СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТИЧЕСКИ ПОРАЖЕННОЙ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
METHOD FOR HINDFOOT RECONSTRUCTION FOLLOWING REMOVAL OF OSTEOMYELITIS INVOLVED CALCANEAL BONE

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с аномалией развития стопы, сопровождающейся хроническим остеомиелитом.
Известен способ замещения тотального дефекта пяточной кости путем Г-(Т)-образной остеотомии таранной кости и дозированного перемещения выделенного фрагмента в начале книзу до уровня подошвенной поверхности стопы, а затем кзади до восстановления контуров ее заднего отдела (В.И.Шевцов, Г.Р.Исмайлов. Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. - М.: Медицина, 2008. - с. 170).
Однако в условиях хронического остеомиелита множественная фрагментация таранной кости сопряжена с возможностью развития послеоперационных осложнений в силу снижения регенераторных возможностей костной ткани на участках, непосредственно прилежащих к очагу воспаления. Кроме того, наличие последнего, как правило, вызывает несостоятельность суставов заднего отдела стопы, требующую выполнения их артродеза, что известная методика не предусматривает.
Известен способ реконструкции стопы при отсутствии таранной и пяточной костей, включающий остеотомию большеберцовой кости и дозированное низведение с последующим разворотом в направлении книзу-кзади ее дистального фрагмента в сочетании с формированием костного блока между низведенным фрагментом и костями предплюсны (В.И.Шевцов, Г.Р.Исмайлов. Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. - М.: Медицина, 2008. - с. 173).
Однако при отсутствии только пяточной кости создание такого блока требует предварительного артродеза большеберцово-таранного сочленения и последующего формирования на этой основе единого синостозированного фрагмента указанных костей для замещения имеющегося дефекта.
Задачей изобретения является восстановление опороспособности и анатомически правильных контуров заднего отдела стопы в сочетании с купированием гнойно-воспалительного процесса у больных с остеомиелитическим поражением пяточной кости.
Указанная задача решается тем, что в способе реконструкции заднего отдела стопы после удаления остеомиелитически пораженной пяточной кости, включающем артродезирование, остеотомию большеберцовой кости, дозированное перемещение и разворот выделенных фрагментов в дефекте в направлении книзу-кзади до восстановления контуров заднего отдела стопы, первоначально производят артродез голеностопного и таранно-ладьевидного суставов, а затем выполняют остеотомию переднего отдела таранной кости и осуществляют замещение дефекта синостозированными фрагментами большеберцовой и таранной костей в сочетании с формированием кубовидно-берцового синостоза.
Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:
Фиг.1 - рентгенограмма левой стопы больного К. до лечения;
Фиг.2 - рентгенограмма левой стопы больного К. после выполнения остеосинтеза и секвестрнекрэктомии с удалением пяточной кости;
Фиг.3 - рентгенограмма левой стопы больного К. в ходе замещения дефекта пяточной кости после предварительного артродеза таранно-ладьевидного и голеностопного суставов;
Фиг.4 - рентгенограмма левой стопы больного К. после лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
После анестезии и обработки операционного поля известными приемами осуществляют остеосинтез пораженной стопы и голени. При его выполнении фиксирующие спицы проводят на уровне проксимальной, средней и дистальной трети берцовых костей, таранной кости, кости предплюсны и плюсневые кости. В натянутом состоянии спицы крепят на устанавливаемых в их проекции опорах, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами с возможностью дозированного разноплоскостного перемещения.
Через разрез мягких тканей по наружной поверхности стопы осуществляют доступ к ее пораженному отделу и производят радикальную секвестрнекрэктомию с удалением нежизнеспособных тканей, в том числе - полное удаление пяточной кости. Одновременно снимают хрящ с суставных поверхностей голеностопного и таранно-ладьевидного сочленений. Осуществляют тщательный гемостаз и туалет раны, которую после выполнения контрольной рентгенографии ушивают с установкой дренажной системы.
В послеоперационном периоде осуществляют взаимокомпрессию костей голеностопного и таранно-ладьевидного сочленений до получения достоверной картины устойчивого артродеза этих суставов.
После этого в ходе повторного оперативного вмешательства осуществляют остеотомию большеберцовой кости на уровне проксимальной и дистальной трети, а также остеотомию шейки таранной кости. При этом остеотомию дистального отдела большеберцовой кости выполняют таким образом, чтобы выделяемые синостозированные фрагменты большеберцовой и таранной костей по своим размерам соответствовали размерам заднего отдела стопы.
В послеоперационном периоде производят дозированное низведение синостозированных фрагментов большеберцовой и таранной костей в направлении книзу-кзади. При этом низведение фрагмента осуществляют за счет дистракции в зоне остеотомии, выполненной в проксимальной трети, а угловой разворот кзади - на уровне остеотомии в дистальной трети большеберцовой кости. Темп низведения и разворота варьируют в пределах 0,5-1,0 мм в сутки.
После придания заднему отделу стопы анатомически правильных контуров и необходимого размера аппарат переводят в режим стабильной фиксации, которую поддерживают до перестройки участка сформированного костного регенерата в зрелую костную ткань. Причем за счет контакта регенерата, формирующегося при развороте синостозированных фрагментов таранной и большеберцовой костей с кубовидной костью, формируется кубовидно-берцовый синостоз, который в совокупности с ранее артродезированными суставами приводит к созданию устойчивого к статико-динамической нагрузке блока заднего отдела стопы.
После демонтажа аппарата дополнительной иммобилизации конечности, как правило, не требуется; больному назначают курс ЛФК для отработки нового стереотипа походки.
Практическое использование способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Больной К., 26 лет, поступил в клинику РНЦ «ВТО» имени акад. Г.А.Илизарова с диагнозом: хронический посттравматический остеомиелит левой пяточной кости, свищевая форма. Несращение дужек L4-L5. Нижний равномерный спастический парапарез до моноплегии в стопе слева.
Для ликвидации остеомиелитического процесса больному первоначально выполнена радикальная секвестрнекрэктомия с удалением пяточной кости, удаление хрящей в голеностопном и таранно-ладьевидном суставах; остеосинтез аппаратом внешней фиксации.
В ходе операции после анестезии и обработки операционного поля три спицы провели на уровне проксимальной, две - средней и три - дистальной трети берцовых костей. Таранную кость фиксировали двумя спицами, кости предплюсны и плюсневые кости - тремя спицами. В натянутом состоянии спицы закрепили на установленных в их проекции опорах, которые соединили между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами.
Через разрез мягких тканей по наружной поверхности стопы осуществили доступ к пораженному отделу стопы и произвели радикальную секвестрнекрэктомию с удалением пяточной кости. Одновременно сняли хрящ с суставных поверхностей голеностопного и таранно-ладьевидного сочленений. После выполнения контрольной рентгенографии рану ушили с установкой дренажной системы.
В послеоперационном периоде в течение 48 дней осуществляли взаимокомпрессию костей голеностопного и таранно-ладьевидного сочленений до получения артродеза этих суставов.
После этого в ходе повторного оперативного вмешательства выполнили остеотомию большеберцовой кости на уровне проксимальной и дистальной трети, а также остеотомию шейки таранной кости. При этом остеотомию дистального отдела большеберцовой кости произвели с выделением концевого фрагмента, который вместе с синостозированным с ним фрагментом таранной кости по своим размерам соответствовал размерам заднего отдела стопы.
В послеоперационном периоде осуществляли дозированное низведение дистального фрагмента большеберцовой кости в блоке с синостозированным с ним фрагментом таранной кости в направлении книзу-кзади. При этом низведение фрагментов осуществляли за счет дистракции в зоне остеотомии, выполненной в проксимальной трети, а угловой разворот кзади - на уровне остеотомии в дистальной трети большеберцовой кости. Темп низведения и разворота варьировали в пределах 0,5-1,0 мм в сутки. Общая продолжительность тракции составила 97 дней.
После придания заднему отделу стопы анатомически правильных контуров и необходимого размера аппарат перевели в режим стабильной фиксации, которую поддерживали в течение 110 дней. При этом в результате поддержания контакта зоны регенерата, сформированного при развороте блока фрагментов таранной и большеберцовой костей с кубовидной костью, получен кубовидно-берцовый синостоз.
После демонтажа аппарата дополнительной иммобилизации конечности не производили; больной прошел курс ЛФК.
В результате лечения, общая продолжительность которого составила 263 дня, полностью купирован остеомиелитический процесс, восстановлена опороспособность и максимально приближенная к естественной форма заднего отдела стопы. Больной ходит с тростью, полностью нагружая оперированную конечность. Пользуется обычной обувью. На контрольном осмотре через 5 лет достигнутый результат сохраняется, больной жалоб не предъявляет, свищей, ран нет, движения в тазобедренном и коленном суставе в пределах нормы, длина конечностей одинаковая.
Использование предложенного способа в клинике РНЦ «ВТО» показало, что его применение обеспечивает восстановление опороспособности и анатомически правильных контуров заднего отдела стопы в сочетании с купированием гнойно-воспалительного процесса у больных с хроническим остеомиелитом.