Применение образовательных программ у амбулаторных больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и тревожно-депрессивными расстройствами (вопросы приверженности лечению)

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

РЕЗЮМЕ

М. Л. Поспелова

Сравнительный анализ показателей тревоги и депрессии у пациентов с разными формами цереброваскулярной болезни

У 146 пациентов с различными формами и тяжестью церебро-васкулярных заболеваний, без грубых психических расстройств изучали показатели тревоги и депрессии по шкалам Бека и Цунга. Был выявлен повышенный уровень тревоги у пациентов с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью, в сравнении с больными дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии и пациентами с тромбоокклюзирующими поражениями артерий шеи и мозга.

Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, тревога, депрессия.

SUMMARY

M. L. Pospelova

Comparative analysis of anxiety and depression in patients with different forms of cerebrovascular disease

146 cerebrovascular patients without serious psychiatric disorders took part in this research. Levels of depression and anxiety were studied using the Zung anxiety scale and Beck depression test. Marked lower level of anxiety in patients with ischemic encephalopathy stage I and in patients with hemodynamically significant stenoses and/or cclusions ICA than in patients with a chronic vertebrobasilar insufficiency.

Key words: cerebrovascular disease, anxiety, depression.

© А. В. Розов, Н. П. Ванчакова, И. В. Вологдина, 2011 г. УДК 616.27-008.64+616.89-008.454]-053.9-039.57

А. В. Розов, Н. П. Ванчакова, И. В. Вологдина

ПРИМЕНЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Городская поликлиника № 28, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Очень часто у больных старческого возраста имеет место нарушение психических функций, выражающихся в разной степени проявлений тревожно-депрессивных расстройств, снижении когнитивных функций, что может формировать отрицательное отношение к проводимой терапии, ухудшать качество жизни, вызывать неадекватные реакции и формы поведения, усиливать социальную изоляцию. В геронтологической практике большое значение уделяется специфике пациентов, их личностным и возрастным особенностям, стремлению помочь им в поддержании и, если возможно, развитию сохранившихся способностей к самостоятельной жизнедеятельности, улучшению качества жизни. Именно улучшение и поддержание качества жизни следует считать основной стратегической задачей ведения больных старческого возраста [7]. Одним из современных подходов к оптимизации

лечения хронической сердечной недостаточности является использование образовательных программ для больных [12]. Образовательные программы в настоящее время широко используются в комплексном лечении пациентов различного терапевтического профиля и с высокой эффективностью применяются в кардиологии, эндокринологии, пульмонологии и т. д. [2, 5, 9, 10, 14].

Цель исследования - изучить влияние образовательных программ на психосоматический статус, когнитивные функции, приверженность проводимой терапии и качество жизни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 143 больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью II-III ФК. Средний возраст больных составил 80,2±0,4 (95 % ДИ от 79,3 81,2) года. Были выделены 2 группы пациентов, прошедших обучение и 2 группы сравнения. Рандомизация проводилась методом закрытых конвертов. Всего было выделено 4 группы пациентов: 1 группа - 37 пациентов с аффективными расстройствами, прошедших обучение; 2 группа - 36 пациентов с аффективными расстройствами, получавших стандартное лечение; 3 группа -35 пациентов без аффективных расстройств, прошедших обучение; 4 группа - 35 пациентов без аффективных расстройств, получавших стандартную терапию.

Критерии исключения из исследования: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или инсульт в предшествующие два месяца, неконтролируемая артериальная гипер-тензия. В исследование не включались пациенты с выраженными когнитивными нарушениями. Всем больным проводилась оценка клинического состояния по ШОКС (В. С. Мареев, 2000). Всем больным была выполнена эхо-кардиография (Logic 400, USA) и оценка толерантности к физической нагрузке по данным теста 6-минутной ходьбы (ТШХ). У всех больных проводилась оценка уровня реактивной и личностной тревожности по шкале Спилберге-ра-Ханина, качества жизни с помощью SF-36 Health Status Survey и Миннесотского опросника качества жизни (MLHFQ). Оценка когнитивной функции проводилась

с помощью опросника MMSE. Оценка влияния образовательных программ на качество жизни и приверженности терапии проводилась с помощью анкетирования пациентов. Для оценки приверженности терапии определяли индекс комплаентности: процентное отношение числа принятых доз к числу назначенных и с помощью опросника для оценки приверженности больных с хронической сердечной недостаточностью основными элементами самолечения и самоконтроля (H. Ni et al., 1999).

Обучение пациентов состояло из 4 занятий продолжительностью по 2 академических часа с 15-минутным перерывом по 2 занятия в неделю. На занятиях пациентам врач объяснял, что такое сердечная недостаточность, причины ее возникновения, основные симптомы заболевания. Больных обучали приемам самоконтроля - измерение артериального давления, подсчет частоты сердечных сокращений. Обсуждались вопросы диеты, рационального образа жизни, необходимости приема медикаментозных препаратов, используемых в терапии сердечной недостаточности, и их влияния на течение заболевания. Каждое занятие состояло из вводной части, информационной части, активной части - ответы на вопросы пациентов, заключительной части - обобщение полученных знаний, формирование выводов вместе с пациентами. Оценка показателей проводилась исходно и через 1 месяц после окончания обучения.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались с помощью программной системы Statistica for Windows (версия 5.11). Сравнение количественных параметров проводилось с помощью непараметрических методов c2, с2 с поправкой Йетса на непрерывность, точного двустороннего критерия Фишера, сравнение количественных показателей в исследуемых группах - с использованием критериев Манна-Уитни, Крускалла-Уол-леса и модуля ANO VA. Сопоставление изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялось с помощью критерия Вилкоксона. Критерием статистической достоверности мы считали общепринятую в медицине величину p<0,05. Связи случайных величин оценивались с помощью корреляции Пирсона, Спир-мена и метода множественной регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам проведенного исследования было установлено, что все пациенты страдали ИБС. Острый инфаркт миокарда в прошлом перенесли 52 % пациентов. Артериальной гипертензией страдали 84 % пациентов. Сахарный диабет выявлен у 27 % пациентов. Достоверного различия по возрасту, полу, тяжести основного заболевания и сопутствующей патологии не было (р>0,05). Количество баллов по ШОКС исходно соответствовало функциональному классу ХСН: 5,8±0,3 (95 % ДИ 5,0-5,7) у пациентов 1 группы; 5,7±0,2 (95 % ДИ 4,9-5,6) у пациентов 2 группы; 5,5±0,1 (95 % ДИ 4,7-5,6) у пациентов 3 группы; 5,5±0,1 (95 % ДИ 4,7-5,6) у пациентов 4 группы. Статистически значимого различия между группами исходно

не было (р>0,05). Через 1 месяц от начала исследования у пациентов 1 и 3 группы выявлено достоверное уменьшение количества баллов по ШОКС, свидетельствующее об улучшении клинического состояния. У пациентов 2 и 4 групп достоверного изменения показателей за период наблюдения не произошло. У пациентов всех изучаемых групп отмечалось снижение сократительной функции сердца (ФВ<45 %). Достоверного различия дистанции пройденной ходьбы по ТШХ исходно в изучаемых группах не было (р>0,05). Через 1 месяц прирост дистанции пройденной ходьбы в обеих группах пациентов, прошедших обучение, был достоверно выше по сравнению с группами, получавшими стандартную терапию (р<0,05). У пациентов всех изучаемых групп исходно выявлена умеренная реактивная и личностная тревожность. Через месяц в 1 и 3 группах выявлено статистически значимое уменьшение количества баллов, свидетельствующее об уменьшении уровня реактивной тревожности: у пациентов 1 группы - на 24,7 %, у пациентов 3 группы - на 29,8 %. У пациентов 2 и 4 групп статистически значимого изменения уровня реактивной тревожности за период наблюдения не произошло. В группах пациентов, прошедших структурированное обучение, через 1 месяц выявлено статистически значимое уменьшение уровня личностной тревожности.

Во всех изучаемых группах количество баллов по MLHFQ превышало общепринятую для данного функционального класса ХСН величину: у пациентов 1 группы -53,5±0,6 балла (95 % ДИ от 52,2 до 53,9); у пациентов 2 группы - 52,7±0,5 балла (95 % ДИ от 51,6 до 52,6); у пациентов 3 группы - 51,3±0,5 балла (95 % ДИ от 50,2 до 51,8); у пациентов 4 группы - 49,9±0,6 балла (95 % ДИ от 48,8 до 50,6). Через месяц от начала исследования у пациентов 1 и 3 групп выявилось статистически значимое уменьшение количества баллов, свидетельствующее об улучшении качества жизни, у пациентов 2 и 4 групп достоверного различия не выявлено (р>0,05). В изучаемых группах исходно по опроснику SF-36 Health Status Survey достоверного различия количества баллов не выявлено (р>0,05). Наиболее низкие показатели получены по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования. Более низкие показатели объясняются полиморбидностью, характерной для пациентов данной возрастной группы. Через месяц от начала исследования выявлено достоверное увеличение количества баллов у пациентов 1 и 3 групп по всем шкалам, свидетельствующее об улучшении.

Данные, полученные по опроснику (H. Ni et al. 1999), выявили более низкую приверженность лечению у пациентов 1 и 2 групп по сравнению с пациентами 3 и 4 групп: у пациентов 1 группы -15,7±1,2 балла (95 % ДИ от 15,1 до 16,4), у пациентов 2 группы - 16,1±0,9 балла (95 % ДИ от 15,7 до 16,5), у пациентов 3 группы - 18,3±0,8 балла (95 % ДИ от 16,5 до 19,6), у пациентов 4 группы -17,7±0,8 балла (95 % ДИ от 15,8 до 18,1). Через месяц в группах, прошедших обучение, выявлено достоверное увеличение при-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

верженности проводимой терапии: у пациентов 1 группы - на 19,4 %, у пациентов 3 группы - на 30,6 % (р<0,01). В группах сравнения достоверного различия по сравнению с исходным уровнем и через месяц не отмечалось. Сходные изменения получены при исследовании индекса комплаентности. У всех пациентов выявлены умеренные когнитивные нарушения с помощью опросника ММББ, однако в 1 и 2 группах когнитивные нарушения более выражены. Через месяц в группах, прошедших обучение, отмечается улучшение когнитивных функций: в 1 группе - на 19,4 %, в 3 группе - на 24,6 %. Достоверного улучшения когнитивных функций в группах сравнения не выявлено. По посещаемости на первом занятии присутствовали все пациенты, на втором занятии в 1 группе присутствовало 91,9 % больных, в 3 группе присутствовали все больные, на третье занятие в 1 группе явилось 83,8 % и в 3 группе - 94,2 % больных, на четвертое занятие в 1 группе явилось 75,7 % и в 3 группе - 88,6 % больных.

Лечение хронической сердечной недостаточности у больных старческого возраста осложнено наличием множественной сопутствующей патологии, имеющимися аффективными расстройствами и сниженными когнитивными функциями и требуют интегративного подхода. Ухудшение течения хронической сердечной недостаточности ведет к усилению тревожно-депрессивных расстройств и ухудшению когнитивных функций, вследствие чего такие больные могут нарушать предписанный режим приема препаратов или начинают отказываться от их приема, индекс приверженности терапии при этом снижается, что ведет к дальнейшему ухудшению состояния. Один из методов лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, доказавший свою эффективность и вошедший в национальные рекомендации по лечению данной патологии, является школа для больных [1, 12]. Однако хочется отметить, что на территории Российской Федерации лечение больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью на фоне аффективных расстройств и когнитивных нарушений изучено недостаточно. Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о положительном влиянии образовательных программ на течение хронической сердечной недостаточности и качество жизни за счет повышения приверженности терапии, уменьшения проявлений тревожно-депрессивных расстройств, улучшения когнитивных функций. Более низкие показатели посещаемости школы для больных, клинического улучшения, повышения физической активности и приверженности терапии отмечаются у больных с аффективными расстройствами.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и тревожно-депрессивными расстройствами выявлено большее нарушение когнитивной функции и более низкая приверженность к проводимой терапии по сравнению с пациентами без аффективных расстройств.

2. Участие в образовательных программах приводит к улучшению психосоматического статуса и качества жизни за счет увеличения приверженности к терапии у данной категории больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агеев, Ф. Т. Перспективы внедрения специализированных форм активного амбулаторного ведения больных с сердечной недостаточностью : структура, методика и предварительные результаты Российской программы «ШАНС» / Ф. Т. Агеев [и др. ]// Сердечная недостаточность. - 2004. - Т. 5. - № 6. -С. 268-271.

2. Архипов, В. В. Фармакоэпидемиологическая и клиническая оценка эффективности образовательных программ и внедрение индивидуальных планов лечения больных бронхиальной астмой /

B. В. Архипов [и др.] // Пульмонология. - 2002. - Т. 12. - № 1. -

C. 105-109.

3. Беленков, Ю. Н. Эпидемиологическое исследование сердечной недостаточности : состояние вопроса / Ю. Н. Беленков [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2002. - Т. 3. - № 2. -С. 57-58.

4. Беленков, Ю. Н. Методы оценки тяжести ХСН и оценки результатов лечения или двадцать ответов на двадцать вопросов в двадцати иллюстрациях по результатам Российского многоцентрового исследования / Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев. - М. : ФАСОН, 2002. - 38 с.

5. Булкина, Л. С. Влияние обучения больных с бронхиальной астмой на течение заболевания / Л. С. Булкина [и др.] // Терапевт. арх. - 1996. - № 12. - С. 30-35.

6. Васюк, Ю. А. Хроническая сердечная недостаточность и депрессия (обзор) / Ю. А. Васюк [и др.] // Терапевт. архив. -2007. - Т. 79. - № 10. - С. 54-60.

7. Гиляревский, С. Р. Влияние терапевтического обучения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью на качество жизни и потребность в повторных госпитализациях : результаты 12-месячного рандомизированного исследования / С. Р. Гиляревский [и др.] // Кардиология. - 2002. -№ 5. - С. 56-61.

8. Голубев, А. Д. Обучение больных пожилого и старческого возраста как основной фактор коррекции сердечно-сосудистых и обменных нарушений/ А. Д. Голубев, Т. М. Зиньковская, Л. А. Завражных // Актуальные вопросы внутренней патологии. -Н. Новгород, 2001. - С. 101-103.

9. Евзерихина, А. В. Методические основы обучения в школе больных хронической сердечной недостаточностью / А. В. Евзерихина, П. В. Тороп, М. С. Дианкина // Сердечная недостаточность. - 2005. - Т. 6. - № 5. - С. 213-216.

10. Калинина, А. М. Школа здоровья для больных как фактор повышения эффективности контроля артериальной гипертонии / А. М. Калинина // Трудный пациент. - 2006. - Т. 4. - № 8. -С. 21-23.

11. Конради, А. О. Обучение больных гипертонической болезнью - бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания? / А. О. Конради, Т. А. Соболева, Т. А. Максимова // Артериальная гипертензия. -2002. - Т. 8. - № 6. - С. 217-220.

12. Национальные клинические рекомендации / ВНОК. - М., 2009 - 528 с.

13. Недошивин, А. О. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Эффект лечения милдронатом / А. О. Недошивин [и др.] // Терапевт. арх. - 1999. - Т. 71. - № 8. -С. 10-12.

14. Степанищева, Л. А. Клинические и экономические доказательства целесообразности обучения больных ХОБЛ / Л. А. Степанищева, П. Л. Игнатова, Е. В. Николаева // Пульмонол. и аллер-гол. - 2005. - № 4. - С. 60-61.

15. Шаварова, Е. К. Эффективность обучающей программы как немедикаментозного метода лечения больных ожирением / Е. К. Шаварова Е. А. Никитина, Е. В. Смирнова // Артериальная гипертензия. - 2003. - Т. 9. - № 2. - С. 54-58.

16. Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure // Eur. Heart Jour. - 2010. - № 31. - P. 2677-2687.

17. Cardoso, G. Heart failure and depression : an association with clinical importance / G. Cardoso [et al] // Rev. Port. Cardiol. - 2008. -Vol. 27. - № 1. - P. 91-109.

18. Bouhour, J. B. Education of patients with heart failure / J. B. Bouhour // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. - 1998. - Vol. 91. - № 11. -P. 1407-1410.

19. Devanand, D. P. Late onset dysthymic disorder and major depression in elderly outpatients / D. P. Devanand [et al] // J. Affect. Disord. - 2004. - Vol. 78. - № 3. - P. 259-267.

20. Koenig, H. G. Depression in hospitalized older patients with congestive heart failure / H. G. Koenig // Gen. Hosp. Psychiatry. -1998. - Vol. 20. - P. 29-43.

21. Yaoita, H. Heart failure in the elderly / H. Yaoita, Y. Maruyama // Nippon. Ronen. Igakkai Zasshi. - 2006. - Vol. 43. - № 6. -P. 718-721.

22. Boyde, M. Learning style and learning needs of heart failure patients (The Need2Know-HF patient study) / M. Boyde [et al] // Eur. J. Cardiovasc. Nurs. - 2009. - № 8 (5). - P. 316-322.

23. Jourdain, P. [Perception and understanding chronic heart failure by the patient. The impact of therapeutic education on the level of knowledge of patients. About 350 cases] / P. Jourdain [et al] // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. - 2007. - № 100 (3). -P. 163-174.

РЕЗЮМЕ

Д. В. Розов, Н. П. Ванчакова, И. В. Вологдина

Применение образовательных программ у амбулаторных больных старческого возраста с хронической сердечной

недостаточностью и тревожно-депрессивными расстройствами

Целью исследования было определение роли образовательных программ в лечении больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и тревожно-депрессивными расстройствами в условиях поликлиники. Обследованы 143 больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью II-III ФК, в их числе 73 больных с легкими тревожно-депрессивными расстройствами. Показано, что использование образовательных программ у таких пациентов оказывает положительное влияние на клиническое состояние, уровень тревожности, когнитивные функции и качество жизни за счет повышения приверженности терапии.

Ключевые слова: образовательные программы, хроническая сердечная недостаточность, тревожно-депрессивные расстройства, старческий возраст, приверженность лечению.

SUMMARY

Д. V. Rozov, N. P. Vanchakova, I. V. Vologdina

Educational programs for elderly patients with chronic heart failure and disturbing depressive frustration

The research objective was to define the role of educational programs in the treatment of elderly patients with chronic heart failure and disturbing-depressive frustration in the polyclinic setting. 143 elder patients with chronic heart failure NYHA functional class II-III, among them 73 patients with light disturbing-depressive frustration, were surveyed. The educational programs had a positive impact on the clinical condition of the patients, uneasiness level, cognitive functions and quality of life due to a greater adherence to the therapy.

Key words: educational programs, chronic heart failure, disturbing-depressive frustration, elderly age, adherence to treatment.

© Н. А. Шифнер, А. Е. Бобров, М. А. Кулыгина, 2011 г.

УДК 378.180.6:612.821.017.2

Н. А. Шифнер, А. Е. Бобров,

М. А. Кулыгина

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАССТРОЙСТВ АДАПТАЦИИ У СТУДЕНТОВ

Московский НИИ психиатрии

ВВЕДЕНИЕ

Частота выявления расстройств адаптации (РА) колеблется, по данным разных исследований, от 1 до 21 % [2, 8], а среди пациентов общемедицинской сети - от 5 до 51 % [1, 6]. Распространенность РА у студентов составляет 1421 % [3, 9]. Расхождения эпидемиологических показателей связаны с неопределенностью самого понятия РА и сложностями его диагностики, формирующими своеобразный феномен «айсберга» [4, 11].

В литературе имеются данные о том, что РА отличаются от других тревожно-депрессивных расстройств меньшей продолжительностью и редкостью повторных обращений за психиатрической помощью [4, 7]. Вместе с тем ряд авторов указывают на то, что несвоевременная диагностика РА может приводить к утяжелению психического состояния пациента, хронификации, повышению риска суицидального и аддиктивного поведения [3, 5, 10]. До настоящего времени исследований, посвященных подробному анализу динамики РА, не проводилось.

Цель исследования - клинико-статистический анализ динамики РА у студентов, а также факторов, влияющих на их формирование.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследованы 66 амбулаторных пациентов (студентов) с РА (46 девушек - 69,7 % и 20 юношей - 30,3 %) в возрасте 16-23 года (средний возраст - 19,14 года).

Использованы полуструктурированное клиническое интервью, основанное на Present State Examination (PSE), методикамногостороннего исследованияличности-ММИЛ и 16-факторный личностный опросник - 16ЛФ. Все студенты проходили обязательное обследование у терапевта и не-