Способ лечения посттравматического синусита
METHOD OF TREATING POST-TRAUMATIC SINUSITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выборе метода лечения при консервативном лечении гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух и политравмы у пациентов с тяжелой сочетанной нейрохирургической травмой головы, находящихся на искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ).
Известно, что дорожно-транспортные происшествия остаются главной причиной травматизма современного общества. Пострадавшие, получающие тяжелые повреждения, доставляются в крупные многопрофильные центры политравмы.
Большинство пострадавших при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии имеют крайне тяжелое состояние, что требует проведения лечебно-диагностических мероприятий, в том числе интенсивной терапии, а зачастую и реанимационных мероприятий.
При поступлении пострадавших с повреждением головы, как правило, выполняется компьютерная томография и производится осмотр врачами специалистами, в том числе отоларингологом. Со стороны лор-органов часто диагностируется значительный полиморфизм повреждений околоносовых пазух. Наиболее часто отмечаются повреждения стенок верхнечелюстных пазух, клеток решетчатой и клиновидной кости.
Характеристика сочетанных черепно-мозговых травм такова:
I группа - тяжелая черепно-мозговая травма. Включает ушиб мозга средней и тяжелой степеней, сдавление мозга, диффузное аксональное повреждение; тяжелые внечерепные повреждения (переломы бедра, таза, плеча, обеих костей голени, позвоночника, множественные переломы ребер, челюстей, травмы органов грудной и брюшной полостей, множественные внечерепные повреждения).
II группа - тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения (переломы костей кисти, стопы, носа, одной из костей предплечья).
III группа - нетяжелая черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) и тяжелые внечерепные повреждения.
IV группа - нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.
При поступлении оценивается состояние тяжести пострадавшего, часто прогнозируют длительную искусственную вентиляцию легких по 10±3 суток.
Известно, что у пациентов с тяжелой сочетанной нейрохирургической травмой, находящихся на ИВЛ возможно развитие бактериального воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
Основными причинами этих заболеваний являются:
- обтурация полости носа вследствие выполнения назотрахеальной интубации, назогастрального зондирования;
- нарушение транспорта секрета и его застой вследствие вынужденного (лежачего) положения больного, а также отсутствие адекватной аэрации пазух ввиду обтурации общего носового хода, ИВЛ.
Применения дополнительных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений функционального состояния слизистой оболочки, оказывает положительное влияние, за счет улучшения частоты биения ресничек и, соответственно, состояния мукоцилиарного клиренса, а также теплообменных процессов в полости носа. В показателях меры кислотности водных растворов (далее - рН) в первые сутки имеют отличия в виде более щелочной среды у группы пострадавших, которые нивелируются с 5-х суток нахождения на искусственной вентиляции легких.
Учитывая тяжесть травмы и жизненно-важное нахождение в условиях нахождение пациентов на ИВЛ, важной задачей является профилактика развития осложнений, и, в частности, прерывание цепочки развития патогенеза, то есть перехода гиповентиляционного синусита в пиосинус.
Существующие в данной области методы лечения, в том числе и хирургические в концепции политравмы наносят дополнительную хирургическую травму организму, при хирургическом воздействии на каждую пораженную область, что обусловливает необходимость дальнейших разработок в этой области.
В настоящее время с целью лечения посттравматических синуситов у пациентов на искусственной вентиляции легких используют в частности хирургические подходы.
Большинство из них характеризуется:
- высокой травматичностью с широким расширением соустье всех пораженных пазух, что в свою очередь рассматривается в концепции нанесения дополнительной травмы пострадавшим, находящимся в тяжелом состоянии, нарушении структур лицевого черепа;
- дополнительной кровопотерей, частыми послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями ослабленного организма.
На этом фоне преимуществом обладают профилактические и консервативные методы лечения посттравматических синуситов с воздействием на клеточном уровне, а точнее коррекции окислительно-восстановительных процессов в клетке.
Вынужденное горизонтальное положение пациента в тяжелом и крайне-тяжелом состоянии в отделении реанимации и интенсивной терапии отделении после хирургической санации очагов инфекции оболочки околоносовых пазух (далее - ОНП) затрудняет отток патологического содержимого из просвета синусов через естественные соустья.
Застой и отсутствие эвакуации патологического содержимого пазухи ведет к возникновению гнойного процесса в синусе, отрицательной динамике неврологического статуса, развитию отека головного мозга, что обусловливает госпитальную летальность до 15,2%.
Ясно, что воздействие на слизистую полости носа у больных на ИВЛ необходимо осуществлять максимально щадяще, обеспечивать минимальный риск развития осложнений, травматических повреждений стенок пазухи и анатомических структур, граничащих с пазухой.
Также необходимо обеспечить возможность доступа лекарственных средств в полость пазух для воздействия их на слизистую оболочку пазух для ускорения санации воспалительного очага и сокращения сроков нахождения в палате интенсивной терапии.
Изобретение касается способа консервативного метода лечения пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, без нанесения дополнительной хирургической травмы области головы, профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений (сепсис, менингит).
Известен способ лечения синусита у пациентов острым бактериальным синуситом методом небулайзертерапии (см. Анготоева И.Б., Пшенников Д.С. «Лечение синуситов у пациентов острым бактериальным синуситом методом небулайзертерапии», Медицинский совет №6, Группа Ремедиум, Москва, 2018, стр. 84-88).
Способ включает применение ингаляционной терапии в случаях нетяжелого неосложненного течения острого бактериального риносинусита с целью уменьшения вреда системной антибиотикотерапии.
Поскольку все местные медикаменты в виде спрея или капель для лечения острого риносинусита действуют ограниченно только в полости носа, в основном в зоне общего носового хода, решить эту проблему может ингаляционный способ доставки лекарственного препарата.
Небулайзерные ингаляции (аэрозольтерапия) образуют не менее 50% лекарственных частиц размером от 1 до 5 мкм. Основной целью ингаляционной терапии является достижение максимального терапевтического эффекта при топическом применении в дыхательных путях и значительном снижении системных нежелательных реакций.
Лекарственный препарат действует непосредственно в месте патологического процесса при большей площади контакта.
Недостатком данного способа является то, что он предназначен для только пациентов с носовым дыханием, невозможно использовать небулайзертерапию у пациентов в тяжелом, либо крайне-тяжелом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ лечения синуситов, включающий воздействие положительным давлением на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух посредством герметичного носового средства, контактирующего с лицом пациента, очищение полости носа от слизи и введение лекарственных средств (см. Тарасов Д.И., Марков Г.И., Козлов B.C. «Инструкция по применению синус-катетера ямик-321», методические рекомендации, ЯГМИ, Ярославль, 1987, стр. 15-19).
При осуществлении данного способа производят установку синус-катетера в полость носа после анемизации слизистой оболочки носа и аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина. Далее при помощи шприца вводят воздух (около 10 мл) в задний баллон и передний. После проверки системы на герметичность, шприцом создают попеременно отрицательное и положительное давление в ОНП, с помощью чего производится эвакуация патологического содержимого, при этом голова пациента наклонена вперед и в сторону, противоположную той половине носа, где установлен синус-катетер. После этого пациента переводят в положение «лежа на боку», голова свисает с плеча в сторону пораженных пазух. Затем аналогичным образом в полость ОНП вводят лекарственный препарат.
Применение синус-катетера ЯМИК (Ярославские Маркова и Козлова) улучшает отток содержимого из пазух за счет создания отрицательного давления в полости носа, позволяет осуществить одномоментную санацию верхнечелюстных, лобных, клиновидных пазух.
Недостатками данного способа является то, что:
- данный вид лечения носит кратковременный характер;
- воздействие лекарственных веществ на слизистую оболочку пазухи кратковременно, отсутствует техническая возможность пролонгированного введения лекарственного раствора в полость пазухи;
- выполнение способа невозможно при лечении осложненных форм синуситов;
- использование способа у пациентов на ИВЛ не представляется возможным ввиду вынужденного горизонтального положения тела и невозможности смены положения головы;
- способ имеет большое количество противопоказаний: нарушения свертывающей системы крови, деформации и аномалии перегородки носа, пожилой возраст и т.д., что существенно ограничивает возможности его применения.
- использование у пациентов только с самостоятельным носовым дыханием;
- нет доказанного положительного воздействия на слизистую оболочку с позиций устранений явлений тканевой гипоксии;
- воздействие на слизистую оболочку полости носа отрицательным давлением может привести к развитию осложнений у пациентов на ИВЛ;
- использование данного способа сопряжено с применением аппликационной анестезии лидокаином 10%, что может вызвать аллергическую реакцию по типу отека Квинке, которую вовремя можно не оценить, учитывая тяжесть состояния нашей категории пациентов.
Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности лечения синуситов у пациентов на искусственной вентиляции легких путем активации аэробного гликолиза и улучшения показателей мукоцилиарного транспорта за счет устранения явлений тканевой гипоксии для снижения количества осложнений и сокращения сроков реабилитации пациента.
Для достижения указанного технического результата в способе лечения посттравматического синусита, предназначенном для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких без самостоятельного носового дыхания, включающем воздействие положительным давлением воздуха на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух посредством герметичного носового средства, контактирующего с лицом пациента, введение лекарственных средств, согласно изобретению, в качестве герметичного носового средства используют маску, которую подбирают, учитывая физиологические особенности пациента, обеспечивая при этом герметичность соединения маски с лицом при создании избыточного давления, а воздействие положительным давлением воздуха проводят при следующих физических показателях: длительность воздействия составляет 4,0-4,5 часа, давление воздуха составляет 4,5-5 hPa, температура воздуха составляет 20-23°С, дополнительно ежедневно проводят оценку функционального состояния слизистой оболочки полости носа пациента, при этом оценивают двигательную активность мукоцилиарного клиренса путем подсчета движения маркера угольной пыли, определяя частоту биения ресничек мерцательного эпителия, также оценивают состояние функции кондиционирования посредством проведения термометрии полости носа, также оценивают кислотно-основное состояние в полости носа посредством проведения рН-метрии назального секрета, при этом воздействие прекращают при переводе пациента на самостоятельное дыхание.
Также, согласно изобретению, постоянное нагнетание воздуха осуществляют через систему фильтров и увлажнитель.
Для уменьшения проявлений тканевой гипоксии было выбрано направление, способствующее усилению кровоснабжения слизистой оболочки, влияющее на восстановление работы мукоцилиарного клиренса.
На начальном этапе исследования мы выявили, что при переходе пациентов с искусственной вентиляции легких на самостоятельное дыхание снижается вероятность возникновения гнойно-воспалительных реакций со стороны полости носа и околоносовых пазух.
Эксперименты показали, что усиление поступления воздуха в полость носа оказывает положительное воздействие путем активации аэробного гликолиза.
Заявляемый способ лечения посттравматического синусита обеспечивает процесс искусственной вентиляции полости носа и околоносовых пазух постоянным положительным давлением у пациентов с тяжелой сочетанной нейрохирургической травмой головы, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Заявляемый способ позволяет отправлять непрерывный поток воздуха через нос в период отсутствия носового дыхания у пациентов, вынужденных длительно находиться в горизонтальном положении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Данный способ обеспечивает постоянное нагнетание воздуха, пропущенного через систему фильтров и увлажнитель, в полость носа через герметичную носовую маску посредством воздуховодной трубки, соединенной с маской, которая не допускает потери давления и обеспечивает требуемый объем ингалируемой газовой смеси.
Заявленный способ обеспечивает 95% всех вдохов и выдохов, не допускает потери давления воздуха, поддерживает физиологический 4,0-4,5 hPa, сравнимый с носовым дыханием объем вдыхаемого воздуха у пациентов в тяжелом состоянии, на ИВЛ.
Указанный встроенный увлажнитель воздуха позволяет исключить нежелательный побочный эффект в виде чрезмерной сухости слизистой оболочки полости носа при всех сеансах использования вентиляции полости.
Так как маска непосредственно контактирует с лицом пациента, то необходимо правильно подобрать ее тип и размер, комфортно зафиксировать ее на лице. Поэтому перед лечением экспериментально подбирают наиболее комфортный тип и размер маски, обеспечивающий герметичность соединения маски с лицом при создании избыточного давления.
Также у большинства пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой, находящихся на ИВЛ имеет место постановка назогастрального зонда для парентерального питания пациента, что в свою очередь усложняет подбор носовой маски и соблюдение герметичного ее прилегания в процессе вентиляции полости носа.
В нашей практике мы дополнительно использовали марлевую турунду, смоченную в вазелиновом масле и обмотанную вокруг назогастрального зонда, которая позволяла добиться герметичности при установке маски.
Для проведения рациональной искусственной вентиляции полости носа и околоносовых пазух определяют адекватные физические показатели, при которых производят воздействие.
При проведении вентиляции полости носа такими показателями является 4 характеристики:
- длительность воздействия (время вентиляции);
- давление воздуха (миллиметры водного столба);
- температура воздуха;
- влажность воздуха.
Первой и одной из самых значимых характеристик проведения искусственной вентиляции носа постоянным положительным давлением в наших исследованиях являлась длительность воздействия.
Определение данной характеристики было выполнено экспериментальным путем, в результате которого отмечается стабильное улучшение показателей мукоцилиарного транспорта (далее - МЦТ) слизистой оболочки полости носа при вентиляции постоянным положительным давлением полости носа в диапазоне 4,0-4,5 часа.
Такой показатель вентиляции полости носа как давление воздуха определялся индивидуально в процессе первого запуска аппарата. Критериями был факт субъективного ощущения пациента - вентиляция не должна причинять какие-либо болезненные ощущения, не должна нарушать сон пациента, а также при правильно подобранной носовой маске давление воздуха не должно быть избыточным, что могло проявлять подтравливанием воздуха из-под маски в области боковых скатов носа или верхней губы. Эксперименты показали, что средние показатели давления воздуха у пациентов составили 4,5-5 hPa.
Температура воздуха, подаваемого в полость носа аппаратом, совпадала с температурой воздуха в помещении, где производилось лечение - 20-23°С и была наиболее комфортной для всех исследуемых.
Заявляемый способ позволяет не только использовать автоматический режим, не требующий ручной коррекции, но и выполнять процедуры без непосредственного присутствия персонала, поскольку может проходить в ночные часы.
Таким образом, длительное использование увлажненного воздуха способом постоянного положительного давления обеспечивает очистку раны от тканевого детрита и патологического отделяемого, обеспечивает поступление воздуха в полость пазух и достаточную аэрацию пазухи, а использование антибактериальных растворов оказывает прямой подавляющий эффект на микрофлору.
Усиление частоты биения ресничек и нормализации теплообмена путем диффузии кислорода в клетки эпителия и стимуляции аэробного гликолиза, повышение количества макроэргов (АТФ) и соответственно усиление двигательной активности ресничек эпителия позволяют улучшить показатели функционального состояния слизистой оболочки и мукоцилиарного клиренса.
В результате происходит улучшение показателей реологических свойств слизистого секрета, что способствует прогрессивному восстановлению слизистой оболочки полости носа у больных на искусственной вентиляции носа, уменьшению гнойно-воспалительных осложнений, что ведет к сокращению сроков пребывания в палате реанимации и интенсивной терапии, снижению инвалидизации.
Восстановление функциональных показателей наблюдалось с первых суток, однако значительный эффект очевиден с 2-3-х суток лечения. К этому периоду становится очевидным значительное улучшение общего самочувствия пациента, перевод на самостоятельное дыхание.
Также процесс выздоровления позволяют ускорить санации тканевого детрита и патологического отделяемого из полости носа, воздействия на патогенную микрофлору.
С целью повышение эффективности лечения пациентам выполняют инструментальную санацию полости носа и анемизацию слизистой оболочки полости носа с помощью сосудосуживающих капель.
Одновременно, наряду с ингаляцией, проведение аспирации из полости носа улучшает аэрацию и не позволяет слизи попадать в дыхательные пути у пациентов на искусственной вентиляции легких.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где:
- на фиг. 1 отражен механизм действия положительного давления;
- фиг. 2 изображен момент подачи увлажненного воздуха через компрессор и доступ к слизистой оболочке полости носа;
- на фиг.3 представлен график степени тяжести состояния пострадавших;
- на фиг. 4 представлен график эффекта теплообмена организма у пострадавших;
- на фиг. 5 представлен график Ph метрии назального секрета;
- на фиг. 6 представлен график кондиционирования полости носа;
- на фиг. 7 представлен график теплообмена;
- на фиг. 8 представлен график времени перемещения угольного маркера;
- на фиг. 9 представлен график частоты биения ресничек;
- на фиг. 10 изображена эндоскопическая картина движения угольного маркера;
- на фиг. 11 представлены данные клинического примера: КТ-головы, картина в первые сутки после получения травмы;
- на фиг. 12 представлены данные клинического примера: КТ-головы, картина на 18 сутки после получения травмы и 16 сутки на ИВЛ, где 1 - в норме дыхательные пути открыты; 2 - спадение дыхательных путей при отсутствии носового дыхания; 3 - положительное давление препятствует спаданию дыхательных путей.
Способ осуществляют следующим образом.
В раннем периоде госпитального лечения после эндоназальной эндоскопической ревизии полости носа, без предшествующего хирургического вмешательства на околоносовых пазухах при проведении консервативного лечения у пациента прогнозируется длительная искусственная вентиляция легких.
Пациент в тяжелом состоянии находится на искусственной вентиляции легких. Пациент находится в вынужденном горизонтальном положении на спине.
Синусит у пациентов на искусственной вентиляции легких при отсутствии носового дыхания чаще развивается на 3-6 сутки стационарного лечения.
Предварительно проводят аспирацию слизисто-секреторного детрита в полости носоглотки, анемизацию слизистой полости носа при помощи деконгенстантов.
Затем производят воздействие на слизистую оболочку носа, используя постоянное нагнетание воздуха, пропущенного через систему фильтров и увлажнитель, в полость носа через носовую маску.
Так как маска непосредственно контактирует с лицом пациента, то от правильности подбора ее типа и размера, а также фиксации на лице в значительной степени зависит результативность лечения.
Экспериментально подбирают наиболее комфортный тип и размер маски, обеспечивающий герметичность соединения маски с лицом при создании избыточного давления.
Во-первых, подбирают маску по размеру. Размер зависит от расстояния между переносицей и пространством под нижней губой, чем больше расстояние, тем больше размер используемой маски. Сначала примеряют универсальные маски. Такие приспособления имеют один размер и несколько силиконовых накладок/носовых вкладышей, один из которых, как правило, подходит большинству пациентов.
Во-вторых, оценивают удобство посадки на лице и тестируют маску в режиме лечебного давления. Если маска сидит неплотно и пропускает воздух, то вставляют дополнительные силиконовые прокладки, чтобы не было потери воздуха в области переносицы и нижней губы. Оценивают герметичность маски - подносят зеркальце к наиболее выступающим местам на лице в области прилегания носовой маски и, если нет конденсата на зеркале, маска установлена плотно, если появляется конденсат - используют дополнительные силиконовые вставки и так до полной герметичности. Маска выбрана правильно, если утечка воздуха из-под нее отсутствует.
Средние показатели давления воздуха у пациентов составили 4,5-5,0 hPa.
Под визуальным контролем маску фиксируют удерживающим устройствам по типу корсета с липучками на голове у пациента.
Затем к маске присоединяют трубку для подачи воздушной струи, проходящей через систему фильтра. Одним концом трубку вставляют в компрессор.
Длительность осуществления лечения синуситов определяют на основании комплексных клинических и лабораторных показателей динамики состояния больного.
Оценивают динамику состояния больного после осмотра врачами-специалистами: оториноларингологом, нейрохирургом, неврологом, реаниматологом, терапевтом, клиническим фармакологом. Осуществляют расчет интегральных шкал оценки состояния больного: Глазго, SOFA, APECHEII.
Ежедневно осуществляют контроль состояния мукоцилиарного транспорта путем подсчета движения маркера угольной пыли, рН метрии слизистого секрета, температурных кривых.
Для оценки функционального состояния слизистой оболочки полости носа проводят оценку двигательной активности мукоцилиарного клиренса, термометрию полости носа и рН-метрию назального секрета.
Первоначально оценивают частоту биения ресничек мерцательного эпителия. Для получения препаратов реснитчатого эпителия применяют способ выбора тактики лечения хронического и острого риносинусита, предложенный Захаровой Г.П. и Шабалиным В.В. (см. патент RU №225408).
Образец материала для исследования берут без применения каких-либо средств местной анестезии специальным приспособлением, представляющим собой щеточку для браш биопсии из бронхоскопического набора. При этом делают несколько легких движений в переднем и заднем направлении по поверхности носовой перегородки и нижней носовой раковины, отступя внутрь около 1-1,5 см от их переднего края.
Приспособление представляет собой тонкую гибкую проволоку из никелевого сплава диметром 0,8 мм и длиной 50,0 см с жесткой капроновой щеткой в виде ершика диметром 2,5 мм и длиной 1,0 см на конце.
Непосредственно после забора материала щеточку опускают в пробирку с питательной средой 199 (Medium 199). Используют среду 199 с составом соли Хэнка, которая представляет собой прозрачную жидкость, красновато-оранжевого цвета, без опалесценции и осадка. Антибиотиков не содержит, рН: от 7,0 до 7,4; осмолярностью: 300+/-20 мосмоль/кг; буферной емкостью: не менее 1,5 мл.
Путем взбалтывания щеточки происходит отделение забранного из полости носа материала, который с помощью лабораторной пипетки с дозатором переносят на предметное стекло с лункой, заполняя ее полностью. Сверху на предметное стекло укладывают покровное стекло. Наличие лунки на предметном стекле создает условие свободного движения ресничек эпителия, а наличие питательное среды 199 - сохранение жизнеспособности клеток достаточное для исследования время.
Затем исследование проводят с использованием микроскопии. Динамическое наблюдение за биением ресничек проводят через один окуляр микроскопа, видеозахват изображения с помощью видеокамеры AnScope FMA-037 с разрешающей способностью 5 мегапикселей - через второй. Видеокамеру подключают к персональному компьютеру, что позволяет при использовании программы AmScope 3.7 сохранять видеоизображение.
При проведении термометрии полости носа (фиг. 4) установлено, что:
1. Для всех пациентов характерно некоторое снижение температуры тела в первые часы после получения травмы. Средняя температура тела составила 35,8±0,3°С.
2. В течение дальнейшего стационарного лечения наблюдалось повышение температуры тела, и температура в полости носа и оба температурных показателя изменялись параллельно.
3. Температура в передних отделах носа повышалась менее динамично. Данные изменения наблюдали с 3-4 суток, когда температура повышалась значительно и находилась в тренде температуры тела.
4. В период 5±2 суток отмечалось нарастание температуры тела свыше 37,5-37,8°С. Свыше 39° температура не повышалась ни у одного из пациентов.
Для оценки функции кондиционирования носа нами была проанализирована разница температур в средних и передних отделах полости носа. Данный коэффициент позволял оценить сосудодвигательную реакцию и сделать вывод о состоянии функции кондиционирования. Результаты этих исследований представлены на фигуре 6.
На основании полученных значений был проанализирован эффект теплообмена организма полости носа путем изучения отношений коэффициента кондиционирования и температуры тела человека в области подмышечной впадины. Результаты этих исследований представлены на фигуре 7.
Для оценки двигательной активности мерцательного эпителия производят измерения перемещения угольного маркера по вышеописанной методике с первых суток госпитализации и проведения искусственной вентиляции легких (фиг. 8).
Как видно на фигуре 8, с первых суток нахождения пострадавших на искусственной вентиляции легких наблюдалось прогрессивное угнетение функциональной активности эпителия. С шестых суток пребывания в стационаре наблюдалось стабилизация данного показателя с незначительной тенденцией к усилению цилиарной активности. Максимальные значения времени перемещения угольной пыли достигали 10,50-11,00 мин., среднее значение составляло 10,05±1,04 мин.
Результат каждого исследования частоты биения ресничек протоколировался, график представлен в фигуре 9.
Как видно из представленных фигур, с первых суток нахождения пострадавших на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, то есть с первых суток получения тяжелой сочетанной травмы наблюдалось снижение частоты биения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа.
Так же отмечена асинхронность движения ресничек эпителия, которые двигались с разной частотой и амплитудой. Мерцательная активность была вялой, складывалось впечатление о рассогласованности клеток дальше в большом объеме клеточной массы и при плотном прилегании друг к другу.
Ключевым фактором транспортной активности слизистой оболочки полости носа является полноценное движение ресничек, которое обеспечивается многими обстоятельствами, в том числе кислотно-основным состоянием в полости носа.
Для этого проводят рН-метрию назального секрета для оценки изменения данного показателя (фиг. 5).
+
+
+
Происходил сдвиг рН в сторону усиления кислотности, то есть зафиксировано увеличение содержания ионов водорода (Н) в секрете слизистой оболочки полости носа в зависимости от срока нахождения пострадавшего на ИВЛ. На 6-8 сутки лечения в большинстве случаев наблюдалась стабилизация показателей рН до 7-7,03.
Суммируя вышеизложенное, нами отмечен ряд признаков угнетения активности мерцательного эпителия у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на искусственной вентиляции легких, обусловленных выраженными изменениями вышеназванных факторов: снижение частоты биения ресничек клеток мерцательного эпителия, значительный подъем температуры в полости носа, локальный ацидоз.
Критерием прекращения воздействия является перевод пациента на самостоятельное дыхание.
Способ поясняется следующим клиническим примером.
Пациент П., 21 года, доставлен в тяжелом состоянии, определен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Сбор жалоб и анамнеза невозможен в связи с нарушением сознания.
При поступлении: сознание - поверхностная кома, контакту недоступен, зрачки равные, широкие, симметричные. Отмечается разностояние зрачков по горизонтали. Корнеальные рефлексы живые, окулоцефалические рефлексы отсутствуют, температура тела до 36,8°С.
Данные компьютерной томографии головы: определяются контузионные очаги в полюсах обеих височных долей размерами до 1,5 см, линейный перелом височной кости, признаки гемосинуса в верхнечелюстных пазухах, клетках решетчатого лабиринта, лобной и основной пазух.
КТ- признаки кровоизлияния в задних рогах обоих желудочков.
Выполнена установка вентрикулярного датчика с целью контроля внутричерепного давления (далее - ВЧД).
Консилиум (оториноларинголог, нейрохирург, невролог, реаниматолог, клинический фармаколог): комплексная оценка общего состояния больного - шкала Глазго=14; SOFA=2; APACHE II=5; риск летального исхода по шкале APACHE II=5,1.
Диагноз: кататравма, тяжелая сочетанная травма головы, груди, открытая черепно-мозговая травма, контузионные очаги 2 типа, левой и правой височной доли, внутрижелудочковая гематома. Острый посттравматический полисинусит, открытый линейный перелом чешуи височной кости.
Нейрохирург: люмбальная пункция, наложение внутрижелудочкового дренажа.
Оториноларинголог: трахеотомия, эндоназальное эндоскопическое вскрытие верхнечелюстных пазух, лечебное воздействие на полость носа и околоносовые пазухи способом положительного давления.
При осмотре оториноларингологом: носовое дыхание отсутствует, в полости носа слизистый секрет в проекции общего носового хода. При эндоскопическом осмотре: ринорея (слизь), слизистая оболочка полости носа отечна и гиперемирована, слева слизистое отделяемое в носовых ходах и носоглотки, дыхание через интубационную трубку.
На вторые сутки от момента травмы в связи с неблагоприятными прогнозами выполнена трахеотомия.
На третьи сутки, учитывая характер сочетанной патологии и проведенными неотложными хирургическими вмешательствами, с целью санации очага инфекции, выполнена пункция обеих верхнечелюстных пазух, получено гемморагическое содержимое слева до 2 мл, справа до 3 мл, пазухи промыты до чистых вод 0,9% физиологическим раствором.
На четвертые сутки наблюдения за пациентом, и вторые сутки после трахеотомии, проведены измерения актуальных показателей в полости носа с обеих сторон, S=D (при измерениях с правой и левой сторон носа значения равнозначны): рН-метрия назального секрета 6,8, с частотой биения ресничек 2,5 Гц до использования заявляемого способа и после 3,0 Гц, температура в области переднего конца нижней носовой раковины 34,6°С, в области средней носовой раковины 37,3°С - не изменялась, время перемещения угольного маркера 5,1 см и 5,4 см при использовании заявляемого способа, что свидетельствует о улучшении показателей мукоцилиарного транспорта.
Под общим эндотрахеальным наркозом с эндоскопическим контролем выполнялась аспирация слизистого секрета при помощи пластикового эластичного катетера диаметром 0,4 см, длиной 15-20 см с мягким наконечником, имеющим на своем конце отверстие для аспирации секрета, подключенным к электроаспиратору с компрессором мощностью 45 л/мин, максимальный вакуум - 91 кПа.
Устройство вводили в общий носовой ход и продвигали по дну полости носа до возникновения чувства преграды, свидетельствующего о соприкосновении устройства с задней стенкой носоглотки.
После чего секрет подвергали аспирации, полость носа промывали теплым 37°С физиологическим раствором натрия хлорида по 20 мл в каждую половину носа. Данную манипуляцию выполняли 2 раза в сутки, перед применением заявленного способа лечения.
Под визуальным эндоскопическим контролем выполняли анемизацию слизистой полости носа, при помощи прямого зонда с ватником, смоченного раствором деконгестантов, в нашем случае Naphazoline 0,1% в течение трех минут, введенного в проекцию среднего носового хода до соприкосновения со слизистой в области естественного соустья с верхнечелюстной пазухой.
Затем проводили лечение пациента, используя искусственную вентиляцию полости носа положительным давлением нагнетаемого воздуха.
Это воздействие проводили для повышения оксигенации и задержки развития заболевания, при этом обеспечивали поступление воздуха в полость пазух и достаточную аэрацию пазухи, а использование антибактериальных растворов оказывало прямой подавляющий эффект на микрофлору.
Нормализации теплообмена путем диффузии кислорода в клетки эпителия и стимуляции аэробного гликолиза, повышение количества макроэргов (АТФ) и соответственно усиление двигательной активности ресничек эпителия улучшало показатели функционального состояния слизистой оболочки и мукоцилиарного клиренса.
Перед воздействием, использовали визуальный контроль с зеркалом, подбирая необходимый размер назальной маски. Если маска прилегала неплотно и пропускала воздух, то использовали дополнительные силиконовые прокладки, чтобы не было потери воздуха в области переносицы и нижней губы. Оценивали герметичность маски, поднося зеркало к наиболее выступающим местам на лице, в области прилегания носовой маски и, если нет конденсата на зеркале - маска установлена плотно, если появлялся конденсат - использовали дополнительные силиконовые вставки, и так до полной герметичности.
Затем маску герметично фиксировали к голове пациента при помощи тканевого эластичного корсета с липучками в виде ремешков. После чего к маске присоединяли гибкую трубку (шланг) диаметром 22,0 мм с гофрированной поверхностью, что препятствует ее пережатию в горизонтальном положении тела, и при смене положения.
Шланг стандартизирован и подключается к прибору и маске как обыкновенная трубка. Дыхательная трубка при работе практически не издает шума. Маска фиксируется к голове пациента при помощи ремешков и в случае изменения положения тела не меняет своего местоположения.
Для подачи воздушной струи использовался компрессор, подающий поток воздушной струи, под воздействием генерируемого положительного давления. С частотой в 4,0-4,5 hPa подавали непрерывный поток воздуха в полость носа для улучшения мукоцилиарного транспорта у пациента.
Данный способ лечебного воздействия проводили 2 раза в сутки, начиная с 4-х суток, то есть со вторых суток наложения трахеотомической трубки, чтобы обеспечить дополнительную вентиляцию полости носа ввиду отсутствия носового дыхания, в связи с возможными развитием гнойно-воспалительных осложнений.
Через 8 дней ежедневного воздействия положительным давлением у пациента на контрольном КТ околоносовых пазух было отмечено восстановление пневматизации.
При выполнении измерений актуальных показателей в полости носа с обеих сторон, S=D (при измерениях с правой и левой сторон носа, значения равнозначны): рН-метрия назального секрета 7,1 с частотой биения ресничек 7,0 Гц, температура в области переднего конца нижней носовой раковины 36,5°С, в области средней носовой раковины 34,8°С, время перемещения угольного маркера 12,5 см заявляемым способом лечения, и 9,5 см без. Общее состояние пациента удовлетворительное. Исход лечения - выздоровление.
Антибактериальная терапия: цефтриаксон - 4,0 г/сут, амикацин - 1,5 г/сут. Динамическая интегральная оценка общего статуса положительная: Глазго - 13-14-15-15; SOFA - 2-0-0-0; APACHEII - 5-3-1-1.
Осмотр оториноларинголога, нейрохирурга - динамика специализированного статуса положительная.
На представленных фигурах 11 и 12 видно, что гнойно-воспалительный очаг со стороны околоносовых пазух санирован без нанесения хирургической травмы. Общее состояние пациента средней тяжести, пациент в сознании, доступен контакту, трахеотомическая трубка удалена.
Таким образом, использование заявляемого способа у пациента в тяжелом состоянии на ИВЛ, как важной части терапии синусита, позволило добиться положительного исхода заболевания - выздоровления - вкупе с минимальным сроком госпитализации.
Исследование было проведено у 53 пациентов.
У 85% пациентов было достигнут положительный ответ, отсутствие случаев развития гнойно-воспалительных осложнений. Сроки пребывания в палате интенсивной терапии составили от 8 до 14 суток с момента поступления.
Заявляемый способ позволяет проводить эффективное лечебное воздействие на слизистую мукоцилиарного клиренса, что в свою очередь приводит к регрессу гнойно- воспалительных заболеваний и является профилактикой развития внутричерепных осложнений риногенного характера.
Способ является наименее травматичным ввиду отсутствия инвазивного вмешательства в слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух.
Отсутствие необходимости проведения инвазивного вмешательства на слизистую пораженных пазух значительно сокращает лечебный период, ускоряет процесс реабилитации пациента.