Способ удлинения подлопаточной мышцы сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча при тотальном эндопротезировании плечевого сустава
METHOD OF SUBSCAPULAR MUSCLE ELONGATION WITH A TENDON OF THE LONG HEAD OF BICEPS ARM MUSCLE IN TOTAL SHOULDER JOINT ENDOPROSTHETICS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной хирургии в травматологии и ортопедии.
Одним из важных элементов восстановления функции наружной ротации при тотальном эндопротезировании плечевого сустава является сохранение прикрепления подлопаточной мышцы, сочетающееся с ее дозированным удлинением.
Существует несколько способов удлинения подлопаточной мышцы: удлинение подлопаточной мышцы за счет сшивания ее конец в конец с передним отделом капсулы сустава, поперечная Z-образная пластика сухожилия подлопаточной мышцы, продольная Z-образная пластика сухожилия подлопаточной мышцы, удлинение подлопаточной мышцы за счет остеотомии малого бугорка или за счет использования дополнительных сухожильных трансплантатов.
Однако эти способы имеют следующие недостатки: 1) сложность анатомического разделения капсулы сустава и сухожилия подлопаточной мышцы; 2) не сохраняются и не достигаются физиологические длина подлопаточной мышцы и толщина ее сухожилия; 3) не прочная фиксация лигатурными швами.
В качестве прототипа выбран способ удлинения подлопаточной мышцы при эндопротезировании плечевого сустава, включающий дельтопекторальный доступ, релиз поддельтовидного и подакромиального пространств, мобилизацию сухожилия подлопаточной мышцы до основания клювовидного отростка, тестирование амплитуды наружной ротации плеча, стандартное эндопротезирование, удлинение подлопаточной мышцы, ушивание раны (см. Nicholson G.P., Twigg S., Blatz В., Sturonas-Brown В., Wilson J. Subscapularis lengthening in shoulder arthroplasty // J. Shoulder Elbow Surg. 2010. Vol. 19. P. 427-433).
Способ имеет следующие недостатки: 1) ограничение в применении, обусловленное невозможностью анатомического различия собственно сухожилия подлопаточной мышцы и капсулы сустава, поскольку при тяжелых посттравматических деформациях и перенесенных артритах формируется единый рубцовый конгломерат капсулы и сухожилия подлопаточной мышцы; 2) удлинение подлопаточной мышцы достигается не более чем на 1,5 см, что при грубом ограничении наружной ротации не позволяет восстанавливать физиологическую амплитуду наружной ротации, составляющей 80°-90°; 3) не полностью сохраняется длина подлопаточной мышцы, т.к. сухожилие подлопаточной мышцы отсекается на 5-8 мм от места прикрепления; 4) не выполняется тенодез длинной головки двуглавой мышцы, что значительно снижает ее функцию как сгибателя и главного супинатора предплечья; 5) фиксация переднего и заднего лоскутов лигатурными швами ограничивает возможность проведения ранней эффективной реабилитации из-за опасности прорезывания швов.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - восстановление функции и длины подлопаточной мышцы, обеспечение передней стабильности плечевого сустава, устранение послеоперационной контрактуры наружной ротации и возможность начала ранней реабилитации.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем дельтопекторальный доступ, релиз поддельтовидного и подакромиального пространств, мобилизацию сухожилия подлопаточной мышцы до основания клювовидного отростка, тестирование амплитуды наружной ротации плеча, установку компонентов эндопротеза, удлинение подлопаточной мышцы, ушивание раны, отделяют сухожилие подлопаточной мышцы от места прикрепления путем декортикации, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча отсекают от места прикрепления к верхнему краю суставной поверхности лопатки, выполняют тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на уровне малого бугорка, выполняют проколы на сухожилие подлопаточной мышцы с последующим проведением через них культи сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, образуя петлю, и фиксируют конец культи сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча к месту тенодеза чрескостными швами.
Способ удлинения подлопаточной мышцы сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча при тотальном эндопротезировании плечевого сустава поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен обнаженный плечевой сустав при дельтопекторальном доступе после обширной мобилизации и релиза; на фиг. 2 - отделение сухожилия подлопаточной мышцы от места прикрепления путем декортикации узким долотом; на фиг. 3 - отсекание сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча от места прикрепления к верхнему краю суставной поверхности лопатки; на фиг. 4 - тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на уровне малого бугорка; на фиг. 5 - установка компонентов эндопротеза; на фиг. 6 - выполнение скальпелем двух проколов размерами 4-5 мм сверху и снизу проксимальнее связанной с сухожилием подлопаточной мышцы костной пластинки; на фиг. 7 - удлинение подлопаточной мышцы сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча и фиксация конца культи к месту тенодеза чрескостными швами.
Способ осуществляется следующим образом. Используется доступ дельтопекторальный. Тупо и остро выполняют релиз поддельтовидного и подакромиального пространств, мобилизуют подлопаточную мышцу до основания клювовидного отростка. Тестируется амплитуда наружной ротации: если амплитуда менее 20°, то необходимо удлинение подлопаточной мышцы. Сухожилие 2 подлопаточной мышцы 1 отделяют от места прикрепления путем декортикации 4 узким долотом 5, затем культю отводят на лигатурах 7. Скальпелем 6 отсекается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча 3 от места прикрепления к суставной поверхности лопатки. Производится тенодез 8 сухожилия длинной головки 3 двуглавой мышцы плеча 12 на уровне малого бугорка с сохранением физиологической длины двуглавой мышцы плеча. Культя длинной головки бицепса отводится на лигатурах 9. Устанавливаются компоненты эндопротеза 10. После чего на культи сухожилия подлопаточной мышцы проксимальнее связанной с ним костной пластинки скальпелем выполняют два прокола размерами 4-5 мм сверху и снизу 11 для проведения культи сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча 3. Длинная головка 3 двуглавой мышцы 12 проводится снаружи внутрь через верхний прокол и изнутри наружу через нижний прокол с последующей фиксацией чрескостными швами культи длинной головки бицепса к месту тенодеза. Ушивание раны. Способ позволяет удлинить подлопаточную мышцу на 2-2,5 см, тем самым избегая контрактуры наружной ротации в послеоперационном периоде.
Клинический пример. Б-ой К-тьев Р.В., 38 л., находился в травматолого-ортопедическом отделении ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России с диагнозом: несросшийся четырехфрагментарный перелом проксимального отдела левой плечевой кости по Neer. Из анамнеза известно, что пациент 19.07.2016 получил ДТП-травму. Лечился консервативно-гипсовой лонгетой. На контрольной рентгенографии выявлены неправильное соотношение и несращение перелома, с чем и был госпитализирован в травмотологическое отделение ПФМИЦ для оперативного лечения. Проводились предоперационные рентгенография левого плечевого сустава в 2 проекциях и КТ-диагностики левого плечевого сустава. 24.08.16 была проведена операция - реверсивное эндопротезирование плечевого сустава с удлиняющей пластикой сухожилия подлопаточной мышцы сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча ввиду интраоперационно выявленных необратимых повреждений ротаторной манжеты и четырехфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости со значительным смещением отломков. Положение больного на операционном столе в позе «пляжного кресла». Через дельтопекторальный доступ тупо и остро производился релиз поддельтовидного и подакромиального пространств, выполнялась мобилизация спереди подлопаточной мышцы до основания клювовидного отростка; тест наружной ротации был менее 20°. Удлинение подлопаточной мышцы проводилось по предложенному способу - сухожилие подлопаточной мышцы отделялось от места прикрепления путем декортикации, скальпелем отсекалось сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча от места прикрепления к верхнему краю суставной поверхности лопатки, производился тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на уровне малого бугорка. После установки компонентов эндопротеза на культи сухожилия подлопаточной мышцы проксимальнее связанной с ним костной пластинки скальпелем формировались два прокола 4-5 мм сверху и снизу, через которые сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча проводилось снаружи внутрь через верхний прокол и изнутри наружу через нижний прокол, образуя петлю, с последующей фиксацией конца культи сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча чрескостными швами к месту тенодеза. Ушивание раны. Интраоперационно амплитуда наружной ротации достигала 50°. Способ позволил удлинить подлопаточную мышцу на 2,5 см. Фиксация левой верхней конечности после операции производилась мягкой повязкой Дезо. Левая верхняя конечность иммобилизовалась на 6 недель. Назначалась ежедневная изометрическая гимнастика для мышц плеча и кисти с 1 дня после операции.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент осмотрен через 3 месяца после операции. Рентгенологически компоненты эндопротеза стабильны. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Амплитуда движений в левом плечевом суставе: сгибание 80°, разгибание 35°, отведение 100°, приведение 70°, наружная ротация 40°, внутренняя ротация 80°. Рекомендовано продолжение изометрической гимнастики для мышц плеча и кисти.
Больной осмотрен через 6 месяцев. Рентгенологически компоненты эндопротеза стабильны. Движения в плечевом суставе в полном объеме: сгибание 170°, разгибание 40°, отведение 140°, приведение 80°, наружная ротация 50°, внутренняя ротация 90°. Пациент проходит курс реабилитации, оперированную конечность использует в бытовой и производственной деятельности.
При реализации способа восстанавливается передняя стабильность плечевого сустава, функция и длина подлопаточной мышцы, устраняется послеоперационная контрактура наружной ротации. Достигается максимальное удлинение подлопаточной мышцы на 2,5 см, дающее полное восстановление физиологической амплитуды наружной ротации. Полностью сохраняется функция двуглавой мышцы плеча как сгибателя и главного супинатора предплечья. Способ позволяет надежно удлинить и фиксировать подлопаточную мышцу, также обеспечивает достаточное натяжение подлопаточной мышцы. Способ не имеет ограничений в применении, так как всегда есть возможность использовать сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.