Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования марафон в 2011-2012 гг

Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2011-2012 гг.

М.В. Сухорукова, М.В. Эйдельштейн, Е.Ю. Склеенова, Н.В. Иванчик, А.В. Тимохова, Е.А. Шек, А.В. Дехнич, Р.С. Козлов и исследовательская группа «МАРАФОН»*

НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России, Смоленск, Россия

Pseudomonas aeruginosa является самым частым среди всех видов бактерий возбудителем нозокомиальных инфекций в РФ. В данной статье представлены результаты оценки чувствительности к антибактериальным препаратам 343 изолятов P. aeruginosa, выделенных в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций

VIM-типа. Большинство изолятов были также нечувствительны к фторхинолонам — ципроф-локсацину (67,6%) и левофлоксацину (70,8%), аминогликозидам — гентамицину (62,7%), амикацину (57,7%) и тобрамицину (50,1%). Наиболее высокую активность in vitro проявляли полимиксины — колистин и полимиксин B (3,2 и 4,7% нечувствительных изолятов соответственно). Значения МПК фосфомицина превышали уровень эпидемиологической точки отсечения для штаммов «дикого типа» (ECOFF 128 мг/л) у 11,1% изолятов. Фенотипом экстремальной резистентности (XDR) обладали 57,4% изолятов, а фенотипом панрезистентности (PDR) -0,3% изолятов.

Ключевые слова: Pseudomonas aeruginosa, антибиотикорезистентность, нозокомиальные инфекции.

Контактный адрес:

Марина Витальевна Сухорукова

Эл. почта: Marina.Sukhorukova@antibiotic.ru

* Астанина М.А., Жданова О.А., Болышева Г.С. (Воронеж), Новикова Р.И. (Ижевск), Валиуллина И.Р. (Казань), Кокарева Т.С., Частоедова А.Н. (Киров), Попов Д.А., Рог А.А., Поликарпова С.В. (Москва), Гординская Н.А., Некаева Е.С., Абрамова Н.В. (Нижний Новгород), Доманская О.В., Землянская О.А., Горюнова Л.А. (Новокузнецк), Скальский С.В., Елохина Е.В., Попова Л.Д. (Омск), Божкова С.А., Гомон Ю.М. (Санкт-Петербург), Кречикова О.И., Мищенко В.М., Рачина С.А (Смоленск), Стреж Ю.А., Гудкова Л.В., Колосова И.П., Вунукайнен Т.М. (Томск), Ортенберг Э.А., Хохлявина Р.М. (Тюмень), Портнягина У.С., Шамаева С.Х., Матвеев А.С. (Якутск), Палютин Ш.Х., Власова А.В., Ершова М.Г. (Ярославль), Лебедева М.С., Феоктистова Л.В. (Новосибирск), Гордеева С.А., Долинина В.В., Чернявская Ю.Л. (Мурманск), Багин В.А., Розанова С.М., Перевалова Е.Ю. (Екатеринбург).

Antimicrobial Resistance of Nosocomial Pseudomonas aeruginosa Isolates in Russia: Results of National Multicenter Surveillance Study «MARATHON» 2011-2012

М.V. Sukhorukova, М.V. Edelstein, Е.Yu. Skleenova, N.V. Ivanchik, Ä.V. Timokhova, Е.А. Sheck, Ä.V. Dekhnich, R.S. Kozlov, and the «MARATHON» Study Group*

Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk, Russia

Pseudomonas aeruginosa is the most abundant bacterial species causing nosocomial infections in Russia. In this paper, we report the data on antimicrobial susceptibility of 343 isolates of P. aeruginosa collected in 25 hospitals of 18 cities of Russia in 2011-2012 as part of the national multicenter surveillance study on antimicrobial resistanceofnosocomialpathogens,«MARATHON». P. aeruginosa isolates comprised 20.2% of all bacterial nosocomial isolates. Among them, the non-susceptibility rates to main antipseudomonal b-lactams were: 58.9% to cefepime, 60.9% to ceftazidime, 67.1% to piperacillin-tazobactam, 88.0% to imipenem, and 66.8% to meropenem. Production of VIM-type metallo-b-lactamases was

Введение

Pseudomonas aeruginosa является одним из наиболее распространенных, а в Российской Федерации — самым частым возбудителем нозокомиальных инфекций. Доля изолятов P. aeruginosa (n=343) среди всех бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций (n = 1700), выделенных в рамках исследования МАРАФОН в 20112012 гг., составила 20,2%. Сходные показатели распространенности нозокомиальных инфекций, вызванных P. aeruginosa, были отмечены в аналогичных исследованиях, проведенных в РФ ранее: 23,0% в 2002-2004 гг. и 26,3% в 2006-2007 гг. [1-4].

Возможности терапии инфекций, вызываемых P. aeruginosa, существенно ограничены вследствие широкого спектра ее природной резистентности, который включает аминопенициллины и их комбинации с ингибиторами b-лактамаз, ранние цефа-лоспорины, цефотаксим, цефтриаксон, эртапенем, хлорамфеникол, триметоприм/сульфаметоксазол, канамицин, неомицин, тетрациклины и тигеци-

detected in 28.3% of the isolates. Most of the isolates were insusceptible to fluoroquinolones: ciprofloxacin (67.6%) and levofloxacin (70.8%), and to aminoglycosides: gentamicin (62.7%), amikacin (57.7%), and tobramycin (50.1%). Polymyxins had the highest in vitro activity with non-susceptibility rates being as low as 3.2% to colistin and 4.7% to polymyxin B. Eleven percent of the isolates had the MIC of fosfomycin exceeding the epidemiological cut-off value of 128 mg/l. Notably, 57.4% of the isolates were categorised as extensively drug-resistant (XDR) and 0.3% - as pan-drug-resistant (PDR).

Key words: Pseudomonas aeruginosa, antimicrobial resistance, nosocomial infections.

клин, а также вследствие исключительной способности к формированию приобретенной устойчивости к антибиотикам всех известных классов у штаммов данного вида [5].

В настоящее время одной из наиболее значимых проблем химиотерапии инфекций, вызываемых P. aeruginosa, является глобальный рост устойчивости к карбапенемам, в том числе связанный с распространением штаммов, продуцирующих металло-b-лактамазы (MBL) — ферменты, расщепляющие все b-лактамные антибиотики, кроме азтреонама [6, 7]. Помимо b-лактамов, MBL-продуцирующие штаммы P. aeruginosa часто проявляют ассоциированную устойчивость к большинству не-Ь-лак-тамных антибиотиков, включая аминогликозиды и фторхинолоны, за счет сцепления генетических детерминант устойчивости, что крайне осложняет выбор препаратов для лечения вызываемых ими инфекций. По данным ранее проведенных исследований, во многих стационарах на всей территории РФ было выявлено эпидемическое распростране-

* Astanina M. A., Zhdanova O. A., Bolyisheva G. S.

Рис. 1. Распределение нозокомиальных изолятов P. aeruginosa в зависимости от локализации инфекции (в %).

ние штаммов P. aeruginosa, продуцирующих MBL и обладающих устойчивостью ко всем классам антибиотиков, кроме полимиксинов [4, 8].

Материал и методы

Источники бактериальных изолятов. В исследование включены изоляты P. aeruginosa (n=343), собранные в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования антибиотикорезистен-тности возбудителей нозокомиальных инфекций (МАРАФОН) в 25 стационарах 18 городов России (Воронежа, Екатеринбурга, Ижевска, Казани, Кирова, Москвы, Мурманска, Нижнего Новгорода, Новокузнецка, Новосибирска, Омска, Санкт-Петербурга, Смоленска, Томска, Тюмени, Челябинска, Якутска и Ярославля) с января 2011 г. по декабрь 2012 г. Выделение и первичная идентификация бактериальных изолятов проводились в локальных клинических микробиологических лабораториях центров — участников исследования. Все включенные в исследование изоляты были расценены как нозокомиальные с учетом: 1) их вероятной этиологической значимости в развитии определенной инфекционной патологии и 2) соответствия формальным критериям нозокомиальной инфекции, т. е. инфекции, развившейся у пациента не менее чем через 48 часов после госпитализации, не находившейся в инкубационном периоде и не явившейся следствием предшествующей госпитализации. Распределение исследованных изоля-тов в соответствии с источниками их выделения и локализацией инфекций представлено на рис. 1. Окончательная видовая идентификация изоля-тов и определение их чувствительности к антими-

кробным препаратам проводились в центральной лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ, Смоленск).

Видовая идентификация и хранение изолятов.

Все исследованные изоляты были идентифицированы до вида методом матрично-ассоциирован-ной лазерной десорбции/ионизации — времяпро-летной масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS) с использованием системы Microflex LT и программного обеспечения MALDI Biotyper v.3.0 (Bruker Daltonics, Германия). Рекомендуемые значения «Score» >2,2 были использованы в качестве критерия надежной видовой идентификации. До проведения анализа изоляты хранили в заморозке при температуре -70 °C в триптиказо-соевом бульоне с добавлением 30% глицерина.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Определение чувствительности к антибактериальным препаратам проводили методом последовательных разведений в агаре Мюллера-Хинтон (Oxoid, Великобритания) [9, 10]. Категории чувствительности изолятов ко всем препаратам, кроме полимиксина B, определяли на основании пограничных значений минимальных подавляющих концентраций (МПК), установленных Европейским комитетом по определению чувствительности к антимикробным препаратам (EUCAST) [11], а к полимиксину B — Институтом клинических лабораторных стандартов (CLSI) [12]. Для контроля качества определения чувствительности использовали штаммы: Escherichia coli ATCC25922, E. coli ATCC35218 и P. aeruginosa ATCC27853.

Выявление карбапенемаз. Продукцию карбапе-немаз определяли с помощью «ручного» Carba-NP теста с использованием B-PER II в качестве лизи-рующего буфера, имипенема — в качестве субстрата и фенолового красного — в качестве pH индикатора [13], а также коммерческих наборов «Rapid CARB Screen Kit» (Rosco Diagnostica, Дания). Наличие генов наиболее распространенных металло-Ь-лакта-маз (MBL: VIM-, IMP- и NDM-типов) определяли методом ПЦР в режиме реального времени с использованием коммерческих наборов «АмплиСенс MDR MBL-FL» (ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия) и системы Rotor-Gene 6000 (Corbett Research, Австралия). Штаммы E. coli, K. pneumoniae и P. aeruginosa из коллекции НИИАХ, продуцирующие известные карбапенемазы перечисленных типов, были использованы в качестве положительных контролей.

С

to 00 00 00 to to to to to to

Ю CN CN Ю Ю Ю СЧ го Ю

CN -i—1 т—1 CN CN ГЧ СЧ СЧ ю СЧ

Л1 Л1 Л1 Л1 Л1 Л1 Л1 Л1 СЧ Л1

to СЧ го СЧ го СЧ Л1 СЧ to 00 to to

00 сп t^ го СЧ оо сч го

LO сч to сп 43 to 00 to to

й оо 35 ^ Л1

ч to ю «5 ^ ^

О К

8 *

н s

4 2 о fe

5 ч S с« чо М

0^8 СП СП СЧ_

•«f о" 00

СП Ю Ю 4о to

00 Ю

od

со cd

СП ,3 ,3 ,0 со ,2 ,2 сп^ ,7 ,3 ,2 ,9 ,4

¡г1 о 2, 7, 3 2, 6, сп сп 2 3, 3 2, 3 2, 3 5, 9 5, 9, 4 , 4 9, 3 сч 3

СЧ ,6 ,9

LO •«f 0, 9,

to Ю СЧ сч_ ,0 2 46,4 ,6 0, 3 29,2 ,0 5 38,5 ,2 ,2 ,7 8, ,2 3,

00 СЧ СЧ_ сп •«f ,7 57,7 ,2 2, ,5 2, ,2 2, ,6 9, ,9 4, ,0 5, ,4 3, ,9 0, ,3 6, ,0 7,

to 00 7, ,7 ,3 cd ,7 5, сп 4, ,0 ,3 6, ,6 9, ,7 2, 6 ,7 6, ,2 5, ,5 7, ,8

СЧ го 27,7 ,7 4, ,3 7, ,3 0, ,2 7, сп СП ,0 4, ,2 2, ,2 9, ,2 ,6 9, ,8 3 ,0 4, ,0 2 ,7

to 23,3 5, 2, ,0 5, ,3 0, со 0, , 0, 2 ,4 od ,4 4, ,9 0, ,0 2, ,4 8, ,0 9, ,2 2, ,9

00 ,5 ,0 ,2 5, ,7 od ,0 2, ,7 4, , ,0 СП ,4 ,3 0, ,9 2, ,2 3, ,5 7, ,6 7,

,3 40 0, 2 ,7 00 ,5 od 33,2 ,5 5, ,3 7, ,2 3, ,7 со 3, ,3 7, ,6 0, ,7 6, ,2 8, ,8 0, cd

СЧ сч_ ,5 5, ,4 od ,0 2, 38,5 ,7 4, ,7 6, ,3 0, ,6 0, 72,0 ,3 0, ,4 6, ,7 8, ,6 0, ,3 6, о

- го 0, ,3 0, ,5 ,7 3, 3, ,2 5, ,3 0, ,6 0, ,9 2 ,6 0, 2, 3 ,0 2, ,3 0, ,8 3,

m 00 0, СП 4, ,2 0, ,5 4, ,3 0, ,6 0, od

0,25 го ,6 ,2 ,5 ,3 ,0

0, od 0, СП

Ю

С

го

сч

to

го

и S н о к

VQ S н

К <

\ ^ щ сч К^ К Ч Й S ч й я

К 3 S

% *

н и н О

К S я к S о

и rt vo л

ч ^

о

К ^

о

к к

cd _ . щ ^ S

к к я rt

4 о

5 и 5 о Ц ч

m

rt О н л

В

tu К EJ Я

Антибиотикорезистентность

М. В. Сухорукова и соавт. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa в стационарах России 277

св н св а се

с «

а с

л я л ч се s

а

«

н а се

vo —

н я се

да

в

SC О

¡г

в

в о н К

ч

о »

—

X

я л

4

св —

5 О

а

о »

о я X я

g

S

¡у

а я а

¡У

Ч О

а

я

—

л н о о я л

ч «

н я а н о

в ^

я К

ч

VO

н

с

с

С

о 00 00 00 о о о о 00 О

LO CN CN LO LO LO 4О LO

CN т—1 т—1 CN CN CN CN CN CN CN

Л1 Л1 Л1 Л1 Л1 Л1 Л1 Л1 Л1

со

«5 щ w сч ^ Л1

CN

ГО 43

00

CN CN

СО Ю

43

й CN

^ со со Л1

43 Ю

CN СО

со -

М §

О S

* I § 2

8 и s Я

\о И ^ о к

г^ СП ^ СП с^

ci ю о

СП СП СП

о

7 §

сп

СП

о о

о о

*•< СП § £

сп 43 СП

со сч СП

С

CN

Ю

СО Ю

00 CN

Со

CN

го

Ю Ю Ш СП

сп го

СП СП

сч

•«i сь го

in LO

С*! 43 го (О

^ съ

00 го съ CN

о о

сч

о о ci со ci

CN CN

43 00

го ^ и

dl го о сп сп -г*

СЧ Щ

со чо

» £

го

тн СП

t-45 Ю

dl сч

СП

сп

CN

со

г-- сп ю го

го сп

СЧ

ю о

Ш

го

сч

сч

LO

Ю О

in

СЧ

CO

о

м s

н о S VO S

H

К <

К

s я s

к s я rt

о И о

ч •&

о т

tu

Ч

К S ч

4

5 я rt ft tu К S С

rt н

к^ m

4 ^

Ei S ft s

tu rt К b

5 Й Cvg

К

s

о M

s S s

4 о

с

m rt 4 M

Scn

м

s ы H ч

к s я s s rt ft vo

О

к s я s

л

ч ^

о

> s ^^^

Ä S CD

tu Ort о А А н

^^ © ^ ^vg

К К Я rt

о И о ч

rt О н ft

В

tu К

!=J U

S

4

5

Результаты исследований

Результаты оценки чувствительности нозокомиальных изолятов P. aeruginosa представлены в табл. 1.

Нечувствительность (резистентность или умеренная резистентность) к пиперациллину и пипе-рациллину/тазобактаму выявлена у 67,3 и 67,1% изолятов. Доля изолятов, нечувствительных к анти-синегнойным цефалоспоринам — цефепиму и цеф-тазидиму, составила 58,9 и 60,9%. Важно отметить, что в ходе данного исследования выявлена более высокая распространенность устойчивости к карбапенемам по сравнению цефалоспоринами. При этом впервые за все время наблюдений в РФ (рис. 2) доля изолятов, нечувствительных к ими-пенему, оказалась существенно выше (88,0%), чем доля изолятов, нечувствительных к меропенему (66,8%). Частота продукции карбапенемаз у нозокомиальных штаммов P. aeruginosa, выделенных в 2011-2012 гг., достигла 28,3%. У всех 97 изолятов с фенотипически подтвержденной продукцией кар-бапенемаз выявлены гены наиболее распространенных в РФ металло-З-лактамаз (MBL) VIM-типа [4, 8]. Данные динамики устойчивости к карбапене-мам и частоты продукции MBL у нозокомиальных штаммов P. aeruginosa в РФ, полученные в ходе исследования «МАРАФОН», а также более ранних исследований, проведенных НИИАХ/МАКМАХ [3, 4, 8], представлены на рис. 2.

Среди не-З-лактамных антибиотиков наиболее высокую активность in vitro проявляли полимик-сины: колистин (3,2% нечувствительных изолятов) и полимиксин B (4,7% нечувствительных изолятов). Значения МПК фосфомицина превышали уровень эпидемиологической точки отсечения для штаммов «дикого типа» (ECOFF 128 мг/л) у 11,1% изолятов.

В соответствии с международными критериями [14], фенотипом множественной резистентности (MDR), т. е. устойчивости к антимикробным препаратам, принадлежащим как минимум к трем различным категориям, обладали 306 (89,2%) изо-лятов; фенотипом экстремальной резистентности (XDR), т. е. устойчивости ко всем препаратам, за исключением одной или двух категорий антимикробных препаратов — 197 (57,4%) изолятов, включая подавляющее большинство (95 из 97) продуцентов MBL, а фенотипом панрезистентно-сти (PDR), т. е. устойчивости ко всем препаратам всех категорий, —1 (0,3%) изолят. XDR изоляты, как правило, сохраняли чувствительность только к полимиксинам (n = 178). Результаты оценки чувствительности MBL-продуцирующих изолятов

88,0

Имипенем 79,3 66,8

Меропенем -♦- MBL 55,4 55,9

39,0

2 0,1 28 ,3

0 4 5

1997-1999 2002-2004 2006-2007 2011-2012

Рис. 2. Динамика устойчивости* к карбапенемам и продукции MBL у нозокомиальных штаммов P. aeruginosa в РФ по данным многоцентровых исследований НИИАХ/МАКМАХ.

* % нечувствительных (умеренно резистентных и резистентных) изолятов ** НД — нет данных

P. aeruginosa представлены в табл. 2. Все продуценты MBL, за исключением единичных изолятов, проявляли устойчивость ко всем фторхинолонам и аминогликозидам, а также умеренную резистентность (57,7%) или резистентность (42,3%) к азтреонаму — единственному b-лактаму, нерас-щепляемому MBL, очевидно вследствие наличия множественных дополнительных факторов устойчивости.

Заключение

Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что P. aeruginosa (наряду с Acinetobacter baumannii) является наиболее «проблемным» возбудителем нозокомиальных инфекций в РФ с точки зрения выбора антибактериальной терапии.

Особое внимание обращает на себя факт крайне высокой распространенности устойчивости к кар-бапенемам, которые традиционно рассматриваются как препараты выбора для лечения синегнойной инфекции: имипенему (79% резистентых и 9% умеренно резистентных изолятов) и меропенему (48% резистентых и 18% умеренно резистентных изо-лятов). При этом следует отметить, что частота устойчивости к карбапенемам равна или превышает соответствующие показатели для антисинегной-ных цефалоспоринов (59-61%) и пиперациллина/ тазобактама (67%).

Высокая частота устойчивости к карбапене-мам и другим b-лактамам в значительной степени связана с продолжающимся распространением MBL, доля которых среди нозокомиальных изо-лятов P. aeruginosa достигла 28%. В подавляющем большинстве случаев продуценты MBL проявляют

устойчивость к антибиотикам всех классов, кроме полимиксинов.

Полимиксины (колистин и полимиксин B) в настоящее время являются единственной группой препаратов, распространенность устойчивости к которым среди нозокомиальных штаммов P. aeruginosa не превышает 5%. Учитывая высо-

Литература

1. Решедько Г. К., Рябкова Е. Л., Фаращук А. Н., Стра-чунский Л. С., Туркутюков В. Б., Нехаева Г. И., Розанова С. М., Боронина Л. Г., Агапова Е. Д., Маруси-на Н. Е., Мултых И. Г., Тарабан В. К., Здзитовец-кий Д. Э., Сарматова Н. И., Тихонов Ю. Г., Поликарпова С. В., Большаков Л. В., Богомолова Н. С., Дмитриева Н. В., Петухова И. Н. и др. Неферментиру-ющие грамотрицательные возбудители нозокомиаль-ных инфекций в ОРИТ России: проблемы антиби-отикорезистентности. Клин микробиол антимикроб химиотер 2006; 8(3):243-59.

2. Решедько Г. К., Рябкова Е. Л., Кречикова О. И., Сухорукова М. В., Шевченко О. В., Эйдель-штейн М. В., Козлов Р. С., Туркутюков В. Б., Нехаева Г. И., Бочкарев Д. Н., Розанова С. М., Боронина Л. Г., Агапова Е. Д., Марусина Н. Е., Мултых И. Г., Тарабан В. К., Здзитовецкий Д. Э., Сарматова Н. И., Тихонов Ю. Г., Поликарпова С. В. и др. Резистентность к антибиотикам грамотрица-тельных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008; 10(2):96-112.

3. Skleenova E., Sukhorukova M., Timokhova A., Martinovich A, Savochkina J., Edelstein M., Kozlov R. Sharp increase in carbapenem-non-susceptibility and carbapenemase production rates in nosocomial Gramnegative bacteria in Russia over the last decade. Abstr. C2-1092. 53rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), 2012, Denver, CO, USA.

4. Эйдельштейн М. В., Склеенова Е. Ю., Шевченко О. В., Тапальский Д. В., Азизов И. С., Дсоуза Д. В., Тимо-хова А. В., Сухорукова М. В., Козырева В. К., Сафронова Е. В., Астахова М. В., Карпов И. А., Шамаева С. Х., Абрамова Н. В., Гординская Н. А., Козлов Р. С. Распространенность и молекулярная эпидемиология грамотрицательных бактерий, продуцирующих металло-бета-лактамазы, в России, Беларуси и Казахстане. Клин микробиол антимикроб химиотер 2012; 14(2):132-52.

5. Breidenstein EB, de la Fuente-Nunez C, Hancock RE. Pseudomonas aeruginosa: all roads lead to resistance. Trends Microbiol 2011; 19(8):419-26.

6. Karaiskos I, Giamarellou H. Multidrug-resistant and extensively drug-resistant Gram-negative pathogens:

кую (>50%) частоту устойчивости ко всем другим препаратам, использование полимиксинов в ряде случаев является фактически безальтернативным. Однако увеличение потребления полимиксинов сопряжено с высоким риском формирования резистентности и появления панрезистентных штаммов, в том числе продуцирующих MBL [8, 15].

current and emerging therapeutic approaches. Expert Opin Pharmacother 2014;15(10):1351-70.

7. Walsh TR, Toleman MA, Poirel L, Nordmann P. Metallo-beta-lactamases: the quiet before the storm? Clin Microbiol Rev 2005; 18(2):306-25.

8. Edelstein MV, Skleenova EN, Shevchenko OV, D'souza JW, Tapalski DV, Azizov IS, Sukhorukova MV, Pavlukov RA, Kozlov RS, Toleman MA, Walsh TR. Spread of extensively resistant VIM-2-positive ST235 Pseudomonas aeruginosa in Belarus, Kazakhstan, and Russia: a longitudinal epidemiological and clinical study. Lancet Infect Dis 2013; 13(10):867-76.

9. Wiegand I, Hilpert K, Hancock RE. Agar and broth dilution methods to determine the minimal inhibitory concentration (MIC) of antimicrobial substances. Nat Protoc 2008; 3 (2):163-75.

10. Andrews JM. Determination of minimum inhibitory concentrations. J Antimicrob Chemother 2001; 48 (S1):5-16.

11. European Committee on Antimicrobial Susceptibility testing (EUCAST). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Ver. 4.0 2014 (http://www. eucast.org/clinical_breakpoints/).

12. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-First Informational Supplement. CLSI document M100-S24. Wayne, PA: 2014.

13. Dortet L, Poirel L, Nordmann P. Rapid identification of carbapenemase types in Enterobacteriaceae and Pseudomonas spp. by using a biochemical test. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56 (12):6437-40.

14. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, Harbarth S, HindlerJF, Kahlmeter G, Olsson-Liljequist B, Paterson DL, Rice LB, Stelling J, Struelens MJ, Vatopoulos A, Weber JT, Monnet DL. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18(3):268-81.

15. Salavei M., Skleenova E., Edelstein M., Krechikova O., Karpov I. First report of pandrug-resistant metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa isolates in Belarus. Abstr. P1207. 24th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). 2010. Barcelona, Spain.