Современная тактика диагностики и лечения внебольничной пневмонии

М.А.КУЦЕНКО, к. м.н., доцент, И.А.БАРАНОВА д.м.н., профессор, РГМУ, Москва

Современная тактика диагностики и лечения

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Наиболее частой причиной обращений за медицинской помощью являются заболевания, связанные с инфекционным поражением дыхательных путей [19]. В связи с возможностью развития негативных исходов, особое место среди этих заболеваний занимает пневмония. Несмотря на появление новых диагностических и лечебных возможностей, пневмония остается ведущей причиной летальности от инфекционных заболеваний и занимает 6 место среди всех причин смертности [13]. В связи с этим необходимо постоянно искать пути оптимизации тактики ведения больных с пневмонией.

Этиологический фактор традиционно являлся основой для классификации пневмонии. Однако в связи с необходимостью начать лечение как можно раньше и из-за недостаточной информативности и длительных сроков микробиологической диагностики эта классификация была мало востребована в клинической практике.

В зависимости от условий возникновения современная клиническая классификация выделяет [7] две основные клинические формы пневмонии:

внебольничная;

госпитальная (нозокомиальная).

Под госпитальной (нозокомиальной) понимают пневмонии, развившиеся у пациента в стационаре не ранее чем через 48 часов после госпитализации или в амбулаторных условиях в течение периода инкубации после выписки из стационара.

В зависимости от статуса пациента выделяют дополнительные варианты:

пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями;

пневмония вследствие аспирации содержимого желудка (аспирационная пневмония).

В тех случаях, когда у пациента отмечается нарушение глотания, например при нарушениях мозгового кровообращения, при психических заболеваниях, а также у пациентов, у которых были эпизоды нарушения сознания и рвоты (например, у больных алкоголизмом), необходимо задуматься об аспира-ционной природе пневмонии.

Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и свести к минимуму возможность ошибки при эмпирическом назначении антибактериальной терапии, поэтому такая дифференцировка пневмоний является клинически удобной.

В связи с тем, что в практике преобладают вне-больничные пневмонии, распространенность ко-

торых среди взрослого населения РФ составляет 5—8% [3], в данной статье будет рассмотрена именно эта форма пневмонии.

Внебольничная пневмония (ВП) — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов с момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадкой, кашлем, выделением мокроты (возможно гнойной), болями в грудной клетке, одышкой) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтратив-ных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиологических вариантов внебольничной пневмонии очень много: описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВП. Частота их встречаемости зависит как от региональных особенностей и эпидемиологической обстановки, так и от особенностей самих пациентов (возраста, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.).

Достоверно установить причинный микроорганизм в большинстве случаев не представляется возможным. Это связано с разнообразными факторами, как субъективными (нарушением условий сбора и транспортировки мокроты, самолечением), так и объективными (отсутствием продуктивного кашля, невозможностью идентификации внутриклеточных возбудителей стандартны-

Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии (в 20—60% случаев) является Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Второе место по частоте встречаемости занимают так называемые «атипичные.» возбудители: микоплазма, хламидия, легио-нелла. К редким (3—5%) возбудителям ВП относятся гемофильная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла и другие энтеробактерии.

Рисунок. Вероятностная связь причинного микроорганизма со статусом пациента с ВП

з

2

S.pneumoniae

H.influenzae

Entercbacteriaceae

Возраст (лет) -

Для постановки диагноза необходима многосторонняя оценка критериев вероятности наличия пневмонии.

ми методами, употреблением продуктов питания, содержащих примеси антибактериальных препаратов, необходимостью быстрого начала лечения в условиях отсутствия бактериологической лаборатории и т.д.). Однако, по мнению абсолютного большинства исследователей, наиболее частым возбудителем ВП (в 20— 60% случаев) является Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Второе место по частоте встречаемости занимают так называемые «атипичные» возбудители: ми-коплазма, хламидия, легионелла. К редким (3—5%) возбудителям ВП относятся гемофильная палочка,

Таблица 1. Зависимость необходимости госпитализации от этиологического фактора внебольничной пневмонии

Микроорганизм Пневмонии, не требующие госпитализации Пневмонии, требующие госпитализации в стационар Пневмонии, требующие госпитализации в ОИТ

S.pneumoniae 19,3% 25,9% 21,7%

M.pneumophilia 11,1% 7,5% 2,0%

Chlamidcphila spp. 9,5% 8,9% 1,3%

H.influenza 3,3% 4,0% 5,1%

Legionella spp. 1,9% 4,9% 7,9%

M.catarrhalis 0,5% 2,5% —

S.aureus 0,2% 1,4% 7,6%

Грам «-» бактерии 0,4% 2,7% 7,5%

Другие микроорганизмы 14,2% 13,9% 12,7%

Не установлен 49,8% 43,8 41,5

золотистый стафилококк, клебсиелла и другие энте-робактерии [10, 12].

Данные бактериологических исследований в случаях пневмонии, требующих или не требующих госпитализации, особенно наглядно демонстрируют, что на тяжесть течения пневмонии может влиять этиологический фактор [18] (табл. 1).

В оценке вероятности наличия того или иного возбудителя ВП может помочь дифференцировка пациентов по возрасту, наличию сопутствующей патологии и тяжести течения (рис).

Пневмококки и «атипичные» микроорганизмы являются основными возбудителями ВП у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний и при нетяжелом течении заболевания. Для пожилых пациентов или пациентов, имеющих сопутствующую патологию, характерными возбудителями являются пневмококк, гемофильная палочка и представители семейства энтеробактерий.

Особенно большое число диагностических ошибок приходится на долю пневмоний, вызванных ми-коплазмами и хламидиями. Причиной ошибочной диагностики у данных больных ОРВИ (до 54,5%) является продромальный период, характерный для этих возбудителей при ВП. Так, для ВП, вызванной микоплазмой, характерны мышечные и суставные боли на фоне постепенного повышения температуры, непродуктивный кашель, возможно — заложенность носа. У пациентов с хламидийной природой пневмонии в продромальном периоде часто отмечаются явления фарингита и ларингита.

Но даже при отсутствии «атипичной» природы ВП ее диагностика связана с определенными трудностями, так как абсолютно патогномоничных признаков данного заболевания не существует. Поэтому большую роль приобретает многосторонняя оценка критериев вероятности наличия пневмонии (табл. 2) [2].

Рентгенография грудной клетки является наиболее важным диагностическим критерием установления диагноза пневмонии. Для диагностики ВП практически всегда требуется обнаружение очагово-ин-фильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. Однако нельзя рассматривать рентгенографию как абсолютно чувствительный и специфичный метод, так как ряд факторов способен привести к ложноотрицательной или ложноположи-тельной оценке (табл. 3).

Проведение компьютерной томографии, как метода, обладающего большей чувствительностью, показано в случаях наличия очевидной клинической симптоматики и невозможности визуализации оча-гово-инфильтративных изменений в легких при помощи рентгенографии, а также для исключения альтернативных причин.

Таблица 2. Критерии постановки диагноза внебольничной пневмонии

Признаки/ диагноз Рентгенологические признаки Физикаль-ные признаки Острое начало, t > 38°С Кашель, наличие мокроты Лейкоцитоз

Определенный + Наличие любых 2-х признаков

Неопределенный - + + + ±

Маловероятный - - + + ±

Таблица 3. Причины ложных результатов при проведении и оценке рентгенодиагностики ВП

Причины ложноотрицательных результатов Причины ложноположительных результатов

— неудовлетворительная техника проведения исследования; — выраженная нейтропения; — ранние сроки от начала заболевания (до 24 ч); — пневмония, вызванная Рп.саппН у ВИЧ-инфицированных больных — наличие альтернативных причин образования очагово-инфильтративных изменений в легких

Таблица 4. Критерии госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией

в терапевтическое (пульмонологическое) отделение стационара [5]

Группы возможных показаний для госпитализации Критерий, подтверждающий необходимость госпитализации

Демографические и социальные показания возраст старше 65 лет;

невозможность обеспечения адекватной помощи в домашних условиях

Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний ХОБЛ;

застойная сердечная недостаточность;

хроническая почечная недостаточность;

хроническая печеночная недостаточность;

сахарный диабет-

алкоголизм;

наркомания;

иммунодефицитные состояния

Распространенность процесса и наличие осложнений вовлечение в процесс более 1 доли легкого;

сепсис или метастатическая инфекция;

значительный плевральный выпот;

абсцедирование

Тяжесть общего состояния нарушения сознания любой степени;

нестабильность гемодинамики;

выраженное тахипноэ (ЧДД > 30 в 1 мин);

выраженная тахикардия (ЧСС > 125 в 1 мин);

температура тела < 35°С или > 40°С;

SaO2 < 90%

Лабораторные показатели анемия (гемоглобин < 100 г/л);

лейкопения (< 4^109/л);

выраженный лейкоцитоз (>20^109/л);

гематокрит < 30%;

мочевина крови > 7 ммоль/л

Ответ на начальную антибактериальную терапию отсутствие ответа в течение 3 суток

Таблица 5. Оценка тяжести ВП по шкале CRB-65

Группы I группа II группа III группа

Количество баллов 0 баллов 1—2 балла 3—4 балла

Степень тяжести Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение

Летальность 1,2% 8,15% 31%

Место лечения амбулаторно стационар отделение интенсивной терапии

Госпитализация в отдельные палаты или боксы позволяет снизить вероятность госпитальной суперинфекции, однако заражение возможно и через обслуживающий персонал. Внутрибольничная суперинфекционная пневмония обуславливает более половины показателя общей летальности от этого заболевания.

При наличии у пациента пневмонии, врачу необходимо ответить на следующие ключевые вопросы по тактике ведения:

1. Выбрать место лечения пациента (амбулаторно, терапевтическое отделение стационара, отделение интенсивной терапии).

2. Выбрать первоначальный антибиотик.

3. Оценить эффективность проводимой антибактериальной терапии.

4. Выбрать продолжительность антибактериальной терапии.

При выборе места лечения необходимо помнить, что «госпитализация ради госпитализации» является не только напрасной экономической нагрузкой на всю систему здравоохранения, но также может негативно сказаться на пациенте, так как увеличивает вероятность развития госпитальных инфекций. Критерии госпитализации пациентов с ВП можно оценить при помощи следующей таблицы (табл. 4).

Критериями для госпитализации в ОРИТ являются [8, 11]:

острая дыхательная недостаточность (Ра02<50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом, признаки утомления дыхательной мускулатуры);

нестабильная гемодинамика (АД сис. < 90 мм рт.ст., АД диаст. < 60 мм рт.ст., олигурия, необходимость в вазопрессорных препаратах более 4 часов);

острая почечная недостаточность с необходимостью проведения диализа;

выраженный ДВС-синдром;

выраженные нарушения сознания;

тяжелые септические осложнения;

необходимость проведения ИВЛ;

вовлечение в процесс более 2 долей легких;

быстрое увеличение пневмонического фокуса на рентгенограмме (на 50% в течение 48 часов).

Практическую помощь в оценке тяжести ВП также могут оказать оценочные шкалы. При помощи шкалы PSI (Pneumonia Severity Index — Индекс тяжести пневмонии) можно провести наиболее полную оценку, однако ее широкое использование ог-

раничивает необходимость оценки большого числа параметров. Для ориентировочной оценки больше подходит шкала СШВ-65 (С — нарушение сознания, и — уровень мочевины > 7 ммоль/л, R — ЧДД > 30 в 1 мин., В — АДсист. < 90 мм рт.ст., АД диаст. < 60 мм рт.ст., возраст > 65 лет) или ее редуцированный вариант CRB-65 (табл. 5). Оценку признаков производят по двоичному принципу (отсутствие = 0, наличие = 1). В результате пациентов распределяют по 3 группам.

В связи с тем, что раннее начало терапии позволяет значительно снизить риск развития осложнений и летальность, то, установив диагноз пневмония и определившись с местом лечения, необходимо как можно раньше начать антибактериальную терапию [16].

Как уже упоминалось выше, первоначальная антибактериальная терапия назначается эмпирически, поэтому необходимо особенно тщательно подходить к выбору антибактериального препарата. Однако это не означает отказ от попытки идентификации возбудителя (особенно в случаях тяжелого течения пневмонии), так как определение этиологического фактора может оказать влияние на исход заболевания. К преимуществам направленного эти-отропного лечения относятся уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов [9, 15].

Требованиями к оптимальному антибактериальному препарату для лечения ВП являются:

высокая активность против большинства наиболее часто встречающихся и наиболее вероятных микроорганизмов, с учетом меняющейся резистентности;

высокая биодоступность и создание эффективных концентраций в легочной ткани;

низкая токсичность, низкая частота развития побочных эффектов;

простота приема, обеспечивающая приверженность пациента терапии;

оптимальное соотношение цена/эффективность.

Первые два пункта являются приоритетными, поэтому в течение последних 10—15 лет так много говорят о необходимости адекватной терапии. К сожалению, достаточно часто встречаются случаи не-

Таблица 6. Препараты для антибактериальной терапии ВП в амбулаторных условиях

Особенности пневмонии Вероятный возбудитель Препарат выбора Альтернативные препараты

Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без сопутствующей патологии S.pneumoniae; M.pneumoniae; C.pneumoniae; H.influenzae Амоксициллин; кларитромицин; азитромицин; рокситромицин; спирамицин Левофлоксацин; моксифлоксацин; доксициклин

Нетяжелая ВП у пациентов старше 60 лет и (или) сопутствующие заболевания (хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет, нарушения кровообращения, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм и т.д.) S.pneumoniae; H.influenzae; C.pneumoniae; S.aureus; Enterobacteriaceae Амоксициллин-клавуланат или цефуроксим аксетил (возможно в комбинации с макролидами) Левофлоксацин; моксифлоксацин

Таблица 7. Препараты для антибактериальной терапии ВП в условиях стационара

Особенности пневмонии Вероятный возбудитель Препарат выбора Альтернативные препараты

ВП нетяжелого течения S.pneumoniae; H.influenzae; C.pneumoniae; Enterobacteriaceae Бензилпенициллин; ампициллин; амоксициллинклавуланат; цефуроксим; цефотаксим; цефтриаксон

ВП тяжелого течения S.pneumoniae; Legionella spp.; S.aureus; Enterobacteriaceae Амоксициллинклавуланат; цефотаксим; цефтриаксон

адекватного выбора первоначального антибактериального препарата. Наиболее распространенными ошибками являются назначение сульфаниламидов, ципрофлоксацина и гентамицина, а также перо-ральных форм ампициллина и эритромицина [1].

Учитывая, что в большинстве случаев ВП вызывается пневмококком, гемофильной палочкой и «атипичными» возбудителями, для лечения лучше использовать р-лактамные антибиотики и макролиды [6].

В настоящее время ведущее место среди пени-циллинов занимает амоксициллин или его комбинации с ингибиторами р-лактамаз (клавулановой кислотой и сульбактамом), так как он оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая резистентные штаммы. Кроме того, амоксициллин, по сравнению с другими пенициллиновыми анти-

биотиками, обладает лучшими фармакокинетичес-кими свойствами, в частности, большей биодоступностью при приеме внутрь, возможностью одновременного приема с пищей, молоком, меньшей степенью связывания белками плазмы и др.

При непереносимости р-лактамов или при подозрении на пневмонию, вызванную «атипичными» возбудителями, необходимо назначать макролиды с улучшенной фармакокинетикой: кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин. Хорошая переносимость и высокая эффективность при острых неосложненных инфекциях, сравнимая с эффективностью р-лактамных антибиотиков, является основным достоинством макролидов, позволяющим им сохранять ведущие позиции в лечении респираторных инфекций. В то же время макролиды, в отличие от р-лактамов, проникают внутрь клеток макроорганизма, в результате чего могут воздействовать на внутриклеточные бактерии. Бо-

лее высокой активностью против гемофильной палочки и грамположительных кокков, а также пролонгированной фармакокинетикой отличаются полусинтетические макролиды (азитромицин, кларит-ромицин, рокситроми-цин). Достоинством природных 16-членных макро-лидов (спирамицина) является то, что они могут сохранять активность против резистентных к эритромицину и полусинтетическим макролидам пневмококкам и пиогенным стрептококкам.

Респираторные фтор-хинолоны (левофлокса-цин, моксифлоксацин, ге-мифлоксацин), которые обладают антипневмококковой активностью, действуют на внутриклеточных возбудителей и при этом имеют практически нулевой профиль резистентности, относятся к альтернативным препаратам. Есть данные о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация в-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами в случаях тяжелого течения ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежна комбинация респираторных фторхинолонов или макролидов с цефалоспоринами III поколения (це-фотаксимом, цефтриаксоном), что позволяет максимально перекрыть спектр вероятных возбудителей. Такая схема позволяет быть уверенным в адекватности терапии как при наличии пневмококка и золотистого стафилококка (включая большинство резистентных к пенициллинам штаммов), так и эн-теробактерий и внутриклеточных возбудителей.

Начальная антибактериальная терапия назначается эмпирически, поэтому необходимо особенно тщательно подходить к выбору антибактериального препарата. Учитывая, что в большинстве случаев внеболь-ничная пневмония вызывается пневмококком, гемофильной палочкой и «атипичными» возбудителями, для лечения лучше использовать в-лактамные антибиотики и макролиды.

Так называемое «правило 48—72 часов» остается актуальным во всех случаях назначения антибактериальных препаратов, так как именно в этот промежуток времени врач должен определить, эффективен ли назначенный антибиотик. В эти сроки основными критериями эффективности являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Пересмотреть тактику антибактериальной терапии и (в случае амбулаторного лечения) повторно оценить целесообразность госпитализации пациента необходимо в том случае, если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует [4].

При получении адекватного ответа в течение 48—72 часов на парентеральное введение антибактериальных препаратов с целью обеспечения большей комфортности лечения, сокращения пребывания в стационаре и снижения затрат на лечение возможен переход с парентерального на оральный путь введения («ступенчатая терапия»). Последовательное использование двух форм (парентеральной и пероральной) одного и того же антибиотика является наиболее оптимальным вариантом ступенчатой терапии. Предпочтение при проведении ступенчатой терапии отдается препаратам, имеющим как парентеральную, так и пероральную формы выпуска: кларитромицину, азитромицину, спирамици-ну, амоксициллину/клавуланату, левофлоксацину, моксифлоксацину, цефуроксиму. Для принятия решения о смене пути введения антибактериального

Таблица 8. Ориентировочная продолжительность антибактериальной терапии

при неосложненной ВП, в зависимости от этиологии, тяжести течения и места лечения

Факторы, определяющие длительность терапии Продолжительность терапии

Нетяжелая пневмония, амбулаторное лечение 7 дней

Нетяжелая пневмония, лечение в стационаре 7 дней

Тяжелая пневмония, лечение в стационаре не менее 10 дней

ВП, вызванная S.pneumoniae 7 дней

ВП, при подозрении на наличие «атипичных» возбудителей 14 дней

ВП, вызванная Legionella spp. 14—21 день

ВП, вызванная S.aureus 14—21 день

ВП, вызванная грамотрицательными микроорганизмами 14—21 день

препарата необходимо учитывать следующие критерии [6]:

нормализация температуры тела (< 37,5°С при двукратном измерении с интервалом в 8 часов);

редукция одышки;

отсутствие нарушений сознания;

положительная динамика других симптомов;

отсутствие проблем с ЖКТ, препятствующих всасыванию;

согласие пациента.

При ведении пациентов с ВП одним из ключевых пунктов тактики является длительность антибактериальной терапии, что важно как с экономической точки зрения, так и с точки зрения снижения вероятности негативных последствий для пациента. К сожалению, в практике достаточно часто (>50% случаев) преобладает подход, когда критерием достаточности антибактериальной терапии служит нормализация рентгенологической картины [1]. Однако следует учитывать тот факт, что сроки исчезновения рентгенологических признаков ВП в значительной степени отстают от клинического выздоровления [17].

Пересмотреть тактику антибактериальной терапии и (в случае амбулаторного лечения) повторно оценить целесообразность госпитализации пациента необходимо в том случае, если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или прогрессирует симптоматика.

К клиническим критериям, свидетельствующим о достаточности антибактериальной терапии ВП, относятся:

температура <37,5°С (в течение 3 дней);

отсутствие интоксикации;

отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);

отсутствие гнойной мокроты;

количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейт-рофилов <80%, юных форм <6%;

отсутствие отрицательной рентгенологической динамики.

Продолжительность лечения до нормализации клинических критериев зависит от ряда факторов: этиологии, тяжести течения, места лечения и т.д. Ориентировочная продолжительность антибактериальной терапии представлена в таблице 8 [14].

Cписок литературы вы можете запросить в редакции.

'иЕАНАГМЫЕ НЩПЕЩ! Доводи« дм Ьшкю шецеини. пи t Я и: 22 ютБщ Mí i W nrniiH'yi-iiHHoninrKMK -КмЕнгк^пм.даку  h1»iu npxrü'i kl.Tii п 1 JOH i'fliiLVCHrhhH- iiiu.if ii-rrr MOTÍM n^im Н^ЦД 1 ?'!:ИГШНГСП

VIII РОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС

нСсвр^мснныс теп пологий в педиатрии и детской хирургии*

MHHHL-тарстай зданнцанмн и снунлыит peíwta; гчь

КТИГКГ.ГГИЧ' НИИ rU,lHnrpHri .1ДППНПН Шрур'ЛЛ РИКийСч^ ГйВД10СГ№нчыН м'^цннОнн Y^vflÉXrtlÉT РсКЛРС"аяЛК01|1иЦИИ ПЕЛИВГрИчвЩИУЩНГрМ Рйигиниран .iiv:iu,iju.r!i игкр./.ч итум'га ВсЦНКИЙПМЙ Ц ЕНТР МВДНЦНН ганстроф 'ÍEÉÉHTJ» Н/И .тггглпн гр*пплп1,1 Hljl-U, Hi i Н-Н EmsHHKí

н,'трнвдингомлш н ншусстнннык рапное

НЛнгснрЙ ир-опглрчвдкшлшсгргут нн Г Тур-нр? МОО TiLh'iiL'ur-jíiHjniHiMiiHjiiKLrjt i^i|:i:ini]ii j;  НСКИРС'ЛЯ JKDUrlJuMfl ПОР-ГЧйНЬТрСА Кщвстш) де-icpim гасрпянсрмпогса

3 ííupí (Конгресса ОаПОГО' С^ЕДОТныЕ <№ГРЁКЫ-

V Fit.iH'WH IÍ.« [H-I - tflftüfl ШКрГЫПГш итнши г»к/ЧкП№н IV РЖСИ^КНЙ HQHrpiCI. ПО ПВ^ЧОЙ ОПИПЕПТСРОГИН ВСЕРОССИЙСКИЕ VII ННУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЩНФЕГ?НЦК1Л  .чм .йп ,ш, г: проблемы lupyp™ ,'j!"i.«n :¡ irnjvii.ií  II HMHHO ПРЫПЖЕСШ КйН:МЕ-ЕНЦ/Я Wi-eph-C 'Ш1и=ччии

II NftV'tlÜ РЛ-ТИ-ГС-'.Щ» ÍSNTPi lllllH

ЩННЫВ JUjrifXlHK-.ffltíHHH И nCí^Míia*.TVHH

шпидкгрин-ы.н h:i>K»-<!ii у дпген - |к Шппгжнуетйал.-!!!: :— j=::.

Epd»WHUi x мллвдгкн-ьк ] ¿ÜÍUMEI-hh Múirvoúworo НИИ

nij)4¡nptiu м шпгнпм mpnm]

Vil HW'IIIO ПИКТИЧЕЖМ КОНФЕРЕНЦИЯ

-ШОМЛОРМНГ BflPe FCÍDlf И1ЧГМ И ПЦКПЕКЧМЕ;!' РВС^-ТЪ"

npiT

II ¡ВСЕРОССИЙСКАЯ КСНФЕПЕН1Р1

Ли.ni ,111, П ПУ^ЛШИ Jirikhíú рмПНПН'ПППШН'

11Л¥'Н(Р-ПЧКШЧЕСМЯ КШФСРЕ11ЦИН <Спи.тш1пгнчв[хи рвйнн»

V нМ'чнО-ЛРдаичРМ^ ЙОНФРРРШ |ИП

ЛПМИГСМПМ »П(йпш*|р*41 П:Дн£Гр1-

1Л Свкия шкоты

го дтс«й ГАСтроэнгаюлс™ и нттржпи ИКЙЛй ПЙДЕТЯСМ НЕФРйТЙГИИ

ОТКРЫТЬ^ ДИСКУССИИ и:> ihiL-.iiiii-i.lv п|:||||ЧГ .мч псдопгрлл

круггыистал

({.•ГСКЭКХ-ГЬ'СПГИПЯ 1.1",г.ыI.н11г.чГ| = гли.ш^ п п-.'/.трлл ГгсЛпп'л-! Г«|1[«Р.Т1*МН

VIII МВЧЮНИСКМ ВЫСГГНКА

»С^ршЦннывдлгнйсппЕспм,    -; г-:-;г    р. : л му-фни.шпшлнмскнг

таиншспш в пцшвтдм и дзгхпН пф^рш»

г 4114 еш пноираг аово/рпЛ

Кк? ипарюнща? ис ^чф^юилч; ЙУ ч?*«те {ктшъ по

от. п.'ал гл-сут пиифтан ГГ Гл 11 щ £л1те V шиг^ля ь-.-.-и.-

ц^ц.юпр'внгпт.рвйШп и Адрес }:гкпЧ|Л :1

126412, г Моевдуп.'Пчвмешя.д.й ^ПР<ПКРМЛНИИ пь№?-рмн нлшсисй Хчщргни  ГОЫЙГЫ VI Конр£££1.''Соир№иНЧс1Е' гёП^ПйММ! Е| Г^ДНйГТЛЧЯ и автсксй/нргргнн-'.

Исниакгник 1!пь=ипь:

ГШЛ^ШХ: |Ч"Е^ I '3? К^П^шнНнОй^ "¿Т:ЙН]

НмРТСТСВНЛ

ГеЛ.. 1^1 -Б" 05 в^Н.ДИрЙКНф! мниГиГ,1а. ПДОфгЫйр

ОСЩНПЕЬ'СИ^Р ге." 11'гс: I :'!М VI Оп-мигкммии I (кшда. при31и::

Д'кь ВГ^йНМНр ЭНКТ-ЗрСАНЧ!. Р-пгМ: цшртгл ИрсЛ1г гм