Способ лечения килевидной деформации грудной клетки
METHOD OF TREATING THORACIC CARINATE DEFORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно - к ортопедии, в частности - к способам хирургического исправления килевидной деформации грудной клетки.
Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) представляет собой порок развития, проявляющийся в различном по форме и величине выпячивании передней стенки грудной клетки. КДГК, по данным различных авторов, составляет от 6 до 22% от всех врожденных деформаций грудной клетки, последние встречаются примерно у 1% людей.
Для лечения данного порока используют хирургические способы, применяющиеся, как правило, по косметическим показаниям, которые иногда достигают обезображивающих деформаций.
Известно устройство и способ коррекции деформации грудной клетки [1], которое содержит изогнутую опорную пластину, укрепляемую на грудной клетке с помощью захватов, узлы коррекции в виде резьбовых стержней с костными фиксаторами, подпружиненными для создания дозированной нагрузки на деформированные участки ребер. Направляющая планка, с отверстиями для размещения узлов коррекции, устанавливается на опорной пластине с помощью регулировочных болтов. После стернотомии и хондротомии ребер устанавливают устройство, с помощью которого производят постепенную, дозированную коррекцию грудной клетки в течение 10-14 дней. Устройство снимают через 3-6 недель.
Данное устройство имеет недостатки: неполная мобилизация грудино-реберного комплекса (ребра пересекаются только на границе костно-хрящевой части) приводит к возникновению напряжения костно-хрящевых структур передней стенки грудной клетки, с тенденцией к возврату в изначальное положение. Это напряжение создает предпосылки рецидива деформации. В местах костных опор устройства есть возможность проникновения инфекции, с развитием гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Возможна перфорация хрящевой части ребра в области костного фиксатора из-за развития резорбции хряща. Есть опасность потери коррекции вследствие постоянного давления, с возникновения пневмоторакса.
Известен способ "Способ торакопластики килевидной деформации грудной клетки" [2], заключающийся в отделении грудных мышц от грудины и ребер, остеотомии мечевидного отростка с прямыми мышцами живота, клиновидной остеотомии грудины на уровне 1-11 межреберья, и продольной резекции ее, отступя 0,5 см от места прикрепления ребер, с последующим пересечением II-VII ребер с обеих сторон в месте перехода хрящевой части в костную. После этих манипуляций осуществляют транспозицию пересеченных ребер вместе с оставшимися костными пластинками тела грудины к центру, совмещают резецированные края грудины с ребрами, и сшивают лавсановыми нитями, с прикреплением 11 ребра к рукоятке грудины. Мечевидный отросток с прямыми мышцами живота и грудные мышцы подшивают к остаткам грудины.
Существенным недостатком названного способа лечения КДГК является большая травматичность операции, связанная с тотальной, или субтотальной, резекцией грудины и реберных хрящей. Поскольку основным моментом в развитии деформаций грудной клетки является генетически детерминированная дисплазия реберных хрящей, деформация грудины носит вторичный характер. Поэтому нет необходимости в проведении операций при КДГК в таком объеме. Профилактика рецидива деформации в период роста ребенка должна быть направлена на длительную фиксацию выведенного в положение коррекции грудино-реберного комплекса (ГРК).
Наиболее близким, по технической сущности, является способ лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки [3], предусматривающий поперечную стернотомию у основания искривления грудины. На уровне наибольшего выпячивания грудинно-реберного горба, по боковым поверхностям грудной клетки, наносят контраппертурные доступы, через которые навстречу друг другу формируют подкожный тоннель. В тоннеле размещают металлическую пластину, выполненную в виде пружинящей дуги. Затем проводят одновременную компрессию грудины и иммобилизацию грудинно-реберного комплекса с фиксацией концов пластины к ребрам с помощью проволоки.
Однако данный способ имеет свои недостатки. Выполнение поперечной стернотомии у основания искривления грудины недостаточно для иммобилизации грудины с последующей коррекцией для исправления килевидной деформации на всем протяжении ГРК, особенно при ассиметричных килевидных деформациях грудной клетки.
Фиксация проволокой за концы металлической пластины одного ребра с обеих сторон недостаточна для удержания металлической пластины в виде подпружиненной дуги в положении коррекции ГРК, особенно в случаях ригидных деформаций. Учитывая значительные сроки ношения импланта (1 год), и постоянную экскурсию грудной клетки, из-за высокого напряжения в области контакта, возможно прорезывание ребра проволочной петлей. Кроме того, имеются сложности оперативной техники при проведении проволоки за ребра, и создание степени натяжения проволочной петли к пластине, что не исключает разрыв проволоки при ее закручивании. Тяга за одно ребро не обеспечивает коррекцию и объемность грудной клетки на всем протяжении деформации.
Целью заявляемого технического решения является снижение травматичности при хирургическом лечении врожденной килевидной деформации грудной клетки у детей всех возрастных групп.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет интраоперационного устранения деформации грудино-реберного комплекса, с обеспечением стабильной фиксации в корригированном положении и достижении косметического эффекта, при снижении инвазивности хирургического вмешательства.
Сущность способа лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки у детей включает разрез кожи в области деформации, хондротомию деформированных ребер и фиксацию грудино-реберного комплекса металлической пластиной. По вершине килевидной деформации грудной клетки, продольным разрезом кожи и мягких тканей, производят поднадкостничное выделение передней стенки грудины и хрящевой части реберных дуг, производят косую кортикотомию передней кортикальной стенки грудины спереди - назад, сверху - вниз, косую, неполную, парастернальную хондротомию на вершине деформаций ребер снаружи-кнутри, спереди - назад. В проекции 6-7 межреберья, в обе стороны от грудины, вдоль ребер, формируют подкожные тоннели до передне-подмышечной линии, в месте пересечения с которой выполняют межреберные разрезы длиной 3-4 см, выделяя межреберные промежутки. На уровне костного начала ребер, ниже костнохрящевого перехода, поднадкостнично, по задней поверхности ребер, устанавливают поперечные опорные пластины и разворачивают их на 90°. По передней поверхности ребер, через упомянутые разрезы и сформированный канал, устанавливают продольный упругий элемент. Производят одномоментную коррекцию килевидной деформации давлением на переднюю поверхность грудной клетки. Достигнутое положение коррекции фиксируют винтами, соединяя поперечные опорные пластины с продольным упругим элементом
Поднадкостничное выделение, продольным разрезом кожи и мягких тканей, передней стенки грудины и хрящевой части реберных дуг по вершине килевидной деформации грудной клетки, производят с целью выделения передней стенки грудины и хрящевой части реберных дуг.
Косую кортикотомию передней кортикальной стенки грудины спереди - назад, сверху - вниз выполняют для коррекции деформации грудины в горизонтальной плоскости, поскольку соприкосновение больших раневых поверхностей костной ткани грудины, которые образуются именно при косой остеотомии, дает возможность формирования более прочного костного блока, и способствует стабилизации достигнутой коррекции.
Косую, неполную, парастернальную хондротомию на вершине деформаций ребер снаружи-кнутри, спереди-назад выполняют для коррекции деформации парастернальной хрящевой реберной части деформации, что позволяет достигнуть лучшей мобилизации ГРК и улучшить форму ГРК, а неполная хондротомия обеспечивает ускорение процесса сращения тканей.
Формирование подкожных тоннелей в проекции 6-7 межреберья, в обе стороны от грудины, вдоль ребер, до передне-подмышечной линии, выполняют для возможности проведения продольного упругого элемента
Выполнение межреберных разрезов длиной 3-4 см с выделением межреберных промежутков, в месте пересечения подкожных тоннелей в проекции 6-7 межреберья с передне-подмышечной линией, обеспечивает установку поперечных опорных пластин.
Установка поперечных опорных пластин на уровне костного начала ребер, ниже костнохрящевого перехода, поднадкостнично, по задней поверхности ребер, обеспечивает более стабильную фиксацию поперечных опорных пластин к продольному упругому элементу, кроме того воздействие поперечных опорных пластин на костную часть ребер механически более целесообразно из-за более высокой плотности костной ткани. Разворот упомянутых пластин на 90° обеспечивает их расположение параллельно продольной оси туловища, с перекрытием прилежащих 2-х ребер в их костной части, что обеспечивает большую стабильность конструкции.
Установка продольного упругого элемента по передней поверхности ребер обеспечивает фиксацию достигнутой коррекции ГРК и дыхательную экскурсию грудной клетки.
Одномоментная, ручная коррекция килевидной деформации давлением на переднюю поверхность грудной клетки, позволяет изменить ее форму до анатомически правильной конфигурации, а фиксация достигнутого положения коррекции винтами при соединении поперечных опорных пластин с продольным упругим элементом обеспечивает сохранение достигнутой коррекции на период сращения костных структур.
Способ поясняют приведенные иллюстрации.
На фиг. 1 показано поперечное сечение грудной клетки с килевидной деформацией, где: 1 - грудина, 2 - линия косой кортикотомии передней кортикальной стенки грудины, 3 - линии косой парастернальной хондротомии;
На фиг. 2 - вид грудной клетки после проведения хондротомии 2 передней стенки грудины, хондротомии на вершине деформаций ребер 3, отрепонированной за счет давления на переднюю поверхность грудной клетки;
На фиг. 3 - вид грудной клетки с установленными поперечными опорными пластинами 4, развернутыми на 90°, и продольным упругим элементом 5, соединенным винтами 6 с поперечными опорными пластинами 4;
На фиг. 4 - фронтальный вид грудной клетки после проведенной операции, с установленными имплантами, где: 1 - грудина, 2 - линия косой кортикотомии передней кортикальной стенки грудины, 3 - линии косой парастернальной хондротомии, 4 - поперечные опорные пластины, 5 - продольный упругий элемент, соединенный винтами 6 с поперечными опорными пластинами 4
На фиг. 5 - фото больного до операции;
На фиг. 6 - фото больного после коррекции деформации.
Способ лечения осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют в положении больного лежа на спине, под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких.
По линии вершины килевидной деформации продольным разрезом рассекают коржу, мягкие ткани и надкостницу до передней кортикальной пластинки грудины. Поднадкостнично выделяют переднюю стенку грудины и хондральную часть ребер на всем протяжении деформации грудной клетки. Грудные мышцы отсепаровывают тупым путем до передней подмышечной линии. Мечевидный отросток отсекают и отслаивают вместе с прямыми мышцами живота. Производят с обеих сторон поднадхрящнично парастернальную, снаружи - кнутри, спереди - назад, косую, неполную хондротомию IV-VII ребер отступя 0,5 см от края грудины. В месте наибольшего выпячивания грудины, по линии вершины деформации, продольно проводят ее косую кортикотомию спереди - назад. По передней поверхности грудины в проекции 6-7 межреберья корнцангом, поперечно формируют подкожные тоннели до передне-помышечной линии, на вершине который, разрезом кожи и мягких тканей, выделяют 7 межреберный промежуток. Поднакостнично выделяют 7, и прилежащее к нему 6, или 8, ребро (в зависимости от вершины килевидной деформации). По задней поверхности выделенных ребер по задней поверхности поперечно устанавливаются поперечные пластины с перекрытием прилежащих ребер. Через те же самые разрезы и сформированный канал на уровне 6-7 межреберья, устанавливают продольный упругий элемент.
Производят одномоментное исправление килевидной деформации давлением на переднюю поверхность грудной клетки и фиксируют достигнутую коррекцию соединением продольного упругого элемента и поперечных пластин с помощью винтов.
Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота подшивают к телу грудины. Накладывают послойные швы, закрывая импланты. Рану герметизируют. Накладывают асептическую сухую повязку. На 2 суток больного переводят в реанимационное отделение. С 3-5 дня после операции, больному разрешают самостоятельно ходить; выписывают на амбулаторное лечение на 12 сутки. Металлоконструкцию удаляют через 1-1,5 года после операции.
Клинический пример.
Больной К., 14 л., 10.09.2016 г. обратился в отделение детской ортопедии с диагнозом «Килевидная деформация грудной клетки». После предоперационного обследования 15.09.2016 г. больной взят в операционную. Операцию выполняли в положении больного лежа на спине под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. После обработки операционного поля раствором иодом, спиртом, продольным разрезом по линии вершины килевидной деформации рассекли кожу, мягкие ткани до передней кортикальной пластинки грудины. Поднадкостнично выделили переднюю стенку грудины и хондральную часть ребер на всем протяжении деформации грудной клетки. Грудные мышцы отсепаровали тупым путем до передней подмышечной линии. Мечевидный отросток отсекли и отслаили вместе с прямыми мышцами живота. Произвели с обеих сторон поднадхрящнично парастернальную снаружи-кнутри, спереди-назад, косую, неполную хондротомию IV-VII ребер, отступя 0,5 см от края грудины. В месте наибольшей деформации грудины, по линии вершины деформации, продольно произвели ее косую кортикотомию спереди - назад, сверху - вниз. По передней поверхности грудины в проекции 6-7 межреберья корнцангом сформировали поперечный подкожный тоннель до передне-помышечной линии, где продольным разрезом 3-4 см выделили 7 межреберный промежуток. Поднакостнично выделили 7 и прилежащее к нему 6 ребро. По задней поверхности выделенных ребер поперечно к оси реберной дуги установили поперечные пластины с перекрытием прилежащих ребер. Поперечные пластины поместили в межреберные промежутки, с последующим их поворотом на 90° по отношению к прилежащим ребрам и, таким образом, осуществили фиксацию по паре ребер с обеих сторон. По передней поверхности ребер, через поперечный подкожный тоннель, установили продольный упругий элемент, предварительно отмоделированный по форме передней стенки грудной клетки. Произвели одномоментное исправление килевидной деформации компрессией передней грудной стенки, и фиксацию достигнутой коррекции продольным упругим элементом, соединяя и фиксируя его концы винтами с поперечными пластинами.
Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота подшили с натяжением к телу грудины. Наложили послойные швы, закрывая таким образом поперечные пластины. Рану герметизировали путем послойного ушивания мягких тканей, и закрыли асептической сухой повязкой. На 1 сутки больного перевели в реанимационное отделение. Больному разрешили самостоятельно ходить на 3 сутки после операции, выписали на амбулаторное лечение на 12 сутки.
Источники информации:
1. Авт. свид. СССР N 1475627, А61В 17/58, Бюл. N 16, 1989 г.;
2. Авт. свид. СССР N 963512 А61В 17/00, Бюл. N 37, 1982 г.;
3. Патент РФ №2373878, А61ВВ 17/56, Бюл. №33, 2009 г.