Рентгеноанатомия коллатерального русла при планируемой реканализации хронических окклюзионных поражений коронарных артерий ретроградным доступом: как выбрать оптимальную коллатераль

ответов было 50,9%. По заключению экспертов Европейского общества кардиологов 2012 года, пациентам высокого риска следует добиваться уровня ЛПНП <2,5 ммоль/л, а для людей очень высокого риска - <1,8 ммоль/л (или снижения >50%, если целевой уровень недостижим).

В целом, при разделении всех врачей в зависимости от стажа работы в отрасли на две подгруппы: стаж более 10 и менее 10 лет - достоверные различия по частоте неправильных ответов получены по трем вопросам, а при разделении на две подгруппы врачей, имеющих и не имеющих квалификационные категории, - по четырем вопросам. На основании этого можно сделать вывод, что на каком бы этапе жизненного или профессионального пути

не находился врач, он никогда не может считать свое образование законченным.

Таким образом, в новых социальных и экономических условиях реальную ценность для здравоохранения Беларуси представляет широко образованный врач, способный гибко перестраивать направление и содержание своей деятельности в связи с переходом на современные высокие технологии. Специфика системы подготовки врача проявляется в том, что она не только вооружает знаниями обучающегося, но и формирует у него потребность в самостоятельном непрерывном овладении профессиональными знаниями, умениями и навыками в течение всей его жизни. Сегодня необходимость непрерывного образования обусловлена

самой жизнью. Низкая квалификация врача - это потерянные жизни, здоровье и средства.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Основные направления совершенствования подготовки врачебных кадров: Материалы XIV Российского национального конгресса / Человек и лекарство; под ред. И.Н. Денисов - М., 2008. - С.35-45.

2. Свистунов A.A., Улумбекова Г.Э. // Мед. образование и проф. развитие. - 2014. - №1. - С.13-15.

3. Национальные рекомендации. Артериальная ги-пертензия: диагностика, лечение, профилактика / А.Г. Мрочек, Г.И. Сидоренко, В.П. Подпалов [и др.] -Минск, 2010.

4. Ющук Н.Д. Высшая медицинская школа глазами преподавателей, студентов, врачей и населения / Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартинов. - Минск, 2011. - 128 с.

5. Mancia G. et al. // J. Hyperten. - 2013. - Vol.31, N7. - P.1281-1357.

Поступила 18.03.2016 г.

Рентгеноанатомия коллатерального русла при планируемой реканализации хронических окклюзионных поражений коронарных артерий ретроградным доступом: как выбрать оптимальную коллатераль

Стельмашок В.И., Полонецкий О.Л., Стриго Н.П., Мрочек А.Г.

Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь

Stelmashok V.I., Polonetsky O.L., Strygo N.P., Mrochek A.G.

Republican Scientific and Practical Center «Cardiology», Minsk, Belarus

Technical aspects, advantages and disadvantages of coronary chronic total occlusions recanalization by antegrade approach: how can select the optimal collateral

Резюме. В работе изучены рентгеноанатомические особенности коллатералей, используемых для ретроградной доставки инструментария с целью реканализации хронических окклюзий коронарных артерий. Было установлено, что эффективность проведения рабочего инструментария через коллатерали составляет 67,9%. Из используемых септальных коллатералей 58,3% соединений оказываются пригодными для ретроградной доставки инструментария; дополнительное использование эпикардиальных коллатералей с дистальным соединением повышает частоту успеха. Успех ретроградной доставки инструментария повышается при отсутствии нескольких S-образных изгибов на протяжении 1 см длины коллатерали при использовании коллатералей размера CC2. Для ретроградного прохождения через коллатерали наиболее оптимальным выглядит использование мягких проводников с полимерным покрытием, без зауженного кончика. Ключевые слова: хронические окклюзии, коронарные артерии, ретроградный доступ, коллатерали.

Медицинские новости. - 2016. - №11. - С. 70-74. Summary. We investigated the collateral X-ray morphology used for of various antegrade techniques for chronic total occlusions recanalization. It was established that a first choice technique for coronary chronic total occlusions recanalization is a transluminal recanalization by single wire (single wire technique). The total share of other antegrade techniques is insignificant and makes 9,2%. The highest recanalization success was observed in cases of application the following wires: Fielder XT (success frequency 61%), Shinobi (success frequency 60%) and Miracle 3 (success frequency 56%). From additional devices used for coronary chronic total occlusions recanalization microcatheters application is preferable both for coronary wire replacement and for channel expansion in the chronic total occlusion body. Keywords: chronic total occlusion, coronary arteries, antegrade approach. Meditsinskie novosti. - 2016. - N11. - Р. 70-74.

Актуальность проблемы. Хронические окклюзии коронарных артерий являются частой находкой, выявляемой после проведения диагностической коронарографии, и встречаются у 25-40% пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) [1, 2].

Восстановление адекватного кровотока в зоне окклюзионного поражения рентген-эндоваскулярными методами позволяет снизить, а зачастую полностью устранить симптоматику стенокардии, улучшить качество жизни, а в ряде случаев также повлиять на прогноз у данной группы пациентов [3-6].

Как было продемонстрировано в ряде независимых исследований [7-9], успешная реканализация хронического окклю-зионного поражения коронарных артерий антеградным доступом достигается в 75-83% случаев. В то же время у 66-88% пациентов, у которых реканализация пора-

жения антеградными методами оказалась безуспешной, дополнительное проведение реканализации ретроградным доступом позволяет восстановить проходимость хронически окклюзированной артерии [10, 11].

Важной составляющей успеха выполнения реканализации хронического окклюзионного поражения коронарной артерии ретроградным доступом является корректный выбор коллатерали, через которую из системы донорской артерии планируется ретроградное проведение инструментария. В доступной нам мировой литературе [12, 13] при обсуждении вопроса о выборе оптимального коллатерального соединения важное значение уделяется рентгенанатомическим особенностям используемых коллатералей. В то же время в указанных литературных источниках [12, 13] приведенные данные отличаются противоречивостью, а также отсутствуют четкие принципы выбора коллатералей для ретроградного проведения инструментария. Таким образом, подчеркивая актуальность и важность данной проблемы, нам представлялось интересным проведение исследований в данном направлении.

Материалы и методы

В настоящее исследование были включены 28 пациентов, которым выполнялась попытка реканализации хронических ок-клюзионных поражений коронарных артерий ретроградным доступом. Все вышеуказанные лица страдали ИБС и имели стабильную стенокардию различных функциональных классов и/или безболевую ишемию миокарда.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Наличие стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда.

2. Наличие окклюзирования (антеград-ный кровоток Т1М1 0) коронарного сосуда диаметром >2 мм, определяемое по данным ранее выполненного ангиографического исследования, с ангиографически верифицированной или клинически предполагаемой продолжительностью окклюзии >3 месяцев.

3. Готовность пациента соблюдать требования исследования и последующие медицинские предписания с подписанием информированного согласия.

Критерии исключения:

1. Наличие любого из указанных противопоказаний к интервенционным методам лечения (полиорганная недостаточность, необратимые изменения внутренних органов, острое нарушение мозгового кровообращения, неспособность больного следовать предписанному режиму лечения, непереносимость йодсодержащих неионных контрастных агентов, используемых в рентгеноэндоваскулярной хирургии).

2. Наличие острых окклюзий коронарного русла.

3. Наличие абсолютных показаний к кар-диохирургическим методам лечения пациента.

4. Наличие терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Решение о выполнении реканализации хронического окклюзионного поражения коронарной артерии ретроградным доступом в каждом случае принималось на основании результатов предварительно выполненной коронарографии. В процессе изучения вышеуказанных данных нами анализировалась локализация окклюзионного поражения, рентгенана-томические особенности коллатерального русла, характеристика коллатерального кровотока, коллатеральное заполнение окклюзированной артерии по градации Rentrop [13, 14]. Наряду с этим нами также определялись потенциальные коллатеральные сообщения, подходящие для ретроградного проведения инструментария. Для данных коллатералей дополнительно выполнялась оценка их размера по классификации Werner [15]:

- CC0 - отсутствие постоянного соединения между неокклюзированной (донорской) артерией и окклюзированным сосудом (артерией-реципиентом);

- CC1 - постоянное, нитевидное соединение между донорской артерией и артерией-реципиентом (<0,3 мм в диаметре);

- CC2 - постоянное, сопоставимое по размеру с боковой ветвью соединение между донорской артерией и артерией-реципиентом (>0,4 мм в диаметре).

Попытка реканализации хронических окклюзионных поражений коронарных артерий ретроградным доступом у всех включенных в исследование пациентов проводилась на ангиографической установке Innova 3100 (General Electric, США). В ходе выполнения вмешательств нами оценивалась частота успешного проведения рабочего инструментария (коронарного проводника и микрокатетера) из системы донорской артерии по коллатералям в артерию-реципиент к дис-тальной капсуле окклюзии, число случаев неудачного проведения инструментария, а также анализировались причины неудач.

Статистический анализ полученных данных был выполнен при помощи компьютерного пакета программ STATISTICA (StatSoft Inc., США, версия 6.5). Первый этап анализа количественных показателей включал расчет основных параметров описательной статистики и проверку гипотезы о соответствии распределения анализируемых данных нормальному закону (методом построения и визуальной

ИИЯП Характеристика включенных в исследование пациентов

Характеристика пациентов 1руппа 1 (n=19) 1руппа 2 (n=9) р

Мужской пол, n (%) 15 (79) 8 (89) 1,0

Возраст (лет), М±ст 59,05±10,93 57,88±14,61 0,817

Индекс массы тела, М±ст 28,57±6,23 30,08±5,24 0,550

Текущие курильщики, n (%) 3 (16) 2 (22) 1,0

Ранее курившие, n (%) 12 (63) 5 (56) 1,0

Сахарный диабет, n (%) 4 (21) 3 (33) 0,647

Артериальная гипертензия, n (%) 17 (89) 9 (100) 0,013

Гиперхолестеринемия (в том числе коррегированная), n (%) 19 (100) 9 (100) 1,0

Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) 16 (84) 9 (100) 0,038

Стабильная стенокардия, n (%) 18 (95) 8 (89) 1,0

Функциональный класс стенокардии, Me (Q1; Q3) 2 (2; 3) 3 (2; 3) 0,962

Чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, n(%) 11 (58) 6 (67) 0,665

Попытка реканализации хронической окклюзии в анамнезе, n (%) 10 (53) 4 (44) 1,0

Аортокоронарное шунтирование в анамнезе, n(%) 2 (11) 2 (22) 0,574

SYNTAX score, М±ст 15,30±6,33 17,06±7,05 0,525

оценки графиков на нормальной вероятностной бумаге).

Для подтверждения гипотезы о наличии различий между 2 независимыми выборками использовался двухвыборочный тест Стьюдента (при нормальном распределении величин) либо тест Манна - Уитни в случае несоответствия распределения изучаемых величин нормальному закону

На первом этапе статистической обработки качественных признаков изучаемые данные объединялись в таблицы сопряженности (кросстабуляции) размером 2x2. Анализ полученных таблиц проводился с учетом рекомендаций Кокрена, в соответствии с чем для опровержения нулевой гипотезы рассчитывался двухсторонний вариант точного критерия Фишера.

Нормально распределяющиеся количественные показатели представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение. Непараметрические количественные величины, а также порядковые величины представлены как медиана (верхняя граница первого квартиля выборки; верхняя граница третьего квартиля выборки). При описании качественных величин приведены их абсолютные значения, а также указаны доли в процентах.

Результаты и обсуждение

Из 28 пациентов, у которых выполнялась попытка ретроградного проведения рабочего инструментария, успешное проведение коронарного проводника и микрокатетера через коллатерали было выполнено у 19 лиц (67,9% от общего количества). В соответствии с вышеуказанным включенные в исследование пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (п=19) - успешное проведение рабочего инструментария, группа 2 (п=9) -неуспешное проведение инструментария. Основные клинические характеристики пациентов обеих групп приведены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, вышеуказанные группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. В то же время в группе 2 достоверно более высоким (р<0,05 в обоих случаях) был процент пациентов, страдающих артериальной гипертензией, а также ранее перенесших острый инфаркт миокарда. Следует отметить наличие у большинства лиц обеих групп таких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как курение и гиперхолесте-ринемия.

Рентгенанатомические особенности коллатерального русла и характеристика коллатерального кровотока, оцениваемые перед проведением попытки реканализа-ции окклюзионного поражения ретроградным доступом, указаны в табл. 2.

ЛИШН Рентгенанатомические особенности коллатерального русла и характеристика коллатерального кровотока

Особенности коллатерального русла. Характеристика коллатерального кровотока [руппа 1 (n=19) Группа 2 (n=9) Р

Локализация окклюзионного поражения

ПМЖВ, n (%) 8 (42) 2 (22) 0,417

ОВ, n (%) 0 (0) 0 (0) 1,0

ПКА, n (%) 11 (58) 7 (78) 0,417

Характеристика коллатерального кровотока

Омокоронарное заполнение, n (%) 1 (5) 1 (11) 1,0

Интерартериальное заполнение, n (%) 16 (85) 6 (67) 0,352

Омокоронарное + интерартериальное заполнение, n (%) 2 (10) 2 (22) 0,574

Тип коллатерального кровотока

Заполнение по септальным + эпикардиальным с дистальным соединением, п (%) 17 (90) 7 (78) 0,574

Заполнение по септальным + эпикардиальным с проксимальным соединением + эпикардиальным с дистальным соединением, п (%) 1 (5) 0 (0) 1,0

Заполнение по септальным + эпикардиальным с дистальным соединением + мостовидным коллатералям, п (%) 1 (5) 2 (22) 0,234

Коллатеральный кровоток по Rentrop

Rentrop 1, n (%) 0 (0) 0 (0) 1,0

Rentrop 2, n (%) 1 (5) 0 (0) 1,0

Rentrop 3, n (%) 18 (95) 9 (100) 1,0

Тип ведущей коллатерали

Септальная,n (%) 4 (21) 6 (67) 0,035

Эпикардиальная с дистальным соединением, n (%) 15 (79) 3 (33) 0,035

Эпикардиальная с проксимальным соединением, n (%) 0 (0) 0 (0) 1,0

Мостовидная, n (%) 0 (0) 0 (0) 1,0

Таблица 3 | Процедурные аспекты ретроградного проведения инструментария

Аспекты проведения инструментария Группа 1 (n=19) Группа 2 (n=9) р

Донорские артерии, через коллатерали которых предпринималась попытка ретроградного проведения инструментария

ПМЖВ, n (%) 10 (50) 6 (67) 0,454

ОВ, n (%) 4 (20) 2 (22) 1,0

ПКА, n (%) 6 (30) 1 (11) 0,372

Типы коллатералей, через которые предпринималась попытка ретроградного проведения инструментария

Септальные, n (%) 24 (83) 14 (78) 0,716

Эпикардиальные с дистальным соединением, n (%) 5 (17) 4 (22) 0,716

Эпикардиальные с проксимальным соединением, n (%) 0 (0) 0 (0) 1,0

Среднее количество используемых коллатералей, М±ст 1,53±1,02 2,00±1,32 0,306

Характеристика коллатеральных соединений по Werner, через которые предпринималась попытка ретроградного проведения инструментария

CC0, n (%) 3 (10) 10 (56) 0,002

Продоложение таблицы 3

СС1, п (%) 11 (38) 4 (22) 0,343

СС2, п (%) 15 (52) 4 (22) 0,068

Наличие более одного S-образного изгиба на протяжении 1 см используемой коллатерали, п (%) 0 (0) 3 (17) 0,026

Проводники, используемые для ретроградного проведения инструментария

Мягкие проводники, непокрытые полимером, п (%) 1 (4) 2 (14) 0,289

Мягкие проводники с полимерным покрытием, без зауженного кончика, п(%) 19 (76) 6 (43) 0,080

Мягкие проводники с полимерным покрытием, с зауженным кончиком, п (%) 5 (20) 5 (36) 0,446

Средней жесткости проводники с полимерным покрытием, с зауженным кончиком, п (%) 0 (0) 1 (7) 0,359

Среднее количество коронарных проводников, используемых для ретроградного прохождения по коллатера-лям, М±ст 1,32±0,82 1,56±0,73 0,461

Типы коллатералей, через которые было выполнено успешное ретроградное проведение инструментария

Септальные, n (%) 14 (74) - -

Эпикардиальная с дистальным соединением, n (%) 5 (26) - -

Эпикардиальная с проксимальным соединением, n (%) 0 (0) - -

Характеристика коллатеральных соединений по Werner, через которые было выполнено успешное ретроградное проведение инструментария

CC0, n (%) 0 (0) - -

CC1, n (%) 5 (26) - -

CC2, n (%) 14 (74) - -

Проводники, которые успешно были проведены ретроградно через коллатерали

Мягкие проводники с полимерным покрытием, без зауженного кончика, п(%) 17 (89) - -

Мягкие проводники с полимерным покрытием, с зауженным кончиком, п (%) 2 (11) - -

Предилатация коллатералей коронарными баллонными катетерами, п (%) 1 (5) 0 (0) 1,0

Использование микрокатетеров в процессе прохождения по коллатералям, п (%) 19 (100) 9 (100) 1,0

Причины неуспеха ретроградного проведения инструментария

Плохая поддержка в системе донорской артерии, п (%) - 0 (0) -

Невозможность проведения проводника, п (%) - 8 (89) -

Невозможность проведения микрокатетера, п (%) - 0 (0) -

Другие причины, п (%) - 1 (11) -

Как видно из табл. 2, в обеих группах доминировал интерартериальный (из системы другой артерии) характер заполнения окклюзированных сосудов, тогда как изолированное омокоронарное заполнение (из системы той же самой артерии) регистрировалось лишь у единичных пациентов. При этом основным типом коллатерального кровотока у лиц обеих групп являлось сочетание заполнения окклюзированного сосуда

по системе септальных коллатералей и эпикардиальных коллатералей с дис-тальным сосединением (90% - в группе 1 и 78% - в группе 2, p>0,05). Следует отметить, что вследствие функционирования коллатерального кровотока у подавляющего большинства пациентов обеих групп (p>0,05 при межгрупповом сравнении) наблюдалось полное заполнение эпикардиального сегмента (коллатеральный кровоток градации Rentrop 3).

Что же касается различий между вышеуказанными группами, то они были отмечены по типу ведущей коллатерали (первой из коллатералей, по которой начинается заполнение дистальных отделов окклю-зированной артерии [14]). Так, в группе 1 наиболее частым типом ведущих коллатералей были эпикардиальные с дистальным соединением (в 79% случаев), тогда как в группе 2 таковыми являлись септальные коллатерали (в 67% случаев, р=0,035 при межгрупповом сравнении).

Таким образом, за исключением типа ведущей коллатерали между изучаемыми группами не наблюдалось достоверных различий по характеру коллатерального кровотока.

Характеристика процедурных аспектов ретроградного проведения инструментария у пациентов обеих групп отражена в табл. 3.

При анализе типов коллатералей, через которые осуществлялась доставка рабочего инструментария, обращает на себя внимание преимущественное использование септальных коллатералей в обеих группах (в 83% в группе 1 и в 78% в группе 2, р>0,05). Несколько реже попытка ретроградного проведения инструментария выполнялась через эпикардиальные коллатерали с дистальным соединением (в 17% в группе 1 и в 22% в группе 2, р>0,05), тогда как другие типы коллатеральных соединений для решения вышеуказанной задачи нами не использовались. Среднее количество коллатералей, через которые предпринималась попытка доставки коронарного проводника/ микрокатетера, было несколько выше в группе 2 - 2,0о±1,32 шутки по сравнению с группой 1 (1,53±1,02), однако статистически значимых различий по данному показателю между группами выявлено не было (р>0,05). Необходимо отметить, что в группе 1 обращает на себя внимание диспропорция между наиболее частым типом ведущих коллатералей (в 79% - эпикардиальные с дистальным соединением) и типом коллатералей, через которые выполнялась попытка проведения инструментария (в 83% случаев - септальные коллатерали). Данный факт может быть объяснен тем, что для проведения рабочего инструментария наиболее важным является не скорость заполнения по коллатерали окклюзиро-ванного сосуда, а такие свойства коллатеральных соединений, как их размер, извитость и протяженность.

Что же касается размера используемых для прохождения коллатералей,

в группе 2 наиболее частым типом были соединения типа CC0 (по классификации Werner) - в 56% случаев, тогда как в группе 1 через коллатерали типоразмера CC0 проведение инструментария предпринималось только в 10% случаев (p=0,002 при межгрупповом сравнении). Обращает на себя внимание также и то, что в группе 2 17% используемых коллатералей имело наличие более одного S-образного изгиба на протяжении 1 см длины, тогда как в группе 1 во всех используемых коллатеральных соединениях аналогичных изменений выявлено не было (p=0,026 при межгрупповом сравнении).

Таким образом, для пациентов группы 2 характерным являлось наличие более сложной анатомии коллатера-лей, через которые предпринимались попытки проведения рабочего инструментария.

Оценивая инструментарий, используемый для прохождения через кол-латерали, следует отметь идентичность принципов подбора и частоты использования коронарных проводников/микрокатетеров в группах 1 и 2. В обеих группах из числа коронарных проводников отдавалось предпочтение применению мягких проводников с полимерным покрытием, без зауженного кончика (наиболее часто - модификации Asahi Sion), p>0,05 при межгрупповом сравнении. Достоверно не различалось и общее количество коронарных проводников, используемых для прохождения по коллатералям: 1,32±0,82 штуки в группе 1, 1,56±0,73 - в группе 2, p>0,05 при сравнении между группами. У 100% пациентов обеих групп использовались микрокатетеры.

Рассматривая причины неуспеха проведения рабочего инструментария (группа 2), следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев (89%) это было обусловлено отсутствием возможности проведения коронарного проводника по коллатералям. У 1 пациента (в 11% случаев) после успешного прохождения через коллатеральное соединение коронарный проводник не удалось подвести к зоне окклюзии по причине облитерации дистальных отделов артерии-реципиента.

С целью объяснения возможных причин неуспеха проведения рабочего инструментария через коллатерали между донорской артерией и артерией-

реципиентом нами были сопоставлены типы и размер использовавшихся соединений у пациентов группы 1. Установлено, что из 24 септальных коллатералей только 14 (58,3%) оказались пригодными для проведения рабочего инструментария, тогда как через все 5 (100%) эпикардиальных коллатералей с дистальным соединением процедура доставки коронарного проводника была выполнена успешно.

Несмотря на то что в литературе описаны случаи доставки рабочего инструментария через соединения типа CC0 [13], в нашем исследовании ни у одного из пациентов группы 1, у которых использовался данный тип коллатералей, процедура проведения инструментария не была успешной. В то же время в группе 1 через соединения типа CC1 в 5 из 11 случаев (45,5%) удалось провести инструментарий, тогда как через коллатерали типа CC2 в 14 из 15 случаев (93,3%) была выполнена успешная доставка инструментария в дистальные отделы окклюзированной артерии.

Таким образом, увеличение размера коллатерального соединения на всем его протяжении ассоциируется с повышением частоты успеха ретроградного проведения коронарного проводника/ микрокатетера в дистальные отделы окклюзированной артерии. Принимая во внимание тот факт, что в 56% случаев в группе 2 использовались коллатерали типа CC0, следует полагать, что это явилось одной из основных причин неуспеха проведения рабочего инструментария из системы донорской артерии в артерию-реципиент.

Что же касается выбора оптимального типа коронарного проводника, в нашем исследовании наибольшая частота успеха наблюдалась при использовании мягких проводников с полимерным покрытием, без зауженного кончика (частота успешной доставки через коллатерали - 89,5%), тогда как для мягких проводников с полимерным покрытием, с зауженным кончиком данный показатель составил 40%. Следует отметить, что использование других типов коронарных проводников для прохождения по коллатералям оказалось нецелесообразным.

Выводы:

1. Эффективность ретроградного проведения рабочего инструментария

через коллатерали из системы донорской артерии в артерию-реципиент составляет 67,9%.

2. Из числа используемых септальных коллатералей 58,3% соединений данного типа оказываются пригодными для ретроградной доставки инструментария. Дополнительное использование эпикардиальных коллатералей с дис-тальным соединением повышает частоту успеха ретроградного проведения инструментария в дистальные отделы окклюзированной артерии.

3. Отсутствие нескольких S-образных изгибов на протяжении 1 см длины коллатерали, а также размер коллатерального соединения CC2 повышают успех ретроградной доставки инструментария в дистальные отделы артерии-реципиента.

4. С целью ретроградного прохождения через коллатерали наиболее оптимальным выглядит использование мягких проводников с полимерным покрытием, без зауженного кончика.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Kahn ¿К. // Am. Heart J. - 1993. - Vol.126. - P.561-564.

2. Cristofferson R.D., Lehmann K.G., Martin G.V., et al. // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol.95. - P.1088-1091.

3. OlivariZ, RubartelliP., Piscione F et al. // JACC. -2003. - Vol.41. - P.1672-1678.

4. Suero J.A., Marso S.P., Jones P.G., et al. // JACC. -2001. - Vol.38. - P.409-414.

5. Ramanathan K, Gao M, Nogareda G.J., et al. // Circulation. - 2001. - Vol.104. - P.II-415.

6. Hoye A., van Domburg RT., Sonnenschein K., et al. // Eur. Heart J. - 2005. - N26. - P.2630-2636.

7. Стельмашок В.И., Полонецкий О.Л., Петров Ю.П. и др. // Кардиология в Беларуси. - 2012. - Т.1, №20. - С.3-11.

8. DiMario С, Werner G.S., Sianos G, et al. // Euroln-tervention. - 2007. - Vol.3, N1. - P.30-43.

9. Galassi R.A., Tomasello S.D., Reifart N., et al. // EuroIntervention. - 2011. - N7. - P.472-479.

10. Sianos G,, Barlis P., DiMario C., et al. // Eurointervention. - 2008. - Vol.4, N1. - P.84-92.

11. Morino Y, Kimura T, Hayashi Y, et al. // JACC Cardiovascular Interventions. - 2010. - Vol.3, N2. -P.143-151.

12. Wu E.B., Chan WW.M, Man YC. // Catheter Cardio-vasc. Interv. - 2008. - Vol.72. - P.806-814.

13. Galassi A.R. Percutaneus coronary interventions for chronic total occlusions. Alfa s.r.l. - 2010. -363 p.

14. Cohen M., Rentrop K.P. // Circulation. - 1986. -Vol.74. - P.469-476.

15. Werner G.S., Ferrari M., Heinke S, et al. // Circulation. - 2003. - Vol.107, N15. - P.1972-1977.

Поступила 08.07.2016г.