СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF POSTERIOR AGGRESSIVE RETINOPATHY IN PREMATURELY BORN BABIES

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для раннего хирургического лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных при ее прогрессировании после лазеркоагуляции сетчатки.
Согласно существующей единой Международной Классификации ретинопатии недоношенных (РН), самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной РН наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН - наиболее опасной, быстропрогрессирующей и трудно поддающейся лечению формы заболевания.
Как правило, задняя агрессивная РН выявляется в группе глубоко недоношенных младенцев с низкой массой тела при рождении, а также тяжелым соматическим состоянием. Частота развития задней агрессивной РН, по данным отечественных специалистов, колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лазерного лечения составляет 60-71% (Асташева И.Б., Аксенова И.И., Ежова Н.Ю. // Современные проблемы детской офтальмологии: Материалы научн. конф. - Спб., 2005. - С.156-158; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Хватова А.В. и др. Факторы, влияющие на эффективность профилактической коагуляции сетчатки при активной ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - №1. - С.25-27; Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Челябинск, 2007. - 24 с.). По данным зарубежных авторов, частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной РН не превышает 45% (Azuma N., Ishikawa K., Hama Y. et al. Early vitreous surgery for aggressive posterior retinopathy of prematurity // Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.142. - №4. - Р.636-43). При неэффективности лазеркоагуляции стремительно развивается отслойка сетчатки. Поэтому необходимо своевременное проведение хирургического лечения - витрэктомии.
Известен способ хирургического лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных (Azuma N., Ishikawa К., Hama Y. et al. Early vitreous surgery for aggressive posterior retinopathy of prematurity // Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.142. - №4. - P.636-43), включающий проведение витрэктомии. Недостатками данного способа являются поздние сроки проведения хирургического лечения, отсутствие оптимизации по объему хирургического вмешательства.
Задачей изобретения является разработка оптимизированного по срокам проведения и объему способа раннего хирургического лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных при ее прогрессировании после лазеркоагуляции сетчатки.
Техническим результатом заявляемого способа является полное прилегание сетчатки, наличие устойчивой зрительной фиксации, отсутствие клинических признаков активности заболевания.
Технический результат достигается за счет того, что 1) - хирургическое лечение проводят на 2,5-3 неделе после лазеркоагуляции сетчатки при наличии следующей клинической картины: резкий рост экстраретинальной пролиферации преимущественно с назальной стороны в виде широкого проминирующего подковообразного вала, разомкнутого напротив макулярной зоны, с формированием тракционной отслойки сетчатки; выраженная экссудация в стекловидном теле; сетчатка в макулярной зоне и на крайней периферии по всей окружности прилежит, - в совокупности с данными морфометрии: Sa/o (отношение площади аваскулярной (бессосудистой) сетчатки к общей площади сетчатки) = 0,74±0,05, диаметр артерий = 110,75±2,50 мкм, вен = 156,50±3,25 мкм, КИ (коэффициент извитости артерий) = 1,45±0,03, толщина сетчатки в макулярной области - до 215±4 мкм; 2) - выполняют витрэктомию, в ходе которой последовательно удаляют витреоретинальные тракции, идущие к хрусталику, цилиарному телу, заднему полюсу, разделяют фиброзные перемычки между окончаниями разомкнутого вала экстраретинальной пролиферации, устраняют кольцевые тракции, после чего удаляют эпиретинальные мембраны в центральной области.
Заявленный технический результат может быть получен только при использовании всей совокупности приемов предложенного нами способа.
Способ осуществляется следующим образом.
Хирургическое лечение проводят на 2,5-3 неделе после лазеркоагуляции сетчатки при наличии следующей клинической картины: резкий рост экстраретинальной пролиферации преимущественно с назальной стороны в виде широкого проминирующего подковообразного вала, разомкнутого напротив макулярной зоны, с формированием тракционной отслойки сетчатки; выраженная экссудация в стекловидном теле; сетчатка в макулярной зоне и на крайней периферии по всей окружности прилежит, - в совокупности с данными морфометрии: Sa/o=0,74±0,05, диаметр артерий = 110,75±2,50 мкм, вен = 156,50±3,25 мкм, КИ=1,45±0,03, толщина сетчатки в макулярной области - до 215±4 мкм.
Выполняют 3-х портовую витрэктомию с использованием инструментов 25 G. После отсепаровывания конъюнктивы в нижне-височном квадранте выполняют склеротомии с помощью пики, установленной в канюле 25 G в 1 мм от лимба через pars plicata. Затем пику удаляют из центрального канала канюли и в него вводят инфузионную систему. Таким же образом формируют проколы склеры в верхне-височном и верхне-носовом квадрантах для эндоосветителя и витреотома 25 G. Для окрашивания структур стекловидного тела и выявления витреоретинальных тракций в витреальную полость вводят 0,2-0,3 мл кеналога. В ходе витрэктомии (вакуум 150-250 мм рт.ст., частота 1500 резов в минуту) последовательно удаляют витреоретинальные тракции, идущие к хрусталику, цилиарному телу, заднему полюсу, разделяют фиброзные перемычки между окончаниями разомкнутого вала экстраретинальной пролиферации, устраняют кольцевые тракции, после чего удаляют эпиретинальные мембраны в центральной области, стараясь минимизировать травматизацию сетчатки; в случае плотного сращения мембраны с сетчаткой ее не удаляют во избежание ятрогенных ретинальных разрывов. Для улучшения визуализации периферических отделов глазного дна и облегчения доступа к ним используют склерокомпрессию.
Изобретение поясняется следующими данными.
В результате многолетней работы в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с недоношенными младенцами и наблюдений 78 пациентов (156 глаз) с задней агрессивной РН, которым сразу после постановки диагноза выполняли лазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки, а затем с периодичностью 1 раз в 3-5 дней проводили ретиноскопию с компьютерной морфометрией сетчатки и ее сосудов, ОКТ и оценивали клиническую картину глазного дна в совокупности с объективными морфометрическими параметрами сетчатки и ее сосудов, было выявлено, что следующая клиническая картина: резкий рост экстраретинальной пролиферации преимущественно с назальной стороны в виде широкого проминирующего подковообразного вала, разомкнутого напротив макулярной зоны, с формированием тракционной отслойки сетчатки; выраженная экссудация в стекловидном теле; сетчатка в макулярной зоне и на крайней периферии по всей окружности прилежит, - в совокупности с данными морфометрии: Sa/o=0,74±0,05, диаметр артерий = 110,75±2,50 мкм, вен = 156,50±3,25 мкм, КИ=1,45±0,03, толщина сетчатки в макулярной области - до 215±4 мкм - свидетельствует о прогрессировании задней агрессивной РН после лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки. Такие признаки были регистрированы на 2,5-3 неделе после лазеркоагуляции в 34,6% случаев (54 глаза). При незамедлительном проведении витрэктомии (на 37 глазах), в ходе которой последовательно удаляли витреоретинальные тракции, идущие к хрусталику, цилиарному телу, заднему полюсу, разделяли фиброзные перемычки между окончаниями разомкнутого вала экстраретинальной пролиферации, устраняли кольцевые тракции, после чего удаляли эпиретинальные мембраны в центральной области, стараясь минимизировать травматизацию сетчатки; в случае плотного сращения мембраны с сетчаткой ее не удаляли во избежание ятрогенных ретинальных разрывов, во всех случаях (37 глаз) отмечали полное прилегание сетчатки с наличием устойчивой зрительной фиксации, отсутствие клинических признаков активности заболевания в отдаленном периоде наблюдения (до 3-х лет). При более позднем проведении витрэктомии (на 17 глазах вследствие позднего поступления детей на оперативное лечение в клинику) полное прилегание сетчатки было достигнуто в 17,6% случаев (3 глаза), в остальных (14 глаз) - только частичное, устойчивая зрительная фиксация отсутствовала.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает стойкий регресс задней агрессивной ретинопатии недоношенных, полное отсутствие клинических признаков активности заболевания.