СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ИНВАГИНАЦИОННОГО ПАНКРЕАТОЕЮНОАНАСТОМОЗА
METHOD FOR APPLYING INVAGINATION PANCREATOJEJUNOANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для наложения анастомоза между тонкой кишкой и дистальной частью поджелудочной железы.
Наложение панкреатоеюноанастомозов после резекции поджелудочной железы сопровождается развитием его несостоятельности в 10-30% случаев, что утяжеляет течение послеоперационного периода, удорожает лечение, увеличивает количество летальных исходов.
Известен способ наложения инвагинационного панкреатоеюноанастомоза «конец в конец». К мобилизованной на 3-4 см от границы пересечения культе поджелудочной железы подводят начальную петлю тощей кишки с открытым просветом. Путем наложения нескольких швов на слизистую тощей кишки со стороны ее просвета или с помощью зажимов Алиса кишку выворачивают слизистой наружу. Иногда эту часть слизистой иссекают. Непрерывным или отдельными швами сшивают паренхиму среза железы, захватывая ее до 1 см, и слизистую тощей кишки в месте образовавшегося ее перегиба, избегая вовлечения в швы протока железы. Далее край стенки кишки наворачивают на культю поджелудочной железы и накладывают ряд отдельных швов между железой и краем кишки по всей окружности. (Кубышким В.А., Вишневский В.А. // Рак поджелудочной железы. - Москва Медпрактика-М, 2003. - С.238).
Недостатками способа являются техническая сложность формирования анастомоза, травма поджелудочной железы за счет значительной мобилизации ее края и из-за прорезывания швов при их завязывании на мало измененной ее ткани, невозможность наложения анастомоза при несоответствии размеров пересеченной поджелудочной железы и анастомозируемой с ней петли тонкой кишки.
Технический результат: упрощение наложения панкреатоеюноанастомоза, повышение его надежности, профилактика осложнений.
Данный результат достигается за счет упрощения инвагинации пересеченной поджелудочной железы в просвет тонкой кишки, уменьшения травмы поджелудочной железы при завязывании швов, особенно при мало измененной ее ткани, адаптации размеров пересеченной поджелудочной железы и анастомозируемой с ней петли тонкой кишки.
Способ осуществляют следующим образом. Дистальный фрагмент поджелудочной железы мобилизуют на 1 см от границы пересечения. Главный панкреатический проток интубируют полихлорвиниловой трубкой. Выкраивают петлю тонкой кишки по Ру. Проводят эту петлю позади поперечной ободочной кишки. Мобилизуют конец анастомозируемой петли тонкой кишки на расстоянии, в 2 раза большем (2 см), чем дистальный фрагмент поджелудочной железы. На край этой петли для удобства манипулирования накладывают Г-образный зажим. Первый ряд анастомоза формируют отдельными швами. Захватывают серозу тонкой кишки и ткань поджелудочной железы. Швы сразу не завязывают, берут на держалки, это обеспечивает визуальный контроль наложения швов на заднюю поверхность поджелудочной железы. Первый ряд швов на кишке накладывают на расстоянии 1,5-2 см ее края, на железе - на расстоянии 1 см. Начинают накладывать швы с кишки, продолжая на железе. Это дает возможность контролировать положение воротной вены и предотвращает ее травму. Крайние швы первого ряда на кишке накладывают не строго по брыжеечному и противобрыжеечному краям, а отступя от этих краев таким образом, что в формировании первого ряда швов участвует 1/3 диаметра тонкой кишки, в то время как поджелудочная железа задействована по всей своей ширине. Когда все швы первого ряда наложены, их натягивают, петля тонкой кишки скользит по нитям и подводится к железе, после чего швы завязывают. Для наложения второго ряда задней стенки анастомоза просвет кишки вскрывают также на 1/3 ее диаметра, крайние швы первого ряда служат границей среза. Срез кишки располагают на уровне среза железы. Второй ряд задней губы формируют узловыми швами, снова захватывают серозу тонкой кишки и ткань поджелудочной железы. Использование для формирования задней стенки анастомоза 1/3 диаметра тонкой кишки создает ее избыток по ширине и позволяет наложить анастомоз при несоответствии размеров пересеченной поджелудочной железы и анастомозируемой с ней петли тонкой кишки. Для наложения внутреннего ряда передней стенки анастомоза оставшуюся часть тонкой кишки пересекают непосредственно под зажимом. Линия пересечения оставшихся небольших участков тонкой кишки по брыжеечному и противобрыжеечному краям задней стенки анастомоза проходит косо между угловыми швами и зажимом. Таким образом формируют избыток передней стенки тонкой кишки. Для наложения внутреннего ряда передней стенки панкреатоеюноанастомоза используют узловые внутренние швы. Второй ряд передней стенки анастомоза начинают с наложения краевых швов. Шов начинают с поджелудочной железы. Вкол иглы производят по краю железы. Выкол происходит непосредственно у линии предыдущих швов. Вкол на тонкой кишке производят, отступя от предыдущей линии швов на 1 см по брыжеечному, а при наложении верхнего шва - по противобрыжеечному, краю. При затягивании краевых швов за счет избытка стенки кишки как по длине, так и по ширине происходит свободная инвагинация поджелудочной железы в просвет тонкой кишки. Затем накладывают оставшиеся швы ряда, захватывают серозу кишки и ткань поджелудочной железы. Введение в главный панкреатический проток полихлорвиниловой трубки помогает избежать лигирования протока и позволяет захватывать в шов достаточное количество ткани железы. Петлю тонкой кишки фиксируют в окне брыжейки толстой кишки.
Примеры конкретного выполнения.
Пример 1. Б-й X., 48 лет. История болезни №13151/547. Диагноз. Полный наружный сформированный панкреатический свищ. Раннее больной перенес тяжелый острый панкреатит. Был оперирован по поводу инфицированного крупноочагового панкреонекроза.
Оперирован по разработанному способу. Верхняя срединная лапаротомия с иссечением старого операционного рубца. В брюшной полости выраженный спаечный процесс. Петли тонкой кишки спавшиеся, в едином конгломерате. Желудочно-ободочная связка раннее была лигирована. Малая сальниковая сумка запаяна. Сращения брюшной полости рассечены тупым и острым путем. Задняя стенка желудка отделена от поджелудочной железы. Обнаружено, что в области перешейка имеется полный перерыв железы. Сохранен небольшой мостик ткани по нижнему краю железы. Главный панкреатический проток в дистальном фрагменте раннее был дренирован полихлорвиниловой трубкой. Пересечена сохранившаяся часть перешейка. Мобилизован дистальный фрагмент железы на протяжении 1 см. Проксимальный конец железы по линии перерыва ушит Z-образными швами. Тонкая кишка пересечена в 40 см от связки Трейца. В 60 см дистальнее места пересечения наложен тонкотонкокишечный анастомоз «конец-в-бок». Ушито окно брыжейки. Мобилизован конец анастомозируемой петли тонкой кишки на расстоянии 2 см от его края. На край этой петли для удобства манипулирования наложен Г-образный зажим. Первый ряд анастомоза сформирован отдельными швами. Швы сразу не завязывали, брали на держалки, что позволило контролировать наложение швов на заднюю поверхность поджелудочной железы. Первый ряд швов на кишке наложен на расстоянии 1,5 см от ее края, на железе - на расстоянии 1 см. Начинали накладывать швы с кишки, продолжая на железе, что дало возможность контролировать положение воротной вены и предотвратило ее травму. Крайние швы первого ряда на кишке наложены не строго по брыжеечному и противобрыжеечному краям, а отступя от этих краев таким образом, что в формировании первого ряда швов задействовано 1/3 диаметра тонкой кишки, в то время как поджелудочная железа была задействована по всей своей ширине. Для наложения второго ряда задней стенки анастомоза просвет кишки вскрыт также на 1/3 ее диаметра, крайние швы первого ряда служили границей среза. Срез кишки расположили на уровне среза железы. Второй ряд задней губы сформирован узловыми швами с захватом серозы тонкой кишки и капсулы поджелудочной железы. Использование для формирования задней стенки анастомоза 1/3 диаметра тонкой кишки создало ее избыток по ширине и позволило наложить анастомоз при несоответствии размеров пересеченной поджелудочной железы и анастомозируемой с ней петли тонкой кишки. Для наложения внутреннего ряда передней стенки анастомоза оставшаяся часть тонкой кишки пересечена непосредственно под зажимом. Линия пересечения оставшихся небольших участков тонкой кишки по брыжеечному и противобрыжеечному краям задней стенки анастомоза расположена косо между угловыми швами и зажимом. Таким образом сформирован избыток передней стенки тонкой кишки. Внутренний ряд передней стенки панкреатоеюноанастомоза наложен узловыми внутренними швами. Второй ряд передней стенки анастомоза начат с наложения краевых швов. Вкол иглы произведен по краю железы. Выкол происходил непосредственно у линии предыдущих швов. Вкол на тонкой кишке производили, отступя от предыдущей линии швов на 1 см по брыжеечному, а при наложении верхнего шва - по противобрыжеечному, краю. При затягивании краевых швов за счет избытка стенки кишки как по длине, так и по ширине поджелудочная железа свободно инвагинирована в просвет тонкой кишки. Затем наложены оставшиеся швы ряда. Таким образован был сформирован инвагинационый панкреатоеюноанастомоз с выключенной Ру петлей тонкой кишки. Брюшная полость осушена, дренирована трубчатым дренажом, подведенным к зоне панкреатоеюноанастомоза и выведенным в правой люмбодорзальной области. Послойное ушивание раны.
В дальнейшем наступило выздоровление больного.
Пример 2. Б-й К., 47 лет. История болезни №26194/971. Диагноз. Хронический панкреатит. Неполный сформированный свищ поджелудочной железы.
Больной оперирован по разработанному способу. Верхняя срединная лапаротомия с иссечением старого операционного рубца. В брюшной полости выпота нет. Выраженные сращения, особенно в верхнем этаже брюшной полости, которые разделены тупым и острым путем. Печень не увеличена, с острым, ровным краем. Желчный пузырь спавшийся, пальпаторно конкременты в его полости не определяются. Желудок не увеличен, рубцов, язвенных дефектов на его стенке нет. Селезенка не увеличена. Петли тонкой кишки спавшиеся, хорошо перестальтируют, без налета фибрина. Лигирована желудочно-ободочная связка. Малая сальниковая сумка запаяна. После разделения сращений осмотрена поджелудочная железа. Тело и хвост поджелудочной железы не увеличены, деревянистой плотности, без дольчатой структуры. В области перешейка имеется полный анатомический перерыв поджелудочной железы. На срезе дистального фрагмента железы заканчивается узкий свищевой ход. Головка железы небольших размеров, плотно-эластической консистенции, с дольчатой структурой. Краевая резекция дистального фрагмента поджелудочной железы, обнаружен вирсунгов проток диаметром 1 мм. В последний введена полихлорвиниловая трубка. Тонкая кишка пересечена в 40 см от связки Трейца. В 70 см дистальнее места пересечения наложен тонкокишечный анастомоз «конец-в-бок». Ушито окно брыжейки. Мобилизован дистальный фрагмент железы на протяжении 1 см. Выкроенная по Ру петля тонкой кишки проведена позади поперечной ободочной кишки. Мобилизован конец анастомозируемой петли тонкой кишки на расстоянии 2 см от его края. На край этой петли для удобства манипулирования наложен Г-образный зажим. Первый ряд анастомоза сформирован отдельными швами. Швы сразу не завязывали, брали на держалки, это обеспечивало визуальный контроль наложения швов на заднюю поверхность поджелудочной железы. Первый ряд швов на кишке наложен на расстоянии 1,5 см от ее края, на железе - на расстоянии 1 см. Начинали накладывать швы с кишки, продолжая на железе, что дало возможность контролировать положение воротной вены и предотвратило ее травму. Крайние швы первого ряда на кишке наложены не строго по брыжеечному и противобрыжеечному краям, а отступя от этих краев таким образом, что в формировании первого ряда швов задействовано 1/3 диаметра тонкой кишки, в то время как поджелудочная железа была задействована по всей своей ширине. Для наложения второго ряда задней стенки анастомоза просвет кишки был вскрыт также на 1/3 ее диаметра, крайние швы первого ряда служили границей среза. Срез кишки расположили на уровне среза железы. Второй ряд задней губы сформирован узловыми швами с захватом серозы тонкой кишки и ткани поджелудочной железы. Использование для формирования задней стенки анастомоза 1/3 диаметра тонкой кишки создало ее избыток по ширине и позволило наложить анастомоз при несоответствии размеров пересеченной поджелудочной железы и анастомозируемой с ней петли тонкой кишки. Для наложения внутреннего ряда передней стенки анастомоза оставшаяся часть тонкой кишки пересечена непосредственно под зажимом. Линия пересечения оставшихся небольших участков тонкой кишки по брыжеечному и противобрыжеечному краям задней стенки анастомоза расположена косо между угловыми швами и зажимом. Таким образом сформирован избыток передней стенки тонкой кишки. Внутренний ряд передней стенки панкреатоеюноанастомоза наложен узловыми внутренними швами. Второй ряд передней стенки анастомоза начат с наложения краевых швов. Вкол иглы произведен по краю железы. Выкол происходил непосредственно у линии предыдущих швов. Вкол на тонкой кишке производили, отступя от предыдущей линии швов на 1 см по брыжеечному, а при наложении верхнего шва - по противобрыжеечному, краю. При затягивании краевых швов за счет избытка стенки кишки как по длине, так и по ширине поджелудочная железа свободно инвагинирована в просвет тонкой кишки. Затем наложены оставшиеся швы ряда. Петля тонкой кишки фиксирована в окне брыжейки толстой кишки. Таким образован был сформирован позадиободочный инвагинационый панкреатоеюноанастомоз с выключенной Ру петлей тонкой кишки. Брюшная полость промыта раствором фурацилина, осушена, дренирована трубчатым дренажом в правом подпеченочном пространстве к наложенному панкреатоеюноанастомозу. Послойное ушивание раны.
Выздоровление.
Пример 3. Б-я К., 24 лет. История болезни №22959/901. Диагноз. Закрытая травма живота. Полный поперечный разрыв двенадцатиперстной кишки. Повреждение головки поджелудочной железы с повреждением периампулярных структур. Больная оперирован по разработанному способу. Верхняя срединная лапаротомия. В свободной брюшной полости 500 мл крови и сгустков. Имеется пропитывание забрюшинной клетчатки справа кишечным содержимым. На границе нисходящей и нижней горизонтальной части ДПК выявлен полный поперечный ее разрыв. Разрыв в горизонтальной плоскости распространяется на головку и перешеек поджелудочной железы, таким образом, что головка представлена двумя отдельными фрагментами. По линии разрыва в ткани железы видны полностью пересеченные общий желчный и главный панкреатический проток. Линия разрыва головки железы заканчивается у правого края верхней брыжеечной вены. Последняя не повреждена. Перешеек, тело и хвост поджелудочной железы не увеличены, эластической консистенции, дольчатой структуры, без подкапсульных гематом. Диагностировано повреждение поджелудочной железы IV степени, что послужило показанием к панкреатодуоденальной резекции, учитывая стабильное состояние больной. Лигирована пузырная артерия и пузырный проток. Холецистэктомия от шейки. Ложе пузыря коагулировано, удовлетворительный гемостаз. Тонкая кишка пересечена на расстоянии 40 см от связки Трейца. Начальный отдел ее мобилизован, проведен под верхними брыжеечными сосудами слева направо. Общий желчный проток диаметром 3 мм, пересечен в супрадуоденальном его отделе. Выполнен туннель под перешейком поджелудочной железы. Поджелудочная железа пересечена по перешейку. По линии среза в дистальном фрагменте железы визуализирован главный панкреатический проток диаметром 1 мм, который интубирован полихлорвиниловой трубкой. ДПК пересечена на 2 см ниже привратника. Последовательно мобилизован и удален панкреатодуоденальный комплекс, представленный в виде двух фрагментов. Тонкая кишка пересечена на расстоянии 50 см от орального конца. В 70 см дистальнее места пересечения наложен тонкокишечный анастомоз «конец в бок», ушито окно брыжейки. Мобилизован дистальный фрагмент железы на протяжении 1 см. Выкроенная по Ру петля тонкой кишки проведена позади поперечной ободочной кишки. Мобилизован конец анастомозируемой петли тонкой кишки на расстоянии, в 2 раза большем, чем дистальный фрагмент поджелудочной железы. На край этой петли для удобства манипулирования наложен Г-образный зажим. Первый ряд анастомоза сформирован отдельными швами. Швы сразу не завязывали, брали на держалки, это обеспечивало визуальный контроль наложения швов на заднюю поверхность поджелудочной железы. Первый ряд швов на кишке наложен на расстоянии 1,5 см от ее края, на железе - на расстоянии 1 см. Начинали накладывать швы с кишки, продолжая на железе, что дало возможность контролировать положение воротной вены и предотвратило ее травму. Крайние швы первого ряда на кишке наложены не строго по брыжеечному и противобрыжеечному краям, а отступя от этих краев таким образом, что в формировании первого ряда швов задействовано 1/3 диаметра тонкой кишки, в то время как поджелудочная железа была задействована по всей своей ширине. Для наложения второго ряда задней стенки анастомоза просвет кишки был вскрыт также на 1/3 ее диаметра, крайние швы первого ряда служили границей среза. Срез кишки расположили на уровне среза железы. Второй ряд задней губы сформирован узловыми швами с захватом серозы тонкой кишки и ткани поджелудочной железы. Использование для формирования задней стенки анастомоза 1/3 диаметра тонкой кишки создало ее избыток по ширине и позволило наложить анастомоз при несоответствии размеров пересеченной поджелудочной железы и анастомозируемой с ней петли тонкой кишки. Для наложения внутреннего ряда передней стенки анастомоза оставшаяся часть тонкой кишки пересечена непосредственно под зажимом. Линия пересечения оставшихся небольших участков тонкой кишки по брыжеечному и противобрыжеечному краям задней стенки анастомоза расположена косо между угловыми швами и зажимом. Таким образом сформирован избыток передней стенки тонкой кишки. Внутренний ряд передней стенки панкреатоеюноанастомоза наложен узловыми внутренними швами. Второй ряд передней стенки анастомоза начат с наложения краевых швов. Вкол иглы произведен по краю железы. Выкол происходил непосредственно у линии предыдущих швов. Вкол на тонкой кишке производили, отступя от предыдущей линии швов на 1 см по брыжеечному, а при наложении верхнего шва - по противобрыжеечному, краю. При затягивании краевых швов за счет избытка стенки кишки как по длине, так и по ширине поджелудочная железа свободно инвагинирована в просвет тонкой кишки. Затем наложены оставшиеся швы ряда, захватывая серозу кишки и ткань железы. Таким образован был сформирован инвагинационный позадиободочный панкреатоеюноанастомоз «конец-в-конец» с выключенной по Ру петлей тонкой кишки на потерянном дренаже главного панкреатического протока. Петля кишки фиксирована в окне мезоколон. Затем наложены гепатикоеюноанастомоз однорядным швом и двурядный дуоденоеюноанастомоз. Брюшная полость помыта раствором фурацилина, осушена, дренирована трубчатым дренажом в правом подпеченочном пространстве. Послойное ушивание раны. Выздоровление.