СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА В РАНЕ СТОПЫ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
METHOD FOR ESTIMATING CLINICAL COURSE OF WOUND PROCESS IN THE FOOT WOUND IN PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME IN POSTOPERATIVE PERIOD

Способ оценки течения раневого процесса в ране стопы у больных с синдромом диабетической стопы в послеоперационный период относится к медицине, а именно к способам диагностики в хирургии, и может быть использован для оценки качества лечения пациентов с синдромом диабетической стопы после малых ампутаций стопы в послеоперационном периоде, и при принятии решений о дополнительных этапных некрэктомии или реампутации.
В последние 20 лет пристальное внимание специалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабетом, обращено к синдрому диабетической стопы в связи с ростом частоты данного осложнения и неудовлетворенностью врачей результатами лечения. Большая социальная значимость синдрома диабетической стопы состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации [1]. Это связано с увеличением риска развития гнойно-некротических поражений нижних конечностей и количества высоких ампутаций при них [2]. Вместе с тем, именно в последние десятилетия показана возможность выполнения малых ампутаций, эффективность которых обеспечена современной медикаментозной терапией.
Наряду с качеством выполненной операции у пациентов с диабетической стопой показателем успешности проводимого комплексного лечения является оценка течения раневого процесса в послеоперационном периоде [2]. Отсутствие способа экспресс-диагностики проводимого медикаментозного лечения пациентов после предшествующей малой ампутации стопы является непосредственной причиной неэффективности оценки тяжести раневого процесса и выполнения необоснованной реампутации [2].
В настоящее время для оценки микроциркуляции применяют несколько методов, среди них радионуклидные методы - сцинциграфия, видеокапилляроскопия, прижизненная микроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия [3]. Данные методы позволяют либо визуализировать капиллярное русло, либо оценить сохранность кровотока в нем. Данные методы неприменимы для оценки степени гипоксии в ткани, так как они не позволяют определить доставку кислорода непосредственно в ткани стопы.
Из уровня техники известен широко рекомендуемый и используемый непрямой способ определения оксигенации тканей стопы - транскутанное напряжение кислорода в тканях стопы [3, 4, 7, 8].
Но данный способ не позволяет оценить закономерность изменения оксигенации в глубоких тканях раны и грануляциях в дистальном отделе стопы при измерении транскутанного напряжениея кислорода в тканях среднего отдела стопы. Транскутанное напряжение кислорода отражает оксигенацию крови только в коже, не характеризуя ее в глубине тканей стопы [7]. Наличие отека стопы, анемии, некрозов на тыльной поверхности стопы делает определение транскутанного напряжения кислорода на стопе невозможным [8]. Обнаружено повышение транскутанного напряжения кислорода в тканях диабетической стопы после курса медикаментозного лечения [10]. Но отмеченное повышение может быть и следствием прогрессирования воспалительного процесса в глубоких тканях стопы [8].
Известен «Способ экспресс-диагностики обратимости ишемического повреждения мягких тканей и устройство для его осуществления» (RU 2293513) [12]. Способ отличается тем, что регистрируют пульсограмму исследуемого участка тела и вычисляют коэффициент обратимости ишемии по предложенной формуле. Данный способ невозможно применить в ране.
Известен способ полярографического определения кислорода в организме [11], при котором можно констатировать наличие ишемии ткани, но нельзя дать ее количественную оценку. Невозможно применить данный способ в ране и во время операции.
Известен способ определения жизнеспособного состояния мышечных тканей (SU 1772751 А1, 30.10.1992) [14]. Данный способ позволяет количественно характеризовать микроциркуляцию тканей, но он предназначен для исследования только мышечной ткани, дискретно, без возможности изучения состояния ткани в динамике.
2
2
2
Известен способ определения парциального давления О в раневом экссудате [5, 6]. Согласно этому способу в период времени с 5 до 14 суток после операции производится забор раневого экссудата с последующим определением в нем парциального давления О. По данным авторов [5, 6], наблюдается рост парциального давления О в раневом экссудате, что, как утверждают авторы, косвенно свидетельствует о нормальном течении раневого процесса.
У данной методики выявлена высокая погрешность за счет поглощения кислорода бактериями в экссудате, высокой степени дегазации кислорода из экссудата. Данная методика не отражает истинную оксигенацию глубоких тканей раны, косвенно оценивая содержание кислорода не в капиллярной крови, а в экссудате.
2
2
При данном способе диагностики отсутствует оценка степени снижения уровня парциального давления О относительно нормы в тканях дистального отдела стопы и в грануляциях, что не позволяет определить клинически значимый уровень парциального давления О для подтверждения правильности выбора послеоперационного лечения.
Наиболее близким аналогом, имеющим то же назначение, является Ступин В.А., Аникин А.И., Алиев С.Р. Транскутанная оксиметрия в клинической практике (методические рекомендации). М. 2010.,57 с.
2
Но и в данной методичке отсутствует критерий оценки степени снижения уровня парциального давления О относительно нормы для исследования закономерности изменения кровообращения в ране стопы после малых ампутаций у больных с синдромом диабетической стопы.
Задачей предлагаемого технического решения является повышение точности оценки степени выраженности гипоксического изменения в тканях раны и грануляциях для улучшения качества лечения пациентов с синдромом диабетической стопы в послеоперационном периоде.
2
2
2
2
Задача решена за счет способа оценки течения раневого процесса в ране стопы у больных с синдромом диабетической стопы в послеоперационный период, включающего определение парциального давления О, отличающегося тем, что осуществляют забор 0,3-0,5 мл капиллярной крови из центральной части раны, парциальное давление О определяют в капиллярной крови в динамике: во время перевязок на 5, 10 и 15 сутки после операции, при этом оценивают «кислородный провал» - степень снижения уровня парциального давления О относительно нормы, равной 80 мм рт.ст., принимая за 1 единицу «кислородного провала» снижение парциального давления в капиллярной крови раны на 5 мм рт.ст.; при выявлении «кислородного провала» на 5, 10 сутки после операции течение оценивают как требующее корректировки послеоперационной терапии; при выявлении «кислородного провала» в 7 единиц и больше на 15 сутки после операции течение оценивают как требующее проведения дополнительной этапной некрэктомии или реампутации; измеряют парциальное давление О в капиллярной крови из центральной части раны аппаратом для определения парциального давления кислорода в биологических жидкостях MedicaEasyBloodGas.
2
2
Оценка «кислородного провала» при операции и во время перевязок на 5, 10 и 15 сутки после операции, то есть степени снижения уровня парциального давления О относительно нормы, равной 80 мм рт.ст., в капиллярной крови из центральной части раны, с принятием за единицу «кислородного провала» - снижения парциального давления в капиллярной крови раны на 5 мм рт.ст., и принятие в качестве клинически значимого порога «кислородного провала» величину в 7 единиц (35 мм рт.ст.) и более позволяет повысить точность измерения уровня гипоксии в тканях конкретных оперированных больных с синдромом диабетической стопы, что дает возможность определить послеоперационную стратегию для таких оперированных больных, так как рассчитанное количество единиц «кислородного провала», то есть степени снижения уровня парциального давления О, показывает, необходимо ли увеличить дозу препаратов и насколько или принимать решение о дополнительной этапной некрэктомии или реампутации, и позволяет выработать объективизированные рекомендации медикаментозного и возможного дальнейшего хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы.
К описанию приложена таблица №1 - Средние показатели парциального давления (ПД, мм рт.ст.) в капиллярной крови раны и визуальные критерии оценки течения раневого процесса в послеоперационном периоде в течении 15 суток наблюдения (с клинически незначимым «кислородным провалом» до 7 единиц).
Способ оценки течения раневого процесса в ране стопы у больных с синдромом диабетической стопы в послеоперационный период осуществляют следующим образом.
Для повышения точности оценки степени выраженности гипоксического изменения в тканях раны и грануляциях, для улучшения качества лечения пациентов с синдромом диабетической стопы в послеоперационном периоде и выработки рекомендаций авторами предлагаемого технического решения были проведены исследования изменения кровообращения в ране стопы у оперированных больных, в том числе и по характерным визуальным признакам степени гипоксии тканей в ране и вокруг раны, таким как, отек, грануляции, эпителизация, гиперемия, некроз, цвет, размер, кровоточивость, экссудат, запах, что позволило выработать рекомендации по визуализации величины парциального давления через оценку состояния раны, для случаев послеоперационного лечения, в том числе и при невозможности инструментальных измерений из-за отсутствия аппарата для определения парциального давления кислорода в биологических жидкостях.
2
2
При проведении исследования по определению парциального давления О в капиллярной крови в ране, для соотнесения его с характерными визуальными признаками степени гипоксии тканей в ране и вокруг раны, у больных с синдромом диабетической стопы после малых ампутаций, авторы предлагаемого технического решения выявили закономерность проявления гипоксии тканей в ране у целого ряда пациентов, постоянно повторяющееся явление «кислородный провал», в виде снижения уровня парциального давления О в первые дни после операции, относительно нормы, равной 80 мм рт.ст.
Для объективизации выявленной закономерности изменения кровообращения в ране авторы предлагаемого технического решения ввели числовой показатель уровня гипоксии в тканях оперированных больных и определили клинически значимую величину этого показателя.
2
Авторы оценили «кислородный провал» как степень снижения уровня парциального давления О относительно нормы, равной 80 мм рт.ст., принимая за единицу «кислородного провала» снижение парциального давления в капиллярной крови раны на 5 мм рт.ст.
В результате проведения авторами исследования определился и клинически значимый порог «кислородного провала» в 7 единиц (35 мм рт.ст.), влияющий на принятие решений в послеоперационном периоде, в том числе и о дополнительной этапной некрэктомии или реампутации.
2
Авторами предлагаемого технического решения было выявлено, что восстановление нормального, вплоть до исходного, парциального давления О в капиллярной крови (исчезновение «кислородного провала») может быть не ранее 15 суток после операции. Клинически это характеризуется появлением здоровой грануляционной ткани в ране, исчезновением некрозов, стойким переходом раневого процесса в фазу регенерации, появлением эпителизации.
2
2
Способ осуществляют путем определения парциального давления О в крови из раны, при этом оценивают степень выраженности гипоксического изменения в тканях раны и грануляциях, определяя в динамике парциальное давление О в капиллярной крови из раны. В качестве клинических, в основном визуальных, критериев оценки состояния стопы и раны использованы такие симптомы, как отек, гиперемия, некроз, грануляции, кровоточивость, цвет, экссудат, размер, эпителизация, запах.
2
Для измерения парциального давления О забирают с помощью лабораторного капилляра 0,3-0,5 мл капиллярной крови из центральной части раны и измеряют аппаратом для определения парциального давления кислорода в биологических жидкостях Medica EasyBloodGas.
Назначают, начиная со дня операции, медикаментозное лечение, антибактериальные и сосудистые препараты в рекомендованных дозах, по схеме.
2
У больных с синдромом диабетической стопы при малых ампутациях определяют в динамике содержание О в капиллярной крови из центра раны и выявляют закономерность изменения кровообращения в ране стопы у больных с синдромом диабетической стопы во время операции и во время перевязок на 5, 10 и 15 сутки после операции.
2
Для объективизации выявленной закономерности изменения кровообращения в ране оценивают степень гипоксии тканей в ране по динамике снижения парциального давления О, так называемому «кислородному провалу» (таблица 1).
2
Оценивают «кислородный провал», то есть степень снижения уровня парциального давления О относительно нормы, равной 80 мм рт.ст., принимая за единицу «кислородного провала» снижение парциального давления в капиллярной крови раны на 5 мм рт.ст. Принимают в качестве клинически значимого порога «кислородного провала», влияющего на принятие решений в послеоперационный период, величину в 7 единиц (35 мм рт.ст.) и более.
2
По рассчитанному на 5, 10 сутки после операции количеству единиц «кислородного провала», то есть степени снижения уровня парциального давления О, изменяют дозу назначенных со дня операции препаратов.
По рассчитанному на 15 сутки после операции количеству единиц «кислородного провала» в 7 единиц и больше принимают решение о дополнительной этапной некрэктомии или реампутации.
2
В приведенных клинических примерах дано описание состояния раны в динамике, соответствующее разному уровню парциального давления О на разные сутки.
2
Из таблицы 1, где приведены усредненные показатели парциального давления О в капиллярной крови раны в течение 15 суток наблюдения видно следующее.
2
В период времени со дня операции до 5 суток, как правило, наблюдают снижение парциального давления О в капиллярной крови раны, «кислородный провал», с 80 мм рт.ст. до 45-48 мм рт.ст., характеризующий абсолютную гипоксию тканей и объясняющий неблагоприятные морфофункциональные изменения в тканях в данный период. Эти изменения обусловлены высокой чувствительностью раны стопы к гипоксии и проявляются бледностью тканей раны стопы, вялостью и сухостью грануляций, замедлением роста грануляций или их отсутствием, снижением капиллярной контактной кровоточивости, темным цветом капиллярной крови, появлением плоскостных неглубоких очагов некроза на тканях раны стопы, усилением зловонного запаха из раны, что подтверждается присутствием в ране анаэробных неклостридиальных бактерий и синегнойной палочки, дегенеративным типом цитограммы при гистологическом исследовании тканей из раны.
На 10 сутки наблюдается восстановление парциального давления кислорода до 70-76 мм рт.ст., что клинически характеризуется оживлением грануляций, увеличением их количества, их ярко-розовым цветом, ярким алым цветом капиллярной крови, блестящей сочной поверхностью грануляций, исчезновением некрозов, отсутствием неприятного запаха из раны.
2
На 15 сутки отмечается практически полное восстановление (до 76-82 мм рт.ст.) парциального давления О в капиллярной крови в ране, что характеризуется выраженными регенераторными признаками - ярко-красными мелкозернистыми грануляциями, без некрозов, с появлением краевой эпителизации, сокращением размеров раны. Интенсивную антибактериальную и сосудистую терапию прекращают.
2
Практика показала, что восстановление нормального парциального давления О в капиллярной крови, исчезновение «кислородного провала», как правило, происходит не ранее 15 суток после операции. Клинически это характеризуется ярким красным цветом раны, появлением здоровой грануляционной ткани в ране, исчезновением некрозов, запаха, стойким переходом раневого процесса в фазу регенерации.
2
Если на 15 сутки после операции низкий уровень парциального давления О в капиллярной крови раны, «кислородный провал», сохраняется, клинически это характеризуется увеличением количества некротизированных тканей в ране стопы, омертвением смежных с раной пальцев и тканей стопы. При таких показаниях продолжают патогенетически обоснованную медикаментозную терапию, увеличивают дозу лекарственных препаратов до максимально рекомендованных, принимают решение о дополнительной этапной некрэктомии, реампутации.
2
При выявлении у больных вышеописанной закономерности изменения кровообращения в ране, учитывая восстановление парциального давления О в капиллярной крови к 15 суткам после операции, оценку состояния конечности и решение вопроса о выполнении высокой ампутации принимают не ранее 15 дней после предшествующей первичной операции малой ампутации на стопе, что позволяет улучшить качество лечения пациентов.
2
Благодаря выявлению закономерности изменения кровообращения в ране у больных с диабетической стопой путем определения динамики изменения парциального давления О в капиллярной крови в день операции, и на 5, 10, 15 дни, появляется возможность объективно оценить эффективность течения раневого процесса после малых ампутаций, а также разработать патогенетически обоснованную схему и сроки лечения пациентов с осложненными формами диабетической стопы.
Предлагаемый способ исследования отличается от традиционных тем, что выявленная закономерность изменения кровообращения в ране стопы у оперированных больных с синдромом диабетической стопы, в виде «кислородного провала», позволяет по рассчитанному количеству единиц объективно обоснованно определить сроки медикаментозного лечения, подобрать дозы лекарственных средств (антибиотиков и сосудистых препаратов) и только по рассчитанному на 15 сутки после операции количеству единиц «кислородного провала», больше 7 единиц, принимать решение об операции -дополнительной этапной некрэктомии или реампутации.
2
2
2
Техническим результатом является повышение точности измерения уровня гипоксии в тканях конкретных оперированных больных с синдромом диабетической стопы путем определения парциального давления О в крови из центральной части раны, для выявления закономерности изменения кровообращения в ране, так называемого «кислородного провала», за счет введения числового показателя уровня гипоксии в тканях конкретных оперированных больных, при этом оценку степени снижения уровня парциального давления О относительно нормы, равной 80 мм рт.ст., в капиллярной крови из центральной части раны при операции, и во время перевязок на 5, 10 и 15 сутки после операции, проводят, принимая за единицу отсчета снижение парциального давления в капиллярной крови раны на 5 мм рт.ст., и в качестве клинически значимого порога «кислородного провала» величину в 7 единиц (35 мм рт.ст.), что определяет послеоперационную стратегию для лечения больных с синдромом диабетической стопы, так как выявленная глубина «кислородного провала», выраженная в единицах, показывает степень снижения уровня парциального давления О, для определения тактики медикаментозного и оперативного лечения, определить длительность лечения, необходимость корректировки дозы препаратов, или принять решения о дополнительной этапной некрэктомии или реампутации, то есть позволяет выработать объективизированные рекомендации медикаментозного и возможного дальнейшего хирургического лечения оперированных больных с синдромом диабетической стопы.
Клинический пример №1
Пациент В., 49 лет, госпитализирован 15.05.2015 г. в гнойное хирургическое отделение ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница №8» через 18 суток от начала заболевания с диагнозом: Сахарный диабет, инсулиннезависимый, тяжелой степени. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Диабетическая гангрена 1 пальца правой стопы.
12
9
2
2
Длительность заболевания сахарным диабетом 9 лет. Палец заболел более 2 недель назад, когда после травматичной обработки ногтя почувствовал резкую, острую боль в 1 пальце правой стопы. За медицинской помощью не обращался. Лечился самостоятельно повязками с антисептическими растворами. При поступлении состояние средней тяжести. Правая стопа отечна, гиперемирована. 1 палец стопы багрово-цианотичный, ногтевая фаланга черного цвета, некротизирована. Некроз влажный, гнилостный. Ногтевая пластинка отслоена гноем. Определяется резкий, зловонный запах от пальца. Пульсация a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior сохранена. Чувствительность пальцев стопы снижена. Диагноз: Сахарный диабет, инсулиннезависимый, тяжелой степени. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Диабетическая гангрена 1 пальца правой стопы (по F. Wagner - IV степень). Диабетическая полинейропатия. Глюкоза крови 12,3 ммоль/л. В общем анализе крови эритроцитов 4,1×10/л, лейкоцитов 16,6×10/л. После кратковременной предоперационной подготовки в день поступления выполнена операция - экзартикуляция пальца, резекция головки 1 плюсневой кости, иссечение сесамовидных костей, иссечение сухожилия m. flexor hallucis longus. Отмечено, что кровоточивость в ране умеренная, ткани в области операции жизнеспособные, некрозов в ране стопы нет. Проведен тщательный гемостаз, наложена одна лигатура на одиночный кровоточащий пульсирующей струей артериальный сосуд. В центре раны из параоссальной клетчатки выявлен очаг капиллярной кровоточивости. Для измерения парциального давления О помощью лабораторного капилляра взято 0,3 мл капиллярной крови. Капилляр помещен в аппарат для определения парциального давления кислорода в биологических жидкостях Medica EasyBloodGas. Парциальное давление О составило 80 мм рт.ст.
Ампутированный палец гистологически исследован, выявлена некротизированная ткань, диффузное лейкоцитарное пропитывание тканей пальца, тромбозы вен пальца, тромбозы пальцевых артерий, множественные тромбозы в микроциркуляторном русле. При исследовании мазка экссудата из некротизированной ткани пальца обнаружено большое количество грамотрицательных микроорганизмов. При хроматографическом исследовании экссудата из тканей пальца обнаружены летучие жирные кислоты, характерные для анаэробной неклостридиальной микрофлоры.
При аэробном бактериологическом исследовании обнаружен рост синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa.
Больному назначили антибиотики, антикоагулянты, тромболитические препараты, инсулинотерапию. Местно на рану наложили повязку с 0,2% раствором лавасепта. Перевяки проводили ежедневно. На 5 сутки состояние больного улучшилось, боли в ране не беспокоят, лихорадки нет. Лейкоцитоз отсутствует. Глюкоза крови 6,1 ммоль/л. Отек и гиперемия стопы исчезли. Рана стопы 4×5 см, бледная, сухая, поверхностный некротический налет, отделяемое скудное, с неприятным запахом. Единичные островки грануляций тусклые, с умеренным контактным кровотечением, кровь темная. Клинически общее состояние без существенного улучшения.
Проведено исследование парциального давления капиллярной крови из грануляций в центре раны, которое составило 45%. Больному продолжена лекарственная терапия. На 10 сутки констатировано благоприятное течение послеоперационного периода и раневого процесса. Парциальное давление капиллярной крови из грануляций в центре раны существенно увеличилось, по сравнению с 5 сутками, и составило 70%. Продолжена лекарственная терапия. На 15 сутки рана стопы ярко-красного цвета, активно гранулирует, все некрозы отторглись. Парциальное давление капиллярной крови из грануляций в центре раны практически вернулось к исходному уровню и составило 76%. Очередное обследование на 15 сутки показало стойкий переход раны во вторую фазу раневого процесса, хроматографически метаболиты анаэробных бактерий - летучие жирные кислоты не обнаружены. При параллельном аэробном посеве получен рост «вездесущей» убиквитарной микрофлоры - стафилококка St. aureus.
Динамическое наблюдение
9
2
0 сутки (день операции). Общее состояние средней тяжести. Гипергликемия - глюкоза крови 12,3 ммоль/л. В общем анализе крови лейкоцитоз - лейкоцитов 16,6×10/л. Отек и гиперемия стопы. Некрозы пальцев. Некроз влажный, гнилостный с резким зловонным запахом. При ампутации пальца в пределах здоровых тканей стопы отмечается умеренная кровоточивость, равномерная на всей поверхности раны. Потребность в одной-двух лигатурах мелких артерий стопы для избежания попадания артериальной крови в лабораторный капилляр для взятия капиллярной крови. Оставшиеся после операции ткани стопы сочные, ярко-красные, без некрозов и патологического экссудата. Парциальное давление О в капиллярной крови раны нормальное - 80 мм рт.ст.
2
5 сутки. Состояние больного без существенного улучшения, боли в ране несильные, лихорадки нет. Лейкоцитоз отсутствует. Глюкоза крови стабилизировалась - 6,1 ммоль/л. Отек и гиперемия стопы исчезли. Рана стопы 4×5 см, тусклая, сухая, с налетом некротических тканей, отделяемое скудное серозное, мутноватое, с неприятным запахом. Единичные островки бледных грануляций, с умеренным контактным кровотечением темной кровью, которое вызывается соскабливанием пинцетом. Островки грануляций не сливаются друг с другом, плоские, не выбухают над поверхностью раны. Выраженный цианоз кожи по краям раны. Повязка окрашивается неярким зеленоватым пигментом синегнойной палочки, но в ране прокрашивание тканей зеленым пигментом отсутствует. Метаболиты анаэробной флоры отсутствуют. При исследовании парциального давления О в капиллярной крови раны отмечено снижение его на 7 единиц (35 мм рт.ст.) - до 45 мм рт.ст.
10 сутки. Констатировано благоприятное течение послеоперационного периода, общего состояния и течения раневого процесса. Боли в стопе отутствуют. Сон и аппетит нормализовались. Гликемия стабильная, с тенденцией к нормогликемии. Лихорадки, лейкоцитоза нет. Рана стопы незначительно сократилась в размерах, некрозов кожи по ее краям нет. Стопа теплая, гиперемия кожи отсутствует. Сухость тканей раны отсутствует, ткани стали ярко-красного цвета, блестящими. Количество грануляций увеличилось, с обильным контактным кровотечением при соскабливании, отделяемое прозрачное. Выраженная мозаичность раны, заключающаяся в чередовании ярко-розовых грануляций и очагов поверхностного неглубокого некроза тканей. Некротические очаги легко удаляются соскабливанием или поверхностным иссечением. Пластов некрозов нет. Зеленый пигмент синегнойной палочки на повязке и тканях раны отсутствует. Запаха из раны нет. Парциальное давление капиллярной крови из грануляций в центре раны существенно увеличилось, по сравнению с 5 сутками, и составило 70%.
15 сутки. На 15 сутки состояние больного удовлетворительное. Больной ходит с опорой на костыли, безболезненно пробует наступать на пятку. Болей в стопе нет. Сон и аппетит хорошие. Общий анализ крови в норме. Рана стопы ярко-красного цвета, активно гранулирует по всей поверхности, отчетливо уменьшилась в размерах. Грануляции сочные, мелкозернистые, умеренно кровоточат при соскабливании. Появилась активная краевая эпителизация. Парциальное давление капиллярной крови из грануляций в центре раны практически вернулось к исходному уровню и составило 76%. При цитологическом исследовании раны отмечен стойкий переход во вторую фазу раневого процесса, метаболиты анаэробных бактерий - летучие жирные кислоты не обнаружены. При параллельном аэробном посеве получен рост только «вездесущей» - убиквитарной микрофлоры - стафилококка St. aureus.
2
2
2
При поступлении у пациента с синдромом диабетической стопы с диабетической гангреной 1 пальца стопы в глубине раны в капиллярной крови после ампутации пальца отмечено нормальное парциальное давление О 80 мм рт.ст. Несмотря на гладкий послеоперационный период, на фоне интенсивной антибактериальной и терапии сосудистыми препаратами, в капиллярной крови из раны на 5 сутки отмечено снижение парциального давления О, «кислородный провал», до 45 мм рт.ст. Клиническая стабилизация состояния и нормальное течение раневого процесса позволили провести лечение рекомендованными дозами препаратов. На фоне указанного лечения на 10 сутки отмечено исчезновение «кислородного провала» и повышение парциального давления О до 70 мм рт.ст., а к 15 суткам - до 76 мм рт.ст. Проведенное полноценное своевременное хирургическое вмешательство в комплексе с лекарственными препаратами было успешным, повторных некрэктомий не потребовалось, прогрессирования гангрены и высокой ампутации конечности удалось избежать.
Клинический пример №2
Больная Д., 61 года, поступила в отделение гнойной хирургии ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница №8» г. Самары 19.06.2015 г. Больна 9 суток. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет, инсулиннезависимый, тяжелой степени. Диабетическая гангрена 2 пальца правой стопы (по F.Wagner - IV степень). Развитие гангрены пальцев связывает с травмой пальца - делала самостоятельно педикюр, травмировала палец, рана нагноилась. Выполнена операция - экзартикуляция 2 пальца, резекция головки 2 плюсневой кости, некрэктомия. На хроматограмме экссудата из пальца имеются метаболиты анаэробной неклостридиальной микрофлоры.
2
При параллельном посеве на аэробные бактерии получен рост ассоциации синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa и стафилококка St. aureus. Парциальное давление О в центре раны, измеренное с помощью аппарата для определения парциального давления кислорода в биологических жидкостях Medica EasyBloodGas, составило 79 мм рт.ст. Больной назначена инсулинотерапия, стандартная эмпирическая антибактериальная терапия, сосудистые препараты. Местно на рану наложена повязка с 0,2% раствором лавасепта. На 5 сутки больную беспокоит боль в стопе, озноб, повышение температуры тела до 38°С. При осмотре на перевязке стопа горячая, отечная, края кожи с цианотичным ободком вокруг раны, ткани ее бледные, сухие, с сероватыми пятнами намечающихся некрозов, грануляции отсутствуют. Появились глубокие некрозы в ране без тенденции к отторжению. Экссудат жидкий, сероватого цвета, с каплями жира, с неприятным сладковатым запахом. Повязка на ране и ткани раны окрашены в ярко-зеленый цвет пигментом синегнойной палочки. Цитограмма мазка - отпечатка раны соответствовала некротическому типу.
2
При исследовании капиллярной крови из раны на 5 сутки отмечено снижение парциального давления О, «кислородный провал» более 7 единиц, до 40 мм рт.ст. Назначенная медикаментозная терапия не была усилена, оставлена в прежнем, недостаточном объеме.
2
Повторное обследование биоптата раны методом газожидкостной хроматографии на 10 сутки после операции выявило сохранение метаболитов анаэробных бактерий. При повторном параллельном аэробном посеве получен рост прежней ассоциации микроорганизмов - синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa и стафилококка Staphylococcus aureus. На 10 сутки после операции состояние больной остается тяжелым. Кожа стопы горячая, гиперемирована, вокруг раны багрово-цианотичная, с полосами лимфангита. В ране количество некротических масс увеличилось, цвет их серовато-коричневый, Поверхность раны полностью выстлана некротизированной тканью с распространением омертвевших тканей в глубину стопы. Отмечен резкий цианоз 1, 3, 4 пальцев, концевые фаланги которых черного цвета. При исследовании капиллярной крови из раны на 10 сутки отмечено продолжающееся снижение парциального давления О, усугубление «кислородного провала» до 30 мм рт.ст. Констатирована гангрена дистальной трети стопы. Учитывая прогрессирование гнойно-некротического поражения стопы, выполнена трансметатарзальная ампутация стопы по Шарпу. Медикаментозное лечение усилено. Назначена интенсивная антибактериальная медикаментозная и сосудистая терапия. Послеоперационный период протекал тяжело. Рана очистилась от некрозов и покрылась грануляциями лишь на 48 сутки от момента первой операции.
Динамическое наблюдение
2
0 сутки (день операции). Общее состояние средней тяжести. Гипергликемия и лейкоцитоз в крови. Отек и гиперемия стопы. Некрозы пальцев. Некроз влажный, гнилостный с резким зловонным запахом. При ампутации пальца в пределах здоровых тканей стопы отмечается умеренная кровоточивость, равномерная на всей поверхности раны. В экссудате из некротизированного пальца присутствуют метаболиты анаэробной неклостридиальной микрофлоры. При параллельном посеве на аэробные бактерии получен рост ассоциации синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa и стафилококка St. aureus. Парциальное давление О в центре раны составило 79 мм рт.ст.
2
5 сутки. Больную беспокоит боль в стопе, озноб, повышение температуры тела до 38°С. Гликемия с тенденцией к гипергликемии. Выраженный лейкоцитоз в крови. При осмотре стопа горячая, отечная, края кожи с цианотичным ободком вокруг раны, ткани ее бледные, сухие, с сероватыми пятнами намечающихся некрозов, грануляции отсутствуют. Появились глубокие некрозы в ране без тенденции к отторжению. Экссудат жидкий, сероватого цвета, с каплями жира, с неприятным запахом. Цитограмма мазка - отпечатка раны соответствует некротическому типу. При исследовании капиллярной крови из раны на 5 сутки отмечено снижение парциального давления О, «кислородный провал», до 42 мм рт.ст. Коррекции лечения не произведено.
9
10 сутки. Констатировано тяжелое течение послеоперационного периода, ухудшение общего состояния и течения раневого процесса. Беспокоят сильные боли в стопе. Из-за болей в ноге не спит, стонет. Аппетит отсутствует, беспокоит тошнота, иногда однократная рвота. Гликемия нестабильная, с тенденцией к гипергликемии. Появляется ацетон в моче. Лихорадка до 38°С, лейкоцитоз нарастает до 16,0×10/л. Ацетон в моче. Кожа стопы горячая, гиперемирована, вокруг раны багрово-цианотичная, с полосами лимфангита. В ране количество некротических масс увеличилось. Поверхность раны полностью выстлана некротизированной тканью с распространением омертвевших тканей в глубину стопы. Отмечен резкий цианоз пальцев, концевые фаланги которых черного цвета. Повторное обследование биоптата раны методом газожидкостной хроматографии вновь выявило сохранение метаболитов анаэробных бактерий. При параллельном аэробном посеве получен рост только синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa. Констатирована гангрена дистальной трети стопы. Появилась необходимость в трансметатарзальной ампутации стопы. Получит капиллярную кровь для исследования из раны трудно, соскабливание тканей в ране приводит к появлению мутного зловонного экссудата.
2
При исследовании капиллярной крови из раны на 10 сутки отмечено снижение парциального давления О, усугубление «кислородного провала» до 30 мм рт.ст. Медикаментозное лечение значительно усилено.
2
15 сутки. Состояние больного средней тяжести. Боли в стопе уменьшились. Сон и аппетит стали лучше. Ходить из-за болей в стопе еще не может. В анализе крови лейкоцитоз уменьшился, уровень глюкозы крови снизился. Ацетона в моче нет. Рана стопы бледно-розового цвета, сухая с поверхностным некротическим налетом и налетом фибрина, отделяемое скудное серозное, мутноватое, без запаха. Грануляции отсутствуют, ткани со скудным контактным кровотечением. Цианоз краев раны отсутствует. Метаболиты анаэробных бактерий - летучие жирные кислоты в экссудате не обнаружены. При параллельном аэробном посеве получен рост «вездесущей» - убиквитарной микрофлоры - стафилококка St. aureus. Роста синегнойной палочки нет. При исследовании парциального давления О в капиллярной крови раны отмечено его увеличение до 55 мм рт.ст., констатировано исчезновение «кислородного провала».
Неадекватное медикаментозное лечение в послеоперационном периоде привело к осложненному течению раневого процесса, нарастанию «кислородного провала» с 79 до 30 мм рт.ст. за 10 суток, увеличению гипоксии тканей стопы, степени распространенности гнойно-некротического поражения стопы, удлинению сроков лечения и необходимости повторного, более травматичного оперативного вмешательства.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина, 2005, 197 с.
2. Светухин A.M., Земляной А.Б. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы, ConsiliumMedicum, Том 4, №10, 2002.
3. Ступин В.А., Аникин А.И., Алиев С.Р. Транскутанная оксиметрия в клинической практике (методические рекомендации). М. 2010.,57 с.
4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Российский согласительный документ.М., 2013.
5. Niinikoski J., Hunt Т.К., Dunphy J.E. Oxygen Supply in Healing Tissue, - The American J. of Surgery, - Vol. 123, 1972, - P. 247-252.
6. Niinikoski J., Jussila P., Vihersaari T. Radical Mastectomy Wound as a Model for Studies of Human Wound Metabolism, - The American J. of Surgery, - Vol. 126, 1973, - P. 53-58.
7. Транскутанная оксиметрия как методика выявления угрозы критической ишемии у больных с синдромом диабетической стопы и окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей. / Терсков Д.В., Шнайдер НА. // Вестник Клинической больницы №51. - Т. 3, №8. - С. 56-61.
8. Транскутанная оксиметрия в динамическом наблюдении за пациентами с сахарным диабетом и критической ишемией нижних конечностей. / Бондаренко О.Н., Аюбова Н.Л., Галстян Г.Р., Дедов И.И. // Сахарный диабет. 2013; (1); 33-42.
9. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. - Л.: Медицина, 1989. - 159 с.
10. Митиш В.А., Ерошкин И.А., Галстян Г.Р., Доронина Л.П., Пасхалова Ю.С., Ерошенко А.В. Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения. Эндокринная хирургия. №1 (2); 2008; С. 15-19.
11. Березовский В.А. Полярографическое определение кислорода в организме, М., 1978. (RU 2128941).
12. Хрупкий В.И. и соавт. (RU 2293513)
13. Charles P.D.P., Uckay L., Kressman В., Emonet S., Lipsky B.A. The role of anaerobes in diabetic foot infections. - Elsevier, volum 34, 2015. P. 8-13.
14. SU 1772751 A1, 30.10.1992.