Модель профессиональной ответственности и акушерская этика при кесаревом сечении

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Модель профессиональной ответственности и акушерская этика при кесаревом сечении

Ф.А. Червенак1, Л.Б. Мак-Каллоу2

1 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Уэйлл Корнелльского университета, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк

2 Центр медицинской этики и политики здравоохранения, Медицинский колледж Бэйлор, Хьюстон, Техас

В этой статье представлены соображения о модели профессиональной ответственности в акушерской этике и определены особенности ее соблюдения в двух важных областях: кесарево сечение по выбору пациента и попытка родов через естественные родовые пути после кесарева сечения (trial of labor after caesarean delivery - TOLAC). Модель профессиональной ответственности в акушерской этике основывается на этической концепции медицины как профессии и этических принципах милосердия и уважения самостоятельности решений. Акушер несет обязательства перед беременной, основанные не только на милосердии и уважении ее самостоятельности, но и на милосердии и обязательствах перед плодом, который является пациентом. Поскольку жизнеспособный плод выступает в качестве пациента, этика кесарева сечения требует сбалансированного соблюдения обязательств как перед беременной, так и перед пациентом-плодом. Особенности применения модели профессиональной

этики при кесаревом сечении по выбору пациентки заключаются в том, что акушер должен отвечать на подобные требования, соблюдая рекомендацию избегать кесарева сечения без показаний и отдавая предпочтение влагалищному методу родоразрешения. Эти рекомендации должны быть разъяснены пациентке и обсуждены с ней в ходе процесса получения информированного согласия. С этической точки зрения допустимо подвести пациентку к принятию информированного, обдуманного решения в отношении кесарева сечения без показаний. Особенностью в отношении ТО1_АС является то, что в условиях с надлежащим уровнем готовности оборудования и персонала акушеру следует предложить женщине, перенесшей одно родоразрешение путем кесарева сечения в нижнем сегменте, на выбор ТО1_АС или плановое кесарево сечение. Если ранее женщина перенесла кесарево сечение корпоральным разрезом, акушеру следует рекомендовать женщине не прибегать к попытке Т01_АС.

Ключевые слова:

милосердие, кесарево сечение по выбору пациентки, модель профессиональной ответственности в акушерской этике, уважение самостоятельности, попытка родов после кесарева сечения

Оригинал статьи опубликован в «Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology».

Редакция журнала «Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение» № 1, 2014 выражает благодарность издательству Elsevier за возможность републикации.

Первоисточник: Chervenak F.A., McCullough L.B. The professional responsibility model of obstetric ethics and caesarean delivery // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2013. -Vol. 27 (2). - P. 153-164.

Original article is published in Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology.

Editorial office of journal «Obstetrics and gynecology: news, views, education» No. 1, 2014 expresses gratitude to Elsevier publishing company for possibility of republication.

Reference to article: Chervenak F.A., McCullough L.B. The professional responsibility model of obstetric ethics and caesarean delivery // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2013. -Vol. 27 (2). - P. 153-164.

The professional responsibility model of obstetric ethics and caesarean delivery

F.A. Chervenak1, L.B. McCullough2 1 Department of Obstetrics and Gynecology Weill Medical College of Cornell

University New York, New York

2 Center for Medical Ethics and Health Policy Baylor College of Medicine, Houston, Texas

This article provides an account of the professional responsibility model of obstetric ethics and identifies its implications for two major topics: patient-choice caesarean delivery and trial of labor after caesarean delivery (TOLAC). The professional responsibility model of obstetric ethics is based on the ethical concept of medicine as a profession and the ethical principles of beneficence and respect for autonomy. The obstetrician has beneficence-based and autonomy-based obligations to the pregnant woman and beneficence-based obligations to the fetus when it is a patient. Because the viable fetus is a patient, the ethics of cesarean delivery requires balancing of obligations the pregnant and fetal patient. The implication of the professional

responsibility model for patient-choice caesarean delivery is that the obstetrician should respond to such requests with a recommendation against nonindicated caesarean delivery and for vaginal delivery. These recommendations should be explained and discussed in the informed consent process. It is ethically permissible to implement an informed, reflective decision for nonindicated caesarean delivery. The implication for TOLAC is that, in settings properly equipped and staffed, the obstetrician should offer both TOLAC and planned caesarean delivery to women with one previous low transverse incision. The obstetrician should recommend against TOLAC for women with a previous classical incision.

Key words:

beneficence, patient-choice caesarean delivery, professional responsibility model of obstetric ethics, respect for autonomy, trial of labor after caesarean delivery

Этика играет важную роль в процессе предложения, предоставления рекомендаций «за» и «против» проведения кесарева сечения (КС). Мы представляем модель профессиональной ответственности в акушерской этике, основываясь на своей предшествующей работе [1]. Данную модель мы применяем к ситуации принятия клинического решения о кесаревом сечении и обращаемся к двум клиническим моментам, особенно проблематичным в этическом смысле: кесареву сечению по выбору пациента [2, 3] и попытке родов через естественные родовые пути после кесарева сечения в анамнезе [4].

Мы делаем акцент на превентивном этическом подходе [5]. Целью превентивной этики является предотвращение этического конфликта в клинической практике путем использования процесса информированного согласия, в ходе которого КС представляется пациентке в качестве обоснованной с медицинской точки зрения альтернативы влагалищному родоразрешению и даются рекомендации либо в пользу кесарева сечения, либо против него. Описанный превентивный этический подход основывается и осуществляется при помощи модели профессиональной ответственности в акушерской этике.

Модель профессиональной ответственности в акушерской этике

Прежде чем перейти к описанию модели профессиональной ответственности, представим читателю обзор методов этической аргументации. Мы начнем с определения этики, медицинской этики и фундаментальных этических принципов милосердия и уважения самостоятельности. После этого покажем, каким образом эти принципы вступают во взаимодействие в ходе формирования акушерского суждения и на практике, уделив особое внимание центральной концепции плода в качестве пациента. По-

сле этого опишем профессиональную ответственность в акушерской этике.

Этика и профессиональная медицинская этика

Этика - рациональная наука о моральных принципах. Моральные принципы касаются правильного и неправильного поведения и положительных и отрицательных характеристик личности. Профессиональная медицинская этика представляет упорядоченное изучение моральных принципов в медицине и позволяет определить обязательства врачей перед пациентами [5]. Медицинскую этику не следует смешивать с другими многочисленными источниками нравственных принципов в плюралистическом обществе. К таким источникам относятся (не ограничиваясь перечисленным) религиозные аспекты, этнические и культурные традиции, семья и личный опыт. Задачей профессиональной медицинской этики является поиск связующих элементов между этими различными источниками и определение обязательств врачей перед пациентами в условиях разнообразных культурных и национальных особенностей.

Первый шаг на этом пути - признание мирского характера профессиональной медицинской этики. Это признание сформировалось в Европе и Америке в эпоху Просвещения в XVIII в. [6] Светская профессиональная медицинская этика не предполагает обращения к богу, божеству или к традициям, связанным с божественным откровением, но основывается на требованиях и результатах рационального, доказательного суждения. В то же время мирская профессиональная медицинская этика, по существу, не несет в себе враждебности к религиозным верованиям. Таким образом, следует понимать, что этические принципы и добродетели могут быть применены ко всем врачам, независимо от их личных религиозных и духовных убеждений, национальности и места работы [5].

Традиции и практические методы медицины - очевидный источник нравственного поведения врачей. Эти традиции служат важным исходным пунктом профессиональной медицинской этики, поскольку основываются на обязательстве защищать и реализовывать интересы, связанные со здоровьем пациента. Данное обязательство указывает врачам, в чем должна заключаться мораль медицинской деятельности, но лишь в весьма общих, абстрактных понятиях. В центре задач профессиональной медицинской этики лежит клиническое применение этого обязательства, основанного на этических принципах [5]. В профессиональной медицинской этике основную роль играют два этических принципа.

Первый - это этический принцип милосердия. В общепринятом смысле принцип милосердия требует, чтобы один человек действовал таким образом, чтобы, в соответствии с обоснованными ожиданиями, обеспечить преимущество пользы над ущербом в жизни других людей [5, 7]. В профессиональной медицинской этике этот принцип требует от врача поиска равновесия, обеспечивающего превосходство клинической пользы над клиническим ущербом для жизни пациентов [5]. Задачей основанного на милосердии клинического суждения является достижение рационального мнения о надлежащем балансе клинического вреда и пользы, если в частной клинической ситуации не может быть достигнуто хотя бы одно из этих состояний, например, в случае требования пациентки о плановом ро-доразрешении путем кесарева сечения.

Клиническое суждение, основанное на милосердии, имеет древние корни. Первая его формулировка в истории западной медицинской этики относится к временам клятвы Гиппократа и сопровождающего ее текста [8]. Этот текст содержит важное заявление: о необходимости правильно интерпретировать связанные со здоровьем интересы пациента с медицинской точки зрения. Достичь такого понимания можно путем накопления научных знаний, клинического опыта и рационального разрешения ситуации неопределенности. Клиническое суждение, основанное на милосердии и одновременно строгой доказательности, не может базироваться на идиосинкратическом мнении врача, т.е. исключительно на клиническом впечатлении или интуиции. С учетом этой строгой клинической перспективы и качественных доступных доказательств, основанное на милосердии клиническое суждение позволяет выделить те клинически полезные для данного пациента моменты, которых можно достичь при помощи медицинских знаний и опыта. Полезные клинические моменты, которые медицина может предоставить пациентам, - предотвращение и лечение болезней, травм, инвалидности, утраты функционального статуса и устранимой боли и страдания, а также предотвращение преждевременной или предотвратимой смерти. Боль и страдание считаются необязательными, если они не являются условием достижения других благоприятных последствий лечения, например, в случае родов без эффективного обезболивания [5].

Этический принцип «не навреди» требует от врача, чтобы он не нанес вреда пациенту, и лучше всего осозна-

ется как принцип, ограничивающий клиническое суждение, основанное на милосердии. Этот этический принцип известен также как «Рп'тит поп посеге» («Прежде всего не навреди»). Эта часто цитируемая догма в действительности является неправильной латинизированной интерпретацией Гиппократова текста, в котором акцент делался на милосердии с одновременным предупреждением нанесения вреда по мере приближения к границам применения медицинских средств для поддержания или улучшения состояния пациента или предотвращения ухудшения течения болезни или травмы [5, 7]. Принцип «ненанесения вреда» должен быть элементом клинического суждения, основанного на милосердии: когда врач приближается к границам милосердного клинического суждения, например, по мере того, как данные, указывающие на ожидаемую клиническую пользу, становятся менее убедительными, а риск клинически неблагоприятных последствий возрастает, он должен действовать с большей осторожностью. В таких клинических ситуациях врач должен особо заботиться о предотвращении серьезных, отдаленных или необратимых медицинских неблагоприятных последствий для пациента.

Мы признаем, что милосердное клиническое суждение несет в себе риск патерналистического подхода (стремления к опеке). Под этим мы подразумеваем, что милосердное клиническое суждение, если оно ошибочно, понимается как единственный источник профессиональной ответственности и, следовательно, моральной власти в акушерстве; это позволяет акушеру опрометчиво заключить, что основанное на милосердии мнение может быть просто навязано беременной, что приведет к нарушению ее права на самостоятельность. Патернализм лишает гуманизма тактику ведения беременной, и, следовательно, в акушерской практике его следует избегать.

Мера борьбы с патернализмом - уважение самостоятельности беременной [5, 7]. Этот этический принцип требует, чтобы врач позволил беременной принять информированное решение о методах ведения беременности. Наиболее важным способом выполнения этого обязательства является определение медицински обоснованных альтернатив для беременных и выделение таких альтернатив, которые, несмотря на техническую осуществимость, не могут быть достоверно признаны обоснованными с медицинской точки зрения. «Обоснованность с медицинской точки зрения» подразумевает основанное на милосердии клиническое суждение о том, что тот или иной вариант клинической тактики или вмешательства основывается на надежной доказательной базе, позволяющей ожидать явного клинического преимущества. Не существует этических обязательств предоставлять технически возможную альтернативу, которая не соответствует требованиям медицинской обоснованности. Если критерий медицинской обоснованности выполнен, альтернатива должна быть предоставлена наряду со всеми остальными обоснованными с медицинской точки зрения вариантами. В тех случаях, когда имеющиеся данные четко указывают на превосходство одного из вариантов над другими или на единственно обоснованный с медицинской точки зрения вариант, врач должен рекомендо-

вать беременной именно его. Если имеющиеся данные четко указывают на медицинскую необоснованность того или иного варианта, врач не должен рекомендовать его беременной. Если же данные указывают не только на медицинскую необоснованность того или иного варианта, но и на возможность его клинически неблагоприятных последствий, врач обязан настаивать на отказе от него и не должен выполнять соответствующие процедуры.

Пациенты реализуют свои возможности автономного принятия решений в связи с предоставляемыми им альтернативами или рекомендуемыми врачом вариантами в ходе процесса информированного согласия. Возможность автономного принятия решений состоит из трех компонентов: 1) получение и сохранение информации о своем состоянии и обоснованных с медицинской точки зрения диагностических и терапевтических возможностях его коррекции; 2) понимание этой информации, в частности, оценка и систематизация возможностей и признание того факта, что лечение может сопровождаться определенным риском; 3) выражение предпочтения, основанного на оценке. Врач может сыграть свою роль на каждом из этих этапов. Эта роль может, соответственно, заключаться в следующем: 1) признание права каждого пациента на владение медицинской информацией и отказ от недооценки возможностей пациента ее оценивать, предоставление информации (раскрытие и разъяснение всех обоснованных медицинских альтернатив) и признание справедливости оценок и убеждений пациента; 2) при необходимости - помощь пациенту в оценке и систематизации значимых с медицинской точки диагностических и лечебных альтернатив, позволяющих корригировать его состояние; 3) развитие и осуществление предпочтений, основанных на оценке пациента [5].

В Соединенных Штатах общее право сыграло важную роль в понимании обязанности врача предоставлять пациенту информацию, которая позволит ему принять информированное решение. В XX в. были разработаны две важные концепции: простое и информированное согласие. Концепция простого согласия была установлена в ходе известного гинекологического судебного разбирательства «Шлендорф против Общества Нью-Йоркского госпиталя». Простое согласие относится к случаям, когда пациент отвечает «да» или «нет» в ответ на предложение о медицинском вмешательстве [9, 10]. На сегодняшний день в медицинской и биоэтической литературе это решение формулируется следующим образом: «Каждый взрослый человек, находящийся в здравом уме, имеет право определить, что будет сделано с его телом, а хирург, производящий операцию без согласия пациента, совершает насилие, за которое в случае нанесения вреда он будет нести ответственность» [9].

Концепция информированного согласия включает дополнительное раскрытие информации, достаточной для того, чтобы позволить пациенту принять информированное решение о согласии или отсутствии согласия на медицинское вмешательство [10]. Существуют 2 общепринятых в юридическом смысле стандарта. Стандарт профессионального общества определяет адекватное раскрытие в контексте того, что надлежащим образом подготовленный и опытный врач

в действительности говорит пациентам. Рациональный личный стандарт, который принят в большинстве штатов США (в которых медицинская практика регулируется законами штата, а не федеральным правительством), идет дальше и требует от врача, чтобы он раскрывал существенную информацию. На этом этапе подразумевается информация, которой должен располагать каждый пациент при определенном медицинском состоянии и которая, как предполагается, неизвестна обычным людям со средним уровнем образования. Пациенты должны знать, что врач считает клинически важным, т.е. каково основанное на милосердии клиническое мнение врача об обоснованных с медицинской точки зрения альтернативах: что они включают и каковы их клинические преимущества и риски. Рациональный личный стандарт развивался из принятого этического стандарта [5, 10]. Таким образом, мы учитываем его в данном разделе. Исходя из этого стандарта, врач должен раскрыть беременной ее диагноз или диагноз плода (включая дифференциальный диагноз, когда это - все, что ему известно), обоснованные с медицинской точки зрения варианты диагностики и лечения состояния пациентки, краткосрочные и долгосрочные клинические преимущества и риски каждого варианта и всестороннее доказательное мнение врача о превосходстве клинических преимуществ над клиническими рисками.

Уважение самостоятельности не требует, чтобы врач поступал в соответствии с предпочтениями пациента просто потому, что пациент добровольно выразил это предпочтение. Иными словами, реализация пациентом своих прав не должна рассматриваться как фактор, абсолютным образом определяющий клиническую тактику врача [5, 7].

Этические принципы милосердия и уважения самостоятельности должны направлять профессиональное клиническое суждение акушера и его практические возможности. Акушер несет обязательства перед беременной, основанные и на милосердии, и на уважении ее самостоятельности: точка зрения врача на медицинские интересы беременной служит основой для обязательств врача перед ней, основанных на милосердии, тогда как ее собственная точка зрения на ее интересы лежит в основе основанных на самостоятельности обязательств врача перед пациенткой, как указано выше. Учитывая недостаточное развитие ЦНС, плод не может обладать собственными ценностями и убеждениями. Таким образом, нет оснований утверждать, что плод имеет собственную точку зрения в отношении своих интересов. Таким образом, обязательств перед плодом, основанных на самостоятельности последнего, не существует. Очевидно, врач обладает своей точкой зрения на медицинские интересы плода и может также иметь основанные на милосердии обязательства перед плодом, но лишь в том случае, когда плод является пациентом. Этическая концепция плода как пациента требует детального рассмотрения с учетом ее важности для формирования клинического суждения и акушерской практики [5].

Достижения в диагностике состояния плода и тактике, направленной на оптимизацию исходов для плода, стали общепринятыми, что способствует разработке этической концепции плода как пациента. Эта концепция характе-

ризуется высокой клинической значимостью, поскольку в том случае, если плод рассматривается как пациент, оправданно предписывающее консультирование, т.е. рекомендация той или иной тактики ведения с учетом ее благоприятного эффекта для плода; если же плод не является пациентом, оправданно недирективное консультирование, т.е. предоставление, а не рекомендация определенной тактики ведения [5].

Одним из перспективных подходов к установлению того факта, следует ли считать плод пациентом или нет, являются попытки пациентки доказать, обладает ли плод независимым моральным статусом. Независимый моральный статус плода подразумевает, что одна или несколько его характеристик принадлежат исключительно ему и, следовательно, независимо от беременной или любого иного фактора, создают, а значит, служат основанием обязательств перед плодом со стороны беременной и ее врача. На эту роль претендовало несколько характеристик плода, включая момент зачатия, имплантации, развитие ЦНС, начала шевеления и момент рождения. Неудивительно значительное разнообразие этических аргументов в отношении того, когда именно плод приобретает независимый моральный статус. Одна из точек зрения заключается в том, что независимым моральным статусом плод обладает с момента зачатия или имплантации. Другая точка зрения состоит в том, что моральный статус приобретается постепенно, что приводит к формированию концепции ступенчатого морального статуса. Третья точка зрения гласит, по меньшей мере презумптивно, что плод вообще не имеет независимого морального статуса, пока он находится в матке [11, 12].

Несмотря на формировавшееся веками обширное и всестороннее рассмотрение этой темы в теологической и философской литературе, единый окончательный авторитетный вывод о независимом моральном статусе плода так и не сделан. Учитывая отсутствие единого метода, который мог бы считаться бесспорным для всех резко различающихся теологических и философских школ, участвующих в этих бесконечных дебатах, завершение этого спора невозможно. Любые попытки объяснить этическую концепцию на основании предположительно независимого морального статуса плода неразрешимо противоречивы и, таким образом, не могут служить надежной клинической основой для применения концепции.

Клинически приемлемое объяснение этической концепции плода как пациента начинается с признания того, что статус пациента не требует обладания независимым моральным статусом. Этическая концепция статуса пациента клинически четко сформулирована: это человек, обратившийся к врачу (или другому медицинскому специалисту) при условии существования клинических вмешательств, которые предположительно окажутся эффективными, т.е., как ожидается, обеспечат превосходство клинической пользы над ущербом для данного человека [5]. На формальном языке нормативной этики это известно как зависимый моральный статус плода. Авторы утверждают также, что основанные на милосердии обязательства перед плодом существуют в том случае, если обоснованно предпо-

лагается, что плод позднее (т.е. после рождения) достигнет независимого морального статуса в качестве ребенка и личности [5]. Таким образом, плод является пациентом, если он становится объектом медицинских вмешательств, как диагностических, так и лечебных, которые, согласно обоснованному предположению, приведут к превосходству положительного эффекта над отрицательным для плода и личности, которой плод станет впоследствии, в раннем детстве. Этическое значение концепции плода как пациента, таким образом, зависит от связей, которые могут быть установлены между плодом и независимым моральным статусом, которого он достигнет впоследствии.

Одной из таких связей является жизнеспособность плода. Однако жизнеспособность можно понимать в аспекте как биологических, так и технологических факторов. Лишь благодаря обоим факторам жизнеспособный плод может существовать в матке и, таким образом, достичь независимого морального статуса. Когда плод жизнеспособен (т.е. обладает достаточной зрелостью, чтобы выживать в неонатальном периоде и достичь независимого морального статуса, с учетом доступности необходимой технической поддержки) и когда он требует медицинской помощи врача, тогда плод становится пациентом.

Жизнеспособность реализуется как функция биомедицинских и технологических возможностей, которые различаются в разных странах мира. Вследствие этого на сегодняшний день в мире не принято значение единого гестационного возраста, который определял бы жизнеспособность плода. В Соединенных Штатах мы считаем, что жизнеспособность плода начинается приблизительно с 24-недельного срока гестации [13, 14].

До того как плод станет жизнеспособным, единственной взаимосвязью между плодом и его последующим превращением в ребенка служит решение пациентки сохранять свою беременность до жизнеспособности плода. Таким образом, не достигший жизнеспособности плод может считаться пациентом исключительно в зависимости от произвольного решения женщины придать моральный статус своему плоду или плодам [5].

Для плода в качестве пациента этически оправдано директивное консультирование, основанное на пользе для плода. В клинической практике директивное консультирование на основании пользы для плода включает одно или несколько из перечисленных мероприятий: рекомендации против прерывания беременности; рекомендации против неагрессивной тактики ведения; рекомендации агрессивной тактики ведения. Агрессивная акушерская тактика включает такие вмешательства, как наблюдение за плодом, токолиз, кесарево сечение или родоразреше-ние в медицинском центре третьего уровня при наличии показаний.

Неагрессивная акушерская тактика исключает такие вмешательства. Директивное консультирование ради пользы плода, однако, требует учета наличия и степени тяжести аномалий развития плода, крайней недоношенности и обязательств перед беременной.

Директивное консультирование ради блага плода может иметь место в контексте достижения равновесия меж-

ду основанными на милосердии обязательствами перед плодом и основанными на милосердии и уважении самостоятельности обязательствами перед беременной. Такое равновесие предполагает, что беременная обязана лишь принять обоснованные риски медицинских вмешательств, которые, как обоснованно предполагается, позднее принесут пользу жизнеспособному плоду или ребенку.

Очевидно, любая стратегия директивного консультирования ради блага плода, при которой принимаются во внимание обязательства перед беременной, потенциально может привести к конфликту между рекомендациями врача и автономным решением беременной. Такого конфликта лучше избегать превентивно посредством процесса информированного согласия, представляющего непрерывный диалог, проводимый на всем протяжении беременности и при необходимости активизирующийся в ходе переговоров и уважительного убеждения [5].

Такой подход к акушерской этике известен как модель профессиональной ответственности в акушерской этике [1]. Эта модель противоречит основанному на праве редукционизму, который характерен для основной части литературы по акушерской этике. Такое сверхупрощение акушерской этики происходит в том случае, когда единственным или превалирующим принимаемым во внимание этическим фактором являются права беременной или плода.

Основанный на праве редукционизм лучше всего иллюстрируется противоречием аборта. Согласно одной из крайних точек зрения, права плода всегда преобладают над правами беременной. Эта позиция отражает редукционизм, основанный на праве плода. Завершение беременности на любом сроке гестации или по любой причине недопустимо, независимо от того, является ли беременность добровольной или нет, является ли плод жизнеспособным или нет. Согласно другой крайней точке зрения, права беременной всегда преобладают над правами плода. Эта позиция отражает редукционизм, основанный на праве женщины. Таким образом, завершение беременности допускается в любом сроке гестации и по любым или многим причинам.

Подобное обсуждение права имеет исходно спорный характер в связи с лежащей в его основе простой дихо-томичностью: один имеет права, а другой нет, и в случае если один располагает правами, прочие должны уважать его права. Такая простая дихотомия представляет собой чрезмерное упрощение и не выдерживает строгой клинико-этической проверки. Происхождение и пределы прав плода и беременной характеризуются неизбежным противоречием. Эти права основываются на множестве факторов, включая культурные, политические и религиозные убеждения, которые сами по себе не отличаются склонностью к компромиссам и находятся за пределами взаимоотношений между врачом и пациентом.

Рассмотрим упрощенное заявление о том, что беременная владеет безусловным правом определять, что произойдет с ее телом. Это заявление игнорирует фундаментальный вопрос: следует ли понимать это право как ограниченное или не имеющее исключений на всем

протяжении беременности? Условия профессиональной честности служат основанием для определения пределов предпочтения беременных [5]. Например, обезумевшая женщина на 34-й нед беременности сообщает, что ее муж бросил ее, и настаивает на немедленном проведении искусственного прерывания беременности. Модель профессиональной ответственности требует от акушера не соглашаться на выполнение ее требования, поскольку фетоцид исключен вследствие основанного на милосердии обязательства акушера защищать жизнь плода-пациента. Таким образом, акушер должен высказать рекомендации против убийства плода и объяснить, что ни один сознательный акушер не выполнит ее требование. Существует множество обстоятельств, при которых требование беременной о проведении индуцированного аборта не может быть выполнено беспрекословно.

Рассмотрим упрощенное заявление о том, что у плода есть безусловное право на жизнь или завершение гестации. Наличие у плода аномалии развития, не совместимой с жизнью, представляет подобные заявления как не имеющие достаточного научного и клинического обоснования, поскольку медицина неспособна корригировать подобные аномалии. У таких заявлений нет убедительного основания ни в религии, ни в философии [5]. Нет единой бесспорной перспективы, которая позволила бы разрешить эти несовместимые различия вышеописанных точек зрения на права плода [5]. Убеждение в безусловном праве на жизнь или праве завершить срок гестации, таким образом, отсутствует в профессиональной акушерской этике.

Редукционистский подход, основанный на правах женщины, отражен в литературе, касающейся ведения родов. В соответствии с этим подходом, беременная обладает безусловным правом контролировать свой организм во всех аспектах ведения беременности, включая проведение кесарева сечения: «...моральное и юридическое первенство дееспособной информированной беременной женщины в принятии решения является приоритетным» [12]. Другое выражение этого подхода на первый взгляд выглядит нередукционистским. Его авторы признают безопасность пациента «фактором первого порядка» [16] и настаивают на том, что они называют «ограничивающими рекомендациями», основываясь на защите жизни и здоровья беременной [16]. Этот более тонкий подход, однако, игнорируется в пользу модели редукционизма, основанного на правах женщины, когда далее авторы утверждают: «В принципе, даже в случае, когда оправданы ограничительные рекомендации, должны соблюдаться права беременных на сохранение целостности тела» [17]. Некоторые выражают этот подход недвусмысленно, например: «женщины имеют полное право, которое не уменьшается вследствие зачатия ребенка, не подвергаться прогрессирующему ухудшению состояния здоровья по мере прогрессирования беременности до достижения плодом жизнеспособности и срока родов» [17]. Редукционизм, основанный на правах женщины, использовался для подтверждения права беременных настаивать на проведении не имеющего клинических показаний кесарева сечения [18, 19]. Другим примером

является заявление об автономии беременной как о «неограниченном негативном праве», т.е. безусловном праве на отсутствие противодействия при отказе от кесарева сечения: «самостоятельность является правом в рамках взаимодействия - в конечном итоге не существует обстоятельств, при которых кто-либо мог быть доставлен в операционную вопреки его желанию» [20].

Редукционизм, основанный на правах, в акушерской этике представляет собой заблуждение, поскольку приводит к неприемлемому искажению характера профессиональных взаимоотношений между акушером и его пациентами. Профессиональные обязательства акушера берут начало в этической концепции медицины как профессии. Эта концепция была исторически введена докторами Джоном Грегори (John Gregory, 1724-1773) в Шотландии и Томасом Персивалем (Thomas Percival, 1740-1804) в Англии. Согласно этой концепции, врач должен выполнить три обязательства: 1) приобрести и поддерживать научный и клинический профессионализм; 2) защищать и продвигать связанные со здоровьем и прочие интересы пациента, что должно являться первичной заботой и мотивацией врача; 3) сохранять и укреплять медицину в качестве того, что Персиваль называл «доверительным фондом» - социального института, существующего в первую очередь ради блага общества, а не его членов (в противоположность концепции медицины как торговой гильдии) [21].

В модели профессиональной ответственности акушеры имеют основанные на милосердии и автономии обязательства перед беременной и основанные на милосердии обязательства перед пациентом-плодом [5, 22]. Результатом становится доказательное клиническое суждение о диагностических и лечебных мероприятиях, которые, как предполагается, обеспечат более благоприятный характер равновесия между клиническими благами и клиническим риском. Право беременной на самостоятельное решение подкрепляется предоставлением ей обоснованных с медицинской точки альтернативных вариантов или соответствующих рекомендаций, как это разъяснено выше.

Эта концепция абсолютно противоположна редукционизму, основанному на праве. Редукционизм, основанный на правах плода, несмотря на свою простоту и видимую привлекательность, ошибочен вследствие того, что ведет к концептуальной и клинической несостоятельности акушерской этики. Таким образом, такая модель должна быть отклонена. Редукционизм, основанный на правах женщины, также представляет собой ошибку и требует от акушера выполнения репродуктивных планов женщины, которые безусловно исключают КС или безусловно разрешают женщине планировать роды в домашних условиях. Такая модель исключает возможность осуществления основанных на милосердии обязательств акушера как перед беременной, так и перед плодом и, таким образом, ставит акушера в положение простого автомата. Эта модель может иметь и абсурдное применение, например ведя к исключению (в качестве потенциального проявления патерналистического подхода) настойчивых и повторных рекомендаций беременной, злоупотребляющей табакокурением и алкоголем, обратиться за помощью и получить

соответствующую поддержку в борьбе с вредными привычками. Уважение прав беременной позволяет согласиться с пациенткой исключительно на том основании, что она делает самостоятельный, хотя и клинически неграмотный выбор. Таким образом, врач самоустраняется в плане профессиональной ответственности перед пациентами. Редукционизм, основанный на правах женщины, несмотря на свою простоту и мощную привлекательность, ошибочен вследствие того, что ведет к концептуальной и клинической несостоятельности акушерской этики. Таким образом, такая модель также должна быть отклонена.

Принятие клинического решения о кесаревом сечении

Кесарево сечение по выбору пациентки

Кесарево сечение по выбору пациентки (известное также как «кесарево сечение по выбору матери») - предмет, вызывающий противоречивое отношение во всем мире. Например, в Соединенных Штатах мнение комитета Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), принятое в 2003 г., гласит, что, несмотря на общеизвестное право пациентки отказаться от нежелательной операции, право пациентов на осуществление хирургической процедуры при недостаточных научных данных в поддержку этого решения, их неудовлетворительном качестве или полном отсутствии, менее очевидно [23]. Комитет пришел к выводу о том, что доказательства в поддержку преимуществ КС недостаточно убедительны, и пока нет достаточно обширных данных по заболеваемости и летальности, которые позволили бы сравнивать КС с плановым влагалищным родоразрешением. Кроме того, в 2006 г. Национальный институт здоровья США (NIH) провел конференцию, на которой рассматривался этот вопрос и был сделан вывод об отсутствии достаточных доказательств для полномасштабной оценки преимуществ и рисков планового КС в сравнении с влагалищным родоразрешением, и этот вопрос требует дополнительного изучения [24]. На конференции NIH был сделан следующий вывод: «Трудно подсчитать число случаев КС, проводимого по просьбе матери. Нет достаточных доказательств, которые позволили бы полностью оценить преимущества и риски КС по требованию матери в сравнении с запланированным влагалищным родоразрешением. Любое решение о проведении КС по просьбе матери должно приниматься в строго индивидуальном порядке и в соответствии с этическими принципами» [24].

Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (NICE) в Великобритании в отчете за 2011 г. отметил растущее число случаев требования матери о проведении КС и тот факт, что частым поводом для таких требований является беспокойство беременной о безопасности своего ребенка. Кроме того, в отчете отмечено, что акушеры удовлетворяют почти половину подобных требований. Отчет содержит рекомендации для акушеров в ответ на требование матери о КС: «В том случае, когда женщина требует проведения КС, в первую очередь необходимо выяснить причину такого требования и факторы, ему способствующие.

После этого можно предоставить пациентке информацию, касающуюся сравнения рисков и преимуществ планового КС и влагалищного родоразрешения» [25]. Наконец, в отчете представлена следующая рекомендации: «Женщинам, настаивающим на проведении КС, для которых влагалищные роды даже после обсуждения и предложения помощи (включая перинатальную психологическую поддержку, оказываемую женщинам, тревожащимся о рождении ребенка) представляют неприемлемый вариант, предлагается плановое КС». Акушеры, не желающие проводить КС по требованию матери, «могут направить пациентку к акушеру, который согласится произвести КС».

В упомянутых авторитетных заявлениях и сообщениях подчеркиваются клинические преимущества и риски и указывается на необходимость сообщения о них в процессе получения информированного согласия. Иными словами, этические принципы представляют собой важнейший, хотя зачастую и скрытый компонент проведения КС по выбору пациентки [26]. В настоящей статье мы приводим основанное на четкой этической базе практическое руководство для акушеров в ответ на требование пациентки о КС, которое берет начало из модели профессиональной ответственности в акушерской этике.

Соображения, основанные на милосердии. По мере совершенствования хирургической техники, методов анестезии, появления антимикробных препаратов и возможностей хранения запасов крови КС становится более безопасным. Существует несколько преимуществ проведения КС перед запланированным влагалищным родораз-решением как для матери, так и для плода. Всестороннее клиническое решение, основанное на милосердии, требует рассмотрения потенциальных преимуществ КС в сопоставлении с преимуществами запланированного влагалищного родоразрешения и рисками родоразрешения путем КС.

В настоящее время основанное на милосердии клиническое суждение склоняется в сторону влагалищного родоразрешения [27]. Следовательно, консультирование пациентки должно иметь директивный характер, в противоположность недирективным рекомендациям, и в соответствующих случаях содержать четкие рекомендации в пользу влагалищного родоразрешения [9]. Таким образом, мы не согласны с рекомендованным в отчете NICE исключительно недирективным подходом [25].

Соображения, основанные на самостоятельности выбора. Уважение к самостоятельности выбора пациентки по-прежнему остается основанием для расширения показаний к КС и, несомненно, представляет собой важнейшее этическое обязательство. Только в рамках редукционизма, основанного на праве матери, это уважение создает абсолютные обязательства, т.е. обязательства, не допускающие никаких исключений. Модель профессиональной ответственности, как объяснялось выше, не принимает в расчет эти факторы. Напротив, обязательства, основанные на самостоятельном выборе пациентки, должны быть сопоставлены с обязательствами перед беременной и плодом, основанными на милосердии. Врач не должен считать, что любая просьба женщины о проведении КС требует немедленного выполнения.

Уважительное отношение к самостоятельности выбора женщины проявляется в осуществлении процесса информированного согласия, который описан выше. Предполагается, что при предложении пациентке клинических рекомендаций акушер представит профессиональное, основанное на принципе милосердия клиническое заключение и обоснованные с медицинской точки зрения альтернативы, в том числе и альтернативу отказа от вмешательства. После этого пациентка, во исполнение своих прав, может принять вмешательство или отказаться от него. Право на самостоятельность не подразумевает предложение о проведении КС для каждой пациентки, поскольку подобная тактика не соответствует клиническому суждению, основанному на милосердии.

Комбинация рассматриваемых факторов милосердия и самостоятельного выбора. Комбинированное рассмотрение обязательств, основанных на милосердии и уважении самостоятельного выбора пациентки, не приводит к этической обязанности проведения КС без показаний при условии надлежащего осуществления процесса информированного согласия. Последствия предоставления КС каждой пациентке не способствуют осуществлению их медицинских интересов. Акушеры должны строго придерживаться требований профессиональной честности, стараясь воздерживаться от потенциального влияния экономических факторов и других форм личной заинтересованности при обсуждении вопроса о проведении КС с пациенткой. Указания в отношении предоставления возможности планового КС, содержащиеся в отчете NICE, не предполагают всеобщего проведения КС и, таким образом, отражают вышеприведенное этическое положение.

Как отмечалось выше, важно избегать неправильной интерпретации этического принципа уважения к самостоятельности пациентки. Не следует при помощи медицинского авторитета и опыта врача оказывать давление на пациентку, склоняя ее к выбору КС. Уважение самостоятельности пациентки не следует использовать в качестве оправдания для склонения женщин к проведению КС по таким причинам, как убежденность врача или желание уменьшить профессиональную ответственность. В том случае, если пациентка требует проведения КС, акушеры, реализуя свои возможности защиты прав пациентки, должны провести пациентку через лабиринт многообразной медицинской информации к решению, которое будет отражать как уважение прав пациентки, так и обязательство врача добиться оптимального исхода для здоровья матери и плода. Выполнению этой важной задачи, которая основана на уважении к самостоятельности пациентки, служит предоставление доказательной информации о клинических преимуществах и рисках проведения КС без показаний, к которому призывает отчет NICE.

Ответ на требование КС. Несмотря на разработанную концепцию КС, основанную на рассмотрении пользы и риска, влагалищное родоразрешение, как правило, до сих пор рассматривается как наиболее безопасный способ родоразрешения, поскольку, прежде чем профессиональные стандарты будут подвергнуты изменениям, аспекты краткосрочной и долгосрочной безопасности КС должны быть изучены

дополнительно. Тем не менее врачам приходится отвечать на вопросы пациенток при обсуждении предложения о КС. Действительно, современные данные служат в поддержку решения врача согласиться с требованием пациентки о таком методе родоразрешения, но лишь после проведения всестороннего процесса информированного согласия и осуществления активных попыток убедить женщину согласиться на влагалищное родоразрешение [2, 28].

При беседе с пациенткой тактика совместного принятия решения поможет избежать обезличивающего патернализма. Не следует настаивать на построении особого плана мероприятий, если этого не требуют соображения пользы для пациентки или даже потенциальной пользы, с учетом наилучших имеющихся доказательств. Акушер должен проводить беседу с пациенткой, стремясь не оставить без внимания важный фактор уважения ее самостоятельных решений: в том случае, когда существует действительная неопределенность в отношении клинической пользы и риска оправданных альтернативных вариантов, дееспособным взрослым пациенткам должна быть предоставлена возможность принять собственное решение о поведении в условиях этой неопределенности.

При доказательствах высшего уровня (таких, как пред-лежание плаценты) необходимо с уверенностью рекомендовать проведение КС. Тем не менее при высоком уровне неопределенности (например, при показаниях к использованию высоких щипцов или продолжении родов при затяжном втором периоде) в процессе принятия решения основное внимание следует уделять предпочтениям женщины. Акушер обязан найти время для того, чтобы предоставить пациентке информацию и рекомендации, узнать о важных для нее факторах, изучить ее интересы, эмоциональные и социальные потребности и совместно проработать обдуманное решение. Акушер, разумеется, обязан предоставить пациентке подобные рекомендации и обрисовать перед ней клинически обоснованные варианты выбора, однако в конечном итоге решение должна принимать сама пациентка, которой предстоит жить с последствиями этого выбора. И если после подобной беседы пациентка продолжает настаивать на проведении КС, такое решение будет отвечать критериям клинического суждения, надежно основывающегося на принципе самостоятельности пациентки. Тем не менее спонтанное и неинформированное требование не соответствует данному этическому стандарту. Мы подчеркиваем, что рекомендация NICE о проведении планового КС по желанию женщины не относится к подобным обстоятельствам, но может быть применена лишь в том случае, если требование женщины основано на полной информации и всестороннем рассмотрении.

Акушер не обязан проводить КС, если это противоречит его моральным принципам, как отмечено и в отчете NICE. В этом случае врач может договориться о привлечении второго специалиста или о передаче лечения беременной врачу, который согласится выполнить ее требование.

КС по выбору пациентки представляет этически противоречивый аспект акушерства. Это противоречие подкрепляет интерес к праву беременной выбирать метод родоразре-шения независимо от общепринятых клинических показа-

ний. Уважение к самостоятельному выбору - центральное этическое обязательство врача, однако это обязательство не является единственным. Необходимо сбалансированное соотношение основанных на милосердии обязательств перед беременной и перед плодом. Факторы, основанные на уважении к самостоятельности пациентки, милосердии и справедливости, не позволяют поддержать рекомендации о стандартном проведении КС. В этой ситуации акушеры должны придерживаться модели профессиональной ответственности в акушерской этике [1].

Проблемой, стоящей перед врачом, является изучение и установление групп женщин с высокой степенью риска, у которых проведение планового КС может оказаться более благоприятным. В этой ситуации беременным должно быть предложено родоразрешение путем КС, в соответствии с основанным на милосердии клиническим суждением о медицинской рациональности. Говоря упрощенно, действия акушера по принципу «все или ничего» клинически и этически не оправданы [28]. При решении вопроса о КС следует использовать более тонкий подход [28]. Кроме того, дополнительного изучения требует роль проведенного по требованию пациентки КС в родах. Ранее мы показали, что 1 из 8 случаев КС в родах, проводимых в нашем учреждении, имеет элементы выбора пациента или врача [28]. В случае если имеющиеся данные свидетельствуют в пользу решения врача согласиться с информированным требованием пациентки о таком способе родоразрешения, это не означает, что врач должен стандартно предлагать кесарево сечение всем пациенткам.

Попытка родов после кесарева сечения

В 2010 г. консенсусная группа американского Национального института здоровья (NIH) [29] и Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) [30] выпустили обновленные рекомендации по влагалищным родам после КС (VBAC). В отчете NICE в Великобритании представлен подробный обзор клинических преимуществ и рисков как для беременной, так и для плода и отмечена необходимость применения доказательного подхода в процессе получения информированного согласия [25]. В обоих руководствах подчеркивается, что при консультировании женщины, ранее перенесшей КС, в отношении VBAC должен быть проведен процесс получения всесторонне обдуманного и основанного на доказательствах информированного согласия. Ниже мы приводим этически обоснованный практический вариант процесса информированного согласия на попытку родов после КС (TOLAC).

Предоставление возможности и рекомендации в отношении TOLAC в процессе получения информированного согласия. В том случае, когда основанное на доказательствах и милосердии клиническое суждение допускает как повторное КС, так и TOLAC, предложение о TOLAC допустимо лишь в таких клинических условиях, когда оно может быть осуществлено безопасно. Консенсусная группа NIH [29] и заявление ACOG [30] согласуются между собой в том, что TOLAC после предшествующего однократного разреза в области нижнего сегмента оправдано с меди-

цинской точки зрения и может быть предложено пациентке с одним рубцом после КС в нижнем маточном сегменте. В рамках модели профессиональной ответственности в акушерской этике имеющиеся доказательства подтверждают основанное на милосердии клиническое суждение о приемлемости рисков Т01.АС как для беременной, так и для плода в том случае, если в анамнезе у пациентки одно КС в нижнем маточном сегменте. Плановое повторное КС также характеризуется приемлемой степенью риска для беременной и плода. В обоих случаях решение должно приниматься в ходе процесса информированного согласия женщиной, ранее перенесшей одно КС в нижнем сегменте, поскольку в данной клинической ситуации оба варианта родоразрешения клинически обоснованы. Беседа об этих альтернативных вариантах должна носить недирективный характер.

В некоторых случаях убедительные доказательства свидетельствуют в пользу необходимости повторного планового КС, и в этом случае основанное на милосердии клиническое суждение не позволяет высказаться в поддержку Т01Ж. Если ранее беременная перенесла КС с корпоральным разрезом, у КС есть четкие преимущества перед ТОЬАС. КС предотвращает развитие рисков для матери и плода, связанных с разрывом матки по классическому рубцу; влагалищное родоразрешение в таких случаях привело бы к существенному росту числа осложнений и летальности как у беременных, так и у плодов и, таким образом, нарушило бы принцип ненанесения вреда пациентке. Из этого следует, что в рамках клинического суждения, основанного на милосердии, беременной, перенесшей корпоральный разрез на матке, следует предлагать только родоразрешение путем КС. Из этого также следует, что в таких случаях акушер несет основанные на милосердии обязательства отказаться от рекомендации Т01.АС в ходе процесса получения информированного согласия. При этом консультирование должно носить директивный характер.

Существуют противоречия относительно Т01.АС при двух рубцах на матке в нижнем маточном сегменте. В соответствии с заявлением А^, основанном на доказательствах уровня В, «женщины, имеющие 2 рубца в нижнем сегменте матки, могут рассматриваться как кандидаты на Т01.АС» [30]. Консенсусная группа ШН ничего не заявила по этому вопросу [29]. Доказательства уровня В в рамках основанного на милосердии клинического суждения несут в себе внутреннее противоречие. В результате в тех случаях, когда у беременной 2 рубца в нижнем сегменте матки, акушеры должны ответственно подойти к принятию основанного одновременно на доказательствах и милосердии решения о безопасности ТО1.АС для беременной и плода. В процессе обсуждения инфор-

СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ

мированного согласия ответственное отношение реализуется путем предложения Т01.АС, но лишь после того, как акушер объяснит неопределенность современного состояния доказательств в данной клинической ситуации.

Модель профессиональной ответственности в акушерской этике создает основу для этически оправданного, практического подхода к предоставлению возможности и рекомендаций в отношении Т01.АС в рамках процесса информированного согласия, которое дает беременная, ранее перенесшая КС. Женщинам, имеющим один рубец в нижнем сегменте матки, следует предложить на выбор Т01.АС или плановое КС. Т01.АС следует предлагать лишь при надлежащих технических условиях и персонале, которые смогут обеспечить реализацию этого подхода. Акушерам не следует рекомендовать женщине Т01.АС, если ранее она перенесла корпоральное КС. Т01.АС после двух разрезов в нижнем сегменте матки можно предлагать при условии, что в процессе получения информированного согласия женщине представлена неопределенность имеющихся доказательств.

Выводы

Профессиональная ответственность в акушерской этике основывается на новаторском подходе к медицинской этике, предложенном двумя историческими деятелями: докторами Джоном Грегори и Томасом Пер-сивалем. Этическая концепция медицины как профессии, вошедшая в историю медицинской этики XVIII столетия благодаря этим двум выдающимся врачам, выступавшим одновременно в качестве специалистов по этике, сегодня подтверждает свою надежность и приемлемость в клинических условиях. Модель профессиональной ответственности в акушерской этике защищает клиническое суждение и практику от применения упрощенных, клинически не приемлемых альтернатив редукционизма, основанного на правах матери или плода. Модель профессиональной ответственности в каждом случае требует комбинированного рассмотрения обязательств перед беременной, основанных, с одной стороны, на милосердии и уважении к самостоятельности решений пациентки, а с другой -на милосердии обязательств перед пациентом-плодом. Процесс получения информированного согласия должен использоваться в качестве превентивного этического средства, позволяющего беременной принять информированное и обдуманное решение. Процесс информированного согласия, который обсуждается в этой статье, должен направлять акушеров при принятии решения в ответ на требование женщины о КС и при рассмотрении вопроса о возможности попытки родов через естественные родовые пути после КС.

Червенак Франк А. (Chervenak Frank A.) - доктор медицины, отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Уэйлл Корнелльского университета, Нью-Йорк, США E-mail: fac2001@med.cornell.edu

КОММЕНТАРИИ РЕДАКТОРА

Проблема нарастающей частоты родоразрешений путем операции кесарева сечения (КС) волнует акушеров всего мира. В определенной мере, помимо объективных причин, этому способствуют поведенческие особенности врача: выбор КС как более легкого для врача способа родоразрешения, боязнь ответственности за осложнения для плода при ведении родов через естественные родовые пути.

Вместе с тем, даже единственный рубец на матке может привести к ряду серьезных осложнений в последующем при осуществлении репродуктивной функции. В связи с этим прежде всего необходимо со всем милосердием и продуманностью относиться к первому КС. В настоящее время следует приветствовать точку зрения ряда ведущих ученых-акушеров нашей страны (В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, В.Е. Радзинский и др.) о стремлении вести роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке, при получении информированного согласия. Пациентка должна знать все положительные и отрицательные стороны решения врача. Рекомендации врача должны быть услышаны пациенткой, но и ее мнение должно быть учтено. Мы часто забываем о необходимости во всех подробностях объяснять пациентам и их близким положительные и отрицательные стороны КС. И не от того ли нередко слышишь нарекания, обращенные к врачам, что за новыми технологиями мы забываем пациента-человека!

Как следует из представленной статьи, и после 2 операций КС в анамнезе, если данных за неполноценность рубца нет, пациентке могут быть предложены роды через естественные родовые пути. Хотя практика показывает, что вопрос это непростой, так как по желанию пациентки первое КС редко производится без всяких показаний. Чаще показания к первому КС остаются и при последующей беременности.

Хочется согласиться с ведущим перинатологом мира, философом в медицине, профессором Червенак, что в своей многотрудной работе врач акушер-гинеколог должен быть милосердным к жизни и здоровью матери и плода.

Профессор Франк Червенак уже 30 лет возглавляет международную ассоциацию «Fetus as a Patient» («Плод как Пациент»).

Г.М. Савельева

ЛИТЕРАТУРА_

1. Chervenak F.A., McCuttough L.B., Brent R.L. The professional responsibility model of obstetric ethics: avoiding the perils of clashing rights // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 205. - P. 315. e1-5.

2. Katish R.B, McCuttough L.B., Gupta M. et at. Intrapartum elective caesarean delivery: a previously unrecognized clinical entity // Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 103. -P. 1137-1141.

3. Chervenak F.A., McCuttough L.B. An ethically justi ed algorithm for offering, recommending, and performing caesarean delivery and its application in managed care practice // Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 87. - P. 302-305.

4. Chervenak F.A, McCuttough L.B. An ethical framework for the informed consent process for trial of labor after caesarean delivery // Clin. Perinatol. - 2011. - Vol. 38. - P. 227-231.

5. McCuttough L.B., Chervenak F.A. Ethics in Obstetrics and Gynecology. - New York, NY: Oxford University Press, 1994.

6. Engethardt H.T. Jr. The Foundations of Bioethics. 2nd ed. - New York, NY: Oxford University Press, 1995.

7. Beauchamp T.L., Chitdress J.F. Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. - New York, NY: Oxford University Press, 2009.

8. Hippocrates. Oath of Hippocrates // Ancient Medicine: Selected Papers of Ludwig Edelstein / Eds O. Temkin, C.L. Temkin. - Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 1976. - P. 6.

9. Schloendorff V. The Society of The New York Hospital, 211 N.Y. 125, 126, 105 N.E. 92, 93 (1914).

10. Faden R.R., Beauchamp T.L. A History and Theory of Informed Consent. - New York, NY: Oxford University Press, 1986.

11. Callahan S., Callahan D. (eds). Abortion: Understanding Differences. - New York, NY: Plenum Press, 1984.

12. Annas G.J. Protecting the liberty of pregnant patient // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 316. - P. 12131214.

13. Chervenak F.A., McCullough L.B. The limits of viability // J. Perinat. Med. - 1997. - Vol. 25. - P. 418420.

14. Chervenak F.A., McCullough L.B., Levene M.I. An ethically justified clinically comprehensive approach to periviability: gynaecological, obstetric, perinatal, and neonatal dimensions // J. Obstet. Gynaecol. - 2007. -Vol. 27. - P. 3-7.

15. Johnson L.S.M. Abortion: II. Contemporary ethical and legal aspects: A. ethical perspectives // Encyclopedia of Bioethics / Ed S.G. Post. - New York: Macmillan References USA, 2004. - P. 7-18.

16. LyerlyA.D., Little M.O. Toward an ethically responsible approach to vaginal birth after caesarean // Semin. Perinatol. - 2010. - Vol. 34. - P. 337-344.

17. Minkoff H., Paltrow L. Obstetricians and the rights of pregnant women // Womens Health (Lond Engl). - 2007. -Vol. 3. - P. 315-319.

18. Högberg U., Lynöe N., Wulff M. Caesarean by choice? Empirical study of public attitudes // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2008. - Vol. 87. - P. 1301-1308.

19. Buckley S. Reclaiming every woman's birthright // Midwifery Today Int. Midwife. - 2010. - Vol. 94. - P. 40-41.

20. Minkoff H. NIH Vaginal Birth after Caesarean: New Insights. National Institutes of Health Consensus

Development Conference, March 10-13, 2010. Page 6, Day 2 Discussion, available at http: //videocast.nih.gov/summary. asp?Live=8408, accessed June 29, 2012.

21. McCullough L.B. The ethical concept of medicine as a profession: its origins in modern medical ethics and implications for physicians // Lost Virtue: Professional Character Development in Medical Education / Eds N. Kenny, W. Shelton. - New York: Elsevier, 2006. - P. 1727.

22. Chervenak F.A., McCullough L.B. The moral foundation of medical leadership: the professional virtues of the physician as fiduciary of the patient // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 184. - P. 875-879.

23. American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG Committee Opinion. Surgery and patient choice: the ethics of decision making // Obstet. Gynecol. - 2003. -Vol. 102. - P. 1101-1106.

24. [No authors listed]. NIOH State-of-the Science Conference Statement on Caesarean Delivery on Maternal Request // NIH Consens State Sci. Statement. - 2006. -Vol. 23(1). - P. 1-29.

25. National Collaborating Centre for Women's and Childrens' Health, commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Caesarean section. November 2011 NICE Clinical Guideline. - London, UK: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2011.

26. MinkoffH., Powderly K.R., Chervenak F.A., McCullough L.B. Ethical dimensions of elective primary caesarean delivery // Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 103. - P. 387-392.

27. Minkoff H., Chervenak F.A. Elective primary caesarean delivery // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 946-950.

28. Kalish R.B., McCullough L.B, Chervenak F.A. Decisionmaking about caesarean delivery // Lancet. - 2006. -Vol. 367. - P. 883-45.

29. National Institutes of Health. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement vaginal birth after caesarean: new insights March 8-10, 2010 // Semin. Perinatal. - 2010. - Vol. 34. - P. 351-365.

30. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 115: vaginal birth after prior caesarean delivery // Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol. 116 (2 Pt 1). - P. 450-463.