СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МАССИВНЫХ И СУБМАССИВНЫХ КРОВОПОТЕРЬ С ПРОДОЛЖАЮЩИМСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
METHOD FOR PREVENTION OF SEVERE COMPLICATIONS ACCOMPANYING SURGICAL MANAGEMENT OF MASSIVE AND SUBMASSIVE BLOOD LOSS WITH CONTINUOUS HAEMORRHAGES

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, к реаниматологии, и может быть использовано для повышения эффективности периоперационного инфузионного-трансфузионного обеспечения хирургического лечения массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением.
Несмотря на достижение хирургии, анестезиологии, интенсивной терапии трансфузиологии, эффективное обеспечение хирургического лечения острых и подострых кровопотерь с продолжающимся кровотечением остается одной из самых актуальных проблем современной медицины.
Известны различные способы лечения кровотечений. Так, известен способ восстановления циркулирующей крови путем введения лекарственного препарата. В качестве лекарственного препарата используют лактин, который вводят внутривенно и внутримышечно (см. Патент РФ 2066190, 1996, А61В 35/55).
Известен способ переливания перфторана во время оперативного вмешательства, при этом инфузию начинали после введения больного в анестезию и осуществляли со скоростью 50-60 капель в минуту (см. Бирюков Д.Л., Петрова М.В. Возможность оптимизации транспорта кислорода применением эмульсии перфторан у больных при хирургическом лечении рака легкого. // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб.науч.тр., 2001. - C.116-119).
Недостатком способа является усиление не остановленного кровотечения и появление повышенной кровоточивости тканей, особенно в случаях ослабления системы гемостаза, например в результате чрезмерного разведения крови кровезаменителями. Также при переливании перфторана во время операции для проведения общей анестезии с использованием закиси азота приходится снижать содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси до 30% и ниже.
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения кровотечений путем введения реамберина пациентам с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. В процессе консервативного лечения больным проводили интенсивную терапию соответственно тяжести состояния и наряду со стандартной терапией проводили инфузию Реамберина 1,5% по 400 мл 2 раза в сутки в течение всего периода нахождения в реанимационном отделении. (Моргунов С.С. Применение реамберина в интенсивной терапии гастродуоденальных кровотечений. // Метод.реком. - Ижевск: ИГМА, 2006 - 10 с.). Однако увеличение потребности тканей в кислороде (при сниженной доставке) ведет к срыву энергетических цепей в тканях и, в конечном итоге, к осложнениям, например слабости сердечной деятельности. Другим недостатком является опасность использования реамберина для коррекции гипоксии в условиях снижения доставки кислорода к тканям при таких патологических состояниях, как отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых, возникающих как осложнения массивных кровопотерь.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности инфузионно-трансфузионного обеспечения, улучшение течения операционного и послеоперационного периода, снижение процента осложнений и летальности.
Новым в достижении поставленного технического результата является то, что во время операции вводят перфторан по 2-4 мл/кг внутривенно капельно после механической остановки продолжающегося кровотечения на фоне восстанавливаемого объема циркулирующей крови, высокой оксигенации организма при исключении ингаляции закиси азота. Новым является также то, что реамберин переливают в среднетерапевтической дозе в конце операции и в первые трое суток после оперативного вмешательства.
Введение перфторана до начала инфузии реамберина улучшает доставку кислорода к тканям, что активизирует метаболическое действие реамберина и предупреждает нарастание дефицита кислорода в тканях, вызванное активацией обменных процессов. Эффекты от применения перфторана в полной мере проявляются при переливании препарата в малых объемах. Достигаемая предварительным введением перфоторана активизация метаболического действия реамберина позволяет восстановить метаболизм в тканях и предотвратить развитие смертельных осложнений. Время ведения связано с тем, что период максимальной эффективности перфторана наблюдается через 1 час после его инфузии. Совместное введение перфторана и реамберина взаимопотенцирует положительные эффекты препаратов: антигипоксический, антиоксидантный, реологический, микроциркуляторный, мочегонный, детоксикационный, многократно ускоряя оксигенирующие и деоксигенирующие процессы гемоглобина эритроцитов в зависимости от парциального давления кислорода в окружающей среде, активируя ферментативные процессы цикла Кребса, улучшая тканевое дыхание и детоксицирующую функцию печени, восстанавливая энергетический потенциал клеток. Авторами установлено, что включение инфузии перфторана и реамберина в программу инфузионно-трансфузионного обеспечения экстренных операций при кровотечениях с массивной кровопотерей и проведение этих инфузий на основе разработанных принципов улучшает течение операционного и послеоперационного периодов и снижает объем и интенсивность необходимого лечения.
Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается тем, что во время операции вводят перфторан по 2-4 мл/кг внутривенно капельно после механической остановки продолжающегося кровотечения на фоне восстанавливаемого объема циркулирующей крови, высокой оксигенации организма при исключении ингаляции закиси азот, а реамберин переливают в среднетерапевтической дозе в конце операции и в первые трое суток после оперативного вмешательства, что соответствует критерию «новизна».
Новая совокупность признаков обеспечивает повышение эффективности инфузионно-трансфузионного обеспечения, улучшение течения операционного и послеоперационного периода, снижение процента осложнений и летальности, сокращение длительности пребывания больных в стационаре после операций, снижение дозы используемых препаратов, отмечается ранняя послеоперационная активизация больных, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом.
После достижения хирургического гемостаза проводят восполнение объема циркулирующей крови, дальнейшую коррекцию анемии, острых метаболических сдвигов в крови, стабилизацию онкотического давления плазмы, что обеспечивает необходимую транспортировку кислорода к тканям и транскапиллярный обмен. Основными средствами инфузионно-трансфузионной терапии являются изотонический раствор натрия хлорида и коллоидные растворы (гелофузин, 6% растворы гидроксиэтилированного крахмала - инфукол ГЭК, рефортан, волювен, декстраны) в соотношении 3:1. В состав переливаемых сред включают струйно-капельные переливания 2-3 доз растаявшей свежезамороженной плазмы. Для восполнения утраченных эритроцитов применяются донорские эритроцитсодержащие среды в количестве, необходимом для поддержания избранного уровня гемодилюции (гематокрит в пределах 25-30%, гемоглобин крови 80-90 г/л). В случае гемодинамической неэффективности объемовосполняющей терапии подключают кардиотоническую и вазопрессорную внутривенную терапию (допмин, дофамин, адреналин и др.) в дозах, обеспечивающих необходимую стабилизацию гемодинамики. При тяжелых травмах применяют разовые введения больших доз глюкокортикоидов.
После создания гиперволемической гемодилюции, после остановки продолжающегося кровотечения механическим способом, при тщательном хирургическом гемостазе во время проведения операции вводят перфторан в дозе 2-4 мл/кг внутривенно капельно со скоростью 30 капель в минуту после предварительного выполнения пробы на переносимость (реактогенность) препарата. При переливании перфторана во время операции и в первые сутки после его переливания больному обеспечивают высокую оксигенацию, так как способность перфторана переносить кислород находится в прямой линейной зависимости от парциального давления кислорода в окружающей среде. Это достигают обогащением вдыхаемого воздуха кислородом до 70-85%, при респираторной поддержке посредством искусственной вентиляции легких или через носовые катетеры. При переливании перфторана во время операции для проведения общей анестезии не используют закись азота, так как при ее применении приходится снижать содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси до 30% и ниже. Поддержание адекватной анестезии достигают внутривенным фракционным введением фентанила (4-5 мкг/кг/ч), калипсола (2 мг/кг/ч), ардуана (0,02-0,04 мг/кг/ч), диазепама (по 5-10 мг перед вводным наркозом и на заключительном этапе операции). Не позднее чем через час после инфузии перфторана переливают реамберин в средне-терапевтической дозе - 400 мл со скоростью 4,0-4,5 мл/мин на фоне поддержания гиперволемии, стабильной гемодинамики и высокой оксигенации организма. После операции ежесуточно в течение 3 дней переливают по 400 мл реамберина на фоне высокой оксигенации организма.
Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной И., 36 лет, вес - 72 кг, поступил в х/о Бичурской ЦРБ 10.01.2008 г. в 02.15 с диагнозом: Ножевое проникающее ранение брюшной полости с повреждением внутренних органов. Внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок II ст. Из анамнеза известно, что ножевое ранение получил около 4 часов назад в селе Харлун (60 км от ЦРБ), осмотрен фельдшером, после оказания первой медицинской помощи автомашиной СМП доставлен в ЦРБ, во время транспортировки проводилась малообъемная инфузионная терапия (р-р Рингера - 400, натрия хлорида 0,9% - 400). Наследственность без особенностей, сопутствующих заболеваний нет. При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Заторможен, сонлив. Кожные покровы бледные, холодные. Симптом «белого пятна» более 3 с. В эпигастральной области две раны линейной формы длиной до 3 см, из ран скудное геморрагическое отделяемое. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, число дыханий 20 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Артериальное давление - 80/40 мм рт.ст., пульс - 120 уд. в мин, на периферических артериях не определяется. Живот, болезненный при пальпации, симптомы раздражения брюшины положительные. Произведена катетеризация верхней полой вены справа, ЦВД - отрицательное, продолжается инфузионная терапия. При катетеризации мочевого пузыря получено небольшое количество мочи соломенно-желтого цвета.
12
9
9
Общий анализ крови:: Hb - 52 г/л, Ht - 17%, эритроциты - 1,95·10/л, лейкоциты - 12,6·10/л, тромбоциты - 112·10/л, общий белок - 54,4 г/л, AST - 63 е/л, ALT - 22 е/л. При исследовании системы гемостаза - протромбиновый индекс 81%, фибриноген - 2,5 г/л, время свертываемости по Бюркеру - 5 мин 30 с, скорость кровотечения по Дуке - 2 мин 05 с.
«Шоковый индекс» - 1,5 (дефицит ОЦК - 40%), что соответствует состоянию крайне тяжелой степени, расчетный объем циркулирующей крови по методу F. Moore составил 5040 мл (дефицит ОЦК - 60%).
Больной в экстренном порядке взят в операционную. Под общей многокомпонентной анестезией с искусственной вентиляцией воздуха произведена верхнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание ран правой доли печени и тонкого кишечника, санация и дренирование брюшной полости. В ходе операции из брюшной полости удалено 2,5 л крови, загрязненной тонкокишечным содержимым, в сгустках до 0,2 л.
Гемодинамика во время операции неустойчивая, отмечалось снижение А/Д до 20/0, пульс не определялся, проводилась инотропная поддержка дофамином в дозе 5 мл/кг/мин.
После хирургического гемостаза (ушивание ран печени) инфузионно-трансфузионную терапию проводили в режиме умеренной гиперволемической гемодилюции (раствор натрия хлорида 0,9% рефортан 6%), на этом фоне перелит перфторан в количестве 2,8 мл/кг, который позволил стабилизировать гемодинамику через 15 мин от начала инфузии (А/Д - 125/80 мм рт.ст.). На завершающем этапе операции перелито 400 мл раствора реамберина. Всего в ходе операции перелито: эритроцитарная масса - 550 мл, СЗП - 940 мл, рефортан 6% - 1250 мл, раствор натрия хлорида 0,9% - 1200 мл, раствор Рингера - 1000 мл, Хлосоль - 400 мл, реамберин 1,5% - 400 мл, перфторан - 200 мл.
Послеоперационный диагноз: Проникающее сочетанное ножевое ранение брюшной полости, ранение правой доли печени, петли тонкого кишечника. Продолжающееся массивное внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок III степени.
После операции больной в течение 8 часов находился на пролонгированной ИВЛ. В раннем послеоперационном периоде состояние тяжелое, гемодинамика стабильная А/Д - 130/80 мм рт.ст., пульс - 96 в мин, хорошего наполнения.
12
9
9
Общий анализ крови: Hb - 72 г/л, Ht - 23%, эритроциты - 2,15·10/л, лейкоциты - 10,6·10/л, тромбоциты - 154·10/л, ЛИИ (Кальф-Калифа) - 2,1; ГПИ - 1,8 у.ед.; билирубин - 10,6 мкмоль/л; AST - 48,4 е/л; ALT - 19,2 е/л; общий белок снижен до 46,6 г/л; холестерин - 3,1 ммоль/л; мочевина - 4,9 ммоль/л; креатинин - 59 мкмоль/л. Диурез адекватный - 70 мл/ч без стимуляции.
В течение последующих дней состояние с положительной динамикой, осложнений не отмечалось, проводилась инфузионно-коррегирующая терапия (в составе которой переливался реамберин), симптоматическая, антибактериальная.
На четвертые сутки после операции больной с улучшением переведен в отделение хирургии. Выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больной П., 42 года, вес - 68 кг, поступил в хирургическое отделение Бичурской ЦРБ 15.02.2010 г. в 13.15 с клиникой желудочно-кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», черный стул, головокружение, слабость, утром дважды отмечался коллапс). Язвенный анамнез отсутствует, считает себя больным с 12.02.2010 г. Сопутствующих заболеваний нет.
12
9
9
2
При поступлении состояние тяжелое, заторможен, выраженная бледность с акроцианозом, головокружение, слабость. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. В легких дыхание везикулярное, число дыханий - 24 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, АД 60/40 мм рт.ст. Анализы крови: Hb - 46 г/л, Ht - 11,9%, эритроциты - 1,48·10/л, лейкоциты - 19,2·10/л, тромбоциты - 225·10/л, общий белок - 45,4 г/л, AST - 43 е/л, ALT - 25 е/л. При исследовании системы гемостаза - протромбиновый индекс 95%, фибриноген - 1,9 г/л, время свертываемости по Бюркеру - 5 мин 00 с, скорость кровотечения по Дуке - 2 мин 15 с. «Шоковый индекс» - 2 (дефицит ОЦК - более 40%), что соответствует состоянию крайне тяжелой степени, расчетный объем циркулирующей крови по методу F. Moore составил 4420 мл (дефицит ОЦК - 70%). На фоне респираторной поддержки кислородом с FiO - 0,3 (через носовые катетеры) проведена предоперационная подготовка (рефортан 6% - 500 мл, раствор Рингера - 600 мл, раствор натрия хлорида 0,9% - 600 мл). Больной был экстренно прооперирован. На операции: хроническая язва передней стенки тела желудка с переходом на малую кривизну в инфильтрате, с пенетрацией в правую долю печени; кровь в просвете желудка, тонкой и толстой кишок. После разделения инфильтрата в стенке желудка образовался дефект диаметром 2 см с профузно кровоточащим сосудом из стенки. Выполнена резекция желудка. Гемодинамика во время операции неустойчивая, вплоть до исчезновения пульса и А/Д, инотропная поддержка - дофамином в дозе 8 мкг/кг/мин. После перевязки левой желудочной артерии проведена инфузия перфторана - 200 мл (2,9 мл/кг), через 20 минут от начала инфузии произошла стабилизация А/Д на уровне 120/90 мм рт.ст., пульс - 108 уд в минуту. На завершающем этапе операции перелито 400 мл раствора реамберина. В ходе операции перелито: эритроцитарная масса - 500 мл, СЗП - 840 мл, инфукол 6% - 500 мл, раствор Рингера - 600 мл, раствор натрия хлорида 0,9% - 1000 мл, перфторан - 200 мл, реамберин - 400 мл.
12
9
9
После операции больной в течение 2 часов находился на пролонгированной ИВЛ. В раннем послеоперационном периоде состояние тяжелое, гемодинамика стабильная А/Д - 130/80 мм рт.ст., пульс - 94 в мин, хорошего наполнения. Общий анализ крови: Hb - 79 г/л, Ht - 25%, эритроциты - 2,87·10/л, лейкоциты - 14,6·10/л, тромбоциты - 121·10/л, ЛИИ (Кальф-Калифа) - 2,8; ГПИ - 2,1 у.ед; билирубин - 7,4 мкмоль/л; AST - 36,4 е/л; ALT - 24,1 е/л; общий белок снижен до 48,6 г/л; холестерин - 2,1 ммоль/л; мочевина - 5,6 ммоль/л; креатинин - 48 мкмоль/л. Диурез адекватный - 70 мл/ч без стимуляции.
В течение последующих дней состояние с положительной динамикой, проводилась инфузионно-коррегирующая терапия, в состав которой ежесуточно входил реамберин в дозе 400 мл, симптоматическая, антибактериальная терапия.
На четвертые сутки после операции больной с улучшением переведен в отделение хирургии. Выписан на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.