СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 3А-5Д СТАДИИ
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF PROTEIN-ENERGY INSUFFICIENCY IN ADULT PATIENTS WITH STAGE 3A-5D CHRONIC KIDNEY DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно к нефрологии, и может использоваться с целью диагностики белково-энергетической недостаточности у пациентов с хронической болезнью почек 3А-5Д стадий.
Хроническая болезнь почек (ХБП) - это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции (Хроническая болезнь почек. Клинические рекомендации. М. - 2019. С. 14.). ХБП широко распространена в мире и является социально-значимым заболеванием - с высоким риском развития осложнений, смертности, снижения трудоспособности. Так, по данным последних национальных клинических рекомендаций научного общества нефрологов России, распространенность ХБП в популяции составляет 13,4%, с различными девиациями этого показателя в зависимости от сопутствующей патологии и возраста пациентов (Хроническая болезнь почек. Клинические рекомендации. М. - 2019. С. 21.). Основной социальной проблемой ХБП является прогрессирующее снижение фильтрационной способности почек,  что в дальнейшем требует проведения заместительной почечной терапии или пересадки почки.
ХБП сопровождается развитием ряда осложнений, связанных с нарушением метаболизма в целом, таких как уремическая интоксикация, оксидативный стресс, метаболический ацидоз, гиперфосфатемия, системное воспаление, саркопения и другие (Батюшин М.М. Хроническая болезнь почек: современное состояние проблемы. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2020; 16(6):938-947. DOI:10.20996/1819-6446-2020-11-06.).
Одним из опасных осложнений ХБП можно считать белково-энергетическую недостаточность (БЭН), развитие которой характерно для поздних стадий ХБП. Ее распространенность по разным данным варьирует от 21,3% до 74,5% и зависит не только от стадии заболевания, классификации, но и метода, с помощью которого устанавливается диагноз (Koppe L., Fouque D., Kalantar-Zadeh K. Kidney cachexia or protein-energy wasting in chronic kidney disease: facts and numbers. J. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10(3):479-84. Doi: 10.1002/jcsm.12421; Яковенко А.А.   Лаврищева Ю.В.   Румянцев А.Ш.  и соавт. Новые возможности скрининга белково-энергетической недостаточности у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Нефрология и диализ. 2019. 21(2): 243-249. DOI: 10.28996/2618-9801-2019-2-243-249).
Под термином белково-энергетической недостаточности (БЭН) понимают нарушение пищевого статуса, которое возникает вследствие недостаточного поступления в организм белка и энергии и/или неадекватного восполнения организмом их потерь (О.Н. Ветчинникова, Х.Х. Шарафетдинов. Белково-энергетическая недостаточность у пациентов с хронической болезнью почек на диализной терапии // М. -2015. С. 3). По причине возникновения различают первичную и вторичную БЭН. Первичная БЭН - это БЭН, возникшая вследствие воздействия комплекса факторов, таких, как низкий вес при рождении, отсутствие полноценного (сбалансированного) питания, воспаление желудочно-кишечного тракта инфекционной и иной причины (Koletzko B, et al. Pediatric Nutrition in Practice. World Rev Nutr Diet. Basel, Karger. 2015; 113: 139-146). Вторичная БЭН является результатом основного заболевания, в процессе которого нарушается поступление в организм питательных веществ или снижается возможность их восполнения (Yoshitsugu Obi et al. Latest consensus and update on protein-energy wasting in chronic kidney disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015 May; 18(3):254-62. doi: 10.1097/MCO.0000000000000171.). Главными причинами, которые приводят к развитию вторичной БЭН, являются хронические заболевания органов, участвующих в обмене белков и витаминов - патология печени (гепатит, цирроз), почек (хроническая болезнь почек), кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
Важно отметить, что основными причинами смерти пациентов с ХБП в большинстве случаев являются фатальные сердечно-сосудистые события, частота которых нарастает по мере снижения функции почек, при этом БЭН является одним из ключевых факторов риска (Jankowski J,  Floege J., Fliser D., Böhm M., Marx N. Cardiovascular Disease in Chronic Kidney Disease. Pathophysiological Insights and Therapeutic Options. Circulation. 2021; 143: 1157-1172. doi.org/10.1161/circulationaha.120.050686).
При хронической болезни почек (ХБП) БЭН развивается вследствие трех основных процессов - нарушенный баланс белка в организме (потеря белка с мочой и недостаточное восполнение с пищей или ограничение употребления белка с пищей из-за тяжести течения ХБП), системного воспалительного процесса, длительного лечения глюкокортикостероидами. Развитие БЭН у пациентов с ХБП утяжеляет течение основного заболевания почек: снижает качество жизни пациента, приводит к осложнениям (отечный синдром, анемия, недостаточность микро- и макронутриентов). По мере прогрессирования ХБП риск возникновения БЭН увеличивается (Перлин Д.В., Кретов М.А., Лялюев А.М. Учебное пособие. - Волгоград: ВолгГМУ, 2014. - С. 4). По тяжести течения процесса БЭН разделяют на 3 стадии: легкую, среднетяжелую и тяжелую степень. Тяжелая степень БЭН, в свою очередь может быть выражена следующими формами: маразм, квашиоркор или их сочетание. Под маразмом понимают комплекс симптомов, таких как снижение веса, атрофия мышц, уменьшение белого жирового слоя, дистрофия кожи и ее придатков, который развивается вследствие белковой и энергетической недостаточности (Турушева А.В., Моисеева И.Е. Недостаточность питания в пожилом и старческом возрасте // Российский семейный врач. - 2019. - Т. 23. - №1. - C. 5-15. doi: 10.17816/RFD201915-15). Квашиоркор характеризуется уменьшением висцерального (бурого) слоя жира, снижением мышечной массы, которые развиваются вследствие белковой недостаточности на фоне нормального энергетического компонента (Турушева А.В., Моисеева И.Е. Недостаточность питания в пожилом и старческом возрасте // Российский семейный врач. - 2019. - Т. 23. - №1. - C. 5-15. doi: 10.17816/RFD201915-15).
В настоящее время нет единых подходов к диагностике и лечению БЭН. Разработаны клинические протоколы по диагностике и лечению БЭН в зависимости от патологии органа, приведшей к ее возникновению. На основании имеющихся клинических рекомендаций (Питание больных на додиализных стадиях хронической болезни почек. Клинические рекомендации. М. - 2014. С. 25.) регистрация БЭН должна быть выполнена с учетом данных массы тела, толщины подкожной клетчатки, симптомов БЭН (апатия, быстрая утомляемость, снижение вкусовых ощущений, замедление перистальтики), снижения основного обмена, температуры тела, снижения уровня альбумина сыворотки крови, трансферрина сыворотки крови, уменьшения абсолютного числа лимфоцитов крови. Таким образом, для определения БЭН требуется получение данных с использованием различных методик обследования, что снижает доступность верификации БЭН.
Изучение патентной и другой научной литературы не позволили выделить унифицированного метода диагностики БЭН у пациентов с ХБП 3А-5Д стадий, предназначенного для определения БЭН с учетом патогенетических особенностей ХБП 3А-5Д стадий, а также разработок, имеющих существенное сходство с предложенным нами методом, что определяет критерий изобретения «новизна».
Нами был обнаружен только способ скрининга белково-энергетической недостаточности у пациента, получающего лечение программным гемодиализом, № 2697853, бюл. 24 от 21.08.2019, характеризующийся тем, что измеряют уровень альбумина сыворотки крови, определяют продолжительность гемодиализной терапии, абсолютную величину лимфоцитов сыворотки крови, учитывают изменение аппетита за последние 4 недели, наличие и выраженность желудочно-кишечных симптомов, характер двигательной активности. Каждый показатель оценивается в баллах и при общем количестве баллов более 5 оценивают риск БЭН, как высокий. Недостатком данного способа является наличие субъективной оценки пациентом своих симптомов и их тяжести, что может быть не только причиной снижения информативности полученного результата, но и является трудоемким и времяемким процессом, увеличивающим нагрузку на персонал диализного отделения.
Известен способ субъективной глобальной оценки БЭН (Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN. – 1987. – V. 11. - № 1. - p. 8-13. doi.org/10.1177/014860718701100108), характеризующийся тем, что по алгоритму субъективной глобальной оценки БЭН, включающему оценку изменений веса тела в течение последних 6 месяцев и 2 недель, приема пищи, наличия желудочно-кишечных симптомов, изменения физической активности и соматического статуса пациента, выявляют наличие или отсутствие нарушений пищевого статуса по полученной сумме баллов. Так, при 6-7 баллах говорят об отсутствии нарушений пищевого статуса (А), при 4-5 баллах устанавливают легкую БЭН (В), а при менее 4 баллов - среднетяжелую и тяжелую БЭН (С). Недостатком данного способа является использование алгоритма для всех пациентов, без учета особенностей патологии почек, наличие субъективной оценки пациентом симптомов, что может быть причиной снижения достоверности полученных результатов, а также трудоемкость процесса при выполнении способа.
Известен также способ определения БЭН «Шкала гипотрофии-воспаления» (Kalantar-Zadeh K, Kopple J D, Block G,  Humphreys M H. A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2001. - V. 38. - № 6. - р. 1251-63. doi: 10.1053/ajkd.2001.29222.), характеризующийся тем, что оценивают величину потери веса, изменения в приеме пищи, наличие желудочно-кишечных симптомов, сопутствующей патологии, изменение физической активности, уменьшение мышечной и жировой массы, уровни альбумина и трансферрина сыворотки крови. Затем каждый из показателей оценивается по системе баллов от 0 до 3. По сумме баллов делают заключение о наличии БЭН: до 5 баллов - БЭН отсутствует, 6-10 баллов - легкая БЭН, 11-20 баллов - БЭН средней степени тяжести, более 21 балла - тяжелая БЭН. Недостатком данного способа является использование шкалы для всех пациентов, без учета особенностей патологии почек, наличие субъективной оценки пациентом симптомов, что может быть причиной снижения достоверности полученных данных. Еще одним недостатком данного метода является трудоемкость выполнения способа и финансовые затраты на определение уровень обсуждаемых маркеров.
Известен еще один способ оценки БЭН - прогностический индекс гипотрофии (ПИГ) (Хорошилов И. Е. Клинические и организационные аспекты нутриционной поддержки раненых и больных в лечебных учреждениях и на этапах медицинской эвакуации: Диссертация на степень д-ра мед. наук. - СПб, 1998 - 300 с.), характеризующийся тем, что для выявления гипотрофии используют специальную расчетную формулу. Для работы с формулой определяют величину альбумина сыворотки, лимфоцитов крови, окружность плеча, толщину кожно-жировой складки над трехглавой мышцей плеча (КЖСТ). С помощью полученной величины ПИГ, выраженной в %, определяют вероятность БЭН. При 0-20% констатируют нормальный нутритивный статус, 21-30% - легкую БЭН, более 31% - среднетяжелую и тяжелую БЭН. Недостатками данного способа являются его использование для всех пациентов, без учета особенностей патологии почек, применение показателя альбумина сыворотки крови, который может быть снижен у пациентов в связи с потерей белка с мочой, системным воспалением и пониженным потреблением белка с пищей, что может приводить к снижению достоверности полученного результата.
Известны способы оценки БЭН, рекомендованные Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN) (ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415-421), основанные на применении таблиц в виде опросников - NRS-2002, ESMO. Суть данных способов обнаружения БЭН заключается в оценке снижения веса и изменении пищевого поведения. Каждому полученному показателю присваивается определенное количество баллов, которое соответствует степени тяжести БЭН. Недостатком данных способов является их использование для всех пациентов, без учета особенностей патологии почек, отсутствие учета индивидуальных особенностей компонентного состава тела, возраста пациента, что может снижать информативность методик.
Известен способ оценки БЭН на основании определения возрастного индекса нутритивного риска (ВИНР) (Bouillanne O., Morineau G., Dupont C. et al. Geriatric Nutritional Risk Index: a new index for evaluating at-risk elderly medical patients // Am. J. Clin. Nutr. - 2005; 82: 777-783), характеризующийся тем, что для верификации БЭН используют расчетную формулу, которая содержит постоянные коэффициенты (величина альбумина сыворотки крови, реальная и идеальная масса тела пациента, которая вычисляется по формуле для мужчин и женщин). Исходя из полученных значений определяют наличие и степень тяжести БЭН. При ВИНР более 98 констатируют отсутствие недостаточности питания, при ВИНР 92-98 - низкую степень БЭН, при ВИНР менее 92 - среднюю и тяжелую степень БЭН. Данный способ оценки БЭН может применяться в любой клинической ситуации, в том числе в группе пациентов с ХБП и получающих лечение программным гемодиализом (Ветчинникова О.Н., Пичугина И.С. Белково-энергетическая недостаточность у пациентов с хронической болезнью почек на диализной терапии. М. - 2015. - С. 23). Однако недостатком данного способа является низкая специфичность методики, определение альбумина сыворотки крови, который может быть снижен у пациентов в связи с потерей белка с мочой, повышенным катаболизмом на фоне уремии, что может снижать общую достоверность полученных результатов в отношении определения БЭН.
Известен способ оценки БЭН с помощью биоимпедансометрии, характеризующийся тем, что при помощи специального прибора путем установки к конечностям пациента электродов регистрируют компонентный состав тела с определением показателей сухой массы, безжировой массы, скелетно-мышечной массы и др. Также по этой методике рассчитываются целевые значения этих показателей с определением процента отклонения от нормы и верификации БЭН. Данный способ диагностики применяется у пациентов с ХБП, в том числе, находящихся на гемодиализе (Ветчинникова О.Н., Пичугина И.С. Белково-энергетическая недостаточность у пациентов с хронической болезнью почек на диализной терапии. М. - 2015. - С.25). Недостатком метода является необходимость использования дорогостоящей аппаратуры, что существенно ограничивает возможность применения метода в рутинной клинической практике.
Наиболее близким способом диагностики БЭН, выбранный нами за прототип в виду того, что данный способ применяется у пациентов с ХБП на додиализной и диализной стадиях, является комплексная оценка БЭН, по модифицированной методике Bilbrey G.L., Cohen T.L. (Bilbrey, G.l. and T.L. Cohen, 1989. Identification and treatment of protein calorie malnutrition in chronic hemodialysis patients. Dial. Transplant, 18: 669-700), характеризующаяся тем, что для выявления выраженности нутритивных нарушений (БЭН) у пациентов с ХБП, определяют индекс массы тела больного, толщину кожно-жировой складки над трицепсом, окружность мышц плеча, уровень альбумина сыворотки крови, абсолютное число лимфоцитов в крови. Каждому значению из представленных критериев присваивается определенное количество баллов. Для каждого пациента производится индивидуальный расчет суммы баллов и определяется стадия БЭН. Наличие 0-1 баллов считается нормой (БЭН отсутствует), 2-4 балла - легкая стадия, 5-6 баллов - средне-тяжелая стадия, при сумме баллов более 6 - тяжелая стадия.
Недостатками данного метода является времяемкость процесса выполнения, определение антропометрических показателей, требующих в том числе дополнительной аппаратуры (калипер), определение уровня альбумина и лимфоцитов. От точности измерений в том числе зависит достоверность конечного результата, что снижает информативность методики.
Таким образом, проведенный нами поиск научной и патентной литературы не позволил установить персонифицированную методику определения БЭН у пациентов с ХБП. Обсуждаемые способы оценки БЭН требуют определения комплекса показателей, имеющих ряд недостатков: субъективность жалоб больных, использование критериев, при которых необходим учет особенностей компонентного состава тела, дополнительных показателей сыворотки крови, пола, возраста, нагрузка на персонал отделения и дороговизна некоторых методик.
Задачей предлагаемого нами изобретения является разработка максимально простого, доступного и информативного способа определения БЭН у пациентов с ХБП 3А-5Д стадии.
Системное воспаление является частым, патогенетически обоснованным спутником уремической интоксикации при ХБП. Известно, что сывороточные уровни провоспалительных цитокинов у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) в несколько раз выше, чем в популяции. Также установлено, что воспалительный процесс напрямую связан с развитием БЭН, что может приводить е только к потере мышечной ткани, похуданию, но увеличению потребности пациента в нутриентах (Magdalena Jankowska, Gabriela Cobo, Bengt Lindholm. Inflammation and Protein-Energy Wasting in the Uremic Milieu. Contrib Nephrol. 2017;191:58-71. doi: 10.1159/000479256).
Интерлейкин-6 (ИЛ-6) представляет собой центральный медиатор острой фазы воспаления. У пациентов с ХБП ИЛ-6 повышается в случае прогрессирования заболевания и секретируется мезенгиальными и эпителиальными клетками канальцев почек. (Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В. и др. Провоспалительные цитокины у больных с хронической болезнью почек: в фокусе интерлейкин-6. Архивъ внутренней медицины. 2019; 9(6): 428-433. DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-6-428-433). ИЛ-6 является фактором развития и прогрессирования БЭН при ХБП (Sunna Snaedal, Abdul R Qureshi, Sigrún H Lund et al. Dialysis modality and nutritional status are associated with variability of inflammatory markers. Nephrol Dial Transplant. 2016 Aug;31(8):1320-7. doi: 10.1093/ndt/gfw104.) и ассоциирован с повышением сердечно-сосудистого риском у пациентов в этой группе (Pecoits-Filho R, Barany P, Lindholm B et al. Interleukin-6 is an independent predictor of mortality in patients starting dialysis treatment. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1684-1688).
В связи с этим, определение ИЛ-6 у пациентов с ХБП, как показателя прогрессирования процесса и риска развития БЭН является перспективным, простым, доступным и информативным методом диагностики, который позволит своевременно выявлять наличие БЭН и оптимизировать подходы к фармакологической коррекции этого клинического состояния.
Технический результат достигается следующим образом. У пациента с ХБП3А-5Д стадий, определяется в сыворотке крови уровень ИЛ-6. Далее определяется вероятность БЭН по формуле:
К = 0,73 + 0,01 * х,
где К - коэффициент, х - концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови (пг/мл).
При полученных значениях К ≤ 0,92 констатируют отсутствие БЭН, при К 0,93-1,71 определяют легкую стадию БЭН, при величинах К ≥1,72 - средне-тяжелую стадию БЭН.
Данная диагностическая модель была разработана следующим образом. В начале исследования были включены 80 больных с ХБП 3А-5Д стадий. У всех исследуемых пациентов производился сбор необходимых клинико-анамнестических данных, определялась БЭН по модифицированной методике Bilbrey G.L., Cohen T.L., а также уровень ИЛ-6. Для определения уровня ИЛ-6 у пациента выполняют венепункцию для забора в пробирку двух миллилитров крови. После этого пробирку отстаивают в течение 15-30 минут при комнатной температуре в вертикальном положении, затем пробирку центрифугируют в течение 15 минут при 2500 оборотах. После этого забирают сыворотку крови из пробирки ив ней определяют концентрацию ИЛ-6 методом полуоткрытого иммуноферментного анализа.
Стадия БЭН, рассчитанная по модифицированной методике Bilbrey G.L., Cohen T.L., уровень ИЛ-6 пациентов с ХБП 3А-5Д стадий были внесены в компьютерную прикладную программу Statistica 12.0. После чего был произведен статистический анализ полученных данных. Были использованы следующие методы статистического анализа - корреляционный анализ Пирсона (r), с учетом 95% доверительного интервала, ROC-анализ для определения специфичности и чувствительности метода. Полученные данные считались статистически достоверными при критерии Стьюдента (р) ≤ 0,05, позволяющем оценить нулевые гипотезы.
При статистическом анализе данных была получена прямая корреляционная связь между стадией БЭН и концентрацией ИЛ-6 в сыворотке крови (р = 0,02). Составлено уравнение корреляционной регрессии расчета коэффициента (К), основанное на концентрации ИЛ-6 в плазме крови, позволяющее оценить наличие или отсутствие БЭН, а также ее стадию. При полученных значениях К ≤ 0,92 констатируют отсутствие БЭН, при К = 0,93-1,71 определяют легкую стадию БЭН, при величинах К более 1,72 - средне-тяжелую стадию БЭН.
При расчете специфичности и чувствительности метода с помощью ROC-анализа установлено, что специфичность составляет 78%, а чувствительность метода - 98%. Качество модели оценивается как очень хорошая (AUC - 0,82).
Предложенный нами метод определения БЭН обладает высоким прикладным значением, является простым, доступным и информативным. Более того, явным преимуществом метода является патогенетическая обоснованность использования ИЛ-6, как показателя прогрессирования и тяжелого течения ХБП, а также возможность использования метода не только у пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализе, но и в группе больных на додиализных стадиях ХБП. Метод апробирован в нефрологическом отделении клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России и в отделении диализа ФГБУЗ «Ростовская клиническая больница «ЮОМЦ ФМБА», когорте пациентов с ХБП 3А-5Д стадий.
Пример 1.
2
2
3
Пациент Б., 48 лет включен в исследование с диагнозом хронический гломерулонефрит ХБП 3А стадии (СКФ по CKD-EPI 57 мл/мин/1,73м). Диагноз установлен 3 года назад. Физикальный осмотр позволил установить, что вес пациент 82 кг, индекс массы тела составил 25,2 кг/м, толщина кожно-жировой складки над трехглавой мышцей (трицепсом) плеча - 10,8 мм, окружность мышц плеча - 23,2 мм. При обследовании установлено, что у пациента активная стадия заболевания. В общем анализе мочи выявлено 3,0 г/л белка, плотность мочи 1020, другого мочевого осадка не обнаружено. В общем анализе крови установлено повышение СОЭ до 30 мм/ч; лейкоциты, тромбоциты и эритроциты в пределах допустимых значений; лимфоциты (абс) - 2,1 * 10/мл. В биохимической анализе крови был определен повышенный уровень креатинина (128 мкмоль/л), мочевин в норме (7,2 ммоль/л). Альбумин крови составил 40 г/л. Концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови - 5,7 пг/мл. При определении БЭН предлагаемым способом установлен К = 0,79, что характеризует отсутствие БЭН. Определение БЭН с помощью модифицированной методики G.L. Bilbrey и T.L. Cohen также подтвердило отсутствие БЭН.
Пример 2.
2
2
3
Пациент Р., 58 года включен в исследование с диагнозом хронический гломерулонефрит ХБП 5Д стадии, ТПН (СКФ по CKD-EPI 8 мл/мин/1,73м). Диагноз установлен 15 лет назад. При физикальном осмотре установлено, что вес пациента 49 кг, индекс массы тела составляет 18,3 кг/м, толщина кожно-жировой складки над трехглавой мышцей (трицепсом) плеча - 25 мм, окружность мышц плеча - 20,1 мм. При обследовании установлено, что у пациента активная стадия заболевания. В общем анализе мочи выявлено 2,8 г/л белка, эритроциты 15 в поле зрения, плотность мочи 1018, другой мочевой осадок не определен. В общем анализе крови установлено повышение СОЭ до 32 мм/ч, лейкоциты, тромбоциты и эритроциты в пределах допустимых значений, лимфоциты - 1,7 * 10/мл. В биохимической анализе крови был определен повышенные уровни креатинина (634 мкмоль/л) и мочевины (10,9,0 ммоль/л). Альбумин крови составил 33,6 г/л. Концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови - 46,13 пг/мл. При определении БЭН предлагаемым способом установлен К = 1,19, что характеризует легкую стадию БЭН. Определение БЭН с помощью модифицированной методики G.L. Bilbrey и T.L. Cohen также подтвердило легкую стадию БЭН.