СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЙ НА РАННИХ СТАДИЯХ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF DEVELOPING VASCULAR LESIONS AT EARLY STAGES OF CARBOHYDRATE METABOLISM DISORDERS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, эндокринологии, кардиологии, терапии, патофизиологии, профилактической медицине и может быть использовано для выявления и своевременного устранения предикторов сосудистых поражений на ранних стадиях нарушений углеводного обмена (НУО).
Сахарный диабет (СД) представляет серьезную медико-социальную проблему. По данным IDF к 2017 году в мире зарегистрировано 425 млн. больных СД, предполагается, что еще у 352 млн человек имеется нарушение толерантности к глюкозе [1]. Между тем, число жителей планеты, имеющих нарушения углеводного обмена продолжает расти и согласно прогнозу, к 2045 году превысит один миллиард человек.
Наряду с глобализацией существенный вклад в значимость проблемы вносят особенности возникновения и развития СД. Широкий спектр биохимических изменений при отсутствии клинической симптоматики обусловливает сложности диагностики и мотивации пациента на лечение с целью предупреждения инвалидизирующих последствий. Дебютируя как болезнь метаболизма, СД сопровождается морфологическими и функциональными изменениями сосудистой стенки, поражением органов-мишеней с развитием угрожающих жизни состояний, сердечно-сосудистых катастроф [2]. Агрессивность и универсальный характер поражения сосудов различного калибра обусловливает прогностическую опасность СД. В настоящее время СД признан одним из ведущих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Вероятность развития слепоты, уремии, гангрены конечностей у пациентов с СД в 25, 17 и 20 раз выше, чем в популяции [3]. При высокой распространенности микроангиопатий предикторами смерти у пациентов с СД являются макрососудистые поражения [4]. Риск коронарных событий у больных сахарным диабетом сопоставим с риском больных с установленным диагнозом ИБС, а смертность от цереброваскулярных расстройств в 2-3 раза выше, чем показатели в общей популяции [5].
Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений - краеугольный камень диабетологии. На протяжении десятилетий решение данной проблемы связывали с нормализацией показателей углеводного обмена. Однако, неожиданным результатом широкомасштабных клинических исследований ADVANCE (2008), ACCORD (2009), явилось отсутствие достоверного снижения макрососудистых осложнений на фоне строгого гликемического контроля. Полученные данные инициировали пересмотр ряда положений теории глюкозоцентричности и продемонстрировали недостаточную эффективность тактики лечения по факту наличия осложнений. В настоящее время возникла необходимость разработки новой стратегии, предупреждающей сердечнососудистые расстройства через устранение ведущих факторов риска на ранних стадиях формирования патогенетических механизмов.
Аналоги - известны способы прогнозирования суммарного риска сосудистых заболеваний и их осложнений в общей популяции на основе изменений липидного спектра (определение липидного профиля, проводимого с помощью биохимического автоматического анализатора ADVIA 1650 (Bayer) [Руководство по эксплуатации. США, 2008]), с последующим расчетом риска по имеющим национальные особенности шкалам (рискометры) - PROCAM (Германия), ASSIGN (Швеция), Framingham (США), Q-RICK (Великобритания), CUORE (Италия) и другие [6].
В частности основные стадии способа предусматривают:
1. Забор крови из вены в вакуэту в количестве 5 мл.
2. Помещение пробы в анализатор на 10 мин.
3. Анализ полученных результатов. Повышение концентрации общего холестерина и/или липопротеидов низкой плотности при сочетании с артериальной гипертензией свидетельствует о наличии умеренного, высокого или крайне высокого риска развития атеросклеротических поражений.
Недостатки способа:
Изолированное определение показателей липидного спектра и недоучет комплекса антропометрических, биохимических и гемостазиологических изменений, участвующих в формировании сосудистых осложнений на ранних стадиях НУО, что определяет недостаточно высокую достоверность способа.
Использование вышеперечисленных шкал, в том числе, разработанных для больных сахарным диабетом не рекомендуется [7]
Ближайшим аналогом является международная шкала SCORE [8]
В частности основные стадии способа предусматривают:
1. Оценку гендерно-возрастных особенностей;
2. Учет курения;
3. Уровни артериального давления;
4. Забор крови из вены в вакуэту в количестве 5 мл.;
5. Помещение пробы в анализатор на 10 мин.;
6. Анализ полученных результатов. Совокупные данные - повышение концентрации общего холестерина, артериального давления, курение, определяют степень риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений (коронарные события, инфаркт миокарда, аневризма брюшной аорты) в различных гендерно-возрастных группах.
Недостатки способа:
Шкала разработана для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и не прогнозирует риск развития сосудистых осложнений.
Использование только основных факторов риска и недоучет комплекса антропометрических, биохимических и гемостазиологических изменений, также участвующих в формировании сосудистых осложнений на ранних стадиях НУО, что делает способ недостаточно высоко достоверным.
Использование шкалы SCORE для больных сахарным диабетом не рекомендуется [7].
Задачи предполагаемого изобретения: раннее выявление комплекса предикторов сосудистых осложнений для прогнозирования и своевременного устранения риска развития ангиопатий, повышение достоверности способа.
В этой связи особую актуальность приобретает выявленный заявителями заявки комплекс антропометрических (индекс массы тела (ИМТ), окружность талии), биохимических (субклиническое воспаление, атерогенный тип дислипидемии, диспротеинемия, изменения пуринового обмена) и гемостазиологических (изменения тромбоцитарного и плазменного гемостаза) предикторов атеро- тромбообразования на ранних стадиях нарушений углеводного обмена (НУО) - впервые диагностированном сахарном диабете 2 типа (ВДСД 2) и предиабете (нарушении толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушении гликемии натощак (НГН)).
2
1
2
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
2
9
10
11
12
13
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14,
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Сущностью изобретения является, то что дополнительно в комплексе определяют отклонение антропометрических показателей (А), в том числе - индекса массы тела (ИМТ), кг/м (A); окружности талии, см (А) учитывают прогностически безопасные значения (A* и А* соответственно) [9], биохимических показателей (В) - глюкозы плазмы натощак, ммоль/л (B); гликированного гемоглобина (HbA1c), %, (В); индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR), ед (В); общего холестерина (ОХС), ммоль/л (В); холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) ммоль/л (В); триглицеридов (ТГ), ммоль/л (В); холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), ммоль/л (В); холестерина липопротеидов невысокой плотности (ХС-неЛПВП), ммоль/л (В); альфа-глобулинов, г/л (В); бета-глобулинов, г/л (В); С-реактивного белка (СРБ), мг/л (В), мочевой кислоты, мкмоль/л (B); аланинаминотрансферазы (АЛТ), мккат/л (В), аспартатаминотрансферазы (ACT), мккат/л (B) учитывают прогностически безопасные значения - B*, В*, В*, В*, В*, В*, В*, В*, В*, В*, В*, B*, В*, В * соответственно [9, 10], гемостазиологических показателей (H) - среднего объема тромбоцитов (СОТ), фл (H), интенсивности АДФ- и коллаген- индуцированной агрегация тромбоцитов, % (Н и Н), активированное частичное тромбопластиновое время (АчТВ), с (Н), фибриногена, г/л (Н), активность VII фактора, % (Н), антитромбина III, % (Н), плазминогена %, (Н), эндотелина, пмоль/л (Н) учитывают прогностически безопасные значения - H*, Н*, Н*, Н*, Н*, Н*, Н*, Н*, Н* соответственно [10]. Далее определяют разницу (Δ А, Δ В, Δ Н) между показателями пациента и прогностически безопасными значениями соответствующих показателей:
1
1
2
2
Δ A = (A - A*)+(A - A*);
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
Δ В = (B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+ (В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*);
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
Δ Н = (Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - H*)+(H - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)
и определяют общее число баллов (К) по формуле:
К = Δ А + Δ В + Δ Н
при условии положительной суммы определяют риск развития ангиопатий, при отрицательных - его отсутствие.
Технический результат: за счет раннего выявления и своевременной коррекции антропометрических, биохимических и гемостазиологических нарушений создают возможность снижения частоты и интенсивности развития диабетических сосудистых осложнений, способствуют повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на уменьшение числа случаев перехода предиабета в сахарный диабет 2 типа, а при ВДСД 2 - возможность достижения ремиссии заболевания. Включение в диагностический диапазон дополнительных показателей (антропометрических, биохимических, гемостазиологических) повышает достоверность способа.
Осуществление способа:
2
2
Исследование антропометрических показателей - рост, вес, окружность талии измеряют в нижнем белье и без обуви. Окружность талии измеряют сантиметровой лентой на середине расстояния между нижним ребром и гребнем подвздошной кости и выражают в сантиметрах (см), индекс массы тела (ИМТ) рассчитывают как вес, деленный на квадрат роста в метрах (кг/м), исследование биохимических и гемостазиологических показателей проводят стандартными клинико-биохимическими методиками: гемограмма - анализатором ADVIA 120; глюкоза плазмы натощак, ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ХС-неЛПВП, ТГ, Апо-В, СРБ, креатинин, билирубин, АЛТ, ACT, мочевина биохимическим анализатором ADVIA 1650; HbA1c на ВЭЖХ-анализаторе D-10 (Bio-Rad Laboratiries, США), электрофорез белковых фракций - в геле агарозы (Hydrasys, Sebia, Франция). С-пептид, инсулин автоматическим иммунохимическим анализатором ADVIA Centaur (Siemens, Германия), биохимическая коагулограмма автоматическим анализатором ACL ТОР 700 (Instrumentation Laboratory Company, USA) с использованием реагентов производителя, фибриноген - коагуляционным методом, эндотелии-1-38 использованием ИФА, активность VII фактора анализатором гемостаза STArt-4 (Diagnostica Stago, Франция), активность плазминогена и антитром-бина-III турбидиметрическим и хромогенным методами. Агрегационную активность кровяных пластинок (ААКП) анализатором агрегационных свойств тромбоцитов (Solar АР-2110, Белорусь) с использованием в качестве индуктора агрегации аденозиндифосфата (АДФ) 1,25 мкг/мл и 2,5 мкг/мл и коллагена. Скорость клубочковой фильтрации СКФ (мл/мин/1,73 м) определяют расчетным методом по формуле CKD-EPI:
альфа
-1.209
Возрасг
141 × мин × [min креатинин плазмы (мг/дл) / каппа или 1) * × [max креатинин плазмы (мг/дл) / каппа или 1) × 0.993  × 1.018 (для женщин) × 1,159 (для представителей негроидной расы), где каппа 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, альфа - (-0,329 для женщин) и (-0,411 для мужчин).
Способ апробирован на контингенте из 64 добровольцев в возрасте 40-65 лет, исходно считающих себя здоровыми и не получающих никакой медикаментозной терапии, у которых по данным скрининга были выявлены, а затем и подтверждены выполнением перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ранние нарушения углеводного обмена - предиабет и ВДСД 2 типа. Контрольную группу составили не курящие здоровые люди без признаков метаболически-аномального фенотипа и не принимающие никаких препаратов.
Группы были сопоставимы по полу и возрасту, однако пациенты с ранними НУО имели избыточную массу тела и/или ожирение и, соответственно, индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (ОТ) в 1,4 раза превышали контрольные показатели (р<0,001) (Табл. 1).
Анализ биохимических показателей наряду с гипергликемией, гиперинсулинемией и наличием инсулинорезистентности (ИР) выявил широкий спектр метаболических изменений на ранних стадиях НУО (табл. 2).
Выявленные биохимические изменения в большей части сопряжены с антропометрическими показателями метаболически-аномального фенотипа, а также с маркерами гиперинсулинемии и инсулинорезистентности (ИР). В частности, определены связи средней силы между ОТ и концентрацией С-пептида, инсулина, индексом инсулинорезистентности HOMA-IR, С-реактивным белком, триглицеридами, ХС-ЛПВП (-), мочевой кислотой, АЛТ (табл. 3).
С гиперинсулинемией и ИР достаточно тесно связаны СРБ, ТГ, холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), ХС-ЛПВП (-), мочевая кислота, трансаминазы. Уровень натощаковой гликемии коррелирует с окружностью талии, HOMA-IR (r=0,40, р<0,001), концентрацией С-пептида (r=0,32, р=0,01) и Апо В. Кроме того, по данным корреляционного анализа установлено наличие множественных прямых связей средней силы между С-реактивным белком и ОТ, ИМТ, а также уровнем инсулина, HOMA-IR, натощаковой гипергликемией, HbA1c, ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, Апо В, мочевой кислотой, АЛТ.
Метаболические изменения, субклиническое воспаление способны осуществлять роль триггера в возникновении эндотелиальной дисфункции, а в последующем являться связующим звеном в развитии патологических процессов, способствующих атерообразованию и увеличению тромбогенного потенциала. С целью выявления значимых метаболических факторов, способствующих гемостазиологическим изменениям на ранних стадиях НУО, исследованы ключевые маркеры оценки состояния сосудистого, тромбоци-тарного и плазменного компонентов системы гемостаза.
1
Установлено, что у пациентов с ранними НУО имеется двукратное увеличение концентрации эндотелина (табл. 4), что сопровождается наличием прямых связей между концентрацией эндотелина и соотношением ОТ/ОБ (r=0,27, р=0,03), уровнем гликемии (коэффициенты корреляции в парах HbA1c - эндотелии и глюкоза натощак - эндотелии составили соответственно r=0,46, р<0,001 и r=0,28, р=0,03), СРБ (r=0,32, р=0,01), а так же альфа-глобулинами (r=0,26, р=0,04), ПТВ (r=0,27, р=0,04), коллаген-индуцированной агрегацией тромбоцитов (r=-0,30, р=0,03).
Эндотелиальная дисфункция является самостоятельной причиной изменения активности кровяных пластинок (КП), однако выявленное многообразие биохимических изменений на ранних стадиях НУО также способно оказывать аддитивные влияния на различные уровни тромбоцитарного гемостаза. Выполненный в этой связи анализ числа КП и их размеров выявил увеличение среднего объема тромбоцитов (СОТ), обратно связанное с увеличением концентрации ХС ЛПНП (r=-0,30, р=0,02) и СРБ (r=-0,26, р=0,04). Значимых количественных изменений КП у пациентов с ранними стадиями НУО не обнаружено, однако по данным корреляционного анализа имеются прямые связи числа КП с маркерами воспаления - концентрацией СРБ (r=0,27, р=0,03) и ФГ (r=0,34, р=0,01), что может свидетельствовать о влияниях белков острой фазы на процессы тромбоцитопоэза.
В параметрах агрегационной активности отмечено усиление АДФ- и коллаген-индуцированной агрегации на 20% и 9% соответственно. Обнаруженные при этом связи АДФ-индуцированной агрегации с соотношением ОТ/ОБ (r=-0.28, р=0,02), уровнем мочевой кислоты (r=-0,25, р=0,048), трансаминаз (ACT (r=-0,31, р=0,01, АЛТ r=-0,34, р=0,01) носили преимущественно обратный характер. Кроме того, корреляционный анализ позволил установить и иные значимые связи, дополняющие картину эндотелиальной дисфункции, ее связь с ААКП и рядом биохимических показателей. В частности, выявлены обратные связи небольшой интенсивности между коллаген-индуцированной агрегацией и концентрацией эндотелина, СРБ, триглицеридов, уровнем глюкозы плазмы натощак, HbA1c и индексом инсулинорезистентности подтверждающие многообразие метаболических влияний на состояние эндотелия.
Усиление функциональной активности КП традиционно рассматривается в качестве инициирующего фактора активации внутреннего пути коагуляции. Между тем у пациентов с ранними стадиями НУО выявлен широкий спектр метаболических изменений, каждый из которых способен оказывать влияния на различные компоненты свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системы. В этой связи проанализированы основные показатели и кореляционные связи как непосредственно между компонентами системы гемостаза, так и с измененными показателями метаболизма.
Оценка состояния коагуляционного звена выявила признаки его активации на ранних стадиях НУО, что проявлялось повышением активности VII фактора, фибриногена, а также укорочением ПТВ и, соответственно, MHO (см табл. 4).
При этом установлены прямые связи между активностью VII фактора и AT III (r=0,43, р<0,001), плазминогена (r=0,32, р=0,01), а также обратные с ПТВ (r=-0,36, р=0,04) и MHO (r=-0,40, р=0,02). Значимых изменений в показателях внутреннего пути коагуляции на ранних стадиях НУО не обнаружено, однако по данным корреляционного анализа выявлены обратные математические, но прямые функциональные связи между АчТВ и концентрацией глюкозы, перекисей и прямые с ПТВ. В показателях плазменного компонента отмечено снижение активности AT III положительно связанное с концентрацией ОХС (r=0,25, р=0,04), ХС-ЛПВП (r=0,30, р=0,02), Апо-А (r=0,25, р<0,05), билирубина (r=0,28, р=0,02) и VII фактора (r=0,43 р<0,001), тогда как уровень плазминогена у пациентов с НУО был повышен и демонстрировал прямые связи с активностью VII фактора (r=0,32, р=0,01), концентрацией фибриногена (r=0,25, р<0,04) и обратные с MHO (r=-0,33, р=0,01).
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии многообразных изменений параметров метаболизма на ранних стадиях НУО, вовлекающих ключевые показатели углеводного, белкового, липидного, пуринового обмена и гемостаза с развитием гипергликемии, атерогенной дислипидемии, повышением концентрации молочной кислоты, фибриногена, эндотелиальной дисфункции и протромбогенной готовности с активацией сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, снижения антикоагулянтного и фибринолитического потенциала. Выявленные изменения тесно связаны с антропометрическими параметрами метаболически аномального фенотипа, а также с лабораторными маркерами гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и субклинического воспаления.
Примеры
2
Пример 1. Пациент Д, 54 года. На момент осмотра считает себя здоровым человеком, жалоб не предъявляет. Не курит, имеет ожирение 1 ст, артериальное давление 135/85 мм. рт. ст. В антропометрических и лабораторных показателях выявлены изменения (табл. 6). При проведении глюкозо-толерантного теста - глюкоза плазмы натощак - 6,6 ммоль/л, через 2 часа - 7,6 ммоль/л. По данным инструментальных методов (ЭКГ, ЭХО-КС, офтальмоскопии), лабораторных маркеров почечных функций (СКФ - 100 мл/мин/1.73 м, суточная потеря альбумина - 0,8 мг/24 часа альбумин-креатининовое соотношение < 3 мг/ммоль) признаков сосудистых поражений не обнаружено.
2
Установлен диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 1 степени (ИМТ 34 кг/м). Нарушение гликемии натощак.
Выполнен расчет сосудистого риска:
1
1
2
2
Δ A = (A - A*)+(A - A*) = (+1 балл) + (+1 балл)=+2 балла
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
Δ В = (B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+ (В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*) = (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (0 баллов) + (+1 балл) + (0 баллов) + (+1 балл) + (+1 балл) + (0 балл) = +11 баллов
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
Δ Н = (Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - H*)+(H - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*) = (0 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (0 баллов) + (+1 балл) + (0 баллов) + (0 баллов) + (+1 балл) = +5 баллов.
Расчетный риск сосудистых поражений исходно
Δ А + Δ В + Δ Н = (+2) + (+11) + (+5) = +18
выявил вектор положительной направленности, свидетельствующий о риске сосудистых поражений.
2
Пациенту Д. даны рекомендации по модификации образа жизни - контре массы тела (снижение и поддержание ИМТ в диапазоне 20-25 кг/м, окружности талии менее 102 см посредством аэробных физических нагрузок (ФН) по переносимости (умеренные аэробные ФН не менее 150 минут в неделю (по 30 дней в неделю) или интенсивная аэробная ФН не менее 75 минут в неделю (по 15 минут 5 дней в неделю) или их эквивалентная комбинация, снижению калорийности питания с ограничением легкоусвояемых углеводов, низким потребление насыщенных жиров и акцентом на цельнозерновые продукты, овощи, фрукты и рыбу. Объяснена необходимость проведения медикаментозной терапии - преодоление и устранение инсулинорезистентности (метформин 1700 мг/сут), гиполипидемическая терапия (розувастатин 20 мг/сут), с коррекцией дозы по показателям липидного спектра.
2
Пациент рекомендации выполнял частично. Через полгода по данным инструментальных методов (ЭКГ, ЭХО-КС, офтальмоскопии), лабораторных маркеров почечных функций (СКФ - 102 мл/мин/1,73 м, альбу-мин-креатининовое соотношение < 3 мг/ммоль), признаков сосудистых поражений не обнаружено. Артериальное давление 135/89 мм. рт. ст. В антропометричексих и лабораторных показателях выявлены изменения (табл. 7).
Выполнен расчет риска развития ангиопатий:
1
1
2
2
Δ A = (A - A*)+(A - A*) = (+1 балл) + (+1 балл) = +2 балла
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
Δ В = (B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+ (В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*) = (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (1 баллов) + (+1 балл) + (+0 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (0 баллов) = +12 баллов
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
Δ Н = (Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - H*)+(H - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*) = (0 баллов) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (0 баллов) + (+1 балл) + (0 баллов) + (0 баллов) + (+1 балл) = +5 баллов.
Расчетный риск сосудистых поражений через 6 месяцев:
Δ А + Δ В + Δ Н = (+2) + (+12) + (+5) = +19
выявил вектор положительной направленности, с увеличением расчетной суммы на 1 балл по сравнению с исходными показателями, что свидетельствует об увеличении риска развития сосудистых осложнений.
Пациент Д., повторно проинформирован о высоком риске развития сосудистых осложнений и необходимости изменения образа жизни - снижение массы тела посредством аэробных физических нагрузок (занятия в спортивном зале ежедневно по переносимости, но не менее 60 минут), калорийности питания (~1300 ккал/с с ограничением легкоусвояемых углеводов), поваренной соли до 5 г/с. Настоятельно рекомендована медикаментозная терапия - метформин 1700 мг/сут, розувастатин 20 мг/сут, с коррекцией дозы по показателям липидного спектра, контроль артериального давления с выполнением холтеровского мониторирования с последующим рассмотрением целесообразности назначения медикаментозной антигипертензианой терапии.
2
2
Через год - пациент рекомендации не выполняет, по данным инструментальных методов (ЭКГ, ЭХО-КС, офтальмоскопии), лабораторных маркеров почечных функций (СКФ - 96 мл/мин/1.73 м, суточная потеря альбумина - 12 мг/24 часа, альбумин-креатининовое соотношение < 3 мг/ммоль), АД 150/90 мм. рт. ст. Признаков сосудистых поражений не обнаружено, отмечена отрицательная динамика антропометрических и лабораторных показателей (табл. 8). Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 1 степени (ИМТ 34 кг/м). Нарушение гликемии натощак. Гипертоническая болезнь 1 степени, 1 стадии, высокий риск.
Выполнен расчет риска развития ангиопатий:
1
1
2
2
Δ A = (A - A*)+(A - A*) = (+1 балл) + (+1 балл) = +2 балла
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
Δ В = (B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+ (В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*) = (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (0 баллов) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (0 баллов) = +13 баллов
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
Δ Н = (Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - H*)+(H - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*) = (0 баллов) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (1 баллов) + (+1 балл) + (0 баллов) + (0 баллов) + (+1 балл) = +6 баллов.
Расчетный риск сосудистых поражений через год:
Δ А + Δ В + Δ Н = (+2) + (+12) + (+6) = +20
выявил вектор положительной направленности, с увеличением расчетной суммы на 1 балл по сравнению с исходными показателями, что свидетельствует о прогрессировании метаболических изменений и усугублении риска развития сосудистых осложнений.
Пациент Д., повторно проинформирован о высоком риске развития сосудистых осложнений и необходимости изменения образа жизни - снижение массы тела посредством аэробных физических нагрузок (занятия в спортивном зале ежедневно по переносимости, но не менее 60 минут), калорийности питания (-1300 ккал/с с ограничением легкоусвояемых углеводов), необходимости использования медикаментозной терапии - метформин 1700 мг/сут, гиполипидемическая терапия (розувастатин 20 мг/сут) с коррекцией дозы по показателям липидного спектра, антигипертензивная терапия (эналаприла малеат 2,5 мг/с) с коррекцией по показателям артериального давления,
2
Через четыре года - пациент систематически рекомендации не выполняет, отмечена отрицательная динамика антропометрических и лабораторных показателей (табл. 9) с трансформацией предиабета в сахарный диабет 2 типа и наличием микрососудистых изменений на глазном дне (диабетическая ангиоретинопатия сетчатки OU), появлением микроальбуминурии в моче (СКФ - 75 мл/мин/1,73 м, альбумин - 54 мг/24 часа, альбумин-креатининовое соотношение - 3,4 мг/ммоль). Артериальное давление 170/100 мм. рт. ст. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.
Диагноз: Сахарный диабет 2 тип впервые выявленный. Диабетическая ангиоретинопатия сетчатки - OU, Деабетическая нефропатия 1 ст ХБП С2, А2. Алиментарно-конституциональное ожирение 2 степени. Гипертоническая болезнь 2 степени, II стадии, риск 4.
Выполнен расчет риска развития ангиопатий:
1
1
2
2
Δ A = (A - A*)+(A - A*) = (+1 балл) + (+1 балл) = +2 балла
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
Δ В = (B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+ (В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*) = (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (1 баллов) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (0 баллов) = +13 баллов
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
Δ Н = (Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - H*)+(H - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*) = (0 баллов) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (1 балл) + (+1 балл) + (0 баллов) + (0 баллов) + (+1 балл) = +6 баллов.
Расчетный риск сосудистых поражений через четыре года:
Δ А + Δ В + Δ Н = (+2) + (+13) + (+6) = +21
выявил вектор положительной направленности, с увеличением расчетной суммы на 1 балл по сравнению с исходными показателями, что свидетельствует об увеличении риска развития сосудистых осложнений.
Таким образом невыполнение пациентом Д мероприятий по нормализации антропометрических, биохимических и гемостазиологических показателей в течение четырех лет способствовали трансформации предиабета в сахарный диабет 2 типа с появлением сосудистых осложнений и высоким риском их дальнейшего прогрессирования.
Пример 2,
Пациентка Ю., 57 лет.
2
Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный. Алиментарно-конституциональное ожирение 1 ст. (ИМТ 32 кг/м).
2
По данным инструментальных методов (ЭКГ, ЭХО-КС, офтальмоскопии), лабораторных маркеров почечных функций (СКФ - 84 мл/мин/1.73 м, суточная потеря альбумина - 0,6 мг/24 часа, альбумин-креатининовое соотношение < 3 мг/ммоль) признаков сосудистых поражений не обнаружено. Артериальное давление - 140/90 мм. рт. ст. В лабораторных показателях помимо инсулинорезистентности и гипергликемии выявлено превышения прогностически безопасных значений антропометрических, биохимических и гемостазиологических показателей, (табл. 10).
Выполнен расчет риска развития ангиопатий:
1
1
2
2
Δ A = (A - A*)+(A - A*) = (+1 балл) + (+1 балл) = +2 балла
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
Δ В = (B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+ (В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*) = (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (0 баллов) + (+1 балл) + (+1 балл)+(+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (0 баллов) + (0 баллов) = +11 баллов
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
Δ Н = (Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - H*)+(H - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*) = (0 баллов) + (+1 балл) + (+1 балл) + (0 баллов) + (0 баллов) + (+1 балл) + (0 баллов) + (0 баллов) + (+1 балл) = +4 баллов.
Расчетный риск сосудистых поражений исходно
Δ А + Δ В + Δ Н = (+2) + (+11) + (+4) = +17
выявил вектор положительной направленности.
Пациентке Ю. даны рекомендации по модификации образа жизни - снижению массы тела посредством аэробных физических нагрузок (занятия в спортивном зале ежедневно по переносимости, но не менее 60 минут), калорийности питания (~1200 ккал/с с ограничением легкоусвояемых углеводов). Назначена медикаментозная терапия - преодоление и устранение инсулинорезистентности (метформин 1700 мг/сут), антигипертензивная терапия (эналаприла малеат 2,5 мг/с) с коррекцией дозы по показателям артериального давления, гиполипидемическая терапия (розувастатин 20 мг/сут), с коррекцией дозы по показателям липидного спектра.
2
Через полгода на фоне выполняемых рекомендаций и снижения массы тела отмечены положительные тенденции в лабораторных показателях (табл. 11), артериальное давление 130/75 мм. рт. ст. По данным инструментальных методов (ЭКГ, ЭХО-КС, офтальмоскопии), лабораторных маркеров почечных функций (СКФ - 89 мл/мин/1.73 м, суточная потеря альбумина - 0,4 мг/24 часа, альбумин-креатининовое соотношение < 3 мг/ммоль) признаков сосудистых поражений не обнаружено.
Выполнен расчет риска развития ангиопатий:
1
1
2
2
Δ A = (A - A*)+(A - A*) = (+1 балл) + (+1 балл) = +2 балла
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
Δ В = (B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+ (В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*) = (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (0 баллов) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл) + (+1 балл)+(0 баллов) + (0 баллов) = +11 баллов
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
Δ Н = (Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - H*)+(H - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*) = (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (+1 балл) + (0 баллов) + (0 баллов) + (+1 балл) = +4 баллов.
Расчетный риск сосудистых поражений через 6 месяцев
Δ А + Δ В + Δ Н = (+2) + (+11) + (+2) = +15
выявил вектор положительной направленности, с тенденцией к уменьшению риска развития сосудистых поражений по сравнению с исходными показателями.
2
Через год - пациентка выполняла мероприятия по изменению образа жизни - занималась в спортивном зале, изменила структуру питания, в результате отмечено снижение индекса массы тела, окружности талии, артериальное давление в пределах целевых значений, в биохимических и гемостазиологических показателях отклонений не обнаружено (табл. 12). По данным инструментальных методов (ЭКГ, ЭХО-КС, офтальмоскопии), лабораторных маркеров почечных функций (СКФ - 82 мл/мин/1.73 м, суточная потеря альбумина - 0,12 мг/24 часа, альбумин-креатининовое соотношение < 3,4 мг/ммоль) признаков сосудистых поражений не обнаружено.
Выполнен расчет риска развития ангиопатий:
1
1
2
2
Δ A = (A - A*)+(A - A*) = (0 баллов) + (0 баллов) = 0 баллов
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
Δ В = (B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+ (В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*) = (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов балл) + (0 баллов) + (0 баллов) = 0 баллов
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
Δ Н = (Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - H*)+(H - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*) = (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) = 0 баллов.
Расчетный риск сосудистых поражений через один год:
Δ А + Δ В + Δ Н = (0) + (0) + (0) = 0 баллов.
Через четыре года - индекс массы тела, окружность талии, артериальное давление, биохимические и гемостазиологические показатели соответствуют прогностически безопасным значения (табл. 13).
2
По данным инструментальных методов (ЭКГ, ЭХО-КС, офтальмоскопии), лабораторных маркеров почечных функций (СКФ - 92 мл/мин/1.73 м, суточная потеря альбумина - 0,2 мг/24 часа, альбумин-креатининовое соотношение < 3 мг/ммоль) признаков сосудистых поражений не обнаружено.
Выполнен расчет риска развития ангиопатий:
1
1
2
2
Δ A = (A - A*)+(A - A*) = (0 баллов) + (0 баллов) = 0 баллов
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
Δ В = (B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*)+(В - В*)+(В - В*)+ (В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - В*)+(В - B*)+(B - В*) = (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов балл) + (0 баллов) + (0 баллов) = 0 баллов
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
Δ Н = (Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - H*)+(H - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*)+(Н - Н*) = (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) + (0 баллов) = 0 баллов.
Расчетный риск сосудистых поражений через четыре года:
Δ А + Δ В + Δ Н = (0) + (0) + (0) = 0 баллов.
Таким образом - выполнение пациенткой Ю. рекомендаций по изменению образа жизни с достижением прогностически безопасных антропометрических, биохимических, гемостазиологических значений способствовало минимизации риска развития сосудистых поражений и не привело к формированию ангиопатий за четырехлетний период наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. International Diabetes Foundation (IDF). The IDF consensus worldwide definition of metabolic syndrome. Accessed 2017. http://www.diabetesatlas.org/
2. Brownlee, M. The pathobiology of of diabetic complications // Diabetes. - 2005. - V. 54. - P. 1615-1625.
3. Питерс-Хармел, Э. Сахарный диабет: диагностика и лечение / Э. Питерс-Хармел, Р. Матур. Пер. с англ. - М.: Практика, 2008. - 496 с.
4. Beckham, J.H. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology and management / J.H. Beckham, M.H. Creager, P. Libby [et al.] // JAMA. - 2002. - V. 287. - P. 2570-2581.
5. Juutilainen, A. Type 2 diabetes as a coronary heart disease equivalent. An 18-year prospective population-based study in Finnish subjects / A. Juutilainen [et al.] // Diabetes Care. - 2005. - V. 28. - P. 2901-2907.
6. Graham I. et al. European Atherosclerosis Society (EAS). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice / I. Graham et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - Vol. 14 Suppl 2. - S1-113.
7. Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 9-й выпуск. - М.: УП ПРИНТ, 2019 - С. 79.
8. Conroy R.M. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project / R.M. Conroy et al. // Eur. Heart J. - 2003. Vol. 24, N11. - P. 987-1003.
9. Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017» - Москва, 2017 - 289 с.
10. Тиц Н. Клиническое руководство по лабораторным тестам. ЮНИМЕД-пресс Россия. - 2003. - 960 с.