СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЛОКАЛЬНЫХ УЧАСТКОВ КОМПРЕССИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ МЕТОДОМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
DIAGNOSTICS TECHNIQUE FOR LOCAL COMPRESSED REGIONS OF HIP JOINT IN COXARTHROSIS PATIENTS BY COMPUTER TOMOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, и может быть использовано в ортопедии для ранней диагностики и своевременного эффективного лечения выявленной патологии.
У больных на разных стадиях течения коксартроза отмечается разной степени выраженности болевой синдром. Как правило, с прогрессированием и утяжелением стадии дегенеративного процесса болевой синдром становится более выраженным и более длительным (Гурьев В.Н., 1984; Кулиш Н.И. и др., 1990; Чепой В.М., 1990; Корж А.А., 1997; В.Корнилов и др., 1997, 2001).
Анализ клинического материала, динамика развития интенсивности болевого синдрома не всегда коррелировала с динамикой прогрессирования коксартроза и его рентгенологическими проявлениями, что побудило нас к проведению дополнительного исследования тазобедренных суставов у данной группы больных с использованием компьютерной томографии (КТ). Было выявлено, что на рентгенограмме тазобедренного сустава больного в передней задней проекции отмечались признаки коксартроза соответствующей рентгенологической стадии; при анализе КТ срезов этого больного наряду с признаками коксартроза соответствующими рентгенологической стадии, также отмечались локальные участки суставной щели с более выраженным сужением и более выраженными дегенеративными изменениями. Эти изменения мы назвали «локальными участками компрессии тазобедренного сустава у больных коксартрозом».
Рентгенологическим изменениям тазобедренного сустава при деформирующем артрозе посвящено множество работ как отечественных, так и зарубежных авторов (Рохлин Д.Г. Рентгенодиагностика заболеваний суставов. Ч.I. Общая. Л., 1939, 238 с.; Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, 3-е изд. М., 1955, 640 с.; Косинская. Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата / Н.С.Косинская. - Л.: Медгиз, 1961. - 196 с.; Косинская Н.C., Останина A.M. Диагностика дегенеративно-дистрофическиих поражений тазобедренногосустава и экспертиза трудоспособности при них. В кн.: Экспертиза трудоспособности и трудоустройства инвалидов. Л., 1958, с.297-310.; Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение. - 2-е изд., испр. и доп. - Таллин: Валгус, 1984. - 344 с.; Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. - М.: Медицина, 1990. - 304 с.: ил.; Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн. - СПб., 1997. - 291 с.; Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Осташко В.И., Редько К.Г. Ортопедия: Краткое руководство для практических врачей.- СПб.: Гиппократ, 2001. - 368 с., 114р.; Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика остеоартроза. Возможности и перспективы метода. Клиническая геронтология. - № 3. -2002 г. - с.32-40.; Лучевая анатомия человека / Под. ред. Трофимовой Т.И. - Санкт-Петербург. - 2005. - С.345; Ruelle М., Dubois J. L., Debeneler М. Pourquoi et comment classer les coxarthroses? - Rev. rhum. mal. osteoarthiculaires, 1963, v. 12, p.802.; Danielsson L. G. Incidence and prognosis of coxarthrosis. Copenhagen, 1964).
Гурьев В.Н. (1984) при 1-й стадии коксартроза отмечает незначительные костные разрастания, локализующиеся вокруг наружного или внутреннего края вертлужной впадины; в субхондральном участке впадины выявляется заметная, направленная на более нагруженный участок подчеркнутость костных балок, выраженность субхондральной пластины; небольшие заострения места перехода головки бедра в шейку; в местах наибольшей нагрузки головки отмечается наибольшая дегенерация суставного хряща, наличие и подчеркнутость костных балок и выраженность субхондральной пластины. При описании 2-й стадии автор отмечает в местах наибольшей нагрузки подчеркнутость костных балок, утолщение и развитие участков склероза субхондральной кости; со стороны головки бедренной кости автор отмечает костные разрастания, деформацию головки бедра, в субхондральной кости головки отчетливое выявление костных балок, располагающихся соответственно направлению нагрузки; в участках наибольшей нагрузки развивается значительный склероз. При 3-й стадии автор видит следующую рентгенологическую картину: со стороны вертлужной впадины - значительные костные разрастания как со стороны наружного, так и внутреннего края; существенные изменения в виде разрастания костных балок в направлении основных линий нагрузки и склероза, особенно выраженных в местах наибольшей нагрузки; со стороны головки - головка деформирована, контуры ее неровные, значительные костные разрастания по суставному краю; в костном веществе определяются костные балки, ориентированные в направлении линии нагрузки, значительный склероз, который особенно выражен в верхнем наружном квадранте, где нагрузка наибольшая.
В.М.Чепой (1990 г.) выделяет клинические формы коксартроза: 1) поражение верхнего полюса тазобедренного сустава, чаще возникающее на почве аномалии развития (соха valga); при рентгенографии выявляется усиленный склероз верхнего края головки бедренной кости и свода вертлужной впадины; 2) поражение нижнего полюса тазобедренного сустава (в основном наблюдается при соха vara); на рентгенограмме отмечаются субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты, сужение суставной щели нижнего полюса; 3) поражение центральной части тазобедренного сустава (центральный артроз), предрасполагающее к развитию протрузии подвздошной впадины.
Н.В.Корнилов и др. (1997, 2001) при описании рентгенологических стадий коксартроза по рентгенограммам, выполненным в передней задней проекции, отмечают следующие анатомо-морфологические изменения тазобедренного сустава, присущие разным стадиям процесса: при 1-й стадии - усиление рисунка субхондральной пластинки в наиболее нагружаемых участках дна, впадины и головки бедра, небольшие краевые разрастания, «заостряющие» переход головки бедренной кости в шейку, сужение рентгеновской суставной щели в верхненаружных отделах сустава; при 2-й стадии автор приводит следующие изменения: выражено неравномерное сужение суставной щели с явлениями склерозирования субхондральных участков дна вертлужной впадины и головки бедренной кости, деформация и краевые разрастания головки бедренной кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей и центрации головки во впадине; при 3-й стадии - обширные обезображивающие костные разрастания краев вертлужной впадины, охватывающие головку и шейку бедра, вплоть до вертельной области, сильная деформация суставной щели, которая в верхненаружном отделе практически не определяется.
Смирнов А.В. (2002) указывает на то, что рентгенологическая суставная щель в разных отделах имеет различную ширину за счет неравномерного уменьшения объема суставного хряща, сужение суставной щели при остеоартрозе; также автор отмечает, что в патологически измененном суставе именно наиболее суженный участок испытывает наибольшие механические нагрузки; однако автор не описывает точную локализацию места наибольшей нагрузки, в том числе в переднем и заднем отделах сустава.
Трофимова Т.И. (2005) приводит данные о ширине рентгенологической щели в разных отделах тазобедренного сустава человека.
Дьячкова Г.В. и др. (2007) описывают патологию мышц области тазобедренного сустава по данным МРТ без описания морфологических изменений со стороны самого тазобедренного сустава.
М.Ruelle and all (1963) выделяют «верхний» и «внутренний» коксартроз (цит. по В.Н.Гурьеву, 1984). Lequesne M. and all. (2004) изучали норму ширины, формы и строения тазобедренного сустава.
Близкое решение данной проблемы можно достичь при использовании способа, описанного Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, 3-е изд. М., 1955. 640 с.; Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата / Н.С.Косинская - Л.: Медгиз, 1961. - 196 с.; Косинская, Н.С., Останина A.M. Диагностика дегенеративно-дистрофическиих поражений тазобедренного сустава и экспертиза трудоспособности при них. В кн.: Экспертиза трудоспособности и трудоустройства инвалидов. Л., 1958, с.297-310.; Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение. - 2-е изд., испр. и доп. - Таллин: Валгус, 1984. - 344 с.; Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн. - СПб., 1997. - 291 с.
Однако, анализируя данные исследований и информацию, приведенные авторами, можно отметить следующее. Все исследования проводились на основе рентгенографии тазобедренного сустава, выполненной в передней задней проекции и аксиальной и анализе рентгенограмм, что не позволяло дать полную характеристику дегенеративным изменениям, происходящим в тазобедренном суставе. Так, ограниченные возможности рентгенографической диагностики патологии тазобедренного сустава не позволили авторам (Н.С.Косинская, В.Н.Гурьев, Н.В.Корнилов) указать локализацию наиболее нагружаемого участка тазобедренного сустава: подчеркнутости костных балок и выраженность субхондральной пластины, поэтому из описания дегенеративных процессов в вертлужной впадине и головке не представляется возможным определить их взаимное расположение. Только при описании 3-й стадии коксартроза В.Н.Гурьев называет верхненаружный квадрант головки, где, по мнению автора, происходит наибольшая нагрузка; однако автор не описывает локализацию места наибольшей нагрузки в переднем и заднем отделах сустава.
Задача изобретения - разработать достоверный способ диагностики локальных участков компрессии тазобедренного сустава у больных коксартрозом методом компьютерной томографии.
Поставленная задача достигается следующим путем.
Больному коксартрозом с выраженным болевым синдромом для уточнения диагноза выполняют КТ тазобедренных суставов и проводят анализ суставной щели тазобедренных суставов на трех уровнях, причем средний уровень проходит через ямку головки бедренной кости, при этом наряду с признаками коксартроза соответствующей рентгенологической стадии отмечают локальные участки компрессии тазобедренного сустава в виде сужения суставной щели, локализующиеся в задних или передних отделах сустава в виде зеркально расположенных (друг против друга) ограниченных участков суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, характеризующихся разной степенью выраженности субхондрального склероза замыкательной пластины, неровностью суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, краевыми остеофитами переднего или заднего краев вертлужной впадины соответственно расположения участков сужения суставной щели, краевыми остеофитами головки бедренной кости в месте нахождения ограниченного сужения суставной щели.
Изобретение поясняется фигурами.
На фиг.1. представлен КТ срез на уровне ямки головки бедра.
Справа: 1-я стадия коксартроза с локализацией ограниченного участка в заднем отделе сустава (1).
Слева: 3-я стадия коксартроза с кистевидной перестройкой с локализацией ограниченного участка в заднем (1) и переднем отделах сустава (2).
На фиг.2. представлен КТ срез на уровне нижней трети головки бедра.
Справа: 1-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем отделе сустава (1).
Слева: 3-я стадия коксартроза с кистевидной перестройкой с локализацией участков компрессии в заднем (1) и переднем отделах сустава (2).
На фиг.3. представлен КТ срез на уровне ямки головки бедра.
Справа: 3-я стадия коксартроза с кистевидной перестройкой.
Слева: 2-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем и переднем отделах сустава (1).
На фиг.4 представлены КТ срезы больного К., 1970 (37 лет).
И/Б 21499/272 Пост.11.10.2007 ОКБ г.Курска.
На фиг.5. представлен КТ срез на уровне верхней трети головки бедра больного К.
Справа: 1-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем отделе сустава (1).
Слева: 2-я стадия коксартроза с кистевидной перестройкой с локализацией участков компрессии в заднем (1) и переднем отделах сустава (2).
На фиг.6. представлен КТ срез на уровне ямки головки бедра больного К.
Справа: 1-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем отделе сустава (1).
Слева: 2-я стадия коксартроза с кистевидной перестройкой с локализацией участков компрессии в заднем (1) и переднем отделах сустава (2).
На фиг.7. представлен КТ срез на уровне нижней трети головки бедра больного К.
Справа: 1-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем отделе сустава (1).
Слева: 2-я стадия коксартроза с кистевидной перестройкой с локализацией участков компрессии в заднем (1) и переднем отделах сустава (2).
На фиг.8. представлена фоторентгенограмма больной М.
На фиг.9. представлен КТ срез на уровне верхней трети головки бедра больной М.
Справа: 2-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем отделе сустава (1).
Слева: 2-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем отделе сустава (1).
На фиг.10. представлен КТ срез на уровне средней трети (ямки) головки бедра больной М.
Справа: 2-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем отделе сустава (1).
Слева: 2-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем отделе сустава (1).
На фиг.11. представлен КТ срез на уровне нижней трети головки бедра больной М.
Справа: 2-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем отделе сустава (1).
Слева: 2-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем отделе сустава (1).
На фиг.12. представлен КТ срез на уровне нижней трети головки бедра больной М.
С обеих сторон отмечается остеофит заднего края головки бедренной кости, более выраженный слева.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному коксартрозом с выраженным болевым синдромом для уточнения диагноза выполняют КТ тазобедренных суставов и проводят анализ суставной щели тазобедренных суставов на трех уровнях, причем средний уровень проходит через ямку головки бедренной кости, при этом, наряду с признаками коксартроза соответствующей рентгенологической стадии отмечают локальные участки компрессии тазобедренного сустава в виде сужения суставной щели, локализующиеся в задних или передних отделах сустава в виде зеркально расположенных (друг против друга) ограниченных участков суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, характеризующихся разной степенью выраженности субхондрального склероза замыкательной пластины, неровностью суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, краевыми остеофитами переднего или заднего краев вертлужной впадины соответственно расположения участков сужения суставной щели, краевыми остеофитами головки бедренной кости в месте нахождения ограниченного сужения суставной щели, причем у больных коксартрозом с 1-й рентгенологической стадией отмечают: локальные участки компрессии в виде сужения суставной щели, локализующиеся в заднем или переднем отделах сустава в виде наличия зеркально расположенных (друг против друга) ограниченных участков суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, с признаками намечающегося субхондрального склероза замыкательной пластины и неровностью суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, появление признаков формирования краевых остеофитов переднего или заднего краев вертлужной впадины соответственно расположения участков сужения суставной щели появление признаков формирования компенсаторного краевого остеофита головки бедренной кости в месте ограниченного сужения суставной щели; у больных коксартрозом со 2-й рентгенологической стадией отмечают: локальные участки компрессии в виде сужения суставной щели, локализующиеся в заднем или переднем отделах сустава в виде наличия зеркально расположенных (друг против друга) ограниченных участков суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, с выраженным субхондральным склерозом замыкательной пластины и неровностью суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, с легким уплощением контура головки на данном участке, образование краевых остеофитов переднего или заднего краев вертлужной впадины соответственно расположения участков сужения суставной щели, наличие компенсаторного краевого остеофита головки бедренной кости в месте ограниченного сужения суставной щели; а у больных коксартрозом с 3-й рентгенологической стадией отмечают: рентгенологическая тень суставной щели еще прослеживается, имеются локальные участки компрессии, где суставная щель полностью отсутствует, выраженный субхондральный склероз замыкательной пластины и неровность суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, с четким уплощением контура головки бедра на ограниченном участке, наличие выраженного компенсаторного краевого остеофита головки бедренной кости в зоне отсутствия суставной щели.
Клинический пример
Больная М., 1942 г.р., 07.10.06 г. консультирована на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ КГМУ по поводу двустороннего идиопатического коксартроза 2-й стадии с выраженным болевым синдромом слева (фиг.8). На контрольной рентгенограмме обоих тазобедренных суставов в передней задней проекции отмечаются дегенеративно-дистрофические изменения, характерные для коксартроза 2-й стадии (фиг.8).
Учитывая выраженный болевой синдром в левом тазобедренном суставе больной рекомендована компьютерная томография (КТ) тазобедренных суставов.
При анализе КТ срезов (фиг.9, 10, 11) от 18.10.06 г. на уровне верхней трети, уровне ямки (средней трети) головки и нижней трети было выявлено, что суставная щель на всех трех уровнях была неравномерной, имелись локальные участки компрессии в виде сужения суставной щели, локализующееся в заднем или переднем отделах сустава в виде наличия зеркально расположенных (друг против друга) ограниченных участков суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, с выраженным субхондральным склерозом замыкательной пластины и неровностью суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, с легким уплощением контура головки на данном участке, образование краевых остеофитов заднего края вертлужной впадины соответственно расположения участков сужения суставной щели, наличие компенсаторного краевого остеофита головки бедренной кости в месте ограниченного сужения суставной щели.
Диагноз после КТ исследования: Двусторонний идиопатический коксартроз. Левосторонний коксартроз 2-й стадии, декомпенсированная форма, задний выраженный компрессионный синдром, НФС 3-й степени. Правосторонний коксартроз 2-й стадии, субкомпенсированная форма, умеренный задний компрессионный синдром, НФС 2-й степени.
Учитывая наличие компрессионного синдрома левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдром при 2-й рентгенологической стадии коксартроза больной предложено эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
09.11.06 г. больная М. поступила в ортопедо-травматологическое отделение ГМУ «Курская областная клиническая больница» для оперативного лечения - эндопротезирования левого тазобедренного сустава. И/Б № 24679/313.
15.11.07 г. выполнена операция №949 - эндопротезирование левого тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом фирмы «Plus orthopedics» (фиг.13).
Во время операции при обработке вертлужной впадины фрезой и введении винтов для фиксации чашки эндопротеза выявлены участки выраженного субхондрального склероза в задне-верхне-наружных отделах вертлужной впадины.
Выписана 30.11.06 г. в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, данный способ позволяет:
1. Быстро получить полную и достоверную информацию об анатомо-морфологических нарушениях в тазобедренном суставе у больных коксартрозом.
2. Выявить локальные участки компрессии тазобедренного сустава и определить точную их локализацию.
3. Дать объяснение присутствию интенсивного болевого синдрома.
4. Выработать правильную тактику ведения больного.
5. Начать своевременное и адекватное лечение больного.
6. Ускорить начало реабилитации больного.