Чешское здравоохранение как часть европейской системы

УДК 338.46

Анна ЧЕТВЕРИКОВА

ЧЕШСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ КАК ЧАСТЬ ЕВРОПЕЙСКОЙ СИСТЕМЫ

Аннотация. Статья посвящена анализу современного состояния здравоохранения Чехии в сравнении со здравоохранительными системами других стран Евросоюза. Автор выделяет некоторые достижения Чехии, опираясь на достигнутые показатели последних лет. Большое внимание уделено демографической ситуации в Чехии, определяющей ряд черт здравоохранения страны. Статья включает также "проблемный" блок, посвященный анализу специфических проблем чешского здравоохранения и общих европейских проблем, свойственных Чехии в том числе. Делается вывод о том, что чешское здравоохранение претерпело существенную трансформацию, которая не избавила его от всех проблем, однако позволила выделиться в этой сфере на фоне других стран Центрально-Восточной Европы, а по ряду направлений и на фоне западноевропейских государств.

Ключевые слова: Чехия, здравоохранение, Евросоюз, демографическая ситуация, финансирование, кадровые проблемы.

Несмотря на относительную малочисленность чешского населения и традиционное отнесение страны к региону Центрально-Восточной Европы, Чехия представляет собой хороший пример европейского государства с развитой системой здравоохранения, имеющего свои явные преимущества и свои застарелые проблемы. Среди чешских положительных сторон можно выделить одни из лучших показателей в мире по младенческой смертности, а также наличие ряда показателей по здоровью выше среднего по ЕС. На этом фоне для Чехии характерны, с одной стороны - старение населения при растущей численности жителей, и в то же время недостаточность уровня финансирования системы здравоохранения и её неэффективность, но и актуальность кадрового вопроса. В свою очередь, с начала 1990-х гг. чешская система здравоохранения претерпела существенную трансформацию, давшую значительный положительный эффект, о чём свидетельствуют многие показатели. В частности, согласно индексу здоровья, который рассчитывается уже десять лет и включает оценку 48 индикаторов, в 2015 г. Чехия заняла 13-ю позицию среди 35 европейских государств [Euro Health..., 2015]. Согласно данному исследо-

© Четверикова Анна Сергеевна, к.э.н., старший научный сотрудник ИМЭМО имени Е.М.

Примакова РАН. Адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, 23. E-mail: chetverikova.anna@gmail.com. DOI: http://dx.doi.org/10.15211/soveurope120175663

ванию, Чехия, обладая лучшей системой здравоохранения среди стран ЦВЕ, отличается хорошей законодательной основой здравоохранения, доступностью лечения, быстротой оказания необходимого лечения, возможностью предоставления специфических медицинских услуг. Однако эти достижения не избавляют чешское здравоохранение от ряда актуальных проблем.

Демографическая ситуация в Чехии

Последнее десятилетие население Чешской Республики постепенно увеличивается, причём не только за счёт естественного прироста, но и главным образом за счёт миграционного притока (таблица 1). Пониженные показатели рождаемости, не обеспечивающие простого воспроизводства чешского населения, в совокупности с мигрантами, представляющими собой зачастую лиц трудоспособного возраста, негативно влияют на возрастную структуру Чехии. За последние 15 лет доля лиц старше 65 лет увеличилась почти на треть и превысила 18%, что пока ниже среднего показателя по ЕС. Однако Чехия значительно опережает общеевропейскую динамику роста доли лиц старших возрастов. Одним из факторов возрастающей численности этой категории населения является увеличивающаяся продолжительность жизни, которая сохранится и в перспективе, принимая во внимание тот факт, что Чехия пока не достигла и средних значений по ЕС, хотя позиции Чешской Республики с точки зрения здоровья населения и состояния здравоохранения, отражением которых является ожидаемая продолжительность жизни, не так однозначны. Оцениваемый в последние годы показатель ожидаемой продолжительности здоровой жизни в Чехии опережает средние по ЕС-28 на три года для женщин и на два года для мужчин и составляет 65 лет и 63,4 года соответственно [Еиго81а1;, 2014]. Здесь Чехия обогнала одну из лучших европейских стран по уровню развития здравоохранения - Нидерланды, а также Германию, Великобританию, Австрию, не говоря уже о соседях по ЦВЕ.

Таблица 1.

Население Чехии

Показатель 2000 2005 2010 2015

Численность населения, млн 10,27 10,23 10,52 10,54

человек

Доля детей (0-15 лет), % 16,2 14,6 14,4 15,4

Доля лиц старших возрастов (старше 65 лет), % 13,9 14,2 15,5 18,3

Продолжительность жизни (мужчины/женщины), лет 71,6 / 78,3 72,9 / 79,1 74,4 / 80,6 75,8 / 81,4

Смертность, на 1000 жителей 10,6 10,5 10,2 10,5

Младенческая смертность, на 4,1 3,4 2,7 2,5

1000 жителей

Источник: Czech Statistical office

Определённую компенсирующую роль роста численности лиц старших возрастов играет увеличивающаяся последние семь лет доля детей, но этот рост недостаточен и даже не обеспечивает достижение чешских показателей на рубеже XXI века. Доля детей в структуре населения стабильно ниже доли старших возрастов с 2007 г. Свой вклад в увеличение численности детей вносит одно из достижений

чешского здравоохранения по снижению младенческой смертности за последние годы: за 15 лет показатель упал более чем в полтора раза и достиг уровня лучших величин в ЕС. Более низкие значения отмечаются только у Кипра, Словении, Финляндии и Швеции.

Тем самым, как и во многих странах ЕС, в Чехии продолжает развиваться процесс старения населения, что накладывает дополнительную нагрузку на систему здравоохранения, ряд секторов которой и без того требует улучшения.

Современное состояние чешского здравоохранения

История формирования чешского здравоохранения обуславливает многие современные черты этой сферы. Изначально в стране начала формироваться модель Бисмарка, которая подразумевала финансирование за счёт обязательных страховых выплат и просуществовала до 1945 г. В ряде стран бисмаркская система сохранилась и в настоящее время и наиболее выраженно представлена в Германии, Австрии и Франции. С момента попадания в советскую сферу влияния в Чехии модель Бисмарка была заменена на систему Семашко, включающую централизацию и полный государственный контроль. После хороших результатов в 1950-1960-е гг. эффективность системы Семашко снизилась, многие показатели в чешском здравоохранении начали стагнировать. Новый этап развития начался после 1989 г.: в стране стартовала либерализация отрасли и возращение к бисмаркской системе. При этом на формирование здравоохранения Чехии сильно повлиял западноевропейский опыт, особенно в период вступления страны в ЕС [Potucek, 2004]. Именно в 1990-е гг. было сформировано основное законодательство, которое в дальнейшем претерпело очень небольшие изменения. Тем самым система здравоохранения трансформировалась как часть общего хозяйства Чехии, отвечая новым целям, стоящим перед страной, и завися от новой экономической модели (см., например [Дрыночкин, 2016]). В целом сфера здравоохранения Чехии относится к той группе социальных политик, где изменились как структура, так и инструменты её реализации при сохранении прежних целей. Многие черты чешской системы стали схожи с элементами системы здравоохранения ближайшего соседа - Германии [Saxonberg and oth., 2013].

В 1991 г. в Чехии уже существовало 27 фондов медицинского страхования, ряд которых с течением времени показал свою неэффективность. В 2000 г. число фондов сократилось до девяти, а в настоящее время действует всего семь фондов с превалированием одного крупнейшего - VZP, включающего 14 подразделений по всей стране.

Помимо укрупнения, за прошедшие десятилетия самостоятельного развития в стране была проведена децентрализация. В 2003 г. почти половина больниц была переведена из государственной собственности в краевую. В результате часть больниц получила статус акционерных обществ, где большинство акций принадлежит властям 14 краев, которые стали оказывать существенное влияние на развитие отрасли.

Чехия начала становиться частью общеевропейской тенденции бурного развития предпринимательства в здравоохранении, целью которого стало стремление к экономической эффективности и качеству. Изменение спроса на медицинские услуги, структуры медицинских услуг, перемены социального, политического и экономического характера стали влиять на функционирование европейских медицинских учреждений, частью которых стала и чешская система [Тишук, 2005: 83]. За последние десять лет с целью улучшения её работы были изменены схемы вы-

плат страховых фондов, а также скорректированы размеры финансирования основных институтов. Кроме того, были приняты меры по улучшению качества медицинских услуг и расширены права пациентов.

На фоне стран ЦВЕ Чехию наряду с Венгрией выделял высокий уровень расходов на здравоохранение и развитость ресурсной базы, включающей наличие необходимой социальной инфраструктуры и медицинских кадров [Решетникова, Зайцев, 2012: 93]. Однако в последние годы Чехия теряет свои позиции из-за определённой консервации ситуации внутри страны и успехам стран-соседей. И некогда хорошие результаты приобретают проблемный характер, что относится в полной мере к финансированию и кадровому вопросу.

Обеспечивая равный доступ для всех, финансирование здравоохранения Чехии отличается крупной долей государственных расходов1, за счёт которых предоставляется довольно широкий спектр медицинских услуг, который отсутствует во многих странах мира (например, курортное лечение). До 2002 г. на государственный сектор приходилось более 90% всех расходов на здравоохранение, сейчас этот показатель снизился до уровня 84% благодаря (в том числе) проведению политики отказа от традиционного доминирования государства и достижения более рационального сочетания ответственности государства и населения [Шейман, 2009: 49]. Однако по сравнению с европейскими странами государственное участие по-прежнему остаётся завышенным: в среднем по ЕС оно составляет около 75%. Большее государственное участие отмечается в единичных случаях, например, в Дании [Alexa and oth., 2015: 46-50]. Даже в соседней Словакии доля частных расходов превышает 20%.

В целом Чехия превышает минимальный размер расходов на здравоохранение, оцениваемый в 5% ВВП (таблица 2) и повторяет устойчивую тенденцию европейских стран по увеличению абсолютных и относительных объёмов финансирования. Однако этот рост недостаточен. За последние 20 лет доля расходов на здравоохранение в ВВП Чехии находилась в пределах 6-8%, когда в целом по ЕС показатели колебались от 7,5 до 10%. Недостижимыми для страны выглядят расходы лидеров Нидерландов и Франции, а также ближайших соседей - Австрии и Германии, чьи показатели превышают 10%. Картину недостаточности финансирования чешского здравоохранения, за что часто подвергаются критики власти и что является причиной протестов медицинских работников последних лет, дополняют показатели стран ЦВЕ: Чехию обгоняют, например, Венгрия и Словакия. При этом душевые показатели расходов обеспечивают Чехии одно из лидирующих мест в ЦВЕ, однако по сравнению с группой лучших стран в ЕС по финансированию здравоохранения (Нидерланды, Австрия, Германия) пока её расходы на душу населения отстают в два-три раза.

Проблемы финансирования в чешском здравоохранении сказываются на заработной плате работников. Несмотря на неуклонный рост за последние годы, её уровень не так высок по сравнению с другими европейскими странами. Например, обгоняя многие государства ЦВЕ по средней заработной плате врачей, Чехия отстаёт от многих других стран-членов ЕС. В частности, чешские врачи в среднем получали в три раза меньше, чем австрийские, ирландские или бельгийские, а также в два раза меньше, чем врачи в Финляндии или на Кипре [Reginato, Grosso, 2011].

1 Финансирование формируется из нескольких источников, включающих медицинское страхование, прямые платежи граждан, средства государственного и региональных бюджета.

Таблица 2.

Характеристика здравоохранения Чехии

Показатель 2005 2010 2013

Расходы на здравоохранение, % 6,7 7,2 7,41

ВВП

Расходы на здравоохранение на 711 1065 10802

душу населения, евро

Средняя заработная плата в 684 1105 1100

здравоохранении, евро:

• врачи 1333 2001 2210

• медсестры 648 1096 1128

Численность врачей на 10 тыс. 39,8 43,3 45,1

жителеи

Численность медсестер на 10 81,2 79,7 79,1

тыс. жителеи

Больничные койки на 10 тыс. 110,4 104,8 97,8

жителей

Источник: Eurostat

Несмотря на существующие недостатки в финансовой сфере здравоохранения, Чехия характеризуется хорошей ресурсной базой, включающей обеспеченность персоналом и необходимой инфраструктурой. По обеспеченности врачами Чехия в последние годы повторяет общеевропейскую тенденцию роста, превосходя средние значения по ЕС. Страна обгоняет многих соседей по ЦВЕ, её показатели сопоставимы с обеспеченностью врачами в Германии. При этом стоит отметить, что существующая динамика не позволит Чехии достичь показателей лидеров - Греции, Австрии, Литвы. Ситуация с обеспеченностью медицинскими сестрами менее оптимистичная: чешские показатели в последние годы падают и практически совпадают со средними значениями по ЕС, при этом ещё в начале 2000-х гг. обеспеченность Чехии была выше среднего по ЕС. Но даже с учётом некоторого ухудшения Чехия имеет значительный "запас прочности", занимая лидирующие позиции среди стран Вишеградской группы, а также опережая, например, Австрию.

По обеспеченности инфраструктурой Чехия выделяется, например, относительно хорошими показателями по диагностическому и лечебному оборудованию. Также стоит отметить, что в отношении инфраструктуры чешское здравоохранение, как и европейские государства в целом, идёт по пути повышения эффективности, одним из проявлений которого является уменьшение числа больничных коек, при увеличении интенсивности их использования. Таким образом, здравоохранение Чехии отличается относительно хорошим состоянием, особенно на фоне других стран ЦВЕ, хотя некоторые его сферы нуждаются в более пристальном внимании со стороны государственной власти.

1 Данные за 2012 год.

2 Данные за 2012 год.

Актуальные проблемы чешского здравоохранения

Как и перед большинством стран-членов ЕС, перед Чехией сохраняется проблема достижения достаточной эффективности системы здравоохранения. Согласно некоторым рейтингам, Чешская Республика находится среди стран с хорошим уровнем эффективности здравоохранения. Например, Bloomberg поставил страну по итогам 2014 г. на 18-ю позицию среди 51 государства по этому показателю [Bloomberg, 2015]. Среди европейских стран выше оказались только Италия, Франция, Великобритания и Испания. Подобные рейтинги не всегда полностью адекватно оценивают существующую ситуацию, однако позволяют в целом оценить направление развития: у Чехии есть пути к улучшению.

Говоря об эффективности в такой сфере, как здравоохранение, всегда возникает вопрос её предела. Это в полной мере относится к вопросу применения рыночных механизмов как одного из направлений повышения эффективности. Как показывают исследования, пока нет очевидных доказательств того, что рыночные механизмы обеспечивают более рациональное распределение ресурсов, повышают качество медицинской помощи и сокращают область государственного регулирования и планирования. Причины кроются в проблемах конкуренции, недостатке информации для населения (с целью выбора наиболее эффективного поставщика медицинских услуг) и ряде других [Шейман, 2009: 62].

Однако для Чехии актуален не только вопрос эффективности, но и проблема финансирования в целом в силу соотношения государственного и частного секторов. Применение частного капитала в чешском здравоохранении не так велико. Амбулаторное лечение является преимущественно частным, стационарное - государственным (только около трети больниц является частными). К превалированию частного капитала относятся чешские фармацевтические компании и аптеки.

При этом государственное финансирование велико. В частности, в стране существует значимая разница во взносах в фонды страхования за работающих и неработающих граждан. Увеличение числа последних в совокупности с увеличением числа детей и пенсионеров, наблюдаемое в Чехии в последние годы, влечёт за собой повышение государственных расходов (государство оплачивает страховые взносы примерно за 55% населения), что особо проявилось в период финансово-экономического кризиса 2008 г. С целью повышения финансовой стабильности в конце 2000-х гг. была введена система сборов (например, за посещение врача), которая дополнила фактическое участие жителей в прямом софинансировании, включающее оплату услуг дантиста, части медикаментов и определённого бальнеологического лечения. Дальнейшее соотношение частных и государственных средств в здравоохранении зависит от политического решения чешских властей.

Связанным с финансовой стороной здравоохранения является кадровый вопрос. Несмотря на уже отмечаемую выше относительно хорошую обеспеченность персоналом, перед Чехией остаётся актуальной проблема будущих кадров и проблема доходов текущего персонала. Низкие доходы чешских работников медицины стали причиной акций протеста в последние годы. В 2010-2011 гг. врачи под угрозой перехода в частную медицину или отъезда за границу вынудили чешские власти пойти на увеличение заработной платы. На тот момент около 20% врачей Чехии были готовы покинуть свои рабочие места. В 2015 - начале 2016 г. требования медицинских работников повторились, принимая во внимание тот факт, что взятые государ-

ством обязательства 2011 г. по увеличению базовой заработной платы врачей в 1,53 раза выполнены не были. Сейчас государство вновь взяло на себя обязательства по увеличению заработных плат на 10% с 2017 г. [Prague Daily Monitor, 2016], но эта отдельная мера не сможет существенным образом изменить ситуацию.

Вопрос будущих кадров чешского здравоохранения также стоит на повестке дня. Много специалистов уже работают за границей, и их отток продолжается: порядка тысячи выпускников в год уезжает из Чехии, что примерно соответствует современной потребности во врачах в стране. Тем самым процесс старения медицинского персонала приобретает широкие масштабы. Например, в 2012 г. более 47% работников были старше 50 лет, из которых более 21% - старше 60 лет [Alexa and oth., 2015: 75, 89]. Чешские власти пытаются решить эту проблему на уровне законодательства: например, в начале 2016 г. был принят ряд поправок, направленных на облегчение процедуры получения послевузовского специализированного образования врачей, чтобы предотвратить отток молодых специалистов за границу. Кроме того, частично острота проблемы компенсируется привлечением иностранных специалистов в Чехию, где власти намерены в ближайшее время координировать свои усилия со Словакией (большинство иностранных врачей, работающих в Чехии, являются выходцами из Словакии, Украины и России). Это направление имеет определённые перспективы: пока Чехия отличается низкой долей врачей-иностранцев по сравнению с западноевропейскими странами.

Определённым отражением существующих проблем в чешском здравоохранении является показатель степени удовлетворенности пациентов, определяемой по опросам населения в европейских странах. Согласно опросам, проводимым ежегодно, пока в Чехии сохраняется большая доля неудовлетворённых пациентов: например, в 2012 г. таковых было 28% при доле удовлетворенных в 39%. Постепенное увеличение доли удовлетворенных пациентов и снижение доли неудовлетворенных позволяет Чехии занимать достойные места на общеевропейском фоне. В частности, Чехия заняла 14-ю позицию из 24 государств по удовлетворенности населения услугами здравоохранения (лучшие показатели были характерны для

Бельгии, занявшей 24-е место) [Missinne and oth., 2015: 239].

* * *

В целом за последние годы Чехия добилась хороших результатов в сфере здравоохранения, однако ряд проблем ещё ждёт своего решения. Помимо финансовых и кадровых вопросов, для страны актуально развитие информационно-коммуникационных технологий, повышение информированности пациентов. По мнению экспертов, чешское здравоохранение также нуждается в большей координации участников и в улучшении системы предотвращения ряда заболеваний [OECD, 2014]. Но несмотря на существующие недостатки, чешское здравоохранение выделяется на фоне других стран ЦВЕ, а по ряду направлений и на фоне западноевропейских государств. За последние десятилетия оно претерпело существенную трансформацию.

Список литературы

Дрыночкин, A.B. (2016), Экономика Чехии и Словакии, МГИМО Университет, Москва.

Решетникова, А.Н., Зайцев, М.В. (2012) "Развитие системы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы", Вестник БГУ, Серия 2, Химия. Биология. География, №1, с. 89-94.

Тишук, Е.А. (2005), "Проблемы здравоохранения в Европе", Современная Европа, №3(23), с. 76-87.

Шейман, И.М. (2009), "Новые экономические процессы в европейском здравоохранении", Общественные науки и современность, №2, с. 48-63.

References

Alexa, J., Recka, L., Votapkova, J., van Ginneken, E., Spranger, A. and Wittenbecher, F. (2015), Czech Republic: Health system review. Health Systems in Transition, Vol. 17, No.1.

Bloomberg. Most efficient health care 2014/ countries (2014). [online]. Available at: http://www.bloomberg.eom/graphics/best-and-worst/#most-efficient-health-care-2014-countries (accessed 30.06.2016).

Drynochkin, A.V. (2016), Jekonomika Chehii i Slovakii [The economy of the Czech Republic and Slovakia], MGIMO University, Moscow.

Euro Health Consumer Index Report (2015). Available at: http://www.healthpowerhouse.com/files/EHCI_2015/EHCI_2015_report.pdf (accessed 30.06.2016).

Eurostat. Healthy life years statistics (2014). [online]. Available at: http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/File:Healthy_life_years,_2014_(years)_YB16.png (accessed 30.06.2016).

Missinne, S., Meuleman, B. and Bracke P. (2013), "The popular legitimacy of European healthcare systems: a multilevel analysis of 24 countries", Journal of European Social Policy, Vol. 23(3), p. 231-247.

OECD (2014), OECD Reviews of Health Care Quality: Czech Republic 2014: Raising Standards. Available at: https://www.oecd.org/els/health-

systems/ReviewofHealthCareQualityCZECH_REPUBLIC_ExecutiveSummary.pdf (accessed 30.06.2016).

Potucek, M. (2004), "Accession and social policy: the case of the Czech Republic", Journal of European Social Policy, Vol. 14(3), p. 253-266.

Prague Daily Monitor. 04.05.2016. [online]. Available at: http://praguemonitor.com/2016/05/04/health-care-staff-get-10-percent-pay-rise-next-year (accessed 30.06.2016).

Reginato, E. and Grosso, R. (2011), European hospital doctors' salaries. Available at: http://www.liganet.hu/news/6205/F11-071_EN_European_Hospital_Doctors_Salaries.pdf (accessed

30.06.2016).

Reshetnikova, A.N. and Zaitzeva, M.V. (2012) "The development of health systems in Central and Eastern Europe", BSU, Series 2, Chemistry. Biology. Geography, №1, p. 89-94.

Saxonberg, S., Sirovatka, T. and Janouskova, M. (2013), "When do policies become path dependent? The Czech example", Journal of European Social Policy, Vol. 23(4), p. 437-450.

Shejman, I.M. (2009), "New economic process in the healthcare of Europe", Social science and modernity, №2, p. 48-63.

Tishuk, E.A. (2005), "Problems of the healthcare in Europe", Contemporary Europe, №3 (23), p. 76-87.

The Czech healthcare as a part of the European system

Author. Chetverikova A., Candidate of Science (Economics), Senior Researcher, Primakov Institute of World Economy and International Relations, Russian Academy of Sciences (IMEMO RAN). Address: 23, Profsoyuznaya Str., Moscow, 117997, Russian Federation. E-mail: chetverikova.anna@gmail.com

Abstract. The article is devoted to the analysis of the current situation in the Czech healthcare and to its comparison with healthcare systems of other EU counties. The author highlights several achievements of the Czech Republic based on achieved performance indicators in recent years. Special attention is paid to the demographic situation in the Czech Republic, which determines some features of the Czech healthcare system. The article includes also problem areas, consisting of the analysis of unique Czech healthcare system's problems as well as the analysis of common European problems inherent to the Czech Republic. The author concludes that the Czech healthcare has transformed profoundly, but this transformation has not led to solution of all problems. However, it has enabled the Czech healthcare to outstrip other countries of Central and Eastern Europe and in some cases even Western European countries.

Key words: Czech Republic, healthcare, EU, demographic situation, financing, staff problems.

DOI: http://dx.doi.org/10.15211/soveurope120175663