СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННОЙ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ И МЕТАСТАТИЧЕСКИМ РАКОМ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR PREDICTION AND PREVENTION OF POST-RESECTION ACUTE LIVER FAILURE IN PATIENTS WITH PRIMARY AND METASTATIC LIVER CANCER

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, а именно к гепатобилиарной хирургии.
В настоящее время одной из важнейших проблем в хирургии первичных и метастатических опухолей печени является выбор объема резекции. Обширные резекции печени (далее - ОРП) - единственно радикальный метод лечения больных первичными и метастатическими злокачественными опухолями печени. Мультицентровые исследования ОРП в Азии, Европе и США показали 3-, 5- и 10-летнюю выживаемость на уровне 38-67%, 36-41% и 14% соответственно. В небольших отдельных работах сообщают об уровне 5-летней выживаемости 40-50% и 10-летней выживаемости - 8-17%. Так, у пациентов с первичным раком печени (гепатоцеллюлярный рак печени, ГЦР) без цирроза выполнение ОРП сопровождается летальностью менее 5% и 5-летней выживаемостью 30-50%. ОРП в сочетании с современными режимами химиотерапии у больных с метастатическим колоректальным раком являются наиболее эффективными методами лечения с 5-летней продолжительностью жизни в 20-58% наблюдений и безрецидивной выживаемостью, равной 22-42%. С другой стороны, это создает ситуацию, в которой остающаяся паренхима печени оказывается анатомически и/или функционально несостоятельной.
В этих случаях зачастую речь идет о невозможности адекватного функционирования остающейся паренхимы, то есть о пострезекционной печеночной недостаточности. Риск развития острой печеночной недостаточности после обширных резекций печени довольно высок и колеблется в пределах от 3,1 до 33,8%, и является основной причиной смерти у таких больных (до 80%).
Проведение дооперационной оценки функционального состояния печени перед выполнением резекций является необходимым условием, учитывая которое, опытный хирург будет иметь минимальные шансы получить у пациента в послеоперационном периоде тяжелые осложнения. Для решения данной проблемы нами был разработан алгоритм лечения пациентов первичным и метастатическим раком печени, первым этапом которого является комплексная предоперационная оценка как анатомической, так и функциональной состоятельности остающейся паренхимы печени с дальнейшей выработкой стратегии хирургического лечения, позволивший достигнуть поставленной цели по улучшению результатов лечения больных первичными и метастатическими опухолями печени путем кратного снижения частоты развития пострезекционной острой печеночной недостаточности у пациентов с первичным и метастатическим раком печени
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности (ПРОПН) у больных с очаговыми образованиями печени посредством пункционной биопсии печени для оценки степени деструкции печени с оценкой 9 морфологических критериев: (дистрофия гепатоцитов, холестазы, воспалительная инфильтрация портальных трактов, разрушение пограничной пластинки, фокальные, ступенчатые, мостовидные некрозы, периполез) (RU 2488113 С1). Определяют морфологический индекс тяжести (МИТ) поражения печени, позволивший выделить легкую степень (5 баллов), среднюю степень (10 баллов) и тяжелую степень поражения печени (15 баллов). При наличии МИТ 15 баллов вероятность развития печеночной недостаточности после резекций печени составляет 100%. При МИТ 10 баллов определяется относительно низкий риск, при МИТ 5 баллов - прогноз благоприятный.
Основным недостатком известного метода является то, что при локальном заборе фрагмента печени изучается паренхима печени из одной локализации. Учитывая тот факт, что фиброз зачастую поражает печень неоднородно, мозаично, высок шанс «промахнуться» и взять на анализ здоровый участок, в то время как остальная паренхима окажется обширно поражена. Еще одним несовершенством метода ПРОПН на основании морфологического исследования, остается то, что функциональные нарушения в работе печени могут возникнуть до того, как разовьются структурные изменения в паренхиме.
В отличие от известного метода, предполагающего определение морфологический индекс тяжести поражения печени для прогнозирования пострезекционной острой печеночной недостаточности, предлагаемый алгоритм обеспечивает многогранную оценку резервов печени, определяя состояние микросомальной, макрофагальной и выделительно-поглотительной функций печени. Предлагаемый способ включает неинвазивные методы обследования, безопасные для пациента и позволяет сразу получить результат и скорректировать хирургическую тактику в отношении конкретного пациента.
Техническая проблема направлена на разработку оптимального алгоритма предоперационной оценки анатомической и функциональной состоятельности паренхимы печени, коррекцию объемов планируемых резекций печени, снижение частоты развития пострезекционной острой печеночной недостаточности, улучшение непосредственных результатов лечения пациентов с первичным и метастатическим раком печени, повышение качества оказываемой онкологической помощи.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как и в известном способе на дооперационном этапе пациенту проводят предоперационную оценку состоятельности паренхимы печени с целью прогнозирования развития ПРОПН.
13
Особенность заявляемого способа заключается в том, что всем пациентам с первичным и метастатическим раком печени, которым показано выполнение обширных резекций, проводят комплексную оценку анатомической и функциональной состоятельности паренхимы печени: КТ и/или УЗИ волюметрию, С-метацетиновый дыхательный тест, ICG-тест, динамическую сцинтиграфию печени и на основании полученных диагностических данных осуществляют один из вариантов резекции печени:
- если остающийся объем печени FLR≥30% и функциональный резерв печени не снижен по результатам трех тестов: КРП≥1,6, R15<10, интеграл 13СO2 в выдыхаемом воздухе к 120-й минуте ≥20%, то безопасно выполнима одномоментная обширная резекция печени: правосторонняя гемигепатэктомия, левосторонняя гемигепатэктомия, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, расширенная левосторонняя гемигепатэктомия,
- если остающийся объем печени FLR≥30%, но функциональный резерв печени снижен по результатам трех тестов: КРП<1,6, R15>10, интеграл 13СO2 в выдыхаемом воздухе к 120-й минуте <20%, то необходимо выполнить редукцию объема операции до сегментарных резекций: бисегментэктомия SVI-SVII, бисегментэктомия SV-SVIII, бисегментэктомия SII-SIII, сегментэктомия,
- если остающийся объем печени недостаточен FLR≤30%, но функциональный резерв печени по результатам трех тестов сохранен: КРП≥1,6, R15<10, интеграл 13СO2 в выдыхаемом воздухе к 120-й минуте ≥20%, то выполняется многоэтапная резекция печени: двухэтапная резекция печени с лигированием или эмболизацией ветви воротной вены, двухэтапная резекция печени по типу ALPPS или pALPPS,
- если остающийся объем печени недостаточен FLR≤30% функциональные резервы печени снижены по результатам трех тестов: КРП<1,6, R15>10, интеграл 13СO2 в выдыхаемом воздухе к 120-й минуте <20%, выполнимы паллиативные методики: радиочастотная термоаблация, микроволновая аблация, лазерная аблация, криоодеструкция.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрацией, на которой изображена схема предоперационной диагностики.
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе проводят комплексную оценку анатомической и функциональной состоятельности паренхимы печени (см. илл.):
1. КТ и/или УЗ-волюметрия для определения объема остающейся паренхимы печени;
2. Методика метацитинового дыхательного теста для оценки микросомальной функции печени;
3. Методика измерения клиренса индоцианина зеленого - ICG-тест;
4. Динамическая гепатосцинтиграфия - радиоизотопное исследование функции печени;
На втором этапе, на основании данных об анатомической (FLR) и функциональной (данные функциональных тестов) проводят один из вариантов резекции печени:
- если остающийся объем печени FLR≥30% и функциональный резерв печени не снижен по результатам трех тестов: КРП≥1,6, R15<10, интеграл 13СО2 в выдыхаемом воздухе к 120-й минуте ≥20%, то безопасно выполнима одномоментная обширная резекция печени: правосторонняя гемигепатэктомия, левосторонняя гемигепатэктомия, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, расширенная левосторонняя гемигепатэктомия,
- если остающийся объем печени FLR≥30%, но функциональный резерв печени снижен по результатам трех тестов: КРП<1,6, R15>10, интеграл 13СО2 в выдыхаемом воздухе к 120-й минуте <20%, то необходимо выполнить редукцию объема операции до сегментарных резекций: бисегментэктомия SVI-SVII, бисегментэктомия SV-SVIII, бисегментэктомия SII-SIII, сегментэктомия,
- если остающийся объеме печени недостаточен FLR≤30%, но функциональный резерв печени по результатам трех тестов сохранен КРП≥1,6, R15<10, интеграл 13СO2 в выдыхаемом воздухе к 120-й минуте ≥20%, то выполняется многоэтапная резекция печени: двухэтапная резекция печени с лигированием или эмболизацией ветви воротной вены, двухэтапная резекция печени по типу ALPPS или pALPPS,
- если остающийся объем печени недостаточен FLR≤30% функциональные резервы печени снижены по результатам трех тестов: КРП<1,6, R15>10, интеграл 13СO2 в выдыхаемом воздухе к 120-й минуте <20%, выполнимы паллиативные методики: радиочастотная термоаблация, микроволновая аблация, лазерная аблация, криоодеструкция.
В послеоперационном периоде оценивают частоту развития пострезекционной острой печеночной недостаточности. Для оценки частоты развития послеоперационной острой печеночной недостаточности используется «критерий 50/50» (биохимический анализ крови, гемокоагулограмма на старте лечения и на 5 сутки после операции).
Клинические примеры выполнения предлагаемого способа.
Пациент К., 60 лет, клинический диагноз: [С22] Первичный рак печени CT2N0M0 II cт. По данным обследования: в правой доле печени, занимая преимущественно S8 сегмент с распространением на S5 и S6 сегменты, определяется многоузловой формы солидное образование с четкими контурами, размерами до 83×76×86 мм, которое интимно прилежит к дистальным веткам средней печеночной вены (вероятно вовлекая), на уровне основного ствола средняя печеночная вена интактна.
Провели комплексную оценку анатомической и функциональной состоятельности паренхимы печени:
1. УЗИ волюметрия: Ориентировочный объем левой доли печени - 330 куб.см. Ориентировочный объем правой доли печени ~850 куб.см. Ориентировочный FLR левой доли ~28%.
2. А) Гепатосцинтиграфия: КРК (скорость очищения крови от препарата) - с тенденцией к снижению - 0,56; КРП (скорость захвата препарата Купферовскими клетками) - снижена - 1,49; ИПЗ (индекс печеночного захвата)- снижен -2,7. Заключение: Общая барьерная функция печени снижена. Сцинтиграфические признаки портальной гипертензии отсутствуют.
Б) Метацитиновый дыхательный тест: Суммарная концентрация 13СO2 в выдыхаемом воздухе к 120-й минуте 18,1%. Заключение: микросомальная функция печени снижена умеренно
В) ICG-тест: показатель скорости плазменной элиминации ICG 15,1, уровень остаточной концентрации ICG в плазме через 15 минут после введения красителя 10,4. Заключение: умеренное снижение поглотительно-выделительной функции печени.
Принимая во внимание локализацию и размеры опухоли, единственно возможным вариантом R0 резекции печени является выполнение расширенной правосторонней гемигепатктомии. С учетом наличия снижения функции печени по данным предоперационного обследования, недостаточных в этих условиях размеров FLR<30%, крайне высокий риск пострезекционной печеночной недостаточности, решено выполнить двухэтапную резекцию печени по типу pALPPS.
Пациенту выполнен I этап расширенной правосторонней гемигепатэктомии по типу pALPPS. Холецистэктомия.
II этап расширенной правосторонней гемигепатэктомии по типу pALPPS.
Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась плановая инфузионная, антибактериальная терапия. По результатам биохимического анализа крови и гемокоагулограммы на 5 сутки после операции уровень общего билирубина составил 22 мкМ/л, протромбиновый индекс 69%. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 14 сутки после второго этапа операции. Пациент оставлен под динамическое наблюдение.
Пациент И., 54 лет, клинический диагноз: [С22] Первичный рак печени pT2N0M0 II cт. По данным обследования: печень не увеличена, не выступает из-под реберной дуги, с ровными четкими контурами, внутрипеченочные сосуды и протоки не расширены, структура диффузно гетерогенная. На фоне этого, в проекции 5-го сегмента, с распространением на SVI, VIII определяются суспициозные изменения гетерогенной структуры размерами до 10×60×44 мм.
Провели комплексную оценку анатомической и функциональной состоятельности паренхимы печени:
1. УЗИ волюметрия: Ориентировочный объем левой доли печени -519 куб.см. Ориентировочный объем правой доли печени ~1316 куб.см. Ориентировочный FLR левой доли ~28%.
2. А) Гепатосцинтиграфия: КРК (скорость очищения крови от препарата) - с тенденцией к снижению - 0,54; КРП (скорость захвата препарата Купферовскими клетками) - снижена - 1,4; ИПЗ (индекс печеночного захвата) - снижен - 2,6. Заключение: Общая барьерная функция печени значительно снижена. Присутствую косвенные сцинтиграфические признаки портальной гипертензии.
Б) Метацитиновый дыхательный тест: Суммарная концентрация 13СO2 в выдыхаемом воздухе к 120-й минуте 11,4%. Заключение: микросомальная функция печени снижена.
В) ICG-тест: показатель скорости плазменной элиминации ICG 13,6, уровень остаточной концентрации ICG в плазме через 15 минут после введения красителя 13,0. Заключение: значительное снижение поглотительно-выделительной функции печени.
3. Выработка хирургической стратегии.
Принимая во внимание локализацию и размеры опухоли, единственно возможным вариантом R0 резекции печени является выполнение правосторонней гемигепатэктомии. С учетом пограничного объема остающейся паренхимы печени FLR 28%, наличия резкого снижения функциональных резервов печени по данным предоперационного обследования, крайне высокий риск пострезекционной печеночной недостаточности, от хирургического лечения решено воздержаться. Пациенту рекомендована системная химиотерапия.
Использование разработанного диагностического алгоритма комплексной оценки функциональных резервов печени в абдоминальном отделении МНИОИ им П.А. Герцена позволило вдвое снизить частоту возникновения пострезекционной острой печеночной недостаточности у пациентов, улучшить результаты лечения пациентов с первичными и метастатическими опухолями печени, повысить качество оказываемой онкологической помощи, и снизить смертность от социально-значимых заболеваний.
Предлагаемый способ включает неинвазивные методы обследования, безопасные для пациента и позволяет сразу получить результат, согласно которому скорректировать хирургическую тактику в отношении конкретного пациента.