Метод эффективного симуляционного обучения технике интракорпорального шва

особенности микробного пейзажа «пограничной» ожоговой

раны в разные фазы раневого процесса

К.В. Митряшов1, С.В. Охотина2, П.А. Грибань2,

Е.В. Шмагунова1, Г.И. Туркутюкова1, Т.Н. Обыденникова2,

А.Ю. Киселев3, В.В. Усов3

1 Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России

Введение. Цель исследования - анализ видового состава микрофлоры «пограничных» ожоговых ран в разные фазы раневого процесса.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов 571 микробиологического исследования состава микрофлоры поверхности ожоговых ран у 509 пациентов. Сроки забора биоматериала колебались от 1 до 60 суток с момента травмы. Видовую идентификацию и чувствительность к антибиотикам выделенных микроорганизмов определяли спектрофотометрическим методом.

Результаты исследования. В раневом отделяемом было обнаружено 50 видов патогенной и условно-патогенной флоры. Микробный пейзаж ран был разнообразен и представлен

грамположительной и грамотрицательной флорой, но доминирующими видами оставались Staphylococcus aureus и Pseudomonas aureginosa. Диссеминация условно-патогенной флоры с окружающей кожи на обоженную поверхность являлась основным путем контаминации ран в первые дни после травмы. При анализе антибиотикограмм штаммы Staphylococcus epider-midis и Staphylococcus haemolyticus, высеваемые в первые сутки, сохраняли чувствительность к метицилину, оксацилину, цефа-золину, а микроорганизмы, обнаруживаемые в более поздние сроки, были резистентны к этим антибиотикам. обсуждение полученных данных. В первую фазу раневого процесса в «пограничной» ожоговой ране преобладает сапрофитная и условно-патогенная флора, часто представленная ассоциациями, реже монокультурой. Во вторую и третью фазы раневого процесса в «пограничной» ожоговой ране преобладают метицилин-резистентные стафилококки, грамотрица-тельные бактерии P aureginosa и Acinetobacter baumannii, увеличивается количество ассоциативной флоры. Наиболее часто в «пограничных» ожоговых ранах во вторую и третью фазы раневого процесса встречаются S. aureus, P. aureginosa и A. bau-mannii - 65,8 % среди всех возбудителей. Эти возбудители являются наиболее клинически значимыми в фазу регенерации и эпителизации.

Ключевые слова: ожог, микрофлора, монокультура, микробные ассоциации.

УДК 616-089.84;37:681.136.54

МЕТОД ЭФФЕКТИВНОГО СИМУЛЯЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ ТЕХНИКЕ ИНТРАКОРПОРАЛЬНОГО ШВА

В.А. Рубанов1,2, О.Э. Луцевич1, 3, Э.А. Галлямов1, М.П. Толстых1 4, Т.Г. Михайликов2

1 Московский государственный медицинско-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Ключевые слова: лапароскопические мануальные навыки, лапароскопические тренажеры, интракорпоральный шов.

METHOD OF EFFECTIvE sIMULATION TRAINING

ofintracorporeal suture technique

V.A. Rubanov1, 2, O.E. Lutsevich1, 3, E.A. Gallyamov1, M.P. Tolstyh1 4, T.G. Mikhaylikov2

1 A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dentistry University (20/1 Delegatskaya St. Moscow 127473 Russian Federation),

2 Central clinical hospital of civil aviation

summary. Intracorporeal suture (ICS) is regarded today as a mandatory element, which the surgeon must possess before the development of laparoscopic surgery in the operating room. At the Department of Surgery No. 1 MSMSU proposed a simulation method of effective teaching ICS on box simulators. The testing method was attended by 255 students: students of medical universities, interns, residents, and practicing surgeons. Only 20 % of doctors have shown the necessary level of knowledge of manual skills to start learning the art of ICS. All students, interns, residents, and 80 % of physicians had to start training with basic exercises unit. During testing, the proposed method of separate training of ICS has demonstrated high performance, availability, and economic benefits. Keywords: basic manual skills, basic exercises unit, laparoscopic simulators, intracorporeal suture.

Рубанов Валентин Александрович - аспирант кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ им. А.И. Евдокимова, врач-уролог ЦКБГА; e-mail: dr.rubanov@gmail.com

Pacific Medical Journal, 2016, No. 1, p. 62-65.

Сегодня эксперты в лапароскопической хирургии расценивают наложение интракорпорального шва (ИКШ) в качестве обязательного навыка, которым должен владеть хирург перед началом освоения лапароскопической хирургии в условиях операционной. Этот навык позволяет не только расширить спектр операций, но и разрешить осложнения, связанные с ранением внутренних органов, как при установке лапароскопических троакаров, так и при диссекции тканей во время хирургического пособия. Таким образом, овладение хирургом методикой ИКШ позволяет значительно уменьшить количество конверсий, сохраняя основные преимущества эндохирургии в послеоперационном периоде.

В лапароскопической хирургии в течение длительного времени широко использовали экстракорпоральный шов (ЭКШ), как на этапе освоения метода, так и в рутинной хирургической практике [1]. Основное преимущество ЭКШ перед ИКШ заключается в экстракорпоральном формировании узла. Для наложения ЭКШ используется дополнительный инструментарий в виде эндоскопического толкателя (пушера), при этом, по сравнению с ИКШ, затрачивается в разы больше

шовного материала, что, в свою очередь, увеличивает стоимость оперативного пособия.

На сегодняшний день абсолютных показаний к применению ЭКШ в лапароскопической хирургии нет. Ни одна из рекомендованных техник по выполнению того или иного лапароскопического пособия не подразумевает использование ЭКШ. Следовательно, основная причина использования ЭКШ - отсутствие навыков владения ИКШ.

Некоторые западные программы по развитию базовых лапароскопических навыков включают упражнение для освоения ЭКШ [3, 7]. При этом владение ИКШ исключает необходимость обучения и дальнейшего применения ЭКШ в хирургической практике, значительно уменьшая время обучения, количество расходуемого шовного материала, а следовательно, общую стоимость образовательного процесса. Таким образом, современная программа обучения базовым лапароскопическим навыкам должна быть сконцентрирована на освоении ИКШ.

Эффективность структурированного обучения методике ИКШ была доказана как на виртуальном симуляторе, так и на коробочном тренажере [6]. Между тем ряд исследований показывает отсутствие разницы в результатах между обучением на виртуальных симу-ляторах и коробочных тренажерах [2, 5]. Очевидно, что при отсутствии разницы предпочтение должно быть отдано методу, при котором обучение происходит на реальных инструментах с сохраненной тактильной чувствительностю в полном объеме и полноценной видеопроекцией, а именно - коробочному тренажеру. Более того, с экономической точки зрения использование виртуального симулятора не рационально в связи с высокой стоимостью его эксплуатации.

Особенность лапароскопического метода заключается в наличии двухмерного изображения на экране монитора, вызывающего у хирурга пространственный диссонанс и так называемый эффект опоры (рис. 1), формирующийся за счет проведения лапароскопических инструментов через фиксированный троакар, делающий движения противоположно направленными. В связи с этим хирург, впервые взяв в руки лапароскопические инструменты без предварительного тренинга, испытывает значительные трудности в координации движений и навигации инструментов. Следовательно, обучение таким сложным приемам, как наложение ИКШ, должно начинаться с развития базовых лапароскопических мануальных навыков (БЛМН), то есть с тренировки координации движений

Небольшое движение

и адаптации визуального анализатора к двухмерному изображению экрана монитора [4].

Основным препятствием в создании универсального метода по обучению использования ИКШ, который может ограничить его широкое применение в отдаленных уголках России и стран СНГ, является дороговизна шовного материала, используемого при обучении.

Нашей целью была разработка оптимального алгоритма упражнений, предполагающего наименьшее количество ресурсов, делающего метод универсальным и экономически эффективным как в условиях тренинг-центров, так и при самостоятельном освоении техники ИКШ.

Уникальность метода обучению ИКШ, предложенного кафедрой факультетской хирургии № 1 МГМСУ заключается в индивидуальном подходе к каждому курсанту и раздельном освоении ИКШ. Многократное использование иглы без нити в разработанном упражнении по обучению интракорпоральному позиционированию и проведению иглы через ткани полностью исключило затраты расходного материала, делая упражнение доступным и экономически выгодным (рис. 2, а). Отработка интракорпорального формирования узлов проводилась на отдельном упражнении с заранее фиксированной нитью без иглы (рис. 2, б), что также в разы снизило стоимость обучения за счет исключения затрат на атравматический шовный материал.

В симуляционном классе кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ и в московских тренинг-центрах Praxi Medica и Karl Storz по предложенной методике прошли обучение 255 курсантов. Участие в исследовании приняли студенты медицинских вузов, интерны, ординаторы и практикующие врачи хирургических специальностей из России, стран СНГ и Турции. Работа проводилось в рамках практических занятий по хирургии у студентов старших курсов и на курсах

Точка опоры

Большое передвижение

Рис. 1. Эффект опоры в лапароскопии.

Рис. 2. Обучение интракорпоральному позиционированию:

а - проведение иглы через ткани; б - интракорпоральное формирование узла.

Рис. 3. Тестирование базовых лапароскопических навыков:

а - упражение № 1: перекладывание предметов с помощью двух лапароскопических диссекторов; б - упражнение № 2: вырезание круга, нарисованного на лоскуте ткани.

повышения квалификации для врачей хирургических специальностей.

Для оценки пространственного диссонанса и координации движений с целью определения готовности к освоению ИКШ перед обучением проводили тестирование базовых лапароскопических навыков в виде однократного последовательного выполнения двух упражнений, взятых из программы МКТЕЬБ [3]. При перекладывании предметов (упр. № 1) курсант привыкает к эргономике лапароскопических инструментов, развивает пространственное восприятие двухмерного изображения и тренирует координацию движений (рис. 3, а). При вырезании круга из лоскута ткани (упр. № 2) на основании навыков, выработанных в ходе предыдущего упражнения, курсант осваивает владение лапароскопическими ножницами и более сложные бимануальные взаимосвязанные манипуляции (рис. 3, б).

По результатам тестирования выполнялся отбор курсантов в группу тех, кто имел необходимые навыки для начала освоения ИКШ, и тех, кто нуждался в тренировке БЛМН посредством последовательного выполнения описанных упражнений.

После того как курсанты демонстрировали необходимый результат блока базовых упражнений (ББУ) -менее 110 с, проводили подробный инструктаж по технике наложения ИКШ и тестирование посредством его однократного выполнения. Тем обучающимся, которые выполняли упражнения № 1 и № 2 менее 110 с, предлагали пройти «тест ИКШ», минуя ББУ.

После фиксирования первоначального результата в самостоятельном выполнении ИКШ переходили к отдельной тренировке по интракорпоральному формированию узлов на ранее описанном упражнении и позиционирования иглы с проведением последней через ткань (рис. 2, а). Отмечали время окончания

наложения первого двойного и двух одинарных узлов. После стабилизации результатов курсанты переходили к тренировке интракорпоральной фиксации иглы в иглодержателе и проведения ее через ткани (рис. 2, б). Время регистрировалось по окончании троекратного выполнения упражнения.

По достижении стабильных результатов в инт-ракорпоральном формировании узлов и позиционировании иглы осуществляли контроль обучения посредством повторного самостоятельного наложения полноценного ИКШ.

По результатам тестирования 255 курсантов (на упражнениях № 1 и № 2) было установлено, что 20 % практикующих врачей хирургических специальностей имели необходимые мануальные навыки для начала освоения техники ИКШ, что говорит о преимуществе, которое дают навыки в открытой хирургии, ассистен-ция на лапароскопических операциях и опыт в эндоскопической диагностике. Остальные 80 % врачей, все студенты, интерны и ординаторы нуждались в дополнительной тренировке координации движений и адаптации визуального анализатора посредством ББУ.

Анализ результатов «теста ИКШ» на основе методов вариационных рядов не выявил статистически достоверной разницы между группой студентов и группой интернов и ординаторов (576±267 и 518±229 с, соответственно, р>0,05), а различие между студентами и врачами (376±196 с) было статистически значимо. В связи с этим в дальнейшем данные по группе студентов и группе интернов и ординаторов были объединены. Учитывая большую вариабельность результатов, мы провели внутригрупповой анализ «теста ИКШ» по времени: примерно половина курсантов-врачей (55,4 %) выполнила ИКШ меньше чем за 5 мин., в то время как в группе молодых специалистов таких результатов зарегистрировано не было (рис. 4). При сравнении результатов этого теста в группе врачей, прошедших обучение базовым упражнениям № 1 и № 2, и в группе не обучавшихся в связи с удовлетворительными результатами проведенного тестирования, статистически достоверной разницы не выявлено, что свидетельствовало об эффективности ББУ.

Во всех трех группах курсантов отмечено значительное увеличение скорости формирования узла по мере увеличения числа упражнений: после 20 повторений упражнения результаты отличались стабильностью

60 8 50

40

^ 38

20

10

| Студенты,

интерны и ординаторы

Л

I

и

<120 120-180 180-240 240-300 300-360 360-420

Время выполнения теста, с Рис. 4. Распределение результатов «теста ИКШ».

Кол-во повторений, абс.

Рис. 5. Кривые обучения формированию интракорпорального узла.

Кол-во повторений, абс. Рис. 6. Кривые обучения интракорпоральному фиксированию и проведению иглы через ткани.

(рис. 5). Анализ скорости интракорпорального фиксирования и проведения иглы через ткани показывает незначительное преимущество врачей на начальном этапе обучения. Однако, к 22-му повторению манипуляции все курсанты продемонстрировали идентичные результаты - в пределах 180 с (рис. 6).

По стабилизации результатов в последнем упражнении проведен контроль обучения посредством повторного наложения полноценного шва - «тест-контроль ИКШ). Статистически достоверной разницы между группами студентов, интернов и ординаторов и врачей не выявлено: 132±21, 149±54 и 104±6 с, соответственно. Таким образом, после обучения все курсанты пришли к одному результату. В то же время результаты до («тест ИКШ») и после («тест-контроль ИКШ») значимо различались между собой, что свидетельствует в пользу предлагаемой методики в целом.

По завершении обучения по методу, предложенному на кафедре факультетской хирургии № 1 МГМСУ, был выполнен подсчет затрат, который показал, что цена расходного материала на 1 курсанта составила не более 50 рублей (1 евро).

Выводы

1. Тестирование перед обучением позволяет объективно оценить уровень владения БЛМН, определить индивидуальный план обучения и оптимизировать затраты на расходные материалы.

2. Опыт в открытой хирургии и диагностической эндоскопии, а также ассистенция на лапароскопических операциях существенно влияют на результаты обучения БЛМН.

3. Только 20 % врачей имели необходимый уровень владения БЛМН, были готовы к освоению техники ИКШ и дальнейшему безопасному обучению в условиях операционной. Все студенты, интерны и ординаторы должны начинать обучение с отработки блока базовых упражнений на лапароскопических тренажерах.

4. Разработанный метод раздельного обучения технике ИКШ является доступным, эффективным и экономически выгодным.

Литература

1. Галлямов Э.А. Проблема совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008. 250 с.

2. Chandrasekera S.K., Donohue J.F., Orley D. [et al.] Basic laparoscopic surgical training: examination of a low-cost alternative // Eur. Urology. 2006. No. 50. P. 1285-1291.

3. Derossis A.M., Fried G.M., Abrahamowicz M. [et al.] Development of a model for training and evaluation of laparoscopic skills // Am. J. Surg. 1998. Vol. 175, No. 6. P. 482-487.

4. Fried G.M., Feldman L.S., Vassiliou M.C. [et al.] Proving the value of simulation in laparoscopic surgery // Ann. Surg. 2004. Vol. 240, No. 3. P. 518-528.

5. Kothari S.N., Kaplan BJ, DeMaria E.J. [et al.] Training in laparo-scopic suturing skills using a new computer-based virtual reality simulator (MIST-VR) provides results comparable to those with an established pelvic trainer system // J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech. A. 2002. Vol. 12. P. 167-173.

6. Pearson A.M., Gallagher A.G., Rosser J.C., Satava R.M. Evaluation of structured and quantitative training methods for teaching intra corporeal knot tying // Surg. Endosc. 2002. Vol. 16. P. 130-137.

7. Peters J.H., Fried G.M., Swanstrom L.L. [et al.] Development and validation of a comprehensive program of education and assessment of the basic fundamentals of laparoscopic surgery / / Surgery. 2004. Vol. 135, No. 1. P. 21-27.

Поступила в редакцию 15.01.2015.

Метод эффективного симуляционного обучения технике интракорпорального шва

В.А. Рубанов1, 2, О.Э. Луцевич1, 3, Э.А. Галлямов1, М.П. Толстых1, 4, Т.Г. Михайликов2

1 Московский государственный медицинско-стоматологи-ческий университет им. А.И. Евдокимова

Резюме. Интракорпоральный шов (ИКШ) расценивают сегодня в качестве обязательного навыка, которым должен владеть хирург перед началом освоения лапароскопической хирургии в условиях операционной. На кафедре факультетской хирургии № 1 МГМСУ предложен метод эффективного симуляционного обучения ИКШ на коробочных тренажерах. В тестировании метода приняли участие 255 курсантов: студенты медвузов, интерны, ординаторы и практикующие врачи-хирурги. Только 20 % врачей показали необходимый уровень владения мануальными навыками для безопасного начала работы в условиях операционной и обучения технике ИКШ. Все студенты, интерны, ординаторы и 80 % врачей должны были начинать обучение с блока базовых упражнений. В ходе тестирования предлагаемая методика раздельного обучения ИКШ продемонстрировала высокую эффективность, доступность и экономическую выгоду. Ключевые слова: лапароскопические мануальные навыки, лапароскопические тренажеры, интракорпоральный шов.