Анализ и оценка системы здравоохранения Республики Корея. Уроки для России

Г.Э. Улумбекова,

председатель правления АСМОК, г. Москва, Россия

АНАЛИЗ И ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОРЕЯ. УРОКИ ДЛЯ РОССИИ

УДК 614.2

Улумбекова Г.Э. Анализ и оценка системы здравоохранения Республики Корея. Уроки для России

Аннотация. В статье анализируются показатели здоровья населения, финансирование и деятельность системы здравоохранения в Республике Корея в сравнении с РФ и странами ОЭСР и ЕС. Рассматриваются вопросы медицинского образования, врачебного саморегулирования и развития медицинского туризма в Корею. Сделаны выводы и даны рекомендации для развития системы здравоохранения РФ, в том числе в части исправления законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Ключевые слова: показатели здоровья населения, модернизация здравоохранения, здравоохранение в Корейской Республике, медицинский туризм, Законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

Введение

В октябре 2011 г. состоялась поездка экспертов в области здравоохранения и журналистов из России, Казахстана, Китая и Вьетнама в Республику Корея для ознакомления с достижениями корейской медицины. Правительство Кореи решило продемонстрировать технологические возможности своего здравоохранения с целью развития медицинского туризма в страну. Из России нас было двое — журналист из «Новых известий» и автор настоящей статьи. Во время поездки нам продемонстрировали 4 крупные клиники в Пусане, Адонге и Иксане и предоставили возможность побеседовать с главными врачами и заведующими отделений этих клиник. Для анализа были также использованы материалы о системе здравоохранения Кореи и данные отчета Комитета по здравоохранению стран ОЭСР1. В завершении статьи сделаны выводы о корейском опыте развития здравоохранения и сформулированы рекомендации для России. Считаю, что это особенно актуально сегодня в связи с тем, что медицинская общественность продолжает активно обсуждать законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Демографические показатели и состояние здоровья населения

Население Кореи составляет 49 млн. человек, что в 2,9 раз меньше, чем в РФ (142,9 млн чел.). Доля детей от 0 до 15 лет составляет 18%,

ОЭСР — организация стран экономического сотрудничества и развития; объединяет 30 стран, в том числе большинство стран ЕС, США, Канаду, Японию, Корею, Австралию и Мексику.

Г.Э. Улумбекова, 201'

№11 Менеджер

3011 здравоохранения /

Рис. 1. Общий коэффициент смертности в РФ, странах ЕС и Корее

что практически столько же, сколько и в ОЭСР в среднем (19%), и выше, чем в РФ, где эта доля составляет 16%. Доля населения старше 65 лет в Корее в 1,4 раза ниже, чем в среднем в странах ОЭСР и в 1,3 раза ниже, чем в РФ (соответственно 10, 14 и 13%).

Общий коэффициент смертности в Корее в 1,8 раза ниже, чем в «старых» странах Евросоюза, в 2,2 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС и в 2,8 раза ниже, чем в России (соответственно: 5,0; 9,2; 11,2 и 14,2 на 1 тыс. населения) — см. рис. 1 [1, 3]. Если сравнивать стандартизованные по полу и возрасту коэффициенты смертности, то в Корее и странах ЕС в среднем значения этого показателя близки и составляют соответственно 521 и 618 случаев на 100 тыс. населения. Однако разница с РФ огромна и составляет 2,4 раза (1242 случая на 100 тыс. населения).

Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) корейцев составляет в среднем 80,3 года или почти столько же, сколько в среднем в «старых» странах ЕС (80,8 лет). В «новых» странах ЕС и в России ОПЖ меньше, чем в Корее, соответственно на 5,1 и на 11,5 лет (рис. 2).

Следует отметить, что за последние 25 лет ожидаемая продолжительность жизни граж-

дан в Корее возросла почти на 15 лет, в «старых» странах ЕС — на 7 лет, «новых» странах ЕС — на 4,2 года. В России ОПЖ, напротив, за этот период сократилась на 1 год, что во многом определяется снижением доступности и качества бесплатной медицинской помощи для российских граждан [8].

Финансирование системы здравоохранения

Большая доля стоимости медицинских услуг пациентам в Корее покрывается за счет средств обязательного медицинского страхования и государственных субсидий. Отчисления на ОМС составляют 5,4% от фонда оплаты труда (в РФ — 5,1%). В Корее существует только одна страховая компания — Национальная медицинская страховая корпорация, действующая на некоммерческой основе. Правда, платить из своего кармана корейцам тоже приходится, как и нашим пациентам. Только эти доплаты фиксированные и строго официальные, называются они «соплатежами». Например, за поликлинические услуги и выписанные врачом лекарства доплата составляет около 35%, за пребывание в больнице — до 45% суммы счета. Малообеспеченные граждане полностью освобождены от соплатежей, но и по

15 - ----------

" " = г' 2 ,

1 5 г 5 5 5 ^

* 55,

зггззгззгзззгззггггз ззззззз 5г

............................. I

I I 1 I

нШ

I § .1 ? § § §

Й

государственные

и

и

I 1 в я '«л

Г ! I 1:

ишмШЛ*

Ш

'И-В-й-1-

" Я й I

I £ 5 1 § 1 5

5ЩН

§ § § § 5

=1 5 и Я 5

N § _ 1

ЧГ

АйМ

Е £ £

г г I

I ° I - -' £

5 5 г 5 § Р

ч1ш =

Рис. 3. Общие и государственные

Рис. 4. Общие и государственные

расходы на здравоохранение в разных подушевые расходы на здравоохранение

странах в доле ВВП

отношению к обеспеченным гражданам справедливость тоже соблюдается. Если расходы из кармана пациента на медицинские услуги превысят 1200 $ за каждые 30 дней лечения, то государственная страховая компания возьмет на себя 50% расходов свыше этой суммы [12].

Всего Корея тратит из государственных источников (средств ОМС и бюджетов всех уровней) 4,5% ВВП, что в 1,2 раза выше, чем в РФ (3,7% ВВП), см. рис. 3 [2, 3]. В абсолютных показателях эти расходы составляют 1154 $ППС2, что в 1,6 раза выше, чем в РФ (см. рис. 4).

В Корее, так же как и в большинстве развитых стран, из средств ОМС покрывается большая доля стоимости лекарственных средств, выписанных врачом в амбулаторных условиях (65%). Причем право на компенсацию стоимости лекарств имеет все население, а не только отдельные его группы, как это происходит в России. В Корее расходы на ЛС в амбулаторных условиях за счет государства в денежном выражении равны в

в год в разных странах

среднем расходам стран ОЭСР по этой статье, но значительно выше, чем в РФ. В доле ВВП расходы на бесплатные лекарства в Корее в 3 раза выше, чем в РФ (соответственно 0,9 и 0,25% ВВП), а в абсолютных величинах — в 5,1 раза выше, чем в РФ (соответственно 230 и 45 $ППС на душу населения в год).

Доступность и качество медицинской помощи

В результате такого удовлетворительного (в сравнении с лучшими мировыми стандартами) общественного финансирования здравоохранения бесплатная медицинская помощь высокодоступна корейцам. За счет ОМС и бюджета покрываются: профилактика (в том числе периодические профилактические осмотры и скрининг на злокачественные новообразования), диагностика, лечение и реабилитация при заболеваниях и травмах, а также родовспоможение, услуги по длительному уходу и медико-санитарное просвещение населения.

ППС — доллар по паритету покупательной способности — соотношение двух или нескольких денежных единиц, валют разных стран, устанавливаемое по их покупательной способности применительно к определенному набору товаров и услуг. ППС может быть общим, устанавливаемым по всему ВВП в целом и частным, устанавливаемым по определенной группе товаров. 1 $ППС рассчитывается с периодичностью раз в три года. В 2010 г. по данным Росстата 1 $ППС = 16 руб.

№11

зон

Менеджер

Общее число коек в Корее в 2,2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР, и в 1,2 раза ниже, чем в РФ (соответственно 8,3; 3,8 и 9,4 на 1 тыс. населения) [7]. Однако число врачей в Корее в 1,6 раза ниже, чем в среднем в странах ОЭСР, и в 2,4 раза ниже, чем в РФ (соответственно 1,9; 3,1 и 4,5). Правда, следует отметить, что врачи в Корее работают интенсивнее своих зарубежных коллег и имеют высокую заработную плату. Так, даже начинающий врач имеет заработную плату около 5 тыс. $ США в месяц, опытный хирург — до 80 тыс. $ США и выше [12].

Оказание медицинской помощи пациентам осуществляется в 3 этапа: в амбулаторных условиях, в стационарах общего профиля и в высокотехнологичных клиниках, или, как их называют, больницах третьего уровня. На более высокие уровни оказания медицинской помощи пациент попадет строго по направлению врача. Услуги предоставляют в основном частные клиники, но, что очень важно, государство помогает им — практически все дорогостоящее оборудование приобретено на дотации государства. Каждая больница 3-го уровня оснащена современным высокотехнологичным оборудованием — компьютерным томографом, магнитно-резонансным томографом (МРТ), позитронно-эмисссионным томографом (ПЭТ) и др. Все это позволяет диагностировать и лечить заболевания с высокой точностью.

Современной медицинской техникой корейцы оснащены в 1,7 раза лучше, чем в среднем в странах ОЭСР, и в 6 раз лучше, чем в России (так, МРТ-аппаратов в Корее — 16, в ОЭСР в среднем — 9,5, в РФ — около 2,5 в расчете на 1 млн. населения). Число высокотехнологичных операций в Корее делают примерно столько же, сколько и в странах ОЭСР в среднем, например количество операций эндо-протезирования коленных и тазобедренных суставов выполняют соответственно 270 и 260 на 100 тыс. населения в год. В России число этих операций в 11 раз меньше, чем в Корее (24 на 100 тыс. населения). Число пациентов, получающих гемодиализ при хронической

почечной недостаточности, в Корее на 10% больше, чем в среднем в странах ОЭСР, и в 5 раз больше, чем в РФ (соответственно 74, 65 и 14,8 в расчете на 100 тыс. населения) [6].

Что касается качества медицинской помощи, то в Корее действует обязательная система аккредитации медицинских организаций. Стандарты качества, исполнения которых требует эта система от медицинских организаций, близки к стандартам Объединенной комиссии США ^о1п1 СоттпБзюп иБА). Каждые 4 года корейские больницы аккредитуются на соответствие этим стандартам. Более того, практически в каждой корейской больнице используются электронные истории болезни, что также позволяет повышать качество медицинской помощи. К сожалению, в законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» нормы по обязательной аккредитации медицинских организаций, которая предупреждает многие осложнения в лечении пациентов, не предусмотрено.

Все вышеперечисленное свидетельствует о высоком качестве и доступности медицинских услуг для корейского населения и для пациентов, приезжающих из других стран.

Медицинское образование

Поддержанию высокого качества медицинской помощи способствует также система медицинского образования. Базовое высшее медицинское образование в Корее длится 6 лет, затем следует обязательная послевузовская подготовка для врачей всех специальностей. Следует отметить, что базовое высшее медицинское образование — платное, но студенты могут получить кредит на время обучения, который они впоследствие без труда гасят за счет высокой заработной платы.

Для того чтобы получить сертификат специалиста, необходимо сдать экзамен и накопить за год установленное число кредитов или баллов (для корейских врачей — это 10 баллов ежегодно). А чтобы работать на современном оборудовании, например на робототехнике, врач должен иметь 2 серти-

фиката — хирурга и хирурга-эндоскописта, а также иметь большой практический опыт. Последипломное образование таких специалистов длится не менее 7-8 лет.

Последипломным медицинским образованием вот уже почти 40 лет в соответствии с законом от 1973 г. занимается Ассоциация врачей Кореи. Она ежегодно в январе устраивает квалификационный экзамен по всем 26 медицинским специальностям. Эта ассоциация также сама страхует врачей от врачебных ошибок и регулирует общее количество врачей в стране [11].

Корейское правительство инвестирует большие средства в обмен опытом между Кореей и развитыми странами, в том числе в последипломное обучение врачей в лучших клиниках Европы и США. А мы, к сожалению, в новом законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в вопросах медицинского образования идем против общемировых тенденций: отменяем обязательную послевузовскую подготовку для врачей первичного звена, не устанавливаем сроки этой подготовки для врачей других специальностей, не предусматриваем норм по непрерывному медицинскому образованию, а также нечетко прописываем роль профессиональных медицинских обществ в этом образовании [9].

Эффективность управления

Приведу два примера эффективного управления корейским здравоохранением. Первый — о том, как планируется инновационное развитие здравоохранения Кореи. Министерство здравоохранения и Институт развития корейской медицинской промышленности поставили цель к 2015 г. вывести Корею в страны-лидеры в области биотехнологий. Приоритетные научно-исследовательские работы, в которые будут инвестироваться средства: биотехнологии, технологии, поддерживающие активное долголетие стареющего населения, и информационные технологии. Для реализации этих НИОКР сформулировано около 50 задач. Причем это не только научные исследования, с

ними плотно взаимоувязаны производство, обучение кадров и коммерциализация результатов этих работ. А мы в законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» не только ни слова не написали про развитие медицинской науки, но и не упомянули о взаимодействии здравоохранения с обеспечивающими отраслями — медицинской и фармацевтической промышленностью.

Второй пример касается эффективности расходования общественных средств. Россия, имея гораздо более скромные общественные средства на здравоохранение, позволяет себе покупать хирургический робот «Давин-чи» в 3 раза дороже, чем корейское правительство (мы — за 4,5-6 млн. $, а они — за 1,5-2 млн. $ в зависимости от комплектации аппарата). Как мы видим, «томографгейт» у нас продолжается.

Перспективы развития медицинского туризма в Корею

Медицинский туризм не новость для российских пациентов. Те, кто может себе это позволить, а их даже по самым завышенным оценкам в нашей стране не более 1% [5], последние 10-15 лет предпочитают получать медицинскую помощь в Германии и США. Богатые жители Дальневосточного региона успешно осваивают медицинский туризм в Японию и Корею, и, по данным Международной медицинской ассоциации Кореи, этот поток с каждым годом растет. А что может привлечь обеспеченного гражданина из западной части России в корейской медицине?

Назову пять главных причин, которые уже обоснованы выше. Во-первых, использование современных технологий. Во-вторых, хорошее образование врачей. В-третьих, жесткая система контроля качества медицинской помощи. В-четвертых, корейские медицинские работники исключительно вежливы и внимательны. Вы бы видели, с какой заботой ухаживают за пациентами медицинские сестры! И наконец пятая причина — цены на медицинские услуги в Корее ниже, чем в США и Япо-

№11 Менеджер

3011 здравоохранения /

нии [10], и даже ниже, чем в некоторых частных клиниках России. Например, стоимость полного обследования всего организма для мужчины, которое длится 1-2 дня с проживанием в корейской клинике, стоит от 2000 до 3000 $ США, включая ПЭТ-исследование на онкологию. А у нас так называемое обследование максимум, которое включает только рутинные УЗИ, рентген и биохимию крови, предлагают за 2500$ США [4].

Приведу некоторые особенности тех корейских больниц, которые нам удалось увидеть:

1) Больница «Бумин» (г. Пусан). Эта клиника специализируется на современных операциях на суставах и позвоночнике, выполняемых с помощью эндоскопической техники. Важно, что пациент через 2-3 дня после оперативного вмешательства в этой же клинике получает амбулаторное реабилитационное лечение, для чего создано современное отделение реабилитации.

2) Больница «Ганджан» (г. Пусан). Эта клиника специализируется на оказании кардиологической помощи и на проведении диагностических исследований, в том числе эндоскопических и с помощью ПЭТ. К услугам иностранных пациентов переводчик, помощь в оформлении визы, сопровождение, европейское меню, У!Р-палаты.

3) Клиника «Андонг» (г. Андонг). Эта клиника запомнилась мне больше других. В ней кроме того, что есть во всех увиденных нами больницах (самое современное оборудование, высочайший уровень сервиса и вежливость персонала), было что-то особенное. Во-первых, корпус этой больницы построен по образу клиники Мэйо в США: приятные, современные интерьеры, скрадывающие ощущение пребывания в больнице. Во-вторых, высокотехнологичное лечение сопровождается последующей реабилитацией с использованием как современной аппаратуры, так и традиционных корейских методов — иглоукалывания, траволечения и т.п. И, наконец, нас встретил сам владелец сети частных клиник, который ими и управляет. Одет он был очень скромно,

на руке — скромные часы, сам в течение 5 часов с нескрываемой гордостью и удовольствием демонстрировал клиники. В прошлом году больница под его управлением заняла одно из первых мест в рейтинге Министерства здравоохранения Кореи и получила премию около 1 млн. $ для обновления оборудования. Уверена, ему и в голову не придет покупать оборудование по завышенным ценам.

4) Университетская клиника «Вон Ванг» (г. Иксан). В этой клинике установлено 9 хирургических роботов «Давинчи» (у нас на всю Россию таких аппаратов всего 6, да и не все они работают в полную мощность). Кардиология, в том числе лечение инсульта, онкология, пересадка органов, пластическая хирургия — вот неполный перечень специализации клиники.

Уроки и рекомендации для системы здравоохранения России Уроки

1. Имея достаточно высокий уровень финансирования здравоохранения в стране и эффективно управляя ресурсами, можно добиться высокой доступности и качества медицинской помощи для населения и, как следствие, улучшения показателей здоровья населения.

2. Современные системы медицинского образования и управления качеством медицинской помощи, использование механизмов саморегулирования врачебной профессии в части последипломного медицинского образования предопределяют высокое качество медицинских услуг и результативность системы здравоохранения.

3. Инвестиции государства в НИОКР и высокие технологии позволяют не только оказывать современную медицинскую помощь своим гражданам, но и получать дополнительный доход за счет развития медицинского туризма. Рекомендации

Для достижения целей по улучшению здоровья населения, поставленных Правитель-

ством РФ, необходимо дополнительно увеличить государственное финансирование здравоохранения как минимум в 1,6 раза, или на 1 трлн. руб. ежегодно (в ценах 2010 г.). Эти средства должны пойти на следующие приоритетные направления: повышение тарифов на оплату бесплатной медицинской помощи в 1,5 раза, соответственно минимум в 1,5 раза увеличится оплата труда медицинских работников. Далее — увеличение лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях в 3 раза (для детей и граждан, страдающих заболеваниями системы кровообращения); повышение квалификации медицинских работников, в том числе увеличение оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских и фармацевтических вузов и училищ в 2 раза; увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи в 2 раза для уже действующих лечебных учреждений; поддержание материально-технической базы здравоохранения и информатизацию3, а также развитие школьной и производственной медицины.

Эти меры должны сочетаться с повышением эффективности управления здравоохранением путем:

• разработки долгосрочной Стратегии развития здравоохранения и усиления ответственности и публичной отчетности руководителей здравоохранения за реализацию целей и задач этой Стратегии (ежегодное опубликование доклада об эффективности и результативности деятельности системы здравоохранения на всех уровнях по международным показателям);

• повышения прозрачности и научной обоснованности принимаемых решений;

• внедрения рыночных инструментов управления: организации конкуренции между поставщиками медицинских услуг по критерию качества, составления рейтингов медицинских организаций;

• внедрения дифференцированной системы оплаты труда по единым критериям, утвержденным на федеральном уровне;

• расширения автономии государственных и муниципальных медицинских организаций (при условии сохранения субсидиарной ответственности собственника и удвоения финансирования);

• организации специальной подготовки и переподготовки руководителей здравоохранения всех уровней.

Послесловие. Личные впечатления

Позволю себе поделиться некоторыми личными впечатлениями от посещения Кореи, которые выходят за рамки научной статьи. У меня был самый главный вопрос: как же удается этой маленькой стране, площадь которой в 177 раз меньше, чем площадь России, и нет никаких природных ресурсов, иметь такие достижения в медицине, да и в других областях экономики? После войны между Северной и Южной Кореей в начале 50-х годов прошлого столетия, которая проходила на территории юга, Корее досталась полностью выжженная земля. А сегодня ВВП на душу населения в год в этой стране в 1,5 раза выше, чем в России (соответственно 28 тыс. и 19 тыс. $ППС).

Ответ я получила благодаря этой поездке и изучению фактов. Республике Корея помогло возродиться буквально из пепла исключительное трудолюбие, практичность, добросовестность, ощущение национальной сплоченности и огромное желание ее народа добиться успеха в своем развитии. В Корее Вы нигде не встретите показной роскоши, все рационально, продуманно. Ежегодный отпуск в Корее длится всего 3 дня, национальных выходных — 9 дней и плюс очень многие работают в субботу.

Уже вылетая в Россию, в корейском аэропорту, мы встретили заслуженного российско-

3 С учетом того, что в 2011-2012 гг. в инфраструктуру медицинских организаций будет целевым образом вложено почти 330 млрд. руб.

№11

3011

Менеджер

го врача — хирурга-трансплантолога одного из научных центров: он возвращался после посещения конгресса в Сеуле. На его счету более 300 пересадок почек, тысячи полостных операций, но сегодня его официальная заработная плата — 250 $ США или 8 тыс. руб. в месяц, при этом он особо подчеркнул, что денег с пациентов не берет. Мне очень обидно за нас и радостно за корейский народ.

Но без надежды жить нельзя. После посещения Кореи я более чем уверена, что высо-

кий профессионализм, честность и воля к победе помогут и нам добиться высоких результатов. Без этого нам свое здравоохранение не поднять и тем более не достичь целевых показателей здоровья, которые ставит для нас Правительство РФ к 2020 г., а именно увеличить ожидаемую продолжительность жизни до 73 лет и снизить общий коэффициент смертности до 11,0. И эта наша с Вами общая задача, и в первую очередь — руководства отрасли.

1. База данных ВОЗ. Источник данных: http://data.euro.who.int/hfadb/.

2. База данных ОЭСР. Источник данных: http://www.oecd.Org/document/0,3746,en_2649_ 201185_46462759_1_1_1_1,00.html.

3. База данных Росстата. Источник данных: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/ros-statsite/main/.

4. Клиника кибернетической медицины. Источник данных: http://www.cybermed.ru/cyber-med/GaPZttFS/ULJvrMvz/.

5. Нигматулин Б.И, Нигматулин Р.И. Тринадцать теорем: как выходить из кризиса в России// Московский комсомолец. — 2009. — 28 авг.

6. Данные Всероссийской общественной организации нефрологических и трансплантированных больных «ПРАВО НА ЖИЗНЬ». Источник данных: http://www.pravonagizn.ru/.

7. Российский статистический ежегодник. 2010: статистический сборник. — М.: Росстат, 2011. — 795 с.

8. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2010. — 592 с.

9. Улумбекова Г.Э. Как отвечает законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» на вызовы системе здравоохранения: аналитическая справка. — М., 2011. — 104 с.

10. Korea Health Industry Development Institute (KHIDI). Источник данных: http://www.khi-di.or.kr/eng/run.do?menu=E0020000

11. Korean Medical Association (KMA). Источник данных: http://www.kma.org/english/7_activi-ties.asp?imagename=Image19&newimage=images/b_m7b.gif

12. Ministry of Health and Welfare of Republic of Korea. Источник данных: http://english.mw.go.kr/ /front_eng/ic/sic0101mn.|sp?PAR_MENU_ID=100301&MENU_ID=10030103.

UDC 614.2

Uiumbekova G.E. Evaluation of Korean Healthcare System. Lessons for the Russian Federation

Abstract. This article analyzes the demographic healthcare indices, expenditures on health and healthcare system in the Republic of Korea in comparison with the OECD countries and EU. It reviews questions on medical education, doctors' self regulation and development of the medical travel industry to Korea. Here are made conclusions and are given recommendations for the development of Russian healthcare system, including improvement of the Bill «Public health and healthcare in Russian Federation».

Keywords: demographic healthcare indices, modernization of Healthcare system, healthcare system in Republic of Korea, medical tourism, Bill «Public health and healthcare in Russian Federation».