СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD FOR PREDICTION OF UNFAVOURABLE OUTCOME OF CHRONIC CARDIAC INSUFFICIENCY

Изобретение относится к области медицины, кардиологии и ультразвуковой диагностике и может быть использовано для прогнозирования неблагоприятного исхода у больных с хронической сердечной недостаточностью с использованием ультрасонографических критериев ремоделирования печени.
Известно, что основными факторами, влияющими на прогноз больных хронической сердечной недостаточностью, являются: этиология, выраженность симптомов (функциональный класс), размеры сердца и фракция выброса, диастолическая функция левого желудочка, активность норадреналина плазмы.
Наихудший прогноз в настоящее время имеют больные с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии. Наличие «коронарной патологии может служить независимым предиктором неблагоприятного прогноза больных с сердечной недостаточностью…»
Среди других прогностических факторов наиболее важную роль играет сократительная способность сердечной мышцы. Чем ниже сократимость миокарда, тем хуже прогноз декомпенсированных больных. Самая плохая выживаемость у больных с фракцией выброса левого желудочка менее 20% [Беленков Ю.Н., 2006].
Наиболее важным и независимым предиктором прогноза больных является тяжесть сердечной недостаточности. Тяжесть хронической сердечной недостаточности (и функциональный класс хронической сердечной недостаточности как маркер тяжести) объединяет все остальные показатели клинических, гемодинамических, нейрогуморальных аспектов функционирования декомпенсированного сердца. Очевидно, что прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью II функционального класса будет лучше, чем больных с III, а наиболее неблагоприятен прогноз больных с IV функциональным классом. Конечно-диастолический размер левого желудочка имеет достоверное положительное прогностическое значение только при величинах менее 5,5 см, т.е. у больных с хронической сердечной недостаточностью без признаков дилатации левого желудочка. Скорее всего, эти пациенты имеют преимущественно диастолическую форму хронической сердечной недостаточности.
На ранних стадиях хронической сердечной недостаточности уровень катехоламинов плазмы крови почти не повышен, зато при прогрессировании декомпенсации общий синтез норадреналина резко повышается. Содержание норадреналина в крови и годичная смертность больных с хронической сердечной недостаточностью находятся в прямой линейной зависимости.
Тем не менее, все эти прогностические критерии носят приблизительный характер, отсутствует четкий и объективный прогностический алгоритм определения прогноза на основании только показателей центральной гемодинамики и этиологического фактора хронической сердечной недостаточности.
Одним из критериев комплексной клинической оценки тяжести хронической сердечной недостаточности является изучение состояния печени. В настоящее время выявлены различные клинические и инструментальные данные, отражающие состояние печени при хронической сердечной недостаточности. Известно, что для больных с хронической сердечной недостаточностью при ультразвуковом исследовании выявляют увеличение размеров печени и диффузное повышение ее эхогенности, увеличение диаметра печеночных и нижней полой вен, при ультразвуковой доплерографии воротной вены отмечают снижение линейной скорости кровотока и появление пульсирующего кровотока в ней. Все эти нарушения при сердечной недостаточности характеризуются противоречивыми данными, вследствие того что указанные изменения достаточно полиморфны, а механизм их формирования не полностью изучен
Наиболее близким по технической сущности, достигаемому эффекту и выбранным в качестве прототипа является способ диагностики нарушений портального кровотока при сердечной недостаточности методом ультразвуковой доплерографии, при котором в качестве критерия, характеризующего нарушение портальной гемодинамики при застойной печени, используется значительное исходное снижение объемной скорости кровотока в воротной вене с ее многократным возрастанием при выполнении пробы с пищевой нагрузкой [Пат. 2220660, Россия, Способ диагностики нарушений портального кровотока при сердечной недостаточности / А.Ю.Кинзерский, М.Л.Кинзерская. - №2001135657; Заявл. 24.12.2001; Опубл. 10.01.2004, Бюл. №1. - 5 с.].
Однако при проведении ультразвуковой доплерографии с пищевой нагрузкой выявляют и другие типы реакции портальной гемодинамики: возможно снижение прироста объемного кровотока при пищевой нагрузке и нормальная реакция на нее. При оценке показателя выживаемости пациентов с хронической сердечной недостаточностью методом Каплана-Мейера выявлено, что наихудший прогноз отмечен у пациентов с высоким приростом объемного кровотока в воротной вене, однако пациенты умирают и при другой реактивности портальной системы. Не предпринималось попыток оценить при ультразвуковой доплерографии кровоток в селезеночной вене при хронической сердечной недостаточности. При указании на диффузное повышение эхогенности печени не проводилась количественная ее оценка.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа прогнозирования неблагоприятного исхода хронической сердечной недостаточности, основанного на комплексном изучении показателей ремоделирования печени, включающего в себя увеличение ее размеров, расширение печеночных и воротной вен, изменение количественных параметров, характеризующих структуру паренхимы, нарушение кровотока в собственной печеночной артерии, показателей портальной гемодинамики как исходных, так и в соотношении с результатами функциональной пробы с пищевой нагрузкой, изменение кровотока в селезеночной вене.
Техническим результатом данного изобретения является возможность достижения обратного развития или стабилизации патологического процесса в печени при сердечной недостаточности при проведении своевременных профилактических или лечебных мероприятий.
Указанная задача реализуется за счет того, что в известном способе прогнозирования неблагоприятного исхода хронической сердечной недостаточности по данным ультрасонографии согласно изобретению при совокупности изменений печени, таких как увеличение размеров правой доли печени более 160 мм, расширение печеночных вен более 7 м и воротной вены более 11 мм; изменение количественных показателей пороговой видеоденситометрии, а именно преобладающая градация серой шкалы более 23 град., дисперсность более 50%; повышение индекса периферического сопротивления в собственной печеночной артерии более 0,69; ответ на пищевую нагрузку, характеризующийся приростом объемного кровотока в воротной вене более 115% и значением сплено-портального индекса менее 30%, прогнозируют неблагоприятный исход хронической сердечной недостаточности.
Проведенные исследования по патентным и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемый способ неизвестен и не следует явным образом из изученного уровня техники, т.е. соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ может быть применен в любой больнице, снабженной ультразвуковым прибором с блоком спектральной доплерографии. Следовательно, «практически применим».
Заявленный способ осуществляется следующим образом.
Исследование выполняется натощак со стандартной подготовкой кишечника на ультразвуковом приборе с программным обеспечением для проведения амплитудной гистографии конвексным датчиком с рабочей частотой 3,5 МГц, оснащенном каналом для выполнения спектральной доплерографии в импульсно-волновом режиме.
При обследовании печени оцениваются общепринятые эхографические параметры (размеры, эхогенность, однородность печени, диаметр нижней полой, печеночных, воротной и селезеночной вен). Определяется эхогенность печени с использованием методики пороговой видеоденситометрии. Затем проводится доплерография воротной и селезеночной вен: оценивается средняя линейная скорость кровотока в воротной и селезеночной венах и расчетный показатель - объемная скорость кровотока по формуле Vvol.=S×Vmed×60, где Vvol. - объемный кровоток в л/мин, S - площадь сечения воротной вены, а Vmed - средняя линейная скорость кровотока. Рассчитывается сплено-портальный индекс как отношение объемного кровотока в селезеночной вене к объемному кровотоку в воротной вене. Кроме того, проводится доплерография собственной печеночной артерии с оценкой пиковой систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока и рассчитывается индекс периферического сопротивления как отношение разности систолической и диастолической скоростей к систолической скорости. Затем пациент получает пробный завтрак в объеме обычной быстроусваеваемой пищевой нагрузки (200 мл кефира или 100 мл сметаны с белым хлебом). Контрольное исследование проводится через 20 мин после приема пищи, при этом повторно оценивается показатель объемной скорости кровотока в воротной вене. Вычисляется отношение объемной скорости кровотока в воротной вене после пробного завтрака к исходному показателю, выраженное в %. За нормальную величину прироста объемного кровотока принимались значения 70-115%.
На основании проведенных научных исследований выявлено, что при оценке прогноза у пациентов с построением кривых выживаемости Каплана-Мейера наиболее неблагоприятным является прирост объемного кровотока в воротной вене более 115%.
Однако на прогноз исхода хронической сердечной недостаточности, кроме гиперреактивного типа реакции портального кровотока (более 115%), оказывает влияние совокупность критериев, входящих в понятие структурно-функционального ремоделирования печени:
- размеры печени: косой вертикальный размер правой доли - более 160 мм;
- диаметр воротной вены - более 11 мм;
- показатели пороговой видеоденситометрии: преобладающая градация серой шкалы более 23 град., дисперсность более 50%;
- объемная скорость кровотока в воротной вене менее 560 мл/мин;
- характер пульсации кровотока в воротной вене - 3-5 тип пульсации по классификации Duerinckx A. J. [Duerinckx, A.J. The pulsatile portal vein in cases of congestive heart failure: correlation of duplex Doppler findings with atrial pressures / A.J.Duerinckx, E.G.Grant, R.R.Perrella // Radiology.- 1990. - V.76, №3. - Р.655-658];
- объемная скорость кровотока в селезеночной вене менее 160 мл/мин;
- сплено-портальный индекс менее 30%;
- индекс периферического сопротивления в собственной печеночной артерии более 0,7;
- % прироста объемного кровотока в воротной вене более 115%.