Способ прогнозирования клинического эффекта после операции реваскуляризации почек у больных с ишемической нефропатией
METHOD FOR PREDICTING THE CLINICAL EFFECT AFTER A KIDNEY REVASCULARIZATION SURGERY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC NEPHROPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для прогнозирования эффективности оперативного лечения пациентов с ишемической нефропатией.
Ишемическая нефропатия является одной из ведущих причин нарушения функции почек. Так, среди больных с терминальной почечной недостаточностью у 15% на момент начала заместительной терапии выявляется ишемическая нефропатия и гемодинамически значимые стенозы почечных артерий [Scoble J.J., Sweny P., Stansby G., Hamilton G. Patients with atherosclerotic renovascular disease presenting to a renal unit: An audit of outcome. Postgrad Med J 1993; 69: 461-465].
На современном этапе одним из нерешенных вопросов хирургического лечения больных с ишемической нефропатией является то, что нет надежного способа прогнозирования эффективности оперативного лечения у каждого конкретного больного.
Известно применение ультразвуковых методов диагностики заболеваний почек и кровоснабжающих ее сосудов (индекс резистивности, линейная скорость кровотока в почечных артериях, аорто-ренальное отношение скорости кровотока; измерение толщины комплекса интима-медиа в области бифуркации каротидных артерий, как показателя индекса системного воспаления и др.) для определения степени выраженности структурных (анатомических) и функциональных поражений и прогнозирования эффективности оперативного лечения пациентов с ишемической нефропатией (1, 2).
Недостатком этого метода является трудоемкость, зависимость от квалификации специалиста ультразвуковой диагностики, уровня экспертности оборудования и недоказанной специфичности в отношении ишемической нефропатии.
Известно применение измерения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови для определения степени нарушения выделительной функции почек и прогнозирования эффективности оперативного лечения пациентов с ишемической нефропатией (3).
Недостатком этого способа является возможное повышение уровня мочевой кислоты при других метаболических нарушениях. Кроме того, этот метод не специфичен в отношении ишемической нефропатии.
Известно применение измерения уровня креатинина плазмы крови и расчета скорости клубочковой фильтрации для определения степени нарушения выделительной функции и стадии хронической болезни почек и прогнозирования эффективности оперативного лечения пациентов с ишемической нефропатией (4). Данный способ взят нами за прототип.
К недостаткам этого способа следует отнести его неспецифичность и зависимость от различных факторов (возраст, пол, вес пациента, сопутствующие заболевания, ведущие к повышению уровня сывороточного креатинина и др.), отсутствие четкой взаимосвязи между стадийностью заболевания и структурным поражением паренхимы почек.
Целью данного изобретения является создание наиболее специфичного способа прогнозирования эффекта после операции реваскуляризации почек при ишемической нефропатии.
Эта цель достигается тем, что у пациентов с ишемической нефропатией и доказанным гемодинамически значимым стенозом почечных артерий для определения степени поражения клубочкового аппарата почек до и после оперативного лечения выполняется исследование мочи на микроальбуминурию.
Способ осуществляется следующим образом. После утреннего мочеиспускания отмечают точное начало сбора мочи. Всю последующую мочу в течение суток собирают в сухую чистую емкость. Хранят при температуре +2-+4°C. Последняя порция должна быть собрана через 24 часа после первоначально отмеченного времени. По окончании сбора всю мочу перемешивают, объем измеряют с точностью до 5 мл и записывают; 50 мл мочи отбирают для исследования в контейнер для мочи. Для анализа результата используют метод иммунотурбидиметрии.
При уровне микроальбуминурии менее 30 мг/сут или менее 20 мг/л спонтанной порции мочи считали вероятность восстановления почечной функции высокой и проводили оперативное лечение в объеме ангиопластики и стентирования почечных артерий.
Микроальбуминурия - это выделение почками (путем клубочковой фильтрации) альбумина в количествах, определить которые с помощью рутинных лабораторных методов (клинический анализ мочи, например, путем осаждения сульфосалициловой кислотой) невозможно - от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Чаще всего микроальбуминурия является признаком первичных или вторичных функциональных либо органических поражений тубулогломерулярного аппарата почек и свидетельствует о генерализованном поражении сосудистой системы и прогрессировании почечной недостаточности. Динамика уровня микроальбуминурии может служить одним из критериев эффективности лечения патологического состояния.
После выписки из стационара пациенты динамически наблюдались в сроки 6-36 месяцев. Отмечено, что в группе больных с микроальбуминурией более 30 мг/сут или более 20 мг/л спонтанной порции мочи до операции результаты реваскуляризации почечных артерий были хуже, чем в группе больных с показателями микроальбуминурии менее 30 мг/сут или менее 20 мг/л спонтанной порции мочи. У больных с микроальбуминурией до операции более 30 мг/сут или 20 мг/л спонтанной порции мочи после операции стадия хронической болезни почек или прогрессировала, или не изменялась, или уменьшалась не более чем на одну ступень. Тогда как в группе больных с показателями микроальбуминурии менее 30 мг/сут или 20 мг/л спонтанной порции мочи отмечался выраженный регресс патологической симптоматики.
Данный способ прогнозирования применяли в лечении 38 больных.
Клинический пример №1.
Больная Б.П.Ф. 44 лет поступила в кардиологическое отделение №2 ДКБ на ст. Самара 27.11.2013 г. с диагнозом: гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 3. Гипертонический криз от 25.11.2013 г., неосложненный. В ходе обследования выявлено: повышение артериального давления до 260 и 140 мм рт. ст.; олигурия до 150 мл мочи в сут; показатели общего анализа мочи и крови в пределах нормы; мочевина крови - 11,4 ммоль/л, креатинин - 228 мкмоль/л; СКФ - 26 мл/мин (что соответствовало 4-й стадии хронической болезни почек по классификации KDIGO 2013). МРТ надпочечников и головного мозга - без патологии. Заключение ЦДК почечных артерий: нельзя исключить стеноз правой почечной артерии. Анализ спонтанной порции мочи на микроальбуминурию - не обнаружено. Для верификации диагноза направлена 11.12.2013 г. на ангиографию почечных артерий. Заключение: субокклюзия левой почечной артерии до 99%, критический стеноз в устье правой почечной артерии до 95%. По неотложным показаниям в этот же день выполнено оперативное вмешательство в объеме ангиопластики и стентирования почечных артерий с двух сторон. В раннем послеоперационном периоде отмечено улучшение клинической картины заболевания: артериальное давление снизилось до нормальных цифр (120-130 и 80 мм рт. ст.), восстановилась выделительная функция почек (1200-1500 мл мочи в сут). Биохимический анализ крови: мочевина - 6,0 ммоль/л, креатинин - 70,3 мкмоль/л; СКФ - 86 мл/мин (что соответствовало 1й стадии хронической болезни почек по классификации KDIGO 2013). Анализ спонтанной порции мочи на микроальбуминурию - не обнаружено. Больная выписана 18.12.2013 г. (на 21 сут) в удовлетворительном состоянии. Прослежен отдаленный результат в сроки до 12 месяцев. Общее состояние остается удовлетворительным, жалоб пациентка не предъявляет. Артериальное давление на уровне 110-130 и 70-85 мм рт. ст. В анализе крови: мочевина на уровне 5,5-7,0 ммоль/л, креатинин - 70-94 мкмоль/л (что соответствует 1-й стадии хронической болезни почек по классификации KDIGO 2013). Таким образом, после значительного улучшения функции почек (с 4-й до 1-й стадии ХБП) в послеоперационном периоде прогрессирования стадии хронической болезни почек не отмечено.
Клинический пример №2.
Больной Т.В.И. 71 года поступил в кардиологическое отделение №1 ДКБ на ст. Самара 18.11.2010 г. с диагнозом: гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. ИБС. Прогрессирующая стенокардия. В ходе обследования выявлено: повышение артериального давления до 160 и 80 мм рт. ст.; показатели общего анализа мочи и крови в пределах нормы; мочевина крови - 7,7 ммоль/л, креатинин - 69 мкмоль/л; СКФ - 98 мл/мин (что соответствовало 1 стадии хронической болезни почек по классификации KDIGO 2013). Анализ спонтанной порции мочи на микроальбуминурию - 25 мг/л. Для верификации диагноза направлен 19.11.2010 г. на коронарографию и ангиографию почечных артерий. Заключение: атеросклероз коронарных артерий, стеноз левой почечной артерии до 76%, правая - без грубой патологии. В этот же день выполнено оперативное вмешательство в объеме ангиопластики и стентирования левой почечной артерии. В раннем послеоперационном периоде отмечено умеренное улучшение клинической картины заболевания, артериальное давление снизилось до субнормальных цифр (130-140 и 80 мм рт. ст.). Биохимический анализ крови: мочевина - 6,9 ммоль/л, креатинин - 87 мкмоль/л; СКФ - 78 мл/мин (что соответствовало 2 стадии хронической болезни почек по классификации KDIGO 2013). Анализ спонтанной порции мочи на микроальбуминурию - 5 мг/л. Больной выписан 11.12.2010 г. (на 23 сут) в удовлетворительном состоянии. Прослежен отдаленный результат в сроки до 24 месяцев. Общее состояние остается удовлетворительным, жалобы на периодическое повышение артериального давления до уровня 230 и 110 мм рт. ст. В анализе крови: мочевина - 9,0 ммоль/л, креатинин - 134 мкмоль/л (что соответствует 3а стадии хронической болезни почек по классификации KDIGO 2013). Клинически значимого улучшения функции почек в послеоперационном периоде не выявлено. Стадия хронической болезни почек прогрессировала.
Таким образом, определение микроальбуминурии в предоперационном периоде является важным этапом обследования больных с ишемической нефропатией, так как позволяет прогнозировать восстановление почечной функции. Исследование не является технически сложным, трудоемким или дорогостоящим и не влечет за собой развитие возможных осложнений, поэтому его можно рекомендовать в повседневной клинической практике.
Данное изобретение позволяет улучшить прогнозирование эффективности реконструкции почечных артерий, уточнить показания к оперативному лечению в группе пациентов с ожидаемой низкой вероятностью восстановления почечной функции и сократить затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи.
Источники информации
1. Radermacher J. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renalartery stenosis [Text] / A. Chavan, J. Bleck, A. Vitzthum, B. Stoess, M.J. Gebel, M. Galanski, K.M. Koch, H. Haller. // N Engl J Med. - 2001; 344: 410-417.
2. Zoccali C., Inflammation is associated with carotid atherosclerosis in dialysis patients. Creed Investigators. Cardiovascular Risk Extended Evaluation in Dialysis Patients [Text] / F.A. Benedetto, F. Mallamaci. // J Hypertens. - 2000; 18: 1207-1213.
3. Chen Y.C., A preliminary investigation of the association between serum uric acid and impaired renal function [Text] / C.T. Su, S.T. Wang, H.D. Lee, S.Y. Lin. // Chang Gung Med J. - 2009; 32: 66-71.
4.  Jornet A., Ischemic nephropathy: revascularization or conservative medical treatment? [Text] / J. Ibeas, L. Ribera, J. Real, J. Perendreu, J.  J. Vallespin, N.  A.  Gaibar, M.  //  - 2005. - Vol. 25. - №3. - P. 258-268.