СПОСОБ ДИСТРАКЦИОННОЙ АРТРОПЛАСТИКИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ANKLE JOINT DISTRACTION ARTHROPLASTY METHOD

Область техники.
Изобретение относится к области медицины, травматологии и ортопедии, может быть использовано для лечения пациентов с посттравматическими изменениями голеностопного сустава, артрозоартритом, крузартрозом.
Уровень техники.
Переломы в области голеностопного сустава встречаются в 168-179 случаев на 100000 человек в год [1, 2], среди них наиболее распространенным отмечается перелом латеральной лодыжки (55%), а преобладающим типом травмы является падение (61%) и спортивная травма (22%) [2]. Пациенты с посттравматическим артрозом голеностопного сустава гораздо моложе пациентов с коксартрозом и гонартрозом. Вследствие травмы голеностопного сустава частота посттравматического артрозоартрита достигает 90% [3, 4], где повреждения хряща таранной кости отмечаются во всех случаях [5]. Внутрисуставные переломы голеностопного сустава в сочетании с выполненным металлоостеосинтезом наиболее часто приводят к повреждению хряща, развитию импиджмент-синдрома и как следствие к возникновению деформирующего артроза [6].
Операции при посттравматическом крузартрозе можно разделить на два типа: сохраняющие сустав (артроскопия, артротомия голеностопного сустава с его санацией, дистракционная артропластика (ДА), различные процедуры остеохондральной обработки и корригирующие остеотомии) и не сохраняющие сустав (артродез или эндопротезирование голеностопного сустава) [7].
Артроскопия является высокоинформативным диагностическим методом в отношении травматической патологии голеностопного сустава [6]. Лечебно-диагностическая артроскопия является методом выбора при рентгенологически неверифицируемых остеохондральных повреждениях таранной кости после переломов лодыжек [5]. Добиться регенерации сустава возможно, но необходимые условия создать очень трудно [8].
Дистракционная артропластика (ДА) может эффективно улучшить функциональные результаты лечения пациентов с крузартрозом [9-13]. Эта методика была доказана фундаментальными и клиническими исследованиями, описывающими увеличение репаративной активности хондроцитов при механической разгрузке сустава [9-11, 14-16]. Артродиастаз позволяет добиться полного разделения суставных поверхностей во время осевой нагрузки, приводит к уменьшению склероза субхондральной кости, резорбции субхондральной кисты и тем самым способствует регенерации суставного хряща и облегчению боли [17]. Тем самым, дистракционная артропластика позволяет уменьшить дегенеративные изменения сустава и отложить необходимость в операции эндопротезирования или артродезирования голеностопного сустава при значительных изменениях сустава [10-12].
Посттравматический артрозоартрит голеностопного сустава очень распространен, особенно среди молодого населения, и в мировой практике нет единого мнения, какой метод лучше всего подходит для его лечения [20]. Лечебно-диагностическая артроскопия голеностопного сустава является малоинвазивным и высокоинформативным методом диагностики и лечения, который позволяет улучшить функцию сустава и повысить качество жизни пациентов с последствиями травмы голеностопного сустава [5, 6]. Так как посттравматические повреждения хряща голеностопного сустава отмечаются в той или иной степени во всех случаях [5], то важным остается вопрос восстановления суставного хряща. В практике могут быть использованы процедуры микроповреждения. Для восстановления отдельных дефектов хряща большеберцовой или таранной костей применяются аутотрансплантаты и аллотрансплантаты, блочные аллотрансплантаты - для замены большей части таранной кости [21].
Как и при любом методе инвазивного лечения, при артроскопии голеностопного сустава [5,6] возможны и осложнения, которые по данным ряда авторов наблюдаются в 6,6-12,6% случаев, где наиболее часто отмечают повреждения нервов, сосудов, связок и инфекционные осложнения [22-26].
Дистракционная артропластика голеностопного сустава с применением аппарата внешней фиксации является безопасной хирургической техникой, которая позволяет уменьшить прогрессирование дегенеративных изменений сустава и отложить необходимость в операции эндопротезирования и артродезирования голеностопного сустава [9-13]. Техника дистракционной артропластики известна [12], доказано, что она улучшает метаболизм протеогликана в хряще, уменьшает воспалительную реакцию, атрофию хряща и способствует восстановлению остеохондрального дефекта в нагружаемой области [14-17]. После лечения уменьшается боль, улучшается функция сустава, увеличивается суставное пространство и снижается плотность субхондральной кости [9-13]. Артродиастаз позволяет добиться полного разделения суставных поверхностей во время осевой нагрузки, приводит к уменьшению склероза субхондральной кости, резорбции субхондральной кисты и тем самым способствует регенерации суставного хряща и облегчению боли [17]. Однако, неудовлетворительные результаты дистракционной артропластики [12] отмечены в 21,7-28% случаев [9, 18], что является стимулом для изучения причин неудач и поиску новых комбинированных технических решений.
Из существующего уровня техники известны способы лечения пациентов с посттравматическим артрозом голеностопного сустава. Известно изобретение «биотрансплантат и способ лечения дегенеративных и травматических заболеваний суставного хряща» [27], включающий культивирование биотрансплантата, полученного из гиалинового хряща эмбрионов человека 1-2-го триместра беременности путем механической и ферментативной дезагрегации, которые культивируют в среде, содержащей ростовую среду DMEM+F12, 10% эмбриональной телячьей сыворотки, с добавлением ростовых добавок и факторов роста, а также введение его под надкостницу в зону дефекта хряща. Недостатками указанного способа являются:
- сложный процесс культивирования биотрансплантата,
- сложности в создании благоприятных (оптимальных) условий для введенного биотрансплантата и его сохранения,
- длительный период ограничения или щадящей нагрузки на сустав (3 месяца) без возможности полноценного активного передвижения.
Известен «способ артропластики голеностопного сустава» [28]. Способ включает в себя выделение и удаление внутренней лодыжки, отсечение дельтовидную связки, резецирование суставной поверхности большеберцовой кости на уровне субхондральной кости, подбор минерализованного костно-хрящевого аллотрансплантата дистального метаэпифиза большеберцовой кости, установление трансплантата, подшивание дельтовидной связки трансоссально к внутренней лодыжке. Недостатками указанного способа являются:
- высокая травматичность вмешательства на костях голени и голеностопного сустава,
- возможна нестабильность сустава после данной реконструкции,
- высокая вероятность усиления болевого синдрома в голеностопном суставе после выполнения предложенных резекций и остеотомий.
Известно сочетание ДА аппаратом внешней фиксации и открытого дебримента. Преимущества и положительные результаты сочетания дистракционной артропластики голеностопного сустава аппаратом внешней фиксации и открытого дебридмента сустава описаны [9, 10, 12, 20]. Недостатками такого способа являются: травматичность и инвазивность открытого дебридмента сустава, риск возникновения инфекционных осложнений при длительной фиксации голени и стопы аппаратами внешней фиксации (около 3 месяцев).
Сущность технического решения.
Предлагается способ комбинированного лечения пациентов с посттравматическим крузартрозом с использованием техник дистракционного чрескостного остеосинтеза и артроскопии. Применение комбинированной техники, включая дистракционный чрескостный остеосинтез и артроскопию, это альтернативный способ лечения пациентов с посттравматическими изменениями голеностопного сустава.
Решаемая задача состоит в необходимости диагностики и устранения посттравматических изменений в голеностопном суставе малоинвазивным путем. При использовании малоинвазивной лечебно-диагностической артроскопической техники на растянутом суставе, создаются благоприятных условий для репаративных процессов в поврежденной зоне и обеспечивается возможностью ранней нагрузки на оперированную конечность, что позволяет купировать болевой синдром и отказаться или отсрочить выполнение артродеза или эндопротезирования сустава.
Техническим результатом является купирование болевого синдрома и отказ или отсрочка от выполнения артродеза или эндопротезирования сустава. Способ обеспечивает интраоперационное устранение имеющихся посттравматических изменений и разгрузку голеностопного сустава, с возможностью ранней послеоперационной нагрузки на оперированную конечность и занятия ЛФК в аппарате Илизарова.
Технический результат достигается тем, что в способе дистракционной артропластики голеностопного сустава на первом этапе аппаратом внешней фиксации выполняют чрескостный дистракционный остеосинтез голени и стопы, создают артродиастаз голеностопного сустава с возможность осуществления движений в голеностопном суставе. Для этого в голень проводят спицы и закрепляют их концы в проксимальной опоре аппарата, в кости стопы проводят спицы и закрепляют их концы в дистальной опоре аппарата, опоры аппарата соединяют шарнирными устройствами, обеспечивающими возможность осуществления движений стопой относительно голени в голеностопном суставе. Стопу устанавливают в нейтральном положении и фиксируют заданное положение шарнирными устройствами. Производят дистракцию голеностопного сустава. Ослабляют шарнирные устройства аппарата, обеспечивая возможность осуществления движений стопы относительно голени в голеностопном суставе с сохранением достигнутого артродиастаза. На втором этапе производят лечебно-диагностическую артроскопию голеностопного сустава. Для этого на нижнюю треть бедра оперируемой конечности накладывают жгут. Используя эндоскопическую стойку с оптикой и артроскопическим инструментарием выполняют передне-медиальный и передне-латеральный доступы в полость голеностопного сустава. Формируют артроскопическую картину голеностопного сустава. Для этого обследуют полость сустава, суставные поверхности, при этом осуществляют движения стопой относительно голени в голеностопном суставе, выявляют наличие спаек, склерозированных тканей, наличие остеофитов, определяют состояние синовиальной оболочки, синовиальных сосочков, суставного хряща. Выполняют артроскопические лечебные действия включающие иссечение спаек и склерозированных тканей, малоинвазивный дебридмент резекцию остеофитов, при этом осуществляют движения стопой относительно голени в голеностопном суставе. Артроскопический инструментарий извлекают. Стопу устанавливают в нейтральном положении и фиксируют заданное положение шарнирными устройствами аппарата. Жгут снимают, после операции начинают выполнять лечебную физкультуру стопы в аппарате внешней фиксации, после выполнения лечебной физкультуры аппарат внешней фиксации снимают.
Предпочтительно дистракцию голеностопного сустава аппаратом осуществляют до обеспечения артродиастаза голеностопного сустава в 5,5 мм. Лечебную физкультуру стопы в аппарате выполняют через 3 недели после его установки, сеансами в течение 3 недель. Аппарат внешней фиксации снимают через 6 недель после его установки и продолжают выполнять лечебную физкультуру.
Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - рентгенограмма левого голеностопного сустава в аппарате внешней фиксации;
Фиг. 2 - фотография левой голени и стопы интраоперационно в аппарате внешней фиксации;
Фиг. 3 - вид голеностопного сустава в процессе артроскопии, вход в сустав, определяется рубцово-спаечный процесс.
Фиг. 4 - вид голеностопного сустава в процессе артроскопии, вид суставных поверхностей таранной и большеберцовой кости, определяются дефекты, остеофиты.
Способ осуществляют следующим образом.
Пример осуществления способа. Больной находится в положении лежа на спине на операционном столе. Оперируемую конечность укладывают на подставку. На первом этапе аппаратом внешней фиксации 1 (фиг. 1; 2) выполняют чрескостный дистракционный остеосинтез голени и стопы (фиг. 1; 2), создают артродиастаз «L» в 5,5 мм (фиг. 2) голеностопного сустава с возможность осуществления движений в голеностопном суставе. Для этого в голень проводят спицы 2 (фиг. 1; 2) и закрепляют их концы в проксимальной опоре 3 (фиг. 1; 2) аппарата 1, в кости стопы проводят спицы 4 (фиг. 1; 2) и закрепляют их концы в дистальной опоре 5 (фиг. 1; 2) аппарата 1, опоры 3, 5 аппарата соединяют шарнирными устройствами 6 (фиг. 1; 2), обеспечивающими возможность осуществления движений стопы относительно голени в голеностопном суставе. Стопу устанавливают в нейтральном положении и фиксируют заданное положение шарнирными устройствами 6. Производят дистракцию голеностопного сустава аппаратом 1. Ослабляют шарнирные устройства 6 аппарата 1, обеспечивая возможность осуществления движений стопы относительно голени в голеностопном суставе с сохранением достигнутого артродиастаза. На втором этапе производят лечебно-диагностическую артроскопию голеностопного сустава используя возможность интраоперационной манипуляции стопой. Для этого на нижнюю треть бедра оперируемой конечности накладывают жгут. Используя эндоскопическую стойку с оптикой и артроскопическим инструментарием выполняют передне-медиальный и передне-латеральный доступы в полость голеностопного сустава. Формируют артроскопическую картину голеностопного сустава. Для этого обследуют полость сустава (фиг. 3; 4), суставные поверхности, при этом осуществляют движения стопой относительно голени в голеностопном суставе, позволяющие обозреть большее оперативное поле и визуально выявить все возможные повреждения сустава, выявляют наличие спаек, склерозированных тканей, наличие остеофитов, определяют состояние синовиальной оболочки, синовиальных сосочков, суставного хряща. Выполняют артроскопические лечебные действия включающие иссечение спаек и склерозированных тканей, малоинвазивный дебридмент резекцию остеофитов, при этом осуществляют движения стопой относительно голени в голеностопном суставе, позволяющие достигнуть артроскопическим инстурментарием всех поврежденных участок и свободно произвести необходимые лечебные манипуляции. Артроскопический инструментарий извлекают. Стопу устанавливают в нейтральном положении и фиксируют заданное положение шарнирными устройствами 6 аппарата 1. Жгут снимают, после операции, через 3 недели после его установки, начинают выполнять лечебную физкультуру стопы в аппарате 1. После выполнения лечебной физкультуры аппарат 1 снимают через 6 недель после его установки. В результате сочетания созданного артродиастаза и выполнения артроскопических лечебных действий наблюдается купирование болевого синдрома, возможность свободного осуществления движений в суставе, что приводит к отказу от выполнения тотального вмешательства такого как артродез или эндопротезирования сустава. Способ обеспечивает интраоперационное устранение имеющихся посттравматических изменений и разгрузку голеностопного сустава, дает возможность ранней послеоперационной нагрузки на оперированную конечность и возможность осуществлять занятия ЛФК.
Клинический пример.
Больной Ш., 27 лет, с постоянным болевым синдромом в левом голеностопном суставе. Объем движений в голеностопном суставе был в полном объеме, но движения были болезненными, как и пальпация. Ранее, 4 года назад, пациент получил спортивную травму, играя в футбол, был диагностирован двухлодыжечный перелом костей левой голени, проведено лечение с использованием накостного остеосинтеза. Через 8 месяцев после лечения появился и со временем усилился болевой синдром в левом голеностопном суставе, особенно после длительной ходьбы. Пациенту по месту жительства были удалены накостные пластины, и выполнен открытый дебридмент сустава. Затем больной неоднократно получал физиолечение и медикаментозную терапию, положительного эффекта от консервативного лечения не было.
Пациент был комплексно обследован, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ), где были подтверждены посттравматические нарушения в голеностопном суставе. Функция больного сегмента оценивалась согласно шкале American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) для заднего отдела стопы и голеностопного сустава [19]. Предоперационный показатель по шкале AOFAS у данного пациента составлял 47 баллов. Учитывая клинические данные, данные анамнеза о неоднократных вмешательствах в области голеностопного сустава, информацию, полученную при МРТ, уже имеющийся положительный опыт применения гибридного ортопедического лечения в области голеностопного сустава, было решено выполнить новое комбинированное оперативное лечение, при котором мы использовали дистракционный чрескостный остеосинтез и артроскопию голеностопного сустава. Данный подход предусматривал возможность движений в голеностопном суставе в аппарате внешней фиксации по типу Илизарова.
Хирургическая техника. Больной находится в положении лежа на спине на операционном столе. Оперируемая голень укладывается на подставку. На первом этапе выполняется чрескостный дистракционный остеосинез голени и стопы для создания артродиастаза, на втором этапе производится лечебно-диагностическая артроскопия голеностопного сустава с возможностью интраоперационной манипуляцией стопы. На первом этапе оперативного вмешательства выполнялся дистракционный остеосинтез левого голеностопного сустава. Для этого в средней трети левой голени проведен перекрест из двух спиц и в нижней трети голени - из трех спиц (одна спица с напайкой через обе кости голени). Спицы, проведенные на голени, были закреплены и натянуты в кольцах. Опоры соединены между собой прямыми стержнями. Через пяточную кость проведены параллельно две спицы с напайкой навстречу друг другу и одна консольная спица. Одна спица была проведена через кубовидную кость. Спицы были закреплены и натянуты в опоре аппарата (удлиненное полукольцо). Далее произведен монтаж аппарата Илизарова с шарнирными устройствами. Стопа зафиксирована в нейтральном положении. Интраоперационно была произведена дистракция голеностопного сустава (был достигнут артродиастаз не менее 5,5 мм, передний отдел сустава был растянут на 5,5 мм, задний - на 8 мм). После этого шарнирные устройства аппарата Илизарова были ослаблены для обеспечения возможности осуществления движений стопы относительно голени в голеностопном суставе с сохранением достигнутого артродиастаза, т.е осуществлять возможности манипуляции стопой при артроскопическом этапе лечения. Возможность манипулировать стопой в сочетании с наличием артродиастаза позволяет обозреть большее оперативное поле и визуально выявить все возможные повреждения сустава. Для проведения артроскопии голеностопного сустава использовался стандартный артроскопический набор с пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра. Для проведения артроскопии голеностопного сустава применялись эндоскопическая стойка Stryker (USA) со стандартной 30° оптикой, диаметр артроскопа составлял 4 мм. Были выполнены два стандартных доступа в полость голеностопного сустава: передне-медиальный и передне-латеральный. Была выявлена следующая артроскопическая картина голеностопного сустава пациента: полость сустава выполнена многочисленными спайками, синовиальная оболочка гиперемирована, синовиальные сосочки булавовидные, суставной хрящ белый, рыхлый, жировая клетчатка гипертрофирована, склерозирована в латеральном и медиальном карманах сустава, хондромаляция II-Ш степени медиального борта таранной кости, в задне-медиальном отделе таранной кости при осмотре щупом определялись размягчения хрящевой ткани, очаговая хондромаляция II степени центральной части купола таранной кости, хондромаляция I-II степени латеральной части суставной фасетки большеберцовой кости, хондромаляция II степени в области центральной суставной фасетки большеберцовой кости, множественные остеофиты, в области выемки Harty - хондромаляция I степени. Соответственно выявленным нарушениям нами были выполнены следующие артроскопические лечебные действия: иссечение спаек, склерозированных тканей, дебридмент медиальной, латеральной и центральной части суставной фасетки большеберцовой кости, выемки Harty, хондропластика таранной кости, резекция остеофитов. Артроскопические лечебные действия осуществляют манипулируя стопой относительно голени в голеностопном суставе, что в сочетании с наличием артродиастаза позволяет достигнуть артроскопическим инстурментарием всех поврежденных участков и свободно произвести необходимые лечебные манипуляции.
В результате сочетания артродиастаза и устранения постравматических изменений наблюдается купирование болевого синдрома, обеспечивается возможность свободного осуществления движений в суставе, что приводит к отказу от артродеза и эндопротезирования сустава. Устранение посттравматических изменений и разгрузка сустава, дает позволяют осуществлять послеоперационную нагрузку на оперированную конечность и выполнять занятия ЛФК. Осложнений после проведенного лечения как по части повреждения сосудов и нервов, так и инфекции в области спиц, не наблюдали. Перевязки на первой неделе после операции выполняли ежедневно, затем один раз в 10-14 дней или при необходимости. Антибиотикопрофилактика была выполнена внутривенным введением антибиотика широкого спектра действия из группы цефалоспоринов в течение 1 недели. Нагрузка на оперированную конечность была разрешена с первых дней после операции. Не равномерная дистракция голеностопного сустава в течение первых 2 недель в нашем случае (передний отдел сустава имел артродиастаз 5,5 мм, задний - 8 мм) не вызвала негативного влияния как в процессе лечения, так и на результат в отдаленном периоде. На 3 неделе после операции перед началом ЛФК стопы в аппарате на тыльную и подошвенную флексию, аппаратом Илизарова была проведена корректировка размера артродиастаза и достигнут равномерный артродиастаз 5,5 мм. Общий срок фиксации голеностопного сустава аппаратом составил 1,5 месяца. После демонтажа аппарата пациент приступил к занятиям ЛФК, получал курсы физиолечения и массажа. Через 1 год после лечения положение стопы пациента не изменилось, болевой синдром полностью нивелирован, функциональное состояние сегмента по шкале AOFAS оценено в 90 баллов, пациент вернулся к активной жизнедеятельности и спортивным нагрузкам. Пространство оперированного голеностопного сустава по данным рентгенологического обследования не изменилось. Объем движений в оперированном суставе остался полным, и без болезненных ощущений. Предложенный способ применяется авторами в Центре Илизарова г. Курган.
Список цитируемых источников
1. Juto Н., Nilsson Н., Morberg P. Epidemiology of Adult Ankle Fractures: 1756 cases identified in Norrbotten County during 2009-2013 and classified according to AO/OTA. BMC Musculoskelet Disord. 2018; 19: 441. Published online 2018 Dec 13. doi: 10.1186/s12891-018-2326-x
2. Elsoe R, Ostgaard SE, Larsen P. Population-based epidemiology of 9767 ankle fractures. Foot Ankle Surg. 2018 Feb; 24(1):34-39. doi: 10.1016/j.fas.2016.11.002. Epub 2016 Nov 18.
3. Richmond SA, Fukuchi RK, Ezzat A, et al. Are joint injury, sport activity, physical activity, obesity, or occupational activities predictors for osteoarthritis? A systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2013; 43:515-B19.
4. Weatherall JM, Mroczek K, McLaurin T, et al. Post-traumatic ankle arthritis. Bull Hosp Jt Dis. 2013; 71:104-112.
5. Брижань Л.К., Юрмина H.C., Сливков К.А., Керимов А.А. Хирургическая профилактика посттравматического крузартроза у пациентов с переломами лодыжек. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2018. Т. 13. №1. С. 79-84.
6. Городниченко А.И., Семенов А.И., Минаев А.Н. Артроскопия в диагностике и лечении посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2015. №3. С. 71-74.
7. Barg A, Pagenstert GI, Horisberger М, Paul J et. al. Supramalleolar osteotomies for degenerative joint disease of the ankle joint: indication, technique and results. Int Orthop.2013 Sep; 37(9): 1683-1695. Published online 2013 Aug 20. doi: 10.1007/s00264-013-2030-2.
8. Minas T, Peterson L. Advanced techniques in autologous chondrocyte transplantation. Clin Sports Med. 1999 Jan; 18(1):13-44, v-vi.
9. Zhao H, Qu W, Li Y, Liang X. et al. Functional analysis of distraction arthroplasty in the treatment of ankle osteoarthritis. J Orthop Surg Res. 2017; 12: 18. Published online 2017 Jan 26. doi: 10.1186/s13018-017-0519-x.
10. Xu Y., Zhu Y., Xu X. Ankle joint distraction arthroplasty for severe ankle arthritis. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18: 96. Published online 2017 Feb 28. doi: 10.1186/sl2891-017-1457-9.
11. Lamm BM, Gourdine-Shaw M. MRI evaluation of ankle distraction: a preliminary report. Clin Podiatr Med Surg. 2009; 26:185-191. doi: 10.1016/j.cpm.2008.12.007.
12. Tellisi N, Fragomen AT, Kleinman D, O'Malley MJ, Rozbruch SR. Joint preservation of the osteoarthritic ankle using distraction arthroplasty. Foot Ankle Int. 2009;30:318-25. doi: 10.3113/FAI.2009.0318.
13. Paley D, Lamm BM, Purohit RM, et al. Distraction arthroplasty of the ankle-how far can you stretch the indications? Foot Ankle Clin. 2008; 13:471-484. doi: 10.1016/j.fc1.2008.05.001.
14. Kajiwara R, Ishida O, Kawasaki K, Adachi N, Yasunaga Y, Ochi M. Effective repair of a fresh osteochondral defect in the rabbit knee joint by articulated joint distraction following subchondral drilling. J Orthop Res. 2005;23:909-15. doi: 10.1016/j.orthres.2004.12.003.
15. Nishino T, Chang F, Ishii T, Yanai T, Mishima H, Ochiai N. Joint distraction and movement for repair of articular cartilage in a rabbit model with subsequent weight-bearing. J Bone Joint Surg Br. 2010; 92:1033-40. doi: 10.1302/0301-620X.92B7.23200.
16. van Valburg AA, van Roermund PM, Marijnissen AC, Wenting MJ, Verbout AJ, Lafeber FP, et al. Joint distraction in treatment of osteoarthritis (II): effects on cartilage in a canine model. Osteoarthritis Cartilage. 2000;8:1-8. doi: 10.1053/joca. 1999.0263.
17. Interna F, Thomas TP, Anderson DD, et al. Subchondral bone remodeling is related to clinical improvement after joint distraction in the treatment of ankle osteoarthritis. Osteoarthr Cartil. 2011; 19:668-675. doi: 10.1016/j.joca.2011.02.005.
18. Marijnissen AC, Van Roermund PM, Van Melkebeek J, Schenk W, Verbout AJ, Bijlsma JW, et al. Clinical benefit of joint distraction in the treatment of severe osteoarthritis of the ankle: proof of concept in an open prospective study and in a randomized controlled study. Arthritis Rheum. 2002; 46:2893-902. doi: 10.1002/art.10612.
19. Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S., Nunley J.A., Myerson M.S., Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994. 15 (7):87-101.
20. Rivera JC, Beachler JA. Distraction arthroplasty compared to other cartilage preservation procedures in patients with post-traumatic arthritis: a systematic review. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2018 Aug; 13(2): 61-67. Published online 2018 Jan 23.
21. Wiewiorski M, Barg A, Valderrabano V. Chondral and osteochondral reconstruction of local ankle degeneration. Foot Ankle Clin. 2013;18:543-554. doi: 10.1016/j.fc1.2013.06.009.
22. Deng DF, Hamilton GA, Lee M, Rush S, Ford LA, Patel S. Complications associated with foot and ankle arthroscopy. J Foot Ankle Surg. 2011; 51:281-284.
23. Galla M, Lobenhoffer P. Technique and results of arthroscopic treatment of posterior ankle impingement. Foot Ankle Surg. 2011;17:79-84. doi: 10.1016/j.fas.2010.01.004.
24. Nickisch F, Barg A, Saltzman CL, Beals TC, Bonasia DE, Phisitkul P, Femino JE, Amendola A. Postoperative complications of posterior ankle and hindfoot arthroscopy. J Bone Jt Surg Am. 2012; 94:439-446. doi: 10.2106/JBJS.K.00069.
25. Unger F, Lajtai G, Ramadani F, Aitzetmuller G, Orthner E. Arthroscopy of the upper ankle joint. A retrospective analysis of complications. Unfallchirurg. 2000;103:858-863. doi: 10.1007/s001130050633.
26. Young BH, Flanigan RM, DiGiovanni BF. Complications of ankle arthroscopy utilizing a contemporary noninvasive distraction technique. J Bone Jt Surg Am. 2011; 93:963-968. doi: 10.2106/JBJS.I.00977.
27. Патент RU 2242981.
28. Патент RU 2219861.