Способ хирургического лечения протрузии трубчатых дренажей после антиглаукоматозной операции
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF TUBULAR DRAINAGE PROTRUSION AFTER ANTIGLAUCOMATOUS SURGERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения протрузии трубчатых дренажных устройств после антиглаукоматозной операции.
На сегодняшний день актуальной остается проблема лечения рефрактерной глаукомы, которая резистентна к традиционному хирургическому лечению. Для лечения данного вида глаукомы широкое распространение получили дренажные устройства (клапаны и шунты), позволяющие контролировать внутриглазное давление (ВГД) и улучшить отток внутриглазной жидкости. В последние тридцать лет наиболее широкое применение при рефрактерной глаукоме получил дренаж Ahmed, что обусловлено его клапанным строением, с помощью которого происходит дозированный отток внутриглазной жидкости из глаза, клапан открывается только при давлении выше 10-12 мм рт. ст.[Нероев В.В., Быков В.П., Кваша О.И., Белевцева Т.А. Хирургическое лечение глаукомы путем микродренирования. Обзор литературы. Клиническая офтальмология. 2009; 10(3): 113-116].
Однако применение данного дренажного устройства сопровождается рядом осложнений, таких как: отслойка сосудистой оболочки, протрузия трубчатой части дренажа, дислокация клапана, рубцевание вокруг дренажа, гипотония, дистрофия роговицы, внутриглазные кровоизлияния, в ряде случаев - отслойка сетчатки, эндофтальмит.
Одним из наиболее частых осложнений после имплантации клапана Ahmed является прорезывание трубчатой его части через конъюнктиву, частота которой варьируется от 1 до 31%. [Kaya М, Ozbek Z, Yaman A, Durak I. Long-term success of Ahmed glaucoma valve in refractory glaucoma. Int J Ophthalmol. 2012;5(1): 108-112].
Для устранения данного осложнения возможно покрытие трубчатой части дренажа донорской склерой, а также ксенотрансплантатом из твердой мозговой оболочки или перикарда крупного рогатого скота. При прорезывании трубчатой части дренажного устройства предложены различные способы пластики зоны протрузии собственной конъюнктивой пациента или в комбинации с репозицией трубчатой части дренажного устройства в другой сектор при помощи удлинителя. Однако данные методики не всегда эффективны, так как возможна повторная эрозия тканей, покрывающих трубчатую часть дренажа [Бикбов М.М., Хуснитдинов И.И. Послеоперационные осложнения имплантации клапана Ahmed. Клиническая офтальмология. 2016;(2): 103-107].
Ближайшим аналогом изобретения является способ хирургического лечения протрузии трубчатой части дренажного устройства после антиглаукоматозной операции [Ainsworth G, Rotchford A, Dua HS, King AJ. A novel use of amniotic membrane in the management of tube exposure following glaucoma tube shunt surgery. Br J Ophthalmol. 2006;90(4):417-419]. Способ заключается в том, что вокруг дефекта производят отсепаровку конъюнктивы от поверхности обнаженной трубчатой части дренажа. Из ксенотрансплантата крупного рогатого скота формируют лоскут, который закрепляют поверх трубчатой части дренажа узловыми швами, затем, поверх лоскута под конъюнктиву укладывают первый слой амниотической мембраны эпителиальной стороной вверх и фиксируют к склере узловыми швами, далее накладывают второй слой амниотической мембраны, который располагают эпителиальной стороной вниз размером, перекрывающим дефект конъюнктивы и фиксируют узловыми швами к конъюнктиве.
Амниотическая мембрана обладает рядом положительных свойств, обуславливающих ее высокий успех применения в офтальмологии: низкая иммуногенность, отсутствие реакций отторжения, значительное ускорение эпителизации, уменьшение воспаления, восстановление морфологии эпителиального покрова.
Недостатками способа является то, амниотическая мембрана, которой накрывают дефект конъюнктивы, начинает рассасываться и частично отторгается уже на 5-14 день после операции, также недостатком является то, что дефект конъюнктивы не ушивают, а сверху склерального трансплантата сразу накрывают амниотической мембраной. Этого времени может быть недостаточно для полного заживления дефекта эпителия, что может повторно привести к обнажению конъюнктивального дефекта и склерального трансплантата, что может послужить воротами для присоединения инфекции и снижению эффекта операции.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения протрузии трубчатой части дренажа после антиглаукоматозной операции.
Техническим результатом предложенного способа является закрытие дефекта конъюнктивы над трубчатой частью дренажа, профилактика воспалительных осложнений, стабилизация ВГД и пролонгирование гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения протрузии трубчатых дренажей, включающем подшивание ксенотрансплантата из перикарда крупного рогатого скота над трубчатой частью дренажа и покрытием всего конъюнктивального дефекта амниотической мембраной, согласно изобретению, до подшивания трансплантата производят разрез конъюнктивы с двух сторон от прорезавшейся трубчатой части дренажа по направлению к лимбу и продолжают разрез в обе стороны вдоль лимба длиной 4 мм в каждую сторону, конъюнктиву, контактирующую с трубчатой частью дренажа в зоне протрузии, иссекают вдоль протрузии, отступая 0,5 мм, конъюнктиву вместе с теноновой оболочкой отсепаровывают в обе стороны от трубчатой части дренажа по направлению к своду глаза, далее отслаивают конъюнктиву от теноновой оболочки. На теноновой оболочке, со свободной от предшествующих операций стороны, производят три послабляющих разреза в шахматном порядке по направлению к своду глаза отступая 2 мм между ними, далее свободным краем теноновой оболочки полностью накрывают лоскут из ксенотрансплантата и фиксируют двумя узловыми швами в склере шелковой нитью 8,0, после чего свободные края конъюнктивы соединяют и фиксируют непрерывным швом шелковой нитью 8,0.
Иссечение краев конъюнктивы в области протрузии позволяет более герметично сопоставить ее края и обеспечивает более быстрое заживление в послеоперационном периоде.
Покрытие склерального лоскута теноновой оболочкой позволяет создать дополнительный слой над трубчатой частью дренажа, наложение швов не над склеральным лоскутом дополнительно профилактирует попадание инфекции в зону операции и уменьшает контакт шовного материала с донорским трансплантатом.
Дополнительное покрытие зоны операции амниотической мембраной ускоряет процесс эпителизации конъюнктивы, создает дополнительный слой для уменьшения вероятности расхождения послеоперационных швов, уменьшает воспалительную реакцию глаза.
Способ осуществляется следующим образом.
Производят разрез конъюнктивы с двух сторон от прорезавшейся трубчатой части дренажа по направлению к лимбу и продолжают разрез в обе стороны вдоль лимба длиной 4 мм в каждую сторону, конъюнктиву, контактирующую с трубочкой частью дренажа в зоне протрузии, иссекают вдоль протрузии, отступая 0,5 мм. Далее конъюнктиву вместе с теноновой оболочкой отсепаровывают в обе стороны от трубчатой части дренажа по направлению к своду глаза. Выкраивают из ксенотрансплантата (перикард крупного рогатого скота) прямоугольный лоскут размером 6×4 мм и укрывают им трубчатую часть дренажа, фиксируя его к склере по углам четырьмя узловыми швами шелковой нитью 8,0. Со свободной от предшествующих операций стороны отслаивают конъюнктиву от теноновой оболочки. На теноновой оболочке производят три послабляющих разреза в шахматном порядке по направлению к своду глаза, отступая 2 мм между ними, далее свободным краем теноновой оболочки полностью накрывают лоскут из ксенотрансплантата и фиксируют двумя узловыми швами в склере шелковой нитью 8,0, после чего свободные края конъюнктивы соединяют и фиксируют непрерывным швом. Зону вмешательства накрывают амниотической мембраной размером 8x12 мм и фиксируют 6-8 узловыми швами шелковой нитью 8,0.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1. Пациентка А., 69 лет. В анамнезе: Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 1 около 5 лет. В 2014 году был поставлен диагноз -первичная открытоугольная глаукома на обоих глазах, назначен гипотензивный режим (монотерапия). В 2016 году по месту жительства проведена операция: OS Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). В феврале 2018 года с жалобами на снижение остроты зрения, боли в левом глазу была направлена в МНТК «Микрохирургия глаза» для решения вопроса о хирургическом лечении. Из выписки: Пациентка находилась на максимальном гипотензивном режиме (3 препарата).
При обследовании: Vis OS 0,01 sph -2,5=0,05. Пневмотонометрия ВГД OS=34 мм рт. ст. При биомикроскопии OS: Глаз спокоен, роговица умеренно отечна, срез утолщен, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка субатрофична, ИОЛ в капсульном мешке. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д=0,9. Поставлен диагноз: OS Первичная открытоугольная глаукома 3С. Артифакия. OD Первичная открытоугольная глаукома 1А. Осложненная катаракта.
Было проведено хирургическое лечение: OS Антиглаукоматозная операция с имплантацией клапана Ahmed.
В раннем послеоперационном периоде без особенностей.
При выписке: Жалоб нет. Vis OS 0,03 sph - 2.0=0,08.
Пневмотонометрия ВГД OS 16 мм рт. ст.
В августе 2019 года направлена в МНТК МГ с послеоперационным осложнением на OS - Протрузия трубчатой части клапана Ahmed без изменения его положения и повышения ВГД. При осмотре: Vis OS 0,01 shp -2,5=0,08. При пневмотонометрии ВГД 17 мм рт. ст.При биомикроскопии OS: Дефект конъюнктивы над трубчатой частью дренажа. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера глубокая. Дистальный конец трубчатой части дренажа в передней камеры в правильном положении. Влага передней камеры прозрачная. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм. ИОЛ в капсульном мешке. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие. Э/Д 0,9. Mz без особенностей.
Была проведена пластика зоны протрузии трубчатой части клапана Ahmed с использованием ксенотрансплантата, ушиванием собственной конъюнктивой и укрытием зоны амниотической мембраной.
В раннем послеоперационном периоде Vis OS 0,01 shp -2,5=0,08. При пневмотонометрии ВГД 18 мм рт. ст. При биомикроскопии: зона протрузии укрыта амниотической мембраной. Швы состоятельны, патологического отделяемого нет. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Влага передней камеры прозрачная. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм. Помутнения в кортикальных слоях хрусталика. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие. Э/Д 0,9. Макулярная зона без особенностей.
При выписке на 3 сутки: Жалоб нет. Пациент выписан с положительной динамикой. Vis OS 0,01 shp -2,5=0,08. При пневмотонометрии ВГД 16 мм рт. ст. По данным ультразвукового В-сканирования - оболочки прилежат.
На контрольном осмотре через 2 месяца отрицательной динамики при обследовании не отмечено. Зона протрузии трубчатой части дренажа полностью слерозирована, дефекта нет.ВГД по пневмотонометрии 17 мм рт. ст.
В результате лечения у пациента наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.
Пример 2
Пациент Г., 74 года. В анамнезе: Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 1 около 7 лет. В феврале 2015 г. впервые по месту жительства поставлен диагноз первичная открытоугольная глаукома на обоих глазах, назначен гипотензивный режим (монотерапия). В июле 2017 г выполнена операция: OD Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ)+Антиглаукомная операция. В августе 2018 года с жалобами на снижение остроты зрения, боль в правом глазу и повышение ВГД был направлен в МНТК «Микрохирургия глаза» для решения вопроса о хирургическом лечение. Из выписки: пациент находится на максимальном гипотензивном режиме (3 препарата).
Диагностика: Vis 0,03 shp -2,00=0,5. Пневмотонометрия ВГД OD 36 мм рт. ст. При биомикроскопии: OD Глаз спокоен. Фильтрационная подушка на 12 часах склерозирована. Роговица умеренно отечна, срез утолщен. Влага передней камеры прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм. ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д=0,9. В Макулярной зоне без особенностей. Поставлен диагноз OD Первичная открытоугольная глаукома 3С оперированная. Артифакия. OS Первичная открытоугольная глаукома 2А. Осложненная катаракта.
Было проведено хирургическое лечение: OD Антиглаукоматозная операция с имплантацией клапана Ahmed.
В раннем послеоперационном периоде без особенностей.
При выписке: Жалоб нет.Vis 0,08 shp -1,75=0,1.
Пневмотонометрия ВГД OD 19 мм рт. ст.
В апреле 2019 направлен в МНТК МГ с послеоперационным осложнением на OD Протрузия трубчатой части клапана Ahmed без изменения его положения и повышения ВГД. При осмотре: Vis 0,05 shp -2,0=0,08. При пневмотонометрии ВГД OD 18 мм рт. ст. При биомикроскопии: OD Дефект конъюнктивы над трубчатой частью дренажа. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Дистальный конец трубчатой части дренажа в передней камере в правильном положении. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм. ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д=0,9. В макулярной зоне без особенностей.
Была проведена пластика зоны протрузии трубчатой части клапана Ahmed с использованием ксенотрансплантата, ушиванием собственной конъюнктивой и укрытием зоны амниотической мембраной.
Пациент выписан с положительной динамикой.
При выписке на 3-е сутки: Жалоб нет.Vis OD 0,05 shp -2,0=0,08.
При пневмотонометрии ВГД 16 мм рт. ст.
По данным ультразвукового В-сканирования- оболочки прилежат.
На контрольном осмотре через 3 месяца положительная динамика сохраняется. Зона протрузии трубчатой части дренажа полностью склерозирована, дефекта нет. ВГД по пневмотонометрии OD 18 мм рт. ст.
В результате лечения у пациента наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.