Способ коррекции хронической постлучевой проктопатии
METHOD FOR CORRECTING CHRONIC POST-RADIATION PROCTOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии и может быть применено для коррекции хронической постлучевой проктопатии.
Известен способ коррекции постлучевой проктопатии путем перорального приема препаратов группы 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероидов, ректального введения клизм с сукральфатом, короткоцепочечными жирными кислотами, витаминами Е и С.[1 - Kochhar R., Patel F., Dhar A. et al. Radiation-induced proctosigmoiditis. Prospective, randomized, double-blind controlled trial of oral sulfasalazine plus rectal steroids versus rectal sucralfate. Dig Dis Sci 1991;36(1): 103-7]. Данный способ принят за аналог
Известен способ эндоскопической коррекции постлучевой проктопатии путем аргоноплазменной коагуляции (АПК) путем воздействия инертного газа аргона на слизистую оболочку прямой кишки. Для достижения стойкого эффекта терапии данным способом требуется несколько курсов АПК с интервалами между сеансами от 4 до 8 недель [2 - Гришина Е.А., Шишин К.В., Недолужко И.Ю. и др. Эндоскопические методы лечения хронического лучевого проктита. Тазовая хирургия и онкология 2020;10(3-4):65-72.]. Данный способ принят за прототип. Однако способ - прототип является недостаточно эффективным.
Цель - повышение эффективности способа за счет сокращения сроков лечения. Технический результат заключается в том, что дополнительно осуществляют 1-2 сеанса гипербарической оксигенации в режиме 1,3-1,5 АТА при времени экспозиции 40 мин, в последующие сеансы режим давления повышают до 2 АТА при времени экспозиции 90 мин, при этом курс лечения составляет от 15 до 30 сеансов
Способ осуществляется следующим образом. Хроническая постлучевая проктопатия (ХПП) - одно из наиболее частых осложнений лучевой терапии в лечении онкологических заболеваний органов малого таза, развивается в 5-20% случаев в зависимости от типа и дозы облучения. В основе заболевания лежит непосредственное радиационное повреждение слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки с минимальными воспалительными изменениями
Патогенез ХПП до сих пор полностью не изучен. Он начинается с радиационного поражения слизистой оболочки, которое приводит к дополнительному росту эндотелия и ремоделированию соединительной ткани, в результате чего возникают ишемические изменения тканей. Излучение вызывает разрывы в цепочке ДНК, что приводит к гибели опухолевых клеток, однако это воздействие распространяется и на стволовые клетки кишечных крипт. Происходит массивная гибель клеток слизистого и подслизистого слоев стенки прямой кишки. В последующем активируется цитокиновая система, приводящая к хронической ишемии слизистой оболочки, прогрессирующей атрофии эпителия, фиброзу и развитию облитерирующего эндартериита. Все изменения в стенке прямой кишки, анальном канале приводят к развитию рецидивирующих кровотечений из вновь образованных сосудистых сплетений, стриктуре прямой кишки, образованию глубоких язв и ректовагинальных свищей.
Лучевые повреждения прямой кишки подразделяют на острую и хроническую формы. Острые могут возникать в процессе проведения лучевой терапии в первые 6 нед. после ее окончания. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений данные осложнения могут являться причиной временного прерывания курса лечения. Хронические формы проявляются в первые 2-3 года после проведенного курса лучевой терапии, могут иметь рефрактерный период и носят рецидивирующее течение.
Клиническими проявлениями ХЛП являются боли внизу живота различной интенсивности, которые усиливаются при акте дефекации, диарея, тенезмы и императивные позывы на дефекацию. Однако наиболее значимым клиническим проявлением заболевания являются ректальные кровотечения. Прямокишечное кровотечение - наиболее распространенный симптом, имеющий место более чем у 80% пациентов с поздними лучевыми повреждениями прямой кишки. Ректальные кровотечения носят тяжелый и рефрактерный характер, часто не поддаются консервативной терапии и могут приводить к развитию анемии тяжелой степени.
При развернутой клинической картине заболевания существенно ограничивается ежедневная активность и снижается качество жизни пациентов. Механизм возникновения кровотечений обусловлен просачиванием крови через рыхлую ишемизированную слизистую оболочку или разрывы телеангиэктазий. Кровотечения могут носить достаточно массивный характер и являться причиной анемии.
Непременным условием проведения сеансов ГБО должно быть строгое соблюдение правил техники безопасности всеми сотрудниками отделения.
В барозале размещается только штатное оборудование с индивидуальным заземлением, в качестве покрытия пола используется антистатический линолеум или другие разрешенные материалы. Электрические выключатели должны быть вынесены за пределы барозала. Приточно-вытяжная вентиляция, системы кондиционирования воздуха, водоснабжения, отопления, электропитания и заземления, освещения, применяемые для обеспечения работы барозала должны в полной мере учитывать особенности применяемого оборудования. К числу важнейших мер обеспечения безопасности любого опасного объекта относят наличие эксплуатационных инструкций, требующих обязательного их выполнения.
Для проведения лечебных сеансов используются медицинские бароаппараты, допущенные к эксплуатации в медицинских организациях РФ; в частности, бароаппараты БЛКС-ЗОЗМК и БЛКС-307 "Хруничев", прекрасно зарекомендовавшие себя в течение многих лет безаварийной работы. Барокамеры удобны для размещения пациента, обеспечивая максимальную доступность пациента для визуального контроля. В барокамере поддерживается относительная влажность не менее 65%. Нельзя допускать попадания внутрь барокамеры и на любые поверхности, контактирующие с 02, легко воспламеняющихся предметов, жиросодержащих веществ, летучих соединений. В случае попадания масла и др. подобных соединений необходимо провести обезжиривание и очистку. В процессе эксплуатации барокамеры производят периодическое еженедельное ее обезжиривание. Газ, подаваемый в бароаппарат, должен соответствовать требованиям ГОСТ 5583-78 (медицинский 02).
При назначении ГБО-терапии необходимо учитывать следующие противопоказания:
1. Наличие в анамнезе эпилепсии
2. Наличие недренированных полостей (каверны, абсцессы) в легких
3. Клаустрофобия
4. Тяжелые формы гипертонической болезни (медикаментозно некорригированная гипертензия)
5. Нарушение проходимости евстахиевых труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой (полипы и воспалительные изменения в носоглотке, среднем ухе, придаточных пазухах носа, аномалии развития)
6. Сливная двусторонняя пневмония
7. Напряженный пневмоторакс
Перед сеансом ГБО пациентов переодевают в специальное хлопчатобумажное, чистое белье, волосы на голове закрывают увлажненным колпаком или косынкой. В обязательном порядке снимают мазевые повязки, убирают косметические средства. В кабинете должна быть специальная пластина из нержавеющей стали для снятия статического электричества с пациента. Кроме того, перед помещением в барокамеру на пациента накладывают браслет с индивидуальным заземлением. Нужно тщательно проверить надежность фиксации всех катетеров, зондов и дренажей, их соединений и заглушек. Дренажные трубки и зонды должны быть открыты и герметично соединены пластиковыми мешками-коллекторами. Все соединения и пациент должны быть доступны визуальному контролю.
Лечение осуществляется в стационарных барокамерах в режиме 1,3 -1,5 АТА (абсолютных атмосфер), время экспозиции 40 мин
1-2 сеанса рекомендуют проводить в режиме 1,3 -1,5 ата в течение 40 мин. при мониторировании ЧД, АД, ЧСС, Sp02. В последующие сеансы режим давления повышался до 2 АТА и время экспозиции - 90 мин. Курс лечения составляет от 15 до 30 сеансов с учетом состояния пациентов.
Во время выполнения сеанса проводится постоянное наблюдение за больным и динамикой его клинико-физиологических параметров. Отсутствие двигательного беспокойства, урежение пульса и дыхания, естественный цвет кожи и слизистых, нормализация ЭКГ свидетельствуют о благоприятном действии гипербарии. Об отрицательном влиянии всего комплекса факторов, действующих на больного в барокамере, свидетельствует учащение сердцебиения и дыхания, подъем артериального давления, при возникновении боли в ушах во время компрессии у пациентов необходимо снизить скорость компрессии.
Способ подтверждается следующими примерами Пример 1
Пациентка А., 50 лет, обратилась в МКНЦ им. А.С. Логинова с жалобами на кровяные выделения из прямой кишки при дефекации и боли внизу живота. Из анамнеза известно, что в июне 2019 года больной был установлен клинический диагноз рак шейки матки I ст. В связи с чем 12.08.2019 года была выполнена лапароскопическая экстирпация матки с придатками. По данным гистологического исследования операционного материала опухоль была представлена инвазивным умеренно дифференицированным плоскоклеточным раком с инвазией в толщу не более чем на 5 мм. Послеоперационный период протекал гладко. На 6 сутки после операции пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
На мультилисциплинарном онкологическом консилиуме, было рекомендовано проведение следующего этапа лечения - лучевой терапии. С 6 сентября по 24 октября 2019 г. проведено 11 сеансов лучевой терапии по радикальной программе, дистанционно в статистическом режиме двумя открытыми противолежащими полями фигурной формы с нижней границей на середине лона и контактно на аппарате Микроселектрон. Суммарная доза лучевой терапии составила 46 Гр на пути регионального лимфооттока и 67 Гр на культю влагалища. Во время проведения лучевой терапии клинически значимых лучевых реакций у пациентки выявлено не было.
Больная находилась под наблюдением у онколога по месту жительства. Через 6 месяцев после окончания комбинированного лечения пациентка отметила выделение темной крови из прямой кишки во время дефекации до 4-5 раз в сутки. По поводу чего была обследована амбулаторно. Данных за рецидив и прогрессию рака шейки матки не было выявлено. Однако при колоноскопии в прямой кишке были выявлены множественные подслизистые телеангиэктазии с эррозированной слизистой и контактной кровоточивостью. Пациентка была консультирована колопроктологом. На основании проведенного обследования установлен клинический диагноз: хроническая постлучевая проктопатия. В течении одного месяца пациентка получала консервативную терапию: Месалазин 3 грамма в сутки per os, буденофальк 2 миллиграмма ректальнао. Несмотря на проводимое лечение выделение крови из прямой кишки прогрессивно увеличивалось. У пациентки ежедневно был многократный стул до 5-6 раз со сгустками крови. Больную дважды госпитализировали в стационары экстренной медицинской помощи с ректальным кровотечением, осложненным постгеморрагической анемией тяжелой степени (гемоглобин 56 г/л) на фоне хронической постлучевой проктопатии. Больной проводилась гемостатическая терапия и переливание компонентов крови с временным эффектом, в виде уменьшения выделения крови из прямой кишки. В связи с неэффективностью консервативной терапии, обратилась в МКНЦ им Логинова. При эндовидеоректоскопии по передней полуокружности прямой кишки определялись множественные сливные телеангиоэктазии размером около 1 см. Отмечалась выраженная кровоточивость слизистой прямой кишки. Данная эндоскопическая картина изменений слизистой прямой кишки была расценена как 3 степень хронической постлучевой проктопатии по эндоскопической шкале плотности ректальных телеангиоэктазий. Для исключения воспалительных заболеваний кишечника, пациентке была выполнена биопсия слизистой прямой кишки, по данным которой морфологические изменения соответствовали хронической постлучевой проктопатии. В слизистой оболочке частично отсутствовал поверхностный эпителий, отмечался склероз собственной пластинки с выраженным разрастанием коллагеновых волокон. Так же отмечалась лимфовенозная инфильтрация и расширение капилярных сосудов.
Пациетке в срочном порядке была выполнена аргоноплазменная коагуляция измененных участков слизистой прямой кишки в режиме Precise с эффектом 4. Послеоперационный период протекал без особенностей. После операции пациентка отметила положительную динамику в виде значительного уменьшения выделения крови из прямой кишки. Стул был до 2-3 раз в сутки, периодически с незначительной примесью крови. При контрольной ректоскопии через 30 дней после операции отмечена положительная динамика в виде уменьшения количества телеангиэктазий слизистой прямой кишки. Однако на 43 сутки после операции больная отметила обильное выделение крови из прямой кишки. В связи с чем в срочном порядке пациентке была выполнена ректоскопия, по данным которой отмечался отек и инфильтрация слизистой прямой кишки, выраженная кровоточивость тканей.
Учитывая неэффективность консервативной терапии и эндоскопических методов лечения, принято решение направить пациентку на гипербарическую оксигенацию. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского пациентке было выполнен 1 сеанс под давлением 1,3 АТА в течение 40 мин второй сеанс под давлением 1,5 АТА, в течение 40 минут. Курс лечения 15 сеансов при условии давления 2 АТА в течение 90 мин. На фоне проведенной гипербарической оксигенации пациентка отметила улучшение самочувствия, настроения, уменьшение утомляемости, лучшую перененосимость физических нагрузок. Пациентка хорошо переносила баросеансы, отметила выраженную положительную динамику в виде полного прекрощения выделения крови из прямой кишки при дефекации, урежения частоты дефекации до 1 раза в день. При контрольной ректоскопии после 30 сеансов гипербарической оксигенации отмечено полное отсуствие отека и инфильтрации слизистой прямой кишки, значительное уменьшение в размерах и количестве телеангиоэктазий. Пациентка в течении трех месяцев после окончания гипербарической оксигенации находилась под динамическим наблюдением. Клинических и эндоскопических данных за рецидив лучевого проктита нет.
Пример 2.
Пациентка К., 80 лет обратилась в ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ с жалобами на боли в области прямой кишки, выделение крови и слизи из прямой кишки при дефекации, ложные позывы к дефекации.
Выше описанные жалобы пациентку беспокоят в течение последних полутора лет. Из анамнеза известно, что в 2018 г. пациентке по поводу рака шейки матки II стадии, была проведена сочетанная лучевая терапия по радикальной программе суммарно до 55 Гр. Постоянно наблюдалась у онколога в Центре амбулаторной онкологической помощи. Данных за рецидив и прогрессию рака шейки матки не было выявлено.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледной окраски. АД 130/70 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул 3-4 раза в день с примесью крови. Периодически отмечает выделение сгустков крови. Мочится самостоятельно, дизурических явлений нет, моча желтая. Per rectum: перианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранен, на высоте пальца органической патологии не выявлено, на перчатке следы кала с примесью темной крови. Исследование безболезненное.
Результаты обследования:
Колоноскопия - эндоскоп свободно проведен в прямую кишку. На расстоянии примерно 1 см от зубчатой линии определяется щелевидный язвенный дефект неправильной формы, размером 4 мм, покрытый фибрином. Слизистая вокруг с воспалительным валом, а также с множественными сливными телеангиоэктазиями. Слизистая прямой кишки бледная гладкая, без явления воспаления.
Гистологическое исследование эндобиопсии язвы прямой кишки - фрагмент слизистой оболочки толстой кишки из язвенного дефекта представлен фибрин-лейкоцитарными массами и некрозом. Имеется отек слизистой и субэпителиальными кровоизлияниями, уплотненной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией. Признаков опухолевого роста нет.. Лечение:
Пациентке в срочном порядке была выполнена аргоноплазменная коагуляция измененных участков слизистой прямой кишки в режиме Precise с эффектом 4. Послеоперационный период протекал без особенностей. После операции пациентка отметила положительную динамику в виде значительного уменьшения выделения крови из прямой кишки. Стул был до 4-5 раз в сутки с примесью крови. При контрольной ректоскопии через 30 дней после операции отмечена незначительная положительная динамика в виде уменьшения количества телеангиэктазий слизистой прямой кишки. Однако на 38 сутки после операции больная отметила обильное выделение крови из прямой кишки. В связи с чем в срочном порядке пациентке была выполнена ректоскопия, по данным которой отмечался отек и инфильтрация слизистой прямой кишки, выраженная кровоточивость тканей.
Проведена коррекция хронической постлучевой проктопатии: осуществляют 1 сеанс гипербарической оксигенации в режиме 1,4 АТА при времени экспозиции 40 мин, в последующие сеансы режим давления 2 АТА при времени экспозиции 90 мин, при этом курс лечения составляет 30 сеансов ГБО. Баролечение перенесла удовлетворительное. Осложнений не было.
На фоне лечения отметила положительную клиническую динамику - боли в области прямой кишки прошли, выделение крови из прямой кишки не отмечала, стул урядился до 1-2 раз в сутки. Пациентка отметила увеличение толерантности к физическим нагрузкам.
При ректоскопии после лечения отмечена положительная эндоскопическая картина - расстоянии примерно 1 см от зубчатой линии определяется щелевидный рубец размером около 4 мм. Отека слизистой нет. Язва зарубцевалась. Слизистая прямой кишки бледная гладкая, без явления воспаления.
Пример 3.
Пациентка Е., 58 лет, обратилась в МКНЦ им. А.С. Логинова в феврале 2022 г. с жалобами выделение крови из прямой кишки при дефекации, кашицеобразный стул до 3-4 раз в сутки. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка в 2021 году прошла ХЛТ по радикальной программе по поводу рака шейки матки, лучевая нагрузка СОД 50 Гр. Через 6 месяцев после окончания лучевой терапии отметила появление выше указанных жалоб. Лечилась консервативно у колопроктолога в поликлинике без значимого клинического эффекта. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. АД 130/75 мм рт.ст. ЧСС 68 в мин. ЧД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул 3-4 раза в день кашицеобразный с примесью крови. Мочится самостоятельно, дизурических явлений нет, моча желтая.
Per rectum: перианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранен, на 3, 7 и 11 часах условного циферблата определяются внутренние не увеличенные и соответствующие им наружные геморроидальные узлы без признаков тромбоза воспаления. На высоте пальца (6 см) органической патологии не определяется, следы кала на перчатке физиологической окраски. Результаты обследования:
Колоноскопия: Эндоскоп свободно проведен в прямую кишку, слизистая ее гиперемирована, на расстоянии 3 см от ануса, по левой стенке, определяется плоский язвенный дефект, размером около 1,5 см. Слизистая вокруг резко гиперемирована, с явлениями грануляций. По всем стенкам определяются множественные телеангиоэктазии.
Гистологическое исследование эндобиоптата - трансмуральная очаговая выраженная лимфогистиоцитарной и нейтрофильной инфильтрацией, очагово участки нарушения архитектоники крипт с участками деструкции, формированием изъязвлений. Лечение:
Пациентке в срочном порядке была выполнена аргоноплазменная коагуляция измененных участков слизистой прямой кишки в режиме Precise с эффектом 4. Послеоперационный период протекал без особенностей. После операции пациентка отметила положительную динамику в виде значительного уменьшения выделения крови из прямой кишки. Стул был до 3-5 раз в сутки с примесью крови. При контрольной ректоскопии через 30 дней после операции отмечена положительная динамика в виде уменьшения количества телеангиэктазий слизистой прямой кишки. Однако на 40 сутки после операции больная отметила обильное выделение крови из прямой кишки. В связи с чем в срочном порядке пациентке была выполнена ректоскопия, по данным которой отмечался отек и инфильтрация слизистой прямой кишки, выраженная кровоточивость тканей.
Коррекцию хронической постлучевой проктопатии осуществляют 2 сеансами гипербарической оксигенации в режиме 1,4 АТА при времени экспозиции 40 мин, в последующие сеансы режим давления 2 АТА при времени экспозиции 90 мин, при этом курс лечения составляет от 20 сеансов ГБО. Баролечение перенесла удовлетворительное. Осложнений не было.
На фоне лечения отметила положительную клиническую динамику - выделение крови из прямой кишки прошли, стул урядился до 1 раза в сутки. Также пациентка отметила увеличение толерантности к физическим нагрузкам.
При ректоскопии после лечения отмечена положительная эндоскопическая картина - язва прямой кишки зарубцевалась, количество и размеры телеангиоэктазий уменьшились. Отека и эрозивных изменений слизистой прямой кишки нет.
С использованием данного способа приведена ГБО у 36 пациентов с ХЛП. У всех больных было остановлено кровотечение и купирован болевой синдром. Цель достигается за счет сокращения сроков лечения и улучшения его результатов.
Источники информации
1. Kochhar R., Patel F., Dhar A. et al. Radiation-induced proctosigmoiditis. Prospective, randomized, double-blind controlled trial of oral sulfasalazine plus rectal steroids versus rectal sucralfate. Dig Dis Sci 1991;36(1): 103-7
2 - Гришина E.A., Шишин K.B., Недолужко И.Ю. и др. Эндоскопические методы лечения хронического лучевого проктита. Тазовая хирургия и онкология 2020;10(3-4):65-72.