СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА, ОСЛОЖНЕННОГО ЭПИРЕТИНАЛЬНОЙ МЕМБРАНОЙ, ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF MACULAR EDEMA, COMPLICATED BY EPIRETINAL MEMBRANE IN DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии и может быть использовано для лечения макулярного отека, осложненного эпиретинальной мембраной при сахарном диабете.
Тракции со стороны эпиретинальной мембраны не только способствуют рецидивам кровоизлияний, активации пролиферативных процессов, но и обусловливают устойчивость макулярного отека (МО) к лазеркоагуляции и интравитреальному введению антивазопролиферативных препаратов.
Удаление (пилинг) эпиретинальной и внутренней пограничной мембран (ВПМ) в ходе витрэктомии для лечения макулярных отеков используется витреоретинальными хирургами наряду с такими методами, как лазеркоагуляция сетчатки, интравитреальное введение ингибиторов неоангиогенеза, которые на сегодняшний день являются основными [Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group et al. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design and baseline patient characteristics: ETDRS report number 7 // Ophthalmology. - 1991. - T. 98. - №. 5. - C. 741-756.]. В ходе оперативного вмешательства устраняются осевые и тангенциальные тракции, улучшается оксигенация макулярной области, дренируется внутрикистозная жидкость. Сроки резорбции макулярного отека, динамика остроты зрения и уменьшение количества твердых экссудатов у разных авторов варьируют [Величко П.Б., Фабрикантов О.Л., Османов Э.М. Особенности гидродинамических и морфометрических показателей глаза у больных диабетической ретинопатией после витрэктомии // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. - 2014. - Т. 19. - №.1.].
Важнейшая роль в патогенезе и прогрессировании диабетической ретинопатии и МО отводится нарушению функции эндотелия ретинальных сосудов на фоне гипоксии сетчатки [Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Диабетическая ретинопатия. Глазные проявления диабета // СпбМАПО. - 2004. - С. 123.].
Под воздействием провоспалительных цитокинов, а также в ответ на гипоксию структуры сетчатки продуцируют избыточное количество фактора роста эндотелия сосудов / vascular endothelial growth factor (VEGF), который индуцирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток ретинальных сосудов [Сарыгина О.И., Нероев В.В., Левкина О.А. Роль сосудистого эндотелиального фактора роста в патогенезе диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. - 2009. - Т. 125. - №.2. - С. 58-60.].
Терапия ингибитором ангиогенеза достоверно способствует улучшению остроты зрения, восстановлению профиля макулярной зоны и уменьшению зоны отека у пациентов с диабетическим макулярным отеком по данным оптической когерентной томографии (ОКТ). Данный метод позволяет визуализировать структуру сетчатки [Бикбов М.М. и др. Макулярный отек как проявление диабетической ретинопатии // Сахарный диабет. - 2017. - Т. 20. - №.4.].
Таким образом, использование витрэктомии с пиллингом мембран при диабетическом макулярном отеке с тракционным синдромом является патогенетически обоснованным, но однозначного мнения о том, как минимизировать осложнения при проведении данной операции, и когда проводить антивазопролиферативную терапию при данном состоянии, до сих пор нет.
Известен способ лечения кистозно-макулярного отека сетчатки при витреоретинальных тракциях, включающий лазерное воздействие неодимового YAG-лазера на задний отрезок глаза. Луч наведения YAG-лазера фиксируют преретинально в стекловидном теле в 2-4 мм от фовеа и в 2-4 мм от поверхности сетчатки. Производят рассечение задней гиалоидной мембраны стекловидного тела единичными импульсами в количестве 12-15 с энергией от 3 до 7 мДж, перемещая луч наведения по окружности вокруг фовеа [патент РФ №2376000, 2009 г.]. Недостатками этого способа являются его неприменимость при наличии эпиретинальной мембраны, вероятность повреждения ретинальной ткани, а также отсутствие влияния на патологический процесс в сетчатке и как следствие низкий функциональный результат.
Известен способ хирургического лечения макулярного отека после факоэмульсификации катаракты, характеризующийся тем, что после проведения трехпортовой витрэктомии заднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела отделяют от внутренней пограничной мембраны сетчатки и диска зрительного нерва и удаляют, затем производят удаление внутренней пограничной мембраны сетчатки в пределах макулярной области, устраняя таким образом витреомакулярные тракции [патент РФ №2453297, 2012 г.]
Наиболее близким аналогом изобретения является способ хирургического лечения диабетического макулярного отека с наличием витреомакулярной тракции, заключающийся в том, что сначала проводят субтотальную витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, витреальную полость заполняют стерильным воздухом, после чего в воздушную среду витреальной полости вводят антивазопролиферативный препарат в дозе 0,5 мг, причем в послеоперационном периоде пациент первые сутки занимает положение на спине для воздействия антивазопролиферативного препарата на макулярную зону, вторые сутки на животе для макулопексии [заявка РФ №2015154876, опубликована 26.06.2017]. Недостатками этого способа являются:
- перед операцией не выполняется определение световой чувствительности сетчатки,
- производится субтотальная витрэктомия, которая способствует быстрому вымыванию препарата из витреальной полости,
- используется хирургия 25 G (более травматичная для глазного яблока по сравнению с 27 G),
- не выполняется удаление эпиретинальной мембраны,
- не производится удаление внутренней пограничной мембраны,
- не используется интраоперационное ОКТ,
- не учитываются структурные изменения сетчатки в виде кист.
Задачей изобретения стала разработка способа хирургического лечения макулярного отека, осложненного эпиретинальной мембраной при сахарном диабете.
Технический результат при использовании изобретения - минимизация травматизма глазного яблока и сетчатки при ликвидации тангенциальной тракции на макулярную зону с подавлением активности неоваскуляризации.
Предлагаемый способ хирургического лечения макулярного отека осуществляется следующим образом. Пациенту с макулярным отеком и эпиретинальной мембраной при сахарном диабете на дооперационном этапе проводят микропериметрию в макулярной зоне в радиусе 12° от точки фиксации взора с целью выявить наиболее функционально активные участки ретинальной ткани, далее проводят витреоретинальное вмешательство в объеме локальной задней витрэктомии с использованием хирургии 27g. Прокрашивают красителем Membrane Blue Dual и удаляют заднюю гиалоидную, эпиретинальную и внутреннюю пограничную мембраны под интраоперационным ОКТ контролем с целью минимизировать травматизацию сетчатки в проекции интраретинальных кист. Пилинг ВПМ выполняют циркулярно, начиная от места с наименьшей светочувствительностью по данным микропериметрии. Захватив пинцетом ВПМ, проводят ее отсепаровку на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с центром в фовеоле. Перехватывают изолированную по дуге ВПМ и циркулярным движением проводят дальнейшее ее отделение. При выявлении по данным интраоперационного ОКТ в проекции фовеа гипорефлективного образования (кисты) диаметром более 200 мкм пилинг ВПМ завершают у места начала кисты с целью нивелировать риск развития ламеллярного макулярного разрыва. Лоскут отсепарованной ВПМ удаляют витреотомом.
После проведения оперативного лечения интравитреально выполняют инъекцию антивазопролиферативного препарата в дозе 0,5 мг.
В первые сутки после операции пациенту рекомендуется находиться в положении "лежа на спине", с целью повышения кумуляции препарата в патологическом очаге. Учитывая, что полость стекловидного тела заполнена воздухом, вводимый препарат после инъекции устремляется в макулярную зону, за счет чего достигается его высокая концентрация в патологическом очаге длительное время.
Таким образом, при использовании предлагаемого способа удаляется задняя гиалоидная, эпиретинальная и внутренняя пограничная мембраны с учетом световой чувствительности сетчатки для минимизации травматизма функционально активных участков ретинальной ткани с использованием технологии 27g. Использование интраоперационной ОКТ позволяет обходить участки повышенного риска развития осложнений. Это приводит к безопасному устранению тракционного воздействия и способствует созданию благоприятных условий для резорбции отека методом накопления препарата в центральной зоне сетчатки.
Благоприятное воздействие на макулярную зону достигается за счет суммарного эффекта от каждого этапа, которого невозможно достигнуть, используя один из перечисленных этапов в качестве монолечения.
Предлагаемый способ был апробирован у 37 пациентов с макулярным отеком, осложненным эпиретинальной мембраной при сахарном диабете.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Т.Ф., 1954 г.р. В анамнезе сахарный диабет около 10 лет, таблетированная терапия.
Острота зрения правого глаза: 0,1 н.к.
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средняя.
Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный.
Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, очерчен. В макулярной области - отек, складчатость поверхности сетчатки, извитость сосудов.
Оптическая когерентная томография: в фовеолярной зоне - гипорефлективное образование в слоях сетчатки - отек. Гиперрефлективная эпиретинальная мембрана, вызывающая тангенциальную тракцию.
Диагноз: Эпиретинальная мембрана. Тракционный синдром. Диабетический макулярный отек.
Операция: Витрэктомия 27g + пилинг эпиретинальной мембраны с одномоментной антивазопролиферативной терапией.
Проводилась субтотальная витрэктомия с использованием хирургии 27g и 3 портов по стандартной технологии. Полностью удалялась задняя гиалоидная мембрана витреотомом. Витреоретинальным пинцетом проводился пилинг эпиретинальной мембраны и ВПМ с учетом данных микропериметрии. Удаление мембран выполнялось под интраоперационным ОКТ контролем. Витреальная полость тампонировалась воздухом при свободной ирригации. После проведения оперативного лечения в витреальную полость через один из портов вводили антивазопролиферативный препарат ранибизумаб в дозе 0,5 мг. Устанавливалось положение пациента "лежа на спине", ранибизумаб скапливался на макулярной области в зоне отека сетчатки.
После операции на 7 сутки.
Острота зрения правого глаза: 0,4 н.к.
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средняя.
Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный.
Глазное дно: диск зрительного нерва бледно - розовый, очерчен. В макулярной области сетчатка прилежит, незначительное количество твердых экссудатов. Воздух в витреальной полости до 1/5.
Оптическая когерентная томография: профиль сетчатки правильный, эпиретинальная мембрана отсутствует, макулярный отек отсутствует.
Пример 2. Пациент А.П., 1963 г.р. В анамнезе сахарный диабет 12 лет, таблетированная терапия.
Острота зрения правого глаза: 0,2 н.к.
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средняя.
Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный.
Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, очерчен. В макулярной области - отек, складчатость поверхности сетчатки, извитость сосудов.
Оптическая когерентная томография: в фовеолярной зоне - гипорефлективные полости в слоях сетчатки - кистозный отек.
Гиперрефлективная эпиретинальная мембрана, вызывающая тангенциальную тракцию.
Диагноз: Эпиретинальная мембрана. Тракционный синдром. Кистозный диабетический макулярный отек.
Операция: Витрэктомия 27g + пилинг эпиретинальной мембраны с одномоментной антивазопролиферативной терапией.
Проводилась локальная задняя витрэктомия с использованием хирургии 27g. Полностью удалялась задняя гиалоидная мембрана витреотомом. Витреоретинальным пинцетом проводился пилинг эпиретинальной мембраны и ВПМ с учетом данных микропериметрии. Удаление мембран выполнялось под интраоперационным ОКТ контролем. В ходе операции по данным ОКТ визуализировалось гипорефлективное образование (киста) в проекции фовеа диаметром 234 мкм. Пилинг внутренней пограничной мембраны проводился до места начала кисты и завершался. Отделенный лоскут ВПМ срезался с помощью витреотома. После воздушной тампонады витреальной полости, вводили антивазопролиферативный препарат ранибизумаб в дозе 0,5 мг. Устанавливалось положение пациента "лежа на спине", ранибизумаб скапливался на макулярной области в зоне отека сетчатки.
После операции на 6 сутки.
Острота зрения правого глаза: 0,4 н.к.
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средняя.
Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный.
Глазное дно: диск зрительного нерва бледно - розовый, очерчен. В макулярной области сетчатка прилежит, незначительное количество твердых экссудатов. Воздух в витреальной полости до 1/5.
Оптическая когерентная томография: профиль сетчатки правильный, гипорефлективные полости в слоях сетчатки значительно уменьшились в размерах, максимальный диаметр 34 мкм, присутствует остаточные элементы отека.