Способ лечения бронхоплевральных свищей при лёгочно-плевральных формах острой гнойной деструктивной пневмонии у детей
METHOD OF TREATING BRONCHOPLEURAL FISTULAE IN PULMONARY PLEURAL FORMS OF ACUTE PURULENT DESTRUCTIVE PNEUMONIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для лечения легочно-плевральных форм острой гнойной деструктивной пневмонии, осложненных развитием бронхоплевральных свищей.
Бронхоплевральные свищи вызывают стойкий коллапс легкого, что является причиной гипоксии с последующим развитием фибрино-фиброторакса и других осложнений, нуждающихся в хирургической коррекции.
Известен способ лечения ограниченной эмпиемы плевры с бронхоплевральным сообщением (патент РФ №2299026 опубл. 20.05.2007), заключающийся в том, что больному выполняют дренирование и санацию ограниченной эмпиемы плевры. Затем дренаж заменяют баллонным катетером, в баллон которого под рентгенконтролем вводят изотонический раствор NaCl с водорастворимым контрастом до полного заполнения полости эмпиемы и, соответственно, окклюзии свищнесущего бронха. Заполненный катетер выдерживают в течение 7 суток, после чего под рентгеноконтролем поэтапно в течение 14-21 дней осуществляют удаление введенного в баллон раствора. Количество одномоментно удаляемого раствора определяют по наличию или отсутствию сброса воздуха из полости эмпиемы. После редукции полости катетер извлекают.
Данному способу лечения свойственно сложное техническое исполнение с постоянным присутствием в плевральной полости инородного тела (баллона). В связи с чем в течение 3 недель легкое находится в коллабированном состоянии, что способствует разрастанию соединительной ткани с последующим образование фибрино-фиброторакса.
Известен способ лечения гнойной деструкции легких и устройство для его осуществления предложенный Вечерко В.Н, Колкин Я.Г, Першин Е.С (патент РФ №2092108, опубл. 10.10.1997), заключающийся в том, что эндоскопически окклюзируют свищенесущий бронх устройством, содержащим гибкий катетер, внедренный по центральной оси в обтуратор, имеющий удлиненный отрезок, размещенный в свищенесущем бронхе, полости легочной деструкции и выведенный наружу на грудную стенку, и укороченный отрезок катетера с заглушенным концом, обращенным в центральные отделы бронхиального дерева. Удлиненный отрезок катетера на участке 1-1,5 см, непосредственно прилежащем к обтуратору, имеет перфорационные отверстия, открытые в просвет свищенесущего бронха ниже уровня окклюзии. Через открытый выведенный наружу конец катетера проводят санацию патологического очага антисептическими растворами в условиях искусственно созданного герметизма в полости легочной деструкции.
При данном способе катетер находится в бронхиальном дереве, проходит через свищевой ход и выводится на наружную поверхность грудной клетки, что способствует формированию наружного бронхоплеврального свища, создает интерпозицию между краями свищевого хода и тем самым приводит к длительной регенерации, увеличению сроков реабилитации. Длительное нахождение инородного тела (катетера) в бронхиальном дереве вызывает кашлевой рефлекс, а также, повышение процессов экссудации в месте соприкосновения с мерцательным эпителием бронхов.
Известен способ лечения эмпиемы плевральной полости путем временной окклюзии бронхов поролоновой пломбой через бронхоскоп, что прекращает функционирование бронхиального свища и может способствовать облитерации плевральной полости с последующей ликвидацией бронхиального свища (Rafinski R. - Uber die Behandlungsmuglichkeit des Spontan-pneumothrax von kindern … - Prax. Pneumol, 1965, Bd 19, S. 736-746).
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ селективной пломбировки бронхоплевральных свищей, предложенный Левченко Е.В, Рыбас А.Н (патент РФ №2269940, опубл. 20.02.2006). Способ заключатся в следующем: после определения с помощью бронхоскопа локализации свища устанавливают в плевральную полость два торакопорта. Через канал фибробронхоскопа проводят нить-проводник, а через манипуляционный торакопорт вводят дренажную трубку и подключают ее к аспиратору. Затем по нити-проводнику катетеризируют свищевой канал на глубину до 1,0 см, через который подают клеевую взвесь.
Недостатками данного способа являются:
- окклюзия свища достигается, последняя носит временный характер, в связи, с отторжением клеевых масс вместе с некротизированными тканями, что приводит к рецидиву;
- указанная клеевая взвесь, используемая при окклюзии, является интерпозирующим элементом и не создает контакта ткани для адекватной регенерации;
- данный метод в определенной степени дублирует выполнение поисковой бронхоскопии с введением бронхоблокаторов, при этом бронхоокклюзия у маленьких детей на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов невозможна, блонхоблокатор вводится в долевой бронх, что приводит к гиповентиляции всей доли;
- при извлечении манипулятора возможна экстракция клеевой взвеси, обусловленная его консистенцией.
Поставлена задача - разработать малотравматичный и малоинвазивный способ лечения бронхоплевральных свищей при легочно-плевральных формах острой гнойной деструктивной пневмонии у детей.
Техническим результатом предлагаемого способа является радикальная окклюзия свища, значительное сокращение сроков купирования коллапса легкого и полная реабилитация пациентов с данной патологией.
Задача достигается тем, что после проведения диагностической торакоскопии с выявлением точной локализации наружного отверстия бронхолегочного свища субплеврально в легочную ткань данной области вводят гель «Urodex» объемом, достаточным для стойкой инфильтрации и полного смыкания краев наружного отверстия свищевого хода, при этом дополнительную герметизацию достигают обработкой поверхности инфильтрированной зоны клеем «Evicel».
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. После проведения диагностической торакоскопии с выявлением точной локализации наружного отверстия бронхоплеврального свища осуществляется установка дополнительного троакара для выполнения манипуляции. Через установленный троакар под контролем видеотелескопа в легочную ткань, окружающую свищевой ход, с помощью эндоскопической гибкой иглы длиной 38 см, диаметром 0,8 мм из набора «Коррекция МИТ» субплеврально вводят гель «Urodex» объемом, достаточным для полного смыкания свищевого отверстия. Дополнительную герметизацию данной области достигают обработкой поверхности инфильтрированной ткани легкого фибриновым клеем «Evicel» с помощью жесткой насадки длиной 35 см и аппликатора.
Способ апробирован в эксперименте на 20 кроликах массой 4000 грамм до введения его в практику. После выполнения торакотомии, вскрытия висцерального листа плевры производилось рассечение ткани легкого электроножом. В плевральную полость вводился физиологический раствор. В зоне нанесенной электротравмы отмечалось наличие характерного пузырения, свидетельствующее о наличии сообщения плевральной полости с бронхиальным деревом. Плевральная полость тщательно осушивалась. В регионарные ткани легкого, окружающие отверстие искусственно сформированного бронхоплеврального свища, вводился гель «Urodex» до полного смыкания краев раны. Дополнительная герметизация достигалась обработкой поверхности инфильтрированной ткани фибриновым клеем «Evicel». При повторной пробе с физиологическим раствором сообщения с бронхиальным деревом не отмечалось. Рана ушивалась наглухо.
Способ лечения бронхоплевральных свищей при легочно-плевральных формах острой гнойной деструктивной пневмонии у детей иллюстрируется примером.
Пример: ребенок 2 лет 6 мес, поступил в клинику с диагнозом острая деструктивная пневмония, легочно-плевральная форма, пиоторакс справа. Выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау. Получено около 300 мл гнойного содержимого. На 4 сутки отделяемого по дренажу не было. Однако отмечался сброс воздуха, свидетельствующий о наличии сообщения плевральной полости с бронхиальным деревом. На 7 сутки выполнена диагностическая торакоскопия, произведено разделение фибриновых спаек, плевральная полость промыта антисептиками. На латеральной поверхности нижней доли правого легкого обнаружено свищевое отверстие диаметром до 0.4 см. Через установленный троакар под контролем видеотелескопа в легочную ткань, окружающую наружный свищевой ход, с помощью эндоскопической гибкой иглы длиной 38 см, диаметром 0,8 мм из набора «Коррекция МИТ» субплеврально вводился гель «Urodex» объемом, достаточным для полного смыкания свищевого отверстия. Дополнительная герметизация данной области достигалась нанесением на поверхность инфильтрированной ткани легкого фибринового клея «Evicel» с помощью жесткой насадки длиной 35 см и аппликатора. В плевральной полости оставлен дренаж. На 10 сутки, в связи с отсутствием отделяемого и сброса воздуха, дренаж удален.
Предлагаемый способ применен у 18 больных. Это позволило в значительной степени улучшить результаты лечение пациентов с легочно-плевральной формой острой деструктивной пневмонии, осложненной развитием бронхоплевральных свищей, снизить травматичность операции, добиться радикальной окклюзии свищевого хода.