СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
METHOD OF PHONAL FUNCTION RECOVERY IN LARYNX CANCER PATIENTS UNDERWENT CONSERVATIVE SURGERY

Изобретение относится к области медицины, конкретно к оториноларингологии, и касается способов восстановления голосовой функции у больных раком гортани после органосохраняющих операций.
Среди пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи наибольшую группу составляют больные раком гортани от 2 до 4% [1, 4, 6, 13, 14]. Комбинированный метод лечения, включающий в различной последовательности лучевую и химиотерапию, оперативное вмешательство, остается основным и наиболее эффективным. Хирургическое лечение гортани неизбежно приводит не только к косметическим дефектам, но и к нарушениям дыхательной и голосообразующей функций. В последние годы с целью ослабления глубины функциональных нарушений и тяжести течения послеоперационного периода в клинической онкологии широкое применение получили органосохраняющие и функционально-щадящие операции, которые сохраняют дыхательную функцию, но неизбежно приводят к нарушению голоса от 30 до 100%. Новые методы органосохраняющих операций на гортани требуют новых методических подходов и к голосовой реабилитации. В настоящее время, когда показатель качества жизни онкологических больных считается вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости, совершенно оправданным является стремление ученых на современном уровне на стыке смежных дисциплин, комплексно решить проблему улучшения качества жизни больных раком гортани с применением высокотехнологичных методов голосовой реабилитации [5, 6, 7, 8, 13, 14, 15].
Известно, что голосовой аппарат человека обладает большими компенсаторными возможностями, поэтому с помощью оставшейся части гортани может быть выработан голос, достаточный для полноценного общения [3, 5, 7, 9].
Известны способы восстановления голосовой функции больных после органосохраняющих операций гортани.
1) «Способ реабилитации больных после субтотальных резекций и экстирпации гортани», где авторы В.В.Дормаков, Ю.С.Василенко, О.С.Орлова, Е.А.Кирасирова предлагают методику, которая состоит из трех этапов - подготовительного, основного и заключительного для автоматизации полученных навыков. На подготовительном этапе выполняется психотерапия, коррекция дыхательной функции и лечебная физкультура, артикуляционная гимнастика. Задачей второго этапа является воспитание нового механизма голосообразования, для этого используется речевой материал. На заключительном этапе проводится работа по автоматизации полученных навыков [7].
2) «Способ восстановления звучной речи у больных после резекции или удаления гортани» / Под редакцией С.Л.Таптаповой. Способ заключается в нормализации соотношения вдоха и выдоха, стимуляции движения в анатомо-физиологических структурах гортани, голосовых упражнениях, проведении вокальных упражнений [12].
Недостатком предложенных авторами способов восстановления голосовой функции является то, что при восстановлении голосовой функции не предполагается активизация нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц гортани в послеоперационном периоде. Известно, что после операции мышцы находятся в состоянии спазма, а в спазмированной мышце не могут проявляться условные рефлексы, поэтому появляется необходимость их релаксировать. Авторы также не учитывают, что для подготовки голосового аппарата к фонации необходимо провести коррекцию фонационного и физиологического дыхания одновременно с активизацией нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц гортани
Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановления звучной речи у больных раком гортани после резекций, разработанный в ГУ НИИ онкологии Томского научного центра, заключающийся в применении рациональной психотерапии, дыхательной гимнастики и голосовых упражнений, при этом перед голосовыми упражнениями дополнительно проводят магнитотерапию магнитным полем без теплового эффекта с индукторами, установленными на переднебоковую поверхность области шеи с двух сторон от средней линии, разными полюсами относительно друг друга с центровкой в точке вхождения возвратного нерва, в течение 10 мин, на курс 10 процедур. Первые пять процедур воздействуют переменным синусоидальным полем в непрерывном режиме, а в последующих пяти процедурах - пульсирующим полем в импульсном режиме с индукцией магнитного поля, равной 17,5 мТл. Голосовые упражнения проводят с помощью произнесения звука «М» длительно, со слегка опущенной головой, одновременно воздействуя вибратором с плоской насадкой в точке вхождения возвратного нерва, попеременно с обеих сторон, частота колебаний - 100 Гц [3].
Однако недостатком известного способа является недостаточная эффективность за счет довольно длительных сроков реабилитации, которые составляют от 1,5 до 2 месяцев.
Новая техническая задача - повышение эффективности восстановления голосовой функции за счет сокращения сроков реабилитации и улучшение качества жизни больных.
Для решения поставленной задачи в способе восстановления голосовой функции у больных раком гортани после органосохраняющих операций, включающем проведение рациональной психотерапии, дыхательной гимнастики, магнитотерапии, голосовых тренировок путем введения речевого сигнала пациента через микрофон в реабилитационный комплекс по восстановлению голосовой функции с использованием биологической обратной связи, для чего проводят спектральный анализ первоначально полученного речевого сигнала с помощью комплекса алгоритмов позволяющих выделить частоту основного тона голоса и длительность фонации и определяют пороговое значение частоты основного тона голоса, на основе которого проводят голосовые тренировки, далее по мере овладения навыком речи пороговое значение повышают и проводят последующие голосовые тренировки, спектральный анализ речевого сигнала производят каждое занятие, для голосовых тренировок используют речевой материал, включающий слоги, слова и фразы из 2-3 слов с начальными фонемами [М] и [Н], продолжительность голосовых тренировок составляет 10 минут, 2 раза в день, с перерывом 45 минут, по мере овладения пациентом звучной речью, это время увеличивают до 15 минут, 3 раза в день с перерывом 30 минут.
Авторами не найдено в проанализированной ими литературе данной совокупности отличительных признаков, приводящих к решению поставленной ими задачи. Способ прошел клиническое испытание в клинике ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.
Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям изобретения «новизна», «изобретательский уровень», «промышленно применимо».
Способ осуществляют следующим образом. Способ восстановления голосовой функции у больных раком гортани после органосохраняющих операций состоит из 5 этапов: рациональная психотерапия, дыхательная гимнастика, активизация нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц оставшейся части гортани, голосовые тренировки с применением реабилитационного комплекса по восстановлению голосовой функции с использованием биологической обратной связи, автоматизация правильной фонации.
Метод биологической обратной связи (БОС), применяемый при восстановлении голоса, заключается в произвольном управлении голосообразующей функции по данным электронных приборов, которые обеспечивают регистрацию, обработку сигналов в режиме реального времени и представлении результатов в удобной для восприятия форме с целью обучения управления параметрами голоса. Методы адаптивного биоуправления способствуют скорейшему включению механизмов саморегуляции организма, позволяют шире использовать компенсаторные возможности и ускоряют процесс формирования голосовых навыков [10, 11].
Нарушение голосовой функции является психотравмирующим фактом, так как создается угроза профессиональной непригодности пациентов. На первом этапе восстановления голосовой функции больного необходимо убедить в обратимости нарушений голосовой и дыхательной функций, вселить надежду на успех, поставить условие активного включения в восстановительный процесс. Занятия должны быть сознательными. Перед началом каждого этапа следует объяснить, не только что и как выполнять, но и зачем. Психотерапевтическая направленность должна осуществляться на протяжении всего периода восстановления голосовой функции.
Дыхательную гимнастику выполняют для коррекции физиологического и фонационного дыхания [2, 11].
Задачей третьего этапа является активизация нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц оставшейся части гортани с помощью магнитотерапии магнитным полем без теплового эффекта. В работе используются 2 вида токов: синусоидальный, дающий возможность создавать переменное магнитное поле, и пульсирующий - создающий однонаправленное магнитное поле. Больному в положении сидя накладывают два индуктора цилиндрической формы, диаметром 8 см каждый. Устанавливают индукторы на переднебоковую поверхность шеи с двух сторон от средней линии, с центровкой в области вхождения возвратного нерва, относительно друг друга разными полюсами. На первых пяти процедурах воздействуют переменным синусоидальным полем в непрерывном режиме, в последующих пяти процедурах - пульсирующим полем в импульсном режиме с индукцией магнитного поля, равной 17,5 мТл. Продолжительность процедуры 10 минут, ежедневно. Курс лечения 10 процедур [2].
На четвертом этапе выполняют голосовые тренировки, которые начинают с произнесения звука «М» длительно и одновременно воздействуют вибратором с плоской насадкой в точке вхождения возвратного нерва. Частота колебания вибратора 100 Гц. В зависимости от тяжести нарушения звучной речи продолжительность выполнения указанных тренировок от 3 дней до 2 недель.
Как только голос становится более громким, переходят к голосовым тренировкам с применением реабилитационного комплекса по восстановлению голосовой функции с использованием биологической обратной связи. В работе используют два типа голосовых тренировок: увеличение частоты основного тона и увеличение длительности фонации.
Перед началом голосовых тренировок проводят диагностическую запись голоса для спектрального анализа и определения параметров частоты основного тона и длительности фонации для дальнейших тренировок. С этой целью при помощи микрофона в реабилитационный комплекс по восстановлению голосовой функции вводят речевой сигнал пациента. В режиме реального времени проводят спектральный анализ речевого сигнала с использованием комплекса алгоритмов, выделяют частоту основного тона голоса, типично расположенного в пределах от 30 до 150 Гц. Логопед в доступной форме объясняет цель и ход предстоящих голосовых тренировок, чтобы они были осознанными. Создание мотивационной основы является необходимым условием для точного выполнения рекомендаций логопеда.
Голосовые тренировки проводят в положении сидя, при этом у пациента голова слегка наклонена вниз. На расстоянии 10 см от него размещается микрофон.
Для тренировок, направленных на повышение частоты основного тона, определяют пороговое значение (частота основного тона от 30 до 150 Гц) на данную тренировку. Пороговое значение подбирают индивидуально для каждого больного в зависимости от степени нарушения голосовой функции и результатов предыдущего занятия. Пациент повторяет за логопедом речевой материал. В режиме реального времени происходит спектральный анализ речевого сигнала и оценка его по заданному параметру (частоте основного тона). На экране монитора больной видит диаграмму спектра своего голоса и имеет возможность сравнить ее с пороговым значением. Если попытка была удачной, и частота основного тона достигла заданного порога или была выше, осуществляется положительное подкрепление в виде открывающейся картинки. Каждая следующая попытка может быть осуществлена только после соответствующей оценки предыдущей. В конце тренировки подводят итог и определяют средний показатель частоты основного тона, этот показатель будет пороговым значением для следующей тренировки. Для голосовых тренировок используют речевой материал, состоящий из слогов с начальными фонемами [М], [Н], например: «Ма, Mo, Mу, Мэ, Ми», «На, Но, Ну, Нэ, Ни» и т.д.
Тренировки, направленные на увеличение длительности фонации, осуществляются в зависимости от порогового значения длительности фонации, которое измеряется в миллисекундах (мс). Пороговое задание подбирается для каждого больного, по результатам спектрального анализа диагностической записи голоса или результатам предыдущего занятия. Пациент произносит речевой материал в микрофон, в режиме реального времени происходит спектральный анализ речевого сигнала и сравнение его с заданным параметром. Длительность произнесенного звука фиксируется на специальном индикаторе в виде темной полосы, которая заполняется светло-зеленым цветом, по мере произнесения звука. При полном заполнении индикатора считается, что звук произнесен правильно, это приводит к открытию небольшой части картинки. Голосовая тренировка считается законченной, когда картинка открыта полностью. На следующую тренировку задание усложняется, то есть увеличивается параметр длительности фонации. Для голосовых тренировок используют речевой материал, состоящий из слогов с начальными фонемами [М], [Н]. После того как пациент произносит эти упражнения без затруднений, переходят к произнесению слов «май, Маша, мой, мост, наша, Настя, номер, ночь и т.д.». Затем в голосовые тренировки включают фразы из 2-3 слов «Маша машет. Мой мост. Мой мост маленький».
Продолжительность и интервал между занятиями устанавливают в зависимости от общего состояния пациента. Первоначально продолжительность голосовых тренировок составляет 10 минут, 2 раза в день с перерывом 45 минут, по мере овладения пациентом звучной речью это время увеличивается до 15 минут, 3 раза в день через 30 минут.
Автоматизацию навыка голосообразования проводят на пятом этапе. Больному предлагают чтение стихов, составление рассказов на любую интересную для него тему.
Метод биологической обратной связи, который применяется при голосовой реабилитации, заключается в произвольном управлении голосообразующей функции по данным электронных приборов, которые регистрируют и преобразуют информацию о состоянии звучной речи человека в доступные сознанию зрительные сигналы в режиме реального времени. Пациент получает возможность контролировать: видеть, слышать, оценивать и целенаправленно изменять параметры нарушенной голосовой функции. Методы адаптивного биоуправления способствуют скорейшему включению механизмов саморегуляции, позволяют шире использовать компенсаторные возможности организма и ускоряют процесс формирования речевых навыков. Первоначально продолжительность голосовых тренировок составляет 10 минут, 2 раза в день с перерывом 45 минут, по мере овладения пациентом звучной речью это время увеличивается до 15 минут, 3 раза в день через 30 минут. Предлагаемый режим способствует получению устойчивого реабилитационного эффекта в более короткие сроки (от 2 до 6 недель), способствует ускорению процесса формирования речевых навыков благодаря тому, что создаются условия для того, чтобы пациент мог сознательно контролировать деятельность физиологических систем своего организма и научиться управлять их параметрами.
Пример: Больной Я. 60 лет (и.б. №12895).
Диагноз: Рак гортани T2N0M0. Состояние после радикального курса лучевой терапии (2003 г.) и хирургического лечения в объеме: трахеостомии, резекции гортани (2006 г.).
Сопутствующая патология: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения ФК-I-II, на фоне ГБ III ст.
Поступил в отделение опухолей головы и шеи 17.05.2006 для восстановления голосовой функции. При поступлении больной в быту общался шепотной речью. Дыхание свободное дезорганизованное, резко укорочен выдох, трахеостома закрылась не полностью. Речевой выдох достаточен для произнесения фразы из 4-5 слов. Отмечается речевая одышка. Логопедический диагноз: Афония.
На первом занятии проведена психотерапевтическая беседа о возможности восстановления звучной речи, возвращении к прежнему образу жизни, к трудовой деятельности. С этой целью продемонстрировали больного, перенесшего резекцию гортани и хорошо владеющего звучной речью. Представили аудиозапись, свидетельствующую о хорошей степени овладения звучной речью. Важной задачей являлась тренировка навыков правильного физиологического дыхания в сочетании с коррекцией фонационного дыхания. Дыхательные упражнения начинали с отработки брюшного (диафрагмального) дыхания в положении лежа. Сначала проводили простую последовательность вдохов и выдохов, с постепенным удлинением фазы выдоха. Вдох должен быть коротким, энергичным, бесшумным. Выдох длинный медленный плавный на счет от одного до пяти, от одного до шести и так далее. В дыхании должны участвовать мышцы брюшного пресса, диафрагма, нижнереберные мышцы.
1. Вдох ртом, выдох ртом.
2. Вдох ртом, выдох носом.
3. Вдох носом, выдох ртом (на выдохе произносить «С»).
4. Вдох носом, выдох ртом (на выдохе произносить «Ш»).
5. Вдох ртом, выдох через правую половину носа.
6. Вдох ртом, затем через левую половину носа.
7. Вдох носом, выдох через плотно сжатые губы.
8. Вдох ртом, выдох через нос толчками (диафрагмальный).
Каждое упражнение выполнять 5 раз подряд.
Активизация нервно-мышечного аппарата наружных мышц гортани, артикуляционных и глоточных мышц проводилась с помощью аппарата переменного магнитного поля «Полюс-1». На третий день приступили к голосовым тренировкам. Больной произносил звук «М» длительно со слегка опущенной головой. Одновременно воздействовали вибратором на точку вхождения возвратного нерва с частотой колебания 100 Гц. На второй день после выполнения этого упражнения появился грубый, плохо модулированный голос. Была сделана акустическая запись голоса. При спектральном исследовании частота основного тона (ЧОТ) [А] - 45 Гц, нестабильность частоты основного тона (нЧОТ) - 24%, [О] ЧОТ - 51 Гц, нЧОТ - 24%, ЧОТ [И] - 40 Гц, нЧОТ - 17%. Больному в доступной форме объяснили цель и ход предстоящих тренировок, чтобы тренировки были осознанными.
Голосовые тренировки проводились в положении сидя, голова слегка наклонена вниз. На расстоянии 10 см от него размещался микрофон. Изначальное пороговое значение составило 46 Гц. Больной повторял за логопедом речевой материал. В режиме реального времени происходил спектральный анализ речевого сигнала и оценка его по частоте основного тона. На экране монитора больной видел диаграмму спектра своего голоса и имел возможность сравнить ее с пороговым значением. Если попытка была удачной и частота основного тона составляла 46 Гц или более, в качестве поощрения осуществлялось положительное подкрепление в виде открывающейся картинки. В конце тренировки подвели итог: частота основного тона в среднем составила 50 Гц. Пороговое значение для второй голосовой тренировки - 50 Гц, по окончании частота основного тона в среднем была равна 63 Гц. Для третьей тренировки пороговое значение - 63 Гц. Для четвертой - 70 Гц. Для пятой - 78 Гц. Для шестой - 83 Гц. Для седьмой - 88 Гц. Для восьмой - 95 Гц. Для девятой - 98 Гц. Для десятой - 100 Гц. Для одиннадцатой - 102 Гц. Для двенадцатой - 105 Гц. Для тринадцатой -108 Гц. Для четырнадцатой - 110 Гц. В голосовые тренировки включили слоги, затем слова и фразы из 2-3-х слов с начальными фонемами [М], [Н].
Осмотр на 7 день от начала логовосстановительных занятий. Больной в быту общался частично звучной речью. Длительность фразы 4-5 слов. Голос среднего звучания, среднего тембра, монотонный, прерывающийся. Дыхание свободное дезорганизованное. При спектральном исследовании от 25.05.2006: частота основного тона (ЧОТ) [А] - 110 Гц, нестабильность частоты основного тона (нЧОТ) - 3%, [О] ЧОТ - 110 Гц, нЧОТ - 17%, ЧОТ [И] - 48 Гц, нЧОТ - 12%. Длительность фонации составила 1132 мс.
Планировалось приступить ко второму типу голосовых тренировок - увеличению длительности фонации. Изначальное пороговое значение составило 1150 мс. Вслед за логопедом больной повторял речевой материал, длительно произносил гласные звуки. В режиме реального времени происходил спектральный анализ речевого сигнала и сравнение его с заданным параметром (длительностью фонации). Длительность произнесенного звука демонстрировалась на индикаторе в виде темной полосы, которая заполнялась светло-зеленым цветом по мере произнесения звука. При полном заполнении индикатора считалось, что звук произнесен правильно (параметр достигнут), это приводило к открытию небольшой части картинки. Занятие заканчивалось, когда картинка открывалась полностью. Пороговое значение для второй голосовой тренировки - 1200 мс. Для третьей тренировки пороговое значение -1250 мс. Для четвертой - 1350. Для пятой - 1500 мс. Для шестой - 1550 мс. Для седьмой - 1600 мс. Для восьмой - 1650 мс. Для девятой - 1750 мс. Для десятой - 1900 мс. Для одиннадцатой - 2000 мс. Для двенадцатой - 2100 мс.
Проведено 12 занятий. После завершения логовосстановительной терапии больной в быту общается звучной речью, свободно говорит по телефону. Голос достаточно громкий, среднего тембра, длительность фразы 7-8 слов. Выполнена контрольная запись голоса, по данным спектрального анализа: частота основного тона составила (ЧОТ) [А] - 160 Гц, нестабильность частоты основного тона (нЧОТ) - 1%, длительность фонации 2150 мс; [О] ЧОТ - 165 Гц, нЧОТ - 4%, длительность фонации 2300 мс; ЧОТ [И] - 165 Гц, нЧОТ - 2%, длительность фонации 2100 мс.
Контрольный осмотр 30.01.07 (через 6 месяцев после окончания логовосстановительной терапии). В быту общается звучной речью. Голос громкий, среднего тембра, длительность фразы 8-9 слов. Не испытывает затруднений при разговоре по телефону и в быту. Проведен акустический анализ звучной речи частота основного тона (ЧОТ) [А] - 174 Гц, нестабильность частоты основного тона (нЧОТ) - 1%, длительность фонации 3150 мс; [О] ЧОТ - 177 Гц, нЧОТ - 1%, длительность фонации 3950 мс; ЧОТ [И] - 182 Гц, нЧОТ - 1%, длительность фонации 3550 мс. Продолжает работать тренером. От инвалидности отказался. В социально-трудовом плане больной адаптирован. По данным анкетирования наблюдается значительное улучшение качества жизни в сравнении с началом голосовой реабилитации.
Первоначально продолжительность голосовых тренировок составляла 10 минут, 2 раза в день, с перерывом 45 минут. По мере овладения пациентом звучной речью это время увеличивается до 15 минут, 3 раза в день с перерывом 30 минут.
Предлагаемым способом было проведено восстановление голосовой функции 12 больным. Эффективность голосовой реабилитации составила 91,6% в сроки от 2 до 6 недель.
Восстановление голосовой функции у больных раком гортани после органосохранных операций является важной задачей и имеет определяющее значение в плане качества жизни. Логовосстановительная терапия с помощью методики с использованием биологической обратной связи способствует включению механизмов саморегуляции, ускоряют процесс формирования речевых навыков благодаря тому, что пациент может сознательно контролировать деятельность физиологических систем своего организма и управлять их параметрами. Применение разработанной методики позволяет повысить эффективность логовосстановительной терапии, сократить сроки реабилитации и улучшить качество жизни данной категории больных.
Источники информации
1. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в странах СНГ // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - Часть 1. - С.210-211.
2. Балацкая Л.Н. Речевая реабилитация и качество жизни после лечения больных опухолями головы и шеи: Дис.…д-ра биол. наук / Л.Н.Балацкая. - Томск, 2001. - 269 с.
3. Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д., Мухамедов М.Р., Чижевская С.Ю., Кобзева Е.В. Способ восстановления звучной речи у больных после резекций гортани. Патент №2185862. МПК7 A61N 2/04. Опубл. 2000.04.17. Бюл. №21.
4. Битюцкий П.Г. Функционально щадящие операции при комбинированном лечении рака гортани // Медицинская консультация. - 2000. - №4. - С.15-45.
5. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. - М.: Медицина, 1988. - 270 с.
6. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. М.: Медицина, 1996. - 286 с.
7. Дормаков В.В., Василенко Ю.С., Орлова О.С., Кирасирова Е.А. Реабилитация больных после субтотальных резекций и экстирпации гортани. Методические рекомендации. - М., 1998. - 13 с.
8. Иванов С.В. Реабилитация голосовой функции больных, перенесших органосохраняющие операции по поводу злокачественных опухолей: Автореф. дис…канд. мед. наук. - СПб., 2000. - 18 с.
9. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г. Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. - М., 1995. - С.46-63.
10. Сметанкин А.А., Бурмистров А.С., Вовк О.Н., Литке А.С. Применение метода биологической обратной связи по дыхательной аритмии сердца (ДАС-БОС) для коррекции речи и функционального состояния организма человека // Новые медицинские технологии. I Международный конгресс. Тезисы. - СПб., - 2004. - С.11-12.
11. Степанова Г.М., Степанова Ю.Е. Применение биологической обратной связи в процессе комплексного лечения пациентов с голосовыми нарушениями // Тезисы докладов XIV Общероссийского форума «Здоровье России и биологическая обратная связь».- СПб., 2003. - С.203-204.
12. Таптапова С.Л. Восстановление звучной речи у больных после резекции и удаления гортани.- М.: Медицина, 1985. - 91 с.
13. Чойнзонов Е.Ц., Мухамедов М.Р., Балацкая Л.Н. Рак гортани. Современные аспекты лечения и реабилитации. - Томск НТЛ, 2006. - 278 с.
14. Ушаков B.C., Иванов С.В. Рак гортани. Современные возможности и перспективы // Практическая онкология. - Т №4. - 2003. - С.56-60.
15. McConnell F.M., Pauloski B.R., Logemann J.A. Functional results of primary closure vs flaps in oropharyngeal reconstruction: a prospective study speech and swallowing // Arch Otolarinlogy Head Neck Surge. 1998. Jun. 124 (6): 625-630.
16. Gritz E.R, Carmack C.L., de Moor c., et. al. First year after head and neck cancer: quality of life // J. Clin. Oncol. - 1999. Jan. 17(1): 352-360.