Способ дистракции для выполнения артроскопии кистевого сустава при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости
DISTRACTION METHOD FOR PERFORMING ARTHROSCOPY OF THE WRIST JOINT IN INTRA-ARTICULAR FRACTURES OF THE DISTAL METAEPIPHYSIS OF THE RADIUS BONE

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения и диагностики повреждений опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при выполнении артроскопических вмешательствах на кистевом суставе.
На сегодняшний день артроскопия кистевого сустава позволяет в ряде случаев более объективно оценить внутрисуставные изменения по сравнению с данными УЗИ или МРТ, а также выполнять большое количество реконструктивных хирургических операций с сохранением целостности тканей вокруг сустава, позволяя визуализировать внутрисуставные структуры с достаточным освещением и увеличением. Артроскопия кистевого сустава производится в условиях тракции, что делает возможным напрямую осмотреть все отделы сустава.
Артроскопическая техника характеризуется малой инвазивностью, низкой травматизацией мягких тканей, тем самым позволяет сократить послеоперационные сроки лечения, значительно снизить болевой синдром и ускорить реабилитацию.
Оборудование, необходимое для артроскопии кистевого сустава, включает артроскоп, тракционную, приточную и отточную ирригационную системы. Наиболее часто применяется оптика диаметром 1,9 и 2,7 мм с наклоном линзы 30°. Как правило, дистракция осуществляется грузом в 5 кг. Во время хирургического лечения пациент располагается на операционном столе на спине с отведенной на 90° в плечевом суставе верхней конечностью. Локтевой сустав пациента согнут, тракция осуществляется за пальцы кисти с помощью разного типа накожных фиксаторов. Оправдано использование так называемых «chinese finger traps».
Классическая тракционная система обладает значительными размерами, сложностью в установке и, что не маловажно, не дает возможности интраоперационно изменять положение предплечья и кисти в пространстве. Использование артроскопической ассистенции при хирургическом лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, требует визуализации как до, так и после фиксации костных отломков. Тракционная система, жестко фиксируя кисть и предплечье перпендикулярно полу, делает невозможным одновременное интраоперационное использование артроскопа и рентгенологического оборудования (С-дуги или электронно-оптического преобразователя), а также резко ограничивает мобильность всех сегментов верхней конечности во время проведения оперативного вмешательства. В связи с этим, во время оперативного вмешательства хирургу приходится после артроскопического этапа операции, убирать зафиксированную кисть с тракционного устройства для выполнения рентгенологических исследований открытого хирургического доступа или закрытых манипуляций, а затем повторно фиксировать конечность в тракционном устройстве для выполнения контрольной артроскопии. Это значительно удлиняет время операции, время анестезиологического пособия, увеличивает энерго- и ресурсозатраты операционной бригады, а также значительно повышает стоимость данной процедуры.
В проведенном исследовании отечественными коллегами было установлено, что применение аппарата внешней фиксации (в данном случае аппарат Илизарова) в качестве дистрактора при артроскопии лучезапястного сустава, не приводит к изменению топографо-анатомических соотношений мягкотканных элементов (Дубров В.Э., Гречухин Д.А., Максимов Б.И., Шантруков П.А., Губайдуллина Г.Ф. Экспериментальное обоснование возможностей артроскопии лучезапястного сустава в условиях дистракции с помощью аппарата внешней фиксации. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2018. - N 6. - С. 779-782. 2413-1008). Данное изобретение коллег имеет недостатки, связанные с массивностью элементов аппарата Илизарова (полукольца, штанги, спицы), а также их рентгенконтрастностью, что затрудняет интраоперационную рентгенологическую оценку положения отломков костей и металлических имплантов.
В изобретении Золотова А.С., 2017 г. представлено устройство, которое может быть использовано для дистракции кистевого сустава и репозиции переломов костей предплечья и кисти в процессе осуществления артроскопических операций на кистевом суставе. Хотя устройство не является стационарным и автор описывает возможность перемещения верхней конечности во время оперативного вмешательства, данное изобретение имеет недостатки. Свободным от конструкции остается только плечевой сустав, а локтевой сустав и нижняя треть плеча плотно фиксированы к дистракционному устройству, что полностью блокирует ротацию предплечья, затрудняя выполнение рентгенологического исследования и открытого этапа операции, делая необходимым демонтаж данного устройства. Также надо отметить громоздкость данной конструкции, состоящей из рентген-контрастных элементов, ухудшающих интраоперационную рентгенологическую оценку положения отломков и металлических имплантов. Жесткая фиксация кистевого сустава за счет параллельных телескопических стержней, не имеющих шарнирных узлов, не дает интраоперационно менять положение кисти.
В зарубежной литературе близким к нашему изобретению является статья, описывающая минимально инвазивный способ лечения перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости с использованием артроскопической ассистенции в условиях дистракции аппаратом внешней фиксации (Luo, Н., Chen, L., Liu, K. et al. Minimally invasive treatment of tibial pilon fractures through arthroscopy and external fixator-assisted reduction. SpringerPlus 5, 1923, (2016)). Для обеспечения анатомичной репозиции отломков, визуализации суставных поверхностей, сохранности мягких тканей и кровоснабжения, коллеги используют малоинвазивные методики накостного остеосинтеза пластинами с в условиях артроскопической ассистенции с дистракцией голеностопного сустава аппаратом внешней фиксации. В данной работе использовался аппарат внешней фиксации с рентген-контрастными штангами.
При анализе отечественной и зарубежной литературы сведений об использовании аппарата КСВП (комплект стержневой военно-полевой) для выполнения артроскопии кистевого сустава при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости нами найдено не было.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа дистракции кистевого сустава, свободного от вышеуказанных недостатков.
Предлагаемый нами способ использования аппарата КСВП для выполнении артроскопии кистевого сустава при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости обеспечивает интраоперационную возможность перемещения кисти и предплечья во всех плоскостях, не прибегая к демонтажу данного устройства; позволяет выполнять репозицию внутрисуставных отломков, а при необходимости менять положение кисти в устройстве; не ограничивать одновременного применения как артроскопического, так и рентгенологического оборудования, а также при необходимости проведения закрытого или открытого этапа оперативного вмешательства с возможностью имплантации металлических фиксаторов.
Задача настоящего изобретения заключается в применении доступного, легкого, с рентген-неконтрастными элементами аппарата внешней фиксации, находящегося на снабжении в медицинских учреждениях Министерства Обороны РФ. Данным устройством является аппарат КСВП (комплект стержневой военно-полевой), который может выполнять роль как временного иммобилизирующего устройства при переломах длинных трубчатых костей, перед выполнением окончательной стабилизации перелома, так и окончательным методом хирургического лечения.
Применительно к нашему изобретению, аппарат КСВП осуществляет адекватную дистракцию кистевого сустава, способствует репозиции и стабилизации костных отломков при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, полностью заменяя громоздкие малоподвижные стационарные тракционные устройства, не мешает применению стандартных артроскопических портов, не ограничивает интраоперационное использование артроскопа, а также свободное перемещение верхней конечности в пространстве, одновременное использование рентгенологического оборудования и при необходимости выполнения открытого этапа оперативного вмешательства в данной области с имплантацией металлических фиксаторов.
Поставленная задача решается установкой аппарата внешней фиксации КСВП на область травмированной конечности для дистракции кистевого сустава, репозиции и стабилизации костных отломков при поступлении пострадавшего в стационар, упрощая предоперационное обследование, или непосредственно перед операцией (на операционном столе). Формируется лучевой и кистевой модули, которые затем соединяются рентген-неконтрастной штангой. Для лучевого модуля используют два стержня диаметром не более 4,0 мм. Кистевой модуль формируют на одном или двух стержнях диаметром не более 3,0 мм, введенных по тыльной поверхности кисти в дистальную треть тела и основание второй или третьей пястной кости. Между собой стержни кистевого и лучевого модулей соединяют за счет универсальных фиксационных узлов и использования дополнительной соединительной штанги. После выполнения тракции за кисть выполняют стабилизацию аппарата, закручивая гайки фиксационных узлов ключом.
Изобретение поясняется фиг. 1 на которой показана схема наложения аппарата КСВП; на фиг. 2 и фиг. 3 показана локализация стандартных портов для введения артроскопа портов и возможность свободной манипуляции им в условиях аппарата КСВП. На фиг. 4 показан вид закрытого оскольчатого внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением отломков. На фиг. 5 приведено введение стержней и стабилизация с помощью универсальных фиксационных узлов и поперечных рентген-неконтрастных штанг, которые соединены между собой в положении дистракции. На фиг. 6 и 7 показано введение артроскопа, выполнение осмотра суставных поверхностей, репозиция отломков и фиксация спицами. На фиг. 8 показан окончательный вид конечности после операции. На фиг. 9 видно, что штанги аппарата КСВП рентген-неконтрастные.
Данная задача решается следующим образом.
По тыльной поверхности кисти в проекции дистальной трети тела и основания второй пястной кости (или только основания, если стержень один) выполняются продольные доступы длиной 0,5 см каждый. В область доступов вводится направитель, по которому выполняется рассверливание двух кортикальных слоев пястной кости. Далее, не удаляя направителя, вводится стержень диаметром 2,5 мм (3,0 мм). При использовании двух стержней с помощью универсальных фиксационных узлов и поперечной рентген-неконтрастной штанги они соединяются между собой. Следующим этапом по тыльной поверхности предплечья на уровне нижней и средней трети в проекции лучевой кости выполняются два продольных доступа длиной 0,5-1,0 см каждый. В область доступов вводится направитель, по которому рассверливается диафиз лучевой кости. Не удаляя направитель, вводиться стержень диаметром 3,0 мм (4,0 мм), которые с помощью универсальных фиксационных узлов и поперечной рентген-неконтрастной штанги соединяются между собой. Выполняется тракция и оба модуля фиксируются дополнительной штангой в положении дистракции (фиг. 1).
Верхняя конечность укладывается в горизонтальном положении на приставном столике, с возможностью одновременного использования артроскопического и рентгенологического оборудования. Через стандартные порты 1-2, 3-4, 4-5, 6R и 6U по тыльной поверхности кистевого сустава вводится артроскоп и при необходимости дополнительные манипуляционные инструменты (крючок, зонд) (фиг. 2) и (фиг. 3). Как видно на (фиг. 3) элементы аппарата КСВП не ограничивают перемещение артроскопа.
При необходимости изменения положения кисти, проводится ослабление фиксационных узлов, кисти придают желаемое положение с повторной фиксацией узлов. Для выполнения открытого этапа оперативного вмешательства, предплечье укладывается тыльной поверхностью на стол и по ладонной поверхности выполняется стандартный хирургический доступ с последующей имплантацией необходимого металлического фиксатора.
Клиническая апробация способа показала отличные результаты, аппарат КСВП осуществляет адекватную дистракцию кистевого сустава, одновременно способствуя выполнению репозиции при переломе дистального отдела лучевой кости, не мешает выполнению стандартных артроскопических портов, вследствие наличия рентген-неконтрастных штанг не затрудняет интраоперационную оценку рентгенограмм, не ограничивает интраоперационное использование артроскопа, а также свободное перемещение верхней конечности, одновременное использование рентгенологического оборудования и при необходимости выполнения закрытого или открытого этапа оперативного вмешательства в данной области с имплантацией металлических фиксаторов.
Клинический пример
Больной Б., 46 лет, поступил в клинику военной травматологии и ортопедии 22.04.2021 г. по поводу: закрытого оскольчатого внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением отломков (фиг. 4). Травму получил при падении с электросамоката. При поступлении больному была выполнена стабилизация перелома в аппарате КСВП. По тыльной поверхности левой кисти в проекции основания второй пястной кости выполнен продольный доступ длиной 0,5 см. В область доступа, после предварительного рассверливания пястной кости, введен стержень диаметром 3,0 мм. По тыльной поверхности левого предплечья на уровне нижней и средней трети в проекции лучевой кости выполнены два продольных доступа длиной 1,0 см каждый. В область доступов после предварительного рассверливания лучевой кости введены два стержня диаметром 4,0 мм. Все введенные стержни с помощью универсальных фиксационных узлов и поперечных рентген-неконтрастных штанг соединены между собой в положении дистракции и небольшой локтевой девиации левой кисти (фиг. 5). После дообследования, через несколько дней больному была выполнена операция: артроскопия левого кистевого сустава, закрытая репозиция, остеосинтез дистального метаэпифиза левой лучевой кости спицами и аппаратом КСВП. Левая верхняя конечность находится в горизонтальном положении на приставном столике, с возможностью одновременного использования артроскопического и рентгенологического оборудования. Без демонтажа аппарата КСВП через стандартные порты 3-4 и 6U по тыльной поверхности кистевого сустава введен артроскоп, выполнен осмотр суставных поверхностей, репозиция отломков и фиксация спицами (фиг. 6, фиг. 7). Как видно на данных фигурах элементы аппарата КСВП не ограничивают перемещение артроскопа. Окончательный вид конечности после операции (фиг. 8). На интраоперационных рентгенограммах левого предплечья определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости фиксированный спицами и аппаратом КСВП. Штанги аппарата КСВП рентген-неконтрастные, что хорошо видно на (фиг. 9).