Способ тазовой париетальной перитонэктомии в ходе циторедуктивных оперативных вмешательств у больных перитонеальным карциноматозом
METHOD OF PELVIC PARIETAL PERITONECTOMY DURING CYTOREDUCTIVE SURGICAL INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH PERITONEAL CARCINOMATOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии. Способ может применяться в циторедуктивных оперативных вмешательствах.
Циторедуктивная хирургия в современном подходе занимает главную роль в этапном лечении больных злокачественными опухолями брюшной полости и малого таза с перитонеальной диссеминаций. Существующая концепция благодаря многочисленным зарубежным и отечественным исследованиям претерпевает совершенствование, предлагаются попытки стандартизации лечения перитонеального карциноматоза опухолей различной первичной локализации (Sugarbaker PH. Prevention and Treatment of Peritoneal Metastases: a Comprehensive Review. Indian J Surg Oncol. 2019 Mar; 10(1):3-23). Арсенал современных хирургических методов, применяемых в оперативных вмешательствах, обладают широкими возможностями гемостаза, а также абластичностью.
Использование электрокоагуляции оправдано с точки зрения следующих позиций: применение высоковольтных хирургических инструментов позволяет оставлять отрицательные края диссекции, формируя слой некротической ткани, лишенный опухолевых клеток. Помимо этого, использование электрохирургических инструментов снижает кровопотерю из деперитонезированных поверхностей брюшной полости.
При соприкосновении активного электрода с тканями под воздействием высокочастотного электрического тока происходит мгновенное испарение внутриклеточной жидкости. Это связано с тепловым эффектом, возникающим при воздействии электричества на ткани. Чем выше сопротивление органа, тем сильнее теплообразование. Интенсивное парообразование приводит к оплавлению и коагуляции кровеносных сосудов, что вызывает остановку кровотечения. Основные достоинства электрокоагуляции: простота использования, уменьшение кровопотери и всасывающей способности раневой поверхности, абластичность, возможность применять в инфицированных тканях. К недостаткам можно отнести относят: образование большой зоны повреждения тканей, интенсивное воспаление и некроз тканей, возникновение аномальных путей движения токов, прилипание и обрыв тканей. Несмотря на недостатки электрокоагуции, данная методика широко применяется в хирургической практике. Высокочастотную электрохирургию применяют при 85% оперативных вмешательств.
Использование электрокоагуляции при кропотливой диссекции, зачастую приводит к развитию кровотечения из участка удаленной брюшины, что вынуждает применять коагуляцию на широкой площади. Это приводит к травматизации тканей, увеличению площади поверхности коагуляционного некроза. Риск повреждения сосудисто-нервных пучков также ставит вопрос об применении вспомогательного метода, обеспечивающего увеличение площади безопасного пути диссекции.
Несмотря на существующий широкий арсенал современных хирургических методов разделения тканей и гемостаза, сохраняется очевидная необходимость в разработке малотравматичных и безопасных способов перитонэктомии. Задачей настоящего изобретения является предложить способ тазовой париетальной перитонэктомии, основанного на инсуффляции диоксида углерода под брюшину. Способ позволяет повысить эффективность и безопасность тазовой париетальной перитонэктомии в ходе циторедуктивных оперативных вмешательств у больных перитонеальным карциноматозом.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что способ тазовой париетальной перитонэктомии в ходе циторедуктивных оперативных вмешательств у больных перитонеальным карциноматозом включает в себя подготовку аппаратного оборудования: инсуффлятор Karl STORZ Thermoflator 26432020-1 Insufflator, к которому присоединяют силиконовую магистраль длиной 1,5 м, диаметром 1 см, на конце которой присоединяют и поочередно сменяют пункционную иглу Сельдингера 18 G и гибкий буж 16 G, с помощью которых последовательно осуществляют пункцию брюшины на расстоянии 15-20 мм от бифуркации аорты в каудальном направлении, из точки, расположенной по задней поверхности прямых мышц живота на расстоянии 2 см выше лонного сочленения, а также на уровне передней верхней подвздошной ости, отступив 1,5-2 см от края лапаротомного разреза, при этом иглу вводят под париетальную брюшину под углом 10-30°.
Нами была проведена разработка и апробация новой технологии на небальзамированных трупах умерших людей, причина смерти которых не связана с опухолевыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза. Проведенное экспериментальное исследование позволило разработать и апробировать способ тазовой париетальной перитонэктомии, основанный на технологии пневмодиссекции брюшины с использованием инсуффляции диоксида углерода. Анализ полученных результатов позволил определить понятие новой технологии, как метода сепарирования тканей, основанной на инсуффляции диоксида углерода в соединительнотканные слои с целью безопасной диссекции анатомических структур.
В литературе известно сообщение о проведении перитонэктомии с использованием нагнетания углекислого газа под брюшину, однако, нет четкого и подробного описание технологии, а также развернутых результатов проведении тотальной париетальной перитонэктомии (G. Khatib, A. Baris Guzel, U. Kucukgoz Gulec, M. Ali Vardar. A novel technique: Carbon dioxide gas-assisted total peritonectomy, diaphragm and intestinal meso stripping in open surgery for advanced ovarian cancer, Gynecologic Oncology, 2017).
Исследование было проведено на 40 небальзамированных трупах умерших людей, причина смерти которых не связана с опухолями органов брюшной полости и малого таза. При проведении настоящего исследования был использован инсуффлятор Karl STORZ Thermoflator 26432020-1 Insufflator (регистрационное удостоверение ФСЗ 2011/09444, от 21.12.2017), баллоны с диоксидом углерода объемом 20 литров, силиконовая магистраль длинной 1,5 метра, диаметром 1 см; пункционная игла Сельдингера 18 G; гибкий полипропиленовый буж 16 G, выполняющий роль манипуляционного катетера.
Изобретение поясняется с помощью фиг. 1-10. На фиг. 1 изображен инсуффлятор Karl STORZ Thermoflator 26432020-1 Insufflator (регистрационное удостоверение ФСЗ 2011/09444, от 21.12.2017). На фиг. 2 изображена пункционная игла Сельдингера 18 G. На фиг. 3 изображен полипропиленовый буж 12 G. На фиг. 4 изображена схема выполнения уколы иглы в субперитонеальное пространство. На фиг. 5 изображена схема распространения диоксида углерода и сепаровка брюшины под воздействием инсуффляции газа. На фиг. 6 иллюстрирована инсуффляция газа под брюшину. На фиг. 7 показана схема проведения инсуффляции диоксида углерода из разных направлений при тазовой париетальной перитонэктомии. На фиг. 8 изображена схема распространения диоксида углерода: зеленым цветом из правой и левой подвздошных областей, синим цветом из области лонного сочленения, фиолетовым цветом - из области под бифуркации подвздошных сосудов. На фиг. 9 изображена схема распространения диоксида углерода: красным цветом из правой и левой подвздошных областей, синим цветом из области лонного сочленения, зеленым цветом - из области под бифуркации подвздошных сосудов. На фиг. 10 изображен результат инсуффляции диоксида углерода брюшины левой подвздошной области и лонного сочленения.
Для выполнения пневмодиссекции следует использовать пункционную иглу Сельдингера 18 G (см. фиг. 2), которую вводят под париетальную брюшину под углом 10-30°, конец которой устанавливают в субперитонеальном бессосудистом фасциальном слое (см. фиг. 4). Инсуффляция газа создает воздушную подушку (см. фиг. 5), после формирования которой производится смена иглы на гибкий буж 16 G (см. фиг. 3). Буж продвигается веерообразными поступательными движениями в необходимом направлении на фоне непрерывной подачи газа инсуффлятором (см. фиг. 1), обеспечивая при этом пневмодиссекцию брюшины. В ходе выполнения процедуры необходимо осуществлять постоянный визуальный контроль за движениями в плоскости диссекции для предотвращения ятрогенных повреждений жизненноважных анатомических структур.
После выполнения срединной лапаротомии и установки ретракторов для достижения оптимальной экспозиции операционного поля, производится ревизия органов брюшной полости и подготовка необходимого оборудования.
Под тазовой перитонэктомией следует понимать удаление париетальной брюшины, лежащей в анатомических границах полости малого таза. Топографо-анатомические особенности брюшины малого таза, различные плоскости ее хода, разнообразие висцеральных и сосудисто-нервных структур, обусловливают необходимость выполнения пневмодиссекции брюшины малого таза из различных доступов (см. фиг. 7). Как показали результаты анализа литературы и проведенных топографо-анатомических исследований, целесообразно выделять три ключевых направления пневмодиссекции при тазовой перитонэктомии: латеральное, переднее и заднее, соответствующее компартментам таза (см. фиг. 8).
Пневмодиссекцию тазовой брюшины в латеральном направлении следует начинать после пункции брюшины в подвздошной ямке под на уровне передней верхней подвздошной ости, отступив 1,5-2 см от края лапаротомного разреза, которую вводят под париетальную брюшину под углом 10-30°, конец которой устанавливают в субперитонеальном фасциальном слое. Производится инсуффляция 500 мл газа, при давлении составляющем 30 мм. рт.ст. в течении 1,5 минут для формирования воздушной подушки и распространению газа между брюшиной и подлежащей клетчаткой (см. фиг. 6). Важным фактором осуществления инсуффляции является правильная установка углы под брюшину для того, чтобы осуществлялась непрерывная подача газа через аппарат, который имеет ограничение по подаче давления ввиду встроенных настроек безопасности. Далее производится смена иглы на гибкий буж 16 G. Давление газа при правильном сохранении слоя сепаровки брюшину остается в диапазоне 20-30 мм. рт.ст., а объем и время инсуффляции газа зависит от конституциональных особенностей тела человека. Продвижение гибкого бужа необходимо осуществлять параллельно внутренним подвздошным сосудам в направлении диафрагмы таза, при этом введенный буж должен находится латеральнее правого мочеточника на 2-2,5 см. Диссекция по заданной траектории осуществляется поступательными веерообразными движениями для пневмодиссекции всей поверхности брюшины, амплитуда движения должна напоминать форму развернутого веера. Благодаря хорошо развитой подбрюшинной клетчатке, диссекция брюшины в этом направлении осуществляется без выраженных технических сложностей. В результате, как правило, удается выполнить безопасную мобилизацию мочеточника, наружных и внутренних подвздошных, гонадных сосудов. Каудальной границей пневмодиссекции в латеральном направлении у женщин является шейка матки, либо семенные пузырьки у мужчин. Во время выполнения пневмодиссекции в данной области также необходимо контролировать направление продвижения гибкого бужа в плоскости сепаровки (см. фиг. 9).
Пневмодиссекцию тазовой брюшины в заднем направлении целесообразно начинать в проекции мыса крестца. Пункция брюшины осуществляется на расстоянии 15-20 мм от бифуркации аорты в каудальном направлении с использованием иглы Сельдингера 18 G под углом 10-30°, конец которой устанавливают в субперитонеальном фасциальном слое. Производится инсуффляция 450 мл газа, при давлении составляющем 30 мм. рт.ст. в течении 1,4 минут для формирования воздушной подушки и распространению газа между брюшиной и подлежащей клетчаткой. Давление газа при правильном сохранении слоя сепаровки брюшину остается в диапазоне 20-30 мм. рт.ст., а объем и время инсуффляции газа зависит от конституциональных особенностей тела человека. Продвижение осуществляют вдоль общих подвздошных сосудов, соединяя, таким образом, заднее и латеральное направление пневмодиссекции. Продвижение гибкого бужа необходимо осуществлять под четким визуальным контролем, для предотвращения ятрогенных повреждений, а также сохранение слоя диссекции брюшины. В случае необходимости вмешательства на органах малого таза продвижение вдоль крестца в направлении диафрагмы таза обеспечивает мобилизацию задней и частично заднебоковых поверхностей мезоректум.
Пневмодиссецию тазовой брюшины в переднем направлении следует начинать из точки, расположенной по задней поверхности прямых мышц живота на расстоянии 2 см выше лонного сочленения. Пункция брюшины осуществляется на расстоянии 15-20 мм от края лапаротомного разреза с использованием иглы Сельдингера 18 G под углом 10-30°, конец которой устанавливают в субперитонеальном фасциальном слое. Производится инсуффляция 300 мл газа, при давлении составляющем 30 мм. рт.ст. в течении 1 минуты для формирования воздушной подушки и распространению газа между брюшиной и подлежащей клетчаткой. и продолжать в направлении диафрагмы таза. Далее производится смена иглы и возобновление инсуффляции. Давление газа при правильном сохранении слоя сепаровки брюшину остается в диапазоне 20-30 мм. рт.ст., а объем и время инсуффляции газа зависит от конституциональных особенностей тела человека. Поступательными веерообразыми движениями сепаровка брюшины, покрывающей мочевой пузырь. Следует проявлять осторожность во избежание перфорации мочевого пузыря, при сильном воздействии под прямым углом. Выполнение данного этапа требует четкого визуального контроля хода введения бужа. После диссекции брюшины от задней стенки мочевого пузыря, буж продвигается по направлению excavation vesicouterina у женщин, rectovesicalis у мужчин. Хорошо развитой паравезикальной позволяет без труда выполнить пневмодиссекцию данного оперативного приема. После выполнения сепаровки тканей в области мочевого пузыря, буж подтягивают на себя, оставляя 3-4 см от кончика под брюшиной. Далее выполняется пневмодиссекция на 3-4 см латеральнее мочевого пузыря. Каудальной границей мобилизации брюшины у женщин является пузырно-маточное углубление, а у мужчин пузырно-прямокишечное углубление (см. фиг. 10).
Циторедуктивные оперативные вмешательства, как свидетельствуют данные литературы, сопровождаются достаточно высокой частотой развития послеоперационных осложнений (Choudry МНА, Shuai Y, Jones HL, Pai RK, Pingpank JF, Ahrendt SS, Holtzman MP, Zeh HJ, Bartlett DL. Postoperative Complications Independently Predict Cancer-Related Survival in Peritoneal Malignancies. Ann Surg Oncol. 2018 Dec;25(13):3950-3959). Несмотря на существующий широкий арсенал современных хирургических методов разделения тканей и гемостаза, сохраняется очевидная необходимость в разработке малотравматичных и безопасных способов перитонэктомии.
Таким образом, предлагаемая технология инсуффляции диоксида углерода под является эффективным и безопасным методом выполнения тазовой париетальной перитонэктомии в ходе циторедуктивных оперативных вмешательств. Метод является перспективной и безопасной технологией, обладающей целым рядом очевидных достоинств. В первую очередь к ним относятся простота выполнения, низкая травматичность, высокая безопасность и абластичность, которая создает условия для профилактики непреднамеренной диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости и может быть использована при выполнении циторедуктивных оперативных вмешательств у больных карциноматозом брюшины,