Методы исследования и меры преодоления йододефицитных заболеваний

Сапожникова И.Е., Немцов Б.Ф, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕРЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, г. Киров

Введение

В предыдущей статье нами были представлены современные данные по распространенности и актуальности, этиологии и патогенезу йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). Указаны основные формы йододефицитной патологии, освещены как наиболее частые из них (диффузный нетоксический зоб), так и имеющие наибольшую медицинскую и социальную значимость (йододефицитные заболевания периода беременности, тиреотоксикоз у лиц старшей возрастной группы). В данной статье рассматриваются методы диагностики выраженности йо-додефицита в регионе и способы профилактики ЙДЗ, а также приведены актуальные данные по состоянию проблемы на территории Кировской области.

Исследование выраженности йодного дефицита

Выраженность йодного дефицита оценивается в эпидемиологических исследованиях по следующим параметрам [1,9,10]:

1) Распространенность зоба в популяции (клинический показатель) является количественным, непрямым показателем выраженности йододефицита.Он отражает прежнюю (а не существующую в данный момент) обеспеченность населения йодом, т.к. для развития зоба в условиях йододефицита требуется не менее

2-3 лет. После оптимизации потребления йода потребуется несколько лет для нормализации показателя. Таким образом, данный параметр является дополнительным показателем выраженности йододефицита.

2) Уровень йодурии (биохимический показатель) является основным критерием тяжести йодного дефицита, До 90% йода выводится из организма почками: уровень йодурии достаточно точно отражает величину его потребления с пищей. Содержание йода в моче является количественным и прямым показателем йодной обеспеченности. Из-за высокой межиндивиду-алыюй вариабельности данный показатель не пригоден для оценки индивидуального потребления йода. В эпидемиологических исследованиях определяется медиана (средняя величина в ряду), позволяющая пренебречь высокой амплитудой колебаний индивидуальных значений. Эпидемиологические критерии тяжести йодного дефицита представлены в таблице 1 [1-4].

Таблица 1

Эпидемиологические критерии оценки тяжести йодного дефицита________________

Критерии Отсутствие йододефицита Степень тяжести йодного дефицита

Легкая Средняя Тяжелая

% зоба у школьников (пальпация или УЗИ) < 5% 5.0 - 19.9% 20.0 - 29.9% > 30.0%

М е д и а на ко н цен тра ц и и йода в моче, (мкг/л) > 100 50-99 20 - 49 < 20

Частота ТТГ > 5 мЕ/'л при неонатальном скрининге < 3% 3.0 - 19.9% 20.0 - 39.9% > 40.0%

При планировании эпидемиологических исследований особое значение имеет выбор репрезентативной группы. Йодный дефицит оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на детей и женщин в детородном периоде (повышение риска рождения ребенка с ЙДЗ). С организационной и научной точки зрения наиболее адекватно эпидемиологическое обследование детей младшего школьного возраста [1], т.к. до пубертатного периода увеличение ЩЖ связано преимущественно с дефицитом йода, а вероятность наличия сопутствующей патологии ЩЖ очень низка. Для эпидемиологического исследования оптимальной группой являются школьники в возрасте от 8 до 10 лет. при их недостаточном количестве - в возрасте 6-12 лет [1,3].

Распространенность ЙДЗ в Кировской области

Впервые скрининговое исследование выраженности йододефицита на территории Кировской области было проведено в 1999 году сотрудниками ЭНЦ РАМН д.м.н. Свириденко

Н.Ю. и к.х.н. Шишкиной А.А., а также главным внештатным педиатром-эндокринологом Кировской области Л.К. Карамзиной. В соответствие с рекомендациями ВОЗ было обследовано 1318 детей в возрасте 8-11 лет, проживавших в гг. Киров, Кирово-Чепецк, Слободской, п. Куме-ны. Дети осматривались эндокринологом, 418 детям проведено УЗИ ЩЖ и исследование йо-дурии. Исследование подтвердило наличие йододефицита на территории Кировской области. В зависимости от населенного пункта частота зоба варьировала от 12,1 до 17,5%, медиана йодурии - от 64 до 74 мкг/л, что соответствует легкой степени йододефицита. Однако в значительном числе проб (20-37% в зависимости от населенного пункта) йодурия соответствовала средней и тяжелой степени ЙДЗ.

Исследование распространенности йододефицитных заболеваний в Кировской области в рамках проекта «Тиромобиль»

В октябре 2004 года были проведены эпидемиологические исследования для стандартизованной оценки степени выраженности йодного дефицита и распространенности эндемического зоба в Кировской области в соответствии с протоколом исследования, составленным специалистами ЭНЦ РАМН (Директор - академик РАН и РАМН И.И.Дедов) и Департаментом здравоохранения Кировской области. Исследование проводилось в рамках международного проекта «Тиромобиль» при содействии компании «Никомед» специалистами ЭНЦ РАМН к.м.н. Абдулхабировой Ф.М., ведущим научным сотрудником к.х.н. Шишкиной А.А., врачом-эндо-кринологом отделения профилактики и лечения йоддефиитных заболеваний Кавтарадзе С.Р.

Исследование проводилось в гг. Киров, Слободской, Яранск, Кирово-Чепецк. На базе школ обследовано 149 детей (78 девочек и 71 мальчик) допубертатного возраста (8-11 лет) и 92 беременные женщины (всего 241 человек). Обследованным, наряду с осмотром врача-эн-докринолога, проводилось УЗИ ЩЖ и определение концентрации йода в моче. Качественным методом определялось содержание йода в поваренной соли. Беременным проводилось исследование ТТГ и свободного Т4 иммуноферментным методом. Наличие зоба у детей определяли по превышению исходного объема ЩЖ верхнего предела нормы (97 перцентили), рассчитанного на площадь поверхности тела (ПИТ) представлено в таблице 2.

Таблица 2

Нормативные показатели объема ЩЖ у детей

для эпидемиологических исследований ___________

Г!ПТ (м2) 0.8 0,9 1,0 1.1 1.2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

Мальчики 4,7 5,3 6,0 7,0 8,0 9,3 10,7 12,2 14,0 15,8

Девочки 4,8 5,9 7,1 8,3 9,5 10,7 1 1,9 13,1 14,3 15,6

Верхний предел нормальных значений - 97 перцентиль *

*В настоящее время общепринят ые стандарты для объема ЩЖ у детей отсутствуют, что вызывает определенные разногласия при трактовке результатов.

Результаты исследовании детей допубер-татного возраста

Оценка результатов исследования проведена с учетом критериев ВОЗ (таблица 1). Выявленная частота зоба в обследованных городах Кировской области представлена в таблице 3. Выраженность йодного дефицита оценивалась по показателям медианы и частотного распределения концентрации йода в моче. Индивидуальные показатели концентрации йода в моче у де-

тей варьировали от 13,0 до >500 мкг/л (йодурия более 300 мкг/л указывает на избыточное употребление йода). Преобладали пробы с концентрацией йода в моче от 20 до 99 мкг/л. Медиана йодурии представлена в таблице 4, она соответствовала легкой йодной недостаточности.

На рисунках 1-3 представлены показатели частотного распределения концентрации йода в моче у детей, проживающих в различных районах Кировской области.

Таблица 3

Показатели тяжести зобной эндемии в обследованных г ородах Кировской области

Г орода Средний объем ЩЖ в мл (М+БО) Распространенность зоба в %

г. Слободской 6.15+ 1.51 18%

г. Яранск 6,2 + 2,03 37%

г. Кирово-Чепецк 5,62 + 1,66 18%

Таблица 4

Почечная экскреция йода в обследованных районах Кировской области

Районы I Слободской Яранекий Кирово-Чепецкий

Медиана концентрации | ^ йода в моче (мкг/л) 63,7 88,4

/ 47% п АП.

/ ! (С

/

./ 10%

/ 2,0% (Ч О*'- 0%

Л & гг- & —- 01 СУ  СУ.-/

0-19 2Ы9 51114 100-300 3110-50(1 >500

мслшшм йолурии мкг/л

Рис. 1. Показатели йодурии у детей в г. Слободском

.\lC31tallii нолу)»нн икг'л

Рис. 2. Показатели йодурии у детей в г. Яранске

Обследование беременных женщин

В рамках исследования сотрудниками ЭНЦ РАН обследованы 92 беременных женщины (средний возраст 25,6+4,0 г.), проживающих в г. Кирове: 25 беременных в I триместре, 32 - во II триместре, 35 - в 111 триместре.

Средний объем ЩЖ у обследованных беременных по данным УЗИ ЩЖ составил 17,9-+6,9мл. Диффузный зоб выявлен у 33 человек (35,9%), при этом до беременности он был выявлен у 12 женщин (13%), на фоне беременности впервые выявлен у 21 женщины (22,8%). Узловой/многоузловой зоб был найден у 2 беременных (2,17%), очаговые фокальные изменения у

3-х человек (3,3%), эхографические признаки аутоиммунной тиреопатии у 5 человек (5,4%). Наибольшие показатели объема 1ЦЖ и частоты ДНЗ отмечены в III триместре беременности. Средние показатели объема ЩЖ и частоты встречаемости ДНЗ представлены в таблице 5.

варенной соли оолее чем в уи“/о семей.

Таблица 5

Показатели объема ЩЖ и частоты зоба у беременных г. Кирова

Т риместры Объем ІІІЖ

I (п-25) 17,7+8,1 32%

II (11=32) 16,8+6,6 31%

III (п—35) 19,07+6,0 42,9%

Вся группа (11=92) 17,9+6,9 35,9%

Средние показатели ТТГ и свободного Т4 у всех женщин находились в пределах нормы, не было выявлено случаев гипотиреоза или изолированного снижения свободного Т4.

Медиана йодурии составила 68,6 мкг/л у беременных в I триместре, 86,6 мкг/л - во II триместре, 73,3 мкг/л - в III триместре (в среднем по всем беременным - 73,3 мкг/л), что соответствует легкой йодной недостаточности. В отдельных пробах мочи отмечались уровни йодурии менее 20 мкг/л, что указывает на тяжелый йододефи-циг и представляет опасность для плода.

Большинство женщин проводило йодную профилактику: 24 (26,1%) использовали йодированную соль; 74 (80,4%) - таблетированные препараты или витамины, содержащие калий йодид в дозе 100-200 мкг/сутки. Медиана йодурии, полученная у беременных, по-видимому, связана с нерегулярным приемом препаратов йода, а также с недостаточностью использования только йодированной соли при беременности для профилактики ИДЗ. Исследование под-

твердило положение о том, что беременность в условиях йодного дефицита является мощным зобогенным фактором.

Проведение индивидуальной йодной профилактики препаратами калия йодида в дозе 200 мкг в сутки во время беременности необходимо для исключения неблагоприятного влияния йодного дефицита на организм матери и плода в период гестации.

Согласно результатам исследования, проведенного сотрудниками ЭНЦ РАМН совместно с Департаментом здравоохранения Кировской области в рамках международного проекта «Ти-ромобиль», обследованные районы Кировской области относятся к йододефицитным, а население обследованных районов Кировской области и г. Кирова подвергается риску йоддефицитных заболеваний.

Рекомендации экспертов «Согласно стратегии ликвидации ЙДЗ в РФ рекомендуется:

1. Использовать йодированную поваренную

мслшнш йолурин МКГ..1

Рис. 3. Показатели йодурии в г. Кирово-Чепецке

Качественным методом исследовано 79 образцов поваренной соли. Доля домохозяйств, употребляющих йодированную соль, составила 24% в Кирово-Чепецке и 46% в Яранске, что является недостаточным, т.к. критерием адекватности программ йодной профилактики является употребление качественной йодированной по-

соль в качестве метода массовой йодной профилактики во всех городах Кировской области.

2. Индивидуальную и групповую йодную профилактику проводить препаратами йодида калия в дозах, соответствующим потребностям организма в йоде (100-200 мкг/сутки).

3. Индивидуальная йодная профилактика в группах риска по развитию йоддефицитных заболеваний (дети, беременные и кормящие женщины) должна проводиться во всех районах Кировской области, в том числе и в районах с нормальной йодной обеспеченностью. Йодную профилактику в группах риска осуществлять только с использованием фармакологических препаратов, содержащих фиксированную физиологическую дозу йода 100-200 мкг по /г - 1 таблетке в день. Для беременных и кормящих женщин ежедневно использовать таблетирован-ные препараты, содержащие не менее 200 мкг калия йодида с начала беременности.

4. При проведении йодной профилактики не допускать превышения нормативов потребления йода, что возможно при приеме различных биологически активных добавок, уровень йода в которых не нормирован».

Профилактика йододефицитных заболеваний

Для преодоления дефицита йода и профилактики ЙДЗ существуют методы индивидуальной, групповой и массовой йодной профилактики [1,2,3,4,11].

1) Массовая йодная профилактика является наиболее экономичным методом восполнения дефицита йода. Она осуществляется внесением солей йода (йодида или йодата калия) в наиболее распространенные продукты питания, в первую очередь - поваренную соль, Этот метод профилактики является «немым», т.к. потребитель может не знать, что потребляет продукт питания, обогащенный йодом. Цена профилактики йододефинита через йодированную соль минимальна - 0,05 - 0,1 доллар на человека в год [2] и оплачивается потребителем, который практически не несет дополнительных расходов. Использование йодированной поваренной соли является универсальным методом профилактики ЙДЗ, т.к. соль используется всеми слоями общества, независимо от социального и экономического статуса, диапазон ее потребления невелик (5-10 г в сутки), не зависит от времени года, возраста, пола. При правильной технологии йодирования соли невозможно передозировать йод и вызвать осложнения. Йодирование соли практически не влияет на ее стоимость. Ранее для йодирования соли в РФ использовался йодид калия, недостатком которого было быстрое разрушение при хранении (через 3 месяца) и при приготовлении

пищи. С 1998 года изменен стандарт производства йодированной поваренной соли: в нее вносится 40 ± 15 мг йода на кг соли в виде стабильной соли - йодата калия [1,2,3]. Последний более стоек, в том числе к термической обработке, срок хранения удлиняется до 9-12 месяцев.

2) Групповая йодная профилактика осуществляется организованным распределением (раздачей) препаратов калия йодида, содержащих физиологические дозы йода в группах населения, имеющих наибольший риск развития ЙДЗ [3,7]: дети (100 мкг/сутки), подростки (200 мкг/сутки), беременные и кормящие женщины (200 мкг/сутки на протяжении всей беременности и лактации).

3) Индивидуальная йодная профилактика проводится индивидуально с использование препаратов калия йодида, содержащих физиологические дозы йода в возрастных дозах.

Последствия дефицита йода в группах высокого риска, в первую очередь, снижение ип-теллектуального потенциала нации чрезвычайно значимы как в медицинском, так и в социальном аспекте. Преодоление йдодефицита и его последствий невозможно без совместных усилий врачей различных специальностей - эндокринологов, акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов. Поскольку Кировская область является йододефицитным регионом, показано использование жителями региона йодированной соли, а лицам, относящимся к группе риска (женщины фертильного возраста, беременные и кормящие женщины, дети и подростки) дополнительно принимать препараты, содержащие физиологические дозы калия йодида.

Литература

1. Герасимов Г'.А., Фадеев В.В., Свириденко

Н.Ю. и др. Йододефицитные заболевания в России. М.: Медицина, 2004. - 100 с.

2. Герасимов Г'.А. Йодирование соли - эффективный путь ликвидации йоддефицитных заболеваний в России// Проблемы эндокринологии. - Т. 48. - 2002. - № 6. - С. 7-10.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска. М.: Медицина, 2004г. - 55 с.

4. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю, Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации// Проблемы эндокринологии. - Т. 47. - 2001. - №> 6. - С. 3-12.

5. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко

Н.Ю., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. - М.: Адаманть, 2002.

6. Деланж Ф. Йодный дефицит в Европе

- состояние проблемы на 2002 год. Сборник «Международный опыт изучения заболеваний щитовидной железы», Москва, 2004. - С 270-295.

7. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика (пособие для врачей).- М.: «ИнтелТек», 2003.

8. Фадеев В.В., Абрамова Н.А. Гене тические факторы в патогенезе йоддефицитного зоба// Проблемы эндокринологии. - Т. 50. - 2004. - №

I.-С. 51-55.

9. Delange F., de Benoist В., Pretell Е., Dunn J. Iodine Deficiency in the world: where do we stand at the turn of the century// Thyroid - 2001. - Vol. 51. -P. 511-515.

10. Delange F. Iodine Deficiency as a cause of brain damage // Postgrad. Med. J. - 2001. - Vol. 77. -P. 217-220.

11. Delange F., Lecomte P. Iodine supplementation: benefits outweigh risk // Drug Safety - 2000. -Vol. 22.-P. 89-95.

12. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology// Endocr. Rev.

- 1997. - Vol. 18.-P. 404-433.

13. Glinoer D., Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal and neonatal hypothyro-xinemia on the progeny.// Thyroid - 2000. - Vol. 10. -P.871-887.

14. Hetzel B. Iodine Deficiency Disorders (IDD) and their eradication// Lancet - 1983. - Vol.

II.-P. 1126-1150.

15. WHO, UNICEF and ICCIDD. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their elimination// Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/

- 2001.

16. WHO, UNICEF and ICCIDD. Progress towards the elimination of Iodine Deficiency Disorders (IDD).// Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT - 1999. - P. 1-33.

Summary

I.E. Sapozhnikova, B.F. Nemtsov IODINE DEFICIENCY DISORDERS: METHODS OF INVESTIGATION AND MEASURE OF PROFYLAXY Kirov State Medical Academy Presented criteria of evaluation iodine deficiency of the population: prevalence of goiter and urinare excretion of iodide in children 8-11 years old. Reports about studies of prevalence iodine deficiency in the Kirov Region (1999 and 2004 years), demonstrating previously light grade of iodine deficiency. Presented data about methods of prevention