СПОСОБ ЗАДНЕЙ ПОСЛОЙНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ
METHOD FOR POSTERIOR LAMELLAR KERATOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, в частности к задней послойной кератопластике, и может быть использовано для хирургического лечения первичной и вторичной эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы, а также при недостаточности эндотелия сквозного трансплантата роговицы.
Известен способ задней послойной кератопластики - эндокератопластики (патент РФ №2367392), включающий удаление диска десцеметовой мембраны с пораженным эндотелием диаметром 8-9 мм на глазу реципиента и последующим замещением их донорским трансплантатом задних слоев роговицы. Удаление десцеметовой мембраны с эндотелием на глазу реципиента производится через тоннельный роговичный разрез длинной 4 мм. На донорском глазу при помощи ручного расслаивателя и вакуумного трепана (диаметром 8-9 мм) выкраивается трансплантат задних слоев роговицы. Полученный трансплантат складывается в дубликатуру и вводится в переднюю камеру глаза реципиента при помощи лопатки Розенвазера и крючка Синского, введенного через парацентез с противоположной стороны. Трансплантат фиксируется пузырьком воздуха, который прижимает его к строме роговицы. На тоннельный разрез накладывается шов.
Основными недостатками этого метода являются риск перфорации, неоднородность и неровность поверхности трансплантата при мануальном расслаивании, механическая травма эндотелия донорского трансплантата в момент складывания в дубликатуру и в процессе введения в переднюю камеру через операционный разрез. Все это, в конечном итоге, приводит к высокой потере эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде, снижению остроты зрения в послеоперационном периоде.
Наиболее близким к предложенному методу является способ задней послойной кератопластики, включающий удаление десцеметовой мембраны с пораженным эндотелием в виде диска диаметром 8-9 мм через тоннельный роговичный разрез и замещением их трансплантатом задних слоев роговицы, сформированным при помощи микрокератома с головкой 300 мкм, и вакуумного трепана. Введение трансплантата в переднюю камеру осуществляется в сложенном виде через тоннельный роговичный разрез длиной 5 мм. Затем он расправляется и фиксируется на задней поверхности роговицы реципиента путем заполнения передней камеры воздухом (Mark S. Gorovoy, MD Descemet-Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, Cornea, Vol.25, Num.8, September 2006).
Недостатком данного метода является повышенная травматизация эндотелиальных клеток как во время складывания трансплантата в дубликатуру, так и во время имплантации в переднюю камеру глаза реципиента. К недостаткам также относится большая толщина остаточной стромы трансплантата, приводящая к замедлению восстановления прозрачности роговицы реципиента, снижению остроты зрения и удлинению срока реабилитации пациента, что связанно с образованием фиброза в зоне интерфейса.
Поскольку анализ существующих способов задней послойной кератопластики показал зависимость между толщиной трансплантата задних слоев роговицы и результатами остроты зрения, возникла необходимость формирования трансплантата с наименьшей толщиной остаточной стромы, выполняя неоднократные, последовательные срезы микрокератомом на донорской роговице и используя различные по величине головки.
Задачей изобретения является разработка усовершенствованного способа задней послойной кератопластики.
Техническим результатом предлагаемого метода является достижение более высоких зрительных функций, а также сокращение сроков реабилитации пациентов и устранение роговичного синдрома.
Технический результат достигается тем, что удаляют десцеметовую мембрану с пораженным эндотелием, замещают их донорским трансплантатом задних слоев роговицы, сформированным при помощи микрокератома и вакуумного трепана, и согласно изобретению выполняют удаление десцеметовой мембраны с пораженным эндотелием через корнеосклеральный тоннельный разрез, послойно формируют трансплантат задних слоев роговицы до толщины 100-120 мкм, далее осуществляют введение трансплантата в свернутом виде в переднюю камеру глаза реципиента, а после заполнения передней камеры воздухом осуществляют контроль герметичности разреза и при необходимости накладывают шов.
Авторами разработаны существенные отличительные признаки, являющиеся необходимыми и достаточными для однозначного достижения заявленного технического результата.
Техника послойного выкраивания трансплантата задних слоев роговицы при помощи микрокератома под контролем пахиметрии позволяет сформировать трансплантат толщиной 100-120 мкм с наименьшим риском возникновения микроперфорации во время проведения срезов. Небольшая толщина трансплантата обуславливает низкую ригидность ткани, благодаря чему происходит равномерное, полное прилегание трансплантата к задней поверхности стромы роговицы реципиента, что особенно важно при выполнении данной операции по поводу недостаточности сквозного трансплантата роговицы, когда наблюдается неравномерность задней поверхности в зоне сформированного рубца.
Использование корнеосклерального тоннельного разреза позволяет избежать наложения шва при условии отсутствия фильтрации из передней камеры, что, в свою очередь, позволяет снизить частоту возникновения индуцированного послеоперационного астигматизма.
Важным является отсутствие сдвига рефракции роговицы в послеоперационном периоде. Имплантация трансплантата в переднюю камеру глаза реципиента в свернутом виде позволяет снизить травматизацию слоя эндотелиальных клеток.
Способ задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием ультратонкого трансплантата осуществляют следующим образом.
После выполнения анестезии и обработки операционного поля устанавливают блефаростат. Выполняют круговую разметку роговицы. С височной стороны в 1 мм от лимба отсепаровывают конъюнктиву и выполняют корнеосклеральный тоннельный разрез длинной 5 мм; переднюю камеру заполняют вискоэластическим препаратом; выполняют десцеметорексис диаметром 8-9 мм; затем десцеметовую мембрану с пораженным эндотелием отслаивают и удаляют при помощи шпателя; производят вымывание вискоэластичного препарата из передней камеры глаза реципиента. Донорскую роговицу, консервированную в растворе для хранения роговицы, устанавливают в аппарат искусственной передней камеры (Moria ALTK). При помощи тонометра выполняют контроль внутрикамерного давления. Устанавливают апланационную насадку и измеряют диаметр будущего сформированного ложа. Затем производят пахиметрию роговицы в центральной зоне (OcuScan RxP, Alcon). Выполняют несколько послойных срезов роговицы, после каждого среза повторяют пахиметрию. Ориентируясь на данные пахиметрии и используя различные по величине головки микрокератома, достигают минимальной толщины остаточной стромы трансплантата, которая варьирует от 100 до 120 мкм. Затем при помощи вакуумного трепана выкраивают трансплантат задних слоев требуемого диаметра (8-9 мм). Полученный трансплантат вводят в переднюю камеру глаза реципиента в свернутом виде при помощи шпателя - глайда (Busin glide) и микропинцета, введенного в парацентез напротив тоннельного разреза. Переднюю камеру заполняют воздухом для фиксации и прижатия трансплантата к задним слоям роговицы реципиента. Выполняют контроль фильтрации и при возникновении фильтрации из передней камеры накладывают шов на тоннельный корнеосклеральный разрез. На конъюнктиву накладывают один узловой шов. Выполняют субконъюнктивальную инъекцию раствора антибиотика и глюкокортикоида. На глаз накладывают монокулярную повязку.
Предложенный способ позволяет добиться высоких клинико-функциональных результатов, что подтверждено следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациентка Г., 76 лет, госпитализирована в стационар с диагнозом: OD эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, артифакия, гиперметропия слабой степени.
При поступлении острота зрения - 0,05 не корригирует.
Биомикроскопически: глаз спокоен, диффузный отек роговицы, оптический срез утолщен, складки десцеметовой мембраны, передняя камера средней глубины, равномерная, влага чистая, радужка спокойна, рисунок сохранен, заднекамерная интраокулярная линза занимает центральное положение, рефлекс с глазного дна розовый, детали не просматриваются из-за отека роговицы.
2
По данным конфокальной микроскопии плотность эндотелиальных клеток в центральной зоне 418 кл/мм.
Пациентке выполнена задняя послойная кератопластика по предложенной методике. После удаления десцеметовой мембраны с эндотелием в виде диска диаметром 8,0 мм сформирован ультратонкий трансплантат толщиной 100 мкм. При помощи шпателя - глайда (Busin glide) трансплантат введен в переднюю камеру глаза реципиента и фиксирован воздухом. На конъюнктиву наложен 1 узловой саморассасывающийся шов.
2
Через 7 дней острота зрения с коррекцией равна 0,2, внутриглазное давление в норме. Плотность эндотелиальных клеток равна 2832 кл/мм. Центральная толщина трансплантата по данным оптической когерентной томографии составила 76 мкм.
2
Через 3 месяца после операции острота зрения с коррекцией равна 0,7, внутриглазное давление в норме. Плотность эндотелиальных клеток равна 2684 кл/мм. Центральная толщина трансплантата составила 52 мкм.
Пример 2.
Пациент П., 54 года, госпитализирован в стационар с диагнозом: OS состояние после сквозной кератопластики, помутнение роговичного трансплантата, артифакия, гиперметропия средней степени.
При поступлении острота зрения 0,01 не корригирует.
Биомикроскопически: глаз спокоен, диффузный отек трансплантата, оптический срез утолщен, складки десцеметовой мембраны, передняя камера средней глубины, влага чистая, радужка спокойна, рисунок сохранен, зрачок в центре, реакция вялая, заднекамерная интраокулярная линза занимает центральное положение, рефлекс с глазного дна розовый, детали не просматриваются.
Пациенту выполнена задняя послойная кератопластика по предложенной методике. После выполнения корнеосклерального тоннельного разреза произведено удаление десцеметовой мембраны с пораженным эндотелием со сквозного трансплантата роговицы диаметром 8,0 мм. Выкроенный ультратонкий трансплантат толщиной 120 мкм имплантирован в переднюю камеру глаза реципиента и фиксирован пузырьком воздуха. Произведен контроль фильтрации в зоне тоннельного разреза, обнаружено опорожнение передней камеры, уменьшение объема воздуха в передней камере, в результате чего на разрез наложен один узловой шов. На конъюнктиву наложен один узловой саморассасывающийся шов.
2
Через 7 дней острота зрения с коррекцией равна 0,2, внутриглазное давление в норме. Плотность эндотелиальных клеток равна 2866 кл/мм. Центральная толщина трансплантата по данным оптической когерентной томографии составила 94 мкм.
2
Через 2 месяца после операции острота зрения с коррекцией повысилась до 0,6, что равно остроте зрения после операции сквозной кератопластики при прозрачном приживлении сквозного трансплантата у данного пациента. Плотность эндотелиальных клеток равна 2682 кл/мм. Центральная толщина трансплантата составила 72 мкм. Полностью восстановлена прозрачность сквозного трансплантата роговицы.
По предложенному способу прооперировано 22 пациента (22 глаза). Во всех случаях удалось добиться высоких клинико-функциональных результатов с восстановлением прозрачности роговицы и устранением роговичного синдрома.