СПОСОБ КОРРЕКЦИИ КОМБИНИРОВАННОЙ СГИБАТЕЛЬНОЙ КОНТРАКТУРЫ ТРЕХФАЛАНГОВЫХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ И ПРОНАЦИОННОЙ КОНТРАКТУРЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
METHOD FOR CORRECTION OF COMBINED FLEXION CONTRACTURE OF THREE-PHALANGEAL FINGERS AND FOREARM PRONATION CONTRACTURE

Изобретение относится к области медицины, к нейрохиругии, неврологии, пластической хирургии, а также к ортопедии и может быть использовано для хирургической коррекции комбинированных контрактур трехфаланговых пальцев и предплечья, сопровождающихся укорочением мышц сгибателей трехфаланговых пальцев кисти и пронаторов предплечья. Такая патология встречается при спастических поражениях верхней конечности, ишемической контрактуре (Фолькмана), артрогрипозе.
Деформации легкой степени могут быть коррегированы методами консервативной ортопедии, например, с использованием шинирования, спиральных пронирующих туторов, или терапевтическими методами (например, ботулинотерапия) (1).
Для коррекции деформаций средней и тяжелой степеней необходимо хирургическое вмешательство.
Проблема изолированной сгибательной контрактуры трехфаланговых пальцев кисти решена. При умеренном укорочении мышц сгибателей трехфаланговых пальцев кисти возможно их фракционное удлинение, предполагающее выполнение насечек в местах перехода этих мышц в сухожилия (2). Кроме того, для уменьшения патологической мышечной тяги могут выполняться мобилизующие операции: отслойка мышц от апофизов костей или смещение их вместе с точкой фиксации дистально и отсечения сухожилий от места их прикрепления (т.н. мышечные слайдинги и релизы).
При выраженных деформациях необходимо более существенное удлинение мышц или сухожилий. С этой целью используют различные варианты сухожильно-мышечных транспозиций и их комбинации (3). Наибольшего удлинения сухожилий сгибателей трехфаланговых пальцев кисти позволяет добиться операция Эпштейна-Розова (superficialis to profundus procedure). При этом, после пересечения сухожилий поверхностного сгибателя проксимальнее начала карпального канала, а сухожилий глубокого сгибателя у места перехода сухожильной части в мышечную, выполняют транспозицию дистальных концов сухожилий глубокого сгибателя трехфаланговых пальцев на проксимальные концы сухожилий поверхностного сгибателя трехфаланговых пальцев (4, 5).
Для устранения изолированной пронационной контрактуры тоже описаны различные варианты. При тяжелых пронационных контрактурах возможно выполнение корригирующей остеотомии костей предплечья (6) и даже артродезирование лучезапястного сустава с коррекцией ротации предплечья и кисти (7). Однако, если пассивная ротация предплечья сохранена, чаще предпочтение отдают восстановлению активной супинации. Выполнение релиза (тенотомии) круглого пронатора приводит к улучшению активной супинации (8). Возможно снижение патологического тонуса круглого пронатора с частичным сохранением его функции: путем выполнения селективной моторной нейротомии (9), а для усиления супинации проводят транспозицию круглого пронатора в супинирующее положение. Эту процедуру можно выполнить путем отсечения сухожилия, проведения его через межкостную мембрану вокруг лучевой кости с последующей фиксацией к последней, как при операции Тьюби (Фиг. 5) (10).
Возможно перемещение сухожилия без отсечения. Для этого выполняют остеотомию лучевой кости и переводят сухожилие на тыл лучевой кости через промежуток между отломками (Фиг. 6) (10), затем выполняют остеосинтез лучевой кости.
Однако, у данной категории пациентов нередко возникают ситуации, когда мышцы теряют свою сократительную способность. Возможно такое состояние и для круглого пронатора, что делает невозможным его использование для усиления супинации. Кроме того, такое применение круглого пронатора затруднено тем, что после перемещения он будет выполнять функцию, противоположную номинальной (привычной), и переобучение новому навыку будет весьма сложной задачей. Также возможны клинические ситуации, когда согласно плану, при множественных транспозициях, круглый пронатор может быть использован для формирования других движений, например, разгибания кисти.
С учетом сказанного, были предложены другие варианты мышечных транспозиций для формирования активной супинации, например, перемещение сухожилия плече-лучевой мышцы позволяет достичь хорошего супинирующего эффекта (11, 12). Не менее популярна методика, предложенная Green D.P. в 1942 г. (Green's transfer) (Фиг. 7) (13, 14). Она позволяет достичь существенного прироста активной супинации по данным биомеханических исследований. (15). Связан такой выраженный эффект, по-видимому, с удачным направлением вектора силы тяги, а также хорошей экскурсией (тракцией) локтевого сгибателя кисти по сравнению с круглым пронатором. Описан другой вариант транспозиции локтевого сгибателя запястья, при котором вся сила мышечной единицы направляется только на супинацию предплечья (Фиг. 8) (16). Автор предлагает подключать дистальный конец сухожилия локтевого сгибателя запястья (FCU) к лучевой кости с фиксацией к отщепу сухожилия плече-лучевой мышцы.
Именно этот метод является наиболее близким по сущности к предлагаемому способу.
Однако он решает лишь проблему создания активной супинации при устранении пронационной контрактуры, которая чаще всего является лишь частью комбинации, включающей также и сгибательную контрактуру трехфаланговых пальцев. Решение проблемы комбинированной контрактуры, включающей пронацию предплечья и сгибание трехфаланговых пальцев путем одновременного выполнения описанных выше процедур (Операции Эпштейна-Розова и транспозиции FCU на лучевую кость), мы считаем не рациональным из-за неэкономного использования мышечных единиц.
Задача данного изобретения состоит в разработке методики оперативной коррекции комбинированной контрактуры, включающей патологическую сгибательную установку трехфаланговых пальцев кисти и пронационную установку предплечья, при которой достигалось бы существенное удлинение сухожилий сгибателей пальцев кисти, с формированием супинирующей мышечной тяги на предплечье при максимально экономном и биомеханически выгодном использовании двигательных единиц.
Техническим результатом данного изобретения является повышение эффективности оперативного лечения комбинированной сгибательной контрактуры кисти пальцев и пронационной контрактуры предплечья за счет реализации перечисленных позиций:
- существенное удлинение сухожилий сгибателей II-V пальцев кисти;
- регулируемое по силе усиление активной супинации;
- сохранение при транспозиции «популярных» мышц-доноров для резерва;
- профилактика гиперэкстензии в проксимальных межфаланговых суставах II-V пальцев кисти.
Результат достигается за счет выполнения:
• пересечения сухожилий поверхностного сгибателя трехфаланговых пальцев кисти на уровне основных фаланг, а сухожилий глубокого сгибателя трехфаланговых пальцев кисти на уровне предплечья;
транспозиции дистальных концов сухожилий глубокого сгибателя трехаланговых пальцев кисти с удлинением на проксимальные концы сухожилий поверхностного сгибателя пальцев;
транспозиции на тыльно-лучевую поверхность лучевой кости проксимальных концов сухожилий глубокого сгибателя пальцев. При этом возможно использование в зависимости от необходимой мощности супинационного усилия одного, двух, трех или всех четырех брюшек мышцы-донора (глубокого сгибателя II-V пальцев);
использования дистальных концов сухожилий поверхностного сгибателя пальцев кисти для тенодеза проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти, препятствующего переразгибанию данных суставов.
На чертежах изображены:
Фиг. 1-3 - Способ коррекции комбинированной сгибательной контрактуры пальцев кисти и пронационной контрактуры предплечья:
позиция 1 - дистальные концы сухожилий глубокого сгибателя пальцев;
позиция 2 - ножки поверхностного сгибателя пальцев (тенодез проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти);
позиция 3 - проксимальные концы сухожилий поверхностного сгибателя пальцев (вблизи шва с сухожилиями глубокого сгибателя);
позиция 4 - проксимальный конец сухожилия глубокого сгибателя пальцев;
позиция 5 - мышечные брюшки глубокого сгибателя пальцев;
позиция 6 - мышечные брюшки поверхностного сгибателя пальцев;
позиция 7 - место фиксации конца сухожилия глубокого сгибателя пальцев.
Фиг. 4 - Расположение круглого пронатора на предплечье в норме.
Фиг. 5 - Перемещенный круглый пронатор предплечья.
Фиг. 6 - Способ коррекции пронационной контрактуры - перемещение круглого пронатора предплечья после остеотомии лучевой кости.
Фиг. 7 - Способ коррекции пронационно-сгибательной контрактуры.
Транспозиция локтевого сгибателя запястья на короткий лучевой разгибатель кисти:
FCU - локтевой сгибатель запястья;
ECRL - длинный лучевой разгибатель запястья;
ECRB - короткий лучевой разгибатель запястья.
Фиг. 8 - Способ коррекции пронационной контрактуры, транспозиция локтевого сгибателя запястья на лучевую кость, с фиксацией на отщеп сухожилия плечелучевой мышцы.
Фиг. 9 - Внешний вид верхней конечности при комбинированной сгибательной контрактуре (клинический пример: пациентка К., 28 лет, с левосторонним спастическим гемипарезом в результате черепно-мозговой травмы (ЧМТ)).
Фиг. 10 - Внешний вид конечности на 9 неделе после операции (клинический пример: пациентка К., 28 лет, с левосторонним спастическим гемипарезом в результате ЧМТ).
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1).
Фигурным разрезом по ладонной поверхности предплечья осуществляют доступ к сухожилиям сгибателей на протяжении предплечья, проводят их идентификацию. Через доступы по нейтральным линиям на основных фалангах отсекают сухожилия поверхностного сгибателя ко II-V пальцам. Остатки указанных ножек фиксируют к основной фаланге с формированием тенодеза в положении разгибания 180°, что способствует предотвращению переразгибания в проксимальных межфаланговых суставах (Фиг. 1, 3, позиция 2). Фиксация может быть выполнена с применением якорных фиксаторов или трансоссального шва. Сухожилия поверхностного сгибателя выводят в рану на предплечье и отводят в сторону. Сухожилия глубокого сгибателя (Фиг. 1, 2, позиция 1) отсекают у места на 1 см проксимальнее начала канала запястья (canalis carpi) в положении разгибания пальцев и кисти. Таким образом, достигается максимальная длина сухожилий на оставшихся брюшках глубокого сгибателя. Затем сухожилие круглого пронатора отсекают от места крепления к лучевой кости. Если выполненной мобилизации недостаточно, выполняют дополнительно слайдинг квадратного пронатора. Предплечье выводят в положение супинации и фиксируют спицей Киршнера.
Формируют канал к месту крепления плече-лучевой мышцы: в подкожной клетчатке тупым хирургическим инструментом (бужом или зажимом) проходят через медиальную, тыльную и далее на латеральную стороны предплечья к дистальному метаэпифизу лучевой кости к месту крепления плече-лучевой мышцы. Подготовив "костное ложе", проводят через него и подшивают проксимальный конец (Фиг. 1, 2 позиция 4) сухожилия глубокого сгибателя (Фиг. 1, 2, позиция 5) в легком натяжении. Фиксация может быть осуществлена посредством проведения сухожилия через высверленный канал в дистальном метафизе лучевой кости и шва петли сухожилия "на себя" (Фиг. 1, 2, позиция 7), трансоссального шва или якорного фиксатора.
По возможности кисть и пальцы выводят в физиологическое положение. Если это необходимо, то удлиняют сгибатели запястья (фракционно, z-образно или с помощью сухожильных трансплантатов) или их отсекают от места крепления, в случаях, когда запланирована их транспозиция, или же отсутствует активное управление этими мышцами. В физиологическом положении подбирают оптимальную длину сухожилий поверхностного сгибателя пальцев (Фиг. 1, 2, позиция 6) и отсекают их излишки. Затем производят шов дистальных концов сухожилий глубокого сгибателя к проксимальным концам поверхностного сгибателя (Фиг. 1, 2, позиция 3), как при операции Эпштейна-Розова (3, 4).
В случаях комбинации операции с другими транспозициями, например, на разгибатели пальцев, или удлинением сгибателей запястья, выделение мышц-доноров производят при работе со сгибателями, а шов их выполняют после шва разгибателей кисти, но до шва на сгибатели пальцев.
При избыточной тяге глубокого сгибателя возможно подключение не всех мышечных брюшек, а в зависимости от баланса и тонуса, в различных комбинациях: одного, двух, трех, четырех брюшек. Предпочтение при этом отдается наиболее медиально расположенным мышечным брюшкам. То есть, в порядке предпочтительности: сгибатель V, IV, III, II пальцев. Остальные мышечные брюшки, если это необходимо, могут быть использованы для других транспозиций.
При использовании нескольких мышечных брюшек дистальные концы их сшивают между собой, выбирают наиболее мощное (толстое) сухожилие, которое сохраняют, а остальные отсекают.
Контролируют гемостаз и ушивают кожные раны. Иммобилизацию производят гипсовой лонгетой на плечо-предплечье-кисть-пальцы по тыльной поверхности. Положение: сгибание 90° в локтевом суставе, нейтральное положение кисти - 0°, сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V лучей 120°, разгибание межфаланговых суставов 180°. При этом пальцы в повязке не фиксируют. Таким образом, сохраняется возможность сгибания в пястно-фаланговых суставах от 120° - до полного сгибания, в межфаланговых суставах от 180° до полного сгибания. Предплечье фиксировано спицей в положении супинации. Через 3 недели лонгета может быть заменена на супинирующую повязку, которую сохраняют до 8 недель. Спицу удаляют через 8 недель после операции.
Преимущество данного способа состоит в том, что наличие четырех раздельных мышечных брюшек у мышцы донора (глубокого сгибателя II-V пальцев) позволяет градуировать по силе подключаемые двигательные единицы. Наиболее широко применяемые мышцы доноры (локтевой сгибатель запястья, лучевой сгибатель запястья, плече-лучевая мышца, круглый пронатор) сохраняются интактными для возможности использования их для других транспозиций.
Данная методика была применена при оперативном лечении пациентки К., 28 лет, с комбинированной контрактурой верхней конечности, возникшей на фоне спастического левостороннего гемипареза вследствие черепно-мозговой травмы. У пациентки имела место пронационная контрактура предплечья, сгибательная контрактура кистевого сустава и пальцев, приводящая контрактура первого луча. Пациентка не пользуется рукой, так как не может разомкнуть кулак и занести кисть для захвата (Фиг. 9).
При операции выполнены релиз круглого пронатора, фракционное удлинение лучевого сгибателя запястья, z-образное удлинение сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти, удлинение сгибателей трехфаланговых пальцев путем пересадки сухожилий глубокого сгибателя на мышцы поверхностного сгибателя пальцев, транспозиция локтевого сгибателя запястья с подключением к сухожилиям общего разгибателя пальцев, длинной ладонной мышцы к сухожилию длинной отводящей первый палец мышцы и транспозиция глубокого сгибателя ко II-V пальцам на дистальный метаэпифиз лучевой кости в позиции супинации. Достигнут удовлетворительный ближайший результат. Пациентка может самостоятельно активно разогнуть пальцы, супинировать предплечье, отвести первый палец. Выведение руки из порочного положения позволило пациентке использовать ее для простейших схватов в быту (фиг. 10).
Использованная литература
1. Scott Summit, Kenneth В. Trauner Spiral brace US 20140052039 A1 20/02/2014
th
2. M.G. Carlson Cerebral Palsy: Green's Operative Hand Surgery 5edition Elsevier, 2005, P 1197-1235.
3. Д.Г. Наконечный с соавт. Ортопедическая коррекция при спастических параличах верхней конечности. Первый опыт. Материалы конференции: III Международный конгресс "Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности", 16-17 мая 2013 г.
4. В.В. Умнов, В.А. Новиков, А.В. Звозиль. Диагностика и лечение спастической руки у детей с детским церебральным параличем: обзор литературы часть 2. Консервативное и оперативное лечение верхней конечности. // Травматология и ортопедия России. - 2011 - 3 (61) С. 137-145.
5. W. Rockwell, С. StemTendon Transfers: Plastic Surgery, Indications and Practice 1st Edition, Elsevier Inc, 2009, P1139-1149.
6. O.E. Агранович, А.Г. Баиндурашвили, С.И. Трофимова, Д.С. Буклаев, Е.А. Коченова. Принципы лечения деформаций верхних конечностей у больных артрогрипозом // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2011, 14(80), Приложение. С. 13-14.
7. Маленков Н.Н., Овсянкин Н.А. Способ лечения пронационной контрактуры предплечья SU 1806650 А1, 07.04.1993.
8. Новиков В.А., Умнов В.В., Звозиль А.В. Хирургическое лечение пронационной контрактуры предплечья у пациентов с детским церебральным параличем // Ортопедия Травматология и Восстановительная хирургия детского возраста. - 2014-1, С. 39-45.
9. Умнов В.В. Способ устранения пронационной контрактуры предплечья в сочетании со сгибательной контрактурой лучезапястного сустава и пальцев у больных спастическим параличом (RU 2343864).
10. Тупиков В.А. Способ хирургического лечения пронационной контрактуры предплечья при детском церебральном параличе (RU 2269319).
11. Ozkan Т, Tuncer S, Aydin A, Hosbay Z, Gulgonen A. Brachioradialis re-routing for the restoration of active supination and correction of forearm pronation deformity in cerebral palsy.// J Hand Surg Br. 2004 Jun; 29(3):265-270.
12.  Т.,  S. Tendon transfers for the upper extremity in cerebral palsy // Acta Orthop Traumatol Turc 2009; 43(2): 135-148.
13. Beach WR1, Strecker WB, Сое J, Manske PR, Schoenecker PL, Dailey L. Use of the Green transfer in treatment of patients with spastic cerebral palsy: 17-year experience // J PediatrOrthop.1991 Nov-Dec; 11(6): 731-736.
14. Van Heest AE1, Murthy NS, Sathy MR, Wentorf FA. J The supination effect of tendon transfer of the flexor carpi ulnaris to the extensor carpi radialisbrevis or longus: a cadaveric study // Hand Surg Am. 1999 Sep; 24(5): 1091-1096.
15. Tahseen A. Cheema, MD', KeikhosrowFiroozbakhsh, PhD, Alex F. De Carvalho, MD, Deana Mercer, MDBiomechanic Comparison of 3 Tendon Transfers for Supination of the Forearm // The Journal of Hand Surgery Volume 31, Issue 10, December 2006, Pages 1640-1644.
16. G.A. Anderson, B.P. Thomas, S.C.R. Pallapati, Flexor carpi ulnaris tendon transfer to the split brachioradialis tendon to restore supination in paralytic forearms // J Bone Joint Surg Br February 2010 vol. 92-B no. 2 230-234.
17. Van Heest A.E. Reconstruction of the Spastic Hand/Hand surgery edited by Richard A. Berger, Arnold-Peter C. Weiss. © 2004 Lippincott Williams & Wilkins P. 1055-1069.