Стоматологическая внутрикорневая паста для стимулирования репаративных процессов в периапикальных тканях при деструктивных формах хронического периодонтита
DENTAL INTRA-ROOT PASTE FOR STIMULATION OF REPARATIVE PROCESSES IN PERIAPICAL TISSUES IN CASE OF DESTRUCTIVE FORMS OF CHRONIC PERIODONTITIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и может быть использовано при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
Проблема деструктивных форм хронического периодонтита остается весьма актуальной для врачей-стоматологов, так как длительный воспалительный процесс в области периапикальных тканей становится причиной развития острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, очагом хронической инфекции, вызывающим соматические заболевания. Болезни периодонта представляют большую медико-социальную проблему в связи с риском утери постоянных зубов и ухудшением качества жизни. Деструктивные поражения в периодонте являются показанием для удаления зубов у 50% пациентов в возрасте до 35 лет и в 80% случаев у лиц старшего возраста [1].
Современные исследователи констатируют, что длительный бессимптомный период формирования деструктивных очагов в периодонте существенно изменяет свойства окружающих тканей, а присоединение микробного фактора становится причиной удаления зуба и одонтогенных осложнений. Наибольшую опасность для человека представляют деструктивные формы хронического периодонтита, являющиеся очагами одонтогенной инфекции. Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтиты сопровождаются деструктивными изменениями кости альвеолярного отростка, а продукты распада тканевых белков (биогенные амины) представляют большую опасность для организма, вызывая хроническую его интоксикацию и сенсибилизацию [2].
Было установлено, что деструктивный очаг в периодонте является источником хронической инфекции. При нарушении функций иммунной системы длительное существование очага хронической инфекции приводит к снижению уровня неспецифической резистентности организма и, как следствие, к развитию и осложнению течения очагово обусловленных заболеваний [3].
Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено, что основной источник колонизации бактерий при периодонтите находится в системе корневых каналов. Результаты микробиологических исследований показали, что корневые каналы зубов у пациентов с хроническими формами апикального периодонтита обсеменены в 100% случаев, выделено 1074 штамма. Микроорганизмы в системе корневых каналов существуют в виде биопленки: при деструктивных формах хронического периодонтита (гранулирующий, гранулематозный) их пленкообразующая способность выше в 6,6 раза, чем при компенсированной - фиброзной форме [4].
Данные многочисленных исследований подтверждают, что причиной возникновения и развития болезней периодонта является персистенция периодонтопатогенной микрофлоры: преимущественно представители облигатной и факультативно-анаэробной флоры. В группе пациентов с хроническим апикальным периодонтитом Streptococcus выделяли у 63,3% обследованных, a Enterococcus faecalis и грибы Candida – у 30% и 23,3% соответственно. В группе пациентов с периапикальным абсцессом доминировали представители группы факультативно-анаэробных стрептококков, которые выделялись в 61,2% случаев. Установлено, что среди причин, вызывающих воспаление периапикальных тканей, основное место отводится микроорганизмам и их токсинам, поступающим из корневых каналов в периодонт. Морфологический процесс при хроническом гранулирующем периодонтите характеризуется разрастанием грануляционной ткани, вызывающей интенсивную резорбцию твердых тканей зуба (цемент, дентин), кортикальной пластинки стенки зубной альвеолы и губчатой костной ткани. Таким образом, как очаг инфекции и интоксикации, периодонтит представляет потенциальную опасность для организма. Данные современной литературы свидетельствуют, что инфекция периапикальных очагов может служить причиной одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, сенсибилизировать организм и способствовать развитию заболеваний внутренних органов и систем организма человека, а также приводит к затяжному и осложненному течению острых и хронических процессов [5].
Это объясняет актуальность поиска новых методов и препаратов для повышения эффективности терапии острого апикального периодонтита при первичном обращении пациента. Также остается нерешенным вопрос оптимизации выбора методов и эндодонтических антибактериальных средств для наиболее эффективного лечения острых форм периодонтита.
4
Известен способ для лечения хронического периодонтита, включающий препарирование кариозной полости, обработку корневого канала, введение в канал смеси препаратов, содержащей окись цинка, пирамидон и ретаболил (1:1:1) и пломбирование зуба постоянной пломбой (А.С. №1409273, СССР, МКИ А 6/03, 1989).
Однако данная смесь имеет следующие недостатки: паста не обладает антисептическим действием, имеет низкое остеогенезстимулирующее действие и, следовательно, сроки реабилитации зуба удлиняются, сохраняется инфекционный очаг, который в дальнейшем может спровоцировать новые осложнения.
Известен способ лечения периодонтита, при котором после эндодонтической и медикаментозной обработки корневого канала в периодонт с помощью каналонаполнителя вносят смесь из антибиотика (Цефазолин Натрия), иммуномодулирующего препарата Виферон и кортикостероида Дексаметазона в соотношении 1:1:0,1 в дозе 0,5-1 г, выводя смесь за апикальное отверстие на 10-15 дней (патент РФ №2216303).
Недостатком использования данных препаратов является длительный срок лечения. Кроме этого применение гормонального (глюкокортикостероидного) препарата может вызвать нарушение репаративных процессов в периодонте за счет иммунодепрессивного эффекта.
Наиболее близким по сущности к заявленному и принятый за ближайший аналог является внутриканальное лечение апикального периодонтита с помощью паст на основе гидроксида кальция [7]. Способ состоит во введении в корневые каналы периодонтитных зубов лечебных паст, содержащих гидроксид кальция - вещества, обладающего неспецифическим антисептическим действием, относимым за счет высокого значения рН.
Преимущества ближайшего аналога: Гидроксид кальция, смешиваемый с водой или физ.раствором, слегка растворим и имеет ph 12.5. Гидроксид кальция обладает антимикробным, заживляющим и остеобластическим действием. Гидроксид кальция запускает механизмы интеграции цементобластов, стимулируя образование "апикальной пробки", что в дальнейшем служит естественным биологическим барьером от тканей периодонта при обтурации корневого канала.
Недостатком ближайшего аналога является то, что паста на основе гидроксида кальция не позволяет полноценно воздействовать на весь спектр микрофлоры апикального периодонтита, к примеру энтерококки. Дрожжевые грибы выдерживают высокую щелочную среду и в состоянии выжить в корневых каналах и в силу этого паста на основе гидроксида кальция не обеспечивает санации очагов инфекции, нередко приводя к затяжному, рецидивирующему течению заболевания.
Задача изобретения - повышение эффективности антимикробной обработки системы корневых каналов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
Поставленная задача достигается путем включения в состав комбинированной лекарственной пасты, содержащей кроме гидроксида кальция ципрофлоксацин, миноциклин, метронидозол, включен 2% раствор хлоргексидина биглюконата в качестве связующего агента при приготовлении данной пасты. Таким образом, новый временный пломбировочный материал содержит следующие компоненты при соотношении, масс. %:
гидроксид кальция
40,0
ципрофлоксацин
10,0
миноциклин
10,0
метронидозол
10,0
2% раствор хлоргексидина биглюконата
остальное
Подбор массовых долей, включенных в состав компонентов, проводили опытным путем. Установлено, что применение компонентов за пределами указанного интервала не имеет смысла, т.к. это не улучшает эффект. Предлагаемую пасту для временного пломбирования каналов корней зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита получают простым механическим смешиванием. Сначала получают порошок, в котором 4 компонента (гидроксид кальция, ципрофлоксацин, миноциклин, метронидозол), а затем его замешивают на 2% растворе хлоргексидина биглюконата до получения пасты.
Выбор противомикробных действующих веществ основан на подавлении максимально широкого спектра болезнетворных микроорганизмов, включая аэробные грамположительные бактерии, аэробные грамотрицательные бактерии, анаэробные бактерии (споро- и неспорообразующие), простейших, так как, Heling и др. (1992) обнаружили, что использование гидроксид кальция, замешанного на физиологическом растворе, широко используемого стоматологами при лечении хронических деструктивных форм периодонтитов, не проявляет антибактериальной активности против Е. Faecalis внутри дентинных канальцев и в свою очередь, не предотвращает вторичного заражения. Комбинирование препаратов гидроокиси кальция, ципрофлоксацина, миноциклина, метронидозола и 2% раствора хлоргексидина биглюконата вызывает повышение антимикробной активности, особенно против резистентных микроорганизмов, таких как E. Faecalis. 2% раствор хлоргексидина биглюконата имеет положительные свойства: антибактериальные, низкую токсичность для периодонтальных тканей, вязкость, которая держит активные вещества в постоянном контакте со стенками канала и дентинными канальцами. Связавшись с поверхностью дентина, 2% раствор хлоргексидина биглюконата пролонгирует свое действие. Сочетанное применение препаратов гидроксида кальция, ципрофлоксацина, миноциклина, метронидозола и 2% раствора хлоргексидина биглюконата, ранее не используемых в качестве временной пасты при лечении деструктивных форм периодонтита в стоматологии, позволяет значительно увеличить антимикробную активность пасты.
Предложенная паста позволяет за короткие сроки (14-21 день) эффективно воздействовать на основные патогенетические механизмы развития деструктивных форм хронического периодонтита, получить стойкий лечебный эффект.
Предлагаемую пасту готовят следующим образом.
Количество компонентов дано в расчете на 100 г готового продукта.
Готовят смесь на предметном стекле из порошка гидроксида кальция (40 г), ципрофлоксацин (10 г), миноциклин (10 г), метронидозол (10 г) - в порошке, затем тщательно перемешивают смесь до получения однородного порошка, к приготовленному порошку добавляют 2% раствор хлоргексидина биглюконата и перемешивают смесь при комнатной температуре до получения пасты. Полученная паста готова к употреблению в течение 7-10 минут после начала замешивания, затем затвердевает и не может быть использована. Полученная паста для пломбирования корневых каналов представляет собой гомогенную пасту сметанообразной консистенции, от светло-желтого до светло-коричневого цвета. Пасту применяют непосредственно после замешивания путем введения в корневой канал с помощью каналонаполнителя на 14-21 день.
В течение 18 месяцев клинически апробировали заявляемую пасту (основная группа, 15 пациентов) и сравнили ее с контрольной группой (15 пациентов) с диагнозом хронический гранулирующий периодонтит, которая включала использование ближайшего аналога - внутриканальное лечение апикального периодонтита с помощью пасты на основе гидроксида кальция [7].
После проведенного лечения пациентам основной и контрольной групп проводили повторное обследование через 6, 12 и 18 месяцев после постоянного пломбирования.
Эффективность проведенного лечения при рентгенологическом исследовании визуально оценивали по пятибалльной шкале, предложенной Воробьевым Ю.И. и Максимовским Ю.М. [6]:
0 балов - деструктивный процесс не остановлен;
1 балл - отсутствие уменьшения размеров периапикального деструктивного очага;
2 балла - уменьшение размеров периапикального очага на 1/3;
3 балла - уменьшение размеров периапикального очага от 1/3 до 1/2;
4 балла - уменьшение размеров периапикального очага более чем на 1/2;
5 баллов - полное восстановление структуры костной ткани и формирование кортикальной пластинки.
При проведении рентгенологической оценки качества проведенного лечения через 6 месяцев было отмечено прогрессирование патологического процесса у одного пациента (6,6%) в контрольной группе пациентов. Эти данные согласовывались с жалобами и данными стоматологического обследования, ввиду чего лечение у данных пациентов было признано неэффективным. В основной группе, где применяли заявленную пасту, уменьшение размеров периапикального очага более чем на 1/2 было отмечено в 53,3% случаев у пациентов, в контрольной группе уменьшение размеров периапикального очага более чем на 1/2 было отмечено в 13,3% случаев. Уменьшение размеров периапикального очага на 1/3-1/2 его первоначального размера у пациентов основной группы было выявлено в 46,6% случаев, у пациентов контрольной группы 46,6%. При этом у 33,3% пациентов контрольной группы, размеры периапикального очага сократились менее чем на 1/3 (табл. 1).
Таким образом, как показали результаты исследования, проведенные через шесть месяцев, в основной группе, где применяли заявляемую временную пасту, уменьшение размеров периапикального очага более чем на 1/2 было отмечено в большем числе случаев по сравнению с контрольной группой. При этом у 33,3% пациентов контрольной группы размеры периапикального очага сократились только на 1/3 и менее, чего в основной группе не наблюдалось.
При проведении рентгенологической оценки качества проведенного лечения через 12 месяцев были получены следующие результаты. В основной группе полное восстановление периапикального очага наблюдалось в 26,6% случаев у пациентов. Подобных наблюдений в контрольной группе не было. Сокращение размеров периапикального очага менее чем на 1/3 от первоначальных параметров в контрольной группе было выявлено в 13,3%, в основной группе таких наблюдений не было (табл. 2).
При проведении рентгенологической оценки качества лечения через 18 месяцев были получены следующие наблюдения: в основной группе - полное восстановление периапикального очага было у 66,6% пациентов, в контрольной группе у 13,3%, что значительно меньше по сравнению с основной группой, где применяли заявляемую временную пасту. Уменьшение размеров периапикального очага от 1/3 до 1/2 его первоначального размера у пациентов контрольной группы 13,3%, у пациентов основной группы таких наблюдений не было, наблюдали лучшую динамику восстановления периапикального очага в основной группе от уменьшения размеров очага более чем на 1/2 в 33,3% и до полного восстановления структуры костной ткани и формирования кортикальной пластинки у 66,6% пациентов (табл. 3).
Эффективность антимикробной активности применяемых временных паст в основной и контрольной группах было проведено с помощью микробиологического исследования, включавшего взятие материала из корневых каналов зубов у пациентов после вскрытия полости зуба и после временного вложения в корневой канал (через 20 дней), биоматериал доставлялся в лабораторию в течение одного часа с момента забора. После термостатирования осуществили количественный подсчет колоний каждого вида микробов. По числу полученных колоний определяли количественную обсемененность исследуемого биоматериала и устанавливали величину CFU/ml - колониеобразующая единица. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±m, где M - среднее выборочное, m - стандартная ошибка среднего. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы (критерий Вилконсона). Результаты исследования представлены в таблице №4.
Анализ микробиологических результатов содержимого корневого канала у пациентов основной группы выявил существенное уменьшение частоты выделения микрофлоры в ассоциациях и снижение их концентрации в корневом канале зуба по сравнению с группой контроля (табл. 4).
Анализируя результаты апробации, можно сделать заключение о том, что предлагаемая паста для временного пломбирования корневого канала зуба из компонентов гидроксида кальция, ципрофлоксацин, миноциклин, метронидозол, 2% раствора хлоргексидина биглюконата удобна для использования, доступна, хорошо переносится пациентами, не имеет побочного действия и противопоказаний к применению. Полученные данные позволяют рекомендовать предложенную пасту для эффективного лечения при деструктивных формах хронического периодонтита как в отношении дозировки, так и по времени его воздействия, что подтверждено конкретными клиническими примерами.
Пример 1, лечения пациента из основной группы. Пациентка Г., 39 лет, обратилась с жалобами на периодическую припухлость и ноющие боли в области нижней челюсти справа. Со слов больной, 4.4 зуб лечен несколько лет назад, по ортопедическим показаниям.
Объективно: 4.4 зуб имеет штампованная коронка. Перкуссия 4.4 зуба болезненна. На рентгенограмме, приложение (рис. 1), у верхушки корня 4.4 зуба очаг разрежения костной ткани округлой формы с четкими контурами, размерами 5×10 мм.
Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит 4.4 зуба.
Лечение: коронка 4.4 зуба удалена, произведено удаление анкерного штифта, вскрытие полости 4.4 зуба, стандартная эндодонтическая обработка с использованием эндодонтического инструментария, медикаментозная обработка корневых каналов раствором гипохлорита натрия 5,25%. Каналы запломбированы разработанной пастой до физиологической верхушки 4.4 зуба, поставлена провизорная пломба. При повторном осмотре через 3, 7 и 20 суток больная жалоб не предъявляет. На 20 сутки удалена провизорная пломба, удалена из корневого канала 4.4 зуба заявляемая паста, проведена антисептическая обработка гипохлоритом натрия 5,25%, канал запломбирован материалом AHplus с гуттаперчей методом латеральной конденсации. На контрольной рентгенограмме - полноценная обтурация корневого канала 4.4 зуба. Поставлена культевая вкладка с последующим протезированием металлокерамической коронкой 4.4 зуба. Результаты рентгенологического исследования, проведенные через 18 месяцев, показали на полную ликвидацию очага деструкции костной ткани в области верхушки 4.4 зуба, отсутствие деструктивных изменений в периапикальных тканях, приложение (рис. 2).
Полученные результаты свидетельствуют о полном купировании воспалительного процесса, противовоспалительном, антисептическом и репаративном действии разработанной пасты.
Пример 2, контрольная группа. Больной К. обратился за помощью с жалобами на наличие свищевого хода в области проекции верхушки корня 3.6 зуба.
Объективно: 3.6 зуб изменен в цвете, имеется пломба на его жевательной поверхности. Перкуссия 3.6 зуба слабо болезненна. На рентгенограмме на дне полости и в 1/3 дистального канала корня 3.6 зуба имеется пломбировочный материал, у верхушки переднего корня 3.6 зуба очаг разрежения костной ткани в виде «языков пламени» с нечеткими контурами, размерами 6×7 мм, приложение (рис. 3).
Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит 3.6 зуба.
Лечение: удаление пломбы, вскрытие полости 3.6 зуба, удаление остатков материала со дна полости зуба. Произведено прохождение каналов 3.6 зуба под ванночками из антисептиков удален распад пульпы из каналов 3.6 зуба, произведена медикаментозная обработка. Каналы высушены с помощью бумажных конусов. Пломбировочный временный материал из гидроксида кальция, замешанный на стерильной воде, введен в каналы корня 3.6 зуба при вращении каналонаполнителя на малых оборотах до физиологического отверстия верхушки корня 3.6 зуба. Поставлена провизорная пломба. Через 20 дней пациент жалоб не предъявлял, перкуссия 3.6 зуба безболезненна, свищевой ход не обнаружен, удалена провизорная пломба, удален из корневого канала 3.6 зуба заявляемый препарат, проведена антисептическая обработка гипохлоритом натрия 5,25%, каналы запломбированы материалом AHplus с гуттаперчей методом латеральной конденсации. На контрольной рентгенограмме - полноценная обтурация корневого канала 3.6 зуба. Поставлена постоянная пломба. Результаты рентгенологического исследования, проведенные через 18 месяцев, показали на неполную ликвидацию очага деструкции костной ткани в области верхушки переднего корня 3.6 зуба (рис. 4). Каналы корня 3.6 зуба запломбированы до верхушки.
Исследования проведены на базе кафедры терапевтической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Кубанского государственного медицинского университета" министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) и стоматологической поликлинике ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
Таким образом, как показали результаты клинической апробации, разработанное средство для временного пломбирования корневых каналов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита имеет технический результат: высокое противовоспалительное, бактериостатическое, бактерицидное, антисептическое действие, стимулирующее репарацию эффектов, позволяющих добиться оптимизации репаративного процесса остеогенеза в периапикальных тканях путем устранения патогенной микрофлоры из системы корневого канала.
Источники информации
1. Боровский Е.В. Как улучшить стоматологическое здоровье россиян? / Е.В. Боровский // Стоматолог. - 2006. - №12. - С. 5-10.
2. Митронин А.В. Эндодонтическое лечение болезней пульпы и периодонта. Часть 1. Аспекты применения антибактериальных препаратов / А.В. Митронин, М.М. Герасимова // Эндодонтия Today. - 2012. - №1. - С. 9-15.
3. Лукиных Л.М. Чувствительность к антимикробным препаратам микроорганизмов, ассоциированных с биопленками корневых каналов / Л.М. Лукиных, А.С. Кокунова, Н.В. Тиунова // Эндодонтия Today. - 2013. - №1. - С. 67-70.
4. Каллагова Д.Э. Особенности микрофлоры корневых каналов зубов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в случае применения озонотерапии / Д.Э. Каллагова, Ф.С. Косаковский // Dental Forum. - 2013. - №5 (51). - С. 18.
5. Особенности микрофлоры корневых каналов при разных формах периодонтита / С.Д. Арутюнов, А.С. Носик, Э.Г. Маргарян [и др.] // Образование, наука и практика в стоматологии: сб. трудов IV Всерос. науч.-прак. конф. - Москва, 2007. - С. 192.
6. Клинические аспекты применения озонотерапии при лечении осложнений кариеса / Л.Н. Максимовская, М.А. Куприна, Д.Э. Каллагова, Ф.С. Косаковский // Эндодонтия Today. - 2015. - №1. - С. 32-37.
7. 3. Kontakiotis Ε. Nakopoulou H., Georgopoulou Η. In vitro study of indirect action of calcium hydroxide on anaerobic flora of the root channel. Int Endodontic J 28: 285-289, 1995.