Результаты отсроченного чрескожного коронарного вмешательства после тромболитической терапии с косвенными признаками эффективности у больных старческого возраста с острым инфарктом миокарда

Результаты отсроченного чрескожного коронарного вмешательства после тромболитической терапии с косвенными признаками эффективности у больных старческого возраста с острым инфарктом миокарда

Е.В. Вышлов12*, В.Ю. Аветисян1, А.Л. Крылов1, В.А. Марков12 1ФГБНУ "Научно-исследовательский институт кардиологии", Томск

2 ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздрава России, Томск

Целью ретроспективного исследования было изучение результатов отсроченного чрескожного коронарного вмешательства у больных старческого возраста (>75 лет) с острым инфарктом миокарда. Авторы пришли к выводу, что выполнение, в соответствии с рекомендациями, отсроченного ЧКВ при остром инфаркте миокарда у больных старше 75 лет, которым была выполнена тромболитическая терапия и у которых имеются косвенные ЭКГ-признаки реперфузии коронарных артерий, относительно безопасно, но для подтверждения пользы этой процедуры нужны дополнительные исследования. Ключевые слова: инфаркт миокарда, реперфузия миокарда, тромболизис, ЧКВ, фармакоинвазивная реперфузия, старческий возраст.

Цель исследования: изучение результатов отсроченного чрескожного вмешательства (ЧКВ) после успешной тромболитической терапии у больных старческого возраста с острым инфарктом миокарда.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены больные >75 лет с острым инфарктом миокарда, которым проводилась тромболитическая терапия и были получены косвенные признаки коронарной реперфузии по ЭКГ (уменьшение подъема сегмента БТ >50% в информативных отведениях через 90 мин после введения тромболитика), поступившие в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии (Томск) в 2010-2014 гг. Критерием исключения было развитие летального исхода в первые сутки заболевания. Согласно этим критериям были отобраны 96 историй болезней.

* Адрес для переписки: Вышлов Евгений Викторович

ФГБНУ "Научно-исследовательский институт кардиологии"

634012 Томск, ул. Киевская 111, а

Тел: 8-913-851-86-82, факс: (3822) 55-36-89

E-mail : evv@cardio-tomsk.ru

Статья получена 22 июля 2015 г

Принята к публикации 28 августа 2015 г

Результаты. Обнаружено, что среди анализируемых только 31% пациентов направляются для проведения рутинного отсроченного ЧКВ в течение 1-х суток после тромболизиса. Пациенты с консервативной терапией были старше: 81 год против 77 лет (р < 0,01), среди них было больше женщин, в анамнезе у них чаще отмечался инсульт, реже диагностировался кардиогенный шок. У пациентов >75 лет с косвенными признаками реперфузии миокарда после тромбо-литической терапии по данным коронарной ангиографии в 56,7% случаев отсутствовал коронарный кровоток в инфаркт-связанной коронарной артерии (кровоток Т1М1 0-1). У анализируемых больных выполнение коронарной ангиографии только в 70% случаев завершается проведением ангиопластики и стентирования коронарной артерии. Частота умеренных геморрагических осложнений (по Т1М1) между группами не различалась. Тяжелых геморрагических осложнений не наблюдалось. По конечным клиническим точкам группы между собой не различались: частота рецидивов инфаркта миокарда за госпитальный период составила 9,1 и 6,7%, а летальность - 13,6 и 10,0% в группах с продолжением консервативной терапии и с направлением на рутинное ЧКВ

соответственно без статистически значимых различий.

Выводы. Выполнение отсроченного ЧКВ согласно рекомендациям у больные >75 лет с острым инфарктом миокарда, которым проводилась тромболитическаятерапия и были получены косвенные признаки коронарной реперфузии по ЭКГ, является относительно безопасной процедурой, но польза его требует дополнительных доказательств.

Список сокращений

КА - коронарная артерия КАГ - коронарная ангиография ОИМ - острый инфаркт миокарда ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ТЛТ - тромболитическая терапия ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

Введение

Согласно современным клиническим рекомендациям, всем больным острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST после успешной тромболитической терапии (ТЛТ) необходимо проводить коронарную ангиографию (КАГ) и по показаниям -чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (1). Но в исследования, на которых основаны рекомендации, больные старшей возрастной группы включаются, как правило, в значительно меньшей пропорции по сравнению с их долей в общей популяции больных (2-4). Как следствие летальность больных в наблюдательных исследованиях (регистрах) значительно выше, чем в рандомизированных исследованиях. Поэтому рекомендации к проведению рутинного ЧКВ после успешного тромболизиса у больных старческого возраста менее убедительны, чем для более молодых пациентов.

С одной стороны, опубликованы результаты исследования, доказывающие, что полное выполнение рекомендаций по фармако-инвазивной реперфузии улучшает прогноз даже у пациентов >85 лет (5). Но есть и противоположные данные. В дополнительном анализе исследования TRANSFER-AMI, в котором изучалась фармакоинвазивная рева-скуляризация, больные были разделены в зависимости от риска летального исхода по шкале GRACE на момент госпитализации (6). Группу низкого/умеренного риска соста-

вили больные с риском <5%, высокого риска - >5%. Оказалось, что если в группе низкого/умеренного риска фармакоинвазивная стратегия реперфузии уменьшила частоту комбинированной конечной точки: 2,9% против 8,1% (p < 0,001), то в группе высокого риска рутинное выполнение ЧКВ после тром-болизиса ухудшило результаты: 27,8% против 13,8% (p = 0,025), и такое различие сохранялось в течение 1 года. Одним из главных критериев в шкале GRACE является возраст. В группе низкого/умеренного риска средний возраст составил 55 лет, а в группе высокого риска - 75 лет. Исходя из такого результата, у пациентов старшей возрастной группы проведение рутинного ЧКВ после тромболизиса, особенно с признаками реперфузии инфаркт-связанной коронарной артерии (КА), может быть неоправданным.

Цель исследования: анализ эффективности и безопасности проведения отсроченного ЧКВ у пациентов >75 лет с ОИМ после успешного тромболизиса.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии (Томск) за 2010-2014 гг. В исследование включались больные >75 лет с ОИМ, которым проводилась ТЛТ и были получены косвенные признаки коронарной реперфузии по ЭКГ (уменьшение подъема сегмента ST >50% в информативных отведениях). Критерием исключения было развитие летального исхода в 1-е сутки заболевания. Согласно этим критериям, были отобраны 96 историй болезней. Проведен анализ кли-нико-анамнестических характеристик пациентов на момент поступления, результатов КАГ, эффективности ЧКВ, частоты осложнений и исходов заболевания. Этот анализ проведен в сравнительном аспекте между пациентами, которым продолжалась консервативная терапия и которым выполнялось рутинное отсроченное ЧКВ.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 8.0 for Windows. Проверка нормальности распределения производилась методом Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные показатели представлялись в виде Me (25-75%Q), где Me - медианное значение показателя, а (25-75%Q) - интерквартильный разброс. Межгрупповые различия оценивались при

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов

Показатель Успешная ТЛ Т, 66 человек Успешная ТЛТ с направлением на ЧКВ, 30 человек Р

Возраст, Ме ^1^3), годы 81 (78-84) 77 (75-82) <0,01

Пол: Ж 47 (71,2%) 14 (46,7%) <0,05

М 19

По локализации ИМ: нд

передний 26

задний 37

циркулярный 3

ПИКС 19 (28,8%) 7 (23,3%) Нд

СД 22 (33,3%) 8 (26,7%) Нд

Курение 10 (15,2%) 9 (30%) Нд

Ожирение 21 (31,8%) 7 (23,3%) Нд

ГБ 62 (93,9%) 27 (90%) Нд

Дислипидемия 51 (77,3%) 28(93,3%) Нд

Почечная недостаточность 23 (34,8%) 8 (26,7%) Нд

Рак 5 (7,6%) 3 (10%) Нд

ОНМК в анамнезе 12 (18,2%) 1 (3,3%) <0,05

КППр:

1 39

2 18

3 7

4 2 (3%) 3 (10%) <0,05

Место проведения ТЛТ: Нд

догоспитальный этап 25

стационар 41

Препарат:

стрептокиназа 52 (78,8%) 16 (53,3%) <0,01

альтеплаза 2

тенектеплаза 3

проурокиназа 9

Время ИМ-ТЛТ, мин 177,5 (115-340) 207,5 (130-330) Нд

помощи U-критерия Манна-Уитни. Сравнительный анализ независимых категориальных переменных использовали с применением теста х2 либо точного теста Фишера для таблиц 2 х 2 при ожидаемом значении в ячейке таблицы <5. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости принимался p = 0,05.

Результаты

Среди 96 пациентов >75 лет с ОИМ после успешной ТЛТ только 30 (31%) были направлены на проведение отсроченного ЧКВ в течение 1-х суток от проведения ТЛТ в рамках фармакоинвазивной стратегии реперфузии. Остальным больным продолжалась консервативная терапия. Основные клинико-анам-нестические характеристики больных 1-й группы (консервативная терапия) и 2-й группы больных (направленных на отсроченное ЧКВ) на момент поступления и параметры ТЛТ представлены в табл. 1. Пациенты, которых после успешной ТЛТ не направляли на

ЧКВ, были более возрастными: 81 год против 77 лет (р < 0,01), среди них было больше женщин: 71,2% против 46,7% (р < 0,05), в анамнезе у них чаще отмечался инсульт: 18,2% против 3,3% (р < 0,05), реже диагностировался кардиогенный шок: 3% против 10% (р < 0,05) и в качестве тромболитиче-ского препарата у них чаще использовали стрептокиназу: 78,8% против 53,3% (р < 0,01).

Результаты лечения представлены в табл. 2. Несмотря на то что у всех больных были получены косвенные признаки ре-перфузии миокарда после ТЛТ, у 5 (16,7%) пациентов 2-й группы на диагностической КАГ была обнаружена полная окклюзия КА (TIMI 0), а у 12 пациентов (40%) - кровоток соответствовал TIMI 1. Таким образом в 56,7% случаев кровоток в инфаркт-связанной КА отсутствовал. У 8 (26,6%) и 5 (16,7%) пациентов кровоток соответствовал TIMI 2 и TIMI 3 соответственно. Среди всех этих больных только в 70% случаев (21 больной) удалось

Таблица 2. Проводимая терапия и результаты лечения

Успешная ТЛТ Успешная ТЛТ

Показатель без ЧКВ, с последующим ЧКВ, Р

66 человек 30 человек

Кровоток в КА по шкале Т1М1 до ЧКВ:

0 5

1 12

2 8

3 5

ЧКВ/ только КАГ 21

Количество стентов:

0

1 19

2 2

Кровоток в КА по шкале Т1М1 после ЧКВ:

0 1

1 1

2 7

3 21

Характеристика стента:

голометаллический 17

с лекарственным покрытием 4

Причина невыполнения ЧКВ:

сложная анатомия КА 6

стенозы <70% 3

Ингибиторы АПФ 55 (83,3%) 27 (90%) Нд

Блокаторы в-адренорецепторов 62 (93,9%) 26 (86,7%) Нд

Диуретики 36 (54,5%) 21 (70%) Нд

Антиагреганты 66 (100%) 30 (100%) Нд

Антикоагулянты 66 (100%) 30 (100%) Нд

Кровотечения (умеренные по Т1М1) 13 (19,7%) 10 (33,3%) Нд

Контраст-индуцированная нефропатия 2

Феномен no-reflow 2

Фракция выброса ЛЖ, % 51(45-58%) 53 (45-60%) Нд

Рецидив ИМ 6 (9,1%) 2 (6,7%) Нд

ОНМК 2 (3%) 0 (0%) Нд

Летальный исход 9 (13,6%) 3 (10%) Нд

выполнить ангиопластику и стентирование КА с достижением кровотока Т1М1 3. В остальных случаях процедура была ограничена только диагностической КАГ. Причины невыполнения ЧКВ: у 6 (66,7%) пациентов - сложная анатомия русла КА с их кальцинозом, у 3 (33,3%) - наличие остаточных стенозов <70%, которые не требовали ангиопластики.

Медикаментозная терапия в группах не различалась. Частота рецидивов ОИМ достоверно не различалась: 6 (9,1%) и 2 (6,7%) больных в 1-й и 2-й группах соответственно. В 1-й группе у 2 пациентов заболевание осложнилось ишемическими инсультами. Геморрагических инсультов не наблюдалось. Среди кровотечений для статистической обработки анализировались только умеренные и большие кровотечения согласно критериям группы Т1М1. Больших кровотечений не отмечено ни в одной группе. Частота

умеренных кровотечений статистически значимо не различалась: 13 (19,7%) против 10 (33,3%) в 1-й и 2-й группах соответственно. Контраст-индуцированная нефропатия после КАГ/ЧКВ отмечена у 2 (6,7%) пациентов. Госпитальная летальность между группами не различалась: 9 (13,6%) и 3 (10%) больных в 1-й и 2-й группах соответственно.

Обсуждение

Согласно данным настоящего исследования, среди пациентов старческого возраста частота направления на отсроченное ЧКВ после успешного тромболизиса зависит от возраста: чем старше возраст, тем реже проводится эта процедура. Этот факт соответствует данным литературы, в которой возраст рассматривается как одна из причин отказа от выполнения инвазивной процедуры (7, 8). Эта закономерность сохраня-

ется и среди пациентов >75 лет. Чем старше возраст пациента, тем больше у него сопутствующих заболеваний и тяжелее поражение коронарного русла, которые ограничивают проведение ЧКВ. В данном исследовании одной из причин отказа от проведения ЧКВ послужило наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК): в группе без ЧКВ их было значительно больше, чем в группе с ЧКВ. Во-первых, это признак мультифокального атеросклероза, что предполагает более тяжелое поражение коронарного русла и уменьшает шанс на выполнение ЧКВ после диагностической КАГ. Во-вторых, при решении вопроса о проведении ЧКВ учитывается исходное функциональное состояние пациента. Если это состояние до развития ОИМ было тяжелое (пациент с ОНМК в анамнезе был ограничен в движениях, плохо обслуживал себя), то это, как правило, является дополнительной причиной отказа от выполнения ЧКВ.

Напротив, наличие кардиогенного шока является показанием к проведению ЧКВ, и результаты настоящего исследования подтверждают выполнение этой клинической рекомендации: в группе ЧКВ было достоверно больше больных с кардиогенным шоком.

Хотя в обеих группах пациентов более чем в половине случаев в качестве тром-болитического препарата использовали стрептокиназу, у пациентов более старшего возраста (1-я группа) ее использовали чаще, чем у более "молодых" пациентов (2-я группа). Еще в исследовании GUSTO-1 в 1993 г. при сравнении стрептокиназы и альтеплазы было показано, что стрептокиназа реже вызывает геморрагические инсульты: 0,54% против 0,72%. Повышенный риск интракра-ниальных кровотечений после препаратов тканевого активатора плазминогена по сравнению со стрептокиназой подтвердился последующими метаанализами и регистрами (9). Наличие ОНМК в анамнезе - это повышенный риск геморрагического инсульта. Поэтому использование именно стрептокиназы у пациентов более старшего возраста и с наличием в анамнезе перенесенного ОНМК представляется вполне закономерным с точки зрения безопасности. В настоящее время значение стрепто-киназы уменьшилось, так как стали чаще использовать альтеплазу и тенектеплазу, но она сохраняет свое место в рекомендациях (1) и нет оснований полностью отказываться от этого препарата, особенно учитывая его

преимущество в плане безопасности у пациентов с повышенным риском геморрагического инсульта.

Несмотря на то что у всех больных после тромболизиса наблюдались косвенные ЭКГ-признаки реперфузии КА, при проведении отсроченной КАГ у пациентов 2-й группы оказалось, что в 56,7% случаев коронарный кровоток в инфаркт-связанной КА отсутствует. Следовательно, используемые в настоящее время косвенные признаки коронарной реперфузии - уменьшение подъема сегмента ST на >50% - часто не отражают факт восстановления кровотока в эпикарди-альной артерии у пациентов старческого возраста. Можно предполагать, что уменьшение подъема сегмента ST в данном случае отражает только улучшение тканевой перфузии в миокарде, возможно, в результате улучшения коллатерального кровотока.

Для оценки степени миокардиальной перфузии самого миокарда ("blush") используется шкала TIMI myocardial perfusion grade (TMP grade) (10). Известно, что этот показатель является независимым предиктором исхода заболевания. При этом наименьшая летальность наблюдается у больных при достижении полноценного кровотока TIMI 3 по эпикардиальной артерии в сочетании с восстановлением миокардиальной перфузии TMPgrade 3 (11). Поэтому улучшение миокардиальной перфузии не снимает задачу восстановления антеград-ного кровотока в эпикардиальной КА. Исходя из того, что, согласно результатам настоящего исследования, косвенные признаки коронарной реперфузии по ЭКГ в большинстве случаев не отражают факт восстановления антеградного кровотока в инфаркт-связанной КА у больных старческого возраста, логично сделать вывод, что всем этим больным, несмотря на положительную динамику ЭКГ, требуется проведение не отсроченного, а спасительного ЧКВ. Но такой подход не изучен и его эффективность и безопасность являются открытыми.

У абсолютного большинства (70%) больных, направленных на инвазивную процедуру, удалось провести ЧКВ с имплантацией стента. Частота осложнений ЧКВ представляется достаточно низкой. Недостоверное увеличение количества кровотечений в группе ЧКВ было обусловлено кровотечениями из места пункции бедренной артерии. В настоящее время эта проблема решается более частым использованием радиального

доступа и использованием "ушивающих" место пункции бедренных артерии устройств. Всего у 2 (6,7%) пациентов после ЧКВ наблюдалась контраст-индуцированная нефропатия. Также у 2 (6,7%) пациентов при механической реканализации окклюзиро-ванной КА был отмечен феномен no-reflow. Поэтому представляется, что выполнение отсроченного ЧКВ согласно рекомендациям у проанализированных пациентов является относительно безопасной процедурой, но польза его требует дополнительных доказательств. Можно ожидать, что при увеличении количества больных появится статистически значимое снижение рецидивов ОИМ после ЧКВ. Этот же результат возможен при продленном наблюдении за больными.

При анализе результатов настоящего исследования необходимо учитывать, что в него не включались больные, умершие в течение 1-х суток заболевания. Среди этих пациентов многие поступают очень поздно, с большой задержкой времени от начала заболевания, с противопоказаниями к проти-вотромботической терапии, часто с симптомами рефрактерного кардиогенного шока. Все лечебные мероприятия, в том числе и реперфузионные, у них являются малоэффективными. Согласно рекомендациям, таким пациентам необходимо проведение первичного ЧКВ, поэтому изучать у них эффективность ТЛТ нецелесообразно. Для получения более однородного материала, подходящего для статистической обработки, было принято решение не включать их в исследование. Поэтому необходимо учитывать, что за рамками настоящего анализа и соответственно выводов остались самые тяжелые больные.

Необходимо также обратить внимание на то, что у обследованных пациентов в обеих группах была сохраненная фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ): в среднем более 50%. Учитывая, что мы не включали в анализ больных, умерших в 1-е сутки от поступления, можно предположить, что больные с очень низкой ФВ ЛЖ погибают именно в 1-е сутки заболевания. Поэтому полученные результаты и сформулированные выводы справедливы для пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ, которую можно определить, учитывая разброс показателей, вероятно, как >45%.

Выводы

1. Среди пациентов >75 лет с ОИМ после успешной ТЛТ только 31% направляются для

проведения отсроченного ЧКВ в рамках фармакоинвазивной реперфузии миокарда.

2. Среди пациентов >75 лет более старший возраст, наличие в анамнезе перенесенного ОНМК и отсутствие кардиогенного шока ассоциируются с более редким направлением пациентов после успешной ТЛТ на отсроченное ЧКВ.

3. У пациентов >75 лет с косвенными признаками реперфузии миокарда после ТЛТ в 56,7% случаев кровоток в инфаркт-связанной КА отсутствует (кровоток TIMI 0-1).

4. У пациентов >75 лет с ОИМ после проведения ТЛТ с косвенными признаками коронарной реперфузии и выполнения КАГ в рамках фармакоинвазивной реперфузии отсроченное ЧКВ (стентирование КА) выполняется в 70% случаев. В остальных случаях ЧКВ выполнить не удается, наиболее часто - вследствие тяжелого поражения коронарного русла.

5. Различий по частоте рецидивов инфаркта миокарда и летальных исходов у пациентов >75 лет с косвенными признаками реперфузии миокарда после успешной ТЛТ в группах при продолжении консервативной терапии и при направлении на отсроченное ЧКВ не обнаружено. Поэтому целесообразность направления пациентов старческого возраста после успешного тромболизиса на рутинное ЧКВ требует дополнительных доказательств.

Список литературы

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with S7-segment elevation. Eur. Heart J. 2012, 33, 2569-2619.

2. Konrat C., Boutron I., Trinquart L. et al. Underrepresentation of Elderly People in Randomised Controlled Trials. The Example of Trials of 4 Widely Prescribed Drugs. PLoS ONE 2012, 7(3), e33559. doi:10.1371/journal.pone.0033559.

3. Le Quintrec J., Bussy C., Golmard J.-L. et al. Randomized Controlled Drug Trials on Very Elderly Subjects: Descriptive and Methodological Analysis of Trials Published Between 1990 and 2002 and Comparison With Trials on Adults. J. Gerontol. 2005, 60 (3), 340-344.

4. Alexander K.P., Newby L.K., Armstrong P.W. et al. Acute coronary care in the elderly, part II: S7-segment-elevation myocardial infarction: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation. 2007, 15 (19), 2570-2589.

5. TjiaJ., Allison J., Saczynski J.S. et al. Encouraging trends in acute myocardial infarction survival in the oldest old. Am. J. Med. 2013, 126 (9), 798-804.

6. Yan A.T., Yan R.T., Cantor W.J. et al. for the TRANSFER-AMI Investigators. Relationship between risk stratification at admission and treatment effects of early invasive manage-

ment following fibrinolysis: insights from the Trial of Routine Angioplasty and Stenting After Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction (TRANSFERAMI). Eur. Heart J. 2011, 32 (16), 1994-2002.

7. Эрлих А.Д., Харченко М.С., Барбараш О.Л. и др. Степень приверженности к выполнению руководств по лечению острого коронарного синдрома в клинической практике российских стационаров и исходы в период госпитализации (данные регистра "РЕКОРД-2"). Кардиология. 2013, 1, 14-22.

8. Вышлов Е.В., Филюшкина В.Ю., Крылов А.Л., Марков В.А. Эффективность реперфузионных мероприятий при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST у больных 70 лет и старше. Сибирский медицинский журнал (Томск). 2014, 1 (29), 25-30.

9. Huynh T., Cox J.L., Massel D. et al. Predictors of intracranial hemorrhage with fibrinolytic therapy in unselected community patients: a report from the FASTRAK II project. Am. Heart J. 2004, 148 (1), 86-91.

10. Rind E., ArbelY., Finkelstein A. et al. Angiographic Evaluation of Epicardial and Microvascular Coronary Flow. Israel. Med. Assoc. J. 2009, 11, 173-177.

11. Gibson C.M., Cannon C.P., Murphy S.A. et al. Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades, flow grades, frame count, and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarction. Circulation. 2002, 23, 105 (16), 1909-1913.