СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF OSTEOMYELITIS OF DISTAL PART OF RADIAL BONE

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может использоваться при хирургическом лечении остеомиелита дистального отдела лучевой кости.
Известен способ хирургического лечения остеомиелита лучевой кости, описанный в сборнике - Хирургическая обработка очага остеомиелита (Хронический остеомиелит. Сборник научных трудов. Под ред. проф. Г.Д.Никитина. Труды ЛСГМИ, Ленинград, 1982, 134 с., с.30, с.79; Хирургическое лечение остеомиелита. / Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Санкт-Петербург, Издат-во "Русская графика", 2000, 287 с., с.90-94).
Известен также способ заполнения дефекта диафиза лучевой кости, образовавшийся после ее хирургической обработки, описанный в сборнике - Костная аутопластика (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. / Костная мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. Издательство "ЛИГ", 2002, 185 с., с.92-95. Хронический остеомиелит. Сборник научных трудов. Под ред. проф. Г.Д.Никитина. Труды ЛСГМИ, Ленинград, 1982, 134 с., с.30).
Недостатком хирургической обработки очага остеомиелита остается наличие костного дефекта или костной полости, которая вследствие неподвижности ее стенок представляет собой длительно незаживающую рану кости, составляя патоморфологическую основу хронического остеомиелита (Хронический остеомиелит. Сборник научных трудов. Под ред. проф. Г.Д.Никитина. Труды ЛСГМИ, Ленинград, 1982, 134 с., с.79).
В доступной литературе нами не обнаружен ни один способ хирургического лечения остеомиелита дистального отдела лучевой кости.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ костной аутопластики (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. / Костная мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. Издательство "ЛИГ", 2002, 185 с., с.93-94).
Способ заключается в замещении костного дефекта, образовавшегося после хирургической обработки очага, костным губчатым аутотрансплантатом и фиксации его металлической балкой с двумя винтами.
Недостатками данного способа являются:
- костную аутопластику при дефектах кожи и значительного воспаления окружающих мягких тканей невозможно выполнить;
- плохая приживляемость трансплантата из-за воспалительных изменениях в тканях на месте остеомиелитического дефекта, что способствует повышенному риску рецидивов - 6,4% (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. / Костная мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. Издательство "ЛИГ", 2002, 185 с., с.166);
- длительность послеоперационной иммобилизации - 4 месяца;
- наличие дефекта донорского места, а также травматичность способа;
- применение металлической балки с двумя винтами (металлоконструкции) при использовании способа-прототипа повышает риск повторного воспаления;
- длительность операции, составляющей в среднем 2 часа, что связано с необходимостью забора костного трансплантата;
- невозможность использования способа у некоторых категорий больных, в частности у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующих соматических заболеваний.
Задача изобретения - улучшение результатов хирургического лечения остеомиелита дистального отдела лучевой кости, заключающегося в снижении риска рецидива, сокращении сроков лечения, уменьшении травматичности операции, сокращении времени ее проведения, а также расширении контингента больных, не имеющих противопоказаний к операции.
Техническим результатом изобретения является возможность проведения пластики дефекта кости при дефиците кожных покровов и значительном воспалении окружающих мягких тканей, а также обеспечение постоянного кровоснабжения мышечного лоскута, замещающего костный дефект.
Технический результат изобретения достигается тем, что проводят хирургическую обработку очага остеомиелита, после чего образовавшийся костный дефект заполняют мышечным лоскутом, который формируют из musculus pronator quadratus и фиксируют его трансоссальными швами через дно дефекта.
Способ осуществляется следующим образом.
Разрез кожи производят по ладонной поверхности с иссечением свищевых ходов в пределах здоровых тканей, тупо и остро выделяют musculus pronator quadratus у места ее прикрепления к лучевой кости и мобилизуют. Осуществляют хирургическую обработку очага остеомиелита (некрэктомия, секвестрэктомия, удаление гнойных грануляций) с помощью долот и острых ложек до симптома "кровавой росы". Обработка костного дефекта завершается промыванием раны растворами хлоргексидина и перикиси водорода, которые удаляются с помощью аспиратора. Свободный конец лоскута фиксируют трансоссальными швами через дно костного дефекта. Рану послойно ушивают, дренируют. Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовой лонгетной повязки.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:
- костный дефект, образовавшийся после хирургической обработки очага остеомиелита, заполняют мышечным лоскутом;
- мышечный лоскут формируют из musculus pronator quadratus;
- мышечный лоскут фиксируют трансоссальными швами через дно дефекта.
Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым результатом.
Заполнение костного дефекта, образовавшегося после хирургической обработки очага остеомиелита, мышечным лоскутом, в отличие от ранее применявшейся костной пластики, обеспечивает наилучшее кровоснабжение и трофику костной ткани, а также выполняет дренажную функцию.
Формирование мышечного лоскута из m. pronator quadratus на центральной ножке не требует дополнительного хирургического доступа и позволяет сохранить функцию данной мышцы без изменения, что обеспечивает полноценное ротационное движение кисти и предплечья. Это является преимуществом по сравнению с возможностью применения мышечной пластики с использованием мышечных лоскутов из других сегментов конечности.
Фиксация мышечного лоскута трансоссальными швами через дно костного дефекта обеспечивает надежное приживление мышечного лоскута к стенкам костного дефекта, а также сохранению анатомической целостности m. pronator quadratus, что способствует сохранению ее функции.
Примеры клинического выполнения способа.
Пример №1. И/б №16465. Больной К., 35 лет.
Поступил в клинику 16.10.07. Диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит нижней трети левой лучевой кости, дефект мягких тканей. Выполнена операция "Хирургическая обработка очага остеомиелита левой лучевой кости. Миопластика m. pronator quadratus". Под проводниковой анестезией разрез по ладонной поверхности с иссечением губовидного свища. Обнаружен некроз передней верхней стенки концов обоих отломков лучевой кости: на дистальном - 1,0×1,0 см, на проксимальном - 1,0×0,5 см. Некроз удален. Под ним в зоне перелома - полость с гнойными грануляциями и секвестрами. Полость обработана острыми ложками, обильное промывание антисептиками. Гемостаз. Костные отломки лучевой кости слабоконсолидированы регенератом по задней и нижней стенке. После обработки образовался костный дефект 2,0×1,5×1,5 см. Мобилизирована m. pronator quadratus, из которой сформирован лоскут на центральной ножке. Свободный конец лоскута введен в костный дефект и фиксирован трансоссальными швами через дно костного дефекта. Послойные швы на рану. 2 перчаточных дренажа. Асептическая повязка. Гипсовая лонгетная повязка до средней трети плеча. Швы сняты на 13-е сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением. Гипсовая повязка снята через 35 дней после снятия швов. После 2,5 месяцев восстановительного лечения функция кисти удовлетворительная.
Пример №2. И/б №7088. Больная А., 53 года. Поступила в клинику 22.04.05. Диагноз: Хронический послеоперационный остеомиелит нижней трети левой лучевой кости, металлоостеосинтез пластиной с винтами от 13.02.05, дефект мягких тканей. Выполнена операция "Удаление металлоконструкции. Хирургическая обработка очага остеомиелита левой лучевой кости. Миопластика m. pronator quadratus". Под проводниковой анестезией разрез по ладонной поверхности с послеоперационного рубца и губовидного свища. Обнаружен некроз передней стенки концов обоих отломков лучевой кости: на дистальном - 1,0×1,0 см, на проксимальном - 1,0×1,5 см. Некроз удален долотами и острыми ложками до жизнеспособных тканей. Обильное промывание антисептиками. Гемостаз. Костные отломки лучевой кости слабоконсолидированы регенератом по задней, верхней и нижней стенке. После обработки образовался костный дефект 2,0×2,0×1,5 см. Мобилизирована m. pronator quadratus, из которой сформирован лоскут на центральной ножке. Свободный конец лоскута введен в костный дефект и фиксирован трансоссальными швами через дно костного дефекта. Послойные швы на рану, 2 перчаточных дренажа. Асептическая повязка. Гипсовая лонгетная повязка до средней трети плеча. Швы сняты на 13-е сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением. Гипсовая повязка снята через 30 дней после снятия швов. После 2,0 месяцев восстановительного лечения функция кисти удовлетворительная.
Пример №3 (прототип)
(Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. / Костная мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. Издательство "ЛИГ", 2002, 185 с., с.93-94).
Больной Д., 34 года. Поступил в клинику с диагнозом: Хронический посттравматический остеомиелит, ложный сустав в нижней трети левой лучевой кости. Был получен открытый перелом в результате производственной травмы. Производилась первичная хирургическая обработка. Гипсовая иммобилизация в течение 5 месяцев. По снятии гипса рентгенологически поставлен диагноз: ложный сустав лучевой кости, осложненный посттравматическим остеомиелитом. В клинике проведена хирургическая обработка очага остеомиелита и костная аутопластика с фиксацией губчатого аутотрансплантата из подвздошной кости металлической балкой с двумя винтами. Иммобилизация гипсовой повязкой до 4 месяцев. На контрольных рентгенограммах отмечена консолидация. Свищей нет. Реабилитация 2 месяца. Функция удовлетворительная.
По заявляемому способу прооперировано 58 больных. Возраст больных - от 16 до 74 лет. 42 больных в трудоспособном возрасте. Мужчин - 40, женщин - 18. Из всего количества 3 пациента с диагнозом: хронический гематогенный остеомиелит лучевой кости; 2 - хронический посттравматический остеомиелит лучевой кости; 53 - хронический послеоперационный остеомиелит лучевой кости.
Осложнения наблюдались у 2-х больных (3,45%). У одного пациента наблюдалось нагноение послеоперационной гематомы, а у второго - рецидив связан с недостаточно радикальной хирургической обработкой очага остеомиелита.
Сроки лечения, включающие заживление раны и прекращение иммобилизации, заявляемым способом составляют в среднем: при сросшемся переломе лучевой кости - 21-28 дней; при ложном суставе и несросшемся переломе лучевой кости - 60-70 дней. По способу прототипу - 70 дней и соответственно 100-120 дней. Сроки лечения заявляемым способом при сросшемся переломе лучевой кости по сравнению с прототипом сокращаются на 42-49 дней, а при ложном суставе и несросшемся переломе лучевой кости - на 40-50 дней.
Время проведения операции по заявляемому способу в отличие от способа прототипа сокращается на время забора костного аутотрансплантата, что составляет в среднем 30-40 мин.
При использовании способа-прототипа риск рецидивов составляет 6,4% (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. / Костная мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. Издательство "ЛИГ", 2002, 185 с., с.166).
Таким образом, в отличие от прототипа, заявляемый способ позволяет производить пластику дефекта кости при дефиците кожных покровов и значительном воспалении окружающих мягких тканей, а также обеспечивает постоянное кровоснабжение мышечного лоскута, замещающего костный дефект, и не требует дополнительных операционных доступов для взятия трансплантата, вследствие чего уменьшается травматичность и сокращается время проведения операции, а также снижается риск рецидива, сокращаются сроки лечения и расширяется контингент больных, не имеющих противопоказаний к операции.