СПОСОБ СТИМУЛЯЦИИ РОСТА ФОЛЛИКУЛОВ В ПРОГРАММАХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА И "БЕДНЫМ ОТВЕТОМ НА СТИМУЛЯЦИЮ"
METHOD FOR STIMULATING THE GROWTH OF FOLLICLES IN THE PROGRAM OF IN VITRO FERTILIZATION IN PATIENTS WITH INFERTILITY AND "POOR RESPONSE TO STIMULATION"

Способ стимуляции роста фолликулов в программах экстракорпорального оплодотворения у пациенток с бесплодием и «бедным ответом на стимуляцию»
Изобретение относится к медицине, к актуальной проблеме современного здравоохранения, разделу акушерство и гинекология. Изобретение может быть использовано врачами акушерами-гинекологами (репродуктологами) для повышения частоты наступления беременности в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) за счет увеличения количества яйцеклеток получаемых в результате гормональной стимуляции яичников.
Одна из основных нерешенных проблем современной репродуктивной медицины - это преодоление бесплодия у пациенток с бедным ответом яичников на стандартные схемы стимуляции - Pandian Z, McTavish AR, Aucott L, Hamilton MP, Bhaitacharya S. Interventions for 'poor responders' to controlled ovarian hyper stimulation (СОН) in in-vitro fertilisation (IVF). Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; (1): CD004379. doi: 10.1002/14651858.CD004379.pub3. - [1]. Сложность лечения этих пациенток связана с невозможностью получения достаточного количества яйцеклеток, необходимого для формирования качественного эмбриона в программах ЭКО.
На сегодняшний день установлены четкие корреляции между количеством полученных яйцеклеток и частотой наступления беременности в программах ЭКО: Sunkara SK, Rittenberg V, Raine-Fenning N, Bhattacharya S, Zamora J, Coomarasamy A. Association between the number of eggs and live birth in IVF treatment: an analysis of 400 135 treatment cycles. Hum Reprod. 2011 Jul; 26(7): 1768-74. doi: 10.1093/humrep/der106. Epub 2011 May 10 [2]; Drakopoulos P, Blocked C, Stoop D, Camus M, de Vos M, Tqurnaye H, Polyzos NP. Conventional ovarian stimulation and single embryo transfer for IVF/ICSI. How many oocytes do we need to maximize cumulative live birth ratesafter utilization of all fresh and frozen embryos? Hum Reprod 2016; 31:370-376 [3]; A.P. Ferraretti, A. La Marca, B.C.J.M. Fauser, B. Tarlatzis, G. Nargund L. Gianaroli on behalf of the ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod (2011) 26 (7): 1616-1624 [4].
В последние годы ведется активный поиск способов стимуляции яичников, позволяющих увеличить количество получаемых яйцеклеток. В 2016 году группой ученых из Дании был представлен вариант протокола, получивший название «DUOSTIM» (двойной стимуляции) Ubaldi FM, Capalbo A, Vaiarelli A, Cimadomo D, Colamaria S, Alviggi C, Trabucco E, Venturella R, Vajta G, Rienzi L. Follicular versus luteal phase ovarian stimulation during the same menstrual cycle (DuoStim) in a reduced ovarian reserve population results in a similar euploid blastocyst formation rate: new insight in ovarian reserve exploitation. Fertil Steril. 2016 Jun; 105(6):1488-1495.el. doi: 10.1016/j.fertnstert. 2016.03.002. Epub 2016 Mar 25 [5]. Особенностью данного протокола является проведение двух последовательных циклов стимуляции в фолликулярную и лютеиновую фазы цикла. В протоколе, для стимуляции яичников, применяются рекомбинантные гонадотропины в больших дозировках (фоллитропин альфа 300 ME + лутропин альфа 75 ME). Дважды выполняется процедура криоконсервации биологического материала методом витрификации и дважды процедура разморозки (оттаивания) биологического материала. Исследователи полагают, что повторная стимуляция в лютеиновую фазу приводит к увеличению количества и улучшению качества получаемых яйцеклеток.
Подобные методики позволяют значительно повысить частоту наступления беременности у пациенток с «бедным» ответом на стимуляцию. К недостаткам данного протокола можно отнести чрезмерно большое количество эмбриологических манипуляций с гаметами и эмбрионами, что обуславливает высокий риск повреждения биологического материала и чрезвычайно высокую стоимость данного протокола, а также значительное увеличение сроков лечения (длительность стимуляции около 22 дней, а провести процедуру переноса эмбрионов можно не ранее чем через 30 дней после стимуляции). Большинству пациенток на территории РФ данная технология недоступна в связи с высокой стоимостью.
В 2015 году был представлен «Шанхайский» протокол стимуляции, который предполагает последовательное проведение 2 стимуляций яичников с применением антиэстрогенных препаратов и мочевых гонадотропинов - Kuang Y, Chen Q, Hong Q, Lyu Q, Ai A, Fu Y, et al. Double stimulations during the follicular and luteal phases of poor responders in IVF/ICSI programmes (Shanghai protocol) Reprod Biomed Online. 2014; 29:684-91. doi: 10.1016/j.rbmo.2014.08.009 [6], с последующей криоконсервацией (витрификацией) эмбрионов и отсроченным переносом их в полость матки. Данный протокол предполагает последовательное проведение 2 стимуляций яичников (первая в фолликулярную фазу цикла, вторая в лютеиновую) с применением препаратов из группы антиэстрогенов (кломифен, летрозол) и мочевых гонадотропинов (менопур, мерионал, меногон, хумог), с последующей криоконсервацией (витрификацией) эмбрионов и отсроченным переносом их в полость матки. В качестве препарата, препятствующего преждевременной овуляции, применяется ибупрофен (НПВС). В качестве триггера овуляции используется препарат аналог ГнРГ (агонист).
Этот протокол, получивший название «Шанхайского протокола» (см. Фиг. 1), выбран нами в качестве ближайшего аналога (прототипа).
Задачей изобретения является разработка последовательности назначения медикаментов и выполнения медицинских манипуляций в процессе стимуляции яичников в программах экстракорпорального оплодотворения, позволяющая получить высокие показатели эффективности лечения бесплодия у пациенток с «низким» овариальным резервом и «бедным ответом на стимуляцию» за счет увеличения количества получаемых яйцеклеток высокого качества при сохранении приемлемой стоимости протокола.
Технический результат данного способа заключается в повышении количества получаемых яйцеклеток высокого качества, следствием чего является повышение частоты наступления беременности в программах ЭКО.
Общие признаки предложенного нами протокола и прототипа:
1. Проведение двух последовательных стимуляций.
2. Применение в протоколе препаратов из группы антиэстрогенов (кломифен 100 мг/сут) с целью снижения курсовой дозировки дорогостоящих гонадотропинов.
3. Применение сопоставимых суточных дозировок гонадотропинов (150МЕ-225МЕ).
4. Применение в качестве триггера овуляции препаратов из группы аналогов ГнРГ (агонистов).
5. Выполнение в процессе проведения протокола криоконсервации биологического материала методом витрификации.
Преимущества предложенного нами способа:
1. Мы не используем в протоколе препараты, которые не зарегистрированы на территории РФ в качестве препаратов для лечения бесплодия (летрозол, ибупрофен).
2. Мы используем в протоколе гонадотропин - фоллитропин альфа, стоимость которого ниже, чем цена препаратов из группы менотропинов (содержащих ФСГ + ЛГ).
3. Мы используем в протоколе однократную заморозку и однократную разморозку биологического материала (ооцитов) в отличие от «Шанхайского протокола», в котором данная процедура выполняется дважды, тем самым снижая стоимость протокола и количество манипуляций с биологическим материалом.
4. Мы оплодотворяем яйцеклетки, полученные от двух стимуляций, и культивируем эмбрионы однократно в отличие от «Шанхайского протокола» в котором данные манипуляции выполняются дважды. Это снижает стоимость манипуляций и экономит время персонала.
5. В предложенном нами протоколе, в качестве триггера овуляции во втором цикле стимуляции используется хориогонадотропин альфа в дозировке 6500 ME п/к, который позволяет подготовить эндометрий к переносу эмбриона сразу после стимуляции в отличие от «Шанхайского протокола», в котором используется триггер агонист ГнРГ в лютеиновую фазу, что не позволяет провести перенос.
6. С целью синхронизации фолликулов перед началом стимуляции, для получения максимального количества яйцеклеток высокого качества, мы предлагаем использовать так называемый «эстрагеновый прайминг», который предполагает назначение эстрадиола валерата в суточной дозировке 4 мг с 21 дня менструального цикла до 2 дня менструального цикла перед первым циклом стимуляции, и с 1 дня, после пункции фолликулов до 1 дня менструального цикла перед вторым циклом стимуляции.
Заявляется способ стимуляции роста фолликулов в программе экстракорпорального оплодотворения у пациенток с бесплодием и «бедным ответом на стимуляцию», включающий проведение двух последовательных стимуляций яичников, отличающийся тем, что для стимуляции яичников в 1-ом цикле вводят кломифен в дозе 100 мг в день в течение 5 дней и параллельно - фоллитропин альфа в дозе 150 ME в день в течение 5 дней; если на 6 день фолликулы достигли диаметра 12-13 мм, то дозировка фоллитропина альфа остается прежней, если фолликулы не достигли этого диаметра - дозировку фоллитропина альфа увеличивают до 225 ME в сутки до достижения фолликулами диаметра 17-19 мм, после чего на 10 день введение фоллитропина альфа прекращают и вводят триггер овуляции трипторелин в дозе 0,2 мг, через 36 часов проводят трансвагинальную пункцию фолликулов с витрификацией яйцеклеток, вводят дидрогестерон перорально в дозе 30 мг в сутки в течение 7 дней и эстрадиол трансдермально 2 мг в сутки в течение 10 дней; с 10 дня после пункции начинают проводят 2-й цикл стимуляции с введением фоллитропина альфа в дозе 225 ME в сутки в течение 9 дней, на 10-й день вводят триггер овуляции овитрель 6500 ME п/к, затем через 36 часов проводят трансвагинальную пункцию фолликулов с назначением микронизированного прогестерона в дозе 600 мг в сутки до результата теста на беременность, размораживают яйцеклетки, полученные в 1-м цикле стимуляции, однократно выполняют процедуру оплодотворения яйцеклеток, полученных в 2-х циклах стимуляции, и процедуру культивирования эмбрионов, а для синхронизации фолликулов перед началом стимуляции их роста назначают эстрадиола валерат 4 мг в сутки с 21 дня менструального цикла до 2 дня менструального цикла перед 1 -м циклом стимуляции, и с 1 дня менструального цикла перед 2-м циклом стимуляции.
Изобретение поясняется иллюстрациями.
На Фиг. 1 представлен способ стимуляции яичников, получивший название «Шанхайского протокола» (ближайший аналог).
На Фиг. 2 представлена схема, отражающая последовательность назначения медикаментов по заявляемому способу по дням.
На Фиг. 3 приведены результаты лечения 14 пациенток с «низким» овариальным резервом и «бедным» ответом на стимуляцию в прошлом протоколе, с анализом количества получаемых яйцеклеток и эмбрионов в «обычном» протоколе и в заявляемом протоколе.
Способ осуществляется следующим образом.
1. Протокол начинается со 2 дня менструального цикла. Пациентке проводится УЗИ гинекологическим датчиком (на предмет наличия антральных фолликулов, отсутствия кист и других противопоказаний к началу стимуляции (согласно приказу 107-н Минздрава РФ от 30.08.2012)). Выполняется проверка анализов, на предмет наличия противопоказаний (согласно приказу 107-н Минздрава РФ от 30.08.2012).
2. Пациентка получает препарат кломифен в дозе 100 мг в день в течение 5 дней. Параллельно пациентке подкожно вводится препарат фоллитропин альфа в дозе 150 ME в день в течение 5 дней.
3. На 6 день стимуляции выполняется фолликулометрия (УЗИ) с целью оценки скорости роста фолликулов. Если фолликулы достигли диаметра 12-13 мм, то дозировка фоллитропина альфа остается на прежнем уровне. Если фолликулы не достигли этого диаметра, дозировка должна быть увеличена до 225 ME в сутки.
4. Далее фолликулометрии выполняются через 1 день.
5. При достижении фолликулами диаметра 14-15 мм (как правило, 6-7 день стимуляции), дополнительно назначается подкожное введение препарата Антагониста ГнРГ (цетрореликс/ганиреликс) в дозе 250 мкг в сутки подкожно.
6. При достижении фолликулами диаметра 17-19 мм введение фоллитропина альфа прекращается. Препарат из группы АнтГнРГ вводится последний раз до обеда (14.00).
7. В этот же день вводится триггер овуляции Агонист ГнРГ (трипторелин) в дозе 0,2 мг п/к в живот в вечернее время (как правило в 21.00-23.00), из расчета выполнения забора яйцеклеток (трансвагинальной пункции фолликулов) ровно через 36 часов после укола.
8. На следующий день после введения триггера никакие препараты не вводятся.
9. Через 36 часов после введения триггера выполняется операция (под наркозом) -трансвагинальная пункция фолликулов, аспирация ооцитов. Все полученные ооциты криоконсервируются с помощью наборов Kitazato для витрификации эмбрионов и хранятся в специальных дъюарах в жидком азоте.
10. С дня пункции пациентка начинает вводить препарат дидрогестерон перорально в дозе 30 мг в сутки в течение 7 дней и эстрадиол трансдермально 2 мг в сутки в течение 10 дней.
11. На 9 день после забора яйцеклеток у пациентки начинается менструация и с 10 дня начинается повторная стимуляция.
12. Повторный протокол стимуляции отличается от 1 тем, что фоллитропин альфа вводится в дозе 225 ME в сутки в течение всей стимуляции и в качестве триггера овуляции используется препарат ХГЧ (Овитрель 6500 ME п/к).
13. После выполнения трансвагинальной пункции, выполняется разморозка ооцитов, полученных в 1 протоколе стимуляции, и подготовка всех полученных ооцитов к оплодотворению.
14. С дня пункции начинается введение микронизированного прогестерона в дозировке 600 мг в сутки вагинально - до результата теста на беременность. Эстрадиол трансдермально 1 мг до результата теста на беременность.
15. После подготовки ооцитов к оплодотворению, выполняется их оплодотворение методом ИКСИ и последующее культивирование оплодотворившихся эмбрионов в инкубаторе до 3 суток. Оплодотворение и культивирование выполняется по стандартной методике.
16. На 3 сутки после оплодотворения, выполняется классический перенос эмбрионов в полость матки 1-2 эмбрионов.
17. Тест на беременность выполняется через 11-14 дней после переноса.
18. При «+» тесте, назначенная терапия продолжается до 8-12 недель беременности.
19. При «-» тесте терапия отменяется.
В качестве примера на Фиг. 3 приведены результаты лечения 14 пациенток с «низким» овариальным резервом и «бедным» ответом на стимуляцию в прошлом протоколе, с анализом количества получаемых яйцеклеток и эмбрионов в «обычном» протоколе и в протоколе, предлагаемом нами.
В результате проведенного протокола беременность наступила у 5 пациенток из 14, при том, что ни одна из этих пациенток не имела положительного результата в прошлой попытке ЭКО, а у 2 из 14 пациенток в прошлом протоколе при стандартной стимуляции вообще не были получены яйцеклетки.
Таким образом, заявляемый способ позволяет достичь повышения количества получаемых яйцеклеток, следствием чего является повышение частоты наступления беременности в программах ЭКО.
Литература
1. Pandian Z, McTavish AR, Aucott L, Hamilton MP, Bhattacharya S. Interventions for 'poor responders' to controlled ovarian hyper stimulation (СОН) in in-vitro fertilisation (IVF). Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; (1):CD004379. doi: 10.1002/14651858.CD004379.pub3.
2. Sunkara SK, Rittenberg V, Raine-Fenning N, Bhattacharya S, Zamora J, Coomarasamy A. Association between the number of eggs and live birth in IVF treatment: an analysis of 400 135 treatment cycles. Hum Reprod. 2011 Jul; 26(7): 1768-74. doi: 10.1093/humrep/der106. Epub 2011 May 10.
3. Drakopoulos P, Blocked C, Stoop D, Camus M, de Vos M, Tournaye H, Poly-zos NP. Conventional ovarian stimulation and single embryo transfer for IVF/ICSI. How many oocytes do we need to maximize cumulative live birth ratesafter utilization of all fresh and frozen embryos? Hum Reprod 2016; 31:370-376.
4. A.P. Ferraretti, A. La Marca, B.C.J.M. Fauser, B. Tarlatzis, G. Nargund L. Gianaroli on behalf of the ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod (2011) 26 (7): 1616-1624.
5. Ubaldi FM, Capalbo A, Vaiarelli A, Cimadomo D, Colamaria S, Alviggi C, Trabucco E, Venturella R, Vajta G, Rienzi L. Follicular versus luteal phase ovarian stimulation during the same menstrual cycle (DuoStim) in a reduced ovarian reserve population results in a similar euploid blastocyst formation rate: new insight in ovarian reserve exploitation. Fertil Steril. 2016 Jun; 105(6): 1488-1495.el. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.03.002. Epub 2016 Mar 25.
6. Kuang Y, Chen Q, Hong Q, Lyu Q, Ai A, Fu Y, et al. Double stimulations during the follicular and luteal phases of poor responders in IVF/ICSI programmes (Shanghai protocol) Reprod Biomed Online. 2014; 29:684-91. doi: 10.1016/j.rbmo.2014.08.009.