СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING ACUTE PANCREATITIS FOLLOWING ENDOSCOPIC TRANSPAPILLARY INTERVENTIONS

Изобретение относится к области медицины, в частности к эндохирургии, и касается прогнозирования развития острого панкреатита после эндоскопического транспапиллярного вмешательства у пациентов с синдромом желчной гипертензии.
Эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ), к которым относятся эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонная гидродилатация большого дуоденального сосочка, назобилиарное дренирование, эндопротезирование общего желчного и панкреатического протоков, ретроградная холангиопанкреатография, наиболее часто в раннем послеоперационном периоде осложняются острым панкреатитом.
Общая частота возникновения панкреатита после выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, по данным различных авторов, колеблется в пределах 8,7-42,3% [1,3], а панкреонекроз в 0,3-2,6% случаев [4]. Летальность при развитии указанных осложнений достигает 25-80% [1].
Известен способ прогнозирования развития острого панкреатита после эндоскопического транспапиллярного вмешательства, основанный на убеждении, что острый панкреатит может быть осложнением любого ЭТПВ у любого пациента. В связи с этим всем больным данной категории проводятся меры профилактического характера в максимальном объеме.
Недостатком указанного способа является то, что прогнозирование основано только на субъективных признаках и с его помощью можно определить только тенденцию в группе, а не степень риска развития острого панкреатита у конкретного пациента.
Известен второй способ прогнозирования развития острого панкреатита, включающий анализ демографических данных и биохимическое исследование крови пациентов, а также основанный на субъективной оценке факторов риска, таких как молодой возраст, женский пол, наличие в анамнезе эпизодов острого панкреатита, отсутствие хронического панкреатита, недостаточный опыт врача-эндоскописта и т.д. (прототип).
Недостатком указанного способа является то, что прогнозирование основано только на субъективных признаках и с его помощью можно определить только тенденцию в группе, а не степень риска развития острого панкреатита у конкретного пациента.
Техническим результатом заявленного способа является повышение точности прогнозирования развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств.
р
р1
р2
р3
р4
Технический результат достигается тем, что по способу прогнозирования развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств, включающему анализ демографических данных и результаты биохимического исследования крови, затем в ходе предоперационного обследования определяют показатель панкреатогенности (ППГ) как сумму коэффициентов риска (К) развития острого панкреатита по формуле ППГ=К+К+К+К, при этом
р1
К - Возраст, лет: до 40 Ж (женщины) + 1, М (мужчины)+3; 41-60 Ж+2, М-1; более 60 Ж-1, М+1;
р2
К - Основное заболевание: ЖКБ (желчекаменная болезнь) Ж+2, М-1; ПХЭС (постхолецистэктомический синдром) Ж-1, М-2; ОПБС (опухоли панкреатобилиарного сегмента) Ж+2, М-1; ВЛ (вирсунголитиаз) Ж+3, М-1;
р3
К - Билирубин, мкмоль/л (норма до 20,6): норма Ж+1, М-2; до 100 Ж-1, М+1; 101-200 Ж+2, М+3; более 200 Ж+3, М-2;
р4
К - Амилаза, ЕД/л (норма до 220): до 100 Ж-1, М-2; 101-200 Ж+1, М+1; более 200 Ж+3, М+3,
и при ППГ≥0 прогнозируют высокий риск развития острого послеоперационного панкреатита, а при ППГ<0 - риск оценивают как минимальный.
Сущность заявляемого способа
р1-4
Повышение точности прогнозирования развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств достигается за счет определения объективного интегрального диагностического показателя - «показатель панкреатогенности» (ППГ), основанного на многофакторном анализе информативных критериев конкретного пациента: возраста, пола, характера основного заболевания, биохимических показателей крови. Все информативные критерии - коэффициенты риска (К) развития острого панкреатита имеют количественное значение. Повышение точности прогнозирования основано также на оценке индивидуальных объективных количественных признаках конкретного пациента, в частности концентрации в крови билирубина и амилазы.
Проведено ретроспективное исследование 287 историй болезни пациентов, которым в 2007-2010 гг. в Клинике №1 ВолгГМУ проведены эндоскопические транспапиллярные вмешательства по поводу синдрома желчной гипертензии.
Все больные распределены по подгруппам, подгруппы различались полом, возрастом, основной патологией, исходными показателями амилазы и билирубина крови. Были определены средние показатели острого панкреатита (отношение количества случаев острого панкреатита к общему числу пациентов данной подгруппы, выраженное в процентах) у мужчин и женщин, а также показатели в каждой из подгрупп. Разность этих значений оценивалась в баллах: разность до 10% - ±1 балл, 11 - 20% - ±2 балла, более 20% - ±3 балла. Знак «+» указывает, что в данной подгруппе заболеваемость выше, чем в среднем по группе, что говорит об увеличении риска развития острого панкреатита у пациентов данной категории, знак «-» - об его снижении.
Методика заявляемого способа
Способ осуществляют следующим образом. После общеклинического обследования и лабораторного исследования крови с учетом данных:
Р1
К - Возраст, лет: до 40 Ж (женщины) + 1, М (мужчины) + 3; 41-60 Ж+2, М-1; более 60 Ж-1, М+1;
р2
К - Основное заболевание: ЖКБ (желчекаменная болезнь) Ж+2, М-1; ПХЭС (постхолецистэктомический синдром) Ж-1, М-2; ОПБС (опухоли панкреатобилиарного сегмента) Ж+2, М-1; ВЛ (вирсунголитиаз) Ж+3, М-1;
р3
К - Билирубин, мкмоль/л (норма до 20,6): норма Ж+1, М-2; до 100 Ж-1, М+1; 101-200 Ж+2, М+3; более 200 Ж+3, М-2;
р4
К - Амилаза, ЕД/л (норма до 220): до 100 Ж-1, М-2; 101-200 Ж+1, М+1; более 200 Ж+3, М+3
p1
р2
р3
р4
определяют коэффициент риска развития острого панкреатита K, анализируя возраст пациента, далее определяют коэффициент риска панкреатита К, анализируя характер основного заболевания. Затем с учетом результатов биохимического исследования крови пациента и уровня билирубина определяют коэффициент риска К, а с учетом уровня амилазы определяют коэффициент риска К.
p1
р2
р3
р4
Далее по формуле ППГ=K+К+К+К
р
(как сумма коэффициентов риска (К) развития острого панкреатита) определяют «показатель панкреатогенности» (ППГ). При ППГ≥0 прогнозируют высокий риск развития острого послеоперационного панкреатита, а при ППГ<0 - риск оценивают как минимальный.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1
Больная З., 56 лет, история болезни №4476, поступила в хирургическое отделение Клиники №1 ВолгГМУ 05.11.09 с диагнозом: Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.
Принято решение об эндохирургическом лечении.
p1
р2
р3
р4
При изучении истории болезни: (женщина, 56 лет (K=+2), ПХЭС (К=-1), билирубин 34,5 мкмоль/л (К=-1), амилаза 156 ЕД/л (К=+1)).
ППГ=(+2)+(-1)+(-1)+(+1)=+1.
Учитывая результат ППГ, определили высокий риск развития острого послеоперационного панкреатита. С целью профилактики развития острого панкреатита в качестве анестезиологического пособия было решено использовать эпидуральную анальгезию как эффективное средство профилактики.
06.11.09 была выполнена срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с инструментальной ревизией и санацией холедоха, назобилиарным дренированием.
Диагноз: Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Холангит.
В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, продленная эпидуральная анальгезия. Через 6 часов после манипуляции переведена из реанимационного в хирургическое отделение. В течение 2 суток нормализовались лабораторные показатели, исчезли клинические признаки холангита. При контрольном УЗИ данных за наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Выписана на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Больная Г., 70 лет, история болезни №5317, поступила в хирургическое отделение Клиники №1 ВолгГМУ 30.12.09 с диагнозом: Опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Механическая желтуха.
12.01.10 года принято решение об эндохирургическом лечении.
p1
р2
р3
р4
При изучении истории болезни: (женщина, 70 лет (K=-1), ОПБС (К=+2), билирубин 44,8 мкмоль/л (К=-1), амилаза 55 ЕД/л (К=-1)).
ППГ=(-1)+(+2)+(-1)+(-1)=-1.
Учитывая результат ППГ, определили низкий риск развития острого послеоперационного панкреатита.
Мероприятия по профилактике острого панкреатита не проводились.
12.01.10 было выполнено эндопротезирование холедоха.
Послеоперационный период протекал гладко, проводилась симптоматическая терапия.
Выписана через 3 суток после эндоскопического вмешательства в относительно удовлетворительном состоянии.
Преимущества, положительный эффект заявленного способа:
- позволяет обосновать необходимость проведения мероприятий, направленных на профилактику развития острого панкреатита после ЭТПВ у конкретного больного;
- снизить частоту встречаемости острого панкреатита за счет исключения случаев необоснованного отказа от мер профилактики развития острого панкреатита;
- уменьшить материальные затраты на противопанкреатическую терапию за счет оптимизации применения мер профилактического характера;
- применение заявленного способа помогает врачу-эндоскописту в выборе объема эндоскопического вмешательства.
Источники информации
1. Малярчук В.И., Федоров А.Г., Давыдова С.В. и др. Факторы, влияющие на результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия - 2005. Том 11, №2. - С.30-39.
2. Ревякин В.И., Климов П.В., Ибрагимов Н.И. и др. Осложнения и летальность после эндоскопической папиллосфинктеротомии: опыт 1300 операций. Российский симпозиум «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия»: Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И.Галлингера. - М. 1998; с.67-69.
3. Rabenstein Т., Schneider H.T., Hahn E.G. et al. 25 Years of Endoscopic Sphincterotomy in Erlangen: Assessment of the Experience in 3498 Patients. // Endoscopy. - 1998; 30; 9. - P.195-201.
4. Salminen P., Laine S., Gullichsen R. Severe and fatal complications after ERCP: Analysis of 2555 procedures in a single experienced center. // Finland: Surg Endosc. - 2008; 22. - P.1965-1970.