Современная оториноларингология детского возраста и ее значение для педиатрии

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

© Богомильский М.Р., 2011

М.Р. Богомильский

СОВРЕМЕННАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПЕДИАТРИИ

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздравсоцразвития России, Москва

В течение последних десятилетий в оториноларингологии, особенно детской, наблюдается существенный прогресс. Связан он со многими факторами и прежде всего с внедрением новых технологий и фармакологических средств в практику лечения болезней уха, горла и носа у детей.

Свидетельством интереса детских врачей к оториноларингологии является непременное участие ЛОР-специалистов во всех значительных событиях педиатрической жизни: съездах и конференциях, разработке общенациональных программ, протоколов в формулярах лечения.

Цель настоящей статьи - ознакомить педиатров с последними достижениями в детской оториноларингологии и в особенности с проблемами и вопросами, которые могут быть решены только в нашей совместной работе.

Известно, что ЛОР-органы имеют очень важное значение именно в периоде детства. Нормальная функция слухового, вестибулярного, вкусового и обонятельного анализаторов является необходимым условием для полноценного физического и умственного развития ребенка. Болезни глотки и носа, гортани и пищевода протекают в пограничной области. ЛОР-органы первыми испытывают внешние воздействия, в том числе экологические. Именно благодаря функции слизистой оболочки и лимфатическим образованиям, задерживающим вирусы, микробы, аллергены, пылевые частицы, в значительной степени смягчается неблагоприятное воздействие внешней среды на основные органы и системы детского организма. В то же время, с другой стороны, в случаях наступления декомпенсации сами ЛОР-органы становятся очагами инфекции со всеми вытекающими последствиями

токсического, рефлексогенного, аллергического и иного воздействия на внутренние органы.

Очаговый воспалительный процесс возникает легче, поскольку ЛОР-органы, как правило, это полости небольшого размера, узкие с маленьким диаметром выводных отверстий, что способствует плохому оттоку содержимого. Инфекционный очаг в околоносовой пазухе и в миндалине становится постоянным источником неблагоприятного влияния и поддерживающего фактора самых различных общих заболеваний ребенка, который следует непременно устранить для успешного лечения основного заболевания.

Помимо очаговой инфекции, большое значение в возникновении и развитии общих заболеваний имеет непосредственное соседство ЛОР-органов с головным мозгом (среднее и внутреннее ухо), орбитой (околоносовые пазухи), нижними дыхательными путями и др.

Говоря о значении оториноларингологии, хотелось бы подчеркнуть, что ее роль особенно велика именно для педиатрии. Так, из общего числа пациентов, обращающихся за помощью при болезнях уха, горла, носа, более 50% составляют люди моложе 17-18 лет, хотя этот возраст составляет приблизительно лишь четверть человеческой жизни.

После такого краткого вступления следует познакомить педиатров с теми основными изменениями, которые произошли в нашей специальности буквально за последние десятилетия. Этот прогресс, конечно, прежде всего связан, как и вообще сейчас в медицине, с внедрением новейших современных технологий в диагностический и лечебный процесс.

Контактная информация:

Богомильский Михаил Рафаилович - д.м.н., проф., член-корр. РАМН, заслуженный

деятель науки РФ, зав. каф. оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО

РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Адрес: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, 1

Тел.: (495) 959-87-59, E-mail: rsmu@rsmu.ru

Статья поступила 24.12.11, принята к печати 25.01.12.

Современная диагностика сейчас становится одним из важнейших направлений в оториноларингологии. Собственно говоря, наша специальность и возникла в связи с возможностями эндоскопии, изобретением лобного рефлектора, электрического освещения и смотрового инструментария - ушной воронки, носорасширителя, гортанного и носоглоточного зеркал, и все наши методы исследования с самого начала получили название эндоскопических. Прогресс в области оптики и механики привел к появлению вначале жестких оптических бронхоскопов, позволивших проводить исследование и удаление инородных тел из бронхов под наркозом, что резко уменьшило число трахеостомий, а затем к разработке операционных микроскопов, которые широко используются сейчас в микрохирургии уха, носа и его придаточных пазух, а также гортани.

Последними достижениями в области эндоскопии является применение фиброскопии. Гибкая эндоскопия имеет особое значение в детском возрасте и, в первую очередь, для диагностики заболеваний носоглотки, так как осмотр ее у маленьких детей с помощью задней риноскопии невозможен. Эндоскопическое исследование носоглотки практически делает ненужным ее рентгеновское исследование, а тем более пальцевое.

Эндоскопические современные методы хороши еще и тем, что позволяют расширить возможности хирургических вмешательств, сделав их более конкретными, а также применять лазерные технологии. В результате в настоящее время удается избежать, например, рассечения гортани (ларингостомии) для удаления врожденных образований, рубцов и даже небольших опухолей. Создано совершенно новое направление - эндола-рингеальная микрохирургия, которая позволила значительно более тщательным образом удалять папилломы гортани и трахеи в глубоколежащих отделах, что было невозможным при использовании операционного микроскопа.

Эндоназальная микрохирургия позволила проводить операции в области задних отделов носа, например, при атрезии хоан, на сошнике под контролем зрения. Эндоскопические операции в околоносовых пазухах позволили отказаться от обширных радикальных операций при одиночных полипах, пристеночных формах гайморита, кистах и др. В ближайшей перспективе - проведение аденотомий под контролем эндоскопа, операций на трубных миндалинах, в устье слуховых труб и др.

Несколько особенным стоит вопрос о микрохирургии уха. Следует напомнить, что именно оториноларингологи были пионерами микрохирургии в нашей стране. Это было связано с развитием слухоулучшающих операций при отосклерозе и хронических и адгезивных средних отитах. Направление это успешно развивается в течение десятка лет. С помощью тимпанопластики удает-

ся улучшить слух приблизительно у 70% пациентов.

Особое применение микрохирургии у детей

- операции при врожденных пороках развития (ВПР) уха и экссудативных средних отитах. При ряде ВПР барабанная полость или отсутствует или выражена очень мало, а слуховые косточки атрофированы. Главный смысл таких очень сложных операций не только в восстановлении ушной раковины (чем довольно успешно занимаются и косметологи), а, главным образом, в реконструкции звукопроводящего аппарата, что и позволяет улучшить слух у детей. Поэтому такие операции (в отличие от косметологических) получили название функциональных. В нашей клинике, традиционно занимающейся этой проблемой, сделано около 2 тыс операций при ВПР уха.

Экссудативные средние отиты - весьма распространенные заболевания в детском возрасте. В результате закрытия слуховой (евстахиевой) трубы в барабанной полости скапливается транссудат, и ребенок теряет слух. В этом случае под контролем микроскопа рассекается барабанная перепонка и в разрез вводится шунт, через который происходит отток транс- и экссудата, а также вводятся необходимые лекарственные средства. Через несколько месяцев шунт удаляется или выходит самостоятельно.

К самым последним достижениям микрохирургии уха можно отнести и кохлеарную имплантацию. Это совершенно новое направление, которое заключается в протезировании внутреннего уха, а точнее, улитки, при полной нейросенсорной тугоухости, когда усилители - слуховые аппараты

- не приносят эффекта. Поскольку, естественно, удалить хирургическим путем улитку невозможно, в ее лестницу вводят электроды. Сам кохле-арный протез помещают снаружи или в трепана-ционной полости сосцевидного отростка височной кости. Весь процесс кодирования речи говорящего происходит в этом процессоре, а перекодированный сигнал поступает через электроды к спиральному ганглию. В мире сделали уже тысячи подобных успешных операций, в том числе и детям. В нашей стране в настоящее время в Москве и С. Петербурге также внедрены эти хирургические вмешательства, но в ограниченном количестве из-за значительной дороговизны протеза.

Нужно сказать, что в основе достижений микрохирургии уха лежит не только техника операций, но и тот прогресс, который имеет место в последние годы в методах исследования слуха, в первую очередь у детей. Дело в том, что определение тугоухости у взрослых (аудиологическое исследование) является довольно простым, поскольку основано на субъективных ответах испытуемого на звуки или речь. В детском возрасте, приблизительно до 4 лет, такие исследования не являются достоверными, так как ребенок не в состоянии до

этого возраста дать правильный ответ. В связи с этим определение состояния слуха у ребенка может быть основано на каких-то объективных ответах, не зависящих от его сознания, но косвенно указывающих на то, что ребенок слышит. К таким методам, еще совсем недавно, относились и широко использовались определение кохлео-пальпебрального и кохлеопульпиллярного рефлексов на звуки, мышечные (двигательные) реакции. В течение длительного времени применялась методика, связанная с предварительной выработкой условного рефлекса на звуковой стимул и др. Все эти методы имели серьезные недостатки, такие как высокий порог ответа, отсутствие возможности исследования слуха одного уха, большое число ложноположительных ответов и др. В настоящее время они практически оставлены, либо используются в скрининг-диагностике.

В течение последних десятилетий стало возможным исследовать слух с помощью объективной компьютерной аудиометрии, основанной на анализе ответных электрических слуховых потенциалов, которые возникают в слуховом анализаторе в ответ на звуковой стимул.

Конечно, сам факт возникновения ответной реакции на звук, например, в коре головного мозга был известен со времени разработки элекро-энцефалографии, однако без помощи компьюте-

ра выделить этот микросигнал из-за электрической спонтанной активности мозга не удавалось. Методами современных исследований, основанными на многократной подаче звукового сигнала (например, 500 щелчков подряд), запоминания каждого ответа машиной и демонстрации на мониторе суммационного потенциала, это стало возможным, конечно, в тех случаях, когда у ребенка сохранена слуховая функция.

Таким образом, в настоящее время мы имеем возможность исследовать слух в любом возрасте, включая новорожденных, в том числе недоношенных детей.

Помимо этого метода, который получил название корковые слуховые вызванные потенциалы и стволовые слуховые вызванные потенциалы, мы имеем и другие объективные методы исследования слуха у детей, такие как акустическая импедансо-метрия, обратная акустическая эмиссия и др.

Естественно, возникает вопрос, а нужно ли определение слуха у ребенка в таком раннем возрасте? Может быть, отложить решение этой задачи до 3-4 лет, как это было совсем недавно? Оказывается, такая постановка вопроса в настоящее время не только неправильна, но и даже вредна. Дело в том, что оптимальный возраст ребенка для развития речи приходится на первые 1-1,5 года жизни, когда он начинает говорить,

если слышит нормально. Чем позднее начато обучение, тем хуже результат, тем больше шансов, что ребенок станет глухонемым. В этом и главное значение ранней диагностики нарушений слуха и глухоты у детей.

Современные технологии привели к резкому прогрессу в разработке усилителей звука - известных нам слуховых аппаратов. Слуховые аппараты - это сложнейшая миниатюрная электронная система с возможностями фильтрации, исключающими побочные эффекты, цифровой памятью, самонастройкой по специальным программам. В практику вошло бинауральное протезирование, имеются и внутриушные аппараты, которые помещаются в наружный слуховой проход, вкладыш изготавливается индивидуально в зависимости от рельефа слухового прохода и др.

Следует отметить, что у детей подбор слухового аппарата - это процесс трудный и зависит во многом от подготовки детского сурдолога. Побочные эффекты, такие как посторонний шум, свист, боль, иногда заставляют ребенка отказаться от ношения слухового аппарата и сделать это второй раз уже очень трудно.

Компьютерные технологии нашли свое место в нашей специальности прежде всего при исследовании головного мозга у детей с подозрением на отогенные или риногенные абсцессы мозга, а также опухоли ЛОР-органов. К сожалению, следует отметить, что число таких больных не уменьшается.

Юношеская ангиофиброма носоглотки, или как ее сейчас называют ангиофиброма основания черепа, по-прежнему встречается довольно часто. За последние 5 лет через ЛОР-отделение РДКБ (клиническая база кафедры) прошли около 450 таких больных. Особенность операций при ангио-фибромах заключается в массивном одномоментном кровотечении, объем потери крови достигает 3-4 л.

В нашей клинике разработан метод рентгенэн-доваскулярной окклюзии, позволяющий уменьшить кровопотерю, а главное - даже оперировать больных с прорастанием опухоли в полость черепа, ранее считавшихся неоперабельными.

Не осталась наша специальность в стороне и от применения лазерной хирургии. В этом методе оториноларингологов привлекают возможности регуляции глубины проникновения и величины фокуса лазерного луча, воздействие на расстоянии от объекта, контактного воздействия. Доказано, что после хирургии лазерным лучом процесс рубцевания значительно меньше выражен, что очень важно, например, при операциях на гортани или трахее.

Какова роль педиатра в оториноларингологии: где граница самостоятельного решения некоторых задач, а где необходимо вмешательство специалиста? Вопрос этот непростой.

Первая позиция: педиатр должен действовать

как можно активнее, многие задачи брать на себя, приглашать специалиста только в крайних случаях. Такое решение пришло к нам с Запада и стало весьма популярным среди организаторов здравоохранения. Однако есть существенное различие. Оно заключается в разной подготовке общего врача в оториноларингологии. В США, например, для того, чтобы врач общей практики имел право проводить отоскопию, трактовать картину барабанной перепонки и делать парацентез, он проходит 16-недельную подготовку и др.

Другая позиция заключается в том, что все больные направляются к ЛОР-специалисту, даже в самых простейших случаях.

Наша точка зрения: первое и совершенно необходимое условие для педиатра - это владение простейшей эндоскопией с помощью лобного рефлектора и типичных инструментов.

Второе: существуют небезопасные для больного манипуляции, которыми также должен владеть педиатр.

Третье: педиатру необходимо разбираться прежде всего в вопросах тактики по отношению к основным ЛОР-заболеваниям; знать, когда необходимо госпитализировать; с какого времени нужно начинать лечение и слухопротезирование и др. В особенности, это относится к неонатологии. Очень важна роль педиатра в тех случаях, когда первые симптомы общих заболеваний проявляются в области ЛОР-органов, например, абсцедирую-щая пневмония про отогенном сепсисе.

Ну и, конечно, оказание неотложной и скорой медицинской помощи, поскольку в оториноларингологии таких ситуаций довольно много, недаром ЛОР-специальность называют иногда «стрессовой».

Самые частые ситуации - это носовые кровотечения и гортанно-трахеальные стенозы. Казалось бы, простой вопрос - определение противопоказаний к операциям. Однако ошибки здесь чреваты очень серьезными последствиями, например, при аденотонзиллэктомии.

В каких основных направлениях нам следует продолжить совместную работу, какие проблемы представляют для оториноларингологов и педиатров общие интересы?

1. Проблема аллергии: связь заболеваний верхних дыхательных путей и бронхиальной астмы, неспецифических заболеваний легких, хламидий-ной инфекции.

2. Очаговые инфекции (синуситы, хронический тонзиллит) и их роль у детей, часто болеющих острыми респираторно-вирусными инфекциями.

3. Обструктивные ларинготрахеобронхиты, «ложный круп» (подслизистый ларингит).

4. Острые средние и рецидивирующие средние отиты у новорожденных и грудных детей.

5. Острые, рецидивирующие и хронические риносинуситы.

6. Хронические средние отиты, ранняя диагностика внутричерепных осложнений (абсцесс мозга, менингит), отогенного сепсиса.

7. Орбитальные осложнения риносинуситов.

8. Выработка единых рациональных подходов к эффективному использованию антибиотиков в детской оториноларингологии, в том числе у детей с хроническими воспалительными процессами различных органов и систем.

9. Определение дифференцированных показаний к назначению топических противовоспалительных, элиминационных, симптоматических (муколитиков, деконгестантов, противокашлевых и др.) препаратов с доказанной эффективностью

при различной ЛОР-патологии.

10. Скрининговое исследование слуховой функции у новорожденных и последующая реабилитация.

В заключение хотелось бы информировать педиатров об образовании несколько лет назад в нашей стране общественной организации «Объединение ЛОР-педиатров». Под эгидой этого общества уже выпущен ряд научных и учебных руководств, активное участие детские оториноларингологи принимают в работе конференций и съездов педиатров, представляют оториноларингологию в национальной Палате, проводят экспертную работу и др.

4

РЕФЕРАТЫ

ВЛИЯНИЕ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ РОТАВИРУСНОИ ИНФЕКЦИИ НА ЧАСТОТУ диареиных ЗАБОЛЕВАНИИ СРЕДИ ДЕТЕИ американских ИНДЕЙЦЕВ И АБОРИГЕНОВ АЛЯСКИ

Начиная с 2006 г, Служба охраны здоровья индейцев (СОЗИ) начала вакцинацию против ротавирусной инфекции среди детей североамериканских индейцев (САИ) и аборигенов Аляски (АА). Чтобы оценить влияние вакцинации, мы исследовали частоту госпитализаций, проведенных СОЗИ по поводу диареи, и частоту амбулаторных обращений детей САИ/АА в до- и после-вакцинальную эру.

Все случаи госпитализаций и амбулаторных обращений по поводу диареи среди детей САИ/АА в возрасте <5 лет анализировали с учетом пола, возраста и региона. Сравнивали данные в довакцинальную эру (2001-2006 гг.) и после начала вакцинации - 2008, 2009 и 2010 гг. Чтобы учесть мировую тенденцию снижения частоты заболеваний, имевшую место в довакцинальную эру, ожидаемая частота госпитализаций и амбулаторных обращений по поводу диареи рассчитывалась с использованием регрессионного анализа Пуассона по годовой частоте этих событий в 2001-2006 гг.

Охват детей САИ/АА 3-5 месяцев введением хотя бы одной дозы антиротавирусной вакцины в первой половине 2008, 2009 и 2010 гг. составил по разным регионам 48-80%. В довакцинальную эру частота госпитализаций детей до 5 лет по поводу диареи была 63 на 10000 детского населения (57-75 на 10000). Она снизилась до 39,31 и 27 на 10 000 в 2008, 2009 и 2010 гг. соответственно. Наблюдаемая в 2008, 2009 и 2010 гг. частота была соответственно на 24%, 37%, и на 44% ниже ожидаемой. Снижение частоты госпитализаций и амбулаторных обращений из-за диареи отмечено во всех регионах, обслуживаемых СОЗИ.

Частота госпитализаций и амбулаторных обращений из-за диареи снизилась после начала антирота-вирусной вакцинации детей САИ/АА.

Desai R, Haberling D, Holman RC, et al. Esposito Pediatrics. 2012; 129 (4): 907-913.