ТРЕНАЖЕР ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СПИНАЛЬНЫХ ПУНКЦИЙ

Полезная модель относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использована для обучающегося медицинского персонала в качестве тренажера для выполнения люмбальной и эпидуральной пункций.
Известны конструкции тренажеров для отработки люмбальной и эпидуральной пункций, которые включают следующие анатомические ориентиры: поясничные позвонки в виде поясничного отдела позвоночника, подвздошные гребни тазовых костей, остистые отростки, межостистую связку, желтую связку, эпидуральное пространство, твердую мозговую оболочку, субарахноидальное пространство с содержанием жидкости, имитирующей ликвор (цереброспинальную жидкость) [1, 2]. Такие тренажеры позволяют отработать и продемонстрировать спинальную анестезию, люмбальную пункцию, эпидуральную анестезию. В качестве основы тренажера предлагаются объемные изделия из твердого пластика, покрытые силиконизированной высокоэластичной резиной, симулирующей кожные покровы, связки, мембраны, мозговые оболочки. Такие тренажеры обеспечивают тактильные ощущения при пункции иглой, а также достоверную пальпацию анатомических ориентиров. При этом позвоночный канал заполняется жидкостью для большей достоверности процедуры. Отделы первого и второго поясничных позвонков (L1 и L2) позвоночного столба выполнены из прозрачных материалов для регистрации положения введенной пункционной иглы на уровне III-V поясничных позвонков и прямого самоконтроля правильного попадания ее в нужное межоболочечное пространство. Функциональная часть известного обучающего тренажера включает позвонки L3-L5, а также крестец и копчик. Инъекции на тренажере можно выполнять в вертикальном и боковом положениях. Остистые отростки и пространства между ними определяются пальпацией под кожным покровом. Эпидуральная анестезия выполняется специальной пункционной иглой с мандреном с тупо скошенным срезом иглы.
Однако известные тренажеры в базовой комплектации содержат эластичную силиконизированную аппликацию, имитирующую межостистую связку, в качестве единого слоя с желтой связкой. При этом передняя поверхность этой аппликации, выполняя межостистые пространства, не имитирует реалистичность желтой связки, поскольку не выстилает заднюю стенку позвоночного канала, как это анатомически подтверждается на натуральных образцах соответствующей области у человека, а находится сзади за пределами позвоночного канала и не связана с наружным листком твердой мозговой оболочки. Кроме того, по этой причине наружный листок твердой мозговой оболочки в позвоночном канале отсутствует, а, следовательно, не спаян с желтой связкой. Такой недостаток модели нарушает реалистичность попадания в эпидуральное пространство и получения обучающимся достоверных тактильных ощущений для прочного усвоения этого практического навыка. В предлагаемых моделях расстояние между желтой связкой и единым слоем твердой мозговой оболочки с паутинной оболочкой чрезвычайно велико и составляет 1-1,5 см, что исключает реалистичность этого межоболочечного пространства у реального живого пациента, где расстояние в норме должно составлять 2-3 мм. Следовательно, известная модель не закрепляет при обучении навыки острожного продвижения пункционной иглы и отработки ощущений «легкого» провала в эпидуральное межоболочечное пространство. Кроме того, аппликации межостистых связок не предусматривают наличие надостистых связок [3], которые в норме переходят в межостистые связки, представляя собой единое целое связочного аппарата позвоночника. Эти связки первыми после кожи и подкожной клетчатки должны подвергаться пунктированию иглой. Это создает дополнительное усилие для закрепления реалистичной нагрузки на ткани при продвижении пункционной иглы. В существующих обучающих тренажерах отсутствие надостистой связки на этом этапе движения иглы снижает реалистичность ощущений специалиста при отработке практических навыков пунктирования. Такие обучающие модели позвоночника демонстрируют расположение остистых отростков поясничных позвонков под углом 90 градусов, что не соответствует реальному углу наклона у пациента, по отношению к дужкам позвонков. В результате направление пункционной иглы на тренажере обозначено как перпендикулярное к поверхности кожи, а не под углом около 75 градусов в краниальном направлении.
В существующих моделях толщина комплекса: листок твердой мозговой оболочки и паутинной оболочки составляет 3-4 мм, что не соответствует реальной толщине двух оболочек, т.е. 1-2 мм, что искажает отработку практических навыков специалиста, поскольку приучает его ожидать второй провал иглы, проходя в два-три раза большее расстояние, чем в реальной ситуации.
Задача предлагаемого тренажера - максимально приблизить реалистичность ощущений при отработке практических навыков при проведении люмбальной и эпидуральной пункции.
Поставленную задачу создания модели решают за счет того, что тренажер представлен плоской прямоугольной панелью из твердого пластика толщиной 8 см, в которую уложен сменный блок с поясничным отделом позвоночника, соответствующим натуральному образцу с наклоном остистых отростков поясничных позвонков под углом в 75 градусов, на поверхность которых установлены точные слепки аппликатора (9) из плотной прозрачной эластичной силиконовой резины, имитирующего одновременно надостистые (20), межостистые (21), желтую (3) связки и наружный листок твердой мозговой оболочки (рис. 2), при этом передний отдел тел поясничных позвонков выполнен со сквозными отверстиями основанием 25 мм и высотой 35 мм, сообщающимися с позвоночным каналом (4) и захватывающими половину высоты каждого соседнего позвонка и межпозвонковый хрящ, при этом передние плоскости отверстий в телах позвонков (14) совпадают с общей плоскостью передней поверхности панели тренажера (17). Передняя часть аппликатора, имитирующая желтую связку (3) и наружный листок твердой мозговой оболочки (3), выполнена в виде гладких подошв толщиной 2 мм и размерами, на 2-2,5 мм превышающими по периметру размеры междужковых отверстий (6), которые имеют шапочкообразную форму, и вставлена в задний отдел позвоночного канала через все междужковые отверстия (рис. 5 и 6) шириной 15 мм и высотой 10 мм на глубину 2 мм, закрепляясь подошвами (3) в позвоночном канале, при этом позвоночный канал выполнен в поперечной плоскости в форме ступенчатой усеченной пирамиды (4), основание которой шириной в переднезаднем направлении 10 мм (8) вытянуто на 30 мм в поперечном направлении с закругленными по бокам краями и прилежит спереди к телам позвонков (14) и поперечным овальным отверстиям в телах поясничных позвонков (10), а сзади последовательно двуступенчато сужено с 30 мм до 15 мм и открыто в межостистое пространство (6), при этом переднезадний размер позвоночного канала составляет 16 мм, кроме того, внутренний листок твердой мозговой оболочки и паутинная оболочка представлены единым целым в виде прозрачной плотной эластичной силиконовой трубки (5), формой и внешними размерами соответствующей основанию усеченной пирамиды (4) (рис. 5), с толщиной стенки 2 мм и переднезадним наружным размером 10 мм, плотной вставляемой в позвоночный канал и заполненной жидкостью. Для контроля положения пункционной иглы в межоболочечных пространствах через передние отверстия тел позвонков в позвоночный канал подводят светодиодное освещение (13) через отверстие на задней поверхности крестца (12) и копчика (22) (рис. 4). Трубка, имитирующая субарахноидальное пространство, заполнена жидкостью, находящейся под небольшим давлением, создаваемым соединительными катетерами и пластиковой емкостью объемом от 200 до 600 мл на стойке с регулируемой высотой (11) (рис. 4).
Пункцию производят через прослойку подкожной жировой клетчатки (18), выполненную из полиуретана рыхлой структуры, и пластинку имитатора кожи (19) (рис. 5). На рис. 1-3 представлены поясничный позвоночный канал с остистыми отростками позвонков, а также межостистый силиконовый вкладыш с подошвами желтой связки в боковой позиции.
Таким образом, техническое решение позволяет точно контролировать установку подошв желтой связки силиконового аппликатора сзади в междужковые отверстия внутрь позвоночного канала, межостистых и надостистых связок, а также проводить контроль правильного введения пункционной иглы в эпидуральное и субарахноидальное пространства на любом уровне поясничного отдела позвоночника. Тренажер позволяет отработать навыки тактильных ощущений при проведении иглы в межоболочечные пространства не только из срединной позиции, но и из парамедианных позиций. Предложенный тренажер для выполнения спинальных инъекций позволяет реалистично проводить отработку практических навыков эпидуральных пункций с возможностью установки катетеров в эпидуральное пространство для имитации эпидуральной анестезии, а также спинномозговых пункций с получением ликвора. Стабильное расстояние эпидурального пространства, создаваемое ступенчатообразной формой позвоночного канала, и наличие субарахноидальной полости позволяют получать тактильные ощущения провалов при прохождении пункционной иглы на расстояние 3-4 мм, что полностью соответствует реальной ситуации в клинических условиях. Наличие одинаковых условий пункции на протяжении разных уровней поясничного отдела позвоночника позволяет многократно использовать один сменный блок для тренинга спинальных пункций. Наличие сквозных отверстий на передней поверхности всех поясничных позвонков, сообщающихся с позвоночным каналом, прозрачность оболочек спинного мозга, светодиодное освещение всего позвоночного канала позволяют достаточно точно проводить контроль положения пункционной иглы на разных уровнях спинальной пункции. Присутствие в едином массиве аппликатора надостистых, межостистых и желтой связок позволяет создать реалистичную ситуацию при отработке практических навыков.
Источники информации.
1. Электронный ресурс: www.yitrumed.ru. Оборудование симуляционного центра. - 2014. - С. 213.
2. Медицинские тренажеры и анатомические модели. Электронные ресурсы. [Электронные ресурсы: www.medmaneken.ru; www.anatmodeli.ru; www.robot911,ru;].
3. Синельников P.Д. Атлас анатомии человека. - М., Изд-во «Медицина». 1972. - T.I. - 458 с.