Способ обработки геморроидальной ножки при оперативном лечении осложненного внутреннего геморроя
METHOD FOR HEMORRHOIDAL FOOT PROCESSING DURING COMPLICATED INTERNAL HEMORRHOIDS SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к способам обработки сосудистой ножки и ушивания ран анального канала при геморроидэктомии. Из литературных источников известны способы ушивания ран анального канала после геморроидэктомии (Жуков Б.Н. Колопроктология / Б.Н. Жуков, В.Н. Шабаев, В.Р. Исаев, Н.А. Лысов - Самара: СамГМУ, 1999. - 132 с.; Воробьев Г.И. Геморрой / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, О.А. Благодарный. - М.: Митра-Пресс, 2002. - 192 с.; С.С. Маскин Способ ушивания ран анального канала после геморроидэктомии. / С.С. Маскин, Я.В. Надельнюк; В.В. Хомочкин; И.Н. Климович).
Хронический геморрой является достаточно распространенным заболеванием в развитых странах. Этой патологией страдает до 15% взрослого трудоспособного населения, что ставит лечение геморроя в ряд важных медицинских, социальных и экономических проблем [Ан В.К, Полукаров В.А., Левина Е.А. О профузных геморроидальных кровотечениях // Проблемы колопроктологии. - 2002. - №18. - С. 34-36., Gencosmanoglu R., Sad О., Koc D., Inceoglu R. Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective, randomised clinical trial Text. // Dis. Colon Rectum. - 2002. - Vol. 45. - P. 70-75]. Послеоперационные осложнения геморроидэктомии по данным ряда авторов продолжают оставаться высокими, достигая 32% [Сажин В.П., Госткин П.А., Сяткин А.А. Сравнительные аспекты хирургического лечения геморроя // Хирургия. - 2003. - №1. - С. 36-38].
К ранним осложнениям относят кровотечения, которые отмечаются у 3-8,6% больных перенесших геморроидэктомию и требующих неотложной помощи в ближайшем послеоперационном периоде [Мидленко В.И., Нгуен Д.Т., Евтушенко Е.Г., Карташев А.А. Дифференцированный подход к хирургическому лечению хронического геморроя II-III степени в зависимости от стадии патологического процесса // Фундаментальные исследования. - 2012. - №12. - С. 309-313]. Отрицательной стороной известных техник является отсутствие гарантии надежного гемостаза в раннем послеоперационном периоде.
Наиболее близким техническим решением к заявляемому является способ ушивания ран анального канала после геморроидэктомии (Патент РФ №2550732). Согласно этому способу ушивание ран анального канала после геморроидэктомии одной полифиламентной биодеградирующей атравматической нитью условного размера 4/0 прошивают и перевязывают сосудистую ножку внутреннего геморроидального узла, концы нитей не срезают, затем культю сосудистой ножки подтягивают дистально концом нити без иглы, укладывают на дно раны и удерживают в ней, над культей сосудистой ножки нитью с иглой изнутри кнаружи начинают прецизионно ушивать рану на слизистой прямой кишки непрерывным обвивным швом, двумя стежками культю сосудистой ножки полностью погружают под слизистый слой прямой кишки и конец нити без иглы отсекают на уровне лигатуры, края раны продолжают ушивать до дистального края на перианальной коже, здесь нить завязывают.
Недостатками данного способа являются сомнительный гемостаз сосудистой ножки геморроидальных узлов и возможное образование подслизистых гематом с развитием парапроктитов при ушивании раны слизистой анального канала непрерывным обвивным швом с погружением в подслизистый слой культи.
Задачей предлагаемого изобретение является эффективное и надежное решение гемостаза во время и после геморроидэктомии.
Для решения поставленной задачи в способе обработки геморроидальной ножки при оперативном лечении осложненного внутреннего геморроя, включающем анестезию, дивульсию ануса, геморроидгэктомию и наложение швов, согласно изобретению на ткань геморроидального узла накладывают зажим Люэра; проксимально от зажима Люэра прошивают ножку геморроидального узла удерживающей восьмиобразной кетгутовой лигатурой, на  ножки накладывают зажим Бильрота, над которым подсекают узел на указанное расстояние; накладывают восьмиобразный кетгутовый основной гемостатический шов, узел которого формируют проксимальнее удерживающего шва; дополнительный фиксирующий восьмиобразный шов накладывают первым вколом иглы под основной лигатурой и вторым вколом непосредственно рядом с культей в направлении к перианальной коже; после наложения последнего шва отсекают ткани геморроидального узла, узел третьего шва формируют над основной лигатурой, операцию заканчивают закрытым или открытым способом.
Технический результат обеспечивает надежный гемостаз во время и после операции геморроидэктомии, снижение риска послеоперационных подслизистых гематом и парапроктитов за счет ушивания тремя восьмиобразными швами геморроидальной ножки при удалении узла.
Общими признаками прототипа и заявляемого решения являются анестезия, дивульсия ануса, геморроидгэктомия и наложение швов. Отличительные признаки состоят в том, что на ткань геморроидального узла накладывают зажим Люэра; проксимально от зажима Люэра прошивают ножку геморроидального узла удерживающей восьмиобразной кетгутовой лигатурой, на  ножки накладывают зажим Бильрота, над которым подсекают узел на указанное расстояние; накладывают восьмиобразный кетгутовый основной гемостатический шов, узел которого формируют проксимальнее удерживающего шва; дополнительный фиксирующий восьмиобразный шов накладывают первым вколом иглы под основной лигатурой и вторым вколом непосредственно рядом с культей в направлении к перианальной коже; после наложения последнего шва отсекают ткани геморроидального узла, узел третьего шва формируют над основной лигатурой, операцию заканчивают закрытым или открытым способом.
Изобретение поясняется чертежами, где на фигуре 1 схематично изображено наложение удерживающей лигатуры на внутренний геморроидальный узел в проксимальном направлении, где
1 - Зажим Люэра;
2 - Ткань геморроидального узла;
3 - Наложение удерживающей лигатуры.
На фигуре 2 - наложение основного 8 - образного гемостатического шва на сосудистую ножку, где
1 - Зажим Люэра;
2 - Ткань геморроидального узла;
3 - Удерживающая лигатура;
4 - Зажим Бильрота;
5 - Наложение гемостатического шва.
На фигуре 3 - наложение дополнительного фиксирующего шва с дистальной стороны культи, где
1 - Зажим Люэра;
2 - Ткань геморроидального узла;
3 - Удерживающая лигатура;
4 - Зажим Бильрота;
5 - Гемостатическая лигатура;
6 - Наложение дополнительного фиксирующего шва.
Способ осуществляют следующим образом.
Геморроидэктомию начинали с прошивной удерживающей восьмиобразной кетгутовой лигатуры, наложенной в проксимальном направлении от зажима Люэра (фигура 1). Вторым этапом под зажимом Люэра накладывался зажим Бильрота на ножки геморроидального узла. Над зажимом подсекался узел на указанное расстояние и производился основной гемостатический шов. Последний использовался в восьмиобразном варианте, т.к. в этом случае основной и единственный (в отличие от стандартного) фиксируемый узел оказывался проксимальнее удерживающего шва и «цепляясь» за него не соскальзывал (фигура 2). Наложение третьего восьмиобразного шва начиналось с первым вколом иглы под основной лигатурой и вторым вколом непосредственно рядом с культей в дистальном направлении (фигура 3). Таким образом, узел данного шва оказывался над гемостатической основной лигатурой и дополнительно ее удерживал. После наложения последнего шва отсекался избыток ткани узла. Далее операцию можно заканчивать закрытым или открытым способом. При закрытом варианте слизистая восстанавливалась атравматической кетгутовой нитью (0 №4, 75 см) редкими узловыми наводящими швами.
Предлагаемый способ зарекомендовал себя высокоэффективным и надежным пособием в решении задач гемостаза во время и после операции геморроидэктомии, доступен в выполнении врачом колопроктологом любой квалификации.
Предлагаемый способ обработки сосудистой ножки при операции иссечения геморроидальных узлов был применен у 254 пациентов с хроническим геморроем III-IV стадии с 2012 по 2015 годы в различных медицинских учреждениях г. Владивостока.
Примером выполнения данного изобретения служит следующий клинический случай. Больной М. - 41 год поступил 26.06.2014 года в МЦ «Инномед плюс» с жалобами на постоянное выпадение геморроидальных узлов при дефекации. Болен в течении 15 лет с отрицательной динамикой заболевания в виде периодических кровотечений из прямой кишки алой кровью.
Локальный статус: Увеличение внутренних и наружных узлов соответствует
III-IV стадии. При фиброколоноскопии органических изменений не выявлено. Диагноз: Хронический геморрой IV стадии, осложненный выпадением и кровотечением в прошлом.
Больному после проведения спинномозговой анестезии выполнена дивульсия анального канала. Внутренние геморроидальные узлы на 3, 7, 11 часах поочередно взяты на зажим Люэра и обработаны тремя последовательными восьмиобразными швами. Первой накладывали прошивную удерживающую кетгутовую лигатуру. Вторым этапом под зажимом Люэра накладывался зажим Бильрота. Над зажимом подсекался узел и выполнялся основной гемостатический шов. Наложение третьего шва начиналось с первым вколом иглы под основной лигатурой и вторым вколом непосредственно рядом с культей в направлении к перианальной коже. Таким образом, узел данного шва оказывался над гемостатической основной лигатурой. После наложения последнего шва отсекался избыток ткани узла.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через сутки пациент выписан на амбулаторную курацию с рекомендацией удаления мазевых тампонов и газоотводной трубки на 3 сутки и контрольного осмотра через 2, 4 недели. При осмотре через 6 и 12 месяцев осложнений не выявлено, жалоб нет.
Источники литературы
1. Ан В.К., Полукаров В.А., Левина Е.А. О профузных геморроидальных кровотечениях // Проблемы колопроктологии. - 2002. - №18. - С. 34-36.
2. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя. Автореф. дисс. докт. мед. наук: - 2000. - 36 с.
3. Воробьев Г.И., Щелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой М.: Изд-во ООО «Митра-Пресс», - 2002. - 192 с.
4. Жуков Б.Н., Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов Н.А. Колопроктология. Самара. СамГМУ, - 1999. - 132 с.
5. Ищенко В.Н., Григорюк А.А., Матвеев А.В. и др. Новые технологии в колоректальной хирургии. Владивосток. Дальнаука, - 2014. - 200 с.
6. Маскин / Маскин С.С., Надельнюк Я.В., Хомочкин В.В., Климович И.Н. Способ ушивания ран анального канала после геморроидэктомии. Патент на изобретение №2550732. 2015.
7. Мидленко В.И., Нгуен Д.Т., Евтушенко Е.Г., Карташев А.А. Дифференцированный подход к хирургическому лечению хронического геморроя II-III степени в зависимости от стадии патологического процесса // Фундаментальные исследования. - 2012. - №12. - С. 309-313.
8. Сажин В.П., Госткин П.А., Сяткин А.А. Сравнительные аспекты хирургического лечения геморроя // Хирургия. - 2003. - №1. - С. 36-38.
9. Guy R.J., Seow-Choen F. Septic complications after treatment of hemorrhoids Text. // Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 147-156.
10. Gencosmanoglu R., Sad О., Koc D., Inceoglu R. Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective, randomised clinical trial Text. // Dis. Colon Rectum. - 2002. - Vol. 45. - P. 70-75.
11. Arroyo A., Perez F., Miranda E. et al. Open versus closed day-case haemorrhoidectomy: is there any difference? Results of a prospective randomised study Text // Int. J. Colorectal. Dis. - 2004. - Vol. 19. - P. 370-373.