СПОСОБ ПЛАСТИКИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
METHOD OF HIATAL HERNIA REPAIR

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Известен лапароскопический способ лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, включающий фундопликацию, при этом вокруг пищевода проводят и фиксируют протез из полипропиленовой сетки, в центре которой вырезают круг диаметром 2,5 см, сообщающийся с внешней границей благодаря радиальному разрезу, который устанавливается таким образом, что пищевод находится в отверстии сетки, края разреза сетки ушивают, и при этом в шов захватывают правую ножку диафрагмы и пищеводно-диафрагмальную связку, после чего протез фиксируют к диафрагме (см. патент RU. RU №2281703, Мкл. A61B 17/00, опубл. 20.08.2006 г.).
Техническим результатом, на решение которого направлено известное изобретение, является предупреждение осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия, а также соскальзыванием манжеты, и улучшение антирефлюксных свойств кардии.
Однако при выполнении оперативного вмешательства известным способом, имеет место наличие контакта протеза с пищеводом и кардиальным отделом желудка, что способствует появлению спаек в этих местах и деформации пищевода и желудка. При таком способе выполнения операции не исключено и возникновение пролежней с перфорацией пищевода и желудка и миграция протеза в просвет пищевода и желудка.
Известен способ пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, выбранный в качестве ближайшего аналога, включающий выполнение лапаротомии, извлечение грыжевого содержимого с перемещением его в брюшную полость, выделение пищеводно-диафрагмальной связки, иссечение ее излишков с последующим выполнением задней крурорафии, после которой дефект перекрывают способным к прорастанию соединительной тканью сетчатым имплантатом, устанавливаемым вокруг абдоминального отдела пищевода и фиксируемым отдельными узловыми швами к пищеводу по внутреннему контуру, одновременно такими же узловыми швами по наружному контуру к сшитым ножкам диафрагмы без натяжения (см. патент №2261663, М. кл. A61B 17/00, опубл. 10.01.2005 г.).
Задачей, на решение которой направлено данное изобретение, является снижение сложности и травматичности операции, а также повышение ее эффективности путем создания искусственной пищеводно-диафрагмальной связки.
Однако, и при выполнении оперативного вмешательства данным известным способом, протез также контактирует непосредственно с пищеводом и кардиальным отделом желудка, что, как и в первом случае, также не исключает возникновение спаек в этих местах и деформацию пищевода и желудка. И так же, как в ранее описанном известном способе, в послеоперационном периоде возможно возникновение осложнений в виде пролежней и перфораций пищевода и желудка в местах их контакта с протезом, а также миграция протеза в просвет пищевода и желудка.
Отсутствие в известном способе фундопликации способствует возникновению осложнений, связанных с возникновением рефлюкса.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является значительное снижение осложнений после выполнения пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы заявленным способом.
Указанный технический результат достигается тем, что известном способе пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы, включающем пересечение пищеводно-диафрагмальной связки, выделение ножек диафрагмы и их сшивание позади пищевода узловыми швами, укрытие дефекта и линии шва протезом с последующей его фиксацией к диафрагме, согласно изобретению дополнительно осуществляют рассечение желудочно-диафрагмальной связки слева и справа и части желудочно-селезеночной связки и укрытие протеза этими связками с последующей их фиксацией к протезу узловыми швами, а затем выполняют фундопликацию с фиксацией созданной манжеты к диафрагме узловыми швами на толстом желудочном зонде.
При этом заявляемый способ выполняют с помощью лапароскопической технологии.
Дополнительное рассечение желудочно-диафрагмальной связки слева и справа и части желудочно-селезеночной связки и укрытие в дальнейшем ими протеза с фиксацией их к протезу узловыми швами практически полностью исключает возможность возникновения осложнений.
Это обеспечивается благодаря тому, что именно укрытие протеза сверху желудочно-диафрагмальной связкой и частью желудочно-селезеночной связки обеспечивает надежную изоляцию поверхностей пищевода и кардиального отдела желудка от контакта с протезом, тем самым практически полностью исключается вероятность появления спаек, пролежней, перфораций и миграции протеза в просвет пищевода и желудка в зоне наложения протеза.
Выполнение фундопликации с фиксацией созданной манжеты к диафрагме узловыми швами на толстом желудочном зонде еще более в значительной степени снижает риск возникновения осложнений, связанных с выполнением операции заявляемым способом. Это обеспечивается за счет коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса и восстановления физиологической функции кардии.
Способ осуществляется следующим образом.
Заявляемый способ может быть выполнен как лапаротомически, так и лапароскопически. Ниже описано выполнение заявляемого способа лапароскопическим доступом.
Под интубационным наркозом выполняют лапароскопический доступ. В желудок больного вводят толстый зонд. Субксифоидально троакар 10 мм, в левом подреберье по передней подмышечной линии 10 мм троакар, в левом подреберье по среднеключичной линии 10 мм троакар, в правом подреберье по среднеключичной линии 5 мм троакар.
Осуществляют ревизию органов брюшной полости. Оценивают состояние кардии, пищеводного отверстия диафрагмы.
После отведения ретрактором левой доли печени, захвата и тракции желудка рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, желудочно-диафрагмальную связку справа и слева и частично - желудочно-селезеночную связку, выделяют ножки диафрагмы. Тупо и остро выделяют пищевод на протяжении 7 см. Под пищевод проводят держалку. Ножки диафрагмы сшивают позади пищевода узловыми швами нерассасывающимися нитями с интракорпоральным завязыванием узлов. Линии швов укрепляют протезом с фиксацией последнего к диафрагме узловыми швами нерассасывающимися нитями. Протез укрывают желудочно-диафрагмальной связкой и частью желудочно-селезеночной связки с фиксацией последних к протезу узловыми швами рассасывающимися нитями. Выполняют фундопликацию с фиксацией манжеты к диафрагме узловыми швами атравматичными рассасывающимися нитями на толстом желудочном зонде с интракорпоральным завязыванием узлов. Протяженность манжеты составляет до 2,5 см.
Выполняют промывание подпеченочного, поддиафрагмального пространства фурацилином и тщательно осушивают. Осуществляют контроль гемостаза.
В левое поддиафрагмальное пространство подводят силиконовую трубку.
Удаляют инструменты, осуществляют десуффляцию, раны послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.
Пример. Пациент С. 1944 года рождения. Диагноз - аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отдела диафрагмы (ГПОД). Выполнена операция: лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы заявляемым способом.
В верхней параумбиликальной точке введен 10 мм троакар с лапароскопом. Произведена ревизия брюшной полости. Желудок не увеличен, перестальтирует, имеется аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, угол Гиса больше 90°.
Выставлены показания к эндоскопической пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Доступ: Субксифоидально троакар 10 мм, в левом подреберье по передней подмышечной линии 10 мм троакар, в левом подреберье по среднеключичной линии 10 мм троакар, в правом подреберье по среднеключичной линии 5 мм троакар.
После отведения ретрактором левой доли печени, захвата и тракции желудка рассечена пищеводно-диафрагмальная связка, желудочно-диафрагмальная связка справа и слева и частично - желудочно-селезеночная связка, выделены ножки диафрагмы, диастаз до 5 см. Тупо и остро выделен пищевод на протяжении 7 см. Под пищевод проведена держалка. Ножки диафрагмы сшиты позади пищевода 2 узловыми швами нитями этибонд 2/0 фирмы Ethicon с интракорпоральным завязыванием узлов. Линии швов укреплены композиционным сетчатым протезом «УЛЬТРАПРО» («Ultrapro») фирмы Ethicon размером 7×4 см с фиксацией последнего к диафрагме узловыми швами нитями этибонд 2/0 фирмы Ethicon. Протез укрыт желудочно-диафрагмальной связкой и частью желудочно-селезеночной связки с фиксацией последних к протезу узловыми швами нитью викрил 3-0 фирмы Ethicon. Фундопликация по Toupet с фиксацией манжеты к диафрагме узловыми швами атравматичной нитью этибонд 2/0 фирмы Ethicon на толстом желудочном зонде с интракорпоральным завязыванием узлов. Протяженность манжеты 2,5 см. Проходимость по пищеводу удовлетворительная.
Выполнено промывание подпеченочного, поддиафрагмального пространства фурацилином и тщательно осушено. Проведен контроль гемостаза. Сухо.
В левое поддиафрагмальное пространство подведена силиконовая трубка.
Инструменты удалены, десуффляция, послойно швы на раны. Асептическая повязка.
На контрольных обследованиях пациента через 3, 6 и 12 месяцев осложнений в виде спаек, пролежней, перфораций пищевода и кардиального отдела желудка и миграции протеза в просвет пищевода и желудка не выявлено. Физиологическая функция кардии восстановлена.
Благодаря отсутствию контакта протеза с пищеводом и кардиальным отделом желудка, при проведении операции заявляемым способом, могут быть использованы самые различные протезирующие материалы, что значительно расширяет возможность применения данного способа.