Клиника, диагностика и лечение абдоминального туберкулёза в ургентной хирургии

ФТИЗИАТРИЯ PHTHISIOLOGY

DOI: 10.12737/article_5a0a875c1e7ec0.06298237 УДК 617.55-002.5-089.197.4

Белобородов В.А., Фролов А.П.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА

В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Абдоминальный туберкулёз представляет собой редкую форму заболевания. С середины 1980-х годов отмечается повсеместный рост заболеваемости туберкулёзом, что привело к общему росту числа больных абдоминальной формой туберкулёза. Иркутская область является одним из самых неблагополучных регионов России по заболеваемости туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией. Для оценки клинических проявлений заболевания и результатов лечения проведён ретроспективный анализ 165 наблюдений абдоминального туберкулёза. Из них 95 % больных были в возрасте 30-35 лет, 80 % имели ВИЧ-инфекцию, подавляющее большинство вели асоциальный образ жизни. Ведущим проявлением заболевания являлся болевой абдоминальный синдром, который был отмечен у 88,3 %. Для больных было также характерно наличие и гипотонии (90; 54,5 %) и тахикардии (118; 71,5 %). Исследования крови показали у 132 (80,0 %) больных наличие выпаженной гипопротеинемии. При рентгенологическом исследовании грудной клеткиу 97(58,8 %) человек диагностирован диссеминированный туберкулёз лёгких. На обзорной рентгенографии брюшной полостиу 49 (29,7 %) больных выявлено наличие свободного газа под диафрагмой,у 19 (11,5 %) - чаши Клойбера. Самыми частыми осложнениями абдоминального туберкулёза являлись перфорации язв желудочно-кишечного тракта. Они диагностированы у 75 (53,7 %) больных. Другие проявления заболевания (желудочно-кишечное кровотечение, туберкулёзное поражение лимфатических узлов, селезёнки, печени, брюшины) встречались реже. Показанием к оперативному лечению служило наличиеу больного признаков перитонита. Оперировано 140 (84,5 %) больных. Общая летальность составила 57,6 %. Основной причиной смертности был обобщённый туберкулёз. Проведённые исследования показали, что, как правило, абдоминальный туберкулёз возникает у больных с диссеминированным туберкулёзом лёгких, имеющих ВИЧ-инфекцию. Генерализация туберкулёзного процесса в сочетании с ВИЧ-инфекцией обуславливает неблагоприятные исходы. Ключевые слова: абдоминальный туберкулёз, ВИЧ-инфекция, неотложная хирургия

CLINICAL PICTURE, DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ABDOMINAL TUBERCULOSIS

IN URGENT SURGERY

Beloborodov V.A., Frolov A.P.

Irkutsk State Medical University

Abdominal tuberculosis is a rare form of the disease. The number of tubercular cases has been increasing everywhere since the mid-1980s, which has led to a general increase in the number of patients with abdominal tuberculosis. The Irkutsk region is one of the most disadvantaged regions of Russia in the incidence of tuberculosis and HIV infection. A retrospective analysis of 165 cases of abdominal tuberculosis was conducted. Among patients with abdominal tuberculosis 95.0 % of patients were 30-35years old, 132 (80.0 %) patients used drugs, 80 % patients had HIV-infection and 79 (47.9 %) patients had hepatitis В. Overwhelming majority had an antisocial lifestyle. The leading manifestation of the disease was abdominal pain syndrome, which was noted in 88.3 %. Nausea and vomiting, hypotension and tachycardia were detected in 49 (29.7 %), 90 (54.5 %) and 118 (71.5 %) persons respectively. Perforations of tubercular gastrointestinal ulcers (75; 53.7 %) were the most frequent complications of abdominal tuberculosis. Gastrointestinal bleedings, tubercular mesenterial lymphadenopathy, tubercular lesions of the spleen, liver, and peritoneum were detected in 4 (2.8 %), 16 (11.4 %), 14 (14.0 %), 9 (6.4 %), 22 (15.7 %) patients respectively. The sings of peritonitis were the main indication to surgery. 140 (84.5 %) patients were operated. The total mortality made 57.6 %. Acute surgical pathology of abdominal cavity in tubercular and HIV-infected patients should arouse suspicion about presence abdominal tuberculosis. Unsuccessful outcomes of disease are caused by a combination tubercular process and HIV-infection. Key words: abdominal tuberculosis, HIV-infection, urgent surgery

ВВЕДЕНИЕ

В Российской Федерации (РФ) с середины 1980-х годов, как и во многих странах мира, произошёл рост заболеваемости туберкулёзом (МКБ - А18). Наибольшие темпы роста заболеваемости на территории РФ

отмечены в период 1990-2000 гг. К 2009 г. темпы роста несколько снизились, и заболеваемость туберкулёзом составила 82,6 0/0000. Среди федеральных округов Сибирский федеральный округ относится к одним из неблагополучных округов по заболеваемости тубер-

кулёзом, а Иркутская область (ИО) является территорий с наиболее напряжённой эпидемиологической ситуацией. В 2010 г. заболеваемость в ИО достигла 133,9 0/0000 [2]. Среди неработающих лиц впервые выявленный туберкулёз в 2010 г. составил 53,0 % [2].

В ИО среди больных, заболевших туберкулёзом, 32,7 % составляют лица молодого трудоспособного возраста (18-34 года), из них большая часть больных с ВИЧ-инфекцией. Распространённость ВИЧ-инфекции в ИО - высокая, в 2010 г. она составила 10 7 7,7 0/0000. ВИЧ-инфекция является благоприятным фоном для заболеваемости туберкулёзом, уровень которой неуклонно растёт. В 2010 г. заболеваемость туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией достигла 21,8 0/0000, наиболее высокая заболеваемость была отмечена в возрасте 20-30 лет [2].

В настоящее время внелёгочный туберкулёз в РФ составляет 10-12 % [3], из них абдоминальный туберкулёз (АТ) составляет 2-3 % [4], что делает его достаточно редкой патологией. Имеются определённые трудности в регистрации этой формы заболевания, так как клиническая классификация (МКБ-10 - А18.3) включает как самостоятельные формы лишь туберкулёз кишечника, брюшины и туберкулёзный мезаденит. Другие его локализации учитываются как «прочие» [1].

Туберкулёзный процесс в органах брюшной полости чаще всего локализуется в кишечнике, брюшине и брыжеечных лимфатических узлах. Основными путями поражения кишечника являются гематогенный, лимфогенный и контактный. У большинства больных туберкулёз органов брюшной полости развивается вследствие лимфогематогенной диссеминации из первичного очага [3].

Диагноз АТ устанавливают по комплексу клинических параметров с помощью рентгенологических, ультразвуковых, микробиологических методов, по морфологическим критериям - наличию туберкулёзных гранулём (87,3 %), а также с использованием ту-беркулинодиагностики и пробного лечения (12,7 %). В трети случаев АТ диагностируется посмертно. Средний возраст больных АТ составляет 41,2 года, соотношение числа мужчин к числу женщин - 2,8:1,0 [1].

Сложность диагностики АТ определяется многообразием патогенетических механизмов, морфологических и клинических проявлений. Основным поводом обращения больных за ургентной хирургической помощью является наличие абдоминального болевого синдрома (88,3 %) [1]. Как правило, больные поступают с осложнённым вторичным перитонитом, и им требуется комплексная терапия с учётом основного патологического процесса [5].

Туберкулёз органов брюшной полости в 57,6 % случаев сопровождается осложнениями, требующими экстренного хирургического вмешательства. Наиболее распространёнными осложнениями является перфорация туберкулёзных язв кишечника (54,5 %) и кишечная непроходимость (45,5 %). У больных АТ и ВИЧ-инфекцией преобладают перфорации туберкулёзных язв кишечника (62,8 %) [4]. При оказании помощи ВИЧ-инфицированным больным с клиникой острого живота надо учитывать, что из них не менее 55 % могут иметь ранее неустановленный диагноз АТ [1].

По вовлечённости органов брюшной полости в специфический процесс АТ может быть моно- (52,1 % случаев) и полиорганным (47,9 % случаев). АТ встречается в изолированной форме или сочетается с туберкулёзом лёгких (33,1 % случаев) или туберкулёзом других внелёгочных локализаций (66,9 % случаев). Сочетания АТ с туберкулёзом лёгких встречаются в 55,8 % случаев, с туберкулёзом иных внелёгочных локализаций - в 15,8 % случаев, в том числе при их комбинациях у каждого третьего (28,4 %) больного [1].

С учётом локализации патологического процесса гастроинтестинальный туберкулёз встречается в 44,7 % наблюдений, туберкулёз паренхиматозных органов - в 32,4 %, туберкулёзный серозит - в 27,5 % и абдоминальный лимфаденит - в 53,5 %. При АТ развиваются системные и органные осложнения, у каждого второго больного (45,8 %) - фатальные [1].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить клинические особенности, диагностику и лечение АТ в ургентной хирургии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведён ретроспективный анализ медицинских карт 165 больных, находившихся на лечении в Иркутской городской клинической больнице № 1. Критерием включения в исследование явилось наличие у больного диагноза абдоминального туберкулёза. Результаты исследования представлены в абсолютных цифрах и процентах, средние значения - медианой с 95% доверительным интервалом.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ характера обращения за медицинской помощью больных АТ в общехирургический стационар показал, что большинство больных поступало по направлению из противотуберкулёзного диспансера (55 чел.) или по «скорой помощи» (49 чел.). Существенно реже больные направлялись из других лечебных учреждений: из инфекционной больницы - 23 чел., из терапевтических отделений - 9 чел., из других учреждений - 28 чел. Самообращение отмечено в одном наблюдении. Поводом к направлению и обращению в хирургический стационар явилось подозрение на острую хирургическую патологию брюшной полости, в направлениях в хирургический стационар указывались такие диагнозы, как «острый живот» и перитонит (23 чел.), острый аппендицит (9 чел.), перфорация полого органа (7 чел.), другие диагнозы встречались реже (10 чел.).

Возраст поступивших больных находился в пределах 18-66 лет, средний составил 31 [30,8-34,8] год. Среди больных АТ мужчин было 127 (77,0 %), женщин - 38 (23,0 %). Необходимо отметить, что подавляющее число госпитализированных больных вели асоциальный образ жизни, 132 (80,0 %) употребляли наркотики. В связи с чем, у 137 (83,0 %) больных имелась ВИЧ-инфекция, из них у 100 (60,6 %) заболевание находилось в стадии СПИДа. ВИЧ-инфекция в 37 (22,4 %) наблюдениях сочеталась с гепатитом В, в 79 (47,9 %) - с гепатитом С, в 39 (23,6 %) - с кандидозом, в 6 (3,6 %) - с циррозом печени. В 97 (58,8 %) наблю-

дениях у обратившихся за медицинской помощью имелся туберкулёз лёгких, а у 80 (48,5 %) больных заболевание протекало с выраженной кахексией.

При обращении в стационар 146 (88,5 %) больных беспокоили боли в животе, у 49 (29,7 %) имелась тошнота и рвота, у 35 (21,2 %) отмечалось наличие повышенного артериального давления, у 90 (54,5 %) -была гипотензия и у 118 (71,5 %) - тахикардия.

Лабораторные исследования крови у 100 (60,6 %) больных АТ выявили анемию, у 56 (33,9 %) - лейкоцитоз, у 14 (8,5 %) - тромбоцитопению (тромбоциты <100х109/л). В биохимических показателях крови также отмечены существенные сдвиги: у 132 (80,0 %) больных имелась гипопротеинемия, у 44 (26,7 %) - би-лирубинемия и у 42 (25,5 %) - азотемия. У 44 (26,7 %) больных в плазме крови отмечено снижение уровня калия (К+ <3,5 ммоль/л) и натрия (Na+ <135 ммоль/л).

С целью уточнения диагноза и дифференциальной диагностики применялись инструментальные методы исследования. При рентгенологическом исследовании грудной клетки у 97 (58,8 %) больных выявлялся диссеминированный туберкулёз лёгких, у 13 (7,9 %) имелась пневмония и у 2 (1,2 %) - кардио-мегалия. У 95 (57,6 %) больных выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости, в положении стоя: у 49 (29,7 %) - диагностирован свободный газ под куполом диафрагмы, а у 19 (11,5 %) - выявлены признаки острой кишечной непроходимости («чаши Клойбера»). При УЗИ брюшной полости у этой группы больных обнаружена свободная жидкость и пневма-тоз кишечника. Лапароскопия выполнялась 35 (21 %) больным. При исследовании, как правило, выявляли серозно-фибринозный (13 чел.) или гнойно-фибринозный перитонит (8 чел.) реже диагностировали бугорковую форму туберкулёза кишечника без признаков перитонита (7 чел.) и инфильтрат в правой подвздошной области (5 чел.). У 2 больных выявлен деструктивный туберкулёзный аппендицит.

Оперировано 140 (84,5 %) больных. Основным показанием к оперативному лечению явилось наличие клинических признаков перфорации полого органа и перитонита. Разлитой гнойный перитонит был диагностирован у 98 (59,4 %) больных.

Среди оперированных больных у 75 имелась перфорация туберкулёзной язвы желудочно-кишечного тракта (табл. 1). В подавляющем числе наблюдений (60 чел.) перфоративная язва локализовалась в тонкой кишке. Чаще всего перфорации обнаруживали в подвздошной кишке (51 чел.): изолированно (40 чел.) или в сочетании с перфорацией в подвздошной и тощей кишках (11 чел.). У 9 больных перфорации локализовались в тощей кишке. У 13 больных перфорации были отмечены в толстой кишке, из них у 9 - в ободочной кишке, у 2 - в слепой кишке и у 2 - в червеобразном отростке. У 2 больных перфорация была в желудке. Перфорации туберкулёзной язвы у 23 больных сочетались с туберкулёзным мезаденитом тонкой кишки и у 11 - с туберкулёзом забрюшинных лимфоузлов.

В 4 наблюдениях основным осложнением туберкулёза кишечника являлось кровотечение. У 16 больных оперированных по поводу осложнений АТ источником абдоминального болевого синдрома и перитонита был

изолированный туберкулёзный мезаденит с абсцеди-рованием или без него. Также причиной боли в животе был туберкулёз паренхиматозных органов (23 чел.): печени (9 чел.) и селезёнки (14 чел.). Туберкулёз брюшины был выявлен на операции у 22 больных (табл. 2).

Таблица 1

Локализация перфоративных туберкулёзных язв в желудочно-кишечном тракте у оперированных больных

Table 1

Localization of perforated tuberculosis ulcers in the gastrointestinal tract in operated patients

Локализация Число больных

абс. %

Подвздошная кишка 40 53,3

Подвздошная и тощая кишки 11 14,6

Тощая кишка 9 12,0

Ободочная кишка 9 12,0

Слепая кишка 2 2,7

Червеобразный отросток 2 2,7

Желудок 2 2,7

ВСЕГО 75 100

Таблица 2

Локализация туберкулёзного поражения органов брюшной полости у оперированных больных

Table 2

Localization of tubercular lesions of the abdominal cavity organs in operated patients

Локализация Число больных

абс. %

Полые органы ЖКТ с перфорацией язв 75 53,7

Полые органы ЖКТ с кровотечение из язв 4 2,8

Брыжеечные лимфатические узлы 16 11,4

Селезенка 14 10,0

Печень 9 6,4

Брюшина 22 15,7

ВСЕГО 140 100

Характер оперативного вмешательства зависел от результатов интраоперационной ревизии. Наиболее важными критериями выбора объёма операции были: протяжённость и характер поражения, наличие гнойного перитонита, тяжесть состояния больного. Среди 140 оперированных больных лапаротомия выполнена 136 больных. Из них у 95 больных лапаротомия сопровождалась устранением причин перитонита, а в 41 случае носила эксплоративный характер. Одному больному выполнена резекция поражённого участка кишки без наложения первичного анастомоза, 22 пациентам - резекция без наложения первичного анастомоза. В 14 случаях выполнено иссечение и ушивание перфоративной язвы, в 8 - ушивание пер-форативной язвы. Резекция желудка в модификации Бильрот-2 выполнена 2 больным. Вскрытие и дренирование абсцедирующего мезаденита проведено в 10 случаях, аппендэктомия - в 2, спленэктомия - в 6, другой вид операции - в 4. Все операции, в том числе

и эксплоративные лапаротомии, заканчивались санацией и дренированием брюшной полости (табл. 3).

Таблица 3

Варианты операций при абдоминальном туберкулёзе

Table 3

Variants of operations for abdominal tuberculosis

Вид операции Число больных

абс. %

Резекция кишечника с анастомозом 31 22,2

Резекция кишечника без анастомоза 22 15,7

Иссечение перфоративной язвы кишечника, ушивание 14 10,0

Ушивание перфоративной язвы кишечника 8 5,7

Резекция желудка по Бильрот-2 2 1,4

Аппендэктомия 2 1,4

Спленэктомия 6 4,3

Вскрытие абсцессов брюшной полости 10 7,1

Эксплоративные лапаротомии 41 29,3

Другие операции 4 2,9

ВСЕГО 140 100

В 42 случаях возникла необходимость проведения этапных хирургических санаций брюшной полости, из них в 32 случаях выполнено более одной релапарото-мии. Объём программированных релапаротомий зависел от интраоперационной ситуации: наличия осложнений в виде несостоятельности культей кишечника или анастомоза (14 чел.), вновь произошедших перфораций кишечника (19 чел.). В ходе программных операций в обязательном порядке осуществляли ревизию органов и санацию брюшной полости. В качестве основы стартовой антибактериальной терапии использовали рифампицин, цефтриаксон и метронидазол.

Умерло 95 (57,6 %) больных, из них у 51 имелась ВИЧ-инфекция. Основной причиной летальности у 75 больных был генерализованный туберкулёз, у 20 больных - разлитой гнойный перитонит с полиорганной недостаточностью. Также имело место наличие конкурирующих заболеваний, таких как: острый крупноочаговый инфаркт миокарда (1 чел.), острый деструктивный панкреатит (3 чел.), острая токсическая дистрофия печени (2 чел.), кровотечение из туберкулёзной язвы (4 чел.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

АТ чаще всего болеют мужчины (77,0 %) в возрасте 30-35 лет (95 %), употребляющие наркотики (80,0 %), имеющие ВИЧ-инфекцию (83,0 %) в стадии СПИДа

(60,6 %) в сочетании с вирусным гепатитом C (47,9 %) и кахексией (48,5 %). Основным проявлением заболевания является абдоминальный болевой синдром (88,3 %). Следовательно, наличие этого синдрома у данной категории лиц должно вызывать настороженность у врачей о вероятности у них АТ. В большинстве (84,5 %) таких наблюдений в ургентной практике требуются неотложные оперативные вмешательства. Неблагоприятным прогностическим фактором для АТ является сочетание перитонита с туберкулёзом лёгких и ВИЧ-инфекцией. Общая летальность АТ в хирургическом стационаре составляет 57,6 %.

ЛИТЕРАТУРА REFERENCES

1. Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. Абдоминальный туберкулёз // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 1. - С. 41-43.

А^аткта OL, Savonenkova LN. (2008). Abdominal tuberculosis [Abdominal'nyy tuberkulez]. Gastroenter-ologiya Sankt-Peterburga, (1), 41-43.

2. Кощеев М.Е., Галимов С.А., Зоркальцева Е.Ю. и др. Эпидемиология туберкулёза в Иркутской области // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - Т. 78, № 2. - С. 138-142.

Koshcheyev ME, Galimov SA, Zorkaltseva EYu et al. (2011). Tuberculosis epidemiology in Irkutsk Region [Epidemiologiya tuberkuleza v Irkutskoy oblasti]. Bulleten' Vostocno-Sibirskogo naucnogo centra, 78 (2), 138-142.

3. Кульчавеня Е.В. Контроль внелегочного туберкулёза в Сибири и на Дальнем Востоке // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2008. - № 9. - С. 16-19.

Kulchavenya EV. (2008). Extrapulmonary tuberculosis control in Siberia and Far East [Kontrol' vnelegochnogo tuberkuleza v Sibiri i na Dal'nem Vostoke]. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh, (9), 16-19.

4. Скопин М.С. Осложнения туберкулёза органов брюшной полости и их хирургическое лечение: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 28 с.

Skopin MS. (2010). Complications of abdominal cavity tuberculosis and their surgical treatment. Abstract of the Dissertation of Candidate of Medical Sciences [Oslozhneniya tuberkuleza organov bryushnoy polosti i ikh khirurgicheskoe lechenie: avtoref. dis.... kand. med. nauk]. Moskva, 28 p.

5. Чикаев В.Ф., Бондарев Ю.В., Зиятдинов К.М., Петухов Д.М. Особенности диагностики и лечения туберкулёзного перитонита // Практическая медицина. - Казань, 2014. - Т. 2, № 4 (80). - С. 156-159.

Chikayev VF, Bondarev YuV, Ziyatdinov KM, Petuk-hov DM. (2014). Diagnosis and treatment of tuberculous peritonitis [Osobennosti diagnostiki i lecheniya tuberkuleznogo peritonita]. Prakticheskaya meditsina. Kazan, 2 (4), 156-159.

Сведения об авторах Information about the authors

Белобородов Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Beloborodov Vladimir Anatolyevich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of General Surgery, Irkutsk State Medical University

Фролов Александр Петрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

FrolovAleksandr Petrovich - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor at the Department of General Surgery, Irkutsk State Medical University