СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИМФОРЕИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ
METHOD FOR PREVENTING PROLONGED LYMPHORRHEA FOLLOWING RADICAL MASTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при радикальных операциях на молочных железах,
Известен способ радикальной мастэктомии (Patey D, Dyson W, 1948) - удаления пораженной молочной железы в одном блоке с подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой. Недостаток способа - остается свободное пространство после лимфоаденэктомии, в котором скапливается долгое время серозная жидкость.
Известен способ - закрытие "мертвого пространства" в подмышечной области путем подшивания кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенки (Aitken D.R., 1984). Это способствует уменьшению объема продуцируемой жидкости (с 393 мл до 272 мл) и значительному уменьшению числа сером (с 85% до 25%)). При сочетании подшивания кожных лоскутов к подлежащим тканям с ранним удалением дренажа (в первые 48 ч после операции) образовались лишь небольшие серомы в 8,1% наблюдений. Недостаток - уменьшается количество лимфореи, но длительность по времени часто остается.
Известен способ - обработка подмышечной зоны после удаления регионарной клетчатки аутологическим фибрином (Moore M.M., et al., 1993), который обладает адгезивным и гемостатическими свойствами. Такая процедура, по полученным данным, привела к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствовала более быстрому удалению дренажа (в контроле - без обработки фибрином - на 7-й день, после применения фибрина - на 4-й). Недостаток - инфицирование послеоперационной раны, которое приводит к нагноению и некрозу кожного лоскута.
Известен способ - дренирование подмышечно-подлопаточного пространства осуществляли сквозной перфорированной трубкой, верхний конец которой через ключичную часть большой грудной мышцы выводили на кожу верхнего лоскута по срединноключичной линии, а нижний - по средней подмышечной линии на кожу нижнего лоскута. Ликвидирование свободного пространства в подмышечно-подключичной области начинали с последовательно наложения П-образных «швов держалок», при этом нить проводили через кожу. широчайшую мышцу спины в проекции сосудов, огибающих лопатку и подключичную порцию большой грудной мышцы. Для уменьшения давления на кожу и профилактики прорезывания швов при их затягивании использовали прокладки из полихлорвиниловых трубочек. Последний длиной 2-4 см размещали в 3 точках на коже грудной клетке: по срединноключичной линии (место выхода передних отрезков швов), на коже верхнего лоскута в месте вкола и выкола и по задней подмышечной линии (место выхода задних отрезков) (Кочетков Р.И., 2003). Недостатком являются грубые рубцы на месте «швов - держалок», некроз кожного лоскута.
Целью изобретения является предупреждение длительной лимфореи.
Поставленная цель достигается тем, что согласно способу радикальной мастэктомии путем удаления единым блоком молочной железы вместе с подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой, в конце операции малую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к ребрам, отсепаровывают и укрывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область. Латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки.
Заявленный способ ликвидирует «мертвое» пространство после лимфоаденэктомии.
Предложенный способ осуществляют следующим образом: больного укладывают с отведенной рукой на хирургическом подлокотнике. Под грудную клетку подкладывают валик. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика, ограничивают стерильными простынями. Под общим обезболиванием делают окаймляющий молочную железу кожный разрез (отступя от опухоли на 5 см во все стороны). Кожные лоскуты отсепарованы вверх - до подключичной вены, вниз - до края реберной дуги, медиально - до середины грудины и латерально - до задней подмышечной линии. Молочная железа отделена от большой грудной мышцы. Выполняют подключичную, подлопаточную и подмышечную лимфодиссекцию, препарат удаляют единым блоком. Далее малую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к 2-5 ребрам, отсепаровывают и укладывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксилляную область. Латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки. Тщательный гемостаз. Через контрапертуру сбоку в рану подводят аспирационный дренаж с постоянным вакуумным разряжением до периода прекращения секреции и развития слипчивого процесса. Края кожных лоскутов сшивают капроновыми нитями. Лимфорея прекращается к концу первой недели.
Пример 1.
1. Гафиятуллина С.Ш., 65 лет.
Рост - 152 см. Вес - 84 кг. А/Д - 160/100 мм рт.ст.
Диагноз: Рак правой молочной железы pT4N2M0 Эр+++; Пр+++ neu+. Ожирение 2 ст. Аллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести. ДН - 1. Гипертоническая болезнь 2 ст.
Анамнез: Болеет около 5 месяцев. Провели 4 курса полихимиотерапии в неодьювантном режиме по FАС.
Status localis: Правая молочная железа уплотнена. Опухоль без четких контуров, безболезненная. Размерами до 1,5 см. Подмышечные лимфотические узлы не пальпируются.
Провели 23.03.06 операцию: Мастэктомия по Пейти справа.
Послеоперационный период протекал без особенностей.
Анализы: Биохимический анализ крови:
Tot. Bil - 16.6 mkmol/1 (3.4-20.0); Bun - 5.6 mmol/1 (2.5-6.4);
Glucosae - 6.51 mrnol/1 (3.61-6.10); Tot/ Protein - 82.3 g/1 (60.0-83.0);
протромбиновое время больного в крови - 16 с;
контрольное протромбиновое время - 15 с;
тромбиновое время - 18 с (N - 15+- 2 с);
количество фибриногена в крови 4,0 г/л;
АЧТВ - 20,5 с (N 20-30 с).
Общий анализ крови:
WBC - 6,8*10 9/L (4.0-8.8); RBC- 4.29*10 12/L (3.5-5.5);
НGВ - 134 g/1 (115-165); HCT -, 389 1/1 (,360-, 540);
PLT - 263*10 9/L (180-400); PCT - 220*10 1/L (,100-, 500);
СОЭ - 19 мм/час;
lym - 28.7 (18.0-40.); mon - 4.8 (3.0-11.0); gra - 66.5% (45.5-83.0).
Общий анализ:
цвет - сол/жел; прозрачный; удельный вес - 1015; рН - 5;
белок - отр.; сахар - отр.; Л - 0-1 в п/зр;
плоский эпителий ед. в п/зр.; соли оксалаты +.
Пример 2.
Петрова Е.М., 46 лет.
Рост - 156 см. Вес - 69 кг. А/Д - 110/80 мм рт.ст.
Диагноз: Рак правой молочной железы р T2N2M0. Эр -; Пр++; neu +
Гиперплазия щитовидной железы.
Анамнез: Болеет около одного года. За медицинской помощью не обращалась. Status localis: В правом верхнем внутреннем квадранте опухолевидное образование до 2,5 см в диаметре с нечеткими контурами, плотноэластической консистенции, подвижное. Пальпируется один лимфатический узел справа до 1,5 см в диаметре. Левая молочная железа без патологий.
Сделана 24.03.06 операция: Мастэктомия по Пейти справа с видеоторакоскопической ассистенцией.
Гистология: Инфильтрирующий протоковый рак молочной железы с метастазами в 7 подмышечных лимфоузлов (из 9-и) с воастанием в капсулу. В парастернольных л/узлах метастазов нет.
Послеоперационный период протекал без особенностей.
Анализы:
Биохимический анализ крови:
Tot.Bil - 17.6 mkmol/1(3.4-20.0); Bun - 4.5 mmol/1 (2.5-6.4);
Glucosae - 7.2 mmol/1 (3.61-6.10); Tot.Protein - 79.0 g/1 (960.0-83.0);
протромбиновое время больного в крови - 14 с;
контрольное протромбиновое время - 15 с;
тромботест - IV; тромбиновое время 16,5 с (15±2 с);
Количество фибриногена в крови - 2,66 г/л.
АЧТВ - 21,3 с (20-30).
Общий анализ крови:
WBC - 4,0*10 9/L (N 94.0-8.80); RBC - 4.10*10 12/L (N 3.5-5.5);
HGB - 117g/1 (115-165); HCT -.3401/1 (.360-.540);
PLT - 225*10 9/1 (180-400); РСТ - 194* 10-2 1/1 (,100-.500);
LYM - 36.4% (18.0-40.0); MON - 3.7% (3,0-11.0);
GRA - 59.9% (45.5-83.0); СОЭ - 6 мм/ч.
Общий анализ мочи:
цвет - соломенно-желтый, прозрачный; удельный вес - 1016;
рН - 5; белок - отр., сахар - отр.; Л 0-1 в п/зрения;
плоский эпителий 1-2-3 в п/зрения; Эр 2-3 в п/зр;
оксалаты ++.
Пример 3.
Хузина Ф.Х., 68 лет.
Рост - 158 см; Вес - 55 кг; А/Д - 140/90 мм рт.ст.
Диагноз: Рак левой молочной железы pT2N0M0. Гипертоническая болезнь 3 ст. Варикозная болезнь нижних конечностей.
Анамнез: Опухолевидной образование обнаружила в феврале 2006 года. Не лечилась.
Status localis: На границе верхних квадрантов левой молочной железы опухолевидное образование размерами до 3-х см в диаметре, плотноэластической консистенции, подвижное. Из соска кровянистые выделения. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
На фигурах к способу даны пояснения, как осуществляется операция.
На фиг.1 дан вид раны после выполнения радикальной мастэктомии: 1 - верхний мастэктомический лоскут, 2 - нижний мастэктомический лоскут, 3 - большая грудная мышца, 4 - малая грудная мышца, 5 - широчайшая мышца спины, 6 - передне-нижние зубчатые мышцы, 7 - подключичный сосудисто-нервный пучок.
Состояние после удаления единым блоком молочной железы вместе с подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой.
На фиг.2 дан вид после пересечения малой грудной мышцы:
1 - верхний мастэктомический лоскут, 2 - нижний мастэктомический лоскут, 3 - большая грудная мышца, 4 - малая грудная мышца, 5 - широчайшая мышца спины, 6 - передне-нижние зубчатые мышцы, 7 - подключичный сосудисто-нервный пучок.
Малую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к 2-5 ребрам.
На фиг.3 дан вид после укладки малой грудной мышцы и фиксации латерального мастэктомического лоскута к грудной стенке: 1 - верхний мастэктомический лоскут, 4 - малая грудная мышца, 8 - фиксации латерального мастэктомического лоскута к грудной стенке, 9 - перфорированная полихлорвиниловая (дренажная) трубка.
Малую грудную мышцу отсепаровывают и укрывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область. Латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки.
На фиг.4 дан окончательный вид ушитой раны после мастэктомии: 10 - кожные швы, 9 - полихлорвиниловый дренаж, 11 - вакуумный аспиратор «гармошка».
Источники информации
1. Patey D., Dyson W., 1948.
2. Aitken D.R., Hunsaker R., et al., 1991.
3. Coveney E.C., O'Dwyer P.L., 1993.
4. «Онкология». 2002. Учебное пособие под редакцией В.И.Чиссова.