Микробиом человека и синдромы, представляющие собой тяжелые осложнения в акушерстве: новый рубеж перинатологии

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Микробиом человека и синдромы, представляющие собой тяжелые осложнения в акушерстве: новый рубеж перинатологии

И. Солт

1, 2

1 Отделение перинатальной медицины, кафедра акушерства и гинекологии Медицинского центра Рамбам, Хайфа, Израиль

2 Медицинский факультет им. Раппопорта, Израильский политехнический университет Технион, Хайфа, Израиль

Разработка концепции микробиома наряду с развитием молекулярных методик исследования, в частности полимеразной цепной реакции (ПЦР) - амплификации с использованием гена ^ рибосомальной РНК (рРНК), привела к резкому повышению эффективности лабораторных методик по выявлению микроорганизмов, увеличению числа известных видов и более глубокому пониманию характеристик бактериальных сообществ, имеющих значение в перинатальной медицине как в норме, так и при различных заболеваниях. Некультуральные методы исследования позволяют получить характеристику микробиома репродуктивного тракта беременных и небеременных женщин и улучшают понимание роли маточного микробиома в развитии неблагоприятных акушерских исходов. В то время как поступление бактерий из влагалища признается основной причиной внутриматочных инфекций, микробиом желудочно-кишечного тракта, ротовой полости и дыхательных путей может играть роль в развитии этих инфекций в результате гематогенного распространения. Передача материнского микробиома новорожденному при влагалищном родоразрешении или кесаревом сечении может оказывать влияние на состояние здоровья человека от рождения до взрослого возраста.

Ключевые слова:

микробиом,

инфекция,

воспаление,

бактерии,

беременность,

перинатология

The human microbiome and the great obstetrical syndromes: a new frontier in maternal-fetal medicine

I. Solt12 1 Division of Maternal-Fetal Medicine Service, Department of Obstetrics

and Gynecology, Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel 2 The Rappoport Faculty of Medicine, Technion, Haifa, Israel

The emergence of the concept of the microbiome, together with the development of molecular-based techniques, particularly polymerase chain reaction (PCR) amplification using the 16S ribosomal RNA (rRNA) gene, has dramatically increased the detection of microorganisms, the number of known species, and the understanding of bacterial communities that are relevant to maternal-fetal medicine in health and disease. Culture-independent methods enable characterization of the microbiomes of the reproductive tract of pregnant and non pregnant women, and have increased our understanding of the role of the uterine microbiome in adverse obstetric outcomes. While bacterial ascent from the vaginal tract is recognized as the primary cause of intrauterine infection, the microbiomes of the gastrointestinal, oral, and respiratory tracts are shown to be involved by means of hematogenous spread. The transmission of maternal microbiomes to the neonate, by vaginal delivery or cesarean section, is shown to affect health from birth to adulthood.

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015; Vol. 29(2):165-75. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2014.04.024.

Keywords:

microbiome,

infection,

inflammation,

bacteria, pregnancy,

maternal-fetal

medicine

Микробиота и акушерские исходы

Появляется все больше доказательств связи микроорганизмов с этиологией различных перинатальных состояний, а также некоторых «больших» акушерских синдромов, к ко-

торым относятся преждевременные роды (ПР), дородовое излитие околоплодных вод (ДИОВ), невынашивание, внутриутробная задержка роста, гестационный диабет, поздние выкидыши, мертворождение и неукротимая рвота беременных [1].

ПР являются важнейшей причиной развития осложнений и летальности у новорожденных [2]. Ежегодно в мире рождаются около 15 млн детей на сроке гестации менее 37 нед, и около 1 млн из них умирают от осложнений ПР (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en, updated Nov. 2013, accessed: March 17, 2014). Считается, что внутриутробные инфекции обусловливают от 25 до 40% ПР [3]. Тем не менее при культивировании бактерий точная этиология ПР или других неблагоприятных акушерских состояний не определяется.

Разработка концепции микробиома как совокупности геномов микроорганизмов и их хозяина в определенных условиях организма, а также взаимосвязи между ними [4] преобразили состояние исследований здоровья и патологии у человека. Среди микроорганизмов, составляющих человеческий микробиом, 90% рассматриваются как не-культивируемые [5]. Разработка методики секвенирования ДНК привела к распространению метагеномики, позволяющей идентифицировать геном организма-хозяина, а также микроорганизмов. Ген 16S рибосомальной РНК (рРНК), как правило, используется для амплификации на основе поли-меразной цепной реакции (ПЦР), с учетом его присутствия в геноме всех бактерий в составе как высококонсервативных, так и гетерогенных последовательностей. Разрабатывается множество совместных проектов, направленных на внедрение в практику этих революционных технологий, среди них проект MetaHIT, финансируемый Европейской комиссией, и проект «Микробиом человека» - инициатива Национального института здоровья Соединенных Штатов Америки. Последний проект, начатый в 2007 г., направлен на получение характеристик геномных последовательностей микробных сообществ в 5 отделах тела человека, и одним из них является генитальный тракт [6].

За последние два десятилетия благодаря внедрению молекулярных (культурально независимых) методик описания бактерий было обнаружено значительное разнообразие микробиома репродуктивного тракта, получена возможность идентификации многих бактерий на уровне не только рода, но и вида, подвергнута критическому рассмотрению концепция нормальной микробиоты и изменено понимание таких видов патологии, как бактериальный вагиноз (БВ). Мы обсуждаем вклад метагеномики в основные проблемы перинатальной медицины. Начиная с нижних отделов репродуктивной системы мы представляем текущее состояние знаний о влагалищном микробиоме у женщин репродуктивного возраста и во время беременности. Далее мы обсуждаем внутриматочную микробиоту, содержащую как бактерии, поступившие из влагалища, так и бактерии из гематогенных источников. Мы сосредоточиваем внимание на значимости распространения бактерий для развития акушерских исходов и кратко обсуждаем возможные отдаленные последствия в ходе последующей жизни новорожденного.

Влагалишный микробиом у здоровых женщин репродуктивного возраста

Традиционно нормальной влагалищной микрофлорой считалась микрофлора с преобладанием лактобактерий [7].

Однако некультуральные методы исследования обнаружили разнообразный и вариабельный состав влагалищного биоценоза в нормальных условиях. В концептуальном исследовании у бессимптомных женщин репродуктивного возраста, проведенном в Северной Америке Ravel и соавт., виды рода Lactobacillus преобладали в 4 из 5 групп бактериальных кластеров [8]. Было показано, что наиболее распространенные виды (L. iners, L. crispatus, L. gasseri и L. jensenii) преобладают в микрофлоре влагалища и других популяций, но в различных соотношениях [9-11]. Показано, что группы бактериальных кластеров связаны с этническими характеристиками [8, 11].

Тот факт, что в одной из 5 групп бактериальных кластеров в исследовании Ravel и соавт. преобладали строго анаэробные микроорганизмы, не относившиеся к лактобактери-ям, свидетельствует о том, что преобладание лактобактерий не является обязательной характеристикой нормальной влагалищной микрофлоры. Тем не менее даже в этой группе виды рода Lactobacillus обнаруживались в 104 из 108 образцов. Интересно, что во всех популяционных группах, выделенных Ravel и соавт., в том числе в группе, где лактобактерии не были преобладающим типом микроорганизмов, обнаруживались бактерии, продуцирующие молочную кислоту. Помимо лактобактерий, присутствовали также Megasphaera, Streptococcus и Atopobium. Выявление типов бактерий, ассоциирующихся с патологической влагалищной микрофлорой, таких как Prevotella, Atopobium, Gardnerella, Megasphaera и Mobiluncus [8, 11], у бессимптомных женщин репродуктивного возраста ставит под сомнение возможность традиционного разграничения нормальной и патологической микрофлоры. Помимо различий между этническими группами и индивидуальных различий, доказано существование выраженной изменчивости флоры у каждого индивидуума. В исследовании у 32 женщин репродуктивного возраста, проводившегося на протяжении 16 нед, было обнаружено, что состав бактериальной популяции, фаза менструального цикла и сексуальная активность связаны с отклонениями от стабильного состава влагалищных бактериальных сообществ [12]. Несмотря на наблюдаемую вариабельность, показано, что влагалищный микробиом характеризуется большей стабильностью, нежели другие микробные популяции организма, в частности присутствующие в полости рта, на коже и в дистальных отделах кишечника (стуле) [13].

Микробиом репродуктивного тракта у беременных женщин

Влагалищный микробиом

В 2 исследованиях с использованием секвенирования 16S рРНК было показано, что микробиота влагалища здоровых беременных женщин характеризуется меньшей изменчивостью по сравнению с небеременными женщинами [14, 15]. У беременных женщин виды бактерий рода Lactobacillus присутствуют в большем количестве, а другие филотипы имеют меньшую численность; популяции бактерий, в которых не преобладают Lactobacillus, встречаются реже [14]. Несмотря на относительную стабильность влагалищной микрофлоры у беременных женщин,

в разных популяциях отмечается тенденция к смещению преобладающего положения от одного вида лактобактерий к другому [14]. Авторы предположили, что повышенная стабильность может способствовать увеличению устойчивости к внешним воздействиям и, таким образом, защищать от развития восходящей инфекции и ее последствий, хотя механизм такой защиты еще предстоит установить [14].

Маточный микробиом

Традиционно матка считалась стерильным органом. Полученные в 1927 г. данные о положительных результатах бактериального культивирования амниотической жидкости у женщин во время кесарева сечения, находившихся в родах свыше 6 ч, по сравнению с отрицательными результатами посева у женщин, находившихся в родах менее 6 ч (Harris, 1927), привели к выводу о стерильности полости матки. Долгое время выделение микробов из амниотической жидкости рассматривалось как указание на инфекцию или заболевание. В одном исследовании, где парадигма стерильной полости матки была отвергнута, стерильными оказались всего 6 посевов, выделенных из эндометрия 55 бессимптомных женщин, не имеющих в анамнезе предшествующих тазовых инфекций; из положительных образцов был выделен 231 вид бактерий (HemseLL, 1989). Исследования микробиома матки при нормальной доношенной беременности крайне немногочисленны, несмотря на доступность некультуральных методов исследования. Han и соавт. [16] выделили 9 видов бактерий, присутствовавших практически в половине образцов амниотической жидкости, которые были обнаружены методом ПЦР, но не выявлялись при культивировании. Считается, что некульту-ральные методы в отличие от культурально зависимых обладают повышенными (на 30-50%) возможностями выявления бактерий в амниотической полости [17] и позволяют увеличить количество выявляемых видов бактерий почти в 5 раз [18]. В настоящее время признано, что частым обитателем околоплодных вод являются анаэробные бактерии, не определяющиеся в культуре и относящиеся к семейству фузобактерий. Выявление бактерий в полости матки методом ПЦР в отсутствие признаков инфекции подтверждает предположение о нестерильной полости матки. Кроме того, данные, полученные в исследованиях на животных, свидетельствуют о повсеместном характере передачи микробов от матерей к новорожденным, при этом речь идет не только о патогенах, но и о комменсальных бактериях [19]. Требуются дальнейшие исследования, которые позволят охарактеризовать состав нормальной маточной микрофлоры, взаимодействия между компонентами и различия между популяциями.

Микробиомы, оказывающие влияние на акушерские исходы

К областям локализации материнской инфекции, которые могут напрямую контактировать с плодом, относятся амниотическая жидкость, плацента, плодные оболочки и пуповина. Кроме того, гематогенная диссеминация от матери к плоду может быть связана и с микробиомами, не находя-

щимися в непосредственном контакте с плодом, например присутствующими в желудочно-кишечном тракте, дыхательных путях, полости рта и носа.

Микробиом матки и неблагоприятные акушерские исходы

Во всем мире бактериальная инвазия амниотической полости признается главной причиной летальности у новорожденных [2]. Выделение бактериальных патогенов в культуре из амниотической полости ассоциируется с невынашиванием [20], хориоамнионитом [21, 22], ПИОВ [23] и ПР [24]. Некультуральные методы в значительной степени улучшили наше понимание взаимосвязей между инфекцией, воспалением и неблагоприятными акушерскими исходами. Положительные результаты посева из амниотической жидкости у женщин с досрочным родоразрешением обнаруживают обратную взаимосвязь со сроком гестации, при этом в более ранние или более поздние сроки гестации чаще выделяются те или иные микроорганизмы [25]. Тем не менее некультуральные методы позволяют обнаружить бактериальные последовательности в плодных оболочках как при преждевременных, так и при срочных родах, как при наличии, так и при отсутствии родовой деятельности [26, 27], а также почти у 70% женщин, которым проводится плановое оперативное родоразрешение (кесарево сечение) при доношенной беременности. Это говорит о том, что присутствие бактерий само по себе не является причиной ПР.

Повышенное содержание провоспалительных цитокинов в амниотической жидкости у женщин, родоразрешенных до 34-й недели гестации, подтверждает этиологию внутриам-ниальной инфекции при ПР [22]. Тем не менее провоспали-тельные цитокины обнаруживаются и в амниотической жидкости с отрицательными результатами посева [28]. Несмотря на то что подобные результаты могут быть следствием антибактериальной терапии, некультуральные методы обнаруживают присутствие бактерий и видов, не обнаруживаемых при культуральном исследовании, но способных вызывать про-воспалительный ответ. GardeLLa и соавт. [29] обнаружили последовательности 16S рибосомальной ДНК (рДНК) в 36% образцах амниотической жидкости с отрицательным результатом посева у женщин с ПР и повышенным уровнем провос-палительного цитокина интерлейкина-6 (ИЛ-6). В образцах амниотической жидкости с отрицательным результатом посева и содержанием 16s рДНК Leptotrichia или Fusobacterium отмечались особенно высокие концентрации ИЛ-6. Han и соавт. [16] отмечают, что приблизительно 2/3 видов бактерий, обнаруженных в амниотической жидкости некульту-ральными методами, отсутствовали в культуре. Кроме того, выявление бактерий методом ПЦР ассоциируется с повышенной концентрацией ИЛ-6 в амниотической жидкости [16], а также с гистологическими признаками хориоамнионита и фунисита [16, 30] и ранним неонатальным сепсисом (РНС) [16]. Тот факт, что у женщин с положительным результатом ПЦР короче интервал от амниоцентеза до родо-разрешения, и наличие взаимосвязи между количеством бактериальной рДНК и сроком гестации при родоразреше-нии подтверждают возможность существования причинной взаимосвязи [30]. По данным недавно опубликованного си-

стематического обзора у женщин с ПР, внутриматочные бактериальные инфекции при использовании некультуральных методов обнаруживались в 349 случаях из 761 (46%) [18].

Возможность выявления большего числа и количества видов бактерий в амниотической жидкости позволяет рассчитывать на установление взаимосвязи между микроорганизмами, присутствующими в амниотической жидкости, и неблагоприятными перинатальными исходами. Полимикробная инвазия амниотической полости наблюдается в 24-67% случаев [17]. Клиническая значимость положительного результата ПЦР амниотической жидкости, по-видимому, эквивалентна значимости положительного результата посева [17]. Однако роль бактерий в развитии ПР пока не вполне понятна. В недавно проведенном исследовании по оценке присутствия бактерий в плодных оболочках у женщин с преждевременными или срочными родами отмечается наличие взаимосвязи между присутствием большого количества бактерий и истончением хориона независимо от признаков инфекции, срока гестации и наличия родовой деятельности. Это говорит о том, что присутствие бактерий может вести к истончению хориона и в конечном итоге к ПИОВ [27].

Микробиом влагалища и неблагоприятные акушерские исходы

Восходящее движение бактерий из влагалища в матку с возможным проникновением их через плацентарный барьер признается основным источником внутриматочного инфицирования в исследованиях с использованием как куль-туральных [31], так и некультуральных методов [17]. Данный путь патогенеза подтверждается тем, что те виды бактерий, которые часто встречаются в половых путях, относятся к числу наиболее распространенных микроорганизмов, обнаруживаемых в полости матки [18].

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ), наиболее частое заболевание влагалища, ассоциируется с внутриамниальной инфекцией [32, 33] и является существенным фактором риска ПР и спонтанных абортов [34]. Распространенность БВ существенно варьирует у представителей разных этнических групп и в различных географических регионах, достигая величины 60% [35]. «Золотым стандартом» диагностики БВ [37] считается оценочная система Наджента (Nugent), основывающаяся на морфологической идентификации бактерий путем окрашивания по Граму [36]. Высокий индекс Наджента (указывающий на патологический состав микрофлоры) ассоциируется с ПР [38, 40], рождением маловесных детей [38, 39] и ранними [41] или поздними [42] выкидышами.

Взаимосвязь между БВ и ПР пока не вполне понятна. Отмечается, что спонтанное разрешение БВ во время беременности не сопровождается снижением риска ПР [43]. Несмотря на то что антибактериальная терапия оказывается эффективной в отношении снижения индекса Наджента, особенно при высоких его значениях [44], ее эффект в плане снижения риска ПР либо оказывается негативным [45, 44], либо ограничивается определенными обстоятельствами, в соответствии с медицинским анамнезом или характери-

стиками инфекции БВ [46-49]. Поскольку известно, что высокие показатели Наджента ассоциируются с более выраженным ответом на антибактериальную терапию и высокий индекс Наджента обусловлен присутствием микроорганизмов рода Mobiluncus, предполагается, что антибиотики проявляют наибольший эффект в отношении Mobiluncus [50]. При использовании некультуральных методов недавно было показано, что Mobiluncus действительно ассоциируется с повышенным риском ПР [51]. Напротив, БВ-ассоциированные бактерии (BVAB-3), обладающие высокой специфичностью при диагностике БВ (>96%), связаны со снижением риска ПР [51]. Этот неожиданный факт, возможно, обусловлен взаимодействиями между BVAB-3 и бактериями, обитающими совместно с ними, а также с расовыми и этническими особенностями [53]. Можно предполагать, что дальнейшие некультуральные исследования позволят обнаружить определенные виды и сообщества бактерий, способных оказывать влияние на риск ПР, а также изучить влияние на них конкретных антибиотиков.

В соответствии с критериями Наджента, отсутствие лактобактерий (индекс 4) является достаточным критерием установления патологического состава влагалищной микрофлоры, что может вести к гипердиагностике БВ [54]. В то же время в некоторых бактериальных сообществах с высоким соотношением лактобактерий наблюдаются высокий уровень рН и высокие значения индекса Наджента [8]. Кроме того, при использовании некультуральных методов отмечается выраженное разнообразие видов лактобактерий. Например, показано, что L. vaginalis индуцирует иммунный ответ, аналогичный реакции на BVAB [55]. Интересно, что L. iners, выявить которую стало возможно только после разработки секвенирования гена 16S рРНК [56], персисти-рует в условиях БВ [57], представляя при этом наиболее распространенный бактериальный вид нормальной микрофлоры [8, 11, 58]. Показано, что этот вид лактобактерий в норме и в условиях БВ экспрессирует различные гены [59].

По-видимому, БВ представляет собой синдром с разнообразными характеристиками, симптомами, исходами и ответом на антибактериальную терапию [60]. Некультуральные методы позволяют обнаружить более разнообразный бактериальный состав влагалищной микрофлоры у женщин с БВ по сравнению с женщинами, у которых отсутствует это заболевание [61], а также выявить некоторые виды бактерий, которые при культивировании не обнаруживаются [62]. В то же время некоторые виды бактерий, например G. vaginalis и A. vaginae, которые ранее рассматривались как индикатор патологического состояния [63], в некоторых случаях являются обитателями здорового влагалища [8, 11, 62]. Считается, что разнообразие влагалищного микробиома является фактором повышения риска ПР [15, 64]. Двойственный характер критериев БВ можно объяснить фактом наличия бессимптомного БВ у женщин, считающихся здоровыми [11], а также высокой частотой рецидивов БВ после антибактериального лечения и возврату к состоянию, при котором не отмечается преобладания лактобактерий и которое не обязательно является патологическим в соответствии с современным, более широким пониманием нормы в отношении влагалищной микрофлоры. Недавние факты, относящиеся

к переходному периоду, предшествующему развитию острого симптомного БВ, характеризуют изменения, происходящие в процессе перехода от состояния здоровья к состоянию БВ [65].

Другие типы вагинита

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) является наиболее частой причиной патологии влагалища после БВ. Считается, что на уровне неспециализированной медицинской помощи частота установления этого диагноза достигает 40% у женщин, предъявляющих жалобы, относящиеся к влагалищу [66]. У китайских женщин с ВВК при помощи секве-нирования 16S рРНК не удалось установить наличие какого-то определенного состава микрофлоры влагалища [67]. Разнообразие влагалищных микроорганизмов у женщин с ВВК было более значимым, чем в контрольных образцах у здоровых женщин, хотя и менее выраженным, чем у женщин с БВ. При смешанной инфекции БВ и ВВК отмечается уникальная структура сообщества влагалищной микрофлоры, отличающаяся от структуры микробиоты при БВ; во всех микробиоценозах БВ/ВВК преобладают лактобактерии. Последствия присутствия кандидоза в сочетании с БВ для акушерских исходов требуют изучения, так же как и значимость повышенного разнообразия видов бактерий.

Аэробный вагинит (АВ) изучен в меньшей степени, нежели БВ, однако его присутствие ассоциируется с поздними выкидышами, хориоамнионитом и ПР [47]. При сек-венировании 16S рРНК было обнаружено, что бактерии, ассоциирующиеся с аэробным вагинитом, в частности бактерии рода Streptococcus и Staphylococcus, а также Escherichia coli, часто присутствуют в нормальном микробиоценозе влагалища [11].

Гематогенный путь распространения инфекции амниона

Несмотря на то что восходящее поступление бактерий из влагалища является, по-видимому, основным источником внутриамниотической инфекции, признается значимость гематогенного пути распространения через плаценту.

Микробиом желудочно-кишечного тракта и неблагоприятные акушерские исходы

Тот факт, что некоторые микроорганизмы колонизируют как желудочно-кишечный тракт, так и половые пути, свидетельствует о взаимодействии между этими микробио-мами. Например, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) признается основным резервуаром стрептококков группы В (СГВ) и, следовательно, преобладающим источником колонизации влагалища этими микробами у беременных женщин [68]. Тем не менее у женщин, имеющих во влагалище лактобактерии, продуцирующие перекись водорода, выше вероятность присутствия СГВ только в прямой кишке, но не во влагалище [69]. Кроме того, показано, что частота наличия БВ ниже (5%) у женщин, имеющих лактобактерии, продуцирующие перекись водорода, как во влагалище, так и в прямой кишке, по сравнению с теми, у кого такие бактерии обнаруживались лишь в одной из этих локализаций или отсутствовали [70]. Инфицирование организма матери и плода

Listeria monocytogenes является еще одним примером миграции бактерий из ЖКТ в половые пути. Из 37 случаев инфицирования L. monocytogenes, зарегистрированных в Дании с 1994 по 2005 г. и подтвержденных культуральными методами, 12 (32%) закончились абортами или мертворож-дением [71]. При использовании некультуральных методов 44,4% видов бактерий, выделенных либо из влагалищной, либо из ректальной микрофлоры беременных женщин, обнаруживались в обеих указанных областях [72]. Показано, что пероральное введение пробиотиков с лактобактериями вызывает изменение состава бактериальной флоры влагалища, а также характеристик воспалительного ответа [73]. Это доказывает взаимодействие между микробиоценозами влагалища и ЖКТ и подтверждает предположение о том, что пероральные пробиотики могут снижать риск кандидозной инфекции и БВ [74, 75].

Микробиом полости рта и неблагоприятные акушерские исходы

В обзоре литературы [76] и метаанализе 22 исследований, включившем 12 047 беременных женщин, показано, что у женщин с периодонтитом отмечается повышенный риск ПР и рождения маловесных детей [77]. ПЦР с использованием 16S и 23S рРНК подтверждает возможность передачи микробов из полости рта в полость матки. Микроорганизм Porphyromonas gingivalis был обнаружен как в амниотической жидкости, так и в поддесневом налете у 8 женщин с ПР [78]. Кроме того, один и тот же некультивируемый штамм Bergeyella sp. был выделен из амниотической жидкости и поддесневого налета у беременной женщины с вну-триматочной инфекцией, но не обнаруживался в ее влагалище [79]. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволят определить степень распространения различных видов бактерий из полости рта в полость матки и степень вовлеченности этих бактерий в развитии внутриматочной инфекции.

Микробиом дыхательных путей и неблагоприятные акушерские исходы

Дыхательные пути признаны потенциальным источником гематогенных инфекций [80], хотя в настоящее время доказательства наличия причинной взаимосвязи недостаточны. В частности бактерии, которые часто встречаются в дыхательных путях (Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae и S. pneumoniae), обнаруживались, хотя и с небольшой частотой, в амниотической полости женщин с ПР [18]. Тем не менее, поскольку эти и другие бактерии присутствуют и в составе микрофлоры влагалища [8], необходимы другие исследования для оценки роли инфекции дыхательных путей в развитии внутриамниотической инфекции и последующих неблагоприятных исходов беременности. Согласно недавно опубликованному сообщению, у беременных женщин в Англии и Уэльсе отмечается 17-кратное повышение риска инва-зивной инфекции неинкапсулированным H. influenzae [81]. Заражение этой инфекцией в первые 24 нед беременности ассоциировалось с потерей плода и крайне преждевременными родами; контакт с инфекцией во второй половине беременности ассоциировался с ПР и мертворождением.

Микробиом плаценты и неблагоприятные акушерские исходы

Высокая частота рецидивов ПР [82] указывает на сохраняющийся фактор риска. Это привело к необходимости изучения плацентарного микробиоценоза и, в частности, к изучению микрофлоры базальной пластинки плаценты, представляющей собой слой ткани, непосредственно соответствующий поверхности соприкосновения тканей матери и плода [83]. Бактерии с различными морфологическими характеристиками были обнаружены в базальной пластинке 27% исследованных плацент: у 54% женщин со спонтанными ПР до 28 нед и у 26% женщин со срочными родами.

Факторы, которые могут влиять на состав микробиома во время беременности

Присутствие бактерий при нормальных срочных родах, а также отсутствие бактерий во многих случаях крайне преждевременных родов свидетельствует о том, что развитие ПР определяется не только присутствием или отсутствием бактерий, но и другими факторами, например взаимосвязью между типами бактерий, характеристиками тканей организма и иммунного ответа, а также общими характеристиками отдельных пациентов, в частности этнической принадлежностью [8, 51, 53]. Другими факторами, требующими дополнительного изучения в связи с их влиянием на влагалищный и другие микробиомы беременных женщин, являются возраст, состав генов, состояние здоровья и иммунитета, питание и соблюдение диеты. При использовании 16S рРНК были обнаружены многочисленные изменения состава микрофлоры полости рта, влагалища и прямой кишки у женщин с ге-стационным сахарным диабетом по сравнению со здоровыми роженицами [84-86].

Микробиом матери и здоровье новорожденного

Благодаря повсеместному внедрению рекомендаций по интранатальной химиопрофилактике, частота передачи СГВ от матери плоду резко снизилась, однако по-прежнему и доношенным, и недоношенным детям угрожает инфицирование и СГВ, и E. coli (StoLL, 2011). Последствия РНС представляют собой важнейшую причину летальности новорожденных [87]. Wang и соавт. [88], используя некуль-туральные методы, обнаружили в амниотической жидкости и пуповинной крови многочисленные виды бактерий, которые не выявлялись при культивировании. Они предположили, что этот факт может объяснять феномен предполагаемого РНС: явные симптомы РНС при отсутствии положительных результатов посева [88]. Несмотря на то что E. coli часто рассматривается как единый вид, пангеномный анализ обнаруживает существенное разнообразие штаммов, достигающее 36% [89]; значение этого факта еще предстоит выяснить.

Современные методики секвенирования позволили начать выяснение вертикального механизма передачи микробных сообществ от матери новорожденному. Dominguez-BeLLo и соавт. [90] изучили микробиомы кожи, слизистой оболочки

полости рта и влагалища матерей в образцах, взятых за 1 ч до родоразрешения, а также в коже новорожденных, слизистой оболочке полости рта и носоглоточных аспиратах, забранных менее чем через 5 мин после родоразрешения, одновременно с меконием. Бактериальные сообщества у новорожденных имели недифференцированный характер в разных участках тела в отличие от высокодифференцированного состава микробных популяций у их матерей. В образцах, полученных от новорожденных, имеющиеся различия были связаны со способом родоразрешения. Бактериальный состав у новорожденных, появившихся на свет в результате влагалищных родов, был сходен с составом микрофлоры у их матерей, тогда как у детей, родившихся путем кесарева сечения, микрофлора была сходна с составом микробиома кожи матерей. При гель-электрофорезе продуктов ПЦР более чем в половине образцов у 3-дневных детей, родившихся через естественные родовые пути, были выявлены Bifidobacteria spp., которые часто встречаются в ЖКТ; ни у одного из детей, родившихся в результате кесарева сечения, эти бактерии не встречались [91]. Считается, что кишечная микрофлора играет роль во многих аспектах здоровья человека, включая накопление жира, иммунные ответы и риск сердечно-сосудистых заболеваний [92, 93].

Различия микробиома новорожденных, связанные со способом родоразрешения, могут оказывать влияние на состояние их здоровья на следующих этапах жизни. Известно, что у взрослых, родившихся в результате кесарева сечения, выше частота избыточной массы тела и ожирения [94] с усиленным периферическим и центральным отложением жира [95] по сравнению с людьми, родившимися через естественные родовые пути. Тем не менее кесарево сечение по сравнению с влагалищным родоразрешением, по-видимому, снижает риск вертикальной передачи инфекции S. aureus от матери к новорожденному [96]. В то же время предполагается наличие взаимосвязи между кесаревым сечением и риском развития сахарного диабета типа 1 в детском возрасте [97]. В настоящее время в Австралии проводится крупное многоцентровое исследование, направленное на изучение внешних детерминант сахарного диабета типа 1, и среди них микробиома матери во время беременности и новорожденного на ранних этапах жизни. У матерей и новорожденных, имеющих родственников первой степени родства, страдающих сахарным диабетом типа 1, будут забирать образцы стула, материал из полости носа, со слизистой оболочки щек, языка и глотки, а также (у матерей) влагалищные образцы, с последующим проведением исследований микрофлоры [98].

Изучение микробиома

Применение некультуральных молекулярных методов привело к резкому расширению возможностей идентификации микроорганизмов и позволило проводить их быстрое секвенирование, что привело к созданию новых парадигм здоровья и болезни. Тем не менее, для того чтобы разгадать взаимодействия между организмом и микробиомом и в полной мере воспользоваться клиническими преимуществами этой научной революции, необходима разработ-

ка соответствующих компьютерных и биостатистических методов, которые позволят извлечь и проанализировать обширный набор имеющихся данных. Кроме того, необходимо учитывать влияние генетических, культурных и прочих индивидуальных факторов на состав бактериальных сообществ, воспалительные реакции, состояние репродуктивного здоровья и акушерские исходы. Долгосрочной задачей является персонифицированный подход. Данный обзор показывает, что на состояние здоровья матери и плода оказывают влияние многочисленные различные микробиомы, а не только микрофлора, присутствующая в половых путях. Необходимы исследования горизонтальной передачи микроорганизмов между сообществами различных отделов организма беременных женщин, а также вертикальной передачи микроорганизмов от матери новорожденному.

Методы ПЦР продемонстрировали высокую стабильность влагалищной микрофлоры во время беременности и повышенное разнообразие состава микрофлоры при БВ. Подобные данные вполне могут быть получены, учитывая возможности ПЦР в плане идентификации и количественной оценки преобладающей бактериальной ДНК. Тем не менее, поскольку ПЦР-амплификация ДНК представляет собой конкурентную ферментативную реакцию, гены ^ рРНК не всегда могут выявить бактерии, присутствующие в небольших количествах, в частности составляющие <1% от общей популяции. Соответственно, исследования, основанные на культивировании микроорганизмов, будут по-прежнему сохранять свою научную и клиническую значимость.

Заключение

Применение некультуральных методов позволило изучить характеристики не только изолированных микроорганизмов, но и бактериальных популяций в конкретных микробиомах. Соответственно, разнообразие и стабильность бактериальных сообществ, воспалительная активность в конкретных условиях, взаимодействия между микроорганизмами и между микроорганизмами и организмом-хозяином и характеристики человеческого организма, которые могут повлиять на эти взаимодействия, рассматриваются как

ключ к пониманию взаимосвязей между инфекцией и неблагоприятными акушерскими исходами, а также исходами передачи бактерий от матери к плоду.

Практические моменты

Разработка концепции микробиома как геномов микроорганизмов и их хозяина в определенных условиях организма, а также взаимосвязи между ними преобразила состояние исследований здоровья и патологии у человека.

Внедрение молекулярных методов характеристики бактерий позволило обнаружить выраженное разнообразие микробиома репродуктивного тракта, подвергнуть сомнению концепцию нормальной микрофлоры и изменить понимание перинатальной патологии, в частности серьезных акушерских синдромов.

По-видимому, беременность способствует повышению стабильности состава микрофлоры, тогда как БВ приводит к увеличению разнообразия микрофлоры влагалища человека.

Персонифицированный подход к пониманию влияния генетических, культурных и прочих индивидуальных факторов на состав бактериальных сообществ, воспалительные реакции, состояние репродуктивного здоровья и акушерские исходы может стать решающим фактором в обеспечении успехов перинатологии.

Перспективы исследований

Изучение взаимосвязи между микрофлорой и серьезными акушерскими синдромами, к которым относятся ПР, дородовое излитие околоплодных вод, внутриутробная задержка роста, гестационный диабет и поздние выкидыши.

Влияние микрофлоры, присутствующей во время беременности, на фетальное программирование и внутриутробный генез заболеваний, проявляющихся во взрослом возрасте.

Изучение влияния изменений микрофлоры во время беременности на ближайшие и отдаленные акушерские исходы.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Солт Идо (Solt Ido) - доктор медицины, директор, доцент-клиницист отделения перинатальной медицины, кафедра акушерства и гинекологии, медицинский центр Рамбам, Хайфа, Израиль; медицинский факультет им. Раппопорта, Израильский политехнический университет Технион, Хайфа, Израиль E-mail: i_solt@rambam.health.gov.il, ido.solt@gmail.com

ЛИТЕРАТУРА

1. Romero R. Prenatal medicine: the child is the father of the man. 1996 // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2009. Vol. 22. P. 636-639.

2. Lawn J.E., Cousens S., Zupan J. 4 million neonatal deaths: where? why? // Lancet. 2005. Vol. 365. P. 891-900.

3. Goldenberg R.L., Hauth J.C., Andrews W.W. Intrauterine infection and preterm delivery // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. P. 1500-1507.

4. Hooper L.V., Gordon J.I. Commensal host-bacterial relationships in the gut // Science. 2001. Vol. 292. P. 1115-1158.

5. DethLefsen L., McFaLL-Ngai M., ReLman D.A. An ecological and evolutionary perspective on human microbe mutualism and disease // Nature. 2007. VoL. 449. P. 811-818.

6. Turnbaugh P.J., Ley R.E., Hamady M. et aL. The human microbiome project // Nature. 2007. VoL. 449. P. 804-810.

7. HiLLier S.L., Krohn M.A., Rabe L.K. et aL. The normaL vaginaL flora, H2O2-producing LactobaciLLi, and bacteriaL vaginosis in pregnant women // CLin. Infect. Dis. 1993. VoL. 16. P. S273-S281.

8. RaveL J., Gajer P., Abdo Z. et aL. VaginaL microbiome of reproductive-age women // Proc. NatL Acad. Sci. USA. 2011. VoL. 108. P. 4680-4687.

9. Martinez-Pena M.D., Castro-EscarpuLLi G., AguiLera-ArreoLa M.G. LactobaciLLus species isoLated from vaginaL secretions of heaLthy and bacteriaL vaginosis-intermediate Mexican women: a prospective study // BMC Infect. Dis. 2013. VoL. 13. P. 189.

10. Pendharkar S., Magopane T., Larsson P.G. et aL. Identification and characterisation of vaginaL LactobaciLLi from South African women // BMC Infect. Dis. 2013. VoL. 13. P. 43.

11. DreLL T., LiLLsaar T., TummeLeht L. et aL. Characterization of the vaginaL micro- and mycobiome in asymptomatic reproductive-age Estonian women // PLoS One. 2013. VoL. 8. ArticLe ID e54379.

12. Gajer P., Brotman R.M., Bai G. et aL. TemporaL dynamics of the human vaginaL microbiota // Sci. TransL. Med. 2012. VoL. 4. P. 132ra52.

13. Li K., Bihan M., Methe B.A. AnaLyses of the stabiLity and core taxonomic memberships of the human microbiome // PLoS One. 2013. VoL. 8. ArticLe ID e63139.

14. Aagaard K., RiehLe K., Ma J. et aL. A metagenomic approach to characterization of the vaginaL microbiome signature in pregnancy // PLoS One. 2012. VoL. 7. ArticLe ID e36466.

15. Romero R., Hassan S.S., Gajer P. et aL. The composition and stabiLity of the vaginaL microbiota of normaL pregnant women is different from that of non-pregnant women // Microbiome. 2014. VoL. 2. P. 4.

16. Han Y.W., Shen T., Chung P. et aL. UncuLtivated bacteria as etioLogic agents of intra-amniotic inflammation Leading to preterm birth // J. CLin. MicrobioL. 2009. VoL. 47. P. 38-47.

17. DiGiuLio D.B. Diversity of microbes in amniotic fluid // Semin. FetaL NeonataL Med. 2012. VoL. 17. P. 2-11.

18. Mendz G.L., Kaakoush N.O., QuinLivan J.A. BacteriaL aetioLogicaL agents of intra-amniotic infections and preterm birth in pregnant women // Front. CeLL. Infect. MicrobioL. 2013. VoL. 3. P. 58.

19. Funkhouser L.J., Bordenstein S.R. Mom knows best: the universaLity of maternaL microbiaL transmission // PLoS BioL. 2013. VoL. 11. ArticLe ID e1001631.

20. McDonaLd H.M., Chambers H.M. Intrauterine infection and spontaneous midgestation abortion: is the spectrum of microorganisms simiLar to that in preterm Labor? // Infect. Dis. Obstet. GynecoL. 2000. VoL. 8. P. 220-227.

21. Dong Y., St CLair P.J., Ramzy I. et aL. A microbioLogic and cLinicaL study of pLacentaL inflammation at term // Obstet. GynecoL. 1987. VoL. 70. P. 175-182.

22. HiLLier S.L., Witkin S.S., Krohn M.A. et aL. The reLationship of amniotic fLuid cytokines and preterm deLivery, amniotic fLuid infection, histoLogic chorioamnionitis, and chorioamnion infection // Obstet. GynecoL. 1993. VoL. 81. P. 941-948.

23. Naeye R.L., Peters E.C. Causes and consequences of premature rupture of fetaL membranes // Lancet. 1980. VoL. 1. P. 192-194.

24. Divers M. PrenataL microbioLogicaL risk factors associated with preterm birth // Br. J. Obstet. GynaecoL. 1992. VoL. 99. P. 781.

25. Watts D.H., Krohn M.A., HiLLier S.L. et aL The association of occult amniotic fluid infection with gestational age and neonatal outcome among women in preterm labor // Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 79. P. 351-357.

26. Steel J.H., Malatos S., Kennea N. et al. Bacteria and inflammatory cells in fetal membranes do not always cause preterm labor // Pediatr. Res. 2005. Vol. 57. P. 404-411.

27. Fortner K.B., Grotegut C.A., Ransom C.E. et al. Bacteria localization and chorion thinning among preterm premature rupture of membranes // PLoS One. 2014. Vol. 9. Article ID e83338.

28. Hitti J., Riley D.E., Krohn M.A. et al. Broad-spectrum bacterial rDNA polymerase chain reaction assay for detecting amniotic fluid infection among women in premature labor // Clin. Infect. Dis. 1997. Vol. 24. P. 1228-1232.

29. Gardella C., Riley D.E., Hitti J. et al. Identification and sequencing of bacterial rDNAs in culture- negative amniotic fluid from women in premature labor // Am. J. Perinatol. 2004. Vol. 21. P. 319-323.

30. DiGiulio D.B., Romero R., Amogan H.P. et al. Microbial prevalence, diversity and abundance in amniotic fluid during preterm labor: a molecular and culture-based investigation // PLoS One. 2008. Vol. 3. Article ID e3056.

31. Romero R., Mazor M. Infection and preterm labor // Clin. Obstet. Gynecol. 1988. Vol. 31. P. 553-584.

32. Krohn M.A., Hillier S.L., Nugent R.P. et al. The genital flora of women with intraamniotic infection. Vaginal Infection and Prematurity Study Group // J. Infect. Dis. 1995. Vol. 171. P. 1475-1480.

33. Newton E.R., Piper J., Peairs W. Bacterial vaginosis and intraamniotic infection // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 176. P. 672677.

34. Leitich H., Bodner-Adler B., Brunbauer M. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 189. P. 139-147.

35. Kenyon C., Colebunders R., Crucitti T. The global epidemiology of bacterial vaginosis: a systematic review // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 209. P. 505-523.

36. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation // J. Clin. Microbiol. 1991. Vol. 29. P. 297-301.

37. Marrazzo J.M., Martin D.H., Watts D.H. et al. Bacterial vaginosis: identifying research gaps proceedings of a workshop sponsored by DHHS/ NIH/NIAID // Sex. Transm. Dis. 2010. Vol. 37. P. 732-744.

38. Hillier S.L., Nugent R.P., Eschenbach D.A. et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group // N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 333. P. 1737-1742.

39. Goffinet F., Maillard F., Mihoubi N. et al. Bacterial vaginosis: prevalence and predictive value for premature delivery and neonatal infection in women with preterm labour and intact membranes // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. Vol. 108. P. 146-151.

40. Hauth J.C., Macpherson C., Carey J.C. et al. Early pregnancy threshold vaginal pH and gram stain scores predictive of subsequent preterm birth in asymptomatic women // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 188. P. 831-835.

41. Ralph S.G., Rutherford A.J., Wilson J.D. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in the first trimester: cohort study // BMJ. 1999. Vol. 319. P. 220-223.

42. Llahi-Camp J.M., Rai R., Ison C. et al. Association of bacterial vaginosis with a history of second trimester miscarriage // Hum. Reprod. 1996. Vol. 11. P. 1575-1578.

43. Gratacos E., Figueras F., Barranco M. et al. Spontaneous recovery of bacterial vaginosis during pregnancy is not associated with an improved perinatal outcome // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. Vol. 77. P. 37-40.

44. Anderson B., Zhao Y., Andrews W.W. et al., Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units Network (MFMU). Effect of antibiotic exposure on Nugent score among pregnant women with and without bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 117. P. 844-849.

45. Carey J.C., Klebanoff M.A., Hauth J.C. et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. P. 534-540.

46. Leitich H., Brunbauer M., Bodner-Adler B. et al. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: a meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 188. P. 752-758.

47. Donders G.G., Van Calsteren K., Bellen G. et al. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy // BJOG. 2009. Vol. 116. P. 1315-1324.

48. Lamont R.F., Nhan-Chang C.L., Sobel J.D. et al. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 205. P. 177-190.

49. Brocklehurst P., Gordon A., Heatley E. et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Issue 1: CD000262.

50. Ugwumadu A., Manyonda I., Reid F. et al. Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 983-988.

51. Foxman B., Wen A., Srinivasan U. et al. Mycoplasma bacterial vaginosis-associated bacteria BVAB3, race, and risk of preterm birth in a high-risk cohort // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 210. P. 226. e1-7.

52. Fredricks D.N., Fiedler T.L., Thomas K.K. et al. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. 2007. Vol. 45. P. 3270-3276.

53. Wen A., Srinivasan U., Goldberg D. et al. Selected vaginal bacteria and risk of preterm birth: an ecological perspective // J. Infect. Dis. 2014. Vol. 209. P. 1087-1094.

54. Zhou X., Brotman R.M., Gajer P. et al. Recent advances in understanding the microbiology of the female reproductive tract and the causes of premature birth // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2010. Article ID 737425.

55. Eade C.R., Diaz C., Wood M.P. et al. Identification and characterization of bacterial vaginosis-associated pathogens using a comprehensive cervical-vaginal epithelial coculture assay // PLoS One. 2012. Vol. 7. Article ID e50106.

56. Falsen E., Pascual C., Sjoden B. et al. Phenotypic and phylogenetic characterization of a novel Lactobacillus species from human sources: description of Lactobacillus iners sp. nov. // Int. J. Syst. Bacteriol. 1999. Vol. 49. P. 217-221.

57. McMillan A., Macklaim J.M., Burton J.P. et al. Adhesion of Lactobacillus iners AB-1 to human fibronectin: a key mediator for persistence in the vagina? // Reprod. Sci. 2013. Vol. 20. P. 791-796.

58. Vasquez A., Jakobsson T., Ahrne S. et al. Vaginal lactobacillus flora of healthy Swedish women // J. Clin. Microbiol. 2002. Vol. 40. P. 27462749.

59. MackLaim J.M., Fernandes A.D., Di BeLLa J.M. et aL. Comparative meta-RNA-seq of the vaginaL microbiota and differentiaL expression by LactobaciLLus iners in heaLth and dysbiosis // Microbiome. 2013. VoL. 1. P. 12.

60. Lamont R.F., SobeL J.D., Akins R.A. et aL. The vaginaL microbiome: new information about genitaL tract flora using moLecuLar based techniques // BJOG. 2011. VoL. 118. P. 533-549.

61. Srinivasan S., Hoffman N.G., Morgan M.T. et aL. BacteriaL communities in women with bacteriaL vaginosis: high resoLution phyLogenetic anaLyses reveaL reLationships of microbiota to cLinicaL criteria // PLoS One. 2012. VoL. 7. ArticLe ID e37818.

62. Fredricks D.N., FiedLer T.L., Marrazzo J.M. MoLecuLar identification of bacteria associated with bacteriaL vaginosis // N. EngL. J. Med. 2005. VoL. 353. P. 1899-1911.

63. Ling Z., Liu X., Luo Y. et aL. Associations between vaginaL pathogenic community and bacteriaL vaginosis in Chinese reproductive-age women // PLoS One. 2013. VoL. 8. ArticLe ID e76589.

64. Hyman R.W., Fukushima M., Jiang H. et aL. Diversity of the vaginaL microbiome correLates with preterm birth // Reprod. Sci. 2014. VoL. 21. P. 32-40.

65. Lambert J.A., John S., SobeL J.D. et aL. LongitudinaL anaLysis of vaginaL microbiome dynamics in women with recurrent bacteriaL vaginosis: recognition of the conversion process // PLoS One. 2013. VoL. 8. ArticLe ID e82599.

66. ILkit M., GuzeL A.B. The epidemioLogy, pathogenesis, and diagnosis of vuLvovaginaL candidosis: a mycoLogicaL perspective // Crit. Rev. MicrobioL. 2011. VoL. 37. P. 250-261.

67. Liu M.B., Xu S.R., He Y. et aL. Diverse vaginaL microbiomes in reproductive-age women with vuLvovaginaL candidiasis // PLoS One. 2013. VoL. 8. ArticLe ID e79812.

68. DiLLon H.C. Jr, Gray E., Pass M.A. et aL. AnorectaL and vaginaL carriage of group B streptococci during pregnancy // J. Infect. Dis. 1982. VoL. 145. P. 794-799.

69. Meyn L.A., Moore D.M., HiLLier S.L. et aL. Association of sexuaL activity with coLonization and vaginaL acquisition of group B Streptococcus in nonpregnant women // Am. J. EpidemioL. 2002. VoL. 155. P. 949-957.

70. Antonio M.A., Rabe L.K., HiLLier S.L. CoLonization of the rectum by LactobaciLLus species and decreased risk of bacteriaL vaginosis // J. Infect. Dis. 2005. VoL. 192. P. 394-398.

71. Smith B., Kemp M., EtheLberg S. et aL. Listeria monocytogenes: maternaL foetaL infections in Denmark1994-2005 // Scand. J. Infect. Dis. 2009. VoL. 41. P. 21-25.

72. EL AiLa N.A., Tency I., CLaeys G. et aL. Identification and genotyping of bacteria from paired vaginaL and rectaL sampLes from pregnant women indicates simiLarity between vaginaL and rectaL microflora // BMC Infect. Dis. 2009. VoL. 9. P. 167.

73. VitaLi B., Cruciani F., BaLdassarre M.E. et aL. Dietary suppLementation with probiotics during Late pregnancy: outcome on vaginaL microbiota and cytokine secretion // BMC MicrobioL. 2012. VoL. 12. P. 236.

74. HiLton E., Isenberg H.D., ALperstein P. et aL. Ingestion of yogurt containing LactobaciLLus acidophiLus as prophyLaxis for candidaL vaginitis // Ann. Intern. Med. 1992. VoL. 116. P. 353-357.

75. Reid G., Bruce A.W., Fraser N. et aL. OraL probiotics can resoLve urogenitaL infections // FEMS ImmunoL. Med. MicrobioL. 2001. VoL. 30. P. 49-52.

76. Baskaradoss J.K., Geevarghese A., AL Dosari A.A. Causes of adverse pregnancy outcomes and the roLe of maternaL periodontaL status -a review of the Literature // Open. Dent. J. 2012. VoL. 6. P. 79-84.

77. Konopka T., Paradowska-Stolarz A. Periodontitis and risk of preterm birth and low birthweight — a meta-analysis // Ginekol. Pol.

2012. Vol. 83. P. 446-453.

78. Leon R., Silva N., Ovalle A. et al. Detection of Porphyromonas gingivalis in the amniotic fluid in pregnant women with a diagnosis of threatened premature labor // J. Periodontal. 2007. Vol. 78. P. 1249-1255.

79. Han Y.W., Ikegami A., Bissada N.F. et al. Transmission of an uncultivated Bergeyella strain from the oral cavity to amniotic fluid in a case of preterm birth // J. Clin. Microbiol. 2006. Vol. 44. P. 1475-1483.

80. Sandu C., Folescu R., Pop E. et al. Hematogenous placental infection in acute respiratory infections // Rom. J. Morphol. Embryol.

2013. Vol. 54. P. 157-161.

81. Collins S., Ramsay M., Slack M.P. et al. Risk of invasive Haemophilus influenzae infection during pregnancy and association with adverse fetal outcomes // JAMA. 2014. Vol. 311. P. 1125-1132.

82. Goldenberg R.L., Andrews W.W., Faye-Petersen O. et al. The Alabama Preterm Birth Project: placental histology in recurrent spontaneous and indicated preterm birth // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 195. P. 792796.

83. Stout M.J., Conlon B., Landeau M. et al. Identification of intracellular bacteria in the basal plate of the human placenta in term and preterm gestations // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 208. P. 226. e1-7.

84. Solt I., Cohavy O. The great obstetrical syndromes and the human microbiome — a new frontier // Rambam Maimonides Med. J. 2012. Vol. 3. Article ID e0009.

85. Cohavy O., Acuna J.G., Solt I. et al. Depth of 16S rRNA sequencing required for characterization of microbial composition in the vaginal, oral, and rectal compartments in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 204. P. S109.

86. Acuna J.G., Cohavy O., Solt I. et al. Preliminary observations on the microbial phylogeny of the oral, vaginal, and rectal microbiome in gestational diabetes and healthy pregnancies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 204. P. S254.

87. Stoll B.J., Hansen N.I., Sanchez P.J. et al., Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Early onset neonatal sepsis: the burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues // Pediatrics. 2011. Vol. 127. P. 817-826.

88. Wang X., Buhimschi C.S., Temoin S. et al. Comparative microbial analysis of paired amniotic fluid and cord blood from pregnancies complicated by preterm birth and early-onset neonatal sepsis // PLoS One. 2013. Vol. 8. Article ID e56131.

89. Rasko D.A., Rosovitz M.J., Myers G.S. et al. The pangenome structure of Escherichia coli: comparative genomic analysis of E. coli commensal and pathogenic isolates // J. Bacteriol. 2008. Vol. 190. P. 6881-6893.

90. Dominguez-Bello M.G., Costello E.K., Contreras M. et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2010. Vol. 107. P. 11971-11975.

91. Biasucci G., Rubini M., Riboni S. et al. Mode of delivery affects the bacterial community in the newborn gut // Early Hum. Dev. 2010. Vol. 86. P. 13-15.

92. Backhed F., Ley R.E., Sonnenburg J.L. et al. Host-bacterial mutualism in the human intestine // Science. 2005. Vol. 307. P. 1915-1920.

93. Manco M., Putignani L., Bottazzo G.F. Gut microbiota, lipopolysaccharides, and innate immunity in the pathogenesis of obesity and cardiovascular risk // Endocr. Rev. 2010. Vol. 31. P. 817-844.

94. Darmasseelane K., Hyde M.J., Santhakumaran S. et al. Mode of delivery and offspring body mass index, overweight and obesity in adult life: a systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2014. Vol. 9. Article ID e87896.

95. Mesquita D.N., Barbieri M.A., Goldani H.A. et al. Cesarean section is associated with increased and central adiposity in young adulthood: cohort study // PLoS One. 2013. Vol. 8. Article ID e66827.

96. Bourgeois-Nicolaos N., Lucet J.C., Daubie C. et al. Maternal vaginal colonisation by Staphylococcus aureus and newborn acquisition at delivery // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2010. Vol. 24. P. 488-491.

97. Cardwell C.R., Stene L.C., Joner G. et al. Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1diabetes mellitus: a metaanalysis of observational studies // Diabetologia. 2008. Vol. 51. P. 726-735.

98. Penno M.A., Couper J.J., Craig M.E. et al. Environmental determinants of islet autoimmunity (ENDIA): a pregnancy to early life cohort study in children at-risk of type 1 diabetes // BMC Pediatr. 2013. Vol. 13. P. 124.