Аномалии расположения и прикрепления плаценты - факторы риска недонашивания беременности, кесарева сечения и неблагоприятных перинатальных исходов

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Аномалии расположения и прикрепления плаценты -факторы риска недонашивания беременности, кесарева сечения и неблагоприятных перинатальных исходов

Е.А. Девятова

1, 2

1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

2 ООО «Клиника вспомогательных репродуктивных технологий

"Дети из пробирки"», Москва

Недоношенность вносит значимый вклад в формирование перинатальной, младенческой и материнской заболеваемости и смертности. Частота преждевременных родов (ПР) в общей популяции достигает 18%. Предлежание плаценты, ее низкое расположение, приращение плаценты, предлежание сосудов и оболочечное прикрепление пуповины - вот наиболее распространенные аномалии расположения и прикрепления плаценты (pLacentaL Implantation abnormalities - PIA). Это второе среди показаний к досрочному оперативному родоразрешению по частоте. При наличии клинических проявлений гестационный срок на момент родоразрешения зависит от времени развития симптоматики и степени тяжести нарушений (объем кровотечения, развитие родовой деятельности, разрыв плодных оболочек). Антенатальная гибель плода -самый неблагоприятный исход акушерских осложнений. Наличие кесарева сечения (КС) в анамнезе может быть независимым фактором риска необъяснимой антенатальной смерти плода и ПР при последующей беременности. ПР могут быть результирующей наличия анамнестических факторов риска и осложненного течения данной беременности и могут осложниться антенатальной гибелью плода в связи с PIA и развитием других акушерских осложнений. Оценка индивидуального риска ПР должна учитывать анамнестические данные и осложнения беременности; профилактику ПР следует проводить с учетом этой информации.

Цели: 1) оценить роль PIA и КС в формировании риска неблагоприятных перинатальных исходов; 2) оценить преимущества определения риска и рутинной диагностики PIA; 3) оценить современные способы профилактики ПР.

Результаты. При предлежании плаценты отмечается 5-кратное возрастание частоты недоношенности, высокий риск поступления новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальной/неона-тальной смертности по сравнению с пациентками без предлежания плаценты. При приращении плаценты и предлежании сосудов пуповины частота ПР выше, чем при предлежании плаценты. Факторы риска PIA ассоциированы с применением вспомогательных репродуктивных технологий и КС в современном акушерстве. Относительный риск (ОР) предлежания плаценты зависит от числа КС и возрастает экспоненциально, составляя 4,5 для первого КС, 7,4 - для второго, 6,5 и 44,9 - для 3 и >4 КС. При предлежании плаценты ОР инвазивной плацентации также возрастает по мере увеличения числа КС от фонового значения 4,5-5 (без предшествующего КС) до 3-24, 11-47, 40 и 61-67% при 1, 2, 3 и >4 предшествующих КС. Значимым фактором риска приращения плаценты является беременность с имплантацией в области рубца после КС.

К полезным параметрам при ультразвуковом мониторинге в отношении риска дородового кровотечения и досрочного КС относят длину шейки матки 25 мм и менее, расстояние между внутренним зевом и краем плаценты 20 мм и менее, толщину края плаценты 10 мм и менее. При расстоянии от внутреннего зева до края плаценты <10 мм риск дородового кровотечения значимо больше, чем при расстоянии от внутреннего зева до края плаценты 11-20 мм [отношение шансов (ОШ) = 11,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6-76,7], частота досрочного КС выше (73-91 против 24-40%). Укорочение шейки матки до 25 мм и менее при низком расположении плаценты ассоциировано с повышением частоты дородового кровотечения (75 в сравнении с 31%; р=0,02), необходимостью гемострансфузии (25 в сравнении с 3%; р=0,02), меньшей массой

Ключевые слова:

беременность, кесарево сечение, преждевременные роды,

мертворождение,

кровотечение,

низкое

расположение

плаценты,

предлежание

плаценты,

трансвагинальное

ультразвуковое

исследование,

предлежание

сосудов пуповины,

оболочечное

прикрепление

пуповины, токолиз,

прогестерон

тела ребенка при рождении (62 в сравнении с 17%; р=0,02) и нуждаемостью новорожденного в интенсивной терапии (50 в сравнении с 17%; р=0,04). Предлежание сосудов и оболочечное прикрепление пуповины ассоциировано с повышенным риском отслойки плаценты, КС, недоношенности, маловесности при рождении, низкой оценки по шкале Апгар, нуждаемости новорожденного в интенсивной терапии, перинатальной смертности. При наличии PIA риск перинатальной смертности в целом крайне высок и ОШ варьирует от 5,4 до 8,0. КС при первой беременности - независимый фактор риска необъяснимой антенатальной гибели плода при последующей беременности. Существенное увеличение риска (ОШ=1,4; 95% ДИ 1,10-1,77; р=0,006) отмечается со срока 34 нед гестации и далее, причем интергенетический интервал, исход предыдущей беременности и выбор времени для КС никак не влияют на эту связь.

Профилактика ПР путем назначения прогестерона у пациенток с регенераторно-пластической дисфункцией эндометрия и невынашиванием в анамнезе остается перспективной. Отмечается более низкий риск потери беременности среди женщин, получавших прогестерон, чем среди тех, кто получал плацебо или не получал никакого лечения (0Ш=0,39; 95% ДИ 0,21-0,72).

Заключение. КС в анамнезе и PIA - важные факторы риска недонашивания беременности и неблагоприятных перинатальных исходов. Повышение частоты PIA связано с повышением частоты КС на протяжении последних десятилетий. Решения, касающиеся сроков госпитализации и родоразрешения, определяются наличием симптоматики (дородовое кровотечение, преждевременный разрыв плодных оболочек и др.). Эффективное консультирование пациенток предоставляет четкую информацию о соотношении рисков и пользы КС и должно быть направлено на снижение частоты КС. Такой подход способен оказать влияние на мнение беременной по вопросу выбора родоразрешения через естественные родовые пути, избегая элективного КС.

Диагностика PIA должна быть основана на оценке факторов риска и осуществляться рутинно с применением трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) во II триместре беременности. У пациенток без клинических проявлений PIA необходимо учитывать другие факторы риска, такие как наличие ПР, наложение шва на шейку матки и другие сопутствующие состояния в анамнезе. Дифференцированный подход к ведению пациенток с PIA на основании ультразвукового мониторинга помогает запланировать родоразрешение и сократить сроки пребывания асимптомных пациенток с PIA в стационаре.

Для снижения риска ПР целесообразно применять препараты прогестерона на этапе прегравидарной подготовки и на ранних сроках беременности у пациенток с регенераторно-пластической дисфункцией эндометрия и невынашиванием в анамнезе, проводить профилактику и своевременную коррекцию акушерских осложнений.

Placental implantation abnormalities as the risk factors of prematurity, cesarean section and poor perinatal outcome

E.A. Devyatova12 1 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow

2 Clinic of Assisted Reproductive Technologies - "Test-tube babies", Moscow

Preterm birth (PB) forms perinatal, newborns' and maternal morbidity and mortality. Frequency of PB reaches 18% in general population. Placenta previa, marginal or low-lying placenta, placenta accreta, vasa previa, velamentous umbilical cord insertion is the most often placental implantation abnormalities (PIA). PIA is on the second place among the indications for preterm Cesarean section (CC). The gestational age at the moment of CC depends on severity of complications (volume of hemorrhage, uterine contractions, rupture of membranes). Stillbirth is the poorest result of many obstetric complications. Previous CC can be independent risk factor of «unexplained» stillbirth and PB for future pregnancies. PB can be the result of anamnestic risk factors and complicated pregnancy and can be complicated with stillbirth in connection with presence of PIA and other obstetric disorders. Individual assessment of risk of PB should include anamnestic features and complications of pregnancy. Prophylaxis of PB should be performed considering this information.

Aims: 1) to evaluate the role of PIA and CC as risk factors of poor perinatal outcome; 2) to evaluate advantages of routine PIA diagnostics; 3) to evaluate modern ways of prophylaxis of PB.

Results. Placenta previa is associated with fivefold growth of prematurity, high risk of intensive neonatal care unit necessity, perinatal/neonatal mortality in comparison to patients without placenta previa. In the cases of placenta accreta and vasa previa the frequency of PB is higher than in cases of placenta previa. PIA risk factors are associated with in vitro fertilization and CC in modern obstetric practice. Odd ratio (OR) for placenta previa depends on the number of previous CC and rises exponentially from 4.5 for the 1st CC, to 7.4 for

Keywords:

pregnancy, caesarean section, preterm delivery, stillbirth, bleeding, hemorrhage, imaging, marginal or low-lying placenta, placenta previa, placenta accreta, transvaginal ultrasound, vasa previa, velamentous umbilical cord insertion, tocolysis, progesterone

the 2nd, 6.5 and 44.9 for the 3rd and >4th CC. In the cases of placenta previa the risk of invasive placentation also depends on the number of CC: from 4.5-5 (without previous CC) to 3-24, 11-47, 40 and to 61-67% after the 1st, 2nd, 3rd and >4th previous CC. Significant risk factor of placenta accreta is the implantation of pregnancy in the notch of the scar after previous CC.

Useful parameters of transvaginal sonography for assessment of risk of hemorrhage and preterm CC are: cervical length <25 mm, distance between internal os and placental edge <20 mm; thickness of placental margin <10 mm. If the distance between internal os and placental edge is <10 mm, the risk of hemorrhage is much higher than, if the distance is 11-20 mm (0R=11.5; 95% confident interval (CI) 1.6-76.7), the frequency of preterm CC is higher (73-91 vs. 24-40%). Shortened cervix <25 mm in combination with low-lying placenta is associated with high frequency of hemorrhage (75 vs. 31%; р=0.02), hemotransfusion necessity (25 vs. 3%; р=0.02), low birth weight (62 vs. 17%; р=0.02), high necessity of neonatal intensive care unit (50 vs. 17%; р=0.04). Vasa previa and velamentous umbilical cord insertion is associated with high risk of placental abruption, CC, prematurity, low birth weight, low Apgar scores, necessity of neonatal intensive care unit, perinatal mortality. In presence of PIA the OR of perinatal mortality is from 5.4 to 8.0. CC during the 1st pregnancy is the independent risk factor of «unexplained» stillbirth during future pregnancies. OR grows to 1.4 (95% CI 1.10-1.77; р=0.006) from 34 weeks of gestation and more, the time interval between pregnancies, the outcome of previous pregnancy and the time for CC do not affect these relations.

Progesterone administration for PB prophylaxis in patients with chronic endometritis and recurrent pregnancy loss is the most perspective way nowadays. Low OR for the present pregnancy loss is registered in the cohort of the women who were treated with progesterone получавших прогестерон versus the cases of placebo administration or without any treatment (0R=0.39; 95% CI 0.21-0.72).

Conclusion. Previous CC and PIA are the most important risk factors of PB and poor perinatal outcome. Growing frequency of PIA is associated with growth of CC during past decades. The decision of the time of hospitalization and delivery are determined with the symptoms of PIA (hemorrhage, preterm rupture of membranes, etc.). Effective consulting can offer the patient full information about the risks and the profit of CC and should be aimed at decrease of CC. this practical approach can affect the patient's opinion about the choice of vaginal delivery and avoid elective CC.

PIA diagnostics should be based at the evaluation of risk factors, with routine application of transvaginal sonography during the 2nd trimester of pregnancy. In absence of PIA symptoms other risk factors should also be considered ( the history of previous PB, cervical cerclage, other obstetric complications of previous pregnancy). Differential approach to patients with PIA based on ultrasound monitoring is helpful in planning of the time of the delivery and can also shorten the period of obstetric care unit for asymptomatic pregnancies with PIA.

To decrease the risk of PB progesterone should be applied in the cases of chronic endometritis and miscarriage during preconception period and during early pregnancy. Prophylaxis of obstetric complications and correction of obstetric disorders should also be confirmed.

Недоношенность вносит значимый вклад в формирование перинатальной, младенческой и материнской заболеваемости и смертности. Частота преждевременных родов (ПР) в общей популяции достигает 18% [1] и не имеет тенденции к снижению, несмотря на большое число исследований по проблемам их профилактики и лечения. В Соединенных Штатах Америки распространенность ПР составляет 12%, при этом на долю досрочного родоразреше-ния по медицинским показаниям приходится около 40% ПР. Причем 6% ПР, проведенных по медицинским показаниям путем операции КС в сроке менее 35 нед гестации, связаны с предлежанием плаценты и около 3% связаны с необъяснимым кровотечением [1, 5]. Предлежание плаценты, низкое расположение, приращение плаценты, предлежание сосудов и оболочечное прикрепление пуповины - наиболее частые аномалии расположения и прикрепления плаценты (PIA). PIA - второе по частоте, после хронической и острой плацентарной недостаточности (преэклампсия, задержка роста плода, отслойка плаценты), среди показаний к досрочному оперативному родоразрешению. На долю патологии пла-

центации приходится до 8,7% преждевременных родораз-решений по медицинским показаниям в сроке менее 35 нед гестации [6]. При наличии клинических проявлений геста-ционный срок на момент родоразрешения зависит от времени развития симптоматики и степени тяжести нарушений (объем кровотечения, развитие родовой деятельности, разрыв плодных оболочек). Даже у пациенток без клинических проявлений патологии плацентации, во избежание осложнений со стороны матери и/или плода, часто рекомендуется досрочное родоразрешение. По последним данным, риски при пролонгировании беременности у пациенток без клинических проявлений патологической плацентации не всегда одинаковы.

Антенатальная гибель плода - самый неблагоприятный исход акушерских осложнений. Причем низкий для геста-ционного срока вес при рождении не может рассматриваться как первичная изолированная причина антенатальной гибели; это следствие развившихся тяжелых осложнений гестации [1]. Кроме того, кесарево сечение (КС) в анамнезе может быть независимым фактором риска необъясни-

мой антенатальной смерти плода и ПР при последующей беременности [4]. ПР могут быть результирующей наличия анамнестических факторов риска и осложненного течения данной беременности. Они могут осложниться антенатальной гибелью плода в связи с развитием преэклампсии/ эклампсии, дородового кровотечения, сахарного диабета, гистопатического разрыва матки.

Диагностика аномалий расположения и прикрепления плаценты и пуповины

Оптимальный срок для выявления PIA - 18-22 нед, однако имплантация плодного яйца в области рубца после КС может быть выявлена в I триместре при сонографии. Для уточнения диагноза PIA трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) в сочетании с ультразвуковой допплерографией (УЗДГ) может применяться на любом сроке беременности. Данный метод высоко информативен при подозрении на инвазивную имплантацию при расположении зоны инвазии в нижнем маточном сегменте или в шейке матки. Наиболее специфичными диагностическими критериями инвазивной плацентации является наличие предлежания плаценты/низкого расположения плаценты в сочетании с выраженным изменением архитектоники плацентарных сосудов вблизи базальной пластины (отсутствие гипоэхогенной зоны между миометрием и плацентой; отсутствие гиперэхогенного перехода между серозной оболочкой матки и мочевым пузырем; выявление сосудов, проходящих через миометрий к задней стенке мочевого пузыря в поперечном направлении). При подтверждении PIA вышеперечисленными методами проводится ультразвуковой мониторинг для оценки динамики взаимного расположения плацентарных сосудов или сосудов пуповины и внутреннего зева, толщины и строения края плаценты, а также длины шейки матки. Эти диагностические мероприятия позволяют дифференцировать пациенток группы высокого риска по развитию симптоматики патологической плацентации.

Профилактика преждевременных родов

Физиологическое значение прогестерона на ранних сроках беременности привело к нескольким исследованиям [1]

Низкая платентация  Предлежание плаценты  Приращение плаценты  Предлежание сосудов пуповины

Рис. 1. Частота преждевременных родов при патологической плацентации, % [4]

по оценке влияния экзогенного прогестерона на течение I триместра беременности при привычном невынашивании в анамнезе. Как известно, прогестерон крайне важен для достижения и поддержания здоровой беременности. Он се-кретируется желтым телом на протяжение лютеиновой фазы цикла и плацентой во время беременности. Под влиянием прогестерона происходит трансформация эндометрия, необходимая для имплантации эмбриона. Если имплантация случилась, то желтое тело продолжает секретировать прогестерон, а со срока 8 нед беременности эту роль на себя принимает плацента. Применение прогестерона может значимо снизить риск ПР.

Оценка индивидуального риска ПР должна учитывать анамнестические данные и осложнения беременности, к тому же профилактику ПР следует проводить с учетом этой информации. Учитывая большое количество работ по проблеме ПР, необходимо систематически проводить анализ последних исследований факторов риска и профилактики ПР для определения наилучшей стратегии снижения риска ПР.

Цели: 1) оценить роль PIA и КС в формировании риска неблагоприятных перинатальных исходов; 2) оценить преимущества определения риска и рутинной диагностики PIA; 3) оценить современные способы профилактики ПР.

Отбор и анализ исследований

Нами проведен анализ баз данных Cochrane, EMBASE, PubMed, MedLine и отобраны международные обзоры авторов за 2014-2015 гг., включавшие рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) для формирования аналитического обзора по современному состоянию проблемы оценки индивидуального риска и профилактики ПР. Проанализированы результаты систематического обзора и метаанализа PIA как фактора риска ПР и других неблагоприятных перинатальных исходов; многоцентрового пла-цебо-контролируемого РКИ по применению прогестерона при привычном невынашивании (Progesterone in Recurrent Miscarriages - PROMISE); систематического обзора и метаанализа РКИ по вагинальному применению прогестерона для профилактики ПР.

Результаты

S. Vahanian и соавт. (2015) установили значимую связь между аномалиями расположения и прикрепления плаценты и ПР (рис. 1), перинатальной смертностью, а также поступлением новорожденных в отделение интенсивной терапии [5].

При предлежании плаценты отмечаются 5-кратное возрастание частоты недоношенности, высокий риск поступления новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальной/неонатальной смертности по сравнению с пациентками без предлежания плаценты. А при приращении плаценты и предлежании сосудов пуповины частота ПР еще выше, чем при предлежании плаценты. Это, возможно, объясняется повышенной настороженностью в отношении пациенток с подозрением на приращение плаценты и пред-

лежание сосудов пуповины и с усилиями, прилагаемыми к родоразрешению до развития катастрофических осложнений таких беременностей. Факторы риска патологической плацентации (табл. 1), приводящей к увеличению частоты ПР и КС по медицинским показаниям, связаны с применением вспомогательных репродуктивных технологий и КС в современном акушерстве.

Предлежание плаценты с ее приращением/ без приращения

По данным A.M. VintziLeos и соавт. (2015), общепопу-ляционный риск предлежания плаценты при отсутствии КС в анамнезе составляет 0,26, а относительный риск (ОР) предлежания плаценты возрастает экспоненциально и составляет 4,5 для первого КС, 7,4 - для второго, 6,5 и 44,9 -для 3 и >4КС в анамнезе соответственно [6]. При сочетании КС и предлежания плаценты в анамнезе имеется большая вероятность инвазивной плацентации - приращения плаценты (placenta accreta), врастания плаценты (placenta increta) или прорастания плаценты (placenta percreta). При предлежании плаценты ОР инвазивной плацентации также возрастает по мере увеличения числа КС от фонового значения 4,5-5 (без предшествующего КС) до 3-24, 11-47, 40 и 61-67% в случае 1, 2, 3 и >4 предшествующих КС соответственно. Значимым фактором риска приращения плаценты является беременность с имплантацией в области рубца после КС. Беременность с имплантацией в области рубца после КС всегда завершается досрочным родоразрешением путем КС с одномоментной реконструктивно-пластической операцией на матке и в части случаев на мочевом пузыре, сопровождаясь массивной кровопотерей, а в отдельных случаях заканчиваясь гистерэктомией [6].

Неполное предлежание плаценты/ низкое расположение плаценты

С учетом естественного процесса миграции плаценты по мере созревания нижнего сегмента матки в III триместре беременности УЗ-мониторинг проводится для выявления пациенток, которые подвергаются повышенному риску дородового кровотечения и преждевременных родов, а также для выделения группы пациенток, которым можно разрешить донашивание беременности. К полезным параметрам,

определяемым при ТВУЗИ, относят длину шейки матки, расстояние между внутренним зевом и краем плаценты (<10 или 10-20 мм), толщину края плаценты (>10 или <10 мм). Чем ближе край плаценты к внутреннему зеву, тем выше риск дородового кровотечения. Когда расстояние от внутреннего зева до края плаценты составляет <10 мм, риск дородового кровотечения значимо больше, чем при расстоянии от внутреннего зева до края плаценты 11-20 мм [ОШ=11,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6-76,7), частота досрочного КС выше (73-91 против 24-40%)]. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее при низком расположении плаценты (расстояние между внутренним зевом шейки матки и краем плаценты <20 мм) ассоциировано с повышением частоты дородового кровотечения (75 в сравнении с 31%; р=0,02), необходимости гемотрансфузии (25 в сравнении с 3%; р=0,02), меньшей массой тела ребенка при рождении (62 в сравнении с 17%; р=0,02) и нуждаемостью новорожденного в интенсивной терапии (50 в сравнении с 17%; р=0,04) [6].

После УЗИ в 28-32 нед беременности (при отсутствии клинических проявлений предлежания плаценты) необходим УЗ-мониторинг (еженедельно) в следующем объеме: цервикометрия и измерение толщины края плаценты. Эти параметры можно использовать в качестве предикторов дородового кровотечения и оценки необходимости досрочного оперативного родоразрешения. Длина шейки матки 31 мм и менее прогностически значима в отношении оперативного родоразрешения на сроке менее 34 нед гестации. Чувствительность, специфичность, а также прогностическая ценность положительных и отрицательных результатов составляют 83, 77, 48 и 95% соответственно. У пациенток с предлежанием плаценты и толщиной края плаценты более 10 мм отмечается достоверно более высокая частота эпизодов дородового кровотечения (3,8±1,6 в сравнении с 1,6+0,7), им чаще требуется срочное родоразрешение путем КС на сроке <36 нед (53 в сравнении с 26%; р=0,002), чаще проводится гемотрансфузия (2,4+2,6 в сравнении с 1,03+1,3; р=0,004) [6]. При выявлении эхо-негативной структуры края плаценты следует использовать УЗДГ для исключения значимой васкуляризации на этом участке, поскольку данная УЗ-картина ассоциирована с внезапным массивным дородовым кровотечением, у 83% женщин возникающим в сроке 33,2+3,03 нед гестации.

Таблица 1. Факторы риска и характеристики аномалии расположения и прикрепления плаценты

Данные ТВУЗИ+УЗДГ Факторы риска PIA

Предлежание плаценты с приращением плаценты или без него Полное/частичное перекрытие внутреннего зева плацентой при скрининговом ТВУЗИ во II триместре беременности Предлежание плаценты в анамнезе, КС в анамнезе

Неполное предлежание плаценты/низкое расположение плаценты Край плаценты достигает внутреннего зева/ расстояние между внутренним зевом и краем плаценты составляет <20 мм

Предлежание сосудов Наличие сосудов пуповины, пересекающих пуповины внутренний зев (или проходящих в непосредственной близости от него) Оболочечное прикрепление пуповины,добавочная доля плаценты, многоплодная беременность, беременность в результате экстракорпорального

Оболочечное Прикрепление сосудов пуповины прикрепление пуповины к хориоамниотическим оболочкам оплодотворения, низкая плацентация, предлежание плаценты во II триместре

Таблица 2. Частота различных осложнений при аномалии расположения и прикрепления плаценты

Исход Среднее значение, %, ОШ

предлежание низкое расположение приращение предлежание сосудов

плаценты плаценты плаценты пуповины

ПР ОШ 5,32

Гестационный возраст, нед 35,3

Масса тела при рождении, г 2704

Малый вес при рождении ОШ 1,01

Поступление в ОИТН* 24,4 (21,9-26,9) ОШ 4,09 (2,80-5,97) 23,1 (10,5-35,7) 54,9 (49,6-60,2) -

Оценка по шкале Апгар 31,1 (27,0-35,1) 21,6 (16,2-26,9) 16,0 (8,8-23,3) -

через 1 мин <7 балов ОШ 3,14

Оценка по шкале Апгар 5,9

через 5 мин <7 баллов ОШ 2,73

Смерть новорожденного ОШ 5,44

* ОИТН - отделение интенсивной терапии новорожденных.

Предлежание сосудов пуповины

Точная пренатальная диагностика и своевременное проведение досрочного родоразрешения крайне важны для предотвращения преждевременного разрыва плодных оболочек, который может привести к разрыву сосуда пуповины, быстрому развитию массивного кровотечения и гибели новорожденного. При наличии факторов риска в начале III триместра рекомендуется провести повторное ТВУЗИ с использованием УЗДГ, демонстрирующей расположение, по меньшей мере, одного аберрантного сосуда на расстоянии менее чем 2 см от внутреннего зева.

Если диагноз предлежания сосудов пуповины установлен во II триместре, имеется вероятность его разрешения в III триместре в 24% случаев. В настоящее время ведение асимптомных пациенток с предлежанием сосудов пуповины осуществляется эмпирически и включает госпитализацию в начале III триместра с последующим досрочным оперативным родоразрешением в 34-36 нед гестации. Данная тактика обусловлена невозможностью прогнозирования времени преждевременного разрыва плодных оболочек или развития родовой деятельности у этих пациенток.

Оболочечное прикрепление пуповины

При подобном положении сосуды пуповины уязвимы для компрессии, поскольку они не защищены Варгановым студнем. Популяционная частота данного патологического состояния варьирует от 0,48 до 2,4% [6]. Существует значимая связь между оболочечным прикреплением пуповины и предлежанием ее сосудов. Приблизительно у 90% женщин с предлежанием сосудов пуповины имеется оболочечное прикрепление пуповины, а у 3-4% женщин с оболочечным прикреплением пуповины имеется предлежание сосудов. Оболочечное прикрепление пуповины ассоциировано с повышенным риском отслойки плаценты, КС, недоношенности, маловесности при рождении, низкой оценки по шкале Апгар, нуждаемости новорожденного в интенсивной терапии, пери-натальнойсмертности.

На основании анализа большого массива данных [5] проведена оценка ОШ в 95% ДИ для ПР и других осложнений

при патологической плацентации и предлежании сосудов пуповины (табл. 2).

Оценка риска перинатальной смертности - одна из ключевых точек при анализе тяжелых исходов ПР. При наличии PIA риск перинатальной смертности крайне высок и ОШ составляет 5,4-8,0. Что касается риска антенатальной гибели плода, то A.A. Moraitis, C. Oliver-Williams и соавт. (2015) провели анализ исходов 128 585 родов для определения частоты данного тяжелого осложнения (376 мертворожде-ний) как вследствие всех причин, так и в зависимости от определенной причины. Родоразрешение проводилось как влагалищным путем, так и с помощью КС. Низкий для геста-ционного срока вес при рождении не может рассматриваться как первичная изолированная причина смерти. Потому классификация причин антенатальной гибели плода была сформирована в строгом соответствии с прямыми акушерскими причинами: преэклампсия/эклампсия, дородовое кровотечение, разрыв матки, материнские причины (в том числе сахарный диабет). Установлено, что КС при первой беременности - независимый фактор риска необъяснимой антенатальной гибели плода при последующей беременности. Существенное увеличение риска (ОШ=1,4; 95% ДИ 1,10-1,77; p=0,006) [4] отмечается со срока 34 нед гестации и далее, причем интергенетический интервал, исход предыдущей беременности и выбор времени для КС не влияют на эту связь.

Профилактика ПР путем назначения прогестерона у пациенток с невынашиванием в анамнезе остается перспективной. Так, результаты метаанализа J.M. Dodd, L. Jones и соавт. (2014) показали значительно более низкий риск потери беременности среди женщин, получавших прогестерон, чем среди тех, кто получал плацебо или не получал никакого лечения (0Ш=0,39; 95% ДИ 0,21-0,72).

Обсуждение

В современной акушерской практике благодаря широкому применению УЗИ диагностика патологической плацентации возможна в подавляющем большинстве случаев. Потому представляется обоснованным, что частота досрочного родоразрешения у таких женщин может быть выше общепо-

пуляционной частоты ПР, поскольку досрочное родоразре-шение в этих случаях рекомендовано даже при отсутствии клинических проявлений. В современных руководствах и рекомендациях родоразрешение рекомендуется проводить на следующих сроках: 36-37 нед при предлежании плаценты, 34-35 нед при приращении плаценты и 34-36 нед при предлежании сосудов пуповины [5]. Часто возможна выработка индивидуальной стратегии по пролонгированию беременности до срока 37 нед при условии пристального наблюдения за беременной и учете данных клинического мониторинга. Однако почти у всех женщин с PIA родоразрешение проводится до развития родовой деятельности во избежание осложнений. Таким образом, важна не только индивидуализация ведения беременности, осложненной патологической плацентацией/предлежанием сосудов пуповины, но и оповещение клиницистов о том, что снижение частоты первичного родоразрешения путем КС будет, в свою очередь, снижать общий вклад PIA в частоту ПР.

В течение 10 лет после первого сообщения A.A. Moraitis, C. Oliver-Williams и соавт. (2015) о связи КС и риска перинатальной смертности при последующих беременностях были опубликованы многочисленные исследования, анализирующие риск мертворождения по отношению к КС в анамнезе. Большинство из них включали в свой анализ ин-транатальную гибель плода. Это может быть существенным искажающим фактором из-за различной этиологии интра-натальной гибели плода. Метаанализ показал значительное увеличение риска всех мертворождений (объединенное отношение шансов ОШ=1,23; 95% ДИ 1,08-1,40), но не статистически значимую связь с антенатальной гибелью плода (объединенное ОШ=1,27; 95% ДИ 0,95-1,70). Следует учитывать, что в некоторых исследованиях [4] имелись несогласованность и недостатки в методах сбора данных и статистическом анализе. Например, в одно исследование вошли нерожавшие женщины, несмотря на то, что нерожавшие женщины по своей природе не могу иметь КС в анамнезе. Различное качество исследований, включенных в метаанализ, вероятно, объясняет статистически значимое доказательство гетерогенности, и суммарные результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Является ли связь потенциально причинно-следственной - важный вопрос для интерпретации полученных результатов анализа. Проблематично, когда исходом является необъяснимое мертворождение, и патофизиология такого исхода не вполне ясна. Считается, что большинство мертворождений связаны с нарушением функции плаценты. Развитие плаценты включает сложные взаимодействия между тро-фобластом, децидуальной тканью и миометрием. Более того, нормальная плацентарная функция требует расширения сосудов матки, а неполное ремоделирование спиральных артерий и развитие низкорезистентных типов волны скорости потока в маточных артериях связано с повышенным риском мертворождения. Учитывая, что вследствие КС формируется рубец и что КС в анамнезе связано с другими аномалиями плаценты (преждевременная отслойка, патологическое приращение плаценты), а также что техника операции КС часто включает перевязку восходящих ветвей маточных артерий, вполне возможно, что КС в анамнезе может привести к изме-

нению гемодинамики в бассейне маточных артерий оперированной матки и послужить субстратом для формирования плацентарной дисфункции при последующих беременностях. Определенный интерес представляют данные о том, что кумулятивный риск мертворождения при второй беременности очевиден после 34-й недели гестации [4]. Несомненно, требуются дальнейшие РКИ для определения значимости полученных результатов.

Назначение прогестерона беременным из группы высокого риска по невынашиванию остается перспективным путем снижения частоты ПР. Однако A. Coomarasamy, H. Williams и соавт. (2015), проанализировав исходы беременности и родов у пациенток с невынашиванием в анамнезе, показали отсутствие преимущества применения вагинального прогестерона в I триместре беременности в отношении профилактики ПР. Кроме того, B. Martinez de Tejada, A. Karolinski и соавт. (2014) в своем РКИ показали, что польза от назначения прогестерона в качестве поддерживающего токолиза при ПР сомнительна. Прогестерон назначали вагинально в течение 48 ч от начала острого токолиза и использовали в качестве дополнительного препарата. При оценке данных следует обратить внимание на то, что вагинальный прогестерон применяли вне зависимости от того, были ли купированы симптомы угрожающих ПР. Таким образом, затруднительно интерпретировать полученные результаты однозначно.

Выводы

Патологическая плацентация (предлежание, низкое расположение, приращение плаценты), предлежание и оболочечное прикрепление сосудов пуповины, так же, как и КС в анамнезе, - важные факторы риска недонашивания беременности и неблагоприятных перинатальных исходов. КС у первородящих может быть связано с повышенным отсроченным риском мертворождения (при последующих беременностях). Одним из результатов повышения частоты родоразрешений путем КС на протяжении нескольких последних десятилетий является повышение частоты PIA. В ближайшем будущем нам не следует ожидать какого-либо снижения частоты преждевременного родоразрешения, обусловленного PIA.

При наличии факторов риска следует предпринимать шаги, направленные на исключение PIA. Визуализацию края плаценты и прикрепления пуповины следует проводить рутинно путем ТВУЗИ при каждом УЗ-обследованных беременных с PIA. Решения, касающиеся сроков госпитализации и родоразрешения, определяются наличием таких симптомов, как дородовое кровотечение, преждевременный разрыв плодных оболочек или других осложнений гестации (задержка роста плода, преэклампсия). Следовательно, важно обратить особое внимание на стратегии улучшения ведения пациенток с PIA.

Альтернативная стратегия ведения основана на параметрах, определяемых при ТВУЗИ (определение длины шейки матки, расстояния между внутренним зевом и краем плаценты, оценка структуры и толщины края плаценты). Такой подход к мониторингу PIA обеспечит дифференцированный подход к ведению пациенток с PIA, поможет запланировать

родоразрешение и сократить сроки пребывания асимптом-ных пациенток с PIA в стационаре. Порой PIA может протекать асимптомно до развития родовой деятельности, и ведение этих пациенток будет основываться в значительной мере на личном опыте врача. В некоторых случаях возможно безопасное ведение беременности до срока 37 нед, однако у пациенток без клинических проявлений PIA необходимо учитывать другие факторы риска, такие как наличие ПР, наложение шва на шейку матки и наличие других сопутствующих состояний в анамнезе.

КС имеет множество преимуществ; однако эффективное консультирование предоставляет четкую информацию о соотношении рисков и пользы от КС в сочетании с индивидуальными особенностями женщины и обстоятельствами. Строгий индивидуальный учет показаний к оперативному родоразрешению путем КС, направленный на снижение

частоты КС в общей популяции, - один из приоритетов современного акушерства. Такой подход (при наличии относительных показаний) способен оказать влияние на мнение беременной по вопросу выбора родоразрешения через естественные родовые пути, избегая не всегда оправданного (элективного) КС.

Для снижения риска ПР целесообразно применять препараты прогестерона на этапе прегравидарной подготовки и на ранних сроках беременности у пациенток с регенераторно-пластической дисфункцией эндометрия и невынашиванием в анамнезе, проводить профилактику и своевременную коррекцию акушерских осложнений. Превентивное применение препаратов прогестерона, так же как и применение их для поддерживающего токолиза, - дискуссионный вопрос, требующий дальнейших РКИ высокого качества.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Девятова Екатерина Александровна - кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», ООО « Клиника вспомогательных репродуктивных технологий "Дети из пробирки"», Москва E-mail: katepillar@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Додд Д.М., Джонс Л., Флинэйди В., Синкотта Р. и др. Прена-тальное назначение прогестерона с целью профилактики преждевременных родов у пациенток группы риска по досрочному завершению беременности // Акушерство и гинекология: новости, мнения обучение. 2014. № 3. С. 94-118.

2. Coomarasamy A., Williams H., Truchanowicz E., Seed P.T. et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscar-riages // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. P. 2141-2148. doi: 10.1056/NEJMoa1504927.

3. Martinez de Tejada B., Karolinski A., Othenin-Girard V. et al. Prevention of preterm delivery with vaginal progesterone in women with arrested preterm labor: secondary analysis of the 4P trial // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 210, suppl. P. s378. doi:10.1016/j.ajog.2015.05.037.

4. Moraitis A.A., Oliver-Williams C., Wood A.M., Fleming M. et al. Previous caesarean delivery and the risk of unexplained stillbirth: retrospective cohort study and meta-analysis // BJOG. 2015. Vol. 122. P. 1467-1474. doi: 10.1111/1471-0528.13461.

5. Vahanian S., Lavery J., Ananth C., Vintzileos A. Placental implantation abnormalities and risk of preterm delivery: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 4. P. S78-S90. doi:10.1016/j.ajog.2015.05.058.

6. Vintzileos A.M., Ananth C.V., Smulian J.C. Using ultrasound in the clinical management of placental implantation abnormalities // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 4. P. S71-S77. doi:10.1016/ j.ajog.2015.05.059.