СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА ПОВТОРНЫХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
METHOD OF ASSESSING RISK OF RECURRENT THROMBOTIC EVENTS IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME

Изобретение относится к практической медицине, клинико-лабораторной диагностике и экспериментальной медицине. Способ предназначен для оценки тромбогенного риска больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и позволяет уточнить картину течения и исход заболеваний - инфаркта миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильной стенокардией, имеющих общий патогенез и т.п.
Известен ряд способов оценки риска артериальных тромбозов. Среди них можно выделить способы оценки, основанные на определении количества эритроцитов Е [Sagesaka Т. Influence of red blood cell concentration on the initiation time of blood coagulation: risk of thrombus formation by hemoconcentration. Clinical Hemorheology and Microcirculation. 2004. Vol.31. PP. 243-249 - Приложение №1], уровня гематокрита Н [Lowe G.D. Can haematological tests predict cardiovascular risk? Br. J. Haematol. 2006. Vol.133. PP. 239-240 - Приложение №2].
Однако оценка только по одному или двум параметрам крови не может всесторонне показать картину состояния больного.
Известен способ оценки риска тромботических событий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с ишемической болезнью сердца, заболеваниями коронарных и периферических артерий. Данный способ заключается в том, что к взятым пробам крови добавляют цитрат натрия в отношении 9:1, помещают пробы в приемник-анализатор прибора, запускают программы измерения времени закрытия апертур специальной кассеты, которая покрыта одним из индукторов агрегации тромбоцитов, получают искомые значения и трактуют по ним результаты исследования больного. Этот способ следует из ряда нижеследующих отечественных и зарубежных публикаций [Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. Москва. 2001. - С 43-44., Chang Y.W., Liao C.H., Day Y.J. Platelet function analyzer (PFA-100) offers higher sensitivity and specificity than thromboelastography (TEG) in detection of platelet dysfunction. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2009. Sep.Vol.47(3). PP. 110-7 - Приложение №3;
Linnemann В., Schwonberg J., Rechner A.R., Mani H., Lindhoff-Last E. Assessment of clopidogrel non-response by the PFA-100(R) system using the new test cartridge INNOVANCE(R) PFA P2Y. Ann Hematol. 2010. Jan 5., Linnemann В., Prochnow S., Mani H., Schwonberg J., Lindhoff-Last E. Variability of non-response to aspirin in patients with peripheral arterial occlusive disease during long-term follow-up. Ann Hematol. 2009. Oct. Vol.88(10). PP.979-88. - Приложение №4;
Christie D.J., Kottke-Marchant K., German R.T. Hypersensitivity of platelets to adenosine diphosphate in patients with stable cardiovascular disease predicts major adverse events despite antiplatelet therapy. Platelets. 2008. Mar. Vol.19(2). PP. 104-10 - Приложение №5].
Однако способ имеет недостатки, к которым следует отнести использование цитратного образца крови, который не подвергается рекальцификации, что приводит к нефизиологической концентрации ионов кальция и искажению характеристик коагуляционного звена системы тромбообразования. Другим недостатком способа, описанного во всех вышеназванных публикациях, является то, что он основан на использовании прибора, принцип работы которого заключается в исследовании ламинарного, а не турбулентного тока крови, характерного для кровотока в коронарных артериях у больных с ОКС. То есть снижается точность и объективность оценки состояния больного с ОКС. Кроме того, аппарат и расходные материалы к нему дороги и малодоступны для широкого использования.
Известен также способ оценки риска повторных тромботических событий, основанный на анализе биохимических показателей, например авторское свидетельство SU на изобретение №1138122 с приоритетом от 05.02.1975 г. «Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений у больных инфарктом миокарда». В данном способе определяют содержание антиплазминов и урокиназную активность мочи.
Однако способ не соответствует современному уровню развития медицины и имеет, в основном, историческое значение.
Известен также «Способ диагностики начинающихся нарушений агрегационной функции тромбоцитов» [патент RU на изобретение №2286580]. На предметное стекло наносят по 0,02 мл стандартизированной плазмы обследуемого и по 0,02 мл раствора физиологических индукторов агрегации, в качестве которых используют АДФ, коллаген, тромбин и адреналин. Определяют время агрегации для каждого индуктора. Вычисляют среднее время агрегации, при его значении выше нормы считают, что состояние агрегационной функции тромбоцитов носит характер геморрагической тромбоцитопатии, а при значении ниже нормы - тромбофилической тромбоцитопатии.
Однако данный способ не учитывает показатели коагуляционного звена гемостаза, что снижает объективность и точность оценки состояния больного, что крайне нежелательно в оценке состояния для больных с ОКС.
Известен также «Способ определения прогноза нестабильной стенокардии» [патент RU на изобретение №2123700], включающий многофакторный дискриминантный анализ состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза и характера нарушений состояния кровяных пластинок. Прогноз заболевания определяют по уровню трех компонентов, содержащихся в тромбоцитах больного: холестерина 64-76%, фосфатидилхолина 71-76%, сфингомиелина 63-76%.
Однако данный способ не обеспечивает конкретной оценки прогноза. Возможности получения разных параметров, укладывающихся по значениям внутрь каждого из названных в патенте №2133700 диапазонов и совокупность в виде числа сочетаний не позволяет практическим врачам определить какой прогноз - благоприятный или неблагоприятный ждет конкретного больного, обследуемого по данному способу.
Известен также «Способ прогнозирования течения острого инфаркта миокарда», [патент RU на изобретение №2121691], включающий исследование биохимических показателей крови больного в динамике с последующим прогнозированием неблагоприятного течения заболевания. В качестве исследуемого показателя используют протромбиновый индекс, а неблагоприятное течение заболевания прогнозируют при снижении индекса с третьих на четвертые сутки от начала заболевания.
Недостатком способа является малая чувствительность и малая специфичность для оценки риска повторных тромботических событий. Данный способ базируется на изучении протромбинового индекса, величина которого определяется функциональной активностью и количеством коагуляционных факторов - II, VII, V и X, и чувствительностью использованного тромбопластина. То есть, с одной стороны, используется оценка исключительно коагуляционного звена системы свертывания крови и не учитывается тромбоцитарный механизм гемостаза. С другой стороны, указанный параметр обладает высокой вариабельностью и низкой воспроизводимостью в условиях различных лабораторий.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ оценки риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST» [патент RU на изобретение №2312589], согласно которому больному проводят электрокардиографическое исследование, ангиографическое исследование и биохимическое исследование крови, и, учитывая наличие стеноза коронарной артерии более 50% на ангиограмме, наличие депрессии сегмента ST в совокупности с отрицательным зубцом Т в одном отведении ЭКГ-отведении, наличием нарушений ритма сердца, уровнем тропонина Т при поступлении в блок интенсивной терапии, определяют степень риска неблагоприятных коронарных событий по математической формуле.
Основной недостаток данного способа - невозможность оценить риск неблагоприятных событий у больных с ОКС с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Кроме этого, способ инвазивен, т.е. требуется проведение сложной диагностической процедуры - коронароангиографии, что возможно только при наличии ангиографа и обученных специалистов по инвазивной кардиологии, а также дорогостоящих реактивов и аппаратов для определения уровня тропонина, что ограничивает применение данного способа только высокоспециализированными стационарами.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение объективности способа оценки риска повторных тромботических событий у больных с ОКС при его простоте и при снижении стоимости оценки.
Сущность предлагаемого изобретения характеризуется тем, что проводят исследование крови по следующему алгоритму: осуществляют забор венозной крови и готовят образцы проб цельной крови, определяют уровень гематокрита (Н), количество эритроцитов (Е) и тромбоцитов (Р), фиксируют их, оценивают значения названных показателей; в случаях, если они укладываются в интервалы установившихся значений этих показателей для больных с ОКС, готовят образцы для определения времени аденозинфосфат-индуцированного - АДФ-индуцированного свертывания (А) крови, для чего из цельной крови готовят образец цитратной крови в количестве 0,4 мл и делят его на две пробы по 0,2 мл, каждую из которых вносят в измерительную кювету, рекальцифицируют при температуре 37°С в течение 2 минут, затем в каждую кювету с пробой помещают магнитный шарик-мешалку, проводят запуск измерения и через три секунды вводят 0,1 мл раствора АДФ; после образования сгустка фиксируют время длительности процесса для каждой пробы отдельно, считают среднее арифметическое полученных значений АДФ, оценивают в баллах полученные значения каждого из названных показателей:
Показатель
1 балл
2 балла
3 балла
A
≥101 сек
81-100 сек
≤80 сек
H
45-48%
-
-
E
2,99-3·10<sup>12</sup>/л
3,1-4,5·10<sup>12</sup>/л
4,51-5,65·10<sup>12</sup>/л
P
149-200·10<sup>9</sup>/л
201-449·10<sup>9</sup>/л
450-530·10<sup>9</sup>/л
по суммарному значению показателей в баллах∑=А+Н+Е+Р
судят о риске повторных тромботических событий: при значениях
∑=3-4 балла - низкий риск,∑=5-6 баллов - средний риск,∑=7-10 баллов - высокий риск.
Технический результат заявляемого изобретения и отличия заявляемого способа. При разработке заявляемого способа оценки риска повторных тромботических событий у больных с ОКС за счет изучения искусственно смоделированной авторами ситуации образования тромба в коронарных артериях in vitro авторам удалось подобрать параметр оценки риска повторных тромботических событий (АДФ индуцированное время свертывания цельной крови), который, по мнению Заявителя, до настоящего времени не был известен. В отличие от применяемых в настоящее время средств для оценки риска повторных тромботических событий в сходных клинических ситуациях, в данном способе используются следующие атрибуты технического решения: использование цельной крови, стандартного коагулометра с магнитным шариком-мешалкой, АДФ как индуктора процесса свертывания крови. До сих пор исследователями использовались образцы плазмы крови (бедной тромбоцитами), тромбоцитарная или эритроцитарная взвесь для определения параметров системы гемостаза, рассматриваемых в качестве маркеров тромбообразования. Использование заявителем образца цельной крови является отличием изобретения, оно не является очевидным. АДФ до настоящего времени активно используется как индуктор агрегации тромбоцитов в методиках изучения их функциональной активности. Однако для инициации процессов тромбообразования в цельной крови у пациентов с ОКС с целью исследования риска повторных тромботических событий АДФ не использовался. Использование магнитного шарика-мешалки в коагулометрах различного типа было обусловлено необходимостью перемешивания для контактного взаимодействия факторов свертывания крови в агрегометрах для создания определенного напряжения сдвига на поверхности тромбоцитов, необходимой для их активации. В то время как применяемый в заявляемом способе магнитный шарик-мешалка обеспечил моделирование турбулентных потоков крови, образующихся на участке дестабилизирущейся бляшки в сосуде больного с ОКС. Преимущества названных заявляемых приемов более точно создают ситуацию тромбообразования in vitro. Сочетание гематологических показателей совместно со временем АДФ индуцированного свертывания крови ранее не использовалось для вывода о степени риска тромбообразования. В этом также отличие способа. Подобное ранжирование названного набора четырех выбранных параметров по степени выраженности изменений каждого из них также ранее не использовалось, поскольку не были известны (не были выявлены) до настоящей заявки k интервалы значений показателей, сложившихся и характерных для больных с ОКС и вошедшие в основу выводов об оценке риска повторных тромботических событий в данном изобретении.
Способ техничен и технологичен с первой манипуляции до, практически, последней операции - обработки полученных данных, поскольку все манипуляции: забор крови, выбор и приготовление проб, воздействие реактивами на пробы, время инкубации, порядок действий в заявляемом способе - признаки технически осуществляемого действия.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом. У пациентов с ОКС в первые сутки поступления в стационар производят взятие образца венозной крови в две пробирки по 5 мл в каждую. Кровь из одной пробирки требуется для определения стандартных параметров гематограммы: уровня гематокрита, количества эритроцитов и количества тромбоцитов любым доступным персоналу способом. Для увеличения скорости желательно использование автоматического гематологического анализатора. Фиксируют полученные значения и оценивают полученные результаты трех названных параметров.
12
9
При оценке полученных значений Н, Е и Р сравнивают их с соответствующими значениями этих же характеристик, полученными ранее авторами изобретения в результате исследования всех кардиологических больных с ОКС, поступивших в Саратовский НИИ кардиологии. Авторы изобретения обнаружили в результате длительных исследований, что для всех этих больных с ОКС, не имеющих гематологических патологий, значения Н, Е, Р укладываются во вполне определенные диапазоны значений; гематокрит Н 30-48%, эритроциты Е 2,99-5,65·10/л, тромбоциты Р 149-530·10/л. Если у больного с ОКС значения Н, Е и Р выпадают за сложившиеся диапазоны значений, у него следует искать гематологическое заболевание, например, анемию. Это подтверждает опыт исследования. Полученные авторами дополнительные сведения о значениях Н, Е и Р являются новыми, значимыми аналогично справочным. Находящиеся внутри диапазонов значения являются устоявшейся нормой для больных с ОКС. Итак, если полученные значения параметров укладываются в интервалы сложившихся значений для больных с ОКС, персонал переходит к определению последнего, четвертого, параметра (Если же, по крайней мере, один из первых трех параметров не уложился в норму, для этого больного данный способ не используют, а производят ему другие исследования крови на предмет установления более точного возможно скорректированного диагноза).
Затем продолжают способ для тех больных с ОКС, кому он подходит. Цельную кровь из другой пробирки стабилизируют цитратом натрия в стандартном соотношении 9:1. Определение времени АДФ индуцированного свертывания крови осуществляют следующим образом (объем образца крови 0,4 мл цитратной крови; время измерения на одного пациента ~5 минут):
включают и прогревают коагулометр в соответствии с инструкцией по его применению;
приготовляют и прогревают используемые реактивы до 37°С в соответствующих ячейках коагулометра;
делят образец крови на две пробы по 0,2 мл каждая;
вносят в каждую измерительную кювету по 0,2 мл цитратной цельной крови;
2
затем вносят в кювету по 0,1 мл титрованного раствора СаСl;
включают таймер на 120 секунд;
переносят на 119-й секунде кювету в измерительный канал, на 120-й секунде по звуковому сигналу коагулометра помещают в каждую из них шарик-мешалку с использованием дозатора;
производят запуск измерения, на 3-й секунде которого вносят в кюветы по 0,1 мл 0,2 ммоль/л раствора АДФ;
при образовании в пробе сгустка коагулометр останавливает таймер и издает звуковой сигнал;
фиксируют время образования кровяного сгустка отдельно для каждой пробы;
рассчитывают среднее арифметическое время АДФ-индуцированного свертывания крови для каждого пациента, которое принимают за определяемый показатель для конечного расчета;
складывают все четыре параметра, приведенные к единице измерения в баллах, и трактуют результаты.
При этом ранжирование параметров и расчет ведут с учетом нижеследующего.
Время АДФ индуцированного свертывания крови (А): менее 80 секунд - 3 балла, 81 - 100 секунд - 2 балла, 101 секунда и выше - 1 балл;
Гематокрит (Н): 45-48% - 1 балл, 30-44%- 0 баллов,
12
12
12
Количество эритроцитов (Е): 2,99-3·10/л - 1 балл. 3-4,5·10/л - 2 балла, 4,51-5,65·10/л - 3 балла.
9
9
9
Количество тромбоцитов (Р): более 450·10/л - 3 балла, 201-449·10/л - 2 балла, менее 200·10/л - 1 балл.
Для удобства и наглядности расчета можно использовать таблицу
Показатель
0 баллов
1 балл
2 балла
3 балла
Время АДФ индуцированного свертывания крови (А)
-
≥101 сек
81-100 сек
≤80 сек
Гематокрит (Н)
30-44%
45-48%
-
-
Количество эритроцитов (Е)
2,99-3·10<sup>12</sup>/л
3,1-4,5·10<sup>12</sup>/л
4,51-5,65·10<sup>12</sup>/л
Количество тромбоцитов (Р)
149-200·10<sup>9</sup>/л
201-449·10<sup>9</sup>/л
450-530·10<sup>9</sup>/л
по суммарному значению показателей ∑=А+Н+Е+Р в баллах судят о риске повторных тромботических событий: при значении ∑, равной 3-4 балла - низкий риск; при ∑=5-6 баллов - средний риск, при ∑=7-10 баллов - высокий риск.
9
12
В отделении интенсивной терапии Саратовского НИИ кардиологии обследованы в соответствии с вышеописанной методикой группа клинически здоровых лиц и группа пациентов с острым коронарным синдромом, включающим в себя нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST. У больных с ОКС результаты теста сопоставляли с клиническим исходом заболевания - смертью, развитием осложнений, рецидивов заболевания. Время АДФ индуцированного свертывания крови у клинически здоровых пациентов - 120,81±45,57 секунд, для пациентов с ОКС - 95,56±31,84 секунд (различия статистически достоверны: р level теста Краскелл-Уоллиса равен 0,034). Применение заявляемого способа оценки риска повторных тромботических событий для прогнозирования клинических исходов; правильная классификация пациента в 76,8% случаев. Клинический пример: пациентка Н., 54 лет, поступила в клинику с диагнозом: ИБС. Q-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, артериальная гипертония III стадия. Время АФД индуцированного свертывания крови 66 секунд, количество тромбоцитов 293·10/л, количество эритроцитов 5,2·10/л, гематокрит 46%. Риск повторных тромботических событий - 9 баллов. Проводилась стандартная терапия согласно рекомендациям Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. После достижения улучшения состояния больная была выписана. Амбулаторно ежедневно принимала назначенные препараты. Спустя 20 дней больная поступила с диагнозом: Нестабильная стенокардия. Вывод о риске повторных тромботических событий подтвердился.
Вышеизложенное свидетельствует об адекватности, достаточной чувствительности и пользе заявляемого способа для объективной оценки риска повторных тромботических событий у больных с ОКС.
Медико-социальный эффект предлагаемого способа заключается в более объективной оценке риска повторных тромботических событий.
Впервые предложен основанный на изучении точного времени АФД индуцированного свертывания цельной нефракциопироваиной крови способ оценки повторных тромботических событий у пациентов с ОКС. Кроме того, новизной заявленного способа является и использование конкретных четырех названных показателей одновременно в одном способе оценки риска повторных тромботических событий у больных с ОКС.
2
Экономический эффект предлагаемого способа, по сравнению с используемыми, заключается в значительном сокращении расходов на исследование. Например, средняя цена картриджа PFA COLLAGEN/ADP CARTMG для способов - аналогов (см. Приложение 1-5) на 20 измерений составляет 10817,3 рублей, то есть стоимость только катриджа для исследования для одного пациента составляет порядка 1081,73 рублей. В то время как стоимость 1 флакона 5 мл кальция хлорида (0,025 М титрованный раствор СаСl) составляет 50 рублей, 1 флакона АДФ (АДФ - аденозиндифосфат, лиофильно высушенный из 1,0 мл в концентрации 0,2 ммоль/л) - 110 рублей (НПО «РЕНАМ»). Суммарно стоимость расходных материалов для обследования одного больного по заявляемому способу составляет 24 рубля. Стоимость исследования новым способом в десятки раз ниже только за счет расходных материалов, не считая дорогостоящего оборудования.
Способ дает возможность прогнозирования течения заболевания в первые часы поступления больного в любое медицинское учреждение, где имеется лаборатория, оснащенная коагулометром, врач-лаборант которой может обработать данные общего анализа крови и АДФ индуцированного времени свертывания крови.
Разработанная технология по заявляемому способу расширяет арсенал средств объективного контроля состояния больных с ОКС.