Некоторые особенности лечения паховых грыж у детей

Некоторые особенности лечения паховых грыж у детей

Умешов А.У. АГИУВ, курс детской хирургии

Герниология - учение о грыжах (hernia - грыжа, logos - учение), раздел абдоминальной хирургий, изучающий этиологию, патогенез, виды и локализацию грыж живота, а также методы их лечения и профилактики.

По данным литературы, заболеваемость грыжами превышает 50 случаев на 10000населения. Потребность в операциях по поводу грыж велика как в общей, так и детской хирургий. Ежегодно в России по поводу грыж выполняется более 200 000операции. Хирурги старшего поколения считали герниологию азбукой хирургии. Говоря о методах оперативного лечения грыж, Н.В.Воскресенский, А.А.Немилов, А.В.Мартынов и др. подчеркивали значение качество техники его выполнения. Дело не в том, каким способом оперировать, а в том как оперировать.

Радикальные операций произведенные по поводу грыж, носят название «грыжесечение или герниопластика». Под грыжесечением понимают операцию, заключающуюся в иссечении грыжевого мешка. Ее можно проводить как со вскрытием пахового канала, так и без него. Под грыжепла-стикой подразумевают с последующей пластикой грыжевых ворот мышечно-апоневротическими элементами брюшной стенки.

Педиатрическая герниология имеет свои особенности. Грыжи передней брюшной стенки у детей при сходных клинических проявлениях могут иметь различное происхождение и патогенез, чем во взрослой практике. В детском возрасте чаще встречаются паховые грыжи. Анатомической предпосылкой образования врожденных паховых грыж, водянок оболочек яичка и семенного канатика у детей является врожденная патология вагинального отростка брюшины. Незаращенный вагинальный отросток брюшины обнаруживают у 80% новорожденных и у 50% детей, достигших 1 года. Заболеваемость детей грыжами передней стенки, по нашим многолетним наблюдениям, составляет 4,5-4,6% всего детского населения, что согласуется с данными литературы.

Основным методом лечения паховых грыж является хирургический. Операция грыжесечения у детей - одно из наиболее распространенных хирургических вмешательств. Ежегодно в отделение плановой хирургии нашей клиники поступают от 350 до 400детей с различными видами грыж передней брюшной стенки, что составляет 23,5% всех госпитализируемых больных. На долю грыжесечения приходится 65% числа плановых операции и 9,8% всех экстренных операции.

Выжидательная тактика при грыже у детей не оправдана. Ранняя плановая операция является эффективной мерой профилактики ущемления грыжи и рецидива заболевания. При анализе частоты грыжесечений у детей в разных возрастных группах выявлено, что ущемление паховой грыжи у детей в возрасте до 1 года встречалось в 40% от числа всех паховых грыж, наблюдаемых в этом возрасте. В возрасте от 1 до 3лет оно наблюдалось у 22%, а возрасте от 4 до 7 лет -у 4% пациентов. Среди грыженосителей в возрасте от 8 до 15лет ущемленных паховых грыж мы не встречали. Поэтому целесообразно проведение планового лечения в любом возрасте ребенка, с момента установления диагноза свободной паховой грыжи. Такой метод- эффективный метод профилактики ущемлений. Своевременная санация свободных паховых грыж в плановом порядке значительно уменьшает число операций по экстренным показаниям. Противопоказаниям к плановым операциям свободной паховой грыжи должны

Балалардыц шап жарыцтарын емдеу ерекшелгктерг.

дбд1сабыр 0мешулы

Алматы мемлекеттж дэриерлер бШмт жеттд1ру институты.

Балалар хирургиясы курсы.

Балаларда, ересек адамдармен салыстырганда шап жарыцтарыныц болу себептерi мен патогенезi взгеше болады. Негiзiнен iштен туа бткен сырцат, уацтылы емделмесе шап жарыгына шек цысылым цалып, баланыц вмiрiне цауin твндiруi де MYMKiH. Сол себеnтi шап жарыгыныц негiзгi емi -уацтылы ота жасау. Сонымен цатар оташалау тэсiлдерi де ересек адамдармен салыстырганда, взгеше болады жэне эр баланыц жас ерекшелiктерiне байланысты взгерт отырады.

Some features of the treatment of inguinal hernias in children.

Umesh A U.

AGIUV, the rate of pediatric surgery.

Thus, in children, unlike adults, the anterior abdominal wall hernia has different origins and pathogenesis. Most common oblique hernia, cleft-related vaginal processus ventral. The main method of treatment of inguinal hernias in children is surgical and the choice of surgical intervention should be approached rationally and individually, taking into account the child's age and the anatomic and physiologic features of the organism.

быть серьезно аргументированы и обусловлены тяжестью сопутствующей патологий. Абсолютными противопоказаниями к выполнению операции при свободной грыже являются острые гнойно-воспалительные инфекционные заболевания. Показаниями для отсрочки операции на более поздний срок следует считать гипотрофию, рахит, астенический синдром после перенесения острых соматических заболеваний, анемию, нарушения свертывающей системе крови. Должны быть расширены показания к плановой операции свободной грыжи у девочек, у которых в грыжевом мешке часто находят придатки матки. Не следует откладывать операцию у мальчиков при сочетании грыжи и крипторхизма . В связи с тем что при этой патологии яичко не фиксировано, в любой момент может возникнуть перекрут семенного канатика с последующими дегенеративными процессами в гонадах.

Общеизвестно, что при ущемленных грыжах следует проводить экстренную операцию. Однако у детей раннего возраста при наличий противопоказаний к срочному оперативному вмешательстве допускается проведение консервативной терапий. Если со времени ущемления паховой грыжи прошло не более 12ч, рекомендуется в течение первых 2 часов нахождения больного в стационаре провести пособия, направленные на ликвидацию болевого спазма. Ребенку назначают седативные препараты в возрастных дозировках, делают теплую ванну на 15-20мин. Теплые процедуры снимают мышечное напряжение, чем способствуют ненасильственному вправлению грыжи. Больного укладывают в кровать с приподнятым тазовым концом, на паховую область, прикладывают грелку и делают легкий массаж паховой области. Насильственное ручное вправление грыж категорический противопоказано! У детей первых 3 месяцев жизни подобную терапию следует проводить с осторожностью и быстрее решаться на операцию. Если вправление грыжи не происходит, то инъекции спазмолитиков служат средством премедикации перед экстренной операцией.

68

Вестник АГИУВ №2, 2011

При вправлении грыжи консервативным методом больного не выписывают из стационара, а оставляют для динамического наблюдения, назначая терапию, направленную на восстановление показателей общего статуса и ликвидацию нарушении, обусловленных сопутствующей патологией. Операцию проводят в плановом порядке.

У новорожденных детей первых месяцев жизни, неотложное оперативное вмешательство при ущемлений паховой грыжи, без предварительной попытки вправления, абсолютно показано: когда с момента ущемления прошло более 12ч; при наличии в области грыжевого выпячивания воспалительных изменений; у девочек в связи с угрозой ущемления и ротации в грыжевом мешке придатков матки, приводящих к быстрому развитию деструктивных изменений; при сочетании ущемленной грыжи с крипторхизмом или эктопией яичка , что может привести к необратимой ишемии последнего.

В хирургии детского возраста паховое грыжесечение учитывает основные факторы патогенеза паховой грыжи - неполная облитерация вагинального отростка брюшины, относительно широкий и короткий паховый канал, дорсо-вентральное расположение внутреннего и наружного пахового кольца. Цель оперативного вмешательства состоит в устранении сообщения между незаросшим вагинальным отростком брюшины и брюшной полостью путем высокого прошивания шейки грыжевого мешка и пересечения его ниже перевязки. Непременным условием грыжесечения у детей до 5 лет является хирургический доступ без вскрытия передней стенки пахового канала. Вмешательство происходит с минимальной травмой без рассечения паховых колец и других апоневротических структур. Кожным разрезом обнажают дистальную часть апоневроза наружной косой мышцы живота, которая образуют ножки наружного отверстия пахового канала. Тупым путем в продольном направлении расслаивают fascia cremasterica и m. cremaster, выделяя переднюю стенку грыжевого мешка от покрывающих оболочек и элементов семенного канатика до внутреннего отверстия пахового канала. С целью снижения риска травмы сосудистых элементов и семенного канатика при выделении шейки грыжевого мешка не следует пренебрегать методом послойной гидравлической препаровки тканей по А. В. Вишневскому, благодоря которому создаются условии для щадящего отделения оболочек грыжевого мешка от элементов семенного канатика.

Пластика пахового канала у детей проводится по методике Ру-Краснобаева.

Основными требованиям к послеоперационной ране должны быть следующие условия: она не должна испытывать напряжения, быть мало болезненной, иметь благоприятные условия к быстрому заживлению, не препятствовать ранним активным движением больного наши исследования показали, что всем этим требованиям отвечают поперечные разрезы, совпадающие с направлением кожной паховой складки. Длина кожного разреза при традиционным грыжесечении не превышает 3 - 3,5 см. При послойном ушивании послеоперационной раны и раннем снятии швов рана зарастает нежным и подвижным рубцом с хорошим косметическим результатом, что доказано нашими клиническими исследованиями.

Классическим методом грыжесечения у детей считается операция по Ру - Краснобаеву. Суть ее заключается в иссечении грыжевого мешка, тщательной перевязке и пересечении шейки без вскрытия передней стенки пахового канала с последующим уменьшением наружного кольца с помощью 2 - 4 узловых швов, наложенных на ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. А у детей старше 5 лет, чтобы выше перевязать и пересекать шейки грыжевого мешка, вскрывается грыжевой мешок и после грыжесечении, проводится пластика пахового канала по А.В.Мартынову. В

последние десятилетия среди детских хирургов появились сторонники грыжесечения по методу В. Дюамеля, основной принцип которого заключается только в разобщении грыжевого мешка с брюшной полостью без выделения и удаления его оболочек, и тем более без укрепления стенок пахового канала, что значительно упрощает оперативное вмешательство. Операция оказалась непродолжительной по времени, не более 10-15 мин, но достаточно надежной, а вмешательство настолько простым и малотравматичным, что стало доступным любому хирургу, владеющему элементарными оперативно-техническими приемами.

Двустороннее грыжесечение одномоментно производит в случаях выявления двусторонней грыжи. Допустимо проводить грыжесечения с оперативной коррекцией других пороков развития (пупочная грыжа, гипоспадия, экстрофия мочевого пузыря, кривошея и пр.). Особенностью операции пахового грыжесечения у девочек является обязательное тщательное освобождение шейки грыжевого мешка от круглой связки. Сохранение связочного аппарата матки в будущем обеспечивает нормальную репродуктивную функцию женщины.

Типичное паховое грыжесечение у детей в настоящее время проводят под общим обезболиванием путем ингаляционного наркоза фторотаном или другими галогенсодер-жащими анестетиками, позволяющими достичь достаточной глубины анестезии во время операции и быстрого пробуждения больного. В настоящее время дети с не осложненными грыжами передней брюшной стенки и другой патологией вагинального отростка брюшины в большинстве хирургических клиник, являются амбулаторными пациентами хирургического отделения одного дня.

Анализ отдаленных результатов типичных грыжесечений у детей более чем 20-летнюю практику показал, что частота рецидивов не связана с укреплением стенок пахового канала, а обусловлена нарушениями оперативно-технических приемов, оставлением длинной культи или небрежной перевязки шейки грыжевого мешка. Такие осложнения, как высокое стояние и атрофия яичка, возникают вследствие грубых тракционных манипуляций на элементах семенного канатика или сдавлением последнего швами и послеоперационными рубцами. Рецидивы при грыжесечения последние годы в нашей клинике выявляются очень редко( в 2010 году из 386 операции встречались только у одного). Восстановительный период у детей после типичного грыжесечения занимал 3 - 4 дня. В дальнейшем реконвалесценты диспансерного наблюдения не требовали.

Результаты проведенного сравнительного анализа показывают, что к выбору оперативного вмешательства следует подходить разумно, выбирая учитывая интересы пациента. Важнейшим принципом операции при грыже является ее безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника, по меткому замечанию В.И.Добротворского «может дескредитировать любой даже найлучший способ». Грыжесечение - операция деликатная.

Таким образом у детей, в отличие от взрослых, грыжи передней брюшной стенки имеет различное происхождение и патогенез. В основном встречается косые грыжи, связанные незаращением вагинального отростка брюшины. Основным методом лечения паховых грыж у детей является хирургический и к выбору оперативного вмешательства следует подходить разумно и индивидуально, учитывая возраста ребенка и анатомо-физиологические особенности детского организма.

Литература

1. Ахмедов М.А., Мавлянов Ш.Х., Рахимов А. У. Лечение паховых грыж у детей: Метод. Рекомендации - Ташкент, 1989.

2. Бушмелев В.А., Абрамов Л.А., \\ Хирургия - 1989 - №11 -С.11 - 14.

3. Бушмелев В.А., Абрамова Н.Е., Диагностика и лечение грыж передней брюшной стенки у детей: Учебное пособие . - Ижевск,2002.

4. Воскресенский Н.В. Косая паховая грыжа и брюшно-паховый отросток: Автореф.дис.. .д-ра мед.наук. - М., 1951.

5. Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи у детей., М., 1952.

6. Долецкий С.Я., Окулов А.Б., //Хирургия - 1978 №10 - С. 55 - 63.

7. Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г., Хирругия новорожденных: Руководство для врачей - М., 1980.

8. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И., Эндоскопическая хирургия у детей/Под.ред. Ю. Ф.Исакова,

А.Ф.Дронова - М., 2002.

9. Иоффе И.Л., Оперативное лечение паховых грыж. - М., 1968.

10. Крымов А.П. Учение о грыжах, М., 1929.

11. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота., М., 1983.

12. Окулов А.Б., Зуев Ю.Е. Гоыжи передней брюшной стенки у детей: Учебное пособие - М., 1988.

13. Созон - Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. - М, 1954.

14. Щебенков М.В.//Вестн.хир. - 1997 - Т. 156, №1 - С.94-96.

15. Duhamel B. Technique chirurgique Infantile. - Paris, 1957.

Лапароскопическое наложение холедоходуоденостомоза

Казыбаев Н.К., Аманбаев С. С. Центральная клиническая больница УДП РК

Актуальность Операции внутреннего отведения желчи в желудочно-кишечный тракт при нарушении проходимости желчных путей были впервые разработаны еще в 80-90х г XIX века. Цель этих вмешательств направлена на ликвидацию стаза и гипертензии в желчно-панкреатической системе. Одним из наиболее часто применяемых вариантов внутреннего дренирования желчных протоков являлся холедоходуоде-ноанастомоз. Эндоскопическая хирургия изменила принципы ведения больных во время и после операции в силу своей малой травматичности.

Цель

- внедрение в практику хирургического отделения больницы лапароскопического метода наложения холедоходуоденостомоза у больных с синдромами стаза и гипертензии в желчно-панкреатической системе.

Материалы и методы Было прооперировано 3 больных с диагнозом: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохоэктазия. Возраст пациентов колебался от 40 до 78 лет. Больные предъявляли жалобы на интенсивные боли постоянного характера в правом подреберье, эпигастрии, опоясывающего характера, периодически усиливающиеся, тошноту, сухость и горечь во рту, слабость. При обследовании: на УЗИ ОБП: жировой гепатоз. хр. калькулезный холецистит, холедохоэктазия, хр.панкреатит, хр.пиелонефрит; на МРТ ОБП: картина диффузно-дистрофических изменений паренхимы печени.

Умеренная гепатоспленомегалия. Хр.калькулезный холецистит. Холедохоэктазия до 1,5см. Хр. панкреатит. Всем больным была проведена операция: Лапароскопическая холецистэктомия, супрадуоденальный холедоходуоденоа-настомоз, дренирование брюшной полости.

Результаты

Послеоперационный период в 2-х случаях протекал без осложнений, у 1-го больного наблюдалось незначительное кровотечение из места лапароскопического прокола, которое было устранено в первые сутки. Данный метод позволил во всех случаях избежать более травматичной полостной операции, в связи с этим имела место лишь незначительная локальная болезненность в местах введения троакаров. Наркотические аналгетики не назначались. Антибиотики назначались только по показаниям. Сократилась длительность до удаления дренажа и нахождения в стационаре и составила 7-8 дней (при полостной операции - 14-15 дней). В нашем случае пациенты через 2 недели после вмешательства могли вернуться к привычному образу жизни, включая легкий труд.

Таким образом, наложение холедоходуоденостомоза у больных с синдромами стаза и гипертензии в желчно-панкреатической системе лапароскопическим методом позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить потребность в назначении антибиотиков, раньше восстановить активность пациентов и сократить сроки их пребывания в стационаре, а также повысить моральную удовлетворенность от операции в силу малой травматичности и хорошего косметического эффекта.