СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ МЕДИАСТИНИТА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ДИГЕСТИВНОГО АНАСТОМОЗА НА ШЕЕ
METHOD FOR PREVENTION OF MEDIASTINITIS WHEN FORMING DIGESTIVE ANASTOMOSIS ON THE NECK

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии и торакальной хирургии.
Грозным осложнением после резекции пищевода является несостоятельность пищеводно-желудочного (или пищеводно-коло) анастомоза. Частота несостоятельности варьирует от 6-18%. Летальность по данным систематического обзора Moniek H. P. Verstegen составляет 11%. Несостоятельность анастомоза после эзофагэктомии может привести к увеличению продолжительности интенсивной терапии и пребывания в стационаре, значительным затратам лечения, увеличению послеоперационной смертности и снижению качества жизни, учитывая потенциальную стриктуру после несостоятельности.
Факторами риска несостоятельности анастомоза по данным ретроспективного обзора 1257 резекций пищевода в одном онкологической центре с большим объемом операций показал, что возраст и сахарный диабет статистически значимо влияют на несостоятельность анастомоза, тогда как пол, локализация опухоли стадирование по TNM не были статистически связаны с увеличением продолжительности пребывания в стационаре (Li H, Zhuang S, Yan H, Wei W and Su Q (2021) Risk Factors of Anastomotic Leakage After Esophagectomy With Intrathoracic Anastomosis. Front. Surg. 8:743266. doi: 10.3389/fsurg.2021.743266).
Традиционном методом выбора для операции McKewn является локализация опухоли в верхнегрудном отделе пищевода. В таком случае анастомоз формируется с шейным отделом пищевода, при помощи левосторонней цервикотомии. Варианты формирования как правило или конец в конец или конец в бок, существующие методики в настоящее время не обеспечивают полной гарантии на первичное заживление соустья. Не существует разницы между механическим и ручным анастомозом в частоте несостоятельности (Collard JM, Romagnoli R, Goncette L, Otte JB, Kestens PJ. Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy. Ann Thorac Surg 1998;65:814-7; Schroder W, Raptis DA, Schmidt HM, et al. Anastomotic techniques and associated morbidity in Total minimally invasive transthoracic esophagectomy: results from the EsoBenchmark database. Ann Surg. 2019;270(5):820–826).
Таким образом, проблема несостоятельности анастомоза является актуальной несмотря на достижения современной торакальной хирургии и фармакологии.
Одним из ведущих факторов, вызывающих неудовлетворительные результаты при несостоятельности анастомоза, является медиастинит, представляющий собой инфекционный процесс в средостении. Ввиду близости к жизненно важным структурам медиастинит представляет собой крайне опасный инфекционный процесс. Поскольку пищевод обильно колонизирован микроорганизмами, любое нарушение целостности стенки пищевода может привести к медиастиниту.
Одной из причин формирования анастомоза на шее является обеспечение распространения содержимого из просвета пищевода при его несостоятельности в сторону послеоперационной раны, с формированием так называемого «слюнного свища», который как правило заживает самостоятельно на фоне проводимых консервативных мероприятий.
Известен способ формирования анастомоза на шее по А.Ф.Черноусову, при котором выведенную на шею желудочную трубку фиксируют по всему периметру 6 швами к предпозвоночной фасции, тканям вокруг трахеи, фасции сосудисто-нервного пучка, нижнемедиальному краю пересеченных коротких мышц шеи (Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода. – М.: Медицина, 2000. – С 284-285). Способ позволяет изолировать шейную рану от заднего средостения на случай возможной несостоятельности эзофагогастроанастомоза, а также «подвесить» трансплантат и устранить натяжение соустья.
Недостатком данного метода является фиксация к подвижным структурам шеи, и недостаточно плотное примыканние трансплантата к этим структурам, что не может обеспечить герметичность области анастомоза от грудной полости.
При отсутствии достаточной фиксации как правило возникает миграция анастомоза к области верхней апертуры грудной клетки, и при несостоятельности возникает еще больший риск распространения воспалительного процесса в средостение. По данным авторов данное явление происходит до 50% случаев.
Самым близким (прототипом) является способ лечения заболеваний грудного отдела пищевода (RU 2612098 С1). При эзофагогастропластике изоперистальтическим желудочным стеблем формируют анастомоз на шее. При мобилизации желудка сохраняют прядь большого сальника на ножке из сосудов желудочно-ободочной связки. Изоперистальтический трубчатый желудочный трансплантат с прядью сальника проводят на шею по ложу удаленного пищевода. Заднюю стенку трансплантата подшивают двумя швами к предпозвоночной фасции, над которыми прядь сальника укладывают и заворачивают ко входу в заднее средостение. Размещают прядь сальника между трахеей и правой полуокружностью трансплантата. Способ снижает риск осложнений, медиастинальных затеков за счет тампонирования анастомоза раны прядью сальника.
Однако, недостатком данной методики является низкий уровень жизнеспособности сальника при гнойно-воспалительных явлениях, так как мышечная ткань обладает лучшими свойствами к репарации в воспалительных средах, что уже было ранее доказано в экспериментах. Кроме того, мышечная ткань представляет собой уникальную иммунологическую ткань, которая обеспечивает местный выраженный противовоспалительный эффект, позволяющий более эффективно купировать воспаление в местных тканях (Pillon NJ, Bilan PJ, Fink LN, Klip A. Cross-talk between skeletal muscle and immune cells: muscle-derived mediators and metabolic implications. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2013 Mar 1;304(5):E453-65).
Техническим результатом предлагаемого решения является создание эффективной герметичности области анастомоза на шее, и полное его отграничение от грудной полости.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как и в известном способе, выполняют формирование анастомоза на шее.
Особенность заявленного способа заключается в том, что выполняют отсечение медиальной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы от ключицы, лоскут мышцы отсепаровывают от основного пучка мышцы и ротируют кзади, далее двумя П-образными швами  выполняют  фиксацию дистальной части мышцы к позвоночной фасции, причем  мышцу равномерно укладывают в пространстве между трансплантатом и позвоночником, трансплантат смещают  кпереди до прилегания  к щитовидной железе и сосудисто-нервному пучку, после чего  выполняют  дренирование через контрапертуру и подсоединяют к вакууму, кожу  ушивают  узловыми швами.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – фотоиллюстрация: отделение первого пучка грудино-ключично-сосцевидной мышцы от ключицы (стрелкой отмечена ключица).
Фиг. 2 – фотоиллюстрация: вид мобилизованного пучка мышц.
Фиг. 3 – фотоиллюстрация: наложены два П-образных шва, между мышечным лоскутом и позвоночной фасцией кзади от трансплантата.
Фиг 4 - Фотоиллюстрация (компьютерная томограмма) пациентки К.: стрелкой отмечен пучок грудино-ключично-сосцевидной мышцей между трансплантатом и позвоночником.
Способ осуществляют следующим образом.
При резекции пищевода формируют анастомоз на шее за счет отсечения первой порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы от ключицы (Фиг.1).  Лоскут мышцы отсепаровывают от основного пучка мышцы и ротируют кзади (Фиг.2). Далее двумя П-образными швами (нить викрил 3-0) выполняют фиксацию дистальной части мышцы к позвоночной фасции (Фиг.3), при этом мышцу равномерно укладывают в пространстве между трансплантатом и позвоночником (Фиг.4). Трансплантат смещают кпереди, так чтобы он плотно прилегал к щитовидной железе и сосудисто-нервному пучку. Далее выполняют дренирование через контрапертуру и подсоединяют к вакууму. Кожу ушивают  узловыми швами.
По данной методике ушивание послеоперационной раны после операции McKewn выполнено у 8 больных.  У всех пациентов при контрольном осмотре не было отмечено миграции анастомоза в грудную полость.
Клинический пример 1.
Больная К., 53 года. В 11.2021 году госпитализирована в хирургическое торакальное отделение ГУЗ ОКОД г. Ульяновска, с диагнозом: рак верхнегрудного отдела пищевода II стадия, состояние после химиолучевого лечения.
В плановом порядке 22.11.2021: экстирпация пищевода, с одномоментной гастропластикой, лимфодиссекция.
Под ЭТН наркозом, после обработки операционного поля выполнена торакоскопическая мобилизация пищевода, на всем протяжении от диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки. Лимфодиссекция средостения выполнена в полном объеме. Выполнили лапаротомию и мобилизацию малой кривизны желудка, с последующим формированием узкого изоперистальтического стебля, механические швы сохраненной части желудка дополнительно герметизированы.  Выполнили цервикотомию слева на шее. Провели мобилизацию шейного отдела пищевода, пищевод далее вывели на шею, отсекли и удалили. Лимфодиссекцию шейных лимфоузлов. Далее выполнили отсечение первой порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы от ключицы (медиальная ножка) (Фиг.1). Лоскут мышцы отсепаровывали от основного пучка грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ротировали кзади (Фиг.2). Далее двумя П-образными швами (нить викрил 3-0) выполнили фиксацию дистальной части мышцы к позвоночной фасции (Фиг.3) для ее последующего сокращения, при этом мышцу равномерно укладывали в пространстве между трансплантатом и позвоночником (Фиг.4). Трансплантат сместили кпереди, так чтобы он плотно прилегал к щитовидной железе и сосудисто-нервному пучку. Далее выполнили дренирование через контрапертуру и подсоединили к вакууму. Кожу ушили узловыми капроновыми швами.
При контрольном осмотре на 7 сутки, признаков несостоятельности нет по данным контрольного рентгенологического исследования, анастомоз на уровне шеи, без признаков смещения в грудную полость.
На 10 сутки у пациентки возникло отделяемое в виде слюны по дренажной трубке на шее, а также воспаление раны, при ревизии выявлен «слюнной свищ».
Выполнена мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным и пероральным контрастным усилением, признаков затека в грудную полость не выявлено, лоскут мышцы находился между трансплантатом и позвоночником, обеспечивая полную герметичность данной области от грудной полости.
Проводилась комплексная терапия, с положительным эффектом, на 32 сутки после операции пациентка выписана с полным заживлением раны и анастомоза.
Использование заявляемого способа в клинической практике позволяет снизить риск распространения содержимого трансплантата в средостение при несостоятельности анастомоза на шее; обеспечить полную герметичность области анастомоза по отношению к плевральной полости, и в случае возникновения несостоятельности обеспечить полноценный отток содержимого трансплантата и пищевода наружу через рану.
Таким образом, заявленный способ позволяет:
- выполнить эффективную фиксацию трансплантата к структурам шеи;
- предотвратить формирование «канала» вокруг трансплантата и пищевода связывающего область анастомоза и средостение;
- минимизировать риск развития медиастинита в случае несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее.