СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ БОЛЕЗНИ ОРМОНДА И ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА С ИСХОДОМ В МИКРОЦИСТИС
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF A COMBINATION OF SEVERE ORMOND'S DISEASE AND INTERSTITIAL CYSTITIS WITH AN OUTCOME IN MICROCYSTIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии и может использоваться при сочетании двух редких заболеваний - интерстициального цистита с исходом в микроцистис и тяжелой формы болезни Ормонда.
Болезнь Ормонда - неспецифический воспалительный процесс в забрюшинной клетчатке, сопровождающийся образованием фиброзной ткани и компрессией мочеточников, нижней полой вены, аорты и нервных стволов. Это достаточно редкое заболевание, встречающееся в 1 случае на 200000 человек. Прогноз зависит от активности фиброзирующего процесса. На ранних стадиях заболевания возможно консервативное лечении с помощью иммуносупрессивной терапии. Однако, учитывая, что клинические проявления болезни возникают на более поздних стадиях, консервативная терапия зачастую бывает неэффективной. Наиболее ранними проявлениями заболевания является компрессия мочеточников, с нарушением уродинамики верхних мочевых путей, и тогда на первый план выходит задача восстановления пассажа мочи хирургическим методом [1]:
1) уретеролиз с интраперитонизацией мочеточника;
2) уретеролиз с окутыванием мочеточника большим сальником;
3) резекция сдавленного участка мочеточника с анастомозом конец в конец или замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки [2];
4) аутотрансплантация почки.
Интерстициальный цистит - неспецифическое воспаление мочевого пузыря с Рубцовым перерождением его стенки и развитием микроцистиса. Частота встречаемости данного заболевания составила от 8 до 16 случаев на 100 000 населения. Как правило, диагноз "интерстициальный цистит" устанавливается через 3-4 года от начала заболевания. Консервативное лечение интерстициального цистита заключается в назначении антигистаминных препаратов инстилляций гепарина натрия, диметилсульфоксида и гиалуроновой кислоты. При микроцистисе показано оперативное лечение [3, 4, 5]:
1) чрескожная нефростомия;
2) уртерокутаностомия;
3) увеличительная илеоцистопластика;
4) удаление мочевого пузыря с его замещением сегментом подвздошной кишки.
В доступной литературе нами не обнаружены способы хирургического лечения сочетания редких заболеваний - тяжелой формы болезни Ормонда и интерстициального цистита с исходом в микроцистис.
Основанием для разработки заявляемого способа явилась патология пациентки Н., 63 лет - сочетание тяжелой формы болезни Ормонда и интерстициального цистита с исходом в микроцистис.
Из анамнеза известно о появлении жалоб на учащенное мочеиспускание до 30 раз в сутки с 2011 года. За 4 года состояние больной постепенно ухудшалось и к 2015 году количество мочеиспусканий увеличилось до 70 раз в сутки. Пациентка обследована и на основании инструментальных методов обследования и гистологического заключения установлен диагноз: интерстициальный цистит с исходом в микроцистис. С 2015 по 2018 год пациентке ежегодно выполнялось гидробужирование мочевого пузыря. В мае 2018 года выявлено нарушение уродинамики обеих почек, выполнена перкутанная нефростомия с обеих сторон с интервалом 5 дней, на основании инструментальных методов обследования и гистологического заключения установлен диагноз: Тяжелая форма болезни Ормонда. Таким образом, у пациентки диагностировано сочетание тяжелой формы болезни Ормонда и интерстициальный цистит с исходом в микроцистис. Каждая из этих патологий по отдельности формирует клиническую картину и определенные жалобы, а совокупность данных болезней приводит к деструкции обоих мочеточников и мочевого пузыря и не позволяет восстановить уродинамику мочевых путей при лечении только одной из двух патологий. Так, при лечении только болезни Ормонда - замещении мочеточников сегментом подвздошной кишки у пациентки сохраняются жалобы на учащенное мочеиспускание до 70 раз в сутки, а при лечении микроцистиса - удаление мочевого пузыря с его замещением сегментом подвздошной кишки не способствует пассажу мочи из почек, что приводит к пожизненному дренированию мочевых путей нефростомическими дренажами.
Техническим результатом изобретения является возможность разработки способа хирургического лечения сочетания тяжелой формы болезни Ормонда и интерстициального цистита с исходом в микроцистис, позволяющего восстановить пассаж мочи, сохранить функцию почек, избавить пациента от пожизненного ухода за нефростомическими дренажами, которые являются причиной инфекции, приводящей к нефросклерозу, почечной недостаточности, сепсису, а также позволяющего избежать ежемесячную госпитализацию пациента в урологический стационар для смены нефростомических дренажей и обеспечить после оперативного лечения количество мочеиспусканий не более 10 раз в сутки.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения сочетания тяжелой формы болезни Ормонда и интерстициального цистита с исходом в микроцистис заключается в первоначальном выполнении цистэктомии с последующей двусторонней уретерэктомией. После чего из подвздошной кишки формируют кишечный трансплантат и разделяют его на два сегмента, один из которых, являющийся 1/3 проксимального конца, располагают изоперистальтически и замещают им правый мочеточник. Оставшимся сегментом кишечного трансплантата замещают левый мочеточник и мочевой пузырь [6].
Способ осуществляется следующим образом:
Выполняют нижнесрединную лапаротомия. Производят цистэктомию с удалением правого и большей части левого мочеточника. Далее, отступя 20 см от илеоцекального угла, резецируют сегмент подвздошной кишки длиной около 90 см. Проходимость кишки восстанавливают аппаратным швом. Данный трансплантат разделяют на два неравных участка - проксимальный, расположенный выше межкишечного анастомоза длиной 25-30 см, и дистальный, ниже межкишечного анастомоза длиной 55-60 см. Короткий илеотрансплантат в изоперистальтическом положении проводят через брыжейку восходящего отдела толстой кишки в правый боковой канал. Проксимальный конец более длинного илеотрансплантата, предназначенного для замещения левого мочеточника и формирования артифициального МП, заглушен и выведен в забрюшинное пространство к области ворот левой почки, где временно фиксируют. Нижний конец данного трансплантата через отверстие в париетальной брюшине проведен в малый таз, где из него с помощью сшивающего аппарата сформирован Y-образный неоцистис. Далее формируют уретрорезервуарный анастомоз узловыми викриловыми швами 2/0. Правый антиперистальтический недетубуляризированный участок артифициального МП длиной около 7 см аппаратным швом соединяют с изоперистальтически расположенным правым трансплантатом. Проксимальный конец его анастомозирован с лоханкой правой почки узловыми викриловыми швами 3/0. Ушивают брюшную полость, дренируют малый таз, послойно ушивают рану. Пациента переводят в положение на правом боку. Разрезом в 11 межреберье слева вскрывают забрюшинное пространство. Выполняют удаление левого мочеточника. Из этого же доступа вскрывают брюшную полость и формируют анастомоз узловыми викриловыми швами 3/0 между лоханкой левой почки и проксимальный концом более длинного J-образной формы илеотрансплантата. Послойный шов на рану.
Приводим пример из клинической практики:
Пример 1. Пациентка Н., 63 лет.
Из анамнеза известно о появлении жалоб на учащенное мочеиспускание до 30 раз в сутки с 2011 года. За 4 года состояние больной постепенно ухудшалось и к 2015 году количество мочеиспусканий увеличилось до 70 раз в сутки. Пациентка обследована и на основании инструментальных методов обследования и гистологического заключения установлен диагноз: сочетание тяжелой формы болезни Ормонда и интерстициального цистита с исходом в микроцистис.
Выполнена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии МП резко уменьшен в размерах и представляет собой плотный рубцовый конгломерат. Забрюшинная клетчатка с обеих сторон инфильтрирована, уплотнена. Мочеточники с трудом дифференцируются, имеют тонкие переходящие в рубцовые отделы стенки. Органы брюшной полости без патологии. Произведена цистэктомия с удалением правого и большей части левого деструктивно измененных мочеточников. Далее, отступя 20 см от илеоцекального угла резецирован сегмент подвздошной кишки длиной около 90 см. Проходимость кишки восстановлена аппаратным швом. Данный трансплантат разделен на два неравных участка - проксимальный, расположенный выше межкишечного анастомоза длиной 25-30 см и дистальный, ниже межкишечного анастомоза длиной 55-60 см. Короткий илеотрансплантат в изоперистальтическом положении проведен через брыжейку восходящего отдела толстой кишки в правый боковой канал. Проксимальный конец более длинного J-образной формы илеотрансплантата, предназначенного для замещения левого мочеточника и формирования артифициального МП, заглушен и выведен в забрюшинное пространство к области ворот левой почки, где временно фиксирован. Нижний конец данного трансплантата через отверстие в париетальной брюшине проведен в малый таз, где из него с помощью сшивающего аппарата сформирован Y-образный неоцистис. Через уретру в него заведен интубатор и катетер Фолея. Сформирован уретрорезервуарный анастомоз узловыми викриловыми швами 2/0. Правый антиперистальтический недетубуляризированный участок артифициального МП длиной около 7 см аппаратным швом соединен с изоперистальтически расположенным правым трансплантатом, на полихлорвиниловом интубаторе 10 Chr. Проксимальный конец его анастомозирован с лоханкой правой почки узловыми викриловыми швами 3/0. Брюшная полость ушита. Малый таз дренирован, рана послойна ушита. Пациентка переведена в положение на правом боку. Разрезом в 11 межреберье слева вскрыто забрюшинное пространство. Тупо и остро с поэтапным гемостазом вместе с плотной, фиброзно-измененной жировой клетчаткой выделена левая почка, лоханка и рубцово-измененная оставшаяся верхняя часть левого мочеточника. Последний удален вместе с забрюшинной клетчаткой. Через нефростомический свищ проведены почечный дренаж и интубатор. Вскрыта брюшная полость, проксимальный конец левого кишечного трансплантата выведен в забрюшинною рану, и на интубаторе сформирован пиелоилеоанастомоз узловыми викриловыми швами 3/0. Длительность операции 6 часов 55 минут. Кровопотеря составила 500 мл.
Таким образом, впервые разработан способ хирургического лечения тяжелой формы болезни Ормонда и интерстициального цистита с исходом в микроцистис. Способ позволяет восстановить пассаж мочи, сохранить функцию почек, избавить пациента от пожизненного ухода за нефростомическими дренажами, которые являются причиной инфекции, приводящей к нефросклерозу, почечной недостаточности, сепсису, а также позволит избежать ежемесячную госпитализацию пациента в урологический стационар для смены нефростомических дренажей и обеспечить после оперативного лечения количество мочеиспусканий не более 10 раз в сутки.
Литература:
1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В. и соавт.Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении лучевых повреждений мочевыводящих путей. // Урология. - 2012. - №2. - С. 20-24.
2. Комяков Б.К. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточника. // Монография. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2015. - 416 с.
3. Armatys S.A., Mellon M.J., Beck S.D. et al. Use of Ileum as Ureteral Replacement in Urological Reconstruction. // J. Urol. - 2009. - Vol. 181(1) - P. 177-181.
4. Komyakov B.K., Ochelenko V.A. Long-term results of 50 ureteral replacements with ileum. // Eur. Urol. - 2013. - №12. - P.e562
5. Комяков Б.К. Реконструкция мочевых путей сегментами желудочно-кишечного тракта. Абдоминальная урология. // Материалы Конгресса Российского общества урологов. - 19-20 сентября 2019 - Ростов-на-Дону. - С. 289-294.
6. Комяков Б.К., Новиков А.И., Очеленко В.А., Гулиев Б.Г., Ал-Аттар Т.Х. Технические особенности кишечной пластики мочеточников. Часть 6: Одновременная кишечная пластика мочеточников и мочевого пузыря. // Урология. - 2017. - №1. - С. 12-15.
7. Shiber S., Eliakim-Raz N., Yair M. Retroperitoneal fibrosis: case series of five patients and review of the literature. // Rev Bras. Reumatol Engl. Ed. - 2016. - Vol. 56(2). - P. 101-104.
8. Temml C., Wehrberger C., Riedl C. et al. Prevalence and correlates for interstitial cystitis symptoms in women participating in a health screening project. // Eur. Urol. - 2007. - Vol.51(3). - P. 803-808.