СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ТИПОВ БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ДИНАМИКУ ЦИРКАДНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
METHOD OF INVESTIGATING IMPACT OF DIFFERENT BEHAVIOURAL TYPES OF PATIENTS WITH STABLE ARTERIAL HYPERTENSION ON DYNAMICS OF CIRCADIAN INDICES OF ARTERIAL PRESSURE

В последние десятилетия в экономически развитых странах гипертоническая болезнь (ГБ), занимает лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности [1]. Для того чтобы выявить у пациента артериальную гипертензию (АГ), существуют различные способы изучения артериального давления (АД). Вместе с тем, все методы оценки АД можно разделить на клинические и амбулаторные [2]. Клинический метод подразумевает измерение АД на приеме у врача, чаще всего в клинике или другом медицинском учреждении при помощи обычного ртутного тонометра, сфигмоманометра, полуавтоматических аппаратов. Амбулаторный метод исследования АД осуществляется вне клиники (медицинского учреждения) и без участия медицинского персонала. Для этого метода применяют полуавтоматические приборы для самоконтроля АД (СКАД), а также автоматические приборы для суточного мониторирования АД (СМАД). Амбулаторные методики оценки АД обладают большей прогностической значимостью для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению с клиническими [3].
Известно, что полученные при помощи СМАД суточные колебания значений АД могут быть представлены в виде кривой, которая после преобразований Фурье может быть видоизменена в косинусоиду: повышение АД в дневное время и снижение - в ночное [4]. Это так называемый суточный ритм АД. Суточные колебания АД, обусловленные циркадным циклом "сон - бодрствование", связаны с деятельностью супрахиазматического ядра. Вместе с тем на суточную косинусоиду могут накладываться кратковременные колебания АД (иными словами, вариабельность АД), которые обусловлены различными факторами: психоэмоциональными нагрузками, приемом алкоголя, курением, физическими нагрузками, возрастом и т.д. [5].
Известен способ прогнозирования поведения АД у больных с АГ, который основывается на теории случайных процессов, а именно теории Марковских цепей. При помощи программы MathCAD 7.0 рассчитывается истинное состояние системы (вектор вероятности) и матрицы перехода. Затем по методу Марковских цепей проводится расчет предполагаемых состояний на заданные интервалы времени [6].
Недостатком известного способа является то, что расчет вектора вероятности (истинного состояния системы) производится по результатам однократно проведенного СМАД, которое не всегда может отразить характерное поведение АД конкретного больного. Сложное математическое обеспечение методики не дает возможности широкого ее применения в практической медицине. Кроме того, данный способ не учитывает личностные характеристики пациента.
При этом не известны способы, которые давали бы возможность прогнозировать поведение АД на короткие промежутки времени в течение суток с учетом влияния личностных особенностей больного с АГ на динамику циркадных показателей АД.
Представленное изобретение направлено на то, чтобы уточнить характер колебаний показателей, характеризующих уровень АД в течение суток с учетом оценки выраженности поведенческих предикторов повышения АД в различные временные промежутки. Технический результат представленного изобретения - создание методики, которая на основании оценки степени выраженности личностных поведенческих предикторов повышения АД в различные временные промежутки позволяет уточнить суточный профиль АД. Кроме того, однократное проведение СМАД не всегда может уловить закономерности поведения суточной кривой АД, а результаты, полученные при применении данной методики, позволяют прогнозировать наиболее вероятный для данного больного суточный профиль динамики АД. Заявленное изобретение основано на оценке показателей СМАД, поведенческих характеристик больных с АГ для выявления личностных предикторов повышения АД в течение суток с целью уточнения характера поведения АД в течение суток. Заявленный способ позволяет не только прогнозировать наиболее вероятные значения АД в течение суток, но и дать конкретные рекомендации по рациональному назначению терапию и коррекции поведения больного в определенный период времени.
Для этого больному проводят суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Затем оценивают АД за 5 временных промежутков (ВП): первый ВП - утренний, с 6 до 8 часов; второй - проведенный у врача, с 9 до 11 часов; третий - проведенный на рабочем месте, с 11 до 19 часов; четвертый - вечерний, с 21 до 23 часов; пятый ВП - ночной, с 0 до 6 часов утра. Подобное выделение пяти ВП на суточной кривой АД было связано с кардинальной сменой места пребывания и поведения больного, окружающей обстановки, изменением приоритетов в эти ВП. Для каждого ВП рассчитывают средние абсолютные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) и относительные показатели АД, вычисленные как разность между средним АД за один из ВП и средним АД за сутки. Сравнивают относительные показатели со среднепопуляционными для больных с такой же степенью АГ. Выявляют ВП, в который отклонение относительных показателей АД от среднепопуляционных значений для данного больного максимально, и определяют тип суточного профиля динамики АД. Затем больного тестируют опросником "Прогнозирование поведения суточных показателей артериального давления (АД) в зависимости от типа поведения больного артериальной гипертензией" (ППСП-АД). Опросник содержит 42 вопроса, отобранных по принципу наличия достоверных корреляционных связей результатов ответа на данный вопрос с показателями САД или ДАД одного из пяти обозначенных выше ВП и оцениваемых в баллах от +4 до -4 баллов. Вопросы сгруппированы в 5 шкал, каждая шкала характеризует поведенческий тип больного с точки зрения вероятности повышения АД в один из пяти ВП. Рассчитывают показатель каждой шкалы как среднее арифметическое суммы баллов вопросов, формирующих шкалу. По результатам тестирования больного относят к: поведенческому типу, склонному к повышению АД в утренний ВП, если показатели шкалы I превышают уровень -0,52±0,9 балла для ДАД и 1,34±0,45 баллов для САД; к поведенческому типу, склонному к повышению уровня АД в ВП, проведенный у врача, - при показателях II шкалы, превышающих 0,51±0,54 балла для ДАД, -0,14±0,49 балла для САД; к типу поведения, склонному к повышению уровня АД в ВП, проведенный на рабочем месте, - при показателях III шкалы, превышающих -0,89±0,48 балла для ДАД, - 1,44±1,17 балла для САД; к типу поведения, склонному к повышению уровня АД в вечерний период - при показателях IV шкалы 1,29±0,86 балла для ДАД, -0,71±0,36 балла для САД; к типу поведения, склонному к повышению уровня АД в ночной ВП, - при показателях V шкалы, превышающих -1,52±0,8 балла для ДАД, -1,45±0,5 балла для САД. Сравнивают результаты циркадного поведения АД, полученные путем СМАД и при тестировании опросником.
Заявленный способ осуществляется следующим образом.
1) Больному I-II ст. АГ на визите у врача измеряется офисное АД, затем оценивается амбулаторное АД, при помощи аппарата суточного мониторирования АД (СМАД) например, фирмы SpaceLabs 90207. Аппарат для проведения СМАД устанавливается в утреннее время (в 9.00-10.45) и затем больной следует на работу. Процедура СМАД заканчивается через сутки в это же время.
2) На основании данных СМАД рассчитываются средние величины АД за 5 временных промежутков (ВП): I - утренний ВП (с 6 до 8 часов утра), II - время, проведенное у врача (с 9 до 11), III - на рабочем месте (с 11 до 19), IV - вечерний ВП (с 21 до 23), V - ночной ВП (с 0 до 6 утра).
3) Затем вычисляются разности между средним АД за один из упомянутых выше пяти временных промежутков и средним АД за сутки для систолического и для диастолического АД (относительные уровни АД). Это связано с тем, что нам важны не абсолютные средние значения АД за различные временные промежутки, а разность между средним суточным АД и средним значением АД за данный промежуток времени (т.е. относительные уровни АД). Существуют случаи, когда абсолютные уровни АД одинаковы, а относительные различаются. Например, на рабочем месте у двоих больных одинаковое среднее САД - 140 мм рт.ст. Вместе с тем у первого больного САД в остальные временные промежутки (I, II, IV и V ВП) САД составляло 120 мм рт.ст. и среднее суточное САД было 124 мм рт.ст., а у второго больного в остальные ВП АД стабильно держалось на уровне 140 мм рт.ст. и среднее САД за сутки 140 мм рт.ст. Хотя абсолютные значения САД на рабочем месте у обоих пациентов одинаковы, первый - по относительному уровню САД - будет относиться к больным с выраженным повышением САД на рабочем месте, второй - к группе с обычным повышением САД на рабочем месте.
4) Полученные относительные уровни ДАД за 5 временных промежутков сравниваются с среднепопуляционными (получены на основании анализа СМАД 200 обязательно работающих больных АГ I и II ст., иными словами, мягкой и умеренной степени АГ, табл.2), и дают заключение - выше или ниже полученные результаты среднепопуляционного АД.
5) Такое же заключение необходимо сделать для САД.
6) Далее проводится тестирование больного опросником ППСП-АД "Прогнозирование поведения суточных показателей артериального давления (АД) в зависимости от типа поведения больного артериальной гипертензией". Оценивают типы поведения больного с точки зрения их влияния на уровень АД в тот или иной промежуток времени при помощи методики ППСП-АД.
В таблице 1 приведен перечень вопросов, который формирует ту или иную шкалу, варианты ответов, которые должен выбрать больной, их балльная оценка, а также знак, который следует ставить перед баллами, полученными при ответах на вопросы опросника ППСП-АД.
Возможна также компьютерная диагностика и выдача готовых результатов после процедуры тестирования.
42 вопроса опросника, которые формируют 5 шкал, были отобраны из более чем 200 вопросов трех опросников самооценки состояния больного (опросника по оценке качества жизни, психологического опросника СМОЛ и эмоционального интеллекта ЭмИн) [7-9]. Принцип отбора вопросов - наличие достоверных корреляционных связей с относительными уровнями АД (САД или ДАД) одного из пяти временных промежутков (p<0,01). При отрицательных корреляционных взаимосвязях между результатом, полученным при ответе на вопрос? и показателями относительных уровней АД, баллы, полученные при анкетировании, имеют знак минус, при положительных взаимосвязях - плюс. Каждому вопросу соответствует несколько вариантов ответов с соответствующей балльной оценкой. Больной должен выбрать наиболее приемлемый для него вариант ответа (баллы и знаки, которые следует поставить перед полученным баллом, указаны в табл.1).
Из 42 вопросов для 5 временных промежутков (утренний промежуток - с 6 до 8 часов утра, время, проведенное у врача, - с 9 до 11, на рабочем месте - с 11 до 19, вечернее время - с 21 до 23, ночной период - с 0 до 6 утра) были сформированы 5 шкал, при этом каждая шкала характеризует тип поведения больного с точки зрения вероятности повышения АД в один из пяти ВП (в утренний ВП - I шкала, в период, проведенный у врача, - II, период, в период, проведенный на рабочем месте, - III, в вечерний - IV шкала, в ночной - V шкала).
Как видно из перечня вопросов, I и II шкалы (тип поведения, с более вероятным утренним подъемом АД и на приеме у врача соответственно) сформированы вопросами, касающимися как самочувствия, так и вопросами, затрагивающими взаимоотношения с окружающими людьми. III и IV шкалы (тип поведения, с более вероятным подъемом АД на рабочем месте (III) и в вечерний период (IV)) сформированы вопросами, освещающими взаимоотношения с окружающими. V шкала (тип поведения, с более вероятным ночным подъемом АД) содержит в равной степени и те и другие вопросы. На заполнение подобного опросника больной может потратить 10-15 мин.
7) На основании результатов анкетирования опросником ППСП-АД больной получает балльную оценку для каждой шкалы.
Показатель каждой шкалы рассчитывается как среднее арифметическое суммы баллов вопросов, формирующих шкалу, которые получены в результате анкетирования (полученный результат делится на количество вопросов). Более высокому значению шкалы соответствует более выраженное повышение относительных уровней АД.
Баллы, полученные при ответах на вопросы опросника, суммируются с учетом знака, который стоит перед полученным баллом.
8) Результаты тестирования сравнивают с среднепопуляционными показателями (табл.3), и если результаты выше среднепопуляционных, то делают заключение о типе поведения больного: а) тип поведения больного АГ с повышением относительного уровня АД в утренний ВП; б) в период, проведенный у врача, в) в период, проведенный на рабочем месте, г) в вечерний ВП, д) в ночной период по сравнению с больными с той же степенью выраженности АГ.
9) Сравнивают результаты поведения АД, полученные путем СМАД и при тестировании опросником, и при совпадении полученных путем тестирования и реального поведения показателей АД во все исследуемые ВП делают вывод о том, что циркадные показатели артериального давления, полученные при проведении СМАД, не нуждаются в уточнении и повторного проведения СМАД не требуется. В случае расхождения реальных и прогнозируемых значений АД в тот или иной ВП рекомендуют повторное проведение СМАД.
10) По результатам исследования дают рекомендации по коррекции поведения больного и применению антигипертензивных препаратов в соответствующий временной промежуток.
Таблица 2
Таблица среднепопуляционных относительных уровней АД, рассчитанных на основании мониторирования АД (СМАД) и анкетирования 200 больных со стабильной АГ I-II ст.
Временные промежутки (ВП)
Относительные уровни АД, полученные при СМАД (мм рт.ст.) (M±SD)
ДАД
САД
I ВП
-4,01±5,3
-4,98±8,45
II ВП
6,5±5,4
7,69±9,28
III ВП
3,5±3,72
3,48±4,68
IV ВП
1,06±4,62
1,98±6,24
V ВП
-11,43±7,0
-12,57±7,36
Таблица 3.
Таблица среднепопуляционных показателей шкал опросника ППСП-АД, рассчитанных на основании мониторирования АД (СМАД) и анкетирования 200 больных со стабильной АГ I-II ст.
Шкалы опросника
Среднее значение шкалы опросника (в баллах) (M±SD)
ДАД
САД
I шкала
-0,52±0,9
1,34±0,45
II шкала
0,51±0,54
-0,14±0,49
III шкала
-0,89±0,48
-1,44±1,17
IV шкала
1,29±0,86
-0,71±0,36
V шкала
-1,52±0,8
-1,45±0,5
Пример
Для больного О. получены данные по средним относительным уровням АД (на основании результатов мониторирования) и средним показателям I-V шкал (результаты тестирования опросником ППСП-АД).
1) Больному О. измерялось клиническое АД, как для решения вопроса о наличии у него одной из форм АГ, так и для классифицирования степени выраженности АД (рекомендации ВНОК 2010), так как в основе этой классификации лежит клинический уровень АД. Больной О. пришел к врачу в 9.50, после 10 минутного отдыха, в положении сидя, трижды, на правой руке сфигмоманометром ему было измерено АД. Среднее из трех измерений составило 144/98 мм рт.ст.
2) Больному О. в 10 час 15 мин на сутки установили аппарат для измерения АД, затем больной шел на работу. Через 24 часа в это же время ему сняли аппарат.
3) Рассчитали средние уровни ДАД за 5 временных промежутков (ВП): среднее ДАД за сутки составило 77,89 мм рт.ст., за I, утренний, ВП (с 6 до 8 часов утра) - 74,82 мм рт.ст., за II ВП, время, проведенное у врача (с 9 до 11), - 87,98 мм рт.ст., за III ВП, на рабочем месте (с 11 до 19), - 87,89 мм рт.ст., за IV ВП, вечерний ВП (с 21 до 23), - 76,61 мм рт.ст., за V ВП, ночной (с 0 до 6 утра), - 62,89 мм рт.ст.
4) Вычислили 5 разностей (для каждого временного промежутка) между средним ДАД за один из 5 исследуемых ВП и средним ДАД за сутки. Это реальные показатели относительных уровней АД (табл.4, 1-я строка бланка).
Таблица 4
Бланк для заполнения по результатам тестирования и результатам СМАД (для ДАД)
N
1-утренний период/I шкала
2-на визите у врача/II шкала
3-на рабочем месте/III шкала
4-вечерний период/IV шкала
5-ночной период/V шкала
1
Ср. относительный уровень ДАД (мм рт.ст.) для больного О. (по СМАД)
-3,07
10,09
10,0
-1,28
-15
2
Ср. относительный уровень ДАД (мм рт.ст.) для популяции (M±SD)
-4,01±5,3
6,5±5,4
3,5±3,72
1,06±4,62
-11,43±7,0
3
Заключение
N
N
↑
N
N
4
Ср. значение шкал (баллы) для 6-го О.
-1,0
1,02
-0,45
0,5
-2
Средние показатели шкал для популяции (M±SD)
-0,52±0,9
0,51±0,54
-0,89±0,48
1,29±0,86
-1,52±0,8
3
Заключение
N
N
↑
N
N
Заключение:
1) У больного О. тип поведения, способствующий более выраженному подъему АД на рабочем месте по сравнению с больными АГ той же степени выраженности (по результатам тестирования).
2) У больного О. более выражен подъем АД на рабочем месте по сравнению с больными АГ той же степени выраженности (по результатам СМАД).
3) Прогнозируемое повышение уровней АД (по результатам тестирования) совпало с реальным повышением САД, полученным на основании СМАД для всех временных промежутков.Уточнение показателей СМАД и повторного проведения СМАД не требуется.
4) Больному О. рекомендован прием антигипертензивных препаратов таким образом, чтобы максимальный эффект приходился на рабочий промежуток времени. Необходима коррекция поведения больного на рабочем месте в сторону усиления уровня конформности больного с коллегами.
Условные обозначения:
N - соответствуют среднепопуляционному уровню;
↑ - выше среднепопуляционного уровня.
5) Полученные относительные уровни ДАД сравнили со среднепопуляционными (строка 2 таблицы 4). Затем дали заключение, повышено или снижено АД по сравнению с общепопуляционным уровнем у больных с АГ той же степени выраженности: у больного О. более выражен подъем АД на рабочем месте по сравнению с больными АГ той же степени выраженности.
6) Далее больной заполнил опросник ППСП-АД.
7) Рассчитали балльную оценку каждой шкалы (5 шкал): для I шкалы 1,0 балла, для II шкалы 1,02 балла, для III шкалы - 0,45, для IV шкалы - 0,5, для V шкалы - 2 балла.
8) По таблице 4 в соответствии с полученными результатами тестирования опросником ППСП-АД дали заключение о типе поведения больного О. с точки зрения повышения АД в один из пяти промежутков времени.
По результатам тестирования опросником у больного О. выявлен тип поведения, способствующий более выраженному подъему АД на рабочем месте по сравнению с больными АГ той же степени выраженности.
9) Сравнили предполагаемые (на основании анкетирования ППСП-АД) и реальные (полученные при помощи СМАД) относительные уровни АД по отношению к среднепопуляционному и дали заключение об отсутствии необходимости повторного проведения СМАД, так как выявили, что тип поведения больного О., предполагающий повышение АД в рабочий период времени, совпал с реальным повышением АД в рабочий период по сравнению с общепопуляционным уровнем больных АГ.
Данному больному был рекомендован прием антигипертензивных препаратов таким образом, чтобы максимальный эффект приходился на рабочий промежуток времени. Необходима коррекция поведения больного на рабочем месте в сторону усиления уровня конформности больного во взаимоотношениях с коллегами.
10) Такие же действия были проделаны для САД и получены следующие результаты.
Таблица 5
Бланк для заполнения по результатам тестирования и результатам СМАД (для САД)
N
1-утренний период/I шкала
2-на визите у врача/II шкала
3-на рабочем месте/III шкала
4-вечерний период/IV шкала
5-ночной период/V шкала
1
Ср. относительный уровень САД (мм рт.ст.) для больного О. (по СМАД)
-8,96
-1,05
9,58
4,07
-18,3
2
Ср. относительный уровень САД (мм рт.ст.) для популяции (M±SD)
-4,98±8,45
7,69±9,28
3,48±4,68
1,98±6,24
-12,57±7,36
3
Заключение
N
N
↑
N
N
4
Ср. значение шкал (баллы) для б-го О.
1,0
0
2,25
-0,39
-1,67
Средние показатели шкал для популяции (M±SD)
1,34±0,45
-0,14±0,49
-1,44±1,17
-0,71±0,36
-1,45±0,5
3
Заключение
N
N
↑
N
N
Заключение:
1) У больного О. тип поведения, способствующий более выраженному подъему АД на рабочем месте по сравнению с больными АГ той же степени выраженности (по результатам тестирования).
2) У больного О. более выражен подъем АД на рабочем месте по сравнению с больными АГ той же степени выраженности (по результатам СМАД).
3) Прогнозируемое повышение уровней АД (по результатам тестирования) совпало с реальным повышением САД, полученным на основании СМАД для всех временных промежутков.Уточнения показателей СМАД и повторного проведения СМАД не требуется.
4) Больному О. рекомендован прием антигипертензивных препаратов таким образом, чтобы максимальный эффект приходился на рабочий промежуток времени. Необходима коррекция поведения больного на рабочем месте в сторону усиления уровня конформности больного с коллегами.
Условные обозначения:
N - соответствуют среднепопуляционному уровню;
↑ - выше среднепопуляционного уровня.
Таким образом, заявленное изобретение позволяет оценивать, а также уточнять характер колебаний показателей уровня АД в течение суток с учетом поведенческих предикторов повышения АД в различные временные промежутки.
Кроме того, предлагаемый способ позволяет определить оптимальную схему лечения больного, а также корректировать его поведения в наиболее уязвимый для данного больного временной промежуток.
Предлагаемый способ может быть использован в любых специализированных поликлиниках, оснащенных аппаратами для проведения СМАД и компьютерами.
Список литературы
1. Оганов Р.Г. Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2002; 3: 4-8.
2. Palatini P, Dorigatti F, Mugellini A, Spagnuolo V, Vani N, Ferrara R, Bertocchi F. Ambulatory versus clinic blood pressure for the assessment of anti hypertensive efficacy in clinical trials: insights from the Val-Syst Study. Clan Ther. 2004 Sep; 26(9): 1436-45.
3. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O'Brien ET, Clement D, de Leeuw PW, Mancia G, Nachev C, Palatini P, Parati G, Tuomilehto J, and Webste, J. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators JAMA 1999. 282:(6): 539-46.
4. Марпл С.Л. Цифровой спектральный анализ и его приложения; Под ред. И. С.Рыжака. - М.: Мир, 1990.
5. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. Методические вопросы. Москва. - Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ. - 1997. 44 с.
6. Горшкова Е. В. Эффективность использования модели Марковских цепей в прогнозировании артериального давления у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией. Нижегородский медицинский журнал, 2008: 1; с.15-18.
7. Siegrist J., Junge A. Conceptual and methodological problems in research on the quality of life in clinical medicine. Soc. Sci. Med, 1989; 29(3): 463-468.
8. Metelitsa V.I., Douda S.G., Ostrovskaya T.P. et al. Long-term monotherapy with antihypertensives and quality of life in patients with mild to moderate arterial hypertension: a multicentre study. J Drug Dev Clin Pract, 1996; 8 (2): 61-76.
9. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Mini-Mult. Психологический журнал, 1981; 2(3): 118-123.