СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОВТОРНОГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
METHOD FOR PREDICTION OF RECURRENT HAEMORRHAGIC ACUTE CEREBRAL CIRCULATION DISORDER (HACCD)

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одной из лидирующих причин заболеваемости и смертности в мире и в Российской Федерации. Выделяют нарушение мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому (гОНМК) типам. Инсульт может развиваться как осложнение длительно текущей артериальной гипертензии, риск инсульта увеличивается при злоупотреблении алкоголем, длительном курении [1].
Наиболее тяжело в структуре ОНМК протекают геморрагические инсульты (ГИ). В остром периоде геморрагического инсульта летальность составляет 90% [2]. Выжившие после острой фазы инсульта имеют высокий риск развития повторного инсульта.
Оценка качества терапии инсульта за рубежом предпринималась неоднократно, однако она касалась острой фазы мозгового инсульта.
Канадский регистр пациентов, перенесших ОНМК 2001-2002 гг. [3], анализирует выполненный объем помощи на догоспитальном и стационарном этапах у пациентов с ОНМК: учитывалось назначение определенных групп препаратов во время острого периода инсульта, выполнение дуплексного сканирования каротидных артерий. Известна шкала американского исследования-регистра Get With the Guidelines-Stroke [4]. В данном исследовании проводилась оценка неотложных мероприятий по лечению и диагностике в остром периоде с помощью специально разработанной шкалы. Шкала состояла из ряда показателей, связанных с выполнением отдельных неотложных мероприятий по диагностике и лечению (время доставки в стационар, выполнение экстренной тромболитической терапии, необходимость в оперативном лечении в остром периоде, назначение определенных групп препаратов в остром периоде инсульта). Выполнение мероприятий шкалы свидетельствовало о проведенном лечении в стационаре. В этом исследовании изучалась оценка оказания помощи только в остром периоде инсульта. После выписки из стационара судьба пациента оставалась неизвестной, его лечение и состояние не оценивались, отдаленный прогноз не учитывался. Во все эти исследования были включены пациенты с инсультом по ишемическому типу.
Известен также способ прогнозирования исхода ишемического и геморрагического инсульта, основанный на анализе изменения величины и направленности индекса Кердо (ИК) [5]. Больному в острейшем периоде инсульта осуществляют мониторинг витальных функций - систолического, диастолического артериального давления, ЧСС в 1, 3, 5, 7, 10 сутки заболевания. Для выявления преобладания парасимпатического или симпатического тонуса нервной системы рассчитывают ИК. Положительное значение индекса указывает на преобладание симпатического, отрицательное значение - парасимпатического тонуса нервной системы. Избыточное стойкое напряжение симпато-адреналовой системы (дистресс) у больных с ОНМК в острейшем периоде является фактором танатогенеза. Переход от симпатикотонии к преобладанию парасимпатического тонуса, отражающий начало процессов долговременной адаптации, является предиктором благоприятного исхода. Недостатком способа является тот факт, что не производится дифференцирования исходов ишемического и геморрагического инсульта. Кроме того, не учитываются факторы риска повторного гОНМК, не учитывается медикаментозная терапия по профилактике повторного гОНМК, что снижает точность отдаленного прогнозирования исхода заболевания.
Известен способ прогнозирования исхода инсульта с использованием иммунологических критериев - содержание антител к основному белку миелина (ОБМ) в спинномозговой жидкости и сыворотке крови в динамике (1, 10 и 21-е сутки) острого ишемического [6]. Степень тяжести инсульта коррелирует с уровнем антител к ОБМ, определяемых в ликворе и в венозной периферической крови: чем выше уровень антител, тем более выражен неврологический дефицит и хуже прогноз. Повышенные показатели антител к ОБМ свидетельствуют об аутоиммунном процессе в белом веществе головного мозга и отражают деструкцию ткани мозга. К недостаткам этого известного способа можно отнести возможность прогнозирования только исхода ишемического инсульта; инвазивность способа и необходимость многократного забора ликвора, увеличивающая риск осложнений; опасность проведения спинномозговой пункции и взятие ликвора во многих случаях при наличии гипертензионного и дислокационного синдромов.
Наиболее близким аналогом разработанного способа является способ прогнозирования течения геморрагического инсульта [7]. Для прогнозирования геморрагического инсульта предлагают исследование антиДНК в ликворе и сыворотке больных в острейшем периоде гОНМК. Производилась люмбальная пункция с забором ликвора. Сыворотку крови получали путем забора крови из локтевой вены. Оба образца направлялись в лабораторию для спектрофотометрического исследования. Исследовали антитела к ДНК, проводили иммуноферментный анализ. Определяли на спектрофотометре оптическую плотность, рассчитывали средний коэффициент антиДНК по оптической плотности. Благоприятное или неблагоприятное течение инсульта прогнозировали по значению этого коэффициента.
Основными недостатками вышеуказанного способа являются, во-первых, необходимость проведения спинномозговой пункции для получения ликвора, что может быть сопряжено с развитием осложнений и повреждением спинного мозга, во-вторых, исследование антиДНК должно быть проведено в лабораторных условиях при наличии необходимых реагентов, которые могут быть не всегда доступны. Кроме того, точность метода невысока при долговременном прогнозе риска повторного инсульта.
Заявленный способ, в отличие от известных, позволяет оценить риск повторного гОНМК на основании терапии после стабилизации состояния пациента и по наличию факторов риска, связанных с образом жизни пациента. В отличие от прототипа, заявленный способ позволяет учесть злоупотребление алкоголем, курение, медикаментозную коррекцию таких факторов риска повторного гОНМК, как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, фибрилляция или трепетание предсердий.
Технический результат заявленного способа прогнозирования повторного гОНМК - объективная и точная оценка риска повторного гОНМК на основании выявления сочетания связанных между собой факторов, влияющих на прогноз повторного гОНМК, учета определенной медикаментозной терапии как основного фактора, влияющего на риск повторного мозгового инсульта, оценки медикаментозной коррекции основных сердечно-сосудистых факторов риска, влияющих на риск повторного инсульта (артериальная гипертензия, гипер- и дислипидемия, опасность тромбоэмболических осложнений при наличии фибрилляции или трепетания предсердий, злоупотребление алкоголем, курение). Заявляемый способ также способствует профилактике гОНМК, позволяет выявить необходимость пересмотра проводимой у пациента плановой терапии и снизить риск повторного инсульта. Результат достигается за счет следующего:
- разделение пациентов, перенесших гОНМК, на группы с наличием или отсутствием фибрилляции или трепетания предсердий, наличием или отсутствием артериальной гипертензии, наличием или отсутствием гиперхолестеринемии, а также курения, злоупотребления алкоголем;
- определение ключевых мероприятий, обязательных для всех пациентов выявленных групп;
- регламентирование сроков и кратности проведения оценки длительной терапии у пациентов после перенесенного инсульта.
Предложенный способ был опробован в группе из 34 пациентов, перенесших гОНМК. Пациенты наблюдались в течение 2, 3 лет, для всех пациентов изучалась проводимая медикаментозная терапия и в течение срока наблюдения фиксировались исходы заболевания (смерть в результате повторного инсульта, повторный нефатальный инсульт, отсутствие изменений в статусе пациента).
Заявленный способ осуществляется следующим образом:
1. Обследование, первую оценку лечения и прогнозирование течения гОНМК рекомендуется проводить спустя 30 дней после перенесенного гОНМК, повторное обследование, оценку лечения и дальнейшее прогнозирование течения гОНМК необходимо проводить один раз в три месяца.
2. Больному проводят обследование для уточнения диагноза:
a) проводят регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) (при необходимости - суточное мониторирование ЭКГ) для выявления или исключения фибрилляции или трепетания предсердий;
b) измерение артериального давления (АД) для оценки его повышения;
c) клиническое и биохимическое исследование крови для оценки состояния пациента и исключения противопоказаний для приема препаратов.
3. Определяется наличие следующих сопутствующих заболеваний и факторов риска ССЗ: наличие/отсутствие АГ, фибрилляции или трепетания предсердий (ФП/ТП) (любой формы), наличие или отсутствие гиперхолестеринемии, курения, употребления алкоголя.
4. Определяется, какие препараты были назначены пациенту на постоянный прием (лекарственный анамнез), данные о непереносимости лекарственных препаратов.
На основании результатов статистической обработки данных лекарственного анамнеза, полученных на 34 пациентах, было выявлено, что статистически значимый эффект на ближайший и отдаленный прогноз оказывают следующие фармакотерапевтические мероприятия у пациентов, перенесших гОНМК:
- проведение длительной антигипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией после перенесенного инсульта. Выбор в качестве антигипертензивной терапии диуретика индапамида или комбинации индапамида и периндоприла;
- при наличии гиперлипидемии - уровень общего холестерина свыше 4,5 ммоль/л - проведение гиполипидемической терапии (ГЛТ); при проведении гиполипидемической терапии улучшение прогноза отмечалось при использовании аторвастатина или симвастатина;
- проведение терапии дезагрегантами у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий - назначают аспирин или клопидогрел при непереносимости аспирина;
- необходим полный отказ от курения и употребления алкоголя.
Прогнозирование развития повторного ОНМК осуществляется путем вычисления индекса повторного нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу (ГиПНМК) по формуле (1):
ГиПНМК = назначенные препараты (АГТ + АГТпреп + ГЛТ + ГЛТпреп + ДА) / [необходимые препараты (АГТ + АГТпреп + ГЛТ + ГЛТпреп + ДА) + К + Алк] × 100%,
где назначенные препараты - сумма баллов за назначенные фармакотерапевтические мероприятия,
необходимые препараты - сумма баллов за мероприятия, которые необходимо было провести у данного пациента, учитывая его анамнез/сопутствующие заболевания,
АГТ - оценка за проведение антигипертензивной терапии у пациентов с повышенным артериальным давлением: 1 балл - при проведении АГТ, 0 баллов - при отсутствии ее проведения,
АГТпреп - оценка за использование в качестве АГТ индапамида или комбинации индапамида и периндоприла: 1 балл - при проведении терапии, 0 баллов - при отсутствии терапии,
ГЛТ - оценка за проведение гиполипидемической терапии (ГЛТ): 1 балл - при проведении терапии, 0 баллов - при отсутствии ее проведения,
ГЛТпреп - оценка за использование в качестве ГЛТ аторвастатина или симвастатина: 1 балл - при проведении терапии, 0 баллов - при отсутствии терапии,
ДА - оценка за использование дезагрегантов (ДА) у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий (ФП): 1 балл - при проведении терапии ДА у пациентов с ФП, 0 баллов - при отсутствии терапии ДА у пациентов с ФП, пациентам без ФП ДА не назначают, ДА у пациентов без ФП равен 0,
К - оценка курения пациента: 2 балла - при курении, 0 баллов - если пациент некурящий или бросил курить;
Алк - оценка употребления алкоголя: 2 балла - если пациент употребляет алкоголь, 0 баллов - если пациент не употребляет алкоголь.
Рассчитывают ГиПНМК по формуле (1) и считают риск повторного гОНМК низким при значениях ГиПНМК в интервале 80,0%-100%, средним при значениях ГиПНМК в интервале 60,0-75,0% и высоким - при значениях ГиПНМК в интервале 0-50,0%. Выделены следующие группы пациентов:
- группа, которой назначена адекватная терапия с ГиПНМК в интервале 80-100%. В эту группу вошли пациенты с низким риском повторного ишемического ОНМК. Для пациентов, которым назначена терапия с высоким ГиПНМК (80-100%) риск повторного инсульта по результатам статистического анализа был минимальным. У таких пациентов целесообразно продолжить проводимое лечение и динамическое наблюдение;
- группа с недостаточно адекватной терапией с ГиПНМК в интервале 60,0-75,0%. В эту группу вошли пациенты со средним риском повторного ишемического ОНМК. У таких пациентов необходимо проанализировать назначенное лечение и при необходимости добавить дополнительные назначения, которые могут касаться антигипертензивной, гиполипидемической, дезагрегантной либо антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий. При наличии сахарного диабета пациент должен наблюдаться эндокринологом и получать сахароснижающие препараты;
- группа с неадекватной терапией с ГиПНМК в интервале 0-50,0%. В эту группу вошли пациенты с высоким риском повторного гОНМК. Неадекватная терапия (ГиПНМК 0-50%) связана с очень высоким риском повторного геморрагического инсульта в ближайшие 2,5 года. Такое значение ГиПНМК обусловлено тем, что пациент не получает большинства препаратов с доказанной эффективностью. Необходимо полностью пересмотреть имеющееся лечение и назначить/добавить препараты в соответствии с описанным выше алгоритмом использования необходимых препаратов. В реальной практике нередки случаи, когда пациенты получают витамины и устаревшие классы препаратов в качестве терапии;
- для всех пациентов необходим полный отказ от курения и употребления алкоголя, т.к. эти факторы резко увеличивают риск повторного гОНМК.
Клинические примеры
Пример №1.
К терапевту на прием направлен пациент Н., 76 лет, перенесший гОНМК месяц назад. У пациента имеется пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с частыми пароксизмами. Известно, что пациент регулярно злоупотребляет алкоголем и курит. АД 150/100. Уровень общего холестерина крови 4,4 ммоль/л (норма). Пациент получал следующую терапию: эналаприл 5 мг 2 раза в день, аспирин 125 мг на ночь, витамины группы В, ноотропные препараты (рибоксин).
Пациент получал антигипертензивную терапию в виде эналаприла и дезагреганты. В качестве терапии для вторичной профилактики гОНМК ему необходимо было назначить антигипертензивную, антиагреганты, воздержаться от курения и употребления алкоголя. Однако пациенту рекомендовано было продолжить прием препаратов, которые он получал ранее. В то же время применение витаминов и ноотропных препаратов в соответствии с данными доказательной медицины по данным клинических исследований не оказывает влияния на исходы инсульта. Курить и употреблять алкоголь пациент не прекратил. Спустя 2 недели у пациента произошел повторный гОНМК.
При последующем анализе этого случая и оценке риска повторного гОНМК по формуле:
ГиПНМК = назначенные препараты (АГТ + АГТпреп + ДА) / [необходимые препараты (АГТ + АГТпреп + ДА) + К + Алк] × 100% = (1 балл + 0 баллов + 0 баллов + 1 балл) / [(1 балл + 0 баллов + 1 балл) + 2 балла + 2 балла] × 100% = 2 балла / 6 баллов × 100% = 33,3%.
Рассчитанный ГиПНМК (33,3%) свидетельствует о том, что получаемое лечение обладало низкой адекватностью, проводилась недостаточная коррекция имеющихся у пациента факторов риска повторного гОНМК (продолжал курить, злоупотреблять алкоголем). При оценке ГиПНМК (33,3%) данный пациент относится к группе очень высокого риска повторного гОНМК. Необходимо было своевременно пересмотреть проводимую медикаментозную терапию для снижения риска повторного инсульта.
Пример №2.
К кардиологу на прием пришел пациент К., 70 лет, перенесший гОНМК месяц назад. У пациента имеется длительная артериальная гипертензия. После перенесенного инсульта не курит, алкоголь не употребляет. Уровень холестерина крови 4,0 ммоль/л (норма). АД 140/95. Пациент получает следующую терапию: периндоприл, индапамид.
В качестве терапии для вторичной профилактики гОНМК ему необходимо было назначить постоянную антигипертензивную терапию. В течение следующего года пациент находился в стабильном состоянии, регулярно проходил профилактические осмотры каждые 3 месяца, серьезных жалоб не отмечал.
Рассчитаем ГиПНМК для данного пациента:
ГиПНМК = назначенные препараты (АГТ + АГТпреп) / [необходимые препараты (АГТ + АГТпреп) + К + Алк] × 100% = (1 балл + 1 балл) / [(1 балл + 1 балл) + 0 баллов + 0 баллов] × 100% = 2 балла / 2 балла × 100% = 100%.
Вычисленный ГиПНМК данного пациента равен 100,0%, что соответствует категории низкого риска повторного геморрагического ОНМК. Пациенту рекомендовано продолжить прием назначенных ранее препаратов, продолжать воздерживаться от вредных привычек (курение и алкоголь), а также динамическое наблюдение и обследование каждые 3 месяца.
Таким образом, заявленный способ позволяет объективно и точно оценить риск повторного гОНМК на основании выявления сочетания факторов, влияющих на прогноз повторного гОНМК, и определенной медикаментозной терапии как основного фактора, влияющего на риск повторного мозгового инсульта. Способ позволяет также выявить показания для медикаментозной коррекции проводимой терапии.
Список литературы
1. O′Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet. 2010; 376(9735):112-23.2.
2. Вельская Г.Н., Самойлова О.Б. Эпидемиологические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в г.Челябинске. Вестник ЮУрГУ. 2008; 19:71-4.
3. Kapral MK, Laupacis A, Phillips SJ, et al. Stroke care delivery in institutions participating in the Registry of the Canadian Stroke Network. Stroke; a journal of cerebral circulation. Jul 2004; 35(7):1756-1762.
4. Fonarow GC, Reeves MJ, Smith EE, Saver JL, Zhao X, Olson DW, et al. Characteristics, performance measures, and in-hospital outcomes of the first one million stroke and transient ischemic attack admissions in get with the guidelines-stroke. Circulation Cardiovascular quality and outcomes. 2010; 3(3):291-302.
5. Патент 2315547, Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода инсульта / Сычева М.А., Иванова Н.Е., Кондратьев А.Н., Астраков С.В., Малова A.M. Заявитель и патентообладатель - Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова. - №2006115870/14, заявл. 10.05.2006, опубл. 27.01.2008. - 5 с.
6. Жданов Г.Н., Герасимова М.М. Иммунологические критерии в прогнозировании течения и исхода ишемического инсульта // Неврологический журнал. - 2005. - №1, с. 19-21.
7. Патент 2195667, Российская Федерация. Способ прогнозирования течения геморрагического инсульта / Антипина Ю.В., Герасимова М.М. Заявитель и патентообладатель - ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России. - №2000131948/14, заявл. 21.12.2000, опубл. 27.12.2002. - 3 с.