Способ временного дренирования поврежденной тонкой кишки и устройство для его осуществления
METHOD FOR TEMPORARY DRAINAGE OF THE DAMAGED SMALL INTESTINE AND A DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Группа изобретений относится к медицине, к абдоминальной хирургии, и может быть использована для дренирования содержимого из верхних отделов пищеварительного тракта в неповрежденные дистальные отделы, минуя пораженные участки кишечника в условиях экстренной этапной операции.
Поэтапное решение хирургических задач в течение нескольких операций призвано снизить частоту осложнений, риск которых увеличивается вместе с ростом интенсивности операционной травмы. Необходимость дальнейшего совершенствования хирургической тактики в этой области несомненна: экстренная резекция кишки до настоящего времени сопровождается неприемлемо высокой частотой неблагоприятных исходов. Острое нарушение брыжеечного кровообращения сопровождается осложненным течением послеоперационного периода и летальностью в 60-90% [1,2]. Во всех случаях резекция нежизнеспособных и временное отключение «сомнительных» участков кишечника должна завершаться либо выведением кишечной стомы на переднюю брюшную стенку, либо временным (до стабилизации пациента) погружением заглушенных концов кишки в брюшную полость. Такими способами предотвращают воздействие пищеварительного сока, внутрикишечного давления, инфекции, разрушающими ишемизированную стенку кишки [3, 4].
Вместе с тем, вследствие нарушения непрерывности и выключения из пищеварительной функции части кишечника развиваются осложнения, представляющие серьезную угрозу для пациента. Чем проксимальнее локализован резецированный участок кишки, тем выше вероятность обменных нарушений, короче период до их декомпенсации [5, 6]. Подобные осложнения обусловлены группой патогенетически взаимосвязанных факторов и носят генерализованный и местный характер. К общим неблагоприятным последствиям относится потеря через стому всего объема химуса, суточный дебет которого у взрослого человека составляет от 3 до 7 л. Патологические последствия вызывает безвозвратная потеря воды, белков, электролитов, желчных кислот, компонентов эндокринной и экзокринной системы регуляции кишечного тракта, составляющих химус [7]. Патогенез осложнений при этом включает истощение органов и систем, вырабатывающих компоненты пищеварительного сока, а также нарушение пристеночного пищеварения, механического, химического и эндокринного регулирования выключенных дистальных отделов пищеварительного тракта. Экспериментальными исследованиями установлено, что в течение недель, месяцев к функциональным обменным нарушениям присоединяется дистрофия слоев стенки кишечника; печеночная, почечная недостаточность [8]. Наиболее опасным проявлением описанного комплекса патологических последствий является синдром короткой кишки, летальность от которого в настоящее время составляет от 11 до 37,5% (у детей) [9]. Местные осложнения энтеро или колостомии по тяжести и прогнозу варьируют в широких пределах, но нередко и они становятся фатальными. К наиболее тяжелым из них относятся некроз, ишемическая перфорация участка кишки, выведенного на стому: их несвоевременная диагностика приводит к развитию перитонита и сепсиса [10]. Сложность проблемы усугубляется тем, что ишемическое поражение кишки визуализируется не сразу после нарушения притока крови, а в течение нескольких часов, иногда дней [11]. При этом инструментальных методов объективной интраоперационной диагностики состояния интрамуральной интестинальной микроциркуляции в практической хирургии недостаточно [12]. Осложнением, достойным отдельного упоминания, является мацерация кожи химусом, развивающаяся особенно часто при высоких энтеростомах [13].
Заглушенные после резекции концы кишки при первичных операциях по поводу инфаркта кишечника или абдоминальной травмы можно оставить в брюшной полости без выведения их в виде стомы [14]. Это предотвращает часть описанных осложнений энтеростом, создавая, однако, условия для новых проблем. Такая операция приводит к появлению в брюшной полости двух слепо заглушенных участков кишечной трубки с химически и микробиологически агрессивным содержимым. При этом на всем протяжении существования заглушенных кишечных «слепых мешков» продолжается выработка секрета пищеварительных желез, который накапливается в просвете проксимального заглушенного отдела кишки, не принимает участия в пищеварении и всасывании в дистальном отделе.
Известно устройство для лечения несформированных кишечных свищей, содержащее основание, представляющее собой поролоновую пластину, выкроенную по форме раны и дренажную систему, проходящую через толщу поролоновой пластины, выполненную в виде перфорированной трубки, соединенной с вакуум-отсосом. Устройство дополнительно содержит проводник, проходящий через центр поролоновой пластины перпендикулярно ее плоскости, со стороны свища к проводнику жестко закреплен клапан-обтуратор, с другой стороны - резиновая прокладка и шайба, и систему подачи антисептика, выполненную в виде перфорированной трубки, соединенной с капельницей и проходящей параллельно дренажной системе через толщу поролоновой пластины. Проводник выполнен в виде трубки, закрепленной на поролоновой пластине резиновой прокладкой и шайбой. (Авторское свидетельство RU 25685, МПК A61B 17/60).
Недостатками данного устройства являются:
- губка имеет форму диска, что не позволяет охватывать кишечную стенку в области энтеротомии с наружной и внутренней стороны одновременно и, таким образом, увеличивает вероятность негерметичности системы;
- проводник представлен катетером Петцера, а клапан-обтуратор выполнен из резины, эти детали не позволяют плотно фиксировать устройство к кишке, что также увеличивает риск негерметичности устройства;
Способ применения известного устройства. Выполнив подготовительные работы, пластину укладывают в рану. В систему подачи антисептика вводят антисептик со скоростью 20-30 капель в минуту. Через дренажную систему осуществляют активную аспирацию с разрежением 30-60 кПа. По мере уменьшения раны по ее новой площади моделируют поролоновую пластину.
Недостатками способа применения устройства являются:
- фиксация тонкой кишки к передней брюшной стенке требует ее дополнительной мобилизации, что приводит к травматизации и сокращению длины сохраненной кишки.
- отсутствует возможность непрерывности кишечного пассажа.
Задача предполагаемой группы изобретений - создание способа дренирования содержимого из верхних отделов пищеварительного тракта в неповрежденные дистальные отделы, минуя пораженные участки кишечника, в условиях экстренной этапной операции.
Технический результат - уменьшение травматичности поврежденной тонкой кишки без ее дополнительной мобилизации, сохранение пассажа кишечного содержимого, предотвращения мацерации краев раны химусом, достигаемого за счет герметичности устройства.
Технический результат достигается тем, что в способе временного дренирования поврежденной тонкой кишки, включающем установку устройства в рану, осуществляют резекцию поврежденного участка кишки, приводящий и отводящий отделы кишки заглушают 2-рядным кисетным швом, после этого на боковой поверхности приводящего отдела кишки выполняют энтеротомию и устанавливают предложенное устройство в следующей последовательности: на площадку с невысокими стенками по наружному краю и прямым патрубком круглого сечения в центре площадки с наружной резьбой у основания надевают гидрофобную полиуритановую губку в форме катушки со сквозным отверстием в центре, соответствующем патрубку площадки, площадку с катушкой устанавливают в разрез кишки вертикально, затем перемещают в горизонтальное направление по оси кишки так, чтобы катушка охватывала кишечную стенку с наружной и внутренней сторон, далее на патрубок площадки одевают шайбу с двумя патрубками, направленными в одну сторону от плоскости шайбы, сверху фиксируют прижимной гайкой, затем присоединяют дренажную трубку к патрубку площадки для сохранения кишечного пассажа, по одному патрубку шайбы обеспечивают поступление капельно физиологического раствора, а по другому патрубку шайбы при помощи отрицательного давления, создаваемого проточно-вакуумной системой, аспирируют попавшие в губку кишечные массы и контролируют попадание химуса окрашиванием его при помощи губки, смоченной смесью 10% раствора NaOH и 1% раствора CuSO4, которую размещают внутри аспирирующей дренажной трубки, затем второе такое же предложенное устройство устанавливают аналогичным образом в отводящей петле кишки и присоединяют к патрубку площадки дренажную трубку с кишечным пассажем, поступающим из первого устройства.
Технический результат достигается также устройством для временного дренирования поврежденной тонкой кишки, включающем площадку с невысокими стенками по наружному краю и прямым патрубком круглого сечения в центре площадки с наружной резьбой у основания, гидрофобную полиуритановую губку в форме катушки со сквозным отверстием в центре, соответствующем патрубку площадки, шайбу с двумя патрубками, направленными в одну сторону от плоскости шайбы, прижимную гайку, размеры и форма площадки, шайбы, основания полиуретановой губки соответствуют друг другу.
Заявляемые способ и устройство поясняются приложенными графическими материалами, где
Фиг. 1 - устройство в собранном виде в разрезе;
Фиг. 2 - фотографии элементов устройства, где А - площадка с невысокими стенками по наружному краю и прямым патрубком круглого сечения в центре площадки и наружной резьбой у основания; Б - гидрофобная полиуритановая губка в форме катушки со сквозным отверстием в центре, соответствующем патрубка площадки; В - шайба с двумя патрубками, направленными в одну сторону от плоскости шайбы; Г - прижимная гайка;
Фиг.3 - фотография присоединенных дренажных трубок к патрубкам устройства.
Устройство для временного дренирования поврежденной тонкой кишки состоит из площадки с невысокими стенками по наружному краю и прямым патрубком круглого сечения в центре площадки с наружной резьбой у основания (Фиг. 2А), гидрофобной полиуритановой губки в форме катушки со сквозным отверстием, соответствующем патрубку площадки, в центре (Фиг. 2Б), шайбы с двумя патрубками, направленными в одну сторону от плоскости шайбы, (Фиг. 2В), прижимной гайки (Фиг. 2Г). Площадка, шайба, основание полиуретановой губки соответствуют друг другу по размерам и форме.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Осуществляют резекцию поврежденного участка кишки. Приводящий и отводящий отделы кишки заглушают 2-рядным кисетным швом, после этого на боковой поверхности приводящего отдела кишки на расстоянии 2 см от конца культи, выполняют энтеротомию размером до 15 мм. На площадку с невысокими стенками по наружному краю и прямым патрубком круглого сечения в центре площадки с наружной резьбой у основания надевают гидрофобную полиуритановую губку в форме катушки со сквозным отверстием в центре, соответствующем патрубку площадки. Площадку с катушкой устанавливают в разрез кишки вертикально, затем плавно перемещают в горизонтальное направление по оси кишки так, чтобы катушка охватывала кишечную стенку с наружной и внутренней сторон. Далее на патрубок площадки надевают шайбу с двумя патрубками, направленными в одну сторону от плоскости шайбы, и фиксируют всю конструкцию сверху прижимной гайкой. Резьба у основания патрубка и резьба гайки соответствуют друг другу и обеспечивают надежную фиксацию. Затем присоединяют дренажную трубку для сохранения кишечного пассажа к патрубку площадки. К патрубкам шайбы присоединяют дренажные трубки. По одной трубке обеспечивают поступление капельно физиологического раствора с целью очищения гидрофобной полиуретановой губки, по другой - аспирируют при помощи отрицательного давления, создаваемого проточно-вакуумной системой, попавшие в губку кишечные массы (Фиг. 3). В трубку, через которую проводят аспирацию, помещают губку, смоченную смесью 10% раствора NaOH и 1% раствора CuSO4, по ее окрашиванию контролируют попадание химуса (Фиг.1). Второе идентичное устройство устанавливают аналогичным образом в отводящей петле кишки с тем отличием, что к патрубку площадки второго устройства присоединяют дренажную трубку с кишечным пассажем, поступающим из первого устройства.
На базе отделения экспериментальной медицины с виварием выполнено временное дренирование поврежденной тонкой кишки на свинье породы мини-пиг. Под интубационным наркозом (Фиг.4) выполняли срединную лапаротомию (Фиг. 5). Отступя от связи Трейца 20-40 см, выделяли и резецировали участок тонкой кишки. Приводящий и отводящий отделы кишки заглушали 2-рядным кисетным швом (Фиг.6). После этого на боковой поверхности приводящего отдела кишки на расстоянии 2 см от конца культи, выполняли энтеротомию длиной 15 мм (Фиг.7). В выполненный разрез вводили площадку с прямым патрубком, на который надета гидрофобная полиуритановая губка в форме катушки (Фиг. 8). Далее шайбу с двумя патрубками нанизывали на патрубок поверх губки в форме картушки. Снаружи всю конструкцию фиксировали прижимной гайкой, используя резьбу на патрубке у основания площадки (Фиг. 9). После фиксации устройства к кишке подводили дренажные трубки, одну присоединяли к патрубку площадки для отведения кишечного содержимого, а две другие фиксировали к патрубкам на шайбе (Фиг. 3). По одному патрубку шайбы обеспечивали поступление капельно физиологического раствора, а по другому патрубку шайбы при помощи отрицательного давления, создаваемого проточно-вакуумной системой, аспирировали попавшие в губку кишечные массы и контролировали попадание химуса окрашиванием его при помощи губки, смоченной смесью 10% раствора NaOH и 1% раствора CuSO4, которую размещают внутри аспирирующей дренажной трубки.
С целью проверки герметичности устройства осуществляли нагнетание красителя в просвет кишки через дренажную трубку присоединенную к патрубку площадки, по которой отводили кишечное содержимое (Фиг. 10). Давление измеряли способом открытого кишечного катетера - по высоте водного столба в прозрачной трубке, один из концов которой был введен в просвет кишки, а другой выведен наружу. Установлено, что разгерметизация устройства не происходила в диапазоне давления в кишке от 0 до 50 см водного столба, то есть в диапазоне, существенно превышающем физиологические параметры внутрикишечного давления.
Таким образом, эксперимент на мини-пиге подтвердил заявленный технический результат. Использование группы изобретений позволяет сохранить пассаж кишечного содержимого, предотвратить мацерацию краев раны химусом за счет герметичности устройства, уменьшить травматичность поврежденной тонкой кишки без ее дополнительной мобилизации.
Источники информации
1. Бархатова Н.А., Бархатов И.В. Современные проблемы и возможности оказания помощи при острой абдоминальной ишемии // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т.1. - №4. - С.8-11.
2. Бархатов И.В., Бархатова Н.А. Острые и хронические нарушения мезентериального кровообращения в современной клинической практике // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т.2. - №3. - С.42-45.
3. Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых. Клинические рекомендации. URL: http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/ostraja-mezenterialnaja-ishemija-nkr.html. Дата обращения: 13.10.2018.
4. Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Лукоянычев Е.Е., и др. Абдоминальный компартмент-синдром в развитии необратимых микроциркуляторных и трофических нарушений в толстой кишке // Врач-аспирант. - 2012. - T.51. - № 2.1. - C.158-164.
5. Хасанов Р.Р., Гумеров А.А., Вессель Л.М. Роль длины тонкой кишки в развитии синдрома короткой кишки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2017. - №1. - С.63-67.
6. Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., и др. Хирургическая реабилитация больных с энтеростомой // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т.6. - №5. - С.86-90;
7. Шептулина А.Ф., Охлобыстина О.З., Шифрин О.С. Cиндром короткой кишки: особенности патогенеза, клиники, лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2016. - Т.26. - №2. - С.73-78.
8. Пащенко К.Ю. Возможности хирургической реабилитации длительно отключенных отделов кишечника у детей // Новости хирургии. - 2014. - Т.22. - №4. - С.492-496.
9. Чубарова А.И., Костомарова Е.А., Жихарева Н.С. Синдром короткой кишки и хронической кишечной недостаточности у детей: оценка прогностических маркеров и эффективности реабилитации // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2017. - Т.7. - №4. - С.46-52.
10. Дегтярев Ю. Г., Аверин В. И., Новицкая С. К., и др. Осложнения коло- и энтеростомий при лечении аноректальных пороков // Материалы VIII Республиканской научнопрактической конференции с международным участием; Май 25-26, 2017; Гомель.
11. Дегтярев Ю. Г., Аверин В. И. Ошибки и осложнения при коло- и энтеростомии // Актуальные вопросы детской хирургии : сборник материалов VII Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию кафедры детской хирургии, Гродно, 24-25 сентября 2015 г. / Министерство здравоохранения Республики Беларусь, УО "Гродненский государственный медицинский университет" ; [ред. кол. : В. И. Ковальчук (отв. ред.), А. В. Глуткин]. - Гродно, 2015. - C. 112-114;
12. Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Мармыш Г.Г., и др. Диагностические и лечебные проблемы острого нарушения мезентериального кровообращения в ургентной хирургии // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2011. - №4 - С.3-7.
13. Дегтярев Ю.Г. Осложнения коло- и энтеростомии у детей // Медицинский журнал. - 2015. - №4 - С.143-146;
14. Демченко В.И., Кукош М.В., Колесников Д.Л., и др. Мезентериальный тромбоз и плановая релапаротомия // Хирургическая практика. - 2015. - №2. - С.8-11;