СПОСОБ ВЕСТИБУЛОПЛАСТИКИ
METHOD OF VESTIBULOPLASTY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении вестибулопластики полости рта.
В настоящее время одной из актуальных проблем хирургии пародонта является проблема зоны кератинизированной прикрепленной десны и связанные с ее недостатком такие заболевания зубочелюстной системы, как мелкое преддверие полости рта и рецессия десны. Мелкое преддверие полости рта является довольно часто встречаемой патологией зубочелюстной системы, распространенность которой составляет 8-62%. Проведенные исследования показали, что между размером прикрепленной десны и частотой возникновения патологии пародонта наблюдается прямая линейная зависимость, т.е. чем шире зона прикрепленной десны, тем меньше риск развития заболеваний пародонта.
Необходимость разработки новых методов вестибулопластики, которые бы позволили уменьшить травматичность операции, создать условия для улучшения микроциркуляции в операционной ране и ускорить процессы регенерации слизистой оболочки, не вызывает сомнений.
Известен способ вестибулопластики, описанный (Clark H.B. Deeping of labial sulcus by mucosal flap advancement: report of case // J. Oral surgery. - 1953. Vol.11. - №2. - P.165-168), состоящий в том, что после проведения местной анестезии при отведении мягких тканей проводят фестончатый горизонтальный разрез слизистой оболочки лезвием №15 на границе альвеолярной десны и подвижной слизистой оболочки преддверия полости рта. Располагая лезвие практически параллельно кости, проводят диссекцию лоскута параллельно надкостнице, не нарушая ее целостность. Слизистый лоскут смещают в апекальном направлении на глубину создаваемого преддверия. Готовое надкостничное ложе представляет собой надкостницу, свободную от мышечных волокон и соединительнотканных тяжей. После этого край слизистой оболочки фиксируют шовным материалом к надкостнице.
Однако недостатком известного способа является то, что остается открытая раневая поверхность, которая заживает вторичным натяжением. Заживление открытых ран вторичным натяжением сопряжено с рубцеванием и уменьшением глубины преддверия рта, а также последующим рецидивированием, связанным со структурными особенностями вновь образованной ткани и послеоперационной реорганизацией рубца.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ вестибулопластики, включающий выполнение фестончатого горизонтального разреза слизистой оболочки по переходной складке, диссекцию лоскута параллельно надкостнице, смещение слизистого лоскута в апекальном направлении на глубину создаваемого преддверия, фиксацию шовным материалом к надкостнице (Bjorn H. Free transplantation of gingiva propria. Swed. Dent. J. 1963: 684-689). Далее в известном способе после инфильтрационной нестезии в области твердого неба, предварительно определив размер трансплантата по трафарету или с помощью зонда, проводят забор свободного десневого трансплантата с твердого неба. Первый разрез, который соответствует длине трансплантата, проводят с отступом 2-3 мм от края десны в области премоляров, моляров верхней челюсти. Скальпель погружают до кости. Второй разрез проводят параллельно первому, отступя на ширину трансплантата, скальпель при этом погружают на глубину не более 2 мм. Два последующих разреза соединяют первые, тем самым ограничивая размер трансплантата. После этого, придерживая лоскут пинцетом, острым путем отсепаровывают его, соблюдая равномерную толщину. Оптимальная толщина лоскута 0,75-1,25 мм, поскольку такой лоскут дает наилучший эстетический и функциональный результат (Sullivan H., Atkins J. Free autogenous gingival grafts I. Principles of successful grafting. Periodontics 1968; 6:121-129). Аутотрансплантат фиксируют шовным материалом на надкостничном ложе.
Недостатком способа является то, что он не позволяет увеличить толщину десны субмаргинальной зоны, которая является залогом стабильного отдаленного результата и отсутствия рецидива. Фиксация нижнего края аутотрансплантата осуществляется после фиксации слизистого лоскута в глубине вновь созданного преддверия, что ухудшает контроль ушивания нижнего края свободного десневого трансплантата. Кроме того, в послеоперационном периоде возникают некротические изменения трансплантата, в связи с чем необходимы меры, направленные на снижение риска некроза свободного десневого трансплантата и ускорение его регенерации.
Задачей предлагаемого изобретения является увеличение зоны кератинизированной десны, изменение биотипа десны, снижение травматичности операции, раннего купирования воспалительных явлений и восстановления микроциркуляторного русла свободного десневого трансплантата в послеоперационном периоде.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе вестибулопластики, включающем выполнение фестончатого горизонтального разреза слизистой оболочки по переходной складке, диссекцию лоскута параллельно надкостнице, смещение слизистого лоскута в апекальном направлении на глубину создаваемого преддверия, фиксацию шовным материалом к надкостнице, после смещения лоскута в апекальном направлении на глубину создаваемого преддверия проводят деэпителизацию субмаргинальном кератинизированной десны керамическим бором с помощью прямого наконечника (1:1) в пределах 1-2 мм в зависимости от величины имеющихся кератинизированных тканей, после выполнения анестезии в области от клыка до второго моляра верхней челюсти, отступя от десневого края 3-4 мм, проводят забор свободного десневого трансплантата с помощью наконечника-мукотома, экспонируют свободный десневой трансплантат в препарате «Перфторан» в течение 1 минуты, трансплантат фиксируют на надкостничном ложе, располагая его верхний край на деэпителизированной поверхности десны, далее фиксируют слизистый лоскут в глубине вновь созданного преддверия, в переходную складку вводят препарат «Перфторан» в количестве 0,01 мл/кг на 1 кг массы тела, в послеоперационном периоде в течение трех дней выполняют аппликации с препаратом «Перфторан» 1 раз в сутки по 10 минут.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», т.к. в процессе проведения патентно-информационных исследований материалов, порочащих новизну изобретения, не выявлено.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как не выявлено технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Препарат «Перфторан» первоначально предназначался в качестве кровозаменителя с газотранспортной функцией.
Липофильные фторуглероды растворяются в липидах клеточных мембран и тем самым модифицируют их, воздействуя на их каналы и рецепторы. Растворяясь в мембранах эритроцитов, фторуглероды освобождают их от олигопептидов, делают их легко деформируемыми (Кузнецова И.Н., Рыбакова Л.П. Поверхностные свойства и взаимодействие частиц перфторуглеродов с белками крови // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. - Пущино, 1999. - С.277-278; Радаев С.М. Остапченко Д.А., Розенберг Ю.М., Лисовская И.Л., Мороз В.В., Атауллаханов Ф.И. Влияние перфторана на структурные и функциональные изменения эритроцитов у больных с травмой и кровопотерей. // Перфторорганические соединения в медицине и биологии. Пущино, 2002. - Сб. материалов XII Международной конференции (25-26.06.2002). - С.85-91), что уменьшает вязкость крови, улучшает их прохождение через капилляры, а следовательно, и доставку кислорода тканям, особенно в зоне ишемии и гипоксии, где кровообращение нарушено. Модифицируя мембраны эритроцитов, проксанольные эмульсии фторуглеродов продлевают время их жизни в кровотоке, предотвращая гемолиз и оказывают мембраностабилизирующее действие, тем самым улучшая условия доставки газов эритроцитами.
Показаниями к применению препарата «Перфторан» в клинике экстренных случаев является наличие шока любого происхождения, коматозные состояния, кровопотеря, как острая, так и хроническая, гнойно-септические состояния, эмболии, ожоговая болезнь, сочетанные и множественные травмы, операции на открытом сердце, трансплантология.
Как правило препарат «Перфторан» в челюстно-лицевой хирургии применяют для локального улучшения оксигенации и микроциркуляции пораженного участка (Петрова И.Н. Оценка влияния перфторана на показатели гомеостаза у больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области // Автореф. … к.м.н., М. - 2005. - 25 с.), (RU патент №2326658, опубл. в БИ от 20.06.2008).
С той же целью известна обработка кожного лоскута и донорского участка (заявка на изобретение 2007120787/14, RU патент №2350322, опубл. от 27.03.2009) или экспозицию транплантата в препарате «Перфторан» (RU патент №2283095 от 10.09.2006).
Известны следующие способы введения дозы препарата «Перфторан»:
- в виде внутритканевых инъекций по типу инфильтрации оперированных тканей или в область кровоснабжающих оперированные ткани сосудов (объем препарата 0,1 мл на кг массы тела; 0,1 мл на 1 см.кв. для кожного лоскута); RU патент №2326658, опубл. от 20.06.2008;
- в виде орошения и аппликаций в послеоперационном периоде (0,3 мл на 1 см.кв. кожного лоскута); RU патент №2350322, опубл. от 27.03.2009;
- в виде экспозиции аутотрансплантата в препарате «Перфторан» (от 10 до 20 минут); RU патент №2283095 от 10.09.2006.
В предлагаемом способе выполняют экспозицию аутотрансплантата в препарате «Перфторан» для сохранения его жизнеспособности и лучшей приживаемости, при этом учитывая малую толщину аутотрансплантата, вследствие этого более быстрое поглощение активных веществ, экспозицию слизистого лоскута в препарате проводят в течение 1 минуты. Введение препарата «Перфторан» в переходную складку в количестве 0,01 мл/кг массы тела (0,7-1 мл) позволяет создать депо лекарственного препарата в оперируемой области. В послеоперационном периоде целесообразно проводить аппликации с кислородпереносящим препаратом «Перфторан» в течение 3 дней, так как начиная с 4-5-го дня кислород подавляет коллагенообразование, остеогенез и распад коллагена преобладает над его синтезом.
Предлагаемое изобретение при использовании дает следующий положительный эффект:
- существенные признаки, приведенные в формуле позволяют создать полноценную в функциональном плане зону кератинизированной десны;
- снижение количества послеоперационных осложнений, в частности случаев некроза аутотрансплантата, в связи с более быстрым восстановлением собственного кровотока свободного лоскута;
- уменьшение послеоперационного отека мягких тканей, вероятности кровотечения в области послеоперационной раны, уменьшение болевых ощущений;
- сокращение времени операции и количества манипуляций;
- сокращение постоперационной реабилитации пациентов, восстановление качества жизни в более короткий срок;
- создание условий для ускоренной регенерации мягких тканей в области послеоперационной раны;
- в области дна вновь созданного преддверия полости рта формируется негрубый удерживающий рубец;
- снижение вероятности рецидива заболевания за счет формирования зоны полноценного кератинизированного эпителия.
Способ апробирован на 30 пациентах стоматологической поликлиники ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
После выполнения местной анестезии в зоне с дефицитом кератинизированной десны, на всем ее протяжении при одновременном отведении мягких тканей проводят горизонтальный разрез слизистой оболочки лезвием №15 на границе альвеолярной десны и подвижной слизистой оболочки преддверия полости рта, повторяя контур мукогингивальной линии. Располагая лезвие практически параллельно кости, проводят диссекцию лоскута параллельно надкостнице, не нарушая ее целостность. Слизистый лоскут и мышцы смещают в апекальном направлении на глубину создаваемого преддверия, резидуальные мышечные волокна и соединительнотканные тяжи на надкостнице иссекают с помощью десневых ножниц. Готовое надкостничное ложе представляет собой надкостницу, свободную от мышечных волокон и соединительнотканных тяжей. Проводят деэпителизацию субмаргинальной кератинизированнной десны керамическим бором с помощью прямого наконечника (1:1) в пределах 1-2 мм, в зависимости от величины имеющихся кератинизированных тканей. На следующем этапе операции выполняют инфильтрационную анестезию на твердом небе. С помощью градуированного пародонтального зонда определяют необходимую длину трансплантата. Проводят забор свободного десневого трансплантата с помощью наконечника-мукотома (ф. Aesculap, Германия) на твердом небе в области от клыка до второго моляра верхней челюсти, отступя от десневого края 3-4 мм. Длина свободного десневого трансплантата определяется потребностями. Ширина аутотрансплантата фиксирована шириной лезвия 6,5 мм, толщина составляет 0,75 мм и равномерна на всем протяжении. После забора аутотрансплантат экспонируют в препарате «Перфторан» в течение одной минуты. В реципиентной зоне в переходную складку вводят препарат «Перфторан» в количестве 0,01 мл/кг массы тела (0,7-1 мл). Свободный десневой трансплантат фиксируют шовным материалом на надкостничном ложе шовным материалом «Prolen» 6-0 на атравматичной игле. Первые швы накладывают по краям трансплантата, фиксируя его в длину. Далее выполняют швы, фиксирующие и стабилизирующие нижний и верхний края трансплантата, при этом верхний край трансплантата должен располагаться на деэпителизированной поверхности кератинизированной десны. После этого трансплантат фиксируют обвивным швом, прижимающим его к надкостничному ложу. В последнюю очередь фиксируют край слизистого лоскута в глубине вновь созданного преддверия полости рта шовным материалом «Prolen» диаметром не более 5-0, 6-0 на атравматичной игле. В послеоперационном периоде в течение 3 дней выполняют аппликации с препаратом «Перфторан» 1 раз в сутки по 10 минут. В послеоперационном периоде пациенту назначают наружную давящую повязку в течение первых суток после операции, рекомендуется прикладывать лед местно со стороны кожных покровов в области операции, соблюдать гигиену полости рта и делать ротовые ванночки с физиологическим раствором после каждого приема пищи, а начиная с 5-х суток после операции использовать «Солкосерил дентальную адгезивную пасту» в виде аппликаций в оперированной зоне 2 раза в сутки до снятия швов. Щадящий режим питания рекомендуется в течение первой недели после операции. Швы, фиксирующие аутотрансплантат, снимают на 5-е сутки, швы, фиксирующие слизистый лоскут на 7-8 сутки.
Применение предлагаемого способа можно продемонстрировать следующим клиническим примером.
Больная С., 35 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на обнажение шеек зубов на нижней челюсти, а также их повышенную чувствительность. При обследовании выявлены десневые рецессии в области зубов 45, 44, 42, 41, 31, 34, 35 I класса по Miller, от уровня эмалево-цементного соединения не более 1 мм; в области зубов 43, 32, 33 - II класса по Miller, от 1,5 до 2 мм от эмалево-цементной границы. Глубина преддверия на нижней челюсти не превышает 2,5 мм. ГИ (Sillness-Loe)=0,25, индекс Rassel=0. У зубов 33, 34, 35 имеются клиновидные дефекты.
Поставлен диагноз: пародонтоз легкой степени тяжести, мелкое преддверие полости рта в области нижней челюсти, десневые рецессии.
Составлен план лечения: 1. Вестибулопластика нижней челюсти с использованием свободного десневого трансплантата с твердого неба в области зубов 43, 32, 33.
2. Общее лечение.
3. Лечение клиновидных дефектов.
4. Через 6 месяцев пластическое закрытие рецессии.
На первом этапе после проведения инфильтрационной анестезии на нижней челюсти выполнена подготовка реципиентного ложа: в зоне зубов 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35, 36 проведен горизонтальный разрез слизистой оболочки лезвием №15 на границе альвеолярной десны и подвижной слизистой оболочки преддверия полости рта, повторяя контур мукогингивальной линии. Проведена диссекция лоскута параллельно надкостнице. Слизистый лоскут и мышцы смещены в апекальном направлении, резидуальные мышечные волокна и соединительнотканные тяжи на надкостнице иссечены с помощью десневых ножниц. Проведена деэпителизация субмаргинальной кератинизированнной десны керамическим бором (ф. Kometdental, Германия) с помощью прямого наконечника (1:1) в пределах 2 мм в области зубов 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35, 36. Край слизистого лоскута на данном этапе не фиксирован. Выполнена инфильтрационная анестезия на твердом небе слева, с помощью градуированного пародонтального зонда определена длина аутотрансплантата. Произведен забор свободного десневого трансплантата с помощью наконечника-мукотома в области 14, 15, 16, 17 зубов, отступя от десневого края 3-4 мм. После забора аутотрансплантат экспонировался в препарате «Перфторан» в течение одной минуты. В реципиентной зоне в переходную складку вводили перфторан в количестве 0,01 мл на 1 кг массы тела (0,7-1 мл). Свободный десневой трансплантат разделен скальпелем на 2 фрагмента, которые фиксированы соответственно в области 43, 32, 33 зубов шовным материалом «Prolen» 6-0 на надкостничном ложе. В последнюю очередь фиксировался край слизистого лоскута в глубине вновь созданного преддверия полости рта шовным материалом «Prolen» 6-0. В послеоперационном периоде в течение первых 3 дней применялись аппликации с препаратом «Перфторан» 1 раз в сутки по 10 минут. Постоперационный уход включал в себя вышеописанные мероприятия. Швы, фиксирующие аутотрансплантат были сняты на 5-е сутки, швы, фиксирующие слизистый лоскут на 8 сутки. На следующие сутки после операции наблюдался умеренный отек мягких тканей подбородочной области, в полости рта - умеренная отечность переходной складки. Боль в послеоперационной области незначительна, в области твердого неба - умеренная.
При применении данного комплекса мероприятий на 2-е сутки после операции отек мягких тканей лица, болевые ощущения в послеоперационной области отсутствуют, рана твердого неба гранулирует. Слизистая оболочка переходной складки в послеоперационной области розовая, рана заживает первичным натяжением, наблюдаются явления десквамации эпителия аутотрансплантата, некротические изменения отсутствуют.
На 5-е сутки сняты швы, фиксировавшие аутотрансплантат. Свободный десневой трансплантат розовой физиологической окраски, состоятелен, некротические изменения отсутствуют. Окружающая слизистая оболочка без видимых воспалительных изменений. Рана твердого неба в стадии эпителизации. Болевые ощущения отсутствуют.
На 7-е сутки сняты остальные швы. На дне преддверия сформирован мягкий, нежный рубец. Рана твердого неба зажила.
Сформирована широкая зона прикрепленной десны на нижней челюсти. При контрольном осмотре через 1 месяц зона прикрепленной десны на нижней челюсти не менее 4 мм, в области зубов 33, 32, 43, 44 - до 5 мм. В области зубов 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 наблюдается феномен «наползающего прикрепления».
Применение традиционных методик у других пациентов привело к более длительному периоду заживления послеоперационной раны, а также менее благоприятному результату оперативного вмешательства, в том числе в отдаленные сроки.