СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НОРМАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ МУЖЧИН ПОСЛЕ ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИИ
METHOD FOR PREDICTION OF MALE REPRODUCTIVE FUNCTION NORMALISATION FOLLOWING VARICOCELECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, андрологии и репродуктологии, и может быть использовано для прогнозирования эффективности дотирующих операций для восстановления репродуктивной функции при варикоцеле.
Известно, что около 15% супружеских пар бесплодны, и в половине случаев это обусловлено нарушением качества спермы [1]. Примерно у четверти из этих мужчин диагностируют варикоцеле - расширение вен семенного канатика [2].
Общепринятым способом лечения мужчин из бесплодных пар с варикоцеле являются лигирующие операции на венах семенного канатика [1, 2]. Однако мета-анализ выполненных исследований показывает, что данные о положительном эффекте таких операций являются сомнительными [3]. В Руководстве по урологии EAU [2] перечислены факторы, которые могут считаться предикторами улучшения качества спермы после варикоцелэктомии: длительность бесплодия более 2-х лет и клинически выраженные формы варикоцеле. Однако улучшение качества спермы после операции остается неопределенным.
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности дотирующих операций при варикоцеле у мужчин из бесплодных пар.
Эта задача решается путем выполнения до операции специальных исследований спермы, которые служат предикторами улучшения качества эякулята и восстановления фертильности мужчин. При отсутствии этих признаков операцию следует считать менее эффективной и рекомендовать дополнительные способы лечения: специфическую лекарственную терапию (гормональная стимуляция, антиоксиданты и др.) и/или вспомогательные репродуктивные технологии (в т.ч. ЭКО).
Преимущества предлагаемого способа подтверждены лечением 172 мужчин с варикоцеле из бесплодных пар с различными нарушениями качества спермы. Диагноз «варикоцеле» ставили на основании физикального осмотра и УЗИ-обследования с использованием доплерометрии. Качество эякулята оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ [4]. Выполняли варикоцелэктомию: микрохирургически из субингвинального минидоступа (n=84), лапароскопически (n=68), высокое лигирование из забрюшинного доступа (n=20); известно, что при отсутствии рецидива техника выполнения операции не влияет на ее результаты [1, 2, 3]. Результаты операции ретроспективно оценены с учетом:
1) факторов, рассматриваемых как прототип - длительность бесплодия более 2-х лет и клинически выраженные формы варикоцеле [2];
2) согласно предлагаемому способу - критериями включения считали концентрацию сперматозоидов в эякуляте 0,01-45,0 млн/мл, подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (АСАТ) - менее 50%, продукция активных форм кислорода (АФК) в эякуляте больше нормативных значений (0,65 мВ/с при использовании метода хемилюминесценции).
Из исследования исключены пациенты с азооспермией и инфекциями репродуктивного тракта.
Полученные данные представлены в таблицах 1 и 2, иллюстрированы клиническим примером.
Таблица 1
Исходные показатели качества эякулята в группах пациентов, выделенных из общей совокупности на основании критериев предложенного способа и способа прототипа, n и M+/-S
№
Показатели
Предлагаемый способ
Способ прототип [2]
Р
1
Число пациентов, n
94
132
-
2
Возраст, лет
30,8±4,9
31,4±5,1
>0,05
3
Варикоцеле субклиническое
9
0
<0,01
4
Варикоцеле +1
40
66
>0,05
5
Варикоцеле +2
42
59
>0,05
6
Варикоцеле +3
3
7
>0,05
7
Объем, мл
3,76±1,60
3,68±1,6
>0,05
8
Концентрация, млн/мл
13,8±11,4
34,6±40,1
<0,001
9
Прогрессивная подвижность, %
27,3±16,1
29,2±17,1
>0,05
10
Патологических форм, %
75,3±19,0
74,4±20,9
>0,05
11
Покрытых антиспермальными антителами (MAR-тест), %
6,0±10,1
29,9±37,8
<0,001
12
Индекс качества спермы - расчетное количество прогрессивно подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте, млн
4,7±7,2
10,8±18,75
<0,001
Примечание: р - вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы различий показателей групп, сформированных в соответствии с предлагаемым способом и способом-прототипом.
Таблица 2
Преимущества предложенного способа обследования, повышающего нормализацию репродуктивной функции мужчин после варикоцелэктомии
№
Параметры
Предлагаемый способ
Способ прототип F21
Р
1
Пациенты, у которых наблюдалось улучшение качества эякулята по индексу качества спермы, n (%)
80/94 (85,1%)***
96/132 (72,7%)***
<0,05
2
Пациенты с нормозооспермией по ВОЗ-2010
>0,05
- до операции
16/94 (17,0%)<sup>А</sup>
29/132 (22,0%)<sup>B</sup>
- после операции
42/94 (44,7%)***
48/132 (36,4%)*
3
Изменения индекса качества спермы - количество спермато-
+12,1 млн (+253,8%)***
+11,2 млн (+103,6%)***
<0,05
зоидов с прогрессивной подвижностью и нормальной морфологией в эякуляте, млн(%)
4
Пациенты с аутоиммунными
11/14
18/60
<0,01
реакциями против сперматозоидов, у которых наблюдалось снижение процента клеток, покрытых антиспермальными антителами, n (%)
(-78,5%)
(-30,0%)
5
Изменения процента
-2,5%
- 0,73%
>0,05
подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, абсолютные изменения (%)
(-16,51%)
(-2,45%)
6
Число наступивших
35/94
29/132
<0,02
беременностей в течение 12 мес (%)
(37,2%)
(22,0%)
А
Примечание: через 3 мес после операции; пациенты с рецидивом исключены из статистического анализа; р - вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы различия между предлагаемым способом и способом-прототипом; * - различия показателя до и после операции статистически значимы с р<0,05, *** - р<0,001; - пациенты с нарушением акросомной реакции, гиперпродукцией активных форм кислорода или идиопатическим бесплодием на фоне нормозооспермии; - пациенты с иммунным бесплодием, нарушением акросомной реакции или идиопатическим бесплодием на фоне нормозооспермии.
Пример (ИБ №3 515/03):
Пациент А.С. 32 лет обратился с жалобой на отсутствие беременности в течение 4 лет при регулярной половой жизни без контрацепции. Из анамнеза: системные и венерические заболевания, вредные факторы, травмы органов мошонки отрицает. Осмотрен: яички обычных размеров и консистенции, варикоцеле двустороннее - III степени слева и I степени справа. Эякулят (17.02.2003): объем 3,6 мл; pH 7,0; разжижение 20 мин, концентрация сперматозоидов 24 млн/мл; подвижных категорий А - 2%, В - 47%, С - 9%, Д - 42%; жизнеспособность 58%; патологических форм 56%, в т.ч. головки - 30%, шейки - 7%, хвоста - 4%, смешанная - 15%; акросомная реакция спонтанная - 47%, индуцированная - 19%, индуцируемость - -28%; АСАТ отсутствуют (MAR IgG=0%), АФК - 16,02 мВ/с. Гормоны: ЛГ - 6,8 мМЕ/л; ФСГ - 11,2 мМЕ/л; ПРЛ - 185 мМЕ/л; тестостерон - 28,5 нМ/л; кортизол - 371 нМ/л.
Диагноз: бесплодие первичное, варикоцеле двустороннее, нормозооспермия, оксидативнй стресс, нарушения акросомной реакции сперматозоидов.
Выполнена лапароскопическая варикоцелэктомия с двух сторон (24.06.2003).
Через 6 мес после операции (декабрь 2003) наступила беременность. По данным исследования спермы (20.01.04 - 6 недель беременности): объем 4,0 мл; pH 7,0; разжижение 20 мин, концентрация сперматозоидов 32 млн/мл; подвижных категории А -2%, В - 72%, С - 6%, Д - 20%; жизнеспособность 80%; патологических форм 69%, в т.ч. головки - 17%, шейки - 8%, хвоста - 4%, смешанная - 40%; акросомная реакция спонтанная - 2%, индуцированная - 40%, индуцируемость -+38%; АСАТ отсутствуют (MAR IgG=0%), АФК 4,25 мВ/с - т.е. после двусторонней варикоцелэктомии снизился оксидативный стресс сперматозоидов, увеличились концентрация и подвижность сперматозоидов, нормализовалась акросомная реакция, наступила спонтанная беременность.
Представленные данные свидетельствуют, что дифференциальные лабораторные критерии включения, согласно предлагаемому способу, позволяют при той же степени варикоцеле и возрасте пациента получать после варикоцелэктомии более существенное увеличение количественных показателей спермограммы (85% случаев; 95% ДИ 0,78-0,92), в большем проценте случаев добиваться нормозооспермии (45% случаев; 95% ДИ 0,35-0,55) и беременности (37% случаев; 95% ДИ 0,27-0,47).
Источники информации
1. Сухих Г.Т., Божедомов В.А. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ. Практическое руководство для урологов и гинекологов. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. М.: «Эксмо», 2009 - С.168-177: ил. - Медицинская практика.
2. GUIDELINES ON MALE INFERTILITY/ A. Jungwirth, T. Diemer, G.R. Dohle, A. Giwercman, Z. Кора, С.Krausz, H. Tournaye.- © European Association of Urology 2012, - C.30-32.
3. Evers JH, Collins J, Clarke J. Surgery or embolisation for varicoceles in sub fertile men. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jan 21;(1):CD000479.
4. WHO laboratory manual for the examibation and processing of human semen. 5th ed. Geneva: WHO; 2010. 271 p.