Субклинические характеристики предикторов атеросклероза аорты

Лазуткина А.Ю., Горбунов В.В.

СУБКЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕДИКТОРОВ АТЕРОСКЛЕРОЗА АОРТЫ

СУБКЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕДИКТОРОВ АТЕРОСКЛЕРОЗА АОРТЫ

Лазуткина А.Ю.1, Горбунов В.В.2 УДК: 616.13-004.6:616.136

1 Региональная дирекция медицинского обеспечения на Забайкальской железной дороге г. Чита

2 ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита

Резюме

В работе представлены результаты шестилетнего проспективного наблюдения 7959 работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге, направленного на определение вероятности и времени развития атеросклероза аорты под воздействием установленных для него предикторов. Полученные знания имеют практическую ценность для диагностики, профилактики и лечения атеросклероза аорты и сердечно-сосудистых заболеваний.

Ключевые слова: факторы риска, сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз.

SUBCLINICAL CHARACTERISTICS OF ATHEROSCLEROSIS AORTIC PREDICTORS

Lazutkina A.Yu., Gorbunov V.V.

The paper presents results of six-years prospective monitoring of 7959 engine-crew workers of Transbaikalian railroad, aimed to evaluation of probability and development time of atherosclerosis aortic under the influence of its predictors. The obtained knowledge has practical value for diagnosis, prevention and treatment of aortic atherosclerosis end cardiovascular diseases.

Keywords: risk factors, cardiovascular disease, aortic atherosclerosis.

Введение

Более 70% летальных исходов у больных сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) связано с атеросклерозом, который представляет собой заболевание сосудистой стенки, поражающее аорту, сонные, коронарные и периферические артерии [8, 20, 23]. Вместе с тем, старение аорты сопровождается нарастанием ригидности сосудистой стенки вследствие структурных изменений, вызываемых склерозом аорты [21]. В результате нарастает пульсовое давление и повышается скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). Это приводит к уменьшению кровоснабжения органов, в частности диа-столического кровоснабжения миокарда [4]. И поскольку в основе этиопатогенеза атеросклероза лежит признание повреждающего действия различных факторов риска (ФР) [15], неблагоприятное воздействие которых реализуется через эндотелиальную дисфункцию (ЭД) [3, 9], обеспечивающую непрерывное прогрессирование сердечно-сосудистой патологии и влияющей на её прогноз [25], мы решили определить вероятность и ожидаемое время развития атеросклероза аорты, что представляет собой увеличение содержания коллагена, липидов, отложения кальция в стенке аорты, увеличение её толщины до верхнего предела нормы 7 мм [21], под воздействием его предикторов с целью прогнозирования возникновения этой патологии и проведения своевременных эффективных лечебно-профилактических мероприятий ССЗ в соответствии с современными представлениями возникновения и развития атерогенеза.

Материалы и методы

В исследование 2008-2013 года были вовлечены 7959 работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги, в возрасте 38,6 ± 10,3 лет, с уровнем здоровья выше популяционного, за исключением гипертонической

болезни 1 степени I и II стадии, не имеющие ССЗ [13], которым, согласно рекомендациям РМОАГ/ВНОК 2008 г. по артериальной гипертензии (АГ), осуществлялся поиск основных ФР, поражений органов-мишеней ССЗ [10, 11, 6] и дополнительных ФР: психосоциальный стресс и чрезмерное потребление алкоголя [8, 10]. «...За время наблюдения в группе были установлены 458 случаев атеросклероза аорты, для которого простым и множественным регрессионным анализом были определены его предикторы и относительный риск (ОР) в 1.1.,

методом сравнения разницы частот возникновения исхода в границах доверительного интервала (ДИ) 95%, между группой лиц, имевшей контакт с предполагаемым предиктором и лицами, не имевшими такого контакта. Значение ОР >1,0 считается как статистически значимое отличие (таб. 1) Лазуткина А.Ю., Горбунов В.В. 2015 [11]». Для выяснения влияния предикторов на выживаемость (отсутствие развития исхода - атеросклероз аорты) в наблюдаемой группе, при удовлетворительном согласии данных с распределением семейства Вейбулла, в выборке п-7959, в Statistica 6.0. был выполнен анализ выживаемости

[2] с построением таблицы кумулятивной вероятности выживания (таб. 2). Время развития атеросклероза аорты под воздействием всех установленных предикторов, было определено при графической оценке кривой Каплана - Майера (рис. 1). С помощью регрессионной модели Кокса в выборке п-7959 провели сравнение времени жизни лиц, не имевших и имевших исход атеросклероз аорты с включением в неё всех установленных предикторов (таб. 1, 3) и определить из их числа предикторы, оказывающие самостоятельное наиболее значимое влияние на выживаемость в группе при исходе атеросклероз аорты. Графическая оценка влияния на функцию выживания (ФВ - вероятность избежать развития исхода) каждого предиктора атеросклероза аорты, согласно теории ЭД, по-

Лазуткина А.Ю., Горбунов В.В. СУБКЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕДИКТОРОВ АТЕРОСКЛЕРОЗА АОРТЫ

Табл. 1. Предикторы атеросклероза аорты и величина их относительного Табл. 2. Кумулятивная вероятность выживания. Атеросклероз аорты

Число наблюдений (вся выборка) Выживае- SE*

Предикторы атеросклероза аорты Относительный риск

интервал к началу периода Число выбывших Атеросклероз аорты мость

Возраст* 419,1 404,2 дня

ИМТ > 25,0 2,2 п %

АГ 8,2 № 1 7959 816 6 1,310 100,000 0,000

Дислипидемия 4,1 № 2 7137 330 11 2,402 99,920 0,000

Гипергликемия 3,2 № 3 6796 613 20 4,367 99,760 0,001

ГМЛЖ 3,4 № 4 6163 329 22 4,803 99,450 0,001

Стресс 1,9 № 5 5812 5411 399 87,118 99,090 0,001

СД II тип лег. ст. [13] 4,3 № 6 1 1 0 0,000 86,350 0,006

СРПВ > 12 м/с 7,4

Сниженная СКФ 5,8 примечание. - стандартная ошибка выживаемости.

Примечание: здесь и в других таблицах: АГ - артериальная гипертен-зия, ИМТ - индекс массы тела, СРПВ - скорость распространения пульсовой волны, ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка, СКФ - сниженная скорость клубочковой фильтрации, СД - сахарный диабет. * - оцененный возрастной диапазон 36-66 лет, диагностирования атеросклероза аорты.

1,10 1,05 _ 1,00 _ 0,95 _ 0,90 _ 0,85 _ 0,80 _ 0,75 _ 0,70 _ 0,65 _

Заверш. + Цензурир.

2000

Рис. 1.

0 500 1000 1500 Время жизни

Функция выживания атеросклероз аорты

2500

Табл. 3. Модель Кокса. Атеросклероз аорты

Предикторы Атеросклероз аорты

t р

Возраст 18,41 0,000000

АГ 9,91 0,000000

Дислипидемия 7,3 0,000000

ИМТ > 25,0 -0,63 0,52

ГМЛЖ -3,53 0,0004

Гипергликемия 2,58 0,009

Стресс 4,00 0,00006

Сниженная СКФ 0,53 0,59

СРПВ > 12 м/с 1,46 0,14

СД II тип. лег. ст. [13] 2,38 0,01

° Заверш.

1-0 мши;

+ Цензурир.

зволила определить время развития этой патологии от их воздействия (рис. 2-12 таб. 4). Статистически значимым считали р < 0,05.

Результаты и обсуждения

Выживаемость при исходе атеросклероз аорты в первый год наблюдения определена в 100%. К концу исследования 86,4% при статистической значимости SE до конца наблюдения (таб. 2). Т.о., за шесть лет наблюдения атеросклероз аорты развился у 13,6% респондентов, соответственно. Графическая оценка влияния всех предикторов исхода атеросклероз аорты на ФВ позволила определить критический временной интервал его развития, в котором отмечается резкое падение ФВ с 1700 до 1900 дня наблюдения (рис. 1). Сравнение времени жизни лиц, не имевших и имевших исход атеросклероз аорты, проводили с помощью регрессионной модели Кокса с включением в неё всех предикторов этого исхода (таб. 3). Установленные значения у2 = 1050,67 р = 0,000 подтвердили её стати-

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4

<Ч"

¿н-

0 400 800 1200 1600 2000 2400 Время жизни

— ИМТ более или равно 25,0

Рис. 2. Атеросклероз аорты и предиктор ИМТ > 25,0

стическую значимость. При оценке параметров моделей Кокса по t и р-критерию (таб. 3) был установлен статистически значимый результат для предикторов: возраст, АГ, дислипидемия, гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), гипергликемия, стресс и сахарный диабет (СД). Что подтверждает влияние этих предикторов на ФВ при

Лазуткина А.Ю., Горбунов В.В.

СУБКЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕДИКТОРОВ АТЕРОСКЛЕРОЗА АОРТЫ

° Заверш. + Цензурир.

Время жизни

Рис. 3. Атеросклероз аорты и предиктор артериальная гипертензия

развитии атеросклероза аорты как наиболее значимых для этого исхода. При оценке методом Каплана - Майера сравнением двух групп (в присутствии предиктора и без него) каждого из предикторов как самостоятельного эффекта, способного оказать влияние на ФВ, были получены статистически значимые результаты при Ъ = 6,46 р = 0,0000 для предиктора индекс массы тела (ИМТ) > 25,0. При Ъ = 24,72 р = 0,0000 для АГ. При Ъ = 13,14 р = 0,0000 для дислипидемии. При Ъ = 8,39 р = 0,0000 для гипергликемии. При Ъ = 4,9 р = 0,0000 для предиктора стресс. При Ъ = 6,27 р = 0,0000 для СД. При Ъ = 5,58 р = 0,0000 для СРПВ > 12 м/с. При Ъ = 12,37 р = 0,0000 для ГМЛЖ. При Ъ = 84,36 р = 0,0000; Ъ = 24,89 р = 0,003; Ъ = 24,47 р = 0,001 для моделей возрастов в диапазонах: 36, 38-46 лет; 47-56 лет и 57-62, 65, 66 лет, соответственно. В отношении предиктора сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ), статистически значимый результат получен не был. По кривым Каплана - Майера названных предикторов, были установлены их отличия и оценена динамика во времени наблюдения значений ФВ у двух групп лиц, имевшей воздействие исследуемых предикторов и, не имевших такого контакта. Зная, что ЭД вовлечена в патогенез и клиническое течение всех известных ССЗ и связана с будущим риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [22] был сделан вывод, что клиническое течение ССЗ под воздействием ФР обусловлено стадийным течением ЭД [18, 24] с реализацией в конечный сердечно-сосудистый исход, а кривые выживаемости Каплана - Майера отражают прогрессирующее стадийное течение ЭД и совпадают со стадиями клинического течения исхода. В начале наблюдения кривая Каплана - Майера во времени не отклоняется от базовой линии - все пациенты «живы» - конструктивные и деструктивные процессы функций эндотелия у них уравновешены - сосудистых исходов нет. С течением времени деструктивные процессы в эндотелии начинают преобладать. Появляются первые клинические проявления (отказы), но они незначительны в своем

Заверш. + Цензурир.

X 1,0 .............шиж т

1 ш * 0,9 _ Рмшн -Н1

СП о; 0,8 _ 4-1

О ^ 4-

(К л 0,7 _ Т

со 1

1— о; 0,6 _ 1 1

£ 1

0,5 _ 0,4 1 1 1 <Н-

0 400 800 1200 1600 2000 2400 Время жизни

- Дислипидемия

Рис. 4. Атеросклероз аорты и предиктор дислипидемия

числе, так как восстановительные процессы в эндотелии имеют еще достаточную силу. В это время кривая Каплана

- Майера начинает постепенно отклоняться от базовой линии. Этот отрезок на графике был расценен как стадия субкомпенсации ЭД. В следующий промежуток времени деструктивные процессы начинают настолько превалировать над конструктивными, что происходит срыв компенсаторных процессов и развитие сердечно-сосудистого исхода, который совпадает со стадией декомпенсации ЭД и проявляется массовыми «отказами». Кривые Каплана

- Майера показали, что ФВ при воздействии предикторов атеросклероза аорты отличается от ФВ лиц, не имевших такого воздействия (рис. 2-12, таб. 4). ФВ предиктора ИМТ > 25,0 имеет 3 периода (таб. 4, рис. 2):

1. время воздействия предиктора до его влияния на ФВ (компенсация ЭД) первые 1000 дней наблюдения. ФВ 100%. Число отказов 0%.

2. время минимального влияния предиктора на ФВ (субкомпенсация ЭД) с 1000 по 1680 день наблюдения

- 680 дней. ФВ 98%. Число отказов 2%.

3. временной интервал максимального влияния предиктора на ФВ (декомпенсация ЭД и развития атеросклероза аорты) с 1680 по 1920 день наблюдения

- 240 дней. ФВ 48%. Число отказов 52%.

ФВ предиктора АГ имеет 3 периода (таб. 4, рис. 3):

1. время воздействия предиктора до его влияния на ФВ (компенсация ЭД) первые 380 дней наблюдения. ФВ 100%. Число отказов 0%.

2. время минимального влияния предиктора на ФВ (субкомпенсация ЭД) с 380 по 1680 день наблюдения

- 1300 дней. ФВ 97%. Число отказов 3%.

3. временной интервал максимального влияния предиктора на ФВ (декомпенсация ЭД и развития атеросклероза аорты) с 1680 по 1970 день наблюдения

- 290 дней. ФВ 46%. Число отказов 54%.

ФВ предиктора дислипидемия имеет 3 периода (таб. 4, рис. 4):

Лазуткина А.Ю., Горбунов В.В. СУБКЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕДИКТОРОВ АТЕРОСКЛЕРОЗА АОРТЫ

Табл. 4. Предикторы атеросклероза аорты и их влияние на функцию выживания

Предикторы Атеросклероз аорты (п-458) ФВД1-3 Предикторы Атеросклероз аорты (п-458) ФВД1-3

Г V Г V Р

Возраст 36-66 лет 1000 680 Г-3 Возраст 57 лет 1680 - 1 Г-3

100 92 62 ФВ 100 - 77 ФВ

Возраст 43 года 1680 - 120 Г-3 Возраст 58 лет 1680 - 240 Г-3

100 - 91 ФВ 100 - 83 ФВ

Возраст 44 года 1680 - 260 Г-3 Возраст 59 лет 400 1280 40 Г-3

100 - 44 ФВ 100 97 0 ФВ

Возраст 45 лет 1100 580 1 Г-3 Возраст 60 лет 780 - 900 Г-3

100 98 88 ФВ 100 - 70 ФВ

Возраст 46 лет 1500 180 1 Г-3 Возраст 61 год 1240 - 440 Г-3

100 98 90 ФВ 100 - 18 ФВ

Возраст 47 лет 1300 380 1 Г-3 Артериальная гипертензия 380 1300 290 Г-3

100 98 88 ФВ 100 97 46 ФВ

Возраст 49 лет 300 1380 320 Г-3 Дислипидемия 1400 280 240 Г-3

100 95 62 ФВ 100 99 46 ФВ

Возраст 50 лет 1300 380 320 Г-3 ИМТ > 25,0 1000 680 240 Г-3

100 95 78 ФВ 100 98 48 ФВ

Возраст 52 года 1400 280 320 Г-3 ГМЛЖ 990 690 1 Г-3

100 95 74 ФВ 100 97 75 ФВ

Возраст 53 года 1100 580 100 Г-3 Гипергликемия 1400 280 1 Г-3

100 95 38 ФВ 100 99 82 ФВ

Возраст 54 года 750 930 200 Г-3 Стресс 1680 - 1 Г-3

100 94 65 ФВ 100 - 88 ФВ

Возраст 55 лет 850 830 100 Г-3 СД II тип лег. ст. тяж. [13] 600 1080 1 Г-3

100 94 0 ФВ 100 88 46 ФВ

Возраст 56 лет 250 1430 0 Г-3 СРПВ > 12 м/с 1680 - 40 Г-3

100 92 63 ФВ 100 - 0 ФВ

Примечание: ^ - время действия (дни) предиктора до его влияния на функцию выживания (стадия компенсации эндотелиальной дисфункции (ЭД)). Р - временной интервал (дни) минимального влияния предиктора на ФВ (стадия субкомпенсации ЭД). Р - временной интервал (дни) максимального влияния предиктора на ФВ (стадия декомпенсации ЭД и развития атеросклероза аорты). ФВ - функция выживания в (% лиц, избежавших развития атеросклероза аорты).

1. время воздействия предиктора до его влияния на ФВ (компенсация ЭД) первые 1400 дней наблюдения. ФВ 100%. Число отказов 0%.

2. время минимального влияния предиктора на ФВ (субкомпенсация ЭД) с 1400 по 1680 день наблюдения

- 280 дней. ФВ 99%. Число отказов 1%.

3. временной интервал максимального влияния предиктора на ФВ (декомпенсация ЭД и развития атеросклероза аорты) с 1680 по 1920 день наблюдения

- 240 дней. ФВ 46%. Число отказов 54%.

ФВ предиктора гипергликемия имеет 3 периода (таб. 4, рис. 5):

1. время воздействия предиктора до его влияния на ФВ (компенсация ЭД) первые 1400 дней наблюдения. ФВ 100%. Число отказов 0%.

2. время минимального влияния предиктора на ФВ (субкомпенсация ЭД) с 1400 по 1680 день наблюдения

- 280 дней. ФВ 99%. Число отказов 1%.

3. временной интервал максимального влияния предиктора на ФВ (декомпенсация ЭД и развития атеро-

склероза аорты) с 1680 по 1680 день наблюдения - 1 день. ФВ 82%. Число отказов 18%.

ФВ предиктора стресс имеет 2 периода (таб. 4,

рис. 6):

1. время воздействия предиктора до его влияния на ФВ (компенсация ЭД) первые 1680 дней наблюдения. ФВ 100%. Число отказов 0%.

2. временной интервал максимального влияния предиктора на ФВ (декомпенсация ЭД и развития атеросклероза аорты) с 1680 по 1680 день наблюдения - 1 день. ФВ 88%. Число отказов 12%.

ФВ предиктора СД имеет 3 периода (таб. 4, рис. 7):

1. время воздействия предиктора до его влияния на ФВ (компенсация ЭД) первые 600 дней наблюдения. ФВ 100%. Число отказов 0%.

2. время минимального влияния предиктора на ФВ (субкомпенсация ЭД) с 600 по 1680 день наблюдения - 1080 дней. ФВ 88%. Число отказов 12%.

3. временной интервал максимального влияния предиктора на ФВ (декомпенсация ЭД и развития атероскле-

Лазуткина А.Ю., Горбунов В.В.

СУБКЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕДИКТОРОВ АТЕРОСКЛЕРОЗА АОРТЫ

1,00

X

=1 0,95.

т

X л 0,90 _

к 0,85.

% X 0,80 _

со

1-ск 0,75 _

Е 0,70 _

0,65

о Заверш. + Цензурир.

штицииитттцшнчщмц

Заверш.

+ Цензурир.

400 800 1200 1600 Время жизни

2000 2400

- ГГ

Рис. 5. Атеросклероз аорты и предиктор гипергликемия

Заверш.

+ Цензурир.

1,0

ИМ II III III

0,9 0,8 _ 0,7 _ 0,6 0,5 _ 0,4

0 400 800 1200 1600 2000 2400 Время жизни

- СД

Рис. 7. Атеросклероз аорты и предиктор сахарный диабет

>> г

1,0-, 0,9 0,8 _ 0,7 _ 0,6 0,5

0 400 800 1200 1600 2000 2400 Время жизни

- Стресс (-) — Стресс (+) Рис. 6. Атеросклероз аорты и предиктор стресс ° Заверш. + Цензурир.

1,0

X

I 0,8

Ш *

I 0,6 _

к

I 0,4

о; се

(К &

I 0.0-0,2 _

0 400 800 1200 1600 2000 2400 Время жизни

- СРПВ

Рис. 8. Атеросклероз аорты и предиктор СРПВ > 12 м/с

роза аорты) с 1680 по 1680 день наблюдения - 1 день. 3 ФВ 46%. Число отказов 54%.

ФВ предиктор СРПВ>12 м/с имеет 2 периода (таб. 4,

рис. 8):

1. время воздействия предиктора до его влияния на ФВ (компенсация ЭД) первые 1690 дней наблюдения. ФВ 100%. Число отказов 0%.

2. временной интервал максимального влияния предиктора на ФВ (декомпенсация ЭД и развития атеросклероза аорты) с 1680 по 1720 день наблюдения - 40 дней. ФВ 0%. Число отказов 100%.

ФВ предиктора ГМЛЖ имеет 3 периода (таб. 4, рис. 9):

1. время воздействия предиктора до его влияния на ФВ (компенсация ЭД) первые 990 дней наблюдения. ФВ 100%. Число отказов 0%.

2. временной интервал минимального влияния предиктора на ФВ (субкомпенсация ЭД) с 990 по 1680 день наблюдения - 780 дней. ФВ 97%. Число отказов 3%.

время срыва компенсаторных функций (стадия декомпенсации ЭД и развития атеросклероза аорты) с 1680 по 1680 день наблюдения - 1 день. ФВ 75%. Число отказов 25%. ФВ предиктора возраст имеет 3 периода (таб. 4, рис. 10-12):

1. Время отсутствия влияния предиктора на ФВ (стадия компенсации ЭД) для всего диапазона возрастов диагностированного атеросклероза аорты 36 - 66 лет - первые 1000 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%. Для 43 года - первые 1680 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 44 года - первые 1680 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 45 лет - первые 1100 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 46 лет - первые 1500 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Лазуткина А.Ю., Горбунов В.В. СУБКЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕДИКТОРОВ АТЕРОСКЛЕРОЗА АОРТЫ

Заверш. + Цензурир.

Заверш.

- Цензурир.

1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60

О 400 800 1200 1600 2000 2400 Время жизни

- ГМЛЖ

Рис. 9. Атеросклероз аорты и предиктор ГМЛЖ

1,0

X

=1 0,9

т

X 0,8

оа

к 0,7

а

к се 0,6

т

1-к 0,5

£ 0,4

0,3

400 800 1200 1600 Время жизни

— 36 лет - 38 лет

39 лет

— 40 лет

— 41 года 42 года

— 43 года 44 года

— 45 года 46 года

2000 2400

Рис. 10. Атеросклероз аорты и предиктор возраст 36, 38-46 лет

1,0.

Заверш.

- Цензурир.

0 200 600 1000 1400 Время жизни

- - 47 лет -- 48 лет

— 49 лет

- - 50 лет

— 51 год

- - 52 года

53 года

— 54 года

55 года

56 года

1800 2200

г £

Заверш.

+ Цензурир.

1,0

X

I 0,8 _

0,6 _ 0,4 0,2 0,0 _ -0,2

9-.......+.....Н—К

Кривые для возраста 57 и 58 лет перекрываются

62 года_

— 57 лет -- 58 лет

59 лет -- 60 лет

- - 61 год

62 года

0 200 600 1000 1400 1800 2200 Время жизни

Рис. 11. Атеросклероз аорты и предиктор возраст 47-56 лет

Для 47 лет - первые 1300 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 49 лет - первые 300 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 50 лет - первые 1300 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 52 года - первые 1400 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 53 года - первые 1100 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 54 года - первые 750 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 55 лет - первые 850 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 56 лет - первые 250 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 57 лет - первые 1680 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Рис. 12. Атеросклероз аорты и предиктор возраст 57-62 года.

Для 58 лет - первые 1680 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 59 лет - первые 400 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 60 лет - первые 780 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 61 год - первые 1240 дней наблюдения. ФВ 100%. Отказы 0%.

Для 66 лет - стадия компенсации ЭД отсутствует. ФВ исходно 0%.

2. временной интервал минимального влияния предиктора для диапазона возрастов 36 - 66 лет на ФВ (стадия субкомпенсации ЭД) с 1000 до 1680 дня наблюдения - 680 дней. ФВ 92%. Число отказов 8%. Для 43 и 44 года - стадия субкомпенсации ЭД отсутствует.

Для 45 лет с 1100 по 1680 - 1580 дней наблюдения. ФВ 98%.Отказы 2%.

Лазуткина А.Ю., Горбунов В.В.

СУБКЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕДИКТОРОВ АТЕРОСКЛЕРОЗА АОРТЫ

Для 46 лет с 1500 по 1680 - 180 дней наблюдения. ФВ 98%. Отказы 2%.

Для 47 лет с 1300 по 1680 - 380 дней наблюдения. ФВ 98%. Отказы 2%.

Для 49 лет с 300 по 1680 - 1380 дней наблюдения. ФВ 95%. Отказы 5%.

Для 50 лет с 1300 по 1680 - 380 дней наблюдения. ФВ 95%. Отказы 5%.

Для 52 лет с 1400 по 1680 - 280 дней наблюдения. ФВ 95%. Отказы 5%.

Для 53 лет с 1100 по 1680 - 580 дней наблюдения. ФВ 95%. Отказы 5%.

Для 54 лет с 750 по 1680 - 930 дней наблюдения. ФВ 94%. Отказы 6%.

Для 55 лет с 850 по 1680 - 830 дней наблюдения. ФВ 94%. Отказы 6%.

Для 56 лет с 250 по 1680 - 1430 дней наблюдения. ФВ 92%. Отказы 8%.

Для 57 и 58 лет - стадия субкомпенсации ЭД отсутствует.

Для 59 лет с 400 по 1680 - 1280 дней наблюдения. ФВ 97%. Отказы 3%.

Для 60, 61 год - стадия субкомпенсации ЭД отсутствует. 3. время срыва компенсаторных функций (декомпенсация ЭД и развития атеросклероза аорты). Для диапазона возрастов 36 - 66 лет с 1680 дня наблюдения. ФВ 62%. Отказы 38%. Для 43 года - с 1680 по 1800 день наблюдения - 120 дней. ФВ 91%. Отказы 9%. Далее, в 1.1. оценен

ОР для всех критических возрастов, который для 43 лет определен в 1,3 в ДИ: 0,82 - 2,09. Для 44 лет с 1680 по 1940 день наблюдения - 260 дня. ФВ 44%. Отказы 56%. ОР 1,87 в ДИ: 1,21 - 1,89. Для 45 лет с 1680 дня ФВ 88%. Отказы 12%. ОР 1,53 (ДИ: 0,97 - 2,43).

Для 46 лет с 1680 дня. ФВ 90%. Отказы 10%. ОР 1,46 (ДИ: 0,90 - 2,35).

Для 47 лет с 1680 дня. ФВ 88%. Отказы 12%. ОР 3,34 (ДИ: 2,51- 4,56).

Для 49 лет с 1680 до 2000 дня наблюдения - 320 дней. ФВ 62%. Число отказов 38%. ОР 3,38 (ДИ: 2,51 - 4,56).

Для 50 лет с 1680 до 2000 дня наблюдения - 320 дней. ФВ 78%. Отказы 22%. ОР 3,24 (ДИ: 2,36 - 4,46). Для 52 лет с 1680 до 2000 дня наблюдения - 320 дней. ФВ 74%. Отказы 26%. ОР 3,91 (ДИ: 2,95 - 5,20). Для 53 лет с 1680 по 1780 день наблюдения - 100 дней. ФВ 38%. Отказы 62%. ОР 4,06 (ДИ: 3,04 - 5,43). Для 54 лет с 1680 по 1880 день наблюдения 200 дней. ФВ 65%. Отказы 35%. ОР 2,85 (ДИ 2,18; 3,73). Для 55 лет с 1680 по 1780 день наблюдения - 100 дней. ФВ 0%. Отказы 100%. ОР 2,39 (ДИ: 1,67 - 3,42). Для 56 лет с 1680 дня. ФВ 63%. Отказы 37%. ОР 3,06 (ДИ: 2,07 - 4,53).

Для 57 лет с 1680 дня. ФВ 77%. Отказы 23%. ОР 1,65 (ДИ: 0,71 - 3,81).

Для 58 лет с 1680 по 1920 дней наблюдения 240 дней.

ФВ 83%. Отказы 27%. ОР 1,55; (ДИ: 0,62 - 3,96).

Для 59 лет с 1680 по 1720 день наблюдения - 40 дней.

ФВ 0%. Отказы 100%. ОР 3,29 (ДИ: 1,59 - 6,80).

Для 60 лет с 780 по 1680 день наблюдения - 900 дней.

ФВ 70%. Отказы 30%. ОР 3,17 (ДИ: 0,90 - 11,14).

Для 61 года с 1240 по 1680 день наблюдения - 400 дней.

ФВ 18%. Отказы 82%. ОР 8,77 (ДИ: 4,69 - 16,41). В возрасте 62 года выборке присутствует один работник.

Согласно данным литературы, важнейшей особенностью адренергических сплетений симпатического отдела вегетативной нервной системы является их адаптационно-трофический эффект на ткани внутренних органов. С течением времени в центральной и периферической нервной системе происходят возрастные изменения соотношений в функционировании её симпатического и парасимпатического отделов. Первый из них раньше претерпевает инволюцию в старости [7]. Причины и механизмы возрастной гибели нервных клеток неизвестны (Швалев В.Н. и соавт., 1992) [ 17]. Начиная с 30-35 летнего возраста, плотность адренергических нервных сплетений у здоровых людей начинает снижаться [17]. Изменения адренергических терминалей, выполняющих адаптационно-трофическую функцию, нарушения нервной регуляции оболочек обнаруживаются в зонах, предрасположенных к развитию атеросклероза на его самых ранних стадиях и предшествуют этому процессу [12]. В процессе поражения сосудистой стенки атеросклерозом в результате нарушения нервной регуляции оболочек аорты, десимпатизация является одним из факторов его развития [12]. Вместе с тем, установлено, что инволюция симпатической иннервации сердца имеет связь с возрастом и носит нелинейный характер [16, 19] и, согласно полученным данным, сопровождается нелинейно протекающими процессами в аорте при ее атеросклеротическом поражении. Старение аорты зависит от пола [4].

Т. о., атеросклероз аорты развился под воздействием комбинации предикторов, определившей выживаемость в группе к концу исследования в 86,4% (таб. 1, 2).

Предикторы: возраст, АГ, дислипидемия, ГМЛЖ, гипергликемия, стресс, СД значимо связаны с ФВ при этом исходе и оказывают на нее самостоятельное влияние (таб. 3).

Предикторы атеросклероза аорты обладают различным разрушающим эффектом, который можно оценить ФВ (таб. 4). Слабым разрушающим эффектом обладает предиктор возраст 43 и 46 лет. ФВ 91% и 90% соответственно. Умеренным разрушающим эффектом обладает предиктор возраст 45, 47, 50, 52, 57, 58, 60 лет. ФВ 88%, 88%, 78%, 74%, 77%, 83%, 70%, соответственно и, предикторы: ГМЛЖ, гипергликемия, стресс. ФВ 75%, 82% и 88%, соответственно. Сильным разрушающим эффектом обладают все остальные предикторы (ФВ от 0% до 65%), за исключением предиктора сниженная СКФ, у которого кривая Каплана - Майера имела статистически незначимое значение. Этот предиктор, вероятно, реализует свой

Лазуткина А.Ю., Горбунов В.В. СУБКЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕДИКТОРОВ АТЕРОСКЛЕРОЗА АОРТЫ

негативный эффект через взаимодействие с другими предикторами: АГ (гипертензивная нефропатия) [6], СД (диабетическая нефропатия) [15], ИМТ > 30,0 (гломеру-ломегалия, фокально - сегментарный гломерулосклероз) [5, 14], чрезмерное потребление алкоголя (алкогольная нефропатия) [1].

Время действия предиктора включает 3 периода: стадию компенсации, субкомпенсации и декомпенсации ЭД [18, 24], имеющие свою временную продолжительность у разных предикторов, который должен, безусловно, уточняться проспективными наблюдениями здоровых лиц различных возрастных и половых групп. Период субкомпенсации может отсутствовать. Как у предикторов: возраст 43, 44, 57, 58, 60 и 61 год, СРПВ > 12 м/с и стресс (табл. 4).

Выводы

Предикторы атеросклероза аорты по своим субклиническим характеристикам неоднородны по величине поражающего эффекта, реализации прогрессирующего течения эндотелиальной дисфункции в структурные изменения сосудистой стенки через самостоятельное воздействие или в их комбинации с другими предикторами. Изменение структуры аорты определяются воздействием не только традиционных факторов риска, но и взаимным поражающим эффектом поврежденных органов - мишеней. Функция выживания, как единица измерения силы воздействия предиктора определяет вероятность наступления события во времени жизни рассматриваемого объекта (в %) и дает оценку влияния предикторов на риск развития атеросклероза аорты. Вместе с тем, графическое изображение течения дисфункции эндотелия при атеросклерозе аорты может стать предметом отдельных прицельных научных исследований биохимических процессов и морфологических изменений сосудистой стенки, сопровождающих этот процесс.

Старение аорты у мужчин начинается с 36 летнего возраста, протекает неравномерно и имеет свои критические возрастные периоды.

Благодарность компании MEDESK за оцифровку и формализацию массива исследовательского материала и тем самым представленную возможность провести его программную статистическую обработку.

Литература

1. Алкогольная болезнь почек (алкогольная нефропатия) / А.С. Мухин [и др.] // Терапевтический архив. - 1978 - Т. 50, № 6 - 79 с.

2. Анализ выживаемости и регрессия для цензурированных данных. STATISTICA. гл. 10 - StatSoft, 1995 - 3501 с.

3. Бойцов С.А. Субклинический атеросклероз [Электронный ресурс] / С.А. Бойцов. - Режим доступа : http://www.internist.ru/sessions/video/ 24-session/ 24-ses-sion_368.html (07.11.14).

4. Болезни сердца и сосудов / под ред. А. Д. Кэмма, Т. Ф. Люшера, П. В. Серруиса - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.

5. Влияние ожирения на прогрессирование болезни почек у пациентов без диабета: ретроспективное когортное наблюдение. Influence of obesity on progression of non-diabetic chronic kidney disease: a retrospective cohort study. Othman M., Kawar B., Nahas A.M. // Ожирение и метаболизм. - 2010 - Т. 22, №1 - 73 c.

6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии : рекомендации РМОАГ и ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6.

- Прил. 2. - С. 1-32.

7. Догель А.С. Смерть и старость / А. С. Догель. - Петроград : Мысль, 1922. - 48 с.

8. Кардиоваскулярная профилактика: рекомендации ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 6. - Прил. 2. - C. 1-64.

9. Карташова А. Субклинический атеросклероз. Что мы можем сделать на этом этапе? [Электронный ресурс] / А. Карташова // Medicine Review. - 2008. - № 3 (03). - С. 22-26. - Режим доступа : http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/441-74 (07.11.14).

10. Лазуткина А.Ю. Факторы риска, поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистые события у работников локомотивных бригад ЗабЖД / А.Ю. Лазуткина, В.В. Горбунов // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2015;14 (2): 64-71.

11. Лазуткина А.Ю. Факторы риска и прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов / А.Ю. Лазуткина, В.В. Горбунов // Забайкальский медицинский вестник. - 2015 - №2 - 29 с.

12. Преобразования симпатико-адреналовой системы в пожилом и старческом возрасте как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / В. Н. Швалев, Г. Гуски, А. А. Сосунов, Н. А. Тарский // Казанский медицинский журнал. - 2003.

- Т. 84, № 6 - С. 401-408.

13. Приказ Минздравсоцразвития РФ №796 от 19.12.2005 г. «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой» [Электронный ресурс].

- Режим доступа: http://base.consultant.ru

14. Ранние морфологические изменения почек у лиц с морбидным ожирением. Early histological changes in the kidney of people with morbid obesity. Goumenos D.S., Kawar B., El Nahas M., Conti S., Wagner B., Spyropolous C., Vlachojannis J.G., Benigni A., Kalfarentzos F.. Neprol Dial Transplant 2009 Dec., 24 (12): 3732 - 3738 // Ожирение и метаболизм. - 2010 - Т. 22, №1 - С. 74.

15. Российский терапевтический справочник / под. ред. А.Г. Чучалина. М. : ГЭОТАР

- Медиа, 2005. - 880 с.

16. Стропус Р.А. Холинергическая и адренергическая иннервация сердца и ее изменения при сердечно-сосудистой патологии: автореф. дис... д-ра мед. наук / Р.А. Стропус М., 1982. - 35 с.

17. Швалев В.Н. Морфологические основы иннервации сердца / В. Н. Швалев, А. А. Сосунов, Г. Гуски. - М. : Наука, 1992. - 365 с.

18. Aird WC. Endothelium as an organ system // Crit Care Med. - 2004 - Vol. 32 (5 Suppl) - P. 271-279.

19. Borchard F. The adrenergic nerves of the normal and the hypertrophied heart: biochemical, histochemical, electron-microscopic and morphometric studies / Normal and Pathologic Anatomy Series (Vol. 33). Thieme. - 1978. - 68 p.

20. Carotid magnetic resonance imaging. A window to study atherosclerosis and identify high-risk plagues / M. Oikawa, H. Ota, N. Takaya [et al.] // Circ. J, 2009 - Vol. 73, №10 - Р. 1765-73.

21. Diameters of the thoracic aorta throughout life as measured with helical computed tomography / A. Hager, H. Kaemmerer, U. Rapp-Bernhardt [et al.] // J. Thorac. Cardi-ovasc. Surg. - 2002 - Vol. 123 - P. 1060-1066.

22. Fichtlscherer S. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease / S. Fichtlscherer, M.B. Britten, A.M. Zeiger // Circulation. - 2000 - №101 - Р. 1899-1906.

23. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document / G. Manchia, S. Laurent, E. Agabiti - Uosei [et al.] // J. Hypertens, 2009 - Vol. 27, №11 - Р. 2121-58.

24. The role of hyperhomocysteinemia in nitric oxide (NO) and endothelium-derived hy-perpolarizing factor (EDHF)-mediated vasodilatation / SG Heil [et al.] // Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). - 2004 - Vol. 50, №8 - Р. 911-916.

25. Thuillex C. Targeting endothelial dysfunction in hypertensive subjects / C. Thuillex, V. Richard // J. Hum. Hypertens. - 2005 - №19. - P. 21-25.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Лазуткина Анна Юрьевна e-mail: Lazutkina_AU59@mail.ru