Современные подходы к антибактериальной терапии пиелонефритов у детей и подростков

ких, сердечно-сосудистои недостаточности и тяжелому кортикальному некрозу.

Из наших наблюдении видно, что наиболее подвержены развитию ОПН дети младшего возраста (84%). Оценивая результаты лечения, можно сказать, что ПД и ГД в младшей возрастноИ группе при неосложненной ОПН достаточно эффективны и дают одинаковыи конечныи результат.

Если обеспечить возможность раннего начала диализа на уровне районной или в крайнем случае областной больнице, то большинству детей с ОПН, развившейся на фоне ГУС, достаточно проведения ПД как основного метода ЗПТ.

Проведенные нами в 2000 г. исследования в катамнезе показали, что при легкой и среднетя-желой формах ГУС восстановительный период продолжается 1-2 года, а при тяжелых формах, при которых анурия длится до 3 недель, полное восстановление почечных функций продолжается до 4-6 лет. При исследовании факторов риска прогрессирования нефропатии после перенесенного ГУС нами установлено, что неблагоприятными в отношении формирования артериальной гипер-тензии и ХПН являются длительность анурии бо-

лее 7 дней, анемии - более 30 дней, уровень проте-инурии более 0,3 г/л.

Выводы

1. Наиболее подвержены развитию ОПН дети младшего возраста, основной причиной которой является ГУС.

2. Выбор метода ЗПТ определяется возрастом и клиническим состоянием ребенка (наличием отеков, сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипо- или гипертензии, неврологических нарушений).

3. ПВВГДФ - метод выбора при лечения детей с ОПН и СПОН, а также у новорожденных с ОПН на фоне сепсиса.

4. Большинству детей с ГУС и изолированной ОПН для лечения достаточно проведение ПД как наиболее простого, доступного и дешевого метода ЗПТ.

5. Раннее начало диализа при «органической почечной недостаточности» позволяет продолжить общую терапию и питание в требуемом объеме, тем самым стабилизировать общее состояние больного и улучшить прогноз заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зверев Д. В. Клиника и лечение гемолитико-уремичес-кого синдрома у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1986.

2. Чугунова О.Л., Макулова А.И., Лифшиц В.И. и др. Лечение почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Педиатрия. 2007; 6: 40-45.

3. Joseph T. Flynn Choice of dialysis modality for management of pediatric acute renal failure. Pediatr. Nephrol. 2002; 17: 61-69.

4. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Абрамян М.В. и др. Заместительная почечная терапия у детей после радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца. Нефрология и диализ. 2004; 6 (1): 77-85.

5. Gong W.K., Tan T.H., Foong P.P., et al. Eighteen years experience in pediatric acute dialysis analysis of predictors of outcome. Pediatr. Nephrol. 2001; 16: 212-215.

6. Руководство по диализу. Под ред. Д.Т. Даугирдас, П.Дж. Блейк, Тодд С: Пер. с англ. 3-е изд. М., 2003.

7. Fischbach M., Edefonti A., Schroder C., Watson A. Hemodialysis in children: general practical guidelines. Pediatr. Nephrol. 2005; 20: 1054-1066.

8. Зверев Д.В., Долецкий А.С., Музуров А.Л. Хирургические аспекты перитонеального диализа. Трансплантология и иск. органы. 1995; 3-4: 96-101.

9. Bellomo R. Continuous hemofiltration as blood purification in sepsis. New Horizons. 1995; 3: 732-737.

© Коллектив авторов, 2006

С.В. Мальцев, А.И. Сафина, А.В. Галеева

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПИЕЛОНЕФРИТОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Казанская государственная медицинская академия дополнительного профессионального образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Казань, РФ

Авторы провели микробиологическое исследование мочи у 274 детей и подростков в возрасте от 2 мес до 17 лет, страдающих острым (33%) и хроническим (67%) пиелонефритом. Определялась также чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Авторы рекомендуют использовать в качестве стартовых препаратов для лечения пиелонефрита цефалоспорины Ш и IV поколений, Не-тилмицин и фторхинолоны (у детей старше 14 лет) с последующей коррекцией терапии с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Authors studied urinary culture in 247 children and adolescents aged 2 months - 17 years old with acute (33%) and chronic (67%) pyelonephritis and detemined sensitivity of bacterial agent to different antibiotics. They recommend to use as antibiotics of choice in empiric treatment of pyelonephritis next preparations: cephalosporines of III and IV generations, netilmycine and fluoroquinolones in patients elder then 14 years old; with further correction of therapy according to type of bacterial agent and its sensitivity to antibiotics.

Адекватная антибактериальная терапия является залогом успешного лечения пиелонефрита у детей [1-4, 6], и основная ее проблема заключается в том, что стартовый антибиотик назначается эмпирически [2], так как результат микробиологического исследования мочи бывает готов через 4-5 дней, и только тогда у врача появляется возможность проведения этио-тропной терапии [4, 9-12]. За последнее десятилетие отмечается изменение этиологической структуры возбудителей пиелонефрита у детей и развитие устойчивости микробной флоры к ранее широко применяемым химиопрепаратам [4, 7, 10, 11]. Данный факт не может не вызывать тревоги, так как по своему составу микрофлора практически идентична наблюдавшейся 15 лет назад у стационарных больных [5, 7, 8].

Целью исследования явилось изучение резистентности основных возбудителей пиелонефрита у детей г. Казань, что позволило разработать региональные стандарты эмпирической и этиотропной терапии.

Материалы и методы исследования

Проведено микробиологическое исследование мочи у 274 детей с острым (ОП) (33%) и хроническим пиелонефритом (ХП) (67%) в возрасте от 2 мес до 17 лет включительно. Общее количество и распределение больных в зависимости от течения, формы, активности заболевания и состояния функции почек представлены в табл. 1. Результаты исследования сравнивали также в зависимости от возраста и пола больных детей (табл. 2). Среди больных пиелонефритом преобладали девочки (82%). Длительность заболевания при ОП составляла в среднем 3,31±0,16 мес, при ХП - 4,24±0,31 года и за это время, у больных было по 3,27±0,23 рецидива заболевания, которые в 60% случаев лечились в условиях стационара.

Диагноз пиелонефрита основывался на клинико-ла-бораторных данных с учетом медико-биологического и генетического анамнеза, преморбидного фона. Состояние почек и мочевыводящих путей оценивали по дан-

Таблица1

Распределение детей с пиелонефритом в зависимости от течения, формы, активности заболевания и состояния функции почек

Течение n Форма n Активность n Функция почек n

Острый пиелонефрит 91 Обструк-тивный 73 Обострение 274 Сохранена 162

Хронический пиелонефрит: 183 Дисметабо-лический 86 Стихание 74 Нарушена: 112

латентное 46 ОПН 3

редкие рецидивы 97 Обструк-тивный и дисметабо-лический 115 Ремиссия 36 ХПН 6

частые рецидивы 40

Таблица 2

Распределение больных острым и хроническим пиелонефритом по возрасту

Диагноз <1 года 1-5 лет 5-10 лет 10-15 лет >15 лет

Острый пиелонефрит 19

Хронический пиелонефрит 15

ОПН - острая почечная недостаточность, ХПН - хроническая почечная недостаточность.

ным ультразвукового исследования на аппарате «Tochiba-140-A», экскреторной урографии, урофлоумет-рии, микционной цистоуретрографии, по показаниям проводили цистоскопию, нефросцинтиграфию, ангиографию и др.

Материалом для микробиологического исследования была средняя порция свободно выпущенной мочи в количестве 20-30 мл, взятая в стерильный полистироловый контейнер с крышкой («LP Italiana S.p.a») или в специальные пробирки - Vacutainer («Becton Dickinson», США), позволяющие сохранять микробный пейзаж в неизмененном виде в течение 48-72 ч. Для сохранения анаэробов мочу доставляли также в транспортной среде Амиеса с активированным углем («Himedia», Индия), создающей анаэробные условия. Посев мочи производили на стандартные питательные среды фирмы «Becton Dickinson» (США), а также на Шедлер-агар («Becton Dickinson», США) для культивирования анаэробов. Колонии, выросшие на плотной питательной среде, учитывали количественно и идентифицировали с помощью плашечных тест-систем «Lachema» (Чехия) на микробиологическом анализаторе «iEMS-MF» («Labsystems», США) с помощью компьютерной программы «ВАСТ 350» («Аналитика», Москва). Затем определяли чувствительность микроорганизма к антибиотикам с помощью стандартного диско-диффузионного метода (метод Керби-Бауэра) на среде Мюллера-Хинтона («Becton Dickinson», США) с использованием дисков той же фирмы. Микробиологический мониторинг осуществляли с помощью программы «Микроб» («Аналитика», Москва).

Результаты и их обсуждение

Основными возбудителями пиелонефрита у детей г. Казань (табл. 3) являлись представители семейства Enterobacteriaceae (67,6%), главным образом E. coli, которая выявлялась у 54,2% детей. На втором месте были аэробные факультативные грамположительные кокки (19,5%). Структура возбудителей пиелонефрита различалась у больных ОП и ХП, поскольку у больных ХП возбудители семейства Enterobacteriaceae (47,9%) встречались в 1,4 раза реже, а грамположитель-ные кокки (23,4%) - в 1,9 раза чаще, чем при ОП. Кроме этого, при ХП, в отличие от ОП, в структуре возбудителей были представлены микробы семейства анаэробных грамотрицательных бактерий - Bacteroides ovatus и Prevotella bivia (4,3%) и патогенных дрожжевых и дрожжеподобных грибов (4,1%). По мере рецидивирования ХП чаще регистрировались Klebsiella, Pseudomonas, грамположительные кокки (Sthaphylococcus, Streptococcus) и анаэробные грамотрицательные бактерии (Bacteroides, Prevotella) (р<0,05). Если проследить динамику наиболее частых возбудителей ПН у детей в зависимости от возраста, то становится очевидным, что у детей старше года количество E. coli увеличивалось и достигало максимума к 5-10 годам, а затем снижалось до минимальных значе-

Таблица 3

Этиологическая структура острого и хронического пиелонефрита

у детей г. Казань

Роды Виды Пиелонефрит n= 270 ОП n= 90 ХП n= 180

Грамотрицательные палочки Enterobacteriaceae

Всего 67,6 81,3* 60,6

Escherichia E. coli 54,2 66,7* 47,9

Klebsiella 7,7 6,3* 8,5

K. pneumoniae 4,9 2,1* 6,4

K. ornithinolytica 0,7 2,1 -

K. oxytoca 1,4 2,1 1,1

K. ozaenae 0,7 - 1,1

Serratia 2 2,1 2,1

S. marcescens 0,7 - 1,1

S. plymutica 0,7 2,1 -

S. liquefacies 0,7 - 1,1

1,4 2,1 1,1

Proteus P. mirabilis 0,7 - 1,1

P. vulgaris 0,7 2,1 -

Hafnia H. alvei 1,4 2,1 1,1

Morganella M. morganii 0,7 2,1 -

Аэробные факультативные грамположительные кокки

Всего 19,7 12,5* 23,4

Staphylococcus Всего S. haemolyticus 9,9 2,8 4,2* 4,2* 12,8 2,1

S. aureus 3,5 - 5,3

S. epidermidis 2,1 - 3,2

S. lugdunensis 0,7 - 1,1

S. arletter 0,7 - 1,1

Streptococcus Всего S. group G 8,5 0,7 6,3* 9,6 1,1

S. acidominimus 0,7 - 1,1

S. salivarius 2,1 - 3,2

Enterococcus S. parauberis E. faecalis 2,8 1,4 6,3* 2,1 4,3 1,1

Аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки

Всего 7 6,3 7,4

Pseudomonas 4,2 6,3* 3,2

P. aeruginosa 3,5 6,3* 2,1

P. cepacia 0,7 - 1,1

Flavimonas F. orizihabitus 0,7 - 1,1

Acinetobacter 2,1 - 3,2*

A. junii 0,7 - 1,1

A. lwoffii 1,4 - 2,1

Анаэробные грамотрицательные бактерии

Всего 2,8 - 4,3*

Bacteroides B. ovatus 2,1 - 3,2

Prevotella P. bivia 0,7 - 1,1

Дрожжевые грибы

Candida C. albicans 2,4 - 4,1*

Другие 2,4 - 4,1*

* достоверная разница показателей у детей с ОП и ХП.

ний у детей старше 15 лет (рис. 1). Грамположи-тельные кокки, наоборот, имели максимальные значения у детей до 1 года, а в 5-10 лет снижались до минимальных значений и затем вновь повышались в возрасте старше 15 лет, аналогичную картину можно было наблюдать и в отношении дру-

гих представителей семейства Enterobacteriaceae. У 30,2% детей с пиелонефритом было установлено наличие ассоциаций возбудителей в моче, которые чаще выявлялись у больных ХП (34,1%), чем у больных ОП (23,8%) (р<0,05). В качестве второго и третьего микроорганизмов у детей с ОП чаще

Рис. 1. Структура возбудителей ПН в зависимости от возраста детей.

1 - E. coli; 2 - другие Enterobacteriaceae; 3 - Staphylococcus; 4 - Streptococcus; 5 - аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки; 6 - анаэробы.

Беизилпеиициллии Оксациллии Ампициллин Карбенициллин Амоксициллин Амоксициллина/ клавуланат Ампициллииа/сульбактам Цефамандол Цефуроксим Цефоперазон Цефтазидим Цефиксим Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим Гентамицин Амикацин Нетилмицин Ципрофлоксацин Норфлоксации Офлоксацин Левофлоксацин Триметоприм Пипемидииовая кислота Налидиксовая кислота Нитрофурантоии Фурагии Нитроксолии

Рис. 2. Чувствительность Е. соИ к антибактериальным препаратам у детей с ПН.

Здесь и на рис. 3-5:  - чувствительность, - умеренная устойчивость, - резистентность.

100%

100%

36% 12% 52%

13% | 17% 71%

50% 50%

50% | 11% 39%

58% 20% 22%

56% 14% 30%

17% 83%

54% 25% 21%

75% 25%

75% 19% |б%

97% 3%

44% | 24% 32%

86% 5% 10%

100%

100%

100%

100%

1 1 1 I

50% 4% 46%

1 1 1 1

90% 5%5%

70% 11% | 19%

42% 42% 16%

52% 38% 10%

встречались Klebsiella (17,7%), Streptococcus spp. (17,6%), Pseudomonas spp. (11,8%), Candida spp. (11,8%), тогда как при ХП - Staphylococcus spp. (75%) (р<0,05).

При выборе препарата для эмпирической стартовой терапии пиелонефрита у детей мы должны ориентироваться на антибиотики, обладающие высокой эффективностью в отношении E. coli, при этом резистентность выделяемых штаммов E. coli к антибактериальным препаратам не должна превышать 20% [4]. По данным нашего исследования была установлена высокая чувствительность E. coli к цефалоспоринам III и IV поколения (цефтази-дим, цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим (Суп-ракс), цефепим) (рис. 2), нетилмицину и фторхи-нолонам, тогда как к «защищенным пеницилли-нам» (амоксициллина/клавуланат, ампицилли-на/сульбактам) и цефалоспоринам II поколения (цефамандол, цефуроксим), которые по протоколам рекомендуются для лечения пиелонефрита у

Таблица 4

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия пиелонефрита у детей г. Казань

Активная фаза (парентеральное введение препаратов -внутривенно, внутримышечно) • Цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим); • Аминогликозиды (нетилмицин); •Фторхинолоны*

Период стихания активности (преимущественно пероральный путь введения) • Цефалоспорины III поколения (цефиксим); •Фторхинолоны*

Противорецидивная терапия • Хинолоны

Здесь и в табл. 5: * использовать у детей до 14 лет по жизненным показаниям.

Таблица 5

Этиотропная терапия пиелонефрита у детей г. Казань

Микроорганизм Препараты выбора

E. coli •Цефалоспорины Ш-ГУ поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, цефепим) •Аминогликозиды (нетилмицин, гентамицин) •Фторхинолоны* •Хинолоны (пипемидиновая кислота, налидиксовая кислота)**

Klebsiella •Цефалоспорины Ш-ГУ поколения (цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) •Аминогликозиды (гентамицин) •Фторхинолоны* •Хинолоны (налидиксовая кислота)** •Фуразидин**

Serratia •Амоксициллин •Защищенные пенициллины •Нетилмицин •Цефалоспорины Ш-ГУ поколения (цефтазидим, цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) •Нитрофураны (фуразидин, нитрофурантоин)**

Proteus •Цефалоспорины Ш-ГУ поколения (цефтазидим, цефепим) •Фторхинолоны* •Хинолоны (налидиксовая кислота, пипемидиновая кислота)**

Staphylococcus •Защищенные пенициллины •Цефалоспорины П-Ш поколения (цефуроксим, цефамандол, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) •Ванкомицин •Фторхинолоны* •Нитрофураны (фуразидин, нитрофурантоин)**

Streptococcus •Амоксициллин •Защищенные пенициллины •Нитрофураны (фуразидин, нитрофурантоин)**

Enterococcus •Амоксициллина/клавуланат •Цефотаксим •Фурагин**

Pseudomonas •Цефепим + аминогликозиды

Candida •Флуконазол •Амфотерицин В

** для противорецидивной терапии.

Оксациллин Ампициллин Карбенициллин Амоксициллин Амоксициллина/ клавуланат Ампициллина/сульбактам Цефамацдол Цефуроксим Цефоперазон Цефтазидим Цефиксим Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим Гентамицин Амикацин Нетилмицин Ципрофлоксацин Норфлоксацин Тримегоприм Пипемидиновая кислота Налидиксовая кислота Нитрофурантоин Фурагин Нитроксолин

Рис. 3. Чувствительность Klebsiella spp. к антибактериальным препаратам у детей с ПН.

детей, выделяемые штаммы E. coli имели резистентность >20%, что не позволяло использовать их в качестве стартового антибиотика (табл. 4). E. coli имела низкую чувствительность к триметоприму, фурагину, нитрофурантоину и нитроксолину, что делало их использование при проведении противо-рецидивной терапии малоэффективным. Высокая чувствительность E. coli к хинолонам (налидиксо-вой и пипемидиновой кислоте) позволяла рекомендовать их для проведения противорецидивной терапии.

После получения результатов посева мочи, проводимая антибактериальная терапия должна быть скорректирована с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам (табл. 5). Так, по данным проведенного нами микробиологического мониторинга у детей с пиелонефритом в г. Казань, имелась избирательная чувствительность возбудителей рода Klebsiella к цефалоспоринам - III-IV поколения: 100% - к цефиксиму (Супракс) и цефепиму, 57% - к цефотаксиму и 50% - к цефтриаксону,

100%

100%

100%

33% I 11% I 56%

56% 33% | 11%

62% 21% 17%

70% 30%

64% 46% | 18%

50% 17% 33%

50% 25% 25%

100%

57% 29% | 14%

50% 38% | 12%

100%

50% 50%

75% 25%

44% 56%

56% 22% 22%

80% 10% 10%

I I I I

40% 20% 40%

I I I I I I

100%

I I I I I I

56% 44%

цефоперазону, цефтазидиму (рис. 3). В связи с низкой чувствительностью Klebsiella spp. не могут быть использованы «защищенные пенициллины», цефалоспорины II поколения, из группы аминогликозидов - нетилмицин, амикацин, пипемидиновая кислота и нитрофурантоин. Зато получена высокая чувствительность данного возбудителя к гентамицину, фторхинолонам, налидиксо-вой кислоте и фуразидину. Serratia spp. являлась единственным представителем семейства Enterobacteriaceae, который обладал 100% чувствительностью к амоксициллину, «защищенным» пенициллинам и низкой - к хинолонам и фторхинолонам (100% штаммов умеренно устойчивы). Proteus spp. был одним из самых сложных возбудителей в плане подбора антибактериальной терапии, поскольку имел высокую резистентность (>50%) практически ко всем цефалоспоринам III-IV поколения (за исключением цефтазидима и цефепима) и аминогликозидам (рис. 4). Мы могли использовать для лечения инфекции, вызванной Proteus spp., помимо цефтазидима и цефепима,

Оксациллин 100%

Ампициллин 100%

Карбенициллин 100%

Амоксициллин 100%

Амоксициллина/ клавуланат 100%

Ам п и ци л л и на/сул ьбакта м 100%

Цефамандол 100%

Цефуроксим 100%

Цефопераэон 50% 50%

Цефтазидим 100%

Цефиксим 50% 50%

Цефотаксим 50% 50%

Цефтриаксон 50% 50%

Цефепим 100%

Гентамицин 50% 50%

Амикацин 100%

Нетилмицин 50% 50%

Ципрофлоксацин 100%

Норфлоксацин 90% 10%

Пипемидиновая кислота 80% 15% |5%

Нал иди к со в ая кислота 100%

Нитрофурантоин 100%

Фурагин 100%

Нитроксолин 100%

Рис. 4. Чувствительность Proteus spp. к антибактериальным препаратам у детей с ПН.

фторхинолоны и хинолоны, поскольку резистентность к ним составляла <5%.

В семействе аэробных и факультативных грам-положительных кокков род Staphylococcus имел самый большой выбор антибактериальных препаратов для лечения: «защищенные» пенициллины, цефалоспорины - II-III поколения (цефуроксим, цефамандол, цефаперазон, цефтазидим, цеф-триаксон, цефиксим - Супракс), ванкомицин, фторхинолоны, нитрофураны. Для лечения инфекции, вызванной Streptococcus spp., мы использовали амоксициллин, «защищенные» пеницил-лины и нитрофураны, чувствительность к которым была >92%. Гораздо сложнее было справиться с инфекцией, обусловленной Enterococcus spp., поскольку выбор антибактериальных препаратов достаточно узок - амоксициллин/клавуланат и це-фотаксим (100% чувствительность), фуразидин (75% чувствительности) (рис. 5).

В структуре семейства аэробных неферменти-ующих грамотрицательных палочек 60% прихо-

дилось на долю Pseudomonas spp, которую не зря называют «королевой резистентности», поскольку ни один антибиотик (кроме, возможно, антибиотиков резерва) не может быть использован в режиме монотерапии. Наши данные не стали исключением, поскольку по результатам чувствительности Pseudomonas spp. мы могли использовать только комбинацию цефалоспорина IV поколения -цефепима и аминогликозидов - гентамицина, амикацина.

Для лечения инфекции, вызванной Candida spp, можно было использовать флуконазол и ам-фотерицин В, так как к ним была установлена 100% чувствительность выделенных штаммов.

Заключение

Таким образом, проведенный локальный микробиологический мониторинг с изучением резистентности возбудителей пиелонефрита у детей г. Казань, позволил разработать рекомендации по эмпирической и этиотропной антибактериальной те-

Оксациллин Ампициллин Карбенициллин Амоксициллин Амоксициллина/клавуланат Ампициллина/ сульбактам Цефазолин Цефомандол Цефуроксим Цефиксим Цефтриаксон Цефотаксим Гентамицин Амикацин Ципрофлоксацин Норфлоксацин Ко-тримоксазол Фурагин Нитрофурантоин Пипемидиновая кислота Налидиксовая кислота Нитроксолин Ванкомицин Доксициклин Азитромицин

100%

20%

20% 20%

20%

33%

33%

20%

33%

100%

100%

75%

100%

72%

100%

80%

100%

100%

100%

100%

100%

60%

67%

100%

75%

33%

33%

80%

67%

100%

33%

25%

10% 18%

60%

20%

33%

33%

33%

25%

33%

33%

20%

80%

Рис. 5. Чувствительность Enterococcus spp. к антибактериальным препаратам у детей с ПН.

рапии, которые предусматривают использовать в качестве стартовых препаратов цефалоспорины III и IV поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриак-сон, цефиксим (Супракс), цефепим), нетилмицин и

фторхинолоны (у детей старше 14 лет), с последующей коррекцией лечения в зависимости от выделенного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белоборода Н.В., Меновщикова Л.Б. СопйШшт МеШеит. 2000; 4: 162-164.

2. Коровина НА., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б. и др. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей. 4-е изд. М., 2003: 71 с.

3. Сергеева Т.В., Комарова О.В. Вопр. современной педиатрии. 2002; 4: 48-53.

4. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2002: 381.

5. Цыгин А.Н., Зорькин С.Н., Лучанинова В.Н. Нефрология и диализ. 2003; 2: 178-182.

6. Begue P. Antibiotic treatment of acute pyelonephritis in the child. Arch. Pediatr. 1998; 5, 3: 296-301.

7. Bianchetti M., Marcus-Vecerova D, Schaad U. Schweiz. Med. Wochenschr. 1995; 12, 6: 201-206.

8. Davies H.D., Jones E.L., Sheng R.Y., et al. Pediatr. Infect. Dis. J. 1992; 11, 5: 349-354.

9. Lacombre J. BMJ. 1999; 10, 319: 1173-1175.

10. TenoverF. Рус. мед. журнал. 1996;. 3, 4: 217-219.

11. Thahassi M. Acad. Emerg. Med. 1997; 4, 8: 797-800.

12. Yen C., Chen D. J. Microbiol. Immenol. Infect. 1999; 4, 32: 199-205.