Способ комбинированной остеопластической хирургии околоносовых пазух с использованием фактора роста
METHOD OF COMBINED OSTEOPLASTIC SURGERY OF PARANASAL SINUS WITH THE USE OF THE GROWTH FACTOR

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии околоносовых пазух при эндоназальном, экстраназальном или комбинированном доступе с использованием увеличительной, эндоскопической и навигационной техники или без них.
Хирургические вмешательства на околоносовых пазухах проводятся экстраназальным, эндоназальным доступами или их сочетанием.
Существуют способы остеопластической хирургии, предполагающие выпиливание различными способами фрагмента кости одной из стенок - чаще - передней или медиальной (для верхнечелюстной пазухи) с последующей фиксацией его в области хирургического дефекта. Были предложены различные варианты экстраназальных остеопластических операций, сущность которых сводится к тому, что из костной ткани передней стенки верхнечелюстных пазух выкраивают либо свободный лоскут, либо лоскут на ножке вместе с мягкими тканями, который по окончании операции реимплантируют на место костного дефекта без фиксации [1] или фиксируя швами, проведенными через специально проделанные бором отверстия в кости путем ее фенестрации [2, 3].
Недостаток этих доступов в том, что выпиленный фрагмент кости всегда оказывается меньше возникающего отверстия, установка его представляет значительные трудности и после реплантации без дополнительной фиксации он может проваливаться в пазуху, становясь инородным телом и причиной рецидивов синусита [1, 4, 5].
Применение такой фиксации серьезно ограничивает ломкость кости при выкраивании лоскута, а особенно при наложении отверстий для фиксации. Лоскут ломается, расщепляется, секвестрируется и отторгается [6].
Н.В. Мишенькиным и его учениками в 1972 г. предложен способ выкраивания костно-пластического лоскута ультразвуковыми инструментами с фиксацией его в конце операции с помощью костно-циакриновой композиции, отвердевающей под воздействием высокой температуры, создаваемой низкочастотным ультразвуковым инструментом [5, 6].
Однако отдаленные наблюдения показали, что в ряде случаев применение костно-циакриновой композиции вызывает местную аллергическую реакцию, воспаление и, как следствие, отторжение реимпланта.
Наиболее близкими к предлагаемому способу является способ остеопластической хирургии на околоносовых пазухах [7], по которому осуществляют разрез слизистой оболочки, в проекции оперируемой пазухи выкраивают остеопластический лоскут при помощи ультразвукового режущего инструмента, вскрывая пазуху, производят операцию, удаляя патологическое содержимое синуса, проводят промывание раны, по окончании операции лоскут укладывают на место, после чего ушивают рану. При этом остеопластический лоскут выкраивают единым комплексным фрагментом подковообразной формы, после чего надламывают основание выкроенного остеопластического лоскута и вскрывают пазуху путем его отгиба.
Недостатком способа-прототипа является то, что для выполнения операции всегда требуется создать и сохранить полноценный лоскут, состоящий из слизистой оболочки, мягких тканей, надкостницы и кости.             Для создания такого лоскута, не требующего при укладывании на место дополнительной фиксации самой кости, а только слизистой оболочки, требуется специальный набор ультразвуковых мини-долот и мини-распаторов, а также хорошее владение хирурга техникой ультразвуковых операций для создания минимального зазора между лоскутом и костью, что, собственно, и обеспечивает в этом способе фиксацию и питание лоскута для его приживления.
Кроме того, на практике в ряде случаев невозможно сохранить созданный остеопластический лоскут, т.к. требуется опытный ассистент, который должен во время операции держать специальный крючок таким образом, чтобы предупреждать полный отлом остеопластического фрагмента.
А при тонкой стенке пазухи при экстраназальном доступе, например, к верхнечелюстной пазухе, лоскут может расщепляться и фрагментироваться, при этом частично теряется связь с питающей ножкой, что может способствовать частичному западению лоскута в просвет пазухи, нарушению плотного контакта кости и удлинение сроков формирования костной ткани (костной мозоли) в зоне доступа в пазуху.
Задача изобретения - разработка способа фиксации и приживления костного или комбинированного (костно-надкостнично-слизистого или костно-надкостнично мягкотканного) лоскута при остеопластической хирургии околоносовых пазухи при экстраназальном или эндоназальном доступе в условиях инфицированной раны.
Поставленная задача достигается тем, что в предложенном способе остеопластической хирургии на околоносовых пазухах, включающем операции выкраивания в области стенки околоносовой пазухи костно-пластического лоскута в виде единого комплексного фрагмента, вскрытия пазухи, удаления патологического содержимого синуса, промывания раны, дальнейшего укладывания лоскута на место, согласно изобретению костно-пластический лоскут либо надламывают и отгибают, либо полностью удаляют, причем перед укладкой лоскута в просвет пазухи над областью костного дефекта накладывают приготовленный из предварительно взятой крови пациента путем ее горизонтального центрифугирования сгусток плазмы, обогащенной фибрином, таким образом, чтобы края сгустка выходили за пределы лоскута, а часть сгустка выступала краями в костную рану, которые фиксируют узловыми швами единым блоком со слизистой оболочкой лоскута и оперируемой пазухи, то есть иглу пропускают через мягкие ткани лоскута, сгустка и через мягкие ткани краев раны.
Для выкраивания лоскута может использоваться долото и молоток, бор или режущий ультразвуковой инструмент. При экстраназальном подходе лоскут отодвигают книзу, а при эндоназальном подходе лоскут отодвигают кверху, а в случае отлома или специального удаления лоскут сохраняют и после операции реимплантируют на место.
Достигаемым техническим результатом является разработка способа укладки, питания и репарации остеопластического лоскута при операциях на околоносовых пазухах с помощью плазмы, обогащенной фибрином, которую подшивают определенным образом к мягким тканям, достигая при этом надежной фиксации и самого сгустка плазмы, и остеопластического лоскута и создавая условия для быстрой репарации костной ткани и предупреждения кровотечения, нагноения и других постоперационных осложнений. Такой способ наложения швов с одной стороны способствует хорошей связи остеопластического лоскута со сгустком плазмы, обогащенной фибрином, а с другой - надежно фиксирует сам сгусток, как бы ущемляя его в костном зазоре между лоскутом и стенкой пазухи.
На фиг. 1 представлены иллюстрации последовательности действий в предлагаемом способе: фиг. 1-1 вскрыта верхнечелюстная пазуха путем надлома основания выкроенного остеопластического лоскута (Б); фиг. 1-2 - по окончании операции на область костной раны наложен сгусток обогащенной фибрином плазмы (А), контуром показана граница костной раны; фиг. 1-3 - остеопластический лоскут (Б) уложен на место так, что края фибринового сгустка (А) выступают из-под него; фиг. 1-4 - при ушивании раны шов захватывает край слизистой оболочки над костным лоскутом (С), сгусток обогащенной фибрином плазмы (А), слизистую оболочку и мягкие ткани под губой в области собачьей ямки (Д).
На фиг. 2 представлена фотография с разрезом слизистой оболочки по переходной складке под верхней губой. На фиг. 3 представлена фотография с отсепаровкой слизистой оболочки вместе с надкостницей. На фиг. 4 - разведение краев раны и выкраивание костного лоскута, на фиг. 5 - ревизия вскрытой пазухи. На фиг. 6 - подготовка плазмы, обогащенной фибрином, приготовленной из крови пациента. На фиг. 7 -процесс введения сгустка плазмы, обогащенной фибрином, в область костного дефекта пазухи. На фиг. 8 - сгусток плазмы, обогащенной фибрином, уложен поверх костного дефекта пазухи, на фиг. 9 - ушивание раны швами, проведенными через мягкие ткани лоскута, сгусток, а затем через мягкие ткани краев раны.
Предлагаемый способ работает следующим образом: осуществляют разрез слизистой оболочки, в проекции оперируемой пазухи, выкраивают остеопластический лоскут при помощи долота и молотка, ультразвукового инструмента или бора, вскрывают пазуху, производят операцию, удаляя патологическое содержимое синуса, проводят промывание раны, при этом остеопластический лоскут либо не удаляется, а путем надлома основания отодвигается в сторону (фиг. 1-1) и по окончании операции укладывается на место, либо сначала полностью удаляется, а затем реимплантируется на место, согласно заявляемому изобретению перед укладкой лоскута над областью костного дефекта накладывают приготовленный из предварительно взятой крови пациента путем ее горизонтального центрифугирования сгусток плазмы, обогащенной фибрином (фиг. 1-2), таким образом, чтобы края сгустка выходили за пределы лоскута, создавая как-бы «гамачок» для последнего, а края выступали в просвет раны (фиг. 1-3), где они фиксировались узловыми швами единым блоком со слизистой оболочкой лоскута и оперируемой пазухи, т.е. игла проходит через мягкие ткани лоскута, сгусток, а затем через мягкие ткани краев раны (фиг. 1-4).
Использование фактора роста способствует образованию новой кости в области хирургического костного зазора, препятствует развитию воспаления и отторжения костного лоскута, а наложение швов, захватывающих слизистую оболочку наружной части оперируемой пазухи и сгустка обогащенной фибрином плазмы, находящейся внутри пазухи, способствует хорошей фиксации как остеоплатического лоскута, так и самого сгустка.
Такой способ фиксации позволяет с одной стороны использовать все преимущества остеопластического доступа, обеспечивая хороший обзор во время вмешательства, сохранение архитектоники и основных функций пазух, и исключает необходимость дополнительных действий хирурга и его ассистента по щажению лоскута от механического повреждения и отлома, что в большей степени позволяет использовать увеличительную и эндоскопическую технику и систему навигации. С другой стороны, само выкраивание лоскута может быть произведено любым инструментом, независимо от имеющейся в распоряжении хирурга техники, поскольку величина костного зазора уже не является основополагающим фактором для приживления лоскута, также как и сам лоскут может быть выкроен единым блоком из кости, надкостницы и слизистой оболочки или мягких тканей, а может содержать только кость и надкостницу, поскольку функцию питания и репарации лоскута берет на себя плазма с высоким содержанием фибрина, а удержание и фиксация такого лоскута обеспечивается сгустком плазмы, подшитым к слизистой оболочке.
Клинический пример. Пациент К., 32 года. Диагноз: Киста левой верхнечелюстной пазухи. Пациенту выполнена остеопластическая операция с удалением кисты и введением тромбоцитов с высоким содержанием фибрина.
Пациенту, находящемуся в положении лежа на спине с приподнятым изголовьем, под эндотрахеальным наркозом произвели типичный разрез слизистой оболочки по переходной складке под верхней губой на уровне от второго до четвертого зуба (фиг. 2). Затем рану растянули крючками и в области собачьей ямки отсепаровали слизистую оболочку вместе с надкостницей (фиг. 3), оголив переднюю костную стенку верхнечелюстной пазухи для выкраивания остеопластического лоскута (фиг. 4). После чего вскрыли пазуху путем надлома основания костного фрагмента, провели ревизию пазухи с удалением кисты (фиг. 5), промывание теплым физиологическим раствором. После чего достали из пробирки сгусток плазмы, обогащенной фибрином, приготовленный путем горизонтального центрифугирования из предварительно взятой крови пациента (фиг. 6). Сгусток обрезали по форме костной раны так, чтобы размеры его перекрывали ее края на 3-5 мм, и уложили над костным дефектом (фиг. 7, 8). Затем костный лоскут и фибриновый сгусток были фиксированы узловыми швами, проведенными через мягкие ткани лоскута, сгусток, а затем через мягкие ткани краев раны (фиг. 9).
В послеоперационном периоде пациент жалоб на боль в области операции не предъявлял, умеренный отек слизистой оболочки регрессировал в 5-му дню, на 5-е сутки больной был выписан.
Контрольная пункция пазухи не проводилась во избежание смещения сгустка обогащенной фибрином плазмы. На контрольной МСКТ придаточных пазух носа отмечена полная воздушность пазухи, отсутствие реактивного отека слизистой оболочки пазухи и отсутствие костного дефекта в зоне операции.
Аналогично проводят операцию на лобной и решетчатой пазухах наружным доступом, по окончании операции остеопластический лоскут опускают поверх предварительно наложенного на область костного дефекта сгустка обогащенной фибрином плазмы, фиксируя мягкие ткани и края сгустка швами из любого рассасывающегося материала. В этом случае операция заканчивается наложением косметического шва на кожу, возможным оставлением пластиковых трубок, выведенных в полость носа для формирования соустья с нею.
При эндоназальном доступе через нижний, средний носовой ходы в пазухи выкраивается остеопластический лоскут, состоящий из кости, надкостницы, мягких тканей и слизистой оболочки, пазуха вскрывается путем надлома основания лоскута. Через полученный доступ к пазухе удаляют патологическое содержимое синуса, расширяют при необходимости естественные соустья пазух с полостью носа. По окончании операции на костный дефект накладывают сгусток обогащенной фибрином плазмы, поверх которого опускают лоскут, фиксируя его швами или скобками, проходящими через мягкие ткани лоскута, сгусток и слизистую оболочку вокруг костной раны. Укладывают плоскую перфорированную резинку и фиксирующие марлевые шарики для удержания правильного положения костного лоскута на 1-2 суток.
Из такого же эндоназального доступа оперируют лобную, решетчатую и основную пазуху.
Источники информации
1. Пантюхин В. П. Новая модификация радикальной операции на верхнечелюстной пазухе // Некоторые вопросы хирургии и травматологии: Сб. тр. - Новосибирск, 1963, с. 329-331.
2. Яшан И.А., Масик А.Ф. Костно-пластическая операция при гайморотомии // Актуальные вопросы оториноларингологии. - К.: Здоровья, 1967, с. 146-147.
3. Марченко Г.Н. Аутопластика передней костной стенки верхнечелюстной пазухи после гаймаротомии. / Проблемы хирургической стоматологии, вып. 3. Киев, 1968. - С. 100.
4. Яшан И.А., Масик А.Ф. Костно-пластическая операция при гайморотомии // Актуальные вопросы оториноларингологии. - К.: Здоровья, 1967.
5. Мишенькин Н.В., Файман Е.Б. Остеопластическая хирургия ретенционных кист верхнечелюстной пазухи. Омск, 1983.
6. Мишенькин Н.В., Мишенькин В.Е. Ультразвуковая хирургия при множественных остеомах околоносовых пазух // Вестн. оторинолар 1990; 1: 74-76.
7. Патент RU №2572552, А61В 17.00, пр. от 20.05.2014, заявка №2014120305, зарег. 11.12.2015.