Способ активного дренирования раны после каротидной эндартерэктомии
METHOD FOR ACTIVE WOUND DRAINAGE AFTER CAROTID ENDARTERECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии и может использоваться при дренировании раны после каротидной эндартерэктомии (КЭЭ).
Правильное дренирование раны после КЭЭ имеет важное значение в целях профилактики развития острой напряженной гематомы в области вмешательства [1]. Формирование последней может приводить к дислокации трахеи, что вызовет развитие дыхательной недостаточности, необходимости в интубации и переводе пациента на искусственную вентилляцию легких (ИВЛ) [1]. В дальнейшем необходимость в ревизии раны с целью эвакуации гематомы может сопровождаться риском инфицирования области операции с последующим развитием ангиосепсиса и летальным исходом [1,2,3].
Известны несколько способов дренирования раны после КЭЭ. Покровский А.В. предложил установку одного активного дренажа через контрапертуру [4]. Однако данный способ имеет недостатки. Для проведения дренажа через ткани требуется выполнить их прокол, тем самым создав новую рану [4]. Новая рана может стать самостоятельным источником кровотечения и последующего образования острой гематомы. Также она может нести функцию «дополнительных ворот» для инфицирования области операции. К тому же, в отдаленном послеоперационном периоде место выхода дренажа посредством контрапертуры закроется рубцовой тканью (шрам), что станет дополнительным косметическим дефектом.
Другой способ дренирования раны был предложен Махсон Н.Е. с соавторами [5]. Несмотря на то, что данное изобретение называется «Способ дренирования гнойных ран и устройство для его осуществления», как указывают авторы, он может применяться, в том числе для удаления геморрагического отделяемого, что позволяет применять его после КЭЭ [5]. Дренаж в виде перфорированной трубки погружают в рану, а два ее конца выводят из нее через две контрапертуры. Однако данное изобретение имеет те же недостатки, что и в способе А.В. Покровского:
1. дренаж выводят через две контрапертуры, а не через одну, что еще больше повышает риски развития кровотечения из места выхода дренажа, из тканей, а также вероятность формирования инфекционных осложнений;
2. две контрапертуры станут двумя дополнительными косметическими дефектами  в отдаленном послеоперационном периоде в виде формирования рубца (шрама).
В качестве прототипа
по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ активного дренирования раны после каротидной эндартерэктомии, описанный А.Н. Казанцевым с соавторами в статье «Профилактика геморрагических осложнений при гибридных вмешательствах на сонных и коронарных артериях в условиях гипоагрегации и гипокоагуляции» [6]. Способ заключается в следующем: в рану вводят два активных дренажа в виде резиновых трубок. Первый дренаж погружают в паравазальное пространство, ткани над ним ушивают, его дистальный конец выводят через контрапертуру [6]. Второй дренаж погружают в подкожно-жировую клетчатку (ПЖК) [6]. Затем ткани над ним ушивают, его дистальный конец выводят между кожными швами [6]. Далее два дренажа соединяют переходником в одну трубку, которую, в свою очередь, подсоединяют на «гармошку» для создания отрицательного давления и активного дренирования [6]. Установка двух дренажей обосновывается следующим. При развитии острой гематомы и получении геморрагического отделяемого по дренажу, выведенному через контрапертуру, диагностируют кровотечение в паравазальном пространстве [6]. Источником последнего может быть сосудистый анастомоз, в результате чего необходима ревизия раны с применением общей анестезии и ИВЛ в условиях операционной [6]. Если же геморрагическое отделяемое поступает по дренажу, установленному в ПЖК, то вероятным источником кровотечения можно считать поверхностные мягкие ткани [6]. В этих условиях для выполнения гемостаза достаточно перетранспортировать пациента в перевязочный кабинет, где под местной анестезией, удалить кожные швы, визуализировать источник кровотечения и прошить его с наложением вторичных швов [6]. Такая ситуация исключает необходимость в общей анестезии и ИВЛ, что снижает дополнительные периоперационные риски осложнений [6].
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
1. Введение первого дренажа в паравазальное пространство с последующим выведением его дистального конца через контрапертуру, что сочетается с рисками кровотечения из места вывода дренажа, инфицирования, образования дополнительного косметического дефекта в виде рубцовой ткани (шрама) в отдаленном послеоперационном периоде.
2. Объединение двух дренажей в одну трубку, соединяющуюся с «гармошкой» для создания отрицательного давления и активного дренирования. В этой ситуации, если общая трубка, соединяющаяся с «гармошкой», обтурируется сгустком крови, активное дренирование будет ликвидировано сразу по двум дренажам, что повысит риски формирования острой гематомы в области вмешательства.
Задача изобретения
– снижение риска формирования острой напряженной гематомы в области вмешательства после КЭЭ, а также исключение образования косметического дефекта в виде рубцовой ткани (шрама) в отдаленном послеоперационном периоде.
Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения,
является активное дренирования отдельно паравазального пространства и отдельно ПЖК через кожные швы, что снизит количество пациентов с кровотечениями из места вывода дренажа и инфицированием.
Технический результат изобретения достигается тем, что
способ активного дренирования раны после КЭЭ заключается в том, что два активных дренажа в виде резиновых трубок погружают в рану с последующим ушиванием тканей над ними. Первый дренаж погружают в паравазальное пространство, второй дренаж - в подкожно-жировую клетчатку (ПЖК). Дистальные концы дренажей выводят наружу между кожными швами. После чего выведенные дистальные концы дренажей подсоединяют к “гармошкам”, при этом выведенный дистальный конец первого дренажа подсоединяют к первой “гармошке”, а выведенный дистальный конец второго дренажа – ко второй “гармошке”.
Способ осуществляется следующим образом:
Первый дренаж размещают рядом с сонными артериями. Далее ткани над артериями и дренажом ушивают отдельными швами, создавая герметичность в паравазальном пространстве. Затем второй дренаж погружают в ПЖК, после чего мягкие ткани над ним (ПЖК, подкожная мышца шеи) ушивают. Далее накладывают отдельные узловые швы на кожу так, чтобы концы обоих дренажей были выведены наружу из раны между кожными швами. Выведенный дистальный конец дренажа из паравазального пространства, то есть первого дренажа, подсоединяют к первой “гармошке”, а выведенный дистальный конец дренажа из ПЖК, то есть второго дренажа, – ко второй “гармошке” [Фиг. 1].
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
●  Дистальный конец дренажа из паравазального пространства выводят между кожными швами, а не через контрапертуру.
Выведение дистального конца дренажа из паравазального пространства между кожными швами, а не через контрапертуру, профилактирует развитие кровотечения из мягких тканей в области контрапертуры, риск инфицирования раны и исключает формирования дополнительного косметического дефекта (шрама) в месте контрапертуры, в отдаленном послеоперационном периоде.
●  После чего выведенные дистальные концы дренажей подсоединяют к “гармошкам”, при этом выведенный дистальный конец первого дренажа подсоединяют к первой “гармошке”, а выведенный дистальный конец второго дренажа – ко второй “гармошке”.
Таким образом, при обтурации одного дренажа или “гармошки” кровяным сгустком, второй дренаж будет выполнять функцию первого и геморрагическое отделяемое будет поступать по нему, что профилактирует развитие острой напряженной гематомы области вмешательства.
Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Приводим клинические примеры:
Пример 1.
Пациент В., 72 года.
Выполнена КЭЭ. Произведено дренирование раны. Первый дренаж размещен рядом с сонными артериями. Далее ткани над артериями и дренажом ушивались отдельными швами, создавая герметичность в паравазальном пространстве. Затем второй дренаж погружен в ПЖК, после чего мягкие ткани над ним (ПЖК, подкожная мышца шеи) ушивались. Далее наложены отдельные узловые швы на кожу так, что концы обоих дренажей выведены наружу из раны между кожными швами. Затем каждый дренаж подсоединен к отдельной «гармошке» для создания отрицательного давления и активного дренирования. В послеоперационном периоде острой гематомы, инфицирования раны не наблюдалось. В отдаленном послеоперационном периоде в виду отсутствия контрапертуры, дополнительного косметического дефекта в виде рубца (шрама) этой зоны не формировалось.
Пример 2
(по способу прототипу). Пациент А., 67 лет.
Выполнена КЭЭ. Согласно способу прототипу, дренирование раны произведено с установкой двух дренажей, один из которых выведен через контрапертуру, другой – между кожных швов. В послеоперационном периоде по дренажу, выведенному между кожных швов, стало отмечаться поступление геморрагического отделяемого. В условиях перевязочного кабинета, под местной анестезией выполнено удаление кожных швов, визуализирован источник кровотечения – место контрапертуры. Пациент перетранспортирован в операционную для выполнения коагуляционного гемостаза под общей анестезией в условиях ИВЛ. В дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей. Через 2 месяца после КЭЭ у пациента сформировался косметический дефект в области выведения дренажа через контрапертуру. В результате этого пациент выразил желание в выполнении косметической операции по удалению рубца (шрама).
Пример 3
(по способу прототипу). Пациент К., 65 лет.
Выполнена КЭЭ. Согласно способу прототипа, дренирование раны произведено с установкой двух дренажей, один из которых выведен через контрапертуру, другой - между кожных швов. На 4 сутки после операции из места контрапертуры стало определяться серозное отделяемое. На 5 сутки после операции отделяемое стало гнойным. В условиях операционной, под общей анестезией и с применением ИВЛ произведена ревизия раны. В области лигатуры, сразу за контрапертурой определялась зона инфицирования, без контакта с паравазальным пространством. Выполнено удаление всех лигатур, контактирующих с данной областью, иссечение краев раны в зоне ифицирования, промывание раны водным раствором антисептика. Наложение вторичных швов не выполнялось. В дальнейшем рана велась открыто, с ежедневными перевязками, промыванием водным раствором антисептика 3 раза в день, назначением антибактериальной терапии. На 30 сутки после операции отмечалось заживление раны вторичным натяжением.
За период с 1.05.2020 по 1.09.2021 гг.  выполнено 683 КЭЭ. В зависимости от способа дренирования раны пациенты разделены на 2 группы:
В 1 группу вошло 194 пациента с дренированием раны, согласно способу прототипу.
Во 2 группу вошло 489 пациентов с дренированием раны, согласно заявленному способу.
Статистический анализ выполнялся при помощи теста хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. Различия оценивались, как значимые, при р<0,05.
В послеоперационном периоде все случаи инфицирования раны, кровотечения из места контрапертуры и формирования дополнительного косметического дефекта в виде рубца (шрама) зоны контрапертуры были диагностированы в 1 группе (таблица 1).
Таблица 1
<b>Показатель</b>
<b>Группа 1</b>
<b>Группа 2</b>
<b>р</b>
n = 194
n = 489
Инфицирование раны, n
2
0
0,14
Кровотечение из места контрапертуры, n
43
0
< 0,0001
Косметический дефект в виде рубца (шрама) зоны контрапертуры, n
194
0
< 0,0001
Данные таблицы 1 убедительно демонстрируют, что в группе 2, в которой апробировался заявляемый способ, случаев инфицирования раны не наблюдалось. Также в виду отсутствия необходимости в создании контрапертуры, во 2 группе не было зафиксировано случаев кровотечения из места контрапертуры и косметических дефектов в виде рубца (шрама) зоны контрапертуры в отдаленном послеоперационном периоде.
Таким образом, способ активного дренирования раны после КЭЭпозволяет проводить активное дренирования отдельно паравазального пространства и отдельно ПЖК через кожные швы, что уменьшает количество пациентов с кровотечениями  из места вывода дренажа  и инфицированием, что, в свою очередь,  снижает риск формирования острой напряженной гематомы в области вмешательства после КЭЭ, а также исключает образование косметического дефекта в виде рубцовой ткани (шрама) в отдаленном послеоперационном периоде.
Список литературы:
1. Казанцев А.Н., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Баяндин М.С., Буркова Е.А., Гусельникова Ю.И., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р. Каротидная эндартерэктомия на фоне приема клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты: борьба с геморрагическими осложнениями. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2020. Т. 62. № 2. С. 115-121. DOI: 10.24022/0236-2791-2020-62-2-115-121
2. Бокерия Л.А., Абдулгасанов Р.А.О., Шогенов М.А., Абдулгасанова М.Р. Инфекция синтетических заплат и протезов брахиоцефальных артерий: методы диагностики и леченияГрудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2020. Т. 62. № 6. С. 494-505. DOI: 10.24022/0236-2791-2020-626-494-505
3. Бокерия Л.А., Гасымов Э.Г., Абдулгасанов Р.А., Абдулгасанова М.Р. Сепсис и септический шок в сердечно-сосудистой хирургии: современные методы диагностики и лечения. Клиническая физиология кровообращения. 2021. Т. 18. № 2. С. 97-108. DOI: 10.24022/1814-6910-2021-18-2-97-108
4. http://www.angiolsurgery.org/library/practical_medicine/publications/archive/carotid_endarterectomy/
5. Махсон Н.Е., Уразгильдеев З.И., Савадян Э.Ш., Гаврюшенко Н.С. Способ дренирования гнойных ран и устройство для его осуществления. Авторское свидетельство SU 1457933 A1, 15.02.1989. Заявка № 3894489 от 06.05.1985.
6. Казанцев А.Н., Черных К.П., Багдавадзе Г.Ш. Профилактика геморрагических осложнений при гибридных вмешательствах на сонных и коронарных артериях в условиях гипоагрегации и гипокоагуляции. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2021. № 2 (74). С. 67-74. DOI: 10.17816/brmma26306