Крючок-ретрактор для папиллярных мышц

Область техники
Полезная модель относится к области кардиохирургии, а именно к хирургическим инструментам для отведения папиллярных мышц.
Уровень техники
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - наследственное заболевание сердца, характеризующееся гипертрофией миокарда желудочков, отсутствием их увеличения, другой сердечной или системной патологии. Частота встречаемости в популяции у людей составляет 1:500, при этом летальность при естественном течении заболевания достигает 1-2% в год. Летальность при хирургическом лечении составляет менее 1% [1].
Определяющий признак заболевания - гипертрофия желудочков. Однако наряду с техническим прогрессом и увеличением разрешающей способности диагностических методов визуализации анатомических структур сердца выявили другие структурные аномалии, свойственные данной патологии. К ним относятся: патология папиллярных мышц (гипертрофия, сращения, смещение, дополнительная мышца, фиброз), передней створки митрального клапана (увеличение длины и площади, фиброз), митрального фиброзного кольца (обызвествление, снижение систолической подвижности), хорд митрального клапана (фиброз, элонгация, разрыв) [2].
Структурно-функциональные аномалии папиллярных мышц при ГКМП, ограничивающие их подвижность и нарушающие адекватное функционирования митрального клапана, возникают в большинстве случаев за счет наличия фиброзных соединительно-тканных тяжей между папиллярной мышцей и стенкой левого желудочка, межжелудочковой перегородкой или рядом расположенной мышцей. Для достижения оптимальных результатов хирургического лечения ГКМП данная структурная патология требует оперативной коррекции - рассечения фиброзных тяжей. Эта процедура выполняется как симультанное вмешательство в дополнение к резекции части межжелудочковой перегородки (септальной миоэктомии).
В хирургии ГКМП в качестве оперативного доступа используется рассечение восходящей аорты на 1/2 ее окружности в косом направлении. Оценка вентрикулоархитектоники, ревизия структурных аномалий и хирургические манипуляции выполняются через ограниченное аортальным фиброзным кольцом операционное поле, средний диаметр которого не превышает 2,5 см. Условия «узкого» поля зрения и резко лимитированного полостью левого желудочка пространства крайне затрудняют стандартные движения хирургическими инструментами и повышают риск ятрогенных осложнений, а наличие дополнительного инструмента (пинцета) в зоне хирургического интереса делают манипуляции практически невыполнимыми.
Пересечение ножницами соединительно-тканных фиброзных тяжей выполняется после отведения с помощью пинцета папиллярной мышцы в сторону, противоположную расположению тяжа. Ввиду ограничения поля зрения и пространства такая методика не всегда позволяет обнаружить и рассечь все соединительно-тканные тяжи, что может ограничивать подвижность папиллярных мышц, не в полной мере устранять их аномальное смещение, тем самым компрометировать оптимальное функционирование митрального клапана и ухудшать результаты хирургического лечения. Ряд хирургов для отведения (ретракции) с целью ревизии папиллярных мышц использует крючки для нервов.
Известен ряд крючков для нервов [3, 4, 5].
Общими признаками известных крючков для нервов является наличие ручки и стержня, оканчивающегося изогнутым наконечником.
Специалистам в области хирургии понятно, что известные крючки, в отличие от предлагаемого крючка-ретрактора для папиллярных мышц, применяются для ревизии папиллярных мышц за счет подведения под хорды митрального клапана, крепящимися к папиллярным мышцам, и подтягивания за них, при этом папиллярные мышцы смещаются минимально, что зачастую не позволяет выполнить полную адекватную ревизию и рассечение фиксирующих их фиброзных соединительно-тканных тяжей. Выполнение манипуляций непосредственно на папиллярной мышце такими крючками не представляется возможным ввиду крайне высокого риска ее ятрогенного повреждения.
Раскрытие сущности полезной модели
Сущностью полезной модели является создание крючка-ретрактора для папиллярных мышц, позволяющего выполнять контролируемую полную постепенную ревизию и непосредственное отведение папиллярных мышц.
Техническим результатом является обеспечение оптимальной эффективности хирургического вмешательства и исключение операционных осложнений.
Технический результат достигается тем, что крючок-ретрактор для папиллярных мышц, состоящий из ручки, соединенной со стержнем, оканчивающимся двумя плечами равной длины, изогнутыми в полуокружность в плоскости, перпендикулярной плоскости стержня.
Краткое описание чертежей
На Фиг. 1 представлен вариант реализации крючка-ретрактора для папиллярных мышц.
Крючок-ретрактор выполнен в виде стержня, состоящего из ручки 1, соединенной со стержнем 2, вводимого в полость сердца, на конце которого находятся крючки 3. Крючки 3 представляют собой два плеча равной длины, изогнутыми в полуокружность в плоскости, перпендикулярной плоскости стержня. Ручка 1 может иметь рифленую или шероховатую поверхность для лучшего удержания в руке и во избежание выскальзывания из руки.
На Фиг. 2 представлен вариант использования крючка-ретрактора для папиллярных мышц.
Крючок-ретрактор работает следующим образом. После выполнения септальной миоэктомии через разрез восходящей аорты 4 и аортальный клапан 5 в полость левого желудочка 6 заводят крючок-ретрактор для папиллярных мышц, помещая верхнюю часть папиллярной мышцы 7 в полукруг, ограниченный его плечами 3, далее надавливанием плечами 3 на папиллярную мышцу 7 отводят ее от близлежащих анатомических структур (стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки или рядом расположенной папиллярной мышцы), осуществляя ревизию фиброзных соединительно-тканных тяжей 8, фиксирующих ее, затем обнаруженные тяжи 8 пересекаются ножницами при отведении папиллярной мышцы 7 в противоположную тяжу 8 направлении, аналогичным образом при перемещении крючка-ретрактора для папиллярных мышц по длине (от верхушки до основания) и окружности папиллярных мышц постепенно осуществляется их полная мобилизация.
Осуществление полезной модели
Нижеприведенный клинический пример иллюстрирует использование предложенного крючка-ретрактора для папиллярных мышц.
Клинический пример
Больной В., 48 лет. Диагноз: Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Из анамнеза: болен с начала 2018 года, когда появилась одышка и головокружение после еды и при физической нагрузке. Жалобы прогрессировали, толерантность к физической нагрузке снижалась. С момента дебюта болезни неоднократные эпизоды потери сознания. В ноябре 2019 года пациент обследован в условиях кардиологического стационара, выявлена обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. По данным эхокардиографии и МРТ сердца выявлена гипертрофия левого желудочка (толщина межжелудочковой перегородки в базальном отделе - 28 мм), митральная недостаточность 3 степени за счет переднего систолического движение передней створки митрального клапана. Пиковый градиент давления в выходном тракте левого желудочка в покое - 93/52 мм рт.ст., при пробе Вальсальвы - 181/45 мм рт.ст., при физической нагрузке - 195/115 мм рт.ст. Фиброзное кольцо аортального клапана - 24 мм. 03.12.2019 г. выполнена плановая операция: септальная миоэктомия, мобилизация папиллярных мышц в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии.
В ходе операции последовательно выполнены: срединная стернотомия, подключение аппарата искусственного кровообращения, начало искусственного кровообращения, пережатие восходящей аорты, неселективная кровяная кардиоплегия, косая аортомия, септальная миоэктомия. После этого в полость левого желудочка через разрез восходящей аорты и аортальный клапан в полость левого желудочка завели крючок-ретрактор для папиллярных мышц, поместив верхнюю часть папиллярной мышцы в полукруг, ограниченный его плечами. Далее надавливанием плечами на папиллярную мышцу отвели ее межжелудочковой перегородки, осуществив ревизию и обнаружив фиброзный соединительно-тканный тяж, фиксирующий ее. Тяж пересечен ножницами при отведении папиллярной мышцы в противоположную тяжу направлении. Аналогичным образом при перемещении крючка-ретрактора для папиллярных мышц по длине (от верхушки до основания) и окружности папиллярных мышц постепенно осуществлена их полная мобилизация. Выявлено и пересечено 5 соединительно-тканных тяжей.
Дальнейшие этапы операции выполнены стандартным образом. Градиент давления в выходном тракте ЛЖ после хирургического вмешательства в покое составил 6/3 мм рт. ст., при пробе Вальсальвы и физической нагрузке - 8/4 мм рт.ст., переднего систолического движения передней створки митрального клапана и митральной недостаточности нет.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 7-е сутки после операции.
При осмотре через 6 месяцев пациент активно не жаловался, был активен, трудоспособность полностью восстановлена, головокружения и одышка не беспокоили, эпизодов потери сознания не было, толерантность к физической нагрузке высокая. Выполнена эхокардиография, по данным которой градиент давления в выходном тракте ЛЖ в покое составил 5/3 мм рт. ст., при пробе Вальсальвы и физической нагрузке - 7/4 мм рт.ст., переднее систолическое движение передней створки митрального клапана и митральная недостаточность не выявлялась.
Таким образом, заявляемый крючок-ретрактор для папиллярных мышц удобен в работе позволяет выполнить контролируемую полную постепенную ревизию папиллярных мышц, обеспечить оптимальную эффективность хирургического вмешательства и избежать операционных осложнений.
Источники информации:
1. Kotkar KD, Said SM, Dearani JA, Schaff HV. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: the Mayo Clinic experience. Ann Cardiothorac Surg. 2017; 6(4):329-336. doi:10.21037/acs.2017.07.03.
2. Silbiger JJ. Abnormalities of the Mitral Apparatus in Hypertrophic Cardiomyopathy: Echocardiographic, Pathophysiologic, and Surgical Insights. J Am Soc Echocardiogr. 2016; 29(7):622-639. doi: 10.1016/j.echo.2016.03.003.
3. Каталог фирмы «Aesculap», 1999 г., раздел хирургических инструментов, с. 359, модель BT081R, фирменное название Caspar.
4. Микрокрючок Ротона каталога фирмы Surtex Instruments, 18,5 см, артикул NS-591-10, с. 36.