Бруксизм: современные аспекты диагностики и планирования лечения с использованием системы Brux Checker

ОБМЕН ОПЫТОМ

БРУКСИЗМ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ПЛАНИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ BRUX CHECKER

Наумович Сергей Семенович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии

Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Корхова Наталия Валерьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортодонтии

Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Федосенко Анжелика Леонидовна, врач-стоматолог-интерн

4-й городской детской клинической поликлиники, Минск, Беларусь

Naumovich S.S., Korhova N.V., Fedosenko A.L.

Belarusian State Medical Universtite, Minsk 4th City Children's Clinical Hospital, Minsk, Belarus Bruxism: actual principles of diagnosis and treatment planning with Brux Checker

Резюме. Бруксизм является одной из актуальных проблем современной стоматологии. Несмотря на значительное увеличение объема знаний о бруксизме, споры вокруг различных аспектов этого феномена не утихают. Стандартный подход к лечению пациентов с данной патологией наряду с отсутствием диагностики окклюзионных контактов приводят к неудачным результатам терапии и ухудшению состояния пациентов. Статья описывает опыт клинического использования системы Brux Checker для верификации ночного бруксизма у пациентов. Полученные результаты использования Brux Checker позволяют подтвердить диагноз и составить комплексный план реабилитации с учетом индивидуальных особенностей парафункциональной активности пациента. Ключевые слова: бруксизм, парафункция, окклюзионные шины.

Современная стоматология. — 2016. — №3. — С. 38-42. Summary. Bruxism is one of the actual problems of modem dentistry. Despite a significant increase in knowledge of bruxism, controversy surrounding the various aspects of this phenomenon does not cease. The standard approach to the treatment of patients wtth bruxism along with the lack of an accurate diagnosis of occlusal interference lead to unsuccessful results of the treatment and deterioration of the patient's condition. The article describes the experience of the clinical use of Brux Checker system to verify the night bruxism in patients. The results of Brux Checker using allow to confirm the diagnosis and to make a plan of comprehensive rehabilitation taking into account the individual characteristics of the patient parafunctional activity. Keywords: bruxism, parafunction, Brux Checker, occlusal splint.

Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N3. — P. 38-42.

Бруксизм является распространенным клиническим феноменом и одной из актуальных проблем современной стоматологии. Существует множество определений данного состояния: по определению Национального колледжа окклюзодонтологии бруксизм представляет собой особенность поведения, для которой характерна непроизвольная постоянная (стискивание зубов) или ритмическая (скрежетание зубами) двигательная активность жевательных мышц; по определению Розенцвейга бруксизм характеризуется непроизвольными, неосознанными сокращениями жевательной мускулатуры при отсутствии необходимости в пережевывании пищи; Американская академия психиатрии считает бруксизм

нарушением поведения; Американская академия челюстно-лицевой боли относит бруксизм к черепно-нижнечелюстным дисфункциям.

В настоящее время бруксизмом называют парафункциональную жевательную активность, которая заключается в скре-жетании и постукивании зубами, а также в их трении и сжатии.

Сколы реставраций и ортопедических конструкций, стираемость зубов, мышечная усталость - далеко не все жалобы, которые предъявляют пациенты, страдающие бруксизмом [3]. Задача врача-стоматолога не просто восполнить дефекты, необходимо разработать индивидуальный план комплексного метода лечения, который включает определение типа, интенсивности, продолжительности

и периодичности бруксизма; оценку влияния бруксизма на зубы и зубоче-люстную систему в целом; проведение профилактических или реставрационных мероприятий с учетом топографии окклю-зионных контактов при бруксизме; оценку прогноза при создании конструкций с опорой на зубы либо имплантаты с учетом чрезмерной жевательной нагрузки; воздействие на этиологические факторы бруксизма, в частности стресс-фактор [1].

Указанные аспекты ведения пациентов, страдающих бруксизмом, демонстрируют глубину проблемы и объясняют необходимость целостного междисциплинарного подхода и сотрудничества со специалистами других областей медицины.

По данным ряда исследователей, бруксизмом страдают от 5 до 81% взрослого

населения. Значительный интервал показателей связан с неосведомленностью пациентов о своих ночных парафунк-циональных привычках, а способы его выявления не всегда объективны.

Причины развития бруксизма точно не установлены, однако его полиэтиоло-гичная природа не вызывает сомнений. Долгое время считалось, что ведущую роль в возникновении данного состояния играют окклюзионные факторы, в частности окклюзионные препятствия. Однако в эксперименте с созданием искусственных окклюзионных препятствий J.D. Rugh и со-авт. доказали, что в этиологии бруксизма нарушение окклюзии играет лишь второстепенную роль, а коррекция окклюзии не приводит к устранению парафункцио-нальной активности [7].

В настоящее время ведущая роль в возникновении бруксизма принадлежит психосоциальным и психопатологическим факторам, а не окклюзии или анатомическим аномалиям, которые также называют периферическими факторами. Большинство авторов клинически и экспериментально подтверждают, что ведущим звеном в формировании бруксизма является психоэмоциональный стресс [2]. Сегодня накопилось достаточно научных данных о том, что зубочелюстная система человека - это соматическая площадка реализации психологических проблем [8-11]. По мнению Р. Славичека, бруксизм является своеобразным «выпускным клапаном стресса», способствующим психологической разрядке.

Бруксизм характеризуется наличием целого ряда симптомов: скрежетание зубами, напряжение и/или усталость жевательной мускулатуры с миалгией и без нее, гипертрофия мышц, поднимающих нижнюю челюсть, признаки стираемости зубов, трещины, сколы и переломы коронок зубов, сколы и переломы реставраций, повышенная чувствительность зубов, хроническая боль в челюстно-лицевой области, головная боль, прикусывание щек, губ, языка, онихофагия (привычка кусать ногти) и другие парафунк-циональные привычки [1, 5].

На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики бруксизма является полное сомнологическое обследование [2, 6]. Часть авторов настаивает на необходимости обязательного электро-

Рис. 1. Каппа Brux Checker, припасованная на модели пациента

Canine dominance type t Mediotrusive contact type

А ICPG: : Г). Incisors canine premolar Guiding type A Щ) ICPG/ MG: ^Incisors canine premolar Guide+Mediotrusive contact type

Ш • ^^^ Group function type ^^^ A fr^ GG+MG: g Group function t Mediotrusive contact type

Рис. 2. Классификация окклюзионных контактов при бруксизме

миографического исследования. Оба создания лабораторных условий для сна, метода максимально информативны, а главное - малоинформативны для сто-но требуют дорогостоящей аппаратуры, матолога. Они не позволяют определить

©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Ш 2016

Рис. 3. CG ведение на Brux Checker пациента

Рис. 4. ICPG ведение на Brux Checker пациента

Рис. 5. ICPMG ведение на Brux Checker пациента

топографию окклюзионных контактов при бруксизме. Сегодня единственным методом определения топографии окклюзионных контактов является система Brux Checker.

Планировать лечение пациентов с бруксизмом довольно проблематично, однако можно выявить определен-

ные направления для устранения его симптомов: коррекция поведения с учетом психосоциальных особенностей конкретного случая, медикаментозная терапия, стоматологическая помощь в виде адекватной диагностики, изготовления релаксационных капп или шин, ортодонтическое либо ортопедическое

лечение с учетом топографии выявленных окклюзионных контактов при данном состоянии [4].

Одним из распространенных и весьма эффективных методов помощи при бруксизме является изготовление окклюзионных шин, которые обеспечивают защиту естественных зубов от стирания, предотвращают переломы и сколы ортопедических конструкций, стабилизируют зубы и окклюзионные соотношения.

Целью нашей работы явилось повышение эффективности диагностики брук-сизма и планирования лечения с учетом топографии окклюзионных контактов при помощи системы Brux Checker.

Диагностика бруксизма основывается на данных клинического и функционального исследований челюстно-лицевой области. Клиническое обследование всех пациентов проводилось по стандартной методике, включающей сбор жалоб и анамнеза, внешний осмотр, осмотр полости рта, пальпацию жевательных мышц. В качестве специального функционального исследования нами было проведено определение топографии окклюзионных контактов при бруксизме с использованием системы Brux Checker.

Система Brux Checker представляет собой набор пластин, изготовленных из плексигласа толщиной 0,1 мм и покрытых пищевым красителем. Для изготовления капп необходимо получить оттиски с верхней/нижней челюстей, отлить модели из гипса 3-4 типа твердости и подготовить их для вакуумного аппарата Биостар. Далее приступают к обжиму капп, соблюдая определенные технологические условия, рекомендованные производителем (код 101).

Нами были обследованы 14 пациентов в возрасте 20-28 лет, 8 из которых имели жалобы на наличие симптомов бруксизма, а 6 - не отмечали какой-либо парафункциональной активности. Жалобы пациенты отмечали в специальных анкетах, отражающих симптомы бруксизма. При внешнем осмотре (оценка конфигурации лица, состояние лимфатических узлов, кожных покровов и жевательных мышц) пациентов патологии не было выявлено. Однако при интраоральном осмотре у 13 человек отмечались признаки локализованной стираемости зубов (фасетки стираемости), у 9 - признаки рецессии

Рис. 6. Brux Checker пациента, у которого бруксизм не диагностирован

Рис. 7. Стабилизирующая окклюзионная шина на верхнюю челюсть

десны, у 4 - сколы эмали. Трещины эмали были отмечены у всех пациентов. После проведения клинического обследования нами были получены оттиски челюстей и изготовлены каппы Brux Checker по вышеописанной методике. Границы капп необходимо скорректировать для адекватной припасовки в полости рта. Модель и припасованный на ней Brux Checker передавали пациенту со следующими рекомендациями: каппу надеть на ночь, не принимая алкоголь и успокоительные препараты, утром снять Brux Checker и припасовать на модели (рис. 1).

Анализ и классификация преждевременных контактов по Brux Checker

осуществлялась согласно методике, разработанной С. Сато. Выделяют 2 группы контактов: латеротрузионные и медиотрузионные. Латеротрузионные подразделяются на CG (клыковое ведение), ICPG (стираемость резцов, клыков и премоляров) и GG (ICPMG, стираемость всех групп зубов). Медиотрузионные контакты (MG) могут отсутствовать, проявляться в виде минимального контакта либо фасеток стираемости на первом и/или втором молярах (рис. 2).

В результате проведенного исследования среди 14 обследованных признаки бруксизма с использованием системы

Brux Checker были выявлены у 12 (85,7%) пациентов. У лиц, имеющих симптомы бруксизма, диагноз верифицирован в 100% случаев. Однако у 2 человек, не предъявляющих жалоб на наличие симптомов бруксизма, зарегистрирована парафункциональная активность, что подтверждает данные литературы об отрицании ночного бруксизма некоторыми пациентами [1]. Помимо самого факта наличия бруксизма, система Brux Checker позволяет оценить индивидуальную схему окклюзионных контактов при данном состоянии. Таким образом, в ходе исследования выявлено: CG (canine guidance) ведение - у 2 (16,67%) пациентов, (рис. 3); ICPG (incisors, canine and premolar type) ведение - у 2 (16,67%) (рис. 4); ICPMG (group function) ведение - у 8 (66,66%) обследованных (рис. 5).

У 2 пациентов, не предъявляющих жалоб на наличие симптомов бруксизма, последний не был диагностирован. Точки на Brux Checker пациента не являются свидетельством бруксизма, а лишь отражают привычные окклюзионные контакты, что и необходимо учитывать при анализе Brux Checker (рис. 6).

Основываясь на данных диагностики, пациентам были разработаны индивидуальные планы лечения, включающие обязательные рекомендации по коррекции психоэмоционального поведения. Стоматологическая помощь заключалась в проведении по показаниям ортодон-тического и ортопедического лечения, в том числе применения окклюзионных шин. Наиболее оптимальным вариантом лечения в случае наличия у пациента бруксизма без выраженной патологии зубочелюстной системы является использование стабилизирующей шины (Мичиганской шины по Ramfjord и Ash). При ее изготовлении соблюдали следующие принципы: шина должна быть изготовлена из твердой пластмассы, покрывать весь зубной ряд для предотвращения выдвижения зубов, должна иметь плоскую окклюзионную поверхность, необходимо создать плотные равномерные контакты зубов антагонистов с шиной в положении центрального соотношения с созданием клыкового ведения при латеротрузионных движениях нижней челюсти (рис. 7).

Заключение

Система Вих Меокег позволяет оценить индивидуальную схему окклюзионных контактов у каждого пациента, уточнить диагноз ночного бруксизма у 100% лиц, а также классифицировать характер патологии. Рисунок на Вт Меокег абсолютно индивидуален и уникален. Он позволяет клиницисту оценить особенность схемы бруксизма у конкретного пациента, выявить факторы риска заболевания височно-нижнечелюстного сустава, перегрузки периодонта и потери твердых структур зубов. Участки скрежетания зубами верифицируют причины разрушения искус-

ственных конструкций (пломб, реставраций, коронок и т.д.), а также определяют степень стресс-нагрузки на организм. Использование данной системы в процессе либо по окончании стоматологического вмешательства позволяет оценить правильность ортодонтического перемещения зубов либо качество моделирования окклюзионных поверхностей зубных протезов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Брокар, Д. Бруксизм. Бруксизм / Д. Брокар, Ж. Ла-люк, К. Кнеллесен - Пер. с фр. - М., 2009. - 89 с.

2. Лопухова Н. Б. // ДентАрт. - 2012. - №3. -С.34-40.

3. Basic V., Mehulic K. // Acta stomatologica Croatica. - 2004. - Vol.38, N1. - P.93-96.

4. Carra M.C., Huynh N., Lavigne G. // Dent. Clin. North Am. - 2012. - Vol.56. - P.387-413.

5. Lavigne G. J, Khoury S., Abe S., et al. // J. Oral. Rehabil. - 2008. - Vol.35. - P.476-494.

6. Lavigne G.J., Rompre P.H., MontplasirJY// J. Dent. Res. - 1996. - Vol.75. -P.546-552.

7. Rugh J. D. Association between bruxism and TMD / C. McNeill. - Chicago, 1992. - P.29-31.

8. Sato S., Slavicek R. // J. Stomat. Occ. Med. -2008. - N1. - P.51-57.

9. Sato S., Yuyama N., Tamaki K., et al. // Bull Kanagava Dent. Coll. - 2002. - Vol.30. - P.117-126.

10. Slavicek R., Sato S. // Wien Med. Wochenschr. -2004. - Vol.154. - P.584-589.

11. Slavicek R. The function of stress management / Slavicek R. - Klosterneuburg, 2002. - P.281-291.

Поступила 03.06.2016

Э1и полезно зна1ь

УЧЕНЫЕ АКТИВНО ИЩУТ СПОСОБ ВЫРАЩИВАНИЯ ЗУБОВ

ИЗ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Возможно, уже в ближайшем будущем стволовые клетки начнут применяться и в стоматологии.

На Летней научной конференции Королевского общества в Лондоне ученые продемонстрируют методику выращивания зубов из стволовых клеток. Предполагается, что данная методика имплантации зубов будет более востребованной среди пациентов, учитывая высокую стоимость и ограниченные сроки службы современных имплантатов.

По мнению профессора факультета костной хирургии из Института стоматологии Королевского колледжа Лондона Поля Шарпа, вероятно, первое протезирование имплантатом, выращенным из стволовых клеток, будет проведено на мышах в ближайшие 5 лет.

Вполне вероятно, что в целях протезирования зубов у человека будут применяться эмбриональные стволовые клетки взрослого организма, выращенные с использованием химических факторов роста. Таким образом, можно будет снизить стоимость подобного имплантата и сделать процедуру более доступной.

Чтобы вырастить новый зуб, необходимо два типа клеток: эпителиальные клетки и мезенхимальные стволовые клетки. Один тип клеток будет направлять сигналы дифференцировки другим клеткам, тем самым запуская процесс создания нового зуба. В исследовании, проведенном г-м Шарпом, было доказано, что в процессе стандартной стоматологической процедуры эпителиальные клетки способны реагировать на сигналы клеток десны. На данный момент главная цель исследователей - найти источник мезенхимальных стволовых клеток в организме человека, из которых можно будет выращивать биозубы.

Стволовые клетки взрослого организма, выделенные из костного мозга, могут производить различные типы тканей, но лишь в течение 24 часов. Сегодня ученые пытаются найти способ заставить клетки выращивать определенные ткани и увеличить продолжительность процедуры роста.

Ученые также провели ряд исследований феномена регенерации зубов у змей и акул (известно, что если у них выпадает или ломается зуб, то на его месте вырастает новый). Особое внимание уделялось исследованию зубной пластинки (предположительно, она играет важную роль в процессе регенерации). Выяснилось, что в случае успешного культивирования мезенхимальных и эпителиальных клеток, можно вырастить новый зуб.

Источник: stomatologdub.ru