Способ лапароскопического уретеронеоцистоанастомоза с использованием одной нити
METHOD FOR LAPAROSCOPIC URETERONEOCYSTOANASTOMOSIS USING A SINGLE THREAD

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, хирургии, нефрологии, трансплантологии и может быть использовано при хирургическом лечении больных со стриктурой мочеточника, мочеточниково-влагалищным свищем и пузырно-мочеточникового рефлюксом.
Гидроуретеронефроз - заболевание, возникающее в результате обструкции мочеточника на любом его уровне и характеризующееся расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. Чем ниже располагается сужение, тем протяженнее участок вовлеченного в обструктивный процесс расширенного мочеточника. Гидроуретеронефроз развивается в результате врожденной или приобретенной обструкции мочеточника. К первым относятся врожденные стриктуры, нейромышечная дисплазия мочеточника и аномалии его расположения. Наиболее частой причиной гидроуретеронефроза являются приобретенные стриктуры, облитерации и мочеточниковые свищи. Их можно разделить на посттравматические, послеоперационные, постлучевые, поствоспалительные и вызванные обструкцией мочеточника извне. Преобладают послеоперационные рубцовые сужения, возникающие после эндоскопических и открытых операций на мочеточнике, а также в результате его ятрогенного повреждения при гинекологических и хирургических оперативных вмешательствах (Урология: учебник / Б.К. Комяков. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 177-8 с.).
Нарушение адекватного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям зачастую вызвано травмой мочеточника различного генеза. Хотя, по данным литературы, травма мочеточника составляет всего 1-5,7% повреждений мочеполовых органов, именно данный вид повреждения представляет особую сложность для диагностики и наибольшую опасность скоростью и частотой развития серьезных осложнений для здоровья и жизни пациентки. Высокая частота травматических повреждений мочеточника при акушерских и гинекологических вмешательствах обусловлена обилием сосудистых образований в области малого таза и тесными анатомическими взаимоотношениями внутренних половых органов и мочевыводящих путей у женщин. Существенное расширение хирургической активности и увеличение перечня сложных вмешательств на органах малого таза, выполняемых в последние годы лапароскопическим доступом, привели к росту числа повреждений мочеточника. Причем, наиболее травмирующими являются радикальные операции по поводу злокачественных новообразований женских половых органов, когда частота осложнений достигает 30%. К величайшему сожалению, в большинстве случаев (65-70%) травма мочеточника диагностируется в послеоперационном периоде. Частым осложнением травмы мочеточника является формирование в послеоперационном периоде мочеточниково-влагалищного свища. Мочеточниково-влагалищные свищи являются сложной и не до конца решенной проблемой, приносящей глубокие физические и моральные страдания пациентке. Эти осложнения наиболее актуальны у лиц молодого возраста. Пациентки, рассчитывающие на выздоровление, иногда сталкиваются с более грозными осложнениями, чем сама причина гинекологической операции. Так, некоторые виды повреждений мочеточника (точечные свищи, медленно развивающиеся стенозы мочеточника) протекают со скудной симптоматикой. В дальнейшем появляются симптомы, связанные с затрудненным оттоком мочи из почки, когда еще до выделения мочи из влагалища заболевание проявляется острым воспалительным процессом в почке (обструктивным пиелонефритом), либо болевым симптомом на стороне поражения без признаков мочевой инфекции. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Со временем из-за рубцового сморщивающего процесса в зоне фистулы нарушается отток мочи из почки, а присоединившаяся инфекция быстро разрушает почечную паренхиму. Обострения пиелонефрита протекают с повышением температуры тела, ознобом и проливным потом. В случае развития таких осложнений больные нуждаются в срочном восстановлении оттока мочи путем выполнения пункции почки (чрескожной пункционной нефростомии) (Муслимова С.З. Ятрогенная травма мочеточника в акушерской и гинекологической практике // Международный журнал экспериментального образования. - 2016. - №12-3. - с. 340-349).
Таким образом, стриктура нижней трети мочеточника и мочеточниково-влагалищный свищ являются грозными осложнениями, приводящими к блоку почки, обструктивному пиелонефриту, уросепсису, которые требуют экстренной операции в виде дренирования верхних мочевыводящих путей.
После экстренного дренирования верхних мочевыводящих путей всем пациентам для восстановления нормального пассажа мочи по мочевым путям и избавления от дренажей показано выполнение хирургической операции - уретеронеоцистоанастомоза.
Суть операции заключается в выделении мочеточника в пределах здоровых тканей, обнажении стенки мочевого пузыря и выполнении анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем со стентированием.
Результатом успешно проведенной операции является восстановление оттока мочи из почки через мочеточник в мочевой пузырь, что позволяет избавить пациента от ранее установленных нефростомических дренажей, предупредить прогрессирующую гибель почечной паренхимы, хроническую инфекцию и как следствие развитие почечной недостаточности.
Наиболее важным этапом применяемого хирургического вмешательства, как и следует непосредственно из названия операции (уретеронеоцистоанастомоз), является этап уретеронеоцистоанастомоза. Для данного этапа и подготовки к нему предложено множество модификаций, но основная суть заключается в сшивании дистального конца мочеточника со стенкой мочевого пузыря и стентировании.
От правильности проведения этапа уретеронеоцистоанастомоза напрямую зависит вероятность развития осложнений. При этом все осложнения можно разделить на три группы: интраоперационные, ранние и поздние. Подробно разберем каждые из них.
Интраоперационные осложнения - это осложнения, возникающие непосредственно в процессе выполнения операции. К ним можно отнести кровотечение, повреждение окружающих сосудов и органов, повреждения мочеточника и стенки мочевого пузыря, возникающие при захвате их инструментами и в результате выполнения шва.
Ранние послеоперационные осложнения - это осложнения, возникающие в период нахождения пациента в стационаре. Они включают в себя кровотечение, несостоятельность анастомоза с развитием мочевого затека, инфицирование раны с гнойными осложнениями, мочевые свищи.
Поздние послеоперационные осложнения - это осложнения, возникающие с момента выписки пациента из стационара. Наиболее грозным осложнением в данном периоде является возникновение стриктуры в зоне анастомоза, приводящее к рецидиву гидронефроза, необходимости экстренного дренирования и повторной операции.
В случае развития осложнений, неэффективности первой операции возникает рецидив заболевания. Проведение повторной операции усугубляется тем фактом, что вследствие нарастающего рубцового изменения тканей, каждая последующая операция в конкретной зоне имеет худший прогноз на благоприятный исход, постепенно спадающий на нет после нескольких неудач. В ряде случаев это приводит к вынужденному удалению нормально функционирующей почки и инвалидизации больного.
Учитывая, что в силу ятрогенного генеза возникновения заболевания значительная часть пациентов относится к категории молодых женщин репродуктивного периода, необходимость повторных операций несет помимо травматизации и значительные косметические дефекты.
При этом вероятность осложнений и риск рецидива стриктуры из-за неэффективной операции зависят напрямую от правильности наложения шва уретеронеоцистоанастомоза. Следовательно, техника шва должна строго отвечать определенным требованиям. Разберем каждое из требований отдельно.
1. Шов должен быть герметичным. Это одно из ключевых условий, которое исключает риск развития мочевого затека. Герметичность шва подразумевает отсутствие сквозных дефектов между двумя сшитыми стенками.
2. Шов должен выполняться без чрезмерного натяжения сшиваемых тканей на всем протяжении. Такое натяжение, как правило, возникает при исходном большом диастазе между сшивающими поверхностями. При большом натяжении участков шва возможно прорезывание стенки сшиваемых тканей и образования сквозных дефектов, которые в последующем трудно ликвидировать.
3. Должно использоваться минимальное количество шовного материала. Несмотря на использование современных шовных материалов с различными антимикробными компонентами, нить, которая остается в теле является инородным телом, источником воспаления. А учитывая, что пациенты исходно страдают гидронефрозом и моча инфицирована, то чем меньше шовного материала останется в линии шва, тем меньше риск рубцевания и рецидива стриктуры.
4. В процессе наложения шов не должен распускаться. То есть нить должна обладать механизмом, удерживающим ткани после смыкания в необходимом положении. Такими свойствами обладают современные нити типа V-lock.
5. Не должно быть чрезмерного затягивания шва, а в случае непрерывного шва не возникало эффекта «удавки», ситуации, когда при затягивании происходит сужение отверстия анастомоза, что неизбежно приводит к рецидиву стриктуры.
6. Оконченный анастомоз должен быть проходим и при этом иметь антирефлюксную защиту.
7. Минимальное использование единиц шовного материала для снижения стоимости экономических затрат на операцию.
8. Этап уретеронеоцистоанастомоза должен быть выполним в малоинвазивном лапароскопическом варианте. При лапароскопическом методе создаются наиболее благоприятные условия для репаративных процессов. Преимуществами лапароскопических методик являются малая травматичность, уменьшение длительности и выраженности гематурии в послеоперационном периоде, ранняя активизация пациента, меньшая потребность в анальгезии, сокращение сроков стационарного лечения.
Таким образом, этап непосредственного выполнения уретеронеоцистоанастомоза должен строго отвечать определенным требованиям. Следовательно, использование эффективной техники уретеронеоцистоанастомоза, а, в особенности, шва ускорит выполнение операции, снизит вероятность осложнений и значительно позволит улучшить результаты операции.
Уровень техники
Известна операция Коэна из интравезикального доступа, включающая введение катетера в устье мочеточника, фиксацию его одним узловым швом к слизистой оболочке пузыря. Вокруг устья вырезают площадку диаметром 15-20 мм и производят мобилизацию интрамуральной части мочеточника (до 30-50 мм). Параллельно межмочеточниковой складке тупо в поперечном направлении создают подслизистый канал, через который проводят мобилизованный мочеточник. Накладывают 6-8 узловых швов (кетгут, викрил рапид 5/0-6/0) между ранее выделенной слизистой оболочкой мочевого пузыря вместе с устьем и слизистой оболочкой вновь созданного устья, располагающегося выше контрлатерального. Область старого устья ушивают. Ушивают дефект мышечной и слизистой оболочек. Главный принцип операции: создание пассивного клапана за счет длинного узкого внутрипузырного подслизистого канала в мочевом пузыре.
Данный способ применим при не резко выраженной дилатации мочеточника, поскольку при значительной дилатации, используя только интравезикальный доступ, не удается моделировать мочеточник на должную длину (Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев // Пузырно-мочеточниковый рефлюкс // М. Медицина, 1990 г., с. 124-127; Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев // Детская урология. Руководство // М. Медицина, 1986 г., с. 204-205).
Недостаток метода: подслизистый канал, в котором находится мобилизированный мочеточник имеет длину около 30 мм, а мочеточник фиксируют в мочевом пузыре только между устьем мочеточника и слизистой оболочкой пузыря. Слизистая оболочка пузыря подвижна и смещается, имеется также физиологический тонус и напряжение мочеточника, а при наполнении мочевого пузыря и стенка пузыря смещается, соответственно уменьшается длина мочеточника расположенного в подслизистом канале и втягивается сформированное устье. Количество фиксирующих швов 6-8 между устьем мочеточника и слизистой оболочкой пузыря ухудшает микроциркуляцию крови в месте анастомоза. Поэтому возможен рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса или стеноз пузырно-мочеточникового соустья.
Известен способ внепузырной реимплантации мочеточника, включающий формирование тоннеля, укладку в нем мочеточника и фиксацию дистального его отдела к мочевому пузырю (Патент РФ №2415649, МПК А61В 17/00, опубл. 10.04.2011 г.).
Данный способ осуществляется следующим образом - вначале по средней линии в надлобковой части проводят троакарную пункционную цистостомию под контролем УЗИ с введением в полость мочевого пузыря дренажной трубки-интубатора, операционный доступ к мочеточнику выполняют латеральнее обычного надлобкового поперечного доступа в паховой области, далее отсекают мочеточник от мочевого пузыря, а из образованного в нем устья извлекают перфорированную часть трубки, формируют тоннель между мышечным и подслизистым слоями стенки мочевого пузыря со стороны устья, в мочеточник вводят трубку таким образом, чтобы дренажные боковые отверстия располагались в просвете пересаживаемого мочеточника, а два последних отверстия располагались в просвете мочевого пузыря. Обуженный мочеточник проводят через тоннель, после чего фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря, а слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами, остальную часть среза мочеточника помещают в просвет мочевого пузыря и фиксируют в растянутом положении по типу лепестков в трех разных направлениях.
Недостатки данного способа: 1. Отсутствует возможность мобилизации мочеточника в проксимальном направлении. 2. Способ выполняют через разрез в паховой области, что является травматичным и удлиняет период госпитализации. 3. Необходимость длительного дренирования мочевого пузыря и мочеточника с использованием дренажной трубки, цистостомы и уретрального катетера создает предпосылки к развитию инфекционных осложнений.
Известен способ формирования экстравезикального подслизистого уретероцистоанастомоза (Патент РФ №2297801, МПК А61В 17/11, опубл. 02.11.2005 г.).
Данный способ осуществляется следующим образом - вскрывают наружный футляр мочевого пузыря, состоящий из адвентиции и мышечной стенки, на протяжении четырех диаметров мочеточника. Тупо препарируют футляр в стороны от разреза. Укладывают дистальный конец мочеточника в образовавшийся тоннель. Проксимальный отдел мочеточника фиксируют к наружному футляру. Затем начинают ушивать наружный футляр с захватом наружной стенки мочеточника. Цистотомический разрез выполняют на внутреннем футляре на длину, соответствующую половине длины окружности мочеточника. Погружают мочеточник в мочевой резервуар так, что в просвете остается 1 см мочеточника. Завершают ушивать наружный футляр. Способ обеспечивает антирефлюксную защиту уретероцисто- или уретерорезервуароанастомоза, позволяет наложить его без широкого вскрытия мочевого резервуара, предупредить стенозирование анастомоза, сохранить тканевую гемодинамику.
Вышеназванный способ имеет ряд недостатков: 1. Осуществляют путем выполнения высокотравматичного доступа, оставляющего после себя заметный послеоперационный рубец - нижнесрединная лапаротомия или поперечный надлобковый доступ. 2. Имеет худшие условия заживления, поскольку проходит через надлобковую «жировую подушку». 3. Ограничивает возможности ревизии, мобилизации и обуживания мочеточника на протяжении всей его длины.
Известен способ лапароскопическое формирование уретероцистоанастомоза в поперечном направлении (Патент RU 2730923 С1, МПК А61В 17/00, дата публикации 26.08.2020 г.).
Способ лапароскопического формирования уретероцистоанастомоза в поперечном направлении, включающий мобилизацию дистального отдела патологического мочеточника трансперитонеально от уровня подвздошных сосудов до мочевого пузыря, перевязывание мочеточника и отсечение его от мочевого пузыря, рассечение в области задней стенки мочевого пузыря детрузора в поперечном направлении в двух точках на протяжении до слизистой оболочки с расширением сформированных отверстий, формирование подслизистого туннеля в поперечном направлении от одного до другого сформированных отверстий, перемещение в туннель мочеточника, создание на противоположной стороне слизистой оболочки отверстия, установка стента и наложение анастомоза между мочеточником и слизистой оболочкой мочевого пузыря, ушивание детрузора поверх мочеточника в месте сформированного неоустья и фиксирование мочеточника в месте вхождения в туннель к детрузору.
Недостатки данного способа: 1. Повреждение детрузора сразу на двух участках. 2. Возможно нарушение сократительной способности и повреждение сосудисто-нервных пучков проходящих в задней стенки мочевого пузыря. 3. Высокий риск перфорации слизистой оболочки мочевого пузыря при создании туннеля. 4. Регидность тоннеля за счет рубцовых изменений детрузора после его рассечения, что снижает эффективность антирефлюксной защиты.
Наиболее близким аналогом является способ лапароскопической поперечной экстравезикальной реимплантации мочеточника при полном удвоении верхних мочевых путей (Патент RU 2710924 С1, МПК А61В 17/92, опубл. 14.01.2020 г.).
Способ лапароскопической поперечной экстравезикальной реимплантации мочеточника в мочевой пузырь при полном удвоении верхних мочевых путей, состоящий в том, что выполняют мобилизацию патологического мочеточника в дистальном отделе, с последующим формированием антирефлюксного тоннеля в поперечном направлении, для этого в поперечном направлении выполняют рассечение детрузора до слизистой мочевого пузыря, края детрузора разводят граспером, перед реимплантацией в мочеточник устанавливают стент внутреннего дренирования, в месте предполагаемого соустья в слизистой оболочке создают отверстие, в которое перемещают дистальный «завиток» стента и формируют уретероцистоанастомоз отдельными слизисто-мышечными швами, после чего мочеточник укладывают в сформированное ложе и детрузор ушивают над ним отдельными узловыми швами, у входа в тоннель мочеточник фиксируют к детрузору швами с целью предотвращения его экстравезикализации.
Недостатки данного способа: 1. Повреждение детрузора на большом протяжении (2.5-4 см) 2. Нарушение сократительной способности. 3. Повреждение сосудисто-нервных пучков, проходящих в заднюю стенку мочевого пузыря, что может приводить к нейрогенным нарушением функции мочевого пузыря. 4. Высокий риск перфорации слизистой оболочки мочевого пузыря при создании ложа. 5. Регидность тоннеля за счет рубцовых изменений детрузора после его рассечения, что снижает эффективность антирефлюксной защиты.
Решаемой технической проблемой является создание способа лапароскопического уретеронеоцистоанастомоза с использованием одной нити, лишенного недостатков аналогов.
Раскрытие сущности заявленного изобретения
Достигаемыми при реализации созданного способа техническими результатами являются:
- выполнение надежного герметичного анастомоза,
- сокращение времени операции,
- уменьшение травматизации пациентов,
что в целом приводит к снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений, ускоряет реабилитацию после оперативного вмешательства.
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
- выполняют мобилизацию мочеточника и мочевого пузыря;
- лигируют и пересекают мочеточник;
- рассекают детрузер мочевого пузыря;
- с использованием нити с петлей и иглой, типа V-lock, накладывают два удерживающих стежка без прокола слизистой проксимальнее зоны спатуляции; для этого проводят вкол в стенку мочевого пузыря и мочеточника прошивая только мышечный слой, затем осуществляют выкол, формируя первый стежок, затем иглу с нитью проводят в петлю на нити формируя второй удерживающий стежок;
- проводят прокол слизистой и мышечного слоя снаружи-внутрь в латеральный угол мочевого пузыря и мочеточник;
- мышечно-серозным непрерывным швом формируют заднюю губу анастомоза от латерального угла к медиальному, где формируют дублирующий стежок, предупреждающий распускание шва;
- устанавливают внутренний мочеточниковый стент;
- формируют переднюю губу анастомоза непрерывным мышечно-серозным швом от медиального угла к латеральному, где также выполняют дублирующий стежок.
Краткое описание чертежей
Способ лапароскопического уретеронеоцистоанастомоза с использованием одной нити, иллюстрируется чертежами, где:
Фиг. 1 - схема подготовительного этапа перед выполнением шва. Фиг. 2 - схема первого удерживающего стежка. Фиг. 3 - схема второго удерживающего стежка. Фиг. 4 - схема формирования задней губы анастомоза. Фиг. 5 - схема завершенной задней губы и дублирующего стежка в углу анастомоза, установлен внутренний мочеточниковый стент. Фиг. 6 - схема формирования передней губы анастомоза. Фиг. 7 - схема завершенного анастомоза.
Осуществление изобретения
Способ лапароскопического уретеронеоцистоанастомоза с использованием одной нити осуществляют следующим образом:
Проводится подготовительный этап операции. Пациент находится на операционном столе в положении на спине с опусканием головного конца стола под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. Обрабатывается операционной поле. Пункционной иглой Вереша создают пневмоперитонеум, устанавливают оптический троакар. Под контролем изображения на мониторе производят введение трех дополнительных 5 мм троакаров.
Далее выполняют выделение мочевого пузыря 1, выделение в пределах здоровых тканей мочеточника 2 и наложения лигатуры 3. После этого мочеточник 2 пересекается и его дистальный конец спатулируется 4 -рассекается продольно. В детрузере мочевого пузыря 1 в поперечном направлении создается отверстие 5 (Фиг. 1).
С помощью нити с петлей и иглой 6 типа V-lock выполняют первый удерживающий стежок. Для этого вкол проводят в стенку мочевого пузыря и мочеточника проксимальнее зоны спатуляции 4. Причем прошивают только мышечный слой без прокола слизистой (Фиг. 2).
После выкола игла с нитью проводится в петлю 7 на нити 6 и формируется второй аналогичный первому удерживающий стежок (Фиг. 3).
Далее удерживающие стежки затягиваются, проводится вкол снаружи-внутрь в латеральный угол 8 в мочевом пузыре 1 и мочеточник 2 с проколом мышечной стенки и слизистой. Далее мышечно-серозным непрерывным швом формируется задняя губа 9 от латерального угла 8 к медиальному углу 10(Фиг. 4).
При прохождении медиального угла 10 формируется дублирующий стежок 11 предупреждающий распускание шва, после чего устанавливается внутренний мочеточниковый стент 12 (Фиг. 5).
Далее происходит формирование передней губы 13 анастомоза непрерывным мышечно-серозным швом от медиального угла 10 к латеральному углу 8 (Фиг. 6).
После завершения передней губы 13 анастомоза выполняется дублирующий стежок 14 в латеральному углу 8, нить 6 срезается - анастомоз завершен (Фиг. 7).
Предложенный способ лапароскопического уретеронеоцистоанастомоза с использованием одной нити имеет следующие преимущества:
- использование одной нити с петлей: 1) Значительно ускоряет проведение операции, так нет необходимости введения дополнительных нитей с иглами и завязывания узлов. 2) Минимизирует количество остающегося шовного материала в ране, что способствует лучшему заживлению и снижению риска рецидива стриктуры;
- формирование двух удерживающих стежков: 1) Позволяет снизить нагрузку на швы передней и задней губы анастомоза, что предупреждает прорезывание швов и развитие мочевого затека. 2) Облегчают работу хирурга при манипуляциях с тканями, чем повышают атравматичность и ускоряют проведения операции;
- использование дублирующих стежков в медиальном и латеральном углу вкупе с удерживающим механизмом самой нити (насечки): 1) предупреждает распускание нити с появлением дефектов шва в процессе зашивания, а в особенности стентирования, что предупреждает развитие мочевого затека; 2) позволяет выполнять равномерного натяжения шов, что препятствует чрезмерному сдавлению тканей и ишемизации с последующим рубцеванием;
- применение дублирующего стежка в медиальном углу препятствует возникновению эффекта «удавки», когда происходит сужение отверстия анастомоза, что неизбежно приводит к рецидиву стриктуры;
- использование дублирующего стежка в латеральном углу позволяет не завязывать нить, что уменьшает количество оставляемого шовного материала и ускоряет проведение операции.
Предлагаемый способ поясняется клиническим примером.
Пациентка О., 34 лет, поступила в стационар с диагнозом: «Стриктура нижней трети правого мочеточника». В анамнезе у пациентки гинекологическая операция, осложненная ятрогенной травмой мочеточника, гидронефрозом справа, обструктивным пиелонефритом, экстренной чрескожной пункционной нефростомией. При поступлении жалобы на наличие нефростомического дренажа, периодические эпизоды подъема температуры тела до 37,3С.
Пациентке выполнили лапароскопический уретеронеоцистоанастомоза с использованием одной нити. Пациентка находилась на операционном столе в положении на спине с легким опусканием головного конца стола под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. Обработано операционной поле. Пункционной иглой Вереша создан пневмоперитонеум, установлен оптический троакар, под контролем изображения на мониторе введены трех дополнительных 5 мм троакара. Далее выполнено выделение мочевого пузыря и правого мочеточника в пределах здоровых тканей, наложены лигатуры выше уровня стриктуры. После этого мочеточник пересечен и его дистальный конец спатулирован (рассечен продольно). В детрузере мочевого пузыря в поперечном направлении создано отверстие. С помощью нити с иглой типа V-lock выполнен первый удерживающий стежок с помощью вкола в стенку мочевого пузыря и мочеточника проксимальнее зоны спатуляции с прошиванием только мышечного слоя без прокола слизистой. После выкола игла с нитью проведена в петлю на конце нити и сформирован второй аналогичный первому удерживающий стежок. Далее удерживающие стежки затянуты, проведен вкол снаружи-внутрь в латеральный угол в мочевом пузыре и мочеточник с проколом мышечной стенки и слизистой. После чего мышечно-серозным непрерывным швом сформирована задняя губа от латерального угла к медиальному углу. При прохождении медиального угла сформирован дублирующий стежок, предупреждающий распускание шва, после чего установлен внутренний мочеточниковый стент. Далее сформирована передняя губа анастомоза непрерывным мышечно-серозным швом от медиального угла к латеральному углу. После завершения передней губы выполнен дублирующий стежок в латеральному углу, а нить срезана. Троакары удалены, выполнены кожные швы. Операция завершена.
Время операции составило 95 минут, кровопотеря 50 мл, интраоперационных осложнений не выявлено. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением, пациентка активизирована на 1 сутки после операции, выписана на 4 день в удовлетворительном состоянии под наблюдение урологом по месту жительства. Внутренний мочеточниковый стент удален на 30 день после операции. По данным контрольного обследования рецидива стриктуры не выявлено.
Всего было выполнено 18 лапароскопических уретеронеоцистоанастомозов с использованием одной нити. Длительность операций составила 102,2±10,5 мин. Интраоперационных осложнений нет, повторные операции не понадобились. Послеоперационный койко-день составляет 4±2,1 суток. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено. При контрольных обследованиях у всех больных отмечен хороший отдаленный результат.
Экспериментальные клинические исследования предложенного способа лапароскопического уретеронеоцистоанастомоза с использованием одной нити показали его высокую эффективность. Предложенный способ при своем использовании обеспечил выполнение надежного герметичного анастомоза, сократил время операции, уменьшил травматизацию пациентов, что снизило частоту интра- и послеоперационных осложнений, улучшило конечный результат операции, ускорило реабилитацию после оперативного вмешательства, привело к сокращению сроков пребывания пациента в стационаре и снизило экономические затраты на этапе проведения операции.