Технологии восстановительной медицины в прегравидарной подготовке пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза

ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКЕ ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

К.В. Гордон, С.М. Автомеенко

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Россия, 350004, г. Краснодар, ул. Седина, 4

Технологии восстановительной медицины в виде климатолечения, талассотерапии, бальнеотерапии и аппаратной физиотерапии применялись на санаторно-курортном этапе подготовки 270 женщин, страдавших хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, что обеспечило наступление беременности у 73,6% пациенток и позволило снизить частоту развития и степень прогрессирования таких видов патологии гестационного периода как хронической фетоплацентарной недостаточности в 3,2 раза, позднего гестоза - в 4,6 раза, частоту кесарева сечения - в 1,4 раза.

Ключевые слова: талассотерапии, хронической фетоплацентарной недостаточности.

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза являются существенным фактором риска бесплодия и прерывания беременности на различных сроках гестации, формирования условий для манифестации экстрагени-тальных заболеваний, развития и стремительного прогрессирования акушерской и перинатальной патологии [1, 3, 4]. При этом существенную роль играют как инфекционные заболевания, в том числе и передаваемые половым путем, так и иммунологические нарушения, длительно сохраняющиеся в отсроченном периоде после медикаментозного лечения воспалительных гинекологических заболеваний. Учитывая данные доказательной медицины о неоднозначной лечебно-профилактической эффективности применяемых медикаментозных средств в комплексной прегравидарной подготовке гинекологических больных и на ранних сроках беременности, представляется актуальной демедикализация этого процесса с переносом акцента в выборе методов воздействия на организм женщины на различные технологии восстановительной медицины, основанные на применении природных и преформированных физических факторов [2, 3].

Целью исследования явилось изучение лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного этапа прегравидарной подготовки гинекологических больных, страдающих хроническими воспалительными процессами органов малого таза и планирующих беременность.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 270 женщин, страдающих хроническими воспалительными процессами органов малого таза в виде: хронических сальпингоофоритов (45,9% случаев), хронического эндометрита (35,2% случаев) и их сочетаний (18,9% случаев). Все больные на базе ЛПУ в местах постоянного проживания получали стандартный курс медикаментозной терапии и к моменту направления в теплое время года на санаторно-курортное лечение находились в стадии стойкой ремиссии воспалительного процесса и не имели случаев его обострения в течение предшествую-

щих 6-9 месяцев, что явилось основанием для проведения им активной прегра-видарной подготовки. Основную группу наблюдения составили 174 женщины, направленные на санаторно-курортное лечение в теплое время года в здравницы Краснодарского края, женщины контрольной группы наблюдения (96 больных) проходили стандартную прегравидарную подготовку, включавшую назначение витаминно-микроэлементых комплексов, по месту жительства.

Определение динамики показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента гинекологических больных проводили по методике САН (самочувствие, активность, настроение). Динамику функциональной активности вегетативной нервной системы оценивали по результатам тестирования и кар-диоинтервалографии. Иммунологическое обследование обеих групп изучаемых пациенток проводилось методом проточной цитофлюориметрии по методике П.Д. Новикова и соавт. (2000). Комплексная оценка фагоцитарного звена включала: определение суммарной люминолзависимой эффекторной функции ней-трофилов (СЭФН) биохемилюминесцентным методом (БХЛ) (Владимиров Ю.А., Шерстнев М.П., 1989); поглотительной (фагоцитарный индекс - ФИ и фагоцитарное число - ФЧ) и киллинговой функции по кислородзависимому (КЗТ) и -независимому типам (КЗНТ). Для активности бактерицидных процессов по КЗТ использовали НСТ тест, по КНЗТ - лизосомальные катионные белки (ЛКБ) (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). Субпопуляционный состав лимфоцитов исследовали с использованием моноклональных антител, меченных FITS и РЕ (Петров Р.В. и др., 1999) к кластерам дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD 19, CD15\56 и HLA-DR (набор «IMK Plus», «Becton Dickinson», США). Результаты учитывали на двухлазерном проточном цитофлюориметре «FACSCalibur» («Becton Dickinson, США») в программе «SimulSET». Уровень свободнорадиальных процессов (СРП) в сыворотке определяли в присутствии перекиси водорода и ионов железа (измерением хемилюминесценции, Арутю-нян А.В. и др., 2000).

У больных контрольной группы наблюдения и тех женщин, из состава основной группы исследования, у которых после санаторно-курортного лечения наступила беременность, изучали состояние гемодинамических изменений в системе мать-плацента-плод, которое анализировали с помощью ультразвукового сканирования, допплерометрии кровотока на аппарате «Алока SSD-3500». Ультразвуковая фетометрия, регистрация кривых скоростей кровотока в обеих маточных артериях, артерии пуповины с последующим вычислением индекса резистентности по методике М.В. Медведева и Е.В. Юдиной (1998) осуществлялись до лечения, после его окончания и перед родоразрешением. Внутриутробное состояние плода оценивалось по данным кардиотокографии (КТГ), которая проводилась на фетальном мониторе «Team-Duo» с компьютерным анализом. Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более, объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97.

Лечебный комплекс у больных основной группы проводился на фоне умеренно-интенсивного (щадяще-тренирующего) режима физической активности, лечебной гимнастики, морских купаний (при Т морской воды не ниже 18-20°С - 3-4 мин.; 21-23°С - 4-6 мин; 24-26°С - 15-25 мин.), воздушных ванн (при ЭЭТ не ниже 17 до 20 мин.; при ЭЭТ 19-20 до 30 мин.; при ЭЭТ 21-22 до 60 мин.; при ЭЭТ выше 23 - не ограничиваются), солнечных ванн (суммарной радиации от 1\4 до 2 биодоз с постепенным достижением пигментации кожи). Сероводородные ванны назначались с 3-го дня пребывания в клинике при температуре 36°С, продолжительностью от 6 до 15 минут, на курс 8 ванн, через день, концентрация йодоброма постоянная, сероводорода - синусоидально изменяющаяся (50-100-150-100-50 мг/л). Сероводородные влагалищные орошения проводились по стандартной методике с использованием наконечника Ягу-нова, при температуре воды 39-40 °С в течение 10-15 минут, на курс 8 процедур. Из спектра современных методов аппаратной физиотерапии был выбран метод комплексного воздействия, включающий электро-магнито-лазерное излучение от внутривлагалищного излучателя и нейростимуляцию на зоны проекции матки и ее придатков в пояснично-крестцовой области, производимые при использовании аппаратно-програмного комплекса КЛМП-01 «АндроГин». Продолжительность сеанса 20 мин., на курс 10 процедур, ежедневно.

Полученные результаты. Проведение санаторно-курортного этапа реабилитации гинекологических больных обеспечило стойкий противовоспалительный и дефибринолизирующий эффект, выражающиеся в исчезновении инфильтрации в области придатков матки, размягчении и исчезновении спаек и в восстановлении подвижности тела матки. Из 48,6% обследованных, у которых до лечения были отмечены признаки одностороннего сальпингоофорита в стадии стойкой ремиссии, они сохранились только у 6,5% пациенток. Доля больных с двухсторонним сальпингоофоритом сократилась с 27,9 до 5,2% случаев. Ультразвуковое исследование, проведенное в конце курса или по прибытии пациентки на основное место жительства, не выявило патологических структурных изменений матки: во вторую фазу менструального цикла определялся трехслойный эндометрий с М-эхо, в среднем составившее 9,7+0,14 мм. После курса восстановительного лечения двухфазный менструальный цикл был зарегистрирован у 57,8% женщин. При этом уровни гипофизарных гормонов и андрогенов у всех обследованных находились в пределах нормальных значений. Психологическое тестирование выявило повышение уровней субъективной оценки своего самочувствия, активности и настроения: общая оценка в тесте САН составила 184,7+7,2 баллов. Результаты кардиоинтервалографии указывали на повышение мощности медленных и сверхмедленных волн, что могло свидетельствовать о повышении активности эрготропного отдела вегетативной нервной системы.

Под влиянием применения лечебных комплексов отмечалась достоверная нормализация иммунного статуса. Нормализовался уровень лейкоцитов, лимфоцитов, соотношение их субпопуляций, фагоцитарная активность нейтрофи-лов, концентрация иммуноглобулинов. Исходно сниженное процентное количе-

ство Т-лимфоцитов после курса санаторно-курортного лечения увеличилось в 57,4% случаев, Т-хелперов с 29,4+0,5% до 33,4+0,5%, Т-супрессоров -с 24,7+0,3% до 26,8+0,5%. У пациенток основной группы к окончанию лечения на 5,9% уменьшился фагоцитарный индекс, на 17,2% возросло фагоцитарное число, на 30,4% возросло соотношение CD4/CD8. Отмечалось достоверное снижение уровня крупного класса «острофазных» белков - альфа-1-глобулинов, свидетельствующих о снижении интенсивности воспалительной реакции. Уровни конечных продуктов перекисного окисления липидов достоверно снижались после проведенного лечения у всех больных основной группы, достигая у 64,5% из них нормальных значений.

В контрольной группе больных выявлялось преимущественно субкомпен-сированное психо-эмоциональное состояние - 128,7+6,7 баллов в тесте САН; результаты кардиоинтервалографии указывали на преобладание активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Иммунный статус характеризовался снижением уровня Т-лимфоцитов: концентрация Т-хелперов отмечалась на уровне 24,0+1,7%, Т-супрессоров - 21,3+0,9%, что негативно сказывалась на иммунорегуляторном индексе, составившем 1,27+0,25. Уровень диеновых конъюгатов превышал нормальные значения у больных контрольной группы наблюдения.

В период 3 месяцев после прекращения контрацепции беременность наступила у 73,6% пациенток основной и 64,6% контрольной группы. Среди пациенток групп исследования были выявлены статистически достоверные отличия в частоте развития акушерской патологии. Так, анализ катамнестических данных показал, что если в контрольной группе частота гестоза достигла 25%, то в основной группе этот показатель составил только 6,25%. Ультразвуковые и клинические признаки хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) в основной группе также были существенно ниже.

В основной группе ни в одном случае не пришлось прибегать к родовозбу-ждению с целью профилактики перенашивания, а в контрольной - к родовоз-буждению пришлось прибегнуть в 16,4% случаев. В основной группе существенно ниже была и доля гипотонических маточных дисфункций, потребовавших применения утеротонических средств и, напротив, достоверно выше доля быстрых и стремительных родов. Несвоевременное излитие вод в контрольной группе имело место в 28%, что практически в 3 раза превысило этот показатель среди рожениц основной группы, в которой и показатели материнского травматизма в основной группе были намного ниже. Эпизиотомия по показаниям со стороны плода не применялась в контрольной группе, в то время как в контрольной группе производилась в 10,8% случаев. Эпизиотомия по показаниям со стороны матери (угрожающий разрыв промежности) применялась в основной группе в 2 раза реже чем в контрольной группе. Гипотонические дисфункции не отмечались среди рожениц основной группы. В контрольной группе слабость родовой деятельности отмечена в 6 случаях, дородовое излитие околоплодных вод с последующим родовозбуждением утеротоническими средствами - ещё в 4 случаях; трижды неудавшаяся попытка фармакологической кор-

рекции указанных состояний стала причиной выполнения кесарева сечения. Процент оперативного родоразрешения операцией кесарева сечения по подгруппам основной группы составил 8,3+0,24%, в контрольной группе -16,4+0,37%. Более физиологичное течение беременности у женщин из состава основной группы обеспечило существенное улучшение ростово-весовых показателей, выразившееся в первую очередь в снижении частоты гипотрофии плода, при этом частота перинатальной заболеваемости в основной группе была существенно ниже чем в контрольной: фетомегалия диагностировалась в основной группе наблюдения в 4,8% случаев, а в контрольной - в 10%; гипотрофия плода в 7,6% и 15,1% случаев соответственно. Перинатальная заболеваемость составила 71%о в основной и 287 %о в контрольной группах.

Вывод. В целом применение природных и преформированных физических лечебных факторов в комплексной прегравидарной подготовке позволяет нормализовать психовегетативный и иммунный статусы женщин, что повышает на 10% частоту наступления беременности и позитивно сказывается на процессе гестации, позволяя снизить частоту развития и степень прогрессирования таких видов патологии беременности как хронической фетоплацентарной недостаточности в 3,2 раза, позднего гестоза - в 4,6 раза, уменьшить частоту несвоевременного излития вод в родах в 2,8 раза, частоту кесарева сечения - в 1,4 раза, обеспечить сокращение перинатальной заболеваемости практически в 4 раза. Таким образом, технологии восстановительной медицины являются высоко эффективными компонентами прегравидарной подготовки, создают реальную возможность демедикализации процесса подготовки женщины к беременности и ее клинического ведения на ранних сроках гестации, обеспечивают снижение частоты акушерской и перинатальной патологии, что придает особую медико-экономическую значимость актуальности их активного внедрения в практику акушеров-гинекологов.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Поспелов И.И. Нелекарственные методы профилактики акушерской и перинатальной патологии на курорте. - Сочи: Изд-во НИЦ курортологии и реабилитации Росздра-ва. - 2008. - 97 с.

[2] Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: Изд-во журнала Status Preasents, 2011. -688 с.

[3] Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А. А. Оразмурадова. - М.: Status Preasents, 2009. - 480 с.

[4] Юшина И.Г. Преемственная этапная послеоперационная реабилитация женщин в здравницах Сочи после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза. - Сочи: Изд-во Соч. государств. университета, 2007. - 108 с.

REGENERATIVE MEDICINE TECHNOLOGIES PREGRAVID PREPARATION PATIENTS WITH CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES OF THE PELVIC ORGANS

K.V. Gordon, S.M. Avtomeenko

GBOU VPO "Kuban State Medical University" 4, ul. Sedin, Krasnodar, 350004, Russia

Technology of regenerative medicine in the form of climatic treatment, thalassotherapy, balneotherapy and physiotherapy were applied to the sanatorium stage of training 270 women suffering from chronic inflammatory diseases of the pelvic organs, provided that the pregnancy from 73.6% of patients and reduced the incidence and degree of progression of pathology of gestational period as a chronic placental insufficiency by 3.2 times, of preeclampsia - in 4.6 times, the frequency of cesarean section -a factor of 1.4.

Key words: thalassotherapy, chronic placental insufficiency.