Способ хирургической активации функции яичников при низком овариальном резерве
METHOD FOR SURGICAL ACTIVATION OF OVARIAN FUNCTION WITH LOW OVARIAN RESERVE

Изобретение применимо в сфере медицины, в частности в области репродуктологии.
В структуре бесплодного брака доля патологии яичников составляет около 10-20%. Из них преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) встречается у 0,1% женщин моложе 30 лет и примерно у 1% женщин моложе 40 лет. Фактор ПНЯ увеличивается с возрастом: у женщин старше 30 лет выявляется в 100 раз чаще, чем в возрасте до 20 лет, и в 10 раз чаще, чем у женщин с 20 по 30 лет. В настоящее время частота встречаемости ПНЯ, колеблется от 1% до 13%. Реализация репродуктивного потенциала у таких пациенток имеет особое значение, так как успешное проведение программы ЭКО отмечается лишь у 6%. Известные причины ПНЯ включают генетические аберрации, связанные с Х-хромосомой или аутосомами, а также аутоиммунными нарушениями функции яичников.
Сдерживание развития преантральных фолликулов осуществляется ингибирующим сигнальным путем Hippo, что способствует повышению концентрации факторов роста CCN и ингибиторов апоптоза BRCA1/7, способных стимулировать рост фолликулов.
Рост и созревание половых клеток происходит под сложным контролем гормонов, в том числе гонадотропных гормонов, выделяемых передней долей гипофиза, а также местных паракринных факторов. Большинство ооцитов в пределах яичника взрослого человека находится в длительной стадии первой мейотической профазы; ооцит при этом окружен фолликулярными соматическими клетками. Периодически совокупность примордиальных фолликулов входит в стадию фолликулярного роста. Созревание ооцита синтезирует паркринные факторы, которые обеспечивают возможность пролиферации клеток фолликула, а клетки фолликула секретируют факторы рост и дифференцировки. Все это активирует ангиогенез, пролиферацию и дает возможность роста ооцита.
Несмотря на то, что в настоящее время гонадотропины рутинно используются в клинической практике для стимуляции фолликулогенеза, у женщин при ПНЯ или у пациенток с «бедным ответом» в программах ЭКО получить достаточное количество ооцитов часто не представляется возможным. Основой стимулирующего действия фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) является подавление апоптоза ранних антральных фолликулов. Однако, пациентки с низким овариальным резервом имеют слабую реакцию на лечение ФСГ, потому что их яичники содержат незначительное количество ранних антральных фолликулов в сочетании с ингибирующим воздействием сигнального пути Hippo. Отсутствие возможности получить собственный ооцит приводит к необходимости использования донорских ооцитов.
Из патентного документа RU 2492866 известна композиция факторов роста PTEN, таких как комплексы оксованданата и пероксованадата, которые обеспечивают созревание и/или активацию in vitro ооцитов и фолликулов, таких как примордиальные, промежуточные и первичные фолликулы. Это изобретение включает в себя получение подходящих клеток и/или органов для активации и/или созревания овариальных фолликулов и/или ооцитов из подходящего пациента; культивирование указанных клеток и/или органов во влажной камере с последующей инкубацией клеток и/или органов кратковременно или непрерывно с ингибитором PTEN, чтобы индуцировать активацию и/или созревание указанных овариальных фолликулов и/или ооцитов. Изобретение дополнительно представляет способы активации и созревания in vivo овариальных фолликулов и ооцитов, включающие в себя введение композиции, содержащей один или более ингибиторов PTEN. Предпочтительно, введение осуществляют посредством местной инъекции, более предпочтительно посредством интрафолликулярной или интрабурсальной инъекции. Недостатком указанного способа является использование искусственно синтезированного фактора роста, онкогенный потенциал которого при его применении у человека до настоящего времени не изучен.
Из патентного документа RU 2303454 известно средство, нормализующее репродуктивную функцию у женщин, представляющее собой препарат для парентерального введения в виде биологически активного пептидного комплекса, выделенного из яичников телят или свиней. Показано наличие в данном препарате низкомолекулярных пептидных фракций с молекулярной массой от 70 до 712 Да, и отсутствие в нем высокомолекулярных фракций. К недостаткам данного изобретения можно отнести отсутствие идентификации пептидов, входящих в состав указанного комплекса, а также биологическое тестирование, проведенное на органотипической культуре яичников крыс in vitro, в котором отсутствуют данные по определению фенотипа пролиферирующих и мигрирующих клеток из эксплантата, что не позволяет проанализировать механизм биологического действия данного пептидного комплекса.
Из патентного документа RU 2660587 С1 известно средство, относящееся к биологически активному белково-пептидному комплексу (БПК), выделенному из яичников коров, который содержит пептиды с молекулярными массами 1000-8000 Да, бычий альбумин сыворотки крови с молекулярной массой 66690 Да, способен в низких дозах соответствующих диапазону концентраций 10-10 мг/мл. Согласно представленным данным, оно способно повышать жизнеспособность фолликулов в яичниках млекопитающих, что способствует восстановлению процесса созревания фолликулов и нормального функционирования яичников. Однако предложенные вещества могут проявлять определенную токсичность в организме человека, более того, отсутствуют доказательные данные о механизмах воздействия, а также отсутствии онкогенного и иммунного потенциала при их использовании.
Известны также способы коррекции нарушений функции яичников с помощью различных видов физиотерапии. Так, например, возможно использование рефлексотерапии (патент RU 2690404), а также воздействие низкоинтенсивным инфракрасным излучением (патент RU 2155574). Представленные способы предполагают незначительное противовоспалительное, противоотечное, обезболивающее и стимулирующее регенерацию ряда тканей действие, однако обладают низкой эффективностью, а также не представлены к использованию у пациенток с низким овариальным резервом, связанным с возрастными изменениями или преждевременной яичниковой недостаточностью. Вышеуказанные недостатки, возможно, устранить с помощью предложенного изобретения.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного хирургического способа активации функции яичников у пациенток с преждевременной яичниковой недостаточностью и «бедным ответом» в программах ЭКО.
Техническим результатом изобретения является возможность получения собственной яйцеклетки в программах ЭКО, а также наступление спонтанной беременности у пациенток с низким овариальным резервом в условиях минимизации рисков ранения мочеточников и нервно-сосудистых сплетений.
Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) - это плазма, содержащая тромбоциты в количестве большем нормы. Нормой считается содержание в крови от 150-350 тыс. кл/мкл тромбоцитов, при этом их концентрация в обогащенной плазме составляет более 1 мл кл/мкл.
Внутри тромбоцитов содержатся различные гранулы. Плотные гранулы, α-гранулы и лизосомы. α-гранулы содержат наиболее высокое содержание активных биомолекул, связанных с восстановлением тканей.
Сущность изобретения заключается в аутотрансплантации эксплантата ткани яичника, обогащенного аутоплазмой.
Осуществление способа проводится в несколько этапов:
1. Подготавливают обогащенную тромбоцитами (тромбоцитарную) аутоплазму;
3
3
3
3
2. Из правого и левого яичника резецируют (срезают, отделяют) по 0,5 см сегмента ткани. При сниженном овариальном резерве объем яичников составляет 2-3 см. При этом резецируют не более 25% объема яичника. С учетом объема яичника 2-3 см оптимальный размер экспланта ткани коркового вещества яичника составляет 0,5 см, что в свою очередь позволяет эффективно вводить в сегментированную ткань микроинъекции аутоплазмы;
3. В полученную ткань вводят интраовариальные микроинъекции аутоплазмы в объеме 0,5 мл (но не более объема полученного экспланта) под визуальным контролем с помощью микроскопической навигации;
4. Из париетальной брюшины в средней трети латерального края (латеральной части) правой и левой крестцово-маточной связки с помощью «кисетного шва» формируют углубление (выемку) в виде "кармана" внутрь которого помещают обработанную и насыщенную аутоплазмой ткань - экспланты правого и левого яичника. «Кисетный шов» позволяет надежно зафиксировать эксплантируемую ткань, исключив ее контакты со смежными органами.
Все действия хирурга, проводимые во время операции, осуществляются с помощью медицинских, хирургических инструментов.
Полученные экспериментальные данные позволяют сделать вывод о том, что не только внешние стимулы, но и сами ооциты в значительной степени управляют передачей сигналов, регулирующих набор и скорость роста фолликулов. Важным звеном является Hippo сигнальный путь.
Hippo является эволюционным сигнальным путем, контролирующим размеры органа, ингибирует пролиферацию клеток и стимулирует апоптоз (определяет дальнейшее развитие стволовых/прогениторных клеток). Сигнализация состоит из нескольких негативных регуляторов роста, действующих на каскад серин/треонинкиназы, в конечном итоге фосфорилирует и инактивирует ключевые транскрипционные коактиваторы YAP и TAZ (эффекторы Hippo-супрессорного пути, обладающие пролиферативной и онкогенной активностью). После активации и выхода из состояния покоя локальные сигналы Hippo определяют различную траекторию роста фолликулов, связанную с этим разную продолжительность их жизни (23-90 дней). Таким образом, использование в данном способе негормональной in vitro активации позволяет воздействовать на hippo-сигнальный путь, позволяющий активировать рост дремлющих фолликулов.
Представленные данные демонстрируют, что аутотрансплатнация экспланта ткани яичника, обогащенного тромбоцитарной плазмой (PRP), относится к эффективной неспецифической стимуляции овариогенеза и приводит к улучшению функции яичников, способствуя реактивации процесса фолликулогенеза, восстановлению менструального цикла и улучшению гормонального профиля. Это, в свою очередь, приводит к беременности, в отдельных случаях путем естественного зачатия, у женщин с низким овариальным резервом, которые все еще рассматривают варианты использования своих собственных ооцитов, отказываясь от проведения донорских программ ВРТ. Наибольшую эффективность предложенный способ показал в группе пациенток с преждевременной яичниковой недостаточностью по сравнению с пациентками старше 40 лет и «бедным» овариальный ответом, что связано с возрастной динамикой качества ооцитов и, как следствие, качеством полученных эмбрионов, а также наличием сочетанных факторов бесплодия у данной когорты пациенток.
В исследование было включено 80 пациенток с низким овариальным резервом, из них пациентки с «бедным ответом» в программах ЭКО согласно Болонским критериям (n=30) и пациентки с преждевременной яичниковой недостаточностью (возраст менее 40 лет, аменоррея не менее 4 месясцев, уровень ФСГ более 25 Ме/мл)(n=30). Из исследования были исключены пациентки с аутоиммунными заболеваниями, воспалительными заболеваниями органов малого таза, хроническим эндометритом, индексом массы тела более 30 и менее 18,5, гипоталамо-гипофизарными расстройствами и предшествующими хирургическими вмешательствами на органах малого таза. Во всех супружеских парах отсутствовал мужской фактор бесплодия. Пациентки с «бедным овариальным ответом» были старше 40 лет, имели «бедный овариальный ответ» в предшествующих программах ЭКО и сниженный овариальный резерв по данным гормонального и ультразвукового исследования.
Таким образом, экспериментальные данные, полученные после проведения хирургических операций предложенным способом, позволяют сделать вывод об эффективности применения предложенного изобретения при лечении бесплодия у пациенток с низким овариальным резервом.