Способ определения показаний для выполнения гистологической верификации образования красной каймы губ и слизистой полости рта у больного на приеме у врача стоматолога
METHOD FOR DETERMINING READINGS FOR HISTOLOGIC VERIFICATION OF FORMATION OF RED BORDER OF LIPS AND ORAL MUCOSA IN PATIENT AT ADMISSION TO DENTIST

Изобретение относится к медицине, к специальности стоматология и онкология. В настоящее время отсутствует единый протокол определения показаний к гистологической верификации элементов поражения слизистой полости рта и красной каймы губ, не существует точных критериев для направления пациента к врачу-онкологу. Это приводит как к гипердиагностике и перегрузке онкологической службы, так и к гиподиагностике и несвоевременной постановке точного диагноза у пациентов с поражениями слизистой оболочки полости рта.
Наиболее распространенный и часто применяемый способ - это способ обследования пациента на приеме врача стоматолога, рекомендованный Всемирной Организацией здравоохранения, который включает 3 этапа: обследование внеротовой области головы и шеи, околоротовых и внутриротовых мягких тканей, далее обследование зубов и тканей периодонта. После осмотра при обнаружении элементов поражения врач самостоятельно принимает решение о необходимости дальнейшей биопсии. Однако это решение основано на субъективном мнении врача о сущности заболевания, что приводит к гипердиагностике и проведению инвазивной процедуры биопсии пациентам, в которой они не нуждаются. Кроме того данный метод не позволяет определить консистенцию элементов поражения, так как включает пальпацию только лимфатических узлов. Также при использовании этого метода невозможно выявить очаги поражения на ранних стадиях, которые еще не имеют явных клинических проявлений на слизистой оболочке полости рта.
Известен современный метод осмотра слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ в лучах лампы АФС, основанный на различиях в интенсивности и спектральном составе аутофлюоресцентного излучения нормальной и патологической ткани. Применение лампы АФС помогает определить истинные границы очага поражения, дифференцировать отдельные нозологии, выявить элементы поражения слизистой оболочки полости рта без клинических проявлений. Однако принятие решения о необходимости проведения гистологической верификации только на основании данного метода нецелесообразно, так как изолированное применение данного метода диагностики не позволяет получить полную информацию о клинической картине заболевания, об анамнезе заболевания и требует субъективного принятия решения врачом-стоматологом, что в итоге приведет к гипердиагностике.
Известен метод обнаружения очагов поражения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), основанный получении изображения микроструктуры тканей с применением света ближнего инфракрасного диапазона. С помощью данного метода возможно получить изображения подповерхностных структур на глубину до 2 мм, дифференцировать нормальную слизистую оболочку от пораженной, определить границы поражения, определить признаки малигнизации очага поражения (потеря структурированности слоев слизистой оболочки) и на основании этого направить пациента к врачу-онкологу для дальнейшей гистологической верификации. Однако такой метод не представляется возможным внедрить на рутинном поликлиническом приеме врача-стоматолога, так как требуется специальное оборудование и навык проведения методики у врачей, кроме того метод дорогостоящий и занимает продолжительное время.
Алгоритм обследования пациента с целью ранней диагностики предраковых и злокачественных изменений слизистой оболочки полости рта представили О.В. Шкаредная, Т.П. Горячева, А.А. Чунихин, Э.А. Базикян, С.И. Гажва. Этот метод взят за прототип представляемого способа. Данный метод онкоскрининга включает: визуальный осмотр полости рта, топографирование и кодирование элементов поражения слизистой оболочки, визуализацию и анализ полиморфизма клеток эпителия слизистой оболочки рта с помощью метода прямой визуализации аутофлюоресценции тканей. Далее принимается решение о необходимости микроскопии биоптата элемента поражения. Использование такого алгоритма позволяет врачу собрать широкий спектр данных, однако включает сложную систему топографических кодов элементов поражения в зависимости от расположения элемента поражения слизистой оболочки полости рта, а также кодирование морфологического элемента поражения по первой букве латинского названия, что значительно усложняет фиксирование данных и занимает больше времени. Кроме того, метод не содержит бальную систему оценки состояния пациента. В конечном счете врач-стоматолог должен будет принять субъективное решение о необходимости дальнейшей верификации на основании расширенного спектра полученных данных.
Цель создания изобретения является определения показаний для выполнения гистологической верификации образований красной каймы губ и слизистой полости рта у больного на приеме у врача стоматолога, повысить эффективность обследования, выявить очаги поражения без видимых клинических проявлений, сократить время до постановки клинического диагноза.
Эта цель достигается тем, что в ходе предлагаемого способа определяют анамнестические данные, проводят визуальный осмотр, оценивают результат пальпации, осуществляют осмотр с аутофлуоресцентной лампой «АФС», оценивают каждый признак в баллах, а именно наличие жалоб как 0,25 балла, отсутствие - 0 баллов; длительность жалоб 14 дней и более как 0,25 балла, менее 14 дней - как 0 баллов; наличие вредных привычек, кроме курения, как 0,25 балла, курение как 0,5 баллов, отсутствие - 0 баллов; наличие эпизодического контакта с вредными производственными факторами как 0,25 баллов, отсутствие контакта с вредными производственными факторами - 0 баллов; наличие при визуальном осмотре эрозии, экскориации, афты, язвы, трещины, корки, рубца, гиперкератоза как 2 балла, наличие пятна, узла, узелка, бугорка, пузырька, пузыря, гнойника, кисты как 1 балл, отсутствие образований как 0 баллов; санированной ротовой полости как 0 баллов, не санированной ротовой полости - 0,25 балла; отсутствие пальпируемого образования - 0 баллов, наличие пальпируемого образования 1 балл; наличие пальпируемых регионарных лимфатических узлов - 0,5 баллов, отсутствие пальпируемых регионарных лимфатических узлов - 0 баллов; при осмотре с аутофлуоресцентной лампой «АФС» наличие коричнево-темного свечения - 2 балла, розово-красное свечение - 1 балл, зеленое свечение - 0 баллов, полученные баллы суммируют, при их сумме менее 5 баллов рекомендуется лечение у терапевта стоматолога и диспансерное наблюдение с последующим повторным осмотром через 14 дней, при 5 и более баллах показано выполнение биопсии.
Обследование пациента проводится в стоматологическом кресле, освещение стандартное (обычное). Способ подходит для определения показаний к биопсии образований слизистой оболочки красной каймы губ и полости рта у детей и взрослых. Для применения способа необходим минимальный набор инструментария: стоматологическое зеркало, марлевые салфетки, аутофлуоресцентная лампа «АФС». Способ включает в себя комплекс обследований красной каймы губ, слизистой полости рта и регионарных лимфатических узлов, состоящий из 4 этапов, бальную оценку каждого этапа и дальнейший суммированием баллов с определением показаний. Для облегчения фиксации полученной суммы баллов был внедрен индекс необходимости гистологической верификации «ИНГВ». Данные обследования пациента фиксируются в таблице (приложение 1), на каждый топографически отдельный элемент поражения заполняется отдельная таблица. Перед началом обследования врач-стоматолог заполняет паспортную часть таблицы, а именно отмечает дату обследования, первичное или вторичное обследование пациента, ФИО пациента и дату его рождения. После этого врач приступает непосредственно к обследованию.
Первым этапом обследования является опрос пациента по определенным критериям: наличие жалоб как 0,25 балла, отсутствие - 0 баллов; длительность жалоб 14 дней и более как 0,25 балла, менее 14 дней - как 0 баллов; наличие вредных привычек, кроме курения, как 0,25 балла, курение как 0,5 баллов, отсутствие - 0 баллов; наличие эпизодического контакта с вредными производственными факторами как 0,25 баллов, отсутствие контакта с вредными производственными факторами - 0 баллов; На втором этапе проводится последовательный внеротовой и внутриротовой осмотр пациента в четкой последовательности, указанной в таблице. Наличие при визуальном осмотре эрозии, экскориации, афты, язвы, трещины, корки, рубца, гиперкератоза как 2 балла, наличие пятна, узла, узелка, бугорка, пузырька, пузыря, гнойника, кисты как 1 балл. Отсутствие образований как 0 балов, санированной ротовой полости как 0 баллов, не санированной ротовой полости - 0,25 балла. Для облегчения обследования виды элементов поражения указаны в таблице в виде справки. Третий этап обследования включает мануальную пальпацию элементов поражения. Отсутствие пальпируемого образования - 0 баллов, наличие пальпируемого образования 1 балл; наличие пальпируемых регионарных лимфатических узлов - 0,5 баллов, отсутствие пальпируемых регионарных лимфатических узлов - 0 баллов. Четвертый этап заключается в внеротовом и внутриротовом осмотре полости рта с помощью аутофлуоресцентной лампы «АФС» по той же последовательности, как на втором этапе, с целью выявления очагов поражения без видимых клинических проявлений. При наличие коричнево-темного свечения - 2 балла, розово-красное свечение - 1 балл, зеленое свечение - 0 баллов. В результате обследования пациента врач-стоматолог получает 4 бальных оценки по каждому этапу. Далее баллы суммируются. Для облегчения и фиксации полученной суммы баллов применяется индекс необходимости гистологической верификации (ИНГВ). Указанный в таблице. Значение индекса ИНГВ фиксируется в графе таблицы с буквенной отметкой топографического расположения очага поражения (например, 3с; 5i). На каждый выявленный очаг заполняется отдельная таблица и рассчитывается индекс (Приложение 1).
При значении ИНГВ менее 5 баллов рекомендуется лечение у терапевта стоматолога и диспансерное наблюдение с последующим повторным осмотром через 14 дней, при ИНГВ=5 и более баллах показано выполнение биопсии. Приложение можно использовать в стоматологической практике с целью фиксации результатов обследования и в качестве сопроводительной документации при дальней маршрутизации пациента.
Пример №1. Пациентка А., 62 года, при опросе жалоб не предъявляет, вредные привычки - курение более 15 лет, на вредном производстве не работает. При осмотре красной каймы губ и полости рта: на слизистой боковой поверхности языка справа определяется вторичное изменение в виде эрозии размером 1,0 см, пальпируемое, полость рта не санирована. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Осмотр в лучах лампы АФС - коричневое свечение очага поражения. У пациентки был рассчитан индекс ИНГВ (0,5 балла + 2,25 балла + 1 балл + 2 балла) равный 5,75i (где i - топографический код элемента поражения). Показатель ИНГВ в данном случае расценивается как высокий. Пациентка была направлена к онкологу, где выполнена инцизионная биопсия. Подтвержден гистологически плоскоклеточный рак слизистой оболочки языка.
Пример №2. Пациент Д., 43 года, жалобы на наличие образования под языком резко болезненного, вредных привычек нет, на вредном производстве не работал, жалобы существуют неделю. При осмотре на слизистой дна полости рта в области подъязычного сосочка определяется вторичный элемент поражения язва размерами 0,5 см, покрытая фибрином. Полость рта санирована. При пальпации пальпируемая. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В лучах АФС-лампы - розово-красное свечение. У пациента был рассчитан индекс ИНГВ (0,25 баллов + 2 балла + 1 балл + 1 балл) равный 4,25 баллам. Показатель ИНГВ в данном случае расценивается как низкий. Пациенту было проведено консервативное лечение и дальнейшее диспансерное наблюдение. Через 2 недели вновь заполнена таблица №1 и рассчитан индекс ИНГВ, который был равен 0, отмечается полное заживление очага поражения.
Технический результат изобретения состоит в:
1. определении показаний для выполнения гистологической верификации образований красной каймы губ и слизистой полости рта у больного на приеме у врача стоматолога,
2. повышении эффективности обследования,
3. выявлении очагов поражения без видимых клинических проявлений,
4. сокращении время до постановки клинического диагноза.
Источник информации
1. Предраковые заболевания в структуре патологии слизистой оболочки полости рта / О.С. Гилева [и др.] // Проблемы стоматологии. - 2013. - №2. - С. 3-9.
2. Луцкая, И.К. Системное обследование слизистой оболочки полости рта (СОПР) - способ профилактики злокачественных новообразований / И.К. Луцкая, С.В. Латышева //  стоматологiчний альманах. - 2017. - №3. - С. 10-14.
3. Межевикина, Г.С. Современные методы диагностики предраковых и раковых изменений слизистой оболочки рта / Г.С. Межевикина, Е.А. Глухова // Наука молодых. - 2018. - №4. С 600-606.
4. Пурсанова, А.Е. Применение аппарата "АФС-Д" для аутофлуоресцентной диагностики заболеваний слизистой оболочки рта / А.Е. Пурсанова // Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний. - 2017. - С.86-89.