Способ комбинированного хирургического лечения хронической анальной трещины со спазмом внутреннего анального сфинктера методом иссечения трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией под ультразвуковой навигацией
METHOD FOR COMBINED SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC ANAL FISSURE WITH SPASM OF THE INTERNAL ANAL SPHINCTER USING THE METHOD FOR EXCISION OF THE FISSURE IN COMBINATION WITH LATERAL SUBCUTANEOUS SPHINCTEROTOMY UNDER ULTRASOUND NAVIGATION

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения хронической анальной трещины со спазмом сфинктера.
Заболеваемость хронической анальной трещиной колеблется от 20 до 23 на 1000 взрослого населения, а удельный вес составляет от 10 до 15%.
Известны следующие способы хирургического лечения хронических анальных трещин со спазмом сфинктера.
1. Иссечение трещины в сочетании с пальцевой дивульсией анального сфинктера. Недостатками его являются: появление новых разрывов слизистой, частые рецидивы (до 50%), развитие стойкой недостаточности анального сфинктера (до 25%).
2. Иссечение трещины в сочетании с задней дозированной сфинктеротомией. Недостатками его являются: деформация ануса по типу «замочной скважины», дополнительное рассечение сфинктера заднего прохода через рану трудно точно дозировать.
3. Иссечение трещины в сочетании с пневмодивульсией анального сфинктера. Недостатками его являются: частота развития анальной инконтиненции достигает 41%, применение пневмодивульсии повышает шанс развития транзиторной анальной инконтиненции на 30 день в 11 раз и на 60 день после операции - в 6 раз.
4. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера ботулиническим токсином типа А.
Недостатками его являются: отсутствуют разработанные рекомендаций по использованию данного метода лечения хронической анальной трещины, нет единой техники применения данного препарата, высокая частота рецидивов заболевания.
5. Иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией.
Недостатками его являются: частота развития недостаточности анального сфинктера в отдаленном послеоперационном периоде достигает 40%.
6. Иссечение трещины в сочетании с V-Y пластикой.
Недостатками его являются: достаточно высокая частота рецидивов, достигающая 22% при сроках наблюдения за пациентами до 24 месяцев, отсутствие воздействия на тонус внутреннего сфинктера.
Спазм внутреннего сфинктера является основополагающим механизмом в патогенезе хронической анальной трещины, именно поэтому его ликвидация является неотъемлемым этапом в хирургическом лечении данного заболевания. Боковая закрытая подкожная сфинктеротомия производится без непосредственного визуального контроля, что делает невозможным четкое определение анатомических ориентиров (межсфинктерная борозда и зубчатая линия) и контроль правильного выполнения манипуляции (полное рассечение половины длины внутреннего сфинктера). Применение ультразвуковой навигации позволяет избежать указанных недостатков и четко определять анатомические ориентиры, а также контролировать правильность выполнения манипуляции непосредственно в момент ее проведения. Таким образом, рассечение сфинктера от зубчатой линии и до его дистального края под интраоперационным ультразвуковым контролем с помощью эндоректального линейного датчика, позволяет адекватно ликвидировать спазм внутреннего анального сфинктера, избежать повреждение соседних мышечных структур и, тем самым, снизить риск развития осложнений и рецидивов заболевания.
Прототипом предложенного способа лечения хронических анальных трещин со спазмом сфинктера является боковая подкожная сфинктеротомия, предложенная Notaras в 1969 году.
Цель изобретения:
- улучшить результаты хирургического лечения хронических анальных трещин со спазмом сфинктера путем снижения риска развития анальной инконтиненции и рецидивов заболевания.
Указанная цель достигается за счет выполнения боковой подкожной сфинктеротомии под ультразвуковым наведением в режиме реального времени с использованием линейного эндоректального ультразвукового датчика с частотой сканирования 10-12 МГц, размещенного в латексном баллончике, при плотном прилегании к исследуемой области анального канала, сканирующую плоскость датчика располагают параллельно плоскости исследуемой области анального канала. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет объективно провести ревизию прямой кишки и анального канала, что не всегда возможно выполнить на амбулаторном этапе в связи с выраженным болевым синдромом у пациентов с хронической анальной трещиной. При эндоректальном интраоперационном ультразвуковом исследовании оценивают структуру стенки прямой кишки и анального канала, определяют наличие свищевых ходов и других патологических изменений в области анального канала и клетчаточных пространствах, измеряют «хирургическую» и «анатомическую» длину анального канала, оценивают его структуру, длину и толщину наружного и внутреннего сфинктеров, толщину эпителий-подэпителиальной выстилки. Выполнение сфинктеротомии под ультразвуковой навигацией позволяет адекватно, не повреждая соседние мышечные структуры, рассечь внутренний сфинктер в достаточном объеме (от зубчатой линии до дистального края внутреннего сфинктера), что приводит к адекватной ликвидации спазма внутреннего сфинктера, снижая риски развития рецидивов заболевания и недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.
Техника операции: первым этапом выполняют интраоперационное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала в В-режиме линейным эндоректальным ультразвуковым датчиком с частотой сканирования 10-12 МГц; оценивают структуру кишечной стенки, определяют наличие свищевых ходов и других патологических изменений в области анального канала, измеряют «хирургическую» и «анатомическую» длину анального канала, оценивают его структуру, длину и толщину наружного и внутреннего сфинктеров, толщину эпителий-подэпителиальной выстилки, определяют проекцию зубчатой линии; вторым этапом выполняют иссечение трещины по плоскости с фиброзными изменениями в пределах здоровых тканей с выведением краев раны на перианальную кожу в 1,5-2,0 см от края ануса; третьим этапом выполняют боковую подкожную сфинктеротомию. С помощью линейного эндоректального ультразвукового датчика, расположенного в анальном канале, визуализируют волокна внутреннего сфинктера, вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство на 3 часах по условному циферблату. Глубина введения скальпеля - до зубчатой линии, которая при ультразвуковой навигации определяется как место вплетения мышцы, поднимающей задний проход, в общую продольную мышцу прямой кишки и внутренний сфинктер. Рассечение сфинктера производят одним движением, извлекая скальпель в дистальном направлении, выполняют рассечение сфинктера от зубчатой линии до дистального края внутреннего сфинктера. При ультразвуковом интраоперационном исследовании визуально контролируют введение глазного скальпеля до зубчатой линии и последующее рассечение внутреннего сфинктера до дистального его края, после чего определяют наличие диастаза рассеченного внутреннего сфинктера, что свидетельствует о правильно выполненной манипуляции. Рану на перианальной коже ушивают узловыми швами.
Таким образом, предложенный способ позволяет ликвидировать трещину и спазм внутреннего анального сфинктера под объективным интраоперационным ультразвуковым контролем.
Клинический пример
Больная М. поступила с жалобами на боли в области заднего прохода во время и после дефекации, периодически кровянистые выделения после дефекации.
По данным клинико-инструментального обследования больной установлен диагноз - хроническая передняя анальная трещина со спазмом сфинктера.
Больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана в области анального канала зажила первичным натяжением. При стуле пациентка не отмечала вышеуказанных жалоб. На 4 день после оперативного лечения была выписана.
Сроки наблюдения составили 2 месяца. Данных за рецидив заболевания нет. Не выявлено признаков анальной инконтиненции при оценке степени недостаточности анального сфинктера в соответствии со шкалой Векснера. По данным профилометрии показатели давления в анальном канале в покое и при волевом усилии в пределах физиологических норм, на основании чего можно судить об отсутствии спазма внутреннего сфинктера и недостаточности анального сфинктера.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения хронических анальных трещин дает возможность:
• адекватно ликвидировать спазм внутреннего сфинктера;
• снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений;
• снизить риск развития рецидивов заболевания.
Источники информации
1. Bobkiewicz A, Francuzik W, Krokowicz L et al., Botulinum Toxin Injection for Treatment of Chronic Anal Fissure: Is There Any Dose- Dependent Efficiency? A Meta-Analysis. World J Surg. 2016; 40 (12):3064-3072. doi: 10.1007/s00268-016-3693-9.
2. Ebinger SM, Hardt J, Warschkow R et al., Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol. 2017;52 (6):663-676. doi: 10.1007/s00535-017-1335-0.
3. Garg P, Garg M, Menon GR et al., Long-term continence disturbance after lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2013; 15 (3):104-117. doi: 10.1111/codi. 12108.
4. Lindsey I, Cunningham C, Jones OM et al., Fissurectomy - botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2004; 47:1947-1952.
5. Lin JX, Krishna S, Su'a В et al., Optimal Dosing of Botulinum Toxin for Treatment of Chronic Anal Fissure: A Systematic Review and Meta- Analysis. Dis Colon Rectum. 2016; 59 (9):886-894. doi: 10.1097/ DCR.0000000000000612.
6. Notaras MJ. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure - a new technique. Proc R Soc Med. 1969; 62 (7):713.
7. Samim M, Twigt B, Stoker L et al., Topical diltiazem cream versus botulinum toxin a for the treatment of chronic anal fissure: a double-blind randomized clinical trial. An Surg. 2012; 255 (1):18-22. doi: 10.1097/SLA.0b013e318225178a.
8. Stewart DBSr, Gaertner W, Glasgow S et al., Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum. 2017; 60 (1):7-14.
9. Shelygin YuA, Tkalich OV, Ponomarenko AA et al., Follow-Up Results of Combination Treatment of Chronic Anal Fissure. International journal of pharmaceutical research. - 2020. - №2 (12). - P. 244-249.
10. Арсланбекова К.И., Хрюкин Р.Ю., Жарков E.E. Анопластика и боковая подкожная сфинктеротомия в лечении хронической анальной трещины (систематический обзор литературы и метаанализ). Колопроктология. 2020; 19(4): 115-130. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2020-19-4-115-130
11. Благодарный Л.А., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е. Патогенез анальных трещин. Колопроктология. 2007; No 1 (19), с. 38-41.
12. Нехрикова С.В., Титов А.Ю., Кашников В.Н. и соавт. Амбулаторное лечение пациентов с заболеваниями анального канала и перианальной области. Доказательная гастроэнтерология. 2019; т. 8. No 3. с. 27-37. doi: 10.17116/dokgastro2019803127.
13. Ткалич О.В., Жарков Е.Е., Пономаренко А.А. Современные методы медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера у больных анальной трещиной. Хирург.2019; No 8, с. 26-42.
14. Ткалич О.В., Жарков Е.Е., Пономаренко А.А. и соавт. Эффективность ликвидации спазма сфинктера при хронической анальной трещине с использованием ботулинического токсина типа А и пневмодивульсии (пилотное проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование). Анналы хирургии. 2018; No 23 (5), с. 314-321.
15. Ткалич О.В., Пономаренко А.А., Фоменко О.Ю. и соавт. Непосредственные результаты комплексного лечения хронической анальной трещины с применением ботулотоксина тип A (ISRCTN97413456). Колопроктология. 2020; 19 (1): 80-99. doi: 10.33878/2073-7556-2020-19-1-80-99.
16. Хрюкин Р.Ю., Костарев И.В., Арсланбекова К.И. и соавт. Ботулинический токсин типа А и боковая подкожная сфинктеротомия в лечении хронической анальной трещины со спазмом сфинктера. Что выбрать? (систематический обзор литературы и метаанализ). Колопроктология. 2020; т. 19, №2 (72), с. 113-128 doi: 10.33878/2073-7556-2020-19-2-113-128
17. Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Колопроктология. Под ред. член-корр. РАН Ю.А. Шелыгина. М: ГЭОТАР-Медиа, 2015, с. 12-29.
18. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П. Риск анальной инконтиненции после иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология. 2005; 1 (11): 10-16.
19. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П. Анальное недержание у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология. 2008; 3 (25): 18-24.
20. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П. Непосредственные результаты комплексного лечения хронической анальной трещины. Колопроктология. 2010; No 1 (31), с. 4-9.