СПОСОБ ИММОБИЛИЗАЦИИ КОНЕЧНОСТИ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ МИКРОНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ШВА НЕРВА
METHOD FOR EXTREMITY IMMOBILISATION FOLLOWING MICRONEUROSURGICAL SUTURING OF NERVE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении пациентов, у которых был выполнен микронейрохирургический шов нерва.
Известен способ иммобилизации конечности после микронейрохирургического шва нерва путем наложения гипсовой повязки, выполненной в виде лонгеты или циркулярно. После микронейрохирургического шва нерва фиксируют, как правило, два смежных сустава в функционально выгодном положении, при котором поврежденный нерв не испытывает натяжения или оно незначительно (Лекции по нейрохирургии под ред. Парфенова В.Е., Свистова Д.В., Санкт-Петербург: ФОЛИАНТ, 2004 г. С.166). Иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют сроком на 21 день, в это время конечность находится в неподвижном фиксированном положении. После снятия гипсовой повязки начинают постепенную разработку конечности и за 3 недели ей придается физиологическое положение. Недостаток способа: так как за 21 день из-за полного отсутствия движений в конечности часто формируется контрактура (полная невозможность движений) или тугоподвижность (минимально возможные движения) суставов в невыгодном положении, нарушается кровообращение конечности, в частности происходит снижение венозного оттока, и, следовательно, замедляется аксоноток и обменные процессы в ней. Это факторы в совокупности затрудняют восстановление полезной функции движения и удлиняют период восстановления конечности.
Наиболее близким к заявляемому является способ иммобилизации конечности после микронейрохирургического шва нерва (Угрюмов В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В. - Оперативная нейрохирургия. МЕДГИЗ, Ленинградское отделение, 1959 г. С.261, 268), принятый за прототип. После выполнения микронейрохирургического шва нерва накладывают гибкую шину Крамера или гипсовую лонгету в наиболее выгодном для нерва положении. Конечность остается неподвижной на 21 день. После снятия лонгеты или гипсовой повязки, когда шов нерва сформируется и окрепнет, меняют положение конечности пациента каждые 1-2 дня на 10-20 градусов и фиксируют каждый раз новое положение конечности с учетом того, какой нерв был поврежден, шиной Крамера. В среднем, для придания физиологического положения конечности требуется еще 7-10 дней. Однако конечность остается тугоподвижной, двигательные и чувствительные ее функции значительно снижены. Для восстановления полезной функции конечности требуются восстановительно-реабилитационное лечение пациента до 1 года.
Недостаток прототипа: длительный период восстановления полезной функции конечности, обусловленный долгим нахождением конечности в неподвижном положении, формированием контрактур в суставах, нарушением венозного оттока, снижением основного обмена и аксонотока.
Изобретение направлено на создание способа иммобилизации конечности после выполнения микронейрохирургического шва нерва, обеспечивающего сокращение периода восстановления полезной функции конечности за счет предупреждения развития контрактур в суставах, нормализации кровообращения в ней, восстановления основного обмена и аксонотока.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе иммобилизации конечности после выполнения шва нерва, включающем фиксацию конечности в наиболее выгодном для нерва положении и изменение положения конечности, особенность заключается в том, что, учитывая уровень положения нерва, из таблицы выбирают положение конечности, которое фиксируют гипсовой лонгетой сразу после проведения оперативного вмешательства, затем в первые сутки после операции гипсовую лонгету заменяют на тугоподвижную мягкую повязку и осуществляют пассивные движения конечностью в сторону крайнего положения и обратно, до 5-8 раз в сутки по 10-15 минут, в течение 21 дня.
Способ осуществляется следующим образом. После выполнения всех манипуляций, связанных с выполнением микронейрохирургического шва нерва, послойно ушивают операционную рану, затем выбирают положение конечности, при котором нерв не испытывает натяжения или оно незначительно, при этом учитывают уровень повреждения, диастаз между концами нерва и т.д. Положение конечности выбирают, пользуясь таблицей. Выбранное выгодное положение фиксируют тугоподвижной бинтовой мягкой повязкой. При этом возможно движение конечности в суставах в сторону так называемого крайнего положения, когда натяжение нерва уменьшается, и обратно. Фиксирующей повязкой предотвращают натяжение нерва и блокируют движения мышц-антагонистов, при которых натяжение нерва увеличивается. Движения конечности в сторону крайнего положения и обратно, до ограничения фиксирующей повязкой, проводят с 1-ых суток после оперативного вмешательства до 5-8 раз в сутки, по 10-15 минут, в течение 21 дня. В результате предотвращается возникновение контрактур в суставах, улучшается венозный отток, восстанавливаются обменные процессы, активируется аксонообмен и раньше восстанавливается полезная функция конечности. После 21 дня, когда полностью сформируется шов нерва, сустав уже частично разработан, без контрактур. Востановительно-реабилитационное лечение продолжается до 6 месяцев.
Таблица
Рациональная иммобилизация конечности при повреждении нервов
Нерв
Уровень повреждения
Положение конечности после шва нерва
Возможные движения (до крайнего положения конечности)
Исключаемый объем движений
Стволы плечевого сплетения
Надключичная ямка
Плечо приведено, локоть согнут под прямым углом (90 градусов), голова наклонена в сторону повреждения
Поднимание плеча до соприкосновении с головой, сгибание в локте до 30-40 градусов, приведение плеча
Разгибание в локтевом суставе более чем на 90 градусов
Подключичная ямка
Плечо приведено, локоть согнут под прямым углом, без наклона головы
Поднимание плеча до соприкосновения с головой, сгибание в локте до 30-40 градусов, приведение плеча
Разгибание в локтевом суставе более чем на 90 градусов
Срединный нерв
Плечо и предплечье
Плечо приведено. Локтевой сустав согнут под углом меньше прямого, предплечье супинировано, кисть и пальцы согнуты
Сгибание руки в локтевом суставе до 30-40 градусов, сгибание пальцев
Разгибание в локтевом суставе более чем на 90 градусов
Локтевой нерв
Плечо и предплечье
Плечо приведено. Локтевой сустав разогнут, предплечье супинировано, кисть согнута и приведена в локтевую сторону
Разгибание в локтевом суставе, сгибание пальцев
Сгибание в локтевом суставе, разгибание пальцев
Лучевой нерв
Плечо и предплечье
Плечо приведено. Локоть согнут под прямым углом. Кисть в положении разгибания или образует прямой угол с предплечьем.
Сгибание руки в локтевом суставе до 30-40 градусов, разгибание пальцев до 60 градусов
Разгибание в локтевом суставе, сгибание пальцев
Бедренный нерв
Бедро, голень
Сгибание в тазобедренном суставе
Сгибание в тазобедренном суставе
Разгибание в тазобедренном суставе
Седалищный нерв
Бедро,голень
Разгибание втазобедренном суставе, сгибание в коленном до прямого угла, стопа под прямым углом
Сгибание в коленном суставе до 30-40 градусов, сгибание стопы
Большеберцовый нерв
Бедро, подколенная ямка
Сгибание в коленном суставе на 90 градусов, сгибание стопы.
Сгибание в коленном суставе до 30-40 градусов, сгибание стопы
Разгибание в коленном суставе, разгибание стопы
Малоберцовый нерв
Бедро, подколенная ямка
Разгибание в тазобедренном суставе, сгибание в коленном до прямого угла, стопа в положении разгибания
Разгибание в тазобедренном суставе, сгибание в коленном, разгибание стопы
Сгибание в тазобедренном суставе, разгибание в коленном суставе, сгибание стопы
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова при лечении 8 пациентов, у которых был выполнен микронейрохирургический шов различных нервов.
Приводим примеры - выписки из истории болезни.
Пример 1. Пациент Ю., 45 лет, 1965 г.р., И/Б - 168-2011 г., находился на стационарном лечении в отделение хирургии периферической нервной системы РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с 07.02.2011 г. по 14.03.2011 г. Диагноз: Сочетанное повреждение срединного нерва, плечевой артерии на уровне средней трети правого плеча в результате травмы болгаркой от 13 июня 2009 года. Состояние после АВШ плечевой артерии в средней трети плеча от июня 2009 г., невролиза локтевого нерва от апреля 2010 г. Состояние после микронейрохирургического шва срединного нерва на уровне средней трети правого плеча без освежения концов с интраоперационным нейрофизиологическим контролем от 07.06.2010.
ЭНМГ - признаки полного нарушения проводимости по срединному нерву с уровня нижней трети правого плеча. При электродиагностике - ЧРП мышц - сгибателей левой кисти. Клиническая картина представлена синдромом полного нарушения проведения по правому срединному нерву, что подтверждено клинической картиной, э/д-ки и ЭНМГ.
15.02.2011 г. в плановом порядке выполнено оперативное вмешательство: Мирконейрохирургический эпиневральный шов правого срединного нерва с интраоперационным нейрофизиологическим контролем и подведением тестового электрода для долгосрочной электростимуляции. При проведении интраоперационного нейрофизиологического контроля сокращения сгибателей мышц, иннервируемых срединным нервом, не получены. Микронейрохирургический шов срединного нерва выполнен с освежением концов, без натяжения. Согласно заявляемому способу, учитывая уровень повреждения нерва, по таблице выбрали следующее положение конечности: сгибание в локтевом суставе под углом 40 градусов, приведение к плечу до 20 градусов, предплечье супинировано, кисть и пальцы согнуты. В таком положении руку фиксировали гипсовой лонгетой сразу после операции. В 1-ые сутки гипсовую лонгету заменили на тугоподвижную бинтовую фиксирующую повязку. Рука может осуществлять движения до возможного крайнего положения: сгибание в локтевом суставе - до 20 градусов, сгибание кисти, приведение к плечу - до 0 градусов. Движения проводились до 5-8 раз в сутки в течение 10-15 мин. В результате через 21 день у пациента отмечено появление потоотделения, стал ощущать болевые импульсы (по типу прострелов), восстановилась глубокая чувствительность до 36. Первые движения появились через 4 мес. С ноября 2011 г. восстановились полезные двигательные функции конечности. В настоящее время сила мыщц-сгибателей предплечья оценивается в 4 балла, чувствительность в зоне иннервации срединного нерва 4 балла, что подтверждено данными ЭНМГ. Работает облицовщиком-плиточником.
Пример 2. Пациент К., 38 лет, И/Б - 1865-11 г., находился на стационарном лечении в отделение хирургии периферической нервной системы РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с 01.08.2011 г. по 16.08.2011 г. Диагноз: Сочетанное повреждение малоберцового нерва и перелом малоберцовой кости в нижней трети правой голени в результате ранения болгаркой.
ЭНМГ - признаки полного нарушения проводимости по малоберцовому нерву. При электродиагностике - ЧРП перонеальных мышц. Клиническая картина представлена синдромом полного нарушения проведения по малоберцовому нерву, что подтверждено клинической картиной, э/д-ки и ЭНМГ.
04.08.2011 г. в плановом порядке выполнено оперативное вмешательство: Мирконейрохирургический эпиневральный шов правого малоберцового нерва с интраоперационным нейрофизиологическим контролем и подведением тестового электрода для долгосрочной электростимуляции. При проведении интраоперационного нейрофизиологического контроля сокращения сгибателей мышц, иннервируемых малоберцовым нервом, не получены. Микронейрохирургический шов малоберцового нерва выполнен с освежением концов, без натяжения. Согласно заявляемому способу, учитывая уровень повреждения нерва, по таблице выбрали следующее положение конечности: разгибание в тазобедренном суставе, сгибание в коленном суставе до прямого угла, стопа в положении разгибания. В таком положении ногу фиксировали гипсовой лонгетой сразу после операции. В 1-ые сутки гипсовую лонгету заменили на тугоподвижную бинтовую фиксирующую повязку. Нога может осуществлять движения до возможного крайнего положения конечности: сгибание в коленном суставе - до 20 градусов, тыльное разгибание стопы. Пассивные движения проводились до 5-8 раз в день, в течение 10-15 минут. В результате через 21 день у пациента отмечено появление потоотделения, стал ощущать болевые импульсы (по типу прострелов), начала восстанавливаться чувствительность. Первые движения появились через 6 мес. С ноября 2011 г. восстановились полезные двигательные функции конечности. В настоящее время сила перонеальных мыщц оценивается в 3 балла, чувствительность в зоне иннервации срединного нерва 3 балла, что подтверждено данными ЭНМГ.