Пищевая аллергия как проявление перекрестной реакции на ингаляционные аллергены

Пищевая аллергия как проявление перекрестной реакции на ингаляционные аллергены

О.И. Сидорович1, Л.В. Лусс2, Е.А. Цывкина3

1 К.м.н., старший научный сотрудник научно-консультативного отделения ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России, Москва 2 Профессор, зав. научно-консультативным отделением ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России, Москва 3 К.м.н., врач аллерголог-иммунолог медицинского центра "Вега-М", Москва

Поллиноз и перекрестная реакция на продукты представляют актуальную проблему в связи с широкой их распространенностью. Частота встречаемости этих состояний является различной в зависимости от климатогеографических регионов, количества пыльцы в воздухе, традиций питания и способов приготовления пищи у разных народов и варьирует от 26 до 70%.

В Москве количество пациентов с перекрестной пищевой аллергией составляет порядка 60% от всех лиц, страдающих аллергией к пыльце растений [1]. По нашим данным, пищевая аллергия встречается приблизительно у 48% больных атопи-ческим дерматитом, у 45% больных поллинозом, у 15% больных бронхиальной астмой и у 15% больных аллергическим ринитом [2].

Перекрестная пищевая реактивность оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов. Реакции на растительную пищу в отличие от реакций на пыльцу могут возникать круглогодично, вне зависимости

от периода цветения. Отказ от того или иного продукта, вызывающего аллергическую реакцию, зачастую воспринимается родителями таких пациентов как некий каприз и нежелание употреблять в пищу сырые овощи и фрукты. В то же время несбалансированная элиминацион-ная диета приводит к обеднению ежедневного рациона, что может способствовать развитию авитаминоза, хронической патологии желудочно-кишечного тракта и т.д. [3].

Классификация

Разнообразные реакции на продукты могут протекать с различными клиническими симптомами и имеют разные механизмы развития. Европейской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов предложена следующая классификация аллергических реакций на пищевые продукты:

• токсические реакции;

• нетоксические реакции:

— иммунологические (пищевая аллергия);

— неиммунологические (пищевая непереносимость);

— с неизвестным механизмом развития.

Выделяют истинные аллергические реакции на пищу и псевдоаллергические реакции (ложная пищевая аллергия).

Истинные аллергические реакции на пищу подразделяют на:

• ^Е-зависимые (^Е — иммуноглобулин Е);

• не-^Е-зависимые:

— IgG/IgM-обусловленные;

— Т-зависимые (замедленные).

Токсические реакции развиваются после употребления пищевых продуктов, содержащих в виде примесей токсические вещества (цианиды, нитраты, нитриты, аф-латоксины плесени и т.д.). Среди нетоксических реакций на пищу выделяют два основных их вида: иммунологически опосредованные реакции на пищевые продукты (пищевая аллергия) и реакции неиммунологического характера (пищевая непереносимость).

Пищевая непереносимость может развиваться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, при

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

нейроэндокринной патологии, врожденных и приобретенных эн-зимопатиях и других заболеваниях, не связанных с нарушениями в системе иммунитета. Пищевая аллергия характеризуется развитием реакций непереносимости пищевых продуктов, обусловленных участием иммунных механизмов (истинная пищевая аллергия) и псевдоаллергических механизмов с активацией тучных клеток и высвобождением медиаторов (в основном гистамина), а также с избыточным содержанием гистамина и ти-рамина в продуктах (ложная пищевая аллергия, или псевдоаллергия). Псевдоаллергическая реакция на пищу — это гиперчувствительность к пищевым продуктам, имеющая симптомы аллергических реакций, но не связанная с иммунными механизмами [4].

По данным научно-консультативного отделения ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России, на непереносимость пищевых продуктов указывают 65% пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями. При этом истинные аллергические реакции на пищевые аллергены выявляются приблизительно у 35% таких больных, а псевдоаллергические — у 65% [5].

Клинические проявления

Пищевая аллергия может проявляться разнообразными клиническими симптомами (табл. 1) [6].

Самое тяжелое проявление истинной пищевой аллергии — анафилактический шок. Среди симптомов, наблюдаемых при анафилаксии, на первый план выходят кожные проявления (84%), кардио-

Таблица 1. Клинические проявления пищевой аллергии

Уровень поражения Клинические проявления

Системные реакции Анафилактический и анафилактоидный шок, генерализованная крапивница и ангионевротический отек

Органы дыхательной системы Ринит или риноконъюнктивит, чиханье, приступы удушья, кашель

Глаза Слезотечение, гиперемия и зуд конъюнктивы

Органы пищеварительной и гепатобилиарной систем Оральный аллергический синдром, периоральный дерматит, хейлит, эозинофильный эзофагит, аллергический гастрит, аллергический энтероколит (рвота, метеоризм, схваткообразные боли в животе, жидкий стул), проктит, анорексия, запоры или диарея

Кожные покровы Зуд кожи, атопический дерматит, герпетиформный дерматит, уртикарные и неуртикарные высыпания, ангионевротический отек

Центральная нервная система Мигрень

Таблица 2. Перекрестная реактивность между пыльцевыми и пищевыми аллергенами

Пыльцевые аллергены Пищевые аллергены

Пыльца деревьев Яблоко, груша, абрикос, персик, слива, морковь, банан, киви, сельдерей, вишня, черешня, орехи, петрушка, укроп, пастернак, тмин, картофель

Пыльца злаковых трав Пиво, квас, кукуруза, соя, бобы, арахис, помидоры, зерно, земляной орех

Пыльца полыни Сельдерей, каротель, фенхель, пастернак, анис, укроп, красный

Пыльца подсолнечника Подсолнечное масло, халва, майонез, горчица

Латекс* (контакт, рукавицы, плоды киви, презервативы и т.д.) Ананас, авокадо, банан, каштан, папайя, пассифрукт, инжир, шпинат, картофель, помидоры

Пыльца общая Мед

* Такая аллергия получила название "фруктово-латексный синдром".

васкулярные (72%) и респираторные (68%) симптомы [7]. Наиболее характерными кожными проявлениями как у взрослых, так и у детей служат крапивница, ангионевроти-ческие отеки и атопический дерматит. По мнению большинства исследователей, роль пищевых аллергенов в патогенезе бронхиальной астмы сомнительна или ничтожно

мала. Пищевая аллергия проявляется в виде приступов удушья приблизительно в 3% случаев [2].

К более редким клиническим проявлениям пищевой аллергии относятся изменения со стороны кровеносной, мочевыделительной, нейроэндокринной систем и др.

Одним из типичных проявлений истинной пищевой аллер-

гии служит развитие орального аллергического синдрома (ОАС). Симптомы ограничиваются поражением орофарингеальной области и проявляются периоральным дерматитом, отеком и зудом в полости рта (в области губ, языка, глотки, твердого и/или мягкого неба), что нередко сопровождается зудом в ушах, появлением онемения, ощущения "распирания"

языка, мягкого неба, дисфонии после употребления определенного пищевого "виновного" аллергена. Так, например, при наличии у пациента аллергии на пыльцу деревьев ОАС может развиться после употребления в пищу фруктов семейства розовых из порядка розоцветных ^ОБасеае), таких как яблоки, груши, вишни и т.д. (табл. 2) [8].

От патогенеза к диагностике

Почему же возникает перекрестная реакция между пыльцевыми и пищевыми аллергенами? Причина заключается в том, что в различных источниках встречаются гомологичные по своему составу молекулы аллергенов.

На сегодняшний день идентифицировано и систематизировано

Таблица 3. Классификация аллергенов растительного происхождения

Группы белков Отдельные аллергены и их источники

Проламины ^-альбумины, белки-переносчики липидов

Профилины Береза

Купины Лещина

Патогенетически значимые белки

Экспансины Пальчатник

Белки, связывающие кальций Береза

Тауматиноподобные белки Кедр

Гевеиноподобные белки Каштан

Аллергены с углеводными перекрестно-реактивными детерминантами

Группа белков, гомологичных Ole e 1 Ясень

Обозначения: CCD — cross-reactive carbohydrate determinants, LTP — lipid transfer proteins.

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

большое количество молекул аллергенов, но на этом современная наука не останавливается, и количество выявляемых аллергенов постоянно увеличивается. Всемирной организацией здравоохранения и подкомитетом по номенклатуре аллергенов Международного союза иммунологических обществ была разработана систематическая номенклатура аллергенов. Указанный подкомитет отвечает за разработку и систематизацию номенклатуры аллергенных молекул и создание унифицированной базы данных известных аллергенных белков (www.allergen.org). Молекулам аллергенов дают наименование в зависимости от латинского названия биологического рода и вида их источника (например, Phl p происходит от Phleum pratense — тимофеевка луговая), а цифрами обозначают разные аллергены из одного и того же источника (Phl p 1, Phl p 2 и т.д.), их присваивают по порядку обнаружения этих аллергенов. Молекулы аллергенов классифицируются по семействам белков в зависимости от их структуры и биологической функции [9].

В табл. 3 представлена классификация аллергенов растительного происхождения [10].

Рассмотрим вариант пищевой перекрестной реактивности и сенсибилизации к пыльцевым аллергенам на примере пыльцы березы. Наличие пищевой перекрестной реакции на ряд продуктов при указанной пыльцевой сенсибилизации объясняется присутствием гомологичных аллергенов и в пыльце, и в продуктах: например, к аллергенам пыльцы березы принадлежат два так называемых паналлергена —

Bet v 1 и Bet v 2 [11]. Аллергены, гомологичные Bet v 1, определены в плодах растений семейства розовых (Rosaceae) — это аллергены яблока (Mal d 1), черешни (Pru av 1), абрикоса (Pru ar 1), груши (Pyr c 1), персика (Pru p 1), семейства зонтичных (Apiaceae) — аллергены сельдерея (Api g 1.01), моркови (Dau c 1) и семейства бобовых (Fabaceae) — аллергены сои (Gly m 4), арахиса (Ara h 8), зеленых бобов (Vig r 1), кроме того, гомологичные аллергены выявлены в клубнике (Fra a 1), картофеле (Sol t 1), киви (Act d 8) [12, 13].

Наличие пищевой перекрестной реактивности при поллинозе объясняется присутствием гомологичных аллергенов в пыльце и в определенных продуктах питания.

Другой паналлерген пыльцы березы Bet v 2 — профилин — гомологичен аллергенам пыльцы полыни (Art v 4), пыльцы пальчатника или бермудской травы (Cyn d 12), пыльцы оливы (Ole e 2), тимофеевки (Phi p 12), подсолнечника (Hel a 2), натурального латекса (Hev b 8), яблока (Mal d 4), персика (Pru p 4), груши (Pyr c 4), черешни (Pru av 4), банана (Mus xp 1), мускусной дыни (Cuc m 2), сладкого апельсина (Cit s 2), личи (Lit c 1), ананаса (Ana c 1), сои (Gly m 3), сельдерея (Api g 4), томата (Lyc e 1), моркови (Dau c 4), сладкого перца (Cap a 2), лесного ореха (Cor a 2) [14, 15].

Последние достижения молекулярной биологии позволяют более точно разграничить истинную пищевую и пыльцевую сенсибилизацию, возможные перекрестные реакции между различными аллер-

генами, а также спрогнозировать риск развития системной или местной реакции, снижают потребность в провокационных тестах, помогают выбрать тактику лечения и подобрать адекватную элиминацион-ную диету.

Однако из арсенала аллерголога нельзя исключить и такие важные методы обследования, как сбор ал-лергоанамнеза, оценка пищевого дневника и т.д.

Основы терапии

Основными принципами лечения пищевой перекрестной аллергии являются комплексный подход и этапность в проведении терапии; лечение должно быть направлено на устранение симптомов аллергии, профилактику обострений, а также на лечение пыльцевой аллергии. Важнейшее значение имеет элиминационная диета при сохранении адекватного рационального питания, соответствующего по объему и соотношению пищевых ингредиентов возрасту больного, его массе тела, сопутствующим соматическим заболеваниям и другим факторам, без чрезмерного ограничения питательных веществ [16].

Проведение аллергенспецифи-ческой иммунотерапии (АСИТ) при перекрестной пищевой реактивности требует дальнейшего изучения. Результаты лечения весьма противоречивы, но в ряде исследований продемонстрирован хороший эффект АСИТ в отношении развития толерантности к пищевым продуктам [17, 18].

Из-за важного значения гиста-мина в патогенезе как истинной, так и ложной пищевой аллергии особая роль в лечении заболевания отво-

-

.Астма и аллергия • 1/2017

дится антигистаминным препаратам. Подробно описаны побочные действия антигистаминных препаратов I поколения: они проникают через гематоэнцефалический барьер, что приводит к такому широко распространенному побочному действию, как седативный эффект, который может варьировать от легкой сонливости до глубокого сна, а также к нарушению координации, головокружению, вялости. Еще одним недостатком является формирование тахифилаксии и частая необходимость замены одного препарата на другой. Антигистаминные препараты I поколения характеризуются коротким периодом полувыведения и могут воздействовать также на холинергические рецепторы, обладают антисеротониновой, антидофаминовой активностью и хинидиноподобным эффектом воздействия на сердечную мышцу. Наличие перечисленных побочных эффектов ограничивает использование антигистаминных препаратов I поколения у лиц, профессия которых требует повышенного внимания: водителей, преподавателей, работников производств, студентов и др. [19].

^ Лечение пищевой перекрестной аллергии должно быть направлено на устранение симптомов аллергии, профилактику обострений, а также на лечение пыльцевой аллергии.

Препараты II поколения, безусловно, имеют преимущества:

— высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам;

— быстрое начало действия;

— длительная продолжительность основного эффекта (до 24 ч);

— отсутствие седативного эффекта;

— отсутствие взаимодействия с другими рецепторами (в том числе с холино- и адренорецепторами);

— непроходимость или чрезвычайно низкая проходимость через гематоэнцефалический барьер при использовании в терапевтических дозах;

— отсутствие тахифилаксии;

— независимость абсорбции препаратов от приема пищи;

— возможность одновременного назначения с препаратами, снижающими активность системы цитохрома Р450 [20].

Один из таких препаратов — це-тиризин, преимуществами которого являются не только избирательная блокада Н^гистаминовых рецепторов, но и угнетение выделения медиаторов поздней фазы аллергической реакции, обусловленной миграцией эозинофилов, нейтрофилов и базофилов в ответ на введение аллергена, снижение экспрессии молекул адгезии, подавление действия других медиаторов и индукторов секреции гиста-мина [21].

Оригинальный препарат це-тиризина гидрохлорид — Зиртек (компания UCB Pharma). Зиртек обладает низким объемом распределения, он не проникает внутрь клетки и активно блокирует Н1-ре-цепторы гистамина, тем самым обеспечивая высокий антигиста-минный эффект [22].

Препарат является активным метаболитом гидроксизина. Он практически не метаболизирует-ся в печени, минуя систему цито-хрома Р450, что обусловливает отсутствие взаимодействия с дру-

гими лекарственными средствами и влияния на сердечный ритм, не оказывает холиноблокирующего действия. Цетиризин характеризуется быстрым началом действия и сохраняет активность в течение 24 ч, что позволяет назначать его 1 раз в сутки. Период его полувыведения составляет 7—10 ч, препарат выводится с мочой, в основном в неизмененном виде [23—26].

Продемонстрирована хорошая переносимость препарата у детей. Профиль переносимости Зирте-ка сопоставим с плацебо у детей в возрасте от 6 до 24 мес [25]. Зиртек имеет удобную для применения у детей форму выпуска — капли для приема внутрь. Препарат разрешен к применению у детей с 6 мес под строгим контролем врача: у детей в возрасте от 6 до 12 мес — по 5 капель 1 раз в сутки, от 1 года до 6 лет — по 5 капель 2 раза в сутки, от 6 до 12 лет — по 10 капель 2 раза в сутки или 1/2 таблетки 2 раза в сутки, у детей старше 12 лет — по 20 капель или по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в сутки. Зиртек капли не содержат сахара и красителей, Зиртек таблетки не содержат кукурузного крахмала.

При решении вопроса о продолжительности терапии цетиризи-ном следует учитывать результаты исследования М. Lauriello е! а1., включавшего пациентов с тяжелым персистирующим аллергическим ринитом. Непрерывная терапия цетиризином в течение 2 лет в сравнении с использованием этого же препарата по требованию привела к достоверному уменьшению эозинофильной инфильтрации и экспрессии молекул адгезии в слизистой носа. Полученные данные подтверждают эффективность и

Ш.

.Астма и аллергия • 1/2017

—

:

SPP

ИгIi

ВЗРОСЛЫ,

Оригинальный1

препарат

йиУ'Р

«-ИЙ2Йш

для всех „

поколении

ЗИРТЕК.

СРЕДСТВО ОТ АЛЛЕРГИИ ДЛЯ ВСЕЙ СЕМЬИ

Облегчает симптомы2 аллергии на целый день

У

"РИСлч

• Европейское качество1 по приемлемой цене3

«ЧИВР»

* Эиртак капли разрешены датам от в масяцав (от 6 мае до 1 года по назначению врача). Зиртек таблетки разрешены детям от 6 лет. Инструкция по медицинскому применению Зиртек N014186/01 от 15.04.16, N011930/01 от 14.04.16, www.grls.rosmlnzdrav.ru

1. Инструкция по медицинскому применению Зиртек N014186/01 от 15.04.16, N011930/01 от 14.04.16, www.grls.rosmlnzdrav.ru, последняя дата доступа на сайт 17.02.2017

2. курран МП, Скотт ли, Перри СМ. / Curran MP, Scott LI, Perry СМ. Цетиризин. Обзор его применения при аллергических болезнях. Drugs 2004; 64(5): 523-61

3. Зиртек входит в список ЖНВЛП, сайт grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx, последняя дата доступа на сайт 17.02.2017 RUCIS/ZI/1702/0008 ЗИРТЕК?, цетиризин. Регистрационной номер: ПШ1418в/01-150416 - таблетки, покрытые пленочной оболочкой. nN011930/01-140416 - капли для приема внутрь. Показания: для облегчения назальных и глазных симптомов круглогодичного и сезонного аллергического ринита и аллергического конъюнктивита: зуда, чиханья заложенности носа, ринореи, слезотечения, гиперемии конъюнктивы; симптомов хронической идиопати ческой крапивницы. Пропшопоквааиия: повышенная чувствительность к цетириэину, гидроксизину или производным пиперазина, а также другим компонентам препарата; терминальная стадия почечной недостаточности; детский возраст до 6 лет (Для формы таблетки); детский возраст до 6 месяцев для формы капель; беременность; наследственная непереносимость галактозы, недостаток лактазы или синдром глюмозо-галактозной мальабсорбции. С осторожностью: хроническая почечная недостаточность (требуется коррекция режима дозирования); пациенты пожилого возраста (при возрастном снижении клубочкэвой фильтрации); эпилепсия и пациенты с повышенной судорожной готовностью; пациенты с предрасполагающими факторами к задержке мочи; детский возраст до 1 года для формы капель, период грудного вскармливания. Побочное действие: частота 1.056 и выше: утомляемость, головокружение, головная боль, боль в животе, сухость во рту, тошнота, сонливость, фарингит. Полный список побочных аффектов представлен в инструкции по применению. Способ пртенения и дозы для формы таблетки: дети старше 6 лег и взрослые: одна таблетка 10 мг 1 раз в сутки. Иногда начальной дозы 5 мг может быть достаточно, если это позволяет достичь удовлетворительного контроля симптомов. Способ прмииамия и дмы для формы капель: дети от 6 до 12 месяцев: 2,5 мг (5 капель) 1 раз в день; от 1 года до 6 лет: 2,5 мг

(5 капель) 2 раза в день; от 6 до 12 лет: 5 мг (Ю капель) 2 раза в день; старше 12 лет: 10 мг (20 капель) 1 раз в день. Применение у детей от 6 до 12 месяцев возможно только по назначению врача и под строгим медицинским контролем. Перед применением препарата Зиртек, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению. ООО ЮСЕ Фирма: Москва, 105082, Переведеновский пер., д 13, стр. 21. Тел.: +7 (495) 644 3322. Факс +7 (495) 644 3329. E-mall: medlnfarus@ucb.com

СЯ ПР

PflHilh

U \U Or J

С ВРАЧОМ.

преимущества длительной терапии цетиризином в отношении контроля персистирующего воспаления — ключевого звена патогенеза аллергического ринита [27].

Цетиризин (Зиртек) входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, одобрен FDA (U.S. Food and Drug Administration — Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США) [28, 29]. Высокая эффективность и хорошая переносимость цетиризина (Зиртек), подтвержденные в научных исследованиях, позволяют широко использовать препарат для лечения аллергических заболеваний у детей и взрослых.

Список литературы

1. Аллергология и иммунология: Национальное руководство. М., 2009.

2. Лусс Л.В. и др. // Леч. врач. 2007. № 4. С. 16.

3. Сергеев А.В., Мокроносова М.А. // Мед. иммунол. 2011. Т. 13. № 1. С. 17.

4. Сидорович О.И., Лусс Л.В. // Мед. совет. Педиатрия. 2016. № 16. С. 141.

5. Сидорович О.И. Клинико-аллерго-логическая характеристика и особенности синтеза цитокинов Th1- и ^2-клетками при истинной и ложной пищевой аллергии: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2009.

6. Лусс Л.В., Сидорович О.И. Эффективная терапия и ошибки в лечении пищевой аллергии // Аллергология. Фармакотерапия без ошибок: Руководство для врачей / Под ред. Р.М. Хаитова. М., 2013. С. 318.

7. Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines / Ed. by A. Muraro, G. Roberts. Zurich, 2014.

8. Kondo Y., Urisu A. // Allergol. Int. 2009. V. 58. P. 485.

9. Консенсус WAO-ARIA-GA2LEN по молекулярной диагностике аллергии // Аллергол. и иммунол. 2014. Т. 15. № 1. С. 6.

10. Мокроносова М.А., Коровки-на Е.С. // Тер. aрхив. 2013. № 10. С. 4.

11. Wensing M. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. V. 110. P. 435.

12. Scheurer S. et al. // Mol. Immunol. 1997. V. 34. P. 619.

13. Rodriguez J. // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. V. 106. P. 183.

14. Valenta R. et al. // J. Exp. Med. 1992. V. 175. P. 377.

15. Van Ree R. // J. Allergy Clin. Immunol. 1995. V. 95. P. 726.

16. Сидорович О.И., Лусс Л.В. // Мед. совет. Педиатрия. 2016. № 16. C. 143.

17. Курбачева О.М. и др. // Рос. аллергол. журн. 2010. № 1. С. 32.

18. Asero R. // Allergy. 2003. V. 58. P. 435.

19. Лусс Л.В., Ильина Н.И. Антигистамин-ные препараты в общеклинической практике: вопросы и ответы. В помощь практическому врачу. М., 2017.

20. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М., 1998.

21. Stevenson J. et al. // Pediatr. Res. 2002. V. 52. C. 51.

22. Гущин И.С. // Рос. аллергол. журн. 2011. № 1. С. 5.

23. Nikolas J.M. // Allergy. 2000. V. 55. P. 46.

24. Taglialatella M., Annunzario L. // Allergy. 2000. V. 55. P. 22.

25. Curran M.P. et al. // Drugs. 2004. V. 64. C. 523.

26. Weber-Schoendorfer C., Schaefer C. // Reprod. Toxicol. 2008. V. 26. P. 19.

27. Lauriello M. et al. // Acta Otorhino-laryngol. Ital. 2005. V. 25 P. 284.

28. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год. https://www.rosminzdrav.ru/ opendata/7707778246-perechenzhnvlpre paratovdlyamedprim2017

29. U.S. Food and Drug Administration. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/ cder/daf/index.cfm?event=overview. process&applno=077946