Рекомендации экспертов воз2017 года по профилактике кариеса зубов у детей раннего возраста

РЕКОМЕНДАЦИИ ЭКСПЕРТОВ ВОЗ 2017 ГОДА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Шаковец Н.В., доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Shakavets Natallia V.

Belarusian State Medical University, Minsk

WHO recommendations 2017 of public health interventions against early childhood caries

Резюме. В 2017 году было подготовлено и опубликовано online-заключение совещания, проведенного под эгидой Всемирной организации здравоохранения, о необходимости внедрения и реализации мер первичной, вторичной и третичной профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста системой здравоохранения во всех странах мира. В статье приведены основные рекомендации экспертов. Ключевые слова: кариес раннего возраста, профилактика, факторы риска, гигиена полости рта. Summary. The conclusion of WHO Global consultation on public health intervention against early childhood caries on the levels of primary, secondary and tertiary prevention was prepared and published online in 2017. The main recommendations of this conclusion are presented in this article. Keywords: early childhood caries, prevention, risk factors, oral hygiene.

Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах мира, кариес зубов широко распространен среди детей дошкольного возраста как в экономически развитых, так и развивающихся странах. Распространенность этого заболевания в мире колеблется от 25% до 72%.

За последние 10-15 лет интерес к этой проблеме значительно возрос во всем мире. В 2007 году проходило заседание Всемирной ассамблеи здравоохранения 60.17, в ходе кото-

рого были сформулированы рекомендации разработать план улучшения стоматологического здоровья населения, включающий мероприятия комплексной профилактики стоматологических заболеваний, в том числе у маленьких детей [1]. В документе указано, что наиболее важной проблемой здравоохранения становится самая тяжелая форма заболевания - кариес зубов у детей раннего возраста. Тенденция роста заболеваемости наблюдается во многих частях мира параллельно с изменением образа жизни и пита-

ния. У большинства детей кариозные зубы остаются невылеченными, что в последующем способствует возникновению осложнений и влияет на рост и развитие детей, приводит к ухудшению общего здоровья и снижению качества их жизни. Кариес раннего возраста является серьезной стоматологической проблемой, особенно в странах с низким уровнем социального развития. При этом необходимо понимать, что данное заболевание можно предотвратить, следуя рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по кормлению маленьких детей и снижению потребления ими свободных сахаров, особенно в дополнительном питании детей раннего возраста.

В связи с высокой актуальностью проблемы в 2016 году ВОЗ было инициировано глобальное совещание по выработке единых подходов к профилактике кариеса зубов у детей раннего возраста для всех стран мира, которое проходило в Университете Махидол (Таиланд) под эгидой сотрудничающего центра ВОЗ. В нем приняли участие 22 специалиста по коммунальной и детской стоматологии из 13 стран.

Стратегии профилактики кариеса раннего возраста разрабатывались на 3 уровнях: первичной, вторичной и третичной профилактики. Было особо отмечено, что мероприятия должны начинаться как можно

ранее с чистки зубов фторидсодер-жащей пастой и изменения социальных и поведенческих факторов.

Согласно определению

Американской ассоциации детских стоматологов, к кариесу раннего возраста относят наличие одной или более кариозной (с полостью и без нее), удаленной (по поводу кариеса) или запломбированной поверхности в любом временном зубе у ребенка в возрасте 6 лет и ранее [2]. Однако на конференции специалистов Европейской академии детской стоматологии данному заболеванию было дано другое определение. Кариес раннего возраста - это кариозное поражение, затрагивающее даже одну гладкую поверхность у детей младше 3 лет. Начальные стадии, локализация поражений (резцы верхней челюсти) и быстро прогрессирующий характер являются важными характеристиками [3]. Участники совещания отметили, что определение данного заболевания нуждается в доработке, оно должно быть сформулировано более четко и включено в новую Международную классификацию болезней 11-го пересмотра.

Стратегии профилактики

В связи с быстрым прогрессиро-ванием кариозного процесса во временных зубах профилактика должна начинаться с раннего возраста. По своему анатомическому строению временные зубы значительно отли-

чаются от постоянных. Эмаль и ден- ноотделения, буферная емкость, об-

тин в них тоньше, пульповая каме- щий иммунитет. К факторам, увели-

ра соответственно больше с более чивающим риск развития кариеса,

близким расположением рога пуль- относят частое потребление угле-

пы к поверхности зуба.

Установлено, что прогрессиро-вание кариеса в эмали временных моляров происходит в два раза быстрее, чем в постоянных молярах, в то время как скорость развития

водов, плохую гигиену полости рта, уровень кариесогенных бактерий.

Сегодня наиболее точным предиктором возникновения кариеса у индивидуума является значение его индекса интенсивности кариеса (КПУ/

Эффективные стратегии профилактики кариеса раннего возраста включают оценку риска заболевания, чистку фторидсодержащей зубной пастой, аппликации фторидсодержащего лака и коррекцию поведенческих факторов

процесса в дентине не отличается [4]. Переход начального кариеса или ме-ловидного пятна (ICDAS 1-2) в средний кариес (ICDAS 3-4) происходит в 9,6 раза быстрее, чем на здоровых поверхностях. Переход начального кариеса в глубокий (ICDAS 5-6) и среднего кариеса в глубокий - соответственно в 6,1 и 20,6 раза быстрее, чем на здоровых поверхностях. Прогрессирование начальных кариозных поражений в глубокие на гладких поверхностях происходит в 2 раза быстрее, чем в ямках и фис-сурах [5]. Все это указывает на необходимость проведения профилактики с раннего возраста.

Кариес зубов - это хроническое, прогрессирующее заболевание, на развитие которого значительное влияние оказывают такие факторы защиты, как фториды, скорость слю-

Н

кпу). При наличии кариозных поражений в полости рта любые профилактические мероприятия носят лечебный характер. Проведение таких мероприятий на ранних стадиях кариозного процесса поможет предотвратить возникновение боли и уменьшить затраты на последующее лечение.

Всесторонний подход к управлению кариозным процессом включает первичную профилактику (обучение гигиене полости рта, контроль питания, фторидсодержащие зубная паста и ополаскиватели), вторичную профилактику (раннее выявление поражений, фторидсодержащий лак, стеклоиономерные силанты, аппликации фторида серебра) и третичную профилактику, заключающуюся в минимальной интервенции.

Эффективные стратегии профилактики кариеса раннего возраста

включают оценку риска заболевания, чистку фторидсодержащей зубной пастой, аппликации фторидсо-держащего лака и коррекцию поведенческих факторов.

Раннее выявление факторов риска реальнее всего осуществлять в рамках «дней здорового ребенка» во время визитов к врачу-педиатру. Оценка риска кариеса должна быть проведена на первом году жизни ребенка как часть общего медицинского обследования с последующей периодической переоценкой. Интеграция первого стоматологического обследования с визитом к врачу-педиатру по поводу вакцинации или периодического осмотра может способствовать улучшению качества помощи и улучшить результаты профилактики кариеса раннего возраста с меньшими затратами [6].

В ходе дискуссии обсуждалась эффективность мер профилактики. Сегодня наиболее эффективным методом профилактики кариеса раннего возраста следует рассматривать ежедневную двукратную чистку зубов фторидсодержащей зубной пастой с момента прорезывания первого зуба (средний уровень доказательности) [7]. Применение фторидсодержащего лака способствует снижению риска развития кариеса зубов у детей раннего возраста (низкий уровень доказательности) [8]. Аппликации диамина фторида

серебра могут приостанавливать развитие кариеса дентина во временных зубах и препятствовать возникновению вторичного кариеса (очень низкий уровень доказательности) [9]. Проведение герметизации окклюзионных поражений дентина без образования кариозной полости также эффективно во временном прикусе (очень низкий уровень доказательности) [10].

Концентрация фторида в пастах, обладающих противокариесным эффектом, колеблется от 1000 до 1500 ррт при минимальном значении 800 ррт биодоступного фторида [11]. Чистить зубы следует не менее двух раз в день. Для повышения безопасности количество используемой пасты для маленьких детей должно быть лимитировано: тонкий мазок или «рисовое зернышко» для детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет (0,05-0,1 г), размером с горошину или на ширину щетки - для детей в возрасте 2-6 лет (0,25 г), 1-2 см для детей в возрасте 6 лет и старше (1-1,5 г). Чистить - около двух минут. После чистки пасту следует выплюнуть, рот не ополаскивать водой либо минимизировать количество полосканий. Идеальное время для чистки - утром после завтрака и вечером непосредственно перед сном. Фторидсодержащая паста является безопасным средством вне зависимости от поступления фторида из

других источников, если используется согласно рекомендациям.

В соответствии со стандартами FDA (США) 1995 года зубная паста с фторидом натрия должна содержать более 650 ppm, с натрия монофторфосфа-том - более 800 ppm доступного фторида. Однако,согласно ISO стандарта 11609 (2010), на зубной пасте должно быть отражено содержание общего фторида, а не количество свободного биодоступного фторида.

В отношении антисептиков сегодня имеется недостаточное количество доказательств для заключения, что использование в течение продолжительного периода хлоргекси-дина самого по себе или в сочетании с фторидами способствует снижению уровня Mutans streptococci (MS) или Lactobacilli (LB) у детей раннего возраста. Применение повидона иодида позволяет временно снизить количество колоний патогенов, но в целом не улучшает ситуацию с кариесоген-ной ситуацией в полости рта. В большинстве исследований после антимикробной терапии у детей наблюдалось краткосрочное снижение уровня колонизации полости рта Mutans streptococci. Поэтому пока нет оснований делать заключение, что использование антисептиков оказывает устойчивый эффект на кариесоген-ную микрофлору или способствует снижению риска развития кариеса зубов в раннем возрасте [12].

Применение силантов эффективно у детей с высоким риском развития кариеса. Их эффективность возрастает при нанесении на поверхность, подверженную кариесу или с начальным кариозным поражением, так как при этом его развитие останавливается [13]. Стеклоиономерные цементы (СИЦ) могут использоваться в качестве герметика и длительно сохраняются в ямках и фиссурах [14]. Временные зубы необходимо герметизировать в случае выявления риска возникновения кариеса для зуба или пациента [15]. Установлено, что через 1 год эффективность силантов в профилактике кариеса окклюзион-ных поверхностей была выше, чем аппликации фторидсодержащего лака. Риск развития новых кариозных поражений на поверхностях, покрываемых лаком, был в 3 раза (ОШ 2,92) выше, а прогрессирование кариеса сравнимо с герметизированными поверхностями [17].

СИЦ обладают рядом преимуществ, которые позволяют широко использовать их в детской стоматологии: химическая связь с эмалью и дентином, биосовместимость, термическое расширение близко к тканям зуба, накопление и высвобождение ионов фтора, пониженная чувствительность к влаге. Все это делает СИЦ материалом выбора при пломбировании полостей I и II класса во временных зубах [18]. Существуют убедительные

доказательства успешного применения СИЦ высокой текучести для пломбирования полостей, локализующихся на одной поверхности, методом атрав-матичного реставрационного лечения (ART) как для временных, так и для постоянных зубов. Также СИЦ можно использовать для приостановления/контроля кариеса зубов.

Эффективное пломбирование временных моляров может быть осуществлено с применением ряда техник. Упрощенная модифицированная техника атравматичной реставрации (SMART) предполагает частичное удаление кариозного дентина и пломбирование СИЦ, замешиваемым в капсулах [19]. Метод Hall выполняется на временных молярах путем их покрытия стандартными металлическими коронками без препарирования зуба и проведения анестезии [20]. Временное терапевтическое пломбирование (ITR) также осуществляется с помощью СИЦ без местной анестезии [21]. При выполнении метода ART деминерализованный дентин удаляют ручными инструментами и полость пломбируют СИЦ [22]. Согласно результатам исследований, частичное удаление дентина имеет ряд преимуществ перед полной экскавацией, особенно при близком расположении пульпы [23]. Частичное удаление кариозного дентина снижает риск вовлечения пульпы на 77% по сравнению с полной некрэктомией: в среднем вовлечение пульпы наблюдалось

в 21,9% случаев при полном удалении кариозного дентина и в 5% - при частичном удалении [24].

В результате обсуждений рабочей группой ВОЗ были предложены следующие стратегии профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста:

- интеграция стоматологического и общего здоровья;

- обучение медицинского персонала, не имеющего отношение к оказанию стоматологической помощи;

- материальное поощрение персонала, оказывающего профилактическую помощь;

- систематическая пропаганда стоматологического образования в СМИ;

- регулярные визиты (6 месяцев) матери и ребенка;

- гигиеническое обучение матери и ребенка;

- регулярные профилактические мероприятия;

- мероприятия на популяцион-ном уровне (фторирование воды);

- использование местных фторидов или добавок фторида, если фторирование воды невозможно;

- мобилизация ресурсов в адрес проблем кариеса раннего возраста.

Социально-поведенческие

факторы

Формирование поведенческих привычек начинается в детстве в семье, особенное место в этом зани-

мает мать. Родители должны быть информированы, что их стоматологические привычки оказывают основное влияние на состояние полости рта их ребенка, соответственно, качество жизни. При этом образовательные медицинские программы должны быть направлены на повышение образования всех членов семьи, и родители должны получать соответствующие знания по уходу за зубами их детей.

К факторам, значимо влияющим на распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей в возрасте до 6 лет, относят социально-демографические, питание, гигиену полости рта, факторы, связанные с характером вскармливания, и микрофлору полости рта.

Социально-демографические факторы риска включают пол ребенка (мужской), доход семьи, трудоу-строенность отца, низкое образование родителей, состав семьи (неполная, большое число детей), течение беременности, статус иммигранта, молодой возраст матери.

Среди факторов питания, оказывающих влияние на заболеваемость кариесом в раннем возрасте, следует отметить частые «сладкие перекусы», употребление сахаросодер-жащей пищи/напитков между основными приемами пищи, употребление пищи/напитков чаще 6 раз в день, наличие достаточного количества кар-

манных денег для покупки сладостей, длительное грудное вскармливание, употребление фруктов и другой пищи перед сном, доступность сока/компота во время ночного сна.

Факторы гигиены полости рта, оказывающие влияние на распространенность и интенсивность кариеса временных зубов, - это частота чистки зубов, возраст, в котором чистка началась, видимый зубной налет, контроль со стороны родителей, участие взрослых в процессе чистки, использование зубной пасты без фторидов, отсутствие чистки перед сном, наличие гингивита.

К факторам, связанным с характером вскармливания, относят частоту грудных кормлений, продолжительность грудного вскармливания, ночное грудное кормление, использование бутылочки в ночное время, сахаросодержащее содержимое бутылочки, использование бутылочки в ночное время в возрасте старше 24 месяцев, и частое пользование бутылочкой в течение дня.

Другие факторы риска: сосание соски-пустышки в возрасте старше 24 месяцев, отсутствие регулярной гигиены полости рта и высокий КПУ у матери, субоптимальный уровень поступления фторидов, низкий уровень фторида в питьевой воде дома, посещение стоматолога матерью.

Привычки питания

У детей, получающих подслащенное молоко из бутылочки и пи-

тающихся чаще 6 раз в день, интенсивность кариеса зубов выше. Было установлено, что более низкий кпу в возрасте трех лет имели дети, которых кормили исключительно грудным молоком, которые получали воду после кормления молоком из бутылочки и у которых чистка зубов проводилась ежедневно. Однако у детей, пивших молоко из бутылочки, чаще диагностировали кариес верхних резцов [25].

[рудное молоко само по себе не-кариесогенно, однако выявлена вза-имо-связь между грудным вскармливанием и кариесом раннего возраста: при особых условиях оно может являться фактором риска заболевания. К таким условиям относят ночное кормление в возрасте старше 12 месяцев, кормление 3 и более раз в день в этом возрасте, у детей старше 24 месяцев и частое кормление в раннем возрасте [25, 26].

Следует поощрять исключительно грудное вскармливание в возрасте до 6 месяцев, которое следует продолжать с меньшей продолжительностью и частотой до начала введения твердой пищи. У детей, которые в возрасте 12 месяцев имеют 7-8 кормлений (из бутылочки/грудное кормление и перекусы), высокий риск развития кариеса в более старшем возрасте [27].

Чистка зубов

Согласно данным исследований, средний возраст начала чистки зу-

бов составляет 13,8 месяца, при этом 76% используют фторидсодер-жащую зубную пасту. Однако в возрасте младше одного года зубы чистят лишь 19,8% детей. Потребление углеводов Заболеваемость кариесом ниже, если свободные сахара в рационе составляют не более 10% от всей энергии, получаемой с пищей. Данное ограничение рекомендовано специалистами ВОЗ [28]. Введение в рацион сахарозы в раннем возрасте является одной из определяющих причин развития кариеса зубов. Между потреблением большого количества сахаросодержащей пищи и напитков и развитием множественного кариеса зубов в последующие годы выявлена сильная взаимосвязь [27]. Первый год жизни является критическим периодом формирования пищевых предпочтений в детстве. Первичная профилактика кариеса зубов в раннем возрасте Формирование здорового образа жизни начинается в период беременности, когда женщина выполняет рекомендации по гигиене полости рта и рациональному питанию. Необходимо подготовить соответствующие памятки и наглядные материалы, в которых описаны стандартные методики и средства.

Матери и лица, ухаживающие за детьми, должны быть направлены на стоматологический осмотр по-

сле прорезывания у ребенка первого зуба в рамках графика вакцинации или общего медицинского осмотра. Последующие мероприятия следует назначать через определенный период, чтобы гарантировать визит на прием.

Организаторы здравоохранения на местном и государственном уровне должны интегрировать элементы стоматологического здоровья в существующие программы и проекты по улучшению здоровья населения.

Необходимо прибегать к помощи СМИ, волонтеров для проведения са-нитарно-просветительской работы.

В медицинских университетах и учреждениях последипломного образования следует повышать компетенцию специалистов в области проблемы кариеса зубов у детей раннего возраста.

Применение фторидов.

Приемлемая по цене и эффективная фторидсодержащая зубная паста должна быть доступна для всех детей. Политикам и стоматологам следует выступать против введения налогов на фторидсодержащие пасты и пропагандировать их как продукт для здоровья, а не косметический продукт. При рекомендации фторидсодержащей пасты необходимо делать акцент как на концентрации фторида, так и на ее количестве. У детей дошкольного возраста использование зубной пасты долж-

но быть только под наблюдением взрослых.

При наличии в регионе системного фторирования в виде воды, соли или молока специалисты должны поощрять их использование. Фторирование должно поддерживаться на оптимальном для профилактики кариеса уровне, согласно рекомендациям ВОЗ.

Применение фторидсодержаще-го лака следует рассматривать как вторичную профилактику, оно может быть рекомендовано для популяций со средним и высоким риском кариеса раннего возраста.

Гигиена полости рта. Для чистки зубов детей следует рекомендовать пасту с содержанием 1,0001,500 ррт фторида дважды в день. Чистка зубов должна выполняться родителями, а в детских садах под контролем взрослых с использованием пасты в количестве, соответствующем возрасту.

Информацию о технике чистки, правильном количестве пасты, об отсутствии необходимости в полоскании полости рта после чистки необходимо донести до матерей и лиц, ухаживающих за детьми, в первый визит при вакцинации и до воспитателей детских дошкольных учреждений.

Рациональное питание. При обсуждении рационального питания медицинские работники должны руководствоваться рекомендация-

ми ВОЗ по питанию детей раннего возраста (необходимо ссылаться на указания, что дети должны получать не более 5% энергии в виде свободных сахаров). В возрасте до 2 лет в пищу и напитки детей не следует добавлять сахар, избегать употребления сладких напитков, соков и пищи с высоким добавлением сахара. Фрукты, крах-малсодержащая пища и коровье молоко как основное молоко надо рекомендовать в возрасте старше 1 года. На государственном уровне в пищевой промышленности должно быть регламентировано минимальное добавление в пищу свободных сахаров.

Рекомендации по применению фторированной соли должны рассматриваться в контексте количества потребляемой соли с целью минимизации для профилактики развития артериальной гипертензии.

При обсуждении возможности инфицирования ребенка от матери ка-риесогенными микроорганизмами в большей степени следует обращать внимание на хорошую гигиену полости рта мамы, чем на слюнные контакты.

Вторичная профилактика

кариеса раннего возраста

Включает раннюю диагностику, которая позволяет предотвратить ухудшение кариозного поражения и контролировать распространение заболевания. Данные мероприятия

не могут применяться без сочетания с первичной профилактикой.

Раннее выявление. После прорезывания первого зуба в ходе стоматологического осмотра у ребенка необходимо оценить наличие факторов риска. Такой скрининговый визит должен быть включен в план обследования малыша, результаты осмотра - внесены в его амбулаторную карту. Рекомендуется провести обучение медицинского персонала по выявлению ранних кариозных поражений. Периодический осмотр полости рта следует полностью интегрировать с медицинскими осмотрами матери и ребенка. Каждый последующий визит к стоматологу должен совпадать с общим осмотром ребенка у врача-педиатра или графиком вакцинации каждые 3-6 месяцев в зависимости от риска развития кариеса.

Рекомендации по питанию должны быть такими же, как и при первичной профилактике, но более строгими. В случае, когда грудное вскармливание невозможно, отучать от кормления из бутылочки следует, начиная с 6-месячного возраста. Молоко и вода без добавления сахара должны быть основными напитками.

Использование фторидов. В домашних условиях и в детских дошкольных учреждениях должна проводиться контролируемая чистка зубов со следовым (рисовое зернышко) количеством зубной пасты

с содержанием 1000 ррт фторида. При кариозных поражениях без образования полости необходимо следовать рекомендациям по применению фторидов при первичной профилактике. Использовать лак с 2,26% фторида каждые 3-6 месяцев до приостановления развития поражения, если это возможно.

Изменение поведения. Родители должны быть активно вовлечены в процесс ухода за полостью рта и питания их детей. Рациональная гигиена полости рта должна пропагандироваться на государственном уровне, а средства и предметы гигиенического ухода должны быть доступны для общества.

Силанты. (ерметизацию моляров следует проводить у детей с высоким риском кариеса или кариозными поражениями без образования кариозной полости. Процедура должна выполняться обученным персоналом на адекватном оборудовании с последующим проведением первичной профилактики.

Бесфтористые соединения: кальций. Сегодня, с точки зрения доказательной медицины и возможных побочных эффектов, применение бесфтористых кариеспрофилактиче-ских соединений не рекомендуется. Третичная профилактика кариеса раннего возраста Целью третичной профилактики является снижение негативного воз-

действия уже развившегося заболевания (кариозной полости) путем восстановления функции и устранения осложнений, связанных с болезнью. Также целью является улучшение качества жизни детей с кариесом раннего возраста.

Участники совещания постановили, что необходимо внести уточнения в определение кариеса раннего возраста с акцентом на группе высокого риска и включить его в Международную классификацию болезней 11-го пересмотра.

Контроль прогрессирования заболевания и восстановление функции согласно подходам системы здравоохранения к лечению детей в возрасте до 6 лет.

Выявление кариозных полостей родителями, медицинскими сестрами, стоматологами и врачами других специальностей.

Проведение обучения как в виде самообучения, так и обучающих семинаров на рабочем месте для медицинского персонала и специалистов стоматологического профиля.

Использование стандартных инструментов для скрининга и выявления заболевания.

Применение минимально-ин-вазивных методов лечения, которое позволит сохранить структуру зуба, избежать нежелательного удаления, а также негативных последствий в виде боли и инфекции.

Альтернативные методы включают аппликации фторидсодержаще-го лака, диамина фторида серебра для приостановления кариеса, использование техники ART/SMART/ ITR, HALL (врачом-стоматологом). Для пломбирования следует использовать адгезивные пломбировочные материалы, высвобождающие ионы фтора. Материалом выбора являются СИЦ.

Техника и материалы, используемые для лечения, должны применяться в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными в стране, и рекомендованными профессиональными организациями.

Привлечение в качестве помощников медицинских работников первичной медицинской помощи для проведения скрининга и направления к врачу-стоматологу. Для этого могут выделяться дополнительные денежные средства (покрытие медицинской страховкой, партнерские взаимоотношения с частными клиниками).

В завершении совещания намечено обсуждение следующих вопросов.

1. Petersen P.E. Improvement of global oral health -the leadership role of the World Health Organization. Community Dental Health, 2010, vol.27, pp.194-199.

2. American Academy on Pediatric Dentistry, American Academy of Pediatrics. Policy on early childhood caries (ECC): classification, consequences, and preventive strategies. Pediatr Dent, 2008, vol.30, no.7, pp.40-43.

- Система здравоохранения и человеческие ресурсы в разных странах.

- Создание постоянных групп специалистов для сбора данных и разработки комплекса методов для профилактики кариеса раннего возраста.

- Проведение анализа клинической и экономической эффективности профилактических мер.

- Выполнение дальнейших исследований по выбору материалов и методов.

Таким образом, в ходе глобального совещания под руководством экспертов ВОЗ были выработаны базовые принципы профилактики и контроля заболеваемости кариесом зубов детей раннего возраста. Однако данные меры должны определяться также и внутренней ситуацией в стране, системой здравоохранения, обновляться по мере поступления информации об эффективных, с точки зрения доказательной медицины, методах профилактики и лечения кариеса зубов, быть направлены на достижение главной цели - улучшить качество жизни детей во всем мире. ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

3. Kuhnisch J., Ekstrand K.R., Pretty I., et al. Best clinical practice guidance for management of early caries lesions in children and young adults: an EAPD policy document. Eur Arch of Pediatr Dent, 2016, vol.17, no.1, pp.3-12.

4. Mejare I., Stenlund H. Caries rates for the mesial surface of the first permanent molar and the distal surface of the second primary molar from 6 to 12

years of age in Sweden. Caries Res, 2000, vol.34, no.6, pp.454-461.

5. Ismail A.I. Tooth surface level caries progression in the primary dentition among preschool children. Caries Res, 2015, vol.49, no.4, pp.442-448.

6. Fontana M. The clinical, environmental, and behavioral factors that foster early childhood caries: evidence for caries risk assessment. Pediatr Dent, 2015, vol.37, no.3, pp.217-225.

7. Wright JT, Hanson N., Ristic H., Whall C.W., Estrich C.G., Zentz R.R. Fluoride toothpaste efficacy and safety in children younger than 6 years: a systematic review. Journal of the American Dental Association, 2014, vol.145, no.2, pp.182-189.

8. Oliveira B.H., Salazar M., Carvalho D.M., Falcao A., Campos K., Nadanovsky P. Biannual fluoride varnish applications and caries incidence in preschoolers: a 24-month follow-up randomized placebo-controlled clinical trial. Caries Res, 2014, vol.48, no.3, pp.228-236.

9. Fung M.HT, Wong M.C.M., Lo E.C.M., Chu C.H. Arresting early childhood caries with silver diamine fluoride: a literature review. Oral Hyg Health, 2013, vol.1, pp.111 —117.

10. Borges B.C., De Souza Bezerra Araujo R.F, Dantas R.F, De Araujo Lucena A., De Assuncao Pinheiro. Efficacy of a non-drilling approach to manage non-cavitated dentin occlusal caries in primary molars: a 12-month randomized controlled clinical trial. International Journal of Paediatric Dentistry, 2012, vol.22, no.1, pp.44-51.

11. Zero DT, Marinho VC.,, Phantumvanit P. Effective use of self-care fluoride administration in Asia. Advances in Dental Research, 2012, vol.24, no.1, pp.16-21.

12. Li Y, Tanner A. Effect of antimicrobial interventions on the oral microbiota associated with early childhood caries. Pediatr Dent, 2015, vol.37, no.3, pp.226-244.

13. Gooch B.F, Griffin S.O., Gray S.K., Kohn W.G., Rozier R.G., Siegal M., et al. Preventing dental caries through school-based sealant programs: updated recommendations and reviews of evidence. Journal of the American Dental Association, 2009, vol.140, no.11, pp.1356-1365.

14. Crall J.J., Donly K.J. Dental sealants guidelines development: 2002-2014. Pediatr Dent, 2015, vol.37, no.2, pp.111 —115.

15. Beauchamp J., Caufield P.W., Crall J.J., Donly K., Feigal R., Gooch B., et al. Evidence-based clinical recommendations for the use of pit-and-fissure sealants: a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. Journal of the American Dental Association, 2008, vol.139, no.3, pp.257—268.

16. Honkala S., ElSalhy M., Shyama M., Al-Mutawa S.A., Boodai H., Honkala E. Sealant versus fluoride in primary molars of kindergarten children regularly

receiving fluoride varnish: one-year randomized clinical trial follow-up. Caries Res, 2015, vol.49, no.4, pp.458—466.

17. Nainar S.M. Is it ethical to withhold restorative dental care from a child with occlusoproximal caries lesions into dentin of primary molars? Pediatr Dent, 2015, vol.37, no.4, pp.329—331.

18. Dhar V., Hsu K.L., Coll J.A., Ginsberg E., Ball

B.M., Chhibber S., et al. Evidence-based update of pediatric dental restorative procedures: dental materials. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 2015, vol.39, no.4, pp.303—310.

19. Phonghanyudh A., Phantumvanit P., Songpaisan Y, Petersen P.E. Clinical evaluation of three caries removal approaches in primary teeth: a randomised controlled trial. Community Dental Health, 2012, vol.29, no.2, pp.173—178.

20. Innes N.P., Evans D.J., Stirrups D.R. Sealing caries in primary molars: randomized control trial, 5-year results. Journal of Dental Research, 2011, vol.90, no.12, pp.1405—1410.

21. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on Interim Therapeutic Restorations (ITR). Pediatr Dent, 2013, vol.37, pp.48—49.

22. Raggio D.P., Hesse D., Lenzi T.L., Guglielmi

C.A., Braga M.M. Is atraumatic restorative treatment an option for restoring occlusoproximal caries lesions in primary teeth? A systematic review and meta-analysis. International Journal of Pediatric Dentistry, 2013, vol.23, no.6, pp.435— 443.

23. Schwendicke F, Dorfer C.E., Paris S. Incomplete caries removal: a systematic review and meta-analysis. Journal of Dental Research, 2013, vol.92, no.4, pp.306—314.

24. Ricketts D., Lamont T, Innes N.P., Kidd E., Clarkson J.E. Operative caries management in adults and children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, vol.3:CD003808.

25. Feldens C.A., Giugliani E.R., Vigo A., Vitolo M.R. Early feeding practices and severe early childhood caries in four-year-old children from southern Brazil: a birth cohort study. Caries Res, 2010, vol.44, no.5, pp.445—452.

26. Nakayama Y, Mori M. Association between nocturnal breastfeeding and snacking habits and the risk of early childhood caries in 18- to 23-month-old Japanese children. J Epidemiol, 2015, vol.25, no.2, pp.142—147.

27. Chaffee B.W., Feldens C.A., Rodrigues P.H., Vitolo M.R. Feeding practices in infancy associated with caries incidence in early childhood. Community Dent Oral Epidemiol, 2015, vol.43, no.4, pp.338—348.

28. Moynihan P.J., Kelly S.A. Effect on caries of restricting sugars intake: systematic review to inform WHO guidelines. Journal of Dental Research, 2014, vol.93, no.1, pp.8—18.