Способ профилактики вторичного сужения и обструкции слезоотводящих путей при лечении онкологических заболеваний
METHOD FOR PREVENTION OF SECONDARY NARROWING AND OBSTRUCTION OF LACHRYMAL PASSAGES IN TREATING ONCOLOGICAL DISEASES

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для профилактики вторичного сужения и обструкции слезоотводящих путей у пациентов, которым системно по поводу онкологических заболеваний и некоторых других состояний назначают препараты, обладающие, в том числе, склерозирующим эффектом.
Известно, что терапия радиоактивным йодом по поводу заболеваний щитовидной железы, а также химиотерапия некоторыми цитостатическими препаратами (например, доцетаксел, 5-фторурацил, капецитабин и другие фторпиримидины, импатиниб, митомицин-С) сопровождается развитием ряда осложнений, в частности, возможно развитие вторичного сужения и обструкции слезоотводящих путей. Известно, что патогенез такого осложнения состоит в накоплении склерозирующего препарата в слезе, которая, поступая в слезоотводящие пути, приводит к накоплению препарата в слизистой оболочке слезных канальцев и носослезного протока, что ведет к индукции воспалительного процесса, результатом которого являются фибротические изменения в просвете слезоотводящих путей, что клинически проявляется их сужением или обструкцией, что требует дополнительного, в частности, хирургического вмешательства. Имеющиеся средства профилактики такого рода осложнений мало эффективны.
Известен способ профилактики облитерации слезоотводящих путей при лечении рака щитовидной железы, основанный на увеличении объема жидкости, проходящей по слезоотводящим путям. Он заключается в закапывании глазных лубрикантов и слезозамещающих капель в течение нескольких недель с момента введения склеротизирующих препаратов. При этом концентрация склеротизирующего препарата в слезной жидкости снижается, а объем жидкости, проходящий за единицу времени по слезоотводящим путям, увеличивается, что приводит к снижению фармацевтического влияния препарата на слизистую оболочку слезоотводящих путей. (Sun GE, Hatipoglu В. Epiphora after radioactive iodine ablation for thyroid cancer. Thyroid 2013;23:243-5). Этот способ имеет ряд недостатков, среди которых недоказанная клиническая эффективность, возможность развития реакции гиперчувствительности к компонентам назначаемых препаратов, возможность развития побочных реакций в виде боли и раздражения в глазу, появление нежелательных зрительных эффектов, а также низкая приверженность пациентов к назначенному лечению, поскольку оно связано с длительным закапыванием препарата пациентом в клинически не проявляющем себя состоянии.
Существуют способы, направленные на блокаду активности трансмембранного белка-симпортера, осуществляющего захват радиоактивного йода, в частности, перхлоратов (Morgenstern KE, Vadysirisack DD, Zhang Z, et al. Expression of sodium iodide symporter in the lacrimal drainage system: implication for the mechanism underlying nasolacrimal duct obstruction in I(131)-treated patients. Ophthal Plast Reconstr Surg2005;21:337-44). Однако к настоящему времени клинических исследований, направленных на изучение эффективности такого способа профилактики сужения и обструкции слезоотводящих путей, не проведено. Кроме того, к недостаткам этого способа можно отнести тот факт, что указанный способ профилактики теоретически эффективен только при применении радиоактивного йода: при применении вместо радиоактивного йода других препаратов или при применении его в составе комплексной терапии блокада трансмембранного белка-симпортера не оказывает влияния на склеротизацию слезоотводящих путей. Это объясняет малую широту показаний к применению указанного способа.
По той же причине разработки, связанные с применением системных антиоксидантов (Koca G, Yalniz-Akkaya Z,  SS, et al. Radioprotective effect of montelukast sodium in rat lacrimal glands after radioiodine treatment. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32:294-300) не могут считаться универсальным способом профилактики обструкции слезоотводящих путей, к тому же к настоящему времени они ограничиваются лишь экспериментальными исследованиями.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, заключающийся в превентивной биканаликулярной интубации слезоотводящих путей, при этом в просвет слезоотводящих путей на всем протяжении устанавливают силиконовый имплантат, который оставляют в слезоотводящих путях не менее, чем на 2-3 месяца, после чего удаляют. (Mansur С, Pfeiffer ML, Esmaeli В. Evaluation and Management of Chemotherapy-Induced Epiphora, Punctal and Canalicular Stenosis, and Nasolacrimal Duct Obstruction. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33(1):9-12). Способ имеет ряд недостатков, характерных для любого хирургического вмешательства. Биканаликулярная интубация слезоотводящих путей - это проводимая в условиях операционной и связанная с применением эндоскопической техники хирургическая процедура, которая может сопровождаться осложнениями, связанными как с самой процедурой (возможность травмирования тканей слезоотводящих путей и формирования «ложного хода», интраоперационное и послеоперационное кровотечение), так и с анестезиологическими рисками. Необходимость проведения оперативного вмешательства на слезоотводящих путях приводит к откладыванию запланированного химиотерапевтического или радиотерапевтического воздействия, увеличивая и время последующей реабилитации. На фоне ношения биканаликулярного имплантата возможно развитие осложнений, в частности, инфекционно-воспалительного характера, включая развитие бактериального воспаления в просвете слезоотводящих путей, формирование в них грануляций. Удаление биканаликулярного имплантата - также отдельная хирургическая процедура, которая сопряжена с возможными осложнениями, включая внутриносовые кровотечения. Кроме того, проведение биканаликулярной интубации слезоотводящих путей также и экономически обременительно.
Задачей предлагаемого способа является создание простого, малотравматичного способа профилактики вторичного склерозирования слезоотводящих путей.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является малотравматичность и простота способа при создании условий для предупреждения стеноза и обструкции слезоотводящих путей с уменьшением в них воспалительной реакции.
Технический результат достигается за счет окклюзии слезных точек с помощью обтураторов с предварительной инстилляцией в конъюнктивальную полость и орошением полости носа сосудосуживающим препаратом до начала курса терапии онкологического заболевания и удалением обтураторов по окончании курса терапии основного заболевания.
Благодаря инстилляции раствора нафазолина в конъюнктивальную полость, а также орошению слизистой оболочки полости носа нафазолином достигается медикаментозная анемизация слизистой оболочки слезоотводящих путей и выходного отверстия носослезного протока, что позволяет осуществить наиболее клинически эффективное промывание слезоотводящих путей. Вследствие этого достигается их максимальное расширение и удаление свободно находящегося в просвете содержимого, за счет чего снижается выраженность воспалительной реакции в просвете слезоотводящих путей. При обтурации слезных точек достигается полное анатомическое разделение глазной поверхности и слезоотводящих путей, вследствие этого прекращается поступление слезной жидкости в слезоотводящие пути, и отсутствует контакт растворенного в слезной жидкости склерозирующего агента со слизистой оболочкой слезоотводящих путей.
При этом не требуется проведение оперативного вмешательства с сопутствующими анестезиологическими рисками, как в ближайшем аналоге.
Способ осуществляется в амбулаторных условиях и не требует предшествующей подготовки, а также реабилитации после процедуры, вследствие этого не сдвигаются сроки запланированного химиотерапевтического или радиотерапевтического воздействия и не увеличивается время реабилитации. Для прекращения обтурации слезных точек также не требуется отдельного обширного вмешательства, а также специальной подготовки перед процедурой и реабилитации после ее совершения. Предлагаемый способ имеет высокий профиль безопасности, а также экономически более целесообразен, чем ближайший аналог.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед началом курса лечения онкологического заболевания в конъюнктивальную полость обоих глаз инсталлируют раствор нафазолина 1 мг/мл. Проводят орошение слизистой оболочки полости носа с обеих сторон раствором нафазолина в той же концентрации. Промывают слезоотводящие пути физиологическим раствором и осуществляют окклюзию слезных точек обоих глаз с помощью обтураторов. После окончания курса лечения обтураторы извлекают.
Перед началом курса лечения онкологического заболевания в конъюнктивальную полость обоих глаз инсталлируют раствор нафазолина 1 мг/мл. Проводят орошение слизистой оболочки полости носа с обеих сторон раствором нафазолина в той же концентрации. Промывают слезоотводящие пути физиологическим раствором и осуществляют окклюзию слезных точек обоих глаз с помощью обтураторов. После окончания курса лечения обтураторы извлекают.
По описанному способу нами была проведена превентивная обтурация слезоотводящих путей 10 пациентам (20 глаз), готовящихся к проведению системной химио- и радиотерапии. Обтураторы находились в просвете слезных точек на протяжении 2-12 недель (в зависимости от длительности курса предполагаемого лечения). Ни в одном случае стеноз или обструкция слезоотвоядщих путей не развилась в течение 6 месяцев после удаления обтураторов. Связанных с обтурацией слезоотводящих путей осложнений нами обнаружено не было.
Клинический пример. Пациент Г., 49 л. был направлен из отделения радионуклидной терапии с диагнозом: Злокачественное новообразование щитовидной железы, T3mNlbMl, стадия IVC, метастазы в легкие, надключичные лимфоузлы справа, лимфоузлы верхнего средостения, послеоперационный гипотиреоз, саркоидоз внутригрудных лимфоузлов, легких. Планируется проведение радиойодтерапии активностью 1-131 5,0 ГБк. Под местной инстилляционной анестезией раствором проксиметакаина 0,5% под биомикроскопическим контролем проведено расширение нижней слезной точки правого глаза дилататором для слезной точки. В конъюнктивальный мешок была проведена инсталляция раствора нафазолина 1 мг/мл, проведено орошение слизистой оболочки полости носа раствором нафазолина в той же концентрации. При помощи канюли для слезоотводящих путей проведено промывание слезоотводящих путей 2 мл физиологического раствора. Промывная жидкость свободно проходила в полость носа, отделяемого из слезоотводящих путей не получено. При помощи инжектора в нижнюю слезную точку установлен обтуратор. Аналогичным образом проведена обтурация верхней слезной точки правого глаза, а также (после инсталляции в конъюнктивальный мешок раствора нафазолина 1 мг/мл и орошения слизистой оболочки полости носа раствором нафазолина в той же концентрации) обеих слезных точек левого глаза. Пациент направлен в отделение радионуклидной диагностики для проведения запланированного лечения, которое начато на следующий день. При дообследовании на серии снимков ОФЭКТ-КТ очаги гиперфиксации радиофармацевтического препарата в области слезоотводящих путей не определялись. Обтураторы были удалены из всех слезных точек через 2 недели после их установки под местной инсталляционной анестезией раствором проксиметакаина 0,5% под биомикроскопическим контролем при помощи пинцета. В течение 6 месяцев после процедуры признаков нарушения слезоотведения не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ профилактики вторичной окклюзии и стеноза слезоотводящих путей при лечении онкологических заболеваний является простым в выполнении, высоко эффективным и обеспечивающим анатомическую и функциональную сохранность слезоотводящих путей.