СПОСОБ РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ЛЕВОСТОРОННИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ПРОВЕДЕНИЯ
METHOD OF RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION OF LEFT-SIDE ADDITIONAL PATHS OF ATRIOVENTRICULAR PASSAGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечнососудистой хирургии, и может быть использовано в интервенционной аритмологии для лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, причиной которого является врожденная аномалия развития сердца в виде дополнительных путей атриовентрикулярного проведения (общеупотребимый термин «дополнительные пути проведения» и общеупотребимая аббревиатура «ДПП»).
Известна операция радиочастотной аблации ДПП (Interventional electro-physiology/1. Singer, ed. - USA. PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - C.200-202), при которой для позиционирования аблационного электрода в точке предполагаемой аблации используют ряд критериев, наиболее широко применяемые из которых представлены в таблице.
Таблица
Общеупотребимые критерии правильного позиционирования аблационного электрода в области дополнительного пути проведения
№
Картирование во время ортодромной тахикардии или стимуляции желудочков
Картирование на фоне преэкзитации во время синусового ритма или стимуляции предсердий
1
Регистрация потенциала (спайка) ДПП
Регистрация потенциала (спайка) ДПП
2
Минимальные интервал вентрикулоатриального проведения (интервал V-A)
Локальный интервал атриовентрикулярного проведения (интервал A-V) менее 50 мс
3
Непрерывная электрическая активность
Локальная желудочковая активация, регистрируемая одновременно с началом дельта-волны на поверхностной электрокардиограмме или предшествующая
4
Морфология локальной униполярной электрограммы типа QS
Недостатком известного способа является то, что чувствительность и специфичность каждого из представленных критериев невелика и зависит от локализации ДПП, некоторые из них не могут быть использованы в случае однонаправленного характера проведения по ДПП.
В качестве прототипа принят способ определения локализации левосторонних ДПП, при котором местоположение предсердного конца ДПП определяют в точке регистрации на электроде, введенном в коронарный синус, предсердной электрограммы с наименьшей амплитудой (Оферкин А.И., Петш А.И., Мамчур С.Е. Амплитуда предсердного спайка электрограммы коронарного синуса дает информацию о локализации дополнительного пути проведения. - Вестник аритмологии. - 2006. - Приложение А. - С.115). Авторы связали данный феномен с тем, что в зоне расположения ДПП ретроградно активируется относительно небольшой объем миокарда предсердий. Специфичность определения местоположения предсердного конца ДПП при использовании данного способа составила 86%. Недостатком прототипа является то, что левосторонние ДПП, как правило, имеют косой ход, и расстояние между предсердным и желудочковым концами ДПП может достигать двух сантиметров. А поскольку наиболее часто при аблации левосторонних ДПП используется трансаортальный доступ, при котором аблации подвергается желудочковый конец ДПП, местоположение предсердного конца ДПП, определенное с помощью способа-прототипа, очень редко совпадает с локализацией его желудочкового конца. Поэтому эффективность устранения левосторонних ДПП при использовании прототипа существенно меньше 86% и по нашим данным не превышает 51% после единственного радиочастотного воздействия.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности и безопасности радиочастотной аблации путем позиционирования аблационного электрода в той точке фиброзного кольца митрального клапана, где на фоне ортодромной тахикардии регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с максимально выраженным отрицательным компонентом, а на фоне синусового ритма с презентацией регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с двухфазным компонентом. Такой способ позволяет устранять ДПП после единственного радиочастотного воздействия в большинстве случаев, уменьшая, таким образом, объем повреждения миокарда и снижая риск осложнений.
Предложен способ радиочастотной аблации ДПП, заключающийся во введении в коронарный синус многополюсного диагностического электрода, а в левый желудочек - аблационного электрода и регистрации с них биполярных электрограмм, по характеру которых определяют точку, в которой проводят радиочастотную аблацию.
Отличием является то, что аблационный электрод устанавливают в той точке фиброзного кольца митрального клапана, где на фоне ортодромной тахикардии регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с максимально выраженным отрицательным компонентом, а на фоне синусового ритма с преэкзитацией регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с двухфазным компонентом.
Предложенный способ позволяет повысить эффективность радиочастотной аблации левосторонних дополнительных путей проведения.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 показана схема формирования электрограмм в области ДПП на полюсах электродов, установленных в коронарном синусе и в левом желудочке на фоне ортодромной тахикардии, на фиг.2 показан фрагмент электрофизиологического исследования на фоне ортодромной тахикардии, на фиг.3 показана схема формирования электрограмм в области ДПП на полюсах электродов, установленных в коронарном синусе и в левом желудочке на фоне синусового ритма с преэкзитацией, на фиг.4 показан фрагмент электрофизиологического исследования на фоне синусового ритма с преэкзитацией.
На фиг.1 и 3 показаны: 1 - фиброзное кольцо митрального клапана; 2 - многополюсный диагностический электрод в коронарном синусе; 3 - аблационный электрод, установленный на уровне фиброзного кольца митрального клапана со стороны левого желудочка; 4 - типичная морфология предсердной электрограммы или потенциала ДПП, регистрируемой в области желудочкового конца ДПП (в левом желудочке); 5 - типичная морфология предсердной электрограммы или потенциала ДПП, регистрируемой с предсердного конца ДПП (в коронарном синусе). Стрелками показан фронт волны электрического возбуждения миокарда.
На фиг.2 показаны: I, II, III, aVR, aVL, aVF - отведения поверхностной электрокардиограммы; CS 1-2, CS 3-4, CS 5-6, CS 7-8, CS 9-10 - эндокардиальные биполярные электрограммы с электрода, установленного в коронарном синусе; abl - эндокардиальная биполярная электрограмма с дистальной пары полюсов аблационного электрода, установленного в точке аблации со стороны желудочкового конца ДПП. Стрелками указаны предсердные электрограммы в области ДПП.
6
На фиг.4 показаны: I, II, III, V - отведения поверхностной электрокардиограммы; CS 1-2, CS 3-4, CS 5-6, CS 7-8, CS 9-10 - эндокардиальные биполярные электрограммы с электрода, установленного в коронарном синусе; abl - эндокардиальная биполярная электрограмма с дистальной пары полюсов аблационного электрода, установленного в точке аблации со стороны желудочкового конца ДПП. Стрелками указаны предсердные электрограммы в области ДПП.
Физической основой метода является то, что при ретроградной электрической активации ДПП, наблюдаемой во время ортодромной тахикардии, фронт волны электрического возбуждения начинается со стороны желудочкового конца ДПП и уходит по нему в сторону предсердий. Поэтому в области желудочкового конца ДПП максимально выражен отрицательный компонент предсердной электрограммы или потенциала ДПП. В области предсердного конца ДПП наблюдается двухфазная предсердная электрограмма или потенциал ДПП, поскольку вначале волна электрического возбуждения приходит к этой области со стороны желудочкового конца ДПП, а затем уходит в сторону миокарда предсердий. На фоне синусового ритма с преэкзитацией активация предсердий и ДПП происходит в обратном порядке. Поэтому в области предсердного конца ДПП регистрируется максимально выраженный отрицательный компонент предсердной электрограммы или потенциала ДПП, а в области желудочкового конца ДПП - двухфазная предсердная электрограмма или потенциал ДПП.
Исходное положение пациента при выполнении предлагаемого способа радиочастотной аблации - лежа на спине. Через подключичную или бедренную вену в коронарный синус вводится многополюсный диагностический электрод 2. С помощью манипуляций добиваются такого положения электрода в коронарном синусе, при котором наиболее ранняя активация регистрируется на электрограмме с его средних полюсов. Через бедренную артерию в левый желудочек вводится аблационный электрод 3, при помощи которого производят картирование фиброзного кольца митрального клапана 1. С помощью манипуляций добиваются такого положения аблационного электрода 3, где на фоне ортодромной тахикардии регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения 4 с максимально выраженным отрицательным компонентом, а на фоне синусового ритма с преэкзитацией - предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с двухфазным компонентом. В данной точке, определяемой как желудочковый конец ДПП, проводят аблацию.
Методика может использоваться у всех пациентов, позволяя повысить эффективность устранения ДПП после единственного радиочастотного воздействия до 98%, уменьшая, таким образом, объем повреждения миокарда и снижая риск осложнений.
Пример. Пациент Ш., 20 лет, находился в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения №1 с 05.04.2009 по 08.05.2009 с диагнозом: манифестный синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, пароксизмальная ортодромная тахикардия. Предъявлял жалобы на приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся пресинкопальными состояниями. Приступы беспокоят в течение двух лет. Принимает антиаритмические препараты без эффекта, в связи с чем определены показания к радиочастотной аблации дополнительного пути проведения.
По объективным данным патологических отклонений не выявлено. На поверхностной электрокардиограмме в покое регистрировался синусовый ритм с признаками преэкзитации (наличие дельта-волны). По данным эхокардиографии патологических отклонения не выявлено.
Пациенту 06.05.2009 проведена процедура радиочастотной аблации. Во время электрофизиологического исследования на фоне синусового ритма и ортодромной тахикардии проведено картирование дополнительного пути проведения как с использованием традиционных методик, так и с помощью предлагаемого способа. ДПП локализован в заднебоковой области фиброзного кольца митрального клапана. Обращает на себя внимание тот факт, что при определении локализации ДПП предложенным способом местоположение желудочкового конца ДПП находилось на расстоянии 1 см от местоположения, определенного по данным традиционных методик картирования. Тем не менее в точку, определенную традиционными методиками, нанесено одно радиочастотное воздействие мощностью 50 Вт и температурой 60°C продолжительностью 30 секунд, оказавшееся безуспешным. После этого радиочастотная аблация проведена в точке, определенной предложенным способом, во время которой ДПП был устранен на третьей секунде воздействия. На контрольном электрофизиологическом исследовании отсутствовали признаки проведения по ДПП в обоих направлениях.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Пароксизмов тахикардии не зарегистрировано. Через год после процедуры сохранялся устойчивый клинический эффект в виде отсутствия у пациента жалоб на аритмию и отсутствия признаков преэкзитации по данным электрокардиографии.
В данном клиническом случае выполнение предложенного способа позволило эффективно устранить ДПП после единственного радиочастотного воздействия, минимизировав, таким образом, объем повреждения миокарда и риск осложнений.
Предложенный способ радиочастотной аблации фибрилляции предсердий использован на 40 пациентах, в результате чего получены данные о его высокой эффективности и безопасности.