Способ устранения паралича мимической мускулатуры
METHOD FOR ELIMINATING PARALYSIS OF FACIAL MUSCLES

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой, реконструктивной хирургии, и предназначено для хирургического лечения паралича мимической мускулатуры давностью более 1,5 лет.
Известен способ хирургического устранения паралича мимической мускулатуры давностью более 1,5 лет.
Согласно способу, проводят мионевропластику путем аутотрансплантации грудино-подъязычной мышцы.
Первым этапом является подготовка воспринимающего ложа. Для этого на пораженной стороне производят разрез, начинающий от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха длиной 8 см. Отмобилизовывают кожно-жировой лоскут. В височной области визуализируют поверхностные височные артерию и вену. В области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы верифицируется, выделяется и берется на держалку жевательная ветвь тройничного нерва. Тупым путем проходят в область носогубной складки, формируют ложе для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта размерами 9×5 см.
Далее производят забор аутотраисплантата грудино-подъязычной мышцы с сосудисто-нервным пучком при помощи доступа через горизонтальный разрез кожи по второй складке шеи. Аутотрансплантат грудино-подъязычной мышцы включает в себя фрагмент тела подъязычной кости.
Далее аутотрансплантат грудино-подъязычной мышцы располагают в подготовленное ложе аутотрансплантата следующим образом: верхний копен аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы (фрагмент тела подъязычной кости) фиксируют в скуловой области, нижний конец фиксируют в области угла рта. Накладывают сосудистые анастомозы между верхними щитовидными артерией и веной и поверхностными височными артерией и веной соответственно. Нерв аутотрансплантата сшивают с жевательной ветвью тройничного нерва. Края ран сопоставляют и послойно ушивают [Daniel S. Alam, The sternohyoid flep for facial reanimation, Facial Plast Surg Clin N Am 24 (2016) 61-69].
Недостатком данного способа является выполнение доступа при осуществлении забора аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы при помощи горизонтального разреза кожи по второй складке шеи, так как, во-первых, данный доступ не обеспечивает должной визуализации необходимых анатомических структур; во-вторых, данный оперативный доступ является более травматичным, так как для выделения мышцы по всю длину необходима более обширная диссекция мягких тканей; в-третьих, послеоперационный рубец доставляет пациентам дискомфорт при глотании ввиду спаивания с подлежащими структурами, что создает необходимость проведения корригирующих операций по устранению рубца.
Также, недостатком способа является реиннервация грудино-подъязычной мышцы только при помощи жевательной ветви тройничного нерва, вследствие чего у пациента на пораженной стороне наблюдаются изолированные движения аутотранспплантата, которые возникают только при сжатии зубов.
В результате у пациентов наблюдается недостаточный эстетический и функциональный результат, что создает необходимость проведения корригирующих операций.
Техническим результатом данного изобретения является улучшение эстетического и функционального результатов, возможность достичь содружественных движений здоровой и пораженной сторон, сокращение срока реабилитации пациентов.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения паралича мимической мускулатуры путем подготовки воспринимающего ложа с проведением разреза на пораженной стороне, начинающего от волосистой части височной области, продолжающегося в предушной области кпереди от козелка до мочки уха длиной 8 см, отмобилизовыванием кожно-жирового лоскута, визуализацией в височной области поверхностных височных артерии и вены, верификацией и выделением в области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы жевательной ветви тройничного нерва, прохождением тупым путем в область носогубной складки, формированием ложа для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта размерами 9×5 см, проведением дугообразного разреза на здоровой стороне, начинающегося от волосистой части височной области, продолжающегося в предушной области кпереди от козелка до мочки уха длиной 8 см, отмобилизовыванием кожно-жирового лоскута, выделением методом тупой диссекции щечной ветви лицевого нерва, забора аутотрансплантата икроножного нерва, с проведением при помощи нейропроводника из вколов с вестибулярной поверхности верхней губы аутовставки из икроножного нерва, с рассечением с использованием микрохирургической техники 0,5 диаметра щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны, сшиванием ранее проведенного аутотрансплантата икроножного нерва с щечной ветвью лицевого нерва здоровой стороны; путем забора аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы с сосудисто-нервным пучком при помощи доступа через разрез кожи по переднему краю грудино-подъязычной мышцы с включением в состав аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы фрагмента тела подъязычной кости; путем расположения аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы в подготовленное ложе аутотраисплантата следующим образом: верхний конец аутотраисплантата грудино-подъязычной мышцы (3), а именно фрагмент тела подъязычной кости (4), фиксирован в скуловой области, нижний конец фиксирован в области угла рта, с наложением сосудистых анастомозов между верхними щитовидными артерией и веной (9) и поверхностными височными артерией и веной (10) соответственно, с наложением нервного анастомоза между концом нерва аутотраисплантата (5) с жевательной ветвью тройничного нерва пораженной стороны и вторым концом аутотраисплантата икроножного нерва с дальнейшим послойным ушиванием ран.
Краткое описание чертежей:
Пораженная сторона (1), здоровая сторона (2), аутотрансплантат грудино-подъязычной мышцы (3), фрагмент тела подъязычной кости (4). конец нерва аутотрансплантата (5), жевательная ветвь тройничного нерва (6), щечная ветвь лицевого нерва (7), аутотрансплантат икроножного нерва (8), верхние щитовидные артерия и вена (9), поверхностные височные артерии и вены (10).
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-2).
Подготавливают воспринимающее ложе.
На стороне поражения (1) производится дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха длиной 8 см. Отмобилизовывается кожно-жировой лоскут. В височной области визуализируются поверхностные височные артерия и вена (10). Тупым путем пройдено в область носогубной складки, формируется ложе для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта размерами 9×5 см. В области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы верифицируется, выделяется и берется на держалку жевательная ветвь тройничного нерва (6) пораженной стороны (1).
Далее на здоровой стороне (2) производится дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха длиной 8 см. Отмобилизовывается кожно-жировой лоскут. Методом тупой диссекции выделяется щечная ветвь лицевого нерва (7) здоровой стороны (2).
Затем производят забор аутотраисплантата икроножного нерва (8) посредством вертикального разреза длиной 3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделяют аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30 см. Мягкие ткани ушивают послойно.
При помощи нейропроводника из вколов с вестибулярной поверхности верхней губы проводится аутотрансплантат икроножного нерпа (8) со пораженной (1) на здоровую сторон) (2). С использованием микрохирургической техники рассекается 0,5 диаметра щечной ветви лицевого нерва (7) здоровой стороны (2), затем ранее проведенный аутотрансплантат икроножного нерва (8) подшивают к щечной ветви лицевого нерва (7) здоровой стороны (2).
При заборе аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы (3) на стороне поражения (1) производится разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 8 см. Рассекается подкожная мышца шеи, поверхностная пластинка шейной фасции. Визуализируется передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем грудинно-ключично-сосцевидная мышца отводится кзади с целью визуализации магистральных сосудов: стволы общей сонной артерии и внутренней яремной вены, и шейной петли. Чтобы облегчить к ним доступ волокна лопаточно-подъязычной мышцы рассекаются в области сухожильной вставки. После рассечения сухожильной вставки под ней обнаруживается шейная петля, которая на этом же уровне отдает свои ветви к лопаточно-подъязычной мышце, грудинно-щитовидной мышцы, грудинно-подъязычной мышце. Шейная петля выделяется па всем протяжении от места отхождения от подъязычного нерва до места отхождения от нее ветвей к грудинно-подъязычной мышце, которое располагается на 2 см выше грудины. Далее методом тупой и острой диссекции визуализируется внутренняя яремная вена, которая выделяется вверх на протяжении вплоть до места отхождения верхней щитовидной вены, которая присоединяется к одноименной артерии и направляется к грудинно-подъязычной мышце. Затем визуализируется общая сонная артерия, которая так же выделяется вверх на протяжении вплоть до бифуркации. Тотчас после бифуркации отмечается отхождение верхней щитовидной артерии от наружной сонной артерии. Вышеуказанные сосуды: верхняя щитовидная вена и верхняя щитовидная артерия (9), под увеличением микроскопа выделены па протяжении в дистальном направлении до вхождения их ветвей в грудино-подъязычную мышцу. Верхние щитовидные артерия и вена имеют ряд ответвлений: крупная ветвь к щитовидной железе, ветви к близлежащим мышцам, которые необходимо перевязывать но ходу выделения сосудистой ножки.
Визуализируется грудино-подъязычная мышца. Грудино-подъязычная мышца выделяется в сторону подъязычной кости до места ее прикрепления. Мобилизация мышцы продолжается также в сторону грудины до ее прикрепления. Лоскут включает в себя часть тела подъязычной кости, при отсечении лоскута грудино-подъязычной мышцы на верхней границе надподъязычные мышцы отодвигаются, и участок подъязычной кости, к которому прикреплена грудинно-подъязычная мышца, выпиливается, и таким образом входит в состав лоскута.
Также нижний край грудино-подъязычной мышцы отсекается от грудины. Нижний край аутотрансплантата грудино-подъязычной (3) мышцы прошивается П-образными швами. Производится лигирование сосудистого пучка в проксимальном отделе. Лоскут отсекается, переносится в реципиентную зону на лице. Края раны и донорской области сопоставляются, послойно ушиваются.
Аутотрансплантат грудино-подъязычной мышцы (3) устанавливается в подготовленное ложе аутотрансплантата в реципиентной зоне таким образом, что верхний конец аутотраисплантата, а именно фрагмент тела подъязычной кости (4), фиксируется в скуловой области, а нижний конец грудино-подъязычной мышцы фиксируется в области угла рта.
С помощью микрохирургической техники аутотрансплантат грудино-подъязычной мышцы реваскуляризируется путем наложения сосудистых анастомозов между поверхностной височной артерией (10) и верхней щитовидной артерией (9) по типу «конец в конец» и поверхностной височной веной (10) и верхней щитовидной веной (9) по типу «конец в конец». Реиннервация грудино-подъязычной мышцы произведена путем наложения нервного анастамоза: конец нерва аутотрансплантата (5) сшивают с жевательной ветвью тройничного нерва (6) пораженной стороны и вторым концом аутотрансплантата икроножного нерва (8). Края рапы сопоставляются, послойно ушиваются.
Пример 1.
Пациент А., находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом; «Паралич мимической мускулатуры слева».
Из анамнеза известно, что в 1996 году было проведено оперативное вмешательство в объеме «Удаление остеомы наружного слухового прохода» слева, сразу после которого появились явления паралича мимической мускулатуры слева, анакузии слева. Лечения по поводу паралича мимической мускулатуры не получал.
На момент поступления в клинику у пациента отмечалась выраженная асимметрия лица, лагофтальм и отсутствие тонуса мимической мускулатуры слева.
При внешнем осмотре определяется асимметрия лица за счет деформации левой половины лица. Отмечается умеренный птоз мягких тканей левой половины лица. При выполнении мимических проб отмечается полное отсутствие мимической активности левой половины лица.
В клинике, после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по лечению паралича мимической мускулатуры
Подготовил и воспринимающее ложе.
На стороне поражения произведен дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха суммарной длиной 8 см. Отмобилизован кожно-жировой лоскут. В височной области визуализированы поверхностные височные артерия и вена. Тупым путем пройдено в область носогубной складки, сформировано ложе для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта размерами 9×5 см. В области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы верифицирована, выделена и взята на держалку жевательная ветвь тройничного нерва.
Далее на здоровой стороне произведен дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха суммарной длиной 8 см. Отмобилизован кожно-жировой лоскут. Методом тупой диссекции выделена щечная ветвь лицевого нерва.
Затем произведен забор аутотрансплантата икроножного нерва посредством вертикального разреза длиной 2-3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделен аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30 см. Мягкие ткани ушиты послойно.
При помощи нейропроводника из вколов с вестибулярной поверхности верхней губы проведена аутовставка из икроножного нерва. С использованием микрохирургической техники рассекается 0,5 диаметра щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны, затем ранее проведенный аутотрансплантат икроножного нерва подшит к щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны.
При заборе аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы на стороне поражения произведен разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 8 см. Рассечена подкожная мышца шеи, поверхностная пластинка шейной фасции. Визуализирован передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем грудинно-ключично-сосцевидная мышца отведена кзади с целью визуализации магистральных сосудов: стволов общей сонной артерии и внутренней яремной вены, и шейной петли. Чтобы облегчить к ним доступ волокна лопаточно-подъязычной мышцы рассечены в области сухожильной вставки. После рассечения сухожильной вставки под ней обнаружена шейная петля, которая на этом же уровне отдает свои ветви к лопаточно-подъязычной мышце, грудинно-щитовидной мышце, грудинно-подъязычной мышце. Шейная петля выделена на всем протяжении от места отхождения от подъязычного нерва до места отхождения от нее ветвей к грудинно-подъязычной мышце, которое располагалось на 2 см выше грудины. Далее методом тупой и острой диссекции визуализирована внутренняя яремная вена, которая выделена вверх на протяжении вплоть до места отхождения верхней щитовидной вены, которая присоединялась к одноименной артерии и направлялась к грудинно-подъязычной мышце. Затем визуализирована общая сонная артерия, которая так же выделена вверх на протяжении вплоть до бифуркации. Тотчас после бифуркации отмечено отхождение верхней щитовидной артерии от наружной сонной артерии. Вышеуказанные сосуды: верхняя щитовидная вена и верхняя щитовидная артерия, под увеличением микроскопа выделены на протяжении в дистальном направлении до вхождения их ветвей в грудино-подъязычную мышцу. Верхние щитовидные артерия и вена имеют ряд ответвлений: крупная ветвь к щитовидной железе, ветви к близлежащим мышцам, которые были перевязаны по ходу выделения сосудистой ножки.
Визуализирована грудино-подъязычная мышца. Грудино-подъязычная мышца выделена в сторону подъязычной кости до места ее прикрепления. Мобилизация мышцы продолжена также в сторону грудины до ее прикрепления. Лоскут включает в себя часть тела подъязычной кости, при отсечении лоскута грудино-подъязычной мышцы па верхней границе надподъязычные мышцы отодвинуты, и участок подъязычной кости, к которому прикреплена грудинно-подъязычная мышца, выпилен, и таким образом включен в состав лоскута.
Также нижний край грудино-подъязычной мышцы отсечен от грудины. Нижний край лоскута грудино-подъязычной мышцы прошит П-образными швами. Произведено лигирование сосудистого пучка в проксимальном отделе. Лоскут отсечен, переносится в реципиентную зону на лице. Края раны в донорской области сопоставлены, послойно ушиты.
Аутотрансплантат грудино-подъязычной мышцы установлен в подготовленное ложе аутотрансплантата в реципиентной зоне таким образом, что верхний конец аутотрансплантата, а именно фрагмент тела подъязычной кости, фиксирован в скуловой области, а нижний конец грудино-подъязычной мышцы фиксирован в области угла рта.
С помощью микрохирургической техники аутотрансплантат грудино-подъязычной мышцы реваскуляризирован путем наложения сосудистых анастомозов между поверхностной височной артерией и верхней щитовидной артерией но типу «конец в конец» и поверхностной височной веной и верхней щитовидной веной по типу «конец в конец». Реиннервация грудино-подъязычной мышцы произведена путем наложения нервного анастамоза: конец нерва аутотрансплантата сшит с жевательной ветвью тройничного нерва и вторым концом аутотрансплантата икроножного нерва. Края раны сопоставлены, послойно ушиты.
В послеоперационном периоде проведены инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая, антикоагулянтная терапии, перевязки.
В результате проведенной операции выполнена аутотрансплантация грудино-подъязычной мышцы при хирургическом лечении паралича мимической мускулатуры.
Предлагаемый способ имеет ряд следующих преимуществ.
Более оптимальный доступ при заборе аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы исключает появление у пациента в послеоперационном периоде ощущений дискомфорта, что устраняет необходимость проведения оперативных вмешательств по устранению рубца.
Проведение реиннервации аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы с использованием жевательной ветви тройничного нерва на пораженной стороне и щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны через аутовставку икроножного нерва привносит дополнительное количество мотонейронов, а так же позволяет достичь симметричных движений на пораженной и здоровой стороне лица, что улучшает эстетический и функциональный результаты.