СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF INGUINAL HERNIA

Изобретение относится к области медицины, а именно герниохирургии и может использоваться при хирургическом лечении грыж брюшной стенки с использованием сетчатых герниопротезов.
В настоящее время в герниохирургии используются различные виды сетчатых герниопротезов: рассасывающиеся; нерассасывающиеся; частично рассасывающиеся. [Жуковский, В.А. Полимерные эндопротезы для герниопластики / В.А. Жуковский и др. // СПб.: Эскулап. - 2011. - 104 с.].
В качестве прототипа нами выбран способ хирургического лечения паховых грыж заключающийся в выполнении грыжесечения по Лихтенштейну [Lichtenstein I.L. Hernia repair without disability // St.Louis: CV Mosby. - 1970.]. Суть способа заключается в том, что после устранения грыжевого мешка на заднюю стенку пахового канала накладывают сетчатый герниопротез, придавая ему при этом необходимую форму и фиксируя его к лонному бугорку, паховой связке и к наружной косой мышце живота, и в конце фиксируя края сетки позади семенного канатика к паховой связке. Положительные стороны: способ довольно прост в выполнении и не требует очень тщательного препарирования тканей.
К недостаткам прототипа можно отнести:
• длительный период формирования соединительнотканного рубца в области герниопротеза (до 6 месяцев);
• длительный период полного послеоперационного восстановления, составляющий от 2-х до 6 месяцев,
• выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, приводящий к длительному использованию анальгетических препаратов и лишь симптоматическое устранение грыжевого дефекта, не решающее этиологического фактора образования грыж;
• развитие рецидива наблюдалось в случаях, составляющих 3-5%, что связано, по мнению авторов заявляемого способа, с недостаточной прочностью и эластичностью соединительнотканного рубца в области герниопротеза, что в совокупности всех указанных недостатков снижает качество жизни пациентов.
Задачей изобретения является:
• уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и, таким образом, сокращение длительности использования анальгетических препаратов;
• сокращение периода послеоперационного восстановления;
• снижение риска рецидива за счет формирования более прочного и эластичного рубца, что в совокупности повысит качество жизни пациентов.
Техническим результатом изобретения является:
• возможность устранения одного из этиологических факторов образования грыж, а именно - снижения соотношения уровня коллагенов I типа и III типов, что сократит период формирования соединительнотканного рубца и увеличит его прочность в области герниопротеза путем ускорения процесса образования грануляций в области герниопротеза.
Технический результат изобретения достигается тем, что при хирургическом лечении паховых грыж, заключающегося в выполнении грыжесечения по Лихтенштейну, после наложения и фиксации герниопротеза на него равномерно наносят биогель Аутологен либо биогель Дермологен.
Способ осуществляется следующим образом:
Для выполнения заявляемого способа хирургического лечения паховых грыж используют оперативное пособие по Лихтенштейну. При этом после устранения грыжевого мешка на заднюю стенку пахового канала накладывают сетчатый герниопротез, придавая ему при этом необходимую форму и фиксируя его к лонному бугорку, паховой связке и к наружной косой мышце живота, в конце фиксируя края сетки позади семенного канатика к паховой связке. После этого на фиксированный сетчатый герниопротез равномерно наносят биогель Аутологен либо биогель Дермологен. Используют любой из производимых в настоящее время сетчатых герниопротезов, нами использован проленовый нерассасывающийся средний герниопротез фирмы Этикой размерами 6,0x11,0 см. Дальнейшее оперативное пособие осуществляют стандартным методом с послойным ушиванием апоневроза, подкожно жировой клетчатки и кожи.
Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
При хирургическом лечении паховых грыж с использованием сетчатого герниопротеза после его наложения и фиксации на него равномерно наносят биогель Аутологен либо биогель Дермологен.
• Биогель Дермологен и биогель Аутологен содержат:
Состав:
Биогель Дермологен. В основе Дермологена лежит человеческий коллаген, получаемый из специального банка кожи. В результате специальной обработки коллаген превращается в гель.
Биогель Аутологен - коллаген, получаемой из кожи, взятой у пациента и обработанной специальным образом в лаборатории с дальнейшим превращением его в гель.
Области применения:
Из инструкций по применению биогеля Дермологена и биогеля Аутологена: С помощью биогеля Дермологен или Аутологен можно исправить форму носогубных складок, выровнять складочки кожи, расположенные на переносице, сгладить мелкие морщины вокруг рта и «гусиные лапки» на глазах, разгладить рубце видные следы после акне.
Таким образом, отсутствует информация о применении биогеля Дермологена и биогеля Аутологена в герниохирургии.
Дермологен или Аутологен после равномерного нанесения на герниопротез связывается с ним и окружающими тканями, вызывая продуцирование новых коллагеновых волокон в области их введения.
Введенный коллаген становится аутотканью, что стимулирует иммунную систему и таким образом ускоряет процесс заживления и формирования рубца, что снижает период послеоперационного восстановления. В области герниопротеза увеличивается соотношение уровня коллагенов I и III типов, за счет чего повышается прочность и эластичность рубца, а как известно, по данным многочисленных исследований, в 85-96% случаев снижение соотношения уровня коллагенов I типа и III типов является причиной формирования грыж, [Лазаренко В.А. Особенности соотношения коллагена I и III у больных с послеоперационными вентральными грыжами / В.А. Лазаренко и др. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 201 3. - №2. - С. 11-14.; Райляну Р.И. ВЫБОР Способов комбинированной герниопластики обширных срединных грыж с учетом дисплазии соединительной ткани / Р.И. Райляну и др. // Вестник РУД Н. Серия: МЕДИЦИНА. - 2018. Vol. 22. - No.3. - 279-287; Абалян А.К. Особенности соотношения коллагенов в апоневрозе передней брюшной стенки у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами и признаками дисплазии соединительной ткани / А.К. Абалян и др. // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2016. - С. 348-350.; и другие] то есть устраняется один из этиологических факторов грыжеобразования.
Необходимо отметить, что за счет введенного коллагена (Дермологен или Аутологен) создается переходный матрикс, который стимулирует иммунную систему организма и улучшает перенос факторов роста, усиливает пролиферацию эпителиальных клеток. Более быстрый процесс заживления уменьшает длительность и выраженность болевого синдрома.
Нанесение коллагена (Дермологен и Аутологен) на сетчатый герниопротез именно после его наложения и фиксации необходимо с целью предотвращения риска смещения равномерно наложенного коллагена, и, как следствие, предотвращение формирования неравномерного по толщине соединительнотканного рубца.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1. Больной К. 64 года. Госпитализирован в плановом порядке во 2 х/о КБ №122 им. Л.Г. Соколова 08.04.2019. Жалобы при поступлении на грыжевое выпячивание в правой паховой области.
Анамнез заболевания считает себя больным в течение года, когда отметил грыжевое выпячивание справа в паховой области, за последний месяц отметил увеличение грыжи.
Анамнез жизни: Перенесенные заболевания ИБС. ГБ. Перенесенные операции. Аппендэкиомия 1988 г.
Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит отрицает. Туберкулез отрицает. Малярия отрицает. Дизентерия отрицает. Другие инфекционные заболевания отрицает. Контакты с инфекционными больными отрицает, гемотрансфузии кровь и ее компоненты не переливали. Инъекции внутривенные, внутримышечные - ДА в прошлом году. Житель СПб. ФЛГ 2019.
Аллергологический анамнез:. Аллергические реакции: отрицает.
Страховой анамнез:. Пациент не работает. Группы инвалидности: не имеет.
Объективные данные: Состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 188 см. Вес 96 кг. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Патологические высыпания не определяются. Пульс 78 ударов в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. АД 128 и 84 мм.рт.ст.. Тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧДД 15.
Пищеварительная система: Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика активная. Перкуторно звук глухой. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки без особенностей. Симптомы раздражения брюшины: отсутствуют. Наличие положительных патологических симптомов - нет. Патологические образования - не определяются. Поколачивание по поясничной области - безболезненно с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание безболезненное. Наружное паховое кольцо справа расширено, определяется грыжевое выпячивание 3,0x4,0 см. Мягко эластической консистенции, при пальпации безболезненное. Кожа над ним не изменена. Легко вправимое в брюшную полость. С-м кашлевого толчка (+). Диагноз Правосторонняя паховая грыжа.
План лечения: Хирургическое лечение с выполнением грыжесечения с ненатяжной пластикой по Лихтенштейну после дообследования.
В первые сутки госпитализации проводилось обследование пациента, предоперационная подготовка. За месяц до госпитализации был выполнен аллергологический тест путем подкожного введения биогеля Дермологена полученного из донорской кожи живого человека, оставшейся после абдоминопластики, до проведения аллергологической пробы были определены группа крови, резус фактор и фенотип донора и реципиента - которые были идентичными. Дермологен в виде биогеля 85% - получено 8,1 мл. Для аллергопробы использовано 0,1 мл.
Аллергологический тест отрицательный.
Съемка и расшифровка ЭКГ - Заключение: Синусовый ритм. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Лабораторные исследования
Биохимические исследования: АЛТ Е/л - 13, Билирубин общий - 18.8 мкмоль/л, Билирубин прямой - 4.0 мкмоль/л, Глюкоза - 6.0 ммоль/л, Креатинин - 0.060 ммоль/л, Мочевина - 5.0 ммоль/л
9
9
12
Гематологические исследования: Гематокрит - 46.5%, Гемоглобин - 140 г/л, Гранулоциты - 81.7%, Индекс анизотропии (RDW) - 13.8%, Лейкоциты - 3.9х10/л, Лимфоциты - 14.6%, Моноциты - 3.7%, Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците - 28.9 пг, Средний объем эритроцита - 90.5 фл, Тромбоциты - 363х10/л, Эритроциты - 5.0х10/л
Диагностика инфекционных заболеваний:
Антиген и антитела к ВИЧ (форма 50) - не обнаружены
Антитела к ВГС - не обнаружены
ИФА на HBsAg - не обнаружены
Микрореакция на сифилис с кардиолипиновым антигеном - Отрицательная
Исследования мочи: рН - 5.0, Бактерии - нет, Белок - [-], Билирубин (моча) - [-], Глюкоза (моча) - [-], Дрожжевые клетки - нет, Кетоновые тела - [-], Лейкоциты - [-], Лейкоциты (анализатор) - [-], Нитриты - [-], Относительная плотность - 1.025, Слизь - нет, Соли - нет, Уробилиноген - [NORMAL], Цилиндры - объектов в поле зрения нет, Эпителий объектов в поле зрения - плоский ед., Эритроциты - объектов в поле зрения - нет, Эритроциты (анализатор) - [-].
Коагулологические исследования: MHO INR - 1.11, Процент протромбина по Квику - 97.0%
ФГДС - без патологии.
УЗИ ОБ 11 - без патологии.
На второй день госпитализации выполнена операция:
Грыжесечение по Лихтенштейну.
Под эндотрахеальным наркозом, после трехкратной обработки операционного поля в правой паховой области разрезом параллельно и выше паховой связки, длиной 10,0 см послойно вскрыт паховый канал. Выполнено взятие участка кожи, подкожно жировой клетчатки и апоневроза с целью патологоанатомического определения соотношения коллагена I и III типов. Семенной канатик взят на держалку, в элементах семенного канатика обнаружен грыжевой мешок размерами 7,0X5,0X4,0 см, вскрыт - содержимое грыжевого мешка - большой сальник. Грыжевой мешок ушит кисетным швом, погружен в брюшную полость. Выполнено ушивание поперечной фасции в связи с ее выраженной слабостью. Пластика задней стенки пахового канала нерассасывающейся проленовой сеткой по Лихтенштейну. На фиксированный герниопротез равномерно нанесено 8,0 мл - 85% биогеля Дермологена. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушит. Гемостаз по ходу операции - сухо. Счет инструментов и материала верен. Послойное ушивание операционной раны. Спирт. Асептическая повязка.
П/о диагноз: Правосторонняя косая паховая грыжа. L2Psin.
Применение наркотических анальгетиков не требовалось.
Нами произведена оценка послеоперационной абдоминальной боли (Табл. 1.) Также произведена оценка качества жизни пациентов в послеоперационном периоде - опросник SF-36 (Табл. 2.). Выполнен УЗИ контроль п/о области (Табл. 3.) и МРТ контроль (Табл. 4.) - данные представлены в таблицах ниже. Выполнен патологоанатомический анализ полученного интраоперационного материала и материала трепан биопсии, взятой под контролем УЗИ в области гернипротеза через 6 месяцев после операции (Табл. 5).
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара на 3-й сутки после операции под наблюдение хирурга в поликлинику по месту жительства.
Пример 2. Больной Б. 66 лет,
Госпитализирован в плановом порядке во 2 х/о КБ №122 им. Л.Г. Соколова 02.04.2019. Жалобы при поступлении на наличие грыжевою выпячивания в правой паховой области.
Анамнез заболевания считает себя больным с 2005 года, когда впервые заметил грыжевое выпячивание в правой паховой области.
Анамнез жизни: Перенесенные заболевания ИБС. Хр. гастит. ГБ.
Перенесенные операции: тереоидэктомия. Постоянно принимает Л тироксин.
Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит отрицает, туберкулез отрицает. Малярия отрицает. Дизентерия отрицает. Другие инфекционные заболевания отрицает. Контакты с инфекционными больными отрицает, гемотрансфузии кровь и ее компоненты не переливали. Инъекции внутривенные, внутримышечные - ДА в прошлом году. За пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области в течение 6 месяцев не выезжал. ФЛГ от 2019 ОГК без патологии.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции: отрицает.
Страховой анамнез: Пациент не работает. Группы инвалидности: не имеет.
Объективные данные: Состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Патологические высыпания не определяются. Цианоз отсутствует. Пульс 70 ударов в 1 минуту, римичный, удовлетворительных характеристик. АД 120 и 80 мм.рт.ст.. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 16. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные.
Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, в дыхании участвует активно, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика спокойная. Перкуторно звук глухой. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки без особенностей. Симптомы раздражения брюшины: отсутствуют. Наличие положительных патологических симптомов нет. Патологические образования не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Стул без особенностей.
Локальный статус: в правой паховой области определяется грыжевое выпячивание, при пальпации мягко эластичной консистенции, размерами 5,0x3,0см, безболезненная, вправимая в брюшную полость, кожа над поверхностью не изменена.
Диагноз Правосторонняя паховая грыжа.
План лечения Хирургическое лечение с пластикой по Лихтенштейну после дообследования.
В первые сутки госпитализации под местной анестезией в правой паховой области после трехкратной обработки операционного поля выполнен забор кожи над местом планируемого оперативного вмешательства в виде ромба, длинною 8,0 см и шириною 4,0 см, с одинаковыми по длине гранями. Гемостаз устойчивый. Края раны сведены редкими единичными узловыми швами. Рана оставлена под а/с повязкой. В дальнейшем планируется использовать это место для доступа во время операции. Полученный участок кожи отправлен для получения биогеля Аутологена. Последующие 2 суток проводилось обследование пациента и предоперационная подготовка. Через 36 часов получено 8,0 мл - 85% Аутологена.
Съемка и расшифровка ЭКГ - Заключение: Заключение: Синусовый ритм. ЭКГ - вариант нормы.
Лабораторные исследования:
Биохимические исследования: АЛТ Е/л - 22, ACT Е/л - 41, Билирубин общий - 11.0 мкмоль/л, Билирубин прямой - 1.8 мкмоль/л, Глюкоза - 5,1 ммоль/л, Креатинин - 0.101 ммоль/л, Мочевина - 4,8 ммоль/л
9
9
12
Гематологические исследования: Гематокрит - 47.5%, Гемоглобин - 157 г/л, Гранулоциты - 82.7%, Индекс анизотропии (RDW) - 11.8%, Лейкоциты - 4.1х10/л, Лимфоциты - 32,3%, Моноциты - 7,4%, Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците - 29,0 пг, Средний объем эритроцита - 87,9 фл, Тромбоциты - 238х10/л, Эритроциты - 5.40х10/л
Диагностика инфекционных заболеваний:
Антиген и антитела к ВИЧ (форма 50) - не обнаружены
Антитела к ВГС - не обнаружены
ИФА на HBsAg - не обнаружены
Микрореакция на сифилис с кардиолипиновым антигеном - Отрицательная
Исследования мочи: pH - 6.0, Бактерии - нет, Белок - [-], Билирубин (моча) - [-], Глюкоза (моча) - [-], Дрожжевые клетки - нет, Кетоновые тела - [-], Лейкоциты - 0-1, Лейкоциты (анализатор) - [-], Нитриты - [-], Относительная плотность - 1.025, Слизь - нет, Соли - нет, Уробилиноген - [NORMAL], Цилиндры - объектов в поле зрения нет, Эпителий объектов в поле зрения - плоский ед., Эритроциты - объектов в поле зрения - нет, Эритроциты (анализатор) - [-].
Коагулологические исследования: MHO INR - 0,93, Процент протромбина по Квику - - 1 14,0%
ФГДС - патологии слизистой желудка и двенадцати перс гной кишки нет, желчи в двенадцатиперстной кишке нет, дуоденальный сосочек расположен обычно, не изменен.
УЗИ живота - Заключение - органы брюшной полости без видимой патологии.
На третий день госпитализации выполнена операция:
Грыжесечение по Лихтенштейну.
Под эндотрахеальным наркозом, после трехкратной обработки операционного поля в правой паховой области выполнено иссечение участка кожи на расстоянии 0,5 см от ранее выполненного разреза вместе со швами и подкожножировой клетчаткой, послойно вскрыт паховый канал. Выполнено взятие участка кожи, подкожно жировой клетчатки и апоневроза с целью патологоанатомического определения соотношения коллагена I и III типов. Выделены и взяты на держалку элементы семенного канатика. В элементах семенного канатика определяется грыжевой мешок размерами 5,0X5,0X4,0 см - вскрыт, ушит кисетным швом, погружен в брюшную полость. Выполнено ушивание поперечной фасции в связи с ее выраженной слабостью. Пластика задней стенки пахового канала нерассасывающейся проленовой сеткой по Лихтенштейну. На фиксированный герниопротез равномерно нанесено 8,0 мл - 85% биогеля Аутологена. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушит.Гемостаз по ходу операции - сухо. Счет инструментов и материала верен. Послойное ушивание операционной раны. Спирт. Асептическая повязка.
П/о диагноз: Правосторонняя паховая грыжа M2Psin
Применение наркотических анальгетиков не требовалось.
Нами произведена оценка послеоперационной абдоминальной боли (Табл. 1) Так же произведена оценка качества жизни пациентов в послеоперационном периоде - опросник SF-36 (Табл. 2.). Выполнен УЗИ контроль п/о области (Табл. 3.) и МРТ контроль(Табл. 4) - данные представлены в таблицах ниже. Выполнен патологоанатомический анализ полученного интраоперационного материала и материала трепан биопсии, взятой под контролем УЗИ в области гернипротеза через 6 месяцев после операции (Табл. 5).
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписан из стационара на 4-е сутки после операции под наблюдение хирурга в поликлинику по месту жительства.
Пример но способу прототипу. Больной Т. 61 год, госпитализирован в плановом порядке во 2 х/о КБ №1 22 им. Л.Г. Соколова 30.01.2019. Жалобы при поступлении на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области.
Анамнез заболевания считает себя больным около 3 лет, когда отметил появление грыжевого выпячивания в правой паховой области, которое постепенно увеличивалось в размерах. Не ущемлялось, не воспалялось. На очередном мед. осмотре направлен хирургом на плановую госпитализацию для оперативного лечение.
Анамнез жизни: Перенесенные заболевания ОРВИ, ОРЗ.
Перенесенные операции: Устранение левосторонней паховой грыжи в детстве.
Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит отрицает, туберкулез отрицает, малярия отрицает, дизентерия отрицает, другие инфекционные заболевания отрицает, контакты с инфекционными больными отрицает, гемотрансфузии отрицает. Инъекции внутривенные, внутримышечные ДА в прошлом. За пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области в течение 6 месяцев не выезжал. ФЛГ 15.09.2018 г. - без патологии.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции: отрицает.
Страховой анамнез: Пациент работает. Место работы: одно основное. Непрерывного листка нетрудоспособности не имеет, нужен.
Состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Патологические высыпания нет. Цианоз нет. Пульс 70. АД 130/80. Тоны сердца ритмичные, ясные, шум нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы нет. ЧДД 18. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные.
Пищеварительная система. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, безболезненный. Перистальтика активная. Перкуторно звук глухой. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки без особенностей. Симптомы раздражения брюшины: отсутствуют. Наличие положительных патологических симптомов нет. Патологические образования не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание безболезненное. Ректально перианально геморроидальные узлы не определяются. Пупочное кольцо без патологии. Наружное паховое кольцо не расширено. В правой паховой области пальпируется грыжевое выпячивание размерами около 9,0x7,0x4,0 см, мягко-эластической консистенции, симптом "кашлевого толчка" положителен, кожа над ним не изменена, исследование безболезненно.
Диагноз Правосторонняя паховая грыжа.
План лечения Хирургическое лечение - Грыжесечение по Лихтенштейну после дообследования.
В первые сутки госпитализации проводилось обследование пациента и предоперационная подготовка.
Съемка и расшифровка ЭКГ - Заключение: Синусовый ритм. ЭКГ-вариант нормы.
Лабораторные исследования:
Биохимические исследования: АЛТ Е/л - 11, ACT Е/л - 21, Билирубин общий - 13.3 мкмоль/л, Билирубин прямой - 3.7 мкмоль/л, Глюкоза - 4,3 ммоль/л, Креатинин - 0.048 ммоль/л, Мочевина - 6,6 ммоль/л
9
9
12
Гематологические исследования: Гематокрит - 49.0%, Гемоглобин - 156 г/л, Гранулоциты - 82.7%, Индекс анизотропии (RDW) - 13.1%, Лейкоциты - 4.2х10/л, Лимфоциты - 25,0%, Моноциты - 4,0%, Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците - 33,3 пг, Средний объем эритроцита - 90,7фл, Тромбоциты - 284х10/л, Эритроциты - 5.80х10/л
Диагностика инфекционных заболеваний:
Антиген и антитела к ВИЧ (форма 50) - не обнаружены
Антитела к ВГС - не обнаружены
ИФА на HBsAg - не обнаружены
Микрореакция на сифилис с кардиолипиновым антигеном - Отрицательная
Исследования мочи: рН - 5.0, Бактерии - нет, Белок - [-], Билирубин (моча) - [-], Глюкоза (моча) - [-], Дрожжевые клетки - нет, Кетоновые тела - [-], Лейкоциты - [-], Лейкоциты (анализатор) - [-], Нитриты - [-], Относительная плотность - 1.023, Слизь - нет, Соли - нет, Уробилиноген - [NORMAL], Цилиндры - объектов в поле зрения нет, Эпителий объектов в поле зрения -плоский ед., Эритроциты - объектов в поле зрения - 0-1, Эритроциты (анализатор) - [-].
Коагулологические исследования: MHO INR - 0,95, Процент протромбина по Квику - 101,0%.
ФГДС - без патологии.
УЗИ живота - Заключение - органы брюшной полости без видимой патологии.
На второй день госпитализации выполнена операция:
Грыжесечение по Лихтенштейну.
Под ЭТН (см запись анестезиолога) в левой паховой области разрезом параллельно и выше паховой связки, длиной 10,0 см послойно вскрыт паховый канал. Семенной канатик взят на держалку. Выполнено взятие участка кожи, подкожно жировой клетчатки и апоневроза с целью патологоанатомического определения соотношения коллагена I и III типов. Из элементов семенного канатика выделен грыжевой мешок размерами 4,0X4,0X3,0 см, Грыжевой мешок выделен до шейки, вскрыт.Содержимое грыжевого мешка- сальник, погружен в брюшную полость. Грыжевой мешок выделен, перевязан, пересечен, погружен в брюшную полость. Семенной канатик восстановлен непрерывным швом. Пластика задней стенки пахового канала нерассасывающейся проленовой сеткой по Лихтенштейну. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушит. Гемостаз по ходу операции - сухо. Счет инструментов и материала верен. Послойное ушивание операционной раны. Спирт. Асептическая повязка.
П/о диагноз: Косая правосторонняя паховая грыжа. M2Psin
Применение наркотических анальгетиков не требовалось, в связи с выраженным болевым синдромом применялись препараты из списка сильнодействующих ненаркотических анальгетиков.
Нами произведена оценка послеоперационной абдоминальной боли (Табл. 1.) Так же произведена оценка качества жизни пациентов в послеоперационном периоде - опросник SF-36 (Табл. 2.). Выполнен УЗИ контроль п/о области (Табл. 3) и МРТ контроль (Табл. 4.) - данные представлены в таблицах ниже. Выполнен патологоанатомический анализ полученного интраоперационного материала и материала трепан биопсии, взятой под контролем УЗИ в области гернипротеза через 6 месяцев после операции (Табл. 5).
Ранний послеоперационный период протекал с превалированием болевого синдрома. В удовлетворительном состоянии выписан из стационара на 4-е сутки после операции под наблюдение хирурга в поликлинику по месту жительства.
В раннем послеоперационном периоде абдоминальную боль отмечали до приема анальгетиков, через 2, 4, 6, 12, 24, 48, 72, 96 и 120 ч после операции. Для оценки послеоперационной боли использовали визуально-аналоговую шкалу интенсивности боли (ВАШИБ) (10-балльную), где «отсутствие боли» (0) до «нестерпимой боли» (10 баллов) (Таблица 1).
Проведя анализ уровня боли в послеоперационном периоде (Табл. 1.) до введения анальгетиков, уже через 48 ч после операции мы отметили значительные различия средней оценки уровня боли - у пациентов с применением коллагена (Дермологен и Аутологен) средняя оценка составила 4,4 бала, в то время как у пациента без его применения - 6,4 балла. А через после 120 ч пациенты, перенесшие оперативное вмешательство с применение коллагена (Дермологен или Аутологен), практически не ощущали боли и готовы были покинуть стационар, в то время как у пациента без него оценка боли достигала 4,4 баллов и требовалось введение анальгетиков. Таким образом, у пациентов оперированных по методике Лихтенштейна с использованием коллагена (Дермологен и Аутологен) применение анальгетиков не требовалось с 2-х суток послеоперационного периода, а у пациента оперированного по стандартной методике Лихтенштейна применение анальгетиков не требовалось с 4-х суток послеоперационного периода.
Также произведена оценка качества жизни пациентов в послеоперационном периоде - опросник SF-36 (100 балльный) через 1 месяц и через 3 месяца (Таблица 2.).
Учитывая данные таблицы 2, выявлено, что болевые ощущения в области операции (физический компонент) у пациентов с применением коллагена (Дермологен и Аутологен) (85) при опросе через 1 месяц после операции в среднем в 1.395 раза ниже, чем у пациента без их применения (61). А через 3 месяца те же болевые ощущения (физический компонент) после операции у пациентов с применением коллагена (Дермологен и Аутологен) (98) в среднем в 1.21 раза ниже, чем без его применения. Также во всех остальных компонентах качества жизни, как в физических, так и в психологических, на период 1 и 3 месяцев после перенесенной операции у пациентов с применением коллагена (Дермологен и Аутологен) уровень оценки в 1,15 - 1,36 раза выше.
Выполнен УЗИ контроль п/о области на 1-е, 3-й, 5-е, 9-е, 14-е сутки, через 1, 2 и 3 месяца после проведения операции (Таблица 3), а также МРТ контроль области операции на 7-е сутки и через 1 месяц после операции (Таблица 4) - для контроля толщины соединительнотканного субстрата в области гернипротеза.
Проанализировав данные, полученные при помощи УЗИ (Табл. 3) и МРТ (Табл. 4), мы отметили, что с пятых суток начался активный рост толщины рубца при герниопластике с применением коллагена (Дермологен и Аутологен), что объясняется началом активного роста коллагеновых волокон в ране согласно патофизиологии с 3-х суток. На 7-е сутки после операции толщина соединительнотканного рубца при использовании коллагена (Дермологен и Аутологен) составляет в среднем 0,56±0,01, в то время как без их применения - в 2,55 раза меньше (0,22 см); а через 3 месяца после операции у пациентов с применением коллагена (Дермологен и Аутологен) толщина субстрата составила 1,38±0,07 см, в то время как без его применения - в 2,5 раза тоньше (0,55 см). Толщина рубца в области герниопротеза при применении коллагена (Дермологен и Аутологен) на 9 - е сутки сопоставима с толщиной герниопротеза без их применения на период 2-го месяца.
Так же нами проведен патологоанатомический анализ соотношения коллагена I и III типов в коже и апоневрозе - материал, для которого забирался как интраоперационно, так и при помощи трепан биопсии, взятой под контролем УЗИ в области гернипротеза через 6 месяцев после операции, при обследовании через 6 месяцев в исследуемый срез с апоневрозом гак же входил рубец, так как он был плотно спаян с ним и представлял единый конгломерат, данные представлены в Таблице 5.
По данным, полученным при помощи патологоанатомического исследования, видно, что у всех пациентов исходно наблюдается пониженное соотношение коллагена I и III типов, что так же отмечается в многочисленных литературных источниках, где указываются сопоставимые с полученными нами цифры соотношения коллагена при грыженостельтстве (1,01-1,35). Однако при применении препаратов коллагена отмечается увеличение соотношения коллагена 1 и III типов, так при применении биогеля Аутологена в 1,3 раза, и в 2,02 раза больше при применении биогеля Дермологена через 6 месяцев после операции, что свидетельствует о более прочном и эластичном рубце, за счет повышенного содержания зрелого коллагена I типа, относительно коллагена III типа. Таким образом при применении биогеля Аутологена повышение соотношения коллагена I и III типов не такое значимое как при применении биогеля Дермологена, так как исходно нарушен кол л are новый обмен в организме, но его применение не требует проведения аллергологииеских проб и является менее дорогостоящим по получению.
С помощью заявляемого способа нами были оперированы 25 больных с хорошими ранними послеоперационными и отдаленными результатами. Рецидива за период наблюдения и осложнений не было.
Период формирования соединительнотканного рубца сокращен с 2-6 месяцев до 14 дней - 1 месяца, то есть сокращен на 1,5-5 месяцев, при этом повысив его прочность и эластичность.
Длительность применения анальгетических препаратов сокращена с 4-х суток до 2-х суток, то есть сокращена на 2 суток.
Период полного послеоперационного восстановления сокращен с 2-6 месяцев до 1 месяца, то есть сокращен на 1-5 месяцев.
Таким образом, заявляемый способ хирургического лечения паховых грыж с использованием сетчатого герниопротеза является новым и позволяет, по сравнению с прототипом, устранить один из этиологических факторов образования грыж, а именно - повысить соотношение уровня коллагенов I типа и III типов, что сокращает период формирования соединительнотканного рубца и увеличивает его прочность в области герниопротеза путем ускорения процесса образования грануляций в этой области, что обеспечивает:
• уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и, таким образом, сокращает длительность использования анальгетических препаратов, а также период послеоперационного восстановления,
• сокращение периода послеоперационного восстановления,
• снижение риска рецидива за счет формирования более прочного и эластичного рубца,
что в совокупности повышает качество жизни пациентов.