Особенности диагностики и лечения гранулематоза Вегенера

УДК 616.13-002:616-006.443 DOI 10.21685/2072-3032-2019-1-2

Т. М. Левина, М. Д. Романов, Е. М. Киреева

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГРАНУЛЕМАТОЗА ВЕГЕНЕРА

Аннотация.

Актуальность и цели. Цель исследования - изучение особенностей ранней диагностики и лечения гранулематоза Вегенера (гранулематоз с полиангиитом).

Материалы и методы. Проведен анализ особенностей диагностики и лечения гранулематоза Вегенера по материалам публикаций и собственного клинического наблюдения ограниченного варианта этого заболевания, предвестником которого явилось торпидное течение рецидивирующего ринита с образованием «корочек с геморрагиями» без повышения температуры тела. Развитие пневмонии с абсцедированием на фоне других минимальных признаков (синусит, отит, боли в суставах) позволило заподозрить наличие гранулематоза Вегенера и назначить адекватную комплексную терапию, которая позволила приостановить процессы деструкции и воспаления и привела к стойкой ремиссии заболевания.

Результаты и выводы. Приведенный материал демонстрирует необходимость комплексного подхода специалистов в оценке совокупности ранних клинических признаков (синусита, отита и патологии верхних дыхательных путей и др.), характерных для этого заболевания. Раннее назначение стартовой комплексной (в том числе иммуносупрессивной) терапии ex juvantibus, направленной на предупреждение прогрессирования необратимых изменений органов, несмотря на ее нежелательные побочные эффекты, при наличии хотя бы двух диагностических критериев гранулематоза Вегенера позволит предотвратить дальнейшее драматическое развитие событий и улучшить клинические результаты и прогноз.

Ключевые слова: гранулематоз Вегенера, ранняя диагностика, иммуносу-прессивная терапия, циклофосфан, ритуксимаб.

T. M. Levina, M. D. Romanov, E. M. Kireeva

FEATURES OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF VEGENER'S GRANULOMATOSIS

Abstract.

Background. The aim of the study was to study the features of early diagnosis and treatment of Wegener's granulomatosis (granulomatosis with polyangiitis).

Materials and methods. The analysis of the features of diagnosis and treatment of Wegener's granulomatosis (WH) based on the materials of publications and own clinical observation of a limited variant of this disease, the harbinger of which was the torpid course of recurrent rhinitis with the formation of "crusts with hemorrhages" without increasing body temperature. The development of pneumonia with abscess formation compared to other minimal signs (sinusitis, otitis media, pain in the

© Левина Т. М., Романов М. Д., Киреева Е. М., 2019. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.

joints) allowed to suspect the presence of Wegener's granulomatosis and adequate complex therapy, which allowed to stop the processes of destruction and inflammation, and led to a stable remission of the disease.

Results and conclusions. An analysis of the features of the diagnosis and treatment of Wegener's granulomatosis based on publications and in the presented clinical observation demonstrates the need for an integrated approach in assessing the totality of early clinical signs (sinusitis, otitis, and upper respiratory tract pathology, etc.) characteristic of this disease. Early assignment of the starting complex (including immunosuppressive) ex juvantibus therapy aimed at preventing the progression of irreversible organ changes, despite its undesirable side effects, if at least two diagnostic criteria for WH are present, it will prevent further dramatic development of events and improve clinical results and prognosis.

Keywords: Wegener's granulomatosis, early diagnosis, immunosuppressive therapy, cyclophosphamide, rituximab.

Введение

Гранулематоз Вегенера (ГВ) - редкое иммунологически опосредованное мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, морфологической основой которого является гигантоклеточный гранулематозно-некротизирую-щий васкулит мелких артерий, артериол и венул с сочетанным поражением нескольких органов (преимущественно верхних дыхательных путей, органов дыхания, зрения, слуха и почек). Классическая клиническая триада ГВ включает в себя гайморит, деструктивную пневмонию и гломерулонефрит. Впервые клинику ГВ в виде варианта узелкового полиартрита описал H. Klinger в 1931 г., а в виде самостоятельного синдрома - F. Wegener в двух статьях, опубликованных в 1936 и 1939 гг. [1].

Распространенность ГВ в популяции составляет 25-60 на 1 млн, заболеваемость - 3-12 на 1 млн человек; в Европе распространенность ГВ составляет пять случаев на 100 тыс. населения, а в Северной Европе этот показатель еще выше. В европейских странах за последние 30 лет отмечен рост заболеваемости ГВ в 4 раза. Прогноз заболевания при запоздалой диагностике и отсутствии адекватного лечения всегда плохой: у 40 % больных развивается хроническая почечная недостаточность, смертность достигает 12 % [1, 2].

Классификационные критерии ГВ были разработаны сотрудниками Американского колледжа ревматологии в 1990 г. по данным 85 пациентов при сравнении с другими формами васкулитов. Они основаны на выявлении признаков васкулита при наличии не менее двух из четырех признаков:

1. Воспаление носа с гнойными или кровянистыми выделениями и развитием в полости рта язв.

2. Выявление на рентгенограмме легких небольших узелков, фиксированных инфильтратов или полостей деструкции.

3. Обнаружение в мочевом осадке микрогематурии (>5 эритроцитов в поле зрения) или скоплений эритроцитов.

4. Биопсийный материал представлен в виде гранулематозного воспаления в сосудистой стенке артерий или артериол, в периваскулярной или в экстравазальной области.

Чувствительность: 88,2 %, специфичность: 92 % [3].

Иммунологическим маркером заболевания является превышение рефе-ренсных значений уровня антител к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке

крови (ANCA) - anti-PR3 ANCA (антитела к протеиназе-3, с-ANCA) и anti-MPO ANCA (антитела к миелопероксидазе, p-ANCA), однако у 10-30 % пациентов с гистологически доказанным ГВ ANCA не определяются, что обусловлено различной степенью тяжести и активности заболевания; кроме того, данные антитела встречаются и при других формах васкулитов [2, 4]. «Золотым стандартом» в диагностике ГВ считается биопсия в органах-мишенях, в материале которых обнаруживается картина фибриноидного некроза и воспаления сосудистых стенок в сочетании с периваскулярными и экстравазаль-ными гранулемами. Диагностическая ценность биопсии пораженных структур неравноценна: информативность биопсии почек составляет 91,5 %, чувствительность трансбронхиальной биопсии легкого достигает только 12 %, а биопсия ЛОР-органов не всегда информативна [5, 6]. Кроме того, указанные процедуры являются достаточно инвазивными, сопровождаются осложнениями, а в тяжелых случаях их выполнение связано с риском для жизни.

В течении ГВ выделяют период начальных проявлений с локальными изменениями верхних дыхательных путей, среднего уха или глаз; период генерализации с системным поражением внутренних органов и терминальный период, в котором происходят развитие и прогрессирование почечной или сердечно-легочной недостаточности. В течении заболевания зафиксированы три клинических варианта: локальный, с поражением верхних дыхательных путей, глаз, кожи, мышц и суставов; ограниченный, в котором к локальным проявлениям присоединяются гипертермия и поражение легких; при генерализованном варианте наблюдается системное поражение практически всех органов и систем [2].

Диагностика ГВ при наличии характерных клинических, гистологических и лабораторных признаков воспаления не представляет особых затруднений, лишь в дебюте и при подострой форме заболевания с отсутствием классических сочетаний клинических проявлений возникает необходимость в дифференциальной диагностике с другими васкулитами, протекающими с легочно-почечным синдромом, а также со злокачественными опухолями, саркоидозом, туберкулезом, системными микозами, сифилисом, СПИД и др. [7-9]. Клиническая картина ГВ также довольно часто бывает скрыта под разными масками, запоздалая диагностика при этом сопровождается неудовлетворительными результатами лечения.

Ранняя диагностика особенно важна до развития патологии почек. Стартовыми предикторами вовлечения почек в патологический процесс являются микрогематурия, протеинурия и гипопротеинемия, которые наблюдаются примерно у 20 % пациентов в дебюте заболевания; повреждение почек значительно возрастает (до 80 %) при прогрессировании ГВ и в значительной мере определяет неблагоприятный прогноз [2, 10].

Основу лечения ГВ составляет иммуносупрессивная терапия (глюко-кортикоидные гормоны, циклофосфамид, ритуксимаб и др.), препараты про-стагландинов, низкомолекулярные гепарины и др.; по показаниям применяют плазмаферез и другие методы детоксикации и эфферентной терапии. Выбор препаратов и схем лечения зависит от клинической формы и стадии заболевания, активности процесса, состояния организма и эффективности комплексной терапии [2]. Мы солидарны с мнением K. Westman (2015) о том, что

интенсивность иммуносупрессии, с одной стороны, должна адекватно купировать проявления болезни, предупреждать развитие осложнений и обеспечивать стойкость ремиссии и, с другой стороны, не провоцировать развития инфекционных осложнений [11], особенно при прогрессировании деструктивных процессов в легких, обусловленных высоковирулентной неспецифической и анаэробной неклостридиальной микрофлорой, и других возможных последствий данной терапии из-за побочного действия препаратов.

Цель исследования: изучение особенностей ранней диагностики и лечения гранулематоза Вегенера (гранулематоза с полиангиитом).

Для иллюстрации особенностей диагностики и лечебной тактики при ограниченном варианте ГВ приводим клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Больная Б., 32 года, в течение 5 лет наблюдалась у отоларинголога по поводу хронического рецидивирующего ринита с образованием «корочек с геморрагиями» без повышения температуры тела. Ухудшение отмечает после переохлаждения в июле 2017 г., когда на фоне беременности была пунктирована гайморова пазуха, после чего, со слов больной, развилась седловидная деформация спинки носа. Больная в течение 12 лет работает на газовой АЗС. В детстве перенесла корь, ветряную оспу; пароксизмальная наджелу-дочковая тахикардия возникла после беременности 3 года тому назад. 15.09.2017 - срочные роды путем кесарева сечения.

18.10.2017 появились боли в ушах, заложенность носа, боли в суставах, повысилась температура тела до 38 °С. На рентгенограммах (рис. 1) органов грудной клетки от 18.10.2017 установлена картина правосторонней верхнедолевой пневмонии с формированием полости деструкции в 82, лимфаденопатия средостения.

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях от 18.10.2017. Полость деструкции в 82 на фоне инфильтрации легочной ткани в верхней доле правого легкого

Госпитализирована по поводу абсцедирующей пневмонии правого легкого, двустороннего отита и мастоидита в терапевтическое отделение ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница» № 3; где были назначены в суточной дозировке цефтриаксон, амикацин, метрогил. Осмотрена ревматологом, заподозрен гранулематоз Вегенера, к лечению добавлен дексаметазон 8 мг/сут. внутривенно капельно, на фоне которого температура тела снизилась, уменьшились боли в суставах.

Анализ крови от 18.10.2017: гемоглобин - 106 г/л, эритроциты -3,92 • 10 /л, тромбоциты - 247 • 107л, гематокрит -31%, лейкоциты -14,2 • 109/л, эозинофилы - 2, с/я нейтрофилы - 74, лимфоциты - 22, моноциты - 2 %, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 66 мм/ч. Маркеры вирусного гепатита и анализ крови на ВИЧ - отрицательные. Креатинин -0,062 ммоль/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, билирубин (непрямой) - 17,0 ммоль/л. В анализе мочи белка нет, уд. вес - 1030, эритроциты, лейкоциты, эпителий - 0-1 в поле зрения.

29.10.2017: снова повысилась температура тела до 39 °С. Назначены: кламосар 1,2 внутривенно 3 раза в сутки, лефлобакт по 0,5 2 раза в сутки, ке-торолак, диклофенак 75 мг внутримышечно № 3, далее ибуклин 0,725 2 раза в сутки, метронидазол 1,5 в сутки внутривенно капельно, омепразол 0,02, бронхорус 0,03 3 раза в сутки.

В связи с ухудшением состояния 31.10.2017 переведена в отделение торакальной хирургии ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница» № 4 с диагнозом «Внегоспитальная правосторонняя верхнедолевая пневмония, тяжелое течение». При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, на нижних конечностях имеются множественные геморрагические высыпания, выступающие над поверхностью кожи. При осмотре обращает на себя внимание седловидная деформация спинки носа, энантема твердого неба. Язык сухой, единичные геморрагии. Отмечается снижение слуха (шепотная речь - 3 м). Резкая болезненность при пальпации суставов кистей, плечевых, коленных и голеностопных суставов, ограничение в них пассивных и активных движений, пастозность голеней. Пальпация грудной клетки безболезненна. При перкуссии отмечается притупление над верхней долей правого легкого, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, ослабленное над верхней долей правого легкого, здесь же выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, над нижней долей правого легкого - единичные сухие жужжащие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный. Пульс - 76 уд./мин. Частота дыхания -17 в 1 мин. SpO2 - 97 %. Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Пальпация почек безболезненна.

В анализе крови от 01.11.2017: гемоглобин - 80 г/л, гематокрит - 25 %, СОЭ - 34 мм/ч; эритроциты - 3,1 • 10/л, тромбоциты - 310 • 109/л, лейкоциты - 8,8 • 109/л, нейтрофилы - 72, лимфоциты -25 и моноциты -3 %. 01.11.2017 при бактериологическом исследовании крови роста аэробных бактерий не обнаружено. 01.11.2017 в биохимическом анализе крови: креатинин -0,069 ммоль/л, мочевина - 2,42 ммоль/л, глюкоза - 5,08 ммоль/л, билирубин (непрямой) - 5,23, (прямой) - 2,62 ммоль/л, АсАТ - 36,6 u/l, АлАТ - 24,1 u/l, серомукоид - 1,2, С-реактивный белок - 60 мг/л. Альбумины - 31,37 %, а1 -

6,46, а2 - 15,29, ß - 13,13, у - 33,75 %. Общий белок - 77 г/л, А/Г - 0,46. В анализе мочи белка нет, уд. вес - 1012, эритроциты, лейкоциты, эпителий -0-1 в поле зрения, ураты (++), белок Бенс-Джонса отсутствует.

В мокроте 01.11.2017 выделены Str. haemolyticus 105 КОЕ/мл. чувствительны к ванкомицину, клиндамицину, кларитромицину; устойчивы к офлок-сацину, цефтиазидину. В материале, полученном при биопсии слизистой носовой перегородки, обнаружены нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, гистиоциты, плазмоциты и единичные гигантские многоядерные клетки типа Пирогова - Лангханса, расположенные вокруг участка некроза.

На ЭКГ 01.11.2017: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) = 98 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. ЭхоКС 03.11.2017: камеры сердца не расширены, систолическая функция левого желудочка удовлетворительная. Фракция выброса - 69 %. СДЛА - 25 мм рт.ст. Фибробронхоско-пия 01.11.2017: слизистая бронхов бледно-розовой окраски с участками пятнистой гиперемии, на слизистой левого главного бронха и угла карины единичные острые эрозии с налетом фибрина и слизи, в долевых бронхах левого легкого - синяя пигментация, в устье S2 правого легкого скопление гнойной мокроты в виде пробки, слизистая отечная, просвет бронха сужен.

Получала сумамед 500 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки, реопо-лиглюкин 10 % 200 мл внутривенно капельно ежедневно. В 10 ч 02.11.2017 появились боли в левой половине грудной клетки, сердцебиение, слабость, артериальное давление (АД) снизилось до 90 и 60 мм рт.ст.; на ЭКГ зафиксированы признаки наджелудочковой тахикардии с ЧСС = 150 уд./мин. Нарушение ритма купировано внутривенной инфузией амиодарона. На ЭхоКГ 03.11.2017 - без патологии.

03.11.2017 возобновились боли в плечевых, локтевых, голеностопных суставах, появилась сгибательная контрактура левого локтевого сустава. Движения в суставах ограниченны, болезненны. Установлен диагноз: Грану-лематоз Вегенера с поражением верхних дыхательных путей (ринит), органа слуха (двусторонний отит), легких (множественные двусторонние инфильтраты, полости распада в верхней доле правого легкого), гематологическим синдромом, поражением суставов (полиартрит) и геморрагическим васкули-том. Пароксизм наджелудочковой тахикардии. 06.11.2017 антитела к натив-ной и денатурированной ДНК не обнаружены, антитела к миелопероксидазе кл. pANCA - 3,0 Ед/мл, антитела к нуклеосомам кл. cANCA -1,8 Ед/мл. К лечению добавлены меропенем 1,0 внутривенно капельно 3 раза в сутки. Декс-аметазон 4 % 2 мл и диклофенак 1,5 % 3 мл внутривенно капельно.

07.11.2017 на контрольных рентгенограммах грудной клетки определяется отрицательная динамика: интенсивное негомогенное затенение верхней доли, S6 и Si0 правого легкого за счет инфильтрации легочной ткани с наличием на этом фоне неправильной формы сливающихся полостей в S1 и S2. Левое легкое - без патологии (рис. 2). При УЗИ органов брюшной полости и за-брюшинного пространства 08.11.2017 патологии не обнаружено.

На мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки 09.10.2017 выявлено увеличение зон инфильтрации по всем легочным полям, преимущественно в верхней доле левого легкого с образованием трех полостей. Бронхи проходимы. Увеличение лимфатических узлов в корнях легких. Жидкости в плевральной полости не выявлено.

Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях от 07.11.2017: интенсивное негомогенное затенение верхней доли,

86 и Б10 правого легкого за счет инфильтрации легочной ткани с наличием на этом фоне неправильной формы сливающихся полостей в Б1 и 82

09.11.2017 к лечению с иммуносупрессивной целью назначены пульс-терапия метипредом в дозе 1000 мг внутривенно капельно в течение 3 дней, циклофосфан 600 мг внутривенно капельно во второй день пульс-терапии, нимесулид 100 мг 2 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день, затем после проведения пульс-терапии преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела.

10.11.2017 переведена в ревматологическое отделение для продолжения специфической терапии в ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница», где после завершения полного курса лечения выписана под наблюдение ревматолога с выраженной положительной динамикой. В стационаре по месту жительства получала циклофосфан по 1000 мг № 6 каждые 3 недели и преднизолон по схеме. 12.04.2018 была госпитализирована для индукции ремиссии с помощью ритуксимаба 1000 мг внутривенно однократно; лечение с положительным эффектом.

При МСКТ органов грудной клетки 09.10.2018 признаков активного воспаления и деструкции в легких не определяется. В 81 82 правого легкого определяется тонкостенная полость без содержимого размерами 32*40*21 мм, вокруг полости определяются участки пневмофиброза с округлыми кальци-натами и деформированными мелкими бронхами (рис. 3). Апикальная плевра уплотнена, деформирована плевральными швартами. Лимфатические узлы прикорневой зоны и средостения не увеличены; диафрагма, средостение и перикард без особенностей.

Больная госпитализирована 10.11.2018 в ревматологическое отделение для повторного введения ритуксимаба. При осмотре предъявляет жалобы на сердцебиение и одышку при физической нагрузке; носовое дыхание восстановилось полностью, боли в коленных суставах беспокоят только при большой физической нагрузке. На правой голени в нижней ее трети имеются

участки пальпируемой пурпуры мозаичной формы размерами от 1,2 до 3 мм. В легких дыхание везикулярное, незначительно ослабленное в проекции верхней доли, хрипов нет. Частота дыхания - 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются, пульс ритмичный - 68 уд./мин, АД - 125 и 70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненности при пальпации не определяется; печень, селезенка не увеличены, почки не пальпируются, симптом «поколачивания» отрицательный. При ультразвуковом исследовании 10.11.2018 размеры правой почки 118^58 мм, левой - 112^63 мм, контуры почек четкие, ровные, чашеч-но-лоханочная система уплотнена, без деформации, толщина паренхимы на полюсах 14 мм, в средней части 18 мм, конкрементов нет. Печень, поджелудочная железа без патологии, лимфатические узлы основных групп не увеличены.

Рис. 3. МСКТ органов грудной клетки от 09.10.2018. В Б1 82 правого легкого тонкостенная полость без содержимого размерами 32*40*21 мм, вокруг полости участки пневмофиброза с кальцинатами и деформированными мелкими бронхами

В анализе крови от 10.11.2018: гемоглобин - 112 г/л, СОЭ - 20 мм/ч; эритроциты - 4,3 • 10 /л, тромбоциты - 290 • 109/л, лейкоциты - 5,8 • 10 /л, эозинофилы - 3, нейтрофилы - 68, лимфоциты - 24 и моноциты - 5 %. В биохимическом анализе крови: креатинин - 0,08 ммоль/л, мочевина -5,3 ммоль/л, билирубин (непрямой) - 11,5 ммоль/л, АсАТ - 52 и/1, АлАТ -120 и/1, общий белок - 72 г/л. В анализе мочи белка нет, уд. вес - 1018, эритроциты, лейкоциты, эпителий - 0-1 в поле зрения.

Обсуждение

Приведенный клинический случай примечателен тем, что сочетание патологии верхних и нижних дыхательных путей, органов слуха даже при отсутствии иммунологических маркеров (антитела к протеиназе-3 и к миело-пероксидазе в цитоплазме нейтрофилов) и изменений со стороны почек, поз-

волило констатировать дебют ГВ и назначить специфическую иммуносу-прессивную терапию, которая привела к значительному улучшению состояния и стойкой ремиссии. Указанные иммунологические маркеры не являются абсолютно специфичными и чувствительными [7].

В Европейских (EULAR/ERA-EDTA) рекомендациях по диагностике и лечению системных васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами для подтверждения диагноза как в дебюте, так и при рецидиве заболевания рекомендуется выявление гистологических признаков васкулита. Выполнение открытой биопсии легкого у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, сопряжено с неблагоприятными последствиями торакотомии и развитием интра- и послеоперационных осложнений; использование видеоторакоскопических технологий в данном случае также не было показано из-за необходимости однолегочной вентиляции. Биопсия почек при отсутствии клинических, ультразвуковых, лабораторных и биохимических признаков их поражения из-за риска развития осложнений (кровотечение и др.) в данном клиническом случае нами также признана нецелесообразной.

В то же время типичная клиническая картина с системным поражением органов и систем, характерных для ГВ при отсутствии признаков поражения мочевыделительной системы, позволила установить верный диагноз, правомерность которого была подтверждена результатами лечения ex juvantibus, что согласуется с рекомендациями EULAR/ERA-EDTA по диагностике и лечению АНЦА-ассоциированных системных васкулитов [6]. Кроме того, в микропрепаратах из материалов, полученных при биопсии слизистой носовой перегородки, были обнаружены гигантские многоядерные клетки типа Пирогова - Лангханса, расположенные вокруг участка некроза, что характерно для гранулематоза с полиангиитом.

Наличие хронического рецидивирующего ринита в течение 5 лет и нерациональный прием антибиотиков при его обострениях, длительное воздействие неблагоприятного производственного фактора (работа на газовой АЗС) в данном наблюдении могли послужить основой для развития данного заболевания. A. Greco et al. (2016) в дебюте ГВ в большинстве случаев наблюдали клинические признаки среднего отита при недостаточной эффективности длительной антибактериальной терапии [1]. В роли триггеров могут выступать также острые респираторные вирусные инфекции, хроническая очаговая носоглоточная бактериальная инфекция.

Заключение

Объективный анализ сочетания минимальных клинических признаков начальной стадии заболевания при появлении немотивированного другими причинами сухого кашля и одышки при физической нагрузке, при скудной аускультативной картине и отсутствии рентгенологических признаков со стороны легких позволяют с высоким уровнем достоверности предположить наличие ГВ. Одновременное выявление признаков патологии верхних дыхательных путей, синусита, отита у пациентов, резистентных к антибактериальной терапии должно побуждать врачей различных специальностей (терапевтов, врачей общей практики, отоларингологов, ревматологов, офтальмологов, пульмонологов, торакальных хирургов и др.) к целенаправленному диагно-

стическому поиску других признаков ГВ, в том числе гистологических и иммунологических маркеров.

Своевременное выявление ранних признаков ограниченного варианта ГВ и назначение комплексной иммуносупрессивной терапии, направленной на предупреждение прогрессирования необратимых изменений органов, имеют решающее значение для исхода заболевания. Раннее назначение стартовой комплексной терапии ex juvantibus, несмотря на ее нежелательные побочные эффекты, при прогрессировании заболевания с наличием хотя бы двух диагностических критериев ГВ, позволит предотвратить дальнейшее драматическое развитие событий и улучшить клинические результаты и прогноз.

Библиографический список

1. Clinic manifestations in granulomatosis with polyangiitis / A. Greco, C. Marinelli, M. Fusconi, G. F. Macri, A. Gallo, A. De Virgilio, G. Zambettii and M. de Vincentiis // International Journal of Immunopathology and Pharmacology. - 2016. - Vol. 29, № 2. - P. 151-159. - DOI 10.1177/0394632015617063.

2. Гранулематоз Вегенера / А. А. Баранов, Е. И. Алексеева, С. И. Валиева, Т. М. Бза-рова, Г. А. Лыскина, В. Г. Часнык, М. М. Костик // Клинические рекомендации МЗ РФ. - Москва : МЗ РФ, 2017. - 73 с.

3. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis / R. Y. Leavitt, A. S. Fauci, D. A. Bloch, B. A. Michel, G. G. Hunder, W. P. Arend, L. H. Calabrese, J. F. Fries, J. T. Lie, R. W. Lightfoot, A. T. Masi, D. J. Mcshane, J. A. Mills, M. B. Stevens, S. L. Wallace and N. J. Zvaifler // Arthr. Rheum. - 1990. - Vol. 33. - P. 1101-1107.

4. Румянцев, А. Г. Лечение васкулитов, ассоциированных с антинейтрофиль-ными цитоплазматическими антителами / А. Г. Румянцев // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2016. - № 2. - С. 6-14. - DOI 10.20953/1726-1708-2016-2-5-13.

5. Бекетова, Т. В. Европейские (EULAR/ERA-EDTA) рекомендации по диагностике и лечению АНЦА-ассоциированных системных васкулитов - 2016 / Т. В. Бекетова // Научно-практическая ревматология. - 2017. - Т. 55, № 1. -С. 12-16.

6. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vas-culitis / M. Yates, R. A. Watts, I. M. Bajema, M. C. Cid, B. Crestani, T. Hauser,

B. Hellmich, J. U. Holle, M. Laudien, M. A. Little, R. A. Luqmani, A. Mahr, P. A. Merkel, J. Mills, J. Mooney, M. Segelmark, V. Tesar, K. Westman, A. Vaglio, N. Yalgindag, D. R. Jayne and C. Mukhtyar // Ann. Rheum. Dis. - 2016. - Vol. 75. -P. 1583-1594. - DOI 10.1136/annrheumdis-2016-209133 originally published online June 23, 2016.

7. Моисеев, С. В. АНЦА-ассоциированные васкулиты: спорные вопросы классификации, диагностики и оценки активности и современные подходы к лечению /

C. В. Моисеев, П. И. Новиков, А. Д. Мешков, Л. В. Иваницкий // Клиническая фармакология и терапия. - 2014. - Т. 23, № 1. - С. 44-50.

8. Крутько, В. С. Гранулематоз Вегенера (распространенность, причина, диагностика, собственные наблюдения) / В. С. Крутько, П. И. Потейко, Э. М. Ходош // Новости медицины и фармации. Пульмонология. Аллергология. Антимикробная терапия. - 2015. - № 1 (530). - С. 63-72.

9. Ходош, Э. М. Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) и системные васкулиты: многосторонний взгляд на проблему (обзор литературы) / Э. М. Ходош, В. С. Крутько, О. А. Ефремова // Научные ведомости Белгородского государ-

ственного университета. Сер.: Медицина. Фармация. - 2017. - № 19 (268), вып. 39. - С. 40-53.

10. Lutalo, P. M. Diagnosis and classification of granulomatosis with polyangiitis (aka Wegener's granulomatosis) / P. M. Lutalo, D. P. D'Cruz // J. Autoimmun. - 2014. -Vol. 48-49. - P. 94-98.

11. Westman, K. The long-term outcomes of systemic vasculitis / K. Westman, O. Flossmann and G. Gregorini // Nephrol. Dial. Transplant. - 2015. - Vol. 30. - P. 6066. - DOI 10.1093/ndt/gfu392.

References

1. Greco A., Marinelli C., Fusconi M., Macri G. F., Gallo A., De Virgilio A., Zambetti1 G. and de Vincentiis M. International Journal of Immunopathology and Pharmacology. 2016, vol. 29, no. 2, pp. 151-159. DOI 10.1177/0394632015617063.

2. Baranov A. A., Alekseeva E. I., Valieva S. I., Bzarova T. M., Lyskina G. A., Chasnyk V. G., Kostik M. M. Klinicheskie rekomendatsii MZ RF [Clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation]. Moscow: MZ RF, 2017, 73 p. [In Russian]

3. Leavitt R. Y., Fauci A. S., Bloch D. A., Michel B. A., Hunder G. G., Arend W. P., Cal-abrese L. H., Fries J. F., Lie J. T., Lightfoot R. W., Masi A. T., Mcshane D. J., Mills J. A., Stevens M. B., Wallace S. L. and Zvaifler N. J. Arthr. Rheum. 1990, vol. 33, pp. 1101-1107.

4. Rumyantsev A. G. Voprosy gematologii/onkologii i immunopatologii v pediatrii [He-matology/oncology and immunopathology in pediatrics]. 2016, no. 2, pp. 6-14. DOI 10.20953/1726-1708-2016-2-5-13. [In Russian]

5. Beketova T. V. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya [Scientific and practical rheumatology]. 2017, vol. 55, no. 1, pp. 12-16. [In Russian]

6. Yates M., Watts R. A., Bajema I. M., Cid M. C., Crestani B., Hauser T., Hellmich B., Holle J. U., Laudien M., Little M. A., Luqmani R. A., Mahr A., Merkel P. A., Mills J., Mooney J., Segelmark M., Tesar V., Westman K., Vaglio A., Yalgindag N., Jayne D. R. and Mukhtyar C. Ann. Rheum. Dis. 2016, vol. 75, pp. 1583-1594. DOI 10.1136/annrheumdis-2016-209133 originally published online June 23, 2016.

7. Moiseev S. V., Novikov P. I., Meshkov A. D., Ivanitskiy L. V. Klinicheskaya farma-kologiya i terapiya [Clinical pharmacy and therapy]. 2014, vol. 23, no. 1, pp. 44-50. [In Russian]

8. Krut'ko V. S., Poteyko P. I., Khodosh E. M. Novosti meditsiny i farmatsii. Pul'mon-ologiya. Allergologiya. Antimikrobnaya terapiya [News of medicine and pharmacy. Pulmonology. Allergology. Antimicrobial therapy]. 2015, no. 1 (530), pp. 63-72. [In Russian]

9. Khodosh, E. M., Krut'ko V. S., Efremova O. A. Nauchnye vedomosti Belgorodskogo gosudar-stvennogo universiteta. Ser.: Meditsina. Farmatsiya [Scientific bulletin of Belgorod State University. Series: Medicine. Pharmacy]. 2017, no. 19 (268), iss. 39, pp. 40-53. [In Russian]

10. Lutalo P. M., D'Cruz D. P. J. Autoimmun. 2014, vol. 48-49, pp. 94-98.

11. Westman K., Flossmann O. and Gregorini G. Nephrol. Dial. Transplant. 2015, vol. 30, pp. 60-66. DOI 10.1093/ndt/gfu392.

Левина Татьяна Михайловна

кандидат медицинских наук, доцент, кафедра госпитальной терапии, Медицинский институт, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарёва

E-mail: tmlevina@mail.ru

Levina Tat'yana Mikhaylovna Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of hospital therapy, Medical Institute, National Research Mordovia State University

Романов Михаил Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной хирургии, Медицинский институт, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарёва

E-mail: mdromanov@yandex.ru

Romanov Mikhail Dmitrievich Doctor of medical sciences, professor, sub-departmet of hospital surgery, Medical Institute, National Research Mordovia State University

Киреева Екатерина Михайловна

кандидат медицинских наук, доцент, кафедра госпитальной хирургии, Медицинский институт, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарёва

E-mail: emkireeva@yandex.ru

Kireeva Ekaterina Mikhaylovna Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of hospital surgery, Medical Institute, National Research Mordovia State University

Образец цитирования:

Левина, Т. М. Особенности диагностики и лечения гранулематоза Вегенера / Т. М. Левина, М. Д. Романов, Е. М. Киреева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2019. -№ 1 (49). - С. 15-26. - DOI 10.21685/2072-3032-2019-1-2.