СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМА С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ И ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE OF CHRONIC ABDOMINAL SYNDROME WITH LOCALIZATION IN RIGHT ILIAC REGION AND ACUTE APPENDICITIS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно, к детской хирургии, и предназначено для определения индивидуальных показаний к хирургическому лечению хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области у детей.
Известен способ диагностики воспалительных форм острого аппендицита [1], включающий ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства пациента. Дополнительно проводят цветное доплеровское и энергетическое картирование кровотока видимых отделов червеобразного отростка и окружающих его органов и тканей. При наличии кровотока лишь в проекции брыжейки отростка и прилегающих петлях кишечника в виде одиночных сосудистых веточек определяют норму. При визуализации сосудов не только брыжейки, но и в самом отростке, при условии, что их видимое количество больше, чем в окружающих петлях кишечника, и при условии отсутствия в них признаков воспалительного процесса определяют катаральный аппендицит. При обнаружении значительного усиления сосудистого рисунка видимых участков стенки червеобразного отростка и его брыжейки, по сравнению с кровотоком в прилежащих петлях кишечника, где он представлен единичными сосудистыми ветвями, при условии хорошей дифференциации сосудов артериального и венозного типов и при визуализации отростка в поперечном сечении в виде цветной «короны», а в продольном сечении наличии цветных полос протяженностью до 1 см диагностируют флегмонозную форму воспаления. При определении значительного обеднения либо отсутствия сосудистого рисунка в участках деструкции, четкой регистрации, кровотока в зоне брыжейки отростка, усилении сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника диагностируют гангренозное воспаление. При отсутствии определения кровотока и регистрации расширенных сосудистых ветвей в области брыжейки отростка диагностируют эмпиему аппендикса. При отсутствии определения кровотока в видимых отделах отростка, усилении сосудистого рисунка в прилежащих петлях кишечника и сальнике диагностируют периаппендикулярный абсцесс. Способ позволяет повысить точность и информативность диагностики.
Однако предлагаемое изобретение направлено на повышение точности диагностики осложненных форм острого аппендицита и не позволяет провести точную и информативную диагностику на ранних этапах заболевания до развития осложнений.
Известен способ патоморфологической диагностики хронического аппендицита [2], включающий фиксацию образца ткани, изготовление срезов, инкубирование во влажной камере с реагентом и обработку проявляющим агентом, дегидратацию и заключение в среду, отличающийся тем, что в качестве реагента используют антитела к р44 МАРК (Erkl) (MAPK3) в разведении 1:100-1:250, длительность инкубации с реагентом при температуре 25°С и относительной влажности 100% составляет 60 минут, и при микроскопическом выявлении в препарате свечения изумрудно-зеленой окраски в субсерозном и мышечном слоях стенки аппендикса диагностируют хронический аппендицит.
Способ позволяет диагностировать латентно протекающие деструктивные состояния, нуждающиеся в оперативном лечении, исключая попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации.
Однако, данный способ не позволяет оценить клиническую картину заболевания и точно определить показания к хирургическому лечению хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области у детей до оперативного лечения.
Известен также способ диагностики состояния аппендикса при аппендикулярном инфильтрате [3], заключающийся в том, что комплекс диагностических мероприятий оценивают в баллах на основании сочетания критериев, полученных после проведения компьютерной томографии и определения уровня ферритина в сыворотке крови. При этом диаметр червеобразного отростка более 12 мм - 1 балл, "исчерченность" жировой клетчатки в периаппендикулярной области - 1 балл. Отражающая воспалительную инфильтрацию, очаговое скопление жидкости в правой подвздошной ямке - 1 балл, утолщение стенки червеобразного отростка более 9 мм - 1 балл, утолщение латероканальной и/или преренальной фасций - 1 балл, наличие пузырьков газа периаппендикулярно - 2 балла. Уровень ферритина в сыворотке крови: от 0 до 100 нг/мл - 1 балл, от 101 до 200 нг/мл - 2 балла, от 201 до 300 нг/мл - 3 балла, в результате при сумме баллов 3 и менее определяют отсутствие деструкции, при количестве баллов 4-5 диагностируют вероятность деструктивного процесса, а при 6 и более баллов определяют наличие нарушения целостности стенки аппендикса.
Однако использование указанных критериев для оценки тяжести клинических симптомов осложненных форм острого аппендицита достоверно не определяет специфических клинико-лабораторных и морфологических признаков, свойственных хроническому течению воспалительного процесса в аппендиксе. Кроме этого метод предполагает использование компьютерной томографии, обладающей высокой лучевой нагрузкой, что ограничивает применение этого способа в детской практике.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей предлагаемого изобретения является определение индивидуальных показаний к хирургическому лечению хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области у детей, сокращение частоты госпитализаций, стойкое купирование болевого синдрома за счет своевременно подобранного адекватного хирургического лечения.
Технический результат - определение индивидуальных показаний к хирургическому лечению лечения хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области у детей.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе определения индивидуальных показаний к выбору метода лечения хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области у детей с использованием корреляционно-регрессионного анализа проводится определение влияния комплекса клинических и лабораторных факторов, по результатам которого исключаются факторы, не влияющие на качество установления диагноза заболевания, а также факторы, коррелированные между собой. При этом корреляционный анализ с исключением факторов, не влияющих на исход заболевания, а также факторов, коррелированных между собой, производят с помощью метода наименьших квадратов.
Для решения поставленной задачи использована выборка, состоящая из данных 39 детей с хроническим абдоминальным синдромом с локализацией в правой подвздошной области и 80 детей с острым аппендицитом. В качестве входящих (независимых) переменных использованы клинические и лабораторные данные. Всего 36 входящих переменных. Каждой из входящих и выходящей переменных было присвоено то или иное дискретное числовое значение натурального ряда в соответствии со степенью проявления переменной для каждого пациента. В качестве выходящей (зависимой) переменной принимали исход заболевания. Выходящая переменная - исход заболевания, принимала числовые значения натурального ряда от 1 до 2: 1 -пациент с хроническим абдоминальным синдромом с локализацией в правой подвздошной области; 2 - пациент с острым аппендицитом.
На первом этапе для оценки влияния факторов на исход заболевания рассчитаны коэффициенты парной и множественной корреляции R, характеризующие степень тесноты связи между величинами. Для оценки значимости коэффициентов корреляции привлечены процедуры проверки статистических гипотез.
На первом этапе исследования были вычислены парные коэффициенты корреляции по формуле (1) для всех информационных признаков х, и выходящей переменной у.
Доверительный интервал для коэффициента корреляции строился с использованием Z-преобразования Фишера (Закс Л., 1976, Ферстер Э., 1983).
n - объем выборки, R - коэффициент корреляции.
Далее разработана математическая модель определения индивидуальных показаний к выбору метода лечения хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области у детей, учитывающая совместное влияние наиболее значимых и весомых факторов. Из модели исключались признаки, коррелированные между собой, и признаки, не связанные с исходом заболевания. Наименее информативные признаки из исследования были удалены. Всего в итоге для выбора метода лечения хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области у детей было использовано 10 признаков: наличие гипертермии, уровень лейкоцитов крови, наличие нейтрофильного сдвига лейкоцитарной формулы, возраст больного в годах, эффект от применения спазмолиитиков, наличие интеркуррентной патологии, концентрацию С-реактивного белка в крови (мг/л), пол больного, интенсивность болевого синдрома по Визуально-аналоговой шкале оценки интенсивности боли (в баллах), миграцию болей.
В основе исследования была построена дискриминантная модель с учетом полученных данных, была сформирована выборка, включающая новорожденных детей с известным исходом заболевания, определенным как зависимая переменная (1 - больной с хроническим абдоминальным синдромом с локализацией в правой подвздошной области, 2 - больной с острым аппендицитом). В качестве независимых переменных были использованы клинические показатели и лабораторные данные. Для решения уравнения по имеющимся данным, найдены значения коэффициентов множественной линейной регрессии методом наименьших квадратов.
Проведенный регрессионный анализ определения индивидуальных показаний к выбору метода лечения хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области у детей показал, что чувствительность теста составила 91,6%, что характеризует высокое качество предлагаемого авторами способа определения индивидуальных показаний к выбору метода лечения хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области у детей.
Получена математическая модель для определения индивидуальных показаний к выбору метода лечения хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области у детей, которая обладает канонической корреляцией 0,859 и значимым (р<0,0001) различием дискриминантных функций, что указывает на высокую статистическую значимость (Wilks' Lambda: -0,263; F=50,758 при р<0,0001) комплексного влияния выбранных переменных на вероятность исхода заболевания.
При проведении дискриминантного анализа с пошаговым добавлением показателей, улучшающих качество модели, просматривали 43 переменных с определением наиболее значимых, влияющих на различия между совокупностями. После этого включали значимую переменную в модель и переходили к следующему этапу анализа. Эти параметры выбраны в соответствии с современным уровнем комплексной клинической, лабораторной и инструментальной диагностики хронического болевого синдрома с локализацией в правой подвздошной области у детей. Использование этого варианта дискриминантного анализа позволило осуществить редукцию переменных до десяти. Уменьшение количества используемых параметров не привело к снижению качества и значимости модели исхода заболевания, что свидетельствует о хорошей дискриминации и корректности предложенной модели.
9
9
Прогноз диагноза хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области у больного вычисляли по формуле: d=-l,782+Xl*0,304+X2*l,72+X3*0,452+X4*0,407+X5*-0,092+Х6*0,785+Х7*0,008+Х8*-0,743+Х9*-0,508+X10*1,108, где: Х1 - гипертермия (1-выше 37,5°С, 2- до 37,5°С); Х2 - лейкоцитоз (1 - более 10×10, 2 - менее 10×10); Х3 - нейтрофильный сдвиг (1 - более 75%, 2 - менее75%); Х4 -возраст (1 - до 7 лет, 2 - от 8-11 лет, 3 - от 11-15 лет); Х5 - эффект от спазмолитиков (0 - нет эффекта, 1 - кратковременный, 2 - стойкий); Х6 - интеркуррентная патология (0 - патологии не выявлено; 1 - патология ЖКТ, 2 - заболевания мочеполовых органов, 3 - гинекологическая патология, 4 - другая, включая ОРВИ);Х7 - С-реактивный белок (мг/мл);Х8 - пол (1 - мужской; 2 - женский); Х9 - интенсивность болей (величина в баллах);Х10 - миграция болей (1- есть, 2 - нет).
Точность корректного прогноза предлагаемой модели составила 91,6% (Таб. 1). Таб. 3.5
Интерпретация результатов: прогноз пациента будет относиться к тому классу, для которого классифицированное значение уравнения, в сравнении будет выше, что позволяет причислить больного к одной из групп. При величине дискриминантной функции в диапазоне от 0 до 1,93 больного можно отнести к группе с хроническом абдоминальным синдромом с локализацией в правой подвздошной области, а при величине дискриминантной функции в диапазоне от 0 до - 0,94 у больного можно диагностировать острый аппендицит.
Пример 1.
Девочка Н., 12 лет, поступила в отделение хирургии с жалобами на рецидивирующие боли в правой подвздошной области. Больна в течение 1,5 лет. Рассчитанная константа составила 1,76<1,92, что указывает на достаточно высокую вероятность наличия у больного хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области. После исключения интеркуррентной патологии, выполнена лапароскопическая аппендэктомия в плановом порядке. При наблюдении в течение 1 года после операции жалоб на боли в правой подвздошной области не предъявляет. При морфологическом исследовании подтверждено хроническое воспаление червеобразного отростка.
Пример 2. Мальчик Б., 6 лет, поступил в отделение хирургии с жалобами на рецидивирующие боли в правой подвздошной области. Болен в течение 1 года. Рассчитанная константа составила 1,48<1,92, что указывает на достаточно высокую вероятность наличия у больного хронического абдоминального синдрома с локализацией в правой подвздошной области. После исключения интеркуррентной патологии, выполнена лапароскопическая аппендэктомия в плановом порядке. При наблюдении в течение 1,5 лет после операции жалоб на боли в правой подвздошной области не предъявляет. При морфологическом исследовании подтверждено хроническое воспаление червеобразного отростка.
Пример 3. Мальчик В., 9 лет, поступил в отделение хирургии с жалобами на рецидивирующие боли в правой подвздошной области. Жалобы на периодические боли в животе в течение последних 6 месяцев. Рассчитанная константа составила -0,01>-0,94, что указывает на достаточно высокую вероятность наличия у больного острого аппендицита. Выполнена лапароскопическая аппендэктомия по срочным показаниям. При морфологическом исследовании подтверждено острое воспаление червеобразного отростка в виде флегмонозного воспаления.
Список литературы:
1. Патент RU№2691709, 2019.06.17.
2. Патент RU №2582280, 20.04.2016.
3. Патент RU №2691709, 2019.06.17.