Современные аспекты лечения нейропатической боли

4. Monto A. S. et al. Intranasal interferon alfa 2 beta for seasonal prophylaxis of respiratory infection // J. Infect. Diseases. - 1986. - №1. - P. 128-133.

5. Cantell K. Development of antiviral therapy with alpha interferons: promises, false hopes and accomplishments // Annals of Med. - 1995. - №1. - P. 23-28.

6. Hayden F. G., Albrecht J. K., Kaiser D. L. Prevention of natural colds by contact prophylaxis with intranasal

alpha 2-interferon // N. Engl. J. Med. - 1986. - 314(2). -Р. 71-75.

7. Ghandforoush-Sattari M., Mashayekhi S., Krishna C. V. et al. Pharmacokinetics of oral taurine in healthy volunteers // Journal of Amino Acids Volume. — 2010.

8. Алпенидзе Д. Н. и др. Современные подходы к терапии ОРВИ у взрослых — опыт клинического применения назального спрея интерферона альфа // Справочник поликлин. врача. - 2010. - №9. - С. 19-23.

Современные аспекты лечения нейропатической боли

Ю. В. Тринитатский, д.м.н., профессор ИПК ФМБА г. Москва, директор областного центра неврологии ГБУ РО «РОКБ»; К. А. Острова, к.м.н., врач-невролог неврологического отделения ГБУ РО «РОКБ»; ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону

Нейропатическая боль (НБ) представляет для лечащих врачей сложную задачу. Проблемы при ее лечении могут быть связаны с различными факторами. Признаки и симптомы этой боли не являются постоянными, их комбинации могут различаться у разных больных. Не все пациенты могут хорошо описать свою боль, пользуясь дескрипторами, характерными для синдрома НБ, что может приводить к постановке неправильного диагноза, особенно врачами-терапевтами, к которым обращается большинство пациентов с НБ. Сложная клиническая картина может привести к назначению неэффективного лечения, к неправильному подбору дозы препарата, и поэтому немногим пациентам удается полностью купировать болевой синдром. Статистика свидетельствует, что многие из пациентов с НБ долго мучаются, около 80% пациентов испытывают боль более года до своего первого обращения к специалисту.

Еще один фактор — это неправильный выбор лекарственного препарата. Ключевой характеристикой НБ является то, что она плохо отвечает на традиционные обезболивающие препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Противоэпилептические препараты и антидепрессанты считаются наиболее эффективными препаратами для лечения нейропатической боли. Однако, как показывает практика и специальные исследования, противоэпилептические препараты и антидепрессанты составляют лишь небольшую часть всех врачебных назначений (13% и 8% соответственно), которые делаются в мире по поводу лечения нейропатической боли, в то время как НПВП при НБ назначают в 41% случаев, а простые анальгетики — в 21%. Таким образом, более 60% больных, страдающих НБ, получают неадекватную фармакотерапию.

Эксперты Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP) выделяют невропатические болевые синдромы в отдельную самостоятельную группу и дают им следующее определение: нейропатическая боль (НБ) — это боль, вызванная повреждением или заболеванием соматосенсорной системы. Неврогенные болевые синдромы часто рассматривают как один из клинических парадоксов. У пациентов с частичной или полной потерей чувствительности, вызванной повреждением

периферических нервов или структур ЦНС, часто отмечаются неприятные, в том числе ярко выраженные, болезненные ощущения.

Болевые синдромы, развивающиеся при поражении периферической нервной системы, относятся к периферической НБ, а при поражении структур ЦНС — к центральной НБ. Центральная НБ возникает в результате травмы спинного и головного мозга, компрессионной, сосудистой, пострадиационной миелопатии, ишемического и геморрагического инсульта, рассеянного склероза, си-рингомиелии. Причинами повреждения периферической нервной системы могут быть метаболические нарушения, травма, интоксикации, авитаминозы, инфекционный процесс, механическое сдавление и онкологические заболевания. Радикулопатия, часто являющаяся причиной боли в нижней части спины, представляет собой наиболее распространенный пример периферической нейро-патической боли. Болевые полиневропатии встречаются не только в клинике нервных болезней, но также часто наблюдаются у ревматологических больных с узелковым периартериитом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой. Не менее 30% онкологических больных страдают НБ вследствие прорастания опухолью нервных структур, повреждения нервов при химиотерапии, лучевой терапии или обширных оперативных вмешательствах.

Взгляды на распространенность и происхождение НБ существенно изменились в последние годы, что прежде всего связано с результатами эпидемиологических исследований. Было показано, что в европейских странах, в том числе в России, распространенность НБ колеблется от 6 до 7,7%.

НБ имеет свои характерные отличия. Прежде всего, это комплекс специфических чувствительных расстройств, которые можно разделить на две группы. С одной стороны — позитивные симптомы (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии), с другой — негативные симптомы (гипестезия, гипалгезия). Для НБ характерна комбинация сенсорных позитивных и негативных симптомов, которая может меняться у одного и того же больного в течение болезни.

Очень характерным для нейропатического вида боли является феномен аллодинии. Аллодиния — это

№5 (41) • 2014

www.akvarel2002.ru

НЕВРОЛОГИЯ

появление боли в ответ на стимул, который в нормальных условиях не вызывает боли. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра. Различают температурную (действие температурного стимула) и механическую (действие механического стимула) аллодинию. Механическая аллодиния подразделяется на статическую, которая появляется при давлении на фиксированную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах, например, при легком раздражении кожи кисточкой или пальцем.

Диагностика НБ проводится с помощью клинического исследования. Сложные инструментальные методы, такие как электронейромиография, вызванные потенциалы головного и спинного мозга, магнитно-резонансная томография, являются вспомогательными, позволяя в большей степени оценить уровень и выраженность поражения нервной системы. Однако их нельзя рассматривать как методы диагностики и оценки боли. Важной задачей обследования пациента с НБ является диагностика основного заболевания, явившегося причиной болевого синдрома.

Собирая анамнез, врачу чрезвычайно важно слушать рассказ пациента о боли. Необходимо предложить больному как можно подробнее описать свои болевые ощущения. Именно анализ характеристик боли, указываемых самим пациентом, помогает заподозрить ней-ропатический тип боли. Также следует выяснить локализацию боли, ее распространенность, интенсивность и длительность. В результате последних исследований было показано, что для нейропатической боли характерна большая длительность болевого синдрома и его интенсивность. Кроме того, подробный расспрос позволит выделить спонтанные и вызванные компоненты болевого синдрома, что также важно для диагностики. Заподозрить нейропатический тип боли можно на основании неэффективности предшествующей терапии ненаркотическими анальгетиками и НПВС.

Для облегчения идентификации НБ разработаны скрининговые шкалы. Для оценки интенсивности боли наиболее часто используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Кроме шкалы ВАШ, на практике применяется и 11-балльная шкала Ликерта (NRS). Для целей экспресс-диагностики в мире было разработано, вали-дировано и опубликовано более 10 опросников, предназначенных для объективизации характеристик именно НБ. Большинство опросников направлено на выявление позитивных и негативных, а также спонтанных и вызванных симптомов НБ. Наибольшей популярностью сегодня пользуются опубликованные в России опросники DN4 и painDETECT.

Лечение НБ включает в себя:

• методы патогенетической терапии основного

заболевания;

• методы лекарственной терапии болевого

синдрома;

• немедикаментозные методы лечения боли;

• инвазивные и хирургические методы терапии

боли.

Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ (EFNS), препаратами выбора

при лечении невропатических болевых синдромов являются антиконвульсанты и антидепрессанты, для некоторых состояний это местные анестетики. Именно эти препараты обеспечивают патогенетическую терапию при НБ, устраняя чрезмерную возбудимость структур периферической и центральной нервной системы.

Для разработки доказательных рекомендаций по фармакотерапии НБ под эгидой IASP была создана группа по изучению НБ (NeuPSIG). В рекомендациях NeuPSIG в качестве терапии первой линии рекомендованы 3 класса препаратов: трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗНС), а2-8-лиганды кальциевых каналов (прегабалин, габапентин) и лидокаин местно (5% пластырь с лидокаином). Опиои-ды и трамадол рекомендованы в качестве терапии второй линии, за исключением некоторых специфических клинических ситуаций.

Рекомендации NeuPSIG подтверждают, что комбинация препаратов, направленных на купирование НБ, может давать лучший обезболивающий эффект по сравнению с монотерапией, однако сопряжена с большим количеством побочных явлений, неудобством, риском лекарственного взаимодействия и существенными материальными затратами.

Если монотерапия препаратами первой линии или их комбинация не дают желаемого результата, следует рассмотреть препараты второй линии или направить пациента к специалисту по боли в мультидисциплинарный центр боли.

Антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) получили признание как препараты выбора при лечении НБ. Метаанализ рандомизированных клинических исследований указывает на их эффективность при данной патологии. В одном из исследований сообщалось, что у 30 из каждых 100 пациентов с НБ, получающих ТЦА, отмечается уменьшение боли на 50%.

Противоболевое действие ТЦА связано с активацией нисходящих тормозных норадренергических путей и частичной блокадой натриевых каналов. Обезболивающее действие этих препаратов не зависит от их антидепрес-сантного эффекта. Лечение ТЦА следует начинать с относительно малых доз (10—25 мг перед сном), постепенно увеличивая их, ориентируясь на переносимость. Эффективность дозы весьма вариабельна для разных пациентов; средняя доза амитриптилина составляет 75 мг в сутки.

При применении ТЦА характерны побочные эффекты: сухость во рту, констипация, повышенное потоотделение, головокружение, тахикардия, ортостатическая гипотензия, седативный эффект, затруднение мочеиспускания. ТЦА с большей селективностью (например, нор-триптилин) вызывают меньше нежелательных эффектов антихолинергического генеза, у них слабее выражено седативное действие, чем у неселективных ТЦА. Назначать ТЦА рекомендуется с осторожностью пожилым пациентам, особенно имеющим факторы риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, страдающим глаукомой и аденомой предстательной железы. Отменять ТЦА следует постепенно — из-за опасности развития разного рода осложнений и усиления болевого синдрома.

www.akvarel2002.ru №5 (41) • 2014 (Й3

Сбалансированные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин) безопаснее, чем ТЦА, и, вероятно, более приемлемы для пациентов с нарушением функции сердца. Однако прием дулоксе-тина все же требует регулярного контроля за АД. Вероятность их отмены в связи с побочными эффектами невелика, нет необходимости строгого контроля концентрации в плазме. Наиболее частые побочные эффекты дулоксетина: тошнота, рвота, запор, сонливость, сухость во рту, повышенная потливость, потеря аппетита, слабость. Оптимальная доза дулоксетина составляет 60 мг в сутки. Увеличение ее до 120 мг в сутки не сопровождается повышением эффективности. Эффективность СИОЗС в лечении НБ недостаточно высока. Некоторые новые антидепрессанты, включая венлафаксин и мирта-зепин, продемонстрировали эффективность в клинической практике. Преимущество этих препаратов связано с их более благоприятным профилем безопасности. Эффективная доза венлафаксина — 37,5—340 мг в сутки в 2—3 приема.

Антиконвульсанты. Они относятся к препаратам, эффективность которых в лечении НБ изучена наиболее полно. Многие из антиконвульсантов блокируют натриевые и калиевые каналы, приводя к снижению возбудимости нейронов.

Мембраностабилизирующие противосудорожные препараты (блокаторы натриевых каналов) — карба-мазепин, окскарбазепин. Лечение обоими препаратами следует начинать с малых доз, постепенно увеличивая их до достижения терапевтического эффекта и контролируя возникновение непереносимых побочных эффектов. Эффективная доза для карбамазепина составляет 200—1200 мг в сутки, для окскарбазепина — 600—1800 мг в сутки.

Карбамазепин традиционно занимает важное место в лечении невралгии тройничного нерва.

Габапентин. Препарат габапентин впервые привлек внимание ученых после опубликованного сообщения о случае успешного его применения в лечении комплексного регионального болевого синдрома. Механизм действия габапентина связан с усилением функции эндогенной системы ГАМК, оказывающей модулирующее влияние на болевую чувствительность (однако габапен-тин не является агонистом ГАМК). Кроме того, габапен-тин может оказывать некоторое ингибирующее действие на функцию возбуждающих аминокислот, таких как глу-тамат. Эффективные дозы габапентина — 1200—3600 мг в сутки в 3 приема. Препарат нуждается в медленном индивидуальном титровании дозы, начиная с 300 мг в сутки (у пожилых пациентов меньше) при увеличении на 300 мг в сутки. Побочные эффекты: головокружение, сонливость, сухость во рту, периферические отеки. В некоторых клинических исследованиях габапентин и пре-габалин продемонстрировали высокую эффективность в лечении постгерпетической невралгии и периферической диабетической невропатии.

Прегабалин. Диапазон суточных терапевтических доз прегабалина — 150—600 мг в 2 приема. Препарат можно принимать независимо от приема пищи. Рекомендуемая стартовая доза составляет 150 мг в сутки. В зависимости от эффекта и переносимости через

3—7 суток дозу можно увеличить до 300 мг в сутки. При необходимости дозу можно увеличить до максимальной (600 мг в сутки). В клинических исследованиях прегабалин показал свою эффективность на третьи сутки. Для пациентов с нарушением функции почек лечение рекомендуется начинать и проводить меньшими дозами. Наиболее частыми побочными эффектами являются головокружение и сонливость. Как показывают данные клинических исследований, эти явления носят транзиторный характер, прекращаясь через 2—4 недели терапии.

Опиоиды, трамадол. При нейропатической боли требуется применение опиоидов в более высоких дозах, чем при ноцицептивной боли, что приводит к повышению риска появления побочных эффектов. Эффективная доза морфина составляет 15—300 мг в сутки. Трамадол назначают, начиная с малой дозы, особенно пожилым пациентам (50 мг в сутки один раз в день), увеличивая ее постепенно. Эффективные дозы — 200—400 мг в сутки. Трамадол может вызывать головокружение, сонливость, сухость во рту, тошноту, запор.

Местное лечение. Для местного лечения НБ применяется 5% лидокаиновый пластырь, крем, приготовленный на основе эутектической смеси местных анестетиков (ЭМЛА), капсаицин и метилсульфоксид (ДМСО).

Лидокаиновый пластырь используют при ограниченной (локальной) нейропатической боли, включая аллодинию. Пластыри безопасны и могут вызывать только местные нежелательные явления (умеренно выраженные кожные аллергические реакции). В течение дня возможно наложение на болезненный участок до трех пластырей на 12 часов.

Капсаицин — ванилоид, обнаруженный в жгучем перце и способный сначала активировать, а затем вызывать повреждение ноцицептивных нервных окончаний вследствие неконтролируемого поступления катионов в нервное волокно. В месте введения препарат часто вызывает ощущение болезненного жжения. Результаты рандомизированного исследования указывают на эффективность капсаицина в лечении постгерпетической невралгии.

Лечение нейропатических болевых синдромов является непростой задачей и требует от врача четких продуманных действий. Лечебный алгоритм должен учитывать причину возникновения НБ, ее характер, выраженность и длительность. Лекарственные средства, как правило, назначаются на длительный срок и принимаются в индивидуально подобранной дозировке.

Литература

1. Данилов А. Б., Давыдов О. С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес, 2007. — 198 с.

2. Яхно Н. Н. Методические рекомендации по диагностике и лечению нейропатической боли. — 2008.

3. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain // European Journal of Neurology. — 2006. — №13. — Р. 1153—1169.

4. Finnerup N. B., Otto M., McQuay H. J. et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal // Pain. — 2005. — Dec 5. — 118(3). — Р. 289—305.

M

№5 (41) • 2014

www.akvarel2002.ru