СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ВИРУСНЫХ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТОВ У ЖИВОТНЫХ С ПОМОЩЬЮ КОЛЛАГЕНОВОГО КРОССЛИНКИНГА
METHOD OF TREATING COMPLICATIONS OF VIRAL AND BACTERIAL KERATOCONJUNCTIVITIS IN ANIMALS BY MEANS OF COLLAGEN CROSS-LINKING

Предлагаемое изобретение относится к ветеринарной офтальмологии и предназначено для лечения осложнений инфекционных кератоконъюнктивитов у собак и кошек (язв роговицы, стафиломы, гранулемы, сухого кератоконъюнктивита).
Распространенность вирусных и бактериальных инфекций увеличивается с каждым годом, что в свою очередь увеличивает частоту осложненного течения воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза, том числе и кератопатий.
Кератопатии, приводящие к изменениям структуры роговицы, нарушениям ее трофики, а также к снижению зрительной функции являются распространенной проблемой в ветеринарной офтальмологии [Kirk N. Gelatt. Essentials of Veterinary Ophthalmology. John Wiley & Sons, 2013. - c. 518; Вильмис Д.А., Копенкин Е.П. Синдром сухого глаза как осложнение герпесвирусной офтальмоинфекции. Ветеринарная медицина. - 2007. - №2-3. - с. 29-31]. Это связано со специфическим тропизмом возбудителей респираторных заболеваний к тканям конъюнктивы и роговицы животных, вследствие чего развиваются воспалительные и хронические дегенеративные процессы в переднем отрезке глазного яблока (конъюнктиве и роговице) [William Arthur Hagan, Dorsey William Bruner. Hagan and  Microbiology and Infectious Diseases of Domestic Animals: With Reference to Etiology, Epizootiology, Pathogenesis, Immunity, Diagnosis, and Antimicrobial Susceptibility. Cornell University Press, 1988. - c. 634].
Для лечения осложнений инфекционных кератоконъюнктивитов, таких как стафилома, гранулема, ползучая язва роговицы, в ветеринарной практике применяют частые инсталляции антибиотиков в конъюнктивальную полость (Ципровет, Левомицетиновые капли, Ирис, Вигамокс), противовирусных препаратов (Офтальмоферон, Зовиракс, Фелиферон, Форвет), корнеопротекторов (Баларпан, Корнерегель, Видисик) [Стекольников А.А. Сотникова Л.Ф. Ветеринарная офтальмология. СПб.: Проспект Науки, 2017.].
Известен способ лечения кератитов и кератоконъюнктивитов у мелких животных при запущенных случаях и осложнениях, который рассматривается в качестве ближайшего аналога (Усевич В. М., Усевич МН., Гурина С.В. Способ лечения кератитов и кератоконъюнктивитов у мелких животных. Патент RU №2404727, опубликован 27.11.2010 Бюл. №33). Данный способ предусматривает использование комплексного лечения, включающего динамическую электронейростимуляцию (ДЭНС) с использованием аппарата ЗооДЭНС по схеме лечения в определенных дозах в сочетании с медикаментозным лечением (сульфацилом натрия или глазными каплями ципровет, а также максидин).
Однако анализ результатов показывает, что, хотя ремиссия воспалительного процесса в переднем отрезка глаза при таком лечении отмечается у большинства животных, но при этом в ряде случаев осложнения остаются. Так, врачебная практика ветеринарных офтальмологов свидетельствует о том, что при лечении ползучей язвы роговицы в течение 2 месяцев полная прозрачность роговицы не восстанавливается, при стафиломе лечение вообще не эффективно, при гранулеме происходит лишь частичное восстановление прозрачности [Стекольников А.А. Сотникова Л.Ф. Ветеринарная офтальмология. СПб.: Проспект Науки, 2017.]. Длительность и сложность лечения, повышенный риск прогрессирования осложнений (симблефарон, глубокий язвенный кератит, перфорация роговицы) вызывает необходимость в поиске новых методов терапии осложнений кератоконъюнктивитов у кошек и других мелких животных.
Известно, что одним из эффективных методов безоперационного (нехирургического) лечения эктазий роговицы у человека является коллагеновый кросслинкинг (ККЛ), который применяется для биомеханической стабилизации роговицы и направлен на полимеризацию фибрилл стромы под влиянием фотодинамических реакций в результате взаимодействия ультрафиолета А (УФА) и раствора рибофлавина с коллагеновыми структурами роговицы [Г. Воллензак, Е.Н. Иомдина. Экспериментальное укрепление роговицы и склеры путем повышения уровня их поперечной связанности. Биомеханика глаза 2007. Сборник трудов конференции. Москва, 2007, с. 87-93. Новиков С.А., Захарова О.А., Жабрунова М.А., Белдовская Н.Ю., Онищенко Е.С. Коллагеновый кросслинкинг: новые возможности в лечении патологии роговицы. Офтальмол. ведомости. 2014. №2, с. 50-59].
В результате лечебного фотохимического и фотофизического воздействия происходит высвобождение свободных радикалов кислорода, стимулирующих увеличение количества интра- и интерфибриллярных ковалентных связей между коллагеновыми молекулами. За счет образования поперечных сшивок строма роговицы уплотняется и становится прочнее [Wollensak G. Iomdina Е. Long-term biomechanical properties of rabbit cornea after photodynamic collagen crosslinking. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 2009: 87(1): 48-51. Бикбов M.M., Халимов A.P., Усубов Э.Л. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы. Вестник РАМН. 2016; 71(3): 224-232].
Данное воздействие обладает также бактерицидным и бактериостатическим эффектом в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов, в частности, используется при лечении кератитов бактериальной этиологии у людей. Сначала под влиянием УФА происходит повреждение бактериальной ДНК. Затем рибофлавин, активированный УФ, вызывает химическую модификацию функциональных групп нуклеиновых кислот ДНК бактерии, делая репликацию невозможной [EyeWorld, 2010, №3, с. 39]. Результаты экспериментов in vitro свидетельствуют о том, что в ходе ККЛ происходит также изменение свойств ткани, приводящее к повышению температуры денатурации коллагена при гидротермальной обработке [Rama PI, Di Matteo F, Matuska S, Paganoni Q Spinelli A. Acanthamoeba keratitis with perforation after corneal crosslinking and bandage contact lens use. J Cataract Refract Surg. 2009 Apr; 35(4):788-91.], а также к повышению устойчивости к различным ферментам, ответственным за разрушение коллагена [Said DG, Elalfy MS, Gatzioufas Z, El-Zakzouk ES, Hassan MA, Saif MY, Zaki AA, Dua HS, Hafezi F. Collagen cross-linking with photoactivated riboflavin (PACK-CXL) for the treatment of advanced infectious keratitis with corneal melting. Ophthalmology. 2014 Jul; 121(7): 1377-82.].
Все перечисленные эффекты ККЛ в отношении ткани роговицы -повышение биомеханической прочности, повышение устойчивости к термовоздействию и устойчивости к ферментам - обеспечивают лечебный эффект ККЛ при воспалительных заболеваниях роговицы у человека.
При таком воздействии исключено поражение нижележащих структур глазного яблока (хрусталика и сетчатки). Данная методика является малоинвазивной, безболезненной, не требует общей седации, имеет короткий период реабилитации.
Известен способ лечения гнойной язвы роговицы у человека, включающий проведение деэпителизации и кросслинкинга роговицы, при котором попеременно чередуют инсталляции фотосенсибилизатора и антибиотика широкого спектра действия или противогрибкового средства, а ультрафиолетовым излучением воздействуют непосредственно на зону гнойного инфильтрата. ККЛ проводят с общепринятыми параметрами: длиной волны 365-375 нм, УФА воздействие проводят в течение 30 минут. [Каспаров А.А., Каспарова Е.А., Собкова О.И., Янг Бяо, Оганесян А.С. Способ лечения гнойной язвы роговицы. Патент RU 2635454, 13.11.2017]. При этом используют стационарную установку для ККЛ - аппарат «Opto X link corneal crosslinking system» (Бразилия), использование которого предусматривает неподвижное горизонтальное положение пациента (положение лежа) в течение всей процедуры [Каспарова Евг.А., Ян Бяо, Собкова О.И. Модифицированный кросслинкинг в лечении гнойной язвы роговицы. Клинический случай. Офтальмология. 2017; 15(3):274-277.].
Однако этот способ лечения не предназначен и не может быть применен в таком алгоритме для лечения осложнений вирусных и бактериальных кератоконъюнктивитов у животных, в частности, у собак и кошек, у которых строение органа зрения имеет свои особенности, течение заболеваний характеризуется рядом отличий от соответствующего заболевания у человека, а проведение любых лечебных процедур имеет свою специфику.
Задачей изобретения является разработка способа комплексного лечения осложнений вирусных и бактериальных кератоконъюнктивитов у собак и кошек, включающего ККЛ роговицы.
Техническим результатом является купирование в короткие сроки гнойного расплавления роговицы, сокращение диаметра и сглаживания краев язв и эрозий, эпителизация роговицы со стойкой ремиссией воспалительного процесса в переднем отрезке глаза у собак и кошек.
Технический результат достигается за счет сочетания кросслинкинга роговичного коллагена (ККЛ) с помощью ультрафиолетового излучения А-диапазона, доставляющегося через оптоволоконный вывод лазерного устройства «Импульс интенс», в определенном режиме с инсталляциями попеременно антибактериального препарата и кератопротектора.
Для ККЛ используется разработанное нами ранее мобильное лазерное устройство «Импульс интенс» (Е.Н. Иомдина, Е.П. Тарутта, В.А. Семчишен, А.А. Сианосян, С.В. Милаш. Устройство для проведения кросслинкинга склеры в экваториальной области и в области заднего полюса глаза. Патент RU на полезную модель 161372 от 29.03.2016), имеющее удобный наконечник с оптоволоконным выводом, который можно использовать в ручном режиме для локального воздействия на пораженную зону роговицы животного.
Нами были разработаны и подобраны наиболее оптимальные режимы ККЛ в сочетании с терапевтическим лечением широкого круга воспалительной патологии передней поверхности глаза у мелких животных (кошек и собак). В качестве терапевтических препаратов возможно использование принятых в ветеринарной офтальмологии препаратов. Режимы ККЛ в зависимости от диагноза
Оценку результатов исследования проводили на основании данных клинического осмотра переднего отрезка глаза и проведения каждые 5 дней функционального тестирования с применением витальных красителей (флюоресцеин, бенгальский розовый). При недостаточной эпителизации роговицы повторяли процедуру ККЛ с интервалом в 5 дней, по методике, описанной выше.
Ниже указаны ррезультаты лечения предложенным способом собак и кошек с различными видами патологии переднего отрезка глаза
В целом анализ результатов лечения выявил отличный терапевтический эффект в виде купирования гнойного расплавления роговицы, сокращения диаметра и сглаживания краев язв и эрозий, сокращения гнойно-слизистого отделяемого из конъюнктивной полости, а также эпителизации роговицы. Результаты оценки стабильности прекорнеальной слезной пленки и суммарной слезопродукции показали, что ремиссия воспалительного процесса в переднем отрезке глаза достигнута у большинства больных животных. Способ осуществляют следующим образом.
После локальной анестезии, например, с помощью инсталляций в конъюнктивальную полость раствора Алкаина, проводят кросслинкинг роговичного коллагена (ККЛ) путем воздействия ультрафиолетового излучения А диапазона, доставляемого через оптоволоконный вывод лазерного устройства. Всего проводят 3-4 процедуры с интервалом 7-10 дней и нарастающей длительностью экспозиции от 5 до 10 минут. После каждого сеанса ККЛ и в перерывах между процедурами в конъюнктивальную полость инсталлируют попеременно антибактериальный препарат и кератопротектор 3 раза в сутки, всего в течение 21 дня. Длительность УФА воздействия и интервал между повторными процедурами зависит от диагноза.
Примеры
2
Клинический пример 1. У кошки с диагнозом субтотальная ползучая язва роговицы проведено лечение, включающее ККЛ роговицы: инсталляции раствора рибофлавина по 1 капле в минуту в течение 20 минут. После чего через оптоволоконный вывод лазерного устройства в ручном режиме провели УФА воздействие (длина волны 370 нм, интенсивность излучения 3 мВт/см) на роговицу, каждые 2 минуты закапывая по 1 капле раствор рибофлавина. Процедура ККЛ выполнена 3-х кратно с интервалом 7 дней нарастающей длительностью экспозиции от 5 до 10 минут на фоне инсталляций антибактериальных капель и корнеопротектора Баларпана (3 раза в день) в течение 21 дня. Через 5 дней после ККЛ роговицы отмечено существенное сокращение диаметра язвы, а через 10 дней - эпителизация роговицы.
Клинический пример 2. У кошки с диагнозом стафилома проведено лечение, включающее ККЛ роговицы 3-х кратно с интервалом 7 дней нарастающей длительностью экспозиции от 5 до 10 минут на фоне инсталляций антибактериальных капель и корнеопротектора Баларпана (3 раза в день) в течение 21 дня. Через 7 дней наблюдалось уменьшение размеров и васкуляризации стафиломы, снижение слезотечения, исчезновение признаков воспаления конъюнктивы век и склеры. Через 14 дней наблюдалось уменьшение размеров и васкуляризации стафиломы, снижение слезотечения, признаков воспаления конъюнктивы век, склеры, просветление участков роговицы, восстановление функции зрения в светлое время суток. Через 21 день наблюдали восстановление блеска, прозрачности в центральной части роговицы, отсутствие воспаления переднего отрезка глаза, восстановление сферичности роговицы и функции зрения.
Таким образом, предложенный способ, включающий ККЛ роговицы в сочетании с терапевтическим лечением, удобен для применения в ветеринарной офтальмологии и обеспечивает существенное повышение эффективности и/или сокращение сроков лечения осложнений вирусных и бактериальных кератоконъюнктивитов у собак и кошек (язв роговицы, стафиломы, гранулемы, сухого кератоконъюнктивита).