Случаи кисты канала Нука

Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов

Волгоградский государственный медицинский университет,

кафедра хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ;

ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 3», Волгоград

СЛУЧАИ КИСТЫ КАНАЛА НУКА

УДК 616-007.21

В статье рассматриваются редкие в хирургической практике случаи диагностированных кист канала Нука. Авторами описаны основные клинико-диагностические особенности данного заболевания. В двух описанных случаях больные были успешно прооперированы, исходы оказались благополучными.

Ключевые слова: киста Нука, аномалии развития, хирургическая практика.

R. V. Myakonkiy, K. O. Kaplunov

CASE REPORTS OF CYSTS IN THE CANAL OF NU^

The article describes rare cases of cysts in the canal of Nuck. The authors described the main clinical and diagnostic features of the condition. The two cases described in the article were successfully operated on and the outcomes were favorable.

Заращение брюшинно-пахового отростка у женщин более совершенно, чем у мужчин, однако в случае неполного его заращения от внутреннего пахового кольца до наружного формируется канал Нука. При этом может образовываться соответствующая киста, которую иногда именуют женским гидроцеле.

Киста Нука (киста Нуккиева канала) - ограниченное скопление серозной жидкости в участке канала Нука (А. №ск). Указанный канал представляет собой непостоянное парное или непарное слепое выпячивание брюшины в направлении больших половых губ, аналогичное влагалищному отростку брюшины у мужчин.

В доступной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось найти достоверных данных о частоте встречаемости кисты Нука, что свидетельствует о редкости этого заболевания и недостаточной информированности хирургов. Данное обстоятельство может явиться причиной некорректной диагностики, и, стало быть, выбора тактики и сроков лечения.

В наиболее популярной русскоязычной базе данных (РИНЦ) отсутствуют публикации, описывающие кисту Нука. В англоязычной базе данных (PubMed) присутствует 41 работа по проблематике [5]. Предлагаем краткое описание наиболее интересных случаев.

М. Б. Клионер (1938) наблюдал больную, у которой киста симулировала ущемленную паховую грыжу. Слева в области поверхностного пахового кольца определялось болезненное округлое выпячивание величиной со сливу,

Key words: Nuck's cyst, malformations, surgical practice.

плотно закрывавшее паховое кольцо. Больная была оперирована с диагнозом «ущемленная сальниковая грыжа». При рассечении тканей им была обнаружена тонкостенная киста.

Второй случай касается женщина 24 лет, в 2008 г. оперированной лапароскопически по поводу параовариальной кисты правого яичника, у которой через 3 месяца после операции появилось объемное образование в правой паховой области. При УЗИ мягких тканей правой паховой области визуализировалось анэхогенное вытянутое образование без перистальтики.

Третий случай описан у женщины 28 лет, у которой через 6 месяцев после родов, в левой верхней части лобка появилась тянущая боль, иррадиирущая в левую нижнюю конечность, усиливающаяся при ходьбе. Жалобы возникли после того, как женщина довольно долго носила ребенка в «переноске» - слинге (возраст ребенка 6 мес., вес 8 кг). Вместе с жалобами больная в левой части лобка самостоятельно нащупала под кожей «шарик», который исчезал, в положении ложа и появлялся при вставании. Пациентка была осмотрена терапевтом, урологом, хирургом, было выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ). По данным УЗИ, выявлено: анэхогенное образование размером 57х12 мм в левой паховой области - подкожное кистозное образование, вероятная причина - роды. Высказывались предположения в отношении пальпируемого образования: паховый лимфаденит, паховая грыжа. Была назначена антибиотикотера-пия (амикоцин, цефуроксим) - без эффекта.

Четвертый случай кисты канала Нука описан у девочки 6 месяцев, рожденной с низкой массой тела (масса при рождении 2 кг). До выставления окончательного диагноза (Киста Нук-киева канала) было много разных версий, в том числе ущемленная грыжа, киста яичника. В процесс проведения дифференциальной диагностики высказывались версии необходимости экстренного оперативного лечения, от которого родители ребенка отказались. Проводилось динамическое наблюдение за образованием. В возрасте 8 месяцев ранее пальпируемое образование перестало определяться. Дальнейшая судьба пациентки проспективно не известна.

Анализируя вышеуказанные факты, можно заключить, что во всех четырех случаях возникли трудности в постановке правильного диагноза. Как и ранее описанные нами случаи [3, 4], данную патологию с уверенностью можно отнести к редкой. С целью расширения знаний хирургов в отношении диагностики и оперативной тактики указанной патологии приводим два кейса из личного опыта.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ № 1

Больная А., 45 лет, поступила в хирургическое отделение в срочном порядке, через 7 суток от начала заболевания была направлена хирургом городской поликлиники с диагнозом: Киста? Гигрома межлобкового сочленения?

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на наличие опухолевидного образования в правой паховой области, умеренную боль в образовании при натуживании и ходьбе. Со слов пациентки указанное образование появилось после разрешившегося запора.

Анамнез жизни без особенностей: туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицала. Наследственность не отягощена, вредные привычки отрицала, травм, гемотрансфузий и операций не было. Лекарственная непереносимость не выявлена, аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

При первичном объективном обследовании состояние расценено как относительно удовлетворительное. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой паховой области, здесь же, в проекции наружного отверстия пахового канала, пальпируется объемное образование 30х20 мм, плотно эластической консистенции, подвижное, расположенное подкожно, невправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка отрицательный. По остальным системам и органам - без особенностей.

При поступлении пациентка была осмотрена гинекологом и терапевтом - данных за гинекологическую и терапевтическую патологию не

выявлено. Также было выполнено УЗИ органов брюшной полости и мягких тканей области пальпируемого образования.

На основании жалоб больной, анамнестических данных, объективного исследования был выставлен предварительный диагноз: Ущемленная паховая грыжа справа. В экстренном порядке пациентка взята в операционную.

В связи с оперативным вмешательством согласно стандарту предоперационного обследования было назначено обследование в объеме: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимическое исследование крови, коагулограмма, кровь на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекцию, сифилис, определение группы крови и резус принадлежности, ЭКГ.

В результатах анализов:

- ОАК от 01.08.2017 г. - отмечено снижение показателей «красной» крови: Эр. - 3,88 х1012/л, НЬ - 92 г/л, гематокрит - 27,6%, ЦП - 0,71, ускорение СОЭ до 20 мм/ч - в остальном без особенностей.

- ОАМ от 01.08.2017 г. - без патологии.

- Биохимия крови от 01.08.2017 г. - без патологии.

- Коагулограмма от 01.08.2017 г. - без изменений.

- Серологические маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса - отрицательно.

- ЭКГ от 01.08.2016 г.: без особенностей.

УЗИ ОБП от 01.08.2017 г.: увеличение правой доли печени, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

УЗИ мягких тканей правой паховой области от 01.08.2017 г.: в проекции пальпируемой структуры визуализируется анэхогенное образование с каналом 6 мм в диаметре, размер образования 25х19 мм, гомогенное, аваскулярное (рис. 1).

Рис. 1

Заключение: Кистозное образование с каналом в проекции правого пахового канала.

Из протокола операции: «...разрезом в паховой области справа параллельно паховой складке на поперечник пальца выше нее линейным разрезом длинной 7,0 см рассечена кожа, подкожная клетчатка, фасция Томпсона. По ходу рассечения тканей выполнялся гемостаз с использованием коагулятора и лигирования сосудов. В проекции наружного пахового кольца обнаружено объемное грибовидное образование 40х20 мм в диаметре на плотной ножке диаметром 5 мм, уходящей медиально в паховый канал по направлению к внутреннему паховому кольцу. Киста плотной консистенции с ге-леобразным содержимым соломенно-желтого цвета внутри. Произведено вскрытие передней стенки правого пахового канала. В проекции внутреннего пахового кольца ножка кисты переходит в брюшину по типу «грыжевого мешка». В месте перехода ножки кисты в париетальную брюшину наложен зажим Бильрота, киста на ножке отсечена. Брюшина взята на зажимы Бильрота. Выполнена ревизия «грыжевого мешка», содержимого нет. Палец свободно проникает в свободную брюшную полость правой подвздошной ямки, выпота не обнаружено. Брюшина ушита кисетным швом. Не срезая нити кисетного шва, культя подведена под правую наружную косую мышцу живота, подшита. Выполнена пластика передней стенки правого пахового канала узловыми швами с ушиванием наружного пахового кольца наглухо. Контроль на гемостаз - сухо. Швы на подкожно-жировую клетчатку. Швы на кожу. Асептическая повязка».

Макропрепарат: грибовидное образование с головкой 40 мм в диаметре, заполненное однородным соломенно-желтым жидким содержимым, с плотной «хрящеподобной» ножкой длинной 40 мм и диаметром 5 мм.

Диагноз после операции: Киста канала Ну-ка справа.

Результат патолого-гистологического исследования от 21.08.2017 г.: куски сероватой ткани размером 20х20 мм в сочетании с жировой тканью, при микроскопии фрагменты волокнистой ткани с отеком, полнокровием сосудов, единичными нейтрофилами. Заключение: Стенка кисты.

Послеоперационный период протекал гладко, пациентка получала симптоматическое лечение (кеторол 1,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки). Проводились перевязки через день. Швы сняты на 7-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на 7-й день госпитализации с выздоровлением. В связи с выполненным оперативным лечением было рекомендовано продолжить амбулаторное лечение под наблюдением хирурга в поликлинике по месту жительства.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ № 2

Пациентка Ч., 35 лет, поступила в хирургическое отделение в плановом порядке, через 20 суток от начала заболевания была направлена хирургом городской поликлиники с диагнозом: Ки-стозное образование левого пахового канала.

Из анамнеза болезни: пациентка в течение месяца отмечала наличие объемного образования в левой паховой области, заболевание связывала с физическими нагрузками и занятием фитнесом. В связи с дискомфортом в левой паховой области, косметическим дефектом (образование начало спускаться в левую большую половую губу) пациентка обратилась к хирургу. На амбулаторном этапе выполнялось УЗИ мягких тканей левой паховой области.

Протокол УЗИ мягких тканей левой паховой области от 25.07.2017 г.: визуализируется многокамерное анэхогенное аваскулярное образование объемом около 15 мл несжимаемое при компрессии, не меняющее форму при натуживании, прилежащее под паховой связкой к мочевому пузырю, связи с ним не имеет. Петель кишечника в паховой области не обнаружено. После опорожнения мочевого пузыря динамики нет (рис. 2).

Рис. 2

Заключение: Кистозное образование левого пахового канала.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на наличие опухолевидного образования в левой паховой области, спускающееся в левую большую половую губу, постоянный дискомфорт и периодически возникающую умеренную боль в образовании при натуживании и ходьбе.

Анамнез жизни без особенностей: туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицала. Наследственность не отягощена, вредные привычки отрицала, травм, гемотрансфузий и операций не было. Лекарственная непереносимость не выявлена, аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

При первичном объективном обследовании состояние расценено как относительно удовлетворительное. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в левой паховой области, здесь же, в проекции левого пахового промежутка, пальпируется объемное образование 80х60 мм, плотно эластической консистенции, малоподвижное, расположенное подкожно, невправимое в брюшную полость, верхним полюсом указанное образование доходит од левой большой половой губы. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

На основании жалоб больной, анамнестических данных, объективного исследования был выставлен предварительный диагноз: Киста канала Нука. Определено показание к оперативному лечению в плановом порядке.

В связи с предстоящим оперативным вмешательством было назначено стандартное обследование.

В результатах анализов:

- ОАК, ОАМ, биохимия крови и коагуло-грамма от 15.08.2017 г. - без особенностей.

- Кал на яйца гельминтов от 16.08.2017 г. -отрицательно.

- Серологические маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса - отрицательно.

- ЭКГ от 14.08.2016 г.: без особенностей.

УЗИ мягких тканей левой паховой области

от 14.08.2017 г.: в левой паховой области визуализируется анэхогенное многокамерное образование с ровным, четким контуром, общим размером 80х20 мм. Заключение: Кистозное многокамерное образование.

Из протокола операции: «... разрезом параллельно и выше на 2 см от паховой складки слева над пальпируемым образованием рассечены кожа, подкожная клетчатка. По ходу рассечения тканей выполнялся гемостаз коагуляцией и перевязыванием сосудов. Передняя стенка левого пахового канала на всем протяжении имеет дефект, апоневроз наружной косой мышцы живота истончен, разволокнен. Остро и тупо из подкожной клетчатки выделена многокамерная киста, при выделении кисты произведено рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и его отделение от кисты. Кистозное образование размером 80х20 мм грушевидной формы, основанием в виде соединительнотканного тяжа с включениями мышечных волокон уходит во внутреннее паховое кольцо, переходя в левую широкую связку матки, в которой также располагается киста 20х30 мм. Ки-стозное образование левого пахового канала взято у основания на зажим Бильрота, отсечено. Киста широкой связки матки вскрыта, опорожнена. Левый яичник и левая маточная труба

без особенностей. Брюшина в проекции левого внутреннего кольца ушита кисетным швом. Произведено ушивание узловыми швами задней стенки пахового канала (поперечной фасции). Выполнена пластика передней стенки левого пахового канала с ушиванием наглухо наружного пахового кольца. Контроль на гемостаз - сухо. Послойное ушивание раны. Швы на кожу. Асептическая повязка».

Макропрепарат: многокамерное грушевидное образование 100х30 мм, заполненное однородным соломенно-желтым жидким содержимым, у основания образование представляет соединительнотканным тяжом с включением мышечных волокон.

Диагноз после операции: Киста канала Ну-ка слева в сочетании с кистой левой широкой связки матки.

Результат патолого-гистологического исследования от 29.08.2017 г.: лоскут размерами 100х40х20 мм, сероватого цвета с жировой тканью. Фрагменты жировой и волокнистой ткани с отеком и полнокровием сосудов. Заключение: Стенка кисты.

Послеоперационный период протекал гладко, пациентка получала симптоматическое лечение (50%-й анальгин 2,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки). Проводились перевязки через день. Швы были сняты на 6-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на 7-й день госпитализации с выздоровлением. В связи с выполненным оперативным лечением было рекомендовано продолжить амбулаторное лечение под наблюдением хирурга в поликлинике по месту жительства.

Следует отметить, что данный случай демонстрирует правильность постановки предоперационного диагноза и выбора адекватной хирургической тактики и сроков выполнения оперативного лечения. Предпосылкой для подобного сценария стало то обстоятельство, что оперирующий хирург уже сталкивался с подобной патологией, им была оперирована пациентка, описанная в кейсе № 1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные клинические случаи демонстрируют объективную трудность диагностики редко встречающейся и в подавляющем большинстве случаев неизвестной хирургам кисты канала Ну-ка. Являясь аномалией развития у женщин, достаточно долгое время это заболевание может протекать бессимптомно. Его дебют зачастую связан с повышением внутрибрюшного давления (провоцирующие факторы: запор, кашель, подъем тяжестей и т. п.), при котором имеющаяся киста становится заметна для пациентки, что заставляет обращаться за медицинской помощью.

В отличие от ущемленной грыжи, киста Нука не требует экстренного оперативного лечения, возможно относительно длительное динамическое наблюдение, оперативное лечение выполняется в плановом порядке.

Таким образом, осведомленность хирургов в отношении указанного заболевания позволяет повысить безопасность пациента [1, 2] и ложится в основу выбора правильной лечебной тактики. Пластика передней стенки пахового канала при кисте Нука может выполняться любым способом герниопластики, которым наиболее хорошо владеет оперирующий хирург.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мяконький, Р. В. К вопросу о самобезопас-

ности пациента в хирургической практике / Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов // История медици-

ны в собраниях архивов, библиотек и музеев: сб. матер. III Межрегион. науч.-практич. конф. -2016. - С. 130-134.

2. Мяконький, Р. В. Самобезопасность пациента в хирургической практике: социологические аспекты / Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов // Социология медицины. - 2016. - № 2 (15). - С. 106-109.

3. Мяконький, Р. В. Случай адгезии желчного пузыря / Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2016. - № 3 (51). - С. 59-61.

4. Мяконький, Р. В. Случай дивертикулярной болезни тонкой кишки, осложнившейся перфорацией дивертикула с образованием межкишечного абсцесса и развитием острой кишечной непроходимости / Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2016. -№ 4 (52). - С. 55-59.

5. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pumed/ ?term=nuck+cyst (дата обращения 15.09.2017).

О. Н. Карымов, С. А. Калашникова1, И. О. Пылаева2, В. В. Писарева2

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента Здравоохранения Москвы, отделение лазеротерапии;

1 Пятигорский медико-фармацевтический институт - филиал ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, кафедра морфологии, г. Пятигорск, Россия;

2 Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра дерматовенерологии

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ НА МЕСТЕ ТАТУИРОВКИ

УДК 616.513.5-003.656.6

В статье рассматривается случай из клинической практики: пациент обратился с жалобами на зуд в области ранее выполненной татуировки, изменение внешнего вида: выраженное уплотнение кожи, шелушение. В результате клинико-морфологического обследования диагностирован красный плоский лишай в зоне введения красного пигмента как осложнение татуажа.

Ключевые слова: татуировка, гранулы пигмента, красный плоский лишай, гиперкератоз, акантоз.

O. N. Karymov, S. A. Kalashnikova, I. O. Pylaeva, V. V. Pisareva A CASE REPORT OF A TATTOO RESULTING IN LICHEN PLANUS

The article describes a case of a patient presenting with itching, pronounced skin tightening and exfoliating in the previously tattooed area. Clinical and morphological findings confirmed lichen planus within the red areas of the tattoo, and we diagnosed a tattoo-related complication.

Key words: tattoo, pigment granules, lichen planus, hyperkeratosis, acanthosis.

В настоящее время появляются публикации, посвященные осложнениям, возникающим после выполнения татуажа.

Побочные эффекты носят разнородный характер и обусловлены травматизацией кожных покровов при выполнении процедуры и ток-сико-аллергическими свойствами вводимого пигмента. Наиболее часто авторы указывают на развитие гранулематозного воспаления, обра-

зования келоидных рубцов, реже - на возникновение новообразований [1, 3, 6, 10]. Спектр осложнений после выполнения татуировок продолжает расширяться.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Продемонстрировать клинический случай возникновения красного плоского лишая после татуажа.