СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF ARTERIES OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области медицины, в частности к восстановительной медицине, ангиологии, а именно к лечению больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, и может быть применено в стационарах, санаториях, центрах восстановительной медицины и реабилитации, поликлиниках.
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, обусловленные в большинстве случаев атеросклерозом, представляют собой серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему. Это обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью данного заболевания во всем мире. Эпидемиологические исследования показали, что атеросклеротическим поражением аорты и артерий нижних конечностей страдает 2-3% от общей численности населения, из них 3-4% составляют трудоспособное население. У лиц пожилого возраста (старше 50 лет) частота патологии достигает более 20%. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Этому процессу способствует не только «омоложение» атеросклероза и увеличение продолжительности жизни, но и увеличение факторов риска развития данного заболевания. Частота возникновения симптомов перемежающей хромоты у первично здоровых людей в возрасте 40-60 лет составляет 5-8,6 случаев на 1000 человек. Главной особенностью данной патологии является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающей хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает в 15-20% случаев. Это приводит к резкому ухудшению качества жизни и повышает вероятность неблагоприятных исходов - инвалидизации, в том числе связанной с ампутацией конечности, и смерти. По литературным данным, общая смертность пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей выше в 3 раза, а кумулятивная смертность у таких пациентов в течение 5 лет составляет 42%, в течение 10 лет - 62%. В связи с этим своевременно начатое комплексное лечение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей позволяет предупредить прогрессирование заболевания, предотвратить развитие осложнений, отсрочить хирургическое вмешательство, сократить количество ампутаций и тем самым значительно повысить качество и продолжительность жизни этой категории пациентов.
Стратегия лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей основана на рациональной комбинации консервативной терапии и хирургических вмешательств на артериях. В настоящее время у пациентов с критической ишемией нижних конечностей для восстановления магистрального кровотока успешно применяются реконструктивные операции на сосудах. Для устранения периферического ангиоспазма, который играет важную роль в развитии ишемического синдрома, при данной патологии широко применяется операция поясничной симпатэктомии. Ее клинический эффект заключается в прерывании симпатического влияния на сосуды нижних конечностей, что обеспечивает дилататацию артериальных сосудов, уменьшение периферического сопротивления кровотоку, расширение «относительно» здоровых артериальных ветвей и усиление кожной микроциркуляции. Кроме того, доказано, что после симпатэктомии артерии приобретают повышенную чувствительность к гуморальным факторам, в частности значительно усиливается эффект сосудорасширяющих средств на сосуды конечности. Все это позволяет применять симпатэктомию, как самостоятельную операцию, так и как ценное дополнение к реконструктивным операциям. По данным отечественных авторов в России реконструктивных операций на сосудах ежегодно выполняется не более 22% от необходимого количества. Это обусловлено мультифокальным характером атеросклеротического поражения и наличием сопутствующей патологии (ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза, хронической недостаточности мозгового кровообращения, сахарного диабета), что отягощает состояние больных и является препятствием к проведению планового оперативного вмешательства. Кроме того, хирургическое вмешательство, даже хорошо выполненное, по сути, является паллиативным, т.к. оно не устраняет факторы риска атеросклероза и не предотвращает рецидивы стенозов и окклюзии. В связи с этим большая роль отводится консервативному лечению, являющемуся обязательным на всех стадиях заболевания.
Главными принципами современной консервативной терапии атеросклероза артерий нижних конечностей являются длительное (а у большинства пациентов - пожизненное) непрерывное комплексное воздействие на патологический процесс с использованием всех вариантов лечебных методик. К основным задачам консервативного лечения данной патологии относятся стимуляция коллатерального кровотока, устранение ангиоспазма конечного артериального русла, улучшение процессов микроциркуляции, ликвидация болевого синдрома. Современная консервативная терапия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей направлена на различные факторы патогенеза и включает коррекцию нарушений липидного обмена, устранение эндотелиальной дисфункции, нормализацию системы коагуляции, стимуляцию процессов регенерации, улучшение нейротрофических и обменных процессов. В этих целях широко применяется медикаментозная терапия. В настоящее время, наряду с лекарственной терапией, прочное место в консервативном лечении больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей заняли физические факторы.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при помощи диадинамотерапии, метода лечебного воздействия, при котором используются импульсные токи частотой 50 и 100 Гц полусинусоидальной формы с задним фронтом, затянутым по экспоненте. При воздействии диадинамическими токами улучшается функциональное состояние периферической нервной системы, повышается патологически сниженная электровозбудимость нервов и мышц с одновременной активацией местного кровообращения, в том числе и коллатерального, нормализуется тонус магистральных сосудов. Для лечения используется методика последовательного воздействия. Вначале воздействуют на поясничные симпатические узлы двухтактным фиксированным током по 3 мин с каждой стороны, затем на дистальные отделы (стопы) током, модулированным короткими периодами по 1 мин с переключением полюсов. Общая продолжительность воздействия 10-14 мин, курсом 7 процедур. Затем через 7 дней курс повторяют (Боголюбов В.М. «Физиотерапия и курортология (руководство), 2 том, Москва, 2008 г.). При воздействии диадинамическими токами под электродами ощущается жжение или покалывание, ощущение вибрации сопровождается ритмическими сокращениями мышц с последующим их расслаблением. Недостатком этого способа, на наш взгляд, является возникновение у многих больных выраженного ощущения жжения под электродами при увеличении силы тока, не позволяющее достигнуть эффекта сильной вибрации и требующее прекращения процедуры. За счет малой проникающей способности диадинамических токов наибольшая плотность тока наблюдается непосредственно у электродов (в поверхностных тканях) и тем самым не достигается воздействия на более глубоко располагающиеся анатомические структуры (нижние поясничные и крестцовые ганглии симпатического ствола). Кроме того, необходимость менять положение электродов после исчезновения боли в первичной болевой зоне, так называемая «погоня за болевыми точками» (Бернар), делает лечебный процесс более трудоемким.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей является возможность непосредственно влиять на симпатическую регуляцию тонуса артерий, возможность применения способа при всех стадиях и при любой длительности заболевания, а также у пациентов после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей и при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Указанный технический результат достигается воздействием на пояснично-крестцовые симпатические ганглии больного пространственно-распределенным вращающимся полем электрических импульсов тока, положение вектора которого непрерывно меняется по заданной программе, при этом объемная плотность импульсов тока имеет максимальное значение в проекции симпатических ганглиев, частота следования импульсов в диапазоне 5-100 Гц, длительность 50-500 мкс и амплитуда 5-8 мА, продолжительность процедуры 15 минут (2 воздействия длительностью по 5 минут с 5-минутным перерывом), ежедневно, на курс 10 процедур.
Воздействие постоянным импульсным током от аппарата «Симпатокор-01» на пояснично-крестцовые симпатические ганглии оказывает выраженный симпатолитический эффект, способствующий устранению периферического ангиоспазма, уменьшению периферического сопротивления кровотоку, улучшению процессов кожной микроциркуляции и трофики тканей, а также стимулирует развитие коллатералей за счет расширения «относительно» здоровых артериальных ветвей.
Описание способа лечения.
Воздействие осуществляется при помощи аппарата «Симпатокор», в положении больного лежа на животе. Контакты двойного электрода, выполняющего функцию анода, размещаются паравертебрально на уровне L3-L4 позвонков на расстоянии 2,0-2,5 см от остистых отростков в зоне проекции поясничных симпатических ганглиев. Манжеты с многоэлементными электродами, выполняющих функции катода, размещают по передней поверхности верхней трети бедер. При указанном наложении электродов максимальное воздействие тока осуществляют в области нижнепоясничных и крестцовых ганглиев симпатического ствола. Воздействие осуществляют со следующими параметрами: режим постоянный импульсный, прямоугольной формы, частота следования импульсов в диапазоне 5-100 Гц, длительность 50-500 мкс, амплитуда 5-8 мА. Проводят 2 воздействия длительностью по 5 минут с 5-минутным перерывом. Общая продолжительность процедуры 15 минут. На курс 10 ежедневных процедур.
Примеры осуществления способа.
Пример №1. Больной Т., 65 лет. Диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Двусторонний стеноз общих бедренных артерий (справа 40%, слева 50%). Хроническая артериальная недостаточность артерий нижних конечностей IIб ст. Гипертоническая болезнь III ст., риск 2, степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК11. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 (ФК 11). Поступил с жалобами на боли в мышцах голеней и бедер при ходьбе на расстояние около 50 м, проходящие в покое в течение 5-10 минут; постоянное ощущение зябкости и онемения в стопах, судороги в икроножных мышцах. Считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые появились явления перемежающей хромоты, не обследовался, не лечился. Около 15 лет страдает гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. В 2002 году перенес острый инфаркт миокарда. Status localis: При аускультации аорты и ее висцеральных ветвей патологических шумов не выявлено. Определяется шум в области общих бедренных артерий. Пульсация в бедренном треугольнике сохранена, на подколенных и передних тибиальных артериях - резко ослаблена, на тыльных артериях стоп не определяется. Симптом плантарной ишемии положительный. Кожа голеней и стоп истончена, цианотична, шелушится. Отмечается нарушение волосяного покрова кожи голеней. Мышцы обеих нижних конечностей гипотрофичны, снижен мышечный тонус. На коже стоп - выраженный гиперкератоз. Деформация ногтевых пластинок. Стопы прохладные на ощупь. По данным реовазографии выявлены признаки значительной недостаточности кровообращения в голенях, о чем свидетельствовало снижение реографического индекса кровенаполнения на голенях (слева - до 0,25; справа - до 0,63) и стопах (слева - до 0,26; справа - до 0,43). При ультразвуковой доплерографии артерий нижних конечностей выявлен стеноз общих бедренных артерий (40% справа и 50% слева), индекс регионарного систолического давления на задней большеберцовой артерии (ЗББА) составил 0,52 (слева) и 0,58 (справа), на передней большеберцовой артерии (ПББА) 0,56 и 0,7 соответственно. По данным исследования микроциркуляции (лазерной доплеровской флуометрии) низкий базальный уровень тканевой перфузии на стопах до 2,3 пф.ед. справа и 1,7 пф.ед. слева. Дистанция безболевой ходьбы, по данным стандартного тредмил-теста, составила 37 м.
Проведен курс электроимпульсной терапии при помощи корректора активности симпатической нервной системы «Симпатокор-01». Параметры тока: режим постоянный импульсный, частота следования импульсов в диапазоне 5-100 Гц, длительность 50-500 мкс и амплитуда 5-8 мА. Контакты двойного электрода, выполняющего функцию анода, размещались паравертебрально на уровне L3-L4 на расстоянии 2-2,5 см от остистых отростков, в зоне проекции поясничных симпатических ганглиев. Манжеты с многоэлементными электродами, выполняющими функцию катода, размещались по передней поверхности верхней трети бедер. Осуществлялось по 2 воздействия длительностью по 5 минут с 5-минутным перерывом. Общая продолжительность процедуры составляла 15 минут. На курс 10 ежедневных процедур. Переносимость процедур хорошая, отрицательных реакций не было. В результате проведенного лечения состояние пациента значительно улучшилось, исчезли ощущения зябкости и онемения в стопах, судороги в икроножных мышцах не беспокоят, увеличилось расстояние, проходимое пациентом без явлений перемежающей хромоты. При осмотре отмечалась нормализация окраски и потепление кожи стоп. Положительную динамику, наряду с субъективными ощущениями пациента, подтверждали и данные специальных исследований. По данным реовазограммы нижних конечностей повысилось кровенаполнение сосудов голеней и стоп, о чем свидетельствовало повышение реографического индекса после курса на левой конечности: на 72% и составляло 0,43 у.ед. (р<0,01) (голень), на 69% на стопе до 0,44 у.ед. (р<0,01); правой конечности на 4,7% - до 0,66 у.ед. (р<0,1) (голень) и на 9% на стопе до 0,47 у.ед. (р<0,1). Снизился тонус артерий среднего и мелкого калибра (увеличение времени распространения реографической волны на 0,03 с на стопах и голенях). По данным лазерной доплеровской флоуметрии отмечено повышение базального кровотока на стопах до 4,7 (р<0,01) (справа) и 2,9 пф.ед. (р<0,05) (слева), выросли показатели ACF/CKO*100% и AHF/CKO*100%, что свидетельствует о нормализации тонуса артериол, усилении механизмов модуляции тканевого кровотока и улучшении периферической гемодинамики. При проведении ультразвуковой доплерографии зафиксировано увеличение индекса регионарного систолического давления на ЗББА до 0,67 (р<0,05) (справа) и 0,61 (р<0,05) (слева), на ПББА 0,8 (р<0,05) и 0,61 (р<0,05) соответственно. Проведенное лечение также привело к положительной динамике показателей физической работоспособности, так, при проведении тредмил-теста отмечено достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы более чем в 2 раза (до 81 м). Динамика клинических симптомов, результаты инструментальных методов исследования наглядно свидетельствуют об улучшении регионарного кровотока, процессов микроциркуляции, за счет нормализации рефлекторных связей, снятия ангиоспазма и стимуляции коллатерального кровотока, результатом чего является уменьшение гипоксии и улучшение трофических процессов в тканях. Это позволяет расценивать лечение при помощи данного метода как эффективный способ немедикаментозного воздействия на течение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Пример №2. Больная Б., 67 лет. Диагноз: мультифокальный атеросклероз с поражением аорты, брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Стеноз правой бедренной артерии (70%), пролонгированный стеноз правой подколенной артерии (50%), стеноз левой общей бедренной артерии в дистальном отделе (50%), двусторонняя окклюзия бедренно-подколенных сегментов, двусторонний стеноз заднеберцовых артерий (50%). Состояние после бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава слева (от 26.01.07). Хроническая ишемия нижних конечностей IIб стадии, ИБС, Стенокардия напряжения, II функц. класс. Дислипидемия IIа типа. Сахарный диабет II типа, средней ст. тяжести, ст. компенсации. Поступила с жалобами на слабость и утомляемость в нижних конечностях при ходьбе, боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние около 40-50 м, требующие остановки, боли под левым коленным суставом, онемение по медиальной поверхности левой голени, зябкость в стопах. Считает себя больной с 2004 г., когда впервые появились слабость в ногах и боли в икроножных мышцах при ходьбе. Проходила консервативное лечение в институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова без особого клинического эффекта. Ухудшение состояния с мая 2007 г., при обследовании выявлено гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, направлена в институт хирургии им. Вишневского, где 26.01.2007 выполнена реконструктивная операция бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава комбинированным протезом (протез Экофлон 8 мм + реверсированная аутовена) на левой нижней конечности. Послеоперационный период осложнился пульсирующей гематомой на уровне нижней трети бедра в проекции анатомического хода шунта. 15.02.07 проведена срочная операция эвакуации пульсирующей гематомы с резекцией промежуточного анастомоза с его реконструкцией вставкой Экофлон 8 мм (длина вставки не больше 3 мм). Пациентка находится под наблюдением в институте хирургии им. Вишневского, ежегодно проходит курсы интенсивной сосудистой терапии (Весел Дуэ Ф, трентал). При объективном исследовании: Сосудистые шумы в проекции аорты и ее ветвей не выслушиваются. Определяется ослабленная пульсация на общих бедренных артериях артерии тыла стопы слева. Симптом плантарной ишемии (Опеля) положительный. Стопы прохладные. Снижена чувствительность по внутренней поверхности бедра и голени слева. Пальпация икроножных мышц болезненна, снижен мышечный тонус. Отмечаются трофические изменения кожи голеней и стоп: выпадение волос, пигментные пятна, утолщение ногтевых пластинок I и II пальцев, трещины на коже стоп. Послеоперационные рубцы без признаков воспаления. Пациентке был проведен курс электроимпульсной терапии от аппарата «Симпатокор-01». Параметры тока: режим постоянный импульсный, частота следования импульсов в диапазоне 5-100 Гц, длительность 50-500 мкс и амплитуда 5-8 мА. Контакты двойного электрода, выполняющего функция анода, размещались паравертебрально на уровне L3-L4 на расстоянии 2,0-2,5 см от остистых отростков, в зоне проекции поясничных симпатических ганглиев. Манжеты с многоэлементными электродами, выполняющими функцию катода, размещались по передней поверхности верхней трети бедер. Осуществлялось по 2 воздействия длительностью 5 минут с 5-минутным перерывом. Общая продолжительность процедуры составляла 15 минут. На курс 10 ежедневных процедур. Переносимость процедур хорошая, отрицательных реакций не было. В результате проведенного лечения состояние пациента улучшилось, уменьшилась слабость и утомляемость в ногах, исчезли болевые ощущения под левым коленным суставом и онемение в области левого бедра и голени, уменьшилось ощущение зябкости в стопах, увеличилась дистанция безболевой ходьбы. Установлена положительная динамика по данным функциональных методов исследований. По данным реовазограммы нижних конечностей повысилось кровенаполнение сосудов голеней и стоп, о чем свидетельствовало повышение реографического индекса после курса (на левой стопе с 0,41 до 0,49 у.ед. (p<0,05), на правой стопе с 0,63 до 0,68 у.ед. (p<0,05); на левой голени с 0,90 до 1,08 у.ед. (p<0,01) и на правой голени с 0,73 до 0,98 у. ед. (p<0,01)). При проведении лазерной доплеровской флоуметрии отмечено повышение базального кровотока (справа с 2,9 пф.ед. до 3,7 пф.ед. (p<0,01) и слева с 3,0 пф.ед. до 3,8 пф.ед. (p<0,01)), выросли показатели ACF/CKO*100% (в 2,2 раза справа и в 1,3 раза слева) и AHF/CKO*100% (в 1,2 раза справа и в 1,1 раза слева), что свидетельствовало о нормализации тонуса артериол и усилении механизмов модуляции тканевого кровотока, а также увеличился индекс эффективности микроциркуляции (с 1,23 до 1,93 (p<0,01) справа и с 1,19 до 1,4 слева (p<0,01)), что указывало на уменьшение гипоксии и улучшение трофики тканей. По данным ультразвуковой доплерографии после курса лечения исходно сниженные показатели индекса регионарного систолического давления на периферических артериях нижних конечностей восстановились до нормальных величин: на ЗББА с 0,9 до 1,1 (p<0,1) (справа) и с 0,9 до 1,4 (p<0,05) (слева), на ПББА с 0,9 до 1,2 (p<0,1) (справа) и с 0,8 до 1,5 (p<0,01) (слева). При проведении тредмил-теста отмечено достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы с 44 м до 118 м (в 2,7 раза). Динамика клинических симптомов, результаты инструментальных методов исследования позволяют оценить результат лечения как улучшение.
Предлагаемый способ лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей был апробирован на 40 больных в возрасте от 52 до 67 лет с продолжительностью заболевания от 1 года до 12 лет. У 94% больных имелись сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца. В 86% случаев после лечения отмечалась положительная динамика в виде улучшения регионарного кровотока и процессов микроциркуляции, уменьшения гипоксии и улучшения трофических процессов в тканях, за счет нормализации рефлекторных связей, снятия ангиоспазма и стимуляции коллатерального кровотока. Отдаленные результаты лечения свидетельствовали о сохранении достигнутого лечебного эффекта в течение 5-6 месяцев.
Таким образом, предлагаемый способ лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей способствует предупреждению дальнейшего прогрессирования заболевания, позволяет предотвратить развитие осложнений и тем самым позволяет повысить качество и продолжительность жизни данной категории пациентов. Способ можно применять при всех стадиях и при любой длительности заболевания, а также у пациентов после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей и при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний: ИБС, АГ. Предлагаемый способ лечения пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей не требует больших материальных затрат, не вызывает побочных явлений.