СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ОЧАГОВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD FOR CHOOSING THERAPEUTIC APPROACH TO PATIENTS WITH TRAUMATIC FOCAL BRAIN INJURIES

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и нейрохирургии. Данное техническое решение может быть использовано при лечении больных с травматическими очаговыми повреждениями головного мозга для определения тактики выбора лечебного воздействия, адекватного тяжести повреждения нервной ткани.
В структуре черепно-мозговой травмы пациенты с ушибом головного мозга составляют около 30%. На территории Российской Федерации в год регистрируется до 15 тысяч новых случаев пострадавших с ушибами головного мозга, значительная часть которых госпитализируется в нейрохирургические стационары, при этом 10-15% из них нуждаются в хирургическом лечении [Талыпов А.Э., Петриков С.С., Пурас Ю.В., Солодов А.А., Титова Ю.В. Современные методы лечения ушибов головного мозга. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011, №1, С. 8-15]. В последнее время стратегия лечения ушибов головного мозга направлена на консервативную терапию с применением современных методов нейропротекции и хирургическое лечение, однако в доступной литературе приводятся данные лишь о показаниях к хирургическому лечению. При этом отсутствуют достоверные диагностические критерии, позволяющие осуществлять выбор методов консервативного медикаментозного и комплексного лечения. В этой связи актуальной является разработка новых комплексных критериев, позволяющих персонализировать тактику лечения больных с ушибами головного мозга различной степени тяжести.
В основу данных подходов могут быть положены разработки, описанные в патентах, направленных на осуществление дифференциальной диагностики степени тяжести ушибов головного мозга с применением различных методов исследования на различных уровнях: клеточном [авторское свидетельство SU на изобретение №1271521], биохимическом [патенты RU на изобретения №2052206, 2279076, 2440581], иммунологическом [авторское свидетельство SU на изобретение №1617380, патент RU на изобретение №2241225], органном [патент RU на изобретение №2207572].
Однако данные способы оценки тяжести основаны на изолированном применении отдельных методов диагностики, имеющих ограниченные разрешающие возможности по сравнению с методами комплексной диагностики, значительно повышающими точность оценки тяжести повреждения вещества головного мозга, а следовательно, и принятия решения по выбору адекватного способа лечебного воздействия.
3
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является стратегия хирургического лечения, описанная в виде рекомендаций к выполнению хирургического лечения при черепно-мозговой травме [Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Протокол ассоциации нейрохирургов России. Вопросы нейрохирургии. 2006, №3, С.3-10]. В соответствии с пунктом 2.3 данного Протокола хирургическое лечение показано при очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, признаки масс-эффекта на компьютерных томограммах, а также больным в коме с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см при смещении срединных структур, больше или равном 5 мм. В соответствии с пунктом 2.4 данного Протокола консервативное лечение осуществляется больным с очагами ушибов головного мозга без признаков неврологического ухудшения и незначительном масс-эффектом на компьютерных томограммах.
Однако тенденции современного здравоохранения нацелены на ограничение использования методов хирургической агрессии и широкое использование современных методов медикаментозной нейропротекции и различных способов системного и локального физического воздействия, направленных на ликвидацию первичного травматического очага и вторичных изменений вещества головного мозга. При этом данный Протокол не учитывает многоуровневость повреждений и системных нарушений при черепно-мозговой травме и не позволяет осуществлять персонализированный выбор методов лечебного воздействия с учетом патофизиологических изменений, происходящих на клеточном, биохимическом, иммунологическом, органном и системном уровнях, что может сказаться на эффективности проводимого лечения и его исходах.
Задачей заявляемого изобретения является персонализация выбора метода лечения, адекватного тяжести ушиба головного мозга, направленного на повышение его эффективности и улучшение исходов черепно-мозговой травмы.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе выбора тактики лечения больных с травматическими очаговыми повреждениями головного мозга перед началом проведения лечебных мероприятий осуществляют клинический осмотр с оценкой неврологического статуса, клинико-интраскопическую диагностику, включающую эхоэнцефолоскопию и магнитно-резонансную томографию, с оценкой выраженности структурных изменений вещества головного мозга и положения его срединных структур, взятие венозной крови с определением методом иммуноферментного анализа концентрации молекул адгезии нервных клеток С, анализируют полученные результаты и оценивают количеством баллов каждый из выявленных у больного показателей по степени влияния на результат исследования, где:
неврологический статус, характеризующийся
наличием общемозговых и отсутствием очаговых неврологических симптомов без угнетения сознания, соответствует 2 баллам,
наличием общемозговых и очаговых неврологических симптомов без угнетения сознания, соответствует 4 баллам,
наличием общемозговых и очаговых неврологических симптомов с признаками угнетения сознания до оглушения и сопора - 6 баллам;
3
структурные изменения вещества головного мозга, характеризующиеся наличием очагов ушиба I и II типа с суммарным объемом 20 см и менее, соответствует 2 баллам,
3
наличием очагов ушиба III и IV типа с суммарным объемом 20 см и менее - 4 баллам,
3
наличием очагов ушиба I-IV типов с суммарным объемом более 20 см - 6 баллам;
положение срединных структур головного мозга, характеризующееся
отсутствием смещения, соответствует 2 баллам,
смещением на 4 мм и менее - 4 баллам,
смещением более чем на 4 мм - 6 баллам;
повышение концентраций молекул адгезии нервных клеток С
78 пг/мл ≤ С ≤ 390 пг/мл соответствует 1 баллу,
390 пг/мл < С ≤ 780 пг/мл - 2 баллам,
C > 780 пг/мл - 3 баллам;
осуществляют подсчет суммы набранных баллов и на основании полученных результатов выбирают метод лечения: при сумме баллов от 7 до 9 назначают медикаментозное лечение, от 10 до 15 - комплексное лечение, включающее контактное лазерное воздействие на синокаротидную зону и фармакологическую нейропротекцию путем выполнения интраназального электрофореза, от 16 и более - хирургическое лечение.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в разработке комплекса наиболее значимых диагностических критериев, позволяющих на клеточном, органном и системном уровнях оценивать тяжесть травматического повреждения вещества головного мозга, в соответствии с которой в посттравматическом периоде осуществляют рациональный выбор тактики ведения больного с данной патологией, определяющий эффективность и исход лечения. Совокупность применяемых диагностических критериев позволяет не только достоверно оценивать тяжесть структурных повреждений вещества головного мозга в пределах разрешающих способностей методов клинического осмотра и лучевой диагностики, но и определять на иммунологическом уровне степень нарушения нейронального и глиального клеточных компонентов в зонах первичного повреждения и вторичных изменений. Таким образом, предлагаемый комплекс критериев позволяет охарактеризовать как первичный очаг ушиба вещества головного мозга, так и окружающие его визуально неизмененные, но вторично поврежденные ткани, в которых в отсроченном периоде могут сформироваться дополнительные очаги ушиба, утяжеляющие степень повреждения головного мозга, что является определяющим фактором эффективности проводимого лечения и исходов полученной черепно-мозговой травмы.
Способ выбора тактики лечения больных с травматическими очаговыми повреждениями головного мозга осуществляют следующим образом.
3
3
3
В момент поступления в стационар пациентам с черепно-мозговой травмой при наличии общемозговых и/или очаговых неврологических симптомов осуществляют клинический осмотр с оценкой неврологического статуса, клинико-интраскопическую диагностику с оценкой выраженности структурных изменений вещества головного мозга и положения его срединных структур, взятие венозной крови с определением методом иммуноферментного анализа концентрации молекул адгезии нервных клеток С. Производят анализ полученных результатов с оценкой количества баллов каждого из выявленных у больного показателей по степени влияния на результат исследования. Неврологический статус оценивают по наличию общемозговых и отсутствию очаговых неврологических симптомов без угнетения сознания, соответствующему 2 баллам, наличию общемозговых и очаговых неврологических симптомов без угнетения сознания - 4 баллам, наличию общемозговых и очаговых неврологических симптомов с признаками угнетения сознания до оглушения и сопора - 6 баллам. Структурные изменения вещества головного мозга определяли по наличию очагов ушиба I и II типа с суммарным объемом 20 см и менее, соответствующему 2 баллам, наличию очагов ушиба III и IV типа с суммарным объемом 20 см и менее - 4 баллам, наличию очагов ушиба I-IV типов с суммарным объемом более 20 см - 6 баллам. Очаги ушиба I типа характеризуются наличием цитотоксического отека вещества головного мозга, очаги ушиба II типа - инфильтративных глиальных изменений и мелкоточечных петехиальных геморрагий, очаги ушиба III типа - чередованием очагов отека и фокальных внутримозговых гематом (соотношение отека и геморрагического компонента в виде внутримозговых гематом - 50×50%), очаги ушиба IV типа - наличием внутримозговых гематом. Положение срединных структур головного мозга характеризуют при отсутствии смещения 2 баллами, при смещении на 4 мм и менее - 4 баллами, при смещении более чем на 4 мм - 6 баллами. Повышение концентраций молекул адгезии нервных клеток С в пределах 78 пг/мл ≤С≤390 пг/мл соответствует 1 баллу, 390 пг/мл ≤С≤780 пг/мл - 2 баллам, С>780 пг/мл - 3 баллам. Осуществляют подсчет суммы набранных баллов и на основании полученных результатов выбирают метод лечения. При сумме баллов от 7 до 9 назначают медикаментозное лечение. При сумме баллов от 10 до 15 проводят комплексное лечение, включающее на фоне медикаментозного лечения контактное лазерное воздействие на синокаротидную зону и фармакологическую нейропротекцию путем выполнения интраназального электрофореза. При сумме баллов от 16 и более осуществляют хирургическое лечение, направленное на декомпрессию головного мозга и удалению внутримозговой гематомы в случаях ушиба IV типа.
Пример 1.
3
Больная К., 35 лет, была доставлена в нейрохирургическое отделение после падения с высоты трех метров. Травма бытовая, получена в результате выполнения работ на чердаке жилого дома. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Эпизодов потери сознания больная не отмечала. При клиническом осмотре обнаружена подкожная гематома правой височной области. При оценке неврологического статуса очаговой симптоматики не выявлено. Степень изменений неврологического статуса соответствовала 2 баллам. При магнитно-резонансной томографии в правой височной доле головного мозга был выявлен очаг ушиба I типа объемом 1 см, что соответствовало 2 баллам. При эхоэнцефалоскопии смещение срединных структур головного мозга отсутствовало, что соответствовало 2 баллам. Концентрация молекул адгезии нервных клеток составила 79,2 пг/мл, что соответствовало 1 баллу. Осуществили подсчет суммы набранных баллов, составившей 7. Были выставлены показания к проведению медикаментозного лечения, заключающегося в использовании анальгетиков (метамизол натрия), антигистаминных препаратов (дифенгидрамин), дегидратантов (салуретики - гидрохлортиазид, осмотические диуретики - маннитол), витаминных комплексов (группа В - тиамин), гемостатиков (этамзилат), нормализаторов обмена нейромедиаторов, стимуляторов репаративных процессов (пирацетам, холина альфосцерат) в течение 10 дней. На фоне проведенного лечения отмечали полное рассасывание очага ушиба головного мозга. Больная была выписана из стационара.
Пример 2.
3
Больной М., 46 лет, доставлен в нейрохирургическое отделение в состоянии алкогольного опьянения. Установлено, что пострадавший получил черепно-мозговую травму в результате бытовой ссоры, закончившейся нанесением телесных повреждений. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, однократную рвоту, спотыкание на правую ногу при ходьбе. При клиническом осмотре определялась обширная подкожная гематома в левой височно-теменной области, распространяющаяся на левую параорбитальную и околоушную области, а также множественные ссадины и линейные кровоподтеки на лице. Эпизод потери сознания при опросе больной отрицал. Степень изменений неврологического статуса соответствовала 4 баллам. При магнитно-резонансной томографии в левой височной доле головного мозга был выявлен очаг ушиба III типа объемом 5 см, что соответствовало 4 баллам. При эхоэнцефалоскопии смещение срединных структур головного мозга отсутствовало, что соответствовало 2 баллам. Концентрация молекул адгезии нервных клеток составила 127 пг/мл, что соответствовало 1 баллу. Осуществили подсчет суммы набранных баллов, составившей 9. Были выставлены показания к проведению медикаментозного лечения, заключающегося в использовании анальгетиков (метамизол натрия), антигистаминных препаратов (дифенгидрамин), дегидратантов (салуретики - гидрохлортиазид, осмотические диуретики - маннитол), витаминных комплексов (группа В - тиамин), гемостатиков (этамзилат), нормализаторов обмена нейромедиаторов, стимуляторов репаративных процессов (пирацетам, холина альфосцерат) в течение 14 дней. На фоне проведенного лечения отмечали полное рассасывание очага ушиба головного мозга. Больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Пример 3.
3
Больной М., 59 лет, поступил в клинику нейрохирургии с диагнозом: Закрытая травма черепа с ушибом головного мозга. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, однократную рвоту, светобоязнь. В клинико-неврологическом статусе были отмечены: парез конвергенции справа, парез лицевого нерва справа по центральному типу, правосторонний гемипарез до 4 баллов, координаторные нарушения. Степень изменений неврологического статуса соответствовала 4 баллам. При магнитно-резонансной томографии визуализирован очаг ушиба IV типа объемом 18 см, что соответствовало 4 баллам. При эхоэнцефалоскопии смещение срединных структур головного мозга отсутствовало, что соответствовало 2 баллам. Концентрация молекул адгезии нервных клеток составила 183,7 пг/мл, что соответствовало 1 баллу. Осуществили подсчет суммы набранных баллов, составившей 11. С учетом полученных данных было принято решение о проведении с третьих суток после получения травмы комплексного лечения, включающего использование ноотропных, седативных, вазотропных препаратов, выполнение в течение 14 дней контактного лазерного воздействия на синокаротидную зону и фармакологической нейропротекции путем осуществления интраназального электрофореза инстеноном и актовегином, чередуя их использование через день.
Спустя 3 недели с момента начала комплексного лечения при контрольном клиническом обследовании отмечали: регрессирование общемозговой симптоматики и явлений гемипареза, улучшение внимания, нормализацию сна и бодрствования. При контрольной магнитно-резонансной томографии наблюдали частичный регресс очага ушиба головного мозга. Больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Пример 4.
3
Больной К., 43 года, поступил в клинику нейрохирургии с диагнозом: Закрытая травма черепа с ушибом головного мозга. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, многократную рвоту. Потери сознания не наблюдали. В клинико-неврологическом статусе были отмечены: парез лицевого нерва слева по центральному типу, левосторонняя пирамидная симптоматика в виде повышения рефлексов с конечностей, координаторные нарушения. Степень изменений неврологического статуса соответствовала 4 баллам. При магнитно-резонансной томографии визуализированы множественные очаги ушибов IV типа с суммарным объемом 28 см, что соответствовало 6 баллам. При эхоэнцефалоскопии смещение срединных структур головного мозга отсутствовало, что соответствовало 2 баллам. Концентрация молекул адгезии нервных клеток составила 443,8 пг/мл, что соответствовало 2 баллам. Осуществили подсчет суммы набранных баллов, составившей 14.
С учетом полученных данных было принято решение о проведении с третьих суток после получения травмы комплексного лечения, включающего использование ноотропных, седативных, вазотропных препаратов, выполнение в течение 20 дней контактного лазерного воздействия на синокаротидную зону и фармакологической нейропротекции путем осуществления интраназального электрофореза инстеноном и актовегином, чередуя их использование через день.
Спустя 3 недели с момента начала комплексного лечения при контрольном клиническом обследовании отмечали: регресс общемозговой и очаговой симптоматики, мнестических расстройств, улучшение внимания, нормализацию сна и бодрствования. При контрольной магнитно-резонансной томографии наблюдали частичный регресс очагов ушиба головного мозга. Больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Пример 5.
3
Больной П., 17 лет, самостоятельно обратился в нейрохирургическое отделение после дорожно-транспортного происшествия. Известно, что пострадавший упал с мотоцикла, ударившись головой о камень. У больного отмечались общемозговые симптомы - головная боль, рвота, светобоязнь, общая слабость. Отмечался эпизод потери сознания, длительность которого установлена не была. При оценке неврологического статуса обращали на себя внимание отдельные очаговые неврологические симптомы: анизокория, оживление сухожильных рефлексов слева, брадикардия до 58 в минуту. Степень изменений неврологического статуса соответствовала 6 баллам. При магнитно-резонансной томографии был выявлен единичный очаг ушиба IV типа объемом 24 см - эпидуральная гематома, что соответствовало 6 баллам. При эхоэнцефалоскопии обнаружено смещение срединных структур головного мозга влево на 8 мм, что соответствовало 6 баллам. Концентрация молекул адгезии нервных клеток составила 784 пг/мл, что соответствовало 3 баллам. Осуществили подсчет суммы набранных баллов, составившей 21. Были выставлены показания к хирургическому лечению. Произведена трепанация черепа, удаление эпидуральной гематомы. Течение послеоперационного периода гладкое, неврологическая симптоматика регрессировала, на 10-е сутки после хирургического вмешательства больной был выписан в удовлетворительном состоянии.