Аутоиммунная патология эндотелия

2004, Т. 6, № 1-2, стр 25-36 UUJUptH

©2004, СПбРОРААКИ

АУТОИММУННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДОТЕЛИЯ

Калинина Н.М., Дрыгина Л.Б., Соколян Н.А.

ФГУЗ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС России, Санкт-Петербург

Резюме. Нарушение сосудистой стенки или изменение функции эндотелийзависимых протеинов способствует развитию неконтролируемой коагуляции крови. К факторам, способным стимулировать подобные эффекты, относятся аутоиммунные антитела. Симптомокомплекс, объединяющий различные нарушения в системе гемостаза, ассоциирующийся с образованием аутоиммунных антител к фосфолипидам клеточных мембран, фосфолипидсвязывающим белкам крови, называется антифосфолипидным синдромом. (АФС). В обзоре анализируются возможные механизмы патогенеза АФС, связанные с гетерогенностью ангифосфолипидных антител и особенности клинико-лабораторной диагностики.

Ключевые слова: антифосфолипидный синдром, антифосфолипидные антитела, специфичность, патогенез.

Kalinina N.M., Drygina L.B., Sokoljan N.F.

AUTOIMMUNE PATHOLOGY OF ENDOTHELIUM

Abstract. Lesion of vascular wall or change in secretory function of endothelium-dependent proteins facilitates uncontrolled coagulation. Such effects are caused by certain factors, the main among them are antiphospholipid antibodies. The symptom complex integrating different haemostatic abnormalities and associating with production of autoimmune antibodies againts cell membranes phospholipids, phospholipid-bindings plasma proteins is called the antiphospholipid syndrome

Нарушение функции эндотелия, как один из уни- течение 20 лет [43]. Клиническим проявлениям

версальных механизмов патогенеза многих заболе- АФС, специфичности и физиологической активно-

ваний, в последние годы представляет особый ин- сти АФА, их эффектам при связывании с мишеня-

терес для исследователей. Дисфункция эндотелия ми посвящены многочисленные исследования, ко-

в значительной степени влияет на развитие иеконт- торые представлены в обзорных статьях [9, 10, 12,

ролируемой коагуляции крови [2]. Подобная пато- 43, 53, 56]. Мы попытались обобщить имеющиеся

логия может формироваться при заболеваниях ауто- сведения и обратить внимание на широкий спектр

иммунного генеза, объединенных в симптомокомп- специфичности АФА, многообразие возможных ме-

лекс с общим названием антифосфолипидный син- ханизмов их воздействия на систему гемостаза и

дром (АФС) [10, 35]. Серологическими маркерами особенности лабораторной диагностики АФС.

АФС являются антифосфолипидные антитела (АФА) [14,17,56]. Частота обнаружения АФА среди молодых и здоровых людей составляет 5%. Их ЭНДОТЕЛИЙ И ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ содержание в кровотоке увеличивается с возрастом, Эндотелий - это внутренняя выстилка сосудов,

особенно у лиц старшего возраста с сосудистыми которая имеет выраженную метаболическую актив-

заболеваниями. У 50 - 70% пациентов с АФА сосу- иость и выполняет различные функции [3]. Дисфун-

дистая патология может развиваться длительно, в кция эндотелия способствует развитию тромбозов,

____________________________________________ внутрисосудистой активации тромбоцитов и т. д.

Адрес для переписки: Сосудистая стенка принимает непосредственное

Соколян Нина Агвановна, старший научный участие в регуляции коагулогического потенциала

сотрудник, кандидат биологических наук. крови, вырабатывая различные эндотелиальные

194044, Санкт-Петербург, улЛебедева, д.4/2, факторы, которые условно можно разделить на

Всероссийский центр экстренной и радиационной тромбогенные и атромбогенные. В физиологических

медицины МЧС России. условиях образование атромбогенных веществ пре-

Тел.: (812) 248-87-26, факс: (812) 541-88-05. обладает над тромбогенными, что служит условием

E-mail: medicine@arcem.spb.ru постоянства гомеостаза. В норме атромбогенные

факторы сосудистой стенки ингибируют тромбино-генез, инактивируют прокоагулянты, активируют фибринолиз, препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов и ограничивают процесс тромбообра-зования [3]. При всем разнообразии в строении и действии этих факторов есть общие закономерности в их образовании и участии в тромбозе. Многие из них выполняют функцию тромбомодуляторов. На луминальной поверхности эндотелиоцитов находятся рецепторы ко многим биологически активным веществам, в том числе, тромборегуляторам, которые оказывают не только локальное, но и системное действие на сосуды и клетки крови. Тром-борегуляторы могут влиять на гемостаз как напрямую (тромбомодулин), так и опосредованно (эндотелии I) [5]. Наряду с этим, на поверхности эндотелия имеются места связывания плазменных белков, в том числе плазменных прокоагулянтов. В норме, образование атромбогенных факторов преобладает над образованием тромбогенных, что обеспечивает сохранение жидкого состояния крови.

Нарушение целости сосудистой стенки или изменение функциональных свойств эндотелиальных клеток сопровождается дисбалансом тромбогенных и атромбогенных сосудистых факторов и приводит к нарушениям в системе гемостаза [3].

К эндогенным факторам, способным нарушать целость сосудистой стенки или вызывать дисфунк-

Табл.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АФС [13]

Вены

цию эндотелия, относятся аутоиммунные антитела. Они способны проявлять мембраноагрессивные свойства, что способствует тромбообразованию [22, 53, 56, 64]. Другим возможным проявлением влияния аутоиммунных антител на процессы коагуляции является торможение образования тромбоцитов или снижение их количества, что обусловливает повышенную кровоточивость [4].

Антифосфолипидный синдром объединяет венозные, артериальные тромбозы, тромбоцитопению, различные формы акушерской патологии [24, 25, 35].

Патогенез АФС связывают с нарушением целости и/или функциональной активности эндотелиоцитов из-за образования иммунных комплексов с эндотелиальными и тромбоцитарными белками, участвующими в гемостазе. На сосудистой стенке появляется контактная поверхность большой площади, что приводит к разрушению эндотелиоцитов и/или ингибированию функций белков системы гемостаза [2].

Поскольку в основе АФС лежит тромботическая васкулопатия аутоиммунного генеза, спектр его клинических проявлений очень разнообразен [7,8,9,12,

13, 14].

Выделяют следующие клинические формы АФС: первичный - без признаков какой-либо предшествующей патологии, вторичный - развивается на фоне заболеваний, чаще ревматических, инфекционных;

Конечности Тромбоз глубоких вен Тромбофлебит

Головной мозг Тромбоз венозного синуса

Печень Синдром Бадда-Киари, гепатомегалия, повышение активности печёночных ферментов

Надпочечники Инфаркт, болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность

Лёгкие Тромбоэмболия лёгочных артерий, лёгочные геморрагии, лёгочная гипертензия

Крупные вены Синдром верхней или нижней полой вены

Кожа Сетчатое ливедо, язвы голеней

Глаза Тромбоз вен сетчатки

Артерии

Конечности Ишемия, гангрена, некрозы кожи

Головной мозг Инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения

Глаза Тромбоз артерий и артериол сетчатки

Аорта Синдром дуги аорты

Сердце:

крупные сосуды Инфаркт миокарда

мелкие сосуды Кардиомиопатия, нарушение ритма, острая сердечная недостаточность

клапаны Вегетации, стеноз, недостаточность

внутрисердечный тромбоз Псевдомиксома, эмболии

Почки:

крупные сосуды Инфаркт почки

мелкие сосуды Почечная тромботическая микроангиопатия

«катастрофический» - характеризуется быстро развивающейся полиорганной недостаточностью, внезапными множественными тромбозами сосудов жизненно важных органов, а также другими микро-ангиопатическими синдромами - ДВС-синдромом, тромбоцитопенической пурпурой, снижением содержания тромбоцитов и т. д. [10, 15, 18, 19, 60]. В табл. 1 представлены клинические проявления АФС.

Особенности «катастрофического» АФС представлены в табл.2.

В 1992 г. D. Alarson-Segovia [14] предложили критерии АФС: рецидивирующие артериальные или венозные тромбозы, спонтанные аборты, сетчатое ливедо, язвы голеней, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, повышение уровня антител к кар-диолипину (АКА) более чем на пять стандартных отклонений.

Иммунологическими маркерами АФС являются аутоантитела, различающиеся по своей специфичности [12, 15, 37, 51, 56].

Изучение АФА началось в ходе разработки Вассерманом серологического метода определения сифилиса. У пациентов без клинических и эпидемиологических признаков заболевания была обнаружена высокая частота ложноположительных реакций, при этом у них развивались тромбозы. В сыворотках крови таких больных были обнаружены аутоиммунные антитела, которые связывались с фосфолипидом клеточных мембран - отрицательно заряженным кардиолипином - АКА.

В более поздних исследованиях в сыворотках крови больных СКВ обнаружили антикоагулянт, который in vitro замедлял процесс свертывания крови. Он был идентифицирован как иммуноглобулин класса G и назван «волчаночиый» антикоагулянт (ВА). Отмечено, что у пациентов с ВА парадоксально увеличивалась частота тромботических осложнений [32, 65].

Разработка методов иммунохимического анализа позволила расширить исследования, направленные на изучение роли АКА и ВА при заболеваниях человека [32, 33, 56]. Было доказано, что они относятся к полиспецифичной популяции АФА и ассоциируются с АФС [9, 62].

Существуют различные теории, которые объясняют клеточные и молекулярные механизмы, с помощью которых АФА инициируют тромбозы [43]. Первая теория предполагает активацию эндотелиальных клеток при присоединении АФА, что проявляется экспрессией молекул адгезии, увеличением секреции цитокинов и метаболизма простациклина [46]. Вторая теория базируется на оксидантзависимом повреждении сосудистого эндотелия [15]. Окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) захватываются макрофагами, что приводит к их активации, продукции цитокинов и последующему повреждению эндотелиальных клеток. Это подтверждает тот факт, что аутоантитела к окисленным ЛПНП циркулируют в ассоциации с АФА и некоторые АКА перекрестно реагируют с окисленными ЛПНП. Более того, АФА связываются с окисленным кардиолипином и, вероятно, распознают окисленные фосфолипиды, фосфолипидсвязывающие белки или и то, и другое [34,66]. Третья теория предполагает, что АФА взаимодействуют с фосфолипидсвязывающими протеинами или модулируют их функции в регуляциях коагуляции [40]. Этой теорией объясняются молекулярные механизмы влияния АФА на функции протромбина, протеина С, протеина S, аннексина V, простациклина [45, 48, 53, 57, 63].

Отсутствие анионных фосфолипидов на клеточной поверхности и снижение активности АФА к интактным клеткам предполагает, что для их присоединения к клетке необходима перестройка клеточной мембраны [42]. Некоторые АФА реагируют с активированными тромбоцитами и апоптотичес-кими клетками, у которых изменилось нормальное, ассиметричное распределение фосфолипидов на мембране и на клеточной поверхности - появились анионные фосфолипиды [52]. Тромбоз при АФС подобен гепарининдуцированной тромбоцитопе-нии. Общим для развития этих синдромов является повреждение эндотелия. Они характеризуются множественными тромбозами артерий и вен, но при гепарининдуцированной тромбоцитопении тромбозу, как правило, предшествуют сердечно-сосудистые заболевания, в то время как при АФС наблюдается высокая частота внезапных, повторяющихся эпизодов тромбозов [43].

Табл.2. ПРИЗНАКИ «КАТАСТРОФИЧЕСКОГО» АФС [14]

Поражение кожи Сетчатое ливедо, акроцианоз, дигитальная гангрена, ишемическое изъязвление кончиков пальцев

Поражение сердечно-сосудистой системы Злокачественная артериальная гипертензия, тахикардия, депрессия сегмента вТ, инфаркт миокарда

Поражение лёгких Одышка, «шоковое» лёгкое, тромбэмболия лёгочных артерий

Поражение ЦНС Спутанность сознания, неадекватное поведение, гемипарез, эпилепсия, множественный мононеврит

Поражение почек Микрогематурия, протеинурия, быстропрогрессирующая почечная недостаточность

Инфаркты других органов Печень, надпочечники, ишемические язвы кишечника

Лабораторные данные Высокие титры антител к кардиолипину

СПЕЦИФИЧНОСТЬ АНТИФОСФОЛИПИДНЫХ АНТИТЕЛ

В современном представлении АФА - это гетерогенная по специфичности популяция иммуноглобулинов классов IgM, IgG и IgA, объединяющая антитела к фосфолипидам мембран тромбоцитов и эндотелия (кардиолипину, фосфатидилсерину, фос-фатидиловой кислоте, фосфатидилинозитолу), антитела к фосфолииидсвязывающим белкам плазмы крови - ((32-гликопротеину I, протромбину, протеину С, протеину S, фактору X); антитела к другим эндотелиальным и тромбоцитарным мишеням (фос-фолипазе Aj, аннексину, тромбомодулину, гепаран сульфату, простациклину и т. д.).

АФА отличаются от других ингибиторов коагуляции тем, что они связывают антигены, иммобилизованные на поверхности анионной фосфолипид-ной мембраны и, как правило, не снижают их уровень в крови [5].

АНТИТЕЛА К ФОСФОЛИПИДАМ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН

После выделения антител к кардиолипину из сывороток больных с повторяющимися тромбозами, было обнаружено, что они не определяются в твердофазном иммуноферментном анализе (ELISA), где в качестве антигена был иммобилизован кардиоли-пин. Добавление плазмы здоровых доноров в диагностическую систему восстанавливало связывание АКА с антигеном [29].

Сывороточный компонент, необходимый для связывания с фосфолипидной поверхностью, был идентифицирован как Р2-гликопрогеин I (|32GPI) с М.м. - 50 KÜa. pjGPI является некомплементарным членом семейства белков, контролирующих систему комплемента, его также называют аполипопро-теином Н. [30,72]. Уровень в крови составляет 200 мкг/мл. In vitro PjGPI ингибирует контактную фазу внутреннего пути свертывания крови, адено-зиндифосфатзависимую агрегацию и протромбиназ-ную активность тромбоцитов [47], может играть регуляторную роль при ингибировании взаимодействия между протеином S и С4Ь-компонентом комплемента [69]. Хотя эти данные свидетельствуют об антикоагулянтной роли P2GPI, его дефицит в плазме не является фактором риска для развития тромбозов [28,56].

Предполагается, что мишенью для антител к фосфолипидам клеточных мембран служит непосредственно PjGPI, комплекс PjGPI-фосфолипид, а также новые конформационные эпитопы, которые образуются в результате связывания P2GPI с фосфолипидами [56]. В литературе рассматривают два возможных механизма влияния АФА на эндотелиальные клетки и тромбоциты. Первый - антитела

связываются с P2GPI, образуя соединения и конгломераты на анионной поверхности фосфолипидов, что способствует нарушению структуры и/или функции клеток сосудистой стенки. При этом антитела к собственно фосфолипидам мембран эндотелия и тромбоцитов выполняют роль триггеров при активации и повреждении клеток. Предполагается, что активация тромбоцитов и эндотелиоцитов происходит вследствие связывания антител с белками, участвующими в гемостазе, на поверхности анионных фосфолипидов, в определенной последовательности [56]. Второй - аутоантитела распознают и связываются с конформационными эпитопами P2GPI, активированными тромбоцитами и апоптотическими клетками [40]. Присоединение АФА к апоптотичес-ким клеткам также зависит от P2GPI, поскольку апоптотические клетки, при участии P2GPI, сами могут индуцировать синтез АФА [52]. Следует отметить, что антикардиолипиновые антитела, которые циркулируют в крови больных сифилисом, связываются со своей мишенью без кофактора Р GPI. Обнаружение кофакторзависимых АФА наиболее достоверный признак причастности заболевания к АФС, тогда как кофакторнезависимые антитела могут быть неспецифическим признаком инфекционного процесса [10, 36, 43]. На этом различии основана дифференциальная лабораторная диагностика сифилиса и АФС [28, 38, 49] (табл. 3).

В крови пациентов с АФС и тромбозами могут циркулировать антитела к P2GPI, которые гетеро-генны по своей специфичности [29]. Этот феномен был показан в ELISA при использовании как моноклональных антител, так и поликлональных сывороток со специфичностью к P2GPI и, вероятно, вызван эффектами аутоантител, которые in vivo связаны с измененными конформациями P2GP1 на фосфолипидной поверхности [29,41,55]. Это объясняет тот факт, что антитела к P2GPI в некоторых случаях определяются в стандартных лабораторных тестах для анализа антител к мембранным фосфолипидам, а в некоторых случаях - нет. Дискутируется вопрос о том, что именно эффекты антител к P2GPI, при его взаимодействии с фосфолипидной поверхностью, могут лежать в основе патогенеза АФС [31].

Табл. 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА И АФС

Определяемый показатель Сифилис АФС

Антикардиолипин + -

Антикардиолипин-РгвР! - +

Анти-BjGPI - +

- не определяется; + определяется.

«ВОЛЧАНОЧНЫЙ» АНТИКОАГУЛЯНТ

В А - это гетерогенная популяция антител, которые in vitro ингибируют фосфолипидзависимые реакции коагуляции, в основном, превращение протромбина в тромбин [6]. Для связывания этой популяции антител необходимы кофакторы - P2GPI, протромбин, протеин С и протеин S, фактор X, которые называют протеинсвязывающими белками плазмы [64]. Фосфолипидсвязывающие белки плазмы служат кофакторами, в присутствии которых фосфолипиды мембраны тромбоцитов и эндотели-оцитов связываются со специфичными к ним аутоиммунными антителами.

Добавление |32GPI в сыворотку крови с ВА усиливает антикоагуляптный эффект [42]. В опытах in vitro иммуноглобулины, выделенные из крови с ВА, ингибируют P2GPI зависимую протромбиназную активность, отменяют эффект ингибирования фактора XII P2GP1 и активацию прекалликреина [37,49,68].

Некоторые антитела к P2GP1 определяются традиционным методом выявления «волчаночного» антикоагулянта.

Протромбин (фактор II) - белок, участвующий в плазменном гемостазе образуется в печени в присутствии витамина К. В сыворотках пациентов с АФС и тромбозами обнаружены антитела к протромбину [20]. Показано, что аффинноочищенные антитела к протромбину обладают антикоагулянт-ной активностью [21]. Obsting и соавт. [48] показали, что сыворотки с активностью ВА ингибируют протромбиназную активность эндотелиальных клеток. Bajaj и сотр. [20] первыми продемонстрировали наличие антител к протромбину у пациентов с ВА и синдромом гипопротромбинемии. Антитела, выделенные из сывороток этих пациентов, были высокоаффинными, и гипопротромбинемия, несомненно, была вызвана удалением из циркуляции комплексов протромбин - антитела [54]. В других исследованиях наличие этих комплексов у пациентов с ВА не сопровождалось понижением уровня протромбина [27]. Антитела к протромбину связываются с тромбоцитами, активированными тромбином, и ингибируют высвобождение простациклина эндотелием [44,70]. Предполагается, что аналогично антителам к P2GP1, антитела к протромбину специфичны к комплексу протромбин-фосфолипид и, вероятно, направлены против новых конформацион-ных эпитопов, которые образуются при его связывании с фосфолипидной поверхностью.

Продукция антител к протромбину тесно связана с процессами тромбообразования. Высокий уровень антител к протромбину обычно связывают с высоким риском развития тромбозов в венозном русле, эмболии легочной артерии, инфаркта миокарда [8].

Протеин С - витамин К- зависимый гликопротеид является ингибитором системы коагуляции. Синтезируется в печени и циркулирует в крови в неактивном состоянии. Под влиянием сформированного на поверхности эндотелиальной клетки комплекса тромбин-тромбомодулин он активируется и, в присутствии своего кофактора протеина S и фосфолипидов, действует как антикоагулянт через проте-олиз факторов Va и Villa. Ингибирование активности протеина С может клинически проявляться тромбозами вен [2].

Протеин S - витамин К- зависимый белок, в физиологических условиях циркулирует в кровотоке как в свободном состоянии, так и в комплексе с С4Ь-компонентом комплемента. В присутствии ионов кальция и фосфолипидной поверхности он образует комплекс с активированным протеином С и ускоряет протеолитическую активацию факторов Va и фактора Villa, стимулируя антикоагулянтную активность протеина С. Снижение уровня протеина S также сопровождается повышением тромбогенного риска [2].

Немногочисленные данные свидетельствуют о том, что в сыворотках больных с ВА и тромбозами могут циркулировать антитела против протеина С и системы протеин С-протеин S. При этом, авторы не наблюдали понижения уровня протеина С в сыворотке крови или изменения его функциональной активности [48]. In vitro показано ингибирование активности протеина С антителами класса IgG, выделенными из сывороток крови пациентов с ВА как в супернатанте, так и на поверхности культивируемых эндотелиальных клеток [58]. Антитела к протеину S и антитела к Р GP1, в некоторых случаях, понижали уровень свободного протеина S в плазме [51]. Obsting и сотр. [48] продемонстрировали ингибирование протеин С-зависимой инактивации фактора Va, ингибирование активности фактора XII и активности антитромбина III антителами класса IgG со специфичностью к протеинам С и S, выделенными из сывороток пациентов с тромбозами. Доказана их специфичность к комплексам фосфолипид - протеин С и фосфолипид- протеин S. Блокирование активности протеина С и протеина S может протекать бессимптомно [5]. Приобретенная форма резистентности к активированному протеину С, в основе которой лежат нарушения взаимодействия фактора Va с протеином С и протеином S на фосфолипидной поверхности, проявляется тромбозами, а при беременности - развитием тромбоза сосудов плаценты и внутриутробной гибелью плода [9]. Дефицит протеина S также способствует образованию тромбозов [2].

Фактор X (фактор Стюарт-Прауэра) образуется под влиянием витамина К и является основным компонентом протромбиназы. У пациентов с геммора-гическими заболеваниями и ВА методом ИФА были

Табл.4. ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ АФА К ФОСФОЛИПИДСВЯЗЫВАЮЩИМ БЕЛКАМ ПЛАЗМЫ КРОВИ В ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДАХ

Специфичность АФА ИФА - ELISA» Биологический тест «Волчаночный» антикоагулянт

AHTH-foGPI Да Да/Нет

Анти-протромбин Да Да

Анти-факгор X Нет Да

Анти-протеин С Нет Нет

Анти-протеин S Нет Нет

обнаружены антитела, специфичные к фактору X [65].

Ниже представлены результаты определения антител к фосфолипидсвязываюшим протеинам плазмы в иммуноферментном анализе «ELISA» и в традиционном биохимическом тесте - «волча-ночный» антикоагулянт (табл.4). Следует отметить, что антитела к протеинам С и S не выявляются в современных методах клинической лабораторной диагностики, хотя они также ассоциируются с АФС и могут играть важную роль в его патогенезе.

АНТИТЕЛА К ДРУГИМ ВОЗМОЖНЫМ МИШЕНЯМ

В исследованиях ряда авторов получены доказательства циркуляции в кровотоке больных АФС антител к протеинам, которые секретируются эндотелием и участвуют в гемостазе (антитела к фосфо-липазе А2, аннексииам, поверхностным протеинам эндотелиальных клеток - тромбомодулину, гепаран сульфату, фосфатидилэтаноламину).

Фосфолипаза А2, - индуктор метаболизма арахи-доновой кислоты. Ингибирование аутоиммунными антителами активности фосфолипазы Аг и последующей продукции эндотелиально-клеточного проста-циклина может быть одним из возможных механизмов возникновения тромбозов. Vermylen и Arnout [67] in vitro показали наличие в сыворотках крови больных АФС антител к фосфолипазе А2. Доказана их специфичность к комплексу фосфолипаза А2-фосфолипид.

Аннексины являются семейством кальцийза-висимых фосфолипид связывающих протеинов, которые играют важную роль в мембранных процессах, таких как экзоцитоз [23]. Аннексии V может связывать фосфатидилсерин на клеточной мембране, ингибируя прокоагулянтную и провос-палительиую активность апоптотических клеток. Sammaritano и соавтор. [60] in vitro показали, что АФА могут нарушать функцию аинексина V, а Sagi Т. и соавт. [59] продемонстрировали наличие у пациентов с АФС антител к фосфатидилэтаноламину. Для связывания этих антител в ELISA также необходимо присутствие кофактора - кини-иогена с М.м. 140 кЕ>а.

Тромбомодулин - гликопротеин в составе мембраны эндотелия, образует соединение с тромбином, которое превращает протеин С в активную

форму. Ряд авторов в ELISA выявили у пациентов с АФС антитела к тромбомодулину [32]. У некоторых пациентов с СКВ и АФС были обнаружены антитела специфичные к тромбомодулину и гепаран сульфату [32, 50, 58]. Fillit и соавт. [24, 25] в сыворотках крови пациентов с АФС обнаружили антитела, как к гепаран сульфату, так и к сосудистому гепаран сульфат протеогликану. Образование иммунных комплексов может влиять на секрецию протеинов эндотелиоцитами и активацию тромбоцитов. Показано, что ингибирование антителами гепаран сульфат протеогликан зависимой активации антитромбина III понижает активность факторов 1Ха, Ха, Х1а [24].

АФА могут циркулировать в крови пациента с АФС в различных сочетаниях. В исследованиях, проведённых Oosting и соавт. [48], в крови некоторых пациентов наблюдали антитела к P2GP1, протромбину, протеину С, протеину S, в то время как в сыворотках других больных были обнаружены АФА к одному, двум, трём протеинам в различных сочетаниях. Авторами не обнаружена корреляция между содержанием антител определённой специфичности и клиническими проявлениями АФС. До сих пор непонятно, что лежит в основе гетерогенности и клинических особенностей АФС, почему у некоторых пациентов развиваются тромбозы вен, а не артерий, или тромбоцитопеиия и т. д., почему только у 30% индивидуумов с АФА развивается клиническая симптоматика, хотя предполагается, что высокий риск АФС ассоциируется с высокими титрами антител [56].

Существование гетерогенной и полиспецифич-ной популяции АФА, возможность одновременной циркуляции различных антител в кровотоке больных позволяет объяснить разнообразие клинических проявлений АФС.

МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА

Антифосфолипидные антитела играют ведущую роль в патогенезе антифосфолипидного синдрома. Широкий спектр антигенов, к которым образуются АФА, обеспечивает разнообразие предполагаемых патофизиологических механизмов и гетерогенность клинических проявлений синдрома. В то же время нет четких ассоциаций между отдельными антигенными детерминантами, конкретными механизмами воздействия и клиническими проявлениями АФС.

Табл. 5. ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА АФС [55]

АФА Механизм действия

Анти-(ЗгСР1 Ингибирование активации протеина С; Ингибирование протеин С/протеин S-зависимой инактивации факторовУа, Villa; Ингибирование факторХП/прекалликриин-зависимой фибринолитической активности; Ингибирование гепаран сульфат зависимой активации антитромбина III; Усиление активации тромбоцитов; Увеличение продукции фактора Ха тромбоцитами; Снижение уровня свободного протеина S за счет ингибирования взаимодействия с С4Ь компонентом комплемента

Анти-протромбин/ Анти-тромбин Взаимодействие тромбинактивированных тромбоцитов; Ингибирование выделения эндотелиальными клетками простациклина; Ингибирование активации протеина С

Анти-протеин С Ингибирование активации протеина С; Ингибирование протеин С - протеин S зависимой инактивации факторов Va, Villa

Анти-протеин в Ингибирование протеин С - протеин S зависимой инактивации факторовУа, Villa

Анти-фосфолипаза А5 Ингибирование продукции простациклина

Анти-тромбомодулин Ингибирование активации протеина С

Антитела к сосудистому гепаран сульфат протеогликану Ингибирование гепарансульфат зависимой активации антитромбина III

Табл. 6. ВЛИЯНИЕ АФА НА КОАГУЛЯЦИЮ [43]

Прокоагулянтный эффект Антикоагулянтный эффект

Ингибирование активации пути протеина С; Нарушение регуляции пути тканевого фактора; Ингибирование активности антитромбина III; Нарушение функции анексина V на мембране; Ингибирование антикоагулянтной активности р2<ЗР1; Ингибирование фибринолиза; Активация эндотелиальных клеток; Повышение экспрессии молекул адгезии эндотелиальными клетками и адгезия нейтрофилов и лейкоцитов на эндотелиальные клетки; Активация и дегрануляция нейтрофилов; Усиление активации тромбоцитов; Повышение агрегации тромбоцитов; Повышение связывания р2ОР1 с мембранами; Повышение связывания протромбина с мембранами; Ингибирование активации фактора IX; Ингибирование активации фактора X; Ингибирование образования тромбина;

* Фосфолипидная поверхность на которой происходит взаимодействие, и антигенная специфичность антител - два основных фактора, которые, возможно, регулируют баланс между прокоагулянтными и антикоагулянтными эффектами АФА.

Возможные механизмы развития патогенеза АФС представлены в табл. 5.

Основными протеиновыми компонентами, которые образуют комплексы с фосфолипидами клеточных мембран и тканевым тромбопластином являются р2СР1, протромбин, протеин С, протеин Б. Важную роль в процессе связывания играют анионные фосфолипиды. По-видимому, антитела, специфичные к разным протеинам, обладают различными биологическими эффектами и патогенез АФС обусловлен многообразием механизмов, которые модулируют функцию эндотелиальных клеток, тромбоцитов, моноцитов и влияют на коагуляционные и фибринолитические процессы (табл. 5).

Так, при АФС нарушается образование или секреция эндотелиальными клетками простациклина, усиливаются эффекты тромбоцитарного тромбокса-на. Эндотелиальные клетки и моноциты стимули-

руют повышенную прокоагулянтную активность клеток. Антитела ингибируют тромбомодулинопос-редованную активацию протеина С, в результате чего подавляется фибринолиз. Множественные про-и антикоагулянтные эффекты АФА обуславливают многообразие патогенетических звеньев развития АФС (табл. 6).

ФАКТОРЫ РИСКА АФС И МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ АФА

Многообразие клинических проявлений АФС обусловливает значительные трудности его диагностики. Существует связь между продукцией АФА и носительством некоторых генов гистосовместимости, а также генетическими дефектами комплемента, получены доказательства генной мутации V фактора у лиц, страдающих рецидивирующими тром-

бозами при отсутствии каких-либо заболеваний [3, 10]. Описаны случаи обнаружения АФС у членов одной семьи, поэтому в семейном анамнезе необходимо выявлять родственников, перенёсших инфаркт миокарда или инсульт в возрасте до 45 лет, с сосудистыми заболеваниями. Развитие тромботических осложнений может быть связано с латентной инфекцией, поэтому следует обратить внимание на перенесенные инфекции, особенно вирусные, которые могут провоцировать развитие АФС. Важными факторами риска являются тромбоз сосудов в анамнезе и наличие в сыворотке крови ВА или повышение уровня АКА класса IgG. Каждый из этих факторов увеличивает риск развития тромбоза в пять раз [14]. Вторичные факторы риска включают стаз крови, повреждение сосудов, применение оральных контрацептивов и •♦традиционные» факторы риска атеросклероза. У инфекционных больных выявляются АФА, преимущественно, класса IgM, их уровень в крови повышается незначительно или умеренно, а длительность циркуляции, согласно критериям Alarcon - Segovia, не превышает 6 мес. Для подтверждения диагноза АФА должны быть выявлены в значимом титре не менее двух раз в течение 3 месяцев [9]. При обнаружении АФА, за пациентом следует наблюдать, поскольку клинические симптомы заболевания могут проявляться по истечении длительного времени. Практически всех беременных женщин рекомендуется обследовать на наличие АФА [13]. В настоящее время для постановки диагноза АФС применяются более упрощенные критерии - у пациента должно быть сочетание хотя бы одного из двух клинических критериев (сосудистый тромбоз или осложнение беременности) и одного из двух лабораторных критериев (наличие АКА или «волчаночного» антикоагулянта) [71].

Для лабораторного определения АФА используются биохимические методы и методы иммунохи-мического анализа (табл. 7). Считается, что определение АФА к мембранным фосфолипидам более чувствительный тест, а определение В А - более специфичный [10].

Определение ВА основано на его способности удлинять in vitro фосфолипид-зависимые коагуля-

Табл. 7. ЛАБОРАТОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АФС

ционные реакции, воздействуя на связанное с наличием Са*^ взаимодействие протромбина и факторов Ха и Va с поверхностью фосфолипидов при сборке протромбин-активаторного комплекса (протромби-назы). Для скрининга сывороток рекомендуется использовать тест активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тест с ядом гадюки Рассела. Для дифференцирования между наличием ингибиторов или дефицитом коагуляционных факторов в плазме используют подтверждающие тесты, основанные на оценке коррекции нарушений при смешивании (1:1 или 4:1) нормальной сыворотки и сыворотки с ВА. На третьем этапе используется метод нейтрализации тканевого тром-бопластина, который подтверждает взаимодействие сывороточного ингибитора с фосфолипидами. Недостатком определения В А является невозможность его идентификации у пациентов, получающих гепа-ринотерапию, трудность стандартизации, возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В тесте ВА определяются антитела к P2GP1, протромбину и фактору X [6].

Широкое применение для определения антител к кардиолипину и P2GP1 получили иммунофермен-тные тест-системы «ELISA». Этими методами в исследуемой плазме/сыворотке крови можно выявлять изотипы антител к мембранным фосфолипидам: кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфати-диловой кислоте, фосфатидилинозитолу, PjGPl и к их совокупности (скрининговые тест-системы). Использование скрининговых тест-систем позволило повысить специфичность определения АФА в иммуноферментном анализе. Так, установлена связь между наличием в сыворотках антител к фосфати-диловой кислоте, фосфатидилинозитолу и фосфатидилсерину класса IgG и тромбоцитопенией. Показано, что у 60% пациентов с различными формами тромбозов, в крови содержатся антитела к различным фосфолипидам, за исключением АКА.

Информативным является определение антител к (32GP1 и их принадлежность к классам IgG или IgM, поскольку это имеет клиническое значение. При венозных тромбозах в плазме /сыворотке периферической крови определяются антитела к

Клинические признаки Определяемые АФА Результат

Венозный тромбоз Антитела к р2ОР1 (Ідв), кардиолипину (Ідв) Умеренный или высокий титр

Артериальный тромбоз Антитела к кардиолипину (ІаМ) Умеренный или высокий титр

Привычное невынашивание беременности «Волчаночный» антикоагулянт Антитела к ргбРІ (ІдМ) Положительный коагуляционный тест Умеренный или высокий титр

Тромбо цитопения Антитела к р2СР1(1дМ), фосфатид иловой кислоте, фосфатидилинозитолу, фосфатидилсерину Умеренный или высокий титр

ß GP1 класса IgG, при осложнённой беременности и тромбоцитопении - класса IgM.

В настоящее время не разработаны методы ELISA для определения всех изотипов АФА, входящих в состав В А. Так, антитела к протеинам С и S не определяются ни в одном из методов, применяемых в современной лабораторной практике. Достижением последних лет стало применение тест-сис-тем для определения антител к протромбину. Методы ИФА дополняют обнаружение В А, основанное на коагуляционных реакциях. Для лабораторного подтверждения АФС проводится как определение уровня антител к фосфолипидам мембран и к ß GP1, так и выявление В А, поскольку у пациентов с высоким уровнем АФА в ELISA может не определяться ВА и наоборот.

Заключение

В заключение обзора современной литературы, посвященной этой проблеме, можно сказать, что АФС представляет собой комплекс заболеваний, в основе которого лежит сосудистая патология разной степени тяжести. Течение и тяжесть АФС непредсказуемы и не коррелируют с наличием в кровотоке маркеров - антифосфолипидных антител. Исследования, проведенные различными авторами, свидетельствуют о гетерогенности популяции АФА. Это, в некоторой степени, позволяет объяснить разнообразие клинических проявлений АФС. Прямых доказательств этиологической роли АФА в патогенезе АФС нет, так как описанные эффекты АФА на процессы коагуляции получены в исследованиях in vitro. Нет объяснения отсутствия клинических проявлений при циркуляции АФА в кровотоке.

Вероятно, решение этих вопросов может быть связано с выяснением взаимосвязи между титром, авидностью антител и тяжестью АФС. Важным является изучение влияния различных АФА и их комбинаций на физиологические функции протеинов, против которых они направлены, и изучение иммунных механизмов, которые вызывают индукцию АФА. Важным является также выяснение причины длительного латентного периода. Исследования в этих направлениях позволят понять молекулярные механизмы патогенеза АФС и стратегию его профилактики.

Список литературы

1. Александрова Е.Н., Новиков A.A., Решетняк Т.М., Клюквина Н.Г., Решетняк Д.В., Насонов Е.Л. Антитела к ßj-гликопротеину I и антитела к карди-олипину при антифосфолипидном синдроме: анализ чувствительности и специфичности // Клин. Мед.

- 2003. - Т.81. - №9. - С.25-31.

2. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. - М.: Ньюдиамед, 1999. -217с.

3. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. / Под ред. И.Н.Пет-рищева -СПб.: СПбГМУ, 2003. - 184 с.

4. Зыкова Е.С., Патрушев Л.И., Каюшин А.Л. Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения // III Всероссийская конференция. - М., 1997. - С.61-62.

5. Исследование системы крови в клинической практике. / Под ред. Г.И. Козинца, В.А. Макарова -М.: Триада X, 1997. -480 с.

6. Клиническая лабораторная аналитика / Под ред. В.В. Меньшикова - М.: Лабинформ-РАМЛД,

1999. - Т.2. - 231с.

7. Комаров В.Т. Диагностика и лечение вторичного антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке // Тер. Архив. - 1998. - №8. -

С.55-56.

8. Корнев Б.М., Козловская Л.В., Попова Е.М., Фомин В.В. Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска, диагностика, лечение // Consilium medicum. - 2003. - Т.5. - №5.

9. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. - М.: Руссо, 2001. - 344 с.

10. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром: диагностика, клиника, лечение // Русский медицинский журнал. - 1998. - Т.6. -№18. - С.1-8.

11. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шникина И.П., Алекберова З.С. Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме. -М.: Ярославль, 1995. -162 с.

12. Решетняк Т.М., Алекберова З.С. Антифосфолипидный синдром, серологические маркеры, диагностические критерии, клинические проявления //Тер. Архив. - 1998. -№12. - С.74-78.

13. Шпитонкова О.В., Подчерняева Н.С., Рябова Т.В. Антифосфолипидный синдром у детей // Мед. помощь. - 2000. -№6. - С.20-23.

14. Alarkon-Segovia D., Deleze М., Oria C.V., Sancheez-GuerreroJ., Gowez-Pacheco L., Cabiedes J., Fernandez L„ Ponce de Leon S. Antiphospholipid antibodies and antiphospholipid syndrome in systemic lupus erythematosus: a prospective analysis of 500 consecutive patients // Medicine (Baltimore). - 1989. -Vol.68. - P.353 -365.

15. Ames P.R.J. Antiphospholipid antibodies, thrombosis and atherosclerosis in systemic lupus erythematosus: a unifying ‘membrane stress syndrome’ hypothesis // Lupus. - 1994. - Vol. 3. -P.371 - 377.

16. Arvieux J., Roussel B„ Jacob M.C., Colimb M.G. Measurement of anti-phospholipid antibodies by ELISA using (3 -glicoprotein I as an antigen // J. Immunol. Methods. - 1991. - Vol.143. -P. 223.

17. Asherson R.A. Antiphospholipid antibodies and syndromes. Systemic lupus erythematosus - New York.- 1992. - P.587-635.

18. Asherson R.A., Cervera R., Piette J.C. Catastrophic antiphospholipid syndrome: clinical and laboratory features of 50 patients // Medicine (Baltimore).

- 1998. - Vol. 77.-P. 195-207.

19. Asherson R.A., Khamashta M.A., Ordi-Ros J., Derksen S.J., Mashin S.J., Barquinero J„ Outt H.H., Harris E.N., Vilardell-Torres M., Hughes G.R. The “primary” antiphospholipid syndrome: Major clinical and serological features // Medicine (Baltimore). -1989. -Vol.68. -P.366.

20. Bajaj S.P., Rapaport S.I., Fierer D.S., Herbst K.D., Shwartz D.B. A mechanism for the hipoprothrom-binemia of the acquired hipoprothrombinemia-lupus anticoagulant syndrome // Blood. -1983. -Vol.61. -P. 684.

21. Bevers E.M., Galli M., Comfurius P., Zwaal R.F.A. Lupus anticoagulant IgG’s (LA) are not directed to phospholipids only, but to a complex of lipid-bond human prothrombin //Tromb. Haemost. -1991. -Vol.

66. - P.629.

22. Cariou R., Tobelem G., Bellucci S., Soria J„ Soria C., Maclauf J., Caen J. Effect of lupus anticoagulant on antithrombogenic properties of endothelial cells - Inhibition thrombomodulin-dependent protein C activation // Tromb. Haemost. -1988. - Vol.60. -P.54.

23. Creutz C.E. The annexins and exocytosis // Science - 1992. - Vol. 254. - P. 924.

24. Fillit H., Lahita R. Antibodies to vascular heparin sulfate proteoglycan in patient with systemic lupus erythematosus //Autoimmunity. - 1991. -Vol.9. -P.159.

25. Fillit H., Shibata S., Speira H„ Kerr L.D., Blake M. Antibodies to the protein core of vascular basement membrane heparan sulfate proteoglican in systemic lupus erythematosus //Autoimmunity.-1993. -Vol.14. -P.243.

26. Finazzi G., Brancaccio V., Moia M„ Ciaverel-laN., Mazzucconi M.G., Schinco P.C., Ruggeri M., Pogliani E.M., Gamba G., Possi E., Baudo F., Man-otti C., D’Angelo A., Palareti G., De Stefano V., Be-rettini M., Barbui T. Natural history and risk factors for thrombosis in 360 patients with Antiphospholipid antibodies: a four-year prospective study from the Italian Registry // Am. J. Med. - 1996. - Vol. 100. - P. 530-536.

27. Fleck R.A., Rapaport S.I., Rao L.V. Anti-pro-thrombin antibodies and the lupus anticoagulant // Blood. - 1988. - Vol.72. - P.512.

28. Galli M., Comfurius P., Barbui T., Zwaal R.F.A., Bevers E.M. Anticoagulant activity of P2-glicoprotein I is potentiated by a distinct subgroup of anticardiolipin antibodies // Tromb Haemost. -1992. - Vol. 68. -P.297.

29. Galli M., Comfurius P., Maassen C., Hemker

H.C., De Baets M.H.,van Breda-Vriesman P.J.S., Barbui T., Zwaal R.F.A., Bevers E.M. Anticardiolipin antibodies directed not to cardiolipin but to a plasma protein cofactor // Lancet. -1990. - Vol.335. -P.1544.

30. Galli M„ Cortelazzo S., Daldossi M., Barbui T. Increased levels of beta-2-glycoprotein I (aca-cofactor) in patients with lupus anticoagulant // Thromb. Haemost. -1992. - Vol.67. - P.386.

31. Gharavi A.E., Vindrola O. Effect of antiphospholipid antibody on beta-2-glycoprotein I interaction //Arthritis Rheum. - 1993. - Vol. 36. - P.103.

32. Gibson J., Nelson M., Brown R„ Salem H., Kro-nenberg H. Autoantibodies to thrombomodulin: Development of an enzyme immunoassay and a survey of their frequency in patients with the lupus anticoagulant // Thromb. Haemost. - 1992. - Vol. 67. - P. 507.

33. Harris E.N., Gharavi A.E., Boey M.L., Hughes G.R.W., Chan J.K.H. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis in systemic lupus erythematosus // Lancet. -1983.-Vol. 2.-P.1211-1214.

34. Hurkku S., Miller E., Dudl E., Curtiss L.K., Reaven P., Zvaifler N.J., Terkeltaub R„ Pierangelliss L„ Branch D.W., Palinski W., Wiztum J.L. Antiphospholipid antibodies are directed against epitopes of oxidized phospholipids: recognition of cardiolipin by monoclonal antibodies to epitopes of oxidized low density lipoprotein //J. Clin. Invest. - 1996. - Vol. 98. -P. 815-825.

35. Hughes G.R.V. The antiphospholipid syndrome ten years on // Lancet. -1993. -Vol.324. -P.341-344.

36. Hunt J.E., McNeil H.P., Morgan G.J., Grameri R.M., Krilis S.A. A phospholipids-beta-2-glycoprotein I complex is an antigen for anticardiolipin antibodies occurring in autoimmune desease but not with infection // Lupus. - 1992. -Vol.l. -P.75-81.

37. Janoff A.S., Rauch J. The structural specificity of anti-phospholipid antibodies in autoimmune disease // Chem. Phys. Lipids. - 1986. - Vol.40. - 315.

38. Johansson A.E., Lassus A. The occurrences of circulating anticoagulants in patients with syphilitic and biologically false positive antilipoidal antibodies // Ann. Clin. Res. - 1974. - Vol.6. -P.105.

39. Jones J.V., James H., Tan M.H., Mansour M. Antiphospholipid antibodies require P2-glicoprotein I (apolipoprotein H) as cofactor //J. Rheumatol. - 1992.

- Vol.19. - P.1397.

40. Kandiah D.A., Krilis S.A. Beta-2-glicoprotein I // Lupus. - 1994. - Vol.3. - P.207-212.

41. Keeling D.M., Wilson A.J.G., Makie I.J., Isen-berg D.A., Machin S.J. (3 -Glicoprotein I inhibits the thrombin/thrombomodulin dependent activation of protein C // Blood. - 1991. - Vol.78. - P.184a.

42. Keeling D.M., Wilson A.J.G., Makie I.J., Machin I J., Isenberg D.A. Some “antiphospholipid antibodies"

bind to P2-glicoprotein I in the absence of phospholipids //Br. J. Haematol. - 1992. - Vol.82 - P.571.

43. Levine J.S., Branch D.W., Rauch J. The Antipho-spolipid syndrome // N. Engl. J. Med. - 2002. -Vol.346. - №10. - P.752-762.

44. Martinuzzo M.E., Maclouf J., Correras L.O., Levy-Toledano S. Antiphospholipid antibodies enhance thrombin-induced platelet activation and thromboxane formation //Thromb. Haemost. - 1993. - Vol.70.

- P.667,

45. McNeil H.P., Simpson R.J., Chesterman C.N., Krilis S.A. Antiphospholipid antibodies are directed against a complex antigen that includes a lipid-binding inhibitor of coagulation: P2-glicoprotein 1 (apolipopro-tein H) // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1990. - Vol. 87. - P.4120 - 4.

46. Meroni P.L., Del Papa N., Raschi E., Panzeri P., Borghi M.O., Tincani A., Balestrieri G., Khamashta M.A., Hughes G.R., Koike T., Krilis S.A. P -Glicopro-tein I as a 'cofactor’ for anti-phospholipia reactivity with endothelial cells // Lupus. - 1998. - Vol. 7. -Suppl. 2. - P.44 - 47.

47. Nimpf J., Wurm H., Kostner G.M. P2-glicopro-tein I (apoH) inhibits the release reaction of human platelets during ADP-induced aggregation // Atherosclerosis. - 1987. - Vol.63. - P.109.

48. Oosting J.D., Derksen R.H.W.M., Bobbink

I.W.G.,Hackeng T.M., Bouma B.N., De Grott P.G. Antiphospholipid antibodies directed against a combination of phospholipids with prothrombin protein C or protein S: An explanation for their pathogenic mechanism? // Blood. -1993. - Vol.81. - P.2618 -2625.

49. Oosting J.D., Derksen R.H.W.M., Entjes H.T.I., Bouma B.N., De Groot P.G. Lupus anticoagulant activity is frequently dependent on the presence of P2-gly-coprotein I // Tromb Haemost. -1992. -Vol. 67. -P.499.

50. Oosting J.D., Preissner K.T. Derksen R.H.W.M., Groot P.G. Autoantibodies directed against epidermal growth factor-like domains of thrombomodulin inhibit protein C activation in vitro // Br. J. Haemotal. - 1993. -Vol. 85. - P.761.

51. Parke A.L., Weinstein R.E., Bona R.D., Maier

D.B., Walker F.J. The trombotic diathesis associated with the presence of phospholipid antibodies may be due to low levels of free protein S // Am. J. Med. -1992. - Vol. 93. - P.49.

52. Price D.E., Rauch J., Shia M.A., Walsh M.T., Lieberthal W„ Gilligan H.M., O’Laughlin T., Koh J.S., Levine J.S. Anti-phospholipid autoantibodies bind to ap-optotic, but not viable, thymocytes in a P2-glicoprotein I-dependent manner //J. Immunol. - 1996. - Vol. 157.

- P.2201-2208.

53. Rand J.H., Wu X-X., Andree H.A.M., Lockwood C.J., Guller S., Scher J., Harpel P.C. Pregnancy loss in the antiphospholipid-antibody syndrome - a possible

thrombogenic mechanism //N. Engl. J. Med. - 1997.

- Vol.337. - P.154-160.

54. Rapaport S.I., Ames S.B., Duvall B.J. A plasma coagulation defect in systematic lupus erythematosus arising from hypoprothrombinemia combined with an-tiprothrombinase activity // Blood. - 1960. - Vol.15. -P.212.

55. Roubey R.A.S., Pratt S.W., Buyon J.P., Winfield J.B. Lupus anticoagulant activity of autoimmune antiphospholipid antibodies is dependent upon P2-glico-protein I.//J.Clin Invest. - 1992. - Vol.90. - P.1100.

56. Roubey R.A.S. Autoantibodies to phospholipid-binding plasma proteins: a New View of Lupus anticoagulants and Other “Antiphospholipid” Autoantibodies // Blood. - 1994. - Vol.84. - №9. - P.2854-2867.

57. Roubey R.A.S. Tissue factor pathway and the antiphospholipid syndrome //J. Autoimmun. - 2000. -Vol.15.-P. 217-220.

58. Ruiz-Arguelles G.J., Ruiz-Arguelles A., Deleze M., Alarson-Segovia D. Acqured protein C deficiency in a patient with primary antiphospholipid syndrome. Relationship to reactivity of anticardiolipin antidody with thrombomodulin //J. Rheumatol. - 1989. - Vol.

16. - P. 381.

59. Sugi T., Vanderpuye O. A., McIntyre J.A. Partial purification of an anti-phosphatidylethanolamine antibody ELISA cofactor//Thromb. Haemost. - 1993.

- Vol. 69. - P.596.

60. Sammaritano L.R., Gharavi A.E., Lockshin M.D., Antiphospholipid antibody syndrome: Immunology and clinical aspects // Semin Arthritis Rheum. - 1990. -Vol. 20. -P.81.

61. Sammaritano L.R., Lockshin M.D., Gharavi A.E. Antiphospholipid antibodies differ in aPL cofactor requirement // Lupus.-1992. -Vol.l. -P.83.

62. Schorer A.E., Duane P.G., Woods V.L.,Niewoe-hner D.E. Some antiphospholipid antibodies inhibit phospholipidase A2 activity //J. Lab. Clin. Med. -1992. -Vol.120. -P.67.

63. Tincani A., Balestrieri G„ Allegri F. Cinquini M., Vianelli M., Taglietti M., Sanmarco M., Ichikawa K., Koike T., Meroni P., Boffa M.C. Overview on anticardiolipin ELISA standardization // J. Autoimmun. -

2000. -Vol.15.-P.195 - 197.

64. Triplett D.A. Antiphospholipid antibodies: Proposed mechanisms of action // Am J. Reprod. Immunol. - 1992. - Vol.28. - P.211.

65. Triplett D.A. Coagulation Assays for the lupus anticoagulant: Review and critique of current methodology//Stroke. - 1992. - Vol.23. - P.ll.

66. Vaarala O., Alfthan G., Jauhiainen M„ Leirisa-lo-Repo M., Aho K., Palosuo T. Crossreaction between antibodies to oxidized low-density lipoprotein and two cardiolipin in systemic lupus erithematosus // Lancet.

- 1993. - Vol. 341. - P. 923-925.

67. Vermylen J.Arnout J. Is the antiphospholipid syndrome caused by antibodies directed against physi-

ologically relevant phospholipid-protein complexes? //J. Lab. Clin. Med. - 1992. - Vol.120 - P.10.

68. Viard J.-P., Amoura Z., Bach J.-F. Association of anti-ßj-glicoprotein I antibodies with lupus-type circulating anticoagulant and thrombosis in systemic lupus erythematosus // Am J. Med. -1992. -Vol.93. -P.181.

69. Walker F.J. Does ß?-glycoprotein I inhibit the interaction between protein S end C4b-binding protein? // Thromb. Haemost. -1993. -Vol.69. - P.930.

70. Watson K. V., Shorer A.E. Lupus anticoagulant inhibition of in vitro prostacyclin release is associated

with a trombosis - prone subset of patients // Am. J. Med.-1991,- Vol. 90.-P. 47.

71. Wilson W.A., Gharavi A.E., Koike Т., Lockshin M.D., Branch D.W., Piette I., Brey R., Derksen R., Harris E.N., Hughes G., Triplett D. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop // Arthritis Rheum. - 1992. -Vol.42. - P.1309 - 1311.

72. Wurm H. ß2'Glicoprotein I (apolipoprotein H) interactions with phospholipids vesicles // Int. J. Bio-chem. - 1984. - Vol.16. - P.511-515.

поступила в редакцию 08.01.2004 отправлена на доработку 20.01.2004 принята к печати 13.02.2004