Современные подходы к лечению гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки

при таком способе резекции желудка наблюдается значительно реже, чем при резекции по Бильрот I и Бильрот II, Гофмейстеру-Финстереру. Синдром приводящей петли при резекции по Ру исключается самой конструкцией операции. Пептические язвы после данного вида резекции при наблюдении за больными в течение более 15 лет возникают не чаще, чем при других способах резекции. В 1997 г. по результатам применения данного вида резекции сотрудником клиники Б.А. Королевым защищена кандидатская диссертация [1]. В настоящее время в клинике выполнено 650 резекций желудка по способу Ру. В связи с увеличением за последнее десятилетие эффективности консервативного лечения язвенной болезни, что связано с внедрением эрадикационной терапии, количество первичных операций при данной патологии уменьшилось до 25-30 в год. При болезнях желудка в течение года проводится 4-5 операций. В плановой хирургии в клинике выполняется резекция желудка по Ру, при операциях на высоте кровотечения у ряда больных применяется резекция по Бильрот II, Гофмейстеру-Финстереру.

В настоящее время многие аспекты хирургического лечения язвенной болезни стали более ясными, но нельзя считать решенными вопросы патогенеза гастродуоденальных язв, не ясны полностью причины неудовлетворительных результатов различных видов оперативных вмешательств. Опираясь на опыт прошлого, решение этих вопросов будет способствовать улучшению результатов лечения язвенной болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Королев Б.А. Первичная резекция по Бильрот II - Ру при осложненных гастродуоденальных язвах как профилактика желчного гастрита: автореф. дис. ...канд. мед. наук. Нижний Новгород, 1997. 23 с.

2. Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Хабурдзания А.К. Резекция желудка по Ру. М.: Медицина, 1998. 212 с.

3. Ротков И.Л. Резекция желудка при язвенной болезни с применением антиперистальтической тонкокишечной пластики: автореф. дис. .док. мед. наук. Горький, 1965. 42 с.

4. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. Самара. 1993. 214 с.

5. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.: Медицина, 1955. 264 с.

УДК Б1Б.33/.342-002.44-08

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГИГАНТСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Базаев А.В., Королев Б.А., Королев А.С.,

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород

Актуальность

Проблему лечения язвенной болезни желудка и две- i надцатиперстной кишки (ДПК) нельзя считать решённой. Если в экономически развитых странах актуальность этой проблемы существенно снизилась, то страны СНГ переживают эпидемию осложнённых форм язвенной болезни [8]. В Российской Федерации по данным МЗ и СР РФ за : последние годы число плановых операций при язвенной болезни снизилось в 2 раза. При этом число экстренных i операций за этот период увеличилось в 2-3 раза, следовательно, возросла и операционная летальность [1, 7]. Эффективность современного консервативного лечения : язвенной болезни существенно увеличилась и связана с внедрением эрадикационной терапии. Однако реализуе- i мость этого лечения оставляет желать лучшего. Рост частоты прободных и кровоточащих язв наблюдается не только у больных при отсутствии язвенного анамнеза, но и у больных, которые на протяжении нескольких лет : «эффективно» лечатся в терапевтических стационарах [1, 7, 10].

Большие трудности возникают при выборе тактики и способа оперативного лечения гигантских язв (ГЯ) желудка и ДПК, которые относятся к категории «трудных». К ГЯ относят язвы, диаметр которых превышает 20 мм. По име- ; ющимся данным частота выявления ГЯ составляет от 7,7 до 21,2% [5, 11]. Морфологически ГЯ отличаются от обычных язв быстрым прогрессированием и отсутствием признаков i регенерации. Причины прогрессирования язв и трансфор-

мация их в гигантские не ясны. А.В. Трошин и соавт. (2001) связывают особенности клинических проявлений ГЯ с направлением пенетрации в зоне язвенного процесса.

В последние годы интерес к язве желудка как к предраковому заболеванию угас, что связано с исследованиями, показывающими небольшую вероятность малигнизации язвы желудка. В то же время, в литературе продолжают встречаться работы, доказывающие на большом клиническом материале возможность высокой частоты малигниза-ции - до 14% [3, 13, 14].

При ГЯ желудка тактика определена, она базируется на характеристике язвенного дефекта, поскольку «хроническая язва» при морфологическом исследовании нередко оказывается язвенной формой рака. Доброкачественную природу язвенного дефекта не гарантируют результаты повторных биопсий, макроскопические характеристики язвы, её уменьшение на фоне лечения. Операцией выбора является резекция желудка. В отношении хирургической тактики при ГЯ ДПК имеются разные мнения [2, 12], методом выбора при осложнённой дуоденальной язве считают иссечение или ушивание её в сочетании с ваготомией, пилоросохраняющими или пилородренирующими операциями. Другие авторы являются сторонниками резекции желудка при «трудных язвах» ДПК [12, 15, 16].

Цель исследования: проанализировать результаты лечения ГЯ желудка и двенадцатиперстной кишки и обосновать наиболее оптимальный метод оперативного лечения больных с данной патологией.

28

МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013

Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»

Материал и методы

В клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова за период с 2002 по 2012 год оперированы 169 пациентов по поводу язвы желудка и 188 больных с дуоденальной язвой. ГЯ выявлены у 83 (23,2%) больных. Преимущественно у больных с ГЯ был длительный язвенный анамнез: до 1 года - 18 больных, до 3 лет - 31, до 5 лет - 18 и 5 лет и более - 16. Ушивание перфорации язвы в анамнезе отмечено у 19 (23%) больных, кровотечение - у 22 (26,5%), стеноз выходного отдела желудка - у 19 (22,9%). Эти язвы характеризуются проникновением в стенку органа и часто выходят за его пределы. Пенетрация в головку и тело поджелудочной железы наблюдалась у 25 больных, печень - у 10, малый сальник - у 7, гепатоду-оденальную связку - у 12, желчный пузырь - у 5, мезоко-лон - у 6. У 34 (42%) больных отмечена пенетрация в несколько органов. Сочетанные осложнения (кровотечение, пенетрация, рубцовый стеноз, перфорация) наблюдались у 29 (34,9%) больных. ГЯ чаще встречались у мужчин (58 чел., или 69,9%) и реже у женщин (25 чел., или 30,1%). Язвы размерами от 20 до 30 мм были у 29 больных, от 31 до 40 мм - у 19, от 41 до 50 мм - у 18 и более 50 мм - у 17. Чаще ГЯ встречались в старших возрастных группах: до 40 лет - у 15 (18,1%) пациентов, до 50 лет - у 23 (27,7%), до 60 лет - у 24 (28,9%) и старше 60 лет - у 21 (25,3%) пациента.

Обследование больных включало рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопию, морфологическое исследование биоптатов.

Эндоскопическое исследование проведено у 82 (98,8%) больных. При этом у 10 (12,1%) пациентов размер язвы не был определён из-за наличия тромба в области язвенного дефекта и выраженной деформации в пилородуоденальной зоне. При морфологическом исследовании гастробиоптатов у 7 (8,4%) больных была обнаружена дисплазия тяжёлой степени у 4 (4,8%) - признаки малигнизации.

Для ГЯ часто характерно осложнённое течение заболевания, особенно при пенетрации и стенозировании выходного отдела желудка. В клинической картине отмечаются боли опоясывающего характера с иррадиацией в спину. Противоязвенная консервативная терапия у большинства больных была малоэффективна.

Кардиальные и субкардиальные язвы встречались у 14 больных, 5 (35,7%) из них были гигантскими. При истинных язвах кардии радикальным методом хирургического лечения по мнению А.Ф. Черноусова (2004) является только проксимальная резекция желудка или гастрэктомия.

Язвы тела желудка наблюдались у 89 пациентов, гигантские - у 24 (26,9%). В антральном отделе язвы локализовались у 66, гигантские язвы обнаружены у 16 (24,2%) человек. Таким образом, ГЯ желудка имелись у 45 (26,6%) больных. ГЯ двенадцатиперстной кишки наблюдались у 33 (17,5%) пациентов. Сочетание гигантских язв желудка и ДПК встречалось у 5 (1,4%) пациентов.

По поводу негигантских язв желудка выполнено 6 проксимальных и 118 дистальных резекций желудка, из них по

Бильрот I - 20, по Бильрот II - Гофмейстеру - Финстереру (ГФ) - 45, Бильрот II - Ру - 52. Умерло 3 больных: двое от тромбоэмболии лёгочной артерии и один от острого инфаркта миокарда (табл. 1).

таблица 1.

Оперативные вмешательства при язвах желудка

Вид операции Количество больных Летальность

Проксимальная резекция 6 -

Резекция по БильротI 20 -

Субтотальная резекция по Бильрот II -Гофмейстеру-Финстереру 9 1

Резекция 2/3 желудка по Бильрот II -Гофмейстеру-Финстереру 36 1

Субтотальная резекция по Бильрот II - Ру 17 1

Резекция 2/3 желудка по Бильрот II - Ру 36 -

Итого 124 3

таблица 2. Оперативные вмешательства при гигантских язвах желудка

Вид операции Количество больных Летальность

Гастрэктомия 2 1

Проксимальная резекция 3 -

Субтотальная резекция по Бильрот II -Гофмейстеру - Финстереру 11 1

Субтотальная резекция по Бильрот II - Ру 9 -

Резекция 2/3 желудка по Бильрот II - Ру 15 1

Резекция 2/3 желудка по Бильрот I 2 -

Резекция 2/3 желудка по Бильрот II -Гофмейстеру - Финстереру 3 1

Итого 45 4

При ГЯ кардиального отдела же гастрэктомии и 3 проксимальные резекции жел Умер 1 больной, которому гастрэктомия произведена на высоте кровотечения, от несостоятельности эзофагоею-ноанастомоза и прогрессирующего перитонита. Субтотальная резекция желудка по Бильрот II - ГФ произведена 11 пациентам с ГЯ тела желудка. Один больной умер от развившегося панкреонекроза и вторичной несо стоятельности швов гастроэнтероанастомоза. Субтотальная резекция желудка по Бильрот II - Ру выполнена 9 пациентам, летальных исходов не было. По поводу ГЯ антрального отдела желудка произведено 15 резекций 2/3 желудка по Бильрот II - Ру, по Бильрот I - 2, по Бильрот II - ГФ - 3. Умерло 2 больных, оперированных на высоте кровотечения. У одного из них, оперированного по Бильрот II - ГФ, развилась несостоятельность швов культи ДК, у второго после резекции по Бильрот II - Ру -печёночно-почечная недостаточность (табл. 2). У 5 (11,1%) пациентов ГЯ желудка оказались малигнизиро-ванными.

При сочетании ГЯ кардиального отдела желудка с ДПК одному больному выполнена резекция по типу трубчатой по Бильрот II - Ру с полным удалением малой кривизны желудка и атипичным укрытием культи ДК. Четырём пациентам произведена субтотальная резекция по Бильрот I

- Ру с атипичным укрытием культи ДПК. Летальных исходов не было.

По поводу негигантской язвы ДПК оперировано 155 пациентов. Резекция 2/3 желудка по Бильрот II - ГФ произведена 46 больным с двумя летальными исходами от несостоятельности швов культи ДК и панкреонекроза. Умершие больные оперированы на высоте кровотечения. Резекция 2/3 желудка по Бильрот II - Ру выполнена 109 пациентам. Умерло 2 больных от острого нарушения мозгового кровообращения и тромбоэмболии лёгочной артерии (табл. 3).

таблица 3.

Оперативные вмешательства при язвах двенадцатиперстной кишки

При ГЯ двенадцатиперстной кишки резекция 2/3 желудка по Бильрот II - Ру с атипичным укрытием культи ДПК произведена 22 больным, 7 из них оперированы на высоте кровотечения. Умерли 2 пациента от несостоятельности швов культи ДК и панкреонекроза. У 11 больных резекция 2/3 желудка выполнена по Бильрот II - ГФ, на высоте кровотечения - у 4. Умерло 2 больных от несостоятельности швов культи ДК и поддиафрагмального абсцесса с прорывом в брюшную полость (табл. 4).

таблица 4.

Оперативные вмешательства при гигантских язвах двенадцатиперстной кишки

Результаты и их обсуждение

Летальность в группе из 279 больных, оперированных по поводу негигантских язв желудка и ДПК, составила 2,5%, умерло 7 пациентов. Из 83 больных с ГЯ в послеоперационном периоде умерло - 8, летальность - 9,6%. Общая летальность в обеих группах - 4,2%.

Резекция желудка по Ру при ГЯ выполнена у 51 больного, умерли 3 пациента, летальность составила 5,9%. Из 27 больных с ГЯ, которым произведены другие виды дис-тальных резекций желудка, умерло 4 пациента, летальность - 14,8%.

При макроскопической оценке ГЯ отличались большими размерами, часто были неправильной формы, с выраженным воспалительным валом вокруг язвы. При интраоперационной ревизии у большинства больных определялся рубцово-спаечный воспалительный конгломерат с выраженной деформацией образующих его

органов. Язвы задней стенки ДПК пенетрировали в головку поджелудочной железы. Во время операции часто задняя стенка луковицы кишки по периметру отсутствовала, а на поджелудочной железе оставался язвенный кратер от 2 до 5 см. Это создавало трудности при выделении и ушивании культи ДПК, которая обрабатывалась открытым способом и укрывалась по А.И. Кожевникову с предварительной мобилизацией по Кохеру, что способствовало подвижности кишки. Дно язвы, остающееся в ткани печени или поджелудочной железы после отделения желудка, обрабатывали 0,02%-м спиртовым раствором хлоргексидина, а дефект в стенке желудка для завершения мобилизации ушивали узловыми швами.

Последние годы операцией выбора при язвенной болезни, особенно при ГЯ, мы считаем резекцию желудка по Ру, поскольку по функциональным результатам она не уступает резекции желудка по Бильрот-!, а по таким показателям, как качество жизни и частота развития болезней оперированного желудка существенно превосходит резекцию желудка по Бильрот II - ГФ и по Бильрот I. Это мнение разделяют и другие авторы [6, 9]. Основным преимуществом резекции желудка по Ру является отсутствие дуодено-гастрального рефлюкса и, следовательно, менее выраженные нарушения защитного слизистого барьера желудка, что свидетельствует о меньшем повреждении слизистой. Следует помнить, что в норме ежесуточно в ДК через большой дуоденальной сосочек поступает 1,5 литра сока поджелудочной железы и 1-1,5 литра желчи, изливаясь в непосредственной близости от анастомоза при резекции по Бильрот I и Бильрот II - ГФ. При Ру-резекции этого не происходит, также уменьшается вероятность несостоятельности швов культи ДК, особенно при атипичном её укрытии [6, 9]. При наложении гастроеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки тощую кишку пересекали на расстоянии 20 см от связки Трейтца, анастомоз накладывали по типу конец в бок позадиободочно, дополнительно укрывали малую кривизну желудка проксимальной частью отводящей кишки. Обязательно рассекали связку Трейтца и низводили дуоденоеюнальный переход. Межкишечный анастомоз формировали на расстоянии 40-45 см дисталь-нее гастроэнтероанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. В наших наблюдениях летальность при резекции желудка по Ру при ГЯ желудка и двенадцатиперстной кишки более чем в 2 раза меньше, чем при других способах резекции при данной патологии.

Выводы

Таким образом, гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождаются развитием тяжёлых осложнений: кровотечение, пенетрация, прободение, стеноз. Они могут малигнизироваться. Массивный пери-процесс с пенетрацией делают оперативные вмешательства по поводу гигантских язв технически и методически сложными, что приводит к более частым осложнениям и неудовлетворительным результатам. Гигантские язвы целесообразно выделять в отдельную нозологическую форму язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной

Вид операции Количество больных Летальность

Резекция 2/3 желудка по Бильрот II -Гофмейстеру - Финстереру 46 2

Резекция 2/3 желудка по Бильрот II - Ру 109 2

Итого 155 4

Вид операции Количество больных Летальность

Резекция 2/3 желудка по Бильрот II -Гофмейстеру - Финстереру 11 2

Резекция 2/3 желудка по Бильрот II - Ру 22 2

Итого 33 4

30

МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013

кишки. Операцией выбора при гигантских язвах следует считать резекцию желудка по Ру, улучшающую непосредственные и функциональные результаты, а также качество жизни больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Афендулов С.А., Журавлёв Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни. Хирургия. 2006. № 5. С. 26-30.

2. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г. и др. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах. Вестник хирургии. 2002. № 1. С. 79-81.

3. Волынчик К.Е. Показания к хирургическому лечению хронических язв желудка как предракового состояния: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2003. 23 с.

4. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Лечение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений: фармакотерапия или оперативное лечение? Современные подходы науки и практики в хирургии. Сборник научных трудов. Воронеж. 2002. С. 136-138.

5. Жанталинова Н.А. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. 2005. № 1. С. 30-32.

6. Кузин Н.М., Ветшев П.С., Майорова Ю.Б. Резекция желудка с формированием анастомоза по Ру. Хирургия. 2006. № 3. С. 4-10.

Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»

7. Курбонов К.М., Назаров Б.О. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальны,х язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом. Хирургия. 2005. № 12. С. 33-35.

8. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века. Хирургия. 2005. № 1. С. 58-64.

9. Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Хабурзания А.К. Резекция желудка по Ру. М.: Медицина, 1998. 212 с.

10. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. и др.Язвенные желудочно-кишечные кровотечения. Хирургия. 2002. № 8. С. 32-35.

11. Трошин А.В., Фирсов Е.В., Чухраев А.М. Клинико-рентгенологическая диагностика больших и гигантских язв двенадцатиперстной кишки. РЖГГК. 2001. № 6. С. 79-81.

12. Тутченко Н.И., Гоер Я.В., Саломко А.В. и др. Пилоровосстанавливающие операции при осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Клин. хирургия. 1991. № 8. С. 19-21.

13. Черноусов А.Ф., Селиванова И.М. Современный взгляд на проблемы диагностики и хирургии рационального лечения раннего рака желудка. Анналы хирургии. 2004. № 6. С. 20-24.

14. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Жаров А.А., Геворкян М.К. Роль хронической язвы желудка в канцерогенезе. Хирургия. 2006. № 10. С. 4-7.

15. Eaden J.A. et al. Gastrointestinal: giant gastric ulcers. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. Vol.16. № 5. P. 573.

16. Zanotti M. et al. Giant benign gastric ulcer penetrating into the liver, pancreas and mesocolon. Minerva Chir. 1999. Vol. 54. № 6. P. 415-419.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ ОЖОГОВЫХ СТРИКТУР ПИШЕВОДА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ ИМ. А.И. КОЖЕВНИКОВА

Корнев А.А., Базаев А.В., Стрельцов А.А.,

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород

Наиболее частой патологией пищевода являются рубцовые стриктуры. В последние годы в развитых странах количество больных с послеожоговыми стриктурами пищевода значительно снизилось, но в нашей стране они по-прежнему составляют более 70% от общего числа рубцовых стриктур [2, 4].

Лечение рубцовых стриктур пищевода представляет собой одно из наиболее актуальных направлений хирургии. Этой проблеме посвящено большое количество научных трудов и исследований отечественных и зарубежных авторов.

Среди методов лечения рубцовых стриктур пищевода наиболее распространенными являются различные способы дилатации и бужирования. Однако до настоящего времени нет четких прогностических критериев выбора метода бужирования рубцовых стриктур в качестве основного вида лечения. Также противоречивы мнения исследователей и в выборе оптимальных сроков начала бужирования послеожоговых стриктур [2,4].

Некоторые авторы считают, что бужирование можно выполнять при стриктурах пищевода практически любой выраженности и протяженности. Эффективность бужирования, по сведениям этих авторов, составляет 70-96% [2, 3, 4].

Методики пластики пищевода достаточно хорошо разработаны и среди исследователей дискутируются главным образом вопросы выбора трансплантата для эзофа-гопластики и хирургического доступа. Многие авторы

предпочитают внеплевральную эзофагопластику [2]. Это обусловлено стремлением избежать развития гнойных процессов в средостении и плевральной полости при возникновении несостоятельности пищеводного анастомоза. Обширные исследования последних лет показали п имущества трансплевральных доступов [2, 5].

Частота осложнений, вызванных несостоятельностью шейных анастомозов, по различным данным колеблется и в среднем составляет 15-20% [1, 2]. Это осложнение считается менее опасным при внеплевральном располо жении анастомоза. Однако, формирование анастом на шее не снижает вероятность инфицирования средостения или плевральной полости при его несостоятельности. Современные данные о частоте несостоятельности внутриплевральных анастомозов (2-3%) диктуют целесообразность отказа от формирования пищеводных анастомозов на шее [1].

—При выборе органа для эзофагопластики большинство хирургов предпочитает желудок. Следует также отметить, что многие хирурги, ранее старавшиеся использовать для эзофагопластики толстую кишку, признают большую целесообразность эзофагогастропластики [2, 5].

Однако сочетанное рубцовое поражение пищевода и желудка, возникшее в результате химического ожога, представляет немалые сложности для специалистов, занимающихся этой проблемой. Причем, частота развития подобного поражения пищеварительного тракта достигает 42% в общей массе больных с ожогами пище