СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОБШИРНЫХ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
METHOD OF PREVENTION AND TREATMENT OF POST-OPERATION PAIN SYNDROME IN CASE OF VAST THORACO-ABDOMINAL OPERATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и предназначено для профилактики и лечения наиболее тяжелого послеоперационного болевого синдрома (ПБС) и связанных с ним расстройств, вызванных длительным и высокотравматичным торакоабдоминальным оперативным вмешательством.
Обширные торакоабдоминальные онкологические операции, в частности одномоментная резекция и пластика пищевода стеблем из желудка или толстой кишки с многозональной лимфаденэктомией, гастрэктомия комбинированным доступом, в том числе с резекцией других органов, выполняемые в рефлексогенных зонах с богатой висцеросоматической иннервацией, сопряжены с широким вскрытием грудной и брюшной полостей, средостения, обширной травмой нервных структур и прилежащих жизненно важных органов при выделении и удалении пищевода, а также лимфатических узлов из зон метастазирования опухоли в средостении и брюшной полости. Эти операции приводят к развитию тяжелого ПБС и связанных с ним сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений: тахикардия, нередко аритмия, поверхностное неэффективное дыхание, гиповентиляция легких, нарушение газообмена, невозможность полноценного откашливания мокроты и, как следствие, высокая частота послеоперационных пневмоний и легочно-сердечной недостаточности. Особенно трудно добиться полноценной послеоперационной аналгезии у пациентов с местнораспространенными опухолями и исходным болевым синдромом, требующим применения сильных наркотических анальгетиков уже в предоперационном периоде.
По данным мировой литературы, послеоперационное обезболивание (ПО) при таких высокотравматичных операциях представляет сложную проблему, не имеющую оптимального решения. Для этой цели используют разные средства и методы (опиоидные и неопиоидные анальгетики с разными способами введения в организм, продленную эпидуральную анестезию (ЭА), а также их сочетания в различных комбинациях в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Однако все известные в настоящее время методы ПО имеют существенные недостатки и ограничения.
Применение продленной ЭА как метода блокады местным анестетиком чувствительной иннервации в зоне оперативного вмешательства теоретически очень целесообразно, но в клинике сопряжено со значительным риском опасных осложнений, обусловленных высоким грудным уровнем эпидуральной блокады, сопровождающейся не только искомым сенсорным блоком, но и блокадой симпатической иннервации сосудистого русла с развитием артериальной гипотензии, а также возможной блокадой симпатических нервов сердца и неэффективностью сердечной деятельности (Veering В. Physiological aspects of central blockade. Euroanaesthesia, 2005, Vienna, Austria. Refresher Course Lectures. ESA, Vienna, 2005, p.23-27). У рассматриваемого контингента больных, часто имеющих выраженную дисфагию, потерю массы тела и гиповолемию, вероятность этих опасных осложнений возрастает, поэтому ЭА у них не всегда применима, либо используется под строгим контролем, с условием снижения концентраций и доз местного анестетика для уменьшения степени гипотензии (Горобец Е.С. Центральные блокады в онкологической хирургии. Регионарная анестезия и лечение острой боли, 2006, т.1, с.25-34). При этом для достижения полноценного обезболивания требуется и дополнительное введение опиоида (в инъекциях или эпидурально).
Основой защиты пациента от хирургической травмы и боли при больших хирургических операциях продолжает оставаться сильный опиоидный анальгетик: на этапе анестезии и операции применяют фентанил, в послеоперационном периоде - обычно морфин или промедол в инъекциях.
Традиционная тактика ПО заключается в инъекциях наркотического анальгетика при усилении боли. Однако на пике действия наркотика быстро развивается не только аналгезия, но и другие нежелательные побочные эффекты: угнетение сознания и дыхания той или иной степени, нарушение перистальтики ЖКТ и др., что нарушает стабильность состояния пациента и осложняет работу персонала. Кроме того, действие инъекционных форм наркотических анальгетиков - морфина, промедола очень кратковременно - 3-4 часа, поэтому боль постоянно возвращается, а число инъекций доходит до 6 в сутки. Это приводит к отсутствию стабильности и комфорта для пациента. Для устранения этого недостатка используют метод контролируемой пациентом аналгезии путем непрерывной внутривенной инфузии наркотика с помощью специальных автоматических дозирующих устройств (Lehmann K.A. Patient-controlled analgesia: an efficient tool in the postoperative settind. Eur. Surg. Res. 1999; 31:112-121 и др.). Однако этот дорогостоящий метод, требующий специального оборудования, подготовки персонала, тщательного контроля и учета наркотического анальгетика, не имеет широкого распространения, хотя существует более 15 лет.
Известна также недавно предложенная новая технология использования опиоида фентанила для лечения послеоперационной боли - контролируемая пациентом трандермальная система, работающая по принципу электроионофореза, когда фентанил доставляется путем диффузии через кожу из гидрогелевого резервуара, приводимого в действие пациентом путем нажатия при появлении боли. Система предусматривает определенные параметры начальной и поддерживающих (вводимых самим пациентом) доз фентанила и интервалов между введениями в целях безопасности пациента (Viscusi Е.Р., Reynolds L., Chung F., Atkinson L.E., Khanna S. Patient-controlled transdermal fentanyl hydrochloride vs intrvenous morphine pump for postoperative pain. JAMA. March 17, 2004. P.1333-1341). Действие системы рассчитано на 24 часа.
Описанные дорогостоящие и сложные в применении технологии контролируемой пациентом аналгезии мало доступны и, кроме того, тоже создают волнообразный характер опиоидной аналгезии, с частыми возвратами болевых ощущений (хотя и менее выраженных, чем при инъекционном способе), на которые пациент реагирует нажатием на кнопку или на резервуар для введения очередной дозы опиоида.
В настоящее время известен способ длительной неинвазивной терапии хронических болевых синдромов разной этиологии, в частности лечения постоянной сильной хронической боли у онкологических больных с помощью специально разработанных опиоидных трансдермальных терапевтических систем (ТТС) в виде пластыря, содержащего активный агент. Дозы ТТС при лечении постоянной сильной хронической боли варьируют от 50 до 100 мкг/ч, чаще 75-100 мкг/ч в зависимости от интенсивности боли (Striebel W. Therapie Chronischer Schmerzen. Schattauer, Stuttgart-New York. 2002. S.42-64; Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Трансдермальная система фентанила: место в современной терапии болевых синдромов. «Боль», 2004, №1(2). С.42-47 и др.). Однако для лечения послеоперационной боли ТТС фентанила до настоящего времени не применялась в силу того, что инструкция к препарату не рекомендует использовать ТТС фентанила для лечения острой, в том числе послеоперационнй боли «по причине невозможности подбора дозы при коротком периоде лечения, что может привести к тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции». Это положение действительно следует признать справедливым в отношении подавляющего большинства операций, при которых травма не столь тяжела и обширна, а ПБС не отличается такой высокой интенсивностью и продолжительностью, как при торакоабдоминальных операциях.
На основании исследований последних лет установлено, что интенсивность ПБС может быть уменьшена, если применение средств аналгезии начинается до начала хирургических манипуляций (так называемая превентивная аналгезия) по сравнению с техникой, предусматривающей применение отдельных компонентов аналгезии только на послеоперационном этапе. В качестве ближайшего аналога изобретения выбран известный способ профилактики и лечения ПБС, включающий введение средств аналгезии за 40-60 мин до операции, в частности лорноксикама, во время операции и по ее окончании с целью предотвращения развития сильного ПБС по окончании операции (Петрова В.В. и др. «Лорноксикам (ксефокам) как средство профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома среди других НПВП», Анестезиология и реаниматология, №5, 2005, стр.39-43). Однако способ, описанный в способе-прототипе, был использован у контингента больных, перенесших операции на органах брюшной полости, малого таза или неполостных (на органах головы и шеи). Те и другие операции не сопоставимы по объему, травматичности, продолжительности и интенсивности ПБС с торакоабдоминальными операциями, такими как одномоментная резекция и пластика пищевода трансплантатом из желудка или толстой кишки, выполняемыми одновременно в грудной, брюшной полостях и заднем средостении - высокорефлексогенных зонах, с неизбежной травмой и длительным выключением из вентиляции легкого на стороне операции. Эти операции требуют особого подхода к защите пациента от боли и стресса. Разработанный ранее авторами заявляемого изобретения способ профилактики и лечения ПБС, включающий периоперационное введение лорноксикама, не способен предотвратить развитие сильного ПБС по окончании операции и в ранний послеоперационный период при сочетании лорноксикама и других неопиоидных анальгетиков с традиционными опиоидами, такими как промедол (тримеперидин). Частые «прорывы» сильной боли между инъекциями анальгетиков ограничивают глубину дыхания и кашель у пациента с обширными ранами грудной и брюшной полостей, сопровождаются гиповентиляцией, задержкой мокроты в легких, ухудшением оксигенации, вызывают сердечно-сосудистые и другие нарушения, ухудшающие состояние больного.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи профилактики и лечения ПБС и непрерывного поддержания адекватной аналгезии при обширных торакоабдоминальных операциях.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) и экономических результатов:
- предотвращение сильного ПБС по окончании операции и прекращении действия интраоперационной общей анестезии;
- предотвращение развития острого синдрома отмены сильного наркотического анальгетика фентанила, применявшегося в течение операции;
- непрерывное поддержание в послеоперационном периоде полноценного обезболивания, обеспечивающего стабильное состояние всех функций организма и комфорт пациента без «прорывов боли»;
- упрощение процедур и сокращение времени, затрачиваемого медперсоналом на проведение ПО;
- снижение стоимости обезболивания.
Указанные технические (лечебные) и экономические результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же как в известном способе профилактики и лечения ПБС при высокотравматичных торакоабдоминальных операциях, применяют средства аналгезии до начала, во время и по окончании хирургического вмешательства.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что за 12 часов до начала операции пациенту осуществляют аппликацию на кожу ТТС, содержащей опиоидный анальгетик фентанил со скоростью высвобождения 50 мкг/ч и поддерживающей стабильную аналгезию непрерывно в течение 72 ч, с последующей заменой пластыря на аналогичный при наличии показаний.
Сущность данного изобретения заключается в следующем.
Авторами изобретения разработан способ профилактики и эффективной терапии ПБС у онкологических больных при обширных высокотравматичных торакоабдоминальных операциях. Способ заключается в устранении непосредственной причины посленаркозной гипералгезии - внезапном прекращении фентаниловой аналгезии и в дальнейшем непрерывном поддержании адекватного ПО путем использования системной аналгетической фармакотерапии, а именно ТТС фентанила - мощного опиоидного анальгетика, постепенно всасывающегося из ТТС и создающего стабильную аналгезию.
Наиболее уязвимым для пациента является этап выхода из анестезии по окончании операции, когда прекращается действие общих анестетиков и главное - опиоидного анальгетика фентанила, вводившегося внутривенно в течение всей операции. К концу операции, продолжающейся 5-7 часов, внутривенное введение фентанила, как и других компонентов анестезии, прекращается, а его аналгетическое действие быстро разрешается (в течение 20-30 мин). При традиционной тактике ведения анестезии этот этап сопровождается быстрым восстановлением болевой чувствительности и даже ее обострением - гипералгезией в сочетании с дестабилизацией состояния пациента (психомоторное возбуждение, тахикардия, гипертензия, мышечная дрожь), что представляет серьезную проблему. Исследования показали, что причиной развития такого нежелательного и потенциально опасного симптомокомплекса является так называемая опиоидная толерантность, аналогичная синдрому отмены наркотика после его внутривенного введения во время анестезии в большой дозе (суммарно не менее 1-1,5 мг) в целях защиты пациента от операционной травмы. В настоящее время это положение нашло экспериментальное подтверждение и теоретическое обоснование. С помощью сенсометрического тестирования доказано, что аналгезия, вызываемая внутривенной инфузией опиоидов группы фентанила, при прекращении инфузии быстро сменяется обострением болевой чувствительности (гипералгезией) вследствие освобождения опиоидных рецепторов от наркотика.
Использование неопиоидных анальгетиков и микродоз кетамина с целью оптимизации периода выхода пациента из анестезии и уменьшения гипералгезии лишь частично уменьшает остроту описанного нежелательного синдрома.
Аналгетическое действие ТТС фентанила начинает развиваться через 12 ч и достигает оптимального уровня через 24 ч. Таким образом, к началу операции достигается определенная степень превентивной опиоидной аналгезии, которая поддерживается и дополняется во время операции традиционным внутривенным введением фентанила, являющегося основным аналгетическим компонентом современной интраоперациоиной анестезии.
По окончании операции в организм больного продолжает постепенно поступать фентанил из ТТС в заданной аналгетической дозе. В результате при выведении из анестезии и восстановлении сознания пациент не испытывает боли, спокоен, показатели кровообращения стабильны. В дальнейшем апплицированная накануне операции ТТС фентанила продолжает свое лечебное действие в течение 72 ч с момента аппликации, т.е. до 22 ч третьих суток после операции.
Таким образом, имеет место воздействие на саму причину острой посленаркозной опиоидной толерантности и гипералгезии - предотвращается внезапная отмена наркотического анальгетика фентанила. Указанный лечебный эффект достигается за счет того, что депо фентанила в коже, его диффузия, поступление в кровь и достижение постоянной концентрации в плазме происходит через 12-14 ч, всасывание 50% препарата - через 24 ч, 80% - через 48 ч. Исходя из этого превентивная аналгезия создается к началу операции, а затем продолжается при выведении пациента из анестезии после 5-8-часовой операции, несмотря на прекращение применявшегося во время операции внутривенного введения фентанила. Поддержание постоянной (без пиков) концентрации опиоида в крови обеспечивает торможение болевой импульсации на разных уровнях периферической и центральной нервной системы, предоставляет возможность избежать так называемых «прорывов боли», провоцирующих выброс стресс-гормонов, а также возможность избежать патологических реакций сердечно-сосудистой системы, нарушающих дыхание и газообмен.
Установлено, что доза дюрогезика 50 мкг/ч в сочетании с неопиоидными компонентами создает адекватную аналгезию (1,25±0,21 балла шкалы вербальных оценок (ШВО)) без «прорывов боли» при отсутствии депрессии дыхания, стабильных показателях кровообращения, слабой или умеренной седации, сохранении способности пациента выполнять глубокое дыхание и кашель.
Заявляемый способ послеоперационного обезболивания с использованием ТТС фентанила длительного действия (72 ч) имеет существенные преимущества у пациентов, перенесших обширные торакоабдоминальные онкологические операции перед всеми известными способами, т.к. при уникальной технической простоте (однократное наклеивание пластыря на кожу пациента накануне операции) обеспечивает полноценную непрерывающуюся аналгезию на весь ближайший послеоперационный период, характеризующийся наиболее тяжелым ПБС, исключает необходимость использования центральной блокады и специальных дорогостоящих дозирующих устройств, освобождает медперсонал от работы с этими довольно сложными устройствами и от частого выполнения инъекций наркотика, то есть облегчает его работу.
Установлено, что за счет упрощения процедур имеет место сокращение времени, затрачиваемого медперсоналом на проведение ПО в течение 3 суток, в 12,4 раза по сравнению с традиционным обезболиванием инъекциями наркотического анальгетика. Снижение стоимости обезболивания в течение первых 3 суток после операции составляет 14%.
Подтверждением эффективности способа является спокойный выход больных из анестезии, без боли, возбуждения и гипердинамических сердечно-сосудистых реакций за счет продолжающегося постепенного всасывания фентанила, создающего аналгезию, которая в дальнейшем стабильно поддерживается еще в течение более 2 суток.
Способ не показан для купирования послеоперационной боли при менее травматичных операциях.
Способ осуществляют следующим образом
За 12 ч до начала операции пациенту наклеивают на кожу ТТС (пластырь), содержащий сильный опиоидный анальгетик фентанил, постепенно всасывающийся через кожу со скоростью высвобождения 50 мкг/ч. Аналгетическое действие ТТС фентанила начинает развиваться через 12 ч и достигает оптимального уровня через 24 ч. Таким образом, к началу операции достигается определенная степень превентивной опиоидной аналгезии, которую поддерживают и дополняют во время операции традиционным внутривенным введением фентанила, являющегося основным аналгетическим компонентом современной интраоперационной анестезии. К концу операции, продолжающейся 5-7 часов, внутривенное введение фентанила и других компонентов анестезии прекращают, его аналгетическое действие быстро разрешается (в течение 20-30 мин).
2
Обязательным условием при использовании разработанного способа ПО является непрерывный мониторинг жизненно важных функций пациента (частота дыхания, насыщение крови кислородом (SpO), АД, ЧСС, ЭКГ), чтобы вовремя выявить возможные нарушения дыхания и кровообращения и принять меры по их коррекции. При этом необходимо учитывать возможность депрессивного влияния фентанила.
Способ применен в МНИОИ им. П.А.Герцена у 22 (16 мужчин и 6 женщин) больных раком пищевода и кардиального отдела желудка преимущественно III ст., перенесших обширные торакоабдоминальные операции с многозональными лимфаденэктомиями. Возраст больных 57,5±8,2 лет. Средняя продолжительность операций составила 5-10 часов (8,5±2,4 ч). По исходному состоянию пациенты относились к II-III категории физического статуса ASA. 8 (более трети) из них имели значительный дефицит массы тела, связанный с алиментарной дистрофией.
Всем пациентам за 12 ч до начала операции апплицировали на кожу туловища ТТС фентанила Дюрогезик 50 мкг/ч. Операции выполнялись в условиях мультимодальной общей анестезии (средние дозы: мидазолам 0,04 мг/кг/ч, пропофол 0,7 мг/кг/ч, фентанил 0,002 мг/кг/ч, кетамин 0,7 мг/кг/ч, ингаляция закиси азота 50-66% в сочетании с кислородом) с интубацией дыхательных путей двухпросветной трубкой Карленса и реинтубацией эндотрахеальной трубкой после завершения торакального этапа операции. Интраоперационная кровопотеря 1900+1500 мл адекватно возмещена путем инфузионно-трансфузионной терапии. Осложнений анестезии и операции не отмечено. Выход больных из наркоза проходил спокойно, без жалоб на боль и возбуждения. На фоне апплицированной накануне ТТС согласно принципу мультимодальной аналгезии дополнительно использовали неопиоидные анальгетики периферического (лорноксекам 16 мг/сут в/в) и центрального (парацетамол/ перфалган 2-3 г/сут) действия.
2
2
2
+
+
Качество послеоперационного обезболивания и общее состояние больных в 1-5 сутки после операции оценивали в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии по данным ШВО интенсивности боли в баллах (0 - боли нет, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - сильная, 4 - очень сильная боль). Проводили непрерывный мониторинг SPO, АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ, определяли ЦВД, диурез, показатели газов крови pO, рСО, КЩС, электролитов (K, Na). Ежедневно выполняли общие анализы крови, мочи, полное биохимическое исследование, регистрацию ЭКГ в 12 отведениях. По показаниям выполняли рентгенографию и ультразвуковое исследование органов грудной клетки и живота. Инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, антитромботическую нутритивную терапию проводили по общим принципам.
Длительность послеоперационной терапии фентанилом трансдермальным составила 3-6 суток с последующим переходом на внутримышечные инъекции легкого опиоида трамадола.
Послеоперационная боль в покое отсутствовала или не превышала степени слабой (1 балл по ШВО), а при движениях и кашле характеризовалась пациентами как слабая или умеренная (до 2 баллов). Для комфортного состояния пациентов во время движения в случае боли 2 балла по ШВО у 15 из 22 больных использовали инъекцию промедола 20 мг п/к, что полностью устраняло болевые ощущения при глубоком дыхании, кашле и движениях. Потребность в промедоле на фоне трандермальной фентаниловой аналгезии была незначительной: 44,9±7,4 мг/сут без побочных явлений. По всей группе больных в целом средний балл интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде составил 1,25±0,21 балла ШВО, т.е. боль, несмотря на обширность торакоабдоминальных операций, преимущественно характеризовалась как слабая, не создававшая дискомфорта. Следует подчеркнуть отсутствие «прорывов» сильной боли, отсутствие депрессии дыхания, стабильные показатели кровообращения, сохранение способности пациента выполнять глубокое дыхание и кашель. Седация легкой или средней степени, связанная с действием фентанила, отмечена у всех пациентов, что не препятствовало их активизации.
Длительность трансдермальной опиоидной терапии составила 5 суток после операции с последующим переходом на внутримышечные инъекции трамадола в сочетании с неопиоидным анальгетиком.
Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.