Способ лапароскопической промонтофиксации
METHOD FOR LAPAROSCOPIC PROMONTOFIXATION

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии, и может быть использовано при оперативном лечении пролапса тазовых органов, стенок влагалища и несостоятельности мышц тазового дна.
Несмотря на большой выбор способов хирургического лечения пролапса тазовых органов, стенок влагалища и несостоятельности мышц тазового дна, находящихся в настоящее время в арсенале современной оперативной гинекологии, хирургическая коррекция дефектов тазового дна может сопровождаться развитием рубцово-спаечного процесса, инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах и рецидива пролапса, что создает необходимость проведения повторных вмешательств. Поэтому разработка и внедрение новых способов является закономерной необходимостью.
Известен способ хирургического лечения сочетанного пролапса прямой кишки, матки и мочевого пузыря. Выполняют срединную лапаротомию, лирообразный разрез тазовой брюшины с рассечением заднего Дугласова кармана и обнажением крестцово-маточных связок. Мобилизуют прямую кишку до копчика. Фиксируют выпадающие органы синтетическим сетчатым имплантатом в форме перевернутой буквы «Т», имеющим вертикальную и горизонтальную части. Вначале имплантат по средней линии фиксируют к крестцу. Затем боковые края вертикальной части имплантата фиксируют к прямой кишке. После чего в надлобковой области с каждой стороны лапаротомного разреза производят по одному дополнительному разрезу передней брюшной стенки длиной не более 2 см. Через разрезы тупо формируют два подбрюшинно расположенных канала в паравезикальной клетчатке и параметрии в направлении рассеченной брюшины заднего Дугласова кармана до крестцово-маточных связок. Через сформированные каналы на брюшную стенку выводят концы горизонтальной части имплантата. Фиксируют к крестцово-маточным связкам прилежащие к ним участки имплантата. Выведенные наружу концы имплантата подтягивают кпереди, смещая матку и мочевой пузырь краниально до устранения цистоцеле. Концы имплантата фиксируют к наружному апоневрозу передней брюшной стенки. После чего ушивают тазовую брюшину и лапаротомный разрез (Патент РФ 2363397, МПК А61В 17/00, публ. 2009).
Недостатками данного способа являются травматичный лапаротомный разрез, возможность развития длительного болевого синдрома и нарушения мочеиспускания в случае чрезмерного подтягивания матки и мочевого пузыря при фиксации концов импланта к наружному апоневрозу передней брюшной стенки.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лапароскопической промонтофиксации (Патент РФ 2612518, МПК А61В 17/42, A61F 2/00, публ. 2017), включающий проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области, в эпигастральной области и по линии, соединяющей ости седалищных костей. Введение троакаров в брюшную полость, разрез париетальной брюшины в направлении от мыса крестца к перешейку матки в области фиксации крестцово-маточных связок, формирование туннеля частично острым, частично тупым путем в субперитонеальной клетчатке. Введение в брюшную полость сетчатого импланта, который предварительно выкраивают с зауженным концом. Выполняют перитонизацию импланта листками брюшины. Имплант выкраивают из проленовой сетки прямоугольной формы с зауженным концом и П-образно расщепленным концом. Зауженный конец отдельными узловыми швами фиксируют к пресакральной фасции, а П-образно расщепленный конец фиксируют к крестцово-маточным связкам с обеих сторон и к перешейку матки.
Недостатком этого способа является высокая вероятность возникновения рецидива пролапса за счет недостаточной фиксации связочного аппарата имплантом, развитие спаечного процесса.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, снижение риска послеоперационных осложнений, избежание рецидива пролапса за счет надежной фиксации имплантом связочного аппарата, обеспечение профилактики рубцово-спаечного процесса, снижения частоты инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах, благодаря свойствам «титанового шелка».
Поставленная задача достигается тем, что при лапароскопической промонтофиксации, включающей выполнение проколов передней брюшной стенки в параумбиликальной области, в эпигастральной области и по линии, соединяющей ости седалищных костей, введение троакаров в брюшную полость, выполнение разреза париетальной брюшины в направлении от мыса крестца к перешейку матки в области фиксации крестцово-маточных связок, частично острым, частично тупым путем формирование туннеля в субперитонеальной клетчатке, введение в брюшную полость сетчатого импланта, который предварительно выкраивают с зауженным концом, и фиксируют его к пресакральной фасции, выполняют перитонизацию имплантата листками брюшины, предложено в качестве сетчатого импланта использовать материал «титановый шелк». При этом предварительно осуществляют замеры расстояний от пресакральной фасции до основания крестцово-маточной, воронкотазовой и круглой связок с обеих сторон, делают отметки на импланте этих длин, начиная от зауженного конца, после этого разрезают имплант на шесть полосок одинаковой ширины, на длину от широкого конца импланта с превышением на 1-3 мм расстояния до сделанных отметок. При этом после фиксации зауженной части импланта тремя отдельными викриловыми швами к пресакральной фасции, проводят поочередную фиксацию выкроенных полосок импланта, начиная с фиксации крестцово-маточных, затем воронкотазовых и круглых связок с одной стороны, а затем аналогично с другой стороны, и последующим укреплением викриловой нитью между собой образованных блоков связок, следуя от дистального участка связок к центральной.
То, что в способе лапароскопической промонтофиксации с использованием импланта из титанового шелка модифицированной конфигурации с одномоментным укреплением связок, позволяет добиться повышения эффективности хирургического лечения за счет надежной фиксации имплантом связочного аппарата, обеспечения профилактики рубцово-спаечного процесса и снижения частоты инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах, благодаря свойствам титанового шелка, позволяет избежать рецидива пролапса и повысить эффективность хирургического вмешательства пролапса тазовых органов, стенок влагалища и несостоятельности мышц тазового дна.
Способ осуществляется следующим образом.
Под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Вводят в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 Fhench с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь вводят 5 мл стерильного физраствора. Лапароскоп вводят через вертикальный надпупочный разрез и производят три прокола передней брюшной стенки в параумбикальной области, в эпигастральной области и по линии, соединяющей ости седалищных костей. Вводят троакары в брюшную полость. После осмотра внутренних органов больную переводят в 30-35° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза.
Лапароскопически делают продольный разрез париетальной брюшины в направлении от мыса крестца к перешейку матки ниже бифуркации аорты и латеральнее срединной вены крестца в области фиксации крестцово-маточных связок. Разрез идет чуть правее и вниз вдоль крестцовой впадины к перешейку матки.
Брюшину отсепаровывают от подлежащих тканей, частично острым частично тупым формируя туннель в субперитонеальной клетчатке для последующего размещения сетчатого импланта.
Выкраивают имплант из «титанового шелка» модифицированной формы в виде зауженного конца с одной стороны и 6 полосками одинаковой ширины с другой стороны (для воронко-тазовых, круглых и крестцово-маточных связок с обеих сторон).
При этом для подготовки импланта по индивидуальным значениям, предварительно осуществляют замеры расстояний от пресакральной фасции до основания крестцово-маточной, воронкотазовой и круглой связок с обеих сторон, делают отметки на импланте этих длин, начиная от зауженного конца, после этого разрезают имплант на шесть полосок одинаковой ширины, на длину от широкого конца импланта до сделанных отметок с превышением на 1-3 мм этого расстояния.
Узкий конец импланта фиксируют отдельными узловыми швами к пресакральной фасции тремя отдельными викриловыми швами.
Каждую из 6 полосок поочередно фиксируют к воронкотазовым, крестцово-маточным и круглым связкам матки с каждой стороны, затем фиксируют связки между собой, начиная с фиксации крестцово-маточной, затем воронко-тазовой и круглой связок с одной стороны, а затем аналогично с другой стороны, и последующим укреплением викриловой нитью между собой образованных блоков связок. При этом направление фиксации идет от дистального участка связок к центральному.
Выполняют перитонизацию имплантата листками брюшины.
Пример 1.
Пациентка А., 48 лет. В анамнезе осложненное течение родов с проведением эпизиотомиирафии. В течение последних 6 лет отмечала дискомфорт и болезненные ощущения во время полового акта, запоры, чувство инородного тела во влагалище.
Интраоперационно были проведены замеры расстояний от пресакральной фасции до основания связок и между ними (27 мм, 26 мм 32 мм и 43 мм соответственно), после чего был выкроен имплант и фиксирован викриловой нитью в соответствующих анатомических точках (к пресакральной фасции, у основания крестцово-маточных, воронкотазвых и круглых связок с обеих сторон).
Проведенная по предлагаемой выше описанной методике операция с подшиванием импланта к связкам и последующим укреплением с учетом их индивидуальной длины позволила избежать формирования болевого синдрома в послеоперационном периоде, что может возникнуть вследствие излишнего натяжения, и добиться эффективного устранения пролапса, улучшить качество жизни.
Пример 2.
Пациентка В.,73 лет. Соматический анамнез отягощен ожирением 3 ст., длительное время страдает запорами. Последние 2 года отмечает прогрессирование пролапса с затруднением опорожнения кишечника и мочевого пузыря.
В связи с формированием выраженного ректоцеле у данной пациентки, выкраивание импланта с учетом индивидуальных размеров расстояния от пресакральной фасции до крестцово-маточных, воронкотазвых и круглых связок (34 мм, 32 мм, 37 мм и 45 мм соответственно) позволило выполнить надежную фиксацию импланта до устранения пролапса, восстановить функции тазовых органов. Использование импланта из титанового шелка модифицированной конфигурации позволило обеспечить отсутствие рецидива пролапса, профилактику рубцово-спаечного процесса, снизить длительность пребывания пациентки в стационаре.
Пример 3.
Пациентка К., 61 года. Более 10 лет отмечала признаки пролапса с постепенным прогрессированием симптомов (ноющие боли внизу живота, чувство инородного тела во влагалище, затруднение мочеиспускания).
После проведения интраоперационных замеров и нанесения отметок на импланте (расстояние от пресакральной фасции до крестцово-маточных, воронкотазовых и круглых связок), был выкроен имплант модифицированной конфигурации (соответственно 25 мм, 27 мм, 26 мм и 34 мм) и фиксирован викриловой нитью. Проведенное хирургическое лечение с использованием импланта из титанового шелка модифицированной конфигурации, обеспечило надежное устранение пролапса, комфортное качество жизни.
По предполагаемому способу проведено лечение у 32 пациенток в возрасте от 48 до 82 лет с различными видами пролапса гениталий (цисто-ректо-энтероцеле). Использование импланта такой конфигурации позволило в 98% случаев достичь эффективной коррекции пролапса и добиться отсутствия рецидива за счет надежной фиксации имплантом связочного аппарата благодаря его модифицированной форме.
Предлагаемый способ дает возможность обеспечить профилактику рубцово-спаечного процесса, снизить частоту инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах, уменьшить сроки реабилитации при достижении высокого лечебного эффекта.