Папилломатоз гортани

Папилломатоз гортани

Оториноларингология

Исмаил Гусейнов

Оториноларинголог. Научный сотрудник отдела заболеваний верхних дыхательных путей Научно-Клинического Центра Оториноларингологии ФМБА России

Гюнай Рамазанова:

С вами «ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой». Я – врач-отоларинголог, кандидат медицинских наук, работаю в клинике «МедикСити». Сегодня мы поговорим о людях, которые плохо дышат из-за определенного заболевания, заболевание называется папилломатоз гортани. Для разговора я пригласила ученого, который этим занимается уже более 10 лет, который держит руку на пульсе новостей во всем мире про папилломатоз гортани, сегодня его буду расспрашивать. У нас в гостях Исмаил Гасанович Гусейнов, заведующий кабинетом фотодинамической терапии научно-клинического Центра оториноларингологии ФМБА России.

Исмаил, очень приятно вас здесь видеть. У нас сегодня передача, как я сказала, про папилломатоз гортани. Что такое вообще папилломатоз гортани?

Исмаил Гусейнов:

Дадим краткое определение. Папилломатоз гортани – это вирусное заболевание, характеризующееся разрастанием в гортани патологической структуры папиллом. Сам термин «папиллома» все хорошо знают, папилломы у нас бывают на коже, бывают в половых путях и так далее. Однако, специфика расположения в гортани приводит к тому, что могут перекрываться дыхательные пути, вследствие чего доброкачественное само по себе образование переходит в злокачественное течение, не малигнизируется, конечно, но само течение заболевания, влияние его на качество жизни очень значительно.

Гюнай Рамазанова:

У взрослого какой размер гортани, сколько в диаметре?

Исмаил Гусейнов:

Размер очень зависит от самого взрослого. Классически считается, что ширина голосовой щели до 2 сантиметров на вдохе, может, чуть больше, чуть меньше. Папилломы могут достигать такого размера, что голосовой щели не будет вообще. В нашей практике были такие случаи, когда пациент к нам приходил абсолютно без голосовой щели. Речь о дыхании и о голосе в таком случае уже не идёт.

Гюнай Рамазанова:

Уважаемые пациенты или слушатели, знаете, что такое папиллома? Как сказал Исмаил Гасанович, похоже на цветную капусту, они мелкие...

Исмаил Гусейнов:

Если я сейчас вспомню правильное определение ― сосочковидные разрастания, да, по типу цветной капусты.

Гюнай Рамазанова:

Они растут, растут, имеют тенденцию расти, и даже если мелкую папиллому оставить после операции, она будет расти.

Исмаил Гусейнов:

У кого-то медленнее, у кого-то быстрее, зависит от многих факторов. Но, да, если есть маленькая папиллома, то рано или поздно практически в 99 % случаев она вырастет. На рост папиллом влияют различные неблагоприятные факторы, в том числе стресс.

Гюнай Рамазанова:

Мы потом о них поговорим отдельно. Гортань – очень маленький орган, узкий орган, с её помощью мы дышим, мы разговариваем, выдыхаем, вдыхаем. Это жизненно важный орган. Поэтому, если там есть образования, естественно, от них надо избавиться или думать, как уменьшить их рост. Скажите, пожалуйста, что пациент чувствует, какая клиника заболевания?

Исмаил Гусейнов:

Клиника заболевания очень зависит от точной локализации папилломы. Чаще всего первым критерием является стойкое изменение голоса, поскольку папилломы чаще всего нарастают именно на голосовых складках. Именно голосовые складки прямо участвуют в голосообразовании, любое нарушение их формы, в том числе вследствие папиллом, приводит к изменению голоса. Поскольку это не воспаление, оно не проходит, несмотря ни на какое лечение, есть стойкое изменение голоса. К сожалению, очень многие не обращают внимания, думая, что простыл. Они долго лечатся и на эндоскопический осмотр к врачу попадают зачастую на стадии, когда уже начинает ухудшаться дыхание. Если состояние уже перешло в стадию ухудшения дыхания, значит, папиллом уже очень много, и есть уже свои сложности в их лечении.

Гюнай Рамазанова:

Расскажем про этиологию заболевания, что приводит к папилломам. Почему у одного они есть, у другого нет, и всем ли они грозят? Могут ли заболевать все? Расскажите, пожалуйста.

Исмаил Гусейнов:

Достоверно доказано, что причиной папилломатоза является вирус папилломы человека. Он присутствует, может проявляться везде, наиболее часто, еще раз повторюсь, кожа и половые пути. Известно больше 150 типов этого вируса, он очень вариабилен, и в зависимости от локализации статистически находят превалирование того или иного типа вируса. Конкретно в гортани чаще всего определяют 6 и 11 типы вируса, самые распространенные. Однако, совсем не значит, что других типов вирусов там быть не может.

Гюнай Рамазанова:

Какие пути заражения вирусом?

Исмаил Гусейнов:

Папилломатоз гортани классически делится на 2 очень большие группы: папилломатоз гортани детей и папилломатоз гортани взрослых. Папилломатоз гортани детей может появляться с самого рождения. Ребёнок может родиться уже с папилломами, но чаще всего манифестация происходит от 3 до 5 лет. Протекает более агрессивно, более часто рецидивирует. Основной путь заражения у ребенка – контакт с инфицированными родовыми путями матери. Сложно, если не ошибаюсь сейчас, нет убедительных работ, которые абсолютно подтверждают механизм заражения именно в том плане, что вирус папилломы человека присутствует в родовых путях многих матерей, а заражаются далеко не все дети. Если я правильно помню одну европейскую статью – один из 400 детей заражается. Чем этот ребенок так несчастлив и отличаются от остальных 400 – не готов ответить. У взрослых другой путь заражения. Чаще всего либо латентная инфекция, то есть вирус папилломы человека находился в слизистой этого человека, возможно, даже была небольшая папилломка, но, поскольку она ему не мешала, он спокойно с ней жил, и сработал провоцирующий неблагоприятный фактор – они пошли в рост, либо контакт с инфицированными гениталиями. Есть ряд работ, подтверждающих, что, если взять соскоб даже у здорового человека, то в 20 % случаев мы найдём у него вирус папилломы человека. Болезни нет, а вирус сидит.

Гюнай Рамазанова:

Каков патогенез вируса?

Исмаил Гусейнов:

Он тем или иным путем попадает в слизистую и блокирует механизм деления и воспроизведения слизистых, начинается неконтролируемый, лавинообразный рост эпителия. За базальный слой эпителия (коллеги меня поймут) он не проникает. Любое хирургическое или терапевтическое воздействие должно быть именно на всю толщу эпителия, потому что растет не с поверхностных слоев, а из глубоких слоёв эпителия. Но, эпителием и ограничивается.

Гюнай Рамазанова:

У взрослых тогда скажем о том, что есть вариант попадания с инфицированных гениталий в верхние дыхательные пути.

Исмаил Гусейнов:

Да. Если до того никаких проявлений не было, то чаще всего бывает именно так.

Гюнай Рамазанова:

Поэтому я очень хочу, чтобы подростки услышали, люди половозрелые слышали, что есть оральный путь, он имеет место. Будьте аккуратны, всё может закончиться страшным заболеванием. Надо беречь себя, как положено, есть определенная контрацепция и так далее.

Я хочу услышать распространённость. Я недавно читала про распространенность, почему-то в зарубежной литературе пишут детский рецидивирующий папилломатоз до 12 лет. С 12 они считают их взрослыми.

Исмаил Гусейнов:

Здесь больше юридический вопрос, где, в какой стране ребёнок считается взрослым. В Японии 13 лет – возраст согласия, если вы знаете такой термин. В России считается 15 лет, и до 15 лет – папилломатоз гортани детей, после 15 будет считаться папилломатоз гортани взрослых.

Гюнай Рамазанова:

Тогда про распространённость у детей.

Исмаил Гусейнов:

Очень зависит от страны к стране. Доказано, что очень зависит от социально-экономических факторов, чем беднее население, чем хуже его экологические условия, тем распространённость выше. Статистика, если приблизительно говорить, от 2 до 4,5 на 100 тысяч населения, в разных странах по-разному. В Канаде, у меня есть данные, 1,1 на 100 тысяч населения, в США 4,5 на 100 тысяч населения.

Гюнай Рамазанова:

А у взрослых?

Исмаил Гусейнов:

У взрослых обычно не считают. Учитывая, что у детей протекает намного тяжелее, основной акцент конечно идет на них. У взрослых меньше, у них более крепкий иммунитет, показатели ниже, в среднем, 1,8 на 100 тысяч населения, по всем странам.

Гюнай Рамазанова:

Сейчас поговорим про диагностику. Например, родился ребенок. Родители, наверное, по голосу не определят, из-за дыхания пойдут к врачу?

Исмаил Гусейнов:

Они пойдут к врачу, скорее всего, из-за дыхания, но сознательный родитель должен понимать, вообще нужно в голове держать, что стойкое изменение голоса у ребенка – уже повод к эндоскопическому осмотру. То есть не просто холодной воды попил, охрип, через 2 дня все прошло, а стойкое изменение голоса.

Гюнай Рамазанова:

Если ребёнок маленький, до года?

Исмаил Гусейнов:

Неважно. Повод к эндоскопии, если у ребенка больше недели–двух голос пропал или изменился. Понятно, что очень неприятная для ребенка процедура, но надо потерпеть и убедиться, что там ничего нет. Потому что ларингит ― одно дело, одно лечение, но надо убедиться, что там нет чего-нибудь похуже.

Гюнай Рамазанова:

Скажите, а неонатолог может знать? Вы слышали такое, что в роддоме у кого-то диагностирован?

Исмаил Гусейнов:

Да, мы слышали, в принципе да. Опять-таки, тоже будет изменение голоса, либо ребеночек будет задыхаться. Конечно, диагностика будет сложнее в плане того, что папилломатоз не является первой мыслью врача, когда ребенок начинает задыхаться. Начинают исключать другие случаи.

Гюнай Рамазанова:

Значит, когда ребёнок уже взрослый, мы поняли, что надо следить за голосом. Если он плохо дышит, естественно, сами бегом уже к врачу. А у взрослых? Мы говорили о том, что у взрослых гортань побольше. Первое явление, вы сказали, стойкая охриплость.

Исмаил Гусейнов:

Изменение голоса, не буду говорить «охриплость», потому что несколько разные термины – осиплость и охриплость. Чаще всего первым симптомом является стойкое изменение голоса. Здесь я прошу, в том числе наших коллег, не выращивать новообразования месяцами, леча пациентов от ларингитов. Посмотрите, убедитесь, что там ничего нет, и потом со спокойной душой можно продолжать лечение. То же самое для пациентов: загляните, тем более, что взрослым это сделать легче, сделайте эндоскопию гортани любым способом у эндоскописта. Нет образования – со спокойной душой уже...

Гюнай Рамазанова:

В принципе, даже маленькое образование видно?

Исмаил Гусейнов:

Совсем маленькое неопытный человек может пропустить, но более-менее крупные образования очень сложно не заметить.

Гюнай Рамазанова:

Чем диагностируется, какие есть стандарты диагностики заболевания?

Исмаил Гусейнов:

Наш ЛОР-осмотр, к сожалению, очень техникозависим. Классическое гортанное зеркало никто не отменял, оно в России золотой стандарт обследования, пока еще держится, но есть свои ограничения, особенно у детей. Ребёнок практически не покажет, не даст посмотреть нормально гортань, поэтому эндоскопический осмотр. Здесь, наверное, даже должен извиниться перед коллегами за некоторый снобизм, но мы уже больше 10 лет рутинно используем непрямую миколарингоскопию не в отдельном кабинете, она у нас присутствует в поликлинике, в отделении. Второй инструмент, без него нам уже тяжело представить себе осмотр гортани, непрямая миколарингоскопия. В регионах чаще всего фиброскопия через нос, либо бронхоскопия, не принципиально. Главное – посмотреть и сделать. Если у вас есть хорошо оснащенная по последнему слову техники диагностическая комната, то вы можете сделать Narrow Band Imaging, NBI-диагностику и прочее. Можно сделать аутофлуоресцентную диагностику, когда под воздействием света определённой длины волны папиллома начинает аутофлуоресцировать, то есть светиться.

Гюнай Рамазанова:

Светится в гортань или вводится контраст?

Исмаил Гусейнов:

Нет, светится в гортань. Там определённая длина волны и папиллома начинает светиться красноватым светом. Выполняют не столько для первичной диагностики, поскольку большую папиллому видно, сколько для того, чтобы выявить мелкие, визуально не отобразимые участки. Ведь папиллома в своем росте не сразу выпирает, может быть аккуратное, стелющееся течение, когда отличить её от воспаленной слизистой бывает немножко сложно. Все дополнительные методы обследования, в принципе, могут помочь.

Гюнай Рамазанова:

Во всем мире то же самое?

Исмаил Гусейнов:

Во всем мире золотым стандартом является непрямая микроларингоскопия, эндоскопической осмотр, и далее уже зависит от оснащения оборудованием. Будем честны, очень недешевое.

Гюнай Рамазанова:

С диагностикой понятно. Нужно ли брать биопсию, или визуально понятно, что за ткань?

Исмаил Гусейнов:

По закону Российской Федерации вы обязаны взять биопсию, и это правильно. Потому что бывает, что папиллома уже злокачественная, или находится на переходном этапе, проще взять биопсию, и со спокойной душой действовать дальше. В нашей практике были случаи, когда визуально она выглядела достаточно здоровой, а выходил рак, и наоборот, очень нездорово выглядело, но приходило доброкачественное образование.

Гюнай Рамазанова:

Хорошо, переходим к лечению. Что есть во всем мире и как в России лечат? Я поняла из ваших разговоров, что мы догнали, идем в ногу со всем миром?

Исмаил Гусейнов:

Похвалю родное учреждение, наш центр ― да. Мы считаем, и наши европейские коллеги с нами согласны, что мы на хорошем мировом уровне. Лечение надо делить на два больших направления: это хирургическое лечение и адъювантное, то есть медикаментозная терапия, и комбинации между ними. Мы много разговаривали с нашими коллегами за рубежом, они золотым стандартом считают хирургическое лечение, особенно у детей. Лично разговаривал с двумя коллегами из Ватикана, детскими хирургами, они не применяют никаких интерферонов и прочего, а регулярно оперируют детей. Очень нежно, даже без применения лазеров, щипчиками, с целью избежать рубцевания. Каждые 2-3 месяца они их оперируют, доводя до взрослого периода, затем уже используют другие методы лечения. Несколько специфический взгляд, но он имеет право на жизнь. Немецкие коллеги оперируют более широко, углекислотный лазер является золотым стандартом в мировой практике, но, к сожалению, не в России. Оборудование далеко не в каждой клинике присутствует.

Гюнай Рамазанова:

Может, он присутствует, но нет, наверное, наконечников каких-то для гортани, или как?

Исмаил Гусейнов:

Нет, для гортанной хирургии с применением углекислотного лазера необходим, собственно говоря, сам лазер, микроскоп к нему, обученный анестезиолог, инструменты. Все это стоит очень больших денег.

Гюнай Рамазанова:

А в НКЦО есть?

Исмаил Гусейнов:

Да. В нашей клинике опыт применения СО2-лазера больше 10 лет.

Гюнай Рамазанова:

Вы сказали, что в Ватикане не применяют лазер. Почему? Все-таки, есть рубцы после СО2-лазера?

Исмаил Гусейнов:

При значительном росте папиллом мы не можем прецизионно с лазером работать, нам приходится, грубо говоря, выжигать поле, и да, там возможно рубцевание. Операция же проводится не одна, каждые 3 месяца оперировать, рубцы будут.

Гюнай Рамазанова:

А сколько? От 5 до 40 операций или больше, 150 операций вы сказали?

Исмаил Гусейнов:

В мировой практике отмечено больше 200 операций. 150 операций, что я говорил, у молодого человека, ему 25 лет сейчас. С детского возраста больше 150, мы их перестали считать уже. Больше 150 операций. Сейчас ему легче, он закончил школу, институт, сейчас работает, большой молодец, оптимизма не теряет.

Гюнай Рамазанова:

И голос есть?

Исмаил Гусейнов:

Да, стараемся его держать.

Гюнай Рамазанова:

Хорошо. Что такое консервативное лечение? Как вы сказали, есть хирургическое лечение и есть адъювантная терапия. Расскажите, пожалуйста, про неё.

Исмаил Гусейнов:

Я извиняюсь, я дополню про хирургическое лечение, чтобы полностью закрыть тему. Само хирургическое лечение тоже подразделяется на типы: холодный инструмент, так называемый, то есть щипчиками, либо современный вариант – шейвером, либо использование лазеров. В лазерах золотым стандартом является СО2-лазер. Сейчас появляются разные новые типы лазеров, новые варианты лечения, но все пока на стадии экспериментов.

Адъювантная, или медикаментозная терапия ― тоже очень активно развивающаяся тема, потому что лечения так до сих пор и нет. Стандарт в России, но не за рубежом ― интерферонотерапия, её у нас много применяют. Метод эффективный, но, к сожалению, только до тех пор, пока вы вводите интерферон, или препараты интерферона. Все-таки считается, что бесконечно вы не можете их вводить, потому что они оказывают гепатонефротическое действие. К сожалению, как только вы отменяете препарат интерферона, папиллома появляется вновь. Но, пока вы его применяете – да, папиллом не будет. Тут уже на усмотрение врача.

Гюнай Рамазанова:

Дорогое лечение?

Исмаил Гусейнов:

Нет, относительно недорогое, потому что препаратов много, часть из них производятся и в России, есть варианты. Большое количество противоопухолевых препаратов, изначально разработанных для лечения злокачественных новообразований. Их в разных экспериментах пытаются применять при лечении папиллом, поскольку несколько схожий механизм действия, механизм развития, и есть работы о том, что доказана эффективность. Под «доказанной эффективностью» я говорю не о том, что человек излечился, в большей части идет речь об увеличении рецидивного периода.

Гюнай Рамазанова:

Хотя бы ремиссия была небольшая, чтобы человека каждые 3 месяца не оперировать.

Исмаил Гусейнов:

Если растянуть до года – будет очень хорошо. Коллеги поймут, здесь нет доказательной медицины, потому что всё эксперименты.

Гюнай Рамазанова:

Я недавно читала про то, что есть вакцинация против вируса 6, 11 типа, ряд вакцин против вирусов для подростков, уже есть национальные календари, если не ошибаюсь. Читала новость, очень маленький зарубежный подбор, что с вакцинацией якобы продлевается межрецидивный период, якобы новые штаммы не появляются, что-то в таком роде. Можете рассказать, вы читали тоже?

Исмаил Гусейнов:

Да, тему стараемся последнее время изучать, развивать. Вообще, вакцинопрофилактика папилломатоза гортани имеет достаточно длительную историю. Раньше применяли другие вакцины – против краснухи, кори, паротита, и так далее. Эффективность их была сомнительная. Учитывая большую актуальность вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки, эрозии шейки матки, была разработана французская вакцина, если не ошибаюсь, Гардасил квадривалентная, против вирусов 6, 11, 16, 18 типов, которые наиболее часто присутствуют в шейке матки. По счастью, 6 и 11 типы – те типы вируса, которые тоже чаще присутствуют в гортани, и у наших коллег за рубежом возникла идея о терапевтическом воздействии данной вакцины. Не профилактическом, а именно терапевтическом воздействии вакцины. Провели ряд работ, было доказано повышение эффективности. Учитывая, что тема появилась относительно недавно, большого количества работ пока нет, даже в мировой литературе. Сейчас пока идут большие этапы поиска, разные методы применения, разная доказательная база пока только набирается, но уже могу сказать, что в перспективе выглядит очень...

Гюнай Рамазанова:

Я точно не знаю, но помню, что я сама слышала в 2005 году, 14 лет, как минимум, уже есть вакцинация в России. Я надеюсь, что вакцинированные девочки, которым 28 лет уже, может быть, следующему поколению будет полегче, если на самом деле работает.

Исмаил Гусейнов:

Есть одна работа, описывающая ситуацию в Австралии, там очень широко применяли национальную программу по вакцинации девочек. Работа доказывает, что после включения программы процент папиллом упал. Но здесь, в России, нюанс в том, что в России не считается, папилломатоз не входит в перечень заболеваний, подлежащих обязательной регистрации. То есть статистику по всей России мы легко и просто собрать не можем, потому что каждый регион будет собирать её по-своему, перебирая истории. Это не рак, который автоматически уходит в реестр, реестры папилломатоза не собираются.

Гюнай Рамазанова:

В планах нет?

Исмаил Гусейнов:

В планах, может быть, и есть.

Гюнай Рамазанова:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь тоже параллельно идет с папилломатозом и ухудшает состояние гортани.

Исмаил Гусейнов:

Сейчас доказывается все больше и больше, что фаринголарингеальный рефлюкс является одним из предрасполагающих факторов к развитию вообще доброкачественных образований в гортани, в том числе, и папилломатоза гортани. Постоянное обжигание слизистой гортани кислым содержимым, понятно, не улучшает состояние слизистой. По своему опыту могу сказать, что фактически у всех, кого мы смотрим с доброкачественным образованием, в той или иной форме ГЭР присутствует.

Гюнай Рамазанова:

По детям фаринголарингеальный рефлюкс ― очень много таких работ, я удивляюсь тому. То ли питание, то ли другие факторы, непонятно, почему стало много рефлюкса.

Исмаил Гусейнов:

Наши коллеги гастроэнтерологи нам лучше ответят.

Гюнай Рамазанова:

Он тоже ухудшает состояние папилломатоза гортани.

Что нового появилось во всем мире в теме папилломатоза гортани? Расскажите, что для вас было самым интересным?

Исмаил Гусейнов:

В хирургическом лечении ― применение шейверов-микродебридеров как замена холодному инструменту, позволяет более быстро и качественно убрать большие количества новообразований. Лазеры, появились новые типы лазеров, фотоангиолитические и другие. Адъювантная терапия, регулярно, чуть ли не каждый год появляются новые препараты; да, эксперимент, но работа идет. Вакцинация – очень перспективная тема. Фотодинамическая терапия, в ней основной упор идет на онкологию, однако, не прекращаются работы по применению фотодинамической терапии и при папилломатозе гортани. Они проводились в нашей клинике, достаточно эффективный метод.

Гюнай Рамазанова:

Как он выглядит?

Исмаил Гусейнов:

Метод основан на том, что есть специальные препараты группы фотосенсибилизаторов, которые повышают чувствительность ткани к свету определенной длины волны. Под действием света определенной длины волны в ткани начинает накапливаться высокоактивный синглентный кислород, который активно разрушает клетку. Благодаря биомеханизму действия этих препаратов, они в основном накапливаются именно в патологической ткани. В зависимости от типа препарата – свой тип ткани. Это позволяет нам, облучая светом определённой длины волны, не просто видимым, а длиной волны именно 635 нанометров, или 450, в зависимости от типа препарата, разрушать конкретные клетки. Это нам даёт избирательность, чувствительность. Учитывая, что нет лучевого воздействия, мы можем его делать сколько угодно раз.

Гюнай Рамазанова:

Детям его нельзя делать?

Исмаил Гусейнов:

Юридически нет.

Гюнай Рамазанова:

Как выглядит метод для пациента? Внутривенно вводится препарат, дальше?

Исмаил Гусейнов:

Внутривенно, либо ингаляционно, вдыхает, либо выпивает – получает в зависимости от типа препарата. 3-4 часа, в зависимости от препарата, мы ждем в затемнённом помещении, когда препарат выйдет из здоровой ткани и накопится в патологической. Потом либо в условиях операционной, либо амбулаторно происходит облучение зоны фотосенсибилизатором.

Гюнай Рамазанова:

Сколько минут?

Исмаил Гусейнов:

В зависимости от препарата.

Гюнай Рамазанова:

Выполняется под местной анестезией или вообще без анестезии?

Исмаил Гусейнов:

В зависимости от локализации. Занимает обычно 10, максимум 20 минут. Мы пытались делать гортань под местной анестезией, проблем для пациента нет, но неудобно. Дышать, кашель, слюна и так далее – просто неудобно.

Гюнай Рамазанова:

Лучше делать под наркозом, то есть можем сказать, что тоже операция.

Исмаил Гусейнов:

Да, тоже операция, для онкологии она вообще входит в перечень, в реестр операций, это поднаркозная процедура. Будем надеяться, для доброкачественных образований мы сможем продолжить работу.

Гюнай Рамазанова:

То есть эффективно? Какие вы видите результаты?

Исмаил Гусейнов:

Исходя из нашего опыта, как минимум, мы увеличивали межрецедивный период до года. Также значительно уменьшалось количество папиллом.

Гюнай Рамазанова:

Амбулаторно можно делать?

Исмаил Гусейнов:

Можно, но неудобно для пациента. На коже, в более доступных зонах, конечно, можно.

Гюнай Рамазанова:

А превентивно не делается?

Исмаил Гусейнов:

Точки приложения не будет, потому что препарат должен накопиться в патологической ткани.

Гюнай Рамазанова:

Это равносильно операции, но можно не оперировать, а делать фотодинамику. Что станет с папилломами?

Исмаил Гусейнов:

Они некротизируются и отпадут. Методы лучше всего комбинировать, делать интраоперационно. В ходе операции вы убрали папилломы, основной массив, а потом фотодинамической терапией зачистили мелкие участки, которые вы не увидели или пропустили. Делать либо интраоперационно, либо через неделю после операции.

Гюнай Рамазанова:

Если дает ремиссию на год, то неплохо.

Исмаил Гусейнов:

Надо понимать, что это статистика; у кого-то год, у кого-то меньше, у кого-то больше.

Гюнай Рамазанова:

Но лучше, чем просто удаление. Отлично, хотя бы какие-то выходы.

Что в заключение вы хотели бы сказать нашим коллегам, врачам, ЛОРам? Они нас слушают.

Исмаил Гусейнов:

Может быть, несколько не связано, но я скажу несколько основных тезисов, которые считаю важными. Статистически уже твердо доказано, что наличие трахеостомы ухудшает состояние пациента, поэтому большая просьба быть с ними очень осторожными, если есть возможность. Ухудшает, потому что при наложении трахеостомы папилломы начинают распространяться в трахею. Удалять их из трахеи, тем более из бронхов, намного сложнее, заболевание переходит в потенциально смертельное. Второй момент, больше обращаясь к родителям: если вы, как родители, своим ухом услышите, что у ребенка изменился голос, ― повторюсь, неделя, две, стойкое изменение голоса – не надо думать: «Ай, ничего страшного, все пройдет». Я понимаю, жалость к ребенку есть, но возьмите волю в кулак, сводите его на эндоскопию. Процедура для ребенка будет неприятная, он будет кричать, плакать, но она полезна для него.

Гюнай Рамазанова:

Я сделаю ремарку. Например, где-то в сельской местности, пациент задыхается, ему надо делать трахеостому, но есть вариант интубации. Если возможна интубация, она лучше, чем трахеостома, временно хотя бы?

Исмаил Гусейнов:

Временной интубации не бывает. Если пациент задыхается – тут у хирургов уже вариантов нет, мы должны обеспечить дыхание. Чем раньше и быстрее мы заметим изменения голоса, чем раньше посмотрим, тем раньше мы сможем поставить диагноз и можем избежать состояния, когда у нас не будет выбора и нам будет необходимо наложить трахеостому.

Гюнай Рамазанова:

И чтобы врачи, даже если слышат небольшие изменения голоса, но не видят глазами, потому что у них нет увеличительной аппаратуры, хотя бы отправляли в центры, где есть фониатры. У них стробоскоп есть, другая есть аппаратура. Хотя бы сделать эндоскопию под увеличением, потому что не всегда все видно. Может, биопсию.

Что скажем еще раз пациентам, которые болеют уже, у них уже диагностирован папилломатоз?

Исмаил Гусейнов:

Терпения, силы воли, ни в коем случае не опускать руки, потому что работа активно идет. Каждый год что-то, новые варианты появляются. Да, они не всегда появляются в России, не сразу, но работы есть. Я должен отметить, что ни в одной стране мира, нигде, железобетонно, нет варианта лечения 100 %. Куда бы вы ни ездили. Но перспективы есть, нам остаётся только надеяться.

Гюнай Рамазанова:

Отлично! Последнее хочу узнать, про злокачественные проценты скажите, пожалуйста.

Исмаил Гусейнов:

От 2 до 5 % по данным разных авторов. Считается, что озлокачествляется. Здесь хочу огорчить наших взрослых пациентов: да, курение резко ухудшает прогноз.

Гюнай Рамазанова:

Спасибо большое! Спасибо большое, Исмаил Гасанович! Я надеюсь, что у пациентов появилась надежда.