Организация помощи пациентам с шоком различной этиологиина этапе «Скорой медицинской помощи». Применение противошокового костюма «Каштан»

М.Б. Негреева

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИИ ПЕРЕКАТА СТОПЫ У ЖЕНЩИН ПЕРЕД ПЕРВИЧНОЙ И РЕВИЗИОННОЙ ЗАМЕНОЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН

Целью работы явилось исследование функции переката стопы у женщин перед первичной и ревизионной заменой тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В группу обследуемых вошли 8 женщин с нестабильностью тазового компонента искусственного тазобедренного сустава, которым были выполнены биомеханические исследования перед первичной и ревизионной заменой сустава. Возраст больных перед первичной заменой тазобедренного сустава составил, в среднем, 51 год. У 5 женщин было диспластическое заболевание суставов, у 3-х из них вследствие врожденного вывиха бедра, у остальных — деформирующий коксартроз.

Замена пораженного сустава была выполнена 4 больным в связи с односторонним и 4 — с двусторонним заболеванием. Двум женщинам была выполнена одноэтапная двусторонняя первичная замена тазобедренных суставов. В последующем, в среднем через 5,7 года, больным выполнена односторонняя ревизия искусственного сустава с заменой его тазового компонента.

Исследование переката стопы выполнялось методом подографии (регистрационный номер в Федеральном реестре МВИ ФР.1.33.2008.04841). Нижние конечности условно обозначены как больная и здоровая, а после ревизионной замены — с нестабильным искусственным суставом и контралатеральная. Статистическая обработка результатов произведена с использованием программы статистического анализа Microsoft Excel XP, с применением критериев достоверности различий Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Подографические исследования перед первичной заменой тазобедренного сустава выявили выраженную асимметрию показателей продолжительности одноименных фаз переката стопы больной и здоровой конечностей. Так, на стороне больной конечности продолжительность фазы переката стопы составила 32,56 ± 5,15 (результаты выражены в от продолжительности всего шага), фазы переката через носок — 27,00 ± 4,80. На стороне здоровой конечности отмечены противоположные изменения: фаза переката через стопу составила 52,33 ± 3,98, носок — 17,57 ± 0,94.

Результаты исследований перед ревизионной заменой искусственного сустава показали увеличение продолжительности фазы переката стопы на стороне конечности с нестабильным искусственным суставом (41,14 ± 4,04) и уменьшение этой фазы для контралатеральной конечности (47,81 ± 5,50) относительно одноименных перед первичной заменой. При этом отмечена нормализация продолжительности фаз переката через носок на стороне каждой конечности: фаза переката через носок конечности с нестабильным искусственным суставом составила 23,21 ± 2,22, контралатеральной — 19,31 ± 2,43. Установлено достоверное снижение асимметрии показателей продолжительности фазы опоры на всю стопу конечности с нестабильным искусственным суставом и контралатеральной (р = 0,035) .

Таким образом, подографические исследования ходьбы женщин выявили различия в функции переката стопы перед первичной и ревизионной заменой тазобедренных суставов. Функция переката стопы, даже при дестабилизации искусственного сустава, выше по сравнению с функциональными возможностями нижних конечностей при заболевании природного сустава.

А.А. Некрасов, О.В. Савельев, В.В. Игонин, В.Н. Головлев

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ШОКОМ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ НА ЭТАПЕ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ». ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОШОКОВОГО КОСТЮМА «КАШТАН»

Городская станция скорой медицинской помощи

В экстренной медицине, первыми диагностируют шок и начинают противошоковые мероприятия, врачи и фельдшера скорой медицинской помощи. Чаще всего приходится оказывать помощь пациентам с кардиогенным, травматическим, геморрагическим, анафилактическим, инфекционно-токсическим и гиповолемическим шоках. Объем медицинской помощи таким пациентам, действующий на станции

скорой медицинской помощи г.о. Тольятти, предполагает значительный объем диагностических и лечебных мероприятий, направленных на всестороннюю оценку состояния пациента и адекватное обезболивание, транспортную иммобилизацию, временную остановку кровотечения, коррекцию гемодинамических нарушений и дыхательных расстройств, профилактику аспирации в дыхательные пути, проведение нейровегетативной защиты и другую неотложную помощь. С 2008 г., на городской станции скорой медицинской помощи г.о. Тольятти, в стандарт оказания помощи пострадавшим и пациентам с шоком, включен противошоковый костюм «Каштан» (ПШК «Каштан»).

ПШК «Каштан» предназначен для экстренного использования в целях предотвращения и купирования гиповолемического и травматического шока. Принцип действия костюма заключается в управляемой внешней пневмокомпрессии нижней половины тела, приводящий к перераспределению кровотока к вышележащим органам и восстановлению критически сниженного в результате кровопотери и шока артериального давления.

Внешнее сдавливание приводит к остановке наружного и внутрибрюшного кровотечения и иммобилизации нижних конечностей и таза (при травмах). ПШК «Каштан» представляет собой пневмобрюки, состоящие из 2-х ножных, тазопоясной и брюшной секций. Показания к применению ПШК «Каштан»: систолическое артериальное давление 100 мм рт. ст., сопровождающееся симптомами шока или систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., служат абсолютными показаниями для применения ПШК, при условии отсутствия противопоказаний; травматический шок II — IV ст. при множественных переломах и ампутациях нижних конечностей, переломах костей таза; внутренние и наружные кровотечения нижней половины тела: внутрибрюшные кровотечения в результате тупой или проникающей травмы живота; послеродовые и маточные кровотечения, разорвавшиеся аневризмы брюшной аорты, а также анафилактический и экзотоксический шок.

Противопоказания: острая дыхательная недостаточность (отек легких, гемопневмоторакс), массивные неостановленные кровотечения верхней половины тела, выпадение внутренних органов, тампонада сердца, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, беременность (из-за угрозы выкидыша).

При наличии противопоказаний, нельзя надувать только брюшную секцию, ножные и тазопоясную

— можно.

С 2008 г. по апрель 2011 г. насчитывается 78 случаев применения ПШК «Каштан» на догоспитальном этапе МУЗ ГССМП г.о. Тольятти.

Среди пострадавших и пациентов 23 женщины и 54 мужчины.

Возрастные диапазоны: до 20 лет — 10 человек; от 21 года до 30 лет — 20 человек; от 31 года до 40 лет

— 10 человек; от 41 года до 50 лет — 16 человек; от 51 года до 60 лет — 17 человек; старше 61 года — 5 человек.

По нозологии можно выделить четыре группы:

1) травматический шок — 59 человек (75,6 %);

2) кровотечения (желудочно-кишечные, маточные) — 13 человек (16,6 %);

3) экзотоксический шок — 4 человека (5,12 %);

4) анафилактический шок — 2 человека (2,56 %).

ПШК «Каштан» применялся в контексте оказания помощи! Всем пациентам с травматическим шоком сначала проводилось обезболивание, остановка кровотечений, накладывался воротник Шанца и только потом ПШК «Каштан». При анафилактическом шоке внутривенно вводился раствор адреналина, антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды, а затем ПШК «Каштан», если артериальное давление не коррегировалось. В виду опасности массивной кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях, накладывались только ножные секции ПШК «Каштан». При маточных кровотечениях и расслаивающей аневризме брюшной аорты, в первую очередь накачивалась брюшная секция, единственная возможность на догоспитальном этапе провести тампонаду и остановить внутреннее кровотечение. Пациентам с экзотоксическим шоком, ПШК «Каштан» накладывался параллельно с адекватной волемической поддержкой.

Всем пациентам ставились периферические или магистральные венозные катетеры, проводилась инфузионная терапия и оксигенотерапия, при необходимости назначались вазопрессоры и гормоны, а также интубация с искусственной или вспомогательной вентиляцией легких

Так как ПШК «Каштан» предназначался в первую очередь для травматических пациентов и это самая многочисленная группа, то можно подробнее рассмотреть статистику по ним.

С 2008 г. по апрель 2011 г. насчитывается 58 случаев применения ПШК «Каштан» на догоспитальном этапе при травматическом шоке.

Среди пострадавших: 43 мужчин, 16 женщин.

Распределение по характеру травматизма:

1) транспортные травмы — 13 пострадавших;

2) кататравмы — 11 пострадавших;

3) криминальные травмы — 11 пострадавших;

4) суицид (резаные раны крупных сосудов, проникающие колото-резаные ранения грудной и брюшной полостей) — 8 пострадавших;

5) производственные травмы — 6 пострадавших;

6) бытовая травма — 6 пострадавших;

7) прочие травмы — 4 пострадавших;

У всех пострадавших в качестве осложнений травмы присутствовали травматический или геморрагический шок, а также сопор или кома. В алкогольном опьянении находилось 29 человек, т.е. 49 % .

Показатели гемодинамики:

1) травматический шок I степени наблюдался у 9 пострадавших. АДс 90 мм рт. ст., индекс Альговера 0,8 —1,0;

2) травматический шок II степени у 9 пострадавших. АДс 70 — 90 мм рт. ст., индекс Альговера 1,1 —

1,5;

3) травматический шок III степени у 39 пострадавших. АДс 50 — 70 мм рт. ст. и ниже, индекс Альговера > 1,5;

4) терминальное состояние у 2 пострадавших. АДс не определялось, индекс Альговера > 2;

Оценка сознания по шкале Глазго: 18 пострадавших в коматозном состоянии. Из них: 12 человек в

коме I степени, 4 человека в коме II степени, 2 человека в коме III степени. Тяжесть состояния обусловлена черепно-мозговой травмой.

Всем пострадавшим была проведена инфузионная терапия: от 500,0 до 2000 мл кристаллоидов и коллоидов. Чаще артериальное давление начинало коррегироваться, после компрессии ножных секций до 80 мм рт. ст. и инфузии кристаллоидов в объеме 500,0 — 800,0 мл, что наблюдалось у 44 пострадавших (75,1 %). У 14 пострадавших потребовалась инфузия сред в объеме 1000,0—1500,0 мл, а также в одном случае инфузия общим объемом 2500,0 мл (кататравма). Глюкокортикостероиды назначались в 52 % случаев (30 человек), вазопрессоры (дофамин) в 18 % случаев (10 человек), до стабилизации артериального давления и под его контролем. У 41 (74,5 %) пострадавшего артериальное давление повысилось до 90 мм рт.ст. и выше, у 13 (24 %) до 70 — 80 мм рт.ст. Наркотические анальгетики назначались всем пострадавшим с транспортной травмой и кататравмой. Исключение: пациент с кататравмой в терминальном состоянии.

Всем пострадавшим проводилась катетеризация периферических вен или пунктировались магистральные вены, оксигенотерапия. При необходимости накладывался воротник Шанца и асептические повязки.

В одном случае АДс, после обезболивания и наложения ПШК «Каштан» повысилось от 90 до 180 мм рт.ст. Это был пострадавший в ДТП, с переломами обеих голеней со смещением, вывихом левого плечевого сустава, черепно-мозговой травмой, сотрясением головного мозга. Артериальная гипертензия коррегирована сублингвальным приемом ИАПФ «Капотен». Еще в одном случае ПШК «Каштан» был неэффективен: кататравма, падение с 15-го этажа, пациент в терминальном состоянии доставлен в стационар.

Время, затрачиваемое на наложение ПШК «Каштан» 1,5 — 2 минуты. Во время следования на уличный вызов, ПШК разворачивается в салоне реанимобиля на жестких носилках. При выезде в квартиру, берется с собой и используется также в качестве мягких носилок.

При нестабильной гемодинамике, пострадавший передается врачам стационара в ПШК «Каштан», а также ножной компрессор. Ответственный хирург, травматолог или реаниматолог подписывает акт передачи ПШК «Каштан» и в течение суток стационар обязан вернуть ПШК станции скорой медицинской помощи, в собранном состоянии и обработанным дезрастворами. Все необходимые манипуляции и дополнительные методы исследования пострадавшего можно проводить, не снимая ПШК «Каштан», контролируя гемодинамику. Из 58 пострадавших, которым накладывался ПШК «Каштан», в операционные были подняты и оперировались в ПШК «Каштан» 49 человек (84,4 %) . Остальным пострадавшим, после осмотра в приемно-диагностическом отделении, контроля гемодинамики, дополнительных методов исследования, дополнительной инфузионной поддержке, проведена декомпрессия, под контролем артериального давления и ПШК «Каштан» снят.

Применение ПШК «Каштан» на догоспитальном этапе, в контексте оказания помощи пострадавшим с травматическим и геморрагическим шоком, позволяет стабилизировать гемодинамику, осуществить щадящую транспортировку и иммобилизацию.

Благодаря совместному использованию ПШК «Каштан» со стационарами, формируется прочная связка «скорая помощь — стационар».

После наложения ПШК «Каштан», объем инфузионных сред, используемых для восполнения ОЦК и коррекции гемодинамики, значительно меньше, т.к. за счет пневмокомпрессии нижних конечностей, происходит перераспределение 1,5 — 2 литров собственной крови (аутогемотрансфузия) в верхнюю половину тела.

Повышение общего периферического сопротивления сосудов, при применении ПШК «Каштан», позволяет использовать его не только при травматическом и геморрагическом шоке, но и при шоках другой этиологии.

Применение ПШК на ранних этапах интенсивной терапии шока выявило положительный эффект, который выражается в повышении системного артериального давления за счет повышения периферического сопротивления сосудов нижних конечностей, что позволяет циркулировать там меньшему объему крови; увеличения сердечного выброса вследствие возрастания венозного возврата крови к сердцу до оказания полноценной волемической поддержки; механической централизации кровообращения; улучшения коронарного и мозгового кровотока.

МУЗ ГССМП г.о. Тольятти рекомендует включить ПШК «Каштан» в федеральный стандарт оказания помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.

А.А. Некрасов, О.В. Савельев, В.В. Игонин, В.Н. Головлев

КАТАТРАВМА: ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОШОКОВОГО КОСТЮМА «КАШТАН» ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА С КЛИНИКОЙ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОГО ШОКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Городская станция скорой медицинской помощи

На первом месте по причинам возникновения политравмы и самой высокой летальности стоят автодорожные происшествия — от 50 до 75 % всех несчастных случаев. На втором месте — падения с высоты или кататравмы, достигающие 23 — 40 %.

Абдоминальные повреждения возникают в результате тупой или перфорирующей травмы, а также в результате комбинации обоих видов повреждений. Смертность в целом составляет 10 — 20 %, но она существенно выше у пациентов с политравмой и у пациентов старше 60 лет. После черепно-мозговой травмы и повреждений грудной клетки, травма брюшной полости является третьей по частоте причины смерти. В рамках политравмы повреждение живота представляет собой угрозу для жизни пациента. При политравме повреждения органов брюшной полости регистрируются в 25 — 35 % случаев, причем прогноз ухудшается при увеличивающемся количестве поврежденных органов.

Наиболее часто повреждаются следующие органы (частота по порядку): селезенка (несмотря на особое относительно защищенное положение, селезенка из-за своей нежной структуры является наиболее часто повреждаемым органом при тупой травме живота. Возможен двухэтапный по времени разрыв, вначале подкапсульная гематома, а позже разрыв капсулы со свободным кровотечением в брюшную полость), печень, мочевой пузырь, корень брыжейки и забрюшинное пространство, тонкий кишечник, поджелудочная железа, почки, сосуды, диафрагма, толстый кишечник, желудок и 12-перстная кишка.

На догоспитальном этапе, в условиях цейтнота и отсутствия дополнительных методов исследования и диагностики, крайне сложно определить локализацию поврежденного органа при тупой травме органов брюшной полости. Но главными принципами и задачами бригады скорой медицинской помощи являются выявление и лечение угрожающих жизни последствий травмы, в первую очередь гиповолемии и гипоксии.

Стандарт медицинской помощи больным с травмами, захватывающими несколько областей тела, действующий на станции скорой медицинской помощи г.о. Тольятти, предполагает значительный объем диагностических и лечебных мероприятий, направленных на всестороннюю оценку состояния пострадавших и адекватное обезболивание, транспортную иммобилизацию, временную остановку кровотечения, коррекцию гемодинамических нарушений и дыхательных расстройств, профилактику аспирации в дыхательные пути, проведение нейровегетативной защиты и другую неотложную помощь. С 2008 г. стандарт дополнен противошоковым костюмом «Каштан» (ПШК «Каштан»), который предназначен для экстренного использования в целях предотвращения и купирования гиповолемического и травматического шока у пострадавших с различного вида травмами.

Принцип действия костюма заключается в управляемой внешней пневмокомпрессии нижней половины тела, приводящий к перераспределению кровотока к вышележащим органам и восстановлению критически сниженного в результате кровопотери и шока артериального давления. Внешнее сдавливание приводит к остановке наружного и внутрибрюшного кровотечения и иммобилизации нижних конечностей и таза. В числе абсолютных показаний к применению ПШК «Каштан» служат: внутренние и наружные кровотечения нижней половины тела; внутрибрюшные кровотечения в результате тупой или проникающей травмы живота; послеродовые, маточные, разорвавшиеся аневризмы брюшной аорты.

Клинический пример применения ПШК «Каштан» при сочетанной травме (кататравме): тупая травма живота, подкапсульный разрыв селезенки. Перелом Th отдела позвоночника.

2.02.2011 г., в 21.08 поступил вызов с поводом: «женщина, 22 лет, падение с высоты, с 9-го этажа, в сознании». Вызвали сотрудники милиции, в квартиру. На момент прибытия анестезиологореанимационной группы СМП, пострадавшая находится в квартире, лежит на кровати на правом боку,