НОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА
NEW TREATMENT OF ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKAEMIA

Настоящее изобретение относится к способу лечения, уменьшения интенсивности или устранения острого лимфобластного лейкоза (ALL), включающему введение фармацевтической композиции, включающей конструкцию CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, нуждающемуся в этом взрослому пациенту.
Лейкозы представляют собой клональные неопластические пролиферации незрелых гемопоэтических клеток, которые характеризуются аберрантной дифференциацией или дифференциацией с задержкой. Лейкозные клетки накапливаются в костном мозге, замещая, в конечном счете, большую часть нормальных гемопоэтических клеток. Это ведет к недостаточности костного мозга и ее последствиям в виде анемии, кровотечения и инфекции. Лейкозные клетки циркулируют в крови и других тканях по всему организму (DeVita, Hellmann, Rosenberg. Cancer: principles and practice of oncology. Eight edition. Library of Congress Cataloging-in-Publication Data, ISBN 0-781-72387-6). Острые лейкозы, которые можно приблизительно классифицировать либо как лимфобластные, либо как миелобластные, могут быть идентифицированы фенотипически и генетически и характеризуются быстрым клиническим течением, требующим немедленного лечения. Острые лейкозы возникают из ранних гемопоэтических клеток-предшественников. Напротив, клетки хронических лейкозов имеют фенотип и характерную биологическую особенность более зрелых клеток (DeVita et al., в процитированном месте). Острый лимфобластный лейкоз (ALL) отличается от лимфом, поскольку лимфомы имеют сходство с более зрелыми лимфоидными клетками и до распространения в костный мозг обычно находятся в лимфатических узлах, селезенке или других экстрамедуллярных местах. Определенные лимфомы, такие как лимфобластные лимфомы или лимфомы Беркитта, сохраняют признаки как лейкозов, так и лимфом, но возникают из незрелых клеток-предшественников, и для них требуется терапия, схожая с той, которая используется для острого лимфобластного лейкоза (ALL). Однако другие лимфомы могут значительно распространяться в кровь и костный мозг и на такой фазе могут характеризоваться как лейкозные варианты лимфом, а не истинные лейкозы (De Vita et al., в процитированном месте). Острый лимфобластный лейкоз является относительно редкой злокачественной опухолью. Общая частота возникновения острого лимфобластного лейкоза (ALL) составляет 1,1/100000 в год. Пик частоты возникновения приходится на детский возраст, постоянно уменьшаясь с возрастом. С возраста 35 лет частота возникновения снова повышается, и второй пик наблюдается начиная с возраста, составляющего 80 лет (2,3/100000 в год) (Hoelzer and Gokbuget; Der Onkologe 12 (2006); 983-1002). Хотя этиология острого лимфобластного лейкоза (ALL) неясна, он является одной из самых всесторонне изученных и наиболее охарактеризованных опухолей. Подгруппы острого лимфобластного лейкоза (ALL) определяют, главным образом, посредством иммунофенотипирования, цитогенетики и молекулярной генетики. Острый лимфобластный лейкоз (ALL) из клеток В-линии, составляющий 74% случаев, включает большинство ALL. Семьдесят процентов всех ALL являются ALL из В-клеток-предшественников, а 4% ALL являются ALL из зрелых В-клеток. ALL из клеток Т-линии относится к 26% всех ALL (Hoelzer and Gokbuget; Der Onkologe 12 (2006); 983-1002).
-4
4
В начале 1980 острый лимфобластный лейкоз (ALL) у взрослых был редко излечимой болезнью, при этом общая выживаемость составляла меньше 10%. После применения адаптированных схем, назначаемых педиатрическим группам, благоприятный исход возрос до 30-40%. Период остановки с последующим улучшением отмечался только в отдельных подгруппах. Однако за последние пять лет был достигнут прогресс в молекулярной диагностике острого лимфобластного лейкоза (ALL). Трансплантация стволовых клеток увеличила благоприятный исход острого лимфобластного лейкоза (ALL) и сделала лечение более возможным. Хотя оцениваются различные новые специализированные лекарственные средства, в наличии еще нет эффективных специализированных терапий для острого лимфобластного лейкоза (ALL). Быстрое диагностирование и классификация острого лимфобластного лейкоза (ALL) становятся все более и более важными для идентификации прогностических и молекулярно-генетических подгрупп, которые будут фокусом специализированного лечения (Hoelzer and Gökbuget; Hematology (2006); 133-141). Филадельфийская (Ph) хромосома, результат реципрокной транслокации, приводящей к слиянию протоонкогена abl из хромосомы 9 с последовательностями областей локализации сайта инициации реаранжировки на хромосоме 22, была первой идентифицированной опухолевоспецифической транслокацией. Транслокация t(9;22) является самой часто встречающейся генетической аберрацией при остром лимфобластном лейкозе (ALL) у взрослых. Она обнаружена у 20-30% пациентов. Частота возникновения увеличивается с возрастом, достигая 50% у пациентов, старше 50 лет. В ранее проводимых клинических исследованиях пожилые пациенты были недостаточно представленными вследствие выявленной безрезультативности лечения, но эта картина меняется с доступностью многообещающих новых вариантов лечения. Примечательно, что она обнаруживается почти исключительно при остром лимфобластном лейкозе из CD10+ В-клеток-предшественников (общем В-клеточном ALL (c-ALL) (обычном пре-пре-В-клеточном ALL) и пре-B-клеточном ALL); редкие сообщения о ее присутствии при ALL из клеток Т-линии могут представлять хронический миелолейкоз (CML) в лимфоидном бластном кризе, а не истинный Ph+ ALL. Клинически пациенты, у которых имеются переменный уровень лейкоцитов, экспрессия на поверхности антигенов CD19, CD10 и CD34 и частая коэкспрессия маркеров, относящихся к костному мозгу, например, CD13 и CD33, подвержены увеличенному риску развития менингеального лейкоза. Прогноз для взрослых пациентов с Ph+ ALL, подвергнутых только лечению с использованием химиотерапии, является неблагоприятным, при этом вероятность длительного выживания составляет менее 10%. Из-за печального исхода при использовании химиотерапии в настоящее время считается, что трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (HSCT) является предпочтительным лечением Ph+ ALL у взрослых. Сообщалось о составляющих от 12% до 65% степенях длительного выживания для пациентов, подвергающихся SCT в первой полной ремиссии (CR), означая, что эта процедура является потенциально целебной. Однако приблизительно 30% этих пациентов переносят рецидив (Ottmann and Wassmann; Hematology (2005), 118-122). Присутствие лейкозных клеток на уровне, который ниже цитологического предела обнаружения (5% лейкозных клеток), получает определение «минимального остаточного заболевания» (MRD). Если MRD не выявляется (<10, т.е. меньше 1 лейкозной клетки на 10 клеток костного мозга), достигнута полная ремиссия на молекулярном уровне. В последние годы с помощью ряда изучений присущих некоторой группе людей признаков, связанных с развитием у них какого-либо заболевания в прошлом, установлено, что MRD при остром лимфобластном лейкозе (ALL) у взрослых является независимым прогностическим фактором, уже установленным для лейкоза в детском возрасте. Средствами диагностики MRD являются полимеразная цепная реакция (ПЦР) и/или проточная цитометрия. С помощью анализа с использованием ПЦР можно выявить транскрипты слияния, такие как bcr/abl, и отдельные клональные реаранжировки генов иммуноглобулинов (IgH) или Т-клеточных рецепторов (TCR). Приблизительно 25% пациентов с минимальным остаточным заболеванием (MRD), определенным по реаранжировке, включают группу, подверженную высокому - 94% риску рецидива в пределах 3 лет. Как правило, ослабление MRD происходит медленнее у взрослых, чем у детей. Поэтому решение, принимаемое в отношении интенсификации лечения с помощью трансплантации аллогенных стволовых клеток периферической крови (PBSCT), является очень скорым после индукции лечения. Однако после начала консолидации минимальное остаточное заболевание (MRD) в любой момент времени сопровождается высоким риском рецидива (Bruggemann et al., Blood 107 (2006), 1116-1123; Raff et al., Blood 109 (2007), 910-915).
-4
Лечение взрослых пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ALL) становится все более или более сложным, поскольку вводятся разные протоколы лечения для различных подтипов заболевания, отражающие усилие в отношении оптимального подбора терапии к категориям заболеваний с соответствием конкретному риску. Недавние улучшения были достигнуты посредством введения новых терапевтических принципов, таких как раннее добавление ингибитора тирозинкиназы иматиниба при Ph-позитивном (Ph+) ALL (Lee et al., Blood 102 (2003), 3068-3070) или применение антитела против CD20 ритуксимаба в случаях ALL из CD20+ клеток В-линии (смотри, например, Griffin et al., Pediatr Blood Cancer 2008). Улучшения диагностирования были достигнуты посредством определения либо с помощью молекулярно-генетических способов, либо с помощью проточной цитометрии уровня минимального остаточного заболевания (MRD), который, как было установлено, является прогнозируемым в отношении исхода в ряде исследований на детях (смотри, например, Cave et al., N. Engl. J. Med. 339 (1998), 591-598) и взрослых (смотри, например, Brüggemann et al., Blood 107 (2006), 1116-1123). Степени выживания при использовании современных протоколов лечения взрослых пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ALL) достигли плато, на котором возможная польза от более интенсивных химиотерапевтических схем часто нивелирована избыточной смертностью вследствие осложнений, что делает, таким образом, усилия в отношении индивидуализации лечения даже более важными. Тогда как подверженных обычному риску пациентов без обычных факторов риска, шансы которых на длительное выживание при использовании только химиотерапии превышают 50% (Hoelzer et al., Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program 1 (2002), 162-192), потенциально подвергают излишнему риску при интенсификации и удлинении терапии, исход у пациентов с рецидивирующим острым лимфобластным лейкозом (ALL) является очень неблагоприятным, даже если достигается вторая ремиссия. В настоящем исследовании контролирование минимального остаточного заболевания (MRD) в течение первого года интенсивной химиотерапии повлекло за собой распределение риска на основе MRD (Bruggemann et al. (2006), в процитированном месте). Эта классификация позволила установить группу низкого риска MRD, состоящую из приблизительно 10% пациентов с минимальной возможностью рецидива за 3 года, группу высокого риска MRD, состоящую из приблизительно 25% пациентов, подверженных почти 100% риску рецидива, и группу среднего риска MRD. В последней группе приблизительно 30% пациентов, в конце концов, перенесут рецидив, несмотря на то, что они становятся MRD-негативными или достигают уровней MRD, которые ниже 10, в конце первого года терапии.
Эти данные показывают, что в случае большинства пациентов острый лимфобластный лейкоз (ALL) остается бурно протекающей и неизлечимой болезнью. Ввиду этого имеется острая необходимость в улучшенных терапиях для ALL.
Настоящее изобретение относится к способу лечения, уменьшения интенсивности или устранения острого лимфобластного лейкоза (ALL), включающему введение фармацевтической композиции, включающей конструкцию CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, нуждающемуся в этом взрослому пациенту. В предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению указанным острым лимфобластным лейкозом (ALL) является острый лимфобластный лейкоз (ALL) из клеток В-линии, предпочтительно острый лимфобластный лейкоз (ALL) из В-клеток-предшественников. Острый лимфобластный лейкоз (ALL) из клеток В-линии, составляющий 74% случаев, включает большинство ALL. Семьдесят процентов всех ALL являются ALL из В-клеток-предшественников, а 4% ALL являются ALL из зрелых В-клеток. Поскольку CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело, описываемое в настоящем описании, направлено против связанного с B-клетками маркера CD19, указанное антитело особенно подходит в качестве терапевтического средства для острого лимфобластного лейкоза из клеток В-линии, предпочтительно для ALL из В-клеток-предшественников, которые можно дополнительно подразделить на про-В-клеточный ALL, пре-В-клеточный ALL и общий В-клеточный ALL (c-ALL).
-4
-4
2
2
Введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела (также называемого блинатумомаб или MT103), описываемого более детально ниже, впервые обусловливает терапевтический подход, который позволяет лечить минимальное остаточное заболевание у пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ALL). Как показано в следующем примере и проиллюстрировано на фиг.1, CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело (последовательность нуклеиновой кислоты и аминокислотная последовательность которого отображены в SEQ ID NO: 2 и 1, соответственно) было разработано для связи T-клеток с CD19-экспрессирующими клетками-мишенями, приводящей к неограниченной цитотоксической T-клеточной реакции и активации T-клеток. Недавно в испытании фазы I на рецидивирующей B-клеточной неходжкинской лимфоме (NHL) была продемонстрирована значительная клиническая активность CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела (Bargou et al., Science 321 (2008): 974-977). На основе этих результатов исследование фазы II было спланировано совместно с German Multicenter Study Group on Adult Acute Lymphoblastic Leukemia (GMALL) для исследования эффективности, безопасности и переносимости CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела у пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ALL), которые достигли полной гематологической ремиссии, но все еще имели минимальное остаточное заболевание (MRD). MRD является независимым прогностическим фактором, который отражает резистентность к первоначальному лекарственному средсту(ам) и имеет связь с высоким риском рецидива после начала консолидации. MRD определяли с помощью стандартных способов посредством либо количественного определения отдельных реаранжировок генов иммуноглобулинов или реаранжировок генов Т-клеточных рецепторов (TCR), транслокаций t(4;11), либо определения транскриптов слияния bcr/abl (смотри, например, Van der Velden et al., Leukemia 18 (2004), 1971-1980). Исследуемая популяция включает взрослых пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ALL) из В-клеток-предшественников, которые демонстрируют сигнал в отношении bcr/abl или сигнал в отношении транслокации t(4;11), превышающий предел выявления, и/или по крайней мере один маркер на реаранжировку с чувствительностью ≥10. Первоначальным ожидаемым результатом проводящего исследования фазы II является степень перевода в негативное по показателю минимального остаточного заболевания (MRD) состояние, определяемое по сигналу в отношении bcr/abl или транслокации t(4;11), который ниже предела выявления, и/или по выявлению отдельных реаранжировок генов иммуноглобулинов или Т-клеточных рецепторов (TCR) на уровне, который ниже 10. Одним циклом лечения CD19×CD3-биспецифическым одноцепочечным антителом является 4-недельная непрерывная внутривенная инфузия, за которой может следовать трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток после первого цикла или повторные циклы после 2-недельного промежутка времени без лечения. Доза CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела составляет 15 микрограмм/м/24 ч, при этом допускается повышение дозы у одного и того же пациента вплоть до 30 микрограмм/м/24 ч. Состояние минимального остаточного заболевания (MRD) контролируется после каждого цикла лечения. Пациентам, достигшим MRD-негативности, возможно назначение дополнительных циклов лечения.
2
2
На данное число семнадцать взрослых пациентов с ALL были подвергнуты лечению, или все еще находятся на лечении, CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом. 14 пациентам был назначен уровень дозы, составляющий 15 микрограмм/м/24 ч CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, тогда как для трех пациентов доза была повышена с 15 до 30 микрограмм/м/24 ч после первого или дальнейших циклов лечения. Все из этих пациентов с ALL имели минимальное остаточное заболевание (MRD): одиннадцать из них имели MRD, определенное по реаранжировкам генов иммуноглобулинов или TCR, два пациента имели транслокации t(4;11), а у четырех пациентов выявлены транскрипты слияния bcr/abl.
В результате, ответ MRD поддавался оценке у 16 из 17 пациентов. 13 из 16 пациентов стали MRD-негативными, что соответствует удивительной степени полного ответа на молекулярном уровне, составляющей 81%. Конкретнее, MRD-негативность могла быть достигнута у девяти из одиннадцати пациентов с реаранжировками генов иммуноглобулинов или TCR, у одного из двух пациентов с транслокациями t(4;11) и у трех из четырех пациентов с транскриптами bcr/abl. Наибольший период MRD-негативности, наблюдаемый до сих пор у пациента, не подвергнутого трансплантации после лечения антителом, составляет 41 недель. Другой пациент, подвергнутый лечению CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом, который был MRD-негативным с 23.06.2008 по 27.10.2008 и которому осуществлена успешная трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток после этого, не перенес рецидив до сих пор.
Примечательно, что пациенты с bcr/abl, которых можно было с успехом подвергнуть лечению CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом, в предшествующей схеме лечения ALL были резистентными к ингибиторам тирозинкиназы иматинибу и/или дасатинибу или непереносящими их. Например, один из пациентов с bcr/abl, ответивших на лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом, имел мутацию T315I, которая была резистентной к терапии с использованием ингибиторов тирозинкиназы. Таким образом, введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела теперь впервые обусловливает терапию для резистентных к иматинибу и/или дасатинибу пациентов, страдающих ALL, с транскриптами bcr/abl. Только три из всего 17 пациентов не стали MRD-негативными. Однако у двух из них могла быть достигнута стабилизация болезни. Только один пациент перенес тестикулярный рецидив с последующим гематологическим рецидивом, после 19 недель негативности по показателю минимального остаточного заболевания. Один пациент не мог быть оценен из-за серьезного побочного эффекта в день 2 исследования.
В заключение, определенно исключительная степень полного ответа на молекулярном уровне, составляющая 81%, могла быть достигнута у взрослых пациентов с ALL из В-клеток-предшественников в результате лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом. Активность указанного антитела можно было зарегистрировать во всех подгруппах пациентов с ALL, подвергнутых лечению, в том числе у резистентных к ингибиторам тирозинкиназы (T315I) пациентов с bcr/abl и пациентов с транслокациями t(4;11). Эти подгруппы пациентов с ALL в общем считались неизлечимыми с помощью общепринятой стандартной терапии для ALL, за исключением варианта выбора аллогенной HSCT. Кроме того, при лечении CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом демонстрируется подходящий профиль токсичности, в противоположность общепринятым терапиям для ALL, таким как химиотерапия. Ввиду этого введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, описываемого в настоящем описании, обеспечивает новый и преимущественный вариант лечения острого лимфобластного лейкоза (ALL) у взрослых, особенно в тех случаях, когда ALL является резистентным к общепринятой терапии для ALL, такой как химиотерапия и/или аллогенная HSCT. Кроме того, введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела теперь впервые обусловливает терапию для MRD-позитивного ALL.
Способ по настоящему изобретению обусловливает следующие основные преимущества:
1. Меньше неблагоприятных воздействий, чем в случае общепринятых терапий для острого лимфобластного лейкоза (ALL), включающих химиотерапию или аллогенную HSCT. Общепринятые терапии для ALL сопровождаются значительными рисками для здоровья пациентов; смотри, например, Schmoll, Höffken, Possinger: Kompendium lnternistische Onkologie, S. 2660 ff.; 4. Auflage, Springer Medizin Verlag Heidelberg).
2. Хотя в настоящее время считается, что аллогенная HSCT является предпочтительным лечением при Ph+ ALL, приблизительно одна треть подвергшихся трансплантации пациентов переносит рецидив. Наибольшему риску рецидива подвержены пациенты с Ph+ ALL среди всех пациентов в пределах подтипов ALL. Как показано в следующем примере, введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела особенно подходит для взрослых страдающих ALL пациентов с минимальным остаточным заболеванием (MRD). Это с учетом минимального остаточного заболевания (MRD), определяемого по транслокации с образованием филадельфийской хромосомы, а также MRD, определяемого по реаранжировке генов иммуноглобулинов или TCR или транслокации t(4;11). Взрослые пациенты с ALL, не подходящие для трансплантации костного мозга, несущие t(4;11), или резистентные пациенты с Ph+ ALL считались до сих пор излечимыми. Следовательно, фармацевтические способы и средства по настоящему изобретению обеспечивают терапевтический подход к лечению, уменьшению интенсивности или устранению MRD ALL у взрослых, уменьшая или даже отменяя тем самым риск рецидива для пациента. Следует отметить, что до сих пор еще не было приводящего к излечению лечения для MRD-позитивных пациентов с ALL.
3. В частности, CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело может использоваться для лечения MRD-позитивного острого лимфобластного лейкоза (ALL), резистентного к общепринятой терапии, такой как химиотерапия, введение ингибиторов тирозинкиназы и/или HSCT.
4. CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело может не только заместить общепринятые терапии для острого лимфобластного лейкоза (ALL) у пациентов, не подходящих для аллогенной HSCT, оно может также использоваться для перевода состояния пациентов с ALL, подходящих для указанной трансплантации, в MRD-негативное состояние, поскольку MRD-негативные пациенты подвержены меньшему риску рецидива после трансплантации, чем MRD-позитивные пациенты.
5. Высокая цитотоксическая активность CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела позволяет элиминировать лейкозные клетки в костном мозге.
Обзор острого лимфобластного лейкоза (ALL), в том числе острого лимфобластного лейкоза из В-клеток-предшественников и других типов ALL из клеток В-линии, и их лечений приведен, например, в Pui and Evans, N. Engl. J. Med. 354 (2006), 166-178; Hoelzer and Gökbuget; Hematology (2006); 133-141; или Apostolidou et al., Drugs 67 (2007), 2153-2171. Информацию в отношении ALL можно также найти, например, на сайте http://www.cancer.gov, http://www.wikipedia.org или http://www.leukemia-lymphoma.org.
Термин «биспецифическое одноцепочечное антитело», или «одноцепочечное биспецифическое антитело», или родственные термины в соответствии с настоящим изобретением означает конструкции антител, являющиеся следствием соединения по крайней мере двух вариабельных областей антител в одну полипептидную цепь, свободную от константных областей и/или Fc-части(ей), присутствующих в полноразмерных иммуноглобулинах. «Линкер» соединяет V-домены одной и той же специфичности, тогда как «спейсер» соединяет V-домены различных специфичностей. Например, биспецифическое одноцепочечное антитело может быть конструкцией, в которой использованы всего две вариабельные области антител, например, две VH-области, каждая из которых способна к специфическому связыванию особого антигена, и которые соединены друг с другом через короткий (обычно менее 10 аминокислот) синтетический полипептидный спейсер из условия, чтобы две вариабельные области антител со вставленным между ними спейсером существовали в виде одной непрерывной полипептидной цепи. Другим примером биспецифического одноцепочечного антитела может быть единственная полипептидная цепь с тремя вариабельными областями антител. В этом случае две вариабельные области антител, например одна VH и одна VL, могут составлять scFv, в котором две вариабельные области антител соединены друг с другом через синтетический полипептидный линкер, при этом линкер часто генетически конструируют так, чтобы он был в минимальной степени иммуногенным при сохранении максимальной устойчивости к протеолизу. Этот scFv способен к специфическому связыванию с конкретным антигеном и соединен с дополнительной вариабельной областью антитела, например VH-областью, способной к связыванию с антигеном, отличным от того, который связывается scFv. Еще одним примером биспецифического одноцепочечного антитела может быть единственная полипептидная цепь с четырьмя вариабельными областями антител. В этом случае первые две вариабельные области антител, например VH-область и VL-область, могут образовывать один scFv, способный к связыванию с одним антигеном, тогда как вторые две вариабельные области: VH и VL - могут образовывать второй scFv, способный к связыванию с другим антигеном. В пределах одной непрерывной полипептидной цепи отдельные вариабельные области антител одной специфичности могут быть преимущественно разделены синтетическим полипептидным линкером, описываемым выше, тогда как соответствующие scFv могут быть преимущественно разделены коротким полипептидным спейсером, описываемым выше. Неограничивающие примеры биспецифических одноцепочечных антител, а также способов их получения представлены в WO 99/54440, WO 2004/106381, WO 2007/068354, Mack, J. Immunol. (1997), 158, 3965-3970; Mack, PNAS, (1995), 92, 7021-7025; Kufer, Cancer Immunol. Immunother, (1997), 45, 193-197; Loffler, Blood, (2000), 95, 6, 2098-2103; Bruhl, J. Immunol., (2001), 166, 2420-2426.
«CD3» обозначает антиген, который экспрессируется на T-клетках, предпочтительно T-клетках человека в виде части многомолекулярного рецепторного комплекса T-клеток, при этом CD3 состоит из пяти различных цепей: CD3-эпсилон, CD3-гамма, CD3-дельта, CD3-эта и CD3-зета. Агрегация CD3 на T-клетках, например, антителами против CD3 приводит к активации T-клеток, схожей с таковой при связывании антигена, но не зависящей от клональной специфичности субпопуляции T-клеток. Таким образом, термин «CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело» относится к CD3-специфической конструкции, способной к связыванию с включающим CD3 человека комплексом, экспрессируемым на T-клетках человека, и способной к индукции элиминации/лизиса клеток-мишеней, причем такие клетки-мишени несут/представляют антиген, который связывается другой частью, не являющейся CD3-связывающей частью, биспецифического одноцепочечного антитела. Связывание включающего CD3 комплекса CD3-специфическими связующими веществами (например, биспецифическим одноцепочечным антителом, вводимым в соответствии с фармацевтическими средствами и способами по настоящему изобретению) приводит к активации T-клеток, как известно в данной области техники; смотри, например, WO 99/54440 или WO 2007/068354. Соответственно, подходящая для фармацевтических средств и способов по настоящему изобретению конструкция предпочтительно способна к элиминации/лизису клеток-мишеней in vivo и/или in vitro. Соответствующие клетки-мишени включают клетки, экспрессирующие опухолевый антиген, такой как CD19, который распознается второй специфичностью (т.е. частью, не являющейся CD3-связывающей частью, биспецифического одноцепочечного антитела) указанной конструкции. Предпочтительно указанной второй специфичностью является специфичность в отношении CD19 человека, который уже был описан в WO 99/54440, WO 2004/106381 или WO 2007/068354. В соответствии с этим вариантом осуществления каждая антигенспецифическая часть биспецифического одноцепочечного антитела включает VH-область антитела и VL-область антитела. Преимущественным вариантом этого биспецифического одноцепочечного антитела является следующий вариант в направлении от N-конца к C-концу:
L
H
H
L
V(CD19)-V(CD19)-V(CD3)-V(CD3) (SEQ ID NO: 1).
где
насколько сильно
В значении по настоящему изобретению под термином «специфически связывающийся» или родственными терминами, такими как «специфичность», должно подразумеваться характеризующийся, главным образом, двумя параметрами: качественным параметром (эпитопом связывания, или  антитело связывается) и количественным параметром (аффинностью связывания, или  это антитело связывается там, где оно связывается). Какой эпитоп связывается антителом, можно преимущественно определить, например, с помощью методики с использованием FACS, ELISA, картирования эпитопов с использованием пептидных районов или масс-спектроскопии. Силу связывания антитела с конкретным эпитопом можно преимущественно определить, например, с помощью известных методик Biacore и/или ELISA. Комбинация таких методов позволяет рассчитать отношение сигнал:шум в качестве репрезентативного показателя специфичности связывания. В таком отношении сигнал:шум сигнал представляет силу связывания антитела с представляющим интерес эпитопом, тогда как шум представляет силу связывания антитела с другими, неродственными эпитопами, отличными от представляющего интерес эпитопа. Отношение сигнал:шум, составляющее, например, по крайней мере 50, но предпочтительно приблизительно 80, для соответствующего эпитопа, представляющего интерес, определенное, например, с помощью Biacore, ELISA или FACS, может быть принято в качестве индикатора того, что оцениваемое антитело связывается с представляющим интерес эпитопом специфическим образом, т.е. оно является «специфическим связующим веществом». Термин «связывающийся с/взаимодействующий с» может также относиться к конформационному эпитопу, структурному эпитопу или детерминанте прерывистого типа, состоящей из двух или даже более районов молекул-мишеней человека или их частей. Конформационный эпитоп задается двумя или более дискретными аминокислотными последовательностями, разделенными в первичной последовательности, которые сближаются на поверхности молекулы при укладке полипептида во встречающийся в природе белок (Sela, (1969) Science 166, 1365 и Laver, (1990) Cell 61, 553-556). Термин «детерминанта прерывистого типа» означает нелинейные эпитопы, которые собираются из остатков из находящихся на расстоянии частей полипептидной цепи. Эти остатки сближаются на поверхности молекулы при укладке полипептидной цепи в трехмерную структуру с созданием конформационного/структурного эпитопа.
В самом широком значении термин «лечение» означает медицинские процедуры или применения, которые предназначены для ослабления заболевания. В случае настоящего изобретения введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела (приготовленного для введения взрослому пациенту с ALL), описываемого в настоящем описании, осуществляется для лечения, уменьшения интенсивности или устранения заболевания ALL у взрослых пациентов.
Термин «пациент» относится к пациенту-взрослому человеку. Упоминаемый в настоящем описании термин «ALL у взрослых», или «взрослый пациент с ALL», или «взрослый пациент» обозначает взрослых возрастом, превышающим 18 лет, т.е. пациентов возрастом 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 30, 35, 40 или 50 лет или старше. Лечению с использованием способов и средств по настоящему изобретению можно даже подвергать пациентов возрастом 70, 75, 80, 85, 90, 100 лет или старше. Следует понимать, что указанный возраст является возрастом взрослых при диагностировании заболевания ALL.
Термин «уменьшение интенсивности» является синонимом термина «улучшение». Если в состоянии взрослого пациента с ALL демонстрируется улучшение, пациенту очевидно лучше - существует некоторое улучшение ее или его состояния. Например, в состоянии пациента с ALL может быть улучшение, если можно достичь стабилизации заболевания ALL (стадии заболевания, также называемой стабильным заболеванием), т.е. заболевание ALL больше не является прогрессирующим. Даже лучше, когда MRD-позитивный острый лимфобластный лейкоз (ALL) переводится в MRD-негативное состояние.
Термин «устранение (элиминация)» означает удаление лейкозных клеток из организма взрослого пациента с ALL. Как показано в следующем примере, введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела способно к переводу MRD-позитивного острого лимфобластного лейкоза (ALL) в MRD-негативное состояние при различных подтипах ALL.
Термин «введение» означает введение терапевтически эффективной дозы вышеотмеченного CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела индивидууму, т.е. являющемуся человеком пациенту. Предпочтительно пациентом с ALL является взрослый пациент, определенный в настоящем описании.
Под «терапевтически эффективным количеством» подразумевается доза, которая вызывает эффекты, ради которых она вводится, предпочтительно перевод MRD-позитивного состояния острого лимфобластного лейкоза (ALL) в MRD-негативное состояние ALL. Точная доза будет зависеть от цели лечения, и ее сможет определить квалифицированный в данной области техники специалист, используя известные методы. Как известно в данной области техники и описано выше, могут потребоваться приведения в соответствие с системной доставкой в сравнении с местной доставкой, возрастом, весом тела, общим состоянием здоровья, полом, режимом питания, временем ведения, взаимодействием лекарственных средств и тяжестью состояния, и такие приведения в соответствие смогут установить квалифицированные в данной области техники специалисты с помощью обычного экспериментирования.
Штатный врач и клинические факторы будут определять схему дозирования. Как это хорошо известно в области медицины, дозы для какого-либо одного пациента зависят от множества факторов, включающих размер, площадь поверхности тела, возраст, вес тела пациента, конкретное вводимое соединение, пол, время и путь введения, общее состояние здоровья и другие лекарственные средства, вводимые одновременно.
Как это хорошо известно в области медицины, дозы для какого-либо одного пациента зависят от множества факторов, включающих размер, площадь поверхности тела, возраст, вес тела пациента, конкретное вводимое соединение, пол, время и путь введения, общее состояние здоровья и другие лекарственные средства, вводимые одновременно. Типичная доза может, например, находиться в диапазонах, изложенных в вариантах осуществления настоящего изобретения и прилагаемых примерах; однако предусматриваются дозы, которые ниже или выше этого приводимого в качестве примера диапазона, особенно принимая во внимание вышеотмеченные факторы.
Термин «непрерывная инфузия» относится к инфузии, дозволенной к осуществлению постоянно в течение периода времени, т.е. без перерыва. «Непрерывная инфузия» относится к постоянно проводимой инфузии. Соответственно, в контексте настоящего изобретения термины «постоянная» и «непрерывная» используются в качестве синонимов. В значении настоящего изобретения, например, термин «непрерывная инфузия в течение 4 недель» обозначает ситуацию, в которой CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело, используемое в фармацевтических средствах и способах в соответствии с настоящим изобретением, вводят непрерывно в организм взрослого пациента в течение периода, составляющего 4 недели, непрерывным, постоянным образом на протяжении всего срока, требуемого в фармацевтических средствах и способах настоящего изобретения. Схемы непрерывного введения CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела описаны подробнее в WO 2007/068354. Избегают перерыва во введении CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, т.е. не имеет место, или в значительной степени не имеет место, переход от ситуации, в которой антитело вводят в организм пациента, к ситуации, в которой это антитело дольше не вводят в организм пациента, в течение всего срока введения, который требуют фармацевтические средства и способы настоящего изобретения, по причинам, отличным от пополнения запаса вводимого CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела или медицинских вмешательств, которые стали необходимыми, и т.п. Поскольку такое необходимое пополнение приводит к временному перерыву во введении вводимого антитела, такое введение все еще должно считаться «непрерываемым» или «постоянным» в значении фармацевтических средств и способов в соответствии с настоящим изобретением. В большинстве случаев обычно продолжительность такого пополнения будет настолько короткой, что время, в течение которого антитело не вводится в организм пациента, будет исчезающе малым по сравнению со временем, планируемым для всей схемы введения в соответствии с фармацевтическими средствами и способами в соответствии с настоящим изобретением. В соответствии с настоящим изобретением под одним циклом введения следует понимать непрерывную инфузию CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела взрослому пациенту с ALL в течение периода, составляющего 4 недели, с последующим 2-недельным промежутком времени без лечения. Не исключено, что после определения стадии MRD у подвергаемого лечению пациента(ов) после непрерывного введения в течение 4 недель или одного цикла лечения может быть диагностирована минимальная или частичная ответная реакция на лечение биспецифическим одноцепочечным антителом. В этом случае непрерывное введение может быть продолжено на дополнительный один, два, три, четыре, пять или даже вплоть до десяти циклов лечения для достижения лучшего терапевтического результата, например, стабилизации заболевания или даже полной ответной реакции. Предпочтительно указанная полная ответная реакция является MRD-негативностью. В альтернативном варианте осуществления за непрерывной инфузией CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела взрослому пациенту с ALL в течение 4 недель может следовать аллогенная HSCT. Также предусматривается, что пациенту, подвергнутому лечению с использованием одного, двух, трех, четырех или даже более циклов лечения, как изложено выше, могут быть после этого трансплантированы аллогенные гемопоэтические стволовые клетки.
Как показано в следующем примере, в результате лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом 13 из 16 взрослых пациентов с ALL стали MRD-негативными, что соответствует удивительной степени полного ответа на молекулярном уровне, составляющей 81%. Конкретнее, негативность по показателю минимального остаточного заболевания могла быть достигнута у девяти из одиннадцати пациентов с реаранжировками генов иммуноглобулинов или TCR, у одного из двух пациентов с транслокациями t(4; 11) и у трех из четырех пациентов с транскриптами bcr/abl. Предпочтительно основной терапевтической целью введения CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, либо самого по себе, либо в комбинации с аллогенной HSCT, взрослому пациенту с ALL является перевод MRD-позитивного состояния в MRD-негативное состояние, определяемое в настоящем описании.
Продолжение непрерываемого введения биспецифического одноцепочечного антитела в стиле фармацевтических средств и способов в соответствии с настоящим изобретением в течение более длительных периодов времени делает возможным предпочтительную активацию Т-клеток, указанную в примерах, с проявлением ее эффекта в течение длительного времени, достаточного для предпочтительного удаления всех пораженных болезнью клеток из организма. Поскольку скорость непрерываемого введения биспецифического одноцепочечного антитела сохраняют низкой, применение терапевтического средства может продолжаться дольше без риска вредных побочных эффектов для пациента.
Предпочтительно, когда используемое CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело находится в форме фармацевтической композиции для введения являющемуся человеком пациенту, у которого диагностирован острый лимфобластный лейкоз (ALL). Предпочтительно пациентом-человеком является взрослый, определенный ниже. Хотя используемое в настоящем описании биспецифическое одноцепочечное антитело может вводиться само по себе, предпочтительным является введение в фармацевтически приемлемом носителе. Примеры подходящих фармацевтически приемлемых носителей хорошо известны в данной области техники и включают забуференные фосфатом солевые растворы, воду, липосомы, различные типы смачивающих веществ, стерильные растворы и т.д. Включающие такие носители композиции могут быть составлены с использованием широко известных обычных способов. Эти фармацевтические композиции могут вводиться субъекту в соответствующей дозе. Штатный врач и клинические факторы будут определять схему дозирования. Как это хорошо известно в области медицины, дозы для какого-либо одного пациента зависят от множества факторов, включающих размер, площадь поверхности тела, возраст, вес тела пациента, конкретное вводимое соединение, пол, время и путь введения, общее состояние здоровья и другие лекарственные средства, вводимые одновременно. Препараты для парентерального введения включают стерильные водные или неводные растворы или суспензии. Примерами неводных растворителей являются пропиленгликоль, полиэтиленгликоль и инъецируемые эфиры органических кислот, такие как этилолеат. Водные носители включают воду, водные растворы или суспензии, в том числе солевой раствор и забуференные среды. Носители для парентерального введения включают раствор натрия хлорида, декстрозу в растворе Рингера, декстрозу и натрия хлорид, или раствор Рингера с лактатом. Носители для внутривенного введения включают жидкость и пищевые добавки, электролитные добавки (такие как те, которые основаны на декстрозе в растворе Рингера) и т.п. Могут также присутствовать консерванты и другие добавки, такие как, например, противомикробные средства, антиоксиданты, хелатообразующие вещества и инертные газы и т.п. Кроме того, композиция могла бы включать белковоподобные носители, вроде, например, сывороточного альбумина или иммуноглобулина, предпочтительно человеческого происхождения. Предусматривается возможное включение в композицию, помимо белковоподобного биспецифического одноцепочечного антитела, дополнительных биологически активных агентов в зависимости от намеченного применения фармацевтической композиции. Такими агентами могли бы быть агенты, действующие в качестве цитостатиков, агенты для предупреждения гиперурикемии, агенты, ингибирующие иммунные реакции (например, кортикостероиды, FK506), лекарственные средства, оказывающие действие на сердечно-сосудистую систему, и/или такие агенты, как костимулирующие T-клетки молекулы или цитокины, известные в данной области техники.
Предпочтительно составляют смесь определенного в настоящем описании CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела с буфером, стабилизатором и поверхностно-активным веществом. Буфером может быть фосфатный, цитратный, сукцинатный или ацетатный буфер. Стабилизатором может быть аминокислота(ы) и/или сахар. Поверхностно-активными веществами могут быть детергенты, ПЭГ или т.п. Более предпочтительно, когда составляют смесь CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, определенного в настоящем описании, с цитратом, лизином, трегалозой и Tween 80. В качестве разбавителя для фармацевтической композиции настоящего изобретения предпочтительным является изотонический солевой раствор и Tween 80.
Предпочтительно в применениях или способах по настоящему изобретению фармацевтическая композиция должна вводиться являющемуся человеком взрослому пациенту, у которого диагностирован острый лимфобластный лейкоз (ALL).
Состоятельность терапии с использованием CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела можно контролировать посредством широко известных стандартных способов для соответствующих категорий заболеваний: в случае терапии для В-клеточного ALL может использоваться анализ с использованием клеточного сортера с возбуждением флуоресценции (FACS), аспирация костного мозга и различные, специфичные для лейкоза, клинические химические параметры, и другие широко известные стандартные способы. Способы и средства для определения состояния MRD описаны в настоящем описании.
Цитотоксичность можно определить с помощью способов, известных в данной области техники, и способов, проиллюстрированных, например, в WO 99/54440, WO 2004/106381, WO 2007/068354.
В предпочтительном варианте резистентным к химиотерапии является острый лимфобластный лейкоз (ALL) взрослого пациента(ов), предпочтительно в части MRD (т.е. MRD у этих пациентов с ALL является резистентным к химиотерапии). Даже предпочтительнее, когда острый лимфобластный лейкоз (ALL) является резистентным к химиотерапии у пациентов, не подходящих для трансплантации аллогенных стволовых клеток.
th
Термин «химиотерапия» обозначает химиотерапию, используемую для лечения острого лимфобластного лейкоза (ALL). Химиотерапия является первоначальным предпочтительным лечением ALL. Большинство пациентов с ALL оказываются получающими комбинацию различных лечений. При лечении ALL нет возможности выбора хирургического вмешательства из-за распространения злокачественных клеток по всему организму. Как правило, цитотоксическая химиотерапия для ALL объединяет множество противолейкозных средств в различных комбинациях. Химиотерапия для ALL состоит из трех этапов: вызова ремиссии, интенсификации и поддерживающей терапии. Химиотерапию также назначают для защиты центральной нервной системы от лейкоза. Целью вызова ремиссии является быстрое уничтожение большинства опухолевых клеток и введение пациента в ремиссию. Ее определяют как присутствие менее 5% лейкозных бластных клеток в костном мозге (что определяют с помощью оптической микроскопии), нормальные клетки крови и отсутствие опухолевых клеток в крови, и отсутствие других признаков или симптомов заболевания. Для вызова ремиссии используют, например, комбинацию преднизолона или дексаметазона (у детей), винкристина, аспарагиназы и даунорубицина (используемых при ALL у взрослых). При интенсификации используются высокие дозы химиотерапии с использованием множества лекарственных средств, вводимых внутривенно, для дальнейшего уменьшения опухолевой массы. В типичных протоколах интенсификации используется винкристин, циклофосфамид, цитарабин, даунорубицин, этопозид, тиогуанин или меркаптопурин, назначаемые в виде групп в различных комбинациях. Поскольку иногда клетки ALL проникают в центральную нервную систему (ЦНС), большинство протоколов включает доставку химиотерапии в спинномозговую жидкость (называемую интратекальной химиотерапией). Некоторые центры доставляют лекарственное средство благодаря резервуару Оммайя (устройству, хирургически размещаемому под скальпом и используемому для доставки лекарственных средств в спинномозговую жидкость и извлечения спинномозговой жидкости для различных анализов). Другие центры делают множество люмбальных пункций, по мере необходимости, для анализа и доставки лечения. Для этой цели обычно используется вводимый интратекально метотрексат или цитарабин. Целью поддерживающей терапии является уничтожение любой сохранившейся клетки, которая не была уничтожена при вызове ремиссии и схемах интенсификации. Хотя таких клеток немного, они будут вызывать рецидив, если их не уничтожить. Для этой цели используется ежедневно меркаптопурин, назначаемый перорально, раз в неделю метотрексат, назначаемый перорально, раз в месяц 5-дневный курс внутривенного введения винкристина и назначаемых перорально кортикостероидов. Продолжительность поддерживающей терапии составляет 3 года для мальчиков, 2 года - для девочек и взрослых. Рецидивы с поражением центральной нервной системы лечат с помощью интратекального введения гидрокортизона, метотрексата и цитарабина (Hoffbrand et al., Essential Hematology, Blackwell, 5 edition, 2006). Так как схемы химиотерапии могут быть интенсивными и длительными (часто в течение приблизительно 2 лет в случае протоколов GMALL UKALL, HyperCVAD или CALGB; в течение приблизительно 3 лет для мужчин в протоколах COG), многие пациенты имеют внутривенный катетер, введенный в центральную вену (называемый центральным венозным катетером или катетер Хикмана), или Portacath (конусообразное небольшое устройство с силиконовой носовой частью, которое хирургически внедряют под кожу, обычно около ключицы).
Химиотерапия для ALL описана, например, в Schmoll, Hoffken, Possinger (в процитированном месте).
Ввиду вышесказанного, используемый в настоящем описании термин «резистентный к химиотерапии» обозначает резистентность клеток острого лимфобластного лейкоза к химиотерапии.
Пациенты могут переносить рецидив ALL после первоначальной терапии и/или стать резистентными к химиотерапии после лечения. Пациенты с ALL, резистентные к химиотерапии, имеют явно неблагоприятный прогноз. В частности, является неблагоприятным прогноз для взрослых пациентов с Ph+ ALL, подвергнутых только лечению с использованием химиотерапии, при этом вероятность длительного выживания составляет менее 10%. Поскольку фармацевтические способы и средства по настоящему изобретению могут привести к MRD-негативности у взрослых пациентов с ALL, они особенно пригодны для лечения пациентов с ALL, резистентных к химиотерапии.
Термин «трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток» означает трансплантацию аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (HSCT) или трансплантацию костного мозга (BMT), которая является медицинской процедурой в области гематологии и онкологии, которая включает трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (HSC). Чаще всего ее выполняют в случае пациентов с заболеваниями лимфатических узлов, крови или костного мозга или некоторыми типа рака, такими как ALL. Аллогенная HSCT является процедурой, при которой человек получает гемопоэтические стволовые клетки (клетки из которых образуются все клетки крови) от генетически схожего, но не идентичного донора. Им часто является близкий родственник, такой как мать, отец, сестра или брат, но также мог бы быть не являющийся родственником донор. Большинство реципиентов HSCT являются пациентами с лейкозом (например, ALL), которым могло бы помочь лечение высокими дозами химиотерапии или облучение всего тела. Однако аллогенная HSCT остается опасным и обладающим токсичностью лечением.
Термин «не подходящие для HSCT» предназначен для тех взрослых пациентов, в случае которых алллогенная HSCT не является предпочтительным лечением ALL, например, по медицинским причинам. Например, не исключен случай, когда в наличии нет подходящего донора, или пациент уже превысил верхний предельный возраст. Как показано в следующем примере, все пациенты были резистентными к химиотерапии, или в случае Ph+ ALL также резистентными к ингибиторам тирозинкиназы или непереносящими их до включения в исследование. Восемь пациентов, подвергнутых лечению CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом, такие как, например, пациенты 111-003, 108-002, 109-006 или 109-007, не подходили для аллогенной HSCT.
До настоящего времени ALL означал приговор для пациентов, резистентных к химиотерапии и не подходящих для аллогенной HSCT. Фармацевтические способы и средства по настоящему изобретению впервые обеспечивают лечение этой популяции пациентов, при котором устраняется минимальное остаточное заболевание (MRD), которое иначе могло бы вызвать рецидив и убить указанных пациентов.
В альтернативном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению за указанным способом следует трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, или указанный способ замещает трансплантацию аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у взрослых пациентов, подходящих для аллогенной HSCT.
Термин «подходящий для аллогенной HSCT» означает, что аллогенная HSCT является необходимой терапией для взрослого пациента с ALL. В тех случаях, когда пациент с ALL является подходящим для аллогенной HSCT, могут предусматриваться следующие два варианта развития событий. Во-первых, в одном варианте осуществления фармацевтических способов и средств настоящего изобретения может использоваться введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела (самого по себе или предпочтительно в виде фармацевтической композиции) для замещения аллогенной HSCT, используемой в качестве общепринятой терапии для взрослых пациентов с ALL, подходящих для трансплантации. Значит, фармацевтические способы и средства по настоящему изобретению могут предотвратить риски для здоровья пациентов с ALL, связанные с трансплантацией аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Кроме того, приблизительно 30% подвергшихся трансплантации пациентов с ALL обычно переносят рецидив после трансплантации. Значит, фармацевтические способы и средства по настоящему изобретению могут использоваться для лечения этих пациентов. В альтернативном варианте осуществления за непрерывной инфузией CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела взрослому пациенту с ALL может следовать трансплантация аллогенных стволовых клеток. В этом варианте осуществления введение фармацевтической композиции, включающей конструкцию CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, может использоваться для перевода состояния пациентов с ALL, подходящих для трансплантации, в MRD-негативное состояние до осуществления трансплантации. Значит, фармацевтические способы и средства по настоящему изобретению могут использоваться для устранения MRD, которое приводит к меньшему риску рецидива, чем лечение с использованием трансплантации MRD-позитивных пациентов. В примере представлен пациент, которого сначала перевели в MRD-негативное состояние в результате лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом, с последующей аллогенной трансплантацией. До сих пор этот пациент все еще является MRD-негативным, при этом период MRD-негативности составляет 47 недель до настоящего времени.
В пределах объема фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению находится также введение конструкции CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела взрослым пациентам с ALL, которые были подвергнуты аллогенной HSCT и перенесли рецидив после этого.
В другом предпочтительном варианте осуществления фармацевтические способы и средства по настоящему изобретению предназначены для лечения, уменьшения интенсивности или устранения минимального остаточного заболевания (MRD) у взрослого пациента с острым лимфобластным лейкозом (ALL).
-4
4
-4
-4
Термин «минимальное остаточное заболевание (MRD)» обозначает состояние заболевания после лечения, например, химиотерапевтическими средствами, когда лейкозные клетки больше нельзя выявить в костном мозге с помощью способов с использованием оптической микроскопии. Более чувствительные анализы, такие как проточная цитометрия (способы на основе FACS) или полимерная цепная реакция (ПЦР), должны использоваться для того, чтобы найти доказательство того, что лейкозные клетки остались в костном мозге пациента с ALL. Конкретнее, присутствие лейкозных клеток на уровне, который ниже цитологического предела выявления (5% лейкозных клеток), получает определение «минимального остаточного заболевания (MRD)». Если MRD не выявляется (<10, т.е. меньше 1 лейкозной клетки на 10 клеток костного мозга, поддающихся обнаружению), достигнута полная ремиссия на молекулярном уровне. Под «MRD-позитивным состоянием», как определяется в настоящем описании, подразумевается сигнал в отношении bcr/abl или сигнал в отношении транслокации t(4;11), превышающий предел выявления, и/или по крайней мере один маркер на отдельные реаранжировки генов иммуноглобулинов или Т-клеточных рецепторов (TCR), на уровне, превышающем 10. Под «MRD-негативным состоянием», как определяется в настоящем описании, подразумевается сигнал в отношении bcr/abl или сигнал в отношении транслокации t(4;11), который ниже предела выявления, или по крайней мере один маркер на отдельные реаранжировки генов иммуноглобулинов или Т-клеточных рецепторов (TCR), на уровне, который ниже 10. Состояние MRD можно определить с помощью анализа с использованием ПЦР или FACS, в котором количественно определяются отдельные реаранжировки генов иммуноглобулинов или реаранжировки Т-клеточных рецепторов (TCR), или транскрипты слияния bcr/abl, или транслокации t(4;11). Например, с помощью анализа с использованием ПЦР можно выявить транскрипты слияния, такие как bcr/abl, или транслокации t(4;11), а также отдельные клональные реаранжировки генов иммуноглобулинов (IgH) и/или Т-клеточных рецепторов (TCR).
Повторяющиеся хромосомные отклонения в злокачественных клетках пациентов с острым лимфобластным лейкозом являются признаками заболевания (Harrison and Foroni, Rev. Clin. Exp. Hematol. 6 (2002), 91-113). Специфические аберрации, которые часто служат признаком закономерных, лежащих в основе повреждений на молекулярном уровне, могут помочь в диагностировании или даже установить диагноз и определить оптимальную терапию. В случае ALL у детей были идентифицированы многочисленные цитогенетические подгруппы низкого и высокого риска, которые регулярно используются для отнесения пациентов к конкретным терапиям (Pui and Evans, N. Engl. J. Med. 354 (2006), 166-178). Однако в случае ALL у взрослых роль цитогенетики в лечении пациентов была, главным образом, сфокусирована на присутствии филадельфийской (Ph) хромосомы, которая обычно возникает в результате транслокации t(9;22)(q34;q11.2) и приводит к слиянию BCR-ABL (bcr/abl) (Faderl et al., Blood 91 (1998), 3995-4019). Хотя общая частота возникновения Ph+ ALL у взрослых составляет приблизительно 25%, существует ее связь с возрастом, и она возрастает до более 50% среди пациентов старше 55 лет (Appelbaum, American Society of Clinical Oncology 2005 education book. Alexandria: ASCO, 2005: 528-532). Другие цитогенетические транслокации, связанные со специфическими молекулярно-генетическими отклонениями при остром лимфобластном лейкозе (ALL), представлены в таблице 1.
Таблица 1
Цитогенетическая транслокация
Молекулярно-генетическое отклонение
t(9;22)(q34;q11)
BCR-ABL слияние (P185)
t(12;21)CRYPTIC
TEL-AML1 слияние
t(1;19)(q23;p13)
E2A-PBX слияние
t(4;11)(q21;q23)
MLL-AF4 слияние
t(8;14)(q24;q32)
IGH-MYC слияние
t(11;14)(p13;q11)
TCR-RBTN2 слияние
Цитогенетика признавалась во все возрастающей мере в качестве важного прогностического фактора исхода ALL (Moormann et al., Blood 109 (2007), 3189-3197).
Некоторые цитогенетические подтипы имеют более неблагоприятный прогноз, чем другие. Они, например, включают:
(i) Транслокация между хромосомами 9 и 22, филадельфийская хромосома (Ph+), встречается у приблизительно 20% взрослых и 5% педиатрических пациентов с ALL.
(ii) Транслокация между хромосомами 4 и 11 встречается у приблизительно 4% пациентов и чаще всего у младенцев возрастом меньше 12 месяцев.
Реаранжировки иммуноглобулиновых генов или реаранжировки генов Т-клеточных рецепторов (TCR) и их роль в ALL описаны в данной области техники (смотри, например, Szczepanski et al., Leukemia 12 (1998), 1081-1088).
В другом предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению указанный взрослый пациент является MRD-позитивным при полной гематологической ремиссии.
-4
4
Под термином «ремиссия» или «гематологическая ремиссия» следует понимать отсутствие данных о заболевании после лечения, например, после химиотерапии или трансплантации. Это означает, что в костном мозге содержится менее 5% бластных клеток, определяемых с помощью оптической микроскопии, уровни клеток крови находятся в границах нормы, и отсутствуют признаки или симптомы заболевания ALL. «Полная ремиссия на молекулярном уровне» означает отсутствие данных по лейкозным клеткам в биопсиях костного мозга, даже после использования очень чувствительных анализов, таких как ПЦР. Иначе говоря, если MRD не выявляется (<10, т.е. меньше одной лейкозной клетки на 10 клеток костного мозга), достигнута полная ремиссия на молекулярном уровне.
После полной ремиссии поражения(й) лейкозом у являющего человеком взрослого пациента с ALL, достигнутой с помощью химиотерапевтического лечения или трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, не исключено, что было невозможным элиминирование всех лейкозных клеток из организма. Однако эти остающиеся опухолевые клетки могут вызвать развитие рецидивирующего лейкоза. Фармацевтические средства и способы настоящего изобретения могут использоваться для уничтожения этих остающихся опухолевых клеток для того, чтобы предупредить рецидив лейкоза (возникающий из не выявляемых лейкозных клеток, остающихся в организме после первичной терапии). Таким образом, фармацевтические средства и способы помогают предупредить рецидив заболевания у взрослых пациентов с ALL.
В другом предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению введение указанной фармацевтической композиции переводит MRD-позитивный острый лимфобластный лейкоз (ALL) в MRD-негативное состояние.
В другом предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению MRD определяют с помощью количественного определения отдельных реаранжировок генов иммуноглобулинов или реаранжировок генов Т-клеточных рецепторов (TCR), или транскриптов слияния bcr/abl, или транслокации t(4;11), используя анализ с использованием ПЦР или FACS.
Как показано в следующем примере, введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела особенно подходит для взрослых пациентов с минимальным остаточным заболеванием (MRD). Это с учетом минимального остаточного заболевания (MRD), определяемого по транслокации с образованием филадельфийской хромосомы или транслокации t(4;11), а также MRD, определяемого по реаранжировкам генов иммуноглобулинов или TCR. Фармацевтические способы и средства по настоящему изобретению обеспечивают терапевтический подход к лечению, уменьшению интенсивности или устранению MRD, уменьшая или даже устраняя, тем самым, риск рецидива для взрослого пациента. Примечательно, что до сих пор в наличии еще не было способного к излечению лечения MRD у пациентов с ALL.
-4
В другом предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению у указанного пациента демонстрируется сигнал в отношении bcr/abl или сигнал в отношении транслокации t(4;11), превышающий предел выявления, и/или по крайней мере один маркер на реаранжировку с чувствительностью ≥10.
Термин «сигнал в отношении bcr/abl или сигнал в отношении транслокации t(4;11), превышающий предел выявления», означает, что анализ с использованием ПЦР или FACS приводит к поддающемуся обнаружению сигналу в отношении bcr/abl или сигналу в отношении транслокации t(4;11).
В другом предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению период времени до рецидива на молекулярном уровне (определяемого с помощью описанных выше анализов) составляет больше 4 месяцев.
-4
Термин «рецидив на молекулярном уровне» означает, что у указанного пациента демонстрируется сигнал в отношении bcr/abl или транслокации t(4;11), превышающий предел выявления, и/или по крайней мере один маркер на реаранжировку с чувствительностью ≥10.
-4
Термин «с чувствительностью, составляющей ≥10», означает, что можно выявить одну или более одной лейкозной клетки среди 10000 клеток, в частности клеток костного мозга.
H
L
L
H
H
L
В другом предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению соответствующие вариабельные области тяжелых цепей (V) и соответствующие вариабельные области легких цепей (V) в указанной конструкции CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела располагаются, от N-конца к C-концу, в следующем порядке V(CD19)-V(CD19)-V(CD3)-V(CD3).
H
L
Соответствующие вариабельные области тяжелых цепей (V) и соответствующие вариабельные области легких цепей (V) связывающих CD3 и CD19 доменов CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела представлены в SEQ ID NO: 3-10 соответственно. Соответствующие CDR-участки соответствующих VH- и VL-областей указанного CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела представлены в SEQ ID NO: 11-22.
В другом предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению указанная конструкция CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела включает аминокислотную последовательность, отраженную в SEQ ID NO: 1, или аминокислотную последовательность, идентичную SEQ ID NO: 1 на по крайней мере 90%, предпочтительно на по крайней мере 95%.
В настоящем изобретении описывается молекула биспецифического одноцепочечного антитела, включающая аминокислотную последовательность, показанную в SEQ ID NO: 1, а также аминокислотную последовательность, идентичную аминокислотной последовательности SEQ ID NO: 1 на по крайней мере 90% или предпочтительно 95%, наиболее предпочтительно на по крайней мере 96, 97, 98 или 99%. В настоящем изобретении также описывается соответствующая последовательность нуклеиновой кислоты, показанная в SEQ ID NO: 2, а также последовательность нуклеиновой кислоты, идентичная последовательности нуклеиновой кислоты, показанной в SEQ ID NO: 2, на по крайней мере 90%, предпочтительно 95%, наиболее предпочтительно на по крайней мере 96, 97, 98 или 99%. Следует принять к сведению, что идентичность последовательности определяют по всей нуклеотидной или аминокислотной последовательности. Кроме того, следует принять к сведению, что молекула биспецифического одноцепочечного антитела, включающая аминокислотную последовательность, идентичную аминокислотной последовательности SEQ ID NO: 1 на по крайней мере 90% или предпочтительно 95%, наиболее предпочтительно на по крайней мере 96, 97, 98 или 99%, содержит все из последовательностей CDR, показанных в SEQ ID NO: 11-22. Для совмещения последовательностей можно использовать, например, программы Gap или BestFit (Needleman and Wunsch J. Mol. Biol. 48 (1970), 443-453; Smith and Waterman, Adv. Appl. Math 2 (1981), 482-489), которые содержатся в пакете программ GCG (Genetics Computer Group, 575 Science Drive, Madison, Wisconsin, USA 53711 (1991). Такое совмещение является обычным для квалифицированных в данной области техники специалистов способом определения и идентификации нуклеотидной или аминокислотной последовательности, идентичной нуклеотидной или аминокислотной последовательности CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, описываемого в настоящем описании, например, на 90%, 95%, 96%, 97%, 98% или 99%. Например, в соответствии с гипотезой неоднозначного соответствия Крика 5' основание в антикодоне не является настолько пространственно ограниченным, как другие два основания и могло бы, следовательно, иметь нестандартное спаривание оснований. Иначе говоря, третье положение в триплете может отличаться, так что два триплета, которые отличаются по этому третьему положению, могут кодировать один и тот же аминокислотный остаток. Указанная гипотеза хорошо известна квалифицированному в данной области техники специалисту (смотри, например, http://en.wikipedia.org/wiki/Wobble_Hypothesis; Crick, J. Mol. Biol. 19 (1966): 548-555).
В другом предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению один цикл лечения представляет собой непрерывную инфузию в течение 4 недель с последующими повторными циклами после 2-недельного промежутка времени без лечения или с последующей трансплантацией аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.
В другом предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению цикл лечения повторяют по крайней мере три раза, предпочтительно четыре, пять, шесть, семь или даже вплоть до десяти раз, после определения MRD-негативного состояния (консолидации).
В другом предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению конструкция биспецифического одноцепочечного антитела должна вводиться в суточной дозе, составляющей от 10 мкг до 100 мкг на каждый квадратный метр площади поверхности тела пациента.
В настоящем описании диапазон доз, который определяется «от X до Y», приравнен к диапазону доз, который определяется «между X и Y». Диапазон включают верхний предел, а также нижний предел. Это означает, что, например, суточная доза, составляющая от 10 мкг до 100 мкг на каждый квадратный метр площади поверхности тела пациента, включает «10 мкг» и «100 мкг».
В даже более предпочтительном варианте осуществления фармацевтических способов и средств по настоящему изобретению конструкция CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела должна вводиться в суточной дозе, составляющей 15 мкг, 30 мкг, 60 мкг или 90 мкг на каждый квадратный метр площади поверхности тела пациента. Даже более предпочтительно, указанное антитело должно вводиться в суточной дозе, составляющей от 15 мкг до 30 мкг на каждый квадратный метр площади поверхности тела пациента, наиболее предпочтительно - в суточной дозе, составляющей от 15 мкг до 30 мкг на каждый квадратный метр площади поверхности тела пациента.
2
Средняя площадь поверхности тела взрослого пациента, как рассчитано, таким образом, применительно к фармацевтическому способу или применению в соответствии с настоящим изобретением, находится в диапазоне от приблизительно 1,7 до 2,2 м.
Предпочтительно фармацевтическая композиция, включающая CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело, описываемое в настоящем описании, кроме того, включает необязательно рабочий буферный раствор(ы), предназначенные для хранения растворы (исходные растворы) и/или остальные реагенты и материалы, необходимые для изложенного способа или применения. Кроме того, указанные компоненты могут быть упакованы по отдельности во флаконы или бутылочки или в комбинации в контейнеры или многоконтейнерные блоки.
Для того чтобы оценить безопасность и переносимость CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, описываемого в настоящем описании, соединение должно вводиться с помощью длительной непрерывной инфузии.
2
Было установлено, что положительные и неожиданные эффекты фармацевтических средств и способов по настоящему изобретению можно достичь посредством введения CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела в суточной дозе, составляющей от 10 мкг до 100 мкг на каждый квадратный метр площади поверхности тела. Суточная доза может оставаться постоянной в течение периода введения. Однако в границах этого варианта осуществления также находится то, что в течение начального дня (дней) инфузионного периода вводится более низкая доза биспецифического одноцепочечного антитела («начальная доза») перед выполнением описываемых в настоящем описании фармацевтических способов, тогда как в течение остального инфузионного периода применяется более высокая доза («поддерживающая доза»). Например, можно вводить 5 микрограмм биспецифического одноцепочечного антитела на каждый квадратный метр площади поверхности тела в первый день (дни) инфузионного периода с последующим введением 15 микрограмм на каждый квадратный метр площади поверхности тела в качестве суточной дозы в течение остального периода лечения. Или 15 микрограмм биспецифического одноцепочечного антитела на каждый квадратный метр площади поверхности тела можно вводить в первый день (дни) инфузионного периода с последующим введением 30 или 45 микрограмм на каждый квадратный метр площади поверхности тела в качестве суточной дозы в течение остального периода лечения. Начальная доза может вводиться в течение одного, двух или более дней или даже в течение одной недели (семи дней). Также предусматривается, что можно вводить 5 микрограмм биспецифического одноцепочечного антитела на каждый квадратный метр площади поверхности тела в первый день (дни) инфузионного периода с последующим введением 15 микрограмм биспецифического одноцепочечного антитела на каждый квадратный метр площади поверхности тела в течение последующего дня (дней) инфузионного периода, а затем вводить 45 микрограмм на каждый квадратный метр площади поверхности тела в качестве суточной (поддерживающей) дозы в течение остального периода лечения. Средняя площадь поверхности тела взрослого пациента, как рассчитано, таким образом, применительно к фармацевтическим способам или применениям в соответствии с настоящим изобретением, находится в диапазоне от 1,7 до 2,2 м.
2
В другом варианте осуществления способов и применений по настоящему изобретению дозу увеличивают после первого или дальнейших циклов лечения, например, с 15 до 30 или 60 или даже 90 микрограмм/м/24 ч.
Непрерываемое введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела может быть внутривенным, парентеральным, подкожным, чрескожным, внутрибрюшинным, внутримышечным или легочным. В большинстве случаев внутривенный способ введения будет предпочтительным способом для непрерываемого введения CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела и, в зависимости от обстоятельств, для совместного введения фармацевтического средства в виде части схемы котерапии. Как таковое, внутривенное введение является особенно предпочтительным. В этом случае может быть преимущественно выбрано подходящее дозирующего устройство, такое как предназначенный для множества терапий инфузионный нанос модели 6060, производимый Baxter. Какое бы дозирующее устройство не было выбрано, оно должно иметь такой дизайн или конструкцию, которая минимизируют или, лучше, исключает остановку введения терапевтического средства в случае замены резервуара и/или замены или перезарядки элемента питания. Это можно осуществить, например, посредством выбора устройства со вторым резервуаром раствора CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, помимо резервуара, который заменяют, так что непрерывная инфузия из этого второго резервуара пациенту может продолжаться даже в то время, когда пустой или почти пустой резервуар удаляют и замещают новым резервуаром.
Способ внутривенного введения и, в зависимости от обстоятельств, совместного введения в виде части схемы котерапии включает имплантацию насоса в тело пациента для дозирования такого введения. Специалист со средним уровнем компетентности в данной области техники знает о таких дозирующих насосах, например, модели 6060, производимой Baxter, как изложено выше.
В качестве неограничивающего примера, не исключено, что непрерываемое, т.е. непрерывное введение должно быть осуществлено с помощью небольшой насосной системы, которую носит пациент или которая ему имплантирована для дозирования поступления терапевтического средства в организм пациента. Такие насосные системы в общем известны в данной области техники и обычно основываются на периодической замене резервуаров, содержащих терапевтическое средство, вводимое с помощью инфузии. При замене резервуара в такой насосной системе может следовать временное прерывание непрерываемого в других отношениях поступления терапевтического средства в организм пациента. В таком случае все еще можно было бы считать в значении фармацевтических средств и способов по настоящему изобретению, что этап введения до замены резервуара и этап введения после замены резервуара составляют вместе «непрерываемое введение» такого терапевтического средства. То же самое можно было бы применить к очень длительным введениям, при которых могла бы потребоваться замена резервуара более одного раза, или при которых могла бы потребоваться замена элементов питания, приводящих в действие насос, вызывая временное прекращение поступления терапевтического раствора в организм пациента.
Должны быть приняты соответствующие меры для минимизации риска инфицирования в месте введения - прокола в теле пациента, поскольку такие существующие в течение длительного периода раны особенно подвержены такому инфицированию. Вышесказанное также распространяется на внутримышечное введение посредством схожей системы доставки.
Непрерывное введение может быть чрескожным посредством пластыря, который находится на коже и заменяется время от времени. Квалифицированному в данной области техники специалисту известны пластырные системы для доставки лекарственных средств, подходящие для этой цели. Примечательно, что чрескожное введение особенно соответствует непрерываемому введению, поскольку замену первого истощенного пластыря можно преимущественно осуществить одновременно с размещением нового, второго пластыря, например на участке поверхности кожи, непосредственно примыкающем к первому истощенному пластырю, и непосредственно перед удалением первого истощенного пластыря. Проблемы, связанные с прерыванием потока или выходом из строя элементов питания, не возникают.
В дальнейшем предпочтительном варианте осуществления непрерывное введение осуществляют через легочный путь, например, через трубку, находящуюся в одной или обеих ноздрях, которая соединена с находящимся под давлением резервуаром, содержимое которого точно дозируется.
Кроме того, настоящее изобретение относится к конструкции CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела для лечения, уменьшения интенсивности или устранения острого лимфобластного лейкоза (ALL) у взрослых. Настоящее изобретение, кроме того, относится к применению конструкции CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела для приготовления фармацевтической композиции для лечения, уменьшения интенсивности или устранения острого лимфобластного лейкоза (ALL) у взрослых. Предпочтительно указанным острым лимфобластным лейкозом (ALL) является острый лимфобластный лейкоз из клеток В-линии, более предпочтительно острый лимфобластный лейкоз из В-клеток-предшественников.
В предпочтительном варианте указанных медицинских применений указанный острый лимфобластный лейкоз (ALL) является резистентным к химиотерапии у пациентов, не подходящих для аллогенной HSCT.
В альтернативном варианте указанных медицинских применений за введением конструкции CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела следует аллогенная HSCT, или указанные применения замещают аллогенную HSCT у пациентов, подходящих для аллогенной HSCT.
В другом предпочтительном варианте указанных медицинских применений конструкция CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела предназначена для лечения, уменьшения интенсивности или устранения минимального остаточного заболевания (MRD) у пациента с острым лимфобластным лейкозом (ALL). Предпочтительно, когда указанный пациент является MRD-позитивным по показателю минимального остаточного заболевания при полной гематологической ремиссии.
В дальнейшем предпочтительном варианте указанных медицинских применений введение указанного CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела приводит к стабилизации заболевания или переводит MRD-позитивный острый лимфобластный лейкоз (ALL) в MRD-негативное состояние.
Предпочтительно MRD определяют с помощью количественного определения отдельных реаранжировок генов иммуноглобулинов или реаранжировок генов Т-клеточных рецепторов (TCR), или транскриптов слияния bcr/abl, или транслокаций t(4;11), используя анализ с использованием ПЦР или FACS.
-4
Даже предпочтительнее, когда у пациента с ALL демонстрируется сигнал в отношении bcr/abl или транслокации t(4;11), превышающий предел выявления, и/или по крайней мере один маркер на реаранжировку с чувствительностью ≥10.
В другом предпочтительном варианте указанных медицинских применений период времени до рецидива на молекулярном уровне, выявляемого с помощью указанных способов выявления, составляет больше 4 месяцев.
H
L
L
H
H
L
В другом предпочтительном варианте указанных медицинских применений соответствующие вариабельные области тяжелых цепей (V) и соответствующие вариабельные области легких цепей (V) в указанной конструкции CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела располагаются, от N-конца к C-концу, в следующем порядке V(CD19)-V(CD19)-V(CD3)-V(CD3).
Предпочтительно, указанная конструкция CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела включает аминокислотную последовательность, отраженную в SEQ ID NO: 1, или аминокислотную последовательность, идентичную SEQ ID NO: 1 на по крайней мере 90%, предпочтительно 95%.
В дальнейшем предпочтительном варианте указанных медицинских применений одним циклом лечения является непрерывная инфузия в течение 4 недель с последующими повторными циклами после 2-недельного промежутка времени без лечения.
Предпочтительно, когда цикл лечения повторяют по крайней мере три раза после определения MRD-негативного состояния (консолидации).
В другом предпочтительном варианте указанных медицинских применений конструкция CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела должна вводиться в суточной дозе, составляющей от 10 мкг до 100 мкг на каждый квадратный метр площади поверхности тела пациента.
Предпочтительно, когда конструкция CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела должна вводиться в суточной дозе, составляющей от 15 мкг до 30 мкг на каждый квадратный метр площади поверхности тела пациента.
Определения и объяснения, предоставленные по отношению к фармацевтическим способам и средствам по настоящему изобретению, применимы с необходимыми поправками к медицинским применениям конструкции CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, описываемой в настоящем описании.
На чертежах редставлены:
Фиг.1. Механизм действия CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела. CD19×CD3-биспецифическое одноцепочечное антитело (блинатумомаб или MT103) перенацеливает CD3-позитивные цитотоксические T-клетки на элиминацию клеток острого лимфобластного лейкоза человека, несущих антиген CD19.
Фиг.2. Пример течения минимального остаточного заболевания (MRD). Основанное на ПЦР определение реаранжировки генов TCR (MRD) у пациента 109-002 с общим В-клеточным ALL (cALL) доказывает MRD-позитивность до лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом и сохраняющуюся MRD-негативность после 1-го цикла лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом.
Фиг.3. Динамика CD4 и CD8 Т-клеток пациента 109-002 во время цикла 1 лечения. Репрезентативный пример фармакодинамики, демонстрирующий быстрое перераспределение Т-клеток и увеличение, в основном, числа цитотоксических CD8 Т-клеток.
Фиг.4. Динамика субпопуляций Т-клеток пациента 109-002 во время цикла 1 лечения. Репрезентативный пример фармакодинамики, демонстрирующий быстрое перераспределение Т-клеток и размножение клеток памяти - Т-эффекторов (ТЕМ). Необученные Т-клетки не размножаются.
Фиг.5. Первые четыре пациента, включенные в исследование фазы II. Всем пациентам ранее назначали стандартные схемы химиотерапии для ALL в соответствии с протоколами GMALL, включающими по крайней мере одно лечение для консолидации.
Фиг.6. Ответные реакции минимальных остаточных заболеваний (MRD) у указанных пациентов с ALL (т.е. первых четырех пациентов, включенных в исследование фазы II) после первого цикла лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом.
Фиг.7. Откорректированные на текущий момент данные по ответным реакциям минимальных остаточных заболеваний (MRD). MRD-негативность могла быть достигнута у девяти из одиннадцати пациентов с реаранжировками генов иммуноглобулинов или TCR, у одного из двух пациентов с транслокациями t(4; 11) и у трех из четырех пациентов с транскриптами bcr/abl. В итоге, 13 из 16 поддающихся оценке пациентов (81%) стали MRD-негативными.
Фиг.8. Период MRD-негативности (состояние на 25.05.2009). Наибольший период MRD-негативности, наблюдаемый до сих пор у пациента 108-001, не подвергнутого трансплантации после лечения антителом, составляет 41 недель. Пациент 111-001, который был MRD-негативным с 23.06.2008 по 27.10.2008 после лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом и которому осуществлена успешная трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток после этого, не перенес рецидив до сих пор. Стрелка означает, что ответная реакция все еще сохраняется (состояние на май 25, 2009). Пациент 109-002 (*) перенес тестикулярный рецидив с последующим гематологическим рецидивом после 19 недель MRD-негативности.
Настоящее изобретение далее иллюстрируется следующим примером.
Пример
1. Создание, экспрессия и цитотоксическая активность CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела описаны в WO 99/54440. Соответствующие аминокислотная последовательность и последовательность нуклеиновой кислоты CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела указаны в SEQ ID NO: 1 и 2 соответственно. VH- и VL-области CD3-связывающего домена CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела указаны в SEQ ID NO: 7-10 соответственно, тогда как VH- и VL-области CD19-связывающего домена CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела указаны в SEQ ID NO: 3-6 соответственно. Соответствующие CDR-участки представлены в SEQ ID NO: 11-22.
2
2
2. Проводящееся испытание фазы I на пациентах c рецидивирующей B-клеточной неходжкинской лимфомой (NHL) демонстрирует высокую степень ответных реакций в дозе 60 мкг/м/день CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела. Продолжительность ответных реакций составляет вплоть до более 12 месяцев (сохраняющихся у нескольких пациентов). Удаление инфильтрирующих костный мозг клеток B-NHL начиналось в дозе 15 мкг/м/день (Bargou et al., Science 2008).
-4
3. На основе этих результатов исследование увеличения дозы фазы II было спланировано совместно с German Multicenter Study Group on Adult Acute Lymphoblastic Leukemia (GMALL) для исследования эффективности, безопасности и переносимости CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела у взрослых пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ALL) (не подвергнутых трансплантации), которые достигли полной гематологической ремиссии, но все еще оставались MRD-позитивными. MRD является независимым прогностическим фактором, который отражает резистентность к первоначальному лекарственному средсту(ам) и имеет связь с высоким риском рецидива после начала консолидации. Это распространяется на Ph+/BCR-ABL-позитивный и -негативный ALL. MRD определяли с помощью стандартных способов посредством либо количественного определения отдельных реаранжировок генов иммуноглобулинов или Т-клеточных рецепторов (TCR), или определения транскриптов слияния bcr/abl или транслокаций t(4;11). Исследуемая популяция включает взрослых пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ALL) из В-клеток-предшественников, которые демонстрируют сигнал в отношении bcr/abl или t(4;11), превышающий предел выявления, и/или по крайней мере один маркер на реаранжировку с чувствительностью ≥10. Конкретнее, основные критерии включения включали:
- Пациенты с ALL из В-клеток-предшественников в полной гематологической ремиссии с нарушением или рецидивом на молекулярном уровне, начинающимся в любой момент времени после консолидации 1 от терапии первой линии в стандартных протоколах.
-4
-4
- Пациенты должны иметь молекулярный маркер для оценки минимального остаточного заболевания, который является либо bcr/abl или транслокацией t(4;11) на любом уровне выявления, либо отдельными реаранжировками генов иммуноглобулинов или TCR, определенными с помощью анализа с чувствительностью как минимум 10 и количественными пределами до 10 для по крайней мере одного маркера.
-4
2
2
2
2
Первоначальным ожидаемым результатом (проводящего) исследования фазы II является степень перевода в негативное по показателю минимального остаточного заболевания (MRD) состояние, определяемое по сигналу в отношении bcr/abl или транслокации t(4;11), который ниже предела выявления, и/или по выявлению отдельных реаранжировок генов иммуноглобулинов или Т-клеточных рецепторов (TCR) на уровне, который ниже 10. Вторичными ожидаемыми результатами являются период времени до гематологического рецидива, период времени до прогрессирования MRD и период времени до рецидива на молекулярном уровне. Одним циклом лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом является 4-недельная непрерывная внутривенная инфузия, за которой может следовать трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток после первого цикла или дальнейших циклов или повторные циклы после 2-недельного промежутка времени без лечения. Состояние минимального остаточного заболевания (MRD) контролируется после каждого цикла лечения. Начальный уровень дозы составляет 15 микрограмм/м/24 ч, но он может быть повышен до 30 микрограмм/м/24 ч и более высоких уровней дозы (60 микрограмм/м/24 ч или 90 микрограмм/м/24 ч), исходя из клинической активности и касающихся безопасности данных. Для статистического расчета используется MinMax двухэтапный расчет Саймона (14 из 21 пациента).
2
Далее данные по первым четырем пациентам, включенным в исследование, представлены для примера детальнее. Этим четырем пациентам возрастом 31, 57, 62 и 65 лет был назначен начальный уровень дозы, составляющий 15 микрограмм/м/24 ч. Как показано на фиг.5, у пациентов с № 111-001, 109-002 и 110-002 был диагностирован общий В-клеточный ALL (cALL), тогда как пациент с № 108-001 является пациентом с пре-В-клеточным ALL. Четырем пациентам ранее назначали стандартные схемы химиотерапии для ALL в соответствии с протоколами GMALL, включающими по крайней мере одно лечение для консолидации. Все из них были резистентными к химиотерапии, что касается минимального остаточного заболевания (MRD). Конкретнее, все пациенты были MRD-позитивными при полной гематологической ремиссии. Пациенты с № 110-002, 108-001 и 109-002 не подходили для трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, тогда как пациент с № 111-0001 подходил для указанной трансплантации.
-4
-3
-1
-4
Как показано на фиг.6, три из первых 4 пациентов, включенных в исследование, имели минимальное остаточное заболевание (MRD), определенное по реаранжировкам генов иммуноглобулинов или TCR на уровнях, составляющих 10 (в случае пациента с № 111-001), 10 (в случае пациента с № 108-001) и 10 (в случае пациента с № 109-002), а один пациент (пациент с № 110-002) имел MRD, определенное по транскриптам слияния bcr/abl на уровне, составляющем 10. Три из 3 пациентов, т.е. пациенты с № 111-001, 108-001 и 109-002, с реаранжировками генов иммуноглобулинов или TCR оказались MRD-негативными после первого цикла лечения, независимо от уровня MRD-позитивности на исходной линии. Пациент с № 111-001, единственный из четырех пациентов, подходящий для трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, подвергся трансплантации после перевода в MRD-негативное состояние в результате лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом.
На фиг.2 представлен пример течения минимального остаточного заболевания (MRD) у пациента 109-002. Основанное на ПЦР определение реаранжировки генов TCR (MRD) у пациента 109-002 с общим В-клеточным ALL доказывает MRD-позитивность до лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом (блинатумомабом) и MRD-негативность, начинающуюся после 1-ого цикла лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом и продолжающуюся до недели 19. После этого пациент перенес тестикулярный рецидив с последующим гематологическим рецидивом.
Другой пациент, имеющий номер 110002, имел устойчивый уровень bcr/abl без признаков гематологического рецидива после начального цикла лечения; смотри фиг.6.
Лечение пациентов CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом хорошо переносилось: за исключением лихорадки в первые 3 дня лечения, клинически значимые токсичности не были зарегистрированы.
2
2
Между тем, на данное число семнадцать взрослых пациентов были подвергнуты лечению, или все еще находятся на лечении, CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом. Все пациенты были резистентными к общепринятой терапии для ALL, включающей химиотерапии, до лечения антителом. До лечения антителом ни одному из них аллогенные гемопоэтические стволовые клетки не трансплантировались. Средний возраст пациентов составлял 48 лет, колеблясь от 20 до 77 лет. Десять пациентов были женщинами, семь пациентов были мужчинами. 14 пациентам был назначен уровень дозы, составляющий 15 микрограмм/м/24 ч CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, тогда как для трех пациентов доза была повышена с 15 до 30 микрограмм/м/24 ч после первого или дальнейших циклов лечения: в случае пациента 109-004 повышение дозы осуществляли после второго цикла лечения (с использованием всего трех циклов лечения с последующей трансплантацией аллогенных гемопоэтических стволовых клеток), в случае пациента 109-003 - после третьего цикла лечения (с использованием всего четырех циклов лечения), а в случае пациента 110-002 - после шестого цикла лечения (с использованием всего семи циклов лечения). Одиннадцать из этих пациентов имели минимальное остаточное заболевание (MRD), определенное по реаранжировкам генов иммуноглобулинов или TCR, два пациента имели транслокации t(4;11), а у четырех пациентов выявлены транскрипты слияния bcr/abl.
В результате ответ MRD поддавался оценке у 16 из 17 пациентов. Как показано на фиг.7, 13 из 16, поддающихся оценке пациентов стали MRD-негативными, что соответствует удивительной степени полного ответа на молекулярном уровне, составляющей 81%. Конкретнее, MRD-негативность могла быть достигнута у девяти из одиннадцати пациентов с реаранжировками генов иммуноглобулинов или TCR, у одного из двух пациентов с транслокациями t(4;11) и у трех из четырех пациентов с транскриптами bcr/abl. Как показано на фиг.8, наибольший период MRD-негативности, наблюдаемый до сих пор у пациента 108-001, не подвергнутого трансплантации после лечения антителом, составляет 41 недель. Другой пациент, который был MRD-негативным с 23.06.2008 по 27.10.2008 и которому осуществлена успешная трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток после лечения антителом, не перенес рецидив до сих пор, смотри пациент 111-001 на фиг.8. Примечательно, что пациенты с bcr/abl, которых можно было успехом подвергнуть лечению CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом, в предшествующей схеме лечения ALL были резистентными к ингибиторами тирозинкиназы иматинибу и/или дасатинибу или непереносящими их. В частности, один из пациентов с bcr/abl, ответивших на лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом, имел мутацию T315I, которая была резистентной к терапии с использованием ингибиторов тирозинкиназы. Таким образом, введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела теперь впервые обусловливает терапию для резистентных к дасатинибу пациентов, страдающих ALL, с транскриптами bcr/abl. Только три из всего 17 пациентов не стали MRD-негативными. Однако у двух из них могла быть достигнута стабилизация болезни. Только один пациент с исходным стабильным заболеванием перенес гематологический рецидив в третьем цикле лечения. Один пациент не мог быть оценен из-за серьезного побочного эффекта в день 2 исследования.
В заключение, определенно исключительная степень полного ответа на молекулярном уровне, составляющая 81%, могла быть достигнута у пациентов с ALL из В-клеток-предшественников в результате лечения CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом. Активность указанного антитела можно было зарегистрировать во всех подгруппах пациентов, подвергнутых лечению, в том числе у резистентных к ингибиторам тирозинкиназы (T315I) пациентов с bcr/abl и пациентов с транслокациями t(4;11). Кроме того, при лечении CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом демонстрируется подходящий профиль токсичности, в противоположность общепринятым терапиям для ALL, таким как химиотерапия. Ввиду этого введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, описываемого в настоящем описании, обеспечивает новый и преимущественный вариант лечения острого лимфобластного лейкоза (ALL), особенно в тех случаях, когда ALL является резистентным к общепринятой терапии для ALL, такой как химиотерапия. Кроме того, введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела теперь впервые обусловливает терапию для MRD-позитивного ALL.
Эти откорректированные на текущий момент результаты показывают, что лечение пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ALL) CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом способно перевести позитивный по показателю минимального остаточного заболевания (MRD) острый лимфобластный лейкоз (ALL) в MRD-негативное состояние (как показано в качестве примера на страдающих ALL пациентах с реаранжировками генов иммуноглобулинов или TCR, транскриптами bcr/abl или транслокациями t(4;11), и что это лечение хорошо переносится. Ввиду этого введение CD19×CD3-биспецифического одноцепочечного антитела, описываемого в настоящем описании, обеспечивает альтернативный вариант лечения, в частности острого лимфобластного лейкоза (ALL) у взрослых, особенно ALL, резистентного к общепринятой терапии для ALL, такой как химиотерапия и/или трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Лечение CD19×CD3-биспецифическим одноцепочечным антителом является особенно предпочтительным для лечения MRD-позитивного ALL.