Способ комбинированного лечения операбельного рака желудка с позитивным PDL-статусом
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF OPERABLE STOMACH CANCER WITH A POSITIVE PDL STATUS

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов комбинированного лечения операбельного рака желудка с позитивным PDL-статусом.
Рак желудка (РЖ) в Российской Федерации занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности [1]. Следует отметить, что РЖ поражает в основном трудоспособную категорию населения страны, в связи, с чем лечение данной патологии представляет серьезную медико-социальную проблему.
В 2019 году в мире зарегистрировано 1033701 новых случаев рака желудка (РЖ). За это же время от этого заболевания в мире умерло 782685 человек. Летальность в течение первого года после установления диагноза достигает 50%. В России этот показатель, к сожалению, еще выше, в большинстве лечебно-профилактических учреждений диагноз рака желудка устанавливается уже при III-IV стадиях заболевания (до 80% больных). Распространенность данной патологии в нашей стране на 2018 год составляет 95 на 100000 населения. Несмотря на научно-технический прогресс, который открыл перед медициной широкие возможности для совершенствования диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, ранняя диагностика рака желудка (РЖ) не превышает 15-20%.
Нигде в мире, кроме Японии, не существует скрининга населения на выявление данного заболевания. В первую очередь к основным сложностям, мешающим внедрению в повседневную клиническую практику массовых профилактических мероприятий, следует отнести отсутствие простых и дешевых методов обследования, а также специфических маркеров РЖ. Соответственно, если в Японии ранний рак желудка выявляется у 30-60% первичных больных, то в Западной Европе не более чем в 14-17% случаев. Кроме того, в последние годы увеличилась частота агрессивных форм РЖ: низко дифференцированных опухолей с инфильтративной формой роста, проксимальных локализаций рака. Отмечен также прирост заболеваемости РЖ у лиц молодого возраста. В настоящее время хирургическое вмешательство является стандартным радикальным методом лечения больных РЖ. Эффективность хирургического лечения зависит от стадии процесса, морфологической структуры опухоли, расположения опухоли, а также правильно выбранного доступа и объема операции. Однако оперативное лечение не влияет на развитие отдаленных метастазов.
В последние годы, согласно результатам рандомизированных исследований [2, 7, 8] широко обсуждается вопросы о применение таргетной и иммунотерапии при РЖ, которое подразумевает лекарственное воздействие на так называемые иммунные контрольные точки (checkpoints). В частности, эффективное применения такого лекарственного препарата как пембролизумаб, в лечение метастатического рака желудка доказано в рандомизированных исследованиях. Этот препарат рекомендован для назначения во II (при PD-L1 CPS>10 или MSI-H) и последующих (при PD-L1 CPS>1) линиях терапии пациентов РЖ IV стадии.
2
2
2
2
Наиболее близким к предлагаемому способу комбинированного лечения РЖ (прототипом) является способ, включающий в себя 2 курса предоперационной химиотерапии по схеме FLOT, включающей введение доцетаксела в дозе 50 мг/м, оксалиплатина в дозе 85 мг/м, лейковорина в дозе 200 мг/м, и 5-FU в дозе 2600 мг/м в течение 48 часов с интервалом между курсами 14 дней), курс лучевой терапии в СОД 44-46 Гр и радикальную операцию. При использовании данного способа комбинированного лечения РЖ были получены обнадеживающие результаты. Использование способа позволило повысить эффективность радикальной операции за счет сочетания неоадъювантной полихимиотерапии по схеме FLOT и пролонгированной химиолучевой терапии первичной опухоли и зон регионарного лимфоколлектора. Недостатком данного способа является то, что лечение назначается вне зависимости от клинико-морфологических особенностей опухоли, а также развитием нежелательных осложнений от проводимой лучевой терапии.
Новый технический результат - улучшение результатов комбинированного лечения рака желудка за счет сокращения количества нежелательных явлений лучевой терапии и снижения частоты послеоперационных осложнений.
2
2
2
2
Для решения поставленной задачи в способе комбинированного лечения операбельного рака желудка с позитивным PDL-статусом, путем проведение курсов предоперационной полихимиотерапии по схеме FLOT, включающее 1 введение доцетаксела в дозе 50 мг/м внутривенно капельно в первый день, оксалиплатина в дозе 85 мг/м внутривенно калельно в первый день, длительность инфузии 2 часа, лейковорина в дозе 200 мг/м внутривенно капельно в первый день, длительность инфузии 2 часа, 5-фторурацил в дозе 2600 мг/м в течение 48 часов с интервалом между курсами 14 дней, отличающийся тем, что дополнительно во время курса в первый день вводят пембролизумаб в дозе 200 мг в/в капельно, всего проводят 8 курсов полихимеотерапии.
Предлагаемый способ соответствует критерию "новизна", так как в отличие от прототипа обладает следующими существенными отличительными признаками:
а) всего используется 8 курсов предоперационной химиотерапии;
б) дополнительно вводят пембролизумаб в дозе 200 мг вводится внутривенно капельно в 1 день;
Благодаря наличию указанных признаков в данном способе, а также использованию их в совокупности и определенной последовательности действий можно сделать вывод о соответствии заявляемого способа "изобретательскому уровню".
Изобретение соответствует критерию "промышленно применимо", так как оно может использоваться в клинической практике для комбинированного лечения больных операбельным раком желудка с позитивным PDL-статусом.
2
2
2
2
Способ осуществляют следующим образом: до начала лечения на основании обследования, включающего компьютерную томографию органов брюшной полости (СКТ ОБП), видеоэзофагогастроскопию (ЭГДС) с иммуногистохимическим исследованием биопсийного материала на экспрессию PDL, ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ) и рентгенографию органов грудной клетки (ОГК), определяют исходную распространенность опухолевого процесса. При наличие положительного статуса PDL (CPS>10) пациенту с операбельным раком желудка проводят 8 курсов полихимиотерапии, включающей введение: доцетаксела в дозе 50 мг/м, оксалиплатина в дозе 85 мг/м внутривенно капельно в 1 день, длительность инфузии 2 часа, лейковорин в дозе 200 мг/м внутривенно капельно в 1 день, длительность инфузии 2 часа, 5-FU 2600 мг/м в течение 48 часов, пембролизумаб 200 мг в/в капельно в один 1 день. Интервал между курсами 14 дней. После завершения предоперационной терапии повторно проводят обследование в прежнем объеме для оценки объективного ответа опухоли, после чего выполняют радикальную операцию.
Обоснование способа: В последние годы в мире развивается мультидисциплинарный подход к лечению больных РЖ. Химиолучевая терапия (ХЛТ) с использованием различных методик фракционирования дозы облучения убедительно демонстрирует свою целесообразность [3]. Так, предоперационная лучевая терапия в сочетании с фторпиримидинами и лейковорином в большинстве случаев приводит к выраженной регрессии опухоли. Показано, что в результате предоперационной терапии у 50-60% больных РЖ уменьшается размер первичной опухоли, при этом у 10-30% больных регистрируется полный пато-морфологический ответ [3].
Однако, несмотря на улучшение онкологических результатов при использовании химиолучевой терапии, применение данного лечебного подхода лимитировано в связи с риском развития лучевых реакций и осложнений, которые значительно снижают качество жизни пациентов, увеличивает количество послеоперационных осложнений. Исходя из этого, рассматриваются возможности проведения предоперационного лечения без лучевой терапии.
С указанных позиций особого внимания заслуживает сочетание иммуно- и химиотерапия, так как у пациентов РЖ после проведенного лечения более чем в 20% случаев прогрессирование заболевания происходит в виде гематогенных метастазов [6-8].
Как известно, предоперационная терапия имеет следующие существенные преимущества:
1) оценка чувствительности опухоли к химиоиммунотерапии in vivo;
2) отбор больных на операцию;
3) раннее воздействие на субклинические микрометастазы;
4) уменьшение размеров опухоли и повышение резектабельности.
К недостаткам предоперационной химиоиммунотерапии, ограничивающим ее широкое применение, относятся:
1) возможность прогрессирования опухоли в процессе терапии;
2) повышение частоты послеоперационных осложнений и летальности.
Целесообразность использования химиотерапии как самостоятельного метода лечения, как в адъювантном, так и неоадъювантном режимах при раке желудка показана во многих международных исследованиях. Это связано, в том числе, с использованием новых эффективных противоопухолевых препаратов и их комбинаций.
2
2
2
2
В 2017 году были опубликованы результаты исследования FLOT4 [4-6]. Авторы предложили схему FLOT (доцетаксел 50 мг/м, оксалиплатин 85 мг/м, лейковорин 200 мг/м, и 5-FU 2,600 мг/м (24-часовая инфузия) каждые 2 недели), как потенциальный новый стандарт в периоперационной химиотерапии. FLOT4 - Немецкое рандомизированное клиническое исследование фазы, в котором приняли участие 716 пациентов клинически установленным ≥ Т2 и/или клинически N + аденокарциномой. Пациенты были разделены на 2 группы: периоперационно FLOT (n=356) и ECF (или ЕСХ) (n=360) как в исследовании MAGIC. Медиана наблюдения составила 43 месяца, FLOT продемонстрировал увеличение медианы общей выживаемости до 50 месяцев по сравнению с 35 месяцами в группе ECF/ECX (HR 0,77; 95% ДИ: 0,63-0,94, Р=0,012). 3-летняя общая выживаемость составляла 57% с FLOT по сравнению с 48% в группе с ECF/ЕСХ. Время до прогрессирования составило в группе FLOT 30 месяцев по сравнению с 18 месяцами в контрольной группе (HR 0,75; 95% ДИ: 0,62-0,91; Р=0,004). Что касается токсичности, в группе FLOT, чаще встречалась нейтропения 3-4 степени, в то время как у пациентов на ECF/ECX чаще встречалась тошнота 3-4 степени. Таким образом, это исследование продемонстрировало более высокие результаты эффективности FLOT по сравнению с ECF/ECX. Недостатком химиотерапии является то, что она назначается пациентам без учета морфологических особенностей опухоли. В последние годы наибольшие перспективы в лекарственном лечении злокачественных опухолей связаны с углублением знаний о биологических особенностях опухоли, в первую очередь ее генетических характеристиках. В 2014 году было зарегистрировано моноклональное антитело к PD-L1 при лечении меланомы - пембролизумаб. В исследовании фазы Iв, результаты которого были представлены на конгрессе ESMO в 2016 году [8], среди 39 пациентов химиорефрактерным метастатическим РЖ и желудочно-пищеводного перехода и экспрессией PD-L1>1% клеток опухоли на фоне приема пембролизумаба, 31% пациентов достигли объективного ответа. Медиана длительности эффекта составила 6 месяцев. Отмечена корреляция между степенью выраженности экспрессии PD-L1 и объективным ответом опухоли. В 2019 году в рекомендациях RUSSCO пембролизумаб показан в качестве лекарственного агента для II (при PD-L1 CPS>10 или MSI-H) и последующих (при PD-L1 CPS>1) линиях лечения при метастатическом раке желудка. Результаты лечения операбельных форм РЖ с использованием пембролизумаба в литературе пока не освещены.
В предлагаемом способе комбинированного лечении операбельного рака желудка с позитивным PDL-статусом в отличие от прототипа не используется лучевая терапия, а применяется иммунотерапия, согласно морфологическим характеристикам первичной опухоли, а именно введение пембролизумаба в дозе 200 мг внутривенно капельно 1 раз/14 дней.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет улучшить результаты комбинированного лечения операбельного рака желудка за счет использования полихимиотерапии совместно с иммунотерапией.
Клинический пример:
3
0
0
0
0
Больной Н., 57 лет, диагноз: Рак тела желудка, cTN0M/pTNM. Гистологическое заключение от 04.03.2020: аденокарцинома желудка умеренной степени дифференцировки, PD-L1-позитивный (CPS>10), Her2neu-отрицательный. По данным КТ органов брюшной полости (20.02.2020): в средней трети тела желудка по малой кривизне имеется язвенный дефект 15 мм в диаметре с валом инфильтрации до 25 мм. Видеогастроскопия (21.02.2020): на уровне с/3 тела желудка по передней стенке определяется опухолевое образование в виде язвенного дефекта с четкими контурами, диаметр образования до 3,5 см, при тракции щипцами, центр опухолевого образования смещается со стенкой желудка, фиксирован, хрящевидной плотности. Данных за отдаленные метастазы при комплексном обследовании не получено.
Пациенту проведено комбинированное лечение заявленным способом: использовались 8 курсов химиотерапии, включающие доцетаксел 100 мг внутривенно капельно в 1 день, оксалиплатин в дозе 170 мг внутривенно капельно в 1 день (длительность инфузии 2 часа), лейковорин в дозе 400 мг внутривенно капельно в 1 день (длительность инфузии 2 часа), 5-фторурацил в дозе 5200 мг внутривенно в виде 48-часовой инфузии, пембролизумаб 200 мг внутривенно капельно в 1 день. Всего проведено 8 курсов терапии по указанной схеме. Перерыв между курсами составил 14 дней.
Предоперационную терапию больной перенес удовлетворительно, побочных эффектов не отмечено. При контрольном обследовании, по данным СКТ ОБП выявлена регрессия опухоли больше 80% (опухоль в желудке уменьшилась до 10 мм). 06.07.2020 больному выполнена радикальная операция - субтотальная дистальная резекция желудка. При гистологическом исследовании послеоперационного материала зафиксирован лечебный патоморфоз опухоли IV степени по Лавниковой, I степени по Mandard TRG (полное отсутствие опухоли в препарате). Послеоперационный период протекал без особенностей, швы были сняты на 10 сутки после операции. Осложнений не наблюдалось. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции. При динамическом наблюдении, в течение 3 месяцев данных за прогрессировала опухолевого процесса не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ лечения позволяет улучшить результаты комбинированного лечения рака желудка за счет сокращения количества нежелательных явлений лучевой терапии.
Источники информации, принятые во внимание при составлении описания:
1. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. - 2018. - 250 с.
2. J. Tabernero, Е. Van Cutsem, Y.J. Bang, C.S. Fuchs, L. Wyrwicz, K.W. Lee, et al. Pembrolizumab with or without chemotherapy versus chemotherapy for advanced gastric or gastroesophageal junction (G/GEJ) adenocarcinoma: the phase III KEYNOTE-062 study. J Clin Oncol, 37 (suppl) (2019), p. LBA4007, 10.1200/JCO.2019.37.18_suppl.LBA4007
3. Stahl M., Walz M.K., Stuschke M., Lehmarm N., Meyer H.J., Riera-Knorrenschild J., Langer P., Engenhart-Cabillic R., Bitzer M.,  A., Budach W., Wilke H. Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2009 Feb 20; 27(6): 851-6. https://doi.org/10.1200/JCO.2008.17.0506.
4. Al-Batran SE, Homarm N, Pauligk C, et al. Effect of neoadjuvant chemotherapy followed by surgical resection on survival in patients with limited metastatic gastric or gastro-esophageal junction cancer: the AIO-FLOT3 trial. JAMA Oncol 2017; 3: 1237-44
5. Cats A., Jansen EPM, van Grieken NCT, et al. Chemotherapy versus chemoradiotherapy after surgery and preoperative chemotherapy for resectable gastric cancer (CRITICS): an international, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2018; 19: 616-2
6. Al-Batran SE, Hofheinz RD, Pauligk C, et al. Histopathological regression after neoadjuvant docetaxel, oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin versus epirubicin, cisplatin, and fluor-ouracil or capecitabine in patients with resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4-AIO): results from the phase 2 part of a multicentre, open-label, randomised phase 2/3 trial. Lancet Oncol 2016; 17: 1697-708
7. Tabernero J, Van Cutsem E, Bang Y-J, et al. Pembrolizumab with or without chemotherapy versus chemotherapy for advanced gastric or gastroesophageal junction (G/GEJ) adenocarcinoma: the phase III KEYNOTE-062 study. Proc Am Soc Clin Oncol 2019; 37 (suppl 18): LBA4007
8. Smyth EC, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D, et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guide-lines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016; 27 (suppl 5):38e49.https://doi.org/10.1093/annonc/mdw350/