СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УГРОЗ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ У ПАЦИЕНТОК С АНОМАЛИЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ХОРИОНА
METHOD FOR ABORTION THREAT PREDICTION IN THE SECOND TRIMESTER FOR WOMEN WITH CHORION LOCATION ANOMALIES

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования числа эпизодов угрозы прерывания беременности у беременных с аномалиями расположения хориона.
К числу проблем, оказывающих отрицательное влияние на показатели материнской и перинатальной смертности, относят аномальное расположение хориона (АРХ) и в последующем плаценты: предлежание и низкое ее расположение. В ранних сроках беременность при этой патологии может завершиться ее самопроизвольным прерыванием [Протопопова Т.А. Состояние плода и новорожденного у женщин с аномалией расположения плаценты //Акушерство и гинекология. 2007. - №1. - С. 58-61]. Прогнозирование вероятности угрозы прерывания, позволяющее своевременно предпринять превентивные меры, – важная задача для акушеров-гинекологов.
Известен способ прогнозирования угрозы прерывания беременности с ранних сроков гестации (заявка RU №2005101186 от 19.01.2005). Для его осуществления определяют концентрацию специфических гормонов плаценты: эстриола, плацентарного лактогена, уровень интерлейкина 6 и вычисляют диагностический показатель (D) по формуле:
D=X1•K1+Х2•К 2+Х3•К3+const, где X1 - концентрация эстриола, нг/мл; Х2 - уровень интерлейкина 6, пг/мл; Х3 - количество плацентарного лактогена, мг/л; K 1=0,05; К2=0,07; К3=-0,18; const=-0,37. При D менее 0 делают заключение об отсутствии лабораторных признаков развития угрозы прерывания беременности, а при D более 0 диагностируют наличие лабораторных признаков, характерных для развития данной патологии.
Недостатки способа: авторы предлагают использовать только текущие лабораторные показатели, анамнестические данные не принимаются в расчет.
Известен способ диагностики угрозы прерывания беременности (заявка RU №2007105843 от 16.02.2007). Авторы предлагают определять содержание простагландинов Е2 и F2α и при величине Е2 493 пг/мл и более и F2 α 235,5 пг/мл диагностируют угрозу прерывания беременности.
Известен способ прогнозирования угрозы прерывания беременности (заявка RU №2407015), где авторы предлагают в сыворотке крови женщины во II триместре беременности определять содержание эпидермального фактора роста (ЭФР). При величине ЭФР, равной 463 пг/мл и выше у женщин с плодом мужского пола, прогнозируют угрозу прерывания беременности. Использование способа позволяет повысить точность прогнозирования угрозы прерывания и осуществить своевременное формирование групп высокого риска.
Недостатки перечисленных выше двух способов – выводы о наличии угроз прерывания беременности предлагают делать на основании только одного показателя, что не может объективно отражать состояния организма в целом.
Известен способ прогнозирования угрозы прерывания беременности при генитальной инфекции (заявка RU №2008102175 от 21.01.2008). Способ включает регистрацию индекса ригидности крупных артерий (SI) с помощью фотоплетизмографа, отличается тем, что при показателях SI базальная более 7,65 и SI на пробу с сальбутамолом более 7,15 делают вывод о высоком риске прерывания беременности, а при показателях SI базальная от 6,23 до 7,65 и SI на пробу с сальбутамолом от 5,88 до 7,15 диагностируют средний риск потери беременности.
Известен способ прогнозирования угрозы прерывания беременности в первом триместре (пат. RU №2255339 от 25.03.2004). Согласно способу определяют коэффициенты соотношения содержания лактобацилл к условно-патогенной флоре в соскобах, взятых после удаления слизи с поверхности заднего свода влагалища и цервикального канала, и при их уменьшении не менее чем в 2 раза по отношению к норме делают вывод о риске прерывания беременности.
Известен способ диагностики угрозы прерывания беременности (пат. RU №2390022, опубл. 20.05.2010). Способ осуществляют путем оценки микробиоценоза слизистых генитального и пищеварительного трактов. Для достижения поставленной цели используют взаимосвязь показателей микробиоценоза и факторов локального гуморального иммунитета влагалища и кишечника. Угроза прерывания беременности возникает при содержании условно-патогенной микрофлоры во влагалище в количестве более 3,0 lg КОЕ/г при концентрации в смыве влагалища IgG менее 7 мкг/мл, содержание условно-патогенной микрофлоры в фекалиях более 4,0 lg КОЕ/г при концентрации в копрофильтратах IgA менее 4 мкг/мл, sIgA менее 4 мкг/мл и sc менее 3 мкг/мл.
Известен способ прогнозирования невынашивания беременности ранних сроков инфекционного генеза (пат. RU №2444734 опубл. 10.03.2012).
Авторы предлагают определять уровень растворимой формы рецептора sFlt-1 в сыворотке крови беременной в 1 триместре. При его величине, равной 0,389 нг/мл или ниже, прогнозируют прерывание беременности. Способ позволяет снизить угрозу перинатальных потерь за счет своевременного выявления беременных группы риска и начала адекватных лечебных мероприятий.
Известен неинвазивный способ прогнозирования угрозы прерывания беременности в первом триместре (пат. RU №2469331) путем исследования биологической жидкости, где у беременных женщин предварительно определяют показатели латерального поведенческого фенотипа и при выявлении разнонаправленности сенсомоторных и моторных показателей фенотипа дополнительно исследуют уровень мелатонина в утренней и вечерней моче и, если разница между показателями мелатонина 30% и менее, прогнозируют высокий риск угрозы прерывания беременности в первом триместре.
Недостатки перечисленных выше способов – для их осуществления необходимо использование дополнительного лабораторного оборудования и дорогостоящих реактивов.
Технический результат – разработка способа прогнозирования угроз прерывания беременности во втором триместре у пациенток с аномалиями расположения хориона, основанного на учете индивидуальных анамнестических данных и результатах лабораторно-диагностического обследования при первичной постановке на учет беременных. Способ не требует дополнительных затрат финансовых и кадровых ресурсов, позволяет своевременно начать выполнение превентивных мероприятий.
Технический результат достигнут следующим образом. Выполнены клинические наблюдения 117 беременных женщин, у которых при первичном обращении по постановке на учет были выявлены аномалии расположения хориона (АРХ). К таким аномалиям были отнесены краевое и центральное предлежания хориона – нижний край хориона находился в области внутреннего зева или перекрывал его либо низкое расположение хориона – расстояние между нижним краем хориона и внутренним зевом шейки матки менее 2 см.
Обязательным критерием включения в исследование была ранняя явка в женскую консультацию с постановкой на учет по беременности в срок до 8-ми недель гестации.
У пациенток регистрировали данные общесоматического и гинекологического анамнеза,
На первом этапе с помощью корреляционного анализа в качестве влияющих отобраны показатели, измеренные в период постановки на учет, имевшие статистически значимые связи с эпизодами угрозы прерывания беременности. Набор включал: расстояние от внутреннего зева матки до нижнего края хориона в сантиметрах на первом скрининге, возраст беременной в годах, возраст начала половой жизни, наличие в анамнезе миомы матки, аденомиоза, вариант локализации хориона в матке – преимущественно по передней или по задней стенке, наличие бактериального вагиноза, хламидийной и герпетической инфекции, уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбина, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов, тромбиновое время.
Далее строили регрессионное уравнение, в котором в качестве прогнозируемого признака выступало количество эпизодов прерывания беременности во втором триместре. Уравнение имело вид:
Кпр = 2,84306 - 0,223738*F_01 + 0,0962419*F_02 + 0,0588445*F_03 + 0,0700054*F_04 - 0,252256*F_05 - 0,00926101*F_06 + 0,348514*F_07 + 0,112354*F_08 + 0,40114*F_09 - 0,736193*F_10 - 0,131657*F_11 + 2,23443*F_12,
12
литр
где F_01 –  расстояние от нижнего  края хориона до  внутреннего зева на первом скрининге, измеренное в сантиметрах; F_02 –  возраст беременной на момент обращения в годах; F_03 –   возраст начала половой жизни в годах; F_04 – наличие в анамнезе миомы,  эндометриоза – отсутствие обозначают цифрой «0», наличие одного из или обоих заболеваний обозначают цифрой «1»; F_05 –   вариант  расположения хориона относительно стенки матки: расположение по передней стенке  десять баллов «10», иные варианты двадцать баллов «20»; F_06 –   наличие бактериального вагиноза: отсутствие обозначают цифрой «0», наличие цифрой «1»; F_07 –   наличие хламидийной инфекции: отсутствие обозначают цифрой «0», наличие цифрой «1»; F_08 –   наличие герпетической инфекции: отсутствие обозначают цифрой «0», наличие цифрой «1»; F_09 –   уровень гемоглобина при первичном обследовании: значения в пределах нормы для первого триместра беременности обозначают цифрой «0»,  отклонения от нормы цифрой «1»; F_10 –   количество эритроцитов при первичном обследовании: количество, 10/; F_11 –   количество эозинофилов при первичном обследовании: количество, измеряемое в процентах от числа всех лейкоцитов; F_12 –   количество палочкоядерных нейтрофилов при первичном обследовании: количество, измеряемое в процентах от числа всех лейкоцитов.
Далее вычисляли средние значения коэффициентов прогнозирования вероятности возникновения угрозы прерывания беременности у пациенток, предварительно сгруппировав их по числу эпизодов. Полученные результаты представлены в таблице.
Таблица
Средние значения коэффициента прогнозирования эпизодов угрозы прерывания беременности у пациенток с аномалиями прикрепления хориона
Количество эпизодов угрозы прерывания беременности
Среднее значение коэффициента вероятности возникновения угрозы прерывания беременности (Кпр)
не было
0,48±0,047
один эпизод
0,87±0,055
два эпизода
1,42±0,012
три эпизода
1,61±0,089
Таким образом по результатам выполненных нами исследований можно сформулировать следующее правило: если значение Кпр, вычисленного по приведенной выше формуле, менее или равно 0,48 – у пациентки отсутствуют угрозы прерывания беременности во втором триместре; если значение Кпр лежит в диапазоне от 0,49 до 0,87, прогнозируют один эпизод угрозы прерывания беременности; в диапазоне от 0,88 до 1,42 – два эпизода; более 1,43 – три эпизода.
Применение способа иллюстрируют следующие клинические примеры.
Пример 1
Пациентка К.В.А. Дата рождения: 07.12.1986, возраст на момент постановки на учет: 27 лет.
Гинекологический анамнез: менархе с 11 лет по 5 дней через 30 дней, начало половой жизни с 16  лет.
Беременностей -  4, из них  самостоятельные роды -  1 в 2009 г., абортов два, один самопроизвольный выкидыш в сроке 5 недель с  выскабливанием полости матки в 2007 г.
Гинекологические заболевания: рубцовая деформация шейки матки.
Соматические заболевания: Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, хронический пиелонефрит, хронический цистит, ожирение 2 степени.
Группа крови:   0 (I)
Резус фактор: (+) положительный
Общий анализ крови
показатели
Er
Hb
ЦП
Tr
Le
Э
П
С
Л
М
СОЭ
3,92
118
0,9
283
7
3
1
56
36
4
22
Общий анализ мочи
показатели
цвет
уд.вес
прозрач-ность
белок
лейкоц.
эпителий плоский
слизь
соли
бактерии
светл. желтый
1020
прозрач.
нет
2,5
много
0
0
0
Биохимический анализ крови
показатели
глюкоза
общий белок
билирубин
АЛАТ
АСАТ
мочевина
железо
тимоловая проба
4,02
67
8,4
24
20
2,92
19,23
0,2
Степень чистоты влагалища: 3. Определение инфекций, передаваемых половым путем методом ПЦР: инфекций не выявлено.
Бак посев из цервикального канала: E. Coli массивный рост
ИФА на токсоплазмоз: + (обнаружены IgG)
Мазок из зева на стафилококконосительство: (-) отрицательный
Отклонение в мазке на флору (триместр, показатель): 1 триместр, увеличение лейкоцитов
УЗ-исследование срок  12-14 недель – 1 скрининг: расположение хориона по задней стенке, расстояние нижнего края хориона/плаценты относительно внутреннего зева 1,6 см.
С использованием формулы прогнозирования угроз прерывания беременности вычисляем:
F_01 (расстояние от нижнего  края хориона до  внутреннего зева при первом скрининге, измеренное в сантиметрах) - 1,6;
F_02 (возраст беременной на момент обращения) – 27;
F_03 (возраст начала половой жизни) – 16;
F_04 (наличие в анамнезе миомы,  эндометриоза) – 0;
F_05 (вариант  расположения хориона относительно стенки матки) – по задней стенке 20;
F_06 (наличие бактериального вагиноза) – 0;
F_07 (наличие хламидийной инфекции) – 0;
F_08 (наличие герпетической инфекции) - 0;
F_09 (уровень гемоглобина) 118 норма (нет патологии) – 0;
12
литр
F_10 (количество эритроцитов) – 3,92 *10/;
F_11 (количество эозинофилов) – 3;
F_12 (количество палочкоядерных нейтрофилов) - 1.
Кпр1 = 2,84306 - 0,223738*1,6 +0,0962419*27+ 0,0588445*16+ 0,0700054*0 -0,252256*20 - 0,00926101*0 +0,348514*0+ 0,112354*0+ 0,40114*0-0,736193*3,92-0,131657*3+2,23443*1
Кпр1= 2,84306 -0,3579808 2,5985313 0,941512 0 -5,04512 0 0 0 0 -2,88587656 -0,394971 2,23443
Кпр1= -0,06641506
Полученное значение Кпр менее 0,48, что соответствует отсутствию угроз прерывания беременности во втором триместре. Дальнейшее наблюдение пациентки показало, что эпизодов угрозы прерывания беременности во втором триместре не было.
Родоразрешение: срочные, самостоятельные роды, цвет околоплодных вод светлый, частичное плотное прикрепление плаценты отсутствовало. Состояние новорожденного: баллы по Апгар на 1 и 5 мин: 7 – 7,  вес 3700 гр, рост 52 см.
Состояние новорожденного при выписке: период адаптации.
Пример 2
Пациентка Д.С.Е. Дата рождения: 01.11.1982, возраст на момент постановки на учет: 30 лет.
Гинекологический анамнез: Гинекологический анамнез: менархе с 14 лет по 3-4 дней через 30 дней,  начало половой жизни с 18  лет.
Беременностей -  1,  роды одни  в 2007 г, родоразрешение путем кесарева сечения. Наличие гинекологических заболеваний отрицает.
Соматические заболевания: вегетососудистая дистония по смешанному типу, хронический цистит.
Группа крови:   В (III)
Резус фактор: (+)положительный
Общий анализ крови
показатели
Er
Hb
ЦП
Tr
Le
Э
П
С
Л
М
СОЭ
3,5
113
0,97
217
6,4
2
1
55
40
2
15
Общий анализ мочи
показатели
цвет
уд.вес
прозрач-ность
белок
лейкоц.
эпителий плоский
слизь
соли
бактерии
светл. желтый
1010
прозрач.
0
1,5
мало
0
0
0
Биохимический анализ крови
показатели
глюкоза
общий белок
билирубин
АЛАТ
АСАТ
мочевина
железо
тимоловая проба
4,02
67
8,4
24
20
2,92
19,23
0,2
Мазок на флору: кандидоз, лейкоцитоз, степень чистоты влагалища: 3. Определение инфекций, передаваемых половым путем методом ПЦР: микоплазма гоминис, уреаплазма уреалитикум.
Бак посев из цервикального канала: Enterococcus средний рост
ИФА на токсоплазмоз: - (не обнаружен)
Мазок из зева на стафилококконосительство: (-) отрицательный
Отклонение в мазке на флору (триместр, показатель): 1 триместр - кандидоз, лейкоцитоз в 9-10 и 13 недель
Лечение: срок лечения  ИППП -  25 недель
УЗ-исследование срок  12-14 недель – 1 скрининг: расположение хориона по передней стенке, расстояние нижнего края хориона/плаценты относительно внутреннего зева 0,1 см.
С использованием формулы прогнозирования угроз прерывания беременности вычисляем:
F_01 (расстояние от нижнего  края хориона до  внутреннего зева на первом скрининге, измеренное в сантиметрах) - 0,1;
F_02 (возраст беременной на момент обращения) – 30;
F_03 (возраст начала половой жизни) – 18;
F_04 (наличие в анамнезе миомы,  эндометриоза) – 0;
F_05 (вариант  расположения хориона относительно стенки матки) – по передней стенке 10;
F_06 (наличие бактериального вагиноза) – 0;
F_07 (наличие хламидийной инфекции) – 0;
F_08 (наличие герпетической инфекции) - 0;
F_09 (уровень гемоглобина) 113 норма (нет патологии) – 0;
12
литр
F_10 (количество эритроцитов) – 3,5*10/;
F_11 (количество эозинофилов) – 2;
F_12 (количество палочкоядерных нейтрофилов) - 1.
Кпр2 = 2,84306 - 0,223738*0,01 + 0,0962419*30 + 0,0588445*18 +0,0700054*0 - 0,252256*10 - 0,00926101*0 + 0,348514*0 + 0,112354*0 + 0,40114*0 - 0,736193*3,5 - 0,131657*2 +2,23443*1
Кпр2 = 3,65916112
Полученное значение более 1,43, по прогнозу возможно  три эпизода угроз прерывания беременности во втором триместре.
Согласно карте наблюдения беременной зарегистрировано 3 эпизода угрозы прерывания во 2 триместре: в 14 недель,  в 18-19 недель и  22 недели.
Родоразрешение: срочные  самостоятельные роды, дородового излития околоплодных вод не было. Цвет околоплодных вод светлый, частичное плотное прикрепление плаценты отсутствовало.
Состояние новорожденного: Баллы по Апгар на 1 и 5 мин: 7 – 8, вес 3190 гр, рост 54 см. Состояние новорожденного при выписке: период адаптации.
Таким образом, разработанная нами формула прогнозирования угроз прерывания беременности позволяет своевременно выявить клиническое неблагополучие, ориентировать пациентку на необходимость соблюдения лечебно-охранительного режима, назначить спазмолитическую терапию.