Способ прогнозирования риска развития тяжелых осложнений преэклампсии
METHOD FOR PREDICTION OF THE RISK OF DEVELOPING SEVERE COMPLICATIONS OF PREECLAMPSIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, клинической лабораторной диагностике, и может быть использовано для своевременного прогнозирования риска развития тяжелых осложнений преэклампсии во время беременности, а именно HELLP – синдрома.
Преэклампсия - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (>0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной (полисистемной дисфункции) недостаточности. Преэклампсия встречается у 4-8% беременных и является одной из ведущих причин материнской смертности во всем мире [Amin S.V., 2014, Anderson U.D., 2015]. Чаще преэклампсия наблюдается в третьем триместре беременности [Макаров О.В., Ткачева О.Н., Волкова Е.В., 2010]. Кроме того, в связи с тяжестью преэклампсии и связанного с ней частого досрочного родоразрешения отмечается повышенная заболеваемость новорожденных [Jillian Т. Henderson, 2017].
К тяжелым осложнениям преэклампсии относится HELLP-синдром (Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче, Elevated Liverenzimes - повышение уровня ACT, АЛТ, Low Platelets - тромбоцитопения), сопровождающийся синдромом полиорганной недостаточности, который проявляется острой почечной недостаточностью, отеком легких, острым нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда, ДВС-синдромом.
В рутинной практике для диагностики преэклампсии и ее осложнений используются клинические лабораторные методы: общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Недостатки данных методов: позволяют выявить изменения в показателях только при наступивших осложнениях, методы не являются специфическими и прогностическими.
Поздняя верификация диагноза приводит к неизбежному прогрессированию заболевания, повышению риска развития тяжелых поражений внутренних органов с формированием стойкой потери трудоспособности и инвалидизации, а также высокому риску внутриутробной гибели плода.
Все это обусловливает необходимость разработки общедоступных методов своевременного прогнозирования развития тяжелых осложнений преэклампсии.
Существуют методы доклинической диагностики гестоза (преэклампсии). К таковым относят иммунологический метод, позволяющий определить индекс цитотоксичности эндотелиальных антител и активность парных гликолитических ферментов в моноцитах периферической крови. Их нарастание во втором и третьем триместрах беременности в 2-3 раза по отношению к физиологическому происходит за 1-2 недели до клинических проявлений тяжелого гестоза [В.А. Мельников и др. Новые критерии ранней диагностики и прогнозирования тяжелых форм гестоза. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Т1] №1, 2002, с. 53]. Недостатки: сложность реализации методики, необходимость обследования пациенток в динамике, способ не учитывает генез других гипертензивных расстройств при беременности.
Известен способ прогнозирования тяжелых форм гестоза (преэклампсии) с помощью изучения состояния клеточных мембран. У беременных, имеющих высокие скорости Na+-L+-противотранспорта (более 500 мкМ Li в час), риск развития таких форм гестоза увеличивается в 2,5 раза [И.Ф. Фаткуллин и др. Функциональное состояние клеточных мембран как предиктор развития гестоза. Акушерство и гинекология №4, 2007, с. 19-23]. Недостатки метода: трудоемкость, дороговизна, продолжительность по времени выполнения, специфичность и чувствительность неизвестны.
Известен способ прогнозирования преэклампсии во втором триместре беременности путем определения активности кислых и нейтральных протеиназ в сыворотке крови женщин в 7-8 недель беременности [Погорелова Т.Н., Линде В.А., Гунько В.О., Крукиер И.И., Селютина С.Н., Друккер Н.А. Способ прогнозирования преэклампсии во втором триместре беременности, Патент РФ 2552931 от 10.06.2015]. Недостатки: метод не специфичен для гипертензивных осложнений третьего триместра, которые встречаются в 4-5 раз чаще.
Существует способ прогнозирования развития гестоза (преэклампсии), основанный на определении методом ИФА уровня нейроспецифической енолазы и глиофибриллярного кислого протеина в сыворотке крови с 22 недели беременности. При величине нейроспецифической енолазы выше 12,4 нг/мл и глиофибриллярного кислого протеина выше 4 нг/мл прогнозируют развитие гестоза. Авторы также прогнозируют тяжелый гестоз (тяжелая преэклампсия) при величине нейроспецифической енолазы 19 нг/мл и выше и глиофибриллярного кислого протеина 10 нг/мл и выше [Сидорова И.С., Дмитриева Т.Б., Турина О.И., Галинова И.Л. Способ прогнозирования развития гестоза, Патент РФ 2304783 от 20.08.2007]. Недостатки способа: специфичность и чувствительность методов не известны, дороговизна проведения, так как используются два дорогостоящих лабораторных реактива для получения результатов.
В качестве прототипа мы использовали способ прогнозирования развития преэклампсии в поздние сроки беременности, основанный на определении концентрации биохимических маркеров металлопротеиназы 12 (ADAM 12), и ретинолсвязывающего протеина 4 (RBP4) в сыворотке крови женщин на 12-13 неделе беременности методом ИФА [Дубровина CO., Муцалханова Ю.С., Плигина Е.В. Способ прогнозирования развития преэклампсии в поздние сроки беременности, патент на изобретение RU 2691114 от 11.06.2019]. При уровнях RBP4 более 87,90 мкг/мл и ADAM 12 более 2,33 нг/мл прогнозируют развитие преэклампсии средней тяжести в третьем триместре беременности. Прогноз преэклампсии при данном методе осуществляется с чувствительностью 87,5% и специфичностью 85%. К недостаткам данного способа относят: трудоемкость, дороговизна метода, определение преэклампсии только средней степени тяжести, невозможность прогнозирования других гипертензивных расстройств.
Технический результат: повышение чувствительности и специфичности способа прогнозирования развития тяжелых осложнений преэклампсии, снижение трудоемкости выполнения, доступность для проведения в любой лаборатории.
Указанный результат достигается тем, что в сыворотке крови беременной определяют концентрацию нейротрофического фактора мозга (BDNF), и при его значении равном или выше 11,1 нг/мл прогнозируют высокий риск развития тяжелых осложнений преэклампсии, а именно HELLP - синдрома, а при значении показателя ниже 11,1 нг/мл -низкий риск развития тяжелых осложнений преэклампсии.
Данный способ отображает как качественную, так и количественную характеристики процесса компенсации нервной системы и эндотелия vasa nervorum в ответ на повреждение, за счет чего обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Сбалансированность системы нейротрофин/рецептор/сосудистый фактор роста имеет высокую прогностическую значимость в отношении определения тяжелых осложнений преэклампсии.
Способ осуществляется следующим образом: у беременной женщины с гипертензивными расстройствами натощак осуществляют забор венозной крови в стандартную вакуумную пробирку без коагулянта, отстаивают образец в течение 20 минут при комнатной температуре, центрифугируют в течение 15 мин на скорости 3000 об/мин, распределяют полученную сыворотку по пробиркам Эппендорфа. При необходимости образцы хранят в течение длительного периода при температуре -30°С. Проводят иммуноферментный анализ (ИФА) «сэндвичевого» типа с использованием тест-систем для количественного подсчета мозгового нейротрофического фактора (SEA011Hu ELISA Kit for Brain Derived Neurotrophic Factor), в сыворотке периферической крови [Instructionmanual,l 1th Edition, July, 2013. Cloud-CloneCorp.USA]. Микропланшет в стандартном наборе сорбирован антителами, конъюгированными с биотином и специфичными к BDNF, Trk-B, VEGF. Образцы добавляют в определенные лунки планшета. Затем авидин, конъюгированный с пероксидазой хрена добавляют в каждую лунку планшета, проводят инкубацию. После добавления ферментативного субстрата цвет изменяется только в лунках, содержащих BDNF, антитела с биотином и авидин с пероксидазой хрена. Ферментативная реакция прекращается добавлением раствора серной кислоты. Оптическую плотность измеряют фотометрическим методом на длине волны 450±10 нм. Концентрацию BDNF в образцах рассчитывают в соответствии со стандартной (калибровочной) кривой, построенной по результатам анализа с серией стандартов. Полученное количественное содержание BDNF выражается в нг/мл.
Данный способ был апробирован при исследовании 78 человек с различными формами гипертензивных расстройств. Группу сравнения составили 11 здоровых беременных женщин. При развитии тяжелой преэклампсии, HELLP-синдрома, показатель количественного содержания BDNF в сыворотке крови равен или выше 11,1 нг/мл. Чувствительность метода составила 85%, специфичность 90% при уровне значимости Р - 0,03.
Примеры конкретного применения
Пример 1
2
Беременная Т., 37 лет. Встала на учет по поводу беременности в 5-6 недель. В анамнезе редкие ОРВИ. Данная беременность третья. Первая - замершая в 7-8 нед; вторая - срочные роды в 39 нед. Гинекологический анамнез: множественная миома матки, апоплексия яичника слева. С ранних сроков принимала фолиевую кислоту 400 мг, утрожестан 200 мг. ИМТ 38 кг/м; АД исходное 110/80 мм рт.ст. При обследовании в первом триместре в общем анализе крови лейкоцитов - 3,6×109/л, Hb - 107 г/л, Tr - 320 тыс. Из особенностей течения беременности: гематологом установлен диагноз - полиморфизм генов гемостаза (гипергомоцистеинемия), по этому поводу принимала курантил. В 37 недель внутрипеченочный холестаз беременных.
На роды поступила в 38-39 недель в акушерский стационар Шуровня с диагнозом: I период II родов. Гепатоз беременных. Гестационный сахарный диабет, корригированный диетой. Многоводие. Крупный плод. Полиморфизм генов гемостаза. Миома матки. Родоразрешена путем кесарева сечения. Родилась живая доношенная девочка весом 4 кг 360 г длиной 54 см, по Апгар 8/9 баллов. Общая кровопотеря составила - 400 мл. Максимальное повышение АД в родах (интраоперационно) - 150/100 мм рт. ст., белок в моче - 0,74 г/л. Гемоглобин 107 г/л; тромбоциты 320×109/л; АлАТ - 78-200 Ед/л; АсАТ-46-126 Ед/л; АЛТ - 470-510, креатинин 70-101 мкмоль/л; мочевина 2,2-4,5 ммоль/л. Диагностирован послеродовый HELLP-синдром, начата почасовая магнезиальная терапия, курс дексаметазона.
Заключительный диагноз: роды вторые срочные. ОГА. Преэклампсия тяжелой степени. HELLP-синдром. Гестационный сахарный диабет, корригированный диетой. Внутрипеченочный холестаз. Полиморфизм генов гемостаза. Миопический астигматизм. ПВХРД. Ожирение 2 степени. Слабость родовой деятельности. Выход мекония в околоплодные воды. Многоводие. Крупный плод. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.
Исследование количественного содержания BDNF сыворотки крови у больной составило 30,1 нг/мл, что свидетельствует о высоком риске развития тяжелого осложнения преэклампсии - HELLP-синдрома.
Пример 2
Беременная К., 25 лет. Встала на учет по поводу беременности в 10 недель Настоящая беременность первая. Соматическая патология: отр. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки. ИМТ - 21 кг/м. Течение беременности: 12 нед. - неспецифический вагинит (санирована). 22 нед. - бессимптомная бактериурия (Канефрон), 25 нед. - ОРВИ (легкое течение, без подъема температуры). На роды поступила в 38-39 недель в акушерский стационар III уровня с диагнозом: I период I срочных родов. Роды через естественные родовые пути. Родилась живая доношенная девочка весом 2 кг 910 г длиной 49 см, по Апгар 7/9 баллов. Общая кровопотеря составила 200 мл. Послеродовой период без осложнений. Родильница в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.
Заключительный диагноз: роды первые срочные. Эпизиотомия. Швы.
Исследование количественного содержания BDNF сыворотки крови у пациентки составило 3,7 нг/мл, что свидетельствует об отсутствии риска развития тяжелого осложнения преэклампсии - HELLP-синдрома, т.е. о нормальном протекании беременности и родов.
Пример 3
Беременная К., 25 лет. Встала на учет по поводу беременности в 10-11 недель. Данная беременность первая. Гинекологический анамнез: синдром поликистозных яичников, бесплодие. Соматическая патология: АИТ. Миопия 2 степени. С ранних сроков принимала фолиевую кислоту 400 мг, утрожестан 200 мг, йодид калия. ИМТ 38 кг/м; АД исходное 110/70 мм рт. ст. Течение беременности: 16-17 нед. - ИМВП, Кандидоз (пимафуцин).
В 32-33 недели поступилав акушерский стационар III уровня с диагнозом: Беременность 32-33 нед. Протеинурия, вызванная беременностью. Синдром задержки развития плода. Миопия 2 степени. АИТ. Эутиреоз. АД при поступлении 120/80 мм рт.ст. Через 2 дня появились жалобы на боли в эпигастральной области, рвота. АД 155/100 мм рт. ст. Белок в моче - 1,97 г/л. Гемоглобин 125 г/л; тромбоциты 104×109/л; АлАТ - 59-580 Ед/л; АсАТ - 53-893 Ед/л; ЛДГ - 470-2176. креатинин 56-86 мкмоль/л; мочевина 2-3 ммоль/л. Диагностирован HELLP-синдром, начата почасовая магнезиальная терапия, курс дексаметазона. Родоразрешена путем кесарева сечения. Родилась живая недоношенная девочка весом 1 кг 965 г длиной 46 см, по Апгар 7/8 баллов. Общая кровопотеря составила - 400 мл
Заключительный диагноз: Роды первые, преждевременные в сроке 33 недели. ОГА. Преэклампсия тяжелой степени. HELLP-синдром. Миопия 2 степени. АИТ. Эутиреоз. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.
Исследование количественного содержания BDNF сыворотки крови у больной составило 21,6 нг/мл, что свидетельствует о высоком риске развития тяжелого осложнения преэклампсии - HELLP-синдрома.
Пример 4
Беременная С, 25 лет. Встала на учет по поводу беременности в 8-9 недель. Данная беременность первая. Гинекологический анамнез: эрозия шейки матки. Соматическая патология: Анемия, диффузный зоб. Эутиреоз. С ранних сроков принимала дюфастон, фолиевую кислоту, йодид калия. ИМТ 33 кг/м; АД исходное 110/70 мм рт. ст.Течение беременности: без особенностей. В 39 нед. Подъем АД до 150/100 мм рт.ст., госпитализирована в акушерский стационар III уровня с диагнозом: Беременность 39 нед. Гестационная артериальная гипертензия, умеренная. АД при поступлении 155/100 мм рт.ст. Белок в моче 0,11 г/л. Через 10 дней самостоятельные роды. Родился живой доношенный мальчик весом 3 кг 740 г длиной 52 см, по Апгар 8/9 баллов. Общая кровопотеря составила - 200 мл.
Заключительный диагноз: Роды первые срочные. ОГА. Гестационная артериальная гипертензия, умеренная.
Дородовое излитие о/плодных вод (безводный период 14 часов). Слабость родовой деятельности. Разрыв влагалища, промежности 1 ст. Родоусиление окситоцином. ЭДА. Швы.
Исследование количественного содержания BDNF сыворотки крови у больной составило 10,9 нг/мл, что свидетельствует об отсутствии риска развития тяжелого осложнения преэклампсии - HELLP-синдрома.
Пример 5
Беременная 3., 29 лет. Встала на учет по поводу беременности в 8 недель. Данная беременность вторая, предстоят вторые роды. Гинекологический анамнез: эндометриоз. Соматическая патология: отрицает. С ранних сроков принимала йодомарин, фолиевую кислоту, аскорутин. ИМТ исх. 18 кг/м (дефицит массы тела); АД исходное 90/60 мм рт.ст. Течение беременности: 10 нед. - острый отит, назначен назонекс, супрастин. 32 нед. - отеки нижних конечностей, подъем АД до 135/90 мм рт.ст., выставлен диагноз: гестационная артериальная гипертензия, назначен канефрон. В 32 нед. госпитализирована в акушерский стационар III уровня с диагнозом: Беременность 32 нед. Преэклампсия тяжелой степени. Острый гастрит? Жалобы на рвоту пищей, жидкий стул, отеки лица. АД при поступлении 150/100 мм рт.ст. Белок в моче 8,3 г/л. Родоразрешение путем кесарева сечения на следующий день, ввиду ухудшения состояния. Диагностирован HELLP-синдром. АД 135/85 мм рт.ст. Белок в моче - 4,7 г/л. Гемоглобин 110 г/л; тромбоциты 77-100-84×109/л; АлАТ - 53-90-102 Ед/л; АсАТ - 72-106-118 Ед/л; ЛДГ - 1114-1153. креатинин 87 мкмоль/л; мочевина 4-5 ммоль/л. Родилась живая недоношенная девочка весом 1776 г длиной 43 см, по Апгар 7/8 баллов. Общая кровопотеря составила- 400 мл. Перевод в РАНО.
Заключительный диагноз: Роды 2 преждевременные в сроке 32 нед. ОГА. Преэклампсия тяжелой степени. HELLP-синдром. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.
Исследование количественного содержания BDNF сыворотки крови у больной составило 11,1 нг/мл, что свидетельствует о высоком риске развития тяжелого осложнения преэклампсии - HELLP-синдрома.
Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет прогнозировать развитие тяжелых осложнений преэклампсии, а именно HELLP-синдрома, с целью проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий, направленных на здоровьесбережение матери и ребенка.