СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ГЛАЗАХ С ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНЫМ СИНДРОМОМ
METHOD OF SINGLE-STAGE SURGERY OF CATARACT AND INTRAOCULAR PRESSURE RISE IN PSEUDOEXFOLIATIVE SYNDROME

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при лечении катаракты методом факоэмульсификации на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС).
Характерной особенностью при обследовании пациентов с ПЭС является выявление отложений на передней капсуле хрусталика и в трабекулярной зоне угла передней камеры глаза. Отложения или псевдоэксфолиативный материал (ПЭМ) представляют собой белковую субстанцию (Курышева Н.И. Псевдоэксфолиативный синдром и псевдоэксфолиативная глаукома // Учебно-методическое пособие - Москва, 2008 г. С.6-9). При хирургическом лечении катаракты на таких глазах эти отложения нередко являются причиной вторичной гипертензии в раннем послеоперационном периоде (Teus М.А., Castejon М.А., Calvo М.А. Intraocular Pressure as a Risk Factor for Visual Field Loss in Pseudoexfoliative and in Primary Open-angle Glaucoma // Ophthalmology. - 1998. - Vol.105. - N 12. - P.2225-2230).
Известен способ хирургического лечения катаракты на глазах с ПЭС, когда после факоэмульсификации катаракты выполняются профилактические антиглаукомные действия, состоящие в вакуумной очистке угла передней камеры глаза в зоне трабекулы от ПЭМ. Способ состоит из двух этапов. Первый этап включает выполнение факоэмульсификации через склерокорнеальный тоннельный разрез и имплантацию заднекамерной ИОЛ. Второй этап направлен на профилактику повышения внутриглазного давления (ВГД) в послеоперационном периоде. На этом этапе проводят аспирацию ПЭМ с поверхности трабекулы и из угла передней камеры с помощью специального устройства (канюли), имеющего корпус с центральным каналом и изогнутую рабочую часть (изгиб повторяет форму угла передней камеры). Конец рабочей части дополнительно снабжен силиконовой трубкой, она надета на дистальный металлический конец канюли (не выступает за него), с целью достижения плотного контакта с тканью трабекулы в момент аспирации. Для выполнения непосредственно вакуумной очистки в переднюю камеру глаза через два парацентеза вводили ирригационный и аспирационный наконечники и под контролем гониоскопа (гониоскоп устанавливается на роговицу) аспирационный наконечник продвигали в угол передней камеры к трабекуле и аспирировали ПЭМ, а через ирригационную канюлю в этот момент осуществляли додачу физраствора. Затем канюли меняли местами и, таким образом, вакуумная очистка проводилась по всему периметру угла передней камеры (Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т. Результаты использования трабекулоаспирации при факоэмульсификации на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом // Сборник научных статей: Современные технологии хирургии катаракты. - Москва. - 2001. - С.166-172. - прототип). В более поздней работе тех же авторов «Результаты использования факотрабекуласпирации (ФТА) для профилактики послеоперационной гипертензии после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом» (ж. Глаукома №3. - 2004. - С.21-24) делается вывод о том, что использование ФТА позволяет избежать значительного подъема ВГД в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с технологией стандартной факоэмульсификацией) и способствует быстрейшей нормализации ВГД.
Недостатки способа.
- длительность процедуры аспирации, т.к. необходимо последовательно, шаг за шагом, не упустив ни одну зону трабекулы, пройти весь периметр;
- возможен непредвиденный перепад давления в передней камере из-за работы двумя канюлями одномоментно, что опасно для эндотелия роговицы;
- не всегда можно достичь качественного удаления ПЭМ.
Задача изобретения - разработать новый, более эффективный способ и инструмент, позволяющий этот способ осуществлять.
Технический результат - снижение операционных и послеоперационных осложнений, сокращается время операции.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе одномоментного хирургического лечения катаракты и профилактики повышения внутриглазного давления на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом, включающем факоэмульсификацию катаракты через малый тоннельный разрез, имплантацию интраокулярной линзы в капсульный мешок и очистку от псевдоэксфолиативного материала угла передней камеры в зоне трабекулы с помощью канюли под визуальным контролем, тоннельный разрез выполняют в слоях роговицы, а очистку трабекулярной зоны осуществляют с помощью прямой ирригационной канюли, внутри которой расположена силиконовая трубка, выстоящая за дистальный конец канюли на 0,4-0,5 мм, которой производят механическую очистку трабекулы, чередуя ее с гидравлической, выполняемой путем подачи через ту же канюлю физиологического раствора в виде струи с регулируемым давлением, при этом канюлей совершают движение в горизонтальной плоскости по дугообразной траектории, заводя ее поочередно через тоннельный разрез и парацентез, которые имеют длину, превышающую диаметр канюли не менее чем на 0,7 мм.
Как частный вариант, предлагается для подачи через канюлю физиологического раствора в виде струи с регулируемым давлением использовать шприц.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- тоннельный разрез выполняют в слоях роговицы,
- очистку трабекулярной зоны осуществляют с помощью прямой ирригационной канюли, внутри которой расположена силиконовая трубка, выстоящая за дистальный конец канюли на 0,4-0,5 мм,
- силиконовой трубкой производят механическую очистку трабекулы, чередуя ее с гидравлической, выполняемой путем подачи через ту же канюлю физиологического раствора в виде струи с регулируемым давлением,
- при выполнении очистки канюлей совершают движение в горизонтальной плоскости по дугообразной траектории,
- канюлю заводят поочередно через тоннельный разрез и парацентез, которые имеют длину, превышающую диаметр канюли не менее чем на 0,7 мм.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
На сегодняшний день, выполняя факоэмульсификацию, одни хирурги предпочитают выполнять склеро-корнеальный тоннельный разрез, другие - роговичный для доступа в переднюю камеру. Однако на глазах, где существует опасность развития глаукомы, правильнее формировать тоннельный разрез в слоях роговицы (нет риска повредить шлеммов канал или получить выстояние радужки в сформированный доступ). При таком доступе остается неповрежденной конъюнктива, что важно, если в будущем потребуется выполнение антиглаукомного хирургического вмешательства. В технологии прототипа для очистки трабекулярной зоны в передней камере работают две канюли: аспирационная и ирригационная. В новой технологии работает одна канюля, с помощью которой выполняют механическую очистку трабекулы и гидравлическую. Очистка осуществляется эффективно, атравматично, быстро.
Силиконовая трубка, которая проходит внутри металлической канюли и выстоит на 0,4-0,5 мм, позволяет вести очистку атравматично, а величина выстояния (0,4-0,5 мм) обеспечивает эффективность этой очистки. При большем выстоянии силиконовой трубки необходимая жесткость утрачивается. Гибкость силикона позволяет дистальному концу канюли приобретать необходимую форму в углу передней камеры и атравматично контактировать с трабекулой. А выполняемые при этом движения канюли по дугообразной траектории в горизонтальной плоскости обеспечивают наиболее быструю очистку трабекулы от псевдоэксфолиативного материала за один заход. Значима и гидравлическая составляющая очистки с помощью струи физраствора с регулируемым давлением: хирург визуально (линза Гольдмана на роговице) следит за ситуацией и, используя для подачи физраствора шприц, подает струю нужной силы (именно струей), в соответствующую зону угла передней камеры глаза, одновременно контролируя отток смеси физраствора и ПЭМ через доступ или парацентез. Это позволяет хирургу не допускать перепада давления в передней камере и осуществлять дополнительную, тщательную очистку трабекулы струей физраствора. Дугообразная траектория движения канюли позволяет очищать за один заход значительную часть периметра угла передней камеры в зоне трабекулы, а заведение канюли с противоположной стороны позволяет очистить оставшуюся часть. Для того чтобы отток смеси физраствора и ПЭМ осуществлялся плавно, не создавая повышения давления в передней камере, длина тоннельного разреза и длина парацентеза (через них заводится ирригационная канюля и через этот же разрез или парацентез идет отток смеси физраствора и ПЭМ) должны быть больше наружного диаметра канюли не менее чем на 0,7 мм.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
Начало операции традиционное: ретробульбарная анестезия и эпибульбарно закапывают глазные капли «Алкоин» (ALKON).
Удаление катаракты выполняют методом факоэмульсификации через роговичный тоннельный доступ длиной 2,2 мм и дополнительный парацентез длиной 1,2 мм. В капсульный мешок имплантируют заднекамерную мягкую линзу. Затем через роговичный тоннельный доступ вводят ирригационную канюлю (наружный диаметр ее 0,5 мм), дистальный конец которой представляет собой силиконовую трубку диаметром 0,45 мм, проходящую внутри металлической трубки и выстоящую из металлической трубки на 0,4-0,5 мм.
С помощью канюли, а точнее ее силиконового дистального конца, производят механическую очистку трабекулы, чередуя ее с гидравлической, выполняемой путем подачи через ту же канюлю физиологического раствора в виде струи с регулируемым давлением (для этого используют шприц), при этом канюлей совершают движение в горизонтальной плоскости по дугообразной траектории. Заводят канюлю поочередно через тоннельный разрез и парацентез. В результате этих действий весь периметр угла передней камеры, т.е. трабекула на всей ее протяженности, оказывается очищенной от ПЭМ, причем быстро, качественно и без перепада давления в передней камере. Очень важно, что ПЭМ очищается сначала механически, а затем тщательно смывается струей физраствора и выводится наружу. Если имеются отложения ПЭМ на передней капсуле хрусталика, на радужке - хирург их также удаляет (известная практика). Операция завершается традиционно.
ПРИМЕР. Пациент К., 71 год, поступил с диагнозом:
Незрелая ядерная катаракта, пседоэксфолиативный синдром OU.
Vis OD - 0,1 н/к
Vis OS - 0,3 н/к
ВГД OD - 26 мм рт.ст.
ВГД OS - 24 мм рт.ст.
Псевдоэксфолиативные отложения по зрачковому краю радужки, на поверхности хрусталика и в углу передней камеры.
Выполнена операция на правом глазу согласно разработанной технологии. Удалена катаракта путем факоэмульсификации, имплантирована гибкая ИОЛ модели SN60AT в капсульный мешок. Удален ПЭМ с помощью ирригационной канюли, используя механическую очистку и гидравлическую в трабекулярной зоне угла передней камеры. Удалены отложения с радужки и передней капсулы хрусталика.
Результат на 1 день:
D
Vis OD - 0,6 с cyl - 1,0 ах 70°=1,0
Vis OS - 0,3 н/к
ВГД OD - 17 мм рт.ст.
ВГД OS - 25 мм рт.ст.
Результат через 1 месяц:
D
Vis OD - 0,8 с cyl - 0,5 ах 74°=1,0
Vis OS - 0,3 н/к
ВГД OD - 21 мм рт.ст.
ВГД OS - 24 мм рт.ст.
Следует отметить дополнительный положительный эффект разработанной технологии. Она может быть успешно применена при одномоментном хирургическом лечении катаракты и вторичной пигментной глаукомы, в частности посттравматической. При такой ситуации, устранив катаракту и очистив с помощью разработанной технологии угол передней камеры (зону трабекулы) от пигментов, пациент получает высокую остроту зрения и стабильно-нормальное ВГД.
Заявляемым способом в Екатеринбургском центре МНТК «МГ» прооперировано 32 пациента. Все операции прошли успешно. Технология зарекомендовала себя надежной, атравматичной, эффективной и может быть рекомендована к широкому использованию при хирургическом лечении катаракты на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом с целью профилактики повышения ВГД.