СПОСОБ ПЛАСТИКИ ТРАХЕИ МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ С УКРЕПЛЕНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ПЛАСТИНОЙ ИЗ ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА И ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНЫМИ МЫШЦАМИ
METHOD OF TRACHEA PLASTY WITH LOCAL TISSUES WITH REINFORCEMENT OF ANTERIOR WALL WITH PLATE FROM POROUS TITANIUM NICKELIDE AND STERNOCLAVICULAR-MASTOID MUSCLES

Изобретение относится к медицине, преимущественно к реконструктивно-восстановительным операциям при дефектах трахеи.
Известна методика операции для закрытия трахеостомы с помощью кожно-мышечно-кожных лоскутов [Б.В.Еланцев. Оперативная оториноларингология. 1959 г., прототип]. Суть метода заключается в том, что под местной анестезией вокруг трахеостомы выполняют полулунный разрез кожи параллельно краям стомы, на расстоянии 0,5-0,75 см от края. По бокам стомы формируют два кожных лоскута с обращенным в просвет гортани эпидермисом, затем их сшивают по средней линии, без прокалывания эпидермиса. Этими же лигатурами сшивают грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы. Таким образом, кожные лоскуты одновременно оттягиваются из просвета гортани. Недостатком этого способа является:
1. Невозможность его применения при обширных дефектах трахеи.
2. Образования вторичных трахеальных свищей.
3. Развитие рубцовых стенозов трахеи.
4. Флотация вновь сформированной передней стенки трахеи.
Наиболее близкой по технической сути является методика закрытия дефекта передней стенки трахеи с использованием комбинированного лоскута из артериализованных мышечно-фасциальных лоскутов грудино-ключично-сосцевидных мышц с реберным аллохрящом [С.А.Гюсан. Способ пластики дефекта передней стенки трахеи, 2007 г., аналог]. Сущность способа заключается в устранении трахеального дефекта при помощи трансплантата, который предварительно берут из хряща и накладывают на дефект трахеи. При этом дефект трахеи устраняют комбинированным лоскутом из артериализованных мышечно-фасциальных лоскутов грудино-ключично-сосцевидных мышц с реберным аллохрящом. Один из двух мышечно-фасциальных лоскутов перемещают через дефект и фиксируют швами к противоположному деэпителизированному краю дефекта гортани, а затем поверх этого слоя в поперечном направлении укладывают полоску аллохряща. Выделяют при этом хрящи гортани и трахеи, фиксируют их к надхрящнице, аллохрящ аллосухожильными нитями, а соединение между хрящом трахеи и аллохрящом ограничивают аллогенной фасцией. Затем сверху перемещают второй мышечный лоскут, который подшивают к противоположному деэпителизированному краю ларинготрахеостомы, а ушивание наружной раны производят после мобилизации кожных краев. Данный способ позволяет одноэтапно восстановить анатомическую целостность гортани и трахеи. Однако имеет недостатки в виде:
1. Невозможность применения при дефектах боковых стенок трахеи.
2. Отторжение смещения хрящевого трансплантата в просвет трахеи.
3. Развитие рубцовых стенозов трахеи.
Задачей изобретения является улучшение функциональных результатов лечения и уменьшение количества послеоперационных осложнений пластики трахеи, с применением пластины никелида титана и укреплением передней стенки медиальными порциями грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Данный результат достигается следующим способом. Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот, с проведением манжеты эндотрахеальной трубки за уровень дефекта трахеи, производят окаймляющий разрез кожи вокруг дефекта трахеи с формированием кожных лоскутов по периметру. Затем их мобилизуют и сшивают по средней линии эпидермисом в просвет трахеи. В верхнем и нижнем полюсе раны формируют лигатуры-держалки. Затем на ушитые кожные лоскуты укладывают пластину из пористого никелида титана, таким образом, чтобы края ее выступали за уровень дефекта передней стенки трахеи не менее чем на 1 см. Мобилизуют медиальные ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц, сшивают по средней линии для создания каркаса передней стенки трахеи. Лигатуры-держалки, сформированные на этапе ушивания кожного лоскута, выводят под кивательной мышцей, и, таким образом, фиксируют внутренний кожный слой к импланту из никелида титана и наружной стенке раны. Затем формируют кожные лоскуты для создания наружной выстилки раны, ушивают их узловыми швами. Преимуществами данного способа является:
1. Отсутствие флотации вновь созданной передней стенки трахеи.
2. Имплант не лизируется с течением времени.
3. Обладает памятью формы, инертностью, сверхупругостью, способностью депонировать лекарственные вещества.
Пример осуществления заявленного способа.
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной Т., 20 лет, история болезни №2619, поступил в отделение ФГУ НКЦ «Оториноларингологии» ФМБА России 15.06.2010 г. с жалобами на наличие дефекта гортани и трахеи. Из анамнеза известно, что травма от 26.01.09 г. Находился на ИВЛ в течение 4-х суток, после чего выполнена трахеотомия, зажила вторичным натяжением. С 26.02.09 г. отметил затруднение дыхания, появилась одышка. 27.02.10 г. выполнена ретрахеостомия. В течение последующих двух месяцев отмечал стойкое ухудшение дыхания, нарастание явлений стеноза, что потребовало выполнения реконструктивно восстановительной операции в несколько этапов. 09.04.10 - реконструктивная операция на шейном отделе трахеи и гортани с формированием стойкой ларинготрахеостомы и армированием обеих стенок трахеи аллохрящом. Поступил для проведения второго этапа хирургического лечения.
При осмотре на передней поверхности шеи визуализируется послеоперационный рубец, плотный, без признаков воспаления на уровне щитовидного и перстневидного хрящей. Имеется дефект передней стенки трахеи размером 6×2 см.
При закрытой ларинготрахеостоме дыхание свободное, ЧДД - 16 в минуту, признаков дыхательной недостаточности нет. При ларингоскопии: вход в гортань свободный, надгортанник не изменен, голосовые складки серые, смыкаются полностью, подвижность гортани в полном объеме, слизистая розовая, гладкая. ФВД от 21.06.10 г. при закрытой ларинготрахеостоме - обструктивный тип дыхательной недостаточности. 23.06.10 г. вторым этапом хирургического лечения под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: ларинготрахеопластика с армированием передней стенки трахеи пластиной из никелида титана по указанной методике. Под эндотрахеальным наркозом произведен окаймляющий ларинготрахеостому разрез кожи, отступя от края стомы на 1 см, из получившихся лоскутов сформирован внутренний слой, завернут эпидермисом в трахею, ушит подкожно. Верхний и нижний края раны взяты на лигатуры. На внутренний слой уложена пластина из никелида титана, с отступом от края раны на 1 см. Мобилизованы медиальные ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещены к средней линии шеи и сшиты, для создания каркаса передней стенки гортани и трахеи. Сформированы кожные лоскуты на боковой поверхности шеи, фиксированы отдельными узловыми швами по средней линии. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки.
Состояние при выписке удовлетворительное. При фиброларингоскопии вход в гортань свободный, надгортанник не изменен, подвижен, голосовая щель до 1,5 см, подскладочное пространство свободно, передняя стенка трахеи без признаков воспаления, покрыта фибриновым налетом. Дыхание через естественные пути свободное в покое и при нагрузке, голос звучный. ФВД от 07.07.10 г. в покое - норма; ФВД от 08.07.10 г. после физической нагрузки - норма. При контрольной фиброскопии 28.10.10 г. вход в гортань свободный, надгортанник не изменен, подвижен, голосовая щель до 1,5 см, подскладочное пространство свободно, передняя стенка трахеи эпителизирована. Дыхание через естественные пути в полном объеме, голос звучный.
На ФВД от 28.10.10 в покое и при нагрузке - норма по всем основным показателям.
Фигура 1. Вид перед операцией.
Фигура 2. Разрез, формирование кожных лоскутов.
Фигура 3. Установка пластины из никелида титана.
Фигура 4. Укрепление предней стенки трахеи медиальными порциями грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Фигура 5. Результат операции.