Способ ультразвукового исследования с контрастным усилением венозного анастомоза малого таза
METHOD FOR ULTRASONIC EXAMINATION WITH CONTRAST ENHANCEMENT OF PELVIC VENOUS ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно, к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано в сосудистой хирургии для диагностики функционирования венозного анастомоза у женщин после оперативного лечения при варикозной болезни таза, обусловленной аорто-мезентериальной компрессией, с помощью ультразвукового исследования с контрастным введением препарата.
Из уровня техники известен метод ультразвукового исследования с контрастным усилением - это исследование вен нижних конечностей с введением контрастного вещества [1]. Контрастное введение обеспечивает статистически значимое улучшение степени визуализации вен, увеличивает чувствительность выявления тромбозов глубоких вен, особенно вен голени, позволяет описать максимальное расстояние, на котором можно увидеть вену, просмотреть ее наполнение. Недостатком данного способа является его низкая точность. При существовании анатомических особенностей: особенность хода сосуда - его прохождение не в «типичном месте»; особенность строения вены - ее удвоение; сложность в определении различия артерии и вены, - это факторы, которые при исследовании затрудняют оценку сосуда. Кроме того, во время проведения исследования требуется повторное введение контрастного вещества, что невыгодно отражается на экономических показателях описанного способа.
Наиболее близким к заявленному изобретению являются исследования с помощью лучевых методов. Метод радионуклидной флебографии (радиофлебография) позволяет получить данные о характере и направлении кровотока по глубоким, поверхностным и перфорантным венам. Недостаток метода - способ малодоступен в рутинной клинической практике.
Компьютерная томография (спиральная КТ, КТ-венография) может оказать помощь в диагностике окклюзионно-стенотических поражений крупных вен малого таза, забрюшинного пространства и грудной клетки. Недостаток метода - требует дополнительного контрастирования и не дает информации о гемодинамике вен. [2].
Метод рентгеноконтрастной флебографии позволяет визуализировать глубокие и поверхностные вены и получить исчерпывающую информацию о морфологических изменениях венозной системы, оценить анастомозы и шунты. Недостаток метода - показанием к его применению сегодня является только планирование операции у пациентов с окклюзией, или аплазией, вен.
Общий недостаток всех лучевых методов - применение йодсодержащих препаратов, наличие лучевой нагрузки, а также необходимость госпитализации пациентки, что экономически не целесообразно.
Цель изобретения - создание информативного способа диагностики функционирования венозного анастомоза у женщин, после оперативного лечения при варикозной болезни таза, применимого в амбулаторных условиях.
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в повышении точности диагностики функционирования анастомоза за счет создания новых критериев оценки и улучшения его визуализации - ультразвукового исследования с контрастным введением препарата.
Сущность способа ультразвукового исследования с контрастным усилением венозного анастомоза малого таза включает инъекционное введение контраста. Проводят ультразвуковое ангиосканирование анастомоза в В-режиме, и в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК). Активизируют режим контрастной гармоники высокого разрешения «Resolution», режим трассировки микропузырьков (MTI), режим низкого значения механического индекса MechanicalIndex (MI). Датчик ультразвукового сканирования устанавливают в зону интереса, производят настройку ультразвукового сканера до получения четкого изображения. В кубитальную вену руки, по венозному тройнику - крану для инфузионной терапии, вводят 2,4 мл эхоконтраста «Sonovue», болюсно вводят 10 мл 0,9% физиологического раствора. Не меняя положения датчика, фиксируют время начала, продолжительность контрастирования, а также его интенсивность в венозном анастомозе. Запись кинопетли визуализации проводят до 1,5 минут, данные сохраняют в аппарате.
Ультразвуковое сканирование в В-режиме, и в режиме ЦДК - проводят для предварительной визуализации анастомоза, оценивая его в этих режимах.
Активизируют режим контрастной гармоники высокого разрешения «Resolution», режим трассировки микропузырьков (MTI), режим низкого значения механического индекса MechanicalIndex (MI) для сохранения целостности микропузырьков контрастного вещества на время, необходимое для проведения диагностической процедуры.
Датчик ультразвукового сканирования устанавливают в зону интереса для фиксации необходимых показателей, т.к. на экране прибора отображаются два режима сканирования: в одной части экрана отображается В-режим, в другой - режим для визуализации потока с контрастным усилением.
Введение в кубитальную вену руки 2,4 мл эхоконтраста «Sonovue», по венозному тройнику-крану для инфузионной терапии, позволяет заполнить эту вену микропузырьками, наполненными высокомолекулярным инертным газом гексофторидом серы, а последующее болюсное введение 10 мл 0,9% физиологического раствора позволяет снизить потерю (разрушение) микропузырьков во время введения. Дозировка 2,4 мл рекомендована производителем, т.к. она является достаточной для проведения исследования. В рекомендованных дозах препарат повышает качество изображения и продолжительность клинически значимого усиления сигнала для получения изображения. Данный препарат гипоаллегичен, не требует госпитализации, может использоваться в амбулаторных условиях, что экономически значимо.
Фиксация времени начала и продолжительности контрастирования в венозном анастомозе без изменения положения датчика позволяет получить качественное изображение.
Запись кинопетли визуализации проводят до 1,5 минут - данное количество времени с момента введения контрастного препарата является оптимальным для четкого заполнения просвета сосудов микропузырьками. Контрастирование изучаемых сосудов оценивается визуально. Если венозный анастомоз проходим - он интенсивно контрастируется (гиперконтрастируется) на всем протяжении, начиная с 30-40 секунд. При ультразвуковом исследовании с контрастным усилением, в отличие от ультразвукового исследования в В-режиме, и исследования с ЦДК, в связи с тем, что контрастирующий препарат не выходит за стенки сосудов, исследуемые вены полностью заполняются препаратом, анастомоз окрашивается, что доказывает его функционирование.
Сохранение данных в аппарате позволяет измерить по ним диаметры сосудов.
Таким образом, в заявленном способе проведения ультразвукового исследования с контрастным усилением реализуется совершенно новый подход в оценке функционирования венозного анастомоза, не известный ранее из уровня техники. Указанный технический результат достигается тем, что в способе ультразвукового исследования с контрастным усилением венозного анастомоза малого таза ультразвуковое исследование проводят с внутривенным введением контрастного вещества, с использованием режима трассировки микропузырьков MTI, режима низкого значения механического индекса MechanicalIndex (MI), с установкой фокуса над анастомозом. Оценка заполнения венозного анастомоза малого таза контрастом и, дополнительно, осуществление записи кинопетли изображения анастомоза, позволяет ретроспективно произвести замеры диаметра функционирующего анастомоза.
Реализация предложенного способа проведения ультразвукового исследования с контрастным усилением позволяет диагностировать функционирование венозного анастомоза исключая проведение лучевых методов диагностики, что облегчает выбор дальнейшей тактики ведения пациентки. Возможность многократного использования ультразвукового исследования с контрастным усилением, а также использование способа в амбулаторных условиях, дает возможность применять это исследование в широкой сети различных клиник, а также в амбулаторно-поликлинических учреждениях, проводящих наблюдение и реабилитацию пациенток с варикозной болезнью таза.
Способ поясняют приложенные иллюстрации, где:
На фиг. 1 и фиг. 2 - приведены результаты исследования через год после операции пациентки К. (клинический пример 1): на фиг. 1 - в В-режиме визуализируется аповарико-илиакальный анастомоз, диаметр 0,56 см; на фиг. 2 - при контрастном усилении четко виден функционирующий оварико-илиакальный анастомоз (указан стрелками), диаметр 0,6 см;
На фиг. 3 и фиг. 4 - результаты исследования через год после операции пациентки X. (клинический пример 2): на фиг. 1 в режиме ЦДК визуализируется оварико-илиакальный анастомоз, диаметр - 0,53 см; на фиг. 4 - при контрастном усилении виден функционирующий оварико-илиакальный анастомоз (указан стрелками), диаметр - 0,56 см.
Способ выполняют следующим образом.
Проводят ультразвуковое ангиосканирование анастомоза в В-режиме, и в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК). Активизируют - специальный режим контрастной гармоники высокого разрешения «Resolution», режим трассировки микропузырьков MTI, режим низкого значения механического индекса MechanicalIndex (MI), что позволяет сохранить целостность микропузырьков контрастного вещества на время, необходимое для проведения диагностической процедуры, максимально составляющее до 3 мин. Датчик ультразвукового сканирования устанавливают в зону интереса.
На экране прибора отображаются два режима сканирования: в одной части экрана отображается В-режим, в другой части экрана - режим для визуализации потока с контрастным усилением.
После настройки ультразвукового сканера, и получения четкого изображения, в кубитальную вену руки, по венозному тройнику - крану для инфузионной терапии, вводят 2,4 мл контрастного препарата. Используют эхоконтраст фирмы BraccoSonovue («Sonovue»), имеющий «Решение о государственной регистрации лекарственного препарата №20-2-404006/Р/РЛП-У от 05.08.2013 г. Министерство Здравоохранения РФ».
«Sonovue» состоит из микропузырьков, заполненных высокомолекулярным инертным газом гексофторидом серы. Следом, болюсно, вводят 10 мл 0,9% физиологического раствора, который снижает потерю (разрушение) микропузырьков во время введения.
После начала визуализации сигнала с контрастом, не меняя положения датчика, фиксируют время начала, продолжительность контрастирования, а также интенсивность, т.е. степень контрастирования в венозном анастомозе. Запись кинопетли визуализации проводят до 1,5 минут. Данное количество времени с момента введения контрастного препарата является оптимальным для четкого заполнения просвета сосудов микропузырьками. После окончания ультразвукового исследования, полученные данные сохраняют в аппарате, работу с ними продолжают, измеряя диаметры сосудов.
Контрастирование изучаемых сосудов оценивают визуально. Если венозный анастомоз проходим, он интенсивно контрастируется (гиперконтрастируется) на всем протяжении, начиная с 30-40 секунд. При ультразвуковом исследовании с контрастным усилением, в отличие от ультразвукового исследования в В-режиме, и исследования с ЦДК, в связи с тем, что контрастирующий препарат не выходит за стенки сосудов, исследуемые вены полностью заполняются препаратом, анастомоз окрашивается, что доказывает его функционирование.
Достижение технического результата, и его применимость, подтверждают клинические примеры.
Клинический пример №1.
Пациентка К., 31 год, поступила с диагнозом: варикозная болезнь вен таза, синдром хронических тазовых болей. Во время проведения ультразвукового исследования выявлено сужение просвета левой почечной вены до 0,17 см, дистальнее, с расширением до 1,0 см, левая яичниковая вена расширена до 0,85 см. Далее, во время проведения мультиспиральной компьютерной томоангиографии, верифицирован стеноз левой почечной вены, и расширение левой яичниковой вены. При проведении ангиографии ренокавальный градиент составил 7 мм рт.ст. - значимый стеноз левой почечной вены. Интраоперационное измерение давления подтвердило стеноз левой почечной вены. Выполнена операция наложения оварико-илиакального анастомоза. Выбор данного способа оперативного лечения позволил восстановить нарушенную гемодинамику в венах малого таза и привел к улучшению качества жизни пациентки.
Пациентке, через 1 год после операции, было выполнено ультразвуковое исследование с контрастным усилением венозного анастомоза. При исследовании анастомоза провели ультразвуковое ангиосканирование в В-режиме, и в режиме ЦДК, лоцировали анастомоз, его диаметр составил 0,56 см (фиг. 1). Активизировали специальный режим контрастной гармоники высокого разрешения «Resolution», режим трассировки микропузырьков MTI, режим низкого значения механического индекса MechanicalIndex (MI). Датчик установили в зону интереса, произвели настройку ультразвукового сканера для получения четкого изображения. Далее, в кубитальную вену руки, по венозному тройнику - крану для инфузионной терапии, ввели 2,4 мл эхоконтраста «Sonovue», болюсно ввели 10 мл 0,9% физиологического раствора, не меняя положения датчика, зафиксировали время начала. Запись кинопетли визуализации провели в течение 1,5 минут, данные сохранили в аппарате. Ретроспективно: анастомоз начал контрастироваться (гиперконтрастироваться) с 30 секунды, на всем протяжении его диаметр составил 0,6 см (фиг. 2). Применение контрастного вещества позволило получить более четкую визуализацию работы и истинного диаметра анастомоза, что обычно возможно только при проведении флебографии. Заключение: венозный оварико-илиакальный анастомоз функционирует.
Клинический пример №2.
Пациентка X., 33 года, поступила с диагнозом: варикозная болезнь вен таза, синдром хронических тазовых болей. При проведении ультразвукового исследования выявлен аорто-мезентериальный пинцет: просвет левой почечной вены до 0,2 см, дистальнее, до 0,85 см, левая яичниковая вена расширена до 0,8 см. При проведении мультиспиральной компьютерной томоангиографии - стеноз левой почечной вены и расширение левой яичниковой вены. При проведении измерения давления ангиографически, и интраоперационно, подтвердился значимый стеноз левой почечной вены. Выполнена операция наложения оварико-илиакального анастомоза, что привело к улучшению качества жизни.
Через 1 год после операции пациентке было выполнено ультразвуковое исследование с контрастным усилением венозного анастомоза. При исследовании анастомоза провели ультразвуковое ангиосканирование в В-режиме, и в режиме ЦДК, лоцировали анастомоз, его диаметр составил до 0,53 см (фиг. 3). Активизировали специальный режим контрастной гармоники высокого разрешения «Resolution», режим трассировки микропузырьков MTI, режим низкого значения механического индекса Mechanical Index (MI), датчик установили в зону интереса, произвели настройку ультразвукового сканера для получения четкого изображения. Далее, в кубитальную вену руки, по венозному тройнику - крану для инфузионной терапии, ввели 2,4 мл эхоконтраста «Sonovue», болюсно ввели 10 мл 0,9% физиологического раствора, не меняя положения датчика, зафиксировали время начала. Запись кинопетли провели до 1,5 минут, данные сохранили в аппарате. Ретроспективно: анастомоз начал контрастироваться (гиперконтрастироваться) с 40 секунды, на всем протяжении, его диаметр составил 0,56 см (фиг. 4). Применение контрастного вещества позволило визуализировать истинный диаметр анастомоза, и его функциональность. Заключение: венозный оварико-илиакальный анастомоз функционирует.
Источники информации
1. Smith AGW, Parker P., Byass О., Chiu K.. Contrast sonovenography - Is this the answer to complex deep vein thrombosis imaging? Ultrasound. 2016, Vol. 24(1) 17-22 DOI: 10.1177/1742271X15625432].
2. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018, №3.