Защита права на качественную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования

УДК 342.723:342.746:368.9-06

Е. А. Отставнова

Защита права на качественную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования

В статье подробно рассмотрены содержание понятия «качество медицинской помощи», его составляющие. На основе анализа нормативно-правовых актов, а также правоприменительной практики, делается вывод о значительной роли территориальных фондов медицинского страхования и страховых медицинских организаций в защите права гражданина на ее оказание в системе обязательного медицинского страхования.

In the article the concept of «medical care quality» is discussed. Based on the analysis of normative-legal acts enforcement practices, the author comes to a conclusion about significant role of territorial health insurance funds and health insurance agencies in a protection of the citizen's right to health care delivery in compulsory health insurance system.

Ключевые слова: медицинская помощь, качество медицинской помощи, обязательное медицинское страхование, страховые медицинские организации, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, своевременность медицинской помощи, удовлетворенность медицинской помощью, стандарты медицинской помощи, охрана здоровья, здоровье.

Key words: medical care, medical care quality, compulsory health insurance, health insurance agencies, territorial health insurance funds, timeliness of medical care, satisfaction with medical care, standarts of medical care, health protection, health.

Конституция России впервые в истории государства признала права и свободы человека высшей ценностью. И это неслучайно, поскольку «именно степень развитости прав и свобод человека, их защищенности характеризует степень демократии»1. Одним из таких прав является закреп-

© Отставнова Е.А., 2014

1 Кабышев В.Т. Защита прав человека и гражданина - критерий эффективности публичной власти // Кабышев В.Т. С Конституцией по жизни: избр. науч. тр. М.: Формула права, 2013. С. 240.

ленное ст. 41 Конституции РФ за каждым человеком право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Несмотря на то что в статье ничего не сказано о том, что медицинская помощь должна быть качественной, это очевидно. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определяет качество медицинской помощи как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Оно обеспечивается наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи2.

23 июля 2010 г. приказом Минздравсоцразвития РФ был утвержден «Единый квалификационный справочник должностей работников в сфере здравоохранения»3, в котором четко определены обязанности каждого медицинского работника, требования к его подготовке (квалификации), стажу работы, а также представлен перечень нормативно-правовых актов, с которыми он должен быть знаком. С помощью данного справочника пациент всегда сможет установить соответствует ли медицинский работник занимаемой должности и насколько качественно и квалифицированно он может оказать требуемую медицинскую помощь.

Медицинскую помощь надлежащего качества призван обеспечить стандарт медицинской помощи - утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития РФ усредненный объем медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретным заболеванием, синдромом или в конкретной клинической ситуации. В настоящее время законодателем установлены такие стандарты в отношении более 600 заболеваний. На федеральном уровне также установлены порядки оказания медицинской помощи более чем по 300 профилям, видам, заболеваниям и состояниям. Такая практика распространена и в ряде зарубежных стран. Следовательно, любые отклонения от вышеуказанных правил будут означать, что пациенту предоставлена медицинская помощь ненадлежащего качества. Но стандартизировать все нюансы медицины практически невозможно. Каждый человек уникален, и его лечение нуждается в индивиду-

2 СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724; 2013. № 52 (ч. I). Ст. 6951.

3 Рос. газета. 2010. 27 сент.

альном подходе. А результат лечения зависит не только от соответствия оказываемой медицинской помощи утвержденным стандартам и порядкам, но и от особенностей каждого человеческого организма, непереносимости тех или иных лекарственных средств и процедур, сопутствующих заболеваний, реакции на препараты.

Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, в том числе за счет страховых взносов. Регулирование отношений в этой области здравоохранения базируется на Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в РФ»4. Бесплатная медицинская помощь в государственных и муниципальных медицинских учреждениях оказывается гражданам в объемах, установленных федеральными и территориальными программами государственных гарантий, разрабатываемыми на каждый календарный год Правительством РФ и органами исполнительной власти соответствующих субъектов РФ. Контроль за соответствием объемов и качества медицинской помощи вышеназванным стандартам и программам в системе ОМС осуществляют как территориальные фонды обязательного медицинского страхования, так и страховые медицинские организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию5. Он включает в себя медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи. Последняя может иметь как плановый, так и целевой характер (по жалобам пациентов).

Ст. 58 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» устанавливает, что под медицинской экспертизой следует понимать проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. Необходимо отметить, что экспертиза, проводимая в системе обязательного медицинского страхования, является вневедомственной, следовательно, независимой.

4 СЗ РФ. 2010. № 49. Ст. 6422; СЗ РФ. 2011. № 49 (ч. 5). Ст. 7057.

5 Рос. газета. 2011. 02 февр.; 2011. 21 дек.

113

Экспертом качества медицинской помощи должен являться врач -специалист, имеющий высшее профессиональное образование, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и включенный в территориальный реестр экспертов.

Основная роль в правовом регулировании данного вопроса в настоящее время отведена субъектам РФ и территориальным фондам обязательного медицинского страхования.

Ст. 58 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предусматривает, что независимая медицинская экспертиза должна проводиться в соответствии с положением о ней, утвержденным Правительством РФ. Такое Положение до сих пор не разработано. Это затрудняет проведение эффективной защиты права граждан на качественную медицинскую помощь страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Кроме того, не многие граждане информированы о том, что пациент в системе медицинского страхования имеет право на предъявление иска страховой медицинской организации. В соответствии с Методическими рекомендациями о возмещении страховой организацией ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанности по организации представления медицинской помощи, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 12 апреля 2012 г.6, используя досудебный способ защиты прав, застрахованное лицо вправе обратиться в страховую организацию с претензией о возмещении ущерба вследствие причинения вреда его здоровью и жизни, имущественного ущерба, а также морального вреда.

К примеру, в 2012 г. в ГУ ТФОМС и СМО Приморского края от граждан поступило 557 551 устное и письменное обращение, из них только 31 - жалобы на качество медицинской помощи7. Обращения в ТФОМС Алтайского края, связанные с восстановлением нарушенных прав и законных интересов граждан (жалобы), составили 0,07% (269 обращений). По результатам экспертного анализа обоснованными из них признаны 133 об-

6 СПС «Консультант Плюс» (Версия от 28. 01.2014).

7 Официальный сайт ТФОМС Приморского края // URL: http://omspk.ru/work/informatsionno-analiticheskaya-spravka/ (дата обр.: 30.01.2014).

114

ращения, которые разрешались в основном в досудебном порядке8. В страховую медицинскую организацию РОСНО в Саратове за III квартал 2013 г. поступило 13 жалоб граждан, из них только одна - на качество медицинской помощи, остальные - на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь по программам ОМС9. А в страховую компанию МАКС-М в 2013 г. с жалобами на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества было представлено только 5 обращений10.

Критерием качества медицинской помощи, согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.11, является и удовлетворенность населения медицинской помощью. По данным социологического опроса, проведенного специалистами ТФОМС Приморского края, 81 % жителей удовлетворены ее качеством. По результатам аналогичного анкетирования в Алтайском крае 86,6 % респондентов удовлетворены качеством медицинской помощи при получении стационарной, 67,7 -амбулаторно-поликлинической и 86,9 % - стационарозамещающей медицинской помощи. Но эти данные нельзя считать объективными, поскольку опрос проводился медицинскими работниками в медицинских учреждениях, что ставит пациентов в зависимое положение. Об этом говорят и данные социологического опроса, проведенного незаинтересованной организацией, а именно ВЦИОМ, в результате которого было установлено, что россияне скорее негативно оценивают качество медицинской помощи, которую получают (49 % опрошенных). Из них 52 % - недовольны укомплектованностью лечебных учреждений и квалификацией кадров, 54 % - отношением к себе медицинского персонала12. К тому же, все чаще приходится наблюдать, что те, кто может себе это позволить, предпочитают лечиться в странах Европейского союза и США, что свидетельствует о преимуществах медицины этих стран перед российской системой здравоохранения.

8 Официальный сайт ТФОМС Алтайского края // URL: http://www.tfoms22.ru/system-oms/pokazateli-tfoms.html (дата обр.: 30.01.2014).

9 Официальный сайт страховой медицинской организации РОСНО // URL: http://www.rosno-ms.ru/to_protect_your_rights/diagnostic_examination/item43719/ (дата обр.: 30.01.2014).

10 Официальный сайт страховой компании МАКС-М // URL: http://www.makcm.ru/geo/kirovskaya/menu/inform43/ (дата обр.: 30.01.2014).

11 СЗ РФ. 2013. № 43. Ст. 5558.

12 См.: К врачам хотят приставить комиссаров // Официальный сайт ВЦИОМ. URL: http://wciom.ru/arkhiv/tematicheskii-arkhiv/item/single/11889.html?no_cache=1&cHash= 816569cb09 (дата обр.: 20.06.2012).

Согласно определению, данному ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», качественной может считаться только своевременная медицинская помощь. К сожалению, ни в одном нормативно-правовом акте не установлены ее критерии. Поэтому правоприменители понимают ее по-разному. К примеру, в августе 2013 г. врачам скорой помощи в Москве запретили госпитализировать больных бронхиальной астмой средней тяжести, с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью при кризе, с припадком эпилепсии и т. д. Таких больных теперь должны наблюдать врачи районных поликлиник. Но не всегда возможно поставить правильный диагноз в домашних условиях из-за отсутствия необходимой медицинской аппаратуры, лабораторных исследований и прочего13. Кто в этом случае будет нести ответственность за несвоевременность оказания адекватной медицинской помощи? Может ли пациент в этом случае обращаться в страховую медицинскую организацию? Другой пример, когда в поликлиниках в рамках модернизации здравоохранения был сокращен штат узких специалистов. Зачастую запись к ним осуществляется за две недели. Это оправданно, если речь идет о плановом осмотре, но в основном граждане обращаются с определенными жалобами на состояние здоровья в период обострения. Может ли в этом случае задержка на получение медицинской помощи в системе ОМС считаться нарушением ее качества? Ведь терапевт не всегда может поставить правильный диагноз, допустим, за окулиста. Модернизация здравоохранения, на наш взгляд, должна идти, в том числе, и по пути сокращения очереди на прием к врачу до трех дней. А в некоторых случаях, учитывая состояние больного, медицинская помощь должна оказываться в день обращения. Эти меры требуют пересмотра организационных вопросов в лечебном учреждении. Представляется, что в случае нанесения вреда здоровью несвоевременностью оказания адекватной медицинской помощи пациент имеет право обратиться с жалобой в страховую медицинскую организацию.

И последний критерий качества медицинской помощи - это достижение запланированного результата. Следует отметить, что в настоящее время ответственности за его не достижение никто не несет. Страховые медицинские организации осуществляют финансирование медицинских учреждений в зависимости от количества больных, а не от конечного результата, что приводит к заинтересованности медицинских работников не в

13 У россиян все меньше конституционных прав // Независимая газ. 2013. 11 авг.

116

здоровье человека, а в том, чтобы больных было как можно больше. Кроме того, в соответствии с российским законодательством врач не вправе выходить за рамки соответствующих стандартов и порядков оказания медицинской помощи. Возникает закономерный вопрос: если медицинская помощь оказана своевременно, соответствует стандарту и порядку ее оказания, но не дала запланированного результата, будет ли она считаться некачественной, и кто будет нести за это ответственность? Как в этом случае должен поступить врач и страховая медицинская организация? Зачастую этот фактор просто игнорируется.

Таким образом, право на качественную медицинскую помощь закреплено в Конституции РФ и федеральных законах и подзаконных актах. Качество медицинской помощи определяется ее своевременностью, соответствием порядку и стандарту ее оказания, достижением запланированного результата, удовлетворенностью пациента. Страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования должны контролировать качество медицинской помощи, следовательно, они несут за это ответственность наряду с лечебными учреждениями и должны оказывать защиту российских граждан в случае любых нарушений их права на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Список литературы

1. К врачам хотят приставить комиссаров // Официальный сайт ВЦИОМ. URL: http://wciom.ru/arkhiv/tematicheskii-arkhiv/item/ single/11889.html?no_cache= 1&cHash=816569cb09 (дата обр.: 20.06.2012).

2. Кабышев В.Т. Защита прав человека и гражданина - критерий эффективности публичной власти // Кабышев В.Т. С Конституцией по жизни: избр. науч. тр. - М.: Формула права, 2013. - С. 240.

3. О направлении Методических рекомендаций о возмещении страховой организацией ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанности по организации представления медицинской помощи: письмо ФФОМС от 12.04.2012 № 2490/30-3/и // Консультант Плюс (Версия от 28.01.2014).

4. О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов: постановление Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 // СЗ РФ. - 2013. - № 43. -Ст. 5558.

5. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации от

29.11.2010 № 326-ФЗ (в ред. от 28.12.2013): федер. закон // СЗ РФ. - 2010. - № 49.

- Ст. 6422; СЗ РФ. - 2011. - № 49 (ч. 5). - Ст. 7057.

6. Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации от

21.11.2011 № З23-Ф3 (в ред. от 28.12.2013): федер. закон // СЗ РФ. - 2011. - № 48.

- Ст. 6724; 2013. - № 52 (ч. I). - Ст. 6951.

7. Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н // Рос. газета. - 2010. - 27 сент.

8. Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 (в ред. от 16.08.2011) // Рос. газета. -2011. - 2 февр.; 2011. - 21 дек.

9. Официальный сайт страховой компании МАКС-М // URL: http://www.makcm.ru/geo/kirovskaya/menu/inform43/ (дата обр.: 30.01.2014).

10. Официальный сайт страховой медицинской организации РОСНО // URL: http://www.rosno-ms.ru/to_protect_your_rights/diagnostic_examination/item43719/ (дата обр.: 30.01.2014).

11. Официальный сайт ТФОМС Алтайского края // URL: http://www.tfoms22.ru/system-oms/pokazateli-tfoms.html (дата обр.: 30.01.2014).

12. Официальный сайт ТФОМС Приморского края // URL: http://omspk.ru/work/informatsionno-analiticheskaya-spravka/ (дата обр.: 30.01.2014).

13. У россиян все меньше конституционных прав // Независимая газ. - 2013.

- 11 авг.