СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения глаукомы.
В последние годы отечественные и зарубежные исследователи стали выделять особую клиническую форму глаукомы - рефракторную глаукому (РГ). Отличительной особенностью данного типа глаукомы является стойкое, не поддающееся традиционным методам терапевтического и хирургического лечения повышение внутриглазного давления (ВГД).
В основе патогенеза РГ лежат выраженные изменения в дренажной системе глаза, которые значительно затрудняют или делают невозможным отток внутриглазной жидкости (ВГЖ). В далеко зашедших и терминальных стадиях болезни с выраженным болевым синдромом требуется неоднократное проведение повторных операций, так как в этом случае практически не удается получить адекватный результат при лечении с помощью традиционных медикаментозных средств, лазерных методов и хирургических вмешательств. Консервативное лечение РГ характеризуется низкой эффективностью и играет лишь вспомогательную роль. Что касается хирургических методов лечения глаукомы, то было использовано огромное число различных вмешательств. И в настоящее время постоянно предлагаются все новые способы и их модификации.
Различают следующие виды хирургического лечения глаукомы:
1) циклодеструктивные вмешательства;
2) реконструктивные вмешательства;
3) стандартные фильтрующие вмешательства с применением цитостатиков;
4) дренажные способы (Низов А.В. Эксплантодренирование в лечении рефракторной посттравматической глаукомы. Дисс. … к.м.н., М., 2011. - С.23-24).
Для лечения рефракторной глаукомы наиболее эффективным признаны дренажные способы. Использование дренажных имплантатов дает возможность для оттока ВГЖ в условиях выраженной фибропластической активности тканей. Среди используемых дренажей можно выделить три основных типа: 1) транслимбальные дренажи-сетоны; 2) шунты-трубочки; 3) шунтовые устройства.
Первые работы были выполнены еще в 1906 году M. Rollett, а в 1912 году A. Zorab, которые использовали для имплантации шелковую нить и предлагали вводить ее в склеротомическое отверстие с целью активации оттока ВГЖ из передней камеры под конъюнктиву и для профилактики зарастания склеральной фистулы. Однако в отдаленном периоде сформированные пути оттока зарубцовывались. Среди дренажей из гетерогенных материалов наибольшее распространение получили глаукомные дренажи из лиофилизированного коллагена свиной склеры. Такой дренаж полностью резорбцируется в течение 6-9 месяцев и замещается новообразованной рыхлой соединительной тканью, при этом в склере сохраняется тоннель, по которому осуществляется отток ВГЖ. (Козлов В.И. и др., Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой / Офтальмохирургия. - 1990. - №3. - С.44-46). В последующем был разработан коллагеновый дренаж «ксеноплат» из высокоочищенного коллагена 1 типа животного происхождения, насыщенный сульфатированными гликозаминогликанами. Строение данного пористого материала по структуре аналогично гистологическому строению трабекулярной ткани, поэтому его использование способствует восстановлению оттока ВПК (Анисимова С.Ю. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения РГ с использованием стойкого к биодеструкции коллагенового дренажа//Глаукома. - 2010. - №2 - С.28-33).
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения глаукомы, техническая сущность которого заключается в следующем: после проведения анестезии производят отсепаровку конъюнктивального лоскута любым путем: основанием к лимбу или от лимба, затем - разметку и отсепаровку поверхностного склерального лоскута, имеющего форму высокой трапеции. После формирования поверхностного склерального лоскута дренаж надевают на него (как муфту), с последующим проведением необходимых операций в зависимости от вида антиглаукомного вмешательства (проникающий или непроникающий вариант). Фиксацию склерального лоскута с надетым на него дренажом проводят 1-2 узловыми швами. Швы на конъюнктиву накладывают вне зависимости от варианта ее отсепаровки, чтобы добиться хорошей адаптации (Долгий С.С. Профилактика избыточного рубцевания при проведении антиглаукоматозных операций. Автореф. дисс. … к.м.н., М., 2012. - С.13 [с.24]).
Недостатками данного способа являются:
1. Использование только одного механизма активации оттока на основе формирования под поверхностным лоскутом склеры фистулы в области трабекулы и шлеммова канала, обеспечивающего дренирование внутриглазной жидкости в фильтрационную подушечку конъюнктивы.
2. Поверхностная имплантация дренажа Glautex над и под поверхностный склеральный лоскут для профилактики рубцевания фильтрационной подушечки. В раннем послеоперационном периоде из-за набухания дренажа под воздействием фильтруемой из передней камеры внутриглазной жидкости это приводит к смещению конъюнктивального лоскута и нарушению формирования фильтрационной подушечки.
3. Кроме того, набухание дренажа Glautex в раннем послеоперационном периоде и смещение конъюнктивального лоскута сопровождается в ряде случаев расхождением краев операционного разреза конъюнктивы.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка комбинированного способа хирургического лечения глаукомы с использованием биодеградирующего материала.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является стойкое снижение внутриглазного давления у тяжелой категории больных.
Технический результат достигается за счет формирования одновременно двух путей оттока внутриглазной жидкости: расширения увеосклерального тракта с помощью биодеградирующего дренажа и дополнительного оттока внутриглазной жидкости из дренажной зоны угла передней камеры в формируемую фильтрационную подушечку конъюнктивы с помощью микрофистулизирующей операции.
Разработанное комбинированное вмешательство, предусматривающее, наряду с микрофистулизирующим механизмом синусотрабекулэктомии (СТЭ), дополнительную активацию увеосклерального оттока внутриглазной жидкости, обеспечивается путем имплантации биодеградирующего дренажа одновременно в супрахориоидальное пространство и между слоями склеры для формирования нового пути оттока жидкости, при этом, кроме того, исключается смещение конъюнктивального лоскута в послеоперационном периоде благодаря глубокой имплантации дренажа. Сущность приемов способа состоит в том, что после выкраивания поверхностного склерального лоскута и синусотрабекулэктомии проводят циклодиализ, затем выкраивают в зоне циклодиализа в проекции поверхностного склерального лоскута полнослойный глубокий склеральный лоскут обратного профиля, надевают на него муфту из биодеградирующего материала и фиксируют на прежнем месте. Таким образом, основание глубокого склерального лоскута находится в противоположном от основания поверхностного склерального лоскута положении, то есть имеет обратный профиль, что и обеспечивает два пути оттока внутриглазной жидкости.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту в предоперационном периоде, как это общепринято, проводят комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое А- и В-сканирование, ультразвуковую биомикроскопию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза.
Предоперационная подготовка и анестезия являются общепринятыми. Накладывают уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. При наличии предыдущих вмешательств производят разрез конъюнктивы в квадранте, неповрежденном предшествующими операциями, длиной 10-12 мм. Обнажают склеру, начиная от лимба и до зоны в 6 мм от него. Формируют П-образный лоскут склеры размером 5×6 мм основанием к лимбу на 1/2 ее толщины. Проводят синусотрабекулэктомию и циклодиализ. В зоне циклодиализа в проекции поверхностного склерального лоскута выкраивают полнослойный глубокий склеральный лоскут обратного профиля, надевают на него муфту из биодеградирующего материала и фиксируют на прежнем месте. Поверхностный лоскут склеры укладывают на место и фиксируют узловыми швами. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. В переднюю камеру вводят физиологический раствор и воздух. Операцию заканчивают субконъюнктивальным введением раствора дексаметазона 0,4% 0,3 мг и гентамицина 0,3 мг. Накладывают асептическую монокулярную повязку.
Клинический пример.
Больной С., 58 лет. Госпитализирован с диагнозом OS - постравматическая глаукома Ш-IV с, проникающий корнеосклеральный рубец роговицы, искусственная иридохрусталиковая диафрагма (ИХД). На момент госпитализации: Vis OS = движение руки у лица, Vis OD=0,8 н/к. ВГД OS=34 мм рт.ст OD=14 мм рт.ст. Глазница без патологических изменений. Положение глаза правильное, движения в полном объеме. Роговица отечная, в центральной зоне буллы, проникающий корнеосклеральный рубец, передняя камера средней глубины. ИХД смещена кнутри. Глазное дно за флером. Длина оси глазного яблока по данным ультразвуковой биометрии: OD - 22,5 мм, OS - 23,6 мм. По результатам комплексного исследования, включающего УЗБМ и ОКТ - толщина роговицы 0,66 мм (в центре). ИХД децентрирована, смещена к внутреннему углу глаза. В 3 квадрантах (верхнем, внутреннем и частично нижнем) угол передней камеры обтурирован за счет сращения роговицы с остатками корня радужки.
Проведена предоперационная премедикация, включающая димедрол 0,1 мг/кг, реланиум 0,15-0,2 мг/кг, седуксен 0,2 мг/кг. Операцию осуществили под местной анестезией. Провели обычную обработку операционного поля. Установили блефаростат. После проведения крылонебно-орбитальной анестезии 2% раствором лидокаина и капельной анестезии раствором алкаина, наложили уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Произвели разрез коньюнктивы в выбранном заранее квадранте по меридиану 6 час. Осуществили гемостаз. Произвели П-образный разрез склеры 5∗6 мм основанием к лимбу и сформировали поверхностный склеральный лоскут на 1/2 толщины склеры в пределах этого разреза. Под его основанием иссекли фрагмент трабекулы 1∗5 мм. Произвели шпателем циклодиализ в направлении к экватору в пределах ложа склерального лоскута. По ложу склерального лоскута произвели 2 сквозных разреза глубоких слоев склеры, начиная от зоны трабекулэктомии в направлении экватора параллельно краю ложа. Сформировали П-образный лоскут из глубоких слоев склеры размером 4∗5 мм обратного, по отношению к поверхностному склеральному лоскуту, профиля. Отвернув глубокий лоскут, обнажили цилиарное тело. На глубокий лоскут надели дренаж Glautex. Глубокий лоскут склеры фиксировали двумя узловыми швами к глубоким слоям склеры в пределах ложа поверхностного лоскута, сохранив сформированное в начале операции окно в зоне трабекулы. Поверхностный лоскут склеры уложили на место и фиксировали узловыми швами. Наложили непрерывный шов на конъюнктиву. В переднюю камеру ввели физиологический раствор и воздух. Под конъюнктиву сделали инъекцию раствора дексаметазона 0,4% 0,3 мг и гентамицина 0,3 мг. Наложили асептическую монокулярную повязку.
В послеоперационном периоде каких-либо осложнений не было. При выписке через 5 дней Vis OS=0,01 не корр. Внизу у лимба на 6 час. формируется фильтрационная подушечка конъюнктивы. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. ИХД в том же положении, что и до операции. Рефлекс с глазного дна розовый, детали видны плохо. ВГД OS=15 мм рт.ст.
При осмотре через 3 месяца сформирована выраженная фильтрационная подушечка конъюнктивы. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Положение ИХД не изменилось. На глазном дне выраженная глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Vis OS=0,01 не корр. ВГД OS=17 мм рт.ст. Можно констатировать стойкое снижение ВГД.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает стойкий гипотензивный эффект за счет комбинированного вмешательства, предусматривающего наряду с микрофистулизирующим механизмом синусотрабекулэктомии (СТЭ) дополнительную активацию увеосклерального оттока внутриглазной жидкости.