Особенности аффективного компонента концепции пациента у врача

ОСОБЕННОСТИ АФФЕКТИВНОГО КОМПОНЕНТА КОНЦЕПЦИИ ПАЦИЕНТА У ВРАЧА

О.А. Аленинская

Статья посвящена изучению аффективного компонента концепции пациента у врачей. В ней рассмотрены эмпатия и эмоциональное выгорание врачей в зависимости от их пола, стажа работы и специальности. Выявлены факторы, входящие в структуру эмпатии, а также установлена связь между эмпатией и уровнем эмоционального выгорания.

Ключевые слова: концепция пациента, когнитивный компонент, аксиологический компонент, аффективный компонент, операциональный компонент, рефлексивно-оценочный компонент, эмпатия, сопереживание затруднительному положению другого человека, чувствительность к переживаниям других, толерантность к переживаниям других, эмоциональная автономность, эмоциональное выгорание.

Концепция пациента является одним из внутренних регуляторов взаимодействия врача с пациентом. Ее можно рассматривать как более или менее осознанную систему представлений врача о пациенте и отношений к нему, на основе которой врач строит и регулирует свое взаимодействие с ним. Она представляет собой сложное психологическое образование, являющееся результатом интеграции разнородных, но взаимосвязанных друг с другом компонентов. Эти компоненты можно объединить в три группы. В первую группу входит когнитивный компонент, который составляют знания о пациенте. Вторая составляющая концепции пациента -отношение врача к пациенту, выражающееся в аксиологическом и аффективном компонентах. Третья группа компонентов - это представления о способах взаимодействия с пациентом и регуляции этого взаимодействия, образующих соответственно операциональный и рефлексивно-оценочный компоненты. Охарактеризуем кратко эти компоненты.

1. Когнитивный компонент - это система медицинских и психологических знаний о пациенте как объекте врачебной деятельности и как личности. Он характеризуется относительно стабильной совокупностью знаний о пациенте, в которой у отдельных врачей в разной пропорции представлены собственно медицинские и психологические знания, что обусловливается содержанием аксиологического компонента концепции пациента.

2. Аксиологический компонент представляет собой отражение пациента и взаимодействия с ним в системе ценностей врача.

Он является наиболее важным структурным компонентом концепции пациента, т. к. определяет мотивацию профессиональной деятельности врача, его отношения к своему пациенту и коллегам, ценностное отношение к различным по содержанию знаниям о пациенте и возможным способам взаимодействия с ним.

3. Аффективный компонент находит свое выражение в различных эмоциональных переживаниях, ожиданиях людей и формирующихся на основе этого установках. В случае восприятия другого человека это могут быть либо ожидания, касающиеся каких-либо черт воспринимаемого, либо той роли, которую он представляет или носителем которой является.

На основании ожиданий, эмоционального отношения к познаваемому объекту или явлению у человека формируются установки (аттитюды). Аттитюд выражает готовность индивида определенным образом реагировать на те или иные явления действительности. Это некоторая система представлений, оценок социальных объектов, а также готовность действовать определенным образом по отношению к ним.

4. Операциональный компонент - это, с

одной стороны, представление о средствах и способах познания действительности, осуществляемых через процессы перцепции и мышления, а с другой - о способах преобразования этой действительности. Он проявляется в совокупности освоенных врачом умений - гностических, проектировочных, коммуникативных, конструктивно-организаторских,

исполнительных и перцептивно-рефлексивных. Гностические умения, прежде всего.

проявляются в умении быстро и точно поставить диагноз и определить, к какой нозологической группе относится заболевание пациента. Кроме этого, они проявляются в быстром овладении новыми методами терапии, в творческом и избирательном подходе к их освоению на основе оценки их эффективности и соответствия собственным индивидуально-психологическим особенностям. Они также обеспечивают повышение профессиональной компетентности врача благодаря накоплению информации о своих пациентах, о самом себе. Проектировочные умения проявляются в умении представить конечный результат лечебного воздействия и наметить способы его достижения. Коммуникативные умения проявляются в установлении контактов, целесообразных отношений с пациентами. Конструктивно-организаторские умения -умение организовать собственную деятельность и деятельность больных, создать атмосферу сотрудничества, совместной деятельности при организации процесса лечения в соответствии с заболеванием и потребностями пациента. Исполнительные умения - это собственно терапевтические и психологическое умения, обеспечивающие реализацию на практике процесса лечения и психологическую поддержку пациента в ходе взаимодействия с ним. Перцептивно-рефлексивные умения проявляются в умении врача адекватно отражать результаты терапевтического и психологического взаимодействия с пациентом, того, как он воспринимается своими пациентами и другими людьми.

5. Рефлексивно-оценочный компонент концепции пациента состоит из оценочных эталонов личности пациента, его поведения, деятельности, взаимодействия в системе «врач - пациент», оценки восприятия пациентом личности врача.

В данной работе нами изучались некоторые особенности аффективного компонента концепции пациента у врачей, а именно, позитивные и негативные проявления данного компонента в зависимости от пола, стажа работы и специальности врача.

В качестве позитивного проявления аффективного компонента концепции пациента нами рассматривалась эмпатия как «такое духовное проявление, когда один человек настолько проникается переживаниями другого, что временно отождествляется с ним,

как бы растворяется в нем» [1]. Эмпатия играет большую роль в общении людей, в процессах социальной перцепции и интеракций между собой. Особенно она важна в профессиях типа «человек - человек», к которым относится и профессия врача. Американский психотерапевт К. Роджерс рассматривал эмпатию как одно из условий, без которого один человек не может оказывать помощь другому [2]. Эффективность терапевтического воздействия он связывал со способностью к созданию теплых, искренних эмпатических отношений. Он считал, что врач должен чувствовать внутренний мир пациента так, если бы это был его собственный мир [3]. К. Роджерс понимал эмпатию как временное проживание в жизни другого человека, осторожное перемещение в ней при соблюдении принципа безоценочного отношения к пациенту. Целью такого проживания жизни другого человека является опознание эмоциональных сигналов, которые нередко слабо осознаются им самим, но при отсутствии стремления раскрыть их, поскольку это могло бы быть слишком угрожающим.

Эмпатия рассматривается как профессионально важное качество врача, необходимое в ходе установления им контактов со своими пациентами и взаимодействия с ними [4]. Ряд авторов считает, что чем более эмпа-тичен врач, тем лучше прогноз лечения [5-7]. E. Muniford, H.J. Schlesinger, G.V. Glass установили, что эмпатические отношения благотворно влияют на весь процесс лечения и сокращают сроки послеоперационного выздоровления [8]. R.R. Kurts, D.L. Grummon в своих исследованиях пришли к выводу, что эмпатия способствует постановке более точного диагноза [6], Терапевтический эффект эмпатии отмечали С. Dubnicky [5] и I.J. Miller [9], а C. Truax, D. Wargo, J. Frank [10] рассматривают эмпатию как самостоятельный лечебный фактор.

Диагностика эмпатии производилась нами с помощью модифицированного опросника А. Меграбяна и Н. Эпштейна [11].

Негативное проявление аффективного компонента оценивалось нами через изучение эмоционального выгорания у врачей. Термин «эмоциональное выгорание», ввел в 1974 г. американский психиатр Х.Дж. Фрей-денбергер [12] для характеристики психологического состояния здоровых людей, нахо-

дящихся в интенсивном, эмоционально насыщенном и тесном общении с клиентами в ситуации оказания профессиональной помощи. Под эмоциональным выгоранием понималось состояние изнеможения, истощения, сопровождающееся переживанием своей бесполезности. Б. Пельман и Е. Хартман [13], выделили три главных компонента в этом состоянии: 1) эмоциональное и физическое истощение, 2) деперсонализацию, 3) снижение продуктивности деятельности. Эмоциональное истощение проявляется в эмоциональном перенапряжении и чувстве опустошенности. Деперсонализация обнаруживается в равнодушном или негативном отношении к клиентам, формальных, обезличенных контактах с ними, конфликтах с ними. Снижение продуктивности работы является следствием заниженной самооценки своей компетентности, недовольства собой, негативного отношения к себе как личности.

Изучение эмоционального выгорания у врачей имеет особое значение, т. к. эту специфическую форму стресса испытывают «главным образом медицинские и социальные работники, длительное время вынужденные общаться с вызывающими отвращение, агрессивными, грубыми или в ином смысле неприятными клиентами. Это приводит к эмоциональному истощению и притуплению чувств по отношению к клиентам. Работники, находящиеся в таком состоянии, стремятся избегать контактов с клиентами и искать социальной поддержки у коллег» [14]. С. Maslach и S.E. Jackson обнаружили, что у представителей данных профессий наблюдаются высокие уровни самоубийств и алкоголизма [15].

Отечественный исследователь В.В. Бойко рассматривает эмоциональное выгорание как механизм психологической защиты от психотравмирующих воздействий через полное или частичное исключение эмоций, позволяющее человеку экономно расходовать энергетические ресурсы [16]. Подобная экономия ресурсов отрицательно влияет на процесс и результаты работы субъекта и на его отношения с другими людьми - клиентами и коллегами. Принимая, что эмоциональное выгорание развивается в соответствии с механизмом развития стресса, В. В. Бойко различает специфические симптомы, соответствующие трем фазам развития стресса, выде-

ленным в свое время Г. Селье [17]. Он полагает, что выгорание наступает, когда нарушается состояние равновесия между требования среды и адаптационными возможностями организма, когда организм оказывается не в состоянии отвечать этим требованиям из-за чрезмерно сильного действия стрессора или вследствие истощения ресурсов организма. Для диагностики того, на какой стадии развития находится эмоциональное выгорание - напряжения, резистенции или истощения - В. В. Бойко разработал опросник [16], который использовался нами в данной работе.

В нашем исследовании испытуемыми были врачи различных медицинских специальностей в возрасте от 23 лет до 51 года, имеющие стаж работы от 1 года до 29 лет.

Результаты обследования эмпатии у врачей показывают, что данный показатель у мужчин в среднем ниже, чем у женщин, что соответствует статистически установленным нормам. Однако у женщин наблюдается более широкий разброс выраженности эмпатии. Если врачи-мужчины имеют только низкий (37,5 % от числа обследованных мужчин) и средний уровень (62,6 %), то женщины врачи имеют и низкий (42,9 %), и средний (46,4 %), и высокий уровень (10,7 %).

Уровень эмпатии нелинейно коррелирует с возрастом и стажем работы врачей. При маленьком (до 5 лет) и большом стаже работы (более 20 лет) у врачей изучаемых специальностей наблюдается снижение уровня эмпатии. Наиболее высокий уровень эмпатии имеет место при стаже от 16 и 20 лет. Это можно объяснить действием двух факторов, оказывающих противоположное влияние на развитие и проявление эмпатии. Первый фактор - это развитие профессионализма. При небольшом стаже врачи имеют невысокий уровень профессионализма и ориентированы главным образом на болезнь и личностно-отчужденное взаимодействие с пациентом. По мере накопления опыта, повышения профессионализма деятельности появляется возможность для развития и профессионализма личности, в т. ч. эмпатии как профессионально важного качества. В результате этого с возрастанием стажа работы происходит и рост эмпатии. Второй фактор, оказывающий противоположное воздействие на развитие эмпатии, - это профессиональная

деформация, одной из составляющих которой является эмоциональное выгорание. Действительно, полученные эмпирические данные показывают, что с увеличением стажа работы возрастают значения всех показателей эмоционального выгорания. Из графика на рис. 1 видно, что этот рост происходит неравномерно. Это, скорее всего, связано с неоднородностью групп испытуемых с различным стажем работы по переменной «специальность». Общая тенденция заключается в накоплении симптомов эмоционального выгорания по мере увеличения стажа работы. При этом наиболее значительное эмоциональное выгорание наблюдается в период от 11 до 15 лет работы. При стаже работы от 16 до 20 лет наблюдается некоторое снижение уровня эмоционального выгорания, что совпадает с пиком роста уровня эмпатии.

Полученные данные (табл. 1) показывают наличие различий в проявлении уровня эмпатии между группами врачей разных медицинских специальностей. Наиболее высокий уровень эмпатии показывают гематологи и гастроэнтерологи, средний уровень эмпатии которых достигает 80 баллов. Наименьший уровень эмпатии показывают кардиологи (средний балл эмпатии равен 60,6). Промежуточное положение занимают неврологи, хирурги и эндокринологи. Таким образом,

можно сделать вывод о том, что у врачей рассматриваемых специальностей имеются различия в условиях взаимодействия с пациентами, влияющими на формирование и проявление эмпатии в их профессиональной деятельности.

Таблица 1

Среднее значение выраженности эмпатии у врачей разных специальностей

Специальность Эмпатия

Эндокринолог 66,3

Хирург 68,7

Кардиолог 60,6

Невролог 72,7

Гематолог 80,5

Ревматолог 65,7

Г астроэнтеролог 79,0

Для выявления структуры эмпатии у врачей нами был произведен факторный анализ полученных эмпирических данных, который выявил четыре фактора. Первый фактор -«Сопереживание затруднительному положению другого человека». В него вошли семь пунктов из опросника А. Меграбяна и

Н. Эпштейна, которые выявляют эмоциональную чувствительность субъекта к ситуациям, в которых другому человеку плохо или ему нужна помощь:

х

2

2

Ф

>

н

2

к

с

о

ч:

- ♦ - Напряжение ^ — Резистенция -А—Истощение

Стаж

Рис. 1. Частота проявление фаз эмоционального выгорания у врачей в зависимости от стажа работы

1. Меня огорчает, когда вижу, что незнакомый человек чувствует себя среди других людей одиноко.

2. Я близко к сердцу принимаю проблемы своих друзей.

3. Я бы сильно волновался (волновалась), если бы должен был (должна была) сообщить человеку неприятное для него известие.

4. Когда я вижу, что с кем-то плохо обращаются, то всегда сержусь.

5. Я теряю душевное спокойствие, если окружающие чем-то угнетены.

6. Я очень расстраиваюсь, когда вижу страдания животных.

7. Я очень расстраиваюсь, когда вижу беспомощных старых людей.

Второй фактор представляет собой чувствительность к переживаниям других, что можно рассматривать как собственно эмпатию. В него вошли восемь пунктов опросника:

1. Иногда песни о любви вызывают у меня много чувств.

2. На мое настроение сильно влияют окружающие люди.

3. Когда я вижу плачущего человека, то и сам (сама) расстраиваюсь.

4. Я переживаю, если вижу людей, легко расстраивающихся из-за пустяков.

5. Я очень переживаю, когда смотрю фильм.

6. Я могу остаться равнодушным (равнодушной) к любому волнению вокруг.

7. Я бы сильно волновался (волновалась), если бы должен был (должна была) сообщить человеку неприятное для него известие.

8. Я теряю душевное спокойствие, если окружающие чем-то угнетены.

Третий фактор - толерантность к переживаниям других, возникающим в различных жизненных ситуациях. Он включает в себя шесть пунктов опросника:

1. Мне неприятно, когда люди не умеют сдерживаться и открыто проявляют свои чувства.

2. Мне очень нравится наблюдать, как люди принимают подарки.

3. Когда я читаю книгу (роман, повесть и т. п.), то так переживаю, как будто все, о чем читаю, происходит на самом деле.

4. Мне неприятно, когда люди, смотря кино, вздыхают и плачут.

5. Когда я принимаю решение, отношение других людей к нему, как правило, роли не играет.

6. Не одобряю тех, кто начинает суетиться из-за любого плача маленьких детей.

Четвертый фактор можно рассматривать как эмоциональную автономность, выражающуюся в независимости эмоциональных реакций субъекта от влияния социального

окружения, а также в эмоциональной устойчивости при сохранении эмоциональной чувствительности к различным эмоциогенным воздействиям. В этот фактор вошли семь пунктов опросника:

1. Когда я принимаю решение, отношение других людей к нему, как правило, роли не играет.

2. Иногда, песни о любви вызывают у меня много чувств.

3. Я могу остаться равнодушным (равнодушной) к любому волнению вокруг.

4. Я считаю, что плакать от счастья глупо.

5. Мне хотелось бы получить профессию, связанную с общением с людьми.

6. Я могу оставаться спокойным (спокойной), даже если все вокруг волнуются.

7. Я очень расстраиваюсь, когда вижу беспомощных старых людей.

Результаты исследования проявлений эмоционального выгорания у врачей представлены в табл. 2.

Таблица 2 Частота проявления показателей эмоционального выгорания

Уровень Напряжение Резистенция Истощение

Низкий 44,4 37 55,6

Средний 44,4 29,6 33,3

Высокий 11,1 33,3 11,1

Как видно из табл. 2, высокий уровень выраженности фазы напряженности наблюдается лишь у 11 % испытуемых. Низкий и средний уровни имеют по 44,4 % испытуемых. Высокий уровень выраженности фазы резистентности характерен для 33,3 % испытуемых, что свидетельствует о том, что одна треть испытуемых в состоянии компенсировать требования деятельности к их эмоциональной сфере. На низком и среднем уровне сформированности данной фазы находятся соответственно 37 и 29,6 % испытуемых. Однако нужно отметить, что для обследованной группы врачей характерно развитие также самой тяжелой третьей фазы эмоционального выгорания. 55,6 % испытуемых имеют низкий уровень развития данной фазы, 33,3 % - средний уровень, 11,1 % - высокий уровень. Это означает - к группе испытуемых с высоким уровнем «истощения» через некоторое время присоединятся еще 33,3 % врачей.

Анализ показывает наличие половых различий в частоте проявлений различных показателей эмоционального выгорания. Вы-

сокий уровень фазы напряжения у мужчин отсутствует. У них наблюдаются признаки высокого уровня проявления фазы резистен-ции, что характерно для 50 % мужчин. 12 % мужчин имеют высокий уровень проявлении фазы истощения. У женщин высокий уровень эмоционального выгорания выражен немного слабее. 17,9 % из них имеют высокий уровень выраженности фазы напряжения, 32,1% - фазы резистенции и 7,1% - фазы истощения. Таким образом, эмоциональное выгорание более характерно для врачей-мужчин, чем для врачей-женщин.

Усредненные значения уровня проявления фаз напряжения, резистенции и истощения у врачей разных специальностей показаны в табл. 3.

Таблица 3 Средние значения уровни проявления показателей эмоционального выгорания у врачей разных специальностей

Специальность Напряже- ние Рези- стенция Истоще- ние

Эндокринолог 38,7 16,3 22,0

Хирург 42,3 63,0 41,8

Кардиолог 57,2 65,6 59,8

Невролог 30,4 44,4 29,4

Гематолог 15,0 26,0 22,0

Ревматолог 48,7 62,3 58,7

Г астроэнтеролог 23,0 31,0 32,0

Как видно из табл. 3, наиболее сильно фаза напряжения выражена у кардиологов (57,2 балла), ревматологов (48,7 балла) и хирургов (42,3 балла). Менее всего эта фаза стресса представлена у гематологов (15,0 балла), гастроэнтерологов (23,0 балла) и неврологов (30,4 балла). Это свидетельствует о том, что в работе кардиологов, ревматологов и хирургов чаще возникают ситуации, требующие экстренной мобилизации по тревоге. реже всего эти ситуации встречаются у гематологов, гастроэнтерологов и неврологов. Выраженные уровни фазы резистенции характерны для кардиологов (65,6 балла), хирургов (63,0 балла) и ревматологов (62,3 балла). Менее всего она выражена у эндокринологов (16,3 балла), гематологов (26,0 балла) и гастроэнтерологов (31,0 балла). Фаза истощения наиболее сильно выражена у кардиологов (59,8 балла), ревматологов (58,7 балла) и хирургов (41,8 балла). У эндокринологов, гематологов и гастроэнтерологов мало при-

знаков развития данной фазы развития стресса. В целом наиболее сильное влияние стрессогенных факторов, вызывающих эмоциональное выгорание, испытывают кардиологи, ревматологи и хирурги. Для них характерно формирование высоких уровней стресса на всех трех стадиях его развития. В более благоприятных условиях в этом отношении находятся эндокринологи, гематологи и гастроэнтерологи.

Полученные в данном эмпирическом исследовании результаты позволяют сделать следующие выводы об особенностях аффективного компонента концепции пациента у врачей.

1. Эмпатия как проявление аффективного компонента концепции пациента зависит от пола, стажа работы и специальности врачей.

2. У врачей-мужчин эмпатия развита более слабо, чем у врачей-женщин.

3. В начале и конце профессиональной карьеры врачей наблюдается снижение уровня эмпатии. Наиболее высокий уровень эмпатии наблюдается при стаже работы от 16 до 20 лет.

4. Более высокие уровни эмпатии характерны для гематологов и гастроэнтерологов, а его наименьшие уровни для кардиологов.

5. Уровень проявления эмпатии обусловливается эмоциональным выгоранием врачей, которое также зависит от пола, стажа работы и специальности врачей.

6. Структура эмпатии у врачей включает в себя четыре фактора: 1) сопереживание затруднительному положению другого человека; 2) чувствительность к переживаниям других; 3) толерантность к переживаниям других; 4) эмоциональную автономность.

7. Существующая система подготовки и повышения квалификации врачей, а также условия их профессиональной деятельности не способствуют развитию аффективного компонента концепции пациента и требуют специальных мер по предупреждению эмоционального выгорания врачей, развитию и поддержанию необходимого уровня эмпатии в течение всего периода работы, особенно в начале и конце профессиональной карьеры.

1. Ильин Е.П. Эмоции и чувства. СПб., 2001. С. 366.

2. Rogers C.R. The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change // J. Consult. Psychol. 1957. V. 21. P. 95-103.

3. Rogers C.R. Characteristics of a helping relationship // Person. Guid. J. 1958. V. 37. P. 13-16.

4. Василькова А.П. Эмпатия как один из специфических критериев профессиональной пригодности будущих специалистов-медиков. дис. ... канд. психол. наук. СПб., 1998.

5. Dubnicki С. Relations among therapist empathy and authoritarianism and a therapist's prognosis // J. Consult. Clin. Psychol. 1977. V. 45. P. 958-959.

6. Luborsky L., Chandler M., Auerbach A.M. et al. Factors influencing the outcome of psychotherapy: a review of quantitative research // Psychol. Bull. 1971.

7. Rembowski J. Sympatia i empatia w practyce lekarskiej // Psychiatry. Pol. 1989. V. 23. № 3. P. 228-311.

8. Muniford E., Schlesinger H.J., Glass G.V. The effect of psychological information on recovering from surgery and heart attacks. An analysis of the literature // Amer. J. Publick Health. 1982. V. 72. P. 141-151.

9. Miller W.R., Hedrick K.E., Orlofsky D.R. The helpful responses Questionaire: a procedure for measuring therapeutic empathy // J. Clin. Psychol. 1991. V. 47. № 3. P. 444-448.

10. Truax C, Wargo D., Frank J. Therapist empathy, genuiness and warmth and patient therapheutic outcome // J. Consult. Psychol. 1966. V. 30. P. 395-401.

11. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии / сост. В.Д. Балин,

В.К. Гайда, В.К. Гербачевский и др.; под общ.

ред. А.А. Крылова, С.А. Маничева. СПб., 2000.

12. Freudenberger H.J. Staff Burnout // J. of Social Issues. 1974. V. 30.

13. Pelman В., Hartman E.A. Burnout: summery and future research // Human relation. 1982. V. 35. P. 4.

14. Аргайл М. Психология счастья. СПб., 2003.

С. 120-121.

15. Maslach С, Jackson S.E. The Maslach Burnout Inventory Palo Alto // CA Consulting Psychologists Press. 1986.

16. Бойко В.В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других. М., 1996. С. 133.

17. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М., 1960.

Поступила в редакцию 14.07.2008 г.

Aleninskaya O.A. Peculiarities of affective component patient conception at the doctor’s. The article is devoted to the research of the affective component of patient conception at the doctor’s. It considers the empathy and emotional “burnout” of doctors depending on their sex, standing and specialty. The factors included in the structure of empathy are revealed, as well as the connection between the empathy and the level of emotional “burnout” is established.

Key words: patient’s conception, cognitive component, axiological component, affective component, operational component, reflexive-evaluative component, empathy, empathy towards the challenging situation of another person, sensitivity to the concerns of others, tolerance to others’ worries, emotional autonomy, emotional “burnout”.