Анализ результатов лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки

Статья поступила в редакцию 15.01.2016 г.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ANALYSIS OF THE RESULTS OF TREATMENT OF PERFORATED DUODENAL ULCERS

Подолужный В.И. Podoluzhny V.I.

Иванов С.В. Ivanov S.V.

Радионов И.А. Radionov I.A.

ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская Kemerovo State

академия Минздрава России, Medical Academy,

г. Кемерово, Россия Kemerovo, Russia

Статья посвящена отдаленным результатам лечения больных с перфора-тивной язвой 12-перстной кишки

Обьект исследования - больные с перфоративной язвой 12-перстной кишки и здоровые добровольцы.

Цель исследования - анализ числа операций при перфоративной язве 12-перстной кишки в разные годы, роли кислотно-пептической агрессии в ульцерогенезе, результатов кислоторедуктивных вмешательств и процента зараженности пациентов геликобактериозом. Материалы и методы. Проанализировано число операций при перфоративной язве 12-перстной кишки с 1971 по 2015 год, процент зараженности желудка инфекцией НР у 67 оперированных и отдаленные результаты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки после ушивания в сочетании с СПВ у 85 пациентов (использовали сплошной метод наблюдения).

Результаты. Число операций при перфоративной язве 12-перстной кишки значительно увеличивалось в годы экономической нестабильности и социальной незащищенности, видимо, как следствие реализации психосоциальных и социальносоматических механизмов ульцерогенеза. Кислотно-пептическая агрессия играет значимую роль в механизмах развития заболевания. Селективная проксимальная ваготомия и ушивание язвы без последующего лечения сопровождаются рецидивом заболевания в 7,3 % случаев.

Заключение. Геликобактерная инфекция присутствует только у 65,7 % больных с перфоративной язвой 12-перстной кишки; проводимая в послеоперационном периоде эрадикационная терапия не уменьшает частоты рецидива заболевания.

Ключевые слова: перфоративная язва 12-перстной кишки; ваготомия; эрадикация.

Современная антисекреторная и антибактериальная терапия язвенной болезни, основанная на лидирующих пептической и инфекционной теориях ульцерогенеза, решила лишь часть проблемы лечения этого заболевания [1-4]. С помощью широкого арсенала фармакологических средств удается быстро (в течение 2-3 суток) подавлять кислотную продукцию до ахлоргидрии, купировать болевой синдром, что способствует быстрому заживлению пепти-ческих язв. В итоге резко уменьшилась необходимость планового хи-

The article is devoted to the long-term results of treatment of patients with perforated duodenal ulcers.

Subject of study: patients with perforated duodenal ulcers and healthy volunteers.

Objective - to conduct the analysis of the annual number of operations for perforated duodenal ulcer, the role of acid peptic aggression in ulcerogenesis, the results of acid-reducing interventions and percentage of contamination with helicobacteriosis. Materials and methods. The number of operations for perforated duodenal ulcer was analyzed for the period from 1971 to 2015, as well as the percentage of stomach contamination with Helicobacter pylori in 67 operated patients, and the long-term results of surgical treatment of perforated duodenal ulcer after suturing in combination with selective proximal vagotomy in 85 patients (the continuous observation method was used).

Results. The number of operations for perforated duodenal ulcer significantly increased during the years of economic instability and social insecurity, apparently, as a consequence of the implementation of psychosocial and social somatic ulcerogenesis mechanisms. The acid-peptic aggression plays an important role in the mechanisms of the disease. Selective proximal vagotomy and ulcer closure without further treatment are accompanied by disease recurrence in 7.3 % of the cases.

Conclusion. Helicobacter infection is present in only 65.7 % of patients with perforated duodenal ulcer. Postsurgical eradication therapy does not reduce the frequency of recurrence. Key words: perforated duodenal ulcer; vagotomy; eradication.

рургического лечения язвенной болезни. Вместе с тем, практика показывает, что, несмотря на ближайший позитивный эффект фармакотерапии, весьма значительным остается число осложнений язвенной болезни, в том числе перфоратив-ных язв двенадцатиперстной кишки (ПЯДК), требующих ургентного оперативного вмешательства. К тому же, наблюдаются значительные колебания числа таких операций в различные временные периоды, что заставляет предполагать влияние на возникновение и течение язвенной

33

болезни 12-перстной кишки неких социальных факторов [5, 6].

Цель исследования — анализ числа операций при ПЯДК в разные годы, роли кислотно-пептической агрессии в ульцерогенезе, результатов кислоторедуктивных вмешательств и процента зараженности пациентов геликобактериозом.

КЛИНИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ретроспективно анализированы годовые отчеты областного хирурга

№ 1[март] 2016

и хирургического отделения ГКБ № 3 г. Кемерово с 1970 по 2015 год. В частности, сравнили число операций по десятилетиям: 1970-1980, 1991-2000 и 2001-2011 годы. Используя метод сплошного наблюдения, обследовали 85 пациентов через 1-14 лет после ушивания ПЯДК и селективной проксимальной ва-готомии (СПВ). У 41 больного в 1971-1997 гг. (группа 1) СПВ выполнялась методом скелетирования желудка без последующей эради-кационной терапии. Пациенты второй группы (п = 44) оперированы после 1997 года, когда ушивание сочеталось с СПВ методом химической денервации [7, 8] и последующей эрадикационной терапией при обнаружении геликобактерио-за (НР) по имеющимся стандартам (два антибактериальных препарата и один антисекретор). Пациентов первой группы обследовали через 7-14, второй — через 1-5 лет после вмешательства. Группу здоровых составили студенты-добровольцы КемГМА без клинических проявлений патологии системы пищеварения.

Обследование включало ФГДС, изучение протеолиза и концентрации соляной кислоты в области тела желудка диффузионным методом по Горшкову В.А. с соавт. (1988 г.). Кроме этого, в 2013-2015 годах, используя метод сплошного наблюдения, обследовали 67 пациентов перед выпиской из стационара после ушивания ПЯДК на предмет инфицирован-ности желудка НР. Геликобак-териоз диагностировали по маз-

кам-отпечаткам слизистой тела и антрума, полученным во время гастроскопии с биопсией слизистой. Мазки-отпечатки после фиксации окрашивали по Граму и Паппен-гейму-Крюкову.

Достоверность различий показателей между группами определяли с помощью ^критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни, статистически значимые различия качественных показателей с помощью Х2 — Пирсона. Различие между группами считалось значимым при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отчетливо прослеживается рост числа операций в 90-е годы прошлого столетия (табл. 1), годы всеобщей нестабильности, закрытия предприятий, задержки и невыплаты зарплат, по сравнению со стабильными и спокойными семидесятыми и восьмидесятыми. В последние годы появилась тенденция к снижению числа больных с ПЯДК. Так, в 2012 году в Кузбассе прооперированы 547, в 2013 — 461, и в 2014 — 447 пациентов, в хирургическом отделении ГКБ № 3 соответственно 35, 27 и 26 больных, в 2015 году выполнено всего 20 ушиваний перфоративных язв дуоде-нум. «Эпидемия» перфоративных дуоденальных язв заканчивается параллельно с экономической стабилизацией в обществе при отсутствии существенных колебаний числа жителей как в городе, так и в области.

Кардиологами отмечается аналогичная динамика смертности от инфаркта миокарда (со значительным ростом в 90-х годах), что интерпретируется ими как следствие влияния негативных психосоматических и психосоциальных факторов [9, 10]. Очевидно, и в генезе ПЯДК эти факторы играют либо триггерную, либо усиливающую для других ульцерогенов роль. Действительно, трудно увязать эти колебания только с инфекционной теорией ульцерогенеза. Тем более, что из 67 обследованных в 2013-1015 годах в ближайшем послеоперационном периоде после ушивания ПЯДК в 34,3 % случаев (23 чел.) в мазках отпечатках слизистой антрума и тела желудка ге-ликобактериоз не обнаружен. НР выявлен только у 65,7 % оперированных, трудно связать эти проценты с несовершенством методики выявления геликобактериоза. Следует отметить, что оперированным пациентам антибиотик вводился однократно в день операции, т.е. никакой полноценной эрадикаци-онной терапии накануне получения мазков-отпечатков не проводилось.

И в догеликобактерный период, и в настоящее время многие авторы отмечают высокий процент рецидива язвенной болезни после изолированного ушивания ПЯДК — от 40 до 80 % [6, 11-13, 16, 18]. Мы в течение 44 лет ушивание дуоденальной язвы дополняли СПВ (в последние годы с информированного согласия больных). И метод скелетирования, и химическая де-нервация кислотопродуцирующей

Таблица 1

Число минимально и максимально оперированных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки в год по десятилетиям

Table 1

The minimal and maximal numbers of operated patients with perforative duodenal ulcers per year by decades

Число оперированных в год по десятилетиям

Годовые отчеты Number of operated patients per year by decades

Annual reports 1970-1980 ^and1981-1990 1991-2000 2001-2011

ГКБ № 3 г. Кемерово 15-20 40-60* 30-50*,**

Kemerovo City Clinical Hospital N 3

Кемеровская область 350-400 900-1200* 600-1000*,**

Kemerovo region

Примечания: * - статистически значимые различия с десятилетиями (I); ** - статистически значимые различия с десятилетием (II).

Notes: * - statistically significant differences from decades (I); ** - statistically significant differences from a decade (II).

ПОЛИТРАВМА

зоны желудка снижают его кислот-но-протеолитическую активность (КПА) [7, 8, 17]. Если у больных с ПЯДК отмечается значительное повышение переваривающей активности желудочного сока, то после различных вариантов СПВ статистически значимое снижение КПА тела желудка сохраняется и в поздние сроки послеоперационного периода (табл. 2).

В ближайшем послеоперационном периоде во второй группе оперированных после ушивания с СПВ (п = 15) у всех пациентов при исследовании мазков отпечатков слизистой желудка обнаружена зараженность геликобактериозом. Эрадикационная терапия после 2000 года проводилась в стационаре либо амбулаторно после выписки из хирургического отделения. По литературным данным, ни одна из схем эрадикационной терапии не имеет эффективности более 80-90 %

[16, 21]. Сообщают о появлении антибиотикоустойчивой инфекции и реинфицировании больных [19, 20]. В группе с проводимой после операций эрадикационной терапией через 1-5 лет после вмешательства из 10 обследованных у 4 в мазках отпечатках слизистой желудка обнаружен геликобактери-оз. Высокий процент зараженности НР в поздние сроки после органо-сохраняющих операций и амбулаторной эрадикационной терапии при язвенной болезни 12-перстной кишки выявил также Болотов К.С. (2015) [5]. Факты отрицательных результатов поиска инфекции НР при перфоративной язве 12-перст-ной кишки говорят об отсутствии ведущей роли последней в ульцеро-генезе ПЯДК. Проблема столь высокой зараженности пациентов НР в поздние сроки после эрадикаци-онной терапии требует отдельного глубокого разбирательства.

Мы провели сравнительный анализ числа рецидивов дуоденальной язвы в поздние сроки после вмешательства без эрадикационной терапии и с ее участием (табл. 3). Статистически значимого различия не получили.

ВЫВОДЫ:

1.В 90-е годы прошлого столетия отмечалось значительное увеличение числа операций при ПЯДК, после 2001 года наблюдается стабилизация показателей.

2.При перфоративной язве 12-пер-стной кишки имеется значительное усиление кислотно-протеоли-тической активности желудочного сока. Вагусные регуляторные механизмы играют значимую роль в усилении пептической агрессии. Геликобактерная инфекция присутствует только у 65,7 % больных с ПЯДК.

Таблица 2

Кислотно-протеолитическая активность тела желудка у здоровых и при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки в связи

с оперативным лечением Table 2

Acid and proteolytic activity of stomach body in healthy persons and in perforative duodenal ulcer in relation to surgical treatment

Концентрация ионов Протеолиз

Группы обследуемых водорода

Examined groups Hydrogen ion Proteolysis

concentration

Здоровые (n = 47) 18,5 ± 1,06 476 ± 17.8

Healthy

14 суток после изолированного ушивания перфоративной язвы 12-перстной кишки

(n = 12) 35.1 ± 2.13** 536 ± 14.1**

14 days after isolated suturing for perforated duodenal ulcer

14суток после ушивания с селективной проксимальной ваготомией методом

скелетирования (n = 17) 18.74 ± 2.38* 377 ± 27.4*

14 days after the closure of the selective proximal vagotomy skeleting method

14 суток после ушивания с селективной проксимальной ваготомией методом

химической денервации (n = 43) 22.1 ± 2.44* 428 ± 24.2*

14 days after the closure of the selective proximal vagotomy by chemical denervation

5-7 лет после ушивания и селективной проксимальной ваготомией методом

скелетирования (n = 19) 16.95 ± 2.16* 406 ± 22.3*

5-7 years after the closure of the selective proximal vagotomy and skeleting method

2,5-4,5 лет после ушивания и селективной проксимальной ваготомией методом

химической денервации (n = 17) 18.4 ± 2.14* 419 ± 23.2*

2,5-4,5 years after the closure of the selective proximal vagotomy and by chemical

denervation

Примечание: * - различия статистически значимы по отношению к изолированному ушиванию; ** - различия статистически значимы по отношению к здоровым.

Notes: * - statistically significant differences in relation to isolated suturing; ** - statistically significant differences in relation to healthy persons.

№ 1[март]2016

35

3.СПВ в сочетании с ушиванием ПЯДК при наблюдении до 14 лет сопровождается в 7,3 % рецидивом заболевания.

4.Эрадикационная терапия после ушивания с селективной проксимальной ваготомией сопровождается высоким процентом инфици-

рованности слизистой в поздние сроки после операции и значимо не уменьшает процент рецидива заболевания.

Группы больных Groups of patients Число рецидивов заболевания Rate of recurrence

Абс. / Abs. %

3-14 лет после ушивания с селективной проксимальной ваготомией без эрадикационной терапии (n = 41) 3-14 years after suturing with selective proximal vagotomy without eradication therapy (n = 41) 3 7.3

1-5 лет после ушивсния с селективной проксимальной ваготомией + эрадикационная терапия (n = 44) 1-5 years after suturing with selective proximal vagotomy + eradication therapy (n = 44) 3 6.8

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Afendulov SA, Zhuravlev GYu. Surgical treatment of patients with peptic ulcer. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2008. 336 р. Russian

2. Baranov AI. Experience in the use of minimally invasive operations for perforated ulcer. Endoscopic surgery. 2009;

3. Ivanov SV. Selective proximal vagotomy in the treatment of perforated pyloroduodenal ulcers. Cand. med. sci. abstracts diss. Barnaul, 1979. 14 p. Russian

4. Ivanov SV, Podoluzhny VI. Long-term results of vagotomy in the perforated pyloroduodenal ulcer. In: Abstracts VIIIAll-Russia Congress of Surgeons. Krasnodar, 1995. p. 101-102. Russian

5. Bolotov KS. Laparoscopic vagotomy in the treatment of patients with recurrent peptic ulcer. Cand. med. sci. abstracts diss. Kemerovo, 2015. 24 р. Russian

6. Grekov DN. Selective proximal vagotomy by means of chemical denervation in the treatment of patients with perforated pyloroduodenal ulcers. Cand. med. sci. abstracts diss. Kemerovo, 2006. 24 р. Russian

7. Podoluzhny VI, Grekov DN, Krasnov OA, et al. Chemical neurolysis of the stomach for perforated duodenal ulcer. In: Issues of abdominal surgery. Barnaul, 2001. p. 76-78. Russian (Подолужный В.И., Греков Д.Н., Краснов О.А. и др. Химический невролиз желудка

Таблица 3

Число рецидивов заболевания в поздние сроки после операции

Table 3

The number of disease recurrence in late terms after operation

при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки //Вопросы абдоминальной хирургии. Барнаул, 2001. С. 76-78.)

8. Podoluzhny VI, Krasnov OA, Grekov DN. The possibilities and perspectives of chemical neurolysis for duodenal ulcer. Medicine in Kuzbass. 2004;

9. Lebedeva NB, Barbarash OL, Lebedev OV, Berns SA, Karetnikova VN. The features of the relationship of arrhythmogenicity markers and psychosomatic status in patients with myocardial infarction. Circulatory Pathology and Cardiac Surgery. 2004;

10. Barbarash OL, Lebedeva NB, Karetnikova VN, Berns SA, Kashtalap VV, Barbarash LS. Pro-inflammatory cytokines and depression in myocardial infarction. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2011;

11. Zherlov GK. The choice of radical surgery in patients with sutured perforated gastroduodenal ulcers. Surgery. 2005;

12. Kurbanov FS. Minimal surgery for treatment of perforated duodenal ulcer. Surgery. 2011;

13. Kurygin АА. Long term results of surgical treatment of patients with perforated gastroduodenal ulcers. Herald of Surgeryi. 1999; (1):

ПОЛИТРАВМА

20-24. Russian

14. Nishanov FN. Current status of surgical treatment of perforated duodenal ulcers. Herald of Surgery. 2011;

15. Repin VN. Selection of surgical techniques for perforated ulcers of the stomach and duodenum. Herald of Surgery. 2011;

16. Rybachkov VV, Dryazhenkov IG. Complicated gastroduodenal ulcers. Surgery. 2005;

17. Podoluzhny VI. The results of various operations for peptic ulcer from the viewpoint of the functional state of the stomach. Dr. med.

sci. diss. Omsk, 1998. 45 р. Russian

18. Freston JW. Management of peptic ulcers: emerging issues. World J. Surg. 2000. 24(3): 250-255.

19. Khetsuriani ShG. Prevalence of multiple resistance to antibiotics among Hp strains isolated from patients with some gastroduodenal diseases. Therapeutic Archive. 2006;

20. Shapovalyants SG. Immediate and long-term results of laparoscopic suturing of perforated duodenal ulcers. Endoscopic Surgery. 2009;

1

Сведения об авторах:

Подолужный В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО КемГМА, г. Кемерово, Россия.

Иванов С.В., к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО КемГМА, г. Кемерово, Россия.

Радионов И.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО КемГМА, г. Кемерово, Россия.

Адрес для переписки:

Радионов И.А., пр. Ленина, 76А-45, г. Кемерово, Россия, 650066 Тел: +7 (961) 711-86-25 E-mail: radionov3@mail.ru

Information about authors:

Podoluzhny V.I., MD, PhD, professor, head of chair of hospital surgery, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.

Ivanov S.V., candidate of medical science, docent of chair of hospital surgery, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.

Radionov I.A., MD, PhD, professor, chair of hospital surgery, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.

Address for correspondence:

Radionov I.A., Lenina St., 76A-45, Kemerovo, Russia, 650066 Tel: +7-961-711-86-25 E-mail: radionov3@mail.ru

37

№ 1[март] 2016