СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
METHOD OF INTRAOPERATIVE FLUORESCENT DIAGNOSITCS OF METASTATIC AFFECTION OF LYMPH NODES

Изобретение относится к медицине, а именно к способам флюоресцентной диагностики (ФД) злокачественных новообразований, и может быть использовано для интраоперационного определения метастатического поражения лимфатических узлов (ЛУ).
В настоящее время в онкологии существует тенденция к уменьшению объема лимфаденэктомии, т.к. при ранних стадиях опухолевого процесса лимфаденэктомию выполняют превентивно, что приводит к развитию целого ряда послеоперационных осложнений. Поэтому при хирургическом лечении злокачественных опухолей различной локализации онкологи стремятся к сокращению объема лимфаденэктомии, и в случае отсутствия поражения в ЛУ первого уровня, считают нецелесообразным выполнение лимфадеэктомии последующих уровней (тотальной лимфаденэктомии). Использование известных неинвазивных методов диагностики метастатического поражения ЛУ (УЗИ, КТ, МРТ) не позволяет с достаточной достоверностью оценить состояние лимфатического коллектора. В связи с этим актуальным является разработка метода интраоперационного определения метастатического поражения ЛУ I уровня.
Известен способ определения объема лимфаденэктомии путем биопсии сигнального (сторожевого) лимфатического узла (СЛУ) (Veronesi U., Paganelli G., Galimberti V. et al. Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes // Lancet. - 1997. - Vol.349. - P.1864-1867). Биопсия СЛУ основывается на применении двух методов визуализации: радиоизотопного (введение коллоидного радиоизотопа и последующий поиск "горячего" узла с помощью радиодетектора) и картографирования регионарных ЛУ с помощью различных видов растворимых красителей.). Для выявления СЛУ пациенткам за сутки до операции по периметру опухоли вводили меченный 99Тс препарат коллоида "Nanocis - ТСК-17". Синий краситель вводили за 1,5 часа до операции также в 4 точках по периметру опухоли. Во время операции поиск СЛУ осуществляли с помощью радиодетектора. При этом СЛУ характеризуется повышенным накоплением радиофармпрепарата и прокрашивается в синий цвет. После определения СЛУ последний удаляли и выполняли срочное морфологическое исследование. При отсутствии метастатического поражения в СЛУ объем лимфадеэктомии не увеличивали. Однако данная методика является трудновыполнимой с технической точки зрения и не может быть использована в медицинских учреждениях, не имеющих отделения ядерной диагностики, ротационной гамма-камеры, другого оборудования для проведения локального тестирования с помощью гамма-щупа. В центрах, которые используют методику биопсии СЛУ, у 10% больных не отображаются "горячие" узлы в подмышечной области, т.е. СЛУ невозможно обнаружить. Кроме того, возможна неточная идентификация СЛУ - удаления смежного, прилежащего не сторожевого ЛУ. Применение данного метода требует проведения срочного морфологического исследования удаленного ЛУ. Количество ложноотрицательных результатов срочного морфологического исследования СЛУ может достигать 5-15%. Кроме того, при данном методе удаляют 1-2 СЛУ, но остаются другие ЛУ I уровня, в которых может иметь место метастатическое поражение.
Известен также способ обнаружения СЛУ у больных раком молочной железы (KA Frei, HM Bonel, H Frick, H Walt and RA Steiner в работе «Photodynamic detection of axillary sentinel lymph node after oral application of aminolevulinic acid in patients with breast cancer» British Journal of Cancer (2004) 90, 805-809). Авторы известного способа исследовали возможность определения СЛУ с применением радиофармпрепарата, красителя и 5-аминоливулиновой кислоты. В исследование было включено 11 пациентов, которым планировалось органосохранное оперативное лечение по поводу инвазивного рака молочной железы. Накануне операции пациенткам перитуморально вводили Наноколлон, за 3 часа до операции больные принимали 5-аминолевулиновую кислоту в дозе 30 мг/кг массы тела, интраопрерационно перитуморально вводили синьку. Поиск СЛУ осуществлялся по стандартной методике: предоперационно проводилось картирование СЛУ с использованием препарата Наноколлон. Кроме того, дополнительно, во время операции (интраоперационно) операционное поле было осмотрено в синем свете с использованием лапороскопической системы (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Gemany). Принят в качестве прототипа.
При осмотре операционного поля в режиме флюоресценции выявлена флюоресценция в 6 ЛУ, при этом по данным морфологического исследования лишь в 3 выявлено метастатическое поражение. Всего у 11 больных удалено и исследовано 21 ЛУ. У каждой пациентки было удалено по 1-2 ЛУ, при этом остается большая вероятность наличия не выявленных пораженных ЛУ I уровня.
По данным морфологического исследования в 9 ЛУ выявлено метастатическое поражение. Таким образов, в 6 метастатических ЛУ флюоресценцию интраоперацинно определить не удалось.
В данной работе ЛУ осматривались в ране с применением лапароскопического оборудования, однако известно, что кровь поглощает синий свет, что способствует повышению числа ложноотрицательных результатов и значительно снижает информативность методики. Кроме того, применение лапароскопического оборудования для визуализации флюоресценции существенно ограничивает угол обзора, что также отрицательно сказывается на результатах применения метода.
После удаления ЛУ не были исследованы в режиме флюоресценции макроскопически, не был проведен поиск очага поражения в ЛУ, на разрезе узла, не исследовались накопления и распределения препарата внутри ЛУ, не были определены флюоресцентные признаки метастатического поражения ЛУ. Кроме того, в одной методике совмещено окрашивание синькой, применение радиоизотопного препарата и флюоресцентного исследования с использованием 5-аминолевулиновой кислоты, что могло повлиять на снижение эффективности ФД.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи интраоперационного определения метастатического поражения ЛУ.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (диагностических и/или лечебных) результатов:
- интраоперационное выявление метастатического поражения ЛУ первого уровня;
- повышение достоверности интраоперационной ФД;
- сокращение продолжительности диагностического исследования;
- индивидуализация объема лимфаденэктомии: отказ от тотальной лимфаденэктомии при отсутствии метастатического поражения ЛУ первого уровня или выполнение тотальной лимфаденэктомии при наличии флюоресцентных признаков поражения ЛУ.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе интраоперационную ФД метастатического поражения ЛУ осуществляют путем системного введения раствора 5-аминолевулиновой кислоты и интраоперационного визуального осмотра ЛУ с помощью специальной аппаратуры.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что после лимфаденэктомии I уровня, из клетчатки удаленного препарата выделяют ЛУ, проводят оценку наличия флюоресценции, границ и характера флюоресцирующих очагов с помощью источника света с длиной волны 385-460 нм, при наличии яркого красного свечения всего объема ЛУ или флюоресценции в виде очага внутри ЛУ диагностируют метастатическое поражение ЛУ. Флюоресценция в виде «фестончатого» ободка по краю ЛУ свидетельствует об отсутствии метастатического поражения ЛУ.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Заявляемый способ основан на явлении дифференцированного накопления фотосенсибилизатора, - 5-АЛК-индуцированного ППIX в ЛУ, обнаруженном авторами изобретения в результате экспериментальных исследований. Установлено, что при воздействии на ЛУ источником света с длиной волны 385-460 нм наличие яркого красного свечения всего объема ЛУ или флюоресценции в виде очага, который может располагаться в любой части внутри ЛУ, свидетельствует о метастатическом поражении ЛУ. Флюоресценция в виде «фестончатого» ободка по краю ЛУ свидетельствует об отсутствии метастатического поражения ЛУ.
Достоверность приведенных выше результатов исследований подтверждена у 50 больных со злокачественными опухолями. Всего было исследовано 408 ЛУ. При этом очаговая флюоресценция была выявлена в 51 ЛУ, из них в 34 ЛУ по данным морфологического исследования выявлено метастатическое поражение, в 45 ЛУ выявлена флюоресценция в виде «фестончатого» ободка, при этом ни в одном случае не выявлено метастатическое поражение. Таким образом, чувствительность метода составила 87,2%, специфичность - 94.8%, диагностическая точность - 94.6%.
Способ осуществляют следующим образом.
Первым этапом осуществляют введение фотосенсибилизатора - препарата «Аласенс» (5-аминолевулиновая кислота) в дозе 30 мг/кг массы тела. Прием фотосенсибилизатора осуществляют за 2-2,5 часа до начала операции в объеме 100 мл с разведением в кипяченой воде. Раствор препарата пациент принимает внутрь сразу после приготовления.
После истечения периода экспозиции препарата следует хирургический этап, который выполняют в условиях операционной, под общим обезболиванием. После лимфаденэктомии I уровня ЛУ выделяются из клетчатки удаленного препарата. Все ЛУ визуально исследуют в белом свете, оценивают наличие макроскопических изменений.
После осмотра в белом свете проводят тщательный осмотр в режиме флюоресценции, осуществляя при этом поиск красной флюоресценции. Для возбуждения флюоресценции используют диодный источник света (длина волны 385-460 нм). Флюоресценцию регистрируют визуально с использованием специальных очков со светофильтрами.
При осмотре проводят оценку наличия флюоресценции, границ и характера флюоресцирующих очагов.
Флюоресценция в виде очага, который может располагаться в любой части узла, является признаком метастатического поражения ЛУ. При выявлении очаговой флюоресценции необходимо расширение объема лимфаденэктомии до тотальной.
Флюоресценция в виде «фестончатого» ободка по границе ЛУ не является признаком метастатического поражения ЛУ. При выявлении в ЛУ флюоресценции в виде «фестончатого» ободка или при отсутствии флюоресценции объем лимфаденэктомии не меняют.
Вся процедура занимает не более 3-5 минут.
При необходимости возможно выполнение срочного интраоперационного цитологического или иммуноцитохимического исследования.
Клинические примеры
1. Больная Д.Л.И., 57 лет, 19.04.2010 г. госпитализирована в МНИОИ им. П.А.Герцена по поводу рака левой молочной железы I стадии. По данным УЗИ, в левой молочной железе в верхненаружном квадранте гипоэхогенное образование 7.8×5.4×7.1 мм. В регионарных зонах без патологии.
23.04.2010 выполнена радикальная резекция левой молочной железы с интраоперационной ФД препаратом Аласенс.
Из клетчатки подмышечной области было выделено и удалено 6 ЛУ. При осмотре в белом свете опухолевого поражения ЛУ не выявлено, однако при осмотре в режиме флюоресценции в одном из ЛУ выявлен одиночный флюоресцирующий очаг диаметром до 2 мм, располагающийся субкапсулярно. В связи с выявлением флюоресцентных признаков метастатического поражения ЛУ I уровня объем операции увеличен - выполнена тотальная лимфаденэктомия.
По результатам срочного цитологического исследования соскоба с флюоресцирующего участка - синус-гистиоцитоз с образованием эпителиоподобных структур. Проведена флюоресцентная иммуноцитохимия с эпителиальным маркером Ber Ep4. Отмечена положительная экспрессия. Иммуноцитохимическая реакция свидетельствует о метастазе рака в ЛУ.
По результатам планового морфологического исследования в данном ЛУ имелся метастаз протокового рака без инвазии за пределы капсулы узла.
2. Больная Я., 67 лет, 27.01.2010 госпитализирована в МНИОИ им. П.А.Герцена по поводу рака правой молочной железы I стадии T1N0M0. По данным УЗИ в регионарных зонах увеличенные ЛУ не определяются. За 3 часа до оперативного лечение пациентка получила 1.8 г Аласенса, растворенного в 100 мл дистиллированной воды непосредственно перед применением.
01.02.2010 выполнена радикальная резекция правой молочной железы с интраоперационной ФД.
Из клетчатки подмышечной области выделено 4 ЛУ. Все ЛУ были пронумерованы и тщательно исследованы. При осмотре в белом свете макроскопически опухолевого поражения ЛУ не выявлено. При осмотре в режиме флюоресценции в одном ЛУ имелась флюоресценция в виде ободка.
По данным срочного цитологического исследования - гитиоцитоз синусов. Учитывая данные ФД, лимфаденэктомия II-III уровня не выполнялась. Для более тщательного исследования было выполнена щипковая биопсия из зоны флюоресценции для гистологического исследовании. По результатам планового морфологического исследования в ЛУ без метастазов, биоптате ЛУ №1 пролиферация гистиоцитов в краевых синусах.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет интраоперационно выявить метастатическое поражение ЛУ. Следствием этого является возможность избежать неоправданной тотальной лимфаденэктомии и предотвратить развитие целого ряда серьезных послеоперационных осложнений, таких как длительная лимфорея, образования лимфацеле, нарушение лимфооттока от конечности и т.д.