Способ повышения зрительных функций при эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки
METHOD FOR INCREASING VISUAL FUNCTIONS IN ENDOVITREAL SURGERY OF RHEGMATOGENOUS DETACHMENT OF THE RETINA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для повышения зрительных функций у пациентов при хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки.
С развитием современной эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки (РОС) частота исходов с анатомическим прилеганием сетчатки возросла до 90%. Однако, при этом более чем у 60% пациентов острота зрения (0З) повышается незначительно. Основной причиной низкого зрения являются морфофункциональные нарушения в макуле. К ведущим факторам таких нарушений относят ишемию-гипоксию, при которых в первую очередь происходит поломка механизмов внутриклеточного синтеза энергии, окислительный и метаболический стресс, индуцирующие снижение антиоксидантных механизмов защиты, накопление медиаторов воспаления, негативно воздействующих на фоторецепторы сетчатки и, следовательно, зрительные функции. (Аванесова Т.А. с соавт. Изучение особенностей кровообращения заднего отдела глаза с помощью флуоресцентной ангиографии у пациентов после эндовитреального лечения регматогенной отслойки сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. - 2015. - №1. - С. 11-14.; Зайка В.А., Якимов А.П. Особенности изменений структурно-функционального состояния заднего полюса глаза после хирургического лечения отслойки сетчатки // Практическая медицина. - 2012. - Т.2, №4. - С. 97-99.)
Стандартная эндовитреальная хирургия РОС состоит из двух этапов. 1-й этап включает в себя проведение витрэктомии с последующей силиконовой тампонадой полости глаза и эндолазерную коагуляцию разрывов сетчатки. Патобиохимическими особенностями этого этапа являются ишемический каскад вследствие компрессионного воздействия силиконового масла на сетчатку, окислительный стресс (ОС), индуцированный хирургической травмой и лучами лазера. 2-й этап оперативного лечения - завершение силиконовой тампонады приблизительно через три месяца после первого этапа, который заключается в удалении силиконового масла из витреальной полости. К патофизиологическим особенностям второго этапа относится возникновение реперфузионного синдрома с присущим для него процессом вторичной активации свободнорадикального окисления (СРО) медиаторов воспаления, токсических метаболитов, препятствующих нормальному течению в сетчатке процессов синтеза энергии и как следствие - задержка восстановления зрительных функций.
Известен способ повышения зрительных функций после хирургического лечения РОС, включающий инсталляции в конъюнктивальную полость 3% раствора йодистого калия и накладывание в течение 60-80 минут на лобноорбикулярные области повязки, пропитанные смесью 2% раствора новокаина, 1% раствора никотиновой кислоты, 20% раствора пирацетама и димексида. Курсовое лечение после операции осуществляют ежедневно на протяжении 10-ти дней, а затем в течение последующих 1,5 месяцев 1-2 раза в неделю при повторении курса 2-3 раза в год (Шилкин Г.А. с соавт. Способ повышения зрительных функций после хирургического лечения отслойки сетчатки // Патент РФ №2196592 от 20.01.2003).
Недостатки способа:
- Функциональный результат операции после предложенного лечения недостаточен, так как применяемые лекарственные средства не позволяют выйти на необходимый уровень энергообразования в нейронах сетчатки.
- Высокий риск развития аллергических реакций и атопического дерматита, нарушающих эстетику лица и требующих специального лечения у аллерголога и дерматолога.
- Требуются дополнительные манипуляции для изготовления растворов необходимой концентрации.
В последние годы в клинической практике при ишемии-гипоксии сетчатки используют нейропептиды. С целью улучшения зрительных функций после хирургического лечения РОС рекомендуют проводить внутримышечные и парабульбарные инъекции ретиналамина (Иванов С. В. с соавт. Первый опыт применения ретиналамина в комплексном лечении больных с регматогенной отслойкой сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010: Науч.-практич. конф.. 8-я: Сб. тез. - М., 2010. - С. 51-52).
Недостатки способа:
- Лечебный эффект предложенного метода недостаточный и непродолжительный, так как нейропептиды быстро разрушаются в тканях ферментом пептидазой.
- Лечебное воздействие ограничивается только избирательным спектром клеточной популяции сетчатки и не восстанавливает процессы энергообразования.
- Существует риск развития аллергической реакции на введение пептидов.
Известны работы по проведению озонотерапии в офтальмологии (Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. - Н. Новгород: Литера, 2003. - 240 с.; Гогодзе М.Г. Применение озона в лечении посттравматических и послеоперационных эндофтальмитов: Дис. … канд. Мед. Наук. - М., 2000. - 123 с). С целью повышения функциональной активности фоторецепторов сетчатки свежеприготовленный озонированный физиологический раствор с помощью установки УОТА-60-01 «Медозон» (Россия) вводится внутривенно капельно и одновременно парабульбарно (Егорова Е.Н. Применение озонотерапии в реабилитационном периоде у больных, оперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки: Автореф. дис. … д-ра мед. Наук. - М, 2007. - 25 с).
Недостатки способа:
- На фоне истощения резервных возможностей антиоксидантной системы глаза при РОС не исключено развитие «кислородного парадокса», запускающего механизм ОС.
- Технические сложности получения и хранения озонированного раствора.
- Для приготовления озонированного раствора требуются специальные помещения, аппараты, подготовленный медицинские персонал.
- Возможно развитие флебитов.
Наиболее близким аналогом - прототипом предлагаемого изобретения является способ улучшения зрительных функций у пациентов с оперированной РОС в результате применения флавоноидных антиоксидантов - диквертина и гинкго билобы (Каражаева М.И. с соавт. Флавоноидные антиоксиданты в комплексном лечении больных с дистрофической отслойкой сетчатки // Клиническая офтальмология. - 2004. - №1. - С. 41-44).
Недостатки способа по прототипу:
- Низкая функциональная эффективность вследствие избирательного воздействия только на один биохимический цикл многокомпонентного ишемического каскада, возникающего при хирургическом лечении РОС;
- Не устраняет расстройства синтеза энергии из углеводов;
- Не обладает необходимым вазодилятирующим и противовоспалительным действием;
- Необходимость дополнительного назначения других антиоксидантов из различных фармакологических групп с иными механизмами лечебного действия, обеспечивающих оптимальный уровень энергообразования в нейронах сетчатки;
- Из-за гисто-гематических барьеров ограничен доступ экзогенных антиоксидантов - диквертина и гинкго билобы к очагу поражения.
Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа повышения зрительных функций при эндовитреальной хирургии РОС.
Техническим результатом изобретения является повышение зрительных функций при эндовитреальной хирургии РОС с анатомическим прилеганием сетчатки путем улучшения хориоретинального микрокровотока, восстановления энергосинтеза и резервов собственной антиоксидантной системы глаза, купирования окислительного и метаболического стресса, повышения доступа экзогенных антиоксидантов в очаг поражения, прямого противовоспалительного действия.
1
4
1
2
3
4
1
4
1
2
3
4
Технический результат достигается тем, что пациентам с РОС непосредственно после проведения 1-го этапа эндовитреальной хирургии РОС рассчитывают прогнозируемую максимально корригированную 03 по формуле: , где К - константа = 2,4597; b-b - коэффициенты регрессии: b=-0,0147; b=-0,0655; b=0,7839; b=-0,006; X-Х - значения исследуемых показателей пациента: X - давность отслойки сетчатки в неделях; Х - длина передне-задней оси глаза в мм; X -максимально корригированная острота зрения до операции; X -длительность манипуляций в витреальной полости в мин. (Патент РФ на изобретение №2654585, опубл. 21.05.2018, бюл. 15).
Если прогнозируют благоприятный функциональный исход операции с повышением ОЗ от 0,4 и выше, то с 1-го дня как после 1-го (силиконовой тампонады) так и после 2-го (удаления силикона) выполненных этапов эндовитреальной хирургии проводят следующий курс лечения: ежедневно в течение 5-ти дней ретробульбарно вводят 0,5 мл 1% раствора эмоксипина. После достижения максимальной терапевтической концентрации эмоксипина в тканях глаза через 1 час осуществляют внутривенную инфузию 10 мл раствора цитофлавина в 200 мл 5% раствора глюкозы. Затем переходят на поддерживающую терапию цитофлавином по 1 таблетке (0,425 г) 2 раза в день перорально в течение 10 дней.
Если прогнозируют менее благоприятный послеоперационный функциональный исход - повышение ОЗ от 0,3 и ниже, то после 1-го и 2-го выполненных этапов эндовитреальной хирургии аналогичный курс лечения эмоксипином и цитофлавином проводят в течение 7-10 дней, а поддерживающую терапию цитофлавином пролонгируют до 20-25 дней.
Механизм лечебного действия вводимых препаратов:
Эмоксипин обладает антиоксидантной, антигипоксической, ангиопротекторной активностью. Высокоэффективен для защиты сетчатки глаза при лазеркоагуляции, для профилактики и лечения внутриглазных кровоизлияний. Эмоксипин повышает проницаемость гематоофтальмического барьера для лекарственных средств, вводимых внутривенно.
Цитофлавин - многофункциональный препарат, фармакологические эффекты которого обусловлены комплексным воздействием входящих в его состав активных веществ:
1. Янтарная кислота - естественный эндогенный субстрат клетки, который повышает уровень микроциркуляции в ишемизированных органах и тканях, снижает содержание медиаторов воспаления, восстанавливает активность ключевых ферментов дыхательной цепи митохондрий.
2. Рибофлавин - ингибитор перекисного окисления липидов (ПОЛ) предотвращает расползание ишемического очага, сохраняет и поддерживает окислительно-восстановительные реакции, компонент антиоксидантной системы и дыхательных ферментов митохондрии.
3. Рибоксин подавляет СРО, потенцирует вазодилятирующий эффект, регулирует высвобождение эндотелием оксида азота, предупреждает развитие эксайтоксичности.
4. Никотинамид - цитопротектор, стимулирует активность и восстанавливает антиоксидантные резервы в ишемизированных тканях, трансформируясь, участвует в окислительно-восстановительных реакциях.
Преимущества предлагаемого способа:
- Максимальное количество точек приложения в биохимических реакциях ишемически-гипоксического каскада и энергосинтеза обеспечивает более высокий уровень повышения остроты зрения у пациентов после эндовитреальной хирургии РОС;
- Восстанавливает хориоретинальный кровоток и улучшает условия капиллярной перфузии в сетчатки;
- Обладает прямым противовоспалительным действием, ингибируя образование провоспалительных цитокинов;
- Восстанавливает резервы и компенсаторные возможности механизмов собственной (эндогенной) системы антиоксидантной защиты;
- Ретробульбарное введение эмоксипина за 1 час до внутривенной инфузии цитофлавина повышает проницаемость гематоофтальмического барьера, что обеспечивает создание оптимальной терапевтической концентрации в сетчатке глаза всех компонентов цитофлавина;
- Ограничивает на этапе удаления силикона из витреальной полости вторичную активацию процессов СРО и ПОЛ и риск развития реперфузионных осложнений - макулярного отека, макулярного эпиретинального фиброза, апоптоза и некроза фоторецепторов сетчатки в макуле;
- Применение цитофлавина, представленного в единой рецептуре несколькими лекарственными веществами, исключает дополнительные манипуляции, связанные с необходимостью подбора доз и режима введения каждого отдельно взятого препарата;
- Способ безопасен и экономически выгоден, так как не требует специальных технических средств для его исполнения.
Пролечены после эндовитрельной хирургии РОС по предлагаемому способу 17 пациентов (основная группа). Для сравнения при аналогичном оперативном вмешательстве проведен анализ функциональной эффективности послеоперационной схемы медикаментозного лечения по прототипу 12 пациентов (контрольная группа), которую проводили после выполнения обоих этапов операции: пероральный прием гинкго билоба по 1 таблетке (0,4 г) 3 раза в день и диквертина по 1 таблетке (0,2 г) 4 раза в день в течение 20 дней.
В таблице представлен сравнительный анализ степени повышения ОЗ в зависимости от использования различных схем послеоперационного лечения.
Анализ полученных результатов показал, что при применении в послеоперационном лечении больных при эндовитрельной хирургии РОС эмоксипина в сочетании с цитофлавином по предлагаемому способу по сравнению с методом лечения по прототипу число пациентов с относительно высокой ОЗ возросло в 2,8 раза, а число причин, снижающих зрение, уменьшилось в 2,3 раза.
Пример 1. Пациент К., 38 лет. Клинический диагноз: регматогенная отслойка сетчатки ПВР «В» правого глаза. Исходная острота зрения - 0,1, прогнозируемая - 0,42. Произведена эндовитреальная хирургия в стандартном режиме. После 1 -го и 2-го этапов хирургии пациенту с первого дня после операции ежедневно ретробульбарно вводили 0,5 мл 1% раствора эмоксипина и через 1 час выполняли внутривенную инфузию 10 мл цитофлавина в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 5 дней, а затем 10 дней пациент получал поддерживающую терапию цитофлавином по одной таблетке (0, 425 г) 2 раза в день. Через 6 месяцев после 1-го этапа операции была достигнута ОЗ, равная 0,8.
Пример 2. Пациент Б., 54 года. Клинический диагноз: регматогенная отслойка сетчатки ПВР «С» правого глаза. Исходная острота зрения - 0,01, прогнозируемая - 0,17. Произведена эндовитреальная хирургия в стандартном режиме. После 1-го и 2-го этапов хирургии пациенту с первого дня после операции ежедневно ретробульбарно вводили 0,5 мл 1% раствора эмоксипина и через 1 час выполняли внутривенную инфузию 10 мл цитофлавина в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 7 дней, а затем 20 дней пациент получал поддерживающую терапию цитофлавином по одной таблетке (0, 425 г) 2 раза в день. Через 6 месяцев после 1-го этапа операции была достигнута ОЗ, равная 0,4.