СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭВЕНТРАЦИИ В ГНОЙНУЮ РАНУ
THERAPY OF SEPTIC WOUND EVENTRATION

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в абдоминальной хирургии для лечения эвентрации в гнойную рану.
Эвентрация является одним из самых опасных осложнений в абдоминальной хирургии, при развитии которого отмечается высокая летальность от 20 до 65% (см. Слесаренко С.С., Лопатински Ю.Н., Цурцумия Д.А. Послеоперационная эвентрация: Обзор // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1994. - Т.152. - №5-6. - С.134-137). Особенно велика летальность в случае эвентрации при наличии гнойной раны. Несмотря на большое число применяемых способов ликвидации эвентрации в гнойную рану, результаты операций остаются неудовлетворительными. При хирургическом лечении возникает комплекс проблем, связанных с синдромом интраабдоминальной гипертензии, пластикой дефекта передней брюшной стенки и наличием гнойной раны. Риск повышается при присоединении в послеоперационном периоде бронхолегочных осложнений и наличии инфицированных и некротизированных краев раны, сопровождающих эвентрацию. Проблема хирургического лечения больных с дефектами передней брюшной стенки в условиях инфицирования является одной из самых тяжелых в абдоминальной хирургии.
Известен способ лечения эвентрации в гнойную рану, получивший название лигатурного (см. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1996. - С.199-201). Известный способ заключается в том, что для закрытия раневого дефекта производят наложение П-образных швов через все слои с завязыванием их на резиновых трубках.
Однако результаты этих операций далеки от удовлетворительных. Частота рецидивов очень высока. Это связано с тем, что сшиваемые края дефекта брюшной стенки всегда инфильтрированы вследствие гнойного воспаления, часто наблюдается некроз тканей. Парез кишечника и увеличенное внутрибрюшное давление препятствует сближению краев раны без натяжения. Известный способ не может в полной степени обеспечить надежность укрепления брюшной стенки, надежную герметизацию брюшной полости и предотвратить реэвентрацию. В связи с этим существует опасность развития перитонита, межпетельных гнойников, кишечных свищей. Способ не позволяет иссечь инфильтрированные и некротизированные участки раны, вследствие чего значительно уменьшается надежность наложенного шва, создаются условия для его прорезывания и рецидива эвентрации.
За прототип предлагаемого способа выбран известный способ лечения эвентрации в гнойную рану, включающий расположение трансплантата во внутрибрюшном положении и фиксацию его к передней брюшной стенке (см. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000. - С.275-277). Известный способ может быть применен для лечения полных эвентраций кишечника, как асептических, так и инфицированных.
Известный способ выполняют следующим образом. Под общим обезболиванием иссекают инфильтрированные и некротизированные участки кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза, мышц и брюшины. После осмотра и санации брюшной полости, а в некоторых случаях и ее дренирования, через контрапертуры в стороне от раны П-образными лавсановыми швами подшивают пластины твердой мозговой оболочки со стороны брюшной полости. Ширина трансплантата 7-8 см, длина соответствует длине дефекта брюшной стенки. Таким образом, брюшная полость оказывается полностью отграниченной от раны брюшной стенки. После промывания раны большим количеством растворов антисептиков, в случае отсутствия нагноения, на кожу накладывают швы до резиновых выпускников, оставляемых в подкожно-жировой клетчатке на 1 сутки. При эвентрации, осложненной нагноением, рану промывают растворами антисептиков, накладывают кожные швы и ее края сближают швами, оставляя диастаз 4 мм. В углы раны вставляют полые дренажные трубки. Во избежание прорезывания кожный шов проводят через отрезок резиновой трубки. Начиная со следующего дня после операции, рану промывают проточным методом растворами антисептиков и антибиотиков.
Недостатками известного способа являются:
- иммунологическая активность аллотрансплантанта из твердой мозговой оболочки;
- трансплантат не обладает достаточной механической прочностью;
- быстрая деструкция трансплантата в организме реципиента под действием тканевых ферментов не успевает заместиться тканями реципиента;
- неустойчивость по отношению к инфекции;
- сложность забора и хранения трансплантата;
- не дает возможности проводить хирургическую обработку раны в послеоперационном периоде.
Известный способ позволяет только отграничить брюшную полость от гнойной раны, не обеспечивая брюшной стенке механическую прочность. Способ фиксации трансплантата, его размеры и ушивание кожной раны не позволяет избежать синдрома абдоминальной компрессии и контролировать течение раневого процесса.
Задачей предлагаемого изобретения является снижение процента послеоперационных осложнений, улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения.
Поставленная задача решается тем, что в предлагаемом способе лечения эвентрации в гнойную рану, включающем расположение трансплантата во внутрибрюшном положении и фиксацию его к передней брюшной стенке, в качестве трансплантата используют сетчатый эндопротез на основе полипропилена, при этом площадь сетчатого эндопротеза определяют индивидуально из расчета превышения размера площади дефекта передней брюшной стенки на 5-7 см, при пороговом значении внутрибрюшного давления не более 12-13 мм вод.ст. эндопротез фиксируют полипропиленовой нерассасывающейся мононитью с помощью эндоскопической скорняжной иглы, проводя ее через все слои передней брюшной стенки с завязыванием и погружением узлов под кожу, второй ряд швов накладывают в 2-2,5 см от края протеза, захватывая только внутренний листок апоневроза прямых мышц, рану рыхло заполняют мазевыми салфетками, кожные швы не накладывают, в послеоперационном периоде рану ведут открытым способом, окончательное закрытие дефекта производят по мере очищения раны, появлению здоровых грануляций на эндопротезе и достижению уровня внутрибрюшного давления 5-7 мм вод.ст.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию изобретения «новизна», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников патентной и научно-технической литературы, которые бы порочили новизну предлагаемого способа. Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как отсутствуют технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.
Авторы не выявили источников информации, указывающих на применение полипропиленовых эндопротезов в условиях гнойной раны.
Предлагаемый способ при его использовании обеспечивает следующий положительный эффект.
Применяемый полипропиленовый сетчатый эндопротез обладает механической прочностью, биологической и химической инертностью, не вызывает реакции отторжения и воспаления, легко стерилизуется. Способ фиксации эндопротеза обеспечивает каркасную функцию брюшной стенки за счет большей площади эндопротеза и надежность укрепления передней брюшной стенки, что позволяет вести более активно больных в послеоперационном периоде и избежать формирования грыж в отдаленном периоде. Применение эндоскопической скорняжной иглы и способа завязывания узлов с погружения под кожу позволяет избежать прорезывания кожных швов. Эндопротез отделяет брюшную полость от лапаротомной гнойной раны. Открытое ведение послеоперационной раны дает возможность контролировать течение раневого процесса, производить хирургическую обработку раны, что способствует сокращению первой фазы раневого процесса, раннему появлению грануляций, позволяет снизить внутрибрюшное давление за счет увеличения объема брюшной полости путем создания дополнительного пространства.
Применение предлагаемого способа снижает процент послеоперационных осложнений, предотвращает развитие синдрома абдоминальной компрессии, корригируя внутрибрюшное давление, обеспечивает возможность динамического наблюдения и адекватной хирургической санации гнойной раны, дает возможность более активного ведения больных в послеоперационном периоде с целью профилактики тромбоэмболии, не опасаясь повторной эвентрации; избавляет больных от повторных операций по поводу послеоперационных вентральных грыж, доказывает возможность заживления гнойной раны в присутствии полипропиленового эндопротеза.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Под общим наркозом производят вправление в брюшную полость выпавших органов после их обработки раствором антисептиков. Хирургическая обработка гнойной раны включает иссечение и удаление некротизированных тканей. При наличии экссудата в брюшной полости выполняют ее санацию. Не травмируя стенку кишки и не резецируя сальник, мобилизуют края лапаротомной раны вместе с париетальной брюшиной на расстоянии 10 см. Площадь сетчатого полипропиленового эндопротеза определяют из расчета необходимости расположения трансплантата от края раны не менее чем на 5 см, а при ранах в околопупочной области не менее чем на 7 см. Трансплантату придают овальную форму. Эндопротез фиксируют по периметру за край с шагом шва 3-4 см в интрабрюшном положении, отграничивая от петель кишечника большим сальником. Используют полипропиленовую нерассасывающуюся мононить, проводя ее через все слои передней брюшной стенки с завязыванием и погружением узлов под кожу. Для выполнения этого этапа используют эндохирургическую скорняжную иглу. Второй ряд фиксирующих сетку швов накладывают в 2 см от края, при этом захватывают только внутренний листок апоневроза прямых мышц живота. Диастаз между краями раны зависит от количества иссеченных тканей и величины внутрибрюшного давления, измеряемого через катетер в мочевом пузыре. Рану рыхло заполняют салфетками с мазью «Левомеколь». Через 3-4 дня мазевые повязки заменяют поролоновой губкой, плотно уложенной в рану и смоченной раствором «Лавасепта». После очищения раны от гнойно-некротических тканей и закрытия сетки здоровыми грануляциями, нормализации цифр внутрибрюшного давления (7-8 сутки) производят ушивание раневого дефекта сопоставлением всех слоев раны брюшной стенки швами. Сближение краев раны производят с помощью спиц Киршнера, проведенных в передней брюшной стенке параллельно раневому дефекту и с фиксированными друг с другом концами.
Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.
Больной К., 59 лет находился на лечении в МЛПУ Городская клиническая больница №5 г.Н.Новгорода с диагнозом: трещина кардиального отдела желудка, осложненная профузным кровотечением. Послеоперационная гнилостно-некротическая флегмона передней брюшной стенки с эвентрацией и серозным диффузным перитонитом. Кахексия.
Госпитализирован в экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Консервативные мероприятия в условиях отделения реанимации без эффекта. Проведена операция: Лапаротомия гастротомия, ушивание трещины кардии. Интенсивная терапия в отделении реанимации. В послеоперационном периоде явления инфицирования раны со вторых суток, длительный послеоперационный парез кишечника, острый внелегочный респираторный дистресс-синдром, тотальное нагноение послеоперационной раны. Внутрибрюшное давление составляет 28 мм вод.ст. В связи с клиникой эвентрации, явлениями вялотекущего перитонита выполнена операция. Релапаротомия. Имеется эвентрация по всей длине лапаротомной раны. К ране предлежит сальник. Желудок, печень, петли тонкой кишки с налетом фибрина. По левому латеральному каналу между петель кишечника фибрин. Края раны с тотальным гнилостным нагноением подкожной клетчатки и некрозом краев апоневроза. Произведена санация брюшной полости водным раствором хлоргекседина. Произведено иссечение некрозов передней брюшной стенки. Установлены дренажи. После мобилизации большого сальника и расправления его над петлями кишечника оценивают площадь сетчатого полипропиленового эндопротеза и выкраивают овальную форму площадью на 5 см больше площади раны. Эндопротез фиксируют по периметру за край с шагом шва 3-4 см в интрабрюшном положении, отграничивая от петель кишечника большим сальником. Используют полипропиленовую нерассасывающуюся мононить, проводя ее через все слои передней брюшной стенки эндохирургической скорняжной иглой с завязыванием и погружением узлов под кожу. Второй ряд швов накладывают в 2 см от края, при этом захватывают только внутренний листок апоневроза прямых мышц живота. Диастаз между краями раны зависит от количества иссеченных тканей и величины внутрибрюшного давления, измеряемого через катетер в мочевом пузыре. Уровень внутрибрюшного давления составляет 12-13 мм вод.ст. Укрывание раны салфетками с мазью «Левомеколь»
В послеоперационном периоде проводилась комплексная интенсивная терапия в условиях отделения реанимации, контроль внутрибрюшного давления, открытое ведение раны, хирургическая обработка, санация растворами антисептиков. Очищения раны наблюдали на 6 сутки, появление здоровых грануляций на 9 сутки. Купирование признаков системной воспалительной реакции на 5 сутки. Снижение внутрибрюшного давления до 5 мм вод.ст. на 6 сутки.
Операция: Вторично-отсроченный шов раны со спицевой протекцией. Под в/в наркозом произведено иссечение эпителизирующих краев раны, мобилизована подкожная клетчатка. После гемостаза и проведения спиц подкожной клетчатки параллельно ране наложены швы с укрытием протеза и дренированием надпротезной полости.
В послеоперационном периоде проводилось активное дренирование раны до 3 суток. Рана зажила без признаков воспаления. Спицы удалены на 12 сутки. Швы сняты на 14 сутки.
12
9
Анализы: Общий анализ крови: Нв - 116 г/л, Эр - 3,4×10 /л, Ле - 8.5×10 /л, э - 1, сегм - 67, эоз - 1, лимф - 24, мон - 8, СОЭ 10, ПТИ 93%, К - 3,5, Na - 132 ммоль/л.
Сахар крови 4,0 ммоль/л, альфа амилаза крови - 144 МЕ/Л, билирубин 14 общий, мочевина - 4,6 ммоль/л, общий белок 68 г/л, АлАт 31, Ас, Ат 54 ед/л (н 5-40). С-реативный белок отрицательный. Температура 36,6.
Р-скопия грудной клетки: синусы свободны, жидкости нет. Легкие воздушны, инфильтративных изменений нет.
Выписан в удовлетворительном состоянии с полностью зажившей раной. Провел в стационаре 43 дня.
Пример конкретного исполнения способа поясняется фиг.1-4.