Современные возможности профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста

ЛЕКЦИИ

© Кисельникова Л.П., Вагеманс Н.В., 2010

А.П. Кисельникова1, Н.В. Вагеманс2

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ

У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

1Кафедра педиатрической терапевтической стоматологии ГОУ ВПО МГСМУ Росздрава;

2Компания Нестле, Россия; Москва

Значимость здоровья временных зубов у детей раннего возраста в прошлом сильно недооценивалась. Ситуация изменилась за последние годы. Профилактические программы привели к позитивным сдвигам в вопросах профилактики кариеса зубов (КЗ), однако эта патология остается одной из наиболее часто встречающихся заболеваний раннего детского возраста. КЗ является инфекционным процессом, который вызывается бактериями, контаминирующими ротовую полость, преимущественно Streptococcus mutans и Streptococcus sobrinus. Метод использования специфических штаммов пробиотических культур может стать новой ступенью в профилактике КЗ в раннем детстве.

Ключевые слова: кариес зубов,ранний детский возраст, пробиотики, профилактика.

The importance of healthy primary teeth for child health and dental health later in life has long been underestimated. This attitude has since changed significantly. Preventive programs that have lead to an improvement in the dental health of children and youths have been in existence for years in many countries. Early childhood caries, however, is still the most common chronic disease in young children worldwide. Caries is, as is generally known, an infectious disease caused by bacteria, mainly Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus, in the oral cavity. The administration of specific probiotic bacteria in order to fight the cause of caries is a new approach to prevention of early childhood caries.

Key words: caries, young children, probiotics, prevention.

Кариес зубов (КЗ) в раннем детском возрасте является чрезвычайно активной формой КЗ, приводящей к разрушению временных зубов у детей первых лет жизни. Это заболевание является проблемой для здравоохранения во всем мире. В настоящее время в России распространенность КЗ среди 3-летних детей колеблется в пределах 50-60%, при этом интенсивность поражения (среднее количество кариозных и запломбированных зубов) составляет 2,5-3 [1-3]. Эти цифры несколько ниже, чем показатели распространенности и интенсивности КЗ у детей раннего возраста в 90-х годах [4-6], однако они очень далеки от целей программы ВОЗ-2020 [7].

Тяжелые кариозные поражения зубов у детей раннего возраста рассматриваются как клини-

ческий синдром, имеющий различные названия: «nursing caries» (кариес вскармливания), «nursing bottle syndrome» (бутылочный синдром).

Согласно зарубежной классификации [8], любые кариозные поражения зубов у детей первых 3 лет жизни обозначаются термином «Early Childhood Caries» (ECC) (кариес раннего детского возраста). В клинике чаще всего наблюдается именно эта, чрезвычайно активная форма КЗ, в то время как единичные кариозные поражения зубов у детей раннего возраста встречаются крайне редко.

Происхождение КЗ у детей, естественно, такое же, что и у взрослых. Ведущим фактором развития КЗ является кариесогенная микрофлора полости рта, хотя, при более широком рассмотре-

Контактная информация:

Вагеманс Наталья Владимировна - к.м.н., научный медицинский советник компании Нестле, ООО «Нестле Россия»

Адрес: 115054 г. Москва, Павелецкая площадь, 2, стр. 1 Тел.: (495) 725-62-93, E-mail:

Статья поступила 2.06.09, принята к печати 30.06.10.

нии, КЗ, как хроническое инфекционное заболевание, является результатом дисбаланса множественных факторов риска и защитных факторов [9]. Основными факторами, играющими роль в развитии КЗ в раннем детском возрасте, являются структура зубов временного прикуса и слюна, кариесогенные бактерии, наличие легкофермен-тируемых углеводов и временной фактор [10].

Характерной особенностью молочного прикуса является биохимическая незрелость зубной эмали, что делает зубы более уязвимыми к действию кислоты. Созревание эмали после прорезывания зубов происходит благодаря наличию реми-нерализующей активности слюны. Слюна обеспечивает не только реминерализацию, но и очищение от углеводов, а также, благодаря защитным иммунным и бактерицидным факторам, поддерживает здоровье в ротовой полости.

Формирование микрофлоры ротовой полости происходит поэтапно. Плод внутриутробно имеет практически стерильную ротовую полость. После рождения контакт с окружающей средой запускает процесс заселения микробиоты. Процесс прорезывания зубов создает благоприятную среду для более интенсивной колонизации ротовой полости бактериями вследствие формирования бороздок и ниш. Слюна, постоянно омывая все поверхности слизистой оболочки ротовой полости, является не только источником нутриентов для роста бактерий, но и фактором защиты. Тем не менее, колонизация бактериями ротовой полости младенца происходит легче, чем у взрослых, в силу функциональной незрелости иммунных механизмов секреторного иммунитета. Так, более низкий уровень антител в слюне и наличие особой формы sIgA1, который может разрушаться ферментами ряда патогенов, контаминирующих ротовую полость, увеличивает риск развития инфекционного процесса [2].

Начальная колонизация ротовой полости стрептококками (главным образом, Str. mitis, Str. salivaris) и далее - актиномицетами определяет дальнейшее разнообразие микробного пейзажа. В основном, формирование здоровой микрофлоры ротовой полости завершается к 4 годам [11].

Ряд бактерий, «проживающих» в ротовой полости, ответственны за развитие КЗ и заболеваний пародонта, причем, это совершенно разные группы микроорганизмов. Инициирование запуска кариозного процесса наиболее часто связывают со стрептококками - Str. mutans и Str. sobrinus. Они продуцируют из глюкозы клейкую массу на поверхности зуба, которая является прекрасной средой обитания для других бактерий, способствующих дальнейшему развитию инфекционного кариозного процесса [12-14].

Отличительной особенностью кариесогенной микрофлоры является ее отсутствие в полости рта новорожденных. Наличие кариесогенных мик-

роорганизмов у новорожденного ребенка связано с первичной инфекцией, главным источником которой является мать ребенка или те лица, которые ухаживают за ним. Основной путь передачи -контактный: через слюну при использовании общей посуды, несоблюдении принципов гигиены. Ранее считалось, что колонизация кариесо-генной микрофлоры полости рта беззубых младенцев невозможна. Однако последние клинические исследования показали [2, 9], что кариесогенные микроорганизмы способны образовывать колонии в бороздках языка. Имеются также данные о том, что чем раньше произошло инфицирование, тем выше риск и интенсивность кариозного процесса. Существует выраженная взаимосвязь между уровнем вызывающих кариес микроорганизмов в слюне матери и риском инфицирования ребенка [12, 13]. Поэтому еще до рождения ребенка всем членам семьи необходимо санировать зубы и тщательно ухаживать за полостью рта.

Другим важным моментом в этиологии развития КЗ является наличие в ротовой полости ферментируемых углеводов, являющихся трофическим субстратом для бактерий. Образующаяся в результате бактериальной ферментации углеводов молочная кислота приводит к снижению рН слюны и атакует эмаль зуба, приводя к ее разрушению [15]. Физиологическая гипоминерализа-ция твердых тканей временных зубов в раннем детстве, низкий уровень гигиенического состояния полости рта делают процесс реализации КЗ в раннем детском возрасте более легким.

Все перевариваемые углеводы обладают ка-рие-согенным действием, однако степень их активности различна. Легкоперевариваемые моно- и дисахари-ды обладают большим кариесогенным потенциалом по сравнению с полисахаридами. Так, наиболее кариесогенными являются сахароза, глюкоза, фруктоза. Лактоза, содержащаяся в молоке, имеет значительно меньший кариесогенный потенциал [15]. Особо стоит отметить низкую по сравнению с сахарозой и глюкозой кариесогенную активность мальтодектринов, часто используемых в детских смесях и полученных в результате ферментативного гидролиза крахмала. Уровень кариесогенности зависит от так называемого декстрозного эквивалента фЕ), определяющегося степенью гидролиза крахмала. Чем выше DE, тем больше моно- и диса-харидов в мальтодектрине и тем более опасны они с точки зрения развития КЗ. Наиболее приемлемыми считаются значения DE<20 [16].

Важно отметить и временной фактор, который напрямую связан с режимом поступления перевариваемых углеводов с пищей. Частое поступление и длительное нахождение углеводов в полости рта, короткая по времени фаза восстановления среды приводят к более пролонгированному действию молочной кислоты на незрелую эмаль зуба, приводя к ее разрушению.

Другими факторами, способствующими возникновению КЗ раннего детского возраста, являются неблагоприятное течение беременности, отягощенная наследственность, раннее прорезывание временных зубов, наличие общесоматической патологии, низкий уровень гигиенического состояния полости рта в раннем детстве, хаотичное потребление пищи [2, 16]. Ранний КЗ может проявляться даже у грудных детей, находящихся на естественном вскармливании. Чаще всего это возникает при нарушении режима кормления (длительное, беспорядочное вскармливание, особенно при засыпании ребенка, когда выделение слюны уменьшается, а ее бактерицидная активность снижается), - в этих условиях лактоза, содержащаяся в женском молоке, может стать прекрасной питательной средой для размножения кариесогенных бактерий, провоцируя, тем самым, развитие КЗ [16].

При КЗ раннего детского возраста временные зубы поражаются практически сразу после их прорезывания. Первым диагностическим признаком будущего КЗ является большое количество зубного трудно снимающегося налета с желтоватым оттенком (на этот признак следует обратить внимание при диспансерном осмотре годовалых детей). Затем обнаруживаются первые кариозные поражения в виде меловидных пятен, обычно на передней поверхности резцов верхней челюсти в пришеечной области. Эти очаги очень быстро (за 2-3 месяца) приобретают светло-желтый цвет, и на этом месте в дальнейшем возникают кариозные дефекты. Кариозный процесс характеризуется быстротой течения, распространением в ширину (плоскостной кариес), множественным поражением зубов в порядке их прорезывания (рис. 1) и часто приводит к преждевременной потере зуба [2, 4].

Рис. 1. Плоскостной кариес с множественным поражением зубов в порядке их прорезывания.

Оказание стоматологической помощи детям раннего возраста - непростая задача в силу высокой эмоциональной лабильности и быстрой утомляемости детей. Маленький объем полости рта, повышенная саливация и часто повышенный рвотный рефлекс делают процесс лечения кариозных

зубов технически сложным. К тому же обычно родители малышей обращаются за стоматологической помощью очень поздно, когда большинство зубов поражено кариесом [5].

Вместе с тем, нельзя недооценивать важность временных зубов. Они необходимы для становления правильной артикуляции и формирования лицевого скелета. КЗ в раннем детском возрасте может стать причиной генерализованной инфекции полости рта и даже привести к поражению зачатков постоянных зубов, процесс минерализации эмали которых продолжается на протяжении периода раннего детства. Потеря молочного зуба - это, безусловно, психологическая травма для ребенка, поэтому вопросам профилактики и лечения КЗ раннего детского возраста должно уделяться серьезное внимание.

В России до сих пор для лечения КЗ раннего детского возраста наиболее широко применяется метод серебрения молочных зубов, заключающийся в троекратной аппликации растворов солей серебра (нитрата или диаминфторида). Данный метод основывается на антибактериальном действии атомарного серебра, образующего на поверхности эмали нерастворимые соли. Это способствует замедлению процесса размножения бактерий и уменьшению образования зубного налета на пораженной поверхности зуба. Считается также, что благодаря серебрению, обеспечивается обту-рация дентинных канальцев в очаге поражения. Своевременное использование метода серебрения позволяет добиться стабилизации кариозного процесса [2].

Однако прежде чем прибегнуть к серебрению зубов, врач-стоматолог должен убедиться, что кариозный процесс поверхностный. В случае обширного распространения и/или быстро развивающегося патологического процесса в глубину зуба применение метода серебрения неэффективно, а разрушение зуба будет прогрессировать с последующим развитием осложнений.

Одним из существенных недостатков метода серебрения является появление на зубах черных пятен (рис. 2), которые, как правило, сохраняются до смены прикуса. Это может стать источником психологических проблем для ребенка, результатом чего в дальнейшем могут стать излишняя робость, нерешительность и даже «комплекс неполноценности» [5].

Следует подчеркнуть, что на сегодня существует реальная альтернатива методу серебрения. В течение последних 3 лет на кафедре детской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава применяется метод лечения временных зубов у детей первых лет жизни, основанный на концепции минимально-инвазивных вмешательств. Преимуществами данной концепции являются ранняя диагностика и сведение к минимуму факторов риска возникновения КЗ (воздейст-

Рис. 2. Черные пятна на зубах в результате применения метода серебрения.

вие на все звенья этиопатогенеза), проведение всех лечебных мероприятий на фоне профилактического воздействия, при неизбежности лечения -применение минимально-инвазивных методик препарирования с сохранением максимального количества твердых тканей. Алгоритм оказания консервативной стоматологической помощи детям с КЗ раннего детского возраста включает нормализацию гигиены полости рта, устранение углеводного фактора, широкое применение местной реминерализующей терапии [17].

Преимуществами данной тактики ведения пациентов являются техническая простота в исполнении всех этапов, отсутствие необходимости в наличии дорогостоящего оборудования, возможность проведения всех манипуляций без применения анестезии, щадящее отношение к психике ребенка. Основным критерием успешности проводимых мероприятий являются заинтересованность и дисциплинированность родителей пациентов. При наличии обширных кариозных поражений и связанных с ними осложнений проводится санация полости рта в условиях общего обезболивания с последующим обязательным назначением консервативных лечебно-профилактических мероприятий с целью предотвращения развития рецидива заболевания.

В профилактике КЗ следует выделить два основных аспекта: минимизация факторов риска и усиление защитных сил организма. Как уже описано выше, основными факторами риска являются наличие кариесогенных бактерий (Str. mutans) и присутствие легко перевариваемых углеводов.

Для снижения факторов риска рекомендованы следующие меры [9, 10]:

• стоматологический контроль за состоянием полости рта матери, при необходимости - санация во время беременности и после родов;

• устранение возможности перекрестного инфицирования через слюну полости рта ребенка (не облизывать соску, ложку, чашку ребенка и др.);

• консультирование родителей по вопросам, способствующим профилактике КЗ, включающим тщательную гигиену полости рта ребенка, формирование здоровых привычек питания и прежде всего снижение потребления легко ферментируемых углеводов с продуктами прикорма;

• информирование родителей о факторах риска развития раннего КЗ у младенцев, к которым относятся длительное и бесконтрольное вскармливание ребенка, укладывание спать с бутылочкой, постоянное «подсасывание» смеси или молока и др.

Первые 3 года жизни ребенка являются наиболее эффективными для снижения значимости и реализации факторов риска КЗ, потому что именно в раннем возрасте происходят становление микрофлоры ротовой полости и созревание иммунной системы. Считается, что если за первые 3 года не произошло заселение ротовой полости Str. mutans, то в дальнейшем этот процесс реализуется гораздо сложнее в результате сбалансированного состава локальной индигенной микрофлоры, созревания местных защитных факторов. И, напротив, если контаминация произошла, Str. mutans пожизненно остаются в составе ротовой микробиоты. Поэтому ранний возраст может считаться практически единственной возможностью предотвратить колонизацию ротовой полости Str. mutans.

Пробиотики — новое направление в профилактике КЗ у детей

Пробиотики (ПБ) - это живые микроорганизмы, которые при употреблении в достаточном количестве оказывают положительный эффект на здоровье организма хозяина [18]. Использование пробиотических штаммов бактерий для нормализации микрофлоры кишечника применяется на протяжении многих лет с целью не только профилактики, но и лечения ряда заболеваний. Наиболее распространенными в практике педиатра являются лактобациллы (LAB) и бифидобактерии (BB). Эти бактерии, являясь представителями нормальной микрофлоры ротовой полости, не играют роли в инициировании развития КЗ, даже несмотря на то, что они относятся к сахаролитикам и ферментируют углеводы [19]. LAB продуцируют ряд антимикробных компонентов, таких как органические кислоты, бактериоцины, ингибиторы адгезии, что способствует нормализации микробного пейзажа [20]. В исследовании Sookhee S. et al. [21] было показано, что LAB благодаря антибактериальной активности в значительном проценте случаев нормализуют оральную микрофлору, в том числе ингибируя рост Str. mutans.

Некоторые бактерии отличаются особенной избирательностью ингибировать рост Str. mutans

и, следовательно, могут быть использованы с целью профилактики КЗ. Для выяснения потенциальной способности вырабатывать субстанции, ингибирующие рост Str. mutans и Str. sobrinus, были проведены исследования, когда эти стрептококки in vitro инкубировались с LAB, выделенными из слюны и зубного налета людей, страдающих КЗ и от здоровых добровольцев [19]. В результате было выделено 23 вида LAB, включая L. rhamnosus, которые полностью ингибирова-ли рост мутантных стрептококков.

Подтверждением эффективности антикариозного действия ПБ являются также 5 контролируемых исследований, 4 из которых были рандомизированные, плацебо контролируемые, и показали значительное снижение количества Str. mutans в слюне [22]. В исследованиях использовались L. rhamnosus ATCC 53103 (24, 25) L. reuteri ATCC 55730 [24, 25]. Первое и наиболее показательное и масштабное исследование у детей раннего возраста, получавших ПБ L. rhamnosus ATCC 53103 5-10 • 105 с молочным продуктом, провели в Финляндии [23]. Целью исследования было проанализировать эффект данного ПБ на количество Str. mutans и риск развития КЗ в целом. В исследовании приняли участие 594 ребенка из 18 дошкольных учреждений в возрасте от 1 до 2 лет, которые 5 дней в неделю на протяжении 7 месяцев получали одинаковый молочный продукт, содержащий (группа исследования) и не содержащий (контроль) L. rhamnosus. В среднем потребление смеси составляло 240 мл в день. Необходимо отметить, что молочная основа в силу наличия кальция и ряда коллоидных субстанций органического и неорганического происхождения является идеальным «проводником» ПБ в организм с целью профилактики КЗ. Для определения оральной микробиоты собирались образцы зубного налета и слюны за 1 ч до завтрака - перед началом исследования и после его окончания. В возрасте 5-6 лет вновь определялась микробиологическая картина в слюне. Риск КЗ определялся как комбинация микробиологических и клинических критериев.

Риск считался высоким, если индекс КПУ (количество кариозных, запломбированных и удаленных зубов) был >0 и Str. mutans высевался в количестве >105 КОЕ/мл; средним, если индекс КПУ составлял >0 или Str. mutans определялся в концентрациях <105 КОЕ/мл; низким, когда не было проявлений КЗ и значения Str. mutans были <105 КОЕ/мл.

Результаты показали, что значимое снижение риска развития КЗ было во всех возрастных группах, употреблявших продукт с L. rhamnosus, у которых показатель активности КЗ снизился с 40 до 34%, в то время как в контрольной группе показатель активности КЗ повышался с возрастом (с 39 до 43%). Наиболее значимое снижение

индекса развития КЗ наблюдалось в период интервенции (употребления продукта). Наиболее значимый эффект был отмечен в группе детей 3-4 лет, именно в тот период, когда активность раннего детского КЗ наиболее высока.

Эффект L. rhamnosus на улучшение здоровья ротовой полости можно объяснить двумя механизмами. Употребление L. rhamnosus приводит к временной колонизации ротовой полости [27], что соответствует критериям, применяемым к ПБ, которые предусматривают отсутствие постоянного заселения. Продолжение использования ПБ L. rhamnosus, таким образом, необходимо для поддержания профилактического эффекта.

Второй механизм эффективности в обеспечении здоровья ротовой полости можно связать с особыми характеристиками этого штамма ПБ. Ряд исследований, проведенных in vitro, показал, что L. rhamnosus продуцирует субстанции, ингибирующие рост Str. mutans, при этом сама по себе L. rhamnosus не ферментирует сахарозу [14, 28], что является важным и весьма эффективным фактором в профилактике КЗ, особенно у детей раннего возраста [29-31].

Суммируя вышесказанное, следует отметить, что ранний детский КЗ является очень распространенной патологией детей первых 5 лет жизни. Раннее и интенсивное развитие кариозного процесса в силу анатомо-морфологических особенностей приводит к ранней потере временных зубов и может служить источником инфекции. Важными факторами в профилактике КЗ являются нормализация микробного пейзажа ротовой полости, уменьшение использования легко ферментируемых углеводов, поступающих с пищей, и, безусловно, правильная гигиена ротовой полости. При отсутствии грудного вскармливания выбор последующей смеси становится одним из ключевых факторов профилактики КЗ. L. rhamnosus является естественным антагонистом Str. mutans, играющего ключевую роль в инициировании кариозного процесса. Смесь NAN 3, 4 с содержанием L. rhamnosus 106 KOE/мл в сочетании с оптимальным углеводным компонентом, представленным лактозой и мальтодекстрином (с низким декстроз-ным эквивалентом), может стать одним из возможных путей снижения риска развития КЗ на протяжении первых лет жизни.

Активное участие педиатров может оказать неоценимую помощь в профилактике КЗ раннего детского возраста. Это возможно прежде всего путем повышения уровня знаний родителей по вопросам гигиены и ранней диагностики стоматологических заболеваний. В первые месяцы жизни ребенка маму необходимо обучить осматривать его полость рта и зубы, проводить первичную профилактику КЗ, которая описана выше. При появлении нежелательных изменений на зубах следует своевременно обратиться к детскому стоматоло-

гу, что позволит использовать консервативные методы лечения для санации ротовой полости и минимизировать риск развития инфекционных осложнений.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что при дисциплинированном проведении всех вышеперечисленных рекомендаций кариозный процесс можно стабилизировать. В результате проведения профилактических мероприятий происходит реминерализация начальных очагов поражения. Это сопровождается появлением блес-

ка эмали в области белых пятен, также отмечается приостановление развития кариозных дефектов, пораженные твердые ткани уплотняются, отграничиваются от здоровых тканей, таким образом течение КЗ приобретает компенсированный характер. Данная тактика позволяет не только приостановить (или вовсе ликвидировать) развитие кариесогенной ситуации, но и в большинстве случаев избежать возникновения или передвинуть на более поздние сроки технически сложные и дискомфортные для ребенка методы лечения КЗ и его осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Демина Р.Р. Кариес зубов у детей раннего возраста, факторы риска, профилактика: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Самара, 2006.

2. Карасева Р.В. Некоторые особенности этиологии и патогенеза циркулярного кариеса с оценкой элементного статуса у детей первых лет жизни: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2007.

3. Рождественская Н.В. Эффективность профилактики и лечения кариеса зубов у детей раннего возраста: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2000.

4. Елизарова В.М., Смирнова ТА, Рзаева ТА. и др. Проблема роста осложненного кариеса у детей младшего возраста. Дет. стоматология. 1998; 1: 25-27.

5. Маслак Е.Е. Планирование, мониторинг и экспертиза стоматологической помощи детям: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Самара, 1997.

6. Kuzmina EM. Oral health status of children and adults in the Russian Federation. Moscow, Ministry of Health and WHO Collaborating Centre for Preventive Oral Care, 1999.

7. Global Oral Health Data Bank. Geneva, World Health Organization, 2001.

8. Ismail AI. Determinants of health in children and the problem of early childhood caries. Pediatric Dentistry. 2003; 25: 328-333.

9. Guideline on perinatal oral health care. NGC: 007120. American Academy of Pediatric Dentistry. Pediatr Dent. 20082009; 30 (7 Suppl): 163-169.

10. Douglass JN, Douglass AB, Silk HJ. A practical guide to infant oral health. Am. Fam. Physician. 2004; 70: 2113-2122.

11. Hinds K, Gregory J. National Diet and Nutrition Survey: children aged 1,5-4,5 years. Vol. 2. Report of the dental survey. London, Her Majesty's Stationery Office, 1995.

12. Шаковец Н.В. Количественная оценка S. mutans в слюне 12-месячных детей и их матерей. 5-я научно-практ. конф. «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний». М.; СПб., 2009: 175-178.

13. Berkowitz RJ, Turner J, and Green P. Maternal salivary levels of Streptococcus mutans and primary oral infection of infants. Arch. Oral. Biol. 1981; 26 (2): 147-149.

14. Ishihara K, Miyarawa H, Hasegawa A et al. Growth inhibition of streptococcus mutans by cellular extracts of human intestinal lactic acid bacteria. Infect. Immun. 1985; 49 (3): 692-694.

15. Buttner. Zuckeraufnahme und Karies. Sugar and caries. In: Grundfragen der Emаhrungswissenschaft (Basics of nutrition). Ed. Cremer HD. Freiburg im Breisgau, Rombach, 1971 [Cited by Marthaler TM. In: Health and sugar substitutes. Proceeding of the European Research Group for Oral Biology Conference on Sugar Substitutes. Ed. Guggenheim B. Geneva, Switzerland, 1978. Basel, Karger, 1979: 27-34].

16. Oral Health and sugar substitutes - diet and other factors: the Report of the British Nutrition Foundation's Task

Force. Ed. Arens U. Amsterdam, Elsevier, Science Publishing Company, 1999.

17. Кисельникова Л.П., Кружалова ОА, Кириллова Е.В. и др. Кариес временных зубов у детей раннего возраста: обоснование этиопатогенетических подходов к профилактическому лечению. Стоматология детского возраста и профилактика. 2007; 2: 19-22.

18. FAO/WHO. First Global Forum of Food Safety Regulators. Geneva/Rome, 20 Dec 2001. PR 01/101.

19. Simark-Mattsson C, Emilson CG, Gran Hakkansson EG et al. Lactobacillus-medicated interference of mutans streptococci in ceries-free vs ceries active subjects. Eur. J. Oral. Sci . 2007; 115: 308-314.

20. Meurman JN. Probiotics: do they have a role in oral medicine and densitry? Eur. J. Oral. Sci. 2005; 113: 188-196.

21. Sookhee S, Chulasiri M, Prachyabrued W. Lactic acid bacteria from healthy oral cavity of Thai volunteers: inhibition of oral pathogens. J. Appl. Microbiol. 2001; 90 (2): 172-179.

22. Twetman S, Stecksеn-Blicks Ch. Probiotics and oral health effects in children. Int. J. of Pediatric Dentistry. 2008; 18: 3-10.

23. Nase L, Hatakka K, Savilahi E et al. Effect of long-term consumption of a probiotic bacterium, lactobacillus rhamnosus GG, in milk on dental caries risk in children. Caries Res. 2001; 35: 412-420.

24. Ahola AJ, Yli-Knuuttila H, Suomalainen T et al. Short-term consumption of probiotic containing cheese. Arch. Oral. Biol. 2002; 47: 799-804.

25. Caglar E, Cildir SK, Ergeneli S et al. Salivary mutans streptococci and lactobacilli levels after ingestion of probiotic bacterium Lactobacillus reuteri ATCC 55730 by straw or tablets. Acta Odontol Scand. 2006; 64 (5): 314-318.

26. Nikawa H, Makihira S, Fukushima H et al. Lactobacillus reuteri in bovine milk fermented decreases the oral carriage of mutans streptococci. Int .Food Microbiol. 2004; 95: 219-223.

27. Yli-Knuuttila, Snall J, Kari K et al. Colonization of Lactobacillus rhamnosus GG in the oral cavity. Oral microbiology Immunology. 2006; 21: 129-131.

28. Wan AK, Seow WK, Purdie DM et al. A longitudinal study of Streptococcus mutans colonizatoins in Infants after tooth eruption. J. Dent. Res. 2003; 82: 504-508.

29. Hartemink R et al. Degradation and fermentation fructo-oligosaccharides: incubation studies and plaque pH studies. Caries Research, 2001; 35: 201-209.

30. Walker A et al. National Diet and Nutrition Survey: young people aged 4 to 18 years. Vol. 2. Report of the oral health survey. London, Stationery Office, 2000.

31. Holbrook WP et al. Caries prevalence, Streptococcus mutans and sugar intake among 4-year-old urban children in Iceland. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 1989; 17: 292-295.