Способ лечения болящей буллезной кератопатии
METHOD FOR TREATMENT OF PAINFUL BULLOUS KERATOPATHY

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при нетрансплантационном хирургическом лечении болящей буллезной кератопатии (БК).
БК - это дистрофия роговицы, развивающаяся в результате потери клеток эндотелия. Повреждение эндотелиальных клеток ведет к развитию хронического отека роговицы с последующим нарушением ее трофики, образованием стойких помутнений, снижением остроты зрения вплоть до слепоты и развитием болевого синдрома. Развитие болевого синдрома связано с появлением множества булл - эпителиальных пузырей, наполненных пропотевающей сквозь строму роговицы жидкостью, периодически наступающим их разрывом и клинически классифицируется как один из видов рецидивирующей эрозии роговицы.
При развитой БК многочисленные буллы покрывают большую поверхность роговицы. Самопроизвольное вскрытие булл характеризуется развитием болевого синдрома разной степени выраженности - от ощущения инородного тела до невыносимой боли, а также выраженной светобоязни и слезотечения. Этот вид БК относится к далекозашедшей стадии БК и носит название «болящая буллезная кератопатия».
При лечении болящей БК наиболее эффективны хирургические методики (трансплантационные и нетрансплантационные). Трансплантационные методы лечения патогенетически обоснованы и включают различные модификации кератопластики. Однако в ряде случаев показано применение нетрансплантационных методик, в частности, у больных пожилого возраста с отягощенным общим соматическим статусом, не позволяющим провести им трансплантацию роговицы. В этих случаях главной целью лечения является купирование болевого синдрома на длительное время.
Известен нетрансплантационный способ лечения болящей БК - передняя стромальная пункция роговицы (ПСП), заключающийся в нанесении локальных проколов стромы роговицы, перпендикулярно ей или с косым входом иглы в строму (Cormier С., Brunette I., Boisjoly Н.М. Anterior stromal punctures for bullous keratopathy // Arch. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 114. - P. 654-658). Нанесенные на роговицу передние стромальные пунктуры создают рубцовый биологический барьер на уровне боуменовой оболочки и передних слоев стромы роговицы, препятствующий распространению отека на эпителий и образованию в нем булл (Sridhar М.С. et al. Anterior stromal puncture in bullous keratopathy: a clinicopathologic study. Cornea, 2001 Aug; 20(6): 573-9).
Основным эффектом ПСП является купирование болевого синдрома за счет стимуляции более крепкой эпителиальной адгезии.
Способ проводится в амбулаторных условиях, в положении пациента сидя, что затрудняет хирургу точно контролировать глубину проникновения иглы в строму. Это является одним из недостатков метода.
К тому же данный способ обладает недостаточно длительным эффектом, поскольку не предотвращает рецидивов образования булл, а соответственно, повторного возникновения болевого синдрома, и требует повторного проведения ПСП в среднем через 1-2 месяца. К недостаткам метода можно отнести и то, что в связи с большим количеством проколов роговицы и выполнением ПСП в амбулаторных условиях возникает опасность инфицирования роговицы
Также известен способ лечения БК, заключающийся в проведении кросслинкинга (КЛ), т.е. фотополимеризации волокон коллагена, индуцированной комбинированным воздействием фотосенсибилизирующего вещества (обычно - рибофлавина) и ультрафиолетового света (УФ) низкой интенсивности. Под воздействием УФ-лучей происходит распад молекул рибофлавина, сопровождающийся образованием большого количества свободных радикалов кислорода. Освобождаясь, молекулы кислорода вызывают полимеризацию коллагеновых фибрилл и стимулируют их «склеивание» между собой. Таким образом, разрозненные до этого коллагеновые волокна образовывают более прочную структуру.
Результатом воздействия КЛ на стромальный коллаген роговицы является увеличение ее биомеханической прочности и биохимической стабильности (Wollensar G., Spoerl Е., Seiler Т. Sterss-strain measurements of buman and porcine corneas after riboflavin-UVA-induced cross-linking // J. Cataract Refract. Surg. - 2003. - Vol. 29, №9. - P. 1780-1785). У пациентов с болящей БК после проведения КЛ достигается купирование болевого синдрома, снижение отека роговицы.
Недостатки КЛ: при болящей БК способ не приостанавливает прогрессирование заболевания, поскольку с течением времени эффект от операции ослабевает и возникают рецидивы из-за ослабления связей между коллагеновыми волокнами. Это дает возможность проникновению влаги передней камеры под эпителий и не препятствует образованию новых булл. Как следствие, возникают рецидивы болевого синдрома и требуется повторное проведение КЛ через 2-3 месяца.
Таким образом оба рассмотренных способа лечения болящей БК не позволяют сохранить достигнутый эффект достаточно длительное время и требуют повторного проведения процедуры в среднем через 1-3 месяца после операции.
Предлагаемое изобретение решает задачу создания эффективного, малоинвазивного, щадящего способа лечения болящей БК, позволяющего купировать болевой синдром и сохранять достигнутый эффект длительное время в результате однократного проведения процедуры.
Техническим результатом изобретения является:
- купирование болевого синдрома и отсутствие рецидивов заболевания в течение длительного времени в результате однократного проведения процедуры;
- выполнение двух проколов из соседних рядов навстречу друг другу, а также плотное прилегание соседних проколов в одном ряду способствует образованию более закрытой рубцовой поверхности, что делает рубцовый барьер более замкнутым, с меньшим количеством «свободных окон» по площади роговицы, в сравнении с рубцовым барьером после выполнения тотальной ПСП по классической методике;
- повышение удобства работы хирурга за счет нахождения пациента в условиях операционной в горизонтальном положении при проведении ПСП, что дает возможность более точно контролировать глубину проникновения иглы в строму, а также предотвратить возможное инфицирование роговицы по сравнению с амбулаторными условиями;
- оптимизация временных затрат, так как ПСП выполняется во время проведения КЛ и не удлиняет его время, поскольку хирург имеет достаточно времени для проведения тотальной ПСП во время этапа инсталляции рибофлавина (30 мин).
Технический результат достигается тем, что в способе лечения болящей БК, включающем проведение КЛ с инстилляцией рибофлавина с декстраном, согласно изобретению, во время инсталляции рибофлавина с декстраном перед УФ-излучением стерильной иглой проводят тотальную ПСП с косым входом иглы в строму на одну треть ее толщины, при этом проколы выполняют рядно таким образом, что из одной точки выполняют 2 прокола в латеральную и медиальную стороны (двусторонний прокол), под углом приблизительно 45 градусов, следующий двусторонний прокол вплотную прилежит к предыдущему, проколы следующего ряда наносят параллельно предыдущему (от лимба до лимба) аналогичным образом, при этом проколы, идущие в сторону предыдущего ряда, должны своим концом доходить до края его рубцов, а расходящиеся с ними проколы выполняют в направлении еще не обработанной роговичной поверхности. Каждые две-три минуты процедура прерывается на инстилляцию рибофлавина с декстраном.
Проведение тотальной ПСП с косым входом иглы в строму по предлагаемой методике во время инстилляции рибофлавина с декстраном позволяет улучшить пропитывание стромы рибофлавином, повысить его концентрацию в строме за счет проникновения рибофлавина по создаваемым во время проведения ПСП раневым каналам, а также увеличить площадь раневой поверхности для формирования более плотного локального субэпителиального фиброза. Это будет стимулировать более плотное прилегание эпителия к подлежащей ткани, приведет к созданию более устойчивых коллагеновых связей после этапа КЛ, и в итоге более прочного рубцового барьера в передних слоях стромы роговицы.
Нанесение проколов вплотную друг к другу является оптимальным для достижения указанного технического результата и обеспечивает покрытие проколами всей площади роговицы.
Выполнение двух проколов из соседних рядов навстречу друг другу способствует образованию более закрытой рубцовой поверхности, что делает рубцовый барьер более замкнутым и позволяет поддерживать достигнутый эффект длительное время.
В настоящее время ведется активный поиск методов, направленных на повышение эффективности КЛ и ПСП. Автору не удалось найти в доступных источниках описание применения предлагаемой комбинации КЛ и ПСП при лечении болящей БК, которое обеспечивало бы достижение указанного технического результата.
Возможно, в данном случае происходит усиление эффекта одного способа другим за счет наложения их результатов, а именно: эффект от КЛ наиболее силен в первое время проведения и ослабевает в течение двух-трех месяцев, а эффект от ПСП, напротив, развивается постепенно, и это приводит к тому, что образованные коллагеновые связи в передних слоях стромы не ослабевают, не разрушается рубцовый барьер в передних слоях стромы роговицы, что препятствует образованию новых булл.
На основании использования данного метода в Тамбовском филиале МНТК и наблюдения 4 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде можно утверждать, что достигается купирование болевого синдрома, отсутствие его рецидивов в длительном периоде, и, следовательно, отсутствие необходимости повторного вмешательства, что особенно важно для пациентов пожилого возраста с тяжелым общим соматическим статусом, не позволяющим провести им трансплантацию роговицы.
Предлагаемое изобретение осуществляется следующим образом.
После двукратной эпибульбарной анестезии р-ром 0,5% Алкаина на веки накладывают блефаростат. По лимбу в меридианах 12 и 6 часов наносят метки 1%-ным спиртовым р-ром бриллиантовой зелени. Шпателем производят неполную деэпителизацию роговицы в центральной зоне диаметром 8 мм (после разметки соответствующим трепаном). Затем после первой инсталляции 0,1% рибофлавина с 20% p-ром декстрана под операционным микроскопом иглой 27 G выполняют тотальную ПСП. Первый ряд передних стромальных пункций выполняют по линии, соединяющей метки 12 и 6 часов через центр роговицы (от лимба до лимба). Проколы по этой линии выполняют из одной точки в латеральную и медиальную стороны таким образом, что следующий двусторонний прокол вплотную прилежит к предыдущему (1), фиг. 1. При нанесении прокола игла располагается под углом к поверхности роговицы приблизительно 45 град, и глубина проникновения составляет не более 1/3 толщины стромы (1), фиг. 2. Следующие ряды передних стромальных пункций наносят аналогично в латеральную и медиальную стороны от первого ряда до лимба, при этом во время выполнения проколов каждые две-три минуты инсталлируют рибофлавин с декстраном. Следующий ряд пункций наносят параллельно предыдущему (от лимба до лимба), проколы выполняют аналогично из одной точки в латеральную и медиальную стороны под углом приблизительно 45 град, при этом проколы, идущие в сторону предыдущего ряда, должны своим концом доходить до края его рубцов, что определяется визуально, а расходящиеся с ними проколы выполняют в направлении еще не обработанной роговичной поверхности.
Дальнейшее выполнение проколов осуществляют параллельными рядами по аналогичному принципу, постепенно покрывая (до лимба) носовую, а затем височную половины роговицы. Нанесение рядов ПСП сначала на носовую, а затем на височную половину роговицы значения не имеет. Возможно их нанесение в обратном порядке. Количество рядов в каждой половине роговицы (кроме центрального ряда) при нанесении ПСП до лимба составляет 3-4 в зависимости от диаметра роговицы.
Время нанесения ПСП по предлагаемой методике с перерывами на инсталляции рибофлавина с декстраном занимает 30 минут, что не превышает времени этого этапа КЛ, если бы он выполнялся без нанесения ПСП на роговицу.
После завершения этапа нанесения ПСП, совмещенного с инсталляцией рибофлавина с декстраном, выполняется этап УФ-облучения роговицы по классической технологии:
- длина волны λ=370 нм;
2
- мощность излучения составляет 3,0 mW/см;
- общее время облучения 30 минут (6 сеансов по 5 минут).
Далее выполняют промывание роговицы физиологическим раствором, закапывают антибактериальное средство и осуществляют наложение мягкой контактной линзы (МКЛ) на срок 7-10 дней до полной эпителизации роговицы.
В послеоперационном периоде на срок 20-25 дней назначаются инсталляции антибиотика (например, тобрекс) 4 р/день; нестероидного противовоспалительного препарата 4 р/день (например, индоколлир); корнеопротектора (например, офтагель) 4 р/день.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная М., 79 лет. Диагноз при поступлении: OD - первичная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (болящая БК), синдром Фукса, начальная осложненная катаракта, гиперметропия высокой степени правого глаза.
Острота зрения OD - pr. l. certa.
Объективно OD - умеренная перикорнеальная инъекция сосудов, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Помутнение и отек стромы роговицы, выраженные буллезные изменения эпителия (сливные буллы), грубые складки десцеметовой оболочки, утолщение оптического среза роговицы. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужная оболочка с деструкцией пигментной каймы. Зрачок диаметром до 3 мм, реакция ослаблена. Начальные помутнения в хрусталике. Рефлекс ослаблен. Глазное дно не офтальмоскопируется.
0
ВГД Р – 18,4 мм рт.ст.
УЗ - Б-скан. оболочки прилежат. Биометрия 20,89 мм. Электрический фосфен - порог электрической чувствительности 370 мкА.
Электрическая лабильность
37 Гц
Толщина роговой оболочки в центре
773 мкм
Пациентка имела противопоказания к проведению сквозной кератопластики, учитывая соматически тяжелое состояние.
05.06.2015 пациентке выполнена на правом глазу тотальная ПСП в сочетании с КЛ в соответствии с предлагаемым изобретением.
Послеоперационный период протекал без осложнений. МКЛ снята на седьмые сутки после операции. После снятия МКЛ отмечалась полная эпителизация роговицы без буллезных изменений, полностью исчезли боли, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Уменьшилась толщина оптического среза роговицы. Острота зрения составила 0,01 н/к. Срок наблюдения составил 8 месяцев, в течение которого отмечалось полное отсутствие болевого синдрома, слезотечения, светобоязни, блефароспазма. Глаз все время оставался спокойным.
0
В феврале 2016 г. пациентке на OD выполнена ОКТ, на основании которой можно сделать вывод об отсутствии в роговице буллезных изменений (данные ОКТ роговицы прилагаем, фиг. 3), толщина роговицы в центре составила 612 мкм в центре. В передних слоях стромы просматривались нежные рубцы после ПСП. Острота зрения повысилась до 0,03 н/к. ВГД Р=12,2 мм рт.ст.
Пример 2. Пациентка Д., 69 лет. Диагноз при поступлении: OS - вторичная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (болящая БК), артифакия.
Острота зрения OS - pr. l. certa.
Объективно OS - умеренно инъецирован, выраженная светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Помутнение, отек стромы роговицы, изменения эпителия в виде сливных булл, складки десцеметовой оболочки, утолщение оптического среза роговицы. Передняя камера глубокая, влага прозрачная. Зрачок диаметром до 3 мм, реакция вялая. Положение заднекамерной ИОЛ нормальное. Глазное дно не офтальмоскопируется.
0
ВГД Р–17,4 мм рт.ст.
УЗ - Б-скан. оболочки прилежат. Электрический фосфен - порог электрической чувствительности 90 мкА.
Электрическая лабильность
34 Гц
Толщина роговой оболочки в центре
732 мкм
Данные ОКТ роговицы OS от 14.01.2016 прилагаем (фиг. 4).
Учитывая отсутствие финансовых возможностей у пациентки для проведения трансплантации роговицы на коммерческой основе, длительные сроки ожидания для проведения этой операции по федеральным квотам, пациентке 29.01.2016 выполнена на левом глазу тотальная ПСП в сочетании с КЛ в соответствии с предлагаемым изобретением.
Послеоперационный период протекал без осложнений. МКЛ снята на десятые сутки после операции. После снятия МКЛ отмечалась полная эпителизация роговицы без буллезных изменений, полностью исчезли боли, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм.
Срок наблюдения составил 2 месяца, в течение которого глаз все время оставался спокойным, без болевого синдрома, слезотечения, светобоязни, блефароспазма, толщина оптического среза роговицы уменьшилась, острота зрения составила 0,02 н/к.
0
ВГД Р=15,1 мм рт.ст. Толщина роговицы в центре - 589 мкм.
На выполненной 31.03.2016 ОКТ роговицы OS (фиг. 5) отмечается полное отсутствие буллезных изменений эпителия.
В передних слоях стромы (фиг. 6, 7) просматриваются нежные ряды рубцов после ПСП.