Способ доступа к нижним отделам задней колонны вертлужной впадины
METHOD FOR ACCESS TO LOWER STRUCTURES OF ACETABULUM REAR COLUMN

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов нижних отделов задней колонны вертлужной впадины, а также ревизии верхних отделов седалищного нерва.
Известен доступ к тазобедренному суставу Мура-Джибсона-Каплана, заключающийся в дугообразном разрезе кожи на 5 см кпереди от задненижней ости подвздошной кости до большого вертела с продолжением его на 10-12 см по задненаружной поверхности бедра. Большая ягодичная мышца оттягивается кзади, наружные ротаторы бедра пересекаются [1].
Недостатки способа: малый обзор, травматичность.
Известна более эффективная операция с доступом по Кохеру-Лангенбеку к задней колонне вертлужной впадины. Разрез от задневерхней подвздошной ости направлен к большому вертелу бедренной кости и продолжается по наружной поверхности бедра книзу. Доступ к задним структурам вертлужной впадины осуществляют через большую ягодичную мышцу с мобилизацией и пересечением пирамидальной, близнецовых и внутренней запирательной мышцы [2].
Наиболее близким, по своему техническому решению, заявляемому является доступ по Кохеру-Лангенбеку в сочетании с «переворачивающей» кпереди (Flip) остеотомией большого вертела [3]. Данное хирургическое вмешательство также травматично. Достаточный обзор задней колонны вертлужной впадины при «переворачивающей» кпереди (Flip) остеотомии большого вертела обеспечивается пересечением наружных ротаторов бедра. Способ в большей степени приемлем при тяжелой первичной тотальной артропластике тазобедренного сустава или ревизионной операции с заменой эндопротеза.
Цель изобретения состоит в снижении травматичности оперативного вмешательства, увеличении обзора и обеспечении свободы манипуляций в ране, вплоть до основания седалищного бугра, при улучшении результатов лечения и уменьшении количества осложнений.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и заключается в обеспечении анатомически правильного восстановления задней колонны вертлужной впадины и ее стабилизации, позволяющей активизировать пациента на ранних сроках операции.
Сущность изобретения состоит в том, что способ доступа к нижним отделам задней колонны вертлужной впадины включает разрез кожи, разведение большой ягодичной мышцы вдоль ее волокон, отведение кверху подлежащих средней и малой ягодичной мышц, косую остеотомию большого вертела, надсечение верхних отделов квадратной мышцы бедра. Намечают линию-ориентир, соединяющую верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения, соответствующую верхнему краю грушевидной мышцы. Медиальную часть разреза кожи начинают отступя каудально на 2-2,5 см от линии-ориентира, и продолжают в направлении большого вертела бедренной кости до их пересечения, что соответствует нижнему краю грушевидной мышцы, и продолжают ее по наружной поверхности бедра. Производят поперечное надсечение широкой фасции бедра на уровне основания большого вертела, достаточное для установки долота или полотна костной осциллирующей пилы. Тупо разводят волокна большой ягодичной мышцы, отводят кверху среднюю, малую ягодичную и грушевидную мышцы, производят ревизию задней колонны. Конечности, согнутой в коленном суставе, придают наружную ротацию. Производят косую остеотомию большого вертела, смещают его кзади и кверху, надсекают верхние отделы квадратной мышцы бедра. Свободно отводят кверху грушевидную, близнецовые и внутреннюю запирательную мышцы.
Линия-ориентир, соединяющая анатомические ориентиры [4] - верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения, - является наглядной, однозначно определяющейся, причем, что важно, даже пальпаторно, совпадает с верхним краем грушевидной мышцы.
Выполнение разреза по линии, расположенной в медиальной части на 2-2,5 см каудальнее линии-ориентира, с продолжением ее в направлении большого вертела бедренной кости и далее - по наружной поверхности бедра, что позволяет максимально приблизиться к зоне перелома.
Поперечное надсечение порции широкой фасции бедра, практически покрывающей большой вертел, означает надсечение выше, или в месте слияния широкой фасции бедра с сухожилиями большой ягодичной мышцы, и напрягателя широкой фасции бедра, т.е. у основания большого вертела. В латеральной части бедра [4] широкая фасция сливается с апоневрозом напрягателя широкой фасции бедра, образуя пластинку подвздошно-большеберцового тракта, шириной 5-6 см, представляющую образование из широкой фасции бедра, части сухожилия большой ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра (фиг. 2.). Таким образом, поперечное надсечение порции широкой фасции бедра, покрывающей большой вертел, достаточное для установки долота или полотна костной пилы, открывает доступ к большому вертелу и позволяет произвести остеотомию с наименьшей травматизацией мягких тканей без пересечения мышц - коротких наружных ротаторов.
Тупо разводят волокна большой ягодичной мышцы и отводят кверху среднюю, малую ягодичную и грушевидную мышцы для ревизии задней колонны.
Придание конечности, согнутой в коленном суставе, наружной ротации позволяет увеличить обзор в ране.
Косая остеотомия большого вертела, со смещением его кзади и кверху, обеспечивает максимально возможную мобильность коротких наружных ротаторов для увеличения обзора и свободы манипуляций в ране.
Отведение кверху грушевидной, близнецовых и внутренней запирательной мышцы, и надсечение квадратной мышцы, обеспечивает достаточную визуализацию зоны перелома, и свободу манипуляций в ней.
Способ поясняют приведенные иллюстрации, где:
На фиг. 1. - представлены мышцы таза, вид сзади [4].
На фиг. 2 - мышцы таза и бедра [4].
На фиг. 3 - показаны линия-ориентир и линия кожного разреза при доступе к задней колонне вертлужной впадины, как производные от доступа Kocher-Langenbeck.
На фиг. 4 - схема доступа к задней колонне вертлужной впадины с остеотомией большого вертела, где 1 - большая ягодичная мышца; 2 - средняя ягодичная мышца; 3 - малая ягодичная мышца; 4 - смещенный кзади большой вертел; 5 - внутренняя запирательная мышца; 6 - близнецовые мышцы; 7 - грушевидная мышца; 8 - задний отдел вертлужной впадины; 9 - квадратная мышца.
На фиг. 5 - верхние отделы седалищного нерва после выхода из малого таза, указаны стрелкой.
На фиг. 6 - РКТ таза 6-го К. при госпитализации на оперативное лечение;
На фиг. 7 - обзорная рентгенограмма таза 6-го К. через 9 месяцев после металлоостеосинтеза;
На фиг. 8 - косые проекции таза 6-го К. через 9 мес после металлоостеосинтеза;
На фиг. 9 - функция.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента укладывают в положение на животе, с небольшим наклоном операционного стола в здоровую сторону. Намечают линию-ориентир, соединяющую  верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения, соответствующую верхнему краю грушевидной мышцы. Доступ Kocher-Langenbeck, причем медиальную часть разреза кожи начинают отступя каудально на 2-2,5 см от центрального участка линии-ориентира, и продолжают в направлении большого вертела бедренной кости (фиг. 3). Линия-ориентир и разрез пересекаются в области верхушки большого вертела бедренной кости и соответствуют анатомическим контурам грушевидной мышцы.
После рассечения фасции волокна большой ягодичной мышцы тупо разводят, отводят кверху среднюю, малую ягодичную и грушевидную мышцы. Производят ревизию задней колонны. Также для достаточного обзора в ране и большей свободы манипуляций, ассистент придает конечности, согнутой в коленном суставе, наружную ротацию. Производят остеотомию большого вертела (фиг. 4), для чего на уровне основания его производят поперечное надсечение широкой фасции бедра, достаточное для установки долота или полотна костной осциллирующей пилы. Выполненная остеотомия позволяет увеличить обзор и свободу манипуляций при сохранности коротких наружных ротаторов бедра. Надсечением или путем формирования окна в квадратной мышце обеспечивают ревизию и возможность манипуляций вплоть до основания седалищного бугра. Производят анатомически правильную репозицию и металлоостеосинтез перелома задней колонны. Из этого же доступа, при показаниях, возможна ревизия и невролиз верхних отделов седалищного нерва по выходу из малого таза (фиг. 5). Рентгеновский контроль для оценки правильности выполненных манипуляций. Надсеченные участки квадратной мышцы и широкой фасции бедра ушивают. Остеосинтез винтом, или винтами, большого вертела. Трубчатый дренаж, послойно швы на рану, асептическая повязка.
Клинический пример.
Больной К., 58 лет, после ДТП был госпитализирован на 12 сутки с д-м: «Закрытый перелом задней колонны правой вертлужной впадины со смещением.
Множественные переломы ребер справа». Переведен в ГАУЗ РКБ МЗ РТ (фиг. 6). Произведено: репозиция задней колонны, металлоостеосинтез в соответствии с приведенной техникой оперативного вмешательства.
В положение на животе, с небольшим наклоном операционного стола в здоровую сторону. Намечена линия-ориентир, соединяющая верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения. Выполнен доступ Kocher-Langenbeck, причем медиальную часть разреза кожи произвели отступя каудально на 2-2,5 см от линии-ориентира, и продолжили в направлении большого вертела бедренной кости до их пересечения, далее - по наружной поверхности бедра. После рассечения фасции, волокна большой ягодичной мышцы тупо развели, отвели кверху среднюю, малую ягодичную и грушевидную мышцы. Произвели ревизию задней колонны. Конечности, согнутой в коленном суставе, ассистент придал наружную ротацию. Произвели косую остеотомию большого вертела, для чего на уровне основания его произвели поперечное надсечение широкой фасции бедра, достаточное для установки долота или полотна костной осциллирующей пилы. При этом вертел смещен кзади и кверху. После отведения большого вертела грушевидную, близнецовые, и внутреннюю запирательную мышцы, закрывающие задние отделы вертлужной впадины, смещены для визуализации нужной зоны задней колонны. Надсечением квадратной мышцы обеспечен доступ и возможность манипуляций вплоть до основания седалищного бугра. Произведена анатомически правильная репозиция и металлоостеосинтез перелома задней колонны. Рентгеновский контроль. Надсеченные участки квадратной мышцы и широкой фасции бедра ушиты. Остеосинтез большого вертела винтами. Трубчатый дренаж, послойно швы на рану, асептическая повязка. Результаты операции через 9 месяцев приведены на фиг. 7, 8; функция в полном объеме (фиг. 9).
Источники информации
1. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия // М.: Медицина, 1983. - 414 с.
2. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem. - 1996. - 750 с.
3. Schneeberger A.G., Murphy S.B., Ganz R. Переворачивающая остеотомия большого вертела // Margo Anterior. - 2005. - №1. С. 1-12.
4. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М.: Медицина, 1967. - Т. 1. - 460 с.