УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ МАТКИ
ULTRASOUND METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF UTERUS ANOMALIES

Область техники.
Изобретение относится к медицине, к акушерству и гинекологии, а также к ультразвуковой диагностике (УЗД) с контрастированием и без контрастирования.
Уровень техники. Аналоги.
Известен способ диагностики аномалий развития матки (АРМ), который основан на ультразвуковой диагностике УЗД [1]. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) измеряют длину, толщину и ширину матки. Определяли также расстояние между наиболее удаленными участками М-эха при поперечном сканировании матки в области ее дна. Для установления величины выбухания мышцы матки в области дна измеряли расстояние от М-эха до наружной поверхности матки возле каждого из ее углов, а также максимальное расстояние между эндометрием и дном матки. Разность толщины мышцы, измеренной по центру матки и в области ее углов, принимали за величину выбухания миометрия. Для выявления седловидной матки эхографию старались осуществлять во второй фазе цикла, когда эндометрий достаточно выражен. УЗИ производили с помощью влагалищного датчика с частотой 5 МГц. Обращает на себя внимание более значительное расхождение М-эха в дне при седловидной матке (2,16 см) по сравнению с нормальным (1,76 см) анатомическим ее строением (см. Фиг. 1).
Аналогичная закономерность установлена и при измерении толщины миометрия в области дна матки (соответственно 1,85 и 1,25 см). Отсутствуют различия в толщине миометрия, измеренного в области углов матки. Наиболее характерным признаком седловидной матки явилась величина выбухания миометрия в дне матки, которая при данном виде патологии оказалась в 2 раза больше (1,16 см), чем в норме (0,55 см). Индивидуальные колебания этого показателя составили соответственно 0,4-0,9 и 1,0-1,4 см. [1].
Предложенный способ имеет ряд недостатков:
1. Способ требует получения 3-х дополнительных сечений матки: (поперечное сечение в области дна матки для измерения расстояния между наиболее удаленными участками М-эха); 2х сечений матки для измерения расстояния от М-эха до наружной поверхности матки возле каждого из ее углов.
2. Способ требует 4 дополнительных измерения: расстояния между наиболее удаленными участками М-эха, расстояния от М-эха до наружной поверхности матки в области углов матки; расстояния от М-эха до наружной поверхности матки по срединной линии матки.
3. Получение дополнительных сечений, измерение дополнительных расстояний и расчетов увеличивают время исследования.
4. Кроме того, предложенный способ разработан для диагностики седловидной матки, в то время как спектр АРМ гораздо больше.
5. Абсолютные значения толщины миометрия и расстояние между наиболее удаленными участками М-эха, указанные в способе не «работают» при наличии объемных образований миометрия, расположенных в дне матки и в области трубных «углов» матки.
6. Абсолютные значения разницы толщины миометрия и расстояние между наиболее удаленными участками М-эха могут отличаться у женщин с разным паритетом.
Известен способ диагностики АРМ [2], который применяется в радиологии, а именно в МРТ для диагностики 6 класса АРМ [3.]: седловидной (аркуатной) матки, при которой имеется умеренное углубление эндометрия в область дна матки, в результате неполной резорбции маточно-вагинальной перегородки. При этом наружный контур матки в области дна характеризуется выпуклым контуром, миометрий достаточно широкий, имеет однородную структуру, изоинтенсивный по MP-сигналу миометрию стенок матки. Для оценки значимости данного вида аномалии был предложен индекс (который иллюстрируется на фиг. 2), на основании которого можно предполагать возможные проблемы в акушерской практике. Так, при отношении высоты миометрия в области дна к ширине между латеральными рогами менее 10% проблемы в репродуктивной сфере маловероятны [2].
Данный способ диагностики имеет ограничения:
1. применение этого индекса ограничено одним видом АРМ - седловидной формой матки;
2. данный способ не позволяет проводить дифференциальную диагностику АРМ.
3. для применения этого способа необходимо получения фронтального (коронарного) сечения тела матки, что возможно при MPT, КТ, при УЗИ с использованием современных УЗ аппаратов с объемными датчиками и построением сечения матки во фронтальной плоскости или у не большой части пациенток, у которых матка расположена в «hyperanteflexio»;
4. Дополнительные измерения размеров увеличивают время исследования
Известен способ диагностики АРМ, который основан на лучевой диагностике: контрастной рентгеновской гистеросальпингографии и УЗИ [4] Гистеросальпингография выполнялась с растворимым в воде контрастным веществом (diatrizoate meglumine and iodipamide meglumine, Serografin; Squibb Diagnostics, New Brunswick, NJ), под парацервикальной анестезией с 10 мл 1% раствора лидокаина для анестезии, с катетером, который вводили на 1 см в цервикальный канал. Разработан следующий протокол исследования для пациентов с АРМ: после применения контрастной гистеросальпингографии ретроспективно оценивали угол расхождения полостей матки.
1. Если угол расхождения маточных полостей был меньше, чем 75 градусов, то независимо от того какие исследования были проведены далее, выносили диагноз маточной перегородки.
2. Если угол расхождения полостей матки был больше чем 75 градусов, но меньше, чем 105 градусов и были сомнения о наличии единого дна матки после гинекологической обследование, то проводилось трансабдоминальное УЗИ в лютеиновую фазу менструального цикла. Диагноз выносился на основе выводов из гистеросальпингографии и УЗИ.
3. Если угол расхождения полостей матки был больше чем 105 градусов, то выполняли УЗИ в лютеиновую фазу цикла.
4. Если гистеросальпингография показала разделенные шейку матки в добавление к разделенному телу матки, то проводили УЗИ и диагноз выносили на основе двух исследований.
Применение этого метода диагностики имеет следующие недостатки:
1. Метод инвазивный, требует обезболивания, введения катетера в цервикальный канала и контраста в цервикальный канал и в полость матки.
2. Метод требует применения рентгеновского излучения.
3. Метод трудоемкий, так как применяется сочетание 2х исследований: рентгеновское исследование с контрастом для оценки полости матки и УЗИ для оценки наружных контуров миометрия в «дне» матки.
4. Согласно публикации авторов, правильный диагноз вынесен в 36 случаях из 40 (90%).
5. Метод предназначен для дифференциальной диагностики двурогой матки и матки с перегородкой.
6. Методика измерения угла расхождения полостей «рогов» матки может давать разные результаты у одной и той же пациентки. Это связано с тем, что место расхождения лучей угла может быть в виде эллипса, а лучи, которые расходятся из угла, могут быть выпуклыми или вогнутыми. Пример такого угла приведен на фиг. 4. Размер угла также зависит от уровня полости (верхняя, средняя или нижняя треть матки) матки с которым соприкасаются лучи угла.
7. Даже если применять этот способ диагностики с помощью современных аппаратов УЗИ, которые позволяют произвести сечение через полость матки, то при разных видах АРМ можно получить сопоставимые значения угла между полостями «рогов» матки. На фиг. 3, 4, 5, 6, 7 представлены изображения углов расхождения полостей матки с различными типами АРМ (изображения матки взяты из работы [5]). Лучи угла проведены по оси полости «рогов» матки. Обозначения к изображениям: 1 - М-эхо; 2 - цервикальный канал. Видно, что углы расхождения лучей, проведенных по оси «рогов» матки имеют сопоставимые значения от 38 до 72 градусов.
Уровень техники. Прототип.
В качестве прототипа решено выбрать способ «математического анализа в дифференциации нормальной, седловидной, септальной и двурогой матки с неполным ее удвоением» [6]. Предлагаемый нами способ и способ-прототип («математического анализа в дифференциации нормальной, седловидной, септальной и двурогой матки с неполным ее удвоением») очень похожи по методике исполнения - используют традиционное УЗИ в Б-режиме, также применяется оценка соотношения определенных размеров матки.
Согласно прототипу, для улучшения дифференциации различных вариантов строения матки предлагается использовать 2 математических уравнения:
В представленных уравнениях а - наибольшее расстояние между фрагментами М-эха при поперечном сканировании (см.); b - наибольшая толщина миометрия в области дна (см.); с - ширина матки (см); d -разность значений толщины матки в области дна и углов (см.). Обозначения N, Т, A, S относятся к нормальной, удвоенной, седловидной и септальной матке соответственно. Выполненные исследования показали, что если величина NT в уравнении I составляет 16 и менее, то это свидетельствует о нормальной матке, 55 и более - о двурогой. В тех случаях, когда полученная величина находится между этими двумя показателями, следует использовать уравнение II. При этом необходимо иметь в виду, что, если полученная при использовании данного уравнения величина составит 1,3 и менее, это будет свидетельствовать о септальной матке, более 1,3 - о седловидной.
Способ-прототип является трудоемким:
Во-первых, он требует получения 3х дополнительных сечений матки и 3х дополнительных измерений: продольное срединное сечение матки для измерения толщины миометрия в дне матки, продольное сечение матки в области углов матки (для измерения наименьшего расстояния от эндометрия до наружной поверхности матки в области углов), поперечное сечение матки в области дна матки (для измерения величины максимального расхождения эндометрия).
Во-вторых, после получения дополнительных измерений, полученные значения подставляются в 2 уравнения с последующим расчетом значений. Первое уравнение требует выполнения 3х умножений, а второе уравнение 5 алгебраических действий.
В-третьих полученные коэффициенты не дают 100% точность. По свидетельству авторов, правильная диагностика двурогой матки оказалась возможной в 97,1% случаев, нормальной - в 87,5% случаев и септальной -в 75,0% случаев.
В-четвертых, далее для повышения точности диагностики требуется применение дополнительной компьютерной программы.
В-пятых, значения толщины миометрия указанные в способе существенно искажаются при наличии объемных образований миометрия, расположенных в дне матки и в области трубных «углов» матки, так как они искажают полученные размеры.
В-шестых абсолютные значения толщины миометрия могут быть различными у пациенток с разным паритетом.
Наиболее современный и информативный метод диагностики аномалий развития матки это трансвагинальное ультразвуковое исследование с Зх мерной реконструкцией матки и полости матки. При помощи объемного ультразвукового датчика производится забор данных ультразвукового исследования - «объема» с последующим анализом полученных данных при помощи компьютерной программой [5]. Данный способ диагностики является самым современным, информативным и точным методом диагностики. Диагностика основана на «качественном» анализе формы матки и формы полости матки. Однако для реализации этого метода необходим современный ультразвуковой аппарат, который может работать с объемными ультразвуковыми датчиками, а также применяется специальная программа, позволяющая «обрабатывать» «объемные» изображения. Не каждое муниципальное учреждение может позволить приобрести такую аппаратуру и программу для обработки данных. Например, в г. Новосибирске только 2 муниципальных учреждения имеют такую аппаратуру.
Раскрытие сущности изобретения.
Для повышения точности, облегчения диагностики АРМ и дифференциальной диагностики мы предлагаем при трансвагинальном УЗИ проводить дополнительную оценку размеров полости матки. Для этого, при срединном, сагиттальном сечении по срединной линии тела матки проводится измерение длины М-эха, что соответствует длине полости матки. Для получения этого размера, при сканировании тела матки в Б-режиме, в сагиттальном сечении, производят сканирование через область внутреннего зева и дно тела матки (меняя плоскости сканирования от одного трубного угла матки до другого трубного угла матки), и глядя на экран монитора, выбирают то сечение, при котором длина М-эха будет наименьшей. Для этого первый калипер ставят в точке внутреннего маточного зева, второй калипер ставят в точке окончания М-эха (на границе М-эха и миометрия). На фиг. 8 и фиг. 9 показан пример применения изобретения у пациентки с нормальной формой тела и полости матки, где 1 - М-эхо; 2 - цервикальный канал; 3 - измерение дистанции, длины М-эха; 4 - измерение дистанции, максимального расстояния между наружными точками М-эха. На фиг. 8 показано измерение длины полости матки на сагиттальном сечении по срединной линии тела матки. Длина М-эха составила 33,7 мм.
Второй размер полости матки - максимальное расстояние между наружными точками М-эха (в случае отсутствия АРМ) или фрагментами М-эха (при АРМ) получают путем сканирования тела матки в поперечном сечении. Изображение «замораживают» в плоскости максимального расстояния между наружными точками М-эха или фрагментов М-эха, когда еще М-эхо дифференцируется. Калиперы расставляют на наружных точках фрагментов М-эха. На фиг. 9 изображено поперечное сечение тела матки на уровне дна полости матки. Максимальное расстояние между наружными точками М-эха составило 27,8 мм.
После получения размеров М-эха (полости матки), проводится расчет индекса И1, который равен отношению длины М-эха (полости матки или длины общей части полости матки в случае АРМ) к максимальному расстоянию между наружными точками М-эха или фрагментов М-эха (в случае АРМ).
где И1 это индекс, характеризующий форму полости матки
а - длина М-эха (полости матки или длина общей части полости матки в случае АРМ)
б - максимальное расстояние между наружными точками М-эха или фрагментов М-эха (в случае АРМ).
Индекс И1, рассчитанный на основании исследования в Б-режиме, составил 1,212. По значению индекса И1 делают вывод о форме полости матки и форме АРМ. Пример расчета индекса И1 в режиме мультипланарной реконструкции и в режиме реконструкции полости матки (render) показан на фиг. 10 и фиг. 11. Обозначения: 1 - М-эхо, 2 -цервикальный канал; 3 - измерение дистанции, длины М-эхо; 4 - измерение дистанции, максимального расстояния между наружными точками М-эха или фрагментов М-эха.
На основании измерений полости матки, полученных в режиме мультипланарной реконструкции, индекс И1 составил 1,153 (в расчете индекса длина М-эха 32,5 мм).
На фиг. 11 представлена реконструкция полости матки той же пациентки в режиме render, с измерением размеров полости. Длина М-эха (полости матки) составила 33,5 мм, максимальное расстояние между наружными точками М-эха (ширина полости матки) равно 26,4 мм. На основании измерений, полученных в режиме render, индекс И1 составил 1,269. Итак значения индекса И1 при измерении разных режимах составили: 1,212-1,153-1,269.
На фиг. 12 и 13 представлено применение способа у другой пациентки - с седловидной (аркуатной, 6 класс) формой полости матки. Обозначения: 1 - М-эхо, 2 - цервикальный канал; 3 - измерение дистанции, длины М-эхо; 5 - фрагменты М- эхо; 6 - измерение дистанции, максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эхо. На фиг. 12 показан пример измерения длины М-эха в Б-режиме, в сагиттальной плоскости по срединной линии тела матки. Длина М-эха (полости матки) составила 33,6 мм. При трансвагинальном УЗИ в Б-режиме, в поперечном сечении тела матки, в дне матки проводится измерение ширины полости матки по максимальному расстоянию между наружными точками фрагментов М-эха. На фиг. 13 представлен пример измерения ширины «полости» матки в Б-режиме, на уровне трубных углов - максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эха, которое составило 39,5 мм.
На основании полученных измерений в Б-режиме, индекс И1 составил: 0,851. На фиг. 14 представлено сечение тела матки в Зх взаимно перпендикулярных плоскостях через полость матки той же пациентки, которое подтверждает седловидную форму полости матки. На фрагменте изображения А - сагиттальное сечение по срединной линии тела матки, на фрагменте изображения С - фронтальное, коронарное сечение тела матки через полость матки; на изображении В - поперечное сечение тела матки на уровне средней трети матки. На фиг. 15 представлено сечение через полость тела матки в режиме render той же пациентки. Обозначения: 1 -М-эхо, 2 - цервикальный канал; 3 - измерение дистанции, длины М-эхо; 6 - измерение дистанции, максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эхо; 7 - трубные углы матки. На фиг. 15 проведено измерением длины М-эха (34,1 мм) и максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эха (36,8 мм). Индекс И1 по результатам измерения в режиме render составил 0,927, что подтверждает седловидную форму матки.
Как показывает практика, измерение размеров полости дает более надежные результаты, чем измерение наружных размеров матки. Расстановка калиперов в процессе измерения размеров полости матки гораздо, точнее, на границе эндометрия и миометрия за счет контрастности этих структур. Граница наружных контуров миометрия при УЗИ не всегда является отчетливой, часто «смазанной» (особенно при измерении ширины тела матки) за счет расширенных вен расположенных в области «ребер» матки.
Обоснование изобретения. Эмбриологическое и патогенетическое обоснование изобретения. Известно, что женские половые органы (маточные трубы, матка, верхняя треть влагалища) развиваются из парных мюллеровых протоков (ductus paramesonephricus), которые первоначально закладываются в виде тяжей (к концу 1-го месяца внутриутробной жизни плода), а позже (на 2-м месяце) - превращаются в протоки или каналы. В дальнейшем дистальные отделы мюллеровых каналов постепенно сближаются и сливаются вместе; образующаяся таким образом перегородка (из медиальных стенок нижних частей протоков) рассасывается. Образуется непарный канал с одним общим просветом, сначала без заметной границы между маткой и влагалищем. К концу 3-го месяца область матки начинает выделяться большей плотностью своих стенок и образованием влагалищных сводов, прилегающих к шейке матки. В течение 4-го месяца внутриутробной жизни постепенно формируются мышечный и соединительнотканный слои матки. Верхние (краниальные) концы мюллеровых протоков остаются в виде узких парных образований -из них образуются маточные трубы; мышечный и соединительнотканный слои труб закладываются в течение 3-го месяца беременности, а к 5-му месяцу их вертикальное положение сменяется обычным - близким к горизонтальному. Механизм развития аномалий влагалища, матки и придатков зависит, главным образом, от неправильного слияния (частичного слияния или полного неслияния) мюллеровых ходов.
Возникновение различных форм пороков развития матки и влагалища зависит от времени патологического влияния тератогенных факторов или реализации наследственной предрасположенности в процессе эмбриогенеза. В результате АРМ происходят 2 взаимно обратных процесса, которые зависят от степени выраженности АРМ: уменьшение длины полости матки (или общей полости матки, или отсутствие общей полости матки) и увеличение расстояния между трубными углами матки. Чем более выраженная аномалия развития матки, тем меньше длина общей полости матки (или ее отсутствие). Например, при таких аномалиях, как полное удвоение тела и шейки матки (3 класс), полная форма двурогой матки (4а класс), полная перегородка матки общая полость матки отсутствует (5а класс).
Также необходимо отметить что, чем более выраженная АРМ, тем больше расстояние между трубными углами аномально развитой матки.
По степени расхождения трубных углов матки можно поставить АРМ в следующем порядке (по степени убывания выраженности): полное удвоение тела матки и шейки матки, полная форма двурогой матки, не полная форма двурогой матки, полная перегородка матки, неполная перегородка матки, аркуатная матка. Данная закономерность подтверждается на большой группе наблюдений. Данную закономерность подтверждает увеличение угла расхождения полостей матки и ширины расхождения трубных углов при двурогой и септальной матке, выявленную при рентгеновской контрастной гистеросальпингографии [4].
При таких АРМ, как неполная форма двурогой матки, неполная перегородка в дне матки, аркуатная матка имеется общая полость матки, именно данные формы АРМ наиболее сложны для дифференциальной диагностики. Однако двурогие матки в отличие от седловидной и септальной матки имеют не ровный наружный контур миометрия в дне, который может быть зарегистрирован при УЗИ в Б-режиме исследования в поперечном сечении дна тела матки. Данная методика исследования, а именно оценка наружных контуров миометрия дна матки при УЗИ применяется в работе [4]. Примеры изображений полной формы двурогой матки в режиме мультипланарной реконструкции и поперечного сечения тела матки пациентки с полной формой двурогой матки представлены на фиг. 16 и фиг. 17. Обозначения: Обозначения: 1 - М-эхо, 2 - цервикальный канал; 5 - фрагменты М-эха; 7 - трубные углы матки; 8 - миометрий рогов матки. На данных изображениях видно разделение миометрия дна матки на рога.
На фиг. 18 показано сечение тела и шейки двурогой матки через рога в режиме render, подтверждающее двурогую форму тела матки. Обозначения: 1 - М-эхо, 2 - цервикальный канал; 9 - углубление миометрия между рогами матки; 10 - плодное яйцо.
Поэтому для дифференциальной диагностики АРМ, имеющих общую полость, достаточно произвести два измерения: длину общей полости матки (длину М-эха) по срединной линии тела матки (сагиттальное сечение тела матки) и максимальную ширину полости матки (максимальное расстояние между наружными точками М-эха или фрагментов М-эха) в области трубных углов матки. Затем произвести деление первого размера на второй, полученный индекс И1 позволит сделать выводы о форме АРМ.
Проверка изобретения на практике. Расчет индекса И1 для матки с нормальной формой и аномалиями развития матки, которые имеют общую полость.
Для расчета индекса И1 и проверки точности способа дифференциальной диагностики аномалий развития матки проведено изучение размеров матки и полости матки у 7 групп пациенток:
1. Пациентки с нормальной формой матки - 4 группы пациенток в зависимости от паритета (отсутствие беременностей, отсутствие родов, 1 роды в анамнезе, 2 родов в анамнезе);
2. Пациентки с седловидной формой матки - 2 группы (пациентки, которые имели беременности и/или рожали детей и не были беременными),
3. Пациентки с неполной перегородкой матки (без разделения по паритету - 15 человек).
За время проведения исследования диагностировано всего 2 пациентки с двурогой маткой, что недостаточно для точной статистики. Остальные формы более выраженных аномалий матки: удвоение тела и шейки матки (3 класс), полная форма двурогой матки (4а класс), полная перегородка матки (5а класс) имеют кардинальные структурные отличия: в этих случаях имеются две почти изолированные полости матки или имеется второй цервикальный канал.
Методы исследования: УЗИ проведено на аппаратах: Shimadzu SDL 310B-02PS (конвексный 3,5 МГц и микроконвексный трансвагинальный датчики 5 МГц.), GE Logiq 200 (датчики CBF 3,5 и MTZ 6,5), Siemens Sonoline G-50 (датчики ЕС 9-4 и С5-2) и Voluson Е-8 с использованием объемного, высокочастотного, трансвагинального датчика RIC 6-12D, с забором серии («объема») изображений матки и верхней трети шейки матки с последующим построений сечений тела матки в 3х взаимно перпендикулярных плоскостях, построении сечений тела матки в 3 плоскостях в режиме 3D VCI с толщиной среза 4 мм, а также построении сечения через полость матки в режиме render.
На первом этапе исследования поводили исследование в Б-режиме, измеряли размеры шейки и тела матки, измеряли размеры полости матки (длину М-эха и максимальное расстояние между наружными точками М-эха, в случае аномалий - максимальное расстояние между наружными точками фрагментов М-эха). На втором этапе исследования проводили реконструкцию наружных контуров матки и формы полости матки с помощью компьютерной программы для обработки данных объемного сканирования в режиме мультиплоскостного исследования, render и volume contrast imaging (VCI). Определение длины М-эха и максимального расстояния между наружными точками М-эха или фрагментов М-эха проводили в режиме мультиплоскостного сканирования и режиме построения поверхности полости матки (render). На третьем этапе проводили расчет индекса И1 (отношение длины М-эха и максимального расстояния между наружными точками М-эха или фрагментов М-эха), который рассчитывался, как для данных, полученных в Б-режиме исследования, так и для данных полученных в режиме реконструкции сечения через полость матки (в режиме render). Оценку наружных размеров тела матки проводили по данным [7]. Классификацию АРМ применяли [3].
Обследованы пациентки, которые приходили на обследование в кабинет УЗД по разным показаниям. Критерии включения пациенток в группу без аномалий развития матки: возраст 18-48 лет, отсутствие беременности, нормальная форма и нормальные размеры матки (с учетом паритета пациентки), отсутствие объемных, очаговых и диффузных поражений миометрия (из-за возможных искажений размеров матки или полости матки). В таблице №1 приведен возраст пациенток с нормальной формой матки.
Из таблицы №1 видно, что значения возраста пациенток очень близки, и доверительные интервалы возраста пациенток пересекаются, отличия в возрасте не являются достоверными.
Критерии включения в группу с седловидной (аркуатной) формой матки и неполной перегородкой матки: диагностированная АРМ по данным реконструкции полости и наружных контуров матки с использованием компьютерной программы аппарата Voluson Е8, возраст пациентки 18-48 лет, отсутствие беременности, отсутствие объемных, очаговых и диффузных поражений миометрия. В таблице №2 показаны значения возраста пациенток с АРМ.
Из таблицы №2 видно, что значения возраста пациенток очень близки, и доверительные интервалы возраста пациенток (как с нормальной, так и седловидной формой) пересекаются, отличия по возрасту пациенток также не являются достоверными.
Статистическая обработка полученных данных.
Статистическая обработка полученных данных проведена в 3 этапа. На первом этапе проведен анализ полученных размеров тела матки (в группе пациенток без аномалий развития матки в целом, без учета паритета) для оценки варианта распределения данных. Статистическая обработка проводилась в программе Exel. Построены гистограммы частот встречаемости различных величин длины, ширины, высоты тела матки, а также индекса И1 для анализа варианта распределения данных. Аналогичные расчеты и построение гистограмм частоты встречаемости различных величин размеров тела матки проведен для пациенток с седловидной формой матки.
На втором этапе проведен расчет данных описательной статистики (среднее арифметическое М, ошибка среднего т, стандартное отклонение а, асимметричность As и эксцесс Ех, минимального Min и максимального значений Мах, верхний M+mt и нижний M-mt пределы доверительного интервала) для размеров полости матки полученных при измерении в Б-режиме исследования, в режиме реконструкции полости матки render, а также индекса И1 (полученном после расчета в обоих режимах). Сопоставлены результаты расчета индекса И1 (рассчитанных в Б-режиме исследования и режиме реконструкции полости матки - render) для анализируемых вариантов аномалий развития матки.
На третьем этапе проведен корреляционный анализ и расчет коэффициентов корреляции результатов измерений полости матки в Б-режиме, а также размеров полости матки в режиме render.
Первый этап статистической обработки.
Построены гистограммы распределения частоты встречаемости разных величин размеров тела матки для оценка варианта распределения данных. Гистограммы распределения частоты встречаемости разных величин длины, высоты и ширины тела матки в группе пациенток с нормальными размерами матки представлены на фиг. 19, 20 и 21. Гистограммы показали, что распределение размеров матки приближается к нормальному варианту распределения, что говорит о применимости расчетов для этого варианта распределения.
Также проведена оценка распределения индекса И1 (отношения длины и ширина М-эха) в группе пациенток с нормальными размерами матки (без учета паритета), которая представлена на фиг. 22. Соответственно варианты статистических расчетов индекса И1 для нормального варианта распределения будут справедливы, как в группе пациенток с нормальными размерами тела матки целиком, так и в подгруппах пациенток с разным паритетом раздельно.
В группе пациенток с аномалиями размеров тела матки (седловидной формой матки, 6 класс) построены гистограммы распределения частот встречаемости разных размеров матки (приведены на фиг. 23 и фиг. 24), которые также подтвердили нормальный вариант распределения показателей. Выбран именно этот вид АРМ в связи с его многочисленностью. Пациенток с двурогой маткой и перегородкой в матке не так много, чтобы можно было проверить распределение частот встречаемости.
Второй этап статистических расчетов.
Второй этап статистических расчетов включает анализ размеров полости матки (измеренных в Б-режиме исследования и в режиме реконструкции полости матки) и индекса И1 (для данных полученных в Б-режиме исследования и в режиме реконструкции полости матки). В таблице №3 и таблице №4 показаны данные статистической обработки размеров длины М-эха и максимального расстояния между наружными точками М-эха, и индекса И1 у пациенток с нормальными размерами матки, родивших 2 детей (измеренных в Б-режиме УЗИ и режиме реконструкции полости матки render соответственно).
Представленная таблица подтверждает нормальное распределение размеров полости матки в группе женщин, родивших 2х детей. Значения среднего арифметического, медианы или совпадают, или имеют очень близкие значения.
Представленные результаты расчетов размеров полости матки, полученные в разных режимах исследования, имеют близкие значения. Размеры полости матки, полученные в режиме render (реконструкции полости матки), незначительно меньше. Это связано с 1 фазой менструального цикла, в течение которой, как правило, проведено исследование и режимом усиления контрастности изображения.
Результаты расчета индекса И1 также имеют близкие, сопоставимые значения. В таблице №5 и №6 представлены данные статистической обработки длины М-эха и максимального расстояния между наружными точками М-эха, а также индекса И1 у пациенток с нормальной формой матки, родивших 1 ребенка. В таблице №5 измерения проведены в Б-режиме УЗИ, в таблице №6 измерение проведено в режиме render.
В таблицах №7 и №8 показаны результаты статистической обработки длины М-эха и максимального расстояния между наружными точками М-эха, а также индекса И1 у пациенток с нормальной формой матки, не имевших беременностей в Б-режиме (таблица №7) и режиме render (таблица №8).
В таблицах №9 и №10 представлены результаты статистической обработки длины М-эха и максимального расстояния между наружными точками М-эха, а также индекса И1 у пациенток с нормальной формой матки, имевших беременности, но не рожавших детей в Б-режиме (таблица №9) и режиме render (таблица №10).
В таблице №11 и №12 проведено сопоставление индекса И1 у пациенток с нормальной формой и нормальными размерами матки с разным паритетом в Б-режиме УЗИ и режиме render соответственно.
Из представленных таблиц видно, что значение индекса И1 у пациенток с нормальной анатомией матки и нормальными размерами матки отличаются незначительно, не достоверно. Среднее значение индекса И1 больше у пациенток, которые рожали детей, что говорит о преимущественном увеличении длины полости матки после родов. В таблицах №13 и №14 показаны результаты статистической обработки длины М-эха и максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эха, а также индекса И1 у пациенток с седловидной формой матки, имевших беременности, в Б-режиме (таблица №13) и режиме render (таблица №14).
28
В таблицах №15 и №16 показаны результаты статистической обработки длины М-эха и максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эха, а также индекса И1 у пациенток с седловидной формой матки, не имевших беременности, в Б-режиме (таблица №15) и режиме render (таблица №16).
Данные статистической обработки размеров полости матки показывают закономерное увеличение размеров матки после родов и сопоставимые значения индекса И1 у пациенток с седловидной формой полости матки. Сопоставление результатов статистических расчетов индекса И1 у пациенток с седловидной маткой показано в таблице №17.
Значения индекса И1 (среднее, Max, Min), полученные в Б- режиме УЗИ больше чем результаты, полученные в режиме render. Проведем статистическую обработку размеров М-эха у пациенток с неполной перегородкой матки (без учета паритета), которая показана в таблицах №18 (в Б-режиме УЗИ) и №19 (в режиме render)
За время работы выявлена всего 1 пациентка с неполной формой двурогой матки, что недостаточно для расчета нормативов индекса И1. Для оценки примерных значений индекса И1, решено произвести расчет его по размерам полости матки, показанной на фиг. 5, которая опубликована [5]. Измерения длины М-эха и максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эха проведены в пикселях в программе «Paint»: длина М-эха составила 61 пиксель, а максимальное расстояние между наружными точками М-эха на уровне трубных углов - 111 пикселей. Таким образом индекс И1, рассчитанный в режиме render составил бы 0,549. Такое значение индекса И1 сопоставимо со значениями индекса И1 при неполной перегородки в дне матки, так как формы полости матки при этих АРМ примерно одинаковые. Можно ожидать не достоверные отличия индекса И1 при 46 и 56 классах АРМ. Однако, 46 класс АРМ, а именно неполная форма двурогой матки, имеет структурные отличия в строении миометрия дна матки - деление его на части - рога, которые могут быть диагностированы в поперечном сечении тела матки, при исследовании в Б-режиме.
Проведем сопоставление индекса И1, измеренного в Б-режиме, при разных классах АРМ и при нормальной форме матки. В таблице №20 и №21 показано сопоставление результатов статистической обработки индекса И1 (измеренного в Б-режиме исследования и режиме render соответственно) всех групп пациенток.
Таким образом, исходя из расчетов индекса И1 (как в Б-режиме исследования, так и в режиме render) доверительные интервалы индекса И1 для пациенток с нормальной формой матки, седловидной маткой, а также для пациенток с неполной перегородкой матки показывают достоверные отличия. Это позволяет их применять для дифференциальной диагностики выше перечисленных АРМ. Средние значения индекса И1 показывают существенные отличия, в частности разница между средним значением индекса И1 у пациенток с нормальной формой матки (не имевших беременностей) и средним значением индекса И1 у пациенток с седловидной маткой (которые имели беременности) составляет 68,6%. Разница между средним значением индекса И1 у пациенток с седловидной маткой (которые не имели беременностей) и средним значением индекса И1 при неполной перегородкой матки равна 61,1%.
В качестве нормативов индекса используются значения индекса, полученные в Б-режиме исследования, так как это дает возможность применять эти значения без аппаратуры, оснащенной блоком 3D реконструкции. В качестве нижней границы норматива индекса И1 при нормальной форме матки решено в формуле изобретения использовать значение индекса И1 равное 1,023 и более. Для седловидной матки наибольшее значение индекса И1 (рассчитанное по измерениям в Б-режиме исследования) у пациенток, которые имели беременности составил 0,981, а у пациенток, которые не имели беременности - 0,977. Для седловидной матки нормативными значениями индекса являются 0,712-0,981. Значение индекса И1 равное 0,711 - это максимальное значение индекса при неполной перегородке матки, а значение И1 равное 0,981 - это максимальное значение индекса при седловидной матке. Соответственно при отсутствии деления миометрия на рога и значении индекса 0,711 и менее позволяют говорить о неполной перегородке матки, а при наличии деления миометрия дна матки на рога - о неполной форме двурогой матки.
Третий этап статистических расчетов. Корреляционный анализ.
Проведен расчет коэффициентов корреляции между размерами полости матки измеренный в Б-режиме и в режиме реконструкции полости матки (render), а также индекса И1, рассчитанного по измерениям в Б-режиме и режиме ЗД. Коэффициенты корреляции для пациенток с нормальной формой матки представлены в таблице №22, а для пациенток с АРМ в таблице №23.
Полученные коэффициенты говорят о «тесной», положительной, коррелятивной связи полученных измерений, о возможности применения измерений в Б-режиме исследования для оценки размеров полости матки и соответственно формы полости матки. Оценка максимального расстояния между наружными точками М-эха показывает более точные результаты и более тесную корреляцию. Возможно, корреляция была бы еще более тесной, если проводить оценку размеров во 2-й фазе менструального цикла.
Полученные значения коэффициентов корреляции говорят о тесной, положительной корреляционной связи полученных размеров полости матки в Б-режиме исследования и режиме render, что позволяет использовать измерения в Б-режиме для оценки размеров полости матки и соответственно индекса И1 для диагностики АРМ. Наиболее высокие значения коэффициентов корреляции зарегистрированы у пациенток с неполной перегородкой в матке, что обусловлено более тщательным получением («выведением») длины М-эха, а также маленьким размером данного показателя. Известно, что чем меньше абсолютное значение размера, который оценивается, тем меньше ошибка измерения.
Порядок действий для осуществления изобретения на примере УЗИ:
1. При трансвагинальном УЗИ в Б-режиме, проводят исследование матки, оценивают дно полости матки и миометрий дна тела матки, с получением поперечного сечения миометрия дна матки для оценки наличия или отсутствия деления миометрия на части - 2 рога
2. Затем при трансвагинальном УЗИ в Б-режиме, получают сагиттальное сечение по срединной линии тела матки.
3. В полученном сечении измеряют длину М-эха (полости матки): дистанцию от внутреннего зева до точки окончания М-эха.
4. При трансвагинальном УЗИ в Б-режиме, получают поперечное сечение тела матки, на уровне дна полости матки (или на уровне наибольшего расхождения фрагментов М-эха матки).
5. В полученном сечении, измеряют максимальное расстояние между наружными точками М-эха или фрагментов М-эха (при аномалиях развития матки)
6. Далее рассчитывают индекс И1 - отношение длины М-эха к расстоянию между наружными точками М-эха или фрагментов М-эха.
7. В случае наличия разделения фрагментов миометрия в дне матки на рога и значении индекса И1 0,711 и менее делают заключение о неполной форме двурогой матки (класс 46)
8. В случае отсутствия разделения миометрия в дне матки и значении индекса И1 1,023 и более делают вывод о нормальной форме матки, при значении индекса И1 в пределах 0,712-0,981 пишут заключение о седловидной форме матки, при значении индекса И1 0,711 и менее и отсутствии деления миометрия на рога, делают заключение о неполной перегородке в дне матки.
Преимущества новой методики диагностики аномалий развития матки:
1. Метод менее трудоемкий, так как требует получения одного дополнительного сечения на уровне дна полости матки, для измерения максимального расстояния между наружными точками М-эха или фрагментов М-эха.
2. Метод требует применения 1 го арифметического действия, это вычисление отношения длины М-эха и максимального расстояния между наружными точками М-эха или фрагментов М-эха (которые отражают длину и ширину полости матки).
3. Метод позволяет количественно характеризовать полость, как матки с нормальной формой, так и матки с аномалиями развития.
4. Метод пригоден для дифференциальной диагностики аномалий развития матки (нормальная анатомия матки, седловидная форма тела матки, неполная перегородка в матки, неполная форма двурогой матки).
5. Метод не требует применения дорогостоящих аппаратов УЗИ, его можно осуществить на аппарате УЗИ у которого есть только Б-режим исследования в реальном времени.
6. Метод не требует применения дорогостоящих объемных датчиков.
7. Метод не требует применения дополнительных компьютерных программ для обработки результатов измерений и построения дополнительных плоскостей и сечений матки.
Технический результат применения изобретения.
1. Изобретение упрощает и ускоряет диагностику АРМ, так как нет необходимости рассчитывать сложные формулы для расчетов, применять компьютерные программы для построения дополнительных сечений матки.
2. Способ дифференциальной диагностики АРМ делает диагностику менее дорогой за счет применения УЗИ в Б-режиме исследования, который имеется на всех УЗ аппаратах.
3. Изобретение делает диагностику АРМ более доступной, так как нет необходимости применять дорогую аппаратуру экспертного класса, искать учреждения, оснащенные такой аппаратурой.
Примеры использования ультразвукового способа дифференциальной диагностики аномалий развития матки.
Пример №1. Не полная перегородка, исходящая из дна матки (56 класс).
Пациентка №1, 35 лет, обратилась в кабинет УЗИ по поводу контроля роста и созревания фолликулов на 10 день менструального цикла. При УЗИ получены следующие размеры матки: длина тела матки: 58,3 мм, высота тела матки: 39,1 мм, ширина тела матки: 67,9 мм, объем тела матки составил 83,16 мл, М-эхо составило 5.2-5,3 мм.
На фиг. 25 представлено сагиттальное сечение шейки и тела матки пациентки с не полной перегородкой матки. Проведено измерение длины и высоты шейки матки и длины М-эха по срединной линии матки. Обозначения: 1 - М-эхо; 2 - цервикальный канал; 3 - измерение длины М-эха. Длина М-эха составила 15,5 мм
На фиг. 26 представлено поперечное сечение тела матки на уровне наибольшего расхождения фрагментов М-эха (эндометрия в области трубных углов матки). Ширина тела матки составила 67,9 мм. Максимальное расстояние между наружными точками фрагментов М-эха составила 42.6 мм. На основании полученных размеров М-эха, проводят расчет индекса И1.
а
где  – длина М-эха,
б - максимальное расстояние между наружными точками фрагментов М-эха.
Таким образом, по результатам исследования в Б-режиме индекс И1 составил 0,364. На фиг. 27 и 28 представлены изображения сечения матки в Зх взаимно перпендикулярных плоскостях и реконструкция полости матки в режиме render. Обозначения: 1 - М-эхо; 2 - цервикальный канал; 3 - измерение дистанции, длины М-эха; 5 - фрагменты М-эха; 6 - измерение дистанции, максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эха; 7 - трубные углы матки. Согласно измерениям в режиме мультиплоскостной реконструкции, индекс И1 составил 0,503. По результатам оценки размеров М-эха в режиме render значение индекса И1 равно 0,385. Все значения индекса И1 говорят о наличии неполной перегородки в дне матки. Вынесено заключение: неполная перегородка матки, 56 класс аномалий развития матки, растущий фолликул справа.
Пример №2 Диагностика седловидной матки (6 класс).
Пациентка №2, 37 лет, обратилась к акушерам-гинекологам с жалобами на отсутствие беременностей в течение 5 лет при регулярной половой жизни. Менструации с 14 лет, регулярные, через 28-30 дней по 3 дня, болезненные в 1ый день менструации. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей 4. Первый брак: в 2003 и 2004 году неразвивающиеся беременности при сроке 5-6 нед, которые завершились инструментальным опорожнением полости матки, получен нормальный кариотип. Третья беременность в 2007 году завершилась индуцированными преждевременными родами в 32 нед в связи с водянкой плода из-за краснухи. Во 2-м браке в 2011 году - правосторонняя трубная беременность в программе ВРТ (инсеменация спермой мужа), выполнена лапароскопия, тубэктомия справа Третий брак в течение 1 года.
Проведено УЗИ на 10 день менструального цикла, при УЗИ получены следующие размеры тела матки: длина 37.2 мм, высота 27,5 мм, ширина 54,7 мм, объем тела матки составил 29,28 мл, М-эхо равно 3,93 мм. Проведено измерение размеров полости матки. На фиг. 12 показано трансвагинальное УЗИ матки, сагиттальное сечение по срединной линии тела и шейки матки, измерение длины М-эха. На фиг. 13 показано трансвагинальное УЗИ, поперечное сечение тела, измерение ширины тела матки и максимального расстояния между наружными точкми фрагментов М-эха. Обозначения: 1 - М-эхо; 2 - цервикальный канал; 3 - измерение дистанции, длины М-эха; 5 - фрагменты М-эха; 6 - измерение дистанции, максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эха. Длина М-эха составила 33,6 мм. Максимальное расстояние между наружными точками фрагментов М-эха составило 39,5 мм. На основании полученных размеров М-эха, проводят расчет индекса И1.
а
где  – длина М-эха,
б - максимальное расстояние между наружными точками фрагментов М-эха.
Индекс И1 (в Б-режиме) составил 0,851.
Проведена мультиплоскостная реконструкция тела матки и реконструкция полости матки (render) той же пациентки, которые изображены на фиг. 14 и 15. Обозначения: 1 - М-эхо; 2 - цервикальный канал, 3 - измерение длины М-эха; 4 - измерение максимального расстояния между фрагментами М-эха; 7 - трубные углы матки. Проведено измерение размеров полости матки в режиме реконструкции полости матки (render), длина М-эха составила 34,1 мм, максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эха составило 36,8 мм, соответственно индекс И1 равен 0,927.
Вынесено заключение: Седловидная матка (6 класс).
Пример №3. Нормальная анатомия тела матки.
Пациентка №3, 32 лет, обратилась для профилактического исследования. Менструальный цикл регулярный с 12 лет, через 32 дня, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Первая беременность завершилась медицинским абортом по желанию в 2005 году, без осложнений. 16.04.2013 самопроизвольные срочные роды живой девочкой без осложнений, массой 3450 грамм.
Выполнено трансвагинальное УЗИ на 7 день менструального цикла, при котором получены следующие размеры тела матки: длина 47,2 мм, высота 40,5 мм, ширина 47,7 мм, объем 47,76 мл, М-эхо 6,94 мм., в структуре М-эха задней стенки матки выявлены гиперэхогенные включения. Проведено измерение размеров полости матки в Б-режиме исследования. На фиг. 8 показано измерение длины М-эха в сагиттальной плоскости по срединной линии тела матки. Обозначения: 1 - М-эхо; 2 - цервикальный канал; 3 - измерение дистанции, длины М-эхо. Длина М-эха составила 33,7 мм. На фиг. 9 представлено измерение максимального расстояния между наружными точками М-эха в дне полости матки, в поперечном сечении тела матки, которое равно 27,8 мм. Обозначения: 1 - М-эхо; 4 - измерение дистанции, максимального расстояния между наружными точками М-эха. На основании полученных размеров М-эха, проводят расчет индекса И1.
где а – длина М – эха,
б - максимальное расстояние между наружными точками М-эха.
На основании измерений в Б-режиме, проведен расчет индекса И1, который равен 1,212 что свидетельствует о нормальной анатомии тела матки. Для подтверждения нормальной анатомии тела матки на фиг. 10 показано мультиплоскостное исследование тела матки и на фиг. 11 построена поверхностная реконструкция полости матки в режиме render. Обозначения: 1 - М-эхо; 2 - цервикальный канал; 3 - измерение дистанции, длины М-эха; 4 - измерение дистанции, максимального расстояния между наружными точками М-эха. Измерение длины М-эха и максимального расстояния между наружными точками М-эха в режиме мультиплоскостной реконструкции показало следующие результаты: длина М-эха 32,1-32,9 мм, а максимальное расстояние между наружными точками М-эха составило 28.2 мм. Соответственно индекс И1 в данном режиме составил 1,167. В режиме поверхностной реконструкции полости матки (render) длина М-эха 33,5 мм, а максимальное расстояние между наружными точками М-эха составило 26,4 мм, соответственно индекс И1 равен 1,269. Представленные изображения и полученные индексы И1 подтверждают нормальную анатомию тела матки. Вынесено заключение: подозрение на эндометрит.
Пример №4 Диагностика седловидной матки (6 класс).
Пациентка №4, 25 лет, обратилась к акушерам-гинекологам с жалобами на отсутствие беременностей в течение 6 мес при регулярной половой жизни. Менструации с 14 лет, регулярные, через 28-30 дней по 5-7 дней, болезненные в 1ый день менструации. Половая жизнь с 19 лет, в браке в течение 4х лет. Беременностей не было.
Проведено УЗИ на 10 день менструального цикла, при УЗИ получены следующие размеры тела матки: длина 37.2 мм, высота 27,5 мм, ширина 54,7 мм, объем тела матки составил 29,28 мл, М-эхо равно 3,93 мм.
Проведено измерение размеров полости матки. На фиг. 29 показано сагиттальное сечение по срединной линии тела и шейки матки, измерение длины М-эха, а также толщины М-эха. На фиг. 30 показано поперечное сечение тела, измерение ширины тела матки и максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эха. Обозначения: 1 - М-эхо; 2 - цервикальный канал; 3 - измерение дистанции, длины М-эха; 5 -фрагменты М-эха; 6 - измерение дистанции, максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эха. Длина М-эха составила 25,2 мм. Максимальное расстояние между наружными точками фрагментов М-эха составило 34,4 мм.
а
где  – длина М-эха,
б - максимальное расстояние между наружными точками фрагментов М-эха.
Индекс И1 в Б-режиме УЗИ составил 0,733.
Для подтверждения заключения приведены мультиплоскостное исследование тела матки и реконструкция полости матки той же пациентки, которые изображены на фиг. 31 и фиг 32. Обозначения: 1 - М-эхо; 2 - цервикальный канал, 3 - измерение длины М-эха; 5 - фрагменты М-эха; 6 - измерение дистанции, максимального расстояния между наружными точками фрагментов М-эха. 7 - трубные углы матки. Проведено измерение размеров М-эха матки в режиме мультиплоскостного исследования, которые составили: длина М-эха 25,0 мм и максимальное расстояние между фрагментами М-эха 35,1-35,8 мм. По данным размерам значение индекса И1 равно 0,712-0,698. В режиме реконструкции полости матки, длина М-эха составила 24,6 мм, максимальное расстояние между наружными точками фрагментов М-эха 35,5 мм, соответственно индекс И1 равен 0,693.
Вынесено заключение: Седловидная матка (6 класс), тонкий эндометрий.
Источники информации
1. Демидов В.Н. Олейник В.И. Ультразвуковая диагностика седловидной матки. SonoAce International №11 2003 С. 51-55.
2. В. Ф. Беженарь, Е. А. Ярнова, Т. Н. Трофимова. МРТ диагностика аномалий мюллерового протока. Лучевая диагностика и терапия №1 (2) 2012 С. 99-103.
3. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal obstruction, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions // Fertil Steril. - 1988. - Vol. 49. - P. 944-955.
4. Reuter K.L., Daly D.C., Cohen S.M. Septate versus bicornuate uteri: errors in imaging diagnosis // Radiology. 1989. V. 172. №3. P. 749-752.
5. C. BERMEJO, P. MART INEZ TEN, R. CANTARERO, D. DIAZ, J. P EREZ PEDREGOSA, E. BARRO N, E. LABRADOR and L. RUIZ LOPEZ Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Mu'llerian duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 593-601.
6. Демидов В.Н. Значение математического анализа в дифференциации нормальной, седловидной, септальной и двурогой матки с неполным ее удвоением. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006 №1 С. 43-47.
7. Merz Е., Miric-Tesanic D., Bahlmann F., Weber G., Wellek S. Sonographic size of uterus and ovaries in pre- and postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Jan; 7(1):38-42.