Способ пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с врожденными расщелинами губы и неба
METHOD OF PLASTY OF ALVEOLAR PROCESS OF UPPER JAW IN CHILDREN WITH CONGENITAL CLEFT LIP AND PALATE

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и применяется при пластике альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба с одномоментной аутотрансплантацией зуба.
У всех детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба имеется дефект в области апикального базиса и гребня альвеолярного отростка. Для восстановления дефекта, стабилизации фрагментов верхней челюсти и восстановления зубного ряда пациентам показано проведение костной пластики альвеолярного отростка.
С целью реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и неба применяют костеобразующий материал, завернутый в гемостатик "Surgisel", а сверху к оставшейся надкостнице подшивают надкостничный аутотрансплантат, взятый с передней поверхности большеберцовой кости (Патент РФ №2289346, МПК А61В 17/56, публ. 2006).
Однако этот способ имеет ряд недостатков: так как забор трансплантата производят с передней поверхности большеберцовой кости - это всегда приводит к длительному болевому синдрому в донорской области, что также к нарушению походки, существует высокий риск присоединения вторичной инфекции, а, учитывая, что гемостатик "Surgisel" представляет собой кополимерное соединение глюкозы, полученное из обогащенной целлюлозы методом окисления применяемое в качестве гемостатика, который необходимо удалять после наступления местного гемостаза, длительная экспозиции препарата в операционной ране у детей может вызвать аллергическую реакцию на данный препарат. Так же данный способ пластики альвеолярного отростка у детей не предусматривает восстановление зубного ряда, что в свою очередь увеличивает количество оперативных вмешательств, направленных на создание объема альвеолярного отростка и восстановление зубного ряда.
Наиболее близким техническим решением, взятым в качестве прототипа, является способ пластики альвеолярного отростка у детей при врожденных расщелинах губы и неба, включающий проведение разреза слизистой по краям расщелины альвеолярного отростка, отслаивание лоскута с краев дефекта, обнажение костных фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти, откидывание носовой слизистой внутрь дефекта и ушивание между собой выворотными швами. Проведение забора премоляра нижней челюсти, который используют в качестве аутотрансплантата, размещение премоляра в подготовленное ложе альвеолярного отростка, заполнение полости дефекта костнопластическим материалом, с последующим укрытием лоскутом слизистой прикрепленной десны, выкроенным на боковом фрагменте альвеолярного отростка, ушивание раны (Патент РФ №2613673, МПК А61В 17/24, публ. 2017). Костная пластика осуществляется с применением в качестве костнопластического материала аутокости, смешанной с ксенокостью, а фиксация фрагментов верхней челюсти осуществляется с помощью костного блока.
Недостатком данного способа является то, что забор костного блока из подбородочной области или тела нижней челюсти проводит к более длительному отеку и болевому синдрому, возможна нежелательная травматизация аутотрансплантированного зуба при приеме пищи.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности хирургического лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба, за счет восстановления непрерывности альвеолярного отростка с наименьшей травматичностью, при одномоментном восстановлении зубного ряда в эстетически важной зоне, исключая повторные операции направленные на стабилизацию фрагментов верхней челюсти, создание объема альвеолярного отростка и восстановления зубного ряда посредством дентальных имплантов и ортопедических конструкций.
Поставленная задача достигается путем проведения разреза слизистой по краям расщелины альвеолярного отростка, отслаивания лоскута с краев дефекта, обнажения костных фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти. Осуществляют откидывание носовой слизистой внутрь дефекта и ушивание между собой выворотными швами, забор премоляра нижней челюсти, который используют в качестве аутотрансплантата, размещение аутотрансплантата в подготовленное ложе альвеолярного отростка, с последующим укрытием лоскутом слизистой прикрепленной десны, выкроенным на боковом фрагменте альвеолярного отростка, ушивание раны. Новым является то, что разрез слизистой альвеолярного отростка осуществляют по зубодесневым сосочкам за вторым зубом от латерального резца с обеих сторон, при этом после ушивания носовой слизистой производят стабилизацию фрагментов верхней челюсти минипластинами, установленными с вестибулярной и небной стороны с перекрытием дефекта и фиксацией на расстоянии 0,5-0,7 см, в качестве костнопластического материала используют смесь аутостружки, ксенокости, гидроксиапатита, аутосгустков A prf в соотношении 2:1:1:1 соответственно, а после заполнения дефекта в смесь вводят жидкую, обогащенную тромбоцитами плазму I prf в объеме 0,7-1,0 мл, после ушивания раны производят установку ортодонтических имплантов между корней премоляров верхней челюсти с вестибулярной стороны, на которых фиксируют индивидуальную съемную капу.
Способ позволяет восстановить форму альвеолярного отростка верхней челюсти с одномоментным восстановление зубного ряда в области расщелины альвеолярного отростка, позволяет стабилизировать фрагменты верхней челюсти, а также обеспечить стабилизацию аутотрансплантированного зуба и восстановить объем альвеолярного отростка верхней челюсти. Значительно минимизировать травматическое воздействие на аутотрансплантированный зуб, обеспечить гигиену зубного ряда, а так же позволяет применять лекарственные аппликации в области послеоперационной раны.
На фиг. 1 - представлена схема разреза слизистой оболочки верхней челюсти в области расщелины; на фиг. 2 - представлена установка и фиксация минипластин; на фиг. 3 - представлена схема размещения премоляра в подготовленном ложе, заполнение остаточных дефектов костнопластической смесью.
Осуществление способа показано на конкретном клиническом примере.
Пример.
Пациент В., 11 лет. Диагноз: врожденная полная правосторонняя расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Врожденная адентия зуба 1.2. Состояние после хейлоринопластики и уранопластики.
Пациент получил предоперационную ортодонтическую подготовку, после чего произвели снятие слепков верхней и нижней челюсти с последующим моделированием отсутствующего зуба (в области латерального резца верхней челюсти), учитывая данные компьютерного исследования аутотрансплантированного зуба, с последующим формированием капы при помощи вакуумформера.
Под ЭТН произвели разрез 1 слизистой оболочки в области расщелины альвеолярного отростка по зубодесневым сосочкам от зуба 1.4 до 2.1, далее переходя в косой разрез до переходной складки. Отслоили вестибулярные и небные слизисто-надкостничные лоскуты, обнажили костный дефект на всем протяжении.
Учитывая наличие у пациента ороназального соустья, произведена его пластика, путем откидывания и ушивания носовой слизистой выворотными швами, в качестве шовного материала применялся викрил.
В области расщелины освежили костные фрагменты верхней челюсти, при помощи костного скребка. Произвели фиксацию минипластин 2 при помощи бикортикальных винтов с вестибулярной и небной стороны с перекрытием дефекта и фиксацией на расстоянии 0,5 см. Произвели забор аутокрови путем пункции кубитальной вены, с последующим центрифугированием по стандартной методике обеспечивающей получение аутосгустков A prf. Произвели разрез по переходной складке нижней челюсти справа, на стороне последующего забора аутопремоляра (зуб 4.5), отслоили слизисто-надкостничный лоскут, обнажили край нижней челюсти. При помощи костного скребка, осуществили забор аутостружки с угла нижней челюсти, с последующим погружением в раствор натрия хлорида 0,9%, смешали с ксенокостью, гидроксиапатитом и. сгустками A prf, в соотношении 2:1:1:1. Произвели гемостаз донорской области, при помощи гемостатической губки. После чего ушили послеоперационные раны викрилом. Осуществили забор донорского аутотрансплантата 3 - премоляра нижней челюсти, с корнем сформированным на 2/3 окончательной длины корня с сохранением ростковой зоной, путем атравматичной экстракции.
Поместили аутотрансплантат в сформированное ложе. Остаточный костный дефект заполнили костнопластической смесью 4, с последующим введение в смесь жидкой обогащенной тромбоцитами плазмы I prf, полученной путем центрифугирования по стандартной методике. Что в свою очередь способствует стабилизации костнопластического материла в области дефекта, прорастанию новых кровеносных сосудов в костнопластический материал, за счет содержащихся в I prf факторов роста. Укрыли костнопластический материал резорбируемой мембраной и аутомембраной A prf, полученной по известной методике с вестибулярной и небной сторон, фиксировав ее к надкостнице, при помощи викрила.
Слизисто-надкостничные лоскуты переместили таким образом, чтобы полностью укрыть зону операции. Произвели ушивание послеоперационной раны наглухо. После чего установили ортодонтические импланты между корней премоляров верхней челюсти с вестибулярной стороны, на которых фиксировали индивидуальную съемную капу направленную на иммобилизацию аутотрансплантированного зуба.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок выписан из стационара на 7 сутки после операции. На контрольных рентгенологических исследованиях через 1, 3 и 6 месяцев резорбции костнопластического материала не отмечалось, резорбции корня и коронковой части аутотрансплантированного зуба не отмечалось. При осмотре аутотрансплантированный зуб фиксирован патологической подвижности нет, слизистая в области зуба бледно-розового цвета, отделяемого по зубодесневой борозде нет, перкуссия безболезненная. Капа снята через 5 месяцев после операции.
Данный способ применялся у 15 детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба в возрасте от 7 до 18 лет, имеющих адентию в области расщелины, 12 детям было 9-13 лет, т.к. в данном возрасте корневая часть премоляров сформирована на 2/3-1/2 от конечной длины корня, с ростковой зоной, что дает возможность прорастанию сосудисто-нервного пучка и соответственно зуб остается живым. Донорской зоной для забора аутостружки служила кортикальная пластинка угла нижней челюсти или скулоальвеолярный гребень. Для аутотрансплантации использовался один из премоляров нижней челюсти (3.4; 3.5; 4.4; 4.5) с последующей стабилизацией при помощи индивидуальной капы фиксированной на ортодонтических имплантах. Во всех клинических случаях послеоперационный период протекал без осложнений, отмечалась незначительная резорбция костнопластического материала не превышающая 5-7% от исходного объема костнопластического материала. При этом помимо восстановления непрерывности и стабилизации фрагментов верхней челюсти, восстановился зубной ряд в эстетически важной зоне, что позволило избежать повторных операций.
Применение предлагаемого способа обеспечивает одномоментное восстановление целостности верхней челюсти и зубного ряда в эстетически важной зоне у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, что избавляет пациента от многократных костных пластик альвеолярного отростка, а также дорогостоящей дентальной имплантации и протезирования зубов. А при помощи индивидуальной капы достигается стабилизация аутотрансплантированного зуба и минимизируется его травматизация при этом обеспечивая гигиену области аутотрансплантиованного зуба.