Способ хирургического лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF COMPLICATED GIANT DUODENAL ULCERS

Изобретение относиться к области медицины, в частности к области неотложной абдоминальной хирургии и может быть использовано для лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки.
Известно лечение с использованием медикаментозной терапии, оно заключается в назначении групп препаратов, недостатком указанного способа является невысокая эффективность, если анамнез заболевания составляет годы, а тем более десятки лет. Известно хирургическое лечение осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки путем резекции желудка. Основная сложность при резекции желудка в ситуации с осложненной гигантской язвой двенадцатиперстной кишки заключается в укрытии культи ДПК, когда операция выполняется по способу Бильрот-II в той или иной модификации, т.к. отсутствует свободная часть задней или боковых стенок кишки. Частота несостоятельной "трудной" культи двенадцатиперстной кишки составляет от 9,2 до 35% (Витебский Я.Д., Ручкин В.Н., 1985; Мануйлов A.M., Уваров И.Б., 1995; Никитин Н.А., 1998; Тухтакулов А.Й., 2001; Кузькина Е.В., 2003; Pearse С. et al., 1957; Belding Н., 1963) и приводит к летальности в 12-80% случаев (Ванцян Э.Н. с соавт., 1976; Магомедов А.З. с соавт., 1977; Козлов К.К. с соавт., 1996; Никитин Н.А., 1998; Тухтакулов А.Й., 2001; Кузькина Е.В., 2003; Ginzburg L., 1954). Причиной недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки может явиться и неправильный выбор способа и технических приемов ее ушивания, если они не адаптированы к конкретным местным условиям (Ручкин В.И., 1991). В связи с этим хирургическое лечение "трудных" язв представляет серьезную проблему, особенно в условиях оказания неотложной помощи при кровотечении, прободении в сочетании со стенозом и пенетрацией, так как грозит осложнениями в виде несостоятельности культи ДПК в послеоперационном периоде и рецидивом язвы с осложнениями. Кроме того, эффективность изобретения достигается тем, что применение медикаментозного противоязвенного лечения осуществляют заблаговременно до оперативного вмешательства и во время проведения его. В последние годы достигнут определенный прогресс в консервативном лечении неосложненной язвенной болезни ДПК, связанный с появлением новых препаратов - антагонистов Н2-рецепторов, применение которых дает быстрый лечебный эффект. Однако в контролируемом многоцентровом европейском исследовании 1987-1988 годов было показано, что частота рецидивов в течение I года после однократного курса терапии Н2-блокаторами достигает 54% (Herington J.L., Davidson Т., 1987, Winkeltau G. 1988). Осложнения, требующие оперативного лечения (кровотечения, перфорации, стенозы), встречаются с постоянной частотой (Schiessel R., 1990). Развитие же осложненных форм язвенной болезни в результате консервативного лечения сдвигается на более отдаленный срок и более старший возраст (Muller С., Schweizer W., 1986, Schiessel R., 1990). Вследствие высокого показателя осложнений, особенно в пожилом возрасте, ухудшаются результаты хирургического лечения язвенной болезни. Анализ литературных данных последних лет показывает, что доля неотложных хирургических вмешательств на язве ДПК составляет в среднем 60% (Dietz W., et al., 1988).
Известен способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пенетрирующей в поджелудочную железу язвы с аррозией панкреатического протока, включающий последовательное сшивание передней стенки культи с верхним краем язвы и капсулой поджелудочной железы, герметизацию линии швов на культе аутотрансплантатом на ножке с фиксацией последнего к подлежащим тканям, отличающийся тем, что, с целью снижения частоты несостоятельности культи путем повышения надежности герметизации линии швов на ней, аутотрансплантат формируют из неизмененной стенки малой кривизны удаляемой части желудка на сосудистой ножке из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов таким образом, чтобы край лоскута выступал за линию швов культи на 2,5-3 см во всех направлениях.(патент РФ №2016548, А61В 17/00, опубл. 30.07.1994).
Известен способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу послелуковичной пенетрирующей язвы задней стенки, включающий последовательное сшивание передней стенки культи с нижним и верхним краями язвы, укрытие линии швов пульпы аутотрансплантатом на ножке, отличающееся тем, что, с целью снижения частоты несостоятельности культи путем повышения надежности ее герметизации, в качестве трансплантата используют серозно-мышечный лоскут из неизмененной стенки малой кривизны удаляемой части желудка на ножке из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов и фиксируют его к подлежащим тканям так, чтобы края лоскута выступали от линии швов на культе на 2,5-3,0 см во всех направлениях. (патент РФ №2022527, А61В 17/00, опубл. 15.11.1994).
Для обоих вышеуказанных способов характерны следующие недостатки. 1. Технически сложно отделить острым путем (без повреждений) слизистую оболочку от серозно-мышечного слоя по отсеченному краю двенадцатиперстной кишки. 2. Существует вероятность омертвения при выкраивании серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке. 3. Кроме того, необходимы навыки выполнения данного способа. Все это связано с техническими сложностями выполнения данного этапа операции, дополненной травматизацией тканей в зоне операции, а также увеличением времени ее выполнения, что небезопасно для больных, оперированных по экстренным показаниям в связи с жизненно опасными осложнениями язвенной болезни.
Известен способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки, включающий пересечение двенадцатиперстной кишки, закрытие ее просвета сшиванием передней и задней стенок на уровне нижнего края язвы с последующим подшиванием тканей круглой связки печени, отличающийся тем, что первый ряд швов и язвенный дефект укрывают всей толщей круглой связки печени путем прошивания справа налево всех ее тканей в поперечном направлении, а затем той же иглой прошивают капсулу поджелудочной железы выше верхнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечную переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки, отступя на 2,5-3,0 см ниже первой лигатуры идентично накладывают вторую лигатуру, прошивая идентично круглую связку печени с последующим прошиванием капсулы поджелудочной железы ниже нижнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечную переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки, а при больших размерах язвенного дефекта после завязывания этих лигатур в промежутках между ними накладывают дополнительные серозно-серозные швы: с левой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и боковым краем язвы, с правой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки (патент РФ №2308238, А61В 17/00, опубл. 20.10.2007).
Недостатком этого способа является использование задней стенки, что не всегда возможно в связи с ее разрушением при гигантских язвах двенадцатиперстной кишки. Также используется ткани круглой связки печени, что технически сложно и может нарушить связочный аппарат печени. Выполнение прошивания круглой связки может значительно травмировать внутренние ткани круглой связки печени и удлинить время операции. Прошивание капсулы поджелудочной железы может привести к осложнениям - острому панкреатиту в послеоперационном периоде, также возможно повреждение соседних органов (желчных протоков). Размещение несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки с агрессивным кишечным отделяемым в ткани круглой связки печени вызовет протеолиз и некроз ее тканей и может способствовать развитию несостоятельности швов.
Наиболее часто культю двенадцатиперстной кишки ушивают по одному из описанных в медицинской литературе способов: Ниссена, Бстега, Сапожкова, Русанова, Юдина и других (И.Н. Навроцкий Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. - М.: Медицина. - 1972. - С. 71-93). Однако эти методы применимы только в тех ситуациях, когда хотя бы частично возможна мобилизация краев стенок двенадцатиперстной кишки по отсеченному от язвы краю. Кроме того, для погружения передней стенки кишки используется фиброзный край кратера язвы, но он как таковой нередко отсутствует или вследствие наступившего обострения процесса бывает рыхлым, то швы прорезываются. При нашем способе вместо рыхлого и малонадежного края язвы используется плотный мышечный слой стенки кишки. Недостатками способов Ниссена, «норильского» и других подобных, которые могут вести к несостоятельности швов является тот фактор, что не ушивается просвет культи кишки.
В литературе также описаны другие изобретения - «Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2143850, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №1, 2000 г.). Сущность способа, состоит в том, что просвет двенадцатиперстной кишки закрывают наложением первого ряда швов между задней и передней ее стенками путем сшивания нижнего края язвы с отсеченным краем передней стенки. Затем продольно рассекают брюшину задней поверхности круглой связки печени для того, чтобы первый ряд швов и кратер язвы укрыть внутренними тканями данной связки. Для этого во второй ряд швов захватывают верхний край язвы, подбрюшинно ткани круглой связки печени и переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, а затем вторым концом лигатуры повторно прошивают внутренние ткани связки. Недостатком данного способа является сложность выполнения прошивания внутренних тканей круглой связки печени, что удлиняет время операции, а также значительно травмирует внутренние ткани круглой связки печени.
В качестве прототипа выбран следующий способ - МПК А61В 17/00 (2006.01) Заявка: 2006133449/14, "СПОСОБ УШИВАНИЯ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ" Опубликовано: 20.10.2007. Сущность способа: пересекают двенадцатиперстную кишку. Закрывают просвет культи сшиванием передней и задней стенок. При этом первый ряд швов и язвенный дефект укрывают всей толщей круглой связки печени путем прошивания справа налево всех ее тканей в поперечном направлении. Затем той же иглой прошивают капсулу поджелудочной железы выше верхнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи. Отступя на 2,5-3,0 см ниже первой лигатуры, накладывают вторую лигатуру, прошивая идентично круглую связку печени с последующим прошиванием капсулы поджелудочной железы ниже нижнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи. При больших размерах язвенного дефекта после завязывания этих лигатур в промежутках между ними накладывают дополнительные серозно-серозные швы: с левой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и боковым краем язвы, с правой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и передней стенкой культи.
Недостатками способа являются следующие:
1. Используют заднюю стенку, что не всегда возможно в связи с ее разрушением при пенетрирующей в поджелудочную железу язвы двенадцатиперстной кишки 2. Используется ткани круглой связки печени, что технически сложно и может нарушить связочный аппарат печени. 3. Прошивание круглой связки может значительно травмировать внутренние ткани круглой связки печени и удлинить время операции 4. Прошивание капсулы поджелудочной железы может привести к осложнениям - острому панкреатиту в послеоперационном периоде.
В основу изобретения положена задача упрощения способа хирургического лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки, снижения частоты несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки путем повышения надежности герметизации швов на них, уменьшения травматичности и сокращения времени операции, что особенно важно в условиях неотложной хирургии.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе хирургического лечения гигантских язв двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией, кровотечением, сочетающихся со стенозом, пенетрацией и выраженным параязвенным рубцово-воспалительным инфильтратом, фиксирующим двенадцатиперстную кишку в подпеченочном пространстве и поджелудочной железе, мобилизуют переднюю стенку и слизисто-подслизистый слой задней стенки кишки, осуществляют поперечное пересечение передней стенки двенадцатиперстной кишки на 1,5-2,0 см выше нижнего края язвы для создания избытка стенки кишки и мобилизацию слизистой ее задней стенки на 0,5-1,0 см от нижнего края язвы, затем закрывают просвет кишки непрерывным швом из не рассасывающегося материала 4/0 на атравматической игле, начиная с мобилизованной слизистой - шов накладывают в продольном направлении, по отношению к оси поджелудочной железы, от середины задней полуокружности культи к середине передней полуокружности, при этом сначала сшивают края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки, а затем шов накладывают через все слои выделенной из сращений передней стенки культи, второй ряд швов выполняют двумя полукисетными швами, начиная с захвата мышечного слоя на демукозированном участке задней стенки кишки с погружением передней стенки, полукисетные швы завязывают с погружением и подтягиванием ушитой культи к головке поджелудочной железы; после этого дополнительно накладывают два полукисетных шва передней стенки кишки с нижним фиброзным краем язвы.
Заявленный результат обеспечивается тем, что после иссечения видоизмененных тканей мобилизуют двенадцатиперстную кишку, укрывают культю двухрядным швом с элементами прецизионной техники, устраняют причины внутридуоденальной гипертензии.
При использовании способа-прототипа возможность возникновения несостоятельности швов с развитием перитонита обусловливалась тем, что швы накладывались на круглую связку печени, а прошивания круглой связки может значительно травмировать внутренние ткани круглой связки печени, приводить к образованию гематом и некрозов, а также удлиняет время операции, что неблагоприятно для больного во время выполнения экстренной операции. К тому же размещение несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки с агрессивным кишечным отделяемым в ткани круглой связки печени вызовет протеолиз и некроз ее тканей, использование ткани круглой связки печени, может нарушить связочный аппарат печени. Прошивание капсулы поджелудочной железы может привести к осложнениям - повреждению соседних органов (желчных протоков) и острому панкреатиту в послеоперационном периоде, натяжение наложенных швов привести к нарушению кровоснабжения кишечной стенки; не устраняются причины внутридуоденальной гипертензии. При использовании нашего варианта операции иссекаются спайки; натяжение швов устраняется за счет мобилизации передней стенки культи; причины повышения давления в двенадцатиперстной кишке ликвидируются. Кроме того, использование элементов прецизионной техники при наложении шва первого ряда повышает его надежность, а швы второго ряда не проходят через капсулу и ткань поджелудочной железы, что является эффективной мерой профилактики послеоперационного панкреатита. Кроме того, для погружения передней стенки кишки используется фиброзный край кратера язвы, но он как таковой нередко отсутствует или вследствие наступившего обострения процесса бывает рыхлым и швы прорезываются. В нашем варианте вместо рыхлого и малонадежного края язвы используется плотный мышечный слой стенки кишки.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показана мобилизация слизисто-подслизистого слоя в области задней стенки двенадцатиперстной кишки. На фиг. 2 продемонстрировано закрытие мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки в продольном, по отношению к оси поджелудочной железы, направлении непрерывным швом из рассасывающегося материала 4/0 на атравматической игле (первый ряд) от середины задней полуокружности дуоденальной культи к середине передней полуокружности. На фиг. 3 представлено завязывание полукисетных швов, погружение и подтягивание ушитой дуоденальной культи к головке поджелудочной железы. На Фиг. 4 выполнено дополнительное укрепление с помощью двух полукисетных швов передней стенки кишки с нижним фиброзным краем язвы.
Способ реализуется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом выполняется срединная релапаротомия. Производится ревизия органов брюшной полости. После отсечения желудка от кишки выполняется ревизия большого дуоденального сосочка, уточняется глубина его расположения. Видоизмененные края кишки иссекаются в пределах жизнеспособных тканей, при этом наибольшие трудности для последующего укрытия создает отсутствие задней стенки дуоденальной культи, поскольку ее выделение сопряжено с опасностью повреждения тканей поджелудочной железы и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Верхняя горизонтальная часть и верхний изгиб двенадцатиперстной кишки мобилизуются по Кохеру. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки тщательно освобождается от многослойных плоскостных сращений и рубцово-измененных тканей для придания ей наибольшей подвижности. Слизисто-подслизистый слой задней стенки двенадцатиперстной кишки на протяжении 1 см отделяется от мышечного слоя (см. фиг. 1). При зашивании дуоденальной культи используются элементы прецизионной техники. Просвет кишки герметично закрывают непрерывным швом из рассасывающегося материала 4/0 на атравматической игле (первый ряд). Шов накладывается в продольном по отношению к оси поджелудочной железы направлении от середины задней полуокружности дуоденальной культи к середине передней полуокружности. Сначала сшиваются края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки, затем шов проходит через все слои выделенной из спаек передней стенки культи (см. фиг. 2). После этого, накладываются два полукисетных шва из не рассасывающегося материала (второй ряд) по обе стороны от непрерывного шва, причем первый вкол иглы у обоих полукисетных швов производится в демукозированный мышечный слой задней стенки. На фиг. 3 продемонстрировано завязывание полукисетных швов, погружение и подтягивание ушитой дуоденальной культи к головке поджелудочной железы. После этого, можно дополнительно накладывать два полукисетных шва передней стенки кишки с нижним фиброзным краем язвы (см. фиг. 4).
Устраняются причины, способствующие повышению внутридуоденального давления: рассекается связка Трейтца и низводится дуодено-еюнальный изгиб, ликвидируются перегибы и сращения в области отводящей петли тощей кишки. Производится дренирование брюшной полости, одна из дренажных трубок подводится к культе двенадцатиперстной кишки. Лапаротомная рана ушивается послойно.
Мы применили разработанный способ при "трудных" язвах двенадцатиперстной кишки у 70 больных. Ни в одном случае не отмечено несостоятельности швов.
Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: упрощается выполнение ушивания культи двенадцатиперстной кишки, поскольку не требует для своего исполнения рассечения брюшинного покрова круглой связки печени и прошивания обеими концами лигатур ее внутренних тканей; ускоряется время выполнения данного этапа хирургического вмешательства; уменьшается травматичность операции, поскольку нет момента выполнения этапа на тканях круглой связки печени; использование элементов прецизионной техники при наложении шва первого ряда повышает его надежность, а швы второго ряда не проходят через капсулу и ткань поджелудочной железы, что является эффективной мерой профилактики послеоперационного панкреатита. При использовании представленного способа нет опасности повреждения соседних органов, т.к. все этапы укрытия культи осуществляются в пределах стенок двенадцатиперстной кишки. Способ обладает сравнительной технической простотой и возможностью выполнения хирургом средней квалификации. При использовании способа, в качестве профилактики рецидивного лечения, проводиться противоязвенная медикаментозная терапия в условиях стационара до начала проведения оперативного вмешательства.
В качестве иллюстрации приводим два успешных наблюдения практической реализации нашего способа. Пример №1: больной М., 45 лет, поступил в лечебное учреждение с жалобами на рвоту «кофейной гущей», мелену, головокружение, общую слабость. Больной крепкого телосложения, повышенного питания. В анамнезе - язвенная болезнь 12-перстной кишки. Общее состояние при поступлении тяжелое. При срочной фиброгастродуоденоскопии выявлена глубокая хроническая язва 12-перстной кишки. На момент осмотра продолжающегося кровотечения нет. После проведенной предоперационной подготовки в том числе назначения Н2 блокаторов протонной помпы, через 9 часов после поступления произведена лапаротомия. При ревизии: подвздошная и толстая кишки заполнены кровью. В области двенадцатиперстной кишки плотный инфильтрат, язва задней стенки занимает всю луковицу, пенетрирует в печеночно-двенадцатиперстную связку, поджелудочную железу. Выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Культя двенадцатиперстной кишки укрыта «норильским» способом. На 7 сутки отмечено повышение температуры тела до 38,9°С, появление болей в эпигастрии. При пальпации выявлено резкое напряжение передней брюшной стенки и болезненность в эпигастрии. В остальных отделах живот спокойный. При УЗИ обнаружено жидкостное образование 4,4×7,2 см. На восьмые сутки после первой операции диагностирована несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки с образованием подпеченочного абсцесса, взят на релапаротомию. Вскрыт абсцесс подпеченочного пространства, объемом около 200,0 мл. Культя двенадцатиперстной кишки полностью открыта, в окружности ее некротизированные ткани, фибрин, явления головчатого панкреатита. В остальных отделах брюшной полости выпота нет. Произведена мобилизация слизистой оболочки задне-наружной стенки 12-перстной кишки на 1-1,5 см с последующим зашиванием ее просвета кетгутовым швом атравматической иглой и двумя рядами полукисетных швов с захватом демукозированного мышечного слоя (нашим способом). В удовлетворительном состоянии выписан через 14 дней после релапаротомии. В настоящее время общее состояние удовлетворительное, работает на прежней должности. Пример №2: больной С., 26 лет, по специальности дорожный рабочий, поступил в лечебное учреждение с жалобами на рвоту «кофейной гущей», мелену, головокружение. Болеет сутки. Общее состояние при поступлении тяжелое, кожные покровы бледной окраски. На срочной ФГДС выявлена глубокая постбульбарная язва диаметром - 1 см. На момент осмотра кровотечения нет. Тромбированный сосуд под бурым тромбом. Через 3 часа, после предоперационной подготовки в том числе назначения блокаторов протонной помпы, выполнена лапаротомия. При ревизии: кровь в кишечнике, дуоденальная язва с выраженным инфильтратом, пенетрирует в поджелудочную железу, печеночно-12-перстную связку. Выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Культя двенадцатиперстной кишки ушита атипично 2-х рядными швами. Послеоперационный период со 2-х суток протекал с явлениями пареза кишечника, а к 5-м суткам развились явления разлитого перитонита. На 6 сутки после первой операции - релапаротомия. При ревизии: во всех отделах брюшной полости дуоденальное содержимое, фибрин, петли тонкой кишки раздуты, в культе двенадцатиперстной кишки точечное отверстие. С нее сняты ранее наложенные швы и произведено ее укрытие нашим способом. В послеоперационном периоде обширное нагноение раны с последующим образованием вентральной грыжи. На 32 сутки после релапаротомии больной выписан на санаторно-курортное лечение. Через два месяца был повторно оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, при этом устранена вентральная послеоперационная грыжа. В настоящее время самочувствие больного удовлетворительное, работает на прежней должности.
Вывод: при выполнении резекции желудка без применения нашего способа и без назначения Н2 блокаторов протонной помпы, получаем несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и рецидив язвенной болезни. Наши наблюдения показывают, что исходы операции удовлетворительные.