Способ лечения тромбоза и стеноза артериального анастомоза после трансплантации печени
METHOD OF TREATING THROMBOSIS AND STENOSIS OF ARTERIAL ANASTOMOSIS AFTER LIVER TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантационной хирургии и может быть использовано у реципиентов печени в случае возникновения тромбоза и стеноза в зоне анастомоза печеночной артерии.
В структуре осложнений трансплантации печени (ТП) на долю кровотечений, сосудистых стенозов и тромбозов приходится около 7% при трупной трансплантации и около 13% при ТП от живых доноров (Попов А.Ю., Лищенко А.Н., Давыденко М.Н., Порханов В.А. Анализ осложнений после трансплантации печени. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2015; 17(2): 107-110; Khalaf Н. Vascular complications after deceased and living donor liver transplantation: a single-center experience. Transplant Proc. 2010; 42: 865-870). Любое из этих осложнений может представлять существенную угрозу жизни реципиента, так как при нарушении кровотока в трансплантате значительно увеличивает риск потери донорской печени.
Диагностика и своевременное лечение сосудистых осложнений представляется актуальной проблемой трансплантологии. Это объясняет современную доктрину тщательного динамического наблюдения за всеми сосудистыми анастомозами после трансплантации, во многом оправдывающую себя благодаря тому, что нередко удается оперативно предпринять меры по восстановлению кровоснабжения трансплантата, до того, как изменения в печени станут необратимыми. Поэтому любая возникающая сосудистая «катастрофа» требует ее незамедлительного устранения.
Восстановить кровоснабжение трансплантированной печени при тромбозе печеночной артерии возможно двумя путями - консервативным, посредством препаратов-тромболитиков, или хирургическим, произведя открытое или интралюминальное удаление тромба. В случае же возникновения сосудистого стеноза единственным способом его устранения является открытая или минимально инвазивная ангиопластика. При неэффективности тромбэктомии и ангиопластики сохранить жизнь больному способна лишь ретрансплантация печени (Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Тилеубергенов И.И. и др. Случай успешной ретрансплантации печени у пациента с ранним тромбозом печеночной артерии, осложненным некрозом желчных протоков, сепсисом. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2019;21(3):76-83).
В последнее время достаточно широкое клиническое применение для лечения артериальных тромбозов получили препараты, действующим веществом которых является рекомбинантный тканевой активатор плазминогена - алтеплаза, в частности препарат Актилизе. Алтеплаза непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин, тем самым способствует разрушению тромба. С успехом тромболитическая терапия применяется при лечении острого инфаркта миокарда, массивной тромбоэмболии легочной артерии, ишемического инсульта в остром периоде. Как правило, препарат вводится внутривенным путем струйно или капельно в больших терапевтических дозах, достигающих 100 мг препарата (https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_7742.htm).
Существенным недостатком такого способа лечения тромбозов является его неселективность (системное поступление действующего вещества в кровеносное русло), что при значительной дозе препарата увеличивает риск возникновения кровотечений. Ограничивающим фактором системного применения Актилизе выступает время, в течение которого терапия должна быть проведена, так для достижения желаемого эффекта препарат должен вводиться в больших дозах и не позднее 3-4,5 часов с момента появления клиники тромбоза. При достижении временного порога - тромболитическая терапия становится неэффективной.
К медикаментозному способу восстановления кровотока можно отнести комбинированную терапию низкими дозами гепарина в сочетании с тромболитиком. Однако в настоящее время не существует единого протокола применения такой схемы лечения тромбоза. Также высок риск послеоперационного кровотечения, частота которого достигает 20%, что является существенными недостатками такого вида лечения больных (Singhal A., Stokes K., Sebastian A., et al. Endovascular treatment of hepatic artery thrombosis following liver transplantation. Transpl Int 2010; 23: 245-256; Abdelaziz O., Hosny K., Amin A., et al. Endovascular management of early hepatic artery thrombosis after living donor liver transplantation. Transpl Int. 2012; 25: 847-856).
К недостатку всех медикаментозных способов восстановления кровоснабжения можно отнести их неэффективность при сосудистых стенозах, связанных с утолщением стенок сосуда, его сдавливанием извне или перегибом. В такой ситуации возможно только лишь оперативное вмешательство.
В последние десятилетия существенные достижения в области интервенционной радиологии радикально изменили подход к реваскуляризации трансплантированной печени при окклюзиях, тромбозах и стенозах питающих ее сосудов. С появлением эндоваскулярных технологий открытые операции утратили свою актуальность по причине неоправданно большей травматичности и перестали рассматриваться специалистами в качестве метода лечения острых сосудистых осложнений. Благодаря компьютерной визуализации, стало возможным минимально инвазивным путем осуществить тромбэктомию, баллонную ангиопластику и/или стентирование сосудов, питающих печень. Фактически, такой хирургический метод полностью заменил открытое хирургическое вмешательство.
Описан случай хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения повторных сосудистых осложнений после трансплантации печени (Гранов Д.А., Козлов А.В., Поликарпов А.А. и др. Успешное хирургическое и рентгеноэндоваскулярное лечение пациентки с повторными сосудистыми осложнениями после трансплантации печени. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2012; 171(1);63-66). Авторы приводят данные клинического случая, в котором пациентке многократно выполнялись операции как открытые (тромбэктомия из воротной вены), так и минимально инвазивные (баллонная дилатация стеноза нижней полой вены), направленные на восстановление венозного кровотока.
Сами авторы делают вывод о том, что повторные лапаротомии, безусловно, негативно повлияли на течение посттрансплантационного периода, сопровождавшегося рядом хирургических и инфекционных осложнений. Хирургическая коррекция в этой ситуации представлялась крайне рискованной. Адекватной альтернативой в этом случае для пациентки стала эндоваскулярная методика. Однако после баллонной дилатации, по словам авторов, часто возникает рецидив, что требует повторной процедуры баллонной дилатации и стентирования у большинства пациентов.
Этот пример свидетельствует о том, что проведение повторных открытых операций у больных в условиях иммуносупрессии, увеличивает риск осложнений, представляющих угрозу жизни пациента. Баллонная дилатация не всегда является окончательным видом лечения и нередко требует выполнения стентирования пораженного сосуда.
Известен способ механической эндоваскулярной тромбэктомии (патент РФ №2701466, 26.09.2019), включающий выполнение под местной анестезией катетеризации окклюзированной артерии проводниковым интродюсером со съемным гемостатическим клапаном, выполнение цифровой ангиографии для определения локализации и протяженности окклюзии, эндоваскулярное удаление тромбов с последующим ангиографическим контролем эффективности вмешательства, отличающийся тем, что реканализацию зоны окклюзии проводят проводником диаметром 0,014 дюйма без гидрофильного покрытия, по проводнику дистальнее зоны окклюзии, а в случае тромбоза артерии на всем протяжении дистального русла максимально дистально вводят стент Casper (MicroVention Terumo, USA), выполняют его частичное раскрытие, не более 50-75% длины стента, фиксируют доставляющую систему для предотвращения дальнейшего раскрытия стента или его втягивания и производят тракцию стента через зону окклюзии с выведением его в установленный интродюсер и далее наружу вместе с проводником, производят промывку и очищение стента от тромбов, стент втягивают обратно в доставляющую систему на проводнике, процедуру, включающую реканализацию зоны окклюзии проводником, введение стента, его частичное раскрытие, тракцию через зону окклюзии с выведением наружу из интродюсера и очистку стента, повторяют до полного удаления тромбов.
Существенным недостатком данного способа является то, что многократное повторение процедуры тромбоэкстракции посредством стента не только усложняет вмешательство, но и повышает риск повреждения сосуда, чреватый развитием кровотечения. Данный способ восстановления кровоснабжения неприемлем при возникновении тромба в зоне сосудистого анастомоза из-за высокой вероятности его повреждения и кровотечения. Кроме того, описанный способ не позволяет избежать в дальнейшем рецидива тромбоза и стеноза сосуда, так как, исходя из описания изобретения, стент после тромбэктомии удаляется.
Данный способ принят нами за прототип.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа лечения тромбоза и стеноза артериального анастомоза после трансплантации печени, позволяющего купировать данные осложнения минимально инвазивным путем посредством эндоваскулярной техники, не подвергая больного рискам, связанным с проведением тромбэктомии и реконструкции артериального анастомоза открытым способом.
Поставленная задача решается тем, что из правого трансрадиального доступа выполняют катетеризацию чревного ствола диагностическим ангиографическим катетером с правой формой изгиба «Amplatz Right 2», выполняют селективную катетеризацию общей печеночной артерии, в ее дистальные отделы через тромб и зону стеноза артериального анастомоза устанавливают коронарный проводник с гидрофильным покрытием диаметром 0,014 дюйма, по которому проводят микрокатетер с конусообразным усиленным концом и гидрофильным полимерным покрытием его дистальной части, через микрокатетер в зону тромбоза при помощи инфузомата вводят 15 мг препарата Актилизе со скоростью 1 мг/мин, осуществляют 20-минутную экспозицию, после чего, в область стенозированного анастомоза общей печеночной артерии с донорской артерией печени имплантируют коронарный стент с покрытием лекарственным препаратом Эверолимус, длиной превышающей протяженность стеноза и осуществляют ангиографический контроль в зоне стентирования.
Техническим результатом использования заявляемой методики является надежное восстановление и сохранение кровотока по печеночной артерии, что обеспечивает последующее полноценное функционирование трансплантированной печени, избавляет пациента от проведения повторной открытой операции. Достижение данного технического результата возможно посредством селективного внутрисосудистого тромболизиса и имплантации стента в просвет сосуда минимально инвазивным путем.
Тромбоз печеночной артерии в ранние сроки после ТП основная причина некроза желчных протоков и массивного некроза печени, сопровождающегося неконтролируемым сепсисом в условиях иммуносупрессии, неизбежно приводящих к гибели пациента.
В ходе наших исследований, нами разработан эффективный алгоритм ведения пациентов после ТП, имеющих тромбоз общей печеночной артерии и стеноз анастомоза общей печеночной артерии с донорской артерией печени.
У реципиента печени, имеющего названные сосудистые осложнения, наличие которых подтверждено ультразвуковым исследованием, мы осуществляем минимально инвазивное внутрисосудистое вмешательство с использованием специальных эндоваскулярных устройств и медикаметозных препаратов.
В ходе вмешательства необходимо соблюдать последовательность манипуляций, заключающуюся:
1. в селективной катетеризации общей печеночной артерии ангиографическим катетером с правой формой изгиба «Amplatz Right 2»;
2. в установке проводника в дистальное русло печеночной артерии через тромб и зону стеноза анастомоза общей печеночной артерии с артерией донорской печени;
3. в проведении микрокатетера по проводнику в зону тромбоза;
4. во введении через микрокатетер непосредственно в зону тромботической окклюзии препарата Актилизе со скоростью 1 мг/мин;
5. в осуществлении экспозиции препарата в течение 20 минут для достижения полного тромболитического эффекта;
6. в имплантации в область стенозированного анастомоза общей печеночной артерии с донорской артерией печени стента с покрытием лекарственным препаратом Эверолимус.
Катетеризация общей печеночной артерии позволяет доставлять тромболитический препарат непосредственно в зону тромбоза, при этом, использование ангиографического катетера с правой формой изгиба «Amplatz Right 2», в отличие от других катетеров, облегчает ее селективную катетеризацию, повышает точность процедуры, снижает риск ранения сосуда.
Использование коронарного проводника с композитной конструкцией сердечника, обеспечивает устойчивость кончика и точную передачу вращения в извитых артериях, что облегчает проведение через него микрокатетера. Гибкий шафт и атравматичный кончик предохраняет от передозировки усилия.
За счет применения микрокатетера с конусообразным усиленным концом и гидрофильным полимерным покрытием его дистальной части удается безопасно (без дополнительных тракций) пройти тромб на всем его протяжении, тем самым получить доступ к дистальному руслу печеночной артерии, при этом использовать минимальное количество тромболитического препарата за счет сверхселективного введения.
Имплантация стента, покрытого антипролиферативным препаратом Эверолимус, обеспечивает надежную профилактику тромбообразования за счет контролируемого выделения препарата в низких дозах.
Применение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена -препарата Актилизе, вводимого в небольших дозах непосредственно в зону тромбоза, в отличие от его внутривенного введения, обеспечивает быстрый лизис тромба, не оказывая при этом системного воздействия на систему гемостаза.
В отличие от способа-прототипа, нами предложена методика, при которой у реципиента печени при тромбозе и стенозе печеночной артерии осуществляют селективный тромболизис и производят стентирование покрытым антипролиферативным препаратом стентом в области анастомоза.
Такая методика позволит ликвидировать тромбоз благодаря локальному применению тромболитика, при котором в просвете сосуда будет достигаться минимальная (необходимая для лизиса тромба) концентрация препарата, не оказывающая влияние на системную коагуляцию, но позволяющая растворить тромб. А стентирование позволяет восстановить исходный диаметр артерии.
Таким образом, за счет минимально инвазивного селективного внутрисосудистого тромболизиса, дополненного имплантацией стента в область стенозированного анастомоза общей печеночной артерии с донорской артерией печени повышается эффективность лечения.
Данная совокупность признаков обеспечивает достижение технического результата: последующее полноценное функционирование трансплантированной печени, избавляет пациента от проведения повторной открытой операции.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 -селективная ангиография, при которой была выявлена престенотическая тромботическая окклюзия общей печеночной артерии в проксимальной трети. На фиг. 2 - селективная ангиография общей печеночной артерии после лечения.
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.
У реципиента печени, имеющего сосудистые осложнения в виде тромбоза общей печеночной артерии и стеноза ее анастомоза с артерией печени донора, после подтверждения диагноза ультразвуковым цветовым и энергетическим допплеровским картированием кровотока и импульсноволновой допплерографией, осуществляют минимально инвазивное внутрисосудистое вмешательство в рентгеноперационной.
Под местной анестезией в правую лучевую артерию устанавливают гидрофильный интродюсер внутренним диаметром 6 Fr длиной 25 см. Под рентгеноконтролем по проводнику длиной 260 см в нисходящий отдел аорты заводят диагностический ангиографический катетер с правой формой изгиба «Amplatz Right 2». Осуществляют катетеризацию чревного ствола и селективную катетеризацию общей печеночной артерии.
Введением рентгеноконтрастного раствора при селективной ангиографии общей печеночной артерии верифицируют зону тромбоза и стеноза.
Через зону тромбоза в дистальные отделы общей печеночной артерии проводят коронарный проводник Asahi Sion диаметром 0,014 дюйма. Данный проводник с патентованной композитной конструкцией сердечника, обеспечивающей приемлемую устойчивость кончика и точную передачу вращения в извитых артериях. Гибкий шафт и атравматичный кончик предохраняет от передозировки усилия. По проводнику заводят микрокатетер Corsair с конусообразным усиленным концом и гидрофильным полимерным покрытием его дистальной части. Осуществляют селективный тромболизис, для чего через микрокатетер в зону тромбоза при помощи инфузомата вводят 15 мг препарата Актилизе со скоростью 1 мг/мин. В течение 20 минут достигают тромболитический эффект. По истечении времени производят ангиографический контроль лизирования тромботических масс. В зону стенозированного анастомоза общей печеночной артерии с артерией донорской печени имплантируют коронарный стент XIENCE Xpedition с покрытием лекарственным препаратом Эверолимус, длиной превышающей протяженность стеноза. В зоне стентирования осуществляют ангиографический контроль. Вмешательство завершают, удаляют инструменты и накладывают давящую повязку в месте пункции лучевой артерии.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается клиническим примером.
Больной С-ов, 30 лет, 1.05.2017 г. поступил с диагнозом: Цирроз печени в исходе хронической вирусной микст-инфекции HBV+HDV, MELD 28 в стадии декомпенсации, синдром портальной гипертензии, гепатоспленомегалия, варикозное расширение вен пищевода 2 ст., резистентный асцит, тромбоз верхней брыжеечной вены, печеночная энцефалопатия 2 ст., степень неотложности трансплантации печени UNOS 2А. В этот же день была выполнена ортотопическая трансплантация печени от посмертного донора. Анастомоз печеночной артерии сформирован по типу «конец в конец». Длительность операции 7 часов.
max
max
max
max
В течение первых двух суток после операции при динамическом ультразвуковом исследовании сосудов трансплантата все сосудистые анастомозы проходимы. Скоростные характеристики кровотока в пределах допустимых значений. 3.05.2017 г. при локации области анастомоза печеночной артерии - затруднение визуализации, дистальнее анастомоза кровоток V - 30/0 см/с, Ri - 1,0. Отмечено повышение линейной скорости кровотока по селезеночной артерии, V - 149/67 см/с, Ri - 0,54. Сосудистые анастомозы проходимы. С 4.05.2017 по 6.05.2017 г. при локации области анастомоза печеночной артерии - затруднение визуализации, дистальнее анастомоза кровоток V - 30/0 см/с, Ri - 1,0. По селезеночной артерии усиление кровотока V - 145 см/сек. Сосудистые анастомозы проходимы. На седьмые сутки после операции при ультразвуковом исследовании достоверно лоцировать кровоток в печеночной артерии не удалось.
Выполнена селективная ангиграфия, при которой была выявлена тромботическая окклюзия общей печеночной артерии в проксимальной трети, обусловленная стенозом анастомоза общей печеночной артерии с артерией донорской печени (фиг. 1). Произведено лечение по заявляемому способу. Осуществлен ангиографический контроль в зоне стентирования. При контроле - общая печеночная артерия и ее анастомоз проходимы (фиг. 2). Вмешательство завершили удалением инструментов и наложением давящей повязки в месте пункции лучевой артерии.
max
max
Спустя сутки 8.05.2017 г. при ультразвуковой локации печеночной артерии и ее анастомоза - проходимость восстановлена, дистальнее анастомоза кровоток V - 80/11, Ri - 0,61. Линейная скорость кровотока по селезеночной артерии V - до 78 см/с.
27.05.2017 г. в удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара на амбулаторное лечение.
При контрольном осмотре через три года после операции - состояние удовлетворительное, признаки печеночной недостаточности отсутствуют. Пациент адаптирован и трудоспособен.
В условиях нашего трансплантационного центра выполнено 56 операций по ортотопической трансплантации печени. Число больных, имевших стеноз в области анастомоза общей печеночной артерии с артерией донорской печени и связанный с этим тромбоз общей печеночной артерии, составило 3 человека. Для устранения данных сосудистых осложнений у этих больных мы применили заявляемый способ лечения тромбоза и стеноза артериального анастомоза после трансплантации печени. Течение послеоперационного периода у всех больных было гладким, что подтверждалось отсутствием рецидива тромбоза и стеноза общей печеночной артерии, сохранением кровоснабжения печени. Все пациенты достигли полного выздоровления, реабилитация в послеоперационном периоде прошла в короткие сроки. Госпитальной летальности не было.
Преимуществами заявляемого способа лечения тромбоза и стеноза артериального анастомоза после трансплантации печени являются:
- снижение осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения печени, за счет быстрого лизиса тромба;
- снижение риска развития послеоперационных кровотечений за счет селективного внутрисосудистого тромболизиса при минимальных дозах тромболитического препарата;
- профилактика тромбоза и рецидива стеноза общей печеночной артерии за счет использовании стента, покрытого препаратом Эверолимус.
Способ лечения тромбоза и стеноза артериального анастомоза после трансплантации печени апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в специализированных стационарах.