Зрение в ассортименте

Еще десять лет назад эксимерный лазер был машинкой для печатания денег, но сегодня дела у клиник, оказывающих услуги по лазерной коррекции зрения, идут не столь блестяще — конкуренция возросла, а вот спрос не очень. Кризис внес свою лепту в снижение потока клиентов, но операторы этого рынка считают, что в скором времени он имеет шанс восстановиться. Однако приведет к этому скорее не улучшение экономической ситуации, а нездоровый образ жизни современного человека.

Лазерные операции основаны на изменении преломляющей силы роговицы, внешней оболочки глаза,— на ней как бы "выпиливают" постоянную контактную линзу. В рефракционной хирургии выделяют две основные технологии — ЛАСИК (LASIK, от laser-assisted in situ keratomileusis; занимает примерно 90% российского рынка) и ФРК (фоторефракционная кератэктомия). В ФРК-подобных техниках моделируется поверхностный слой роговицы. В ЛАСИК сначала отделяется и отгибается в сторону поверхностный лоскут толщиной 100-150 мкм, а испаряют уже внутренние слои роговицы. ЛАСИК заметно дороже и намного популярнее ФРК в первую очередь из-за более комфортной процедуры. Впрочем, ФРК в чистом виде уже мало кто делает, в основном распространены ее усовершенствованные разновидности — ЭпиЛАСИК, ЛАСЕК. Они предполагают отделение эпителиального слоя клеток роговицы с помощью специального скребка или раствора этилового спирта; отделение и затем возвращение на место эпителиального слоя позволяет ускорить заживление после операции. Однако у ФРК есть свои специфические ниши: эта операция, например, показана пациентам с тонкой роговицей, которым ЛАСИК противопоказан.

По оценкам офтальмологов, в России ежегодно проводится 50-60 тыс. операций по лазерной коррекции зрения, а общее число прооперированных не превышает 500 тыс., в то время как в США ежегодно, согласно данным исследовательского агентства Market Scope, делают около миллиона операций.

За деньгами глаз да глаз

Создателем индустрии операций по коррекции зрения в России принято считать Святослава Федорова и его Межотраслевой научно-технический комплекс (МНТК) "Микрохирургия глаза". Но Федоров сделал себе имя совсем на другой технологии — радиальной кератотомии, предполагающей насечки скальпелем. Сначала лазерные операции поставили на поток клиники "Новый взгляд" и "Эксимер", а уж потом и Федоров.

В "золотые девяностые" индустрия процветала. Первоначальные затраты на клинику — около миллиона долларов — отбивались первой тысячей пациентов, ведь каждый приносил по $2-3 тыс. А желающие сделать операцию в те времена стекались со всей страны. Президент и владелец клиники "Новый взгляд" — первого коммерческого игрока эксимерлазерной коррекции на нашем рынке — Александр Элиасберг вспоминает, что в отдельные дни приходилось делать до 60 операций, и еще серьезно думать о том, куда инвестировать выручку — ее было слишком много. Но почему такое резвое начало не привело к повальной моде на эксимерлазерные операции, как в США, где к этой процедуре прибег примерно каждый тридцатый американец?

Первая причина очевидна — стоимость лазерных операций не всем по карману. Цена самой популярной процедуры по коррекции близорукости или дальнозоркости — ЛАСИК — в отечественных клиниках составляет от 20 до 90 тыс. руб. за оба глаза. Правда, за эти деньги сделать ее удастся не каждому: большинство центров варьируют цену в зависимости от "сложности" пациента (степень близорукости, астигматизма, необходимость коррекции результатов предыдущей операции) и использования усовершенствованных методик. Некоторые клиники берут дополнительные деньги за именитого оперирующего хирурга, в результате максимальная заявленная в прайс-листе сумма в одном из московских учреждений достигает 170 тыс. руб.

Но связь между ценой и качеством операции неочевидна. Ведь на стоимость операции влияют такие факторы, как расположение клиники, вымуштрованность младшего медперсонала и даже комфортный диван в холле. Технологии и аппаратура у всех, кроме явных аутсайдеров, находятся примерно на одном уровне, благо за последние лет пять серьезных изменений в технике не произошло. "А вот что реально влияет на результат,— говорит Арам Карамян, офтальмохирург Центра восстановления зрения,— так это опыт и постоянная практика хирурга. Причем именно в рефракционных операциях и желательно на том же оборудовании".

Пациенту со средней степенью близорукости и без дополнительных проблем придется выложить за оптимальную операцию ЛАСИК с волновым фронтом (он же СуперЛАСИК — усовершенствованная методика, позволяющая кроме близорукости или дальнозоркости откорректировать и менее заметные проблемы вроде астигматизма) около 60 тыс. руб. Это дешевле, чем в США и Европе, примерно в два раза, но дороже, чем в Индии или Китае, где сделать операцию можно и за тысячу долларов. Но возможность сэкономить, сделав операцию за границей, не порождает массового хирургического туризма. До кризиса (который сам по себе уменьшил оборот примерно на 20%) российские клиники оперировали некоторое количество клиентов из развитых стран (в основном из числа бывших сограждан, особенно много поставляла Германия), но за прошедший год подобных пациентов почти не осталось. Пробовали даже организовывать туры с возможностью посмотреть на Москву "отремонтированными" глазами, но не пошло — возможно, из-за страха.

У страха глаза велики

Хотя лазерной рефракционной хирургии уже более четверти века (первые операции на человеке были сделаны в 1985 году), социологические опросы показывают, что среднему пользователю очков мало что о ней известно. Многие, например, путают лазерные техники с федоровскими "насечками", которые давно ушли в небытие. Большинство страшилок о запрете поднимать тяжести после операции, о том, что можно потерять зрение после удара, перенапряжения или тяжелых родов, связаны именно с ними. Этот метод предполагает нанесение по периферии роговицы нескольких глубоких радиальных надрезов: устойчивость внешней оболочки глаза при этом значительно снижается.

В современных лазерных методах толщина роговицы в центральной зоне несколько уменьшается (в среднем на 10-15%), но на ее несущих свойствах это практически не сказывается. Большинство хирургов рекомендуют после операции воздержаться от занятий в тренажерном зале в течение двух месяцев, самые осторожные советуют избегать экстремальных нагрузок до года. Беременным и кормящим мамам операцию не делают, а вот беременеть сразу после процедуры обычно не запрещают. Американская FDA (Food and Drug Administration — федеральная организация по контролю за лекарственными препаратами и продуктами питания) не советует лазерную операцию тем, кто профессионально занимается контактными единоборствами и другими видами спорта, где высока вероятность травмы глаз. В то же время процедура ЛАСИК разрешена астронавтам НАСА и пилотам ВВС США, дайверам и альпинистам (прооперированная роговица устойчива к перепадам внешнего давления).

Но риск, конечно, все равно присутствует — хирургии со стопроцентно предсказуемым результатом пока не придумано. В сети можно найти немало сайтов с говорящими названиями вроде LasikDisaster.com (англ. disaster — "несчастье"), что создает впечатление о миллионах жертв лазерной коррекции зрения. Как правило, пугают нежелательными оптическими эффектами: двоением, эффектом пелены, появлением ореолов вокруг светящихся предметов, ухудшением ночного и сумеречного зрения. Все это действительно бывает у некоторых (не у всех) пациентов, но в большинстве случаев через несколько месяцев проходит само собой: зрительная система адаптируется к изменившейся рефракции. А вот случаи серьезного ухудшения зрения очень редки. Заведующий Центром микрохирургии глаза "Газпрома" Владимир Антонюк говорит: "Большинство случаев потери максимальной корригируемой остроты зрения (в самых лучших очках до операции пациент видел лучше, чем может видеть в очках или без них после коррекции) были характерны для ранней, еще не отработанной эксимерлазерной техники. Сейчас это, скорее всего, свидетельствует о серьезной ошибке хирурга".

Правда, операция ЛАСИК может спровоцировать редкое заболевание — кератоконус. При нем роговица утрачивает свою несущую функцию, зрение сильно ухудшается, и в тяжелых случаях требуется пересадка донорской роговицы, не гарантирующая нормального зрения. На заре использования ЛАСИК довольно частые случаи кератоконуса изрядно подпортили ему репутацию. Связано это было с недостатком опыта и огрехами отбора пациентов. Сейчас хирурги отказываются проводить операцию, если остаточная толщина нетронутого слоя роговицы меньше 250 мкм (средняя толщина роговицы человеческого глаза в самой тонкой центральной зоне составляет около 550 мкм). Интересно, что большинство российских клиник, даже сделавших десятки тысяч операций, как правило, уверяют, что в их практике пациентов с индуцированным кератоконусом не было. Звучит не очень правдоподобно.

Обман зрения

Итак, вторая ключевая проблема рынка — это слабая осведомленность людей об эксимерлазерных операциях. Но дело не в невежестве, просто независимых данных, которым можно было бы доверять, не много. Эта проблема остра не только в России, но даже в США, где работает контролирующая государственная инстанция — FDA, на сайте которой есть советы потенциальным пациентам и доводы как в пользу, так и против коррекции (FDA сертифицирует методики и аппаратуру для коррекции, но не конкретных врачей или клиники). В России о рефракционной хирургии пишут в основном сами компании, которые ею занимаются, а критикуют в основном их конкуренты, в числе которых — поставщики контактных линз и очков.

Самореклама не вызывает особого доверия, и не напрасно. Так, некоторые клиники в рекламных материалах утверждают, что делают ЛАСИК с волновым фронтом, однако у них нет необходимой для этого аппаратуры. Кто-то убеждает поголовно всех пациентов делать ФРК, "потому что эта операция лучше", забывая сказать, что в клинике просто не умеют работать с хирургически более сложной ЛАСИК. Еще один вариант — использовать схожесть аббревиатур различных методов. Например, ЛАСЕК (разновидность ФРК) стоит значительно дешевле ЛАСИК, а разницу в одну букву можно списать на "усовершенствованную эксклюзивную методику, разработанную силами высококвалифицированных специалистов нашей клиники".

В итоге для большинства потенциальных клиентов единственным серьезным аргументом о безопасности и качестве операции служит мнение уже попробовавших знакомых. Это, в частности, делает малоэффективными традиционные маркетинговые ходы. По словам Александра Элиасберга, "Новый взгляд" устраивал и бесплатные проверки зрения в "Меге", и целевые презентации в крупных компаниях, но число пришедших в клинику после этих акций оказалось ничтожным. В МНТК имени Федорова принципиально не тратятся на рекламу, считая, что каждый прооперированный и довольный операцией пациент и так приведет не одного знакомого.

Итак, люди не спешат обращаться к эксимерлазерным хирургам из-за высокой цены операции и недостатка информации. Как быть с информацией, в общем, понятно. Можно ли снизить цену?

Глазная экономика

Себестоимость операции складывается из трех составляющих: цены оборудования и его обслуживания, зарплат персонала, а также стоимости помещения и административно-хозяйственных расходов. Большую часть затрат на оборудование клиники составляет эксимерный лазер. Любопытно, что с течением времени эксимерные лазеры практически не дешевеют: новый аппарат, как и десяток лет назад, стоит примерно $500 тыс.— производителям нужно отбивать высокие затраты на разработки и исследования. Все еще актуальную модель лазера, созданного без учета последних технологических достижений, как правило, можно приобрести заметно дешевле. Отечественная модель, например троицкий "Микроскан", обойдется примерно в $250 тыс. "Может быть, не очень презентабельно, но вполне надежно",— комментирует заведующий профильным отделением МНТК "Микрохирургия глаза" имени Федорова Юрий Кишкин. По мнению большинства хирургов, принципиальных отличий между лазерами разных производителей нет: выпускаемые сегодня модели реализованы примерно на одном технологическом уровне, различия могут заключаться в удобстве использования и стоимости обслуживания.

Если лазер эксплуатируется мало (скажем, тысяча операций в год), а обслуживается вовремя и качественно, он может исправно прослужить десятилетия. Напротив, работая на износ, "выйдет на пенсию" уже через несколько лет. И возможно, будет сдан производителю по системе трейд-ин — этой практики придерживаются многие американские и европейские клиники с большим потоком пациентов. После заводского восстановления того же самого "пенсионера" продадут менее богатой и престижной клинике. А еще через несколько лет он уйдет и в третьи руки: на аукционе eBay и специализированных торговых площадках вроде Dotmed.com эксимерные лазеры можно купить и за $10-20 тыс., правда, аппарат в таком состоянии годится лишь на запчасти. Но кое-кто, говорят, покупает и для операций.

Если не замыкаться на малопопулярных и менее доходных, чем ЛАСИК, ФРК-подобных операциях, клинике потребуется еще и микрокератом — механический или лазерный. Механический — это, по сути, миниатюрный рубанок, который снимает с роговицы "стружку" толщиной в сотню микрон. Стоит он около $50 тыс., еще в $50-100 обходится одноразовое лезвие. Формально одноразовое. Фактически его можно использовать несколько десятков раз, что некоторые клиники и делали, подвергая пациентов дополнительному риску. Сейчас, правда, производители закрывают эту лазейку, выпуская вместо металлических пластиковые лезвия, которые толком не простерилизуешь для повторного использования. В развитых странах механические кератомы постепенно вытесняются лазерными. В отличие от эксимерного лазера, который излучает в высокоэнергетическом ультрафиолетовом диапазоне и мгновенно испаряет нужный микроучасток роговицы, лазер, используемый для отделения лоскута, более деликатен: и работает он в инфракрасной части спектра с куда меньшими энергиями, и излучает очень короткими, фемтосекундными (фемто = 10?15) импульсами. За счет этих особенностей его можно сфокусировать в нужной точке в толще роговицы, создав там микроскопический газовый пузырек и не повредив окружающих тканей. Сформировав нужную фигуру из множества таких пузырьков, хирург с помощью специального инструмента отгибает образовавшийся лоскут, как и при работе с механическим кератомом. Стоит фемтолазер примерно те же $500 тыс., что и эксимерный, и, по сравнению с механическим кератомом, заметно увеличивает расходы клиники.

Управляемый компьютером фемтолазер более прогрессивен, чем механический кератом. Однако даже в США в 2005 году (более свежих данных нет) лишь четверть всех ЛАСИК-операций проводилась с фемтолазером. В России сегодня на 100-120 эксимерных лазеров приходится где-то полдюжины фемтолазеров. Операции с их использованием обычно стоят на несколько сотен долларов дороже, чем сделанные при помощи кератомов.

Ну и в любом случае клинике требуется комплект диагностической аппаратуры: при ответственном подходе к делу он может потянуть на несколько сотен тысяч долларов.

Замкнутый круг

В итоге получается, что можно оборудовать клинику только техникой на $1,5 млн, а можно потратить чуть ли не в десять раз меньше на подержанную аппаратуру. Та же история с зарплатами персонала и помещением. Желательно иметь специально подготовленную операционную с контролируемой температурой и влажностью, иначе лазер запросто может "промахнуться" на диоптрию. Помимо оперирующего хирурга при большом потоке пациентов нужны врачи для первичного и послеоперационных осмотров, иначе неизбежен рост числа осложнений, а это и дополнительные расходы, и удар по репутации. Высокая маржинальность достижима только при большом потоке пациентов. По оценкам Александра Элиасберга, средней клинике для уверенной стабильной работы требуется не меньше тысячи пациентов в год. Тех, кто делает больше операций, две-три тысячи, можно пересчитать по пальцам; а конкурировать с МНТК, где проводят 5-6 тыс. операций в год (и это только в Москве, а еще ведь есть 11 филиалов), из "частников" не может никто.

Чтобы пациенты пошли в клинику, нужно завоевать их доверие, в том числе высокими первоначальными вложениями. Получается замкнутый круг, препятствующий появлению на рынке новых игроков и общему снижению цен. В Москве и крупных городах конкуренция уже достаточно сильна, а в глубинке затраты на клинику просто не отобьются — некого будет оперировать.

Впрочем, не все так плохо: многие клиники помимо лазерной коррекции зарабатывают и на других офтальмологических процедурах и операциях, прежде всего на лечении катаракты. Это куда более стабильный доход: если зрение теряется, то хочешь не хочешь, но деньги на операцию найдешь, а помутнение хрусталика после 60-70 лет — это скорее норма, чем исключение. На катаракте клиники могут зарабатывать от четверти до половины дохода. Многие идут дальше: в "Новом взгляде", например, работает салон оптики.

Кроме того, российские эксимерлазерщики, как это ни печально, предсказывают рост рынка. Дополнительных клиентов породит само изменение нашего образа жизни — болезнями глаз мы расплачиваемся за блага цивилизации. А пока поколение, растущее перед экраном компьютера, еще даже не вошло в операбельный возраст.

Имплантаты и ночные линзы

Альтернативное видение

В случае высокой степени близорукости или дальнозоркости толщины роговицы может просто не хватить для нужной коррекции эксимерлазерными методами (в среднем они эффективны в интервале от +5 до -15 диоптрий). В таких случаях можно имплантировать пластиковую линзу (ICL) в полость глаза перед хрусталиком или вместо него (если хрусталик по каким-то причинам, например при катаракте, не может выполнять свои функции нормально). Подобные операции стоят в два-три раза дороже лазерных, несут более высокие риски осложнений и не рекомендованы пациентам старше 40 лет.

Среди временных способов коррекции относительно популярна техника ортокератологии (ночные контактные линзы). Суть метода заключается в ношении специальных жестких линз, давящих на роговицу и временно уплощающих ее форму. После снятия линз роговица постепенно возвращается к нормальной форме, но этот процесс занимает от нескольких часов до нескольких суток, в течение которых при умеренной исходной близорукости (до 6-7 диоптрий), можно получить нормальное зрение. К ортокератологии зачастую прибегают по тем же мотивам, что и к рефракционной хирургии (например, по профессиональным показаниям), но эффект от ношения ночных линз носит обратимый характер, и на такую процедуру психологически проще решиться. Недостатки у ночных контактных линз те же, что и у обычных: их нужно надевать и снимать, за ними нужно ухаживать, к ним нужно привыкнуть, они могут вызывать раздражение. Первичный подбор таких линз может стоить 13-20 тыс. руб., а через год-полтора их нужно менять (10-15 тыс. руб. за комплект).