Способ интраоперационной визуализации нарушения герметичности аппаратного шва при продольной резекции желудка
METHOD FOR INTRAOPERATIVE VISUALIZATION OF BREACH OF TIGHTNESS OF A MACHINE STITCH IN LONGITUDINAL GASTRECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической хирургии, и может быть использовано при лечении больных ожирением.
Бариатрическая хирургия - это наиболее эффективный способ лечения ожирения и связанных с ним метаболических нарушений, заключающийся в уменьшении объема желудка для снижения массы тела у больных ожирением. Чаще всего выполняемой бариатрической операцией является продольная резекция желудка (ПРЖ), которая может быть выполнена как лапароскопическим, так и открытым способом. Суть операции заключается в удалении большой кривизны (отдел желудка) с формированием оставшейся части желудка в виде трубки, что позволяет сохранить общую протяженность желудочно-кишечного тракта и физиологического пассажа по последнему нутриентов.
Одним из осложнений, связанным с ПРЖ, является несостоятельность аппаратного шва, развивающаяся в 0,5-7% случаев и заключающаяся в нарушении целостности/герметичности сформированного аппаратного шва [Csendes A, Braghetto I, Leyn Р, Burgos AM. Management of leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with obesity. J Gastrointest Surg 2010; 14: 1343-1348; Jurowich С, Thalheimer A, Seyfried F, Fein M, Bender G, Germer CT, Wichelmann C. Gastric leakage after sleeve gastrectomy-clinical presentation and therapeutic options. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 981-987].
В настоящее время для интраоперационного определения нарушения герметичности аппаратного шва применяются различные способы визуализации поступления жидкости или газа между соединяемыми тканями.
Известен способ интраоперационного определения нарушения герметичности аппаратного шва, использующий краситель, которым является раствор метиленового синего, вводимый в просвет желудка через назогастральный зонд после наложения аппаратного шва. Известный способ заключается в кратковременном тугом наполнении красителем вновь сформированного желудка и производится путем болезного наполнения раствором метиленового синего через назогастральный зонд с одновременным пережатием пилорического (выходного) отдела желудка. Маркером нарушения целостности/герметичности аппаратного шва является видимое при обычном освещении поступление/просачивание раствора метиленового синего между соединяемыми тканями [Celik, S.,  N., Aras, A.,  &  R. Intraoperatively Testing the Anastomotic Integrity of Esophagojejunostomy Using Methylene Blue. Scandinavian Journal of Surgery. 2016; 106(1), 62-67; Shivam Kapila, Warren M. Rozen, Tom Huang, Terry Wu, Sian Fairbank. Determining Between Ghyle Leak and Anastomotic Leak After Esophageal Reconstruction: The Utility of Methylene Blue Dye. Laryngoscope. 2012; 122,779-780; Kiong, K.L., Tan, N.C., Skanthakumar, T., Тео, С. E. H., Soo, K.C., Tan, H.K., … Iyer, N.G. Salivary fistula: Blue dye testing as part of an algorithm for early diagnosis. Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 2017 2(6), 363-368; Bahri Cakabay, Bulent Aksel, Ekrem Unal, Sancar Bayar, Hilmi Kocaoglu, Salim Demirci, Hikmet Akgul. Evaluating Esophagojejunostomy Anastomosis with Methylene Blue. European Journal of Surgical Sciences. 2011; 2(2):27-31; 15(8), 1124-1128; Yehoshua R.T, Eidelman L.A., Stein M., Fichman S., Mazor A., Chen J., Rubin, M. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy - Volume and Pressure Assessment. Obesity Surgery. 2008; 18(9), 1083-1088 Burgos AM, Braghetto I, Csendes A, et al. Gastric leak after laparoscopic-sleeve gastrectomy for obesity. Obes Surg. 2009; 19:1672-7].
За прототип изобретения взята методика [Celik, S.,  N., Aras, A.,  &  R. Intraoperatively Testing the Anastomotic Integrity of Esophagojejunostomy Using Methylene Blue. Scandinavian Journal of Surgery. 2016; 106(1), 62-67]. Достоинством данной методики является ее простота и доступность. Недостатком известного способа являются ограниченные визуальные возможности при «микроперфорациях», при которых поступает небольшое количество красителя, не обнаруживаемое при принятом визуальном наблюдении в отраженном свете в видимой области спектра.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении точности диагностики герметичности аппаратного шва при продольной резекции желудка и уменьшении риска осложнений.
Заявленный технический результат достигается в способе интраоперационной визуализации нарушения герметичности аппаратного шва при продольной резекции желудка, включающем введение в просвет желудка через назогастральный зонд красителя визуальной диагностики выполненного аппаратного шва, где в качестве красителя используют флуоресцентный раствор индоцианина зеленого, который вводят в концентрации 0,01-0,1 мг/мл в объеме, равном объему оставшейся части желудка, и через 1-2 минуты после введения красителя осуществляют с помощью инфракрасной флуоресцентной видеосистемы визуальную диагностику аппаратного шва в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм.
Известно, что  чувствительностью обладают флуоресцентные методики визуализации, особенно при использовании телевизионных систем наблюдения, работающих в инфракрасной области спектра, что позволяет проводить исследование в светлом помещении. Для этих целей требуется использование специальных флуоресцентных красителей. Единственно разрешенным препаратом для медицинского применения является индоцианин зеленый (ИЦЗ, ICG), который флуоресцирует в ближней инфракрасной (БИК) области спектра в районе 820-860 нм при возбуждении излучением 750-810 нм.
ICG визуализация в частности используется для оценки адекватности кровоснабжения тканей и органов в зоне хирургического вмешательства, в том числе и при проведении бариатрических операций для диагностики другой причины осложнений при ПРЖ - ишемии. Данная методика предусматривает внутривенное введение флуоресцентного красителя, при котором последний попадает в системный кровоток, после чего в микроциркуляторное звено. Маркером нарушения в данном случае является отсутствие флуоресценции в месте отсутствия кровоснабжения. Достоинством ICG визуализации является высокая чувствительность метода [Alander, J.Т., Kaartinen, I., Laakso, A.,  Т., Spillmann, Т., Tuchin, V.V.,  P. A Review of Indocyanine Green Fluorescent Imaging in Surgery. International Journal of Biomedical Imaging. 2012, 1-26].
Таким образом, использование в заявленном способе в качестве красителя флуоресцентного раствора индоцианина зеленого, введенного в просвет желудка через назогастральный зонд после наложения аппаратного шва, в отличие от аналогов, позволяет повысить точность диагностики герметичности аппаратного шва при продольной резекции желудка и уменьшить риск осложнений.
Заявленное изобретение поясняется иллюстрациями,
где:
на фиг. 1 - показана продольная резекция желудка;
на фиг. 2 - показано введение через назогастральный зонд в просвет желудка красителя;
на фиг. 3 - фотография с визуализацией индоцианина зеленого под действием инфракрасного освещения в местах нарушения целостности/герметичности аппаратного шва.
Способ осуществляют следующим образом:
После проведения продольной резекции желудка (фиг. 1), выполняют аппаратный шов. Резекцию и шов выполняют сшивающе-режущими аппаратами, например, NTLC и ECHELON FLEX фирмы ETHICON. Аппаратный шов, представляет собой соединение тканей путем формирования 6-ти рядного скобочного (степлерного) шва, с одновременным рассечением тканей между образованными тройными рядами швов. В просвет сформированного желудка, после наложения аппаратного шва, вводят через назогастральный зонд (фиг. 2) с одновременным пережатием пилорического (выходного) отдела, флуоресцентный раствор индоцианина зеленого в концентрации 0,01-0,1 мг/мл [Ren Z, Xie Н, Lagerquist KA, Burke А, Prahl S, Gregory KW, Furnary AP. Optimal dye concentration and irradiance for laser-assisted vascular anastomosis. J Clin Laser Med Surg. 2004 Apr; 22(2):81-6] в объеме, равном объему оставшейся части желудка. Через 1-2 минуты после введения красителя, аппаратный шов подвергают облучению источником инфракрасного излучения с длиной волны 750-810 нм, используемым для возбуждения флуоресценции, например, осветителем D-LIGHT Р SCB фирмы KARL STORZ. В свете инфракрасной флуоресценции, 820-860 нм, регистрируют состоятельность аппаратного шва посредством высокочувствительной видеосистемы ICG-визуализации KARL STORZ - image 1s.
При несостоявшемся аппаратном шве маркером нарушения целостности/герметичности аппаратного шва является просачивание флуоресцентного красителя в местах скрепления соединяемых тканей (фиг. 3).
Заявляемый способ разработан для лечения больных, страдающих ожирением, и прошел доклинические испытания на базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.
Пример
Эксперименты по моделированию несостоятельности аппаратного шва проводились на домашних свиньях (Sus scrofa domesticus), породы Ландрас. После резекции желудка и формирования аппаратного шва вводили комплексный раствор, содержащий индоцианин зеленый и метиленовый синий (используемый в прототипе): 49 мл р-ра метиленового синего (Methylthioninium chloride) и 1 мл р-ра индоцианина зеленого (indocyanine green). Концентрация индоцианина зеленого в рабочем растворе 0.02 мг/мл, раствор метиленового синего разводится до концентрации 2 мг/мл, хорошо видимой глазом. Использованы специальные сшивающе-режущие аппараты NTLC и ECHELON FLEX фирмы ETHICON. Во время работы аппарата производилось соединение тканей путем формирования 6-ти рядного скобочного (степлерного) шва с одновременным рассечением тканей между образованными тройными рядами швов. Инфракрасная флуоресцентная визуализация осуществлялась посредством видеосистемы ICG-визуализации KARL STORZ - image 1s.
В одном случае из 13 экспериментов было выявлено, визуально в видимом свете, протекание раствора метиленового синего, связанного с технической поломкой сшивающего аппарата в момент прошивания, что привело к грубой деформации степлерного шва.
В 3 экспериментах отмечено просачивание индоцианина зеленого, зафиксированное с помощью инфракрасной флуоресцентной визуализации (фиг. 3), в то время как протекания красителя метиленового синего обнаружено не было. По данным вскрытия этих животных у двух была выявлена несостоятельность шва, непосредственно в зоне свечения флуоресцентного препарата. Эксперименты показали, что использование флуоресцентного красителя индоцианина зеленого позволяет выявить не видимые при обычном освещении изменения, которые потенциально могут привести к несостоятельности степлерной линии аппаратного шва.
Таким образом использование предложенного способа интраоперационной визуализации нарушения герметичности аппаратного шва при продольной резекции желудка позволяет повысить точность диагностики герметичности аппаратного шва и уменьшить риск осложнений.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ интраоперационной визуализации нарушения герметичности аппаратного шва при продольной резекции желудка на предмет выдачи патента РФ на изобретение.