СПОСОБ МОБИЛИЗАЦИИ СЕРДЦА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ТРАНСАОРТАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ
METHOD FOR HEART MOBILISATION ACCOMPANYING SURGICAL MANAGEMENT OF HYPERTROPHIC OBSTRUCTIVE CARDIOMYOPATHY FROM TRANSAORTAL APPROACH

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии, и может быть использовано для мобилизации сердца при септальной миоэктомии из трансаортального доступа.
Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется значительным утолщением межжелудочковой перегородки. Это приводит к сужению выходного тракта левого желудочка. Происходит увеличение нагрузки на миокард в связи с необходимостью преодоления гидродинамического сопротивления в зоне сужения. В выходном тракте левого желудочка увеличивается скорость потока крови, что обусловливает смещение в систолу передней створки митрального клапана в сторону полости левого желудочка (эффект Вентури) и развитие митральной недостаточности. Таким образом, при прогрессировании гипертрофической обструктивной кардиомиопатии развиваются сужение выходного тракта левого желудочка и недостаточность митрального клапана, которые обусловливают развитие хронической сердечной недостаточности. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия является генетически детерминированным заболеванием и не излечима медикаментозными средствами. Оперативное лечение позволяет в ряде случаев радикально ликвидировать обструкцию выходного тракта левого желудочка и митральную недостаточность, связанную с SAM-синдромом (SAM - systolic anterior motion). Однако оперативное лечение сопряжено со значительными техническими сложностями. По этой причине несмотря на распространенность патологии операции по поводу гипертрофической обструктивной кардиомиопатии выполняются в единичных крупных центрах в Российской Федерации и за рубежом. Так, в 2010 году в России было выполнено всего 42 операции септальной миоэктомии в 14 центрах [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2011. - С.45].
По данным литературы рекомендуется иссечение миокарда гипертрофированной части межжелудочковой перегородки, в ряде случаев требуется мобилизация или иссечение гипертрофированных папиллярных мышц, протезирование митрального клапана низкопрофильными протезами. При этом большинством авторов отмечается техническая сложность обеспечения визуализации межжелудочковой перегородки [Бокерия Л.А., Борисов К.В., Синев А.Ф., Злочевская Е.В. Хирургическое лечение гипертрофической обструктивной кардиомиопатии у детей. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2005. - №1. - С.23-28. Maron B.J. Surgery for hypertrophic obstructive cardiomyopathy // Circulation. - 2005. - Vol.111. - С.2016-2018].
Известными способами мобилизации сердца являются рассечение перикарда в местах переходных складок, ряд нетрадиционных доступов к митральному клапану (комбинированный правый латеральный и верхний доступ с пересечением верхней полой вены), методы полной и частичной аутотрансплантации сердца. С помощью сложных приборов и установок, хирургических инструментов, работа которых основана на различных физических принципах, производится рассечение тканей, фиксирующих сердце, либо полное или частичное отсечение сердца с извлечением из грудной полости или без такового и последующая его реимплантация.
Известен способ рассечения перикарда в местах переходных складок (диссекция экстракордиальных тканей) [McCarthy J.F., Delos M. Cosgrove, III. Optimizing mitral valve exposure with conventional left atriotomy. // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol.65. - P.1161-1162. Cox J.L., Schuessler R.B., D'Agostino H.J., Stone C.M., Chang B.C., Cain M.E., Corr P.B., Boineau J.P. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991. - Vol.101. - P.569-583], при котором в зависимости от стоящей перед хирургом задачи производится рассечение перикарда в области его перехода на стенку аорты, легочного ствола, полых и легочных вен, левого предсердия или рассечение перикарда в местах его перехода с диафрагмы на медиастинальную плевру. Известный способ рассечения перикарда в местах переходных складок позволяет в некоторой степени увеличить подвижность сердца для удобства выполнения основного этапа операции и обеспечить лучшую визуализацию различных его отделов. Однако в ряде случаев мобилизация сердца только за счет рассечения перикарда бывает недостаточной.
Недостатком этого способа является возможность повреждения диафрагмальных нервов, крупных сосудов и левого предсердия.
Известный комбинированный способ правого латерального и верхнего доступа к митральному клапану с пересечением верхней полой вены [Selle J.A. Temporary division of the superior vena cava for exceptional mitral valve exposure. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1984. - Vol.88. - P.302. Bamer H.B. Combined superior and right lateral left atriotomy with division of the superior vena cava for exposure of the mitral valve. // Ann. Thorac. Surg. - 1992. - Vol.54. - №9. - P.594] является одним из альтернативных вариантов экспозиции митрального клапана. В условиях искусственного кровообращения по схеме "аорта - полые вены - левый желудочек" и кардиоплегии пересекается верхняя полая вена, вскрывается левое предсердие вдоль межпредсердной борозды с переходом на купол левого предсердия.
Данный способ обеспечивает хорошую экспозицию митрального клапана, однако увеличивается травматичность доступа и риск кровотечений.
Известен хирургический способ полной аутотрансплантации сердца, предусматривающий полную эксплантацию сердца, выполнение основного этапа операции на изолированном сердце и последующую его реимплантацию [Reardon M.J., Malaisrie C.S., Walkes J.-Cecil, Vaporciyan A.A., Rice D.C., Smythe W.R., DeFelice C.A., Wojciechowski Z.J. Cardiac autotransplantation for primary cardiac tumors. // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol.82. - P.645-650; Troise G., Cirillo M., Brunelli F., Tasca G., Amaducci A., Mhagna Z., Tomba M.D., Quaini E. Mid-term results of cardiac autotransplantation as method to treat permanent atrial fibrillation and mitral disease. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2004. - Vol.25 (6). - P.1025-1031]. Существуют два основных способа полной аутотрансплантации - биатриальная и бикавальная. Согласно биатриальному способу аутотрансплантации в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии от остального сердца отделяют единым блоком участки правого и левого предсердий с устьями полых и легочных вен и частью межпредсердной перегородки, сердце извлекают из полости перикарда и помещают в специальный контейнер. При бикавальной аутотрансплантации сердца в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии пересекают последовательно полые вены, аорту и легочную артерию, отделяют от остального сердца участок левого предсердия с устьями легочных вен, сердце извлекают из полости перикарда, помещают в контейнер. На эксплантированном сердце выполняют основной этап операции - коррекцию клапанных пороков, удаление опухолей, редукцию полостей предсердий. Далее сердце реимплантируют в обратном порядке.
Оба этих способа обеспечивают хорошую экспозицию разных отделов сердца, а также возможность значительного уменьшения полости предсердий, однако они являются технически сложными, выполнимыми только при значительном увеличении полости предсердий, характеризуются высокой травматичностью с полным разобщением синусового и атриовентрикулярного узлов при биатриальном способе, что приводит к развитию стойких нарушений ритма и проводимости.
Известен также способ частичной аутотрансплантации сердца [Lessana A., Scorsin M., Scheuble С., Raffoul R., Rescigno G. Effective reduction of a giant left atrium by partial autotransplantation. // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol.67 (4). - P.1164-1165], предусматривающий частичное отсечение сердца с целью его мобилизации, выполнение основного этапа операции и последующее восстановление анатомической целостности поврежденных структур. Согласно известному способу в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии пересекают верхнюю полую вену, аорту и легочный ствол, отсекают полностью левое предсердие с устьями легочных вен. На основном этапе производят редукцию полости левого предсердия, коррекцию порока митрального клапана. После завершения основного этапа операции производят реимплантацию сердца в обратном порядке.
В аналогичном способе частичной аутотрансплантации сердца [Garcia-Villareal O.A., Gonzalez R. Avoiding potential complications in left atrial reduction: partial heart autotransplantation. // J.Cardiovasc. Surg. (Torino). - 2004. - Vol.45 (1). - P.39-42], в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии пересекают верхнюю полую вену и отделяют от остального сердца участок левого предсердия с устьями легочных вен. На основном этапе производят редукцию полости левого предсердия и коррекцию порока митрального клапана. По окончании основного этапа восстанавливают целостность левого предсердия и верхней полой вены.
В основе всех вариантов частичной аутотрансплантации сердца лежит принцип сохранения целостности нижней полой вены в связи со значительными трудностями при создании ее реанастомоза. Оба способа частичной аутотрансплантации отличаются степенью отсечения сердца.
Способы частичной аутотрансплантации сердца обладают такими преимуществами, как значительная редукция размера левого предсердия; обеспечение великолепной экспозиции митрального клапана и возможность прерывания петли циркуляции импульса вокруг устьев легочных вен.
Однако эти способы обладают и серьезными недостатками, к которым относятся повреждение во время операции исходно интактных анатомических структур, таких как восходящая аорта, легочный ствол, верхняя полая вена, и возможность развития отека головного мозга [Apostolakis E., Shuhaiber J. The surgical management of giant left atrium. Eur. J. Cardiothoracic Surg. - 2008. - Vol.33. - P. 182-190. Erdogan H., Kirali K., Omeroglu S.N., Goksedef D., Isik О., Yakut C. Partial cardiac autotransplantation for reduction of the left atrium. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2004. - Vol.12. - P.111-114].
Описанные способы аутотрансплантации сердца исходно разрабатывались для уменьшения полости предсердий и для удаления опухолей сердца (варианты полной аутотрансплантации). Выполнение их значительно усложняется при отсутствии дилатации левого предсердия.
Из известных аналогов в качестве прототипа к заявляемому способу выбран способ частичной аутотрансплантации сердца [Lessana A., Scorsin М., Scheuble С., Raffoul R., Rescigno G. Effective reduction of a giant left atrium by partial autotransplantation. // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol.67 (4). - P.1164-1165].
Задачей настоящего изобретения является улучшение визуализации межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана при выполнении септальной миоэктомии и повышение эффективности операции, заключающейся в снижении риска повреждения подклапанных структур митрального клапана, а также выполнение септальной миоэктомии в достаточном объеме.
Выполнение поставленной задачи достигается тем, что в способе мобилизации сердца при хирургическом лечении гипертрофической обструктивной кардиомиопатии трансаортальным доступом путем частичного отсечения сердца, заключающегося в том, что в условиях экстракорпорального кровообращения по схеме "аорта - полые вены - левый желудочек" и кардиоплегии пересекают восходящую аорту и верхнюю полую вену, после чего осуществляют разрез стенки левого предсердия между правыми легочными венами и межпредсердной бороздой от уровня нижней легочной вены параллельно межпредсердной борозде с переходом разреза на купол левого предсердия до уровня ушка левого предсердия, сердце отводится вверх и влево, при этом межжелудочковая перегородка переходит из горизонтального положения в вертикальное.
В силу анатомических особенностей межжелудочковая перегородка часто плохо видна через створ аортального клапана. Это ведет к тому, что в некоторых случаях не удается иссечь достаточный объем миокарда межжелудочковой перегородки, что обусловливает сохранение высокого градиента давления в выходном отделе левого желудочка и сохранение SAM-синдрома. Операция оказывается неэффективной или малоэффективной, требуется выполнение повторных вмешательств для достижения необходимого результата. Плохая визуализация ведет к увеличению риска повреждения подклапанных структур митрального клапана при выполнении миоэктомии. В таком случае возникает необходимость протезирования митрального клапана. Предложенный способ мобилизации сердца позволяет обеспечить оптимальную визуализацию межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана. Это, в свою очередь, позволяет выполнить миоэктомию в достаточном объеме с первого раза. Также хорошая визуализация приводит к снижению риска повреждения подклапанных структур митрального клапана. Способ осуществляют следующим образом:
Пациента вводят в наркоз по стандартной методике. Выполняют разрез кожи, подкожной жировой клетчатки. Параллельно выполняют транспищеводное эхокардиографическое исследование, оценивают толщину межжелудочковой перегородки, ее анатомические особенности, наличие SAM-синдрома и митральной недостаточности. Доступ к сердцу осуществляют при помощи полной продольной стернотомии. Осуществляют гемостаз и устанавливают ранорасширитель. "Т"-образным разрезом вскрывают перикард. Параллельно вводят гепарин в дозе 300 Ед/кг. Края перикарда фиксируют лигатурами - держалками. Рассекают перикард вокруг устьев полых вен, правых легочных вен и прилежащих участков левого предсердия вокруг восходящей аорты. Продлевают перикардиотомный разрез влево, вдоль диафрагмы до левого диафрагмального нерва. Далее выполняют наложение кисетных швов на восходящую аорту вблизи устья брахиоцефального ствола, на верхнюю полую вену максимально дистально, на стенку правого предсердия вблизи устья нижней полой вены. Вскрывают аорту в центре кисета, устанавливают аортальную канюлю аппарата искусственного кровообращения, заполняют и подсоединяют к магистрали. Аналогичным образом устанавливают венозные канюли в верхнюю и нижнюю полые вены. Вокруг верхней и нижней полых вен проводят резиновые обтяжки. Накладывают кисетный шов на стенку правого предсердия между нижней полой веной и ушком правого предсердия. Начинают искусственное кровообращение. Предсердие вскрывают в центре кисета, устанавливают ретроградную кардиоплегическую канюлю в коронарный синус. Накладывают кисет на восходящую аорту и через него устанавливают антеградную кардиоплегическую канюлю. Накладывают последний кисет на правую верхнюю легочную вену. Очищают от жировой клетчатки межпредсердную борозду. Аорту пережимают. Устанавливают левый дренаж через кисет на правой верхней легочной вене. Левым дренажем сердце опустошают. Проводят сеанс анте- ретроградной кровяной изотермической кардиоплегии. Затягивают обтяжки на полых венах. Пересекают восходящую аорту чуть выше синотубулярного сочленения (примерно на 1 см выше устья правой коронарной артерии). Осуществляют визуальную и пальпаторную ревизию межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана. Вскрывают левое предсердие от уровня правой нижней легочной вены параллельно межпредсердной борозде. Верхнюю полую вену пересекают на 1 см проксимальнее канюли аппарата искусственного кровообращения. Разрез левого предсердия продолжают под пересеченной верхней полой веной на купол левого предсердия позади пересеченной аорты над устьями верхних легочных вен и далее до ушка левого предсердия. Аортальным крючком прижимают правую коронарную створку аортального клапана к стенке аорты и одновременно осуществляют тракцию на стенку аорты. Сердце, таким образом, отводят вверх и влево, после чего пинцетом отводят от межжелудочковой перегородки переднюю створку митрального клапана с ее хордальным аппаратом. При этом межжелудочковая перегородка становится хорошо видна через створ аортального клапана. Выполняют миоэктомию в необходимом объеме. После ее завершения прекращают тракцию стенки аорты. Сердце под действием силы тяжести опускается в исходное горизонтальное положение. Далее выполняют ушивание разреза левого предсердия двумя нитями последовательно навстречу друг другу, начиная с концов разреза. Восстанавливается целостность верхней полой вены и аорты непрерывными обвивными швами. Снимают обтяжки с полых вен. Проводят реперфузию до восстановления сердечной деятельности и начинают профилактику воздушной эмболии. Снимают зажим с аорты. Профилактика воздушной эмболии продолжается. Аппарат искусственного кровообращения останавливают и выполняют транспищеводную эхокардиографию. Оценивают наличие SAM-синдрома, толщину межжелудочковой перегородки, градиент давления в выходном тракте левого желудочка, наличие митральной регургитации, сброса крови через межжелудочковую перегородку. Далее при достаточной эффективности миоэктомии следует типичное завершение операции. Конкретный пример выполнения предлагаемого способа.
Пример
20 экспериментальных исследований по мобилизации сердца для выполнения миоэктомиии межжелудочковой перегородки выполнены на посмертных сердцах. Доступ к сердцу осуществляли посредством полной продольной стернотомии и перикардотомии. Накладывались кисетные швы на восходящую аорту и верхнюю полую вену. Через них, как и в условиях реальной операции, устанавливались соответственно аортальная и "Т"-образная венозная канюли аппарата искусственного кровообращения. Проводилась резиновая обтяжка вокруг верхней полой вены. Освобождалась от жировой клетчатки правая часть межпредсердной борозды. Рассекался перикард по периметру верхней и нижней полых вен в зоне переходных складок. Производилось поперечное пересечение восходящей аорты чуть выше синотубулярного сочленения. Через просвет аорты выполнялась визуальная и пальпаторная ревизия клапана аорты, надклапанного аортального пространства, выходного тракта левого желудочка и доступной части межжелудочковой перегородки. Левое предсердие вскрывалось параллельно межпредсердной борозде от уровня правой нижней легочной вены до верхней полой вены. Далее верхняя полая вена пересекалась поперечно на 1 см дистальнее венозной канюли аппарата искусственного кровообращения. Разрез предсердия далее продлевался в краниальном направлении под пересеченной верхней полой веной с переходом на купол левого предсердия позади пересеченной аорты над устьями верхних легочных вен и далее до его ушка. Аортальным крючком прижималась правая коронарная створка аортального клапана к стенке аорты и одновременно осуществлялась тракция на стенку аорты. Сердце отводилось вверх и влево. При этом межжелудочковая перегородка из вертикальной плоскости переходила в горизонтальную и большая ее часть становилась доступной для обзора через створ аортального клапана. Хордальный аппарат митрального клапана отводился пинцетом. Производилось иссечение мышцы межжелудочковой перегородки от уровня фиброзного кольца аортального клапана до уровня оснований папиллярных мышц под визуальным и тактильным контролем. Закрытие разреза левого предсердия производилось непрерывным обвивным однорядным швом. Аналогичным швом была восстановлена целостность верхней полой вены и аорты.
Использование заявляемого способа позволяет обеспечить хорошую визуализацию межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана для выполнения септальной миоэктомии, повысить эффективность операции, заключающуюся в снижении риска повреждения подклапанных структур митрального клапана, а также выполнить септальную миоэктомию в достаточном объеме с первого раза, что позволяет уменьшить длительность пережатия аорты и связанное с этим повреждение миокарда.