Способ лечения одностороннего паралича мышц гортани
METHOD OF TREATING ONE-SIDED PARALYSIS OF THROAT MUSCLES

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении одностороннего паралича мышц гортани.
Односторонний паралич мышц гортани (ОПТ) - состояние, характеризуется расстройством двигательной функции мышц гортани в виде нарушения движений голосовой складки с одной стороны, вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса (1).
При одностороннем параличе мышц гортани нарушается звукопроведение, что приводит к дисфонии, что отрицательно сказывается на разговорной речи и социальной адаптации пациентов.
Травма возвратного гортанного нерва при операциях на органах шеи является одной из наиболее частых патологий в области ларингологии (2, 3). При повреждении этого нерва происходит нарушение иннервации мышц гортани, ответственных за открытие голосовой складки (при дыхании, кашле). Клиническая картина зависит от размера голосовой складки. При одностороннем параличе мышц гортани, одна из голосовых складок находится в медианной или парамедианной позиции, пациентов, как правило, беспокоит осиплость голоса и поперхивание. При одностороннем параличе мышц гортани дыхание не страдает, голос при этом становится тихим, сиплым, страдает разборчивость речи, при глотании пища нередко попадает в дыхательные пути.
К увеличению количества больных с параличами мышц гортани привело также развитие хирургии щитовидной железы, аорты и сонной артерии, органов средостения (4, 5).
Для лечения больных ОПТ используют различные методы лечения от консервативных: фонопедическое лечение, иглорефлексотерапия, электростимуляция нервно-мышечного аппарата гортани, стимулирующая терапия (прозерин, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиды), до хирургических: реконструктивные операции, направленные на отведение голосовой складки и увеличение голосовой щели (6, 7).
Хирургические методы лечения ОПТ отличаются травматичностью и зачастую приводят к потере голоса, а со временем проблема, связанная с дыханием, может возвратиться. Способы консервативного лечения, которые на данный момент предложены, дают хороший результат на ранних сроках возникновения ОПТ и не играют существенной роли при длительном параличе мышц гортани
Например, известен способ хирургического лечения больных с ОПТ, заключающийся во введении трансплантата через «окно» в пластине щитовидного хряща между внутренней надхрящницей последнего и щиточерпаловидной мышцей парализованной голосовой складки горизонтально кпереди от прикрепления голосового отростка черпаловидного хряща до проекции передней комиссуры голосовой щели с фиксацией лигатурой к щитовидному хрящу. При этом до операции измеряют длину тела, акромиальный диаметр, окружность грудной клетки, длину и окружность шеи пациента. Определяют величину несмыкания голосовой щели. Трансплантат выкраивают из четырехугольного хряща перегородки носа в виде прямой призмы. При этом основанием ее является равнобедренный треугольник. Основание треугольника равно величине несмыкания. Вертикальный и горизонтальный размеры трансплантата определяют по специально разработанным уравнениям. Использование данного изобретения позволяет достичь восстановления голосовой функции (8).
Недостатками известного способа являются высокая трудоемкость и травматичность, возможность побочных осложнений.
Известны различные способы лечения больных с ОПТ путем введения в парализованную голосовую складку различных препаратов (желатиновая паста, парафин, тефлон, коллаген). Данное лечение не получило широкого применения, ввиду многочисленных недостатков: образование гранулем, воспалительные реакции, миграция частиц и самое главное, перечисленные препараты не являются индифферентным материалом (9).
Известен, например, способ лечения ОПТ путем введения в подслизистый слой парализованной голосовой складки коллагена, который является биологическим имплантом. Качество инъецируемого коллагена, такое как прочность, эластичность, хорошая васкуляризация препарата, при правильной дозировке дают хорошие результаты (10).
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения одностороннего паралича мышц гортани путем медиализации голосовой складки, заключающийся в том, что при помощи двух шприцов Брюнингса в два этапа вводят в голосовые складки два вида биополимера «Аргиформ» с разной степенью сшивки молекул. На первом этапе вводят гель с меньшей степенью поперечной сшивки молекул в поверхностные слои, на глубину, составляющую 2 мм, а на втором этапе вводят препарат с большей степенью поперечной сшивки в количестве от 0,3 до 0,5 мл из второго шприца. Введение геля на этом этапе осуществляют в глубокие слои, на глубину 3-4 мм, причем кончик иглы вкалывают как можно дальше от свободного края голосовых складок и латерально, оттесняя при этом вестибулярную складку. Способ позволяет восстановить голосовую функцию у больных с односторонними параличами гортани (11).
Недостатками прототипа являются высокая трудоемкость, недостаточная эффективность и возможность возникновения побочных осложнений.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения и снижение побочных осложнений.
Технический результат: повышение эффективности лечения и снижение побочных осложнений.
Поставленная задача достигается тем, что в парализованную голосовую складку осуществляют инъекцию препарата, содержащего поперечно-сшитую гиалуроновую кислоту высокой плотности, при этом инъекцию производят через щиточерпаловидную мембрану иглой для спинальной анестезии в строго анатомо-топографической плоскости под контролем гибкого фиброскопа.
Предлагаемый способ заключается в следующем.
Пациенту, который находится в полувертикальном положении (голова запрокинута назад) на передней стороне шеи пальпируют щиточерпаловидную мембрану, которая располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща гортани, затем подкожно проводят местную инфильтрационную анестезию путем введения в мембрану 1 мл 2% раствора лидокаина. Далее иглой для спинальной анестезии 24G тип Quinke длиной 70 мм, диаметром 0,55 мм, под контролем гибкого фиброскопа, который вводят через нос пациента до обнаружения голосовых складок и преддверия гортани, осуществляют прокол щиточерпаловидной мембраны, (при этом фиброскопом визуализируется конец иглы между голосовыми складками в гортани) далее той же иглой, отступя 2-3 мм от переднего края парализованной голосовой складки, прокалывают заднюю треть голосовой складки на глубину 1-3 мм и постепенно вводят 0,5-1,0 мл препарата, содержащего поперечно-сшитую гиалуроновую кислоту высокой плотности. Количество вводимого препарата зависит от анатомо-физиологической особенности развития гортани и от пола пациента. В результате введения гиалуроновой кислоты высокой плотности парализованная голосовая складка медиализируется, тем самым восстанавливается физиологическое примыкание голосовых складок с двух сторон, что необходимо для восстановления полноценной фонации и устранения дисфонии, учитывая, что противоположная сторона гортани не имеет паралича, данная инъекция не влияет на проходимость воздуха и не нарушает вентиляцию трахеобронхиального дерева.
Контроль лечения осуществляют при помощи спирограммы - с использованием следующих показателей: FVC, FEV1, FEV/FVC, PEF, MEF75, MEF50, MEF25, MMEF, FIV1, а также с использованием гибкого фиброскопа фирмы Karl Storz Tele Pack, с фото- и видеофиксацией расстояния между голосовыми складками до и после введения препарата.
Результат лечения определяют путем оценки голоса по шкале GRBAS.
-1
-1
Характеристика препарата. Гиалуроновая кислота (ГК) высокой плотности (вязкости), в отличие от известных имплантов, является полисахаридом, естественным образом присутствующим во внеклеточном матриксе, а также в собственной пластинке голосовых складок, т.е. является биологически совместимым препаратом, не вызывающим выраженного воспаления в месте инъекции, аллергической реакции, обладает низким фиброгенезом, не вызывает образования некроза и гранулем, не выдает реакции на инородное тело. ГК высокой плотности обладает также свойством привлечения синтезирующих коллаген фибробластов и образования соединительной ткани в месте инъекции, что, в свою очередь, благоприятно влияет на длительность медиализации парализованной голосовой складки. ГК равномерно распределяется в голосовой складке, что способствует полному смыканию голосовых складок при фонации и восстановлению голоса. Вышеназванными свойствами обладают поперечно-сшитые гиалуроновые кислоты высокой плотности, выпускаемые компанией «Laboratories FILORGA» (Франция), в качестве дермальных наполнителей (филеров), представляющие собой гели с концентрацией ГК - 23 мг/мл и с динамической вязкостью 500000-1000000 МПа⋅с. Наиболее известными и коммерчески доступными являются препараты «Filorga Х-НА Volume» (Филорга Волюм) и «Filorga Х-НА3». Препарат «Filorga Х-НА Volume» (Филорга Волюм) содержит поперечно-сшитую гиалуроновую кислоту с динамической вязкостью 1000000 МПа⋅с, обладает однородностью, пластичностью, высокой плотностью, позволяющей моделировать объем в тканях не оставляя контурирования.
Существенными отличиями заявляемого способа от прототипа являются:
1). В качестве биосовместимого полимера (импланта) используют поперечно-сшитую гиалуроновую кислоту высокой плотности (преимущественно препарат «Филорга волюм») в количестве 0,5-1,0 мл, что обеспечивает создание искусственной медиализации голосовой складки, т.е. восстановление физиологического примыкания парализованной складки к здоровой, за счет этого восстанавливается голос, и прекращается поперхивание жидкостью и пищей.
2). Для введения гиалуроновой кислоты высокой плотности в парализованную голосовую складку используют иглу для спинальной анестезии 24G тип Quinke длиной 70 мм, диаметром 0,55 мм, что позволяет обеспечить максимальную доставку препарата в парализованную голосовую складку и снизить стоимость лечения, поскольку стоимость иглы для спинальной анестезии составляет всего 120 рублей.
3). Гиалуроновую кислоту высокой плотности вводят в парализованную голосовую складку соблюдая разработанную технику введения: иглой для спинальной анестезии, под контролем гибкого фиброскопа, который вводят через нос до обнаружения голосовых складок и предверия гортани, осуществляют прокол щиточерпаловидной мембраны (через кожный покров шеи), далее той же иглой, отступя 2-3 мм от переднего края парализованной голосовой складки, прокалывают заднюю треть голосовой складки на глубину 1-3 мм и постепенно вводят 0,5-1,0 мл препарата, содержащего поперечно-сшитую гиалуроновую кислоту высокой плотности, что позволяет повысить эффективность способа за счет быстрой медиализации голосовой складки. При этом можно контролировать количество введенного препарата (при фонации голосовых складок пациента), контролировать сам процесс введения препарата, что существенно облегчает работу врача и комфортно для самого пациента. Результат от введения препарата можно наблюдать уже через 4-6 дней. Эффект каждой процедуры сохраняется на протяжении 1-2 лет, далее, при необходимости, инъекцию препарата можно повторить, учитывая свойства образования соединительной ткани в месте инъекции, эффективность данного способа очень высокая.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациент А., 32 года, история заболевания: в 2015 году после резекции щитовидной железы появились проблемы с голосом, поперхивание пищей, диагностирован односторонний паралич мышц гортани.
Диагноз: Односторонний паралич мышц гортани справа.
При обследовании:
Спирография до инъекции представлена в таблице 1.
Эндоскопический осмотр: ширина голосовой щели до инъекции препарата составила 7 мм. Подвижность голосовой складки отсутствует с одной стороны - справа.
Пациенту амбулаторно была введена гиалуроновая кислота высокой плотности (препарат «Filorga Х-НА Volume» (Филорга Волюм) заявляемым способом.
Пальпаторно определяли щиточерпаловидную мембрану, обычной иглой проводили местную анестезию путем введения в последнюю 1 мл 2% р-ра лидокаина. Затем через нос вводили гибкий фиброскоп (фирмы Karl Storz Tele Pack с возможность записи инъекции до и после введения препарата) до обнаружения голосовых складок и преддверия гортани. При этом фиброскоп фиксировался ассистентом в области преддверия носа. Далее с помощью иглы для спинальной анестезией 24G тип Quinke длиной 70 мм осуществляли прокол щиточерпаловидной мембраны (фиброскопом визуализировался конец иглы между голосовыми складками в гортани), далее той же иглой, отступя 3 мм от переднего края парализованной голосовой складки, прокалывали заднюю треть голосовой складки на глубину 3 мм и постепенно вводили 1,0 мл препарата «Filorga Х-НА Volume», содержащего поперечно-сшитую гиалуроновую кислоту высокой плотности, при этом пациента просили произносить звук «И» для контроля симметричности медиализации голосовой складки.
При осмотре пациента через 10 дней значимых изменений проводимости трахеобронхиального дерева выявлено не было, дыхательная функция не изменилась.
Спирография после инъекции представлена в таблице 2.
Эндоскопический осмотр: ширина голосовой щели после инъекции препарата составила - 5 мм, при фонации голосовые складки смыкаются полностью, дисфонии нет, поперхивания пищей нет, голос восстановлен.
В результате проведенного лечения проходимость трахеобронхиального дерева не изменилась, что показали данные спирометрии после лечения, происходит плотное смыкание при фонации обеих голосовых складок, дыхание при этом сохраняется в полном объеме, травматизма тканей нет, так как процедура малоинвазивная и проводится в условия амбулаторного кабинета. Воспаление в месте инъекции и аллергические реакции не выявлены. Пациент отмечает, что прошло поперхивание пищей и функция голосового аппарата восстановлена.
Пример 2.
Пациент X., 45 лет, история заболевания: в 2017 году после резекции щитовидной железы появились проблемы с голосом, поперхивание пищей, диагностирован односторонний паралич мышц гортани.
Диагноз: Односторонний паралич мышц гортани справа.
При обследовании:
Спирография до инъекции представлена в таблице 1.
Эндоскопический осмотр: ширина голосовой щели до инъекции препарата составила 8 мм. Подвижность голосовой складки отсутствует с одной стороны - справа.
Пациенту амбулаторно была введена гиалуроновая кислота высокой плотности заявляемым способом.
Пальпаторно определялся щитовидный хрящ и перстневидный хрящ, обычной иглой проводилась местная анестезия путем введения 1 мл 2% р-ра лидокаина в щиточерпаловидную мембрану. Далее под контролем гибкого фиброскопа, который вводился через нос до обнаружения голосовых складок и преддверия гортани, осуществлялся прокол иглой для спинальной анестезией 24G тип Quinke длиной 70 мм щиточерпаловидной мембраны (при этом фиброскопом визуализировался конец иглы между голосовыми складками в гортани), далее той же иглой, отступя от переднего края парализованной голосовой складки 2 мм, производили прокол задней трети голосовой складки на глубину 1 мм и постепенно вводили 0,5 мл препарата «Filorga Х-НА Volume» (Филорга Волюм), содержащего поперечно-сшитую гиалуроновую кислоту высокой плотности.
При осмотре пациента через 10 дней значимых изменений проводимости трахеобронхиального дерева выявлено не было, дыхательная функция не изменилась.
Спирография после инъекции представлена в таблице 2.
Эндоскопический осмотр: ширина голосовой щели после инъекции препарата составила - 5 мм, при фонации голосовые складки смыкаются полностью, дисфонии нет, поперхивания пищей нет, голос восстановлен.
В результате проведенного лечения проходимость трахеобронхиального дерева не изменилась, что показали данные спирометрии после лечения. Парализованная голосовая складка медиализирована, происходит плотное смыкание при фонации обеих голосовых складок, дыхание при этом сохраняется в полном объеме, травматизма тканей нет, так как процедура малоинвазивная и проводится в условия амбулаторного кабинета, госпитализация не требуется. Пациент отмечает, что прошло поперхивание пищей и функция голосового аппарата восстановлена.
Предлагаемый способ позволяет исключить госпитализацию и наблюдение пациента в стационаре, так как процедура проводится амбулаторно под местной анестезией, используются не дорогие материалы, само введения препарата проводиться под контролем эндоскопии, объем вводимого препарата также контролируется. Восстановительный период короткий, эффект от лечения проявляется практически сразу и достигает окончательного результата через 4-6 дней. Таким образом, заявляемый способ обладает повышенной эффективностью и позволяет максимально снизить риск возникновения местных осложнений и побочных эффектов.
Источники информации
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760-766.
2. Kytta J. Prognosis of idiopathic paralysis of the vocal cord in the light of stroboscopy // Acta Otolaryngol. Suppl. (Stockh). - 1982. - Vol.386. - P. 193-195.
3. Yamada M. Recurrent laryngeal nerve paralysis. A 10-year review of 564 patients // Auris Nasus Larynx. - 1983. - Vol.10(Suppl.). - P. 1-15.
4. Бондаренко B.O., Ермолов A.C., Магомедов Р.Б. Профилактика повреждения гортанного нерва при операциях на щитовидной железе // Хирургия. - 2001. - №1. - С. 63-66.
5. Yumoto Е., Mino da R., Hyoda M., Yamaguta Т. Causes of recurrent laryngeal nerve paralysis // Auris Nasus Larynx. - 2002. - Vol.29, N 1. - P. 41-45
6. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди K.E. и др. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе // Хирургия. - 2005. - №10. - С. 28-34.
7. Дерягин Н.И., Лепехина Т.В., Кокорина В.Э. К вопросу о тактике лечения больных с нарушениями двигательной иннервации гортани // Дальневост.мед. журнал. - 2002. - №1. - С. 71-72.
8. Патент RU 2458644 С1, опубл. 20.08.2012
9. Brunings, W. Uber eine neue Behandlungsmethode der Recurrenslahmung. Int. Zbl. Laryng. 27 (1911) 371.
10. Иванченко Г.Ф. «Имплантационная микрохирургия гортани», Новости оториноларингологии и логопатологии. Санкт-Петербург, №3 (11), 1997 г.
11. Патент RU 2272588 С2, опубл. 27.03.2006.