СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КОЛОСТОМЫ
METHOD OF COLOSTOMY FORMATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и предназначено для выполнения функционально улучшающих операций при лечении заболеваний ректосигмоидного отдела толстого кишечника.
Известен способ формирования колостомы, по которому создают забрюшинный канал и отверстие в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции стомы, проксимальную петлю мобилизуют от брыжейки и подвесков, проводят серозомиотомию приводящей петли, отслаивают брюшину, приводящую кишку проводят через сформированный забрюшинный канал, конец выведенной кишки фиксируют по окружности к апоневрозу и коже, брюшину внутреннего отверстия забрюшинного канала ушивают по окружности кишки узловыми швами и вскрывают просвет стомы (см. патент RU №2175527, 2001 г.).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится большая травматизация тканей, недостаточная резервуарная функция колостомы, возникновение осложнений: кровотечение, перфорация стенки кишки.
Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ формирования колостомы, по которому создают забрюшинный канал с отслойкой брюшины и отверстие в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции стомы, мобилизуют приводящую кишку от брыжейки и подвесков, выполняют серозомиотомию приводящей кишки путем рассечения в продольном направлении тений до подслизистой оболочки кишки на протяжении 20-30 мм, отступив от ее конца на 40-50 мм, рассеченные тении сшивают в поперечном направлении серозно-мышечными узловыми швами, формируя резервуар. Проводят приводящую кишку через сформированный забрюшинный канал. Фиксируют конец выведенной кишки по окружности к апоневрозу и коже, ушивают брюшину внутреннего отверстия забрюшинного канала узловыми швами с ее фиксацией по окружности приводящей кишки. Вскрывают просвет стомы. Конец выведенной кишки дополнительно фиксируют к косым мышцам живота (см. патент РФ №2359623, Б.И. №18, 2009).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится недостаточная удерживающая функция колостомы.
Задачей изобретения является создание способа формирования колостомы, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в возникновении у больного позыва на опорожнение стомы, с достаточной резервуарной функцией колостомы и создания необходимых условий для удержания кала в забрюшинном участке стомы, путем произвольного напряжения мышц передней брюшной стенки, окружающих стому.
Указанный технический результат в способе формирования колостомы достигается тем, что создают забрюшинный канал с отслойкой брюшины и отверстия в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции стомы, мобилизуют приводящую кишку от брыжейки и подвесков, проводят серозомиотомию приводящей кишки путем рассечения в продольном направлении тений до подслизистой оболочки кишки на протяжении 20-30 мм, отступив от ее конца на 40-50 мм, затем рассеченные тении сшивают в поперечном направлении серозно-мышечными узловыми швами, формируя резервуар, проводят приводящую кишку через сформированный забрюшинный канал, фиксируют конец выведенной кишки, ушивают брюшину внутреннего отверстия забрюшинного канала узловыми швами с ее фиксацией по окружности приводящей кишки, вскрывают просвет стомы.
Особенность заключается в том, что конец выведенной кишки фиксируют непосредственно по окружности отдельно к косым мышцам живота, апоневрозу и отдельно к коже передней брюшной стенки.
Сущность изобретения поясняется чертежом.
Способ осуществляют следующим образом.
Ситовидную кишку резецируют, на проксимальный отдел сигмовидной кишки накладывают кисетный шов и затягивают. Дистальную петлю ушивают. Проксимальную петлю мобилизуют от брыжейки на протяжении 20-30 мм, а от подвесок - на протяжении 80-100 мм.
Проводят серозомиотомию приводящей петли. Для этого рассекают в продольном направлении мышечные ленты - тении 1 до подслизистой оболочки кишки на протяжении 20-30 мм, отступая от конца приводящей петли на 40-50 мм. Затем рассеченные тении 1 сшивают в поперечном направлении серозно-мышечными узловыми швами, формируя резервуар.
В запланированной точке стомы формируют отверстие на передней брюшной стенке 2 в левой подвздошной области. Для этого иссекают кожу с подлежащей клетчаткой круговым разрезом, рассекают апоневроз и расслаивают мышцы. Затем создают забрюшинный канал. Для этого брюшину 3 рассекают, отслаивают двумя пальцами по окружности в направлении от сформированного отверстия в передней брюшной стенке 2 на протяжении 40-50 мм.
Затем приводящую кишку проводят через сформированное отверстие в брюшине 3 так, чтобы серозомиотомированный участок был в забрюшинном канале, а конец выведенной кишки возвышался на 15-20 мм от передней брюшной стенки 2.
Целостность париетальной брюшины 3 в области внутреннего отверстия забрюшинного канала восстанавливают узловыми швами, которыми фиксируют брюшину 3 по окружности к ободочной кишке проксимальной петли ниже линии швов, формирующих резервуар, на 15-20 мм.
Конец выведенной кишки фиксируют непосредственно по окружности отдельно к косым мышцам живота 5, апоневрозу 4 и отдельно к коже передней брюшной стенки 2. Кисетный шов снимают с проксимальной петли и открывают просвет стомы.
Способ формирования резервуарной колостомы разработан и внедрен в клинику у больных с заболеваниями ректосигмоидного отдела толстого кишечника.
Клинический пример
Больная М., 65 лет, поступила в 6-е хирургическое отделение Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи 21.05.2008 г. в 13 ч с диагнозом: "Острая обтурационная толстокишечная непроходимость". При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли по всему животу, тошноту, многократную рвоту (четыре раза) пищей, задержку стула, газов. Больна в течение 1-х суток.
При осмотре: общее состояние больной тяжелое. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения 114 удара в минуту. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст.
Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот правильной формы, вздут, симметричный, в акте дыхания не участвует. При пальпации мягкий и болезненный во всех отделах. Шум плеска во всех отделах. При перкуссии тимпанит. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен в нижних отделах брюшной полости. Исследование прямой кишки: ампула прямой кишки расширена, пустая, кала нет. Произведена R-графия брюшной полости на наличие чаш Клойбера, на R-грамме брюшной полости определяются чаши Клойбера. Поставлен диагноз: Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Местный перитонит.
С целью предоперационной подготовки больной проведено восполнение водно-электролитного баланса.
Операция: 21.05.2008 г. 14 ч 25 мин - 15 ч. 20 мин. Произведена средненижнесрединная лапаротомия длиной 20 см. В брюшной полости около 300 мл серозно-фибринозного выпота. Петли тонкого кишечника расширены до 40 мм, петли толстого кишечника расширены до 90 мм. При ревизии брюшной полости выявлено опухолевидное образование ректосигмоидного отдела толстого кишечника, циркулярно обтурирующее просвет кишечника.
Произведена обструктивная резекция ректосигмоидного отдела. Дистальный отдел резецированного кишечника ушит. Проксимальная петля мобилизована от брыжейки на протяжении 20 мм и подвесок на протяжении 90 мм. Произвели серозомиотомию приводящей петли, рассекая в продольном направлении мышечные ленты (тении) до подслизистой оболочки на протяжении 30 мм, отступая от конца петли на 50 мм. Затем рассеченные мышечные ленты сшили в поперечном направлении серозно-мышечными узловыми швами, формируя резервуар. В запланированной точке стомы сформировали отверстие на передней брюшной стенке в левой подвздошной области. Для этого иссекли кожу с подлежащей клетчаткой круговым разрезом, рассекли апоневроз и расслоили мышцы. Сформировали забрюшинный канал. Для этого брюшину рассекли, затем отслоили двумя пальцами по окружности от отверстия в передней брюшной стенке на протяжении 50 мм. Затем приводящую кишку провели через это отверстие в брюшине так, чтобы серозомиотомированный участок был в забрюшинном канале, а конец выведенной кишки возвышался на 20 мм от передней брюшной стенки. Целостность париетальной брюшины в области внутреннего отверстия забрюшинного канала восстановили узловыми швами, фиксирующими ее по окружности ободочной кишки, ниже линии швов, формирующих резервуар на 20 мм. Конец выведенной кишки фиксировали непосредственно по окружности отдельно к косым мышцам живота, апоневрозу и отдельно к коже передней брюшной стенки, вскрывая просвет стомы.
Произведена декомпрессия кишечника через колостому, санация и дренирование брюшной полости.
Диагноз: Рак ректосигмоидного отдела толстого кишечника. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Распространенный серозно-фибринозный перитонит.
Послеоперационный период протекал без особенностей, гладко, больная получала комплексную патогенетическую терапию.
Патогистологическое исследование. Умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Раны передней брюшной стенки зажили первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии 04.06.2008 г. больная выписана из стационара под наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства. Обследована 20.11.2008 г. Состояние хорошее. Жалоб не предъявляет.Специфических параколостомических осложнений не отмечено. Опорожнение стомы в 1-2 приема с частотой 1-2 раза в сутки и продолжительностью от 15 до 20 мин с обязательным позывом. Субъективные ощущения предшествовали процессу опорожнения колостомы, наблюдались в среднем за 15-20 мин до дефекации и представляли собой чувство тяжести и распирания в проекции наружного конца стомы, а произвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, окружающих стому, позволяло удержать кал в забрюшинном участке стомы.
Таким образом, простота и эффективность предлагаемого способа, способного сформировать у больного устойчивый условный рефлекс в виде позыва на опорожнение стомы, с достаточной резервуарной функцией колостомы, и создание необходимых условий для удержания кала в забрюшинном участке стомы, путем произвольного напряжения мышц передней брюшной стенки, окружающих стому, позволяет улучшить "качество" жизни и результаты медицинской и социально-трудовой реабилитации "колостомированных" пациентов.