СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ИНФРАМАММАРНОЙ СКЛАДКИ ПРИ ДВУХЭТАПНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR CREATING INFRAMAMMARY FOLD IN TWO-STAGE BREAST RECONSTRUCTION

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к реконструктивной хирургии, онкологии, и может быть использовано в комплексе операций по реконструкции молочной железы.
В арсенале хирурга для реконструкции молочной железы присутствует множество методик, среди которых наибольшей популярностью на сегодняшний день пользуется методика двухэтапной реконструкции груди при помощи алломатериалов. На первом этапе в субпекторальный карман, образованный большой грудной и передней зубчатой мышцами, имплантируется тканевой экспандер. В послеоперационном периоде в течение 3-6 месяцев производится растяжение экспандера с окружающими его тканями путем введения через порт стерильного изотонического раствора NaCl. В течение нескольких месяцев после оперативного вмешательства происходит формирование фиброзной ткани в виде капсулы, плотно покрывающей экспандер. Примерно через шесть месяцев после достижения необходимого объема, который обычно превышает объем планируемой железы примерно на одну треть, выполняется второй этап реконструкции, заключающийся в замене экспандера на постоянный имплант. На этом этапе, если это необходимо, производится формирование инфрамаммарной складки, сосково-ареолярного комплекса, а также коррекция контрлатеральной молочной железы.
При двухэтапной реконструкции груди частой проблемой является отсутствие инфрамаммарной складки, являющейся естественной нижней границей молочной железы, что в значительной степени затрудняет достижение хорошего эстетического результата и вызывает неудовлетворенность пациентки реконструированной молочной железой. Кроме того, инфрамаммарная складка, являясь «зоной фиксации», не позволяет установленному при реконструкции импланту смещаться вниз. Таким образом, обеспечение восстановления формы реконструированной молочной железы, близкой к естественной, с сформированной инфрамаммарной складкой и эстетически приемлемым птозом является актуальной задачей.
На сегодняшний день существуют несколько альтернативных методов формирования инфрамаммарной складки при двухэтапной реконструкции груди с использованием алломатериалов, при которой формирование складки осуществляют на этапе замены экспандера постоянным имплантом.
Так, в [Shestak / Reoperative Plastic Surgery of the Breast // Lippincott Williams & Wilkins. - 2005, p. 274] описан способ формирования инфрамаммарной складки с использованием переднего и заднего листков образованной вокруг экспандера фиброзной капсулы. Для этого после удаления экспандера производят удаление переднего и заднего листков фиброзной капсулы начиная от нижней переходной складки (место перехода переднего листка капсулы на задний) кармана экспандера до предполагаемого уровня формируемой инфрамаммарной складки, соответствующего предоперационной разметке. Нижние края переднего и заднего листка капсулы сшивают между собой, формируя тем самым в этом месте формируемую инфрамаммарную складку. Данный способ успешно применяется в медицине, однако недостатком описанной методики является отсутствие эстетически приемлемого птоза реконструированной молочной железы.
Известен способ формирования инфрамаммарной складки [Rodby KA, Quinn KP, Mehrara В and Antony AK / Current Advances for Aesthetic Improvement in Breast Reconstruction: Mimicking the Augmented Breast // Surgery Curr Res 4: 202.; 2014] с использованием заднего листка капсулы. Для этого после удаления экспандера производят удаление переднего листка капсулы полностью. Удаление заднего листка проводят начиная от нижней переходной складки кармана экспандера кверху до предполагаемого уровня формируемой инфрамаммарной складки. Далее к нижнему краю заднего листка капсулы подшивают кожу с подкожно-жировой клетчаткой нижней полусферы реконструируемой молочной железы узловыми швами. Данный способ также успешно применяется в медицинской практике, однако его недостатком является наличие умбиликаций на коже в проекции наложенных швов, а также отсутствие возможности сформировать эстетически приемлемый птоз реконструированной молочной железы. Кроме того, в данном случае инфрамаммарная складка формируется на этапе наложения швов - подшиванием кожи нижней полусферы реконструируемой молочной железы к нижнему краю оставшейся части заднего листка фиброзной капсулы. Хирург может оценить сформированную инфрамаммарную складку и созданный птоз только после завершения наложения швов и в случае неудовлетворительного результата вынужден будет перенакладывать швы.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ формирования инфрамаммарной складки, описанный в [Melvin A. Shiffman / Breast Augmentation: Principles and Practice // Berlin: Springer. - 2009. p. 53], выбранный в качестве прототипа. После удаления экспандера производят удаление переднего листка капсулы полностью и нижней трети заднего листка. Затем осуществляют диссекцию и мобилизацию мягких тканей начиная от пятого или шестого ребер на 8-10 см книзу в направлении реберной дуги. Далее производят тракцию мобилизованного торако-эпигастрального лоскута кверху для оценки необходимого количества лоскута, используемого для формирования нижнего полюса реконструируемой молочной железы. Затем накладывают фиксирующие швы между внутренней поверхностью глубоких слоев кожи торако-эпигастрального лоскута на уровне, соответствующем предоперационной разметке формируемой инфрамаммарной складки, и надкостницей пятого-шестого ребер. Таким образом происходит подтягивание и фиксация кожи с подкожно-жировой клетчаткой к надкостнице пятого или шестого ребра, в результате чего в этом месте происходит формирование инфрамаммарной складки. При указанном способе инфрамаммарная складка также формируется на этапе наложения швов подшиванием торако-эпигастрального лоскута к надкостнице ребер. В результате подшивания мягких тканей торако-эпигастрального лоскута к надкостнице ребер этот способ обладает тем же недостатком, что и предыдущие - наличие умбиликаций на коже в проекции наложенных швов. Кроме того, способ-прототип также не позволяет оценить полученный эстетический результат до наложения швов.
Задачей заявляемого изобретения является восстановление естественной формы реконструированной молочной железы за счет формирования инфрамаммарной складки и эстетически приемлемого птоза способом, лишенным недостатков аналогов: при котором хирург может наблюдать результат (создаваемые инфрамаммарную складку и степень птоза) до наложения швов, тем самым ускоряющим и упрощающим данную операцию, а также позволяющим избежать возникновения умбиликаций и получить долгосрочный и стабильный результат.
Технический результат изобретения заключается в использовании в качестве подвешивающей связки не мягких тканей (кожи и подкожно-жировой клетчатки), а мобилизованного заднего листка капсулы, имеющего плотную и прочную структуру, а также в его фиксации нерассасывающимся шовным материалом к оставшейся верхней части заднего листка капсулы.
Технический результат достигается, и поставленная задача решается предлагаемым способом формирования инфрамаммарной складки при двухэтапной реконструкции молочной железы, включающим:
- нанесение разметки будущей инфрамаммарной складки при вертикальном положении пациентки на дооперационном этапе,
- выполнение кожного разреза и рассечение мягких тканей до капсулы экспандера,
- рассечение капсулы и удаление экспандера,
- удаление переднего листка капсулы,
- надсечение заднего листка капсулы,
- диссекцию и мобилизацию мягких тканей книзу до получения мобильного торако-эпигастрального лоскута достаточного размера, необходимого для формирования птоза реконструированной молочной железы,
- тракцию мобилизованных тканей кверху до уровня, соответствующего предоперационной разметке формируемой инфрамаммарной складки,
- и фиксацию мобилизованных тканей,
особенностью которого является то, что
задний листок капсулы надсекают выше нижней переходной складки кармана экспандера параллельно предоперационной разметке формируемой инфрамаммарной складки;
тракцию мобилизованных тканей кверху осуществляют за счет тракции мобилизованного заднего листка капсулы,
фиксацию мобилизованных тканей осуществляют наложением швов между мобилизованным задним листком капсулы и оставшейся верхней частью заднего листка капсулы.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Разметку будущей инфрамаммарной складки осуществляют на дооперационном этапе при вертикальном положении пациентки. На фиг. 1 схематично изображена реконструируемая молочная железа с установленным экспандером до проведения операции по замене его на постоянный имплант и формированию инфрамаммарной складки; инфрамаммарная складка отсутствует. Разметка будущей инфрамаммарной складки изображена нижней пунктирной линией. На операционном столе производят удаление экспандера, как правило, через разрез, осуществленный по старому рубцу (на фиг. 1 изображено верхней пунктирной линией). После этого полностью удаляют передний листок фиброзной капсулы, а задний листок надсекают на 1-2 см выше нижней переходной складки кармана экспандера параллельно предоперационной разметке формируемой инфрамаммарной складки - на фиг. 2 схематично изображена реконструируемая молочная железа после удаления экспандера и переднего листка капсулы с отмеченным уровнем надсечения заднего листка капсулы (верхняя пунктирная линия). На фиг. 3 (вид в анфас) верхней пунктирной линией показана линия надсечения заднего листка капсулы, идущая параллельно предоперационной разметке формируемой инфрамаммарной складки, обозначенной на схеме нижней пунктирной линией. Надсеченный задний листок капсулы приподнимают и под ним выполняют диссекцию и мобилизацию мягких тканей книзу, в направлении реберной дуги (фиг. 4). Мобилизацию тканей проводят до тех пор, пока не получают достаточно мобильный торако-эпигастральный лоскут, необходимый для формирования эстетически приемлемого птоза. Далее производят тракцию мобилизованного заднего листка капсулы с прилегающей кожей и подкожно-жировой клетчаткой кверху до уровня, соответствующего предоперационной разметке формируемой инфрамаммарной складки (фиг. 5). При этом хирург, выполняющий операцию, имеет возможность наблюдать формируемую инфрамаммарную складку и степень птоза до наложения швов и в случае необходимости может несколько отойти от уровня предоперационной разметки, добиваясь максимально естественного вида реконструируемой молочной железы.
Завершают формирование инфрамаммарной складки фиксацией мобилизованного заднего листка к оставшейся верхней части заднего листка капсулы узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом (фиг. 6).
После завершения формирования инфрамаммарной складки устанавливают постоянный имплант и выполняют послойное ушивание операционной раны.
Для наглядности предлагаемого способа описание сущности проиллюстрировано клиническими примерами.
Пример 1
Пациентка Б., 1968 г.р., Диагноз: Рак левой молочной железы pT1N1M0, 2a стадия. 13.06.2013 года выполнена мастэктомия по Пейти с одномоментной реконструкцией экспандером. В послеоперационном периоде постепенно производилось наполнение экспандера физиологическим раствором с целью растяжения кожи до необходимого объема. На фиг. 7 приведено фото пациентки с установленным экспандером, выполненное до проведения второго этапа реконструкции молочной железы (фиг. 7a - вид справа в ¾ профиль, 7б - вид слева в профиль), на котором можно наблюдать отсутствие инфрамаммарной складки и птоза.
23.04.2014 года проведен второй этап реконструкции левой молочной железы: замена экспандера постоянным имплантом с формированием инфрамаммарной складки по предлагаемому способу, который заключался в том, что после нанесения разметки формируемой инфрамаммарной складки на дооперационном этапе и удаления экспандера, было проведено удаление переднего листка капсулы, после этого был надсечен задний листок капсулы на 1,5 см выше нижней переходной складки кармана экспандера, далее разрез был продлен в латеральном и медиальном направлении параллельно предоперационной разметке формируемой инфрамаммарной складки. Под надсеченным задним листком капсулы произведена диссекция и мобилизация мягких тканей на 7 см книзу до получения мобильного торако-эпигастрального лоскута. Далее выполнена тракция мобилизованного заднего листка капсулы с прилегающей кожей и подкожно-жировой клетчаткой кверху до уровня, соответствующего предоперационной разметке формируемой инфрамаммарной складки. После того как формируемая инфрамаммарная складка достигла уровня, симметричного складке контрлатеральной молочной железы, выполнена фиксация мобилизованного заднего листка капсулы, используемого в качестве подвешивающей связки, к оставшейся верхней части заднего листка капсулы узловыми швами капроном №4. После этого в субпекторальный карман был установлен постоянный имплант и выполнено послойное ушивание операционной раны.
На момент осмотра в октябре 2014 года результат стабилен, на фигуре 8 приведено фото пациентки, выполненное во время контрольного осмотра, на котором можно наблюдать реконструированную молочную железу с сформированной инфрамаммарной складкой и эстетически приемлемым птозом (фиг. 8а - вид справа в ¾ профиль, 8б - вид слева в профиль, 8в - вид в анфас). На фиг. 8г, где молочная железа приподнята, видно, что умбиликации отсутствуют (фиг. 8г вид слева в ¾ профиль). Пациентка удовлетворена результатом.
Пример 2
Пациентка М., 1978 г.р., Диагноз: Рак левой молочной железы pT2N0M0, 2а стадия. В ноябре 2010 года выполнена мастэктомия по Пейти с одномоментной реконструкцией ТДЛ-лоскутом в комбинации с экспандером Becker-35. В ноябре 2011 года выполнен второй этап реконструкции левой молочной железы - замена экспандера на постоянный имплант с формированием инфрамаммарной складки по заявляемому способу. После предоперационного нанесения разметки в вертикальном положении пациентки и удаления экспандера было проведено удаление переднего листка капсулы, затем надсечен задний листок капсулы на 1,2 см выше нижней переходной складки кармана экспандера, разрез продлен в латеральном и медиальном направлении, параллельно предоперационной разметке формируемой инфрамаммарной складки. Под надсеченным задним листком капсулы произведена диссекция и мобилизация мягких тканей на 6 см книзу до получения мобильного торако-эпигастрального лоскута. Далее выполнена тракция мобилизованного заднего листка капсулы с прилегающей кожей и подкожно-жировой клетчаткой кверху до уровня, соответствующего предоперационной разметке формируемой инфрамаммарной складки. После того как формируемая инфрамаммарная складка достигла уровня, симметричного складке контрлатеральной молочной железы, выполнена фиксация мобилизованного заднего листка капсулы к оставшейся верхней части заднего листка капсулы узловыми швами капроном №4. Затем в субпекторальный карман был установлен постоянный имплант и выполнено послойное ушивание операционной раны. На фиг. 9 приведено фото пациентки, сделанное 14.10.2014 года, на момент осмотра результат стабилен, можно наблюдать естественный вид реконструированной молочной железы с сформированной инфрамаммарной складкой и эстетически приемлемым птозом (фиг. 9а - вид слева в % профиль), умбиликации отсутствуют (фиг. 9б - вид в анфас, молочная железа приподнята). Пациентка удовлетворена результатом. Сохранение стабильности результата в течение почти трех лет свидетельствует о долгосрочности результата.
Предполагаемый способ отличается от существующих тем, что:
1) В качестве подвешивающей связки используется мобилизованный задний листок капсулы, а не мягкие ткани - кожа и подкожно-жировая клетчатка нижней полусферы реконструируемой молочной железы или торако-эпигастрального лоскута, как описано в способах-аналогах. Мобилизованный задний листок капсулы фиксируется к оставшейся верхней части заднего листка капсулы. В результате отсутствуют умбиликации на коже в проекции наложенных фиксирующих швов.
2) Задний листок капсулы является очень плотной и прочной структурой. Поэтому использование его в качестве подвешивающей связки одновременно с его фиксацией к оставшейся части заднего листка капсулы нерассасывающимся шовным материалом позволяет достичь долгосрочных и стабильных результатов.
3) В отличие от прототипа, где осуществляют непосредственно тракцию мобилизованных мягких тканей кверху, в заявляемом способе производят тракцию мобилизованного заднего листка капсулы, в результате чего прилегающая к капсуле подкожно-жировая клетчатка и кожа также подтягиваются кверху. Благодаря этому можно наблюдать формирование инфрамаммарной складки и степень птоза еще до фиксации мобилизованного заднего листка капсулы к оставшейся верхней части заднего листка капсулы, поэтому в случае необходимости уровень реконструируемой складки и степень птоза могут быть скорректированы на этапе, предшествующем наложению швов, что предотвращает необходимость перенакладывать швы и ускоряет операцию в целом.
Таким образом, предложен новый способ формирования инфрамаммарной складки при двухэтапной реконструкции молочной железы, позволяющий создать форму реконструируемой молочной железы, близкой к естественной, с эстетически приемлемым птозом, предоставляющий возможность наблюдать результат (формируемые инфрамаммарную складку и степень птоза) до наложения фиксирующих швов, что предотвращает необходимость перенакладывать швы, тем самым ускоряя и упрощая операцию, кроме того, позволяющий избежать возникновения умбиликаций на коже в проекции наложенных швов и получить долгосрочный и стабильный результат.