СПОСОБ СУБАНТРАЛЬНОЙ АУГМЕНТАЦИИ КОСТИ ДЛЯ УСТАНОВКИ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ АТРОФИИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD OF SUBANTRAL BONE AUGMENTATION FOR DENTAL IMPLANTATION IN UPPER RIDGE ATROPHY

Изобретение относится к области медицины и медицинской техники, в частности к хирургической стоматологии, и может быть использовано в дентальной имплантологии при недостаточности костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти.
Вторичная адентия способствует ускорению атрофии боковых отделов верхней челюсти. Поскольку кость верхней челюсти преимущественно губчатая, с большими межтрабекулярными пространствами, то она больше, чем кость нижней челюсти, чувствительна к жевательным нагрузкам. Потеря зубов приводит к пневматизации верхнечелюстных синусов и уменьшению объема костной ткани, что делает неблагоприятным прогноз успеха дентальной имплантации на верхней челюсти.
Субантральная аугментация (sub- (под), antral - антральная, относящаяся к пазухе, augmentation - увеличение) или синус-лифтинг - один из способов повышения эффективности результатов дентальной имплантации при значительной атрофии в боковых отделах верхней челюсти. Путем увеличения костной ткани в области синуса субантральная аугментация позволяет врачу-имплантологу использовать более длинные имплантаты, что создает оптимальные условия для адекватного сопротивления окклюзионным нагрузкам. Субантральная аугментация показана, когда недостаточная высота альвеолярного отростка верхней челюсти препятствует установке имплантата длинной более 10 мм.
Чаще всего хирурги для увеличения объема кости альвеолярного отростка верхней челюсти используют резорбируемый гидроксиапатит, деминерализованную лиофилизированную аллогенную кость и аутогенную кость. Последняя наиболее предпочтительна, поскольку не вызывает реакции отторжения и обеспечивает оптимальные сроки остеоинтеграции с имплантатом. Вместе с тем, объем донорской кости в полости рта ограничен, взятие аутотрансплантата внеротовым способом сопряжено с дополнительной операционной травмой и требует привлечения специалистов из смежных областей медицины. К недостаткам аллогенных и синтетических остеопластических материалов относится иммунный ответ, инфицирование, низкие прочностные характеристики, длительный срок резорбции и недостаточная первичная стабильность дентальных имплантатов, устанавливаемых в области проведенного синус-лифтинга.
Из уровня техники известны различные способы наращивания костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти при открытой и закрытой субантральной аугментации [1, 2, 3]. Операция может осуществляться через наложенное трепанационное окно передней стенки верхней челюсти - открытым способом (открытая субантральная аугментация или открытый синус-лифтинг), либо через проделанные отверстия в кости для установки имплантатов (закрытая субантральная аугментация или закрытый синус-лифтинг), либо, выбор того или иного метода определяется от того объема костной ткани, которую необходимо восстановить. Отодвигание слизисто-надкостничного лоскута верхнечелюстной пазухи создает пространство между последним и костным контуром - «мешок», который возможно заполнить костным ауто- или ксенотрансплантатом.
Известен способ реконструкции альвеолярных отростков челюстей, заключающийся в том, что применяются материалы серии колапол КП-2 и колапол КП-3 при операциях синус-лифтинга [4]. Коррекция альвеолярного отростка, производимая материалами КП-3 в сочетании с резорбируемыми мембранами «Парадонкол», позволяет получить поднятие высоты отростка на 7-9 мм в течение 4-5 мес, после чего проводят последующую дентальную имплантацию.
Недостатком известного способа является то, что образование кости идет по замещающему типу, применяется синтетический материал, кристаллическая решетка которого не в полной мере соответствует кристаллической решетке нормальной кости.
Наиболее близким по технической сущности является способ синус-лифтинга при дентальной имплантации [5]. Выполняют перфорационное отверстие в переднебоковой стенке верхнечелюстной пазухи. Отслаивают и поднимают слизистую оболочку дна верхнечелюстной пазухи с образованием пространства над костной тканью альвеолярного отростка. Укладывают на отслоенную слизистую оболочку со стороны образованного пространства биоматериал «Аллоплант» в виде твердомозговой оболочки или фасции. Заполняют остальную часть пространства биоматериалом, в качестве которого используют аутотрансплантат или биоматериал аллоплант или их сочетание, причем биоматериал «Аллоплант» используют в виде костного порошка или костного блока или их комбинации. Способ позволяет уменьшить риск перфораций слизистой оболочки, ускорить остеогенез.
Недостатки данного способа: при выполнении перфорационного отверстия в передней стенке верхнечелюстного синуса не формируется костный аутотрансплантат, длительный срок образования костной ткани, риск нагноения или отторжения биоматериала «Аллоплант», используемого в виде твердомозговой оболочки или фасции. Кроме этого, данный способ не позволяет проводить одномоментную имплантацию, поскольку используемый биоматериал не способен сразу обеспечить стабильность устанавливаемых дентальных имплантатов.
Поставлена задача: в наиболее короткие сроки получить полноценный костный регенерат с нужным объемом и наименьшим количеством послеоперационных осложнений при одномоментной установке дентальных имплантатов.
Поставленная задача решена способом субантральной аугментации кости для установки дентальных имплантатов при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, включающим заполнение полости между слизистой оболочкой и костным дном синуса гранулами пористого титана «Natix» размером 0,7-1 мм с пористостью 80% (ф. Tigran Technologies, Швеция, www.tigran.se), смешанными с измельченной аутокостью и «Полисорбом-МП».
Технический результат, достигаемый заявляемым способом, - повышение эффективности лечения, а именно достижение высокого уровня остеоинтеграции дентального имплантата за счет обеспечения первичной стабильности имплантата, создания оптимальных условий для формирования вокруг него новообразованной костной ткани в наиболее короткие сроки.
Сравнительный анализ с прототипом показал, что заявляемый способ отличается от известного введением новых материалов, а именно гранул пористого титана «Natix», измельченной аутокости и «Полисорба-МП» в определенном опытным путем соотношении компонентов.
Общая характеристика материалов, используемых для достижения заявляемого технического результата
При выполнении перфорационного отверстия формируется костный аутотрансплантат, который в дальнейшем используется в измельченном виде как мощный стимулятор остегенеза.
Гранулы пористого титана «Natix» - это частицы титана неправильной формы размером 0,7-1 мм с пористостью 80%, изготавливаются из технически чистого титана со степенью чистоты I. Гранулы «Natix» абсолютно биосовместимы с губчатой костной тканью человека, сразу обеспечивают механическую стабильность устанавливаемых имплантатов, создают опорную суперструктуру для роста новой костной ткани. Пористый титан «Natix» является полностью биоинертным материалом, не вызывает отторжения и воспаления. Размер используемых гранул препарата «Natix» в 0,7-1,0 мм и пористостью 80% является оптимальным для распознавания их остеобластами и, соответственно, роста новообразованной кости.
«Полисорб МП» - неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц от 5 до 20 нм [6]. Аутотрансплантат, измельченный в костной мельнице и иммобилизованный на «Полисорбе МП», обладает высокими остеоиндуктивными и антиоксидантными свойствами, кроме этого, благодаря «Полисорбу-МП» обеспечивается высокая кровоостанавливающая способность всей смеси.
Способ осуществляется следующим образом.
Под инфильтрационной анестезией sol. Ultracaini 4% - 1,8 мл с адреналином 1:100000 больному проводится разрез по гребню альвеолярного отростка и два вертикальных разреза в области клыковой ямки и бугра верхней челюсти в зависимости от индивидуальных размеров верхнечелюстного синуса. Распатором отслаивается полный слизисто-надкостничный лоскут. Фрезой или пьезоскальпелем в передней стенке верхнечелюстного синуса формируется аутотрансплантат диаметром от 0,7 см до 1,5 см. Полученный костный аутотрансплантат измельчают в костной мельнице. Слизистая оболочка синуса отслаивается от нижней бухты верхнечелюстного синуса и мобилизуется с помощью хирургического набора для синус-лифтинга «Dask» (Ю.Корея) или изогнутой гладилки.
В сформированное пространство устанавливается требуемое количество дентальных имплантатов. Между установленными имплантатами и слизистой оболочкой синуса помещают гранулы пористого титана «Natix» размером 0,7-1 мм с пористостью 80%, смешанные с измельченным костным аутотрансплантатом и «Полисорбом-МП» в соотношении 3:1:1. Смесь гранул «Natix», аутокости и «Полисорба-МП» вводят без уплотнения в объеме, достаточном для полного покрытия имплантатов.
Операционную рану закрывают биомембраной («Пародонкол» или «Bio-Gide»), укладывают слизисто-надкостничный лоскут, ушивают узловыми швами.
Способ субантральной аугментации кости при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти позволяет при одномоментной установке дентальных имплантатов в наиболее короткие сроки получить полноценный костный регенерат необходимого объема с наименьшим количеством послеоперационных осложнений.
Использование заявляемого способа способствует формированию вокруг имплантата новообразованной плотной кости с высокой концентрацией минеральных компонентов, что, в конечном итоге, способствует полноценной остеоинтеграции имплантата и кости.
Примеры практического выполнения
Пример №1. Больная В., 42 лет, амб. карта №2380, обратилась с жалобой на отсутствие зубов верхней челюсти слева. Со слов больной, 25, 26, 27 и 28 зубы ранее были лечены, неоднократно пломбировались, но постепенно разрушились и были удалены.
Объективно: 25, 26, 27 и 28 зубы отсутствуют, толщина костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих 25, 26, 27 и 28 зубов - 4 мм.
Диагноз: вторичная адентия, атрофия костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих 25, 26, 27 и 28 зубов.
Лечение. Под обезболиванием раствором Ultracaini 4% - 1,8 мл с адреналином 1:100000 проведен разрез по гребню альвеолярного отростка и два вертикальных разреза в области клыковой ямки и бугра верхней челюсти. Распатором отслоен полный слизисто-надкостничный лоскут. Пьезоскальпелем в передней стенке верхнечелюстного синуса сформирован аутотрансплантат диаметром от 1,5 см. Полученный костный аутотрансплантат измельчен в костной мельнице. Слизистая оболочка синуса отслоена от нижней бухты верхнечелюстного синуса и мобилизована. Носо-воздушная проба отрицательная.
В сформированное пространство установлены 3 дентальных имплантата «Astra Tech». Между установленными имплантатами и слизистой оболочкой синуса помещены гранулы пористого титана «Natix», смешанные с измельченным костным аутотрансплантатом и «Полисорбом-МП» в соотношении 3:1:1. Смесь гранул «Natix», аутокости и «Полисорба-МП» введена без уплотнения в объеме, достаточном для полного покрытия 3 дентальных имплантатов. Рана ушита узловыми швами. Сразу после операции изготовлены и установлены временные искусственные коронки.
Состояние больной после операции удовлетворительное, отека и воспалительной реакции нет. Мукоциллиарный клиренс в полость носа удовлетворительный (по данным сахариновой пробы).
Через 3 месяца установлены постоянные искусственные коронки на имплантатах. На контрольной рентгенограмме, выполненной через 3 и 6 месяцев после операции, отмечается полная остеоинтеграция имплантатов с костной тканью. Состояние мягких тканей в области имплантатов удовлетворительное. С помощью обзорной ренгенографии (ортопантомограммы), выполненной через 1 год, оценена плотность собственной и вновь образованной костной ткани и степень ее интеграции с поверхностью имплантатов. Плотность костной ткани в зоне имплантации составила, в среднем, от 750 до 1050 единиц по шкале Хаунсфилда, что соответствует типу кости D2-D3. Атрофия костной ткани в области установленных имплантатов отсутствует.
Пример №2. Больной С., 49 лет, амб. карта №5961, обратился с жалобами на отсутствие группы зубов верхней челюсти справа, от несъемного протезирования категорически отказался.
Объективно. На прицельной рентгенограмме - отсутствуют 14, 15, 16, 17 и 18 зубы верхней челюсти, толщина костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих зубов менее 3 мм.
Диагноз: вторичная адентия, атрофия костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих 14, 15, 16, 17 и 18 зубов.
Операция. Под инфильтрационным обезболиванием раствором Ultracaini 4% с адреналином 1:100000 произведена операция по заявляемой методике. Установлено 4 дентальных имплантата. Непосредственно после операции изготовлены и установлены временные, через 3 месяца - постоянные коронки. На рентгенограмме, выполненной через 3, 6 месяцев и 1 год после операции, атрофии костной ткани в области имплантата не определяется. Плотность костной ткани в зоне имплантации составляет, в среднем, от 750 до 950 единиц по шкале Хаунсфилда, что соответствует типу кости D2-D3.
Пример №3. Прототип. Больной У., 53 года, амб. карта №1129, обратился с жалобами на отсутствие зубов верхней челюсти слева.
Объективно: на обзорной рентгенограмме отсутствуют 24, 25, 26 и 27 зубы верхней челюсти, толщина костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих зубов менее 5 мм.
Диагноз: вторичная адентия, атрофия костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующих 14, 15, 16, 17 и 18 зубов.
Лечение. Под инфильтрационным обезболиванием раствором Ultracaini 4% с адреналином 1:100000 проведена операция с использованием методики прототипа. Послеоперационное течение осложнено воспалительной реакцией (температура, гиперемия, гнойное отделяемое из раны). Рана дренирована, получено гнойное отделяемое в объеме до 20 мл, больному проведен курс антибиотикотерапии.
На рентгенограмме, выполненной через 6 и 12 месяцев после операции, определяется увеличение объема костной ткани в оперируемой области синуса на 3-4 мм. Плотность костной ткани в зоне опрации составляет, в среднем, от 350 до 550 единиц по шкале Хаунсфилда, что соответствует типу кости D1-D2.
Через 1,5 года после операции субантральной аугментации проведена установка 4 имплантатов. Уже в раннем послеоперационном периоде (до 3 недель) обнаружена подвижность имплантатов, которая не позволила приступить к непосредственному протезированию больного. Через 2 года в области установленных имплантатов обнаружены явления периимплантита, что потребовало дополнительного оперативного вмешательства с подсадкой остеопластического материала и повторного протезирования через 1 год после второй операции.
Всего по заявляемой методике за 4 года было прооперировано 37 пациентов, установлено 49 дентальных имплантатов. Во всех случаях использования заявляемого способа отмечалось интимное прилегание новообразованной кости к имплантату, что характеризует динамику остеоинтеграционного процесса как позитивную. Трабекулярный рисунок в области установленных имплантатов, по данным обзорных рентгенограмм, был полностью идентичен нативной кости. Осложнение в виде периимлантита наблюдались у 2 больных (5,4%), эффективность лечения составила 94,6%. По методу прототипа было прооперировано 19 пациентов, установлено 32 имплантата, из которых удалено 9 установленных имплантатов из-за осложнений в виде периимплантита, деструкции костной ткани в зоне имплантации и потери первичной стабильности. Эффективность метода лечения по методу прототипа составила 53,3%.
Таким образом, полученные в клинике данные свидетельствуют о высокой эффективности заявляемого способа, позволяющего в наиболее короткие сроки получить полноценный костный регенерат с нужным объемом и наименьшим количеством послеоперационных осложнений при одномоментной установке дентальных имплантатов, что может служить основанием для широкого внедрения данного способа в практику.