Экстремально ранние преждевременные роды — на грани жизни

АНАЛИТИЧЕСКИМ ОБЗОР

Экстремально ранние преждевременные ролы -на грани жизни

Д. С. Спиридонов, М.А. Симухина, Е. Н. Гаврилина, М. М. Астраханцева

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва

Благодаря достижениям медицины стало возможно выхаживание новорожденных после экстремально ранних преждевременных родов. Однако эта проблема связана с высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью и неудовлетворительными отдаленными исходами для детей: развитием детского церебрального паралича, слепоты, глухоты. В настоящее время существуют методы пролонгирования беременности: акушерские пессарии, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности, назначение гестагенов, антагонистов окситоцина, глюкокортикоидов. В терапии новорожденных широко применяют сурфактант, высокочастотную вентиляцию легких. Однако добиться значительного снижения перинаталь-

ной смертности и заболеваемости, улучшения отдаленных результатов для детей, родившихся на грани выживаемости, не удается. Многие вопросы остаются нерешенными: определение эффективности различных способов пролонгирования беременности при угрозе преждевременных родов, оптимальный метод родоразрешения, объем реанимационных мероприятий при рождении плода с экстремально низкой массой тела. Дальнейшие успехи могут быть достигнуты благодаря преемственности оказания медицинской помощи, начиная с планирования беременности, прегравидарной подготовки, ведения пациенток высокого риска с целью пролонгирования беременности до сроков, гарантирующих рождение детей с минимальными осложнениями.

Extremely preterm birth - the limit of viability

D.S. Spiridonov, M.A. Simukhina, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

E.N. Gavrilina, M.M. Astrakhantseva

Ключевые слова:

экстремально ранние

преждевременные

роды, экстремально

низкая масса тела,

перинатальная

смертность,

перинатальная

заболеваемость,

истмико-цервикальная

недостаточность,

внутриутробное

инфицирование

Nowadays all the neonates, starting with 22.0 weeks of gestation, considered to be survivable. It became possible due to achievements of medicine and diverse scientific studies. Necessity of resuscitation and intensive curing of extremely preterm neonates is one of the hottest topics all over the world. There is no certainty in this field despite large experience. Furthermore the mortality and morbidity rate of these neonates is high. All modern technologies (pessary, progesterone, oxytocin antagonists,

corticosteroids, surfactant, medical ventilation) can hardly reduce the rate of extremely preterm birth and improve short-term and long-term outcomes. Further progress is possible by means of continuous clinical examination of high-risk women (from the conception planning and birth giving till the catamnesis treatment of extremely preterm neonates). Each patient requires individual approach by a team of specialists: gynecologist, obstetrician, neonatologist, pediatrician.

Keywords:

extremely preterm birth, extremely low birth weight, perinatal mortality, perinatal morbidity, cervix insufficiency, intrauterine infection

Преждевременные роды (ПР), по данным различных авторов, встречаются с частотой от 5 до 18% [59]. Они являются одной из основных причин перинатальной смертности (ПС).

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), значимые изменения в отношении ПР наметились в начале ХХ в., когда в системе здравоохранения появились специалисты, отвечающие за санитарно-гигиеническое просвещение и охрану здоровья детей. Благодаря этому за период 1900-1940 гг. в США и Великобритании удалось добиться снижения неонатальной смертности (НС) на 25% (с 40 до 30 на 1 тыс. родов живым плодом). Этот промежуток назвали 1-м этапом снижения НС. В середине ХХ в. с началом 2-го этапа (19401970 гг.) широкое распространение получили роды в медицинских учреждениях, улучшилась качественная сторона родовспоможения: стали применяться антибактериальные препараты для профилактики инфекционных осложнений, в больших количествах появились кувезы, совершенствовались методы питания новорожденных. Благодаря указанным изменениям НС снизилась на 50% (с 30 до 15 на 1 тыс. родов живым плодом). В 2005 г. закончился 3-й этап, доказавший возможность снижения НС еще на 75% (с 15 до 5 на 1 тыс. родов живым плодом) при использовании всех достижений интенсивной терапии новорожденных, применении дексаметазона, сурфактанта, искусственной вентиляции легких и систем жизнеобеспечения недоношенных [39].

Учитывая тенденцию снижения НС при ПР, в 1986 г. появились публикации, где комментировалось решение ВОЗ о введении новых определений для терминов, связанных с ПС, включая изменение критериев учета живорожденности. Отсчет ПС рекомендовалось начинать с 22,0 нед гестации и/или длине новорожденного от 25 см или массе тела (МТ) 500 г и наличии одного из признаков жизни [24]. В РФ до 2012 г. использовались следующие показатели живорожденности: 28,0 нед гестации и/или длина новорожденного 35 см или МТ - 1000 г, наличие дыхания или сердцебиения. Учитывались также живорожденные до 28,0 нед, прожившие более 168 ч постнатальной жизни. В 2012 г. в РФ начали вести официальный учет всех новорожденных в соответствии с рекомендациями ВОЗ [7].

Уменьшение предела жизнеспособности с 28,0 до 22,0 нед послужило началом крупных рандомизированных исследований, направленных на поиск путей снижения перинатальной заболеваемости (ПЗ) и ПС новорожденных в указанных сроках.

Несмотря на жизнеспособность плода, начиная с 22,0 нед гестации примеры выживших детей на этом сроке немногочисленны. T.M. Berger и соавт. указывали на крайне низкую выживаемость новорожденных: 0-5% в 22,0-22,6 нед; 4-52% в 23,0-23,6 нед; 30-67% в 24,0-24,6 нед; 51-81% в 25,0-25,6 нед [20]. В Москве в 2010-2011 гг. в сроки гестации от 22,0 до 27,6 нед выживаемость составила примерно 13%.

Учитывая столь неутешительные данные, B. ZLatohLâv-kovâ и соавт. назвали срок гестации 22,0-24,6 нед«серой

зоной», когда вероятность рождения здорового ребенка мала, но все-таки существует [75]. G. Moriette и соавт. считали подобным сроком 24,0-25,6 нед, что напрямую связано с принципами паллиативной помощи после экстремально ранних ПР (ЭРПР), принятыми во Франции [51].

Выживаемость детей с эстремально низкой массой тела (ЭНМТ) привела к росту частоты таких заболеваний, как бронхолегочная дисплазия, гипоплазия легких, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния, лейкомаляция, гидроцефалия, детский церебральный паралич [20, 41, 50, 67]. Вышеописанные осложнения неблагоприятно сказываются на течении раннего неонатального периода и становятся основной причиной летальности в течение 1-го года жизни. По данным F. Serenius и соавт., в течение первых 365 дней умерли 31-64% детей, рожденных живыми в 22,0-24,6 нед; 9,3-23% - в 25,0-26,6 нед [64].

T. Moore и соавт. указывали, что к 3 годам выживаемость среди рожденных живыми детей составила 7% в 22,0-22,6; 22% - в 23,0-23,6; 43% - в 24,0-24,6; 66% -в 25,0-25,6 и 77% - в 26,0-26,6 нед [50].

Наряду с выживаемостью важной проблемой у этих детей являются результаты развития как в раннем неона-тальном, так и в отдаленном периоде жизни. Исходы детей, рожденных с ЭНМТ, недостаточно изучены не только в России, но и за рубежом. По мнению T. Moore и соавт., такие дети подвержены огромному риску инвалидизации от 38 до 98% [50].

В работах проекта EPICure (Англия) проанализировано развитие детей к возрасту 6 лет. Описано большое количество проблем, требующих как медицинского наблюдения со стороны врачей, так и участия общественных организаций по созданию специальных условий для интеграции детей. К 6 годам отмечено накопление органической патологии у детей, родившихся в экстремально ранние сроки. Высока частота развития детского церебрального паралича (ДЦП), выявленного почти у 20%, причем у 7% из них - тяжелой формы. По мере роста у детей, родившихся с ЭНМТ, возникают проблемы, связанные с интеграцией в общество. Трудности в обучении детей отмечают 2/3 родителей. Каждый 8-й ребенок нуждается в специализированном обучении. Нередко наблюдаются плохие моторная активность и память, выявляются трудности с концентрацией внимания. Немаловажным является повышенное ощущение тревоги, а также развитие симптомов, похожих на аутизм. В структуре соматической патологии определяется повышенный риск легочных заболеваний (респираторно-вирусных, бронхиальной астмы). Отмечаются низкие темпы роста и набора МТ. Со стороны патологии зрения из-за перенесенной ретинопатии недоношенных зарегистрирована высокая частота близорукости [28].

Метаанализ, проведенный L.W. Doyle и P.J. Anderson [26], указал и на проблемы детей, рожденных с ЭНМТ, в возрасте около 20 лет, когда выявляются такие заболевания, как гипертоническая болезнь, повышенная резистентность к инсулину, снижение толерантности к физической нагрузке, бронхиальная астма, слепота, шизофрения, трудности в обучении.

Исходя из представленных данных следует, что рождение детей с ЭНМТ - большая проблема. Поэтому важна профилактика ЭРПР, основанная на знании факторов риска, этиологии, прогнозировании, адекватном лечении при угрозе прерывания беременности, выборе оптимального метода родоразрешения и ведение катамнестиче-ского наблюдения.

По современным представлениям, факторы риска ПР вообще и ЭРПР в частности значимо не различаются. К факторам риска относятся возраст, низкая МТ до беременности, бесплодие в анамнезе, наследственная предрасположенность, вредные привычки, паритет, пороки развития репродуктивной системы, маленький промежуток между беременностями, преэклампсия (гестоз) во время предыдущей беременности, постоянное воздействие внешних стрессовых факторов, экстрагенитальные заболевания, в том числе инфекционного генеза. Особенно неблагоприятными считаются наличие ПР в анамнезе и привычное невынашевание беременности [35, 44].

Этиологические причины ПР тесно связаны со многими факторами риска, что создает трудности для выявления ведущих из них. R. Romero, J. ViLLar выделили несколько основных причин ЭРПР: инфекция, пороки плода (в том числе анеуплоидии), применение вспомогательных репродуктивных технологий, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), преждевременная отслойка предлежащей и нормально расположенной плаценты. Учитывая многообразие механизмов наступления ПР, в настоящее время ученые пытаются сформировать схему патогенеза и внедрить термин «синдром преждевременных родов» [59, 71].

Инфицированием амниотической жидкости в сроки до 30 нед обусловлены 80% ПР [36]. Источником инфекции может стать воспалительный процесс в матке и во влагалище, бактериальный вагиноз (БВ), не диагностированный на раннем сроке беременности, или экстра-генитальное инфекционное заболевание [30, 31, 59].

При БВ наблюдается размножение анаэробных бактерий на фоне уменьшения концентрации лактобацилл и увеличения числа условно-патогенной микрофлоры (УПМ) [10]: G. vaginalis,Mobiluncusspp., Pr. melaninogenica, P. magnus, M. productus, M. hominis. Отмечена связь биопленок (сообществ микроорганизмов, состоящих из бактерий и межбактериального матрикса) с развитием БВ [2, 10]. Биопленка повышает степень адгезии бактерий к поверхности эпителия. Указанное позволяет микроорганизмам достигать более высоких концентраций и препятствовать проникновению к ним лекарственных препаратов. В итоге отсутствие эффекта от лечения БВ может приводить к инфицированию околоплодных вод. При проникновении УПМ в околоплодные воды в них в большом количестве накапливаются микробные фосфолипазы, аналогичные фосфолипазам амниального эпителия, который является биохимическим триггером, запускающим синтез проста-гландинов F2a. Результаты этого - активация маточных сокращений и развитие родовой деятельности, а также преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) [4]. Несмотря на распространенное мнение о необходи-

мости лечения БВ в связи с высоким риском развития ПР, в одной из последних работ R. Romero и соавт. [11, 59] утверждали о том, что применение антибактериальных препаратов для лечения бессимптомного БВ не способствует уменьшению частоты развития ПР.

Вне зависимости от пути распространения воспалительного агента (гематогенный или вертикальный), а также причины, вызвавшей развитие каскада воспалительных реакций, конечным органом-мишенью является матка, где происходит накопление медиаторов воспаления: цитокинов (ФНО-a, IL-1), хемокинов (IL-8), активных форм кислорода (АФК) и повышение синтеза и активности матриксных металлопротеиназ (ММП-8 и ММП-9). ММП обеспечивают расщепление коллагена, апоптоз клеток, разрушение фибронектина и протеогликанов в плодных оболочках с нарушением их целостности [4, 5, 59].

Активность ММП регулируется тканевыми специфическими ингибиторами матриксных металлопротеиназ (ТИММП), образующимися в амнионе и ингибирующими деградацию коллагена [22, 74].

Существует мнение о том, что синтез АФК, как и активация ММП, способствует апоптозу клеток плодных оболочек [5], повреждение которых приводит к ПИОВ [55]. При этом АФК могут выступать как первичные посредники в активации ММП на фоне развития воспалительной реакции с участием макрофагов, так и в качестве вторичных посредников, образующихся после апоптоза клеток [4].

Что касается иных причин разрыва плодных оболочек, одна из вероятных, возможно, связана с врожденной формой нарушения коллагенообразования, приводящего к дефициту коллагена в плодных оболочках (синдром Элерса-Данло) [62].

При беременности, осложненной ПИОВ, высока частота развития хориоамнионита, который приводит к инфицированию плода и матери. При этом хориоамнионит, развивающийся при инфицировании, может быть как причиной ПИОВ, так и его следствием.

Развитие внутриутробной инфекции при ПИОВ, по мнению исследователей [48], повышает частоту вну-трижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), приводящих к росту НС. У беременной, в свою очередь, увеличивается риск развития послеродового сепсиса, летальность от которого достигает 14,2% [65].

С целью профилактики развития хориоамнионита и инфекционных осложнений при ПИОВ, вне зависимости от состояния микрофлоры влагалища, большинство исследователей [19, 23] рекомендовали антибактериальную терапию.

Для самопроизвольного прерывания беременности, начиная с 22,0 нед, большое значение имеют генетические нарушения [32, 45, 66]. По данным R.C. Fretts, внутриутробная гибель плода в сроки 22,0-27,0 нед в 15-25% происходила из-за генетических факторов. F.J. Korteweg и соавт. в своем исследовании указывали на высокую частоту генетических аномалий (20%) среди мертворожденных с выявленными пороками развития. По их данным, при отсутствии пороков развития частота генетических аномалий составила 13%, а по данным R.M. PateL

и соавт. - 19,9% [53]. E.S. Draper и соавт. указывали на то, что 15% искусственных прерываний беременности в сроках 22,0-26,6 нед также выполнено из-за аномалий плода [27].

В мире различные врожденные аномалии выявляются у 1 из 33 новорожденных, а в течение первых 28 сут жизни 270 тыс. из них погибают ежегодно. В связи с этим ВОЗ рекомендовала проведение генетического скрининга всем беременным. Ультразвуковое исследования и биохимический скрининг (определение специфических маркеров наличия у плода тяжелых генетических нарушений) проводятся в 10-13 нед. При этом выявляется основная часть нарушений развития плода [39, 73]. Большим прорывом в пренатальной диагностике врожденных аномалий является определение плодовой ДНК в крови будущей матери [14].

Прерывание беременности в связи с врожденными аномалиями и неблагоприятным прогнозом для жизни регламентировано приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 03.12.2007 № 736 с изменениями, внесенными приказом от 27.12.2011 № 1661 [6] и в положении, утвержденном приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 572н [9].

В настоящее время все более широкое распространение в генезе ЭРПР приобретают вспомогательные репродуктивные технологии, особенно в экономически развитых странах [32, 45].

В доступной литературе нет данных о частоте ЭРПР после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). По мнению Г.М. Савельевой и соавт. [13], причина относительно высокой частоты ПР при использовании репродуктивных технологий связана с многоплодием. По мнению авторов, в определенной мере профилактикой ЭРПР может быть перенос 1 эмбриона в программах ЭКО. S. Sunderam и соавт. отмечали, что до 32 нед частота ПР при многоплодной беременности (2 эмбриона) после ЭКО достигает 23,8%, что в 1,4 раза чаще, чем при одном плоде [68].

К проблеме ЭРПР относится и истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) [59]. Большое значение имеет своевременная диагностика и коррекция этой патологии до 24,0 нед гестации. По данным A. Conde-Agudelo и соавт., риск наступления ЭРПР до 28,0 нед у пациенток, перенесших наложение швов на шейку матки при ИЦН, уменьшается в 1,5 раза [25]. Эффективность серкляжа, по мнению Р.И. Шалиной и соавт. [16], составляет 82,3%.

Ятрогенное укорочение шейки матки (петлевая экс-цизия и конизация по поводу дисплазии шейки матки) также повышает риск ПР [42]. При отсутствии условий для наложения швов через влагалище возможен трансабдоминальный метод [70]. Вне зависимости от используемого доступа - мини-лапаротомия или лапароскопия -FX Lotgering и соавт. удалось добиться 10-кратного снижения частоты ПР до 30,0 нед гестации и уменьшения ПС в 3,4 раза [47].

Эффективность применения серкляжа при многоплодной беременности в настоящее время не подтверждена, в связи с чем ведутся многоцентровые исследования [21].

Альтернативой наложению швов на шейку матки при ИЦН является установка акушерского разгружающего пессария. Эффективность его применения доказана при укорочении шейки матки менее чем до 25 мм и од-ноплодной беременности, осложненной ПР в анамнезе, начиная с 20,0 нед гестации. В исследовании M. Goya и соавт. частота наступления ПР до 34,0 нед у женщин с коррекцией ИЦН методом установки акушерского пессария составила 6%, что в 4,5 раза ниже, чем в группе без лечения [37].

По мнению Р.И. Шалиной и соавт. [16], оптимально наложение швов на шейку матки до 20-22 нед, а акушерского пессария - с 20-22 нед и более с одновременным использованием гестагенов.

Целесообразность применения акушерского пессария при многоплодной беременности изучена недостаточно. Исследование S. Liem выявило неэффективность этого метода лечения ИЦН [46].

Диагностика угрозы ЭРПР затруднена. Большое внимание уделяется тесту на наличие фетального фибронек-тина в отделяемом из цервикального канала. По данным H. Khambay и соавт., прогностическая ценность при положительном и отрицательном результатах этого метода среди пациентов с угрозой ЭРПР в 23,0-27,6 нед составила 67 и 79% соответственно [43].

В диагностике ЭРПР уделяют большое внимание определению свободной фетальной ДНК. Из-за усиления апоп-тоза клеток трофобласта происходит повышение уровня ДНК эмбрионального происхождения как в периферической крови матери, так и в отделяемом из цервикального канала [14]. A. Farina и соавт. установили, что у пациенток с привычным выкидышем и неосложненным течением первой половины беременности уровень свободной эмбриональной ДНК статистически значимо выше в сроках 12,0-14,0 нед, чем у здоровых беременных [29]. В свою очередь, R. Romero и соавт. отмечали высокую вероятность участия фетальной ДНК в механизмах запуска родовой деятельности в норме и патологии [59].

В 39,1% наблюдений ЭРПР в 24,0-27,6 нед сопутствует ПИОВ [58]. До 2000 г. для диагностики ПИОВ рекомендовали применять сразу несколько тестов [1]. В последнее время в диагностике ПИОВ используются качественные тесты подтекания околоплодных вод AmniSure и ActimProm, основанные на определении в выделениях из влагалища плацентарного а1-микроглобулина (ПАМГ-1) и фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИфР-1). Их чувствительность составила 97,3 и 89,3%, а специфичность 98,7 и 82,7% соответственно [17]. Ведется постоянный поиск дополнительных биохимических маркеров.

Если предотвратить развитие регулярной родовой деятельности не удалось, тактика врача должна быть направлена на улучшение перинатальных исходов новорожденного. Ее основой, как указано в рекомендациях Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Англия), является назначение кортикостероидов с 24,0 нед гестации для профилактики респираторного дистресс-синдрома

плода на фоне проведения токолитической терапии [57]. R.J. Wapner в метаанализе указал на целесообразность применения кортикостероидов с 23,0 нед [72].

Наиболее эффективной терапией угрозы ЭРПР длительное время считали токолитики, в качестве которых прежде всего использовались ß-миметики. Указанные препараты не привели к желаемым результатам. Нифеди-пин (антагонист кальциевых каналов) и атозибан (блока-тор окситоциновых рецепторов) в настоящее время более предпочтительны [56]. Несмотря на успехи использования атозибана существует предварительное мнение о повышении ПС в сроке до 26,0 нед гестации при назначении этого препарата [60].

Среди других методов пролонгирования беременности и профилактики ЭРПР наиболее распространенным и, как указывал R. Romero, экономически обоснованным является назначение гестагенов [61]. Эту точку зрения поддерживали S.S. Hassan и соавт., назначавшие пациентам интравагинально по 90 мг геля, содержащего прогестерон. По их данным, частота ПР до 33,0 нед уменьшилась на 45% по сравнению с группой контроля [38]. Пока среди ученых нет окончательного мнения об оптимальной продолжительности лечения и пути введения препарата, о минимально и максимально возможных сроках гестации при назначении гестагенов. В. Martinez de Tejaba и соавт. указывали на нецелесообразность применения прогестерона в дозе 200 мг ежедневно ин-травагинально для профилактики ПР после острого то-колиза как в сроке до 32,0 нед, так и в сроке до 37,0 нед [49]. Что касается многоплодной беременности, по данным E. Schuit и соавт., прогестерон не эффективен с целью ее пролонгирования [63]. Для выявления роли прогестерона необходимы качественные исследования, посвященные комбинированной терапии угрозы ЭРПР. Среди работ, существующих в настоящее время, трудно оценить эффективность применения только прогестерона и прогестерона в комбинации с наложением швов/ постановкой пессария при ИЦН.

Одним из дискуссионных вопросов современного акушерства является выявление оптимального метода родоразрешения при ЭРПР, особенно осложненных ПИОВ.

В начале 2000-х гг. M.H. Malloy склонялся к кесаре-вому сечению (КС) как к методу, позволяющему улучшить перинатальные исходы для детей с ЭНМТ благодаря снижению частоты ВЖК [48]. В последнее время появляются публикации, в которых опровергается правильность ранее полученных данных. В метаанализе указано на одинаковые ближайшие перинатальные исходы для детей с ЭНМТ после КС и родов через естественные родовые пути [18].

A.T. Tita и W.W. Andrews указывали на то, что при ЭРПР и ПИОВ выжидательная тактика и родоразрешение через естественные родовые пути на фоне антибактериальной терапии предпочтительнее, поскольку не увеличивают ПС [69], хотя нередко приводят к серьезным осложнениям со стороны плода: некротическому энтероколиту,

бронхолегочной дисплазии, церебральному параличу [34]. Иного мнения придерживались A. Pappas и соавт. По их данным, ранняя НС была выше после родов через естественные родовые пути на фоне клинических проявлений хориоамнионита [52].

В настоящее время установлен дифференцированный подход к выбору метода родоразрешения с учетом пожелания родителей. На любом сроке гестации безусловным показанием для проведения КС считают: кровотечение, обусловленное предлежанием плаценты и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия/эклампсия и другие экстремальные состояния. По мнению Р.И. Шалиной и соавт. [15], начало родовой деятельности при ПИОВ и неподготовленных родовых путях, хориоамниони-те при сроке 26,0-27,6 нед является показанием к КС, проведение которого снижает летальность и частоту неблагоприятных последствий для детей. Необходимо максимально бережное отношение к новорожденному, особенно на этапе выведения головки. Целесообразно извлекать плод в целом плодном пузыре, при его наличии, создающем гидродинамическую защиту. Проведение интенсивной терапии необходимо начинать непосредственно в операционной.

При ведении родов через естественные родовые пути обязательна эпидуральная анестезия.

Родоразрешение при ЭРПР необходимо проводить в стационарах III уровня.

Вопрос о целесообразности реанимационных мероприятий в различных сроках гестации не решен (см. таблицу). При рождении ребенка в 22,0-23,6 нед целесообразность проведения полного комплекса реанимационных мероприятий, в соответствии с рекомендациями чешских, шведских и германских неонатологов, определяются индивидуально - реанимационные мероприятия могут быть проведены только по настоятельной просьбе родителей, которым при этом разъяснили все возможные исходы для детей после ЭРПР, включая отдаленные результаты. С увеличением срока гестации до 24,0-24,6 нед в Финляндии, Италии, Португалии тактику подбирают индивидуально или осуществляют полный комплекс реанимации и интенсивной терапии, включающий интубацию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию. Начиная с 25,0 нед большинству новорожденных в Европе проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме (в Дании, Франции, Словакии - в зависимости от состояния новорожденного) [20, 33, 51, 54]. В Канаде с 22,0 до 25,6 нед гестации объем реанимационных мероприятий согласуется врачами с родителями [40]. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ, для оказания помощи недоношенным новорожденным со сроком гестации 22,0-27,6 нед, родившимся с признаками жизни, необходимо проводить реанимационные мероприятия в полном объеме [8].

С учетом неблагоприятных осложнений при ЭРПР чрезвычайно важна их профилактика. Определенное значение в профилактике ПР и осложнений беременности, приводя-

Объем реанимационных мероприятий в различных сроках. Адаптировано по [33]

Страна Срок гестации

22,0-23,6 нед 24,0-24,6 нед >25,0 нед

Австрия Индивидуально Реанимация Реанимация

Бельгия Отказ Паллиативно Реанимация

Великобритания Индивидуально Индивидуально Реанимация

Германия Индивидуально Реанимация Реанимация

Дания Индивидуально Индивидуально Индивидуально

Италия Отказ Индивидуально Реанимация

Испания Отказ Реанимация Реанимация

Нидерланды Отказ Индивидуально Реанимация

Норвегия Индивидуально Реанимация Реанимация

Португалия Индивидуально Индивидуально Реанимация

Россия Реанимация Реанимация Реанимация

Словакия Индивидуально Индивидуально Индивидуально

Словения Отказ Паллиативно Реанимация

Турция Реанимация Реанимация Реанимация

Финляндия Отказ Индивидуально Реанимация

Франция Отказ Индивидуально Индивидуально

Чехия Индивидуально Реанимация Реанимация

Швейцария Индивидуально Реанимация Реанимация

Швеция Индивидуально Реанимация Реанимация

Эстония Индивидуально Реанимация Реанимация

щих к ним, является прегравидарная подготовка (ПП) пациенток с отягощенным акушерским анамнезом [16].

Объективным критерием необходимости и целесообразности ПП имеет скорость кровотока в маточных сосудах при допплерографии. По данным Г.М. Савельевой и соавт., в результате ПП у 112 из 180 пациенток (62,2%) удалось полностью нормализовать внутриматочное кровообращение, у 61 (33,9%) - существенно улучшить. У 7 (3,9%) пациенток, несмотря на повторные курсы вазоактивной терапии, сохранялись стойкие изменения гемодинамики [12]. Частота ПР у пациенток с ПП составила 13,3%, а в группе сравнения - 30,8%. Причем у лиц без ПП в 15,4% беременность прерывалась в сроке 22,0-27,6 нед, а с подготовкой ПР происходили не ранее 28,0 нед [3].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как следует из приведенных данных литературы, при ЭРПР к наиболее частым и серьезным перинатальным осложнениям, которые нередко сопровождают всю последующую жизнь, относятся детский церебральный паралич, слепота, глухота. В связи с вышесказанным одной

из ведущих проблем всех развитых стран мира является профилактика ЭРПР. Также необходимо решать новые задачи по снижению ПС, ПЗ и улучшению здоровья детей в последующие годы жизни.

Дальнейшее устранение предотвратимой смертности требует комплексного подхода. Со стороны акушера на этапе планирования семьи требуется выявлять группы риска, проводить прегравидарную подготовку, профилактику ПР, своевременную диагностику и адекватную терапию угрозы ЭРПР. При отсутствии возможности для пролонгирования беременности оптимальное родо-разрешение проводят в специализированном стационаре III уровня с отделением интенсивной терапии новорожденных. Принципиально важно создать условия для преемственности и квалифицированной педиатрической помощи детям после ЭРПР. Указанное значительно улучшает отдаленные исходы и выживаемость детей в целом. Необходимо помнить и о том, что каждый выживший ребенок с ЭНМТ - не только победа медицины и технологий в борьбе за человеческие жизни, но и растущие расходы для человечества в целом, как экономические, так и моральные.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» (Москва): Спиридонов Дмитрий Сергеевич - ординатор 2-го года кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета

E-maiL: skipdi@maiL.ru

Симухина Мария Алексеевна - ординатор 2-го года кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета E-maiL: msimuhina@gmaiL.com

Гаврилина Евгения Николаевна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета E-maiL: emeraLd_e@maiL.ru

Астраханцева Мария Михайловна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета E-maiL: marussia-astra@maiL.ru

ЛИТЕРАТУРА_

1. Абрамченко В.В., Киселев А.Г., Орлова О.О., Абдул-лаев Д.Н. Ведение беременности и родов высокого риска. - СПб., 1995. - 200 с.

2. Березовская Е.С., Макаров И.О., Гомберг М.А. и др. Биопленки при бактериальном вагинозе // Акуш., гин. и репродуктол. - 2013. - Т. 7, № 2. - С. 34-36.

3. Бугеренко Е.Ю. Прегравидарная подготовка пациенток с отягощенным акушерским анамнезом // Вопр. гин., акуш. и перинатол. - 2012. - Т. 11, № 3. - С. 18-24.

4. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. - 2-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 464 с.

5. Куликов ВЮ. Роль окислительного стресса в регуляции метаболической активности внеклеточного матрикса соединительной ткани (обзор) // Медицина и образование в Сибири. - 2009. - № 4. - С. 5.

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 1661н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»» (декабрь 2011 г.).

7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 1687 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» (декабрь 2011 г.).

8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 318 «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения» (декабрь 1992 г.).

9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология

10. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Кайгородова Л.А. и др. Коррекция нарушений биоценоза влагалища: марш на месте или движение вперед? // Доктор. Ру. - 2011. -№ 9 (68). - С. 26-32.

11. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Шеленина Л.А. и др. Терапия вагинальных инфекций: грани проблемы

(международные реалии и российский опыт) // Доктор. Ру. - 2013. - № 7-1 (85). - С. 13-17.

12. Савельева Г.М., Бугеренко Е.Ю., Панина О.Б. Пре-гравидарные нарушения маточного кровотока у пациенток с преждевременными родами в анамнезе // Акуш. и гин. - 2012. - № 4-1. - С. 42-47.

13. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Панина О.Б. и др. Проблема преждевременных родов в современном акушерстве // Рос. мед. журн. - 2014. - Т. 20, № 5. -С. 4-8.

14. Тетруашвили Н.К., Парсаданян Н.Г., Федорова Н.И. и др. Неинвазивная пренатальная диагностика анеупло-дий методом секвенирования внеклеточной ДНК. Современный взгляд на проблему // Акуш. и гин. - 2014. -№ 10. - С. 4-7.

15. Шалина Р.И., Выхристюк Ю.В., Кривоножке С.В. Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и низкой массой тела при рождении // Вопр. гин., акуш. и перинатол. - 2004. -Т. 3, № 4. - С. 57-63.

16. Шалина Р.И., Плеханова Е.Р. Комплексная терапия беременных с угрозой преждевременных родов // Вопр. гин., акуш. и перинатол. - 2007. - Т. 6, № 1. -С. 33-40.

17. AbdeLazim I.A., MakhLouf H.H. Placental alpha mi-crogLobuLin-1 (AmniSure test) versus insuLin-Like growth factor binding protein-1 (Actim PROM test) for detection of premature rupture of fetaL membranes // J. Obstet. Gy-naecoL. Res. - 2013. - VoL. 39, N 6. - P. 1129-1136.

18. ALfirevic Z., MiLan S.J., Livio S. Caesarean section versus vaginaL deLivery for preterm birth in singLetons // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - Is. 9:CD000078.

19. Bendix J.M., Hegaard H.K., BerghoLt T., Langhoff-Roos J. Expectant management of PPROM and major compLications before pLanned deLivery: A retrospective cohort study // J. Obstet. GynaecoL. - 2014. - N 12. - P. 1-8.

20. Berger T.M., Bernet V., EL ALama S. et aL. PerinataL care at the Limit of viabiLity between 22 and 26 compLeted weeks of gestation in SwitzerLand // Swiss. Med. WkLy. - 2011. -VoL. 141. - P. w13280.

21. BergheLLa V., Odibo A.O., To M.S. et aL. CercLage for short cervix on uLtrasonography: meta-anaLysis of triaLs

using individual patient-level data // Obstet. Gynecol. -2005. - Vol. 106, N 1. - P. 181-189.

22. Biggio J.R., Ramsey P.S., Cliver S.P. et al. Midtrimes-ter amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 (MMP-8) levels above the 90th percentile are a marker for subsequent preterm premature rupture of membranes // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 192, N 1. - P. 109-113.

23. Chapman E., Reveiz L., Illanes E., Bonfill Cosp X. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. - Is. 12:CD010976.

24. Chiswick M.L. Commentary on current World Health Organisation definitions used in perinatal statistics // Arch.Dis. Child. - 1986 Jul. - Vol. 61, N 7. - P. 708-710.

25. Conde-Agudelo A., Romero R., Nicolaides K. et al. Vaginal progesterone vs. cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2013. - Vol. 208, N 1. -P. 42.e1-42.

26. Doyle L.W., Anderson P.J. Adult outcome of extremely preterm infants // Pediatrics. - 2010. - Vol. 126, N 2. -P. 342-351.

27. Draper E.S., Alfirevic Z., Stacey F. et al. EPICure Study GrouP. An investigation into the reporting and management of late terminations of pregnancy (between 22 +0 and 26 +6 weeks of gestation) within NHS Hospitals in England in 2006: the EPICure preterm cohort study // BJOG. - 2012. -Vol. 119, N 6. - P. 710-715.

28. EPICure www.epicure.ac.uk/overview/main-chal-lenges/ [11.02.2015]

29. Farina A., LeShane E. S., Romero R. et al. High levels of fetal cell-free DNA in maternal serum: a risk factor for spontaneous preterm delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. -2005. - Vol. 193, N 2. - P. 421-425.

30. Fichorova R.N., Beatty N., Sassi R.R. et al. Systemic inflammation in the extremely low gestational age newborn following maternal genitourinary infections // Am.J. Reprod. Immunol. - 2015. - Vol. 73, N 2. -P. 162-174.

31. Fichorova R.N., Onderdonk A.B., Yamamoto H. et al. Maternal microbe-specific modulation of inflammatory response in extremely low-gestational-age newborns // MBIO. - 2011 Jan 18. - Vol. 2, N 1. - P. e00280-10.

32. Fretts R.C. Etiology and prevention of stillbirth // Am.J. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 193, N 6. - P. 19231935.

33. Gallagher K., Martin J., Keller M., Marlow N. European variation in decision-making and parental involvement during preterm birth // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. -2014. - Vol. 99, N 3. - P. F245 - F249.

34. Gantert M., Been J.V., Gavilanes A.W. et al. Chorio-amnionitis: a multiorgan disease of the fetus? // J. Perinatal. - 2010. - Vol. 30. - P. S21 - S30.

35. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth // Lancet. -2008. - Vol. 371, N 9606. - P. 75-84.

36. Goldenberg R.L., Hauth J.C., Andrews W.W. Intrauterine infections and preterm delivery // N. Engl.J. Med. -2000. - Vol. 342, N 20. - P. 1500-1507.

37. Goya M., Pratcorona L., Merced C. et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial // Lancet. - 2012 May 12. - Vol. 379, N 9828. - P. 1800-1806.

38. Hassan S.S., Romero R., Vidyadhari D. et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 38, N 1. - P. 18-31.

39. Howson C.P., Kinney M.V., McDougall L., Lawn J.E.; Born Too Soon Preterm Birth Action GrouP. Born too soon: preterm birth matters // Reprod. Health. - 2013. - Vol. 10, suppl. 1. - P. S1.

40. Jefferies A.L., Kirpalani H.M.; Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee. Counselling and management for anticipated extremely preterm birth // Paediatr. Child Health. - 2012. - Vol. 17, N 8. - P. 443-446.

41. Jian L., Hang-Song S., Zheng-Lang L. et al. Implantation of Ommaya reservoir in extremely low weight premature infants with posthemorrhagic hydrocephalus: a cautious option // Childs Nerv. Syst. - 2012. - Vol. 28, N 10. - P. 1687-1691.

42. Khalid S., Dimitriou E., Conroy R. et al. The thickness and volume of LLETZ specimens can predict the relative risk of pregnancy-related morbidity // BJOG. - 2012. - Vol. 119, N 6. - P. 685-691.

43. Khambay H., Bolt L.A., Chandiramani M. et al. The Actim Partus test to predict pre-term birth in asymptomatic high-risk women // J. Obstet. Gynaecol. - 2012. - Vol. 32, N 2. - P. 132-134.

44. Kim S.M., Romero R., Lee J. et al. The frequency and clinical significance of intra-amniotic inflammation in women with preterm uterine contractility but without cervical change: do the diagnostic criteria for preterm labor need to be changed? // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2012. -Vol. 25, N 8. - P. 1212-1221.

45. Korteweg F.J., Bouman K., Erwich J.J. et al. Cytogenetic analysis after evaluation of 750 fetal deaths: proposal for diagnostic workup // Obstet. Gynecol. - 2008. -Vol. 111, N 4. - P. 865-874.

46. Liem S., Schuit E., Hegeman M. et al. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial // Lancet. - 2013. - Vol. 382, N 9901. -P. 1341-1349.

47. Lotgering F.K., Gaugler-Senden I. P., Lotgering S.F., Wallenburg H.C. Outcome after transabdominal cervicoisth-mic cerclage // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 107, N 4. -P. 779-784.

48. Malloy M.H. Impact of cesarean section on neonatal mortality rates among very preterm infants in the United States, 2000-2003 // Pediatrics. - 2008. - Vol. 122, N 2. -P. 285-292.

49. Martinez de Tejada B., Karolinski A., Ocampo M. et al. Prevention of preterm delivery with vaginal progesterone in

women with preterm labour (4P): randomised double-blind placebo-controlled trial // BJOG. - 2015. - Vol. 122, N 1. -P. 80-91.

50. Moore T., Hennessy E.M., Myles J. et al. Neurological and developmental outcome in extremely preterm children born in England in 1995 and 2006: the EPICure studies // BMJ. - 2012. - Vol. 345. - P. e7961.

51. Moriette G., Rameix S., Azria E. et al. Very premature births: Dilemmas and management. Part 1. Outcome of infants born before 28 weeks of postmenstrual age, and definition of a gray zone // Arch. Pediatr. - 2010. - Vol. 17, N 5. - P. 518-526.

52. Pappas A., Kendrick D.E., Shankaran S. et al. Chorio-amnionitis and early childhood outcomes among extremely low-gestational-age neonates // JAMA Pediatr. - 2014. -Vol. 168, N 2. - P. 137-147.

53. Patel R.M., Kandefer S., Walsh M.C. et al. Causes and timing of death in extremely premature infants from 2000 through 2011 // N. Engl.J. Med. - 2015 Jan 22. - Vol. 372, N 4. - P. 331-340.

54. Pignotti M.S., Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an international comparison of practical guidelines for the treatment of extremely preterm births // Pediatrics. - 2008. - Vol. 121, N 1. - P. e193 - e198.

55. Preterm birth: Mechanisms, Mediators, Prediction, Prevention and Interventions / Eds F. Petraglia, J.F. Strauss III, S.G. Gabbe, G. Weiss. - London: Informa Medical, 04/2007. - 204 p.

56. RCOG Green-top Guideline N 1b, February 2011, Toco-lysis for women in preterm labour.

57. RCOG Green-top Guideline N 7, October 2010, Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality.

58. Reddy U.M., Zhang J., Sun L. et al. Neonatal mortality by attempted route of delivery in early preterm birth // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol. 207, N 2. - P. 117.e1 - e8.

59. Romero R., Dey S.K., Fisher S.J. Preterm labor: one syndrome, many causes // Science. - 2014. - Vol. 345, N 6198. - P. 760-765.

60. Romero R., Sibai B.M., Sanchez-Ramos L. et al. An oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labor: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with tocolytic rescue // Am.J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 182, N 5. - P. 1173-1183.

61. Romero R. Vaginal progesterone to reduce the rate of preterm birth and neonatal morbidity: a solution at last // Womens Health (Lond. Engl.). - 2011. - Vol. 7, N 5. -P. 501-504.

62. Sastry P.S. Matrix metalloproteinase inhibitor therapy to prevent complications as well as therapy for Ehler-

Danlos syndrome // Med. Hypotheses. - 2002. - Vol. 59, N 3. - P. 314-315.

63. Schuit E., Stock S., Rode L. et al. Effectiveness of progestogens to improve perinatal outcome in twin pregnancies: an individual participant data meta-analysis // BJOG. - 2015. - Vol. 122, N 1. - P. 27-37.

64. Serenius F., Sjors G., Blennow M. et al. EXPRESS study shows significant regional differences in 1-year outcome of extremely preterm infants in Sweden // Acta Paediatr. -2014. - Vol. 103, N 1. - P. 27-37.

65. Shamshad, Shamsher S., Rauf B. Puerperal sepsis -still a major threat for parturient // J. Ayub.Med. Coll. Ab-bottabad. - 2010. - Vol. 22, N 3. - P. 18-21.

66. Simpson J., Carson S. Genetic and nongenetic causes of pregnancy loss // Glob. Libr. Women's Med. (ISSN: 17562228) 2013; DOI 10.3843/GLOWM. 10319

67. Stoll B.J., Hansen N.I., Bell E.F. et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network // Pediatrics. - 2010. - Vol. 126, N 3. - P. 443-456.

68. Sunderam S., Kissin D.M., Crawford S.B. et al. Assisted reproductive technology surveillance - United States, 2011 // MMWR Surveill Summ. - 2014. - Vol. 63, N 10. -P. 1-28.

69. Tita A.T., Andrews W.W. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis // Clin. Perinatol. - 2010 Jun. -Vol. 37, N 2. - P. 339-354.

70. Tulandi T., Alghanaim N., Hakeem G., Tan X. Pre and post-conceptional abdominal cerclage by laparoscopy or laparotomy // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2014. - Vol. 21, N 6. - P. 987-993.

71. Villar J., Papageorghiou A.T., Knight H.E. et al. The preterm birth syndrome: a prototype phenotypic classification // Am.J. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol. 206, N 2. -P. 119-123.

72. Wapner R.J. Antenatal corticosteroids for periviable birth // Semin. Perinatol. - 2013. - Vol. 37, N 6. - P. 410413.

73. World Health Organisation Fact sheet N 370. Congenital anomalies. Updated January 2014.

74. Yonemoto H., Young C.B., Ross J.T. et al. Changes in matrix metalloproteinase (MMP) -2 and MMP-9 in the fetal amnion and chorion during gestation and at term and preterm labor // Placenta. - 2006. - Vol. 27, N 6-7. - P. 669677.

75. Zlatohlavkova B., Kytnarova J., Kubena A. et al. Five-year survival without major disability of extremely preterm infants born at 22-27 weeks' gestation admitted to a NICU // Acta Paediatr. - 2010. - Vol. 99, N 11. -P. 1618-1623.