Способ хирургического лечения косоглазия
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF STRABISMUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения сходящегося косоглазия с остаточной девиацией до 10 градусов на ранее оперированных мышцах.
Известны способы хирургического устранения малого угла при оперированном сходящемся косоглазии, заключающиеся в ослаблении оперированной мышцы.
Для ослабления действия глазодвигательной мышцы чаще всего применяют рецессию [Аветисов Э.С. "Содружественное косоглазие". М., "Медицина", стр. 284, 1977], заключающуюся в перемещении мышцы, пересеченной у места прикрепления, к заднему полюсу глазного яблока.
Недостатком такого способа является ослабление конвергенции, ограничение аддукции, изменение диаметра глазной щели, а так же опасность развития гиперэффекта.
Известен другой способ хирургического лечения косоглазия [RU 2271183 A61F 9/007 10.02.2005], включающий проведение в первый день разреза конъюнктивы в проекции каждой оперируемой глазодвигательной мышцы, выделение, прошивание и отсечение ее от места прикрепления, проведение нити в склере и завязывание первого простого узла и второго узла в виде банта для ослабления или подтягивания, и рецессии или резекции на второй день, причем, разрез конъюнктивы проводят в 2-3 мм от лимба и параллельно ему, нити в склере проводят параллельно друг другу, при резекции мышцу подтягивают к месту бывшего прикрепления, не оставляя зазора, а по окончании операции на второй день края операционной раны ушивают с наложением на конъюнктиву 2-3 узловых швов.
Недостатком способа является сложность в регулировании швов в раннем послеоперационном периоде, что требует повторной общей анестезии. Результат регулировки может оказаться не вполне предсказуемым. Кроме того, необходимость повторного ушивания конъюнктивы приводят к повышению травматичности вмешательства.
Для ослабления действия глазодвигательной мышцы применяют также операцию ее удлинения [Аветисов Э.С. "Содружественное косоглазие" М., "Медицина", стр. 286, 1977], при проведении которой мышцу продольно разделяют на половины, одну из которых Z-образно смещают кзади.
Недостатком способа является относительно большая травматизация мышцы, сопровождающаяся в послеоперационном периоде усилением спаечного процесса, а возможное необоснованное уменьшение и перераспределение мышечной массы повышает риск возникновения гиперэффекта.
Наиболее близким заявляемому является способ исправления косоглазия путем проведения теносклеропластики внутренней прямой мышцы, для чего сухожилие мышцы удлиняют (пролонгируют) лоскутом, выкроенным из поверхностных слоев склеры у места прикрепления мышцы, при этом, мышцу перемещают напротив места прикрепления по глазному яблоку [Поспелов В.И., Пеец С.А. "Теносклеропластика в хирургии косоглазия" в Материалах научно-практической конференции "Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения", май 1999 г., Уфа, с. 25-27].
Недостатками наиболее близкого технического решения является относительно высокий уровень истончения склеры и риск ее перфорации, а также относительно высокая вероятность гиперэффекта при малых углах, что снижает эффективность лечения.
Задачей изобретения является расширение арсенала технических средств, используемых для хирургического лечения сходящегося косоглазия с остаточной девиацией до 10 градусов на ранее оперированных мышцах, и создание способа, отличающегося более низким уровнем травматизации мышцы.
Требуемый технический результат заключается в расширении арсенала технических средств, используемых для хирургического лечения сходящегося косоглазия, и снижение уровня травматизации мышцы.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что, в способе хирургического лечения сходящегося косоглазия заключающемся в сбалансированной анестезии, обработке операционного поля, установке векорасширителя и освобождении доступа к внутренней прямой мышце, согласно изобретению, внутреннюю прямую мышцу выделяют и растягивают на двух мышечных крючках, в зоне будущих надрезов мышцы накладывают зажим, после снятия которого выполняют Z-образную краевую миотомию на внутренней прямой мышце, для чего ножницами производят краевые надрезы по верхнему и нижнему краю внутренней прямой мышцы перпендикулярно ее оси, причем, первый надрез выполняют с дистального края внутренней прямой мышцы на 2/3 ее ширины, а второй надрез выполняют с проксимального края внутренней прямой мышцы на 2/3 ее ширины на расстоянии 3-5 мм от первого надреза, а после проведения надрезов выводят мышечные крючки, ушивают рану с помощью абсорбируемой нити Vicril 8-0, под конъюнктиву вводят препарат дексаметазон с антибиотиком, удаляют векорасширитель и накладывают монокулярную асептическую повязку.
Фактически, задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения сходящегося косоглазия с остаточной девиацией до 10 градусов на ранее оперированных мышцах без указанных выше недостатков.
Для решения поставленной задачи при сходящемся косоглазии на ранее оперированной внутренней прямой мышце выполняется Z-образная краевая миотомия, а требуемый технический результат при решении поставленной задачи и выполнении предложенного способа хирургического лечения достигается за счет следующих биомеханических изменений:
- максимально ослабляется дистальная порция волокон внутренней прямой мышцы, ответственная за функцию приведения;
- при выполнении операции производится пересечение нейромышечных синапсов, что приводит к уменьшению количественной афферентной иннервации;
- ослабленная внутренняя прямая мышца анатомически остается в плоскости своего функционального действия.
Совокупность вышеперечисленных механизмов вызывает снижение динамометрических и динамостатических показателей ранее оперированной внутренней прямой мышцы, что ослабляет ее тонус. Это, в свою очередь, дает возможность с минимальной травматичностью достичь ортотропии. В результате создаются благоприятные условия для бинокулярного зрения и повышения качества жизни.
Предложенный способ хирургического лечения сходящегося косоглазия осуществляется следующим образом.
Предложенный способ используется, в основном, как способ хирургического лечения остаточной девиации до 10 градусов при сходящемся косоглазии на ранее оперированных мышцах и заключается в следующем.
Вначале осуществляют комбинированную анестезию, проводят обработку операционного поля и устанавливают векорасширитель, освобождая доступ к внутренней прямой мышце.
Внутренняя прямая мышца выделяется и растягивается на двух мышечных крючках. Для обеспечения ишемии с целью профилактики кровотечения в зоне будущих надрезов мышцы накладывают зажим. После снятия зажима с помощью ножниц производят краевые надрезы по верхнему и нижнему краю мыщцы перпендикулярно ее оси. Первый надрез выполняется с дистального края мыщцы на 2/3 ее ширины, второй надрез - с проксимального края на 2/3 ее ширины мышцы. Расстояние между надрезами составляет 3-5 мм. Таким образом выполняется Z-образная краевая миотомия на ранее оперированной внутренней прямой мышце. Далее выводят мышечные крючки, ушивают рану с помощью абсорбируемой нити Vicril 8-0, под конъюнктиву вводят препарат дексаметазон с антибиотиком, удаляют векорасширитель и накладывают монокулярную асептическую повязку.
Таким образом, используемая Z-образная краевая миотомия является малотравматичным и простым в техническом исполнении способом хирургического лечения остаточной девиации при сходящемся косоглазии на ранее оперированных мышцах
В период с 2013 г по 2017 г на базе ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ были обследованы и прооперированы 87 детей с оперированным (на обоих глазах) сходящемся неаккомодационным косоглазием с остаточной девиацией от 6 до 10 гр. по Гиршбергу. В исследование вошли дети в возрасте от 5 до 14 лет (средний возраст 9,07±0,86 лет): 52 ребенка с эмметропией, остротой зрения 1.0 и 35 детей с различными видами аметропий слабой степени (рефракция в преобладающем большинстве случаев была гиперметропической). Средняя величина остроты зрения у исследованных составила 0,82±0,03.
Всем пациентам была выполнена Z-образная краевая миотомия на оперированной внутренней прямой мышце в соответствии с описанным выше способом.
Комплексное обследование до и после проведения хирургического вмешательства включало: визометрию, авторефрактометрию, страбометрию методом Гиршберга, исследование на синоптофоре (определение объективного угла, состояние фузии), исследование бинокулярного зрения с помощью цветотеста.
Период наблюдения после операции составил от 1 года до 4 лет.
Результаты хирургического лечения оценивались не ранее чем через 6 месяцев после операции Z-образной краевой миотомии. Удовлетворительный анатомический результат (ортотропия) был достигнут в 91% случаев (79 детей), гипокоррекция - в 9% случаев (8 детей), гиперкоррекция - 0%. У 8 пациентов через 6-8 месяцев была проведена дополнительная Z-образная краевая миотомия внутренней прямой мышцы на парном глазу, после которой была достигнута ортотропия.
Таким образом, предложенный способ хирургического лечения косоглазия, являясь щадящей методикой вмешательства на глазодвигательных мышцах, обеспечивает прогнозируемый эффект у пациентов с остаточной девиацией малой величины при оперированном сходящемся неаккомодационном косоглазии. В способе достигается требуемый технический результат, заключающийся в расширении арсенала технических средств хирургического лечения оперированного сходящегося косоглазия, повышении эффективности лечения, а также снижении травматичности.