СПОСОБ РЕПОЗИЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ С БОЛЬШИМ СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ
METHOD FOR REDUCTION OF GREATER DISPLACED HEEL BONE FRACTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов пяточной кости, характеризующихся большим смещением.
Переломы пяточной кости, возникающие при значительной травме, такой как падение с большой высоты или ДТП, характеризуются наличием существенного смещения отломков. При таких переломах показана репозиция отломков с восстановлением форм продольного свода. Ни один из многочисленных методов, предложенных в нашей стране и за рубежом для лечения этого вида повреждений, не обеспечивает достаточно хороших результатов, хотя в отдельных случаях удается добиться вполне благоприятных исходов [1].
Способом, позволяющим восстановить форму пяточной кости, является скелетное вытяжение в двух взаимно перпендикулярных направлениях за спицу, внедренную в пяточную кость по А.В.Каплану [2]. Метод требует тщательного контроля за действием тяг с грузами для недопущения диастаза отломков и повреждения связочного аппарата.
Наиболее близким, по своему техническому решению, заявляемому изобретению является «Способ оперативного лечения переломов пяточной кости спице-стержневым аппаратом», включающий наложение компрессионно-дистракционного аппарата, репозицию и фиксацию перелома. Два стержня, установленные в нижней трети голени, закрепляют на кольцевой опоре и на переднем полукольце замкнутой кольцевой рамы, соединенных между собой двумя вертикальными и одной горизонтальной штангами. Стопа фиксируется к аппарату четырьмя спицами: одной, проведенной через основания плюсневых костей - к вертикальному полукольцу, установленному на переднем полукольце замкнутой кольцевой рамы, другой - проведенной через передний отдел пяточной кости - к переднему полукольцу замкнутой кольцевой рамы, и двумя перекрестными спицами - к полукольцу, установленному под замкнутой кольцевой рамой. Этот способ обеспечивает механическое устранение большого углового смещения пяточной кости и оптимальное восстановление суставных поверхностей. Однако, когда угол Белера достигает отрицательных значений (-50-70)° и имеется травматическая отслойка кожи стопы и голеностопного сустава по боковой поверхности, появляется риск инфекции и осложнений, вплоть до некроза кожи в области проведения спиц через пяточную кость, ввиду возникающего значительного натяжения мягких тканей и кожи, образующихся при устранении смещения.
Сущность заявляемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в предотвращении осложнений, возможных при устранении больших смещений пяточной кости с использованием аппаратов внешней фиксации.
Эта сущность состоит в том, что способ репозиции переломов пяточной кости с большим смещением отломков включает наложение компрессионно-дистракционного аппарата, содержащего базовую кольцевую опору и замкнутую кольцевую раму, соединенные между собой резьбовыми штангами, на которых закреплены два резьбовых стержня, установленных в нижней трети голени или в дистальном метафизе большеберцовой кости, репозицию и фиксацию переднего отдела стопы и переднего отдела пяточной кости спицами. После наложения аппарата, через пяточный бугор отломка проводят вспомогательные спицы: шесть - в сагиттальной плоскости, снаружи от места прикрепления ахиллова сухожилия, и одну спицу - через пяточную кость во фронтальной плоскости, последнюю укрепляют в свободном полукольце. С помощью этих спиц производят репозицию, по окончании которой 2-3 спицы допроводят трансартикулярно через пяточную и таранную кость, с использованием 1-2 спиц из шести ранее проведенных вспомогательных, а остальные, включая спицу, проведенную во фронтальной плоскости, удаляют. Устанавливают Х-образно две спицы и фиксируют их к аппарату.
Вспомогательная спица, проведенная через пяточную кость во фронтальной плоскости, служит осевой, вокруг которой вращают отломок при репозиции для устранения углового смещения. Эта спица (при удержании за свободное полукольцо, на котором она закреплена) позволяет расклинить отломки и произвести, с использованием пучка спиц, устранение смещения в подтаранном суставе.
Шесть вспомогательных спиц, проведенные через пяточный бугор, надежно удерживают отломок, а собранные вместе в руке хирурга они создают жесткий рычаг, позволяющий преодолевать сопротивление мышц голени и манипулировать отломком, обеспечивая наилучшую репозицию перелома.
2-3 спицы, допроведенные трансартикулярно через линию перелома и таранную кость фиксируют отломок в состоянии репозиции.
2 спицы, проведенные Х-образно, фиксированные к ранее наложенному аппарату, предотвращают вторичное смещение отломка.
Проведение и удаление 4-5 спиц, из шести упомянутых, и одной во фронтальной плоскости, в зоне, удаленной от перелома, является малотравматичной манипуляцией. Благодаря щадящему отношению к травмированным мягким тканям предложенный способ обеспечивает репозицию и фиксацию отломков без натяжения тканей, исключает возможные тяжелые осложнения.
Способ поясняется иллюстрациями, где на фиг.1 показана компоновка компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации; на фиг.2 показана схема проведения вспомогательных спиц через пяточную кость с большим смещением отломка (вид сбоку); на фиг.3-6 приведены рентгенограммы, иллюстрирующие клинический пример: на фиг.3 дана  травмированная стопа до операции; на фиг.4 - снимок этапа 0репозиции; на фиг.5, 6 - окончательная репозиция.
Устройство включает базовую опору 1 и замкнутую кольцевую раму 2, состоящую из переднего 3 и заднего 4 полуколец, соединенных между собой резьбовыми штангами 5, установленными в вертикальных кронштейнах 6.
При этом опора 1 соединена резьбовыми штангами 7 с передним полукольцом 3 рамы 2 и резьбовой штангой 8 через кронштейны 9 и 10 с задним полукольцом 4. На концах переднего полукольца 3 установлены длинные кронштейны 11, а к средней части этого полукольца 3, с помощью кронштейнов 12, вертикально крепится полукольцо 13. На концах заднего полукольца 4 рамы 2 установлены резьбовые штанги 14, соединенные с шарнирами 15, установленными на полукольце 16. Средние части полуколец 4 и 16 соединены резьбовой штангой 17 с шарниром 18 на конце, при этом шарнир 18 установлен на полукольце 16, а свободный конец штанги 17 введен в отверстие полукольца 4, противолежащее отверстию полукольца 16, в котором установлен шарнир 18. По обе стороны от полукольца 4 на штанге 17 установлены ограничительные гайки 19, обеспечивающие осевые перемещения штанги 17 в отверстии полукольца 4.
Способ осуществляется следующим образом.
После подготовки операционного поля в нижнюю треть голени или дистальный метафиз большеберцовой кости устанавливают два резьбовых стержня 20, которые закрепляют: один - в базовой опоре 1, а другой - на переднем полукольце 3 замкнутой кольцевой рамы 2. Через основания 1-11 плюсневых костей, с целью предотвращения тыльного сгибания стопы, во фронтальной плоскости проводят спицу 21 и закрепляют на вертикальном полукольце 13. Голеностопный сустав устанавливают под прямым углом относительно голени. Во фронтальной плоскости, через передний отдел, проводят спицу 22 и закрепляют на длинных кронштейнах 11. Проводят шесть вспомогательных спиц через пяточный бугор в сагиттальной плоскости снаружи от места прикрепления ахиллова сухожилия, и одну спицу - через пяточную кость во фронтальной плоскости, последнюю закрепляют в свободном полукольце (фиг.2). Ассистент удерживает ногу за аппарат внешней фиксации, голень располагается на подставке. Хирург тянет левой рукой дистальный отломок пяточной кости за полукольцо, в котором укреплена спица, в подошвенном направлении. Правой рукой - собирает шесть спиц в пучок и производит поворот отломка вдоль фронтальной оси, направляя ось собранного пучка спиц в подошвенном направлении. По окончании репозиции проводят 2-3 спицы (поз. 23-25) трансартикулярно через пяточную и таранную кость, из них 1-2 спицы используют из пучка, а остальные - допроводят. Производят рентген-контроль, при хорошем результате репозиции, с целью исключения рецидива смещения, через пяточную кость проводят Х-образно еще 2 спицы - 26, которые крепят к полукольцу 16 с фиксацией на опоре голени. Клинический пример.
Б-ная С-ва, 1987 г.р., находилась на лечении в НИЦТ «ВТО» с 15.12.08 г. по 9.12.08 г.
Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом правой пяточной кости суточной давности (фиг.4).
Операция 5.12.08 г.: Закрытый чрескостный остеосинтез перелома правой пяточной кости (фиг.3). Больной установлен аппарат Илизарова по схеме, приведенной на фиг.1, проведены вспомогательные спицы (по схеме фиг.2), с помощью которых осуществлена репозиция перелома с восстановлением формы пятки (фиг.4-6). Больная выписана на амбулаторное лечение с фиксаций в аппарате на срок 3 месяца, с последующим рентген-контролем и демонтажом.
Источники информации
1. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей под ред. Ю.Г. Шапошникова, том 2, М., «Медицина», 1997, с.415.
2. Травматология. Учебник для пред- и постдипломной подготовки. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П., М., 1995, стр.272.
3. Патент РФ № 2321369, БИПМ №10, 2008 г.