СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ С УСТАНОВЛЕНИЕМ ОПТИМАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
METHOD OF DIAGNOSING PURULENT CHOLANGITIS IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE, SETTING OPTIMAL SURGICAL APPROACH

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
В течение длительного времени механическая желтуха (МЖ) и гнойный холангит (ГХ) рассматривались в виде последовательных патологических процессов (Ахаладзе Г.Г. Холедохолитиаз. Холангит и билиарный сепсис: где граница? // Анналы хирургической гепатологии 2013. Том 18. №1 С. 54-58). Тем не менее, обструкция желчных протоков нередко не является определяющим фактором развития ГХ, который не всегда возникает на фоне МЖ. Известно, что ГХ чаще развивается при частичном, чем при полном нарушении проходимости желчных протоков. Практика показывает, что при МЖ и инфицировании желчи нередко первоначально отсутствуют проявления системной воспалительной реакции (СВР) в связи с защитными функциями печени. При этом численность бактерий и концентрация эндотоксинов в синусоиде в течение определенного периода времени оказываются недостаточными для возбуждения клеток Купфера и запуска СВР (Ахаладзе Г.Г. Патогенетические аспекты гнойного холангита, почему нет системной воспалительной реакции при механической желтухе? // Анналы хирургической гепатологии. 2009. Т. 14. №2. С. 9-15). В этих ситуациях клинические проявления, а также традиционно используемые биохимические и инструментальные методики в течение относительно длительного периода времени не всегда отражают начало развития ГХ и реальное состояние печеночных клеток. В то же время возможно стремительное развитие ГХ, несмотря на отсутствие выраженного холестаза и ахолии. Это обусловлено прогрессированием билиарной гипертензии в связи с бурной колонизацией бактерий, особенно анаэробной флоры (Oderdonk А.В. Discussion in Symposium of Virulente Factor of Anaerobic Bacteria // Rev. Infect. Dis. 1979. V. 1. P. 289-290).
Положительные результаты хирургического лечения больных механической желтухой с гнойным холангитом достигаются не только устранением основной патологии, но и возможностями предоперационной коррекции нарушенного функционального состояния печени (Addley J., Mitchell R.M. Advances in the investigation of obstructive jaundice // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2012. - Vol. 14, №6. - P. 511-519). Предоперационная билиарная декомпрессия (БД) и направленные методы детоксикации у этих больных, устраняя холемию, создают благоприятные условия для радикальной операции. Однако БД не всегда полностью обеспечивает адекватную деконтаминацию желчных протоков (Tanaka A., Takada Т., Kawarada Y. et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo quidelines // J. Hepatol. Pancreat. Surg. 2007; 14: 59-67). Периоперационная антибактериальная терапия строится с учетом степени экскреции антибиотиков в желчь и чувствительности к ним микрофлоры. В то же время диагностика облигатных анаэробов, нередко вызывающих наиболее тяжелые формы ГХ, остается трудоемкой, а результаты бактериологического исследования, как правило, бывают достигнутыми не ранее чем через 5-6 дней после получения материала. К тому же, показания к предоперационной билиарной декомпрессии, а также оценка эффективности и продолжительности ее проведения остаются не до конца решенной проблемой. Следовательно, актуальным является разработка и внедрение в практику методик, позволяющих своевременно диагностировать ГХ у больных МЖ с определением вида микрофлоры, а также объективно констатировать восстановление функции печени и регресс печеночной недостаточности после предоперационной билиарной декомпрессии.
В последние годы у больных с различной патологией для диагностики инфицирования и верификации видового состава микрофлоры нашел применение метод определения количественного и качественного состава летучих жирных кислот (ЛЖК), являющихся основными метаболитами анаэробных и аэробных микроорганизмов. Исследования показали, что определение ЛЖК методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) отличается высокой точностью, чувствительностью, доступностью и быстротой получения результата (Белобородова Н.В., Белобородов С.М. Метаболиты анаэробных бактерий (летучие жирные кислоты) и реактивность макроорганизма // Антибиотики и химиотерапия. 2000. №2. С. 28-36).
При этом комплексное определение значений отдельных показателей летучих жирных кислот у больных МЖ с ГХ для выбора оптимальной хирургической тактики до настоящего времени не проводилось.
Технический результат достигается тем, что, включая клинические и дополнительные методы обследования, способ диагностики ГХ у больных МЖ с выбором хирургической тактики предусматривает определение значений уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот. При концентрации уксусной кислоты больше 0,33 ммоль/л устанавливают наличие холангита, а при концентрации любой из трех кислот: пропионовой больше 0,012 моль/л, масляной больше 0,0039 ммоль/л, изовалериановой больше 0,00034 ммоль/л устанавливают наличие гнойного холангита с активным развитием анаэробной инфекции, требующего одного из вариантов предоперационной билиарной декомпрессии и назначения соответствующих антибактериальных препаратов.
Мы определяли газохроматографическим методом концентрацию уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови у больных с МЖ. Нами установлено статистически достоверное значительное увеличение средних величин концентраций этих кислот в крови у больных с МЖ и гнойным холангитом по сравнению с группой пациентов МЖ без холангита. Наиболее информативными оказались показатели М-m разности средних значений концентрации и стандартных ошибок определения средних значений концентраций кислот в крови у больных с гнойным холангитом. Эти показатели были выбраны в качестве наиболее информативных диагностических критериев гнойного холангита.
Радикальные оперативные вмешательства на фоне МЖ и ГХ сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью. На состоявшихся в Японии согласительных конференциях в 2007 году и в 2013 году, а также встречах экспертов были выработаны международные стандарты диагностики и лечения ГХ. Основой для применения предоперационной БД являются признаки органной дисфункции, а также ответ на элементарную антибактериальную и инфузионную терапию (Wada К., Takada Т., Kawarada Y. et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo quidelines // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2007; 14: P. 52-58; Takada T. et al. Update Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis / T. Takada et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2013. Vol. 20, N 1. P. 1-105). Однако своевременная, объективная оценка ответа организма на проводимую терапию остается до конца не решенной проблемой, а диагностика анаэробной флоры занимает длительное время. Поэтому продолжаются исследования, направленные на разработку новых объективных критериев диагностики ГХ у больных МЖ и вида микрофлоры, а также эффективности и продолжительности предоперационной билиарной декомпрессии.
Летучие жирные кислоты (ЛЖК) являются основными продуктами жизнедеятельности бактерий. Поэтому они используются в качестве маркеров инфекции. Ведущую роль в инфицировании желчи при МЖ играет аэробно-анаэробная ассоциация микроорганизмов, поступающая различными путями из желудочно-кишечного тракта, в том числе и транслокацией. Уксусная кислота продуцируется аэробной и анаэробной флорой, а пропионовая, масляная и изовалериановая кислоты в основном являются продуктами метаболизма только анаэробных бактерий. Образование изовалериановой кислоты связано с разрушением полипептидов анаэробными бактериями, обладающими протеолитической активностью (Минушкин О.Н., Ардацкая М.Д. Возможности и перспективы изучения короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта на примере заболеваний кишечника и органов гепатобилиарной системы. Клин. лаб. диагн. 2004; 2: 19-20, 31-36).
Таким образом, определение уровня ЛЖК может быть своевременным критерием диагностики холангита и вида микрофлоры при МЖ, требующего билиарной декомпрессии и назначения действующих антибактериальных препаратов.
Способ осуществляется следующим образом: после детального обследования и установления диагноза МЖ проводится общепринятый забор крови и методом газожидкостной хроматографии определяли показатели ЛЖК. Затем на фоне проводимого лечения в динамике по показаниям для исследования проводится повторный забор крови. Подготовка образцов крови для хроматографии осуществляется общепринятым методом жидкостной экстракции. Газожидкостную хроматографию для количественного определения уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот выполняли на газовом хроматографе «Кристаллюкс-4000» с кварцевой капиллярной колонкой HP - FFAP длиной 50 м, внутренним диаметром 0,3 мм и с пламенно-ионизационным детектором в изотермическом режиме при температуре 200°C. Газ-носитель - гелий (Белобородова Н.В., Курчавов В.А., Бойко Н.Б. и др. Диагностика анаэробной инфекции у детей методом хроматографии. Методические рекомендации. - Рег. №96/130. - Государственный реестр новых медицинских технологий. - Вып. 3). Идентификацию и количественное определение уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот осуществляли при помощи аналитических стандартов.
Применяемый способ, используемый у больных с МЖ и ГХ, определяет алгоритм хирургической тактики: предоперационная билиарная декомпрессия с оценкой ее эффективности и продолжительности, установление вида микрофлоры с выбором антибактериального препарата, оптимальные сроки выполнения радикальной операции. Использование концентрации летучих жирных кислот повышает точность диагностики ГХ за счет количественных параметров. При этом диагностика проводится без осложнений.
Для доказательства точности диагностики ГХ у больных МЖ провели сопоставление результатов с использованием предложенного способа и общепринятыми методиками. Диагностику синдрома МЖ и ГХ, а также основного заболевания устанавливали в соответствии с современными отечественными и иностранными руководствами (Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. 2-е изд.: Видар-М., 2009. 568 с.; Затевахин И.И., Кириенко А.И., Кубышкин В. А. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Москва. «ГЭОТАР-Медиа». 2016. 903 с.; WadaK., Takada Т., Kawarada Y. et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo quidelines // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2007; 14: P. 52-58).
Нами обследовано 29 больных с подтвержденным диагнозом МЖ и ГХ, которым проводилось двухэтапное хирургическое лечение. Возраст обследуемых пациентов составлял от 19 до 82 лет. Контрольную группу составили 18 больных с МЖ и отсутствием холангита.
Предлагаемый способ позволил установить ГХ, определить видовой состав микрофлоры у 27 из 29 больных с МЖ (совпадение с окончательным диагнозом - 93,1%).
Следовательно, концентрация уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови может быть использована для диагностики объективного критерия ГХ, вида микрофлоры у больных МЖ.
Примеры использования способа у больных МЖ и ГХ
Пример 1: больная К., 59 лет, госпитализирована в нашу клинику с диагнозом механическая желтуха. Около трех недель назад родственники отметили у больной появление желтушности склер. Однако она не отмечала существенного ухудшения своего состояния и продолжала работать по специальности. Через несколько дней возникло некоторое пожелтение кожных покровов, а затем желтуха стала выраженной, и на ее фоне началось повышение температуры тела до субфебрильных цифр, сопровождаясь периодическими ознобами. При обследовании в амбулаторных условиях во время УЗИ заподозрена опухоль проксимальных печеночных протоков (опухоль Клацкина) и больная направлена в нашу клинику. При поступлении состояние больной средней тяжести. Общий билирубин - 227 мкмоль/л. Отмечено значительное снижение показателей общего белка, а также факторов коагуляции. Клинические проявления и лабораторные значения белой крови свидетельствовали о выраженном воспалительном процессе. При УЗИ установлено следующее: желчный пузырь в спавшемся состоянии; в верхнем отделе общего желчного протока лоцируется больших размеров конкремент, полностью перекрывающий просвет; увеличение диаметра проксимального отдела ОПП и внутрипеченочных желчных протоков. Диагностирован синдром Мирризи, осложненный МЖ и холангитом. При изучении анамнеза установлено, что в течение последних 5 лет у нее периодически возникали боли в верхних отделах живота, иногда сопровождаемые подъемом температуры тела. Самостоятельно принимала лекарственные препараты, после которых состояние нормализовалось. Проведено определение уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови. Получены следующие результаты: уксусная кислота - 0,4260 ммоль/л, пропионовая - 0,0086 ммоль/л, масляная - 0,0021 ммоль/л, изовалериановая - 0,00028 ммоль/л. Это свидетельствовало о наличии выраженного инфекционного процесса с наличием смешанной микрофлоры. При проведении чрескожной чреспеченочной пункции внутрипеченочных желчных протоков получена инфицированная желчь с хлопьями фибрина. Поэтому выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия и назначена предоперационная подготовка. На фоне проводимой комплексной терапии состояние больной постепенно улучшалось, а значение билирубина на 10 сутки стали составлять 44 мкмоль/л. В это же время установлено значительное снижение анализируемых показателей: уксусная кислота - 0,236 ммоль/л, пропионовая - 0,0060 ммоль/л, масляная - 0,0016 ммоль/л, изовалериановая - 0,00014 ммоль/л. Решено выполнить оперативное вмешательство. Во время операции подтвержден диагноз синдрома Мириззи (3-й тип по классификации A. Csendes). Проведена холецистэктомия по методике Прибрама с оставлением участка задней стенки желчного пузыря в области шейки. После извлечения конкремента в стенке ВЖП на месте пузырно-холедохеального свища возник дефект диаметром 1,8 см, соответствующий размерам конкремента. Выполнена пластика дефекта ОЖП деэпителизированным фрагментом стенки желчного пузыря, холедохотомия (вне зоны свища), дренирование ОЖП по Керу. Выписана с выздоровлением. По клиническим, инструментально-лабораторным, хроматографическим данным у больной установлен диагноз механической желтухи с гнойным холангитом с наличием смешанной микрофлоры, что подтверждает результат применения заявленного способа диагностики.
Пример 2. Больная У., 53 лет, переведена в нашу клинику из городской больницы. Около года назад во время экстренной холецистэктомии по поводу острого гангренозного холецистита пересечен общий печеночный проток. Был сформирован гепатикогепатикоанастомоз на Т-образном дренаже. На 5-е сутки возникла несостоятельность анастомоза и развитие желчного перитонита. Проведена релапаротомия и сформирована наружная гепатикостома. Через 6 месяцев выполнена реконструктивная операция в виде гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру-петле. В послеоперационном периоде состояние значительно улучшилось, однако периодически возникали подъемы температуры тела, сопровождаемые ознобами. Две недели назад больная госпитализирована в городскую больницу в связи с возникшей желтухой и высокой температурой тела с ознобами. После проведенного лечения и обследования она переведена в нашу клинику с диагнозом рубцовая стриктура гепатикоеюноанастомоза, холангит, абсцесс печени, механическая желтуха. При поступлении состояние больной тяжелое. Общий билирубин 263 мкмоль/л. Отмечаются выраженные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Определены показатели ЛЖК в крови. Получены следующие результаты: уксусная кислота - 0,5836 ммоль/л, пропионовая - 0,0421 ммоль/л, масляная - 0,0043 ммоль/л, изовалериановая - 0,00039 ммоль/л. Это свидетельствовало о выраженном инфекционном процессе с наличием анаэробной флоры. По установленной чрескожной чреспеченочной холангиостоме стала выделяться гнойная желчь. Также выполнена чрескожная чреспеченочная пункция и санация абсцесса, находившегося в 5-м сегменте печени. Проводилась комплексная предоперационная подготовка в отделении интенсивной терапии с учетом выявленной анаэробной микрофлоры и нарушенного иммунного статуса. Состояние несколько улучшилось. Проведенное через 10 суток исследование показателей ЛЖК показало их незначительное снижение. Поэтому продолжена предоперационная подготовка. Еще через 8 суток на фоне улучшения общего состояния, а также уровня билирубина 39 мкмоль/л, отмечено значительное снижение исследуемых параметров ЛЖК. Больная была оперирована. Отмечен выраженный инфильтрат в области ворот печени. После выделения установлена стриктура выполненного ранее анастомоза. Произведена резекция анастомозируемых тканей и формирование бигепатикоеюноанастомоза. Несмотря на крайне тяжелое течение послеоперационного периода, постепенно наступило выздоровление. По клиническим, инструментально-лабораторным, хроматографическим данным у больного установлен диагноз механической желтухи с гнойным холангитом с активным развитием анаэробной инфекции, что подтверждает результат применения заявленного способа диагностики.
Следовательно, заявленный способ является объективным и информативным. Используя клинические признаки заболевания и концентрацию уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови, можно диагностировать наличие гнойного холангита, а также вид микрофлоры у больных МЖ. Данный способ позволяет повысить объективность и точность диагностики ГХ, а также вида микрофлоры при МЖ за счет использования количественных параметров без нежелательных побочных эффектов у пациентов.