СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING DIABETIC RETINOPATY IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения диабетической ретинопатии (ДРП) у детей с сахарным диабетом 1-го типа.
Известен способ лечения диабетической ретинопатии, включающий введение биоматериала через канюлю в теноново пространство к заднему полюсу глаза с последующей стандартной противовоспалительной терапией. В качестве биоматериала однократно вводят 1,0 мл 2%-ного комбинированного гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью деацилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащего в 1 л раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 110-440 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина (патент РФ №2301675, кл. А61K 31/722, А61K 31/726, А61K 31/727, А61K 31/728, А61K 38/30, А61Р 27/02. Опубл. 27.06.2007 г.).
Известный способ предназначен для лечения взрослых пациентов с пролиферативной ДРП. К недостатку данного способа относится его инвазивность, что нежелательно для применения в детской практике.
Известен также способ лечения ДРП, предусматривающий проведение сначала перифовеолярной, затем панретинальной лазеркоагуляции сетчатки. Лечение осуществляют при уровне гликемии, соответствующей HbA1 12-15%, курсами в 4-5 сеансов, которые повторяют каждые 1-1,5 месяца. Параллельно с лазерной коагуляцией назначают таблетированные кортикостероиды (патент РФ №2212869, кл. A61F 9/008. Опубл. 27.09.2003 г.).
Но и этот способ предназначен для лечения взрослых больных (от 16 до 45 лет) с сахарным диабетом 1 и 2 типов, имеющих преполиферативную и пролиферативную ретинопатию. Применение таблетированных кортикостероидов у детей параллельно с лазерной коагуляцией сетчатки 1 нежелательно, т.к. может привести к развитию серьезных побочных эффектов.
Наиболее близким по своей технической сущности к заявленному способу является способ лечения ДРП, включающий местное использование соответствующих лекарственных препаратов и осуществление после введения препарата воздействия на область глаза импульсным низкочастотным электромагнитным полем в сочетании с постоянным магнитным полем с расстояния 30 см с частотой следования импульсов 20-80 Гц, напряженностью электрического поля 0,1-0,2 В/см, индукцией магнитного поля 5 мТл, экспозицией 1-4 мин (патент РФ №2140302, кл. A61N 2/06, A61N 5/02. Опубл. 27.10.1999 г.).
К недостаткам прототипа можно отнести инвазивность, возникновение побочных эффектов применяемых лекарственных препаратов, сложность проведения процедуры, предусматривающей владение навыками ретро- и парабульбарного введения лекарственных средств, его высокую стоимость. Кроме того, постоянное магнитное поле не обладает частотной характеристикой, в связи с чем в организме быстро формируется адаптация к его воздействию, и эффективность лечения снижается. Помимо этого, применяемая индукция магнитного поля (5 мТл) недостаточна для воздействия на сетчатку, т.к. величина индукции магнитного поля убывает по экспоненциальному закону при удалении от поверхности излучателя. Сведения об улучшении зрительных функций у детей после лечения с помощью данного способа отсутствуют.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является улучшение микроциркуляции сетчатки глаза у детей с сахарным диабетом 1 типа, приводящее к улучшению остроты зрения и уменьшению прогрессирования ДРП.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения ДРП, включающем воздействие импульсным магнитным полем, воздействие осуществляют бегущим импульсным магнитным полем (БИМП) транскраниально с направлением движения поля от височных долей к затылочной области, чередуя транскраниальное воздействие с воздействием БИМП через день в орбите глаза с вращением поля вокруг оптической оси глаза при следующих параметрах БИМП: индукция магнитного поля 20-40 мТл, частота модуляции бегущего поля от височных долей к затылочной области 1-10 Гц, частота магнитного поля 50 Гц, экспозиция 5-10 мин.
Воздействие бегущим импульсным магнитным полем транскраниально с направлением движения поля от височных долей к затылочной области является неинвазивным и простым способом лечения.
Чередование транскраниального воздействия с воздействием БИМП через день в орбите глаза с вращением поля вокруг оптической оси глаза повышает биологическую активность воздействия за счет различной ориентации вектора поля относительно сосудов сетчатки глаза и, тем самым, увеличивает эффективность лечения.
Установленные экспериментальным путем параметры бегущего импульсного магнитного поля позволяют оптимально воздействовать БИМП на состояние микроциркуляции сетчатки глаза у детей с сахарным диабетом 1-го типа.
Технический результат заключается в улучшении микроциркуляции и оптимизации метаболических процессов в сетчатке глаза, что, в конечном итоге, приводит к улучшению пространственного зрения и остроты зрения.
Способ осуществляется следующим образом.
Воздействуют бегущим импульсным магнитным полем, например, с помощью аппарата АМО-АТОС с приставкой «Оголовье» (ООО «ТРИМА», г.Саратов). Приставка «Оголовье» представляет собой два терминала с излучателями бегущего магнитного поля, располагаемых битемпорально навстречу друг другу. Рабочая поверхность терминалов повторяет форму головы. Индукция на поверхности 20-40 мТ, частота модуляции поля от височных долей к затылочной области 1-10 Гц, частота магнитного поля 50 Гц, экспозиция 5-10 мин. В начале курса устанавливают минимальное значение частоты модуляции - 1 Гц с постепенным увеличением к концу курса до 10 Гц. Курс составляет 10 ежедневных процедур. Транскраниальное воздействие чередовали с воздействием БИМП через день в орбите глаз с вращением поля вокруг оптической оси глаза в противоположных направлениях с теми же значениями частоты модуляции, изменяя направление вращения поля вокруг оптической оси глаз в течение сеанса через 1 мин.
Выбор БИМП в качестве физического фактора для терапевтического воздействия связан с тем, что данный тип магнитного поля обладает максимальным количеством биотропных параметров, которые можно изменять для достижения лучшего лечебного эффекта и предотвращения адаптации организма к воздействию.
Интервал величины индукции поля в 20-40 мТл обоснован тем, что при индукции поля ниже 20 мТл наблюдалось снижение лечебного эффекта, а при индукции поля 50 мТл и выше возможно формирование патологических реакций [Демецкий А.М., Алексеев А.Г. Искусственные магнитные поля в медицине. - Минск, 1981]. Учитывая экспоненциальное уменьшение интенсивности переменного магнитного поля при увеличении расстояния от источника, для эффективного воздействия на глубинные структуры мозга важно выбрать максимальное значение величины индукции из допустимых значений.
Выбор частоты магнитного поля в 50 Гц обусловлен техническими характеристиками используемого аппарата.
Выбор диапазона частот модуляции поля от височных долей к затылочной области 1-10 Гц обоснован явлением резонанса в биологических системах. Частота в 1-1,5 Гц соответствует нормальному ритму работы сердечно-сосудистой системы человека [Холодов Ю.А. Мозг в электромагнитных полях. - М.: Наука, 1982]. Частота в 3-7 Гц является резонансной частотой для вегетативной нервной системы [Самохин А.В., Готовский Ю.В. Электропунктурная диагностика и терапия по методу Р.Фолля. - М., 1995]. Интервал частот в 8-12 Гц соответствует нормальному альфа-ритму электроэнцефалограммы. Обоснованность выбора данных диапазонов частот доказана клинически.
С целью предотвращения адаптации тканей к БИМП, развития толерантности к его воздействию, повышения эффективности лечения на каждом сеансе частоту увеличивают на 1 Гц, а также изменяют направление вращения поля вокруг оптической оси глаз каждую минуту в течение сеанса.
Продолжительность процедуры в пределах 5-10 минут выбрана на основании клинических исследований. Постепенное увеличение длительности процедуры от начала курса лечения к его завершению замедляет развитие адаптации тканей организма к воздействию лечебного фактора, тем самым повышая эффективность заявленного способа.
Проведение 10 ежедневных сеансов на курс установлено экспериментальным путем.
Обследовано 45 детей (27 мальчиков и 18 девочек) с сахарным диабетом 1-го типа в возрасте от 5 до 17 лет, осложненным начальной ДРП. Длительность заболевания составила от 2 до 10 лет. Степень компенсации углеводного обмена определяли по уровню гликозилированного гемоглобина. Для верификации диагноза использовали классификацию диабетической ретинопатии, предложенную E.Kohner и M.Porta.
Для исследования состояния микроциркуляторного русла использовали метод компьютерной лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). Регистрацию показателей микроциркуляции осуществляли с помощью одноканального лазерного доплеровского флоуметра ЛАКК-01 HПП «ЛАЗМА» (Россия, г.Москва) с длиной волны λ=0,63 нм.
Анатомическое расположение сетчатки глаза исключает прямое неинвазивное исследование микроциркуляции крови, поэтому авторы заявленного изобретения оценивали микроциркуляцию косвенно в области внутреннего конъюктивального треугольника глаза. Исследования проводили в положении сидя, в стандартных условиях (при одинаковой температуре воздуха, в одно и то же время суток). Сигнал записывали в течение 10 минут. Полученные данные анализировали при помощи программ математического вейвлет-преобразования.
3
Регистрировали определенные величины: показатель микроциркуляции (ПМ), характеризующий поток эритроцитов в единицу времени в объеме тканей, зондируемом лазерным излучением (1-1,5 мм); среднее квадратичное отклонение δ, отражающее временную изменчивость потока эритроцитов (измеряется, как и ПМ, в относительных перфузионных единицах - пф. ед.); коэффициент вариации (Kv) - соотношение между средним квадратичным отклонением и средней перфузией (М):
Kv=δ/М·100%.
Определяли амплитуду и частоту в следующих диапазонах: эндотелиальной (Э), нейрогенной (Н), миогенной (М) активности, респираторного ритма (Р), кардиоритма (К). Кардио- и респираторный ритмы являются пассивными факторами регуляции микрогемодинамики, а нейрогенный, миогенный и эндотелиальный - активными, они осуществляют регуляцию изнутри, модулируя поток крови со стороны сосудистой стенки. Оценивали нейрогенный (НТ) и миогенный тонус (МТ) микрососудов.
Для обоснования эффективности предлагаемого способа больных разделили на две группы. Дети 1-й группы (n=25) на фоне обычной коррекции углеводного обмена получали динамическую транскраниальную магнитотерапию (ДТкМТ) по предлагаемому способу с экспозицией 10 минут с помощью аппарата АМО-АТОС с приставкой «Оголовье», чередующуюся с воздействием через день в орбите глаз с вращением поля вокруг их оптической оси в противоположных направлениях, изменяя его через 1 мин. Курс составил 10 ежедневных процедур.
Дети 2-й группы (n=20) получали лечение по способу-прототипу также на фоне обычной коррекции углеводного обмена.
При исследовании микроциркуляции сравнение в обеих группах проводили со здоровыми детьми аналогичного возраста (n=10).
Практически все дети находились в стадии декомпенсации обменных процессов: уровень гликозилированного гемоглобина колебался в пределах 10,1±1,3%.
Диагноз верифицировали на основании данных офтальмологического обследования. У всех детей была выявлена непролиферативная диабетическая ретинопатия. Сочетание ретинопатии с другими осложнениями имели 25 пациентов (71%). Из них диабетическая периферическая нейропатия была выявлена у 20 детей (57%), диабетическая нефропатия у 9 детей (26%), хайропатия и жировая инфильтрация печени - у 3 (9%) пациентов.
Обследование сетчатки методом конфокальной лазерной томографии показало, что значения отечного коэффициента макулы (Е) у детей с диабетической ретинопатией достоверно не отличались от показателей нормы, показатель толщины сетчатки (W) при диабетической ретинопатии был выше, чем в норме. Средние значения отечного коэффициента и толщины сетчатки в макулярной области у детей с диабетической ретинопатией были увеличены в сравнении с нормой на 57,1 и 64,9% соответственно (таблица 1).
При электрофизиологических исследованиях отмечали исходно достоверное снижение амплитуды ритм-электроретинографии (ЭРГ) (р<0,01) на 19,4%, общая ЭРГ оставалась в пределах нормы (таблица 1).
Таблица 1
Динамика морфометрических и электрофизиологических показателей у детей с диабетической ретинопатией до и после лечения по предлагаемому способу (группа 1) и способу-прототипу (группа 2)
Морфометрические и электрофизиологические параметры сетчатки
Группы
Здоровые дети (n=10)
1-я группа (n=25)
2-я группа (n=20)
Е - отечный коэффициент, отн.ед.
<img file="00000001.tif" he="13" wi="23" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000002.tif" he="13" wi="20" img-content="undefined" img-format="tif" />
0,91±0,18
W - толщина сетчатки, мкм
<img file="00000003.tif" he="12" wi="26" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000004.tif" he="13" wi="24" img-content="undefined" img-format="tif" />
585±78,17
Общая ЭРГ, мкВ
<img file="00000005.tif" he="13" wi="26" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000006.tif" he="13" wi="25" img-content="undefined" img-format="tif" />
114,7±23,1
Ритм-ЭРГ (10Гц), мкВ
<img file="00000007.tif" he="13" wi="17" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000008.tif" he="13" wi="17" img-content="undefined" img-format="tif" />
36±7,4
Примечание: в числителе представлены значения до лечения, в знаменателе - после лечения.
Приведенные данные электроретинограмм и конфокальной ретинотомографии отражают гипоксию сетчатки и свидетельствуют о нарушениях микроциркуляции, приводящих к метаболическим нарушениям в сетчатке и зрительном нерве.
Изучение исходных показателей микроциркуляции по данным компьютерной ЛДФ у детей с диабетической ретинопатией выявило статистически достоверное снижение базального кровотока и нейрогенного тонуса сосудов по сравнению с группой здоровых детей (р<0,05) (таблица 2).
Таблица 2
Показатели микроциркуляции у детей с диабетической ретинопатией до и после лечения по предлагаемому способу и способу-прототипу
Показатель
Группы
Здоровые дети (n=10)
1-я группа (n=25)
2-я группа (n=20)
Показатель микроциркуляции (ПМ), пф. ед.
<img file="00000009.tif" he="13" wi="29" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000010.tif" he="13" wi="29" img-content="undefined" img-format="tif" />
32,30±4,61
Среднее квадратичное отклонение (δ), пф. ед.
<img file="00000011.tif" he="13" wi="24" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000012.tif" he="13" wi="24" img-content="undefined" img-format="tif" />
6,61±2,15
Коэффициент вариации (Kv), %
<img file="00000013.tif" he="13" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000014.tif" he="13" wi="29" img-content="undefined" img-format="tif" />
24,84±6,42
Нейрогенный тонус исходный (НТ), пф. ед.
<img file="00000015.tif" he="13" wi="27" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000016.tif" he="13" wi="27" img-content="undefined" img-format="tif" />
2,93±0,87
Миогенный тонус исходный (МТ), пф. ед.
<img file="00000017.tif" he="13" wi="27" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000018.tif" he="13" wi="26" img-content="undefined" img-format="tif" />
3,02±0,67
Эндотелиальная активность (Э), пф. ед.
<img file="00000019.tif" he="13" wi="26" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000020.tif" he="13" wi="26" img-content="undefined" img-format="tif" />
2,76±1,15
Нейрогенная активность (Н), пф. ед.
<img file="00000021.tif" he="13" wi="27" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000022.tif" he="13" wi="26" img-content="undefined" img-format="tif" />
2,95±0,98
Миогенная активность (М), пф. ед.
<img file="00000023.tif" he="13" wi="27" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000024.tif" he="13" wi="27" img-content="undefined" img-format="tif" />
2,63±0,56
Респираторный ритм (Р),пф. ед.
<img file="00000025.tif" he="13" wi="26" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000026.tif" he="13" wi="26" img-content="undefined" img-format="tif" />
1,52±0,29
Кардиоритм (К), пф. ед.
<img file="00000027.tif" he="13" wi="27" img-content="undefined" img-format="tif" />
<img file="00000028.tif" he="13" wi="28" img-content="undefined" img-format="tif" />
0,88±0,28
Примечание: в числителе представлены значения до лечения, в знаменателе - после лечения; ^ - достоверность между показателями у детей с диабетической ретинопатией и здоровыми детьми (р<0,05), * - достоверность между показателями до и после лечения (р<0,05).
У пациентов с ДРП, получивших лечение по предлагаемому способу, основные показатели микроциркуляции достоверно приближаются к показателям здоровых детей. Отмечено статистически достоверное снижение нейрогенной и миогенной активности (р<0,05). Выявлено достоверное снижение пассивных факторов регуляции микроциркуляции: респираторного и кардиоритма (р<0,05) в большей степени при лечении предлагаемым способом, чем способом-прототипом.
На фоне лечения 32% пациентов в группе 1 отмечали субъективное повышение остроты зрения и только 10% детей в группе 2.
По окончании курса наблюдалось повышение остроты зрения на 20% у 14 детей (56%) 1-й группы, на 10% у 8 детей (32%). Во 2-й группе лишь у 5 пациентов (25%) отмечалось повышение остроты зрения на 10%.
После завершения курса терапии в группе 1 отмечалось улучшение пространственного зрения у 10 детей (25%), в группе 2 - у 3 детей (15%).
После проведенного лечения в группе 1 наблюдалось снижение отечного коэффициента макулы (в 1,16 раза). Показатели общей ЭРГ на фоне лечения не изменились, а значения ритм-ЭРГ достигли нормальных. В группе 2 достоверных изменений не наблюдалось.
Как видно из приведенных данных, наилучшие результаты получены у пациентов, получивших лечение предлагаемым способом по сравнению со способом-прототипом.
Таким образом, транскраниальное воздействие БИМП, чередующееся с воздействием через день в орбите глаз с вращением поля вокруг оптической оси глаз у детей с диабетической ретинопатией, привело к уменьшению отека сетчатки на фоне увеличения потока крови, прежде всего за счет его венулярной составляющей. Непосредственным механизмом достижения данного эффекта можно считать влияние на нейрогенный механизм регуляции микроциркуляторного кровотока. Все вышеперечисленные изменения в микроциркуляторном русле сетчатки глаза в конечном итоге привели к улучшению пространственного зрения, повышению остроты зрения и уменьшению прогрессирования диабетической ретинопатии у детей с сахарным диабетом 1 типа.
Пример.
Больной А., 14 лет, болен сахарным диабетом 1 типа в течение 6 лет.
В клинике проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включающее углубленное офтальмологическое обследование, на основании которого выявлены следующие осложнения основного заболевания: диабетическая периферическая сенсорно-моторная полинейропатия нижних конечностей, 2А стадия и диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. Уровень гликозилированного гемоглобина составил 10,4%.
На фоне обычной коррекции углеводного обмена ребенку проводилось лечение: транскраниальное воздействие БИМП с направлением движения поля от височных долей к затылочной области, чередуя через день транскраниальное воздействие с воздействием БИМП в орбите глаз с вращением поля вокруг оптической оси глаз в противоположных направлениях, изменяя направление вращения поля через 1 минуту с постепенным увеличением частоты модуляции бегущего поля от 1 до 10 Гц и продолжительности сеанса от 5 до 10 минут. Индукция магнитного поля составляла 40 мТл, частота магнитного поля 50 Гц. Курс лечения составил 10 ежедневных сеансов.
В таблицах 3 и 4 приведены динамические изменения зрительных функций и показателей микроциркуляции до и после лечения.
Отдаленные результаты при катамнестическом обследовании пациента спустя 3 месяца свидетельствовали о сохранении достигнутых результатов.
Таблица 3
Зрительные функции
До лечения
После лечения
Через 3 мес
Острота зрения
OD
0,6
0,8
0,8
OS
0,7
0,9
0,9
Морфометрические и электрофизиологические
параметры сетчатки:
Е - отечный коэффициент, отн.ед.
1,52
1,03
1,12
W - толщина сетчатки, мкм
975
728
734
Общая ЭРГ, мкВ
120
119
120
Ритм-ЭРГ (10 Гц), мкВ
30
36
35
Таблица 4
Показатели микроциркуляции
До лечения
После лечения
Через 3 мес
Показатель микроциркуляции (ПМ), пф. ед.
22,2
46,4
41,8
Среднее квадратичное отклонение (δ), пф. ед.
7,2
7,5
7,4
Коэффициент вариации (Kv),%
26,4
17,8
18,2
Нейрогенный тонус исходный (НТ), пф. ед.
2,54
2,42
2,47
Миогенный тонус исходный (МТ), пф. ед.
3,09
3,68
3,54
Эндотелиальная активность (Э), пф.ед.
3,87
2,94
2,99
Нейрогенная активность (Н), пф. ед.
3,04
2,56
2,59
Миогенная активность (М), пф. ед.
2,68
2,54
2,55
Респираторный ритм (Р), пф. ед.
1,26
1,58
1,53
Кардиоритм (К), пф. ед.
0,63
0,69
0,68
На фоне лечения у больного А. отмечена положительная динамика в микроциркуляторном русле: увеличение потока крови, реализованное посредством нейрогенного механизма регуляции, а также улучшились электрофизиологические показатели: уменьшились отечный коэффициент и толщина сетчатки, что привело в конечном итоге к улучшению зрительных функций: повышению остроты зрения обоих глаз на 0,2 по сравнению с исходной.
Как видно из описания способа, примера, предложенный способ улучшает микроциркуляцию в сетчатке глаза, повышает остроту зрения и пространственное зрение, замедляет прогрессирование диабетической ретинопатии. Предлагаемый способ неинвазивен, прост в применении, экономически доступен, доказанно эффективен при лечении диабетической ретинопатии.