СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НАЧАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD FOR EARLY POSTOPERATIVE PREDICTION OF INITIAL FUNCTION OF RENAL ALLOGRAFT

Изобретение относится к области медицины, а именно трансплантологии, и может быть использовано для ранней диагностики после трансплантации почки.
Трансплантология - один из бурно развивающихся разделов современной медицины, который разрабатывает многочисленные теоретические и практические вопросы трансплантации клеток, тканей и органов, проблемы их длительной консервации, хирургической техники, профилактики и лечения отторжения пересаженных органов.
Ишемически-реперфузионные изменения метаболизма при консервации и последующей трансплантации различных органов изучены в достаточной степени. Однако большинство исследований носят экспериментальный характер или базируются на изучении клинического материала, полученного из биоптатов. Вместе с тем динамика реальных обменных процессов в первые часы после трансплантации органа, в частности почки, остается неизученной, поскольку до недавнего времени отсутствовала соответствующая методика. Определенные перспективы решения указанной задачи могут быть связаны с внедрением в практику микродиализной технологии (МДТ), позволяющей определить содержание различных метаболитов во внеклеточной жидкости почки.
В 1957 г. канадские ученные опубликовали первое сообщение о свойствах микродиализной мембраны, с помощью которой им удалось выделить из плазмы небольшое количество кортикостероидов, строение которых было подтверждено с помощью хроматографии. В 1966-67 гг. Bito с соавт.впервые имплантировали микродиализный катетер в мозг собаки для прижизненного определения биохимических параметров (Bito L, Davson Н, Levin E at all., The concentration of free amino acids and other electrolytes in cerebrospinal fluid, in vivo dialysate of brain, and blood plazma of the dog., J Neurochemestry - 1966 - 13(11). - p. 1057-67). В 1972 году Delgado и несколькими годами позднее Urgenstedt и Pycock опубликовали описание сходной методики взятия проб внеклеточной жидкости при помощи специального стеклянного катетера (диалитрод) (Delgado JM, DeFeudis FV, Roth Rh at all., Dialytrode for long term intracerebral perfusion in awake monkeys. Arch Int Pharmacodyn Ther. - 1972 - 198 (1). - p.9-21). Эти методики явилась прототипами современного микродиализа.
1987 году Lonnroth с соавт. устанавливал катетер в подкожную жировую клетчатку добровольцам и показал возможность определения глюкозы во внеклеточной жидкости методом микродиализа. В 90-е годы при появлении доступных современных катетеров и портативных анализаторов, клинический микродиализ стал самостоятельным видом мониторинга. Современный микродиализный катетер имеет мембранный участок, через который происходит пассивная диффузия веществ по градиенту концентрации из межтканевой жидкости в полость катетера, заполненную перфузионным раствором, близким по своему ионному составу к тканевой жидкости и подаваемым с помощью помпы. Оттекающий раствор изучается с помощью биохимического анализатора.
К настоящему времени накоплен значительный экспериментальный материал, свидетельствующий о возможности использования микродиализа в различных областях медицины. Наиболее перспективными областями научного интереса и, возможно, практического применения метода являются пластическая и абдоминальная хирургия, хирургия печени, нейрохирургия, а также трансплантология. Клиническая область применения микродиализа расширяется за счет возможности определения концентрации биохимических показателей непосредственно в ткани органа в режиме on-line.
Применение микродиализа в клинике основано на возможности ранней диагностики биохимических изменений, отражающих состояние ткани мониторируемого органа. Предполагаем, что ранние изменения биохимических параметров паренхимы нефротрансплантата коррелируют со степенью его ишемического и реперфузионного повреждения и могут оказаться информативными для прогнозирования начальной функции пересаженной почки. Это, в свою очередь, способно скорректировать тактику ведения реципиента в раннем послеоперационном периоде.
Известно, что, традиционно, функция почечного аллотрансплантата (ПАТ) в раннем послеоперационном периоде оценивается с помощью инструментальных (данные ультразвуковой диагностики: индекс резистентности в ветвях почечной артерии, очаги ишемии в паренхиме ПАТ) и лабораторных методов диагностики (уровень креатинина, мочевины и почасовой диурез) (Goodman W.G., Danovitch G.M. Options for Patients wit End-Stage Renal Disease/ Handbook of Kidney Transplantation. - Tokio, 2001. - P. 1-16). Однако указанные методы имеют ряд недостатков. Во-первых, диагностика осуществляется отсрочено по времени. Во-вторых, возможности методов не позволяют в полной мере оценить внутритканевые метаболические изменения, происходящие в трансплантате в первые часы после операции.
Учитывая вышеизложенное, задачей изобретения является разработка метода оценки функции трансплантата в раннем послеоперационном периоде.
Достигаемым техническим результатом является определение методом внутрипочечного микродиализа (ВМ) функции трансплантата в раннем послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
Через 30 минут после артериальной реперфузии донорской почки, в ее корковое вещество имплантируют микродиализный двуканальный полиуретановый катетер (СМА70, СМА Microdialysis, Sweden), в который нагнетается по внутреннему каналу мини-насосом перфузионный раствор (CNS perfusion fluid, CMA Microdialysis, Solna, Sweden) со стандартной скоростью 0,3 мкл/мин для получения межклеточного субстрата. Диализат накапливают в микропробирке объемом 200 мкл. Стандартный интервал измерений составляет от 60 до 180 мин. Оценку показателей проводят в течение 12 часов. В полученном материале определяют уровень глюкозы, лактата, пирувата, лактат/пируватного соотношения (ЛПС), глицерола. Исследование проводится в раннем послеоперационном периоде.
Прогноз функции трансплантата осуществляется на основании полученных результатов уровней лактата, соотношения лактат/пируват, пирувата и глицерола в межтканевом пространстве трансплантата.
Так, для почечного аллотрансплантата с первичной функцией нормальными значениями при микродиализе являются уровень глюкозы: 3,8-5,9 ммоль/л; лактата: 1,75-2,22 ммоль/л; пирувата - 84,3-99,5 мкмоль/л; соотношения лактат/пируват: 14-16,55; глицерола: 242,5-250 мкмоль/л.
На дисфункцию трансплантата с его отсроченной функции или отсутствием функции указывают: уровень лактата более 3 ммоль/л, лактат/пируват более 18, уровень глицерола более 250 мкмоль/л, которые определяются в течение 12 часов после имплантации катетера.
Пациент №1 с первичной функцией почечного аллотрансплантата.
Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации. Диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, заместительная почечная терапия программным гемодиализом с 30.12.2005 г. Нарушение кальций-фосфорного обмена, вторичный гиперпаратиреоз. Вторичная артериальная гипертония. Нефрогенная анемия. Диабетическая полинейропатия, диабетическая ретинопатия II ст., микро- и макроангиопатия. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Состояние после ампутации левой голени на уровне верхней трети в феврале 2009 года по поводу флегмоны левой стопы, состояние после ампутации 3-го пальца правой стопы с резекцией дистальной головки 3 плюсневой кости от 09.07.2010, состояние после резекции дистальной фаланги 2 пальца правой стопы от 21.9.2011 г., состояние после ампутации 1 пальца правой стопы на уровне основной фаланги от 31.10.2011 г.
Аллотрансплантация трупной почки (АТТП) слева от 18.12.11. (3:15-6:55), гемодиализ №3 (одна процедура гемодиализа до операции). Сухой вес 82 кг. Срок холодовой ишемии - 6 ч диагноз донора: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу)/смерть мозга.
До операции адваграф 7 мг, майфортик - 1,44 г, симулект - 20 мг во время операции.
Диурез: 150 мл - 200 мл
К - 4,0; Na - 136; лактат -2,1; глюкоза - 4,4; BE- (-2,2); Hb - 131.
Первый сутки после операции:
Микродиализные показатели в течение 12-ти часов после артериальной реперфузии: глюкоза: 4,9(3,8-5,9) ммоль/л; лактат: 1,67-2,94 ммоль/л; пирувата - 61,65(26,3 - 82,3) мкмоль/л; соотношения лактат/пируват: 12,2-17,9; глицерола: 89-244 мкмоль/л.
Диурез (мл): 2130 мл
Почасовой диурез (мл): 200, 50, 100, 200, 7(100),70, 3(100), 50, 100, 4(50), 60, 2(50).
Лабораторные показатели:
2 часа после реперфузии: глюкоза - 10 ммоль/л; лактат - 2,4 ммоль/л;
К - 4,9; Na - 134; BE- (-2,3); Hb - 125 г/л.
12 часов после реперфузии: глюкоза - 11 ммоль/л; лактат - 2,5 ммоль/л;
К - 5,2; Na - 134; BE- (-1,4); Hb - 115 г/л; креатинин - 605; мочевина - 17.
Вторые сутки после операции:
Диурез (мл): 1850 мл
Почасовой диурез (мл): 2(50), 100, 80, 100, 120, 200, 170, 7(100), 3(50), 3(30), 40.
Лабораторные показатели:
Глюкоза - 17,9 ммоль/л, лактат - 2,1 ммоль/л, К - 3,8; Na - 138,, ВЕ-(-1,6). Hb - 104 г/л.
Глюкоза - 12,5 ммоль/л, лактат - 1,6 ммоль/л; К - 3,4; Na - 140; BE- (-0,6) Hb - 104 г/л; креатинин- 477, мочевина - 19,6.
УЗИ ПАТ: 117∗54∗9, кровоток удовлетворительный. Контуры ПАТ - четкие. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена.
Индекс резистентности (ИР) - 0,69-0,74. У пациента первичная функция ПАТ. Нормальная функция к 7-м послеоперационным суткам.
Клинический пример 2. Пациент с отсроченной функцией ПАТ.
Диагноз: Поликистоз почек и печени. тХПН, заместительная почечная терапия программным гемодиализом с 2006 г. Ренопривное состяние от 08.2011 г. Субкомпенсированная нефрогенная анемия.
АТТП справа от 18.4.12. (20:10-00:05).
Артерио-венозная фистула (АВФ) левого предплечья. Гемодиализ №5.
Срок холодовой ишемии - 13 ч (диагноз донора: ЧМТ/ смерть мозга).
До операции адваграф 5 мг, майфортик - 720 мг, симулект - 20 мг во время операции.
Диурез: анурия
Первый сутки после операции:
Микродиализные показатели в течение 12-ти часов после артериальной реперфузии: глюкозы: 5,3 (3,9-6,1) ммоль/л; лактата: 3,4 (3,4-3,81) ммоль/л; пирувата: 124 (125-209) мкмоль/л; соотношения лактат/ пируват: 19,8(19,9 -22,4); глицерола: 386(380-812) мкмоль/л.
Диурез (мл): 170 мл
Почасовой диурез (мл): 100, 50, 20
Лабораторные показатели:
Глюкоза - 4,7 ммоль/л; лактат - 1,2 ммоль/л; К - 4,8; Na -134; ВЕ- (-0,9), Hb - 116 г/л, креатинин - 1097, мочевина - 31.
19.4.12 г. - В связи с нарастающей гиперазотемией, анурией, гиперкаемией, пациенту начата процедура продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ), проводилась в течение 5 ч 30 мин. Ультрафильтрация составила 3800 мл.
Вторые сутки после операции:
Диурез (мл): 0 мл (анурия)
Почасовой диурез (мл): 0 мл
Лабораторные показатели:
Глюкоза - 7,7 ммоль/л, лактат -1,2 ммоль/л, К - 5,2; Na - 137, BE- (-0,6), Hb - 124 г/л, креатинин - 892,6; мочевина - 27,56.
УЗИ ПАТ - кровоток определяется по всей почке.
Индекс резистентности - 0,8-0,9, на сегментарных артериях в корковом слое 1,0.
У пациента острый канальцевый некроз (ОКН), отсроченная функция ПАТ, проводились плановые курсы гемодиализа (8 сеансов). Пациент через месяц после оперативного вмешательства выписан из стационара.
Клинический пример 3. Пациент с трансплантатаэктомией.
Диагноз: Хронический гломерулонефрит. тХПН, заместительная почечная терапия программным гемодиализом с 2011 г. Субкомпенсированная нефрогенная анемия.
АТТП справа от 30.4.12. (21:35-01:00),
Срок холодовой ишемии - 15 ч (диагноз донора: черепно-мозговая травма/ смерть мозга.
До операции адваграф 5 мг, майфортик - 720 мг, симулект - 20 мг во время операции.
Диурез: анурия
Первый сутки после операции:
Микродиализные показатели в течение 12-ти часов после артериальной реперфузии: уровень глюкозы: 3,5(1,7-5,9) ммоль/л; лактата: 4,34(4,3-4,98) ммоль/л; пирувата: 79,5(79-214) мкмоль/л; соотношения лактат/ пируват: 21,3(21,0-25,9); глицерола: 406(400-866) мкмоль/л.
Диурез (мл): 0 мл (анурия).
Почасовой диурез: 0 (мл).
Креатинин - 1211; Мочевина -30.
Пациенту спустя 38 часов была выполнена трансплантатэктомия.