СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ТАЗА ПРИ СЛОЖНЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ
METHOD FOR PELVIS RECONSTRUCTION IN CASE OF COMPLEX POSTTRAUMATIC DEFORMATIONS

Область техники
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при оперативном лечении сложных посттравматических деформаций таза, сопровождающихся нарушением симметрии тазовых костей и функциональным укорочением конечности.
Уровень техники
Известен способ реконструкции передних отделов таза ([1], патент RU 2427342). Выполняют хирургический доступ к лонному сочленению на уровне бугорка верхней ветви лонной кости, совмещение и фиксацию лонных костей. После хирургического доступа производят косую остеотомию хотя бы одной лонной кости в направлении нижнего края лонного сочленения. При этом симфизиальная поверхность тела отсеченного фрагмента составляет не менее 1/2 поверхности лонной кости. Отсеченный фрагмент перемещают по верхней ветви лонной кости в нужном направлении до устранения расхождения лонных костей и фиксируют с лонными костями. Способ позволяет восстановить анатомические формы передних отделов таза, повысить стабильность фиксации таза.
При наличии посттравматических смещений вертлужной впадины способ [1] не обеспечивает восстановление нормальных пространственных взаимоотношений между тазобедренными суставами, а именно их установку на одном горизонтальном уровне, что необходимо для устранения функционального укорочения конечности. Способ не предусматривает восстановление анатомических контуров тазового кольца при асимметричном положении тазовых костей, обусловленном значительным вертикальным смещением одной из тазовых костей вследствие травмы.
Известен способ лечения застарелых повреждений симфиза и крестцово-подвздошного сочленения ([2], патент RU 2199284), заключающийся в оперативной стабилизации симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Оперативное лечение разделяют на три этапа. На первом устраняют вертикальное смещение тазового полукольца и сближают лобковые кости в аппарате наружной фиксации с темпом не более 5 мм/сутки в течение 7 дней. На втором этапе, не снимая аппарата, выполняют стабилизацию крестцово-подвздошного сочленения путем костно-пластической операции. Третий этап осуществляют через 14 суток - производят костно-пластическую стабилизацию симфиза. Нагрузку – ходьбу - больным разрешают сразу после первого этапа и в последующем рекомендуют ношение кожаного тазового пояса в течение 1 года после снятия аппарата.
Недостатками данного аналога [2] является длительное нахождение пациента в стационаре, как минимум на срок дистракции; возможные воспалительные процессы в области проведения чрескостных элементов; громоздкость конструкции, дискомфорт для пациента в самообслуживании.
Известен способ реконструкции таза при стабильном, неправильно сросшемся переломе ([3], патент RU 2349277). Способ [3] включает нарушение целостности тазовой кости, постепенную репозицию и фиксацию таза с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. Выполняют поперечную остеотомию тела подвздошной кости на вышестоящей половине таза и дозировано низводят его дистальный сегмент до восстановления анатомических контуров переднего отдела таза. В процессе низведения сегмента таза бедро на стороне реконструкции фиксируют в функционально выгодном положении. При этом в процессе низведения сегмента таза бедро на стороне реконструкции фиксируют в функционально выгодном положении. Использование изобретения позволит уменьшить травматичность оперативного вмешательства и предупредить послеоперационные осложнения при данной патологии.
Данный аналог [3] наиболее близок по существу. Его недостатки заключаются в том, что предусмотрено постепенное дозированное исправление деформации, с выращиванием регенерата между разводимыми посредством аппарате внешней фиксации костными фрагментами. Это предполагает необходимость длительного пребывания пациента в аппарате внешней фиксации, длительного нахождение пациента в стационаре, как минимум на срок дистракции в аппарате. При этом появляется риск возникновения воспалительных процессов в области проведения чрескостных элементов. Громоздкая конструкции аппарата внешней фиксации, которую пациент вынужден носить на себе во время лечения, вызывает дискомфорт и снижение качества жизни пациента.
Сущность изобретения
Задачей изобретения является повышение качества и эффективности лечения сложных посттравматических деформаций тазового кольца с использованием аппарата внешней фиксации для управления положением костей и их фрагментами и внутренней фиксацией достигнутого положения.
Технический результат заключается в одномоментном устранении посттравматической деформации таза и стабилизации его формы.
Технический результат достигается тем, что в способе реконструкции таза при сложных посттравматических деформациях пациенту накладывают аппарат внешней фиксации на крылья подвздошной кости и бедренную кость функционально укороченной конечности. На вышестоящей тазовой кости фиксируют тазобедренный сустав и подвздошную кость в надацетабулярной области. Осуществляют доступ к подвздошной кости, выполняют поперечную остеотомию тела подвздошной кости проксимальнее надацетабулярной области. Осуществляют доступ к лонной и седалищной костям нижестоящей тазовой кости, производят остеотомию лонной и седалищной кости через зону неправильно сросшихся отломков. Используя аппарат внешней фиксации, производят одномоментное устранение деформации таза, формируют диастаз в теле подвздошной кости. Наполняют остеопластическим материалом сетчатый имплантат, выполненный в форме полого цилиндра с сетчатыми стенками и зубчатыми краями. Устанавливают сетчатый имплантат в диастаз подвздошной кости. Вводят костные винты, выполненные с головкой камертонного типа, в подвздошную кость над зоной остеотомии и ниже зоны остеотомии, в лонные кости с противоположных сторон от симфиза, подвздошную кость нижестоящей тазовой кости. Соединяют костные винты смоделированным гладким стержнем. Проверяют стабильность конструкции. Демонтируют аппарат внешней фиксации и извлекают спицы, раны дренируют и ушивают.
Вышеуказанная сущность обеспечивает достижение заявленного технического результата.
Изобретение поясняется чертежами, на которых показано:
фиг. 1 - копия рентгенограммы таза пациента до лечения (на рентгенограмме видны имплантаты от предыдущего оперативного лечения);
фиг. 2 - копия рентгенограммы таза пациента после лечения;
фиг. 3 - схема, таз после установки сетчатого имплантата и костных винтов, скрепленных гладкими стержнями.
Способ осуществляется следующим образом.
В операционной, пациенту под наркозом, после обработки операционного поля накладывают аппарат внешней фиксации (компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, не показан). Для этого вводят чрескостные фиксаторы, в виде спиц или костных стержней-шурупов (не показаны), в крылья 1 (фиг. 1-3) подвздошных костей 2 и 3 (фиг. 1-3) и среднюю треть бедренной кости 4 (фиг. 1-3) функционально укороченной конечности (вышестоящей половины таза), и фиксируют их свободные концы к бедренной и тазовым опорам аппарата внешней фиксации, опоры соединяют между собой. Со стороны функционально укороченной конечности, на вышестоящей тазовой кости 5 (фиг. 1, 3), фиксируют тазобедренный сустав 6 (фиг. 1, 3) и подвздошную кость 2 в надацетабулярной области. Для этого с пространственным перекрестом трансартикулярно проводят 4-5 спиц (не показаны) для стабилизации тазобедренного сустава 6. В надацетабулярной области проводят 3 спицы в сагиттальной плоскости через подвздошную кость 2. Свободные концы спиц крепят на бедренной опоре аппарата внешней фиксации (не показан). Осуществляют доступ к подвздошной кости 2 вышестоящей тазовой кости 5. Для этого выполняют разрез длиной около 10 см в проекции от передне-верхней ости таза по направлению к передне-нижней ости таза. Выполняют поперечную остеотомию тела подвздошной кости 2 (вышестоящей тазовой кости 5) проксимальнее спиц, введенных в надацтабулярную область. Осуществляют доступ к противолежащим лонной 7 (фиг. 1-3) и седалищной 8 (фиг. 1-3) костям нижестоящей тазовой кости 9 (фиг. 1-3). Для этого выполняют расширенный разрез по Stoppa. На нижестоящей тазовой кости 9 производят остеотомию лонной 7 и седалищной 8 костей через зону неправильно сросшихся отломков. Используя аппарат внешней фиксации, производят одномоментное устранение деформации таза. Для этого под визуальным контролем и контролем электронооптического преобразователя передвигают опоры аппарата внешней фиксации вместе с зафиксированными в них костями и фрагментами, добиваясь оптимального положения костей таза. Перемещают в дистальном направлении, корректируя угловое положение и смещение по ширине, бедренную кость 4, тазобедренный сустав 6 с фрагментом подвздошной кости 2 вышестоящей тазовой кости 5, при этом формируют диастаз в месте остеотомии подвздошной кости 2. Тазобедренный сустав 6 вышестоящей тазовой кости 5 во фронтальной проекции устанавливают на одном горизонтальном уровне с противоположным тазобедренным суставом (так, чтобы линия, соединяющая геометрические центры головок бедренной кости, имела минимальное отклонение от линии горизонтали, на фиг. 1 эти линии проведены до лечения, на фиг. 2 - после лечения, наблюдается уменьшение угла между линиями). Наполняют остеопластическим материалом сетчатый имплантат 10 (фиг. 2, 3). Сетчатый имплантат 10 наполняют ауто- или синтетической костью, обеспечивающей достижение надежной консолидации костных фрагментов подвздошной кости 2. Сетчатый имплантат 10 устанавливают в диастаз подвздошной кости 2, его подбирают подходящим по размеру, который позволяет заместить дефект и создать надежную межфрагментарную опору. Для этого используют сетчатый имплантат 10 в форме полого цилиндра с сетчатыми стенками и зубчатыми краями. Сетчатый имплантат должен иметь ромбовидные отверстия в стенках, обеспечивающие прорастание остеопластических материалов (графтов) костной тканью. По окружности с торцов полого цилиндра сетчатый имплантат имеет зубчатую форму (зубчатые края), которая обеспечивает дополнительную фиксацию и препятствует миграции. Толщина и диаметр подбираются в зависимости от анатомических условий - размеров фрагментов кости и диастаза. Сетчатый имплантат 10 должен быть выполнен из материала инертного к биологическим тканям при имплантации в организм человека, например титанового сплава, или из материала, обладающего остеоиндуктивными свойствами (например, титан с покрытием из гидроксиапатита). Сетчатый имплантат 10 замещает дефект и удерживает осевую нагрузку между фрагментами кости. Над зоной остеотомии и ниже зоны остеотомии подвздошной кости вышестоящей тазовой кости 5, в лобковые кости 7 с обеих сторон от симфиза (не обозначен), подвздошную кость 3 нижестоящей тазовой кости 9 вводят костные винты 11 (фиг. 2, 3) и соединяют их гладким стержнем 12 (фиг. 2, 3). Для этого используют костные винты 11, которые имеют головку «камертонного типа», самонарезающую резьбу с постоянным широким шагом и постоянного диаметра. Могут быть использованы костные винты монолитной конструкции с диаметром ножки винта в диапазоне от 4,0 до 5,5 мм и с шагом резьбы не более 0,5 мм либо костные винты 11 (установлен в подвздошную кость 3) с шарнирным штампованным соединением головки и ножки, где конец ножки, фиксированный в головке сферической формы, оснащен внутренним шестигранным шлицем для фиксации отвертки в процессе имплантации. При этом угол наклона головки костного винта относительно оси ножки винта должен составлять не менее 28° при диаметре ножки винта в диапазоне от 4,0 до 8,8 мм. Костные винты 11 и гладкий стрежень 12 должны быть выполнены из материала, инертного к биологическим тканям при имплантации в организм человека, например титанового сплава. Первый костный винт 13 (фиг. 3) устанавливают под передне-верхней остью, второй костный винт 14 (фиг. 3) устанавливают в передне-нижнюю ость остеотомированной подвздошной кости 2. Первый 13 и второй 14 костные винты 11 соединяют между собой гладким стержнем 12. Для этого стержень 12 вставляют в паз головки «камертонного типа» и зажимают фиксатором (не обозначены). Костный винт 11 на боковых стенках головки должен иметь по два круглых гнезда диаметром не менее 4 мм для крепления хирургических инструментов для деротации, бокового перемещения и дорсальной репозиции стержня во время операции. Третий 15 (фиг. 3) и четвертый 16 (фиг. 3) костные винты вводят в лонные (лобковые) кости по обе стороны от симфиза. Производят разрез мягких тканей длиной около 3 см и вводят пятый 17 (фиг. 3) костный винт под передне-верхнюю ость подвздошной кости 3 нижестоящей тазовой кости 9. Костные винты 15, 16, 17 соединяются смоделированным конгруэнтно поверхности костей гладким стержнем 12. Для этого его проводят подкожно в заранее тупосформированный канал, что исключает повреждение магистральных сосудов. Костные винты 11 проводятся в безопасных анатомических областях. Соединение костных винтов 11 гладким стержням 12 проводится в безопасных анатомических областях стержнями различного диаметра, что позволяет применить тримминг кусачками и многоплоскостное моделирование. Проверяют стабильность конструкции, пытаясь сдвинуть соединенные кости, убедившись в стабильности положения соединенных костей, демонтируют аппарат внешней фиксации и извлекают спицы. Раны дренируются и ушиваются по общепринятым принципам хирургии.
Способ применяется авторами в ФГБУ РНЦ ВТО им. Г.А. Илизарова Минздрава России.