СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ МИГРАЦИИ КОНКРЕМЕНТА В ПОЧКУ ПРИ КОНТАКТНОЙ УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИИ
METHOD OF PREVENTING CALCULUS MIGRATION INTO KIDNEY IN CONTACT URETEROLYTHOTRIPSY

Изобретение относится к медицине, к хирургической урологии, и может быть использовано для профилактики миграции конкремента в почку при контактной уретеролитотрипсии.
Одним из наиболее частых и распространенных урологических заболеваний является мочекаменная болезнь, встречается не менее чем у 3% населения и составляет в структуре урологической патологии не менее 34,2% (Мочекаменная болезнь, актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения/Аляев Ю.Г., Руденко, М.-С.А. Газимиев. - М., 2006. - 1С.). По данным ряда авторов более 50% клинических случаев проявления мочекаменной болезни приходится на уретеролитиаз (Фомкин Р.Н. клинико-экспериментальное обоснование выбора оптимального способа контактной пневматической уретеролитотрипсии: дис.канд. мед. наук: 14.00.40: защищена 26.06.08. - Саратов, 2008).
До недавнего времени для лечения больных уретеролитиазом прибегали преимущественно к открытым оперативным вмешательствам. По результатам собственных исследований, проведенных на базе урологической клиники Первого МГМУ им. И.М Сеченова, которые подтверждаются данными Н.А. Лопаткина с соавт.(Национальное руководство по урологии/ под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. - М., 2009.- С627), наиболее частыми осложнениями открытых вмешательств на верхних мочевых путях являются следующие: ятрогенные травмы близлежащих органов (9,8%), кровотечение в объеме более 500 мл (9,1%), острый пиелонефрит (13,3%), мочевой затек (1,8%), нагноение операционной раны (2,1%), послеоперационные стриктуры (2,5%). Внедрение эндоскопических методов - контактных, а затем экстракорпоральных литотрипторов, привели к резкому снижению доли открытых оперативных вмешательств до 5%.
Согласно европейской ассоциации урологов (2010) самыми эффективными методами оперативного лечения уретеролитиаза на сегодняшний день являются дистанционная и контактная эндоскопическая уретеролитотрипсия. По данным ряда исследователей успех дистанционной уретеролитотрипсии (ДЛТ) при камнях менее 1.0 см после первого сеанса составляет не более 65-81%, а при более 1.0 см - менее 50% (Sofer М., Grunstein A., Keren Paz G., Ben Chaim J., Chen J., Matzkin H. Epidemiological characteristics and ureteroscopic treatment of large ureteral stones. // Eur. Urol. Suppl. 2007. - Vol.6 (2). - P. 270; Miller O.F., Kane C.J. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. // J.Urol.- 1999. - Vol.l62. - P.688-690). Кроме того, в результате собственных исследований по оценке эффективности ДЛТ при уретеролитиазе нами выявлено, что эффективность ДЛТ снижается в зависимости от длительности стояния камня, степени воспалительно-пролиферативных изменении стенки мочеточника и функционального состояния почки.
Поэтому приоритетным методом лечения при крупных, и тем более длительно стоящих, а также рентгеннегативных камнях и камнях с высокой плотностью является трансуретральная контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) или уретеролитоэкстракция.
При уретеролитотрипсии или уретеролитоэкстракции уретероскоп вводят в мочевой пузырь, последний заполняют ирригационной жидкостью (физ. раствор). Затем выполняют цистоскопию, визуализируют устья мочеточников. После этого в соответствующий мочеточник проводят струну, по которой проводят уретероскоп. Мочеточник заполняют ирригационной жидкостью. Далее инструмент проводят до уровня конкремента и осуществляют его экстракцию, либо дробление до мелких фрагментов, с последующей экстракцией. Затем в соответствующий мочеточник проводят катетер-стент, удаляют уретероскоп, опорожняют мочевой пузырь и устанавливают уретральный катетер.
У данного метода имеются ряд серьезных недостатков, основными из которых являются:
1) Наиболее частым осложнением контактной уретеролитотрипсии является ретроградная миграция конкремента в почку. Причинами миграции является повышение мобильности конкремента в жидкой среде, в результате чего под действием потока ирригационной жидкости и воздействия зонда литотриптера конкремент смещается в чашечно-лоханочную систему. Это приводит к досрочному завершению операции, дренированию мочеточника катетером-стентом с последующей дистанционной литотрипсией, что увеличивает срок госпитализации и стоимость лечения.
2) Плохая интраоперационная визуализация в жидкой ирригационной среде. Основными причинами некачественной интраоперационной визуализации являются низкие оптические свойства ирригационной жидкости и помутнение жидкости при контактной геморрагии.
3) Повышенное давление ирригационной жидкости в чашечно-лоханочной системе почки и как следствие калико-венозный рефлюкс приводит к развитию острого пиелонефрита или обострения хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде.
В результате анализа 257 контактных уретеролитотрипсии, выполненных в нашей клинике, было установлено, что наиболее частым интраоперационным осложнением является ретроградная миграции конкремента в почку (13,3%), а наиболее частым послеоперационным осложнением являются инфекционно-воспалительные (прежде всего это острый пиелонефрит или обострение хронического) (2,3%).
Учитывая вышесказанное, считаем, что дальнейшее развитие эндохирургии камней мочеточника должно быть направлено на преодоление вышеуказанных недостатков.
2
На основании собственных наблюдений нами впервые предложен способ оперативного эндоскопического лечения уретеролитиаза. Он заключается в применении в качестве ирригационного вещества углекислого газа (CO).
После проведения уретероскопа в мочевой пузырь в него нагнетают углекислый газ до расправления мочевого пузыря. Затем визуализируют устья мочеточников. После этого в соответствующий мочеточник проводят струну, по которой проводят уретероскоп в мочеточник, одновременно осуществляя нагнетание углекислого газа до его расправления. Далее уретероскоп проводят до уровня конкремента и осуществляют его экстракцию, либо дробление до мелких фрагментов, с последующей экстракцией.
Давление углекислого газа составляет 13-16 мм рт.ст. Данное давление углекислого газа используют в абдоминальной эндоскопической хирургии.
2
На базе урологической клиники Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за 2012 год нами было выполнено 30 контактных уретеролитотрипсии в СO среде, результаты которых сравнили с результатами традиционных КУЛТ.
В результате мы пришли к выводу, что предложенный нами способ обладает рядом преимуществ:
1) В первую очередь это отсутствие миграции конкремента в чашечно-лоханочную систему почки, которое обусловлено физическими свойствами газовой среды, а именно снижением мобильности конкремента в ней по сравнению с жидкой. И, как следствие вышеперечисленного, сокращение времени операции в среднем в 2-3 раза и отсутствие необходимости повторных вмешательств.
2) Качественно лучшая визуализация во время операции, что связано с лучшими оптическими свойствами газовой среды по сравнению с жидкой средой, где происходит помутнение жидкости при контактной геморрагии.
3) Отсутствие калико-венозного рефлюкса, что резко снизило частоту таких послеоперационных осложнений как острый пиелонефрит или обострение хронического. Причиной развития острого пиелонефрита в послеоперационном периоде является повышенное давление ирригационной жидкости в чашечно-лоханочной системе почки и как следствие калико-венозный рефлюкс. В нашем исследовании данное осложнение не наблюдалось вовсе.
Клинический пример.
Больной Б., 53 лет, поступил в клинику урологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова с жалобами на тянущую боль в поясничной области слева. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. При пальпации отмечается болезненность в левом подреберье. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, моча визуально не изменена.
На обзорном снимке органов мочевой системы в проекции левого мочеточника на уровне нижнего края L5 визуализируется тень подозрительная на конкремент размером 0,6×1,0 см.
При УЗИ правая почка с четкими, ровными контурами, размерами 10,0×7 см. Паренхима однородная, толщиной до 1.9 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка с четкими, ровными контурами, размерами 10,0×6,5 см. Паренхима однородная, толщиной до 1.9 см. Лоханка до 1,5 см. Чашечки до 2,0 см. Подвижность почки в пределах нормы.
Данные лабораторных исследований: Анализ крови: Лейкоциты - 13 тыс/мл, Эритроциты - 4,5 млн/мл, Hb - 146 г/л. Креатинин 1,3 мг/дл. Глюкоза 102 мг/дл. Анализ мочи: Лейкоциты - 20 в п/з, Эритроциты - 3-5 в п/з. Ph - 5.8.
При КТ органов мочевой системы слева отмечается расширение чашечек до 2,0 см, лоханки до 1,3 см. В средней трети левого мочеточника (на уровне L5) определяется конкремент размером 0,6×1,0 см, выше камня стенка мочеточника уплотнена, утолщена.
2
Учитывая отсутствие признаков острого обструктивного пиелонефрита, пациенту в плановом порядке на следующий день была выполнена контактная уретеролитотрипсия в газовой среде (СO) слева.
Интраоперационно. Уретероскоп свободно проведен по уретре в мочевой пузырь. Затем осуществлено его расправление углекислым газом. Выполнена цистоскопия. Визуализированы устья мочеточников в устье левого мочеточника на 25 см проведен проводник. По проводнику в нижнюю треть левого мочеточника проведен уретероскоп, при этом мочеточник заполнен углекисым газом до расправления. В просвете мочеточника на уровне с/3 определяется конкремент овальной формы коричневого цвета размером 0,6×1,2 см. Осуществлено дробление конкремента до мелких фрагментов и их экстракция. Уретероскоп удален.
В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная, спазмолитическая и антибактериальная терапия. На 2 сутки после операции при УЗИ дилатации чашечно-лоханочной системы с обеих сторон не выявлено. На обзорном снимке органов мочевой системы теней подозрительных на конкремент нет.
На 12-е сутки больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, авторами установлено, что предложенный способ удаления камней мочеточника является эффективным и обеспечивает отсутствие таких интра- и послеоперационных осложнений, как миграция конкремента в почку и развитие острого пиелонефрита, а также обеспечивает качественно лучшую интраоперационную визуализацию, сокращает время операции и частоту повторных вмешательств.
2
Кроме того, хотелось бы отметить, что у данного метода более высокая экономическая эффективность, обусловленная тем, что при данном способе не расходуется ирригационная жидкость, вместо нее применяется намного более дешевый углекислый газ, причем объем затрачиваемого углекислого газа невысок. Заправка баллона CO стоит 430 рублей, в нем содержится около 2000 л газообразного углекислого газа. По предложенному нами способу в среднем тратится 0,3 л углекислого газа на одну операцию, тогда как при стандартном способе во время операции используется около 2 литров физиологического раствора. Средняя стоимость 0,2 л физиологического раствора составляет 45-48 руб.
Таким образом, на одну операцию по предложенному нами способу тратится 6 коп., а при стандартном способе - 450-480 руб.