Способ диагностики тяжести течения хронического гастрита у детей
METHOD FOR CHRONIC GASTRITIS SEVERITY DIAGNOSING IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности гастроэнтерологии и патологической анатомии.
Известны способы диагностики хронического гастрита, такие как фиброгастродуоденоскопия с макроскопической оценкой слизистой оболочки желудка, забором биопсийнного материала и проведением уреазного теста с последующим гистологическим изучением гастробиоптатов (Горшков В.А. Проблемы функционального исследования желудка в современной гастрологии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. - №5. - С. 7-12).
Недостатком этих способов является то, что макро- и микроскопическая оценка слизистой оболочки желудка не позволяет установить этиологию воспалительного поражения, а результаты уреазного теста часто являются ложноположительными.
Ближайшим к заявляемому является способ диагностики герпетических инфекций слизистых оболочек желудка, основанный на иммуногистохимическом исследовании слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите на наличие антигенов вирусов семейства герпеса, таких как вирус простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловируса и вируса Эпштейн-Барр (Новикова В.П., Аксенов О.А., Насыров Р.А., Крулевский В.А., Евстратова Ю.С. Герпетические инфекции при хроническом гастрите у лиц разного возраста. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. СПб, 2006. - №2. - С. 117-120).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является отсутствие определения тяжести хронического гастрита, которая устанавливается в этом случае только по наличию моно- или микст-инфекции вирусной и бактериальной природы.
Результаты данного способа не позволяют установить тяжесть хронического гастрита с использованием параметров гистологических изменений слизистой оболочки желудка и наличия экспрессии антигенов вирусов семейства герпеса. Кроме того, в данном методе не учитываются особенности изменения числа и состояния эндотелия микрососудов - изменение числа сосудов микроциркуляторного русла, неравномерность толщины их стенок, разрастание соединительной ткани в их стенке, эндотелиоцитов, ядерно-цитоплазматический индекс эндотелиоцитов и наличие периваскулярного отека.
Задачей настоящего изобретения является повышение точности диагностики течения хронического гастрита.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе диагностики тяжести течения хронического гастрита, основанном на изучении клинических, морфологических и иммуногистохимических показателей слизистой оболочки желудка на наличие антигенов вирусов простого герпеса, цитомегаловируса и вируса Эпштейн-Барр, оценивают число микрососудов слизистой оболочки желудка и их эндотелий, неравномерность толщины стенки микрососудов, наличие разрастания соединительной ткани в их стенке, изменения ядер, ядерно-цитоплазматического индекса и наличие периваскулярного отека, и при обнаружении вирусной моноинфекции с изменениями эндотелия до 40% микрососудов в виде неравномерного увеличения толщины их стенок, а также гиперхроматоза ядер эндотелиоцитов диагностируют легкое течение; при обнаружении не менее двух вирусных инфекций с увеличением числа микрососудов от 30% до 50% и изменением эндотелия в 45%-60% микрососудов диагностируют течение средней тяжести, а при наличии вирусно-бактериальной инфекции с увеличением числа микрососудов более чем на 50% и тотальными изменениями эндотелия более 60% микрососудов диагностируют тяжелое течение хронического гастрита.
Эндотелий микрососудов - первая мишень патогенетического воздействия вирусов, что определяет в последующем изменения в окружающих тканях. Выраженность и распространенность процесса носит разный характер и эти изменения можно оценить по степени изменения эндотелия микрососудов слизистой оболочки желудка. При вирусном воздействии на эндотелий сосуда развиваются структурные изменения в виде набухания эндотелиоцитов, дистрофических изменений в стенках микрососудов в виде дезорганизации с деполимеризацией полисахаридов соединительной ткани стенки сосуда, повышения проницаемости, периваскулярного отека и последующего разрастания соединительной ткани с развитием гипоксии. Репродукция ДНК-вируса происходит на полисомах шероховатого ретикулума с окончательным формированием инфекционных частиц в ядре, что морфологически проявляется гиперхроматозом.
При оценке моновирусных инфекций с легкой степенью тяжести течения хронического гастрита микрососуды с описанными изменениями будут наблюдаться лишь в 40% случаев, тогда как при средней степени тяжести течения за счет наличия микст-инфекции данные изменения наблюдаются уже в 45-60% микрососудов, что обусловлено более тяжелым действием на эндотелиоциты. При наличии вирусно-бактериальной инфекции при тяжелом течении заболевания воздействие на эндотелиоциты будет более распространенным и тяжелым, что обуславливает поражение более 60% микрососудов.
Увеличение числа сосудов как проявление хронического воспаления на ранних стадиях с исходом в склероз обусловлено выработкой медиаторов макрофагами, лимфоцитами и другими клетками, такими как трансформирующий фактор роста-α и трансформирующий фактор роста-β, которые являются одними из регуляторов ангиогенеза. В зависимости от интенсивности вирусного процесса и наличия бактериального агента число медиаторов, отвечающих за ангиогенез, может варьировать, кроме того, имеет значение нарушение локального и системного иммунного статуса, которое может вести к присоединению бактериальной инфекции, такой как Helicobacter pylori.
При легкой степени тяжести число клеток, отвечающих за выработку медиаторов ангиогенеза, будет незначительным, что не будет сопровождаться стимуляцией ангиогенеза.
При средней степени тяжести течения хронического гастрита количество клеток, отвечающих за выработку медиаторов ангиогенеза, будет возрастать за счет воздействия вирусной микст-инфекции, что будет проявляться стимуляцией ангиогенеза в слизистой оболочке желудка в пределах от 30 до 50%. При тяжелой степени тяжести течения под воздействием не только вирусных, но и бактериальных агентов число медиаторов ангиогенеза значительно увеличивается, что будет проявляться увеличением числа микрососудов от 50% и выше.
Способ осуществляется следующим образом. Биопсийный материал проходит стандартную методику окрашивания, и проводится гистологическое исследование. При исследовании слизистой оболочки желудка подсчитывается число микрососудов на одно поле зрение. Затем оценивается наличие периваскулярного отека, измеряется площадь сосуда, толщина эндотелия и отмечается неравномерность стенки, определяется разрастание соединительной ткани в стенке сосуда, наличие гиперхроматоза и проводится измерение объема ядра. После чего проводится подсчет ядерно-цитоплазматического индекса. При появлении периваскулярного отека, увеличении числа микрососудов более 3-5 в одном поле зрения, разрастании соединительной ткани в стенке сосуда, появлении гиперхроматоза эндотелиоцитов, увеличении ядерно-цитоплазматического индекса эндотелиоцитов, проводится иммуногистохимическое исследование с установлением экспрессии антигенов вирусов семейства герпеса. Положительная экспрессия определяется по балльной системе, по наличию гранул коричневого цвета в клетках эндотелия, эпителиоцитах поверхностного эпителия слизистой оболочки и эпителиоцитах желез.
Заключение на основании полученных данных проводится по следующим параметрам.
Легкая степень тяжести течения - поражение носит очаговый характер (поражены до 40% всех микрососудов в биоптатах слизистой оболочки желудка), что характеризуется следующими изменениями - периваскулярный отек, неравномерное утолщение стенок микрососудов за счет разрастания соединительной ткани, гиперхроматоз эндотелиоцитов, а при иммуногистохимическом исследовании обнаружение вирусной моноинфекции.
Средняя степень тяжести течения - отмечается увеличение числа микрососудов от 30% до 50% при поражении от 45% до 60% сосудов микроциркуляторного русла. Изменения в стенках микрососудов также характеризуются периваскулярным отеком, неравномерностью толщины стенок, гиперхроматозом ядер эндотелиоцитов, уменьшением ядерно-цитоплазматического индекса эндотелиоцитов, а при иммуногистохимическом исследовании обнаружением двух вирусных инфекций.
Тяжелое течение - отмечается увеличение числа микрососудов более чем на 50%. Изменения сосудов микроциркуляторного русла носят тотальный характер - более 60% микрососудов, и характеризуются периваскулярным отеком, неравномерностью толщины стенок, гиперхроматозом ядер эндотелиоцитов, уменьшением ядерно-цитоплазматического индекса эндотелиоцитов, при иммуногистохимическом исследовании обнаружением вирусных инфекций и бактериальной инфекции Helicobacter pylori.
Пример 1. В СПбГПМУ 19.11.08 г. поступила больная В., 8 лет, с жалобами на боли в животе, снижение аппетита. При серологическом исследовании крови обнаружены антитела к вирусу простого герпеса и ВЭБ в крови. При гистологическом исследовании выявлены: хронический выраженный глубокий гастрит, активность 2-3 ст., фовеолярная гиперплазия, полная кишечная метаплазия, отмечается тотальное (до 70%) увеличение числа микрососудов слизистой оболочки желудка, неравномерность толщины стенки микрососудов за счет разрастания соединительной ткани, гиперхроматоз ядер эндотелиоцитов, периваскулярный отек. При морфометрическом исследовании отмечается уменьшение ядерно-цитоплазматического индекса эндотелиоцитов, утолщение стенок сосудов. Для подтверждения вирусного поражения слизистой оболочки желудка проведено ИГХ исследование с использованием антител к вирусу простого герпеса I и II типа, вирусу Эпштейн-Барр, цитомегаловирусу. В результате исследования в месте фовеолярной гиперплазии и эндотелии сосудов определялась положительная экспрессия к вирусу Эпштейн-Барр - 4 балла, и положительная экспрессия в стенке микрососудов и в клетках поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка - 6 баллов. На основании применения заявляемого способа диагностики установлено тяжелое течение хронического выраженного гастрита, вирусно-бактериальной этиологии (Helicobacter pylori, ВЭБ, вирус простого герпеса), активность процесса высокая.
На основании полученного заключения о тяжелом течении хронического гастрита назначена этиотропная противовирусная терапия и эрадикационная терапия. При контрольном исследовании через 1 месяц у ребенка отмечалось уменьшение воспалительной реакции, активность процесса регрессировала, число пораженных микрососудов снизилось до 30%.
Пример 2. В СПбГПМУ 05.06.06 поступил мальчик Д., 9 лет, с жалобами на боли в животе рецидивирующего характера в эпигастральной области, тошнотой. При гистологическом исследовании спиралевидная микрофлора типа HP не обнаружена, диагностирован хронический глубокий умеренно выраженный гастрит, активность слабой степени выраженности, кроме того, определялось очаговое поражение микрососудов (до 30%) в виде неравномерности толщины стенок микрососудов, гиперхроматоз отдельных эндотелиоцитов. Биоптаты направлены на ИГХ исследование, в биоптатах обнаружена положительная экспрессия вируса простого герпеса - 4 балла, в эпителии поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка и эндотелиоцитах отдельных микрососудов. На основании применения заявляемого способа диагностики установлено легкое течение хронического гастрита, вирусной этиологии, слабой степени активности. Ребенку рекомендована противовирусная терапия, на контрольном исследовании через 1 месяц число пораженных эндотелиоцитов уменьшилось до 15%, выраженность изменений в стенке микрососудов регрессировала.
Пример 3. В СПбГПМУ 02.09.07 поступил мальчик М., 7 лет, с жалобами на боли в эпигастральной области, чувство тошноты. При гистологическом исследовании инфекция не обнаружена, диагностирован хронический глубокий максимально выраженный гастрит, активность - 1-2 ст., с формированием лимфоидных фолликулов со светлыми центрами, фовеолярная гиперплазия, очаговое увеличение числа микрососудов (до 40%) и умеренными изменениями в стенках микрососудов - неравномерность толщины стенки, гиперхроматоз ядер эндотелиоцитов, умеренный периваскулярный отек. В связи с наличием гистологических проявлений вирусной инвазии проведено ИГХ исследование, установлено наличие экспрессии в эпителиоцитах слизистой оболочки желудка и эндотелиоцитах вируса простого герпеса - 4 балла, в месте фовеолярной гиперплазии и эндотелиоцитах экспрессия вируса Эпштейн-Барр - 6 баллов. На основании применения заявляемого способа диагностики установлена средняя степень тяжести течения хронического гастрита, вызванного вирусной микст-инфекцией, умеренной степени активности.
Ребенку назначена этиотропная противовирусная терапия, при контрольном исследовании через 1 месяц отмечалось уменьшение числа микрососудов до 20%, число пораженных микрососудов регрессировало до 25%.
Заявляемый способ позволяет оценить тяжесть течения хронического гастрита, что дает возможность назначить этиопатогенетическую терапию. На основании предложенной градации тяжести течения хронического гастрита возможна индивидуальная подборка фармакотерапии. Кроме того, данное изобретение позволяет на основе морфологических изменений определить необходимость проведения иммуногистохимического исследования, что рационализируют расходы на каждого отдельного пациента.
Заявляемый способ доступен врачам гастроэнтерологам, патологоанатомам и не требует проведения большого количества лабораторных и инструментальных исследований для постановки диагноза.
Способ позволяет в ранние сроки диагностировать тяжесть течения хронического гастрита, назначать адекватную терапию, профилактику нарастания тяжести заболевания и прогнозирование развития осложнений.
Заявляемый способ является простым, точным, быстрым и бюджетным методом ранней диагностики тяжести хронического гастрита. Выполнение заявляемого способа можно осуществлять сразу при получении биоптатов. Учитывая отсутствие в ряде случаев специфических гистологических признаков тяжести течения хронического гастрита, данный способ является ключевым в принятии решения о назначении терапии.