Современное состояние проблемы аденокистозного рака трахеи (обзор литературы)

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Обзоры

Современное состояние проблемы аденокистозного рака трахеи (обзор литературы).

Гваришвили А. А., ФГБУ «Российский научный центррентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г.Москва.

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/gvarish_v11.htm Статья опубликована 30 ноября 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

Сведения об авторе:

Рабочий адрес: 117997,Москва, ул. Профсоюзная, д.86, ФГБУ «РНЦРР», хирургическое отделение № 1.

Гваришвили Александр Александрович - к.м.н., заведующий 1-го хирургического отделения ФГБУ «РНЦРР», тел. +7(495) 333-91-21

Резюме

В обзоре литературы приводятся современные взгляды на лечение злокачественных опухолей трахеи и, в частности, аденокистозного рака трахеи.

Подробно освещаются вопросы диагностики и специального лечения этих нозологических форм новообразований с анализом результатов лечения, в зависимости от различных факторов прогноза, таких как размеры опухоли, наличие опухолевых клеток по краю резекции, поражения регионарных лимфатических узлов.

Ключевые слова: аденокистозный рак трахеи, злокачественная опухоль

Problem current state malignant tumors of a trachea

Gvarishvili Alexander Aleksandrovich, PhD MD

Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow

Summary

In the literature review modern views on treatment of malignant tumors of a trachea and, in particular, malignant tumors of a trachea are presented.

Questions of diagnostics and special treatment of these forms with the analysis of results of treatment,

depending on various factors of the forecast, such as the sizes of a tumor, presence of tumor cells on edge of a resection, a lesion регионарных lymph nodes are elucidated in detail.

Keywords: malignant tumors of a trachea, a malignant tumor

Оглавление:

Введение Основная часть Выводы

Практические рекомендации Область применения Список литературы Введение

Аденокистозный рак трахеи представляет собой злокачественную опухоль, являющуюся одним из видов рака трахеобронхиальных желез. В прошлом эту опухоль включали в группу аденом, которые считались предположительно доброкачественными в силу своего медленного роста. Однако наблюдавшееся в ряде случаев их быстрое клиническое развитие, а иногда и отдаленное метастазирование свидетельствовали о злокачественной природе этих новообразований, которая и была доказана углубленным гистогенетическим исследованием. Это дало основание выделить в современной классификации ВОЗ (1981) понятие «рак бронхиальных желез», а названием «аденома» стали обозначать совершенно другую группу истинно доброкачественных опухолей [108].

Перейти в оглавление статьи >>>

Основная часть

Опухоли, которые теперь именуются аденокистозным раком, исторически носят название «цилиндрома», данное T.Billroth в 1859 г. описанной им опухоли слюнных желез, и характеризуются наличием цилиндрических структур и гиалиновой стромы. Таким же термином стали называться опухоли и трахеобронхиальных желез, поскольку они имели аналогичное строение [76]. Термин «цилиндрома» широко распространился и употреблялся до недавнего времени даже чаще узаконенного классификацией ВОЗ в 1981 г. термина «аденокистозный рак» [37, 72, 82].

Возможно, в какой-то мере это связано с сохранением понятия «цилиндрома» как морфологически обоснованного в цитологической классификации опухолей СЭВ 1983 г. [68].

В то же время необходимо сказать, что название «аденокистозный рак» фигурирует в ряде работ, начиная с 1969 г., как самостоятельный термин [120, 133].

Можно было бы констатировать весьма высокую его частоту и в современных работах, если бы авторы Багиров М.М., Ходорковский Д.И., (1988), Яровая Н.Ю. (1996) не использовали вместо названия «аденокистозный рак» небезупречное с терминологической точки зрения обозначение «аденоиднокистозный рак» [8, 71].

А.Е.Малюков (1987) пишет, что B.Soboroff (1959) и W.Tauce (1962) обнаружили в литературе 11 названий обсуждаемой опухоли. Но справедливо указывая на «терминологическую путаницу», существующую до настоящего времени, автор вносит в нее и свою лепту, поскольку употребляет практически тот же термин — «аденоиднокистозный рак» [29].

В то же время имеется существенная разница между определениями «адено» и «аденоидно». Первый терминоэлемент означает «относящийся к железе, железистой ткани», что вполне соответствует происхождению аденокистозного рака. Второй же переводится как «подобный железе», что вступает в противоречие с отсутствием секреторной активности опухоли, либо указывает на связь с патологией глоточных миндалин (аденоидов), что весьма далеко от истины (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1982) [69].

Таким образом, следует считать наиболее корректным (из трех употребляемых в современной литературе) термин «аденокистозный рак», который объединяет в себе сведения о происхождении опухоли, основном элементе ее структуры и злокачественном характере течения [31].

Далее в тексте для обозначения аденокистозного рака трахеи мы будем пользоваться аббревиатурой АКРТ, считая, что она включает в себя локализацию опухоли. Аббревиатура будет применяться также при ссылке на тех авторов, которые в своих сообщениях используют другие термины (например, цилиндрома).

Хотелось бы подчеркнуть тот факт, что в сообщениях разных авторов отмечена определенная редкость первичных злокачественных опухолей трахеи, которые составляют 0,1-0,4% всех трахеобронхиальных опухолей [1, 7, 37, 89, 94].

По данным большинства авторов, доля больных с АКРТ составляет значительную часть и достигает 20-40% от всех больных с первичными злокачественными опухолями трахеи [10, 18, 29, 55, 93, 95].

Как правило, АКРТ чаще встречается у женщин [29, 34, 53, 55].

Возраст больных, по данным разных авторов, колеблется в весьма значительных пределах

— от 1 до 81 года, но в основном АКРТ наблюдается в молодом и среднем возрасте [29, 34, 53, 93, 94, 138].

Гистологическое строение АКРТ представляет характерную картину, идентичную для всех опухолей этого типа, в какой бы анатомической области они не развивались [16, 17,

19, 32, 33, 55, 58, 83]. Это в итоге и позволило перенести название «цилиндрома», данное в свое время опухоли слюнных желез, на опухоли трахеобронхиальной локализации. Опухоль обычно хорошо ограничена, характерные структуры сгруппированы в трех измерениях, будучи представлены скоплениями мелких мономорфных темных клеток, железистоподобными образованиями с обширными криброзными полями, окруженными клеточным венчиком из немногочисленных более крупных и светлых клеток, и стромой, выраженной в разной степени, вплоть до грубых коллагеновых волокон и полей гиалиноза. Если гиалиноз представлен в резкой степени, то в нем замурованы островки мелких клеток, и опухоль имеет фиброзную капсулу, которая, однако, не препятствует инфильтративному опухолевому росту за ее пределы. Клеточные скопления могут представлять собой глыбки, балки, тяжи, цилиндры. Типичные митозы отсутствуют, или выражены весьма мало [55].

Сходные описания, с малозначительными расхождениями в отношении формы клеточных скоплений и межуточных образований, приведены всеми авторами [29, 47, 55, 58, 70].

Так, имеются описания железистоподобных полей, как бесструктурного межуточного вещества, кистоподобных структур, кистозных пространств (образований), межуточной субстанции в виде шаров, кист, псевдожелез.

А.Е.Малюков (1987) выделяет 4 типа АКРТ по гистологическому строению:

1. Обширные участки солидного строения со слабовыраженной стромой, с небольшими кистами или их группами, встречаются криброзные структуры.

2. Резко выраженная фиброзная строма, железистоподобные, местами криброзные структуры с эозинофильным содержимым.

3. Равномерное соотношение стромы и паренхимы, участки солидного и криброзного строения.

4. Преобладание железистоподобных структур (кист) с эозинофильным содержимым. Грубая коллагеновая строма, местами поля гиалиноза.

Различия между этими вариантами обусловлены преобладанием стромы или паренхимы [29].

В то же время В.П.Харченко, Н.Ю.Яровая (1996) констатируют, что уверенный диагноз АКРТ может быть поставлен при наличии двух компонентов в биопробе: скоплений

характерных мелких клеток с тенденцией к образованию пластов и межуточной субстанции шаровидной формы с клеточным венчиком. Морфологический диагноз удается установить, таким образом, в 97,4% случаев [55, 58, 71].

Хотелось бы подчеркнуть тот факт, что клетки АКРТ с мокротой не выделяются, поэтому эксфолиативная диагностика при этом исключена. В этом аспекте сомнительной представляется также возможность установить гистологический диагноз на основании трахеобронхиальных смывов, поскольку вряд ли возможно получение таким путем информативного материала при отсутствии готовности клеток опухоли к слущиванию [29,

34, 55].

Необходимо также отметить и то, что весьма важным дифференциально-диагностическим пунктом считается отсутствие признаков секреции в клетках при выявлении межуточного оксифильного вещества. Цитохимические исследования не выявляют в нем наличия слизи, а лишь содержимое, дающее слегка положительную реакцию на муцин. Это вещество является не истинным секретом, а продуктом деградации, что свидетельствует об отсутствии секреторных свойств у клеток АКРТ [56].

Мы хотели бы подчеркнуть тот факт, что АКРТ является своеобразной опухолью, особенности течения которой лежат в основе различных суждений о том, к какой категории ее следует отнести. Многие авторы указывают на то, что АКРТ имеет выраженный инвазивный (агрессивный) характер роста, свойственный злокачественным опухолям с инфильтрированием трахеобронхиальной стенки преимущественно в подслизистом слое, со склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию в регионарные лимфатические узлы, легкие, печень, брюшную полость, кости [34, 45, 55,

56, 75, 102]. Длительное бессимптомное лечение АКРТ обусловлено длительным ростом в подслизистом слое, как утверждают Ю.В Бирюков и соавт. (1987) и А.Е.Малюков (1987) [10, 29].

Ряд авторов нередко отмечают, что лечение АКРТ непредсказуемо, а сроки рецидивирования после лечения и возникновения метастазов крайне вариабельные — от нескольких месяцев до многих лет. Констатация медленных темпов прогрессирования метастазов АКРТ в легкие, остающихся долгие годы бессимптомными, привела к тому, что F.G.Pearson, Todd T.R.J. и J.D.Cooper (1984) не считают наличие таких метастазов противопоказанием к удалению основной опухоли трахеи, после которой, кстати, отмечалось длительное выживание пациентов [133].

Необходимо отметить, что патогномоничных клинических симптомов АКРТ не существует, а его клинические проявления зависят от локализации опухоли и характера роста [1, 27, 34, 37, 51]. Как правило, его признаки идентичны таковым при различных

поражениях трахеи и проявляются в виде сухого или с мокротой кашля, кровохаркания, затрудненного дыхания, в последующем с присоединением одышки, приступов удушья, рецидивирующим гнойно-воспалительным бронхитом, пневмонией. Хотя приступы удушья нетипичны и не поддаются воздействию бронхолитиков, болезнь нередко принимают за бронхиальную астму, от которой проводят более или менее длительное безуспешное лечение. Поскольку АКРТ часто прогрессирует медленно и не вызывает обычно подозрений на наличие у больного опухоли, интервал от момента появления симптомов до установления истинного диагноза колеблется в широких пределах — от нескольких месяцев до 20-25 лет [10, 34, 133].

Большинство авторов выделяют три стадии клинического развития болезни в зависимости от степени перекрытия просвета трахеи. В первой стадии обструкция составляет менее 75%, вдох и выдох нормальный, но имеется бьющий лающий кашель, а также прожилки крови в мокроте. При 75%-ной обструкции выдох постепенно все более затруднителен при нормальном вдохе, появляется одышка, свистящие хрипы. Еще более значительная обструкция вызывает описанные выше патогномоничные для нее симптомы, которые представляют собой физиологическую адаптацию к изменившимся условиям дыхания. Другие сообщения также свидетельствуют о том, что для проявления симптомов нужно перекрытие не менее 75% просвета трахеи. Причина этого — хорошая адаптация к постепенному сужению просвета, что определяет запоздалую диагностику заболевания, чреватую опасностью для жизни из-за развития дыхательной недостаточности или даже асфиксии [27, 29, 34, 145].

Обычные рентгенологические исследования органов грудной клетки для ранней диагностики АКРТ мало информативны и имеют лишь ограниченное диагностическое значение, так как на передне-задней рентгенограмме трахея просматривается достаточно слабо, а рентгенологическое исследование не выявляет патологии или обнаруживает малоуловимые изменения [4, 5, 22, 24, 25, 26, 43].

До появления рентгеновской КТ для улучшения визуализации опухоли применялись продольная и поперечная рентгеновская томография [54], а также методика контрастирования внутреннего просвета трахеи порошком тантала.

Распространившийся в различных областях медицины метод рентгеновской КТ нашел свое место и в диагностике опухолей трахеи, в том числе АКР. Что касается КТ, то этот метод направлен, как видно из приведенных данных, на дифференциацию опухоли и выявление ее местного распространения в виде обнаружения внепросветного роста, вовлечения лимфатических узлов и окружающих структур. Исходя из этого, КТ можно

рекомендовать для определения тактики лечения при заболеваниях трахеи и объема хирургического вмешательства [20, 22, 66, 67].

С этой же целью рекомендуют применять при АКРТ метод магнитно-резонансной томографии. Метод пригоден для оценки распространенности опухолевых изменений, но, разумеется, не способен по своей сути дать какую-либо информацию о характере опухоли. Поэтому, как и рентгеновское исследование, он может быть отнесен к разделу уточняющей диагностики [65, 66, 90, 97].

Достоверный диагноз опухоли трахеи с определением ее гистологического типа возможен только путем эндоскопии с биопсией и морфологическим исследованием биоптатов. Этот метод признан ведущим всеми авторами и окончательным в диагностическом процессе, тогда как рентгенологический диагноз может быть лишь предположительным [5, 8, 11, 25, 44, 58].

Общеизвестно, что основным методом лечения АКРТ является хирургический. В свое время операции на трахее выполняли лишь по поводу неспецифических стенозов, и возможность ее резекции в таких случаях была обоснована. С развитием реконструктивно-пластических операций на трахее и их анестезиологического обеспечения получило развитие онкохирургическое направление при ее специфическом поражении.

В настоящее время в литературе сообщения об удачных резекциях трахеи достаточно многочисленны, однако представленные серии наблюдений достаточно малы [103, 106,

109, 110, 112, 113, 115, 116, 119, 122, 123, 125, 127, 134, 135, 137, 140, 146, 147, 148, 149,

152, 154, 156].

Лишь немногие клиники в мире имеют по несколько десятков наблюдений, касающихся первичных опухолей трахеи, в том числе АКРТ.

В 1996 г. J.F.Regnard привел данные о 208 оперированных больных на основании ретроспективного анализа результатов исследования, проведенного в 26 различных медицинских центрах Европы, полученных путем рассылки анкет-опросников [138]. Следует отметить, что в последнее десятилетие отмечается тенденция к снижению уровня хирургической активности при заболеваниях трахеи. С одной стороны, это можно связать с высокой сложностью и большой трудоемкостью операций на трахее, сопровождающихся при этом необходимостью серьезных материальных затрат и усилий персонала по выхаживанию оперированных больных. С другой стороны, бурное развитие эндоскопических методик и, прежде всего, лазерной эндохирургии совместно с лучевой терапией позволило значительно повысить качество и увеличить продолжительность жизни больных с опухолевой обструкцией просвета трахеи.

Наиболее объемным материалом по лечению больных с заболеваниями трахеи располагает В.П.Харченко (2001). Из 1036 больных с различными заболеваниями трахеи, получавших лечение в Российском научном центре рентгенорадиологии (РНЦРР), начиная с 1967 г. оперированы 549. Больных с первичными злокачественными опухолями трахеи было 355, из них с плоскоклеточным раком — 190, с АКР — 137, с редкими злокачественными опухолями — 28. По поводу злокачественных новообразований трахеи оперирован 201 больной, из них по поводу АКР выполнено 96 радикальных резекций трахеи. Академик РАМН, профессор В.П.Харченко относится к классикам трахеальной хирургии, принципы которой, разработанные им экспериментально и успешно перенесенные в клинику, сохраняют свою актуальность до сегодняшнего дня [62, 63]. Среди отечественных хирургов также значительным опытом в лечении заболеваний трахеи обладают М.И.Перельман и соавт. По поводу первичных доброкачественных и злокачественных новообразований трахеи ими оперированы 156 больных, из которых по поводу АКРТ выполнено 44 радикальных резекций трахеи [29, 34, 35, 37].

Среди зарубежных авторов достаточно большим клиническим материалом располагает

Н.С.Grillo (1990), у которого из более чем 500 операций на трахее выполнено 54 радикальных резекции по поводу АКРТ [94, 95, 96].

Вместе с тем, ряд авторов представляет меньшие по числу больных серии наблюдений. Так, 20-летний опыт клиники в Торонто (1963-1983) составляет 44 операции, среди которых 26 выполнены по поводу АКРТ [133]. Остальные серии наблюдений значительно малочисленнее [89, 91, 92, 103, 105, 128].

Основная локализация первичного АКР в области трахеи и ее бифуркации определяют характер операций, которые заключаются в резекции пораженного опухолью отрезка дыхательной трубки с последующим восстановлением ее герметичности и воздухопроводности. В целом, в разработку этих операций и дальнейшее их усовершенствование внесли свой вклад многие авторы, проводившие экспериментальные и клинические исследования [1, 2, 3, 7, 13, 24, 34, 35, 40, 45, 48, 49, 69, 74, 94, 107, 140]. Хотелось бы подчеркнуть тот факт, что все, что составляет основы лечения злокачественных опухолей трахеобронхиального дерева, в полной мере относится к АКРТ.

Так, при поражении опухолью трахеи и ее бифуркации методом выбора являются реконструктивно-пластические вмешательства [34, 48, 106]. А циркулярная резекция пораженного участка трахеи и бифуркации с последующим анастомозированием или протезированием является радикальным хирургическим вмешательством [42, 44, 48, 94,

26, 133].

Из зарубежных авторов весьма весомый вклад в этот раздел трахеобронхиальной хирургии внесен трудами H.C.Grillo, показавшим возможности увеличения протяженности трахеи с целью последующего образования анастомоза остающихся отрезков, для чего предложил различные приемы методического плана, что позволяет избежать небезопасного протезирования с его более непредсказуемыми результатами [94,

95, 96, 97].

В.П.Харченко также эффективно использует все эти способы в клинической практике. Помимо этого, он дополнил верхней лобэктомией справа операцию H.C.Grillo, когда после обширной резекции трахеи во избежание перегиба под дугой аорты левого главного бронха, последний вшивается в промежуточный бронх [45, 48, 49].

Вопрос об операционном доступе решается в зависимости от локализации и протяженности поражения в том или ином отделе трахеи [6, 29, 34, 42, 45, 48, 49].

При этом важно учитывать анатомические особенности расположения трахеи и ее бифуркации. Дело заключается в том, что за рукояткой грудины располагается дуга аорты, которая имеет левостороннее положение. Вогнутая ее поверхность прилежит к верхней части левого главного бронха, т. е. дуга аорты огибает его и прилежит к левому краю трахеи. Отсюда вытекают трудности подхода к левому главному бронху и всей бифуркации аорты из левостороннего торакотомного доступа [39].

При хирургическом лечении заболеваний трахеи в литературе перечисляются следующие основные хирургические доступы: шейный, трансстернальный с продольно-поперечной и полной продольной стернотомией, правосторонняя боковая и задняя торакотомия, левосторонняя боковая торакотомия. Они также могут комбинироваться в соответствии с необходимостью создания оптимального операционного поля при тех или иных вариантах резекции трахеи. При этом доступ ко всей трахее возможен комбинацией шейного разреза, частичной продольно-поперечной стернотомии и задней правосторонней торакотомии.

В то же время полная продольная стернотомия не имеет преимуществ перед частичной в смысле удобств технического выполнения операции, будучи, вместе с тем, более травматичной и достаточно рискованной в отношении возможности послеоперационного расхождения краев грудины. Однако трансстернальный доступ удобен для операций на верхнегрудном отделе трахеи, а для нижележащих частей рана слишком глубока и манипуляции в ней затруднены.

К настоящему времени разработаны и успешно применяются в клинической практике более 20 вариантов реконструктивных операций на всех отделах трахеи и главных бронхах. При этом самыми сложными остаются операции при локализации АКР в области

бифуркации трахеи или при обширном ее поражении [30, 35, 38, 39, 48, 49, 94, 127, 137,

142, 153].

На сегодняшний день большинство авторов убеждены, что надежных способов протезирования трахеи не существует, результаты его не вселяют оптимизма и оно не безопасно в смысле последующего развития осложнений в виде медиастинита, рубцового стеноза, аррозивного кровотечения и пр. [40, 95, 126, 131].

В целом, общее заключение о предпочтительности восстановления нормальной функции трахеи после резекции путем прямого анастомоза конец-в-конец ее отрезков наталкивается на техническую неосуществимость последнего при удалении больших участков трахеи, что требует дальнейшего совершенствования ее протезирования. Хотелось бы подчеркнуть, что особую роль в трахеальной реконструктивно-пластической хирургии играет анестезиологическое обеспечение операций. Это связано, в первую очередь, с необходимостью выполнения оперативных действий при вскрытых дыхательных путях и работы на них в течение значительного промежутка времени в условиях искусственного выключения из дыхания легких.

В связи с этим, некоторые хирурги предлагали осуществлять резекцию бифуркации трахеи с использованием экстракорпорального кровообращения [37, 131].

Однако способ этот, весьма рискованный и сложный в техническом обеспечении, нашел лишь ограниченное применение, в частности, при операции на бифуркации трахеи из правостороннего трансплеврального доступа при непроходимости левой легочной артерии [39].

И.С.ОгШо указывает, что искусственная вентиляция легких является предпочтительной, поскольку обеспечивает полный контроль состояния больного без дополнительного риска [94].

'^Е.КеуШе, имея определенный опыт операций на трахее и ее бифуркации с протезированием, полагает, что экстракорпоральное кровообращение должно применяться лишь в отдельных клинических случаях [131].

Б. В. Петровский выполнял операции на открытой трахее в условиях гипербарической оксигенации, однако этот метод не нашел широкого клинического применения из-за крайне больших технических сложностей и дороговизны [36].

Абсолютное большинство хирургов и анестезиологов считают ведущим методом анестезиологического обеспечения при всех операциях на бронхах и трахее интубационный ингаляционный наркоз.

При этом особенности подобных операций исключают проведение ИВЛ на всех ее этапах через интубационную трубку, введенную изначально в трахею. Пересечение последней, а

также главных бронхов при резекции бифуркации, потребовало поочередной вентиляции путем введения стерильной трубки через операционное поле в дистальный конец соответствующего воздухопроводящего пути после отсечения его удаляемого участка. Этот способ, предложенный P.Gebauer и получивший название «шунт-дыхание», в дальнейшем нашел широкое практическое применение [2, 9, 14, 50].

В 1971 г. Г.И.Лукомский и соавт. [26] использовали при бронхоскопии инжекционный метод высокочастотной искусственной вентиляции легких. В последующем метод применен в операционной практике резекций трахеи, заменив «шунт-дыхание» на этапах формирования анастомоза. При этом осуществляют ВЧИВЛ через тонкий (3 мм) катетер, проведенный через интубационную трубку от уровня резекции трахеи. Через этот катетер прерывисто, с частотой импульсов 160-200 в одну минуту подается струя чистого кислорода под давлением 1,5-2 кг/см2, что обеспечивает необходимый уровень оксигенации. Метод ВЧИВЛ исключает помехи в виде наличия интубационных трубок в операционном поле и препятствует ингаляции крови из операционного поля (бронх закрыт, давление в нем положительное), а ИВЛ возможно проводить в незамкнутом дыхательном контуре. В то же время, тонкий катетер не препятствует манипуляциям по формированию анастомоза, как это происходит при использовании интубационной трубки, которая близко примыкает к стенкам трахеи и закрывает ее просвет [50, 51, 52,

133, 136].

Следует подчеркнуть, что метод ВЧИВЛ особенно важен в случаях формирования сложных анастомозов после резекции бифуркации трахеи. Нужно, однако, учитывать развитие всевозможных осложнений в виде баротравмы легкого, повреждения кислородом слизистой оболочки трахеи и бронхов, в связи с чем следует ограничить время использования этого метода 30-40 минутами, за которые вполне возможно осуществить наложение анастомоза [45].

Вполне естественной при столь сложных операциях является значительная частота осложнений в послеоперационном периоде [61, 64, 136]. Следует отметить, что, по данным литературы, оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения представляет весьма сложную задачу, поскольку большинство исследователей рассматривают общую результативность операций по всем типам злокачественных опухолей, иногда даже объединяя их вместе со стенозами другого происхождения. Вместе с тем, наиболее приемлемый анализ результатов хирургического лечения при опухолях трахеи среди зарубежных авторов представлен в статьях H.C.Grillo et al. и J.F.Regnard,

H.A.Gaissert et al. [90, 95, 138].

Так, И.СОгШо е! а1. [94] приводит данные о 147 больных, которые были оперированы по поводу различных видов опухолей трахеи. Умерли от послеоперационных осложнений 12 (8,2%). Эксплоративная торакотомия выполнена 12 больным. Резекций трахеи с первичной реконструкцией было 135. Из 60 больных, оперированных по поводу АКРТ, умерли от интра- и послеоперационных осложнений 8 (13,3%), из них после резекции грудного отдела с межтрахеальным анастомозом — 1, остальные 7 больных умерли после резекций бифуркации трахеи. У 7 пациентов в этой подгруппе непосредственной причиной смерти была дыхательная недостаточность; из них у 3 — вследствие несостоятельности швов анастомоза, у 3 — пневмонии в единственном легком, отека легких — у 1 и еще у 1 больного причиной смерти было аррозивное кровотечение из брахиоцефальной артерии.

Остальные виды осложнений приводятся по всей группе оперированных больных, причем стеноз анастомоза развился у 6 больных, из них у 2 — после резекции грудного отдела и у 4 — после резекции бифуркации. Частичная несостоятельность анастомоза развилась у 3 больных, и у всех у них в последующем развились грануляции в этой области. Трахеоэзофагеальный свищ возник у 1 больного, у которого опухоль врастала в стенку пищевода и потребовалась расширенная операция с резекцией адвентиции стенки пищевода. Парез возвратного нерва наблюдался у 11 больных, у 5 из них он впоследствии самостоятельно разрешился. У 6 больных было отмечено нарушение акта глотания, причем у 2 — довольно тяжелое, что потребовало наложения гастростомы. У 1 больного развился синдром ОиШат-Вагге (полирадикулоневрит с двигательными расстройствами и исчезновением сухожильных рефлексов), у 2 — развился отек легких после резекции бифуркации трахеи с правосторонней пневмонэктомией. Пневмония возникла у 3 больных. У 1 больного после резекции бифуркации трахеи с оставлением левого легкого в ателектазе развилась тяжелая гипоксемия. Впоследствии этому больному была выполнена левосторонняя пневмонэктомия. На основании нерандомизированных исследований И.С.ОгШо [95] при оценке отдаленных результатов лечения больных АКРТ приводит следующие данные: после хирургического и комбинированного лечения (больные объединены в одну группу) медиана жизни составила 118 месяцев, при чисто лучевом лечении — 28 месяцев. Корректность этих данных вызывает сомнения, т.к. большинство больных, получивших лечение, оставались живы на момент исследования. Кроме этого, несмотря на такое большое различие в абсолютных величинах, говорить о достоверности различия этих цифр не приходится.

Живы после операции без признаков прогрессирования в интервале свыше 10 лет — 5 больных, в интервале 5-10 лет — 11 больных, в интервале 3-5 лет — 11 больных, в

интервале 0-3 лет — 13 больных. Умерли от прогрессирования опухоли после операции в интервале свыше 10 лет — 4 больных, в интервале 5-10 лет — 1 больной, в интервале 3-5 лет — 2 больных, в интервале до 3 лет — 0.

Умерли от других причин, в основном от сопутствующих заболеваний и прогрессирования другого рака: в интервале свыше 5 лет — 0, в интервале 3-5 лет — 2 больных, в интервале 0-3 года — 4 больных. Автор указывает на определенные сложности при оценке эффекта от лучевой терапии как при самостоятельном виде, так и в плане комбинированного лечения. Эти сложности, главным образом, обусловлены тем, что облучение проводилось в различных клиниках, и осуществить полноценный контроль за методиками облучения не представлялось возможным. И.С.ОгШо подчеркивает, что исходя из склонности АКРТ к распространению на значительном протяжении от первичной опухоли, лучевая терапия в послеоперационном периоде показана всем без исключения больным. При этом автор отмечает несколько лучшие отдаленные результаты при отсутствии опухолевых клеток по границе резекции, а также при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах, однако достоверны ли различия в результатах или нет, им не указывается. При чисто лучевом лечении он отмечает появление местных рецидивов в сроки до 3-х лет у всех без исключения больных, даже у тех, у которых был хороший непосредственный эффект.

Г.Б.К^пагё е! а1. [138] в обзорной статье проводит ретроспективный анализ результатов лечения больных с различными заболеваниями трахеи, основанный на данных опросников, разосланных в 26 медицинских центров Европы. Всего было 208 больных с первичными опухолями трахеи за 23-летний период, начиная с 1970 г. и заканчивая 1993 г. Причем, только в 10 клиниках число оперированных больных превышало 10 наблюдений. Остальные 16 центров прислали сообщения о более мелких сериях наблюдений, включающих от 1 до 9 оперированных больных. С плоскоклеточным раком было 94 больных, с АКР — 65, с другими формами опухолей — 45 больных. Возраст больных был от 8 до 75 лет, средний возраст составлял 48 лет. Соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым. Непосредственные результаты операций авторы приводят по всей группе больных. Неосложненный послеоперационный период был у 124 больных. Послеоперационные осложнения различной степени тяжести отмечены у 84 (41%) больных. Ранние послеоперационные осложнения, такие как частичная несостоятельность швов анастомоза, отмечены у 25 (12,0%) больных, пневмония — у 13 (6,2%), нарушения акта глотания — у 29 (13,9%). Умерли от интра- и послеоперационных осложнений 22 (10,6%) больных. Авторы выделяют следующие факторы, оказывающие решающее влияние на частоту развития послеоперационных осложнений. Среди них, в

первую очередь, это протяженность резекции, от которой напрямую зависит натяжение в зоне анастомоза. Также важное значение имеет характер резекции: так, после резекций бифуркации уровень осложнений в 4 раза выше, чем после «манжеточных» резекций с межтрахеальным анастомозом. Отмечено также, что гистологическое строение опухоли существенно влияет на уровень послеоперационных осложнений. Как оказалось, после резекций по поводу плоскоклеточного рака летальность в 3 раза выше, чем после резекций по поводу опухолей любого другого гистологического строения. Преклонный возраст больных и наличие опухолевых клеток по границе резекции существенно не влияли на уровень ранних послеоперационных осложнений.

Адъювантное лечение, прежде всего, послеоперационная лучевая терапия, не сопровождалось протоколом и, как правило, назначалось больным, у которых имелись опухолевые клетки по границе резекции, либо метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Поздние послеоперационные осложнения были следующими: у 26 (12,5%) развился стеноз анастомоза, который сопровождался клиническими проявлениями и потребовал в последующем у 16 больных лазерной реканализации, из них у 12 — с установкой силиконового стента. Ререзекция стенозированного сегмента трахеи выполнена 3 больным. Стеноз анастомоза, не сопровождающийся клиническими проявлениями, развился у 9 (4,3%) больных. У 8 (3,8%) больных имелись грануляции в зоне анастомоза. Поздние послеоперационные осложнения в виде стенозов и грануляций в зоне анастомоза встречались, как правило, у тех больных, у которых имели место ранние послеоперационные осложнения в виде частичной недостаточности швов анастомоза, сопровождающиеся гнойным медиастинитом. Характер прогрессирования заболевания при АКРТ был следующим: у 12 больных появились метастазы в легких, у 1 — в плевру, у

1 — в кости. Местный рецидив и отдаленные метастазы выявлены у 4 больных, а у 9 развился локорегионарный рецидив. Как правило, прогрессирование при АКРТ отмечалось в довольно поздние сроки, в среднем через 51 месяц после операции. Пятилетняя актуриальная выживаемость после хирургического и комбинированного лечения составила 73%, а 10-летняя — 57%. При АКРТ пятилетняя выживаемость среди больных, у которых не было опухолевых клеток по границе резекции (74%), представлялась несколько лучшей, чем среди остальных (53%), однако различие при этом оказалось статистически недостоверным (р>0,1). В последующем в обеих подгруппах проводилась послеоперационная лучевая терапия, однако авторы не указывают, какой процент больных в каждой из подгрупп подвергался облучению.

В целом, на основании представленных выше данных, авторы делают вывод, что послеоперационная лучевая терапия не улучшает выживаемость в зависимости от полноты резекции, однако они представляются некорректным из-за отсутствия полноценной информации по данному вопросу.

Кроме того, оценить влияние метастазов в регионарных лимфатических узлах на выживаемость также не представляется возможным из-за малого числа больных. Более того, автор повторно напоминает, что исследование было проведено на основании данных большого числа хирургических клиник, что, скорее всего, преследует цель подчеркнуть, что у исследователей, представивших данные о немногочисленных сериях операций на трахее, процент осложнений чрезвычайно высок. Однако, с другой стороны, те авторы, которые имеют опыт, превышающий выполнение более 40 операций на трахее, приводят данные о смертности на уровне 7,5%, что совсем ненамного отличает их от результатов, полученных Н.С.ОгШо.

А.Е.Малюков сообщает о рецидивах у 8 больных из наблюдавшихся 73 АКРТ, возникших через 35-94 месяца после операции [29]. У 16 отмечено прогрессирование после нерадикальных или паллиативных вмешательств. В сроки от 1 месяца до 13 лет умерли 22 человека от прогрессирования процесса. Выжили после радикальных операций через три года 92,3%, через 5 лет — 87,9%, через 10 лет — 48,4% больных, а после нерадикальных и паллиативных операций с лучевой терапией, соответственно, 71,4, 71,4 и 26,8% пациентов. В заключение автор приходит к выводу о том, что хирургическое лечение при АКРТ является онкологически оправданным и весьма эффективным.

Несомненно, что ранняя диагностика и своевременная операция позволят улучшить результаты лечения и увеличить продолжительность жизни больных с любой онкологической патологией. В то же время, при поздней диагностике заболевания, когда имеется уже далеко зашедший опухолевый процесс, альтернативой радикальной резекции являются паллиативные вмешательства, направленные, в частности, при АКРТ, на удаление внутрипросветной части опухоли через эндоскоп.

Такие операции показаны при обтурации просвета трахеи опухолью для восстановления воздухопроводности, как в качестве самостоятельного вмешательства, так и как этапа подготовки к радикальной операции у больных со стридором, декомпенсацией дыхания, обструктивным гнойно-воспалительным трахеобронхитом с целью улучшения функции дыхания и ликвидации явлений воспаления [5, 7, 10, 11, 12, 21, 23, 28, 44, 46, 73, 86, 114]. При этом просвет трахеи восстанавливают путем выкусывания экзофитного компонента опухоли щипцами, электрокоакуляцией, лазерной деструкцией, криодиструкцией, либо сочетанием вышеперечисленных методов. После восстановления просвета трахеи в зону

ее опухолевого поражения может быть установлен силиконовый стент. Время стояния стента в каждом конкретном случае зависти от клинической ситуации и может достигать от нескольких недель до нескольких лет [77, 79, 84, 85, 121, 130, 132, 141, 143, 150, 151, 155].

Данные об использовании химиотерапии для лечения АКРТ в доступной научной литературе представлены весьма скудно [105, 118]. В единичных наблюдениях она применялась у неоперабельных больных в комбинации с лучевой терапией. В настоящее время определенно высказаться о влиянии химиопрепаратов на опухоль при аденокистозном раке не представляется возможным.

Необходимо также подчеркнуть, что на ранних этапах изучения проблемы лучевого лечения АКРТ многие исследователи либо считали опухоль радиорезистентной, либо сомневались в его эффективности. Это было обусловлено тем, что в этих ранних сообщениях отсутствовали достаточно репрезентативные данные, а мнение авторов было основано, главным образом, на личном впечатлении от результатов проведения лучевой терапии с применением различных очаговых доз без обоснования четких показаний к ее использованию. Поэтому, в целом, имелись вполне определенные разногласия в суждениях об эффективности лучевого метода лечения при АКРТ [34].

В настоящее время, по мере накопления клинического опыта и оценки отдаленных результатов, эффективность лучевой терапии при АКРТ не подвергается сомнению, что подтверждается многочисленными публикациями по этой проблеме [53, 57, 59, 60, 62, 63,

78, 80, 81, 82, 87, 88, 94, 98, 99, 100, 101, 117, 124, 129, 139]. В частности, И.С.ОгШо и Г.Б.К^пагё приводят данные об улучшении отдаленных результатов после радикальных резекций трахеи благодаря проведению послеоперационной лучевой терапии по сравнению с чисто хирургическим лечением [94, 138]. Однако, поскольку эти

исследования носят кооперированный характер, из-за неоднородности клинического материала доказать статистически достоверные различия в отдаленных результатах между комбинированным и чисто хирургическим лечением им не удалось.

На основании анализа данных литературы можно сделать заключение о том, что АКРТ является нечасто встречающейся в практике опухолью, однако на протяжении многих лет она привлекает к себе внимание в силу исключительных особенностей своего клинического течения и сложностей, возникающих при проведении адекватного лечения. При этом злокачественный характер АКРТ сейчас уже не подвергается сомнению.

Течение АКР, как и других опухолей трахеи, на ранних стадиях бессимптомно или малосимптомно, а более выраженные клинические проявления возникают, когда просвет трахеи подвергается обструкции на 75 и более процентов [104].

Своевременное рентгеновское исследование способно установить достаточно рано признаки опухоли в трахее, причем наиболее информативным методом является томография, особенно боковая томограмма трахеи. Контрастные исследования — ларинготрахеография — необязательны, поскольку вряд ли могут увеличить объем диагностической информации в отношении наличия опухоли.

Роль компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии сводится к выявлению распространения опухолевого роста за пределы трахеи, и поэтому значение этих методов не дифференциально-диагностическое, а как бы тактическое при планировании хирургического лечения.

На сегодняшний день основным методом лечения АКРТ является хирургический в виде радикальной реконструктивно-пластической операции на трахее и ее бифуркации, а при невозможности ее проведения — паллиативное вмешательство по удалению более или менее значительной внутрипросветной части опухоли.

Наряду с этим нуждаются в клинической апробации и экспериментальные наработки отечественных авторов в области совершенствования формирования трахеобронхиальных анастомозов после резекции бифуркации трахеи [45]. Необходимо расширение оказания квалифицированного хирургического пособия больным со злокачественными опухолями трахеобронхиальной локализации, среди которых не последнее место занимает АКР. Для этого целесообразно систематизировать уже применяющиеся способы реконструктивнопластических и паллиативных операций в виде методических указаний для онкологической практики.

Перейти в оглавление статьи >>>

Выводы

1. Разработанная в клинике классификация рака трахеи позволяет систематизировать накопленный материал и дать количественную оценку наиболее важным факторам прогноза, таким как распространенность опухоли по трахее и поражение регионарных лимфатических узлов.

2. Разработанный лечебно-диагностический комплекс при опухолевом поражении трахеи, включающий оптимальное сочетание рентгенологических и эндоскопических методов исследования со срочной морфологической диагностикой, позволяет установить достоверный диагноз заболевания и начать специальное лечение в течение 1-2 суток.

3. Определяющими факторами прогноза является распространенность опухолевого процесса, и в первую очередь протяженность опухоли по трахее. Так после комбинированного, хирургического и лучевого лечения 5-летняя выживаемость

составила, соответственно: при I стадии 100 и 100%, при II — 93,3+4,6%, 80,0+8,9%, 76,4+11,2%, а при III стадии — 57,1+13,2%, 25,0+15,3% и 31,1+11,8%, соответственно.

4. Разработанные типы хирургических операций при АКР позволяют выполнить реконструкцию трахеи после ее обширных резекций больным с III стадией заболевания, ранее считавшихся неоперабельными.

5. Лучевое лечение, ранее считавшееся неэффективным при АКРТ, оказалось эффективным у 95% больных, причем, у 19 (46,3%) из них была достигнута полная резорбция опухоли.

6. Разработанные методики предоперационной подготовки позволили свести к минимуму частоту послеоперационных осложнений — 22,9% и летальности — 2,2% при хирургическом лечении.

7. После радикальной лучевой терапии отмечались осложнения в виде развития эзофагита — у 4 больных, летальных осложнений в виде развития трахеопищеводного свища — у 1 больного и трахеомедиастинального свища — у 1 больного.

8. При поражении лимфатических узлов 5- и 10-летняя выживаемость составила после:

- хирургического лечения — 33,3+19,3% и 0%, соответственно,

- комбинированного лечения — 80,0+12,7% и 80,0+12,7%, соответственно,

- лучевого лечения — 50,0% и 18,8+11,2%, соответственно.

9. При наличии опухолевых клеток по линии резекции 5- и 10-летняя выживаемость больных составила после:

- хирургического лечения — 87,5+8,3% и 16,7+8,7%, соответственно,

- комбинированного лечения — 85,7+9,4% и 64,3+14,9%, соответственно. Комбинированное лечение значительно улучшает отдаленный прогноз по сравнению с больными, которым выполнялось только хирургическое лечение.

10. При изучении отдаленных результатов лечения больных с АКРТ 5- и 10-летняя больных составила после:

- хирургического лечения — 78,3+6,1% и 45,9+7,9%, соответственно,

- комбинированного — 92,0+3,9%, 77,5+6,5%,

- радикальной лучевой терапии — 76,4+6,5%, 55,0+10,7%, соответственно.

11. Разработанные четкие показания к применению хирургического, комбинированного и лучевого лечения больных АКРТ позволяют свести к минимуму число осложнений, возникающих в процессе их проведения и, тем самым, добиться максимального эффекта. Перейти в оглавление статьи >>>

Практические рекомендации

1. У больных с АКРТ при выборе метода лечения в первую очередь должен рассматриваться вопрос о возможности выполнения радикальной операции.

2. Выполнению радикальной операции должна предшествовать предоперационная подготовка, состоящая в санации трахеобронхиального дерева и коррекции вторичных нарушений, возникающих в результате стеноза трахеи и длительной дыхательной недостаточности. Выполнение радикальных резекций по экстренным показаниям недопустимо из-за высокого риска развития осложнений как во время выполнения самой операции, так и в послеоперационном периоде.

3. Больным АКРТ при наличии опухолевых клеток по линии резекции, а также метастазов в регионарные лимфоузлы после радикальной операции показано проведение послеоперационной лучевой терапии, как правило, через 2,5-3 недели после окончания хирургического этапа лечения.

4. Неоперабельным больным, по показаниям, должна проводиться радикальная лучевая терапия в самостоятельном виде в дозах 60-70 Гр.

5. С целью профилактики лучевого эзофагита при радикальной лучевой терапии целесообразно проводить лечение по расщепленному курсу, делая перерыв на 2-2,5 недели по достижении дозы 30-35 Гр.

Перейти в оглавление статьи >>>

Область применения

Разработанные методы комбинированного, хирургического и лучевого лечения больных АКРТ могут применяться в отделениях торакальной онкологии и лучевой терапии специализированных НИИ, а также городских, областных, краевых и республиканских онкологических диспансеров. Эти методы также могут быть включены в программы медицинских институтов и циклов усовершенствования врачей по специальности онкология, торакальная хирургия и клиническая радиология.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

1. Авилова О.М. Резекция и пластика бронхов и медиастинальной трахеи: Дис. д-ра мед. наук. — Киев, 1970. Т.1-2. — 601 с.

2. Авилова О.М., Багиров М.М. Пластические операции на бифуркации трахеи // Груд. хир. — 1983. № 3. — С.60-64.

3. Аничкин В.В., Сачек М.Г. Резекция бифуркации трахеи из левостороннего чрезплеврального доступа // Всесоюзн. симпозиум по хирургии трахеи и бронхов: Тезисы докладов. — М., 1986. — С.17-18.

4. Астраханцев Ф.А., Путиевская Т.С. Эндотрахеальное контрастирование средостения газом при рентгеноэндоскопическом исследовании легких и средостения // Вестн. рентгенол. и радиол. 1979. № 4. — С.15-19.

5. Астраханцев Ф.А., Путиевская Т.С. Методика рентгеноэндоскопического исследования трахеи // Тезисы докладов V Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов (Смоленск). — М.,1986. — С.12-13.

6. Багиров М.М. Хирургические доступы к трахее // Клинич. хир. — 1981. № 10. —

С.25-27.

7. Багиров М.М. Злокачественные опухоли трахеи // Вопр. онкол. — 1980. т.26. — №

3. — С.82.

8. Багиров М. М., Ходорковский Д. И. Принципы диагностики первичных опухолей трахеи // Клинич. хир. — 1988. № 5. — С.1-3.

9. Багиров М. М. Обеспечение легочной вентиляции во время реконструктивных операций на трахее // Клин. хир. — 1987. № 10. — С.17-20.

10. Бирюков Ю.В., Отс О.Н. Хирургическое лечение злокачественных опухолей трахеи и бронхов у лиц молодого возраста // Вопр. онкол. — 1984. т.30. — № 10. — С.25-30.

11. Бирюков Ю.В., Саркисян Р.С., Русаков М. А. Эндоскопическая хирургия трахеи // Тез. докл. XXXI Всесоюзн. съезд хирургов. — Ташкент, М.

12. Бронская Л.К. Инфекция после операций на легких и трахее // Хирургия. — 1987.

— № 12. — С.78-83.

13. Вагнер Р.И., Хохлова Р.Н., Фирсов В.Д. Трансплантация трахеи в эксперименте // Грудн. хир. — 1980. — № 3. — С.61-65.

14. Выжигина М. А. Анестезиологическое обеспечение операций на трахее и ее бифуркации // Тезисы докладов Всесоюзн. симпозиума по хирургии трахеи и бронхов. — М., 1986. — С.37-39.

15. Габуния Р.Н., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. — М.: Медицина, 1995. — 325 с.

16. Гистологическая классификация опухолей верхних дыхательных путей: Пер. с англ. / К.Шанлугаратнам, Л.Г.Собин и др. — М.: Медицина, 1982. — 60 с. (Международная гистологическая классификация опухолей, № 19).

17. Гистология: Руководство в 5 т. / Под ред. А.Хэм, Д.Кормак. — Пер. с англ. М.: Мир, 1985.

18. Двойрин В.В., Церковный Г.Ф., Гулая В.И., Максимова В.П. Заболеваемость населения СССР злокачественными новообразованиями (1981-1985 гг.) // Вопр. онкол. — 1988. — т.34, № 11. — С.1301-1334.

19. Елисеев В.Г., Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А. Гистология. — М., 1983. — 592 с.

20. Ермаков Н.П. Функциональные пробы в компьютернотомографической диагностике заболеваний трахеи // Х1-й Всесоюзн. съезд рентгенологов и радиологов. Таллин-Москва-Обнинск. — 1984. — С.163-164.

21. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. — М.: Медицина, 1989. — 512 с.

22. Клиническая рентгенорадиология: Руководство в 5 т. / Под ред. Г.А.Зедгенидзе. т.4. «Радионуклидная диагностика. Компьютерная томография». — Р.И.Габуния, Г.А.Зубовский. — М.: Медицина, 1985. — 363 с.; 1986. — С.389-391.

23. Кожанов Л.Г., Сдвиков А.М., Соколов В.В., Елисеенков Г.В. Новые возможности лечения стеноза гортани и трахеи после резекции органа и ларингэктомии по поводу распространенного рака гортани и гортаноглотки // Вестник оториноларингологии. — 2008. — С.44-47.

24. Королева Н. С. Клиника, диагностика и хирургическое лечение заболеваний трахеи: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1980.

25. Красицкий И.И. Комплексная рентгеноэндоскопическая диагностика первичных стенозов трахеи и сопутствующих изменений бронхолегочной системы: Дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 1993.

26. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонология. — М.: Медицина, 1982. — 400 с.

27. Мартынов Г.Б., Евдокимов П.П., Середина М.И. Опухоли трахеобронхиального дерева, протекающие под маской бронхиальной астмы // Врач. дело. — 1980. № 4.

— С.22-24.

28. Мороз Г.С., Корицкий Г.И., Бельма Л.Т и соавт. Лечение злокачественной опухоли трахеи // Клин. хир. — 1990. № 10. — С.62.

29. Малюков А.Е. Клиника, диагностика и лечение больных аденокистозным раком трахеи: Дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 1987.

30. Маслов В.И. Расширенные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи // Вестн. хир. — 1982. Т. 128. —№ 1. — С.25-30.

31. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10: Десятый пересмотр.: Пер. с англ / ВОЗ). — КВК 92-4-154419-

8.

32. Общая патология человека: Руководство для врачей: В 2 т. / Под ред.

А.И.Струкова. — 2-е изд., М.: Медицина, 1990.

33. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство в

2 т. / Под ред. Н.А.Краевского, А.В.Смольянникова, Д.С.Саркисова. — 4-е изд., М.: Медицина, 1993.

34. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия.

— М., 1978. — 295 с.

35. Перельман М. И. Хирургия трахеи. — М., 1972. — 208 с.

36. Перельман М.И., Ефуни С.Н. Гипербарическая оксигенация в трахеобронхиальной хирургии // Хирургия. — 1981. — № 2. — С.31-38.

37. Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Королева Н.С., Самохин А.Я. Клиника, диагностика и лечение стенозирующих заболеваний трахеи // Клин. мед. — 1990.

— Т. 68. — № 11. — С.3-6.

38. Перельман М.И., Левашев Ю.Н. Резекция бифуркации трахеи с выключением левого легкого из вентиляции и циркуляции // Груд. хир. — 1987. — янв- февр. — № 1 — С.80-82.

39. Перельман М.И., Джафаров Ч.М. Задний правосторонний трансперикардиальный доступ к левой легочной артерии во время реконструктивных операций на бифуркации трахеи // Хирургия — 1988. — № 10. — С.120-122.

40. Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Королева Н.С. Протезирование трахеи // Хирургия. — 1987. — № 9. — С.43-48.

41. Петрова М.И. Дис. ... д-ра мед. наук. — Москва, 2005.

42. Порханов В. А., Поляков И.С., А.П., Кононенко В.Б., Коваленко А.Л., Бодня В.Н., Ситник С. Д., Николаев И.Ф., Марченко Л.Г. Циркулярная резекция бифуркации трахеи при различной легочной патологии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2007. — № 3. — С.58-66.

43. Рабкин И.Х., Фельдман Ф.Ц., Юдаев К.Ф. Рентгенодиагностика опухолей трахеи // Вестн. рентгенол. и радиол. — 1968. — № 2. — С.3-9.

44. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. В.С.Савельева, Ю.Ф.Исакова, Н.А.Лопаткина. — М.: Медицина, 1985. — 543 с.

45. Сачек М.Г., Харченко В.П., Аничкин В.В. Реконструктивная хирургия трахеи и бронхов. Научный обзор (обзорная информация) // Медицина и здравоохранение. Сер. Хирургия. — М., 1987. — 64 с.

46. Светышева Ж.А., Иоффе Л.Ц., Рехтман А.С. Диагностическая и оперативная эндоскопия при органических стенозах трахеи и крупных бронхов // Грудн. хир. — 1987. — № 6. — С.47-52.

47. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М.: Медицина, 1985. — 656 с.

48. Харченко В.П., Чхиквадзе В. Д., Брюсов П.Г. Реконструкция и пластика трахеи после обширных резекций // Хирургия. — 1983. — № 4. — С.19-23.

49. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А. А. Реконструктивная хирургия трахеи и ее бифуркации. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии // Тезисы докладов VI итоговой научн. конф. — Иркутск, 1989-1990. — ч.2. — С.49-50.

50. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Сидоров А.И., Гваришвили А. А. Обезболивание при реконструктивных операциях на трахее и ее бифуркации: Методические рекомендации. — М., 1991.

51. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А. А., Петрова М.В. Подготовка больных к реконструктивным операциям на трахее и ее бифуркации. Методические рекомендации. — М., 1991.

52. Харченко В.П., Сидоров А.И., Серая Э.В. Высокочастотная искусственная вентиляция легких в реконструктивной хирургии трахеи и ее бифуркации // Анестезиология и реаниматология. — 1992. — № 1. — С.11-13.

53. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Кузьмин И.В. Комбинированное лечение опухолей трахеи // Мед. радиология. — 1984. — Т. 29. — № 10. — С.53-55.

54. Харченко В.П., Гуревич Л. А., Астраханцев Ф.А., Гваришвили А. А. Томография при опухолях трахеи. Методические рекомендации. — М., 1991.

55. Харченко В.П., Галил-оглы Г. А., Чазова Н.Л., Гваришвили А. А. и др. Опухоли трахеальных и бронхиальных желез (клинико-морфологическая характеристика). Методические рекомендации. — М., 1994.

56. Харченко В.П., Галил-оглы Г. А., Кузьмин И.В. Онкоморфология легких. — М., 1994.

57. Харченко В.П. Паллиативное лечение больных раком трахеи // Всерос. конф. «Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с

распространенными формами злокачественных новообразований» 23-25 мая 1995, Москва. — 1995. — М., — С.72.

58. Харченко В.П. Срочная морфологическая диагностика опухолей трахеи в процессе рентгеноэндоскопического исследования // Архив патологии. — М. —1996. — № 1.

— С.35-41.

59. Харченко В.П. Лучевая терапия аденокистозного рака трахеи // Вопросы онкологии. — СПб. — 1999. — № 1. — С.69-72.

60. Харченко В.П., Паньшин Г. А., Гваришвили А. А. Роль лучевой терапии в лечении аденокистозного рака трахеи URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/harch v10.htm.

61. Харченко В.П., Гваришвили А. А., Петрова М.В., Альбеков Р.З.,

Васильев О. А. Анализ трахеальных осложнений при трахеостомии и ИВЛ. // В сб.: Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. — 11-12 мая 1999 г. — С.64-65.

62. Харченко В.П., Котляров П.М., Глаголев Н.А. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике некоторых заболеваний трахеи. // В сб. «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы» / Материалы международного научного форума. — Москва. — 19-22 октября 1999 г. — С.410-411.

63. Харченко В.П., Гваришвили А. А., Паньшин Г.А., Петрова М.В., Альбеков Р.З. Опухоли трахеи: хирургическое и комбинированное лечение // В сборнике тезисов «Высокие технологии в онкологии» / Материалы V Всероссийского съезда онкологов. — Казань, 2000. — Т. 2. — С.39-41.

64. Харченко В.П., Паньшин Г. А., Гваришвили А. А., Елтышев Н.А., Альбеков Р.З., Петрова М.В., Воскресенский С.В., Васильев О.А. Лечение злокачественных опухолей трахеи // Тезисы докладов УШ Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск-Москва, 2001. — С.56-57.

65. Харченко В.П., Гваришвили А. А., Елтышев Н.А., Альбеков Р.З., Васильев О. А., Петрова М.В., Воскресенский С.В. Предоперационная подготовка и обследование больных с опухолевыми стенозами трахеи // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск-Москва, 2001. — С.151.

66. Харченко В.П., Коробкина Е.С., Подьякова Т.С. Компьютерная и магнитнорезонансная томография в комплексной лучевой диагностике опухолей верхних дыхательных путей // Радиология-2001 / Материалы УШ Всероссийского съезда

рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных». — Москва, 2001. — С.207-208.

67. Харченко В.П., Котляров П.М. Лучевые методы исследования в диагностике заболеваний органов дыхания // Радиология-2001 / Материалы УШ Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных». — Москва, 2001.— С.345-350.

68. Цитологическая классификация опухолей / Под ред. А. С. Петровой; СЭВ, Пост. комис. по сотрудничеству в обл. здравоохранения. — М.: Секретариат СЭВ, 1983.

— 86 с.: ил.

69. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3 т. / Гл. ред. Б.В. Петровский. 1-е изд. — М.: Сов. энциклопедия. — 1982.

70. Этерия Г.П. Пластические операции на трахее и бронхах. — Тбилиси, 1986. — 255 с.

71. Яровая Н.Ю. Комплексная рентгено-морфологическая диагностика органических стенозов трахеи: Дис... канд. мед. наук. — Москва, 1996.

72. Adkins P.C., Izawa E.M. Resection of tacheal cylindroma using cardiopulmonary bypass // Archives of surgery. 1964. — Vol 318. — № 3. — P. 405-409.

73. Ahn Y, Chang H, Lim YS, Hah JH, Kwon TK, Sung MW et al. Primary tracheal tumors: review of 37 cases // J Thorac Oncol 2009; 4(5):635-8.

74. Albers E, Lawrie T, Harrell JH, Yi ES. Tracheobronchial adenoid cystic carcinoma: a clinicopathologic study of 14 cases //Chest 2004; 125:1160-5.

75. Allen M.S. Malignant tracheal tumors //Mayo-Clin-Proc., 1993, Jul; 68(7);

680-4.

76. Billroth Theodor. Beiträge zur pathologishen histologie. Berlin, Reimer, 1858 VI.2289. 6 Taf.

77. Bhattacharyya N. Contemporary staging and prognosis for primary tracheal malignancies: a population-based analysis // Otolaryngol Head Neck Susg. Nov.2004; 131(5):639-42.

78. Bolliger CT, Breitenbuecher A, Brutsche M, Heitz M, Stanzel F. Use of studded Polyflex stents in patients with neoplastic obstructions of the central airways // Respiration 2004; 71(1):83-8.

79. Bruce G.Habby, Lynn.D.Wilson «Hand book of Radiation Oncology: Basic Principles and Clinical Protocols» — 2008. — 797 p. (p.413).

80. Cavaliere S, Dumon JF. Laser bronchoscopy. In:Bolliger CT, Mathur PN, editors.Interventional bronchoscjpy. Basel:Karger: 2000. — p.108-19.

81. Carvalho Hde A; Figueredo V; Pedreira WL; Aisen S Hight dose-rate brachytherapy as a treatment option in primary tracheal tumors // Clinics. 2005; 4:229-304.

82. Cheung A.Y.C. Radiotherapy for primary carcinoma of the tracea // Radiother. Oncol., 1989; 14:279-85.

83. Chow D.C., Komaki R., Libshitz H.I., Mountain C.F., Ellerboek N. Treatment of primary neoplasms of the trachea. The role of radiation therapy // Cancer, 1993, May, 15; 71(10):2946-52.

84. Classification of Tumors Patology and Genetics , tumurs of the lung, pleura, thymus and heart. World Helth Organization. Edited by William D., Ttavis, Elizabeth Brambilla., H.Konrad Müller-Hermelink and Curtis C. Harris IARC Press, Lyon, 2004.

85. Crosta C, Spagiarri L., De Stefano A., Fiori G., Raviazza D., Pastorino U. Endoscopic argon plasma coagulation for palliative treatment of malignant airway obstructions: early results in 47 cases // Lung Cancer, 2001; 33:75-80.

86. Del Rizzo D.F., Briant D., Salerno T.A. Temporary aortopexy to facilitate exposure during resection of the intratoracic trachea // Ann Thorac. Surg. 1994, Feb; 57(2): 490-1.

87. Eckel HE, Berendes S, Damm M, Klussmann JP, Wassermann K. Suspension laryngoscopy for endotracheal stenting.// Laryngoscope 2003 January;113(1):11-5.

88. Faruk Zorlu, Mustafa Cengiz, Salih Emri, Ayse Kars, Fadil Akyol. External radiotherapy and HDR Ir-192 brachytherapy boost in primary tracheal tumors //Turkish Journal of Cancer 2000; 30 (2):75-80.

89. Gaissert HA, Grillo HC, Shadmehrt MB, Wright CD, Gokhale M, Wain JC, et al. Longterm survival after resection of primary adenoid cystic and squamous cell carcinoma of the trachea and carina // Ann Thorac Surg 2004; 78:1889-97.

90. Gaissert HA. Primary tracheal tumors // Chest Surg Clin N Am 2003; 13(2):247-56.

91. Gaissert H.A., Grillo H.C., Mathisen D.J. Long-term survival after Resection of primary adenoid cystic and squmaous cell carcinoma of the trachea and carina // Ann. Thorac.Surg. 2004;78:1889-1897.

92. Gaissert H.A., Grillo H.C., Shandmehr M.B., Wright CD, Gokhale M, Wain JC, et al. Uncommon primary tracheal tumors // Ann Thorac Surg. Jul 2006;82(1):268-72; discussion 272-3.

93. Gelder C.M., Hetzel M.R. Primary tracheal tumours: a national survey // Thorax, 1993; 48: 688-692.

94. Grillo H.C. et al. The trachea // Ann.Thorac.Surg., 1990, May; 49(5): 845-6.

95. Grillo H.C., Mathisen D.J. Primary tracheal tumors. Treatment and results // Ann.Thorac.Surg., 1990, Jan; 49(1):69-77 discussion.

96. Grillo H.C. Tracheal replacement: a critical review // Ann. Thorac. Surg., 2002; 73 19952004.

97. Grillo H.C. «Surgery of the Trachea and Bronchi». — 2004. — 872 p. (p.793).

98. Grillo H.C. Urgent Treatment of tracheal obstruction in: Grillo H.C. «Surgery of trachea and bronchi» BC Decker Inc Hamilton London; 2004. — p.475.

99. Halperin E.C., C.A.Perez, Luther W.Brady. «Perez and Brady’s principles and practice of radiation oncology». — 2008, 2106 p. (p.1126).

100. Harms W., Lats D., Becker H., Herth F., Shraube P., Krempien R.,

Wannenmacher M. HDR-radiotherapy boost for for residual tumour after external beam radiotherapy in patients with tracheal malignancies // Radiotherapy and Oncology, 1999; 52:251-255.

101. Harms W, Latz D, Becker H, Gagel B, Herth F, Wannenmacher M. Treatment of primary tracheal carcinoma. The role of external and endoluminal radiotherapy // Strahlenther Onkol 2000; 76(1):22-7.

102. Hazama K, Miyoshi S, Akashi A, Yasumitsu T, Maeda H, Nakamura K et al. Clinicopathological investigation of 20 cases of primary tracheal cancer // Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23(1):1-5.

103. Henning A., Gaissert H.A. Primary tracheal Tumor // Chest Surgery Clinics of North America 2003.13: p.247-256.

104. Honings J., Gaissert H.A., Verhagen A.F. et al. Undertreatment og Tracheal Carcinoma: Multidisciplinary Audit of Epidemiologic Data // Ann.Surg.Oncol., 2008.

105. Honings J, Gaissert, HA, van der Heijen H.F., et al. Clinical aspects and treatment of primary tracheal malignancies // Acta Otolaryngol.2010 Jul; 130(7): 763-72.

106. Ikeda T. et al. Cancer of the trachea and carina //Nippon Rinsho, 1994, Mar; Suppl.4: 213-6(16 ref).

107. Inoue H. et al. Tracheal tumor resection and reconstruction //Nippon Kyobi Shikkan Gakkai Zasshi, 1990, Feb; 28(2): 272-7.

108. International histological classification of Tumor № 1, Histological typing of the lung tumors. 2.nd. — Geneva: WHO, 1981.

109. Ishihara T. et al. Reconstruction of the trachea, carina and bronchi //T. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 1985, Sep; 86(9): 1041-3.

110. Ishihara T. et al. Tracheobronchial reconstruction of malignant tumors // Kuobu Geka, 1989, Jul; 42 (8 Suppl); 708-11.

111. Johnson D.G. Tracheal reconstruction //Semin. pediatr. surg., 1994, Now; 34(4): 244-52 (61 ref.).

112. Kobayashi S. et al. Anestetic management for carinal resection //Massui, 1986, Feb; 35 (2) 312-7.

113. Kobayashi K. Tracheal reconstruction // Nippon Geka Gakkai Zasshi 2000 Jul.101, 7. P.499-502.

114. Kulca F. Succesfui resection of the tracheal bi furcation though a left thoracotomy (letter) //Eur.J.Car diovasc. surg., 1988, 2(2): 133.

115. Kvernebo K., Lunde O.C., Clausen T., Kolleros D., Mykebust R., Hansen G., Rotnes T. Tracheobronchial tumors treated with laser. 7-year experiences at Aker Hospital // Tidsskr.Nov.Laegeforen., 1991, Sep; 20:111(22): 2744-6.

116. Larsson S. et al. Surgical management of tracheal tumors // Scand.J.Cardiovasc. Surg., 1987, 21(2): 97-103.

117. Lenot., Macchiarini P., Dulmet E., Weiss M. and Dartevelle P. Tracheal allograft replacement. An unsuccessful method // Eur. J Cardiothorac Surg. 1999. — Vol7. — P.648-652.

118. Lee J.H., Jung E.J., Jeon K., et.al. Treatment outcomes of patients with adenoid cystic carcinoma of the airway // Lung Cancer. 2011. May; 72(2): 244-9.

119. Li W, Ellerbroek NA, Libshitz HI. Primary malignant tumors of the trachea. A radiologic and clinical study // Cancer 1990; 66:894-9.

120. Light P.B., Friss S., Petterson G. Tracheal cancer in Denmark: a nationwide study // European Journal of Cardiothoracic Surgery, 2001; 19:339-345.

121. Machiarini P. Primary tracheal tumors // Lancet Oncol., 7(1):83-91.

122. Maeda M., et. al. Statistical survey of tracheobronchoplasty in Japan //Thorac. Cardiovasc. Surg., 1989, Mar; 97(3): 402-14.

123. Maggi G., Ardissone P., Cavallo A., Oliaro A.//Tracheal stenosis. A study of 100 cases //Int.Surg., 1990, Okt-Dec; 75(4): 225-30.

124. Makarewicz R, Mross M. Radiation therapy alone in the treatment of tumours of the trachea // Lung Cancer 1998; 20:169-74.

125. Manninen M.P., Antila P.G., Pukander J.S., Karma P.H. Occurence of tracheal carcinoma in Finland //Acta Otolaryngol. Stockh., 1991, 111(6): 1162-9.

126. Matsubara Y. et al. Experimental and clinical results of tracheal prosthesis.

// Kyobu Geka, 1990, May; 43(5): 368-73, discussion 373-4.

127. Maziak DE, Todd TRJ, Keshavjee SH, Winton TL, Van Nostrand P, Pearson FG. Adenoid Cystic carcinoma of the airway: thirty-two-year experience // Thorac Cardiovase Surg 1996; 112:1522-31.

128. Mithell J.D., Mathisen D.J., Donahue D.M., et al. Clinical experience with carinal resection // J Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 117:39-53.

129. Mornex F, Coquard R, Danhier S, Maingon P, El Husseini G, Van Houtte P. Role of radiation therapy in the treatment of primary tracheal carcinoma // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:299-305.

130. Maiwand M.O. Endobronchial cryosurgery // Chest Surg.Clin NA 2001; 11:791811.

131. Neville W.E., Balanowski J.P., Kotia G.G. Clinical experience with the silicone tracheal prosthesis // J.Thorac. Cardiovasc.Surg., 1990, Apr; 99(4):604-12, discussion 612-3.

132. Noppen M, Meysman M, Van Herreweghe R., Lamote J, D'Haese J, Vincken W. Bronchoscopic cryotherapy: preliminary experience // Acta Clin Belg 2001; 56(2):73.

133. Pearson F.G., Todd T.R.J. and Cooper J.D. Experience with primary neoplasms of the trachea and carina //J.Thorac.Cardiovasc.Surg., 1984, Oct; 88(4): 511-8.

134. Pera J., Cicero R., Marin J., Ramires M., Cruz S., Navarro F. Laryngotracheal reconstruction in subglottic stenosis: an ancient poblem still present // Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Oct.125,4. — P.397-400.

135. Po-Yi Yang, Maw-Sen Liu, Chih-Hung Chen1, Chin-Ming Lin, Thomas Chang Yao Tsao. Adenoid Cystic Carcinoma of the Trachea: a Report of Seven Cases and Literature Review // Chang Gung Med J 2005; 28:357-63.

136. Pollard B.G. et al. Subtotal tracheal resection: a case report and review of airway, anaestetic and postoperative problems //Eur.J.Anaesthesiol, 1985, Dec; 2(4): 387-94.

137. Porhanov V.A., Selvashuk A.P., Poliakov I.S., Kononenko V.B., Bodnya V.N., Mezerya A.L., Kovalenko A.L. Indications and results of sleeve carinal resection // Eur J Cardio-thorac. Surg 2002; V-22. — P.685-694.

138. J.F.Regnard, P.Fourquier, P.Levasseur. Results and prognostic factors in resections of primary tracheal tumors a multicenter retrospective study // J.Thorac.Cardiovasc Surg., 1996, Apr; 111(4): 808-814.

139. Rostom A.Y., Morgan R.L. Rezults of treating primary tumours of the trachea by irradiation //Thorax, 1978, 33: 387-93.

140. Schneider P., Schirren J., Mulley T., Vogt-Moykoph I. Primary tracheal tumors: experience with 14 resected patients // European Journal of Cardiothoracic surgery, 2001; 20:12-18.

141. Sipila J, Pulkkinen J, Hujala K, Grenman R. Endoscopic lasersurgery in obstructive tracheal and bronchial tumors // An update. Otolaryngol Pol 2004; 58(1):187-

90.

142. Song Y.C. Reconstruction of trachea, carina and bronchus for tumors of the trachea, carina and lung //Chung.Hua.Chung.Lin.Tsa. Chin., 1992, Sep; 14(5): 368-70.

143. Skowronek J, Piotrowski T, Mlynarczyk W, Ramlau R. Advanced tracheal carcinoma--a therapeutic significance of HDR brachytherapy in palliative treatment // Neoplasma 2004; 51(4):313-8.

144. Toomes H.,Mickisch G., Vogt-Moykopf I. Experiences with prosthetic reconstruction of the trachea and bifurcation // Thorax, 1985, 40: 32-37.

145. Velez Jo ET, Morehead RS Hemopptysis and dispnea in a 67-year-old man with a normal chest radiograph // Chest 1999 116(3):803-7.

146. Von Glass W. et al. Early and Long-term results following tracheal segment resection // HNO, 1989, Jun; 37(6): 259-3.

147. Wassermann K, Mathen F, Edmund Eckel H. Malignant laryngotracheal obstruction: a way to treat serial stenoses of the apper airways // Ann Thorac Surg. 2000 oct; 70(4): 1197-201.

148. Webb BD, Walsh GL, Roberts DB, Sturgis EM. Primary tracheal malignant neoplasms: the University of Texas MD Anderson Cancer Center experience // J Am Coll Surg 2006; 202(2):237-46.

149. Wood DE. Management of malignant tracheobronchial obstruction // Surg Clin North Am 2002; 82(3):621-42.

150. Wood D.E., Liu Y.H., Vallieres E., Karmy-Jones R., Milligan M.S. Airway stenting for malignant and benign tracheobronchial stenosis // Ann Thorac Surg, 2003;

76: 167-174.

151. Wood D.E. Tracheal and Bronchial Stenting. BC Decker Inc Hamilton London; 2004. — P.763.

152. Yamaguchi Y. et al. Carina resection - a statistical nation-wide report of 103 cases in Japan //Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi., 1985, Jul; 33(7): 1078-85.

153. Yamamoto K, Miyamoto Y, Ohsumi A, Imanishi N, Kojima F. Surgical results of carinal reconstruction: an alternative technique for tumors involving the tracheal carina // Ann Thorac Surg 2007; 84(1):216-20.

154. Yoon H.J. et al. Cancer of the trachea. //IMJ., 1987, Nov; 172(5):370-7.

155. Zakaluzny S.A., Lane J.D., Mair E.A.. Complications of Tracheobronchial airway stents // Otolaryngol. Head NecK Surg., 2003; 128: 478-488.

156. Zhengjaiang L, Pingzhang T, Dechao Z, Reddy-Kolanu G, Ilankovan V. Primary tracheal tumours: 21 years of experience at Peking Union Medical College, Beijing,

China // J Laryngol Otol 2008; 11:1-6.

Перейти в оглавление статьи>>>

ISSN 1999-7264 © ВестникРНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России