СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ФИКСАЦИИ ПОЧКИ
METHOD FOR KIDNEY LAPAROSCOPIC FIXATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении нефроптоза.
Нефроптоз (патологическая подвижность почки) часто встречаемое заболевание (от 0,07 до 10,6%), возникающее у пациентов наиболее трудоспособного возраста (20-40 лет). В структуре урологических заболеваний занимает третье место после мочекаменной болезни и аденомы предстательной железы. При опущении почки происходит смещение и пережатие верхних мочевыделительных путей, что приводит к нарушению уродинамики на стороне поражения. Заболевание сопровождается эпизодами интенсивного болевого синдрома, примеси крови в моче, которые вызваны затруднением адекватного оттока мочи из патологически подвижной почки. Клинические проявления усиливаются при физической нагрузке или долгом пребывание в положении стоя.
Нарушение уродинамики значительно увеличивает риск камнеобразования, присоединения хронического рецидивирующего пиелонефрита и приводит к постепенной гибели почечной паренхимы. У женщин, планирующих рождение ребенка, патологически подвижная почка может осложнять нормальное течение беременности. Наличие в анамнезе у беременной ранее перенесенного острого пиелонефрита повышает риск инфекционных осложнений на фоне блокированной почки, что может потребовать необходимость экстренного дренирования ЧЛС и назначения антибактериальной терапии. С ростом плода происходит изменение архитектоники органов брюшной полости за счет их оттеснения маткой и дополнительное сдавление мочевыводящих путей. Поэтому для предупреждения вышеописанных осложнений особенно важно сохранение нормальной уродинамики в течение всей беременности.
Для купирования болевого синдрома, явлений макрогематурии, профилактики камнеобразования, хронической инфекции, снижения риска гнойно-септических осложнений пациентам, страдающим нефроптозом, необходимо обеспечить постоянный адекватный пассаж мочи из почек.
Консервативные методы лечения (ограничение тяжелых физических нагрузок, ношение бандажа, комплексы лечебной физкультуры и др.) показали эффективность только в 13,6% случаев. Поэтому основным методом лечения нефроптоза и его осложнений является хирургический метод.
Операция (нефропексия) предполагает собой фиксацию патологически подвижной почки в ее физиологическом положении к относительно неподвижным структурам, расположенным вблизи. Методика нефропексии должна отвечать определенным требованиям: физиологичность, минимальная травматичность, гарантия от возникновения рецидива и предупреждение развития фибропластических процессов вокруг почки.
При анализе существующих методов хирургического лечения нефроптоза получены следующие результаты.
Известен способ лечения нефроптоза (Патент RU №2012245, дата публикации 15.05.1994 г), в котором выполняют люмботомию, выделяют почку, перемещают почку в положение, близкое к нормальному топографо-анатомическому, выкраивают аноневротический лоскут из поперечной мышцы живота. После выделения и перемещения почки накладывают три П-образных шва между почечной фасцией и фиброзной капсулой почки по ее передней поверхности и узловые швы между сформированным лоскутом и фиброзной капсулой почки по наружному краю почки.
Также известен способ хирургического лечения нефроптоза (Патент RU №2194458, дата публикации 20.12.2002 г.). В данном способе лоскут прямоугольной формы выкраивают из почечной фасции. При максимальном смещении почки кверху пришивают лоскут к передней поверхности почки. Зауживают фасциальное влагалище наложением швов с прошиванием почечной фасции, брюшины и фасции квадратной поясничной мышцы. Избытки предпочечной фасции и фасции квадратной поясничной мышцы сшивают.
Вышеизложенные способы нефропексии выполняются в виде открытой операции. Недостатком люмботомического доступа является его травматичность - при этом широко пересекаются мышцы, нарушается иннервация, крово- и лимфообращение боковой области живота. При этом у пациента в послеоперационном периоде длительное время сохраняется интенсивный болевой синдром, требующий необходимости назначения анальгетиков, что приводит к продолжительному сроку реабилитации. Широкий травматический доступ значительно повышает риск развития таких послеоперационных осложнений, как грыжи, атония брюшной стенки и др. К тому же, при выполнении вышеперечисленных операций пациенту в послеоперационном периоде для создания условий нормального сращения тканей было необходимо соблюдать строгий постельный режим в течение 18-21 дней.
При анализе лапароскопических способов лечения нефроптоза получены следующие результаты.
Известен способ хирургического лечения нефроптоза (Патент RU №2146109, дата публикации 10.03.2000 г.). При осуществлении данного способа перемещают почку в топографо-анатомическое положение. Подшивают ленточный аллоплант к фиброзной капсуле почки в виде "гамака". Фиксируют аллоплант узловыми швами к мышечному отделу диафрагмы в области реберно-костального синуса. Швы обрабатывают порошкообразным аллоплантом для стимуляции нейроваскулогенеза.
Также известен способ нефропексии (Патент RU №2226988, дата публикации 20.04.2004 г.). Нефропексия проводится путем фиксации почки в физиологическом положении. При этом используют ленты из синтетического материала. Фиксацию почки в физиологическом положении производят путем фиксации одного конца ленты к передней поверхности поясничной мышцы. Затем оборачивают лентой нижний полюс почки и фиксируют свободный конец ленты к передней поверхности почки.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лапароскопической нефропексии (Патент RU №2342095, дата публикации 27.09.2008 г.), включающий мобилизацию почки, перевод и фиксацию ее в физиологическом положении с проведением под нижним сегмент почки ленты длиной 15 см, шириной 3 см с продольно разрезанным посредине на глубину 8 см одним концом, образующим расщепленный Y-образный конец. После перевода почки в физиологическое положение фиксируют нерасщепленный конец ленты к надкостнице двенадцатого ребра Z-образными швами из нерассасывающегося шовного материала или передней поверхности поясничной мышцы, далее после проведения ленты под нижним сегмент почки расщепленный Y-образный конец фиксируют к нижнему сегмент почки с одновременной коррекцией патологической ротации непрерывным швом в шахматном порядке пролеиовой нитью на атравматической игле или четырьмя скрепками с помощью герниостеплера.
Недостатками данных способов является невозможность устранения патологической ротации почки, вероятность рецидива нефроптоза за счет соскальзывания лент с нижнего сегмента почки, отсутствие тесного прилегания и вероятность отслаивания сетки от поверхности почечной капсулы, риск развития острого нарушения уродинамики за счет пережатия мочеточника сместившейся синтетической лентой.
Синтетическая лента, используемая для фиксации почки, должна иметь определенную площадь контакта с поверхностью почки и поясничной мышцы для осуществления надежной фиксации органа. Недостаточная площадь соприкосновения может привести к дислокации тканей, рецидиву нефроптоза, а при вовлечении лоханочно-мочеточникового сегмента - к блоку почки и необходимости экстренного наружного дренирования. При излишке используемой синтетической сетки возрастает риск местных гнойных осложнений и развития фибропластического процесса в окружающих тканях. При этом геометрия внутренней поверхности сетки должна максимально точно соответствовать геометрии наружной поверхности нижнего сегмента почки. Тем самым, исключится вероятность попадания окружающих тканей между фиксирующей сеткой и почечной капсулой, что, в свою очередь, повышает надежность фиксации почки. При условии, что стандартная синтетическая сетка в геометрическом смысле представляет собой плоскость, а наружный контур нижнего сегмента почки эллипсоид, то применение прямоугольных или выкроенных иным линейным способом лент не позволит обеспечить необходимый контакт сетки с почкой, будет сохраняться вероятность смещения синтетической ленты и риск рецидива нефроптоза.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в надежной фиксации почки за счет использования определенным образом выкроенного лоскута. Выкроенный и закрепленный разработанным нами способом синтетический имплантат позволяет менять пространственное положение почки во всех плоскостях, почка оказывается подвешенной в физиологическом положении, при этом полностью исключается возможность соскальзывания нижнего сегмента почки из «гамака» благодаря лучшему прилеганию синтетической сетки к поверхности нижнего сегмента почки.
Способ лапароскопической нефропексии осуществляют следующим образом.
Под ЭТН (ЭТИ - эндотрахеальный наркоз) пункционной иглой Вереша создают пневмоперитонеум под давлением, не превышающим 12 мм рт.ст. Вводят десятимиллиметровый троакар для лапароскопа в параумбиликальной зоне выше пупка по средней линии. Проводят ревизию брюшной полости.
Далее под контролем изображения на мониторе производят введение двух дополнительных троакаров: одного десятимиллиметрового и одного пятимиллиметрового.
Десятимиллиметровый троакар устанавливают в подреберье по среднеключичной линии - для проведения эндоскопических инструментов (ножниц, диссектора, отсоса, зажимов, электрокоагуляционных инструментов, герниостеплера) и сетки.
Пятимиллиметровый троакар устанавливают в подвздошной области по среднеключичной линии.
Точки расположения троакаров при нефроптозе справа представлены на Фиг. 1, где 1 - десятимиллиметровые троакары, 2 - пятимиллиметровый троакар.
После установки троакаров, с целью смещения органов брюшной полости больного, головной конец операционного стола приподнимают, а стол ротируют на 15° на левый или правый бок, при правостороннем или левостороннем нефроптозе соответственно.
Рассмотрим вариант операции при правостороннем нефроптозе. Рассекают париетальную брюшину - мобилизуют печеночный угол восходящей ободочной кишки в проекции нижнего полюса правой почки или селезеночный угол нисходящей ободочной кишки в проекции нижнего полюса левой почки. Путем тупой и острой диссекции с электрокоагуляцией мобилизуют нижний полюс почки.
Выкраивают синтетическую сетку. С целью повышения качества фиксации почки за счет лучшего прилегания синтетической сетки к поверхности нижнего сегмента почки размеры верхнего края сетки рассчитывают по радиусу, определяемому по оригинальной формуле, разработанной нами: R=0,45*π*b, где R - радиус кривизны верхней части развертки сетки, 0,45 - универсальный коэффициент, выявленный экспериментально, b - ширина почки на уровне верхнего края сетки, мм.
Данная формула получена нами в эксперименте при измерении параметров нижних сегментов почек.
При использовании сетки, выкроенной по данной формуле, достигается максимальное геометрическое соответствие между внутренней поверхностью сетки и наружной поверхностью нижнего сегмента почки, которой по геометрической конфигурации представляет собой эллипсоид.
При расчете формы и размера сетки для фиксации почки необходимы размеры конкретной почки, на которой будет проводиться операция. Их получают по данным УЗИ, выполненного на этапе обследования пациента.
Как показано на Фиг. 2, лекало, представляющее собой развертку на плоскости сетки для фиксации почки, включает в себя квадратный лоскут 3 для фиксации к большой поясничной мышце и часть сетки, предназначенную для фиксации к почке, состоящей из разделенных линией сгиба 4, двух лепестков 5.
После получения выкройки перед введением в брюшную полость синтетическая сетка сгибается вдвое по линии 4, и хирургом накладываются адаптирующие швы по точкам 6.
Затем синтетический имплантат вводят в брюшную полость через 10 мм троакар. Патологически подвижную почку переводят в физиологическое положение, проекционно располагают сетку.
На Фиг. 3 схематическое изображение способа фиксации почки при выполнении нефропексии. Указано положение опущенной почки 7 до операции, пунктиром обозначено положение мочевых путей до зоны перегиба мочеточника 8. При проведении нефропексии почка помещена в физиологическое положение 9, восстановлена проходимость мочи по мочевым путям 10. Сформированный ранее синтетический имплантат размещают на нижнем сегменте почки, квадратный лоскут 3 фиксируется к передней поверхности большой поясничной мышцы. Верхний край сетки 11 располагается на безопасном (более 15 мм) расстоянии 12 от лоханки (мочеточника) и почечных сосудов. Данное расстояние позволяет избежать контакта верхнего края сетки с вышеперечисленными структурами, что предупреждает риск их повреждения, сдавления, развития рубцового процесса. После размещения синтетического имплантата 13 на нижнем сегменте почки его фиксируют проленовой нитью на атравматической игле к поверхности почки. По медиальной поверхности накладывают два дополнительных проленовых шва 14 на атравматической игле с подхватом переднего и заднего края сетки и почечной капсулы, что обеспечивает замкнутость конструкции синтетического имплантата, полное геометрическое соответствие между внутренней поверхностью сетки и наружным контуром почки, что исключает возможность смещения сетки и риск рецидива нефроптоза (Фиг. 4).
Операцию завершают тщательной ревизией, при необходимости гемостазом электрокоагуляцией. Ушиванием восстанавливают целостность брюшины. После эвакуации углекислого газа из брюшной полости удаляют троакары. Накладывают швы на кожные раны.
На Фиг. 5 представлена схема выкраивания разработанного нами имплантата. При этом квадратный лоскут расположен посредине одного из лепестков. R1=R2=R3 - радиус, рассчитанный по формуле. Рисуем круг по R, смещаясь от верхнего края радиуса на круге на длину R вбок, получаем точку - центр R2, который равен R1, рисуем круг аналогично R3, получаем разверстку, наложение кругов, представленную на фиг. 2.
За период 2013-2016 г. выполнено 12 лапароскопических нефропексий предлагаемым способом. Из них - 2 (16,6%) нефропексии с фиксацией почки пролеиновой сеткой к передней поверхности поясничной мышцы нерассасывающимся шовным материалом, 10 (83,4%) нефропексий с фиксацией почки сеткой к передней поверхности больших поясничных мышц при помощи герниостеплера.
Прооперировано 12 женщин в возрасте от 17 до 48 лет, страдающих правосторонним нефроптозом 2-3 степени. Диагноз устанавливают на основании клинического осмотра, анамнеза заболевания, экскреторной урографии в положении лежа и стоя, лабораторного обследования.
Всем 12 пациенткам проведена экскреторная внутривенная урография в ортостазе и клиностазе. При этом у 10 (83,4%) женщин выявлено смещение почки в вертикальном положении тела на 2 тела поясничного позвонка, у 2 (16,6%) - на 3 тела поясничного позвонка. Острый пиелоуретральный угол установлен у всех больных в ортостазе. Ротация почки выявлена у 12 (100%) больных. У всех больных с нефроптозом II степени при внутривенной экскреторной урографии отмечена пиелоэктазия различной степени в ортостазе. У больных нефроптозом III степени выявлена гидронефротическая трансформация различной степени.
Показанием к операции является объективно доказанная патологическая подвижность почки, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, лишающим больных трудоспособности, а также сочетающаяся с вазоренальной гипертензией, вторичным пиелонефритом, гематурией, нарушением почечной гемодинамики.
Длительность операций составляет 64,8±14,1 мин. Интраоперационных осложнений и конверсии нет. Послеоперационный койко-день составляет 4±1,6 суток. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено.
При контрольных обследованиях у всех больных отмечен хороший отдаленный результат:
- жалоб пациентки не предъявляют, не отмечают повышения артериального давления, исчез болевой синдром;
- отмечено восстановление трудоспособности;
- в анализах мочи патологии не выявлено;
- при УЗИ и рентгенологическом исследовании лежа и стоя рецидива заболевания ни у одной больной не выявлено, подвижность почек была в пределах нормы в обеих группах;
- при УЗДГ сосудов почки нормализовались показатели гемодинамики, длина почечной ножки, диаметр почечных сосудов;
- при радиоизотопной ренографии отмечено улучшение секреторной или экскреторной функции правой почки.
Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии снижает травматичиость и продолжительность операции, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, ускоряет социальную реабилитацию больного, дает хорошие отдаленные результаты. Данный способ обеспечивает надежную фиксацию почки, исключает соскальзывание синтетического имплантата с нижнего сегмента почки, корректирует ротацию почки. Лапароскопический доступ позволяет осуществлять симультанные операции по поводу различных хирургических заболеваний.