СПОСОБ ОБЪЕМНОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ЧЕРПАЛОВИДНОГО ХРЯЩА
WAY OF ARYTENOID MASS RESTORATION

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной ларингологии. Известен способ восстановления задней стенки гортани, предложенный П.Г.Битюцким и соавт., 1992 г. (А.С. №1812657). Сущность предложения состоит в том, что перемещают в ложе резицированного черпаловидного хряща щитоподъязычную мышцу, а реконструкцию проводят с помощью трансплантата из оставшейся части надгортанника на питающей ножке из передней части черпало-надгортанной складки и медиальной стенки грушевидного синуса. Недостатки способа в том, что мышцы, помещенные в ложе черпаловидного хряща, со временем рубцуются и уменьшаются в объеме; используется надгортанник, что ведет к нарушению разделительного механизма гортани.
Способ восстановления разделительной функции гортани, предложенный П.Г.Битюцким и соавт. (А.С. №1370825), заключается в объемном замещении резицированного черпаловидного хряща за счет формирования на уровне голосовой щели складки из слизистой грушевидного синуса в направлении от заперстневидной области до корня языка с переносом надломанного большого рожка щитовидного хряща на питающей сосудисто-мышечной ножке в ложе удаленного черпаловидного хряща. Однако смещение гортани вниз под действием тяжести бронхо-легочного аппарата в послеоперационном периоде приводит к образованию диастаза между рожком и перстневидным хрящом, что делает данную методику неэффективной.
Известен также способ резекции гортани (патент РФ №2211668), Светицкий Л.В. и соавт., принятый нами за прототип. После половинной боковой резекции гортани пластику образовавшегося дефекта заднебоковой стенки производят верхним рожком щитовидного хряща на питающей сосудисто-мышечной ножке. При этом производится торцевая фиксация рожка к культе резицированного перстневидного хряща.
Пластику боковой стенки производят перемещенным шейным кожным лоскутом с формированием ларингостомы.
Однако данный способ реконструкции возможен только при гемиларингэктомии, когда производится резекция печатки перстневидного хряща.
Чтобы устранить эти недостатки, нами предложен способ реконструкции задней стенки гортани.
Цель изобретения - полноценная компенсация разделительного механизма гортани за счет регулируемого объемного восстановления задней стенки гортани.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют фронто-латеральную резекцию гортани с экзартикуляцией пораженного опухолью черпаловидного хряща. Выделяют от окружающих тканей наружную поверхность и верхние отделы ипсилатеральной пластины щитовидного хряща и его верхнего рожка.
По направлению снаружи внутрь, так чтобы максимально сохранить непрерывность внутренней слизистой выстилки, ножницами отсекается аутотрансплантат, включающий верхние отделы пластины щитовидного хряща с верхним рожком и с сохранением прикрепляющихся к ним мышц на питающей сосудистой ножке.
Размеры аутотрансплантата подбирают в зависимости от размеров пострезекционного дефекта тканей.
Моделируют срез аутотрансплантата для достижения конгруэнтности с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща.
Перемещают аутотрансплантат, ротируют и укладывают в ложе удаленного черпаловидного хряща, так чтобы слизистая была обращена в просвет гортаноглотки и гортани, а срез трансплантата на суставную поверхность печатки перстневидного хряща.
Мобилизуют слизистую оболочку с передней и задней поверхностей печатки перстневидного хряща.
Области трансплантата, лишенные слизистой оболочки, укрывают этой мобилизованной слизистой.
Края слизистой оболочки аутотрансплантата сшивают с краями этой мобилизованной слизистой оболочки перстневидного хряща.
При перемещении трансплантата слизистая оболочка образует складку между его исходным и конечным положением - т.е. между задне-верхними отделами щитовидного хряща и областью черпаловидного хряща. Эта складка является дополнительным фактором улучшения разделительной функции, препятствуя попаданию пищи в дыхательные пути.
Таким образом, создают восстановление задней стенки гортани и формируют разделительный механизм гортани.
Донорскую зону резицированной верхней части пластины щитовидного хряща укрывают претиреоидными мышцами.
Боковую стенку гортани формируют из претиреоидных мышц, подшиваемых к мышцам и надхрящнице остатка гортани, с последующим закрытием линии шва мобилизованной слизистой.
Гортань ушивается на кулоне-обтураторе для формирования ее полноценного просвета. Накладывают швы на кожу.
Данная методика обеспечивает возможность стабильного и регулируемого объемного замещения удаленного черпаловидного хряща.
3
4
Пример конкретного исполнения №1. Больной К., 58 лет, история болезни №1835. Диагноз: Рак гортани T3N0M0. Гистологическое подтверждение диагноза: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак. При поступлении в стационар: опухоль смешанного характера роста распространяется на задние 2/3 голосовой складки и черпаловидный хрящ; ограничение подвижности левой половины гортани. 29.04.09 выполнена операция в объеме фронто-латеральной резекции гортани слева с удалением / пластины щитовидного хряща, голосовой и вестибулярной складки, черпаловидного хряща. После удаления препарата и оценки размеров дефекта задней стенки гортани ножницами сформирован подходящий по размерам (2,3 см) аутотрансплантат из верхних отделов пластины щитовидного хряща с верхним рожком. Линия среза моделирована ножницами для достижения конгруэнтности с суставной поверхностью печатки перстня. Аутотрансплантат уложен в область удаленного черпала. Слизистая аутотрансплантата сшита с мобилизованной слизистой печатки щитовидного хряща. Гортань ушита на кулоне обтураторе для формирования ее полноценного просвета. Накладывают швы на кожу. Назогастральный зонд и кулон-обтуратор удаляют на 14 сутки. Дыхание через естественные пути свободное. Разделительная функция компенсирована. При осмотре через 1,5 месяца после операции область черпаловидных хрящей симметрична.
Пример конкретного исполнения №2. Больной Г., 47 лет, история болезни №1000. Диагноз: Рак гортани T3N1M0. Гистологическое подтверждение диагноза: высоко-дифференцированный плоскоклеточный рак. При поступлении в стационар: опухоль смешанного характера роста распространяется на задние 2/3 голосовой складки и черпаловидный хрящ; неподвижность правой половины гортани. При пальпации лимфоузлов шеи определяется справа увеличенный, безболезненный, неспаянный с окружающими тканями лимфоузел, цитограмма пунктата этого лимфатического узла соответствует высокодифференцированному плоскоклеточному раку. 09.03.09 выполнена операция в объеме лимфаденэктомии шеи справа, фронто-латеральной резекции гортани справа с удалением 3/4 пластины щитовидного хряща, голосовой и вестибулярной складки, черпаловидного хряща. После удаления препарата и оценки размеров дефекта задней стенки гортани ножницами сформирован подходящий по размерам (2,3 см) аутотрансплантат из верхних отделов пластины щитовидного хряща с верхним рожком. Линия среза моделирована ножницами для достижения конгруэнтности с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. Аутотрансплантат уложен в область удаленного черпаловидного хряща. Слизистая аутотрансплантата сшита с мобилизованной слизистой печатки щитовидного хряща. Гортань ушита на кулоне-обтураторе для формирования ее полноценного просвета. Накладывают швы на кожу. Назогастральный зонд и кулон-обтуратор удаляют на 14 сутки. Дыхание через естественные пути свободное. Разделительная функция компенсирована. При осмотре через 1,5 месяца после операции область черпаловидных хрящей симметрична.
Технико-экономическая эффективность
Способ позволяет улучшить функциональные результаты по восстановлению разделительной функции задней стенки гортани, не требует дорогостоящего инструментария.
Литература
1. Битюцкий П.Г., Трофимов Е.И., Клочихин А.Л. / Варианты горизонтальной резекции гортани в зависимости от локализации и распространения рака надскладочного отдела. // Сборник научных трудов «Диагностика и лечение злокачественных опухолей головы и шеи». - М. - 1987. - С.47-51.
2. Трофимов Е.И. / Хирургическая реконструкция медиальной стенки грушевидного синуса у больных раком гортаноглотки. // Медицинская консультация, 1999, №2, с.52-54.
3. Светицкий П.В., Волкова В.Л. / Функционально-щадящая операция при местно-распространенном раке гортани. // Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, 2003, МПК 7 А61В 17/00, А61В 17/24, №221168.