Аналгезирующий эффект проводимой под ультразвуковым контролем блокады поперечного пространства живота после тотальной гистерэктомии брюшным доступом: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Анадгезируюший эффект проводимой под ультразвуковым контролем блокады поперечного пространства живота после тотальной гистерэктомии брюшным доступом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование

Дж.О. Рейскэр, Э. Гейд, Л.Б. Кьел, М.Н. Линд, Л.М. Педерсен, Б.Б. Кристенсен, И.Х. Расмуссен, Н.Б. Фосс

Анестезиологическое отделение, Университетская клиника Хвидовр, Хвидовр, Дания

Цель - оценить эффект двусторонней блокады поперечного пространства живота с использованием ропивакаина в сравнении с плацебо в рамках схем мультимодальной аналгезии.

Дизайн. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, следовавшее критериям CONSORT [сводный стандарт сообщения о клиническом исследовании (Consolidated Standards of Reporting Trials Highlander)].

Условия проведения. Университетская клиника Хвидовр (Hvidovre University Hospital).

Пациенты. 46 пациенток с запланированным проведением тотальной гистерэктомии брюшным доступом.

Оперативное вмешательство. Пациенткам в поперечный сегмент брюшной стенки с каждой стороны вводили либо 20 мл 0,75% ропивакаина (n=24), либо 20 мл 0,9% физраствора (n=24).

Основные параметры исхода. Первичным исходом являлся расход морфина в течение 24 ч после операции. Вторичными исходами являлись оценка болевого синдрома в покое и при кашле, тошнота и рвота после операции через 1, 2, 4, 6, 8 и 24 ч, а также время до первого подъема с постели.

Результаты. Различия в среднем уровне расхода морфина в первые 24 ч после операции между двумя группами отсутствовали (p=0,733). В группе ропивакаина отмечены статистически значимо меньшие медианы уровня болевого синдрома через 1 (p=0,008) и 2 ч (p=0,027) после операции в покое, а также через 8 ч (p=0,028) при кашле. Значимых различий между другими вторичными исходами не выявлено.

Вывод. При использовании проводимой под ультразвуковым контролем блокады поперечного пространства живота у женщин, подвергающихся тотальной гистерэктомии брюшным доступом, снижение расхода морфина в течение 24 ч после операции отсутствовало. При блокаде поперечного пространства живота, выполненного в рамках схемы мультимодальной аналгезии, был выявлен определенный эффект на показатели боли в покое в раннем послеоперационном периоде.

Ключевые слова:

гистерэктомия,

анестезия

и аналгезия,

послеоперационный

болевой синдром,

регионарная

анестезия,

рандомизированное

контролируемое

исследование

Analgesic effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block after total abdominal hysterectomy: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial

J.O. R0jskJœr, E. Gade, L.B. Kiel, M.N. Lind, L.M. Pedersen, B.B. Kristensen, Y.H. Rasmussen, N.B. Foss

Department of Anesthesia, Hvidovre University Hospital, Hvidovre, Denmark

Objective. To assess the effect of bilateral ultrasound-guided transversus abdominis plane-block with ropivacaine compared with placebo as part of a multimodal analgesic regimen.

Design. A randomized, double-blind, placebo-con-trolled trial following the CONSORT criteria.

Setting. Hvidovre University Hospital.

Patients. 46 patients scheduled for total abdominal hysterectomy.

Intervention. Patients received either ropivacaine 0,75%, 20 ml (n=24) or 0,9% saline, 20 ml (n=24) in the tranversus abdominis plane on each side.

Main outcome measures. Primary outcome was the 24 hour postoperative morphine consumption. Secondary outcomes were pain scores at rest and during coughing, postoperative nausea and vomiting at 1, 2, 4, 6, 8, and 24 hours, and time to first mobilization.

Results. There was no difference in the mean 24 hour postoperative morphine consumption between the two groups (p=0,733). The ropivacaine group had significantly lower median pain scores at 1 hour (p=0,008) and 2 hours (p=0,027) postoperatively at rest and at 8 hours (p=0,028) during coughing. There was no significant difference in other secondary outcomes.

Conclusion. There was no reduction in 24 hour morphine consumption when using an ultrasound-guided transversus abdominis plane-block in women undergoing total abdominal hysterectomy. As part of a multimodal regimen the transversus abdominis plane-block showed some effect on pain scores at rest only in the early postoperative period.

Keywords:

physterectomy, anesthesia and analgesia, postoperative pain, anesthesia regional, randomized controlled trial

Wien Med Wochenschr. 2Ü12. Vol. 162 (N 17-1S). P. 374-379.

СОКРАЩЕНИЯ

PACU - послеоперационная палата

PCA - АКП, аналгезия контролируемая пациентом

PONV - тошнота и рвота после операции

TAP - ППЖ, поперечное пространство живота

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

Тотальная гистерэктомия брюшным доступом - распространенная хирургическая процедура, которая из-за обширности хирургической травмы сопровождается существенным послеоперационным болевым синдромом [1-3]. Независимо от текущей стратегии мультимодального лечения послеоперационного болевого синдрома часто требуется применение опиоидов, и многие пациенты испытывают нежелательные эффекты: седацию, тошноту, рвоту и зуд [1-3]. Применение местных анестетиков (transversus abdominis plane; TAP) в поперечном пространстве живота (ППЖ) для блокады сенсорных афферентных нервных волокон, отходящих от брюшной стенки, обеспечивает аналгезию кожи, подкожных тканей, мышц и париетального листка брюшины [4]. Тем не менее блокада ППЖ демонстрирует непостоянную эффективность в отношении послеоперационного болевого синдрома и уровня потребности пациента в морфине после оперативного вмешательства в брюшной полости [5-7]. Многообещающие результаты первого исследования ППЖ, использовавшего слепой метод при назначении блокады при тотальной гистерэктомии брюшным доступом, не были воспроизведены при использовании подхода, в ходе которого использовался ультразвуковой контроль [8-9]. Для подтверждения какого-либо потенциального эффекта потребовалось проведение дальнейших исследований.

Таким образом, целью данного рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого исследования была оценка эффекта двусторонней, проводимой под ультразвуковым контролем ППЖ-блокады с использованием ропивакаина в сравнении с плацебо в отношении послеоперационного болевого синдрома у пациенток, подвергающихся тотальной гистерэктомии брюшным доступом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Данное исследование было одобрено Региональным этическим комитетом Столичного региона Копенгагена (Regional Ethics Committee of the Copenhagen Capital Region [H-1-2010-068]), Датским агентством по защите информации (Danish Data Protection Agency) и зарегистрировано на веб-сайте www.clinicaltrials.gov (регистрационный номер NCT01743378). Исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, также учитывались рекомендации CONSORT (Сводный стандарт сообщения о клиническом

исследовании [Consolidated Standards of Reporting Trials Highlander]) в отношении составления отчетности о рандомизированных контролируемых клинических исследованиях [10].

С февраля 2011 по июнь 2013 г. женщины, прошедшие плановую тотальную гистерэктомию в университетской клинике Хвидовр (Hvidovre University Hospital), Копенгаген, Дания, проходили скрининг с целью включения в данное исследование. Критериями исключения были возраст <18 лет, злоупотребление алкоголем или наркотиками, предоперационное лечение опиоидами или глюкокортикоидами, аллергические реакции на местные анестетики, психические заболевания, непереносимость морфина и незнание датского языка.

Исследование было спланировано как одноцентровое проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование. Пациенток в группы получения ропивакаина или физраствора распределяли при помощи сгенерированной компьютером случайной последовательности чисел, которые вкладывались в последовательно пронумерованные прозрачные запечатанные конверты, вскрывавшиеся утром в день проведения операции. Для маскировки пациенток, хирурга и исследователя, регистрирующего данные о болевом синдроме после операции, рандомизация не раскрывалась вплоть до завершения исследования. Медицинский препарат, использовавшийся у каждой отдельной пациентки, приготавливался одним исследователем, не участвовавшим в остальных действиях по отбору пациенток в исследование либо сборе данных.

Перед операцией, в день ее проведения, все пациентки получали 200 мг целекоксиба и 2 г лекарственной формы ацетаминофена медленного высвобождения. Операцию проводили под общей анестезией с индукцией в/в введения пропофола в дозе 2-3 мг/кг и ремифентанила 0,5 мкг/кг/мин. Интубацию трахеи облегчали введением 0,15 мг/кг цисатракурия. Поддержание анестезии опосредовала дополнительная инфузия пропофола 10 мг/мл, 0,3-0,5 мл/кг/ч и ремифентанила 60 мкг/мл, 0,30,5 мкг/кг/мин. Нормотермию поддерживали путем принудительной подачи теплого воздуха. Все пациентки получали дексаметазон в дозе 8 мг в начале анестезии. С целью профилактики рвоты по завершению операции они получали ондансетрон 4 мг и дроперидол 0,625 мг. По завершению операции всем пациенткам вводили 0,3 мкг/кг (расчет исходя из идеальной массы тела) суфентанила. Во время операции потери жидкости восполняли путем введения 0,9% физраствора (15 мл/кг/ч).

Проводимая после интубации под ультразвуковым контролем двусторонняя инъекция исследуемого медицинского препарата (ропивакаин 0,75% или физраствор) выполнялась с использованием ультразвукового датчика для линейного сканирования (6-13 МГц, SonoSite S-Nerve, www.sonosite.com) и 0,7x80 мм иглы (Ultraplex, B Braun, www.bbraun.com). Под контролем правильного положения острия иглы проводилась инъекция исследуемого препарата (ропивакаин 0,75% или физраствор) в ППЖ.

Во время операции подготавливали инфузионный насос для проведения внутривенной аналгезии, управляемой пациентом (patient controlled analgesia; PCA), а именно Computer Aided Design and Drafting (CADD)-legacy-pump (www.smiths-medical.com), со следующими настройками: болюс морфина - 20 мкг/кг (идеальной массы тела), интервал блокировки - 6 мин. В послеоперационной палате (Postoperative Anaesthesia Care Unit; PACU) пациентки получали инструкции по правильному применению АКП. Каждые 15 мин медсестра оценивала состояние пациентки и болюсно вводила 5 мкг суфентанила, если индекс по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) был >3 (до тех пор, пока самостоятельное применение АКП не будет достаточным). В гинекологическом отделении все пациентки получали ацетаминофен 1 г/6 ч, ибупрофен 600 мг/6 ч и однократно пантопразол в дозировке 40 мг.

Через 1, 2, 4, 6, 8 и 24 ч после завершения операции всех пациенток навещал один из исследователей. Он проводил оценку уровня болевого синдрома по ВАШ (0-100 мм) в покое и во время кашля, регистрировал наличие тошноты и рвоты после операции (postoperative nausea and vomiting; PONV) по 4-балльной шкале (0 = PONV отсутствуют, 1 = легкая степень, 2 = средняя степень тяжести, 3 = тяжелое состояние). Регистрировали время до первого подъема с постели. После 24 ч АКП отсоединяли и регистрировали общее количество израсходованного морфина.

Статистический анализ

Первичным исходом был расход морфина в течение 24 ч после операции. Вторичными исходами были: оценка болевого синдрома по ВАШ в покое и во время кашля; PONV через 1, 2, 4, 6, 8 и 24 ч после операции; время до первого подъема с постели. Размер выборки рассчитывали исходя из данных предыдущего исследования ППЖ-блокады при тотальной гистерэктомии брюшным доступом, в котором средний расход морфина за 24 ч после операции составил 39 мг, а стандартное отклонение было 16 мг [8]. Клинически значимое снижение расхода морфина оценивалось в 10 мг. При величине двусторонней ошибки первого рода 0,05 и мощности 0,80 необходимо было набрать минимум 22 пациентки в каждую группу. С учетом риска отсева был установлен размер выборки -24 пациентки в каждой группе.

Для статистического анализа использовали пакет программного обеспечения IBM SPSS Statistics 19 (www.IBM.com). Исследователи использовали t-тест для независимых выборок, выполненный для непрерывных переменных и представленный в виде средних значений и среднеквадратичных отклонений. Значимыми считали значения p<0,05.

Интенсивность болевого синдрома в покое и во время кашля оценивалась как непараметрические данные. Для определения уровня значимости использовался U-критерий Манна-Уитни. Непараметрические данные анализировали с помощью методов описательной статистики, они были представлены в виде срединных значений и межквартильным размахом (25-75) угловых точек Тьюки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 58 женщин в исследование были включены 48, согласно параметрам включения. 46 пациенток завершили исследование, и данные о них были проанализированы в соответствии с условием выборки всех рандомизированных субъектов, получивших исследуемый препарат хотя бы один раз (рис. 1). По одной женщине из каждой группы были исключены после проведения операции (одной из них во время пребывания в послеоперационной палате потребовалось проведение эпидуральной аналгезии, а вторая была исключена из-за подозрения на возможную непереносимость морфина). Данные обеих пациенток были утрачены для последующего наблюдения во всех временных точках после операции.

Демографические данные представлены в табл. 1. Кумулятивное среднее значение (стандартное отклонение) расхода морфина за 24 ч после операции в группе ропивакаина составило 36 мг (26 мг) и 33 мг (23 мг) в группе физраствора (p=0,733; табл. 1). Через 1 и 2 ч после операции уровень болевого синдрома в покое был значимо слабее в группе ропивакаина (p=0,008 и p=0,027; рис. 2A). При этом болевые ощущения во время кашля были значимо слабее через 8 ч после операции (p=0,03; рис. 2Б). Статистически значимые различия в отношении таких параметров, как время, проведенное в послеоперационной палате, введение суфентанила во время пребывания в ней, время до первого подъема с постели и количество пациенток с наличием тошноты или рвоты, отсутствовали (p>0,05; табл. 2). За время пребывания в стационаре никаких нежелательных эффектов, связанных с введением ропивакаина, не наблюдалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование не продемонстрировало какого-либо значимого эффекта в отношении расхода морфина в течение 24 ч после операции при добавлении ППЖ-блокады к схеме мультимодальной аналгезии после тотальной гистерэктомии брюшным доступом. Результаты исследования соответствуют результатам, полученным в исследовании I. Gasanova и соавт. [9], однако авторы не смогли продемонстрировать эффект снижения потребления опиоида при использовании ППЖ-блокады, продемонстрированный J. Carney и соавт. [8].

В данном исследовании женщины получали мульти-модальное лечение послеоперационного болевого синдрома, а также тошноты и рвоты после операции, что сопоставимо с данными ранее проводимых исследований. Единственным примечательным различием между исследованием J. Carney [8], данным исследованием и исследованием I. Gasanova [9] было добавление декса-метазона, который, как было показано, оказывает аналге-зирующий эффект в отношении послеоперационного болевого синдрома [11-12]. Послеоперационный болевой синдром после тотальной гистерэктомии брюшным доступом представляет собой комплекс, включающий парие-

^ Набор

в исследование

3

Данные пациенток соответствовали критериям включения в исследование

С Распределены в группу плацебо

Данные утрачены для последующего наблюдения по просьбе пациента

Проведен статистический анализ

Рандомизированы

С

Распределение

3

С

Анализ

3

Исключены

• Неспособность понимать датский язык

• Уклонились от участия

• Прием опиоида перед операцией

Проведен статистический анализ

Рис. 1. Блок-схема исследования

тальный и висцеральный компоненты [13]. Теоретически ППЖ-блокада должна обеспечивать отличную аналгезию брюшной стенки, однако, к сожалению, не доказано, что она оказывает какой-либо эффект в отношении висцеральной боли. Отсутствие эффекта в отношении снижения уровней потребления опиоида может быть обусловлено тем, что пациентки, несмотря на ППЖ-блокаду, по-прежнему страдают от висцеральной боли.

Хотя расход морфина в двух исследуемых группах был одинаковым, в группе ропивакаина были отмечены значимо меньшие оценки ВАШ через 1 и 2 ч после операции в покое. В более поздних временных точках значимые

Таблица 1. Демографические данные по 46 пациенткам

Параметр Ропивакаин Плацебо

Возраст, годы 49

Рост, см 167

Масса тела, кг 78

Индекс массы тела, кг/м2 28

Группа ASA I/II/III 13/10/0 16/6/1

Время проведения хирургической операции 91

Примечание. В таблице указаны средние значения (в скобках - стандартное отклонение). ASA - Американское анестезиологическое общество (American Society of Anesthesiologists).

100-

80

60

з 40

20

0

100

80

60 -

40

20

0

2 4 6 8

Время

2 4 6 8

Время

Рис. 2. Болевой синдром в покое

А

Б

Таблица 2. Параметры послеоперационного исхода

Параметр Ропивакаин Плацебо Р

Расход морфина за 24 ч, мг 36 (26) 33 (23) 0,733

Длительность пребывания 150 (52) 159 (74) 0,254

в послеоперационной

палате, мин

Суфентанил в послеопера- 28 (16) 31 (17) 0,881

ционной палате, мкг

Время до первого подъема 275 (120) 346 0,069

с постели, мин

ВАШ >45 мм во время 52% (12/23) 70% 0,232

первых 8 ч после операции

PONV (0-3) 0,33 (1,05) 0,29 (0,71) 0,746

Примечание. В таблице указаны средние значения (в скобках - стандартное отклонение). Послеоперационная палата: послеоперационное анестезиологическое отделение (Post-Operative Anesthesia Care Unit); ВАШ - визуальная аналоговая шкала; PONV: тошнота и рвота после операции (postoperative nausea and vomiting).

100_ Группа

I I Плацебо

1Щ Ропивакаин

80 TT

е

g 60 -

0 - 1 АХ

-1-1-1-1-1-1—

1 2 4 6 8 24

Время

Рис. 3. Межквартильный диапазон

различия отсутствовали, хотя медианные значения в группе ропивакаина были меньше во всех временных точках. Объяснением может служить длительность ППЖ-блокады. Поскольку ППЖ-блокада проводилась сразу же после индукции общей анестезии, от проведения блокады до завершения анестезии должно было проходить около 2 ч. Увеличение различий между показателями уровня болевого синдрома после операции можно объяснить ослаблением эффекта ППЖ-блокады, поэтому применение ППЖ-блокады перед выходом из наркоза могло бы продлевать послеоперационную пользу от применения блокады. Другой причиной отсутствия значимых различий между группами, вероятно, является то, что показатели болевого синдрома по ВАШ в этих двух группах через 4 ч после операции были низкими (<30 мм), что затрудняет выявление сколько-нибудь значимого различия в соответствии с принципом «нет боли - нечего облегчать» [14].

Потребление морфина в течение 24 ч после операции, так же, как показатели болевого синдрома по ВАШ в покое и во время кашля продемонстрировали существенную вариабельность параметров у пациенток в каждой группе. Эти данные коррелируют с результатами аналогичных исследований [8, 9]. Хотя все пациентки подвергались одной и той же хирургической процедуре при аналогичных (доброкачественных) показаниях к вмешательству (клинически проявляющаяся фиброма и/или менорра-гия), в этой группе пациенток наблюдается существенная вариабельность потребности в послеоперационной аналгезии, что затрудняет стандартизацию послеоперационного аналгетической терапии.

Интерпретация оценок болевого синдрома может вызывать затруднения. Jensen и соавт. высказали предположение

о том, что оценка ВАШ >45 мм должна расцениваться как средняя тяжесть болевого синдрома, а >75 мм - как тяжелый болевой синдром [15]. Хотя ППЖ-блокада снижает показатели болевого синдрома по ВАШ на протяжении первых 2 ч после операции, доля пациенток, испытывавших боль средней тяжести или сильную боль, как минимум, в одной временной точке во время первых 8 ч после операции, была относительно высокой в обеих группах. Сочетание схемы мультимодальной аналгезии с ППЖ-блокадой у большого количества пациенток не предотвращало возникновение боли средней тяжести или сильной боли. Именно поэтому при поиске «золотого стандарта» лечения послеоперационного болевого синдрома при гистерэктомии брюшным доступом может понадобиться включение в терапевтическую схему ней-роаксиальной аналгезии [16]. Данному исследованию недостает статистической мощности для выявления значимых различий в отношении вторичных исходов, таких как время до первого подъема с постели, тошнота и рвота после операции, время нахождения пациенток в послеоперационной палате, количество пациенток, испытывавших боль с оценкой по ВАШ >45 мм.

Можно сделать вывод о том, что авторам не удалось продемонстрировать какое-либо снижение уровня расхода морфина в первые 24 ч после операции при использовании проводимой под ультразвуковым контролем ППЖ-блокады у женщин, подвергающихся тотальной гистерэктомии брюшным доступом. В рамках схемы мультимодальной аналгезии ППЖ-блокада продемонстрировала некоторую эффективность в отношении показателей болевого синдрома в покое в раннем послеоперационном периоде.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Анестезиологическое отделение, Университетская клиника Хвидовр, Хвидовр, Дания:

Рейскэр Джеспер О.

E-mail: jrpedersen1979@gmail.com

Гейд Эрик

Кьел Луис Б.

Линд Мортен Н.

Педерсен Ларс М.

Кристенсен Билли Б.

Расмуссен Ивонн Х.

Фосс Николай Б.

ЛИТЕРАТУРА

1. Stanley G., Appadu B., Mead M., Rowbotham D.J. Dose requirements, efficacy and side effects of morphine and pethidine delivered by patient-controlled analgesia after gynaecological delivered by patient-controlled analgesia after gynaecological surgery // Br. J. Anaesth. 1996. Vol. 76. P. 484-486.

2. Woodhouse A., Mather L.E. The effect of duration of dose delivery with patient-controlled analgesia on the incidence of nausea and vomiting after hysterectomy //Br. J. Clin. Pharmacol. 1998. Vol. 45. P. 57-62.

3. Ng A., Swami A., Smith G. Davidson A.C., Emembolu J. The analgesic effects of intraperitoneal and incisional bupivacaine with epinephrine after total abdominal hysterectomy // Anesth. Analg. 2002. Vol. 95. P. 158-162.

4. McDonnell J.G., O'Donnell B.D., Farrell T., Gough N., Tuite D., Power C. et al. Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation // Reg. Anesth. Pain Med. 2007. Vol. 32. P. 399-404.

5. Bonnet F., Berger J., Aveline C. Transversus abdominis plane block: what is its role in postoperative analgesia? Br. J. Anaesth. 2009. Vol. 103. P. 468-470.

6. Petersen P.L., Mathiesen O., Torup H., Dahl J.B. The transversus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia? A topical review // Acta Anaesthesiol Scand. 2010. Vol. 54. P. 529-535.

7. Charlton S., Cyna A.M., Middleton P., Griffiths J.D. Perioperative transversus abdominis plane (TAP) block for analgesia after abdominal surgery // Cochrane Database Syst Rev. 2010 (12): CD007705.

8. Carney J, McDonnell J, Ochana A, Bhinder R, Laffey J. The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy // Anesth. Analg. 2008. Vol. 107. P. 2056-2060.

9. Gasanova I., Grant E., Way M., Rosero E.B., Joshi G.P. Ultrasound-guided Transversus abdominal plane block with multimodal analgesia for pain management after total abdominal hysterectomy // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 288. P. 105-111.

10. Moher D., Schulz K.F., Altman D. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials // J. Am. Med. Assoc. 2001. Vol. 285. P. 1987-1991.

11. Waldron N.H., Jones C.A., Gan T.J., Allen T.K., Habib A.S. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects: systematic review and metaanalysis // Br. J. Anaesth. 2013. Vol. 110. P. 191-200.

12. De Oliveira G.S., Almeida M.D., Benzon H.T., McCarthy R.J. Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain. A meta-analysis of randomized controlled trials // Anesthesiology. 2011. Vol. 115. P. 575- 814.

13. Cervero F., Laird J.M. Visceral Pain // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 2145-2148.

14. Kalso E., Smith L., McQuay H.J., Andrew Moore R. No pain, no gain: clinical excellence and scientific rigou -lessons learned from IA morphine // Pain. 2002. Vol. 98. P. 269-275.

15. Jensen M.P., Chen C., Brugger A.M. Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain // J. Pain. 2003. Vol. 4. P. 407-414.

16. Borendal Wodlin N., Nilsson L., Kjolhede P. The impact of mode of anaesthesia on postoperative recovery from fasttrack abdominal hysterectomy: a randomised clinical trial // BJOG. 2011.Vol. 118. P. 299-308.