Способ хирургического лечения при диастазах прямых мышц живота 1-2 степени
METHOD OF SURGICAL TREATMENT IN DIASTASES OF RECTUS ABDOMINIS MUSCLES OF 1-2 DEGREE

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении по поводу диастаза прямых мышц живота.
Из практики хирургического лечения диастаза прямых мышц живота известен интраперитонеальный способ оперативного лечения, предложенный В.П. Вознесенским (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский «Грыжи живота», М., 1983, с. 179), при котором после рассечения кожи и препаровки апоневроза вскрывают брюшную полость. Пальцами, введенными в брюшную полость, захватывают левую прямую мышцу живота, выпячивают ее в рану и на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины. Таким же образом прошивают и правую прямую мышцу живота по всей длине диастаза. В промежутке между этими швами накладывают еще ряд швов, захватывая прямые мышцы более поверхностно, а избыток апоневроза иссекают, накладывая на него непрерывный шов.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков:
- производится вскрытие брюшной полости;
- при прошивании прямых мышц нарушается их анатомическая и физиологическая функция;
- кетгут является рассасывающимся материалом и не применим для выполнения пластики диастаза прямых мышц живота.
Шампионер (Schampioner) (В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский «Атлас оперативной хирургии грыж», М., 2003, с. 161) предложил экстраперитонеальный способ, заключающийся в том, что после рассечения кожи и подкожной клетчатки, последнюю тщательно отслаивают от влагалищ прямых мышц живота по всей длине раны. Для ликвидации диастаза на влагалища прямых мышц живота накладывают два ряда узловых шелковых швов. Затем накладывают швы в промежутке между предыдущими швами до тех пор, пока полностью не сблизятся края мышц. Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд узловых шелковых швов.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков:
- неравномерная нагрузка на ряды швов;
- высокая вероятность прорезывания швов и рецидива диастаза;
- чрезмерное натяжение тканей.
Известен также способ А.А. Троицкого (М.С. Дерюгина «Реконструктивно-пластическая хирургия сложных вентральных грыж и диастазов прямых мышц живота», Томск, 1999, с. 164), который предусматривает наложение ряда П-образных швов на брюшину и заднюю стенку влагалищ прямых мышц живота. Промежутки между П-образными швами зашивают рядом узловых швов. Если рана располагается ниже пупка, где апоневроз не участвует в образовании задней стенки влагалища прямых мышц, то первый ряд швов накладывают на брюшину и поперечную фасцию.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков:
- вскрытие брюшной полости;
- чрезмерное натяжение тканей.
При диастазах прямых мышц живота применима операция Н.И. Напалкова (В.В. Жебровский «Хирургия грыж живота», М., 2005, с. 133-134) без вскрытия брюшины. Края апоневроза сшивают край в край. Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают, затем точно так же накладывают швы на наружные края.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков:
- производится вскрытие влагалищ прямых мышц живота;
- неравномерная нагрузка на ряды швов;
- чрезмерное натяжение тканей.
Известна методика А.В. Мартынова (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский «Грыжи живота», М., 1983, с. 178-179), проводящаяся без вскрытия влагалища прямых мышц. На всем протяжении диастаза рассекают апоневроз на 1 см от края влагалища левой прямой мышцы живота и вскрывают брюшную полость. Образуются два неодинаковых брюшинноапоневротических лоскута; края их захватывают несколькими зажимами, оттягивают в стороны. Края влагалищ прямых мышц выступают; начиная сверху, на края влагалищ накладывают ряд швов. Таким образом, прямые мышцы сближают до соприкосновения без вскрытия их влагалищ. Свободный край апоневроза у влагалища правой прямой мышцы накладывают спереди и пришивают на всем протяжении разреза к апоневрозу влагалища левой прямой мышцы.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков:
- вскрытие брюшной полости;
- чрезмерное натяжение тканей.
В последнее время все шире стали применяться способы с применением полипропиленовой сетки: наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay), наложение сетки под апоневроз без его ушивания (inlay), наложение сетки на-, и под апоневроз без его ушивания (inlay-onlay), сшивание апоневроза с расположением сетки под- и на апоневрозе, лапароскопические методы пластики с применением трансплантата.
Одним из существенных недостатков большинства применяемых сегодня безнатяжных методов устранения диастаза прямых мышц живота, является отсутствие учета биомеханических и топографоанатомических аспектов состояния передней брюшной стенки. При вскрытии влагалища прямых мышц, их прошивании происходит прогрессивная атрофия самих мышц и соответствующее смещение приводит к возникновению рецидива. В результате атрофии мышц сохраняется их диспозиция, не происходит адекватного сокращения, напряжение передней брюшной стенки не развивается, что приводит к нарушению выдоха, прогрессированию дыхательной недостаточности. Все это приводит к выключению передней брюшной стенки из физиологических механизмов акта дыхания.
Наиболее близким способом хирургического лечения при диастазах прямых мышц живота к способу, предлагаемому в изобретении, является способ лечения диастаза прямых мышц живота С.В. Васильева, Т.А. Мошковой, В.В. Олейник (патент №2328991 от 20.07.2008 г.). Данный способ лечения диастаза прямых мышц живота заключается в выделении и вскрытии листков влагалищ обеих прямых мышц живота у их внутренних краев, сшивание задних листков влагалищ, подшивание к ним сетчатого протеза, отличающийся тем, что используют протез в виде прямоугольной пластины шириной 6-10 см, снабженной фиксирующими лентами шириной 2-2,5 см, равномерно расположенными на расстоянии 3-4 см друг от друга с обеих сторон пластины по всей ее длине, соответствующей протяженности диастаза, протез укладывают на сшитые задние листки влагалищ прямых мышц, фиксируют его по средней линии к наложенным ранее швам задних листков влагалищ прямых мышц, затем лентами обхватывают прямые мышцы, сводят их в срединное положение и фиксируют ленты на пластине к ранее наложенным швам, сшивают передние листки влагалищ прямых мышц живота и послойно ушивают рану.
Однако данный способ имеет ряд недостатков, влияющих на возникновение рецидива и нарушения физиологических свойств передней брюшной стенки:
- при выполнении оперативного пособия происходит вскрытие влагалища прямых мышц живота;
- выделение прямых мышц живота приводит к образованию гематом в пространстве между передним и задним листками;
- возможно повреждение надчревной артерии или ее ветвей при выделении прямых мышц живота;
- укладка лент полипропиленового протеза вокруг прямых мышц живота приведет к атрофическим и рубцовым изменениям в мышцах, что в свою очередь ухудшит анатомические и физиологические функции передней брюшной стенки, что может послужить причиной рецидивов;
- сложность технического исполнения.
Предлагаемое изобретение направлено на улучшение результатов хирургического лечения при диастазах прямых мышц живота 1-2 степени.
Указанный технический результат достигается в изобретении тем, что два сетчатых протеза выкроены из одного листа полипропиленовой сетки в виде прямоугольных пластин шириной 6-8 см, что соответствует анатомическому диапазону ширины влагалищ прямых мышц живота, а длина пластин соответствует протяженности диастаза, они имеют выкроенные по одной из длинных сторон лепестки шириной 2 см и длиной 3-4 см, последние имеют достаточные размеры для надежной фиксации, а также за счет их сравнительно малой площади, контактирующей с подкожной клетчаткой, снижается риск развития нежелательных осложнений, сетчатый протез фиксируют узловыми швами к задней поверхности влагалищ прямых мышц живота, края апоневроза сближают, а лепестки фиксируют к переднему листку влагалищ прямых мышц живота на противоположной стороне, образуя перекрест по типу «застежки-молнии», далее дренируют подкожную клетчатку и послойно ушивают рану.
Предлагаемый способ хирургического лечения при диастазах прямых мышц живота, помимо реконструкции передней брюшной стенки, предусматривает восстановление полноценной функции передней брюшной стенки и позволяет ей эффективно участвовать в процессе дыхания.
Экстраперитонеальный метод хирургического лечения диастаза прямых мышц живота является более физиологичным и менее травматичным. Два сетчатых протеза используемых для данного вида пластики выкраиваются из одного листа сетки и абсолютно симметричны, что позволяет сэкономить полипропиленовый материал и добиться идеальной укладки сетчатого протеза. Длина данных пластин определяется протяженностью диастаза, так как необходимо ликвидировать дефект на всем протяжении. Ширина пластин 6-8 см, что составляет анатомический диапазон ширины влагалищ прямых мышц живота, для наиболее надежной фиксации сетчатых протезов к задней поверхности последних. Лепестки по одной из длинных сторон сетчатых протезов имеют длину 3-4 см и ширину 2 см для надежной фиксации к передней поверхности влагалищ прямых мышц живота, а также за счет их сравнительно малой площади, контактирующей с подкожной клетчаткой, снижается риск развития нежелательных осложнений в виде сером. Перекрест по типу «застежки-молнии» позволяет надежно фиксировать два сетчатых протеза и устранить диастаз прямых мышц живота с сохранением анатомических и физиологических функций передней брюшной стенки, не прибегая к чрезмерному натяжению тканей, и уменьшению объема брюшной полости.
Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где:
- Фиг. 1 - выделение и рассечение объединенного апоневроза прямых мышц живота.
- Фиг. 2 - фиксация к задней поверхности влагалищ прямых мышц живота сетчатых протезов с последующим сближением краев прямых мышц живота.
- Фиг. 3 - подшивание лепестков сетчатых протезов узловыми швами к передней поверхности противоположного влагалища прямой мышцы живота с перекрестом лепестков сетчатых протезов по типу «застежки-молнии», конечный вид пластики.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию в хирургическом отделении НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД», у 15 больных. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1
Больной В., 49 лет, поступил в х/о НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» с диагнозом: Диастаз прямых мышц живота 1-2 ст.
24.05.2013 года - под эндотрахеальным наркозом, произведен разрез кожи, подкожной клетчатки по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. Диастаз прямых мышц живота составил 4 см. Апоневроз белой линии живота рассечен, брюшина и влагалища прямых мышц живота не вскрываются. Тупым путем брюшина отделена от заднего листка влагалищ прямых мышц живота (см. фиг. 1), ширина последних составила 6 см. К задней поверхности влагалищ прямых мышц живота узловыми швами фиксированы две пластины из сетчатого полипропиленового материала длиной 20 см и шириной 6 см (см. фиг. №2). Края апоневроза сближают. Лепестки фиксированы к переднему листку влагалища прямых мышц живота на противоположной стороне, образуя перекрест по типу «застежки-молнии» (см. фиг. №3). Гемостаз. Дренирование подкожно-жировой клетчатки активным управляемым дренажем. Швы на рану.
Больному разрешено вставать на вторые сутки. Дренаж удален на 3 сутки. При контрольных осмотрах через 4 месяца, 1 год, 2 года болевых ощущений нет, признаков рецидива нет, функция передней брюшной стенки не нарушена.
Пример №2
Больной Д., 56 лет, поступил в х/о НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД»с диагнозом: Диастаз прямых мышц живота 2 ст, пупочная грыжа.
06.06.13 г - под эндотрахеальным наркозом выполнено грыжесечение, пластика дефекта по Шампионеру, устранение диастаза прямых мышц живота.
После грыжесечения и выполнения пластики дефекта пупочного кольца на всем протяжении выделен апоневроз. Диастаз прямых мышц живота составил 5 см. Апоневроз белой линии живота рассечен, брюшина и влагалища прямых мышц живота не вскрываются. Тупым путем брюшина отделена от заднего листка влагалищ прямых мышц живота (см. фиг. 1), ширина последних составила 8 см. К задней поверхности влагалищ прямых мышц живота узловыми швами фиксированы две пластины из сетчатого полипропиленового материала длиной 25 см и шириной 8 см (см. фиг. №2). Длина лепестков составила 4 см, что соответствует половине ширины влагалища прямой мышцы живота, а ширина 2 см. Края апоневроза сближают. Лепестки фиксированы к переднему листку влагалища прямых мышц живота на противоположной стороне, образуя перекрест по типу «застежки-молнии» (см. фиг. №3). Гемостаз. Дренирование подкожно-жировой клетчатки активным управляемым дренажем. Швы на рану. Больному разрешено вставать на 2 сутки. Дренаж удален на 3 сутки. При контрольных осмотрах через месяц, три месяца, 1 год, 2 года, болевых ощущений нет, признаков рецидива нет.
Пример №3
Больной Б., 54 лет, поступил в х/о НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» с диагнозом: Диастаз прямых мышц живота 2 ст, пупочная грыжа.
11.07.13 г - под эндотрахеальным наркозом выполнено грыжесечение, пластика дефекта край в край, устранение диастаза прямых мышц живота. После грыжесечения и выполнения пластики дефекта пупочного кольца на всем протяжении выделен апоневроз. Диастаз прямых мышц живота составил 4 см. Апоневроз белой линии живота рассечен, брюшина и влагалища прямых мышц живота не вскрываются. Тупым путем брюшина отделена от заднего листка влагалищ прямых мышц живота (см. фиг. 1), ширина последних составила 6 см. К задней поверхности влагалищ прямых мышц живота узловыми швами фиксированы две пластины из сетчатого полипропиленового материала длиной 20 см и шириной 6 см (см. фиг. №2). Длина лепестков составила 3 см, что соответствует половине ширины влагалища прямой мышцы живота, а ширина 2 см. Края апоневроза сближают. Лепестки фиксированы к переднему листку влагалища прямых мышц живота на противоположной стороне, образуя перекрест по типу «застежки-молнии» (см. фиг. №3). Гемостаз. Дренирование подкожно-жировой клетчатки активным управляемым дренажем. Швы на рану. Больному разрешено вставать на 2 сутки. Дренаж удален на 3 сутки. При контрольных осмотрах через месяц, три месяца, 1 год, болевых ощущений нет, признаков рецидива нет.
Предлагаемым способом достигается улучшение результатов хирургического
лечения при диастазах прямых мышц живота 1-2 степени, а именно:
- восстановление белой линии живота;
- восстановление полноценной функции передней брюшной стенки;
- снижение частоты рецидивов;
- улучшение качества жизни больных с диастазами прямых мышц живота.
Указанные особенности операции являются условиями, улучшающими как процессы регенерации тканей в области пластики, так и результаты операции в целом, способствуя снижению риска послеоперационных осложнений, повышению качества жизни больных.
Разработанный способ может широко применяться в практической работе хирургических отделений.