Особенности хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка

Особенности хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка

Душина А. Г., Лопина Е. А., Либис Р. А.

Цель. Оценить клинико-демографические данные, структурно-функциональные особенности миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с сохраненной фракцией выброса в сравнении с пациентами с ХСН с промежуточной (ХСН-прФВ) и сниженной фракцией выброса (ХСН-сФВ).

Материал и методы. В исследование были включены 186 пациентов с ХСН 1-11Б стадии, 1-111 функционального класса. 103 пациента имели сохраненную фракцию выброса (ФВ) (>50%), 43 — промежуточную (40-49%) и 40 — низкую (<40%). Всем пациентам проводилось комплексное клиническое обследование, а также стандартное эхокардиографическое исследование в одномерном (М), двухмерном (В) и допплеровском (Д) режимах. Результаты. По шкале оценки клинического состояния пациентов с ХСН для пациентов с ХСН-сФВ медиана составила 3,0 [3,0;4,0] балла, с ХСН-прФВ — 3,0 [3,0;4,0] балла, с ХСН-нФВ — 4,0 [3,0;4,0] балла (р>0,05). Среди пациентов с ХСН-сФВ чаще наблюдалось ремоделирование миокарда левого желудочка по типу концентрической гипертрофии (69,9%), с ХСН-прФВ и ХСН-нФВ — по типу эксцентрической гипертрофии (88,4 и 875%, соответственно). Нарушение диастолической функции по рестриктивному типу отмечено у 2,0% пациентов с ХСН-сФВ и у 21,7% — с ФВ менее 50%.

Заключение. В нашем исследовании тяжесть клинического течения ХСН не зависела от ФВ левого желудочка. Эпидемиология и этиология ХСН-сФВ имеет отличия от ХСН-прФВ и ХСН-нФВ: ХСН-сФВ чаще встречается среди женщин старше 60 лет с артериальной гипертонией и ожирением. Для пациентов с ХСН-сФВ характерно ремоделирование миокарда по типу концентрической гипертрофии и преобладание нерестриктивных типов диастолической дисфункции.

Российский кардиологический журнал. 2019;24(2):7-11

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-2-7-11

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, фракция выброса.

Конфликт интересов: не заявлен.

ФГБОУ ВО Оренбургский государственный медицинский университет Минздрава России, Оренбург, Россия.

Душина А. Г.* — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Меже-бовского, ORCID: 0000-0001-5776-0295, Лопина Е. А. — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского, ORCID: 0000-0001-74747922, Либис Р. А. — д.м.н., профессор, зав. кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского, ORCID: 0000-0003-0130-990X.

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): al.dushina@yandex.ru

АГ — артериальная гипертония, ЗС — задняя стенка ЛЖ, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда ЛЖ, КДО — конечно-диа-столический объем, КСО — конечно-систолический объем, КДР — конечно-диастолический размер, КСР — конечно-систолический размер, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, МЖП — межжелудочковая перегородка, ММ ЛЖ — масса миокарда ЛЖ, ОТС — относительная толщина стенки ЛЖ, ПЖ — правый желудочек, ПП — правое предсердие, ФВ — фракция выброса, ФК — функциональный класс, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХСН-нФВ — хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, ХСН-прФВ — хроническая сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса, ХСН-сФВ — хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса.

Рукопись получена 10.01.2019

Рецензия получена 24.01.2019 ^СС^ТТИГ^^Н

Принята к публикации 31.01.2019 _J ЬЛМШ^^^^Л

Features of chronic heart failure depending on the left ventricular ejection fraction

Dushina A. G., Lopina E. A., Libis R. A.

Aim. To assess clinical and demographic data, structural and functional features of the myocardium in patients with chronic heart failure (CHF) with a preserved ejection fraction in comparison with patients with CHF with an intermediate (CHF-inEF) and a reduced ejection fraction (CHF-rEF).

Material and methods. The study included 186 patients with CHF I-IIB stages, I-III functional classes. One hundred and three patients had a preserved ejection fraction (EF) (>50%), 43 — intermediate (40-49%) and 40 — reduced (<40%). All patients underwent a comprehensive clinical examination, as well as standard echocardiography.

Results. Among patients with CHF-rEF, remodeling of the left ventricular myocardium by the type of concentric hypertrophy was more often observed (69,9%), and among CHF-inEF and CHF-nEF patients — by the type of eccentric hypertrophy (88,4 and 875%, respectively). Restrictive diastolic dysfunction was observed in 2,0% of patients with CHF-rEF and in 21,7% of patients with EF less than 50%. Conclusion. The severity of the clinical course of CHF does not depend on the left ventricular EF. Epidemiology and etiology of CHF-rEF has fundamental differences from CHF-inEF and CHF-nEF: CHF-rEF is more common among women over 60

years old with arterial hypertension and obesity. For patients with CHF-inFV, myocardial remodeling by the type of concentric hypertrophy and the prevalence of non-restrictive types of diastolic dysfunction are characteristic.

Russian Journal of Cardiology. 2019;24(2):7-11

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-2-7-11

Key words: chronic heart failure; ejection fraction. Conflicts of Interest: nothing to declare. Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia.

Dushina A. G. ORCID: 0000-0001-5776-0295, Lopina E.A. ORCID: 0000-00017474-7922, Libis R. A. ORCID: 0000-0003-0130-990X.

Received: 10.01.2019 Revision Received: 24.01.2019 Accepted: 31.01.2019

По данным Российских эпидемиологических исследований, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в общей популяции составляет 7%, в том числе клинически выраженной — 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе 20-29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [1]. По прогнозу НеаёепгеюИ РА, й а1. (2011), в ближайшие 20 лет ожидается увеличение распространенности ХСН на 25% [2].

На сегодняшний день единые подходы к лечению и ведению всех пациентов с ХСН показали свою несостоятельность. Очевидно, что популяция пациентов с ХСН не однородна и для снижения смертности, инвалидизации и количества госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН требуется соблюдение дифференцированного принципа в организации медицинской помощи.

Разделение пациентов с ХСН на основе фракции выброса (ФВ) имеет важное значение в связи с различными причинами и патогенетическими основами заболевания, без понимания которых невозможна разработка эффективных диагностических алгоритмов и методов лечения. В 2016г Европейским кардиологическим обществом были выпущены рекомендации по диагностике и лечению острой и ХСН [3], где впервые помимо пациентов с ХСН с сохраненной ФВ (ХСН-сФВ) (>50%) и низкой (<40%) была выделена категория пациентов с промежуточной (ХСН-прФВ) или средней ФВ (40-49%). Такое разделение позволило обозначить имеющийся дисбаланс диагностических, терапевтических и интервенционных возможностей среди пациентов с ХСН. Если для пациентов с ХСН с низкой фракцией выброса (ХСН-нФВ) проведено большое количество крупных клинических испытаний и имеется достаточный арсенал лечебных средств с доказанной эффективностью, то популяция пациентов с ХСН с сохраненной (ХСН-сФВ) и промежуточной ФВ (ХСН-прФВ) до сих пор остается малоизученной, а прогноз — неблагоприятным.

Цель работы — оценить клинико-демографиче-ские данные, структурно-функциональные особенности миокарда у пациентов с ХСН-сФВ в сравнении с пациентами с ХСН-прФВ и ХСН-нФВ.

Материал и методы

В исследование были включены 186 пациентов с ХСН 1-11Б стадии, 1-111 функционального класса (ФК). Среди данной выборки 103 пациента имели сохраненную фракцию выброса (>50%), 43 — промежуточную (40-49%) и 40 — низкую (<40%). Группы были сопоставимы по стадиям и функциональным классам ХСН. Средний возраст пациентов составил 60,6±8,4 лет. У 54 (29%) пациентов развитие ХСН было обусловлено артериальной гипертонией (АГ), у 132 (71%) — артериальной гипертонией в сочетании

с ишемической болезнью сердца (ИБС). Обязательным условием для включения в исследование, помимо наличия ХСН, было подписанное информированное согласие.

В исследование не включались пациенты с ХСН на фоне нарушений ритма и проводимости, врожденных или приобретенных пороков сердца, воспалительных поражений сердца любого генеза (эндокардит, миокардит, перикардит), с декомпенсацией ХСН (ФК IV), перенесшие острый коронарный синдром в течение последних трех месяцев, с тяжелой легочной, почечной, печеночной патологией с выраженным нарушением функции.

После подписания информированного согласия всем пациентам проводилось комплексное обследование, которое включало сбор демографических данных, данных анамнеза, физикальное исследование с проведением антропометрии, оценку тяжести ХСН по шкале оценки клинического состояния больных ХСН (R. Cody, 1993 в модификации В. Ю. Мареева, 2000), стандартное эхокардиографическое исследование в одномерном (М), двухмерном (В) и допплеров-ском (Д) режимах на аппарате SonoScape 8000 (Корея).

При проведении эхокардиографии оценивались следующие структурно-функциональные показатели миокарда: фракция выброса (ФВ, %) левого желудочка, размер правого желудочка (ПЖ, мм), продольный размер правого (ПП, мм) и левого предсердия (ЛП, мм), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, мм) и задней стенки (ЗС, мм) ЛЖ, конечно-систолический (КСР, мм) и конечно-диастолический (КДР, мм) размер ЛЖ, объемные показатели ЛЖ — конечно-диастолический (КДО, мл) и конечно-систолический (КСО, мл). Масса миокарда ЛЖ

(ММЛЖ, г), индекс массы миокарда левого желу-

2

дочка (ИММЛЖ, г/м ), относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ, мм) рассчитывались по общепринятым формулам. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по трансмитральному диастолическому кровотоку.

Диагноз основных нозологических форм, в том числе хронической сердечной недостаточности, устанавливался в соответствии с действующими рекомендациями.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6.1 (Statsoft Inc., 2008). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных частот (n (%)), для количественных признаков, имеющих нормальное распределение, указывалось среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). В случае ненормального распределения количественного признака рассчитывалась медиана, верхний и нижний квартиль (M[LQ;UQ]). Сравнение количественных признаков, имеющих нормальное распределение, проводилось с использованием

Таблица 1

Общая характеристика пациентов с ХСН в зависимости от ФВ

Показатель ХСН-сФВ ХСН-прФВ ХСН-нФВ

Возраст (годы), М±SD 60,4±7,4 61,1±11,3 60,6±6,7

Пол

Этиология ХСН, n (%):

• АГ 46

• АГ + ИБС 57

ПИКС, n

Сахарный диабет, n

Ожирение (по ИМТ), n (%):

• нет 28

• I степень 38

• II степень 25

• III степень 12

Примечание: ИМТ — индекс массы тела, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз.

Таблица 2

Структурно-функциональные особенности миокарда у пациентов с ХСН в зависимости от ФВ

Показатель ХСН-сФВ ХСН-прФВ ХСН-нФВ р(-2 р« Р2-3

ФВ, % 66,0±7,6 44,2±3,4 32,6±3,6 <0,01 <0,01 <0,01

ПЖ, мм 31,7±2,8 30,7±4,6 32,8±4,7 0,26 0,53 018

ПП, мм 50,4±4,4 52,2±7,6 54,7±7,6 0,41 <0,01 019

ЛП, мм 51,6±6,8 53,9±10,7 58,7±12,4 0,27 0,04 0,23

КДР, мм 51,8±4,7 621±7,9 66,9±8,2 <0,01 <0,01 0,02

КСР, мм 33,1 ±51 48,9±5,4 55,3±8,2 <0,01 <0,01 <0,01

МЖП, мм 13,4±1,3 11,8±2,2 11,0±1,8 <0,01 <0,01 018

ЗС, мм 11,8±1,4 10,3±1,6 9,3±1,8 <0,01 <0,01 0,04

ОТС 0,49±0,06 0,36±0,07 0,31±0,05 <0,01 <0,01 <0,01

КДО, мл 1301±26 , 9 198,7±54,2 234,8±64,0 <0,01 <0,01 0,02

КСО, мл 46,3±16,9 114,0±29,4 153,7±49,9 <0,01 <0,01 <0,01

КДОИ, мл/м2 67,4±11,8 100,3±221 120,8±34,2 <0,01 <0,01 0,02

КСОИ, мл/м2 23,7±7,6 58,0±11,9 79,2±26,4 <0,01 <0,01 <0,01

УО, мл 84,4±15,0 84,7±41,9 811 ±18,8 01 0,4 0,09

ММЛЖ, г 273,7±59,8 313,2±96,3 313,0±73,8 <0,01 0,02 0,89

ИММЛЖ, г/м2 141,4±25,8 162,2±31,2 162,0±36,0 <0,01 <0,01 0,88

параметрических методов, в остальных случаях применялись непараметрические методы. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Общая характеристика пациентов с ХСН в зависимости от ФВ приведена в таблице 1.

Согласно представленным данным среди пациентов с ХСН-сФВ преобладают женщины старше 60 лет с АГ и избыточной массой тела. ХСН с промежуточной и низкой ФВ встречается чаще у мужчин без ожирения в той же возрастной группе. АГ как единственный этиологический фактор ХСН среди пациентов с ФВ менее 50% отмечается редко, однако доля пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в данной популяции резко возрастает.

АГ (95,5%) и ИБС (69,7%), а также их сочетание (более 50%) являются ведущими причинами ХСН как в России, так и в странах Европы, США [4, 5], что прослеживается и в нашем исследовании.

Симптомы и признаки ХСН с одинаковой частотой встречались во всех группах. Наиболее частыми клиническими проявлениями ХСН были одышка при физической нагрузке, пастозность, отеки стоп и голеней, сердцебиение, реже — застойные хрипы в легких, гепатомегалия.

Оценка тяжести по шкале оценки клинического состояния пациентов с ХСН также не показала различий между группами: для пациентов с ХСН-сФВ медиана составила 3,0 [3,0;4,0] балла, с ХСН-прФВ — 3,0 [3,0;4,0] балла, с ХСН-нФВ — 4,0 [3,0;4,0] балла (р>0,05).

Таблица 3

Распределение типов ремоделирования ЛЖ у пациентов с ХСН в зависимости от ФВ

Тип Группа ремоделирования ХСН-сФВ

Концентрическая гипертрофия, п

Эксцентрическая гипертрофия, п

Концентрическое ремоделирование, п

Нормальная модель, п

Структурные и функциональные показатели миокарда имеют ряд особенностей у пациентов с ХСН в зависимости от ФВ, что во многом определяет необходимость дифференцированного подхода к ведению данных пациентов (табл. 2).

Как видно из таблицы 2, дилатация полостей сердца наиболее выражена у пациентов со сниженной ФВ, в то время как толщина стенок ЛЖ — у паци -ентов с ФВ >50%. Пациенты с ХСН-прФВ по размерам полостей сердца, за исключением меньшей дила-тации ЛЖ, от пациентов с ХСН-нФВ значимо не отличались. По степени утолщения стенок ЛЖ они также имели сходные показатели с пациентами с ФВ менее 40%. Различия в показателях конечный диасто-лический объём (КДО) и конечный систолический размер (КСР) сохранялись между группами даже после индексирования по площади поверхности тела.

Масса миокарда и индекс массы миокарда нарастали при снижении ФВ менее 50%, однако при дальнейшем снижении систолической функции значимых различий между группами не получено.

Основываясь на результатах расчета индекса массы миокарда ЛЖ и относительной толщины стенки ЛЖ, оценивались геометрические модели ЛЖ (типы ремоделирования). Согласно классификации Оапаи А, й а1. (1992), выделяют 4 типа структурно-функциональной перестройки миокарда: концентрическая гипертрофия, эксцентрическая гипертрофия, концентрическое ремоделирование и нормальная модель ЛЖ [6]. По данным литературы, пациенты с сердечной недостаточностью с одинаковой часто -той могут иметь как концентрическую, так и эксцентрическую гипертрофию ЛЖ [7]. Распределение пациентов в зависимости от типа ремоделирования в исследуемых группах представлено в таблице 3.

Среди пациентов с ХСН-сФВ наиболее часто встречалось ремоделирование по типу концентрической гипертрофии, в то время как подавляющее боль-

шинство пациентов с ХСН-прФВ и ХСН-нФВ имели эксцентрическую гипертрофию. Большая распространенность концентрической гипертрофии является характерной для пациентов с ХСН-сФВ [8, 9] и служит прямым доказательством диастолической дисфункции [10], которой отводится ведущая роль в развитии данного типа ХСН. Перегрузка объемом, дилатация полостей сердца больше сопряжена с эксцентрическим типом ремоделирования, которое наблюдалось у пациентов с ФВ менее 50%.

В ряде исследований доказано, что концентрическая гипертрофия ЛЖ является самым прогностически неблагоприятным типом структурно-функциональной перестройки миокарда, с которым связано наибольшее число сердечно-сосудистых осложнений [11]. Так, по данным литературы [12, 13], при наличии концентрической гипертрофии ЛЖ вероятность сердечно-сосудистых осложнений в течение 10 лет составляет 30%, при эксцентрической гипертрофии — 25%, при концентрическом ремоделирова-нии — 15%.

Нами также был проведен анализ эхокардиогра-фических параметров, отражающих диастолическую функцию. Обращает на себя внимание факт наличия диастолической дисфункции не только у пациентов с ХСН-сФВ, но и у подавляющего числа пациентов с ФВ менее 50% [14]. И если при сохраненной ФВ преобладает нарушение диастолической функции по гипертрофическому типу — 68 (66%) пациентов, реже по псевдонормальному — 33 (32%), то по мере прогрессирования систолической дисфункции наблюдается ухудшение и диастолической функции с увеличением числа пациентов с рестриктивным типом (21,7%). Рестриктивный тип диастолической дисфункции у пациентов с ХСН имеет наихудший прогноз [15].

Заключение

Таким образом, по нашим данным, тяжесть клинического течения ХСН не зависит от ФВ ЛЖ. Эпидемиология и этиология ХСН-сФВ имеет принципиальные отличия от ХСН-прФВ и ХСН-нФВ: ХСН-сФВ чаще встречается среди женщин старше 60 лет с артериальной гипертонией и ожирением. Для пациентов с ХСН-сФВ характерно ремоделирование миокарда по типу концентрической гипертрофии и преобладание нерестриктивных типов диастолической дисфункции.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Литература/References

1. Tereshchenko SN, Zhirov IV. Chronic heart failure: new challenges and new perspectives. Therapeutic archive. 2017;9:4-9. (In Russ.) Терещенко С. Н., Жиров И. В. Хроническая сердечная недостаточность: новые вызовы и новые перспективы. Терапевтический архив. 2017;9:4-9. doi:10.17116/terarkh20178994-9.

2. Headenreich PA, Trogdon JG, Khavjou OA, et al. Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(8):933-44. doi:101l161/CIR.0b013e31820a55f5.

3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2016;37(27):2129-200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128.

4. Fomin IV. Chronic heart failure in Russian Federation: what do we know and what to do. Russian journal of cardiology. 2016;8:7-13. (In Russ.) Фомин И. В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016;8:7-13. doi:1015829/1560-4071-2016-8-7-13.

5. Fomin IV, Belenkov YuN, Mareev VYu, et al. Prevalence of chronic heart failure in European part of Russian Federation — Data of AGECHF (Part II). Russian Heart Failure Journal. 2006;7(1):112-5. (In Russ.) Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В.Ю. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации — данные ЭПОХА-ХСН (Часть II). Сердечная Недостаточность. 2006;7(3):112-5.

6. Ganau A, Devereux RB, Roman MJ, et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. Journal of the American College of Cardiology. 1992;19(7):1550-58. doi:10.1016/0735-1097(92)90617-V.

7. Gaasch WH, Delorey DE, St John Sutton MG, et al. Patterns of structural and functional remodeling of the left ventricle in chronic heart failure. The American Journal of Cardiology. 2008;102(4):459-62. doi:101016/j.amjcard.2008.03.081.

8. Maeder MT, Kaye DM. Heart failure with normal left ventricular ejection fraction. Journal of the American College of Cardiology. 2009;53(11):905-18. doi:1011016/j.jacc.2008112.007.

9. Sanderson JE. Heart failure with a normal ejection fraction. Heart. 2007;93(2):155-58. doi:10.1136/hrt.2005.074187.

10. Khamuev IP. Problems of the left ventricular diastolic dysfunction: definition, pathophysiology, diagnostics. Cardiology. 2011;51 (11 ):71-82. (In Russ.) Хамуев Я. П. Проблемы диастолической дисфункции левого желудочка: определение, патофизиология, диагностика. Кардиология. 2011;51(11):71 -82.

11. Konradi AO. Treatment of hypertension in special groups of patients. Left ventricular hypertrophy. Arterial Hypertension. 2005;11(2):105-09. (In Russ.) Конради А. О. Лечение артериальной гипертензии в особых группах больных. Гипертрофия левого желудочка. Артериальная гипертензия. 2005;11(2):105-09.

12. Veber VR, Rubanova MP, Zhmailova SV, et al. Left and right ventricular remodeling in arterial hypertension and possibilities of its medical correction. Russian medical journal. 2009;2:5-9. (In Russ.) Вебер В. Р., Рубанова М. П., Жмайлова С. В. и др. Ремоделирование левого и правого желудочка сердца при артериальной гипертензии и возможности медикаментозной коррекции. Российский медицинский журнал. 2009;2:5-9.

13. Kobalava ZhD, Kotovskaya YuV, Safarova AF, et al. Echocardiographic Assessment of myocardial fibrosis in young men with arterial hypertension and different types of left ventricular remodeling. Cardiology. 2011;51 (2):34-9. (In Russ.) Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Сафарова А. Ф. и др. Эхокардиографическая оценка фиброза миокарда у молодых мужчин с артериальной гипертонией и разными типами ремодели-рования левого желудочка. Кардиология. 2011;51(2):34-9.

14. Ageev FT. Diastolic heart failure: 10 years of dating. Russian Heart Failure Journal. 2010;11(1):69-76. (In Russ.) Агеев Ф. Т. Диастолическая сердечная недостаточность: 10 лет знакомства. Сердечная недостаточность. 2010;11(1):69-76.

15. Zharov EI, Zic SV. Significance of spectral Doppler echocardiography in diagnosis and assessment of severity of congestive heart failure. Cardiology. 1996;36(1):47-50. (In Russ.) Жаров Е. И., Зиц С. В. Значение спектральной допплер-эхокардиографии в диагностике и оценке тяжести синдрома застойной сердечной недостаточности. Кардиология. 1996;36(1):47-50.