СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДА ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD FOR CHOOSING DETOXICATION APPROACH TO ACUTE SURGICAL ABDOMINAL PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к способам выбора метода детоксикации при острой хирургической патологии органов брюшной полости.
Известен способ оценки тяжести эндотоксикоза и эффективности искусственной детоксикации организма (1 - патент РФ №2170936). Согласно способу у больных определяют содержание среднемолекулярных пептидов в крови. Одновременно определяют содержание среднемолекулярных пептидоз в лимфе. При уровне среднемолекулярных пептидов в лимфе, меньшем содержания среднемолекулярных пептидов в крови, оценивают эндотоксикоз как крайне тяжелой степени и проводимую искусственную детоксикацию для данного больного как неэффективную. Использование способа повышает объективность оценки и в случае необходимости позволяет своевременно выбрать метод (режим) проводимой детоксикации. Данный способ принят за аналог.
Прототипом является способ выбора метода детоксикации в зависимости от степени эндотоксикоза (2 - Грошев А.Н., Шевяков В.П., Кажура М.А. и соавт. Выбор метода детоксикации в зависимости от степени эндотоксикоза // Тезисы. VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов М., 2002). Согласно способу оценивают степень тяжести эндотоксикоза (определенную по форме эритроцитов/при электронной микроскопии, лейкоцитарному индексу интоксикации, содержанию средних молекул, оксигемоглобина и по коагулограмме) и осуществляют выбор метода экстракорпоральной детоксикации: гемосорбции, гемофильтрации или плазмообмена.
Однако в известном способе учитываются только показатели эндотоксикоза, среди которых достаточно сложные и трудоемкие в экстренной хирургической клинике (электронная микроскопия эритроцитов, определение уровня молекул средней массы), и не учитываются показатели состояния функции печени и почек как одних из основных органов детоксикации, что ограничивает точность оценки.
Целью изобретения является повышение точности выбора метода детоксикации при острой хирургической патологии органов брюшной полости.
Технический результат достигается тем, что определяют в крови общий белок, альбумин, АЛТ, ACT, мочевину, билирубин, креатинин, мочеотделение, протеинурию, натриемию; оценивают состояние моторно-эвакуаторной активности желудочно-кишечного тракта, всасывательной активности, лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации, определяют гематологический индекс интоксикации, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень в крови тромбоцитов и фибриногена; выражают каждый показатель в баллах; оценивают степень тяжести интоксикации; далее суммируют полученные баллы и при количестве баллов от 5 до 17 применяют энтеросорбцию и сочетанную инфузионную детоксикацию, от 18 до 36 баллов - энтеросорбцию и кишечный лаваж через зонд, сочетанную инфузионную детоксикацию, 37 баллов и более - энтерособцию и лаваж, сочетанную инфузионную детоксикацию и сочетанную экстракорпоральную детоксикацию.
Способ реализуется следующим образом.
Больные поступают с желчным перитонитом, гангренозно-перфоративным аппендицитом, ферментативным панкреатогенным перитонитом. Выполняют экстренную операцию лапаротомии, санацию и дренирование брюшной полости. Клинически отмечался парез желудочно-кишечного тракта и нарушение всасывательной активности, характерные для синдрома кишечной недостаточности.
Для первой стадии нарушения функций органов детоксикационно-метаболической системы сумма баллов - 5-17.
+
9
Мочеотделение - 800-1000 мл. В анализах крови: общий белок - 60-70 г/л, альбумин - 32-35 г/л, мочевина - 8-14 ммоль/л, билирубин - 20-32 мкмоль/л, АЛТ - до 3 мкмоль/л, ACT - до 2,8 мкмоль/л, креатинин - 90-150 мкмоль/л, Na - 135-137 ммоль/л, лейкоцитоз - 9-12×10 /л, тромбоциты - 180-200, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 2-4 ед., гематологический индекс интоксикации (ГИ) - 2,5-4,0 ед., фибриноген - 4-6, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - увеличено, протромбиновый индекс (ПТИ) - 90. В анализе мочи: протеинурия - 0,3-0,5 г/л.
По шкале оценки функции органов детоксикационно-метаболической системы сумма баллов - 17.
Больным проводят энтеросорбцию в сочетании с инфузионной детоксикацией - пероральное введение энтеросорбентов (предпочтительно применение пектинсодержащих препаратов). Сочетанная инфузионная детоксикация (делюция, форсированный диурез, инфузии альбумина, трансфузии плазмы).
Для второй стадий нарушения функций органов детоксикационно-метаболической системы сумма баллов - 18-36.
+
9
Мочеотделение - 500-800 мл. В анализах крови: общий белок - 50-59 г/л, альбумин - 27-31 г/л, мочевина - 15-25 ммоль/л, билирубин - 33-100 мкмоль/л, АЛТ - 3,1-4,9 мкмоль/л, ACT - 2,9-3,4 мкмоль/л, креатинин - 151-200 мкмоль/л, Na - 130-134 ммоль/л, лейкоцитоз - 13-15×10 /л, тромбоциты - 150-179, ЛИИ - 4,1-8 ед., ГИ - 4,1-8,0 ед., фибриноген - 2-2,5, АЧТВ - увеличено, ПТИ - 9-60. В анализе мочи: протеинурия - 0,51-1,0 г/л.
По шкале оценки функции органов детоксикационно-метаболической системы сумма баллов - 27, что предполагает проведение энтеросорбции, кишечного лаважа в сочетании с инфузионной детоксикацией.
Для третьей стадии нарушения функций органов детоксикационно-метаболической системы сумма баллов - 37 и более.
+
9
Мочеотделение - менее 500 мл, протеинурия - более 1 г/л. В анализах крови: общий белок - менее 50 г/л, альбумин - менее 27 г/л, мочевина - более 25 ммоль/л, билирубин - более 100 мкмоль/л, АЛТ - 5-7,5 мкмоль/л, ACT - 3,5-5,0 мкмоль/л, креатинин - более 200 мкмоль/л, Na менее 130 ммоль/л, лейкоцитоз - более 15×10 /л, тромбоциты - менее 150, ЛИИ - более 8 ед., ГИ - более 8 ед., фибриноген - менее 2, АЧТВ - увеличено, ПТИ - менее 60.
По шкале оценки функции органов детоксикационно-метаболической системы сумма баллов - 37.
В соответствии с оценкой функции органов детоксикационно-метаболической системы осуществляют выбор метода детоксикации и проводят энтеросорбцию, кишечный лаваж, сочетанную экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез и гемодиафильтрацию) в сочетании с инфузионной детоксикацией.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1
+
9
Пациентка С., 63 года. Поступила через 3 суток от момента заболевания, поставлен диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппендицит, диффузный перитонит. Выполнена экстренная операция: лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Клинически отмечался парез желудочно-кишечного тракта и нарушение всасывательной активности, характерные для 1 стадии синдрома кишечной недостаточности. Мочеотделение - 1000,0 мл. В анализах крови: общий белок - 70 г/л, альбумин - 35 г/л, мочевина - 8,5 ммоль/л, билирубин - 21,2 мкмоль/л, АЛТ - 2,8 мкмоль/л, ACT - 2,7 мкмоль/л, креатинин - 92 мкмоль/л, Na - 136 ммоль/л, лейкоцитоз -11,8×10 /л, тромбоциты - 190,0, ЛИИ - 3 ед., ГИ - 2,8 ед., фибриноген - 4,2, АЧТВ - увеличено, ПТИ - 90. В анализе мочи: протеинурия - 0,4 г/л.
По шкале оценки функции органов детоксикационно-метаболической системы сумма баллов - 17.
В соответствии с оценкой осуществляют выбор метода детоксикации в послеоперационном периоде и с первых суток после операции проводят детоксикацию в объеме энтеросорбции (1-2 сутки через назогастральный зонд, далее - перорально до 5 суток) и инфузионной детоксикации (1-е сутки - инфузия 5% раствора глюкозы с инсулином 1000,0 мл, плазма крови 300,0 мл, коллоиды и кристаллоиды -1800,0 мл с форсированным диурезом; 2-3-и сутки - инфузия 5% раствора глюкозы с инсулином 800,0 мл, коллоиды и кристаллоиды - 800,0 мл).
9
В результате примененной схемы детоксикации парез желудочно-кишечного тракта разрешился на 2-е сутки послеоперационного периода, снизились показатели эндотоксикоза - ЛИИ до 1,8 ед., лейкоциты - 9,2×10 /л. Показатели коагулограммы нормализовались к 3-м суткам. Пациентка выписана с выздоровлением на 8-е сутки после операции.
Пример 2
+
9
Поставлен диагноз перфорация желудка инородным телом, диффузный перитонит. Выполнена экстренная операция: лапаротомия, ушивание стенки желудка, санация, дренирование брюшной полости. Клинически отмечались парез и нарушение всасывательной активности желудочно-кишечного тракта, характерные для 2 стадии синдрома кишечной недостаточности. Мочеотделение - 650,0 мл. В анализах крови: общий белок - 68,3 г/л, альбумин - 33,6 г/л, мочевина - 8,4 ммоль/л, билирубин - 19,7 мкмоль/л, АЛТ - 3,4 мкмоль/л, АСТ - 3,0 мкмоль/л, креатинин - 97 мкмоль/л, Na - 134,6 ммоль/л, лейкоцитоз - 14,0×10 /л, тромбоциты - 178,0, ЛИИ - 6 ед., ГИ - 5,2 ед., фибриноген - 5,8, АЧТВ - увеличено, ПТИ - 72. В анализе мочи: протеинурия - 0,5 г/л. По шкале оценки функции органов детоксикационно-метаболической системы сумма баллов - 32.
В послеоперационном периоде с первых суток после операции в соответствии с балльной оценкой проводилась детоксикация в объеме энтеросорбции (1-4 сутки через назоинтестинальный зонд, далее - перорально до 6 суток), проводился кишечный лаваж, клизмы и инфузионная детоксикация (1-2-е сутки - инфузия 5% раствора глюкозы с инсулином 1000,0 мл, плазма крови 300,0 мл, коллоиды и кристаллоиды - 1800,0 мл с форсированным диурезом; 3-и сутки - инфузия 5% раствора глюкозы с инсулином 800,0 мл, коллоиды и кристаллоиды - 800,0 мл).
9
На 2-е сутки парез желудочно-кишечного тракта уменьшился, однако явления эндотоксикоза сохранялись: лейкоциты - 11,7×10 /л, ЛИИ - 4, МСМ - 380,0. Креатинин - 146, мочевина - 9,5.
В структуру детоксикационных мер добавлена экстракорпоральная детоксикация - продленная вено-венозная гемодиафильтрация в связи с превалированием почечной дисфункции.
9
На 4-е сутки послеоперационного периода парез желудочно-кишечного тракта разрешился - убран назоинтестинальный зонд, эндотоксикоз уменьшился - лейкоциты -8,9×10 /л. Мочеиспускание - 1800,0-2000,0 мл/сутки. Креатинин - 76, мочевина - 6,2. Явления печеночно-почечной дисфункции купированы. Пациент выписан с выздоровлением на 12 сутки после операции.
Пример 3
Установлен диагноз острый панкреатит, ферментативный перитонит. Выполнена экстренная операция: лапароскопия и дренирование брюшной полости.
+
9
При поступлении выявлены явления кишечной недостаточности 3 стадии, олигурия - мочи - 300,0 мл, протеинурия - 1,5 г/л. В анализах крови: общий белок - 56,8 г/л, альбумин - 26,5 г/л, мочевина - 18,0 ммоль/л, билирубин - 34,0 мкмоль/л, АЛТ - 6,4-мкмоль/л, АСТ - 4,8 мкмоль/л, креатинин - 157 мкмоль/л, Na - 129,6 ммоль/л, лейкоцитоз - 19,2×10 /л, тромбоциты - 156,3, ЛИИ - 8,5 ед., ГИ - 9 ед., фибриноген - 4,2, АЧТВ - увеличено; ПТИ - 65, амилаза - 5840,0.
По шкале оценки функции органов детоксикационно-метаболической системы сумма баллов - 40.
Пациенту с первых суток от момента поступления согласно заявленному способу осуществлен выбор метода детоксикации. А именно применялся комплекс детоксикационных методов: энтеросорбция и кишечный лаваж через назоинтестинальный зонд, инфузионная детоксикация и форсированный диурез, экстракорпоральная детоксикация проведена в объеме плазмафереза (3 сеанса) и продленной вено-венозной гемодиафильтрации. Печеночно-почечная недостаточность разрешилась к 4 суткам. Явления эндотоксикоза и кишечной недостаточности купированы к 6 суткам. Пациент выписан с выздоровлением на 22-е сутки.