СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ СТРОМАЛЬНЫХ КЕРАТИТОВ
METHOD OF TREATING DEEP STROMAL KERATITES

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для лечения глубоких стромальных кератитов.
Необходимость разработки новых методов лечения глубоких стромальных кератитов обусловлена недостаточной эффективностью традиционной фармакотерапии и высокой частотой развития осложнений. Согласно опубликованным данным [3, 7, 13, 14, 15] в 8-9% случаев патологический процесс завершается анатомической гибелью глаза, в 17% выполняется энуклеация в связи с безуспешностью лечения, в 23-25% наблюдается осложненное течение заболевания.
Среди вирусных заболеваний глаз наиболее распространены герпетические поражения. Как признано во всем мире, вирус герпеса является наиболее частой причиной поражения роговицы [7]. Герпес-вирусный кератит признается первой причиной корнеальной слепоты. По данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, герпетический кератит составляет 66,6% от общего числа больных с роговичной патологией, 55,4% из числа больных с язвами роговицы. Герпетический кератит характеризуется тяжелым длительным течением и склонностью к рецидивам, которые возникают примерно у 25% больных после первого эпизода болезни, у 50% - после второй и до 75% после повторных. Типичным проявлением поражения роговицы является древовидный кератит с характерной формой инфильтрата. Реже встречаются другие разновидности: эпителиальный кератит, интерстициальный кератит, некротизирующий стромальный кератит, дисковидный стромальный.
В настоящее время стали очевидными негативные эффекты применения антибактериальных препаратов: подавление иммунитета, повышение резистентности микроорганизмов [3, 7, 18]. Как правило, применение кератопротекторов при данных видах патологии малоэффективно, особенно у больных с грубыми изменениями роговицы, и при соответствующих показаниях производят хирургическое вмешательство (послойная или сквозная кератопластика). Данные операции технически сложны и требуют обязательного наличия трансплантатов, что в настоящее время является одной из важнейших проблем в офтальмологии. Возможны серьезные послеоперационные осложнения, связанные с развитием иммунологических реакций, приводящих к деструкции или отторжению трансплантата.
В последние годы появились исследования, свидетельствующие о возможности ускорения регенераторных процессов в поврежденной роговице под действием цитокинов, вырабатываемых мононуклеарными клетками крови [5, 6, 11].
Наиболее близким к предлагаемому является способ интракамеральной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ), при котором в условиях операционной в переднюю камеру больного глаза вводятся активированные Полуданом аутологичные мононуклеарные клетки крови пациента. Забор крови у пациента производится с соблюдением правил асептики и антисептики в условиях процедурного кабинета. Кровь берется из локтевой вены пациента в количестве 5,0 мл. Содержимое 2 флаконов Полудана растворяют в 2,0 мл раствора воды для инъекций и водный раствор Полудана переносят в стерильную пробирку с 5,0 мл крови. Содержимое пробирки тщательно перемешивают путем переворачивания. Далее пробирку помещают в термостат на 2-4 часа. После окончания инкубирования пробирку со свернувшейся кровью центрифугируют в течение 5-10 минут при 500-1000 об/мин. Далее, на границе сыворотки и сгустка свернувшейся крови пипеткой собирается клеточная взвесь. В условиях операционной после обработки операционного поля и ретробульбарной анестезии вблизи лимба лезвием производится парацентез роговицы размером 2-3 мм. В переднюю камеру постепенно осуществляют инфузию суспензии аутологичных мононуклеаров крови в количестве 1,0-2,0 мл до полного замещения ею влаги передней камеры. Накладывают супрамидный шов в зоне парацентеза роговицы. Сразу после операции больной должен принять положение лицом вниз и лежать в течение 1 часа, чтобы введенные клетки контактировали с эндотелием роговицы. Сеансы ЛЭАЦКТ проводят с интервалом 3-6 дней в количестве от 1 до 4.
Однако широкое применение данного способа в клинической практике ограничено в связи с длительностью и трудоемкостью получения аутологичных мононуклеаров крови, активированных с помощью Полудана, в подготовительном периоде.
Новая техническая задача - повышение эффективности лечения за счет сокращения сроков и снижения числа осложнений.
Для решения поставленной задачи в способе лечения глубоких стромальных кератитов путем введения аутологичных мононуклеаров крови на фоне традиционной фармакотерапии, включающей специфические противовирусные и/или антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные и антиаллергические средства, а также кератопротекторы, после проведения местной анестезии, 0,5 мл клеточной взвеси AM вводят в толщу стромы роговицы больного глаза вокруг патологического очага непосредственно после ее приготовления, для чего AM выделяют из гепаринизированной крови пациента методом фракционирования в градиенте плотности на разделяющем растворе фиколл-верографин при соотношении объемов градиента и разделяемой суспензии 1:3-1:4 путем центрифугирования при 2000 об/мин при комнатной температуре в течение 15 минут, добавляют 1,0 мл изотонического раствора хлорида натрия, полученную суспензию отмывают центрифугированием в течение 7 мин при 1500 об/мин и помещают в стерильный флакон, причем в процессе лечения процедуру повторяют 1-2 раза с интервалом 4-6 дней в зависимости от степени тяжести заболевания и динамики клинической картины.
Способ осуществляют следующим образом.
После поступления пациента проводят его обследование и одновременно назначают фармакотерапию, включающую специфические противовирусные и/или антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные и антиаллергические средства, а также кератопротекторы. На вторые сутки после начала лечения проводят процедуру согласно предлагаемому способу, заключающуюся в выделении аутологичных мононуклеаров (AM) из крови пациента и последующего введения полученной клеточной взвеси в патологический очаг больного глаза. Для этого аутологичные мононуклеары (АМ) крови пациента выделяют методом фракционирования в градиенте плотности на разделяющем растворе фиколл-верографин [2] и после отмывания и размещения клеточной взвеси в стерильном флаконе с добавлением 3,0 мл изотонического раствора хлорида натрия непосредственно начинают процедуру.
Выделение аутологичных мононуклеаров (АМ) осуществляют следующим образом: в условиях процедурного кабинета с соблюдением условий асептики и антисептики производится забор крови из локтевой вены пациента в количестве 4,0-5,0 мл, которую помещают в стерильную пробирку, содержащую 1,0 мл раствора гепарина. Гепаринизированную кровь разводят в 2 раза изотоническим раствором хлорида натрия. Полученную суспензию наслаивают на 3,0 мл смеси фиколла-верографина (12 частей 9% фиколла и 5 частей 33,9% верографина с плотностью 1,067-1,077 г/мл). Соотношение объемов градиента и разделяемой суспензии составляет 1:3-1:4.
Пробирку центрифугируют при комнатной температуре в течение 15 мин при 800 g (2000 об/мин). После центрифугирования интерфазный слой, содержащий аутологичные мононуклеары и располагающийся между плазмой и градиентом, забирают пастеровской пипеткой. Добавляют 1,0 мл изотонического раствора хлорида натрия и полученную суспензию вновь центрифугируют в течение 7 мин при 400 g (1500 об/мин) для отмывания клеточной взвеси.
Чистота мононуклеаров, полученных на градиенте фиколл-верографин, составляет 96-98%. Жизнеспособность клеточного материала оценивают в тесте с трипановым синим следующим способом: предварительно на основе раствора Рингера готовят 0,1% раствор эозина. Далее на основе дистиллированной воды готовят 0,1% раствор трипанового синего. После этого к капле клеточной суспензии добавляют 1-2 капли свежей смеси растворов, приготовленных ранее красителей, взятых в равных объемах. Полученную смесь помещают в камеру Горяева. При подсчете клеток процент окрашенных (погибших) элементов должен составлять 1,5-2%, что не превышало бы допустимое (не более 3%) количество. Жизнеспособность клеточного материала в тесте с трипановым синим должна быть в пределах 97-98%.
В условиях операционной после предварительной инстилляции 1-2 капель 0,4% раствора инокаина и субтенонеальной инъекции 2,0 мл 2% раствора лидокаина полученную клеточную взвесь в объеме 0,5 мл вводят в толщу стромы роговицы вокруг патологического очага. Режим способа основан на анализе результатов клинических наблюдений: введения в количестве 1-2 раза с интервалом 4-6 дней достаточно для достижения положительной динамики заболевания (очищения язвенного дефекта от некротических масс, купирования воспаления, эпителизации роговицы), в то же время предотвращается излишняя травматизация.
Лечение предлагаемым способом проводится на фоне традиционной фармакотерапии с использованием специфических (противовирусных и/или антибактериальных) препаратов, нестероидных противовоспалительных и антиаллергических средств, а также кератопротекторов.
Клинические исследования проведены в группе из 50 пациентов (50 глаз), которые в зависимости от способа лечения были подразделены на 2 группы - основную и сравнения. Всем пациентам основной группы 27 человек (27 глаз) на фоне традиционной фармакотерапии, включающей специфические (противовирусные или антибактериальные) средства, нестероидные противовоспалительные и антиаллергические препараты, а также кератопротекторы, выполнялись интрастромальные инъекции аутологичных мононуклеаров крови 1-2 раза на курс лечения с интервалом 4-6 дней в зависимости от степени тяжести заболевания и динамики клинической картины.
Группа сравнения представлена 23 пациентами (23 глаза), получавшими традиционное лечение без интрастромального введения аутологичных мононуклеаров крови.
Пациенты обеих групп сопоставимы по полу, возрасту и тяжести поражения роговой оболочки.
Всем пациентам проводили общеофтальмологическое обследование, включавшее визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, определение чувствительности роговицы, флюоресцеиновую пробу, фоторегистрацию, исследование мазков конъюнктивальной полости. Интенсивность помутнения роговицы оценивали по 10-балльной шкале Войно-Ясенецкого.
Критерием выздоровления считали: устранение роговичного синдрома, исчезновение отека роговицы, резорбцию некротических масс, эпителизацию роговицы, повышение остроты зрения.
Сравнительный анализ результатов лечения глубоких стромальных кератитов позволил выявить значительную эффективность интрастромального введения аутологичных мононуклеаров крови, данные представлены в таблице 1.
Срок очищения язвенного дефекта от некротического детрита у пациентов основной группы сократился в 1,5-2 раза в отличие от группы сравнения (p<0,05). Резорбция перифокального отека и инфильтрации стромы роговицы ускорилась на 40-42%. В основной группе раньше, чем в группе сравнения, наступила полная эпителизация язвы роговицы (7,2±0,17 суток и 11,0±0,16 суток соответственно).
Таким образом, применение предлагаемого способа способствует ускорению в 1,5 раза заживления язвенного дефекта роговицы у пациентов основной группы, а также позволило сократить число осложнений данного заболевания (формирование десцеметоцеле, перфорация роговицы, развитие эндофтальмита).
Формирующееся в исходе заболевания помутнение роговицы у пациентов основной группы было меньшей интенсивности, чем у пациентов группы сравнения (по шкале Войно-Ясенецкого - 4,5 и 6,0 баллов соответственно).
При этом у большинства пациентов группы сравнения помутнение роговицы выходило за пределы дефекта на 3-4 мм.
Применение предлагаемого способа в комплексном лечении пациентов с глубокими стромальными кератитами положительно отразилось и на состоянии зрительных функций. На момент лечения острота зрения у пациентов обеих групп составляла 0,01-0,02. К окончанию лечения повышение остроты зрения до 0,4-0,5 отмечено в 62% случаев (17 человек) в основной группе и в 47,8% (11 человек) в группе сравнения.
Также важным в медико-социальном аспекте явилось сокращение пребывания пациентов основной группы в стационаре в среднем на 5,5±0,3 койко-дней. Средний период стационарного лечения пациентов основной группы составил 13,0±0,5 дней, пациентов группы сравнения 19,0±0,2 дней.
Клинический пример на осуществление метода.
Пример 1. Больной Т., 22 года, обратился с жалобами на покраснение, слезотечение, снижение зрения левого глаза.
Анамнез заболевания: около 1 мес назад во время ремонта в левый глаз попало инородное тело. К офтальмологу пациент обратился через 2 дня. Инородное тело было удалено, местно назначены антибиотики и кератопротекторы. Однако лечение пациент принимал нерегулярно, в связи с чем через несколько дней отметил ухудшение в виде резкого покраснения, светобоязни, боли, слезотечения и снижения зрения в левом глазу. Бригадой «скорой помощи» был госпитализирован в офтальмологическое отделение МСЧ №2 с диагнозом: язва роговицы левого глаза, где назначено противовоспалительное лечение и наложена лечебная контактная линза. Однако проводимое лечение положительных результатов не дало, язва роговицы OS прогрессировала с развитием десцеметоцеле, в связи с чем пациент был переведен для продолжения лечения в офтальмологическую клинику СибГМУ.
Объективный осмотр:
Vis OD=1,0
OS=0,5 н/к
При осмотре глазная щель OS уже OD за счет блефароспазма, отмечалось слезотечение.
Биомикроскопия OD - глаз спокоен. Проводящие среды прозрачные.
OS - смешанная инъекция бульбарной конъюнктивы, на роговице парацентрально снизу снаружи язвенный дефект овальной формы, в d≈4,0 мм края рыхлые, подрытые, значительно истончены. Дно язвенного дефекта выстлано некротическим детритом. Перифокально отмечался отек и инфильтрация стромы роговицы. Детали передней камеры просматриваются с трудом из-за отека роговицы. Офтальмоскопия затруднена из-за помутнения роговицы. Чувствительность роговицы отсутствует.
Диагноз: герпетическая язва роговицы с угрозой перфорации левого глаза.
Назначено лечение: общее - таблетки Ацикловир-Акос 200 мг 4 раза в день, внутримышечно - раствор Аскорбиновой кислоты 5% - 2 мл №10, раствор Супрастина 1,0 мл №5, раствор Диклофенака 75 мг №5; внутривенно - раствор Цефазолина 1,0 №5; местно-субконъюнктивально раствор Полудана 0,5 мл, глазная мазь Ацикловир 3% - за нижнее веко через 1 час, инсталляции - Полудан, Офтальмоферон каждый час.
Дополнительно к местному лечению на 2 сутки в условиях операционной пациенту выполнено лечение согласно предлагаемому способу, включающему выделение и последующее интрастромальное введение аутологичных мононуклеаров крови. В условиях процедурного кабинета кровь, взятую из локтевой вены пациента, поместили в стерильную пробирку, содержащую 1,0 мл раствора гепарина. Гепаринизированную кровь дважды развели в изотоническом растворе хлорида натрия. Полученную суспензию наслоили на 3,0 мл смеси феколла-верографина. Пробирку центрифугировали при комнатной температуре в течение 15 мин при 800 g (2000 об/мин). После центрифугирования интерфазный слой, содержащий мононуклеары, забрали пастеровской пипеткой и после добавления 1,0 мл физиологического раствора полученную суспензию вновь центрифугировали в течение 7 мин при 400 g (1500 об/мин). В условиях операционной после обработки операционного поля с соблюдением правил асептики и антисептики выполнили местную анестезию (инсталляции 0,4% раствора инокаина, субтенонеально 2% - 2,0 мл раствора лидокаина) больного глаза и в строму роговицы ввели суспензию аутологичных мононуклеаров крови в количестве 0,5 мл.
Динамика течения заболевания:
На 2-й день после процедуры (соответственно 3-й день после госпитализации и начала лечения) отмечена положительная динамика клинической картины.
Vis OS=0,6c(+)1,0
=1,0
д
Status localis OS: отмечается незначительная светобоязнь, умеренная цилиарная болезненность. Офтальмотонус в норме. Язвенный дефект в диаметре несколько уменьшился за счет эпителизации, дно очистилось от некротических масс, перифокальный отек роговицы также несколько уменьшился. Передняя камера мелковатая, влага прозрачная, рисунок радужки несколько сглажен, зрачок средней ширины, округлой формы, реакция на свет ослаблена.
На 5-й день после интрастромального введения клеточной взвеси:
Vis OS=0,7c(+)0,5
=1,0
д
Status localis OS: пальпация безболезненная. Края язвенного дефекта стали менее рыхлыми и подрытыми, однако несколько истончены в зоне с 1 ч до 5 ч. Перифокально сохраняется незначительный отек стромы роговицы. Отмечено врастание сосудистых веточек в строму роговицы вокруг язвенного дефекта. Дно язвы практически полностью выстлано эпителием (тем не менее, при проведении флюоресцеиновой пробы обнаруживаются точечные участки деэпителизации). Передняя камера равномерная, влага прозрачная, зрачок округлой формы, средней ширины, реакция на свет хорошо выражена.
На 7-й день после интрастромального введения клеточной взвеси:
Vis OS=0,9
Status localis: края язвенного дефекта стали однородными, гладкими, дно полностью выстлано эпителием, что подтверждается результатами флюоресцеиновой пробы.
На 12-й день:
Vis OS=0,9-1,0
Status localis: полная эпителизация язвенного дефекта. Окружающая роговица гладкая, блестящая, прозрачная. Снизу снаружи поверхностная васкуляризация. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок правильной формы, средней ширины, реакция на свет хорошо выражена. Пациент выписан из офтальмологической клиники СибГМУ в удовлетворительном состоянии под наблюдение окулиста по месту жительства. Общая продолжительность пребывания пациента в стационаре составила 14 дней.
Современные представления о биологической роли мононуклеаров основываются на их функциональной гетерогенности, включающей фагоцитарные, регуляторные и эффекторные свойства [4]. Однако в последние годы наряду с подробно изученными функциями миграции и хемотаксиса, эндоцитоза и внутриклеточного переваривания большое внимание исследователей привлекает секреторная функция мононуклеарных фагоцитов. Учение И.И.Мечникова о макрофагальных ферментах-цитазах переросло в концепцию о монокинах-продуктах секреции моноцитов/макрофагов, которые вместе с лимфокинами получили название «цитокины». Современная трактовка мононуклеаров как секретирующих клеток основывается на их способности продуцировать и выделять более 75 различных видов молекул [4, 11]. Посредством цитокинов мононуклеары влияют на миграцию и пролиферацию гранулоцитов, эндотелиальных клеток, индуцируют хемотаксис и пролиферацию фибробластов, влияют на продукцию коллагена [8, 9, 11].
Попадая в очаг воспаления, мононуклеары испытывают влияние множества локальных факторов, включающих в себя как сам индуктор воспаления (например, микроорганизм), так и эндогенные флогогены-компоненты комплемента, простагландины и т.д. В результате происходит активация мононуклеарных фагоцитов, которая сочетается с ростом микробиоцидного и цитотоксического потенциала клеток-эффекторов воспаления.
Стремление восстановить нарушенный баланс в системе аутофибринолиза и репарации воплощено в методе лечения язвенных кератитов введением непосредственно в роговичный инфильтрат аутокрови больного (Поромонова И.Ю., Мюсин Ф.А., 2005), которая содержит в себе как антипротеазные вещества, необходимые для прекращения процесса деструкции роговичной ткани, так и кератопластические и трофические компоненты, позволяющие оптимизировать рассасывание и заживление язвенного дефекта [10].
Интрастромальное введение аутологичных мононуклеаров крови при воспалительных и дистрофических заболевания роговицы позволяет создать локально высокую концентрацию клеток данной популяции в очаге экссудативно-деструктивного воспаления и направленно воздействовать на определенные стадии патологического процесса.
Можно предположить, что благодаря действию таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкины - 1, 6, 8, фактор некроза опухоли и интерферон происходит рекрутирование в очаг воспаления полиморфноядерных лейкоцитов с развитием респираторного взрыва, стимуляцией дегрануляции, индукцией синтеза и секреции лизосомальных ферментов, формированием аутокринного пути регуляции клеток [1, 8, 9].
Вследствие функциональной кооперации экзогенно вводимых мононуклеарных клеток и мигрирующих под их влиянием полинуклеарных фагоцитов в очаге экссудативно-деструктивного воспаления происходит ускоренное очищение от некротических масс, что подтверждается результатами клинического исследования, и переход воспалительного процесса в фазу репарации.
Необходимо отметить, что фибропластический процесс, ход которого находится под контролем множества механизмов, зарождается в недрах клеточной инфильтрации в очаге воспаления. Прежде всего фибропластический процесс зависит от структурно-функциональных параметров самих фибробластов, а также от формирующихся сложных каскадов межклеточных взаимодействий. Среди них важная роль принадлежит тандему «макрофаг-фибробласт» и триаде «лимфоцит-макрофаг-фибробласт» [8, 9, 16]. Связующей фигурой в указанных взаимодействиях является макрофаг.
Мононуклеары, как отмечалось выше, представляют собой источник многочисленных биорегуляторов, в том числе факторов, стимулирующих пролиферацию и другие функции фибробластов [8, 9, 16, 17]. Это обеспечивает один из центральных механизмов подключения фибробластов к репаративным процессам.
Безусловно, кроме монокинов фибробласты воспринимают продукты лимфоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, эпителия. Пролиферацию фибробластов запускают тромбин и ряд протеиназ [8, 9]. Однако больше данных за то, что именно макрофаги ведут главный диалог с фибробластами, трансформируя через них часть собственного патогенетического потенциала, а также эффекторные возможности ряда других клеток и гуморальных факторов [16]. Другими словами, активированные макрофаги рассматриваются как важнейшее связующее звено между фибробластами и повреждением, фиброгенезом и гомеостазом.
Морфологически макрофагально-фибробластические взаимодействия ведут к миграции и ускоренной пролиферации фибробластов, их дифференцировке и продукции компонентов экстрацеллюлярного матрикса [9, 16], что обеспечивает закрытие язвенного дефекта соединительной тканью и формирование в исходе заболевания грубого помутнения роговицы.
Однако в зависимости от меняющихся по ходу воспалительного процесса условий мононуклеары за счет коллагенолитических ферментов и других гидролаз могут также участвовать в резорбции межуточного вещества, способны секретировать факторы, стимулирующие продукцию коллагеназы в фибробластах, и факторы, усиливающие фагоцитоз фибрилл фиброкластами [16].
В связи с этим можно предположить, что дополнительное экзогенное поступление в патологический очаг мононуклеарных клеток способствует включению механизмов подавления избыточного разрастания соединительной ткани, обеспечивая сопряжение воспаления и регенерации. Под влиянием гуморальных стимулов и факторов микроокружения большая часть фибробластов дифференцируется при этом в малоактивные фиброциты. Одновременно усиливается и феномен фиброклазии, что обеспечивает ремоделирование и инволюцию вновь образованной соединительной ткани. Клинически это проявляется формированием меньшего по площади и интенсивности помутнения роговицы.
Таким образом, результаты клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности применения предлагаемого способа в комплексном лечении глубоких стромальных кератитов.
Источники информации
1. Васильев Г.И., Иванов И.А., Тюкавкина С.Ю. Кооперативное воздействие моно- и полинуклеарных фагоцитов, опосредованное моно- и нейтрофилокинами // Иммунология. - 2000. - №5. - C.11-17.
2. Тольдберг Е.Д., Дыгай A.M., Шахов В.П. Методы культуры ткани в гематологии. - Томск: Изд-во ТГУ, 1992. - 264 с.
3. Даутова З.А. Разработка и применение новых препаратов ранозаживляющего и антибактериального действия в офтальмологии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Уфа. 2000. - 42 с.
4. Земсков В.М., Николаева Е.Н., Родионов С.В. Гетерогенность мононуклеарных фагоцитов // Успехи совр. биологии. - 1993. - T.113, №3. - С.336-349.
5. Ковальчук Л.В., Гановская Л.В. Иммуноцитокины и локальная иммуннокорекция // Иммунология. - 1995. - №1. - С.4-7.
6. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Крайнова Т.А., Егорова Э.В. Аутолимфокинотерапия в стимуляции репаративных процессов тканей глаза // Вестник офтальмологии - 1993. - Т.109, №3. - С.8-9.
7. Майчук Ю.Ф. Принципы всемирной инициативы ВОЗ по ликвидации устранимой слепоты // Окулист. - 2003. - С.7-9.
8. Маянский А.Н., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза. - Казань: Магариф, 1993. - 192 с.
9. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. - Москва: Медицина, 1991. - 272 с.
10. Поромова И.Ю., Мисюн Ф.А. // Современные направления в лечении язвенных кератоувеитов // Офтальмохирургия и терапия. - 2005. - Т.5, Вып.1. - С.8-13.
11. Фрейдлин И.С. Дефекты цитокиновой сети и принципы их коррекции // Иммунология. - 1998. - №6. - С.23-25.
12. Хорошилова-Маслова И.П., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Гундорова Р.А. Механизм регуляции заживления проникающих ранений роговицы с помощью естественного комплекса цитокинов // Вестник офтальмологии - 1995. - Т.3, №4. - С.14-19.
13. Шаимова В.А. Особенности гнойных язв роговицы, вызванной ношением контактных линз // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2001. - С.243-244.
14. Шаимова В.А. Гнойные язвы роговицы // Тез. докл. VII Съезда офтальмологов России. - Москва, 2000. - С.52-53.
15. Шаимова В.А. Клиника гнойной язвы роговицы // Актуальные проблемы клинической офтальмологии. - Челябинск, 1999. - С.104-106.
16. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация (анализ межклеточных взаимодействий) // Арх. патологии. - 1991. - Т.53, №7. - С.7-14.
17. Шубич М.Г., Авдеева М.Г. Медиаторные аспекты воспалительного процесса // Арх. патологии. - 1997. - Т.59, №2. - С.3-8.
18. Najjar D.M., Aktan S.G., Rapuano C.J. Contact lens-related corneal ulcers in complicant patients // Am. J. Ophtalm. - 2004. - Vol.137, №1. - P.170-172.
<i>Таблица 1</i>
<i>Динамика течения глубоких стромальных кератитов в зависимости от способов лечения</i>
<i>Клинический признак</i>
<i>Группа больных</i>
<i>основная</i>
<i>сравнения</i>
<i>Исчезновение отека роговицы</i>
<i>начало</i>
<i>3,5±0,17</i>
<i>5,2±0,16</i>
<i>завершение</i>
<i>6,2±0,17</i>
<i>8,5±0,16</i>
<i>Эпителизация язвенного дефекта</i>
<i>начало</i>
<i>3,7±0,17</i>
<i>5,6±0,16</i>
<i>завершение</i>
<i>7,2±0,17</i>
<i>11,0±0,16</i>
<i>Рассасывание инфильтрации</i>
<i>начало</i>
<i>2,8±0,17</i>
<i>5,1±0,17</i>
<i>завершение</i>
<i>5,1±0,15</i>
<i>10,2±0,16</i>
<i>Купирование воспаления</i>
<i>7,9±0,17</i>
<i>14,5±0,16</i>