СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ПЕРФОРАЦИЙ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ
METHOD OF TREATING RETRODUADENAL PERFORATIONS AFTER ENDOSCOPIC PAPILLOSPHINCTEROTOMY

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной хирургии. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является необходимым вмешательством у больных с осложненной желчекаменной болезнью. Однако манипуляции на БСДК и рассечение его ампулы не лишены опасности развития серьезных осложнений - кровотечения, панкреатита, забрюшинной перфорации. Осложнения, связанные с ЭПСТ, возникают в 0,6-23,4% (Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н., Полиглотов О.В., Христолюбив А.В. Осложнения папиллосфинктеротомии и их профилактика. Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов под редакцией профессора Ю.И.Галлингера. Москва, 24-26 апреля 2002; 2/8-2/9, Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д., Карпачев А.А., Мишустин A.M., Татьяненко Т.Н. Эндоскопическая папиллотомия: ошибки и неудачи. Анналы хирургической гепатологии. Пермь, 2001, С.162-163).
Забрюшинная перфорация встречается крайне редко, но последствия ее развития порой фатальны для больного (99% умирают на третьи сутки после операции). Некоторые авторы считают, что при ретродуоденальной перфорации достаточно выполнить назобилиарное дренирование общего желчного протока. Другие исследователи для лечения данной категории выполняют лапаротомию, холедохотомию, поиск и ушивание перфоративного отверстия, дренирование холедоха, брюшной полости и забрюшинного пространства(Freemar M.L., Nelson D.B., Sherman S. Haper G.B. et al. Complications or endoscopic biliari sphincterotomy. N Eng J Med 1996; 335; 909-918).
Недостатки известных методов связаны с тем, что поиск отверстия бывает безрезультатным, особенно при так называемых «задних» или интраперитонеальных перфорациях, когда рассечение ампулы БСДК производится игольчатым папиллотомом. Ушивание перфорации в условиях развития забрюшинной флегмоны обречено на несостоятельность. Использование назобилиарного дренирования в лечении забрюшинных перфораций (Ретродуоденальные перфорации при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Б.С.Брискин, П.В.Эктов, А.Г.Карцев, А.Э.Иванов, Ю.Ф.Клименко. Эндоскопическая хирургия, 1, 2003, С.30-34) не приводит к ограничению воспалительного процесса и способствует дальнейшему развитию флегмоны и перитонита. Оно не приемлемо при интраперитонеальной перфорации, как указывают сами авторы.
За прототип выбран способ по лечению больных калькулезным холециститом в сочетании с доброкачественными патологическими изменениями желчных протоков и большого дуоденального сосочка. Способ заключается в том, что после выполнения лапаротомии, холецистэктомии, холедохолитотомии, холедох дренируют Т-образным дренажем, предложенным немецким хирургом Керром.
Задача изобретения состоит в том, чтобы расширить арсенал средств для лечения забрюшинных перфораций двенадцатиперстной кишки после ЭПСТ.
Решение задачи заключается в том, что при выполнении лапаротомии по поводу забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папиллосфинктеротомии выполняют стандартную холецистэктомию, холедохотомию, холедохолитотомию, мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Отличием предложенного способа является то, что оперативное вмешательство заканчивают дренированием холедоха Т-образным дренажем по Керру, который подбирают строго в соответствии с шириной дистального отдела желчного протока. Причем после введения верхней бранши дренажа, нижнюю устанавливают через интрапанкреатическую часть холедоха в созданное при эндоскопической папиллосфинктеротомии холедоходуоденальное соустье в просвет двенадцатиперстной кишки.
Фиг.1 - вид установленного дренажа во фронтальной плоскости.
Фиг.2 - вид установленного дренажа в сагиттальной плоскости.
Способ выполняют следующим образом. При выполнении лапаротомии по поводу забрюшинной перфорации 1 двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папиллосфинктеротомии выполняют стандартную холецистэктомию, холедохотомию, холедохолитотомию, мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием холедоха 2 Т-образным дренажем 3 по Керру (фиг.1, 2), причем дренаж 3 подбирают строго в соответствии с шириной дистального отдела желчного протока 2. При установке дренажа вначале вводят верхнюю браншу дренажа, а нижнюю устанавливают через интрапанкреатическую часть холедоха в созданное при эндоскопической папиллосфинктеротомии холедоходуоденальное соустье в просвет двенадцатиперстной кишки 4, что никогда не делается при классическом способе дренирования холедоха. Такой прием позволяет предотвратить вероятность того, что внутрипротоковые части дренажа могут завернуться. В предложенном способе дренаж кроме выполнения своей основной функции - беспрепятственного отведения желчи, выполняет еще и функцию герметичного закрытия перфорационного отверстия. Правильность и герметичность стояния внутрипротоковых частей проверяют контрольной холеграфией. Ушивание стенки протока осуществляют атравматической иглой и нитью «полисорб» (4/0 или 5/0). Ушивание протока производят до дренажа снизу. Дренаж в протоке удерживают 21 день. В течение этого времени больной с первого дня после операции получает сандостатин.
Пример. Больная С., 57 лет, история болезни №3846/Д, поступила 20.10.2005 с диагнозом ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Острый билиарный панкреатит. 21.10.2005 ЭРХПГ + ЭПСТ. Через несколько часов после оперативного лечения появились признаки забрюшинной перфорации: боли в животе и подкожная эмфизема на лице и верхней половине туловища. В экстренном порядке выполнена лапаротомия, холецистэктомия от шейки, дренирование холедоха по предложенному способу. Выписана 14.11.05 в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через месяц. Жалоб нет.
Таким образом, выполнение дренирования холедоха указанным способом позволяет:
- обеспечить наружное желчеотведение в послеоперационном периоде, уменьшая давление в просвете двенадцатиперстной кишки;
- добиться полного закрытия перфорационного отверстия путем подбора размера дренажа и интрапанкреатической части холедоха;
- не прибегать к поиску и ушиванию перфорационного отверстия, что бывает крайне трудно в условиях развившейся забрюшинной флегмоны или перитонита;
- улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных.