Клиническая характеристика и организация медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой и скелетной травме

Раздел 4 МЕДИЦИНА

Редактор раздела:

МАРИНА ГЕННАДЬЕВНА ЧУХРОВА - доктор медицинских наук, профессор, Новосибирский государственный университет

УДК 616

Firsov S.A., Prokhorenko V.A. CLINICAL CHARACTERISTICS AND ORGANIZATION OF CARE WHEN COMBINED CRANIOCEREBRAL AND SKELETAL TRAUMA. The article deals with the principles of medical care in associated cranial and skeletal trauma, is a statistical analysis of clinical characteristics of combined injuries, according to one of the areas of Novosibirsk.

Key words: ^mbined cranial and skeletal injuries.

С.А. Фирсов, канд. мед. наук, зав. отд. травматологии, г. Новосибирск; В.А. Прохоренко, д-р мед. нак, проф., ННИИТО, г. Новосибирск, Е-mail: serg375@yandex.ru

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ И СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМЕ

В статье рассматриваются принципы организации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой и скелетной травме, приводится статистический анализ клинических характеристик сочетанного травматизма, по данным одного из районов г. Новосибирска.

Ключевые слова: сочетанные черепно-мозговые и скелетные травмы.

Система организации экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим от сочетанных черепно-мозговых и скелетных травм (СЧМСТ) включает: доврачебную, первую врачебную и специализированных выездных реанимационных бригад (СВРБ). Создание специализированных бригад в условиях большого города, позволяет оказывать на месте квалифицированную экстренную и реанимационную помощь 40-70% пострадавшим, однако СЧМСТ зачастую оказываются несовместимыми с жизнью, и, согласно статистике, до 80% пострадавших погибают еще на догоспитальном этапе [1]. Существует Европейский Совет по дорожной безопасности, который изучает проблему дорожно-транспортного травматизма как комплексную. Во многих Европейских странах и США созданы специальные службы для извлечения пострадавших с места травмы, которые действуют зачастую параллельно с парамедиками [2].

Принципы организации догоспитальной помощи в развитых странах одинаковы - быстрое прибытие спасательной команды на место происшествия, раннее регулирование артериальной гипотензии и быстрая транспортировка пострадавших в специализированные центры. Оказание первичной помощи подчиняется правилу, заключенному в аббревиатуре «Dr ABC». Расшифровка этого названия от первых английских букв: Dr-Danger remove - устранения пострадавшего с места максимальной опасности (происшествия); A-Airway-обеспечение доступа воздуха, проходимости дыхательных путей; B-Breathing-обеспечение адекватного дыхания; С-Стеи1а^оп-подержание системной гемодинамики [3]. Чем быстрее от начала травматического повреждения госпитализируется пострадавший, тем благоприятнее исход травматической болезни. Некоторые авторы считают [4], что на догоспитальном этапе совершенно необязательна точная топическая диагностика повреждений внутренних органов. Важны определение и ликвидация синдромов, которые в ближайшие сроки могут привести к летальному исходу и максимально быстрая эвакуация пациента в противошоковый центр многопрофильного стационара. Cowley, еще в 1971 году выделил «золотой час при шоке» (Golden Hour in Shock) - период, который требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно-важных функций как на-

чальная мера должны быть произведены в течение этого часа. Известно, что при оказании помощи в течение первых 15 минут удается спасти более 50% пострадавших, если она оказана позже, то выживаемость уменьшается на 15% каждые 20 минут в течение первого часа [4].

До 50% пострадавших нуждаются в консультации специалиста в зависимости от локализации повреждения, и каждый 2-й из них - нуждается в лечении в специализированном стационаре, что обеспечивает улучшение качества лечения. Абсолютным противопоказанием к транспортировке пострадавшего являются агонизирующее состояние и не остановленное кровотечение [1]. По данным авторов, У 51,6% пострадавших, переведенных в специализированные учреждения, были выявлены дополнительные повреждения, а 17% доставлены с уже развившимися осложнениями.

Американская система по неотложной помощи Emergency Medical Service System (EMSS) объединяет вертикальными связями отделения трех уровней в каждом регионе. III уровень - местные центры, в которых оказывается реанимационная и неотложная хирургическая помощь; II уровень - районные центры, где дополнительно может проводиться определенный перечень срочных хирургических вмешательств; I уровень - крупные центры, в который осуществляется полный объем специализированной помощи [5]. В европейских странах существует два уровня: II уровень - стационары, где оказывается комплексная хирургическая и реанимационная помощь; I уровень - специализированные центры [6].

В настоящее время в России оказание помощи на догоспитальном этапе предусматривает лишь экстренные мероприятия по восстановлению и подержанию жизненно-важных функций организма, и основной задачей считается возможно скорейшая доставка пострадавшего в специализированный стационар.

При анализе СЧМСТ в одном из районов Новосибирска за период 2007-2010 гг. выявлено, что в течение «первого золотого часа» после дорожно-транспортного происшествия в специализированную травматологическую клинику было доставлено 33,4%, в срок до 2 часов 61,9%. Из 473 случаев в 382 случаях (81,8%) была закрытая ЧМТ и в 91 случае (18,2%) - открытая ЧМТ, у муж-

чин доля открытых ЧМТ была больше, чем у женщин (23,9% и 17,7% соответственно).

Доля открытой ЧМТ (в составе СЧМСТ) в возрастной группе 15-19,9 лет составила 22,7% (10 человек), в группе 20-39,9 лет -21,3% (43 человека), в группе 40-59,9 лет - 19,3% (32 человека) и в группе 60 лет и старше - 9,8% (6 человек). Тяжелая ЧМТ была диагностирована в 180 случаях СЧМСТ (38,1%), легкая - в 293 случаях (61,9%). в Новосибирске. Легкая ЧМТ - это сотрясение головного мозга (246 случаев, 83%) и ушиб легкой степени тяжести (47 случаев, 17%). Основным клиническим проявлением легкой ЧМТ были диффузная головная боль, тахикардия и вегета-

Распределение пострадавших

тивная нестабильность. У 199 человек (67,9%) с легкой ЧМТ были линейные переломы костей черепа. Тяжелую ЧМТ составили ушибы головного мозга средней степени тяжести в 35 случаях (19,5%), тяжелой степени - в 34 случаях (18,6%), компрессия мозга внутричерепной гематомой - в 16 случаях (8,7%). Доля легких ЧМТ у женщин была выше, чем у мужчин. Часто наблюдалась компрессия головного мозга: при ДТП в 37,5%, при криминальной травме в 20,8% и при бытовой травме в 16,7% случаев. Из них в 37 случаях - компрессия внутричерепной гематомой, в 2-х случаях - костными отломками, в 2-х - гидромой и в 7-и - комбинированное сдавление костными отломками и гематомой (табл. 1).

Таблица 1

по типу компрессии головного мозга

Компрессия головного мозга ЧМТ при СЧМСТ

Закрытая Открытая Всего

N % N % N %

Костными отломками 0 0,0 2 9,5 2 4,2

Эпидуральная гематома 4 14,8 3 14,3 7 14,6

Субдуральная гематома 17 63,0 9 42,9 26 54,2

Гидрома 2 7,4 0 0,0 2 4,2

Внутримозговая гематома 4 14,8 0 0,0 4 8,3

Полифакторное сдавление 0 0,0 7 33,3 7 14,6

ИТОГО 27 100,0 21 100,0 48 100,0

Интракраниальные кровоизлияния при СЧМСТ не наблюдались при сотрясениях головного мозга, но при ушибах легкой степени тяжести они наблюдались в 21,7% случаев, при ушибах средней степени - в 33,3%, при тяжелых - в 45% случаев. Наличие внутричерепной гематомы во всех случаях отягощало клинические проявления ушиба головного мозга. Интракраниальные кровоизлияния выявлены в 162 случаях (32,2%), преимущественно у пациентов I и III групп тяжести, субарахноидальные кровоизлияния - в 119 случаях (25,2% от всех СЧМСТ), из них в 89 (75,6%) - при закрытой ЧМТ. Среди лиц с субарахнои-дальным кровоизлиянием преобладали мужчины (79,2%), преимущественно в возрастной группе 20-39,9 лет. Лиц с субдуральной гематомой было 26 человек (54,2%), с эпидуральной гематомой - 7 (14,6%), с множественными гематомами - 7 (14,6%), внутримозговой гематомой 4 (8,3%). Сочетание внутричерепной гематомы и сдавления костными отломками наблюдалось в 66,1% случаев. У пострадавших с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени тяжести сдавление головного мозга наблюдалось в 91,9% случаев.

Переломы костей черепа наблюдались у 136 пациентов (28,8%) из 473 случаев СЧМСТ, из них в 44 случаях - линейные переломы, в 9 случаях - вдавленные концентрические, в 83 - переломы основания черепа. В случаях перелома основания черепа ликворрея наблюдалась в 29

Таблица 2

Локализации переломов костей скелета у лиц с СЧМСТ

случаях. Ясное сознание при поступлении в клинику наблюдалось у 79,6% пациентов с сотрясением головного мозга, при ушибах легкой степени - у 34,2%, при ушибах средней тяжести — у 12,9%, при тяжелых ушибах - у 1,2%.

Характеристика скелетных повреждений у пострадавших с СЧМСТ приведена в табл. 2. У 473 пострадавших найдено 613 переломов костей скелета, в среднем по 1,3 перелома на 1 пациента.

Таблица 3

Локализация внечерепных повреждений при СЧМСТ в зависимости от механизма травмы

Повреждения ЛЧМТ ТЧМТ Всего

n % n % n %

ОДА 272 66,8 135 33,2 407 100

ОДА + ЧЛП 18 40,9 26 59,1 44 100

ОДА + абдомин 3 15,0 19 85,0 22 100

ИТОГО 293 61,9 180 38,1 473 100

одиночные переломы множественные переломы всего %

Нос 0 22 22 3,6

Челюсть 1 56 57 9,3

Ключица 26 8 34 5,5

Грудина 3 2 5 0,8

Лопатка 4 2 6 1,0

Несколько ребер 108 58 166 27,2

Плечо 16 10 26 4,2

Предплечье 35 14 49 8,0

Кисть 27 16 43 7,0

Таз 10 40 50 8,2

Бедро 8 17 25 4,0

Надколенник 4 2 6 1,0

Голень 44 36 80 13,0

Стопа 3 3 6 1,0

Позвоночник 9 22 31 5,0

Крестец 2 5 7 1,2

Копчик 0 0 0 0

Итого 300 313 613

Из таблицы 2 видно, что при СЧМСТ наблюдались переломы практически любых костей скелета. Локализация переломов костей скелета зависела от механизма повреждения при травме (табл. 3).

При поступлении в приемный покой все больные с СЧМСТ осмотрены нейрохирургом и травматологом. При наличии показаний и в зависимости от тяжести состояния пострадавшим проводилось хирургическое лечение ЧМТ в первые 3-6 часов после поступления в стационар или позднее в полном объеме. Хирургическая активность при лечении ЧМТ у пациентов с СЧМСТ составила 38,7%. Из всех хирургических вмешательств первичная хирургическая обработка раны составила 74,5% (табл. 4).

Оперативные вмешательства по поводу ЧМТ у пациентов с СЧМСТ были выполнены до 6 часов после поступления в клинику в 90,9% случаев (табл. 5).

Вмешательства по поводу скелетной травмы представляли собой оперативные вмешательства (первичная хирургическая обработка раны (ПХО), иммобилизация без репозиции или с открытой или закрытой репозицией, ос-теосинтез) или скелетное вытяжение (табл. 6). Раннее оперативное лечение переломов длинных трубчатых костей относится к неотложным противошоковым мероприятиям и составляет часть хирургической реанимации, предупреждают развитие осложнений травматической болезни, способствует уменьшению синдрома взаимного отягощения.

Таблица 4

Хирургическая активность по поводу ЧМТ у пациентов различных групп тяжести

Группы тяжести Всего

I II III IV

ПХО раны волосистой части головы 25 52,1% 25 100% 25 53,2% 63 100% 138 75,4%

ПХО, удаление вдавленных костных отломков 2 4,2% 0 4 8,5% 0 6 3,3%

Ранняя диагностическая трепанация черепа 18 37,5% 0 12 25,5% 0 30 16,4%

Трефинация, опорожнение субдуральной гематомы 3 6,3% 0 6 12,8% 0 9 4,9%

Всего 48 100% 25 100% 47 100% 63 100% 183 100%

Таблица 5

Сроки оперативных вмешательств по поводу ЧМТ у пациентов с СЧМСТ

Оперативное вмешательство Сроки оперативных вмешательств Всего

<3 часов <6 часов <24 часов От 1 до 3 суток От 3 до 7 суток >7 суток

ПХО ран головы 0 138 93,2% 0 0 0 0 138 73,8%

удаление вдавленных костных отломков 5 22,7% 0 1 14,3% 0 0 0 6 3,2%

РДТЧ 12 54,5% 9 6,1% 6 85,7% 4 80% 3 100% 2 100% 36 19,3%

Трефинация , опорожнение субдуральной гематомы 5 22,7 1 0,7 0 1 20% 0 0 7 3,7

Всего 22 100% 148 100% 7 100% 5 100% 3 100% 2 100% 187 100%

Доля в % 11,8 79,1 3,7 2,7 1,6 1,1 100%

Таблица 6

Медицинское пособие при скелетной травме

Оперативное вмешательство Группы тяжести

I II III IV Всего

ПХО раны лица и других областей тела 12 18,2% 9 14,5% 25 21,7% 28 15,8% 74 17,6%

Иммобилизация без репозиции и остеосинтеза 22 33,3% 27 43,5% 27 23,5% 95 53,7% 171 40,7%

Закрытая репозиция 14 21,2% 14 22,6% 26 22,6% 31 17,5% 85 20,2%

Открытая репозиция 7 10,6% 7 11,3% 13 11,3% 14 7,9% 41 9,8%

Скелетное вытяжение 6 9,1% 3 4,8% 17 14,8% 0 26 6,2%

Внеочаговый остеосинтез 3 4,5% 0 1 0,9% 1 0,6% 5 1,2%

Очаговый остеосинтез 2 3% 2 3,2% 6 5,2% 8 4,5% 18 4,3%

Всего, Всего %, Доля в % 66 100% 15,7% 62 100% 14,8% 115 100% 27,4% 177 100% 42,1% 420 100% 100%

До 6 часов после травмы оперировано 83,7% больных по поводу ЧМТ. Операции по поводу скелетной травмы проводились преимущественно в первые 24 часа - 68,4% оперативных вмешательств, как правило, жизненно важных (табл. 7).

Таким образом, несмотря на совершенствование методов профилактики травматизма и улучшение организации и способов оказания пострадавшим экстренной помощи, возникают проблемы даже с оказанием первичной медицинской помощи, не говоря уже о квалифицированной и специализированной в условиях стационара. Организационный фактор в первые минуты и часы имеет решающие значение. Основпологающими моментами в оказании помощи пострадавшим с СЧМСТ является быстрота и качество диагностических и лечебных мероприятий. С одной стороны, это общегосударственная проблема, в решении которой должны принимать участие не только медицинские работники, но и исполнительные органы, дорожные службы, милиция и другие.

Особенности оказания травматологического пособия при СЧМСТ обусловлены высокой летальностью, большим числом осложнений и частым выходом пострадавших на инвалидность, поэтому необходимо предусмотреть подготовку высококомпетентных специалистов, оснащенность современной аппаратурой, медикаментами. Вероятно, нужна необходимая специальная подготовка врачей и медицинских сестер, имеющих дело с политравмой.

Особенности развития и течения травматического шока при СЧМСТ связаны с рядом факторов, прежде всего, с наличием множества болевых источников, что затрудняет их блокаду. Не всегда удается быстро выявить все имеющие переломы; не выявленные и не блокированные переломы являются фактором, поддерживающим болевой шок. Шок при СЧМСТ часто развивается на фоне кровопотери, которая резко осложняет течение шока, способствуя развитию более тяжелых его форм. При СЧМСТ шок зачастую развивается на фоне коматозного состояния при пора-

Таблица 7

Распределение оперативных вмешательств по времени госпитализации пострадавших с СЧМСТ в клинику

Вмешательства <3 часов <6 часов <24 часов <3 суток <7 суток >7 суток Бсего

ПХО раны 0 74 88,1% 0 0 0 0 74 17,7%

Иммобилизация 0 0 227 79,4% 0 0 0 227 54,3%

Закрытая репозиция 0 0 47 16,4% 0 0 0 47 11,2%

Открытая репозиция 3 13% 3 3,6% 3 1% 3 42,9% 3 50% 6 50% 21 5%

Скелетное вытяжение 16 69,6% 4 4,8% 4 1,4% 1 14,3% 0 1 8,3% 26 6,2%

Внеочаговый остеосинтез 1 4,3% 0 4 1,4% 0 0 0 5 1,2%

Очаговый остеосинтез 3 13% 3 3,6% 1 0,3% 3 42,9% 3 50% 5 41,7% 18 4,3%

Всего, Всего в %, Доля в % 23 100% 5,5% 84 100% 20,1% 286 100% 68,4% 7 100% 1,7% 6 100% 1,4% 12 100% 2,9% 418 100% 100%

жении мозгового ствола, что приводит к тяжелым нарушениям сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, которые трудно поддаются коррекции и увеличивают процент летального исхода. Необходимо распознавание всех имеющихся повреждений, ибо в совокупности даже легкие повреждения могут обусловить тяжелое состояние пострадавшего, тогда как каждое из них в отдельности не представляет опасности для жизни больного.

Оказание помощи пострадавшим на стационарном этапе во многом зависит от состава и согласованности действий членов дежурной команды. Как показывает опыт, организация работы экстренной службы «по горизонтали», где все действие выполняются одновременно, гораздо эффективнее, чем «вертикальная» организация, где работа ведется последовательно, при этом возглавлять дежурную команду должен специалист, имеющий подготовку по политравме, причем специальность его не имеет решающего значения (хирург, травматолог, анестезиолог-реаниматолог).

Особое значение, зачастую определяющее прогноз жизни пострадавшего, имеет верный диагноз с определением локализации повреждений при СЧМСТ и быстром устранении всех угрожающих жизни расстройств. Множественная, сочетанная и ком-

Библиографический список

бинированная травмы отличаются особой тяжестью клинических проявлений. Они сопровождаются значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики и сложностью лечения, при этом знание биомеханики повреждений и определенный характер травмы могут помочь врачу диагностировать переломы костей конечностей при СЧМСТ на догоспитальном и госпитальном этапе. Использование концепции «damage control» (контроль повреждений) позволило избежать отягощения общего состояния пострадавших и снизить летальность с 27,4% до 17,2% [7]. При ДТП характер и локализация повреждений зависят от вида транспортного средства и роли пострадавшего в качестве участника дорожного движения. Причем множественные внечерепные повреждения наиболее часто встречаются у пострадавших пешеходов (30,3%) [8].

В специализированных центрах предпочтительной частью диагностики СЧМСТ является компьютерная томография, сочетание обзорной рентгенографии с компьютерной томографией (КТ) и МРТ. Применение КТ-головного мозга позволит не только своевременно оказать необходимую помощь, но и избежать неоправданных краниотомий.

1. Дгаджанян, B.B. Организационно-тактические аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии I B.B. Лгаджанян, A.B. Шаталин, C.A. Кравцов II Политравма. - 2006. - № 1.

2. Aнкин, Л.Н. Tравматология. Европейские стандарты. - M., 2005.

3. Лебедев, B.B. ^четанная черепно-мозговая травма I B.B. Лебедев, B.B. Крылов B.A. Сколов, KB. Лебедев II Клиническое Руководство по черепно-мозговой травме. - M.; 2001. - T 2.

4. Политравма I B.B. Aгаджанян, A.A. Пронских, M.M. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск, 2003.

5. Boyd, D.R., Cowley R.A. Comprehensive regional trauma emergency medical services (EMS) delivery systems: The United States experience II World J. Surg, 19S3. - Vol. 7. - № 1.

6. Hessmann, M.H., Rommens P.M. Early in-hospital polytrauma management: experience with standardised treatment protocols at a Level I university Trauma Center II The European J. of trauma and emergency surgery. - 1999. - Vol. 22. - № 3.

7. Сколов, B.A. Практическое применение концепции «DAMAGE CONTROL» при лечении переломов длинных костей у пострадавших с политравмой I B.A. Сколов, Е.И. Бялик, ПЛ. Иванов, ДЛ. Гараев II Bест. травматол. ортопед. - M. - 2005. - № 1.

S. Оглезнев, К.Я. Особенности черепно-мозговой травмы у пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий I К.Я. Оглезнев, П^. Оганкевич II Bопр. нейрохирургии. - 2001. - № 3.

Bibliography

1. Agadzhanyan, V.V. Organizacionno-takticheskie aspektih mezhgospitaljnoyj transportirovki pacientov s politravmoyj, nakhodyathikhsya v kriticheskom sostoyanii I V.V. Agadzhanyan, A.V. Shatalin, S.A. Kravcov II Politravma. - 2006. - № 1.

2. Ankin, L.N. Travmatologiya. Evropeyjskie standartih. - M., 2005.

3. Lebedev, V.V. Sochetannaya cherepno-mozgovaya travma I V.V. Lebedev, V.V. Krihlov V.A. Sokolov, N.V. Lebedev II Klinicheskoe Rukovodstvo po cherepno-mozgovoyj travme. - M.; 2001. - T 2.

4. Politravma I V.V. Agadzhanyan, A.A. Pronskikh, I.M. Ustjyanceva [i dr.]. - Novosibirsk, 2003.

5. Boyd, D.R., Cowley R.A. Comprehensive regional trauma emergency medical services (EMS) delivery systems: The United States experience II World J. Surg, 19S3. - Vol. 7. - № 1.

6. Hessmann, M.H., Rommens P.M. Early in-hospital polytrauma management: experience with standardised treatment protocols at a Level I university Trauma Center II The European J. of trauma and emergency surgery. - 1999. - Vol. 22. - № 3.

7. Sokolov, V.A. Prakticheskoe primenenie koncepcii «DAMAGE CONTROL» pri lechenii perelomov dlinnihkh kosteyj u postradavshikh s politravmoyj I V.A. Sokolov, E.I. Byalik, P.A. Ivanov, D.A. Garaev II Vest. travmatol. ortoped. - M. - 2005. - № 1.

S. Ogleznev, K.Ya. Osobennosti cherepno-mozgovoyj travmih u postradavshikh v rezuljtate dorozhno-transportnihkh proisshestviyj I K.Ya. Ogleznev, P.V. Stankevich II Vopr. neyjrokhirurgii. - 2001. - № 3.

Статья поступила в редакцию 23.11.11