Способ отбора пациентов с декомпенсацией ишемической хронической сердечной недостаточности на проведение эндомиокардиальной биопсии
METHOD OF SELECTING PATIENTS WITH DECOMPENSATED ISCHEMIC CHRONIC CARDIAC FAILURE TO PERFORM ENDOMYOCARDIAL BIOPSY

Изобретение относится к области медицины, конкретно к кардиологии.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Распространенность ХСН среди взрослой популяции в развитых странах составляет 1-2%. В США диагностирована ХСН у 5,7 млн. населения, а в РФ от 7 до 17%, в зависимости от регионов. Разработанная за последние 30 лет медикаментозная и инвазивная тактика лечения ХСН позволила не только увеличить выживаемость, но и сократить уровень госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН. Однако уровень смертности остается высоким, ≈50% людей, страдающих ХСН, умирает в течение 5 лет. Большая часть случаев (60%) повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН приходится на ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [1].
Принято считать, что патогенез декомпенсации ХСН представляет собой многофакторный и динамичный процесс. Существующие стратегии лечения, применяемые в широкой популяции пациентов с декомпенсацией ХСН, не повлияли на конечные точки [2]. Из выше изложенного следует, что выбор тактики лечения декомпенсации ХСН в зависимости от фенотипа будет более эффективным [3]. Несмотря на то, что уже хорошо изучены патогенезы таких причин декомпенсации ХСН, как острый коронарный синдром, кризовое течение артериальной гипертонии, аритмии, острые механические причины (разрыв свободной стенки ЛЖ, острая митральная недостаточность) и острая эмболия легочной артерии [4] и сформированные алгоритмы их лечения, остается мало изученной иммуно-воспалительная реакция, которая лежит в основе патогенеза декомпенсации ХСН [5]. Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) является «золотым стандартом» диагностики воспаления в ткани миокарда [6, 7]. Таким образом, назначение таргетной терапии по поводу декомпенсации ишемической ХСН и латентного миокардита позволит повлиять на отдаленные результаты.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей изобретения является создание способа отбора пациентов с декомпенсацией ишемической ХСН для проведения процедуры эндомиокардиальной биопсии.
Поставленную задачу решают путем клинико - инструментального и лабораторно-инструментального обследования пациентов с декомпенсацией ишемической ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ и/или продолжающимся неблагоприятным ремоделированием сердца после выполненной оптимальной реваскуляризации миокарда, выявляя у них признаки, являющиеся критериями для выполнения процедуры ЭМБ с целью диагностики латентного миокардита.
Комплекс критериев включает в себя: одышку при физической нагрузке/в покое, ортопноэ, влажные хрипы, сухой кашель, периферические отеки, перебоев в работе сердца, боли в сердце, увеличение пульсации яремных вен, признаки застоя в малом круге кровообращения по данным рентгенограммы органов грудной клетки, стойкое повышение маркеров некроза миокарда (тропонин I, креатинкиназа, креатинкиназа MB) после оптимальной реваскуляризации миокарда с помощью ЧКВ или АКШ, выполненной не ранее месяцев назад. Возможна связь инфекционного заболевания с декомпенсации ишемической ХСН.
Данный комплекс диагностических критериев определен в результате проспективного анализа данных пациентов, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии с 2015-2017 гг. с декомпенсацией ишемической ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ и/или продолжающимся неблагоприятным ремоделированием сердца после выполненной оптимальной реваскуляризации миокарда, которым была выполнена эхокардиография с технологией 2D-speckle tracking и ЭМБ.
Среди 25 человек, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии с клиникой декомпенсации ишемической ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ в 2015-2017 гг. основными клиническими проявлениями у больных декомпенсированной ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ остаются одышка (при минимальной физической нагрузке - 64%, в покое - 36%), перебои в работе сердца (52%) и увеличение печени (68%). По результатам иммуногистохимического анализа, проведенной ЭМБ, был диагностирован острый миокардит в 44% случаев, хронический миокардит в 20% случаев. Кроме того, у больных с диагностированным латентным миокардитом наблюдалось нарушение скручивания ЛЖ и статистически значимое снижение апикальной ротации на 49% (р=0,0313) и ее систолической скорости на 44% (р=0,0157), а так же нарушение локальной сократимости не соответствующей бассейну коронарной артерии, повлекшей ишемическое повреждение ткани миокарда по данным эхокардиографии с технологией 2D-speckle tracking.
Таким образом, был определен комплекс критериев для отбора пациентов на выполнение процедуры ЭМБ среди пациентов с декомпенсацией ишемической ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ и/или продолжающегося неблагоприятного ремоделирования сердца после выполненной оптимальной реваскуляризации миокарда для диагностики основных причин ее развития. Комплекс критериев включает в себя наличие одышку при физической нагрузке/в покое, ортопноэ, влажные хрипы, сухой кашель, периферические отеки, перебоев в работе сердца, боли в сердце, увеличение пульсации яремных вен, признаки застоя в малом круге кровообращения по данным рентгенограммы органов грудной клетки, стойкое повышение маркеров некроза миокарда (тропонин I, креатинкиназа, креатинкиназа MB), наличие нарушения локальной сократимости миокарда, не соответствующей бассейну коронарной артерии, повлекшей ишемическое повреждение ткани миокарда, а также возможно нарушение базальной и апикальной ротации и их систолических скоростей по данным эхокардиографии с технологией 2D-speckle tracking.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности постановки диагноза латентного миокардита у пациентов с декомпенсацией ишемической ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ и/или продолжающегося неблагоприятного ремоделирования сердца после выполненной оптимальной реваскуляризации миокарда.
Существенные признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и неочевидные для специалиста.
Идентичной совокупности признаков в известных технических решениях не обнаружено.
Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения качества диагностики латентного миокардита у пациентов при декомпенсации ишемической ХСН и своевременно назначать адекватную терапию.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый в качестве изобретения способ соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Способ осуществляется следующим образом.
2
Пациенту с декомпенсацией ишемической ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ и/или продолжающимся неблагоприятным ремоделированием сердца после выполненной оптимальной реваскуляризации миокарда проводят клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование. При выявлении у пациента комплекса диагностических критериев, таких как одышка при физической нагрузке/в покое, ортопноэ, сухой кашель, периферические отеки, перебоев в работе сердца, боли в сердце, стойкое повышение маркеров некроза миокарда (тропонин I, креатинкиназа, креатинкиназа MB), наличие нарушения локальной сократимости не соответствующей бассейну коронарной артерии, повлекшей ишемическое повреждение ткани миокарда, а также возможно нарушение базальной и апикальной ротации и их систолических скоростей по данным эхокардиографии с технологией 2D-speckle tracking, проводят ЭМБ. ЭМБ миокарда проводят через правую бедренную вену, осуществляют забор материала из верхушки, межжелудочковой перегородки и выводного отдела правого желудочка. Проводят световую и поляризационную микроскопию биоптатов, иммунногистохимическое исследование фрагментов миокарда с помощью набора антител к вирусу герпеса 1, 2, 6 типа, энтеровируса, аденовируса, вируса Эпштейн-Барр, цитомегаловируса и парвовируса В 19. Миокардит верифицируют при обнаружении лейкоцитов равное или более 14 в 1 мм биоптата, включая до 4 моноцитов в 1 мм с наличием CD 3+ Т-лимфоцитов равное или более 7 в 1 мм [8].
Пример 1.
Пациент 34 лет, поступил в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии г. Томска в октябре 2016 г. с жалобами на одышку, возникающую в покое, сухой кашель, колющие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, отеки голеней. Год назад пациент перенес передний STEMI, выполнено чрескожное коронарное вмешательство на единственной атеросклеротически измененной передней нисходящей коронарной артерии. После перенесенного инфаркта миокарда у пациента развилась ХСН с систолической дисфункцией - фракция выброса (ФВ) ЛЖ 40%. Пациент был бессимптомен в течение двух месяцев, после чего стали появляться симптомы ХСН, явившиеся причиной госпитализации. На фоне приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, диуретиков, подтверждая комплаентность к медикаментозному лечению и отрицая употребление алкоголя, пациент трижды госпитализировался по поводу острой декомпенсации ХСН. Во время последней госпитализации, в сентябре 2016 г, развилась рефрактерность к проводимому лечению, сохранялся двусторонний гидроторакс, асцит.
В описываемую госпитализацию у пациента наблюдались цианоз губ, набухание шейных вен, отеки голеней, учащенное сердцебиение (частота сердечных сокращений (ЧСС) 82 уд./мин), тахипноэ (частота дыхания 22 д./мин), артериальная гипотония (артериальное давление 87/60 мм рт.ст.), выслушивались влажные хрипы в нижних отделах легких. Лабораторные данные признаков воспалительной реакции (лейкоцитоза, увеличения концентрации С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), диагностически значимого повышения маркеров некроза миокарда) не наблюдалось.
На момент поступления по электрокардиографии (ЭКГ) - ритм синусовый, правильный, ЧСС 84 уд./мин, положение электрической оси сердца резко вправо, Р-mitrale в И, III, aVF и двухфазность зубца Р в V1-V2, QS в V4-V6, депрессия сегмента ST в III, aVF, VI и V2. Значимых изменений по данным ЭКГ за время госпитализации не наблюдалось, нарушений ритма сердца не зарегистрировано.
2
По данным эхокардиографии выявлена дилатация всех камер сердца (конечный диастолический объем 180 мл, конечный систолический объем 115 мл, конечный диастолический размер 64 мм), эксцентричная гипертрофия левого желудочка (индекс массы миокарда 160 г/м), ФВ ЛЖ 32%, акинез передних и перегородочных сегментов, аневризма верхушки 30 мл с пристеночным тромбозом, односторонний гидроторакс (справа до 700 мл). По результатам УЗИ органов брюшной полости обнаружены признаки застоя в печени, гепатомегалия, асцит до 500 мл.
Результаты 2D speckle tracking эхокардиографии показали выраженное нарушение продольной деформации ЛЖ (-1,1%) за счет диффузного нарушения деформации, с наиболее выраженной в верхушечных и передне-перегородочных сегментах ЛЖ, характерных ишемическому повреждению миокарда, так же отмечалась деформация в бассейне интактных артерий соответствующих заднебоковой стенки ЛЖ. Нарушена функция скручивания ЛЖ за счет снижения скручивания основания (-6,19°) и отсутствия скручивания верхушки (0,34°).
При дальнейшем обследовании была выполнена КАГ, которая позволила исключить рестеноз стента и атеросклеротическое поражение коронарных артерий, тем самым позволило ишемическую этиологию ремоделирования миокарда и декомпенсации ХСН. Через неделю с момента госпитализации, на фоне проводимой консервативной терапии не наблюдалось положительной динамики.
Принимая во внимание устойчивость к медикаментозному лечению декомпенсации ХСН, выраженную систолическую дисфункцию, отсутствие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, пациенту была выполнена ЭМБ с последующим проведением иммуногистохимического анализа.
Выявлен подострый вирусный миокардит с выраженной активностью (CD 45+, CD 68+>50 в 1 мм2.), со слабо выраженным интерстициальным фиброзом, субэндокардиальным фиброзом, фиброзом эндокарда; со слабо выраженной экспрессией антигенов вируса герпеса 6 типа, выраженной экспрессией энтеровирусного антигена VP-1. Диагноз был сформулирован на основании Далласских критерий миокардита и классификации Basso С.и Calabrese F. Сразу было назначено таргетная терапия.
На фоне проводимого лечения, через трое суток, отмечалась положительная динамика в виде уменьшения одышки, отсутствия одностороннего гидроторакса, асцита, прошла сердечная астма.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 25 пациентах с декомпенсацией ишемической ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ после выполненной оптимальной реваскуляризации миокарда, способствуя повышению диагностической точности ЭМБ для диагностики латентного миокардита у пациентов при декомпенсации ишемической ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ и/или продолжающимся неблагоприятным ремоделированием сердца после выполненной оптимальной реваскуляризации миокарда, позволяя назначить таргетную терапию и повысить точность диагностики латентного миокардита.
Список литературы:
1. В.В. Рябов, Е.В. Кручинкина, Ю.В. Роговская, Т.Р. Рябова, Р.Е. Баталов, Карпов Р.С. Клиническое течение декомпенсации ишемической хронической сердечной недостаточности с систолической дисфункцией левого желудочка после реваскуляризации миокарда. Неотложная кардиология. 2018; 1: 23-31
2. Mebazaa A, Longrois D, Metra М et al. Agents with vasodilator properties in acute heart failure: how to design successful trials. Eur J Heart Fail 2015; 17:652-664.
3. Chioncel O, Mebazaa A, Harjola VP et al. Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure: the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail 2017; 19:1242-1254.
4. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37:2129-2200.
5. Grilo GA, Shaver PR, Castro Bras LE. Mechanisms of cardioprotection via modulation of the immune response. Current Opinion in Pharmacology 2017; 33:6-11.
6. Amm Ch. E., Cooper L. T. Management of myocarditis. Heart Metab. 2014; 62: 8-12.
7. Caforio A. L., Marcolongo R., Jahns R., Fu M., Felix S. В., Iliceto S. Immune-mediated and autoimmune myocarditis: clinical presentation, diagnosis and management. Heart Fail. Rev. 2013;18(6): 715-732. DOI: 10.1007/sl0741-012-9364-5.
8. Dominguez F., Kuhl U., Pieske В., Garcia-Pavia P., Tschope C. Update on Myocarditis and Inflammatory Cardiomyopathy: Reemergence of Endomyocardial Biopsy. Rev. Esp.Cardiol. 2016; 69(2): 178-187. DOI: 10.1016/j.rec.2015.10.015.