Хирургическое лечение ребенка с гигантской тератомой яичника

Статья поступила в редакцию 17.01.2012 г.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА С ГИГАНТСКОЙ ТЕРАТОМОЙ ЯИЧНИКА

SURGICAL TREATMENT OF A CHILD WITH GIGANTIC OVARIAN TERATOMA

Булдаков В.Ф. Buldakov V.F.

Шерман С.В. Sherman S.V.

Галятина Е.А. Galyatina E.A.

Гаврилов А.В. Gavrilov A.V.

Левченко Т.В. Levchenko T.V.

Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific

лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,

г.Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель - демонстрация диагностики и успешного хирургического лечения ребенка с гигантской тератомой яичника.

Материалы и методы. Представлена пациентка Ж., 1999 г.р., с гигантской тератомой правого яичника, которой выполнена операция: лапаротомия, удаление опухоли яичника.

Результаты. Девочка была выписана домой с выздоровлением. При контрольном обследовании патологии брюшной полости не выявлено. Выводы. Данная опухоль была диагностирована в поздние сроки, так как родители поздно обратились за медицинской помощью. При поступлении была выбрана правильная тактика в проведении диагностических мероприятий. Радикально проведенное оперативное лечение привело к выздоровлению данной пациентки.

Ключевые слова: тератома яичника; лапаротомия.

Objective - to demonstrate the diagnostics and the successful surgical treatment of the child with gigantic ovarian teratoma. Materials and methods. The case of the patient Zh. (female, year of birth - 1999) is presented. The surgery was performed: laporotomy, removal of ovarian tumor.

Results. The girl was discharged to home after healing. The control examination did not show any abdominal pathology.

Conclusion. The tumor was diagnosed in the late terms, because the parents requested medical aid lately. At admission the right tactics of diagnostic measures was chosen. Definitive surgical treatment resulted in healing of the patient.

Key words: ovarian teratoma; laparotomy.

Герминогенные (зародышево-клеточные) опухоли — новообразования, развивающиеся из первичных зародышевых клеток человеческого эмбриона, из которых в норме образуются сперматозоиды и яйцеклетки [1].

Почти треть всех герминогенных опухолей у детей локализуется в яичниках, следуя по частоте за крестцово-копчиковой областью. Около половины герминогенных опухолей у детей — злокачественные. Опухоль яичника, в которой обнаруживаются ткани всех трех первоначальных зародышевых листков, является тератомой [2]. Наиболее часто они обнаруживаются в возрасте старше 10 лет. Чаще поражается правый яичник (55 %) [3].

По структуре подразделяют на солидные и кистозные, а в зависимости от того, насколько полно дифференцированы — на зрелые (доброкачественные), незрелые (промежуточный вариант) и зло-

качественные — тератобластомы [1].

Самая частая зрелая кистозная форма тератомы — дермоидная киста. Это полостное образование, построенное из тканевых элементов кожи и кожных придатков. В целом тератомы представляют собой опухоли, в едином объеме которых беспорядочно сочетаются недифференцированные эмбриональные, незрелые, созревающие и зрелые сформированные ткани, т.е. в пределах опухолевого узла сочетаются любые тканевые структуры, повторяющие разные этапы эмбрионального развития организма [1].

Тератомы и дермоидные кисты имеют округлую форму, гладкую или неравномерную поверхность, мягкую, с участками уплотнения консистенцию. Сами опухоли желто-серой или грязно-серой окраски с блестящей гладкой капсулой и четко выраженной ножкой [1].

Ребенок Ж., 9 лет, поступила 2.09.2008 г. в детское хирур-

гическое отделение ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинска-Кузнец-кого, с жалобами на боль в животе, тошноту.

Из анамнеза заболевания: со слов, больна 3-4 дня, когда появилась периодическая боль в животе, тошнота, в течение последующего времени боль в животе носила не постоянный характер, аппетит сохранен. Отмечает усиление боли. Задержки стула не было. Самостоятельно обратились в приемное отделение, госпитализируется в детскую хирургию. P.S. Мама уточнить время появления данного образования не может.

Из анамнеза жизни: В 2001 г. оперирован открытый артериальный проток.

Объективный статус: Состояние ребенка при поступлении ближе к удовлетворительному. Температура 36,5°С. Сознание ясное. Кожа обычной окраски, видимые слизистые чистые, бледные. Девочка пониженного питания, подкожно-

№ 3 [сентябрь] 2012

И

жировой слой развит слабо. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание чистое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, пульс 90 ударов в минуту. Живот асимметричный, в центре и нижних отделах увеличен, через переднюю брюшную стенку проецируется опухолевидное образование (рис. 1). При пальпации образование плотно-эластичной консистенции, практически с ровными контурами, умеренно болезненное, не смещается, размер образования: над лоном ширина около 12 см, на уровне пупка — до 15 см, длина — до 17 см. Перитониальной симптоматики нет. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачива-ния отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, по женскому типу, выделений нет. Диурез в норме. Стула при поступлении нет. Ректально: ампула свободна, болезненности стенок прямой кишки нет. При бимануальном осмотре матка небольших размеров, безболезненная, левый яичник 5 х 2 см с ровной поверхностью, правый не определяется. ДЗ: Объемное образование брюшной полости.

Проведено обследование. Обзорная рентгенография органов брюшной полости (2.09.2008 г.) — вертикально в 2-х проекциях массивное объемное образование в среднем отделе брюшной полости, с наличием участков обызвествления. Заключение: Объемное образование брюшной полости.

Ультразвуковое исследование брюшной полости от 2.09.08 г.: Размеры печени не увеличены, структура однородная, эхогенность обычная; стенки сосудов повышенной эхогенности. Желчный пузырь не лоцируется. Поджелудочная железа без особенностей. Почки расположены типично, размеры 85 х 45 мм, структура паренхимы не изменена, чашечно-лоханоч-ная система расширена: слева до 12 мм, справа до 23 мм, чашечки до 12 мм. В брюшной полости (область эпи-, мезо-, гипогастрия) лоцируется объемное образование размером более 100 х 88 мм с неоднородной структурой (гиперэ-хогенное с жидкостными включениями). Лоцируется значительное

количество свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу. Заключение: Объемное образование брюшной полости. Асцит. Ги-дронефротическая трансформация правой почки, пиелоэктазия слева. Реактивные изменения печени. Незначительная спленомегалия.

Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости от 3.09.2008 г.: Визуализируется гигантское объемное образование брюшной полости и таза, преимущественно в правой половине, с неровными контурами, в капсуле, неоднородной плотности, с множественными обызвествлениями в капсуле и толще образования, с кистозными образованиями, наличием перегородок (рис. 2). Размер образования до 17,0 х 12,0 см в коронарном сечении и 12,0 х 8,0 см в аксиальном сечении. В артериальную фазу интенсивно контрастиру-

ты 8,8 х 109/л; тромбоциты 242 х 109/л; СОЭ 12 мм/час; гематокрит 40,0 %; лейкоцитарная формула: п - 9 %, с - 70 %, л - 18 %, м - 3 %.

Общий анализ мочи (03.09.2008): относительная плотность не определена - мало мочи, цвет желтый, прозрачность умеренная, рН 6,5, белка нет, глюкозы нет, эпителий 3-4 в п/зрения, эритроциты - от-рицат., слизь +, лейкоциты 5-7 в п/зрения, кристаллы оксалатов +.

Биохимическое исследование сыворотки крови (03.09.2008): общ. белок 71,9 г/л, мочевина 3,7 мМоль/л, мочевая к-та 3,7 мМоль/л, креатинин

44.3 мМоль/л, АСТ 26,9 ед/л, АЛТ 8,0 ед/л, калий 3,40 ед/л, глюкоза 5,2 мМоль/л; амилаза

41.4 ед/л, кальций 102,0 мМоль/ л, натрий 137,9 мМоль/л, хлор 102,0 мМоль/л, липаза 17,7 ед/л.

Рисунок 1: Внешний вид пациентки при поступлении.

ется капсула образования. Четкой органной принадлежности образования не прослеживается, предположительно — брыжейка тонкого кишечника. Большое количество осумкованного выпота в брюшной полости и полости таза в виде жидкостных кистозных полостей. Уретерогидронефроз справа, с отсутствием выделительной функции ЧЛС на 5 минуте (возможен блок на уровне устья мочеточника). Печень, ж/пузырь, селезенка, поджелудочная железа без патологических изменений.

Общий анализ крови

(03.09.2008): гемоглобин 134 г/л; эритроциты 4,96 х 1012/л; лейкоци-

Операция выполнена под эндо-трахеальным наркозом 4.09.2008 г. — срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, удаление опухоли правого яичника. Срединная лапаротомия — объемное образование, занимало практически всю брюшную полость, с окружающими органами не спаяно. Кишечник, сальник смещены вверх и в левое подреберье. При ревизии данное образование на ножке, отходящей от правого угла матки, ткань яичника и маточная труба не визуализируются. Слева яичник и маточная труба расположены типично, яичник продолговатой формы белесоватого цвета, размером 5,0 х 2,0 см. Мат-

ПОЛИТРАВМА

Рисунок 2: МСКТ брюшной полости.

ка расположена срединно, размером 1,0 х 2,5 х 2,0 см. Ножка образования тупо и остро выделена, взята на зажимы, прошита, перевязана, отсечена (гистология). При повторной ревизии органов брюшной полости видимой патологии не найдено, петли тонкого кишечника спавшиеся, в брыжейке множественные лимфоузлы размером от 0,5 до 1,0 см, один лимфоузел взят на гистологию. Толстый кишечник без особенностей.

Макропрепарат: Образование яичника размером 18 х 12 х 9 см, вес 1600 г, бело-серого цвета, с участками синюшно-багрового цвета, неправильной овоидной формы, эластичной консистенции, с участками уплотнения. На разрезе капсула плотная, содержимое — жировая ткань, костно-хрящевая ткань,

Рисунок 3: Общий вид опухоли после извлечения из брюшной полости.

Рисунок 4: Вид макропрепарата на разрезе.

Рисунок 5: Внешний вид пациентки после операции.

волосы (эмбрион?), множественные кисты, содержащие светлую жидкость.

Послеоперационный диагноз: Тератома правого яичника. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилось лечение: инфузионная терапия, антибактериальная терапия, обезболивание, стимуляция кишечника. Швы сняты на 9-10 сутки (рис. 5).

Гистологическое заключение: Опухоль овальной формы, 18 х 12 х 9 см, серовато-синюшного цвета, с гладкой поверхностью, плотно-эластичной консистенции (рис. 6). Представлена кистозной полостью с неравномерно-утолщенной плотной серой стенкой с участком уплотнения хрящевидной плотности 1 х 1 см. Киста выполнена слизисто-жировыми массами,

Рисунок 6: Гистологическое исследование опухоли.

волосами. При гистологическом исследовании установлена зрелая кистозная тератома с беспорядочно расположенными элементами центральной нервной системы (глии), желудочно-кишечного тракта, кожи, костной, хрящевой ткани.

Литература:

Контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек от 16.09.2008: структурных изменений не выявлено. Ребенок в удовлетворительном состоянии на 15 сутки выписан домой. Контрольное обследование

проведено через 6 месяцев. Рентгенография брюшной полости вертикально (28.01.2009): патологии не выявлено. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек (30.01.2009): структурных изменений не выявлено.

1. Вишневская, Е.Е. Детская онкогинекология /Е.Е. Вишневская. - Мн.: Выш. шк., 1997. - С. 67-147.

2. Ашкрафт, К.У. Детская хирургия: пер с англ. /К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. - СПб., 1999. - Т. 3. - С. 249-259.

3. Исаков, Ю.Ф. Абдоминальная хирургия у детей : руководство /Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская. - М.: Медицина, 1988. - С. 404-408.

Сведения об авторах:

Булдаков В.Ф., врач хирург детского хирургического отделения, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Шерман С.В., заведующий детского хирургического отделения, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Галятина Е.А., врач хирург детского хирургического отделения, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Гаврилов А.В., врач хирург детской поликлиники, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Левченко Т.В., заведующая патологоанатомическим отделением, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Information about authors:

Buldakov V.F., surgeon of pediatric surgery department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Sherman S.V., head of pediatric surgery department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Galyatina E.A., physician of pediatric surgery department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Gavrilov A.V., surgeon of pediatric polyclinic, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Levchenko T.V., head of anatomic pathology department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Адрес для переписки:

Булдаков В.Ф., 7-й микрорайон, № 9, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия, 652509 Тел: 8 (38456) 9-55-53 E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

Address for correspondence:

Buldakov V.F., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Russia, 652509 Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

Tel: 8 (38456) 9-55-53 E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

m

№ 3 [сентябрь] 2012