СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ НИДЛИНГА ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ПОДУШКИ
METHOD OF CARRYING OUT FILTERING BLEB NEEDLING

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики и лечения избыточного рубцевания в зоне вновь сформированных путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомных операций.
Самым неблагоприятным осложнением хирургического лечения глаукомы является облитерация зоны антиглаукомной операции, что приводит к повышению внутриглазного давления в послеоперационном периоде. На сегодняшний день самый признанный способ решения проблемы избыточной репаративной активности тканей является трансконъюнктивальная ревизия фильтрационной подушки (ФП) - нидлинг (от английского слова needle - игла).
Известен способ предупреждения рубцевания зоны фильтрации с помощью различных лекарственных веществ. За рубежом наибольшее распространение получило использование антиметаболитов и цитостатиков: 5-фторурацила (5-ФУ) и митомицина С (ММС) в послеоперационном периоде в виде субконъюнктивальных инъекций (Wallace L., 1996, Mardelli P., 1996; Shetty R., 2005; Gutierrez-Ortiz C, 2006). Использование данных препаратов не может получить широкое распространение из-за выраженных побочных явлений, связанных с токсичностью применяемых препаратов: повреждение роговицы и склеры, мелкая передняя камера, супрахориоидальные кровоизлияния, отслойка сетчатки, поздние эндофтальмиты, прогрессирование катаракты, развитие тяжелых кератитов и эндофтальмита.
Известен способ проведения нидлинга с использованием раствора дексаметазона (Бессмертный A.M. и др. Нидлинг фильтрационной подушечки как способ повышения эффективности фистулизирующих вмешательств // VII Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных статей. М, 2008 г. С. 48-50). Кортикостероиды снижают степень аутоиммунного воспалительного процесса за счет уменьшения сосудистой проницаемости, сокращения численности макрофагов и подавления таких их функций, как фагоцитоз, высвобождение ряда энзимов и факторов роста, снижающих активность фибробластов и ингибирующих ранозаживление и фиброз. Пациентам с нефункционирующими ФП на фоне компенсированного и некомпенсированного ВГД проводят нидлинг ФП с введением 0,2 мл раствора дексаметазона под контролем щелевой лампы.
Известен способ разрушения избыточных сращений посредством однократного нидлинга ФП с введением 0,2 мл раствора коллализина 50 КЕ/мл в сроки от 14 до 30 дней после оперативного лечения и последующими ежедневными инсталляциями в течение 10-20 дней раствора коллализина 50 КЕ/мл 6 раз в течение 1 часа для поддержания результата (патент RU 2465872, 06.09.2011). Был получен пролонгированный положительный результат применения данной методики. Однако, раствор коллализина необходимо приготавливать ежедневно, что затруднительно пожилым пациентам.
Известен способ восстановления оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) с помощью пальцевого массажа глазного яблока. (Червяков А.Ю., Бессмертный A.M. "Хирургическая тактика при гипертензии после фистулизирующих операций", ж. Глаукома, 1, 2002 г. с. 39-42). В этой же работе говорится о более сложной технологии - использование аргонового лазера для трансконъюнктивального рассечения швов, укрепляющих склеральный лоскут. Но данные методы применимы не во все сроки и не всегда достаточно эффективны.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является проведение нидлинга фильтрационной подушки с введением в полость подушки фотосенсибилизатора с последующим воздействием коагулирующим излучением аргонового лазера (патент RU 2233146, 27.07.2004). В качестве фотосенсибилизатора используют порфирины хлоринового ряда, например, "Радахлорин". Под местной эпибульбарной анестезией субконъюнктивально производят вкол иглы для подкожных инъекций на расстоянии 3-5 мм от зоны фильтрационной подушечки. Затем иглу продвигают в субконъюнктивальных тканях в полости подушечки и вводят фотосенсебилизирующий препарат, а именно фотосенсебилизатор "Радахлорин", 0,35%-ный раствор для внутривенного введения в количестве 0,1-0,3 мл. Далее по всей поверхности подушечки в произвольном порядке от периферии к центру производят коагуляцию аргоновым лазером, работающим в непрерывном режиме при следующих параметрах: длина волны 488-514 нм, мощность излучения 0,3-0,5 Вт, экспозиция 0,15-0,2 с, диаметр фокального пятна 50-500 мкм до получения подушечки заданных размеров. Контроль за эффективностью манипуляции проводят визуально при биомикроскопическом исследовании. О правильности выполнения операции судят по уменьшению подушечки до заданных размеров и по уплощению ее стенки.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка наименее травматичного способа проведения нидлинга после проникающих антиглаукомных операций фильтрующего типа.
Техническим результатом предлагаемого способа является ликвидация избыточных межтканевых сращений, кистозного перерождения фильтрационной подушки, обеспечение пролонгированного гипотензивного эффекта, а также уменьшение травматичности лечения и снижение потребности в повторных операциях.
Технический результат достигается за счет прокола кистозной стенки фильтрационной подушки с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия в бессосудистой зоне на периферии кисты в определенном режиме.
Известно, что у пациентов с нефункционирующими плоскими, кистозными, инъецированными ФП и с четко отграниченными ФП нарушен ток жидкости по вновь сформированным путям оттока, что может являться причиной офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде. В то же время движение камерной влаги препятствует адгезии созданных дренажных путей, тормозит развитие рубцовой ткани. Кистозное перерождение ФП является самым неблагоприятным и трудно-лечимым исходом рубцевания фильтрационных путей. Проведение нидлинга ФП с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия обеспечивает вскрытие кисты и разделение межтканевых сращений, восстановление движения жидкости по сформированным путям оттока, что значительно снижает травматизацию и риск осложнений от проводимого курса лечения, при этом минимально механически травмируя ткани.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациентам с нефункционирующими кистозными ФП на фоне компенсированного и некомпенсированного ВГД проводят нидлинг ФП с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия под местной эпибульбарной анестезией. Луч лазера направляют в бессосудистую зону по периферии кисты и осуществляют прокол ее стенки. Мощность излучения - 2-10 мДж, длина волны 1064 нм, количество импульсов 5-10. В течение трех суток после прокола возможно дополнительно проведение бужирования места прокола, выполненного с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия, для опорожнения кисты и тем самым достижения пролонгированного эффекта.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациент Т., 63 года. Диагноз: правый глаз - оперированная (дважды) открытоугольная 3 «а» глаукома, начальная катаракта, левый глаз - оперированная открытоугольная 2 «а» глаукома, начальная катаракта. На правом глазу первая синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры произведена 10 лет назад. Вторая антиглаукомная операция на правом глазу - синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры выполнена при ВГД по Маклакову 25 мм рт. ст.Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. При осмотре через 3 месяца после операции ВГД по Маклакову 28 мм рт. ст.Объективно: правый глаз спокоен. ФП кистозная, роговица прозрачная, передняя камера 3 мм, влага передней камеры прозрачная, зрачок округлой формы 3 мм в диаметре, помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. ДЗН с сероватым оттенком, глаукомная экскавация Э/Д=1,0, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону. В макулярной зоне перераспределение пигмента. Пациенту проведен нидлинг фильтрационной подушки с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия под местной эпибульбарной анестезией - трехкратной инсталляцией 0,5% раствора Проксиметакаина (Алкаин). Луч лазера направили в бессосудистую зону по периферии кисты и осуществили прокол ее стенки. Мощность 10 мДж, длина волны 1064 нм, количество импульсов 5. Через 5 дней после процедуры ВГД по Маклакову 19 мм рт. ст., ФП плоская. При осмотре через 3 мес ВГД по Маклакову 18 мм рт. ст.
Клинический пример 2.
Пациент К., 76 лет.Диагноз: правый глаз - оперированная (дважды) открытоугольная 3 «в» глаукома, артифакия, левый глаз - открытоугольная 3 «а» глаукома, незрелая осложненная катаракта. Первая антиглаукомная операция на правом глазу (модифицированная синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры) произведена 1 год назад. До операции ВГД по Маклакову - 43 мм рт. ст.на максимальном медикаментозном гипотензивном режиме. В раннем послеоперационном периоде выявлена цилиохориоидальная отслойка, в связи с чем произведена операция - задняя трепанация склеры в нижнем внутреннем квадранте. Через 30 дней после операции ВГД по Маклакову 25 мм рт. ст. Объективно - правый глаз спокоен, ФП на 12 часах кистозная, роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, зрачок округлой формы, 3 мм в диаметре. ЗКЛ в правильном положении. ДЗН с сероватым оттенком, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, глаукоматозная экскавация Э/Д=0,8. В макулярной зоне перераспределение пигмента. Пациенту проведен нидлинг фильтрационной подушки с помощью Nd-ИАГ-лазерного деструктора под местной эпибульбарной анестезией - трехкратной инстилляцией 0,5% раствора Проксиметакаина (Алкаин). Луч лазера направили в бессосудистую зону по периферии кисты и осуществили прокол ее стенки. Мощность 2 мДж, длина волны 1064 нМ, количество импульсов 10. В течение 3 дней после проведения процедуры отверстие в стенке кисты бужировали 1 раз в сутки для достижения лучшего результата. Через 5 дней после процедуры ВГД по Маклакову 19 мм рт. ст., ФП плоская. При осмотре через 3 мес. ВГД по Маклакову 18 мм рт. ст.
Таким образом, предложенный способ проведения нидлинга фильтрационной подушки для профилактики и лечения избыточного рубцевания после антиглаукомной операции позволяет опорожнить образовавшуюся кисту в зоне вновь созданных путей оттока и предотвратить дальнейшее рубцевание без грубого инвазивного вмешательства, тем самым повысить эффективность антиглаукомной операции и снизить травматизм воздействия и потребность в повторных хирургических вмешательствах.