Способ лечения гиперкоррекции, возникающей при проведении контурной пластики гелями на основе гиалуроновой кислоты
METHOD FOR TREATMENT OF HYPERCORRECTION ARISING IN CASE OF CONTOUR PLASTICS BY GELS BASED ON HYALURONIC ACID

Предлагаемое изобретение относится к косметологии и может быть использовано для лечения негативных последствий контурной пластики лица гелями на основе гиалуроновой кислоты.
Актуальность проблемы обусловлена популяризацией косметологии, участившимся количеством инъекций контурной пластики, применением гелей на основе гиалуроновой кислоты в запрещенных зонах лица, что, в свою очередь, привело к резкому увеличению случаев осложнений контурной пластики, нежелательных эффектов и гиперкоррекции. Наличие на рынке большого количества низкокачественного товара способствует тому, что в зонах введения гелей формируются очаги острого и хронического воспаления, требующие как хирургических, так и иных методов удаления геля. Существующие на сегодняшний день способы лечения подобных состояний не дают клинически значимых результатов и сопрягаются с большим количеством побочных эффектов. Отсутствие стандартов, схем, четких инструкций и рекомендаций по лечению таких состояний, как эстетическая неудовлетворенность пациентов результатами лечения, гиперкоррекция послужили основанием поиска эффективных и безопасных способов лечения негативных последствий контурной пластики гелями на основе гиалуроновой кислоты.
Аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения гипертрофических рубцов фонофорезом с 1% гидрокортизоновой мазью, когда одномоментно идет воздействие механической энергии ультразвуковой волны и вводимого лекарственного вещества в очаг поражения [Монография Озерская О.С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. СПб.: ОАО «Искусство России», 2007, с. 143]. В результате воздействия механической энергии ультразвуковой волны реализуются тепловые эффекты, ускоряются биохимические реакции, стимулируются окислительно-восстановительные процессы. Плюс ко всему вводимый лекарственный препарат доставляется в глубокие слои тканей и депонируется там, таким образом, идет сочетанное воздействие на проблемную зону ультразвука и вводимого препарата. Такое введение безболезненно для пациента и позволяет воздействовать на различные звенья патогенеза в паталогическом очаге, активируя собственные ресурсы организма, а также за счет лечебных эффектов введенного препарата. Этот способ взят за прототип. Недостатком применения фонофореза для лечения патологических состояний является длительность терапии, вероятность повторения курса процедур, что, зачастую, не удобно для пациентов.
Ближайшим аналогом лечения нежелательных эффектов контурной пластики гелями на основе гиалуроновой кислоты является введение в зону дефекта, полученного после контурной пластики, препаратов действующим веществом которых является гиалуронидаза [Ильшева Т.В. Осложнения инъекционных методов коррекции в эстетической медицине // Журнал Метаморфозы №2, март, 2013, с. 48-52]. Механизм действия связан с прямым расщеплением ферментом гиалуронидазой субстрата полимера гиалуроновой кислоты до мономера. Для коррекции предлагают использовать различные препараты с гиалуронидазной активностью, такие как «Лидаза», «Дезинфильтра» и др. Причем у существующих на сегодняшний день на рынке препаратов, действующим веществом которых является гиалуронидаза, не прописано в инструкциях применение в косметологии. При этом отсутствуют какие-либо рекомендации в эстетической медицине к каждому из препаратов по дозам, кратности введения, объему вводимого препарата. Также нет четких схем введения препарата: на какую глубину, каким именно способом. Недостатками лечения нежелательных последствий контурной пластики гелями на основе гиалуроновой кислоты путем введения в зону коррекции препаратов гиалуронидазы, являются отсутствие выраженного клинического эффекта и большое количество побочных явлений от проводимой терапии: острые отеки в зоне введения, длительно сохраняющаяся пастозность окружающих тканей, риск аллергических реакций, болезненность при введении. Само введение препаратов технически осуществляют бесконтрольно, практически вслепую в толщу тканей лица, где предположительно находится гель, без учета анатомических особенностей пациента и четкого определения локализации геля, его формы, размеров, топографии относительно иных структур лица. При таком введении препаратов есть высокий риск повреждения находящихся в тканях сосудов, нервов и других структур зоны интереса, а также риск введения гиалуронидазы в просвет сосуда или в нерв, минуя сам гель. В зоне интервенции формируется воспалительная реакция окружающих тканей, сопровождающаяся отеком и болью.
Задачи:
1. Повысить точность введения лекарственного препарата непосредственно в проблемную зону.
2. Свести к минимуму риски аллергических, воспалительных реакций при лечении нежелательных последствий контурной пластики.
3. Сократить сроки лечения пациентов.
4. Обеспечить безболезненность процедуры коррекции нежелательных результатов контурной пластики.
5. Обеспечить желаемый пациентом эстетический эффект.
Сущностью изобретения является то, что выявляют локализацию дефекта с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и последующую коррекцию в 2 этапа: воздействуют на соответствующую коррегируемую зону однократно, ежедневно по 4 минуты фонофорезом с 1% гидрокортизоновой мазью курсом 6-10 сеансов, после чего через 3 недели осуществляют ультразвуковой (УЗ) контроль, затем также под УЗ-контролем в участки нерастворившегося геля размером более 3 мм, обходя прилежащие сосуды и нервы, вводят путем инъекций препарат «Лангидаза» с последующим повторным УЗ-контролем через 2 недели для подтверждения отсутствия участков не растворившегося геля.
Предлагаемый способ апробирован на 20 пациентах в течение 2-х лет. Группа включала женщин в возрасте от 25 до 44 лет, средний возраст 31 год. В структуре жалоб фигурировали неудовлетворенность эстетическим результатом в 100%, гиперкоррекция - 75%, асимметрия - 60%, отечность в зоне введения - 50%. Наиболее часто встречающимися зонами, подлежащими коррекции, были носослезные борозды - 50%, губы - 30%, скулы - 10%, подбородок - 10%. После лечения эстетическим результатом были довольны 100% пациентов.
Предлагаемый способ лечения осуществляют следующим образом. Сначала выполняют разметку лица на зоны по схеме «циферблата часов» с последующим диагностическим УЗИ зон введения препарата. Также собирают анамнез, проводят осмотр зоны поражения, пальпацию. Во время УЗИ производят поиск подкожных фрагментов геля, четкое определение их локализации, глубины залегания, измерение продольных и поперечных размеров, отмечают рядом располагающиеся анатомические структуры относительно геля (сосуды, мышцы лица, фиброзные образования). Также определяют структуры окружающих тканей (пастозность, фиброзирование, прочие особенности, если таковые имеются, например, наличие имплантатов не гиалуроновой природы). После этого приступают к лечению, которое осуществляют в два этапа. На первом этапе, в зависимости от клинической картины, назначают курс фонофореза с 1% гидрокортизоновой мазью в количестве 6-10 процедур однократно, ежедневно по 4 минуты, с последующим контрольным УЗИ зон воздействия, оценкой динамики уменьшения размеров геля через 3 недели. После выполнения первого этапа лечения, как правило, уменьшается отек окружающих тканей, гель биодеградирует: из четких ан-, гипоэхогенных локусов до лечения приобретает вид неоднородных фрагментированных структур, замещающихся соединительной тканью. Затем на оставшийся фрагментированный гель диаметром более 3 мм проводят второй этап лечения. Под УЗ-контролем непосредственно в гель, обходя прилегающие сосуды и нервы, вводят препарат «Лангидаза» с последующим повторным УЗ-контролем через 2 недели после введения. Для этого обрабатывают антисептиком кожные покровы места инъекции, наносят стерильный эхогель. Ультразвуковую навигацию выполняют аппаратом с датчиком 15-18 МГц. Выбирают оптимальную трассу проведения иглы в гель, учитывая положение сосудов, нервов и иных анатомических структур, с целью их обхода. При этом используют как стандартный режим, так и режим допплеровского и энергетического картирования, что позволяет получать более четкое изображение и повышает точность введения препарата. Инъекцию препарата «Лангидаза» осуществляют инсулиновым шприцем с несъемной иглой, доза 75-150 международных единиц (ME) на один фрагмент геля (болюс) размером более 3 мм. Такое точечное введение препарата «Лангидаза» описанным способом под УЗ-контролем позволяет минимизировать риски повреждения окружающих тканей, доставить адресно препарат, обходя прилежащие сосуды и нервы, уменьшив его дозу и объем, а следовательно, степень воспалительной реакции и риск аллергии.
Описанный способ лечения был применен к пациентам с локализацией геля в разных зонах лица, при этом не наблюдалось ни одного случая возникновения осложнений или ухудшения состояния у пациента. В результате проведенного лечения в 100% случаев пациенты были удовлетворены эстетическим результатом.
Пример 1. Пациент женского пола, 25 лет, с жалобами на гиперкоррекцию и асимметрию после введения гелей на основе гиалуроновой кислоты в область носослезных борозд, скул слева. Пациенту неоднократно вводили гели различных производителей в указанные зоны. После предпоследней коррекции в область носослезных борозд был введен гель Restylane Perlane, который пациент пытался убрать неоднократными инъекциями препаратов на основе фермента гиалуронидазы, получая клинику локального отека в зоне введения препарата гиалуронидазы, сохраняющегося от нескольких дней, до нескольких недель. После третьей попытки растворить гель препаратами гиалуронидазы в области носослезных борозд был введен гель Juvederm Volbella с целью коррекции сохраняющейся асимметрии. Пациент не был удовлетворен эстетическим результатом, сохранялась асимметрия с присоединившимся отеком в зоне введения препарата. Попытки растворить гель препаратами гиалуронидазы были продолжены, всего их было 8. Со слов пациента удалось выяснить, что вводили различные препараты гиалуронидазы с целью лечения гиперкоррекции. Установить название препаратов гиалуронидазы, дозу однократного введения не удалось. Пациент попал на первичный прием с клиникой ярко выраженных отеков в области глаз. При пальпации в области левой скулы определяется уплотнение. Пациенту было проведено диагностическое УЗИ мягких тканей параорбитальных и скуловых областей. Параорбитально слева нечетко прослеживается гипоэхогенный филлер в фазе начальной редукции, толщиной до 1,3 мм, длиной до 2,1, с отеком окружающей клетчатки в виде муфты до 6 мм в диаметре. В зоне «пальпируемого» образования над скуловой костью слева в п/к клетчатке лоцируется очаговый отек с анэхогенными включениями общим размером до 9,2×4,1×6,1 мм.
В связи с введением в зоны гиперкоррекции накануне препарата гиалуронидазы пациенту было предложено подождать 3-4 недели с последующим УЗ-контролем для оценки динамики после введения гиалуронидазы в зоны гиперкоррекции. Повторное УЗИ через 6 недель показало положительную динамику относительно отека и отсутствие динамики относительно геля. В левой носослезной борозде четко визуализируется гипоэхогенный болюс геля длиной 24,9 мм, толщиной 4,0 мм. В области левой скулы лоцируются 2 гипоэхогенных болюса размером 6,3×3,2 мм и 5,1×2,1 мм. УЗ-контроль наглядно продемонстрировал отсутствие желаемого клинического эффекта от лечения гиперкоррекции препаратами гиалуронидазы. Пациенту было назначено лечение: фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью по 4 минуты однократно, ежедневно курсом 10 сеансов. На контрольном УЗИ через 3 недели после окончания курса лечения выявлена положительная динамика. Гель в области левой носослезной борозды из цельной полоски до лечения, был фрагментирован на несколько участков с максимальной толщиной 1,2 мм, 0,9 мм и 1,1 мм (до лечения толщина составляла 4 мм). Размер болюсов в области левой скулы составил 3,3×1,6 мм и 2,9×1,4 мм соответственно против 6,3×3,2 мм и 5,1×2,1 мм до лечения, причем с явными признаками биодеградации, проявляющейся на УЗИ в виде неоднородной структуры болюсов (предположительно фиброзная ткань). Размер болюсов геля после первого этапа лечения сократился в 2-3 раза. На втором этапе лечения непосредственно в болюс геля в области левой скулы размером 3,3×1,6 мм под УЗ-контролем, обходя прилежащие сосуды и нервы, было введено 75 ME препарата «Лангидаза». Через 2 недели проведен УЗ-контроль, в зоне введения признаки редукции, биодеградации и фрагментации геля на отдельные изоэхогенные участки размерами менее 1 мм. Пальпаторно ткани однородны.
Пример 2. Пациент женского пола, 25 лет, с жалобами на гиперкоррекцию и асимметрию после введения гелей на основе гиалуроновой кислоты в область губ. Пациента беспокоила гиперкоррекция правой латеральной части верхней губы и асимметрия относительно левой, а также была эстетическая неудовлетворенность формой губ, пациент изъявлял желание избавиться от асимметрии и вернуть прежнюю форму губ. До обращения за помощью была предпринята попытка убрать гель введением 2-х флаконов одномоментно препарата гиалуронидазы, название пациент не помнит, после чего, со слов пациента, развилась клиника отека Квинке с отеком всего лица и шеи. После купирования отека сохранялась асимметрия губ, и пальпировалось уплотнение в правой латеральной части верхней губы. При осмотре пациента губы асимметричны, пальпаторно в области правой латеральной части верхней губы уплотнение. При первичном обращении проведено диагностическое УЗИ губ, обнаружен гель, неравномерно располагающийся в тканях верхней губы в виде отдельных болюсов размером от 2,9 мм до 3,9 мм, с максимальным в области правой латеральной части верхней губы длиной 17,3 мм, толщиной 4,6 мм, при этом структура ткани губы неоднородна, с признаками выраженного фиброза. Пациенту назначено лечение: фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью по 4 минуты однократно, ежедневно курсом 10 сеансов. УЗ-контроль через 3 недели после окончания первого этапа лечения показал положительную динамику, было уменьшение размеров болюсов и изменений их структуры из четко визуализирующихся гипоэхогенных, анэхогенных образований до лечения в неоднородные структуры, замещающиеся эхопозитивной тканью, предположительно фиброзной. Самый крупный болюс - в правой латеральной части верхней губы уменьшился с 17,3×4,6 мм до 10,6×2,3 мм, однако сохранялась легкая асимметрия и пальпировалось уплотнение в этой зоне. Пациенту был проведен второй этап коррекции, а именно: введение препарата «Лангидаза» 75 ME под УЗ-контролем, непосредственно в гель. Через 2 недели проведен УЗ-контроль, в зоне введения признаки редукции, биодеградации и фрагментации геля на отдельные изоэхогенные участки размерами менее 1-2 мм, неоднородные по структуре. При осмотре губы симметричны, при пальпации структура ткани губы однородна.
Таким образом, техническим результатом способа является:
1. Повышение точности введения лекарственного препарата непосредственно в проблемную зону, минуя сосуды, нервы и другие анатомические структуры.
2. Сведение к минимуму риска аллергических, воспалительных реакций при лечении нежелательных последствий контурной пластики за счет уменьшения дозы и объема вводимого препарата непосредственно в гель.
3. Сокращение сроков лечения пациентов посредством сочетанного воздействия различных факторов (физиотерапевтических, действия вводимых лекарственных препаратов).
4. Повышение комфортности и безболезненности процедуры коррекции нежелательных результатов контурной пластики, возможность оставаться в социуме во время лечения.
5. Обеспечение медико-социальной реабилитации в 100% случаев.