Антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита в стоматологии

лекции / литературные обзоры

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА В СТОМАТОЛОГИИ

Инфекционный эндокардит является редким заболеванием, вызываемым микробными ассоциациями, которые часто локализованы на ранее поврежденных или имеющих врожденные нарушения сердечных клапанах или на эндокарде сердечных камер.

Это заболевание, часто связывающееся с инвазивными стоматологическими вмешательствами, провоцирующими бактериемию, вызывает беспокойство, а смертность в течение 5 лет составляет 20-40%. Инфекционный эндокардит также ассоциируется с высокой заболеваемостью. и его лечение является дорогостоящим, так как в большинстве случаев показана длительная госпитализация, у 50% госпитализированных требуется хирургическое вмешательство во время острой фазы болезни. Более того, качество жизни пациентов часто снижается, а их способность к дальнейшему труду нередко нарушается [3, 4].

В течение более половины столетия антибиотики для профилактики эндокардитов назначались согласно рекомендациям, основанным главным образом на патофизиологических принципах и экспертном мнении, выдвигавшимися комитетами Американской Сердечной Ассоциации (АSА), Европейского Сообщества Кардиологии (ЕSC) и Британского Сообщества Антимикробной Химиотерапии (BSAC). Эти широко использовавшиеся стратегии антибиотикопрофилактики, основанные на международном консенсусе, а не на данных клинических испытаний, периодически обновлялись. Последние рекомендации АSА и BSAC были опубликованы в Южно-Африканском Стоматологическом Журнале (SADJ) в 2008 году и обновлены в 2014-м [5, 6].

С момента введения вышеуказанных рекомендаций исследования показали, что бактериемии из-за стрептококков, находящихся в полости рта, происходят в большом количестве во время удаления зубов и часто во время повседневных действий, таких как чистка зубов, пользование межзубными флоссами и жевание [7, 8]. Следовательно, совокупность дневных рисков бактериемий была подсчитана, и она составляет вероятность развития бактериемии в 6 млн раз выше, чем при удалении одного зуба [9].

Pieter van der Bijl

Заслуженный профессор и бывший заведующий кафедрой фармакологии факультета медицины и здравоохранения, университета г. Стелленбос, Тайгерберг, Кейптаун, (ЮАР), приглашенный зарубежный профессор кафедры фармакологии Российского национального исследовательского мед. университета имени Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия, pietervanderbijlcpt@gmail.com

Перевод: аспиранта кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО УГМУ Жолудева Д.С.

Научное редактирование: зав. кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО УГМУ, д.м.н., профессора Жолудева С.Е.

Резюме

В статье рассмотрены современные взгляды на анти-биотикопрофилактику инфекционного эндокардита в стоматологии. В частности, выделены преимущества и недостатки традиционно принятых рекомендаций Британского Сообщества Антимикробной Химиотерапии (BSAC) и Американской Сердечной Ассоциации ^А), а также Национального Института Здоровья и Клинического Благополучия (NICE). В статье даны рекомендации для практикующих врачей.

Ключевые слова: антибиотикопрофилактика, инфекционный эндокардит, стоматологические вмешательства.

ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS FOR INFECTIVE ENDOCARDITIS IN DENTISTRY

Pieter van der Bijl The summary

This article discusses issues surrounding antibiotic prophylaxis for infective endocarditis in dentistry. In particular, the advantages and disadvantages of the traditionally accepted BSAC and AHA guidelines as well as those of the NICE are addressed. Recommendations for practising clinicians are included.

Keywords: Antibiotic prophylaxis, infective endocarditis, dental procedures.

Преимущества и недостатки традиционно общепринятых рекомендаций BSAC и АSА, модифицированных в 2006 и 2007 гг. соответственно, так же как и предложенные ими схемы назначения антибиотиков, были обсуждены более подробно в нашем ранее опубликованном обзоре [5].

Так как риск развития эндокардита зависит от типа присутствующей вальвулопатии, оба списка рекомендаций были упрощены в сравнении с предшествующими версиями 2006 и 2007 годов. Это отразилось в снижении количества показаний и назначении препаратов для антибиотикопрофи-лактики в соответствии с видом сопутствующей патологии сердечных клапанов.

Только несколько категорий пациентов группы риска с высокой вероятностью развития эндокардита, выделенных экспертами в 2006 и 2007 годах, нуждаются в антибиотикопрофилактике до стоматологического приема. Стоматологические манипуляции, при которых требуется профилактика антибиотиками, включают в себя работу с десной или периапикальными тканями, перфорацию слизистой оболочки, а также эндодонтическое лечение.

Что касается существенных изменений, в обновленном в 2008 году обзоре Cochrane, не была показана эффективность назначения антибиотиков пенициллинового ряда для профилактики эндокардитов у людей группы риска, которым предстоят инвазивные стоматологические процедуры [10]. Данных из этого обзора недостаточно для поддержки опубликованных ранее рекомендаций, например BSAC и АSА. Более того, интересен факт, что общая частота встречаемости инфекционных эндокардитов оставалась стабильной с 1950-го по 2000 год, а именно около 3,6-7 случаев на 100 000 пациентов, несмотря на предпринимаемые меры в антибиотикопрофилактике [11]. и это, невзирая на современные возможности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Более того, недавний обзор Cochrane, датируемый 2013 годом, не смог показать, насколько анти-биотикопрофилактика эффективна или неэффективна против бактериального эндокардита у людей группы риска, которым предстоит проведение инвазивных стоматологических вмешательств [12].

В марте 2007 года Национальный Институт Здоровья и Клинического Благополучия Великобритании (NICE) в Уэльсе опубликовал новое противоречивое руководство, которое радикально отличается от существовавших тем, что в нем нет рекомендаций по назначению антибиотиков пациентам из группы риска развития инфекционного эндокардита, которым предстоит проведение стоматологических или других возможных инвазивных манипуляций [13].

WWW.DENTAL-PRESS.COM

Объяснением рекомендаций NICE является отсутствие четкой связи между инвазивными процедурами, стоматологическими и другими манипуляциями и развитием эндокардита, так же как и недоказанная эффективность, потенциальный риск смертельного случая от анафилактического шока и неоправданные экономические затраты.

Руководства NICE рекомендуют поддержку антибиотиками только у пациентов, у которых локализация проводимой манипуляции находится в предположительно уже инфицированной области.

Более того, в противопоставление BSAC, рекомендации, опубликованные NICE, не содержат советы по полосканию полости рта раствором хлор-гексидина перед стоматологическим приемом. Хотя в данных публикациях признается, что существуют определенные сердечные состояния, которые представляют высокий риск развития инфекционного эндокардита. Они перечислены главным образом для акцентирования важности хорошего уровня гигиены полости рта и осведомленности об инфекционном эндокардите. Хотя АSА и ЕSC более или менее одновременно модифицировали свои рекомендации, оба этих авторитетных сообщества все еще рекомендуют назначение антибиотиков у пациентов определенных групп высокого риска [14, 15].

В то время как, казалось бы, интуитивно, что профилактика антибиотиками должна снижать риск развития инфекционного эндокардита, нет клинических данных, подтверждающих эту концепцию. Некоторые факторы указывают на «про-вальность» этого линейно-логического подхода.

Они включают в себя величину совокупных бактериемий в сравнении с отдельно взятыми инвазивными процедурами и слабой причинно-следственной связью случаев инфекционного эндокардита со стоматологическими процедурами [7-9, 16, 17]. Кроме того, есть противоречивые данные относительно антибиотикопрофилактики как средства снижения или предотвращения бактериемий [18].

Вполне разумным является вопрос, оправдывают ли финансовые затраты на антибиотикопро-филактику ее эффективность у пациентов группы высокого риска развития заболевания [18]. Вдобавок антибиотикопрофилактика может вызвать развитие резистентных штаммов микроорганизмов и ряд побочных эффектов. Эти случаи являются редкими при однократном назначении высоких доз этих препаратов на нерегулярной основе, например, во время профилактических процедур. Несмотря на отдельные клинические наблюдения, побочных эффектов у пациентов в течение 50 лет Американской Сердечной Ассоциацией зарегистрировано не

ЛЕКЦИИ / ЛИТЕРАТУРНЫЕ ОБЗОРЫ

было [19]. Если у пациента нет индивидуальной гиперчувствительности к пенициллину в анамнезе, проявляющейся в виде анафилактической реакции, крапивницы или ангионевротического отека, эксперты АSА убеждены, что вполне безопасно назначать пенициллины широкого спектра, например, амоксициллин или ампициллин в однократной дозе. Доводами экспертов комитета NICE за рекомендации не применять пенициллины для профилактической цели у стоматологических больных являются риски развития фатальных анафилактических реакций при приеме данной группы антибиотиков. Однако в мировой литературе не описано ни одного зарегистрированного случая подобных осложнений во время перорального применения амоксициллина [20].

Рекомендации NICE, поставившие под сомнение стандарт медицинской помощи для профилактики инфекционного эндокардита, были приняты многими практикующими врачами в Великобритании, что отразилось в снижении случаев назначения антибиотиков для профилактики на 78,6% [21]. в то время как большинство отечественных или международных руководств из США, Европы или Австралии снизили число пациентов, которым следует проводить антибиотикопрофилактику, они все еще рекомендуют эти стратегии для определенных видов стоматологических вмешательств у пациентов группы риска с высокой вероятностью развития поражения сердца (табл. 1) [20].

Даже несмотря на то, что комитет NICE корректно обозначил, что в отсутствие проспективных рандомизированных исследований, клиническая эффективность антибиотикопрофилактики остается недоказанной, некоторые клинические испытания на животных показали преимущества назначения антибиотиков [20]. Будет сложно или даже невозможно продемонстрировать эффективность анти-биотикопрофилактики, учитывая низкую встречаемость септического эндокардита и отсутствие огромного количества пациентов, которых потребуется включить в подобное рандомизированное клиническое исследование [22]. Было подсчитано, что рандомизированное, плацебо-контролиру-емое исследование для демонстрации эффективности антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита потребует участия 60 000 человек, что делает такое исследование неосуществимым [23]. Поэтому сомнительно, будут ли когда-нибудь доступны адекватные клинические данные, показывающие, что профилактика антибиотиками защищает от инфекционного эндокардита.

Очевидно, что риск развития инфекционного эндокардита после стоматологических процедур низок.

Существуют также скудные научные доказательства, что профилактическое применение антибиотиков до проведения стоматологических манипуляций снижает риск развития болезни, также следует иметь в виду, что руководящие принципы, упомянутые в этой статье, не являются непогрешимыми. Тем не менее, в отсутствие убедительных доказательств эффективности профилактических мероприятий, вспоминая о потенциальных правовых последствиях и учитывая небольшой шанс, что эффективность антибиотикопрофилактики когда-либо будет доказана, не ясна тактика практикующих врачей. Рекомендуется, чтобы они ожидали указаний от авторитетных ассоциаций, например, кардиологических мировых сообществ (АSА, ЕSC и т.д.). в то же время они должны придерживаться отечественных руководств, сходных с АSА, ЕSC, BSAC, или соблюдать рекомендации последних трех организаций, если больные имеют высокий риск кардиологических осложнений (табл. 1), при предстоящих инвазивных вмешательствах на пародонте, слизистой оболочке полости рта или эндодонтическом лечении. Клиницисты также должны планировать стоматологическое лечение таким образом, чтобы пациенты не были подвержены излишнему воздействию профилактических антибиотиков. в связи с этим АSА и BSAC рекомендуют соблюдать временные интервалы по меньшей мере 10 и 14 дней соответственно между назначением антибиотиков с профилактической целью. Там, где это невозможно, амоксициллин можно чередовать с клиндамицином, а у пациентов, уже принимавших эти два антибиотика для лечения других инфекций, средством выбора могут быть азитромицин или кла-ритромицин.

ЛИТЕРАТУРА

1 . Bannay A ., Hoen B . , Duval X .et al. The impact of valve surgery on

short- and long-term mortality in left-sided infective endocarditis: do differences in methodological approaches explain previous conflicting results? Eur Heart J 2011; 32: 2003-2015.

2 . Hoen B ., Alla F ., Selton-Suty C.et al. Changing profile of infective

endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002; 288: 75-81.

3 . Moreillon P. , Oue Y.A. Infective endocarditis. Lancet 2004; 363:

139-149.

4. Verhagen D.W., Hermanides J ., Korevaar J .C . et al. Health-related quality of life and posttraumatic stress disorder among survivors of left-sided native valve endocarditis. Clin Infect Dis 2009; 48: 1559-1565.

5. Van der Bijl P. , Van der Bijl P. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: new AHA and BSAC guidelines and implications for practice in South Africa. SADJ 2008; 63: 240-244.

6 . Van der Bijl P. , Van der Bijl P.Infective endocarditis and antibiotic prophylaxis - an update for South African dental practitioners. SADJ 2014; (in press).

Таблица 1

Сердечные состояния, требующие антибиотикопрофилактики для стоматологических процедур высокого риска, включенных в международные руководства, но исключенных NICE [21]

• Замененные клапаны или наличие в анамнезе использования когда-либо протезного материала для восстановления клапана

• Случаи инфекционного эндокардита в анамнезе

• Врожденные сердечные пороки

• Невылеченный цианотичный порок сердца, включая паллиативные шунты или соустья.

• Первые 6 месяцев после хирургической или эндоскопической операции, после которой полностью вылечен порок.

• Оперированный остаточный дефект на месте или в непосредственной близости к месту пластики дефекта.

• Трансплантация сердца с клапанной регургитацией из-за структурно аномального клапана *

• Включен в рекомендации АSА, но исключен из рекомендаций ESC

7. Forner L . , Larsen T. , Kilian M. , Holmstrup P. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol 2006; 33: 401-407.

8 . Lockhart P. B ., Brennan M.T., Sasser H.C ., Fox P. C., Paster B J. ,

Bahrani-Mougeot F .K. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008; 117: 3118-3125.

9 . Roberts G J . Dentists are innocent! “Everyday” bacteremia is the

real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999; 20: 317-325.

10 . Oliver R. , Roberts G J. , Hooper L., Worthington H.V. Antibiotics for

the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 4, Art. No. CD003813. 11. Karchmer A.W. Infective endocarditis. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2007: 1713-1738.

12 . Glenny A. M . , Oliver R . , Roberts G J. , Hooper L. , Worthington H .V.

Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Oct 9; Issue 10 No. CD003813.

13 . Wray D., Ruiz F. , Richey R. , Stokes T. Guideline Development

Group. Prophylaxis against infective endocarditis for dental procedures - summary of NICE guideline. Br Dent J 2008; 204: 555-557.

14. Wilson W. , Taubert K.A. , Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association. JADA 2007; 138: 739-760.

15. Habib G ., Hoen B. , Tornos P. et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment

of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30: 2369-2413.

16. Van der Meer J.T. , Thompson J., Valkenburg H.A. , Michel M. F . Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands. II. Antecedent procedures and use of prophylaxis. Arch Intern Med 1992; 152: 1869-1873.

17. Strom B .L ., Abrutyn E ., Berlin J .A. et al. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. A population-based, case-control study. Ann Intern Med 1998; 129: 761-769.

18 . Gopalakrishnan P. P. , Sanjay K. , Shukla S. K. , Tak T. Infective Endocarditis: Rationale for Revised Guidelines for Antibiotic Prophylaxis. Clinical Medicine & Research 1999; 7: 63-68.

19. Friedlander A.H . Antibiotic prophylaxis for dentistry is not associated with fatal anaphylaxis. Clinical Medicine & Research 2010; 8: 79.

20 . Chambers J. B . , Shanson D. , Hall R ., Pepper J. , Venn G ., McGurk M.

Antibiotic prophylaxis: the rest of the world and NICE. J R Soc Med 2011; 104: 138-140.

21 . Thornhill M . H., Dayer M J., Forde J.M. et al. Impact of the NICE

guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study. BMJ 2011; 342: d2392.

22 . Grisoli D., Raoult D. Knowledge versus consensus: the endocarditis

prophylaxis paradigm. Clin Microbiol Infec 2013; 19: 207-208.

23 . Parrish A., Maharaj B . Prevention of infective endocarditis in

developing countries - justifiable caution? SAMJ 2012; 102: 652-654.

WWW.DENTAL-PRE55.COM