СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ
METHOD FOR PREDICTION OF THE RISK OF DEVELOPMENT OF POSTOPERATIVE INFLAMMATION FOLLOWING CATARACT PHACOEMULSIFICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для прогнозирования воспалительной реакции после факоэмульсификации катаракты.
По данным литературы катаракта является наиболее распространенной причиной слабовидения и слепоты в мире. Это заболевание поражает каждого шестого человека старше 40 лет и подавляющую часть населения в возрасте 80 лет и старше (Brian G., Taylor Н. Cataract blindness - challenges for the 21 century. Bulletin of the World Health Organization. 2001; 79: 249-256). В настоящее время факоэмульсификация является «золотым» стандартом хирургии катаракты. Однако, нередко развиваются послеоперационные осложнения в виде воспалительной реакции различной степени выраженности. Степень воспалительной реакции в послеоперационном периоде оценивают по шкале Федорова-Егоровой: 1 степень -единичная точечная взвесь клеток во влаге передней камеры, единичные складки десцеметовой оболочки; 2 степень - послеоперационный ирит с отеком роговицы и десцеметитом по ходу операционной раны, точечная взвесь во влаге передней камеры, помутнение стекловидного тела; 3 степень -послеоперационный иридоциклит с тотальным отеком роговицы и десцеметитом, рыхлый экссудат на поверхности ин-траокуляронй линзы (ИОЛ); 4 степень послеоперационный эндофтальмит (Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. - М., 1992). Рассматривают две главных составляющих в развитии послеоперационного воспаления. Во-первых, нарушение гематоофтальмического барьера, которое происходит вследствие хирургической травмы и реакции тканей на ИОЛ. Во-вторых, реакция иммунной системы на антигены глаза на фоне различных иммунодефицитных состояний (Гринев А.Г. Вестник офтальмологии. 2003, №2, с. 47). Таким образом, актуальным является поиск критериев, позволяющих прогнозировать воспалительную реакцию глаза после факоэмульсификации катаракты для повышения эффективности профилактических мероприятий, выполнения операции в «спокойный» период для снижения риска воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Известен способ прогнозирования фибринозного иридоциклита в раннем послеоперационном периоде при артифакии путем исследования моноцитов в периферической крови. Для этого до операции оценивают уровень моноцитов в периферической крови. О высоком риске развития активной фибринозной реакции после операции свидетельствует повышение абсолютного количества моноцитов более 400 (Бочаров В.Е., Иванов М.Н., Ганцовский П.И., Федоров А.А. // Вестник офтальмологии №2, 2002, с. 6-8). Недостатком метода является неспецифическое повышение абсолютного количества моноцитов в периферической крови.
Известен способ прогнозирования экссудативной реакции на оснований изменения уровня диеновых конъюгатов ненасыщенных жирных кислот во влаге передней камеры, взятой у пациентов интраоперационно (Павлюченко В.К., Мареева Т.Е.// Вестник офтальмологии. - 1989 г. - №5. - с. 27-30). Недостатком данного метода является травматичность и неспецифическое повышение диеновых конъюгатов ненасыщенных жирных кислот, которое наблюдается при любом повреждении.
Наиболее близким к предложенному является способ прогнозирования послеоперационного воспаления путем определения антител к S-антигену сетчатки, белкам хрусталика и туберкулину в слезной жидкости до операции. Забор слезной жидкости производится с помощью меланжера. Перед постановкой реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) пробы инактивируют в водяной бане в течение 30 мин при 56 градусах и затем абсорбируют бараньими эритроцитами в течение 18 часов. После абсорбции и центрифугирования (10 мин, 1000 об/мин) осадок отсасывают и исследуют в РПГА. Реакцию проводят в 96-луночных полистироловых планшетах общепринятым способом. Диагностикумы применяли в виде 1% взвеси сенсибилизированных эритроцитов в объеме 25 мкл на 50 мкл каждого разведения исследуемой пробы, начиная с 1:16. Реакция проходила при комнатной температуре, учет проводили через 18-20 часов. При выявлении в слезной жидкости антител ко всем трем составляющим риск развития послеоперационного увеита повышается на 100%. Обнаружение в слезной жидкости антител к туберкулину в титре 1:128 и выше до операции является фактором риска развития послеоперационного воспаления (Егорова Э.В., Иошин И.Э., Власова Т.И. и др.// Вестник офтальмологии. 1993. - №2. - с. 17-18).
Недостатком этого способа является сложность его выполнения, недостаточная специфичность и чувствительность. При отсутствии антител к вышеперечисленным антигенам также может развиться воспалительная реакция.
Назначением изобретения является разработка способа прогнозирования воспалительной реакции после факоэмульсификации катаракты путем анализа белкового состава слезной жидкости в предоперационном периоде.
Назначение достигается способом прогнозирования риска развития послеоперационного воспаления после факоэмульсификации катаракты. В предоперационном периоде за три дня до операции дополнительно проводят диагностическое исследование белкового состава слезной жидкости. В полученном образце методом твердофазного иммуноферментного анализа определяют содержание альфа-2-макроглобулина и иммуноглобулина G. Рассчитывают коэффициент по формуле: К=а2-МГ (мг/л)×IgG (мг/л). При значении коэффициента К>6,3 прогнозируют риск развития послеоперационного воспаления после факоэмульсификации катаракты как высокий, рекомендуют дополнительное лечение и переносят сроки оперативного лечения. При значении коэффициента К<6,3 прогнозируют риск развития послеоперационного воспаления как низкий, проводят оперативное лечение без дополнительного предоперационного медикаментозного лечения.
Новизна изобретения:
1. В предоперационном периоде дополнительно исследуют слезную жидкость из конъюнктивальной полости глазного яблока, на котором планируется выполнение операции факоэмульсификации катаракты, на содержание а2-МГ (мг/л) и IgG (мг/л).
2. Рассчитывают коэффициент по формуле: К=а2-МГ(мг/л)×IgG(Mr/n).
3. При значении коэффициента К>6,3 оценивают риск развития послеоперационной воспалительной реакции как высокий, операцию переносят на более поздний срок и назначают дополнительное лечение. Это снижает частоту осложнений в послеоперационном периоде.
4. При значении коэффициента К<6,3 оценивают риск развития послеоперационной воспалительной реакции как низкий и проводят оперативное лечение - факоэмульсификацию катаракты без дополнительного медикаментозного лечения перед операцией.
Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат.
1. Своевременное прогнозирование послеоперационной воспалительной реакции в глазном яблоке после факоэмульсификации катаракты.
2. Способ не травматичный, малоинвазивный, обладает высокой специфичностью, позволяет оценить готовность к факоэмульсификации катаракты до операции, основываясь не только на оценке клинических проявлений со стороны глазного яблока и организма в целом, но и на объективных данных клинико-лабораторных исследований, а также математических подсчетов прогностически значимых показателей.
3. Предварительная оценка риска развития послеоперационной воспалительной реакции позволяет сохранить зрительные функции больных, минимизировать сроки зрительной реабилитации, а также материальные затраты на дополнительное лечение (консервативное, хирургическое) в случае развития осложнений путем переноса сроков оперативного вмешательства и назначения дополнительного лечения, что позволяет существенно снизить частоту осложнений в виде послеоперационных экссудативных реакций и эндофтальмитов и улучшить зрительный прогноз.
4. Тест обладает хорошей специфичностью (83%) и чувствительностью (73%).
Используемые в предлагаемом способе белки выбраны нами на основании результатов проведенных ранее и опубликованных в открытой печати исследований. В частности, альфа-2-макроглобулин (а2-МГ), является высокомолекулярным полифункциональным гликопротеином, синтезируемым преимущественно печенью (Petersen С.М. Alpha 2-macroglobulin and pregnancy zone protein/ Serum relation to immunology. Dan. Med>Bull., 1993, 40, 409-446). Иммуноглобулины - белки, содержащиеся в сыворотке крови и тканевых жидкостях, играют роль не только связывания с патогеном, но и осуществляют эффекторные функции. Однако при воспалительной реакции наблюдаются явления экссудации и происходит «подтекание» не только низкомолекулярных, но и высокомолекулярных белков из кровотока. В частности, а2-МГ рекомендуется для оценки селективности проницаемости тканей или как маркер экссудации при заболеваниях лор-органов (Greiff L., Andersson М., Erjefalt J.S., Svensson С., Persson C.G. Loss of size-selectivity at histamine-inducted exudation of plasma proteins in atopic nasal airways// Clin Physiol Funct Imaging. 2002; 22 (1): 28-31).
Способ осуществляется следующим образом.
У пациентов с возрастной катарактой, обратившихся в клинику для оперативного лечения после первичного клинико-лабораторного, офтальмологического обследования проводят дополнительное обследование за 3 дня до операции, включающее получение образцов слезной жидкости из нижнего конъюнктивального свода с помощью стандартной полоски фильтровальной бумаги фирмы «Фармация» (Швеция). Эту полоску бумаги помещают в нижний свод конъюнктивы без предварительной анестезии. Время экспозиции полоски бумаги индивидуальное - до полного смачивания (полоска бумаги способна впитывать 20 мкл жидкости). Затем полоску бумаги помещают в пробирки апендорф и замораживают при -20С. В полученном образце методом твердофазного иммуноферментного анализа определяют содержание альфа-2-макроглобулина (а2-МГ) и иммуноглобулина (IgG), рассчитывают коэффициент по формуле: К=а2-МГ (мг/л)×IgG (мг/л) и при К>6,3 оценивают риск развития послеоперационной воспалительной реакции после факоэмульсификации катаракты как высокий, рекомендуют дополнительное лечение и перенос сроков оперативного лечения. При К<6,3 оценивают риск развития послеоперационной воспалительной реакции после факоэмульсификации катаракты как низкий и проводят оперативное лечение без дополнительной подготовки.
При сравнении среднестатистических концентраций а2-МГ и IgG, а также коэффициента К в зависимости от исхода операции факоэмульсификации катаракты (есть или нет воспаление в послеоперационном периоде) получены следующие результаты (таблица 1)
Углубленный анализ индивидуальных данных позволил установить, что уровень альфа2-макроглобулина 2,58 мг/л и более зафиксирован у 16,8% больных с негативным исходом. Повышенное содержание IgG 4,73 мг/л и более отмечалось у 33,6% пациентов с негативным исходом, однако объединение этих двух показателей в единый коэффициент позволило по совокупности получить специфичность теста 83%. Чувствительность теста составила 73%, однако, с учетом того, что какие-либо другие способы прогноза отсутствуют, данный способ можно считать эффективным, позволяющим прогнозировать осложнения и своевременно провести профилактическую терапию.
Клинические примеры.
Пример 1. Пациент А, 68 лет с диагнозом: Незрелая катаракта левого глаза. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь. При поступлении острота зрения ОД=0,1 н/к; OS=0,1 н/к. ВГД ОД=19 мм. рт. ст.; ВГД OS=19 мм. рт. ст. А-сканирование левого глаза: ПЗО=24,90 мм; глубина передней камеры=3,03 мм; толщина хрусталика=4,04 мм. Явлений воспаления не наблюдается. За 3 дня до операции по указанной методике взята проба слезной жидкости из конъюнктивальной полости левого глаза. Значение альфа-2-макроглобулина в слезной жидкости составило 0,97 мг/л, а концентрация IgG=2,77 мг/л. Относительный коэффициент равен 2,69, прогнозируют низкий риск развития воспалительной реакции и благоприятное течение послеоперационного периода. Выполнена операция факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы левого глаза. На первые сутки воспалительная реакция отсутствует. Дальнейший послеоперационный период без особенностей. Острота зрения левого глаза после операции на 5-е сутки составила 0,9.
Пример 2. Пациент Д., 70 лет с диагнозом: Незрелая катаракта правого глаза. При поступлении острота зрения ОД=0,05 н/к; OS=0,6 н/к. ВГД ОД=19 мм. рт. ст.; ВГД OS=18 мм. рт. ст. А-сканирование правого глаза ПЗО =24,05 мм; глубина передней камеры=3,02 мм; хрусталик=4,00 мм. Проявления воспалительных реакций не наблюдается. За трое суток до операции по указанной методике взята проба слезной жидкости из конъюнктивальной полости правого глаза. Концентрация альфа-2-макроглобулина в слезной жидкости составила 6,02 мг/л, а концентрация IgG - 5,48 мг/л. Значение коэффициента составило 32,98 (К>6,3), прогнозируют высокий риск развития воспалительной реакции, рекомендуют дополнительное лечение и перенос сроков операции. При проведении обследования в общем анализе мочи выявлена бактериурия. Назначено дополнительное лечение: супракс солютаб 400 мг 1 раз в день в течение 5 дней, неванак 0,1% по 1 капле 3 раза в день в оба глаза в течение 7 дней, сигницеф 0,5% по 1 капле 4 раза в день в оба глаза в течение 7 дней. После проведенного лечения была выполнена операция факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы правого глаза. В первые сутки воспалительная реакция отсутствует. Дальнейший послеоперационный период без осложнений. Острота зрения правого глаза после операции на 5-е сутки составила 0,9.
Пример 3. Пациент Д., 66 лет с диагнозом: Незрелая катаракта левого глаза. При поступлении острота зрения ОД=0,6 н/к; OS=0,04 н/к. ВГД ОД=18 мм рт ст; ВГД OS=18 мм рт ст.А-сканирование левого глаза ПЗО=25,09 мм; глубина передней камеры=3,5 мм; хрусталик=3,1 мм. За трое суток до операции по указанной методике взята проба слезной жидкости из конъюнктивальной полости левого глаза. Концентрация макроглобулина в слезной жидкости составила 4,3 мг/л, а концентрация IgG - 6,17 мг/л. Значение коэффициента составило 26,53, что означает неблагоприятный прогноз. В первые сутки воспалительная реакция степенью 2. В дальнейшем развился послеоперационный эндофтальмит, что потребовало витрэктомии, массивной антибактериальной терапии. Острота зрения при выписке через 3 недели составила 0,2. (данные начальных этапов исследования, когда не назначали дополнительную терапию и отсрочку сроков выполнения операции при высоком значении коэффициента, подтверждающие возникновение осложнений в послеоперационном периоде).
Таким образом, прогнозирование риска развития послеоперационного воспаления после факоэмульсификации катаракты позволяет выявить наличие вялотекущих и малозаметных при клиническом осмотре (биомикроскопия, офтальмоскопия и пр.) проявлений воспалительной реакции в тканях, способное негативно повлиять на течение послеоперационного периода и привести к развитию осложнений вплоть до эндофтальмита. Этот способ позволяет сохранить зрительные функции больных, минимизировать сроки зрительной реабилитации, а также материальные затраты на дополнительное лечение (консервативное, хирургическое) в случае развития осложнений путем переноса сроков оперативного вмешательства и назначения дополнительного лечения, что позволяет существенно снизить частоту осложнений в виде послеоперационных экссудативных реакций и эндофтальмитов и улучшить зрительный прогноз.