на оптимальное время для проведения окончательного остеосинтеза. Вопросы проведения безопасного и эффективного остеосинтеза должны быть конкретными, а сам остеосинтез - выполняться в период объективно установленной стойкой компенсации нарушенных функций. Для раннего выявления у пострадавшего доминирующего повреждения и своевременного принятия оптимального решения по проведению лечения необходимо использовать высокочувствительные диагностические маркеры. Одним из них является белок цистатин С (Смирнов И.Е., Цыгин А.Н., Кучеренко А.Г. и др. Нефрология и диализ, 2010, №4, С.272-276), который может служить ранним тестом оценки снижения фильтрационной функции почек. Поскольку фильтрационная функция связана не только с ренальным, но и с общим кровообращением, значения цистатина С наиболее полно отражают степень органной дисфункции (Roos JF, Doust J, Tett SE et al. Diagnostic accuracy of cystatin С compared to serum creatinine for the estimation of renal dysfunction in adults and children-a meta-analysis. Clin Biochem. 2007; 40(5-6): 383-391).
Исследование нейроспецифических белков при травмах головного мозга - это попытка диагностировать ранние посттравматические изменения. На основании результатов мониторинга содержания белка S100 возможен ранний прогноз течения и исхода травмы (Клименко В.Е. Морфофункциональная характеристика капилляров головного мозга при черепно-мозговой травме. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2011). Однако эти исследования проведены при изолированной травме у взрослых, пострадавших при клинически очевидном повреждении головного мозга, следовательно, не могут быть использованы в качестве прогностического теста для детей с сочетанной и множественной травмой.
У пациентов с политравмой особенно важна диагностика минимальных травматических повреждений мозга, при которых возникают проблемы по оказанию оптимального объема помощи. Идеальным маркером в этих случаях служит уровень белка S100 (Gonzalez-Martinez Т et al. S100 Proteins in the Human peripheral nervous system. Microscopy Research and Technique 2003; 60: 633-638). Прогностическими признаками неблагоприятного исхода изолированной и сочетанной травмы черепа является более чем двукратное увеличение концентраций протеина S100 в сыворотке крови (Гришанова Т.Г. Клинико-патогенетическая и прогностическая значимость нейроспецифических белков при тяжелых травмах. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2011). В то же время Гришанова Т.Г. рекомендует прогнозировать исход травмы у взрослых на основании маркеров повреждения головного мозга и шкал АРАСНЕ-2, SOFA, SAPS, то есть с помощью интегральных шкал. По нашему мнению, это усложняет общую задачу быстрого определения прогноза и неприемлемо у детей с сочетанной и множественной травмой.
Наиболее близкой по технической сущности и достигаемому результату к заявленному способу является методика определения полиорганной недостаточности на основе изучения ЛДГ и ее изоферментов (Черников А.Н., 2010), которую мы принимаем за прототип, указывая выше на ее недостатки.
Результат, обеспечиваемый изобретением, заключается в следующем. Используется методика определения комплекса маркеров мозгового повреждения (белок S100) и почечных нарушений (цистатин С). При этом цистатин С рассматривается как результирующий показатель нарушенного общего и органного (почечного) кровообращения. Белок S100 позволяет диагностировать минимальные глиальные повреждения, а цистатин С - нарушения фильтрационной функции почек в первые часы первых и последующих суток травмы, в особенности у детей младшей возрастной группы. По результатам их суммарного значения объективно судят о глубине доклинических полиорганных нарушений, динамике течения и эффективности лечения острого периода сочетанной и множественной травмы у детей.
Нами проведено проспективное когортное двойное слепое исследование суммарно двух маркеров - белка S100 и цистатина С - в сыворотке крови у 52 больных с сочетанной и множественной травмой. Исследования проводились в первые 24 часа после травмы, на вторые, третьи и четвертые сутки.
Электронная база данных, формирование сводных таблиц проводилось с использованием программы Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177). Для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11).
Характер распределения количественных признаков оценивался по критерию Шапиро-Уилка. Установлено, что распределение большего количества признаков не соответствовало нормальному, в связи с чем для описания количественных признаков применялась медиана (Me) и интерквартильный размах (25-й - 75-й процентили). Сопоставление двух независимых выборок проведено с использованием критерия Манна-Уитни (U). Для двух зависимых выборок использовался критерий Вилкоксона (Т).
Использовали тест-набор для количественного определения белка S100B в сыворотке крови (норма: 15,9-90 нг/л) иммуноферментным методом Кат. N708-10 «CanAg Diagnostic» и тест набор для определения цистатина С человека в сыворотке крови (норма: 670-1070 нг/мл) иммуноферментным методом Кат. № КВ 191009100 «Bio Vendor».
Уровень маркеров изучен в трех группах пациентов с сочетанной и множественной травмой. Группу исключения составили больные с травмами внутренних органов с продолжающимся кровотечением, травмой легких, неосложненной и осложненной травмой позвоночника.
На основании проведенных исследований белка S100 и цистатина С составлены таблицы №1 и №2, где указаны значения этих маркеров на 1, 2, 3, 4 сутки после травмы в трех анализируемых группах.
В первой группе было 18 пациентов, у которых диагностировали сотрясение головного мозга в сочетании с доминирующей скелетной травмой (моно- и полисегментарные переломы костей конечностей, В и С тип тяжести по классификации АО). Полученные в первые часы исходные концентрации белка 8100204,1 (163,1-282,7) нг/л и цистатина С 874 (650-980) нг/мл с увеличением их в первые и последующие сутки менее чем в два раза или снижение от исходного уровня указывают на наличие обратимых полиорганных нарушений функционального характера.
Дети с сочетанной травмой с доминированием черепно-мозговой травмы составили вторую группу из 17 больных. Исследование изучаемых маркеров в этой группе показало более выраженные изменения концентраций белка S 100 в первые сутки 292 (235,4-358,4) нг/л при исходных концентрациях цистатина С 967,0 (960-1114) нг/мл. Увеличение в первые и последующие сутки менее чем в два раза или снижение концентраций белка S100 и цистатина С также указывает на наличие обратимых полиорганных нарушений функционального характера.
Приведенные в табл. №1, 2 значения маркеров и их динамика объективно отражают течение и тяжесть травмы, подтверждают наличие функциональных нарушений мозга и почек, что служит основанием считать 1-4 сутки с момента травмы оптимальными дня проведения остеосинтеза.
Третью группу составили 13 детей с множественной травмой, у которых были переломы двух или более сегментов костей скелета, соответствующие по тяжести А-В, А-С или В-С типам по классификации АО. Выявленные в этой группе в первые сутки концентрации белка S100 103,8 (85,8-121,9) нг/л и цистатина С 541 (460-670) нг/мл указывают на отсутствие органной патологии по данным тестам и в дальнейшем. Поэтому остеосинтез у таких больных с множественной травмой наиболее оптимально проводить в первые часы первых суток травмы.
Дополнительно обследовано 4 пациента с тяжелой политравмой с клинически явными органными нарушениями. Группа из четырех травмированных была выделена по принципу особой тяжести диагностированной полиорганной патологии, отраженной в развернутом клиническом диагнозе (табл. №3). Двукратное и более увеличение в течение 1-2 суток исходных концентраций белка S100 312,2-587,8 нг/л и значений цистатина С 832,8-1062 нг/мл в данной группе расценивают как тяжелые нарушения метаболизма мозга и почек, оптимизируют общее лечение, проводят отсроченный остеосинтез не ранее 5-7 суток.
С учетом вышеописанных объективных исследований составлен диагностический прогностический тест - таблица №4 (ДПТ).
Выполнение способа осуществляют следующим образом. При поступлении ребенка с сочетанной и множественной травмой оценивают клиническое состояние и проводят первоочередные лечебные мероприятия (обезболивание, коррекцию анемии, гиповолемии, назначают гемодилютанты, свежезамороженную плазму, гидрооксиэтилкрахмалы), оценивают эффективность лечения и планируют время и метод остеосинтеза. С этой целью определяют маркеры полиорганной недостаточности, а именно белок S100 и цистатин С. Далее используют ДПТ: при исходных концентрациях в первые часы после травмы белка S100 312,2-587,8 нг/л и цистатина С 832,8-1062 нг/мл показано повторное их исследование через 5-6 часов от времени первоначального определения. Случаи с последующим двукратным и более увеличением исходных концентраций названных маркеров в течение 1-4 суток расценивают как проявления тяжелых органных нарушений метаболизма мозга и почек, поэтому вопросы проведения остеосинтеза как первоочередные не рассматриваются. Более того, вся терапия концентрируется для коррекции угрожающих жизни утраченных органных функций и оптимизации общего лечения. При положительной динамике концентраций маркеров (снижение) вопросы лечения переломов рассматриваются в виде отсроченного остеосинтеза не ранее 5-7 суток. Исходные концентрации белка S100 от 103,8 нг/л до 292,0 нг/л и цистатина С от 541 до 967 нг/мл в первые часы после травмы с последующим увеличением менее чем в два раза или снижением в 1-е и последующие сутки расценивают как проявление нарушений метаболизма мозга и почек обратимого функционального характера и оптимальным временем для остеосинтеза считают 1-4 сутки с момента травмы.
Полученные в первые часы первых суток после травмы концентрации маркеров белка S100 и цистатина С и совокупная динамика их изменений позволяют объективно судить о продолжительности выявленных функциональных нарушений и, тем самым, прогнозировать течение травматической болезни, что является решающим при выборе оптимального времени для проведения раннего остеосинтеза у детей с различной по видами и тяжести сочетанной и множественной травмой.
В предпочтительном варианте комбинацию маркеров белка S100 и цистатина С можно использовать как диагностический тест для косвенной оценки общего и регионарного кровообращения на уровне мозга и почек, что с позиции патогенеза травматической болезни позволяет предотвратить развитие полиорганной недостаточности и имеет определяющее значение при лечении переломов при сочетанной и множественной травме у детей.
Клинический пример №1. Больной П. 11 лет, № медицинской карты 496. Переведен в клинику детской хирургии г. Кемерово 13.01.2011 из ЦРБ. Ребенок был сбит машиной 12.01.2011. Диагноз при поступлении:
Политравма. Вдавленный перелом лобной кости, ушиб головного мозга тяжелой степени, открытый дистальный оскольчатый метаэпифизиолиз левого бедра (33С3), множественные ссадины и гематомы туловища. Шок 3 ст. В ЦРБ после проведения противошоковой интенсивной терапии, п.х.о раны бедра, ребенок снят со скелетного вытяжения, шинирован и на вторые сутки с момента травмы переведен в клинику дет.хир. г. Кемерово. При поступлении состояние крайне тяжелое, диагноз прежний, инфузионная противошоковая терапия продолжена.
Исследование маркеров при поступлении в клинику: белок S100 - 412,2 нг/л, цистатин С - 957,1 нг/мл, повторное исследование через пять часов: белок S100 - 765,8 нг/л, цистатин С - 1113,8 нг/мл. Стояние костных отломков при поступлении неудовлетворительное (фиг.1).
Пострадавший в сознании. Несмотря на динамику изменения концентрации маркеров в сторону увеличения, динамика общего состояния ребенка расценена как положительная. В связи с этим решено провести закрытый перкутанный остеосинтез в расчете на дальнейшее улучшение состояния при стабильной фиксации отломков. Операция продолжительностью 30 мин выполнена на вторые сутки, остеосинтез спицами достигнут (фиг.2). Интраоперационный период сопровождался кризами падения артериального давления, нарастанием ацидоза.
Послеоперационное течение отмечено с нарастающей полиорганной недостаточностью. Исследование маркеров на третьи сутки поступления в клинику и на вторые после операции: белок S100 - 1385,5 нг/л, цистатин С - 6881,8 нг/мл. При нарастающей сердечно-легочной недостаточности наступила смерть на пятые сутки с момента травмы.
Заключение: в данном случае улучшение клинического состояния (стабильная гемодинамика, адекватное сознание ребенка) было расценено как улучшение общего состояния. Высокий начальный уровень маркеров и их патологическая динамика в сторону увеличения, а также характер открытого внутрисуставного оскольчатого перелома (33 СЗ), к сожалению, не послужили основанием к пересмотру тактики общего лечения и проведению отсроченного остеосинтеза.
Клинический пример №2. Больной Б. 5 лет. Поступил в клинику 26.12.2011. № медицинской карты 675.
Обстоятельства травмы: за 1,5 часа до поступления в стационар выпал из окна 8 этажа жилого дома. Клинический диагноз: сочетанная кататравма, ушиб головного мозга тяжелой степени, субарахноидальное кровоизлияние, закрытый перелом диафиза левого бедра (32 В2), перелом костей правой голени (43А1), травматический шок 2-3 ст. В отделении реанимации проведена противошоковая терапия. Концентрации маркеров: белок S100 - 188 нг/л, цистатин С - 1008 нг/мл; через пять часов: белок S100 - 192 нг/л, цистатин С - 99 нг/мл. По данным диагностическо-прогностического теста (табл. №4) достоверного увеличения концентрации белка S100 нет, концентрация цистатина уменьшилась. Заключение: исследование маркеров подтверждает повреждения мозга и снижение фильтрационной способности почек функционального характера. Названные отклонения в динамике не прогрессируют и стабилизировались. С учетом полученных показателей маркеров и нормализации клинического состояния проведен последовательный интрамедуллярный остеосинтез титановыми имплантами (TEN) обоих сегментов через 6 часов после травмы. Время операции - 50 минут. На фиг.3, 4 - стояние костных отломков при поступлении. На фиг.5, 6 и 7 отражена картина клинико-рентгенологического выздоровления и вид больного на 21 сутки после травмы.
Клинический пример №3. Больной В. 9 лет. Поступил в клинику 21.10.2010. № медицинской карты 567. Обстоятельства травмы: 40 минут назад был сбит автомобилем. Объективно: общее состояние тяжелое за счет скелетной травмы, сознание не терял, обстоятельства травмы называет отчетливо. Очаговой неврологической симптоматики нет. Определяется гематома в области правой лонной кости, деформация правой голени с расслаивающей гематомой. Проведено рентгенологическое обследование, определены маркеры полиорганной дисфункции, оценка биохимического статуса, ультразвуковое обследование. Клинический диагноз: Множественная травма. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа, закрытый перелом костей левой голени со смещением (42 В2). На фиг.8 - состояние костных отломков при поступлении. Концентрации маркеров: белок S100 - 78 нг/л, цистатин С - 700 нг/мл. С учетом прогностического теста у пострадавшего не обнаружено полиорганной недостаточности. Проведена премедикация, спустя 1,5 часа с момента поступления, проведен остеосинтез. На фиг.9 - состояние костных отломков после операции. Больной выписан на 28 сутки. Наблюдался на протяжении 6 месяцев. Отмечено быстрое и адекватное восстановление физических и психологических функций в течение 2-х месяцев после выписки из стационара. Исход: полное выздоровление.
Технический результат заявленного изобретения заключается в повышении достоверности диагностики скрытых полиорганных нарушений и оценки степени их тяжести за счет суммарного определения в сыворотке крови пострадавшего концентрации маркеров белка S100B и цистатина С для интегральной оценки функции центральной нервной системы, системной гемодинамики и почек. Используя данные определения маркеров в первые часы травмы, возможно прогнозировать развитие органной декомпенсации, оценить эффективность проводимого общего лечения с целью определения оптимального времени для выполнения остеосинтеза у детей с сочетанной и множественной травмой.
Таблица 1
Исследование маркера (белок S100) ассоциированного с мозговыми повреждениями у детей с сочетанной и множественной травмой на 1-4 сутки
Вид травмы
Норма нг/л (Н)
Белок S 100, нг/л
Достигнутый уровень статистически значимых различий (Р) Me и нормы белка S100 на 1, 2, 3, 4 сутки
Сочетанная травма (доминирующая скелетная травма)
90
1 сутки
2 сутки
3 сутки
4 сутки
n
Me (25; 75 процентили)
n
Me (25; 75 процентили)
n
Me (25; 75 процентили)
п
Me (25; 75 процентили)
Р Н-1 сутки
Р 1-2 сутки
Р 1-3 сутки
Р 1-4 сутки
18
204,1 (163,1-282,7)
18
198,6 (152,6-213,7)
18
139,9 (109,3-151,4)
13
128,5 (110,1-141.6)
<0,01
>0,05
>0,05
>0,05
Сочетанная травма (доминирующая черепно-мозговая травма)
17
292 (235,4-358,4)
17
327,5 (239,8-361,6)
17
167,7 (147,8-209,1)
12
125,8 (114,9-150,9)
0,001
>0,05
>0,05
0,01
Множественная травма
13
103,8 (85,8-121,9)
13
111,6 (90,8-125,2)
13
108,2 (88,8-127)
8
117 (97,5-126,1)
>0,05
>0,05
>0,05
0,05
Таблица 2
Исследование маркера нарушения функции почек (цистатин С) у детей сочетанной и множественной травмой на 1-4 сутки
Вид травмы
Норма, (Н) нг/мл
Цистатин С, нг/мл
Достигнутый уровень статистически значимых различий (Р) Me и нормы цистатина С на 1, 2, 3, 4 сутки
Сочетанная травма (доминирующая скелетная травма)
870 (670-1070)
1 сутки
2 сутки
3 сутки
4 сутки
n
Me (25; 75 процентили)
n
Me (25; 75 процентили)
n
Me (25; 75 процентили)
n
Me (25; 75 процентили)
Р Н-1 сутки
Р 1-2 сутки
Р 1-3 сутки
Р 1-4 сутки
18
874 (650-980)
18
874 (680-1000)
18
922 (720-1400)
13
941 (860-1050)
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Сочетанная травма (доминирующая черепно-мозговая травма)
17
967 (960-1114)
17
789 (699-1050)
17
931 (868-1040)
12
1057 (900-1169)
0,05
<0,05
>0,05
>0,05
Множественная травма
13
541 (460-670)
13
692 (630-790)
13
717 (690-934)
8
688 (599-800)
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Таблица 3
Белок S100 и цистатин С у больных с клиническими симптомами полиорганной недостаточности при тяжелой сочетанной травме на 1-4 сутки
Клинический диагноз детей с сочетанной и множественной травмой, n=4
Поступление в клинику, начало исследования (сутки)
Поступление в клинику, начало исследования (сутки)
Время остеосинтеза с момента травмы (сутки)
Исход травмы (лечения)
белок 8100 В(нг/л)
цистатин С (нг/мл)
1
2
3
4
1
2
3
4
1
3
5-7
Сочетанная ЧМТ. Ушиб мозга тяжелой степени, вдавленный перелом лобной кости, открытый оскольчатый остеоэпифизиолиз бедра, шок 2-3
312,2 (повтор через 5-6 часов -765,8)-
-
1385,5
-
-
957,1 (повтор через 5-6 часов -1113,8)
6881,9
-
-
+
Летальный на 4 сутки
Сочетанная ЧМТ. Ушиб мозга тяжелой степени, закрытый перелом диафиза бедра. Ушиб почек, шок 2 ст.
385,2
412
595
305
832
967
1655
1173
-
+
Выздоровление
Сочетанная травма, мозговая кома 1, перекрестный закрытый перелом бедренной и б/берцовой костей, вывих стопы, шок 2-3 ст.
546,3
655,6
468,9
245
1062
510
1915
1163
-
+
Выздоровление
Сочетанная травма, ушиб мозга ср.ст. тяжести, субарах, кровоизл., перелом костей обеих голеней, перелом костей таза, шок 2 ст.
587,8
765
654
199
868
901
1113
1063
-
+
Выздоровление
Таблица 4
Диагностический прогностический тест полиорганной недостаточности в остром периоде сочетанной и множественной травмы у детей с целью определения и оптимального времени остеосинтеза
Прогноз развития и степень тяжести полиорганной недостаточности
Концентрации маркеров в первые часы первых суток травмы
Концентрации маркеров через 5-6 часов после первого измерения
Время проведения остеосинтеза
Белок S 100, нг/л
Цистатин С, нг/мл
Белок S 100, нг/л
Цистатин С, нг/мл
Тяжелые органные нарушения мозга и почек
312,2-587,8
832,8-1062
Увеличение в два и более раз от исходного уровня
5-7 сутки с момента травмы
Полиорганные нарушения обратимого функционального характера
103,8-292,0
541-967
Увеличение менее чем в два раза или снижение от исходного уровня.
1-4 сутки с момента травмы