Особенности течения беременности и ее исходы у женщин, имеющих критические значения содержания ртути в крови

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА

© И. И. Эграблев, С. Н. Гайдуков

Кафедра акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН, ИМЕЮЩИХ КРИТИЧЕСКИЕ ЗНАЧЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ РТУТИ В КРОВИ

УДК: 618.2-06:613.63:546.49

В настоящей работе проанализировано течение беременности и родов у 70 женщин входящих в потенциально опасную зону по содержанию ртути в крови

в начальный период беременности. У обследованных беременных уровень ртути в крови превышал 0,73 мкг/л. При использовании унитиола у беременных с относительно высоким уровнем ртути в крови отмечено снижение частоты патологического течения беременности. В родах значительно реже имело место слабость родовой деятельности, патологический прелиминарный период, рождение детей в асфиксии. Ниже был уровень оперативного родоразрешения.

Ключевые слова: беременность; ртуть; лечение.

Введение

Проблема воздействия экологических факторов на здоровье населения приобрела особую актуальность в связи с увеличением степени загрязнения окружающей среды и ослаблением контроля над ее качеством, что привело к резкому ухудшению показателей здоровья и демографической ситуации [2, 3, 7]. В последнее время значительное внимание уделяется токсическому действию небольших концентраций ртути, ранее считавшихся безопасными для человека. Это обусловлено тем, что особенностью ртути как токсиканта является то, что она не ме-таболизируется в организме. Всякое новое поступление ртути практически навсегда вводит этот металл в оборот биологических систем [5]. Длительное воздействие малых доз ртути на организм человека опасно тем, что при определенных состояниях организма ртуть, накопившаяся в депо, может выходить из них и ее концентрация в крови и моче значительно возрастает. Следует отметить, что эмбрион и организм новорожденного весьма чувствительны к действию малых концентраций ртути [9, 11, 13, 14]. Этот токсикант может мигрировать из клеток центральной трубки эмбриона к периферическим частям коры развивающегося головного мозга и нарушать нормальное развитие мозга эмбриона, что в дальнейшем проявляется в нарушении формирования психоэмоциональной сферы ребенка [10]. В литературе имеются отдельные сообщения об уровне ртути, содержащейся в крови и моче беременных женщин на разных сроках гестации [4, 8]. Однако практически отсутствуют данные о клиническом течении беременности и ее исходах, а также тактике ее ведения у женщин с содержанием ртути в крови, превышающим критические значения.

Цель исследования

Изучить особенности течения беременности и ее исход у беременных женщин, входящих в потенциально опасную зону по содержанию ртути в крови в начальные периоды беременности и определить эффективность использования у них унитиола.

Материалы и методы

Нами обследовано 70 беременных, входящих в потенциально опасную зону по содержанию ртути в крови в начальные периоды беременности. К ним относятся женщины имеющие содержание ртути в крови в начальный период беременности более 0,73 мкг/л. Обследуемую группу составили 30 беременных, которым внутримышечно вводился 5 % раствор унитио-ла, из расчета 0,05 г на 10 кг массы тела. Продолжительность курса составляла 7 дней. За время наблюдения всего прово-

дилось два курса: в 15-20 недель и 25-30 недель беременности. В группу сравнения вошли 40 беременных, где унитиол не применялся. Возраст пациенток колебался от 18 до 35 лет. Измерение содержания ртути в биосредах беременных и новорожденных проводилось на базе Института токсикологии Минздрава РФ. Исследовались околоплодные воды, кровь, моча матери, а также пуповинная кровь. Содержание ртути определяли методом непламенной спектрофотометрии, с помощью серийного отечественного анализатора ртути «Юлия-2» с расширинным диапазоном измерений и цифровым отсчетом показаний. Использование этого прибора требует соответсву-ющей подготовки проб крови, при которой ртуть к моменту непосредственного измерения должна в виде диспергированного, восстановленного до металла, состояния поступать в канал анализатора. Подготовку проб проводили с использованием методов, предназначенных для определения ртути на анализаторе «Юлия-2». Определялась «общая» ртуть, без разделения ее на элементную, неорганическую и органическую. Проверку прибора осуществляли по стандартным образцам растворов ртути (ГСО РР) и соответствующим методикам [4]. Обработка цифрового материала производилась на персональном компьютере, при печати и редактировании использовался пакет прикладных программ Microsoft Offise XP (текстовым редактором «Word for Windows 6.0»).

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного обследования установлено, что среднее содержание ртути в крови на ранних сроках беременности (первый триместр) в обследуемой группе составляет 0,81 ± 0,16 мкг/л, в группе сравнения — 0,83 ± 0,13 (р > 0,05). У женщин, не применявших унитиол группы на поздних сроках беременности среднее содержание ртути в крови составило 2,64 ± 0,21 мкг/л, против 1,92 ± 0,16 мкг/л (р < 0,05).

При изучении течения беременности нами было обращено внимание на прибавку массы тела у обследованных женщин. Было установлено, что общая прибавка веса до 5 кг имела место у 6 (8,6 %), от 6 до 10 кг у 32 (45,7 %), от 11 до 15 кг у 19 (27,1 %) и 16 кг и более у 13 (18,6 %). Анализ течения беременности у обследованных женщин показал, что в основной группе был ниже уровень патологического течения беременности по сравнению с контрольной группой: 66,7 ± 8,7 %, против 77,5 ± 6,7 %. Такие осложнения, как ранний токсикоз и гестоз выявлены в обследуемой группе у 13,3 ± 6,3 % и 16,7 ± 6,9 % женщин, в то время как в контрольной группе — у 12,5 ± 5,3 % и у 17,5 ± 6,1 %, соответственно. В обследуемой

группе реже отмечалась угроза прерывания беременности 26,7 ± 8,2 %, против 30,0 ± 7,3 % в группе сравнения. Уровень зарегистрированной плацентарной недостаточности (доплеровское исследование) был заметно ниже в обследуемой группе 13,3 ± 6,3 % и 17,5 ± 6,1 %, соответственно. Обострение хронического пиелонефрита в обследуемой группе было у 3,3 ± 3,3 % беременных и у 5,0 ± 3,4 % в контроле. Во время беременности ОРВИ регистрировалось в обследуемых группах практически с одинаковой частотой. Уровень анемии в обследуемой группе и группе сравнения оказался не велик: 26,7 ± 8,2 и 25,0 ± 6,9 %, соответственно. Достаточно низкий уровень анемии в обеих группах связан с активно проводимой в нашем городе ее профилактикой и лечением. Нами были изучены некоторые биохимические показатели крови. Отсутствовали какие-либо отличия в уровнях общего белка, глюкозы, билирубина, холестерина, АЛТ. В тоже время в обследуемой группе уровень АСТ и фибриногена был несколько ниже чем в группе сравнения: 0,16 ± 0,02, против 0,28 ± 0,04 в контроле (р < 0,05); фибриногена — 4,9 ± 0,11, против 5,6 ± 0,12 (р < 0,05).

При изучении начала родовой деятельности были получены следующие данные. В обследуемой группе роды наступили в срок у 27 (90,0 %) женщин, преждевременные роды — у 2 (6,7 %) и запоздалые на 42 нед — у 1 (3,3 %), в группе сравнения у 34 (85,0 %) женщин, у 5 (12,5 %) и у 1 (2,5 %) соответственно. Роды через естественные родовые пути произошли у 26 (86,3 %) женщин обследуемой группы и операцией кесарева сечения были родоразрешены у 4 (13,3 %), в контрольной группе — у 31 (77,5 %) и у 9 (22,5 %). Таким образом, уровень абдоминального родо-разрешения у женщин обследуемой группы был в 1,7 раза ниже, чем в группе, где не проводились мероприятия по снижению ртути в крови. Анализ родового акта выявил следующие закономерности. В обследуемой группе несколько выше был процент быстрых и стремительных родов 16,7 ± 6,9 %, против 12,5 ± 5,3 % в группе сравнения. Соответственно слабость родовой деятельности встречалась несколько реже в обследуемой группе: 6,7 ± 4,6 % и в группе сравнения у 10,0 ± 4,8 %. Наиболее заметные различия отмечены в частоте патологического прелиминарного периода в обеих обследуемых группах. Так, патологический прелиминарный период имел место в 10,0 ± 5,6 %, в то время, как в группе сравнения 22,5 ± 6,7 % случаев. Таким образом, патологический прелиминарный период встречался в группе не получавшей унитиол более чем в два раза чаще. Разрывы мягких родовых путей были выявлены в обеих группах с одинаковой частотой (10,0 %).

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде составила в обследуемой группе 3,3 ± 3,3 % и в группе сравнения несколько выше — 5,0 ± 3,4 %.

Обращает на себя внимание более высокий процент пособий и оперативных вмешательств в контрольной группе по сравнению с обследуемой. В группе сравнения чаще осуществлялась родостимуляция, амниотомия, предоставление медикаментозного сна-отдыха: 15,0 ± 5,7 %, 12,5 % и 10,0 ± 4,8 %, против 13,3 ± 6,3 %, 6,7 ± 4,6 и 6,7 ± 4,6 % в обследуемой группе. Также чаще в группе сравнения производилась перинеотомия 42,5 ± 7,9 %, в то время как в обследуемой группе в 33,3 ± 8,7 %. Абдоминальное родоразрешение осуществлялось в группе сравнения в 1,3 раза чаще, чем в обследуемой группе.

Нами изучена динамика показателей по шкале Апгар у новорожденных обследуемой и контрольной групп. Большинство детей в той и другой группе родились в удовлетворительном состоянии. Так, в обследуемой группе 27 (90 %) детей родились с оценкой по шкале Апгар выше 7 баллов, 3 (10,0 %) — 6-5 баллов. В группе сравнения в удовлетворительном состоянии родились 33 (17,5 %), с оценкой 6-5 баллов — 5 (12,5 %) и 2 (5,0 %) ребенка с оценкой ниже 4 баллов. Таким образом, в обследуемой группе только 10 ± 5,6 % детей родились в асфиксии легкой степени, в то время как в группе сравнения — 12,5 ± 5,3 % в асфиксии легкой степени и 5,0 ± 3,4 % в асфиксии тяжелой степени.

Обсуждая полученные результаты следует отметить следующее. Результаты, полученные при обследовании беременных женщин показывают, что в третьем триместре беременности в крови женщины концентрация ртути возрастает и у части из них она превышает принятые референтные значения [4, 12]; в крови детей, родившихся от этих матерей концентрация ртути увеличивается в 7 раз по сравнению с начальным периодом беременности [4]. В нашем исследовании также показано возрастание уровня ртути в крови беременных женщин в третьем триместре беременности в три раза по сравнению с ранними сроками беременности. В свете этих данных становится очевидным необходимость проведение тех или иных мероприятий, направленных на выведении ртути из организма и соответственно предупреждения роста ее уровня в крови матери и новорожденного. С этой целью нами был использован унитиол. Это было обусловлено следующими моментами. Во-первых, одним из эффективных и часто применяемых препаратов при ртутной интоксикации считается унитиол (димеркапрол), который является комплексообразующим сред-

ством, оказывающим дезинтоксикационное действие [6]. Активные сульфгидрильные группы, взаимодействуя с тиоловыми ядами и образуя с ними нетоксичные соединения, восстанавливают функции ферментных систем организма, пораженных ядом. Во-вторых, унитиол достаточно давно находит применение в акушерской практике. В частности, его применяют при гестозе, слабости родовой деятельности. Нами не выявлено возрастание частоты гестозов у женщин обследуемых групп. Хотя имеется сообщение о влиянии ртути на развитие артериальной гипертензии во время беременности [15].

Важным аспектом является использование унитиола при внутриутробной гипоксии плода. В результате чего отмечается улучшение состояния плода [1]. Полученные нами данные свидетельствуют о заметном снижении процента рождения детей в состоянии асфиксии в обследуемой группе. Вероятно, это обусловлено не только снижением уровня ртути в крови, но также и неспецифическим действием унитиола, обладающего антиоксидантными свойствами и блокирующего реакции перекисного окисления. В этой связи представляет интерес сообщение Е. Dewailly с со-авт. (2008), которые считают что, селен и омега 3 жирных кислот у беременных женщин могут противодействовать токсичности ртути. Заслуживает внимание предложение I. Eliaz с соавт. (2007) об использовании при ртутной интоксикации пектинов, в частности цитрусовых. При этом снижение содержания тяжелых металлов происходило без назначения других препаратов на 74 %.

В заключение следует отметить, что, несмотря на существующие нормы содержания в биологических средах, продуктах питания и объектах окружающей среды, по-видимому, не существует пороговой концентрации действия. Можно согласиться с мнением А. М. Малова с соавт. (2001) о том, что накопление ртути в организме новорожденного, учитывая ее токсичность, даже в незначительных концентрациях может приводить к патологии, которую трудно ожидать, ориентируясь на средние концентрации ртути в крови беременной женщины на ранних сроках гестации. Поэтому необходимо выделять группу беременных женщин имеющих в начальные периоды ге-стации критические показатели ртути в крови и использовать у них препараты, в частности уни-тиол, для снижения ее уровня в период возрастания ее в организме.

Литература

1. АбрамченкоВ. В. Беременность и роды высокого риска: руководство для врачей. — М.: МИА, 2004. — 400 с.

2. Айламазян Э. К., Беляева Т. В., ВиноградоваЕ. Г. Новые принципы оценки экологической безопасности на основе комплекса показателей репродуктивной функции женщины // Критерии экономической безопасности: материалы научно-практической конференции. — СПб, 1994. — С. 106-107.

3. Влияние уровня загрязнения территории проживания беременных на исход беременности / Посисеева Л. В. [и др.] // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. —1997. — №4. — С.83-84.

4. Зграблев И. И., Малов А. М., Гайдуков С. Н. Клинические показатели мочи как диагностический критерий меркуриа-лизма // Актуальные вопросы родовспоможения и репродуктивное здоровье женщин. — СПб., 2008. — С. 54-56.

5. Климов О. А. Мельниченко А. С., Голубин А. К. К вопросу загрязнения окружающей среды ртутью отходами производства // Ртуть. Комплексная система безопасности: сборник материалов lll-й научно-технической конференции. — СПб., 1999. — С. 14-17.

6. Краснопеева И. Ю. Ртутная интоксикация // Сибирский медицинский журнал. — 2005. — № 7. — С. 104-108.

7. Репродуктивное здоровье женщины как критерий биоэкологической оценки окружающей среды / Айламазян Э. К. [и др.] // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1997. — № 4. — С. 72-78.

8. Содержание ртути в крови женщин г. Санкт-Петербурга с различными сроками беременности / Малов А. М. [и др.] // Токсикологический вестник. — 2001. — № 5. — С. 6-10.

9. Eliaz I., Weil E., Wilk B. Integrative medicine and the role of modified citrus pectin/alginates in heavy metal chelation and detoxification — five case reports // Forsch Komplement-med. — 2007. — Vol.14. — Р. 358-364.

10. Fischer C., Fredriksson A., Eriksson P. Neonatal co-exposure to low doses of an ortho-PCB (PCB 153) and methyl mercury exacerbate defective developmental neurobehavior in mice // Toxicology. — 2008. — Vol. 244. — Р. 157-165.

11. High fish consumption in French Polynesia and prenatal exposure to metals and nutrients / Dewailly E. [et al.] // Asia Pac. J. Clin. Nutr. — 2008. — Vol. 17. — Р. 461-470.

12. In vitro effect of mercury en enzyme activities and its accumulation in the first-trimestеr human placenta / Boadi W. Y. [et al.] // Environ Res. 1992. — Vol. 57, № 1. — Р. 96-106.

13. Interference of ethanol and methylmercury in the developing central nervous system / Maia C. S. [et al.] // Neurotoxicol-ogy. — 2009. — Vol. 30. — Р. 23-30.

14. Neurodevelopmental toxicity of methylmercury: laboratory animal data and their contribution to human risk assessment / Castoldi A. F. [et al.] // Regul. Toxicol. Pharmacol. —2008. — Vol. 51. — Р. 215-29.

15. Pan J., Song H., Pan X. C. Reproductive effects of occupational exposure to mercury on female workers in China: a meta-analysis // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. — 2007. — Vol. 28. — Р. 1215-1218.

Статья представлена В. Ф. Беженарем, НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН,

Санкт-Петербург

FEATURES OF PREGNANCY COURSE AND PREGNANCY OUTCOMES IN WOMEN WITH CRITICAL VALUES OF MERCURY CONTENTS IN BLOOD

Zgrablev I. I., Gaydukov S. N.

Summary: In this study, the course of pregnancy and labor of 70 women included in potentially- dangerous group according to the contents of Mercury in their blood at the initial stage of pregnancy, has been analyzed. In the examined pregnant women, the level of Mercury in blood exceeded 0,73 mkg/l. With the use of Unithiol in pregnant women with rather high level of Mercury in blood, some decrease in frequency of pathological course of pregnancy has been observed. In labors, uterine inertia, pathological preliminary period, birth of babies in asphyxia have been observed much less often. The level of operative delivery has been lower.

Key words: pregnancy; Mercury; treatment.

Адреса авторов для переписки-

Зграблев Илья Игоревич — ассистент кафедры акушерства и гинекологии.

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава». 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. E-mail: gaiducovsn@rambler.ru.

Гайдуков Сергей Николаевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии.

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава». 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. E-mail: gaiducovsn@rambler.ru.

Zgrablev Ilya Igorevich — Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology.

St. Petersburg state pediatric medical academy of the Federal agency on public health and social development. 194100, Saint Petersburg, Litovskaya ul, d. 2. E-mail: gaiducovsn@rambler.ru.

Gaidukov Sergey Nikolaevich — MD., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology.

St. Petersburg state pediatric medical academy of the Federal agency on public health and social development. 194100, Saint Petersburg, Litovskaya ul, d. 2. E-mail: gaiducovsn@rambler.ru.