ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ НЕПОЛНОМ УДВОЕНИИ ПОЧКИ
TREATING NEPHROGENIC ARTERIAL HYPERTENSION ACCOMPANYING INCOMPLETE DUPLEX KIDNEY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Реноваскулярная гипертензия, возникающая при ишемии почек из-за поражения почечных артерий, приводит к паренхиматозной гипертензии и плохо поддается медикаментозной терапии, сопровождается нарушениями коронарного и мозгового кровообращения, функции почек и быстро приводит к инвалидности и смерти больного. Причиной нефрогенной артериальной гипертензии являются стенозы почечных артерий как врожденные, так и приобретенные(1).
Хирургическое лечение реноваскулярной гипертензии направлено на восстановление адекватного кровоснабжения почки путем выполнения различных пластических операций на основной почечной артерии. При паренхиматозной форме нефрогенной артериальной гипертензии, как правило, выполняется нефрэктомия (1).
При полном удвоении в каждой из половин почки имеется отдельная чашечно-лоханочно-мочеточниковая система. При неполном удвоении также наблюдается удвоение почечной паренхимы, но происходит слияние мочевых путей, которое может быть от уровня почечных лоханок и до тазовых отделов мочеточников. И если при полном удвоении почки нередко обнаруживается нарушение пассажа мочи и пиелонефрит, то неполное удвоение почки считается вариантом нормы и артериальная гипертензия при этой аномалии развития считается проявлением гипертонической болезни.
При полном удвоении почки довольно часто определяется разделительная борозда между ее верхней и нижней половинами.
Кровоснабжение такой почки осуществляется не только через основную почечную артерию, но и добавочными артериальными стволами. При полном удвоении добавочные почечные артерии отходят непосредственно от аорты, при неполном - от проксимальной части почечной артерии или непосредственно от аорты и которые вступают в паренхиму органа в области верхнего сегмента удвоенной почки в 12% наблюдений (1). Очень важной и характерной особенностью добавочных прободающих и множественных артерий почек является то, что они кровоснабжают только тот участок органа, где они распределяются. Добавочные прободающие артерии, входя в почку, не анастомозируют с ветвями основной почечной артерии, т.е. васкуляризация этого участка полностью зависит от добавочной артерии. Внутрипочечные ветви добавочной прободающей почечной артерии занимают только одну какую-либо сторону полюса почки (переднюю или заднюю), не переходя в область другой стороны этого сегмента (2).
По добавочному сосуду мелкого диаметра в соответствующую часть паренхимы поступает недостаточное количество крови и возникают условия для гипоксии паренхимы и последующей артериальной гипертензии (3).
Но если больным со стенотическим поражением основной почечной артерии выполняются различные операции, направленные на восстановление ее просвета, то больным с неполным удвоением почек и артериальной гипертензией, обусловленной наличием добавочных сосудов, с диагнозом «гипертоническая болезнь», назначается постоянная гипотензивная терапия. Считается, что оперативное лечение подобных пациентов, направленное на восстановление нормального тока крови через тонкие добавочные артерии и нормализацию артериального давления, нереально (4). Эти пациенты нуждаются в постоянном мониторинге фильтрационной функции почек и пожизненном назначении препаратов, устраняющих избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина 11, а при выявлении повышенной плазменной активности ренина - использование его прямых ингибиторов (4).
Близким по технической сущности предлагаемого лечения нефрогенной артериальной гипертензии при неполном удвоении почки является операция геминефрэктомия (удаление верхней половины удвоенной почки) и резекция почки (5, 6, 7, 8).
Поясничным доступом выделяется верхний сегмент почки, сосуды, подходящие к нему, легируются и пересекаются. По разделительной борозде или демаркационной линии, появившейся на передней или задней поверхности почки, плоскостным поперечным разрезом через всю почечную паренхиму и чашечно-лоханочную систему выполняется резекция всего верхнего сегмента удвоенной почки или клиновидная резекция всей верхней половины удвоенной почки.
Однако, при этом удаляется значительная часть нормальной почечной паренхимы, а также повреждается чашечно-лоханочная система почки.
Так, если при полном удвоении почки, с обструкцией мочевыводящего пути, подобная операция показана, то при неполном удвоении, когда верхний сегмент почки и его чашечно-лоханочная система достаточно хорошо развита, и учитывая особенности кровоснабжения почки добавочной артерией, а именно распространение ее только по передней или задней поверхности почки, удаление всего верхнего сегмента удвоенной почки вряд ли оправдано.
Поставлена задача выявления и удаления только ишемизированного участка почечной паренхимы, вызывающего артериальную гипертензию при неполном удвоении почки, кровоснабжаемого дисплазированной почечной артерией.
Поставленная задача достигается плоскостной резекцией по длине почки только ишемизированного участка почечной паренхимы, кровоснабжаемого дисплазированной добавочной артерией при неполном удвоении почки по передней или по задней поверхности верхнего сегмента, с сохранением его нормальной паренхимы и чашечно-лоханочной системы.
Способ осуществляется следующим образом.
При обследовании больного гипертонической болезнью проводят рентгенологическое обследование (экскреторная урография, аортоангионефрография, мультиспиральная компьютерная томография) и при выявлении неполного удвоения почки, дисплазированного добавочного сосуда почки и участка паренхимы им кровоснабжаемого, осуществляют оперативное лечение.
Больному люмботомическим доступом обнажают почку. Осторожно и тщательно выделяют верхний сегмент удвоенной почки с добавочным сосудом. Этот сосуд пережимают зажимом. В течение минуты четко оформляется участок ишемии почечной паренхимы на передней или задней поверхности верхнего сегмента почки. После декапсуляции почки в этом месте, в зависимости от зоны ишемии разрезом паренхимы по краю демаркационной линии, производят плоскостную резекцию по длине почки только ишемизированного участка в направлении верхушки сегмента, сохраняя переднюю или заднюю поверхность верхнего сегмента удвоенной почки. Чашечно-лоханочная система почки при этом не повреждается. Кровотечение из раневой поверхности останавливают ручным сдавлением верхнего сегмента почки с последующей электрокоагуляцией и прошиванием кровоточащих участков. На рану почки укладывают жировую клетчатку и края ее сближают кетгутовыми швами.
По данной методике проведено лечение 12 больных с артериальной гипертензией, у которых при обследовании обнаружены добавочные сосуды в удвоенной почке (женщин - 5; детей - 7 (мальчиков - 3, девочек - 4). У 11 больных АД нормализовалось полностью. У 1 больной, 38 лет, АД со 190/120 после операции снизилось до 140/90 мм рт.ст.
Результаты оперативного лечения.
Больная С., 14 лет, поступила в клинику 26.05.2000 г. с жалобами на головные боли. В возрасте 10 лет обнаружено повышение артериального давления, с диагнозом «гипертоническая болезнь» наблюдается педиатрами. На фоне применения гипотензивных препаратов АД 150-160/100 мм рт. столба с периодическими подъемами до 180-200. При обследовании на экскреторных урограммах обе почки хорошо функционируют, признаков нарушения оттока мочи нет.
На фото 1 представлено внутрипочечное удвоение лоханки слева 1, указывающее на неполное удвоение почки (Больная С.).
На фото 2 (Больная С.) представлена селективная аортоангионефрография, где левая почечная артерия 2 нормального диаметра. От нее к верхнему сегменту почки отходят добавочные артерии 3 с узким просветом. Средний и нижний сегменты почки 4 контрастированы интенсивно, верхний 5 значительно хуже.
Диагноз: неполное удвоение почки слева, добавочные верхнеполярные артерии левой почки. Нефрогенная артериальная гипертензия.
1.06.2000 г. произведена операция люмботомия слева. Выделены кровеносные сосуды почки. Основная почечная артерия обычных размеров и консистенции. От ее проксимального отдела к внутренней поверхности верхнего сегмента почки отходят две истонченные добавочные артерии. После их пережатия, на передней поверхности верхнего сегмента левой почки четко определился участок ее кровоснабжения размером 2×2 см, отличающийся от обычной почечной паренхимы синюшным цветом. По краю демаркационной линии в сторону нормальной почечной паренхимы, выполнена плоскостная резекция ишемизированного участка почечной паренхимы по длине почки, не повреждающая чашечно-лоханочную систему с сохранением нормальной задней поверхности верхнего сегмента почки.
Результат гистологического исследования удаленного участка почки: сегментарная дисплазия почечной паренхимы.
В послеоперационном периоде АД 120/80 мм рт.ст.
Контрольное обследование через 1 год после операции. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Анализы крови и мочи в норме. АД 120/75 мм рт.ст.
На фото 3 (Больная С.) представлена экскреторная урография. Обе почки 6, 7 хорошо выделяют контрастное вещество. Верхняя половина левой удвоенной почки 1 и ее чашечно-лоханочная система 1 не изменена. Рентгенологическая картина соответствует дооперационной.
Больная Б., 14 лет, поступила в клинику 3.04.2003 г. Беспокоят боли в правой поясничной области, головные боли. С диагнозом «гипертоническая болезнь» наблюдается с 11-летнего возраста. На фоне приема гипотензивных препаратов АД 140/90.
На фото 4 (Больная Б.) представлена экскреторная урограмма, где определяется 1 неполное удвоение почки справа. Слева 2 - норма.
На фото 5 (Больная Б.) аортоангионефрография справа: Раннее проксимальное отхождение сегментарной ветви 3 к верхнему сегменту почки 4. Корковые ветви 5 верхнего сегмента истончены, сеть обеднена. Пропитывание контрастом снижено.
Поставлен диагноз: неполное удвоение почки справа, добавочная верхнеполярная артерия правой почки. Нефрогенная артериальная гипертензия.
17.04.03 г. произведена операция люмботомия справа. Выполнена плоскостная резекция почечной паренхимы по длине почки размером 1,5x2 см по передней поверхности верхнего сегмента правой почки по предлагаемой методике.
Результат гистологического исследования удаленного участка: дистрофия почечной паренхимы.
В послеоперационном периоде АД 115/60 мм рт.ст.
Использование предлагаемого лечения нефрогенной артериальной гипертензии при неполном удвоении почки позволяет:
1) излечить больных с неполным удвоением почки от артериальной гипертензии и избавить их от постоянного применения гипотензивных препаратов,
2) сохранить значительную часть нормальной паренхимы и чашечно-лоханочную систему верхней половины удвоенной почки.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Руководство по урологии. Под редакцией Н.А. Лопаткина. - Москва, « Медицина», 1998.Т. 2. - С.220.
2. Межидов С.-М.Н. Структурные особенности фиброзной капсулы почки человека / Морфологические ведомости. - 2010. Вып.1-2. С.34-36.
3. Проняев В.И. Добавочные и прободающие артерии почек человека в онтогенезе. Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев. 1973 г.
4. Н.А. Мухин, С.В. Моисеев, В.В. Фомин, М.Ю. Швецов, А.В. Салдакеева, М.А. Разуваева. Множественные артерии почек как причина резистентной артериальной гипертензии. Клиническая нефрология. №3. 2009. С.68-72.
5. Оперативная урология, классика и новации. Руководство для врачей. Манагадзе Л.Г., Лопаткин Н.А., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Даренков С.П., Турманидзе Н.Л., Гогенфелнер Р. - М.: Медицина, 2003. С.63-68.
6. Хинман Ф. Оперативная урология: Атлас, 2001. ГЭОТАР-МЕД. С.2019, 2027.
7. Оперативная урология. Руководство для врачей. Под редакцией Лопаткина Н.А., Шевцова И.П. Ленинград. «Медицина», 1986, с.66, 84, 95, 110.
8. Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько. Атлас операций на органах мочеполовой системы. Москва. Медицина, 1972, с.53-54.