Подходы к медикаментозной подготовке фибробронхоскопии

содержащих рекомбинантную люциферазу светляков // Биохимия. - 1996. - Т. 61, № 7. - С. 17-19.

6. Зозуля Ю.А., Барабой В.А., Сутковой Д.А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита при патологии головного мозга. — М.: Знание, 2000. — 344 с.

7. Лукьянова Л.Д. Современные представления о биоэнергетических механизмах адаптации к гипоксии // Hyp. Med. J. - 2002. - Т. 10, № 3-4. - С. 30-43.

8. Турпаев К Т. Активные формы кислорода и регуляция экспрессии генов // Биохимия. - 2002. - Т. 67, № 3. - С. 339-352.

9. Угарова Н.Н., Фрунджян В.Г. Применение био-люминесцентной АТФ-метрии в биоаналитических целях. - М.,2003. - C. 51.

10. Gupta S., Kaul C.L., Sharma S.S. Neuroprotective effect of combination of poly (ADP-ribose) polymerase inhibitor and antioxidant in middle cerebral artery occlusion induced focal ischemia in rats // Neurol. Res. -

2004. - Vol. 26, № 1. - P. 103-107.

11. Ha H.C., Snyder S.H. Poly(ADP-ribose)polymerase is a mediator of necrotic cell death by ATP depletion // PNAS. -1999. - Vol. 96, № 24. - P. 13978-13982.

12. Iadecola C. Mechanisms of cerebral Ischemic damage // Cerebral ischemia: molecular and cellular pathophysiology / ed. W. Walz. - New Jersey: Humana Press, 1999. - P. 3-33.

13. Klaidman L., Morales M., Kem S. et al. Nicotinamide offers multiple protective mechanisms in stroke as a precursor for NAD+, as a PARP Inhibitor and by partial restoration of mitochondrial function // Pharmacology. -2003. - Vol. 69. - P. 150-157.

14. Koszegi T., Kellermayer M., Kovecs F. Bioluminescent monitoring of ATP release from human red blood cells treated with nonionic detergent // J. Clin. Chem. Clin. Biochem. - 1998. - Vol. 26. - P. 599-604.

15. Nowak T., Kiessling M. Reprogramming of gene expression // Cerebral Ischemia: molecular and cellular pathophysiology / ed. W. Waltz. - New Jersey: Humana Press, 1999. - P. 145-215.

16. Oliver F.J., Menissier-de Murcia J., de Murcia G. Poly(ADP- Ribose)Polymerase in the Cellular Response to DNA damage, apoptosis and disease // Am. J. Hum. Genet. -1999. - Vol. 64. - P. 1282-1288.

17. Ronner P. Luminometric assay of ATP, phosphocreatine, and creatine for estimation of free ADP and free ATP // Anal. Biochem. - 1999. - Vol. 275, № 2. -P. 208-216.

18. Sadanaga-Akiyoshi F., Yao H., Tanuma S. et al. Nicotinamide attenuates focal ischemic brain injury in rats: with special reference to changes in nicotinamide and NAD+ levels in ischemic core and penumbra // Neurochem. Res. - 2003. - Vol. 28, № 8. - P. 1227-1234.

19. Shen C.C., Huang H.M., Ou H.C et al. Protective effect of nicotinamide on neuronal cells under oxygen and glucose deprivation and hypoxia/reoxygenation // J. Biomed. Sci. - 2004. -Vol. 11. - P. 472-481.

20. Szabo C., Dawson V.L. Role of poly(ADP-ribose) synthetase in inflammation and ischaemia-reperfusion // TIPS. -1998. - Vol. 19. - P. 287-298.

Поступила 25.12.09.

THE INFLUENCE OF NICOTINAMIDE ON THE ENERGY METABOLISM OF THE BRAIN IN ACUTE CEREBRAL ISCHEMIA

I.R. Zakirov, I.R. Yagafarov, N.G. Sibagatullin, R.I. Izhbuldin, M.G. Hatypov, I.I. Galiullin

Summary

Studied was the influence on the brain energy metabolism of the intraperitoneal injection of 500 mg/kg of nicotinamide per day, and an intra-arterial administration immediately before the occlusion of the common carotid arteries in rats. The level of ATP was higher, than in rats with the same occlusion but without the administration of nicotinamide.

Key words: acute cerebral ischemia, energy metabolism, nicotinamide, rats

УДК 616.233-072.1

ПОДХОДЫ К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПОДГОТОВКЕ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ

Михаил Львович Штейнер

Кафедра общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии (зав. — проф. А.В. Жестков) Самарского государственного медицинского университета, e-mail: ishte@mail.ru.

Реферат

Рассмотрены подходы к медикаментозной подготовке фибробронхоскопии, применявшиеся в клинической практике в первые годы её внедрения, которые угнетающе действовали на дыхательный центр. В настоящее время ведущими препаратами премедикации стали ингаляционные короткодействующие М-холи-нолитики и р2-агонисты, обладающие минимальной системной активностью. В перспективе возможно при© 22. «Казанский мед. ж.», № 3

влечение в премедикационные схемы современных препаратов этих групп с быстрым началом и максимальной продолжительностью действия (препараты тиотропиума бромида и формотерола).

Ключевые слова: фибробронхоскопия, премедика-ция, тиотропиум бромид, формотерол.

Фибробронхоскопия (ФБС) была и остаётся одним из важнейших дополнитель-

337

ных методов в пульмонологии, позволяющих решать различные диагностические и лечебные задачи. Однако эта процедура является достаточно нагрузочной для пациента, поэтому проблемы безопасности бронхологического исследования всегда были достаточно остры [41, 52].

Традиционным способом достижения безопасности исследования являлась медикаментозная подготовка пациента к ФБС — премедикация. К началу широкого внедрения ФБС в клиническую практику (конец 70-х — начало 80-х годов прошлого века) сложились и определённые подходы к премедикационной подготовке. На практике премедикационные мероприятия были направлены в первую очередь на обеспечение технического удобства самого процесса проведения ФБС, т.е. во главу угла ставился лишь “проэндос-копический” эффект премедикационной подготовки, что объяснялось качеством эндоскопов и жёстким отбором пациентов на проведение ФБС. Основной контингент обследуемых составляли пациенты среднего возраста, соматически сохраненные, с подозрением на туберкулёз или рак лёгкого.

Во многих ведущих руководствах рекомендовали (и часто рекомендуется поныне) предварительное подкожное введение 0,5—1 мл 0,1%-го раствора атропина сульфата для угнетения секреции бронхиального содержимого, которое облегчает визуальный осмотр трахеобронхиального дерева [14, 34]. Для усиления действия атропина (учитывался центральный холинолити-ческий эффект), анестезирующего действия местных анестетиков, а также для седативного эффекта предлагали пользоваться блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов (прежде всего 1 мл 1%-го раствора дифенгидрамина внутримышечно за 30—60 минут до проведения ФБС).

Для подавления чувства страха, тревоги, напряжения широко рекомендовалось парентеральное использование транквилизаторов из группы производных бензо-диазепина (диазепам в дозе 2 мл 0,5%-го раствора внутримышечно за 30—40 минут до начала ФБС) [14, 34].

В 1986 г. ряд авторов предлагали при эндоскопическом исследовании верхних дыхательных путей с целью премедика-ции использовать 1 мл 2%-го раствора три-

338

меперидина, 0,7—1,0 мл 0,1%-го раствора атропина сульфата и 2%-й раствор супрас-тина (1—2 мл). Позже было предложено вводить в премедикационную схему хло-ропирамин лишь у пациентов с неблагоприятным аллергическим фоном, а три-меперидин — легковозбудимым людям и при выраженном рвотном рефлексе [15, 16].

В 1994 г. было предложено премедика-цию при эндобронхиальных исследованиях проводить атропином и диазепамом (5— 10 мг), а для усиления и пролонгирования седации применять фентанил (0,5—2 мл 0,005% раствора) с потенцированием его эффекта кеталаром (50 мг) [5].

Д.С. Губанов и др. [8] считали обязательным включение в схему премедика-ционной подготовки к бронхологическому исследованию М-холинолитиков и антигистаминных средств. Постепенно ФБС начала использоваться более широко, т.е. не только у соматически сохраненного контингента больных. Требования к медикаментозной подготовке стали меняться, и премедикация постепенно стала “разворачиваться” к безопасности пациента. Весьма показательна в этом плане работа Н.А. Калашникова [11], предложившего при бронхологическом исследовании пожилых пациентов проводить медикаментозную подготовку с учетом психоневрологического статуса. Была изменена прежде всего схема подготовки пациентов с хронической обструктивной патологией лёгких. В премедикацион-ных схемах стало учитываться, что по мере нарастания тяжести хронического обструктивного процесса в лёгких применение многих средств традиционной премедикации (в частности транквилизаторов) оказывает токсическое действие на дыхательный центр и усиливает гипоксию [9, 13, 19]. Было предложено использовать ингаляционные формы Р2-агонистов короткого действия, которые пациенты постоянно используют, а при проведении ФБС больным хроническим обструктив-ным бронхитом с премедикационной целью дополнительно вводить 5—10 мл 2,4%-го раствора эуфиллина [24—26]. Позже в арсенал премедикаментозной подготовки прочно вошли бронходилататоры — ингаляционые Р2-агонисты (не только короткодействующие) и М-холинолитики

в качестве универсальных премедикаци-онных средств при ФБС [22, 23, 33, 36]. Ведущими препаратами для премедика-ции перед проведением ФБС являются М-холинолитики и Р2-агонисты короткого действия. Предпочтение отдаётся ингаляционным формам препаратов. М-холинолитики блокируют мускари-новые рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию, предотвращая стимуляцию парасимпа-тикуса, а парасимпатический тонус — единственный обратимый компонент бронхоспазма при ХОБЛ [5, 6].

Ипратропиума бромид обладает низкой всасываемостью со слизистой бронхов и лишён многих системных эффектов, вместе с тем он сохраняет положительный “проэндоскопический” эффект атропина — уменьшает секрецию бронхиальных желёз, желёз слизистой оболочки носа, что облегчает осмотр [1, 6, 10]. Одна доза содержит 20 мкг препарата. Он применяется за 40—50 минут до начала ФБС. Максимальный эффект развивается через 30—60 минут после применения и пролонгируется до 6—8 часов, что очень полезно для профилактики постбронхоскопичес-кого респираторного угнетения [5]. Многие авторы рекомендуют перед ФБС больному с бронхиальной астмой назначать М-холинолитики в высоких дозах (от 0,6 до 1,5 мг в расчете на атропин) для предупреждения ларингоспазма и приступа удушья. Приоритет должен отдаваться бесфреоновым формам ипратропиума бромида [5].

При хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и бронхиальной астме желательно комбинировать их с Р2-агонистами короткого действия, причём при бронхиальной астме нарушения бронхиальной проходимости развиваются дистальней, чем при ХОБЛ, и имеют более непредсказуемое течение при ФБС [7, 28].

Тиотропиума бромид, как и ипратро-пиума бромид, относится к четвертичным аммониевым соединениям и взаимодействует со всеми мускариновыми рецепторами, но, в отличие от последнего, даёт медленную диссоциацию с М3-рецепторами гладкомышечных клеток и слизеобразующих элементов дыхательных путей. Этим

объясняется значительная продолжительность действия препарата, дающая возможность его однократного применения в сутки. Холиноблокирующее действие тиотропиума бромида примерно в 10 раз превосходит таковое у ипратропиума бромида [18, 20, 30, 32, 37].

Пока непонятно, каким образом можно будет использовать препарат в медикаментозном обеспечении ФБС, так как он создавался как пролонгированная форма. Однако более мощное антихолинергичес-кое действие, чем у ипратропиума бромида, достоверное снижение потребности в короткодействующих Р2-агонистах (что крайне выгодно при сопутствующих нарушениях ритма и артериальной гипертензии) делают этот препарат весьма притягательным для использования в премедикационных схемах. Возможно, например, использование тиотропиума бромида при наличии у больных ХОБЛ синусовой брадикардии.

С целью премедикации перед ФБС рекомендуется обязательное использование Р2-агонистов. Результатом стимуляции Р2-рецепторов трахеи и бронхов являются расслабление бронхов, снижение выброса гистамина, парасимпатической иннервации на уровне холинергических ганглиев, стимуляция выброса факторов релаксации бронхов из клеток эпителия, активация мукоцилиарного клиренса [7, 17, 28].

Наиболее широко для премедикацион-ной подготовки к ФБС применяются селективные Р2-агонисты сальбутамол и фе-нотерол, выпускаемые под различными торговыми марками. Их объединяет быстрое начало действия (через 4—5 минут) при продолжительности его 4—6 часов [5, 6, 29]. Сальбутамол является одним из самых безопасных симпатомиметических бронходилататоров. Препарат проявляет преимущественно Р2-агонистическую активность, в то время как его воздействие на частоту сердечных сокращений практически не отличается от эффекта плацебо. Препараты сальбутамола используются в количестве 1—2 доз за 40—60 минут до начала проведения ФБС. Фенотерол — селективный Р2-агонист, имеющий несколько большую активность. Однако проявляя сходную с сальбутамолом аффинность к Р2-рецепторам, фенотерол имеет в 10 раз

большее сродство к 1-му классу Р-адрено-рецепторов, т.е. в 10 раз меньшую селективность, что определяет высокую частоту развития побочных реакций и худшую переносимость препарата [6]. Фенотерол ингалируется за 30—40 минут до начала проведения ФБС. Безфреоновые ингаляторы более безопасны, чем традиционные, и им следует отдавать предпочтение при прочих равных условиях [17, 18, 27].

Перспективно использование в пре-медикационных схемах препаратов фор-мотерола — это единственный с пролонгированным действием ингалируемый Р2-агонист с таким же быстрым эффектом, как у сальбутамола [8, 21, 37]. Пролонгированные Р2-агонисты из группы сальмете-рола не применяются в премедикацион-ных схемах подготовки к ФБС, так как эту группу препаратов отличает позднее начало действия [2, 5, 6]. При подготовке больного к ФБС очень удобны комбинированные препараты, состоящие из фено-терола (50 мкг) и ипратропиума бромида (20 мкг). Несмотря на более низкое содержание фенотерола в препарате, за счёт комбинации с ипратропиумом бромидом бронходилатирующий эффект оказывается не меньшим, чем у монопрепаратов фенотерола, а продолжительность — большей [3]. Повысить эффективность дозированных аэрозолей в среднем на 20% помогает специальная пространственная насадка — спейсер. Возможны различные варианты использования М-холиноли-тиков и Р2-агонистов в зависимости от конкретной клинической ситуации. При отсутствии артериальной гипертензии, стенокардии, нарушений ритма применяются препараты фенотерола, а при наличии сопутствующей кардиальной патологии и при бронхиальной астме и ХОБЛ — сальбутамол или комбининированные препараты М-холинолитиков и Р2-агонис-тов. При бронхиальной астме при наличии в анамнезе выраженных признаков удушья или эпизодов ларингоспазма один из Р2-агонистов комбинируют с 2—3 дозами ипратропиума бромида.

Премедикационная подготовка на современном этапе должна внести свой вклад в становление ФБС как рутинной методики в пульмонологии. Основным направлением её развития является использование ингаляционных лекарствен-340

ных форм, обеспечивающих минимизацию системных эффектов и максимально выраженный локальный эффект.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев С.Н. Антихолинергические препараты при обструктивных заболеваниях лёгких. // Атмосфера. - 2GG2. - № 1 (4). - С. 2G-23

2. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. Пролонгированные ß2-агонисты: место в терапии обструктивных болезней лёгких. // Consil. Med. - 2GG1. - № 3 (3). - С.114-121.

3. Бабак С.Л. Комбинированные бронходилататоры в лечении пациентов с ХОБЛ. // Атмосфера. — 2GG2. — № 2 (5). - С. 1S—2G.

4. Батурин В.В., Мастюгин М.В., Батурина С.И. Анестезиологическое обеспечение при эндобронхиаль-ных исследованиях. / IV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме. - М., 15-19 марта 1994 - (№ б39).

5. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. - Москва: Универсум,1993. - 399 с.

6. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное руководство. — М.: Универсум Паблишинг, 199б. — га с.

I. Бронхиальная астма: пер. с англ. / Бэрнс П., Годфри С. - М.: БИНОМ, 2GG3. - 125 с.

S. Вознесенский Н.А. Формотерол в лечении бронхиальной астмы // Русск. мед. журн. — 2GG6. — Том 14, № l. - С. 514—51l.

9. Данилин А.В., Штейнер М.Л., Жестков А.В., Бла-шенцева С.А. Неотложная пульмонология: стандарты и протоколы. - Самара: СамГМУ, 2GGl. - S4 с.

1G. Емельянов А.В. Бронхиальная астма в пожилом и старческом возрасте //Русск. мед. журн. — 2GG6. — Том S, № 12 (Интернет-версия). — media/consilium^^^L shtml.

II. Калашников Н.А. Опыт и основные направления оптимизации фибробронхоскопии у пациентов старше SG лет // Укр. журн. малошв. та ендоскошчн. хiрi. — 2GGG. - Vol. 4, № 2. - С. б-S.

12. Куценко М.А., Новиков Ю.К. Лечение хронического бронхита.// Рус. мед. журн. — 2GG1. — Том 9, № 5 — С. 173—116.

13. Ливанов Г.А., Мороз В.В., Батоцыренов Б.В. Пути фармакологической коррекции последствий гипоксии при критических состояниях у больных с острыми отравлениями. // Анестезиол. и реаниматол. - 2GG3. -№ 2. - С. 51-54.

14. Лукомский Г.И., Овчинников А.А. Эндоскопия в пульмонологии. В кн.: Руководство по клинической эндоскопии. /Под ред. акад. Савельева В.С., Буянова В.М., Лукомского Г.И). — М.: Медицина, 19S5. — С. 34S—46S.

15. Поддубный Б.Н., Айтказин М.А., Белоусов Н.В. Эндоскопическая диагностика опухолей верхних дыхательных путей. - Алма-Ата: Казахстан, 19SS. -25б с.

16. Поддубный Б.Н., Белоусов Н.В., Унгиадзе Г.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. — М.: Практическая медицина, 2GG6. — 25б с.

17. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. р2-агонисты: роль и место в лечении бронхиальной астмы. // Русск. мед. журн. - 2002. - Том 10, № 5. - С. 236-241.

18. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Бронхоли-тическая терапия больных со стабильным течением хронической обструктивной болезнью лёгких. //Русск. мед. журн. - 2002. - Том 10, № 16. - С. 701-706.

19. Усенко В.Л., Мальцева Л.А., Царев А.В. Ишемический инсульт с позиции реаниматолога: современные подходы к интенсивной терапии. // Общ. реаниматол. -

2005. - № 1. - С. 60-70.

20. Цой А.Н., Архипов В.В. Клиническая фармакология тиотропиума бромида. // Тер. арх. - 2003. - № 3 (экстравыпуск). - С. 1-5.

21. Цой А.Н., Архипов В.В. Формотерол (форадил) в лечении хронической обструктивной болезни лёгких с позиций доказательной медицины. // Пульмонология. - 2002. - №4. - С. 109-112.

22. Чернеховская Н.Е. Бронхоскопия/ В Руководстве по респираторной медицине (под ред. Чучалина А.Г.). -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С.325-338 с.

23. Чернеховская Н.Е. Эндоскопическое исследование в диагностике и лечении больных внебольничной пневмонией/ В кн.: Пневмония (под ред. Чучалина А.Г., Синопальникова А.И., Чернеховской Н.Е.). -2002. - С. 326-346

24. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., Вторенко В.И. и др. Интрабронхиальная лимфотропная терапия абс-цедирующей пневмонии .// Пульмонология. - 2000. -№ 3. - С. 41-43.

25. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации при хронической обструктивной болезни лёгких. - М., 2001. - 39 с.

26. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью лёгких. - М., 2002. - 66 с.

27. Шмелёв Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. // Пульмонология. - 2001. - № 2. -С. 1-9.

28. Barnes P.J. Chronic obstructive pulmonary disease// N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343. - P. 269-280.

29. Burgsal J., Westendorp R.G.J., in’t Veen J.C.C.M. Cardiovascukr side effect of inhaled salbutamol in hypoxic astmatic patients // Thorax. - 2001. - Vol.56. -P. 567-569.

30. CasaburiR., Kukafka D., Cooper Ch.B. Improvement in Exercise Tolerance With the Combination of Tiotropium

and Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD // Chest. - 2005. - Vol.127 (3). - P. 809-817.

31. Chhajed P.N., Glanville A.R. Management of hypoxemia during flexible bronchoscopy // Clin. Chest Med. - 2003. - Vol.24. - Р. 511-516.

32. Hasani A., Toms A., Agnew J.E. The Effect of Inhaled Tiotropium Bromide on Lung Mucociliary Clearance in Patients With COPD. // Chest. - 2004. - Vol.125. -P. 1726-1734.

33. Joos L., Patuto N., Chhajed P.N. Diagnostic yield of flexible bronchoscopy in current clinical practice. // Swiss. Med. Wkly. - 2006. - Vol.136. - Р. 155-159.

34. Neuhaus A, Markowitz D., Rotman H.H. The effects of fiberoptic bronchoscopy with and without atropine premedication on pulmonary function in humans. // Ann. Thorac. Surg. - 1978. - Vol.25. - Р. 393-398.

35. Shinagawa N., Yamazaki K., Kinoshita I. et al. Susceptibility to Oxygen Desaturation during Bronchoscopy in Elderly Patients with Pulmonary Fibrosis. //Respira-tion. - 2006. - Vol.73. - Р. 90-94.

36. Stolz D., Pollak V., Chhajed P.N. et al. A Randomized, Placebo-Controlled Trial of Bronchodilators for Bronchoscopy in Patients With COPD // Chest. - 2007. -Vol. 131(3). - P. 765-772.

37. Wadbo M., Lofdahl C.G., Larsson K. Effects of formoterol and ipratropium bromide in COPD: a 3-month placebo-controlled study // Eur. Respir. J. - 2002. - Vol.20. -P. 1138-1146.

Поступила 23.12.08.

APPROACHES TO MEDICINAL PREPARATION FOR FIBER-OPTIC BRONCHOSCOPY

M.L. Steiner

Summary

Considered were the approaches to medicinal preparation for fiber-optic bronchoscopy which were applied in clinical practice in the early years of its introduction that had an inhibitory effect on the respiratory center. Currently, the leading medications for premedication are short-acting M-cholinergic antagonists and p2-agonists with minimal systemic activity. In future modern drugs of these groups with a rapid onset and the maximum duration of action (drugs like tiotropium bromide and formoterol) may be used in the schemes of premedication.

Key words: fiber-optic bronchoscopy, premedication, tiotropium bromide, formoterol.