Эффективность нового вида иммуномодулирующей терапии больных многоформной экссудативной эритемой

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Эффективность нового вида иммуномодулирующей терапии больных

I V WW

многоформной экссудативной эритемой

Д.Ю.Кузьмук-Хрусталева1, Н.Г.Короткий1, А.А.Кубылинский1, В.Ю.Уджуху1, С.В.Стовбун3, В.А.Кучеров2

1Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра дерматовенерологии педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой - проф. Н.Г.Короткий); 2ООО «Био Фарма», Москва;

3Институт химической физики им. Н.Н.Семенова РАН, Москва

Целью работы явилось обоснование применения и изучение клинической эффективности препарата Панавир у больных многоформной экссудативной эритемой. Под наблюдением находилось 36 больных с многоформной экссудативной эритемой. Для обследования определялся уровень цитокинов в сыворотке крови, содержание растворимых антигенов CD50, CD54. Иммунофенотипирование мононуклеарных клеток периферической крови проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции. Выявлена важная роль дисбаланса цитокинов и системы антигенов адгезии в возникновении патологического процесса у больных с многоформной экссудативной эритемой. Использование препарата Панавир способствовало клиническому излечению всех наблюдавшихся больных. Ключевые слова: многоформная экссудативная эритема, Панавир, цитокины, CD50, CD54

Efficacy of a novel immunomodulatory therapy for multiform exudative erythema

D.Yu.Kuzmuk-Khrustaleva1, N.G.Korotkiy1, A.A.Kubylinskiy1, V.Yu.Udzhukhu1, S.V.Stovbun3, V.A.Kucherov2

1N.I.Pirogov Russian State Medical University, Department of Dermatovenereology of Pediatric Faculty, Moscow (Head of the Department - Prof. N.G.Korotkiy); 2Ltd. «Bio Pharma», Moscow;

3N.N.Semenov institute of chemical physies of Russian Academy of Sciense, Moscow

The aim of the present work was to substantiate the necessity of applying Panavir for treatment of multiform exudative erythema, as well as to study its clinical efficacy. 36 patients with multiform exudative erythema were kept under clinical observation. During the examination, the level of cytokines in blood serum and the content of the soluble antigens CD50 and CD54 were determined; immunophenotyping of peripheral blood mononuclear cells was carried out by indirect immunofluorescence. It was demonstrated that the imbalance of cytokines and the system of antigen adhesion play a key role in the occurrence of pathologic changes in patients with multiform exudative erythema. The application of Panavir promoted recovery of all patients under observation.

Key words: multiform exudative erythema, Panavir, cytokines, CD50, CD54

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), часто встречающийся дерматоз, характеризующийся полиморфными высыпаниями на коже, поражением слизистых оболочек и склонностью к рецидивам в осенне-весенние периоды времени. Отмечены нередкие случаи практически непрерывного хронического течения МЭЭ. Природа МЭЭ до сих пор не ясна. К факторам, способствующим развитию многоформной эритемы, относят герпетическую и микоплазменную инфекции и их ассоци-

Для корреспонденции:

Кузьмук-Хрусталева Дарья Юрьевна, аспирант кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 123182, Москва, Пехотная, 3, корп. 4 Телефон: (499) 196-1879 E-mail: dar82@list.ru

Статья поступила 09.12.2010 г., принята к печати 01.03.2011 г.

ации, переохлаждение, медикаментозную гиперчувствительность [1-6]. Выявление в пораженной коже больных МЭЭ отложений иммунных комплексов, содержащих 1дМ и С3 фракцию комплемента, антигенов и ДНК вируса простого герпеса, свидетельствует об иммуноопосредован-ном механизме возникновения очагов поражения, направленном на разрушение кератиноцитов, экспрессирующих чужеродные антигены. В этой связи патогенетически обоснованными выглядят методы лечения, позволяющие в той или иной степени корригировать выявленные иммунные нарушения [7-13].

Пациенты и методы

Целью настоящей работы явилось изучение клинической эффективности и обоснование применения препарата Панавира у больных многоформной экссудативной эрите-

мой. Под нашим наблюдением находилось 36 больных с описываемым дерматозом (19 мужчин и 17 женщин в возрасте от 18 до 56 лет). Среди провоцирующих факторов наиболее часто определялись простудные заболевания -у 6 больных (16,7%), переохлаждение - у 3 (8,3%), простой герпес - у 5 (13,9%), микоплазменная инфекция - у 6 (16,6%) (специфические IgG антитела к Mycoplasma pneumoniae выявлены у 4 пациентов, ДНК Mycoplasma pneumoniae -у 2 больных). У 9 пациентов наблюдалась первая манифестация многоформной экссудативной эритемы. У 27 (75%) больных патологический процесс носил хронический рецидивирующий характер. Количество рецидивов колебалось от двух до восьми в год, а длительность заболевания варьировала от шести мес до четырех лет и более. Клиническая картина многоформной экссудативной эритемы характеризовалась полиморфизмом сыпи, что приводило к разнообразию клинических проявлений заболевания. Кожно-воспалительный процесс был представлен пятнистой, папулезной, пятнисто-папулезной, везикулезной, буллезной, везикуло-буллезной и уртикарной сыпью. Высыпания локализовались в основном на разгибательных поверхностях нижних и верхних конечностей. При вскрытии пузырей на коже и слизистых возникали эрозивные дефекты, покрытые серозно-геморрагическими корковыми массами. У 12 (33,3%) больных течение заболевания сопровождалось явлениями общей интоксикации: слабостью, недомоганием, головной болью, артральгиями, повышением температуры тела.

При обследовании больных использовались следующие методики иммунологического анализа. Уровень цитокинов определяли в сыворотке крови с помощью иммунофер-ментного анализа, используя наборы ProCon (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Определяли уровень ИЛ-10, ИЛ-12 и ИЛ-17. Иммунофено-типирование мононуклеарных клеток периферической крови проводили методом непрямой иммунофлюоресцен-ции с использованием моноклональных антител серии ИКО [14]. Содержание растворимых антигенов CD50, CD54 (соответственно sCD50 и sCD54) определяли имму-ноферментным методом с использованием моноклональ-ных антител ИКО-60 и ИКО-184. Результаты выражали в условных единицах (U/мл) [15].

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные исследования позволили определить повышение уровня в сосудистом русле ИЛ-12 до 151,8 ± 5,8 пг/мл при 32,6 ± 2,9 пг/мл - у здоровых доноров. Известно, что ИЛ-12 служит важнейшим связующим звеном между механизмами неспецифической защиты и специфическим иммунным ответом. Один из важнейших его эффектов - способность направлять дифференцировку лимфоцитов Th0 в сторону Th1. Таким образом, рост в крови больных многоформной экссудативной эритемой ИЛ-12 способствовал преобладанию клеточного ответа по Тх1 пути с усиленной продукцией провоспалительных цитокинов. У всех обследованных больных многоформной экссудативной эритемой выявлено значительное повышение по сравнению с референтными значениями уровня в крови ИЛ-17 - провоспали-

тельного цитокина, вырабатываемого субпопуляцией Т-хел-перов 17-го типа (до 4,8 ± 1,1 пг/мл при 0,18 ± 0,1 пг/мл -у здоровых доноров). Учитывая, что ИЛ-17 способствует возникновению инфильтратов в эпидермисе из нейтрофиль-ных гранулоцитов, возрастанию продукции фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), ИЛ-8, активации ангиогенеза, повышение его уровня в сосудистом русле усиливает воспалительную реакцию в дермо-эпидермальном пространстве. Изучение уровня ИЛ-10, синтезируемого Т-хелперами как 1-го, так и 2-го типа, дало возможность оценить состояние регуляторного звена иммунной системы у больных многоформной экссудативной эритемой. У обследованных пациентов выявлено выраженное снижение уровня ИЛ-10 до 4,5 ± 0,4 пг/мл при 13,1 ± 1,2 пг/мл - у здоровых доноров. Так как ИЛ-10 супрессирует выработку провоспалительных ци-токинов, ослабляет развитие гиперчувствительности замедленного типа, защищает клетки от апоптоза, блокируя рецепторы эндоцитоза на их поверхности, за которые он и конкурирует, его недостаточная продукция способствовала возникновению патоморфологических изменений эпидермиса и дермы, в немалой степени определяющих клиническую симптоматику МЭЭ.

Таким образом, проведенные лабораторные исследования показали важную роль дисбаланса цитокинов в формировании иммунопатологических реакций при многоформной экссудативной эритеме.

Значимую роль в реализации воспаления играют антигены адгезии (1САМ-1, 1САМ-3, LFA-1, УСАМ-1). Основная

Д.Ю.Кузьмук-Хрусталева и др. / Вестник РГМУ, 2011, №2, с. 50-53

функция молекул адгезии заключается в поддержании межклеточных взаимодействий, миграции клеток в очаг воспаления и инициации иммунного ответа. Антигены адгезии существуют как в растворимом состоянии, так и в мембрано-связанной форме на поверхности клеточных мембран. Проведенные до лечения исследования показали, что у больных МЭЭ уровень сывороточного содержания антигенов sCD50, равный 219,4 ± 41,3 U/мл, и sCD54 - 32,8 ± 5,4 U/мл, был понижен по сравнению с референтными значениями (245,1 ± 44,2 U/мл и 37,1 ± 7,8 U/мл соответственно). Однако эта разница не носила статистически достоверный характер. Вместе с тем относительное количество мононуклеар-ных клеток CD50+ и CD54+ (71,3 ± 12,3% и 78,5 ± 7,8%) в крови больных МЭЭ было статистически достоверно повышено по сравнению с аналогичными показателями у здоровых доноров (60,4 ± 9,4% и 61,1 ± 5,1%). Известно, что функция растворимых антигенов CD50 и CD54 заключается в модуляции иммунологических реакций, протекающих с участием мембранных форм этих антигенов. Растворимые антигены CD50 и CD54 способны ингибировать активацию клеток и процессы адгезии, связанные с клеточной миграцией. Растворимый антиген CD54 конкурирует с мембранным ICAM-1 эндотелиальных клеток за связывание с LFA-1 и тем самым снижает адгезию лейкоцитов к эндотелию. Поэтому выявленный дисбаланс в системе антигенов адгезии, характеризующийся понижением растворимых молекул адгезии на фоне значительного роста мембранных форм данных антигенов способствовал возникновению и поддержанию воспаления у больных МЭЭ.

Для нормализации выявленных иммунных нарушений нами был использован отечественный противовирусный и иммуномодулирующий препарат Панавир, который применялся по следующей схеме: в/в вливания 5 мл 0,004% раствора с интервалом 48 ч; курс в зависимости от клинического эффекта состоял из 3-5 процедур. Местно использовались анилиновые красители, при локализации высыпаний в полости рта - полоскание 1-2% раствором борной кислоты и смазывание 10-20% раствором буры в глицерине.

Положительная клиническая динамика в процессе лечения Панавиром больных многоформной экссудативной эритемой характеризовалась значительным улучшением общего самочувствия, прекращением появления эффло-ресценций, регрессом уртикарных элементов и значительным уменьшением гиперемии. После 2-3 в/в инъекций Панавира прослеживался процесс активной эпителизации многочисленных эрозивных дефектов с последующим отторжением корочек. Проведенное лечение Панавиром способствовало клиническому излечению всех наблюдавшихся больных, причем полный регресс патологического процесса наблюдался в течение 10-14 дней с начала терапии. При повторной детекции вирусных возбудителей после проведенного лечения Панавиром методом цепной полимеразной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа, результаты ПЦР у больных многоформной экссудативной эритемой на Mycoplasma pneumoniae оказались отрицательными, специфические антитела к Mycoplasma pneumoniae не определялись.

В процессе лечения больных многоформной экссудатив-

ной эритемой Панавиром, каких либо побочных действий и осложнений не выявлено.

После проведенного лечения Панавиром у больных МЭЭ выявлен значительный рост концентрации в сосудистом русле антигенов эС050 до 219,4 ± 41,3 и/мл и эС054 до 32,8 ± 5,4 и/мл. Повышенные концентрации растворимых антигенов С050 и С054 возникали вследствие интенсивного шеддинга с поверхности антигенположительных клеток. Следствием этого процесса также являлось снижение относительного количества С050- и С054-положительных моно-нуклеарных клеток, происходящее вследствие уменьшения плотности экспрессии данных антигенов на клеточной мембране. Таким образом, повышение сывороточных концентраций растворимых антигенов 1САМ-1 и 1САМ-3 свидетельствовало о возникновении рестриктирующего механизма, направленного на торможение избыточной миграции воспалительных клеток в область пораженной кожи и купирование воспалительного процесса.

Положительное воздействие Панавира на состояние ци-токинового статуса больных МЭЭ выражалось в значительном снижении концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-17, играющего важную роль в сохранении воспалительной реакции в дермо-эпидермальном пространстве с 4,8 ± 1,1 пг/мл до 0,22 ± 0,1 пг/мл при 0,18 ± 0,1 пг/мл -у здоровых доноров. Наблюдалось также значительное снижение в сосудистом русле концентрации ИЛ-12 с 151,8 ± 5,8 пг/мл до 30,1 ± 2,5 пг/мл при 32,6 ± 2,9 пг/мл -у здоровых доноров. Снижение уровня в крови ИЛ-12 способствовало нормализации клеточно-опосредованного иммунного ответа. В процессе лечения Панавиром у больных МЭЭ наблюдалось резкое повышение уровня ИЛ-10 до 14,1 ± 1,2 пг/мл при 13,1 ± 0,2 пг/мл - у здоровых доноров. Нормализация содержания ИЛ-10 способствовала восстановлению адекватного регуляторного ответа.

У 32 (89%) больных был осуществлен анализ катамнеза, результаты которого позволили заключить, что состояние стойкого клинического выздоровления после окончания лечения Панавиром сохранялось у 28 (87,5%) пациентов в сроки от шести мес до двух лет. Лишь у 4 (12,5 %) пациентов возникли рецидивы заболевания, которые протекали с меньшим количеством высыпаний, в патологический процесс не вовлекались слизистые оболочки. Рецидивы МЭЭ в таких случаях быстро купировались с помощью топических стероидов.

Выводы

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что лечение больных многоформной экссудативной эритемой Панавиром обладает высокой клинической эффективностью, способствует выраженному сокращению частоты и длительности рецидивов заболевания и не сопряжено с возникновением каких либо побочных действий и осложнений.

Лечение Панавиром устраняет гиперфункцию Т-кле-точного звена иммунитета и направляет развитие иммунного ответа с преимущественным участием клонов ТИ2. Также, результаты проведенных исследований показали, что применение Панавира оказывало стабилизирующее влияние на

процессы синтеза и экспрессии цитокинов, что приводило к нормализации интерлейкинзависимой клеточной кооперации иммунокомпетентных клеток.

Литература

1. Самгин М.А., Иванов О.Л., Кужелева С.А. Роль вируса простого герпеса в развитии многоформной экссудативной эритемы // Клин. Мед. - 1990. -Т.68. - №3. - С.71-74.

2. Laicher C., Gasser A., Hattmamistorfer R. Interaction of HSV-1 infected peripheral blood mononuclear cells with cultured dermal microvascular iendothelial cells: a potential model for the pathogenesis of HSV-1 induced erythema multiforme // J. Invest. Dermatol. - 2001. - Jan. -V.116 (1) -P.150-156.

3. Schalock P.C., Brennick J.B., Dinulos J.C.H. Micoplasma pneumoniae infection associated with bullous erythema multiforme // Academy of dermatologu. -2005. - V.52 - P.705-706.

4. Werchniak A.E., Chaffee S., Dinulos J.C.H. Methotrexate - inducid bullous acral erythema in a child // Academy of dermatologu. - 2005. - V.52 - P.93-95.

5. Geraminejad P., Walling H.W. Severe erithema multiforme responding to interferon alfa // J. of Americae academy of dermatology. - 2006. - V.54 -P.18-21.

6. Jennifer M. Wells, Weedon D., James B. Muir. Erythema multiforme: A case with unusual histopathological features // Austral. J. Derm. - 2000. -V.41 (4) - P.257.

7. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни. - В кн.: Руководство для врачей. - М.,1999. - Т.1 - С.800-803. - Т.2 - С.58-61.

8. Самгин М.А., Халдин А.А., Халдина М.В. Терапевтические возможности вал-трекса (валацикловира) при простом герпесе и герпесассоциированной многоформной эритеме (обобщение пятилетнего опыта) // Вестн. дерматол. и венерол. - 2003. - №4. - С.52-54.

9. Aurelian L. Herpes simplex virus (HSV)-associated erythema multiforme (HAEM): a viral disease with an autoimmune component // Dermatol. Online. - 2003. -Feb. - V.9 (1). - P.1215-1219.

10. Frederiksen M.S., Brenoe E., Trier J. Eritema multiformeminor following vaccnation with pediatric vaccines. // Scand. J. Infect. Dis. - 2004. - V.36. - P.154-155.

11. Халдина М.В. Герпес-ассоциированная многоформная экссудативная эритема. Клиника, иммунология, диагностика, терапия. Автореф. дис....к.м.н. -М., 2004. - 21с.

12. Азам В.В. Особенности течения и лечения больных многоформной экссуда-тивной эритемой, ассоциированной с герпес-вирусной инфекцией, с учетом содержания провоспалительных цитокинов. Автореф. дис....к.м.н. - М., -2005. - 21с.

13. Michele R., Lamoreux M.D., Marna R. Eritema multiforme // Am. Famely Physician - 2006. - V. 74. - P.11.

14. Барышников А.Ю., Тоневицкий А.Г. Моноклональные антитела в лаборатории и клинике. - М., 1997. - 212 с.

15. Новиков В.В., Караулов А.В., Барышников А.Ю. Растворимые формы мембранных антигенов клеток иммунной системы // Иммунол. - 2007. - №4. - С.32-36.

Информация об авторах:

Короткий Николай Гаврилович, доктор медицинских наук,

профессор кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета

Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117997, Москва, Ленинский пр-т, 117., корп. 6

Телефон: (495) 936-9388

E-mail: kng40@mail.ru

Кубылинский Александр Александрович, доцент кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 123182, Москва, Пехотная, 3, корп., 4 Телефон: (499) 196-1879 E-mail: cubsalex@mail.ru

Уджуху Владислав Юсуфович, доктор медицинских наук,

профессор кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета

Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 123182, Москва, Пехотная, 3, корп., 4

Телефон: (499) 196-1879

E-mail: sovet140011@mail.ru

Стовбун Сергей Витальевич, сотрудник Института химической физики

им. Н.Н.Семенова РАН

Адрес: 117246, Москва, Научный пр-д, 6А

Телефон: (495) 921-4991

Кучеров Владимир Анатольевич, сотрудник ООО «Био Фарма» Адрес: 117246, Москва, Научный пр-д, 6А Телефон: (495) 921-4991

Издательство «Династия»

выпускает научно-практический журнал Федерации педиатров стран СНГ

«Вопросы практической педиатрии»

Главный редактор

академик РАМН, профессор Н.Н.Володин

Президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, ректор Российского государственного медицинского университета

Заместитель главного редактора

член-корреспондент РАМН, профессор Б.С.Каганов

заместитель директора по научной и лечебной работе НИИ питания РАМН

Научно-практический журнал «Вопросы практической педиатрии» адресован педиатрам, неонатологам, детским хирургам, врачам общей практики, научным работникам, организаторам здравоохранения. Журнал публикует оригинальные исследования, обзоры литературы, лекции, методические рекомендации, клинические наблюдения, официальные документы органов управления здравоохранением.

Тематика публикаций:

этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение и профилактика болезней детского возраста; терапия неонатальной патологии, современные возможности выхаживания и лечения недоношенных и маловесных детей; актуальные проблемы питания здоровых и больных детей: естественное и искусственное вскармливание, лечебное питание, использование биологически активных добавок в педиатрии; новые лекарственные средства и технологии в практике педиатра; инвазивные и неинвазивные методы диагностики в педиатрии; возможности применения хирургических методов лечения в педиатрии; вопросы охраны репродуктивного здоровья подростков; организационные вопросы.

Журнал включен в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.

Адрес: 119019, Москва, Г-19, а/я 229, Издательство «Династия». тел./факс: (495) 660-6004, е-mail: red@mm-agency.ru По вопросам подписки обращаться: тел./факс: (495) 660-6004, e-mail: podpiska@mm-agency.ru Отдел рекламы: тел.: (495) 517-7055, тел./факс: (495) 660-6004, e-mail: reklama@mm-agency.ru

www.phdynasty.ru