СПОСОБ ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
METHOD OF PORTO-CAVAL SHUNTING IN LIVER CIRRHOSIS WITH PORTAL HYPERTENSION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть применено для разгрузки портального кровотока при циррозах печени, осложненных суб- и декомпенсированным синдромом портальной гипертензии.
Портальная гипертензия является частым и наиболее грозным осложнением при циррозе печени. Лечение больных с синдромом портальной гипертензии представляет определенную сложность и является актуальной проблемой хирургической гепатологии. Существует множество методов хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии, сущность которых сводится к одному - созданию портокавального анастомоза между воротной и одной из полых вен (чаще нижней полой веной) (Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - T.12. - №2. - С.8-15; Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени / Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. - M.: ГЕОТАР-МЕД. - 2002. - 416 с.).
Известен способ портокавального шунтирования путем создания сосудистого портокавального анастомоза, который может быть использован при оперативном лечении синдрома портальной гипертензии, возникающего при циррозах печени, что было предложено Н.В. Экком в 1877 г. (Экк Н.В. К вопросу о перевязке воротной вены. Предварительное сообщение // Военно-медицинский журнал. 1877. №130. С.1-2). Операция Н.В.Экка заключается в наложении прямого портокавального анастомоза между воротной и нижней полой веной конец в бок. Прямые портокавальные анастомозы между воротной и нижней полой венами, радикально излечивая больных с циррозом печени от портальной гипертензии, как правило, влекут за собой ухудшение функционального состояния печени, следствием чего является гепатогенная энцефалопатия и неблагоприятный исход. Поэтому в практике с целью декомпрессии портального русла применяются шунты с корнями воротной вены -селезеночным и брыжеечным сосудами (Богораз Н.А. // Рус. врач. - 1913. - Т.12. - №12. - С.48. Marion P. A technique for mezentericocaval shunt // J. Cardiovasc. Surg. - 1966. - No.3. - P.70.; Warren W.D., Fomon J.J., Zeppa R. Selective trans splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt // Ann. Surg. 1969. V.169. P.652.; Whipple A. The problem of portal hypertension in relation to the hepatosplenopathies // Ann. Surg. - 1945. - Vol.122. - P.449).
При этом создаются портосистемные сосудистые анастомозы - проксимальный спленоренальный (Whipple A. The problem of portal hypertension in relation to the hepatosplenopathies // Ann. Surg. - 1945. - Vol.122. - P.449.), дистальный спленоренальный анастомоз (Warren W.D., Fomon J.J., Zeppa R. Selective trans splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt // Ann. Surg. 1969. V.169. P.652).
Однако все эти методы являются инвазивными, сложными, имеют достаточно высокий процент летальности и послеоперационных осложнений, не обеспечивают необходимую остаточную воротную перфузию печени, и, следовательно, оказывается негативное воздействие на печеночную функцию с развитием печеночной недостаточности и гепатогенной энцефалопатии, требуют знания и навыков «сосудистых швов» от хирургов.
Прототипом изобретения является способ портокавального шунтирования путем создания латеро-латерального мезентерикокавального анастомоза между портальной и нижней полой веной у больных циррозом печени (Blakemore A.H., Lord J.W. The Technic of using vilallium tubes in establishing portocaval shunts for portal Hypertension // Ann. Surg. - 1945. - V.122. №4. - Р.476-489).
Способ осуществляют следующим образом: больному под общей анестезией осуществляют лапаротомию с последующим наложением мезентерикокавального анастомоза - дистального (Богораз Н.А. // Рус. врач. - 1913. - Т.12. - №12. - С.48.), проксимального (Marion P. A technique for mezentericocaval shunt // J. Cardiovasc. Surg. - 1966. - No.3. - P.70). Наиболее рациональный вариант операции - латеро-латеральное соединение сосудов (Blakemore A.H., Lord J.W. The Technic of using vilallium tubes in establishing portocaval shunts for portal Hypertension // Ann. Surg. - 1945. - V.122. №4. - P.476- 489), допускающее формирование достаточно широкого соустья и не связаное с пересечением верхней брыжеечной или нижней полой вены.
Нами разработан метод портокавального шунтирования при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии для декомпрессии портального бассейна при суб- и декомпенсированных формах синдрома портальной гипертензии путем применения полностью имплантируемой инфузионной венозной порт-системы фирмы B/Braun.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа портокавального шунтирования при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии.
Технический результат - расширение диапазона и проведение коррекции синдрома портальной гипертензии вне зависимости от состояния степени компенсации портальной гемодинамики, эффективная, дозированная, достоверная портодекомпрессия с регрессом и нормализацией ее показателей, контроль давления в портальном русле и адекватная коррекция на протяжении длительного периода, предотвращение развития печеночной недостаточности и гепатогенной энцефалопатии, снижение угрозы развития и частоты рецидивов кровотечения.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией производят лапароскопию с последующей катетеризацией мезентериальной вены путем ее венесекции и устанавливают полностью имплантируемую инфузионную венозную порт-систему (Полностью имплантируемые системы в медицине / Егиев В.Н., Щетинин В.В., Трофименко Ю.Г. - М.: ИД. Медпрактика. - М., 2004, 60 с.). Рабочий порт устройства имплантируют в подкожную клетчатку с фиксацией к коже живота за манжетку и размещением на основании ребер. Порт промывают физиологическим раствором, катетер обрезают необходимой длины и соединяют с портом. В последующем к порт-системе подключают систему для трансфузии одноразового пользования, проведенную через инфузомат Braun FMS, венозный конец которой соединяют с одной из вен бассейна верхней полой вены, в данном случае подключичной веной. Аутогемореинфузию проводят со скоростью 5-10 мл в минуту, дробно, дозированно - по 300-500 мл, с интервалом в 5-15 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной крови. Аутогемореинфузию осуществляют ежедневно, с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больных, в объеме 1,2-1,5 л, следовательно, создают декомпрессию в портальном русле. Курс лечения, состоящий из 7-10 аутогемореинфузий, проводят до полного регресса и стабилизации портальной гемодинамики с остановкой кровотечения или снижением риска его развития. При этом сохраняется необходимая остаточная воротная перфузия печени, и, следовательно, не оказывается негативное воздействие на печеночную функцию, что и предотвращает развитие послеоперационных осложнений в виде печеночной недостаточности и гепатогенной энцефалопатии. В случае сохранения гипертензии в портальном русле с угрозой рецидива кровотечения курсы аутогемореинфузий повторяют до 3-5 раз с недельным интервалом. Инфузионные венозные порт-системы имплантируют в среднем сроком на 5-7 месяцев. После каждого использования и в сроки, когда лечение не проводилось, порт-систему каждые 4-6 недель промывают физиологическим раствором, содержащим гепарин.
Предлагаемая процедура не представляет технических трудностей и после установления имплантируемого устройства забор крови и его переливание может выполняться медсестрой. Таким образом, в течение первых суток у больных происходит декомпрессия портальной системы кровотока и нормализация функции органов гепатобилиарной и сердечно-сосудистой систем.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений об известности способа портодекомпрессии при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии, включающего забор и реинфузию крови больного через полностью имплантируемую инфузионую венозную порт-систему из портального бассейна в систему верхней полой вены, дробное порционное проведение аутогемореинфузии. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов доказано, что забор крови с дробной, порционной аутогемореинфузией через полностью имплантируемую инфузионную венозную порт-систему обеспечивает эффективную, дозированную портодекомпрессию с достоверным снижением давления в портальном бассейне, позволяет на протяжении длительного периода контролировать показатели портальной гемодинамики и проводить адекватную ее коррекцию, предотвращает развитие послеоперационных осложнений в виде печеночной недостаточности и гепатогенной энцефалопатии, снижает угрозу развития и частоту рецидивов кровотечения, повышает эффективность лечения больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии миниинвазивным путем, значительно улучшает качество жизни больных. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Пример 1. Больной Ж. 58 лет. Жалобы при поступлении на наличие выраженных подкожных вен на животе и грудной клетке, увеличение живота и тяжесть в животе, общую резкую слабость. Считает себя больным в течение 3,5 лет. Больному проведено клинико-лабораторное обследование и больному выставлен диагноз: «Цирроз печени, осложненный синдромом портальной гипертензии». После соответствующей предоперационной подготовки под местной анестезией произвели лапароскопию с последующей катетеризацией мезентериальной вены и установили полностью имплантируемую инфузионную венозную порт-систему, рабочий порт устройства имплантировали в подкожной клетчатке с фиксацией к коже живота за манжетку и разместили на основании ребер. Порт промыли физиологическим раствором, катетер обрезали необходимой длины и соединили с портом. В последующем к порт-системе подключили систему для трансфузии одноразового пользования, проведенную через инфузомат Braun FMS, венозный конец которой соединили в подключичную вену. Аутогемореинфузию проводили со скоростью по 5 мл в минуту, дробно, дозированно - по 380±75 мл, с интервалом в 10 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной крови. Аутогемореинфузию осуществляли ежедневно, в объеме 1,3±0,1 л, дробно, с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больной. Параллельно проводили консервативную терапию. После 2 процедуры аутогемореинфузии у больной отмечено снижение явлений портальной гипертензии, с ее нормализацией после 5 и 6 процедуры. В послеоперационном периоде отмечено улучшение и стабилизация показателей печеночного обмена в биохимических анализах крови (после 10 аутогемореинфузий). На 12 сутки больная с хорошим самочувствием выписана на амбулаторное наблюдение.
Пример 2. Больная Н., 34 лет. Жалобы при поступлении на боли в верхней половине живота, больше в правом подреберье и подложечной области, тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость, общую слабость. Из анамнеза 9 лет назад перенесла вирусный гепатит В. В последующем неоднократно лечилась с диагнозом «Хронический персистирующий гепатит». Больной проведено клинико-лабораторное обследование и выставлен диагноз: «Постнекротический цирроз печени, портальная гипертензия в стадии декомпенсации, спленомегалия, варикозное расширение вен средней и нижней трети пищевода».
После соответствующей предоперационной подготовки под местной анестезией больной установили полностью имплантируемую инфузионную порт-систему Celsite фирмы B/Braun. При этом под местной анестезией произвели лапароскопию с последующей катетеризацией мезентериальной вены путем ее венесекции и установили полностью имплантируемую инфузионную венозную порт-систему, рабочий порт устройства имплантировали в подкожной клетчатке с фиксацией к коже живота за манжетку и разместили на основании ребер. Порт промыли физиологическим раствором, катетер обрезали необходимой длины и соединили с портом. В последующем к порт-системе подключили систему для трансфузии одноразового пользования, проведенную через инфузомат Braun FMS, венозный конец которой соединили с подключичной веной. Аутогемореинфузию проводили со скоростью по 8 мл в минуту, дробно, дозированно - по 425±60 мл, с интервалом в 10 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной крови. Аутогемореинфузию осуществляли ежедневно, в объеме 1,35±0,15 л, дробно, с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больной. Параллельно проводили консервативную терапию. После 2 процедуры аутогемореинфузии у больной отмечено снижение явлений портальной гипертензии, с ее нормализацией после 4 и 5 процедуры. В послеоперационном периоде отмечено улучшение и стабилизация показателей печеночного обмена в биохимических анализах крови (после 10 аутогемореинфузий). На 11 сутки больная с хорошим самочувствием выписана на амбулаторное наблюдение.
Данным способом пролечено 13 больных циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».