Значение гистологических изменений в ткани печени в практике педиатра

© Коллектив авторов, 2007 УДК 616-091.8:616.36:616-053.2

значение гистологических изменений В ТКАНИ печени в практике педиатра

М.М. Котович, А.И. Камзычаков, Ф.К. Манеров, Н.В. Матвеева Институт усовершенствования врачей, Новокузнецк

Успехи развития гепатологии за последние 20 лет обозначены прежде всего расшифровкой большинства этиологических факторов, повреждающих печень и созданием новой классификации хронических гепатитов (ХГ). Доминирующая роль в развитии хронических заболеваний печени (ХЗП) как у детей, так и у взрослых принадлежит гепатот-ропной вирусной инфекции [4, 3, 8]. В то же время у детей в развитии ХЗП имеют место врожденные аномалии обмена веществ и врожденные пороки развития желчевыводящих путей. Аутоиммунные заболевания, такие, как аутоиммунный гепатит (АИГ) и первично-склерозирующий холангит (ПСХ) дебютируют в детском возрасте и имеют неблагоприятный прогноз [14]. Особенности ХЗП у детей требуют чётких диагностических критериев для установления диагноза, определения показаний к лечению и контроля его эффективности. Так как клинические и лабораторные показатели не всегда отражают реальную картину патологического процесса, гистологическая оценка биоптатов печени является наиболее ценным исследованием в изучении особенностей течения данной патологии.

В современной классификации ХГ [11] учитываются 4 основных критерия оценки: этиология, патогенез, степень активности и стадия хронизации заболевания. Для клинического патолога принципиально новым в современной классификации является необходимость оценивать раздельно некротические, воспалительные и фибропластические изменения и по их выраженности определять степень активности (тяжести) процесса, стадию его хронизации в баллах, то есть проводить по-луколичественный (ранговый) анализ. Так, индекс гистологической активности (ИГА), известный как “индекс КпойеИ”, складывается из перипортальных некрозов ге-патоцитов, включая мостовидные и мультилобулярные (0-10 баллов); внутридольковых фокальных некрозов и дистрофии гепатоцитов (0-4 балла); воспалительного инфильтрата в портальных трактах (0-4 балла). По суммарной оценке ИГА в баллах в новой классификации предлагается выделять ХГ минимально активный (1-

3 балла), слабовыраженный, или мягкий (4-8 баллов), умеренный и тяжелый (9-12 и 13-18 баллов соответственно).

Новым является предложение оценивать стадию хронизации процесса. Для количественной оценки степени фиброза предлагаются несколько систем подсчета: индекс фиброза (ИФ) R. G. KnodeU, шкалы ШНАК,

METAVIR, гистологический индекс склероза (ГИС) Desmet [11, 15]. Последний (им пользовались мы) основывается на определении степени выраженности фиброза, его локализации и сохранности долькового строения печени. В связи с этим выделяют портальный и перипортальный фиброз (слабый - 1 балл); фиброз с хотя бы одной порто-портальной септой (умеренный -2 балла); порто-потальные септы и хотя бы одна пор-то-центральная септа (выраженный - 3 балла); септы с формированием псевдолобулярных структур (цирроз -

4 балла). Значимость (удобство) применения полуколи-чественного анализа Кноделя оценена положительно в клинической практике [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 17]. Важным, по мнению многих авторов, является использование новой классификации ХГ в эволюционных изменениях биоптата при проведении этиотропной терапии ХГ вирусной этиологии и естественном течении болезни, а также при контроле эффективности иммуносупрессив-ной терапии аИг [1, 2, 3, 4, 8, 16].

Среди основных задач, выставляемых клиницистом для морфолога, обсуждаются: уточнение диагноза, определение степени активности процесса и установление его стадии (продолжительности), контроль эффективности проводимого лечения. Клиницист (оператор), в свою очередь, обязан выполнить требования информативности биоптата: длина не менее 15 - 20 мм и наличие не менее 5 портальных трактов. Неоднозначность подхода педиатров к важности гистологического заключения обусловлена осторожностью в связи с преувеличенным риском осложнений при проведении пункционной биопсии печени (не документированных по данным литературы как прерогатива детства) и некоторыми деонтологическими аспектами ( в частности, отказ родителей от проведения исследования). Единичные публикации, посвященные техническому исполнению и осложнениям пункционной биопсии печени (ПБП) у взрослых, подчеркивают необходимость качественного предварительного исследования гемостаза и квалификацию оператора, то есть увеличение осложнений с количеством вколов, уменьшение последних при проведении УЗИ контроля [10, 12, 13]. Среднее количество осложнений составляет 0,2%-0,5% случаев, причем тяжелые (кровотечение, пневмоторакс) крайне редки.

Квалифицированный отбор и подготовка больного к проведению ПБП является наиболее важным моментом для получения значимой диагностической информации и самое главное - для предотвращения

Таблица 1

Морфологическая активность и активность АЛТ у детей с ХГВ и ХГС

Морфологическая активность

Морфологическая активность Активность АЛТ Морфологическая активность Активность АЛТ

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Минимальная 16 17,3 29 31,6 22 27,3 60 75

Слабовыраженная/низкая 36 39,2 48 52,7 27 34,1 17 20,8

Умеренная 29 31,5 15,8 14 25 31,2 4 4,2

Высокая 11 11,9 0 0 8 10,4 0 0

возможных осложнений. Обоснование показаний для проведения ПБП у детей проводится коллегиально при участии в обсуждении опытного специалиста.

К показаниям для проведения пункционной биопсии печени у детей относятся:

• клинический и/или биохимический симптомокомп-лекс хронического гепатита, цирроза печени

• холестаз внутрипеченочный

• клинические и лабораторные данные, указывающие на болезни накопления

• лекарственный гепатит

• портальная гипертензия, в особых случаях и внепече-ночная для исключения врожденного фиброза печени

• очаговые поражения печени

• при трансплантации печени

• гепатомегалия и/или спленомегалия, в том числе и при нормальных биохимических показателях, при исключении острых заболеваний

• продолжительное повышение аминотрансфераз не-уточненной этиологии

• подозрение на жировую печень

Отдельные моменты показаний для проведения пункционной биопсии печени у детей следует прокомментировать. Любое увеличение печени не уточненной причины в течение продолжительного (3 месяца и более) времени может считаться показанием к проведению ПБП с целью установления диагноза. В отличие от взрослых пациентов, выявление увеличения печени при длительном наблюдении может быть длительное время единственным признаком врожденных нарушений обмена веществ. Хроническое лекарственное поражение печени в педиатрической практике редкость, тем не менее при известных гепатотоксических эффектах принимаемых препаратов (метотрексат) ее проведение в ряде случаев целесообразно. Очаговые поражения печени у детей тоже редки и требуют обсуждения этого метода диагностики в каждом конкретном случае. Жировая печень встречается у детей с метаболическими гепатопа-тиями, у больных сахарным диабетом, является осложнением длительной стероидной терапии.

Опираясь на опыт своих учителей (прежде всего, профессора Малаховского Ю.Е., выполнившего около 3000 биопсий), собственную практику (около тысячи биопсий у детей), можно сказать, что технически выполнить процедуру у ребенка не сложнее, чем у взрослого пациента. Это большая масса органа относительно массы тела, более легко прокалываются кожа и близлежащие ткани, незначительно выражен подкожно-жировой слой. Односекундный метод Менгини позволяет игнорировать ритм дыхания. Рекомендуемые дополнительные движения ассистента (сдавление грудной клетки в конце выдоха для ограничения дыхательной экскурсии) могут усилить боязнь ребенка и отвлечь

оператора для дополнительного контроля. Биопсия может оказаться неудачной “пустой” при циррозе печени (ЦП) вследствие большой плотности ткани, затрудняет взятие нужного количества образца ткани асцит. Основная трудность биопсии печени у детей в психологическом факторе, прежде всего опасении родителей да и лечащих врачей. Кроме того, во время проведении процедуры контакт пациента и оператора установить намного сложнее, чем у взрослых. Учитывая, что при местной анестезии повторный вкол, в случае неудачного первого, ребенку сделать сложно, проводить ПБП детям должен опытный оператор.

Мы используем ПБП с 1966 года и обобщение ее диагностических возможностей (на материале 2440 биопсий) уже было опубликовано [5]. За период с 1992 по 2003 год выполнено 827 ПБП. Обследовано 563 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 16 лет с предполагаемыми ХЗП. Пункционная биопсия печени на диагностическом этапе выполнена у 553 (96, 6%) детей. При динамическом наблюдении и оценке эффективности лечения у детей с ХГ произведено 165 повторных (через 6-10 месяцев после окончания лечения) и 64 отдаленных (через 5-10 лет) морфологических исследований. У детей с синдромом холестаза в возрасте от 14 дней до 3-х месяцев произведена 31 ПБП. Показаниями для проведения ПБП являлись, прежде всего, клинико-лабораторный симптомокомплекс типа ХГ и/или цирроза печени (у 80% больных), значительно реже - холестаз, увеличение печени и/или селезенки неясного генеза (20%). С целью изучения гепатотоксического эффекта метотрексата проведено 16 биопсий печени у детей с ювенильным ревматоидным артритом при условии продолжительности приема препарата 1, 5-2 года и средней суммарной дозе 1500мг и более.

Пункция печени проводилась в специальном кабинете многопрофильного детского стационара, в структуре которого есть детское хирургическое отделение и отделение гравитационной хирургии крови. Использовались в основном одноразовые иглы Менгини с диаметром просвета 1,2—1,4 мм. Ультразвуковое исследование печени проводилось всем детям до и после процедуры. Общая анестезия применена у 39 (4, 71%) пациентов. Информативным считался биоптат длиной не менее 15мм и содержащий не менее 5 портальных трактов, таких было большинство. У 116 (14,02%) детей информация оценена по 3-м портальным трактам и у 19 (2,29%) материал оказался не информативным. Повторный вкол в случае визуально оцененной недостаточной информации детям не проводился, у 11 (1,33%) детей материала получить не удалось (“пустые” биопсии).

Наблюдались следующие осложнения: пневмоторакс у 1 (0,12%), выраженный, но кратковременный болевой синдром, потребовавший медикаментозного вмешательства - у 11 (1,33%), артериальная гипотензия (вазовагусная реакция) - у 2 (0, 24%). Все процедуры проведены с согласия родителей или опекунов. Оценка

Таблица 2

Составные части индекса гистологической активности

Индекс Кноделя (баллы) Среднее значение

ХГВ ХГС АИГ

Перипортальные некрозы (0 -10) 3,01±0,96 3,06± 0,92 8,84±1,25

Интролобулярная дегенерация (0-4) 3,07±0,21 2,13±0,93 3,08±0,16

Портальная инфильтрация (0-4) 2,21±0,32 2,69±0,26 3,17±0,12

Суммарный балл (0-18) 8,29±0,49 7,88±1,46 15,09±1,53

биоптатов проводилась согласно новой классификации гепатитов (Лос-Анджелес, 1994): по суммарному баллам ИГА ( R. KnodeU ) и гИс ( V. J.Desmet ).

Является ли ПБП решающим фактором в установлении диагноза ХГ?

В проведенном исследовании из 563 детей, направленных с диагнозом ХГ, последний выявлен у 494. Таким образом, ошибочный диагноз на основании только клинических и лабораторных исследований был установлен у 69

- стеатоз печени, у 3 (5,1%) - только фиброз портальных трактов в отсутствие инфекционного анамнеза и у 2 (3,4%) - морфологические признаки острого гепатита. Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев данные анамнеза, клинического и лабораторного обследования соответствовали морфологическому диагнозу ХГ, проведение ПБП при установлении диагноза позволяет избежать ряд ошибок. Не исключено, что в единичных случаях увеличение печени не имеет патологического морфологического субстрата или требует более квалифицированного гистологического исследования.

Согласно новой классификации, гистологическая активность гепатита выявлена у 165 (71,1%) из 232 детей с ХГВ, у 91 (77,7%) из 117 больных ХГС и у всех 43 детей с ЛИГ. У остальных детей морфологический диагноз трактовался как неактивный гепатит.

Соответствовала ли степень морфологической активности выраженности клинических изменений (в частности, активности АЛТ) при различных этиологических вариантах ХГ на этапе установления диагноза?

Следует отметить, что детям с нормальным уровнем АЛТ, даже при подтвержденной инфекции ВГВ или ВГС, ПБП проводилась крайне редко.

Среди 92 детей старше 3 лет с типичным течением ХГВ минимальная, низкая и умеренная активность АЛТ выявлена в 31,6%, 52,7% и 14,0% случаев соответственно. В то же время морфологическая активность оценена как минимальная и слабовыраженная у 17,3% и 39,2%, а умеренная и высокая (тяжелый гепатит) у 31,5% и 11,5% детей соответственно. Фиброз был сла-бовыраженным у 27%, умеренным и выраженным - у 54,1% и 13,5% больных соответственно; цирроз печени выявлен у 5,4% детей. Отдельно следует выделить 26

детей с ХГВ и наличием антинуклеарных аутоантител, у которых активность АЛТ была высокая (65,4%) и умеренная (34,6%), а воспаление в ткани печени оценено как тяжелое и умеренное в 53,3% и 42,3% случаев соответственно; цирроз печени выявлен у 11,3% детей этой группы.

У 81 ребенка с ХГС минимальная, низкая и умеренная активность АЛТ выявлена в 75%, 20,8% и 4,2% случаев соответственно, а воспаление в ткани печени оказалось умеренно выраженным и тяжелым в 31,2% и 10,4% случаев. Фиброз был умеренным и выраженным у 41,6% и 41,6 % детей соответственно, цирроза печени ни у одного ребенка из этой группы не отмечено. Таким образом, морфологические изменения при ХГВ и, особенно, при ХГС оказались тяжелее, чем их клиническая и лабораторная интерпретация (табл. 1). Это являлось в дальнейшем одним из основных критериев назначения лечения.

Аутоиммунный гепатит, установленный у 43 детей, отличался высокой активностью АЛТ у 88% больных и наличием тяжелого гепатита и цирроза печени у 90,5% и 40,5% детей соответственно. Причем диагностика цирроза печени у части детей была исключительно морфологическая

Отражает ли морфологическая картина этиологические особенности гепатитов?

Специфические маркеры HBV инфекции (ацидофильные тельца Каунсильмена, “матовостекловидные гепатоциты” и “песочные ядра”) выявлялись лишь у 38% детей; при высоком балле ИГА - практически отсутствовали. У детей до 3 лет отмечено преобладание фиброза над воспалительными изменениями.

При ХГС поражение желчных протоков (пролиферативные и деструктивные изменения) выявлены у 40,6% детей; жировая дистрофия гепатоцитов - у 45,8%; цепочки лимфоцитов внутри синусоидов и лимфоидные фолликулы - у 22,8% пациентов.

Биопсия печени является обязательным условием постановки диагноза АИГ. Учитывая достаточно быструю динамику аутоиммунного поражения печени и формирование ЦП, при наличии выраженных клинических симптомов ее надо проводить не дожидаясь 6-месячного срока наблюдения. Гистологическая картина АИГ характеризуется множественными перипортальными (ступенчатыми) некрозами (ткань, изъеденная молью), которые выявляются практически у 100% больных. У 35-42% больных выявляются порто-портальные или порто-центральные мостовидные некрозы с образованием розеток печеночных клеток. Обширные инфильтраты портальных полей и внутридольковой стромы имеют преимущественно лимфогистиоцитарный состав с примесью большого количества плазматических клеток. Специфических морфологических маркеров

Таблица 3

Морфологическая характеристика синдрома врожденного гепатита у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни

Морфологический признак Абс. % Вероятная причина

Некрозы центролобулярные 3 9,7 Сепсис (St. Aur., E.coli) Herpes, Гипоксия

Гигантоклеточная трансформация 15 48,6 CMV, HBV, Toxo, Herpes, St. aur., epid., hom., E. colli, B. klebs., неизвестна

Очаги эритромиелоза 6 19,6 Те же

Холестаз внутриклеточный 24 77,4 Те же + галактоземия

Пролиферация холангиол 4 12,9 Чаще CMV

Дуктулярная гипоплазия 3 9,7 CMV, неизвестна

Хронический активный гепатит 5 16,1 CMV, неизвестна

Порто-портальные и порто-центральные септы 7 22,5 Неизвестна

Ложные дольки 3 9,7 Неизвестна

АИГ не существует. Основными условиями “чистоты” диагноза является отсутствие признаков вирусных инфекций в ткани печени, поражения желчных протоков, жировой дистрофии (в отсутствии длительной ГКС терапии) и маркеров алкогольного гепатита. К гистологическим особенностям АИГ можно отнести наиболее высокие, в сравнении с ХГ другой этиологии, средние показатели суммарного балла ИГА и наличие исходного ЦП у 47% больных.

Так, суммарный балл ИГА при АИГ практически в 2 раза выше, чем при ХГВ и ХГС (15 против 8 и 7,8 соответственно). Индекс воспаления при ХГВ формируется преимущественно лобулярным компонентом, при ХГС - перипортальными некрозами и портальной инфильтрацией. Наибольшая выраженность всех составных частей ИГА отмечается при АИГ (табл. 2).++

Для оценки непосредственных и отдаленных результатов этиотропной терапии ХГВ и ХГС в сравнении с естественным течением болезни и патогенетической терапии АИГ мы проводили динамические морфологические исследования.

При наблюдении детей с ХГВ в повторных ПБП, проведенных через 6-10 месяцев после окончания монотерапии ИФН-альфа (Интрон А, Роферон А), средний ИГА достоверно уменьшился с 8,29±0,79 до 5,47±1,03, средний ГИС практически не изменился (1,97±0,46 и 2,01±0,14 ). Длительная вирусологическая ремиссия (отсутствие ДНК HBV в течение 12 месяцев после окончания лечения) отмечена в 22,2% случаев. Эффективность проводимого лечения заключалась в полном исчезновении гистологической активности у 25% больных, снижении количества детей с морфологически тяжелым гепатитом с 16,2% до 3,12% (через 6-12 месяцев). В то же время ЦП, выявленный при первой биопсии у 2 (5,4%) больных, в повторных исследованиях отмечен у 3 (25%) детей.

Сравнительные клинико-морфологические исследования проведены при отдаленных (7-10 лет) наблюдениях у 19 детей, получавших ИФН и у 22 больных с естественным течением ХГВ (группа сравнения), выполнено 12 и 10 отдаленных ПБП соответственно. Морфологическая активность отсутствовала у 25% детей, получавших ИФН-альфа и у 10% пациентов группы сравнения, оставалась высокой только у 10% детей

группы сравнения; ЦП выявлен у 25% и 40% детей, получавших и не получавших лечение соответственно. За период наблюдения ЦП возник у 1 больного, получавшего лечение и у 3 детей группы сравнения, кроме того у 1 больного на фоне ЦП диагностирована гепато-целлюлярная карцинома.

При наблюдении естественного течения ХГС отмечен медленный характер изменений в ткани печени, но в целом очевидна тенденция к прогрессии морфологических изменений, хотя спонтанная нормализация АЛТ произошла почти у половины детей.

В то же время, несмотря на то, что стойкая элиминация РНК Н^ отмечена лишь в 17,4% случаев, у большинства больных, получавших лечение ИФН-аль-фа, подтверждено морфологическое улучшение. Средние показатели суммарного балла ИГА, составляющие 7,88+1,46 балла при диагностической ПБП, в повторных гистологических исследованиях снизились до 5,45+0,98 у леченых детей и остались практически прежними (7,24+1,03) у детей, не получавших лечение.

При гистологических исследованиях биоптатов печени, проведенных через 6-8 месяцев после окончания лечения и в отдаленных (не менее 5 лет) наблюдениях отсутствие воспалительных изменений в ткани печени в динамике выявлено у 13,0% и 18,8% больных, получавших ИФН-альфа, против 0,0% и 11,7% у не леченых детей соответственно. Количество детей с тяжелым вариантом гепатита уменьшилось с 11,8% до 6,3% при отдаленных наблюдениях, против увеличения последнего с 9,4% до 11,7% у пациентов, не получавших лечение соответственно.

Тяжелый фиброз, выявленный у 40,7% детей в обеих группах при диагностической ПБП, в отдаленных наблюдениях после проведенного лечения выявлен лишь у 18,8% больных против 52,9% у детей, не получавших ИФН-альфа.

Таким образом, морфологическое улучшение у детей с ХГС, получавших противовирусную терапию, наиболее достоверно отражено в положительной динамике фиброза.

Проведенный клинико-морфологический мониторинг этиотропной терапии ХГВ и ХГС позволил выделить исходные значения ИГА как важного предиктора благоприятного прогноза. Так, длительная ремиссия

достигнута у больных, морфологический вариант гепатита у которых при диагностической ПБП был минимальным или слабовыраженным и лишь в единичных случаях - умеренным. Суммарный балл индекса Кно-делля у детей с последующей длительной ремиссией составил 5,86±0,94, тогда как у больных с отсутствием эффекта терапии - 8,97±0,72 (различия достоверны).

При АИГ тяжелый гепатит, выявленный в дебюте у 90,5% детей при катамнестическом наблюдении (7-10 лет) оказался у 8,3% пациентов, цирроз печени - у 40,5% больных при первой ПБП против 66,6% в отдаленных наблюдениях. В прогрессии ЦП, возможно, имеет место жировая дистрофия гепатоцитов, выявляемая у 26% пациентов с АИГ при повторных ПБП как побочный эффект длительной терапии глюкокортикостероидами.

Неспецифичность гистологических признаков у детей первых месяцев жизни связана со стереотипностью ответа печени на любой патологический агент в этом возрасте. Мы попытались сопоставить морфологические изменения в ткани печени у детей первых месяцев жизни с выявленным этиологическим фактором. Патологические процессы в печени у новорожденных и младенцев обусловлены различными причинами, установить которые достаточно сложно.

Это прежде всего бактериальные и вирусные инфекции, что оправдывает целенаправленное применение антибиотиков и высокодозных внутривенных иммуноглобулинов. Гистологические изменения оказались неспецифичными (табл. 3). Наиболее часто выявлялись внутриклеточный холестаз и гигантоклеточная трансформация гепатоцитов. Выявление порто-портальных и порто-центральных септ, ложных долек, вероятно, является исходом воспалительных реакций в период раннего фетогенеза Тем не менее, не оказывая помощь клиницисту в установлении этиологии заболевания и выборе метода лечения, данные ПБП определяют прогноз и показания для проведения ранней трансплантации печени.

С целью изучения гепатотоксического эффекта метотрексата проведено 16 биопсий печени у детей с ювенильным ревматоидным артритом. Изменения в ткани печени выявлены у всех пациентов: жировая дистрофия гепатоцитов (5), гидропическая дистрофия (11), дольковый гепатит (2), гранулематозный воспалительный процесс (1); холестаз внутриклеточный (1), лимфо-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов (4), фиброз слабый (3), выраженный (1). У пациентки с выраженным фиброзом выявлена хроническая инфекция вируса гепатита С. Для уточнения клинических значений выявленных изменений в ткани печени требуются дальнейшие наблюдения.

Заключение. На материале 827 ПБП, проведенных у детей в возрасте от 14 дней до 16 лет, показано значение гистологических изменений при ХЗП для практической деятельности педиатра. Выполнение ПБП по методу Менгини одноразовыми наборами обеспечивает безопасность проведения исследования и информативность полученного материала. Новые ранговые системы оценки активности морфологического процесса и его стадии внесли более достоверную, чем визуальная оценка, информацию о диагнозе ХГ, позволили проанализировать влияние лечения на динамику воспаления и фиброза, что помогало формировать дальнейшую тактику ведения больного и определять прогноз. Важным является выявление положительной динамики морфологических изменений у пациентов, у которых, несмотря на проводимое лечение, не произошло элиминации вируса. В то же время морфологические изменения в ткани печени, выявленные у детей первого года жизни (врожденный гепатит, холестазы, нарушения обмена

веществ), нуждаются в обсуждении и систематизации. Проведение гистологических исследований ткани печени у детей с ювенильным ревматоидным артритом, которые длительно получали метотрексат, показало, что, в отличие от взрослых, гепатотоксический эффект препарата выражен незначительно.

Совместная многолетняя работа педиатра и морфолога подтвердила значение биопсии печени как “золотого стандарта диагностики“ и наиболее достоверного метода контроля эффективности терапии хронических заболеваний печени у детей.

Литература

1. Горбаков, В.В. Оценка результатов 5-летнего наблюдения пациентов с ХГС, леченных интерфероном-альфа / В.В. Горбаков, А.В. Каршиева // Рос. журн. гастроэнт. гепат. колопроктол. - 1999. - № 5. - С. 85.

2. Жданов, К.В. Значение морфологических исследований в диагностике и лечении парентеральных вирусных гепатитов / К.В. Жданов, Ю.В. Лобзин, Д.А. Гусев, В.С. Чирский // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. - 2003. - № 2. - С. 11 - 16.

3. Котович, М.М. Роль этиотропной и патогенетической терапии в клинической и морфологической эволюции хронических гепатитов у детей / М.М. Котович // Автореф. дис. .. .докт. мед. наук, Москва, 2003.

4. Майер, К.П. Гепатит и последствия гепатита / К.П. Майер. - М., 1999.

5. Малаховский, Ю.Е. Тридцатилетний опыт пункционной биопсии печени у детей / Ю.Е. Малаховский, М.М. Котович, А.И. Камзычаков // Педиатрия. - 1998. - № 2. - С. 22 - 29.

6. Малаховский, Ю.Е. Первый опыт работы с новой международной классификацией хронического гепатита у детей / Ю.Е. Малаховский, Н.П. Смирнова, С.С. Бекузаров, Ю.А. Городилов // Педиатрия. - 2000. - №3. - С. 54 - 58.

7. Серов, В.В. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С / В.В. Серов, Л.О. Северги-на // Архив патологии. - 1996. - Т. 58. - Вып. 4. - С. 61-64.

8. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули. - М., 1999.

9. Brunt, E.M. Grading and stading the histopathology lesions of chronic hepatitis: The Knodel histology activity index and beyond / E.M. Brunt // Hepatology. - 2000. - Vol. 31. - P. 241.

10. Cadranel, J.F. Practices of liver biopsy in France: results of a prospective nationwide study / J.F. Cadranel, P. Rufat, F. Degos // Hepatology. - 2000. -Vol. 32. - P. 477 - 481.

11. Desmet, VJ. Classification of chronic hepatitis: Diagnosis, grading and Stagihg / V. J. Desmet, M. Gerber, J.H. Hoofungle [et al] // Hepatology. - 1994. - Vol. 19. - Р. 1513 - 1520.

12. Falck-Ytter, Y. The risks of percutaneous liver biopsy. To the Editors / Y. Falck - Ytter, A.J. McCullough // Hepatology.

- 2001. - Vol. 32. - Р. 86 - 88.

13. Froehlich, F. Practice and complications of liver biopsy. Results of a nationwide survey in Switzerland / F. Froehlich, О. Lamy, M. Fried, J.J. Gonvers // Dig. Dis. Sci. - 1993.

- Vol. 38. - P. 1480 - 1484.

14. Gregorio, G.V. Autoimmune Hepatitis in childhood: A 20-year experience / G.V. Gregorio, B. Portmann, F. Reid [et al] // Hepatology. - 1997. - Vol.25. - P. 541 - 547.

15. Ishak, K.G. Pathologic features of chronic hepatitis. A review and update / K.G. Ishak // Am. J. Clin Pathol. - 2000.

- Vol. 113. - P. 40-55.

16. Ruiz-Moreno, M. Clinical and Histological Outcame After Hepatitis B -Antigen to Antibody Seroconversion in Children With Chronic Hepatitis B / M. Ruiz-Moreno, M. Otero, A. Millan [et al] // Hepatology. - 1999. - Vol. 29. - P. 572- 575.

17. Saadeh, S. The role of liver biopsy in chronic hepatitis C / S. Saadeh, G. Cammell, Carey D. William [et al] // Hepatology.

- 2001. - Vol. 33. - P. 196 -200.

значение гистологических

ИЗМЕНЕНИЙ В ТКАНИ ПЕЧЕНИ

В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА

М.М. КОТОВИЧ, А.И. КАМЗЬ1ЧАКОВ,

Ф.К. МАНЕРОВ, Н.В. МАТВЕЕВА

На материале 827 пункционных биопсий печени проведен анализ значения гистологических изменений в диагностике и контроле эффективности противовирусной и патогенетической терапии хронических гепатитов у детей. Показано, что даже при отсутствии вирусологической ремиссии у части пациентов значительно улучшаются показатели воспаления и фиброза. У детей первых трех месяцев жизни с синдромом холестаза данные биопсии печени имеют определяющее значение в прогнозе выживаемости. Отдельный материал посвящен исследованию влияния длительного приема метотрексата у детей с ювенильным ревматоидным артритом на печень.

Ключевые слова: хронические гепатиты, дети, биопсия печени

VALUE OF HISTOLOGIC CHANGES IN THE LIVER TISSUE FOR THE PEDIATRIC PRACTICE

KOTOVICH M.M., KAMZYCHAKOV A.I.,

MANEROV F.K., MATVEYEVA N.V.

Significance of histologic changes for diagnostics and control of antiviral and pathogenetic treatment efficiency in the chronic hepatites in children was assessed using results of 827 puncture liver biopsy. It was shown that virologic remission failure in some patients was combined with the considerable improvement of inflammation and fibrosis parameters. The results of liver tissue biopsy possessed decisive importance in evaluation of survival prognosis in cholestatic children of the first three months of life. The special data were devoted to the investigation of hepatotoxic effect of long-term treatment with methotrexate on children with juvenile rheumatoid arthritis.

Key words: chronic hepatites, children, liver biopsy