СПОСОБ СМЕЩЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ВНИЗ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ВЕРХНЕГО СУСТАВНОГО ПРОСТРАНСТВА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПЕРЕД ВЫПОЛНЕНИЕМ ПУНКЦИИ СУСТАВА
METHOD OF MANDIBLE DOWNSHIFT TO ENLARGE UPPER JOINT SPACE IN TEMPOROMANDIBULAR JOINT PRIOR TO JOINT PUNCTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии.
В настоящее время при операциях на височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) используются малоинвазивные хирургические вмешательства: артроскопия сустава с использованием эндоскопической аппаратуры, пункция сустава, лаваж, декомпрессивный артроцентез.
Проведенный анализ литературы показал, что перед выполнением этих оперативных вмешательств необходимо использовать оперативный прием - смещение нижней челюсти вниз для увеличения верхнего суставного пространства ВНЧС, чтобы избежать операциегенных повреждений суставных поверхностей суставной ямки и суставного диска троакаром или пункционной иглой.
Прототипом предлагаемого оперативного приема явился способ вправления вывиха нижней челюсти (Елизаровский С.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: «Медицина», - 1979. - С.195 - 196) и метод Гиппократа-П.В.Ходоровича. http://www.nedug.ru/library/doc.aspx?item=35082.
Способ вправления вывиха нижней челюсти заключался в следующем. Предварительно перед выполнением процедуры необходимо увеличить верхнюю суставную щель сустава путем смещения ветви нижней челюсти вниз. В условиях клиники эта процедура выполняется следующим образом. Врач укладывает большие пальцы, обернутые салфетками, на нижние коренные зубы и надавливает на них, низводя головку нижней челюсти вниз, он тем самым увеличивает верхнее суставное пространство на 3-4 см. Остальные пальцы рук врача фиксируют нижний край нижней челюсти и одновременно приподнимают подбородочный отдел нижней челюсти.
Данный способ нельзя использовать в клинике для увеличения верхнего суставного пространства перед выполнением пункции ВНЧС, так как больной находится в положении лежа на спине и с введенным в полость рта эндо-трахеальным наркозом, и введение больших пальцев в полость рта становится трудновыполнимой задачей.
Учитывая все вышеизложенные недостатки способа вправления вывиха нижней челюсти, авторы предлагают использовать новый разработанный способ смещения нижней челюсти вниз для увеличения верхнего суставного пространства ВНЧС перед выполнением пункции сустава. Этот способ можно использовать и для вправления переднего вывиха нижней челюсти при положении больного лежа на спине или полусидя или сидя в стоматологическом кресле.
СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ.
Пациенту, который находится под эндотрахеальным наркозом, перед выполнением оперативного пункционного доступа в ВНЧС сначала увеличивают верхнее суставное пространство сустава на 3-4 см, чтобы не травмировать иглой или троакаром хрящевые суставные поверхности диска и суставной ямки. Для этого врач укладывает указательные и средние пальцы, обернутые салфетками, на нижние коренные зубы и, надавливая на них, низводит головку нижней челюсти вниз. Большие пальцы врача располагаются на подбородке пациента и приподнимают его вверх. Изменение расположения рук врача и изменение расположения силы давления на нижнюю челюсть является наиболее простым и удобным способом для врача при выполнении пункции ВНЧС и эффективным способом для самого больного (см. чертеж).
ПРИМЕР
Пациентка С. В., 1977 г. рождения (№ амб. карты 18139, № ист. бол. 193-2008 г.), обратилась с жалобами на постоянные боли в области ВНЧС слева, иррадиирующие в теменную и височную область. При жевании и разговоре отмечено ограниченное открывание рта, появление хруста в области ВНЧС при движении нижней челюсти.
После консультации пациентке был поставлен диагноз: компрессионный синдром ВНЧС слева, переднее смещение диска без вправления, миофасциальный болевой синдром, обусловленный окклюзионными нарушениями.
После проведенного лабораторно-функционального исследования и комплексной терапии было проведено оперативное вмешательство на ВНЧС слева. Перед проведением пункции ВНЧС использовался разработанный способ смещения нижней челюсти вниз для увеличения верхнего суставного пространства сустава. Затем пациентке, которая находилась под эндотрахеальным наркозом, проводилась пункция левого ВНЧС. После предварительной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргекседина 70% слева, отступя от точки «трагион» на 15 мм и на 2 мм ниже линии, идущей от него к наружному углу глаза, произведен вкол первой иглы диаметром 1,5 мм. После проникновения в верхний этаж ВНЧС произведена инъекция изотонического раствора хлорида натрия - 7 мл до определения степени декомпрессии по появлению открытого прикуса в дистальных отделах зубных рядов слева. Затем, отступя от точки «трагион» на 25 мм кнаружи и на 2 мм ниже линии, идущей от него к наружному углу глаза, произведен вкол второй иглы диаметром 1,5 мм. После появления капель струи изотонического раствора хлористого натрия из иглы №2 (клинического признака циркуляции жидкости в полости сустава) был произведен артролаваж - промывание раствором Рингера в объеме 100 мл, изначально получены мутные промывные воды, промыто до получения чистых вод. Для снятия воспалительных явлений в верхний отдел ВНЧС введен раствор глюкокортикостероидов (дипроспан) в объеме 1 мл. При выполнении пункции и артролаважа не наблюдалось кровотечения во время операции. В последующем больной была установлена эксцентричная декомпрессионная шина. Больная выписана с положительной динамикой.
ПРИМЕР
Больная Н.В., 37 лет, история болезни №19827, обратилась с жалобами на постоянные боли в правом и левом ВНЧС, щелканье в суставах при открывании рта.
После консультации и клинико-рентгенологическом исследовании пациентке был поставлен диагноз: хронический двухсторонний невправляемый вывих суставных дисков, вторичный деформирующий остеоартроз.
После проведенного лабораторно-функционального исследования и комплексной терапии 18.11.08 пациентке под местной анестезией была выполнена двухсторонняя эндоскопическая артроскопия ВНЧС. Перед проведением пункции ВНЧС использовался разработанный способ смещения нижней челюсти вниз для увеличения верхнего суставного пространства.
Пункцию верхнего суставного пространства выполняли в двух точках, по заднему скату суставного бугорка височной кости и позади поверхностной височной артерии в заднем отделе суставной ямки. Пункция выполнялась троакаром ⌀ 1,9 мм, троакар извлекали, а его внешняя канюля оставалась в ране. Через нее вводили эндоскоп соответствующего диаметра с углом зрения от 0° до 30°. Через одну точку пункции сустав осматривали, через другую вводили инструмент и производили промывание полости сустава. После санации верхнего суставного пространства эндохирургическим серповидным ножом были удалены спайки. После окончания артроскопии проколы на коже обрабатывали раствором бриллиантового зеленого.
Послеоперационный период протекал без осложнений с быстрой положительной динамикой. При осмотре у пациентки отмечалось восстановление движения в ВНЧС, отсутствовали шумовые симптомы, открывание рта было безболезненным, увеличение степени подвижности ВНЧС. На контрольной рентгенограмме определялось правильное расположение суставного диска, головки нижней челюсти по отношению к суставной ямке.