СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ ПЕЧЕНИ
METHOD OF STOPPING HEMORRHAGE IN CASE OF LIVER TRAUMAS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для остановки кровотечения при травматических повреждениях печени.
В настоящее время для остановки кровотечения при травмах печени используют ушивание ткани в различных модификациях.
Одним из способов достижения гемостаза является окутывание органа при его значительном повреждении компрессирующей сеткой из рассасывающего материала [Stevens, S.L. Total mesh wrapping for parenchymal liver injuries-a combined experimental and clinical study / S.L.Stevens, K.I.Maull, B.L.Enderson //J.trauma. - 1991. - Vol.31. - Pt.8. - P.1103 - 1109; Bakker, F.C. Surgical treatment of liver injury with an absorbable mesh: an experimental study / F.C.Bakker, F.Wille, P.Patka // J.trauma. - 1995. - Vol.38. - Pt.6. - P.891-894]. Описанный метод не приводит к образованию гематом, но в тканях развивается спаечный процесс в области имплантируемой сетки.
Для достижения гемостаза в практической медицине известны примеры применения механического шва металлическими скобками [Петрова Н.П. Реакция тканей на металлические скобки / Н.П.Петрова // Хирургия. - 1988. - №5. - С.87-93.; Тарабарин С.А. Хирургическое лечение повреждений паренхиматозных органов с использованием конструкций из материалов с памятью формы /С.А. Тарабарин // Имплантаты с памятью формы. -1996. - №1-2. - С.52-66].
Метод применим для глубоких колото-резаных ран печени. Авторы используют конструкции из материала с памятью формы. Недостатком этого метода является: прорезывание тканей конструкцией; возможность чрезмерной ее деформации и оставления конструкции в брюшной полости; разрыв и повторное кровотечение при грубом удалении конструкции.
Применение электрокоагуляции эффективно при небольших кровотечениях и дефектах. Однако образующийся при этом некротический струп (толщиной до 5 мм) служит субстратом для инфицирования, повторного кровотечения и образования желчных свищей.
При электрохирургической обработке раны коагулируют лишь капилляры и мелкие лимфатические сосуды, кровотечение же из более крупных сосудов остановить не удается [Шапкин B.C. Закрытые и открытые повреждения печени: Монография / B.C.Шапкин, Ж.А.Гриненко - М: Медицина, 1977. - 183 с.; Вишневский В.А. Современная техника резекций печени / В.А.Вишневский, А.В.Чжао, Н.А.Назаренко // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. - М., 1996. - С.16-18].
Использование высокоэнергетического плазменного скальпеля позволяет подвести высокоэнергетическую струю ионизированного газа с температурой в несколько тысяч градусов [Кудрявцев Б.П. Применение плазменных потоков в хирургии. Военно-медицинские аспекты: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Б.П.Кудрявцев - СПб, 1993. - 38 с.; Юшкин А.С. Сравнительная оценка использования разных физических способов диссекции и коагуляции при операциях на желудке, печени, селезенке: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.С.Юшкин. - СПб, 1993. - 22 с; Литвин, А.А. Экспериментально-клиническое обоснование способов местного гемостаза при повреждениях печени и селезенки: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А.Литвин. - СПб, 1994. - 24 с.].
Плазменный скальпель имеет небольшие габариты, удобен в управлении, недорог, однако имеется возможность термического поражения печени.
Гемостатическая губка на основе желатины позволяет дополнить другие методы остановки кровотечения, но как самостоятельный метод при травматических повреждениях печени применяться не может.
Наиболее эффективным хирургическим способом остановки кровотечения является использование сальника для тампонады раны. Описан «Способ ушивания обширных повреждений печени у больных с сочетанной травмой» (Патент РФ №2155002).
По данному способу остановка кровотечения осуществляется путем тугой тампонады раны печени сальником, который гофрируют проведенной лигатурой, проводят через дно раны и всю толщу печени, выводят лигатуру на нижнюю поверхность печени, достигают тугой тампонады раны сальником и фиксируют лигатуру к тканям задней стенки брюшной полости. Данный способ выбран в качестве прототипа.
Недостатками способа являются: частое прорезывание паренхимы печени в зоне швов приводит к дополнительной травме ткани печени; ограниченность использования, связанной с локализацией раны и кровоснабжением сальника; невозможность визуально определить источник кровотечения, что делает невозможным завершить хирургически гемостаз. В связи с этим при данном способе наблюдается высокий процент повторных операций и осложнений, причиной которых чаще является образование внутрипеченочной гематомы, продолжающееся кровотечение.
Задачей настоящего изобретения является исключить возможность кровотечений и желчетечения после поведения операций на печени, снизить риск повторных кровотечений и формирования центральных гематом печени после операций.
Технический результат простой - использование криовоздействия на поврежденные участки печени человека.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретению осуществляют контакт криоаппликатора, наполненного жидким азотом, с раневой поверхностью печени, для исключения примораживания рабочей поверхности криоаппликатора к ткани печени проводят 2-3 круговых движения криоаппликатором по раневой поверхности, криовоздействие проводят в три цикла, продолжительность каждого цикла - одна минута.
Сущность способа достигается тем, что использована сверхнизкая температура для остановки кровотечения и желчестаза.
Предложенный способ осуществляли следующим образом: криоаппликатор наполняли жидким азотом, контактную поверхность его устанавливали на рану паренхимы печени, для предупреждения примораживания криоаппликатора к ткани печени проводили 2-3 круговых движения криоаппликатором. Для достижения окончательного гемо- и желчестаза проводили 3 цикла воздействия криоапликатором, продолжительность одного цикла составляла 1 минуту.
Описанный способ поясняется графическим материалом: на фиг.1 отражена кровоточащая колотая рана печени (1); на фиг.2 - контакт криоаппликатора (2) с раной печени (1); на фиг.3 - образование ледяной корки (3) на ткани печени; на фиг.4 - оттаивание ледяной корки (3); на фиг.5 - рана печени (1) после полного оттаивания (4).
Примеры практического использования
Пример 1
Больная М., 36 лет, поступила в ОКБ №2 г.Тюмени через 2 часа после ножевого ранения в живот. При поступлении предъявляет жалобы на наличие раны в области передней брюшной стенки, боль в правой половине живота, слабость. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, тахикардия до 100 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации имеется напряжение, болезненность в правых отделах, положительная перитонеальная симптоматика. В правом подреберье по среднеключичной линии имеется колото-резаная рана размерами 3×2 см.
При ПХО раневой канал идет снизу вверх и проникает в брюшную полость. В срочном порядке больная была оперирована. Выполнена лапаротомия. В брюшной полости до 1 литра крови. При ревизии имеется сквозная рана 4 сегмента печени, входная рана 3×4 см, выходная - 2,5×3,5 см с умеренным кровотечением, раневой канал длиной до 5 см. Выполнена криоаппликация раневого канала печени.
Криоаппликатор наполняли жидким азотом, контактную поверхность которого устанавливали на рану, для предупреждения примораживания криоаппликатора к ткани печени проводили 2-3 круговых движения аппаратом. Для достижения окончательного гемо- и желчестаза провели 3 цикла воздействия криоапликатором на каждую рану, продолжительность одного цикла составляла 1 мин. Криовоздействие проводили из 2 точек (со стороны входной и выходной раны). При осмотре крово- и желчеистечения не обнаружено.
Подпеченочное пространство дренировано силиконовой трубкой. Срединная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко. По дренажу в 1-е сутки выделялось геморрагическое отделяемое (до 50 мл). На 2-е, 3-е сутки отделяемого по дренажу нет. Дренаж удален.
При контрольном УЗИ жидкости в брюшной полости, ограниченных гематом в 4 сегменте печени не обнаружено. Больная выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Больной К., 30 лет, поступил в ОКБ №2 г.Тюмени через 1 час после спортивной травмы, получил удар в живот при игре в футбол. При поступлении предъявлял жалобы на боли в животе. При осмотре определена перитонеальная симптоматика, преимущественно в правых отделах живота. Выполнено УЗИ. В подпеченочном пространстве и в малом тазу жидкость. Установлен диагноз: тупая травма живота, внутрибрюшное кровотечение.
Выполнена лапаротомия. В проекции 5 сегмента печени имеется разрыв 4×1,5 см, глубиной до 2 см. Выполнена криоаппликация из 2 рядом расположенных точек.
Криоаппликатор наполняли жидким азотом, контактную поверхность которого устанавливали на рану паренхимы печени, для предупреждения примораживания криоаппликатора к ткани печени проводили 2-3 круговых движения аппаратом. Для достижения окончательного гемо- и желчестаза провели 3 цикла воздействия криоапликатором, продолжительность одного цикла составила 1 мин.
Подпеченочное пространство дренировали силиконовой трубкой. Срединная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко. По дренажу в 1-е сутки выделялось до 30 мл геморрагического отделяемого. На 2-е, 3-е сутки отделяемого по дренажу нет. Дренаж удален.
При контрольном УЗИ жидкости в брюшной полости, ограниченных гематом в 5 сегменте печени не обнаружено. Больной выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Приведенные примеры иллюстрируют возможность применения предложенного способа для остановки крово- и желчестаза. Предложенный способ апробирован и внедрен на базе Тюменской областной клинической больницы №2 после предварительных исследований на 87 беспородных собаках массой 6-31 кг. В контрольную группу (прототип) вошло 24 животных, а в опытную (предлагаемый способ) 63 животных.
Результаты проведенных операций показали преимущества предложенного способа по сравнению с прототипом. Предложенный способ позволяет экономить 1927600 рублей при проведении 100 операций, учитывая стоимость операции, койко-дни, лабораторные и инструментальные исследования.
В таблице 1 представлена частота возникновения осложнений при проведении операций в контрольной и опытной группах животных.
Таблица 1
Частота возникновения послеоперационных осложнений у беспородных собак массой 6-31 кг (в %)
Осложнения
Прототип
Предлагаемый способ
Точечные кровотечения
29,1±9,3
0
Ишемия тканей
16,6±7,6
0
Повторное кровотечение
25,0±8,8
2,8±2,1
Перитонит
16,6±7,6
0
Спаечный процесс
29,2±9,3
2,8±2,1
Летальность
12,5±6,7
0