Способ формирования дистального радиоульнарного сочленения предплечья
METHOD FOR FORMATION OF DISTAL RADIOULLAR JOINT OF FOREARM

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при восстановлении связочного аппарата радиоульнарного сочленения после травмы.
Одной из наиболее сложных проблем в хирургии кистевого сустава являются оперативные вмешательства при травматических разрывах дистального радиоульнарного сочленения. Особенность заключается в необходимости восстановления связочного аппарата сочленения и в сохранении функции движения в радиоульнарном сочленении. Существует множество известных способов лечения этой категории пациентов с разрывом дистального радиоульнарного сочленения. Так для предупреждения рецидива вывиха головки локтевой кости, ее фиксируют проволокой к эпифизу лучевой кости [1]. Однако, в этом случае, несмотря на стабильность, теряется подвижность супинационно-пронационных движений в суставе, что приводит к резкому ограничению функции в лучезапястном суставе.
Наиболее близким, по своему техническому решению, заявляемому способу, является «Способ восстановления дистального радиоульнарного сочленения предплечья» [2]. Сущность этого способа включает доступ к суставу, формирование каналов и аутотендопластику. Производят два продольных разреза по лучевой и локтевой стороне предплечья, на уровне радиоульнарного сочленения обнажают шейку локтевой кости. Через дистальный эпиметафиз лучевой кости, во фронтальной плоскости, просверливают два поперечных канала: проксимальный и дистальный. Конец свободного армированного аутотрансплантата проводят через дистальный канал с лучевой стороны предплечья - на локтевую, и, обойдя петлей вокруг шейки локтевой кости, трансплантат проводят через проксимальный канал в обратном направлении. Фиксируют головку локтевой кости в суставной выемке лучевой кости, подтягивая концы трансплантата, завязывают их узлом, крепят к трансплантату, фиксируют кости предплечья в нейтральном положении двумя спицами на 4 недели. Данный способ травматичен, сформированная связка не всегда стабильно удерживает головку локтевой кости, некровоснабжаемый аутотрансплантат подвержен рубцовому перерождению и потере прочности, в результате чего не исключается возможность ладонно-тыльного перемещения головки локтевой кости, и рецидива ее вывиха. При значительных физических нагрузках на сустав возрастает вероятность получения патологического перелома лучевой, и/или локтевой, кости, или разрыва аутотрансплантата.
Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в устранении вывиха головки локтевой кости, формировании радиоульнарной связки антеградно кровоснабжаемым сухожилием, фиксируемым дистальным концом к кровоснабжаемому сухожилию, что обеспечивает хорошую сращиваемость дистального конца, стабильность и восстановление ротационных движений в дистальном радиоульнарном сочленении.
Сущность способа формирования дистального радиоульнарного сочленения предплечья включает доступ к суставу, формирование каналов и тендопластику. Доступ к суставу осуществляют через продольный С-образный разрез, длиной 5 см, по тыльно-локтевой поверхности кисти и предплечья в проекции дистального радиоульнарного сочленения, с рассечением 5 канала, вправляют головку локтевой кости в локтевую вырезку лучевой кости. Из отдельного доступа, на тыле 5 пястно-фалангового сустава, выделяют собственный разгибатель 5 пальца на дистальном уровне, отсекают его вместе с паратеноном, и выводят на уровень нижней трети предплечья. Выполняют продольный разрез по лучевой стороне предплечья в нижней трети, длиной 2 см, выделяют лучевой разгибатель запястья. Просверливают канал в лучевой и локтевой кости, на уровне дистального радиоульнарного сочленения, в сформированный канал проводят сухожилие собственного разгибателя 5 пальца, выводят его с лучевой стороны, и сшивают в расщеп с лучевым разгибателем запястья, подбирая умеренное натяжение, исключающее нестабильность головки локтевой кости. Кости предплечья фиксируют в нейтральном положении спицей, ушивают капсулу дистального радиоульнарного сочленения, гемостаз, кожные швы до дренажей, спиртовая повязка, гипс.
Продольный С-образный разрез по тыльно-локтевой поверхности кисти и предплечья, в проекции дистального радиоульнарного сочленения, позволяет исключить кожно-рубцовую контрактуру в послеоперационном периоде.
Разрез, длиной 5 см, обеспечивает достаточное пространство для манипуляций в ране и визуализацию, а рассечение 5 канала позволяет сохранить паратенон, с проходящими в нем сосудами.
Вправление головки локтевой кости в локтевую вырезку лучевой кости позволяет восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, что позволяет восстановить функцию радиоульнарного сочленения.
Выделение собственного разгибателя 5 пальца на дистальном уровне, отсечение его вместе с паратеноном, и выведение на уровень нижней трети предплечья, способствует сохранению антеградного кровоснабжения через мышечно-сухожильный переход и паратенон, при этом его длина достаточна для выполнения последующих этапов операции. Кровоснабжение сухожилия улучшает приживляемость, снижает вероятность рубцового перерождения, что уменьшает риск его разрыва. Забор собственного разгибателя 5 пальца не приводит к нарушению функции конечности за счет наличия у каждого человека общего разгибателя пальцев.
Выполнение продольного разреза, длиной 2 см, по лучевой стороне предплечья в нижней трети, и выделение лучевого разгибателя запястья, позволяет визуализировать выходное отверстие формируемого канала. Выделение лучевого разгибателя запястья необходимо для фиксации к нему собственного разгибателя пятого пальца, что обеспечит стабильность дистального радиоульнарного сочленения.
Формирование канала в лучевой и локтевой кости, на уровне дистального радиоульнарного сочленения позволяет сформировать новую связку на прежнем анатомическом месте.
Проведение сухожилия собственного разгибателя 5 пальца в канал, сформированный в лучевой и локтевой кости, выведение его с лучевой стороны, и сшивание в расщеп с лучевым разгибателем запястья, обеспечивает функцию утраченной связки.
Фиксация дистального конца сухожилия, с подбором его оптимального натяжения, к лучевому разгибателю запястья, способствует стабильности радиаульнарного сочленения, и лучшему сращению по принципу «подобное с подобным». Сохранение кровоснабжения воспринимающего ложа способствует лучшему сращению сухожилий.
Фиксация спицей позволяет исключить рецидив в раннем периоде, до сращения сухожилий.
Восстановление капсулы радиоульнарного сочленения позволяет восстановить анатомические структуры, отвечающие за функциональность и стабильность сочленения.
Способ поясняют приведенные иллюстрации, где:
На фиг. 1 представлено РКТ и 3D изображение переднего вывиха головки локтевой кости, где 1 - суставная поверхность головки локтевой кости, 2 - локтевая выемка лучевой кости.
На фиг. 2 приведено интраоперационное фото вправленного вывиха головки локтевой кости. Локтевая кость зафиксирована спицей к лучевой кости, где 1 - вправленная головка локтевой кости, 3 - капсула дистального радиоульнарного сочленения, 4 - сухожилие собственного разгибателя 5 пальца, перемещенное в канал вместе с паратеноном, 5 - сухожилия разгибателей пальцев кисти;
На фиг. 3 показан собственный разгибатель 5 пальца, проведенный в канал, просверленный в лучевой и локтевой кости на уровне дистального радиоульнарного сочленения, где: 3 - капсула дистального радиоульнарного сочленения; 4 - сухожилие собственного разгибателя 5 пальца, перемещенное в канал вместе с паратеноном; 6 - спица, фиксирующая лучевую кость с локтевой костью; 5 - сухожилия разгибателя пальцев кисти; 7 - область забора сухожилия собственного разгибателя 5 пальца в проекции 5 пястно-фалангового сустава;
На фиг. 4 - ушивание капсулы сустава, где: 1 - вправленная головка локтевой кости, 3 - капсула дистального радиоульнарного сочленения, 6 - спица, фиксирующая лучевую кость с локтевой костью;
На фиг. 5 - дистальный конец собственного разгибателя 5 пальца подшит в лучевому разгибателю запястья, где: 4 - сухожилие собственного разгибателя 5 пальца, 8 - лучевой разгибатель запястья, 9 - область шва сухожилия собственного разгибателя 5 пальца с лучевым разгибателем запястья, 6 - спица, фиксирующая лучевую кость с локтевой костью;
На фиг. 6 - результат операции пациентки С.через 2 месяца;
На фиг. 7-а, фиг. 7-б, Фиг. 7-в показаны функции кисти пациентки С. спустя 2 месяца после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
После обезболивания, и обработки кожи антисептиком, производят продольный С-образный разрез, длиной 5 см, по тыльно-локтевой поверхности кисти и предплечья в проекции дистального радиоульнарного сочленения и головки локтевой кости, с рассечением 5 канала. Вправляют головку локтевой кости в локтевую вырезку лучевой кости. Из отдельного доступа, на тыле 5 пястно-фалангового сустава, выделяют собственный разгибатель 5 пальца на дистальном уровне, отсекают его вместе с паратеноном, и выводят на уровень нижней трети предплечья. Выполняют продольный разрез, длиной 2 см, по лучевой стороне предплечья в нижней трети, выделяют лучевой разгибатель запястья. Просверливают канал в лучевой и локтевой кости, на уровне дистального радиоульнарного сочленения. В сформированный канал проводят сухожилие собственного разгибателя 5 пальца, выводят его с лучевой стороны, и сшивают в расщеп с лучевым разгибателем запястья, подбирая умеренное натяжение, исключающее нестабильность головки локтевой кости. Кости предплечья фиксируют в нейтральном положении спицей, ушивают капсулу дистального радиоульнарного сочленения, гемостаз, кожные швы до дренажей, спиртовая повязка, гипс.
Клинический пример.
Пациентка С, 53 лет. Поступила в отделение Травматологии №2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» 07.10.2019 г. Диагноз: закрытый разрыв дистального радиоульнарного сочленения левого предплечья, с вывихом головки локтевой кости к ладони, 4 недельной давности. Обстоятельства травмы: за 4 недели до обращения - упала на руку возле дома. Лечилась в гипсе 3 недели по поводу ушиба. При осмотре выявлен вывих головки локтевой кости. В области дистального лучелоктевого сочленения плотный отек, боли при пальпации и движениях. Активные ротации предплечья невозможны из-за болей. Пассивные ограничены, болезненны. Функция схвата так же нарушена из-за болей. Чувствительность пальцев сохранена. Сосудистых расстройств не выявлено. Пациентке. Выполнена рентгеновская компьютерная томография (РКТ) нижней трети предплечья с захватом кисти (фиг. 1), стандартное предоперационное обследование. Сопутствующих заболевай не выявлено. Противопоказаний к операции нет.
14.10.2019 г. проведена операция по вышеописанной методике. Под проводниковой анестезией выполнили продольный С-образный разрез, длиной 5 см, по тыльно-локтевой поверхности кисти и предплечья в проекции дистального радиоульнарного сочленения и головки локтевой кости, рассекли 5 канала. Выявили разрыв тыльной части капсулы дистального радиоульнарного сочленения. Вскрыли дистальное радиоульнарное сочленение, удалили грануляции. Головку локтевой кости вправили в локтевую вырезку лучевой кости (фиг. 2). Из отдельного доступа на тыле 5 пястно-фалангового сустава выделили собственный разгибатель 5 пальца на дистальном уровне, отсекли его вместе с паратеноном (фиг. 3), и вывели на уровень нижней трети предплечья. Выполнили продольный разрез, длиной 2 см, по лучевой стороне предплечья в нижней трети, выделили лучевой разгибатель запястья. Просверлили канал в лучевой и локтевой кости, на уровне дистального радиоульнарного сочленения. В сформированный канал провели сухожилие собственного разгибателя 5 пальца, вывели его с лучевой стороны, и сшили в расщеп с лучевым разгибателем запястья (фиг. 5), подобрав умеренное натяжение, исключающее нестабильность головки локтевой кости. Кости предплечья зафиксировали в нейтральном положении спицей. Восстановили капсулу дистального радиоульнарного сочленения (фиг. 4). Гемостаз, кожные швы до дренажей, спиртовая повязка, гипс.
Заживление первичным натяжением. Кожные швы сняли через 14 дней. Спицы удалили через 4 недели после операции. Пациентка прошла однократный курс физиолечения.
Контрольный осмотр через 2 месяца после операции (Фиг. 6). У пациентки исчезли боли как в покое, так и при нагрузке. Объем движений в левом лучезапястном суставе полный. Ротационные движения левого предплечья не ограничены(фиг. 7-а, фиг. 7-б, Фиг. 7-в). Симптомов вывиха головки локтевой кости нет. Результатом операции пациентка удовлетворена.
Таким образом, предлагаемый способ формирования дистального радиоульнарного сочленения предплечья позволяет вправить головку локтевой кости и восстановить функциональный связочный аппарат дистального радиоульнарного сочленения.
Источники информации.
1. Ericka Lawler &Brian D. Adams Reconstruction for DRUJ Instability. HAND (2007) 2:123-126.
2. Патент РФ №2344776, A61B 17/56, Бюл. №3, 2009 г.