Ангиографические особенности нарушения венозного звена церебрального кровообращения при инсультах

УДК: 616.14-073.75:616.831-005.1

АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЗВЕНА ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ИНСУЛЬТАХ

Б.Г.ГАФУРОВ, Ф.З.ДЖАЛАЛОВ, Ш.Х.АРИФДЖАНОВ, А.И.СЕЙДАЛИЕВ, К.Э.МАХКАМОВ, Л.М.ЗУПАРОВА, Ш.Р.МУБАРАКОВ

Angiographic peculiarities of venous part disorder of cerebral blood circulation in stroke

B.G.GAFUROV, F.Z.DJALALOV, SH.KH.ARIFDJANOV, A.I.SEYDALIEV, K.E.MAKHKAMOV, L.M.ZUPPAROVA, SH.R.MUBARAKOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

На основании изучения ангиографических данных в 3-х группах больных с различными формами инсульта (нетравматическое субарахноидальное, паренхиматозное кровоизлияние и ишемический инфаркт мозга) выявлены некоторые особенности возникающих нарушений венозного кровообращения в полости черепа, что необходимо учитывать при лечении больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Ключевые слова: инсульт, венозное звено церебрального кровообращения, диагностика, ангиография.

In 3 groups of patients with different forms of stroke (nontraumatic subarachnoid, parenchymal hemorrhage and ischemic stroke) some peculiarities were revealed by angiographic data analysis. These peculiarities occured in venous part disorder of cerebral blood circulation in scull cavity must be taken into account in treatment of patients with acute stroke.

Key words: stroke, venous link of a cerebral circulation, diagnostics, angiography.

Цереброваскулярная патология занимает второе место среди причин, приводящих к преждевременной смертности и инвалидности среди взрослого, в том числе трудоспособного, населения.

Наиболее тяжелой формой сосудистых заболеваний головного мозга является инсульт. В Европе летальность при острых нарушениях мозгового кровообращения колеблется от 63,5 (мужчины, Швейцария) до 273,4 (женщины, Россия) на 100 тыс.населения в год [1]. Показатель 30-дневной смертности составляет около 35%, а на протяжении года умирает каждый второй больной, при этом из числа выживших 80-85% остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-15%, 50% нуждаются в посторонней помощи, что является общегосударственной проблемой [1,3].

Успешное развитие и внедрение в медицинскую науку и практику высокоинформативных технологий заложило основу для появления принципиально новых концепций этиологии и патогенеза цереброваску-лярных нарушений и соответственно пересмотра подходов к их предупреждению и лечению. В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в диагностике нарушений мозгового кровообращения благодаря широкому использованию методов магнитно-резонансной и компьютерной томографии и ангиографии, церебральной ангиографии, ультразвуковых методов исследования сосудов головного мозга. В соответствии с концепцией гетерогенности инсульта успешно диагностируются его патогенетические варианты. Однако, несмотря на достигнутые успехи, примерно в 30-40% случаев генез инсульта остается неясным, а у 17% больных механизм развития инсульта не удается определить даже после всестороннего углубленного обследования [1]. Современное лечение и профилактика инсульта базируются на выявлении его патогенетического варианта. Поэтому актуальным является определение клинико-инструментальных паттер-

нов, соответствующих тому или иному механизму острого нарушения мозгового кровообращения.

В последние годы значительно повысился интерес к проблеме венозной дисциркуляции мозгового кровообращения, в развитии которой основную роль играют регионарные изменения тонуса внутричерепных вен и нарушения оттока венозной крови из полости черепа, вызванными различными этиологическими факторами [6,8]. Перечень причин, приводящих к нарушению венозного мозгового кровообращения, систематически дополняется исследованиями церебральной гемоцир-куляции при разнообразных нозологических формах заболеваний нервной системы и соматической сферы. Это говорит о значительной частоте венозной дисциркуляции головного мозга. Однако клиническая картина мозговой венозной дисциркуляторной патологии недостаточно специфична, что затрудняет ее своевременное распознавание. Поэтому большое значение приобретают параклинические методы исследования, позволяющие объективно оценить состояние мозговой венозной гемоциркуляции, ее компенсаторные возможности и динамику изменения [2,4].

Целью работы являлось изучение венозного кровообращения головного мозга у больных с инсультом в зависимости от сроков и характера острой церебро-васкулярной патологии (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние) по данным селективной интраартериальной ангиографии.

Материал и методы

С августа 2007 г. в РНЦЭМП функционирует отделение ангиографии и эндоваскулярной хирургии (ангиографический сканер Philips Allura XPER FD20). Одним из основных направлений в деятельности отделения являются диагностика и эндовазальная коррекция сосудистых заболеваний центральной нервной системы. В 2007 - 2010 гг. нами были обследованы 247

больных в возрасте от 6 до 74 лет с острым нарушением мозгового кровообращения различного генеза, из них 109 мужчин и 138 женщин.

Всем пациентам проводили комплекс нейровизуа-лизационного исследования, включающий эхоэнцефалоскопию, электроэнцефалографию, офтальмоскопию, транскраниальную допплерографию и цветное дуплексное сканирование сосудов головного мозга, компьютерную томографию головного мозга и селективную церебральную ангиографию.

Данные клинико-неврологического осмотра и компьютерной томографии позволили разделить больных на 3 группы: 1-й группа - 153 (61,9 %) пациента с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием (в данной группе аневризма сосудов головного мозга была причиной САК у 49 (32%) больных), 2-я группа - 60 (24,3%) больных с изолированным паренхиматозным кровоизлиянием, 34 (13,8 %) пациента с ишемическим инсультом составили 3-ю группу.

Ангиографическое исследование проводилось в условиях рентгенооперационной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Обезболивание, в большинстве случаев было местным инфильтрацион-ным для сохранения вербального контакта с пациентом, своевременного выявления признаков спазма сосудов головного мозга и принятия соответствующих мер профилактики и лечения. Доступ в сосудистое русло осуществлялся путем пункции общей бедренной артерии по Сельдингеру. Использовался интервенционный инструментарий различных фирм-производителей, таких как Cordis и Balton — интродьюссеры и диагностические катетеры 5 Fr, диагностические проводники 032 и 035 inch, пункционные иглы 18 G.

Неионный рентеноконтрастный препарат Омнипак 300-350 фирмы Nycomed вводился при помощи автоматического инжектора Medrad Mark V ProVis и в некоторых случаях при контрастировании позвоночных артерий мануальным способом. Скорость введения и количество контрастного препарата варьировали при визуализации различных сосудистых бассейнов: общая сонная артерия — скорость 5 мл/c, объем 8 мл, внутренняя сонная артерия — 4 мл/c, объем 7 мл, позвоночная артерия — 3 мл/c, 5 мл.

Отметим, что использование аппаратуры с плоскопанельным детектором рентгеновских лучей (flat panel detector с разрешением матрицы 2048х2048) позволяет снизить как скорость введения, так и количество используемого контрастного препарата при отличной визуализации исследуемых сосудов.

Цифровую субтракционную ангиографию осуществляли в большинстве случаев в стандартных проекциях — переднезадней и боковой — со скоростью 3 кадра в секунду с захватом артериальной, паренхиматозной и венозной фазы исследования.

Пациентам с ишемическим инсультом также проводилась ангиография экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий для определения ате-росклеротических изменений на данном участке сосудистого русла.

Дополнительные серии с проведением функциональных проб (мануальная компрессия) были необходимы при наличии аневризмы передней соединительной артерии, больших и гигантских аневризм

внутренней сонной артерии и для адекватной оценки резервных возможностей коллатерального кровообращения.

Полученные ангиограммы изучались на рабочей станции ангиографического сканера Xcelera 3.0, опции которой позволяют анализировать сосуды головного мозга в различных режимах визуализации и компьютерных приложениях, проводить морфометрические расчеты.

При оценке полученных ангиографических изображений основное внимание уделялось анализу следующих параметров:

- артериальная фаза - наличие деформаций, проходимость артериального русла, наличие изменений в просвете сосудов (атеросклеротическая бляшка, тромб), наличие аномалий развития;

- капиллярная (паренхиматозная) фаза - продолжительность, изменения интенсивности контрастирования на различных участках головного мозга;

- венозная фаза - время наполнения и опорожнения венозных структур, анатомические особенности элементов венозной системы головного мозга (наличие или отсутствие различных венозных сосудов, диаметр вен, наличие вено-венозных шунтов и т.д.), общее и локальное ускорение/замедление циркуляции венозной фазы церебрального кровообращения.

Результаты

Исходя из анатомо-физиологических особенностей венозного кровообращения головного мозга, нами изучались следующие венозные структуры.

1. Базальная вена Розенталя - один из основных коллекторов глубокой венозной системы головного мозга, в который осуществляется отток из базальных ганглиев, мозолистого тела, таламуса, среднего мозга. (рис. 1). На ангиограммах данная вена визуализировалась у 224 (90,7%) больных. Среди больных с субарахноидальным кровоизлиянием локальное замедление времени циркуляции венозной фазы (более 20%) отмечалось у 102 (70,3%), с инсульт-гематомой — у 35 (60,3%), ишемическим инсультом — у 19 (57,6%).

2. Анастомотические вены Троларда и Лаббе, которые обеспечивают шунтирование крови при нарушениях венозного оттока (рис. 2). Явления вено-венозного сброса, наблюдаемые у 39 (15,8%) больных, были связаны с дислокационным синдромом, преимущественно височно-тенториального и теменно-серповидного типа.

3. Большая вена головного мозга (вена Галена) образуется от слияние правой и левой внутренних вен мозга и впадает в прямой синус (рис. 3). Так называемый «клапанный эффект», наблюдаемый у 19 (7,7%) больных, был обусловлен значительной нестабильностью артериального давления.

4. Верхний сагиттальный синус представляет собой дупликатуру твердой мозговой оболочки, в которую впадают поверхностные вены. Синус визуализировался у всех больных, у 43 (17,4%) передняя треть не кон-трастировалась.

5. Внутренняя яремная вена - магистральный путь венозного оттока головного мозга. Увеличение диаметра внутренней яремной вены (усредненная величина диаметра данной вены в норме составляет 13,9±4 мм) при сопутствующем снижении скорости кровотока (более чем на 30%) отмечалось у 139

Ангиографические особенности нарушения венозного звена церебрального кровообращения при инсультах

Рис. 1. Больная С.,49 лет. Компьютерная томография (слева) - массивное субарахноидальное кровоизлияние. Церебральная ангиография (справа) - снижение скорости кровотока в бассейне базальной вены Розенталя.

Рис. 2. Больная К.,57лет. Компьютерная томография (слева) - паренхиматозное кровоизлияние. Церебральная ангиография (справа) - венозное шунтирование в бассейне вены Лаббе (указано стрелками).

(56,3%) больных. При этом также учитывалась асимметрия диаметра контрлатеральной вены, которая в норме составляет 22,4±12,7% [5,7].

Основными предикторами развития нарушений венозной циркуляции головного мозга были артериальный сосудистый спазм II-IV типа по В.В.Крылову, который наблюдался у 142 (57,5%) больных, дислокационный синдром (различной степени выраженности) - у 94 (38,1%), явления отека головного мозга и вторичной ишемии [3].

Значимых осложнений после проведения ангио-графических исследований не отмечалось. У 7 (2,8%) пациентов наблюдались небольшие подкожные гематомы в месте пункции, которые не нуждались в прове-

дении каких-либо специальных мероприятий. Выводы:

1. Селективная интраартериальная церебральная ангиография является высокоинформативным и относительно безопасным методом исследования нарушений венозного звена кровообращения головного мозга при инсультах.

2. Выявленные диапазоны изменения резерва церебральной гемодинамики с учетом ее артериального и венозного звена имеют значение как в диагностике стадий нарушения мозгового кровообращения, так и в определении критических уровней перехода от одной стадии к другой при конкретных факторах рис-

Рис. 3. Больная М., 68 лет. Компьютерная томография (слева) - ишемический инсульт. Церебральная ангиография (справа) - «клапанный эффект» в бассейне большой вены головного мозга (вены Галена).

ка усугубления церебральной ишемии.

3. Роль венозной мозговой дисциркуляции в формировании острой ишемии мозга, определяет необходимость целенаправленной ее коррекции у больных на различных стадиях инсульта.

4. Нарушение венозного звена церебрального кровообращения снижает гемодинамический резерв кровообращения, способствуя развитию вторичной ишемии головного мозга.

5. Обоснованная целесообразность инвазивного ангиографического обследования артериального и венозного мозгового кровообращения у пациентов с инсультом повышает эффективность диагностики типа и стадий нарушения мозгового кровообращения, контроль лечения и прогноз заболевания.

Литература

1. Горбась И.И., Смирнова И.П. Эпидемиологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний. Киев Морион 2008; 138-142.

2. Корниенко В.Н. Функциональная церебральная ангиография. М 1981; 10-22.

3. Крылов В.В., Гусев С.А., Титова Г.П. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии: клинический атлас. М Макцентр 2000; 14-17.

4. Куц Н.В. Венозная церебральная дисциркуляция и ее роль в формировании хронической ишемии мозга: Автореф. дис.... канд.мед.наук. СПб 2006.

5. Ruiz D.S. et al. The Craniocervical Venous System in Relation to Cerebral Venous Drainage. Amer J Neuroradiology 2002; 23; 1500-1508.

6. Valdueza J.M. et al. Postural dependency of the cerebral venous outflow. Lancet 2000; 355; 200-201.

7. Zamboni P. et al. A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. J Vasc Surg. 2009; 50 (6); 13481358

8. Zamboni P. et al. Venous Collateral Circulation of the Extracranial Cerebrospinal Outflow Routes. J Cur Neurovasc Res2009; 6; 204-212.

ИНСУЛЬТЛАРДА МИЯ КУКТОМИРЛАРИДА КОН АЙЛАНИШИ БУЗИЛИШЛАРИНИНГ АНГИОГРАФИК ХУСУСИЯТЛАРИ

Б.Г.Гафуров, Ф.З.Джалалов, Ш.Х.Арифджанов, А.И.Сейдалиев, К.Э.Махкамов, Л.М.Зуппарова, Ш.Р.Мубараков Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Дар-хил инсульт (ножарохат субарахноидал, па-ренхиматоз кон куйилиши ва мия ишемик инфаркти) турларига учраган 3 гурух беморларда пайдо буладиган мия куктомирларида кон айланиши бузи-лишларининг айрим хусусиятлари аникланган ва уларни даволашда хисобга олиш зарурлиги кайд этил-ган.

Контакт: Арифджанов Шухрат Хамиджанович. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. +99871-150-4600.