СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
METHOD FOR ASSESSING THE CLINICAL EFFECTIVENESS OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и эндокринологии и может быть применено в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Сахарный диабет (СД) является одной из важнейших проблем современной медицины, число больных СД в мире за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза, и составило к концу 2014 года 387 млн. человек (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 7-й выпуск. Сахарный диабет. 2015. Спецвыпуск 31. 1-112). Россия входит в пятерку стран - лидеров по темпам роста и распространенности СД, ежегодный прирост составляет 6,2%, и согласно прогнозу, через 20 лет будет зарегистрировано 5,81 млн. больных СД, и такое же количество больных не будет выявлено (Ю.И. Сунцов. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации. Сахарный диабет. 2011. №1). Пациенты с СД 2 типа, являются иммунокомпрометированными, о чем свидетельствует повышенная частота инфекционных заболеваний. Отношение рисков для летальных исходов вызванных инфекций составляет для данных пациентов 1,92 по сравнению со здоровой популяцией (Shah В.R., Hux J.Е. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes: Diabetes Care. 2003 Vol. 26. P. 510-513). Синдром диабетической стопы занимает одно из ведущих мест в перечне осложнений СД. Синдром диабетической стопы является первой из причин нетравматической ампутации нижних конечностей и основной причиной госпитализации больных с СД (Fisher Т.К., Wolcott Ric., Wolk D.M. et al. Diabetic foot infections: A need for innovative assessments. Int. J. Low. Extrem. Wounds. 2010/ Vol. 9. P. 31-36)
У пациентов с СД 2 типа значительно меняется функциональное состояние фагоцитарной функции нейтрофилов и макрофагов в сторону ее снижения. Этим объяснятся атипичность течения всех инфекций у больных с СД (Гришина Т.И. Иммунологические аспекты сахарного диабета. Медицинская газета №95 от 13.12.2006. Тарабрина Ю.О. Оценка факторов врожденного иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа., автореферат к. м. н. Челябинск 2016). Одним из способов оценить функциональную активность иммунокомпетентных клеток - лимфоцитов и нейтрофилов является изучение способности их к блеббингообразованию цитоплазматической мембраны. Блеббинг лимфоцитов универсальный клеточный процесс, характеризующий измененное состояние иммунологической системы, проявляющийся в виде выпячивания цитоплазматической мембраны, в результате диссоциации белков цитоскелета. В настоящее время выраженности блеббингообразования лимфоцитов придается важное значение в оценке адаптационных, иммунологических свойств организма (Corpvan М. А. R., Broers J. L.V., Reutelingsperger Ch. P.M. - induced membrane blebbing in endothelial cells associated with glutathione oxidation but not apoptosis // AJR. - Cell. Physiology. - 1999/ - Vol. 277, №1. - P. 20-28)
Особенности реактивности иммунологической системы, в том числе реакция блеббингообразования нейтрофилов и лимфоцитов у пациентов с сахарным диабетом изучены недостаточно.
Известен способ изучения состояния факторов врожденного иммунитета, путем изучения функциональной активности нейтрофилов у больных СД 2 типа, в том числе и при синдроме диабетической стопы (Тарабрина Ю.О. Оценка факторов врожденного иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа. Автореферат дисс. к.м.н. Челябинск, 2016). В ходе проведенного исследования сделан вывод об отсутствии отличия нейтрофилов больных СД от группы сравнения по фагоцитарной активности. При этом нейтрофилы демонстрируют повышенные способности к адгезии. При синдроме диабетической стопы увеличивается активность нейтрофилов, одновременно снижается способность к адгезии, формированию внеклеточных ловушек.
Однако известный способ оценки состояния иммунной системы не позволяет определять эффективность проводимого лечения и фазы раневого процесса при синдроме диабетической стопы. Кроме того, применение в практической медицине вышеописанного способа затруднено из-за необходимости определения фенотипа нейтрофилов, экспрессии антигенов.
Известен способ регистрации блеббинга плазматической мембраны лимфоцитов периферической крови, как экспресс - метод оценки тяжести состояния больных с осложненными формами гипертонической болезни (А.И. Инжутова, А.Б. Салмина, М.М. Петрова и др. Бюллетень СО РАМН, №1 (123) 2007 г.), взятый в качестве прототипа, заключающийся в исследовании блеббинга лимфоцитов у пациентов с острым нарушением мозгового нарушения, имеющих в анамнезе гипертоническую болезнь. Согласно данному способу, выраженность блеббингообразования связана с эндотелиальной дисфункцией и нарушениями гемостаза по типу гиперкоагуляции.
Известный способ оценивает тяжесть состояния больных, но при этом не позволяет определять эффективность проводимого лечения.
Задачей изобретения является повышение достоверности определения степени тяжести состояния пациентов с СД 2 типа, в том числе с синдромом диабетической стопы, и обеспечение возможности определения эффективности лечебных мероприятий.
Поставленная задача решается тем, что согласно способу эффективности лечения сахарного диабета 2 типа, заключающемуся в анализе выраженности блеббингообразования лимфоцитов периферической крови, дополнительно исследуют блеббинг нейтрофилов, подсчет блеббинга лимфоцитов и нейтрофилов проводят в 5 полях зрения, определяют изменения уровня качества жизни по шкале общей оценки нейропатии (TSS) в виде суммы баллов, данные исследования проводят первый раз на 1-4 сутки и второй раз на 16-18 сутки лечения и при достижении при повторном исследовании 43-45% нейтрофилов и 50,5-63,3% лимфоцитов в состоянии блеббинга и снижении суммы баллов TSS до 9,6 и менее баллов судят об эффективности проводимого лечения.
Заявленный способ повышает достоверность определения степени состояния пациентов с СД 2 типа и позволяет (за счет оценки иммунного статуса пациента) объективно оценивать эффективность лечения, корректировать проводимое консервативное лечение. Способ прост и доступен для практического применения.
Заявленный способ осуществляется следующим образом.
На 1-4 сутки лечения производят забор венозной крови из кубитальной вены в объеме 5,0-8,0 мл, в стерильные вакуумные пробирки, с антикоагулянтом (гепарином). Забор крови проводят в утреннее время до приема пищи для исключения физиологического лейкоцитоза.
2
Лимфоциты, нейтрофилы периферической крови исследуют, например, с помощью методики микроэлектрофореза с использованием комплекса «Цитоэксперт» (патент на изобретение №2168176, сертификат соответствия РОСС. RU. МЕ67.Н00362). Перед исследованием кровь разводят физиологическим раствором в соотношении 1:15. Проводят окрашивание 1% раствором метиленового синего объемом 0,2 мл. В 5 полях зрения размером 100 мм проводят учет лимфоцитов, нейтрофилов, находящихся в состоянии блеббинга. Оценивают клетки с неизмененной мембраной, клетки в состоянии начального блеббинга (везикулы клеточной мембраны до 1\3 диаметра клетки), клетки в состоянии терминального блеббинга (выпячивания превышающие 1/3 диаметра клетки, А.И. Инжутова и соавт. 2007).
Исследуют также изменения уровня качества жизни по шкале общей оценки нейропатии (TSS) в баллах (Альбекова Ж.С. Распространенность диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа. Клинико-электрофизиологическое - генетическое исследование, автореф. … канд. мед. наук. Москва, 2011. 22 с.; Перцева Н.О., Данилова А.В., Комплексное лечение диабетической полинейропатии. Международный эндокринологический журнал. №1 (41) 2012. С. 56-61)
Второй раз такие же исследования проводят на 16-18 сутки лечения и при достижении 43 - 45% нейтрофилов, 50,5 - 63,3% лимфоцитов в состоянии блеббинга и снижении суммы баллов TSS до 9,6 и менее баллов судят об эффективности проводимого лечения.
Исследования состояния плазматической мембраны лимфоцитов и нейтрофилов периферической крови были проведены у двух групп пациентов: у пациентов с синдромом диабетической стопы нейропатической и нейроишемической формы (Wagner 1-2), не нуждающиеся в хирургической обработке n1-12 человек, и пациентов с сахарным диабетом, без язвенных дефектов (W-0) n2-14. Анализ блеббингообразования осуществлялся в первые 4 дня поступления, при этом раневой процесс у пациентов группы n1 находился в 1 фазе раневого процесса. Пациентам этой группы с первого дня назначались антибиотики бактерицидного действия курсом 10-14 дней, осуществлялись ежедневные перевязки с водными растворами антисептиков. К 14-15 дню раневой процесс переходил во 2-ю фазу. Пациенты обеих групп получали консервативную терапию диабетической ангиополинейропатии нижних конечностей: тиоктовую кислоту в\в кап, компилипен в\м, актовегин в/в, сулодексид в\в кап., физиотерапевтическое лечение. Для изменения уровня качества жизни пациентов использовался тест - опросник «Шкала общей оценки симптомов нейропатии» TSS с итоговой суммой баллов от 0 до 14,64. Полученные данные представлены в таблицах.
При анализе результатов отмечено, что в группе n1 в состоянии блеббинга к началу эксперимента находилось 92±4% нейтрофилов, а к окончанию 46±3,3%, т.е. количество блеббингообразующих нейтрофилов сократилось вдвое. В группе n2 к началу исследования в блеббинге 25,7±2,5% клеток, к завершению 41±4,5%, отмечен прирост в 1,5 раза. В обеих группах количество блеббингообразования выравнивается и составляет 44,5±2,5%. Рост блеббинга клеток в группе n2 с 25,7% до 41% (в 1,6 раза) свидетельствует о восстановлении фагоцитарного потенциала нейтрофильных лейкоцитов.
В группе n1 лимфоциты в состоянии блеббинга в начале исследования 84,6±5,2%, по завершению исследования количество блеббингообразующих клеток сократилось до 45±4,4%, уменьшение в 1,9 раза. Преимущественное сокращение активности лимфоцитов произошло за счет клеток, находящихся в терминальном блеббинге с 53,8% до 15%, т.е. в 3,6 раза. Феномен можно объяснить физиологическим уменьшением фагоцитарной активности лимфоцитов, вследствие уменьшения действия токсических факторов при снижении раневого воспаления. В группе n2 отмечено усиление блеббинга лимфоцитов с 50±3,1% до 60±5,5%, или в 1,2 раза.
Количество клеток в начальном блеббинге в обеих группах стабильное 32,7%±4,7%, что соответствует физиологической активности лимфоцитов. Количество интактных нейтрофилов к окончанию лечения выравнивается 54,1% в группе n1, 59,0% в группе n2. У лимфоцитов в группе n1 интактными становятся 55%, в группе n2- 40%. Значимого изменения лейкоцитов 11,8±1,2×10/9 г/л и динамики лейкоцитарной формулы нами не отмечено.
В начале лечения группа n1 имеет 11,47 баллов шкалы TSS, по завершению 9,6 баллов, уменьшение на 16,3%. В группе n2 к началу лечения 10, 8 баллов, к окончанию 5,5, уменьшение на 48,8%, т.е. зафиксировано значимое уменьшение симптомов общей нейропатии.
Анализируя результаты, сделан вывод о том, что выраженность степени блеббинга цитоплазматической мембраны нейтрофилов и лимфоцитов коррелирует с течением раневого процесса и эффективностью лечебных мероприятий у пациентов с сахарным диабетом. Выравнивание блебингообразования нейтрофилов и лимфоцитов, в группе n1 - снижение и группе n2 - подъем, свидетельствует о компенсации фагоцитарной активности, стабилизации иммунологической реакции организма при эффективном лечении. Анализ степени блеббинга цитоплазматической мембраны лимфоцитов и нейтрофилов может быть рекомендован в клиническую практику в качестве метода оценки нарушения иммунологической реакции у пациентов с сахарным диабетом, в том числе с синдромом диабетической стопы. Метод позволяет корректировать проводимое консервативное лечение пациентов с диабетической ангионейропатией, доступен для практического применения.
Пример 1. Больная Б. 1960 года рождения, история болезни №- 402502.
Диагноз: СД II типа. Синдром диабетической стопы, нейропатическая язва правой стопы. W 2. Курс лечения 14 к/д. При поступлении на 2-й день: лейкоцитоз 12,1*10/9 г/л. нейтрофилов 56%, лимфоцитов 20%, 91% нейтрофилов и 80% лимфоцитов в состоянии блеббинга. На 14 день лейкоцитоз 11,8*10/9 г/л. нейтрофилов 54%, лимфоцитов 22%. В блеббинге 47,5% нейтрофилов (52,2% от исходного), лимфоцитов 44% (55%) от исходного. TSS в начале лечения 11,5 баллов, по завершении 9 баллов. Выписана с уменьшением площади язвы до 50%, с наличием краевой эпителизации.
Пример 2. Больной М, 1951 года рождения, история болезни №- 400342.
Диагноз: СД II типа инсулинопотребный. Диабетическая ангионейропатия нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 1 ст. На 2-й день исследования блеббингообразование нейтрофилов - 24,5%, к окончанию лечения (13-й день) 40,0%). Лимфоциты в блеббинге в начале лечения - 49,0%, к завершению 58%. TSS к началу лечения 9,9 балла, по завершению 6,0 балла. Выписан с улучшением (исчезновение ночных болей, болей в покое, увеличение шаговой нагрузки).