Способ проведения сосудистого протеза в нисходящий отдел при реконструкции грудной аорты
METHOD OF CONDUCTING A VASCULAR PROSTHESIS IN A DESCENDING SECTION IN THE RECONSTRUCTION OF A THORACIC AORTA

Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способу открытого хирургического лечения грудных, торакоабдоминальных аневризм и расслоений аорты. Данное изобретение может быть использовано в специализированных отделениях сердечнососудистой хирургии.
При аневризмах аорты с расслоением I типа по DeBakey вовлекается в патологический процесс вся аорта. В этом случае наиболее распространена этапная методика реконструкции аорты, так как одномоментная тотальная ее замена очень травматична. При этапном лечении чаще выполняется вначале протезирование восходящей и дуги аорты. Второй этап подразумевает протезирование нисходящего отдела аорты при этом формирование проксимального анастомоза может быть усложнено необходимостью мобилизации проксимального участка нисходящей аорты из рубцовых тканей. Наиболее популярной и практичной при этой патологии является операция протезирования восходящей и дуги аорты с низведением протеза в истинный канал - перация Борста ("хобот слона"). Наряду с протезированием аневризматически расширенных и расслоенных восходящего отдела аорты и дуги она предусматривает низведение протеза в истинный канал начальных отделов расслоенной нисходящей грудной аорты для облегчения выполнения второго этапа - реконструкции нисходящей аорты. (Borst H.G., Walterbusch G., Schaps D. Extensive aortic replacement using «elephant trunk» prosthesis. Thorac Cardiovasc Surg 1983; 31:1: 37-40). Наличие свободного эндопротеза в истинном канале значительно облегчает выполнение второго этапа, так как отпадает необходимость дополнительных монипуляций в рубцовой зоне, а формирование проксимального анастомоза при протезировании нисходящей грудной аорты выполняется не с расслоенной измененной стенкой, а с протезом.
Операцию Борста выполняют в условиях ИК, гипотермии до 28°С, местной антеградной перфузии головного мозга, местной холодовой и селективной антеградной фармакохолодовой кардиоплегии. Искусственное кровообращение осуществляется по схеме: правая подключичная артерия -полые вены". Восходящую аорту и ее дугу продольно вскрывают, иссекают отслоенную интиму, подготавливают для имплантации в протез дуги брахиоцефальные ветви. Пересекают аорту дистальнее отхождения левой подключичной артерии в области перешейка. Перед формированием дистального анастомоза к одному из концов протеза дуги и восходящей аорты подшивают толстую нить, после чего этот конец инвагинируют внутрь протеза таким образом, что остается 5-10 см наружной (неинвагинированной) части протеза. Протез полностью погружают вниз в нисходящую часть аорты, оставляя место перегиба протеза на уровне перешейка аорты. Формируют анастомоз инвагинированного протеза с перешейком аорты. Затем за нить извлекают ввернутую часть протеза, выполняют анастомоз между брахиоцефальными ветвями и протезом дуги аорты, полностью поперечно пересекают восходящую аорту над устьями коронарных артерий, формируют проксимальный анастомоз протеза с восходящей аортой.
Недостатком известного способа является ограниченная длина низведенного протеза, не превышающая 10 см, что обусловлено невозможностью контроля введения протеза сверху вниз в истинный канал расслоенной нисходящей аорты. Истинный канал имеет как правило неправильный ход и проверить расположение дистального конца протеза на большой глубине невозможно, при этом сам протез может в различной степени деформироваться и стенозировать просвет аорты. Очень важно, что от длины низведенного протеза зависит объем и травматичность второго этапа операции. Протезирование нисходящей аорты от верхнегрудного отдела подразумевает травматичный торакофренозабрюшинный доступ с пересечением реберной дуги и нескольких вышележащих ребер, а также использованием искусственного или вспомогательного кровообращения.
Задачей предлагаемого способа проведения сосудистого протеза в нисходящий отдел при реконструкции грудной аорты является обеспечение уменьшения травматичности второго этапа операции.
Поставленная задача решается способом проведения сосудистого протеза в нисходящий отдел при реконструкции грудной аорты заключающимся в том, что после стандартных этапов операции по протезированию восходящей аорты и дуги включающих стернотимию, подключение искусственного кровообращения, достижения гипотермии до 26-28°С, селективной антеградной перфузии головного мозга, селективной фармакохолодовой антеградной кардиоплегии, продольного вскрытия восходящей аорты и дуги, иссечения отслоенной интимы, пересечения аорты ниже отхождения левой подключичной артерии в области перешейка, через интродьюсер установленный в истинный канал аорты под рентгенологическим контролем через бедренную артерию проводят проводник - PigTail до уровня дуги аорты. По проводнику вводят мягкую струну, вкалывая по типу пунктирной линии в дистальный конец сосудистого протеза длина которого 18-25 см, что соответствует протяженности грудной аорты от перешейка до 10 грудного позвонка и уровню на 2-3 см выше отхождения от аорты чревного ствола, после чего проксимальную часть струны направляют вновь в проводник и проталкивают вниз, до тех пор пока проксимальный конец ее не выйдет из интродьюсера установленного в бедренной артерии под контролем череспищеводной эхокардиографии, после позиционирования протеза удаляют проводящую струну, тракцией за один из концов, с параллельной фиксацией сосудистого протеза в зоне дистального анастомоза, в заключении выполняют необходимый объем реконструкции аорты.
Предложенный способ проведения сосудистого протеза в нисходящий отдел при реконструкции грудной аорты и признаки, отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Предложенный способ проведения сосудистого протеза в нисходящий отдел при реконструкции грудной аорты отличается от низведения протеза -"хобота слона" при операции Борста использованием отдельного длинного протеза который соответствует протяжености почти всей грудной аорты и вводится в истинный канал при помощи проводника и струны проведенных через бедренную артерию под контролем рентгена и череспищеводной эхокардиографии. Проведенный протез соединяется с протезом дуги прямым анастомозом с включением стенки пересеченной нисходящей аорты. При операции Борста низведенный в нисходящую аорту протез - "хобот слона" составляет часть протеза дуги аорты.
Способ проведения сосудистого протеза в нисходящий отдел при реконструкции грудной аорты позволяет уменьшить объем второго этапа операции за счет протяженности реконструкции нисходящей аорты, использования менее травматичного доступа без применения искусственного или вспомогательного кровообращения.
Нижепредставленный пример иллюстрирует выполнение предложенного способа проведения сосудистого протеза в нисходящий отдел при реконструкции грудной аорты во время реконструктивной операции по поводу торакоабдоминальной аневризмы аорты.
Больной П., 66 лет
Диагноз: Расслоение аорты I типа по DeBakey, хроническая стадия. Мегааорта. Недостаточность аортального клапана III ст. Недостаточность митрального клапана III ст.Недостаточность трикуспидального клапана III ст. ИБС: Безболевая форма. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Легочная гипертензия 2 ст. ХСН 3 ФК по NYHA. НК II А. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст., субкомпенсация. Состояние после стентирования торакоабдоминальной аорты в 2015 голометаллическим стентом Djumbodis. Субтотальный стеноз левой ОПА. ХАННК III ст. Полинейропатия дисметаболического генеза, смешанная форма. Состояние после имплантации однокамерного ЭКС от 2016 года. ХБП 1 ст. Вторично сморщенная правая почка. ХОБЛ, средней степени тяжести. Бронхиальная астма, стойкая ремиссия. Мочекаменная болезнь. Гипертоническая болезнь 3 ст., достигнут нормальный уровень АД., риск 4. Варикозная болезнь нижних конечностей. Атрофический гастрит, ремиссия. Хронический дуоденит.
Поступил для хирургического лечения в отделение хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского» 04.06.2018 г.
05.06.2018 было выполнено протезирование дуги аорты по модифицированной методике H.Borst с низведением протеза в истинный просвет грудной аорты, протезирование правых и левых общих сонных и подключичных артерий. Протезирование корня и восходящего отдела аорты по методике Bentall-DeBono. Пластика митрального клапана опорным кольцом с парааннулярной пластикой левого предсердия. Пластика трикуспидального клапана по мпетодике Batista. Аутовенозное протезокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии.
Через правую общую бедренную артерию под рентгенконтролем в истинный канал аорты установлен проводник. Стернотомия. Определяется аневризма корня и ВА (d=70 мм). Стенка аневризмы плотно спаяна с париетальным перикардом. Полная гепаринизация пациента. Подключение и начало искусственного кровообращения по схеме «полные вены - левая ОСА» с корпоральным охлаждением до 26°С. По достижении необходимой температуры - зажим на аорту проксимальнее брахиоцефального ствола. Вскрыт просвет восходящего отдела аорты. Отмечается расслоение аорты. Расслоение распространяется до фиброзного кольца аортального клапана. Остановлено искусственное кровообращение и начало циркуляторного ареста с моногемисферальной перфузией головного мозга через левую подключичную артерию. Дуга аорты продольно рассечена до уровня перешейка. В ее просвете определяются два канала: в истинном канале визуализируется проводник. Расслоение распространяется на устье брахиоцефального ствола, левые общая сонная и подключичная артерии. В истинный просвет брахиоцефального ствола установлен баллонный катетер для перфузии с началом бигемисферальной перфузии головного мозга. Нисходящая аорта подготовлена для формирования дистального анастомоза. Через катетер введенный в истинный канал введен жесткий проводник, который проведен через грани синтетического протеза и выведен через катетер в интродьюсер. Синтетический протез Polythese Perouse (d=26 мм) низведен на 20 см от уровня перешейка аорты в истинный канал НА (по ходу проводника), произведено позиционирование протеза под контролем ЧП-ЭХОКГ до уровня диафрагмы. Проводник и катетер удалены через интродьюсер. Сформирован дистальный анастомоз между многобраншевым синтетическим протезом дуги аорты, проведенным в истинный канал грудной аорты протезом и стенкой грудной аорты непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0.
Выполнение остальных необходимых этапов операции и стандартное завершение.
В послеоперационном периоде явлений неврологического дефицита со стороны головного и спинного мозга, и гипоперфузии брахиоцефальных артерий не отмечено. Нарушение функции органов брюшной полости и почек не отмечалось, что говорит о хорошем кровотоке по протезу. Движения в нижних конечностях в полном объеме. По данным контрольных исследований зоны реконструкции без деформаций, гемодинамические параметры на клапанах сердца в пределах нормы.