СПОСОБ ОЦЕНКИ ЗВУКОВОСПРИЯТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ СРЕДНЕГО УХА
METHOD FOR ASSESSING AUDITION IN PATIENTS SUFFERING FROM MIDDLE EAR PATHOLOGY

Воспалительные заболевания среднего уха являются широко распространенной причиной снижения слуха у детей младшего возраста (4). Наиболее частым патологическим состоянием считают экссудативный средний отит, который неизменно сопровождается снижением слуховой функции (6). В раннем детском возрасте диагностика слуха возможна только с использованием т.н. объективных методов, в силу того что ребенок не в состоянии самостоятельно описать собственные ощущения звуковосприятия. С целью оценки слуха у таких пациентов наиболее информативен метод регистрации слуховых вызванных потенциалов мозга - теста с высокой чувствительностью и специфичностью. Наиболее широко используемой разновидностью методов регистрации слуховых потенциалов является регистрация коротколатентных (стволомозговых) потенциалов на акустический щелчок в качестве стимула. Недостатком метода является низкая частотная специфичность - отсутствие данных о порогах звуковосприятия по отдельным частотам, что ограничивает возможности слухопротезирования (2). Возможным решением считают ASSR-тест - регистрация вызванного слухового ответа мозга на постоянные модулированные тоны, тест, с помощью которого возможно получение данных о порогах звуковосприятия по основным речевым частотам. Ограничением использование метода является обязательное низкое значение параметров электроэнцефалографической активности (ЭЭГ-активности), что соответствует состоянию физиологического сна у детей. Вместе с тем при наличии воспалительных изменений в полости среднего уха объективная оценка снижения слуха затруднена, что обусловлено блоком (искажением) продуктом воспаления (экссудатом) для тестирующего сигнала, в качестве которого традиционно применяют акустические щелчки или тональные посылки (1).
В настоящее время в отношении пациентов с воспалительными изменениями в полости среднего уха наиболее часто применяемым методом диагностики является акустическая импедансометрия (тимпанометрия) (7). Методика заключается в измерении податливости барабанной перепонки в условиях изменяемого градиента давления, измеряемого в декапаскалях (дПа); исходя из динамики изменения давления в наружном слуховом проходе делают заключение о состоянии среднего уха: норма, повышенное давление, сниженное давление (3).
В последнее время появились исследования о новом классе акустических стимулов, применяемых для регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов мозга (КСВП) - т.н. chirp стимулов. Отличительной особенностью данного класса сигналов является возможность проведения частотно-специфической оценки слуха при сниженных требованиях к состоянию ЭЭГ-активности пациента (5).
Наиболее близким к нам решением является «Способ оценки изменения объема и сопротивления структур среднего уха» (Патент РФ №2246254 - прототип). В основе способа лежит измерение электрического сопротивления (имеданса) между электродами, расположенными в различных точках головы пациента (лоб, задний конец нижней носовой раковины, наружный слуховой проход) на различных частотах тока. Анализ результатов заключается в сравнении полученных у пациента данных с заранее полученными нормативными данными у здоровых лиц.
Вышеперечисленные способы имеют свои недостатки.
Для способа электроимпедансометрии это:
1) невозможность получения данных о порогах слуха (звуковосприятия) по речевым частотам;
2) невозможность оценить динамику нарастания/снижения явлений тугоухости;
3) отсутствие данного вида диагностики в протоколе обследования органа слуха.
Для способа акустической импедансометрии (тимпанометрии) это:
1) невозможность определения степени тугоухости;
2) отсутствие корреляции между выраженностью патологических изменений и степенью снижения слуха.
Чтобы устранить недостатки вышеперечисленных способов, нами предложен способ оценки звуковосприятия у пациентов с патологией среднего уха.
Цель изобретения - оптимизация лечения пациентов с воспалением среднего уха с учетом их слуховой функции.
Способ выполняют следующим образом. Пациенту со средним отитом устанавливают электроды согласно схеме, применяемой в методике регистрации слуховых потенциалов мозга. Проводят стандартный тест регистрации КСВП (стимул - акустические щелчки) на интенсивности стимула 40 дБ нПс (над порогом слуха). Визуализация V пика (критерий достоверности для подтверждения звуковосприятия) на данной интенсивности соответствует физиологической норме слуха. Отсутствие V пика подтверждает наличие тугоухости. Далее проводят стимуляцию при помощи chirp-стимулов при интенсивности 70 и 40 дБ нПс (с обеих сторон) на частотах 4000, 1000 и 500 Гц, охватывая, таким образом, весь частотный диапазон речевого спектра. При этом запись на интенсивности 70 дБ в данном случае является «контрольной» для исключения возможных артефактов при интерпретации графика полученного при интенсивности 40 дБ. Наличие V пика при регистрации на chirp-стимулы на фоне отсутствия данного показателя при регистрации стандартного теста КСВП (на акустические щелчки) означает наличие патологии среднего уха при сохранной функции слухового анализатора. При сочетанной патологии повышение интенсивности стимуляции chirp-стимулами позволит адекватно оценить пороги звуковосприятия не взирая на наличие нарушения функции среднего уха.
Положительный эффект: при выявленном нарушении функции среднего уха пациенту возможно проведение детальной объективной оценки функции слуха и определение оптимальной тактики лечения.
Пример конкретного выполнения 1. Пациент А.Б., 3-х лет. Жалобы (со слов родителей) на эпизодические боли в ушах, храп во время сна. По данным отоскопии выявлено наличие экссудата в полости среднего уха. Проведение тимпанометрии подтвердило наличие патологии среднего уха, но данные о функции слуха отсутствовали; самостоятельно пациент сформулировать не мог. Проведение регистрации КСВП на chirp-стимулы позволило верифицировать нормальную функцию звуковосприятия, что дало возможность обосновать схему консервативного лечения без ущерба для звуковосприятия и, следовательно, развития слухоречевых навыков ребенка.
Пример конкретного выполнения 2. Пациент А.К., 4-х лет. При клинической картине среднего отита (визуализация жидкости в полости среднего уха, соответствующие показатели тимпанограммы) оценка порогов звуковосприятия chirp-стимулы показала увеличение порогов звуковосприятия на высоких частотах (вторичная сенсоневральная тугоухость на фоне длительного снижения функции среднего уха). Дальнейшее консервативное лечение повышало риск прогрессирующего снижения слуха, что снижало бы коммуникативные навыки ребенка. Проведение хирургического лечения по устранения блока слуховой трубы со стороны носоглотки (аденотомия) позволило нормализовать функцию среднего уха. При повторной (через месяц после операции) регистрации КСВП по стандартной методике на акустические щелчки определена норма слуха.
Источники информации
1. Дайхес Н.А. Методические основы и организация проведения универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни / Н.А. Дайхес, С.В. Яблонский, А.В. Пашков, Е.В. Гузь. - М., 2007. - 14 с.
2. Пашков А.В. Акустические вызванные потенциалы мозга на переходные и стационарные состояния слухового анализатора в зависимости от порогов слуха у больных с сенсоневральной тугоухостью: Автореф. дис.… канд. мед. наук / А.В. Пашков. - М. - 2004. - 22 с.
3. Arlinger S. Tympanometry in common middle ear disorders. Manual of Practical Audiometry / S. Arlinger // 1991. - 247 p.
4. Comparative efficacies of erythromycin-sul fisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial / M.G. Bergeron, C. Ahroheim, J.E. Richard et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1987. - Vol.6. - P.654-660.
5. Elberling C. A direct approach for the design of chirp stimuli used for the recording of auditory brainstem responses / C. Elberling // J.Acoust. Soc. Am. - 2010. Vol.128 (5). - P.2955-2964.
6. Epidemi ology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston / D.N. Teele, J.O. Klein, B. Rosner et al. // J.Infect. Dis. - 1989. - Vol.160. - P.83-94.
7. Oprescu C. Tympanometry as a predictor factor in the evolution of otitis media with effusion / C. Oprescu, M. Beuran, A.E. Nicolau // J. Med. Life. - 2012. - Vol.15. (4). - P.452-454.