СПОСОБ ПОДГОТОВКИ К ВНУТРИСЕРДЕЧНОМУ ЭТАПУ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
METHOD OF PREPARING TO INTRACARDIAC STAGE OF SURGICAL OPERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для лечения врожденных и приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.
Для стандартного доступа к сердцу часто используют стерно- или торакотомию, широко вскрывая грудную клетку, при этом угол операционного действия и глубина операционного пространства позволяют уверенно производить манипуляции на сердце, использовать стандартные хирургические инструменты и подключать аппарат искусственного кровообращения (АИК) непосредственно через рану, канюлируя аорту и полые вены (Бураковский В.И., Бокерия Л.А. «Сердечно-сосудистая хирургия», изд. «Медицина», Москва, 1989). Разрез производится в большинстве случаев через большие массивы мышц, богато снабженных сосудами, с чем связана большая травматичность и трудоемкость доступа, а также велик риск возникновения послеоперационных осложнений.
Уменьшить травматичность операции на сердце позволяют мини-доступы, в частности мини-торакотомный доступ (S.Däbritz, J.Sachweh, M.Walter, B.J.Messmer. Closure of atrial septal defects via limited right anterolateral thoracotomy as a minimal invasive approach in female patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15:18-23), при котором величина кожного разреза и разреза подлежащих тканей составляет 5-8 см, но при этом происходит ограничение операционного пространства и угла операционного действия, возникает необходимость в использовании дополнительного инструментария (специальные ранорасширители, ретракторы, специальный набор хирургического инструментария, дополнительные осветители), оборудования или технических приемов.
Наиболее близким к заявляемому является способ подготовки к внутрисердечному этапу хирургической операции, включающий правую переднебоковую мини-торакотомию, вскрытие перикарда параллельно диафрагмальному нерву и фиксацию краев разреза перикарда к кожной ране, канюлирование восходящей аорты, верхней полой вены (ВПВ) и нижней полой вены (НПВ) для подключения АИК (Giamberti, E.Mazzera, L. Di Chiara, E.Ferretti, L.Pasquini, R.M. Di Donate. Right submammary minithoractomy for repair of congenital heart defects. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18:678-682). В этом способе при фиксации краев разреза перикарда тремя швами к кожной ране удерживается правое легкое. Но линейный разрез перикарда и фиксация перикарда в произвольных точках краев кожной раны не приводит к выведению сердца из глубины операционной раны. Из-за большой глубины операционной раны не обеспечивается оптимальная визуализация сосудов для подключения АИК, что затрудняет их канюлирование. Канюлю для НПВ в этом способе невозможно установить из операционной раны, поэтому канюлю проводят через дополнительный разрез грудной клетки, проводимый на 2 см ниже края мини-торакотомии, что удлиняет и усложняет способ, повышает его травматичность. Малый угол операционного действия при таком мини-торакальном доступе приводит к необходимости использования специальных инструментов, при этом трудоемкость и продолжительность операции возрастают.
Задача - упрощение и удешевление способа, снижение травматичности, сокращение времени подготовки к основному этапу операции.
Технический результат - уменьшение глубины операционного пространства при надежной фиксации положения сердца, увеличение угла операционного действия, оптимальная визуализация аорты, ВПВ и НПВ
Этот результат достигается тем, что в способе подготовки к внутрисердечному этапу хирургической операции, включающем правую переднебоковую мини-торакотомию, вскрытие перикарда параллельно диафрагмальному нерву, фиксацию краев разреза перикарда к кожной ране и канюлирование восходящей аорты, ВПВ и НПВ, авторы предлагают вскрывать перикард трапециевидным разрезом, для чего вначале перикард разрезают параллельно диафрагмальному нерву от устья верхней полой вены до устья нижней, затем от устья верхней полой вены разрез продолжают по направлению к аорте до переходной складки перикарда, а от устья нижней полой вены разрез продолжают до верхушки правого желудочка; точки для фиксации перикарда к кожной ране выбирать по часам условного циферблата, за 12 часов принимая точку, лежащую на краю кожной раны на прямой, проходящей через центр условной окружности кожной раны, перпендикулярно диафрагмальному нерву в дистальном от него направлении, при этом дистальный от диафрагмального нерва листок перикарда отвести вверх и фиксировать тремя швами: край переходной складки перикарда над аортой фиксировать на 11 часах, середину края разреза, параллельного диафрагмальному нерву, фиксировать на 12 часах, а край перикарда над верхушкой правого желудочка фиксировать в точке 1 часа, после чего проксимальный листок перикарда фиксировать к краям кожной раны четырьмя швами: от переходной складки перикарда - на 8 часов, от устья ВПВ - на 7 часов, середину края разреза, параллельного диафрагмальному нерву, - на 6 часов, от устья НПВ - на 5 часов, после чего канюлировать восходящую аорту, ВПВ и НПВ непосредственно через рану.
Фиксация краев предлагаемого трапециевидного разреза перикарда по всей окружности кожной раны приближает сердце к поверхности раны и надежно закрепляет его в этом положении, уменьшает глубину операционного пространства и увеличивает угол операционного действия.
Фиксацию перикарда к коже проводят в тех областях перикарда, которые находятся в непосредственной связи с аортой, НПВ и ВПВ, поэтому при подтягивании и фиксации перикарда в выбранных авторами точках эти области выводятся в операционное поле, что обеспечивает оптимальную экспозицию аорты, ВПВ и НПВ и безопасное их канюлирование. Точки фиксации, ориентированные по часам условного циферблата, авторы подбирали экспериментально, добиваясь уменьшения глубины операционного пространства при оптимальной экспозиции сосудов в операционном поле.
Меньшая глубина операционного пространства, больший угол операционного действия и надежная фиксация положения сердца позволяют отказаться от специальных инструментов для мини-доступов и использовать хирургические инструменты для открытого доступа, что упрощает, удешевляет и ускоряет способ, повышая его безопасность. Оптимальная экспозиция аорты, ВПВ и НПВ позволяет провести канюлирование этих сосудов непосредственно через операционную рану, избегая дополнительных разрезов, что снижает травматичность и повышает безопасность способа.
Заявляемый способ поясняется чертежами.
На фиг.1 изображена схематично операционная рана.
На фиг.2 - то же с часами условного циферблата.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
После интубации и вводного наркоза пациента укладывают на валик на левый бок под углом 45°. Кожный разрез в 4-5 межреберии начинают отступя кнаружи от парастернальной линии на 1-2 см, не доводя его до передней подмышечной линии на 3-4 см. Послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку 1, отсепаровывая при необходимости капсулу молочной железы кверху, затем рассекают большую грудную и зубчатую мышцы, межреберные мышцы. При разведении межреберия устанавливают ранорасширитель 2. У детей обязательным этапом является удаление правой доли вилочковой железы. После этого продольно вдоль диафрагмального нерва, отступя от него 1-2 см, рассекают перикард 3 - от устья верхней полой вены 4 до устья нижней полой вены 5. Затем разрез от ВПВ продолжают по направлению к аорте 6 до переходной складки перикарда, а разрез от НПВ продолжают по направлению к верхушке правого желудочка - таким образом перикард вскрывают трапециевидным разрезом. Затем подшивают перикард к краям кожной раны 7. Точки для фиксации перикарда к кожной ране выбирают по часам условного циферблата (фиг.2). Для оптимального выведения в рану точек канюляции и всего сердца выбраны соответствующие области перикарда и точки его фиксации: для выведения аорты проксимальный и дистальный листки перикарда в области переходной складки подшивают к краям кожной раны соответственно на 8 и 11 часов, для выведения ВПВ перикард над ее устьем фиксируют на уровне 7 часов, для выведения НПВ перикард над ее устьем фиксируют на 5 часах, для выведения остальной части сердца среднюю часть проксимального перикарда подшивают на 6 часах, а среднюю часть дистального листка перикарда и над верхушкой ПЖ - соответственно на 12 и 1 часах. После фиксации перикарда выполняют канюляцию сосудов непосредственно через рану по стандартной методике и выполняют основной этап операции.
Пример 1
Пациент Р. 9 лет, с диагнозом вторичный дефект межпредсердной перегородки оперирован в 2009 году. Операция - ушивание ДМПП в условиях искусственного кровообращения - выполнена из правой мини-торакотомия. Кожный разрез произведен в 4 межреберии, отступя кнаружи от парастернальной линии на 1-2 см, продолжая разрез, не доводя его до передней подмышечной линии на 3-4 см, длина кожного разреза составила 6 см, затем вскрыта плевральная полость в 4 межреберии. Вскрыт перикард трапециевидным разрезом, фиксирован к краям кожной раны. Канюли установлены непосредственно через полость раны, произведено стандартное подключение аппарата ИК, выполнен основной этап операции.
До фиксации перикарда измерены углы операционного действия: над аортой - 30°, над ВПВ - 35°, над НПВ- 45°. Глубина операционного действия над аортой 105 мм, над ВПВ - 75 мм, над НПВ - 70 мм. После фиксации перикарда по наиболее близкому к заявленному способу получены следующие углы операционного действия: над аортой 40°, над ВПВ - 35°, над НПВ - 45°. Глубина операционного действия над аортой 75 мм, над ВПВ 60 мм, на НПВ 45 мм. После фиксации перикарда к краям кожной раны измерены углы операционного действия, получены следующие результаты - над аортой 45°, над ВПВ 60°, над НПВ 65°. Глубина операционного действия над аортой 45 мм, над ВПВ 30 мм, над НПВ 20 мм
Уменьшение глубины операционного действия и увеличение углов операционного действия больше 45° позволяет использовать стандартные инструменты, а при углах более 60° условия для работы хирурга становятся комфортными.
Пример 2
Пациент К. 3 года, с диагнозом вторичный дефект межпредсердной перегородки оперирован в 2009 году. Операция - ушивание ДМПП в условиях искусственного кровообращения - выполнена из правой мини-торакотомии.
Этапы операционного доступа те же, что и в предыдущем примере.
До фиксации перикарда измерены углы операционного действия: над аортой - 40°, над ВПВ - 45°, над НПВ - 45°. Глубина операционного действия над аортой 45 мм, над ВПВ - 50 мм, над НПВ - 70 мм. После фиксации перикарда, по наиболее близкому к заявленному способу, получены следующие углы операционного действия: над аортой 50°, над ВПВ - 50°, над НПВ - 55°. Глубина операционного действия над аортой 40 мм, над ВПВ 40 мм, над НПВ 55 мм. После фиксации перикарда к краям кожной раны измерены углы операционного действия, получены следующие результаты - над аортой 70°, над ВПВ 95°, над НПВ 80°. Глубина операционного действия над аортой 20 мм, над ВПВ 30 мм, над НПВ 35 мм.
Таким образом, представленные примеры показывают, что использование заявляемого способа позволяет уменьшить глубину операционного пространства при надежной фиксации положения сердца, увеличить угол операционного действия, оптимально визуализировать аорту, ВПВ и НПВ, что приводит к упрощению и удешевлению способа, снижению травматичности, сокращению времени подготовки к основному этапу операции.