МОДИФИЦИРОВАННЫЙ СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
MODIFIED METHOD OF PERFORMING CESAREAN SECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для снижения частоты осложнений кесарева сечения и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре.
В настоящее время кесарево сечение является одной из наиболее распространенных родоразрешающих операций как в России, так и за рубежом. Средняя частота кесарева сечения в большинстве развитых стран колеблется от 18% до 23% и в крупных высокоспециализированных учреждениях достигает 30% и более (Краснопольский В.И. Репродуктивные проблемы оперированной матки / В.И.Краснопольский, Л.С.Логутова, С.Н.Буянова. - М.: Миклош, 2006. - 160 с.). Эта форма активного ведения родов привела к снижению уровня материнской и перинатальной смертности, к снижению показателей детской заболеваемости (Савельева Г.М. Роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности и заболеваемости доношенных детей. Г.М.Савельева, О.А.Трофимова // Акушерство и гинекология. - 2008. - №4. - с.20-23). Несмотря на постоянное совершенствование техники кесарева сечения оно продолжает относиться к разряду сложных оперативных вмешательств с определенной частотой интра- и послеоперационных осложнений, таких как кровотечения, гнойно-септические процессы, родовые травмы у новорожденных (Миров И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: Автореф. дисс.(д-ра мед. наук. М., 1996. 49 с.).
Известен способ кесарева сечение путем поперечного надлобкового разреза передней брюшной стенки по Пфанненштилю (Стрижаков А.Н. Кесарево сечение в современном акушерстве. - М: Медицина, 1998. - 304 с.). При этом кожный разрез проводят по надлобковой складке. Подкожную клетчатку на всем протяжении рассекают и отсепаровывают скальпелем. В центре острым путем вскрывают апоневроз, затем продлевают разрез кожницами латерально в стороны и вверх. Верхний и нижний лоскуты апоневроза фиксируют зажимами Кохера и отделяют его от подлежащих мышц. Скальпелем вскрывают пузырно-маточную складку брюшины, тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря. На уровне большого сегмента головки острым путем вскрывают матку, разводят указательными пальцами края раны на матке, извлекают плод и послед. Накладывают двух- или трехрядный шов на матку. Закрытие раны передней брюшной стенки производят путем послойного ушивания париетальной брюшины, мышц и краев апоневроза непрерывным швом, отдельные швы укладываются на подкожную клетчатку, отдельные шелковые швы или непрерывный внутрикожный шов для сопоставления краев кожной раны.
Также известен способ кесарева сечения, включающий разрез стенки матки, извлечения плода, удаление последа, ушивание матки (см. а.с. СССР N1286164, А61В 17/00, 1983 г.), а также другой способ кесарева сечения, предусматривающий лапаротомию, поперечное рассечение стенки матки в ее нижнем сегменте с последующим послойным восстановлением дефекта (см. Бенедиктов И.И. Кесарево сечение. Методические рекомендации. Свердловск, 1979, с.3). В патентной литературе имеется информация о предложенном способе кесарева сечения путем диагонального разреза матки в нижнем сегменте (Клочков А.Л., Семенов Н.В., RU 2140771 от 1996 г.).
Недостатками вышеуказанных способов являются:
- высокая вероятность травматизации сосудистых ветвей поверхностной надчревной и наружной половой артерии, расположенных в подкожной клетчатке в проекции разреза, что сопровождается дополнительной кровопотерей, плохим обзором операционного поля и повышением вероятности образования гематом с необходимостью последующей ревизией раны в послеоперационном периоде;
- вскрытие апоневроза острым путем с помощью ножниц и зажимов Кохера, а также ушивание прямых мышц живота при восстановлении операционной раны сопровождается травмой мышц и ветвей перфорирующих сосудов, увеличивает объем кровопотери и приводит к формированию грубого рубца;
- отсепаровывание верхушки мочевого пузыря является весьма травматичной манипуляцией;
- вскрытие матки острым путем в области большого сегмента головки связано с возможностью нанесения резаных ран плоду, в том числе тяжелых травм органов зрения;
- непрерывный шов на апоневрозе обладает меньшей прочностью и надежностью по сравнению с отдельными лигатурами и, следовательно, чаще осложняется грыжами передней брюшной стенки.
Известен способ чревосечения Stark в модификации Joel-Cohen (Савельева Г.М. Акушерство: уч. для вузов / Савельева Г.М и соавт. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - С.528). Данный способ использовался как прототип. Лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, что на несколько сантиметров выше, чем по методу Пфанненштиля. Подкожную клетчатку и центр апоневроза остро вскрывают скальпелем. Затем производят поперечный дугообразный разрез апоневроза с помощью ножниц. Брюшину вскрывают тупым путем указательным пальцем во избежание травмы мочевого пузыря. Хирург и ассистент разводят края брюшной стенки в стороны путем тракции вдоль линии разреза кожи. Рассекают матку в нижнем сегменте, извлекают плод и послед. Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом. Переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.
Недостатками способа, как и в случае лапаротомии по Пфанненштилю, являются: высокий разрез на коже, что менее оправдано с позиций косметического эффекта; возможность нанесения травмы мышцам и сосудам при остром вскрытии апоневроза с помощью ножниц; предложенный разрез на апоневрозе не всегда является достаточным для бережного извлечения плода и требует приложения дополнительных усилий при тракции раны в стороны; в случае рубцовых изменений брюшной стенки, выраженной толщине подкожной жировой клетчатки, крупных размерах плода, расположении его в заднем виде и др. могут возникнуть значительные сложности при извлечении плода с его последующей родовой травмой; восстановление разреза матки в один ряд в ряде случаев не позволяет достичь тщательного сопоставления краев раны и полного гемостаза, что требует наложения дополнительного ряда швов.
Целью изобретения является разработка способа кесарева сечения, позволяющего улучшить самочувствие женщины во время операции, снизить объем кровопотери, уменьшить травматизацию тканей брюшной стенки, снизить частоту гнойно-септических осложнений, обеспечить доступ к полости матки в безопасном для плода месте с последующим его бережным извлечением, уменьшить время пребывания родильниц в стационаре.
Заявленный способ осуществляется следующим образом: хирург располагается справа от женщины, скальпелем производят линейный поперечный разрез кожи на расстоянии 2 см от верхнего края лона. Далее край кожи смещают кверху и выполняют разрез подкожной жировой клетчатки на 1-2 см выше уровня кожной раны, при этом в углы раны хирург и ассистент помещают указательный палец для защиты сосудов подкожно-жировой клетчатки. Если края раны плохо растяжимы, острым и тупым путем хирург отсепаровывает подкожную клетчатку в проекции предполагаемого разреза апоневроза. Затем скальпелем производят две насечки на апоневрозе длиной 2 см по обе стороны от средней линии живота. К нижнему краю апоневроза фиксируют два атравматических зажима и с помощью ножниц отсепаровывают его от пирамидальных мышц живота на 2-3 см книзу. Далее фиксируют на зажимах поочередно левый и правый углы разреза апоневроза, мизинцем правой руки осторожно отслаивают его от подлежащих мышц, то есть выполняют прием «туннелирование», латерально и вверх, защищая при этом сосуды, и затем ножницами продлевают в этом направлении разрез, выполняя его дугообразно.
Следующим этапом при наложенных зажимах производят «туннелирование» апоневроза строго вверх и в несколько приемов отсекают апоневроз по средней линии живота, избегая травмирования сосудов и мышц. Вскрывают ложе прямых мышц, ассистент кончиками пальцев разводит их в стороны и обнажает брюшину. Визуально определяют границу мочевого пузыря, 4-5 см выше которой острым путем вскрывают брюшину. При помощи ножниц расширяют рану брюшины до 14-15 см. Чрезвычайно важным этапом в операции кесарева сечения является подготовка раны брюшной стенки для беспрепятственного и бережного извлечения плода. В противном случае велика вероятность повреждения шейного отдела спинного мозга плода, возникновение аспирации околоплодными водами, травмы плечевого сплетения. Если рана брюшной стенки плохо поддается растяжению (выраженная ее толщина, рубцовые изменения после предшествующих операций, крупный плод и др.) и мала для извлечения предлежащей части плода, выполняют разрез апоневроза длиной 3-5 см по средней линии живота в верхнем крае угла, образованного брюшиной и апоневрозом. Далее, введенными в брюшную полость двумя ладонями производят плавную тракцию и расширяют рану до необходимых размеров. В отличие от известных способов кесарева сечения не производят обкладывание брюшины салфетками на зажимах, тем самым избегая ее травмирования и связанных с этим рефлекторного чувства тошноты и рвоты у пациентки. По тем же соображениям пузырно-маточную складку брюшины и верхушку мочевого пузыря не спускают. Для уменьшения вероятности нанесения резаной раны плоду матку вскрывают в тщательно выбранном месте, свободном от непосредственного контакта с предлежащей частью плода. В случае головного предлежания это уровень шеи или малый сегмент головки. Расширяют рану на матке, извлекают плод и послед. Матку ушивают непрерывным двухрядным швом: первый шов, основной и наиболее мощный - слизисто-мышечный, второй шов добавочный, более тонкий, выравнивающий поверхность шва на матке - мышечно-серозный. Выполняют коагуляцию сосудов брюшной стенки до полного гемостаза, избегая их дотирования шовным материалом. Рану ушивают послойно наглухо. На апоневроз накладывают отдельные швы нерассасывающимся синтетическим материалом, что является более надежным по сравнению с непрерывными швами. Подкожную клетчатку ушивают отдельными швами, размером не более 2-3 см. Края кожи сопоставляют внутрикожным швом нитью PDS 5-0 для достижения максимального косметического эффекта. Рану ведут открытым способом без специальных повязок и дополнительной обработки. Женщине разрешают двигаться через 12 часов после операции. Антибактериальные препараты при отсутствии специальных показаний, таких как длительный безводный промежуток, высокий лейкоцитоз, гипертермия, назначают однократно в течение двух часов после операции и инфузионную терапию - только на протяжении первых суток послеоперационного периода. При традиционном способе кесарева сечения антибактериальные препараты назначают 4-5 раз на курс лечения.
Выписка из стационара на 4-5 сутки.
Преимущества предложенной модификации кесарева сечения:
- низкий надлобковый разрез на коже, ушитый внутрикожным швом с тонкими рассасывающими нитями PDS 5-0, позволяет добиваться высоких косметических результатов;
- снижается вероятность травмирования мышц и ветвей поверхностной надчревной, наружной половой артерии, а также других сосудов при вскрытии брюшной стенки;
- дугообразный разрез апоневроза в отличие от наиболее часто используемого линейного по Joel-Cohen более удобен для извлечения плода;
- дополнительный разрез апоневроза по белой линии живота облегчает подготовку раны брюшной стенки и снижает вероятность родовой травмы ребенка в связи с затрудненным извлечением;
- отказ от обкладывания брюшины салфетками на зажимах и опускания пузырно-маточной складки и верхушки мочевого пузыря способствует сохранению их анатомической целостности;
- вскрытие полости матки в предложенном месте является более безопасным для ребенка в отличие от общепринятого места вскрытия полости матки - уровня большого сегмента головки;
- двухрядный шов на матке по сравнению с однорядным позволяет достичь лучшего косметического эффекта и способствует формированию более полноценного рубца на матке;
- у пациентки во время операций отсутствует чувство тошноты и позывы к рвоте;
- предложенный способ кесарева сечения позволяет свести к минимуму использование утеротонических средств;
- снижение экономических затрат, связанных с использованием антибактериальных препаратов и растворов для внутривенной инфузии;
- ранняя активизация больных после операции, позволяющая уменьшить риск тромбоэмболических осложнений, парезов кишечника и других состояний;
- сокращение сроков пребывания в стационаре до 4-5 суток.
Клиническая эффективность предложенного способа кесарева сечения была подтверждена при сравнении двух групп исследования. В первую группу вошли 53 беременных, прооперированных по традиционной методике. Вторую группу составили 62 беременные, у которых оперативное родоразрешение выполнялось в соответствии с предложенным способом кесарева сечения. Первая и вторая группы по акушерско-гинекологическому анамнезу, среднему возрасту, количеству беременностей и родов были статистически однородными. В ходе исследования были получены следующие результаты, представленные в таблице.
Сравнительная клиническая эффективность предложенного способа
Клинические параметры
Методика кесарева сечения
Общепринятая
Предлагаемая
Объем кровопотери во время операции (мл)
830±165*
750±140
Жалобы на чувство дискомфорта у женщины во время операции, в т.ч тошноты и рвоты (%)
86,8
9,7
Задержка плодных оболочек по данным УЗИ (%)
7,5
0
Поздние послеродовые кровотечения (%)
3,7
0
Использование утеротоников во время операции (%)
35,8*
3,2
Субинволюция матки (%)
11,3
3,2
Эндометриты (%)
7,5
0
Парентеральное введение антибактериальных препаратов (разы)
5,6
1,7
Состояние новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте (баллы, М±м)
6,19±0,09
6,75±0,2
Состояние новорожденных по шкале Апгар на 5-й минуте (баллы, М±м)
7,15±0,1*
7,9±0,1
Количество койко-дней
6,8±0,6*
5,1±0,4
Примечание: * p<0,05
Несмотря на применение дополнительных разрезов при вскрытии брюшной стенки и сокращение сроков антибиотикотерапии использование предложенной методики кесарева сечения позволило получить неизвестный ранее результат, заключающийся в более благоприятном течении интра- и послеоперационного периода, а также улучшении исходов оперативных родов для новорожденных.
Пример 1. Больная Н., история болезни №1237, госпитализирована в отделение патологии беременных с диагнозом: беременность 38-39 недель, рубец на матке, гестоз средней степени тяжести, отечная форма, хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, отягощенный гинекологический анамнез, отягощенный соматический анамнез, крупный плод. Масса тела пациентки 94 кг, рост 162 см. Предполагаемая масса плода по УЗИ - 4500 гр., головное предлежание. По сочетанным показаниям произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Чревосечение выполнялось по методике Stark в модификации Joel-Cohen. В связи с выраженной толщиной передней брюшной стенки и крупными размерами плода, имелись определенные сложности с извлечением ребенка. Во время операции женщина неоднократно предъявляла жалобы на выраженную тошноту. Кровопотеря 950 мл. Родился мальчик, вес 4470 гр. Состояние новорожденного: оценка по шкале Ангар на 1-й и 5-й минуте составила 6 и 7 баллов соответственно. Асфиксия средней степени тяжести. Постгипоксическое состояние. В послеоперационном периоде женщине проводилась антибактериальная и инфузионная терапия, включавшая цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки в/в, в течение 2х дней. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 7 сутки вместе с ребенком.
Пример 2. Больная Т., история болезни №856, госпитализирована в отделение патологии беременных с диагнозом: беременность 39-40 недель, рубец на матке, сочетанный гестоз средней степени тяжести, отечная форма, протекавший на фоне вегетососудистой дистонии, хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, отягощенный соматический анамнез, крупный плод. Масса тела пациентки 92 кг, рост 164 см. Предполагаемая масса плода по УЗИ - 4600 гр., головное предлежание. По сочетанным показаниям произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Чревосечение выполнялось в соответствии с предложенным методом. Для создания достаточной раны передней брюшной стенки и бережного извлечения плода производили дополнительный разрез на апоневрозе, брюшину на зажимах не обкладывали. Во время операции жалобы на чувство дискомфорта, в том числе тошноту, отсутствовали. Извлечение ребенка выполнено без затруднений. Родился мальчик, вес 4560 гр. Состояние новорожденного: оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте составила 7 и 8 баллов соответственно. Кровопотеря 800 мл. Проводилась антибактериальная и инфузионная терапия (цефтриаксон однократно 1 г. через 2 часа после операции). Несмотря на сокращение количества назначаемых антибактериальных препаратов гнойно-септических осложнений у родильницы не отмечалось. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 5 сутки вместе с ребенком.
В приведенных выше клинических примерах показано, что у пациентки, родоразрешенной по предложенной методике, использование дополнительного разреза на апоневрозе позволило, несмотря на наличие рубца и выраженную толщину передней брюшной стенки, адекватно расширить операционную рану и беспрепятственно извлечь крупного ребенка. Высокая оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, уменьшение чувства тошноты у пациентки во время кесарева сечения и благоприятное течение послеоперационного периода, по-видимому, обеспечиваются комплексом мероприятий, предусмотренных предложенной нами методикой.