Способ определения нарушения режима абстиненции при алкогольной болезни печени
METHOD FOR DETERMINING ABSTINENCE NON-COMPLIANCE IN ALCOHOLIC LIVER DISEASE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лучевой диагностике, гастроэнтерологии, гепатологии.
Известен способ прогнозирования длительности ремиссии у больных алкогольной зависимостью в периоде становления ремиссии, позволяющий предвидеть степень вероятности возникновения рецидива у больных алкогольной зависимостью, с последующим определением типа течения заболевания, личностных девиаций в преморбиде, конституционально-личностного типа, изменение характера опьянения, продолжительность ремиссий в прошлом, частоту проявлений патологического влечения к алкоголю, затем каждый фактор оценивают с помощью прогностического коэффициента и при сумме коэффициентов всех признаков, который равен или превышает +9, лечение определяют эффективным и прогнозируют высокую вероятность ремиссии, а при сумме равной или меньше -9 лечение оценивают неэффективным, а при значениях (+9)-(-9) прогноз не ясен (Ерышев О.Ф., Иовлев Б.В., Рыбакова Т.Г., Вукс А.Я., Дубинина Л.А., Вердиев К.И. Патент на изобретение №2238034 «Способ прогнозирования длительности ремиссии у больных алкогольной зависимостью в периоде становления ремиссии»). Но этот способ осуществляется только с позиции клинического опыта врача, для оценки эффективности прогнозирования требуется определение множества субъективных прогностических факторов, направленных на оценку общего состояния здоровья пациента, с акцентом на изменения психо-неврологического статуса пациента как следствие осложнения алкогольной болезни печени.
Известен способ оценки влияния абстиненции на течение и исход алкогольного гепатита тяжелого течения. Он состоит в оценке коэффициента Мэддрея и если он равен от 47 до 101,4, судят о нарушении режима абстиненции, а при значениях от 17 до 27,3 - о абстиненции (Сторожаков Г.И., Пожарицкая Е.И., Федоров И.Г. и соавт. Влияние абстиненции на течение и исход алкогольного гепатита // Лечебное дело №1. - 2011. - с. 105 -114). Но этот способ позволяет оценивать режим абстиненции только для уже установленного гепатита алкогольного генеза, а при расчете коэффициента Мэддрея требуется протромбиновое время и концентрация билирубина в плазме, которые на начальных этапах употребления алкоголя не изменяются, даже при гепатите алкогольного генеза.
Наиболее близким прототипом является способ оценки функциональных проб печени, маркеров вирусов гепатита, специфических и неспецифических индикаторов алкогольной природы при заболеваниях печени. Он состоит в оценке индикаторов цитолитического синдрома, таких как аспартатаминотрансферазы (АсАт), аланинаминотрансферазы (АлАТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), определение концентрации алкоголя в сыворотке крови, углеводно-дефицитрного трансферрина, иммуноглобулина А, и по их увеличению судят о наличии нарушения режима абстиненции (Хазанов А.И., Плюснин С.В., Белякин С.А., Бобров А.Н., Павлов А.И. Алкогольная болезнь печени. Глава 7. - Функциональные пробы печени, маркеры вирусов гепатита, специфические и неспецифические индикаторы алкогольной природы заболеваниях печени. - М.: ООО «ЛЮКС ПРИНТ», 2008. - С. 72-88). Но этот способ позволяет определить нарушение режима абстиненции только в первые 12-48 ч или 6-8 ч, обладая низкой достоверностью данных, являясь информативными при клинически установленной острой, подострой или хронической алкогольной интоксикации. Недостатком этого способа является невозможность определения тяжести дальнейшего течения алкогольной болезни печени и необходимость оценки всех перечисленных маркеров.
Вышеописанные способы не позволяют достоверно определять нарушение режима абстиненции при алкогольной болезни печени. Описание болезни со слов пациента, которые содержат массу неточностей, а иногда и недостоверные данные, результаты объективных методов исследования, характеризующиеся субъективизмом способствуют неправильному ведению больных и несвоевременной коррекции лечения. В доступных литературных источниках отсутствуют сведения об использовании диффузионно-взвешенного изображения печени при магнитно-резонансной томографии у пациентов с алкогольной болезнью печени.
Необходимость данного изобретения вызвана трудностями, возникающими у гастроэнтерологов, гепатологов, врачей лучевой диагностики при выборе тактики построения лечебно-диагностических программ.
Задачей предлагаемого изобретения является способ определения нарушения режима абстиненции при алкогольной болезни печени.
Сущность предлагаемого способа определения нарушения режима абстиненции при алкогольной болезни печени заключается в том, что проводят диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ) печени при магнитно-резонансной томографии, с качественной оценкой диффузии: белая цветовая гамма - ограничение диффузии, черная цветовая гамма - нет ограничения диффузии, и если есть ограничение диффузии, то это свидетельствует о нарушении режима абстиненции; если нет ограничения диффузии, судят об отсутствии нарушения режима абстиненции.
Способ осуществляют с помощью магнитно-резонансного томографа. У нас это магнитно-резонансный томограф «Vantage Titan» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Используют 16-канальную абдоминальную катушку, положение пациента горизонтальное, на спине, с применением датчика дыхательной синхронизации, с целью исключения артефактов при получении взвешенных изображений, анализируют аксиальные срезы.
После установки предварительного клинического диагноза, проводят трансабдоминальное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию с режимом диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ) печени, где определяют: нарушен или не нарушен режим абстиненции.
После получения ДВИ печени по постпроцессинговой программе, встроенной в магнитно-резонансный томограф, проводят анализ качественной оценки ДВИ печени.
Делают вывод: белая цветовая гамма - ограничение диффузии, черная цветовая гамма - нет ограничения диффузии, и если есть ограничение диффузии, то это свидетельствует о нарушении режима абстиненции; если нет ограничения диффузии, судят об отсутствии нарушения режима абстиненции.
Референтным методом для проверки полученных данных по ДВИ печени при МРТ явились лабораторные пробы (биохимические тесты) в пользу алкогольной природы заболевания печени.
Пример №1: Больной З., 52 года
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 10 октября 2019 года с предварительным диагнозом: Хронический гепатит, легкой степени тяжести, алкогольного генеза.
В анамнезе - периодическое злоупотребление алкоголем в течение 30 лет. Последняя госпитализация 4 месяца назад, от алкоголя воздерживался. Настоящее ухудшение самочувствия 2 дня назад, после посещения мероприятия, на котором со слов пациента прием алкоголя отсутствовал, появились жалобы на тошноту, боль в правом подреберье.
Объективно: кожные покровы телесного цвета, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень по краю реберной дуги. Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отр.).
Ультразвуковое исследование печени Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени.
МРТ печени с ДВИ: белая цветовая гамма - ограничение диффузии.
Заключение: MP - признаки нарушения режима абстиненции.
Биохимические тесты: соотношения АлАт/АсАт>1, ГГТ/АлАт>1, что соответствует синдрому цитолиза и алкогольного генеза.
Пациенту даны рекомендации по соблюдению режима абстиненции, после выписки из стационара, где было проведено лечение гепатопротекторами, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Отдаленные результаты через 1 мес.:
МРТ печени с ДВИ: черная цветовая гамма - нет ограничения диффузии.
Заключение: MP - признаков нарушения режима абстиненции нет.
Биохимические тесты: соотношения АлАт/АсАт<1, ГГТ/АлАт<1, что соответствует норме.
Пример №2: Больная М., 39 лет
Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 23 декабря 2019 года с предварительным диагнозом: Стеатогепатит, вероятнее алкогольного генеза. Конкурирующая патология: острый холецистит. В анамнезе - употребление алкоголя в течение 3 лет, в течение последнего года - алкоголь не употребляла.
Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень не увеличена, при пальпации - безболезненная. Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отр.).
Ультразвуковое исследование печени Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Утолщение стенок желчного пузыря, нарушение оттока желчи из него.
МРТ печени с ДВИ: черная цветовая гамма - нет ограничения диффузии.
Заключение: MP - признаков нарушения режима абстиненции нет.
Биохимические тесты: соотношения АлАт/АсАт<1, ГГТ/АлАт>1, повышение уровня общего билирубина, щелочной фосфатазы (371 нмоль\(сл), что соответствует холестатическому синдрому, характерный для острого холецистита.
На основании полученных данных был выставлен окончательный диагноз: Острый холецистит. Пациентке назначена терапия.
Пример №3: Больной В., 59 лет
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 20 января 2020 года с диагнозом: Язвенная болезнь желудка, в стадии обострения. Фон: нарушение толерантности к глюкозе. В анамнезе - злоупотребление алкоголем 15 лет назад, на данный момент отрицает.
Объективно: кожные покровы телесного цвета, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области, правом подреберье. Печень по краю реберной дуги.
Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отр.)
Ультразвуковое исследование печени Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.
МРТ с ДВИ печени: белая цветовая гамма - ограничение диффузии.
Заключение: MP - признаки нарушение режима абстиненции Биохимические тесты: соотношения АлАт/АсАт<1, ГГТ/АлАт<1, билирубин, щелочная фосфатаза в норме.
Отдаленные результаты в стационаре через 5 дней:
МРТ с ДВИ печени: белая цветовая гамма - ограничение диффузии.
Заключение: MP - признаки нарушение режима абстиненции Биохимические тесты: соотношения АлАт/АсАт>1, ГГТ/АлАт>1 - синдром цитолиза.
При подробной беседе с родственниками было указано на бытовое употребления алкоголя пациентом. В беседе с пациентом выяснено, что выходя на прогулку, на встречу с близкими, просил принести алкоголь, который выпивал.
Проведена последующая коррекция лечения пациента, сформулирован окончательный диагноз.
Отдаленные результаты в стационаре через 1 месяц:
МРТ с ДВИ печени: черная цветовая гамма - нет ограничения диффузии.
Заключение: MP - признаков нарушения режима абстиненции нет.
Пример №4: Больной П., 64 года
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 2 марта 2020 года с диагнозом: Цирроз печени, алкогольного генеза, класс В по Чайлд - Пью. В анамнезе - злоупотребление алкоголем в течение 12 лет, на данный момент - отрицает.
Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, эпигастральной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см; при пальпации нижний край бугристый, болезненный. Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отр.).
Ультразвуковое исследование печени Заключение: Гепатомегалия. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени. Расширение воротной вены. Лимфаденопатия в воротах печени.
МРТ с ДВИ печени: черная цветовая гамма - нет ограничения диффузии.
Заключение: MP - признаков нарушения режима абстиненции нет.
Биохимические тесты: соотношения АлАт/АсАт>1, ГГТ/АлАт>1, общий и непрямой билирубин повышены, щелочная фосфатаза 361 нмоль/сл.
Отдаленные результаты в стационаре через 5 дней на фоне лечения гепатопротекторами, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии:
МРТ с ДВИ печени: черная цветовая гамма - нет ограничения диффузии.
Заключение: MP - признаков нарушения режима абстиненции нет.
Биохимические тесты: соотношения АлАт/АсАт>1, ГГТ/АлАт<1 - общий и непрямой билирубин повышены, щелочная фосфатаза 375 нмоль/сл.
При подробной беседе с родственниками - злоупотребление алкоголем у пациента нет.
Рекомендовано консилиумом врачей провести МРТ органов брюшной полости с холангиопанкреатографией.
МРТ органов брюшной полости с холангиопанкреатографией: MP - признаки объемного образования в общем печеночном протоке, с прорастанием в паренхиму печени - холангиоцеллюлярный рак.
Пример №5: Больной С., 57 лет
Госпитализирован в хирургическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 4 февраля 2020 года с диагнозом: злокачественное новообразование толстого кишечника. В анамнезе - злоупотребление алкоголем, на данный момент - отрицает.
Объективно: запах алкоголя; кожные покровы телесные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом фланке живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см; при пальпации нижний край болезненный, эластичный. Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отр.).
Ультразвуковое исследование печени Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Очаговое образование правой доли печени (вероятнее метастаз).
МРТ с ДВИ печени: белая цветовая гамма - ограничение диффузии (по всей паренхиме).
Заключение: MP - признаки нарушения режима абстиненции.
Биохимические тесты: соотношения АлАт/АсАт>1, ГГТ/АлАт>1, общий и непрямой билирубин повышены, щелочная фосфатаза 323 нмоль/сл.
Отдаленные результаты в стационаре через 10 дней на фоне лечения гепатопротекторами, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии:
МРТ с ДВИ печени: белая цветовая гамма - ограничение диффузии в очаговых образованиях печени; в окружающей паренхиме черная цветовая гамма - нет ограничения диффузии.
Заключение: MP - признаков нарушения режима абстиненции нет.
Пример №6: Больная К., 55 лет
Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 18 декабря 2019 года с диагнозом: цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, алкогольного генеза. В анамнезе - на данный момент злоупотребление спиртными напитками отрицает.
Объективно: кожные покровы иктеричны, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипы в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом фланке живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см; при пальпации нижний край болезненный, плотный. Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отр.).
Ультразвуковое исследование печени Заключение: Гепатомегалия. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации. В правой доле узел-регенерат цирроза? гепатоцеллюлярная карцинома?
МРТ с ДВИ печени: белая цветовая гамма - ограничение диффузии (по всей паренхиме); узел - регенерат: черная цветовая гамма - нет ограничения диффузии.
Заключение: MP - признаки нарушения режима абстиненции.
Биопсия печени: стадия фиброза по METAVIR - F4 (цирроз); узел гепатоцеллюлярной карциномы с некрозом (некроз не ограничивает диффузию).
Биохимические тесты: соотношения АлАт/АсАт>1, ГГТ/АлАт>1, общий и непрямой билирубин повышены, щелочная фосфатаза 316 нмоль/сл.
Отдаленные результаты в стационаре через 10 дней на фоне лечения гепатопротекторами, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии:
МРТ с ДВИ печени: черная цветовая гамма - нет ограничения диффузии.
Заключение: MP - признаков нарушения режима абстиненции нет.
Таким образом, качественная оценка ДВИ печени при МРТ: белая цветовая гамма - ограничение диффузии, черная цветовая гамма - нет ограничения диффузии позволяет определять нарушения синдрома абстиненции у пациентов с алкогольной болезнью печени.
На клинической базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследование и малоинвазивные технологии» СГМУ (ОГБУЗ КБ №1) обследовано предлагаемым способом 87 пациентов с алкогольной болезнью печени, из них 23 человек со стеатогепатитом, 42 - с гепатитом, 22 - с циррозом.
Полученные данные проверялись референтным методом в гастроэнтерологии: биохимические тесты - соотношения АсАт/АлАт, ГГТ/АлАТ. Данные имели корреляционную связь между биохимическими тестами и данными ДВИ печени при МРТ (r=0,85).
Таким образом, предлагаемый способ определения нарушения режима абстиненции при алкогольной болезни печени позволяет своевременно, точно и объективно определять есть или нет нарушения режима абстиненции, в том числе, и при отсутствии изменений в биохимическом анализе крови, на основании полученных качественных результатов ДВИ печени при МРТ. Способ позволяет определять неблагоприятное течение заболевания, своевременно проводить и корректировать лечебно-диагностические мероприятия, способствует расширению арсенала способов определения нарушения режима абстиненции.