Способ определения нецелевой эмболизации маточных артерий
METHOD FOR DETERMINING NON-TARGET UTERINE ARTERY EMBOLIZATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, акушерству и эндоваскулярной хирургии, и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях для послеоперационного определения нецелевой эмболизации яичниковых артерий при проведении эмболизации маточных артерий.
Миома матки является наиболее частым доброкачественным заболеванием, возникающим у женщин. По различным данным миома матки развивается у 25% женщин репродуктивного возраста [1]. В настоящее время помимо консервативного лечения, имеется несколько способов хирургического вмешательства (гистерэктомия, консервативная миомэктомия, гистерорезектоскопия), а также эмболизация маточных артерий (ЭМА).
ЭМА стала надежным малоинвазивным альтернативным способом лечения миомы матки. Однако, как и все методы лечения, ЭМА обладает рядом осложнений. Чрезмерная эмболизация может вызвать повреждение нормального миометрия, яичников или маточных труб, что в редких случаях может приводить к некрозу матки, инфекциям, а также нарушению функции яичников.
Эмболизация яичников при проведении ЭМА может возникать из-за особенностей кровоснабжения данных органов. Классификация, разработанная Razavi с соавторами [2], описывает 3 типа маточно-яичниковых анастомозов. I тип - кровоток направлен в сторону матки (Ia - кровоток направлен из яичниковой артерии в матку; Ib - яичниковые артерии временно контрастируются во время инъекции в маточную артерию за счет более высокого давления), II тип - прямой связи между яичником и маткой нет, III тип - кровоток в анастомозе направлен в сторону яичника. Анастомозы Ib и III типа могут увеличивать риск недостаточной эмболизации целевых миоматозных узлов и нарушение функции яичников за счет возможности попадания эмболизационных частиц в капиллярное русло яичников при проведении ЭМА [3].
Имеющиеся исследования, связывающие ЭМА и снижение функциональной активности яичников, достаточно противоречивы [4]. Несмотря на то что основным фактором риска нецелевой эмболизации яичниковой артерии является снижения активности функции яичников после ЭМА, которая часто наблюдается у пациенток старше 45 лет, возраст не является абсолютным предиктором устойчивого нарушения функции яичников, поскольку недостаточность яичников может возникать и в возрасте до 45 лет.
На этапе предоперационной подготовки женщины неизменно важным является вопрос о выборе методики и ширины спектра диагностического профиля, способного в полной мере дать лечащим врачам представление об основном заболевании и способствовать прогнозированию возможных рисков как интраоперационного периода, так и в дальнейшем. Наряду с инструментальными методами обследования в настоящее время активно используется лабораторная диагностика, позволяющая оценить функциональную активность яичников на каждом интересующем лечащего врача этапе курации женщины, здесь и определение концентраций фолликулостимулирующего и/или лютеинизирующего гормонов, антимюллеровского гормона и инигибина В в крови. Спектр современных методов лучевой диагностики весьма широк и каждый из них имеет свои недостатки и преимущества, проявляющиеся в доступности, безопасности, информативности для каждой отдельной нозологии и экономической целесообразности. Ультразвуковое исследование (УЗИ) было и остается общедоступным и безопасным методом диагностики, применяется в качестве «Золотого стандарта» при обследовании гинекологических больных. Однако, в части предэмболизационного планирования, проблемными точками данной методики остается малое поле обзора в сочетании с возможными техническими сложностями визуализации отдельных участков малого таза, и невозможность мультизонального картирования артериальных ветвей и сформированных ими анастомозов. Кроме того, пространственная визуализация при проведении УЗИ, а именно отсутствие стандартизованных плоскостей сканирования при наложении датчика, может создавать сложности в восприятии результатов при прочтении лечащими врачами. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) ввиду физической основы, заложенной в суть метода, обладает крайне низкой контрастностью между минимально различающимися мягкими тканями, входящими в состав органов малого таза, что в абсолютной степени ограничивает возможности специалистов на этапе выявления и динамического наблюдения очаговых процессов в тазу. Неоспоримым достоинством РКТ является ее универсальность при оценке анатомо-функциональных особенностей кровеносного русла любого региона тела человека, и все же, сей факт способна нивелировать этическая сторона вопроса безопасности для пациента при проведении данной процедуры - высокая лучевая нагрузка. Исходя из этого, крайне негуманным будет выступать за проведение многократных РКТ с внутривенным контрастированием женщинам репродуктивного возраста либо проходящим лечение не в условиях экстренной помощи [5]. С относительно недавних пор получившая всеобщую доступность магнитно-резонансная томография (МРТ), суммируя все вышеизложенное, лишена большинства недостатков и выступает экспертным методом диагностики женщин с миомами матки. Высокое пространственное разрешение, стандартизация плоскостей сканирования, отсутствие рентгеновского излучение, высочайшая тканевая дифференцировка при использовании высокопольных аппаратов при оценке тканей с минимальными плотностными различиями - та малая часть преимуществ, склоняющих чашу весов в пользу МРТ как методики выбора при обследовании пациентов с патологией органов малого таза. МРТ доступна для проведения исследований с внутривенным контрастированием для визуального представления архитектоники сосудистого русла, получаемые изображения при этом сопоставимы с общеизвестными схемами в анатомических атласах. Кроме того, возможность сканирования в режимах динамического контрастирования позволяет оценить перифузионную составляющую объема ткани любого органа, в частности миомы матки, выступая в качестве оценки результативности проведенной ЭМА. Методика получения диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) дает возможность визуальной и количественной оценки в таргетно ишемизированных региона и тех процессов, протекающих в них [6].
Проведение МРТ органов малого таза является предпочтительным методом анатомической оценки матки и окружающих органов перед планированием ЭМА, а также для определения эффективности эмболизации и выявления постэмболизационных осложнений [7].
Известен способ транрадиальной эндоваскулярной эмболизации маточных артерий, согласно которому проводят пункцию правой или левой лучевой артерии. Затем по проводнику заводят проводниковый катетер в нисходящий отдел аорты ниже отхождения устьев почечных артерий. Через шахту катетера проводят ангиографический гидрофильный проводник в дистальные отделы маточной артерии и выполняют эмболизацию маточной артерии эмболизирующими частицами Biosphere Medical 300-500 mic. (RU 2.551.947 C1, 10.06,2015) (прототип).
Основным недостатком всех вышеуказанных способов оценки функциональной активности яичников после проведения ЭМА является невозможность определения нецелевой эмболизации яичников.
Задачей предлагаемого изобретения является значительное повышение точности выявления нецелевой эмболизации яичников в раннем послеоперационном периоде.
Поставленная цель достигается тем, что в предложенном способе опреления нецелевой эмболизации маточных артерий, включающем обзорную ангиографию, селективную катетеризацию маточных артерий, введение эмболизирующего препарата до достижения стаза крови в артерии, в качестве эмболизирующего препарата вводят насыщенные в течение 10-15 минут микросферы Hepashere 150-200 мкм и гадотеридола в соотношении 1:1, выполняют эмболизацию, через 18 часов проводят контрольную МРТ малого таза.
Предлагаемое изобретение поясняется снимками МРТ к клиническим примерам, где
Рис. 1 МРТ органов малого таза до эмболизации, Т2-ВИ в сагиттальной плоскости; указан миоматозный узел тела матки. Клинический пример 1.
Рис. 2 МРТ органов малого таза до эмболизации, Т1-ВИ в аксиальной плоскости; миоматозный узел тела матки имеет гомогенную интенсивность сигнала. Клинический пример 1.
Рис. 3 МРТ органов малого таза через 18 часов после эмболизации, Т2-ВИ в сагиттальной плоскости; миоматозный узел увеличился в размерах и приобрел неоднородную интенсивность сигнала на фоне ишемии. Клинический пример 1.
Рис. 4 МРТ органов малого таза без контрастирования через 18 часов после эмболизации, Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в сагиттальной плоскости; гиперинтенсивные участки в ткани миоматозных узлов представлены насыщенными гадотериолом микросферами Hepashere. Из общего кровяного русла контрастный препарат элиминировался. Клинический пример 1.
Рис. 5 МРТ органов малого таза до эмболизации, Т2-ВИ в сагиттальной плоскости; указан миоматозный узел тела матки. Клинический пример 2.
Рис. 6 МРТ органов малого таза до эмболизации, Т1-ВИ в аксиальной плоскости; миоматозный узел тела матки имеет гомогенную интенсивность сигнала.
Рис. 7 МРТ органов малого таза через 18 часов после эмболизации, Т2-ВИ в сагиттальной плоскости; миоматозный узел увеличился в размерах и приобрел неоднородную интенсивность сигнала на фоне ишемии.
Клинический пример 2.
Рис. 8 МРТ органов малого таза без контрастирования через 18 часов после эмболизации, Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в сагиттальной плоскости; гиперинтенсивные участки в ткани миоматозных узлов представлены насыщенными гадотериолом микросферами Hepashere. Из общего кровяного русла контрастный препарат элиминировался. Клинический пример 2.
Рис. 9 МРТ органов малого таза без контрастирования через 18 часов после эмболизации, Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в плоскости; гиперинтенсивные участки в ткани миоматозного узла представлены насыщенными гадотериолом микросферами Hepashere. Аналогичный гиперинтенсивный участок визуализирован в строме левого яичника. Клинический пример 2.
Поставленная задача решается следующим образом:
1. При поступлении пациентки в стационар проводится МРТ с применением контрастирования для оценки анатомических особенностей матки и яичников, в том числе наличия артериальных маточно-яичниковых анастомозов и определения дальнейшей тактики лечения.
2. В предоперационном периоде готовится комбинированный препарат для проведения ЭМА, который состоит из 2 веществ: неионогенное контрастное вещество - гадотеридол (Прохэнс) и микросферы HepaSphere 150-200 мкм (в сухом виде).
Гадотеридол является неионогенным парамагнитным контрастным веществом. При локализации в магнитном поле гадотеридол сокращает время продольной (Т1) релаксации протонов воды в тканях исследуемых областей. В рекомендуемых дозах эффект наблюдается с наибольшей чувствительностью в Т1-взвешенной последовательности снимков. Гадотеридол элиминируется исключительно почками в объеме (94,4±4,8)% от введенной дозы в течении 24 часов и не проникает через интактный гематоэнцефалический барьер. Гадотеридол применяется с диагностической целью при проведении МРТ для визуализации очагов нарушенного кровоснабжения головного и спинного мозга, а также при МРТ всего тела, включая голову, шею, печень, молочные железы, костно-суставную систему и мягкие ткани.
Микросферы HepaSphere входят в группу эмболических веществ, созданных с применением запатентованных технологий. Они предназначены для высокоточной контролируемой эмболизации. Микросферы HepaSphere - биологически совместимые нерассасывающиеся эластичные частицы сферической формы с гидрофильной поверхностью, способные увеличиваться в объеме при взаимодействии с водным раствором. При гидратации в неионном контрастном препарате или в 50%-ном неионном контрастном препарате и 50%-ном водном растворе 0,9% NaCl размер микросфер HepaSphere за 10 минут увеличивается примерно в 4 раза по сравнению с диаметром в сухом виде
Подготовка комбинированного препарата состоит в следующем. Стерильный шприц емкостью 10 мл наполняется неионогенным контрастным препаратом гадотеридолом. В шприц устанавливается игла диаметром 20G. Далее с виала с микросферами HepaSphere 150-200 мкм (в сухом виде) снимается откидная крышка, иглой шприца протыкается пробка виала. Горизонтально расположенный виал вращается, в него полностью вводится содержимое шприца с гадотеридолом, после чего виал устанавливается вертикально, игла со шприцом извлекается. Для однородного восстановления микросфер содержимое виала взбалтывается чтобы жидкость внутри соприкоснулась с пробкой 5-10 раз. В течении 10 минут происходит восстановление микросфер HepaSphere до полного объема (примерный размер микросфер в восстановленном виде составляет 600-800 мкм). Используя второй стерильный шприц емкостью 30 мл и иглу диаметром 20G, содержимое виала с восстановленными микросферами полностью извлекается.
3. На этапе непосредственно проведения ЭМА проводится пункция и ретроградная катетеризация правой или левой лучевой артерии. Через установленный интродьюсер 5F вводятся 10 мл 0,9% раствора NaCI с 5000 Ед гепарина и 1 мл верапамила. Далее через интродьюсер до инфраренального отдела брюшной аорты проводится гидрофильный периферический катетер Impress Berenstein 5F125 см при помощи гидрофильного проводника диаметром 0,035 дюйма с "J" кончиком длиной 260 см. Выполняется тазовая ангиография для уточнения анатомии маточных артерий. В контралатеральную маточную артерию селективно устанавливается катетер Impress Berenstein. Выполняется эмболизация маточной артерии под рентгенконтролем при помощи восстановленных гадотеридолом микросфер HepaSphere 600-800 мкм до возникновения стаза крови в целевой артерии. Далее катетер устанавливается в ипсилатеральную маточную артерию, процедура эмболизации повторяется. Заключительным этапом выполняется контрольная селективная ангиография маточных артерий. Катетер при помощи проводника с "J" кончиком удаляется из интродьюсера. Интродьсер удаляется. На место пункции накладывается тугая давящая асептическая повязка либо гемостатическое устройство.
4. Для определения нецелевой эмболизации яичниковых артерий в раннем послеоперационном периоде через 18 часов после ЭМА проводится МРТ с контрастированием с определением анатомической локализации насыщенных гадотеридолом микросфер.
Изобретение поясняется клиническими примерами.
Клинический пример 1
Пациентка И. 1975 г. р. поступила в отделение гинекологии 08.02.2021 с жалобами на обильные месячные в течении 7 дней, со снижением гемоглобина до 87 г/л. Состоит на диспансерном учете по поводу миомы тела матки в течении 6-ти лет. Выставлен диагноз: интерстициально-субмукозная миома тела матки с прогрессирующим ростом, геморрагическим синдромом.
При поступлении пациентке проведено МРТ органов малого таза с контрастированием (Рис. 1). По данным МРТ:
- по передней стенке матки интерстициально расположенны 2 узла: 73×72×72 мм вентральный и 58×44×50 мм дорзальный, оба обладают значительным масс-эффектом с деформацией полости органа;
- по задней стенке ближе к дну органа аналогичного характера миоматозные узлы до 16×15×10 мм преимущественно субмукозной локализации. Яичники расположены типично: правый 34×17×17 мм с фолликулами до 14 мм, левый 42×21×18 мм с фолликулами до 16 мм. При оценке DWIYADC - без особенностей. При оценке постконтрастных серий отмечается негомогенное накопление KB в структуре миоматозных узлов тела матки.
В первые сутки госпитализации пациентка направлена в отделение РХМДиЛ для проведения эмболизации маточных артерий.
Выполнена пункция и катетеризация правой лучевой артерии в ретроградном направлении. Далее катетером выполнена селективная катетеризация правой и левой маточных артерий. Выявлена миома матки больших размеров с выраженным перифиброидным сплетением. При проведении ангиографии брюшной аорты и таза дополнительных источников кровоснабжения не выявлено. Катетер по проводнику проведен последовательно в горизонтальные сегменты левой и правой маточных артерий, питающих узлы. Проведена эмболизация насыщенными в течении 10-15 минут микросферами Hepashere 150-200 мкм и гадотеридолом в соотношении 1:1 до стаза контраста в дистальных сегментах маточных артерий. Проведен рентгеновский контроль эффективности эмболизации. Катетер и интродьюсер удалены. Наложена давящая асептическая повязка.
На вторые сутки госпитализации по прошествии 18 часов после ЭМА пациентке было выполнено повторное МРТ органов малого таза без введения контрастного вещества для выявления эффективности эмболизации, а также выявления нецелевой эмболизации яичников (Рис. 2). При сравнении с МР-картиной от 08.02.2021 г - отчетливо визуализированы описываемые ранее миоматозные узлы, отмечается небольшое увеличение их размеров до 84×73×76 мм вентрального по передней стенке, до 65×46×60 мм дорзально расположенный узел по передней стенке и до 19×16×14 мм узел по задней стенке. По данным импульсной последовательности Т1-ВИ с жироподавлением в структуре всех узлов визуализируются гиперинтенсивные участки сливного характера, в строме яичников гиперинтенсивных зон не выявлено.
Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. 11.03.2021 проведено трансвагинальное УЗИ матки и придатков - кровоток в миоматозном узле не визуализируется, яичники - без особенностей. Пациентка выписана на 4ые сутки в удовлетворительном состоянии. Клинический пример 2
Пациентка А. 1977 г.р. поступила в отделение гинекологии 11.02.2021 с жалобами Жалобы на обильные менструации до 10 дней, со сгустками в течении последнего года. Миома матки впервые обнаружена в 2017 г. По данным УЗИ при поступлении - по левой боковой стенке инстерстициально - субсерозный узел - 95*91*70 мм, с пери- и интранодуллярным кровотоком, на уровне перешейка интерстициально- субсерозный узел 22*20*22 мм. Выставлен диагноз: Интрамуральная лейомиома матки.
При поступлении пациентке проведено МРТ органов малого таза с контрастированием (Рис. 3). Матка увеличена до 122×98×107 мм за счет массивного шаровидного миоматозного узла по передней стенке до 89 мм в диаметре. Правый яичник расположен над маткой, общим размером 24×14×30 мм, структура его гомогенная, фолликулярный аппарат выражен слабо с наличием немногочисленных мелкокистозных включений до 5 мм в диаметре. Левый яичник расположен в задних отделах таза над маткой, общим размером
23×19×28 мм, фолликулярный аппарат выражен слабо с наличием немногочисленных мелкокистозных включений до 5 мм в диаметре. При оценке DWIVADC - без особенностей.
В первые сутки госпитализации пациентка направлена в отделение РХМДиЛ для проведения эмболизации маточных артерий.
Выполнена пункция и катетеризация правой лучевой артерии в ретроградном направлении. Далее катетером выполнена селективная катетеризация правой и левой маточных артерий. Выявлена миома матки больших размеров с выраженным перифиброидным сплетением. При проведении ангиографии брюшной аорты и таза дополнительных источников кровоснабжения не выявлено. Катетер по проводнику проведен последовательно в горизонтальные сегменты левой и правой маточных артерий, питающих узлы. Проведена эмболизация насыщенными в течении 10-15 минут микросферами Hepashere 150-200 мкм и гадотеридолом в соотношении 1:1 до стаза контраста в дистальных сегментах маточных артерий. Проведен рентгеновский контроль эффективности эмболизации. Катетер и интродьюсер удалены. Наложена давящая асептическая повязка.
На вторые сутки госпитализации по прошествии 18 часов пациентке было выполнено повторное МРТ органов малого таза без контрастирования для выявления эффективности эмболизации, а также выявления нецелевой эмболизации яичников (Рис. 4). При сравнении с предоперационной МР-картиной - отчетливо визуализирован описываемый ранее миоматозный узел по передней стенке, повысилась его контурация без признаков значительного изменения размеров; отмечается субтотальное повышение интенсивности сигнала по Т2 от структуры узла. При оценке серий Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани структура миоматозного узла представлена диффузными повышением интенсивности сигнала. Строма правого яичника -без изменений. В структуре левого яичника выявляется ранее отсутствующий гиперинтенсивный в Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани сигнал диаметром до 6 мм.
Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. 11.03.2021 проведено трансвагинальное УЗИ матки и придатков - кровоток в миоматозном узле не визуализируется, правый яичник - без особенностей, левый - не визуализируется.
Пациентка выписана на 6-ые сутки в удовлетворительном состоянии. Снижение овариального резерва, функции яичников у пациенток репродуктивного возраста с миомой матки после эмболизации маточных артерий связывают с нецелевой эмболизацией яичниковых артерий. Использование предложенного способа в клинической практике позволяет определить нецелевую эмболизацию артерий для своевременной профилактики ишемических нарушении функции яичника путем назначения адекватной терапии. Применение комбинированного эмболизата, состоящего из неионогенного контрастного вещества гадотеридола и насыщаемых им микросфер HepaSphere 150-200 мкм в соотношении 1:1, позволяет оценить вероятность нецелевой эмболизации на MP-томограммах в раннем послеоперационном периоде. Способ обеспечивает значительное повышение точности диагностики и своевременное обнаружение нецелевой эмболизации, в частности яичников, после проведения ЭМА. Что позволит в будущем применить метод, исключающий нецелевую эмболизацию яичников, для сохранения фертильности - оценка риска непреднамеренной нецелевой эмболизации, для обеспечения безопасности и эффективности эмболизации целевой артерии.
Список литературы:
1. Zhao Н, Li Y, Xu Q, Peng F, Zhao J, Webb RC, Peng C, Yu C. Establishment of a rat model for uterine leiomyomas based on Western and traditional Chinese medicine theories. Braz J Med Biol Res. 2018 Jul 2;51(9):e7627. doi: 10.1590/1414-431X20187627.
2. Razavi MK, Wolanske KA, Hwang GL, Sze DY, Kee ST, Dake MD. Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization. Radiology. 2002 Sep;224(3):707-12. doi: 10.1148/radiol.2243011513.
3. Lanciego C, Diaz-Plaza I, Ciampi JJ, Cuena-Boy R, Rodriguez-Martin N, Maldonado MD, Rodriguez-Gomez O, Canete ML, Garcfa-Garcfa L. Utero-ovarian anastomoses and their influence on uterine fibroid embolization. J Vase Interv Radiol. 2012 May;23(5):595-601. doi: 10.1016/j.jvir.2012.01.077.
4. Kaump GR, Spies JB. The impact of uterine artery embolization on ovarian function. J Vase Interv Radiol. 2013 Apr;24(4):459-67. doi: 10.1016/j j vir.2012.12.002.
5. Bell, D. J. Radiological assessment of gynecologic malignancies / D. J. Bell, H. K. Pannu // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2011. - №38(1). - C. 45-68.
6. Shweel, M. A. Uterine Cervical Malignancy: Diagnostic Accuracy of MRI with Histopathologic Correlation / M. A. Shweel, E. A. Abdel-Gawad, H. S. Abdelghany, A. M. Abdel-Rahman et al. // J Clin Imaging Sci. - 2012. - №2. - C. 42.
7. Siddiqui N, Nikolaidis P, Hammond N, Miller FH. Uterine artery embolization: pre- and post-procedural evaluation using magnetic resonance imaging. Abdom Imaging. 2013 Oct;38(5):1-161-77. doi: 10.1007/s00261-013-9990-y.