СПОСОБ ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ САРКОИДОЗА
METHOD FOR PREDICTING CLINICAL COURSE OF SARCOIDOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторным исследованиям при лечении саркоидоза.
Известен способ прогнозирования течения саркоидоза органов дыхания на фоне глюкокортикоидной терапии (Патент РФ №2302005, МПК G01N 33/86, 50), включающий исследование динамики ряда показателей коагулограммы до и на фоне лечения глюкокортикоидами.
Недостатком этого способа является то, что прогноз возможен только при условии повторного исследования показателей коагулограммы на фоне лечения больных саркоидозом глюкокортикостероидами и не ранее чем через месяц от начала терапии.
Наиболее близким является способ прогноза течения саркоидоза, включающий морфологическое исследование ткани легкого путем морфометрической оценки саркоидных гранулем в легочной ткани (Гончарова Е.В. Клинико-морфологические сопоставления при гранулематозных болезнях легких. - Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 1998, стр.5-9). Осуществляют измерение площади легочного фиброза вокруг саркоидных гранулем и фиброза межальвеолярных перегородок методом точечного подсчета с использованием сетки Автандилова Г.Г. и оценки динамики выявленных изменений на фоне терапии глюкокортикостероидами.
Недостатком данного метода является оценка фактического распространения легочного фиброза на момент исследования биоптата легочной ткани без учета фиброзообразующего потенциала, который определяется клетками, синтезирующими основной компонент фиброзной ткани - коллаген. Вследствие этого надежность прогнозирования дальнейшего течения легочного фиброза оказывается недостаточно высокой.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение достоверности прогноза за счет более точного выявления степени фиброза при упрощении самого морфологического исследования.
Для этого при осуществлении прогноза течения саркоидоза, включающего морфологическое исследование ткани легкого, предложено исследовать биоптат средней доли правого легкого. Проводят иммуногистохимическое исследование, по меньшей мере, в 5 полях зрения при увеличении ×400 по определению среднего количества миофибробластов в межальвеолярном интерстиции. При значении этой величины более 50 прогнозируют неблагоприятное течение саркоидоза, при выявлении 15 и менее среднего количества миофибробластов прогнозируют благоприятное течение саркоидоза.
Предложенный метод прогноза течения саркоидоза разрабатывался с учетом множества параметров, характеризующих активность и тяжесть течения болезни. В результате оказалось, что наиболее важным прогностическим маркером саркоидоза, который можно исследовать до назначения патогенетической терапии, оказывается величина экспрессии SMA в легочной ткани. Поскольку диагностика саркоидоза основывается на результатах морфологического исследования, то в большинстве случаев врач располагает материалом, который можно подвергнуть иммуногистохимическому исследованию. Таким образом, решение прогностической задачи существенно упрощается. Важной особенностью предложенного способа является возможность оценки не только степени фиброзных изменений в легочной ткани на текущий момент, но и фиброзообразующего потенциала, который связан с уровнем миофибробластов. Отсутствие необходимости оценивать другие морфометрические параметры (размер гранулем, площадь легочного фиброза, количество эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток и т.д.) упрощает проведение морфологического исследования.
При выявлении среднего значения миофибробластов от 16 до 50 в поле зрения микроскопа - рекомендуют проведение дополнительных исследований легких через 4-6 месяцев, например КТ, прогноз при данных показателях не может быть сделан.
Однако для тех пациентов, у которых возможно сделать прогноз, появляется возможность проведения адекватного лечения на ранних этапах заболевания, а это значительная часть больных с данной патологией.
Способ осуществляется следующим образом.
Биоптат легочной ткани больного саркоидозом, взятый из средней доли правого легкого, подвергали стандартной процедуре обработки для изготовления серийных парафиновых срезов, которые затем подвергали иммуногистохимической окраске на α-гладкомышечный актин для выявления миофибробластов и гладкомышечных волокон.
Количество миофибробластов в легочной ткани оценивали в каждом поле зрения микроскопа (числом не менее 5) при увеличении ×400, рассчитывая среднее значение числа этих клеток в межальвеолярном интерстиции легочной ткани. Количество полей микроскопа определяется размером биоптата ткани в каждом конкретном случае. Как показала практика, просмотр 5 полей зрения достаточно для получения точного прогноза заболевания. При выявлении среднего количества миофибробластов в легочной ткани 15 и менее диагностировали благоприятное течение саркоидоза, и лечение таким больным не назначали. Заболевание разрешалось самопроизвольно в течение 1 года. При наличии более 50 миофибробластов диагностировали неблагоприятное течение болезни. Самопроизвольного выздоровления в этом случае не наблюдалось, и пациентам назначалось лечение глюкокортикостероидами с замедленным и неполным эффектом.
При наличии от 16 до 50 миофибробластов в легочной ткани применялась выжидательная тактика с оценкой показателей диффузионной способности легких и рентгенологических параметров в динамике с интервалом 4-6 месяцев для принятия решения о необходимости патогенетической терапии глюкокортикостероидами. У части этих больных в дальнейшем регистрировались признаки прогрессирования болезни, а другая часть пациентов выздоравливала. Таким образом, составить прогноз саркоидоза в этой группе больных оказалось невозможным. При прогрессировании или стойком сохранении симптомов болезни по КТ через 4-6 месяцев пациентам назначалась терапия глюкокортикостероидами с быстрым и полным эффектом в течение 1 года, а при уменьшении симптомов терапия не проводилась, и самопроизвольное выздоровление пациентов регистрировалось в течение последующих 1,5 лет.
Пример 1.
Пациент Е., 26 лет. Заболевание обнаружено при рентгенологическом обследовании, выполненном в связи с жалобами на утомляемость, снижение веса, болевые ощущения в грудной клетке, одышку при нагрузке. При КТ грудной клетки - множественные мелкоочаговые затемнения в легочной паренхиме и увеличение внутригрудных лимфоузлов.
В биоптате средней доли легочной ткани - множественные эпителиоидноклеточные гранулемы, что подтвердило диагноз саркоидоза легких. В легочной ткани при исследовании 5 полей зрения среднее миофибробластов составило 8. Был сделан прогноз о благоприятном течении заболевания.
Изменений функциональных параметров дыхания, в том числе диффузионной способности легких не обнаруживалось. Глюкокортикостероидная терапия не проводилась. Оценка течения заболевания осуществлялась путем динамического наблюдения за клиническими и рентгенологическими проявлениями болезни, а также с помощью оценки уровня диффузионной способности легких. Самочувствие больного нормализовалось в течение примерно 3 месяцев, а через 6 месяцев констатирован регресс заболевания (исчезновение очаговых затемнений в легочной ткани на КТ). Дальнейшее наблюдение за пациентом проводилось в течение 3 лет, за время которых признаков рецидива заболевания не выявлялось. Благоприятный прогноз саркоидоза у этого больного подтвердился, заболевание самопроизвольно регрессировало, и пациент выздоровел.
Пример 2.
Больная Ф., 25 лет. Заболевание было обнаружено при рентгенологическом обследовании, выполненном по поводу длительной слабости и покашливания. Уровень функциональных параметров, в том числе диффузионной способности легких оказались в норме. На КТ грудной клетки визуализировались множественные мелкоочаговые тени в легочной паренхиме в сочетании с признаками внутригрудной лимфаденопатии. В биоптате средней доли легочной ткани были обнаружены множественные саркоидные гранулемы, что подтвердило диагноз.
Количество миофибробластов в межальвеолярном интерстиции при просмотре 7 полей зрения микроскопа составило 52. Был сделан прогноз о неблагоприятном течении заболевания.
Пациентке проводилось лечение преднизолоном в суточной дозе 0.3 мг/кг в течение 2 месяцев, затем в дозе 12.5 мг в течение 10 месяцев. Через 6 месяцев на контрольной КТ отмечено сохранение изменений в легочной ткани в виде множественных мелкоочаговых затемнений, а также внутригрудная лимфаденопатия, что свидетельствовало о неэффективности проводимого лечения. Дальнейшее наблюдение за пациенткой показало, что заболевание приняло хроническое течение и сопровождалось постепенным появлением одышки при нагрузке, а также снижением функциональных параметров (в первую очередь - уровня диффузионной способности легких, который через 3 года болезни составлял 63% должной величины). Продолжение терапии преднизолоном не привело к исчезновению изменений на КТ, что позволило констатировать наличие резистентности к проводимой терапии. Таким образом, предварительный прогноз течения саркоидоза подтвердился: пациент продолжал болеть, несмотря на проведение курса глюкокортикостероидной терапии, заболевание в дальнейшем прогрессировало.
Таким образом, количество миофибробластов в биоптате легочной ткани оказывается параметром, характеризующим прогноз заболевания и чувствительность пациентов к глюкокортикостероидной терапии. Стероидрезистентные больные саркоидозом легких отличаются от пациентов с благоприятным прогнозом большим количеством миофибробластов в межальвеолярном интерстиции легочной ткани (значение имеет среднее количество миофибробластов более 50 в поле зрения микроскопа при просмотре не менее 5 полей с увеличением ×400), что отражает связь снижения эффективности патогенетической терапии с нарастанием фиброзных изменений в легких.
Исследования количества миофибробластов в легочной ткани было проведено у 19 пациентов. Параллельно у этих больных проводили исследование диффузионной способности легких. Согласно полученным данным, прогноз заболевания с использованием известной методики оценки течения саркоидоза по уровню диффузионной способности легких оказался неточным, поскольку у всех больных значение этого параметра находилось в рамках нормы, что не позволяло дифференцировать пациентов по степени тяжести заболевания. Исследование по предлагаемому способу позволило поставить точный прогноз у 16 больных (74%). У 5 пациентов среднее количество миофибробластов в поле зрения легочной ткани составило от 16 до 50.
Следовательно, определение количества миофибробластов в биоптате легкого оказалось более чувствительным способом прогностической оценки заболевания, чем измерение диффузионной способности легких.
Результаты наших исследований позволили установить, что увеличение количества миофибробластов в межальвеолярном интерстиции позволяет прогнозировать прогрессирующее течение саркоидоза и резистентность к глюкокортикостероидной терапии еще в отсутствие рентгенологических признаков легочного фиброза и снижения диффузионной способности легких. Для пациентов, имеющих среднее значение миофибробластов в легочной ткани от 16 до 50, составить прогноз с использованием предложенного метода оказывается невозможным, однако количество таких больных оказывается небольшим (составляет менее 30% всех пациентов), следовательно, у значительного числа больных саркоидозом применение предложенного метода позволяет прогнозировать течение заболевания и его прогноз.
Способ позволяет выявить группу больных, которым нет необходимости проводить большое количество дополнительных исследований. Ранний прогноз течения заболевания позволяет провести адекватную терапию на ранних сроках, что повышает ее эффективность.