Способ определения дифференцированных показаний к выбору метода лазерной хирургии при клапанных разрывах сетчатки
METHOD FOR DETERMINATION OF DIFFERENTIATED INDICATIONS TO SELECTION OF LASER SURGERY METHOD AT RETINAL VALVULAR RUPTURES

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения патогенетически обоснованного лазерного лечения клапанных разрывов сетчатки в зависимости от выявленного характера витреоретинального сращения, его использование в клинической практике способствует повышению эффективности, оптимизации объема лазерного вмешательства и снижению риска интраоперационных осложнений.
Клапанные разрывы являются основной причиной регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Все имеющиеся на сегодняшний день методы лечения клапанных разрывов направлены на предупреждение этой тяжелой патологии.
Классическим лазерным методом лечения клапанных разрывов сетчатки является барьерная лазерная коагуляция с созданием хориоретинальной спайки вокруг разрыва. Однако, по данным различных авторов, в 7-20% случаев хориоретинальная спайка оказывается несостоятельной из-за сохранения витреальных тракций и продолжающегося тракционного воздействия со стороны стекловидного тела, вследствие чего происходит прогрессирование разрыва с развитием РОС (Харизов А.А. Аргоновый лазер в лечении и профилактике витреохориоретинальных изменений при высокой осложненной миопии: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - М., 1986. - 24 с. Bayer N.E. Can rhegmatogenous retinal detachment be prevented? // Ophthalmologe. - 2000. - Oct. - 97 (10). - 696-702. Большунов A.B., Ильина T.C., Родин A.C., Лихникевич Е.М. Влияние факторов риска на терапевтическую эффективность отграничивающей лазерной коагуляции при разрывах периферической сетчатки // Офтальмохирургия и терапия. - 2003. - Том I. - С. 53-59).
Авторам не известны способы определения дифференцированных показаний к выбору метода лазерной хирургии при клапанных разрывах сетчатки в зависимости от характера витреоретинального сращения.
Задачей заявляемого изобретения является создание способа определения дифференцированных показаний к выбору метода лазерной хирургии при клапанных разрывах сетчатки, основанного на определении характера витреоретинального сращения.
Техническим результатом изобретения является ликвидация витреальных тракций и устранение тракционного воздействия со стороны стекловидного тела, достижение эффективности операции при минимизации объема ИАГ-лазерного вмешательства, что приводит к снижению риска интраоперационных осложнений и РОС.
Технический результат достигается тем, что в способе определения дифференцированных показаний к выбору метода лазерной хирургии при клапанных разрывах сетчатки проводят офтальмоскопию для выявления разрыва, определения его локализации и формы, а также наличия локальной отслойки сетчатки; ультразвуковое В-сканирование для выявления задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), определения ее формы и акустической плотности (АП) витреальных тракций в % от АП склеры в интактном участке, принятой за 100%; спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) для определения количества и фиксации витреальных тракций к разрыву;
и если с помощью офтальмоскопии выявляют периферический клапанный ретинальный разрыв с локальной отслойкой сетчатки, по данным ультразвукового В-сканирования выявляют наличие незавершенной ЗОСТ с витреальными тракциями АП более 40%, по данным СОКТ определяют единичные витреальные тракции с фиксацией к ретинальному клапану, то показана барьерная лазеркоагуляция разрыва и через 2-3 недели - ИАГ-лазерный витреолизис витреальных тракций;
если с помощью офтальмоскопии выявляют периферический клапанный ретинальный разрыв с локальной отслойкой сетчатки, а по данным ультразвукового В-сканирования выявляют наличие незавершенной ЗОСТ с витреальными тракциями АП менее 40% и по данным СОКТ определяют единичные витреальные тракции с фиксацией только в области верхушки ретинального клапана, то показана барьерная лазеркоагуляция разрыва и через 2-3 недели - ИАГ-лазерное отсечение верхушки ретинального клапана;
если с помощью офтальмоскопии выявляют периферический клапанный ретинальный разрыв с локальной отслойкой сетчатки, по данным ультразвукового В-сканирования выявляют наличие незавершенной ЗОСТ с витреальными тракциями АП от 10 до 90%, по данным СОКТ определяют множественные витреальные тракции с фиксацией по всей площади клапана, то показана барьерная лазеркоагуляция разрыва и через 2-3 недели - ИАГ-лазерная ретинотомия основания клапана с полным его отсечением.
Новым в достижении технического результата является то, что на основании комплексного предоперационного обследования пациентов определен дифференцированный подход к выбору метода лазерной хирургии при клапанных разрывах сетчатки в зависимости от характера витреоретинального сращения.
Способ осуществляют следующим образом.
Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, проводят офтальмоскопию для выявления разрыва, определения его локализации и формы, а также наличия локальной отслойки сетчатки; ультразвуковое В-сканирование для выявления ЗОСТ, определения ее формы и АП витреальных тракций в % от АП склеры в интактном участке, принятой за 100%; СОКТ для определения количества и фиксации витреальных тракций к разрыву.
Офтальмоскопию проводили на щелевой лампе «SL-140» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) с набором линз MaxField 78D и OG3MA (Ocular, США). Ультразвуковое В-сканирование проводили на аппарате «Eyecubed» (Ellex, Австралия).
СОКТ проводили на аппарате Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Ingineering Inc., Германия).
И если с помощью офтальмоскопии выявляют периферический клапанный ретинальный разрыв с локальной отслойкой сетчатки, а по данным ультразвукового В-сканирования выявляют наличие незавершенной ЗОСТ с витреальными тракциями АП более 40%, и по данным СОКТ определяют единичные витреальные тракции с фиксацией к ретинальному клапану, то проводят барьерную лазеркоагуляцию разрыва и через 2-3 недели, после пигментирования лазеркоагулятов, показан ИАГ-лазерный витреолизис витреальных тракций; если с помощью офтальмоскопии выявляют периферический клапанный ретинальный разрыв с локальной отслойкой сетчатки, а по данным ультразвукового В-сканирования выявляют наличие незавершенной ЗОСТ с витреальными тракциями АП менее 40% и по данным СОКТ определяют единичные витреальные тракции с фиксацией только в области верхушки ретинального клапана, то проводят барьерную лазеркоагуляцию разрыва и через 2-3 недели, после пигментирования лазеркоагулятов, показано ИАГ-лазерное отсечение верхушки ретинального клапана; если с помощью офтальмоскопии выявляют периферический клапанный ретинальный разрыв с локальной отслойкой сетчатки, а по данным ультразвукового В-сканирования выявляют наличие незавершенной ЗОСТ с витреальными тракциями АП в диапазоне 10-90%, и по данным СОКТ определяют множественные витреальные тракции с фиксацией по всей площади клапана, то проводят барьерную лазеркоагуляцию разрыва и через 2-3 недели, после пигментирования лазеркоагулятов, показана ИАГ-лазерная ретинотомия основания клапана с полным его отсечением.
Способ поясняется следующими клиническими примерами:
Пример 1. Пациентка Т., 51 год, находилась на лечении в ФГАУ «МНТК «МГ» с диагнозом: Периферическая витреохориоретинодистрофия с клапанным разрывом сетчатки с локальной отслойкой правого глаза. Обратилась с жалобами на зрительный дискомфорт, периодические «блики» в правом глазу. Выполнен комплекс предоперационного офтальмологического обследования согласно заявленному способу. На правом глазу на крайней периферии сетчатки в нижневнутреннем секторе (3-4 ч) обнаружен клапанный разрыв с локальной отслойкой сетчатки. Края разрыва приподняты и завернуты, ретинальный клапан частично приподнят над плоскостью сетчатки в зоне его основания. По данным УЗИ (В-сканирование) и ОКТ выявлена незавершенная ЗОСТ с единичной фиксацией витреальных тракций с АП 45-50% в области основания клапана.
Полученные данные свидетельствовали, что пациентке показана барьерная лазеркоагуляция разрыва и через 2-3 недели - ИАГ-лазерный витреолизис витреальных тракций. Через 2 недели после проведения барьерной лазеркоагуляции разрыва излучением неодимового ИАГ-лазера длиной волны 532 нм, мощностью 0,15 Вт, диаметром пятна в фокусе 200 мкм, длительностью импульса 0,1 с, на фоне полной пигментации лазеркоагулятов пациенту был выполнен ИАГ-лазерный витреолизис витреальных тракций излучением неодимового ИАГ-лазера длиной волны 1064 нм, диаметром пятна в фокусе 8 мкм, длительностью импульса 4 нс и энергией в импульсе 5 мДж. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Через 7 дней при контрольном осмотре отмечено уменьшение высоты приподнятости клапана и протяженности локальной отслойки в зоне его основания, что свидетельствовало о ликвидации витреальной тракции.
Пример 2. Пациент М., 63 года, находился на лечении в ФГАУ «МНТК «МГ» с диагнозом: Миопия средней степени, деструкция стекловидного тела обоих глаз. Периферическая витреохориоретинодистрофия с клапанным разрывом и локальной отслойкой сетчатки правого глаза. Обследовался по месту жительства. Направлен на лечение в ФГАУ «МНТК «МГ». При комплексном офтальмологическом обследовании согласно заявленному способу на правом глазу на средней периферии сетчатки в наружном секторе на 10 ч подтверждено наличие клапанного разрыва с локальной отслойкой. Ретинальный клапан расположен под углом относительно плоскости сетчатки и вершиной направлен в полость стекловидного тела. По данным УЗИ (В-сканирование) и ОКТ определены единичные витреальные тракции с АП 25-30% с патологической фиксацией в зоне верхушки клапана. Полученные данные свидетельствовали, что показана барьерная лазеркоагуляция разрыва и через 2-3 недели - ИАГ-лазерное отсечение верхушки ретинального клапана.
Через 2 недели после проведения барьерной лазеркоагуляции разрыва излучением неодимового ИАГ-лазера длиной волны 532 нм, мощностью 0,15 Вт, диаметром пятна в фокусе 200 мкм, длительностью импульса 0,1 сек, на фоне полной пигментации лазеркоагулятов пациенту было выполнено ИАГ-лазерное отсечение верхушки ретинального клапана излучением неодимового ИАГ-лазера длиной волны 1064 нм, диаметром пятна в фокусе 10 мкм, длительностью импульса 4 нс и энергией в импульсе 5.5 мДж. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Через 10 дней при контрольном осмотре отмечено уменьшение высоты приподнятости клапана с его частичным прилеганием, что свидетельствовало о ликвидации витреальной тракции.
Пример 3. Пациентка К., 58 лет, находилась на лечении в ФГАУ «МНТК «МГ» с диагнозом: Миопия высокой степени обоих глаз, периферическая витреохориоретинодистрофия с клапанным разрывом сетчатки, задняя отслойка стекловидного тела левого глаза. Обратилась с жалобами на зрительный дискомфорт, плавающие помутнения в поле зрения левого глаза в течение нескольких дней. На левом глазу выполнен комплекс предоперационного офтальмологического обследования согласно заявленному способу. На крайней периферии сетчатки в верхненаружнем секторе (12.30-13 ч) обнаружен клапанный разрыв с локальной отслойкой сетчатки. Ретинальный клапан частично приподнят над уровнем сетчатки и расположен практически параллельно ее плоскости. По данным УЗИ (В-сканирование) и ОКТ выявлено выраженная деструкция стекловидного тела с незавершенной ЗОСТ в области заднего полюса и плотным витреоретинальным сращением с АП 75-80% по всей площади клапана.
Полученные данные свидетельствовали, что пациентке показана барьерная лазеркоагуляция разрыва и через 2-3 недели - ИАГ-лазерная ретинотомия основания клапана с полным его отсечением.
Через 2 недели после проведения барьерной лазеркоагуляции излучением неодимового ИАГ-лазера длиной волны 532 нм, мощностью 0,15 Вт, диаметром пятна в фокусе 200 мкм, длительностью импульса 0,1 сек и пигментации лазеркоагулятов пациентке была выполнена ИАГ-лазерная ретинотомия основания клапана с полным его отсечением излучением неодимового ИАГ-лазера длиной волны 1064 нм, диаметром пятна в фокусе 10 мкм, длительностью импульса 4 нс и энергией в импульсе 6,5 мДж. Сразу после операции отмечено уменьшение высоты локальной отслойки сетчатки. Через 2 недели выявлено полное прилегание отслойки, что позволило провести дополнительную барьерную лазеркоагуляцию сетчатки ближе к краю разрыва излучением неодимового ИАГ-лазера длиной волны 532 нм, мощностью 0,15 Вт, диаметром пятна в фокусе 100 мкм, длительностью импульса 0,1 сек. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В данном случае полное прилегание локальной отслойки свидетельствовало о полном устранении тракционного воздействия.
За период наблюдения ни в одном случае не отмечено развитие РОС.
Заявляемым способом в ФГАУ МНТК «МГ» обследовано 16 пациентов. Предложенный авторами способ позволяет получить заявленный технический результат: патогенетически обоснованно выбрать дифференцированный метод лазерной хирургии, устраняющий витреальные тракции при клапанных разрывах сетчатки, в зависимости от характера витреоретинальных сращений, что приводит к повышению эффективности, оптимизации объема лазерного вмешательства, следствием чего является снижение побочных эффектов и риска интраоперационных осложнений, а также риска развития РОС.