СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF RECOVERY OF MAIN ARTERIAL BLOOD FLOW OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии.
Основной задачей реконструктивной сосудистой хирургии в настоящее время, вне зависимости от причин развития окклюзий артериального русла (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит и др.) с явлениями прогрессирующей хронической артериальной недостаточности конечностей (ХАНК) является выбор оптимального метода восстановления магистрального кровотока.
При окклюзирующих поражениях абдоминального отдела аорты и артерий таза тактика хирургического лечения достаточно четко определена и заключается в выполнении шунтирующих или протезирующих операций с дистальной границей на уровне бифуркации общей бедренной артерии. Частота развития тромбоза протезов в раннем послеоперационном периоде после таких вмешательств, как правило, не превышает 10%.
Гораздо сложнее обстоит дело с реконструктивными хирургическими операциями в бедренно-подколенной зоне, где частота ранних тромботических осложнений может достигать 25%, достоверно увеличиваясь при вмешательствах на более дистальных сегментах конечности.
В случаях сегментарной окклюзии поверхностной бедренной артерии иногда выполняют полуоткрытую эндартерэктомию или эндоваскулярную ангиопластику, которые, как правило, трудно выполнимы при протяженном окклюзирующем поражении. В связи с этим наиболее частым видом реконструктивных операций в данной зоне является бедренно-подколенное шунтирование, вид которого зависит от дистальной границы окклюзии.
При изолированном поражении поверхностной бедренной артерии в верхней и средней трети в настоящее время общепринята тактика бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава с доступом к подколенной артерии через жоберову ямку (И.И. Затевахин, Р.Ю. Юдин, В.Е. Комраков. Облитерирующий тромбангиит. - М. - 2002. - 320 с.). Связано это с тем, что в данной анатомической области подколенная артерия, являясь крупным сосудом, обладает большими возможностями для восприятия крови из бедренной артерии. Вследствие этого обычно не возникает гипертензии периферического сосудистого русла, как основного фактора развития раннего тромботического процесса в реконструируемой зоне и вероятность осложнений минимальна, что позволяет широко использовать данный вид оперативного вмешательства в реконструктивной сосудистой хирургии.
При протяженной же окклюзии поверхностной бедренной артерии с вовлечением в патологический процесс подколенной артерии, в классическом варианте выполняют бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава с доступом в верхней трети голени (Ю.В. Белов. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М. - ДеНово. - 2000. - С. 134-150). Несмотря на устоявшиеся принципы сосудистой хирургии и возможности использования этого способа восстановления магистрального кровотока нижних конечностей, он, тем не менее, обладает целым рядом существенных недостатков.
Во-первых, подколенная артерия в этой анатомической области, как правило, малого диаметра и не всегда может соответствовать прямому потоку крови из общей бедренной артерии.
Во-вторых, периферическое сосудистое сопротивление дистальнее протеза в большей степени зависит уже от артерий голени, поскольку подколенная артерия в данном месте имеет незначительную длину и почти сразу же делится на заднюю и переднюю большеберцовые артерии.
И, наконец, в-третьих, при бедренно-подколенном шунтировании ниже щели коленного сустава выключается из кровотока, так называемая его «чудесная сеть» - срединная, верхние и нижние медиальные и латеральные артерии коленного сустава, а также суральные артерии, являющиеся в комплексе важным компонентом коллатерального кровоснабжения голени и играющие не последнее значение в снижении периферического сосудистого сопротивления.
По всей видимости, все вышесказанное и обусловило формирование в последнее время в некоторых ведущих сосудистых клиниках мнения о вообще нецелесообразности выполнения бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава в связи с его бесперспективностью и большим количеством тромботических осложнений в послеоперационном периоде, приводящих, как правило, к усугублению степени ишемии, а нередко и к ампутации нижней конечности в связи с развитием ее гангрены.
Наиболее близким к патентуемому является способ восстановления магистрального артериального кровотока нижних конечностей (RU 2004115305 A, Кузнецов М.Р. и др., 10.11.2005 - прототип), который состоит в том, что пациенту в положении лежа на животе доступом в подколенной ямке выделяют подколенную артерию, производят из нее полуоткрытую эндартерэктомию, а затем, после переворота пациента на спину, выполняют бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава.
Недостаток способа состоит в том, что при выполнении эндартерэктомии субадвентициально значительно истончается стенка подколенной артерии, которая в силу анатомических особенностей и расположения (находится в проекции коленного сустава) наиболее подвержена динамическим нагрузкам и дополнительной травматизации во время сгибания коленного сустава. Данный недостаток может привести к осложнениям в послеоперационном периоде, а именно к формированию аневризм, надрыву стенки сосуда.
Поставлена задача - разработать новый способ восстановления магистрального кровотока нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности, обеспечивающей адекватный кровоток при окклюзии поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии на уровне щели коленного сустава, при наличии достаточных путей оттока (проходимость артерий голени).
Способ восстановления магистрального артериального кровотока нижних конечностей путем выделения подколенной артерии в положении пациента на животе прямым доступом, выполнения полуоткрытой эндартерэктомии, а затем, после переворота пациента на спину, осуществления бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава, отличается тем, что эндартерэктомию из подколенной артерии выполняют с открытием коллатеральных ветвей коленного сустава, а шунтирование проводят на 4-6 см выше щели коленного сустава с армированием зоны эндартерэктомии подколенной артерии политетрафторэтиленовым материалом при выборе субадвентициальной плоскости расслоения.
Технический результат состоит в профилактике осложнений, обусловленных развитием аневризмы, надрыва стенки подколенной артерии в зоне вмешательства с сохранением адекватного коллатерального кровоснабжения голени.
При протяженной окклюзии поверхностной бедренной и подколенной артерий выполняется бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава с сохранением функциональных возможностей артерий подколенной ямки и самой подколенной артерии, и, при выборе субадвентициальной плоскости расслоения для эндартерэктомии, производится армирование стенки политетрафторэтиленовым материалом с сохранением функционирующих коллатералей путем оборачивания данного сегмента артерии в циркулярную оболочку из политетрафторэтиленового материала, что значительно улучшает результаты хирургического лечения по сравнению с общепринятым дистальным бедренно-подколенным шунтированием и позволяет избежать осложнений. Сохранение функционирующих сосудов «чудесной сети» - (срединная, верхние и нижние медиальные и латеральные артерии коленного сустава), а также суральных артерий позволяет улучшить коллатеральное кровоснабжение голени.
Показанием к выполнению операции является наличие хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, степень IIБ, III и IV по классификации Фонтейна-Покровского, причиной которой является окклюзия поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии на уровне щели коленного сустава, при наличии достаточных путей оттока (проходимость артерий голени).
На чертежах показан ход операции, где:
фиг. 1, 2 - линия разреза при заднем доступе к подколенной артерии;
фиг. 3 - схема выполнения артериотомий на выделенной окклюзированной подколенной артерии;
фиг. 4 - схема полуоткрытой эндартерэктомии из подколенной артерии из двух артериотомий;
фиг. 5 - окончательный вид реконструированного сегмента конечности: дистальная артериотомия ушита с помощью заплаты, в проксимальную - вшит дистальный конец сосудистого протеза.
После соответствующей анестезии (спинальная, перидуральная, эндотрахеальная и др.) пациента укладывают на живот с небольшим валиком под голенью. Доступом в подколенной ямке (фиг. 1, 2) выделяют подколенную артерию 1 в дистальном направлении до неизмененной стенки, а в проксимальном - до ее верхней трети у выхода поверхностной бедренной артерии из Гунтерова канала (canalis adductorius). Далее выполняются два артериотомических отверстия 2, 3; отверстие 2 - у дистальной, а отверстие 3 - у проксимальной границы выделенной подколенной артерии - на 4-6 см. выше щели 4 коленного сустава (фиг. 3). Через эти отверстия 2,3 производят полуоткрытую эндартерэктомию с выбором оптимальной плоскости 5 расслоения в зависимости от распространенности атеросклеротического процесса (субинтимально/трансмедиально/субадвентициально) (фиг. 4), после чего отверстие 2 ушивают либо «край в край», либо с помощью заплаты 6 (фиг. 5). Затем в проксимальное артериотомическое отверстие 3 вшивают конец сосудистого протеза (аутовена, синтетический протез и др.) с формированием дистального анастомоза 7 с подколенной артерией 1 (фиг. 5) и создают контрапертуру в нижней трети медиальной поверхности бедра в жоберовой ямке, куда проводят имплантируемый сосудистый протез. При субадвентициальной плоскости расслоения производится армирование зоны эндартерэктомии с сохранением функционирующих коллатералей путем оборачивания данного сегмента артерии в циркулярную оболочку из политетрафторэтиленового материала, в котором прорезаются отверстия для функционирующих коллатералей с учетом их анатомического отхождения. Затем синтетический материал ушивается непрерывным швом таким образом, чтобы артерия и образуемая укрепляющая синтетическая стенка плотно прилегали друг к другу. После этого рану в подколенной области ушивают наглухо, а пациента переворачивают на спину.
Далее, в паховой области выделяют общую, поверхностную и глубокую бедренные артерии, сосудистый протез субфасциально или подкожно проводят на бедро и накладывают типичный проксимальный анастомоз с бедренной артерией (фиг. 10).
Существо изобретения поясняют следующие клинические примеры.
Пример 1. Больной Б., 56 лет, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на появление боли в левой икроножной мышце и стопе при ходьбе на расстояние около 100 м, похолодание левой стопы и голени.
Больному выполнена прямая аорто-артериография, при которой выявлена полная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии от устья и окклюзия левой подколенной артерии в верхней и средней ее трети с дистальной границей на уровне щели коленного сустава (фиг. 6, 7). Выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия левых поверхностной бедренной и подколенной артерий, хроническая артериальная недостаточность конечностей ПБ ст.
В классическом варианте, при таких патологических изменениях магистрального артериального русла больному требовалось выполнение левостороннего бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава, что, согласно представленным выше данным, было сопряжено с относительно высоким риском развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде.
Исходя из этого, пациенту было произведено левостороннее бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава по предложенной методике с положительным эффектом - клинические проявления хронической ишемии левой нижней конечности регрессировали, индекс регионарного систолического давления на задней большеберцовой артерии составил 120%, на передней большеберцовой артерии - 110%.
Больной выписан на амбулаторное лечение. При контрольном исследовании через 1 и 6 месяцев после операции признаков хронической ишемии левой нижней конечности нет, больной ходит без ограничения физической нагрузки.
Данный пример иллюстрирует большие возможности предложенного метода лечения хронической ишемии нижних конечностей с вовлечением в патологический процесс подколенной артерии, позволяя выполнять более физиологичное и оправданное в прогностическом плане хирургическое вмешательство в виде бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава.
Пример 2. Больной К., 63 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие постоянной боли и похолодание левой стопы, заставляющие пациента спать с опущенной вниз левой нижней конечностью, а также появление резких болей в левой икроножной мышце при ходьбе на расстояние не более 10-15 м. Больному выполнена прямая аорто-артериография, при которой выявлена полная окклюзия левых поверхностной бедренной артерии от устья, всей подколенной, задней большеберцовой, малоберцовой и дистальной порции передней большеберцовой артерий (фиг. 8, 9).
Из анамнеза известно, что 1 год назад в другом сосудистом отделении больной перенес левостороннее бедренно-подколенное шунтирование аутовеной ниже щели коленного сустава по поводу хронической артериальной недостаточности ИБ стадии, после чего в ближайшем послеоперационном периоде у него развился острый тромбоз сосудистого имплантанта с увеличением степени ишемии конечности. Выполненные сразу же после этого две повторные реконструктивные сосудистые операции эффекта не дали, и пациент был выписан на амбулаторное консервативное лечение с высокой степенью ишемии левой нижней конечности.
Выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, состояние после левостороннего бедренно-подколенного шунтирования аутовеной ниже щели коленного сустава, окклюзия левых поверхностной бедренной, подколенной, задней большеберцовой и малоберцовой артерий, хроническая артериальная недостаточность левой нижней конечности III ст.
При такой патологии артериального русла, в классическом варианте пациенту требовалось выполнение левостороннего бедренно-переднебольшеберцового шунтирования. Это, согласно многочисленным литературным данным, было бы сопряжено с большим риском тромботических осложнений как в раннем, так и в отсроченном послеоперационном периодах, с возможным развитием гангрены левой нижней конечности.
В связи с этим, больному выполнено левостороннее бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом выше щели коленного сустава по предложенной методике (фиг. 10) - признаки хронической ишемии нижней конечности регрессировали, кожные покровы левой нижней конечности стали теплыми, индекс регионарного систолического давления на левой передней большеберцовой артерии составил 110%.
Важно подчеркнуть, что подобные положительные результаты были достигнуты, несмотря на функционирование всего лишь единственной артерии на голени - передней большеберцовой, не являющейся, кроме того, прямым продолжением подколенной артерии. Связано это, на наш взгляд, с тем, что после выполнения эндартерэктомии из подколенной артерии были открыты устья артерий коленного сустава и суральных артерий, что способствовало улучшению коллатерального кровоснабжения левой голени.
При контрольном клиническом обследовании через 1 и 6 месяцев после операции признаки хронической ишемии не рецидивируют, индекс регионарного систолического давления на левой передней большеберцовой артерии сохраняется на прежнем уровне, левая нижняя конечность теплая, боли в покое нет, пациент проходит до 5 км.
Данный пример также иллюстрирует высокие возможности предложенного метода, позволяющего использовать его не только в качестве первичного хирургического вмешательства, но и в виде повторных реконструктивных сосудистых операций с полным восстановлением магистрального артериального кровотока нижних конечностей.
Пример 3. Больной Р., 62 лет, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на появление боли в левой икроножной мышце и стопе при ходьбе на расстояние около 50-70 м, похолодание и онемение левой стопы и голени.
Больному выполнена КТ-ангиография, при которой выявлена полная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии от устья и окклюзия левой подколенной артерии в верхней и средней ее трети с дистальной границей на уровне щели коленного сустава (фиг. 11). Выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия левых поверхностной бедренной и подколенной артерий, хроническая артериальная недостаточность конечностей ПБ ст.
Пациенту было произведено левостороннее бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава по предложенной методике. При выполнении эндартерэктомии была выбрана субадвентициальная плоскость расслоения подколенной артерии, ввиду наличия в последней протяженной кальцинированной атеросклеротической бляшки с вовлечением всего слоя медии. Зона эндартерэктомии была армирована синтетическим материалом циркулярно на протяжении 4 см с сохранением всех коллатералей. Клинические проявления хронической ишемии левой нижней конечности регрессировали, при контрольной КТ-ангиографии протез и подколенная артерия проходимы (фиг. 12).
Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 7-й день после операции. Дистанция безболевой ходьбы при выписке составляла 700-800 метров. При контрольном ультразвуковом исследовании через 1 и 6 месяцев после операции признаков хронической ишемии левой нижней конечности нет, больной ходит без ограничения физической нагрузки.
Таким образом, патентуемый способ восстановления магистрального артериального кровотока нижних конечностей является высокоэффективным и максимально физиологичным, обладает меньшим риском развития послеоперационных тромботических осложнений, в связи с чем, может широко использоваться в сосудистой хирургии при лечении хронической артериальной недостаточности.