Изучение особенностей анатомо-топографического строения нижней челюсти для планирования эндодонтического и имплантологического лечения

© Коллектив авторов, 2010 УДК 611.716.4:616.314-089.27

ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО И ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

А.А. Коробкеев, С.В. Сирак, И.А. Копылова Ставропольская государственная медицинская академия

При нарушении правил эндодонтическо-го лечения зубов нижней челюсти так же, как и при установке имплантатов в нижней челюсти возникает значительный риск повреждения нижнего альвеолярного нерва (НАН). Этим объясняется повышенный интерес к новым данным об индивидуальных особенностях строения и топографии нижнечелюстного канала (НК). Исследования последних лет показали, что анатомия НК и расположения в нем НАН более сложна, чем классические описания их топографоанатомических взаимоотношений. В одних случаях НАН расположен ближе к медиальной, в других - к латеральной кортикальной пластинке или проходит рядом с верхушками корней нижнечелюстных зубов [2, 7]. Исследованию топографии НК, его отношению к корням моляров и премоляров, соотношению губчатого и компактного вещества нижней челюсти посвящен ряд работ [4, 5, 6, 8, 9]. Произведя более 400 распилов препаратов нижней челюсти, исследователи пришли к выводу о вариабельности строения Нк в виде двух (12%),

Александр Анатольевич Коробкеев - заведующий кафедрой нормальной анатомии Ставропольской государственной медицинской академии, профессор, доктор медицинских наук;

тел. 8-(8652) 35-32-29; е-таИ; Korobkeev@Stama.ru.

Сергей Владимирович Сирак - заведующий кафедрой

стоматологии ФПДО Ставропольской государственной

медицинской академии, профессор,

доктор медицинских наук;

тел. моб. 917-869; тел.раб. 8-(8652) 35-55-36;

е-таМ: SeraeiSirak.@vandex.ru.

Копылова Ирина Анатольевна - ассистент кафедры стоматологии ФПДО Ставропольской государственной медицинской академии, тел. 89624013382; е-т^!; chiiaav@vandex.ru.

трёх (3%) и даже четырех каналов (0,85%), ассиметрично расположенных в одной челюсти. Установлено также, что верхняя граница НК расположена на расстоянии от 3,5 до 5,4 мм ниже верхушек корней первых и вторых больших коренных зубов.

Изучение продольных распилов нижних челюстей на трупах взрослых людей показало, что верхушки корней второго моляра расположены на расстоянии 3,7-4,2 мм, а верхушки корней первого моляра - 4-9 мм от верхней границы НК. При изучении строения нижнечелюстного канала на трупном материале установлено, что минимальное расстояние от НК до верхушек корней третьего моляра нижней челюсти отмечается в 29% наблюдений, а до корней второго моляра - в 12% случаев и составляет 0,5-1 мм [10]. Выявлены существенные половые различия в топографии НК. Установлено, что у мужчин расстояние от верхушек корней первого и второго моляра сообщается до НК больше, чем у женщин на 1-3 мм и

0,5-1,2 мм соответственно. Сообщается также о наибольшей вариабельности разветвлений подбородочного нерва при выходе из 1. теп1а!е - от 3 до 9 веточек, а у людей с широкой нижней челюстью НК в большинстве наблюдений занимает срединное положение в отличие от тонкой ветви нижнечелюстной кости, в которой канал проходит в непосредственной близости от щечной или язычной кортикальных пластинок.

В существующих анатомических и хирургических руководствах нами не обнаружены особенности строения НК. Современные анатомические учебные пособия также не содержат детального описания топографии НК по отношению к верхушкам корней зубов нижней челюсти. В иностранной литературе [5, 8] встречаются отрывочные сведения о таких анатомических особенностях нижней челюсти, как ширина и толщи-

на ветвей, отношение зубов к положению НК. В связи с этим топографо-анатомическое изучение НК представляется актуальным исследованием, способствующим повышению эффективности оказания стоматологической помощи, профилактике осложнений эндодонтического лечения зубов, в частности, выведения пломбировочного материала в НК и планированию имплантологического лечения.

Цель исследования. Изучение строения и топографии нижней челюсти для повышения эффективности планирования имплантологического и эндодонтического лечения.

Материал и методы. Топографо-анато-мическое исследование нижней челюсти проведено на 12 фиксированных и 80 нефиксированных трупах мужчин и женщин в возрасте от 34 до 73 лет. Забор материала для проведения исследования проводился в бюро судебно-медицинской экспертизы Ставропольского края и в прозектурах больниц г. Ставрополя. Исследованы препараты челюстей людей, погибших в результате несчастных случаев или умерших от патологий, не связанных с травмой лицевого отдела черепа. Определяли вариабельность анатомического строения подбородочного отверстия, топографические взаимоотношения и расстояния между верхушками корней моляров и премоляров нижней челюсти и НК при различных вариантах его длины и расположения в костной ткани. Для изучения строения НК в масштабе 1:1 произво-

дились продольные послойные распилы тонкими сепарационными дисками с маркировкой каждого снятого слоя. Для изучения строения костной структуры, вариантов отклонений в вестибулоо-ральном направлении и пространственной ориентации НК произведено 1043 поперечных распила 149 сухих челюстей (298 половин), из них 75 челюстей были полностью беззубые (п=150), 68 - частично сохранившие зубы (п=136) и 6 -полностью сохранившие все зубы (п=12). После маркировки альвеолярного края, а также основания нижней челюсти выполнялись поперечные распилы специальными сепарационными дисками толщиной 0,1, 0,3 и 0,5 мм в области подбородочного ^те) и нижнечелюстного ^та) отверстия, угла нижней челюсти (УНЧ), межзубных промежутков в области премоляров (П1,П2) и моляров (М1,М2, М3).

Горизонтальные и вертикальные соотношения различных сторон нижней челюсти к НК определялись по специальной формуле и таблице. При частичной и полной адентии нижней челюсти эти точки устанавливались с учетом предполагаемой ширины соответствующих зубов.

Измерения проводились с помощью штангенциркуля, краниального циркуля и электронного микрометра фирмы «Еээре» (Франция). После определения горизонтальных и вертикальных соотношений от различных сторон нижней челюсти к НК устанавливался градиент плоскости, в которой располагается петля канала, путем измерения расстояния между самой медиальной его точкой и вершиной (подбородочным отверстием). Полученные данные были обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента. Расчеты проводили с помощью статистической компьютерной программы 81а^э1юа 5.0 (2003).

Результаты. Установлены возрастные и половые особенности соотношений компактного и губчатого вещества нижней челюсти. Изменение этой пропорции было наиболее выражено у женщин в возрастных группах 45-54 и 55-64 лет. В изученных препаратах нижних челюстей относительно стабильным соотношением губчатого и компактного вещества в пропорции 5:1 и 4:1 в возрастных группах 25-34 и 35-44 лет соответственно являлись участки ветвей, угла и подбородочного выступа. В беззубых челюстях возрастных групп 55-64 и 65-74 лет соотношение компактного и

Рис.1. Слева - линии поперечных распилов половины нижней челюсти по семи индексным точкам ^те, Fma - подбородочное и нижнечелюстное отверстие, УНЧ - угол нижней челюсти, П1, П2, М1, М2, М3 - предполагаемая проекция моляров и премоляров). Справа - А - расстояние от канала до щечной границы нижней челюсти; В - толщина щечной кортикальной пластинки; С - расстояние от канала до основания нижней челюсти; D -расстояние от канала до язычной границы нижней челюсти; Е -толщина язычной стенки; F - диаметр НК; й - толщина нижней челюсти в районе НК; I - расстояние от НК до верхушек корней зубов нижней челюсти.

губчатого вещества в боковых отделах составило 1:2 у мужчин и 1:1 у женщин, оставаясь практически неизменным в области подбородочного выступа и ветвей во всех возрастных группах.

Как показали наши исследования, изменение состояния костной ткани тела нижней челюсти в течение жизни человека при эндодонтических вмешательствах у пациентов старших возрастных групп может способствовать попаданию

пломбировочного материала в НК с большей вероятностью у женщин. Губчатое вещество женской челюсти с большими межтрабекуляр-ными пространствами может беспрепятственно «пропускать» подаваемый под давлением пломбировочный материал в НК, особенно в каналы без альвеолярной стенки, обнаруженные нами в 27,4% случаев, или в каналы, лишенные стенок -18,5% случаев.

При изучении распилов челюстей мы встречали дополнительные каналы, не имеющие собственных стенок и располагающиеся в губчатом веществе челюсти, в 14,7% случаев, а также дополнительные каналы параллельные основным - в 22,3% случаев. Двойные каналы располагались чаще в вертикальной - 77,5%, чем в горизонтальной - 22,5% плоскостях. В области 37 и 47 зубов в 24,4% случаев отмечены дополнительные каналы, проходящие в непосредственной близости от верхушек корней и заканчивающиеся слепо (рис. 3-Д, Е).

Наличие дополнительных каналов увеличивает степень риска травмы НАН при проведении операции постановки имплантатов, особенно в отношении дополнительных каналов, располагающихся в горизонтальной плоскости, так как зачастую ось постановки имплантата проходит ла-теральнее НК. В этой связи определить наличие подобных дополнительных каналов рентгенологически не представляется возможным из-за наложения основного канала.

Одной из важнейших характеристик топографии НК является его отношение к верхушкам корней моляров и премоляров. Эти данные играют важную роль при определении риска перфорации альвеолярной (верхней) стенки или «крыши» канала во время эндодонтического лечения и пломбирования корневых каналов зубов нижней челюсти, а также связанного с этой

Рис. 2. Топография НК в области подбородочного отверстия.

Рис. 3. Препараты нижних челюстей. А, Б - несколько подбородочных отверстий; В - двойные НК, заканчивающиеся самостоятельно; Г - верхушка корня 44 зуба в просвете подбородочного отверстия; Д, Е - дополнительные НК, заканчивающиеся слепо.

процедурой возможного выведения корневого герметика в полость НК с последующей травмой НАН. Как показали наши исследования, у препаратов женских челюстей расстояние от верхушек корней первого и второго моляра до НК в среднем, в 2-2,5 раза меньше, чем у мужских. Ошибки при эндодонтическом лечении корневых каналов именно этих зубов по статистике чаще остальных приводят к выведению материала в НК.

Определенный интерес представляет топография НК в области подбородочного отверстия. Проведенные исследования показали, что в большинстве изученных препаратов НК выходит из подбородочного отверстия под определенным углом. В 46,9±0,8/49,8±0,2% случаев у мужчин и женщин соответственно форма канала напоминает дугу с углом менее 90° (чаще всего в пределах от 65 до 85°). Подобный вид канала обозначен нами как первый (I) тип (рис. 2).

Макси мал ьное расстоя н ие между подбородоч -ным отверстием и наиболее выступающей точкой НК достигало 6,5 мм. В 42,76±0,1/36,5±0,2% случаев канал восходил непосредственно к подбородочному отверстию без создания острого угла изгиба во фронтальном отделе, а максимальное отклонение составляло 90-120°. Такой вид канала отнесен ко второму (II) типу. Наконец, в 10,4±0,6/13,64±0,2% случаев НК выходил из подбородочного отверстия без четко выраженного угла поворота с постепенным отклонением в латеральном направлении. Эти каналы были определены нами как третий тип (III) анатомического строения.

Проведенные наблюдения показали, что диаметр основного магистрального канала нижней челюсти во всех исследуемых группах примерно одинаков на всем протяжении - от нижнечелюстного до подбородочного отверстия, составляя в среднем, 3,3±0,21 мм в области третьего моляра (наибольший диаметр) и 2,85±0,45 мм - в области подбородка. При этом, у женщин диаметр НК не уступает по величине мужскому, а в возрастных группах 45-54 и 55-64 лет в области первого и второго моляра превосходит последний (3,16±0,09/3,07±0,1 и 3,04±0,06/3,1±0,1) (р>0,05).

Полученные данные очень важны при планировании постановки имплантатов на нижней челюсти у женщин так как при относительном соотношении размер тела нижней челюсти мужчин превышает таковой у женщин, а диаметр основного магистрального канала НЧ имеет схожие размеры, что значительно повышает риск травмы НАН.

Число и форма исследованных подбородочных отверстий в изученных нами 298 препаратах сухих челюстей были весьма разнообразны. Так, одиночное подбородочное отверстие имели 77,4%, 2 - 13,8%, 3 - 5,03%, и 5 - 1,0% изученных препаратов. Эти отверстия были по типу «перфорационных» в теле челюсти. Наиболее часто встречаемая форма отверстия - оливообразная по горизонтали (55%), круглая (33%) и оли-

вообразная по вертикали (12%), диаметром от 1,24±0,2 до 2,28±0,08 мм у женщин и от 2,05±0,07 до 2,95±0,8 мм у мужчин. Установлено также, что длина НК в возрастных группах 25-34 и 35-44 лет достигает 61,4±1,05 мм, а в группах 55-64 и 65 лет и старше - 62,2±0,75 мм. (р>0,05). Средний диаметр подбородочного и нижнечелюстного отверстия составил 2,88±0,84/2,28±0,08 и 3,83±0,02/3,06±0,01 мм у мужчин и женщин соответственно.

Результаты наших исследований совпадают с данными некоторых исследователей. Расстояние от нижнечелюстного до подбородочного отверстия у взрослых людей составляет в среднем 6070 мм, а средний диаметр отверстий - 3,05±0,20 (подбородочное) и 3,75±0,15 мм (нижнечелюстное) [1]. По данным В.Б. Шадлинского (1982), длина НК у взрослых достигает 64,0±0,72 мм, она взаимосвязана со степенью развития нижней челюсти. Таким образом, длина НК у взрослых людей изученных возрастных групп - величина высокой стабильности без тенденции изменения данного параметра в течение жизни человека.

Ряд отечественных и зарубежных исследователей анатомии НК [1, 2, 3, 6] отмечают, что на левой стороне диаметр подбородочного отверстия больше, чем на правой. Подобная закономерность установлена в отношении таких параметров, как диаметр НК в области распилов челюсти М(3)/М(2), М(2)/М(1), М(1)/П(2), П(2)/П(1), а также размеров нижнечелюстных отверстий. Эти результаты имеют практическое значение в патогенезе заболевания тройничного нерва, поскольку патологический процесс может развиться вследствие механического сдавливания его ветвей в костных отверстиях и каналах и обусловленной этим гипоксии. На эти факты косвенно указывают следующие данные [2, 6]: правосторонний неврит и невралгия тройничного нерва встречаются в 1,5 раза чаще, чем левосторонние. С возрастом частота заболеваний справа увеличивается, что можно связать с уменьшением диаметра НК и отверстий в старших возрастных группах [3, 5]. Следует отметить, что в своих исследованиях мы не обнаружили статистически достоверной разницы в величине подбородочного и нижнечелюстного отверстия на правой и левой сторонах челюсти. Нами также не было выявлено существенной разницы в диаметре левого и правого НК, что может служить как подтверждением, так и опровержением «теории компрессионной невралгии» НАН из-за облитерации НК [4].

Заключение. Таким образом, на основании проведенного исследования топографии и строения НК установлено, что НК может иметь следующие формы - от одного магистрального канала, до 2-4 дополнительных, идущих параллельно основному и (или) заканчивающихся слепо. Располагаясь между альвеолярной дугой и основанием тела нижней челюсти, НК максимально спускается к нижней части челюсти в районе М(2)/М(1), затем разворачивается на 25-

30° в сторону щечной кортикальной пластинки в М(1)/П(2), а в районе П(2)/П(1) резко поворачивает на 45-60° вверх, где, делая один из 3 типов изгибов (до 90°; 90-120° и без четко выраженного угла поворота), заканчивается подбородочным отверстием. Стенки, формирующие НК и отделяющие его от губчатой кости, представляют собой компактное костное вещество, их толщина на всем протяжении канала от нижнечелюстного до подбородочного отверстия достаточно стабильна в возрастном аспекте как у мужчин, так и у женщин.

В зависимости от наличия, полного или частичного отсутствия у канала собственных стенок из компактного костного вещества на различных участках тела нижней челюсти мы предлагаем выделить пять типов каналов. К первому типу мы отнесли НК со всеми стенками, ко второму - канал, в котором одну из стенок выполняет компактная пластинка наружной стенки (чаще язычная) нижней челюсти, к третьему - канал с отсутствием альвеолярной стенки, четвертый - с отсутствием любых двух или более стенок и пятый - НК, стенки которого выполнены не собственным компактным, а губчатым веществом челюсти, т.е. без собственных стенок. Мы полагаем, что учет типа НК позволит

практическим врачам избежать нежелательных осложнений, например, выведения пломбировочного материала в просвет канала, не имеющего альвеолярной стенки.

В зависимости от расстояния, на котором канал проходит от верхушек корней, можно выделить три варианта прохождения канала: высокое, среднее, нижнее. Устойчивым ориентиром для определения положения НК служит расстояние от его нижнечелюстной, альвеолярной и язычной границы до наружной кортикальной пластинки. Расстояние от верхушек корней разных групп зубов до НК у мужчин и женщин неодинаково, поскольку анатомические размеры нижних челюстей женщин существенно меньше.

Использование предложенной нами рабочей классификации и данных топографоанатомического исследования НК, а также сведений о соотношении компактного и губчатого вещества изученных челюстей в возрастном и половом аспектах позволяет точно определять расположение сосудисто-нервного пучка в НК. Полученные данные позволят повысить эффективность существующих способов хирургического удаления пломбировочного материала из НК и избежать возможных осложнений при проведении имплантологического лечения.

Литература

1. Бернштейн, Б.И. Анатомия нижнелуночко-вого нерва у человека и нижнечелюстного альвеолярного нерва у некоторых животных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б.И. Бернштейн - Фрунзе, 1966 - 21 с.

2. Кристесиашвили, Т. И. Анатомическая характеристика нижнечелюстного канала в возрастном аспекте / ТИ. Кристесиашвили, В.А. Дунаевский, Е.Б. Криволуцкая // Стоматология. - І987. -№3.

- С. 46-47.

3. Сабалис, Г И. Значение компрессионного фактора в происхождении невралгии нижнего альвеолярного нерва и его устранение / Г И. Сабалис, В.А. Карлов // Стоматология. - 1982. -№3.

- С. 38-40.

4. Когптапп, Р Предупреждение повреждений нижней челюсти в результате избыточного заполнения корневого канала пломбировочным материалом / Р Когптапп, D. Наеввіег // Квин-тессенция. - 2002. - №5-6.- С. 41-44.

5. Barker, B. Multiple canals in the rami of the mandible / B. Barker, B. Lockett // Oral Surg. - 1972.

- №34. - P. 384-389.

6. Carter, R.B. The intramandibular course of the interior alveolar nerve / R.B. Carter, E.N. Keen // J. Anat. - 1971. - №108. - P. 433-440.

7. Casey, D.M. Accessory y mandibular canals / D.M. Casey // NY State Dent J. - 1978. - №44. - P. 232-233.

8. Denio, D. Anatomical relationship of the mandibular canal to its surrounding structures in mature mandibles / D. Denio, M. Torabinejad, L.K. Bakland // J. Endod. - 1992. - №18. - P. 161-165.

9. Harle, F Die Lange de Mandibular canals / F Harle // Dtsch Zahnartztl Z. - 1977. - №32. - P. 275276.

10. Wofford, D.T. Prospective study of dysesthesia following odontectomy of impacted mandibular third molars / D.T Wofford, R. Miller // J. Oral Maxil-lofac Surg. - 1987. - №45. - P. 15-19.

ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО И ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

А.А. КОРОБКЕЕВ, С.В. СИРАК,

И. А. КОПЫЛОВА

Проведено анатомо-топографическое изучение строения нижнечелюстного канала (НК) в возрастно-половом аспекте с целью планирования и квалифицированного выполнения манипуляций по установке имплантатов на нижней челюсти, и совершенствования существующих методов хирургического удаления пломбировочного материала из НК. Выявлено, что в зависимости от возраста и пола наблюдается разное соотношение компактного и губчатого вещества нижней челюсти. Создана рабочая классификация расположения и вида НК. Выделено три основных типа топографии НК в области подбородочного отверстия.

Рабочая классификация и данные клиникоанатомического исследований об удалении НК от тех или иных анатомических образований, точного положения сосудисто-нервного пучка в НК, соотношения компактного и губчатого вещества в возрастном и половом аспекте позволяет повысить эффективность способов хирургического удаления пломбировочного материала из НК и снизить риск травмы нижнеальвеолярного нерва при проведении операции протезирования на имплантатах.

Ключевые слова: нижняя челюсть, нижнечелюстной канал, пломбировочный материал, имплантаты

STUDY OF THE АNАТ0МIC0-T0P0GRAPHICAL STRUCTURE OF THE MANDIBLE FOR ENDODONTIC AND IMPLANTOLOGY TREATMENT

KOROBKEYEV A.A., SIRAK S.V.,

KOPYLOVA I.A.

Anatomico-topographical study of the mandibular canal structure in age-sex aspect is carried out with the purpose of perfection of existing methods of surgical removal of root canal material from the mandibular canal. During research it is revealed that depending on age and sex the different ratio of compact and spongy bone substance of the mandible is observed. Proceeding from the received data, working classification of arrangement and a kind of the mandibular canal is created. Three basic types of the mandibular canal topography have been revealed in the area of a mental foramen.

The working classification submitted by us and the data of clinical-anatomic researches of the distance of the mandibular canal from those or other anatomic formations, exact position of a neurovascular bunch in mandibular canal, ratio of compact and spongy substance of a jaw in age and sex aspect allows to increase efficiency of existing ways of surgical removal of root canal material from mandibular canal.

Key words: the mandible, the mandibular canal, root canal siller material, implants