СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРВОЙ ПЯСТНОЙ КОСТИ ПРИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КУЛЬТИ КИСТИ
METHOD FOR FIRST METACARPAL BONE REPAIR IN EXTENSIVE DEFECTS OF SOFT TISSUES OF HAND STUMP

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ реконструкции пальца при наличии дефекта мягких тканей кисти, заключающийся в использовании двух комплексов тканей: второго пальца стопы и лучевого лоскута предплечья (патент РФ №2345726, 2009).
Однако данный способ сопровождается косметическим изъяном на стопе и предплечье, технически сложен, травматичен, сохраняется вероятность тромбоза микрососудистых анастомозов.
В качестве прототипа выбран способ, включающий замещение дефекта тканей острым стеблем Филатова с образованием запаса мягких тканей в области торца культи, растяжение тканей пересаженного лоскута с помощью эндоэкспандера, перемещение кожно-костного лучевого лоскута на культю пальца и формирование мягких тканей пальца с помощью растянутого лоскута (патент РФ 2479260, 2013).
Однако способ имеет следующие недостатки: 1) восстановление адекватных кожных покровов кисти и сформированного пальца возможно только при ограниченных (одноплоскостных) дефектах, что требует выполнения дополнительной лоскутной пластики, так как запасы мягких тканей лоскута недостаточны для замещения дефекта тканей и формирования мягких тканей пальца; 2) формирование нескольких лоскутов неизбежно приводит к увеличению донорского изъяна и травматичности операции; 3) использование экспандерной дермотензии часто сопровождается осложнениями; 4) способ предусматривает увеличение количества этапов и удлинение сроков лечения; 5) растянутые лоскуты плотные, ригидные, что делает их мало пригодными для формирования первого межпальцевого промежутка.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - уменьшение этапов и сокращение сроков лечения, формирование первого пальца и первого межпальцевого промежутка с минимальным донорским изъяном.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем пластику несвободным кожно-жировым лоскутом и лучевым кожно-жировым лоскутом, выполняют замещение дефекта мягких тканей кисти сдвоенным кожно-жировым лоскутом, после его приживления кожно-костный лучевой комплекс, сформированный на предплечье, перемещают в позицию первой пястной кости с помещением его в пересаженный сдвоенный лоскут, после консолидации костных фрагментов из сдвоенного лоскута формируют створчатые лоскуты с боковыми основаниями и встречные П-образные лоскуты с проксимальными основаниями, отводят восстановленную пястную кость и закрывают дефект тканей на ней и на второй пястной кости створчатыми лоскутами, а дно межпальцевого промежутка П-образными лоскутами.
Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображено состояние кисти после иссечения рубцов; на фиг. 2 - пересаженный на кисть кожно-жировой сдвоенный лоскут; на фиг. 3 - кожно-костный лучевой комплекс, перемещенный в позицию первой пястной кости и в пересаженный лоскут; на фиг. 4 - сформированные первый палец и первый межпальцевой промежуток.
Способ осуществляется следующим образом.
Иссекают рубцы на тыльной и ладонной поверхностях культи кисти (Фиг. 1). Образовавшийся дефект замещают сдвоенным кожно-жировым лоскутом 1 Конверса-Блохина, сформированным на животе. После приживления лоскут отсекают от живота с созданием избытка мягких тканей в области торца культи (Фиг. 2). На следующем этапе выполняют реконструкцию первой пястной кости за счет перемещения кожно-костного лучевого лоскута на периферической сосудистой ножке с небольшим кожным лоскутом. Для этого после выделения кожно-костного комплекса тканей на предплечье выполняют разрез по лучевому краю пересаженного сдвоенного лоскута 1 по послеоперационному рубцу. Обнажают торец культи первой пястной кости. В позицию первой пястной кости перемещают кожно-костный лучевой комплекс 2, выполняют остеосинтез костных фрагментов. Сформированную первую пястную кость помещают в сдвоенный лоскут 1 в положении приведения ее, а кожно-жировой лоскут кожно-костного лучевого комплекса 2 размещают на латеральной поверхности культи кисти (Фиг. 3). Донорскую рану на предплечье ушивают первично. После достижения консолидации костных фрагментов формируют первый палец и первый межпальцевой промежуток. Для этого на пересаженном сдвоенном лоскуте 1 выкраиваются створчатые лоскуты 3 и 4 с основаниями на первой и второй пястных костях. На тыльной поверхности кисти лоскут 4 формируют с основанием на первой пястной кости, а на ладонной - лоскут 3 - с основанием на второй пястной кости. Кроме того, на тыльной и ладонной поверхностях кисти в области предполагаемого первого межпальцевого промежутка формируют встречные П-образные лоскуты 5 с проксимальными основаниями. Отводят восстановленную первую пястную кость. Дефекты тканей на первой и второй пястных костях закрывают с помощью створчатых лоскутов 3 и 4. В результате сформированный первый палец оказывается закрытым створчатыми 3 и 4 и кожно-жировым лоскутом лучевого кожно-костного комплекса 2. С помощью П-образных лоскутов 5 создают дно первого межпальцевого промежутка, сшивая их вершины. Для ушивания ран в области заимствования П-образных лоскутов 5 створчатые лоскуты 3 и 4 смещают в проксимальном направлении, благодаря наличию их избытка в области торцов культей. Далее створчатые лоскуты 3 и 4 сшивают с боковыми сторонами П-образных лоскутов 5 в области межпальцевого промежутка (Фиг. 4).
Клинический пример. Б-я Е.Н., 38 лет, поступила в ННИИТО 2.08.11 г. по поводу тяжелой прессовой травмы правой кисти с диагнозом: субтотальные отрывы 2-5 пальцев, размозжение первого пальца, множественные открытые переломы 1-5 пястных костей правой кисти. При поступлении выполнена первичная хирургическая обработка ран, формирование культи первой пястной кости, остеосинтез переломов пястных костей, рассечение карпальной связки правой кисти. В послеоперационном периоде наступил некроз 2-5 пальцев и мягких тканей тыльной и ладонной поверхности кисти, в связи с чем проведена некрэктомия пальцев и мягких тканей на тыльной и ладонной поверхности кисти, формирование культи второй пястной кости на уровне проксимальной трети, третей пястной кости на уровне средней трети, четвертой пястной кости на уровне головки, пятой пястной кости на уровне дистальной трети (25.08.11 г.) с последующей свободной кожной пластикой расщепленным кожным трансплантатом образовавшихся ран кисти (02.09.11 г.). При повторном поступлении имелись обширные дефекты мягких тканей на ладонной и тыльной поверхности культи кисти. Выполнено замещение дефектов с использованием сдвоенного кожно-жирового лоскута Конверса-Блохина, сформированного на животе (29.11.11 г.), с образованием запаса мягких тканей в области дистального отдела культи при отсечении питающей ножки (27.12.11 г.). В последующем проведено перемещение кожно-костного лучевого лоскута на дистальной сосудистой ножке с небольшим островковым лоскутом в позицию первой пястной кости (03.10.12 г.). Костный фрагмент был практически полностью погружен в пересаженный ранее лоскут с образованием искусственной синдактилии. Перемещенный комплекс тканей полностью прижился. Раны в донорской и реципиентной областях зажили первичным натяжением. Следующим этапом осуществлено разделение искусственной синдактилии первой и второй пястных костей с формированием первого пальца (14.02.13 г.) и первого межпальцевого промежутка полностью из пересаженного ранее лоскута. В результате проведенного лечения восстановлен первый палец, что позволило восстановить схват кисти. Через 1 год после операции глубина первого межпальцевого промежутка равна 4 см, раскрытие первого пальца составляет 5 см, функция приведения его полная. На ладонной поверхности предплечья имеется линейный, малозаметный и подвижный послеоперационный рубец. Косметический изъян в области формирования лоскута на животе также минимален. Пациентка удерживает с помощью сформированного пальца предметы различной величины и пользуется кистью в быту и на работе. Необходимости корригирующих вмешательств на восстановленном пальце не возникло.
Способ позволяет заместить обширные многоплоскостные дефекты мягких тканей и восстановить адекватные кожные покровы сформированного пальца с использованием только одного сдвоенного кожно-жирового лоскута.
При использовании способа уменьшается сложность и травматичность вмешательства.
Пластичность сдвоенного лоскута (лоскута на временной питающей ножке) позволяет не только заместить дефект, но и восстановить первый палец и сформировать адекватный первый межпальцевой промежуток.
При реализации способа уменьшается донорский изъян, так как используется только один лоскут и задействуется только одна донорская область для заимствования лоскута, а донорская рана в области заимствования лучевого лоскута закрывается первично.