СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОАКТИВНОЙ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ (ВААРТ)
METHOD FOR DETERMINING INFLAMMATORY SYNDROME OF IMMUNE RECONSTRUCTION IN PATIENTS WITH TUBERCULOSIS AND HIV INFECTION AGAINST THE BACKGROUND OF HIGHLY ACTIVE ANTIRETROVIRAL THERAPY (HAART)

Изобретение относится к области медицины, а именно фтизиатрии и инфекционным болезням, и может использоваться для определения воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).
Антиретровирусная терапия (АРВТ), направленная на угнетение репликации ВИЧ, способствует росту количества CD4-лимфоцитов, а также частичному восстановлению или активации функции иммунной системы. Следствием является снижение частоты возникновения оппортунистических заболеваний, увеличение продолжительности и качества жизни людей, живущих с ВИЧ. Однако у некоторых пациентов с выраженной иммуносупрессией это может сопровождаться ухудшением состояния и рисками формирования синдрома восстановления иммунитета (СВИ), который проявляется в виде развития новых или ранее пролеченных оппортунистических, вторичных и обострением неинфекционных заболеваний на фоне вирусологически эффективной АРВТ. Частота развития СВИ колеблется в широких пределах, в случаях туберкулез-ассоциированного проявления может достигать 50% (Матиевская Н.В. Воспалительный синдром восстановления иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов: факторы риска, клинические проявления, исходы, профилактика // Вестник Балтийского Федерального Университета им. И. Канта. Серия: естественные и медицинские науки. 2012. №7. С. 44-51.). Факторами риска развития СВИ являются низкое исходное количество CD4-лимфоцитов и высокое содержание РНК ВИЧ в крови, наличие оппортунистических инфекций в процессе начала АРВТ (Боева Е.В., Беляков Н.А. Синдром восстановления иммунитета // Инфекция и иммунитет. 2018. Т. 8, №2. С. 139-149).
В 2006 г. достигнут консенсус по формулированию случая синдрома восстановления иммунитета с проявлением туберкулеза. В соответствии с консенсусом определяют туберкулез-ассоциированный воспалительный синдром восстановления иммунитета, который основывается на (А) данных анамнеза и (Б) клинических проявлениях, которые, в свою очередь, можно разделить на большие и малые проявления.
А. Предшествующее состояние: - Наличие диагноза туберкулеза до начала ВААРТ; - Улучшение состояния на фоне противотуберкулезной терапии к моменту начала ВААРТ.
Б. Клинические критерии: - Начало иммунной реактивации в течение первых 3 мес. от начала или возобновления, или изменения схемы ВААРТ; Наличие одного большого или двух малых критериев:
1. Большие критерии: - Появление или прогрессирование локального туберкулезного поражения тканей (инструментальное подтверждение); - Появление или прогрессирование локальных изменений в легочной ткани по данным рентгенологических исследований.
2. Малые критерии: - Появление или прогрессирование клинического ухудшения состояния; - Появление или прогрессирование респираторной и/или абдоминальной симптоматики. Для определения воспалительного синдрома восстановления иммунитета исключают: - Развитие или прогрессирование других оппортунистических инфекций; - Лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ); - Низкую приверженность к противотуберкулезной терапии; - Токсические побочные эффекты или нежелательные взаимодействия препаратов.
Известен способ определения воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), заключающийся в клинической оценке состояния больного и при ухудшении общего состояния, повышении температуры тела, прогрессировании воспалительного процесса в пораженных органах, проводят преднизолонотерапию в дозе 0,5 мг/кг однократно в сутки в течение 10-12 дней, в течение курса преднизолонотерапии оценивают состояние больного, температуру тела, динамику воспалительного процесса в пораженных органах, и после окончания курса преднизолонотерапии при нормализации температуры, регрессии воспалительного процесса в пораженных органах, улучшении общего состояния определяют наличие воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения ВААРТ (Пантелеев A.M., Патент РФ №2468801) прототип).
Недостатками известного способа является то, что определения воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) касается только больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом, то есть имеет узкую направленность.
Диагностика воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) проводится на основании результатов преднизолонотерапии через 10-12 дней, то есть достаточно поздно.
Непонятно какая доза преднизолона использовалась и почему один раз в день, так как известно, что в высоких дозах преднизолон оказывает иммуносупрессивный эффект (1 мг/кг массы тела в сутки и выше). Низкие дозы (30 мг в сутки и ниже) стимулируют иммунные реакции (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Хорева М.В., Соколова Е.В. Система цитокинов, комплемента и современные методы иммунного анализа. - М. - 2001. - 158 с.), то есть могут усилить клинические проявления воспалительного синдрома восстановления иммунитета и врач может получить обратный (ухудшение состояния) эффект от лечения. К тому же однократное назначение преднизолона не имеет большого клинического смысла, так как известно, что преднизолон выводится из организма через 3-4 часа (https://www.lsgeotar.ru/prednizolon-16115.html).
При создании изобретения решалась задача расширения арсенала, ускорение и повышения качества определения воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии.
Технический результат - повышение качества определения воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии.
Указанный результат достигается тем, что в способе определения воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), заключающийся в клинической оценке состояния больного и при ухудшении общего состояния, то есть повышении температуры тела, прогрессировании воспалительного процесса в пораженных органах, отличающийся тем, что, согласно изобретению, в крови больного определяют содержание триглицеридов и при превышении исходного уровня более чем в 2 раза, то есть с 0,6±0,04 ммоль/л до начала применения высокоактивной антиретровирусной терапии и 1,4±0,2 ммоль/л и выше через месяц от начала применения высокоактивной антиретровирусной терапии, определяют наличие воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения ВААРТ.
Новыми, ранее неизвестными признаками заявленного способа профилактики анафилактического шока при введении гетерологических сывороток являются:
Способ разработан на основе результатов определения уровня триглицеридов в крови до начала ВААРТ и через месяц от нее у 30 больных с синдромом восстановления иммунитета у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения ВААРТ. Контроль - 30 больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией без токсических проявлений.
Токсический эффект ВААРТ (синдром восстановления иммунитета) проявлялся признаками интоксикации в виде снижения аппетита, тошнотой, рвотой, лихорадочной реакцией фебрильного типа, повышением активности ACT. Антиретровирусная терапия приводила к повышению процентного содержания CD4-лимфоцитов почти на 40%.
Изначальный уровень триглицеридов до применения ВААРТ с 54,2±4,1 мг % повышался с до 110,5±18,4 мг%, то есть с 0,6±0,04 до 1,4±0,2 ммоль/л. Имело место превышение исходного уровня более чем в 2 раза. При отсутствии у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией токсических проявлений содержание триглицеридов в крови составило 78,4±2,7 мг % (0,8±0,03 ммоль/л), то есть в 1,4 раза.
Предлагаемый способ определения воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).
осуществляют в следующей последовательности.
Уровень триглицеридов определяют унифицированным методом (http://studopedia.ru/13_95023_unifitsirovanniy-metod-opredeleniya-obshchego-holesterina-po-reaktsii-s-hlornim-zhelezom-metod-zlatkis-zaka.html).
Унифицированный метод определения триглицеридов.
Ход определения: К 0,5 мл сыворотки или плазмы добавляют 2 мл гептана, 3,5 мл изопропилового спирта и 1 мл 0,08Н серной кислоты, перемешивают и через 5 мин центрифугируют. Из верхнего (гептанового) слоя отбирают 0,4 мл, добавляют 2 мл изопропилового спирта и 1 каплю 6,25Н КОН. Перемешивают, нагревают на водяной бане 10 мин при 70°С. После охлаждения добавляют 0,2 мл перйодатного реактива и 1 мл ацетил ацетонового реактива, после перемешивания вновь нагревают 10 мин при 70°С. Развивается желто-зеленое окрашивание, интенсивность которого измеряют при длине волны 425 нм в кюветах с длиной оптического пути 0,5 см против холостой пробы, которую ставят так же, как и опытную, но вместо исследуемого материала берут 0,5 мл воды.
Калибровочную пробу ставят так же, как и опытную, но вместо сыворотки или плазмы берут 0,5 мл калибровочного раствора и 0,5 мл воды: развивающаяся окраска соответствует окраске опытной пробы, в которую взята плазма с содержанием триглицеридов 2 ммоль/л.
Нормальные величины триглицеридов в плазме крови считают 0,55-1,65 ммоль/л (50-150 мг в 100 мл).
Принцип метода: триглицериды экстрагируются смесью гептана и изопропилового спирта, в которую переходят только неполярные липиды, а более полярные фосфолипиды остаются в водной фазе. Триглицериды омыляются (гидролизуются) щелочью, глицерин окисляется йодной кислотой до формальдегида, который определяется по цветной реакции с ацетилацетоном.
Пример 1. Больной Б., 29 лет, наблюдается в ГБУЗ Тверской области «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» с диагнозом: ВИЧ инфекция, стадия 4Б. Инфильтративный туберкулез легких справа.
До начала антиретровирусной терапии уровень триглицеридов 1,0 ммоль/л. Через месяц ВААРТ - 2,3 ммоль/л. У больного наблюдались клинические признаки воспалительного синдрома восстановления иммунитета в виде ухудшении общего состояния, то есть снижения аппетита, тошноты, рвоты, лихорадочной реакции до 38°С, повышения активности ACT.
Превышение значения уровня триглицеридов более, чем в 2 раза от исходного позволило определить и подтвердить клинические признаки наличия у больного синдрома восстановления иммунитета и назначить дезинтоксикационную терапию. Через неделю от проведения дезинтоксикационной терапии уровень триглицеридов составил 1,5 ммоль/л.
Пример 2. Больной В.., 56 лет, наблюдается в ГБУЗ Тверской области «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» с диагнозом: ВИЧ инфекция, стадия 4Б. Инфильтративный туберкулез легких.
До начала антиретровирусной терапии уровень триглицеридов 0,4 ммоль/л. Через месяц ВААРТ - 1,8 ммоль/л. У больного наблюдались клинические признаки воспалительного синдрома восстановления иммунитета в виде ухудшении общего состояния, то есть снижения аппетита, тошноты, рвоты, лихорадочной реакции до 38°С, повышения активности ACT.
Превышение значения уровня триглицеридов более, чем в 2 раза от исходного позволило определить и подтвердить клинические признаки наличия у больного синдрома восстановления иммунитета и назначить дезинтоксикационную терапию. Через неделю от проведения дезинтоксикационной терапии уровень триглицеридов составил 1,2 ммоль/л.
Пример 3. Больной А, 28 лет, наблюдается в ГБУЗ Тверской области «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» с диагнозом: ВИЧ инфекция, стадия 4Б. Инфильтративный туберкулез легких слева.
До начала антиретровирусной терапии уровень триглицеридов 0,8 ммоль/л. Через месяц ВААРТ - 2,1 ммоль/л. У больного наблюдались клинические признаки воспалительного синдрома восстановления иммунитета в виде ухудшении общего состояния, то есть снижения аппетита, тошноты, лихорадочной реакции до 38°С, повышения активности ACT.
Превышение значения уровня триглицеридов более, чем в 2 раза от исходного позволило определить и подтвердить клинические признаки наличия у больного синдрома восстановления иммунитета и назначить дезинтоксикационную терапию.
Через неделю от проведения дезинтоксикационной терапии уровень триглицеридов составил 1,5 ммоль/л.
Использование заявленного способа определения воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) позволяет врачу проводить мониторинг воспалительного синдрома восстановления иммунитета, определиться с вопросом необходимости проведения дезинтоксикационной или иммунокоррегирующей терапии. Способ прост в исполнении, дешев, не требует дорогостоящего оборудования, дает прямой экономический эффект. В рамках обязательного медицинского страхования, может быть применен для пациентов в центральных районных больницах, а не только в областных СПИД центрах.