Способ полного экстраперитонеального эндоскопически ассистированного лигирования грыжевого мешка при паховой грыже у детей
METHOD OF COMPLETE EXTRAPERITONEAL ENDOSCOPICALLY ASSISTED LIGATION OF HERNIAL SAC IN INGUINAL HERNIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и заключается в экстраперитонеальном проведении и завязывании грыжевой лигатуры, размещенной вокруг шейки грыжевого мешка на уровне внутреннего пахового кольца так, что узел нити находится на уровне брюшины.
Паховая грыжа является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний у детей, представляя 65-92% всех типов грыж передней брюшной стенки. Заболеваемость паховой грыжей составляет от 5 до 20 случаев на 1000 новорожденных и встречается в 1,5-2 раза чаще у недоношенных новорожденных. Операции по поводу этого заболевания составляют около 40% всех плановых хирургических вмешательств, выполняемых в детском возрасте. Предлагаемый авторами способ хирургического лечения актуален и востребован.
Известно интракорпоральное эндоскопически ассистированное ушивание грыжевого мешка при паховой грыжи у детей с использованием кисетного шва (Щебеньков М.В. Лапароскопическая герниорафия. Эндоскопическая хирургия. 1995; 4: 7-9).
Сущность известного способа заключается в том, что используется интракорпоральный кисетный шов - самый распространенный метод эндохирургического лечения паховых грыж у детей на протяжении последних лет.
Предложенный в 1995 году М.В. Щебеньковым метод заключается в следующем.
В брюшную полость вводятся три лапаропорта: первый — параумбиликально для оптического телескопа, второй — в правом мезогастрии по средне-ключичной линии, и третий — контрлатерально второму. Ножницы с монополярной коагуляцией и затем иглодержатель устанавливают через троакар, находящийся в правом мезогастрии. Вспомогательные инструменты — атравматические щипцы, лигатурные ножницы вводят через троакар, расположенный в левом мезогастрии. Пациент размещается в положении Тренделенбурга с наклоном 15—20°, стол повернут на 15—20° в сторону, противоположную стороне, на которой выполняют операцию. Брюшину в области внутреннего кольца пахового канала захватывают атравматическими щипцами и коагулируют монополярными ножницами, пересекают по периметру дефекта (внутреннего пахового кольца), обходя при этом верхушку «рокового треугольника» (область семявыносящего протока и сосудов яичка). Таким путем пересекают 3/4—4/5 окружности шейки грыжевого мешка. Отсеченная часть грыжевого мешка самопроизвольно погружается в дистальные отделы пахового канала. Образовавшийся дефект брюшины ушивают кисетным швом с использованием техники интракорпорального завязывания узлов. В шов не захватывают брюшину в области верхушки рокового треугольника, которая расположена в нижнемедиальном секторе внутреннего кольца. В результате, место прохождения элементов семенного канатика остается интактным на всех этапах операции (Щебеньков М.В., 1995). В дальнейшем этот метод был модифицирован автором в пользу наложения кисетного шва без отсечения шейки грыжевого мешка.
Недостатки метода:
1. Грыжевой мешок при использовании этого метода ушивается путем наложения интракорпорального шва, стежки которого создают условия для компрессии яичковых сосудов и семявыносящего протока и могут способствовать возникновению мужского бесплодия.
2. Узел грыжевой лигатуры остается внутри брюшной полости и может способствовать образованию перитональных спаек.
3. Между стежками кисетного шва образуются пространства, которые могут способствовать возникновению водянки яичка.
За прототип принят метод подкожного эндоскопического ассистированного ушивания грыжевого мешка при паховой грыже у детей (Ozgediz D., Roayaie K., Lee H., Nobuhara K.K., Farmer D.L., Bratton B., Harrison M.R. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new technique and early results. Surg Endosc 2007; 21:1327–1331).
Сущность известного метода заключается в преперитонеальном проведении и подкожном завязывании монофиламентной полипропиленовой нити, размещенной вокруг шейки грыжевого мешка на уровне внутреннего пахового кольца. Этот способ лечения паховых грыж у детей впервые произвели D. Ozgediz и M. Harrison. Модификация метода, предложенная нами, выполняется с применением иглы Tuohy, предназначенной для проведения перидуральной анестезии. Используется общая газовая анестезия (севофлюран) с канюляцией трахеи и нейроаксиальной блокадой. Пациент располагается на операционном столе с опущенным на 15 градусов головным концом в позиции Тренделенбурга. С помощью иглы Veress выполняется карбоперитонеум с мягкими параметрами: поток – 2 л/мин; давление – 8 мм рт.ст. Через пупок устанавливается лапаропорт, в который помещается оптическая система с камерой. Дополнительный атравматичный зажим устанавливается в правой половине брюшной полости чуть выше уровня пупка. Производится инспекция внутреннего пахового кольца и идентификация его структур. Игла Tuohy вводится чрескожно в проекции наружного края внутреннего пахового кольца под визуальным контролем преперитонеального положения. Затем конец иглы продвигается под париетальным листком брюшины в медиальном направлении с предельной деликатностью и тщательностью, особенно над элементами семенного канатика (яичковые сосуды и семенной канатик) или круглой связкой матки. В просвет иглы вводится нить, изготовленная из нерассасывающегося материала (полипропилен), до ее появления из дистального конца приспособления. Нить захватывается зажимом и игла удаляется с оставлением части лигатуры в свободной брюшной полости. Для извлечения нити используется эта же игла с изготовленным в ходе операции петлеуловителем по образу «бесконечной петли» (нить, введенная в просвет иглы, концы которой снаружи связаны друг с другом). Такой метод захвата лигатур также известен, как способ «лассо». Повторный вкол устройства для извлечения нити осуществляется медиально от внутреннего пахового кольца. В петлю с помощью атравматичного зажима помещается конец экстраперитонеально размещенной лигатуры и производится извлечение ее наружу. Под оптическим контролем выполняется подкожное завязывание эндоскопического циркулярного шва с одновременным вытеснением остатков воздуха из дистальной порции грыжевого мешка.
Недостатки метода:
1. Узел грыжевой лигатуры располагается над апоневрозом, поэтому создаются условия для его прорезывания и возникновения рецидива паховой грыжи.
2. Частичное прорезывание грыжевой лигатуры, расположенной над апоневрозом, создает условия для негерметичности шейки грыжевого мешка и возникновению водянки яичка.
В итоге, все известные методы лапароскопического лечения паховых грыж у детей могут быть сгруппированы в две группы - те, которые выполняются полностью интракорпорально, и те, которые производятся вне брюшины путем наложения экстракорпоральных швов.
Для того чтобы преодолеть недостатки существующих способов лечения этого заболевания, нами была предложена оригинальная техника лапароскопичеcкого экстраперитонеального лигирования вагинального отростка, позволяющая выполнить полный экстраперитонеальный обход шейки грыжевого мешка с завязыванием и размещением узла грыжевой лигатуры на уровне брюшины.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение травматичности лечения, улучшение эффективности хирургической реконструкции паховых грыж у детей и снижение частоты послеоперационных осложнений.
Технический результат достигается путем реализации базового принципа коррекции паховых грыж у детей, который состоит в лапароскопической перевязке вагинального отростка брюшины на уровне внутреннего пахового кольца в результате размещения грыжевой лигатуры непосредственно на уровне шейки грыжевого мешка без интерпозиции тканей брюшной стенки в узел, которое полностью исключает механизм рецидива заболевания или формирования гидроцеле в результате прорезывания тканей брюшной стенки (абдоминальные фасции и мышцы), существующий при использовании других известных экстраперитонеальных методов герниорафии.
Предлагается способ полного экстраперитонеального эндоскопически ассистированного лигирования грыжевого мешка при паховой грыже у детей, включающий проведение общей анестезии с канюлей трахеи и нейроаксиальной блокадой, установление лапаропорта с оптической системой, использование атравматического зажима, проведением инспекции внутреннего пахового кольца и идентификации его структур, введение иглы Tuohy, которую вводят чрескожно в проекции наружного края внутреннего пахового кольца под визуальным контролем до появления в предбрюшинном пространстве, конец иглы продвигают под париетальном листком брюшины до обхода элементов семенного канатика или круглой связки матки с последующим выколом иглы в свободную брюшную полость.
Отличием является то, что вводят две лигатуры разного цвета, одна из которых является грыжевой и захватывается атравматичным зажимом с последующим вытягиванием из просвета иглы на 5-7 см, затем иглу извлекают так, чтобы ее конец оказался в предбрюшинном пространстве в месте первоначального вкола, повторное продвижение иглы осуществляют экстраперитонеально до обхода верхней полуокружности грыжевого мешка, затем выкол иглы производится в свободную брюшную полость в точке, где ранее была извлечена грыжевая лигатура, в петлю с помощью атравматичного зажима помещается конец грыжевой лигатуры и производится извлечение ее наружу так, что через одно отверстие на коже выходят два конца грыжевой лигатуры, выполняют наложение узлового шва до появления его в преперитонеальном пространстве под оптическим контролем.
Сущность предлагаемого способа показана на фиг. 1-7, на которых показано:
Фиг.1 – позиция лапаропортов;
Фиг.2 - преперитонеальная диссекция нижней полуокружности грыжевого мешка иглой Tuohy над семенным канатиком и яичковыми сосудами;
Фиг.3 - извлечение грыжевой лигатуры в брюшную полость;
Фиг.4 - извлечение иглы Tuohy до уровня, когда она впервые появилась в преперитонеальном пространстве;
Фиг.5 - извлечение грыжевой лигатуры наружу с помощью петлеуловителя;
Фиг.6 - вид грыжевой лигатуры (нить зеленого цвета) после обхода шейки грыжевого мешка – «вход» и «выход» лигатуры расположены в одной точке преперитонеального пространства;
Фиг.7 - вид внутреннего пахового кольца после завязывания грыжевой лигатуры – узел расположен на уровне шейки грыжевого мешка.
Используется общая анестезия с канюляцией трахеи и нейроаксиальной блокадой. Пациент располагается на операционном столе с опущенным на 15 градусов головным концом в позиции Тренделенбурга. С помощью иглы Veress выполняется карбоперитонеум с мягкими параметрами: поток – 2 л/мин; давление – 8 мм рт.ст. Через пупок устанавливается лапаропорт, в который помещается оптическая система с камерой высокого разрешения. Дополнительный инструмент – атравматичный зажим – устанавливается в правой половине брюшной полости чуть выше уровня пупка и служит для фиксации нити в момент извлечения иглы и помещения лигатуры в петлю.
Производится инспекция внутреннего пахового кольца и идентификация его структур. В качестве устройства, предназначенного для проведения грыжевой лигатуры вокруг шейки грыжевого мешка, используется игла Tuohy. Игла содержит две лигатуры разного цвета, одна из которых имеет фиолетовый цвет, изготовлена из полидиоксанона и благодаря завязыванию концов представляет собой бесконечную петлю, другая – изготовлена из лавсана, покрытого полибутиратом, и представляет собой грыжевую лигатуру, находящуюся в просвете иглы так, что конец нити становится виден на конце иглы. Игла Tyohy вводится чрескожно в проекции наружного края внутреннего пахового кольца под визуальным контролем до появления в предбрюшинном пространстве. Затем конец иглы продвигается медиально в направлении нижней полуокружности грыжевого мешка под париетальным листком брюшины над элементами семенного канатика (яичковые сосуды и семявыносящий проток) или круглой связкой матки (показано на фиг.2). После того как осуществлен обход элементов семенного канатика или круглой связки матки производится выкол иглы в свободную брюшную полость. Грыжевая лигатура захватывается атравматичным зажимом и вытягивается из просвета иглы на 5-7 см (фиг.3). Затем игла с петлеуловителем на конце постепенно возвращается в положение, когда она впервые появилась в преперитонеальном пространстве после прокола абдоминальных фасций и мышц (фиг.4). Ее кончик направляется вновь преперитонеально, производя внебрюшинный обход верхней полуокружности шейки грыжевого мешка. Повторным продвижением иглы медиально осуществляется экстраперитонеальный обход верхней полуокружности грыжевого мешка над париетальным листком брюшины и нижними эпигастральными сосудами. После того как осуществлен экстраперитонеальный обход верхней полуокружности грыжевого мешка производится выкол иглы в свободную брюшную полость в точке, где ранее была извлечена грыжевая лигатура. Для извлечения нити используется петлеуловитель по образу «бесконечной петли» (нить, введенная в просвет иглы, концы которой снаружи связаны друг с другом) (фиг.5). Такой метод захвата лигатур также известен, как способ «лассо».
В петлю фиолетового цвета с помощью атравматичного зажима помещается конец нити зеленого цвета и производится извлечение ее наружу так, что через одно отверстие на коже выходят два конца грыжевой лигатуры. Вид грыжевой лигатуры (нить зеленого цвета) после обхода шейки грыжевого мешка – «вход» и «выход» лигатуры расположены в одной точке преперитонеального пространства - показан на фиг.6.
Выполняется наложение узлового шва путем его перемещения в направлении брюшной полости до появления в преперитонеальном пространстве. Наружные концы нитей отрезаются. Под оптическим контролем визуализируется узел грыжевой лигатуры, расположенный преперитонеально. Углекислый газ удаляется из брюшной полости. Лапаропорты извлекаются. Лапароцентезные отверстия ушиваются отдельными швами. Вид внутреннего пахового кольца после завязывания грыжевой лигатуры, где узел расположен на уровне шейки грыжевого мешка, показан на фиг.6.
Преимущества метода:
1. Грыжевой мешок при использовании этого метода ушивается путем наложения экстраперитонеального шва, проведенного над яичковыми сосудами и семявыносящим протоком, поэтому отсутствуют условия для их повреждения и возникновения мужского бесплодия, что влияет на достижение заявленного технического результата.
2. Узел грыжевой лигатуры располагается экстраперитонеально вне брюшной полости и не способствует образованию перитональных адгезий.
3. Узел грыжевой лигатуры располагается над брюшиной, а не над апоневрозом, поэтому отсутствуют условия для прорезывания апоневроза нитью и возникновения рецидива паховой грыжи.
4. Грыжевая лигатура, располагаясь экстраперионеально, обеспечивает герметичную окклюзию грыжевого мешка, поэтому отсутствуют условия для возникновения водянки яичка.
Таким образом, признаки формулы изобретения находятся в причинно-следственной связи с заявленным техническим результатом.