СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ПОЛНОЙ СТРОМЭКТОМИИ РОГОВИЦЫ
METHOD FOR PERFORMING COMPLETE CORNEAL STROMECTOMY

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии и предназначено для хирургического лечения роговицы, в частности при кератоконусе, путем полной стромэктомии.
Хирургическое лечение путем полной стромэктомии - это этап операции передней глубокой послойной кератопластики. Во время этой операции выполняют трепанационный разрез роговицы, начиная со стороны передних слоев роговицы, но, не доходя до десцеметовой мембраны, далее производят отслоение десцеметовой мембраны от слоев стромы, затем удаляют сформированный роговичный диск и выполняют укладку донорской роговицы (без десцеметовой мембраны и заднего эпителия) в созданное ложе и шовно фиксируют трансплантат. Позже швы удаляют.
Известен способ выполнения полной стромэктомии роговицы, предложенный в 2002 году М. Анваром. Автор предложил отслоивать десцеметову мембрану (ДМ) после выполненного несквозного трепанационного разреза с помощью воздуха, введенного через глубокие слои стромы, получая тем самым пузырь между ДМ и стромой, а следующим этапом выполнять стромэктомию в пределах отслоенной ДМ (Anwar М. Teichmann KD. Big - bubble technique to bare Descement s mevbrane in anterior lamellar keratoplastyc. J Cataract Refract Surg. - 2002. - March 28(3). - P. 398-403 - ПРОТОТИП)). Такая технология, направленная на сохранение десцеметовой мембраны и эндотелия, применяется и сегодня, хотя постоянно совершенствуется, т.к. многие практики отмечают: «…недостатком данной операции является длительный период обучения, необходимый для полноценного освоения этой технологией…» (высказывание сделал д-р Эль-Данасури, работающий в госпитале Маграби, г. Джедда, Саудовская Аравия. - XXVI Конгресс ESCRS). Также к недостаткам такой технологии отслоения относится и то, что воздух, который предназначен для отслоения, проникает в стромальные слои и создается эффект «морозного стекла», из-за чего хирургу визуально сложно определить границы отслоения мембраны. А если неверно определена площадь отслоения, то при удалении роговичного диска может произойти травмирование мембраны, которая в какой-то зоне оказалась не отслоенной, а хирург этого не обнаружил.
Известна технология передней глубокой послойной кератопластики (Патент РФ №2398555), которая, как считали авторы, позволит решить обозначенные выше проблемы. Отличие этой технологии заключается в том, что трепанационный разрез выполняют на глубину 475-500 мкм, вводят воздух в глубокие слои стромы в количестве, достаточном для перемещения воздуха в сторону лимба, после чего через пневматизированные слои стромы вводят канюлю до парацентральной зоны роговицы, а через нее вводят окрашенный вискоэластик в количестве, необходимом для отслоения десцеметовой мембраны.
Недостатком этого способа является то, что, во-первых, авторы не учитывают изначальную толщину роговицы в конкретной зоне (а она разная), а во-вторых, ничего не говорят о том, как вымывать вискоэластик. Причем, следует заметить, что окрашенный вискоэластик не сертифицирован в РФ на сегодняшний день, и не стоит забывать о токсическом действии красителей, особенно на эндотелий роговицы. Сами авторы этой технологии также, видимо, не получив эффективного результата отслоения мембраны, вскоре предложили новый способ без использования воздушного пузыря (Патент РФ №2459601). Отличие этого способа состоит в том, что предварительно производят дополнительный трепанационный разрез диаметром 2,0 мм в центральной или парацентральной области роговицы таким образом, чтобы остаточный слой стромы составлял 80-120 мкм. Далее на дне этого разреза формируют канал диаметром 0,8-1,2 мм до ДМ и в дополнительный трепанационный разрез вводят инжектор, а через него окрашенный вискоматериал до отслоения ДМ. Затем выполняют трепанационный разрез большего диаметра и удаляют всю патологическую строму, отслоенную от ДМ, в пределах трепанационного разреза.
Но этот способ, в силу использования окрашенного вискоматериала для отслоения ДМ, также обладает вышеперечисленными недостатками, более продолжителен по времени и, главное, когда формируют канал диаметром 0,8-1,2 мм до ДМ, то не описывают, как определить нахождение (положение) ДМ, а это важно, в противном случае велика вероятность перфорации мембраны.
Задача изобретения. Разработать эффективный способ хирургического лечения кератоконуса путем полной стромэктомии с использованием воздушного пузыря для отслоения десцеметовой мембраны. Причем эффективность должна заключаться в том, чтобы воздух не попадал в слои стромы, а максимально выполнял свою функцию по отслоению, а также в том, чтобы отслоение выполнялось как можно ближе к десцеметовой мембране, но не травмируя ее.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, возвращении стабильных зрительных функций глазу, а для врача предложен план последовательных действий, основанный на данных предварительной диагностики и расчетах.
1
2
Указанный технический результат может быть получен, если в способе проведения полной стромэктомии роговицы при кератоконусе, включающем выполнение несквозного кругового трепанационного разреза роговицы, отслоение десцеметовой мембраны (ДМ) с помощью воздушного пузыря, удаление роговичного диска в пределах трепанационного разреза, указанным действиям предшествует укрепление роговицы путем проведения роговичного кросслинкинга, после чего, не ранее чем через 1 месяц, проводят хирургию, основанную на диагностике: выполняют оптическую когерентную томографию (ОКТ) и по пахиметрической карте роговицы определяют ось смещения кератоконуса, для этого соединяют центр кератоконуса и оптический центр роговицы, и планируют размер диаметра будущего трепанационного разреза, затем выполняют ОКТ-срез по оси смещения кератоконуса и на полученном срезе делают построение: проводят две вертикальные линии, равноудаленные от центра роговицы на величину / диаметра будущего трепанационного разреза, далее на срезе определяют меньшую толщину роговицы в зоне трепанационного разреза, измеряют ее, и на эту величину, только уменьшенную на 50 мкм, выполняют трепанационный разрез, затем с помощью Г-образного крючка, заведенного вдоль трепанационного разреза на всю глубину разреза в меридиане с наименьшей толщиной роговицы, делают локальное расслоение стромы, формируя вход для заведения канюли, затем, сначала вдоль трепанационного разреза, далее через созданный вход, заводят канюлю со срезом для подачи воздуха, продвигают ее параллельно ДМ до центра роговицы, повернув срезом вниз, и подают стерильный воздух, которым отслаивают ДМ в пределах трепанационного разреза, затем с помощью инструмента поверхностные слои роговицы удаляют на глубину трепанационного разреза, далее выполняют парацентез и выпускают незначительное количество внутриглазной жидкости из передней камеры, после этого оставшийся слой стромы над ДМ прокалывают инсулиновой иглой в центральной зоне, делая вкол и выкол, и, приподняв этот слой на игле, его рассекают с помощью лезвия между вколом и выколом, после этого производят полное удаление остатков стромы в пределах круговой насечки с помощью ножниц.
Частные варианты осуществления способа:
- в качестве Г-образного крючка для локального расслоения стромы используют крючок Сински;
- после отслоения ДМ поверхностные слои роговицы удаляют с помощью расслаивателя и роговичного пинцета.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- указанным действиям предшествует укрепление роговицы путем проведения роговичного кросслинкинга,
- после чего, не ранее чем через 1 месяц, проводят хирургию, основанную на диагностике: выполняют оптическую когерентную томографию (ОКТ), для этого соединяют центр кератоконуса и оптический центр роговицы и по пахиметрической карте роговицы определяют ось смещения кератоконуса и планируют размер диаметра будущего трепанационного разреза,
1
2
- затем выполняют ОКТ-срез по оси смещения кератоконуса и на полученном срезе делают построение: проводят две вертикальные линии, равноудаленные от центра роговицы на величину / диаметра будущего трепанационного разреза,
- далее на срезе определяют меньшую толщину роговицы в зоне трепанационного разреза, измеряют ее, и на эту величину, только уменьшенную на 50 мкм, выполняют трепанационный разрез,
- затем с помощью Г-образного крючка, заведенного вдоль трепанационного разреза на всю глубину разреза в меридиане с наименьшей толщиной роговицы, делают локальное расслоение стромы, формируя вход для заведения канюли,
- затем, сначала вдоль трепанационного разреза, далее через созданный вход, заводят канюлю со срезом для подачи воздуха,
- продвигают канюлю параллельно ДМ до центра роговицы, повернув срезом вниз,
- подают стерильный воздух, которым отслаивают ДМ в пределах трепанационного разреза,
- затем с помощью инструмента поверхностные слои роговицы удаляют на глубину трепанационного разреза,
- далее выполняют парацентез и выпускают незначительное количество внутриглазной жидкости из передней камеры,
- после этого оставшийся слой стромы над ДМ прокалывают инсулиновой иглой в центральной зоне, делая вкол и выкол, и, приподняв этот слой на игле, его рассекают с помощью лезвия между вколом и выколом,
- после этого производят полное удаление остатков стромы в пределах круговой насечки с помощью ножниц.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
1
2
Проводя на первом этапе лечения роговичный кросслинкинг, получаем увеличение биомеханической плотности роговицы за счет перекрестного связывания молекул коллагена в единую трехмерную сеть, и при этом не происходит повреждения эндотелиальных клеток роговицы. Выполненный кросслинкинг исключает проникновение воздуха (его позже заводят с целью отслоения ДМ) в слои стромы, что позволяет избежать эффекта «морозного стекла» и обеспечивает хирургу максимальный визуальный контроль операционной зоны. Стабильные результаты кросслинкинга наблюдаются не ранее, чем через 1 месяц. Поэтому не ранее, чем через месяц приступают ко второму этапу лечения. Он начинается с диагностических исследований и расчетов. Выполнив оптическую когерентную томографию по пахиметрической карте роговицы, определяют ось смещения кератоконуса, для чего соединяют центр кератоконуса и оптический центр роговицы, и планируют размер диаметра будущего трепанационного разреза (насечки). Вдоль оси смещения кератоконуса располагаются зоны максимального истончения роговицы. Эти зоны и нужны, чтобы определиться с глубиной трепанационного разреза. Следует ориентироваться на минимальную толщину роговицы именно в зоне круговой насечки, иначе высок риск повреждения ДМ при ее выполнении. Поэтому далее выполняют ОКТ-срез по оси смещения кератоконуса и на полученном срезе делают построение: проводят две вертикальные линии, равноудаленные от центра роговицы на величину / диаметра будущего трепанационного разреза (с диаметром трепанационного разреза хирург определился по пахиметрической карте). То есть, на срезе роговицы (тот срез, где роговица наиболее истончена) смоделировали будущий трепанационный разрез и измерили толщину роговицы в зоне разреза - одну и вторую, и определили, которая является наименьшей. Далее эту меньшую величину уменьшили на 50 мкм и получили окончательную величину, на которую следует выполнить трепанационную насечку. Пятьдесят микрон - это запас, гарантия успешного проведения хирургической операции - стромэктомии. Причем эта величина минимальна против других технологий (Патент №2459601, «…глубина разреза подбирается таким образом, чтобы на дне разреза оставалось 80-120 мкм до ДМ»). Оставив толщину стромы до ДМ больше, чем в нашем случае, это ведет к затягиванию операции и требует дополнительных действий, причем возрастает риск по удалению остатков стромы над ДМ. В нашей технологии глубина трепанационной насечки определена четко по построению и расчетам, при этом она максимально приближена к ДМ, но исключает при этом ее повреждения. После выполнения трепанационной насечки с помощью крючка Сински, заведенного вдоль трепанационного разреза на всю его глубину в меридиане, где измеряли толщину роговицы (т.е. где наименьшая толщина роговицы), делают локальное расслоение стромы. Этим обеспечивают деликатный, но дозированный вход для канюли на следующем этапе. Именно с этой стороны следует создавать вход для канюли, это будет гарантией отслоения ДМ с помощью воздуха атравматично и вдоль стромального слоя, максимально приближенного к мембране. В качестве канюли используют ирригационную канюлю, дистальный конец которой имеет срез. После заведения канюли в расслоенную стромальную зону ее продвигают параллельно ДМ до центра роговицы, при этом канюля своим срезом повернута вниз, далее осуществляют подачу воздуха. Стерильный воздух с усилием нагнетается в строму роговицы и формируется «большой газовый пузырь», отслаивающий десцеметовую мембрану от надлежащей стромы. Воздух не проникает в слои стромы (т.к. предварительно выполнен кросслинкинг) и хирург может визуально контролировать весь процесс отслойки. Убедившись, что отслойка в пределах трепанационного разреза осуществлена, с помощью инструмента удаляются поверхностные слои роговицы на глубину трепанационного разреза. Чтобы атравматично и быстро удалить последний, не рассеченный круговым трепаном слой стромы, следует понизить давление в передней камере. С этой целью выполняют парацентез и выпускают незначительное количество внутриглазной жидкости из передней камеры. Это исключит возвращение отслоенной мембраны на свое местоположение на этом этапе, мембрана оказывается слегка прогнутой в сторону передней камеры. И в созданной ситуации можно атравматично, пользуясь инсулиновой иглой, оставшийся слой стромы над ДМ прокалоть в центральной зоне, делая вкол и выкол, и, приподняв этот слой на игле, его рассечь с помощью лезвия между вколом и выколом. После этого производят полное удаление остатков стромы в пределах круговой насечки с помощью ножниц.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняется первый этап - ультрофиолетовый кросслинкинг (УФ-кросслинкинг) роговичного коллагена по Дрезденскому протоколу.
1
2
Не ранее, чем через 1 месяц проводят диагностику: выполняют оптическую когерентную томографию и по пахиметрической карте роговицы определяют ось смещения кератоконуса. Для этого соединяют центр кератоконуса и оптический центр роговицы и получают ось смещения кератоконуса, определяют градус оси. На пахиметрической карте планируют размер диаметра будущего трепанационного разреза (7-9 мм - зависит от площади кератоконуса). Затем выполняют ОКТ-срез по оси смещения кератоконуса и на полученном срезе делают построение: проводят две вертикальные линии, равноудаленные от центра роговицы на величину / диаметра будущего трепанационного разреза, далее измеряют наименьшую толщину роговицы в зоне трепанационного разреза и на эту величину, уменьшенную на 50 мкм, выполняют трепанационный разрез роговицы. Затем с помощью крючка Сински (Г-образный крючок), заведенного вдоль трепанационного разреза на всю глубину трепанационного разреза, в меридиане, где выявлена меньшая толщина роговицы, делают локальное расслоение стромы (расслоение направляют в сторону центра роговицы). Этим действием формируют вход для последующего деликатного и дозированного введения канюли. Затем вдоль трепанационного разреза и далее через созданный в стромальных слоях вход заводят канюлю, повернув ее срезом вниз, продвигают канюлю параллельно ДМ до центра роговицы, после этого через канюлю осуществляют подачу стерильного воздуха, отслаивая тем самым мембрану в пределах трепанационного разреза. Далее с помощью расслаивателя и роговичного пинцета удаляют поверхностные слои роговицы на глубину насечки. Затем выполняют парацентез и выпускают незначительное количество внутриглазной жидкости из передней камеры, после этого оставшийся слой стромы над ДМ прокалывают инсулиновой иглой в центральной зоне, делая вкол и выкол, и, приподняв этот слой на игле, его рассекают с помощью лезвия между вколом и выколом. После этого производят полное удаление остатков стромы в пределах круговой насечки с помощью ножниц. Далее восстанавливают переднюю камеру. Донорский трансплантат соответствующего диаметра (при этом ДМ и эндотелий у трансплантата удалены) помещается в подготовленное ложе и фиксируется с помощью швов. Через 9 месяцев швы снимают.
Использование этого метода позволило последовательными, выверенными действиями, с расчетом необходимых параметром, с использованием верно выбранного инструмента получить надежный способ проведения полной стромэктомии роговицы при кератоконусе с использованием для отслоения ДМ воздушного пузыря.
Также эта технология может быть с успехом применена к пациентам с патологией роговицы выше десцеметовой мембраны, например таким, как стромальные дистрофии.
ПРИМЕР. Пациентка М., 26 лет, поступила в наш Центр в сентябре 2012 года.
Диагноз: Кератоконус III степени правого глаза, состояние после кератопластики левого глаза.
VOD=0.02 sph-21.0-0.09 cyl - 6.0 ax 90=0.1
VOS=нк/cyl - 2.0 ax 160=0.95
Кератометрия: OD - отсутствует предметное зрение.
OS 45.5/43.0
На правом глазу был выполнен 1-й этап операции - УФ-кросслинкинг роговичного коллагена (по Дрезденскому протоколу).
Через 1,5 месяца после кросслинкинга проведена полная стромэктомия по разработанной методике. То есть, до операции с помощью ОКТ определили ось смещения кератоконуса, определились с диаметром будущего трепанационного разреза, и на томографическом срезе, сделав дополнительные построения, определили меньшую толщину роговицы в зоне трепанационного разреза, ее уменьшили на 50 мкм и получили глубину несквозного кругового трепанационного разреза - 530 мкм.
Несквозной круговой трепанационный разрез роговицы выполнялся с использованием вакуумного трепана Barron 8,0 мм, на глубину 530 мкм по меридиану 3,99 мм, ось смещения кератоконуса 180 градусов.
Десцеметовая мембрана была отслоена с помощью техники «большого газового пузыря». Поверхностные слои стромы удалены с помощью расслаивателя и роговичного пинцета. Глубокие слои иссечены ножницами Маккензи после понижения давления в передней камере и прокалывания инсулиновой иглой оставшегося слоя стромы в центральной зоне, делая вкол и выкол, и, приподняв этот слой на игле, его рассекали с помощью лезвия.
Донорский трансплантат роговицы диаметром 8,0 мм был подготовлен с использованием искусственной передней камеры (ПК) и вакуумного трепана Barron 8,0 мм.
Трансплантат роговицы фиксирован к ложу непрерывным швом нейлон 10-00, передняя камера восстановлена раствором BSS.
На поверхность была наложена силикон-гидрогелиевая мягкая контактная линза.
Острота зрения на 1 сутки после операции:
VOD=0.1 sph н/к cyl - 3,5 ax 60=0,35
Кератометрия: 47,00/44,00
Острота зрения через 1 неделю после операции:
VOD=0.4
Кератометрия: 44,25/42,75
Весь последующий период наблюдалось прозрачное приживление трансплантата.
Острота зрения через 2 месяца OD=0,5 с кор.=0,9.
В Екатеринбургском центре данным способом выполнено 9 операций. Все операции прошли успешно. Всем пациентам на первом этапе выполнялся УФ-кросслинкинг, а на втором этапе (2-й этап 4 пациентам проводили через 1 месяц после кросслинкинга, а 5 пациентам через 1,5-2 месяца) на основе данных ОКТ выполнялась хирургия - полная стромэктомия. Десцеметовую мембрану отслаивали с помощью воздушного пузыря. Технология отслоения ДМ показала себя надежной и атравматичной, т.к. ей предшествовал УФ-кросслинкинг.