Особенности и осложнения повторных операций у больных раком щитовидной железы

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

А.В. Черниченко, И.В. Решетов, О.В. Едемская

МНИОИ им. П.А.Герцена, г. Москва

Большинство пациентов с опухолями головы и шеи обращаются за специализированной помощью достаточно поздно, когда опухоль занимает несколько анатомических зон, прорастая жизненно важные структуры. Рецидивы после комбинированного и/или комплексного лечения ещё более осложняют выбор лечебной тактики. Выполнение только необходимого объёма оперативного вмешательства при местнораспространенных процессах не гарантирует выздоровления. Традиционная лучевая терапия, учитывая толерантность окружающих тканей и близость критических органов, в большинстве случаев носит паллиативный характер. Интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ) можно рассматривать как единственный способ подведения дозы.

В нашем институте ИОЛТ проведена 51 пациенту: мужчин - 32, женщин - 19, возраст от 17 до 77 лет. У 22 - выявлен интракраниальный рост. Гистологи-

ческая структура: опухоли эпителиальной природы -32, неэпителиальной - 19. Из-за распространенности процесса всем пациентам было отказано в специальном противоопухолевом лечении в других клиниках России. У 24 из 51 больного возможности традиционной лучевой терапии были исчерпаны: поглощенные дозы - от 60 до 100 Гр. ИОЛТ проводили на ускорителях электронов “Микротрон-М” и “SL-20 Philips” в дозе 15 Гр - 48 больным, 25 Гр - 3. Дозу подводили после удаления опухоли. Осложнений во время проведения сеанса ИОЛТ не отмечено.

48 больных из 51 выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Умерли 3 пациента (5,9 %). Причины смерти - тромбоэмболия легочной артерии, ишемический инсульт и полиорганная недостаточность на фоне прогрессирования опухоли. Не отмечено увеличения сроков послеоперационного периода и изменения характера осложнений по сравнению с группой больных с аналогичным объё-

мом оперативного вмешательства.

ОСОБЕННОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, С.В. Зинченко, А.Н. Рудык

Клинический онкологический

Среди нерешенных проблем хирургического лечения рака щитовидной железы (РЩЖ) остаются вопросы о повторных вмешательствах. В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных хирургов нет четких данных относительно показаний, хирургической тактики, ближайших и отдаленных результатов таких операций. Мы располагаем опытом выполнения повторных операций у 42 больных. Одному больному выполнено 2, 2 больным - 3 повторные операции. В послеоперационном периоде у 2

диспансер М3 РТ, г. Казань

больных была транзиторная, у 2 - постоянная гипо-кальциемия. У одной больной выполнена реоперация по поводу послеоперационного кровотечения. С учетом собственного опыта и данных литературы мы сформулировали следующие принципы, которые необходимо соблюдать при повторных операциях на ЩЖ: 1) Сроки реопераций. Считаем, что повторная операция на щитовидной железе должна выполняться в первые 3-4 дня после первого вмешательства или спустя 2-3 мес, т.е. до появления выраженных воспалительных изменений в ране либо после их стихания.

2) Техническая поддержка. Использование 2-3-кратных увеличительных стекол поможет при визуализации околощитовидных желез (ОЩЖ) и возвратного нерва (ВН) во время реоперации. 3) Профилактика повреждения ВН достигается ранней его визуализацией перед началом мобилизации тканей и знанием особенностей анатомии околощитовидного пространства. Существует несколько доступов к ВН. Латеральный доступ является наиболее часто применяемым при реоперациях. Он заключается в мобилизации медиального края кивательной мышцы и отведении латерально сосудистого пучка, и при этом достигается хороший доступ к латеральному паратрахеаль-ному пространству у нижнего полюса ЩЖ. ВН, как правило, лежит в трахеопищеводной борозде. Нижнепередний доступ заключается в идентификации нижней щитовидной артерии и трахеи. Биссектриса угла между ними и является местом прохождения ВН. Медиальный доступ используется при мобилизации верхнего полюса ЩЖ. Последний оттягивается лате-

рально и диссекция продолжается вниз вдоль гортани до гортанно-трахеального желоба, где и обнаруживается место впадения ВН в гортань. 4) Сохранение ОЩЖ. Использование экстракапсулярной препаровки, сохранение всех ОЩЖ, аутотрансплантация де-васкуляризированных ОЩЖ при выполнении реопераций позволяют уменьшить риск стойкого гипопа-ратиреоза. По наружному краю ЩЖ от верхней до нижней щитовидной артерии обычно располагается клетчатка с ОЩЖ, которая и должна быть мобилизована и оставлена в ходе операции. При выполнении лимфодиссекции при РЩЖ ОЩЖ должны быть от-сепарованы, идентифицированы гистологически и аутотрансплантированы в кивательную мышцу. Знание анатомических вариантов расположения ОЩЖ, ВН, детальная препаровка всех структур операционного поля, владение различными техническими доступами к ЩЖ, ОЩЖ и ВН помогут свести к минимуму риск появления возможных осложнений. Частота послеоперационных осложнений при первичных и повторных операциях на ЩЖ заметно не отличалась.

ПОКАЗАНИЯ К ПОВТОРНЫМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, С.В. Зинченко, А.Н. Рудык

Клинический онкологический

Понятие “повторных операций” в онкологии традиционно связано с рецидивированием рака, которое может возникать по прошествии определенного времени после первичного радикального лечения. Бесспорно одно - появление местного рецидива или метастазов в регионарных лимфатических узлах чаще является следствием неадекватного вмешательства.

За последние 5,5 года в КОД МЗ РТ прооперировано 316 больных РЩЖ. У 42 пациентов выполнены повторные операции по поводу рецидива заболевания или при подозрении на него. 24 больных первично оперированы в КОД, а 18 больных - в других отделениях и больницах республики. Общий показатель частоты рецидивов составил 8,4 %. Мужчин - 10 (23,8 %), женщин - 32 (76,2 %). Средний возраст 44,3 ± 0,3 года (диапазон от 21 до 78 лет). Показаниями к повторным вмешательствам являлись: 1) рецидив опухоли в ложе удаленной доли - у одной больной; 2) рецидив опухоли в резецированной доле ЩЖ - у 4 больных; 3) рецидив в контрлатеральной доле ЩЖ - у 4 пациентов;

4) появление метастазов в паратрахеальных лимфатических узлах (№1а) - у 3; 5) появление метастазов в

диспансер М3 РТ, г. Казань

ипсилатеральных лимфоузлах шеи (№1Ь) - у 11; 6) появление метастазов в контрлатеральных лимфатических узлах шеи (№1Ь) - у 6; 7) двухсторонние шейные лимфогенные метастазы - у 2; 8) метастазы в передневерхние средостенные лимфоузлы (№1Ь) - у 2 больных; 9) повторное возникновение метастазов на шее после лимфаденэктомии - у 5. Один больной перенес 2, а двое - 3 повторные операции.

У 9 больных повторные операции выполнялись при подозрении на рецидив заболевания, а также при сомнительной радикальности первой операции: 1) подозрение на рецидив опухоли в щитовидной железе и/ или метастазы в лимфоузлах шеи у 4 пациентов. При плановом гистологическом исследовании в щитовидной железе были обнаружены гранулемы на шовный материал, а в лимфоузлах - реактивное воспаление; 2) онкологически “неадекватная” первая операция у 5 больных. После гемитиреоидэктомии по поводу многофокусного папиллярного рака и медуллярного рака с метастазами в лимфоузлы шеи у 3 больных, после экономной резекции одной доли ЩЖ при опухоли, прорастающей капсулу, у 2 больных.

У 3 пациентов показаниями к повторным операциям явились доброкачественные заболевания ЩЖ,