Способ оценки эффективности реабилитации когнитивных нарушений при хронической ишемии мозга
METHOD OF ESTIMATION OF EFFICIENCY OF REHABILITATION OF COGNITIVE DETERIORATION IN CHRONIC BRAIN ISCHAEMIA

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, медицинской реабилитации, а именно к бальнеотерапии, и может быть использовано в комплексном лечении легких когнитивных нарушений у больных хронической ишемией мозга (ХИМ).
Ключевым проявлением хронической ишемии мозга являются когнитивные нарушения, которые во многом определяют тяжесть состояния больных, являются основным дезадаптирующим и/или инвалидизирующим фактором и служат важнейшим диагностическим критерием для оценки динамики заболевания (Яхно Н.Н., 2001; Верещагин Н.В., 2001; Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001; Appels A., Otten F., 1992; Doddy, et al., 1998; Baumbach J.L., Heistad D.D., 2000; Assal F., Cummings J.L., 2002). Коррекция когнитивных нарушений имеет решающее значение для улучшения качества жизни пациентов (О.С. Левин, 1996, 2006; А.Н. Бойко, 2008; А.В. Густов, 2010).
Разработка и совершенствование немедикаментозных технологий, направленных на восстановление функциональной активности различных органов и систем, является одним из важных направлений восстановительной медицины (Разумов А.П., 2004). К ним относятся методы физической терапии с использованием природных лечебных факторов. Санаторно-курортному лечению принадлежит одно из ведущих мест в системе реабилитационных мероприятий. Поиск объективных критериев для определения эффективности реабилитационных мероприятий при хронической ишемии головного мозга является одной из проблем современной медицины.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ коррекции когнитивных нарушений головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 ст.(патент РФ №2490005, Череващенко Л.А., Бережная Е.В., Куликов Н.Н., Череващенко И.А.), заключающийся в том, что через 40 мин после приема радоновой ванны с концентрацией радона 1,5 кБк (40 нКи/л), температурой 36-37°С, продолжительностью 10-15 мин, частотой приема 3-4 раза в неделю, на курс 10 процедур, осуществляют сеанс цветоимпульсной терапии в виде чередующегося воздействия на левый и правый глаз стимулов зеленого и/или синего цвета с длительностью свечения 2 сек и интервалом ритма в диапазоне 2-4 сек, в «ручном» режиме выбора цвета стимулов: зеленый - 2 сеанса, затем синий - 2 сеанса, затем попеременное воздействие стимулами синего и зеленого цвета с длительностью свечения 2 сек и временем воздействия от 6 до 15 мин - 6 сеансов, на курс 10 процедур. Радоновые ванны (РВ) оказывают положительное влияние на состояние центральной нервной системы, благодаря седативному тормозящему действию, улучшают кровообращение в бассейне сонных и позвоночных артерий, повышают уровень адаптационно-приспособительных реакций. Этот способ лечения обеспечивал в большинстве случаев уменьшение основных клинических симптомов заболевания, однако не имелось возможности объективизировать влияние бальнеофакторов.
Перед и после назначения лечения проводят исследование когнитивной и эмоционально-волевой сферы у пациентов с использованием стандартных нейро-психологических методик: 1) шкала MMSE (Mini-Mental State Examination), 2) тест запоминания 10 слов Лурия, 3) таблицы Шульте, 4) шкала тревоги Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина. Технический результат достигается тем, что через 40 мин после приема радоновой ванны с концентрацией радона 1,5 кБк (40 нКи/л), температурой 36-37°С, продолжительностью 10-15 мин, частотой приема 3-4 раза в неделю, на курс 10 процедур, осуществляют сеанс цветоимпульсной терапии в виде чередующегося воздействия на левый и правый глаз стимулов зеленого и/или синего цвета с длительностью свечения 2 сек и интервалом ритма в диапазоне 2-4 сек, в «ручном» режиме выбора цвета стимулов: зеленый - 2 сеанса, затем синий - 2 сеанса, затем попеременное воздействие стимулами синего и зеленого цвета с длительностью свечения 2 сек и временем воздействия от 6 до 15 мин - 6 сеансов, на курс 10 процедур.
Недостатками метода является отсутствие объективного подтверждения результата.
Техническим результатом предлагаемого способа является объективизация способа при высокой эффективности. Технический результат достигается тем, что пациенту проводят санаторно-курортное лечение, включающее проведение общих сероводородных ванн в концентрации 60-120 мг/л, минерализацией 3,2-3,7 г/л, температурой 36-38°С при продолжительности процедуры 8-10 минут, курсом 7 процедур, проводимых поочередно через день с аппликациями на воротниковую зону и верхние конечности иловых сульфидных грязей с минерализацией 1,5-2,5 г/л, температурой 38-42°С при продолжительности 10-15 минут курсом 7 процедур, а также массаж спины курсом 10 процедур и ЛФК, при этом до начала курса реабилитации и после его завершения проводят нейропсихологическое исследование когнитивных функций пациента с помощью шкал MMSE (Mini-Mental State Examination, Краткая шкала оценки психического статуса), МоСА (Montreal Cognitive Assessmnet, Монреальская шкала когнитивной оценки), тестов «запоминания 10 слов Лурия», FAB (Frontal Assessment Batter, «батарея лобной дисфункции») и также определяют количественное содержание мозгового нейротрофического фактора (BDNF) в сыворотке крови и при улучшении результатов нейропсихологических тестов в сочетании с увеличением уровня BDNF в сыворотке по сравнению с исходными показателями делают заключение об улучшении когнитивных функций и эффективности проведенного курса реабилитации.
Способ осуществляют следующим образом:
Пациентам с когнитивными нарушениями при хронической ишемии мозга проводят курс реабилитации в санаторно-курортных условиях с применением общих сероводородных ванн курорта «Ключи» с содержанием сероводорода в концентрации 60-120 мл/л, минерализацией 3,2-3,7 г/л, температурой 36-38°С при продолжительности 8-10 минут, курсом 7 процедур. Сульфидные хлорно-сульфатные магниево-кальциево-натриевые ванны курорта «Ключи» относится к маломинерализованным водам, имеет уникальный химический состав.
Гидрохимическая формула воды:
Ванны с температурой воды 36-38С° принимаются больными в положении сидя; продолжительностью 8-10 мин. Курс составляет 7 процедур через день. С ваннами чередуют аппликации иловой сульфидной, слабоминерализованной (1,5-2,5 г/л) лечебной грязи Суксунского пруда на воротниковую зону и верхние конечности. Показатель кислотности (рН) грязевого раствора 7,0-8,0. Ионный состав грязевого раствора гидро-карбонатно-сульфатный-кальциевый. Органические вещества грязи представлены битумами, гуминами, целлюлозой, соединениями азота, фосфора, железа, серы, остатками водорослей и живых микроорганизмов. В ней содержатся также биологически активные вещества, ферменты, гормоноподобные соединения, микроэлементы, сероводород в виде растворенного газа или сульфидов [Методики комплексного лечения на курорте Ключи].
Химическая формула грязевого раствора:
Температура грязи 38-42°С, продолжительность процедуры - 10-15 мин. Курс лечения составил 7 процедур.
В базисный комплекс санаторно-курортного лечения также включают классический ручной массаж спины и ЛФК. Продолжительность сеанса массажа 15 минут, количество процедур 10. Лечебная физкультура проводилась в группах больных с сосудистой патологией нервной системы.
До и после 14-дневного курса санаторно-курортного лечения пациентам проводят клиническое неврологическое исследование, нейропсихологическое тестирование и определение мозгового нейротрофического фактора (МНФ, Brain-Derivated Neurotrophic Factor, BDNF) в сыворотке крови.
Оценку когнитивных функций проводят по тестам: MMSE (Mini-Mental State Examination, Краткая шкала оценки психического статуса, Folstein, М.F., Folstein, S.Е., McHugh, P.R. «Mini-Mental State»: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 1975; 12:189-198), MoCA (Montreal Cognitive Assessmnet, Монреальская шкала когнитивной оценки, Z. Nasreddine et al., The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment. JAGS, 2005; 53:695-699,), «запоминания 10 слов Лурия» (Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М.: Академический проект. - 2000. - 504 с.), FAB (Frontal Assessment Batter, «батарея лобной дисфункции», В. Dubois, A. Slachevsky, I. Litvan, В. Pillon The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology, 2000; 12, 55 (11): 1621-6).
Для исследования мозгового нейротрофического фактора (МНФ, Brain-Derivated Neurotrophic Factor, BDNF) в сыворотке крови до и после курса санаторно-курортного лечения у обследуемого больного из вены в стеклянную центрифужную пробирку забирают 5,0 мл крови утром натощак. Сыворотку получают центрифугированием при 1000 оборотах в течение 20 минут. Принцип тест-системы для определения белка МНФ основан на количественном иммуноферментном анализе сэндвичевого типа. Моноклональные антитела к МНФ наносят в ячейки микропланшета. Стандарты и образцы вносят в ячейки и присутствующий в них МНФ связывался с антителами. Вторые антитела к МНФ, меченные ферментом, вносят в ячейки. Последующая промывка удаляет несвязанный конъюгат антител с ферментом, после этого в ячейки добавляют раствор ферментного субстрата. Интенсивность окраски пропорциональна количеству МНФ, связавшегося на первом шаге анализа. Цветную реакцию останавливают и считывают оптическую плотность ячеек. Оптическую плотность определяю при длине волны 450 нм. Концентрацию МНФ рассчитывают путем экстраполяции полученных данных на калибровочный график, построенный по результатам анализа с серией Стандартов, выражают нг\мл. Набор для определения нейротрофического фактора мозга BDNF: SEA011Hu ELICA Kit for Brein Derived Neurotrophic Factor фирмы «Cloud - Clone Corp.» (USA) (Инструкция к набору Quantikine Human BDNF для количественного определения человеческого мозгового нейротрофического фактора в клеточных культурах, сыворотке и плазме. - R&D Systems, Inc. - 2009. - 15 с.). Впервые используется для объективной оценки эффективности реабилитации.
Пример 1.
Больная А. 63 года, пенсионер. Поступила на санаторно-курортное лечение на курорт «Ключи» с жалобами на снижение памяти на недавние события, повышенную тревожность. Снижение памяти отмечает в течение 5 лет усиливающееся со временем. В неврологическом статусе: незначительная сглаженность носогубной складки слева, повышение сухожильных рефлексов с левой стороны, мышечная сила 4,5 балла с левой руки и ноги, трофика мышц не нарушена. Адиадохокинез слабоположительный слева. В позе Ромберга устойчива, при ПНП дисметрия слева. Патологичных стопных знаков нет. ХМ ЭКГ и АД: достоверных данных за ишемические изменения не выявлено. Динамика АД: характерна для систоло-диастолической артериальной гипертензии в течение времени наблюдения. УЗДГ БЦА: признаки нестенозирующего атеросклероза экстракраниального отдела БЦА, извитости ВСА и ПА справа в первом сегменте.
Нейропсихологическое тестирование: MMSE 26 баллов, МоСА тест 23 балла, тест запоминания 10 слов 5,75 балла, FAB 14 баллов. Количественное содержание BDNF в сыворотке крови = 2,804 нг/мл.
Диагноз: ЦВБ. Артериальная гипертензия 3 ст., 2 ст., р. 4. Хроническая ишемия мозга. Легкие предцементные когнитивные нарушения. В течение 14 дней пациентка получала общие сероводородные ванны в концентрации 60-120 мг/л, минерализацией 3,2-3,7 г/л, температурой 36-38°С, продолжительностью 8-10 минут, через день №7, иловые сульфидные грязи с минерализацией 1,5-2,5 г/л на воротниковую зону и верхние конечности температурой 38-42°С при продолжительности 10-15 минут, 7 процедур, чередуя с ваннами, массаж спины №10, ЛФК. По окончании 14 дневного курса реабилитации выявлено уменьшение субъективных жалоб, положительная динамика при нейропсихологическом обследовании и увеличение количественного содержания мозгового нейротрофического фактора в периферической крови.
Нейропсихологическое тестирование: MMSE 29 баллов и МоСА тест 30 баллов, тест запоминания 10 слов 6,75 баллов, FAB=16 баллов. Количественное содержание BDNF в сыворотке крови = 7,894 нг/мл.
Пример 2.
Больной Т., 57 лет. По профессии пилорамщик, трудовой стаж 10 лет. Предъявляет жалобы на головные боли, снижение памяти, внимания, чувство зябкости рук и ног. Головные боли в течение 19 лет, в последние 5 лет снижается память. В неврологическом статусе: Язык отклонение от средней линии влево, носогубная складка сглажена незначительно слева, сухожильные рефлексы с ног высокие симметричные с рук ассиметричные D<S, мышечная сила сгибателя левого предплечья снижена до 4 б. Адиадохокинез с левой руки. В позе Ромберга устойчив, ПНП выполняет уверенно. ХМ ЭКГ и АД: достоверных данных за ишемические изменения не выявлено. Динамика АД в пределах нормальных значений в течение времени наблюдения. Дуплексное сканирование БЦА: признаки нестенозирующего атеросклероза экстракраниального отдела БЦА.
Нейропсихологическое тестирование: МоСА тест 20, MMSE 17, тест запоминания 10 слов 4,25 балла, FAB 10 баллов. Количественное содержание BDNF в сыворотке крови = 3,249 нг/мл Диагноз: Атеросклероз БЦА. Хроническая ишемия мозга 2 ст.Спастический рефлекторный тетрапарез с акцентом слева. Лобная деменция умеренной степени выраженности. В течение 14 дней пациент получал санаторно-курортное лечение в виде общих сероводородных ванн в концентрации 60-120 мг/л, минерализацией 3,2-3,7 г/л, температурой 36-38°С, продолжительностью 8-10 минут, через день №7, иловых сульфидных грязей с минерализацией 1,5-2,5 г/л на воротниковую зону и верхние конечности температурой 38-42°С при продолжительности 10-15 минут, 7 процедур, чередуя с ваннами, массаж спины №10, ЛФК. По окончании 14 дневного курса реабилитации положительная динамика в виде снижение частоты головных болей, улучшения нейропсихологических показателей и уровня мозгового нейротрофического фактора.
Нейропсихологическое тестирование: МоСА тест 21 балл, MMSE 19 баллов, тест запоминания 10 слов 6,0 баллов, FAB 11 баллов. Количественное содержание BDNF в сыворотке крови = 7,856 нг/мл.
Пример 3
Больная 3. 75 лет, пенсионерка. Поступила на санаторно-курортное лечение курорта «Ключи» с жалобами на боли в лобной части головы, снижение памяти. Анамнез: Головные боли в лобной доле более 10 лет, частота и выраженность болей усиливается со временем. В неврологическом статусе: легкая недостаточность лицевого нерва слева, СХР с правых конечностей повышены. Мышечная сила с руки и ноги справа 4,5 балла. Мышечная трофика не нарушена, чувствительных нарушений не выявлено. В позе Ромберга неустойчива, ПНП легкая дизметрия справа. МРТ головного мозга от 12.09.14: выраженная сосудистая лейкоэнцефалопатия. Лакунарные инфаркты в подкорковых структурах слева, мосту, неясной давности. ХМ ЭКГ и АД: достоверных данных за ишемические изменения не выявлено. Динамика АД: в течение времени наблюдения в пределах возрастной нормы. Дуплексное исследование БЦА: признаки атеросклероза экстракраниального отдела БЦА. Утолщение КИМ S образный изгиб ОСА справа. Признаки экстравазальной компрессии справа.
Нейропсихологическое тестирование: MMSE 21 балл, МоСА тест 20 баллов, тест запоминания 10 слов 6,5, FAB 14 баллов. Количественное содержание BDNF в сыворотке крови = 3,760 нг/мл.
Дз: Хроническая ишемия мозга в виде гипертензивной лейкоэнцефалопатии 2 ст. Деменция легкой степени выраженности. Лакунарные инфаркты в подкорковых структурах слева, мосту, выраженная сосудистая лейкоэнцефалопатия. В течение 14 дней пациентка получала лечение общие сероводородные ванны в концентрации 60-120 мг/л, минерализацией 3,2-3,7 г/л, температурой 36-38°С, продолжительностью 8-10 минут, через день №7, иловые сульфидные грязи с минерализацией 1,5-2,5 г/л на воротниковую зону и верхние конечности температурой 38-42°С при продолжительности 10-15 минут, 7 процедур, чередуя с ваннами, массаж спины №10, ЛФК. За время санаторно-курортного лечения головные боли не беспокоили.
Нейропсихологическое тестирование: MMSE 24 балла, МоСА тест 24 балла, тест запоминания 10 слов 7,25, FAB 16 баллов. Количественное содержание BDNF в сыворотке крови = 5,908 нг/мл.
Улучшение когнитивных функций с объективным повышением мозгового нейротрофического фактора под влиянием комплексного санаторно-курортного лечения свидетельствует о влиянии бальнеогрязетерапии на процессы нейропластичности в ЦНС.
Заявленный способ оценки эффективности реабилитации когнитивных нарушений пациентов с хронической ишемией мозга обладает объективностью и высокой эффективностью в отношении восстановления когнитивного дефицита, прост в применении, что позволяет его использовать в комплексном лечении. Способ может быть применен на 3 этапе реабилитации в санаторно-курортных условиях лечения.