Способ наложения сухожильного шва
METHOD FOR APPLYING TENDON SUTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, может быть использовано при оперативном лечении свежих и застарелых повреждений (разрывов) сухожилий скелетных мышц.
Существует множество вариантов сухожильного шва, которые в большинстве своем накладываются в одной плоскости.
Известен способ наложения сухожильного шва, включающий последовательное проведение нити через оба конца сухожилия в поперечном и продольном направлениях с завязыванием их на боковой поверхности сухожилия (RU 2393807, C1). При этом проводят две сложенные пополам нити внутриствольно параллельно ходу сухожильных волокон с образованием петель и свободных концов нитей на одной боковой стороне разных концов сухожилия, проводят свободные концы нитей внутриствольно поперечно ходу сухожильных волокон максимально близко к передней и задней поверхности сухожилия, продевают их через петли с формированием надстволовых и чрезстволовых стежков на проксимальном и дистальном концах сухожилия, завязывают узлы на противоположных боковых сторонах разных концов сухожилия.
Недостатки известного шва: ишемия сухожилия при образовании петли, недостаточная прочность для фиксации поврежденных концов сухожилий мощных мышц нижней конечности.
Такие мышцы, как икроножная (m. gastrocnemius), четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) испытывают большую нагрузку при сокращении. При повреждении их сухожилий требуется достижение максимальной прочности соединения и адаптации поврежденных концов.
Известен способ наложения сухожильного шва по Кюнео, заключающийся в проведении нити с двумя прямыми иглами на концах в поперечном направлении через сухожилие, отступя 1,5-2 см от поврежденного конца, прокалывании сухожилия наискось одной и другой иглой с перекрещиванием нити в толще сухожилия, выведении концов нити через торцевую часть сухожилия, проведении аналогичным образом нити в другом конце сухожилия и завязывании концов нитей с формированием внутриствольных швов / А.Ф. Краснов, В.М. Аршин, В.В. Аршин. Травматология. Справочник. Ростов-на-Дону, изд-во «Феникс». - 1998. - 608 с. С. 252-254 /.
К недостаткам данного способа можно отнести гофрирование сухожилия и нарушение внутриствольного кровотока.
Известен шов сухожилий, предложенный Розовым. Начинают шов отступя от среза 0,5-1,0 см. Нить проводят через сухожилие в поперечном направлении. Затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам сухожилия к срезу. После аналогичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязывают./Травматология и ортопедия. / Под ред. Г.С. Юмашева. 3-е издание. М.: Медицина, 1990 г. С. 109-110/(прототип).
Однако сухожильный шов Розова не обеспечивает прочности при больших нагрузках, что приводит к прорезыванию, разрыву шва и повторной операции по сопоставлению травмированных концов сухожилия.
Техническая проблема заключается в обеспечении прочного, простого в техническом исполнении соединения концов поврежденного сухожилия без нарушения его питания и функции.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в
- обеспечении прочного соединения двух концов поврежденного сухожилия, их надежной адаптации при сохранении адекватного кровоснабжения и функции оперируемого сухожилия;
- снижении риска прорезывания шва за счет равномерного распределения нагрузки между швами путем прошивания анастомозируемых фрагментов сухожилия в двух плоскостях (фронтальной и сагиттальной);
- профилактике осложнений, обусловленных гофрированием и повторным разрывом восстановленного сухожилия.
Преимуществом предлагаемого шва является то, что центральный участок сухожилия остается практически незатронутым. Это исключает возможность ишемии, так как в процессе регенерации не будет препятствий для формирования коллатерального кровообращения в микроциркуляторном русле и для образования новых капилляров. Наличие достаточного кровоснабжения обуславливает быструю регенерацию тканей.
Данный вариант шва является внутриствольным, следовательно, не мешает скольжению сухожилия внутри синовиального влагалища при наличии последнего.
Шов является простым в исполнении, так как для его наложения используются всего две нити с двумя атравматическими иглами на каждой для двух концов травмированного сухожилия.
Направленные в противоположном направлении от места повреждения петли нити способствуют равномерности распределения нагрузки на швы, обеспечивают профилактику их прорезывания. Петли формируемого шва, проходящие снаружи ствола сухожилия (от места выкола до места вкола) захватывают небольшую часть сухожильных волокон, что не нарушает их питания и вместе с тем обеспечивает повышенную прочность предлагаемого шва.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При наложении сухожильного шва прошивают поврежденные концы сухожилия, выводят концы нитей на его торцевые поверхности, сопоставляют концы сухожилия по типу "конец в конец" и фиксируют путем связывания выведенных нитей.
При этом нить проводят следующим образом.
Отступя 3,0-3,5 см от края поврежденного сухожилия во фронтальной плоскости, разделяющей его на две равные части (плоскость Ф), прошивают первый конец сухожилия в поперечном направлении, проводя нить с двумя иглами на концах внутриствольно насквозь.
После чего, отступив вдоль сухожилия в сторону от поврежденного края, одной из игл выполняют вкол и формируют первый стежок, располагая его в плоскости Ф.
Далее проводят нить внутриствольно с выколом в области переднего края сагиттальной плоскости, проходящей через продольную ось сухожилия (плоскость С) на расстоянии 1,5-2,0 см от его поврежденного края.
Затем, отступив вдоль сухожилия в сторону от поврежденного края, выполняют вкол и формируют стежок, располагая его в плоскости С.
Далее конец нити проводят внутриствольно с выколом в плоскости Ф на расстоянии 0,5-1,0 см от поврежденного края. Отступив вдоль сухожилия в сторону от поврежденного края, выполняют вкол и формируют второй стежок на одной линии с первым стежком.
После чего проводят нить внутриствольно с выводом первого конца нити на торцевую поверхность сухожилия.
Затем через сухожилие проводят другой контрлатерально расположенный конец нити. При этом, сначала формируют третий стежок аналогично первому стежку.
Далее проводят нить внутриствольно с выколом в области заднего края плоскости С на расстоянии 1,5-2,0 см от поврежденного края сухожилия.
Отступив вдоль сухожилия в сторону от поврежденного края, выполняют вкол и формируют стежок, располагая его в плоскости С.
Далее конец нити проводят внутриствольно с выколом в плоскости Ф на расстоянии 0,5-1,0 см от поврежденного края сухожилия и формируют четвертый стежок аналогично второму стежку, расположенный на одной линии с третим стежком.
После чего проводят нить внутриствольно с выводом второго ее конца на торцевую поверхность сухожилия.
Второй конец поврежденного сухожилия прошивают аналогично первому. Выведенные наружу соответствующие концы нитей связывают между собой.
Стежки могут быть сформированы длиной 0,3-0,5 см.
В качестве первого может быть выбран как проксимальный, так и дистальный конец поврежденного сухожилия.
Способ поясняется следующими фигурами.
На фиг. 1 представлена последовательность проведения нити при наложении шва на один из концов поврежденного сухожилия.
На фиг. 2 представлен поперечный срез поврежденного конца сухожилия в области наложенного шва.
Способ осуществляется следующим образом.
Смещенные концы поврежденного сухожилия приводят в изначальное анатомически правильное положение. Отступя 3-3,5 см от места разрыва, толщу сухожилия прошивают нитью с двумя иглами насквозь в поперечном направлении центрально и во фронтальной плоскости так, чтобы отрезки нити с иглами, находящиеся снаружи сухожилия были равны между собой (1, фиг. 1). Прошивание проводят во фронтальной плоскости, которая делит сухожилие на две равные части (плоскость Ф).
Далее берут свободный участок нити с иглой с одного конца и делают вкол над поперечно проведенным отрезком нити в сухожилии (если прошивают проксимальный конец сухожилия), то есть отступают вдоль сухожилия в сторону от поврежденного края. При этом формируют стежок в направлении от места повреждения в плоскости Ф (2, фиг. 1). После формирования стежка в плоскости Ф нить с иглой направляют внутриствольно (внутри сухожилия) ниже, например на 1,5 см, к переднему краю сагиттальной плоскости, проходящей через продольную ось сухожилия (плоскость С) (срединная или медиальная сагиттальная плоскость), где делают выкол иглы с нитью и формируют стежок в плоскости С, также направленный от места разрыва сухожилия (3, фиг. 1).
Затем нить с иглой возвращают в плоскость Ф ниже участка прошивания в плоскости С, например на 1,5 см, где формируют еще один стежок, направленный в сторону от травмированного участка и расположенный на одной линии с первым стежком в плоскости Ф (4, фиг. 1). Конец нити с иглой выводят наружу на торцевую поверхность конца сухожилия внутриствольно (5, фиг. 1).
Следующим шагом проводят через сухожилие второй свободный отрезок нити с иглой, расположенный контрлатерально. При этом, сначала делают вкол над поперечно проходящим отрезком нити в толще сухожилия, формируя стежок в плоскости Ф в направлении от места повреждения (6, фиг. 1). Нить с иглой проводят внутриствольно к заднему краю плоскости С, например на 1,5 см ниже, где формируют стежок в плоскости С, направленный от места повреждения сухожилия (7, фиг. 1).
Следующим действием будет прошивание плоскости Ф ниже, например на 1,5 см, места прохождения нити с иглой через задний край плоскости С сухожилия с созданием стежка, направленного от места повреждения и находящегося на одной линии с предыдущим стежком в плоскости Ф (8, фиг. 1). Конец нити с иглой выводят наружу на торцевую поверхность сухожилия внутриствольно (9, фиг. 1).
Аналогичным образом прошиваютя другой травмированный участок сухожилия. Если это дистальный конец сухожилия, то формирование первого стежка в плоскости Ф выполняют, осуществляя вкол в сухожилие под поперечно проведенным отрезком нити.
Соответствующие свободные концы нитей, выведенные внутриствольно на торцевые поверхности поврежденных краев, связывают между собой попарно тремя узлами (10, 11, фиг 1). Узлы при этом оказываются внутри сухожилия.
Ход нити в каждом из концов сухожилия имеет зигзагообразное направление между плоскостью Ф (12, фиг. 2) и плоскостью С (13, фиг 2).
Приводим клинический пример, подтверждающий возможность реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата.
Клинический пример.
Пациент Н., 27 лет.
Диагноз: Подкожный разрыв ахиллова сухожилия справа.
После предоперационной подготовки в условиях операционной под спинальной анестезией выполнен прямой вертикальный разрез в проекции ахиллова сухожилия величиной 10 см. После ревизии раны выявлен разрыв ахиллова сухожилия на 3 см проксимальнее пяточного бугра. В ходе ревизии был обнаружен проксимальный конец поврежденного сухожилия с умеренной ретракцией. Сшивание ахиллова сухожилия осуществлялось предложенным способом. В ходе операции была использована нить Ethibond из линейки Ethicon (производитель jonson&jonson) с прямыми атравматичными иглами на 2 концах. Целостность сухожилия восстановлена. Операционная рана ушита послойно. Конечность иммобилизирована в рассеченной гипсовой повязке от середины бедра до пальцев стопы со сгибанием в коленном суставе до 160° и эквинусным положением правой стопы (подошвенное сгибание).
Послеоперационные раны зажили первичным натяжением через 12 дней с момента операции. Гипсовая иммобилизация в указанной повязке продолжена в течение 3-х недель с момента операции, в последующем произведена смена рассеченной гипсовой повязки на циркулярную с ее укорочением до коленного сустава и с положением стопы под 90°. Иммобилизация продолжена еще в течение 3 недель. Через 6 недель с момента травмы гипсовая иммобилизация прекращена, правый голеностопный сустав ограничен в крайних отведениях восстановительным брейсом (шарнирным ортезом) на последующие 3 недели. Через 9 недель с момента повреждения установлено полное восстановление движений в правом голеностопном суставе, в том числе правого ахиллова сухожилия.
Таким образом, предлагаемый способ дает возможность прочно фиксировать и адаптировать между собой травмированные концы сухожилий за счет распределения нагрузки между фронтальной и сагиттальной плоскостями без прорезывания и разрыва шва, избегая ишемии, разволокнения и деформации сухожилия в области травмы.
Данный способ наложения сухожильного шва дает возможность прочно адаптировать между собой травмированные концы сухожилий как сгибательных, так и разгибательных мышц. При этом шов является достаточно простым в исполнении.