Модель специализированной геронтопсихиатрической помощи на базе психоневрологического диспансера

© Максимова Н.Е., Лугинина О.В., 2005 УДК 616.89-008-053.9

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ПОЖИЛЫХ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. МОДЕЛЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА БАЗЕ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

Н.Е. Максимова, О.В. Лугинина

Тверской областной клинический психоневрологический диспансер

Проблема организации специализированной амбулаторной помощи геронтологическому контингенту лиц, страдающих психическими заболеваниями, широко обсуждается в современных научных публикациях [1, 2, 3]. В материалах экспертов Геронтопсихиатрической секции Всемирной Ассоциации психиатров специально подчеркивается необходимость развития и совершенствования внестационарных форм психиатрической помощи населению пожилого и старческого возраста (Женева, 1996). Между тем, как известно, в нашей стране амбулаторные больные пожилого и старческого возраста традиционно обслуживаются общими подразделениями психиатрических служб, что, естественно, не может обеспечивать современный уровень диагностической, лечебной и реабилитационной помощи [2, 6]. Как свидетельствует опыт экономически развитых стран, современный уровень оказания населению геронтопсихиатрической помощи может быть достигнут лишь путем создания системы специализированных служб, обеспечивающих комплексное медицинское и социальное обслуживание психически больных пожилого и старческого возраста.

Эпидемиологические исследования в области геронтологической психиатрии в последние десятилетия были, в первую очередь, направлены на определение распространенности у населения психических нарушений или отдельных форм проявлений психической патологии [7, 8, 9]. Эти исследования были посвящены изучению широкого круга проблем, включающих как вопросы прикладного характера (планирование развития подразделений геронтологического профиля, оценка эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, безопасности медикаментозных средств и т.п.), так и теоретические аспекты проблемы оценки эффективности [10, 11].

Как известно, в течение последних десятилетий, как в России, так и в г. Твери отмечается тенденция к сокращению общей численности населения с одновременным увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста.

Прежде всего, рассмотрим данные переписи населения, относящиеся к численности старших возрастных групп, проживающих в г. Твери (табл. 1).

Как видно из представленных данных, общая численность населения г. Твери за период с 1989 по 2002 год сократилась на 37,6 тысяч человек (8,4%). В то же время, в этот период численность лиц старше 60 лет возросла на 16 тысяч человек (на 17,8%).

Таблица 1

Сравнительные данные переписи населения г. Твери в 1989 и 2002 гг.

Демографические показатели Годы обследования

1989 2002

Общая численность населения 449,9 тыс. 412,3 тыс.

Численность населения старше 60 74145 90195

лет, его % от общей численности населения 16,5% 21,9%

Число мужчин старше 60 лет, их 23012 29678

% в соответствующей возрастной группе населения 31,0% 32,9%

Число женщин старше 60 лет, их 51133 60517

% в соответствующей возрастной группе населения 69,0% 67,1%

В настоящее время в Тверском областном психоневрологическом диспансере существует специализированная геронтологическая служба, важным структурным элементом которой является геронтопсихиатрический кабинет, созданный в 1989 году и объединяющий под своим наблюдением психически больных, впервые заболевших в позднем возрасте. Ранее эти больные были рассеяны по всем территориальным участкам диспансера. Создание такого рода службы позволило решить две задачи:

1. Увеличить объем и повысить качество оказания помощи данному контингенту больных. В кабинете работают врачи, имеющие специальную подготовку по геронтопсихиатрии. Внедряются такие методы медикосоциальной помощи, как телефонный патронаж, бригадный полипрофессио-нальный подход, групповая работа с пациентами и их родственниками.

2. Освободить врачей других участков диспансера от исключительно сложного контингента больных, которые порождали перед психиатрами задачи особого рода. К особенностям ра-

боты с контингентом больных позднего возраста относятся трудности диагностики и терапии вследствие мультимор-бидности, свойственной этому возрастному периоду, плохой переносимости пациентами психотропных препаратов, высокого риска развития побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии, необходимости включения в схему лечения соматотропных препаратов и геропротекторов. Кроме того, специфическими для геронтопсихиатрии являются особые социальные и психологические проблемы, такие как потеря близких, одинокое существование, материальные трудности, потребность в уходе.

При организации кабинета под его наблюдение были переданы больные в возрасте 60 лет и старше, впервые обратившиеся в диспансер в позднем возрасте, которые ранее находились на других территориальных участках диспансера. А лица пожилого и старческого возраста, заболевшие в молодом и среднем возрасте и состарившиеся, не включались в группу обслуживания геронтопсихиатрического кабинета и оставались под наблюдением участковых

врачей-психиатров.

Целью настоящей работы является анализ ситуации, сложившейся в диспансере после создания в 1989 году специализированной геронтопсихиатрической службы. Этот анализ проводился путем сравнения ряда основных показателей, характеризующих деятельность геронтопсихиатрического участка и остальных общепсихиатрических участков диспансера в 2002 году.

Материалы и методы

Исследование было проведено на базе амбулаторной службы диспансера путем сравнительного анализа контингента геронтопсихиатрического кабинета ОПНД и общепсихиатрического участка, который по общей численности сравним с геронтопсихиатрическим участком. В исследование были включены как больные, находящиеся на диспансерном наблюдении, так и пациенты, составляющие консультативную группу наблюдения. Кроме того, были использованы данные переписи населения, проведенной в 2002 году.

Результаты и их обсуждение

Геронтопсихиатрический кабинет диспансера обслуживает все пожилое население г. Твери, которое составляет 90195 чел. (в возрасте 60 лет и старше). В зону обслуживания общего психиатрического участка входит взрослое население (18 лет и старше, включая лиц позднего возраста), проживающее на территории одного из районов г. Твери (78 тыс. чел.). Из них в возрасте 60 лет и старше - 21500 человек или 27,6% от всей численности населения участка.

Всего на диспансерном наблюдении в областном диспансере г. Твери на конец 2002 года находилось 3576 больных, их них мужчин - 1581, женщин -1995. Под наблюдением геронтопсихи-

атрического кабинета диспансера на 31.12.02 г. оказалось 2087 человек в возрасте 60 лет и старше или 2,3% от всего населения города данной возрастной группы. При этом на диспансерном наблюдении у геронтопсихиатра на конец 2002 года было 474 человека (мужчин - 133 и женщин - 341) или 13,3% от всего диспансерного контингента больных диспансера. По численности группы диспансерного наблюдения геронтопсихиатрический участок занимает в диспансере второе место.

Необходимо отметить, что на геронтопсихиатрическом участке наблюдалось значительное (в 2,6 раза) преобладание лиц женского пола (мужчин было 133 чел. или 28,0%, а женщин -341 чел. или 72,0%). В то время как соотношение мужчин и женщин на общепсихиатрическом участке было следующим: мужчин 46,7%, женщин -53,3%. Среди общего числа лиц мужского пола, находящихся под диспансерным наблюдением, удельный вес мужчин геронтологического участка составил 8,4%, соответствующий показатель для женского пола - 17,1%.

На основании сопоставления данных о распространенности психических расстройств в ГПК и на общем психиатрическом участке, оказалось, что геронтологическому контингенту свойственна в целом более высокая распространенность психических расстройств в сравнении с распространенностью психической патологии на общем территориальном участке диспансера (5,3 и 3,6 на 1 тыс. населения, соответственно). Что касается пациентов геронтопсихиатрического кабинета диспансера, то среди них наибольшей является группа больных в возрасте 70 лет и старше, распространенность психических расстройств в этом возрасте наиболее высокая (9,2 на 1 тыс. населения

соответствующей возрастной группы). Таким образом, именно после 70 лет начинается резкое возрастание численности психически больных позднего возраста, нуждающихся в динамическом диспансерном наблюдении. В свою очередь, на общем психиатрическом участке наиболее высокая распространенность психических расстройств среди лиц, не достигших 60 лет (6,2 на 1 тыс. населения).

При анализе клинико-нозологической принадлежности оказалось, что среди пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением в ГПК, наибольшее число составляли пациенты, страдающие психическими нарушениями в рамках органического поражения головного мозга - до 79,5%. В то время как функциональные психические расстройства были диагностированы только в 20,5% случаев.

На общем психиатрическом участке, в отличие от геронтопсихиатрического, доминировали функциональные психозы (54,2%), среди которых наибольший удельный вес имели шизофрения и расстройства шизофренического спектра, тогда как психические расстройства органической природы составили лишь 23,5%, при этом удельный вес деменции был равен 5,8%. Кроме того, у пациентов общего психиатрического участка были диагностированы такие виды патологии, как олигофрения, расстройства личности, а также невротические и соматоформные расстройства, которые были отнесены в группу прочих заболеваний и составили 22,4%.

При анализе группы консультативного наблюдения оказалось, что в геронтологическом кабинете наблюдалось 1613 пациентов или 34,8% от общей численности консультативной группы диспансера (4635 чел.). Обращает на

себя внимание тот факт, что на геронтопсихиатрическом участке консультативная группа больных резко преобладает над диспансерной. Это, на наш взгляд, связано с тем, что в пожилом возрасте обращается много пациентов, нуждающихся лишь в консультативной помощи. Эту группу, в основном, составляют пациенты, обращающиеся в диспансер однократно. В то же время, консультативная группа общепсихиатрического участка составила 399 чел. или 8,6% от общей численности консультативной группы диспансера (4635 чел.), т.е. консультативная группа геронтопсихиатрического кабинета в 4 раза больше, чем консультативная группа общего психиатрического участка. Это можно объяснить тем, что на общем психиатрическом участке преобладает население трудоспособного возраста, которое занято в различных сферах профессиональной деятельности. Это, в свою очередь, ведет к тому, что эти лица обращаются к психиатру, как правило, в тех случаях, когда степень выраженности психической патологии достигает значительного уровня и ведет к нарушению социального функционирования. При более легких формах психической патологии (т.н. «пограничного уровня»), больные стараются не обращаться за специализированной помощью в диспансер и, при необходимости, получают ее у психотерапевтов в поликлиниках по месту жительства. Это связано, в первую очередь, с явлениями стигматизации психически больных в обществе.

В заключение следует отметить, что полученные нами данные показывают целесообразность выделения геронтопсихиатрии в самостоятельную службу. В пользу этого свидетельствует громадный зарубежный опыт, который насчитывает несколько десятилетий.

Роль фактора возраста в медицине является общепризнанной. Представленные в настоящем сообщении данные показывают, что поздний возраст привносит существенные особенности в характеристики лиц, попадающих в поле зрения психиатров. У пациентов пожилого и старческого возраста выявляется особое соотношение основных форм патологии (функциональных психических расстройств и органических заболеваний головного мозга): преобладают разной степени выраженности психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга с высокой частотой деменций среди них. Что касается функциональных психозов, то известно, что в позднем возрасте эти заболевания представляют трудности для диагностики, так как часть из них является эндоморфными расстройствами, предшествующими развитию органической деменции.

Представленные материалы конкретно демонстрируют возможность создания и развития геронтопсихиатрической службы, что предусматривает формирование специфического контингента больных, повышение выявляемо-сти поздних форм психической патологии. При этом необходимо отметить, что при организации помощи этой категории пациентов общий психиатрический опыт не способствует ни повышению уровня диагностики, ни совершенствованию навыков ведения больных, так как среди них доминируют возрастные формы патологии. Кроме того, известно, что в последние годы происходит интенсивное развитие геронтологической психофармакологии, разработка новых принципов комплексного лечения органических заболеваний головного мозга.

Выделение геронтопсихиатрической проблемы из общей психиатриче-

ской практики позитивно влияет на общие психиатрические службы. Лица позднего возраста должны являться отдельными субъектами для наблюдения и лечения, что требует специальной подготовки медицинского персонала, работающего с этим контингентом больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гаврилова С.И. Выявляемость психических расстройств в пожилом и старческом возрасте / С.И. Гаврилова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1984. - №6. - С.911-918.

2. Виноградова Р.Н. Организация вне-больничной геронтопсихиатрической помощи / Р.Н. Виноградова, О.В. Луги-нина // Сб. тез. конф. «Организация психиатрической и наркологической помощи РСФСР». - 1991. - С.32-33.

3. Лугинина О.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика и вопросы организации диспансерной помощи психически больным позднего возраста: дис. ... канд. мед. наук / О.В. Лугинина. - 1998.

4. Гаврилова С.И. Клинико-эпидемиологическое исследование психического состояния группы лиц позднего возраста из общего населения / С.И. Гаврилова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1977. - №9. -С.1382-1389.

5. Гаврилова С.И. Психические расстройства населения пожилого старческого возраста: дис. . канд. мед. наук / С.И. Гаврилова. - М., 1984.

6. Гаврилова С.И. Современные проблемы геронтопсихиатрии: эпидемиология и организация геронтопсихиатрической помощи / С.И. Гаврилова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1987. - С.1187-1192.

7. Гаврилова С.И. Динамика показателей распространенности психических расстройств в населении пожилого и старческого возраста / С.И. Гаврилова, Я.Б. Калын // Реформы службы психическо-

го здоровья: проблемы и перспективы. -М., 1997. - С.181-189.

8. Ротштейн В.Г. Распространенность основных психических заболеваний / В.Г. Ротштейн, А.Н. Богдан, В.П. Морозова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1987. - №6. -С.931-935.

9. Творогова Н.А. Распространенность в Российской Федерации психической патологии среди лиц 60 лет и старше / Н.А. Творогова // Геронтопсихиатрия на рубеже XXI века. - М.,1997. - С.60-61.

10. Трифонов Е.Г. Клинические и социальные аспекты психиатрической патологии позднего возраста и принципы организации геронтопсихиатрической помощи: дис. . д-ра мед. наук / Е.Г. Трифонов. - М., 1999.

11. Трифонов Е.Г. Структура психической заболеваемости лиц позднего возраста, впервые обратившихся в психоневрологический диспансер / Е.Г. Трифонов // Социальная и клиническая психиатрия. - М., 1994. - С.50-54.

MENTAL HEALTH OF OLD PEOPLE: THE URGENCY OF THE PROBLEM. THE MODEL OF THE PARTICULARIZED GERONTOPSYCHIATRICAL HELP ON THE BASIS OF THE PSYCHONEUROLOGICAL CLINIC.

N. E. Maximova, O. B. Luginina.

In the article there is given the data about the number of old people in one of the regions of Tver. The authors discuss the variant of psychiatrical help to old people in the conditions of psychoneurological clinic.