СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА
METHOD OF TREATING PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, и может быть использовано в неотложной хирургии с наиболее точным прогнозом исхода лечения.
Прогноз результатов лечения перитонита является одним из важнейших факторов, влияющих на его исход.
Известен применяемый при лечении перитонита способ балльной оценки прогноза исхода перитонита по прогностической шкале APACHE II [Knaus W.A., Draper Е.А., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: a severity of disease classification system. Critical Care Medicine. 1985; 13 (10): 818-829. doi: 10.1097/00003246-198510000-00009].
Оценка тяжести по системе АРАСНЕ II основана на том, что при обследовании пациента, его физиологические характеристики, неврологический статус, лабораторные показатели крови оцениваются по специальной шкале в баллах.
Для оценки в системе APACHE II используются наихудшие значения в первый 24 часа от момента поступления в стационар. Общее число баллов для пациента, складывается из суммы физиологических параметров (от 0 до 4 баллов для каждого), кроме шкалы комы Глазго (GCS -Glasgow Coma Score), для которой количество баллов в прогностической системе равно 15 минус GCS. Общее количество баллов суммируется с баллами за возраст (от 0 до 6) и баллами за оценку хронических заболеваний для пациентов с органной недостаточностью (от 2 до 5 в зависимости от необходимости и срочности оперативного лечения).
Баллы суммируются, и итоговая сумма дает представление о возможности летального исхода. Если по шкале АРАСНЕ II менее 10 баллов, то вероятность септических осложнений 18,2%, летальности - 0%. Если баллы в промежутке 10-19, то вероятность септических осложнений 24,6%, летальности - 15,8%.
Если баллы в промежутке 20-29, то вероятность септических осложнений 27,7%, летальности - 21,3%. Если у пациента баллов 30 и более, то вероятность септических осложнений 37,5%, летальности - 75%.
Шкала не подходит для быстрой оценки прогноза перитонита поскольку является общеклинической, не ориентированной на перитонит, обладает низкой чувствительностью в оценке исхода лечения больных с перитонитом и не определяет тактику хирургического лечения.
Известен способ бальной оценки исхода перитонита по шкале индекса брюшной полости (ИБП) [Савельев B.C., Филимонов М.И., Подачин П.В., Бурневич С.З., Юсуфов С.Г. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните. Анналы хирургии. 1998; 6: 32-36].
Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной полости - индекса брюшной полости - составили пять групп факторов. Особое внимание следует уделить третьей группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и организаций пленок фибрина на петлях тонкой кишки, что является важным механизмом регресса явлений перитонита. Критериями интраоперационной оценки характера поражении органов брюшной полости у пациента являются: распространенность перитонита (1 или 3 балла), характер экссудата (1, 3 или 4 балла), наложение фибрина (1 или 4 балла), состояние кишечника (3 или 4 балла), нагноение или некроз операционной раны (при наличии - 3 балла), эвентрация (при наличии - 3 балла), неудаленныедевитализированные ткани (при наличии - 3 балла). Вышеописанные баллы суммируют. Значение ИБП более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза и соответственно может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Если значение индекса брюшной полости ниже 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств. Большая часть параметров данной шкалы может быть оценена лишь интраоперационно, что исключает оценку прогноза пациента с перитонитом на протяжении всего его лечения в стационаре. Кроме того, данная шкала не учитывает тяжесть состояния больного и адаптационные возможности человека.
Ближайшим аналогом изобретения (прототипом) является применяемый при лечении перитонита способ прогноза исхода перитонита по шкале Мангеймского индекса перитонита (МИП) [binder М.М., WachaH., Feldmann U., et al. The Mannheim peritonit isindex. Aninstrument for theintra operative prognosisofperitonitis. Chirurg. 1987; 58(2):84-92.].
Бальная система прототипа представляет оценку из восьми факторов риска пациента с перитонитом: возраст (если старше 50 лет - 5 баллов), пол (женский пол - 5 баллов, мужской 0 баллов), органная недостаточность (при ее наличии - 7 баллов), наличие злокачественного новообразования (при наличии - 4 балла), продолжительность перитонита более 24 часов (4 балла), распространенность перитонита (диффузный - 6 баллов), место первичного очага (толстая кишка - 4 балла), тип перитонеального экссудата (мутно-гнойный - 6 баллов; калово-гнилостный - 12 баллов). Количество баллов суммируется, подводится итог. Значения МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. МИП предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 21 балла (I степень тяжести) - летальность составляет 2,3%, от 21 до 29 баллов (II степень тяжести) - 22,3%, более 29 баллов (III степень тяжести) - 59,1%. Недостатком Мангеймского индекса перитонита, является: недостаточная точность прогноза, шкала не способна предсказать прогноз в отдельном случае, практическое применение данной шкалы остается неудовлетворительным для решения вопроса о тактике лечения конкретного пациента. Для оценки результатов лечения и проведения научных исследований MPI можно использовать только у больных с одинаковой причиной развития перитонита. Шкала не позволяет оценить прогноз пациента в динамике, не учитывает патофизиологических процессов (системная воспалительная реакция, сепсис, септический шок) происходящих у больного с перитонитом.
Техническая проблема, на решение которой направлено настоящее изобретение, заключается в создании способа лечения перитонита, включающего наиболее точный метод прогноза его исхода.
Техническим результатом изобретения является возможность выбора оптимальной тактики лечения в послеоперационном периоде путем оценки и ранжирования (в баллах) сепсиса и септического шока, а также ранжирования (в баллах) органной недостаточности, не связанной с перитонитом.
Сущность изобретения выражается в совокупности существенных признаков, в которой способ лечения перитонита, включающий прогноз лечения, при котором оценивают в баллах возраст больного, наличие злокачественного новообразования, тип перитонеального экссудата и наличие органной недостаточности, связанной с перитонитом, отличается от ближайшего аналога тем, что дополнительно устанавливают наличие сепсиса или септического шока, а наличие органной недостаточности, связанной с перитонитом, оценивают по шкале qSOFA, при этом результат перитонита прогнозируют в зависимости от порогового значения составляющего 10 баллов в системе прогноза, в которой возраст до 60 лет оценивают значением 0 баллов, от 61 до 70 лет 3 балла, от 71 до 80 лет 4 балла, старше 80 лет 5 баллов, наличие злокачественного образования 5 баллов, гнойного экссудата 3 балла, калового экссудата 5 баллов, сепсиса 5 баллов, септического шока 7 баллов, сопутствующей патологии 4 балла, причем, при получении менее 10 баллов - прогнозируют благоприятный исход перитонита и после завершения санации и дренирования брюшной полости проводят инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию, при этом оперативное пособие заканчивается ушиванием брюшной стенки «наглухо», а при значении 10 баллов и более прогнозируют неблагоприятный исход перитонита и после завершения санации и дренирования брюшной полости, проводят интенсивную инфузионную, интенсивную антибактериальную и интенсивную симптоматическую терапию, причем брюшная полость чаще всего не ушивается «наглухо» с формированием лапаростомы для дальнейших этапных санационных релапаротомий.
Способ лечения перитонита, включает прогноз исхода лечения с оценкой в баллах возраста больного, в системе которого впервые отображены именно те риски летального исхода, которые непосредственно основаны на современной патогенетической концепцией перехода перитонита в абдоминальный сепсис, являющийся причиной высокой летальности среди больных перитонитом.
Способ позволяет оценивать прогноз у каждого больного в динамике, на протяжении всего его пребывания в стационаре, что во многом определяет тактику хирургического лечения пациента и тактику ведения его в отделении реанимации и интенсивной терапии. Кроме того, способ позволяет выявить прогрессирование воспалительного процесса и тем самым помогает провести коррекцию проводимой терапии вплоть до решения задачи о необходимости ралапаротомии по требованию.
Система прогноза представлена в таблице 1. Вероятность летального исхода в зависимости от балла прогноза перитонита иллюстрируется таблицей 2. Таблицы 3 и 4 поясняют примеры осуществления способа и достижения его технического результата.
Способ лечения перитонита осуществляют следующим образом.
Пациент поступает в приемное отделение больницы. На уровне приемного отделения пациента осматривает врач-хирург, который собирает анамнез: время с начала заболевания, сопутствующая патология. Врач-хирург выставляет предварительный диагноз.
Проводят комплекс обследований: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; биохимический анализ крови должен включать стандартный набор показателей и общий анализ мочи. Оценивают 1) возраст больного: до 60 лет - 0 баллов, 61-70 лет - 3 балла, 71-80 лет - 4 балла, старше 80 - 5 баллов; 2) Наличие злокачественного новообразования - 5 баллов; 3) Экссудат: гнойный - 3 балла, каловый - 5; 4) Системная воспалительная реакция; Сепсис - 5 баллов, Септический шок - 7 баллов; 5) Органная недостаточность, не связанная с перитонитом (сопутствующая патология), 4 балла. Сепсис фиксируют по 2 и более баллам шкалы органных дисфункций qSOFA.
Септический шок при потребности вазопрессорной поддержки для достижения среднего артериального давления >65 мм рт.ст и лактата крови >2 ммоль/л. при отсутствии гиповолемии. Основными факторами, влияющими на исход лечения больных с перитонитом, являются возраст, характер экссудата, наличие сепсиса и тяжесть сопутствующих заболеваний. Оценка органной недостаточности по qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) включает: частота дыхания ≥22; систолическое давление ≤100 мм рт. ст.; нарушение сознания по Шкале комы Глазго (норма если ШКГ - 15 баллов). Органную недостаточность фиксируют при 2 и более баллов по qSOFA. Под сепсисом понимают наличие инфекции (перитонит) в сочетании с органной недостаточностью вследствие этой инфекции (qSOFA 2 или 3).
После осмотра врача-анестезиолога пациент подается в экстренную операционную, где проводится оперативное вмешательство. В ходе операции оценивают: распространенность перитонита, наличие злокачественного новообразования, характер экссудата.
Далее подсчитывают баллы по системе прогноза перитонита - таблица 1. Вероятность летального исхода в зависимости от балла комбинированного способа оценки тяжести перитонита - таблица 2.
При получении значения менее 10 баллов - прогнозируют благоприятный исход перитонита и после завершения санации и дренирования брюшной полости проводят инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию, при этом оперативное пособие заканчивается ушиванием брюшной стенки «наглухо».
При значении 10 баллов и более прогнозируют неблагоприятный исход перитонита и после завершения санации и дренирования брюшной полости, проводят интенсивную инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. Брюшная полость чаще всего не ушивается «наглухо» с формированием лапаростомы для дальнейших этапных санационных релапаротомий.
Пример 1. Больной К, 77 лет с диагнозом: перфорация язвы желудка поступил в приемное отделение скоропомощной больницы через 48 часов с момента перфорации. При осмотре определяется болезненность передней брюшной стенки, выраженное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Оценка органной недостаточности по qSOFA включает: ЧДД 22 - 1 балл, систолическое артериральное давление - 130 мм рт.ст. - 0 баллов, ШКГ - 15 - 0 баллов. Итого: 1 балл - отсутствие органной недостаточности. После осмотра врача-анестезиолога пациент направлен в экстренную операционную, где выполнена лапаротомия, ушивание язвы, санация и дренирование брюшной полости. В ходе операции проведена оценка поражения в брюшной, полости: перитонит распространенный, отсутствие злокачественного новообразования, экссудат гнойный. Оценка баллов СПП по данному пациенту приведена в таблице 3. Проведена инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия. Через 10 дней от момента поступления пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больной Г, 73 лет с диагнозом: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, распространенный перитонит, с сопутствующей патологией ИБС, гипертоническая болезнь, прогрессирующая стенокардия, почечная недостаточность поступил в приемное отделение скоропомощной больницы. Из анамнеза боли в животе беспокоят в течение суток. При осмотре боль и напряжение мышц по всему животу, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Оценка органной недостаточности по qSOFA включает: ЧДД 24 - 1 балл, систолическое артериальное давление - 100 мм рт.ст. - 1 балл, Шкала комы Глазго - 14 - 1 балл. Итого: 3 балл - признаки органной недостаточности. После осмотра врача-анестезиолога и кратковременной подготовки в условиях ОРИТ, пациент направлен в экстренную операционную, где выполнена лапаротомия, ушивание перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости. В ходе операции проведена оценка: перитонит распространенный, наличие злокачественного новообразования не выявлено, экссудат серозно-фиброзный. Подсчет баллов СПП по данному пациенту приведен в таблице 4. Проводились инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия, нутритивная поддержка в условиях ОРИТ. Через 5 дней от момента поступления констатирована смерть пациента. Причина смерти - Гнойная интоксикация, сепсис, полиорганная недостаточность.