СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
METHOD OF PREDICTING SEVERITY OF COURSE OF TICK-BORNE INFECTIOUS DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии.
В настоящее время не существует единого способа, подходящего для прогнозирования течения известных на сегодняшний день клещевых нейроинфекций (клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз и др.). Известны следующие способы прогнозирования тяжести течения и исходов клещевого энцефалита: определение тяжести состояния больных на основе анамнеза и клинической картины, диагностические таблицы на основе балльной системы с использованием клинических симптомов и лабораторных методов, выявление синдрома эндогенной интоксикации с применением сложных биохимических исследований, математическое выявление основных тенденций развития патологического процесса на основе формул теории вероятности.
Известен также способ прогнозирования развития очаговой формы клещевого энцефалита [RU 2240046 С1 (Кемеровская Государственная Медицинская Академия), 20.11.2004]. Способ основан на выявлении ряда неблагоприятных анамнестических, клинических и лабораторных признаков (длительность инкубационного периода, нарушение дыхания, угнетение сознания, лейкоцитарный индекс). Каждому признаку присваивают определенный прогностический коэффициент, выраженный в баллах, и проводят прогноз путем сравнения суммы коэффициентов данного пациента со средней известной вероятностью степени риска развития очаговой формы клещевого энцефалита. Точность прогноза составляет порядка 85%.
На наш взгляд, применение вышеназванного способа прогнозирования клещевого энцефалита имеет следующие недостатки:
1) высокая степень субъективизма способа, обусловленная отсутствием четких критериев тяжести поражения ЦНС;
2) недостаточное использование объективных лабораторных критериев;
3) недостаточная информативность в отношении динамики состояния больного;
4) невозможность использования при других видах клещевых нейроинфекций.
Цель изобретения: разработка универсального способа прогнозирования тяжести течения клещевых нейроинфекций, позволяющего избежать вышеперечисленных недостатков.
Нами предлагается новый способ прогнозирования тяжести течения клещевых нейроинфекций с использованием диагностических коэффициентов, который позволяет достигнуть поставленной цели.
Результат, обеспечиваемый изобретением, заключается в следующем: использование метода расчета суммы диагностических коэффициентов позволяет отслеживать основные тенденции патологического процесса, по опережающему принципу объективизировать оценку состояния пациентов в динамике заболевания, выявлять среди больных с клещевыми инфекционными заболеваниями группы лиц, склонных к неблагоприятному течению нейроинфекций, прогнозировать исход клещевых нейроинфекций на начальной стадии заболевания с высокой степенью достоверности.
Проведен анализ данных 104 случаев заболевания клещевыми нейроинфекциями с легким и среднетяжелым течением в остром периоде заболевания (1-я группа), 106 случаев заболевания с тяжелым течением клещевых инфекционных заболеваний (2-я группа). Принимались во внимание признаки заболевания, имевшиеся у больных в первые 4 дня острого периода болезни. Рассматривались следующие признаки: пол; возраст с доверительным интервалом в 10 лет; наличие заболеваний внутренних органов, заболеваний и травм ЦНС в анамнезе; наличие прививки от вируса клещевого энцефалита (вакцинация в течение ближайших 3 лет); длительность инкубационного периода заболевания; наличие транспортировки больного в остром периоде болезни из стационара в стационар; уровень лихорадки. Последовательному статистическому анализу были подвергнуты такие клинические проявления клещевых инфекционных заболеваний, как степень выраженности центральных парезов конечностей по Б.С.Агте и соавт.: отсутствие парезов, парез 1-2 балла - легкий парез; 3 балла - умеренно выраженный парез; 4 балла - плегия; выраженность периферических парезов по тем же градациям; степень выраженности угнетения сознания (сознание не нарушено, оглушение, сопор, кома); степень выраженности изменения сознания (нарушений нет, психомоторное возбуждение, делирий); наличие эпилептического синдрома (однократный пароксизм, серийные пароксизмы, эпилептический статус); наличие нарушений функции внешнего дыхания (нет нарушений, гипервентиляция - тахипноэ 30 дыханий в минуту и более, патологические типы дыхания с изменением по частоте и амплитуде; выраженность бульбарного синдрома (отсутствие, легкие проявления - дисфония, умеренные проявления - дисфония и дисфагия, максимальные проявления - афония и афагия). Анализировались данные дополнительных исследований: группа крови; плеоцитоз в ЦСЖ; лейкоцитарный индекс интоксикации с доверительным интервалом 1,5; люциферазный индекс интоксикации; наличие фибрин-мономерных комплексов в крови; абсолютное число и процентное соотношение Т- и В-лимфоцитов крови, индекс Т4/8; уровень комплемента и циркулирующих иммунных комплексов; уровень специфических иммуноглобулинов классов М и G к вирусу КЭ в крови. Статистическая обработка материала проводилась по методу последовательного анализа. Согласно полученным результатам проведенного анализа выявлены критерии, прогнозирующие возможность летального исхода у больного с клещевыми нейроинфекциями, такие как длительность инкубационного периода заболевания, выраженность центральных парезов конечностей, степень угнетения сознания, наличие бульбарного синдрома и нарушений дыхания, показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, процентного соотношения В-лимфоцитов и фибрин-мономерные комплексы в крови, титр специфических G-иммуноглобулинов к вирусу КЭ. Установлено что выбранные указанным способом признаки пригодны для прогнозирования неблагоприятного течения клещевых нейроинфекций, протекающих с поражением ЦНС, в остром периоде заболевания (первые 4 дня болезни). Специфичность, чувствительность и точность прогнозов достаточно высоки. Специфичность способа прогнозирования определена процентным соотношением числа совпадений клинических, серологических и патоморфологических диагнозов к числу больных, обследованных по подозрению на клещевые нейроинфекций с поражением ЦНС. Показатель составляет 94,4±5,42%. Специфичность обусловлена клинико-анамнестическими критериями диагностики КИЗ. Чувствительность предложенных критериев определялась отношением числа больных с впервые выявленными в течение первых 4 дней болезни патогномоничными изменениями к числу больных, у которых аналогичные изменения отмечались на протяжении всего острого периода заболевания. В разработке использовались данные обследования 77 больных по лейкоцитарному индексу интоксикации, 49 больных по определению процентного соотношения В-лимфоцитов крови, 47 больных по определению фибрин-мономерных комплексов в крови; оценка комплексного использования указанных 3 тестов проведена у 44 больных. Чувствительность лейкоцитарного индекса интоксикации составляет 77,9±4,73%; фибрин-мономерных комплексов - 89,4±4,49%; процентного соотношения В-лимфоцитов - 89,8±4,32%; комплексного использования тестов - 93,2±3,8%. Таким образом, различие чувствительности клинических критериев прототипа и предлагаемых тестов значительно (р<0,001).
Для проверки точности прогноза у больных с клещевыми нейроинфекциями с поражением ЦНС в первые 4 дня болезни использовались данные 203 историй болезней по клиническим критериям, 92 больных по лейкоцитарному индексу интоксикации, 49 больных по процентному соотношению В-лимфоцитов крови, 48 больных по фибрин-мономерным комплексам в крови; по комплексному применению тестов - 44 больных. Методика расчета лейкоцитарного индекса интоксикации представлена формулой Я.Кальф-Калифа:
[(4 • миелоциты + 3 • юные + 2 -палочкоядерные + сегментоядерные) • (плазмоциты + 1)]/[(моноциты+лимфоциты) • (эозинофилы + 1)].
Нормативное значение индекса составляет 1,0-1,5. Возрастание показателя свидетельствует о соответствующем уровне интоксикации.
Точность прогноза определена как процентное отношение числа больных с прогнозируемым течением заболевания исходя из данного критерия к числу больных с развившимся впоследствии неблагоприятным течением острого периода заболевания, обследованных по данному показателю. Точность прогноза для клинических признаков составила 27-55%, для лейкоцитарного индекса интоксикации - 65,2±4,97%; для процентного соотношения В-лимфоцитов - 89,8±4,32%; для фибрин-мономерных комплексов в крови - 87,5±4,77%. Совпадение патогномоничных изменений по 3 тестам обеспечивает точность прогноза 89,9±8,8%.
По данным проведенных исследований составлена таблица 1 значений диагностических коэффициентов, присвоенных градациям наиболее патогномоничных признаков заболевания.
Таблица 1Диагностическая таблица прогнозирования тяжести течения клещевых инфекционных заболеваний
Признаки заболевания
Градация признака
Диагностический коэффициент
Длительность инкубационного периода
1 день
+1
2-6 дней
0
7-14 дней
+1
15-30 дней
0
31 день и более
-5
Выраженность центральных парезов конечностей
Отсутствуют
+1
1-2 балла
-1
3 балла
-2
4 балла
-1
Нарушение дыхания
Отсутствует
+2
Имеется
-3
Бульбарный синдром
Отсутствует
+2
Легко выражен
-1
Умеренно выражен
-6
Резко выражен
-8
Угнетение сознания
Отсутствует
+2
Оглушение
0
Сопор
-3
Кома
-6
Лейкоцитарный индекс интоксикации
До 3,9
+2
Фибрин-мономерные комплексы в крови (этаноловый и проаминсульфатный тесты)
Отсутствуют
+2
Имеются
-4
Процентное соотношение В-лимфоцитов крови (тест розеткообразования с эритроцитами барана)
4-6
-5
7-8
-3
9-11
-2
12-19
+1
20-29
+2
30 и более
+2
Титр G-иммуноглобулинов к вирусу клещевого энцефалита (иммуноферментный анализ)
Отсутствует
0
1:10-1:40
-3
1:80-1:160
-2
1:320-1:640
0
1:1280 и более
+5
Способ прогнозирования тяжести течения клещевых инфекционных заболеваний с использованием предлагаемой таблицы диагностических коэффициентов осуществляют следующим образом. Находят диагностические коэффициенты, соответствующие обнаруженным у больного градациям признаков заболевания, суммируют коэффициенты до получения итоговых сумм. Сумма (+)7 баллов и более соответствует прогнозу легкого или среднетяжелого течения острого периода клещевой нейроинфекции. Сумма (-)12 баллов и менее указывает на возможность развития неблагоприятного исхода в остром периоде заболевания. В случае получения промежуточных значений сумм диагностических коэффициентов, когда ни один из указанных порогов не достигнут, прогноз течения заболевания определяют в ходе повторных исследований.
Возможные ошибки прогнозирования: ложная диагностика легкого или среднетяжелого течения заболевания составляет 5%; ложная диагностика неблагоприятного исхода - 20%.
Пример 1. Больной М., 43 лет, поступил в клинику неврологии с жалобами на повышение температуры тела до 40°С, слабость в правой верхней конечности. На 3-й день болезни у больного определялся центральный правосторонний гемипарез в 2 балла. Проведенные дополнительные исследования выявили: лейкоцитарный индекс интоксикации 8,6; положительный этаноловый тест; В-лимфоцитов крови - 11%; титр противоклещевых G-иммуноглобулинов - 1:20. На 4-й день развился однократный генерализованный эпилептический припадок с последующим продолжительным сопорозным состоянием, церебральной гипервентиляцией (тахипноэ 34 в 1 мин). Суммируя диагностические коэффициенты патогномоничных признаков заболевания на 4-й день болезни, получаем: инкубационный период 6 дней - 0 баллов; центральный гемипарез - (-)1 балл; угнетение сознания - (-)3 балла; нарушение дыхания - (-)3 балла: отсутствие бульбарного синдрома - (+)2 балла; лейкоцитарный индекс интоксикации - (-)2 балла; положительный этаноловый тест - (-)4 балла; 11% В-лимфоцитов в крови - (-)2 балла; специфические иммуноглобулины класса G 1:20 - (-)3 балла; получаем в итоге (-)16 баллов. Таким образом, у больного М. получены результаты обследования ((-)16 баллов), превышающие порог со знаком (-), что является основанием для принятия решения о неблагоприятном течении. На 5-й день возникло сопорозное состояние сознания; по данным МРТ у больного выявлены признаки поражения продолговатого мозга и шейного отдела спинного мозга. На 6-й день присоединились резко выраженный бульбарный синдром и острая дыхательная недостаточность. На десятый день наступила смерть. Заключение: прогноз подтвердился.
Пример 2. Больной Л., 32 лет, поступил в неврологическую клинику с жалобами на слабость в верхних конечностях, повышение температуры более 40°С. Инкубационный период заболевания - 14 дней. На 3-й день развился делирий с последующим однократным генерализованным эпилептическим пароксизмом и сопорозным состоянием. Лабораторные данные: лейкооцитарный индекс интоксикации - 2,3; этаноловый тест - отрицательный; В-лимфоциты крови составили 20%; титр противоклещевых G-иммуноглобулинов - 1:1280. На 4-й день болезни появились дыхательные нарушения спинального типа, сформировался периферический парез в правой верхней конечности. Суммируя диагностические коэффициенты, получаем: инкубационный период - (+)1 балл; нарушения дыхания - (-)3 балла; отсутствие центральных парезов -(+)1 балл; отсутствие бульбарного синдрома - (+)2 балла; угнетение сознания - (-)3 балла; лейкоцитарный индекс интоксикации - (+)2 балла; фибрин-мономерные комплексы отсутствуют - (+)2 балла; соотношение В-лимфоцитов - (+)2 балла; титр противоклещевых G-иммуноглобулинов - (+)5 баллов. Итоговая сумма - (+)9 баллов соответствует прогнозу легкого или среднетяжелого течения клещевой нейроинфекции. Окончательный диагноз: клещевой энцефалит, энцефалополиомиелитическая форма. На 19-й день заболевания у больного сохранялись лишь легкая гипотрофия мышц плечевого пояса, астенический синдром.
Таким образом, на основании предложенного метода диагностических коэффициентов в начале острого периода клещевых инфекционных заболеваний можно прогнозировать тяжесть течения заболевания.
Преимущества предлагаемого способа прогнозирования тяжести течения клещевых нейроинфекций:
1) применим при всех видах клещевых инфекционных заболеваний (клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз, микст-инфекция);
2) позволяет отслеживать динамику состояния больного;
3) выявляет основные тенденции развития патологического процесса;
4) прогнозирует тяжесть течения и возможные исходы процесса в начале заболевания;
5) прост в выполнении и не требует сложных и экономически затратных технологических процессов, что имеет преимущество для широкого внедрения в практику здравоохранения.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет в первые дни заболевания прогнозировать тяжесть течения процесса и вероятный исход клещевых нейроинфекций с точностью до 90%.
Источники информации
1. Субботин А.В., Чебаненко Н.В., Зинчук С.Ф. Способ прогнозирования развития очаговой формы клещевого энцефалита. RU 2240046 С1. Кемеровская Государственная Медицинская Академия. - 2004.
2. Шаповал А.Н. Клещевой энцефаломиелит. - Л.: Медицина, 1980. - 256 с.
3. Пиценко Н.Д., Кветкова Э.А., Илюшенко Л.П., Годовикова Т.С., Орлова Т.Н., Воробьева Н.В., Шаманин В.А. RU 2062470 С1. Омский научно-исследовательский институт природно-очаговых инфекций ГК санитарно-эпидемиологического надзора РФ. - 1996. - 6 с.
4. Самоделкин Е.И. Способ диагностики клещевого энцефалита. RU 2095814 С1. Пермская Государственная Медицинская Академия. - 1997. - 8 с.
5. Папава К.М., Кузник Б.И., Байкова Г.Г. Способ диагностики степени тяжести комы. RU 2113165 С1. Читинская Государственная Медицинская Академия. - 1998. - 18 с.
6. Чебаненко Н.В. Диагностическая и прогностическая значимость показателей эндогенной интоксикации при клещевом энцефалите: Автореф. Дис.… канд. Мед. наук. - Новосибирск, 2003. - 25 с.