СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПАХОВОЙ СВЯЗКИ ПРИ РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖАХ
INGUINAL LIGAMENT REPAIR TECHNIQUE APPLIED FOR RECURRENT HERNIAS

При рецидивных и ререцидивных паховых грыжах, когда неоднократно проводилась пластика грыжевых ворот и пахового промежутка, паховая связка становится слабой, бесформенной, разволокненной, так как все известные методы грыжесечения направленные на укрепление одной из стенок пахового канала предусматривают использование паховой связки для пластики.
Известен метод пластики пахового канала (Тоскин В.В., Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентераций. Симферополь: Бизнес - Информ, 2002. - С.276-278), путем проведения грыжесечения с использованием для пластики задней стенки пахового канала и внутреннего отверстия бедренного канала трансплантата из твердой мозговой оболочки, который заключается в том, что операцию начинают паховым доступом, поперечную фасцию рассекают, выделяют, обрабатывают и удаляют грыжевой мешок. От края бедренной вены и до лакунарной связки на расстоянии 5 мм друг от друга накладывают несколько швов, захватывающих верхний край рассеченной поперечной фасции и верхнюю лонную связку. Перед завязыванием швов дополнительно подшивают среднюю часть трансплантата по его продольной оси, затем эти швы завязывают. На следующем этапе трансплантат пришивают по окружности к дефекту, а верхний край трансплантата пришивают к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц, их соединенному сухожилию, влагалищу прямой мышцы и лонному бугорку. Далее над семенным канатиком производят пластику передней стенки пахового канала путем создания дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Послойно ушивают подкожно-жировой слой и кожу.
Недостатком метода является применение чужеродной трупной ткани, что может вызвать аллергическую реакцию, кроме того, при создании дубликатуры над семенным канатиком происходит натяжение тканей, что снижает эффективность лечения бедренной и рецидивной паховой грыжи при разрушенной паховой связке.
Наиболее близким к заявленному является способ восстановления паховой связки при рецидивирующих паховых грыжах по патенту РФ №2343851, при котором иссекают старый послеоперационный рубец путем осуществления разреза, окаймляющего грыжевое выпячивание кожи и подкожной клетчатки, затем выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей до шейки и удаляют грыжевой мешок при косых грыжах, а при прямых - грыжевой мешок инвагинируют в брюшную полость путем ушивания поперечной фасции, в последующем с помощью единого сетчатого эндопротеза одномоментно ликвидируют дефект брюшной стенки паховой области и восстанавливают отсутствующую паховую связку путем подшивания сетчатого эндопротеза с медиальной стороны к гребешковой связке и к верхнему краю лобкового симфиза четырьмя узловыми швами, далее часть эндопротеза, расположенного предбрюшинно, по всему краю фиксируют к фасции m. psoas, а латеральный его конец спереди фиксируют к оставшимся обрывкам латеральной части паховой связки и Spina iliaca anterior superior, после чего эндопротез загибают в краниальном направлении и фиксируют медиально к переднему листку влагалища прямой мышцы живота, затем с краниальной стороны в эндопротезе делают разрез до глубокого пахового кольца для выведения семенного канатика или круглой связки матки, образовавшиеся ножки эндопротеза ушивают с краниальной стороны от глубокого пахового кольца в виде дупликатуры для формирования глубокого пахового кольца из имплантированного эндопротеза, причем эндопротез фиксируют по всей поверхности перекрытия брюшной стенки непрерывным швом. В качестве нити используют полипропиленовую нить 2/0, а в качестве сетчатого эндопротеза - имплантаты, преимущественно из полипропиленовых волокон (Prolene, Surgipro, Surgimesh, ЭСФИЛ).
Недостатками способа является техническая сложность выполнения, использование для пластики остатков паховой связки, что не является надежной фиксацией эндопротеза, ушить эндопротез на всем протяжении латерального края к фасции m. Psoas не удается и остается верхне-латеральная часть эндопротеза до Spina iliaca anterior superior, которая фиксируется к поперечной фасции, что также не является надежной фиксацией, формирование единого трансплантанта для пластики и паховой связки и задней стенки пахового канала и использование непрерывного шва, при развитии несостоятельности одного из узлов чревато миграцией эндопротеза и развитием рецидива грыжи.
Задачей изобретения является создание условий для выполнения эффективной герниопластики при рецидивных и ререцидивных паховых грыжах, путем формирования прочной паховой связки.
Сущность изобретения:
Операцию выполняют из полулунного доступа к паховому каналу путем рассечения кожи и подкожной клетчатки на 1 см медиальнее и параллельно паховой складки, при этом длина разреза составляет 5-6 см, подвижность кожи и полулунный разрез, увеличивая визуальный обзор, позволяет путем перемещение крючков из разреза такой длины произвести герниопластику в полном объеме. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают максимально латерально по ходу волокон вверх и вниз, при этом открывается паховый канал, и, как правило, из-за несостоятельности паховой связки там же находится грыжевой мешок, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей до шейки и удаляют грыжевой мешок при косых грыжах, а при прямых - грыжевой мешок инвагинируют в брюшную полость путем ушивания поперечной фасции. Независимо от выполненных ранее операций, латеральный край рассеченного апоневроза и остатки паховой связки непригодны для пластики пахового канала. Указательным пальцем, тупо, производят мобилизацию крыла подвздошной кости до передневерхней ости подвздошной кости сверху и лонного сочленения снизу. Далее производят моделирование сетки в виде дубликатуры шириной 1 см, длиной до 12-15 см, затем смоделированный тяж из сетчатого протеза фиксируется узловыми швами к передневерхней ости подвздошной кости с одной стороны 2 швами и лонному сочленению с другой 2 швами, а на протяжении фиксируется к крылу подвздошной кости, при этом швы накладываются атравматической хирургической нитью типа «Пролен» №1,0 или 2,0 к надкостнице. Шаг наложения шва 1 см, таким образом, формируется прочная паховая связка из сетчатого протеза, фиксированная к костным образования таза, затем выполняют ненатяжную герниопластику, с разницей в том что латеральный край сетчатого протеза фиксируется не к своей паховой связке, а к сформированному прочному тяжу. Послойное ушивание операционной раны.
Клинический пример 1:
Больная К., 45 лет находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении №2 Республиканской клинической больницы г.Нальчика с 02.06.2010 г по 09.06.2010 г.
Диагноз: Рецидивная правосторонняя паховая грыжа
В отделении больная обследована клинически и лабораторно:
- ОАК:эр.5,6*10^12 hb53 цп 1.о.
- ЭКГ: ритм синусовый 108 уд. в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.
- Лейк 6,0*10^9 п 7, с 66, л 30.соэ 11 мм/ч.
- ОАМ: цвет с/ж, реакция: кислая, прозрачность: пол. Уд.вес1009. Белок отр., сахар отр., плоские 5-6 в п/з.
- Общий белок: 74 г/л.
- Общий биллирубин: 15.Оммоль/л.
- Коагулограмма: пти 100%, фибриноген 3.75 г/л
- Сахар крови: 4.6 ммоль/л.
- RW:отр.
Больная оперирована: Во время операции обнаружено, что паховая связка разволокненная, дряблая, местами с надрывами (непригодная для выполнения пластики), в связи с чем, выполнено грыжесечение с пластикой по заявленному методу.
В послеоперационном периоде, на вторые сутки больная активизирована, получала антибактериальную терапию 3 дня. Больная выписана из стационара на 5 сутки. За весь период наблюдения рецидива не было.
Клинический пример 2:
Больной М., 62 лет поступил с диагнозом: Ререцидивная левосторонняя паховая грыжа.
Больной обследован клинически и лабораторно:
- ЭКГ: ритм синусовый 79 уд.в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.
- OAK: эр.5,6*10^12 hbl53 цп l.o.
- Лейк 6,0*10^9 п 7,с 66,л 30.соэ 11 мм/ч.
- ОАМ: цвет с/ж, реакция: кислая, прозрачность: пол. Уд.вес 1009. Белок отр., сахар отр., плоские 5-6 в п/з,
- Общий белок: 74 г/л.
- Общий биллирубин: 15.0 ммоль/л.
- Коагулограмма: пти 100%,фибриноген 3.75 г/л.
- Сахар крови: 4.6 ммоль/л.
Больной ранее оперирован дважды (пластика по Бассини и по Лихтенштейну). На операции сетчатый протез дифференцировать не удалось. Операционная находка - паховая грыжа, несостоятельность задней стенки пахового канала и паховой связки. Последняя разволокнена на всем протяжении. Больному произведено грыжесечение с пластикой по заявленному методу.
В послеоперационном периоде, на вторые сутки больной активизирован, получал антибактериальную терапию 3 дня. Больной выписан из стационара на 6 сутки. За весь период наблюдения рецидива не было.
Клинический пример 3:
Больной Г., 78 лет находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №2 Республиканской клинической больницы г.Нальчика с диагнозом: рецидивная правосторонняя паховая грыжа.
Больной в отделении обследован клинически и лабораторно:
- ЭКГ: ритм синусовый 77 уд. Признаки гипертрофии левого желудочка. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
- Фл.ОГК в пределах физиологической нормы.
- OAK: эр.4.2*10^12 hd130 цп 1.о. Лейк 5,2*10^9 п 7,с 74,л 17.соэ 12 мм/ч.
- ОАМ: цвет с/ж, реакция: кислая, прозрачность: пол. Уд.вес 1009. Белок отр., сахар отр., плоские 5-6 в п/з.
- Общий белок: 78 г/л.
- Общий биллирубин:5.0 ммоль/л
- Коагулограмма:пти 98%, фибриноген 4.5 г/л.
- Сахар крови: 5,3 ммоль /л.
- RW:отр.
Больной оперирован, произведено грыжесечение с пластикой по заявленному методу.
В послеоперационном периоде, на первые сутки больной активизирован, получал антибактериальную терапию. Больной выписан из стационара на 6 сутки. За весь период наблюдения рецидива не было.
Технический результат:
- эффективное восстановление разрушенной паховой связки;
- соблюдение всех принципов ненатяжной герниопластики при отсутствии условий для ее выполнения;
- эффективная ненатяжная герниопластика;
- возможность использования при рецидивных и ререцидивных паховых грыжах.