СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
METHOD FOR PREDICTION OF ISCHEMIC HEART DISEASE IN FEMALES WITH POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для прогнозирования развития ишемической болезни сердца на доклинической стадии у женщин при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ).
СПКЯ, являющийся одной из причин бесплодия у 5-15% женщин репродуктивного возраста, в настоящее время рассматривается как метаболический синдром с наличием не только эндокринных, но и обменных нарушений (Андреева Е.Н., Семичева Т.В., Веснина А.Ф. и др. // Пробл. репрод. - 2007. - N6. - С.29-35, Whitaker K.N. // J. Pharm. Pract. - 2011. - Vol.24, N1. С.94-101, Goodarzi M.O., Dumesic D.A., Chazenbalk G. et al. Nat. Rev. Endocrinol. - 2011. - Vol.7, N4. - P.219-231). В последние годы появились данные о том, что одним из серьезных осложнений СПКЯ может быть сердечно-сосудистая патология, в том числе ишемическая болезнь сердца (ИБС), составляющая более половины всех случаев заболеваний сердечно-сосудистой системы. В ряде научных работ эта точка зрения нашла клинико-лабораторное подтверждение в виде увеличения толщины интима-медиа сонных артерий, повышения уровня эндотелина-1, частоты кальциноза коронарных сосудов и возрастания риска инфаркта миокарда артерий у женщин с СПКЯ. В связи с этим больных с СПКЯ следует относить к группе риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний (Блинова И.В. Функциональное состояние эндотелия и особенности эндокринно-метаболического профиля больных с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников // Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2009. - 24 с.; Heras M. // Rev. Esp. Cardiology. - 2006. - Vol.59. - P.371-381). Важной причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний является, как известно, гипоксия, изменяющая ключевые физиологические и биохимические процессы в организме. К числу последних относится модификация окислительного метаболизма, нарушение продукции свободных радикалов, что приводит к повреждению клеток миокарда и эндотелиальной дисфункции. Как показали исследования, такие изменения имеют место у пациенток с СПКЯ (Орлов В.И., Каушанская Л.В., Погорелова Т.Н. и др. // Рос. вест. акуш.-гин. - 2004. - N3. - С.8-10). Несмотря на успехи, достигнутые в восстановлении репродуктивной функции при СПКЯ, весьма ограничен своевременный (до появления клинических признаков патологии) контроль за состоянием других жизненно важных систем организма, в частности сердечно-сосудистой. Это обосновывает необходимость разработки методов прогнозирования возможного развития сердечно-сосудистой патологии, в частности ишемической болезни сердца, у женщин с СПКЯ с целью своевременного проведения адекватной превентивной терапии, способствующей снижению частоты развития у них данной патологии.
Среди известных в научно-медицинской и патентной литературе методов прогнозирования ИБС можно отметить инструментальные, позволяющие с помощью физической нагрузки обнаружить скрытую гипертоническую реакцию организма (Кобалова Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методически аспекты и клиническое значение. - М., 1999) или оценить толерантность к физической нагрузке (Кленина И.С., Липевецкий Б.М. // Тер. архив, 1984, Т.8, С.35-39). Однако информативность этих методов составляет в среднем 50%, поскольку позволяют выявить лишь косвенные признаки повреждения миокарда. Кроме того, они не имеют единого количественного критерия диагностики.
Распространенным методом ранней диагностики ИБС являются анамнестические показатели, включающие анамнез по наличию повышенного артериального давления, длительность физического труда, продолжительность времени отдыха, отношение к своей работе, наличие сердечно-сосудистых заболеваний у родственников и другие (Вострикова А.А., Королева Е.Б., Андрющенко А.В., Кухарева Е.И. // Кардиология, основанная на доказательствах. Тезисы докладов Нац. кард. конгресс. М., 2000. - С.62). Недостатком такой методики является, прежде всего, отсутствие конкретного диагностического критерия, применимого в клинической практике у конкретного пациента, а также субъективность обследуемого в оценке ряда параметров.
В патенте РФ №2008803 (1994) предложен способ прогнозирования ИБС и гипертонической болезни с использованием инструментального метода исследования, в частности эзофагогастродуоденоскопии, и при наличии эрозий слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки прогнозируют развитие гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.
Недостатком метода является сложность выполнения, травматичность, необходимость специального оборудования и высококвалифицированных кадров-эндоскопистов, которые зачастую отсутствуют в кардиологических клиниках. К недостаткам способа относится также его неспецифичность, поскольку повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта имеет место при ряде гастроэнтерологических заболеваний, не сопровождающихся сердечно-сосудистой патологией.
В патенте РФ №2157089 (2000) предложен способ оценки способности эндотелия сосудистой стенки к продукции и секреции монооксида азота (NO), что может быть использовано для установления роли гипо- или гиперпродукции NO сосудистым эндотелием в развитии атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета и др., для прогноза их дальнейшего течения и коррекции проводимой терапии. Ситуацию синтеза и секреции NO моделируют путем создания очага кратковременной локальной ишемии, для чего у пациентов осуществляют компрессию кровеносных сосудов, производят забор крови и определяют в ней содержание NO по концентрации метаболитов - нитратов/нитритов до и после компрессии.
Недостатком метода является низкая клиническая информативность, отсутствие четких диагностических показателей для различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, что не позволяет прогнозировать развитие конкретной патологии, в том числе ИБС.
Известен способ диагностики и прогнозирования ишемической болезни (патент РФ №2173853, 2001). Сущность заявляемого способа заключается в биохимическом исследовании сыворотки крови и антропометрического исследования с последующим определением прогностического индекса, позволяющего прогнозировать вероятность острых коронарных эпизодов у больных в ближайшие 5 лет. Для выполнения метода необходимо большое количество крови в связи с определением значительного числа компонентов.
Многофакторность изучаемых показателей является одним из недостатков способа. Кроме того, метод требует наличия специального биохимического анализатора, дорогостоящих наборов реактивов импортных фирм, что ограничивает возможность его применения. Недостатком способа является также, что он преимущественно направлен не на прогнозирование ИБС, а на оценку течения уже имеющегося заболевания и прогноз возникновения острых его эпизодов.
Аналогичные недостатки характерны и для способа прогнозирования течения ИБС по патенту РФ №2125374 (2003), в котором путем клинического и лабораторного обследования больного определяют общий холестерин, триглицериды, отношение холестерина липопротеинов разной плотности, наличие депрессивного и (или) тревожного расстройства и прогнозируют исход уже имеющегося заболевания.
Известен способ диагностики ранних стадий ИБС (патент №2250070, 2003) с помощью проведения велоэргометрической пробы, в результате которого определяют АД, число сердечных сокращений, достигнутую максимальную и суммарную мощность при выполнении нагрузки и рассчитывают диагностический показатель. По его величине определяют наличие или отсутствие ранних стадий ИБС.
Недостатком метода является выявление уже имеющегося заболевания, хотя и на ранних его стадиях, а не прогноз возможности его развития, а также малая объективизация исследуемых параметров.
Прототипом заявляемого изобретения выбран способ прогнозирования развития ИБС и инфаркта миокарда у женщин (патент РФ №2161441, 10.01.2001). Сущность способа прототипа состоит в том, что у женщин детородного возраста определяют тип конституции и соматические признаки дисбаланса половых гормонов путем расчета индекса соматической половой дифференциации и при превышении индекса больше 81 прогнозируют высокий риск развития ИБС и инфаркта миокарда.
К недостаткам данного антропологического метода можно отнести:
- ограничение диагностики лишь косвенными расчетными соматическими признаками гормонального дисбаланса без учета количественных нарушений в гормональном и метаболическом статусе, что снижает информативность метода;
- недостаточную специфичность: нет дифференцировки в значении используемого индекса для прогноза ИБС и инфаркта миокарда;
- отсутствие данных о точности способа.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Задача заявляемого способа состоит в разработке способа, позволяющего с высокой точностью прогнозировать развитие ИБС у женщин с СПКЯ, тем самым своевременно назначать превентивную терапию этой патологии.
Поставленная задача решается следующим образом: в сыворотке крови женщин с СПКЯ определяют содержание пероксинитрита и метаболитов оксида азота ( и ), вычисляют соотношение первого ко второму и при величине их отношения выше 0,2 прогнозируют у обследуемых возможность развития ИБС.
Технический результат, получаемый в ходе использования изобретения:
- простота и нетрудоемкость способа,
- специфичность,
- высокая точность прогноза развития патологии сердечно-сосудистой системы у женщин, страдающих СПКЯ.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать сердечно-сосудистую патологию при СПКЯ по определению в сыворотке крови соотношения содержания пероксинитрита и метаболитов оксида азота.
Оксид азота (NO) является одним из наиболее универсальных факторов - регуляторов организма, для синтеза которого уровень кислорода имеет решающее значение (Moncada S. // J. Lab. Clin. Med. - 1992. - 120, N2. - P.187-191). Поэтому развитие гипоксии при СПКЯ может приводить к нарушению генерации NO, обладающего чрезвычайно широким спектром действия (Реутов В.П. // Биохимия. - 2002. - 67, N3. - С.353-376, Nathan С.// FASEB J. - 1992. - 6, N12. - P.3051-3064). Он служит мощным вазодилататором, контролирует процессы агрегации тромбоцитов, регулирует кислород-транспортные процессы (Snyder S.H. // Science. - 1992. - Vol.257. P.494-496, Марков Х.М. // Успехи физиологических наук. - 1996. - Т.27. - N4, С.30-43, Северина И.С. // Биомедицинская химия. - 2005. - 51, N1. - С.19-29). Уменьшение продукции NO нарушает баланс вазоактивных компонентов и приводит к редукции кровотока. Указанные метаболические функции определяют его значение в деятельности сердечно-сосудистой системы, а изменение интенсивности синтеза и степени депонирования в клетках стенок кровеносных сосудов и кардиомиоцитах играет важную роль в патогенезе заболеваний этой системы (Манухина Е.Б., Машина С.Ю., Власова М.А. и др. // Регион. кровообращение и микроциркуляция. - 2004. - Т.З. - С.4-11, Манухин Е.Б., Смирин Б.В., Малышев и др. // Известия РАН. Серия биолог. 2002. - N.5. - Р.595-606, Шебенко В.И., Дорошенко А.С., Солодков А.П. и др. // Вестник ВГМУ. - 2004. - N4. - С.8-14, Смирин Б.В., Ванин А.Ф., Малышев И.Ю. и др. // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 1999. - N6. - С.629-632, Muller В., Kleschyov A.L., Stoclet J.-C. // Brit. J. Pharmacol. - 1996. - N119. - С.1281-1285). У женщин с СПКЯ изменение содержания NO может усиливаться в результате снижения у них уровня эстрогенов, способных повышать продукцию этого вазодилататора как в кардиомиоцитах, так и эндотелии сосудов (Murphy Е., Steenbergen С. // Cardiovasc. Res. - 2007. - Vol.75, N3. - P.478-486, Vegeto Е., Ciana P., Maggi A. // Mol. Psychiatry. - 2002. - Vol.7, N3. - P.236-238, Farhat M.Y., Lavigne M.C., Ramwell P.W. // FASEB J. - 1996. - Vol.10. - P.615-624, Kaski J.C. Cardiac syndrome in women: the role of estrogen deficiency // Heart. - 2006. - Vol.92 (Suppl. III). - P.1115-1119, Kaski J.C. // Heart. - 2006. - Vol.92 (Suppl. III). - P.1115-1119, Clarkson T.B. // J. Reprod. Med. - 1998. - Vol.43. - P.741-745). В то же время характеристики воздействия NO могут видоизменяться в результате реакций с активными формами кислорода, в частности супероксиданионом, который накапливается в организме в условиях гипоксии. Эта быстрая реакция приводит к образованию пероксинитрита, обладающего сильными оксидантными свойствами и большей реакционной способностью, чем NO. Рост продукции пероксинитрита вызывает весьма серьезные метаболические последствия вплоть до окислительного стресса, также способствующие развитию функциональных нарушений в клетках миокарда (Меньшикова Е.Б., Зенков Н.К., Шергин С.М. Биохимия окислительного стресса. - Новороссийск, 1994. - 203 с.). Одновременное определение в крови женщин с СПКЯ метаболитов оксида азота и пероксинитрита повышает точность, специфичность, чувствительность метода и позволяет более объективно судить о состоянии миокарда и прогнозировать его патологию на доклинической стадии.
Нами установлен прогностический параметр возможности развития ишемической болезни сердца у женщин с СПКЯ по определению в сыворотке крови соотношения пероксинитрит / метаболиты NO ( и ), при величине которого выше 0,2 прогнозируют развитие указанной патологии.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
Способ осуществляют следующим образом, в 0,1 мл сыворотки крови с помощью классической реакции Грисса (Green L.C., Wagner D.H., Glogowski J.G. // Anal. Biochem. - 1982. - Vol.126, №1. - P.131-138) определяют уровень метаболитов оксида азота ( и ), эквивалентный уровню эндогенного оксида азота наборами фирмы «R&D» (США) в соответствии с протоколом фирмы производителя. Оптическую плотность цветного раствора, полученного после окончания реакции, регистрируют на спектрофотометре СФ-26 (Россия).
-1
-1
Уровень пероксинитрита определяют в 0,1 мл сыворотки крови, предварительно разведенной физиологическим раствором до концентрации белка в образце 1 мг/мл, и измеряют оптическую плотность раствора при длине волны 302 нм против физиологического раствора. Уровень пероксинитрита рассчитывают с использованием молярного коэффициента экстинкции 595 м×см (Лобышева И.И., Сереженков В.А., Ванин А.Ф. // Биохимия. 1999. Т.64. Вып.2. С.194-200).
Рассчитывают соотношение пероксинитрит / метаболиты NO ( и ), при величине которого выше 0,2 прогнозируют развитие ИБС.
На основании этого пациенток рекомендуется поставить на амбулаторный диспансерный учет как предрасположенных к развитию данной патологии. Им необходим постоянный контроль уровня общего холестерина крови, уровня артериального давления крови, курения, наличия избыточной массы тела и других известных факторов риска, которые представляется возможным изменить.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная К-ко, 32 года, наблюдается и получает лечение в НИИ акушерства и педиатрии (НИИАП) в течение 5 лет. Диагноз: СПКЯ (на фоне гиперандрогении, относительной гипоэстрогении), метаболический синдром, манифестирующий нарушенной толерантностью к глюкозе, дислипопротеинемией. В анамнезе в течение двух лет периодическое повышение артериального давления до 135/85 мм рт.ст. Больная была отнесена к группе риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем при очередном клинико-лабораторном обследовании в марте 2009 г. наряду с определением содержания стероидных гормонов, оценкой углеводного и жирового обменов ей дополнительно было проведено исследование в сыворотке крови содержания пероксинитрита = 6,3 мкмоль/л и метаболитов оксида азота = 31,5 мкмоль/л, соотношение которых составило 0,20. Данный показатель позволял сделать заключение об отсутствии риска по развитию ИБС у данной пациентки.
Пациентка продолжала наблюдаться амбулаторно. 02.09.2011 г.она обратилась в консультативную поликлинику НИИАП для дообследования и назначения очередного курса терапии. При объективном обследовании - АД - 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 72 уд. в мин, тоны сердца ритмичные, шумов нет. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. ЭКГ в покое - без особенностей. Общий анализ крови, общий анализ мочи - в норме. Уровень общего холестерина - 5,6 ммоль/л, триглицериды - 2,0 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1,2 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 3,6 ммоль/л, глюкоза - 6,1 ммоль/л. Соотношение пероксинитрита и метаболитов оксида азота = 0,18 (2,5 года назад это соотношение составило 0,20). Клинических признаков ИБС нет, что подтверждает точность и информативность этого показателя в прогнозе ИБС у женщин с СПКЯ.
Пример 2. Больная Л-ва, 34 года. Диагноз: СПКЯ, метаболический синдром. Наблюдается и получает лечение в НИИАП в течение 6 лет. По показателям стероидных гормонов, углеводного и жирового обмена, соматическому статусу отнесена к группе риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в июне 2009 года во время очередного клинико-лабораторного обследования ей было проведено определение содержания пероксинитрита = 5,5 мкмоль/л и метаболитов оксида азота = 30,9 мкмоль/л, соотношение которых составило 0,21. Данный показатель согласно заявляемому изобретению позволял сделать заключение о наличии риска по развитию ИБС у данной пациентки.
29 августа 2011 года больная обратилась в консультативную поликлинику НИИАП для дообследования и назначения очередного курса терапии. Жалобы на появившиеся боли давящего характера слева от грудины, иррадирующие в левую лопатку, появляющиеся после интенсивной нагрузки, длящиеся 15-30 минут, купируются приемом нитроглицерина, однако через некоторое время появляются вновь. Лабораторное обследование выявило повышение уровня общего холестерина до 6,4 ммоль/л, триглицеридов - 2,6 ммоль/л, ЛПВП - 2,8 ммоль/л, ЛПНП - 5,2 ммоль/л, отношение пероксинитрита и метаболитов оксида азота - 0,37. Объективно АД 145/100 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, шумов нет. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 85 уд. в мин, признаки ишемической депрессии в сегментах St в отведения I и II, V5-V6. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Подтвержден прогноз, поставленный по заявленному способу (возможность развития ИБС).
По заявляемому способу обследовано 102 женщины с СПКЯ, у которых в сыворотке крови определено содержание пероксинитрита и метаболитов NO ( и ) и рассчитан коэффициент соотношения этих соединений.
Из обследованных женщин у 19 соотношение содержания пероксинитрита и метаболитов оксида азота было выше 0,2, а у 83 - 0,2 и ниже. У 18 женщин, в сыворотке крови которых изученный показатель выше 0,2, через 2-2,5 года наблюдения были выявлены признаки ишемической болезни сердца, и лишь у одной из этой группы такие признаки отсутствовали. Все женщины с соотношением пероксинитрит/метаболиты NO=0,2 и ниже не имели кардиальной патологии, в течение 3 лет наблюдения. Данные исследования приведены в таблице.
Таблица
Показатели
Количество обследованных
Всего женщин
102
Истинно положительный результат
18
Ложноположительный результат
1
Истинно отрицательный результат
83
Ложноотрицательный результат
0
Из приведенных данных следует, что точность и специфичность способа 99%.
Вышеизложенное подтверждает прогностическую ценность заявляемого способа. Таким образом, заявляемый способ более эффективен по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ:
1. Высокая точность - 99% и специфичность - 99% прогнозирования ИБС у женщин с СПКЯ.
2. Объективизация исследуемых параметров, позволяющая достичь высокую степень информативности и достоверности (p<0,01).
3. Способ позволяет выявить группу пациенток с СПКЯ, нуждающихся в проведении превентивных терапевтических мероприятий в связи с возможностью развития у них ИБС.
Заявляемый способ прогнозирования ИБС у женщин с СПКЯ позволяет своевременно проводить превентивную терапию с целью снижения риска развития ИБС и может использоваться в клинической практике у всех пациенток с этой эндокринной патологией.