СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЦИСТЭКТОМИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
METHOD FOR KNEE CAP LATERAL FIXATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии. Проблема травматизма и неоправданно расширенного объема оперативного вмешательств в челюстно-лицевой области имеет особое значение. Применяемые разрезы слизисто-надкостничных лоскутов в полости рта и слизистых верхнечелюстной пазухи при радикальной гайморотомии сопровождаются обильными кровотечениями, приводят к формированию грубых рубцов. Очевидна необходимость уменьшения операционной травмы, снижения риска осложнений в ходе оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Решить эти проблемы в рамках традиционных хирургических технологий практически невозможно. Перспективным направлением является эндоскопическая хирургия, которая характеризуется малой травматичностью, широким спектром оперативных приемов, возможностью четкой визуализации для хирурга сложных топографо-анатомических особенностей челюстно-лицевой области. Известны способы эндонозального хирургического доступа к верхнечелюстной пазухе с использованием фиссурных боров, стамески, трепанов различной конструкции [1]. Преимуществом данных способов является возможность доступа к полости пазухи, с последующим введением световода, цилиндрической трубки, плунжерных устройств, которые фиксируют и удаляют инородные тела, инфицированную слизистую оболочку, оболочку кисты. Недостатками являются обильные кровотечения, сопровождающие весь период операции, и в раннем послеоперационном периоде, осложнения воспалительного характера, формирование свищевых ходов.
Известны способы внутриротового хирургического доступа к верхнечелюстной пазухе с использованием эндоскопической техники [2]. Преимуществами при использовании данных способов являются: уменьшение объема кровопотери ввиду уменьшение травмы, упрощение доступа к верхнечелюстной пазухе, объективная визуализации пазухи.
Недостатками являются частые осложнения в виде формирующихся свищевых ходов непосредственно в месте введения устройств для извлечения патологического содержимого верхнечелюстной пазухи, так как при данном виде доступа нарушено хирургическое правило, «не рекомендующее рассекать мягкие ткани над костной полостью». Кроме того, забор инкапсулированных инородных тел, как и самой оболочки кисты, интимно спаянных со слизистой верхнечелюстной пазухи, провоцирует обильные кровотечения, как следствие возникают нагноения. Среди недостатков способа - невозможность адекватной антисептической обработки верхнечелюстной пазухи.
Известен ряд устройств и способов их использования для антисептической обработки верхнечелюстной пазухи [3]. В частности, известно «Устройство для антисептической обработки верхнечелюстной пазухи при ее острой перфорации» (авторское свидетельство СССР №1836965 от 13.10.1992), «Способ определения эффективности антисептической обработки внутренней поверхности верхнечелюстной пазухи» (авторское свидетельство СССР №1802307 от 09.10.1992 г.), «Устройство для вихревой антисептической обработки верхнечелюстной пазухи при ее перфорации» (патент РФ №2033814 от 30.04.1995 г.), «Микроманипулятор» (патент РФ №2026015 от 19.01.1995 г.).
Используют данные способы и устройства следующим образом. При работе в область перфорации верхнечелюстной пазухи вводится цилиндрическая трубка с закрепленным в ней световодом и сменной насадкой, установленной на торце световода. Перед введением микроманипулятора в верхнечелюстную пазуху в цилиндр наливают медицинский клей. С помощью световода осматривается верхнечелюстная пазуха. Инородные тела удаляются с использованием цилиндра с плунжером. Кровотечение при нарушении целостности слизистых верхнечелюстного синуса останавливается устройством, при этом подбирают сменную шаровидную насадку, соответствующую размерам кровоточащей ране и вводят в полость до полного соприкосновения с кровоточащей раной. Вращательными движениями с помощью насадки сдавливают края до полной остановки кровотечения. Далее проводится антисептическая обработка верхнечелюстной пазухи устройством, где подача антисептика осуществляется под давлением с последующим отводом промывных вод в специальный резервуар. Применение указанного комплекса устройств позволяет решить ряд проблем: удалить патологические ткани, провести качественную антисептическую обработку полости пазухи, остановить кровотечение, ускорить заживление и т.д.
Недостатком указанного способа является громоздкость конструкций, затруднения при введении кровоостанавливающего устройства в бухты верхнечелюстного синуса, как следствие, весь комплекс мер значительно растянут по времени.
Наиболее близким по технической сущности и выбранный в качестве прототипа является способ ороназальной гайморотомии [4]. Сущность вмешательства заключается в соединении верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщении образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом. Операцию проводят под местным обезболиванием. После разреза слизистой оболочки преддверия полости рта, бором выпиливают переднюю стенку верхней челюсти и обнажают кисту, удаляют ее оболочку, полость кисты соединяют с верхнечелюстной пазухой, снимая костные перемычки между ними. Удаляют полипозно измененные участки слизистой оболочки пазухи и создают соустье с нижним носовым ходом. В качестве антисептической обработки возможно введение в соустье пазухи с нижним носовым ходом йодоформной турунды. Операцию заканчивают ушиванием раны со стороны преддверия полости рта.
Преимущества способа: полностью удаляется вся оболочка кисты вместе с содержимым, нижний отдел объединенной полости, выстланный в основном оболочкой кисты, быстро эпителизируется.
Недостатки: операция по вышеописанной методике является травматичной за счет создания соустья с нижним носовым ходом, в результате операции нижний отдел образованной полости оказывается с оголенными костными стенками, рана длительное время кровоточит, долго гранулируется и эпителизируется лишь частично. Гемостаз осуществляется путем введения в полость сменной йодоформной турунды, при этом полноценной антисептической обработки достичь трудно. Отмечаются явления гипо- и парестезии по ходу маргинальных ветвей n.maxillaris.
Поставлена задача: обеспечить адекватную визуализацию верхнечелюстной пазухи, позволяющую удалить оболочку кисты с наименьшей операционной травмой, со своевременной и окончательной остановкой кровотечения, антисептической обработкой полости верхнечелюстной пазухи, обеспечить профилактику послеоперационных осложнений и ускорить реабилитационный период.
Поставленная задача достигается путем использования для распиливания кости ультразвукового аппарата «Piezosurgery» с частотой трехмерного колебания 24-29 кГц, жестких эндоскопов с углом обзора 0 и 30 градусов, аппарата «Оптодан» с длиной волны 0,85-0,98 мкм и импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов - 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл в течение 3 минут; полипропиленового баллона, увеличивающегося в размерах за счет нагнетания внутрь раствора антисептика, равномерно распределяющегося во всех труднодоступных областях верхнечелюстного синуса.
Способ осуществляется следующим образом. Проводят подробное рентгенологическое исследование, включая панорамные рентгенограммы. Устанавливают точную локализацию одонтогенной кисты в верхнечелюстном синусе. После проводникового (инфраорбитальная и небная анестезия) и инфильтрационного обезболивания раствором «Ultracaini» 4% с адреналином 1:100000 выполняется трапециевидный разрез слизистой оболочки со стороны преддверия полости рта. Отслаивается полный слизисто-надкостничный лоскут, основанием обращенный к переходной складке преддверия полости рта. С помощью ультразвукового аппарата «Piezosurgery» с частотой трехмерного колебания 24-29 KHz в проекции передней стенки верхнечелюстной пазухи выполняют остеотомию в виде округлого окна диаметром до 1 см. Распиливание кости проводится под углом 35°, с постоянным охлаждением стерильным физиологическим раствором. Угол распила в 35° позволяет в дальнейшем без особых трудностей ввести в полость пазухи полипропиленовый баллон. Одноразовым шприцем эвакуируют содержимое кисты через выполненное отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи, при этом оболочка спадается, становится менее подверженной разрыву.
Таким образом, формируется достаточный обзор для эндоскопического исследования всех отделов верхнечелюстной пазухи, а также выполнения необходимых манипуляций эндоскопическим хирургическим инструментарием под визуальным контролем. Для зрительного контроля при удалении патологических тканей и оболочки кисты в верхнечелюстной пазухе используют стандартную технику: жесткие эндоскопы с углом обзора 0 и 30 градусов, прямые и угловые щипцы Блексли, микрораспатеры, электроотсос.
В созданное окно вводится полипропиленовый баллон в неактивном состоянии, который активируется посредствам нагнетания внутрь раствора антисептика - 0,02% хлоргексидина биглюконата (фиг.1). Гидропрепаровка увеличивающимся в размерах баллоном способствует равномерной отслойке оболочки кисты от слизистой пазухи даже в трудно доступных местах - костных выступах и бухтах. При этом кровотечение практически не наблюдается, так как поверхность баллона плотно прилегает с одной стороны к слизистой оболочке, а с другой - к костный стенке пазухи, что предотвращает кровотечение как со стороны костных кровеносных сосудов, так и со стороны хорошо васкуляризированной слизистой оболочки пазухи. Время экспозиции баллона регулируется с учетом результатов предварительно проведенных лабораторных методов исследования, учитывающих индивидуальные особенности пациента (время свертываемости крови, активности тромбоцитарной системы). После извлечения баллона проводится извлечение полностью отслоенной оболочки кисты. Под визуальным эндоскопическим контролем удаляют патологическое содержимое пазухи, объемные образования, участки полипозно-, кистозно- и пристеночно-гиперпластически измененной слизистой оболочки.
Костную полость промывают струйно 0,1% раствором диоксидина в течение 3 минут, затем обрабатывают 0,05% раствором мирамистина через волновод от аппарата «Оптодан» в течение 3 минут, что приводит к обеззараживанию раны и стимуляции иммунокомпетентных систем регенерации. Операцию заканчивают наложением швов в области разреза слизистой оболочки со стороны преддверия полости рта.
Преимущества заявляемого способа эндоскопической цистэктомии.
Соустье с нижним носовым ходом не создается, сохраняется целостность всех важнейших анатомических структур верхнечелюстной пазухи, включая ее медиальную стенку, обеспечивается сохранение всех неизмененных участков слизистой оболочки пазухи, что способствует ее быстрой регенерации, проводится полное удаление оболочки кисты и ее содержимого, предотвращается кровотечение, обеспечивается полная антисептическая обработка раны.
Всего по вышеуказанному способу были оперированы 45 человек в возрасте от 19 до 63 лет, в том числе 27 женщин и 18 мужчин. Количество послеоперационных осложнений в виде отека, воспаления, послеоперационных болей, частичного снижения и полной потери чувствительности зубов верхней челюсти составило 1,4%. Отдаленные результаты внедрения заявляемого способа эдоскопической цистэктомии прослежены в течение от 1 года до 5 лет у 44 (97,8%) из 45 больных. Рецидива одонтогенного верхнечелюстного синусита не было выявлено ни у одного пациента.
ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
1. Пациентка В., 29 лет, амб. карта №3101. Больной после обследования поставлен диагноз: «Радикулярная киста верхней челюсти от удаленных 17 и 16 зубов». На обзорной рентгенограмме отсутствуют 17 и 16 зубы, удалены около года назад, по настоянию пациента, перед оперативным вмешательством рентгенологического контроля не проводилось. В проекции отсутствующих 17 и 16 определяется округлое образование с четкими контурами и зоной склероза по периферии, имеющего куполообразное выбухание в полость пазухи.
Было проведено оперативное вмешательство по вышеописанной методике. Больная отмечает улучшение общего и локального состояния на вторые сутки после операции.
2. Больная Р., 34 года, амб. карта №2287. Больная обратилась с жалобами на чувство тяжести в подглазничной области справа, при наклоне головы книзу, отмечает наличие перемещающегося образования. На обзорной рентгенограмме в проекции отсутствующих 17, 16 и 15 определяется округлое образование с четкими контурами и зоной склероза по периферии, имеющего куполообразное выбухание в полость пазухи, установлен диагноз: «Радикулярная киста верхней челюсти от 17, 16 и 15 зубов, вросшая в гайморову пазуху».
Под соответствующим обезболиванием проведено удаление кисты. Рана промыта и обработана аппаратом «Оптодан» в течение 3 минут. Уже на следующий день боль исчезла полностью, чувствительность восстановилась на всех участках кожи верхней губы и слизистой носа. Послеоперационное течение без осложнений. Через 5 дней порог электровозбудимости кожи средней трети лица и верхней губы в пределах нормы (33,5 мкА), ЭОД зубов фронтальной группы 2-8 мкА, премоляров и моляров - 3-8 мкА. Больная отмечает улучшение общего состояния.
3. Пациентка К., 36 лет, амб. карта №3409. На обзорной рентгенограмме 25, 26 и 27 зубы - пломбировочный материал в корневых каналах отсутствует, контуры периодонтальной щели на фоне оболочки кисты не определяются. В проекции верхушек корней 25, 26 и 27 зубов - округлое образование с четкими контурами и зоной склероза по периферии, имеющего куполообразное выбухание в полость пазухи. Больной после обследования поставлен диагноз: «Одонтогенная киста верхней челюсти, проросшая в верхнечелюстную пазуху от периодонтитных 25, 26 и 27 зубов». Было проведено оперативное вмешательство по вышеописанной методике. Кровотечения нет, киста удалена полностью, больная отмечает улучшение общего и локального состояния на вторые сутки после операции. Через 5 дней порог электровозбудимости кожи средней трети лица и верхней губы в пределах нормы (32 мкА), ЭОД зубов фронтальной группы 2-8 мкА, премоляров и моляров - 3-8 мкА. Больная выписана на 8 сутки.
о
4. Больной П-в, 39 лет, амб. карта №1279. Больной обратился с жалобами на болезненное распирание в области верхней челюсти справа, чувство тяжести, онемение зубов верхней челюсти справа, выделения из носового хода, при наклоне головы, выделение гнойного экссудата усиливаются и сопровождаются чувством катающегося шарика в подглазничной области справа, общую слабость, недомогание, повышенную температуру тела до 39С, потливость, озноб. В анамнезе больной отмечает недавно проведенное эндодонтическое лечение 16 зуба с целью дальнейшего протезирования. На обзорной рентгенограмме в проекции верхушки корня 16 зуба определяется округлое образование с четкими контурами и зоной склероза по периферии, имеющего куполообразное выбухание в полость пазухи, имеющего гомогенное затемнение в пределах зоны склероза, отмечено некоторое пристеночное гомогенное затемнение по границе верхнечелюстной пазухи, установлен диагноз: «Нагноившаяся радикулярная киста верхней челюсти от 16 зуба, вросшая в гайморову пазуху. Правосторонний одонтогенный гайморит».
о
Больному было проведено оперативное вмешательство по методике прототипа - катетеризация верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход, эвакуировано до 7 мл гнойного экссудата, выполнен посев на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам, проведен курс противовоспалительной и общеукрепляющей терапии, ежедневный фракционный диализ пазухи растворами антисептиков. Через месяц оперативным доступом в области правого верхнечелюстного синуса по методике прототипа удалена оболочка кисты. Ранее послеоперационное течение осложнено кровотечением. Больной отмечает дискомфорт в области операционной раны, боль и чувство тяжести сопровождали послеоперационный период в течение 8 суток. Средняя температура тела в течение 5 суток  38,5С. Электровозбудимость кожи средней части лица составила через 7 суток после операции 53,5-59 мкА, ЭОД моляров и премоляров - 25 мкА, резцов и клыка - 29 мкА. Срок пребывания больного в стационаре - 14 суток.
Таким образом, заявляемый способ эндоскопической цистэктомии по сравнению с методикой прототипа характеризуется минимальной операционной травмой, отсутствием кровотечения, воспалительных осложнений, быстрым восстановлением функциональной активности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, чувствительности кожи верхней челюсти. Метод характеризуется отсутствием послеоперационных осложнений. Восстановление чувствительности кожи и слизистых лица, иннервируемых n.maxillaris на стороне оперативного вмешательства проходит через 2-3 дня.