Способ наложения пункционного компрессионного холецистодуоденоанастомоза
METHOD FOR PUNCTION COMPRESSION CHOLECYSTODUODENOSTOMY APPLICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, хирургии, и может быть использовано в лечении механической желтухи у пациентов с различными патологическими состояниями, вызывающими непроходимость общего желчного протока. Способ обеспечивает одноэтапное физиологичное надежное отведение желчи при механической желтухе различной этиологии.
В последние десятилетия отмечается увеличение больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), требующих оперативного лечения. Несмотря на расширение возможностей радикального оперативного лечения, большинству пациентов с таким диагнозом выполняют паллиативные желчеотводящие операции (Данилов М.В. и др., 1993; Niderle В. et al., 1982; Tsiotos G. et al., 1999). Единого мнения в отношении выбора оптимального способа желчеотведения в литературе не существует. Несмотря на то, что продолжительность жизни больных после паллиативного вмешательства не превышает 6-8 месяцев (Блохин Н.Н. и соавт., 1982; Патютко и соавт., 1997,1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2003; Sarr M., Cameron J., 1982; R. Wiliamson 1992), большое значение имеет уровень качества жизни больных, а в связи с этим актуальным является выбор способа наложения обходного билиодигестивного соустья. Принципиальным вопросом в этой проблеме является сохранение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.
Изобретение относится к медицине, а именно к области малоинвазивной технологии, и может быть использовано для паллиативного лечения периампулярных опухолей.
Известен способ чрескожной пункционной холецистостомии, который включает чрескожную пункцию желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования (Патент №2077344, опубликовано 20.04.1997 г.). Сначала в плоскости ультразвукового сканирования производят пункцию желчного пузыря тонкой иглой, через канал которой удаляют содержимое, производят диагностические манипуляции и вводят в полость желчного пузыря лекарственные или антисептические средства, обтурируют канал иглы мандреном, после чего параллельно тонкой игле в плоскости ультразвукового сканирования осуществляют пункцию и дренирование желчного пузыря, а затем извлекают из последнего тонкую иглу. Основными недостатками данного способа являются наружное отведение желчи, двухэтапное выполнение манипуляции.
Известен способ наложения компрессионного бесшовного холецистогастроанастомоза с использованием магнитных элементов (патент RU 1708313, опубликовано 1988 г.), предлагается как альтернатива традиционным методам паллиативного лечения механической желтухи опухолевой этиологии с уровнем окклюзии ниже устья пузырного протока.
Предложены два варианта операции.
Первый вариант операции производится в условиях холецистостомической декомпрессии с одномоментной холецистогастропексией под контролем лапароскопии.
Второй вариант операции производится при сочетанной гастролапароскопии, а соустье формируется между дном желчного пузыря и антральным отделом желудка за счет кольцевых магнитов, расположенных на одной оси декомпрессивного назовезикального катетера. В этом случае наружный желчный свищ отсутствует, удаление пары магнитов, спустя 8-9 суток после их имплантации, производят ретроградно.
Основными недостатками данного анастомоза является возможность выполнения данного метода с применением лапароскопии под эндотрахиальным наркозом, не физиологичное отведение желчи, техническая сложность при проведении магнитного элемента в просвет желчного пузыря, установка назовезикального катетера на длительный срок до момента формирования билиодигестивного свища.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ наложения лапароскопического холецистодуоденоанастомоза (патент РФ№2277389. опубликовано 10.06.2006 г.). По предлагаемому способу внутреннее отведение желчи осуществляется путем холецистодуоденостомии под видеолапароскопическим контролем, а не путем холецистогастростомии. Производится лапароскопическая чреспеченочная пункция желчного пузыря с эвакуацией содержимой желчи. Накладывается серо-серозный непрерывный шов, соединяя стенки желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Затем иглой, которая уже находится в полости пузыря, перфорируют стенку пузыря и стенку 12 п/кишки. Проводится пластиковая трубка в просвет пузыря и затем через отверстия в стенке пузыря и двенадцатиперстной кишки в просвет последней. Пункционная игла удаляется. В просвет двенадцатиперстной кишки по пластиковой трубке проводится силиконовая трубка с боковым отверстием, которое должно находиться в полости желчного пузыря. Пластиковая трубка после проведения силиконовой трубки в просвет двенадцатиперстной кишки удаляется. Далее накладывают передний непрерывный серо-серозный шов, концы нитей швов завязываются. Недостатками данного способа являются возможность выполнения данного метода с применением лапароскопической техники под эндотрахеальным наркозом, длительность выполнения манипуляции, наличие шовного материала в зоне анастомоза, высокий риск несостоятельности анастомоза, наличие инородного тела в зоне соустья по окончании операции, высокий риск кровотечения, подтекания желчи из места удаленной иглы.
В связи с имеющимися недостатками указанных способов актуальным является поиск более физиологичного надежного способа отведения желчи при механической желтухе опухолевого генеза, осуществляемого в рамках мини-инвазивной технологии.
Цель изобретения - улучшение результатов паллиативного лечения больных с периампулярными опухолями, адекватная декомпрессия билиарного тракта при механической желтухе, обусловленной непроходимостью общего желчного протока, путем разработки одноэтапного, малотравматичного, физиологичного способа отведения желчи.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где изображены:
Фиг. 1 - Плоскость сканирования гепатодуоденальной зоны.
Фиг. 2 - Чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря.
Фиг. 3 - Декомпрессия желчного пузыря.
Фиг. 4 - Пункция 12-перстной кишки.
Фиг. 5 - Замена мандрена иглы на металлический проводник.
Фиг. 6 - Установка дренажа.
Фиг. 7 - Компрессия дистального баллона.
Фиг. 8 - Компрессия проксимального баллона.
Фиг. 9 - Удаление пункционной иглы, фиксация дренажа.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняется полипозиционное УЗИ-исследование гепатодуоденальной зоны с определением оптимальной плоскости сканирования (Фиг. 1).
Под эндотрахеальным наркозом в месте предполагаемой пункции в межреберном промежутке выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки. Под контролем УЗИ свободным концом иглы устройства для формирования пункционного компрессионного анастомоза (патент на полезную модель №158259 «Устройство для формирования пункционного компрессионного анастомоза между полыми органами», опубл. 27.12.2015) выполняют чреспеченочную холецистостомию (Фиг. 2).
Содержимое желчного пузыря эвакуируется на отсосе через иглу после удаленного из ее просвета мандрена (Фиг. 3). Данная манипуляция выполняется для предотвращения подтекания желчи в брюшную полость на дальнейших этапах операции.
Расположенные в одной плоскости сканирования желчный пузырь и 12 перстная кишка пунктируются свободным рабочим концом иглы (Фиг. 4).
После попадания иглы в просвет кишки из нее извлекают мандрен и вводят металлический проводник (Фиг. 5). Данная манипуляция выполняется под эндоскопическим контролем с целью предупреждения миграции свободного конца иглы из просвета 12-перстной кишки в свободную брюшную полость.
По игле, а в последующем по металлическому проводнику в просвет 12-перстной кишки поступательными и вращающими движениями вводят дренаж до межбаллонного промежутка (Фиг. 6).
Раздувают поочередно компрессионные баллончики в просвете кишки (Фиг. 7) и желчном пузыре (Фиг. 8) до полного их соприкосновения.
Для контроля герметизма полученного соустья выполняют фистулографию с рентгенконтрастным веществом, введенным в дренаж, предварительно удалив из последнего иглу с проводником. Дренаж фиксируют к коже отдельным швом и подсоединяют удлинительную трубку (Фиг. 9).
Способ обеспечивает физиологичное надежное отведение желчи при механической желтухе различной этиологии.
Технический результат - разработан совершенно новый одноэтапный физиологичный метод лечения механической желтухи в рамках малоинвазивной технологии, характеризующийся наложением герметичного бесшовного компрессионного холецистодуоденоанастомоза у пациентов с выраженными нарушениями гомеостаза.