Случай деструктивного аппендицита на фоне диамниотической дихориальной двойни со сложной акушерской патологией

Выводы

1. Анализ нормативно-правовой документации показал отсутствие законодательно закрепленной учетной формы, определяющей проведение клинического исследования нормальной молочной железы у женщин в соответствии с клиническими рекомендациями, что требует доработки существующих приказов.

2. По анализу медицинской документации выявлена вариативность описания результатов клинического исследования врачами первично-медико-санитарной помощи и врачами-специалистами на амбулаторном этапе, которая затрудняет формализацию данных и анализ качества ведения амбулаторных карт.

Сведения об авторах статьи: Сырцова Людмила Ефимовна - д.м.н., профессор Высшей школы управления здравоохранением ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2.

Семикопенко Виктория Анатольевна - к.м.н., врач-рентгенолог-маммолог ГБУЗ «КДЦ № 4 ДЗМ». Адрес: 121609, г. Москва, ул. Крылатские холмы, 3.

Ахмадуллина Гульнур Хайдарьяновна - к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа ул. Ленина 3. E-mail: ahm.196@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Грицман, Ю.Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии / Ю.Я. Грицман. - М.: Медицина, 1981. - 176 с.

2. Харченко, В.П. Маммология: национальное руководство/ В.П. Харченко, Н.И. Рожкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 328 с.

3. Тернова, С.К. Лучевая маммология/ С.К. Тернова, А.Б. Абдураимов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 128 с.

4. Медицинская документация: учетные и отчетные формы: методическое пособие/ Р.А. Хальфин [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 64 с.

5. Jatoi I. Management of Breast Diseases/ Jatoi I., Kaufman M / /Springer Heidelberg Dordrecht London New York, 2010. - 671 p.

6. Love S.M. M.D. with Lindsey K., Breast book. A merloyd Lawrence book, perseus publishing, Cambridge, Massachusetts, 2000. - 700 p.

7. «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях» Приказ Министерства здравоохранения России от 15.12.2014 г. N° 834н (Зарегистрирован в Минюсте России 20.02.2015 № 36160): URL: http:// www.consultantplus.ru (дата обращения: 01.06.2016).

8. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология

9. Чиссов, В.И. Организация онкологической службы в России: методические рекомендации, пособие для врачей / В.И. Чиссов, В.В. Старинского, Б.Н. Ковалева. - М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2007. - 663 с.

10. Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения Российской Федерации: методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей первичного звена, врачей-специалистов / В.И. Чиссов [и др.]. - М., 2009. - 30 с.

11. Молочные железы и гинекологические болезни / В.Е. Радзинский [и др.]. - М., 2010. - 304 с.

УДК 617-089:618.3 © Коллектив авторов 2016

А.Г. Хасанов1, И.А. Журавлев2, Ф.Ф. Бадретдинова1, О.К. Мамедова2

СЛУЧАЙ ДЕСТРУКТИВНОГО АППЕНДИЦИТА НА ФОНЕ ДИАМНИОТИЧЕСКОЙ ДИХОРИАЛЬНОЙ ДВОЙНИ СО СЛОЖНОЙ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №8», г. Уфа

Развитие острого аппендицита во время беременности создает сложную акушерско-хирургическую ситуацию. Дополнительные трудности возникают, когда острое хирургическое заболевание сопровождается тяжелой акушерской патологией при больших сроках беременности. В литературе не описаны случаи развития острого аппендицита на фоне тяжелой акушерской патологии в виде центрального предлежания и истинного приращения плаценты при многоплодной беременности. В данном исследовании рассматривается пациентка С. 34 лет на сроке беременности 35 недель с дихориальной диа-мниотической двойней. У пациентки была обнаружена клиника острого аппендицита в третьем триместре беременности. При помощи нижнесрединной лапаротомии пациентке были проведены кесарево сечение и аппендэктомия, при проведении которых необходимо было учесть некоторые особенности: роды были третьи, ранее уже производилось кесарево сечение и на матке имелся рубец, во время беременности пациентка дважды переболела острой респираторной вирусной инфекцией. У больной имелось центральное предлежание плаценты, и отделение последа от стенки матки не представлялось возможным. Совместные усилия врачей разных специальностей больницы № 8 г. Уфы и их слаженная работа привели к положительному исходу, в результате чего мать и новорождённые остались живы. Но, несмотря на проведённые мероприятия, была произведена экстирпация матки с придатками для остановки послеоперационного кровотечения из половых путей. Общий объём кровопотери составил 2000 мл.

Ключевые слова: острый аппендицит, центральное предлежание, истинное приращение плаценты.

A.G. Khasanov, I.A. Zhuravlev, F.F. Badretdinova, O.K. Mamedova A CASE OF DESTRUCTIVE APPENDICITIS IN A DICHORIONIC-DIAMNIOTIC TWINS PREGNANCY COMPLICATED WITH OBSTETRICAL PATHOLOGY

Complications of pregnancy with acute appendicitis creates a complex obstetric and surgical situation. Additional difficulties arise when the acute surgical pathology occurs against a background of severe obstetric pathology at high pregnancy. Cases of acute appendicitis on the background of severe obstetric pathology of the central previa and placenta accreta true in multiple pregnancy have not been described in the literature. This study examines the patient S. 34 years 35 weeks of pregnancy with dichorionic-diamniotic twins. She was diagnosed with acute appendicitis in the third trimester of pregnancy. The patient underwent lower midline incision for cesarean section and appendectomy. The features to be taken into account: third delivery, previously performed ce-sarean section, uterine scar, two acute respiratory viral infection during pregnancy. The patient had a central placental presentation and separation of the placenta from the uterine wall was not possible. The combined efforts of doctors of different specialties of hospital № 8 of Ufa and coordinated work resulted in a positive outcome, leaving the mother and newborns alive. But, in spite of the conducted activities hysterectomy with appendages was performed for the elimination of postoperative bleeding from the genital tract. The total amount of blood loss was 2000 ml.

Key words: acute appendicitis, central placental presentation, true placental increment.

Развитие острого аппендицита во время беременности, особенно при больших сроках гестации, создает сложную акушерско-хирургическую ситуацию [1]. Сложность ситуации прежде всего связана с трудностями диагностики острого аппендицита, ограниченными возможностями применения видеоэндоскопических технологий и выбором оптимальной лечебной тактики [2]. Дополнительные трудности возникают при наличии острой патологии органов брюшной полости на фоне тяжелой акушерской патологии.

Беременная С., 34 года, поступила по линии скорой медицинской помощи 28.10.15 года в 6.50 в хирургическое отделение ГКБ № 8 г. Уфы с диагнозом при поступлении острый аппендицит. Беременность 35-36 недель. Вторые роды. Угроза прерывания беременности. Из анамнеза: заболела 2 часа назад, остро, появились боли в правой подвздошной области, тошнота, сухость во рту. При объективном исследовании состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, имеются отеки нижних конечностей. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 86 в минуту. Язык суховат. Живот соответствует сроку 35 недель беременности, участвует в акте дыхания. Пальпаторно определяется локальная болезненность и напряжение в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина -Блюмберга в правой подвздошной области, Ситковского, Бартомье - Михельсона, Воскресенского слабоположительные. В анализе крови при поступлении: эритроциты - 3,34х1012/л; НЬ - 110г/л; гематокрит - 30,0%; тромбоциты -200*109 /л; лейкоциты - 9,0*10%. Общий анализ мочи в норме. При совместном осмотре дежурного старшего хирурга и акушер-гинеколога поставлен основной диагноз - острый аппендицит. Сопутствующий диагноз беременность 3435 недель. Дихориальная диамниотическая двойня. Центральное предлежание плаценты. Угроза преждевременных родов. Водянка. Осложненный соматический анамнез. Рубец на матке. Ожирение третьей степени.

Из акушерского анамнеза выявлено, что первая беременность была в 2001 году замершей - было выполнено выскабливание полости матки, без осложнений.

При второй беременности произошли срочные роды при помощи кесарева сечения, родилась двойня с массой первого ребенка 3280 г. и массой второго ребёнка 2890 г. без осложнений. Третья и четвертая беременности закончились медицинскими абортами. Настоящая беременность по счету пятая. Течение беременности в первой половине осложнилось токсикозом, при сроке 13 недель была угроза прерывания, пациентка прошла стационарное лечение. Во второй половине беременности была диагностирована анемия беременных. На 23-й неделе был диагностирован кандидозный кольпит, который был санирован в результате амбулаторного лечения. На 24-й неделе был обнаружен гиперкоа-гуляционный синдром. На сроке 28-29 недель больная перенесла ОРВИ. В 32 недели была диагностирована водянка, проведено стационарное лечение. При ультразвуковом исследовании при сроке беременности 32 недели было установлено центральное предлежание плаценты, обнаружена дихориальная диам-ниотическая двойня. На 34-35 неделях больная переболела ОРВИ без температурной реакции, от приёма антибиотиков больная отказалась. В течение настоящей беременности наблюдался рецидивирующий кольпит. Прибавка массы тела у больной составила 7 кг. При динамическом наблюдении у больной локальная клиника стала более выраженной и появились кровянистые выделения из половых путей, отмечалось некоторое нарастание лейкоцитов в крови более 10,4х109 /л. В 9.00 часов был организован консилиум врачей, выставлен диагноз острый аппендицит. Беременность 35 недель. Центральное предлежа-ние плаценты. Дихориальная диамниотиче-ская двойня. Тазовое предлежание одного плода. Нефропатия первой степени. Анемия

легкой степени тяжести. Ожирение третьей степени (вес 120 кг).

Учитывая нарастающую клинику острого аппендицита, центральное предлежание плаценты, начавшееся кровотечение, наличие рубца на матке, решено выполнить срединную лапаротомию и родоразрешить путем операции кесарева сечения с последующей аппенд-эктомией. Под эпидуральной анестезией выполнена нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Рубец на матке состоятельный. Разрез на матке проведён по старому рубцу. Излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. На 10-й минуте операции за головку без затруднений извлечен первый живой недоношенный плод мужского пола массой 2470 г, длиной 51 см с оценкой по шкале Апгар в пределах 7-8 баллов. Пуповина плода около 60 см, без патологии. Второй живой плод женского пола, находившийся в ножном предлежании, был извлечен на 11-й минуте. Масса плода 2490 г, длина 52 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Плацента полностью находилась на передней стенке матки и выстилала внутренний зев с переходом на заднюю стенку. В нижней части передней стенки, в области рубца и внутреннего зева отделить плаценту от стенок не удалось - диагностировано истинное прикрепление плаценты. Учитывая операционную находку и усиление кровотечения, решено выполнить экстирпацию матки с трубами. Культя влагалища была обработана и ушита отдельными викриловыми швами, перитонизирована. Кровопотеря составила 2000 л. Во время оперативного лечения была проведена гемотранс-фузия в объеме 1200 мл. Червеобразный отросток был резко утолщен, на поверхности фибринозные наложения, брыжейка отечная. Операционная находка оценена как флегмонозный аппендицит. В правой подвздошной ямке обнаружено небольшое количество серозного выпота. Произведена антеградная аппендэкто-

мия с погружением культи отростка кисетным и 2-образными швами. После осушения брюшная полость ушита наглухо. Гистологическое заключение: флегмонозно-язвенный аппендицит. В раннем послеоперационном периоде больная находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилась интенсивная инфузионная, антибактериальная (цефалозин, гентамицин, метрогил) и анальгетическая терапия. На 3-и сутки переведена в хирургическое отделение. Послеоперационный период гладкий, операционная рана зажила первичным натяжением, и на 9-е сутки больная выписана домой.

Обсуждение

По литературным данным, острый аппендицит осложняет течение беременности у 1,5-3% беременных и представляет большую угрозу как для матери, так и для плода. Число перинатальных потерь женщин при развитии деструктивного аппендицита может достигать до 17-50% [1, 3, 4]. Чаще всего причиной невынашивания беременности является отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода и другие причины. В данном случае деструктивный аппендицит развился на фоне отягощенного акушерского и соматического анамнеза. У пациентки тяжелая акушерская патология в виде центрального предлежания и истинного приращения плаценты связана с неоднократными выскабливаниями полости матки и ранее выполненной операцией кесарево сечение. Определенное негативное влияние на течение беременности оказывала хроническая инфекция шейки матки и перенесенные вирусные респираторные инфекции. Оптимальным способом хирургического лечения острого аппендицита при больших сроках беременности является нижнесрединная лапаротомия, а родоразрешения в таких случаях проводится с помощью корпорального кесарева сечения с последующей экстирпацией матки.

Сведения об авторах статьи: Хасанов Анвар Гиниятович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: hasanovag@mail.ru.

Журавлев Игнатий Александрович - хирург-ординатор ГБУЗ РБ ГКБ №8. Адрес: 450112, г. Уфа, ул. 40-лет Октября, 1. E-mail: ignatyz@mail.ru.

Бадретдинова Фларида Фуатовна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: fbadretdinova@mail.ru.

Мамедова Офелия Камилевна - акушер-гинеколог родильного отделения ГБУЗ РБ ГКБ N° 8. Адрес: 450112, г. Уфа, ул. 40-лет Октября, 1.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беременность и острый аппендицит / А.Н. Стрижаков [и др.]. - М.: Династия, 2010. - 159 с.

2. Вопросы акушерской тактики при остром аппендиците у беременных / А.Г. Хасанов [и др.] // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2014. - № 8. - С. 19-23.

3. Andersen B. Appendicitis in pregnancy: diagnosos, management and complication / B. Andersen, T.F. Nielsen // Acta Obstet Gynecol Scand. - 1999. - Vol. 78(9). - С. 758-762.

4. Babaknia A., Parsa H., Woodruff J.D. Appendicitis during pregnancy / A. Babaknia, H. Parsa, J.D. Woodruff // Obstet Gynecol. - 1977. -Vol. 50. - С. 40-44.