Способ коррекции ректоцеле
RECTOCELE CORRECTION METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии колопроктологии, и может быть использовано для коррекции ректоцеле и профилактики диспареунии с сохранением нормальной анатомической формы влагалища.
Существует метод чрезвлагалищной задней кольпорафии и передней леваторопластики, предложенный в XIX веке для сужения влагалища. Он описан во многих руководствах с небольшими вариациями и в настоящее время используется для коррекции ректоцеле, «нижнего» и «среднего», и укрепления тазового дна после удаления матки (В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник Тазовый пролапс у женщин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 124-125).  Метод заключается в том, что иссекают слизистую оболочку задней стенки влагалища, начиная от кожи промежности до середины верхней трети влагалища, края слизистой отсепаровывают в стороны, выделяют передние порции мышц, поднимающих задний проход, в поперечном направлении сборивающими швами гофрируют переднюю стенку прямой кишки (далее ректовагинальная фасция) без захвата слизистой оболочки, начиная с уровня нижней трети влагалища в дистальном направлении вторым рядом швов ушивают мышцы, поднимающие задний проход  (далее мышцы-леваторы), затем ушивают слизистую оболочку влагалища (Клинические рекомендации. Колопроктология. Под ред. Акад. РАН Ю.А. Шелыгина, 2-е изд., испр. и доп. – Москва: ГЭОТАР – Медиа, 2020. С. 157-158.)
Сшивание мышц, поднимающих задний проход, способствует укреплению тазового дна, однако может приводить к сужению влагалища, его деформации в виде «песочных часов» и диспареунии (Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. – М..: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. С. 255-257), так как в норме медиальные края мышц, поднимающих задний проход, по средней линии не соприкасаются (Бабанин А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин. Дисс. канд. мед. наук, Воронеж, 2005, 164 с.), а выполнение только задней кольпорафии является недостаточным в связи со слабостью соединительной ткани, что может приводить к рецидиву заболевания (Олейник Н.В. Комплексное хирургическое лечение тазового проляпса у женщин. Дисс. Докт. Мед. Наук. Воронеж, 2005, 282 с.).
Задача изобретения заключается в расширении арсенала способов коррекции ректоцеле хирургическим путем.
Техническим результатом изобретения является решение поставленной задачи путем предотвращения рецидива развития ректоцеле. Дополнительный технический результат - сохранение нормальной анатомической формы влагалища и профилактика диспареунии.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем иссечение слизистой оболочки задней стенки влагалища, начиная от кожи промежности до середины верхней трети влагалища, после чего края слизистой отсепаровывают в стороны, выделяют передние порции мышц, поднимающих задний проход, в поперечном направлении сборивающими швами гофрируют переднюю стенку прямой кишки швами с шагом 0,6-0,8 см и ушивают мышцы, поднимающие задний проход, после чего ушивают слизистую оболочку влагалища, внесены следующие новые и неизвестные из уровня техники признаки:
сшивание мышц-леваторов производят одновременно с наложением сборивающих швов, для чего после того, как выполнили гофрирование передней стенки прямой кишки на уровне верхней и средней трети влагалища, на уровне нижней трети влагалища захватывают край мышцы-леватора с одной стороны, затем этой же нитью накладывают несколько сборивающих стежков на ректовагинальную фасцию, далее захватывают край мышцы-леватора с противоположной стороны, края стягивают и завязывают узлы, кончики нитей отсекают, далее также накладывают следующие швы. Использование способа предотвращает чрезмерное сближение и натяжение мышц-леваторов.
В результате осуществления предложенного способа мышцы-леваторы сближаются по средней линии, но между ними создается соединительнотканная прослойка, что обеспечивает надежную поддержку органам малого таза для профилактики рецидива ректоцеле и одновременно препятствует чрезмерному натяжению мышц-леваторов и сужению входа во влагалище и способствует профилактике диспареунии.
Заявленное изобретение поясняется фигурой, где представлено схематичное изображение нанесения сборивающих швов на ректовагинальную фасцию с захватом мышц-леваторов.
Способ осуществляют следующим образом. Слизистую оболочку задней стенки влагалища иссекают в виде ромба, начиная от кожи промежности до средины верхней трети влагалища. Края слизистой отсепаровывают в стороны на протяжении 1-2 см, с боков доходя до ректальных дужек. Выделяют передние порции мышц-леваторов, поднимающих задний проход. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией сосудов по ходу операции. Переднюю стенку прямой кишки на уровне верхней и средней трети влагалища гофрируют в поперечном направлении без захвата слизистой оболочки прямой кишки 4-5 сборивающими швами с шагом в 0,6-0,8 см, начиная с верхней трети влагалища каудально. Начиная с уровня нижней трети влагалища в шов захватывают край мышцы-леватора 1 с одной стороны, затем этой же нитью накладывают сборивающие стежки на ректовагинальную фасцию 2, далее захватывают край мышцы-леватора 1 с противоположной стороны, края стягивают и завязывают узлы, кончики нитей отсекают. Следующие 3-4 шва осуществляют так же, с шагом 0,6-0,8 см. (фиг. 1). После чего ушивают дефект слизистой оболочки влагалища. В ходе оперативного вмешательства используют длительно рассасывающийся шовный материал.
Пример. Пациентка А., 47 лет, поступила в стационар 10.09.2018 с жалобами на чувство инородного тела в области влагалища, необходимость сильного натуживания при дефекации, необходимость ручного пособия при дефекации со стороны влагалища. Болеет в течение 15 лет после вторых родов, симптомы постепенно усугубляются. Пациентке проведено общеклиническое исследование, ректороманоскопия, УЗИ органов малого таза, проктография в покое и с натуживанием, профилометрия. Установлен диагноз: Переднее среднее ректоцеле III степени. 13.09.2018 выполнена операция: произведено иссечение слизистой оболочки влагалища в виде ромба, начиная от кожи промежности до средины его верхней трети. Края слизистой оболочки отсепарованы в стороны на 1-1,5 см, с боков до ректальных дужек. Гемостаз электрокоагуляцией. Начиная с верхней трети влагалища в каудальном направлении переднюю стенку прямой кишки на уровне верхней и средней трети влагалища гофрируют в поперечном направлении без захвата слизистой оболочки прямой кишки накладывая 4 сборивающих шва с шагом 0,8 см. Начиная с уровня нижней трети влагалища в дистальном направлении наложено 4 шва, которые выполнены с захватом в шов края мышцы-леватора с одной стороны, затем этой же нитью выполнены сборивающие стежки на ректовагинальную фасцию с  захватом края мышцы-леватора с противоположной стороны, края мышц стянуты, завязаны узлы, кончики нитей отсечены. Непрерывным обвивным швом ушит разрез слизистой влагалища. Шовный материал – полисорб 3-0, 4-0. При контрольном мануальном исследовании сужения влагалища не отмечено: свободно пропускает 2 пальца хирурга. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 5-е сутки после операции. Пациентка обследована через 6, 12, 24 и 36 месяцев после операции. Произведена проктография в покое и с натуживанием, УЗИ органов малого таза, профилометрия. Рецидива заболевания не отмечено. Эвакуаторная функция прямой кишки восстановлена. Диспареуния не отмечается. Жалоб пациентка не предъявляет и полностью удовлетворена результатами операции.
Таким образом, поставленная задача решена и технический результат по предотвращению развития ректоцеле,  сохранения нормальной анатомической формы влагалища и профилактике диспареунии, достигнут.