Способ пластики перфорации роговой оболочки лоскутом аутосклеры
METHOD FOR CORNEA PERFORATION PLASTY BY AUTO SCLERA FLAP

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения патологии роговой оболочки. Проводится разрез конъюнктивы и тенноновой оболочки у лимба с отсепаровкой конъюнктивы и тенноновой оболочки, размером лоскута аутосклеры достаточным для закрытия роговичного дефекта на 1/2 толщины склеры с наличием видимого сосуда. Подготовленный таким образом лоскут склеры отсепарируется от своего ложа основанием к лимбу (как при формировании клапана при антиглаукоматозной операции) и укладывался на дефект роговой оболочки. Лоскут аутосклеры фиксировался 6 швами к роговой оболочке с умеренным натяжением с целью достижения надежного закрытия роговичного дефекта. После фиксации склеры к роговице дефект склеры закрывался ранее отсепарованной конъюнктивой и тенноновой капсулой с фиксацией их 2 узловыми швами.
Причины патологии роговой оболочки крайне многообразны, к ним относятся: травмы роговой оболочки (токсические поражения, травматические и лучевые повреждения), различные заболевания роговой оболочки: герпетические и бактериальные заболевания, грибковые поражения, трофические нарушения, эпителиально-эндотелиальную дистрофию, сухой кератоконъюнктивит и многое другое [1; 4]. Практически во всех вышеперечисленных случаях в той или иной степени происходит повреждение целостности роговичного эпителия.
Лечении патологии роговой оболочки сводится к максимально быстрому заживление поврежденного роговичного эпителия и получение оптической прозрачности самой роговицы. В подобных ситуациях примененяется пластика роговой оболочки лоскутом аутосклеры по Кунту или доступную пластику роговой оболочки амниотической оболочкой или тканями пуповины плода. Реже применяется кератопластика силикогель-высушенной роговицей, крио-замороженной или свежей донорской роговицей [2, 3, 5, 10, 11]. К наиболее тяжелым поражениям роговой оболочки относятся случаи, когда происходит перфорация роговой оболочки [2, 3, 8, 9, 12].
Известен способ послойной кератопластики, при котором патологически измененные слои роговицы удаляют на определенную глубину, в образованное ложе помещают послойный роговичный трансплантат соответствующей толщины и пришивают его узловыми швами к роговице реципиента "край в край" [6]. Недостатком данного способа является возможность послеоперационных осложнений и низкая эффективность лечения в случаях истонченной роговицы.
Наиболее близким техническим решением является способ пластики язвенного дефекта роговицы при его парацентральной локализации [7], заключающийся в том, что в области язвенного дефекта производят деэпителизацию роговицы с последующим наложением на язвенный дефект, в зависимости от его размеров, двух узловых швов или одного х-образного, без погружения узлов в строму роговицы, затем вдоль лимба в области язвенного дефекта отсепаровывают конъюнктиву и формируют из нее лоскут, сдвигая ее и подтягивая к центру роговицы, накрывая конъюнктивой язвенный дефект и зону инфильтрации, после этого лоскут фиксируют внутренним п-образным швом в области вершины, затем дополнительно на боковые стороны сформированного лоскута накладывают еще два шва, по одному на каждую сторону, при этом длина каждого шва не превышает 2 мм. К недостатку данного способа относится высокая вероятность повторения рецидивов.
Задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного способа проведения пластики перфорации роговой оболочки лоскутом аутосклеры.
Технический результат способа заключается в хирургическом лечении дефектов роговицы без использования каких-либо имплантатов и необходимости иссечения значительной части тканей роговицы, что обуславливает снижение возможности развития послеоперационных осложнений, значительном снижении объема и время оперативного вмешательства.
Способ реализуется следующим образом.
Напротив язвы роговой оболочки проводится разрез конъюнктивы и тенноновой оболочки у лимба с отсепаровкой конъюнктивы и тенноновой оболочки (Рис. 1). Производится разметка лоскута аутосклеры с размером достаточным для закрытия роговичного дефекта на 1/2 толщины склеры (Рис. 2). При этом, важным является наличие видимого хотя бы 1 сосуда склеры. Подготовленный таким образом лоскут склеры отсепаровывался от своего ложа основанием к лимбу (как при формировании клапана при антиглаукоматозной операции) и укладывался на дефект роговой оболочки. Лоскут аутосклеры фиксировался 6 швами к роговой оболочке с умеренным натяжением с целью достижения надежного закрытия роговичного дефекта (Рис. 3). После фиксации склеры к роговице дефект склеры закрывался ранее отсепарованной конъюнктивой и тенноновой капсулой с фиксацией их 2 узловыми швами (Рис. 4).
В случае опорожнения передняя камера восстанавливалась введением сбалансированного солевого раствора или стерильным воздухом через дополнительный парацентез. Под конъюнктиву обязательно вводились антибактериальные и стероидные препараты.
Всего по данной методике было прооперировано 39 (44 глаза) больных. Во всех случаях получено полное блокирование роговичного дефекта, сохранение глазного яблока. Во всех случаях произошло надежное заживление дефекта роговой оболочки. В разные сроки после оперативного лечения мы наблюдали реакцию лизиса пересаженного лоскута аутосклеры с полным заживлением роговичного дефекта (от 1-2,5 месяцев). Лизис лоскута аутосклеры, как правило, начинался с области лимба и завершался его сморщиванием и полным отторжением над дефектом роговицы. На месте перфорации во всех случаях произошло формирование прочного сероватого рубца. В ходе лизиса лоскута аутосклеры нам не потребовались никаких дополнительных оперативных вмешательств ни в одном из представленных случаях. В одном случае у 1 больной Ф. (73 лет) с аутолизом роговой оболочки проведено закрытие сразу 8 перфоративных дефектов роговой оболочки в разные сроки на 1 глазу и 4 дефекта на другом.
Преимущество предлагаемого способа:
1. Использование склерального лоскута для покрытия язвенного дефекта роговицы значительно прочнее конъюнктивального и позволяет добиться стабильного результата.
2. Появляется возможность закрытия 2 и более дефектов роговицы при повторном появлении язвы в других секторах роговицы.
3. Шовная фиксация лоскута склеры над язвой непосредственно к роговой оболочке позволяет стабильное закрытие зоны перфорации и исключает возможность смещения склерального лоскута с зоны язвенного дефекта.
Клинический пример 1. Больная М., 70 лет, прооперирована 20 января 2011 г., диагноз: перфоративная язва роговой оболочки левого глаза. Анамнез: лечилась амбулаторно с герпетическим кератитом у офтальмолога с применением противовирусных препаратов и кератопластиков. Недовольная длительностью лечения самостоятельно добавила к лечению инсталляции дексаметазона. На пятые сутки после добавления стероидов ночью больная отметила подтекание жидкости из левого глаза. Самостоятельно обратилась в офтальмологическое отделение. При первичном осмотре: Острота зрения OS=0,02 не корригирует. Глаз гипотоничен. На 9 часах в 2 мм. от лимба расположена язва роговой оболочки диаметром около 1,5 мм. со вставившейся в рану роговой оболочки. Передняя камера щелевидная. Зрачок деформирован. Хрусталик без видимой патологии. Глазное дно не офтальмоскопируется. В экстренном порядке из-за отсутствия донорской роговицы проведена пластика конъюнктивой по Кунту. На 2 сутки ввиду несостоятельности конъюнктивального покрытия и повторного опорожнения передней камеры был применен способ пластики перфорации роговой оболочки лоскутом аутосклеры по предлагаемой методике. Операция и послеоперационный периоды прошли без осложнений. В результате проведенной операции передняя камера была полностью восстановлена. Достигнута центрация зрачка. В послеоперационном периоде применялись противовирусные препараты, неспецифические противовоспалительные препараты, антибиотики, кератопластики. При выписке из отделения на 12 сутки после поступления OS-глаз умеренно раздражен. Лоскут аутосклеры надежно фиксирован к роговице швами. Подтекания камерной влаги нет. Острота зрения OS=0,2 с cyl - 1,5 ось 90=0,3. Клинический пример 2.
Больная Ф., 73 лет, прооперирована 20 февраля 2011 г., диагноз: перфоративная язва роговой оболочки правого глаза. Анамнез: лечилась амбулаторно у офтальмолога с периодически рецидивирующими язвенными дефектами правой роговицы применением антибиотиков и кератопластиков. Самостоятельно обратилась в офтальмологическое отделение ввиду резкого ухудшения зрения правого глаза. При первичном осмотре: Острота зрения OD=0,08 не корригирует. Глаз практически спокоен, нормотония. На 3 часах в 3 мм. от лимба расположена обширная асептическая язва роговицы до 2,5 мм в диаметре с наличием вклинения десциметовой оболочки в язвенный дефект. В экстренном порядке из-за отсутствия донорских тканей было решено применить способ пластики перфорации роговой оболочки лоскутом аутосклеры по предлагаемой методике. Операция и послеоперационный периоды прошли без осложнений. В послеоперационном периоде применялись антибиотики широкого спектра действия, неспецифические противовоспалительные препараты, кератопластики. При выписке из отделения на 14 сутки после поступления OD-глаз умеренно раздражен. Лоскут аутосклеры надежно фиксирован к роговице швами. Подтекания камерной влаги нет. Острота зрения OD=0,3 с cyl - 1,0 ось 95=0,6. Позже при обследовании у больной в НИИ им. Гельмгольца был выявлен тяжелый аутоиммунный процесс, провоцирующий развитее асептических язв роговой оболочки.
Клинический пример 3.
Больной П., 50 лет, прооперирован 12 марта 2012 г., диагноз: перфоративная язва роговой оболочки правого глаза. Анамнез: лечился амбулаторно у офтальмолога с травматическим краевым кератитом правой роговицы применением антибиотиков и кератопластиков. Обратилась в офтальмологическое отделение в экстренном порядке ввиду резкого ухудшения зрения правого глаза. При первичном осмотре: Острота зрения OD=0,1 не корригирует. Глаз с выраженной перикорнеальной инъекцией. На 5 часах в 2 мм. от лимба расположена язва роговицы до 2 мм в диаметре наполненная гноем. Гипопион до 1 мм, рубеоз радужной оболочки. Проведено активное лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия местно и внутривенно, общее и местное применение антигистаминных и десинсибилизируюших препаратов, препараты, неспецифические противовоспалительные препараты, кератопластики, стероиды общие. При стихании признаков воспаления: исчезновение гипопиона, признаков иридоциклита, очищения язвенного дефекта на 10 сутки для закрытия глубокого язвенного дефекта (до десциметовой мембраны) из-за отсутствия донорских тканей было решено применить способ пластики перфорации роговой оболочки лоскутом аутосклеры по предлагаемой методике. Операция и послеоперационный периоды прошли без осложнений. В послеоперационном периоде применялись антибиотики широкого спектра действия, неспецифические противовоспалительные препараты, кератопластики. При выписке из отделения на 20 сутки после поступления OD-глаз умеренно раздражен. Лоскут аутосклеры надежно фиксирован к роговице швами. Подтекания камерной влаги нет. Острота зрения OD=0,3 с - 1,0 дптр. = 0,7.
Источники информации:
1. Гундорова Р.А., Поволочко Л.И., Ржечицкая О.В. с соавт. Лечебная кератопластика при различных патологических состояниях роговицы // Офтальмол. журн. - 1983 - т 258, №2. - с. 75-77.
2. Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Илуридзе С.Л., Аутоконъюнктивальная пластика роговицы - операция выбора для герметизации инфекционных дефектов роговицы // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения: Материалы науч. - практ. конф. - М., 2000. - С. 45.
3. Изобретение RU 1378837 (Всесоюзный НИИ глазных болезней), 1988, A61F 9/007.
4. Кириченко И.М. Фармакотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза // Офтальмохирургия. 2012. - N 4. - С. 10-14.
5. Майчук, Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы // Вестн. офтальмологии. - 2000. - №3. - С. 35-37. 20.
6. Основы пересадки роговой оболочки", Киев, 1971 г. Пучковская Н.А., Бархаш С.А., Брушмич Д.Г., Войно-Ясенецкий В.В., Мучник С.Р. Гл. IX "Послойная пересадка роговой оболочки" (проф. Н.А. Пучковская), стр. 129-158.
7. Патент RU 2644297 «Способ пластики язвенного дефекта роговицы при его парацентральной локализации», патентообладатель: Соловьев Я.А.
8. Сафонова Т.Н., Ермаков Н.В. Лечение прободных язв роговицы при синдроме Шёгрена // Тез. докл. VII Съезда офтальмологов России. - М., 2000. - Т. 2. - С. 42-43.
9. Способ ротационной аутокератопластики в реконструктивной хирургии сращенных бельм роговицы у детей (Боброва Н.Ф. - VIII съезд офтальмологов УССР. Тезисы докладов. Одесса. - 1990 г., с. 152-153).
10. Brown B.C., Nesburn А.В., Nauhiem J.S. et al. The use of conjunctival flaps in the treatment of herpes keratouveitis // Cornea - 1992. - Vol. 11, №1. - P. 44-46.
11. Kuhnt H. Uver die Verwerbarkeit der Bindehant in der praktischen operativen // Augenheilkunde, Wiesbaden - 1898. - P. 149.
12. Herman W.K., Dougman D.J., Lindstrom R.L. Conjunctival autograft transplantation for unilateral ocular surface diseases. // Ophthlmol. - 1986. - Vol. 90, №9. - P. 1121-1126.