Способ комбинированного лечения тяжелых форм рефрактерной глаукомы
METHOD OF COMBINED TREATMENT OF SEVERE FORMS OF REFRACTORY GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения тяжелых форм рефрактерной глаукомы.
Среди известных форм глаукомы одной из наиболее тяжелых считается рефрактерная, при лечении которой традиционные методы малоэффективны и не приносят желаемого результата. Рефрактерная глаукома (РГ) объединяет несколько разновидностей данного заболевания с упорным декомпенсированным клиническим течением, к которым относят ряд первичных и вторичных форм: декомпенсированную, ранее оперированную, первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ), далеко зашедшую стадию ПОУГ, неоваскулярную глаукому различного генеза, посттравматическую, увеальную и пр. В настоящее время хирургическое лечение остается основным действенным методом для компенсации внутриглазного давления (ВГД) и сохранения зрительных функций при РГ. Для лечения РГ были предложены различные импланты и дренажи, которые снижают ВГД в среднем на 51-62% от исходного уровня.
Среди известных устройств, применяемых при лечении РГ, широкое распространение получил клапанный дренаж Ahmed. Данное устройство состоит из однонаправленной клапанной системы с выводной силиконовой трубкой, которая имплантируется в переднюю камеру (ПК) глаза, и непосредственно тела дренажа, которое подшивается к склере в верхневисочном сегменте глазного яблока. В основе механизма работы дренажа Ahmed Glaucoma Valve лежит отведение внутриглазной жидкости из передней камеры через микротрубочку с дальнейшем формированием в субтеноновом пространстве путей оттока, что приводит к постепенной резорбции и эвакуации жидкости. Многолетний опыт использования дренажа Ahmed подтвердил его способность предотвращать избыточную фильтрацию водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде и существенно снизить частоту такого осложнения, как выраженная послеоперационная гипотония с мелкой ПК (Расческов А.Ю., Лоскутов И.А. Оценка эффективности клинического применения дренажной системы Ahmed при рефрактерной глаукоме. // Офтальмология. - 2011. - Т. 8. - №4. - С. 23-26).
Тем не менее успех операций с применением наиболее популярных имплантов и дренажей составляет от 20% до 70%, существенно уменьшаясь в отдаленном послеоперационном периоде. По данным литературы, при проведении повторных операций, в частности, при РГ, наблюдается высокая частота рубцевания созданных путей оттока.
Значимое место в лечении тяжелых форм РГ занимают циклодеструктивные методики, в частности, контактная транссклеральная циклофотокоагуляция (ЦФК). Однако данная лазерная методика в непрерывно-волновом режиме сопровождается значительным количеством осложнений, что привело к разработке нового щадящего метода, известного как микроимпульсная ЦФК (мЦФК) (Ходжаев Н.С., Сидорова, А.В., Старостина А.В., Елисеева М.А. «Транссклеральная циклофотокоагуляция в микроимпульсном режиме при лечении глаукомы: обзор литературы». // Российский общенациональный офтальмологический форум. - 2020. - Т. 2. - С. 365-370). В связи с этим, традиционные методы хирургического лечения РГ подвергается различным модификациям с целью пролонгации гипотензивного эффекта.
Ближайшим аналогом является способ лечения рефрактерной глаукомы, заключающийся в имплантации дренажа Ahmed (Николашин С.И., Фабрикантов О.Л. Метод имплантации дренажа Ahmed с плавным снижением ВГД. Технология хирургического лечения рефрактерной глаукомы. // Вестник ТГУ. - 2012. - Т. 17(1). - С. 249-252), включающий разрез конъюнктивы у лимба в верхневисочной зоне длиной 5-6 мм, отсепаровку конъюнктивы на глубину 10-12 мм, проведение вертикальной насечки размером 3-4 мм справа от разреза, обнажение склеральной зоны с последующей коагуляцией сосудов склеры. Далее проводят активацию клапана при помощи шприца с канюлей 27 G и подшивают тело клапанной системы нитью 8,0 в 8-10 мм от лимба за специальные отверстия в теле клапана. Затем отмеряют часть трубки длиной 2,5-3,0 мм и срезают ее ножницами под углом 30 градусов кверху. Производят парацентез на 3 и 9 часах, в переднюю камеру вводится вискоэластик «Дисковиск», параллельно радужке производят прокол иглой 23 G и специальным пинцетом имплантируем дренажную трубку. В конце трубку дренажа подшивают к склере узловым швом 10,0, склеральный лоскут подшивают к склере двумя узловыми швами, накладывают швы на конъюнктиву.
Недостатком данного способа является то, что при длительном пребывании дренажа Ahmed в тканях глаза может происходить так называемая инкапсуляция тела дренажа, являющаяся типовой биологической реакцией на инородное тело, имплантированное в организм, что приводит к снижению гипотензивного эффекта операции и сопровождается повторным стойким подъемом ВГД.
Также в ближайшем аналоге для введения в переднюю камеру используется викоэластик (ВЭ) «Дисковиск», который является дисперсным ВЭ с высокой вязкостью. За счет высоких вязкостных свойств и медленной резорбции препарата затрудняется прогнозирование эффекта нахождения «Дисковиска» в ПК в течение продолжительного времени. В норме ВЭ вытесняются из ПК по естественным путям оттока, а также через функционирующую послеоперационную фистулу или имплантированный дренаж, что может вызвать затруднение движения ВЭ внутри клапанной системы имплантированной трубки.
Задачей изобретения является разработка щадящего и эффективного способа комбинированного лечения тяжелых форм ранее оперированной рефрактерной глаукомы у пациентов с декомпенсированным ВГД на фоне гипотензивного режима при наличии артифакии.
Техническим результатом предложенного комбинированного способа является сохранение зрительных функций, снижение ВГД путем создания нового пути оттока внутриглазной жидкости с дополнительным щадящим воздействием на область цилиарного тела (ЦТ), что позволяет получить более стойкий гипотензивный эффект не только в раннем, но и позднем послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в способе комбинированного лечения тяжелых форм рефрактерной глаукомы, включающем разрез и отсепаровку конъюнктивы в верхне-височной зоне, обнажение склеральной зоны, активацию клапанной системы, подшивание тела дренажа, коагуляцию сосудов склеры, отсепаровку склерального лоскута, срез трубки, введение в переднюю камеру вискоэластика, имплантацию трубки дренажа в переднюю камеру, подшивание склерального лоскута к склере, наложение узловых швов на конъюнктиву, согласно изобретению, сначала в нижней полусфере глазного яблока, свободной от ранее проведенных операций, проводят контактную транссклеральную диод-лазерную циклофотокоагуляцию в микроимпульсном режиме циклично в 4 мм от лимба, с мощностью 1000 мВт, рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, при этом экспозиция за один цикл составляет 10 с, первый цикл воздействия производят по дуге окружности 90 градусов в одну сторону, второй цикл по этой же дуге окружности в противоположную сторону, последующие циклы проводят аналогично первым двум, всего проводят 6 циклов, после активации клапанной системы в дистальный конец трубки дренажа вводят вискоэластик «Провиск» до его выхода с противоположной стороны, проводят парацентез на 6 часах, затем «Провиск» вводят в переднюю камеру глаза в объеме 0,2-0,3 мл и имплантируют трубку дренажа.
Применение диодного лазера в микроимпульсном режиме при проведении транссклеральной ЦФК уменьшает возможность чрезмерного лазерного воздействия на цилиарное тело, что позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, в особенности стойкой гипотонии с последующей субатрофией глазного яблока, а также дает возможность использовать данный метод лазерного лечения у пациентов с сохранными зрительными функциями. При проведении мЦФК необходимо избегать воздействия лазера на 3 и 9 часах, в связи с тем, что в этих областях на склеру проецируется выход цилиарных сосудов в супрахориоидальное пространство. Воздействие лазера в нижней полусфере глазного яблока с мощность лазера 1000 мВт и суммарной экспозицией 60 с доставляет умеренное количество лазерной энергии в свободную интактную часть ЦТ, что позволяет добиться эффективного снижения ВГД без выраженного воспалительного эффекта.
Активация клапанной системы при помощи подачи физиологического раствора через трубку дренажа под давлением, позволяет создать высокое гидростатическое давление с последующим разъединением листков клапанной системы.
Введение ВЭ в дистальный конец трубки дренажа до имплантации дренажа позволяет профилактировать раннюю гипотонию в послеоперационном периоде в связи с умеренным снижением ВГД благодаря постепенному выведению ВЭ из клапанной системы.
Через дополнительный парацентез, который проводится на 6 часах, создается возможность проведения эвакуации избыточного количества ВЭ при возникновении офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде.
Введение ВЭ в переднюю камеру глаза (ПК) в объеме 0,2-0,3 мл до имплантации дренажа позволяет углубить ПК и создать достаточный объем для последующей имплантации трубки дренажа, а также защитить эндотелий роговицы. В настоящее время препараты ВЭ широко используются в офтальмохирургии. Нами выбран препарат ВЭ «Провиск» для введения в ПК, который относится к когезивным вискоэластикам с высокой вязкостью. Препараты этой группы представляют собой вязкие растворы гиалуроната натрия 1% с высокой молекулярной массой. Наличие длинных цепочек обеспечивает большую плотность межмолекулярного связывания, благодаря чему материал перемещается единым конгломератом. Эта особенность позволяет когезивным ВЭ создавать и поддерживать пространство, а также оперативно вымываться из передней камеры по завершении манипуляций. Способ осуществляется следующим образом.
Сначала в свободной от ранее проведенных хирургических вмешательств зоне, в нижней полусфере глазного яблока, не заходя на меридианы 3 и 9 часов, выполняют контактную транссклеральную ЦФК с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм циклично по дуге окружности длиной 90 градусов в 4 мм от лимба, с мощностью 1000 мВт, рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, при этом экспозиция за один цикл составляет 10 с. Первый цикл воздействия осуществляют по дуге окружности 90 градусов в одну сторону, второй цикл по этой же дуге окружности в противоположную сторону, последующие циклы проводят аналогично первым двум, всего проводят 6 циклов в нижней полусфере глазного яблока. Затем производят разрез конъюнктивы на 12 часах по нормали к лимбу длиной 3-4 мм, далее разрез продолжают вдоль лимба длиной 10-11 мм в верхневисочной зоне и отсепаровывают конъюнктиву ножницами, обнажая склеральную зону. Далее проводят активацию клапанной системы при помощи введения шприца с канюлей 27 G в трубку дренажа с последующей подачей физиологического раствора в клапанную систему под давлением, далее в клапанную систему вводят вискоэластик «Провиск» до выхода вискоэластика с противоположной стороны. Затем подшивают тело дренажа нейлоновой нитью толщиной 8,0 в 9-10 мм от лимба двумя узловыми швами за специальные отверстия в теле клапана. Затем проводят коагуляцию сосудов склеры в свободной от ранее проведенных хирургических вмешательств зоне и отсепаровывают Г-образный склеральный лоскут основанием к лимбу размером 4×4 мм в половину толщины склеры. Далее отмеряют часть трубки дренажа, равную 2,5-3,0 мм от лимба в переднюю камеру, и производят срез трубки ножницами под углом 30 градусов. Далее проводят парацентез на 6 часах, затем под склеральным лоскутом, отступая 2 мм от лимба, производят прокол иглой 23 G в переднюю камеру параллельно радужке и вводят вискоэластик «Провиск» в объеме 0,2-0,3 мл, создавая офтальмогипертензию, равную дооперационному ВГД, которая определяется пальпаторно, и пинцетом имплантируют трубку дренажа в переднюю камеру так, чтобы отверстие дистального конца трубки срезанным концом было обращено к роговице. После имплантации трубку накрывают склеральным лоскутом и подшивают его к склере тремя узловыми швами шелковой нитью толщиной 8,0, накладывают узловые швы на конъюнктиву.
Всем пациентам до и после операции проводилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) с измерением толщины цилиарного тела. На снимках УБМ видимых повреждений тканей не наблюдалось.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1. Пациент Т., 68 лет. Глаукома выявлена в 2001 году, длительное время находился на гипотензивной терапии. В 2013 году впервые обратился в МНТК с жалобами на ухудшение зрение на правом глазу. Был подтвержден диагноз OD Первичная открытоугольная глаукома 3в, OS Первичная открытоугольная глаукома 2а, OU Осложненная катаракта. Проведена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) на OD с последующей компенсацией ВГД. Через 6 месяцев на OD проведена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) с улучшением зрительных функций. Спустя 1 месяц диагностировано повторное повышение ВГД на OD до 26 мм рт. ст., проведена лазерная десцеметогониопунктура. В 2015 году на OD диагностировано повторное повышение ВГД до 34 мм рт. ст., проведена повторная НГСЭ с последующей компенсацией ВГД. При обращении в МНТК в январе 2020 года VIS OD 0,3 sph -0,5 D=0,5, ВГД=35 мм рт. ст.на гипотензивных каплях. До операции проведена УБМ переднего отрезка глаза: толщина цилиарного тела составляла 0,75 мм, зоны АГО склерозированы.
В январе 2020 года проведена операция согласно изобретению: OD Транссклеральная диод-лазерная микроимпульсной ЦФК в нижнем сегменте с одномоментной имплантацией клапанного дренажа Ahmed в верхневисочном сегменте. Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся «Cyclo G6 Glaucoma laser system» (IRIDEX, США). При этом в переднюю камеру вводили 0,2 мл ВЭ «Провиск».
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 1 сутки VIS OD 0,3 sph -0,5 D=0,5, ВГД=13 мм рт. ст.
При выписке на 3 сутки: жалоб нет, VIS OD 0,3 sph -0,5 D=0,5, ВГД=12 мм рт. ст.По данным ультразвукового В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
Данные обследования через 1 месяц: VIS OD 0,3 sph -0,5 D=0,55, ВГД=16 мм рт. ст., без гипотензивных капель. При биомикроскопии: глаз спокоен, в передней камере визуализируется проксимальный конец силиконовой трубки. Данные УБМ: трубчатый дренаж в передней камере в правильном положении, толщина цилиарного тела - 0,74 мм.
В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 3 месяцев не отмечено. В результате операции у пациента наблюдается является сохранение зрительных функций, снижение ВГД путем создания нового пути оттока внутриглазной жидкости с дополнительным воздействием на область цилиарного тела (ЦТ), что позволяет получить более стойкий гипотензивный эффект не только в раннем, но и позднем послеоперационном периоде.
Пример 2. Пациент А., 72 года лет. В анамнезе: сахарный диабет 2 типа в течение 15 лет, инсулинзависимый в течение 3 лет. В 2016 году пациент отметил резкое снижение зрения на OS, направлен в МНТК, поставлен диагноз на OU Пролиферативная диабетическая ретинопатия, Осложненная катаракта, OS Гемофтальм, Вторичная неоваскулярная глаукома, компенсированная на гипотензивном режиме. Проведено хирургическое лечение OS микроинвазивная субтотальная витрэктомия с эндолазеркоагуляцией сетчатки с положительной динамикой. В 2017 году проведена на OS ФЭК с имплантацией ИОЛ. Через 3 месяца диагностировано повышение ВГД до 31 мм рт. ст., проведено хирургическое лечение OS - синустрабекулэктомия, ВГД компенсировано. В декабре 2019 года пациент повторно обратился в МНТК, при обращении VIS OS 0,05 некоррегируемая (н/к), ВГД=37 мм рт. ст. на максимальном гипотензивном режиме. До операции проведена УБМ переднего отрезка глаза: толщина цилиарного тела составляла 0,62 мм, зона АГО склерозирована.
В январе 2020 года проведена операция согласно изобретению: OS Транссклеральная диод-лазерная микроимпульсной ЦФК в нижнем сегменте с одномоментной имплантацией клапанного дренажа Ahmed в верхневисочном сегменте. Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся «Cyclo G6 Glaucoma laser system» (IRIDEX, США). При этом в переднюю камеру вводили 0,3 мл ВЭ «Провиск».
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 1 сутки VIS OS 0,1 н/к, ВГД=12 мм рт. ст.
При выписке на 3 сутки: жалоб нет, VIS OS 0,1 н/к, ВГД=11 мм рт. ст. По данным ультразвукового В-сканирования - умеренный отек сосудистой оболочки, оболочки прилежат.
Данные обследования через 1 месяц: VIS OS 0,2 н/к, ВГД=14 мм рт. ст., без гипотензивных капель. При биомикроскопии: глаз спокоен, в передней камере визуализируется проксимальный конец силиконовой трубки. Данные УБМ: трубчатый дренаж в передней камере в правильном положении, толщина цилиарного тела - 0,60 мм.
В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 3 месяцев не отмечено. В результате операции у пациента наблюдается является сохранение зрительных функций, снижение ВГД путем создания нового пути оттока внутриглазной жидкости с дополнительным воздействием на область цилиарного тела (ЦТ), что позволяет получить более стойкий гипотензивный эффект не только в раннем, но и позднем послеоперационном периоде.