Результаты удаления инородных тел из заднего отрезка глазного яблока трансвитреальным путём

УДК 617.7

DOI: 10.17816^9124-28

результаты удаления инородных тел из заднего отрезка глазного яблока трансвитреальным путем

© М.в. катаева, в.П. николаенко

СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург

Статья принята к печати: 14.03.2016

* цель работы: изучить результаты трансвитреального удаления внутриглазных инородных тел (ВГИТ) и определить показания к этому способу извлечения осколков. Материалы и методы. Проведён анализ историй болезни 35 пациентов с осколочной травмой глаза. Всем пациентам для удаления ВГИТ использовали витреоретинальное вмешательство через плоскую часть цилиарного тела. Результаты. Внедрение инородного тела сопровождалось повреждением различных отделов глазного яблока, что проявлялось кровоизлиянием в стекловидное тело, гифемой, субретинальным кровоизлиянием, отслойкой сетчатки, травматической катарактой, иридоциклитом. Извлечение осколка дополнялось эндолазерной коагуляцией; склеропластическим компонентом и газожидкостным замещением. У 54,29 % травмированных витрэктомию с удалением ВГИТ пришлось дополнить ленсэктомией. Острота зрения в результате лечения повысилась у 51,43 % пострадавших. В позднем послеоперационном периоде отслойка сетчатки развилась в 14,29 % случаев. выводы. Удаление ВГИТ трансвитреальным доступом рекомендовано при расположении осколка в стекловидном теле, пре- или интраретинально; ретроэкваториальной локализации ИТ; возможности интраоперацион-ной визуализации осколка; формировании задней отслойки стекловидного тела.

* ключевые слова: внутриглазные инородные тела; витрэктомия; отслойка сетчатки; пролифера-тивная витреоретинопатия.

REsuLTs OF FOREIGN BODiEs REMOvAL FROM THE pOsTERiOR EYEBALL sEGMENT

by transvitreal approach

© M.V. Kataeva, V.P. Nikolaenko

City Ophthalmologe Center of City hospital No 2, Saint Petersburg

For citation: Ophthalmology Journal, 2016, vol. 9, No. 1, pp. 24-28 Accepted: 14.03.2016

* Purpose. To investigate transvitreal intraocular foreign body (IOFB) removal results, and to determine indications for this splinter removal approach. Materials and methods. A chart analysis of 35 cases with splinter eye trauma was carried out. In all patients, a pars plana vitreoretinal surgical procedure was performed to remove the IOFB. Results. The intraocular penetration of foreign body was accompanied by injuries of different eyeball structures, which presented as intravitreal hemorrhage, hyphema, subretinal bleeding, retinal detachment, traumatic cataract, iridocyclitis. Splitter removal was complemented by endolaser coagulation; scleroplastic component and gaz-fluid exchange. In 54.29% patients with trauma, a lensectomy had to be added to the vitrectomy with IOFB removal. As a result of treatment, visual acuity increased in 51.43% injured patients. In the late post-operative period, retinal detachment developed in 14.29% of cases. Conclusions. IOFB removal by transvitreal approach is recommended in intravitreal, pre- or intraretinal splitter position; in retro-equatorial foreign body localization; when intraoperative splitter visualization is possible; in posterior vitreous detachment formation.

* Key words: intraocular foreign bodies; vitrectomy; retinal detachment; proliferative vitreoretinopathy.

введение

В структуре глазного травматизма наиболее тяжёлую группу составляют пациенты с проникающими ранениями, осложнёнными наличием инородного тела (ИТ) в заднем отрезке глаза (рис. 1). В 60 % случаев осколочная травма встречается у лиц трудоспособного возраста, что придаёт этой проблеме большую социальную значимость [1].

Современные тенденции развития офтальмо-хирургии выражаются в комплексном подходе к лечению больных с внутриглазными ИТ (ВГИТ), одномоментном и исчерпывающем характере хирургического лечения для минимизации осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Внедрение в клиническую практику витрео-ретинальных вмешательств, обеспечивающих отличную визуализацию, профилактику клеточной пролиферации, в том числе благодаря возможности эвакуации крови и хрусталиковых масс, значительно улучшило исходы лечения осколочной травмы глазного яблока [3, 7, 9, 10, 12]. Результаты трансвитреальных операций выявили их существенные преимущества: расширились возможности удаления ИТ, расположенных цен-тральнее экватора, уменьшился риск прямого интраоперационного повреждения сетчатки и хо-риоидеи, поэтому данный подход к извлечению осколков стали считать более перспективным по сравнению с диасклеральным [2, 3, 8, 11].

цель исследования

Изучить результаты трансвитреального удаления ВГИТ и определить показания к этому пути извлечения осколков.

материалы и методы

Проведён ретро- и проспективный анализ историй болезни 35 пациентов с осколочной травмой

глаза, проходивших лечение в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с 2008 по 2015 г. Для лучевой диагностики ИТ использовали обзорную рентгенографию орбит в двух проекциях. Для локализации осколков применялась рентгенография по Комбергу — Балтину (в 37,14 % случаев), компьютерная томография орбит (в 65,71 % случаев), ультразвуковое В-сканирование (в 88,57 % случаев). Всем пациентам для удаления ВГИТ использовали витреоретинальное вмешательство через плоскую часть цилиарного тела.

результаты

Средний возраст пациентов составил 35,4 ± 11,8 года. Из них подавляющее большинство — мужчины (97,14 %).

Среди механизмов проникающего осколочного ранения глаза преобладала бытовая травма — 23 пострадавших (65,71 %), производственные повреждения наблюдались в 12 случаях (34,29 %). Среди работающих пациентов большую часть составили представители таких профессий, как водитель и слесарь. В 94,29 % случаях травму вызывал осколок, образующийся в результате удара молотком по какому-либо металлическому предмету.

При поступлении острота зрения большинства пациентов (74,28 %) колебалась в пределах от правильной светопроекции до 0,1 по таблицам Головина — Сивцева (табл. 1).

По локализации входного отверстия (рогович-ные, склеральные и корнеосклеральные ранения) осколочная травма глаза распределилась следующим образом: 77,14, 17,14 и 5,71 % соответственно. У всех пациентов ИТ находилось в стекловидной камере глаза, в ряде случаев располагаясь пре- или интраретинально. Распределение пациентов по меридиану залегания осколка представлено на рис. 2, на котором видно, что чаще осколки располагались в меридианах 3—6 ч (54,29 %).

0

Рис. 1. Клинические случаи проникающего ранения глазного яблока с внутриглазными инородными телами

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от остроты зрения при госпитализации

Таблица 2

Распределение пациентов по длительности предоперационного периода

Острота зрения при поступлении Количество пациентов

Неправильная светопроекция —

Правильная светопроекция 6

До 0,1 26

0,1 — 0,4 1

0,5 — 0,8 1

0,9 — 1,0 1

Временной Удаление

промежуток осколка

До 24 ч 1

До 48 ч 11

До 1 нед. 15

До 1 мес. 5

Более 1 мес. 3

При проведении ультразвукового исследования глубина залегания ИТ отсчитывалась от диска зрительного нерва. 88,57 % пациентов проводилась ультразвуковая локализация осколка, при этом в 12,90 % случаев ИТ визуализировать не удалось. Распределение осколков по удалённости от диска зрительного нерва представлено на рис. 3.

Внедрение ИТ сопровождалось повреждением различных отделов глазного яблока, что проявлялось при объективном и инструментальном исследовании кровоизлиянием в стекловидное тело (40 %), гифемой (5,71 %), субретинальным кровоизлиянием (2,86 %), отслойкой сетчатки (5,71 %), травматической катарактой (62,86 %), иридоциклитом (34,29 %). Проявления металлоза выявлены у 5,71 % пациентов.

Время от момента травмы до удаления ИТ представлено в табл. 2, из которой видно, что большинству пациентов осколок удаляли в сроки от 2 до 7 суток (42,86 %) после завершения задней отслойки стекловидного тела.

Все ИТ удалялись трансвитреально, причём у 65,71 % пациентов после проведённой в пер-

Меридиан залегания ВГИТ

вые сутки первичной хирургической обработки, из них в 14,29 % случаев — после безуспешной попытки диасклерального удаления осколка. Извлечение осколка дополнялось эндолазерной коагуляцией в 40 %; склеропластическим компонентом — в 5,71 % и газожидкостным замещением (перфторпропаном) в 57,14 % случаев. У 54,29 % травмированных витрэктомию с удалением ВГИТ пришлось дополнить ленсэктомией.

Размеры извлечённых ВГИТ колебались от 1,5 до 8 мм. Распределение пациентов в зависимости от размера ИТ представлено в табл. 3.

Во всех случаях проводилось бактериологическое исследование, включающее посев с конъюнктивы и ВГИТ на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. При посеве с конъюнктивы у 11,43 % выявлен Staph. epidermidis. Посев ИТ дал рост Staph. epidermidis в 2,86 % случаев, P. aeruginosa — в 2,86 %. Результатом местной и системной антибактериальной, а также противовоспалительной терапии явилось отсутствие инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде. В отдалённые сроки (через 1 месяц после травмы) у 1 пациента развился эн-

Удалённость ИТ от диска зрительного нерва

Рис. 2. Распределение пациентов (в %) по меридиану залегания осколка

Рис. 3. Распределение пациентов (в %) по удалённости ИТ от диска зрительного нерва по данным ультразвукового исследования

Таблица 3

Размеры извлечённых ИТ

Классификация ИТ по размеру Линейные размеры ИТ Распределение пациентов

Мельчайшие До 0,5 мм —

Мелкие До 1,5 мм 2

Средние До 3 мм 16

Крупные До 6 мм 13

Особо крупные Более 6 мм 4

дофтальмит, для купирования которого оказалось достаточно консервативной (антибактериальной и противовоспалительной) терапии в условиях стационара.

Трём пациентам после проведённой витрэк-томии потребовалось дополнительное лечение в объёме: барьер-лазерной коагуляции сетчатки — в 2 случаях и экстракции катаракты — в 1 случае.

В среднем лечение в стационаре занимало около 10 койко-дней, далее пациенты наблюдались в течение 6 месяцев амбулаторно, а в последующем — офтальмологом по месту жительства.

Острота зрения в результате лечения повысилась у 51,43 % пострадавших (рис. 4), в остальных случаях зрительные функции остались прежними, что обусловлено тяжестью сопутствующего повреждения внутриглазных структур.

В 12 случаях потребовалась повторная госпитализация в среднем через 4 месяца. Шестеро пациентов нуждались в отсроченной имплантации интраокулярной линзы, причём у одного из них сформировалась эпиретинальная мембрана, которая была удалена в ходе витрэктомии. У 5 пациентов развилась отслойка сетчатки (в среднем через 2,4 месяца после травмы), которая требовала барьер-лазерной коагуляции (в 1 случае), витрэктомии (в 3 случаях), циркляжа (в 1 случае). У одного из этих пациентов была диагностирована пролиферативная витреоретинопатия. Рецидив отслойки сетчатки отмечался у 3 пациентов

(через 5,3 месяца после травмы), в связи с чем выполнялась витрэктомия со склеропластиче-ским компонентом. У одного пациента причиной повторной госпитализации стал уже упомянутый эндофтальмит.

обсуждение

Для атравматичного извлечения ВГИТ из заднего отдела глазного яблока принципиальную роль играет правильно выбранный операционный доступ [5].

Большинство авторов сходятся во мнении, что удалять ИТ трансвитреально необходимо в тех случаях, когда возможна их визуализация в ходе операции. К этой категории относятся осколки, залегающие в стекловидном теле, пре- или ин-траретинально центральнее экватора. Трансви-треальное извлечение ИТ возможно также и в случаях их расположения периферичнее экватора при условии применения склерокомпрессии.

При определении сроков оперативного вмешательства необходимо учитывать молодой возраст пострадавших и наличие у них задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), без которой в ходе извлечения осколка могут возникнуть ятрогенные разрывы сетчатки, а в послеоперационном периоде сокращение остатков стекловидного тела, что приведёт к развитию пролиферативной витреоре-тинопатии и отслойке сетчатки. Как правило, сопровождающие травму кровоизлияния и воспалительные процессы вызывают ЗОСТ в течение первых 7—14 дней после внедрения осколка, что позволяет выполнить витреоретинальное вмешательство с меньшим риском грозных осложнений [4, 6, 7].

В проведённом исследовании все осколки удалены трансвитреально через плоскую часть цили-арного тела. Основными критериями для выбора данного пути подхода к ВГИТ были локализация в стекловидной камере глаза, пре- или интраре-тинально, расположение большинства осколков ретроэкваториально и предшествующая без-

I ПОСТУПЛЕНИИ

Рис. 4. Распределение пациентов (в %) в зависимости от остроты зрения при поступлении и выписке из стационара

успешная попытка диасклерального удаления ИТ. По показаниям выполнялись эндолазерная коагуляция, противоотслоечные склеропластиче-ские вмешательства, газожидкостное замещение, 4. факоэмульсификация с одномоментной или отсроченной имплантацией интраокулярной линзы. Результатом выполненных хирургических вмешательств явилось улучшение как анатомического, 5. так и функционального состояния органа зрения.

выводы

1. Удаление ВГИТ трансвитреальным доступом рекомендовано при:

• расположении осколка в стекловидном теле пре- или интраретинально;

• ретроэкваториальной локализации ИТ;

• возможности интраоперационной визуализации осколка;

• формировании ЗОСТ.

2. Своевременное выполнение витрэктомии и извлечение ВГИТ существенно снижает риск развития ранних (воспалительных) и поздних (металлоз, пролиферативная витреоретинопа-тия, отслойка сетчатки) осложнений.

Сведения об авторах:_

Мария Валерьевна Катаева — врач-офтальмолог отделения микрохирургии глаза № 1 СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», аспирант кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. E-mail: mvkatae8a@gmail.com.

Вадим Петрович Николаенко — д-р мед. наук, заместитель главного врача по офтальмологии СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. E-mail: dr.nikolaenko@mail.ru.

bol'nykhsvnutriglaznymi inorodnymitelami,lokalizuyushchimisya v steklovidnom tele. Rossiiskii oftal'mologicheskii zhurnal. 2010; (2):16-19. (In Russ).]

Никитина Т.В. Витреоретинальные изменения при осколочной травме глаза: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 155 с. [Nikitina TV. Vitreoretinal'nye izmeneniya pri oskolochnoi travme glaza. [dissertation] Moscow; 2008. 155 p. (In Russ).] Торопыгин С.Г. Профилактика развития травматической отслойки сетчатки при диасклеральном удалении инородных тел (экспериментально-клиническое исследование): дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 121 с. [Toropygin SG. Profilaktika razvitiya travmaticheskoi otsloiki setchatki pri diaskleral'nom udalenii inorodnykh tel (eksperimental'no-klinicheskoe issledovanie). [dissertation] Moscow; 2003. 121 p. (In Russ).]

6. Шишкин М.М. Передняя пролиферативная витреоретинопатия (патогенез, лечение, профилактика): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2000. - 51 с. [Shishkin MM. Perednyaya proliferativnaya vitreoretinopatiya (patogenez, lechenie, profilaktika) [dissertation] Saint Petersburg; 2000. 51 p. (In Russ).]

7. Чарльз С., Кальсада Х., Вуд Б. Микрохирургия стекловидного тела и сетчатки: пер. с англ. / Под ред. А.Н. Самойлова. -М.: Изд-во «МЕДпресс-информ», 2012. - 400 с. [Charl'z S, Kal'sada K, Vud B. Mikrokhirurgiya steklovidnogo tela i setchatki. Ed by A.N. Samoilova. Moscow: Izd-vo MEDpress-inform; 2012. 400 p. (In Russ).]

Camacho H, Mejia LF. Extraction of intraocular foreign bodies by pars plana vitrectomy. Ophthalmologica. 1991;202:173-179. doi: 10.1159/000310189.

Choovuthayakorn J, Hansapinyo L, Ittipunkul N, et al. Predictive factors and outcomes of posterior segment intraocular foreign bodies. Eye. 2011;25(12):1622-1626. doi: 10.1038/eye.2011.229. Erakgun T, Egrilmez S. Prognostic factors in vitrectomy for posterior segment intraocular foreign bodies. J of Trauma. 2008;64(4):1034-1037. doi: 10.1097/ta.0b013e318047dff4. Garg A. Clinical Diagnosis and Management of Ocular Trauma. USA: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2009. 376 p. Wani V, Al-Ajmi M, Thalib L, et al. Vitrectomy for posterior segment intraocular foreign bodies: visual results and prognostic factors. Retina. 2003;23(5):654-660. doi: 10.1097/00006982200310000-00008.

Mariya V. Kataeva — ophthalmologist. City Ophthalmologic Center of City hospital No 2, Saint Petersburg. E-mail: mvkatae8a@gmail. com.

Vadim P. Nikolaenko — MD, doctor of medical science, head of ophthalmology center. City Ophthalmologic Center of City hospital No 2, Saint Petersburg. E-mail: dr.nikolaenko@mail.ru.

список литературы

1. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. Современ- 8. ная офтальмотравматология. - М.: Изд-во «Медицина», 2007. - 256 с. [Gundorova RA, Stepanov AV, Kurbanova NF. Sovremennaya oftal'motravmatologiya. - Moscow : Izd-vo 9. Meditsina; 2007. 256 p. (In Russ).]

2. Дмитриев С.К. Витреоретинальный подход к удалению инородных тел из заднего отдела глаза // Офтальмологический 10. журнал. - 2000. - № 2. - С. 39-45. [Dmitriev SK. Vitreoretinal'nyi podkhod k udaleniyu inorodnykh tel iz zadnego otdela glaza. Oftal'mologicheskii zhurnal. 2000;(2):39-45. (In Russ).] 11.

3. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Андреев А.А. Алгоритм лечения больных с внутриглазными инородными телами, 12. локализующимися в стекловидном теле // Российский офтальмологический журнал. - 2010. - № 2. - С. 16-19. [Neroev VV, Gundorova RA, Andreev AA. Algoritm lecheniya