Возможности применения постоянных магнитов в лечении послеоперационных билиарных осложнений в абдоминальной онкологии

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОСТОЯННЫХ МАГНИТОВ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ БИЛИАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ

Б.И. Долгушин1, М.В. Авалиани1, А.М. Нечипай2, В.А. Черкасов1, И.С. Стилиди1

1 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

2 ГБОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Цель настоящей работы состоит в информировании медицинского сообщества о возможности применения специально сконструированных магнитных элементов для создания обходных бесшовных билиодигестивных и межкишечного анастомозов в комплексном лечении послеоперационных билиарных осложнений и наружного тонкокишечного свища у больных онкологического профиля. Указанный вид малотравматичных операций использован в лечении послеоперационных осложнений у 9 пациентов в возрасте от 12 до 75 лет с высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Причины желтухи, развившейся в послеоперационном периоде: ранение общего желчного или аберрантных протоков, рубцовая стриктура хирургических гепатоэнтероанастомозов, склерозирование забрюшинной клетчатки со сдав-лением холедоха извне после перенесенного панкреонекроза и высокодозной химиотера-пиии лимфомы. Спонтанно развившийся наружный тонкокишечный свищ стал следствием послеоперационного подпеченочного абсцесса и нескольких релапаротомий у больного после гастрэктомии и спленэктомии. Использована оригинальная методика имплантации пары магнитов под рентгеноэндоскопическим контролем. В 4 случаях компрессионный билиоди-гестивный анастомоз стал промежуточным этапом лечения вследствие прогрессирующего рубцевания бесшовного соустья и завершился чреспеченочным стентированием с использованием нитинолового стента. В остальных 5 наблюдениях компрессионные анастомозы были завершающим этапом лечения билиарной гипертензии и способом закрытия кишечного свища.

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 35-52.

Possibilities of permanent magnets application in treatment of postoperative biliary complications in the abdominal oncology

B.I. Dolgushin1, M.V. Avaliani1, A.M. Nechipay2, V.A. Cherkasov1, I.S. Stilidi1 1 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow 2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow CORRESPONDENCE Dolgushin Boris I. - Corresponding Member of RAS, MD, Professor, Deputy Director of the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Director of the Research Institute of Clinical and Experimental Radiology (Moscow) E-mail: dolgushinb@mail.ru

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Долгушин Борис Иванович -член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, директор НИИ клинической и экспериментальной радиологии

E-mail: dolgushinb@mail.ru

Ключевые слова:

резекция печени,

билиарные осложнения,

послеоперационные

стриктуры анастомозов,

восстановление

внутреннего

желчеотведения,

магнитные элементы,

компрессионные

анастомозы

Keywords:

liver resection, biliary complications, postoperative stricture of the anastomo-ses, restoration of internal bile outflow, magnetic elements, compression bypasses anastomoses

The purpose of this work is to inform about the possibility of using specially designed magnetic elements to create a bypass biliodigestive and seamless inter-intestinal anastomoses in the complex treatment of postoperative biliary complications and an outer enteric fistula in cancer patients. This less traumatic operations used in the treatment of postoperative complications in 9 patients aged 12 to 75 years with a high degree of anesthetic risk. The cause of jaundice, which developed in the postoperative period were: injury of the common bile or aberrant ducts, cicatricial stricture surgical hepatoenteric - anastomoses, sclerosing retroperitoneal tissue with compression of the common bile duct from the outside after suffering pancreatic necrosis and high-dose chemotherapy lymphoma. Spontaneously developed outer enteric fistula is a consequence of postoperative subhepatic abscess and multiple relaparotomy the patient after gastrectomy and splenectomy. Used the original method of implantation of a pair of magnets under roentgenoendoscopic control. In 4 cases the compression biliodigestive anastomosis was an intermediate stage of treatment due to progressive scarring of the fistula and seamless finished transhepatic stenting with the use of the nitinol stent. In the remaining 5 cases the compression anastomoses were the final step in the treatment of biliary hypertension and the method of closure of intestinal fistula.

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 4. Р. 35-52.

Настоящая работа является ретроспективным анализом клинических случаев применения специально сконструированных магнитных элементов в комплексном лечении послеоперационных осложнений у онкологических больных. Сущность исследования состояла в представлении возможностей восстановления внутреннего желче-отведения путем компрессионного билиодигестив-ного [8] и межкишечного [1] анастомозирования малоинвазивным или комбинированным доступом в сложных анатомических условиях на основании анализа историй болезни 9 пациентов с механической желтухой опухолевого генеза или послеоперационных осложнений ятрогенного характера.

Диапазон хирургических пособий при лечении опухолевых заболеваний гепатопанкреатодуоде-нальной (ГПД) зоны чрезвычайно широк: от диагностических - чреспеченочной холангиографии с последующим наружным и наружно-внутренним дренированием или стентированием, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией с одномоментным внутренним дренированием пластиковыми или матричными стентами - до сложнейших комбинированных операций. Диагностические вмешательства предпринимают с целью уточняющей диагностики: для получения данных о морфологической структуре опухоли, степени ее распространения, резектабельности, наличии других факторов, имеющих значение для выработки адекватного плана лечения.

По мнению В.И. Чиссова и соавт., травма-тичность оперативных вмешательств и воспалительные изменения, сопутствующие опухолевому процессу, обусловливают высокую вероятность развития местных септических осложнений. Удаление большого массива тканей с нарушением есте-

ственного кровотока может стать причиной выраженных трофических нарушений. Сочетание этих осложнений может привести к развитию несостоятельности анастомозов или кровотечению в позднем послеоперационном периоде (более чем через 2 нед после операции). В отдаленные сроки после хирургического лечения (спустя 2 мес и более) возможно развитие осложнений, связанных с нарушением функции резецированного органа [1]. Кроме того, лечение онкологических больных в современных условиях, как правило, связано с применением агрессивных хирургических вмешательств в комбинации с лучевым воздействием и назначением высокотоксичных химиотерапевтических препаратов. Подобная ситуация предполагает высокий риск развития различных осложнений, связанных с расширенным объемом резекций, массивной кровопо-терей, обнажением больших тканевых пространств и развитием органной недостаточности.

Для экстренной диагностики возможных послеоперационных осложнений широкое распространение получила методика и технология ультразвуковой томографии, что в первую очередь обусловлено доступностью и высокой мобильностью метода. Этот подход в большинстве случаев позволяет проводить раннюю диагностику осложнений в ходе лечения и послеоперационном периоде. Высокий технический уровень современных ультразвуковых томографов позволил значительно расширить спектр задач, решаемых с помощью ультразвуковых методик. Например, в условиях отдела лучевой диагностики ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохи-на» был проведен анализ результатов ультразвуковых исследований у 96 пациентов после хирургических вмешательств по поводу новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства.

При этом отмечено, что в структуре послеоперационных осложнений наиболее часто встречались поддиафрагмальные и межпетлевые абсцессы -11%, несостоятельность швов анастомоза - б%, гематомы - 5%, внутрибрюшные кровотечения -5%, панкреонекроз - 2%. Ультразвуковой контроль (УЗКТ) пункционного вмешательства быстрее, дешевле, доступнее при экстренной ситуации и более гибок, чем контроль с помощью рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Однако в отличие от ультразвуковой томографии РКТ позволяла визуализировать иглу в легочной ткани и в костных структурах. Высокая чувствительность ультразвуковой томографии в выявлении жидкости делала УЗКТ методом выбора для контроля пункций и аспи-раций кист, гематом и абсцессов, а использование методики цветного допплеровского картирования позволяло дифференцировать сосудистые структуры и избегать возможных серьезных осложнений. Указанные методы навигации можно сочетать в различных вариантах в зависимости от локализации патологического образования. Это позволяет, с одной стороны, увеличить точность пункции под контролем УЗКТ или РКТ в реальном времени, а с другой стороны - дает возможность контролировать инструментальные манипуляции внутри патологической полости. Введение контрастного вещества в патологическую полость позволяет более достоверно оценить ее объем, определить наличие или отсутствие свищевых ходов, провести установку дренажа и укладку его рабочей части в полости абсцесса или гематомы под рентгенотелевизион-ным контролем. Использование подобной тактики позволило резко сократить число релапаротомий по поводу гнойных послеоперационных осложнений, особенно у ослабленных больных [2]. Кроме того, широко применяются и другие инструментальные методы диагностики билиарных осложнений, и среди них наибольшее значение имеют радиологические методы визуализации: магнитно-резонансная томография (МРТ), фистулография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолан-гиография (ЭРХПГ), чрескожная холангиография, билиосцинтиграфия. Данные методы позволяют выявить скопления жидкости в брюшной полости, негерметичность билиарных протоков, установить источник желчеистечения, определить препятствия для оттока желчи. Последние два фактора имеют важнейшее прогностическое значение и определяют тактику лечения. До настоящего времени частота билиарных осложнений после резекций печени практически не изменилась - она составляет 3-12%. При сочетанных вмешательствах на внепе-ченочных желчных протоках и билиодигестивных реконструкциях частота еще выше - до 30% [3-б].

Сегодня билиарные осложнения нередко занимают первое место в структуре хирургических

осложнений, они связаны с повышенной частотой развития сепсиса, печеночной, полиорганной недостаточности и летального исхода, удлиняют сроки госпитализации и период восстановления пациентов [7].

Материал и методы

Мы располагаем опытом 104 экспериментов по формированию компрессионных билиодигестивных и межорганных анастомозов с использованием магнитных элементов на 52 беспородных собаках, выполненных в ЦНИЛ РГМУ им. Н.И. Пирогова в 1986-1987 гг. [8-10]. Данная работа проводилась в соответствии с национальным руководством по использованию лабораторных животных и уходу за ними. Были разработаны магнитные элементы из самарий-кобальтового (Sa-Co) и железо-неодим-бор (Fe-Nd-B) сплавов, покрытых биоинертной краской, в оболочке из силиконовой резины или полиуретана. Антикоррозионное покрытие допускает проведение газовой (окись этилена при температуре 37 °С) или жидкостной (спиртовой раствор хлоргексидина, препараты на основе глютарового альдегида) стерилизации. Магнитные элементы адаптированы по размерам и коэрцетивной силе для применения чресфистульным и внутриорган-ным доступами (рис. 1).

Разработанные в эксперименте, в условиях модели механической желтухи способы рентгенэндо-скопического компрессионного билиодигестивного анастомозирования (РЭКБДА) по типу холецисто-гастро-, холецистоэнтеро-, гастроэнтеро- и энтеро-энтероанастомозов с использованием магнитных элементов позволили обосновать их внедрение в клиническую практику при лечении больных онкологического профиля с синдромом механической желтухи. Указанные виды операций и их модификации были применены в клинике факультетской хирургии РГМУ им. Н.И. Пирогова с 1988 по 1999 г. и в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» с 1996 г. по настоящее время. Исследование было одобрено этическими комитетами обеих клиник. Методические аспекты выполнения РЭКБДА подробно изложены в более ранних публикациях [11-15].

Всего 62 операции РЭКБДА было проведено у больных с синдромом механической желтухи опухолевого генеза при наличии противопоказаний к радикальной хирургической операции. Среди этих пациентов выделена группа в количестве 9 человек, у которых показаниями к операции РЭКБДА стали стриктуры желчевыводящих путей вследствие ранних или поздних послеоперационных осложнений. Еще у 1 пациента компрессионный энтероэнтероанастомоз выполнен для выключения наружного тонкокишечного свища

Рис. 1. Прототипы магнитных элементов и способы их доставки: А - варианты протоковых магнитов. Стрелкой показана зона расположения оригинального отцепителя; Б - варианты кишечных цельных и наборных магнитов; В - схема узла отцепителя; Г - схема доставки магнитов чресфистульным доступом по осевому проводнику-монорельсу;

через просвет дилатационного катетера с применением отцепляющей системы;

кишечный магнит на поводке с помощью эндоскопической петли; на нити, проведенной через катетер-толкатель; вариант транспортировки кишечного магнита до момента имплантации на поверхности оболочки рабочей части эндоскопа

Таблица 1. Клиническая характеристика больных с послеоперационными осложнениями

Показатель Количество больных

Мужчины 3

Женщины 6

Возраст, годы: тип-тах 12-75

Длительность периода желтухи перед РЭКБДА, сут

<15 3

<30 2

<45 1

<60 1

>60 1

Сопутствующие заболевания, включая их сочетания

Холангит 8

Сердечно-сосудистые заболевания 4

Снижение массы тела 7

Ожирение 1

Диабет типа 2 3

Легочные заболевания 2

Цирроз печени 1

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 2

Желчнокаменная болезнь 3

Мочекаменная болезнь 1

Желудочно-кишечные кровотечения 1

Алкоголизм 1

Аллергический синдром 1

вследствие спонтанной перфорации тонкой кишки и поддиафрагмального абсцесса после пан-креатодуоденальной резекции по поводу опухоли головки поджелудочной железы. Клиническая характеристика указанных больных представлена в табл. 1.

Нозологические формы заболеваний, ставшие показанием к условно-радикальным хирургическим операциям, виды первичных операций и характер возникших осложнений представлены в табл. 2. Показания к выполнению компрессионных анастомозов и их значение в комплексном лечении данной группы пациентов изложены в табл. 3.

Результаты

Компрессионные билиодигестивные (8 случаев) и межкишечный (1) анастомозы использовали в комплексном лечении послеоперационных осложнений у онкологических больных, перенесших условно-радикальные вмешательства на органах брюшной полости. Данная группа составила 12,9% от 62 больных с механической желтухой опухолевой этиологии, которым ранее были выполнены операции РЭКБДА. Цель подобной тактики состояла в возможности восстановления внутреннего желчеотведения за счет создания обходного би-лиодигестивного соустья наименее травматичным путем, а в случае формирования компрессионного

В

А

Таблица 2. Основной диагноз, виды первичных операций и характер возникших осложнений

Нозологическая форма Виды операций Характер осложнения

Опухоль головки поджелудочной железы, включая карциноид (2) Панкреатодуоденальная резекция Рубцовая стриктура гепатикоеюноанастомоза

Гепатобластома левой доли печени (1), правой доли печени (1) Гемигепатэктомия Ранение общего желчного и аберрантных протоков, желчный перитонит

Опухоль тела желудка (1) Гастрэктомия, спленэктомия Подпеченочный абсцесс, перфорация тонкой кишки, перитонит, спаечный процесс

Опухоль большого дуоденального сосочка (1) Панкреатодуоденальная резекция Прогрессирующая облитерация аппаратного гепатикоэнтероанастомоза

Аденома терминального отдела холедоха, состояние после панкреонекроза;артериовенозная мальформация сосудов печени (1) Селективная эмболизация ветвей печеночной артерии Гемобилия

В-клеточная диффузная крупноклеточная лимфома с поражением медиастинальных, забрюшинных лимфоузлов, правого легкого, поджелудочной железы (1) Высокодозная химиотерапия, трансплантация аутологичных периферических стволовых клеток Склерозирование медиастинальной и забрюшинной клетчатки, сдавление терминального отдела холедоха извне

Забрюшинная саркома с прорастанием в двенадцатиперстную кишку (1) Удаление забрюшинной саркомы с резекцией двенадцатиперстной кишки Послеоперационная стриктура гепатикоэнтероанастомоза

Таблица 3. Показания к выполнению компрессионных анастомозов

Вид компрессионного анастомоза Промежуточный этап при рубцевании бесшовного соустья Завершающий этап лечения билиарной гипертензии

Холедоходуоденоанастомоз 2 1

Гепатикодуоденоанастомоз 1 2

Гепатикоеюноанастомоз с отключенной по Roux петлей тонкой кишки 1 1

Энтероэнтероанастомоз для выключения наружного тонкокишечного свища 1

В с е г о 4 5

межкишечного анастомоза - в создании условий для закрытия длительно персистирующего послеоперационного наружного тонкокишечного свища. В среднем период формирования билиодигестив-ного соустья варьировал от 12 до 25 сут. Срок образования пролежня зависит от плотности компрессируемых специальными магнитными плашками тканей. Это следует иметь в виду, особенно в условиях фиброзных и спаечных изменений в зоне интереса. Некоторые особенности имплантации кишечного магнита при эндоскопическом пособии отмечены в 4 случаях у больных, перенесших гастро-панкреатодуоденальную резекцию и гастрэктомию. Это было обусловлено техническими трудностями эндоскопического доступа в несущую дискредитированный билиодигестивный анастомоз тонкокишечную петлю или в культю двенадцатиперстной кишки. Поддержание в поле зрения просвета кишки требовало постоянного интенсивного поддува воздуха. Спонтанного разделения или смещения установленных и вступивших во взаимодействие магнитов от проксмальной границы окклюзии желчных протоков не наблюдалось ни в одном случае.

У всех больных данной группы имела место в той или иной степени выраженная печеночная недостаточность, обусловленная длительной желтухой, как предшествующей, так и вновь возникшей после хирургического вмешательства вследствие осложнений последнего. Гнойный холангит был отмечен у всех больных с послеоперационными билиарными осложнениями. Таким образом, в первую очередь 8 пациентам было выполнено чрескожное чреспеченочное наружное или наружно-внутреннее дренирование. Как результат, общий уровень билирубина значительно снизился у всех пациентов. Уровень общего билирубина колебался от 29,0 до 168,8 ммоль/л (в среднем -84,2+10,1 ммоль/л). Наружную декомпрессию желчных путей продолжали на протяжении всего периода, от постановки чреспеченочного дренажа на период формирования компрессионного соустья и в течение 2-5 сут после отхождения (удаления) магнитов. Этот этап лечения был необходим не только из-за высокого начального уровня конъюгированного билирубина и некоторых других биохимических показателей крови, связанных

с большой длительностью желтухи, но и для проведения динамической фистулографии. Уровень общего билирубина значительно снизился во всех случаях через 1 нед после формирования РЭКБДА. Показатели уровня билирубина к исходу означенного периода колебались от 9,70 до 67,7 ммоль/л (в среднем - 22,9+4,6 ммоль/л).

В одном наблюдении при попытке формирования гепатикодуоденоанастомоза у больной с В-кле-точной крупноклеточной лимфомой с тотальным вовлечением в процесс, в том числе, забрюшин-ных лимфоузлов и, соответственно, существенным уплотнением клетчатки, сроки образования пролежня превысили 12 сут. В связи с этим кишечный магнит был извлечен при дуоденоскопии, после чего была предпринята безуспешная попытка бу-жирования зоны пролежня. В итоге спустя 8 сут после повторной имплантации кишечного магнита на место пролежня было констатировано формирование гепатикодуоденального соустья. Госпитальная летальность в течение первых 30 сут после операции отсутствовала. В 4 наблюдениях в позднем послеоперационном периоде отмечен рецидив желтухи, потребовавший выполнения чреспеченоч-ного стентирования окклюзированного бесшовного соустья с целью придания последнему каркасности и восстановления внутреннего оттока желчи.

Клинический случай 1

Больной Д., 65 лет. Диагноз при поступлении: рак головки поджелудочной железы, III стадия, механическая желтуха. За 2 мес до госпитализации обратился в поликлинику по месту жительства в связи с потерей массы тела, слабостью. При обследовании была обнаружена опухоль головки поджелудочной железы. Направлен на обследование в институт онкологии им. П.А. Герцена, где после чрескожной пункции диагноз рака головки поджелудочной железы был верифицирован морфологически. Самостоятельно обратился в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. При обследовании выявлено: рост - 175 см, масса тела - 71 кг. Кожные покровы иктеричные, кал ахоличен. С лечебно-диагностической целью проведены чреспеченочная холангиография, наружное дренирование холедоха. По данным КТ установлена опухоль головки поджелудочной железы. Данных за метастазы в печени не получено.

Целиакография, верхняя мезентерикография, выделительная урография, контроль холангиостомы. Строение чревного ствола обычное, явной очаговой патологии печени не выявлено. Желудочно-двенадцатиперстная артерия на уровне увеличенной головки поджелудочной железы ригидна, незначительно сужена. Воротная вена несколько оттеснена кверху. Ствол верхней брыжеечной вены значительно сдавлен увеличенной головкой поджелудочной железы. Выделительная фаза без особенностей. Желчный дренаж функционирует адекватно. Заключение: рак головки поджелудочной железы; сдавление ствола верхней брыжеечной и оттеснение воротной вен.

21 апреля 2004 г. выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), резекция II-III сегментов печени. Последовательно сформированы панкреатикогастроанастомоз с раздельным

вшиванием протока, гепатикоеюноанастомоз, гастроеюноанасто-моз, межкишечное соустье.

Результат цитологического исследования: аденокарцино-ма. Результат гистологического исследования. Микроскопическое описание: в поджелудочной железе разрастание высоко и умеренно дифференцированной аденокарциномы, прорастающей в стенку двенадцатиперстной кишки (в области большого дуоденального сосочка). В краях резекции элементов опухолевого роста не найдено. В печени - разрастание аденокарциномы, представленной железисто-солидными структурами, вероятнее всего, метастатического характера.

Спустя 1 нед после операции дебет желчи по чреспеченоч-ному наружному дренажу сохраняется до 800-1000 мл/сут. При контрольной холангиофистулографии установлено, что хирургический гепатикоеюноанастомоз непроходим (рис. 2).

По данным эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), выполненной после перенесенной ГПДР гепатикоеюноанастомоз не визуализирован. Обнаружены косвенные признаки (отсутствие поступления желчи в тонкокишечную петлю, несущую билиодигестивный анастомоз при наблюдении в течение 40-60 мин). На консилиуме принято решение о попытке восстановить внутреннее желчеотведение методом РЭКБДА.

2 мая 2004 г. сформирован магнитный билиодигестивный анастомоз. Эндоскопическая диатермическая петля проведена через канал эндоскопа, ею захвачена нить-держалка магнитного элемента, последний размещен и фиксирован на наружной поверхности эндоскопа у края его рабочей части. Эндоскоп с магнитным элементом проведен в тонкую кишку в зону хирургического гепатикоеюноанастомоза. Под контролем рентгеноскопии после констатации вступления во взаимодействие и сопоставления внутрипротокового и кишечного магнитных элементов эндоскоп извлечен.

9 мая 2004 г. проведена контрольная холангифистуло-графия: подтверждены формирование и хорошая проходимость созданного магнитами гепатикоеюноанастомоза. Магниты удалены. Проходимость анастомоза дополнительно проверена 10-миллиметровым баллонным катетером. В общем печеночном протоке временно оставлен контрольный наружный желчный дренаж. Через 4 сут при контрольном исследовании установлено, что гепати-коеюноанастомоз функционирует хорошо. Контрольный желчный дренажудален.

Клинический случай 2

Данное наблюдение представляет большой интерес тем, что операция РЭКБДА успешно применена у ребенка, перенесшего несколько полостных операций [16]. Больной М., 12 лет. Поступил в РОНЦ им. Н.Н. Блохина 15 ноября 2006 г. с диагнозом гепатоцеллюлярный рак левой доли печени, состояние после 4 курсов полихимиотерапии

Рис. 2. Непроходимость хирургического гепато-еюноанастомоза после операции гепатопанкреа-тодуоденальной резекции по поводу рака поджелудочной железы III стадии и ее устранение формированием РЭКБДА: А - чреспечночное наружное дренирование, полный желчный блок; Б - имплантация протоко-вого магнита; В - имплантация кишечного магнита на поводке; Г - пара магнитов сопоставлена удовлетворительно;

Д - бесшовный анастомоз сформирован, контраст поступает в кишку; Е - эндофотографии сформированного анастомоза

составлял 726 500 МЕ/мл. Проведено 4 курса неоадъювантной химиотерапии препаратами цисплатин и доксорубицин. На фоне лечения отмечена выраженная положительная динамика, проявившаяся в уменьшении размеров опухоли со 120x120x120 до 100x50x50 мм, а также в снижении уровня АФП до 72 МЕ/мл. После проведенного лечения больной был направлен для консультации в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина. При поступлении состояние ребенка удовлетворительное. Рост - 152 см, масса тела -39 кг. При пальпации в эпигастрии определялось несмещаемое каменистой плотности опухолевое образование диаметром до 10 см.

Для оценки распространенности опухолевого поражения, а также степени вовлечения в него анатомических структур ворот печени был использован широкий спектр методов инструментальной диагностики: КТ (рис. 3), ультразвуковая КТ, МРТ. В результате проведенного комплексного обследования было установлено, что в проекции левой доли печени (S 2, 3, 4) определяется опухолевое образование размером 10x3,5 см неоднородной структуры, вовлекающее левый печеночный желчный проток, однако воротная

вена и ее правая долевая ветвь, а также правый печеночный и общий печеночный желчные протоки интактны.

22 ноября 2006 г. выполнены срединная лапаротомия, левосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия, лимфадиссекция в области общей печеночной артерии, ворот печени и головки поджелудочной железы, тромбэктомия из воротной вены, дренирование брюшной полости. Доступ - срединная лапаротомия. При ревизии было установлено, что левая доля печени поражена опухолью плотноэластичной консистенции. Кроме того, в области общей печеночной артерии, в воротах печени и позади головки поджелудочной железы имеются конгломераты лимфатических узлов, увеличенных до 1,5 см. Выполнена лимфодиссекция в вышеуказанных областях. В процессе мобилизации структур ворот печени выявлен тромбоз воротной вены на протяжении 3 см.

Гистологическое исследование операционного материала: гепатобластома с признаками лечебного патоморфоза III ст.

Послеоперационный период осложнился механической желтухой, желчеистечением в брюшную полость и желчным перитонитом, в связи с чем 2 декабря 2006 г. больной экстренно оперирован. На операции из брюшной полости эвакуировано 1200 мл желчи. Правая доля печени обычного цвета. При ревизии выявлено, что источником желчеистечения являются мелкие желчные протоки в крае резекции печени. Выполнено прошивание этих протоков. На 2-е сутки после операции отмечено незначительное поступление желчи по дренажу, установленному у края резекции печени. В дальнейшем количество желчного отделяемого нарастало и на 4-й послеоперационный день составило 800 мл за сутки. В связи с этим 6 декабря 2006 г. больного вновь оперировали по экстренным показаниям. На операции в брюшной полости обнаружено 300 мл сукровичной жидкости с примесью желчи. В крае резекции выявлен участок истечения желчи, располагающийся выше зоны, обна-

Рис. 3. Опухоль левой доли печени. Компьютерная томография на уровне Б3.Зона опухоли выделена пунктиром

Рис. 4. Верификация билиарного блока выполнением синхронной анте- и ретроградной холангиографии: А - интраоперационная фистулография, Б - чрескожная чреспеченочная холангиография. В - ретроградная холангиография. При сочетанном контрастировании дефект общего желчного протока на расстоянии около 2,5 см

руженной при предыдущей операции. Выполнено ушивание данного участка атравматическим шовным материалом. Выявлено также умеренное расширение дистальной части общего желчного протока. Проведена интраоперационная ревизия правого печеночного и общего желчного протоков. Оказалось, что правый печеночный проток формируется слиянием 4 мелких протоков диаметром до 1 мм каждый. Один из протоков пересечен, однако поступления желчи из него нет. Проток бужирован пуговчатым зондом, после чего отмечено поступление желчи. Пересеченный проток дренирован микрокатетером, дистальный конец которого выведен на переднюю брюшную стенку через контрапертуру. В послеоперационном периоде по брюшным дренажам продолжалось поступление желчи до 1200 мл в сутки. Потери желчи восполнялись через установленный в тощую кишку назоинтестинальный микрозонд. Послеоперационный период протекал при явлениях периодической гипертермии до 38,5 °С. Проводилась массивная антибактериальная и инфузионная терапия. В связи с потерей желчи и неэффективностью консервативных мероприятий было принято решение о чрескожной чреспеченочной холан-гиостомии, которая была выполнена 1 февраля 2007 г. Во время процедуры выявлен блок в проксимальной части правого долевого протока. Отмечено поступление контрастного препарата в области края резекции печени. По холангиостоме в течение суток выделялось до 1600 мл желчи, по брюшному дренажу - 250-300 мл. 12 февраля 2007 г. при контрольной холан-гиографии и фистулографии выявлен холангиогенный абсцесс размером 23x18x10,5 мм, который был дренирован. 26 февраля 2007 г. выполнена эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), на которой выявлен диастаз между общим желчным и правым долевым печеночным протоками до 2,5 см (рис. 4).

11 марта 2007 г. больной повторно оперирован в связи с явлениями тонкокишечной непроходимости. Рассечены спайки, ликвидирована кишечная непроходимость. Принято решение восстановить естественный пассаж желчи с помощью позадиободоч-ной компрессионной магнитной гепатикоеюностомии на отключенной по Roux петле тонкой кишки (рис. 5).

Принципиальная схема проведенной операции представлена на рис. 6.

Больной выписан 24 июля 2007 г. в удовлетворительном состоянии. Общее количество койко-дней - 163. Принято решение дополнительного лечения по поводу основного заболевания не

проводить. К настоящему времени больной находится под наблюдением в течение 8 лет. Ведет активный образ жизни. По данным МРТ-исследования признаков рецидива заболевания не обнаружено. Нарушения желчеоттока из печени нет. Лабораторные показатели в пределах возрастной нормы.

Клинический случай 3

Больная С., 40лет. Клинический диагноз: стромальная злокачественная опухоль двенадцатиперстной кишки. Дистальный блок холедоха. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия.

15 ноября 2004 г. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина по поводу стро-мальной опухоли двенадцатиперстной кишки выполнена ее дис-тальная резекция. Послеоперационный период осложнился развитием панкреонекроза, механической желтухи, формированием наружного панкреатического свища. Послеоперационные осложнения купировались дренированием панкреатических затеков, формированием чрескожной чреспеченочной холангистомы. При контрольной фистулографии выявлено спонтанное образование панкреатоеюнального свища, после чего наружный панкреатический свищ закрылся самостоятельно. Сохраняется блок дисталь-ного отдела холедоха, в связи с чем оставлена холангиостома, больная принимает внутрь собственную желчь, выделяющуюся по холангиостомическому дренажу. Консилиумом рекомендовано восстановление внутреннего желчеоттока с помощью формирования магнитного холедохоэнтероанастомоза (рис. 7).

Результат гистологического и иммуногистологического исследования: № 04/25680: морфоиммунологическая картина злокачественной стромальной опухоли двенадцатиперстной кишки II ст. злокачественности по системе FNCLCC (СД - 117 [KIT] [++/+++]). Данные объективного исследования: рост - 170 см, масса тела - 62 кг.

Перед наложением РЭКБДА 8 февраля 2005 г. проведена эндоскопия верхних отделов ЖКТ для оценки возможности имплантации специального магнита. При этом выявлено, что препи-лорическая часть антрального отдела и привратник в результате перенесенной операции деформированы в связи с перипроцес-сом, но их проходимость для эндоскопа сохранена. Оставшаяся в результате резекции двенадцатиперстной кишки ее начальная часть представлена луковицей, завершающейся инвагинатом, образовавшемся в результате ушивания культи кишки. Через 20 сут после операции РЭКБДА отмечен рецидив желтухи, в связи с чем произведена чресфистульная холангиография, при которой отмечено, что причиной окклюзии явилось сочетание двух факторов:

склерозирования бесшовного соустья и миграции конкрементов из желчного пузыря в дистальный отдел холедоха (рис. 8).

После наложения пункционного холедоходуоденоанасто-моза с целью предотвращения его повторного склерозирования проведено стентирование катушкообразным саморасширяющимся нитиноловым стентом из проволочной мононити ТН-1 (рис. 9). В последующем выполнена литотрипсия с литоэкстракцией из желчного пузыря (чрескожная холецистостомия) и общего желчного протока (через канал чреспеченочной холангиостомы).

Ретроспективно оценивая данное наблюдение, можно предположить, что при наличии технической возможности выполнения симультанной холецистэктомии, эпизода, связанного с миграцией конкрементов, можно было бы избежать. Больная находится под наблюдением в течение 10 лет, рецидива желтухи нет.

Рис. 5. Этапы выполнения компрессионного гепатикоеюноанастомоза с использованием комбинированного доступа для имплантации магнитных элементов: А - предварительная имплантация протокового магнита через холангиостому; Б - сопоставление протокового магнита с кишечным, введенным в зону интереса через подвесную энтеростому и просвет отключенной по Roux петли тонкой кишки;

В - компрессионный анастомоз сформировался спустя 10 сут; Г - спонтанное отхождение пары магнитов из зоны соустья (дальнейшая элиминация естественным путем); Д - энтероскопия через подвесную энтеростому на 6-е сутки после формирования соустья; Е - то же, на 17-е сутки

Рис. 6. Схема операции компрессионного гепатикоеюноанастомоза комбинированным доступом. Ложе ранее удаленной левой доли печени

Клинический случай 4

Больная В., 29лет. Клинический диагноз: В-клеточная крупноклеточная лимфома с поражением надключичных (слева), ме-диастинальных, забрюшинных лимфоузлов, правого легкого, поджелудочной железы (?), 4Б стадия, состояние после высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных периферических стволовых клеток. В анамнезе (апрель 2002 г.) имела место клиника острого панкреатита (псевдотуморозного типа), механической желтухи. 19 апреля 2002 г. выполнена ЭРПХГ. Предъявляла жалобы на потливость, повышение температуры до 38,5 °С, похудание (в течение 1 мес на 12 кг), отечность лица и верхней половины туловища. При рентгенографии была выявлена опухоль переднего средостения, поражение правого легкого, при УЗИ - увеличение надключичных (слева), забрюшинных, парапанкреатических лимфоузлов, поджелудочной железы. 20 мая 2002 г. проведена открытая биопсия опухоли средостения. Заключение цитолога: В-клеточная диффуз-

ная крупноклеточная лимфома. С 05 по 07.02 проведены 4 курса химиотерапии по схеме ВЕАСОРР - достигнута частичная ремиссия/ стабилизация. По данным КТ, уменьшилась инфильтрация в легких, ширина средостения на уровне бифуркации трахеи 6,5 см, уменьшилась головка поджелудочной железы, забрюшинные лимфоузлы. В августе 2002 г. в связи с недостаточным эффектом терапии и признаками оживления опухоли между курсами было проведено 2 курса химиотерапии по 2-й линии по схеме РИАР - констатировано нарастание положительного эффекта, однако проявления опухоли сохранялись (расширение средостения, очаги в легких, увеличение забрюшинных лимфоузлов).

После проведения 2 курсов химиотерапии по схеме РИАР отмечен незначительный эффект. Учитывая неблагоприятный прогноз у больной с недостаточным эффектом от 6 курсов полихимиотерапии, выразившимся в виде заведомо нестойкой частичной

Рис. 7. Стромальная опухоль двенадцатиперстной кишки.

Состояние после склерозирования дуоденоеюнального хирургического анастомоза с вовлечением в инвагинат большого дуоденального сосочка Механическая желтуха: А - целиакография, мезен-терикография - область обедненной васкуляризации соответствует расположению опухоли (стрелки); Б - наружный панкреатический свищ; В - дренирование под-печеночного абсцесса, спонтанное формирование панкреатикоеюнального свища в проекции абсцесса, калькулезный холецистит; Г - магнитные элементы сопоставлены (черная стрелка) вне зоны хирургического анастомоза с инвагинатом (белая стрелка); Д - компрессионное соустье сформировано (стрелка), контраст свободно поступает в кишку; Е - миграция пары магнитов естественным путем.

Рис. 8. Этапы формирования пункционного холе-доходуоденоанастомоза: А - калькулезный холецистит (стрелка), холедохо-литиаз;

Б - чрезфистульная пункция иглой РозеИ стенки луковицы двенадцатиперстной кишки под эндоскопическим контролем; В - игла РозеИ проведена в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки; Г - контроль герметичности пункционного канала в зоне ранее сформированного соустья; Д - чреспеченочный наружно-внутренний дренаж

ремиссии, было решено провести высокодозную консолидацию. Попытка сбора клеток - предшественников гемопоэза - оказалась неудачной. Для повторной попытки сбора клеток больная госпитализирована в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. С целью максимального уменьшения размеров опухоли перед высокодозной химиоте-

рапией больной 18-21.10 проведен курс химиотерапии по схеме DHAP: 18-21 - дексаметазон в/в 48 мг, 18.10 - карбоплатин 500 мг, 19.10 в/в цитозар - 7,2 г.

С 25.10 отмечено увеличение ACT, АЛТ до 5 норм. С 01.11.2002 -повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) до 1200 Ед/л. При

12/2006. -, 8:2/Ж Wс

И- v\

i Ж

restenting of a HDA

Рис. 9. Этапы стентирова-ния канала пункционного холедоходуодено-анастомоза:

А - дилатационный катетер проведен в луковицу двенадцатиперстной кишки под эндоскопическим контролем;

Б - доставка и раскрытие дистального конца катуш-кообразного стента в просвете луковицы двенадцатиперстной кишки; В - саморасширяющийся стент имплантирован в дилатированный пунк-ционный канал между холедохом и луковицей двенадцатиперстной кишки (стрелка); Г - баллонная дилатация просвета стента (стрелка);

Д - контроль пассажа контрастного препарата через вновь образованное соустье; Е - эндоскопический контроль положения стента

ультразвуковом исследовании печень не увеличена, структура не изменена. Холедох дилатирован до 2,3 см, дилатация внутрипе-ченочных желчных протоков - до 0,6 см. Поджелудочная железа обычных размеров и структуры. Вирсунгов проток расширен до 0,3 см. Желчный пузырь дилатирован до 60 мл. Почки, селезенка без особенностей. Забрюшинные лимфоузлы не определяются. Выпота в брюшной полости нет. 05.11.2002 наблюдлась клиническая картина острого холангита, холецистита с повышением температуры тела до 40 °С. В это же время появилась желтуха (билирубин - 47 мкмоль/л). Назначена антибактериальная терапия: сульперозон 1,0 2 раза в день в/в, метрагил 0,5 г 3 раза в день, дезинтоксикационная терапия. На фоне проводимой терапии желтуха разрешилась, температура нормализовалась. Попытка эндоскопического дренирования холедоха оказалась безуспешной. 14.11 и 15.11 проведены КТ и МРТ органов брюшной полости -расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, опухолевых образований в брюшной полости не выявлено.

С лечебно-диагностической целью 18.11 проведено чрес-кожное чреспеченочное дренирование желчных протоков. С целью профилактики инфекции назначены в/в метрагил 0,5 г 3 раза в день, сульперозон 2,0 г 2 раза в день. 25.11 - попытка бужирования стриктуры общего желчного протока оказалась безуспешной. 25-26.11 - признаки холангита (повышение температуры до фебрильных цифр, боли в правом подреберье, отделение мутной желчи), при посеве желчи выявлен рост энтерококка. Назначен ванкомицин 1,0 г, 2 раза в сутки.

Для восстановления внутреннего желчеотведения принято решение о выполнении РЭКБДА. 15.01 магнит установлен в двенадцатиперстную кишку, совмещен с магнитом в желчном протоке. В течение 12 сут компрессии признаков образования соустья нет. Решено провести бужирование кишки в зоне пролежня по месту стояния кишечного магнита. Попытка эффекта не имела.

Предварительно удаленный кишечный магнит повторно установлен в эту зону. Спустя 8 сут от второй попытки при контрольной рентгенографии отмечено, что компрессионный холедоходуоде-нальный анастомоз функционирует. Магниты удалены с помощью эндоскопа (рис. 10, 11).

После нормализации состояния, связанного с проявлением желтухи и холангитом, в удовлетворительном состоянии выписана. Рекомендовано наблюдение онкогематолога по месту жительства.

В нижеприведенном наблюдении представлен пример использования постоянных магнитов для лечения наружного тонкокишечного свища.

Клинический случай 5

Больной К., 60 лет. Диагноз при поступлении: рак желудка рТ3М1М0 (III стадия). Находился на стационарном лечении в ГКБ № 52 по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. При обследовании выявлен рак желудка, направлен в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Несколько раз отмечал стул черного цвета. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на периодические боли в эпигастрии. Доступные пальпации лимфоузлы не пальпируются, опухолевые образования в брюшной полости отчетливо не пальпируются.

При эзофагогастродуоденоскопии и рентгеноскопии желудка сразу за розеткой кардии, преимущественно по большой кривизне ближе к передней стенке, видна экзофитная опухоль плотной консистенции, подвижная с изъязвлением, размерами до 5 см в диаметре.

Гистология № 27817 - аденокарцинома.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости отдаленных метастазов не выявлено. Выполнена лапароскопия -на париетальной брюшине правого подреберья определяются еди-

Рис. 10. Этапы обследования и лечения: А - магнитно-резонансная томография в режиме хо-лангиографии, признаки билиарной гипертензии; Б - чреспеченочная холангиография, блок терминального отдела холедоха за счет сдавления извне (головка поджелудочной железы); В - доставка кишечного магнита и его сопоставление с протоковым магнитом; Г - имплантация кишечного магнита под эндоскопическим контролем; Д - рентгенологические признаки функционирующего компрессионного холедоходуоденоанасто-моза;

Е - эндоскопическая картина тотчас после удаления магнитов

1 ¿Л

Рис. 11. Динамический контроль состояния холе-доходуоденоанастомоза: А - зона остаточного пе-рифокального воспаления в области компрессии; Б - ретроградная холедо-хоскопия через соустье, удаление «протокового» магнита; В - то же, дистальный конец чреспеченочного дренажа, визуальные признаки холангита в долевых протоках отсутствуют; Г - ретракция просвета соустья через 4 мес; Д - то же через 8 мес; Е - то же через 36 мес

ничные мелкие белесоватые образования (подозрение на метастазы). За время пребывания в отделении состояние больного оставалось стабильным, стул обычного цвета. Гемоглобин крови - 10,8 г/л. Клинические и биохимические анализы в пределах нормы.

1 февраля 2006 г. выполнены гастрэктомия, спленэктомия. Гистологическое заключение № 19635 - аденокарцинома низко-дифференцированная, прорастающая все слои стенки с инфиль-

трацией малого сальника. В лимфоузлах малого сальника метастазы опухоли, в большом сальнике метастазы не обнаружены. 8 февраля 2006 г. оперирован по поводу спаечной кишечной непроходимости, на операции выявлены спаечная кишечная непроходимость, подпеченочный абсцесс, выполнены назоинтести-нальная интубация, рассечение спаек, санация и дренирование брюшной полости. 15 февраля 2006 г. экстренно оперирован

Рис. 12. Схема этапов лечения послеоперационных осложнений: А - контрастная рентгенография, опухоль верхней трети желудка; Б, В - схемы расположения и дренирования подпеченочного абсцесса; Г - зонд Петцера введен через тонкокишечный свищ;

Д - схема интубации кишечного свища; Е - зона планируемого межкишечногосоустья

в связи с поступлением кишечного содержимого по дренажу брюшной полости. На операции выявлены 2 перфоративных отверстия на расстоянии 10 см друг от друга в стенке петли тонкой кишки, располагавшейся в правом латеральном канале и на расстоянии около 70 см ниже межкишечного соустья. Выполнены ушивание перфораций тонкой кишки, назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. 21 февраля 2006 г. оперирован экстренно в связи с поступлением кишечного содержимого по страховому дренажу, на операции выявлен участок новой перфорации до 5 мм в 8 см от ранее ушитой перфорации тонкой кишки. Выполнены ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости.

22 февраля 2006 г. оперирован вновь в связи поступлением кишечного содержимого по дренажу брюшной полости. На операции выявлена несостоятельность ушитой перфорации тонкой кишки. Выделение кишки из массивных спаек, а также ушивание перфоративного отверстия в условиях воспалительно измененных тканей признаны нецелесообразными, в связи с чем в перфора-тивное отверстие установлен катетер Петцера (подвесная еюно-стомия), проведены санация и дренирование брюшной полости. В последующем состояние больного оставалось тяжелым. После 2-й операции отмечено обширное нагноение раны передней брюшной стенки. Кроме того, по страховому дренажу из брюшной полости на 3-и сутки после последней операции вновь отмечено поступление кишечного содержимого, при фистулографии через дренаж установлено, что в непосредственной близости от еюно-стомы имеется перфоративное отверстие в кишке, через которое поступает кишечное содержимое. Зона перфорации адекватно дренировалась дренажем в правом латеральном канале, поэтомц дополнительные методы дренирования не применялись. Больному проводилась массивная антибактериальная терапия максипимом, тиенамом, меронемом, инвансом, микосистом, дифлюканом, ами-

кацином, рифампицином, фунгизоном, ванкомицином. В посевах из раны и из полости абсцесса получен рост синегнойной палочки, клебсиеллы, золотистого стафилококка. Через еюностому больному введен зонд для питания, по которому осуществлялось энтеральное питание смесью «Нутризон». Проводились также парентеральное питание растворами аминокислот, жировыми эмульсиями, витаминами, промывание полости подпеченочного абсцесса, перевязки раны мазевыми основами, некрэктомии, пункция левой плевральной полости по поводу плеврита. Состояние больного на фоне проводимой терапии постепенно улучшалось: раны очистились, отделяемое по дренажам уменьшилось, показатели крови улучшились, при посевах из раны роста синегнойной палочки не получено. При фистулографии через еюностому удалось визуализировать приводящую и отводящую (от еюностомы и перфоративного отверстия) петли кишки. При этом установлено, что особенности расположения отводящего и приводящего колен дискредитированной свищами тонкокишечной петли таковы, что имеются условия для формирования межкишечного анастомоза (петли кишки располагаются в непосредственной близости одна от другой) (рис. 12).

Принято решение о формировании магнитного межкишечного анастомоза через еюностому под рентгенотелевизионным контролем с целью отключения петли кишки, несущей свищ и пер-форативное отверстие.

29 марта 2006 г. установлены 2 магнита через еюностому в приводящую и отводящую петли кишки. Оба магнита самостоятельно сопоставились друг с другом в едином магнитном поле (рентгенотелевизионный контроль) (рис. 13).

11 апреля 2006 г. при фистулографии установлено, что межкишечный анастомоз сформирован, оба магнита удалены на проводниках через еюностому. Выполнена чрезфистульная энтероскопия, проведен визуальный контроль компресионного магнитного анастомоза. При пероральном приеме бария его пас-

Рис. 13. Этапы выполнения межкишечного компрессионного анастомоза для выключения наружного тонкокишечного свища: А - прототип устройства доставки кишечного магнита с каналам и для декомпрессии и контрастирования; Б - введение магнита на проводнике в приводящее колено петли тонкой кишки; В - схема введения магнита; Г - введение второго магнита на проводнике в отводящее колено петли тонкой кишки;

Д - оптимальное сопоставление пары магнитов; Е - схема расположения магнитов для получения искомого результата выключения наружного кишечного свища

Рис. 14. Результат операции на выключение наружного свища тонкой кишки:

А - схема завершающего этапа выключения наружного тонкокишечного свища; Б - функционирующий бесшовный энтероэнтероанастомоз; В - энтероскопия зоны соустья через наружный кишечный свищ: идеальное сопоставление слоев стенок объединяемых посредством свища колен кишечной петли; Г - то же, отсутствие воспалительных и иных патологических изменений со стороны слизистой приводящего колена тонкокишечной петли

Г

саже происходит по межкишечному (компрессионному) анастомозу, минуя отключенный участок кишки. В последующем катетер Петцера удален, удален также дренаж из брюшной полости после фистулографии (полость абсцесса не визуализируется) (рис. 14).

После констатации формирования межкишечного компрессионного анастомоза на выключение наружного тонкокишечного свища объем отделяемого через еюностому и по дренажу уменьшился с 800-1000 до 50-100 мл/сут, в последующем его посту-

пление прекратилось полностью. Раны боковой стенки живота зажили, лапаротомная рана очистилась, гранулирует. В верхней трети послеоперационного рубца имеется (ДО СИХ ПОР?) рана размерами до 5x6 см, покрытая свежими грануляциями. Выписан домой в относительно удовлетворительном состоянии.

Мы представили наиболее показательные случаи возможного использования постоянных магнитов в промежуточном или завершающем этапе лечения серьезных послеоперационных билиар-

ных осложнений у больных онкологического профиля. Наш опыт позволяет рекомендовать к более широкому внедрению способы и устройства компрессионного типа. Очевидна необходимость дальнейших научных исследований на данную тему.

Обсуждение

Блестящей идее компрессионного соединения полых органов мы обязаны выдающемуся хи рур-гу из Чикаго J.B. Murphy, который более 130 лет назад опубликовал оригинальное исследование по бесшовному холецистоэнтеро-, гастроэнтеро-и энтероэнтероанастомозированию с применением специально сконструированного инструмента -пуговки Murphy [17]. С той поры появилось немало энтузиастов-исследователей, предпринявших успешные попытки как в разработке устройств для этого вида операций, так и для расширения области их практического применения. Специфика этой технологии состоит в использовании дозированной силы механического давления на ткани соединяемых органов по периметру планируемого соустья. Компрессирующие устройства обеспечивают идеальное сопоставление слоев стенок полых органов в автоматическом режиме независимо от толщины этих стенок. Другая особенность подобных устройств состоит в том, что после образования бесшовного соединения двух полых органов они (устройства) должны быть удалены из зоны операции, но лучше если они отойдут естественным путем. Следовательно, размеры и конфигурации устройств должны соответствовать анатомо-физио-логическим параметрам организма как при их имплантации, так и при отхождении.

К подобным устройствам относятся постоянные магниты, современные устройства из нитинола с эффектом памяти формы, биофрагментируемые кольца из полидиксионона типа Valtrac", сшивающие аппараты с эластичными прокладками типов НЖКА, АКА-2 и другие [18-24]. Имплантацию подобных устройств целесообразно проводить с использованием малоинвазивной технологии через естественные просветы органов или созданные специально доступы по типу фистул к конкретному полому органу или его части. Этим критериям в наилучшей степени отвечают интервенционные радиологические и эндоскопические устройства и технологии, а конкретно - бесшовный компрессионный билиодигестивный анастомоз с использованием магнитных элементов, имплантируемых под рентгенологическим и эндоскопическим контролем.

Располагая значительным экспериментальным и клиническим опытом применения специально сконструированных магнитов для формирования билиодигестивных обходных анастомозов при паллиативном лечении онкологических больных с синдромом механической желтухи, мы использо-

вали эти навыки и в лечении послеоперационных билиарных осложнений. Особенность этой категории больных состоит в том, что тяжесть основного заболевания и объем часто расширенных условно-радикальных операций истощает их иммунный статус. Кроме того, следует учитывать последствия применяемых методов лучевой и химиотерапии.

Одним из основных лечебно-диагностических приемов в билиарной хирургии является чрескож-ная чреспеченочная холангиостомия. В условиях длительной механической желтухи прокол печеночной паренхимы является крайне ответственным моментом, связанным с опасностью желчеисте-чения, холангита, пневмоторакса, гемобилии. Последняя ситуация трудно прогнозируема из-за возможной артериовенозной мальформации сосудов печени, даже при соблюдении всех правил пункции нужно быть готовым к проведению селективной эм-болизации печеночных артерий для устранения такого осложнения [25]. У одной из наших больных, ранее перенесшей панкреонекроз на фоне механической желтухи, вызванной аденомой терминального отдела холедоха, потребовалась одномоментная эмболизация ветвей печеночной артерии.

По данным литературы, частота тяжелых осложнений при дренировании билиарной системы варьирует от 2,7 до 25%. Легкие осложнения наблюдаются чаще, их частота колеблется от 6,1 до 66%. К этим состояниям относят лихорадку, боли, рвоту, холангит без септицемии, смещение или выпадение дренажа, пневмоторакс. Летальность после выполнения чрескожного чреспеченочного холангиодренирования составляет от 2,5 до 9,5%. В большинстве случаев смертельные исходы связаны с тяжелыми геморрагическими и септическими осложнениями [26].

Диапазон хирургических пособий при лечении онкологических больных чрезвычайно широк - от диагностических до сложнейших комбинированных операций. При резекциях печени по поводу гепато-бластомы билиарные осложнения чаще возникают после правосторонней гемигепатэтомии, особенно при резекции более 3 сегментов, а, по мнению некоторых авторов, они сочетаются с воспалительными осложнениями при операциях на печени, их частота колеблется от 24% случаев при экономных резекциях до 37% случаев при обширных резекциях.

Большинство авторов считает, что объем кро-вопотери, длительность операции, а также длительность послеоперационного пребывания в стационаре влияют на частоту воспалительных (септических) осложнений. Частота гнойных осложнений, по данным В.А. Вишневского и соавт. составила 29 (9,3%) на 311 резекций печени. Неинфицированные жидкостные скопления в зоне операции и плевральной полости возникают, соответственно, в 9,3 и в 7,1% случаев [27]. Частота билиарных осложнений после

резекций печени в последнее время практически не изменилась и составляет 3-12%. При сочетанных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках и билиодигестивных реконструкциях эти величины еще выше - до 30% [7].

Одной из значительных проблем билиарных осложнений являются стриктуры хирургических гепатикоэнтеральных анастомозов. Значительное внимание уделяется решению этой проблемы путем применения технологии компрессионного формирования обходного пути желчеоттока с помощью магнитных элементов [28-31].

Для восстановления проходимости билиарных соустий при трансплантации печени предложены магнитные устройства для бесшовного билиоби-лиарного анастомозирования по типу «конец в конец». Работы носят в основном экспериментальный характер, тем не менее получены определенно положительные мнения о возможности их внедрения в клиническую практику [32, 33].

Несмотря на оптимальные условия формирования компрессионных анастомозов: идеальное сопоставление слоев соединяемых органов и отсутствие инородных тел в зоне соустья после его формирования, бесшовные анастомозы также подвержены существенной ретракции и рубцеванию с течением времени. Предвидеть ход окончательного созревания соустья на срок от б до 12 мес невозможно, так как имеются примеры, в том числе наш опыт, когда широкий анастомоз в течение короткого периода закрывался у одних больных, а в других наблюдениях,

претерпевая ретракцию, функционировал адекватно в течение нескольких лет. Решение этой проблемы состоит не только в поиске предикторов потенциального склерозирования, но и в обеспечении сохранности просвета компрессионного анастомоза путем его армирования [придания анастомотиче-скому каналу каркасности]. Подобное мнение представлено в основном под влиянием результатов экспериментальных операций [34, 35].

При использовании армирующих стентов из нити-нола, в том числе с покрытием, возникают присущие каркасным анастомозам проблемы - перифокальное воспаление. Тем не менее есть еще одна интересная точка зрения - армировать бесшовное соустье на определенный период времени, применяя для этого стенты, изготовленные из биодеградируемо-го материала. Экспериментальные результаты такой тактики обнадеживают внедрением в клиническую практику [36]. В то же время пока не представлено убедительных данных - за или против - дополнительного стентирования бесшовных соустий [37].

Заключение

Представляя собственный небольшой опыт использования магнитных обходных анастомозов в этапном лечении послеоперационных билиарных осложнений у онкологических больных, мы считаем оправданными те показания к их применению, когда иными способами в каждой конкретной ситуации помочь больному было нельзя.

Литература

1. Чиссов В.И., Дарьялова С. Л., Борисов В.И. Основные принципы и методы лечения онкологических больных. HTML-версия от 18.08.2015. URL: http://travelexpress.lt/obschaja-onkoLogija/osnovnyje-principy-i-metody-lechenija.htmL

2. Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Егорова А.В. Возможности ультразвуковой томографии в диагностике и лечении послеоперационных хирургических осложнений у онкологических больных // SonoAce Ultrasound. 2006. Vol. 14. P. 47-50.

3. Capussotti L., Ferrero A., Vigano L. et al. Bile leakage and liver resection. Where is the risk? // Arch. Surg. 2006. Vol. 141. P. 690-694.

4. Erdogan D., Busch O.R.C., van Delden O.M. et al. Incidence and management of bile leakage after partial liver resection // Dig. Surg. 2008. Vol. 25. P. 60-66.

5. Tanaka S., Hirohashi К., Tanaka H. et al. Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors // J. Am. Coll. Surg. 2002. Vol. 195, N 4. P. 484-489.

6. Nagano Y., Togo S., Tanaka K. et al. Risk factors and management of bile leakage after hepatic resection // World J. Surg. 2003. Vol. 27. P. 695-698.

7. Чардаров Н.К., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г. Билиар-ные осложнения после резекций печени // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. № 8. С. 61-68.

8. Савельев В.С, Балалыкин А.С., Авалиани М.В., Баши-ров А.Д. и др. АС СССР № 1708313 «Способ формирования магнитного компрессионного холецистогастро-анастомоза» (приоритет от 20 июля 1989 г.).

9. Авалиани М.В., Баширов А.Д. Холецистодигестивные анастомозы в лечении обтурационной желтухи опухолевой этиологии // Клин. хир. 1990. № 2. С. 145-149.

10. Савельев В.С., Авалиани М.В., Чигогидзе Н.А. Устройство для формирования компрессионных билиодигестивных анастомозов. Свидетельство на полезную модель № 8236 от 16.11.1998.

11. Савельев В.С., Авалиани М.В., Капранов С.А., Болдина Т.Б. Эндоскопические билиодигестивные анастомозы с использованием магнитных элементов (экспериментально-клиническое исследование) // Хирургия. 1993. № 3. С. 10-18.

12. 12. Saveliev V.S. AvaLiani M.V. Bashirov A.D. Endoscopic magnetic cholecystodigestive anastomoses: personal technique for palliative treatment of distal bile duct obstruction // J. Laparoendosc. Surg. 1993. Vol. 3, N 2. P. 99-112.

13. Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф., Болдин Б.В., Долгушин Б.И. Рентгеноэндоскопическое лечение механической желтухи методом компрессионного билиодигестивного анастомозиро-вания // Анналы хир. 1998. № 5. С. 40-46.

14. AvaLiani M., Chigogidze N., Nechipai A., Dolgushiri B. Magnetic Compression Biliary-Enteric Anastomosis for Palliation of Obstructive Jaundice: Initial Clinical Results // J. Vasc. Interv. Radiol. 2009. Vol. 20, N 5. P. 614-623.

15. Авалиани М.В., Долгушин Б.И. Билиодигестивные компрессионные анастомозы с использованием магнитных элементов. / под ред. Б.И. Долгушина. М. : Медицинское информационное агентство, 2004. Гл. 11, с. 150-167. Эндобилиарная интервенционная онкорадиология. 227 с.

16. Долгушин Б.И., Стилиди И.С., Авалиани М.В., Нечипай А.М. и др. Опыт компрессионной магнитной гепатикоеюностомии в лечении наружного желчного свища // Анналы хир. 2012. № 5. С. 48-52.

17. Murphy J.B. Cholecysto-intestinal, gastro-intestinal, entero-intestinal anastomosis, and approximation without sutures (original research) // Med. Rec. N.Y. 1892. Vol. 42. P. 665-676.

18. Каншин Н.Н., Пермяков Н.К., Джалагония Р.А. и др. Бесшовные анастомозы в хирургии желудочно-кишечного тракта в условиях постоянного магнитного поля и без него // Архив па-тол. 1978. № 8. 56-57.

19. Каншин Н.Н., Яковлев С.И. Билиодигестивный анастомоз с помощью магнитных элементов : тез. докл. VII Всероссийского съезда хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». Л., 1989. С. 206.

20. Гераськин В.И., Васильев Г.С., Шарипов Н.А. Применение сил воздействия постоянных магнитов в хирургии пищеварительного тракта . 2-й Всесоюз. науч.-тех. конф. «Проблемы техники в медицине». Тольятти, 1981. С. 143.

21. Зиганьшин РВ., Бородин Н.А., Гюнтер В.Э. и др. Новый способ формирования компрессионных билиодигестивных анастомозов при помощи устройства из металла с памятью формы : всесоюзная научная конференция «Сверхупругость, эффект памяти и их применение в новой технике». Томск, 1985. С. 164-165.

22. Cope C. Creation of compression gastroenterostomy by means of the oral, percutaneous, or surgical introduction of magnets: feasibility study in swine // J. Vasc. Interv. Radiol. 1995. Vol. 6. P. 539-545.

23. Cope C. Evaluation of compression cholecystogastric and cho-lecystojejunal anastomoses in swine after peroral and surgical introduction of magnets // J. Vasc. Interv. Radiol. 1995. Vol. 6. P. 546-552.

24. Hardy T.J., Pace W.G., Maney J.W. et al. A biofragmentable ring for sutureless bowel anastomosis: an experimental study // Dis. Colon Rectum. 1985. Vol. 28. P. 484-490.

25. Долгушин Б.И., Виршке Э.Р., Черкасов В.А. и др. Селективная эмболизация печеночных артерий при геморрагических осложнениях чрескожной чреспеченочной холангиостомии // Анналы хир. гепатологии. 2007. № 4. С. 63-68.

26. Павловский А.В. Козлов, А.В., Поликарпов А.А. Нарушение проходимости желчевыводящих путей // Практ. онкология. 2006. Т. 7, № 2. С. 84-88.

27. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икра-мов Р.З. Осложнения после операций на печени // Операции на печени. Руководство для хирургов. Гл. IX, с. 131-135 М.: Миклош, 2003. 164 с.

28. Muraoka N.. Uematsu H, Yamanouchi E. et al. Yamanouchi magnetic compression anastomosis for bilioenteric anastomotic stricture after living-donor liver transplantation // J. Vasc. Interv. Radiol. 2005. Vol. 16, N 9. P. 1263-1267.

29. Yukawa N., Rino Y., Yamanouchi E., Saeki H. et al. A case of magnetic compression anastomosis between the common bile duct and the duodenum after distal gastrectomy with Roux-Y reconstruction and cholecystectomy // Jpn J. Gastroenterol. 2008. Vol. 105, N 10. P. 1523-1528.

30. Xiaohai Cui, Peng Lei, Shiqi Liu, Xuemin Liu et al. A sutureless method for digestive tract reconstruction during pancreaticoduodenectomy in a dog model // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Vol. 8, N 1. P. 289-296.

31. Li J., Lu Yi, Bo Qu,, Zhang Zh. et al. Application of a New Type of Sutureless Magnetic Biliary-Enteric Anastomosis Stent for One-Stage Reconstruction of the Biliary-Enteric Continuity After Acute Bile Duct Injury: An Experimental Study // J. Surg. Res. 2008. Vol. 148. P. 136-142.

32. Shi-Qi Liu, Peng Lei, Xiao-Hai Cui et al. Sutureless anastomoses using magnetic rings in canine liver transplantation model // J. Surg. Res. 2013. Vol. 185. P. 923-933.

33. Takao S., Matsuo Y., Shinchi H. et al. Magnetic compression anastomosis for benign obstruction of the common bile duct // Endoscopy. 2001. Vol. 33, N 11. P. 988-990.

34. Cope C., Clark T.W.I., Ginsberg G., Habecker P. Stent placement of gastroenteric anastomosis formed by magnetic compression // J. Vasc. Interv. Radiol. 1999. Vol. 10. P. 1379-1386.

35. Cope C., Ginsberg G. Long-term patency of experimental magnetic compression gastroenteric anastomoses achieved with covered stents // Gastrointest. Endosc. 2001. Vol. 53, N 7. P. 780-784.

36. Laukkarinen J., Sand J., Leppiniemi J. et al. A novel technique for hepaticojejunostomy for nondilated bile ducts: a purse-string anastomosis with an intra-anastomotic biodegradable biliary stent // Am. J. Surg. 2010. Vol. 200. P. 124-130.

37. 37. Mercado M.A., Chan C., Orozco H, et al. To stent or not to stent bilioenteric anastomosis after iatrogenic injury: a dilemma not answered? // Arch. Surg 2002 Jan. Vol. 137, N 1. P. 60-63.

References

1. Chissov V.I., Daryalova S.L., Borisov V.I. Basic principles and methods of treating cancer patients. http://travelexpress.lt/ obschaja-onkologija/osnovnyje-principy-i-metody-lechenija.html

2. Dolgushin B.I., Sholokhov, V.N., Makhotina M.S., Egorov A.V. Features ultra-sound imaging in the diagnosis and treatment of postoperative surgical complications in cancer patients. SonoAce Ultrasound. 2006; Vol. 14: 47-50.

3. Capussotti L., Ferrero A., Vigano L., et al. Bile leakage and liver resection. Where is the risk? Arch Surg 2006; Vol. 141: 690-94.

4. Erdogan D., Busch O.R.C., van Delden O.M., et al. Incidence and management of bile leakage after partial liver resection. Dig Surg. 2008; Vol. 25: 60-6.

5. Tanaka S., Hirohashi K., Tanaka H., et al. Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors. J Am Coll Surg. 2002; Vol. 195, N 4: 484-9.

6. Nagano Y., Togo S., Tanaka K., et al. Risk factors and management of bile leakage after hepatic resection. World J Surg. 2003; Vol. 27: 695-8.

7. Chardarov N.K., Bagmet N.N., Skipenko O.G. Biliary complications after liver resection. Surgery. Khirurghia. Zhournal im. N.I. Pirogova [Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov]; 2010; Vol. 8: 61-8.

8. Savelyev V.S., Balalykin A.S., Avaliani M.V., Zakharov A.D., et al. S USSR № 1708313 «Method of forming a magnetic compression anastomosis».

9. Avaliani M.V., Zakharov A.D. Cholecystitis digestivnye anastomosis in the treatment of obstructive jaundice of tumor etiology. Klinicheskaya khirurgiya [Clinical Surgery]. 1990; Vol. 2: 145-9.

10. Savelyev V.S., Avaliani M.V. Chigogidze N.A. Device for generating compression biliodigestive anastomoses. The certificate on useful model N 8236 from 16.11.1998.

11. Savelyev V.S., Avaliani M.V., Kapranov S.A., Boldina T.B. Endoscopic biliodigestive anastomoses using magnetic elements. Khirurgiya [Surgery]. 1993; Vol. 3: 10-8.

12. 12. Saveliev V.S. Avaliani M.V. Bashirov A.D. Endoscopic magnetic cholecystodigestive anastomoses: personal technique for palliative treatment of distal bile duct obstruction. J Laparoendosc Surg. 1993; Vol. 3, N 2: 99-112.

13. Avaliani M.V., Kuznetsova V.F., Bolodin B.v., Dolgushin B.I. Rentgen-endoscopic treatment of obstructive jaundice by compression biliodigestive anastomosis method. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]; 1998; Vol. 5: 40-6.

14. Avaliani M., Chigogidze N., Nechipai A., Dolgushin B. Magnetic Compression Biliary-Enteric Anastomosis for Palliation of Obstructive Jaundice: Initial Clinical Results. J Vasc Interv Radiol. 2009; Vol. 20, N 5: 614-23.

15. Avaliani M.V., Dolgushin B.I. Biliodigestive compression anastomosis using magnetic elements. Ed. by B.I. Dolgushin. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2004. Chapret 11: 150-67. Endobiliary Interventional Oncoradiology.

16. Dolgushin B.I., Stilidi I.S., Avaliani M.V. Nechipay A.M., et al. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]; 2012. Vol. 5: 48-52.

17. Murphy J.B. Cholecysto-intestinal, gastro-intestinal, entero-intestinal anastomosis, and approximation without sutures (original research). Med Rec NY. 1892; Vol. 42: 665-76.

18. Kanshin N.N., Permyakov N.K., Dzhalagoniya R.A., et al. Arkh-ivy patologii [Archives of Pathology]. 1978. N 8: 56-7.

19. Kanshin N.N., Yakovlev S.I. Biliodigestive anastomosis using magnetic elements. Tezisy dokladov VII Vserossiyskogo s"ezda khirurgov "Aktual'nye voprosy abdominal'noy khirurgii". [Abstracts of the VII All-Russian Congress of Surgeons "Actual issues of abdominal surgery"]. Leningrad, 1989: 206.

20. Geraskin V.I., Vasilyev G.S., Sharipov N.A. Application of impact forces of the permanent magnets in surgery of the digestive tract. 2nd All-Union. Scientific-Tech. Conf. "The problems of technology in medicine". Tolyatti, 1981: 143

21. Ziganshin R.V., Borodin N.A., Gunter V.E., et al. The new method of forming biliodigestive compression anastomosis with device using a metal with shape memory. Tomsk, 1985: 164-5.

22. Cope C. Creation of compression gastroenterostomy by means of the oral, percutaneous, or surgical introduction of magnets: feasibility study in swine. J Vasc Interv Radiol. 1995; Vol. 6: 539-45.

23. Cope C. Evaluation of compression cholecystogastric and cholecystojejunal anastomoses in swine after peroral and surgical introduction of magnets. J. Vasc Interv Radiol. 1995; Vol. 6: 546-52.

24. Hardy T.J., Pace W.G., Maney J.W., et al. A biofragmentable ring for sutureless bowel anastomosis: an experimental study. Dis Colon Rectum. 1985; Vol. 28: 484-90.

25. Dolgushin B.I., Virshke E.R., Cherkasov V.A., et al. Annals of Surgical Hepatology. 2007; Vol. 4: 63-6.

26. Pawlowski A.V., Kozlov A.V., Polikarpov A.A. Violation of patency of biliary tract Prakticheskaya onkologiya [Practical Oncology]. 2006; Vol. 7, N 2: 84-8.

27. Vishnevsky V.A., Kubyshkin V.A., Zhao A.V., Ikramov R.Z. Complications after operations on the liver. Operations on the liver. Guide for surgeons. Moscow: Miklosh, 2003: 164 p.

28. Muraoka N.. Uematsu H, Yamanouchi E. et al. Yamanouchi magnetic compression anastomosis for bilioenteric anastomotic stricture after living-donor liver transplantation. J Vasc Interv Radiol. 2005; Vol. 16, N 9. P. 1263-7.

29. Yukawa N., Rino Y., Yamanouchi E., Saeki H. et al. A case of magnetic compression anastomosis between the common bile duct and the duodenum after distal gastrectomy with Roux-Y reconstruction and cholecystectomy. Jpn J Gastroenterol. 2008; Vol. 105, N 10: 1523-8.

30. Xiaohai Cui, Peng Lei, Shiqi Liu, Xuemin Liu, et al. A sutureless method for digestive tract reconstruction during pancreaticoduodenectomy in a dog model. Int J Clin Exp Med. 2015; Vol. 8, N 1: 289-96.

31. Li J., Lu Yi, Bo Qu,, Zhang Zh., et al. Application of a New Type of Sutureless Magnetic Biliary-Enteric Anastomosis Stent for One-Stage Reconstruction of the Biliary-Enteric Continuity After Acute Bile Duct Injury: An Experimental Study. J Surg Res. 2008; Vol. 148: 136-42.

32. Shi-Qi Liu, Peng Lei, Xiao-Hai Cui, et al. Sutureless anastomoses using magnetic rings in canine liver transplantation model. J Surg Res. 2013; Vol. 185: 923-33.

33. Takao S., Matsuo Y., Shinchi H., et al. Magnetic compression anastomosis for benign obstruction of the common bile duct. Endoscopy. 2001; Vol. 33, N 11: 988-90.

34. Cope C., Clark T.W.I., Ginsberg G., Habecker P. Stent placement of gastroenteric anastomosis formed by magnetic compression. J Vasc Interv Radiol. 1999; Vol. 10: 1379-86.

35. Cope C., Ginsberg G. Long-term patency of experimental magnetic compression gastroenteric anastomoses achieved with covered stents. Gastrointest Endosc. 2001; Vol. 53, N 7: 780-4.

36. Laukkarinen J., Sand J., Leppiniemi J., et al. A novel technique for hepaticojejunostomy for nondilated bile ducts: a purse-string anastomosis with an intra-anastomotic biodegradable biliary stent. Am J Surg. 2010; Vol. 200: 124-30.

37. Mercado M.A., Chan C., Orozco H, et al. To stent or not to stent bilioenteric anastomosis after iatrogenic injury: a dilemma not answered? Arch Surg. 2002; Vol. 137, N 1: 60-3.