СПОСОБ ВЕНОЗНОЙ ПУНКЦИИ И КАТЕТЕРИЗАЦИИ
VENOUS PUNCTURE AND CATHETERIZATION METHOD

Изобретение относится к медицине, в частности анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для обеспечения пациентам внутрисосудистого доступа с целью введения в кровь лекарственных средств.
Известен способ катетеризации внутренней яремной вены центральным доступом под ультразвуковой навигацией, заключающийся в пункции вены иглой под непрерывным продольным УЗИ-сканированием, при котором устанавливают иглу в каудальном направлении под углом 15° к поверхности кожи в точке на 1-1,5 см ниже вершины треугольника, образованного ножками грудиноключичнососцевидной мышцы, а подсоединенный к игле J-образный проводник продвигают в просвет вены сразу после прокола ее стенки (RU 2471516).
Существенным недостатком способа является его низкая точность и безопасность, поскольку его осуществление не исключает повреждение анатомических образований, таких как внутренняя сонная артерия, нервные сплетения и плевра. Дело в том, что известный способ предусматривает только одну точку прокола кожи инъектором, расположенную на 1-1,5 см ниже вершины треугольника, образованного ножками грудиноключичнососцевидной мышцы, и только одно направление движения инъектора в тканях, а именно в каудальном направлении под углом 15° к поверхности кожи. Поскольку у разных людей глубина залегания внутренних яремных вен неодинакова и может составлять от 1 до 2,5 см от поверхности кожи в месте пункции, то «стандартизированное» продвижение иглы в тканях, предусмотренное известным способом, может не только не достичь вены, но ошибочно повредить внутреннюю сонную артерию и нервные сплетения. Кроме того, данный способ не учитывает наличие респираторной экскурсии внутренних яремных вен и не исключает осуществление прокола венозной стенки в момент вдоха пациента, во время которого диаметр вены минимальный и может оказаться меньше размера среза инъектора, что приведет к проколу вены и невозможности ее последующей катетеризации.
Известен способ катетеризации внутренней яремной вены под УЗИ-навигацией методом In-Plane, при котором зафиксировав на экране УЗИ-сканера внутреннюю яремную вену в поперечном срезе, поворачивают датчик на 90° для ее визуализации в продольной оси, устанавливают трансдьюсер в нужном положении, подключают функцию GPS-навигации, помещают иглу для катетеризации у поверхности кожи в месте пункции, выбирают направление введения иглы в вертикальной плоскости, вводят иглу под постоянным контролем на экране монитора, пока кончик не окажется в центре просвета сосуда (Анестезиологические манипуляции под контролем УЗИ / Б.А. Поллард; пер. с англ. П.А. Волкова; под ред. В.А. Гурьянова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - С.49-55).
Недостатком способа является его низкая точность и безопасность, поскольку его применение не предусматривает точного определения угла наклона иглы в вертикальной плоскости с учетом размеров вены. Дело в том, что в условиях геморрагического и гиповолемического шока у пациента диаметр его вены в момент пункции может оказаться меньше продольной длины концевого среза иглы. В этом случае достижение кончиком иглы центра просвета сосуда может не гарантировать погружения в просвет вены иглы на всю длину продольного среза и часть среза иглы может оказаться снаружи вены. Последующее введение J-образного проводника может привести к ошибочной миграции его конца в паравенозную клетчатку и неэффективности последующего введения катетера. Кроме того, через ятрогенную сквозную рану сосуда кровь может изливаться в паравазальную клетчатку с формированием напряженной гематомы, которая может вызвать сдавливание сосудов, в том числе внутренней яремной вены, что сделает дальнейшую попытку ее катетеризации безуспешной.
Задача изобретения - повышение точности, безопасности и эффективности катетеризации внутренней яремной вены за счет определения точного угла пункции вены, обеспечивающего полное погружение концевого среза иглы в ее просвет.
Техническим результатом является снижение риска сквозного прокола вены, ранение нервов, сосудов, плевры, образование напряженной гематомы.
Сущность способа венозной пункции и катетеризации, включающего проведение непрерывного УЗИ-сканирования области катетеризации, визуализацию вены в продольной оси, выбор направления введения иглы в вертикальной плоскости, направленное продвижение иглы в тканях, пункцию вены, продвижение кончика иглы в центр просвета вены, последующее введение проводника и катетера, заключается в том, что предварительно измеряют продольную длину концевого среза иглы, определяют минимальный размер диаметра вены путем ее сканирования в М-режиме в течение 15 секунд, используют полученные значения для расчета угла наклона иглы к вене, пункцию вены осуществляют под углом к ее верхней стенке, не превышающим полученное расчетное значение, иглу в вену вводят на глубину, равную продольной длине концевого среза.
В предложенном способе за счет предварительного измерения продольной длины концевого среза иглы повышается точность способа, поскольку позволяет врачу, производящему пункцию вены, исключить неполное введение концевого среза иглы в просвет вены, а также осуществить сквозной прокол вены. Кроме того, измеренное значение длины концевого среза иглы используют для расчета безопасного угла наклона иглы по отношению к верхней стенке вены перед ее проколом.
За счет определения минимального размера диаметра вены путем ее сканирования в М-режиме в течение 15 секунд вены повышается точность способа. Дело в том, что диаметр вены не имеет постоянной величины и изменяется под влиянием дыхания человека. При вдохе диаметр вены уменьшается, а при выдохе увеличивается. Наблюдение в М-режиме в течение 15 секунд позволяет выявить изменения диаметра вены в течении 3-4 дыхательных циклов и выбрать наименьшее значение диаметра вены. Выбор наименьшего значения диаметра вены позволяет исключить ошибочный расчет угла наклона иглы к вене при пункции.
За счет пункции вены под углом к ее верхней стенке, не превышающим полученное расчетное значение, обеспечивается погружение в просвет вены иглы на глубину, равную продольной длине концевого среза, без риска повреждения нижней стенки вены. Погружение в просвет вены конца иглы на глубину, равную продольной длине концевого среза, повышает эффективность способа, поскольку обеспечивает внутрисосудистое расположение в просвете вены всего среза иглы, что гарантирует внутрисосудистое введение J-образного проводника и катетера. Кроме того, осуществление пункции под определенным углом не к поверхности кожи, а именно к верхней стенке вены повышает точность и безопасность. Дело в том, что продольная ось внутренней яремной вены проходит не параллельно поверхности кожи, расположенной над ней, а под определенным углом, индивидуальным для каждого человека. Кроме того, глубина расположения внутренней яремной вены по отношению к поверхности кожи отличается у разных людей. Таким образом, применение «стандартной» техники катетеризации вены, при которой продвижение иглы осуществляется под определенным углом к поверхности кожи, не гарантирует точного попадания концевого среза иглы в просвет вены, его полного погружения в просвет вены, не исключает сквозного ранения вены, ошибочного повреждения нервов, плевры, артерии.
За счет введения иглы в вену на глубину, равную продольной длине концевого среза, повышается точность и безопасность способа, поскольку исключается неполное погружение концевого среза в просвет вены или ее сквозное ранение.
Способ осуществляют следующим образом. Выбирают сторону тела пациента для пункции, укладывают его, обрабатывают операционное поле раствором антисептика, измеряют продольную длину концевого среза иглы, покрывают датчик стерильным материалом и наносят на него стерильный гель, устанавливают датчик в проекции внутренней яремной вены продольно ее оси, сканируют вену в М-режиме в течение 15 секунд, измеряют минимальный диаметр вены, рассчитывают угол пункции вены, вводят иглу под постоянным контролем на экране монитора до верхней стенки внутренней яремной вены, пунктируют вену под углом, не превышающим расчетный показатель, вводят иглу на глубину продольной длины концевого среза, после визуализации иглы в просвете вены вводят J-образный проводник, иглу удаляют, а по проводнику в вену устанавливают катетер, фиксируют катетер к коже и закрывают стерильной повязкой.
Пример. Пациент В., 52 лет, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение клинической больницы с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, острая кровопотеря, геморрагический шок. Сразу после оценки состояния пациент был переведен в отделение анестезиологии-реанимации для проведения экстренных лечебно-диагностических мероприятий. В связи с необходимостью проведения инфузионно-трансфузионной терапии и отсутствием адекватного периферического русла было принято решение катетеризировать внутреннюю яремную вену справа под УЗИ-навигацией по общепринятой методике. Для этого пациента уложили в положение Тренделенбурга с углом наклона 15°, обработали операционное поле 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, выполнили ультразвуковое сканирование шеи справа в области катетеризации аппаратом Logiq Book (GE НС, США) с линейным широкополосным датчиком с диапазоном частот 6-10 МГц, покрытым стерильным материалом с нанесенным на него стерильным гелем. Осуществили визуализацию вены в продольной оси, выбрали место для пункции кожи и провели ее анестезию 2 мл раствора 2% лидокаина, выбрали направление движения иглы под углом 15° в вертикальной плоскости по направлению к вене, ввели иглу в выбранном направлении до момента достижения кончика иглы центра просвета вены, затем через иглу ввели J-образный проводник. Последующее УЗИ-сканирование показало, что конец J-образного проводника оказался в паравазальной клетчатке над верхней стенкой вены. Оказалось, что диаметр вены 1,9 мм, а фактический угол пункции вены составил 34°, поскольку вена располагалась не параллельно поверхности кожи над ней, а под углом 19°. Поскольку в области прокола вены быстро начала формироваться гематома, которая сдавила вену до исчезновения ее просвета, то осуществить повторную попытку пункции стало невозможно. В связи с этим J-образный проводник был удален, а место инъекции закрыто стерильной давящей повязкой. Учитывая полученное осложнение, было принято решение применить для катетеризации внутренней яремной вены с левой стороны разработанный способ.
Для этого предварительно определили продольную длину концевого среза пункционной иглы, которая составила 4 мм. После сканирования вены в М-режиме в течение 15 секунд измерили минимальное значение диаметра вены, которое составило 2 мм. Рассчитали угол наклона иглы к вене по формуле α=arcsin(a/c), где а - минимальный диаметр вены, с - продольная длина концевого среза иглы. Получили значение угла 30°. Осуществили пункцию вены под углом 25°, погрузив в просвет вены конец иглы на глубину 4 мм, что обеспечило расположение в просвете вены всего концевого среза без повреждения нижней стенки вены. Затем осуществили последовательное внутрисосудистое введение J-образного проводника и катетера.
Таким образом, разработанный способ позволил повысить точность, безопасность и эффективность катетеризации вены за счет определения точного угла пункции вены, обеспечивающего полное погружение среза иглы в ее просвет.