СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ ВНЕБРЮШИННЫМ ДОСТУПОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОРЦЕЛЛЯТОРА
METHOD FOR CONDUCTING ENDOVIDEOSURGICAL ADENOMECTOMY WITH EXTRAPERITONEAL ACCESS USING A MORCELLATOR

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано в урологии.
На сегодняшний день существует значительное количество различных методик хирургического лечения гиперплазии простаты: (Transurethral Needle Ablation - трансуретральная игольчатая аблация, Transurethral Microwave Therapy - трансуретральная микроволновая терапия, UroLift, лазерная и электрическая вапоризации) [EAU Guidelines on Treatment of Non-neurogenic Male LUTS. EAU Guidelines. / S. Gravas (Chair) J. N. C., M.J. Drake, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, S. Madersbacher, C. Mamoulakis, K.A.O. Tikkinen, Guidelines Associates: M. Karavitakis I. K., S. Malde, V. Sakkalis, R. Umbach - Arnhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office, 2018. EAU Guidelines]. Однако монополярная трансуретральная резекция простаты (М-ТУР) или биполярная трансуретральная резекция простаты (Б-ТУР) и открытая аденомэктомия до настоящего времени являются основными методиками при удалении аденомы малых и больших размеров [EAU Guidelines on Treatment of Non-neurogenic Male LUTS. EAU Guidelines. / S. Gravas (Chair) J. N. C., M.J. Drake, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, S. Madersbacher, C. Mamoulakis, K.A.O. Tikkinen, Guidelines Associates: M. Karavitakis I. K., S. Malde, V. Sakkalis, R. Umbach - Arnhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office, 2018. EAU Guidelines. Эндовидеохирургическая аденомэктомия на сегодняшний день является альтернативой открытой аденомэктомии, так как менее инвазивна, но теряет это преимущество перед эндоскопическими методиками.
Известен способ проведения эндохирургического удаления аденомы простаты, включающий доступ к аденоме предстательной железы и удаление аденомы, (см. патент РФ RU2647147C1 по МПК А61В 17/00 от 14.03.2018 г. - прототип).
Недостатком данного метода является:
- доступ к аденоматозной ткани, выделение и резекция их осуществляется в зоне шейки мочевого пузыря, что вызывает технические трудности и увеличивает травматизацию шейки мочевого пузыря;
- формирование склероза шейки мочевого пузыря в отдаленном послеоперационном периоде;
- плохо визуализируется ложе аденомы, и в результате достигается неустойчивый гемостаз и нерадикальное удаление аденоматозных узлов;
- для эвакуации удаленных аденоматозных узлов необходимо увеличить разрез тканей передней брюшной стенки, что увеличивает травматичность операции и реабилитационный период пациента.
Решаемой технической проблемой является:
- уменьшение травматичности с последующим укорочением реабилитационного периода, уменьшение вероятности формирования послеоперационной склероза шейки мочевого пузыря.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе проведения эндовидеохирургического аденомэктомии внебрюшинным доступом с использованием морцеллятора после осуществления позадилонного доступа к простате посредством введения в позадилонное пространство оптического троакара и двух рабочих троакаров и инсуфляции углекислого газа в позадилонное пространство выделяют переднюю поверхность предстательной железы, при этом тазовую фасцию не вскрывают; производят поперечный разрез передней поверхности капсулы предстательной железы на 1,5 - 2 см ниже проксимальнее пубопростатических связок, длиной 5-7 см, выделяют слой между капсулой и аденоматозной тканью правой и левой долей предстательной железы; затем тупым способом и с помощью аппарата THUNDERBEAT отсекают аденоматозные узлы; простатическая часть уретры отсекают; затем производят коагуляцию мелких сосудов биполярной коагуляцией, производят замену троакара диаметром 10 мм на 12 мм и к аденоматозным узлам подводят морцеллятор фирмы «Olympus»; после удаления аденоматозных тканей производят фиксацию задней стенки мочевого пузыря с уретрой проксимальнее на 1 см семявыносящего бугорка непрерывной нитью V-Loc с иглой 5/8 длиной 15 см, производят «тригонизацию» задней стенки мочевого пузыря с последующим выколом иглы на переднюю поверхность верхнего листка капсулы предстательной железы и затем производят ушивание по правой полуокружности капсулы предстательной железы с захватом стенки мочевого пузыря по боковой, с переходом на переднюю поверхность, симметрично выполняют ушивание тканей с левой стороны; осуществляют контроль герметичности анастомоза; затем аденоматозную ткань погружают в контейнер и извлекают; в позадилонное пространство устанавливают трубчатый дренаж; накладывают швы на кожу, производят обработку йодом и наложение асептической повязки.
Достигаемым техническим результатом является повышение эффективности удаления аденоматозных тканей простаты, обеспечение снижения объема операционной кровопотери пациента, а также обеспечение снижения послеоперационных осложнений и сокращения сроков пребывания пациента в стационаре. Кроме того, техническим результатом является сохранение мышечного каркаса и обеспечение ускоренной реабилитации пациента после оперативного вмешательства с одновременным повышением качества его жизни.
Преимуществами данного способа являются:
- высокая эффективность; достигается максимальное удаление аденоматозных тканей с высокой точностью;
- снижение объема кровотечения вследствие четкого визуального контроля кровоточащих сосудов;
- высокая безопасность; обеспечено снижение как интра-, так и послеоперационных осложнений;
- уменьшение травматичности; достигается за счет минимально травматизации мышечного каркаса и сосудов передней брюшной стенки; целостности тазовой фасции, шейки мочевого пузыря;
- ускорение сроков реабилитации пациента;
- повышается качество жизни пациента.
В настоящее время предлагаемый способ аналогов не имеет.
3
Изобретение поясняется фиг. 1 и фиг. 2, на которых показаны фрагменты морцеллированной аденоматозной ткани, фиг. 3, на которой приведено взвешивание морцеллированной аденоматозной ткани (вес соответствует объему ткани ~ 492 см), фиг. 4, на которой показано использование морцеллятора с щипцами для извлечения аденоматозной ткани наружу.
Способ осуществляется следующим образом:
После того, как осуществлен позадилонный доступ к простате посредством введения в позадилонное пространство оптического троакара и двух рабочих троакаров и производят инсуфляцию углекислого газа в позадилонное пространство. Выделяется передняя поверхность предстательной железы, тазовая фасция не вскрывается; производится поперечный разрез передней поверхности капсулы предстательной железы на 1,5 - 2 см ниже проксимальнее пубопростатических связок, длиной 5-7 см., выделяют слой между капсулой и аденоматозной тканью правой и левой долей предстательной железы; затем тупым способом и с помощью аппарата THUNDERBEAT отсекаются аденоматозные узлы; простатическая часть уретры отсекается. Производится коагуляция мелких сосудов биполярной коагуляцией. Производят замену троакара диаметром 10 мм, на 12 мм и к аденоматозным узлам подводится морцеллятор фирмы «Olympus». Встроенный в наконечник инструмента нож позволяет беспрепятственно вырезать целевой участок ткани, при этом не возникает закупоривания канала. Система удаления дыма морцеллятора обеспечивает четкую видимость самого инструмента, целевого участка и окружающих тканей. После удаления аденоматозных тканей производится фиксация задней стенки мочевого пузыря с уретрой проксимальнее на 1 см семявыносящего бугорка непрерывной нитью V-Loc с иглой 5/8 длиной 15 см., производится «тригонизация» задней стенки мочевого пузыря с последующим выколом иглы на переднюю поверхность верхнего листка капсулы предстательной железы и производится ушивание по правой полуокружности капсулы предстательной железы с захватом стенки мочевого пузыря по боковой, с переходом на переднюю поверхность, симметрично выполняется ушивание тканей с левой стороны; осуществляют контроль герметичности анастомоза; это позволяет конусность шейки мочевого пузыря и избавляет формирование так называемого «предпузыря»; затем аденоматозную ткань погружают в контейнер и извлекают; в позади лонное пространство устанавливается трубчатый дренаж; накладывают швы на кожу, производят обработку йодом и наложение асептической повязки.
Клинический пример:
Пациент К., 63 лет, обратился за медицинской помощью с жалобами на затрудненное мочеиспускание, «вялую» струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания, дискомфорт в промежности.
общ.
По данным клинико-лабораторных данных клинически значимых отклонений от норм в анализах крови и мочи не выявлено. Обращает на себя внимание повышение уровня ПСА до 11.2 нг/мл, по поводу чего пациенту была выполнена мультифокальная биопсия простаты. Заключение патогистологического исследования: аденоматозно-стромальная гиперплазия предстательной железы, хронический простатит.
По данным инструментальных методов обследования обращает на себя внимание выраженное увеличение размеров предстательной железы 145x86x76 мм. Остаточной мочи 110 мл.
Пациенту было предложено и выполнено оперативное лечение в объеме: Эндовидеохирургическая аденомэктомия с использованием морцеллятора. Время оперативного пособия составило: 1 час 15 минут, что безусловно связано с применением морцеллятора при экстракции аденоматозной ткани; объем кровопотери составил 100 мл. Ниже представлены на фиг. 1-4 интра- и послеоперационные фотографии.
Следует отметить, что длина максимального разреза для заведения лапароскопа и тот, через который в конце операции (в рамках рутинной практики) извлекается макропрепарат составляет не менее 4-5 см, хотя разумно предположить, что без использования морцеллятора его длина составила бы не менее 10-11 см с учетом размеров гиперплазии простаты по данным ультразвукового исследования (145x86x76 мм).
Таким образом, эффективное использование лапароскопического устройства обеспечивает ряд достоинств к ранее запатентованному методу эндовидеохирургического лечения крупных аденом предстательной железы:
сокращение времени оперативного вмешательства;
сохранения шейки мочевого пузыря;
косметический эффект (отсутствие необходимости продлевать центральный разрез для извлечения макропрепарата);
снижение послеоперационного болевого синдрома в области послеоперационных раз за счет их минимального размера.