СПОСОБ КОЖНО-КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ ДЕФЕКТЕ ТКАНЕЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ ПРИ НАЛИЧИИ НЕФУНКЦИОНАЛЬНОЙ КУЛЬТИ ДРУГОГО ПАЛЬЦА
METHOD OF SKIN TISSUE DEFECT BONE GRAFTING FINGER PHALANX IN PRESENCE OF NON-FUNCTIONAL STUMP OF OTHER FINGER

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии кисти, и применяется при сочетанном дефекте тканей фаланги пальца кисти при наличии нефункциональной культи другого пальца на кисти.
Известен способ комбинированной кожно-костной пластики лучевым кожно-костным трансплантатом [1]. С ладонной и тыльно-лучевой поверхности предплечья, на 2-4 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости, выкраивают и поднимают осевой лоскут на основе лучевого сосудистого пучка. Идентифицируют мелкие ветви лучевой артерии, идущие к квадратному пронатору и дальше - к надкостнице лучевой кости. Эти сосуды тщательно мобилизуют, после чего выполняют остеотомию лучевой кости и поднимают фрагмент лучевой кости с помощью костных инструментов. Сложный кожно-костный трансплантат проводят в область дефекта. Для укрытия донорского дефекта предплечья используют полнослойный кожный аутотрансплантат. К недостаткам операции относят значительный косметический дефект после выделения лоскута предплечья и возможность перелома лучевой кости в дистальной трети.
Наиболее близким способом является способ перемещения дефектного пальца кисти [2]. На первом этапе формируют тыльную питающую ножку с сохранением всех подкожных вен пальца и кисти, сухожилия разгибателя. После выполнения остеотомии перемещаемого пальца, или пястной кости, палец мобилизуют. Проводят спицу через его костный сегмент, накладывают аппарат внешней фиксации с последующим осуществлением осевой дистракции перемещаемого пальца вместе с питающими ножками. На втором этапе производят разделение питающих ножек и перенос дефектного пальца на двух питающих ножках через сохранившиеся пальцы на воспринимающую культю пальца.
Недостатком данного способа является длительность лечения, возможность развития тромбоза сосудов, необходимость нескольких операций.
Цель изобретения состоит в снижении травматичности оперативного вмешательства, сокращении сроков лечения при улучшении его результатов.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, который состоит в возможности удлинения пальца без избытка мягких тканей, снижении риска сосудистых осложнений, обеспечении хорошей дискриминационной чувствительности удлиненного пальца.
Сущность способа кожно-костной пластики при дефекте тканей фаланги пальца кисти при наличии нефункциональной культи другого пальца включает формирование лоскута на ладонной питающей ножке, остеотомию перемещаемой культи пальца с последующим остеосинтезом. Производят измерение размеров сочетанного дефекта и культи пальца. Выделяют и поднимают кожно-костный лоскут, пересекая при этом 1 сосудистый пучок и оба пальцевых нерва на уровне собственных пальцевых сосудов на границе лоскута. Пересекают поверхностную артериальную дугу на участках по сторонам от пальцевых артерий, идущих к культе, с сохранением дуги на участке между упомянутыми артериями. Лоскут перемещают в реципиентную область, фиксируют. Пальцевые нервы культи и пальца сшивают эпипериневральным швом, донорскую область ушивают. Иммобилизация реципиентного пальца до сращения костей.
Измерение размеров сочетанного дефекта и культи пальца производят для более точного планирования размеров необходимых лоскутов.
Выделение и поднятие кожно-костного лоскута, с пересечением одного сосудистого пучка и пальцевых нервов на уровне собственных пальцевых сосудов на границе лоскута обеспечивает возможность транспозиции кожно-костного лоскута из культи пальца в область дефекта.
Пересечение поверхностной артериальной дуги на участках по сторонам от пальцевых артерий, идущих к культе, с сохранением дуги на участке между упомянутыми артериями позволяет удлинить сосудистую ножку путем отсечения одного пальцевого сосудистого пучка на уровне собственных пальцевых сосудов, а другого - на уровне ладонной дуги. Такой порядок действий сохраняет кровоток за счет анастомозов сохраненных пальцевых сосудов через фрагмент ладонной дуги, при этом восстановление кровоснабжения осуществляется без шва сосудов, что снижает риски тромбозов.
Перемещение лоскута в реципиентную область и его фиксация позволяют произвести кожно-костную пластику из нефункциональной культи пальца на той же кисти, что уменьшает травматизацию организма, а использование анатомически идентичной донорской области позволяет избежать избытка мягких тканей при полном замещении дефекта.
Пальцевые нервы культи и пальца сшивают эпипериневральным швом, что позволяет произвести реиннервацию лоскута и получить хорошую дискриминационную чувствительность.
Предлагаемый способ поясняется прилагаемыми иллюстрациями:
на фиг. 1-1, фиг. 1-2, фиг. 1-3 изображена схема операции, где:
на фиг. 1-1 показана схема кисти до операции, на фиг. 1-2 - отмечены участки пересечения сосудов на схеме; на фиг. 1-3 - выделение культи на удлиненной сосудистой ножке;
на фиг. 2 показано выделение удлиненной ножки;
на фиг. 3 показан выделенный лоскут на удлиненной ножке;
на фиг. 4 - рентгенография после пересадки лоскута;
на фиг. 5-1, фиг. 5-2, фиг. 5-3 - результаты через 2 месяца после операции;
На фиг. 6 - рентгенография через 2 месяца после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят измерение размеров сочетанного дефекта и культи пальца. Затем выделяют и поднимают кожно-костный лоскут, пересекая при этом один сосудистый пучок и оба пальцевых нерва на уровне собственных пальцевых сосудов на границе лоскута. Пересекают поверхностную артериальную дугу на участках по сторонам от пальцевых артерий, идущих к культе, с сохранением дуги на участке между пальцевыми артериями. Лоскут перемещают в реципиентную область и фиксируют. Производят реиннервацию лоскута посредством эпипериневрального шва между нервами пальца и культи. Донорскую область ушивают. Иммобилизация реципиентного пальца - до сращения костей.
Клинический пример.
Больной В. 42 лет поступил на лечение через 1 месяц после травмы с диагнозом: «Последствия размозжения правой кисти: кожно-рубцовая деформация 2 пальца с дефектом кожи и кости основной и средней фаланг, повреждение сухожилий разгибателей, пальцевых нервов, остеомиелит основной фаланги 2 пальца, культя 3 пальца на уровне основной фаланги». Произведена операция: «некрсеквестрэктомия, васкуляризированная кожно-костная пластика 2 пальца культей 3 пальца, артродез дистального межфалангового сустава, аутонервная пластика пальцевых нервов» по приведенной схеме (фиг. 1). При этом удалена пораженная часть основной фаланги 2 пальца с участками рубцов, которая и замещена кожно-костным лоскутом, а пальцевые нервы культи использованы для аутонервной пластики.
Ход операции.
Произвели измерение размеров сочетанного дефекта и культи пальца, выделили (фиг. 2) и подняли кожно-костный лоскут (фиг. 3), пересекая при этом один сосудистый пучок и оба пальцевых нерва на уровне собственных пальцевых сосудов на границе лоскута. Пересекли поверхностную артериальную дугу на участках по сторонам от пальцевых артерий, идущих к культе, с сохранением дуги на участке между пальцевыми артериями. Лоскут переместили в реципиентную область и зафиксировали (фиг. 4). Произвели реиннервацию лоскута посредством эпипериневрального шва между пальцевыми нервами. Раны зажили первичным натяжением, без осложнений. Больной удовлетворен достигнутым результатом (фиг. 5).
Источники информации
1. Biemer Е. end Stock W. Total thumb reconstruction: a one-stage operation using an osteocutaneous forearm flap.//Brit. J. Plast. Surg. 36: 52, 1983.
2. Патент РФ №2069545, A61B 17/56, 27.11.1996 г.