СПОСОБ ЛАБОРАТОРНО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОЙ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
METHOD OF LABORATORY-HEMATOLOGICAL DIAGNOSTICS OF DEGREE OF ACUTE RADIATION SICKNESS SEVERITY AT STAGES OF MEDICAL EVACUATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к радиационной медицине и организации медицинской службы.
Известны клинико-лабораторные способы диагностики острой лучевой болезни (ОЛБ) [1, 2].
Известен способ ранней лабораторно-гематологической диагностики степени тяжести острой лучевой болезни [3] у пострадавших от внешнего гамма-нейтронного облучения в первые 10 дней пострадиационного периода, включающий исследование периферической крови с определением содержания лейкоцитов, ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы. В известном способе дополнительно рассчитывают абсолютное число моноцитов, индекс реактивности системы крови и линейные дискриминантные функции, соответствующие трем степеням тяжести острой лучевой болезни (ЛДФ 1 - субклинической форме ОЛБ, ЛДФ 2-ОЛБ I степени тяжести, ЛДФ 3 - ОЛБ II степени тяжести), по формулам:
ЛДФ 1=-26,0+4,5×П1+46,9×П2+14,6×П3-0,9×П4;
ЛДФ 2=-22,0+4,1×П1+33,2×П2+17,8×П3-0,8×П4;
ЛДФ 3=-16,0+2,8×П1+35,4×П2+11,4×П3+0,2×П4,
9
9
где П1 - число лейкоцитов, х10/л; П2 - число моноцитов, ×10/л; П3 - содержание ретикулоцитов, %; П4 - индекс реактивности системы крови, усл. ед.; после решения уравнений выбирают линейную дискриминантную функцию с наибольшим значением (с учетом алгебраического знака), которая указывает на наиболее вероятный диагноз поражения из перечисленных трех.
Наиболее близким решением к предлагаемому изобретению является клинико-лабораторный способ диагностики острой лучевой болезни [4], заключающийся в том, что на каждом этапе медицинской эвакуации у пострадавших от ионизирующих излучений (ИИ) регистрируют все клинические проявления заболевания и, начиная с этапа первой врачебной помощи, исследуют периферическую кровь (ПК), что предусматривает в том числе определение содержания ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. По процентному составу лейкоцитарной формулы вычисляют абсолютное число отдельных ее элементов, прежде всего лимфоцитов и нейтрофилов.
Ориентировочный диагноз ОЛБ устанавливают по времени появления, количеству и выраженности симптомов первичной реакции. В последующем диагноз уточняют по содержанию в ПК лимфоцитов на 2-3-и, ретикулоцитов на 4-е, лейкоцитов на 7-9-е, тромбоцитов на 20-21-е сутки после воздействия ИИ, а также по срокам начала агранулоцитоза, эпиляции и длительности всего скрытого периода.
К недостаткам этого способа относятся невысокая достоверность диагноза радиационного поражения по одному-двум гематологическим показателям в первые три недели после обучения в дозах, вызывающих развитие ОЛБ I и II степеней тяжести, и необходимость частых исследований крови у пострадавших.
Основной задачей, на решение которой направлено изобретение, является повышение эффективности ранней диагностики ОЛБ легкой и средней степени тяжести и медицинской сортировки пораженных на передовых этапах медицинской эвакуации в любой из первых 22 дней пострадиационного периода (ПРП).
Поставленная задача достигается с помощью предлагаемого способа лабораторно-гематологической диагностики степени тяжести острой лучевой болезни на этапах медицинской эвакуации, в котором, как и в прототипе, в любой из 22 дней пострадиционного периода проводят исследование периферической крови у пострадавших с определением содержания ретикулоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.
В отличие от прототипа в предлагаемом способе дополнительно составляют ретикулоцитограмму по сокращенному варианту, рассчитывают абсолютное число эозинофилов, моноцитов, индекс ретикулоцитов, индексы реактивности нейтрофильных гранулоцитов и реактивности системы крови, полученные результаты оценивают по степени отклонения от нормальных параметров, сравнивают с данными таблицы диагностической оценки степени тяжести лучевой болезни, выбирая все ее клинические варианты, соответствующие параметрам, перечисленных гематологических показателей, и по количественному преобладанию оценок того или иного варианта острой лучевой болезни устанавливают диагноз.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что лабораторно-гематологическая диагностика степени тяжести ОЛБ в указанные сроки осуществляется не по одному показателю ПК (как это принято до настоящего времени), а одновременно по семи гематологическим показателям: у пострадавшего или потенциально пострадавшего от ИИ определяется содержание лейкоцитов и ретикулоцитов, подсчитываются лейкоцитарная формула и ратикулоцитограмма по сокращенному методу (из 10, 20, 25 или 50 ретикулоцитов в зависимости от лимита времени и количества клеток в препарате с последующим переводом в проценты), вычисляются индекс ретикулоцитов (Ирц), абсолютное число эозинофилов, моноцитов и два лейкоцитарных индекса - индекс реактивности нейтрофильных гранулоцитов (ИРНГ) и индекс реактивности системы крови (ИРСК).
Полученные данные заносят в карту гематологического обследования пострадавшего (таблица 1) и сравнивают с показателями вспомогательной таблицы 2 «Характеристика изменений параметров гематологических показателей». Результаты сравнения в виде характеристик степени отклонения параметра от нормы также заносят в таблицу 1. По таблице 3 «Диагностическая оценка степени тяжести острой лучевой болезни» для каждого гематологического показателя находят и обозначают в таблице 1 наиболее соответствующие его величине все варианты выраженности ОЛБ. По преобладанию количества оценок выставляется ориентировочный диагноз отсутствия или наличия ОЛБ и степень ее тяжести.
В случае равного соотношения оценок устанавливают промежуточную форму поражения: субклиническая форма (СКФ)-ОЛС I степени тяжести, ОЛС I-II, II-III, III-IY степеней тяжести.
Способ лабораторно-гематологической диагностики степени тяжести острой лучевой болезни реализуется следующим образом.
У лиц, доставленных из очага поражения на этап медицинской эвакуации, где обеспечивается клинический анализ ПК, берут на исследование пробу крови из пальца. Общепринятым путем определяют содержание лейкоцитов и ретикулоцитов, подсчитывают лейкоцитарную формулу и ретикулоцитограмму по сокращенному варианту (см. выше), вычисляют Ирц, абсолютное число эозинофилов, моноцитов, а также ИРНГ и ИРСК по формулам:
ИРНГ (усл. ед.)=% ПСЯН: (% МСЯН+1),
ИРСК (усл. ед.)=(% МСЯН+% ПСЯН): (% Ли+% ПлКл), где: ИРНГ - индекс реактивности нейтрофильных гранулоцитов, ИРСК -индекс реактивности системы крови, ПСЯН - полисегментоядерные нейтрофилы, МСЯН - моносегментоядерные нейтрофилы (палочкоядерные+метамиелоциты+миелоциты), Ли - лимфоциты, ПлКл - плазматические клетки.
Подсчет ретикулоцитов осуществляют в мазках, приготовленных из смеси крови и краски (в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида растворяют 1 г трехзамещенного цитрата натрия и 1 г краски бриллиант-крезилблау), после необходимой выдержки для окрашивания (1 ч в теплом помещении, 2 ч в холодном). Одновременно с набором количества ретикулоцитов на тысячу эритроцитов первые распределяют на «группы», которые составляют ретикулоцитограмму (формулу ретикулоцитов из 100 клеток по Л. Гейльмейеру):
0 (нулевая) группа - оксифильный нормоцит с густой ретикулоцитарной сетью вокруг остатков ядра;
I группа - эритроциты без остатков ядра с густой ретикулоцитарной сетью в виде шара в центре, на краю клетки или в виде жгута по ее периметру;
II группа - более редкая ретикулоцитарная сеть, распространенная или растянутая по всему эритроциту, или в виде крупной, равномерно распределенной зернистости;
III группа - видны лишь части (обрывки) ретикулоцитарной сети;
IY группа - единичные ретикулоцитарные зерна, нити по периферии эритроцита или диффузная пылевая зернистость.
Рассчитывают индекс ретикулоцитов (Ирц) по формуле:
Ирц (усл. ед.)=(% 0 гр.+% I гр.+% II гр.): (%III гр.+% IY гр.).
После определения указанного набора гематологических показателей результаты анализа крови обследуемого заносят в «Карту гематологического обследования пострадавшего» (таблица 1) и сравнивают с показателями нормы. При этом выявляют степень отклонения полученных величин от нормативов с помощью таблицы 2. Затем выписанные по каждому показателю характеристики сопоставляют с данными таблицы 3 «Диагностическая оценка степени тяжести острой лучевой болезни». Для каждого показателя находят и обозначают наиболее соответствующие его величине степень тяжести ОЛБ в сокращенном виде: Н - норма, СКФ - субклиническая форма ОЛБ, ОЛБ-1 - острая лучевая болезнь I степени тяжести, ОЛБ-2 и т.д. Зачастую параметры показателя могут соответствовать одновременно в норме и ОЛБ разных степеней тяжести. В таком случае в графе «Оценка» обозначают все возможные варианты диагноза. Например: Н, СКФ, ОЛБ-1, ОЛБ-2. Внизу в строке «Диагноз» итожится количество полученных ответов. По суммарному арифметическому преобладанию оценок выставляют ориентировочный диагноз отсутствия или наличия ОЛБ и степень ее тяжести. В случае равного соотношения оценок устанавливают промежуточную форму ОЛБ: СКФ-ОЛБ I степени, ОЛБ I-II, II-III, III-IY степеней тяжести. В случае сочетания «Н-СКФ» выставляется диагноз «Норма».
Конкретный пример установления диагноза через 3 суток после поражения указан в макете «Карты гематологического обследования пострадавшего» (таблица 1). Окончательный диагноз в данном случае установлен в специализированном стационаре после длительного обследования и наблюдения.
С целью определения эффективности предлагаемого способа лабораторно-гематологической диагностики проведена контрольная оценка 30 анализов крови у пострадавших в радиационных авариях. У всех обследованных с наличием острого облучения метод регистрировал в разные сроки ПРП ту или иную степень тяжести острого радиационного костномозгового синдрома. Частота совпадения лабораторного диагноза поражения с диагнозом стационара составила 77%.
Использование предлагаемого способа позволяет значительно сократить время диагностики как самого факта радиационного поражения, так и степени его тяжести в любой из 22 дней ПРП на передовых этапах медицинской эвакуации, а также повышает эффективность прогностической медицинской сортировки.
Источники информации
1. Е.Е.Гогин, В.М.Емельяненко, Б.А.Бенецкий, В.Н.Филатов. Сочетанные радиационные поражения. - М: ППО «Известия», 2000. - 240 с.
2. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия: Учеб. пособие/ Под ред. А.Л.Ракова, А.Е.Сосюкина. - СПб.: Изд-во ФОЛИАНТ, 2003. - 384 с.
3. Российская Федерация, заявка на изобретение №2005135392/15, МПК: G01N 33/48, опубл. 27.05.2007 г.
4. Инструкция по диагностике, медицинской сортировке и лечению острых радиационных поражений: Утв. МЗ СССР, МО СССР. - М., 1978. - прототип.
Таблица 1Карта гематологического обследования (макет)Турбинист, кабабельный старшина. Фомин Сергей Михайлович, - 22 года. В/ч 26992. 24.05.1968(штатная должность, воинское звание; фамилия, имя, отчество пострадавшего, возраст, войсковая часть, дата радиационной травмы)
Гематологический показатель (в скобках пределы нормальных колебаний)
Дата, срок пострадиационного периода, результаты обследования
Дата (сут)
27.05.68 (3 сут)
Дата (сут)
Дата (сут)
Дата (сут)
Данныеанализаистепеньотклоненияот нормы
Оценка
Данныеанализаи степеньотклоненияот нормы
Оценка
Данныеанализаи степеньотклонения от нормы
Оценка
Данныеанализаи степеньотклонения от нормы
Оценка
Данныеанализаи степеньотклонения от нормы
Оценка
Лейкоциты, ×10<sup>9</sup> л (норма 4,5-8,0)
4,7
Н, СКФ, ОЛС-1, ОЛС-2, ОЛС-3
Норма
Эозинофилы, ×10<sup>9</sup>/л (норма 0,05-0,40)
0,071
Н, СКФ, ОЛС-1, ОЛС-2
Норма
Моноциты, ×10<sup>9</sup> л (норма 0,20-0,60)
0,259
Н, СКФ, ОЛС-1, ОЛС-2, ОЛС-3
Норма
ИРНГ, усл. ед. (норма 7,0-35,0)
48,0
ОЛС-1, ОЛС-3
Ум. повыш.
ИРСК, усл. ед, (норма 0,5-2,1)
4,68
ОЛС-1, ОЛС-2
Выр. повыш.
Ретикулоциты, % (норма 0,4-1,1)
0,1
ОЛС-2, ОЛС-3
Ум. сниж.
ИРц, усл.ед. (норма 0,2-0,5)
-
-
-
Диагноз по количеству возможных вариантов поражения (очки)
Норма
3
СКФ
3
ОЛС-1
5
ОЛС-2
5
ОЛС-3
4
ОЛС-4
-
Вероятный диагноз
ОЛС1-II степени
Окончательный диагноз стационара
Острая лучевая болезнь II степени тяжести
Таблица 2Характеристика изменений параметров гематологических показателей
Характеристика изменений
Гематологический показатель
Лейкоциты (×10<sup>9</sup>/л)
Эозинофилы (×10<sup>9</sup>/л)
Моноциты (×10<sup>9</sup>/л)
Ретикулоциты(%)
ИРНГ (усл. ед.)
ИРСК (усл. ед.)
ИРц (усл. ед.)
Значение показателей в норме
М±m
6,58±0,12
0,213±0,02
0,511±0,02
0,8±0,03
20,5±1,33
1,31±0,08
0,30±0,03
пределы колебаний
4,5-8,00
0,05-0,400
0,2-0,600
0,4-1,1
7,01-35,00
0,51-2,10
0,20-0,50
Повышение
умеренное
8,01-10,0
0,401-0,600
0,601-0,900
1,2-2,0
35,01-50,00
2,11-3,50
0,51-0,80
выраженное
10,01-14,0
0,601-0,90
0,901-1,0
2,1-4,0
50,01-60,0
3,51-5,0
0,81-1,00
резко выраженное
выше 14,0
выше 0,90
выше 1,0
выше 4,0
выше 60,0
выше 5,0
выше 1,0
Снижение
умеренное
4,49-4,0
ниже 0,05
0,199-0,10
0,3-0,1
7,00-5,0
0,50-0,3
0,19-0,10
выраженное
-
0
ниже 0,1
ниже 0,1
Ниже 5,0
ниже 0,3
ниже 0,1
Лейкоцитопения
умеренная
3,99-2,0
-
-
-
-
-
-
выраженная
1,99-1,0
-
-
-
-
-
резко выраженная
менее 1,0
-
-
-
-
-
-
Таблица 3Диагностическая оценка степени тяжести острой лучевой болезни
Выраженность острой лучевой болезни
Гематологический показатель
Варианты значения показателя в разные сроки после радиационной травмы (сут)
1-2
3-5
6-11
12-18
19-22
Субклиническая форма(лучеваяреакция,переоблучение)
Лейкоциты,×10<sup>9</sup> л (норма4,3-8,0)
Нормальные значения
Норма. Возможно умеренное снижение (до 4,0), начиная с 9-х суток
Чаше снижение до умеренной лейкоцитопении (выше 3,0)
Эозинофилы,×10<sup>9</sup> л (норма0,05-0,40)
Нормальные значения, возможно умеренное снижение
Тенденция к снижению вплоть до анзозинофилии
Нормальные значения
Моноциты,×10<sup>9</sup> л (норма 0,20-0,60)
Нормальные значения
К концу срока возможно умеренное снижение
Норма. Возможно умеренное повышение
Норма
ИРНГ, усл. ед. (нота 7,0-35,0)
Нормальные значения
Норма. Возможно умеренное
Нормальные значения
ИРСК, усл.ед. (норма 0.5-21)
Нормальные значения
Нормальные значения. Возможно умеренное повышение
Ретикулоциты,% (норма0,4-1,1)
Нормальные значения
Возможны случаи умеренного повышения
ИРц, усл. ед. (норма 0,2-0,5)
Норма. Возможны умеренные снижение или повышение
Норма с тенденцией к умеренному повышению
Нормальные значения
I степень
Лейкоциты,×10<sup>9</sup> л (норма4,5-8,0)
Нормальные значения
Снижение вплоть до умеренной лейкоцитопении в конце срока
Умеренная лейкоцитопения
Норма. Возможно снижение до лейкоцитопении
тяжести
Эозинофилы, ×10<sup>9</sup>/л (норма 0,05-0,40)
Норма или умеренное снижение
Снижение до выраженного
Норма или умеренное снижение
Моноциты,×10<sup>9</sup>/л (норма0,20-0,60)
Норма. Возможны умеренные снижение и повышение
Норма или умеренное повышение
Нормальные значения с достижением верхней границы нормы. Возможно умеренное повышение
Продолжение таблицы 3
Выраженность острой лучевой болезни
Гематологический показатель
Варианты значения показателя в разные сроки после радиационной травмы (сут)
1-2
3-5
6-11
12-18
19-22
I степень тяжести
ИРНГ, усл. ед. (норма 7,0-35,0)
Норма или умеренное снижение
Норма. Возможны умеренные повышение и снижение
Норма или повышение до выраженного
Снижение до выраженного
Норма или умеренное снижение
ИРСК, усл. ед. (норма 0,5-2,1)
Норма или умеренное повышение
Повышение до резко выраженного
Чаще умеренное повышение
Норма или (чаше) умеренное повышение
Ретикулоцнты, % (норма 0,4-1,1)
Нормальные значения
Норма или умеренное повышение
Норма
Норма или умеренное повышение
ИРц, усл. ед, (норма 0,2-0,5)
Норма с тенденцией к понижению
Выраженное снижение до полной блокады регенерации
Снижение до выраженного до нуля
Норма с тенденцией к повышению
II степень тяжести
Лейкоциты, ×10<sup>9</sup>/л (норма 4,5-8,0)
Норма
Норма или снижение до лейкоцитопении (3,5×10<sup>9</sup>/л)
Умеренная лейкоцитопения
Умеренная лейкоцитопения, возможно нормальные показатели
Эозинофилы,×10<sup>9</sup>/л (норма0,05-0,40)
Норма или умеренное снижение
Снижение до выраженного
Норма или умеренное снижение
Моноциты, ×10<sup>9</sup>/л (норма 0,20-0,60)
Норма или снижение до выраженного
ИРНГ, усл. ед, (норма 7,0-35,0)
Нормальные значения. Возможно снижение до выраженного
Снижение до выраженного
ИРСК, усл. ед, (норма 0,5-2,1)
Повышение до выраженного и резко выраженного
Ретикулоциты, % (норма 0,4-1,1)
Норма или умеренное снижение
Снижение до выраженного
Нормальные значения
ИРц, усл. ед, (норма 0,2-0,5)
Снижение до выраженного
Выраженное снижение до полной блокады регенерации
Нормальные значения с тенденцией к повышению до выряженного
Продолжение таблицы 3
Выраженность остройлучевойболезни
Гематологический показатель
Варианты значения показателя в разные сроки после радиационной травмы (сут)
1-2
3-5
6-11
12-18
19-22
III степень тяжести
Лейкоциты, ×10<sup>9</sup>/л (норма 4,5-8,0)
Возможно повышение до выраженного
Нормальные значения
Снижение до умеренной лейкоцитопении
Выраженная и резко выраженная лейкоцитопения
Умеренная и выраженная лейкоцитопения
Эозинофилы, ×10<sup>9</sup>/л (норма 0,05-0,40)
Преимущественно снижение до анэозинофилии
Норма или снижение до выраженного
Снижение до выраженного
Моноциты,×10<sup>9</sup>/л (норма0,20-0,60)
Нормальные значения
Снижение до выраженного с последующей нормализацией
Нормальные значения
Снижение до выраженного
ИРНГ, усл. ед (норма 7,0-35,0)
Норма или умеренное повышение
Норма или умеренное снижение
Преимущественно снижение до выраженного
ИРСК, усл. ед (норма 0,5-2,1)
Выряженное и резко выраженное повышение
Умеренное и выраженное повышение с нормализацией в конце срока
Ретикулоциты, % (норма 0,4-1,1)
Умеренное снижение
Снижение до полного отсутствия ретикулоцитов
ИРц, усл. ед, (норма 0,2-0,5)
Выраженное снижение (возможно, до нуля)
Выраженное снижение или полная блокада регенерации
Выраженное или умеренное снижение с тенденцией к повышению в конце срока
IV степень тяжести
Лейкоциты, ×10<sup>9</sup>/л (норма 4,5-8,0)
Умеренное повышение до выраженного
Норма. Возможно умеренное снижение
Лейкоцитопения до резко выраженной
Эозинофилы, ×10<sup>9</sup>/л (норма 0,05-0,40)
Снижение до анэозинофилии
Моноциты, ×10<sup>9</sup>/л (норма 0,20-0,60)
Норма
Умеренное снижение
Выраженное снижение до полного отсутствия
ИРНГ, усл. ед (норма 7,0-35,0)
Нормальные значения
Снижение до выраженного
Выраженное снижение
ИРСК, усл. ед. (норма 0,5-2,1)
Выраженное и резко выраженное повышение
Повышение до резко выраженного с падением при агранудопитозе
Преимущественно умеренноеповышение
Снижение до выраженного
Ретикулоциты, % (норма 0,4-1,1)
Выраженное снижение, чаще отсутствие ретикулоцитов
ИРц, усл. ед (норма 0,2-0,5)
Выраженное снижение
Полная блокада регенерации. У выживающих - нарастающие значения в конце срока