СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ У БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ
METHOD FOR PREDICTION OF INTRAOPERATIVE BLOOD LOSS IN PATIENTS WITH IDIOPATHIC SCOLIOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для прогнозирования объема интраоперационной кровопотери при хирургической коррекции деформаций позвоночника у больных с идиопатическим сколиозом.
Известны способы прогнозирования интраоперационной кровопотери при операциях на позвоночнике у больных сколиозом, основанные на сопоставлении таких факторов как: длительность хирургического вмешательства, количество позвонков, включенных в зону заднего спондилодеза позвоночника, минеральная плотность костной ткани (Ульрих Г.Э. Анестезиологическое обеспечение операций на позвоночнике у детей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - СПб., 2005. - 40 С.; Elder A., Murray D.G., Forbes R.B. Blood loss during posterior spinal fusion in patients with neuromuscular disease: is there an increased risk? // Paediatr. Anaesth. - 2003. - Vol. 13. - P. 818-822; Guay J., Haig M., Lortie L., et al. Predicting blood loss in surgery for idiopathic scoliosis. // Can. J. Anaesth. - 1994. - Vol. 41 (9). - P. 775-781; Modi H.N., Suh S.W., Hong J.Y., Song S.H., Yang J.H. Intraoperative blood loss during different stages of scoliosis surgery: A prospective study. // Scoliosis. - 2010. - Vol. 5. - PI 6).
Однако проведенные исследования выявили лишь незначительную корреляционную зависимость объема интраоперационной кровопотери от протяженности зоны заднего спондилодеза, продолжительности операции и минеральной плотности костной ткани (Лебедева М.Н. Анестезиологическая защита на этапах хирургического лечения больных с тяжелыми деформациями позвоночника. // Диссерт. на соискание степени доктора мед. наук. Н. - 2010. - 312 с.; Лебедева М.Н. с соавт. Ретроспективный анализ интраоперационной кровопотери в хирургии идиопатического сколиоза // Хирургия позвоночника. - 2012. - №2. - С. 70-78).
Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования интраоперационной кровопотери у больных с идиопатическим сколиозом путем определения активности свертывающего и противосвертывающего звеньев гемостаза (патент РФ №2521363, МПК G01N 33/50, опубл. 27.06.2014). В данном способе определяют количественное содержание в сыворотке крови сульфатированных гликозаминогликанов и при повышении уровня сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови более 2,14 мкг/мл, снижении количественного содержания фактора XII до 80 мкг/мл и менее, замедлении фибринолитической активности до 17 мин и более, снижении уровня Д-димеров крови до 160 нг/мл и менее прогнозируют кровопотерю свыше 20% объема циркулирующей крови (ОЦК).
Недостатком способа по патенту РФ №2521363 является недостаточная точность прогноза величины (объема) интраоперационной кровопотери у конкретного пациента, требуемое для проведения биохимических лабораторных тестов время и наличие специальных реактивов.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения - разработать способ, обеспечивающий максимально точное прогнозирование объема интраоперационной кровопотери у конкретного больного с идиопатическим сколиозом.
Поставленная задача решается тем, что способ прогнозирования объема интраоперационной кровопотери у больных с идиопатическим сколиозом осуществляют путем исследования на предоперационном этапе функционального состояния целостной системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарное звено, плазменное звено, фибринолитическая активность) с помощью низкочастотной пьезоэлектрической тромбоэластографии (НПТЭГ), определяют массу тела пациента, планируемое количество для включения в зону заднего спондилодеза уровней транспедикулярной фиксации и прогнозируют интраоперационную кровопотерю в процентах от объема циркулирующей крови по формуле
% ОЦК=35-0,3*М+0,22*ТПФ-0,24 * ИПС-0,56*ИРЛС±9,
где % ОЦК - прогнозируемый объем кровопотери в процентах от объема циркулирующей крови;
М - масса тела пациента;
ТПФ - количество уровней транспедикулярной фиксации;
ИПС - интенсивность полимеризации сгустка крови;
ИРЛС - интенсивность лизиса и ретракции сгустка крови.
Предлагаемый способ позволяет максимально точно прогнозировать интраоперационную кровопотерю пациента, что, в свою очередь, дает возможность разработать рациональную схему заготовки аутокрови или подготовить достаточный резерв компонентов донорской крови и провести соответствующую предоперационную медикаментозную подготовку.
Решение поставленной задачи достигается за счет комплексного учета физических и функциональных характеристик пациента и специфических особенностей планируемого хирургического лечения.
В основу анализа НПТЭГ положены изменения регистрируемых значений вязкоупругих свойств крови, происходящих во время процесса коагуляции: за период - «повреждение сосудистой стенки - достижение максимальной плотности сгустка крови в процессе его полимеризации и ретракции».
Динамика исследуемого процесса - переход крови в ходе коагуляции от жидкого состояния в твердоэластичное - определяется изменениями агрегатного состояния крови и регистрируется в виде интегрированной кривой линии (НПТЭГ), каждая точка которой определяется состоянием системы в определенный момент времени исследовании.
Масса тела пациента. Оценка степени тяжести кровопотери в клинической практике производится в процентах (%) от объема циркулирующей крови (ОЦК). Как известно, ОЦК является достаточно постоянной величиной относительно массы тела человека и представляет собой гемодинамический показатель, который указывает на суммарный объем жидкости, находящейся в функционирующих кровеносных сосудах. Для каждого человека этот показатель является индивидуальной величиной, так как рассчитывается в мл на кг массы тела. У мужчин он составляет 7,0% от массы тела, у женщин 6,5%. Поэтому определение массы тела пациента является обязательным компонентом в комплексе предоперационного обследования.
Количество уровней транспедикулярной фиксации. Другим важным показателем является количество выполняемых уровней транспедикулярной фиксации. Технологически установка транспедикулярных винтов это сложная операция, сопровождающаяся повреждением костной ткани тела позвонков, что в свою очередь является причиной венозного кровотечения. Количество выполняемых уровней ТПФ определяют продолжительность хирургического вмешательства и, как следствие, результирующий объем интраоперационной кровопотери.
ИПС - интенсивность полимеризации сгустка. Данный показатель оценивает полимеризационный этап III-ей фазы гемокоагуляции, на которой происходит образование поперечных межмолекулярных связей в нитях фибрина, что является качественным показателем плотности и прочности сгустка крови.
ИРЛС - интенсивность ретракции и лизиса сгустка. Данный показатель характеризует процесс фибринолиза тромбов, позволяя оценивать как скорость, так и эффективность растворения кровяного сгустка.
Факт, обнаруженный в проведенном нами исследовании: отмечена обратная зависимость между показателем фибринолитической активности (значение ИРЛС) и объемом интраоперационной кровопотери. Это объясняется тем обстоятельством, что в клинических ситуациях, когда фибринолитическая активность находится в пределах нормальных значений, образуются продукты распада фибрина, которые тормозят избыточное тромбообразование - состояние компенсации системы гемостаза (Заболевания крови. Полный справочник Дроздов А.А., Дроздова М.В. М.: Эксмо, 2008. - 151 с. ISBN: 978-5-699-29525-8; Физиология человека: В 3-х томах. Т. 2. Пер. с анагл. / Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. - 3-е изд. М. Цимерман, В. Ениг, В. Вутке с соавторами - М.: Мир, 2004. - 314 с., ил. ISBN 5-03-003576-1). Если же интенсивность фибринолиза снижена, продукты распада фибрина не образуются в должном количестве и формируются новые тромбы. Получается, что система гемостаза постоянно находится в состоянии ГИПЕРкоагуляции, что не является нормальным. При этом резервы ее вследствие чрезмерной активности коагуляции находятся в «истощенном» состоянии - субкомпенсация системы гемостаза. В ситуациях, когда действительно требуется повышенное свертывание крови для остановки кровотечения (хирургическое вмешательство), система гемостаза не может полноценно формировать тромбы, так как исходно она находилась в состоянии «истощения», происходит ее декомпенсация и, следовательно, отмечается повышенная кровоточивость вынужденно травмируемых в зоне операции тканей (мышечная, костная).
Предлагаемое изобретение поясняется иллюстрирующими материалами, где на чертеже представлена интегрированная кривая линия НПТЭГ.
Способ осуществляют следующим образом.
На предоперационном этапе пациенты с идиопатическим сколиозом проходят стандартное клинико-лабораторное и исследование гемостатического потенциала крови методом низкочастотной пьезотромбоэластографии.
Для своевременной и правильной оценки гемостатического потенциала крови - интегративной составляющей полного цикла гемокоагуляции, применен аппаратно-программный комплекс АРП-01М «Меднорд», Россия (регистрационное свидетельство ФРС №2010/09767), действующий на основе регистрации изменения сопротивления исследуемой среды резонансным колебаниям иглы-резонатора, закрепленной на пьезоэлектрическом элементе и опущенной в кювету с кровью пациента (Низкочастотная пьезотромбоэластография в диагностике гемостазиологических расстройств (методическое руководство) (Тютрин И.И., Удут В.В., Шписман М.Н. Томск: Меднорд-Техника, 2013. 67 с.). При этом управление электромеханическим трактом осуществляется измерительной схемой аппарата, а все вычисления, вывод графиков и цифровых параметров исследования, а также управление работой комплекса выполняет персональный компьютер, который использует специализированную компьютерную программу «ИКС ГЕМО - 3».
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
1
3
3
4
5
5
6
Кровь из кубитальной вены получают без наложения жгута (1 мл) в 3-компонентный силиконированный шприц (V=2,5 мл, производства SFM Hospital Products GmbH, Германия) для разовой кюветы из медицинского пластика (V=0,45 мл, производства «Меднорд», Россия) с немедленным (10-12 с) началом исследования. Динамику исследуемого процесса определяют изменениями агрегатного состояния крови и регистрируют в виде интегрированной кривой линии НПТЭГ (см. чертеж), каждая точка которой определяется состоянием системы в определенный момент времени. При этом регистрируют следующие показатели: А - начальное значение амплитуды в момент времени t, в относительных единицах (о.е.); t - период реакции (время от начала исследования до достижения максимального снижения амплитуды НПТЭГ - А, мин); А - максимальное снижение амплитуды за время «t» (период реакции); t - время достижения амплитуды А НПТЭГ, мин; А - увеличение амплитуды НПТЭГ на 100 о.е. (А-A), о.е.; t - время свертывания крови (точка желирования), определяют автоматически при измерении tg угла наклона кривой на 50%, мин; А - величина амплитуды НПТЭГ в точке желирования, о.е.; А - значение амплитуды НПТЭГ через 10 мин после достижения точки желирования, о.е.; t - время достижения максимальной амплитуды НПТЭГ (А) (время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка), мин; А - значение амплитуды НПТЭГ через 10 мин после достижения максимальной амплитуды, о.е.
Компьютерная программа автоматически рассчитывает следующие параметры: начальный этап коагуляции - интенсивность контактной коагуляции (ИКК, о.е.); константа тромбиновой активности (КТА, о.е.); интенсивность коагуляционного драйва (ИКД в о.е.); интенсивность полимеризации сгустка (ИПС, о.е.); коэффициент суммарной противосвертывающей активности (КСПА, о.е.); интенсивность ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС, о.е.); максимальная амплитуда сгустка (МА, о.е.).
На предоперационном этапе определяют массу тела пациента и планируемое к выполнению количество уровней ТПФ.
Полученные данные используют в расчетной формуле и определяют прогнозируемый объем интраоперационной кровопотери у данного пациента.
Клинический пример 1
Больной А. 16 лет, № ИБ 91401. Клинический диагноз: Идиопатический неосложненный прогрессирующий мобильный компенсированный правосторонний грудной сколиоз III ст (47°). Задний правосторонний реберный горб. Масса тела 60 кг. Планируемое количество уровней ТПФ - 11. На предоперационном этапе было проведено обследование гемостатического потенциала методом НПТЭГ. Зарегистрированы показатели: ИПС 16, ИРЛС 0,56. По результатам расчетов предполагаемая интраоперационная кровопотеря 16±9% ОЦК. Проведена хирургическая коррекция деформации позвоночника инструментарием НИТЕК. Транспедикулярная фиксация выполнена на 11 уровнях. Интраоперационная кровопотеря составила 14% ОЦК (600 мл).
Клинический пример 2
Больной В. 15 лет, № ИБ 71289. Клинический диагноз: Идиопатический неосложненный прогрессирующий субкомпенсированный ригидный правосторонний грудной сколиоз IV степени 98° с противоискривлением в поясничном отделе позвоночника 70°. Задний правосторонний реберно-позвоночный горб. Масса тела 46 кг. Планируемое количество уровней ТПФ 3. На предоперационном этапе было проведено обследование гемостатического потенциала методом НПТЭГ. Зарегистрированы показатели: ИПС 12,90, ИРЛС 0,92. Расчетная интраоперационная кровопотеря 19±9% ОЦК. Проведено хирургическая коррекция деформации позвоночника инструментарием НИТЕК. Транспедикулярная фиксация выполнена на 3 уровнях. Интраоперационная кровопотеря составила 28% ОЦК (900 мл).