СПОСОБ ФИКСАЦИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD OF EYEBALL FIXATION AFTER ABLATION OF UPPER JAW

Изобретение относится к медицине, в частности к устройствам для внутренней фиксации глазного яблока, а также к способам, применяемым в челюстно-лицевой хирургии. Предлагаемый способ применен в хирургии головы и шеи после удаления верхней челюсти по поводу опухолевого поражения для восстановления образовавшегося дефекта нижней глазничной стенки.
Известен способ замещения дефекта нижней стенки глазницы с помощью костно-пластических методов, где в качестве трансплантата дна глазницы используют конструкции из предварительно резецированных ребер (RU №2285471. Автор Кушхабиев Виктор Исуфович). Суть этого метода заключается в том, что у больного берут VIII и IX ребра для формирования аутотрансплантатов. На наружной выпуклой поверхности горизонтального аутотрансплантата - наиболее широкого и массивного ребра готовят поперечные пазы для вертикальных аутотрансплантатов. Устанавливают в пазы вертикальные аутотрансплантаты с отверстиями на концах и фиксируют лавсановыми нитями. Затем соединяют внутренний конец верхнего горизонтального аутотрансплантата с лобным отростком оставшейся верхней челюсти или с носовой костью здоровой стороны. Наружный конец верхнего горизонтального аутотрансплантата соединяют с основанием скулового отростка височной кости.
Недостатками данного способа можно считать излишнюю травматизацию пациента при заборе исходного пластического материала (аутотрансплантата).
Известен способ изготовления индивидуализированного прецизионного имплантата для пластики дефекта глазницы (биосовместимые полимеры, пористый никелид титана) (RU №2164392. Автор Шалумов А.С.) В способе при изготовлении имплантата с «помощью специальной обработки равномерной послойной компьютерной томографической информации измеряют параметры средней зоны черепа. В соответствии с полученными данными последовательно синтезируют сначала объемные параметры сохранившейся глазницы, а затем объемные параметры тканей глазницы, имеющей анатомический дефект. Далее выполняют симметрические (зеркальные) компьютерные преобразования и путем совмещения (наложения) этих параметров по разностной оценке сохранившейся глазницы и дефектной определяют объемные параметры имплантата, контактные поверхности которого адаптируют к конкретным анатомическим объектам черепа конкретного индивидуума: к воспринимающим поверхностям лобного отростка верхней челюсти, скулового отростка височной кости и скулового отростка лобной кости. Полный набор информации об объемных параметрах полученной модели индивидуализированного имплантата реализуют в устройстве автоматического прототипирования и физически изготавливают имплантат.
Несмотря на ряд положительных факторов способа следует отметить высокую стоимость и трудоемкость изготовления трансплантата.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ пластики глазницы после удаления верхней челюсти с помощью металлоконструкций, которые крепят винтами к оставшимся костным фрагментам послеоперационной полости, создавая тем самым опору для глазного яблока (RU №2211010. Авторы Валуев Л.И.; Давыдов Д.В.; Копылова Н.Е.; Сытов Г.А.). Имплантат для реконструкции орбиты представляет собой титановую перфорированную пластину (ТПП), которая покрыта гидрофильной полимерной композицией, состоящей из гидроксиэтилметилакрилата, сшивающего агента и воды, при следующем соотношении компонентов, мас.%: гидроксиэтилметилакрилат 50-70, сшивающий агент 0,5-0,7, вода - остальное. Гидрофильная полимерная композиция может дополнительно содержать антисептик, и/или антибиотик, и/или гемостатическое средство, и/или протеолитические ферменты, и/или локальный анестетик, и/или антимикробные препараты в количестве 0,01-1%. Имплантат обладает высокой биосовместимостью и возможностью к интраоперационному моделированию.
Недостатками способа являются сравнительно высокая стоимость, необходимость специального оборудования и часто развивающиеся некротические процессы в области фиксации импланта и, как следствие, расшатывание конструкции с потерей заданных параметров пластики. Кроме того, применяемые способы пластики, как правило, затрудняют обзор послеоперационной полости на предмет рецидива опухоли.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в развитии идеи прототипа и сводится к созданию более физиологичной эластичной опоры для тканей глазницы вместе с глазным яблоком после удаления верхней челюсти. При заживлении и эпителизации вновь сформированная опора для глазного яблока обладает уникальным свойством. Она остается эластичной и одновременно упругой, что исключает в отдаленном периоде «прорезывание» окружающих мягких тканей введенным сетчатым имплантом. Подобный результат проверен в абдоминальной хирургии при пластике передней брюшной стенки и может быть также использован в предлагаемом решении для сохранения бинокулярного зрения. Ожидаемый результат может быть обеспечен за счет использования сетчатого полипропиленового импланта. Он изготавливается из синтетической нерассасывающейся монофиламентной нити, что существенно ускоряет эпителизацию послеоперационной полости, уменьшает возможность отторжения импланта и не препятствует обзору послеоперационной полости в отдаленном периоде. С другой стороны, предлагаемый метод прост в выполнении и сравнительно экономичен.
Улучшить технический результат возможно за счет введения комбинированного краниофациального сетчатого полимерного импланта с улучшенными свойствами, характеризующими повышенную пластичность и большую упругость при одновременном сохранении полимерной сетчатой структуры и возможности фиксации шовным материалом. Такой подход, с точки зрения заявителя и авторов, позволит обеспечить физиологическую функцию глазного яблока.
Сущность предлагаемого решения заключается в том, что в отличие от прототипа вводят сетчатый полипропиленовый имплант либо комбинированный краниофациальный сетчатый полимерный имплант, обладающий повышенной пластичностью и большей упругостью. С его помощью формируют ложе для глазного яблока. Имплант фиксируют к оставшимся костным и мышечным тканям.
На чертеже показано
положение импланта в послеоперационной полости лицевого черепа,
где 1 - имплант;
2 - объем удаляемых тканей;
3 - клетчатка глазного яблока;
4 - оставшиеся клетки решетчатого лабиринта;
5 - носовая перегородка;
6 - носовые кости;
7 - оставшиеся фрагменты скуловой кости;
8 - порции височной мышцы.
Описание способа
Изобретение реализуется следующим образом.
После удаления верхней челюсти с резекцией нижней глазничной стенки выкраивают фрагмент сетчатого полипропиленового импланта, соответствующего по форме дефекту. При этом считаем целесообразным предлагаемый имплант назвать «комбинированным краниофациальным сетчатым полимерным имплантом». Затем имплант 1 укладывают под клетчатку глазного яблока 3 и фиксируют рассасывающимся шовным материалом (срок потери прочности не менее 28 дней, период рассасывания 110-90 дней). Медиально имплант фиксируют к оставшимся клеткам решетчатого лабиринта 4, либо носовой перегородке 5, либо носовым костям 6 и латерально - к оставшимся фрагментам скуловой кости 7, либо к порциям височной мышцы 8. В результате таких процедур представляется возможным создать каркас глазницы, препятствующий смещению ее тканей вместе с глазным яблоком. В послеоперационном периоде сетчатый имплант (комбинированный краниофациальный сетчатый полимерный имплант) достаточно быстро прорастает соединительной тканью, формируя надежный каркас для тканей глазницы и глазного яблока с сохранением бинокулярного зрения. Он обеспечивает хороший обзор послеоперационной полости на предмет выявления возможных рецидивов опухоли.
Клинический пример.
4
0
0
Больная М., 1984 года рождения, История болезни №1751 с диагнозом: Рак верхней челюсти слева TNM. Гистологический вариант опухоли - плоскоклеточный рак. На первом этапе, в плане комбинированного лечения, проведена дистанционная лучевая терапия укрупненными фракциями до суммарной очаговой дозы 25 Гр. На втором этапе на следующий день после окончания лучевой терапии, выполнено хирургическое вмешательство в объеме удаления опухоли верхней челюсти слева в пределах здоровых тканей с включением всей нижней стенки глазницы и частично латеральной и медиальной стенок. После удаления опухоли верхней челюсти выкроен необходимый фрагмент из полипропиленовой сетки «Пролен» (PROLENE), который фиксирован лигатурами из материала «Викрил»: латерально - к волокнам височной мышцы, медиально - к оставшимся клеткам решетчатого лабиринта. Послеоперационная полость тампонирована марлевыми тампонами с антисептиками и цитостатиками сроком на 6 суток. После удаления марлевых тампонов из послеоперационной полости отмечались относительная фиксация глазного яблока и сохранение бинокулярного зрения пациентки.
Контрольный осмотр через 1 месяц от момента хирургического вмешательства: после снятия коррегирующего зубного протеза послеоперационная полость в месте расположения импланта полностью эпителизирована и хорошо обозревается во всех отделах. Глазное яблоко не смещается. Бинокулярное зрение сохранено.
Положительный эффект
Положительный эффект изобретения обуславливает более адекватную физиологичность пластики, хорошие анатомические и функциональные результаты. Уменьшается травматизм, сохраняется бинокулярное зрение. Не требуется специальное оборудование для выполнения метода, структура импланта способствует быстрой эпителизации послеоперационной полости и не затрудняет ее обзор.
Таким образом, мы видим достаточную эффективность предлагаемого способа, простоту выполнения операции и малые финансовые затраты, что позволяет рекомендовать его для использования в широкой сети лечебных учреждений.