К вопросу о классификации и неточностях обозначения психических расстройств при болезнях зависимости

ОБСУЖДЕНИЕ ПРОБЛЕМ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В связи с началом работы по подготовке МКБ-11 и актуальностью проблем классификации психических и поведенческих расстройств редакция журнала открывает специальную рубрику, посвященную этому вопросу. Редакция надеется на широкое участие в дискуссии всех заинтересованных специалистов.

УДК 616.89-07

К ВОПРОСУ О КЛАССИФИКАЦИИ И НЕТОЧНОСТЯХ ОБОЗНАЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЗАВИСИМОСТИ

А. Г. Гофман, Т. А. Кожинова, И. В. Яшкина

ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава»

Прошедшие 13 лет со времени введения в России международной классификации болезней (-МКБ-10) показали, что она нуждается в усовершенствовании. Дело не только в различных подходах к классификации психических заболеваний (расстройств), но и в тех трудностях, которые возникают при рубрификации различных психических нарушений. Отчасти о трудностях рубрификации свидетельствуют резко различающиеся показатели частоты встречающейся той или иной психической патологии на разных территориях России.

В связи со сказанным представляется целесообразным устранить недочеты, встречающиеся в классификации психических расстройств - в той ее части, которая отведена так называемым болезням зависимости.

1. Из названия раздела следует исключить «поведенческие расстройства», так как не бывает поведенческих расстройств как изолированных нарушений. Поведение расстраивается в результате нарушений психики.

2. Во введении следует указать, что к психоактивным веществам относятся все вещества, не включенные в список наркотиков, которые оказывают непосредственное воздействие на психику и могут вызвать при их употреблении появление психической и физической зависимости (патологического влечения и абстинентного синдрома).

3. Во всех случаях, когда имеется пристрастие (психическая зависимость) к хотя бы двум наркотикам или психоактивным веществам (ПАВ), относящимся к разным группам, следует диагностировать или полинаркоманию, или политоксикоманию, или наркоманию, осложненную злоупотреблением каким-либо психоактивным веществом.

Не следует делить психоактивные вещества на более или менее важные. Опиаты быстрее вызывают зависимость, чем каннабис и снотворные, но

при злоупотреблении гашишем и барбитуратами может возникнуть слабоумие, которое не возникает у опиоманов.

4. Диагноз «острая интоксикация» должен ставиться во всех случаях, когда в результате употребления наркотика или ПАВ возникли психические, соматовегетативные, неврологические расстройства. Если острая интоксикация наркотиком или ПАВ возникла у лица, страдающего каким-либо видом зависимости, ставятся два диагноза. Например, острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) у больного алкогольной зависимостью (алкоголизмом); или острая алкогольная интоксикация у больного опиоманией (героиноманией, морфинизмом).

5. К осложнениям при острой интоксикации не могут относиться травмы или телесные повреждения. Эти последствия непосредственно не вытекают из интоксикации, они могут случайно сочетаться с ней. Нельзя относить во всех случаях к осложнениям делирий. При интоксикациях ингалянтами или циклодолом делирий - не осложнение, а клиническое проявление интоксикации (определенной ее тяжести). Кома - тоже не осложнение, а тяжелая форма интоксикации.

Трудно понять, о каких судорогах в интоксикации идет речь. Более или менее закономерно они возникают при злоупотреблении трамалом. У больного алкоголизмом, как и у барбитуроманов, судороги возникают в подавляющем большинстве случаев не в опьянении, а во время абстинентного синдрома. Судороги в состоянии алкогольного опьянения обычно возникают при наличии резидуальной органической патологии.

Патологическое опьянение - это психоз, протекающий в форме сумеречного помрачения сознания, развивающийся после употребления любых доз алкоголя (и больших и малых). Психоз протека-

ет без внешних признаков опьянения (без моторных нарушений), возникает у одного и того же человека, как правило, один раз в жизни.

6. Термин «употребление с вредными последствиями» должен быть заменен другим. Любое употребление крепких спиртных напитков вредит здоровью, тем более систематическое, но это неудачно обозначать как употребление с вредными последствиями. Лучше использовать термин «злоупотребление». Если это касается алкоголя, то злоупотреблением можно обозначать приведение себя в состояние опьянения (с моторными признаками алкогольной интоксикации) два-три раза в неделю. К осложнениям можно относить возникновение гепатитов в результате внутривенного введения ПАВ или наркотиков, возникновение депрессивных расстройств после многодневного или однократного тяжелого опьянения. Трудно понять, почему употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии признаков зависимости. У зависимого в опьянении может случиться травма головы, а наркоман может заразиться ВИЧ-инфекцией или гепатитом при внутривенном введении наркотика.

Лучше пользоваться термином «злоупотребление» ПАВ или наркотиком. Этим термином можно обозначать случаи употребления ПАВ и наркотиков, когда нет признаков психической и физической зависимости.

7. Термин «синдром зависимости» в научном отношении несовершенен. Он пригоден лишь для того, чтобы не пользоваться термином «алкоголизм», «наркомания», «токсикомания». Однако эти три обозначения входят в терминологию, используемую в юридической практике. В России на законодательном уровне (и в юридической практике) используются только понятия «наркомания», «токсикомания», «алкоголизм». Нельзя в одной и той же стране иметь двойное обозначение одних и тех же заболеваний. «Синдром зависимости» включает три вида разных расстройств: патологическое пристрастие (влечение), возникающее во время или вне интоксикации, абстинентный синдром, возникающий после отмены ПАВ или наркотика (соматове-гетативные, психические нарушения) и нарушения психики, выражающиеся в изменении системы ценностных ориентаций и других расстройствах. Вместо термина «синдром зависимости» лучше пользоваться термином «зависимость», понимая под этим патологическое влечение к ПАВ и наркотикам и абстинентный синдром.

8. Среди признаков, которые перечисляются в качестве ориентиров для диагностики зависимости, некоторые имеют относительную ценность.

Повышение выносливости к алкоголю отмечается тогда, когда говорить о зависимости от алкоголя, невозможно, так как это часто наблюдается до появления патологического влечения и абстинентного синдрома.

«Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия» - крайне нео-

пределенная формулировка. Так может быть квалифицирован «северный тип» потребления алкоголя, но это не проявление зависимости, а дань традиции.

«Прогрессирующее забвение альтернативных интересов» - также весьма неопределенная характеристика «синдрома зависимости». На длительном отрезке времени в ряде случаев этого не наблюдается, особенно при запойном пьянстве (редких запоях).

Из признаков зависимости действительно первостепенное значение имеют следующие: а) утрата способности контролировать количество потребляемого алкоголя в результате резкого усиления влечения к опьянению после употребления определенной дозы спиртного (а также барбитуратов и некоторых других наркотиков и ПАВ); б) абстинентный синдром; в) многодневное злоупотребление наркотиком или ПАВ, которое поддерживается наличием абстинентного синдрома и влечением к интоксикации.

9. Нельзя включать в симптоматику абстинентного синдрома влечение к ПАВ или наркотику. Так, в некоторых случаях к концу запоя и во время похмельного синдрома возникает отвращение к виду и запаху алкоголя.

10. Надо исключить термин «дипсомания». Это несуществующая болезненная форма. Речь идет или о третьей стадии алкоголизма, или о сочетании алкоголизма с другим психическим заболеванием.

11. Уточнения синдрома зависимости вызывают сомнения.

а) Что значит «в настоящее время воздержание»? А если человек не употребляет психоактивные вещества или наркотики 20 лет, то как это надо квалифицировать? Скорее всего, как полную ремиссию.

б) Если человек находится в тюрьме 15 лет, то это «воздержание в условиях, исключающих употребление»? На самом деле, это полная или неполная ремиссия (если влечение сохраняется в течение 15 лет).

в) Контролируемая зависимость (метадоновая программа) в России невозможна. Но можно ли обозначать регулярный прием метадона (или другого наркотика), если он выдается государством, как контролируемую зависимость? Очень сомнительно (в особенности на длительном отрезке времени).

г) «Воздержание, но на лечении» - неудачное обозначение. Речь идет о терапевтической ремиссии. В этих случаях следует обозначить, сохраняется ли влечение или оно исчезло, т.е. квалифицировать качество ремиссии (воздержания).

д) Невозможно разграничить рубрики «в настоящее время употребление наркотика» и «постоянное употребление». Это чаще всего совпадает.

е) Дипсомания - это не просто эпизодическое злоупотребление алкоголем, а форма запоя, начинающегося с расстройства настроения и заканчивающегося в связи с падением толерантности к алкоголю и тяжелым соматоневрологическим состоянием. Преобладают запои, которые не отве-

чают этим критериям (не являются «дипсоманиче-скими»).

12. Вряд ли правильно разграничивать синдром отмены на неосложненный и с судорогами. Целесообразнее различать абстинентные синдромы по тяжести (легкий, средней тяжести, тяжелый). При желании может быть использована шкала тяжести абстинентного синдрома.

13. Состояние «отмены с делирием» - неудачный термин. А если делирий возникает на 6-й день после прекращения интоксикации, когда практически отсутствуют проявления абстинентного синдрома? Кроме того, тогда придется вводить рубрики «состояние отмены с галлюцинозом» и «состояние отмены с острым параноидом».

Алкогольный делирий надо разграничивать хотя бы на 6 видов:

а) абортивный алкогольный делирий (длящийся несколько часов); б) типичный делирий; в) атипичный делирий (с эндоформной симптоматикой); г) фантастический делирий (алкогольный онейроид);

д) тяжело протекающий алкогольный делирий (с выраженным нарушением гомеостаза, опасностью возникновения отека легких и мозга, возникновением коллапса, грубой неврологической симптоматикой; е) осложненный делирий (присоединение тяжелой соматической патологии, например, воспаления легких).

14. Разграничивать делирии на «делирии без судорог» и «с судорогами» (эпилептиформными припадками) вряд ли стоит. Припадки могут свидетельствовать как о тяжести синдрома отмены, так и

о наличии сопутствующей органической патологии (например, травматическая энцефалопатия). Прогностически неблагоприятны в основном лишь серийные эпилептиформные припадки и делирии, развивающиеся сразу после окончания постприпадочной оглушенности.

15. Термин «психотическое расстройство» может внести только путаницу в квалификацию алкогольных психозов. Во-первых, он неудачен, так как делирий - тоже психоз, во-вторых, он способствует смешению алкогольных психозов с психозами, возникающими при сочетании алкоголизма с эндогенными (в основном, шизофреническими) психическими заболеваниями. Необходимо вернуть в классификацию обозначения «острый алкогольный галлюциноз» (длительность до 1 месяца), «затяжной алкогольный галлюциноз» (длительность от 1 месяца до 1 года), «хронический алкогольный галлюциноз» (длительность более 1 года), «острый алкогольный параноид» (алкогольный бред преследования), «алкогольный бред ревности». Термин «алкогольная паранойя» при наличии термина «алкогольный бред ревности» излишен.

16. В случае диагностики алкогольной зависимости надо исключить такие рубрики как «психотическое расстройство в форме преимущественно депрессивных расстройств» (таковым может быть только один из вариантов алкогольного галлюцино-

за) или «с маниакальными симптомами» (таковым может быть только экспансивный, фантастический делирий). Если этого не сделать, то в качестве алкогольных психозов будут диагностироваться сочетания эндогенных психических заболеваний с алкоголизмом.

17. Видимо, нужно сохранить термины шизофре-ноподобные, бредовые, галлюцинаторные психозы для обозначения психотических состояний, возникающих при злоупотреблении психоделическими препаратами, некоторыми стимуляторами, ингалян-тами, холинолитиками. Это кратковременные психозы (иногда протекающие в форме делириев), после окончания которых отсутствуют характерные для шизофрении изменения личности, эмоционально-волевой сферы и мышления.

18. Надо указать, что центральное место в кор-саковском синдроме занимает фиксационная амнезия. Ошибочно утверждать, что при амнести-ческом (корсаковском) синдроме непосредственное воспроизведение не страдает. Оно всегда страдает, а в части случаев уже через несколько минут больной не помнит, что говорил с врачом, играл в шахматы и т.д.

19. Следует указать, что существует множество состояний, занимающих промежуточное положение между алкогольным слабоумием с мнестиче-скими расстройствами и классическим корсаков-ским синдромом. Надо отметить возможность тран-зиторного корсаковского синдрома и транзиторного слабоумия.

20. При изложении резидуального психотического расстройства и психотического расстройства с поздним (отставленным) дебютом требуется указать, что в конечном итоге не должны обнаруживаться черты дефекта, свойственные шизофрении, но могут наблюдаться проявления органического синдрома (психоорганический синдром). Если это не оговорить, то все случаи сочетания шизофрении с зависимостью от наркотиков и ПАВ можно будет квалифицировать как резидуальное или позднее психотическое расстройство.

21. Из классификации следует изъять раздел «реминисценции», так как флэшбеки - очень редки и этот редкий симптом не заслуживает выделения в отдельный вид патологии. Фактически это симптоматика неполной ремиссии (ремиссии с флэшбеками).

22. В классификации, предназначенной для России, следует сохранить традиционную и оправданную повседневной практикой стадийность развития болезней зависимости:

а) первая стадия - появление патологического пристрастия (влечения) к ПАВ или наркотику;

б) вторая стадия - появление абстинентного синдрома, чему сопутствует максимальная толерантность к наркотику или ПАВ;

в) третья стадия - падение выносливости (толерантности) к ПАВ или наркотику не менее, чем на одну треть от толерантности во второй стадии.

Именно эти критерии должны лежать в основе разделения на стадии, а не длительность (давность) интоксикации, наличие или отсутствие органического психосиндрома, изменение картины интоксикации и абстинентного синдрома.

Разделение на стадии имеет первостепенное значение для классификации алкоголизма, в меньшей мере - зависимости от опиатов и совсем не имеет значения для классификации зависимости от психоделиков (при злоупотреблении психоделиками абстинентный синдром, видимо, не формируется).

Раздел о болезнях зависимости (алкоголизм, наркомании, токсикомании, полинаркомании, политоксикомании, табакокурение) мог бы выглядеть так:

1. Зависимость от алкоголя (хронический алкоголизм).

2. Зависимость от опиоидов (опиоидная наркомания).

3. Зависимость от каннабиноидов (гашишная наркомания).

4. Зависимость от седатиков, снотворных, транквилизаторов (наркомания и токсикомания).

5. Зависимость от стимуляторов (кокаин, амфетамин, метамфетамин, первитин, эфедрон, эфедрин и его производные, катинон, кофеин) - наркомании и токсикомании.

6. Злоупотребление психоделическими препаратами (галлюциногенами) - наркомании и токсикомании.

7. Злоупотребление летучими веществами (инга-лянтами); зависимость и злоупотребление - токсикомания.

8. Редкие формы зависимости (анальгетики, атропиноподобные препараты, антипсихотики, антидепрессанты).

9. Табакокурение (зависимость от табака или табачная токсикомания).

10. Полинаркомании, политоксикомании, наркомании, осложненные злоупотреблением психоактивными веществами.

Зависимость от алкоголя

Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение): простое алкогольное опьянение (легкое, средней тяжести, тяжелое), атипичное опьянение (эксплозивное, истерическое, дисфорическое, депрессивное, маниакально-дурашливое, псевдопа-раноидное, эпилептоидное).

Патологическое опьянение (психоз в форме сумеречного помрачения сознания, нередко с бредом, галлюцинациями, отсутствием моторных признаков опьянения) возникает после употребления любых дозировок алкоголя, сопровождается полной или почти полной амнезией.

Хронический алкоголизм.

Первая стадия (патологическое влечение в трезвом состоянии и после употребления алкоголя).

Вторая стадия (алкогольный абстинентный синдром).

Третья стадия (падение выносливости к алкоголю на одну треть от толерантности во второй стадии).

Ремиссии алкоголизма (воздержание от употребления алкоголя длительностью не менее трех месяцев): спонтанные ремиссии (без врачебного вмешательства), терапевтические ремиссии (после врачебного или в связи с врачебным вмешательством), полные ремиссии (воздержание от алкоголя и любых психоактивных препаратов, кроме табака, длительностью не менее года с отсутствием осознанного влечения к опьянению, беспричинных колебаний настроения, отставленного абстинентного синдрома), интермиссии (воздержание от алкоголя длительностью более года с восстановлением психического состояния, социального функционирования).

Длительность ремиссии: 1 год и более, 2 года и более.

Неполные ремиссии (воздержание от алкоголя вне зависимости от его длительности с постоянно сохраняющимся или периодически появляющимся влечением к опьянению, беспричинными колебаниями настроения, периодически появляющимися проявлениями отставленного абстинентного синдрома).

Алкогольный абстинентный синдром (синдром похмелья): легкий, средней тяжести, тяжелый, с судорожными припадками (эпилептиформными).

Алкогольные делирии: абортивный, типичный делирий, делирий с преобладанием слуховых галлюцинаций, атипичный делирий (с эндоформной симптоматикой), фантастический, тяжело протекающий (с грубыми нарушениями гомеостаза), осложненный делирий.

Алкогольный галлюциноз: абортивный (длительностью несколько часов), типичный (длительностью до 1 мес.), протрагированный или затяжной (длительностью от 1 мес. до 1 года), хронический (длительностью более года).

Острый алкогольный параноид (алкогольный бред преследования).

Алкогольный бред ревности.

Алкогольные энцефалопатии с интеллектуально-мнестическими и психотическими проявлениями (энцефалопатия Гайе-Вернике, корсаковский психоз, алкогольное слабоумие, другие энцефалопатии).

Осложнения алкоголизма (алкогольная моно- и полинейропатия, алкогольный цирроз печени, алкогольный панкреатит, гастрит).

Наркомании и токсикомании

Наркомании - зависимость от веществ и препаратов, помещенных в список наркотиков.

Токсикомании - зависимость от любых психоактивных веществ, не находящихся в списке наркотиков.

Полинаркомании - зависимость хотя бы от двух иногруппных наркотиков, к каждому из которых имеется зависимость.

Политоксикомания - зависимость хотя бы от двух психоактивных веществ, к каждому из которых имеется зависимость.

Наркомания, осложненная злоупотреблением психоактивными веществами - зависимость от наркотика, сочетающаяся с систематическим употреблением психоактивных веществ.

Зависимость: физическая зависимость - абстинентный синдром (возникновение психических, соматовегетативных, неврологических нарушений при отнятии наркотика или психоактивного вещества), психическая зависимость - патологическое пристрастие (влечение) к наркотику или психоактивному веществу.

Психоактивное вещество - любое вещество (препарат), непосредственно воздействующее на психику и способное при его употреблении вызвать развитие зависимости (физической, психической, той и другой).

Интоксикация наркотиками и ПАВ (опьянение наркотическое и ПАВ).

Интоксикация с отдельными обманами восприятия. Интоксикационный психоз - кратковременное психотическое состояние, после окончания которого нет характерных для шизофрении изменений эмоционально-волевой сферы и мышления. Постин-токсикационный астенический синдром.

Абстинентный синдром: возникновение при отнятии наркотика, психоактивного вещества (или при резком снижении их концентрации в организме) преходящих психических, соматовегетативных, неврологических нарушений.

I стадия болезней зависимости - появление влечения к наркотику или ПАВ при систематическом их употреблении.

II стадия - появление абстинентного синдрома.

III стадия - снижение толерантности (выносливости) к наркотику или ПАВ хотя бы на одну треть от уровня толерантности во второй стадии.

Ремиссии.

Полные (длительность воздержания от употребления наркотиков или ПАВ не менее 6 месяцев с отсутствием патологического влечения к ним и восстановлением психического и социального функционирования).

Неполные (воздержание любой длительности с сохраняющимся или периодически появляющимся влечением, появлением отставленного абстинентного синдрома, беспричинных нарушений настроения, сна, работоспособности).

Психоорганический синдром в результате злоупотребления наркотиками и ПАВ (вплоть до слабоумия). Амнестический синдром.

Затяжные психозы при злоупотреблении наркотиками и ПАВ (не должны обнаруживаться изменения личности, эмоционально-волевой сферы и мышления, характерные для шизофрении).

Флэшбеки - кратковременные (длящиеся секунды или минуты) состояния, во время которых возникают переживания, испытывавшиеся ранее при употреблении наркотиков или психоактивных веществ (возникают при неполной ремиссии).

При сочетании болезней зависимости (алкоголизма, наркомании, токсикомании) с другим психическим заболеванием выставляется два диагноза. Например, шизофрения, заболевания шизофренического спектра, аффективные расстройства, эпилепсия, сочетающиеся с болезнями зависимости. Если социальная декомпенсация связана со злоупотреблением любым психоактивным веществом, вначале ставится диагноз алкоголизма, наркомании, токсикомании.