Оптимизация бюджетных расходов в здравоохранении Республики Саха (Якутия) на основе программных методов управления ресурсами

БЮдЖетное регулирование

ОПТИМИЗАЦИЯ БЮДЖЕТНЫХ РАСХОДОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) НА ОСНОВЕ ПРОГРАММНЫХ МЕТОДОВ УПРАВЛЕНИЯ РЕСУРСАМИ

Т. Н. ГАВРИЛЬЕВА, кандидат экономических наук, заместитель директора Института региональной экономики Севера Л. А. ПАВЛОВА, заместитель директора Программы реформирования региональных финансов Министерство финансов Республики Саха

Целью данного исследования является обоснование программных методов управления финансовыми и материальными ресурсами сферы здравоохранения в условиях реформирования социальных отраслей и системы региональных финансов.

Республика Саха (Якутия) является одним из наиболее сложных субъектов Российской Федерации в вопросах оптимизации бюджетных расходов и внедрения новых механизмов бюджетирования, ориентированных на результат. Одной из основных причин является достаточно громоздкая бюджетная сеть, необходимость которой обусловлена сложившейся системой расселения населения, сложностями в транспортном сообщении, большой территориальной протяженностью республики. Эти факторы определяют высокий уровень расходов на 1 единицу бюджетной услуги, нехватку средств на полное исполнение бюджетных обязательств, а также ограничивают пределы оптимизации сети бюджетных учреждений.

На формирование неэффективной сети также повлияли просчеты в реализации инвестиционной политики республики в 1990-х гг. Тогда решения о строительстве тех или иных объектов социальной инфраструктуры принимались без учета оценки количественных и качественных потребностей в

предоставляемых ими бюджетных услугах, в том числе и без учета реальной демографической и миграционной ситуации. На локальном уровне сформировались избыточные мощности социальной сферы. Например, в сфере здравоохранения это выражается в строительстве современных и технологичных, но хронически не загруженных на полную мощность стационаров в ряде районных центров.

Тем не менее в Республике Саха (Якутия) начиная с 2003 г. в рамках реализации программ реформирования региональных финансов активно проводятся мероприятия, направленные на оптимизацию бюджетных расходов. Выделяются следующие актуальные направления этого процесса:

а) реальная оценка потребностей в предоставлении бюджетных услуг и внедрении стандартов их качества по всем видам услуг, которые могут контролироваться, в первую очередь, потребителями данных услуг;

б) переход на новые методы планирования бюджета на принципах бюджетирования, ориентированного на результат, в том числе:

• упорядочивание реестров расходных обязательств по ведомствам, видам бюджетных услуг, бюджетным сетям;

• разработка ведомственных целевых программ с указанием четких и количественно измеримых целей и мероприятий по их реализации;

• обоснование ресурсного обеспечения по штатам, учреждениям и финансовым ресурсам с выделением бюджетов текущих и принимаемых обязательств, при этом для принимаемых обязательств (проектов, направленных на развитие) необходимы технико-экономические обоснования и инвестиционные проекты;

• формирование системы контроля за исполнением поставленных целей в среднесрочном периоде;

• подготовка и публичная экспертиза хода реализации докладов об основных направлениях деятельности министерств и ведомств;

в) оценка эффективности предоставления общественных услуг, как бюджетными учреждениями, так и автономными учреждениями, проведение реструктуризации бюджетной сети;

г) переход на прогрессивные формы бюджетного финансирования — нормативно-подушевое, формирование государственного и муниципального заказов на оказание общественных услуг не только для негосударственных организаций, но и для отдельных типов бюджетных учреждений.

Наиболее существенную долю в расходах бюджетов субъектов РФ, как известно, занимают расходы на социальные цели — образование, здравоохранение, физическую культуру и спорт, культуру, жилищно-коммунальное хозяйство. Эти расходы, называемые еще «социальным бюджетом», составляют в большинстве регионов РФ до 90 % расходов.

В сфере здравоохранения к расходным обязательствам Республики Саха (Якутия) как субъекта Федерации относится финансовое обеспечение мероприятий:

• по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи;

• оказанию специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях (за исключением федеральных);

• оказанию медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций);

• формированию расходов в части обязательного медицинского страхования неработающего населения.

К расходным обязательствам органов муниципального самоуправления в сфере здравоохранения относятся организация оказания на территории муниципального образования скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиацион-ной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.

В структуре расходов на здравоохранение доля расходов из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) и местных бюджетов составляет 51 %, из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования — 49 %. Подавляющее число медицинских учреждений (98,8 % от общего числа) на территории Республики Саха (Якутия) являются государственными и муниципальными. Сектор коммерческой (частной) медицины только начинает формироваться в ряде крупных городов республики, при этом спектр оказываемых услуг ограничен.

Всего на территории республики функционирует 603 медицинских учреждения различного типа, в том числе 5 — федеральной формы собственности. Из них: больничных учреждений — 242 (в том числе 63 — юридические лица); диспансеров — 45; самостоятельных амбула-торно-поликлинических учреждений — 65; учреждений особого типа — 7; фельдшерско-акушерских пунктов — 228; детских туберкулезных санаториев — 9; станций скорой медицинской помощи — 2; станций переливания крови — 2, дом ребенка — 1.

В табл. 1. представлены основные показатели здравоохранения Республики Саха (Якутия) в сравнении с данными в среднем по РФ, нормативами и экспертными оценками. Анализ показывает, что в республике имеет место превышение как средних по России значений, так и нормативов практически по всем показателям, характеризующим состояние отрасли.

Например, по уровню фактической обеспеченности круглосуточными койками республика опережает Россию в 1,5 раза, а если учесть экспертные оценки, отражающие реальные потребности в наличии мощностей, — в 2,2 раза. Также имеет место превышение численности врачей (в 1,1 раза), среднего и младшего медицинского персонала (в 1,3 раза).

Данные свидетельствуют, что система здравоохранения Республики Саха (Якутия) недостаточно

Таблица 1

Основные показатели системы здравоохранения Республики Саха (Якутия) в сравнении со среднероссийскими показателями, нормативами и экспертными оценками

Целевое зна- Фактические Изменения при переходе

Показатель Дополнительный показатель чение Правительства РФ, данные в республике на нормативное финансирование за 5 лет

норматив в 2007 г. в относительных показателях

Структура расходов системы Скорая 5 % 6,2 % -1,2 %

здравоохранения Респуб- Амбулаторная 45 % 29,9 % 15,1 %

лики по уровням оказания медицинской помомщи Стационарная 50 % 63,9 % -13,9 %

Численность работающих Экспертная оценка 260 331,0 -71,0

в здравоохранении на 10 000 чел. населения

Среднее по РФ в 2005 г. 316,6 -14,4

Число врачей на 10 000 чел. населения Среднее по РФ в 2005 г., норматив 43 48,8 -5,8

Число среднего медперсонала на 10 000 чел. населения Среднее по РФ в 2005 г. 95,6 128,6 -33,0

Количество коек на 10000 Экспертная оценка 70,0 153,1 -83,1

чел. населения Среднее по РФ в 2005 г. 99,3 -53,8

Экспертная оценка 18 -9,6

Среднее по РФ в 2005 г. 22,3 -5,3

Норматив РФ по Программе

Уровень госпитализации на 100 чел. государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (постановление Правительства РФ от 24.06.2001г. № 550) 19,6 27,6 -8

Среднее пребывание больного на койке (дни) 14 14,5 -0,5

Норматив РФ по Программе

государственных гарантий

Средняя занятость койки (дни) оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (постановление Правительства РФ от 24.06.2001г. № 550) 320 322 -2

Чиленность населения,

переходящая на нормативное финансирование _ 100,0 % 0,0 % 82,3 %

(первичная медико-санитар-

ная помощь)

Число учреждений,

переходящих на нормативное финансирование (первичная медико-санитар- — 100,0 % 0 %, всего 296 учреждений 26,8 %

ная помощь)

эффективна и нуждается в модернизации. Основными проблемами являются: • особенности организации системы первичной медико-санитарной помощи вследствие исторически сложившейся нерациональной схемы расселения населения, на уровне районов организованы центральные улусные

больницы, которые помимо специализированных лечебно-профилактических учреждений включают в свой состав сельские участковые больницы, врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты, которые охватывают практически все 409 поселений Республики Саха (Якутия). В ряде районов имеет место

значительная отдаленность и труднодоступ-ность поселений от центральных районных больниц, что обусловливает высокие расходы на санитарную авиацию (табл. 2);

• медицинские учреждения в сельских населенных пунктах маломощны в кадровом и ресурсном планах, качество оказываемых ими услуг находится на недостаточном уровне;

• неэффективность бюджетных расходов на здравоохранение из-за содержания, превышающего федеральные нормативы обеспеченности коечного фонда в участковых больницах;

• неравномерное распределение ресурсов здравоохранения, при котором основная часть сосредоточена на уровне специализированных учреждений, а в первичном звене здравоохранения, наиболее массовом, их не хватает. Кроме того, имеет место диспропорция в структуре расходов по основным видам медицинских услуг, в них превалируют расходы на содержание круглосуточного коечного фонда;

• отсутствует этап реабилитации и долечивания больных;

• зачастую на медицинские учреждения возлагаются не свойственные им социальные функции: неоправданная госпитализация социально незащищенных граждан, а также обеспечение занятости населения в сельских районах;

• низкая мотивация труда врачей вследствие оплаты труда по единой тарифной сетке, а не по объему и качеству оказанных медицинских услуг. Все эти проблемы обусловливают актуальность

задачи оптимизации материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения Республики Саха (Якутия). В целях проведения масштабной реформы системы здравоохранения были приняты следующие нормативно-правовые акты:

• постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 25.05.2006 № 218 «О нормативных расходах на содержание учреждений образования, здравоохранения, культуры, социального обслуживания, физической культуры и спорта, получающих финансирование из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)» (утверждены натуральные нормативы обеспеченности, которые служат базой расчета стоимости бюджетных услуг);

• постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 04.07.2007 № 293 «План оптимизации расходов по основным направлениям социальной сферы на 2007—2011 гг.» (сокращение коечной сети на 1 077 коек, реструктуризация

специализированных коек, вывод сервисных структур из состава лечебных учреждений, создание системы врача общей практики, создание пунктов телемедицины, что позволит сократить расходы на санитарную авиацию); • постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 29.10.2007 № 440 «Об утверждении порядка расчета нормативов финансирования программы государственных гарантий оказания населению РС (Я) бесплатной медицинской помощи» (проведение эксперимента по переходу на НПФ и новую систему оплаты труда с 1 января 2008 г. на 10 «пилотных» площадках, в том числе, 5 районных центральных больниц, 3 городских лечебных учреждения и 2 республиканские специализированные больницы).

Кроме того, на стадии утверждения находятся: постановление Правительства Республики Саха (Якутия) «О внедрении отраслевой системы оплаты труда работников «пилотных» учреждений здравоохранения Республики Саха (Якутия)», ведомственная целевая Программа реформирования региональных и муниципальных финансов Республики Саха (Якутия) на 2008—2010 гг. и Программа по повышению эффективности управления и использования ресурсов в социальной сфере Республики Саха (Якутия) на 2007—2009 гг.

Основные программные мероприятия, комплексно содержащиеся в указанных нормативно-правовых актах, предусматривают получение следующих ожидаемых результатов (табл. 2.).

В составе программных мероприятий предусмотрены следующие:

1) перенос финансовых и организационных усилий из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторной помощи. В том числе доведение удельного веса расходов на амбулаторно-поликли-ническую помощь до 45 % против 30 % в настоящее время, по стационарной (включая стационарно-замещающую) помощи — до 50 % против 64 %;

2) расширение функций первичного звена и объемов деятельности участковых терапевтов, педиатров в сфере предоставления наиболее простых специализированных медицинских услуг, формирование института общей врачебной практики, что повлечет за собой реформирование всей системы оказания медицинской помощи, прежде всего амбулаторной. До 2009 г. в республике запланировано формирование 29 офисов общих врачебных практик на базе действующих городских и сельских учреждений здравоохранения. Начиная с 2010 г. планируется

Таблица 2

Ожидаемые конечные результаты программных мероприятий в сфере здравоохранения Республики Саха

Показатель Единица измерения Год

2006 2007 2008 2009

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении Лет 65,5 65,6 65,7 65,8

Снижение младенческой смертности На 1 000 родившихся живыми 10,6 12,0 11,8 11,5

Общая заболеваемость населения с первые установленным диагнозом На 1 000 чел. 929,1 937,0 937,0 937,0

Снижение показателя заболеваемости от неинфекционных заболеваний % (ежегодно) 2,0 4,0 5,0

Число круглосуточных коек На 10 тыс. населения 121,9 117,12 112,34 107,56

Занятость койки в году Дни 322 323,6 325,2 326,8

Объем медицинской помощи на одного жителя, в том числе:

стационарной Койко-дни 3,840 3,813 3,761 3,596

амбулаторной Посещения 9,4 9,2 9,2 9,2

скорой Вызовы 0,327 0,318 0,318 0,318

дневные стационары всех типов Дни лечения 0,748 0,735 0,735 0,735

Отношение среднемесячной заработной платы работников здравоохранения к среднемесячной заработной плате работников, занятых в экономике республики % 55,74 58,15 58,57 57,27

Численность врачей в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения на конец года (штатные должности): Единиц на 10 тыс. населения 60,4 60,3 60,1 59,8

Численность среднего медицинского персонала в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения на конец года (штатные должности): Единиц на 10 тыс. населения 135,9 135,8 135,5 134,9

Уровень госпитализации в государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения На 100 чел. населения 27,1 26,9 26,5 25,3

Средняя продолжительность пребывания пациента на койке персонала в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения Дни 14,2 14,2 14,2 14,2

строительство 12 офисов врача общей практики в сельской местности. Будет стимулироваться развитие системы частнопрактикующих врачей;

3) перевод части круглосуточного коечного фонда в дневной стационар, организация центров амбулаторной хирургии, стационаров на дому, т. е. расширение использования стационарно-замещающих технологий в целях оптимизации излишнего коечного фонда и персонала, организация системы долечивания и реабилитации пациентов, которая сейчас в республике находится только на стадии становления;

4) формирование механизмов повышения мотивации врачей и медицинского персонала к повышению качества медицинских услуг посредством перехода организации системы оплаты труда на основе единой тарифной сетки к отраслевой системе оплаты труда, тесно увязанной с конечным результатом;

5) формирование крупных современных высокотехнологичных центров параклиники, отказ от

мелких диагностических подразделений в каждом лечебно-профилактическом учреждении. Данные центры будут предназначены для общего пользования на принципах финансовых договорных отношений;

6) разработка и внедрение новых принципов финансирования медицинской помощи, в том числе нормативно-подушевое финансирование, расширение спектра платных медицинских услуг и привлечение внебюджетных источников финансирования, внедрение механизмов расчета первичного звена за потребленные медицинские услуги через утвержденные государством тарифы.

Нормативы расходов бюджетных услуг для лечебно-профилактических учреждений Республики Саха (Якутия) были разработаны в 2007 г. ФГНУ ИРЭС в рамках государственного заказа Министерства экономического развития РС (Я) по основным видам медицинских услуг — амбулаторное посещение, койко-день в круглосуточном стационаре, день лечения в дневном стационаре, выезд

скорой помощи. Расходы на капитальные вложения, коммунальные услуги, государственные гарантии по социальной защите персонала не нормируются.

Новый механизм финансирования предполагает финансирование из двух источников — бюджета Республики Саха (Якутия) и территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС), внедрение системы мониторинга объема и качества оказанных услуг и финансирование по результатам работы. Мониторинг оказания медицинских услуг возлагается на ТФ ОМС, который будет ежеквартально доводить информацию до главных распорядителей бюджетных средств и средств ОМС для корректировки объемов финансирования. В течение пяти лет адаптационного периода предусмотрен переход на полную бюджетную обеспеченность лечебно-профилактических учреждений, участвующих в эксперименте, в целях минимизации социальных рисков предусмотрены механизмы адаптации.

Согласно новому порядку финансирования, страховые медицинские организации (далее — СМО) проводят экспертизу счетов и реестров лечебно-профилактических учреждений, экспертизу качества оказанных медицинских услуг и доводят до главных распорядителей бюджетных средств, которые на этих основаниях производят корректировку объемов финансирования. Для лечебно-профилактических учреждений утверждаются годовые планы-задания, в которых устанавливаются объемы медицинской помощи (с поквартальной разбивкой) и их финансовое обеспечение, включая средства ОМС и бюджета.

После утверждения плана-задания лечебно-профилактических учреждений формируют и утверждают в ТФ ОМС по согласованию с Министерством здравоохранения Республики Саха (Якутия) сметы расходов, включая средства ОМС, с поквартальной разбивкой. В течение года 1 раз в квартал лечебно-профилактические учреждения вправе производить передвижки средств по статьям расходов, что значительно расширяет самостоятельность учреждений и стимулирует их к экономному и эффективному расходованию средств.

Оплата медицинской помощи осуществляется на основе единой тарифной политики. Тарифы рассчитываются на основе методики и устанавливаются ежегодно Тарифным соглашением. Они делятся по уровням оказания медицинской помощи. Оплата медицинской помощи авансируется, окончательный расчет производится по законченному случаю по представленным лечебно-профилактическими учреждениями счетам и реестрам за оказанные медицинские услуги. Сверх установленных планов-заданий оплата не производится, в этом случае предусматривается привлечение внебюджетного финансирования, средств потребителей услуг (за исключением скорой медицинской помощи).

ЛИТЕРАТУРА

1. Постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 25 мая 2006 г. № 218 «О нормативных расходах на содержание учреждений образования, здравоохранения, культуры, социального обслуживания, физической культуры и спорта, получающих финансирование из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)».

2. Постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 04.07.2007 № 293 «План оптимизации расходов по основным направлениям социальной сферы на 2007—2011 гг.».

3. Постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 29.10.2007 № 440 «Об утверждении порядка расчета нормативов финансирования программы государственных гарантий оказания населению Республики Саха (Якутия) бесплатной медицинской помощи».

4. Проект постановления Правительства Республики Саха (Якутия) «О внедрении отраслевой системы оплаты труда работников «пилотных» учреждений здравоохранения Республики Саха (Якутия)».

5. Ведомственная целевая Программа реформирования региональных и муниципальных финансов Республики Саха (Якутия) на 2008—2010 гг.

6. Программа по повышению эффективности управления и использования ресурсов в социальной сфере Республики Саха (Якутия) на 2007—2009 гг.