Больной, и не лечится

Если больницы и поликлиники больше нравятся тем, кто в них не бывает, количество их посетителей обречено на сокращение. А реформа здравоохранения, ориентирующаяся на эти показатели, превращается в программу оптимизации численности населения.

Максимум удовлетворенности

По мнению правительственных социологов, с каждым годом российская система здравоохранения устраивает все больше граждан. Согласно данным Службы специальной связи и информации ФСО, в июле 2015 года доля россиян, удовлетворенных медицинской помощью, достигла 40,4%. И это, сообщила в докладе президенту РФ глава Минздрава Вероника Скворцова, на 10,5 процентного пункта больше, чем в 2006 году, и на пять пунктов больше, чем в 2012-м.

"Исторический максимум удовлетворенности", как утверждается в справке Минздрава, фиксируют и другие — так, по данным опроса ФОМа (июль 2015 года), 45% всех россиян "чаще удовлетворены" качеством медпомощи. Положение дел в здравоохранении 49% считают удовлетворительным, 10% — хорошим и только 32% — плохим. Динамика положительная: в 2006 году недовольных было 58%, и, как отмечает Минздрав, "данная тенденция характеризует не только города, но и сельскую местность". Если, конечно, закрыть глаза на то, что в Москве плохих оценок куда больше — 42%. Москвичей беспокоят непродуманная реорганизация здравоохранения (45%) и закрытие медучреждений (41%), указано в отчете ФОМа.

Можно закрыть глаза и на уровень осведомленности респондентов. Из опроса ФОМа следует, что люди с медицинским образованием оценивают ситуацию заметно ниже, чем население в целом (45% медиков считают состояние дел плохим, а хорошим и удовлетворительным — 13% и 38% соответственно). Причем, судя по более раннему (осень 2014 года) исследованию "Левада-центра" и НИУ ВШЭ, больные здесь скорее солидарны с врачами.

В сентябре-октябре 2014 года, то есть еще до начала очередной волны реорганизаций, изменения в работе больниц и поликлиник за предшествующий опросу год респонденты "Левада-центра" чаще оценивали положительно (42% отметили улучшения, 29% говорили, что стало хуже). Но, подчеркивали социологи, "те, кто за последний год имел личный опыт получения медицинских услуг", говорили об ухудшении работы медучреждений чаще тех, кто не обращался за медицинской помощью (32% против 19%). А в группе часто болеющих (имеющих хронические заболевания) негативные оценки перевесили положительные: "41% сообщили о том, что увидели скорее ухудшения, 35% говорят об улучшениях".

Причины понятны: более половины респондентов "Левада-центра" указывали на недостаток нужных специалистов, 43% пациентов жаловались на очереди, каждый пятый из тех, кому доводилось вызывать скорую помощь, либо получал отказ, либо вынужден был долго ждать ее прибытия. А проводившийся в тот же период опрос Росстата зафиксировал резкий рост сроков ожидания госпитализации (с 4,6 дня в 2011 году до 9,8 в 2014-м).

С тех пор ситуация изменилась не в лучшую сторону — в докладе, представленном на форуме ОНФ по здравоохранению, отмечалось "нарастание остроты ключевых проблем". Причем, как следует из данных ВЦИОМа (июль 2015-го), в массовом сознании система здравоохранения по-прежнему выглядит более благополучной, чем в реальности, и личный опыт серьезно меняет оценки. Те, кто обращался за медпомощью в последние два года, чаще жалуются на ухудшение ситуации и с доступом к специалистам (54% против 42% среди тех, кто не имел такого опыта), и с госпитализацией (40% против 37%).

Успехи оптимизации

Оптимизация системы здравоохранения, еще в мае, как не преминули отметить авторы доклада ОНФ, раскритикованная Владимиром Путиным, особенно сильно ударила по небольшим населенным пунктам. По данным Счетной палаты, в 17,5 тыс. из них нет организаций, оказывающих медицинскую помощь, причем жителям 11 тыс. населенных пунктов до ближайшей такой организации добираться более 20 км. Это не предел, заметил Павел Воробьев из Московского городского научного общества терапевтов: жителям некоторых поселков в Сибири приходится ездить к врачу за 250 км — до "ближайшего" учреждения ("через реку") в межсезонье попросту не добраться.

По опросам ФОМ, 15% сельских жителей считают транспортную доступность одной из самых острых проблем в здравоохранении. Но и в Москве это проблема для 13% населения (для сравнения, в других "миллионниках" — для 2%). Это тоже может быть следствием "оптимизации": при объединении поликлиник часть специалистов сократили, а часть перевели в учреждения, расположенные либо далеко от маршрутов общественного транспорта, либо далеко от тех учреждений, куда раньше обращались жители. Теоретически — чтобы обеспечить лучшее оснащение кабинетов. Но для не очень здоровых пожилых граждан "улучшение" стало настоящей проблемой. Тот факт, что для пенсионеров доступность помощи имеет первостепенное значение и может быть даже важнее качества (47% против 44%, по данным "Левада-центра"), принятые решения, похоже, не учитывали.

Минздрав, анализируя социологические исследования, предпочитает приводить другие цифры из того же опроса "Левада-центра": большая часть населения, 55%, "высказываются в пользу качества медицинской помощи, даже если ради ее получения придется ехать в достаточно удаленные районы или другие населенные пункты", тогда как "территориальная доступность оказалась важнее для 38% респондентов". Такая избирательность заставляет заподозрить сомнительную постановку задачи: акцент делается на помощь трудоспособным и сравнительно здоровым людям, а не тем, кто нуждается в ней больше всех, но, возможно, не всегда следует объяснять социал-дарвинизмом то, что можно объяснить, скажем, нехваткой финансирования.

Как утверждает член правления Российского общества организаторов здравоохранения Гузель Улумбекова, последним годом, когда "не снижалось государственное финансирование здравоохранения в сопоставимых ценах", был 2013-й, но и тогда это финансирование (2,3 трлн руб., 3,5% ВВП) было ниже, чем, например, в новых странах Евросоюза. С тех пор, по ее подсчетам, госрасходы в сопоставимых ценах сократились уже на 17%. В этих условиях сокращение штатов (по данным Счетной палаты, за 2014 год врачей стало меньше на 12,8 тыс., среднего медицинского персонала — на 40 тыс., младшего — на 36 тыс.) и больниц было самым простым решением. Хотя, пожалуй, не самым разумным, если считать целью системы охрану здоровья, а не только выполнение майских указов президента.

Управления и департаменты здравоохранения регионов почти повсеместно обеспечили лояльность главврачей больниц и поликлиник к проводимой "реформе", повысив их зарплаты. На форуме ОНФ Галина Коморникова приводила Владимиру Путину данные по зарплате главврачей в регионах РФ — она составляет от 100 тыс. до 900 тыс. руб. (средняя зарплата врача по стране, согласно Росстату, 33 тыс. руб.). "Зарплата главного врача нередко на порядок выше средней зарплаты врача в регионе. Понятное дело, что он будет проводником любой идеи управления здравоохранением",— замечает директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович.

С обострившейся после сокращений нехваткой специалистов руководство медучреждений "справилось", увеличив нагрузку на оставшихся и сократив время приема пациентов (отсюда — очереди даже при наличии предварительной записи). "У нас была норма шесть минут на человека,— рассказал "Деньгам" один из московских терапевтов.— Причем врачей бросают из филиала в филиал. Человек уже знает своих пациентов, а его переводят в другое место. Мою коллегу, физиотерапевта, после курсов врачей общей практики вообще посадили работать лором. Хотя лор — это специалист другого направления, нам эту специальность на курсах преподавали, может, несколько дней. Любого врача могут в любой момент дернуть и пересадить туда, где есть дыра".

Результатом стал рост рынка платных медицинских услуг (в 2014 году на 24,2%), что, как справедливо указала Счетная палата, "может свидетельствовать о замещении бесплатной медицинской помощи платной". Когда реальные доходы населения падают, это означает, что у людей остается еще меньше возможностей для лечения. При этом цены на платные медицинские услуги в госсекторе, по словам Ларисы Попович, никак не регулируются и могут "отличаться на порядок даже в одном регионе". Впрочем, считать платные услуги абсолютным злом не стоит — порой они спасают больничный бюджет. Как говорит врач одного из федеральных центров, его зарплата (около 40 тыс. руб.) более чем наполовину формируется за счет платных услуг: тарифы ОМС и так занижены, а страховые компании используют малейшую ошибку в оформлении карт, чтобы вовсе ничего не платить.

Специалисты вообще считают страховые компании в системе ОМС пятым колесом в телеге, говорит доцент НИУ ВШЭ в Перми Юлия Крашенинникова: "Теоретически они должны контролировать качество медицинских услуг, то, насколько оказанные услуги были необходимы, и финансовую сторону вопроса. Но фактически они проверяют только то, что связано с финансами". Впрочем, это общий подход. Как отмечает начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев, в стране созданы две системы контроля качества медицинской помощи, с разными критериями качества — в системе ОМС и вне ее. Но хоть они и разные, на деле обе "никакого отношения к качеству оказания помощи конкретному гражданину не имеют".

Проблемы сокращения

Владимир Путин пока не смог обещать участникам форума ОНФ роста финансирования: "Средний объем финансирования здравоохранения за предыдущие три-четыре года — 3,6% ВВП. В этом году было чуть побольше, в следующем году ожидается чуть поменьше". Сокращение финансирования может затруднить выполнение и майских указов президента, и рекомендаций и указаний Минздрава (они появились этим летом, после критики Счетной палаты и независимых профсоюзов) относительно критериев доступности медпомощи на селе и норм времени приема пациентов.

По словам Гузель Улумбековой, чтобы вернуть реальные расходы на здравоохранение хотя бы к уровню 2013 года, в 2016-м надо изыскать дополнительно около 700 млрд руб. Сокращение инвестиционных расходов — даже в сумме с "выведением из системы ОМС неэффективных страховых организаций", которое пока не ожидается — может дать экономию только в 150 млрд. руб. Остается либо найти средства в федеральном бюджете, либо "сокращать объемы бесплатной медпомощи". "Если мы не увеличим финансирование здравоохранения, то вместо сокращения смертности получим ее рост", — убеждена Улумбекова.

"Данные Росстата не свидетельствуют о том, что сокращение "медицинской инфраструктуры" влияет на смертность",— уверенно говорят в Минздраве. А рост регистрируемых смертей ведомство относит на счет увеличения доли пожилого населения и "дрейфа штамма", неучтенного при создании вакцины против гриппа. Евгений Андреев из Центра демографических исследований РЭШ говорит, что рост регистрируемых смертей за семь месяцев 2015 года (его оценка — 1,7%, оценка Росстата — 1,5%) "перекрывается изменением возрастного состава", а резкий скачок в начале года объясняется тем, что из-за эпидемии гриппа пожилые люди с ослабленным здоровьем просто "ушли раньше".