СПОСОБ УШИВАНИЯ ГРУДИНЫ ПОСЛЕ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
METHOD FOR RESECTION OF STERNUM AFTER MEDIAN STERNOTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии для фиксации грудины после срединной стернотомии. В хирургии сердца срединная стернотомия является наиболее распространенным доступом, благодаря которому становятся хорошо доступными органы переднего средостения. Нестабильность грудины и раневая инфекция после срединной стернотомии - серьезные осложнения, встречающиеся по данным разных авторов от 0,3 до 5% оперированных пациентов. Приблизительно у половины пациентов, у которых послеоперационный период осложнился нестабильностью грудины, в конечном счете, развивается стернальную инфекцию. Так, при вдохе создается небольшое разрежение на краях стернотомной раны, и если грудина нестабильна, то возможно проникновение экзогенных бактерий способствующих инфицированию средостения. Швы на грудине являются единственной силой, удерживающей края грудины вместе. Имеет значение материал, из которого сделаны швы, их количество, направление, расположение, а также напряжение, которое они оказывают на кость и его распространение. Теоретически, чем больше число швов, тем плотнее сопоставление, меньшее напряжение и т.д. Основная проблема стабилизации грудины заключается в том, что швы прорезывают грудину в течение первых часов или дней после операции. Сопоставление краев грудины сначала ослабляется, а затем вследствие респираторных движений, они фрагментируют грудину. Внезапное, индуцированное напряжение, чихание или кашель могут ускорить эти события.
Известен способ ушивания грудины после срединной стернотомии, включающий наложение швов на грудину с использованием проволочных нитей [1]. В известном способе посредством серкляжных швов создают укрепляющий каркас с парастернальным укреплением краев грудины. Парастернальные швы помещают вокруг и вне двусторонних укрепляющих парастернальных швов.
Известен способ ушивания грудины после срединной стернотомии, включающий наложение швов на грудину с использованием проволочных нитей [2]. В известном способе используют двусторонние восьмиобразные серкляжные швы, помещенные вокруг реберных хрящей.
Недостатком обоих способов является недостаточная прочность шва, увеличение повреждения кровеносных сосудов и мягких тканей, значительное увеличение времени, необходимого для закрытия грудины, а также обилие инородного материала в операционной ране.
Известен способ ушивания грудины после срединной стернотомии, включающий наложение Z-образных швов на грудину с использованием проволочного шовного материала [3]. В известном способе осуществлена попытка перераспределения нагрузки проволочной нити на кость.
Недостатком данного способа помимо сложности выполнения, является большое количество проволочного шовного материала в ране, что при наличии у пациента проблем с регенерацией тканей, вызванных, к примеру, диабетом, может пагубно сказаться на заживлении раны в целом.
Так же известен способ ушивания грудины после срединной стернотомии, включающий наложение швов на грудину с использованием проволочного шовного материала.
После сопоставления части грудины скрепляют одинарными швами, которые проводят через кость. Концы проволочных нитей скручивают щипцами на 3-4 витка, затем приподнимают щипцами и вновь скручивают. Этим достигают плотного прилегания рассеченных половин грудины. Концы проволочных нитей укорачивают, загибают и погружают в ткани [4]. Недостатком способа является высокая вероятность прорезывания швами кости в течение первых часов или дней после операции, вследствие чего сопоставление краев грудины ослабевает, швы фрагментируют грудь, в результате чего происходит продольное смещение половин грудины относительно друг друга и зияние раны.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ ушивания грудины после срединной стернотомии [5], включающем наложение швов на грудину с использованием проволочного шовного материала, согласно изобретению, после наложения четного количества одиночных швов, которые накладывают последовательно на грудину, первым этапом скручивают попарно проволочные нити с одной и с другой стороны в шахматном порядке, затем попарно с другой стороны, по схеме 1-я со 2-й, 3-я с 4-й и 5-ю с 6-й, сопоставляя края грудины, а вторым этапом скручивают напротив лежащие концы попарно уже скрученных проволочных нитей друг с другом, тем самым окончательно фиксирую грудину.
Недостатком указанного способа является то, что грудина фиксируется очень плотно, а на этапе сведения, при одновременном сведении частей грудины и закручивании проволочных нитей, возможно нарушение правильного совмещения частей грудины. Прочно скрепленные после сведения части грудины уже невозможно сместить.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является предотвращение неправильного совмещения частей грудины при ее фиксации, прорезывания швами кости грудины, снижение риска расхождения краев стернотомной раны после закрытия грудины. Для решения поставленной задачи в способе ушивания грудины после срединной стернотомии, включающем наложение швов на грудину с использованием проволочного шовного материала, согласно изобретению, что первую пару швов накладывают на рукоятку грудины, остальные швы накладывают на тело грудины, после наложения четного количества одиночных швов, первым этапом скручивают попарно проволочные нити с одной и с другой стороны по схеме: 1-я со 2-й слева, 3-я с 4-й справа и 5-ю с 6-й слева; затем, используя нескрученные проволочные нити, осуществляют предварительное сведение грудины, контролируя совмещение частей грудины по яремной вырезке, после этого попарно скручивают оставшиеся проволочные нити по схеме: 1-я со 2-й справа, 3-я с 4-й слева и 5-ю с 6-й справа, окончательно сопоставляя края грудины, на следующем этапе скручивают расположенные напротив концы попарно скрученных проволочных нитей друг с другом, окончательно фиксируя грудину.
Заявляемое изобретение поясняется рисунками. На рисунке 1 схематично изображено наложение четного количества одиночных проволочных нитей, которые накладывают последовательно на грудину. На рисунке 2 - схематично изображен первый этап - скручивают попарно проволочные нити с одной и с другой стороны по схеме 1-я со 2-й слева, 3-я с 4-й справа и 5-ю с 6-й слева. На рисунке 3 - схематично изображен этап - используя нескрученные проволочные нити, осуществляется предварительное сведение грудины с контролем совмещения частей грудины по яремной вырезке (С), после чего попарно скручивают оставшиеся проволочные нити, также по схеме 1-я со 2-й справа, 3-я с 4-й слева и 5-ю с 6-й справа, окончательно сопоставляя края грудины (рисунок 4). На рисунке 5 показан следующий этап, когда скручивают напротив лежащие концы попарно уже скрученных проволочных нитей друг с другом, тем самым окончательно фиксирую грудину. На рисунке 6 - сравнение распределения напряжения проволочных нитей на кость (грудину) при стандартном одиночном шве (А) и при заявленном способе (Б).
Заявляемый способ осуществляют следующим образом. После окончания операции две половины грудины сближают. Для наложения швов используют проволочный шовный материал с атравматической иглой. Первая пара швов (рисунок 1) накладывается на уровне рукоятки грудины. Остальные швы равномерно накладывают на тело грудины.
Проволочные концы с фиксированной иглой срезают, свободные концы фиксируют зажимами. что первую пару швов накладывают на рукоятку грудины, остальные швы накладывают на тело грудины, после наложения четного количества одиночных швов, первым этапом скручивают попарно проволочные нити с одной и с другой стороны по схеме: 1-я со 2-й слева, 3-я с 4-й справа и 5-ю с 6-й слева; затем, используя нескрученные проволочные нити, осуществляют предварительное сведение грудины, контролируя совмещение частей грудины по яремной вырезке, после этого попарно скручивают оставшиеся проволочные нити по схеме: 1-я со 2-й справа, 3-я с 4-й слева и 5-ю с 6-й справа, окончательно сопоставляя края грудины, на следующем этапе скручивают расположенные напротив концы попарно скрученных проволочных нитей друг с другом, (рисунок 2), окончательно фиксируя грудину. После чего проволочные нити обрезают и укладывают, прижимая к кости (рисунок 5).
Заявляемый способ позволяет полностью совмещать обе части грудины, минимализироать риск прорезывания швами грудины, снизить риск расхождения краев стернотомной раны после закрытия грудины. Эффект достигается в результате определенного порядка закручивания проволочных нитей под постоянным контролем совмещения частей грудины и перераспределения напряжения на прошитых участках грудины (рисунок 6).
Пример 1. Больной А. 64 года. Поступил в госпиталь с ДЗ: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК, постинфарктный кардиосклероз. Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации.
На коронарографии мультифокальное поражение коронарного русла с поражением ствола левой коронарной артерии до 90%. Выполнена операция аортокоронарного шунтирования в объеме 5 шунтов в условиях искусственного кровообращения и тепловой кровяной кардиоплегии. Грудина сведена и ушита по описаной методике.
Весь период консолидации грудины (6 месяцев) протекал без особенностей - грудина консолидирована, кожный шов в области металлических лигатур без особенностей.
Пример 2. Больная Б. 67 лет.Поступила в клинику с ДЗ: Вторичный инфекционный эндокардит, хроническое течение. Аортальная недостаточность 3 ст. Абсцесс некоронарной створки АК. Кардиомегалия. NYHA IV. Пациентке была выполнена операция: Протезирование аортального клапана (Hancock-II - 25). ИК и ККП. В ходе операции, после срединной стернотомии, отмечен остеопорозный процесс грудины. Надкостница коагулирована. Губчатое вещество грудины обработано SPONGOSTAN. Выполнен основной этап операции - протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения. При стабильной гемодинамике отключен АИК. После выполнения основного этапа операции грудина ушита по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление операционной раны первичным натяжениием. Весь период консолидации грудины (6 месяцев) протекал без особенностей - грудина консолидирована, кожный шов в области металлических лигатур без особенностей.
В отделении прооперировано 100 пациентов с применением заявленного способа ушивания грудины. Случаев прорезывания грудины металлическими швами не отмечено. При сравнении, в аналогичной группе пациентов, у которых применялись другие способы ушивания грудины, случаи прорезывания составили 3-5%.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Robicsek F, Daugherty HK, Cook JW. The prevention and treatment of sternum separation following open-heart sur- gery. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73:267-8.
2. Francis Robicsek, Joseph W Cook and Walter Rizzoni. Sternoplasty for incomplete sternum separation. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:361-362.
3. RU 2520864 C2, 22.10.2012.
4. Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. «Хирургический шов», рис.56. Санкт-Петербург, 2001. http://phtiziatr.ru.
5. A.R. Casha et al. Routine sternal closure using interlocking multitwisted wires / European Journal of Cardio-thoracic Surgery 16 (1999) 353-355.