СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH CHRONIC NONCALCULOUS CHOLECYSTITIS

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для лечения больных хроническим некалькулезным холециститом в санаторно-курортной, амбулаторно-поликлинической практике.
Актуальность проблемы лечения больных хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ) обусловлена высокой распространенностью патологии и развитием осложнений в виде желчнокаменной болезни [1]. В стадии ремиссии заболевания у больных отсутствуют ярко выраженные клинические симптомы, но сохраняются метаболические нарушения, которые поддерживают хронический воспалительный процесс в желчевыводящих путях и способствуют сокращению сроков ремиссии, прогрессированию патологии (Дегтярева И.И., 2004; Маев И.В. и др., 2003). Важную роль в прогрессировании заболевания и в формировании метаболического статуса играет вовлечение печени в патологический процесс у больных хроническим некалькулезным холециститом. Изменение ее микроструктуры и функционального состояния, тесно связанное с состоянием кровообращения органа, вносит большой вклад в развитие и поддержание метаболических нарушений у больных хроническим некалькулезным холециститом [2, 3, 4]. Поэтому актуальной является проблема разработки медицинской технологии, направленной на коррекцию гемодинамики печени и метаболического статуса у больных хроническим некалькулезным холециститом.
На этапе лечения больных хроническим холециститом в фазе ремиссии широко применяют медикаментозные препараты, действие которых направлено в первую очередь на восстановление процессов желчеобразования и желчеотделения. Недостатком использования медикаментозной терапии является узкий диапазон действия препаратов (процессы желчеобразования и желчеотделения), необходимость приема двух и более препаратов одновременно, большая продолжительность приема медикаментов для достижения стойкого клинического эффекта, высокая вероятность развития побочных и аллергических реакций.
В лечении больных хроническим холециститом широко используются немедикаментозные методы лечения, оказывающие мягкое действие, близкое к физиологическому. Одно из ведущих мест среди немедикаментозных методов лечения занимает физиотерапия. Она является доступным и физиологичным методом локального и системного воздействия на организм [7, 26]. Преимуществом физиотерапевтического воздействия является отсутствие побочных реакций, длительный период последействия, совместимость с другими методами лечения, что является особенно важным в стадии ремиссии хронического текущего заболевания [8, 9].
Традиционно из аппаратной физиотерапии для лечения больных с патологией желчевыводящих путей используются методы электролечения, к которым относится воздействие постоянным (гальванизация или электрофорез) и импульсным (амплипульстерапия или СМТ-форез) токами [10]. Преимуществом синусоидальных модулированных токов (СМТ) является то, что они сочетают в себе достоинства токов высокой и низкой частот: свободно проникают через кожу, практически не поглощаясь, и не вызывают раздражающего действия на нее. Наиболее выраженные реакции происходят в мышечной и нервной ткани, где образуется наибольшая плотность тока. В то же время СМТ оказывают действие и на более глубоко расположенные ткани на всем пути прохождения тока. В настоящее время механизм лечебного действия СМТ объясняется с позиций ионномембранной теории. Изменение частоты и модуляция тока вызывают изменение соотношения ионов у клеточной оболочки, ведут к ее деполяризации и распространению возбуждения по клетке с последующей реполяризацией в результате работы калий-натриевого насоса. Следующее изменение частоты и модуляция тока, инициированные через тысячные доли секунды, поддерживает еще не закончившееся возбуждение клетки, формируя ответную реакцию клеток, тканей и органов. Из описанных в литературе многообразных лечебных эффектов СМТ следует отметить в первую очередь активизацию кровообращения и спазмолитическое действие при дискинетических нарушениях желчевыводящих путей (Спасова Н.В. с соавт., 2002). Наиболее существенно на фармакодинамику лекарств влияют физические факторы, которые обладают хорошей проникающей способностью, то есть электрические поля. Синусоидальные модулированные токи, применяемые после введения лекарств в организм, способствуют увеличению содержания в крови препарата в активной (свободной) форме [23]. Следовательно, целенаправленно подбирая лечебные физические факторы, можно изменять фармакокинетику лекарств в крови. Известно, что амплипульстерапия уменьшает побочное действие многих лекарств, это нередко является побудительным мотивом ее использования для электрофореза [24]. Электрофорез лекарственных веществ - один из наиболее известных и широко применяемых методов физиотерапии. Причина этого кроется в тех практически значимых особенностях и преимуществах, которые присущи данному электрофармакотерапевтическом методу. В последние годы, наряду с традиционными, используются модифицированные или вновь разработанные способы лекарственного электрофореза. Среди них все большее распространение находит так называемый внутритканевой электрофорез [25].
Использование СМТ в комплексе с медикаментозными препаратами позволяет адсорбировать лекарственное средство из кровотока во внутренние органы, расположенные в зоне их воздействия, тем самым локализовать и усилить действие лекарственного препарата [11, 12, 13, 14]. Это позволяет, кроме стимуляции кровообращения, достичь метаболического эффекта.
2
2
Известен способ лечения больных хроническим некалькулезным холециститом с помощью гальванизации печени и желчного пузыря по поперечной методике (плотность тока 0,02-0,05 мА/см) с использованием аппарата «Поток-1». Электроды площадью 200 см располагают в области передней и задней проекции печени [18]. Недостатком этого способа является слабо выраженное влияние на функциональное состояние печени и липидный обмен.
Также известен способ криоамплипульстерапии, при котором с помощью аппарата «Амплипульс-5» один электрод с криопрокладкой располагают в зоне желчного пузыря, второй - паравертебрально справа от позвоночника на уровне Th10-Th12. Используют I, III РР, переменный режим, частоту 100-80 Гц, глубину модуляции 50%, ПП 2-3 секунды, по 3-4 минуты, ежедневно, на курс 8-10 процедур [19]. В методе изучалось влияние на моторику желчевыводящих путей и оценивался вегетативный статус пациентов. Данный метод в большей степени направлен на анальгезирующий эффект, метаболическая и гемодинамическая коррекция не учитывалась.
2
В последнее время все чаще используют грязелечение совместно с электролечением при хроническом холецистите. Электрофорез грязевого отжима на область печени проводится по следующей методике: прокладки толщиной 1 см накладывают на область правого подреберья и печени поперечно. Температура 36°С, плотность тока 0,05 мА/см, экспозиция 15-20 минут, ежедневно. На курс 10-12 процедур [29]. Данный метод ограничен в использовании у некоторых групп больных. В первую очередь необходимо учитывать, что грязелечение противопоказано больным с гормональнозависимой гинекологической патологией (фибромиома матки и др.) (В.М.Стругацкий, И.Ф.Перфильева, 1985), на фоне которой нередко возникают заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (ЖВП), и способствует усугублению сопутствующих эндокринных гинекологических нарушений (Т.Е.Федорова, 1997). Ограничено применение грязелечения при сочетании ХНХ с болевой формой хронического панкреатита (Я.С.Циммерман, 2002), а также при выраженной гипотонии ЖВП.
Известен способ лечения больных ХНХ СМТ-форезом даларгина (синтетического аналога эндогенных опиоидов), при котором с помощью аппарата «Амплипульс-5» воздействуют на область правого подреберья в выпрямленном режиме, используют I РР, частоту модуляции 150 Гц, глубину модуляции 75%, длительность 15 минут, на курс 8-10 процедур [20]. При данном методе автор отмечает улучшение моторной функции желчевыводящих путей, снижение литогенных свойств желчи, повышение интенсивности перекисного окисления липидов желчи и крови, увеличение реографического индекса. Недостаток - накожное применение препарата, что увеличивает риск аллергической реакции.
Известен способ лечения больных хроническим некалькулезным холециститом путем проведения амплипульстерапии по поперечной методике. При этом электроды располагают на область правого подреберья спереди и сегментарно на нижнегрудной отдел позвоночника сзади. Используют I режим, I и IV или III и IV род работы, глубина модуляции 25-50%, в зависимости от выраженности болевого синдрома, частота 100 Гц. Процедуры продолжительностью 8-12 минут проводят ежедневно; всего на курс лечения - 10-12 процедур [27]. Лечебное действие направленно на достижение анальгетического эффекта и восстановление кинетических нарушений желчевыводящих путей. Недостатком метода является то, что при этом способе лечения не достигается желательный уровень гемодинамической и метаболической ремиссии.
Наиболее близким аналогом (прототипом) является способ лечения больных хроническим некалькулезным холециститом, при котором воздействие на организм осуществляют путем внутреннего приема биологически активной добавки - энтеросорбента хитамин в сочетании с гиполипидемической диетотерапией на фоне приема углекислой минеральной воды и введением биологически активных веществ - грязевого отжима путем воздействия постоянным электрическим током - электрофорезом на область проекции печени [28]. То есть при лечении больных ХНХ сочетают два лечебных фактора - внутренний прием хитамина и электрофорез грязевого отжима на правое подреберье.
Недостатками этого способа является ограниченность действия энтеросорбента хитамин просветом 12-перстной кишки и поступление низкого количества вещества в кожу, подкожную жировую клетчатку при накожном введении биологически активных веществ грязевого отжима путем воздействия постоянным током, не обеспечивающие достаточный лечебный эффект. В описании способа лечения не отражено влияние данного комплекса на внутрипеченочную гемодинамику.
Задача изобретения состоит в повышении эффективности лечения за счет коррекции метаболических (дислипидемия, диспротеинемия, нарушение функциональных проб печени) и гемодинамических нарушений путем комплексной терапии, включающей внутритканевой электрофорез препарата метаболического действия синусоидальными модулированными токами, что позволит повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов.
Для решения поставленной задачи в способе лечения больных хроническим некалькулезным холециститом, включающем проведение электрофореза на область правого подреберья, согласно изобретению, проводят внутритканевый электрофорез левокарнитина синусоидальными модулированными токами с частотой модуляции 70-100 Гц, глубиной модуляции 25-50%, длительностью посылок 2-3 секунды, при этом левокарнитин больные принимают перорально в виде 20%-ного водного раствора за 20-30 минут до начала физиопроцедуры в дозе 3 г, курсом 10 ежедневных процедур.
Левокарнитин принимали в виде лекарственного препарата «Элькар».
Левокарнитин - аминокислота, природное вещество, родственное витаминам группы В. Является кофактором метаболических процессов, обеспечивающих поддержание активности кофермента А (КоА). Участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика длинноцепочечных жирных кислот (пальмитиновой и других) из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты подвергаются процессу β-окисления с образованием денозинтрифосфорной кислоты и ацетил-КоА, необходимых для синтеза белка. Нормализует белковый и жировой обмен, оказывает анаболическое действие [15]. Применяется левокарнитин в виде лекарственных форм - раствор для инъекций, раствор для приема внутрь, таблетки жевательные, под торговыми названиями «Карнитен», «Карнифит», «Элькар».
Временной параметр приема левокарнитина связан с его фармакодинамическими особенностями - после приема внутрь быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, хорошо проникает в печень.
Использование левокарнитина для внутритканевого электорофореза синусоидальными модулированными токами приводит к более скорому достижению лечебного эффекта.
Для внутритканевого электрофореза используют следующий режим - частота модуляции 100 Гц и глубина модуляций 25-50%, длительность посылок 2-3 секунды, аппаратом «Амплипульс-5». На курс назначается 10 ежедневных процедур. Увеличение глубины модуляции более 50% и уменьшение частоты менее 70 Гц может привести к обострению хронического процесса, а уменьшение глубины модуляции менее 25% и увеличение частоты модуляции более 100 Гц не вызывает достаточного терапевтического эффекта. Выбор данных параметров обоснован клинико-функциональными и эндоскопическими данными, показавшими более выраженное лечебное действие, проявляемое в купировании болевого и диспептического синдромов, с нормализацией функционального состояния печени, липидных, белковых и гемодинамических нарушений в печени и желчевыводящих путях.
Одномоментное применение двух лечебных факторов - физического и медикаментозного: синусоидальных модулированных токов и левокарнитина, является синергирующим факторм в механизме лечебного действия (обезболивающее, метаболическое, улучшение внутрипеченочного кровообращения). При этом проведение физиопроцедуры непосредственно на область правого подреберья (область проекции печени) через 20-30 минут после приема препарата левокарнитина, способствует улучшению местной микроциркуляции, увеличению содержания в крови препарата в активной (свободной) форме, за счет чего происходит суммирование или потенцирование терапевтического эффекта. Поэтому использование метода внутритканевого электрофореза левокарнитина синусоидальными модулированными токами способствует более стойкому эффекту с улучшением внутрипеченочной гемодинамики, нормализации функционального состояния печени, нормализации липидного и белкового обменов.
Общими с прототипом признаками являются:
- проведение курса физиотерапии;
- применение электрического тока в виде электрофореза;
- воздействие на область проекции печени.
Отличие от прототипа состоит в том, что:
- физиотерапию проводят в форме внутритканевого электрофореза левокарнитина;
- воздействие осуществляют импульсным электрическим током;
- больные принимают левокарнитин перорально в виде 20%-ного водного раствора за 20-30 минут до начала физиопроцедуры в дозе 3 г, курсом 10 ежедневных процедур.
Технический результат изобретения состоит в повышении эффективности лечения больных хроническим некалькулезным холециститом за счет улучшения внутрипеченочной гемодинамики, нормализации функционального состояния печени, нормализации липидного и белкового обменов. Имеет место позитивная коррекция гемодинамических и метаболических нарушений и улучшение качества жизни пациентов.
Использованный в изобретении метод амплипульстерапии можно считать внутритканевым электрофорезом левокарнитина синусоидальными модулированными токами (СМТ), совмещающим действие метаболического средства и импульсное электроизлучение, которое обладает не только метаболическими лечебными эффектами, но и улучшает внутрипеченочный кровоток и функциональное состояние печени. Использовались дополнительные параметры воздействия, также иные, чем при лечении больных ХНХ.
Изобретение может быть использовано по своему назначению в здравоохранении, что подтверждено научно-исследовательскими работами, выполненными авторами изобретения, и подтверждено приведенными примерами. На основании сказанного оно соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Проведенные патентные исследования и анализ научной медицинской информации, отражающие существующий уровень лечения ХНХ при сопутствующих функциональных, метаболических и гемодинамических нарушениях, не выявили способов лечения ХНХ, содержащих всю совокупность существенных признаков заявленного изобретения. На этом основании, по мнению авторов изобретения, заявленное изобретение соответствует критерию «новизна».
Авторами не выявлены способы лечения ХНХ, имеющие признаки, совпадающие с его отличительными признаками. На этом основании они полагают, что изобретение можно признать не следующим для специалиста явным образом из уровня техники, и поэтому, можно заключить, что заявляемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
Сделать вывод о том, что заявляемое изобретение для специалиста явным образом не следует из уровня техники, позволяет тот факт, что до настоящего времени проблема лечения больных ХНХ, с сопутствующими функциональными, метаболическими и гемодинамическими нарушениями не решена. Предложенное решение этой проблемы не является простым сложением известных операций, и дает неожиданно высокий лечебный результат.
К преимуществам внутритканевого электрофореза левокарнитина синусоидальными модулированными токами можно отнести неинвазивность физического фактора воздействия, безболезненность и комфортность для больного, высокую терапевтическую эффективность, отсутствие побочных эффектов при применении терапевтических доз, возможность уменьшения медикаментозной нагрузки на больного, увеличение срока ремиссии.
Исследования и экспериментальные работы, касающиеся изобретения, были проведены в клинике НИИ Медицинской климатологии и восстановительного лечения (г.Владивосток).
Данные, полученные в результате исследований, приведены в табличных материалах.
Под наблюдением находилось 78 больных хроническим некалькулезным холециститом в возрасте от 27 до 63 (49,12±1,44) лет, из них 33 мужчин и 45 женщин. Давность заболевания от 3 до 10 лет и более с преобладанием периода от 1 года до 5 лет (47,4%).
В клинической картине у больных хроническим некалькулезным холециститом ведущее место занимал диспепсический синдром (68,3%), проявляющийся дискомфортом в верхних отделах живота, тяжестью в правом подреберье, изжогой, отрыжкой, метеоризмом. У большинства больных болевой синдром был слабо выражен или отсутствовал. У 42 пациентов были зарегистрированы сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (65%) и опорно-двигательного аппарата (71%). Избыточная масса тела или ожирение различной степени выявлены у 56% пациентов.
У большинства больных преобладали характерные для ХНХ жалобы: изжога, тяжесть в правом подреберье, отрыжка, горечь во рту. Метаболические процессы у обследованных больных характеризовались нарушениями функционального состояния печени, липидного обмена по типу умеренной гиперхолестеринемии, белкового обмена и внутрипеченочной гемодинамики. Исходно у 33,8% больных ХНХ имелись умеренно выраженные цитолитический и холестатический синдромы, связанные с длительностью анамнеза заболевания. На этом фоне у этих больных были выявлены нарушения липидного и белкового обмена. У второй половины больных с нормальными значениями функциональных проб печени имелась только диспротеинемия. Нарушения гемодинамики в виде снижения объема артериального кровенаполнения печени также коррелировало с развитием умеренно выраженных цитолитического и холестатического синдромов.
Все больные методом рандомизаций были разделены на 2 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы.
I группа - 45 больных, которым проводили внутритканевой электрофорез левокарнитина синусоидальными модулированными по методике лечения хронического некалькулезного холецистита согласно предложенному методу;
II группа - 33 больных, которым проводили только физиолечение синусоидальными модулированными токами.
При анализе эффективности лечения у пациентов всех групп отмечалась положительная динамика субъективных и объективных данных, однако, изменения у больных, получавших внутритканевой электрофорез левокарнитина синусоидальными модулированными по методике согласно изобретению, наступали быстрее и были более комплексными. У 65% больных I группы после 3-й-4-й процедуры внутритканевого электрофореза левокарнитина синусоидальными модулированными токами отмечена положительная динамика клинического статуса: снизились прояв,ления диспепсии, прекратились боли в области правого подреберья.
Данные, характеризующие изменения функционального состояния печени, липидного, белкового спектра и внутрипеченочной гемодинамики, полученные в результате лечения больных по разным методикам, приведены в таблице (табл.1).
Таблица 1
Динамика биохимических и гемодинамических показателей в процессе лечения
Показатель
I группа (n=45)
II группа (n=33)
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Показатели функционального состояния печени
АлАТ, ммоль/л<sup>*</sup>ч
0,62±0,07
0,52±0,06
0,51±0,04*
0,6±0,05
АсАТ, ммоль/л<sup>*</sup>ч
0,41±0,04*
0,36±0,04
0,35±0,04
0,38±0,03
Общ. билирубин, мкмоль/л
14,62±0,91
11,89±0,77
16,4±1,06
15,9±0,75
Прям. билирубин, мкмоль/л
3,55±0,37*
3,14±0,2
3,54±0,2
3,76±0,19
Непр.билирубин, мкмоль/л
9,06±0,94
8,15±0,69
12,87±1,02
12,12±0,7
ЩФ, нмоль/л·сек
544,8±27,59**
473,52±24,12
492,19±25,7
470,87±22,2
Показатели липидного обмена
ОХС, ммоль/л
6,16±0,16***
4,9±0,1
6,17±0,3***
5,84±0,2
ТГ, ммоль/л
1,66±0,1*
1,12±0,1
1,97±0,14*
1,72±0,1
ХС ЛПНП, ммоль/л
4,26±0,13**
3,24±0,17
4,19±0,3***
3,27±0,2
ХС ЛПВП, ммоль/л,
1,03±0,04*
1,22±0,05
1,16±0,05
1,17±0,06
ИА, ед.
4,24±0,3*
3,12±0,2
4,11±0,3****
3,61±0,2
апоА1, мг/мл
171,52±7,8*
154,1±6,29
149,9±9,42
160,97±10,1
апоВ, мг/мл
99,46±7,7
147,68±6,2
98,91±8,85
101,9±7,04
апоВ/апоА1, ед.
0,89±0,05
0,64±0,05
0,89±0,05*
0,78±0,05
Белковые фракции, % от общего белка
Общий белок, г/л
65,64±1,35*
73,26±1,14
70,39±0,8
70,45±0,7
Альбумин, %
58,99±0,88
64,52±1,21
60,72±0,8
60,95±1,1
α<sub>1</sub>-глобулин, %
3,66±0,14*
3,94±0,13
3,67±0,2
3,94±0,2
α<sub>2</sub>-глобулин, %
7,91±0,4
8,39±0,4
7,5±0,3
7,52±0,3
β-глобулин, %
13,17±0,53
13,53±0,58
12,4±0,45
12,36±0,47
γ-глобулин, %
14,27±0,74
13,31±0,96
16,19±0,6*
15,8±0,6
Внутрипеченочная гемодинамика
Q_x, с
0,13±0,03
0,14±0,01
0,13±0,01
0,13±0,01
α1 (с)
0,06±0,002
0,08±0,003
0,07±0,004
0,07±0,006
α2 (с)
0,14±0,01*
0,13±0,01
0,12±0,008
0,12±0,009
α
0,2±0,01
0,2±0,02
0,18±0,01
0,9±0,01
Тобщ
0,51±0,04
0,48±0,02
0,45±0,02***
0,49±0,01
Ткат
0,66±0,04
0,7±0,03
0,79±0,02*
0,75±0,04
РИ
0,55±0,05
0,82±0,06
0,57±0,08
0,79±0,1
ДИА
67,83±7,29*
81±4,55
64,88±8,6
80,3±5,7
Vmax
0,66±0,06
1,0±0,06
0,55±0,06
0,9±0,08
Vcp
0,19±0,02***
0,26±0,02
0,24±0,03
0,3±0,04
* - p<0,1; ** - p<0,05; *** - p<0,02; **** - р<0,01 - достоверность различий средних значений показателей по сравнению с данными до лечения.
Курсовое лечение внутритканевым электрофорезом левокарнитина синусоидальными модулированными токами, проведенное по методике согласно изобретению, оказало благоприятное действие на функциональные пробы печени, липидный, белковый обмены и внутрипеченочную гемодинамику у больных хроническим некалькулезным холециститом. По данным, полученным в результате экспериментальных исследований, отмечается регресс умеренно выраженных цитолитического и холестатического синдромов: отмечается снижение АлАТ на 19%, АсАТ на 12% (р<0,1), общего билирубина на 18,7%, прямого билирубина на 11,5% (р<0,1), непрямого - на 10%, снижение щелочной фосфатазы на 13% (р<0,5); липидмодулирующий эффект: уровень общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) в сыворотке крови снизились на 20,4% (р<0,02) и 23,9% (р<0,05) соответственно и достигли нормы, триглицериды снизились на 32,5% (р<0,01), уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) увеличился на 18,4% (р<0,1), индекс атерогенности (ИА) достоверно снизился на 26,4% (р<0,1). Отмечалась положительная динамика показателей липидтранспортной системы в виде нормализации соотношения апоВ/апоА за счет снижения апоА на 10,15% и увеличения апоВ на 48,5%. Стимулируется белоксинтетическая функция печени и нормализуется белковый обмен: увеличение общего белка на 11,6% (р<0,1), увеличение альбуминов на 9,4%.
Отмечались положительные изменения внутрипеченочной гемодинамики. Улучшилось артериальное кровенаполнение печени - увеличился РИ (реографический индекс, характеризующий величину артериального кровенаполнения печени) до нормальных значений на 49,1%, улучшилось тонико-эластическое сопротивление артериальных сосудов - увеличилось до нормальных значений Vmax (максимальная скорость быстрого наполнения) и Vcp (средняя скорость медленного наполнения, отражающие тонус и эластичность стенки артерий печени) на 51,5% и 36,8% соответственно. Улучшился венозный отток - увеличилось до нормальных значений ДИА (диастолический индекс, отражающий состояние оттока из артериол и тонус посткапилляров и венул) на 19,4%. Это свидетельствует о восстановлении кровотока в системе мелких артерий печени вследствие нормализации их тонико-эластического сопротивления.
Проведение внутритканевого электрофореза левокарнитина синусоидальными модулированными по изобретению оказало корригирующее действие на функциональное состояние печени, липидный, белковый обмен и показатели внутрипеченочной гемодинамики. Модулирующее действие СМТ на артериальные сосуды печени обусловлено нормализацией их симпатической регуляции под действием серий колебаний модулированного тока с частотой, близкой к частоте потенциалов действия нервов.
У больных 2-й группы, получавших только физиолечение синусоидальными модулированными токами, методика не оказала должного воздействия на клинико-лабораторные показатели. У 22% больных на протяжении всего курса лечения сохранялись жалобы на изжогу после приема пищи, у 13% - на чувство тяжести в правом подреберье. На фоне лечения установлена положительная метаболическая динамика, проявляющаяся нормализацией показателей функциональных проб печени и белкового обмена. У пациентов с дислипидемией наблюдалась тенденция к снижению атерогенных фракций, но нормальных значений они не достигли. Содержание ОХС уменьшилось на 5,4% (р<0,02), ТГ - на 12,7% (р<0,1), ХС ЛПНП - на 21,95% (р<0,05), ИА - на 12,2% (р<0,01), ХС ЛПВП - увеличилось незначительно.
Таким образом, СМТ оказывают гиполипидемическое действие, положительное действие на белковый обмен и функциональные пробы печени.
Отмечалось улучшение артериального кровотока печени - РИ увеличился на 38,6%, но не достиг нормальных значений, увеличились Vmax и Vcp на 66,6% и 25% соответственно. Улучшился венозный отток - увеличилось до нормальных значений ДИА на 23,7%.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что использование метода лечения внутритканевым электрофорезом левокарнитина синусоидальными модулированными токами больных ХНХ с сопутствующими метаболическими и гемодинамическими нарушениями оказывают нормализующий терапевтический эффект.
Сущность заявленного изобретения поясняется клиническими примерами.
Пример 1. Больная З., 57 лет, проживает в г.Владивостоке. Находилась на лечении в Клинике НИИ МКВЛ с 01.04.2008 г. по 21.04.2008 г. с диагнозом: Хронический некалькулезный холецистит, фаза ремиссии. Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, фаза ремиссии.
При поступлении предъявляла жалобы на периодически возникающие тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье. Больна в течение последних 10 лет. Неоднократно получала лечение амбулаторно. Принимала спазмолитики, холекинетики, фитотерапию, бальнеотерапию. Последнее обострение 3 месяца назад, когда после погрешностей в диете появились вышеперечисленные жалобы.
Данные объективного исследования на момент поступления: правильного телосложения, повышенного питания (вес 80 кг при росте 160 см, индекс Кетле 31,25). Границы сердца не расширены, тоны сердца ритмичные, ясные, пульс 68 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/85 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул склонный к запорам.
Данные дополнительного исследования:
Общий анализ крови: Hb - 132 г/л, эр. - 5,8*1012/л, L - 5,8*109/л, СОЭ 5 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет соломенный, удельный вес - 1014, белка нет, сахара нет, плоский эпителий - единичный в поле зрения.
УЗИ печени и желчевыводящих путей: контуры печени ровные, четкие. Эхоструктура печени однородная, толщина левой доли 11,2 см, правой - 14,9 см. Печеночные вены не расширены. Желчный пузырь - контуры ровные, четкие, форма грушевидная, размеры 7,0-2,5 см, стенка уплотнена, в полости имеется желчь с гиперэхогенной взвесью.
Биохимический анализ крови:
Общий холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 0,8 ммоль/л, индекс атерогенности 6,5, холестерин липопротеидов низкой плотности 3,93 ммоль/л; апоА 167 мг/дл, апоВ 86,9 мг/дл, апоВ/апоА1=1,92; общий белок 65 г/л, альбумины = 57,5%, альфа 1 глобулины = 4,1%, альфа 2 глобулины = 8,2%, вета-глобулины = 14,3%, гамма-глобулины = 15,9%; общий билирубин 19,7 мкмоль/л, прямой билирубин 5,1 мкмоль/л, непрямой билирубин 14,6 мкмоль/л, АЛТ 0,76 ммоль/л, ACT 0,6 ммоль/л, ЩФ 680 нмоль/л*сек.
Заключение по реогепатографии: Пульсовое объемное кровенаполнение печени снижено (РИ=0,7 у.е.); Тонус крупных артерий снижен, а мелких повышен (Альфа 1=0,07 с, Альфа 2=0,15 с); Заполнение крупных и мелких артерий печени кровью замедлено за счет повышения их тонико-эластического сопротивления (Vмакс=1,26 Ом/с; Vcp=0,46 Ом/с); отток крови из артериального русла печени в венозное и тонус вен снижен (ДИА=67%).
С первого дня пребывания в клинике больная получала внутритканевой электрофорез левокарнитина синусоидальными модулированными токами. В положении лежа на больную воздействовали синусоидальными модулированными токами аппаратом «Амплипульс-5» (производитель - ПО «Электроаппарат», г.Брянск. Сертификат соответствия № РОСС RU. ИМ04. В01279, выданный 25.06.99 г.). Воздействие осуществляли через 30 минут после приема препарата левокарнитина в суточной дозе 3 г. Использовали следующие параметры: режим переменный, рода работы - I (2-3 минуты) и IV (3-5 минут), частота модуляции 75-100 Гц, глубина модуляции 25-50%, длительность посылок 2-3 секунды. На курс назначали 10 ежедневных процедур. Электрод, смоченный водопроводной водой, размером 10*8 см помещают на область правого подреберья, второй сзади - на область ThXI-ThXII. Процедуры проводились ежедневно, №10. Уже к третьему дню лечения у больной снизилось АД до 120/80 мм рт.ст., исчезли диспептические расстройства, нормализовался ежедневный стул.
В результате проведенного лечения к 21 дню состояние больной значительно улучшилось: исчезли боли в правом подреберье, тошнота, изжога. Вес снизился до 78,7 кг.
При повторном исследовании получены следующие данные: Общий анализ крови: Hb - 136 г/л, эр. - 4,8*1012/л, L - 5,7*109/л, СОЭ 4 мм/ч.
Биохимический анализ крови: Общий холестерин 5,2 ммоль/л, триглицериды 1,7 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,04 ммоль/л, индекс атерогенности 3,65, холестерин липопротеидов низкой плотности 3,27 ммоль/л; апоА 135 мг/дл, апоВ 117 мг/дл, апоВ/апоА1=0,8; общий белок 76 г/л, альбумины 62,8%, альфа 1 глобулины 3,8%, альфа2 глобулины 7,9%, вета-глобулины 8,9%, гамма-глобулины 16,4%; общий билирубин 15,4 мкмоль/л, прямой билирубин 4,7 мкмоль/л, непрямой билирубин 10,3 мкмоль/л, АЛТ 0,67 ммоль/л, ACT 0,4 ммоль/л, ЩФ 476 нмоль/л*сек.
Заключение по реогепатографии: Пульсовое объемное кровенаполнение печени соответствует норме (РИ=1,31 у.е.); тонус крупных и мелких артерий в норме (Альфа 1=0,08 с, Альфа 2=0,13 с); тонико-эластическое сопротивление крупных и мелких артерий печени в норме (Vмакс=1,1 Ом/с; Vcp=0,31 Ом/с); отток крови из артериального русла печени в венозное и тонус вен соответствует норме (ДИА=76%). Оптимальное соотношение артериального притока и венозного оттока. Выписана со значительным улучшением.
Таким образом, использование рекомендуемой методики показало выраженную положительную динамику функциональных проб печени, параметров липидного, белкового обменов и внутрипеченочной гемодинамики.
Пример 2. Больной Р., 47 лет, проживает в п.Дальнереченск, Приморского края. Находился на лечении в Клинике НИИ МКВЛ с 05.05.2008 г. по 25.05.2008 г. с диагнозом: Хронический некалькулезный холецистопанкреатит, фаза ремиссии.
При поступлении предъявлял жалобы на периодически возникающие ноющие боли в правом подреберье, отрыжку воздухом. Болен в течение последних двух лет. Принимал спазмолитики, холекинетики. Последнее - обострение 8 месяцев назад, когда после погрешностей в диете появились вышеперечисленные жалобы. Получал стационарное лечение в ГКБ №2 в 2007 г.
Данные объективного исследования на момент поступления: правильного телосложения, нормального питания (вес 72 кг при росте 178 см, индекс Кетле 22,71). Границы сердца не расширены, тоны сердца ритмичные, ясные, пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Язык обложен белым налетом. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицатетельный с обеих сторон. Отеков нет. Стул - склонный к запорам.
Данные дополнительного исследования:
Общий ан. крови: Hb - 166 г/л, эр. - 6,8*1012/л, L - 7,8*109/л, СОЭ 6 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет соломенный, удельный вес - 1016, белка нет, сахара нет, плоский эпителий - единичный в поле зрения.
УЗИ печени и желчевыводящих путей: контуры печени ровные, четкие. Эхоструктура печени однородная, толщина левой доли 6,8 см, правой - 12,7 см. Печеночные вены не расширены. Желчный пузырь - контуры ровные, четкие, форма грушевидная, размеры 7,2-2,5 см, стенка уплотнена, в полости имеется желчь с гиперэхогенной взвесью. Поджелудочная железа - контуры ровные, четкие; размеры: головка - 2,8 см, тело - 1,2 см, хвост - 2,3 см; структура - умеренно неоднородная.
Биохимический анализ крови:
Общий холестерин 6,06 ммоль/л, триглицериды 1,8 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,01 ммоль/л, индекс атерогенности 4,8, холестерин липопротеидов низкой плотности 4,36 ммоль/л; апоА 153,7 мг/дл, апоВ 156,1 мг/дл, апоВ/апоА1=1,01; общий белок 67 г/л, альбумины = 58,3%, альфа 1 глобулины = 4,2%, альфа 2 глобулины = 7,6%, вета-глобулины = 14,6%, гамма-глобулины = 15,3%; общий билирубин 18,8 мкмоль/л, прямой билирубин 4,2 мкмоль/л, непрямой билирубин 14,6 мкмоль/л, АЛТ 0,71 ммоль/л, ACT 0,6 ммоль/л, ЩФ 677 нмоль/л*сек.
Заключение по реогепатографии: Пульсовое объемное кровенаполнение печени снижено (РИ=0,78 у.е.); тонус крупных артерий снижен, а мелких повышен (Альфа 1=0,07 с, Альфа 2=0,16 с); заполнение крупных и мелких артерий печени кровью замедлено за счет повышения их тонико-эластического сопротивления (Vмакс=1,38 Ом/с; Vcp=0,51 Ом/с); отток крови из артериального русла печени в венозное и тонус вен снижен (ДИА=65%). Время венозного оттока крови удлинено (Ткат=0,84 с).
С первого дня пребывания в клинике с целью коррекции метаболических и гемодинамических нарушений больной получал внутритканевой электрофорез левокарнитина синусоидальными модулированными токами по методике описанной в первом примере, ежедневно №10. К третьему дню лечения больной отмечает снижение боли в правом подреберье и диспептические расстройства.
В результате проведенного лечения к 21 дню состояние больного значительно улучшилось: исчезли ноющие боли в правом подреберье, отрыжка.
При повторном исследовании получены следующие данные:
Общий ан. крови: Hb - 135 г/л, эр. - 4,8*1012/л, L - 6,7*109/л, СОЭ 6 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий холестерин 3,81 ммоль/л, триглицериды 0,53 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,2 ммоль/л, индекс атерогенности 3,0, холестерин липопротеидов низкой плотности 2,62 ммоль/л; апоА 145,7 мг/дл, апоВ 131,2 мг/дл, апоВ/апоА1=0,9; общий белок 69 г/л, альбумины 68,25%, альфа 1 глобулины 2,5%, альфа2 глобулины 6,37%, вета-глобулины 11,59%, гамма-глобулины 11,28%; общий билирубин 10,1 мкмоль/л, прямой билирубин 3,5 мкмоль/л, непрямой билирубин 6,6 мкмоль/л, АЛТ 0,76 ммоль/л, ACT 0,3 ммоль/л, ЩФ 635 нмоль/л*сек.
Заключение по реогепатографии: Пульсовое объемное кровенаполнение печени соответствует норме (РИ=1,26 у.е.); тонус крупных и мелких артерий в норме (Альфа 1=0,08 с, Альфа 2=0,12 с); тонико-эластическое сопротивление крупных и мелких артерий печени в норме (Vмакс=1,1 Ом/с; Vcp=0,28 Ом/с); время распространения пульсовой волны и эластичность внепеченочных артерий в норме (Q_x=0,16 с). Отток крови из артериального русла печени в венозное и тонус вен соответствует норме (ДИА=81%). Время венозного оттока крови в норме (Ткат=0,75 с); оптимальное соотношение артериального притока и венозного оттока. Выписан со значительным улучшением.
Второй пример также подтверждает высокую эффективность предлагаемой по изобретению методики внутритканевого электрофореза левокарнитина синусоидальными модулированными токами: воздействие на основные патогенетические звенья развития хронического некалькулезного холецистита оказало благоприятный эффект на функциональное состояние печени, липидный и белковый обмены, внутрипеченочную гемодинамику.
Из представленного материала следует, что заявленным способом достигается технический результат, а именно: повышается эффективность лечения за счет нормализации показателей функционального состояния печени, липидного и белкового обмена и внутрипеченочной гемодинамики у больных ХНХ.
Технический результат достигнут вследствие проведения внутритканевого электрофореза левокарнитина синусоидальными модулированными токами по заявляемой технологии, оказывающей корригирующее влияние на основные этиопатогенетические звенья возникновения и развития ХНХ. Стимулируются процессы восстановления и компенсации нарушенных функций и саногенеза в целом. Применение курса способствует достоверно более полному, чем при классической методике СМТ при хроническом некалькулезном холецистите, регрессу субъективной и объективной симптоматики, восстановлению параметров функциональных проб печени (нарушенного у 42,5% больных и обусловленное развитием умеренно выраженного цитолитического и хрлестатического синдромов), липидного (по данным биохимического исследования нарушенных у 65,9%), белкового обменов (диспротеинемия выявляется у всех больных ХНХ) и внутрипеченочной гемодинамики (у 75% больных характеризовалась уменьшением артериального кровенаполнения печени, у 25% - сниженным тонусом вен).
Проведение курса внутритканевого электрофореза левокарнитина синусоидальными модулированными токами по предложенной методике вызывает нормализацию показателей функциональных проб печени, липидного, белкового обменов и внутрипеченочной гемодинамики достоверно более значительно по сравнению с прототипом.
Как свидетельствуют приведенные клинические данные, в современной медицине используются далеко не все терапевтические возможности лечебных физических факторов. Упоминающиеся в литературе и представленные в настоящем исследовании материалы говорят о том, что физические факторы, являясь адекватными физико-химическими раздражителями и активно влияя на гепатобилиарную систему организма, способны модифицировать действие левокарнитина. СМТ влияет не только на его распределение в организме, депонирование в печени, но и позволяет снизить суточную дозу применяемого препарата. Это дает основание пытаться шире использовать СМТ в качестве модулятора действия различных лекарственных средств. Вместе с тем следует подчеркнуть, что влияние физических факторов на фармакодинамику и фармакокинетику лекарств носит весьма сложный характер, пока еще трудно поддающийся обобщению, и зависит от многих факторов (прежде всего от параметров и условий применения, характера патологического процесса), поэтому проблему взаимовлияния лекарственных и физиотерапевтических средств следует основательно и всесторонне изучать.
Комплексная научная разработка этих вопросов позволит установить закономерности совместного действия физических факторов и лекарств на организм и определить оптимальные условия их применения, что должно содействовать повышению эффективности лечения больных, сокращению потребления лекарств и уменьшению их побочного действия.
Список литературы
1. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. - М.: Видар-М, 2000. - 138 с.
2. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинова Г.Г. Желчнокаменная болезнь. - М.: Медицина, 1983. - 172 с.
3. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчевыводящих путей. - М, ГОЭТАР-МЕД 2001. - 258 с.
4. Циммерман Я.С., Головский Б.В. Хронический бескаменный холецистит. // Клиническая медицина. - 1984. - №5. - С.129-135.
5. Гуревич М.М. Диета для здоровья. - М.: Легпромбытиздат, 1995 - 210 с.
6. Лим В.И. Действие Шмаковской минеральной воды на желчевыделительную функцию печени и эффективность лечения данной водой больных хроническим холециститом на курорте «Шмаковка». - Дис. канд. мед. наук. - Хабаровск, 1971 - 15 с.
7. Улащик B.C., Лукомский И.В. Общая физиотерапия: Учеб. Мн., 2004.
8. Улащик B.C., Лукомский И.В. Основы общей физиотерапии: руководство для врачей. - Минск-Витебск, 1997. - 256 с.
9. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: Справ. - СПб., 2006.
10. Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. - СПб.: ИИЦ «Балтика», 2004. - 287 с.
11. Лещинский А.Ф., Улащик B.C. Комплексное использование лекарственных средств и физических лечебных факторов при различной патологии. - Киев, 1989. С.240.
12. Алексеенко А.В. Внутритканевой электрофорез. - Черновцы, 1991.
13. Улащик B.C. Внутритканевой лекарственный электрофорез: обоснование, особенности и опыт клинического применения. // Здравоохранение, 1996, №7. С.54-56.
14. Улащик B.C. О влиянии гальванизации на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств (к проблеме «внутритканевого» электрофореза). // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1991, №1. С.1-6.
15. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2008 г. 1696 с. С.3-1597-3-1598.
16. «Автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ СО - «электронный нормализатор») использование рефлекторного влияния внутриполостной электростимуляции при заболеваниях внутренних органов». Пособие для врачей, - М., 1997.
17. Эффективность применения АЭС ЖКТ СО у больных хроническим некалькулезным холециститом. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - №1. - С.119.
18. П.В.Антипенко, Г.Н.Пономаренко. Гальванизация печени в профилактике холелитиаза у больных хроническим холециститом. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1997, №1. С.20-21.
19. Спасова Н.В., Новоторженова И.М., Луферова Н.Б. Влияние крио-СМТ на вегетативный статус и состояние желчевыводящих путей у больных с дискинезиями желчевыводящих путей. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. / Сб. тезисов Межд. научн. Форума «Здравница - 2003». - М., 2002. - 171 с.
20. Аверьянова О.Г. Оптимизация санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом с применением синусоидальных модулированных токов в сочетании с электрофорезом даларгина. / Дисс. канд. мед. наук. Ессентуки, 2004.
21. Улащик B.C. Очерки общей физиотерапии. - Мн.: Наука и техника, 1995. - 200 с. С.142-154.
22. Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии. Санкт-Петербург, 2005 г., ИИЦ "Балтика". - 400 с.
23. Улащик B.C. Очерки общей физиотерапии. - Мн.: Наука и техника, 1995. - 200 с. С.142-154.
24. Улащик B.C. Новые методы и методики физической терапии. - Минск, 1983. С.20-27.
25. Улащик B.C. Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры. - М.: Медицина, 1991. С.1-5.
26. Улащик B.C. Введение в теоретические основы физической терапии. - Минск, 1981.
27. Физиотерапия и курортология. Книга II. / Под ред. В.М.Боголюбова. - М.: Изд. БИНОМ, 2008. - 312 с. ил. С.189.
28. Патент RU 2347571, С2, 27.02.2009. Способ выбора восстановительной терапии у больных хроническим холециститом в фазе ремиссии.
29. Справочник по физиотерапии. / Под ред. В.Г.Ясногородского. - М., 1992. 512 с.