Эффективность результатов проведения флюорографических осмотров на туберкулез населения горных районов республики Дагестан

Раздел 10 МЕДИЦИНА

Редактор раздела:

МАРИНА ГЕННАДЬЕВНА ЧУХРОВА - доктор медицинских наук, профессор, Новосибирский государственный университет

УДК 616-002.5

Gireev T.G. RESULTS' EFFECTIVENESS OF IMPLEMENTATION OF FLUOROGRAPHY POPULATION'S SURVEY ON TUBERCULOSIS OF MOUNTAIN REGION IN DAGESTAN REPUBLIC. In the article the attempt to reveal population's prevalence of tuberculosis at the cost of maximal disclosure of patients with the help of implementation of preventive fluorography surveys during 3 years on the base of reliable card-index of population in Dagestan Republic is made.

Key words: tuberculosis, fluorography survey, population's prevalence, dynamic of prevalence.

Т.Г. Ги реев канд. мед. наук, докторант, руководитель филиала № 2

медико-социальной экспертизы республики Дагестан, E-mail: tgireev@mail.ru

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕДЕНИЯ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ НА ТУБЕРКУЛЕЗ НАСЕЛЕНИЯ ГОРНЫХ РАЙОНОВ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

В статье была предпринята попытка выявить заболеваемость туберкулезом населения за счет максимального обнаружения больных путем проведения в течение 3 лет профилактических флюорографических осмотров на основе достоверного картотечного учета населения в республике Дагестан.

Ключевые слова: туберкулез, флюорографический осмотр, заболеваемость населения, динамика заболеваемости.

В последние годы как в России, так и за рубежом отмечается замедление темпов снижения заболеваемости туберкулезом. При этом стабилизация основных эпидемиологических показателей имеет место и в городской, и в сельской местности [1; 2]. Однако заболеваемость туберкулезом в селе остается выше, чем в городе, а среди впервые выявленных больных туберкулезом у сельских жителей чаще наблюдаются распространенные формы процесса [3].

Безусловно, для получения информации и обоснования управленческих решений с целью улучшения эпидемической ситуации по туберкулезу необходимо максимально точно выявить уровень истинной заболеваемости. В настоящее время многие российские исследователи считают, что сплошные флюорографические осмотры дают наиболее полную информацию обо всех имеющихся на момент осмотров заболеваниях органов дыхания с клиническими проявлениями, а также субклинических формах [2; 4; 5; 6]. Ранняя постановка на учет, активное и динамичное наблюдение, в конечном счете, значительно улучшают эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.

Снижение заболеваемости туберкулезом по районам (в большей степени по горной зоне) связано не с улучшением эпидемиологической ситуации по туберкулезу, а с имеющейся тенденцией к снижению объема профилактических обследований населения и, как следствие, недовыявлением больных.

В трех экспериментальных районах было проведено сплошное трехкратное обследование взрослого населения (от 18 лет и старше): в Буйнакском районе - 43861 чел.; в Гунибском районе - 20270 чел.; в Хасавюртовском районе - 82825 чел. с общей численностью 146956 человека. Обследование проводилось в течение 2005-2010 гг. Согласно составленным пофамильным спискам, охват населения флюорографическими осмотрами составил 92,6 %.

Исследование показало, что в равнинных и предгорных районах республики охват населения флюорографическими осмотрами зависит от следующих факторов:

- укомплектованности лечебно-профилактических учреждений флюорографическими установками;

Таблица 1

Результаты сплошных профилактических осмотров населения в экспериментальных районах Республики Дагестан

Показатели Экспериментальные районы

Хасавюртовский Буйнакский Гунибский

2008 2009 2010 2008 2009 2010 2008 2009 2010

Удельный вес обследованных из подлежащих осмотрам 92,5 92,6 91,2 92,9 91,3 91,7 93,3 91,8 92,5

Удельный вес дообследованных 98,1 93,4 94,5 97,1 96,4 98,1 95,2 96,7 96,1

Выявлено рентгенположительных 1,01 0,84 0,73 0,60 0,67 0,72 0,57 0,45 0,37

Выявлено впервые больных активным туберкулезом 0,13 0,14 0,05 0,10 0,10 0,06 0,14 0,11 0,04

- степени выполнения организационно-методических мероприятий в общей лечебной сети органами Госсанэпиднадзора и противотуберкулезной службой.

В то же время для горных районов характерна сложность передвижения, а в отдельные времена года - общее бездорожье и отрезанность от райцентра на значительное время. Последнее не позволяет планово осуществлять меры по обследованию контингентов. В связи с этим, если в равнинной зоне сельских районов удавалось охватить флюорографией до 45-55% впервые обратившихся в лечебную сеть, то в горных районах получилось исследовать только 15%.

Используемая в нашей стране обычная передвижная флюорографическая техника не позволяет обследовать население труднодоступных горных районов. В связи с этим флюорографический осмотр населения был организован с использованием мобильного флюорографа (флюоромобиля) повышенной проходимости.

Как представлено в таблице 1, в ходе проведения сплошного обследования населения удалось добиться более чем 90 %-ного охвата населения флюорографическими обследованиями на протяжении 3-х лет (а в Буйнакском районе - 4-х лет). При этом стабильно высоким, около 95%, сохранялся удельный вес дообследованных среди выявленных рентгенположительных лиц.

К преимуществам сплошных профилактических осмотров следует отнести то, что во время их проведения удалось обследовать жителей сел, которые ранее осмотров не проходили вовсе или подвергались рентгенологическому обследованию (лица пожилого возраста, инвалиды, домохозяйки, а также лица, отъезжающие из мест постоянного жительства на сезонные работы с целью лучшего заработка и т.д.). Это обстоятельство позволило нам заключить, что полученные данные отражают практически истинную заболеваемость, а динамика показателей в течение периода обследования показывает истинную динамику туберкулеза в экспериментальных районах. На фоне проведения сплошных обследований населения на туберкулез динамика основных показателей во всех трех районах была практически идентичной.

После первого осмотра за счет привлечения лиц, ранее не проходивших обследование, на всех трех территориях показатель заболеваемости туберкулезом повысился; удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза составил в Хасавюртовском районе - 14,3%, в Буйнакском районе - 10,7%, в Гунибском районе - 9,0 %. До проведения обследования в Хасавюртовском районе удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза насчитывал 6,6%; в Буйнакском в Гунибском районах в структуре заболеваемости данной формы туберкулеза не наблюдалось.

В целом в районах, где были проведены сплошные обследования населения, изменилась эпидемиологическая ситуация. Благоприятная динамика заболеваемости фиброзно-каверноз-ным туберкулезом позволяет сделать вывод о необходимости проведения периодичных сплошных обследований населения.

За весь период исследования путем профилактических осмотров было выявлено 68,9% всех впервые зарегистрированных больных. Выявляемость запущенных форм туберкулеза уменьшилась в Хасавюртовском районе с 1,1 до 0,52 случая на 1000 осмотренных, в Гунибском районе - с 1,4 до 0,52, в Буйнакском районе - с 2,65 до 0,66 случая на 1000 осмотренных.

Важным результатом проведенного исследования было увеличение среди выявленных больных туберкулезом доли женщин. Всего во всех возрастных категориях удельный вес женщин составил 44,7%, мужчин - 55,3%.

Следует отметить, что все выявленные больные были сельскими жителями, причем 77,6% проживали в отдаленных селах. При этом среди таких больных туберкулезом в сельской местности Дагестана основную массу составляли постоянные местные жители без асоциальных тенденций: подавляющее большинство из них (88,8%) проживали в данной местности более 5 лет, в местах заключения ранее находилось только 4,6% больных.

Неблагоприятные условия жизни и профессиональной деятельности были отмечены в целом у 32,2% выявленных боль-

Библиографический список

ных (по данным диспансеров - 10,8%). 26,1% больных проживали вне семьи (по данным диспансеров - 16,6%), 42,8% жили в семьях численностью более 5 человек (по данным диспансеров - 21,9%), что обусловливало высокую эпидемиологическую опасность. У 13,6% впервые выявленных больных в роду отмечались случаи заболевания туберкулезом (по данным диспансеров - 10,2%). 15,1% выявленных пациентов имели контакт с больными туберкулезом (по данным диспансеров - 11,9%).

Одним из неблагоприятных факторов, влияющих на распространение туберкулеза, является состояние санитарного просвещения. Определение уровня санитарной грамотности было осуществлено на основании анкетного опроса впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Только 62% из них ранее слышали об этом заболевании, причем у 34% источником сведений о туберкулезе были лекции и беседы медработников, у 20% - периодическая печать, у 18% - радио и телевидение, прочие получали сведения из случайных источников. При этом 2/3 больных называли медицинских работников в качестве наиболее желательных источников информации. Излечимой болезнью считали туберкулез только 61% больных. Отрицательно относились к флюорографическим исследованиям, считая их вредными, 42% опрошенных. Практически у трети больных отмечен низкий уровень санитарной культуры.

О состоянии выявления больных туберкулезом при отсутствии практики сплошных флюорографических осмотров населения могут дать представление данные по Республике Дагестан за 2000 г. Всего в течение этого года при профилактических осмотрах было выявлено 44,9%, а из числа контактов -лишь 1,8% больных. Среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания женщины составили 37,5%, а мужчины - 62,5%.

По нашему мнению, сопоставление полученных данных подтверждает предположение о том, что в первый и второй годы сплошного профилактического обследования населения идет выявление «накопившихся» за предыдущие годы больных из старших возрастных групп, в т.ч. и больных фиброзно-каверноз-ным туберкулезом, что существенно сказывается на основных эпидемиологических показателях и на структуре выявляемых клинических форм туберкулеза. Заметное улучшение основных показателей, отмечаемое на третьем году исследований, связано уже с выявлением только тех лиц, которые фактически заболели в текущем году. Отказ от практики сплошных обследований населения на туберкулез приводит не только к ухудшению структуры заболеваемости (в первую очередь, за счет увеличения деструктивных форм), но и к значительному недовыявле-нию больных туберкулезом среди таких категорий населения, как неработающие женщины и лица старше 60 лет. При этом следует подчеркнуть, что особенности быта в сельской местности Дагестана делают эти группы населения источником повышенной эпидемиологической опасности для окружающих.

Таким образом, организация своевременного выявления туберкулеза позволяет прервать эпидемический процесс и дает больному шанс на излечение [1; 5; 7]. В последние годы многие авторы связывают тяжесть впервые выявленного туберкулеза и летальные исходы с длительным непрохождением флюорографического обследования, что приводит к выявлению запущенных форм туберкулеза [4]. Установлена сильная обратная корреляционная связь между охватом населения профосмотрами и долей умерших в срок наблюдения до 1 года [3].

Исследование показало, что улучшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу после сплошных осмотров населения происходит через 2 года. Дальнейшие положительные сдвиги возможны при условии продолжения качественных профилактических осмотров на основе достоверного картотечного учета населения и проведения всего комплекса мероприятий по борьбе с туберкулезом. В сложившейся к настоящему времени эпидемической ситуации необходимо проведение сплошных профилактических флюорографических осмотров, с использованием стационарной и мобильной формы флюорографии.

1. Леовски, Ежи Перспективы глобальной борьбы с туберкулезом / Ежи Леовски, Пио Антонио // Здоровье мира. - 1992. - № 1.

2. Шилова, М.В. Туберкулез в России в 2007 году. - М., 2008.

3. Копылова, И.Ф. Динамика эпидобстановки по туберкулезу в Кузбассе / И.Ф. Копылова М.Т. Чернов, С.В. Смердин // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров. - М., 2003.

4. Литвинов, В.И. Эпидемическая ситуация и особенности эпидемии туберкулеза в Москве / В.И. Литвинов, П.П. Сельцовский, Я.Е. Кочеткова [и др.] // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров. - М., 2003.

5. Перельман, М.И. Больной туберкулезом и врач-фтизиатр // Проблемы туберкулеза и болезни легких. - 2006. - № 5.

6. Сон, И.М. Организация раннего выявления туберкулеза / И.М. Сон, П.П. Сельцовский, В.И. Литвинов // Проблемы туберкулеза. -2000. - № 4.

7. Curto M., Scatena L.M., De Paula Andrade R.L. et al. Tuberculosis control: patient perception regarding orientation for the community and community participation // Rev. Lat. Am. Enfermagem. - 2010. - Vol. 18 (5).

Bibliography

1. Leovski, Ezhi Perspektivih globaljnoyj borjbih s tuberkulezom / Ezhi Leovski, Pio Antonio // Zdorovje mira. - 1992. - № 1.

2. Shilova, M.V. Tuberkulez v Rossii v 2007 godu. - M., 2008.

3. Kopihlova, I.F. Dinamika ehpidobstanovki po tuberkulezu v Kuzbasse / I.F. Kopihlova M.T. Chernov, S.V. Smerdin // Materialih 7 Rossiyjskogo sjhezda ftiziatrov. - M., 2003.

4. Litvinov, V.I. Ehpidemicheskaya situaciya i osobennosti ehpidemii tuberkuleza v Moskve / V.I. Litvinov, P.P. Seljcovskiyj, Ya.E. Kochetkova [i dr.] // Materialih 7 Rossiyjskogo sjhezda ftiziatrov. - M., 2003.

5. Pereljman, M.I. Boljnoyj tuberkulezom i vrach-ftiziatr // Problemih tuberkuleza i bolezni legkikh. - 2006. - № 5.

6. Son, I.M. Organizaciya rannego vihyavleniya tuberkuleza / I.M. Son, P.P. Seljcovskiyj, V.I. Litvinov // Problemih tuberkuleza. - 2000. - № 4.

7. Curto M., Scatena L.M., De Paula Andrade R.L. et al. Tuberculosis control: patient perception regarding orientation for the community and community participation // Rev. Lat. Am. Enfermagem. - 2010. - Vol. 18 (5).

Статья поступила в редакцию 10.11.12

УДК 616.89

Firsov S.A. MODERN DIAGNOSTIC METHODS COMBINED CRANIAL AND SKELETAL INJURIES. Provides an overview of current research on the effectiveness of co-diagnosis of cranial and skeletal injuries, the standards for assessing the severity of injury.

Key words: combined cranial and skeletal injuries, diagnostics, computed tomography, ultrasound diagnosis, evaluation standards of the injury.

С.А. Фирсов, канд. мед. наук, ННИИТО, г. Новосибирск, E-mail: serg375@yandex.ru

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СОЧЕТАННЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ И СКЕЛЕТНЫХ ТРАВМ

Представлен обзор современных исследований эффективности диагностики сочетанных черепно-мозговых и скелетных травм, стандарты для оценки тяжести травмы.

Ключевые слова: сочетанные черепно-мозговые и скелетные травмы, диагностика, компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, стандарты оценки тяжести травмы.

Сочетанные черепно-мозговые и скелетные травмы (СЧМСТ) являются результатов дорожно-транспортных аварий и других несчастных случаев. Повреждение нескольких анатомических областей, полостей или сегментов человеческого тела с выраженными проявлениями синдрома взаимного отягощения содержит в себе одновременно начало и развитие нескольких патологических состояний и проявляется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями в ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-адреналовой системах. От своевременной адекватной диагностики зачастую зависит жизнь пострадавшего.

Диагностика СЧМСТ начинается на месте происшествия. Demers G. и др. (2012) предлагают использовать для ранней диагностики переломов ультразвук [1]. Кость имеет иные ультразвуковые характеристики, чем мягкие ткани, и это позволяет выявить повреждения костей черепа и конечностей на догоспитальном этапе. Проведенное на трупах исследование показало высокие уровни чувствительности и специфичности предложенного метода. Так, для проксимальных отделов голени отношение чувствительности и специфичности ультразвуковой диагностики оказалось 87% к 70%, а общая положительная и отрицательная прогностическая ценность составили +85% и -74%. Для дистального отдела лучевой кости чувствительность и специфичность были 94% к 93,5%, а прогностическая ценность +93 и -91%. Для лобных костей черепа - соответственно 84%/89%, прогностическая ценность +85% и -88%, для теменных и затылочных костей - 95%/88% и +95% и -88%. Время принятия решения составило от 10 до 357 секунд, среднее время 43-63 секунды в зависимости от места перелома. Этот метод позволяет надежно определять переломы костей в очень короткий промежуток времени, что полезно для сортировки и прогноза жизни пострадавших [1].

УЗИ рассматривается как инструмент выбора для ранних диагностических исследований у пациентов с подозрением на тупую травму живота. Хотя чувствительность метода слишком низкая, сторонники утверждают, что ультразвук позволяет ускорить первичную диагностику травмы, уменьшить число рентгенологических исследований, КТ и сократить расходы. Однако нет достаточных доказательств диагностической эффективнос-

ти ультразвука в экстремальных условиях у пациентов с подозрением на тупую травму живота [2].

Значение компьютерной томографии для диагностики повреждений при СЧМСТ трудно переоценить. Компьютерная томография (КТ) становится необходимым диагностическим этапом в начале оказания помощи при травмах из-за её высокой диагностической точности. Sierink и.С. и др. (2012), изучив описания 5470 больных, показали, что имеются значительное преимущество во времени в пользу КТ всего тела во время первичного обследования по сравнению с обычной рентгенографией, дополненной избирательной КТ [3]. Использование КТ в настоящее время технически осуществимо и становится обычной диагностической практикой в крупных травматологических центрах. Однако в научной литературе немного встречается доказательств того, что КТ всего тела дает лучшие клинические исходы, чем направленная рентгенография и КТ отдельной области тела у травматологических больных. Сейчас проводится крупное клиническое международное, многоцентровое, рандомизированное исследование REACT-2, которое ставит целью определить значение непосредственной КТ всего тела для исходов у травматологических больных. В это исследование включаются взрослые, небеременные пациенты с тяжелыми сочетанны-ми травмами в соответствии с заранее определенными критериями. Исключаются те пациенты, у которых прямое КТ-скани-рование будет препятствовать необходимой сердечной реанимации или которым потребуется немедленная операция, судя по доминирующей травме. Если немедленное КТ-исследование всего тела будет признано лучшим способом визуализации повреждений у тяжело раненых пациентов с травмой, будет предложено заменить обычные изображения КТ в данной конкретной группе [3].

Проводятся крупные исследования, чтобы оценить влияние введения КТ в протокол обследования для пациентов с соче-танными травмами на общую диагностическую эффективность и, в частности, выявление сложных для диагностики повреждений, таких как травма шейного отдела позвоночника и пневмоторакс [4]. Специальное изучение пациентов травмой, предварительно оцененной как «легкая», показало, что в 0,8% случаев имеются выявляемые при КТ черепно-мозговые повреждения