СПОСОБ ИССЕЧЕНИЯ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ЯЗВ МАЛОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF DISSECTING LARGE AND GIGANTIC ULCERS OF LESSER CURVATURE OF STOMACH IN PATIENTS WITH HIGH DEGREE OF OPERATIONAL RISK AND DEVICE FOR ITS REALISATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении язвенной болезни желудка, осложненной перфорацией или кровотечением.
Известны способы хирургического лечения больших и гигантских язв малой кривизны желудка путем резекции желудка по методу Бильрот-1, Бильрот-2 или трубчатой резекции, объем которой зависит от локализации язвы (Г.Е.Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.Н.Лубоцкий. Оперативная хирургия и тонографическая анатомия. - Курск: АП «Курск»; Москва: АО ЗТ «Литера», 1995-720 с.), но у больных с высокой степенью операционного и анестезиологического риска эти операции сопровождаются высокой летальностью. Альтернативным способом хирургического лечения, являющимся методом миниинвазивного вмешательства, является иссечение язв (А.И.Черноусов, П.М.Богонольский, Ф.С.Курбанов. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996, 256 с.). Методика открытого и закрытого иссечения и ушивания язв разработана для передней и задней стенок желудка, но на малой кривизне желудка, особенно при язвах высокой локализации, она не применялась.
Прототипом изобретения является способ хирургического лечения язв желудка (Ю.П.Новомлинец и соавт. 2004 г. Патент № 2261666 на изобретение «Способ хирургического лечения осложненных язв желудка»), однако этот способ не позволяет производить иссечение фрагмента желудочной стенки более 4 см в диаметре в связи с ограниченной длиной рабочих губок инструмента и не иссекались язвы малой кривизны желудка в связи с их трудной доступностью.
Задачей изобретения является способ хирургического лечения больших и гигантских язв малой кривизны желудка у пациентов с высокой степенью операционного риска.
Поставленная задача достигается тем, что после мобилизации малой кривизны желудка в объеме с учетом имеющегося воспалительного инфильтрата и необходимости последующего ушивания желудка язву прошивают лигатурой-держалкой, на стенку желудка вокруг язвенного инфильтрата накладывают и завязывают кисетный шов, таким образом уменьшают диаметр основания иссекаемого фрагмента, накладывают в поперечном направлении к малой кривизне желудка зажим комбинированного действия, поворачивают фрагмент малой кривизны, подлежащий удалению, с зажимом на 45°, чтобы он был выведен из окна в малом сальнике на переднюю стенку желудка, под губками эластичной фиксации зажима стенку желудка прошивают непрерывным трапециевидным швом атравматическим синтетическим рассасывающимся шовным материалом, скальпелем между губками жесткой и эластичной фиксации зажима пересекают подлежащий удалению фрагмент желудка с язвой. Прошитая трапециевидным швом стенка желудка выскальзывает из эластичных губок зажима и зажим с иссеченным фрагментом желудка удаляют. На малую кривизну в зоне иссечения продолжают накладывать от задней к передней стенке обвивной прошивной шов на глубину до трапециевидного шва с затягиванием каждого последующего стежка, добиваясь окончательного гемостаза. Связывают конец обивного и начало трапециевидного шва. Стенку желудка, ушитую двухэтажным непрерывным швом, перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами.
ИЗОБРЕТЕНИЕ ПОЯСНЯЕТСЯ ФИГУРАМИ (Фиг.1-7)
На фиг.1 представлен объем мобилизации участка малой кривизны желудка с учетом проекции язвенного инфильтрата.
На фиг.2 изображена язва желудка, прошитая лигатурой. Вокруг язвенного инфильтрата стенка желудка прошита кисетным швом.
На фиг.3 демонстрируется вид фрагмента малой кривизны желудка после затягивания и завязывания кисетного шва. Основание удаляемого фрагмента приобрело вид ножки.
На фиг.4 демонстрируется наложение зажима комбинированного действия на основание фрагмента малой кривизны, выведение фрагмента из окна в малом сальнике на переднюю стенку желудка вместе с зажимом путем ротации на 45°.
На фиг.5 изображен этап прошивания трапециевидным швом под губками эластичной фасции фрагмента малой кривизны, подлежащего удалению, и его пересечение скальпелем.
На фиг.6 представлен второй этап наложения двухэтажного шва в виде обвивного от задней к передней поверхности желудка с последующим связыванием начала и конца лигатуры.
На фиг.7 демонстрируется перитонизация непрерывного прошивного шва узловыми серозно-мышечными швами.
СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ
После лапаротомии, интраоперационной цитобиопсии, производят мобилизацию участка малой кривизны желудка на протяжении 2 см проксимальнее и дистальнее язвенного инфильтрата (фиг.1). Стенку желудка с язвой прошивают лигатурой-держалкой. Вокруг язвенного инфильтрата малую кривизну желудка прошивают кисетным швом (фиг.2). Шов затягивают и завязывают, уменьшая диаметр основания удаляемого фрагмента (фиг.3). В поперечном направлении к малой кривизне желудка на основание фрагмента накладывают комбинированный зажим губками эластичной фиксации в сторону желудка. Зажим с фрагментом малой кривизны ротируют на 45° и выводят из окна в малом сальнике на переднюю стенку желудка (фиг.4).
Под губками эластичной фиксации основание фрагмента прошивают от передней поверхности к задней непрерывным трапециевидным швом, фиксируют концы лигатуры в натянутом положении. Между губками жесткой и эластичной фиксации зажима скальпелем пересекают стенки фрагмента малой кривизны (фиг.5) и удаляют его вместе с зажимом. Продолжают выполнять второй этап двухэтажного непрерывного шва в виде обвивного прошивного от задней к передней стенке желудка, с затягиванием каждого стежка до достижения окончательного гемостаза (фиг.6). Начало и конец лигатур связывают. После обработки антисептиком линии прошивного шва его перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами (фиг.7).
Устройство для осуществления иссечения больших и гигантских язв малой кривизны желудка закрытым способом относится к медицине, а именно хирургической гастроэнтерологии.
Известно применение желудочного зажима, имеющего жесткие губки, параллельно которым на расстоянии 2 мм друг от друга располагаются две эластичные скобы, сближающие и эластично фиксирующие стенки желудка, подлежащие прошиванию по закрытой методике.
Однако такая конструкция губок жесткой и эластичной фиксации зажима достаточно неудобна, так как приходится пересекать ткани стенок желудка в ограниченном со всех сторон узком пространстве.
Прототипом устройства для иссечения больших и гигантских язв малой кривизны желудка является зажим для пережатия аорты, имеющий губки жесткой фиксации, расположенные относительно браншей под углом 145°, что позволяет хорошо фиксировать иссекаемый фрагмент желудка и осуществлять его поворот на 45°, но инструмент не осуществляет дополнительную эластичную фиксацию стенок желудка и не позволяет осуществлять принцип закрытого иссечения и ушивания органа (Ю.В. Белов. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - М.: Издательство «Де Ново», 2000. - с.)
Технический результат - возможность иссечения и упшвания больших фрагментов на любых участках малой кривизны желудка закрытым методом с применением зажима комбинированного действия.
Технический результат обеспечивается тем, что предлагаемое устройство содержит бранши, узел движения, рабочие губки, имеющие продольную насечку и коническую наружную поверхность, основанием обращенные к браншам и соединенные под углом 145°, отличается тем, что на дистальных концах жестких рабочих губок по наружному контуру через изгиб радиусом 4 мм параллельно их горизонтальной плоскости фиксирована пара эластичных губок толщиной 2 мм, расположенных на расстоянии 4 мм от жестких губок и с зазором между эластичными губками 1 мм, обеспечивающая возможность более свободного иссечения и ушивания больших фрагментов стенок полых органов.
Устройство после наложения его на стенки желудка за счет жестких губок фиксирует фрагмент, подлежащий удалению, а за счет двух губок эластичной фиксации обеспечивает сопоставление остающихся после иссечения стенок желудка, временный гемостаз в них, изолирует просвет желудка от брюшной полости, обеспечивает хорошую доступность ушиваемых стенок желудка для наложения швов, удобство работы, исключается необходимость многократного захватывания краев раны пинцетом, как это происходит при открытом способе ушивания.
УСТРОЙСТВО ПОЯСНЯЕТСЯ ФИГУРАМИ (Фиг.8-10)
На фиг.8 - вид устройства в изометрии.
На фиг.9 - общий вид устройства, вид сверху.
На фиг.10 - общий вид устройства, вид сбоку.
Устройство состоит из двух губок жесткой фиксации (1), двух губок эластичной фиксации (2), узла движения (3) в виде глухого замка, браншей (4) для обеспечения подвижности фиксирующих и эластичных губок и зажима фиксации браншей в виде кремальеры (5). По наружной поверхности фиксирующих губок (1), параллельно и на расстоянии 4 мм от них располагаются губки эластичной фиксации (2), дистальные концы эластичных губок изогнуты в месте фиксации под радиус 4 мм. Бранши зажима изогнуты относительно фиксирующих губок под 145° (фиг.8-10).
УСТРОЙСТВО РАБОТАЕТ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ
Устройство губками жесткой фиксации накладывается на выпяченный подлежащий удалению фрагмент желудочной стенки с язвой губками эластичной фиксации в сторону остающейся части желудка. При закрытии устройства и замка фиксации жесткие губки зажимают подлежащую иссечению часть желудочной стенки с язвой, а губки эластичной фиксации сближают остающиеся стенки желудка. Под губками эластичной фиксации производят прошивание непрерывным трапециевидным швом остающихся стенок органа, между губками жесткой и эластичной фиксации пересекают желудок и удаляют зажим с иссеченным участком желудка.
ПРИМЕР ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
С целью изучения технической возможности иссечения язв малой кривизны желудка с применением комбинированного зажима и оценки качества ушивания двухэтажным непрерывным прошивным и узловым серозно-мышечным швом проведены хронические эксперименты на 10 собаках. Под калипсоловым наркозом производили лапаротомию, электрокоагулятором моделировали перфоративную язву малой кривизны желудка. Производили мобилизацию малого сальника лигатурным способом на 2 см проксимальнее и дистальнее язвы малой кривизны желудка. Перфоративное отверстие прошивали лигатурой Z-образным швом. Вокруг язвы на расстоянии 3 см накладывали кисетный шов. Его стягивали и завязывали. На основание прошитого мобилизованного фрагмента малой кривизны в поперечном направлении накладывают комбинированный зажим губками эластичной фиксации в сторону желудка. Под губками эластичной фиксации от передней поверхности желудка к задней накладывали первый этап непрерывного двухэтажного прошивного шва в виде трапециевидного. Затем пересекали фрагмент желудка между губками жесткой и эластичной фиксации и удаляли инструмент с фрагментом малой кривизны. Непрерывным обвивным прошивным швом продолжали ушивать желудок от задней к передней стенке, затягивая каждый стежок, связывали начало и конец лигатуры. Затем линию прошивного шва перитонизировали отдельными серозно-мышечными швами. Длина шва составила 8,0±0,8 см средняя продолжительность иссечения и ушивания участка малой кривизны желудка составила 32±0,7 мин. Для оценки механической прочности швов проводилась гидропрессия в изолированном желудке. На переднюю стенку желудка накладывали кисетный шов диаметром 1 см. Стенку желудка пунктировали через область наложения кисетного шва иглой Дюфо. Шов затягивали вокруг иглы. Желудок в области пилорического сфинктера и пищевода пережимали пальцами. В просвет желудка нагнетали 0,9% раствор хлорида натрия под давлением 600 мм вод.ст. Несостоятельности швов не отмечено. Через 10 минут жидкость выводили, а частично эвакуировали в кишечник. У 5 животных через 7 суток, а у других пяти - через 14 суток проводили релапаротомию и иссекали линию швов для морфологического исследования с целью оценки качества регенерации стенки желудка.
Морфологические исследования при окраске гематоксилин-эозином в сроки 7 суток после иссечения и ушивания участка малой кривизны закрытым способ показали, что в стенках желудка определяется наличие воспалительных инфильтратов, линия шва со стороны слизистой покрыта грануляционной тканью.
Морфологические исследования через 14 суток после ушивания участка малой кривизны показали наличие небольших воспалительных инфильтратов в стенках желудка, вся линия шва со стороны слизистой эпителизирована.
Таким образом, экспериментальные исследования на животных показали техническую возможность проведения малоинвазивных органощадящих вмешательств при больших язвах малой кривизны желудка у больных с высокой степенью операционного риска для проведения резекции желудка, которая до настоящего времени выполняется как общепринятое оперативное вмешательство.
Иссечение участка малой кривизны желудка с язвой по методу закрытого иссечения, с использованием зажима комбинированного действия, упрощает методику выполнения операции, обеспечивает хорошую механическую прочность шва, обеспечивает меньшую травматичность манипуляций на тканях и меньшую выраженность воспалительных изменений в области шва.
ПРИМЕР КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
12
Больной Б., 39 лет, история болезни № 16428, поступил в клинику кафедры общей хирургии КГМУ 5.12.2007 г. по поводу гигантской язвы малой кривизны желудка, осложненной кровотечением второй степени. Поступил на третьи сутки после начала кровотечения. Язвенный анамнез 4 года. Раньше язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке. В 2006 г. произведено эндопротезирование аортального клапана. Является инвалидом второй группы. При поступлении рвота «кофейной гущей», мелена, коллапс. После проведения инфузионной, гемостатической терапии пульс 100-110 уд. в 1 мин, АД 120/70 мм рт.ст. Выполнена экстренная ФГДС. Выявлена язва средней трети тела желудка на малой кривизне, прикрытая свертком крови. Через 11 часов после поступления в стационар ухудшение состояния, потеря сознания. Экстренная ФГДС. Эндоскопическая картина F2B. Эндогемостаз неэффективен. Эритроциты 2,1×10/л, Hb - 72 г/л.
6.12.2007 г. экстренная лапаротомия. Тонкий кишечник заполнен кровью. В средней трети малой кривизны желудка обнаружен язвенный инфильтрат диаметром 4,5 см. Проведена мобилизация малого сальника в области язвенного инфильтрата проксимально и дистально от инфильтрата на 2 см. Язва прошита лигатурой-держалкой. Вокруг язвенного инфильтрата наложен и затянут кисетный шов. На основание фрагмента малой кривизны с язвой в поперечном направлении наложен зажим комбинированного действия эластичными губками в сторону малой кривизны. Зажим ротирован на 45° в сторону передней стенки желудка. Под эластичными губками зажима фиксированный фрагмент малой кривизны желудка прошит трапециевидным швом атравматической иглой полисорбом 3/0. Концы нити фиксированы зажимом Бильрота. Стенки желудка в зажиме пересечены между жесткими и эластичными губками, зажим с иссеченным фрагментом желудка удален. Трапециевидный шов уплотнен и продолжено наложение двухэтажного шва в виде обвивного прошивного шва от задней к передней стенке желудка, не доходя в глубину до трапециевидного шва. Каждый стежок шва затягивался, достигая степени окончательного гемостаза из краев стенок желудка, начало и конец двухэтажного шва связаны.
После обработки антисептиком двухэтажный прошивной шов перитонизирован отдельными узловыми серозно-мышечными швами. По данной методике прооперировано 5 больных. Двое больных с язвенными кровотечениями и трое с перфоративными язвами желудка. Осложнений, связанных с нарушением кровообращения в желудке или несостоятельности швов, не было.
Экспериментальные исследования на животных и использование способа иссечения больших и гигантских язв малой кривизны желудка у пациентов с высокой степенью операционного риска с применением нового устройства для выполнения операции упростили технику оперативного вмешательства по удалению очага язвенного субстрата методом закрытого иссечения, обеспечили повышенную механическую прочность шва, сократили расход шовного материала, улучшили качество заживления раны.