СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОТЯЖЕННОСТИ ПОСТКОНТУЗИОННОГО ЦИКЛОДИАЛИЗА
METHOD OF DIAGNOSTICS AND DETERMINATION OF LENGTH OF POST-CONTUSION CYCLODYALYSIS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для диагностики и определения протяженности постконтузионного циклодиализа.
Диагностика постконтузионного циклодиализа остается одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. Это связано как с увеличением удельного веса контузионной травмы в структуре общей глазной патологии, так и с тяжестью ее исходов.
Трудность определения тактики лечения контузионной травмы глаза обусловлена сложностью проведения первичной диагностики ввиду нарушения прозрачности оптических сред глаза - наличии гифемы, гемофтальма, травматической катаракты, отека роговицы, развивающейся вследствие циклодиализа гипотонии, не позволяющией проводить такие стандартные контактные методы исследования, как гониоскопия, и тем самым затрудняющие оценку состояния угла передней камеры и цилиарного тела. Исходя из этого, возникает острая необходимость поиска способов диагностики, применимых при наличии изменений в оптических средах глаза с целью раннего выявления даже минимальных изменений в переднем отрезке глаза и дальнейшего контроля за данной патологией.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ диагностики постконтузионного циклодиализа с помощью ультразвуковой биомикроскопии (Ultrasound Biomicroscopy in the Diagnosis and Management of Cyclodialysis Cleft: Case Report and Review of the Literature HV Tran, RM Vessani, JM Liebmann, R Ritch, Department of Ophthalmology, The New York Eye and Ear Infirmary, New York, NY, USA The New York Medical College, Valhalla, NY, USA Asian Journal of OPHTHALMOLOGY Volume 4, Number 3, 2002, с.11-15).
Недостатками данного способа диагностики является:
1. Ультразвуковая биомикроскопия является контактным способом диагностики постконтузионного циклодиализа, что ограничивает его применение у пациентов с нарушением целостности наружных оболочек глаза, у пациентов с некоторыми психическими особенностями, а так же у пациентов детского возраста.
2. Использование ванночки ограничивает обзор исследуемых структур.
3. Трудности проведения процедуры у пациентов с глубоко посаженными глазами и маленькими размерами глазной щели, что требует использования ванночки меньшего размера.
4. При ультразвуковой биомикроскопии отдельные слои структур переднего отрезка глазного яблока не дифференцируются ультразвуком, т.к. имеют эхографически неуловимую разницу по плотности между слоями.
5. Во время исследования имеется возможность получать изображение лишь в одном режиме.
6. Отсутствие возможности одновременно на одной эхограмме визуализировать два противоположных угла передней камеры.
Для решения указанных проблем нами предлагается дополнить имеющийся стандартный алгоритм исследования при контузионной травме глаза комплексным применением оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ - ПОГ) и ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ) с целью выявления циклодиализа и определения его протяженности для дальнейшего выбора тактики лечения.
Задачей изобретения является разработка нового комбинированного подхода в диагностике постконтузионного циклодиализа.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение качества диагностики у пациентов с подозрением на посттравматический циклодиализ и определение его протяженности для дальнейшего выбора адекватной тактики лечения.
Технический результат достигается за счет комплексного применения ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза и выявления определенных признаков, свидетельствующих о наличии посттравматического циклодиализа и определении его протяженности.
Необходимость именно комплексного применения данных диагностических методик обусловлена тем, что объединяя их возможности, удается получать максимально возможный объем диагностической информации о состоянии переднего отрезка глаза, в частности угла передней камеры и цилиарного тела, что значительно упрощает выбор тактики и объема необходимого хирургического вмешательства. В некоторых случаях ОКТ-ПОГ является более информативной, например, когда циклодиализ щелевидный и на УЗБМ часто не удается зафиксировать его наличие, но позволяет увидеть косвенные признаки такого дефекта, в этом случае УЗБМ является дополнительным. В случае, когда есть гифема (скопление крови, особенно свежей, затрудняет прохождение сканирующего излучения и визуализацию лежащих позади структур) или конъюнктивальные и склеральные ткани сильно отечны (сканирующее излучение, проходя через толщу отечных тканей, постепенно поглощается ими), основную информацию мы получаем с помощью УЗБМ. В связи с этим именно двойная диагностическая процедура в случае подозрении на наличие постконтузионного циклодиализа является необходимой. Совместное применение двух методик обеспечивает получение максимально возможного объема информации о состоянии переднего отрезка глаза при подозрении на наличие постконтузионного циклодиализа.
В наших исследованиях по информативности комбинации ОКГ-ПОГ и УЗБМ было отобрано минимально необходимое количество признаков, указывающих на наличие посттравматического циклодиализа и позволяющих определить его протяженность. Такими признаками являются наличие щелевидного сообщения между передней камерой и супрахориоидальным пространством в области угла передней камеры, или сочетании мелкой неравномерной передней камеры, обнажения склеральной шпоры, как выступа треугольной формы с внутренней поверхности склеры в месте перехода роговицы в склеру не менее чем в одном квадранте глазного яблока при смещении цилиарного тела к заднему отрезку глаза, цилиохориедальная отслойка, что свидетельствует о наличии циклодиализа, а его протяженность определяют по границам анатомической целостности угла передней камеры на трех смежных сканограммах или двух смежных эхограммах. Способ осуществляют следующим образом: травмированный глаз с признаками постконтузионной гипотонии обследуют с помощью двух дополнительных методов: оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ-ПОГ) и ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ).
ОКТ-ПОГ проводят после предварительной фиксации головы пациента на специальной подставке под визуальным контролем положения обследуемого глаза. Вначале, как это принято, оценивают состояние переднего отрезка глаза при прямом взоре пациента во всех 4 квадрантах глаза по 0-180° и 90-270° меридианам, далее в косых меридианах 45-225°, 135-315°. После того, как выявлены признаки циклодиализа (щелевидное сообщение между передней камерой и супрахориоидальным пространством в области угла передней камеры, или сочетание мелкой неравномерной передней камеры, обнажения склеральной шпоры, как выступа треугольной формы с внутренней поверхности склеры в месте перехода роговицы в склеру не менее, чем в одном квадранте глазного яблока при смещении цилиарного тела к заднему отрезку глаза, цилиохориоидальной отслойки), изменяя направление сканирующего луча и положение глаза пациента в нужном направлении, последовательно, с минимальным шагом сканирования (0,1-0,2 мм), проводят обследование переднего отрезка глаза во все стороны от выявленной зоны циклодиализа, до получения на трех смежных сканограммах картины анатомической целостности угла передней камеры, что указывает на границы щелевидного дефекта. Выполняют необходимые измерения. В качестве контроля аналогичным образом проводят обследование парного не травмированного глаза.
УЗБМ выполняют после 3-кратной инстиляционной анестезии. В конъюнктивальную полость помещают воронкообразный векорасширитель, подобранный с учетом индивидуальных особенностей глаза пациента, и заполняют его на 2/3 иммерсионной средой (физиологический раствор). Ультразвуковой датчик погружают в контактную жидкость и сканируют передний отрезок глаза вначале в прямых (вертикальных и горизонтальных, внутреннем и наружном, соответственно на 12 ч, 6 ч и 3 ч, 9 ч), затем в косых меридианах (верхнем - наружном, верхнем - внутреннем, нижнем - наружном, нижнем - внутреннем, соответственно на 10 ч, 11 ч и 4 ч, 5 ч; на 1 ч, 2 ч и 8 ч, 7 ч). После выявления признаков циклодиализа (щелевидное сообщение между передней камерой и супрахориоидальным пространством в области угла передней камеры, или сочетание мелкой неравномерной передней камеры, обнажения склеральной шпоры, как выступа треугольной формы с внутренней поверхности склеры в месте перехода роговицы в склеру не менее, чем в одном квадранте глазного яблока при смещении цилиарного тела к заднему отрезку глаза, цилиохориоидальной отслойки), определяют протяженность циклодиализной щели, перемещая датчик вверх и вниз от нее до получения на двух смежных эхограммах картины анатомической целостности угла передней камеры. Проводят необходимые измерения. В качестве контроля аналогичным образом проводят обследование парного не травмированного глаза.
Пример №1.
Больной К., 53 года. В быту получил тупую травму правого глаза пробкой от шампанского. В тот же день обратился в кабинет неотложной глазной помощи и был экстренно госпитализирован с диагнозом OD - тяжелая контузия глазного яблока, гифема, травматический мидриаз, сублюксация хрусталика, цилиохориоидальная отслойка.
На момент госпитализации: острота зрения OD - 0,05 с + 2,0 Д = 0,1, ВГД - 10 мм рт.ст. Границы поля зрения в пределах нормы. Глазница и окружающие ткани без патологических изменений. Положение глаза правильное, движения в полном объеме. Глазная щель сужена. Слезные органы - без патологических изменений. Смешанная инъекция конъюнктивы, сосуды расширены, извиты. Роговица отечная. Передняя камера - мелкая, неравномерная. Во влаге передней камеры - грыжа стекловидного тела. На поверхности радужки мазок крови. Зрачок овальной формы, на 12 часов надрыв зрачкового края. Сублюксация хрусталика 1 степени. Гемофтальм. Глазное дно: рефлекс розовый, детали за флером. Из-за низкого внутриглазного давления полноценную гониоскопию провести не удалось, так как роговица собиралась в складки, мешающие визуализации угла передней камеры. Эхографически выявлена щелевидная цилиохориоидальная отслойка по всем квадрантам глазного яблока, плавающие помутнения в стекловидном теле, отслойка сетчатки не определялась. Длина оси OD - 22,6 мм, OS - 24,0 мм.
По результатам УЗБМ определялась неравномерная глубина передней камеры: 2,64 в центре, 2,75 - парацентрально в верхнем квадранте, 2,31 - парацентрально в нижнем квадранте глазного яблока.
Во внутреннем квадранте (3 часа), верхне - внутреннем квадранте (1-2 часа), нижнее - наружном квадранте (7-8 ч), нижнее - внутреннем квадранте (5-4 часа) визуализировалось щелевидное сообщение между передней камерой глаза и супрахориоидальным пространством 0,10-0,12 мм. Ткани глаза в этих областях были отечны, что определяло отсутствие четких контуров структур глаза и несколько затрудняло диагностику циклодиализа.
Далее перемещая ультразвуковой датчик во все стороны от выявленной зоны циклодиализа, было выявлено чередование в смежных меридианах эхограмм с циклодиализной щелью и эхограмм с анатомически целостным углом передней камеры в сочетании с цилиохориоидальнои отслойкой от 0,53 мм до 0,68 мм. Последовательная визуализация в не менее чем в 2 смежных сканируемых меридианах картины целостного угла передней камеры позволила выявить границы имеющегося щелевидного циклодиализного дефекта - от 2 часов до 5 часов, от 7 часов до 8 часов 30 мин.
По результатам ОКТ-ПОГ определялась неравномерная глубина передней камеры: 2,82 мм - в центре, 2,04 мм - парацентрально в наружном квадранте и 1,90 мм - парацентрально во внутреннем квадранте, 2,72 мм - парацентрально в верхнем квадранте и 2,25 мм - парацентрально в нижнем квадранте глаза.
В меридианах 0-180° (во внутреннем отделе), 45-225° (в верхне-внутреннем отделе), 164-344° (в нижне-внутреннем отделе), 35-215° (в нижне-наружном отделе) в области угла передней камеры визуализировалось щелевидное сообщение передней камеры и супрахориоидального пространства величиной 0,13-0,14 мм.
Далее при максимальном отведении глазного яблока вниз, вверх, внутрь и кнаружи, изменяя направление сканирующего луча с минимальным шагом сканирования (0,1-0,2 мм) во все стороны от выявленной зоны циклодиализа, было выявлено чередование в смежных меридианах сканограмм с циклодиализной щелью и сканограмм с анатомически целостным углом передней камеры в сочетании с цилиохориоидальнои отслойкой от 0,18 мм до 1,22 мм. Последовательная визуализация в не менее чем в 3 смежных сканируемых меридианах картины целостного угла передней камеры позволила выявить границы имеющегося щелевидного циклодиализного дефекта - от 2 ч до 5 ч 30 мин, от 6 ч 30 мин до 8 ч 30 мин.
Таким образом ОКТ-ПОГ позволила уточнить полученные с помощью УЗБМ результаты о локализации и протяженности циклодиализной щели. Учитывая все полученные по результатам ОКТ-ПОГ и УЗБМ данные, пациенту первым этапом было выполнено оперативное вмешательство на правом глазу - подшивание цилиарного тела. Интраоперационно локализация и протяженность циклодиализа полностью совпадали с результатами, полученными в ходе наших исследований.
Пример №2.
Пациент С., 4 г. В быту получил тупую травму правого глаза отлетевшим диском угловой шлифовальной машины (болгарки). В тот же день обратился в ЦРБ по месту жительства, откуда был направлен в МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Был экстренно госпитализирован с диагнозом OD - тяжелая контузия глазного яблока, иридоденез, сублюксация хрусталика, гематома верхнего века, рваная рана височной области.
На момент госпитализации: острота зрения OD - счет пальцев у лица, ВГД - 15 мм рт.ст. Границы поля зрения в пределах нормы. Глазница без патологических изменений. Положение глаза правильное, движения в полном объеме. Гематома верхнего века. Глазная щель сужена. Слезные органы - без патологических изменений. Смешанная инъекция конъюнктивы, сосуды расширены, извиты.
Роговица немного отечна. Передняя камера - мелкая, неравномерная. Во влаге передней камеры - грыжа стекловидного тела с гранулами пигмента. Радужка - структурна, с 10 часов 30 минут до 12 часов 30 минут зона иридодиализа. Зрачок сверху уплощен. В просвете иридодиализа - край хрусталика без цинновых связок, дисперсия пигмента на передней капсуле. Хрусталик - прозрачен. Стекловидное тело - прозрачно. Глазное дно: рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне и на периферии - без видимой очаговой патологии. Ход и калибр сосудов не изменен. Из-за низкого внутриглазного давления полноценную гониоскопию провести не удалось, так как роговица собиралась в складки, мешающие визуализации угла передней камеры. Эхографически выявлена высокая цилиохориоидальная отслойка по всем квадрантам глазного яблока, плавающие помутнения в стекловидном теле, отслойка сетчатки не определялась. Длина оси OD - 21,8 мм, OS - 23,5 мм.
По результатам ОКТ-ПОГ определялась неравномерная глубина передней камеры: 2,79 мм - в центре, 2,77 мм - парацентрально в наружном квадранте и 2,70 мм - парацентрально во внутреннем квадранте, 1,85 мм - парацентрально в верхнем квадранте и 1,45 мм - парацентрально в нижнем квадранте глаза.
В меридианах 90-270° (в верхнем отделе), 45-225° (в верхне-внутреннем отделе), меридиане 135-315° (в верхне-наружном отделе) в области угла передней камеры визуализировалось обнажение склеральной шпоры, как выступа треугольной формы с внутренней поверхности склеры в месте перехода роговицы в склеру, при этом цилиарное тело было смещено к заднему отрезку глаза и в переднем отделе отросчатой части прилежит к склере.
Далее исследование продолжали при максимальном отведении глазного яблока вниз, вверх, внутрь и кнаружи, изменяя направление сканирующего луча с минимальным шагом сканирования (0,1-0,2 мм) во все стороны от выявленной зоны предполагаемого циклодиализа, до получения не менее чем в 3 смежных сканируемых меридианах картины анатомической целостности угла передней камеры в сочетании с цилиохориоидальной отслойкой от 0,33 мм до 0,35 мм. Это позволило определить границы предполагаемого циклодиализа - от 10 часов до 1 часа.
Отсутствие на сканограммах непосредственной картины визуализации щелевидного сообщения между передней камерой и супрахориоидальным пространством в области угла передней камеры потребовала проведения УЗБМ, для того чтобы дополнительно оценить взаимоотношение между склерой, склеральной шпорой и цилиарным телом, а так же подтвердить локализацию и протяженность предполагаемого циклодиализа с целью окончательного решения вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства.
По результатам УЗБМ определялась неравномерная глубина передней камеры: 2,83 в центре, 2,81 - парацентрально в наружном квадранте, 2,74 - парацентрально во внутреннем квадранте глазного яблока.
В верхнем квадранте (12 часов), верхне-наружном квадранте (10-11 часов), верхне-внутреннем квадранте (1-2 часа) визуализировалось цилиарное тело, которое в передних отделах отросчатой части прилежало к склере и было смещено к заднему отрезку глаза; склеральная шпора была обнажена, как выступ треугольной формы с внутренней поверхности склеры в месте перехода роговицы в склеру; визуализация задней камеры глаза была затруднена.
Далее ультразвуковой датчик перемещали во все стороны от выявленной зоны предполагаемого циклодиализа (зоны обнажения склеральной шпоры) до получения на двух смежных эхограммах картины анатомической целостности угла передней камеры в сочетании с цилиохориоидальной отслойкой от 0,25 мм до 0,49 мм. Это позволило определить границы предполагаемого циклодиализа - от 10-11 часов до 1-2 часов.
Учитывая полученные по результатам ОКТ-ПОГ и УЗБМ данные, пациенту первым этапом было выполнено оперативное вмешательство на правом глазу - подшивание цилиарного тела. Интраоперационно наличие циклодиализа подтвердилось, а его локализация и протяженность полностью совпадали с результатами, полученными в ходе наших исследований. Таким образом, предлагаемый комплексный способ диагностики позволяет всесторонне исследовать передний отрезок глаза при гипотоническом синдроме, возникшем как следствие контузионной травмы глаза и достоверно выявлять наличие циклодиализа, определять его протяженность и выбирать тактику лечения.