Способ оценки профессионального риска здоровью, связанного с развитием артериальной гипертензии у работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого
METHOD FOR ESTIMATION OF PROFESSIONAL RISK TO HEALTH RELATED TO ARTERIAL HYPERTENSION DEVELOPMENT FOR WORKERS ENGAGED IN UNDERGROUND MINING UNDER CONDITIONS OF LABOUR WITH PRODUCTION NOISE AT LEVELS ABOVE PERMISSIBLE

Изобретение относится к гигиене труда и медицине, в частности к способам идентификации неблагоприятного воздействия производственного шума на риск развития у работников профессионально обусловленной артериальной гипертензии (далее - АГ). Способ позволяет выполнить прогнозирование риска развития у работников профессионально обусловленной артериальной гипертензии на основе установления клинико-лабораторных показателей, характеризующих патогенетические звенья развития артериальной гипертензии.
В последние годы наблюдается рост показателя первичного выхода на инвалидность среди трудоспособного населения, потеря работы по медицинским противопоказаниям. Актуальность предлагаемого изобретения определяется значительной распространенностью сердечно-сосудистой патологии (26,6%) среди лиц трудоспособного возраста, занятых на вредных производствах и сохраняющейся высокой кардиоваскулярной смертностью (7,3%). На профессионально обусловленную артериальную гипертензию работников негативное воздействие оказывает профессиональный фактор - шум. Допустимым уровнем шума на производстве считается 80 дБА, в то время как работники на подземных работах подвергаются воздействию шума на уровне 85-94 дБА, что является профессиональным риском для здоровья.
Под профессиональным риском понимается вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти работающего, связанная с исполнением им обязанностей по трудовому договору или контракту (Книга «Гигиена труда»: Учебник. / Под ред. Н.Ф. Измерова, В.Ф. Кириллова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. 592 с. http://vmede.org/sait/?page=4&id=Gigiena_truda_izmerov_2010&menu=Gigiena_truda_izmerov_2010).
В настоящее время оценка профессионального риска включает следующие этапы:
- оценка структуры и степени профессионального риска (количественные характеристики экспозиции (в нашем случае - шума) - уровень фактора, время действия, стаж работы, качественные характеристики экспозиции - тропность действия фактора, органы-мишени);
- оценка класса условий труда, срочности и объема мер профилактики.
Методология оценки профессионального риска, разработанная отечественными гигиенистами труда с учетом рекомендаций ВОЗ и МОТ, включает следующие критерии:
- предварительную оценку по показателям Руководства Р 2.2.2006-05 «Гигиена труда. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»;
- окончательную медико-биологическую оценку по показателям здоровья и жизни, шкалу классов условий труда по категориям априорного профессионального риска (она положена в основу Руководства Р 2.2.2006-05) и
- шкалу степени связи нарушений здоровья с работой по величинам относительного риска и этиологической доли фактора (Р 2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки»).
Руководство Р 2.2.2006-05 включает характеристику гигиенических условий труда, соответствующую классам (подклассам): оптимальный, допустимый, вредный (с четырьмя подклассами по степени вредности) и опасный. Прогноз последствия для здоровья работника в случае несоблюдения гигиенических критериев производственных факторов априорно выполняется с учетом величины превышения нормативных уровней. При этом не учитываются связи нарушений здоровья работника от воздействия фактов производственной среды.
Методология Р 2.2.1766-03 позволяет выполнить установление причинно-следственной связи нарушений здоровья работника от воздействия фактов производственной среды, что выражается в определении степени профессиональной обусловленности нарушений здоровья работников определенных профессиональных групп, но не позволяет выполнить прогноз вероятности развития у работающих заболеваний.
Из уровня техники также известен ряд способов прогнозирования артериальной гипертонии у разного типа людей, в том числе и у работников производства.
Известен способ диагностики артериальной гипертензии на рабочем месте (АГрм) с помощью разовых измерений артериального давления на рабочем месте [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. Москва, 2004, с. 68]. Недостатками известного способа являются: невозможность оценить колебания артериального давления в течение дня; не устраняется эффект гипертонии белого халата; отсутствие возможности оценки вариабельности артериального давления; отсутствие возможности оценки суточного ритма артериального давления.
Также известен способ диагностики путем парного суточного мониторирования артериального давления (далее - СМАД) [Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Стресс-индуцированная гипертония. М.: Реофарм, 2004, с. 140]. Известный способ СМАД предполагает два варианта проведения и включает следующие диагностические критерии:
- при первом варианте необходимо провести СМАД в выходной день и СМАД в рабочий день; если уровень среднесуточного артериального давления (далее - АД) более 135/85 мм рт. ст. и разница между показателями среднесуточного АД, полученными в рабочий и выходной дни, составляет 6/3 мм рт. ст. и более, то диагностируется АГрм;
- при втором варианте проводится мониторирование АД в рабочее и свободное время; если уровень среднесуточного АД более 135/85 мм рт.ст. и разница между показателями среднесуточного АД, полученными в рабочий и выходной дни, составляет 8/5 мм рт.ст. и более, то диагностируется АГрм.
Однако известный способ имеет ряд недостатков:
- требует специального дорогостоящего оборудования (автоматический аппарат мониторирования АД), для проведения методики необходимо длительное время (48 часов), что ограничивает широкое применение способа,
- неудобен в применении,
- неточный, так как суточное мониторирование АД может быть проведено в относительно спокойный для пациента день, что определяет заведомо низкие значения АД.
Также известен способ прогнозирования артериальной гипертензии на рабочем месте у лиц операторских профессий (Патент РФ №2371083). Согласно этому способу проводят оценку прироста систолического артериального давления (САД). При этом создают стрессовое воздействие 3-минутным тестом «математический счет». Пробу проводят не ранее чем через 2 часа после курения, приема пищи, выполнения физической нагрузки, не ранее 3-4 часов после приема гипотензивного препарата, причем тест «математический счет» заключается в устном вычитании однозначного числа 7 из трехзначного 624 с переключением внимания, с учетом дефицита времени, критики работы и тест продолжают в течение 3 минут, при этом до пробы, на каждой минуте нагрузки и каждой минуте в период восстановления измеряют систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и рассчитывается прирост САД и ЧСС по специальной формуле. Если у обследуемого исходное САД более 130 мм рт. ст., а в ответ на стресс-тест возникает прирост САД более 7% и/или прирост ЧСС более 10%, то у пациента прогнозируют артериальную гипертензию на рабочем месте. Способ позволяет определять артериальную гипертонию на рабочем месте у лиц операторских профессий с высоким уровнем профессионального стресса при проведении скрининговых исследований.
Однако указанный способ является недостаточно точным, т.к. для получения параметров, используемых при прогнозировании, используют субъективные характеристики, такие как тест «математический счет».
Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ, описанный в статье в журнале «Терапевт». - 2014. - №5. - С. 23-29: Власова Е.М., Алексеев В.Б., Шляпников Д.А. «Ранняя диагностика состояний, предикторных производственно обусловленной артериальной гипертензии, у работников, занятых на выполнении подземных работ». Согласно этому способу проводят медицинское обследование работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого, путем определения в пробе крови ряда лабораторных показателей, характеризующих патогенетические звенья в механизме развития артериальной гипертензии. А также определяют функциональный показатель - состояние эндотелия сосудов через установление степени снижения прироста диаметра плечевой артерии. Проводят математическое моделирование зависимости «экспозиция (шум в диапазоне 83-94 дБ А) - стаж - ответ (АГ)» с получением модели зависимостей вероятности развития производственно обусловленной АГ от уровня производственного шума и стажа работы.
При этом в статье указано, что уровень индивидуального риска производственно обусловленной АГ возрастает со стажем и экспозицией (уровнем) производственных факторов (шума), причем:
1. Симптомокомплекс ранней диагностики состояний, предикторных для развития производственно обусловленной артериальной гипертензии, включает: показатель степени снижения ночного АД меньше чем на 10%; снижение уровня парасимпатических влияний на ритм сердца, повышение чувствительности ритма к симпатическим влияниям; эндотелиальную дисфункцию; локальное утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии; гиперплазию щитовидной железы; гипергликемию; дислипидемию; повышенное содержание гомоцистеина; повышенное содержание оксида азота.
2. Данные функциональных исследований, свидетельствующие об ухудшении показателей кардиориска: с возрастанием стажа темп снижения реакции эндотелия увеличивается по сравнению со средним показателем у мужчин без факторов риска, достоверно (р=0,001) увеличивается толщина КИМ.
3. Установлено наличие состояний, предикторных развитию артериальной гипертензии: дисфункция вегетативной системы; эндотелиальная дисфункция, атеросклероз; метаболический синдром.
Недостатком указанного известного способа является то, что отсутствуют элементы идентификации механизма развития риска АГ, что снижает достоверность; не выполняется оценка профессиональной обусловленности элементов этого механизма, отсутствует классификация полученных результатов оценки риска, не учитывается вероятность формирования АГ у лиц с предикторами АГ, а применяемый метод прогнозирования развития АГ с использованием математического моделирования зависимости «экспозиция - стаж - ответ (АГ)» не учитывает количественную оценку тяжести АГ. Все это не обеспечивает установление профессиональной обусловленности именно донозологических показателей, характеризующих механизм развития АГ.
Технический результат, достигаемый предлагаемым изобретением, заключается в обеспечении возможности количественной оценки профессионального риска развития артериальной гипертензии у работников за счет использования при реализации расширенных информационных диагностических критериев, характеризующих артериальную гипертензию, при одновременном дополнительном использовании, наряду с ними, еще количественной шкалы профессионального риска, учитывающей одновременно вероятность развития донозологических признаков артериальной гипертензии и вероятность развития артериальной гипертензии у работников с донозологическими признаками.
i
i
i
1
2
АГ
Поставленный технический результат достигается предлагаемым способом оценки профессионального риска здоровью, связанного с развитием артериальной гипертензии у работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого, включающим проведение медицинского обследования работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого, путем определения в пробе крови следующих характеризующих патогенетические звенья в механизме развития артериальной гипертензии лабораторных показателей: содержание липопротеинов высокой плотности, гомоцистеина, индекс атерогенности, и определения функционального показателя - состояния эндотелия сосудов через установление степени снижения прироста диаметра плечевой артерии, и, с учетом отклонений указанных показателей от нормы, проведение оценки профессионального риска, при этом новым является то, что дополнительно определяют в пробе крови работника уровень малонового диальдегида и уровень антиоксидантной активности, осуществляют последующее сопоставление всех указанных лабораторных и функциональных показателей с физиологической нормой, далее для всех лабораторных показателей с отклонением от нормы устанавливают степень причинно-следственной связи с условиями труда по расчету показателя относительного риска RR и по показателю этиологической доли EF вклада факторов условий труда в развитие артериальной гипертензии и относят эти лабораторные показатели к профессионально обусловленным, если они характеризуются RR>1,5 и EF>33%, и в случае подтверждения для всех указанных лабораторных показателей их профессиональной обусловленности определяют вероятность р отклонения от нормы состояния эндотелия сосудов у работников; затем определяют вероятность р развития артериальной гипертензии у работников с отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов; далее рассчитывают профессиональный риск R здоровью работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого, по формуле
,
i
1
где p - вероятность отклонения от нормы состояния эндотелия сосудов у работников (вероятность развития донозологических признаков артериальной гипертензии);
i
2
p - вероятность развития артериальной гипертензии у работников с отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов (вероятность развития артериальной гипертензии у работников с донозологическими признаками);
G - тяжесть артериальной гипертензии 0,078;
10 - максимальный срок стажа работников на подземных горных работах (лет);
а о степени профессионального риска развития артериальной гипертензии у работников судят исходя из следующей шкалы:
Степень риска:
Величина профессионального риска:
Малый -
менее 1,0×10<sup>-3</sup>
Средний -
1,0×10<sup>-3</sup> - 5,0×10<sup>-3</sup>
Высокий -
5,0×10<sup>-3</sup> - 1,0×10<sup>-2</sup>
Очень высокий -
более 1,0×10<sup>-2</sup>
Указанный технический результат достигается за счет следующего.
Одной из основных задач медицины труда является предотвращение развития заболеваний сердечно-сосудистой системы при выявлении факторов риска и их модификаций. Оптимальным, по нашему мнению, является анализ показателя - вазомоторная функция эндотелия плечевой артерии, позволяющий уточнить степень риска АГ.
Воздействие вредных производственных факторов может вызывать формирование дополнительных патогенетических звеньев в механизме развития негативных эффектов. Наблюдения свидетельствуют, что при воздействии высоких уровней шума (выше допустимого) развивается ряд механизмов, лежащих в основе нарушений сердечно-сосудистой системы, которые, среди прочих, включают в себя дислипидемию [Шаповалова В.П., Рыжова Т.В., Рыжов В.М. Состояние липидного обмена при воздействии шума и алюминиевой пыли. Медицина труда и промышленная экология. 2010; с. 18-20]. Дополнительные элементы патогенетического воздействия шума (выше 80 дБА) включают нарушение нейроэндокринной регуляции, свободно-радикальное окисление (вот почему при реализации предлагаемого способа необходимо определить и такие важные лабораторные показатели, как уровень малонового диальдегида и уровень антиоксидантной активности).
В настоящее время доказана доминирующая роль гипоксии как одного из механизмов развития АГ за счет отрицательных влияний на функцию эндотелия. Гипоксия - важнейший патогенный фактор, т.к. является одной из самых главных причин активизации процессов свободно-радикального и перекисного окисления и, следовательно, развития оксидативного стресса. Оксидативный стресс оказывает вредное воздействие на сосудистую функцию путем интенсификации процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ), что приводит к нарушению регуляции сосудистого тонуса, а именно угнетению выработки оксида азота и в конечном итоге к повышению уровня гомоцистеина. Также в результате ПОЛ образуются модифицированные (окисленные) липопротеины, которые вызывают повреждение сосудистого эндотелия. В настоящее время эндотелиальная дисфункция признается основным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний и рассматривается как ранний признак сосудистого поражения при артериальной гипертензии. Таким образом, в условиях экспозиции шума выше нормативного уровня у работников формируются патогенетические звенья механизма развития АГ, такие как: дислипидемия, оксидативный стресс, нарушение регуляции сосудистого тонуса, которые оказывает повреждающее действие на внутреннюю стенку сосудов, что проявляется нарушением вазомоторной функции эндотелия.
Методы оценки функционального состояния позволяют объективно и правильно оценивать степень тех или иных отклонений в состоянии здоровья. Согласно современным представлениям, патофизиологические механизмы АГ предполагают участие в них сосудов как мышечного, так и эластического типов. Состояние сосудистой стенки при данном заболевании привлекает все больший интерес исследователей с точки зрения перспективности лечебного воздействия и профилактики сосудистых катастроф.
Важно отметить, что акцент в изучении структурно-функциональных особенностей сосудов в настоящее время ставится на механические параметры сосудистой стенки, таких как функция эндотелия. Прогностическая ценность диагностики состояний, предикторных АГ, заключается в возможности формировать индивидуальный прогноз на основе результатов предлагаемого способа.
Ультразвуковое сканирование позволяет неинвазивно выявить минимальные изменения сосудистой стенки и с большой точностью выявить начальные структурные изменения стенки в виде ее утолщения, уплотнения, изменения структуры.
Благодаря тому, что функциональную диагностику работников производят путем определения объективного показателя - состояния эндотелия сосудов, обеспечивается наиболее надежная и точная оценка состояния сосудов как органа-мишени, поражаемого при воздействии производственного фактора, определяющего профессиональный риск АГ. Основная роль эндотелия как нейроэндокринного органа связана с обеспечением дилатации сосудистого русла, соответствующей потребности периферической мускулатуры и внутренних органов в адекватном нагрузкам кровоснабжении. Повреждение или активация эндотелия разрывают нормальные регуляторные связи и приводят к нарушению функции эндотелия. Таким образом, эндотелиальная дисфункция может быть определена как дисбаланс между релаксирующими и констрикторными факторами, между анти- и прокоагулятными медиаторами или факторами роста и их ингибиторами.
Дисфункция эндотелия, который утрачивает способность к продукции эндотелийзависимых расслабляющих факторов, играет значительную роль в патогенезе изолированной систолической гипертонии. Поэтому этот предложенный показатель будет в полной мере отражать чувствительность эндотелия к воздействию производственного фактора у каждого отдельного работника.
Благодаря тому, что при реализации предлагаемого способа осуществляют последующее сопоставление указанного функционального показателя с физиологическим нормативным значением, обеспечивается наиболее точная оценка индивидуального риска. Нормативный показатель состояния эндотелия сосудов приведен в источнике информации: Американское общество эхокардиографии. Touboul P.J., Hennerici M.G., Meairs S. et al. Mannheim intima-media thickness consensus. On behalf of the advisory board of the 3rd Watching the Risk Symposium 2004, 13th European Stroke Conference, Mannheim, Germany, May 14, 2004 // Cerebrovasc Dis. 2004. V. 18. P. 346-349. Touboul P.J., Hennerici M.G., Meairs S. et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004-2006) // Cerebrovasc Dis. 2007. V. 23. P. 75-80.
Выявление отклика организма работника на воздействие производственного фактора - воздействие шума выше допустимого значения - определялось по отклонению как функционального показателя от нормы, так и по отклонению от нормы лабораторных показателей.
Учитывая, что речь в предлагаемом способе идет об оценке профессионального риска здоровью, то важно было доказать и установить степень их причинно-следственной связи с условиями труда по расчету показателя относительного риска (RR) и по показателю этиологической производственной доли (EF) вклада факторов условий труда в развитие артериальной гипертензии путем отнесения этих отклоненных лабораторных показателей к профессионально обусловленным, если они характеризуются RR>1,5 и EF>33%. И если хотя бы для одного из указанных показателей не будет установлена указанная связь, то дальнейшая оценка риска у работников не производится, т.к. будет считаться, что развитие артериальной гипертензии у работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого, не является доказанным в плане профессиональной деятельности.
i
i
i
1
2
АГ
А вот в случае подтверждения абсолютно для всех указанных лабораторных показателей (уровня малонового диальдегида МДА, антиоксидантнаяой активности АОА, липопротеинов высокой плотности ЛПВП, гомоцистеина, индекса атерогенности) их профессиональной обусловленности проводят последующее определение вероятности p отклонения от нормы состояния эндотелия сосудов у работников и вероятности р развития артериальной гипертензии у работников с отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов с расчетом профессионального риска R здоровью работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого, по формуле
,
G - тяжесть артериальной гипертензии 0,078;
10 - максимальный срок стажа работников на подземных горных работах (лет).
i
i
1
2
Причем следует указать, что p и p касаются вероятности развития донозологических признаков артериальной гипертензии и вероятности развития артериальной гипертензии у работников с донозологическими признаками соответственно. Указание на признак «донозологический» указывает на то, что предлагаемым способом определяют раннюю, еще не проявившую себя АГ, в то время как в прототипе определяют только состояния, предикторные для развития АГ, без учета вероятности развития АГ у работников с установленными предикторными состояниями.
Использование в способе по прототипу математического моделирования не позволяет выполнить классификацию риска, учесть тяжесть заболевания. Использование в прототипе математического моделирования позволит оценить время и (стаж) наступления нарушения здоровья и величину экспозиции воздействующего фактора. Выполнение же модели с учетом тяжести АГ и вероятности развития АГ у работников с установленными предикторными состояниями приведет лишь к громоздкости модели.
О степени профессионального риска развития артериальной гипертензии у работников от шумовой экспозиции в предлагаемом способе судят исходя из следующей шкалы:
Степень риска:
Величина профессионального риска:
Малый -
менее 1,0×10<sup>-3</sup>
Средний -
1,0×10<sup>-3</sup> - 5,0×10<sup>-3</sup>
Высокий -
5,0×10<sup>-3</sup> - 1,0×10<sup>-2</sup>
Очень высокий -
более 1,0×10<sup>-2</sup>
Предлагаемая шкала позволяет установить величину риска развития артериальной гипертензии у работников за счет оценки показателя как основного предиктора развития АГ, и его изменения являются результатом патогенетических звеньев механизма формирования АГ в условиях шумовой экспозиции при уровне выше допустимого.
Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что поставленный технический результат обеспечивается за счет совокупности операций предлагаемого способа, их последовательности и режимов его реализации.
При реализации предлагаемого способа осуществляют следующие операции в нижеуказанной последовательности:
1. На первичном этапе проводят медицинское обследование работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого (допустимым считается шум не более 80 дБА. А в реальных условиях подземных горных работ зафиксирован шумовой уровень даже 93-94 дБА). При этом определяют у таких работников в пробе крови следующие лабораторные показатели, характеризующие патогенетические звенья в механизме развития артериальной гипертензии: уровни МДА, АОА, ЛПВП; гомоцистеина, а также определяют индекс атерогенности. Лабораторная диагностика выполнялась по стандартным методикам с помощью спектрофотометра ПЭ-5300в (Экохим, Россия) и биохимического «Konelab 20» (ThermoFisher, Финляндия) анализатора.
2. Далее проводят определение функционального показателя - состояния эндотелия сосудов через установление величины снижения прироста диаметра плечевой артерии. При исследовании функции эндотелия используется показатель «чувствительность плечевой артерии к изменению сдвига на эндотелий». Этот показатель определяет, насколько чувствителен эндотелий к изменению скорости кровотока и насколько сохранил способность регулировать диаметр сосуда. Чем больше значение этого коэффициента, тем чувствительнее эндотелий к напряжению сдвига, выше уровень регуляции тонуса артерии, больше прирост диаметра плечевой артерии в пробе. Ультразвуковая оценка состояния эндотелия сосудов проводится по модифицированной методике Celermajer D.S. с соавт. (1992) на портативном ультразвуковом сканере Viamo SSA-640A (Toshiba medical, Япония) с использованием линейного датчика 7 МГц. Расчет чувствительности плечевой артерии производился по формуле:
К=(ΔD/Dο)/(Δτ/το),
где К - коэффициент чувствительности плечевой артерии к изменению механического стимула,
ΔD - разница между диаметром артерии после реокклюзии и исходным диаметром,
Dο - исходный диаметр артерии,
Δτ - разница напряжения сдвига на эндотелий после реокклюзии и исходным значением.
το - напряжение сдвига на эндотелий исходное, рассчитанное по формуле:
τ=4ηV/D,
где η - вязкость крови (в среднем 0,05 П);
V - максимальная скорость кровотока, см/с;
D - диаметр артерии, см.
Обработка полученных данных проводится в среде пакета «Statistica v 10.0, 6.0» (StatSoft, США), Excel Microsoft WindowsXP 2007, с использованием программного модуля, выполненного в виде макроса MS Excel.
3. Затем осуществляют последующее сопоставление всех указанных лабораторных показателей с физиологической нормой, которая является следующей:
3
МДА - 1,8-2,5 мкмоль/дм.
АОА - 36,2-38,6%.
3
ЛПВП - 1,42-10 ммоль/дм.
3
Гомоцистеин - 4,6-12,44 мкмоль/дм.
Индекс атерогенности - 1,98-2,51.
Устанавливают показатели с отклонениями от нормы.
Если имеется отклонение показателя от нормы, то делают вывод о том, что организм работника откликается на воздействие производственного фактора - шума.
4. Для всех лабораторных показателей с отклонением от нормы устанавливают степень причинно-следственной связи с условиями труда по расчету показателя относительного риска (RR) и по показателю этиологической производственной доли (EF) вклада факторов условий труда в развитие артериальной гипертензии и относят эти лабораторные показатели к профессионально обусловленным, если каждый из них отвечает условиям: RR>1,5 и EF>33%. Для установления этого факта используют установление степени профессиональной обусловленности изменений с применением Электронного интерактивного директорий-справочника (под ред. академика РАМН Н.Ф. Измерова и проф. Э.И. Денисова) (URL: http://neurocomp.ru/cgi-bin/opr/sos/start.py) для расчета показателей относительного риска (RR) с использованием 95%-ого доверительного интервала (CI) (для оценки достоверности полученных данных оценка доверительного интервала дает информацию о точности исследования) и оценкой степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой по критериям Руководства Р 2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационные и методические основы, принципы и критерии оценки».
5. В случае подтверждения для всех указанных лабораторных показателей их профессиональной обусловленности (т.е. для каждого выполняется одновременно условие RR>1,5 и EF>33%) переходят к дальнейшим этапам по оценке профессионального риска. Если же хотя бы один из указанных лабораторных показателей с отклонением не показал профессиональную обусловленность, то делается вывод, что отклонения показателей не обусловлены воздействием условий труда, профессиональная обусловленность патогенетического механизма развития АГ не доказана, и оценку риска не продолжают.
6. Если же все указанные лабораторные показатели с отклонением показывают профессиональную обусловленность, то далее осуществляют последующее сопоставление функционального показателя - состояния эндотелия сосудов с нормативным значением (нормой для него является величина 10% и более). И одновременно по этому отклонению судят о величине профессионального риска здоровью работника.
i
i
1
1
7. Определяют вероятность р отклонения от нормы состояния эндотелия сосудов у работников путем установления отношения количества работников с отклонениями определяемых показателей к общему числу обследованных работников. Иными словам, р - это вероятность развития донозологических признаков артериальной гипертензии у работников.
i
i
2
2
8. Затем определяют вероятность р развития артериальной гипертензии у работников с отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов путем установления отношения количества работников с артериальной гипертензией и отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов к общему числу работников с отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов. Иными словами, р - это вероятность развития артериальной гипертензии у работников с донозологическими признаками.
i
АГ
9. Далее рассчитывают профессиональный риск R здоровью работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого, по формуле
,
где
G - тяжесть артериальной гипертензии 0,078 (верхняя граница тяжести заболеваний средней степени тяжести в соответствии со шкалой степени тяжести нарушений здоровья, указанной в патенте РФ №2368322);
10 - максимальный срок стажа работников на подземных горных работах (лет), соответствует минимальному стажу осуществления деятельности на подземных работах для назначения льготной пенсии.
-3
В качестве величины профессионального риска, соответствующей малой степени риска, взята величина приемлемого уровня риска (1,0⋅10) для здоровья профессиональных групп, принятая в Руководстве по оценке риска (Р 2.1.10.1920-04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду»).
О степени профессионального риска развития артериальной гипертензии у работников судят исходя из следующей шкалы:
Степень риска:
Величина профессионального риска:
Малый -
менее 1,0×10<sup>-3</sup>
Средний -
1,0×10<sup>-3</sup> - 5,0×10<sup>-3</sup>
Высокий -
5,0×10<sup>-3</sup> - 1,0×10<sup>-2</sup>
Очень высокий -
более 1,0×10<sup>-2</sup>
10. По результатам величины риска рекомендуется формировать группы риска и проводить профилактические мероприятия в соответствии со степенью риска:
- В группе малого риска рекомендуются только профилактические мероприятия, направленные на формирования здорового образа жизни, пищевого поведения. Динамическое наблюдение за показателями, характеризующими механизм развития АГ, в рамках периодического медицинского осмотра.
- В группе среднего риска дополнительно к мероприятиям, выполняемых для работников группы малого риска, рекомендовано проведение немедикаментозной терапии (физиотерапия, массаж, ЛФК).
- В группе высокого риска рекомендовать самоконтроль артериального давления (АД), а также контроль АД на уровне здравпункта; консультирование пациента по вопросам здорового образа жизни кардиологом медицинской организации. Проведение курсов антиоксидантной и метаболической терапии с периодичностью 1 раз в 6 мес., продолжительностью 1 мес.
- В группе очень высокого риска рекомендуется использование скрининговых исследований показателей с кратностью 2-3 раза в год. При ранних проявлениях заболевания - проведение профилактических программ (медикаментозная терапия: курсов антиоксидантной и метаболической терапии с периодичностью 1 раз в 6 мес., продолжительностью 1 мес. и липидоснижающая терапия - статины), направленных на нормализацию показателей-предикторов, характеризующих механизм развития АГ, с ежесменным контролем АД на доврачебном приеме, распространение знаний по здоровому образу жизни среди работников.
Пример конкретного осуществления.
Для доказательства возможности реализации предлагаемого способа, определения диагностической значимости предлагаемых лабораторных и функционального показателей и условной шкалы оценки риска были обследованы работники подземных горных выработок калийной руды:
- группа наблюдения: машинисты горных выемочных машин (машинист ГВМ), работа в условиях шумовой нагрузки 93-94 дБА (127 мужчин, средний возраст - 36,41±1,0 год, средний стаж работы - 7,3±0,9 лет);
- группа сравнения: работники, занятые профессиональной деятельностью на поверхности, работа в условиях шумовой нагрузки, не превышающей 80 дБА (57 мужчин, средний возраст - 37,84±2,7 лет, средний стаж - 5,8±1,9 лет).
Условия труда указанных работников оценивали в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Р 2.2.2006-05».
Общая оценка условий труда у работников группы наблюдения соответствует классу 3.2 (класс 2 - по вибрации; класс 3.1 - по параметрам микроклимата; параметрам световой среды; класс 3.2 - по шуму и класс 3.3 - по концентрации в воздухе рабочей зоны пыли сильвинита). Категории априорного профессионального риска у работников, занятых на выполнении подземных горных работ, соответствует высокому (непереносимому). У работников группы сравнения условия труда соответствуют классу 3.1 (по факторам световая среда и микроклимат, т.е. по шуму нет).
Среднегрупповые значения лабораторных показателей и функционального показателя, характеризующих механизм развития АГ в группе работников, превышают аналогичные показатели группы сравнения (таблица 1).
Уровни активности антиоксидантных процессов у работающих в условиях воздействия шума при выполнении подземных горных работ достоверно ниже, чем в группе сравнения, что свидетельствует об истощении ресурсов антиоксидантной системы. Оксидативный стресс оказывает вредное воздействие на сосудистую функцию путем интенсификации процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ), что подтверждает достоверно повышенный уровень конечного продукта пероксидации - малонового диальдегида плазмы крови: среднее содержание МДА в сыворотке крови по группе составило 3,52±0,13 мкмоль/л, что достоверно в 1,3 раза выше аналогичных показателей у работающих группы сравнения (р<0,001). Установлен достоверно более высокий индекс атерогенности (в 1,3 раза) и пониженное содержание ЛПВП (в 1,2 раза). О нарушении регуляции сосудистого тонуса свидетельствует повышение активности гомоцистеина в сыворотке крови работников группы наблюдения, который оказывает повреждающее действие на внутреннюю стенку сосудов, что подтверждается выявленным в результате ультразвукового исследования снижением прироста диаметра плечевой артерии у работников группы наблюдения.
Для работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях экспозиции шума выше нормативного уровня, установлена профессиональная обусловленность таких патогенетических звеньев в механизме развития АГ, как дислипидемия, оксидативный стресс, нарушение регуляции сосудистого тонуса и дисфункция эндотелия (таблица 2).
i
1
Вероятность формирования патогенетических звеньев механизма развития АГ у обследованной группы работников, занятых на подземных горных работах в условиях высокой экспозиции шума, составила р=0,11 в течение 1 года.
i
2
Вероятность развития АГ за 1 год у работников с донозологическими нарушениями оценивается по результатам эпидемиологических исследований как р=0,12.
АГ
В результате величина риска Ri для здоровья работников группы наблюдения, обусловленного АГ, с учетом тяжести составила:
что позволяет ее отнести к высокому уровню риска, если воспользоваться предлагаемой шкалой профессионального риска:
Степень риска:
Величина профессионального риска:
Малый -
менее 1,0×10<sup>-3</sup>
Средний -
1,0×10<sup>-3 </sup>- 5,0×10<sup>-3</sup>
Высокий -
5,0×10<sup>-3</sup> - 1,0×10<sup>-2</sup>
Очень высокий -
более 1,0×10<sup>-2</sup>
У работников группы сравнения этот риск не рассчитывался, т.к. не была установлена профессиональная обусловленность для следующих лабораторных параметров: антиоксидантной активности плазмы крови, уровня конечного продукта пероксидации (характеризует интенсификацию процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ) клеточных мембран) - малонового диальдегида плазмы крови, активности гомоцистеина в крови, характеризующего нарушение регуляции сосудистого тонуса, показателей липидного обмена (холестерина ЛПВП, индекса атерогенности) и относительного прироста диаметра плечевой артерии (характеризует функцию эндотелия).
-2
Работникам группы наблюдения с указанным уровнем высокого риска 1⋅10 рекомендуется регулярное выполнение контроля артериального давления и проведение курсов антиоксидантной и метаболической терапии с периодичностью 1 раз в 6 мес., продолжительностью 1 мес.
i
АГ
-3
Для обоснования точности и достоверности предлагаемого способа работники из группы наблюдения прошли указанную терапию в течение года дважды (в марте и в октябре). Терапия длилась по одному месяцу. При этом работники принимали следующие препараты в рекомендуемой возрастной дозировке: ВитрумАнтиоксидант, Кардионат, Аторвастатин. По истечении года эта группа работников вновь была исследована предлагаемым способом. Величина риска Rпри этом составила 1,2⋅10, что соответствовало уже средней степени риска. Снижение в этой ситуации как величины профессионального риска, так и его степени для указанных работников доказывает правомерность применения заявленного способа для оценки риска развития АГ у работников в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого.
Таким образом, данные, полученные в ходе реализации предлагаемого способа, необходимы для решения экспертных вопросов о возможности продолжения работы в данной профессии и для обоснования профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья.
Следует отметить, что в настоящее время разработаны шкалы оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений (SCORE, FRS), позволяющие определить возможность развития сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет. Однако имеются данные о том, что в 74,5% случаев инфаркт миокарда развивается у лиц с низким (менее 10% по шкале FRS) риском, следовательно, идентификация неблагоприятного воздействия производственных факторов на риск развития у работников профессионально обусловленной артериальной гипертензии является актуальной для определения прогнозирования риска развития производственно обусловленной АГ и трудового прогноза. Поэтому остается актуальным поиск новых маркеров формирования АГ и новых диагностических подходов.
Таким образом, предлагаемый способ имеет следующие преимущества перед прототипом:
- позволяет определить для работников в условиях экспозиции шума выше допустимого уровня профессиональную обусловленность донозологических показателей, характеризующих механизм развития АГ;
- дать количественную оценку риска здоровью, обусловленного АГ;
- выполнить градацию риска здоровью, обусловленного АГ, для проведения мероприятий для минимизации риска.