СПОСОБ ДИНАМИЧЕСКОЙ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОТОСКЛЕРОЗА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ СТАПЕДОПЛАСТИКУ
METHOD OF DYNAMIC MULTI-SPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHIC DIAGNOSTICS OF OTOSCLEROSIS AFTER TREATMENT IN PATIENTS AFTER STAPEDOPLASTY

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для послеоперационной диагностики пациентов с отосклерозом, а именно определения причины недостаточного функционального результата проведенной операции.
Отосклероз - заболевание, поражающее костную капсулу лабиринта. Характерная для отосклероза прогрессирующая кондуктивная тугоухость развивается в результате образования отосклеротического очага в области овального окна, который постепенно уменьшает подвижность подножной пластины стремени и в итоге иммобилизует ее (Plester D., Hildmann H., Steinbach E. Atlas der ohrchirurgie - Stuttgart: Kohlhammer, 1989. - 174 s.).
На современном этапе развития отохирургии стапедопластика является эффективным методом коррекции слуха при стойкой фиксации стремени, вызванной отосклерозом и адгезивным неперфоративным отитом (Гадян А.Т. Применение Er:YAG-лазера при стапедопластике у больных отосклерозом и адгезивным средним отитом: Автореф. дис. кан. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2009. - 18 с.). Стапедопластику выполняют в течение более 50 лет, и за это время основы операции не изменились. Основной результат удовлетворяет более двух третей пациентов. Постепенное ухудшение проводимости звука выявлено у 5-10% пациентов (Plester D., Hildmann H., Steinbach E. Atlas der ohrchirurgie - Stuttgart: Kohlhammer, 1989. - 174 s.).
О неэффективности операции говорят следующие симптомы:
1. Резкое или постепенное кондуктивное или сенсоневральное снижение слуха.
2. Постоянное или временное головокружение.
3. Резкий сильный шум в ухе.
Наличие одного или более упомянутых выше симптомов показывает, что вновь приобретенное звукопроведение больше не является достаточным. Однако симптомы не определяют причины нарушения.
В настоящее время большинство отохирургов для оценки результатов операции на стремени пользуются данными аудиометрии. Аудиометрия - исследование, необходимое для определения степени нарушения слуха. Результатом слуховых тестов является график (аудиограмма), отражающий характер и степень нарушений слуха у человека. При аудиометрии определяют величины костно-воздушного интервала (КВИ), остающегося после операции. Этот метод оценки дает возможность получить определенные представления об успешной реализации «улиткового резерва» или наоборот (Косяков С.Я., Пахилина Е.В., Федосеев В.И. Стапедопластика: одна технология, два типа протеза // Вестник оториноларингологии. - 2008. - №1. - С.42-46). Однако визуализировать звукопроводящие структуры среднего уха при аудиометрии не представляется возможным.
Для визуализации структур височной кости широко используют классическую компьютерную томографию (Zonneveld F.W. Computed tomography of the temporal bone and orbit. - Munich - Wiev - Baltimor: Urban and Schwarzenberg, 1987. - P.183). Данный способ диагностики позволяет получить информацию о состоянии связочного аппарата барабанной полости, позволяет оценить плотностные характеристики слуховых косточек. Однако указанный способ диагностики имеет существенные недостатки: за счет толщины среза дополнительные тонкие тяжи (меньше 1 мм) не видимы, не всегда четко определимы основание стремени, протез.
Прототипом настоящего изобретения можно считать классическую компьютерную томографию височной кости (Joel D. Swartz, Laurie A. Loevner Imaging of the temporal bone. - Stuttgart: Thieme, 2002. - 1-25 p.). Исследования проводят по программе костной реконструкции в спиральном режиме с толщиной среза 0,6 мм, напряжение 120 кВ, сила тока 300 мА.
Первую серию срезов проводят в аксиальной плоскости, реконструкцию - в коронарной проекции.
Однако указанный способ диагностики имеет существенные недостатки: нет возможности оценить в движении цепь слуховых косточек, протеза стремени в овальном окне, что, в свою очередь, не позволяет точно диагностировать причину недостаточного функционального результата стапедопластики.
В настоящее время выявить причину неэффективности стапедопластики можно только, выполнив ревизионную операцию.
Задачей изобретения является повышение точности диагностики отосклероза после стапедопластики.
Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят мультиспиральную компьютерную томографию с объемным динамическим сканированием с толщиной среза 0,5 мм и интервалом 0,25 мм в аксиальной проекции, одновременно воздействуя зондирующим звуковым сигналом, превышающим порог восприятия на 15-20 дБ и с тестовой частотой 1000 Гц, на структуры среднего уха, на установленный ранее протез стремени с интервалом в 1 секунду в течение 4-5 секунд, строят мультипланарные и трехмерные реконструкции и при определении снижения объема движений протеза стремени по сравнению с нормой или отсутствии объема движений протеза стремени диагностируют отосклероз.
Практически способ диагностики осуществляют следующим образом:
1. Голова пациента расположена в стандартной головной подставке, фиксирована для предупреждения изменения положения.
2. В наружный слуховой проход вставлена система, обеспечивающая доставку звуковых колебаний заданной частоты и интенсивности к структурам среднего уха. Основой созданной нами системы доставки звука является импедансный аудиометр (Impedance Audiometer AT235h, Interacoustics, Дания) со встроенным блоком аудиометрии. К разъему аудиометра указанного аппарата подключены два воздушных телефона в модификации внутриканального звукопроведения с присоединенными к ним силиконовыми трубками для проведения звука. Трубки, в свою очередь, соединены с одноразовыми ушными вкладышами, которые плотно вставляются в слуховой проход тестируемого уха. Для чистоты теста и исключения потери звука необходима абсолютная герметичность системы. В случаях наличия у пациента гипертрихоза, лишние волосы, растущие в наружном слуховом проходе, нужно удалить заранее, т.к. они могут создавать воздушный зазор между ушным вкладышем и кожей.
3. Для разметки области исследования выполняют томограмму. Томографирование начинают от нижнего края сосцевидного отростка и заканчивают на уровне верхнего края сосцевидного отростка.
4. Томографирование проводят по протоколу:
Протокол МСКТ височной кости.
Режим томографирования
объемный динамический
Толщина среза
0,5 мм
Угол наклона гентри
0
Поле исследования
около 4 см
Напряжение
80 кВ
Сила тока
300 мА
Тип реконструкции
костный
1. После выполнения томограммы проводят первую серию срезов в аксиальной проекции. Ход сканирования от височной кости к своду черепа. При этом одновременно в мануальном режиме аудиометрии в течение 4-5 секунд осуществляется прерывистая подача в исследуемое ухо зондирующего звукового сигнала тестовой частотой 1000 Гц и интенсивностью, превышающей порог восприятия на 15-20 дБ (т.е. на первую секунду звук подается, на вторую секунду - не подается и т.д.). Интенсивность звука выбирается на основе ранее сделанной аудиограммы или на основе тестовой аудиограммы, проведенной непосредственно перед МСКТ-исследованием.
5. Затем проводится реконструкция исследованной височной кости с увеличением и реконструкцией среза 0,5 мм.
6. После получения срезов в аксиальной проекции выполняют мультипланарную реконструкцию (МПР) в коронарной проекции.
7. Определяют расположение и фиксацию петли протеза стремени, оценивают расположение дистального конца протеза, меряют расстояние от дистального конца протеза до нижней поверхности пластинки основания стремени в момент максимальной амплитуды, оценивают окно преддверия.
8. Для второй (другой стороны) височной кости проводят аналогичное исследование, начиная со 2 пункта.
Обследовано 15 пациентов после стапедопластики, на 320-спиральном компьютерном томографе Aquilion ONE фирмы Toshiba, предложенным способом.
ПРИМЕР 1. Больная К., 58 лет. Направляющий диагноз отосклероз, состояние после стапедопластики слева (2009). Больной была проведена динамическая мультиспиральная компьютерная томография правой височной кости. Исследование проводили на 320-спиральном компьютерном томографе Aquilion ONE фирмы Toshiba с объемным динамическим сканированием с толщиной среза 0,5 мм. Голова пациента была расположена в стандартной головной подставке, фиксирована для предупреждения изменения положения. В наружный слуховой проход вставлен одноразовый ушной вкладыш, подключенный к воздушному телефону (в модификации внутриканального звукопроведения), который в свою очередь подключен к разъему аудиометрии импедансного аудиометра (Impedance Audiometer AT235h, Interacoustics, Дания). Звук пока не подают. Для разметки области исследования выполнили топограмму. Томографирование провели от нижнего края сосцевидного отростка и закончили на уровне верхнего края сосцевидного отростка, поле исследования составило около 4 см, напряжение - 80 кВ, сила тока - 300 мА, тип реконструкции костный. После выполнения топограммы провели первую серию срезов в аксиальной проекции. Ход сканирования от височной кости к своду черепа. При этом в течение 4-5 секунд воздействовали с помощью импедансного аудиометра зондирующим звуковым сигналом 55дБ (35дБ+20дБ) и с тестовой частотой 1000 Гц, на структуры среднего уха, в том числе на установленный ранее протез стремени с интервалом в 1 секунду (т.е. на первую секунду звук подается, на вторую секунду - не подается и т.д.). Затем провели реконструкцию правой височной кости с увеличением и реконструкцией среза 0,5 мм. После получения срезов в аксиальной проекции выполнили мультипланарную реконструкцию (МПР) в коронарной проекции. На томограммах отметили уплотнение и утолщение основания стремени. При функциональной пробе отметили снижение объема движений основания стремени, объем движений молоточко-наковаленного и наковально-стременного сочленений сохранен. Расположение и фиксация петли протеза стремени правильные, дистальный конец протеза расположен в подножной пластинке, расстояние от дистального конца протеза до нижней поверхности пластинки основания стремени в момент максимальной амплитуды составило менее 1 мм, отметили сужение ширины окна преддверия. На основании данных динамической МСКТ был поставлен диагноз отосклероза, определено, что протез стремени слева расположен правильно, подвижен. Впоследствии больной была выполнена стапедопластика слева, которая подтвердила точность данных динамической МСКТ.
ПРИМЕР 2. Больная В., 43 лет. Направляющий диагноз отосклероз, состояние после стапедопластики справа (2005). Пациентка поступила в связи с рецидивом снижения слуха на оперированное ухо. Больной была проведена аналогичная динамическая мультиспиральная компьютерная томография правой височной кости. На томограммах получили: установлен протез "K-Piston-Titanum", петля протез расположена правильно, затянута. Дистальная часть протеза расположена в нише овального окна на основании стремени, не заходит за него при функциональной пробе. Остальные структуры без видимых патологических изменений. На основании данных динамической МСКТ был поставлен диагноз отосклероза, определено, что протез стремени справа расположен неправильно вследствие недостаточной длины протеза. Впоследствии больной была выполнена ревизионная стапедопластика справа, которая подтвердила точность данных динамической МСКТ.
Разработанный способ диагностики отосклероза у пациентов, перенесших стапедопластику, позволяет повысить диагностическую точность данного заболевания. Разработанный способ имеет следующие преимущества:
1. Позволяет определить расположение петли протеза стремени на длинном отростке наковальни, дистальной части протеза относительно краев ниши овального окна, что позволяет определить, правильно ли расположен протез.
2. Позволяет определить амплитуду движения дистальной части протеза в преддверии и таким образом дает возможность оценить работу звукопроводящей системы.
Таким образом, разработанный способ диагностики отосклероза после неэффективного хирургического лечения позволяет определить состояние, подвижность цепи слуховых косточек, протеза стремени и на дооперационном этапе выявить причины недостаточного функционального результата после стапедопластики, что существенно поможет для определения дальнейшей лечебной тактики и определения показаний к операции.