Хирургическое лечение больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Статья поступила в редакцию 13.04.2015 г.

Рейс А.Б., Морозов С.В., Полуэктов В.Л., Долгих В.Т.

Омский государственный медицинский университет, БУЗОО Клинический медико-хирургический центр,

г. Омск

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИМИ КИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Предмет исследования. 34 больных со сформированными и 72 больных с несформированными кистами поджелудочной железы.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, реализуя принципы органосохранения и миниинвазивности.

Методы исследования - клинические, инструментальные.

Основные результаты. Установлено, что пункционный метод обеспечивает удаление агрессивного содержимого псевдокист, уменьшает интоксикацию и предупреждает возможные осложнения. Однако при пункционных методах лечения сформированных постнекротических кист, особенно располагающихся в области головки поджелудочной железы, в 63,4 % случаев наблюдаются рецидивы. Уточнены причины рецидивов постнекротических кист поджелудочной железы после пункционных методов хирургического лечения и показания для пункционно-дренирующих технологий. Область применения - хирургия.

Заключение. Поскольку радикальные операции при сформированных псевдокистах обширны и травматичны, то предпочтительно выполнять миниинвазивные операции в более ранние сроки на этапе формирования кист. Трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа значительно улучшает результаты лечения. Ключевые слова: кисты поджелудочной железы; хирургическое лечение.

Reys A.B., Morozov S.V., Poluektov V.L., Dolgikh V.T.

Omsk State Medical University,

Clinical Medical Surgical Center, Omsk

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH THE POSTNECROTIC PANCREATIC CYSTS The subject of the research. 34 patients with formed and 72 patients with immature cysts of the pancreas.

Research objective - to improve the results of surgical treatment of patients with postnecrotic cysts of the pancreas, implementing the principles miniinvasive.

Examination methods - clinical, instrumental.

Main results. It is established that the puncture method provides for the removal of aggressive content pseudocyst, reduces the toxicity and prevent possible complications. However, if you puncture treatment methods formed postnecrotic cysts, especially located in the region of the pancreatic head, in 63,4 % of cases, relapses. Specified causes of relapse of postnecrotic cysts of the pancreas after puncture techniques of surgical treatment and indications for puncture-draining technology. Application area - surgery.

Conclusion. Because radical surgery formed when the pseudocyst is extensive and traumatic, it is preferable to perform minimally invasive surgeries earlier in the stage of formation of cysts.

cystogastrostomy on the outer drainage from mini-access is significantly improved treatment outcomes.

Key words: pancreatic cyst: surgical treatment.

Одним из наиболее частых и серьезных постнекротических осложнений острого панкреатита является образование кист поджелудочной железы. В последние годы отмечается заметное увеличение числа больных кистами поджелудочной железы, что обусловлено истинным ростом заболеваемости острым панкреатитом и его деструктивными формами, а также улучшением диагностики за счет внедрения новых методов [1].

В 14,9-51,8 % наблюдений псевдокисты имеют осложненное течение: нагноение кисты, образование свищей поджелудочной железы, кровотечение в полость кисты и вирсунгоррагия, перфорация кисты и перитонит, компрессия полых органов и непроходи-

Корреспонденцию адресовать:

РЕЙС Альберт Борисович,

644100, г. Омск, ул. Стрельникова, д. 3, кв. 17. Тел.: +7-913-966-73-74.

E-mail: albertreys@rambler.ru

мость желудочно-кишечного тракта, механическая желтуха и портальная гипертензия [1-5], а летальность при этом может достигать 40-60 % [6-8].

Выбор метода и объема хирургического лечения зависит от детального определения локализации постнекротических кист поджелудочной железы, их взаимоотношения с паренхимой и протоком поджелудочной железы, располагающимися рядом органами и сосудистыми структурами [1]. В последние годы активно используются миниинвазивные методы оперативного лечения [6, 8, 9].

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, реализуя принципы органосохранения и миниинвазивности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты обследования и лечения больных, оперированных в БУЗОО «Клини-

48

T. 14 № 2 2015

Medicine

in Kuzbass

в Кузбассе

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИМИ КИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Таблица 1

Характер и количество осложнений при постнекротических кистах поджелудочной железы различной степени зрелости

Table 1

The nature and number of complications in postnecrotic cysts of the pancreas varying degrees of maturity

Характер осложнения Сформированная киста

Портальная гипертензия 7 11

Нагноение или инфицирование 12 23

Парапанкреатический инфильтрат 5 17

Сочетание с наружным 5 4

панкреатическим свищем

Сдавление стенки желудка 15 28

и/или 12-перстной кишки

Сдавление холедоха, 2 1

механическая желтуха

Кровотечение в полость кисты 2 5

Перфорация кисты в свободную 1 3

брюшную полость

Пневмония, плеврит 4 9

Эмпиема плевры 2

Нагноение с перфорацией кисты 4

Нагноение с кровотечением 2

и перфорацией кисты

Компрессия левой почки 1 1

Эрозивно-язвенные поражения 8 9

желудка и/или 12-перстной кишки

Сахарный диабет 5 11

Сепсис 3

Всего осложнений 67 133

ческий медико-хирургический центр» г. Омска по поводу псевдокист поджелудочной железы различной степени зрелости. Больных с несформированными кистами поджелудочной железы было 72, со сформированными —

40. У 19 больных (из этих двух групп) они были осложнены нагноением. Женщин было 35 (31 %), мужчин — 77 (69 %). Средний возраст больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы — 45,6 ± 9,8 лет. Пациенты наблюдались в сроки от 1 месяца до 3 лет после перенесенного острого деструктивного панкреатита.

В исследование включены больные с хроническим постнекротическим панкреатитом, а также с постнекротическими кистами поджелудочной железы в сроки более 4 недель после перенесенного острого панкреатита. Критерии исключения: больные с онкопатологией; лица моложе 18 лет; больные с кистозными опухолями поджелудочной железы.

Единичные кисты наблюдались в 66,9 % случаев (кисты головки — 38, тела — 27, хвоста — 53, перешейка — 7, крючковидного отростка —2); множественные — в 9,4 % случаев; кисты, занимающие несколько отделов поджелудочной железы — 19,5 %; кисты, образовавшиеся после операций на поджелудочной железе — 4,2 %. У больных имели место осложнения, которые представлены в таблице 1.

Обследование больных выполнено с использованием мультиспирального компьютерного томографа Aquilion-64 «Toshiba», компьютерного томографа СТ 9000 НР «General Electric», аппаратов УЗИ «B-K Medical Pro Focus 2202», «Sono-Ace R3», «SonoAce 8300», «Vivide», «Aloka-2000», «Shimasonic», стационарного фиброгастродуоденос-копа, видеоэндоскопической установки «EVIS-2000», укомплектованной фибродуоденоскопом GIF-200 и фиброколоноскопом CF-200L, ультразвукового видеогастроскопа «Olimpus» EUSEXeRaGIF-UM 160, рентгеновского аппарата «Klinograph 4-4», лапароскопической стойки, инструментов для операций из мини-доступа «Мини-ассистент», пункционных игл диаметром 18-20 G, дренажей изогнутых с фиксирующей нитью типа pig-tail.

Клинические и инструментальные исследования выполняли в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации»,

утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г. От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Осложнения при несформированных постнекротических кистах наблюдались в 65,4 %, при сформированных — в 60,6 %. Осложнения постнекротических кист поджелудочной железы, требующие неотложной операции при несформированных кистах, наблюдались в 23,6 % случаев, при сформированных — в 14,8 % случаев. При осложненном течении постнекротических кист поджелудочной железы всем больным было проведено оперативное лечение. Доля миниинвазивных оперативных вмешательств при несформированных постнекротических кистах составила 73,5 %. Пункция несформированных постнекротических кист поджелудочной железы под контро-

Сведения об авторах:

РЕЙС Альберт Борисович, канд. мед. наук, зав. отделением хирургии № 2, БУЗОО КМХЦ, г. Омск, Россия. E-mail: albertreys@rambler.ru МОРОЗОВ Сергей Валентинович, доктор мед. наук, зам. главного врача по хирургии, ГБУЗ МО «Жуковская ГКБ», г. Жуковский, Россия. ПОЛУЭКТОВ Владимир Леонидович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии, ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия.

ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор мед. наук, профессор, засл. деятель науки РФ, зав. кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия.

в Кузбассе

Medicine

in Kuzbass

T. 14 № 2 2015

49

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИМИ КИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

лем УЗИ с целью профилактики осложнений выполнена у 21 больного (табл. 2).

При нагноении кисты выполнялось наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы, в том числе в двух случаях из минидоступа, в одном случае — с эндоскопией кисты. При высокой степени операционного риска и тяжелой сопутствующей патологии применяли пункционно-дренирующий метод. В 13 наблюдениях при постнекротических кистах больших размеров и при незавершенных процессах панкреонекроза выполняли оментобурсопан-креатостомию с последующими программированными санациями сальниковой сумки. При патологии со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря (желчнокаменная болезнь, механическая желтуха) выполняли холецистэктомию, дренирование холедоха по Пиковскому и Вишневскому, трансдуоденальную папиллос-финктеропластику. При перфорации псевдокист выполняли экстренную операцию: лапаротомию, санацию брюшной полости и полости постнекротической кисты, наружное дренирование кисты. При сочетании нагноения с перфорацией и кровотечением у больных в неотложном порядке проводили лапаротомию, санацию брюшной полости и полости постнекротической кисты, гемостаз и наружное дренирование кисты.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия использовалась для исключения связи кисты с протоковой системой поджелудочной железы, гипертензии в ней, локализации кисты, ее размеров. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию выполняли при наличии па-пиллостеноза или стеноза устья вирсунгова протока.

Прооперированы 40 больных со сформированными кистами поджелудочной железы, в 52,3 % случаев — малоинвазивные операции. Как показал наш опыт, применение пункционного метода лечения при сформированных кистах с локализацией в головке поджелудочной железы часто сопровождается рецидивами кист и сохранением болевого синдрома, так как сохраняется гипертензия вирсунгова протока в области тела и хвоста поджелудочной железы. Пункционный метод при сформированных кистах головки поджелудочной железы можно использовать как метод профилактики при высоком риске осложнений (например, угроза перфорации при больших размерах кисты) — как 1-й этап лечения и при тяжелой сопутствующей патологии. В то же время, при пункционном трансгастральном дренировании под кон-

Таблица 2

Количество и характер оперативных вмешательств, выполненных при несформированных постнекротических

кистах поджелудочной железы Table 2

The number and nature of surgery performed in the unformed postnecrotic cysts of the pancreas

тролем УЗИ рецидивы наблюдаются гораздо реже, т.к. формируется соустье между кистой и желудком.

При сформированных псевдокистах дистальных отделов поджелудочной железы, наличии вирсунгэк-тазии, производили декомпрессию протоковой системы: цистопанкреатоеюноанастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру (табл. 3). При наличии вирсунголитиаза выполняли удаление конкрементов. При псевдокистах головки поджелудочной железы выполняли резекцию головки поджелудочной железы по Beger или Frey, с панкреатоеюноанастомозом на отключенной петле тонкой кишки по Ру.

При псевдокистах тела и хвоста с локальным увеличением размеров поджелудочной железы, особенно при подозрении на кистозную опухоль, выполняли дистальную резекцию поджелудочной железы. Чаще данная операция, особенно при явлениях портальной гипертензии, сопровождалась спленэктомией. В четырех случаях удалось иссечь кисты (цистэкто-мию). ЭРХПГ, ЭПСТ использовали для определения связи полости кисты с панкреатическими протоками и устранения папиллостеноза и/или стеноза устья вирсунгова протока.

У 21 из 33 пациентов (63,4 %) отмечены рецидивы после пункционных методов лечения кист. На основа-

Характер операции Количество

Пункция кисты под УЗИ 21

Пункционное дренирование под УЗИ 16

Пункционное трансгастральное дренирование под УЗИ 3

Трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа (в 1 случае с эндоскопией кисты) 11

Лапаротомия. Трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже Наружное дренирование кисты: 2

- из мини-доступа 2

- с эндоскопией кисты 1

- с оментобурсопанкреатостомией 13

- с холедохотомией, ТДПСТ, холедохостомией по Вишневскому 2

- с холецистэктомией, дренированием холедоха по Пиковскому 3

- со спленэктомией 1

ЭРХПГ, ЭПСТ 8

Всего операций 83

Information about authors:

REYS Albert Borisovich, candidate of medical sciences, manager office of surgery N 2, Clinical Medical and Surgical Center, Omsk, Russia. E-mail: albertreys@rambler.ru

MOROZOV Sergey Valentinovich, doctor of medical sciences, deputy chief physician on surgery, Zhukovsky City Clinical Hospital, Zhukovsky, Russia.

POLUEKTOV Vladimir Leonidovich, doctor of medical sciences, professor, head of department of faculty surgery with urology course, Omsk State Medical University, Omsk, Russia.

DOLGIKH Vladimir Terentyevich, doctor of medical sciences, professor, honored worker of science of Russia, head of the department of a pathophysiology with a course of a clinical pathophysiology, Omsk State Medical University, Omsk, Russia.

50

T. 14 № 2 2015 MediciinnLass

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

нии ретроспективного анализа мы выявили следующие основные их причины: 1) сформированная киста с преимущественной локализацией в головке поджелудочной железы; 2) толстые ригидные стенки псевдокисты; 3) стриктура вирсунгова протока и протоковая гипертензия в дистальных отделах поджелудочной железы;

4) большие размеры псевдокист, превышавшие 10 см и имевшие отроги; 5) наличие связи псевдокисты с вирсунговым протоком и внутрипротоковой гипертензии; 6) нагноение псевдокисты, наличие секвестров и детрита в её полости (дренажи, используемые для пункционного дренирования, из-за малого диаметра быстро забиваются секвестрами и не могут обеспечить адекватное дренирование); 7) раннее удаление или случайная дислокация дренажа при пункционном дренировании (до слипания и облитерации полости); 8) кровотечение в полость кисты с образованием сгустков; 9) желчнокаменная болезнь, провоцирующая очередные атаки острого панкреатита.

Показанием к удалению дренажа, на наш взгляд, являются: уменьшение размеров псевдокисты до 3 см и менее либо её полное исчезновение, по данным УЗИ; отсутствие связи с протоковой системой поджелудочной железы, подтвержденное результатами фистулографии; отсутствие отделяемого по дренажу; нормализация температуры тела, отсутствие воспалительных изменений со стороны крови и повышенных значений маркеров эндотоксикоза.

C целью улучшения результатов лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы нами предложен новый способ хирургического лечения (15 больных): трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа [6]. Выполняем лапаротомию размером 4-5 см в проекции псевдокисты поджелудочной железы с применением набора инструментов «Мини-ассистент» и гастротомию не более 4-5 см. На заднюю стенку желудка в проекции кисты также накладываем швы-держалки. Производим пункцию кисты через заднюю стенку желудка. Затем поперечным разрезом рассекаем стенку желудка и кисты на протяжении 4 см. Удаляем содержимое кисты, выполняем эндоскопическую ревизию кисты и санацию по показаниям (удаление секвестров, гноя). После тщательного гемостаза сшиваем отдельными узловыми швами нерассасывающимся материалом (полипропилен) заднюю стенку желудка и стенку кисты. В полость кисты устанавливаем дренажную трубку, до 10 мм в диаметре, через переднюю стенку желудка и анастомоз.

Дренаж фиксируем к задней и передней стенкам желудка. Переднюю стенку желудка ушиваем двухрядным швом. Дренируем, послойно зашиваем брюшную полость. Дренажная трубка удаляется из кисты через 1-1,5 месяца, после облитерации кистозной полости, подтвержденной данными УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии (табл. 3).

Таблица 3

Количество и характер хирургических вмешательств, выполненных при сформированных постнекротических кистах поджелудочной железы Table 3

The number and nature of surgical interventions performed in formed of postnecrotic cysts of the pancreas

Этот способ имеет ряд преимуществ: минимальная травма передней брюшной стенки, что позволяет выполнить операцию под местной анестезией у больных с тяжелой сопутствующей патологией; оптимизация мини-доступа к псевдокисте, позволяющая выполнить адекватный объем; возможность сформировать достаточной ширины цистогастральное соустье, препятствующее раннему рубцеванию анастомоза, выполнить эндоскопическую ревизию псевдокисты, секвестрэктомию, надежный гемостаз; наличие дренажа обеспечивает наружно-внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы, что позволяет использовать эту операцию в случае нагноения; формирование внутреннего панкреатогастрального свища при наличии связи кисты с протоковой системой поджелудочной железы; возможность выполнить операцию при несформированной стенке псевдокисты; отсутствие внутрибрюшной гипертензии как следствие пневмоперитонеума и связанных с ним других отрицательных моментов (нарушение функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, высокая вероятность тромбоза вен и т.д.), присущих лапароскопической технологии.

Характер операции Количество

Пункция под УЗИ-контролем 12

Пункционное дренирование под УЗИ 9

Пункционное трансгастральное дренирование под УЗИ 2

Трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа 4

Лапаротомия. Трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже 4

Наружное дренирование кисты из мини-доступа Лапаротомия. Папиллэктомия. 1

Холедоховирсунгодуоденостомия. Внутренний дренаж вирсунгова протока. Наружное дренирование холедоха. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы 2

Лапаротомия. Наружное дренирование кисты 4

Цистоеюноанастомоз на петле по Ру 2

Цистопанкреатоеюностомия 4

Энуклеация кисты 4

Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника 3

Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией Изолированная резекция головки поджелудочной железы 2

по Beger. Холецистэктомия, наружное дренирование общего желчного протока по Вишневскому 1

Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника. Резекция тела поджелудочной железы Изолированная резекция головки поджелудочной железы 1

по Frey. Продольный панкреатоеюноанастомоз на петле по Ру. Холецистэктомия. Дренирование холедоха по Вишневскому 4

ЭРХПГ, ЭПСТ 6

Всего операций 65

в Кузбассе

Medicine

in Kuzbass

T. 14 № 2 2015

51

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИМИ КИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Таким образом, пункционный метод обеспечивает удаление агрессивного содержимого псевдокист, уменьшает интоксикацию и предупреждает возможные осложнения. Однако при пункционных методах лечения сформированных постнекротических кист, особенно располагающихся в области головки поджелудочной железы, в 63,4 % случаев наблюдаются рецидивы. Нами уточнены причины рецидивов постнекротических кист поджелудочной железы после пункционных методов хирургического лечения и показания для пункционно-дренирующих технологий.

Радикальные операции при сформированных псевдокистах обычно обширны и травматичны, поэтому предпочтительно выполнять миниинвазивные операции в более ранние сроки, на этапе формирования кист. Трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа расширяет возможности хирургической помощи больным с псевдокистами поджелудочной железы, значительно улучшаются результаты лечения: сроки пребывания больных с псевдокистами в стационаре уменьшились с 14,4 + 0,9 до 10,8 + 0,5 дней.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:_______________________________________________________________________________________

1. Grishin IN, Grits VN, Lagodich SN. Cysts and fistulas of the pancreas and their complications. М^^ 2009. 272 p. Russian

2. Gostishev VK, Afanasyev AN, Ustimenko AV. Diagnosis and treatment of complicated postnecrotic cysts of pancreas. Surgery. 2006; 6: 4-7. Russian

3. Nesterenko YuA, Laptev VV, Mikhaylusov SV. Diagnosis and treatment of destructive pancreatitis. М., 2004. 304 p. Russian

4. Propp AR, Poluectov VL. Surgical management of the benign pancreatic cystic. Annals of surgical hepatology. 2010; 1: 74-78. Russian

5. Triantopoulou C. Complication of pancreatitis. Eur. Radiol. Suppl. 2008; 18: 40.

6. Kopchak VM, Khomyak IV, Cheverdyuk DA et al. Principles of direct surgical procedures on the pancreas in surgical treatment of chronic pancreatitis. Vestnikkhirurgii. 2012; 171

7. Andren-Sandberg A, Dervenis С. Pancreatic pseudocysts in the 21st century. Part I: classification, pathophysiology, anatomic considerations and treatment. JOP. 2004; 5: 8-24.

8. Beger HG, Rau BM. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management. WorldJ. Gastroenterol. 2007; 38: 5043-5051.

9. Ivanusa SYa, Lazutkin MV, Shershen DP, Alentiev SA. Miniinvasive interventions in treatment of pancreatic cysts. Vestnik khirurgii. 2013; 172

10. Ahmad H, Samarasam AI, Hamdorf JM. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy. Pancreatology. 2011; 1: 52-56.

11. Morozov SV, Dolgikh VT, Reys AB. Method of surgical treatment of postnecrotic of pancreatic pseudocysts. Patent RF № 2423925. Б.И. 2011; № 20. Russian.

а

52

T. 14 № 2 2015 MediciinnLass