СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРОФОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
METHOD OF EVALUATING DEGREE OF SEVERITY OF TROPHOLOGICAL INSUFFICIENCY IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

Изобретение относится к медицине, пульмонологии, общей терапии, конкретно, к способам оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости экономически развитых и развивающихся стран [1]. Согласно прогнозу, составленному экспертами ВОЗ до 2020 г., ХОБЛ станет одной из самых распространенных болезней и войдет в число лидирующих причин смертельных исходов [1]. Исследованиями последних лет установлено, что ХОБЛ характеризуется не только патологическим бронхолегочным процессом, но и изменениями функционирования органов и систем внелегочной сферы [2, 3, 4]. Системные эффекты, в основе которых лежит изначально воспалительная концепция основной болезни, отягощают течение и прогноз заболевания [2, 5, 6]. Нарушения в метаболическом гомеостазе больных ХОБЛ, проявляющиеся снижением общей массы тела, истощением подкожно-жировой основы, мышечной ткани - являются наиболее важными проблемными аспектами [5, 6, 7]. С учетом важной роли трофологического статуса (питательного статуса) в прогнозе ХОБЛ, относительно недавно предложены новые методы оценки тяжести состояния больных. В.R.Celli и соавт. (2004 г.) разработали индекс BODE, объединяющий респираторные и системные проявления ХОБЛ, включающие в группу оценочных параметров тяжести заболевания, - индекс массы тела (ИМТ) [8].
Трофологический статус отражает количество массы, структуры тела, а также совокупность метаболических процессов, обеспечивающих устойчивый гомеостаз.
Известен способ оценки состояния трофологического статуса путем определения соматометрических показателей, характеризующих состояние структуры организма. Масса тела (MT) - не только один из важнейших показателей трофологического статуса [9, 10, 11], но и характеризуется как интегральное понятие, включающее ряд важных компонентов структуры тела. Дефицит массы тела может быть обусловлен за счет любого компонента структуры тела, ведущими из которых являются жировой и белковый компоненты. В свою очередь нарушение метаболизма основных веществ (жиров, белков, углеводов) приведет к развитию трофологической недостаточности, функциональной недостаточности органов и систем. Общее количество жировой ткани организма и ее суммарный энергетический резерв отражает лептин - гормон жировых клеток (адипоцитов) [12, 13]. Низкий уровень лептина отражает дефицит пула жировых клеток и недостаточный энергетический резерв жировой ткани, что характеризует наличие не только ТН, но и низкоэнергетический резерв жировой ткани организма. Вследствие этого определение объективных показателей, отражающих дефицит компонента структуры массы тела, является клинической необходимостью в обследовании данной категории больных.
2
2
Наиболее близким к предлагаемому является способ оценки трофологического статуса путем определения индекса массы тела (ИМТ), который вычисляют как отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат: ИМТ=МТ/Рост (кг/м).
Интерпретацию значений ИМТ проводят по классификационным критериям для этого показателя Kaplan-Meier [14].
2
2
2
2
В норме ИМТ определяется в диапазоне 20-24 кг/м. О трофологической недостаточности судят при снижении показателя ИМТ ниже 20 кг/м, при повышении значения ИМТ более 24 кг/м диагностируют избыточную массу тела, при ИМТ более 29 кг/м диагностируют ожирение [14].
Известный способ является недостаточно информативным с клинических позиций в отношении оценки степени тяжести трофологической недостаточности, поскольку нет четко установленных критериев, характеризующих это состояние. Он также является не информативным для установления характера дефицита структурных компонентов массы тела, в частности - истощения жировой ткани.
Новая техническая задача - повышение точности, клинической информативности способа оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких.
Для решения поставленной задачи в способе оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), заключающемся в определении показателя фактической массы тела М, дополнительно проводят исследование концентрации лептина сыворотки крови Л и вычисляют коэффициент трофологического статуса (КТС) по формуле
КТС=М/Л, где
М - масса тела, кг;
Л - показатель концентрации лептина сыворотки крови, нг/мл,
и при значении коэффициента, равном от 4 до 5, диагностируют отсутствие трофологической недостаточности,
при значении коэффициента, равном от 6 до 7, диагностируют умеренную степень трофологической недостаточности,
при значении коэффициента, равном от 14 до 18 и выше, диагностируют выраженную степень трофологической недостаточности.
Способ осуществляют следующим образом: больному с диагнозом ХОБЛ в программу стандартного обследования включают определение соматометрического показателя - массы тела (в кг) путем взвешивания на медицинских весах, и назначают исследование концентрации лептина сыворотки крови, затем вычисляют коэффициент трофологического статуса (КТС), как отношение показателя массы тела к показателю сывороточной концентрации лептина.
Коэффициент трофологического статуса (КТС)=М/Л,
М - масса тела, кг,
Л - показатель сывороточной концентрации лептина (нг/мл) и при значении коэффициента, равном от 4 до 5, диагностируют отсутствие трофологической недостаточности,
при значении коэффициента, равном от 6 до 7, диагностируют умеренную степень трофологической недостаточности,
при значении коэффициента, равном от 14 до 18 и выше, диагностируют выраженную степень трофологической недостаточности.
Таким образом, оценка трофологического статуса у больных ХОБЛ по отношению величины массы тела к показателю лептина сыворотки крови, оценивающего состояние жировой ткани и ее энергетический потенциал, является необходимым в обследовании этих больных. В случае выявленной таким образом трофологической недостаточности врач сможет применить методику коррекции соответствующего дефицитного состояния с целью поддержания устойчивого метаболического гомеостаза.
Пример №1.
Больной Ушаков А.Ф., 45 лет, наблюдается у врача пульмонолога с диагнозом: ХОБЛ I стадии. При очередном обследовании визуальных признаков трофологической недостаточности у больного не выявлено. В стандартный план обследования, помимо общеклинического, лабораторного исследований, было включено исследование согласно предлагаемому способу - определение фактической массы тела путем взвешивания больного на медицинских весах и дополнительно к этому - исследование сывороточной концентрации лептина методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Результаты исследований показали, что у пациента имеются положительные показатели фазы обострения ХОБЛ. Масса тела равна 73 кг, показатель лептина сыворотки крови равен 16,01 нг/мл, при этом значение КТС, определенное согласно предлагаемому способу, равно 4,6. Таким образом, у больного ХОБЛ трофологический статус не нарушен. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению пациента, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли только группы медикаментозных препаратов, направленные на купирование фазы обострения заболевания без медикаментозной коррекции трофологического статуса. Больному рекомендовано дальнейшее наблюдение в режиме диспансерного.
Пример №2.
Больной Загромов С.Н., 48 лет, наблюдается у врача пульмонолога с диагнозом: ХОБЛ II стадия. При очередном осмотре врачом, кроме жалоб и клинических данных, характеризующих ХОБЛ II стадии, предъявлялись жалобы на общую слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке. При физическом обследовании были выявлены некоторые признаки трофологической недостаточности - сухость кожи, умеренное истощение подкожного жира.
В стандартный план обследования больному было включено исследование согласно предлагаемому способу - определение фактической массы тела путем взвешивания больного на медицинских весах и дополнительное определение сывороточной концентрации лептина методом ИФА с последующим вычислением коэффициента трофологического статуса (КТС).
Результаты исследований показали, что у пациента имеются положительные показатели, характеризующие фазу обострения ХОБЛ, масса тела равна 68 кг, показатель лептина сыворотки крови равен 11,18 нг/мл, при этом значение КТС равно 6. Таким образом, у больного ХОБЛ имеются объективные данные, диагностирующие трофологическую недостаточность умеренной степени, проявляющуюся дефицитом массы тела, вследствие истощения жировой ткани, ее сниженного энергетического потенциала. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли группы медикаментозных препаратов, направленные как на купирование фазы обострения ХОБЛ, так и медикаментозная коррекция выявленной трофологической недостаточности умеренной степени. Больному были назначены поликомпонентные ферментные препараты, восстанавливающие пищеварение и абсорбцию жиров. Больному проведена пролонгированная терапия, в течение 2 месяцев, поликомпонентными ферментными препаратами с последующим контрольным исследованием КТС. Результаты контрольного исследования показали, что масса тела больного ХОБЛ увеличилась до 70 кг, суммарный показатель выделенного с фекалиями жира равен 16,01 г, КТС равен 4,4. Таким образом, у больного ХОБЛ восстановился трофологический статус. Рекомендовано наблюдение в режиме диспансерного.
Пример №3.
Больной Захарьин А.С., 52 лет, наблюдается у врача пульмонолога с диагнозом: ХОБЛ III стадии. Болеет в течение 28 лет. При очередном осмотре, кроме жалоб и клинических данных, характеризующих ХОБЛ III стадии, предъявлялись жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость. При физическом обследовании пациента обращало внимание состояние пониженного питания (трофологическая недостаточность), мышечное истощение, истощение подкожного жира. Чтобы решить вопрос о степени выраженности трофологической недостаточности в стандартный план обследования больного, было включено исследование, согласно предлагаемому способу, заключающееся в определении фактической массы тела путем взвешивания на медицинских весах и дополнительное исследование сывороточной концентрации лептина методом ИФА с последующим вычислением коэффициента трофологического статуса (КТС).
Результаты исследований подтвердили у пациента фазу обострения ХОБЛ и стадию болезни, масса тела составляла 68 кг, показатель лептина сыворотки крови равен 4,38 нг/мл, при этом значение КТС равно 15,5, что соответствует трофологической недостаточности тяжелой степени, характеризующий дефицит жировой ткани организма, ее низкий энергетический потенциал.
На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли не только группы медикаментозных препаратов, направленные на купирование фазы обострения ХОБЛ, но и медикаментозная коррекция трофологической недостаточности тяжелой степени. В программу лечения включены поликомпонентные ферментные препараты в режиме по 2 капсулы 3 раза в день во время основных приемов пищи.
С учетом высокого значения КТС врач назначила больному пролонгированную терапию поликомпонентными ферментными препаратами, которую больной должен принимать и после стационарного лечения с последующим контролем показателя КТС. Результаты исследования, проведенные через 7 месяцев, показали, что масса тела больного увеличилась до 70 кг, лептин сыворотки крови увеличился до 11,18 нг/мл, значение КТС равно 6. Таким образом, клиническое наблюдение показало, что у больного трофологическая недостаточность тяжелой степени выраженности переведена в умеренную степень, улучшилось общее состояние больного в плане переносимости физических нагрузок. Больному рекомендовано постоянно принимать поддерживающую терапию поликомпонентными ферментными препаратами и 1 раз в год контролировать показатель КТС.
Предлагаемые критерии подобраны на основании интерпретации клинических наблюдений.
Определение сывороточной концентрации лептина (в нг/мл) проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа, на тест-системе (DSL) производства США, согласно прилагаемой к набору инструкции. Регистрацию результатов анализов осуществляли на спектрофотометре при длине волны 450 нм, на иммуноферментном анализаторе «Multiskan» (Финляндия), с последующим построением калибровочных кривых с помощью специальной компьютерной программы.
2
Показатель концентрации лептина сыворотки крови у здоровой категории людей - контрольная группа (n-15), имеющих диапазон индекса массы тела от 20 до 24 кг/м, характеризовался выборочным средним значением 15,54±0,78 нг/мл (табл.1).
1
При постановке диагноза ХОБЛ и рандомизации больных по группам в зависимости от стадии заболевания мы руководствовались основными положениями программы GOLD 2006 (уровень снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ) [1]. Клинически больные находились в стабильной фазе заболевания. В исследование не включались больные IV стадии ХОБЛ - очень тяжелым течением, больные с декомпенсацией легочного сердца (функцию правого желудочка оценивали методом ультразвуковой допплерографии). Исключались пациенты, у которых были состояния, влияющие на уровни сывороточной концентрации лептина: прием глюкокортикостероидов, рак, болезни соединительной ткани, курение, проявления острого инфекционного воспаления.
1
1
1
1
1
1
Концентрация лептина сыворотки крови исследована у 83 больных ХОБЛ в возрасте 42-70 лет (65 мужчин, 18 - женщин), длительностью заболевания от 8 до 35 лет. При этом у 12 больных ХОБЛ по клинико-функциональным данным диагностировалась I стадия - легкая (ОФВ/ФЖЕЛ<70%, ОФВ≥80% от должного) - I группа; 36 больных имели II стадию - среднетяжелое течение (ОФВ/ФЖЕЛ<70%, 50%≤ОФВ<80% от должного) - II группа; у 35 больных определялась III стадия ХОБЛ - тяжелая (ОФВ/ФЖЕЛ<70%, 30%≤ОФВ<50% от должного) - III группа.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов стандартных прикладных программ. Результаты представлены в виде М±m, где М - среднее арифметическое, m - ошибка средней арифметической. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в наших исследованиях принимался ≤0,05.
Анализируемые в работе показатели сывороточной концентрации лептина у пациентов ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания представлены в таблице.
У больных I стадии/группы (n-12) ИМТ был в пределах диапазона нормы. Выборочное среднее значение концентрации лептина сыворотки крови (16,01±0,64 нг/мл) не имело статистически значимых отличий от группы контроля (Р>0,05).
В среднетяжелой стадии (II группа), в сравнении с группой контроля и с 1-й группой больных, сывороточная концентрация лептина снизилась в среднем в 1,4 раза (р=0,001).
В тяжелой стадии ХОБЛ (III группа), в сравнении с группой контроля и с 1-й группой больных сывороточная концентрация лептина снизилась в среднем в 3,7 раза (р=0,001).
131
Данные исследования показали, что в прогрессирование заболевания проявляется снижениями показателя сывороточной концентрации лептина, что отражает снижение энергетического потенциала жировой ткани Одним из триггерных факторов низкого уровня лептина, но данным наших исследований, является нарушение метаболизма жиров на уровне интестинального тракта. Изучение корреляционной зависимости между дефицитом массы тела пациентов с ХОБЛ и показателями экскреции I-триолеат-глицерина, выявило, что парный коэффициент корреляции равен r=0,72±0,04, (р=0,001), что означает высокую степень тесноты связи между двумя признаками. Анализ показал - дефицит массы тела пациентов ХОБЛ, наряду с другими патогенетическими факторами, связан с нарушением абсорбции жиров. Таким образом, оценивая трофологический статус у больных ХОБЛ, можно заключить, что одним из механизмов истощения жировой ткани, как одного из ведущих составляющих массу тела, является снижение абсорбции жира и повышенные потери ею с фекалиями, и эта зависимость имеет высокую степень тесноты связи. Истощение жировой ткани будет проявляться пониженной экспрессией лептина. Коэффициент трофологического статуса (КТС), где в числителе показатель лептина, будет увеличиваться, что свидетельствует о нарушении метаболического гомеостаза, вызванного развитием трофологической недостаточности.
При значении коэффициента, равном от 4 до 5, диагностируют отсутствие трофологической недостаточности,
при значении коэффициента, равном от 6 до 7, диагностируют умеренную степень трофологической недостаточности,
при значении коэффициента, равном от 14 до 18 и выше, диагностируют выраженную степень трофологической недостаточности.
Таким образом, предлагаемый способ оценки степени трофологической недостаточности больных ХОБЛ с помощью вычисления КТС позволяет более точно оценить истощение жировой ткани организма, связанного с нарушением метаболизма жиров, как одного из ведущих составляющих баланс массы тела.
Оценка степени выраженности трофологической недостаточности больных ХОБЛ по значению КТС позволяют определить объем терапии по ее коррекции, с целью снижения выраженности данного негативного риск фактора и улучшения качества жизни больных.
Источники информации
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary desease. NHLBI /WHO workshop report. Last updated 2006. www.goldcopd.org/.
2. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects ofchronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21 (2): 347-360.
3. Agusti A.G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc. Am. Thorac. Soc. 2005; 2: 367-370.
4. Man S.F. COPD as risk factor for cfrdiovascular morbidity and mortality. Proc. Am. Thorax Soc. 2005; 2 (1): 8-11.
5. Gray-Donald K., Gibbons L., Shapiro S.H. et al. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 961-966.
6. Landbo C., Prescott E., Lange P. et al. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160: 1856-1861.
7. Schols A. M. W. G., Slangen J., Volovics L., Wouters E.F.M. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 1791-1797.
8. Celli B.R., Cote C.C., Marin J.M. et al. The body - mass, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2004; 10: 1005-1012.
9. Grant G. Nutritional assessment in clinical practice. Nutr. in clinical practice, 1986; 1(1): 3-21.
10. Lucaski H. Methods for the assessment of human body compositioni traditional and neu. Am. J. Clin.Nutr. 1987; 46 (4): 537-556.
11. Луфт В.М., Ткаченко Е.И. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики. Военно-медицинский журнал, 1993; 12: 21-24.
12. Auwerx J. and Staels B. Leptin. Lancet, 1998; 351: 737-742.
13. Flier J. S. Leptin expression and action: new experimental paradiagns. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1997; 94: 4242-4245.
14. Kaplan E., Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observation. J. Am. Stat. Assoc. 1958; 53: 457-481.