Микробный пейзаж слизистой оболочки полости рта больных лейкозом на фоне клинической картины кандидоза

ков. — Оренбург : Изд-во ОрГМА, 2011. — 260 с.

4. Кирпатовский, И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы / И. Д. Кирпатовский. — М. : Медицина, 1964. — 268 с.

5. Кирпатовский, И. Д. Основы микрохирургической техники / И. Д. Кирпатовский, Э. Д. Смирнова. — М. : Медицина, 1978. — 135 с.

6. Лебедев, Л. В. Применение микрохирургической техники в абдоминальной хирургии / Л. В. Лебедев, А. О. Левин, В. В. Юрлов [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1985. — № 10. — С. 28-33.

7. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии / Под ред. Егиева В. Н. — М. : Медпрактика — М, 2002. — 100 с.

8. Петровский, Б. В. Микрохирургия / Б. В. Петровский, В. С. Крылов. — М.: Медицина, 1979. — 187 с.

9. Поздняков, В. В. Обоснование рационального би-лиобилиарного и билиодигестивного шва с использованием макрохирургической техники / В. В. Поздняков : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1983. — 23 с.

10. Третьяков, А. А. Микрохирургические ме-

жорганные анастомозы в абдоминальной хирургии / А. А. Третьяков, И. И. Каган. — Оренбург : Издат. центр ОГАУ, 2012. — 252 с.

11. Трунин, М. А. Микрохирургическая техника при операциях на желчных протоках /М. А. Трунин, Б. В. Поздняков, А. И. Марков // Ранняя диагностика и новые методы лечения хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта. — Чебоксары, 1987. — С. 52-55.

12. Черноусов, А. Ф. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов / А. Ф. Черноусов, Е. Ф. Странадко, Л. А. Вашакмадзе [и др.] // Хирургия. — 1978. — № 10. — С. 114-119.

13. Jacobson, J. H. Microsurgical technigue / J. H. Jacobson // The Graft of Surgery-Boston: Litle, Brown and Compary, 1964. — P. 799-819.

14. Tiscornia, O. M. Microsurgery of the canine pancreatic duct: experimental study And rewiewer approaches to management of pancreatic duct pathology / O. M. Ticornia, J. N. Jacobson, D. A. Dreiling // Surgery. — 1965. — Vol. 58. — P. 58-72.

УДК 616.31-022:616-006.446:616.594.171.2

В. П. КИРИЛЛОВА, Т. М. ТКАЧ, А. В. ЛЛМИН, Д. А. ТРУНИН, А. Р. СЕРАЗЕТДИНОВА

МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА БОЛЬНЫХ ЛЕЙКОЗОМ НА ФОНЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ КАНДИДОЗА

Самарский государственный медицинский университет

V. P. KIRILLOVA, T. M. TKACH, A. V. LYAMIN, D. A. TRUNIN, A. R. SERAZETDINOVA

MICROBAL LANDSCAPE OF MUCOUS MEMBRANE OF CAVITY OF MOUTH OF PATIENTS BY A LEUCOSIS ON A BACKGROUND CLINICAL PRESENTATION OF CANDIDIASIS

Samara State Medical University РЕЗЮМЕ.

Статья посвящена проблеме гипердиагностики кандидоза слизистой оболочки полости рта у больных лейкозом. Исследована микрофлора полости рта 35 пациентов с наиболее часто встречаемыми в клинической практике формами лейкоза. Грибы

Кириллова Валентина Павловна — к. м. н., доцент кафедры стоматологии Института последипломного образования; тел. 89277111223 Ткач Татьяна Михайловна — к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии; тел. 89276039194

Лямин Артём Викторович — к. м. н., старший преподаватель кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии; тел. 89276968829

Дмитрий Александрович Трунин — д. м. н., директор Стоматологического института, профессор кафедры стоматологии Института последипломного образования; тел. 89272027933 Анастасия Равильевна Серазетдинова — клинический ординатор кафедры стоматологии Института последипломного образования; тел. 89277110799; e-mail: serazetdinova-a@mail.ru

рода Candida были выявлены лишь у 1/4 исследованных. Даны клинические рекомендации.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА, ЛЕЙКОЗ, КАНДИДОЗ, ГИПЕРДИАГНОСТИКА, МОНОКУЛЬТУРА.

RESUME.

The article is sanctified to the problem of hyperdiagnos-tics of candidiasis of mucous membrane of cavity of mouth for patients by a leucosis. The microflora of cavity of mouth is investigational 35 patients with by the forms of leucosis most often met in clinical practice. The mushrooms of sort of Candida were educed only at % investigational. Clinical recommendations are given.

KEY WORDS: MICROFLORA OF CAVITY OF MOUTH, LEUCOSIS, CANDIDIASIS, HYPERDIAGNOSTICS, MONOCULTURE.

Лейкозы — это группа системных заболеваний крови, характеризующаяся прогрессирующей кле-

точной гиперплазией в органах кроветворения с резким преобладанием пролиферативных процессов над процессами нормальной дифференциации клеток крови, метапластическим разрастанием ана-плазированных элементов, развивающихся исходных клеток ретикулярной стромы.

По мере прогрессирования процесса появляются лейкозные инфильтраты и метастазы в другие органы. Лейкозные клетки приобретают все более выраженные признаки злокачественности, которые проявляются приобретением клетками новых свойств, связанных с морфологическими, антигенными и функциональными атипизмами [1].

Спутниками большинства лейкозов являются: анемии и тромбоцитопении, геморрагический синдром, парапротеинемия и диспротетинения (проявляющиеся в продукции аномальных моноклоновых иммуноглобулинов, либо избыточное количество нормальных иммуноглобулинов, нарушении соотношения альбуминов и глобулинов); язвенно-некротический синдром, снижение функциональной активности атипичных Т- и В-лимфоцитов, развитие иммуноде-фицитных состояний, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов [1].

Клинические проявления тяжелой аплазии кроветворения, вызванной лейкозным процессом, имеют место и в стоматологической практике.

Как известно, развитие и течение заболеваний слизистой оболочки полости рта во многом зависит от состояния иммунитета пациента, и зачастую первые признаки лейкоза встречаются именно в полости рта. Так, по данным ряда авторов [5, 7, 8], проявления в полости рта имеют место у 72-91,9% больных острым лейкозом, у 42-53,4% — хроническим миело-лейкозом и у 37-40% — хроническим лимфолейкозом.

Однако проводимая стоматологами местная терапия у этой категории больных зачастую оказывается малоэффективной, что, с одной стороны, связано с наличием тяжелой фоновой патологии, с другой, — с симптоматическим подходом к выбору лекарственных препаратов без учета гиперплазии тканей полости рта под влиянием цитостатиков, особенностей микробного пейзажа полости рта и чувствительности микроорганизмов к применяемым средствам.

Многочисленные исследования [2, 4, 8] показывают, что ни один из негативных факторов не влияет на организм человека настолько постоянно и масштабно, как микроорганизмы.

Каждому человеку присущи индивидуальный генетически обусловленный спектр микроорганизмов и их сочетаний, которые формируют в организме микроэкологические системы — биотопы, и традиционно обозначаются термином «нормальная» микрофлора [1]. В данное понятие входит сочетание аутохтонной

(постоянной) и патогенной микрофлоры, количественный и качественный состав которых поддерживается в состоянии равновесия благодаря ряду факторов со стороны слизистой оболочки полости рта макроорганизма: степени увлажненности слюной; бактерицидных свойств слюны за счет лизоцима, з^Л, В-лизинов, полиморфноядерных лейкоцитов; состояния клеточного и гуморального иммунитета, а также способности нормальной микрофлоры вырабатывать антибиотики (низин, ацидофилин, лактолин, бревин), метаболиты с антибиотической активностью и органические кислоты (молочная, уксусная, янтарная и кетоглутаровая).

Однако вследствие тяжелого нарушения клеточного и гуморального иммунитета, наблюдаемого при лейкозе, происходит замещение резидентной микрофлоры транзиторной и, как следствие, развитие конкретных заболеваний. Причем фагоцитарная защита страдает значительно больше, чем система гуморального иммунитета. Активная цитостатическая терапия сопровождается дальнейшим угнетением фагоцитоза, продукции лизоцима и бета-лизинов, комплемент же и антитела остаются относительно сохранными [9].

В то же время имеются немногочисленные публикации о патоморфологическом изучении инфекционных процессов, осложняющих лейкозы [9]. Так, Турусов (1985) в гистологических препаратах некротических участков слизистой оболочки полости рта обнаруживал скопления микробов, в которых преобладали кокки, имелись палочки и спирохеты. Автор считает, что данная флора ответственна за развитие некроза слизистых оболочек в результате пониженной сопротивляемости их, связанной с лейкемоидной инфильтрацией и геморрагиями. Выделенные штаммы в большинстве случаев были резистентны к известным антибиотикам.

По данным многочисленной литературы [1, 5, 7, 9], отмечается преобладающая роль грамотри-цательных микроорганизмов, особенно грибов, кишечной палочки, золотистого стафилококка и синегнойной палочки. При этом в последнее время отмечается снижение частоты стафилококковых инфекций и нарастание грибковых [3, 10].

Кандидоз слизистой оболочки полости рта относится к наиболее частым осложнениям, возникающим у больных лейкозом, и является своеобразным «маркером» нарушения иммунитета [5, 6].

Так, основными клиническими симптомами кан-дидоза слизистой оболочки полости рта являются: жалобы пациента на сухость и жжение в полости рта; объективно — появление вначале точечных, легко снимающихся налетов на слизистой оболочке неба, десен, языка, которые по мере прогрессирования заболевания сливаются между собой. После снятия такого налета обнажается гладкая, слегка отечная, ги-перемированная поверхность. При длительном суще-

ствовании процесса налет пропитывается фибрином, в результате чего образуются грубые беловато-серого цвета пленки, которые плотно спаяны с подлежащей слизистой оболочкой. При снятии таких пленок обнажается яркая эрозивная кровоточащая поверхность.

Однако в клинической практике зачастую встречается гипердиагностика кандидоза слизистой оболочки полости рта, что обуславливает неэффективность традиционно проводимого лечения препаратами азо-лового ряда — Флуконазолом или Итраконазолом.

ЦЕЛЬЮ нашего исследования стало изучение микрофлоры полости рта у пациентов с острыми и хроническими формами лейкоза, имеющих клинические проявления кандидоза слизистой оболочки полости рта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В ходе работы было обследовано 35 пациентов с лейкозом в возрасте от 19 до 84 лет, находящихся на лечении в отделении гематологии № 2 ГБОУ ВПО «СамГМУ» МЗ РФ, в том числе 20 женщин и 15 мужчин. Формы лейкоза, выбранные для исследования, варьировали от острого миелоидного до хронического лимфоцитарного (табл.). Контрольную группу составили 20 человек без сопутствующей патологии и санированной полостью рта.

Таблица — Исследуемые формы лейкоза

Форма лейкоза Частота встречаемости в изучаемой клинической группе, чел/%

Острый миелобластный лейкоз 8/23

Острый лимфобластный лейкоз 1/3

Острый недифференцированный лейкоз 1/3

Хронический миелолейкоз 16/45

Хронический лимфоцитарный лейкоз 7/20

Хронический сублейкемический миелолейкоз 2/6

Итого 35/100

В работе были использованы микробиологический и микроскопический методы исследования, исследования проводились на базе микробиологического отдела КДЛ Клиник ГБОУ ВПО «СамГМУ» МЗ РФ. Забор и транспортировку материала от пациентов осуществляли в соответствии с требованиями МУ 4.2.2039-05 Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории.

Забор проб со слизистой оболочки ротовой полости проводили утром натощак до приема пищи после утреннего туалета ротовой полости (после чистки

зубов пастой без бактерицидных или бактериоста-тических добавок) и ополаскивания рта теплой кипяченой водой. Для сбора материала использовали зонд — тампоны из транспортировочных пробирок со средами для хранения и транспортировки биологического материала для микробиологического исследования. Материал собирали сухим стерильным ватным зонд-тампоном в последовательности: от внутренней поверхности щек, неба, языка (особенно тщательно протирали дорсальную поверхность) и по наружной поверхности десен. Материал доставлялся в лабораторию в течение суток в изотермических условиях при комнатной температуре.

Под 1000-кратным увеличением светового микроскопа фирмы CarlZeiss мы изучали микропрепараты, окрашенные по Граму, и определяли морфологические и тинкториальные свойства микроорганизмов. Дополнительно для грибов рода Candida определяли морфологические признаки, характерные для диморфизма данной группы микроорганизмов.

Посев осуществлялся на плотные питательные среды (кровяной агар, агар Сабуро, мясо-пептон-ный агар, желточно-солевой агар, хромогенные среды), а также в полужидкую тиогликолевую среду. Из колоний готовили мазки и окрашивали их по методу Грама. Дальнейшую идентификацию микроорганизмов проводили по биохимическим свойствам и факторам патогенности с использованием тест-систем коммерческого производства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЯ.

В результате исследования микрофлоры полости рта у пациентов с лейкозом, имеющих клинические проявления кандидоза слизистой оболочки полости рта, было выявлено преобладание грамотрицатель-ных палочек и грамположительных диплококков, что в принципе соответствует вышеприведенным данным о частоте встречаемости и роли патогенных микроорганизмов в развитии инфекционных осложнений у данной категории больных (схема 1).

В клинике наличие белого налета на слизистых оболочках полости рта зачастую ассоциируется с кандидозом. Однако у больных лейкозом микробиологически грибы рода Candida были выявлены лишь у % исследованных, и находились они в ассоциации либо с Гр-палочками, либо с кокковой флорой. Монокультура грибов рода Candida не встречалась.

В большинстве же случаев была выявлена негрибковая флора (схема 1), что объясняет неэффективность традиционно применяемых антимикоти-ческих препаратов.

Дальнейшее исследование выделенных грибов рода Candida позволило диагностировать их в трех различных стадиях развития: в стадии активного

почкования (рис. 1а), стадии перехода активного почкования в паразитическую стадию (рис. 2а) и в паразитической стадии (рис. 3а), каждой из которой соответствовала характерная клиническая картина (рис. 1Ь, рис. 2Ь, рис. 3Ь). Причем чем активнее наблюдается процесс почкования, тем ярче клиническая картина кандидоза слизистой оболочки полости рта (плотнее и в большем количестве встречается творожистый налет на дорсальной поверхности языка, он практически не соскабливается шпателем, а при насильственном его удалении обнажается обширно ги-перемированная поверхность слизистой оболочки), и тем тяжелее он протекает.

Стрептококки

12,5% 10,5% Гр-палочки

21% ->1 а/ Грибы рода Candida в 31,6% ассоциации с негрибковой флорой Гр+ диплококки

25%  Стафилококки

Схема 1 — Микробный пейзаж слизистой оболочки полости рта у пациентов лейкозом

1а

lb

Рис. 1а — Больной Н., 37 лет, диагноз «острый миеломонобластный лейкоз в стадии обострения, острый псевдомембранозный кандидоз». Микроскопическая картина мазка: стадия активного почкования грибов рода Candida. В поле зрения обнаруживаются многочисленные активно почкующиеся клетки гриба, нити

псевдомицелия не прослеживаются. Рис. 1b — Больной Н., 37 лет, диагноз «острый миеломонобластный лейкоз в стадии обострения, острый псевдомембранозный кандидоз». На дорсальной поверхности языка определяется обильный белый творожистый налет, удаляемый шпателем с обнажением ярко гиперемированной поверхности слизистой оболочки.

2a

2b

Рис. 2а — Больной Д., 55 лет, диагноз «хронический миелолейкоз в стадии обострения, острый псевдомембранозный кандидоз». В поле зрения обнаруживаются единичные почкующиеся клетки

грибов рода Candida и единичные нити псевдомицелия. Рис. 2b — Больной Д., 55 лет, диагноз «хронический миелолейкоз в стадии обострения, острый псевдомембранозный кандидоз». На дорсальной поверхности языка визуализируется белый творожистый налет, удаляемый шпателем с обнажением гиперемированной поверхности

слизистой оболочки.

3b

Рис. 3а — Больная Е., 47 лет, диагноз «хронический лимфолейкоз в стадии обострения, острый псевдомембранозный кандидоз». В поле зрения обнаруживаются многочисленные нити псевдомицелия.

Рис. 3Ь — Больная Е., 47лет, диагноз «хронический лимфолейкоз в стадии обострения, острый псевдомембранозный кандидоз». На дорсальной поверхности языка определяется небольшое количество светло-желтого творожистого налета, удаляемого шпателем с обнажением гиперемированной

поверхности слизистой оболочки.

Исследование микрофлоры слизистой оболочки полости рта в контрольной группе не выявило каких-либо патологических изменений: обнаружено преобладание грамположительных диплококков, среди которых в большинстве случаев встречались пневмококки, а также грамотрицательных диплококков, а именно моракселл, в норме обитающих в полости рта (схема 2).

50<Й

17%

Ш

35%

I Гр- ДнГЛЛЛОкКи I Стафилококки I Гр-П5Л<?ЧКИ |Гр+ диплококки

Схема 2 — Микробный пейзаж слизистой оболочки

полости рта у пациентов контрольной группы

Сравнение микрофлоры слизистых оболочек ротовой полости у больных лейкозом и у пациентов без сопутствующей соматической патологии (схема 3) позволяет выявить следующие особенности. На слизистых оболочках пациентов из первой группы доминируют грамотрицательные палочки, что связано со снижением барьерной функции слизистой оболочки полости рта на фоне лейкоза и сопутствующего цитостатического лечения. Следует отметить, что среди грамотрицательных палочек, выделенных от пациентов с лейкозами, преобладали клебсиеллы и синегнойная палочка, не встречающиеся у людей контрольной группы, что дополнительно указывает на глубокие дисбиотические сдвиги в условиях иммунологических расстройств в макроорганизме.

Существенно реже у больных лейкозом встречаются грамположительные микроорганизмы, входящие в состав нормальной микрофлоры слизистой оболочки полости рта. Обращает на себя внимание тот факт, что грибы рода Candida были выявлены только у больных лейкозом, а именно при двух его формах: «острый недифференцированный лейкоз» и «хронический миелолейкоз», и, как было сказано ранее, находились в трех стадиях развития. Не лишним будет повторно акцентировать внимание на всего лишь в 25% случаев соответствие клинического и микробиологического диагноза «острый псевдомем-бранозный кандидоз».

В остальных случаях клиническая картина «канди-доза» слизистой оболочки полости рта у больных лейкозом микробиологически была обусловлена преимущественно грамотрицательной флорой (рис. 4, рис. 5).

ВЫВОДЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Низкий процент соответствия клинического диагноза «кандидоз слизистой оболочки полости рта» с результатами микробиологического исследования указывает на необходимость четкой предварительной диагностики с учетом клинических и лабораторных признаков и последующего выбора лекарственных препаратов с учетом фазы лейкозного процесса.

Следует особо подчеркнуть, что лабораторное выявление грибов рода Candida при микроскопическом исследовании слизи с языка, слизистой оболочки щек и т. д. без соответствующей клинической картины не позволяет поставить диагноз «канди-доз», поскольку высока возможность кандидоноси-тельства как здоровыми, так и больными, имеющими различную, но не кандидозной природы патологию слизистой оболочки полости рта.

2. В большинстве случаев было выявлено преобладание грамотрицательных микроорганизмов из семейства энтеробактерий и группы нефер-ментирующих грамотрицательных микроорганизмов, грамположительной кокковой флоры (у 10% больных был выявлен золотистый стафилококк).

3. Сопоставление микрофлоры слизистых оболочек у больных лейкозом и пациентов контрольной группы выявило преобладание патогенных микроорганизмов: синегнойной палочки и клебсиелл у больных лейкозом, что требует соответствующей адекватной антимикробной терапии, не ограничивающейся фунгицидными препаратами.

Схема 3 — Сравнительная характеристика микрофлоры полости рта у больных лейкозом и у людей контрольной группы

Рис. 4 — Больной К., 63 года, диагноз «хронический миелолейкоз», клиника хронического кандидоза

на дорсальной поверхности языка Рис. 5 — Больной Н., 58 лет, диагноз «хронический лимфолейкоз», клиника хронического кандидоза

на дорсальной поверхности языка

ЛИТЕРАТУРА:

1. Османов, Д. Лейкозы. Миелодиспластические синдромы. Лимфомы. Множественнаямиелома / Османов Д., Тумян Г. // Врач. — 2006. — С. 21-25.

2. Зеленова, Е. Г. Микрофлора полости рта: норма и патология: учебное пособие / Зеленова Е. Г., Заславская М. И., Салина Е. В., Рассанов С. П. — Нижний Новгород : НГМА, 2004. — 158 с.

3. Савичук, Н. О. Микроэкология полости рта, дисбактериоз и пути его коррекции / Савичук Н. О., Савичук А. В. // Современная стоматология. — 2002. — № 4. — С. 9-12.

4. Лопатин, А. С. Орофарингеальный кандидоз в практике врача-оториноларинголога / Лопатин А. С., Овчинников А. Ю. // Вестник оториноларингологии. —

2010. — № 6. — С. 26-30.

5. Сергеев, А. Ю. Грибковые инфекции : руководство для врачей / Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. — М.: Бином-пресс, 2003.

6. Казеко, Л. А. Грибковая инфекция ротовой полости / Казеко Л. А., Александрова Л. Л., Довнар А. Г. // Медицинский журнал. — 2014. — № 1. — С. 21-25.

7. Мкртчян, З. Г. Дисбактериоз полости рта / Мкртчян З. Г., Шариманян Л. А., Арутюнян А. А. // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. — 2012. — Т. 9. — Вып. 2-3. — С. 31-36.

8. Николаев, Ю. А. Биопленка — «город микробов» или аналог многоклеточного организма? / Николаев Ю. А., Плакунов В. К. // Микробиология. — 2007. — Т. 76. — № 2. — С. 149-163.

9. Голосова, Т. В. Инфекция и естественный иммунитет при лейкозах / Голосова Т. В. [и др.]. — М. : Медицина, 1980. — 198 с.

10. Лебедева, Т. Н. Иммунитет при кандидозе / Т. Н. Лебедева // Проблемы медицинской микологии. — 2004. — Т. 6, № 4 — С. 8-16.

УДК 617.542

Е. А. КОРЫМАСОВ1, А. С. БЕНЯН2

современные взгляды на показания к остеосинтезу ребер при закрытой травме грудной клетки

1 Самарский государственный медицинский университет

2 Самарская областная клиническая больница им. В. Д. Середавина

Е. А. KORYMASOV, А. S. BENJAN

THE MODERN VIEWS ON INDICATIONS FOR RIB OSTEOSYNTHESIS AT PATIENTS WITH BLUNT CHEST TRAUMA

1-Samara State Medical University

2-Samara regional clinical hospital n. a. V. D. Seredavin

РЕЗЮМЕ.

В статье на основании опыта лечения 68 пострадавших с переломами рёбер представлена современная концепция хирургического лечения тяжелой травмы грудной клетки и ее последствий. Помимо множественного характера переломов и наличия флотации грудной клетки, которые в большинстве случаев являлись показанием к оперативному лечению, дано обоснование применению фиксации ребер при деформации грудной клетки, ушибе легких, ложном реберном суставе, болевом синдроме. Описана технология остео-синтезаребер с использованием системы «Matrix Rib». Выздоровление наступило у 62 пациентов (91,2%). Осложнения зарегистрированы у 8 пациентов (11,8%). Умерло 6 пациентов (8,8%). Целевое определение показаний к остеосинтезу с учетом противопоказаний и технологических возможностей будет способствовать дальнейшему улучшению результатов лечения пациентов с переломами ребер.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПЕРЕЛОМ РЕБЕР, ОСТЕОСИНТЕЗ, ПОКАЗАНИЯ. SUMMARY.

The article represents modern conception of surgical treatment of patients with severe blunt chest trauma and its sequelae. On the basis of treatment of 68 patients with rib fractures the indications for rib osteosynthesis have been defined. The main indications for operative rib fixation were: flail chest, multiple fractures, chest wall deformities, pulmo-

корымасов Евгений Анатольевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии института последипломного образования; тел.: 8 (846) 9562272, 8 (846) 2468014; e-mail: korymasov@mail.ru Бенян Армен Оисакович — к. м. н., заведующий хирургическим торакальным отделением, ассистент кафедры хирургии института последипломного образования; тел.: 8 (846) 9562272, 8 (846) 2255067, моб. 89276922189; e-mail: armenbenyan@yandex.ru

nary contusion, rib non-union and pain. The technology of rib fractures with the use of «Matrix Rib» fixation system had been described. Recovery occurred at 62 patients (91,2%). Complications were registered at 8 patients (11,8%). 6 patients died (8,8%). Target definition of the indications for osteosynthesis taking into account the contraindications and technological capabilities will contribute to further improvement of treatment results of patients with rib fractures.

KEY WORDS: RIB FRACTURE, OSTEOSYNTHESIS, INDICATIONS.

ВВЕДЕНИЕ.

Хирургические технологии в лечении пострадавших с переломами ребер представлены в настоящее время достаточно широким спектром вмешательств, направленных в большинстве случаев на стабилизацию переломов и фиксацию ребер [1, 9]. Эволюция техники оперативных вмешательств прошла путь от наложения простых фиксирующих проволочных швов во время торакотомии до применения специальных анатомических реберных пластин [2, 5, 10]. В связи с этим расширялись и несколько видоизменялись показания к хирургическому лечению переломов ребер [4, 7]. Если на первом этапе поводом для выполнения фиксации были флотирующие переломы ребер и зависимость пациента от искусственной вентиляции легких (ИВЛ), то современные представления о необходимости остеосинтеза стали распространяться и на травматические деформации грудной клетки, повреждения легких, болевой синдром [3, 6, 8]. Немаловажным в определении показаний при множественных переломах является и ускорение формирования костной мозоли, достигаемое при первичной репарации перелома путем остеосинтеза, что позволяет сократить сроки нетрудоспособности и реабилитации пострадавших [4, 9].