Характеристика полиморбидных состояний и оценка полипрагмазии у женщин в гериатрической практике

8. Iizuka I. Collateral circulation after division of the common hepatic artery: clinical study concerning Appleby's method // J. Jpn. Surg. Soc. - 1995. - Vol. 91 - P.631.

9. Maruyama K., Gunven P., Okabayashi K., et al. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients // Ann. Surg. - 1989. - Vol. 210. - P.596-602.

10. Nakamura K., Morisaki T., Sugitani A., et al. An early gastric carcinoma treatment strategy based on analysis of LN metastasis // Cancer. - 1999. - Vol. 85. - P.1500-1505.

11. Parkin D., Pisani P., Ferley J., et al. Global cancer statistics // Ca. Cancer J. Clin. - 1999. - Vol. 49. - P.33-64.

12. Roviello F., Rossi S., Marrelli D., et al. Number of LN metastases and its prognostic significance in early gastric cancer: A multicenter Italian study // J. Surg. Oncol. - 2006. - Vol. 94. -P.275-280.

13. Tanaka A., Watanabe T., Okuno K., Yasutomi M. Perineural invasion as a predictor of reccurence of gastric cancer // Cancer. -1994 - Vol. 73. - P.550-555.

REFERENCES

1. Atlas surgery of the upper gastrointestinal tract, liver, pancreas and biliary tract / Ed. P. A. Clavien, M.G. Sarr, Y. Fong. -Translation from English. - Moscow: Izd-vo Panfilova; BINOM. Laboratorija znanij, 2009. - P.179-188.

2. Boyko V.V., Lazirskiy V.A., Savvi S.A., Lyhman V.N. Features lymphadenectomy with gastrectomy combined in the surgical treatment of locally advanced gastric cancer // Mezhdunarodnyj medicinskij zhurnal. - 2013. - Vol. 1. - P.82-91.

3. Laletin V.G. Extended lymphadenectomy in the surgical treatment of gastric cancer // Sibirskij medicinskij zurnal

4. Ljutov R.V. Value palliative surgery in the treatment of patients with gastric cancer stages III-IV // Sibirskij medicinskij zurnal

5. Cjegmjed S., Savchenkov M.F., Kupul Zh., Nikolaeva L.A. The prevalence of gastric cancer in Mongolia // Sibirskij medicinskij zurnal

6. ChernousovA.F., PolikarpovS.A. Extendedlymphadenectomy in gastric cancer surgery. - Moscow: IzdAT, 2000. - P.48-62.

7. Forman D., Burley V.J. Gastric cancer: Global pattern of the disease and an overview of environmental risk factors // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 20. - P.633-649.

8. Iizuka I. Collateral circulation after division of the common hepatic artery: clinical study concerning Appleby's method // J. Jpn. Surg. Soc. - 1995. - Vol. 91 - P.631.

9. Maruyama K., Gunven P., Okabayashi K., et al. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients // Ann. Surg. - 1989. - Vol. 210. - P.596-602.

10. Nakamura K., Morisaki T., Sugitani A., et al. An early gastric carcinoma treatment strategy based on analysis of LN metastasis // Cancer. - 1999. - Vol. 85. - P.1500-1505.

11. Parkin D., Pisani P., Ferley J., et al. Global cancer statistics // Ca. Cancer J. Clin. - 1999. - Vol. 49. - P.33-64.

12. Roviello F., Rossi S., Marrelli D., et al. Number of LN metastases and its prognostic significance in early gastric cancer: A multicenter Italian study // J. Surg. Oncol. - 2006. - Vol. 94. -P.275-280.

13. Tanaka A., Watanabe T., Okuno K., Yasutomi M. Perineural invasion as a predictor of reccurence of gastric cancer // Cancer. -1994 - Vol. 73. - P.550-555.

Информация об авторах:

Загайнов Александр Сергеевич - аспирант кафедры 664035 г. Иркутск, ул. Фрунзе, 32, тел. (3952) 214237, e-mail: allexw@yandex.ru; Зубков Роман Александрович - к.м.н., ассистент кафедры; Дворниченко Виктория Владимировна - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; Голодников Михаил Андреевич - аспирант кафедры; Горбанёва Оксана Александровна - аспирант кафедры.

Information About the Authors:

Zagaynov Alexander - graduate student, 664035, Irkutsk, Frunze st., 32, tel. (3952) 214237, e-mail: allexw@yandex.ru; Zubkov Roman A. - MD, PhD, of the department; Dvornichenko Viktoria - MD, PhD, DSc, Professor, Head of Department; Golodnikov Mikhail Andreyevich - graduate student; Gorbaneva Oksana - graduate student.

© КИРЩИНА И.А., ГАБДРАФИКОВА Ю.С. - 2014 УДК: 615.065:612.67

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛИМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ И ОЦЕНКА ПОЛИПРАГМАЗИИ У ЖЕНЩИН В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Ирина Анатольевна Кирщина, Юлия Сергеевна Габдрафикова

Резюме. Изучены архивные данные 152 женщины (средний возраст 69±5 лет), находившихся на стационарном лечении в Пермском краевом госпитале для ветеранов войн в период с января 2011 г. по декабрь 2014 г. Выяснено мнение 112 врачей о трудностях лечения гериатрических пациентов. У всех пациентов выявлено наличие полимор-бидных состояний (3-4 заболевания сердечно-сосудистой системы в сочетании с 3-4 заболеваниями других органов и систем организма). Также у всех пациентов в рекомендациях по лечению имела место полипрагмазия (в 86,2% случаев было назначено 6-7 лекарственных средств одновременно). Основной проблемой полипрагмазии, по мнению врачей, явилась высокая вероятность суммации побочных эффектов препаратов, назначаемых одновременно (98,2%). Отмечена необходимость изучения взаимовлияний одновременно протекающих патологий и взаимодействия комбинаций лекарственных средств для улучшения качества жизни гериатрических пациентов.

Ключевые слова: гериатрия, пожилые больные, полиморбидность, полипрагмазия.

DESCRIPTION OF PREMORBID STATES AND ASSESSMENT OF POLYPRAGMASY AMONG WOMEN IN GERIATRIC PRACTICE

I.A. Kirshchina, Yu.S. Gabdrafikova

Summary. Archieve data, including152 women (mean age 69±5 years) who were hospitalized in the Perm regional hospital for veterans of wars in the period from January 2011 to December 2014 was studied. The opinions of 112 doctors

about the difficulties of treating geriatric patients was clarified. All patients revealed the presence of premorbidly states (3-4 diseases of the cardiovascular system in combination with 3-4 diseases of other organs and systems of the body). Also all patients in the treatment guidelines had polypragmasy (in 86,2% of cases 6-7 medicines at the same time were indicated). The main problem of polypragmasy according to the doctors' opinions was a high probability of summation of side effects of the drugs prescribed at the same time (98,2%). It was noted the necessity to study the interaction of simultaneously occurring pathologies and interacting drug combinations to improve the quality of life of geriatric patients. Key words: geriatrics, polymorbidity, polypragmasy.

Особ енности процессов старения и демографическая ситуация в современном мире обуславливает большое количество старых и пожилых людей, обращающихся за медицинской помощью. В Российской Федерации численность пожилых и старых людей составляет 37,7 млн. человек, преимущественно это женщины (73%) [5]. Старение является системным разрушительным процессом организма, проявляющимся прогрессирующим развитием различных заболеваний одновременно. Заболевания у пожилых и старых людей протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям и вызывают большие трудности в лечении [3,5,6,11]. По статистике у пожилых и старых людей в среднем выявляется до 8 значимых хрони-

Варианты сочетанной патологии Наименование по МКБ-10 %

Ишемическая болезнь сердца !25.2-!25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца 100,0

Сосудистый атеросклероз !25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь !25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца 100,0

Артериальная гипертензия П0-П5 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 94,0

Цереброваскулярная болезнь !67.2 Церебральный атеросклероз !67.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга 30,2

Хроническая сердечная недостаточность !50 Сердечная недостаточность 11,8

Фибрилляция предсердий !48 Фибрилляция и трепетание предсердий 7,2

Нарушения сердечного ритма !49.1-!49.9 Другие нарушения сердечного ритма 5,2

Нарушения проводимости !45 Другие нарушения проводимости 5,2

Пороки сердца !34 Неревматические поражения митрального клапана !35 Неревматические поражения аортального клапана 5,2

ческих заболеваний одновременно [6]. Внимание к полиморбидности (одновременное наличие у пациентов двух и более заболеваний) в гериатрии возникло лишь в последние годы [6]. Ведущей проблемой по-лиморбидности в гериатрии является «неизбежная» полипрагмазия

(одновременное назначение 4 и более лекарственных средств) с непрогнозируемым взаимодействием лекарственных препаратов [3,10,12].

Целью исследования явилось изучение распространенности полиморбидных состояний у женщин пожилого и старческого возраста, количественная оценка выраженности полипрагмазии и выяснение связанных с ней проблем лечения гериатрических пациентов.

Материалы и методы

Проанализированы архивные данные (истории болезней, амбулаторные карты, рекомендации для длительного амбулаторного лечения при выписке из стационара) 152 женщин (средний возраст 69±5 лет), находившихся на стационарном лечении в Пермском краевом госпитале для ветеранов войн в период с января 2011 по декабрь 2014 гг.

Изучено мнение 112 врачей (терапевты, кардиологи, врачи общей практики), обучавшихся в 2014 г. на циклах повышения квалификации по внутренним болезням на кафедре терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и первичной подготовки специалистов Пермского государственного медицинского университета. Нами разработаны анкеты и проведен опрос респондентов с целью выяснения проблем лечения гериатрических пациентов в условиях полипрагма-зии.

Данные исследования представлялись в виде относительных величин.

Результаты и обсуждение

Установленные диагнозы у изученных пациентов были разделены на две группы. В первую группу включены диагнозы по основному заболеванию сердечно-

сосудистой системы, послужившему поводом для госпитализации в стационар. Указанные диагнозы по частоте их регистрации расположились следующим образом (табл. 1). Во вторую группу включены диагнозы сопутствующих заболеваний внутренних органов, установленные у данных пациентов ранее, либо в процессе лечения в стационаре (табл. 2).

Из таблицы 1 следует, что комбинация из трех заболеваний: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сосудистый атеросклероз, имела место в 98% случаев. Существенно реже были установлены другие комбинации заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что у каждого из этих пациентов

Таблица 1

Рейтинг диагнозов заболеваний сердечно-сосудистой системы

было зафиксировано три-четыре сердечно-сосудистых нозологий одновременно.

Из таблицы 2 следует, что сопутствующими диагнозами у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются болезни органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, болезни эндокринной системы, болезни почек, болезни системы пищеварения, крови и психические расстройства. Отмечено, что чаще других выявлены болезни опорно-двигательного аппарата и пищеварения. Анализ архивных данных показал, что у каждого изученного пациента выявлено три-четыре сопутствующих заболевания, наряду с сердечнососудистой патологией.

Из анализа таблицы 1 и 2 установлено, что у всех изученных гериатрических пациентов зафиксированы полиморбидные состояния.

Кроме того, анализ рекомендаций для длительного амбулаторного лечения при выписке из стационара для данных пациентов показал, что в 9,2% случаев им было рекомендовано 4-5 лекарственных средств одновременно, в 86,2% им было рекомендовано 6-7 лекарственных средств одновременно, в 4,6% случаев количество рекомендованных лекарственных препаратов составило 8 и более.

Нами проанализированы анкеты врачей и установлены основные проблемы полипрагмазии, возникающие при лечении гериатрических пациентов. Результаты анкетирования врачей представлены в таблице 3.

По результатам анкетирования врачей было установлено, что самой частой проблемой полипрагмазии в лечении гериатрических пациентов явилась высокая вероятность суммации побочных эффектов препаратов, назначаемых одновременно (98,2%). Треть опрошенных врачей указали на повышение частоты аллергических реакций при лечении таких пациентов. Значительно реже отмечались такие трудности, как высокая стои-

Рейтинг сопутствующих диагнозов заболеваний внутренних органов, выявленных у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Таблица 2

Варианты сочетанной патологии Наименование по МКБ-10 %

Болезни опорно-двигательного аппарата М42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых М80 Остеопороз с патологическим переломом М81 Остеопороз без патологического перелома М15-М19 Артрозы М10 Подагра 65,2

Болезни пищеварения К20-К31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки К58 Синдром раздраженного кишечника К59 Другие функциональные кишечные нарушения К70-К77 Болезни печени К80-К87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы 32,2

Болезни органов дыхания J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический J42 Хронический бронхит неуточненный J43 Эмфизема J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь J45 Астма J47 Бронхоэктазия 13,8

Болезни почек N20^23 Мочекаменная болезнь N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит N18 Хроническая почечная недостаточность 9,2

Болезни эндокринной системы Е23 Гипофункция и другие нарушения гипофиза Е04.1 Нетоксический одноузловой зоб E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет Е66 Ожирение 7,8

Болезни крови D50 Железодефицитная анемия 5,2

Психические расстройства F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства 4,0

мость лекарственных препаратов и низкая приверженность к лечению.

Проблемы, связанные с полипрагмазией в гериатрии по мнению врачей

№ Варианты ответов %

1 «Суммация побочных действий группы препаратов, назначаемых одновременно» 98,2

2 «Повышение вероятности аллергических реакций» 34,8

3 «Стоимость лечения» 19,6

4 «Низкая приверженность к лечению у пациентов» 10,7

5 Другие трудности 3,5

Следует заметить, что имеются убедительные доказательства того, что чем больше у пациента заболеваний, тем хуже прогноз, даже если каждое из этих заболеваний не является тяжелым [5,6]. Полиморбидность существенно затрудняет процесс лечения, т.к. назначение определенных необходимых лекарственных средств при одной из имеющихся болезней может быть строго противопоказано при другой имеющейся нозологии [1,8].

Результаты нашего исследования подтверждают актуальность проблем полиморбидности и связанную с ней «неизбежную» полипрагмазию в гериатрической практике. Основная проблема заключается в отсутствии значимых научных данных о нежелательных лекарственных реакциях А, В, С, Б, Е (по классификации Всемирной организацией здравоохранения) группы препаратов (три и более лекарственных средств), применяемых одновременно. Нежелательные лекарственные реакции могут проявляться синергитическими и

антагонистическими эффектами, что требует тщательной коррекции доз препаратов. Кроме того, при полипрагмазии возрастает вероятность аллергических и токсических осложнений медикаментозного лечения. Следует отметить, что у многих гериатрических пациентов имеются хронические заболевания почек, печени и кишечника, поэтому при выборе препаратов важное значение имеют пути их выведения. Суммация побочных действий группы препаратов снижает приверженность пациентов к лечению. Также полипрагмазия увеличивает его стоимость.

Таким образом, полимор-бидные состояния и связанная с ними «неизбежная» поли-прагмазия зафиксированы во всех изученных нами архивных медицинских документах по лечению женщин пожилого и старческого возраста. Для повышения качества лечения таких пациентов необходимо изучение взаимовлияний одновременно протекающих патологий. Для улучшения качества жизни гериатрических пациентов и минимизации неблагоприятных эффектов лечения необходимо изучение взаимодействия комбинаций лекарственных средств.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Таблица 3

Работа поступила в редакцию: 25.11.2014 г. ЛИТЕРАТУРА

1. Агранович Н.В., Сохач А.Я. Проблемы пожилых пациентов в ежедневной практике терапевта // Пожилой больной. Качество жизни: сборник тезисов 17-й Международной научно-практической конференции. - М., 2012. - С.78.

2. Белялов Ф.И. Лечение сочетанных расстройств. - 3-е изд. - М.: Медицинская книга, 2007. - 342 с.

3. Калягин А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное понимание проблемы. Особенности ведения пожилых больных // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - Т. 78. №3. - С.114-119.

4. Кауров Б.А., Матюхина Е.Б. Особенности частотного спектра заболеваний и полиморбидности у пожилых людей и долгожителей // Клиническая геронтология. - 2014. - №12. - С.66-71.

5. ЛазебникЛ.Б. Полиморбидность и старение // Новости медицины и фармации. - 2007. - №1. - C.7-11.

6. Лазебник Л.Б., Вёрткин А.Л., Конев Ю.В. и др. Старение: профессиональный врачебный подход. - М.: Эксмо, 2014. -320 с.

7. Мальцев С.Н. О негативных особенностях лечения пожилых пациентов // Клиническая геронтология. - 2012. -№7-8. - С.14-17.

8. Отделёнов В.А., Новакова А.И., Карасев А.В. и др. Оценка частоты потенциально значимых межлекарственных взаимодействий у больных с полипрагмазией в многопрофильном стационаре // Клиническая фармакология и терапия. - 2012. -Т. 21. №5. - С.81-84.

9. Румянцева С.А., Ступин В.А., Оганов Р.Г. Теория и

практика лечения больных с сосудистой коморбидностью: клиническое руководство. - М.-СПб.: Медицинская книга, 2013. - 360 с.

10. Сычев Д.А., Данилина К.С., Отделенов В.А. Клинико-фармакологические подходы к решению проблемы поли-прагмазии у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара // Клиническая фармакология и терапия. - 2013. - Т. 22. №2. - С.87-92.

11. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Гринштейн Ю.И., Кусаев В.В. Особенности фармакотерапии в пожилом и старческом

возрасте (Сообщение I) // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2010. - Т. 96. №5. - С.131-134.

12. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Гринштейн Ю.И., Кусаев В.В. Особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте (Сообщение II) // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2010. - Т. 99. №8. - С.74-77.

13. Юргель Н.В. Профилактика неблагоприятных побочных реакций: врачебная тактика рационального выбора и применения лекарственных средств: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 448 с.

REFERENCES

1. Agranovich N. V., Sohach A.Ja. Problems of elderly patients in the daily practice of the therapist // Elderly patients. Quality of life: abstracts of the 17-th International scientific-practical conference 8-9 oct. 2012. - Moscow, 2012. - P.78.

2. Beljalov F.I. Treatment of associated disorders. - Moscow: Medicinskaja kniga, 2007. - 342 p.

3. Kalyagin A.N. Chronic heart failure: modern understanding of the problem. the treatment of olderly patients // Sibirskij Medicinskij Zurnal

4. Kaurov B.A., Matyukhina E.B. Features of the frequency spectrum of diseases and polymorbidity eldery snd centenarians // Klinicheskaja gerontologija. - 2014. - №1-2. - P.66-71.

5. Lazebnik L.B. Polymorbidity and aging // Novosti mediciny i farmacii. - 2007. - №1. - P.7-11.

6. Lazebnik L.B., Vjortkin A.L., Konev Ju.V. Aging: a professional medical approach. - Moscow: Jeksmo, 2014. - 320 p.

7. Malcev S.N. On the negative features of treatment of eldery patients // Klinicheskaja gerontologija. - 2012. - №7-8. - P.14-17.

8. Otdelenov V.A., Novakova A.I., Karasev A. V. Estimation of the incidence of potentially significant drug-drug interactions in

patients with polypharmacy in the general hospital // Klinicheskaja farmakologija i terapija. - 2012. - Vol. 21. №5. - P.81-84.

9. Rumjanceva S.A., Stupin V.A., Oganov R.G. Theory and practice of treatment of patients with vascular comorbidity: clinical guide. - Moscow-St. Petersburg: Medicinskaja kniga, 2013. - 360 p.

10. Sychev D.A., Danilina K.S., Otdelenov V.A. Clinico-pharmacological approaches to the problem of polipragmazie in elderly patients in a multidisciplinary hospital // Klinicheskaja farmakologija i terapija. - 2013. - Vol. 22. №2. - P.87-92.

11. Kharkov E.I., Davidov E.L., Grinshteyn Ju.I., Kusaev V.V. Features of pharmacotherapy in elderly and senile age

12. Kharkov E.I., Davidov E.L., Grinshteyn Ju.I., Kusaev V.V. Features of pharmacotherapy in elderly and senile age

13. Jurgel' N.V. Prevention of adverse reactions: medical tactics of rational choice and use of medicines: a guide. - Moscow: GEOTAR-Media, 2009. - 448 p.

Информация об авторах:

Кирщина Ирина Анатольевна - к.ф.н., доцент кафедры управления и экономики фармации, 614990, Пермь, ул. Полевая, 2, e-mail: irina.kirshina@mail.ru; Габдрафикова Юлия Сергеевна - аспирант кафедры управления и экономики фармации,

614990, Пермь, ул. Полевая, 2, e-mail: KozlovaYS@yandex.ru.

InformationAbout the Authors:

Kirshchina Irina Anatol'evna - PhD Pharmacy, assistant professor of department of Management and Economics of Pharmacy at Perm State Pharmaceutical Academy, 2, Polevaya St., Perm, Russia, 614090, e-mail: irina. kirshina @mail.ru; Gabdrafikova Yulia Sergeevna - graduate student department of Management and Economics of Pharmacy at Perm State Pharmaceutical Academy; 2,

Polevaya St., Perm, Russia, 614090; e-mail: KozlovaYS@yandex.ru

© БЕЛИНСКАЯ Е.И., СВИСТУНОВ В.В. - 2014 УДК: 616-091

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА

ПО МАТЕРИАЛАМ АУТОПСИЙ

Екатерина Игоревна Белинская1-2-3, Владимир Владимирович Свистунов1-2

Резюме. По данным литературы в последние годы отмечается увеличение заболеваемости и смертности от антибиотик-ассоциированной диареи и наиболее тяжелого ее проявления псевдомембранозного колита. Целями данного исследования явились изучение распространенности псевдомембранозного колита и анализ его клинических и морфологических особенностей среди умерших в стационарах г. Иркутска в период 2008-2014 гг., основанный на результатах аутопсий и материалах, полученных при изучении медицинской документации. По нашим данным за 2013 г. число случаев псевдомембранозного колита увеличилось в 3,9 раз в сравнении с 2008 г., в 85,3% его развитию предшествовал прием антибиотиков. Преобладало тотальное поражение толстого кишечника (92,8%). Прижизненная диагностика псевдомембранозного колита была низкой и составила 11,8%.

Ключевые слова: антибиотик-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, Clostridium difficile, аутопсия.

CLINICO-MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS ON AUTOPSY MATERIALS

E.I. Belinskaya1-2-3, V.V. Svistunov1-2