Результаты хирургического лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава у детей и подростков

УДК 616.728-46-001-089

С.В. СЕРГЕЕВ, А.В. АКИНФИЕВ, А.Г. ПЕТРОВ,

С.А. НИКОЛАЕВ, В.А. КИЧИГИН

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАССЕКАЮЩЕГО ОСТЕОХОНДРИТА КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Ключевые слова: рассекающий остеохондрит, коленный сустав, хирургическое лечение.

Изучены результаты артроскопического хирургического лечения рассекающего остео-хондрита коленного сустава у детей. Сформировано две группы наблюдения: группа с I-II стадиями болезни (основная) - 31 чел., группа с III-IV стадиями болезни (сравнительная) - 14 чел. Ближайшие результаты сопоставимы в обеих группах. Лучшие отдаленные результаты наблюдались в группе с I-II стадиями болезни.

S.V. SERGEEV, A.V. AKINFIEV, A.G. PETROV,

S.A. NIKOLAEV, V.A. KICHIGIN THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF OSTEOCHONDRITIS DISSECANS OF A KNEE JOINT IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Key words: osteochondritis dissecans, a knee joint, surgical treatment.

The results of arthroscopic surgical treatment of osteochondritis dissecans of a knee joint in children were studied. Two groups of monitoring were formed: arthroscopic treatment of I-II stages - 31 children, arthroscopic treatment of III-IV stages - 14 children. Immediate results are comparable in all the groups. The best long-term results were observed in groups of I-II stages.

Рассекающий остеохондрит коленного сустава (РОКС) - заболевание с относительно благоприятным, обратимым повреждением субхондральной кости, заканчивающийся отграничением, секвестрацией и нестабильностью костно-хрящевого фрагмента [8, 9, 13]. Причинами заболевания считаются травмы, ишемия, нарушения процесса оссификации, конституциональные и генетические факторы, физические перегрузки [8, 9]. Заболевание встречается с частотой 18 случаев на 100 тыс. у женщин и 29 случаев на 100 тыс. у мужчин [12]. Наиболее высока частота РОКС у детей в возрасте от 10 до 15 лет [6, 13].

В лечении используются оперативные и неоперативные методы. Неоперативное лечение показано для лечения стабильных поражений у детей с открытыми ростковыми зонами [8]. Традиционное консервативное лечение РОКС состоит в иммобилизации коленного сустава с частичной разгрузкой (4-6 недель) и применении методов физиотерапевтического воздействия. Показаниями к оперативному лечению РОКС у детей считаются нестабильные или отделенные костно-хрящевыми фрагменты, приближение возраста закрытия зоны роста и безуспешность консервативного лечения [8, 10]. В России показаниями к оперативному лечению детей является наличие нестабильных костно-хрящевых фрагментов или свободных внутрисуставных тел в последних стадиях заболевания [1, 2], что сужает показания к оперативному лечению по сравнению с зарубежными рекомендациями.

Методы оперативного лечения РОКС можно разделить на: 1) симптоматическое лечение (лаваж, дебриджмент); методы восстановления хряща (методы стимуляции костного мозга, остеохондральная трансплантация, индукция хондрогенеза); 3) эндопротезирование суставов; 4) фиксация костно-хрящевого фрагмента [11].

Хорошие и отличные результаты оперативного лечения наблюдаются более чем у 80% детей, часть из них даже имеет возможность вернуться к активным занятиям спортом [5, 13]. При закрытии зон роста отдаленные положительные результаты ле-

чения РОКС значительно хуже [4]. Обязательным условием достижения положительного результата является хорошее кровоснабжение субхондральной кости [3].

Таким образом, есть все предпосылки для широкого использования методов оперативного лечения у детей уже на ранних стадиях РОКС, так как у них чаще всего не закрыты зоны роста и имеется хорошее кровоснабжение субхондральной кости.

Цель исследования - сравнить ранние и отдаленные результаты оперативного лечения у детей на ранних стадиях (I-II стадии) и поздних стадиях (III-IV стадии) заболевания при артроскопическим доступе.

Материалы и методы. Проведен анализ 45 историй болезни детей с РОКС в возрасте от 5 до 17 лет, из них 35 мальчиков и 10 девочек. Сформировано 2 группы наблюдения.

Основная группа состояла из 31 ребенка, среди которых 6 девочек и 25 мальчиков, средний возраст пациентов 12,9±0,5 года, находившихся на лечении в ФГУ «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцраз-вития России в 2003-2010 гг. с I-II стадиями РОКС.

Сравнительная группа состояла из 14 детей, среди которых 4 девочки и 10 мальчиков, средний возраст пациентов 15,4±0,4 года, находившихся на лечении в ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России в 2003-2010 гг. с III и IV стадиями заболевания.

Изучали жалобы, анамнез заболевания, проводили клинический осмотр, рентгенографию коленного сустава в боковой, прямой и аксиальной проекциях, а также ультразвуковое исследование сустава. Для уточнения локализации поражения и состояния костно-хрящевой ткани назначали компьютерную томографию и магнитнорезонансную томографию коленного сустава. Артроскопия в качестве диагностического и лечебного метода проведена у всех пациентов.

Оперативные приемы осуществляли под общей или регионарной анестезией в асептических условиях в положении больного на спине, из стандартных доступов -переднелатерального (для оптики 30° фирмы «Karl Schorz) и переднемедиального (для инструментов).

В работе использовали способы стимуляции костного мозга: 1) абразивную хон-дропластику - резекцию суставного хряща с субхондральной костью; 2) создание микропереломов (микрофрактуринг) путем формирования множественных отверстий в субхондральной кости; 3) дриллинг (туннелизацию) - рассверливание участков субхондральной кости тонкой спицей [3].

По окончании операции сустав тщательно промывался физиологическим раствором, промывная жидкость аспирировалась. Сустав иммобилизировался, исключалась нагрузка на ногу (костыли). Средний срок иммобилизации составлял 3 недели. Активные движения в суставе разрешались на 5-7-й день после операции. Послеоперационная реабилитация включала иммобилизацию, физиотерапию и лечебную гимнастику.

Ближайшие (до года) и отдаленные (спустя год и более) результаты лечения оценивали по шкале Tegner-Lysholm [15].

Вычисляли среднее арифметическое и стандартную ошибку (М±т), относительные величины (р, %). Для оценки силы связи между качественными величинами вычисляли коэффициент ассоциации Юла (КА). О различиях между группами при использовании относительных величин судили по критерию х2. Различия считали значимыми при вероятности ошибки (р) менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Наибольшее количество случаев РОКС встречалось в возрастном промежутке от 10 до 15 лет - 32 ребенка (71,1%), 2 детей были в возрасте до 10 лет (4,4%), 11 детей (24,4%) были в возрасте от 16 до 18 лет.

I стадия РОКС диагностирована у 5 детей, II стадия - у 26 детей, III стадия -у 8 детей, IV стадия - у 6 детей. В 9 (20,0%) случаях наблюдалось двустороннее поражение, в 36 (80,0%) - одностороннее. Вовлечение в патологический процесс правого коленного сустава отмечалось в 20 случаях (44,4%), левого - 25 (55,6%). В патологический процесс внутренний мыщелок бедра вовлекался в 34 случаях (75,6%), латеральный мыщелок - в 5 случаях (11,9%), надколенник - в 6 случаях (13,3%).

Основными жалобами пациентов были припухлость сустава (44,1%), хромота (27,1%), ограничение движений в суставе (23,7%). При обследовании наблюдали припухлость в суставе, болезненность медиального мыщелка бедра при пальпации, ограничение сгибания и болезненность максимальном при сгибании. Клиническая картина была менее выражена в основной группе, что объяснимо более ранними стадиями болезни в данной группе (табл. 1).

Таблица1

Результаты объективного обследования коленного сустава

Клинические проявления Г руппа Рх2

основная

Припухлость сустава 54,8% (17) 71,4% (10) нд

Болезненность медиального мыщелка бедра при пальпации 54,8% (17) 50% (7) нд

Ограничение сгибания 16,1% (5) 42,9% (6) 0,05

Болезненность в коленном суставе при максимальном сгибании 38,7% (12) 28,6% (4) нд

Связь между высокими стадиями болезни с припухлостью сустава и ограничением сгибания в суставе была значимой. КА, соответственно, составил +0,35 (р > 0,05) и +0,59 (р = 0,05).

Далее представлены используемые оперативные приемы лечения РОКС и их сочетания у наших пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Используемые методы оперативного лечения РОКС

Методы лечения Г руппа Р Х2

основная сравнения

Симптоматическое лечение 100% 100% нд

дебриджмент (шейвирование хряща) 90,3% 50,0%

дебриджмент (моделирующая резекция хряща) 25,8% 85,7%

лаваж 100% 100%

Методы стимуляции костного мозга 100% 100% нд

дриллинг очага остеохондропатии 100% 0

дриллинг субхондральной кости 0 21,4%

микрофрактуринг субхондральной кости 0 71,4%

абразивная хондропластика 0 14,3%

Другие методы 0 100% <0,001

удаление суставных тел 0 42,9%

резекция диссаканта 0 57,1%

При оценке ранних результатов отмечали только хорошие и отличные результаты функции коленного сустава. Лучшие ранние результаты получены в основной группе (88,9% отличных результатов), хуже были результаты в сравнительной группе (75% отличных результатов).

При оценке поздних результатов лечения процент отличной функции коленного сустава снижался, но оставался самым высоким в основной группе - 50%, был ниже в сравнительной группе - 28,6%.

Суммарная доля хороших и отличных результатов функции коленного сустава в отдаленном периоде была лучше в основной группе - 81,3%, в сравнительной группе данный показатель составил 71,4%.

Восстановление функции сустава не зависело от локализации поражения, и результаты оказались сопоставимыми (табл. 3).

Таблица 3

Оценка функции коленного сустава по шкале Lysholm-Tegner (1985) в позднем восстановительном периоде при различной локализации очага

Локализация очага Оценка

неудовлетворительная и удовлетворительная хорошая и отличная

Внутренний мыщелок 33,3%

Наружный мыщелок 20%

Надколенник 25%

Не выявлено различий по ближайшим и отдаленным результатам между подгруппами мальчиков и девочек, а также между возрастными подгруппами.

По литературным данным, отдаленные результаты восстановления функции коленного сустава оперативного лечения хуже ранних результатов, что связывают с дегенерацией хрящевой ткани в позднем послеоперационном периоде. Это объясняют тем, что фиброзно-хрящевой регенерат не имеет прочностных свойств гиалинового хряща и быстрее подвергается износу [7, 14].

В нашем исследовании при оценке поздних результатов процент отличной функции коленного сустава закономерно снижался, но оставался самым высоким в основной группе 1-50%, был ниже в контрольной группе - 28,6%, что свидетельствует о преимуществах раннего оперативного лечения и можно объяснить высокими регенеративными способностями суставного хряща в детском организме.

Пациенты с ранними стадиями РОКС имели более высокую жизнеспособность очага остеохондропатии, меньшие дефекты хряща, а также средний возраст в этой подгруппе был на 2,5 года меньше, что, соответственно, говорило о более высокой регенеративной способности хряща и наличии открытых активных метафизарных зон роста у этой категории пациентов. Не удивительно, что оперативное лечение на ранних стадиях РОКС благодаря лучшей регенерации костно-хрящевой ткани имело лучшие ближайшие и отдаленные результаты по сравнению с оперативным лечением, проведенным на поздних стадиях болезни.

Выводы. 1. В ближайшем периоде наблюдения после оперативного лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава отмечены хорошие и отличные результаты, частота которых сопоставима в обеих группах наблюдения.

2. Лучшая функция коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде рассекающего остеохондрита коленного сустава достигается при использовании оперативного лечения на ранних стадиях болезни.

3. Не выявлено возрастно-половых различий ранних и поздних результатов оперативного лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава.

Литература

1. Выборнов Д.Ю., Крестьяшин В.М. Артроскопия в диагностике и лечении болезни Кенига и Левена у детей // II конгресс Российского артроскопического общества: сб. ст. М.: Изд-во РМАПО. 1997. С. 36-45.

2. Монахов В.В. Диагностика и методы артроскопического лечения больных с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава (клиническое исследование): дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2004. 149 с.

3. Aichroth P. Osteochondritis dissecans of the knee // J. Bone Joint Surg. 1971. Vol. 53, № 3. Р. 440-447.

4. Articular cartilage defects in the knee - basis, therapies and results / J. Fritz, P. Janssen, Ch. Gaissmaier et al. // Injury. 2008. Vol. 39, S. 1. P. 50-56.

5. Bauer M., Jonsson K., Linden B. Osteochondritis dissecans of the ankle. A 20-year follow-up study // J. Bone Joint Surg. 1987. Vol. 6-B, № 1, P. 93-96.

6. Bradle J., Dandy D.J. Osteochondritis dissecans and other lesions of the femoral // J. Bone Joint Surg. 1989. Vol. 71-B, № 3. P. 518-522.

7. Buckwalter J.A., Einhorn T.A., Bolander M.E., Cruess R.L. Healing of musculoskeletal tissues / eds. C.A. Rockwood Jr., D. Green. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1996. P. 261-304.

8. Cahill B.R. Osteochondritis dissecans of the knee: Treatment of juvenile and adult forms // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1995. № 3. P. 237-247.

9. Clanton T., DeLee J. Osteochondritis dissecans: history, pathophysiology and current treatment concept // Clin. Orthop. 1982. № 167. P. 50-64.

10. Ewing J.W., Voto S.J. Arthroscopic surgical management of osteochondritis dissecans of the knee // Arthroscopy. 1988. Vol. 4. P. 37-40.

11. Heir S. Focal cartilage defects in the knee: dissertation for the degree PhD / Faculty of Medicine University of Oslo. Oslo, 2011. 181 p.

12. JanosP.E., Kovacs G. Knee osteochondritis dissecans. California (U.S.A.): Univ. California, 2002. P. 38.

13. Functional and radiographic outcome of juvenile osteochondritis dissecans of the knee treated with transarticular arthroscopic drilling / M.S. Kocher, L.J. Micheli, M. Yaniv et al. // Am. J. Sports Med. 2001. Vol. 29, № 5. P. 562-566.

14. Mitchell N., Shefhard N. The resurfacing of adult rabbit articular cartilage by multiple perforations // J. Bone Joint Surg. 1976. Vol. 58. P. 230-233.

15. Tegner Y., Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries // Clin. Orthop. Relat. Res. 1985. № 198. P. 43-49.

СЕРГЕЕВ СЕРГЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ - травматолог-ортопед, Городская детская больница № 3, Россия, Чебоксары; аспирант, Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И Турнера, Россия, Санкт-Петербург (drsergey331@rambler.ru).

SERGEEV SERGEY VLADISLAVOVICH - traumatologist-orthopedist, Municipal Pediatric Hospital № 3, Russia, Cheboksary; post-graduate student, Research Pediatric Orthopaedic Institute named after G.I. Turner, Russia, St. Petersburg.

АКИНФИЕВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (petrov. kdx@yandex. ru).

AKINfIeV ALEXANDER VLADIMIROVICH - doctor of medical sciences, professor of Pediatric Surgery Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

ПЕТРОВ АНДРЕЙ ГЕОРГИЕВИЧ - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (dr.petrov-a. g@yandex. ru).

PETROV ANDREW GEORGIEVICH - candidate of medical sciences, assistant professor of Pediatric Surgery Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

НИКОЛАЕВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ - травматолог-ортопед, Городская детская больница № 3, Россия, Чебоксары.

NIKOLAEV SERGEY ANATOLYEVICH - traumatologist-orthopedist, Municipal Pediatric Hospital № 3, Russia, Cheboksary.

КИЧИГИН ВАДИМ АЛЕКСАНДРОВИЧ. См. с. 440._________________________________________________