Способ транспедикулярной декомпрессии при неосложненном компрессионном переломе позвонка
METHOD OF TRANSPEDICULAR DECOMPRESSION WITH UNCOMPLICATED COMPRESSION VERTEBRAL FRACTURE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии и травматологии - ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с неосложненным компрессионным переломом тела позвонка - флексионные повреждения (тип Al по Magerl et al.), возникающие при аксиальной компрессии позвонка и сгибании позвоночника.
Травматические переломы грудного и поясничного отделов позвоночника представляют собой часто встречаемую патологию (составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата). Существуют различные виды переломов, которые для единого понимания специалистов распределены в специфические группы согласно классификации Magerl (1994 год). Данная классификация легла в основу современной классификации AO/ASIF. Согласно ей выделяют 3 основные типы переломов:
А - компрессионный перелом.
В - дистракционный перелом.
С - ротационный перелом.
Тип А имеет деление еще на 3 подтипа.
Тип А. Компрессия тела позвонка:
А1 - вколоченный (импрессионный) перелом
А2 - перелом с раскалыванием.
A3 - взрывной перелом.
Компрессионные переломы позвонков типа А1 по классификации AO/ASIF с незначительной потерей высоты представляют собой значительную проблему поскольку не имеют на сегодняшний день однозначных рекомендаций по выбору тактики лечения данных повреждений. (Maximilian Reinhold, Laurent Audige, Klaus John Schnake, Carlo Bellabarba, Li-Yang Dai, F. Cumhur Oner, Eur Spine J (2013) 22: 2184-2201)
Переломы типа A1, актуальность лечения которых мы рассматриваем, классифицируются на следующие субтипы (Э.А. Рамих, хирургия позвоночника 1/2008 с. 86-106):
А 1.1 Импакция кортикальной пластинки.
А1.2 Клиновидный вколоченный перелом.
А 1.3 Коллапс позвонка.
Такие переломы имеют, как правило, единый механизм повреждения и могут возникать у людей различных возрастных групп: у пожилых людей чаще всего переломы возникают при низкоэнергетической травме на фоне остеопороза, а у молодых людей чаще при высокоэнергетических травмах. В зависимости от этих и других факторов выбирают тактику лечения пациентов.
Один из таких способов - это консервативное лечение переломов. (Практикум по травматологии Романов М.Ф.: Издательство Университета дружбы народов. 1988. - 154 с.)
При умеренной и значительной передней компрессии позвонков производят реклинацию, одномоментную или постепенную, с целью расправления сломанного позвонка и последующего удержания достигнутой коррекции гипсовым корсетом. Способ реклинации: предварительно проводят местную анестезию. Отступив от остистого отростка поврежденного позвонка кнаружи на 5-6 см, производят анестезию кожи, а затем иглу длиной 8-12 см вводят в мягкие ткани по направлению к средней линии и снизу вверх под углом 35°. Концом иглы нужно обойти поперечный отросток по его передней поверхности. На глубине 8-12 см игла упирается в боковую поверхность поврежденного позвонка.
Суть реклинации заключается в придании позвоночнику переразгибания в области поврежденного позвонка, в результате чего передняя продольная связка напрягается и расклинивает позвонок. Гиперлордоз может быть достигнут на специальном ортопедическом столе или на разновысоких столах с разницей в высоте 40-60 см. Примерно через 40-50 мин создается необходимое положение гиперлордоза, и на рентгенограммах обычно виден расправившийся позвонок. Не меняя этого положения, больному накладывают гипсовый корсет. По затвердевании его, больного отправляют на каталке в палату. Больным, страдающим стенокардией, гипертонической болезнью, недавно перенесшим инфаркт миокарда, а также ряд хирургических и травматолого-ортопедических операций, одномоментная реклинация противопоказана. В этих случаях производят постепенную реклинацию на изгибающемся винтовом подъемнике Каплана, Гаевского, Антонова. Больной находится на вытяжении за лямки на реклинаторе. Сразу же при поступлении пострадавшего после анестезии перелома реклинатору придают прогиб на 1/3 возможной высоты, на следующий день - до 2/3, а на 3-4-й день - до полного прогиба реклинатора. Убедившись в успешной реклинации позвонка по данным рентгенограммы, на 8-15-й день после нее следует наложить гипсовый корсет в горизонтальном положении, подвешивая больного за поясницу. Это целесообразно делать прямо на кровати, прикрепив к ней балканские рамы, за которые крепится пояс под поясницу, или подвесив больного таким же образом к аппарату Соколовского в гипсовой, куда больного доставляют на каталке. Гипсовый корсет имеет три опорные точки: верхний край рукоятки грудины, лобок и поясница, удерживающие позвоночник в положении переразгибания. После затвердевания корсета с подкладкой под созданный прогиб после одномоментной реклинации больного на каталке отвозят в палату; после постепенной реклинации он должен ходить в течение нескольких часов. И в том, и в другом случае сразу же гипсовый корсет подвергают сушке. На следующий день доводят подгонку корсета. После полного высыхания гипсового корсета больной может быть выписан домой, где он может выполнять работу, не связанную с подъемом тяжестей и длительным сидением, находиться под наблюдением врача и травматолога районной поликлиники. В зависимости от степени компрессии иммобилизация осуществляется от 2 до 4 мес.На этот период больному назначают занятия ЛФК, массаж открытых участков тела. По истечении этого срока корсет снимают и производят рентгеновский контроль. Через 4-6 месяцев после травмы больные возвращаются к своей прежней профессии, а спустя 1 год после окончания лечения могут заниматься тяжелым физическим трудом и спортом.
Недостатки данного способа заключаются в том, что:
1) Длительные периоды лечения при повышенном интенсивном болевом синдроме, реабилитации, медленное возвращение к трудовой деятельности.
2) Перелом срастается с той потерей высоты, которая образовалась после консолидации перелома в условиях возникшей деформации позвонка (не изменяется сагиттальный профиль.)
3) При нарушенных условиях кровообращения позвонка на фоне перелома, при неблагоприятном сценарии, в некоторых случаях возможно формирование зон некроза и резорбции костной ткани, что ведет к увеличению сегментарной кифотической деформации.
Эти последствия приводят пациентов к серьезным реконструктивным отсроченным операциям: комбинированные передне-задние вмешательства (транспедикулярный остеосинтез, корпорэктомия деформированного позвонка) для коррекции образовавшейся деформации.
Один из возможных хирургических методов лечения является способ профилактики переломов смежных позвонков при транспедикулярной фиксации на фоне остеопороза (Басанкин И.В., Тахмазян К.К., Афаунов А.А., Пташников Д.А., Понкина О.Н., Гаврюшеико Н.С., Малахов С.Б., Шаповалов В.К. Способ профилактики переломов смежных позвонков при транспедикулярной фиксации на фоне остеопороза // Хирургия позвоночника. 2016. Т. 13. №3. С. 8-14.).
Способ осуществляют следующим образом. Пациент находится на операционном столе в положении на животе. Рентгенологически идентифицируют искомый уровень поврежденного позвонка. После этого производят задний продольный срединный хирургический доступ к оперируемому ПДС и выполняют субпериостальную скелетизацию от остистых отростков до верхушек поперечных отростков. С помощью автоматизированных или ручных систем смешивания производят подготовку костного цемента к имплантации. Полученную смесь выдерживают около 4-х минут до ее загустения. Вводят трепан-иглы 13G с обеих сторон тела позвонка, посредством которых полость позвонка заполняется костным цементом. В каждый позвонок вводят 7-8 мл костного цемента. После того, как введение цемента заканчивается, иглы извлекают.
В сформированные иглой каналы ввинчивают транспедикулярные винты. После введения винтов проводят контрольную передне-заднюю и боковую рентгенографию позвоночника.
После этого проводят вертебропластику позвонков, расположенных краниально. С помощью автоматизированных или ручных систем смешивания производят подготовку костного цемента к имплантации. Полученную смесь выдерживают 8-9 минут до ее загустения. Вводят трепан-иглу 13G в тело позвонка, посредством которой полость позвонка заполняют костным цементом. В каждый позвонок вводят 7-8 мл костного цемента, после введения цемента иглы извлекают.
Затем устанавливают ламинарные ленты Universal Clamps. В ране размещают дренаж, после чего ее послойно ушивают с последующим наложением повязки.
Недостатки:
1) Длительное время операции.
2) Длительное время реабилитации в послеоперационном периоде.
3) Высокая интраоперационная кровопотеря.
4) 3начительная стоимость металлоконструкции, костного цемента и системы смешивания.
В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения в объеме вертебропластики поврежденного тела позвонка (Liu JT, Li CS, Chang CS, Liao WJ, J Neurosurg Spine 2015 Jul23(1):94-8. Dol: 10.3171/2014. 11. SPINE 14579. Epub 2015 Apr 17.). Суть операции заключается в укреплении деформированного позвонка костным цементом.
Пациент находится на операционном столе в положении лежа на животе. С помощью рентген контроля дифференцируют нужный позвонок. Затем под местной анестезией после обработки кожи растворами антисептиков, через корни дуг позвонков, проводят канюлированные иглы. Далее с помощью системы смешивания производят разведение и смешивание костного цемента и ожидают время экспозиции (около 10 минут). Под рентген контролем при помощи шприца - инъектора, в тело позвонка вводят костный цемент, иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.
Недостатки:
1) Побочные эффекты в виде аллергических реакций.
2) Возможна миграция костного цемента с током крови в органы и ткани.
3) Увеличение плотности и массы позвонка, по сравнению со смежными позвонками, что может приводить в последующем к возникновению перелома в смежных позвонках.
4) Возникновение некроза кости на границе кость - цемент, за счет нарушения кровообращения в теле позвонка после введения метилметакрилата.
5) 3начительная стоимость костного цемента и системы смешивания.
Задачи:
1) Улучшить качество жизни пациента: в кратчайшие сроки добиться купирования болевого синдрома, сократить время реабилитации и активизации пациента.
2) Снизить риск побочных реакций и осложнений: некроза кости, после введения костного цемента, миграции цемента с кровяным руслом в ткани и органы, аллергические проявления.
3) Обеспечить естественную плотность тела позвонка.
4) Снизить расход используемого материала для операции и их стоимость.
Технический результат предлагаемого способа транспедикулярной декомпрессии при неосложненных переломах позвонков:
1) В течение первых нескольких часов происходит снижение болевого синдрома, за счет того, что в теле позвонка снижается внутрикостное давление.
2) Послеоперационный период проходит у пациента без серьезных осложнений, так как в тело позвонка не вводят костный цемент, который имеет ряд побочных эффектов.
3) Плотность кости остается прежней, в связи с этим риск переломов смежных позвонков значительно ниже, так как в позвонок не вводят костный цемент, который меняет плотность и массу позвонка.
Сущностью изобретения является улучшение локального кровообращения в теле позвонка после возникновения перелома, при использовании разработанной малоинвазивной хирургической техники. В преоперационном периоде врач оценивает уровень болевого синдрома пациента по шкале ВАШ, проводит оценку качества жизни по анкетам: ODI, SF-36. Далее под местной анестезией проводят транспедикулярную установку в тело позвонка иглы Джамшиди, под R-контролем, с последующим проведением в нее спицы Киршнера для перфорации склеротической линии перелома и продавливания трабекул до  длины тела позвонка, для эвакуации геморрагического экссудата с помощью шприца. В дальнейшем, после извлечения иглы Джамшиди, сохраняется пассивное дренирование через сформированный канал с помощью иглы Джамшиди. Повторную оценку по шкале ВАШ, анкетам ODI, SF-36 проводят на следующий день после операции.
Способ применен в течение 1 года на 25 пациентах. Ни у одного из пациентов не было выявлено клинического ухудшения, отсутствовали побочные реакции, плотность тела позвонка оставалась неизменная. Болевой синдром купирован в течение первых суток после операции.
Для лучшего понимания, способ продемонстрирован на фигурах 1-5, где фигура 1 - сломанное тело позвонка до операции, фигура 2 - установка транспедикулярно иглы Джамшиди, позиция 3 - проведение спицы Киршнера, позиция 4 - эвакуация геморрагического экссудата, позиция 5 - тело позвонка после операции, а также позициями 1-7, где позиция 1 - сломанный позвонок, позиция 2 - склеротическая линия перелома, позиция 3 - геморрагический экссудат, позиция 4 - игла Джамшиди, позиция 5 - мандрен иглы Джамшиди, позиция 6 - спица Киршнера, позиция 7 - шприц, позиция 8 - поршень шприца.
Способ включает:
- Лучевые методы исследования (Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентген)
- Оценку уровня болевого синдрома по шкале ВАШ, оценку качества жизни по анкетам: ODI, SF-36.
- Местную анестезию
- Введение в качестве проводника иглы Джамшиди.
- Интраоперационный рентген контроль
- Введение в иглу Джамшиди спицы Киршнера.
- Перфорация склеротической линии перелома и переламывания трабекул до  длины тела позвонка.
- Иглу Джамшиди снабжают шприцом и эвакуируют экссудат.
- Через канал от иглы Джамшиди пассивно дренирование.
Способ осуществляют следующим путем. В предоперационном периоде пациенту проводят лучевую диагностику, для выявления перелома позвонка. В ходе сбора анамнеза, врач оценивает уровень болевого синдрома по шкале ВАШ, оценку качества жизни по анкетам: ODI, SF-36, для того чтобы оценить результат эффективности хирургического лечения в послеоперационном периоде. Пациента размещают на операционном столе в положении на животе. С помощью рентгена идентифицируют перелом позвонка, проводят разметку позвонка (1). Далее после обработки кожи антисептиком проводят местную инфильтрационную анестезию (S. Naropini 0.2% 10.0 ml) в области операционного поля, анестетик с помощью шприца (7) с иглой вводят внутрикожно в проекции разметки, образуя «Лимонную корочку». Далее проводят инфильтрацию тканей послойно. Иглой Джамшиди (4), перфорируя кожные покровы и послойно мягкие ткани, под рентген контролем осуществляют транспедикулярный доступ к телу сломанного позвонка. Из иглы достают мандрен (5), в полость иглы проводят спицу Киршнера 6, ею под контролем рентгеном производят перфорацию склеротической линии (2) перелома позвонка, продавливая трабекулы до  длины тела позвонка. Далее спицу (6) извлекают, иглу снабжают шприцом (7) с поршнем (8). После этого поршень (8) шприца постепенно тянут, осуществляя эвакуацию экссудата (3). Далее иглу (2) вытаскивают, через сформированный канал осуществляется пассивное дренирование, накладывают асептическую повязку на место прокола.
Пример:
Больная X. 70 лет, госпитализирована в отделение клиники 26.06.2017 г. С диагнозом: Неосложненный перелом тела Th 11 позвонка на фоне остеопороза (тип Al по AO/ASIF).
В период госпитализации предъявляла жалобы на сильные боли в грудном отделе позвоночника, которые усиливались при физической активности (Боли до 9 баллов по ВАШ) Из анамнеза заболевания выявлено, что травма была получена 02.06.2017 года в бытовых условиях, после поднятия тяжести почувствовала боль в спине. Со временем болевой синдром усилился. 23.06.2017 года выполнила КТ исследование, был поставлен Ds: компрессионный перелом тела Th 11 позвонка. Госпитализирована для оперативного лечения в плановом порядке, в связи с наличием выраженного болевого синдрома.
В момент госпитализации состояние пациентки оценивалось как средней степени тяжести. Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Нормостенического телосложения. Мышечная система развита хорошо. Аускультативно дыхание везикулярное. Число дыханий 20 в 1 минуту. Хрипы не прослушиваются. Сердечные тоны ясные. Пульс 88 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм. рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез самостоятельный. Неврологический статус: Сознание ясное. Во времени и пространстве ориентирован. Зрачки D=S. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Активные движения в верхних конечностях в полном объеме. Мышечный тонус обычный. Сила в нижних конечностях до 5 баллов в бедрах, до 5 баллов в голенях и в стопах. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей D=S, живые; с нижних D=S, живые. Мышечная сила в верхних конечностях - 5 баллов, в нижних - 5 баллов. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингеальных симптомов нет. Нарушения функции тазовых органов нет. Местный статус: при пальпации определяется незначительная кифотическая деформация на уровне грудопоясничного отдела позвоночника. Кожа поясничной области без изменений. Пальпация остистого отростка и паравертебральной области на уровне Th6 позвонков болезненна.
26.06.2017 г. была проведена операция в объеме: транспедикулярная декомпрессия Th 11 позвонка справа.
Пациент находился на операционном столе в положении на животе. С помощью интраоперационно рентгена контроля были идентифицированы переломы позвонков, произведена разметка нужных позвонков. Далее после обработки кожи антисептиком произвели местную инфильтрационную анестезию (S. Naropini 0.2% 10.0 ml) в области операционного поля, анестетик с помощью шприца с иглой ввели внутрикожно в проекции Th 11 позвонка справа, образуя «Лимонную корочку». Далее провели инфильтрацию тканей послойно. Иглой Джамшиди, перфорировали кожные покровы и послойно мягкие ткани, под рентген контролем осуществили транспедикулярный доступ к телам деформированных позвонков. Из иглы достали мандрен, в полость иглы провели спицу Киршнера, ей под контролем рентгеном произвели перфорацию склеротической линии перелома позвонка, продавив трабекулы до  тела позвонка. Далее спицу достали, на иглу Джамшиди надели шприц с поршнем. После этого поршень шприца постепенно потянули, осуществили эвакуацию геморрагического экссудата. Далее иглу достали, в сформированном канале осуществилось пассивное дренирование. Наложили асептическую повязку на место прокола. Пациент был транспортирован из операционной в отделение. Время операции 30 минут.
В послеоперационном периоде пациентка сразу почувствовала снижение болевого синдрома (до 4 баллов по ВАШ). На следующий день после операции снижение болевого синдрома был более выраженный (2 балла по шкале ВАШ). При выписке состояние пациентки удовлетворительное, могла перемещаться самостоятельно, в пространстве ориентирована. После выписки пациента прошла реабилитацию в амбулаторных условиях по месту жительства согласно рекомендациям лечащего врача, изложенных в выписном эпикризе, в течении года пациентку вызывали для прохождения контрольных снимков на компьютерном томографе и магнитно-резонансном томографе, прохождения анкетирования: SF-36, ODI, оценки болевого синдрома по ВАШ. Осмотр проводился на 1 месяце после операции, на 3 месяц, 6 месяцев и спустя 12 месяцев. Жалоб пациентка не предъявляет. Выполняет любую физическую работу.