Способ склеральной фиксации двух полимерных офтальмологических внутрикапсульных колец при обширном дефекте связочного аппарата хрусталика
METHOD FOR SCLERAL FIXATION OF TWO POLYMERIC OPHTHALMIC INTRACAPSULAR RINGS WITH AN EXTENSIVE DEFECT IN THE LIGAMENTOUS APPARATUS OF THE LENS

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при проведении факоэмульсификации (ФЭК) у пациентов с подвывихом хрусталика при обширном дефекте связочного аппарата хрусталика.
Подвывих хрусталика и ослабление или разрыв цинновых связок могут быть вызваны генетически обусловленными заболеваниями, такими как синдром Марфана, синдром Вайля-Марчезани, а также миопией высокой степени, последствиями глаукомы, псевдоэксфолиативным синдромом или травмой. Наличие несостоятельности связочного аппарата хрусталика является одним из наиболее неблагоприятных и осложняющих факторов в хирургии катаракты. В настоящее время есть множество методик по удалению катаракты с подвывихом хрусталика, у каждой из которых имеются свои преимущества и недостатки.
Известен способ, описанный Yamane S. и соавторами, согласно которому трехчастная ИОЛ фиксируется интрасклерально с помощью оплавления ее гаптических элементов термокатуром, при этом склеральные туннелии формируются в 1,5-2,0 мм от лимба с помощью иглы 27G, гаптические элементы ИОЛ проводятся иглой интрасклерально изнутри наружу, далее ИОЛ центрируется и формируются фланцы, которые затем погружаются в склеральный туннель (Yamane, S., Sato, S., Maruyama-Inoue, M., & Kadonosono, K. (2017). Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation with Double-Needle Technique. Ophthalmology, 124(8), 1136-1142).
Недостатками данной методики является несохранность капсульного мешка, а значит, нарушение анатомо-физиологического строения глазного яблока, что может привести в дальнейшем к патологическим изменениям на глазном дне, таким как макулярный отек, отслойка сетчатки. Также существуют риск появления пигметной глаукомы при наличии контакта между ИОЛ и радужной оболочкой глаза.
Ближайшим аналогом является способ факоэмульсификации катаракты у пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика, согласно которому до этапа выполнения капсулорексиса (КК) хрусталика формируют первый конъюнктивальный лоскут в проекции зоны середины дефекта цинновых связок и второй - в противоположном меридиане. Через основной роговичный разрез с помощью инжектора в капсульный мешок вводят первое полимерное внутрикапсульное кольцо (ВКК) в виде разомкнутого кольца с петельками на концах, диаметр которого превышает диаметр капсульного мешка на 1.5-2 мм, один из концов ВКК загнут внутрь в виде одного витка плоской спирали и к петельке которого предварительно фиксирована нить, на противоположном конце которой находится изогнутая игла (ИИ), после этого первое ВКК располагают таким образом, чтобы загнутый его конец проецировался в зоне, соответствующей середине дефекта цинновых связок, затем конец с нитью выводят на поверхность передней капсулы в область капсулорексиса, после этого в переднюю камеру вводят ИИ и проводят ее последовательно изнутри кнаружи поверх капсульного мешка под радужной оболочкой и выводят на наружную поверхность склеры через цилиарную борозду, в области предварительно отсепарованного первого конъюнктивального лоскута, далее, потягивая за нить, капсульный мешок центририруют, после чего нить фиксируют интрасклерально зигзагообразными стежками. Затем в капсульный мешок через основной роговичный разрез имплантируют второе ВКК, идентичное первому, и располагают его таким образом, чтобы загнутый его конец находился в противоположном загнутому концу первого ВКК сегменте, затем конец второго ВКК с нитью выводят на поверхность передней капсулы в область капсулорексиса, далее, аналогично первому, второе ВКК подшивают нитью, которую интрасклерально фиксируют в области предварительно отсепарованного второго конъюнктивального лоскута, а после этого проводят гидродиссекцию и гидроделианизацию хрусталика, факоэмульсификацию катаракты и имплантацию интраокулярной линзы (Патент РФ на изобретение №2458661).
Однако в настоящее время данная модель ВКК официально не зарегистрирована на территории РФ, что делает невозможной использование ее в клинической практике. Также к недостаткам данного способа можно отнести сложность выполнения интрасклерального зигзагообразного шва, возможность интраоперационного разрыва капсулы при имплантации ВКК, послеоперационных воспалительных реакций.
Задачей данного изобретения является разработка эффективного, безопасного и микроинвазивного способа для стабилизации комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» при нарушении целостности связочного аппарата хрусталика на основе использования полимерного офтальмологического ВКК при хирургии катаракты.
Получаемый при этом технический результат позволяет добиться интраоперационного восстановления стабильности и целостности капсульного мешка с последующей возможностью внутрикапсульной имплантации заднекамерной модели ИОЛ и сохранения анатомо-физиологической структуры глазного яблока.
Указанный технический результат достигается склеральной фиксацией с помощью термокаутера двух полимерных офтальмологических ВКК размерами 11, 12, 13 мм, с их интрасклеральной фиксацией в участках большей несостоятельности связочного аппарата, данный способ достигается следующим образом, после выполнения основного разреза и двух парацентезов, переднюю камеру заполняют вискоэластическим препаратом, затем выполняют КК, 4 роговичных парацентеза и устанавливают четыре иридо-капсулярных ретрактора (ИКР) для стабилизации капсульного мешка, после удаления хрусталиковых масс капсульный мешок заполняют и расправляют вискоэластическим препаратом, затем удаляют два ИКР, расположенных в наиболее нестабильных зонах связочного аппарата хрусталика. После этого обрезается конец с ИИ у полипропиленовой нити 6-0, этот конец продевается через одно из отверстий, расположенных в петельке первого ВКК, конец нити оплавляют термокаутером до формирования фланца, размером превышающим отверстие в петельке ВКК. Следующим этапом вставляют данное ВКК в инжектор так, чтобы петелька с фланцем располагалась у входа в полость инжектора, далее имплантируют это ВКК в капсульный мешок таким образом, чтобы петельки располагались в наиболее несостоятельной области связочного аппарата хрусталика, при этом полипропиленовая нить оставляют в основном роговичном разрезе, крючком в области нижнего парацентеза для ИКР выводят нить, формируя наружную петлю, при этом конец нити оставляют в передней камере.
Следующим этапом отсепаровывают конъюнктивальный лоскут или отодвигают микрохирургическим пинцетом типа колибри конъюнктиву в 1/3 зоны несостоятельности связочного аппарата так, чтобы при завершении операции область склерального туннеля была прикрыта конъюнктивой, после чего с помощью загнутой на 90 градусов иглы 27-30G формируют склеральный туннель, вкол делают в 2 мм от лимба, затем иглу проводят под радужкой через капсулу и попадают в капсульный мешок. С помощью микрохирургического пинцета заводят второй конец нити в полость иглы, в данном случае игла используется как проводник для полипропиленовой нити, и выводят нить изнутри наружу через склеру. Далее подтягивают нить так, чтобы капсульный мешок центрировался, обрезают нить, оставляя 2 мм, и с помощью термокаутера оплавляют конец нити, формируя фланец, изменяют его форму до «шапки гвоздя» с помощью микрохирургического пинцета и погружают в склеральный туннель. Далее удаляют оставшиеся два ИКР. Затем тем же самым способом имплантируют второе ВКК, формируют склеральный туннель в 3/3 несостоятельности связочного аппарата, аналогично имплантации первого ВКК, фиксируют его интрасклерально в области цилиарной борозды с помощью полипропиленовой нити, проведенной изнутри кнаружи изогнутой под 90 градусов иглой 27-30G. После этого проводят имплантацию заднекамерной ИОЛ, вымывание остатков вискоэластического препарата, гидратацию корнеальных разрезов и подшивание конъюнктивального лоскута при его формировании. (Полимерные офтальмологические внутрикапсульные кольца, используемые в настоящей заявке, выпускаются экспериментально-техническим производством ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, каталожный номер №10-01, etpmicro.ru).
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Несостоятельность связочного аппарата хрусталика может привести к серьезным осложнениям как интра-, так и в послеоперационном периоде, например, дислокацией хрусталика или ИОЛ в витреальную полость, вторичной глаукоме и увеиту. Все эти осложнения заставляют искать способы сохранения стабильности капсульного мешка с последующей в него имплантацией заднекамерной ИОЛ для достижения наиболее физиологичного положения.
Данный способ, основанный на микроинвазивном подходе, обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты уже в раннем послеоперационном периоде и стабильное положение интраокулярной линзы в капсульном мешке, что существенно снижает риск дислокации комплекса ИОЛ-мешок и развития послеоперационных осложнений.
Преимуществом способа является возможность использования выпускаемого промышленно полимерного офтальмологического внутрикапсульного кольца, и стабилизировать несостоятельность связочного аппарата хрусталика любой обширности дефекта.
Способ поясняется фигурами 1-7, на фиг. 1 изображена имплантация полипропиленовой нити 6-0 в полость изогнутой под 90 градусов иглой-проводником 27-30G, на фиг. 2, - проведение полипропиленовой нити изнутри наружу с помощью иглы проводника в 2,00 мм от лимба роговицы в области цилиарной борозды, на фиг. 3 - центрирование комплекса «ВКК-мешок», на фиг. 4 - формирование фланца с помощью термокаутера для интрасклеральной фиксации «ВКК-мешок», на фиг. 5 - имплантация второго полимерного офтальмологического ВКК с помощью инжектора, на фиг. 6 - проведение полипропиленовой нити изнутри наружу с помощью иглы проводника в 2,00 мм от лимба роговицы в области циллиарной борозды и центрирование второго полимерного офтальмологического ВКК, на фиг. 7 - окончательный вид комплекса «ВКК-мешок»
Позицией 1 обозначено полимерное офтальмологическое внутрикапсульное кольцо; 2 - игла-проводник; 3 - полипропиленовая нить 6-0, 4 - зона дефекта связочного аппарата хрусталика; 5 - фланец, 6 - зона выхода полипропиленовой нити наружу, 7 - термокаутер, 8 - инжектор для имплантации полимерного офтальмологического ВКК.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент М. 45 лет, диагноз: левый глаз - подвывих хрусталика 3 степени, оба глаза - осложненная катаракта, миопия высокой степени. При обследовании: корригированная острота зрения (КОЗ) левого глаза составила 0,7 с коррекцией sph - 9.0 cyl -1.0 ах 30, левого - 0.7 с коррекцией sph -7.0, cyl -1.0 ах 150. Внутриглазное давление (ВГД) составляло 15 мм.рт.ст. на обоих глазах. При биомикроскопии левого глаза визуализировались иридофакодонез, растянутые волокна цинновой связки в верхнем сегменте, приблизительно в области с 15 до 9 часов, также в области зрачка определялась верхняя часть диффузно помутневшего хрусталика. При проведении ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) на левом глазу была обнаружена слабость цинновой связки в меридиане от 15 до 9 часов с смещением хрусталика. Рефлекс с глазного дна на обоих глазах равномерный. При офтальмоскопии на просматриваемых участках патологических изменений на глазном дне не выявлено. Операция по заявленному способу проводилась пациенту на правом глазу, под местной анестезией после выполнения основного роговичного разреза, двух парацентезов и КК были установлены четыре ИКР на 10, 1, 4 и 6 часах, затем после удаления хрусталиковых масс, удалены два ИКР на 1 и 6 часах. Фиксация капсульного мешка за два полимерных офтальмологических ВКК диаметром 13 мм проводили в области 1/3 и 3/3 зоны слабости связочного аппарата, соответственно, к склере в области цилиарной борозды, после чего была имплантирована заднекамерная ИОЛ, фланцы были прикрыты конъюнктивальными лоскутами. В качестве проводника была использована игла 27G.
Ранний послеоперационный период протекал с умеренными воспалительными явлениями со стороны глаза, которые купировали противовоспалительной терапией. КОЗ через 1 месяц на левом глазу составила 0.8 с коррекцией sph - 4.0. УБМ демонстрировала стабильный ИОЛ-капсульный мешок - комплекс и прохождением полипропиленовой нити через цилиарную борозду.
Пример 2.
Пациент К. 34 лет, диагноз: левый глаз - травматическая катаракта. Подвывих хрусталика 3 степени, грыжа стекловидного тела. НКОЗ левого глаза 0,2, с коррекцией sph +7,0 cyl +3,75 ах 167°, максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) - 0,4. В-сканирование: оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела. При биомикроскопии: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, неравномерная, выраженный иридофакодонез, мидриаз 5 мм, помутнение ядра хрусталика, дефекты цинновых связок на большом протяжении в меридиане от 10 до 5 часов, хрусталик смещен книзу зрачка, экватор в центральной оптической зоне, выпадение стекловидного тела в переднюю камеру.
Данные УБМ: на большем протяжении разрыв цинновых связок в меридиане от 10 до 5 часов, на протяжении 180-190 градусов со смещением хрусталика как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях.
Учитывая наличие грыжи стекловидного тела в передней камере, проведена передняя витрэктомия через основной разрез. Далее после выполнения основного роговичного разреза, двух парацентезов и КК были установлены четыре ИКР на 10,1,4 и 6 часах, затем после удаления хрусталиковых масс, удалены два ИКР на 1 и 6 часах, далее по предложенному способу была проведена имплантация двух стандартных ВКК диаметром 12 мм каждый с фланцем, расположенным над отверстием одной из петелек ВКК, комплексы «ВКК-мешок» были фиксированы склерально следующим образом: первый ВКК на 12 часах в области 1/3 зоны слабости волокон цинновой связки, а второй ВКК - на 2 часах в области 3/3 зоны слабости связочного аппарата. В данном клиническом случае при вколе иглы 30G конъюнктива сдвигалась в противоположную сторону, чтобы в последующем погрузить образованные фланцы. Далее имплантировали заднекамерную ИОЛ и провели оставшиеся этапы факоэмульсификации. Острота зрения на первые сутки равна 0,8. ВГД в норме, ИОЛ занимает правильное положение, что подтверждается данными УБМ.
Через 3 месяца после операции острота зрения равна 0,9, ВГД в норме, ИОЛ в правильном положении.
Пример 3.
Пациент С. 49 лет, диагноз: правый глаз - травматическая катаракта, подвывих 3 степени, состояние после контузионной травмы глаза, гиперметропия средней степени. Из анамнеза известно, что полгода назад была получена травма глаза. НКОЗ правого глаза 0,1. Объективно: правый глаз - спокойный, передняя камера неравномерная, визуализируется иридофакодонез. Глазное дно не офтальмоскопируется. При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 19 мм рт.ст. По данным УБМ: визуализируется отсутствие связочного аппарата в нижнем сегменте на протяжении от 3 до 8 часов.
Пациенту под местной анестезией были произведены основной разрез и парацентезы на 2 и 9 часах, после выполнения капсулорексиса, были установлены иридо-капсулярные ретракторы на 1, 3, 6 и 10 часах. После удаления хрусталиковых масс и восполнения объема капсульного мешка вискоэластическим препаратом, согласно заявленному способу, было имплантировано два ВКК диаметром 11 мм так, чтобы дужки и фланец располагались на 1/3 и 3/3 зонах слабости связочного аппарата хрусталика, ВКК были фиксировано предложенным способом к склере на в 2 мм от лимба в области цилиарной борозды. В данном случае был сформированы конъюнктивальные лоскуты в области фиксации, при завершении операции они были ушиты простыми узловыми швами викрил 8-0. На глаз наложена асептическая повязка. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, пациенту проводили противовоспалительную терапию. НКОЗ через 1 неделю составила 0,8. При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 17 мм рт.ст. По данным УБМ: стабильный ИОЛ-капсульный мешок - комплекс и прохождение полипропеленовой нити через цилиарную борозду.
Через 3 месяца НКОЗ составила 0,9. При проведении УБМ: ИОЛ центрирована, в правильном положении.