Лечение острых лейкозов на фоне беременности

Приложение

62,7 ± 11,75 года (от 41 до 82 лет), срок наблюдения за больными от 1 до 241 мес.

Результаты и обсуждение. Чаще (68%) встречались больные с поражением правого яичка. У 66% больных была установлена I стадия заболевания, у 24 - II, у 10% - III стадия заболевания. Первым этапом лечения у всех больных была операция в объеме орхэктомии (19%) или орхфуникулэктомии (81%). Она имела как лечебное (удаления яичка с опухолью), так и диагностическое значение (получение материала для гистологического анализа). В последующем 18 больным проводили курсы полихимиотерапии (от 1 до 11, в среднем 5 ± 3,23 курса). Лучевую терапию применяли у 8 (38,1%) больных, преимущественно как завершающий этап лечения. На фоне проводимого лечения у 8 больных наступило прогрессирование заболевания в сроки от 6 до 68 мес от начала лечения, из них в настоящее время жив только 1 больной (наблюдается в течение 97 мес после прогрессирования), остальные умерли в сроки от 1 нед до 22 мес после прогрессирования заболевания. При этом

прогрессирование заболевания в головном мозге было выявлено у 2 (25% прогрессий) больных, и по 1 случаю - в забрю-шинном пространстве, забрюшинных лимфатических узлах; забрюшинных лимфатических узлах, надпочечнике, почке и лимфатических узлах брюшной полости; костях; небной миндалине и лимфатических узлах шеи; паховых лимфатических узлах. Общая пятилетняя выживаемость, по нашим данным, составила 23,81%, медиана общей выживаемости - 22 мес.

Заключение. ЛЯ являются редким заболеванием, однако до настоящего времени не разработаны единые подходы к их лечению (в частности схемы полихимиотерпии и необходимое число курсов), кроме того, они склонны к частому ре-цидивированию и имеют низкую 5-летнюю выживаемость. Для более полного изучения этого заболевания необходимо координирование исследований на базе многих лечебных учреждений, что позволит более детально проанализировать особенности течения заболевания и разработать оптимальные подходы к лечению.

Веб-технологии сбора данных клинических и популяционных исследований

М.А. Русинов, Ю.А. Чабаева, С.М. Куликов ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

Введение. В связи с распространением современных облачных информационных технологий и повсеместной информатизации медицинских учреждений, парадигма сбора информации в виде бумажных форм оказывается нецелесообразна ни экономически, ни с точки зрения качества данных. Акцент все сильнее перемещается на проведение исследований и создание регистров в масштабах всей страны. В соответствии с этим, перед лабораторией биостатистики Гематологического научного центра (ГНЦ) встала задача адекватной организации сбора данных в удаленных центрах.

Материалы и методы. Современные компьютерные и сетевые технологии позволяют использовать систему электронного сбора данных (СЭСД).

Результаты и обсуждение. Общие характеристики СЭСД и преимущества перед традиционным сбором данных на бумажных носителях:

• возможность ввода данных с любого компьютера, имеющего выход в сеть Интернет, без необходимости установки специального ПО (доступ из любого веб-браузера);

• гарантия целостности данных: все данные хранятся на защищенном сервере в едином формате;

• автоматическая система проверки данных, и соблюдения требований протокола сбора данных.

В качестве основы для построения системы была выбрана СЭСД OpenClinica, разрабатываемая американской компанией AkazaResearch (https://www.openclinica.com/). Система

построена на основе лицензии LGPL, что допускает ее модификацию под нужды лаборатории, а так же на основе непроприетарных стандартов, что позволяет снизить конечную стоимость эксплуатации. OpenClinica является лидирующей СЭСД в области клинических исследований (по материалам http://7thspace.com). В разработке и поддержке системы участвует более 500 компаний и академических центров по всему миру.

OpenClinica построена в соответствии со стандартами Американского Национального Института Здоровья, соответствует требованиям безопасности хранения и манипуляции персональными данными стандартов США.

Положительными особенностями данной системы являются:

• Возможность быстрой разработки и запуска исследований.

• Универсальный интерфейс.

• Возможность включение пациентов в различные исследования.

• Поддержка протоколов лечения и рандомизации.

• Динамическая проверка данных.

• Многоуровневая система доступа к данным.

Заключение. На данный момент на базе системы реализован сбор данных по двум клиническим исследованиям. В стадии разработки находятся еще несколько клинических рандомизированных исследований.

Лечение острых лейкозов на фоне беременности

В.Г. Савченко1, В.В. Троицкая 1, Е.Н. Паровичникова 1, А.В. Кохно 1, М.А. Виноградова 2, С.А. Махиня 1, М.А. Курцер 3 'ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России; 2 ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии им. акад. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России; 3 Центр планирования семьи и репродукции департамента здравоохранения г.Москвы

Введение. Развитие острого лейкоза (ОЛ) в период беременности - событие довольно редкое, встречающееся менее чем в 1 случае на 75 000-100 000 беременных. Основная цель при лечении ОЛ у беременных - это спасение двух жизней. Разработкой алгоритмов терапевтической тактики при лечении ОЛ на фоне беременности Гематологический научный центр (ГНЦ) начал заниматься с 1990 г. Необходимость их создания была очевидной, так как общепринятой тактикой считалось прерывание беременности на любых сроках без каких-либо попыток лечения больных. Такой подход всегда заканчивался гибелью и плода, и беременной. В то же время первый опыт проведения химиотерапии (ХТ) в редуцированных дозах со всей очевидностью продемонстрировал следующие позиции - низкодозные программы неэффективны, необходимо проводить стандартную ХТ в полных дозах, необходим постоянный контроль и участие акушера-гинеко-

лога, никаких последствий на плод выполнение ХТ во II и III триместрах беременности не оказывает.

Материалы и методы. С 1990 по 2012 г в отделении ХТ гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ пролечены 35 беременных женщин в возрасте от 19 до 35 лет (медиана возраста 26 лет) с впервые выявленным ОЛ и 3 - с рецидивом на фоне беременности.. У 32 (86%) из них диагноз был установлен во II-III триместре беременности. У 16 (42,1%) был диагностирован острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), у 5 (13,2%) - острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) и у 17 (44,7%) - острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).

Результаты и обсуждение. Учитывая тератотоксич-ность цитостатических препаратов, в I триместре до начала ХТ решением консилиума рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям. В нашем Центре прерывание беременности на сроке 3-14 нед

75

Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3

выполнено 7 больным. И уже через 1-5 дней (медиана 3 дня) после аборта всем им было начато проведение индукционной химиотерапии в полных дозах. Вопрос о родоразрешении до начала курса ХТ встает лишь на поздних сроках (35-40 нед). До начала ХТ родоразрешение было выполнено 7 больным (ОМЛ - 4, ОПЛ - 2, ОЛЛ - 1) на сроке 36-39 нед (медиана 38 нед). Всем им через 1-35 дней (медиана 7 дней) было начато проведение индукционной ПХТ в полных дозах. Если срок беременности составляет 12-34 нед, необходимо проводить ХТ, которая должна осуществляться по стандартным программам лечения ОМЛ, ОПЛ и ОЛЛ взрослых без снижения доз цитостатических препаратов. Лечение ОЛ (1-4 курса ХТ (медиана 1 ) на фоне беременности на сроках 14-34 нед (медиана 24 нед) выполнено 24 больным (у 13 - ОМЛ, у 3 - ОПЛ, у 8 - ОЛЛ). У 11 (45,8%) из 24 при проведении индукционного курса ХТ в полных дозах к моменту родоразрешения была достигнута полная ремиссия ОЛ. У 13 (54,2%) из 24 пациенток родоразрешение выполнялось вне ремиссии - либо по срочным показаниям на фоне продолжающего индукционного курса ХТ или при резистентности лейкемии. У 2 больных на фоне ХТ была констатирована антенатальная гибель плода на сроке беременности 30 и 32 нед. У 12 больных - на сроке беременности 30-39 нед (медиана 36 нед) произошли

самостоятельные роды и 17 - было выполнено кесарево сечение. Один ребенок умер на фоне пневмонии в течение первой недели жизни, остальные дети живы (2 нед - 22 года) и здоровы. Нами замечен курьезный феномен, что у больных, страдающих ОМЛ чаще (83%) рождаются мальчики, а ОЛЛ -девочки (63%), причем эти различия статистически значимы (p = 0,01). При проведении ХТ в полных дозах результаты лечения беременных с ОЛ не отличаются от таковых показателей в данной возрастной группе - по данным ГНЦ частота достижения ремиссии у этой категории больных составляет 72%. В целом, частота достижения ремиссии выше при ОМЛ и ОПЛ - 81,3% и 80%, с ранней летальностью - 6,2% и 20% и резистентностью - 2% и 0%, соответственно, чем при ОЛЛ -60%, 20% и 20% соответственно. В настоящее время живы 14 (36,8%) из 38 наших больных; период наблюдения от 4 нед до 13 лет.

Заключение. Наши данные демонстрируют, что основной целью лечения ОЛ на фоне беременности является спасение двух жизней. ХТ беременным женщинам с целью достижения ремиссии ОЛ после 1-го курса должна проводиться по стандартным программам в полных дозах. Долгосрочные результаты лечения этих больных сопоставимы с общими результатами лечения ОЛ.

Оптимизация условий культивирования В-клеток хронического лимфолейкоза

Р.А. Сарибекян, И.А. Воробьев

ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

Введение. При культивировании В-клеток хронического лимфолейкоза (В-ХЛЛ) in vitro, в большинстве работ наблюдается высокий уровень спонтанного апоптоза, что сильно затрудняет исследования данного заболевания в моделях ex vivo. Целью настоящей работы являлся поиск оптимальной среды для культивирования В-ХЛЛ.

Материалы и методы. Исследовали опухолевые клетки, выделенные у больных В-ХЛЛ. У 39 из них, клетки выделяли из образцов периферической крови, у 12 - из биоптатов селезенки или лимфатических узлов. Для получения культуры стромальных клеток использовали клетки выделенные из пун-ктатов костного мозга у 19 больных В-ХЛЛ. Периферические мононуклеары крови (ПМК) и стромальные клетки костного мозга выделяли в градиенте фиколла ("Sigma-Aldrich") и культивировали в термостате при 5% CO2 и температуре 37оС. При культивировании стромальных клеток в качестве фидерного слоя использовали среду RPMI-1640 ("Панэко") с добавлением 10% сыворотки новорожденных телят (NBCS, "Панэко"). При этом по прошествии 24 ч все не прикрепившиеся к пластику клетки удаляли. Полученную культуру стромальных клеток выращивали в течение 2-3 нед, и затем использовали в качестве подложки. Для культивирования клеток В-ХЛЛ использовали среду Hybridoma SFM ("Invitrogen") без добавления сыворотки, и среду RPMI-1640 с добавлением 10% сыворотки NBCS. Уровень апоптоза определяли методом проточной цитофлюориметрии (прибор FACS Calibur, "BD Bioscience", США). Для маркирования апоптотических В-клеток использовали Annexin V ("BD Pharmingen") и моноклональные антитела к CD19 ("Dako Cytomation"). Анализ полученной информации производили с помощью программы CellQuest.

Результаты и обсуждение. При культивировании ПМК от больных В-ХЛЛ в среде Hybridoma SFM

частота апоптоза составила 32 ± 6,3% на 1-е сутки, 32,3 ± 8,4% на 2-е сутки, 27,5 ± 6,1% на 3-и сутки и 39,1 ± 14% 6-е сутки (n = 20). При культивировании ПМК В-ХЛЛ в среде RPMI-1640 с добавлением 10% сыворотки частота апоптоза составила 20 ± 5,2% на 1-е, 21,7 ± 6,7% на 2-е, 25,7 ± 8,2% на 3-и, и 40,1 ± 10,9% на 6-е сутки (n = 19). При добавлении в среду Hybridoma SFM альбумина (25 мг/мл) частота апоптоза уменьшилась и составляла 15,4 ± 5,1% на 1-е сутки, 20,2 ± 9,5% на 2-е сутки, 21 ± 10,8% на 3-и сутки (n = 20). Добавление IL-6 в среду Hybridoma SFM не имело существенного влияния на уровень апоптоза - доля апопто-тических клеток составляла 33,7 ± 5,7% после 24 ч культивирования, 31,2 ± 7,6% после 48 ч и 31 ± 14,6% после 72 ч (n = 20). При культивировании суспензий лимфатических органов, которые содержали как клетки В-ХЛЛ, так и стромальные клетки, в среде Hybridoma SFM уровень апоптоза составил 10,8 ± 4,8% на 1-е сутки, 10,1 ± 5,1% на 2-е сутки,

11,1 ± 5,5% на 3-и сутки (n = 12). При кокультивировании ПМК от больных В-ХЛЛ с заранее подготовленной подложкой из стромальных клеток неродственного костного мозга в среде RPMI-1640 с 10% сыворотки уровень апоптоза составлял 10,5 ± 3,9% на 1-е; 10,9 ± 4,8% на 2-е; 11,5 ± 5,3% на 3-и и 10,1 ± 3,1% на 6-е сутки (n = 19).

Заключение. При кокультивировании со стромальными клетками уровень спонтанного апоптоза в клетках В-ХЛЛ был в 2-3 раза ниже, чем при использовании как стандартной среды RPMI-1640 с добавлением сыворотки, так и среды Hybridoma SFM. Мы полагаем, что методикой культивирования клеток В-ХЛЛ, обеспечивающей минимальный уровень спонтанного апоптоза, является их кокультивирование с клетками стромы, получаемыми из костного мозга, в среде RPMI-1640 с добавлением 10% сыворотки NBCS.

Мутации TP53 без делеции 17p могут быть связаны с рефрактерностью к терапии

Н.А. Северина, Б.В. Бидерман, Т.Н. Обухова, Е.А. Никитин, А.Б. Судариков ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва.

Введение. В настоящее время стандартом в лечении соматически сохранных больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) является режим FCR (флударабин, циклофосфан, ри-туксимаб). Эффективность и хорошая переносимость этого режима продемонстрирована в нескольких клинических испытаниях. Несмотря на высокую эффективность режима, существует категория больных, у которых это лечение не эффективно. В этой группе больных прогноз крайне неблаго-

приятен. Данная работа посвящена изучению молекулярных маркеров рефрактерности к режимам химиотерапии с использованием флударабина.

Материалы и методы. В исследование включены 39 первичных больных ХЛЛ

76