Небулизированный будесонид (суспензия Пульмикорта) при острой обструкции дыхательных путей у детей

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Небулизированный будесонид (суспензия Пульмикорта) при острой обструкции дыхательных путей у детей

С.А.Царькова, М.М.Абелевич

Уральская госуАзрственная мелицинская акалемия, Екатеринбург

В статье представлены результаты применения небулизированного будесонида (Пульмикорта суспензии) у детей с бронхиальной астмой и стенозирующим ларинготрахеитом (крупом). Показано, что назначение препарата на этапе оказания скорой медицинской помощи при данных заболеваниях позволяет снизить необходимость госпитализации, сроки пребывания больного в стационаре и экономические затраты на лечение. Базисная терапия бронхиальной астмы пульмикортом суспензией в течение 3 мес приводит к улучшению объективных и субъективных показателей. Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, стенозирующий ларинготрахеит, Пульмикорт суспензия

Nebulised budesonid (Pulmicort suspension) in acute airways' obstruction in children

S.A.Tzarkova, M.M.Abelevitch

Uralian State Medical Academy, Ekaterinburg

Obtained results of nebulised budesonid (Pulmicort suspension) usage in children with bronchial asthma and stenotic laryngo-tracheitis (croup) are presented. It is shown that the usage of this medication at the emergency stage of the diseases allows decreasing the need of hospitalization, length of stay in the hospital and the final treatment cost. Basic therapy of asthma by Pulmicort suspension for 3 months leads to improvement of objective and subjective parameters. Keywords: children, bronchial asthma, stenotic laryngotracheitis, Pulmicort suspension

Острая обструкция дыхательных путей у детей характерна для большой группы заболеваний [2]. Наиболее частым проявлением обструкции верхних экстраторакальных дыхательных путей у детей до 3 лет является стенозирующий ларинготрахеит вирусной этиологии. Обструкция нижних дыхательных путей, клинически реализующаяся бронхо-обструктивным синдромом, характерна для бронхиальной астмы и нередко возникает остро на фоне респираторной вирусной инфекции [3]. При этом воспаление играет ведущую роль в генезе формирования бронхиальной астмы и стенозирующего ларинготрахеита.

Глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами, используемыми в терапии бронхиальной астмы [2].

Большая часть детей со стенозирующим ларинготрахеитом выздоравливают без специального лечения, но 15% больных нуждаются в госпитализации и среди них 5% детей может потребоваться интубация [4]. При лечении этого заболевания у детей традиционная ингаляционная терапия не яв-

Для корреспонденции:

Царькова Софья Анатольевна, доктор медицинских наук,

доцент кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии

Уральской государственной медицинской академии

Адрес 620149, Екатеринбург, ул Репина, 3

Телефон. (3424) 22-0361

E-mail, leshchenko@mail.ur ru

Статья поступила 17 12 2002 г., принята к печати 28 03.2003 г.

ЗБ

ляется доказательно эффективной. Введение системных глюкокортикостероидов парентерально и внутрь в условиях стационарного лечения обнаружило достаточную эффективность у детей со среднетяжелой и тяжелой формами стенозирующего ларинготрахеита [5]. Однако терапия системными глюкокортикостероидами сопряжена с рядом побочных эффектов.

Ингаляционные глюкокостероиды, более безопасные по сравнению с системными, относятся к препаратам первой линии при всех формах хронической персистирующей бронхиальной астмы и остро развившемся стенозирующем ла-ринготрахеите у детей [2—4]. Эффективным средством доставки этих препаратов в дыхательные пути являются небу-лайзеры. Достоинства небулайзерной терапии у детей заключаются в возможности доставки большей дозы препарата, введении лекарственных средств пациентам любого возраста, так как не требуется выполнения процедуры форсированного вдоха и синхронизации ее с движением руки.

В России для небулизации доступен только один ингаляционный глюкокортикоид - будесонид (суспензия Пульмикорта). Высокая эффективность и безопасность терапии небулизиро-ванным пульмикортом при бронхиальной астме у детей представлена в обзоре [6] и в трех крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, охватывающих в общей сложности 1018 детей в возрасте от 6 мес до 8 лет [7-9].

По результатам использования Пульмикорта для купирования острого стеноза гортани у детей в России имеются

единичные публикации [7, 8]. Заслуживает внимания мета-анализ 8 рандомизированных плацебо контролируемых исследований, включающих 527 детей, получавших Пульмикорт при среднетяжелой и тяжелой формах стенозирующего ларинготрахеита на догоспитальном этапе [4]. Результаты исследования продемонстрировали быстрый клинический эффект и предотвращение госпитализации. Из каждых 3-8 детей, получавших Пульмикорт на этапе скорой помощи, только один ребенок нуждался в госпитализации.

Как и другие ингаляционные глюкокортикоиды, будесонид оказывает прямое тормозящее действие на активность многих клеток воспаления, высокое местное противовоспалительное действие, уменьшает сосудистую проницаемость и отек дыхательных путей [9]. В то же время, будесонид обладает уникальной способностью обратимо связываться внутри клетки с жирными кислотами. Со временем под влиянием внутриклеточных липаз будесонид медленно высвобождается и вновь обретает возможность взаимодействовать с рецепторами, таким образом обеспечивая продленный противовоспалительный эффект [10]. Описанные свойства бу-десонида (Пульмикорта) позволяют обоснованно использовать его для лечения бронхиальной астмы и стенозирующего ларинотрахеита у детей. Настоящая статья посвящена вопросам применения небулизированного Пульмикорта у детей, больных этими заболеваниями, в Екатеринбурге и Нижнем Новгороде.

В 2001 г. в Екатеринбурге разработана и внедрена программа единой этапной системы оказания неотложной помощи детям со стенозирующим ларинготрахеитом и обострением бронхиальной астмы, предусматривающая последовательное применение небулизированного Пульмикорта-суспензии и бронхолитических препаратов быстрого действия на догоспитальном и госпитальном этапах.

Реализация программы осуществлялась в несколько этапов (организационный, обучающий, клинический, терапевтический, аналитический).

На организационном этапе проведено оснащение педиатрических бригад скорой медицинской помощи и стационаров небулайзерами и необходимым количеством растворов для небулизации. Обучающий этап включал лекционный курс, практические занятия с врачами скорой помощи и стационара по преимуществам гцаяменения небулайзерной терапии в лечении органов дыхания и клинической значимости применения Пульмикорта для купирования обструкции у дет тей. Результаты балльной оценки симптомов острой обструкции дыхательных путей заносились в единую карту динамического наблюдения за больным на этапах госпитализации. Терапевтический этап предусматривал проведение лечебных мероприятий по купированию обструкции, согласно разработанному протоколу ведения больного на догоспитальном и госпитальном этапах с использованием генерированного небулайзером Пульмикорта-суспензии.

Пульмикорт при обострении бронхиальной астмы

Эффективность использования Пульмикорта-суспензии на этапе скорой помощи Екатеринбурга оценена у 20 детей (средний возраст 6,3 ± 0,8 года), обратившихся за неотложной помощью по поводу среднетяжелого обострения брон-

Таблица. Динамика показателей до и после применения небу-лизированных растворов при купировании среднетяжелого обострения бронхиальной астмы

Показатель

Частота дыхания в минуту

Частота сердечных сокращений в минуту

Пиковая объемная скорость выдоха, л/мин

До ингаляции

28,9 ± 0,3 96,9 ±2,5 170,0 ±5,6

После ингаляции

18,8 ±0,4* 86,6 ±1,5* 215,2 ±15,1*

* Достоверность различий показателей до и после ингаляции (р < 0,05).

хиальной астмы. Предшествующую базисную терапию кро-монами получали 15 больных. Схема лечения обострения астмы средней степени тяжести включала введение через небулайзер 1,0 мл раствора Беродуала с последовательной ингаляцией 0,5 мг/мл Пульмикорта. Клинический эффект терапии оценивался до проведения ингаляции и через 20 мин после окончания небулизации Пульмикорта (см. таблицу).

Результатом применения представленной схемы небулайзерной терапии обострения астмы на этапе скорой помощи явились положительная динамика объективных показателей и купирование симптомов у всех наблюдавшихся детей, затрата времени на оказание неотложной помощи составила 30-40 мин на одного больного. После купирования симптомов обострения пациенты оставлены дома с рекомендациями коррекции базисной терапии.

Эффективность будесонида для небулайзерной терапии при обострении астмы и базисной терапии тяжелой астмы изучена соответственно у 47 и 22 детей Нижнего Новгорода. Клинические симптомы болезни выражались в баллах. Пульмикорт назначался в дозе 0,125-0,25 мг/мл 2 раза в сутки.

При обострении астмы (рис. 1) сумма баллов, характеризующих выраженность ночных приступов болезни, удушья и хрипов, к 4-м суткам лечения достоверно снизилась, а ко 2-й неделе от начала небулайзерной терапии Пульмикортом ночные симптомы болезни были купированы полностью.

Базисная терапия тяжелой астмы Пульмикортом в течение 3 мес лечения дала значительный позитивный клинический эффект (рис. 2). Уже к концу 1-го месяца от начала лечения сумма баллов, характеризующая выраженность ночных симптомов, уменьшилась более чем в 10 раз, удушья и хрипов соответственно в 7 и 4 раза. Побочных эффектов терапии не выявлено ни у одного больного.

Ночная астма

я чэ

5 "

0

I-

с:

1 2

О

Удушье Хрипы

Исходно

Время после начала лечения, дни

Рис. 1. Эффективность Пульмикорта при обострении бронхиальной астмы у детей (Нижний Новгород).

С.А.Царькова, М.М.Абелевич / Педиатрическая фармакология, 2003, т. 1, N»2, с. 36—39

Z6

с:

с:

га 5 чэ

5 4

0 н

1 3

s О

Щ Ночные симптомы

Удушье 1 Хрипы

Исходно

1 2 3

Время после начала лечения, мес

Рис. 2. Эффективность базисной терапии Пульмикортом тяжелой бронхиальной астмы у детей (Нижний Новгород).

Пульмикорт при стенозирующем ларинготрахеите

Клиническая эффективность применения Пульмикорта для купирования стенозирующего ларинготрахеита и влияние раннего его применения на течение болезни изучены у 28 детей (средний возраст 1,7 ± 0,9 года) Екатеринбурга в условиях скорой помощи.

У 10 больных врачами констатирован стеноз гортани

I степени, у 18 пациентов - II степени. Пульмикорт назначался на догоспитальном этапе в дозе 0,5 мг/мл всем детям при сумме баллов, характеризующих выраженность клинических симптомов от 3 и более, согласно разработанному протоколу. Контрольную группу составили 15 пациентов со стенозом гортани I степени и 22 пациента со стенозом гортани

II степени соответствующего возраста, которым лечение на догоспитальном этапе не проводилось. Все наблюдавшиеся пациенты имели первый эпизод обструкции верхних дыхательных путей. Динамика общей суммы баллов, характеризующих выраженность симптомов стеноза гортани I и II степени в двух группах больных, представлена на рис. 3.

Из представленных данных следует, что после одной ингаляции Пульмикорта на догоспитальном этапе при госпитализации больных отмечено значительное статистически до-

стоверное улучшение клинических показателей независимо от степени стеноза гортани.

Дети, имевшие исходно стеноз гортани I степени, госпитализировались без клинических признаков обструкции верхних дыхательных путей. Пациенты с дебютом стеноза гортани II степени к моменту госпитализации имели клинические признаки стеноза I степени, который был купирован через 3 ч от начала лечения.

В контрольной группе детей также отмечалась положительная динамика клинических симптомов. Однако при I степени стеноза она наступала через 6 ч, при II степени - сохранялась и через 36 ч от момента госпитализации.

Опыт применения Пульмикорта для лечения острого стенозирующего ларинготрахеита в условиях стационара в Нижнем Новгороде также свидетельствует о высокой клинической эффективности препарата. При наличии у больного клинических симптомов стенозирующего ларинготрахеита Пульмикорт назначался в дозе 0,125-0,25 мг/мл 2 раза в сутки через небулайзер. Эффективность препарата проанализирована в динамике у 20 больных (рис. 4).

Клинические симптомы стенозирующего ларинготрахеита (кашель, удушье, осиплость голоса) оценивались в баллах. Результаты показали, что в течение первых суток выраженность основных изучаемых параметров значительно снизилась. Однако признаки затруднения дыхания, ведущего симптома, обусловливающего тяжесть состояния больного, сохранялись у части детей до 3-го дня от начала терапии. Возможно, это обусловлено низкой начальной дозой (0,125 мг/мл) Пульмикорта.

Таким образом, внедрение балльной оценки степени тяжести стеноза гортани у детей и разработка современных протоколов оказания неотложной помощи пациентам с данной патологией на этапах госпитализации дали существенный позитивный эффект.

Были определены также прямые медицинские расходы (в рублях на одного больного) при стенозирующем ларинготрахеите и обострении бронхиальной астмы в условиях скорой помощи, которые включали стоимость медикаментов для купирования острой обструкции дыхательных путей с острой дыхательной недостаточностью II и III степени. При острой дыхательной недостаточности II степени применяли небулизиро-ванный раствор Беродуала, при недостаточности III степени -

скорой госпита- Часы скорой госпита- Часы

а помощи лизации б помощи лизации

Рис. 3. Динамика симптомов стеноза гортани I (а) и II (б) степени в баллах у детей, получавших и не получавших Пульмикорт на догоспитальном этапе (Екатеринбург).

Время после начала лечения, дни

Рис. 4. Эффективность Пульмикорта при остром стенозирующем ларинготрахеите у детей (Нижний Новгород).

Беродуал и Пульмикорт-суспензию в возрастных дозировках. Финансовые затраты на медикаменты при использовании традиционной и небулайзерной технологий лечения у детей при острой обструкции дыхательных путей II степени составили соответственно 36,5 и 8,6 руб., при острой дыхательной недостаточности III степени - 140,7 и 64,2 руб. на одного больного. Соотношение расходов при традиционной и небулайзерной технологиях купирования острой обструкции в условиях скорой помощи при острой дыхательной недостаточности и III степени составило соответственно 8,6 и 2,19.

Выводы

1. Использование небулизированного будесонида патогенетически обосновано для лечения обострения и базисной терапии бронхиальной астмы и купирования острого стено-зирующего ларинготрахеита у детей.

2. Использование небулизированного будесонида в комплексе неотложных мероприятий на этапе скорой помощи и при длительной базисной терапии у больных бронхиальной астмой приводит к улучшению объективных (параметры

функций внешнего дыхания, частота сердечных сокращений) и субъективных (ночные симптомы, удушье, хрипы) показателей.

3. Использование небулизированного будесонида при стенозирующем ларинготрахеите у детей в условиях скорой помощи позволяет снизить необходимость госпитализации, сроки пребывания больного в стационаре и экономические затраты на лечение.

Литература

1 Смоленов И В , Смирнов Н.А Подходы к диагностике заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами. Consmedicum 2001,17-21. 2. Чучапин А Г. и соавт. Бронхиальная астма Руководство для врачей России (формулярная система). Пульмонология 1999

3 GINA: Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report- NIH Publication №02-3659.

4 Griffin S., Ellis S., Fitzgerald-Barron A., et al. Nebulized steroid in treatment of croup, a systematic review of randomized controlled trials BJ of General Practice 2000:135-41.

5 Folland D.S Treatment of croup Sending home an improved child and relived parents Postgrad Med 1997; 101(3)' 277-8

6. Геппе H А. Ингаляционные кортикостероиды (Пульмикорт) в небулайзерной терапии бронхиальной астмы у детей Клинико-фармакологическая терапия. 1999; 8(5) 40

7. Baker J W , et al Pediatrics 1999; 103 144.

8 KempJ.P.etal Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: 231.

9 Shapiro G , et al. J Allergy Clin Immunol 1998,102. 789.

10 Геппе H A , Селиверстова H.A., Малахов А.Б. и соавт Ингаляционные кортикостероиды (пульмикорт) для небулайзерной терапии у детей. Бронхиальная астма у детей Руководство. Компакт диск. 2001.

11. Балаболкин И И , Намазова Л.С., Верткин А.Л. и др. Догоспитальная помощь при острых аллергических заболеваниях (методические рекомендации для врачей ССМП, терапевтов, педиатров и аллергологов) Неотложная помощь 2001; 2-17-33.

12 Husby S , Agertoft L., Mortensen S, et al Treatment of croup with nebulised steroid (budesonid) a double blind, placebo controlled study. Arch Dis Child 1993; 68' 352-5

13 Miller-Larson F , et al Amer J Respir Crit Care Med 2000,162.1455.

«

1111 К СI

II

Суспензия для небулайзера 0,25 мгАял '— г—

0,5 мг/ш» ^ ;

Рекомендуется пациентам с бронхиальной астмой, которым омздма длительная поддерживающая терапия ингаляционными стероидами, а также паютитам, испытывающим тидяост* "Ф* яслмьэоммй обычных тгамлдог

Рекомендуемая мпммм дозировка: взрослые/пожилые пациенты-. 1-2 мг в день (суммарная дневная доза). Дети 6 месяцев и старше: 0,25-0,5 ur s День (суммарная дневная доза) У пациентов, принимающих пероральяые стероиды, Н<ШМ ДОза должтбып» вышд, (Фрайер,. Т mtgeïO ' .. Дозировка при поддерживающем m'ниш: для веек пациент жеяшетаю определить минимальную эффективную поддерживающую дозу. Взроепый/аотям 18ркФЯ мг в день (суммарная дневная доза}. 6 случае тяжелых обострений ит может быть увеличена, Дт^шлцев и старше 0,25-2 ыгвдзя, {орицрная дневная доза). Следует рассмотреть возможность назначения высот ре прмарата Пршшп^Артензия для ингаляции пациентам, яри лечении которых желательно достижение выящто терапевинвСКОГО эффекта, поскольку применение этого преядага ею-зано с меньшим риндам развития нежелательных побочных эффектов ПО сравнению t комбинированным лечением о яриеяением лероральньк глкъ шртикостероидов.

чмпы с лекарственной яимпи m пероральных шишиг в течение 10 дав нщшаюгиыМит дозы препарата Г^яьмикор»* суспензия ЯШ небулайзера в комбинации в пероральным «пришвя, яршшшмм« рвв. затем" постепенно «нижают дозу перорального стероида, во МШих существует возможность полной замены ПВ)К^ьМГдЩ»ида,«рПаратМ« Орьмикорт* суспензия для иевулайЗИ»,

1. После каждой ИМЙЯШ ММДО rtjtonônseste. piftsôflM. 2. При пояьзовакиигмаошй опедегубешш, что при ижйяяции ма-уиыться. з. Не следует применять уяы$азбукавые нв%пайзфы дш введения препарата, гаупьяикяр** оршйия да» шмшцив разбавлять 0,9% фяяюпоткким раствором, à Также смешивать с растворам тербуталина, сальбутамола. Кромогликата на-

-24 месяца. Препарат в контейнерах уешйчив не мене») юшев поелеоткрьтя конверта при хранения в конверте (дяязащиты от сее-or caeia месте, он должен бьпъ испюшшан втечени» <2 Ч8Ш», ^epjim«* иепввьаШЬ-вяаюкжвдшсти »отершем юнтвйие-

ума бромида. Хранение: Срокхдшения та) в холодильнике. Открытый ре, его содержимое осторожно

AstraZeneca

информация может вил» прошостмлмиа по запросу: 113054, Москва, Яшишюсм площадь, д. 2, стрЛ Тел.: (095) 799-56-99, фаю: (095) 799-Зб»98