СПОСОБ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ПАНКРЕАТО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD FOR SEALING PANCREATO-INTESTINAL ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может использоваться с целью профилактики послеоперационных осложнений.
Заболевание поджелудочной железы имеет отчетливую тенденцию к росту и это касается не только опухолей поджелудочной железы, но и хронического панкреатита. При наложении панкреато-кишечного анастомоза, которым завершается резекция поджелудочной железы, высока вероятность возникновения осложнений, это связано с продукцией ферментов, а также морфологической структурой ткани поджелудочной железы. Наиболее часто возникает прорезание швов на ткани поджелудочной железы или их расплавление. Проблема совершенствования и герметизации панкреато-кишечного анастомоза представляется актуальной.
Известен способ герметизации панкреато-кишечного анастомоза путем наложения панкреатоеюноанастомоза изоперистальтически, таким образом, чтобы ушитый слепой конец кишечной петли был направлен в сторону хвоста железы и прилежал к нему. Анастомоз формируют узловыми швами. При формировании соустья двухрядными узловыми швами первый задний ряд узловых швов захватывает серозно-мышечную оболочку кишки и ткань поджелудочной железы вместе с ее брюшинным покровом. Наложив задний ряд швов панкреатоеюноанастомоза, продольно рассекают кишку на протяжении, соответствующем длине разреза железы. Второй ряд задних узловых швов проводят через все слои тощей кишки и край рассеченной железы, не стремясь захватить в шов слизистую оболочку протока (это допустимо только при кистозном расширении протока). Далее, соблюдая описанные технические условия, накладывают два ряда узловых швов на переднюю губу анастомоза (Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. 512 с: стр:310-322).
Однако известный способ является неэффективным, так как при наложении двухрядного шва между кишкой и резецированной поджелудочной железой нередко возникает дефицит стенки кишки. Это происходит в случаях, когда производят интрапаренхиматозную резекцию с расхождением краев резецированной поджелудочной железы, или в случаях, когда кишка имеет небольшой диаметр, тогда второй ряд швов накладывают с натяжением тканей, что приводит в последующем к прорезыванию шва.
Наиболее близким по достигаемому техническому результату (прототипом) является способ герметизации панкреато-кишечного анастомоза, заключающийся в локальной резекции головки поджелудочной железы с латеральной панкреатикоеюностомией или продольной панкреатоэнтеростомией при интрапаренхиматозной резекции. В брюшную полость входят посредством либо верхней срединной лапаротомии, либо через двухсторонний подреберный доступ. Исследуют органы брюшной полости, чтобы исключить иную патологию. Сальник отделяют от поперечной ободочной кишки и откидывают кверху.
Вначале рассекают ткань железы до протока. Объем иссечения головки поджелудочной железы прогрессивно увеличивают, начиная его по ходу раскрытой проксимальной части панкреатического протока. Большая часть головки поджелудочной железы может быть иссечена до уровня протока железы. То, что до этого этапа были найдены верхняя брыжеечная и воротная вены, позволяет выполнить хирургу резекцию головки, не опасаясь ранения этих венозных структур.
Создают браншу У-образного тонкокишечного анастомоза по Ру длиной 60 см. Ее проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и накладывают с ней панкреатикодуоденоанастомоз «бок в бок». Сначала создают нижнезаднюю стенку анастомоза множеством одиночных ламберовских швов шелком №3/0. Затем создают внутренний непрерывный обвивной герметизирующий шов рассасывающейся синтетической нитью №3/0, продолжающийся по передней стенке анастомоза по методике Connell.
Переднюю стенку закрывают непрерывным однорядным швом атравматичной нитью №3. Если панкреатический проток расширен незначительно, анастомоз можно выполнить одним рядом одиночных швов шелком №3/0, узлы которых завязывают снаружи.
К панкреатикоеюноанастомозу подводят трубки двух дренажей из силиконового пластика, присоединенные к закрытой аспирационной системе. Из брюшной полости дренажи выводят через колотые раны в верхнем левом квадранте брюшной стенки. Браншу У-образного анастомоза по Ру фиксируют к краям отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки (Атлас оперативной гастроэнтерологии / Джон Л. Кэмерон, Корин Сэндон; пер с англ. Под ред. А.С. Ермолова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 560 с. стр 277-283).
Однако известный способ неэффективен и имеет недостатки, прежде всего, это касается вкола в ткань поджелудочной железы, если ткань железы рыхлая, то можно ожидать прорезания нити, вследствие выделения ее ферментов и воспаления. Однорядный шов в ряде случаев становится негерметичным, вследствие воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы, а в случаях сопутствующего хроническому панкреатиту кистозного скопления или абсцесса по верхнему краю железы риск несостоятельности панкрето-кишечного анастомоза возрастает.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности герметизации панкреато-кишечного анастомоза после резекции поджелудочной железы.
Технический результат достигается тем, что изолируют кишечную петлю длиной не менее 60 см с рассечением ее для наложения панкреато-кишечного анастомоза, отступя 15 см от края культи тонкой кишки с формированием вначале задней, а затем передней губы панкреато-кишечного анастомоза с последующим разворотом свободного конца в зону передней или задней губы анастомоза и ее герметизацией путем наложения швов кишечная петля - ткань поджелудочной железы и кишечная петля - ткань тонкой кишки в шахматном порядке.
Авторами предложен способ герметизации панкреато-кишечного анастомоза путем применения свободного конца, выключенного по Ру кишечной петли, что позволяет обеспечить профилактику несостоятельности швов.
Способ осуществляют следующим образом.
Способ проиллюстрирован фигурами 1 и 2.
На фигуре 1 дано изображение мобилизованной кишечной петли по Ру.
На фигуре 2 представлен окончательный вид заявляемого способа.
Производится верхне-срединная лапаротомия, устанавливаются ранорасширители Сигала. После ревизии органов брюшной полости, освобождения от возможных спаек и сращений осуществляется доступ через малый сальник, рассекается брюшина. Мобилизуется поджелудочная железа. Производится пункция главного панкреатического протока. Иссекается измененная ткань поджелудочной железы.
Отступя от связки Трейца 30-40 см, мобилизуется и выключается по Ру кишечная петля длиной не менее 60-80 см. Производится перемещение петли в сальниковую сумку через окно в брыжейке мезоколон.
Накладываются фиксирующие швы первого ряда между кишечной петлей и капсулой поджелудочной железы, после чего производится вскрытие кишечной петли на протяжении, необходимом для наложения соустья, отступя 15 см от заглушенного конца кишечной петли. Между тканью поджелудочной железы и рассеченной кишечной стенкой накладывают непрерывный шов с использованием атравматического материала.
После этого свободный конец дистальной части петли за анастомозом разворачивают в зону соустья и герметизируют переднюю губу, а при необходимости заднюю губу анастомоза наложением одиночных швов между свободным концом кишечной петли и остальной частью капсулы и анастомозируемой петлей кишки в шахматном порядке.
В осложненных случаях, когда по верхнему краю поджелудочной железы ткани инфильтрированы или являются дном вскрывшейся кисты или абсцесса, наложение 2 ряда швов является целесообразным.
Поскольку диаметр кишечной петли для 2 ряда швов является недостаточным для наложения их без натяжения, поэтому для этих целей необходим дополнительный пластический материал, которым служит свободный конец кишечной петли.
За счет разворота петли свободный конец ее используется как пластический материал для герметизации анастомоза 2 рядом швов.
Заявляемым способом пролечено 3 больных. Заявляемый способ позволяет предотвратить возникновение несостоятельности панкреато-кишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде и может быть использован при резекции поджелудочной железы, в осложненных случаях с наличием кисты или абсцесса.
Клинический пример
Больной Ч., 46 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастрии. Больным себя считает с 2000 г., когда впервые был поставлен диагноз: хронический панкреатит. С июля 2013 г. отмечает ухудшение: боли усилились, иррадиируют в левую грудную область, спину. Осмотрен хирургом АККП, госпитализирован для оперативного лечения.
При объективном осмотре
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые не изменены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно ясный легочный звук над всеми легочными полями, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс ритмичный, хорошего наполнения 60 в мин. АД - 120/80 мм рт.ст. Область мочевого пузыря и почек без деформации, гиперемии, отечности нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Status localis: Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул в норме. Поясничная область не отечная, симметричная. При пальпации безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Per rectum: Перианальная область без особенностей. Тонус сфинктера сохранен, стенка прямой кишки гладкая мягкая. На перчатке без патологических примесей.
УЗИ органов брюшной полости 03.09.2013 - поджелудочная железа средних размеров. Контуры нечеткие. Эхостуктура неоднородная за счет множественных гиперэхогенных включений от 1,5 до 5 мм с акустикой. Вирсунгов проток расширен до 14,5 мм, сигментарные ветви до 4,5 мм. В просвете протоков лоц-ся гиперэхогенные включения мах до 9 мм. МСКТ брюшной полости с контрастированием 30.09.2013: Поджелудочная железа увеличена (34×30×27). Контуры нечеткие, структура неоднородна за счет множественных гиперденсных включений максимальным размером до 20 мм и гиподенсных участков. Вирсунгов проток расширен до 12,3 мм. В окружающей парапанкреальной клетчатке - гипо-изоденсное содержимое шириной до 20 мм. В левом поддиафрагмальном пространстве, в области хвоста поджелудочной железы, между желудком и селезенкой, определяется ограниченное гиподенсное содержимое, размерами 82x28 мм. ФГДС 11.09.2013: Хронический гастробульбит. Недостаточность функции кардии с явлениями хронического дистального эзофагита. Биопсия №12426 - Хронический гастрит с умеренной активностью, слабой атрофией. HP - отр.
08.10.13 после предварительной предоперационной подготовки выполнена операция: интрапаренхиматозная резекция поджелудочной железы. Панкреатоэнтероанастомоз на выключенной по Ру кишечной петле с герметизацией анастомоза свободным концом кишечной петли.
На операции железа увеличена в размерах, стенки ее инфильтрированы, произведена пункция вирсунгова протока, получен сок, в парапанкреальных тканях киста 3×5 см с мутным содержимым, произведена интрапаренхиматозная резекция с раскрытием протока и иссечением фиброзированых тканей тела и головки поджелудочной железы. Гистологический диагноз: хронический панкреатит. Произведено выкраивание кишечной петли и наложение панкреато-кишечного анастамоза по вышеописанной технологии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Боли исчезли на 5 сутки, начал питаться, восстановился пассаж по кишечнику.
ГД №12426 от 11.09.13: хронический гастрит с умеренной активностью, слабой атрофией НР(-)
OAK от 19.10.12 г.: Эр 3,7×1012/л; тромбоциты 486×109/л; Нв 126 г/л; Л 7,0×109/л.
Биохимический анализ крови от 19.10.12 г.: амилаза 67 Е/л; общий белок 63,2 г/л.
Выписан с выздоровлением. Контрольный осмотр через 3 месяца. Жалоб на момент осмотра нет. Состояние удовлетворительное. Соблюдает диету. Работает водителем.
Таким образом, заявляемый способ обладает высокой эффективностью и позволяет избежать несостоятельности швов панкреато-кишечного анастомоза и может быть использован при осложненном течении хронического панкреатита.