«Мы не можем в рамках госпрограммы раздавать шприцы и иглы»

Проект стратегии борьбы с ВИЧ-инфекцией до 2020 года находится на рассмотрении в правительстве РФ. В документе говорится о важности семейных и морально-нравственных ценностей в борьбе с инфекцией и мер профилактики. О том, когда и как Минздрав РФ начнет реализовывать эту стратегию, корреспонденту “Ъ” ВАЛЕРИИ МИШИНОЙ рассказала помощник министра здравоохранения РФ ЛЯЛЯ ГАББАСОВА, которая в ведомстве курирует направление противодействия распространению ВИЧ/СПИД.

— Согласно модели Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS), чтобы остановить распространение ВИЧ, нужно, чтобы к 2020 году 90% ВИЧ-инфицированных знали о своем диагнозе, 90% получали лечение и 90% имели пониженную вирусную нагрузку. В проекте стратегии по борьбе с ВИЧ в РФ индикаторы ниже (охват медицинским освидетельствованием — до 30%, доля пациентов, получающих антиретровирусную терапию (АРВТ),— до 60%). Почему цели Минздрава России ниже мировых?

— В настоящее время в мире из 37 млн человек, живущих с ВИЧ, только 15,5 млн получают антиретровирусную терапию — это даже не 50%. В РФ охват антиретровирусной терапией в 2015 году составил 37% лиц, находившихся под диспансерным наблюдением. То есть если брать в целом ситуацию в мире, стартовые условия у нас примерно одинаковые. Но есть понятие «антиретровирусная терапия», когда пациенту поставлен диагноз, есть клинические проявления заболевания и он принимает терапию по полной трехкомпонентной схеме. И есть пациенты, получающие профилактическое лечение. Если мы складываем оба эти понятия, то охват терапией в целом становится больше, чем заложено в стратегии.

— Кто претендует на профилактическое лечение?

— Пациенты, которые были в контакте с лицами с ВИЧ-инфекцией или с инфицированным ВИЧ биоматериалом, например кровью, в тех случаях, когда высока вероятность заразиться. Есть медицинские показания, когда детям, беременным женщинам в обязательном порядке, независимо от лабораторных показателей, назначаются такие лекарственные препараты. Например, с целью предупреждения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в период беременности, родов, а также новорожденному проводится трехэтапная профилактика. Учитывая новые международные рекомендации, мы будем расширять показания к назначению антиретровирусной терапии, в том числе профилактической.

— То есть охват лечением в России будет не ниже, чем индикаторы общемировой модели?

— Это шаги, которые мы планируем. Но ведь страны тоже очень дифференцированы по географическому расположению, по экономике, по культурному развитию. Соответственно, стремиться к достижению индикаторов к 2021 году будут европейские страны, в которых проживает очень ограниченное количество людей с ВИЧ-инфекцией, и охват их АРВ-терапией уже достаточно высокий. И будут страны Африканского континента: из 37 млн случаев мирового бремени ВИЧ-инфекции 25 млн приходится на Африку.

— По данным Федерального центра по борьбе с СПИДом, эпидемия ВИЧ в 20 российских регионах достигла высшей, генерализованной стадии, кода вирус распространяется вне групп риска и инфицированными являются более 1% беременных женщин. Это учтено в проекте стратегии?

— Данные о сложной эпидемиологической ситуации были обнародованы в октябре 2015 года на заседании правительственной комиссии по вопросам в сфере здравоохранения в РФ. Эта информация позволила вынести тему на широкое обсуждение. Действительно, на некоторые регионы, преимущественно Сибири и Урала, приходится практически 50% заболеваемости в России, там высокие темпы ухудшения эпидемической ситуации. Но больше всего беспокоит тот факт, что в России на протяжении последних десяти лет мы имеем стойкий прирост новых случаев на 10–12% ежегодно. Это говорит о том, что если мы сейчас оставим все мероприятия по борьбе с ВИЧ-инфекцией на том же уровне, который сейчас имеем, мы рискуем уже в 2021 году получить эпидемию на территории РФ.

— Как оценивается уровень заболеваемости по России сейчас, если в 20 регионах уже фактически эпидемия?

— В целом это можно называть напряженной эпидемиологической ситуацией. Пока мы еще не называем ее эпидемией, но ситуация к этому очень близка, если мы не будем принимать активных мер.

«Через информационные кампании мы доносим до населения базовые знания»

— Пациентские организации и ряд экспертов раскритиковали стратегию борьбы с ВИЧ, отмечая ее слишком декларативный характер и отсутствие новых подходов. По мнению Минздрава РФ, есть ли в стратегии кардинально новые шаги?

— Я бы не согласилась с таким мнением экспертов. Задача стратегии как концептуального документа — рамочно обозначить направления, которые мы планируем развивать в рамках противодействия развитию ВИЧ-инфекции в РФ. Впервые стратегия определяет четыре очень важных, концептуальных направления. Первое направление — это первичная профилактика, в рамках которой проводится информирование населения, в частности молодежи. Знание такой информации важно не только для населения, чтобы уберечь себя от инфекции, но и для тех, кто живет с ВИЧ-инфекцией. Через информационные кампании мы доносим до населения базовые знания, которые позволили бы предупредить дискриминацию в отношении тех, кто, к сожалению, уже получил это неизлечимое заболевание. Но принимая АРВ-терапию, с ВИЧ-инфекцией можно жить, быть социально адаптированными, иметь крепкие семьи, рожать детей. Для реализации данного направления необходимо шире привлекать волонтерские движения. Второе направление — это профилактика ВИЧ-инфекции в группах населения повышенного риска. Впервые будут формироваться специальные адресные программы на межведомственной основе с привлечением социально ориентированных некоммерческих организаций. В рамках этих же программ целесообразно рассматривать мероприятия по реабилитации и ресоциализации потребителей инъекционных наркотиков.

— Какие еще новые пути борьбы с распространением ВИЧ включены в стратегию?

— Третье направление — тестирование, оно ориентировано в целом на население. В рамках российского законодательства определено, что тестирование или, точнее, медицинское освидетельствование, является добровольным и конфиденциальным мероприятием. Определены категории людей, которые подвергаются обязательному обследованию на ВИЧ: доноры крови, спермы, органов, категория специалистов, которые работают в системе здравоохранения, категория иностранных граждан. В регионах, где высокий уровень поражения ВИЧ-инфекцией, рекомендуется всем, кто обращается за медицинской помощью, пройти тестирование на ВИЧ. Стратегия предполагает увеличить охват тестирования. Сегодня он у нас составляет около 20% общего населения, 30 млн человек. Мы должны стремиться к охвату тестированием 30–35% населения в ближайшее время. Международные рекомендации, UNAIDS, ВОЗ предлагают в первую очередь расширять охват тестированием именно в группах населения повышенного риска, где очень высокая вероятность выявления ВИЧ-инфекции по сравнению с общей популяцией населения. Четвертый вектор стратегии предусматривает значительное увеличение охвата лиц с ВИЧ-инфекцией лекарственной терапией.

— Сейчас стратегия находится в правительстве. Насколько она близка к утверждению?

— Стратегия дорабатывалась, проводились регламентные согласования с федеральными органами исполнительной власти. Мы надеемся, что в ближайшее время совместная работа над проектом стратегии уже завершится и в июне документ будет принят.

«Об опасности нужно информировать начиная с момента, когда ребенок приходит в школу»

— После утверждения стратегии в течение месяца необходимо будет подготовить план мероприятий. Минздрав работает над этим сейчас?

— Да, мы представляем, как должны быть сформулированы мероприятия, потому что при написании стратегии мы определили эти четыре вектора. В рамках первого направления, связанного с первичной профилактикой, 14 мая была проведена широкомасштабная акция «Стоп ВИЧ/СПИД» для молодежи на площадках ведущих университетов России. Программа готовилась и проводилась под эгидой Фонда социально-культурных инициатив, под руководством президента фонда Светланы Медведевой и при участии Минздрава России, Минобрнауки России и Минкомсвязи России. На протяжении последних нескольких месяцев оргкомитет, включающий министерства, ведомства и различные организации, в том числе молодежные, готовил методические материалы для проведения этой акции, которые и лягут в основу дальнейшей реализации направления первичной профилактики среди молодежи.

— Это материалы информационного характера?

— Да, и они сейчас представлены пока на сайте O-spide.ru. Акция «Стоп ВИЧ/СПИД», которая прошла с 10 по 20 мая, дает старт целому движению. В нем участвовала не только студенческая молодежь, но и волонтеры, и социально ориентированные некоммерческие организации, которые сопровождали акцию. Таким образом, сейчас определилась модель работы волонтеров по информированию граждан по вопросам ВИЧ-инфекции. Подобные мероприятия могут в течение года повторяться в различных форматах на различных площадках. Это могут быть круглые столы, конференции, уроки здоровья в школе. И методический материал будет использоваться для подготовки образовательных программ в школах и колледжах.

— С какого класса предполагается такие программы проводить в школах?

— Я думаю, эти вопросы будут решаться совместно с Министерством образования и науки. Но материал, который сейчас подготовлен, можно тиражировать на различные возрастные группы, это основа, которая позволила бы нам дать определение понятиям, что такое ВИЧ, СПИД, каковы пути передачи и профилактики.

— С какого возраста, по вашему мнению, нужно начинать информировать об этом школьников?

— Я думаю, об опасности нужно информировать начиная с момента, когда ребенок приходит в школу, практически с семи лет. Именно в этот момент ребенок сталкивается и с элементами рискованного поведения. Он должен понимать, что существуют серьезные инфекции. И может быть, на первом этапе информация должна подаваться в очень простой, доступной, игровой форме. На этапе начальных классов у детей надо воспитывать толерантность, понимание, потому что они будут расти, жить вместе с детьми, которые будут инфицированы.

«НКО способствуют сохранению приверженности к лечению у пациентов»

— По второму направлению, где речь идет о группах риска и социально ориентированных НКО, какие планируются мероприятия?

— По этой теме Минздрав России проводил установочные совещания, с приглашением заинтересованных ведомств и социально ориентированных НКО, где проходило обсуждение моделей таких программ. В первую очередь они должны быть ориентированы на потребителей инъекционных наркотиков, в том числе на программы по мотивации добровольного отказа, с включением в эти программы мероприятия по реабилитации и ресоциализации.

— Будут ли в рамках мероприятий раздаваться шприцы и презервативы? В стратегии идет упор на морально-нравственные ориентиры, тогда как мировой опыт работы с группами риска предполагает практические решения.

— Понимаете, то, что мы связываем с понятием нравственности: ответственное отношение к своему здоровью, приоритет семейных ценностей — прежде всего ориентировано на людей, не входящих в группы населения повышенного риска. Скорее это посыл нашему молодому поколению, которое мы можем уберечь от рискованного поведения. А рискованное поведение мы уже связываем с высокой вероятностью заразиться ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом В, С и другими инфекциями. Группам населения повышенного риска действительно нужны уже другие мотивации. В свою очередь, Российская Федерация придерживается положений международных антинаркотических конвенций и сохраняет шанс для потребителей наркотиков сделать выбор в пользу добровольного отказа от наркотиков. Необходимо отметить, что раздача шприцев, игл и наркотиков является компонентом программ «снижения вреда», которые приняты в ряде стран. Российская Федерация не является сторонником этой программы, мы не можем выполнять какие-то полумеры в отношении нашей позиции и в рамках государственных программ раздавать шприцы и иглы. Для потребителей наркотиков, которые хотят лечиться от ВИЧ-инфекции и от наркотической зависимости, необходимо создать всевозможные условия, чтобы преодолеть зависимость от наркотиков и сохранять качество жизни, принимая антиретровирусные препараты. В то же время существуют отдельные программы, направленные на лечение от наркозависимости, и программы оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией. Но совместная межведомственная работа предполагает сделать единые программы, позволяющие комплексно предоставлять необходимую адресную помощь пациентам.

— Что конкретно будет в эту комплексную помощь входить?

— Это все меры по оказанию медицинской помощи и социальной поддержки этим пациентам.

— Какую, например, человек сможет получить социальную помощь?

— Предоставление всего набора социальных услуг, предусмотренных законодательством. Здесь важно отметить и роль социально ориентированных НКО. Представители некоммерческих организаций, как правило, являются коммуникаторами между пациентами, входящими в группы населения повышенного риска, и системами здравоохранения и социальной защиты, они способствуют сохранению приверженности к лечению у этой категории пациентов.

— Что еще могут делать НКО?

— Это, конечно же, моральное, психологическое сопровождение пациентов, например в период прохождения реабилитации. Очень важно социально адаптировать и вернуть людей в общество, сейчас есть опыт работы, когда им помогают получить новые профессиональные навыки, новые специальности.

— Что предполагается сделать, чтобы он не столкнулся с дискриминацией со стороны работодателей и коллег? Как предполагается защитить его права защищать?

— Вы знаете, при правильной организации работы, когда население будет достаточно хорошо информировано, я думаю, эти проблемы сами будут разрешаться. И очень важно, что уже сейчас существует трехстороннее соглашение Российского общества профсоюзов, Всероссийского общества работодателей и правительства РФ, в котором определен пункт, где работодатели должны обеспечить необходимые меры профилактики ВИЧ-инфекции в трудовых коллективах и, если выявляются такие пациенты, содействовать их дальнейшему рабочему процессу. Думаю, что в ходе мероприятий и консультаций мы сможем между ведомствами определиться, как обеспечить трудоустройство для этих категорий пациентов, выявить наиболее благоприятную сферу деятельности для каждого, где не будет дискриминации. Что касается людей, которые сегодня имеют работу и являются социально адаптированными, их права законодательство уже защищает: сведения об их состоянии здоровья конфиденциальны, никто не информирует работодателя о наличии этой инфекции. И при поступлении на работу тоже, как правило, не предусмотрено предоставление такой информации.

«Надо успокоить сообщество»

— Сейчас планируется вернуть закупки препаратов против ВИЧ на централизованный уровень. Представители Минздрава сообщили, что новый механизм закупок должен заработать этой осенью. На какой стадии сейчас подготовка?

— Сейчас в Минздраве России ведется работа по внесению изменений в законодательство. Централизация — это один из механизмов, который позволит нам снизить стоимость лекарственных препаратов. Мы прекрасно понимаем, что, взяв на себя обязательства по охвату лечением наших пациентов, мы должны двигаться в направлении снижения стоимости лекарственной терапии при сохранении качества. Но и кроме централизации закупок будут рассматриваться и другие механизмы, направленные на снижение стоимости антиретровирусных препаратов, и сделать их максимально доступными.

— Пациенты в регионах опасаются переходного периода — сейчас региональные закупки объявляются в разное время, соответственно и заканчиваются лекарства не одновременно. Централизованная закупка может быть объявлена, когда в ряде регионов лекарства уже закончатся. Что планируется сделать, чтобы избежать их нехватки?

— При переходе на механизм централизованных закупок обязательно будет отрабатываться логистика, связанная с обеспечением этими препаратами всех пациентов. Если субъекты правильно будут составлять свои заявки и своевременно их подавать, то перебоев с обеспечением препаратами не будет. И второй очень важный момент: наравне с централизованными закупками сейчас в законодательстве будет предусмотрено формирование федерального реестра пациентов, учитывающего и охват лекарственной терапией. В реестре персонально по каждому пациенту будет расписана схема антиретровирусной терапии, которую он принимает, что позволит дополнительно контролировать заявки из субъектов и правильно сформировать лекарственную потребность. Соответственно, с учетом централизации и федерального регистра, опасения по поводу каких-то нарушений в получении лекарственных препаратов на местах будут предупреждены. И плюс доработка логистики, доставки препаратов, позволит поддерживать на соответствующем уровне получение этих препаратов на местах.

— Некоторые представители пациентского сообщества воспринимают появление федерального реестра как один из компонентов стигматизации. Как Минздрав относится к этому мнению?

— В этом отношении надо успокоить сообщество, потому что реестр — это работа с персональными данными. Существует закон о защите персональных данных. Чтобы предотвратить последствия потери или утечки информации из подобных реестров, есть технологии, которые позволяют нам кодировать данные пациентов. Когда мы видим в федеральном реестре информацию о пациентах, нам важно знать не имя и фамилию, а возраст, пол, диагноз и критерии подбора лекарственного препарата. Сейчас мы должны оказывать помощь в рамках нескольких программ, особенно когда, например, идет сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции, а наличие таких реестров позволяет нам определить потребности каждого пациента. Вопросы, касающиеся его имени, будут оставаться за пределами рабочей информации, по этому поводу переживать не стоит.

— Схемы лечения отличаются по стоимости в десятки раз. Пациенты жаловались, что из-за нехватки препаратов, а также повышения их стоимости они вынуждены менять схему лечения. Как им отстаивать свои права в таких ситуациях?

— Хочу отметить, что не стоимость определяет качество лекарственных препаратов, сейчас на рынке много предложений по лекарственным препаратам, у которых и цена, и качество соответствуют хорошим предложениям. Кроме того, когда завершается действие патента оригинального (брендового) препарата и на рынке появляется множество воспроизведенных препаратов (дженериков), это влечет за собой снижение общее стоимости препаратов. Может быть, есть исключительные случаи, но, как правило, если пациенту была подобрана терапия и ее эффективность определяется не только снижением вирусной нагрузки, но и переносимостью данного препарата, то данная терапия, как правило, сохраняется. Изменения могут последовать только в том случае, если на рынке этот препарат отсутствует, например, если фирма вовремя не провела его регистрацию. И у нас в течение этого года были такие случаи, связанные не только с антиретровирусными препаратами. Здесь очень важно понимать, что замена препарата направлена в первую очередь на сохранение результата, достигнутого лечением пациента, включая данные мониторинга его вирусной нагрузки. И если новый препарат эффективно действует, если нет побочных явлений, которые доставляют пациенту дискомфорт и снижают качество его жизни, то эта терапия для него является оптимальной, и неважно, что у него ранее в схеме был какой-то другой препарат. Никто поверхностно, исходя только из экономических причин, не принимает решения по смене или замене лекарственного препарата или схемы лечения, которая также может меняться у пациента при утяжелении его состояния. То есть, допустим, если первоначально пациент шел на препаратах первой линии, то по мере утяжеления заболевания, он переходит на вторую, третью линию. Поэтому пациенты должны в первую очередь полагаться на врача.

— Проблема доступа к лекарствам остро стоит в пенитенциарных учреждениях. В феврале Генпрокуратура РФ официально признала нехватку средств для лечения ВИЧ-инфицированных заключенных. Закупкой и поставкой в исправительные учреждения препаратов занимается Минздрав. Что делается, чтобы изменить ситуацию?

— В отношении пенитенциарной системы у нас предусматривается разработка программ, направленных на профилактику и лечение ВИЧ-инфекции этой категории пациентов. Мы будем их разрабатывать совместно с силовыми структурами, определив и порядок работы, и порядок нашего взаимодействия, своевременное выявление и назначение необходимых лекарственных препаратов пациентам. Данный вопрос необходимо также рассматривать в плане обеспечения инфекционной безопасности для всех, находящихся в условиях изоляции в достаточно больших коллективах.

— В этом году на закупки препаратов для ВИЧ-инфицированных выделяется 21,5 млрд руб. Стратегия борьбы с распространением ВИЧ потребует увеличения финансирования?

— Финансирование в объеме 21 млрд руб. было и в предшествующем году. Необходимо отметить, что на все мероприятия по совершенствованию помощи больным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией ежегодно выделяются средства из федерального бюджета. Надеемся, что в дальнейшем эти суммы не будут уменьшаться. В свою очередь, план реализации стратегии — это комплекс мероприятий, имеющих свои индикаторы, круг исполнителей, сроки реализации этих мероприятий и необходимый объем финансирования.

— Есть ли сроки начала реализации стратегии? Вы сказали, что в июне ее планируется утвердить, далее нужен будет месяц на подготовку мероприятий.

— Действующее законодательство, включая подзаконные акты, и сейчас не запрещает нам реализовывать эти мероприятия. И мы свою работу уже выстраиваем в соответствии с положениями стратегии.