Телемедицина: мечты и реалии

От редакции:

В последнее время тема телемедицины не сходит со страниц медицинских изданий и информационных агентств. Причиной послужило принятие так называемого «закона о телемедицине». Действительно, это очень значимый документ. Однако он не решает всех проблем в этой сфере, а лишь создает предпосылки для правового урегулирования применения телемедицинских технологий. В предлагаемой статье рассматриваются различные аспекты применения телемедицины в России в новых законодательных условиях.

Шеф-редактор Н.Г. Куракова Ф.Н. Кадыров,

д.э.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва Н.Г. Куракова,

д.б.н. заведующий отделением научно-технического прогнозирования в области биомедицины ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, idmz@mednet.ru

ТЕЛЕМЕДИЦИНА: МЕЧТЫ И РЕАЛИИ

УДК 614.251

Кадыров Ф.Н, Куракова Н.Г. Телемедицина: мечты и реалии

Аннотация. Принятие Федерального закона, напрямую затрагивающего телемедицину, было ожидаемо давно. Поэтому закон вызвал живой интерес в медицинской общественности. Однако, как это нередко бывает, массированный «взброс» информации о новом законе не сопровождается серьезной аналитикой. Между тем, несмотря на несомненный «прорыв» в правом регулировании телемедицины, возможности практического применения телемедицинских технологий остаются весьма ограниченными.

Это связано с и правовыми границами применения телемедицинских технологий, и с организационными, и с финансовыми.

В статье рассматриваются эти и другие вопросы, связанные с практическими аспектами применения телемедицины. Ключевые слова: телемедицина, информатизация здравоохранения, медицинская помощь, консультации, электронное здравоохранение, Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.

Причины появления «закона о телемедицине»

Федеральный закон от 29.07.2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» (далее - Закон о телемедицине) ознаменовал прорыв в применении телемедицинских технологий [1]. Он вступает в силу с 1 января 2018 года.

Однако, как видно из самого названия закона, он не является самостоятельным законом, а лишь вносит изменения в действующее законодательство. Кроме того, он лишь частично касается

© Ф.Н. Кадыров, Н.Г. Куракова, 2017 г.

В8

телемедицины и в большей степени посвящен информационной системе - созданию и функционированию Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИС) [2].

Тем не менее, стоит напомнить, что и Федеральный закон от 08.05.2010 г. № 83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», давший старт реформе бюджетной сферы, тоже формально касался в основном лишь изменений в действующее законодательство.

«Закон о телемедицине» был давно ожидаем, однако оказался далеко не тем, на который рассчитывали, и проект которого широко обсуждался. Это в значительной степени было связано с тем, что проект закона вызывал много вопросов, споров, требовал серьезной доработки, но затягивать принятие закона, регулирующего телемедицину, было нецелесообразно.

Среди причин принятия закона в его нынешнем виде можно выделить следующие:

- прорыв в информационных технологиях, позволяющий широко использовать интерактивную связь не только на профессиональном, но и на бытовом уровне, что облегчает доступ пациентов к врачу из дома посредством интернет-связи;

- серьезные проблемы в обеспечении доступности медицинской помощи для жителей отдаленных и сельских населенных пунктов в силу географической удаленности от медицинских центров. Неслучайно статья 10 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) дополнена пунктом 10 о том, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, «применением телемедицинских технологий»;

- кадровые проблемы в здравоохранении, не позволяющие реализовывать инновационный потенциал современной медицины;

- острая потребность в «свежих идеях», особенно на фоне предстоящих выборов на различных уровнях.

Основные понятия о телемедицине

Статья 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дополнена пунктом 22, который дает определение телемедицины. «Телемедицинские технологии — информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента.»

В соответствии со статьей 36.2 «Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 27.07.2017) медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

То есть, во-первых, общие требования к оказанию медицинской помощи распространяются и на телемедицину. Во-вторых, мы должны дождаться приказа (приказов) Минздрава России, регламентирующего применение телемедицинских технологий.

Далее, и это очень важный момент: телемедицина на нынешнем этапе не может в полной мере заместить собой очный визит к врачу. Телемедицина не заменяет личного участия врача в процессе оказания медицинской помощи, а позволяет перевести на дистанционную форму лишь некоторые

№ В

2017

составляющие процесса оказания медицинской помощи. Хотя и это уже немало.

Итак, врач по интернету диагноз не ставит, врач по интернету не лечит Он через интернет может консультировать либо осуществлять дистанционное наблюдение - это отдельные элементы лечебного процесса. Другими словами, врач в рамках телемедицинских технологий оказывает не в полном объеме медицинскую помощь (определяемую в рамках нынешнего законодательства как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг), а лишь отдельные медицинские услуги либо медицинские вмешательства.

В соответствии с Законом о телемедицине, консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:

1) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;

2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).

Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации).

Телемедицина и ЕГИС

Оценить перспективы и ограничения использования телемедицины невозможно без учета требований к созданию и функционированию Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Конечно, наличие ЕГИС не исключает возможности использования иных информационных систем.

Однако, в соответствии с Законом о телемедицине, иные информационные системы подключаются к единой государственной системе в сфере здравоохранения уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и к единой системе идентификации и аутентификации федеральным исполнительным органом государственной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере информационных технологий.

Закономерно встают вопросы о возможной забюрократизированности этих процедур, об их коррупционности и т. д.

Возможности телемедицины

Совместное исследование Economist Intelligence Unit и PWC2014 года показало [3], что основные мотивы к использованию мобильного здравоохранения - это упрощение доступа к здравоохранению (отметили 46% опрошенных), сокращение затрат на здравоохранение (43%), рост количества возможностей по контролю собственного здоровья (32%), получение недоступной ранее медицинской информации (28%), повышение качества здравоохранения (25%).

Потенциальные возможности телемедицины и информационных технологий в целом, в здравоохранении и в смежных областях практически безграничны: это и моделирование организма конкретного пациента, и искусственный интеллект на службе врача, и управление отдельными участками мозга, органами и т. д.

Но даже если говорить о ближайшей перспективе, то телемедицинские технологии могут (и будут) использоваться гораздо шире, чем простое взаимодействие медицинских работников между собой и с пациентами. Так, серьезным направлением являются интерактивные контакты между медицинскими

работниками и преподавателями, что способно многократно сократить затраты на обучение (исключив транспортные и иные командировочные расходы, резко расширив аудиторию обучающихся у одного преподавателя и т. д.).

Закон о телемедицине легализовал многие технологии дистанционного наблюдения, которые существовали уже десятки лет, в первую очередь касающиеся контроля состояния сердечно-сосудистой системы. Речь идет не только о передаче ранее полученных данных благодаря ЭКГ, холтеровскому мониторированию и т. д., но и об он-лайн контроле посредством специальных браслетов, датчиков и т. д. Эти программы реали-зовывались, как правило, на платной основе и ранее не имели под собой четкой правовой базы.

Телемедицинские технологии в ряде случаев смогут заменить санитарную авиацию, затраты на которую неизмеримо выше.

Однако наибольшую практическую значимость телемедицина будет иметь в двух основных случаях:

- консультации между врачами по редким случаям, нетипичным формам протекания болезни и т. д. (например, обращения в врачам ведущих федеральных специализированных учреждений здравоохранения);

- передача данных обследований (ЭКГ, снимки и т. д.) для расшифровки, описания и т. д. специалистам других подразделений или медицинских организаций при отсутствии собственных специалистов или экономической нецелесообразности их содержать при небольших объемах соответствующих исследований. Это, кстати, один из вариантов аутсорсинга медицинских услуг.

Ограничения телемедицины

Применение телемедицинских технологий обусловлено соблюдением целого ряда законодательных и иных требований, часть из которых существовала и ранее, а часть введена Законом о телемедицине.

К числу первых относится, например, положение о том, что применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны.

Без личного контакта невозможно использовать все еще остающиеся одними из наиболее информативных методов диагностики, такие как: пальпация, перкуссия, осмотр слизистой (имея в виду, что камеры и мониторы неизбежно искажают цветопередачу) и т. д.

Кроме того, использование телемедицинских технологий остро ставит вопрос об идентификации сторон, участвующих в оказании с их помощью медицинской помощи: как врача, так и пациента.

Поэтому в целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий должна использоваться единая система идентификации и аутентификации (которой в настоящее время еще нет).

Документирование информации об оказании медицинской помощи пациенту с применением телемедицинских технологий, включая внесение сведений в его медицинскую документацию, осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника.

Дистанционное наблюдение в процессе оказания медицинской помощи осуществляется на основании данных о пациенте, зарегистрированных с применением медицинских изделий, предназначенных для мониторинга состояния организма человека, и (или) на основании данных, внесенных в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения, или государственную информационную систему в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, или медицинскую информационную систему (либо информационные системы, указанные в части 5 статьи 91 Федерального закона № 323-ФЗ).

№ В

2017

Другими словами, дистанционное наблюдение до создания ЕГИС практически невозможно. Точнее, будет является незаконным.

Рецепт на лекарственный препарат выписывается с согласия пациента или его законного представителя в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, либо документа установленной формы, содержащего назначение лекарственного препарата.

Как видим, для полноценного функционирования телемедицинских технологий необходимо создание целого ряда предпосылок.

Телемедицинские технологии предъявляют большие требования к качеству связи, скорости передачи данных и т.д. Для многих медицинских организаций это все еще остается серьезной проблемой.

Но это может стать проблемой и для операторов связи. Крайне важным становится вопрос о степени ответственности операторов связи перед медицинской организацией за качество услуг по приему и передаче информации, в том числе за своевременность ее передачи. Вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате оказания такой помощи, подлежит возмещению медицинской организацией. Возникает закономерный вопрос о том, насколько медицинская организация освобождается от ответственности в случае, если некачественная, несвоевременная медицинская помощь или невозможность ее оказания были обусловлены нарушениями именно в телемедицинских технологиях? И какую ответственность понесет оператор связи?

Возможности использования телемедицинских технологий частными медицинскими организациями

Принятие закона вызывает немало вопросов о возможностях использования телемедицинских технологий частными медицинскими организациями.

С одной стороны, частные медицинские организации во многих отношениях были лидерами в вопросах телемедицины (в первую очередь, благодаря использованию дистанционных методов наблюдения).

С другой стороны, для полноценного и легального использования телемедицинских технологий частным клиникам придется интегрироваться в ЕГИС, что естественно вызывает у них опасения. Правда для частных медицинских организаций требования, касающиеся предоставления информации в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения, не применяются до 1 января 2019 года.

Телемедицина и система ОМС

Безусловно, без адекватного реагирования системы обязательного медицинского страхования телемедицина в полную силу не заработает.

С одной стороны, руководство Минздрава России и Федерального фонда ОМС не раз заявляли о свое готовности тарифицировать телемедицинские услуги. Но, с другой стороны, не получится ли так, что медицинским организациям скажут: все уже и так включено в подушевые нормативы и тарифы (дополнительных средств никто не даст)? В итоге «вычленение» тарифов на телемедицинские услуги обернется элементарным урезанием и подушевых нормативов, и действующих тарифов на стационарные и иные услуги.

С другой стороны, зачем вообще система ОМС должна оплачивать консультации, проводимые в форме телемедицины? Ведь очный визит пациента в поликлинику будет просто заменен дистанционной консультацией, которая вряд ли потребует большего времени, чем очная.

Кто будет в выигрыше от телемедицины?

По данным аналитиков Reseаrch2Guidаnce, мобильная индустрия здоровья мира к 2018 году вырастет почти до $26 млрд. [4].

Что касается внутреннего рынка России, крупные интернет-компании и инвесторы также считают его достаточно перспективным. Так, в 2016-2017 годах Baring Vostok Private Equity Fund и «Яндекс» вложили $10,5 млн. в онлайн-сервис Doc+, а в ноябре 2016 года было запущено мобильное приложение «Яндекс.Здо-ровье». В мае Сбербанк объявил о покупке 79,6% акций в онлайн-сервисе DocDoc [5].

Экспансию технологичных медицинских услуг, их распространение поддерживают не только инвесторы, но и корпорации, страхуя сотрудников. Например, по состоянию на август 2015 года, 48% работодателей США предлагали услуги телемедицины. Исследование National Business Group [6] по вопросам здравоохранения показало, что 74% опрошенных компаний в штатах, где разрешено использование телемедицины, в 2016 году включили ее в перечень медицинских услуг, которые они предлагают своим сотрудникам. Тот же опрос показывает, что около 73% компаний собирались включить в медицинский план для сотрудников обучение управлению стилем жизни. Столько же собирались предлагать различные инструменты поддержки принятия решений, которые позволяют правильно пользоваться услугами системы здравоохранения.

Страховые компании России также уже работают над новыми механизмами взаимодействия «врач-пациент». Например, компания «ВТБ Страхование» выпустила в продажу полис, который позволяет удаленно консультироваться с педиатром в любое время суток [7].

Однако и без этой аналитики ясно, что главным бенефициаром введения телемедицины в России станет Ростех, который и будет заниматься ее информационным обеспечением, внедрением ЕГИС и т.д. На Ростех посыплются бюджетные средства. Впору спросить, а где те средства, которые ранее и не один год выделялись на эти цели?

Безусловно, выиграют и пациенты. Но прежде всего наиболее активные пользователи компьютеров, смартфонов и интернета.

Это в любом случае хорошо. Но вот, к сожалению, наименее опытные пользователи и те, кто не владеет современными средствами интернет-коммуникации, никакой выгоды для себя не получат. А ведь это наиболее нуждающееся в медицинской помощи пожилое население.

В целом выигрыш пациентов заключается в следующем:

- в целом ряде случаев можно будет избежать личной явки к врачу, ограничившись общением через интернет;

- возможность получать медицинские документы, выписки и т.д. в электронном виде, не обращаясь лично в медицинскую организацию. Часть 5 статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ изложена в следующей редакции: «5. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.»;

- рецепт на лекарственный препарат с согласия пациента или его законного представителя может выписываться в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника;

- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства может быть сформирован в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем;

- ЕГИС, в рамках которой будут осуществляться телемедицинские технологии, будет обеспечивать возможность предоставления гражданам услуг в сфере здравоохранения в электронной форме посредством единого портала государственных и муниципальных

услуг, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации.

При этом следует отметить еще один важный момент: как показывает опыт последних лет, расширение прав пациентов (выбор врача и медицинской организации; возможность обращаться с жалобами и запросами через интернет; электронные очереди и т. д.) зачастую провоцирует их на необоснованные требования по принципу: «мне как пациенту все должны, а я никому ничего не должен».

Тем самым масса времени и самих медицинских работников, и администрации учреждений, и вышестоящих (контролирующих) органов уходит на разбор жалоб и претензий, значительная часть которых не обоснована.

Нет никаких сомнений, что и введение телемедицины будет сопровождаться подобными требованиями интернет-консультаций в удобное для пациента время и т. д. К этому нужно быть готовым и по возможности предупреждать подобные явления четкой регламентацией всех процедур, связанных с телемедициной.

Тем более, что для медицинских организаций применение телемедицинских технологий дает далеко не однозначный результат. Действительно, ожидать дополнительного финансирования не приходится. То, что пациентам реже придется приходить в поликлинику, не высвобождает ни время самого врача, ни необходимость содержания самого кабинета и т. д. Дополнительные же затраты на информатизацию (электронные подписи и т. д.) и приобретение нового оборудования (оснащенного функциями дистанционной передачи данных) неизбежны.

Телемедицина облегчает труд врача или лишь накладывает на него новые обязанности?

Безусловно, забота о пациенте прежде всего. Но как телемедицина скажется на деятельности медицинских учреждений и конкретного врача?

Очевидно, что без определенной регламентации числа и частоты предоставления

телемедицинских услуг не обойтись, иначе весь рабочий день врача может быть потрачен на телесеансы всего с парой пациентов.

При этом никуда не исчезает необходимость фиксации факта оказания медицинской помощи - занесения в амбулаторную карту больного и т. д. Правда часть 7 статьи 36.2 Федерального закона № 323-ф3 в новой редакции устанавливает, что документирование информации об оказании медицинской помощи пациенту с применением телемедицинских технологий, включая внесение сведений в его медицинскую документацию, осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника. Это предполагает наличие у каждого врача такой подписи, что и финансово достаточно затратно, и организационно.

Правда эта проблема должна уйти в процессе создания ЕГИС. Но если дожидаться создания ЕГИС, то практическое внедрение телемедицины задержится еще на несколько лет.

В августе 2016 года сервис по контролю здоровья ONDOC провел опрос о телемедицине и информатизации среди 714 врачей в профессиональной социальной сети «Врачи РФ» [8]. Специалисты, которые работают с электронной медицинской картой (ЭМК), отметили среднее время ее заполнения. По всей выборке заполнение электронной амбулаторной карты занимает в среднем 39% времени от приема. В частных клиниках заполнение ЭМК занимает 31% от времени приема, а в государственных - 41%. На вопрос «Заполнение какой медкарты занимает больше времени?» большинство представителей частных клиник (82%) отметили, что бумажные медкарты заполнять дольше. Совсем другая ситуация с врачами из государственных учреждений. Наоборот, почти половина (46%) опрошенных ответили, что заполнение ЭМК занимает больше времени.

Среди используемых способов коммуникации с пациентами врачи выделили телефонный разговор (80%), общение по электронной почте (40%), видеосвязь, например, Skype (13%).

Никогда не поддерживали общение с пациентами вне стен кабинета только 16% всех опрошенных. Дистанционные консультации, по мнению врачей, нужны для работы по корректировке медикаментозного лечения (67%) с теми, у кого есть хронические заболевания (67%), кто нуждается в частых посещениях врача (58%), в послеоперационном обслуживании (16%), с пациентами с нарушением поведения (11%); 71% опрошенных считают, что пациент должен полностью владеть данными о своем лечении (например, диагнозе, результатах анализов и промежуточных обследований).

Врачи не боятся узнавать новое: только 1% не готовы консультировать дистанционно из-за необходимости учиться, 67% согласны пройти дополнительную аттестацию для оказания телемедицинских услуг. Интересно отметить, что 77% врачей, которые не знают, что такое телемедицина, на самом деле практикуют ее: больше половины (54%) всех опрошенных хотят консультировать пациентов дистанционно.

Как телемедицина может выглядеть на практике?

Комплексные информационно-медицинские услуги - это не только консультации врачей с помощью видео- или телефонной связи, но и совместная работа нескольких врачей для диагностики сложных случаев, выписка электронных рецептов и направлений, удаленный контроль результатов медикаментозного лечения. Иными словами, это не только новые технологии, но и новый формат работы врача с пациентом, при котором мобильный доступ к информации облегчает получение данных, ускоряет принятие решений и уменьшает расстояние между пациентом и врачом.

В октябре 2016 года российский сервис ONDOC запустил бесплатный личный кабинет для врачей, в котором можно сопровождать пациентов с помощью видео и текстового чата, а также дистанционно следить за медицинскими данными. Личный кабинет не

предназначен для первичной диагностики или назначения лекарств, но помогает сопровождать и консультировать клиентов. Многие пациенты с ССЗ, диабетом, беременные и проходящие длительное лечение нуждаются в таком сопровождении. Удаленный мониторинг результатов ЭКГ и УЗИ, доступ к актуальной информации о давлении, пульсе или температуре, анализам крови или мочи может помочь вести таких пациентов. На расстоянии можно не только спросить о самочувствии или следить за биомаркерами, но и рассказать о специальной диете, наблюдать за свежими результатами лабораторных анализов, присылать файлы с описанием процедур или чек-листов прямо в чате. Удаленный доступ к информации о пациенте и дистанционное сопровождение помогает наблюдать состояние, изучить анамнез до консультации и корректировать лечение. Это важно для всех, кто нуждается в регулярных посещениях или хочет контролировать здоровье вместе со своим врачом. Пациенты могут общаться с врачами на сайте ONDOC.me и в приложениях на iOS и Android. Они могут открыть врачу доступ к своей медицинской карте в ONDOC, врач может создавать рекомендации, контролировать курс лечения, записывать на прием и сопровождать пациентов между консультациями с помощью текстового и видеочата [4].

Однако очевидно, что новый формат работы врача с пациентом потребует пересмотра должностных обязанностей работников, проведение дополнительного нормирования труда на предмет соответствия затрат времени врача на проведение телемедицинской консультации по сравнению с предусмотренными в типовых нормах труда.

Ключевая проблема дистанционного взаимодействия пациента с врачом, актуальная во всем мире, сформулирована в аналитическом отчете компании Frost&Sullivan о развитии телемедицины в Азиатско-Тихоокеанском регионе [9]: «Множество пилотных проектов уже провалилось, не достигнув коммерческого успеха, вследствие отсутствия желания

сотрудничества у врачей, недружелюбной регуляторной среды и отсутствия ясности, как осуществлять оплату таких услуг.

Создание устойчивой бизнес-модели является наиболее критичной проблемой для участников рынка».

По мнению экспертов, как бы ни была телемедицина полезна для пациента и удобна для врача, пока не определен способ оплаты - все будет оставаться в рамках отдельных случаев «благожелательства» врача к пациенту. Можно дать номер мобильного телефона (а это и есть сегодня главная телемедицинская услуга) тяжелому пациенту, но если давать телефон всем пациентам, то некогда будет заниматься лечебной работой. Именно поэтому главное для продвижения телемедицины - понять, как вписать дистанционное взаимодействие с пациентами в рабочий день врача (и так полностью загруженный) и как оплатить эту работу [10].

Если будет решен вопрос с оплатой (или, говоря шире, с бизнес-моделью) дистанционных взаимодействий пациента с врачом, то остальные проблемы не выглядят непреодолимыми. Правильно скалькулировать стоимость - непростая, но важная задача. Консультирование может быть предложено пациенту в виде дополнительной платной услуги (в виде абонемента на определенный срок). Оно осуществляется в виде специальным образом организованной конфиденциальной электронной переписки (с приложением фотографий и копий документов). В отличие от универсального мессенджера канал между пациентом и врачом создается администратором медицинской организации после оплаты пациентом договора и автоматически закрывается после завершения договора.

Фактически это - платный, более удобный, контролируемый и протоколируемый аналог предоставления врачом своего мобильного телефона или e-mail пациенту. Однако после завершения договора у пациента не остается никаких личных контактов врача,

но сохраняется вся переписка с ним. Кем может быть востребована эта услуга:

• Пациентами, выписывающимися после операций или иного стационарного лечения.

Данная услуга позволит им оставаться на связи со своим лечащим врачом на весь период домашнего долечивания и реабилитации.

• Хроническими больными, остающимися на связи со своим лечащим врачом в промежутках между очными визитами.

• Родителями малолетних детей, остающихся на связи со своим педиатром.

• Беременными и другими категориями людей, постоянно следящих за своим здоровьем.

• Детьми пожилых родителей, обеспечивающими их связь с лечащим врачом.

• Родственниками пациентов, проходящих стационарное лечение: услуга может быть предложена для оперативного дистанционного взаимодействия с лечащим врачом, включая ответы на вопросы о состоянии пациента.

Предлагаемую услугу можно также назвать и персональным (дистанционным) мониторингом, но чаще в понятие дистанционный мониторинг входят дополнительные возможности, в первую очередь связанные с медицинскими гаджетами [10].

Недостающая нормативная база

Закон о телемедицине содержит много отсылочных положений к нормативным правовым актам, которые должны быть разработаны для реализации закона. Прежде всего - это приказы Минздрава России. В связи с этим был издан приказ Минздрава России от 12.09.2017 г. № 624 «О внесении изменений в план информатизации Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 мая 2017 г. № 251».

Кроме того, Минздравом России разработан проект постановления Правительства Российской Федерации «Об утверждении

Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения». Проект постановления разработан в целях реализации положений Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» и закрепляет правовые основы функционирования Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

В частности, в проекте постановления определяются задачи Единой системы; структура и порядок ведения Единой системы; порядок и сроки предоставления сведений в Единую систему; участники информационного взаимодействия; порядок доступа к информации, содержащейся в Единой системе; требования к Единой системе; правовой режим информации Единой системы; требования к программно-техническим средствам Единой системы; порядок обмена информацией с использованием Единой системы; порядок защиты информации, содержащейся в Единой системе.

Закрепление правовых основ функционирования Единой системы позволит обеспечить решение комплекса задач, в том числе повышения качества оказания медицинской помощи на основе совершенствования информационно-технологического обеспечения деятельности медицинских и фармацевтических организаций. Предполагается, что это позволит решить проблему отсутствия стандартов передачи и обмена телемедицинскими данными.

Среди нерешенных проблем можно назвать следующие:

- наличие или отсутствие необходимости включения телемедицинских услуг в номенклатуру медицинских услуг с их обособлением от очных услуг;

- порядок лицензирования телемедицинских услуг и т. д.

Еще один проект приказа Минздрава, разработанный Национальной

телемедицинской ассоциацией (НТМА), описывает порядок работы телемедицинских операторов и предлагает установить гарантии прав пациента и правовую защиту врача. Документ вводит ответственность для интернет-сервисов, если именно их услуги приведут к некачественной или несвоевременной медицинской помощи. По единодушному мнению всех генераторов и потребителей телемедицинских услуг без такого регламента вступающий в силу с 2018 года закон о телемедицине работать не будет. Поэтому в рабочую группу по разработке проекта этого приказа входили врачи, представители госструктур, вузов, пациентских организаций, юристы, руководители отраслевых 1Т-компаний и медицинских интернет-сервисов.

Проект уточняет формы и виды оказания медпомощи с применением телемедицинских технологий. Кроме того, предложены определения ряда понятий, содержащихся в законе: «дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента», «оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий» и т. д.

Интернет-сервисы и платформы, согласно проекту, будут иметь право принимать платежи за медицинские услуги, а также удерживать из них комиссионное вознаграждение. Услуги телемедицины можно будет оказывать только при условии идентификации и аутентификации врачей и пациентов (или их представителей) - это следует из текста проекта. Предполагается, что врачи, прошедшие идентификацию, получат доступ к «личному кабинету» и информационной системе, а пациентам создадут простую электронную подпись. Телемедицинские технологии также будет разрешено применять для дистанционного взаимодействия медработников между собой - для консультаций, консилиумов и подготовки заключений, а также для общения с пациентами. Это может быть аудио- и видеосвязь или передача электронных сообщений [11].

Где начать реализацию пилотных проектов по телемедицине?

Эксперты делают парадоксальный вывод: хотя телемедицина наиболее эффективна и необходима в отдаленных и удаленных регионах, плохо обеспеченных доступом к «очной» медицине, сегмент телемедицины «пациент-врач» должен на начальном этапе внедряться и апробироваться в больших городах, имеющих хорошее покрытие мобильным

интернетом, среди психологически и технически подготовленного, платежеспособного и достаточно молодого слоя населения, стремящегося к внедрению технических новшеств. Хотя этот слой населения лучше других обеспечен медицинскими услугами, именно в этой среде лучше всего будут приживаться пациенториентированные телемедицинские технологии, которые потом могут быть тиражированы на более широкие слои населения, даже более в них нуждающиеся [10].

Литература

1. http://portal.egisz.rosminzdrav.ru/news/411.

2. https://rg.ru/2017/08/09/chto-daet-pacientam-zakon-o-telemedicine.html3.

3. Рынок mHealth в России и мире, итоги 2014 года - Исследования J'son & Partners Режим доступа:// http://json.tv/ict_video_watch/rynok-mhealth-v-rossii-i-mire-itogi-2014-goda-20150316113928.

4. Кубрик Я.Ю. Комплексные телемедицинские технологии для сопровождения пациентов. Международные тренды, результаты опросов об информатизации, технологичные решения для врача и клиники на базе сервиса ONDOC /Врач и информационные технологии». - 2017 г. - № 1. - С. 49-60.

5. Сбербанк выходит на рынок электронной медицины. Режим доступа:// https://yandex.ru/search/?text.

6. В США заметен резкий рост интереса к телемедицине со стороны крупных компаний. Режим доступа:// http://evercare.ru/telemedicine-in-usa.

7. Страховая телемедицина: первые ласточки. Режим доступа:// ttps://www.osp.ru/medit/2016/ 05/13049553.html.

8. ONDOC. Опрос российских врачей. Информатизация здравоохранения, телемедицина и дистанционная диагностика, 2016 г. Режим доступа:// // https://drive.google.com/file/ d/0B82zynEeVggI0WMtdFk2TmF5QWc/view.

9. Asia-Pacific Telehealth Outlook 2016-2020, Режим доступа:// http://evercare.ru/telehealth-asia-pacific.

10. Зингерман Б.В., Шкловский-Корди Н.Е., Воробьев А.И. О телемедицине «пациент-врач» //Врач и информационные технологии». - 2017 г. - № 1 - С. 61-79.

11. Телемедицину приводят к порядку: Рынок готовится к вступлению в силу отраслевого закона. Режим доступа: https://www.kommersant.ru/doc/3414952.

UDC 614.251

Kadyrov F.N., Kurakova N.G. Telemedicine: dreams and realities

Abstract. The adoption of the Federal law directly affecting telemedicine was expected for a long time. So the law has generated great interest in the medical community. However, a large number of evaluations of the new law is not accompanied by serious analysis. Meanwhile, despite the apparent «breakthrough» of the right regulation of telemedicine, the possibilities of practical use of telemedicine technologies remain very limited. This is due to the legal boundaries of the use of telemedicine technologies, and organizational and financial. This article discusses these and other issues related to the practical aspects of using telemedicine.

Keywords: telemedicine, Informatization of healthcare, medical help, consultation, e-health, unified state information system in healthcare.