СПОСОБ ЗАБОРА КОЖНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА
METHOD OF CUTTING OUT SKIN AUTOTRANSPLANT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано при проведении кожных аутопластик.
Основным принципом лечения глубоких ожогов является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. Кожную пластику на гранулирующую рану выполняют по ее готовности как воспринимающего ложа для кожного трансплантата (яркие, мелкозернистые грануляции, со скудным раневым отделяемым и оптимальными сроками подготовки). Основным способом восстановления анатомической целостности кожного покрова при глубоких ожогах является аутодермопластика расщепленными аутодермотрансплантатами с использованием дерматома. Оптимальная толщина расщепленного аутодермотрансплантата - 0,2-0,4 мм. (Хирургическое лечение пострадавших от ожогов // Методические рекомендации. - М.: 2015. - С. 4-8. www.combustiolog.ru). Однако недостатками аутопластики трансплантатами данной толщины являются их рубцевание и сморщивание, а приживление трансплантатов на всю толщину на гранулирующую рану незначительны вследствие их высокой прихотливости и приживления только в асептических условиях и на воспринимающее ложе с хорошим кровоснабжением (Золтон Я. Пересадка кожи. - Будапешт, 1984. - 304 с.).
Аналогом предлагаемого изобретения является способ свободной кожной пластики расщепленным аутотрансплантатом, взятым дерматомом, и описанный Вихреевым Б.С. и Бурмистровым В.М. (Ожоги: Руководство. - Л.: Медицина, 1986. - 231 с.). Способ предусматривает возможность выполнения забора кожных аутотрансплантатов дерматомами любых моделей (в частности, дерматомы Казанского завода с ручными приводами; Киевского завода с мощным в ручке электродвигателем; механическим дерматомом ДПЭ-100; дерматомом с тангенциальным движением, разработанным М.В. Колокольцевым). Под наркозом с любых свободных от поражения участков кожи производят забор расщепленного кожного аутотрансплантата толщиной 0,2-0,3 мм, длиной до 40-60 см и шириной до 10 см. Затем производят выполнение аутопластики на раневые дефекты. При необходимости увеличения площади донорской кожи и для улучшения дренирования под трансплантатами, последние возможно перфорировать с коэффицентом перфорации 1:2-1:4.
Основными недостатками данного способа являются:
1. Последующее рубцевание трансплантата в послеоперационном периоде.
2. Возможность использования аутотрансплантатов шириной только до 10 см.
3. Необходимость пластики только на гранулирующую рану.
4. Наличие в послеоперационном периоде рубцовых стыков между аутотрансплантатами.
В качестве ближайшего аналога принят способ забора полнослойного кожного аутотрансплантата по Ларину, описанный Джанелидзе Ю.Ю. (Свободная пересадка кожи. - Медгиз. 1952. - с). Воспринимающее ложе должно быть небольших размеров и в асептических условиях (как правило, после иссечения рубцов различной локализации). Сначала делают модель воспринимающего ложа, которую накладывают на место взятия трансплантата и обводят разрезом, проникающим до подкожно жировой клетчатки. После того как границы будущего трансплантата очерчены, трансплантат прошивают с краев держалками. На будущий трансплантат накладывают валик и при помощи держалок трансплантат скальпелем отделяют от подкожной клетчатки. В дальнейшем трансплантат при необходимости изнутри ножницами освобождают от остатков подкожной клетчатки и выполняют пластику. Донорскую рану ушивают с накладыванием швов на кожу.
Недостатками данного способа являются:
1. Возможность пластики цельным полнослойным аутотрансплантатом только небольшого размера.
2. Высокий риск рубцевания послеоперационного донорского шва вследствие натяжения мягких тканей.
Задачи:
- усовершенствовать способ забора с последующей пластикой цельным полнослойным свободным кожным аутотрансплантатом;
- добиться взятия цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата значительного размера;
- уменьшить время операции вследствие сокращения времени забора цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата;
- улучшить косметические результаты в послеоперационном периоде вследствие использования цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата.
Сущностью данного способа, в отличие от известных, является то, что берут полнослойный трансплантат. При этом разрез выполняют до верхних слоев подкожно-жировой клетчатки, фрагменты которой затем удаляют с помощью ножниц, а со стороны дермы трансплантат выравнивают дерматомом с иссечением слоя 0,1 мм, при этом общую толщину трансплантата формируют в 1,0-2,0 мм.
Технический результат: способ позволяет усовершенствовать забор полнослойного цельного кожного аутотрансплантата значительного размера. В связи с забором аутотрансплантата с подкожно-жировой клетчаткой сокращается время операции. Пластика раневого дефекта цельным полнослойным свободным кожным аутотрансплантатом позволяет уменьшить риск развития рубцов в послеоперационном периоде, тем самым улучшить косметический эффект.
Осуществление способа забора полнослойного свободного цельного кожного аутотрансплантата производят следующим образом. При наличии обширного кожного дефекта, как правило, в функциональных зонах (лицо, кисти, стопы, открытые участки тела) показана пластика цельным полнослойным кожным аутотрансплантатом. В операционной выполняют стандартную подготовку и обработку операционного поля. Производят замер кожного дефекта и на здоровом участке кожи производят разметку предполагаемого донорского участка соответствующего размера. Скальпелем на здоровом участке кожи производят окаймляющий разрез необходимого размера. Кожный аутотрансплантат берут на держалки и иссекают скальпелем с верхними участками подкожно-жировой клетчатки. Изнутри ножницами с аутотрансплантата иссекают подкожно-жировую клетчатку и со стороны дермы аутотрансплантат обрабатывают дерматомом с иссечением толщины 0,1 мм. дермы - для выравнивания его изнутри. Толщина полнослойного цельного кожного аутотрансплантата 1-2 мм в зависимости от толщины дермы. Затем выполняют пластику цельным свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом. При необходимости в цельном полнослойном кожном аутотрансплантате формируют прорези (для рта, носовых ходов, глаз). В данных зонах и на границе со здоровой кожей накладывают швы по правилам пластической хирургии: дерма к дерме, эпидермис - к эпидермису. Накладывают повязки с антисептиком. Рану плотно забинтовывают 5-7 туров медицинским бинтом. Через 3-5 дней на первой перевязке оценивают состояние рост грануляций на донорском участке и приживление цельного полнослойного кожного аутотрансплантата. Через 5-10 дней при формировании на донорском участке грануляционной ткани электродерматомом производят забор свободных расщепленных кожных аутотрансплантатов толщиной 0,2-0,3 мм на свободных участках кожи, перфорируют с коэффицентом 1:2 и укрывают гранулирующую рану  донорским участком полнослойного аутотрансплантата. Приживление кожных расщепленных аутотрансплантатов отмечается, как правило, на 3-5 день, а полнослойного - к 7-9 дню после пластики.
По данному способу в клинических условиях оперировано 17 больных с глубокими ожогами.
Пример 1.. Больной Ш., 2 года, поступил в ожоговое отд. ГБУ3-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского 22.03.2012 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) лица, туловища, верхних и нижних конечностей, ягодиц 51%(51%) IIIБ-IV ст. Ожог верхних дыхательных путей. Ожоговая болезнь в стадии септикотоксемии (рис. 1). Через 20 дней после травмы под общим наркозом (ИВЛ) скальпелем и дерматомом на ране лица 15×24 см иссечены верхние слои грануляций. Отступя 0,5-1 см от грануляций и вокруг полости рта, носовых ходов, глаз, произведен окаймляющий разрез и иссечены края раны и краевая эпителизация. На веки обоих глаз наложены узловые швы с выполнением бескровной блефароррафии на 12-14 дней для оптимальной адаптации аутопластики и профилактики выворота век. Гемостаз (рис. 2). Скальпелем на передней брюшной стенке произведен окаймляющий разрез размером 15×24 см. Окаймляющим разрезом, отступя 1,5 см, обведена пупочная область, скальпелем взят полнослойный кожный аутотрансплантат с верхними слоями подкожно-жировой клетчатки (рис. 3). Изнутри на аутотрансплантате удалена подкожно-жировая клетчатка ножницами, со стороны дермы аутотрансплантат обработан дерматомом с иссечением толщины 0,1 мм дермы - для выравнивания его изнутри (рис. 4). Толщина аутотрансплантата 1,5 мм. На донорскую рану наложены асептические повязки. Свободный кожный аутотрансплантат 15×24 см, толщиной 1,5 мм уложен на рану лица (рис. 5). В нем сформированы прорези для рта, носовых ходов, глаз (рис. 6). В данных зонах и на границе со здоровой кожей наложены швы. Повязки «черепицей» с раствором антисептика на лицо. Давящие повязки. Через 9 дней, при формировании грануляционной ткани, электродерматомом взяты кожные аутотрансплантаты для пластики раны донорского участка с грудной клетки 0,2 мм толщиной, трансплантаты перфорированы 1:2, уложены на раны донорского кожного участка на передней брюшной стенке (рис. 7). В дальнейшем на первой перевязке на 5 день: адаптация аутотрансплантата хорошая. Выписка через 3 недели от операции. В течение 3 лет наблюдений рубцовая ткань не формируется (рис. 8).
Пример 2. Больная 3., 29 лет, поступила в ожоговое отд. ГБУЗ-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского 17.05.2012 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) правой кисти 2% IIIБ-IV ст. Через 18 дней после травмы, под общим наркозом, на ране правой кисти на тыльной поверхности 17х20 см скальпелем и дерматомом иссечены верхние слои грануляций. Отступя 0,5 см. от грануляций, произведен окаймляющий разрез скальпелем, затем изнутри раны к здоровой коже иссечены края раны и краевая эпителизация. Гемостаз. Скальпелем на боковой поверхности правой половины грудной клетки произведен окаймляющий разрез размером 17×20 см. Кожный аутотрансплантат взят на держалки и иссечен скальпелем с верхними слоями подкожной клетчатки. На донорский участок - повязка с раствором антисептика. На аутотрансплантате ножницами и дерматомом иссечена подкожно-жировая клетчатка. Выполнена пластика цельным свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом на правой кисти. Через 9 дней при формировании грануляций на донорском участке взяты кожные аутотрансплантаты по передне-боковой поверхности левого бедра 0,25 мм толщиной, трансплантаты перфорированы 1:2, уложены на раны донорского кожного участка, наложена повязка. На первой перевязке на 3 день приживление полное. В течение 3 лет наблюдения  показаний для реконструктивных операций нет.