Способ наложения швов при формировании неоуретры у женщин после радикальной вульвэктомии с резекцией нижней трети уретры и пластикой раневого дефекта перемещенными кожно-фасциальными лоскутами
METHOD OF SUTURING IN FORMATION OF NEOURETHRA IN WOMEN AFTER RADICAL VULVECTOMY WITH RESECTION OF LOWER THIRD OF URETHRA AND PLASTIC SURGERY OF WOUND DEFECT WITH DISPLACED SKIN-FASCIAL FLAPS

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и онкологии и может быть использовано при наложении швов между стенкой уретры, влагалища и перемещенными кожно-фасциальными лоскутами (ПКФЛ) с задних поверхностей бедер при выполнении пластики раневых дефектов промежности после обширных хирургических вмешательств, включающих резекцию нижней трети уретры.
Известен способ наложения швов при формировании неоуретры у женщин после радикальной вульвэктомии с резекцией нижней трети уретры (Massimo Franchi, Stefano Uccella, Pier Carlo Zorzato, Andrea Dalle Carbonare, Simone Garzon, Antonio Simone Lagana, Jvan Casarin, Fabio Ghezzi. Vaginal flap for urethral neomeatus reconstruction after radical surgery for vulvar cancer: a retrospective cohort analysis. Int J Gynecol Cancer. 2019 Sep;29(7): 1098-1104.), в котором после выполнения радикальной вульвэктомии и резекции дистального отдела уретры из передней стенки влагалища формировали лоскут. Культю уретры фиксировали отдельными однослойными узловыми швами к слизистой влагалища на 3-6-9-12 часах условного циферблата. По периферии лоскут влагалища подшивали к поверхности дефекта вульвы, к коже перемещенных лоскутов и промежности.
Известен способ реконструкции неоуретры (Monika Hampl, Bettina Langkamp, Jorg Lux, Volkmar Kueppers, Wolfgang Janni, Volker Mtiller-Mattheis. The risk of urinary incontinence after partial urethral resection in patients with anterior vulvar cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Jan;154(1):108-12.), в соответствии с которым слизистую оболочку уретры фиксировали по часовой стрелке восьмью отдельными узловыми швами к внешнему сфинктеру мочеиспускательного канала. После закрытия раны по стандартной методике, кожу вульвы и стенку влагалища фиксировали к внешнему уретральному сфинктеру отдельными узловыми швами.
Общими недостатками указанных способов являются
- необходимость формирования дополнительного вагинального лоскута;
- отсутствие точного сопоставления краев слизистой уретры, слизистой влагалища, кожи перемещенных лоскутов и промежности, что приводит к высокому риску образования грубых рубцов в области неоуретры, может привести к искривлению уретры, стриктурам, тракциям из-за возможной раневой контрактуры с последующим отклонением струи мочи, разбрызгиванием мочи, прерывистой струей при мочеиспускании.
Наиболее близким к заявленному изобретению по использованию, технической сущности и достигаемому техническому результату является способ формировании неоуретры у женщин после радикальной вульвэктомии (F de Lorenzi, Р Loschi, М Rietjens, С Sangalli, A Manconi, V Zanagnolo, М Т Achilarre, A Maggioni, F Landoni. Neourethral meatus reconstruction for vulvectomies requiring resection of the distal part of the urethra. Eur J Surg Oncol. 2015 Dec;41(12):1664-70). Из передней стенки влагалища формируют лоскут: разрез слизистой оболочки выполняют изогнутыми ножницами на расстоянии 3/4 см от краев. Мобилизацию лоскута осуществляют в латеральном и краниальном направлениях. Мобилизованную слизистую влагалища продольно разрезают на длину 3,0 см, на дистальных краях делают два разреза (перевернутый Y-образный разрез) для создания отверстия неоуретры. Культю уретры фиксируют к двум влагалищными лоскутам отдельными узловые швами. По периферии влагалищные лоскуты ушивают глубоко к шероховатой поверхности дефекта вульвы и/или надкостницы и латерально к коже края местных/местно-регионарных лоскутов, если необходимо, или к коже вульвы (прямое закрытие).
При выполнении указанного способа не учитываются особенности строения кожи промежности, перемещаемых лоскутов из задних поверхностей бедер, стенки влагалища, слизистой уретры и наличие неблагоприятных для заживления факторов на различных участках, сопоставляемых при пластике раневого дефекта тканей. При использовании узловых швов значимые для регенерации сосочковый слой кожи и собственная пластинка слизистой оболочки уретры, слизистой оболочки влагалища, практически не сопоставляются, происходит смещение слоев, отвечающих за регенерацию тканей, что приводит к возникновению условий для заживления ран по типу вторичного, повышению риска несостоятельности швов и увеличению частоты формирования гипертрофических и келоидных рубцов.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в уменьшении риска ранних и отсроченных послеоперационных осложнений, улучшении косметических результатов и качества жизни пациенток за счет усовершенствования техники сшивания слизистой культи уретры со стенкой влагалища, кожей ПКФЛ с задних поверхностей бедер с учетом всех факторов, в том числе неблагоприятно воздействующих на процесс заживления послеоперационной раны.
Заявленный технический результат достигается тем, что в способе наложения швов при формировании неоуретры у женщин после радикальной вульвэктомии с резекцией нижней трети уретры и пластикой раневого дефекта ПКФЛ, включающем фиксацию между собой стенки уретры с кожей перемещаемых кожно-фасциальных лоскутов латерально справа, слева и в верхней части анастомоза, и стенки уретры со стенкой влагалища в нижней части анастомоза, согласно изобретению для фиксации стенки уретры с кожей ПКФЛ накладывают непрерывный внутрикожный шов на уровне собственной пластинки слизистой оболочки уретры и на уровне сосочкового слоя дермы кожи ПКФЛ, обеспечивая сопоставление собственной пластинки слизистой оболочки уретры и сосочкового слоя дермы, а для фиксации стенки уретры со стенкой влагалища накладывают непрерывный подслизистый шов на уровне собственных пластинок слизистой оболочки уретры и влагалища с сопоставлением собственных пластинок слизистых между собой.
Особенности строения и свойства кожи ПКФЛ, слизистой влагалища и слизистой уретры необходимо учитывать при планировании реконструктивно-пластических операций после радикальной вульвэктомии с резекцией дистального отдела уретры. Даже без детализации морфометрических данных, реконструкция неоуретры путем фиксации слизистой уретры со слизистой влагалища и кожей ПКФЛ при применении общехирургической техники представляет определенные трудности, несет потенциальный риск несоблюдения оптимальных условий для заживления, что отражается на результатах этих операций.
При разработке заявленного способа были проведены морфометрические исследования сопоставляемых между собой тканей при формировании неоуретры, которые продемонстрировали достоверное различие толщины слоев стенки уретры, стенки влагалища и кожи ПКФЛ с задних поверхностей бедер, используемых для закрытия раневого дефекта промежности после вульвэктомии с резекцией нижней трети уретры.
В таблице 1 представлены морфометрические показатели толщины сшиваемых слоев в области формирования неоуретры.
Разработанная техника наложения непрерывного горизонтального шва на уровне собственной пластинки слизистой оболочки уретры и сосочкового слоя дермы кожи ПКФЛ, а также на уровне собственных пластинок слизистой оболочки уретры и влагалища, полностью соответствует определению «прецизионности», так как способствует:
- максимальной адаптации слоев стенок раны, обеспечивающих регенерацию, несмотря на различия по толщине;
- минимальный захват ткани и преимущественно продольное направление нити шва не нарушает кровоснабжение сопоставляемых тканей в области формирования неоуретры;
- шовные лигатуры не имеют контакта с внешней средой, шов асептичен, нет входных ворот инфекции в виде лигатурного канала, что особенно важно, так как зона операции изначально относится к условно инфицированным областям.
Использование предложенной техники сшивания способствует созданию условий для заживления по типу первичного ран тканей, имеющих разную гистотопографическую характеристику и уменьшению числа отдаленных послеоперационных осложнений: дизурических расстройств, стеноза уретры, улучшению качества жизни пациенток и косметического эффекта.
На фигурах схематически представлены этапы выполнения способа:
- фиг. 1 - схема формирования неоуретры после радикальной вульвэктомии с резекцией уретры и пластикой раневого дефекта ПКФЛ;
- фиг. 2 - схема наложения непрерывного горизонтального шва между стенкой уретры и кожей перемещенных кожно-фасциальных лоскутов при формировании неоуретры;
- фиг. 3 - схема наложения непрерывного горизонтального шва между стенкой уретры и стенкой влагалища при формировании неоуретры.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
При формировании неоуретры применяют непрерывный горизонтальный шов. Используют атравматический шовный материал, например, рассасывающиеся монофиламентные синтетические нити «PDS» 5-6/0. Используют увеличение операционной лупы 6-крат.
При фиксации ПФКЛ 1, 2 со стенкой уретры 3 (фиг. 1) сшивающую нить проводят на уровне собственной пластинки слизистой оболочки уретры (без захвата мышечной и адвентициальной оболочек) и на уровне сосочкового слоя дермы кожи ПФКЛ (без захвата эпидермиса) (фиг.2). Проведение иглы в стенке влагалища и коже выполняют косо, обеспечивая сопоставление собственной пластинки слизистой оболочки уретры и сосочкового слоя дермы. При фиксации стенки уретры 3 со стенкой влагалища 4 в нижней 1/3 неоуретры (фиг. 1) сшивающую нить проводят на уровне собственных пластинок слизистой оболочки уретры и влагалища (без захвата мышечной и адвентициальной оболочек) с сопоставлением собственных пластинок между собой (фиг.З). Общее направление нити на всех участках формируемой неоуретры соответствует горизонтальной плоскости, параллельно поверхности кожи. Вколы и выколы иглы равномерные, симметричные относительно друг друга, расстояние между
вколами мм. Концы нити в начале и конце шва завязывают погружным узлом.
Способ иллюстрируется клиническим примером.
Пациентка 57 лет, диагноз: Са vulvae (клитора). St Ib. pT1bN0M0. Гистологическое строение опухоли: плоскоклеточный ороговевающий рак, инвазия 1,2 см. Размеры опухоли 4,0×3,5 см. Нижний край опухоли на расстоянии менее 1,0 см от наружнего отверстия мочеиспускательного канала. Хирургическое лечение в объеме расширенной вульвэктомии с нижней третью уретры, с пластикой раневого дефекта ПКФЛ с задних поверхностей бедер, двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией. При формировании неоуретры использовали непрерывный горизонтальный шов. Послеоперационных осложнений не отмечалось, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Рубцовых изменений, дизурических расстройств на контрольном осмотре через 6, 12 мес.не выявлено.
Бал проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения среди пациенток, которым формирование неоуретры выполняли известным способом и с использованием заявленного изобретения. Анализ проводили в 2-х группах:
I группа (n=10) - хирургическое вмешательство в объеме расширенной вульвэктомии с резекцией нижней трети уретры и пластикой раневого дефекта промежности ПФКЛ на ножке с задних поверхностей бедер. При формировании неоуретры использовали простые узловые швы;
II группа (n=13) - хирургическое вмешательство в объеме расширенной вульвэктомии с резекцией нижней трети уретры и пластикой раневого дефекта промежности ПФКЛ на ножке с задних поверхностей бедер. При формировании неоуретры использовался непрерывный горизонтальный шов по заявленному способу.
В таблице 2 представлены ранние послеоперационные осложнения.
Отмечается достоверное уменьшение удельного веса поздних послеоперационных осложнений хирургического вмешательства среди пациенток II группы. В таблице 3 представлены отдаленные результаты хирургического лечения.
Проведенная оценка качества жизни с использованием опросника FACT-G (Version 4, 2002 г.), продемонстрировала улучшение качества жизни в группе больных, которым после резекции нижней трети уретры при формировании неоуретры использовали непрерывный горизонтальный шов, за счет шкал «Эмоциональное благополучие», «Физическое состояние», «Благополучие в повседневной жизни» (таблица 4).
Использование заявленного способа формирования неоуретры у женщин после хирургического лечения в объеме расширенной вульвэктомии с резекцией нижней трети уретры и закрытии раневого дефекта промежности с использовании ПФКЛ на ножке с задних поверхностей бедер способствовало улучшению ранних послеоперационных и отдаленных результатов лечения, уменьшению числа таких послеоперационных осложнений, как расхождение швов в области анастомоза, вторичное заживление послеоперационных швов, дизурические расстройства, стеноз уретры, боли, дискомфорт в области промежности и способствовало улучшению качества жизни пациенток.