СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ АППЕНДИЦИТЕ
METHOD OF PREVENTING SUPPURATIVE COMPLICATIONS IN ACUTE DESTRUCTIVE APPENDICITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к областям хирургии и реаниматологии, и может использоваться при лечении больных с острым деструктивным аппендицитом, подтвержденным интраоперационно.
Известен способ профилактики гнойных осложнений при остром деструктивном аппендиците включающий в себя:
- при флегмонозном аппендиците: парэнтеральное введение антибиотиков, обладающих спектром воздействия на кишечную флору, постановку интраоперационно в брюшную полость дренажа, проведенного через контраппертуру вне операционной раны, который оставляют на 3-4 дня для введения антисептиков в послеоперационном периоде;
- при гангренозном и перфоративном аппендицитах: постановку тампона в брюшную полость, который выводят вместе с дренажом через основную рану, частично ушивая ее, общую антибактериальную терапию в обязательном порядке, длительность терапии определяется регрессом признаков системной воспалительной реакции, удаление тампона проводят на 8-9 сутки постоперационного периода. (Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B.C.Савельева. - М., Издательство «Триада-Х», 2005. 181-183 с).
Недостатками данного способа является следующее.
Высокий процент постоперационных гнойных осложнений (нагноение постоперационной раны, формирование абсцессов правой подвздошной ямки, несостоятельность культи удаленного червеобразного отростка и т.д.), что значительно удлиняет срок пребывания пациента в стационаре и увеличивает затраты на его лечение.
Задача настоящего изобретения - повышение эффективности способа профилактики гнойных осложнений при остром деструктивном аппендиците за счет повышения специфического иммунного ответа в правой подвздошной области.
Поставленная задача решается путем профилактики гнойных осложнений при остром деструктивном аппендиците, включающей дренирование правой подвздошной ямки или тампонаду и дренирование правой подвздошной ямки и антибактериальную терапию.
При выполнении аппендэктомии традиционным или лапароскопическим способом в забрюшинное пространство устанавливают полиэтиленовый катетер, через который дополнительно вводят ронколейкин, инкубированный при температуре 37°С в течение 60 минут с полученной плазмаферезом лейковзвесью пациента, в количестве 70-80 мл в 1, 3, 5 сутки постоперационного периода.
Новизна изобретения
При выполнении аппендэктомии традиционным или лапароскопическим способом в забрюшинное пространство, непосредственно в ложе аппендикса, устанавливают полиэтиленовый катетер. Совмещение данных медицинских манипуляций позволяет избежать дополнительных хирургических действий.
Через установленный катетер дополнительно вводят ронколейкин, инкубированный при температуре 37°С в течение 60 минут с полученной плазмаферезом лейковзвесью пациента, в количестве 70-80 мл в 1, 3, 5 сутки постоперационного периода. Это позволяет быстро создать более высокую концентрацию в зоне интереса, что повышает эффективность действия препарата. Препарат вводится к лимфатическим узлам, ответственным за формирование иммунного ответа в правой подвздошной ямке. Кроме того, введение ронколейкина стимулирует выработку собственного интерлейкина-2, что значительно повышает местный иммунитет.
Совокупность существенных признаков позволяет получить новый результат, а именно значительно повысить местный иммунитет, что улучшает профилактику развития гнойных осложнений при остром деструктивном аппендиците.
Впервые в хирургической практике применена локорегиональная иммуннотерапия с целью профилактики гнойных осложнений при остром деструктивном аппендиците.
Способ осуществляется следующим образом.
При выполнении аппендэктомии традиционным или лапароскопическим способом, после подтверждения диагноза острого деструктивного аппендицита проводят дренирование правой подвздошной ямки или тампонаду и дренирование правой подвздошной ямки и антибактериальную терапию. Далее медиально на 2.0 см от передней верхней ости правой подвздошной кости производят вкол иглы перпендикулярно кожным покровам, иглу вводят вглубь, прокалывая апоневроз и мышцы косых мышц живота, вводят иглу в правую подвздошную ямку, контролируя положения иглы визуально. По просвету иглы вводят проводник и устанавливают полиэтиленовый катетер. Препарат вводят в течение 60 минут в количестве 70-80 мл в 1, 3, 5 сутки постоперационного периода.
Препарат готовят следующим образом:
В систему «Гемакон» производится забор 450-500 мл крови больного. Кровь центрифугируется при 3700 оборотов в течение 20 мин. Затем из системы удаляется плазма таким образом, чтобы над эритроцитами остался лейкотромбоцитарный слой. Далее в клеточную массу добавляется 200 мл физиологического раствора NaCl 0,9%, после чего производят центрифугирование в том же режиме и удаление надосадочной жидкости с оставлением того же лейкотромбоцитарного слоя. В полученную клеточную массу добавляют 500000 ЕД ронколейкина и 200 мл физраствора NaCl 0,9%, инкубируют в течение часа при температуре 37°С. Далее центрифугируют в том же режиме и распределяют надосадочный слой по 70-80 мл в стерильные флаконы, а оставшуюся клеточную массу утилизируют или возвращают пациенту.
В дальнейшем осуществляют введение полученного препарата по 70-80 мл. в 1, 3 и 5 сутки постоперационого периода через полиэтиленовый катетер, установленный в правую подвздошную ямку. Катетер удаляют сразу после последнего введения препарата.
Клинический пример 1
Мужчина, 40 лет (история болезни 1278). Поступил в экстренное хирургическое отделение МЛПУ ГКБ 1 г.Новокузнецка 23.03.08 с диагнозом: Острый аппендицит.
Состояние средней степени тяжести за счет болевого и воспалительного синдромов, выраженный болевой абдоминальный синдром в правой подвздошной области, локально положительные симптомы раздражения брюшины, положительные аппендикулярные симптомы Ситковского, Ровсинга, Раздольского и т.д., температура тела до 37.8°, тахикардия до 96 уд. в мин, лейкоцитоз до 27 млрд./л, с палочкоядерным сдвигом - 9%.
Поступление через 36 часов от начала заболевания.
Диагноз при поступлении не вызывал сомнений: Острый аппендицит. 23.03.08 операция: Лапароскопия. Традиционная аппендэктомия. Катетеризация забрюшиного пространства правой подвздошной ямки.
Интраоперационно выявлен инфильтрат в правой подвздошной области, состоящий из восходящего отдела толстой кишки, брюшной стенки и гангренозного червеобразного отростка с перфорацией ближе к основанию аппендикса. Выполнение аппендэктомии эндоскопически технически затруднено, учитывая вышеописанные изменения. Конверсия. Традиционная аппендэктомия с погружением культи удаленного отростка кисетным и Z-швы. Катетеризация забрюшинного пространства по предлагаемой методике.
Лечение предложенным способом начато 25.03.2008. Было выполнено 3 процедуры инкубации фракционированной крови пациента с ронколейкином и введение полученной смеси через катетер в забрюшинное пространство правой подвздошной ямки по предложенной схеме три раза: 25.03.08, 27.03.08, 29.03.08.
Стандартная антибиотикотерапия в течение первых 3-х суток. В течение первых 3-х суток субфибрильная температура тела, что соответствует течению процесса при данной патологии, далее нормализация температуры. Активизация пациента в первые сутки постоперационного периода. Отсроченные швы сведены на 2-е сутки. Признаков нагноения постоперационной раны не выявлено. Контроль показателей общего анализа крови на 9-е сутки: без признаков воспалительной реакции.
Течение постоперационного периода - без осложнений.
02.04.08 пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, способ позволил предотвратить развитие гнойных осложнений при остром деструктивном аппендиците.
Клинический пример 2
Мужчина, 21 год (история болезни № 418). Поступил в экстренное хирургическое отделение МЛПУ ГКБ 1, г.Новокузнецка 25.01.08 с диагнозом: Острый аппендицит. Острый мезаденит?
Состояние удовлетворительное, умеренный болевой абдоминальный синдром в правой подвздошной области, без перитонеальной реакции, сомнительные аппендикулярные симптомы, температура тела до 37,5°, PS- 86 уд. в мин, лейкоцитоз до 23,3 млрд./л.
Поступление через 13,5 часов от начала заболевания. Пациент госпитализирован для динамического наблюдения.
Диагноз: Острый аппендицит. Острый мезаденит?
26.01.08 - через 6 часов от момента госпитализации: клиническая картина прежняя. С целью уточнения диагноза показана диагностическая лапароскопия.
26.01.08 операция: Диагностическая лапароскопия. Лапароскопичесая аппендэктомия. Дренирование. Тампонирование ложа удаленного червеобразного отростка. Катетеризация забрюшинного пространства правой подвздошной ямки.
Интраоперационно: Червеобразный отросток расположен в правой подвздошной ямке, под куполом слепой кишки, и уходит в забрюшинное пространство. Рассечена брюшина между слепой кишкой и боковой стенкой живота. Выявление гангренозного червеобразного отростка с перфорацией в средней трети аппендикса. Выполнение лапароскопической аппендэктомии. На основание отростка наложено 2 эндолигатуры. Аппендикс отсечен. Культя отростка обработана монополяром. Через отдельный разрез к куполу слепой кишки подведен тампон Пенроза. В малый таз дренажная трубка. Катетеризация забрюшинного пространства правой подвздошной области по вышеописанной методике.
DS: Острый гангренозный перфоративный аппендицит.
Лечение предложенным способом начато 27.01.2008. Было выполнено 3 процедуры инкубации фракционированной крови пациента с ронколейкином и введение полученной смеси через катетер в забрюшинное пространство правой подвздошной ямки по предложенной схеме три раза: 27.01.08, 29.01.08,31.01.08.
Стандартная антибиотикотерапия в течение первых 7 суток.
В течение первых 4-х суток субфибрильная температура тела, что соответствует течению процесса при данной патологии, далее нормализация температуры. Активизация пациента в первые сутки постоперационного периода.
На 2-е сутки удален дренаж. На 7-е сутки удален тампон: скоплений не выявлено.
Признаков нагноения постоперационной раны не выявлено. Контроль показателей общего анализа крови на 9-е сутки: без признаков воспалительной реакции.
04.01.08 УЗИ-контроль правой подвздошной области: скоплений не выявлено.
Течение послеоперационного периода - без осложнений.
04.01.08 пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, способ позволил предотвратить развитие гнойных осложнений при остром деструктивном аппендиците.
Ведение пациентов с выполнением лапароскопической аппендэктомии и интраоперационной катетеризации забрюшинного пространства правой подвздошной ямки при остром деструктивном аппендиците существенно не отличается от вышеописанного клинического примера.
Таким образом, повышение местного иммунитета введением интерлейкина значительно улучшает профилактику развития гнойных осложнений при остром деструктивном аппендиците.