Способ определения уровня интенсивности кариеса для дальнейшего лечения и профилактики кариеса у пациента
METHOD FOR DETERMINING THE CARIES INTENSITY LEVEL FOR FURTHER CARIES TREATMENT AND PREVENTION IN A PATIENT

Изобретение относится к области медицины, в частности к терапевтической стоматологии и профилактике стоматологических заболеваний, и предназначено для диагностики интенсивности различных форм кариеса у пациентов разных возрастных групп и планирования дальнейшего лечения.
Наиболее часто для оценки интенсивности кариеса у пациентов используется индекс интенсивности кариеса КПУ, основанный на подсчете количества кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов. Возможно измерение КПУ зубов или КПУ поверхностей. При подсчете КПУ поверхностей удаленные зубы рассчитываются по-разному разными авторами и их данные неоднозначны. Индекс КПУ используется с момента прорезывания постоянных зубов [1]. Индекс КПУ впервые был предложен Klein в 1938 г. [3].
В 1960г американский ученый G. Nikiforuk разработал метод определения индивидуальной активности кариеса [4]. Метод состоит в определении индивидуальной пораженности кариесом путем подсчета индексов кпу (сумма кариозных, пломбированных и удаленных временных зубов) и КПУ (сумма кариозных, пломбированных и удаленных постоянных зубов). По степени уже развившегося кариеса определяется устойчивость (предрасположенность) к заболеванию и прогнозируется дальнейшее развитие кариозного процесса. Оценку индивидуальной пораженности кариесом проводят следующим образом: при стоматологическом обследовании определяют индивидуальную интенсивность кариеса при помощи индексов кпу или КПУ.
Индивидуальные показатели могут быть сравнимы с индексами кпу или КПУ других лиц этого возраста при помощи таблицы, составленной R.M. Grainder, G. Nikiforuk (1960), в которой отражено распределение индексов кпу и КПУ для населения разных возрастных групп, потребляющих нефторируемую питьевую воду. Таблица позволяет врачу отнести обследуемого по значению показателя кпу и КПУ к одной из четырех групп: высокая, средняя, низкая интенсивность (восприимчивость) и группа резистентных к кариесу. Оценка индивидуальной пораженности кариесом предопределяет выбор индивидуальных методов профилактики, а также кратность проведения профилактических процедур.
Метод Nikiforuk значительно информативнее метода Klein, так как охватывает все разнообразие уровня интенсивности от очень низкого до очень высокого уровня в разных возрастных группах детей и взрослого населения. Используя работы Nikiforuk, ВОЗ рекомендовала 5 уровней интенсивности кариеса зубов в двух возрастных группах: у детей 12 лет и у взрослых 35-44 года. Однако перечисленные способы ограничены в сравнении и неоднозначны. Так, в этих методах не учитываются начальные стадии кариеса, невозможно проводить сравнение интенсивности кариеса между представителями разных возрастных групп, не учтены индивидуальные (врожденное отсутствие зубов) и возрастные (несформированный прикус) особенности пациентов.
Взяв за основу систему ВОЗ, в 1990 году Леус П.А. разработал индекс уровня интенсивности кариеса (УИК), который может применяться как на индивидуальном, так и групповом уровне для всех возрастных групп населения [2].
Формула для определения индивидуального уровня интенсивности кариеса (УИК) зубов взрослого населения
УИК = КПУ/N, где КПУ - кариес, пломба, удаленный зуб; N - возраст обследуемого в годах.
Определение УИК по данным КПУ является простейшим арифметическим действием, но можно также пользоваться таблицами УИК в которых приведены значения как индивидуальных КПУ, так и КПУ при различных уровнях интенсивности кариеса зубов.
Индекс УИК отражает усредненный ежегодный прирост интенсивности кариеса зубов пациента и может использоваться для прогнозирования заболевания. С помощью УИК можно определить в любой момент обследования уровень кариеса у данного индивидуума: низкий, средний, высокий или очень высокий. Таблицы уровней также группируются по возрастам. Однако этот метод также имеет недостатки при сравнении и интерпретации показателей уровня интенсивности кариеса.
Например, для определения индивидуального УИК ребенка до 8 лет индекс КП делят на его возраст. Уровень интенсивности кариеса у ребенка и подростка (9-19 лет) вычисляется, как отношение индивидуального КПУ к возрасту обследуемого минус пять лет (возраст начала прорезывания постоянных зубов). Для расчета УИК взрослого человека (20-65 лет) индекс КПУ зубов индивидуума делят на его возраст.
Для ребенка до 8 лет УИК не более 0,4 является низким; от 0,5 до 0,8 - средний; от 0,9 до 1,2 - высокий; 13 и более - очень высокий. В то же время для детей и подростков (9-19 лет) УИК не более 0,3 является низким; от 0,4 до 0,6 - средний; от 0,7 до 0,9 - высокий; 1,0 и более - очень высокий. А для взрослых (20-65 лет) УИК не более 0,15 является низким; от 0,15 до 0,30 - средний; от 0,31 до 0,60 - высокий; 0,60 и более - очень высокий.
У всех вышеперечисленных методов есть следующие недостатки:
1. Невозможно проводить сравнение интенсивности кариеса между разными возрастными группами, так как значения показателей интенсивности в числовом виде имеют разную интерпретацию по разным возрастным группам.
2. Некорректное определение индекса у людей с врожденными адентиями зубов.
3. Не учитываются начальные стадии кариеса.
4. У индекса интенсивности кариеса по G.Nikiforuk (кпу, КПУ) помимо вышеперечисленных недостатков также имеется еще один - это невозможность прослеживать динамику изменения интенсивности кариозного процесса, при переходе наблюдаемого из одной возрастной группы в другую.
Для устранения подобных недостатков нами разработан универсальный способ определения универсального индекса интенсивности кариеса (УИИК).
Техническим результатом изобретения является повышение точности определения уровня интенсивности кариеса, вне зависимости от возраста пациента, с учетом дальнейшего планирования лечения и профилактики кариеса.
Технический результат достигается тем, что определяют универсальный индекс интенсивности кариеса (УИИК) производя расчет по формуле УИИК=∑КПУ/х, где: К - количество временных и постоянных зубов с кариесом, в том числе и с начальными формами (кариес в стадии пятна); П - количество временных и постоянных запломбированных зубов; У - количество временных и постоянных зубов удаленных, вследствие, осложненного кариеса; х-количество зубов, которое должно быть у пациента данного возраста минус зубы, отсутствующие по причине первичной частичной адентии, и /или физиологической смены, которое определяют по формуле х=∑з.в.г.- ∑з.ч.а.-∑з.ф,с, где: з.в.г. - количество зубов в данной возрастной группе; з.ч.а. - количество зубов с первичной адентией; з.ф.с. - количество зубов на стадии физиологической смены.
Уровень интенсивности кариеса (УИИК) оценивается по следующим критериям для всех возрастных групп:
≤0,14 - низкий;  0,15-0,30 - средний;  0,31-0,60 - высокий; ≥0,61 - очень высокий.
Средняя интенсивность кариеса зубов по УИИК среди населения рассчитывается - как соотношение суммы показателей индивидуальных индексов УИИК к общему числу осмотренных.
Г
УИИКн=∑УИИК/N, де N - количество обследованных пациентов.
Данный способ оценки интенсивности кариеса позволяет оценивать интенсивность кариеса в любой возрастной группе и проводить их сравнение по единым критериям независимо от наличия или отсутствия первичной адентии и принадлежности к возрастной тендерной группе, а также учитывать начальные стадии кариеса.
Способ осуществляется следующим образом. Врач стоматолог осматривает зубные ряды пациента при помощи зонда и зеркала, а также изучает его ортопантомограмму (при показаниях) с учетом биологического возраста, пола, физиологической смены зубов, количества и качества зубов на предмет определения интенсивности кариозного процесса с учетом дальнейшего планирования лечения и профилактики кариеса у пациента. Определяют универсальный индекс интенсивности кариеса (УИИК) производя расчет по формуле УИИК=∑КПУ/х, где: К - количество временных и постоянных зубов с кариесом, в том числе и с начальными формами; П - количество временных и постоянных запломбированных зубов; У - количество временных и постоянных зубов удаленных, вследствие, осложненного кариеса; х - количество зубов, которое должно быть у пациента данного возраста минус зубы, отсутствующие по причине первичной частичной адентии, и /или физиологической смены, которое определяют по формуле х=∑з.в.г.-∑з.ч.а.-∑з.ф.с, где: з.в.г. - количество зубов в данной возрастной группе; з.ч.а. - количество зубов с первичной адентией; з.ф.с. - количество зубов на стадии физиологической смены;
Метод позволяет по единым критериям оценивать интенсивность развития кариозного процесса у различных групп детского и взрослого населения.
Что касается диспансеризации, например, детей дошкольного возраста (4-6 лет) она должна предусматривать следующее: после завершения санации полости рта распределяют детей на три группы для повторных осмотров через 6, 12 мес и по индивидуальной программе. При этом, в первую диспансерную группу должны войти здоровые и практически здоровые дети, не имеющие кариеса зубов, аномалий прикуса, имеющие здоровый пародонт и правильную артикуляцию органов полости рта при формировании основных функций: откусывания, разжевывания, глотания, дыхания, речи и др. Эти дети осматриваются один раз в год. В первую группу входят также дети, не имеющие кариеса и аномалий прикуса, но имеющие факторы риска в возникновении аномалий прикуса в виде заболеваний уха, горла, носа, аномалий уздечек языка, губ, имеющие вредные привычки неправильной позы, дыхания через рот, сосания языка, пальцев, губ и других постоянных предметов. Эти дети направляются к специалистам соответствующего профиля для устранения факторов риска и могут осматриваться стоматологом также 1 раз в год. Однако для контроля за выполнением рекомендаций стоматолога воспитатели должны приглашать родителей каждые 3 мес. Вторую диспансерную группу должны составлять дети, имеющие кариес зубов. Третью диспансерную группу составляют дети дошкольного возраста, у которых отмечено сочетание пороков развития тканей зуба и кариеса, что проявляется симптомом взаимного отягощения. Этот симптом в свою очередь нередко сочетается с частыми заболеваниями ребенка, плохим аппетитом, сниженной реактивностью организма и повышенной возбудимостью нервной системы, поэтому таких детей целесообразнее лечить в поликлинике, по показаниям проводить санацию полости рта в условиях общего обезболивания, расширить показания к удалению зубов с хроническими периодонтитами, в первую очередь обеспечивать протезированием. В эту же группу включаются дети, у которых имеются выраженные изменения в зубочелюстно-лицевой области, сформированные аномалии прикуса. У них нередко определяются изменения конфигурации лица и выраженные нарушения функций откусывания и разжевывания пищи, глотания, дыхания, речи. Для таких детей должен быть подобран индивидуальный план реабилитации с учетом общего и стоматологического статуса, для реализации этого плана должны быть привлечены родители.
Представленные ниже примеры позволят продемонстрировать реализацию настоящего изобретения в полном объеме.
Пример 1. Ребенок 1 год, женского пола. Зубная формула:
Зубы 5.1, 6.1, 6.2 поверхностный кариес. Зубы 5.2, 7.2, 7.1, 8.1, 8.2 - кариес в стадии белого пятна.
УИИК=КПУ/х, где х=∑з.в.г.-∑з.ч.а.-∑з.ф.с.
КПУ=8+0+0=8
х=8-0-0=8
УИИК=8/8=1 - очень высокий
Диагноз: УИИК = 1 (очень высокий). Множественный кариес.
План лечения и профилактики кариеса: провести профессиональную гигиену полости рта ребенка, обучить родителей правилам и методам ухода за полостью рта ребенка, начать активную местную реминерализирующую терапию препаратами кальция, провести коррекцию питания, направить на консультацию к педиатру для выявления очагов хронической инфекции у ребенка и подбора витаминно-микроэлементных комплексов для приема внутрь. Провести пломбирование зубов 5.1, 6.1, 6.2.
Проводимые мероприятия.
Профессиональная гигиена полости рта ребенка.
Наносят на зубы раствор, для индикации зубного налета, циркулярной щеточкой и полировочной пастой полностью очищают зубы от зубных отложений, при наличии твердого зубного налета, для его удаления, используют ручные инструменты, после очистки зубы покрывают реминерализующим гелем, содержащим кальций, по показаниям проводят процедуру герметизации фиссур.
Обучение родителей правилам и методам ухода за полостью рта ребенка. Родителям объяснили, что ухаживать за полостью рта ребенка необходимо с момента прорезывания первого зуба. Чистка зубов у ребенка проводится родителями 2 раза в день после еды. Зубная щетка для детей данной возрастной группы должна быть с маленькой рабочей частью, щетинки очень мягкими. Зубная паста должна соответствовать возрастной группе от 0 до 3-х лет, необходимо заострить внимание родителей на то, что в зубной пасте не должно быть фтора.
Активная местная реминерализирующая терапия препаратами кальция.
Проводится в соответствии с Клиническими рекомендациями (Протокол лечения) по ведению больных детей "Кариес зубов" [5]|[ААЕ1] с применением препаратов кальция и фосфатов (гели, растворы). Перед началом лечения при наличии шероховатых поверхностей проводят их сошлифовывание. Приступают к курсу реминерализирующей терапии. Реминерализирующее средство наносится на поверхности всех зубов после чистки зубов утром и вечером, а также в течение дня. При активном течении кариеса аппликации препаратов проводят 3-4 раза в день в течение месяца. После проведения процедуры ребенку рекомендуется не принимать пищу в течение 1-2 ч. Через месяц после начала реминерализирующей терапии обязательно необходимо провести стоматологическое обследование ребенка для оценки достигнутого результата. Критерием эффективности курса реминерализующей терапии является уменьшение размера очага деминерализации вплоть до его исчезновения, восстановление блеска эмали или менее интенсивное окрашивание очага деминерализации (по 10-балльной шкале окрашивания эмали) красителем, улучшение показателей других дополнительных методов диагностики (флуоресцентный метод и др.).
Проведение коррекции питания
Родителей просвещают о правилах здорового питания, ребенка отучают от питания из бутылочки с соской, полностью отказываются от ночных кормлений.
Обратить внимание на соблюдение нескольких правил, таких как - в ежедневном рационе в обязательном порядке должны присутствовать белки, жиры и углеводы в соотношении, оптимальном соответственно возрасту и физической активности; в пище должны присутствовать клетчатка, витамины и минералы; следует отказаться от концентрированных фруктовых соков и сладких газированных напитков в пользу питьевой или минеральной воды, некрепкого чая; увеличить употребление кисломолочных продуктов, богатых кальцием: творога, сыра; не реже двух раз в неделю следует употреблять в пищу рыбу и другие морепродукты, содержащие большое количество фосфора и витамина D; сладкий десерт лучше заменить на свежие твердые фрукты богатые витамином с.
Прием внутрь витаминно-микроэлементных комплексов. При недостатке в рационе витаминов и минералов следует принимать поливитаминные и минеральные комплексные препараты, подобранные в соответствии с возрастом ребенка. Восполнить недостаток микроэлементов и усилить минерализующие свойства слюны, которая питает твердые ткани зубов и защищает их от патогенной микрофлоры. В качестве профилактики рекомендовано принимать витаминные препараты для детей (АЛФАВИТ Наш малыш).
Пример 2. Ребенок 10 лет, мужского пола, эктодермальная дисплазия, врожденная двухсторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, врожденная адентия. Зубная формула:
Прикус сменный, сужение верхней челюсти. Зубы 1.6, 3.6, 4.6 на окклюзионных поверхностях и в слепых ямках - кариозные полости в пределах дентина. Зуб 5.3 на вестибулярной и контактной поверхностях кариозные полости в пределах дентина. Зубы 6.3 и 7.5 - удалены в результате обострения хронического гранулирующего периодонтита. На зубах 5.5, 6.5, 2.6, 7.3, 8.3 - герметичные пломбы.
На ортопантомограмме патологических изменений у верхушек корней и фуркаций нет, степень формирования и резорбции корней соответствует возрасту. Зачатки зубов 1.4, 1.2, 2.2, 2.4, 3.4, 4.5 и 4.5 отсутствуют. Из анамнеза - зуб 8.5 не прорезался, на рентгенограмме отсутствует.
КПУ=4+5+2=11
х=24-7-0=17
УИИК=11/17=0,65 очень высокий
Диагноз: УИИК=0,65 очень высокий. Множественный кариес. Врожденная адентия.
План лечения и профилактики кариеса: провести профессиональную гигиену полости рта ребенка, обучить родителей и ребенка правилам и методам ухода за полостью рта, провести активный курс реминерализирующей терапии препаратами кальция и фтора, провести коррекцию питания, направить на консультацию к педиатру для выявления очагов хронической инфекции у ребенка и подбора витаминно-микроэлементных комплексов для приема внутрь. Провести лечение (пломбирование) зубов 1.6, 3.6, 4.6, 5.3. Направить на консультацию к ортодонту.
Планируемый результат лечения: санация полости рта. Ребенок переводится в V диспансерную группу, необходимо продолжать в полном объеме весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводить санитарно-гигиеническое просвещение родителей и ребенка по вопросам питания и ухода за полостью рта, устранить выявленные факторы риска прогрессирования кариозной болезни, мотивировать родителей к выполнению данных врачом рекомендаций. Профилактические осмотры осуществлять каждые 1-2 месяца и внепланово при прорезывании очередного зуба, одновременно проводить герметизацию фиссур этих зубов.
Пример 3. Пациентка 6 лет, женского пола. Зубная формула:
Физиологическая смена верхних центральных резцов и нижних резцов соответствует первой половине сменного прикуса. Прикус физиологический. Зубы 1.6, 3.6 на окклюзионных поверхностях и в слепых ямках - кариозные полости в пределах эмали. Зубы 5.5 и 7.4 на окклюзионных поверхностях - герметичные пломбы. Зуб 6.4 - удален по причине хронического гранулирующего периодонтита. На ортопантомограмме - патологических изменений нет, развитие и резорбция корней соответствует биологическому и паспортному возрасту ребенка. Имеются все зачатки постоянных зубов.
КПУ=2+2+1=5
х=24-0-4=20
УИИК=5/20=0,25 средний
Диагноз: УИИК=0,25. Начальный кариес эмали 1.6 и 3.6.
План лечения и профилактики кариеса: провести профессиональную гигиену полости рта ребенка, обучить родителей и ребенка правилам и методам ухода за полостью рта, провести курс реминерализирующей терапии препаратами кальция и фтора. Провести лечение (пломбирование) зубов 1.6 и 3.6, а также герметизацию фиссур 2.6 и 4.6.
Предполагаемый результат лечения: санация полости рта. Ребенок переводится во II диспансерную группу. Профилактические осмотры осуществлять каждые 6 месяцев, и внепланово при прорезывании очередной группы зубов, одновременно проводить герметизацию фиссур этих зубов. Раз в год проводить короткий курс профилактической реминерализирующей терапии.
Пример 4. Пациент 5 лет, мужского пола. Зубная формула:
Зуб 5.5 на окклюзионной поверхности кариозные полости в пределах дентина. Зубы 5.3, 5.2 и 7.2 имеют кариозные полости в области фиссур. На внутриротовой контактной рентгенограмме кариозные полости не сообщаются с полостью зуба, патологических изменений у верхушек корней нет. Зуб 8.4 - на окклюзионной поверхности герметичная пломба, на внутриротовой контактной рентгенограмме деминерализация под реставрацией отсутствует, патологических изменений у верхушек корней нет.
КПУ=4+7+0=7
х=20-0-0=20
УИИК=7/20=0,35 высокий
Диагноз: УИИК=0,35 высокий. Неосложненный кариес 5.5, 5.3, 5.2, 7,2
План лечения и профилактики кариеса: провести плановую профессиональную гигиену полости рта, перевести пациента в III диспансерную группу, осуществить комплекс лечебно-профилактических мероприятий, провести санитарно-гигиеническое просвещение и устранить выявленные факторы риска прогрессирования кариозной болезни. Провести лечение (пломбирование) зубов 5.5, 5.3, 5.2, 7,2
Предполагаемый результат лечения: санация полости рта.
КПУ=0+2+0=2
х=20-0-0=20
УИИК=2/20=0,1 низкий.
Ребенок переводится в III диспансерную группу, профилактические осмотры осуществлять каждые 6 месяцев, и внепланово при прорезывании очередной группы зубов, одновременно проводить герметизацию фиссур этих зубов. Раз в 6 месяцев проводить короткий курс профилактической реминерализирующей терапии.
Пример 5. Пациент 28 лет, женского пола. Зубная формула:
Прикус постоянный, ортогнатический.
На окклюзионных поверхностях 1.6, 2.6, и 4.6 герметичные пломбы. На ортопантомограмме - патологические изменения в костной ткани и под пломбами отсутствуют.
КПУ=0+3+0=3
х=32-0-0=32
УИИК=3/32=0,09 низкий.
Диагноз: УИИК=0,09 низкий, полость рта санирована.
План профилактики и лечения: провести плановую профессиональную гигиену полости рта. Плановый осмотр через 12 месяцев.
Список литературы:
1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / Под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 896 с.
2. Леус П.А. Стоматологический уровень здоровья: методические рекомендации / П.А. Леус, С.А. Васина, Н.Л. Гудкова. М., 1990. - 38 с.
3. Klein Н., Palmer С. Studies on dental caries vs. familial resemblance in the caries experience of siblings / Public Health Report. 1938 N 53. P 1353-1364.
4. Nikiforuk G. Understanding Dental Caries. Vol. 2., Etiology and Mechanisms; Basic and Clinical Aspects. Basel, Karger. 1985 - pp. 24-59
5. Клинические рекомендации (Протокол лечения) по ведению больных детей "Кариес зубов" разработан Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова, кафедрой детской стоматологии (Проект). http://www.e-stomatology.ru/detstom/kalendar/2016/clinic_recommend_karies/ Ссылка действительна с 29.03.16 г.