Возможности лучевых методов исследования в диагностике узловых образований аксиллярной области

ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ АКСИЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ

В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, М.Л. Мазо, З.Д. Аминов

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава, Маммологический центр Росздрава

CAPACITIES OF RADIATION STUDIES IN THE DIAGNOSIS OF NODULAR MASSES IN THE AXILLARY AREA: A

REVIEW OF LITERATURE

V.P. Kharchenko, N.I. Rozhkova, M.L. Mazo, Z.D. Aminov Russian X-ray Radiology Research Center, Russian Ministry of Health Mammology Center, Russian Ministry of Health

The problem of differential diagnosis of the diseases included in the axillary nodular mass syndrome is solved in many directions among which radiation diagnostic techniques are prominent.

At the same time there are still a great variety of unsolved problems lowering the efficiency and treatment and the life of quality to the present day. Thus, the most informative, economic, and available study has not been determined. Despite the long-term experience in applying different diagnostic techniques, there is not a well-defined X-ray sonographic .semiotics of different conditions of an enlarged lymph node. A diversity of existing studies is now and then underused due to the absence of an optimal examination algorithm.

The aforesaid supports the fact that it is important to continue investigations in this area, by extending the range of new diagnostic procedures from molecular biology and other areas.

Злокачественные опухоли молочной железы (19,4%) являются ведущей онкологической патологией у женщин, что делает их актуальной медицинской и социальной проблемой для большинства стран мира. На протяжении последних десятилетий заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) возрастает в большинстве стран мира ежегодно примерно на 3%.

По данным В.И. Чиссова и соавт., несмотря на кажущуюся доступность и простоту в обследовании молочной железы, частота выявления запущенных форм заболеваний этого органа велика: у 25,5% пациенток выявлен РМЖ III стадии, у 12,3% — IV стадии [1]. Опасность злокачественных заболеваний заключается в их метастазировании.

На современном этапе клинической онкологии проблема состоит не столько в усовершенствовании методов лечения рака, сколько в поисках путей раннего распознавания.

Остаются трудности в диагностике опухолей, расположенных в аксиллярной области, так как эта зона не полностью охватывается при маммографии. Особую важность приобретает уточнение распространенности процесса по регионарным лимфатическим узлам, поскольку их метастатическое поражение диктует необходимость адекватного лечения в пред- и послеоперационном периоде.

При осмотре возможных (предполагаемых) зон регионарного метастазирования разработан ряд критериев, позволяющих визуализировать и проводить дифференциальную диагностику выявленных узловых образований. Но, несмотря на важность проблемы, остаются значительные труд-

ности в дифференциальной диагностике измененных лимфатических узлов.

В настоящее время наиболее распространенными методами дифференциальной диагностики являются клинический, рентгенологический и ультразвуковой метод. Однако активное внедрение магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии, маммосцинтиграфии ставит перед исследователями задачи по разработке новых диагностических алгоритмов обследования. Клинический осмотр

При клиническом осмотре точность выявления доброкачественных изменений молочных желез составляет лишь 59,5%, при раке — 60% [2].

Клинический метод выявления увеличенных подмышечных лимфатических узлов считался основным, несмотря на низкую чувствительность (от 50 до 88%). При этом он имеет существенные ограничения. Так, глубоко залегающие лимфатические узлы не определяются при пальпации, что нередко связано с опытом исследователя [3].

В распознавании опухолевой инвазии метод пальпации недостаточно эффективен — частота ошибок при выявлении метастазов достигает 32—45,8% [4]. Сопоставление клинических и гистологических результатов исследования показало, что клиническая гиподиагностика поражения узлов составляет 20—73,5%, частота гипердиагностики инвазии рака в узлы также колеблется в широких пределах (от 12 до 38,3%) [3].

Маммография

Рентгеновская маммография на протяжении десятилетий — основной скрининговый и уточня-

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2 ’2006

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2 ’2006

ющий метод в диагностике заболеваний молочной железы, так называемый золотой стандарт [3, 5].

Многопроекционная маммография информативна в 92,6% случаев при выявлении патологии молочной железы. Частота ложноположительных заключений составляет 4,9%, а ложноотрицательных — 2,5% [3].

Чувствительность маммографии в выявлении доброкачественной патологии молочной железы составляет 52—84% [3, 6]. Этот показатель возрастает с увеличением размера узлового образования. Чувствительность рентгеновской маммографии в выявлении РМЖ составляет, по данным разных авторов, 50—92% [6]. При этом не-пальпируемые карциномы, наименьший размер которых 0,5 см, выявляют при маммографии в 76% случаев. В исследовании H.R. Chang и соавт. [5] диагноз РМЖ в 32% случаев был поставлен исключительно при помощи маммографии.

Применение аксиллографии позволяет выявить в ряде случаев непальпируемые лимфатические узлы с метастатическим поражением или гиперплазией, однако чувствительность в дифференциальной диагностике при этом остается низкой — 27,4% [2]. По данным А.П. Баженовой и соавт. [4], лимфатические узлы выявлялись в 26,5% случаев, из них у 31% больных — 2б и 3б стадией заболевания метастатической природы, у 17,2% — неспецифической природы. При этом исследования проводились на рентгенодиагностическом аппарате общего назначения.

Применение контрастных рентгенологических методов исследования не дало ожидаемого результата. Пневмоаксиллография позволила выявить лимфоузлы у 76,5% пациентов (Н.Н. Бражников, Л.Д. Линденбратен, 1965), но дифференцировать гиперплазированный лимфатический узел от метастатического было также затруднительно.

Правильная трактовка лимфограмм затруднительна в связи с тем, что изменения в лимфатических узлах и сосудах могут быть обусловлены не только метастазами рака, но и фибролипомато-зом, воспалительным и спаечным процессом, а также ввиду многообразия вариантов строения лимфатической системы. Совпадение данных лимфографического и гистологического исследований, по данным разных авторов, колебалось в пределах от 50 до 95%, в связи с чем метод не получил широкого применения.

Таким образом, рентгеновская маммография дает определенную информацию о состоянии ак-силлярной области, но эффективность ее невысока. Сонография

Значительно более информативным и объективным методом является ультразвуковое исследование (эхография, сонография).

До середины 1990-х годов в литературе указывалось, что структура нормальных лимфатических узлов неразличима при эхографии, особенно при их размерах менее 5 мм [7]. Использование новых технологий сонографии позволяет не только выявлять пораженные лимфатические узлы менее 5 мм, но и визуализировать неизмененные лимфатические узлы менее 10 мм, а в ряде случаев удается выявлять субклинические метастазы (опухолевый очаг от 3 мм). Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению формы лимфатического узла и изменению соотношения поперечного и продольного диаметров, изменяет его внутреннюю эхоструктуру

Серошкальная эхография существенно превосходит возможности пальпации и рентгенографии в определении природы увеличения лимфатических узлов. По данным литературы, до 55% визуализируемых при таком исследовании и вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов являются непальпируемыми. Чувствительность ультразвукового метода в В-режиме составляет, по данным разных авторов, 72—88%.

Вместе с тем имеются определенные трудности дифференциальной ультразвуковой диагностики, связанные с целым рядом причин. Эхоген-ность лимфатического узла при метастатическом поражении определяется строением первичного очага и степенью замещения лимфоидной ткани на опухолевую. Чем меньше остается нормальных элементов лимфатического узла, тем однороднее структура образования и ниже его эхогенность.

Три гистологические формы (метастазы плоскоклеточного рака, меланомы и железистого рака щитовидной железы) при ультразвуковом исследовании разделяются с высокой степенью достоверности — 91,4% [7].

При разных заболеваниях лимфатические узлы могут иметь различную эхогенность и внутреннее строение, при этом возможно наличие каль-цинатов.

Таким образом, ультразвуковой метод обладает большими возможностями в распознавании аксиллярных лимфатических узлов, но имеет ряд ограничений при дифференциальной диагностике, что заставляет обратиться к другим дополнительным методам исследования.

Оценка васкуляризации образований

Изучением сосудистой анатомии злокачественных опухолей молочных желез занимались многие исследователи. В результате анализа накопленного опыта было установлено, что сочетание серошкальной эхографии со спектральными и цветовыми допплерографическими методиками при опухолевом поражении молочных желез позволяет повысить чувствительность ультразвукового исследования с 82—97 до 93—99%. При этом ряд

исследователей указывают на возрастание специфичности с 59 до 83—88 и даже до 97% [8].

Вместе с тем, по мнению С. Sohn и соавт. [9], невозможно абсолютно точно определить природу опухоли с помощью цветового допплеровского картирования. S. Delorme также указывает на невозможность верной оценки объема кровотока и плотности микрососудов, так как допплеросоно-графия не определяет капиллярный кровоток.

Наибольшее число авторов выделяют следующие критерии, на которых основывается дифференциальная диагностика: выявление артерио-венозных шунтов; пиковая систолическая скорость кровотока; конечная диастолическая скорость кровотока; выявление более трех питающих сосудов; извитость хода и колебание калибров сосудов; отсутствие конечной диастолической составляющей в сосудах, располагающихся внутри опухолевого узла; разность индексов резистентности при сравнении сосудов одной опухоли; индекс резистентности [10, 11].

С учетом ряда ограничений метода некоторые исследователи отводят цветокодированным методикам допплерографии четвертое место в алгоритме обследования молочных желез после клинического осмотра, рентгеновской и ультразвуковой маммографии.

Рентгеновская компьютерная томография

Первая отечественная работа по применению рентгеновской компьютерной томографии для исследования молочной железы появилась в 1987 г. Н.Ф. Шишмарева [12] показала определенные возможности этого метода в изучении структуры молочной железы. Информативность данного исследования в выявлении РМЖ составляет 60—62%. Из рентгеновских методов диагностики только рентгеновская компьютерная томография позволяет увидеть все группы лимфатических узлов. По единодушному мнению многих исследователей, этот метод помогает получить информацию в сложных диагностических случаях: при рецидиве опухоли и локализации новообразования в ретромаммарном пространстве [6, 13]. Отмечено большое значение компьютерной томографии в дообследовании больных для обнаружения метастазов в лимфатические узлы аксиллярных и подключичных областей. По данным ряда авторов, это исследование имеет преимущество перед маммографией в диагностике диффузных форм РМЖ. Но, несмотря на все достоинства, рентгеновская компьютерная томография считается нерентабельной, так как молочная железа доступна для исследования более простыми, экономически выгодными и эффективными методами, а мягкие ткани аксиллярной области хорошо визуализируются при сонографии — дешевом, бездозовом, доступном исследовании.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время развивается чрезвычайно динамично. Метод дает возможность получить качественное изображение молочной железы в любой плоскости, а отсутствие лучевой нагрузки позволяет при необходимости неоднократно повторять обследование. С увеличением количества сверхбыстрых программ время исследования неуклонно сокращается и не превосходит таковое маммографии и ультразвукового сканирования — в среднем исследование продолжается 10—20 мин. Метод с высокой точностью позволяет оценить состояние аксиллярной области, ретромаммарное пространство со всеми слоями грудной стенки, регионарные лимфатические коллекторы. Все это дает возможность адекватно оценить степень распространенности процесса. Достоинством метода является визуализация раковых узлов в протезированной грудной железе [14].

В настоящее время проводятся исследования эффективности контрастной (динамической) МРТ-маммографии. При контрастировании возможно точное определение размера опухоли, что при рентгенологическом исследовании бывает достаточно сложно. Информативность контрастной МРТ-маммографии обусловлена возможностью обнаружения неоваскуляризации злокачественной опухоли диаметром более 2,0 мм.

Работ, посвященных дифференциальной диагностике состояния аксиллярных лимфатических узлов, практически нет.

Маммосцинтиграфия

Маммосцинтиграфия — метод диагностики патологии молочной железы по визуальной картине распределения в ее ткани диагностических радиофармпрепаратов (РФП), обладающих повышенной тропностью к злокачественным новообразованиям молочной железы. Маммосцинтигра-фия выполняется как с помощью гамма-камеры (планарного сканирования и эмиссионной гамма-томографии), так и методом позитронной эмиссионной томографии.

Маммосцинтиграфия выполняется либо как изолированная сцинтиграфия собственно молочной железы, либо как полипозиционная сцинти-графия грудной клетки, либо как однофотонная эмиссионная компьютерная томография области молочных желез и грудной клетки.

Оценка метастазирования по данным аккумуляции онкотропных РФП в первичном узле и метастатически пораженных лимфоузлах проводится на основе двух подходов: непосредственной визуализации пораженных лимфоузлов по накоплению в них опухолетропных агентов и на основе анализа показателей аккумуляции РФП, позволяющих характеризовать биологические особенно-

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2 ’2006

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2 ’2006

сти опухоли, прямо связанные с агрессивностью метастазирования.

Роль маммосцинтиграфии с 99тТс-МИБИ в выявлении первичного узла РМЖ изучена достаточно детально и представлена в большом количестве исследований. Чувствительность метода зависит от размера опухолевого узла. Так, при Т1а (до 0,5 см) она составляет всего лишь 0,26, при Т1Ь (до 1 см) — 0,56, а при Т1с (до 2 см) — 0,95, что незначительно отличается от Т2 — 0,97 [15]. При этом специфичность маммосцинтиграфии весьма высока — 0,89.

Визуализация метастатического поражения лимфоузлов производится с чувствительностью и специфичностью, уступающими эффективности диагностики первичного узла РМЖ. Так, планарная сцинтиграфия аксил-лярных впадин при маммосцинтиграфии с 99тТс-МИБИ, по данным отечественных авторов, обладает чувствительностью 85% в выявлении аксиллярных метастазов [15]. Столь же высоки показатели у R. ТаП^ег (чувствительность 84% при специфичности 91%) или у СЛ. Регге (чувствительность 91%, диагностическая точность 84%).

Метод радионуклидной индикации метастатически измененных лимфатических узлов также широко применяется для определения «сторожевого узла». Точность и чувствительность метода составляют 96,8 и 93,2% соответственно (В.П. Ле-тягин, 2003).

Методика позволяет значительно сократить объем хирургического вмешательства на зонах ре-

гионарного метастазирования и может быть рекомендована для широкого применения.

Таким образом, несмотря на определенную сравнительно высокую диагностическую точность, маммосцинтиграфию можно считать эффективной, но трудозатратной методикой с большой длительностью процедуры. Доступность метода ограничена также недостаточной технической оснащенностью многих учреждений здравоохранения.

Подводя итог, следует отметить, что проблема дифференциальной диагностики заболеваний, входящих в синдром узлового образования аксил-лярной области, решается по многим направлениям, среди которых методы лучевой диагностики занимают ведущее место.

Вместе с тем до настоящего времени остается целый ряд нерешенных проблем, снижающих эффективность лечения и качество жизни больных. Так, не определен наиболее информативный, экономичный и доступный метод исследования. Несмотря на длительный опыт использования различных диагностических методов, не имеется четкой рентгеносонографической семиотики различных состояний увеличенного лимфатического узла. Многообразие существующих методов исследования порой нерационально используется в связи с отсутствием оптимального алгоритма обследования.

Вышесказанное подтверждает важность продолжения исследований в данной области с расширением спектра новых диагностических методик из области молекулярной биологии и пр.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2004.

2. Араблинский В.М., Демидов В.П. и др. Комплексная лучевая диагностика распространенности рака молочной железы: Метод. рекомендации. M.; 1993.

3. Рожкова Н.И. Рентгендиагностика заболеваний молочной железы. М.: Медицина; 1993.

4. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. М., 1985.

5. Chang H. R., Cole B., Bland K. I. Nonpalpable breast cancer in women aged 40 — 49 years: a surgeon' s view of benefits from screening mammography. J Natl Cancer Inst Monogr 1997;22:145—9.

6. Шевченко Е.П. Рентгеновская и ультразвуковая диагностика непаль-

пируемых образований молочной железы. Двтореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1997.

7. Заболотская Н.В.,

Заболотский В.С. Ультразвуковая маммография. Учебный атлас. М.: Фирма СТРОМ; 1997.

8. Cosgrove D.O., Bamber J.C.,

Davey Y.B. et al. Color Doppler signals from breast tumors. Radiology 1990;176: 175—80.

9. Sohn C., Thiel C., Bandendistel A.

et al. Определяемая ультразвуком степень кровоснабжения — новый прогностический фактор? Маммология 1997;(2): 7-10.

10. Трофимова Е.Ю. Комплексная ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. Aвтореф. дис. ... докт. мед. наук. M., 2000.

11. Yang W.T., Ahuja A.T., Tang A. et al. High frequency ultrasound detection of axillary lymph node metastases in breast

cancer. J Ultrasound Med 1996; 15(3): 241—6. Erratum in: J Ultrasound Med 1996; 15 (9): 644.

12. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы. Автореф. дис. ... кан,д. мед. наук. М.; 1997.

13. Dixon A.K., Wheeler Т.К.,

Lomas D.J. et al. Computer tomography or magnetic resonance imaging for axillary symptoms following treatment breast carcinoma? A randomized trial. J Clin Radiology 1993; 48:371—6.

14. Качанова Т.Н. Магнитно-резонансная томография молочных желез. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000.

15. Усов В.Ю., Ряннель Ю.Э. Слонимская Е.М. и др. Маммосцинти-графия: основы, методики, клиническое применение. Вестн рентгенол и радиол 1997; (5): 12—7.