СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К СТРУКТУРАМ БОКОВОГО ОТДЕЛА ШЕИ
METHOD OF SURGICAL ACCESS TO THE STRUCTURES OF THE LATERAL THE NECK

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для хирургического доступа к структурам бокового отдела шеи.
Известен способ хирургического доступа к структурам бокового отдела шеи, при котором выполняют линейный разрез кожи в волосистой части затылочной области от проекции мыщелковой ямки затылочной кости вниз и проксимально к средней линии шеи вдоль линии роста волос, рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, поверхностную пластинку собственной фасции (lamina superficialis fasciae colli propriae) и волокна трапециевидной мышцы, затем латеральную порцию волокон восходящей части трапециевидной мышцы отводят вверх, выделяют, отпрепаровывают и отводят в область верхнего угла раны малый затылочный нерв, в верхних отделах лопаточно-ключичного треугольника шеи производят диссекцию над глубокой пластинкой собственной фасции (lamina profunda fascae colli propriae), под контролем ригидного эндоскопа формируют тоннель параллельно линии проекции края тела нижней челюсти, вскрывают фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют фасциальную субмускулярную диссекцию и поднимают вверх грудино-ключично-сосцевидную мышцу, отводят вниз внутреннюю яремную вену и осуществляют доступ к структурам бокового отдела шеи (патент RU №2625283, опубл. 21. 07. 2017). Этот способ является ближайшим аналогом заявляемого способа.
Недостатком ближайшего аналога является выбор трапециевидной мышцы и малого затылочного нерва в качестве анатомического ориентира для формирования доступа, что связано с риском повреждения добавочного нерва и ветвей поверхностного шейного сплетения, что в свою очередь, в раннем послеоперационном периоде вызывает боли и затруднения подъема руки в сторону выше уровня горизонта.
Техническим результатом изобретения является устранение риска повреждения добавочного нерва и ветвей поверхностного шейного сплетения за счет изменения анатомического ориентира для формирования доступа, снижение травматичности доступа, сокращение времени для осуществления доступа, сокращение времени послеоперационной реабилитации.
Указанный технический результат достигается в способе хирургического доступа к структурам бокового отдела шеи путем формирования тоннеля под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, включающем выполнение линейного разреза кожи в волосистой части затылочной области от проекции мыщелковой ямки затылочной кости вниз и проксимально к средней линии шеи вдоль линии роста волос, рассечение подкожно-жировой клетчатки и поверхностной пластинки собственной фасции шеи, обнаружение анатомического ориентира для формирования доступа, в котором сразу после рассечения поверхностной пластинки собственной фасции шеи обнаруживают пучки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идущие к латеральному отрезку верхней выйной линии затылочной кости, мышечные волокна разводят в продольном направлении, отводят вверх и под контролем ригидного эндоскопа формируют тоннель непосредственно под грудино-ключично-сосцевидной мышцей над глубокой пластинкой собственной фасции.
Другой анатомический ориентир для формирования тоннеля по сравнению с ближайшим аналогом, а именно: обнаружение и разведение пучков грудино-ключично-сосцевидной мышцы над глубокой пластинкой собственной фасции сразу после рассечения поверхностной пластинки собственной фасции шеи, а не трапециевидной мышцы, сокращает время, необходимое для осуществления доступа, позволяет снизить риски повреждения добавочного нерва и ветвей поверхностного шейного сплетения и обеспечить в раннем послеоперационном периоде отсутствие боли и затруднения подъема руки в сторону выше уровня горизонта.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот производят линейный разрез кожи, длина разреза соответствует ширине ретрактора, в волосистой части затылочной области от проекции мыщелковой ямки затылочной кости вниз и проксимально к средней линии шеи вдоль линии роста волос и отступя от нее 1,5 см. Далее вглубь точно вдоль описанной линии разреза рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную пластинку собственной фасции шеи. Сразу после рассечения поверхностной пластинки собственной фасции шеи обнаруживают пучки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идущие к латеральному отрезку верхней выйной линии затылочной кости; мышечные волокна разводят в продольном направлении, отводят вверх и под контролем ригидного эндоскопа формируют тоннель непосредственно под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, над глубокой пластинкой собственной фасции, вскрывают фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют фасциальную субмускулярную диссекцию, поднимают вверх грудино-ключично-сосцевидную мышцу, отводят вниз внутреннюю яремную вену и осуществляют доступ к структурам бокового отдела шеи.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная Ф., 29 лет, поступила с жалобами на наличие припухлости в области верхней трети боковой поверхности шеи слева. По данным УЗИ: под поверхностной фасцией отмечается гипоэхогенное, с четкими контурами с неоднородным (мелкозернистым) содержимым кистозное образование размерами 4,0×1.5×3.1 см.
Выполнена операция с использованием предлагаемого хирургического доступа. Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот произведен линейный разрез в затылочной области слева, длиной до 7,0 см, от проекции мыщелковой ямки затылочной кости, и далее вниз и проксимально, параллельно линии роста волос, и отступя от нее 1,2 см. Далее вглубь точно вдоль описанной линии разреза рассечена подкожно-жировая клетчатка, поверхностная пластинка собственной фасции, обнаружены волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идущие к латеральному отрезку верхней выйной линии затылочной кости; мышечные волокна разведены в продольном направлении, отведены вверх; под контролем ригидного эндоскопа 30°, диаметром 10 мм сформирован тоннель, идущий параллельно линии проекции края тела нижней челюсти, выполнена фасциальная диссекция над глубокой пластинкой собственной фасции и поднята вверх грудино-ключично-сосцевидная мышца (волокна, идущие к сосцевидному отростку височной кости).
Сосудисто-нервный пучок шеи (внутренняя яремная вена) визуализирован и отведен вниз. Выполнена диссекция внутренней поверхности влагалища пучка; визулизировано новообразование в серо-желтой оболочке с ровным четким контуром. Интраоперационно проведено УЗИ-исследование. При помощи пункционной иглы выполнена аспирация кистозного содержимого в объеме 10,0 мл. Тупым и острым способом при помощи диссектора новообразование выделено и удалено. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. Патоморфологическое заключение: бранхиогенная киста.
Пример 2. Больной К., 32 лет, поступил с жалобами на наличие припухлости в подчелюстной области справа. По данным МСКТ в паренхиме поднижнечелюстной слюнной железы справа определяется конкремент размерами 3,1*2,2*4,2 мм.
Выполнена операция с использованием предлагаемого доступа. Произведен линейный разрез в затылочной области справа от проекции мыщелковой ямки затылочной кости, и далее вниз и проксимально, параллельно линии роста волос, и отступя от нее 1,5 см, длиной до 7,0 см. Далее вглубь точно вдоль описанной линии разреза рассечена подкожно-жировая клетчатка, поверхностная пластинка собственной фасции, обнаружены волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идущие к латеральному отрезку верхней выйной линии затылочной кости; мышечные волокна разведены в продольном направлении, отведены вверх; под контролем ригидного эндоскопа 30° диаметром 10 мм. сформирован тоннель, идущий параллельно линии проекции края тела нижней челюсти, выполнена фасциальная диссекция над глубокой пластинкой собственной фасции и поднята вверх грудино-ключично-сосцевидная мышца (волокна, идущие к сосцевидному отростку височной кости). Сосудисто-нервный пучок в ране не визуализирован (прикрыт глубокой пластинкой собственной фасции шеи и париетальным листком внутришейной фасции). Диссекция продолжена в прежнем слое и направлении, визуализирована зачелюстная вена (общая лицевая вена); вена лигирована ультразвуковым инструментом, в верхне-наружном отделе раны обнаружены лимфатические узлы и нижний полюс околоушной слюнной железы; далее тоннель проведен под задним брюшком двубрюшной мышцы (брюшко поднято вверх ретрактором) в подчелюстном треугольнике, обнаружена подчелюстная слюнная железа. Железа выделена и удалена от заднего полюса супракапсулярно; при помощи ультразвукового инструмента лигированы лицевая артерия и передняя лицевая вена, выводной проток железы.
Операционный материал направлен на гистологическое исследование. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. Патоморфологическое заключение: ткань слюнной железы с выраженным перидуктальным склерозом, кистозной трансформацией части протоков, участками липоматоза, с мелкоочаговыми лимфоцитарными инфильтратами.
Пример 3. Больная В., 49 лет, поступила с жалобами на боли в области боковой поверхности шеи слева, усиливающиеся при широком открывании рта, глотании, иррадиирующие в затылочную область, область левого плеча.
По данным МСКТ правый шиловидный отросток минимально удлинен до 3,45 см, левый шиловидный отросток удлинен до 3,92 см. Установлен диагноз: шило-подъязычный синдром.
Выполнена операция с использованием предлагаемого доступа. Произведен линейный разрез в затылочной области слева от проекции мыщелковой ямки затылочной кости, и далее вниз и проксимально, параллельно линии роста волос, и отступя от нее 1,5 см, длиной до 6,0 см. Далее вглубь точно вдоль описанной линии разреза рассечена подкожно-жировая клетчатка, поверхностная пластинка собственной фасции, обнаружены волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идущие к латеральному отрезку верхней выйной линии затылочной кости; мышечные волокна разведены в продольном направлении, отведены вверх; под контролем ригидного эндоскопа 30° диаметром 10 мм сформирован тоннель, идущий параллельно линии проекции края тела нижней челюсти, выполнена фасциальная диссекция над глубокой пластинкой собственной фасции и поднята вверх грудино-ключично-сосцевидная мышца (волокна, идущие к сосцевидному отростку височной кости). Сосудисто-нервный пучок в ране не визуализирован (прикрыт глубоким листком собственной фасции шеи и париетальным листком внутришейной фасции). Диссекция продолжена в прежнем слое и направлении, заднее брюшко двубрюшной мышцы поднято вверх. Обнаружена шило-подязычная связка и удлиненный шиловидный отросток. Выполнена резекция фрагмента шиловидного отростка, длиной 1,5 см.
Всего предлагаемым способом проведено 30 оперативных вмешательств. Из них 10 - по поводу боковой кисты шеи, 8 - по поводу хронического сиалоаденита поднижнечелюстной слюнной железы, 4 - по поводу новообразования поднижнечелюстной слюнной железы; 8 - по поводу шилоподъязычного синдрома. Во всех случаях достигнут высокий функциональный и эстетический результат. Повреждения добавочного нерва и ветвей поверхностного шейного сплетения не отмечено и осуществление доступа занимало не более 20 минут. Длительность госпитализации составила в среднем 4 койко-дня.
Заявляемый способ позволяет исключить риск повреждения добавочного нерва и ветвей поверхностного шейного сплетения, снизить травматичность доступа, сократить время для осуществления доступа, и время послеоперационной реабилитации.