Робот-ассистированная хирургия новообразований средостения

РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ХИРУРГИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ

Ветшев П.С., Аблицов А.Ю., Аблицов Ю.А., Лукьянов П.А. УДК

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва

Новообразования средостения - это группа образований различного генеза, объединенных едиными анатомическими границами. Из тканей средостения могут развиться эпителиальные, мезенхимальные, лимфопролиферативные, нейрогенные и герминогенные опухоли, а также кисты и псевдоопухолевые новообразования [3, 8, 11, 15, 16].

Большинство новообразований средостения у взрослых, с которыми на практике встречается торакальный хирург, в отличие от больных детского возраста имеют доброкачественную природу. Однако, несмотря на доброкачественный характер заболевания, они требует различного подхода к диагностике и хирургической тактике [1, 3, 4, 8, 9, 11, 12, 14], что невозможно без результатов гистологического исследования. При злокачественной природе новообразования даже при невозможности радикального хирургического вмешательства также необходимо подтверждение диагноза на морфологическом уровне, что в настоящее время является обязательным для определения состава комплексного лечения и возможно только при применении инвазивных методов. Таким образом не возникает сомнений в необходимости хирургического вмешательства для удаления опухоли или установления ее природы на морфологическом уровне у большинства больных с новообразованиями средостения.

Основной тенденцией современной хирургии признается минимизация хирургической травмы. Благодаря бурному развитию хирургических технологий и появлению видеосистем с возможностью получения изображения высокой четкости основным перспективным направлением в последние 20 лет стала видеоторакоскопическая хирургия. Внедрение в общую практику новой видеоторакоско-пической технологии в корне изменило представление о диагностических и лечебных возможностях хирургических вмешательств на органах грудной полости, а малая травматичность доступа позволила расширить показания к выполнению видеоторакоскопических операций. Что касается онкологических операций, то вопрос о применении эндоскопических технологий для их выполнения не решен до настоящего времени. Попытки его решения наблюдаются лишь в последнее десятилетие. В настоящее время совершенствуются технические приемы и уточняются показания к выполнению миниинвазивных вмешательств у онкологических больных [3, 8, 11, 12, 14, 15, 16].

Хирургия новообразований средостения считается одним из наиболее сложных разделов торакальной хи-

616.27-006-089

ROBOT-ASSISTED SURGERY OF TUMOR OF MEDIASTINUM

Vetshev P.S., Ablicov A.Yu., Ablicov Yu.A, Lukjanov P.A.

рургии, требующая хорошего знания анатомии, топографии, прецизионной техники и высокой квалификации хирурга, а также точной дооперационной диагностики. Особенно это касается развивающейся в последние годы миниинвазивной торакальной хирургии.

С момента внедрения в начале двадцатого века мини-инвазивная торакальная хирургия прошла долгий путь. Торакоскопия, впервые описанная шведским врачом Hans Christian Jacobaeus в 1910 году, начиналась как плевральный адгезиолизис: в 1913 году автор произвел первую торако-скопическую операцию - пересечение спаек в плевральной полости для создания искусственного пневмоторакса при туберкулезе легких. С этой целью торакоскопия широко применялась до середины ХХ века, однако открытие в 1943 году З. Ваксманом и А. Шацем стрептомицина с последующим формированием современной этиотропной химиотерапии туберкулеза привели к отказу от коллап-сотерапии для лечения туберкулеза легких и снижению числа торакоскопических операций. Возрождение интереса к диагностическим торакоскопическим вмешательствам связано с публикациями пульмонологов в семидесятых-восьмидесятых годах прошлого века. Среди диагностических торакоскопических вмешательств стали применяться методы установления диагноза на морфологическом уровне: биопсия плевры, легкого, лимфатических узлов средостения и т.д. Появились сообщения о применении торакоскопии для удаления небольших доброкачественных опухолей легкого и плевры, кист средостения, ф енестрации перикарда, химического плевродеза. В начале 90-х годов прошлого века с развитием видеотехнологий возникла видеоторакоскопическая хирургия (ВТС). Отдельные торакальные хирурги освоили такие сложные хирургические вмешательства, как лобэктомия и пневмонэктомия, удаление опухолей средостения и другие.

ВТС показала ощутимые преимущества по сравнению со стандартной торакотомией или стернотомией с точки зрения уменьшения послеоперационной боли, сокращения периода интенсивной терапии и послеоперационного периода, снижения частоты послеоперационных осложнений, более быстрого возвращения к работе и лучшего косметического эффекта. Однако, несмотря на очевидные преимущества, торакальное хирургическое сообщество относительно медленно внедряет миниинвазивные технологии в практику. По данным зарубежной литературы

в настоящее время более 70% рака легких I стадии все еще выполняются по открытой (классической) методике [27]. Даже в Соединенных Штатах база данных Общества торакальных хирургов показывает, что только 45% лобэктомий выполняют видеоторакоскопически [32]. Причины такого медленного внедрения ВТС включают: двухмерное видение с отсутствием восприятия глубины и использование длинных жестких инструментов, отсутствие маневренности за счет ребер, действующих как точки опоры, но ограничивающих доступность и легкость манипуляции.

Внедрение роботизированной хирургической системы Да Винчи с трехмерным стереоскопическим изображением с возможностью его увеличения и прецизионность, обеспечивающие высочайшую точность хирургических манипуляций с минимальной травматизацией тканей, минимальной кровопотерей, возможностью проведения вмешательств, трудновыполнимых или невыполнимых традиционным и эндовидеохирургическим способами, помогло преодолеть эти ограничения и позволило хирургу выполнять лобэктомию или удаление опухоли средостения фактически «руками», но без стандартной торакотомии или стернотомии. Робот-ассистированная торакальная хирургия - дальнейшее развитие ВТС. Роботизированный комплекс da Vinci обеспечивает отличное трехмерное изображение с увеличением (даже лучше, чем при открытой хирургии) и точным, без физиологического тремора рук, действием при улучшенной эргономике хирурга.

Роботизированный хирургический комплекс (РХК) Да Винчи состоит из 3-х основных компонентов: консоли хирурга, консоли пациента и технического блока. Хирург, выполняющий операцию, располагается сидя за консолью хирурга в удобной позе, его руки находятся на подлокотниках. Консоль хирурга может располагаться в операционной где угодно, в том числе и за её пределами. Хирург оценивает операционное поле через специальные стереоскопические окуляры, куда проецируется объёмное трехмерное высококачественное изображение операционного поля необходимого увеличения. В арсенале хирурга есть ручные манипуляторы, движения которых полностью повторяют уникальные инструменты. Ручными манипуляторами также можно управлять видеокамерой, увеличивая или уменьшая изображение. Ножные манипуляторы используются для коагуляции, переключения «рук» робота, фокусировки изображения. С использованием ручных манипуляторов осуществляется захват, коагуляция, дис-секция тканей. Таким образом работа хирурга напоминает органиста - используются руки и ноги.

Консоль пациента располагается в непосредственной близости от пациента. У первых моделей РХК Да Винчи было 3 «руки», т.е. 1 видеокамера и 2 манипулятора. У последних моделей 4 «руки», т.е. в работе принимают участие уже 3 манипулятора и 1 видеокамера. К манипуляторам присоединены инструменты EndoWrist. Эти инструменты один из ключевых компонентов роботизированной хирургии. Они схожи с человеческой рукой, однако, имеют больший объем движений, значительно превос-

ходя её в степенях свободы и в гибкости. Движения рук хирурга, передаются к инструментам после обработки компьютером, что позволяет, обеспечивая высокую точность, исключить физиологический тремор, замедлить или ускорить движения инструментов. Технический блок состоит из камеры, осветителей, инсуффлятора, аналогичных применяемым при торакоскопии [5, 10, 17, 18].

Робот-ассистированная хирургия - история и современность

Как ни странно, само слово робот первый раз употребил чешский писатель Карел Чапек в фантастической пьесе «Россумские универсальные роботы», которая была напечатана издательством «Авентинум» в 1920 году. Первое упоминание о робот-ассистированных операциях появилось в конце 80-х годов, когда в Национальном Центре Аэронавтики и Космоса (NASA) начались разработки системы удалённых от хирурга манипуляторов, управляемых с помощью робота.

В 1983 году в Ванкувере в Канаде был применен первый медицинский робот «Arthrobot», который помогал производить манипуляции при вмешательствах на тазобедренном суставе, подавая инструменты. В 1985 Puma 200 вставлял нитки в иголки в ходе черепно-мозговых операций. В 1988 Probrot участвовал в операциях удаления простаты. В 1992 году Robodoc ассистировал при вмешательствах на тазобедренном суставе. C 1994 года началась эпоха робота Da Vinci.

В настоящее время компания Intuitive Surgical, участвующая в разработке роботов, предлагает da Vinci Xi system, da Vinci Si, da Vinci S, and da Vinci Standard systems. C 1998 года по 2017 было опубликовано более 10500 научных статей о робот-ассистированных хирургических вмешательствах с помощью Да Винчи. Роботизированная технология Да Винчи включает 2350 зарегистрированных и 1800 в процессе регистрации патентов [Intuitive Surgical, 2017]. И чтобы оценить важность и масштабы робот-ас-систированной хирургии как явления, более чем уместно привести некоторые цифры из презентации для инвесторов за 4 квартал 2016 года компании Intuitive Surgical, Inc. До 2015 года проведено более 3 миллионов хирургических вмешательств с помощью робота Да Винчи, а только в 2015 году 625000 операций, что на 14% больше, чем годом раньше. На 30.09.2016 по всему миру установлено 3803 робота Да Винчи (из них 2501 в США). По областям робот-асси-стированной хирургии комплексы Да Винчи распределены так: урология, гинекология (эти два направления около 70%), общая хирургия, торакальная хирургия, кардиохирургия. Ожидается рост по установкам для торакальной хирургии. В недалеком будущем специалисты ожидают более активное внедрение РХК в торакальной хирургии.

С началом XXI века хирургия переживает робот-ас-систированный бум. Это особенно заметно в урологии. По данным обзора, оценивающего развитие робот-асси-стированных урологических операций в США [Lowrance, и соавт., 2012], в котором проанализированы операции

сделанные в США с 2004 по 2010 год, число робот-асси-стированных урологических вмешательств по сравнению со стандартными лапаротомными операциям выросло за указанный период более чем вдвое. Анализ 138 476 случаев онкологических вмешательств за период 2010-2011 показывает, что 74% операций были робот-ассистирован-ные, 21%, открытые и 4,3% лапароскопические [Matthew, Zhu, Kim, & Abouassaly, 2016].

Пироговский Центр одним из первых в нашей стране внедрил в клиническую практику РХК Да Винчи еще в 2008 году. В 2009 году эта технология была зарегистрирована Пироговский Центром в нашей стране как «Робот-ассисти-рованная эндовидеохирургия». К концу 2016 года в НМХЦ им. Н.И. Пирогова накоплен опыт более 1000 оперативных вмешательств в разных областях хирургии [2, 17, 21].

В отличие от других хирургических специальностей в торакальной миниинвазивной хирургии существуют свои особенности, различные доступы и положения больного на операционном столе. Они существенно различаются в зависимости от расположения новообразования в средостении и возникающих сложных топографо-анатомических взаимоотношений жизненно важных органов. Поэтому, принципиально важным при выполнении робот-асси-стированной операции считается планирование доступа и положения больного. Так, при операции на переднем средостении больной на операционном столе находится на спине или в положении для передне-боковой торакотомии. В этом положении легкое под действием сил тяжести смещается кзади и не затрудняет работу хирурга. Оперативное вмешательство на заднем средостении удобно выполнять в положении больного на животе, когда легкое отходит от области операции кпереди. Вмещательства на среднем отделе средостения большинство хирургов выполняют в положении больного для боковой торакотомии. В настоящее время многие хирурги определяют положение больного на операционном столе в градусах, так положение на спине соответствует 0 градусов, на боку - 90, а на животе - 180 градусам. Для операций на переднем средостении предпочитают наклон больного в 15 градусов, для среднего отдела - 90 и заднего отдела средостения - 120 градусов.

В последние годы появились публикации, посвященные эффективности робот-ассистированной хирургии при заболеваниях средостения [24, 26, 48, 61]. Рассмотрим отдельно особенности робот-ассистированных операций на переднем, среднем и заднем средостении, что связано с принципиально разным подходам к этим отделам.

Робот-ассистированная хирургия переднего средостения

Особое место в ряду миниинвазивных вмешательств в области средостения занимают операции на вилочковой железе (ВЖ). Среди них тимэктомия по поводу генерализованной миастении и тимомтимэктомия при тимоме, часто сочетающейся с генерализованной миастенией.

Миастения - тяжелое нервно-мышечное заболевание аутоиммунного генеза, основным проявлением которого является слабость и патологическая утомляемость раз-

ных групп поперечнополосатых мышц [13, 20]. Удаление вилочковой железы - патогенетически обоснованный метод лечения миастении, получивший широкое распространение еще с 30-40-х годов прошлого века. В 1992 году A. Yim впервые была выполнена видеоторакоскопическая тимэктомия. Десять лет спустя Yoshino c соавторами выполнил робот-ассистированную тимэктомию.

У 15-20% больных генерализованной миастенией выявляют опухоли ВЖ - тимомы [13, 19, 20, 64]. В большинстве наблюдений миастения у больных тимомами имеет более агрессивное течение, поэтому выявление тимомы является абсолютным показанием к операции - тимомтимэктомии. Другим показанием к оперативному вмешательству на ВЖ является генерализованная миастения средней или тяжелой степени тяжести с вовлечением в процесс краниобульбарной мускулатуры и плохой медикаментозной компенсацией, что существенно ухудшает качество жизни пациентов и нередко приводит их к ин-валидизации. Учитываются также миастенические кризы в анамнезе, наличие и уровень антител к АХР с целью исключения серонегативного варианта заболевания, при котором оперативное лечение малоэффективно [13].

Наиболее широко применяют экстрафасциальное удаление тимуса с клетчаткой передне-верхнего средостения, что обусловлено возможным наличием в ней экто-пированных участков ВЖ (10-15%) по всему переднему средостению [19, 20, 23]. Радикальность тимэктомии имеет решающее значение как в онкологическом плане, так и для достижения стабильной ремиссии миастении [19, 20]. Торакоскопическая тимэктомия может выполняться как с правой, так и с левой стороны, либо двусторонним доступом. С использованием роботизированной системы радикальная тимэктомия целесообразна только с одной стороны. Выбор стороны - спорный критерий. Основной критерий, который определяет выбор стороны операции, включают безопасность размещения троакаров, удобство манипуляций, анатомические особенности распределения ткани тимуса и предпочтение хирурга [33, 42, 49]. Сторонники левостороннего доступа основываются на следующих позициях:

1 - Ткань тимуса может простираться латеральнее левого

диафрагмального нерва [43].

2 - Иногда железа опускается полностью или частично

дистальнее, а не впереди плечегловной вены.

3 - Левая часть тимуса обычно больше и простирается

дистальнее правой.

4 - Аортопульмональное окно является частым местом

эктопической ткани тимуса и может быть более доступно с левой стороны [49].

Многие хирурги применяют правосторонний доступ [47, 54]. Это связано с большим пространством правой плевральной полости и лучшими возможностями для движения манипуляторов. Ю.Л. Шевченко с соавт., 2016 отмечают, что при операции на переднем средостении через левую плевральную полость медиальный троакар, который вводят в плевральную полость в 5-м межреберье

по среднеключичной линии, может оказывать давление на сердце, приводя в некоторых позициях к нарушениям сердечной деятельности. Отсутствие тактильной чувствительности при робот-ассистированной операции не позволяет предотвратить это осложнение [18].

Некоторые авторы считают [33, 47, 54], что правосторонний доступ проще и безопаснее для начинающего хирурга. Независимо от предпочтений, важно использовать индивидуальный подход для каждого пациента на основе индивидуальной анатомии с целью радикального удаления всей ткани тимуса и клетчатки переднего средостения и перикардиального жира на протяжении от одного диафрагмального нерва к другому.

Между 2001 и 2012 годами компанией Intuitive Surgical, Sunny Vale, CA, США было зарегистрировано около 3500 роботизированных тимэктомий [43]. Из них только про 500 информация была опубликована в медицинских журналах.

317 робот-ассистированных операций были проведены в Берлинском Университете. Показаниями к операции в 273 случаях были миастения без тимомы и тимома у 56 пациентов. Операцию по поводу тимомы авторы выполняли с помощью трехтроакарного левостороннего доступа у всех пациентов, за исключением пациентов у которых тимома располагалась с правой стороны. В 57% случаев наблюдали ремиссию после роботизированной тимэктомии у пациентов с миастенией. Рецидивов тимомы не было. Другой обзор немецких авторов 2015 года показывает, что в мире существует около 100 центров, проводящих робот-ассистированные тимэктомии и в год осуществляется более 1000 операций. Эти авторы приходят к выводу, что на ранних этапах выявления тимом, эта практика наиболее приемлема и вызывает меньшее количество осложнений и требует меньшего времени пребывания в стационаре. Роботизированный подход позволяет провести радикальную тимэктомию и по мнению некоторых авторов улучшить отдаленные результаты за счет более высокой частоты ремиссии миастении по сравнению с торакоскопической техникой [59].

В другой публикации представлены данные 100 робот-ассистированных тимэктомий [47]. Полную ремиссию у пациентов с миастенией наблюдали у 28,5% больных. Конверсий не было, но одному пациенту потребовалось выполнение цервикотомии для полного удаления верхних отростков тимуса. Авторы пришли к выводу, что робот-ассистированная тимэктомия представляет собой технически обоснованную операцию с низкой частотой осложнений, сокращением послеоперационного койко-дня и хорошими отдаленными неврологическими результатами [47]. Сравнение трансстернальной, ВТС и робот-ассистированной тимэктомии показало, что существенных различий в клиническом исходе не наблюдали, однако более короткий восстановительный период и более короткий послеоперационный период были связаны с роботизированным подходом [59]. Разница в стоимости зависит от учреждения, но роботизированная

тимэктомия может стоить на 91% больше, чем ВТС из-за операционных инструментов [25].

Частота вмешательств после робот-ассистированной тимэктомии была сопоставима с таковой при ВТС. Среди наиболее частых осложнений описывают повреждения сосудов и неполная резекция тканей, требующая повторной операции [24, 25, 35, 37, 54]. Возможна межреберная невралгия и травма плечеголовного сплетения, что связанно с положением больного на операционном столе [51]. Тем не менее, частота этих осложнений значительно ниже, чем при трансстернальном подходе.

Более консервативно подходят к робот-ассистиро-ванным операциям на тимусе во Франции. С 1998 по 2010 год в новом гражданском госпитале Страсбурга сравнили послеоперационные результаты робот-асси-стированных операций и вмешательств, выполненных из стернотомии. Использовали критерии улучшения состояния через 1 год. По данным французских ученых улучшения в обоих случаях были практически идентичными, хотя эстетически лучше выглядели результаты робот-ассистированного вмешательства. Однако, хирурги из Парижа, изучив результаты 278 операций с 2005 по 2013 год не смогли выявить преимущества ВТС и робот-ассистированной тимэктомии над пациентами, оперированными из стернотомии и цервикотомии.

Широко распространены миниинвазивные вмешательства в Японии [44, 46, 62]. Робот-ассистированные тимэктомии там проводят с 2012 года. На 2014 год РХК да Винчи имеется в 183 госпиталях. По мнению японских хирургов роботизированные консоли преодолевают такие недостатки ВТС как плоское видение области операции и трудности в определении дистальных концов торакоскопи-ческих инструментов, объединив преимущества ВТС (меньше оперативной травмы, кратковременного пребывания в стационаре и косметических результатов) с трехмерным (3D) изображением и возможностью точно определять концы инструмента внутри грудной полости.

Хорошие результаты робот-ассистированных операций были представлены в нескольких публикациях [24, 34, 47, 48, 54], демонстрируя низкую частоту конверсии, уменьшение операционного времени и боли в послеоперационном периоде. В недавнем исследовании было показно, что робот-ассистированная тимэктомия у пациентов с миастенией обеспечивала по крайней мере те же преимущества, что и открытая трансстернальная тимэктомия в отношении улучшения нейро-мышечных нарушений и снижения дозы лекарств, но с более низкой частотой осложнений и повторного вмешательства: клинические результаты ремиссии обосновывались роботическим вмешательством [29]. Авторы отметили, что роботизированная техника позволяет удалять такое же количество жировой ткани средостения, помимо ткани тимуса, как и при трансстернальном подходе. Также отмечено улучшение неврологического статуса после робот-ассистированной тимэктомии в сравнении с торакоскопической тимэкто-мией у пациентов, страдающих миастений [60].

Начиная с 1993 года, некоторые хирурги показали возможность выполнения тимомтимэктомии I и II стадии тимомы с помощью ВТС [56]. Первая работа, описывающая роботизированную резекцию тимомы I стадии, была опубликована [Yoshino и соавт.] в 2001 году. Несмотря на хорошие результаты, в нескольких публикациях авторы, оценивая роль минимально-инвазивного подхода, высказались за необходимость стернотомии из-за высокого риска распространения опухоли внутри грудной полости [65]. В 2010 году было сообщено о локальной частоте рецидивов в 3,4% у пациентов, которым была выполнена тимомтимэктомия [22]. В двух последних работах сравнивались показатели ВТС и стернотомия [35]. Рецидивов тимомы II стадии авторы не наблюдали, как в открытой, так и в группах с ВТС [52], и аналогичные результаты были опубликованы у других авторов [52] в более крупном сравнительном исследовании, сообщая об отсутствии значимой разницы в рецидиве заболевания и общей выживаемости между двумя группами. Сопоставимые результаты были получены He и др. И Liu и др. в сравнительных исследованиях, в которых анализировался трансстернальный доступ и миниинвазивные методики [6, 39]. В другом исследовании, посвященном роботизированной тимомтимэктомии, авторы выделили отличную визуализацию средостения, включая все тимус-ные и перитимические ткани и капсулу тимомы. В этих сериях рецидив заболевания не наблюдался [50]. Ye и др. сравнили 25 тимомтимэктомий при ВТС и 21 роботизированную тимомтимэктомию для I стадии тимомы. Роботизированная операция оказалась безопасной, менее инвазивной, чем ВТС, и привела к более короткому периоду дренирования и сокращению продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с методом ВТС [64]. Многоцентровое европейское исследование, основанное на анализе 79 робот-ассистированных тимомтимэктомий, показало хорошие результаты при отсутствии летальных исходов, низкой частоте осложнений и кратковременным пребыванием в больнице. Что касается онкологических результатов, то был зарегистрирован только один случай рецидива заболевания (1,3%), что сопоставимо с другими торакоскопическими и открытыми операциями [47]. Однако, учитывая природу тимом, необходим длительный период наблюдения, чтобы оценить онкологические результаты и получить убедительные данные, основанные на принципах доказательной медицины [47]. Таким образом, дальнейшие исследования больших серий необходимы для подтверждения хороших результатов минимально-инвазивного вмешательств.

Кроме операций на ВЖ миниинвазивная хирургия нашла применение в лечении внутригрудного зоба и эктопированных в средостение паратиреоидных опухолей.

Внутригрудным зобом называют зоб, полностью расположенный в средостении и не имеющий связи с щитовидной железой. Такой зоб развивается из эктопи-рованных в средостение участков щитовидной железы во

время эмбриогенеза. Наличие зоба в средостении из-за возможности рака щитовидной железы, дыхательных расстройств при прогрессирующем росте и сдавлении трахеи является показанием к операции.

Технические аспекты операций по удалению внутри-грудного зоба незначительно различаются в зависимости от того, находится ли зоб в переднем или заднем средостении. Наиболее часто применяемый хирургический метод - это трансцервикальный подход с частичной стернотомией. Ряд хирургов не согласны с этим подходом. Ehrenhaft и Buckwalter сообщили, что этот подход увеличивает риск кровотечения, повреждения рецидивирующего гортанного нерва и неполного удаления зоба. В своем сообщении они применяли стернотомию или боковую торакотомию при зобе, находящегося в заднем средостении. Другие авторы [Van Schil P. и др.] также склонны к боковой торакотомии для удаления внутригрудного или большого загрудинного зоба. Однако в последние годы для удаления внутригрудного зоба все чаще используются миниинвазивные методы торакальной хирургии [ Sugarbaker DJ. Thoracoscopy in the management of anterior mediastinal masses. Ann Thorac Surg. 1993].

Коллеги [26] сообщили о своем опыте использования роботизированной хирургии для медиастинальных образований. Они пришли к выводу, что роботизированная хирургия сочетает преимущества обычной ВТС с безопасностью и точностью открытой операции. Роботизированная хирургия применяется для удаления внутригрудного зоба в заднем средостении [53]. При использовании данной методики интраоперационная кровопотеря была минимальной, так же как послеоперационный койко-день.

Аденома околощитовидной железы - редкая, как правило гормонально-активная опухоль, для которой характерна избыточная секреция паратиреоидного гормона и выраженная гиперкальциемия. Эктопированные аденомы паращитовидной железы могут находится в различных отделах средостения. Основной метод лечения эктопированной аденомы околощитовидной железы - хирургический. Он заключается в удалении изменённой эктопированной ткани паращитовидных желез. Небольшая часть этих эктопических желез находится в средостении в месте, исключающем их удаление через традиционный шейный разрез. Появились сообщения о возможности радикальных вмешательств при подобных расположениях опухоли с помощью миниинвазивных методов. Минимально инвазивные подходы позволяют уменьшить число осложнений, облегчить послеоперационные период и уменьшить нахождение в стационаре по сравнению со стернотомией или торакотомией. РХК Да Винчи позволяет выполнять эту операцию с использованием всех преимуществ роботизированных технологий. [28, 38, 41]. Profanter с соавт. подчеркнули преимущества робот-ассистированных операций по сравнению с ВТС, особенно при расположении опухоли в аорто-пульмо-нальном «окне». Единственным осложнением после этой операции был парез левой голосовой связки, успешно разрешившийся через 8 месяцев.

Робот-ассистированная хирургия опухолей среднего и заднего средостения

Наиболее распространенным новообразованием заднего средостения обычно являются нейрогенные опухоли, реже встречаются опухоли лимфатической системы и кисты.

Невриномы развиваются из оболочек нервных стволов, расположенных в средостении. На них приходится от 20 до 30% всех образований средостения [36]. Наиболее часто они исходят из спинномозговых нервов, поэтому излюбленной локализацией неврином средостения является заднее средостение в области реберно-позвоночного угла. В большинстве наблюдений у взрослых невриномы имеют доброкачественный характер и протекают бессимптомно. Злокачественные новообразования встречаются редко, менее 2%. МРТ или КТ позволяют определить распространение опухоли через спинно-мозговое отверстие в спинномозговой канал, что наблюдается примерно у каждого десятого больного. Не-вриномы средостения характеризуются медленным ростом. Возможность злокачественного перерождения, а также проникновение в спинно-мозговой канал и сдавление спинного мозга является показанием к операции.

Миниинвазивная хирургия опухолей заднего средостения сравнима с обычной торакотомией с точки зрения результатов операции [30, 31] и считается золотым стандартом для нейрогенных опухолей [30, 31]. Имеется лишь несколько сообщений об опыте роботизированной хирургии опухолей заднего средостения. Но частота осложнений, конверсии и длительность пребывания в больнице сопоставимы с торакоскопической операцией [60]. Особое преимущество робота очевидно для лечения опухолей вблизи диафрагмы и расположенных в проксимальном отделе средостения. Робот-ассистированная операция эффективна при невриномах средостения. Опухоли типа «песочные часы» удаляют совместно с нейрохирургами [60].

В настоящее время нет опубликованных рандомизированных исследований, сравнивающих робот-ассисти-рованную хирургию с торакоскопической операцией или открытым методом для хирургии заднего средостения. Дальнейшие исследования требуют доказательств преимущества робот-ассистированных вмешательств перед ВТС.

Кисты средостения могут развиваться из различных структур, однако наиболее часто встречаются бронхогенные кисты и кисты перикарда. Кисты средостения составляют от 18 до 25% всех новообразований средостения [Adler и соавт., 1983]. Протекают они во многих случаях бессимптомно и выявляют их случайно при рентгенологическом исследовании. Клинические проявления возникают при осложнениях, таких как инфицирование, образование свищей, кровотечении. Наличие бронхогенной кисты является показанием к операции. Наблюдение не рекомендуется, так как у 60% пациентов со временем возникают осложнения [Shitlds T.W. c соавт., 2009]. Об успешном удалении кист с помощью миниинвазивных технологий, в том числе и робот-ассисти-рованных, сообщали некоторые авторы [40]. В наблюдениях, когда не удавалось полностью удалить бронхогенную кисту,

сращенную с жизненно важными образованиями, выполняют частичное иссечение стенок кисты с электрокоагуляцией слизистой оболочки оставленной части кисты.

Современное состояние дел в робот-ассистированной торакальной хирургии представлено в обширном обзоре первого международного симпозиума по робот-ассисти-рованной торакальной хирургии от 24 октября 2016 года. В Милане представили свои достижения ученые из Франции, Италии, Германии и других стран [Veronesi, и др., 2016]. По их мнению робот-ассистированная торакальная хирургия одно из наиболее развивающихся направлений хирургии и за ней будущее. Трехмерное стереоскопическое изображение с возможностью его увеличения, высочайшая точность хирургических манипуляций с минимальной травматиза-цией тканей, минимизация кровопотери, больший объем движения инструментов в сравнении с человеческой кистью позволяют с относительной легкостью радикально удалить опухоль средостения. Роботизированный подход к выполнению хирургических вмешательств в средостении растет и обладает большим потенциалом в хирургическом лечении новообразований средостения.

Основным фактором, сдерживающим развитие роботизированной хирургии, является не столько сложность технологии, сколько более высокая стоимость по сравнению с ВТС [18, 36, 40, 50, 57, 63, 74].

Литература

1. Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения; Акад. Мед. Наук СССР.

- Москва: Медицина, 1977. - 400 с.

2. Карпов О.Э., Ветшев П.С., Махнев Д.А. и др. Инновационные цифровые технологии в хирургии и медицинской реабилитации // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова.

- 2016. - Т.11.№3. - С. 24-31.

3. Клинические рекомендации. Онкология / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой.

- М.:ГЕОТАР-Медиа, 2006. - 720 с.;

4. Кузин М.И. Хирургические болезни- М.:Медицина, 2002. - 784 с.

5. Кузин М.И., Шкроб О.С., Ветшев П.С. и др. Сравнительная оценка методов диагностики поражений вилочковой железы // Хирургия. - 1993. - № 5. - С. 3-5.

6. Кузин М.И., Шкроб О.С., Тодуа Ф.И. и др. Диагностическая и лечебная тактика при опухолевом поражении вилочковой железы у больных миастенией // Хирургия.

- 1988. - № 11. - С. 72-76.

7. Мачаладзе З. О., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. и др. Опухоли вилочковой железы // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2008. - №1. - С. 47-57.

8. Мачаладзе З.О. Опухоли средостения (дифференциальная диагностика и лечение): дис. ... доктора медицинских наук : Москва, 2008. - 500 с.

9. Петровский Б.В. Хирургия средостения. - Москва, 1960. - 250 с.

10. Пищик В.Г. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения : дис. ... доктора медицинских наук : - Санкт-Петербург, 2008.

11. Пищик В.Г., Яблонский П.К. Алгоритмы дифференциальной диагностики новообразований средостения // Вестник Санкт-Петербургского Университета. - 2008.

- Т. 11. - №2. - С. 111-118.

12. Порханов В.А. Торакоскопическая и видео-контролируемая хирургия легких, плевры и средостения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук : - Москва, 1996. - 33 с.

13. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические синдромы // Москва: Литтерра. - 2012.

- 255 с.

14. Сигал Е.И. Жестков К.Г. Буримистов М.В. Пикин О.В. Торакоскопическая хирургия. - Москва, 2012. - 352 с.

15. Трахтенберг А.Х., Пикин О.В., Колбанов К.И., Рябов А.Б. Атдасопераций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения - М.: Практическая медицина, 2014. - 184 с.

16. Частная хирургия. Т.1: Учебник для медицинских вузов / под ред. проф. Ю.Л. Шевченко. 3-е изд., испр. и доп. - М.: РАЕН, 2017. - 706 с.;

17. Шевченко Ю.Л. От Леонардо да Винчи к роботу «ДА ВИНЧИ» // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2007. - №1. - С. 15-20.

18. Шевченко Ю.Л., Аблицов А.Ю., Ветшев П.С. и др. Робот-ассистированная тимэктомия в лечении генерализованной миастении // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2017. - Т. 12. - №1. - С. 15-20.

19. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Ипполитов Л.И. и др. Сорокалетний опыт хирургического лечения генерализованной миастении // Хирургия. - 2004.

- №5. - С. 32-38.

20. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С.,Санадзе А.Г. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения тимом у больных генерализованной миастенией. // Хирургия. - 2007. - №10. - С. 36-43.

21. Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Степанюк И.В. Робототехника в хирургии - истоки, реалии, перспективы // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова.

- 2008. - Т3. №2. - С. 72-76.

22. Agasthian T., Lin S.J. Clinical outcome of video-assisted thymectomy for myasthenia gravis and thymoma. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2010; 18: 234-9.

23. Ashour M. Prevalence of ectopic thymic tissue in myasthenia gravis and its clinical significance. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 109: 632-5.

24. Augustin F., Schmid T., Bodner J. The robotic approach for mediastinal lesions. Int J Med Robot. 2006; 2: 262-70.

25. Augustin F., Schmid T., Sieb M., Lucciarini P., Bodner J. Video-assisted thoracoscope surgery versus robotic-assisted thoracoscopic surgery thymectomy. Ann Thorac Surg. 2008; 85: S768-71.

26. Bodner J., Wykypiel H., Greiner A., et al. Early experience with robot-assisted surgery for mediastinal masses. Ann Thorac Surg. 2004; 78: 259-265.

27. Boffa D.J., Kosinski A.S., Paul S., Mitchell J.D., Onaitis M. (2012 Jun 26) Lymph node evaluation by open or Video-Assisted Approaches in 11,500 Anatomic lung cancer resections. Ann Thorac Surg. 2012; 94: 347-53.

28. Brunaud L., Ayav A., Bresler L., Schjott B. Da Vinci robot-assisted thoracoscopy for primary hyperparathyroidism: a new application in endocrine surgery. J Chir. (Paris), 2008; 145(2): 165-167.

29. Cakar F., Werner P., Augustin F., et al. A comparison of outcomes after robotic open extended thymectomy for myasthenia gravis. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 501-4; discussion 504-5.

30. Cansever L., Kocaturk C.I., Cinar H.U., Bedirhan M.A. Benign posterior mediastinal neurogenic tumors: Results of a comparative study into video-assisted thoracic surgery and thoracotomy (13 years' experience) Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 58: 473-5.

31. Cardillo G., Carleo F., Khalil M.W., Carbone L., Treggiari S., Salvadori L., et al. Surgical treatment of benign neurogenic tumours of the mediastinum: A single institution report. Eur J Cardiovasc Surg. 2008; 34: 1210-4.

32. Ceppa D.P., Kosinski A.S., Berry M.F., Tong B.C., Harpole D.H., Mitchell J.D., et al. Thoracoscopic lobectomy has increasing benefit in patients with poor pulmonary function: A Society of Thoracic Surgeons database analysis. Ann Surg. 2012; 256: 487-93.

33. Cerfolio R.J., Bryant A.S., Minnich D.J. Starting a robotic program in general thoracic surgery: Why, how, and lessons learned. Ann Thorac Surg. 2011; 91: 1729-36.

34. Fleck T., Fleck M., Müller M., et al. Extended videoscopic robotic thymectomy with the da Vinci telemanipulator for the treatment of myasthenia gravis: the Vienna experience. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 9: 784-7.

35. Freeman R.K., Ascioti A.J., Van Woerkom J.M., Vyverberg A., Robison R.J., et al. Long-term follow-up after robotic thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 2011; 92: 1018-22.

36. Friedant A.J., Handorf E.A., Su S. et al. Minimally Invasive versus Open Thymectomy for Thymic Malignancies: Systematic Review and Meta-Analysis // Journal of Thoracic Oncology. - 2016. - Vol. 11, №1. - P. 30-38.

37. Goldstein S.D., Yang S.C. Assessment of robotic thymectomy using the Myasthenia Gravis Foundation of America Guidelines. Ann Thorac Surg. 2010; 89: 1080-5.

38. Harvey A., Bohacek L., Neumann D., Mihaljevic T., Berber E. Robotic thoracoscopic mediastinal parathyroidectomy for persistent hyperparathyroidism: case report and review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011; 21(1): pp24-27.

39. He Z., Zhu Q., Wen W., et al. Surgical approaches for stage I and II thymoma-associat-ed myasthenia gravis: feasibility of complete video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) thymectomy in comparison with trans-sternal resection. J Biomed Res 2013; 27: 62-70.

40. Hess N. R., Sarkaria I. S., Pennathur A. et al. Minimally invasive versus open thymectomy: a systematic review of surgical techniques, patient demographics, and perioperative outcomes //Annals of Cardiothoracic Surgery. - 2016. - Vol. - 5, №1. - P. 1-9.

41. Ismail M., Maza S., Swierzy M., Tsilimparis N., Rogalla P., Sandrock D., Ruck-ert R.l., Miiller J.M., Ruckert J.C. Resection of ectopic mediastinal parathyroid glands with the da Vinci robotic system. Br J Surg. 2010; 97(3): 337-343.

42. Ismail M., Swierzy M., Ruckert J.C. State of the art of robotic thymectomy. World J Surg. 2013; 37: 2740-6.

43. Ismail M., Swierzy M., Rückert R.I., Rückert J.C. Robotic thymectomy for myasthenia gravis. Thorac Surg Clin. 2014; 24: 189-95.

44. Lee C.Y., Kim D.J., Lee J.G., et al. Bilateral video-assisted thoracoscopic thymectomy has a surgical extent similar to that of transsternal extended thymectomy with more favorable early surgical outcomes for myasthenia gravis patients. Surg Endosc 2011; 25:849-54.

45. Liu T.J., Lin M.W., Hsieh M.S., et al. Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma: a comparison with the conventional transsternal approach. Ann Surg Oncol 2014; 21: 322-8.

46. Liu Z,. Yang J., Lin L., et al. Unilateral video-assisted thoracoscopic extended thymectomy offers long-term outcomes equivalent to that of the bilateral approach in the treatment of non-thymomatous myasthenia gravis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015; 21: 610-5.

47. Marulli G., Schiavon M., Perissinotto E., Bugana A., Di Chiara F., Rebusso A., et al. Surgical and neurologic outcomes after robotic thymectomy in 100 consecutive patients with myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 145: 730-5.

48. Melfi F., Fanucchi O., Davini F., Viti A., Lucchi M., Ambrogi M.C., et al. Ten-year experience of mediastinal robotic surgery in a single referral centre. Eur J Cardiovasc Surg. 2012; 41: 847-51.

49. Mineo T.C., Pompeo E., Ambrogi V. Video-assisted thoracoscopic thymectomy: From the right or from the left? J Thorac Cardiovasc Surg. 1997; 114: 516-7.

50. Mussi A., Fanucchi O., Davini F., et al. Robotic extended thymectomy for early-stage thymomas. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41: e43-6.

51. Pandey R., Elakkumanan L.B., Garg R., Jyoti B., Mukund C., Chandralekha, et al. Brachial plexus injury after robotic-assisted thoracoscopic thymectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009; 23: 584-6.

52. Pennathur A., Qureshi I., Schuchert M.J., et al. Comparison of surgical techniques for early-stage thymoma: feasibility of minimally invasive thymectomy and comparison with open resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 694-701.

53. Podgaetz E., Gharagozloo F., Najam F. et al. A Novel Robot-Assisted Technique for Excision of a Posterior Mediastinal Thyroid Goiter: A Combined Cervico-Medias-tinal Approach /Innovations: Technology & Techniques in Cardiothoracic & Vascular Surgery: July/August 2009 - Vol. 4 - Issue 4. - P. 225-228.

54. Rea F., Marulli G., Bortolotti L., Feltracco P., Zuin A., Sartori F. Experience with the "da Vinci" robotic system for thymectomy in patients with myasthenia gravis: Report of 33 cases. Ann Thorac Surg. 2006; 81: 455-9.

55. Rea F., Schiavon M., Di Chiara F., Marulli G. Single-institution experience on robot-assisted thoracoscopic operations for mediastinal diseases. Innovations Phila. 2011; 6: 316-22.

56. Roviaro G., Rebuffat C., Varoli F., et al. Videothoracoscopic excision of mediastinal masses: indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1679-83; discussion 1683-4.

57. Rowse P.G., Roden A.C., Corl F.M. et al. Minimally invasive thymectomy: the Mayo Clinic experience // Annals of Cardiothoracic Surgery. - 2015. - Vol. 4, №6. - P. 519-526.

58. Ruckert J.C., Swierzy M., Ismail M. Comparison of robotic and nonrobotic thoracoscopic thymectomy: A cohort study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 141: 673-7.

59. Ruckert J.C., Swierzy M., Ismail M. Comparison of robotic and nonrobotic thoracoscopic thymectomy: a cohort study. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 673-7.

60. Ruurda J.P., Hanlo P.W., Hennipman A,. Broeders I.A. Robotassisted thorac-oscopic resection of a benign mediastinal neurogenic tumor: Technical note. Neuros-urgery. 2003; 52: 462-4.

61. Savitt M.A., Gao G., Furnary A.P., Swanson J., Gately H.L., Handy J.R. Application of robotic-assisted techniques to the surgical evaluation and treatment of the anterior mediastinum. Ann Thorac Surg. 2005; 79: 450-5.

62. Tomulescu V., Ion V., Kosa A., et al. Thoracoscopic thymectomy mid-term results. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1003-7.

63. Xie A., Tiahjiono R., Phan K. et al. Video-assisted thorascopic surgery versus open thymectomy for thymoma: a systemetic review // Annals of Cardiothoracic Surgery. - 2014. - Vol. - 4, №6. - P. 495-508.

64. Ye Bo., Tantai Ji-C., li W. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery versus robotic-assisted thoracoscopic surgery in the surgical treatment of Masaoka stage 1 thymoma // World Journal oh surgical oncology. - 2013. - Vol. 11. - P.157.

65. Yoshino I., Hashizume M., Shimada M., et al. Thoracoscopic thymomectomy with the da Vinci computer-enhanced surgical system. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 783-5.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru