Влияние тилорона на цитоиммунологические показатели индуцированной мокроты и частоту обострений бронхиальной астмы, обусловленных респираторной вирусной инфекцией

Влияние тилорона на цитоиммунологические показатели индуцированной мокроты и частоту обострений бронхиальной астмы, обусловленных респираторной вирусной инфекцией

Я.И. Жаков1, Е.Е. Минина2, Л.В. Медведева2

1Медицинский институт БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет», Сургут, Россия; 2ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Челябинск, Россия

The effect of tilorone on the cytoimmunological parameters of induced sputum and on the frequency of asthma exacerbations caused by respiratory viral infection

Ya.I. Zhakov1, E.E. Minina2, L.V. Medvedeva2

1Medical Institute, Surgut State University, Surgut, Khanty-Mansi Autonomous Okrug, Russia; 2South Ural State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Chelyabinsk, Russia

Возможности тилорона модулировать воспалительную реакцию при острых респираторных вирусных инфекциях, доказательства его клинической эффективности явились основанием для изучения влияния тилорона (Амиксин) на цитоиммунологические показатели индуцированной мокроты и частоту обострений бронхиальной астмы, вызванных респираторной вирусной инфекцией, у детей.

Цель работы: оценить клиническое течение заболевания, клеточный состав и иммунологические показатели индуцированной мокроты у детей с обострением бронхиальной астмы на фоне острого респираторного заболевания при подключении препарата Амиксин к стандартной базисной терапии.

Обследованы 30 детей в возрасте от 7 до 16 лет с обострением бронхиальной астмы на фоне ОРВИ. Проводилось исследование мазков из зева и носа на респираторные вирусы методом полимеразной цепной реакции, определение функции внешнего дыхания в исходном состоянии и после фармакологической пробы, а также цитологическое исследование назального секрета и индуцированной мокроты. Дети группы наблюдения (n=19) получали терапию препаратом Амиксин по схеме. Установлено, что преобладающим воспалительным фенотипом у детей с обострением бронхиальной астмы на фоне ОРВИ является нейтрофильный — 53,9%. При идентификации возбудителя в 2/3 случаев выявлялся риновирус. Применение тилорона (Амиксин) в дополнение к стандартной базисной терапии при обострении бронхиальной астмы, вызванном ОРВИ, снизило количество повторных эпизодов ОРВИ в течение ближайших 6 нед, количество бактериальных осложнений и уменьшило количество обострений бронхиальной астмы в случае их возникновения. В группе детей, получавших Амиксин, выявлено увеличение содержания макрофагов, уменьшение количества эозинофилов и снижение уровня IL-8, IL-ip в индуцированной мокроте, а также улучшение показателей спирометрии, отражающих проходимость на уровне мелких и средних бронхов.

Ключевые слова: дети, вирус-индуцированная бронхиальная астма, ОРВИ, индуцированная мокрота, обострение бронхиальной астмы.

Для цитирования: Жаков Я.И., Минина Е.Е., Медведева Л.В. Влияние тилорона на цитоиммунологические показатели индуцированной мокроты и частоту обострений бронхиальной астмы, обусловленных респираторной вирусной инфекцией. Рос вестн перинатол и педиатр 2017; 62:(2): 65-70. DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-2-65-70

The abilities of tilorone to modulate an inflammatory response in acute respiratory viral infections (ARVI) and proofs of its clinical efficacy were the basis for investigating the effect of tilorone (Amixin) on the cytoimmunological parameters of induced sputum and on the frequency of asthma exacerbations caused by respiratory viral infection in children.

Objective: to evaluate the clinical course of the disease and the cellular composition and immunological indices of induced sputum in children with an asthma exacerbation in the presence of the acute respiratory disease on addition of Amixin to standard basic therapy. Thirty children aged 7 to 16 years with an asthma exacerbation in the presence of ARVI were examined. Pharyngeal and nasal swabs were tested by PCR for respiratory viruses; external respiratory function was determined before and after a pharmacological test; and nasal secretions and induced sputum were also cytologically investigated. A follow-up group (n=19) received treatment with Amixin according to the regimen.

The predominant inflammatory phenotype in children with an asthma exacerbation in the presence of ARVI was ascertained to be neutrophilic (53.9%). Pathogen identification revealed rhinovirus in two-thirds of cases. Addition of tilorone (Amixin) to standard basic therapy for an asthma exacerbation caused by ARVI declined the number of recurrent ARVIs over the next 6 weeks; the number of bacterial complications did reduce that of asthma exacerbations if the latter occurred. The children treated with Amixin showed elevated levels of macrophages, reduced concentrations of eosinophils and IL-8, IL-ip in the induced sputum, and improved spiro-metric parameters reflecting permeability at the level of small and medium-sized bronchi.

Key words: children, virus-induced asthma, acute respiratory viral infection, induced sputum, asthma exacerbation.

For citation: Zhakov Ya.I., Minina E.E., Medvedeva L.V. The effect of tilorone on the cytoimmunological parameters of induced sputum and on the frequency of asthma exacerbations caused by respiratory viral infection. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2017; 62:(2): 65-70 (in Russ). DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-2-65-70

© Коллектив авторов, 2017

Адрес для корреспонденции: Жаков Ярослав Игоревич — д.м.н., проф. кафедры детских болезней медицинского института Сургутского государственного университета

628412 Тюменская область, Сургут, пр-т Ленина, д.1

Минина Елена Евгеньевна — к.м.н., ст. лаборант кафедры факультетской педиатрии Южно-Уральского государственного медицинского университета Медведева Лариса Валентиновна — к.м.н., асс. кафедры факультетской педиатрии Южно-Уральского государственного медицинского университета 454092 Челябинск, ул. Воровского, д.64

Вирусиндуцированная астма представляет собой один из фенотипических видов бронхиальной астмы. В 2007 г. был опубликован документ GA2LEN и InterAirways, в котором представлено современное видение и перспективы изучения вирусиндуцированной астмы у детей и взрослых [1]. Ученые однозначно признают респираторные вирусы наиболее частым триггером воспаления и обструкции дыхательных путей. Вирусные инфекции ассоциируют с обострением бронхиальной астмы у 80—85% детей и у 75% — взрослых [2]. Современными лабораторными тестами доказано, что в 2/3 случаев причиной является риновирус. Большой интерес вызвало сообщение M. Xatzipsalti и со-авт. о том, что антигены риновируса обнаруживаются в крови госпитализированных по поводу обострения бронхиальной астмы спустя 6 нед после инфекции [3]. М. Wos и соавт. выявили риновирус иммуногисто-химическим in situ методом в биоптате бронхов у 73% больных бронхиальной астмой по сравнению с 22% в группе здоровых лиц (^<0,001) [4].

Другими респираторными вирусами, которые способны индуцировать развитие бронхообструк-ции или обострение бронхиальной астмы, являются респираторно-синцитиальный вирус и реже — ме-тапневмовирус [5]. У грудных детей с вирусассоци-ированным бронхиолитом и обструктивным бронхитом причиной может быть бокавирус (семейство парвовирусов).

Открытие того факта, что эпителиальные клетки дыхательных путей имеют дефект в способности продуцировать интерферон, когда они инфицируются риновирусом, усилило предположение ученых о важной роли дефекта врожденного иммунитета как одного из основных механизмов персистирующего течения бронхиальной астмы [6].

Тилорон (Амиксин) является синтетическим индуктором интерферона. Установлено, что препарат индуцирует образование интерферонов как первого (а, ß), так второго (у) и третьего (X) типов [7]. Механизм противовирусного действия также связан с ингибированием трансляции вирусспецифиче-ских белков в инфицированных клетках, вследствие чего подавляется репродукция вируса. Возможности тилорона модулировать воспалительную реакцию при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), доказательства его клинической эффективности явились основанием для изучения влияния тилорона (Амиксин) на цитоиммунологиче-ские показатели индуцированной мокроты и частоту обострений бронхиальной астмы, вызванных респираторной вирусной инфекцией, у детей.

Цель работы: оценить клиническое течение заболевания, клеточный состав и иммунологические показатели индуцированной мокроты у детей с обострением бронхиальной астмы на фоне острого респираторного заболевания при присоединении препарата Амиксин к стандартной базисной терапии.

Характеристика детей и методы исследования

Тип исследования: проспективное когортное. Источниковая популяция: пациенты, обратившиеся к аллергологу в МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 г. Челябинска. Метод выборки: сплошной (по мере обращаемости).

Критерии включения: возраст от 7 до 16 лет, наличие бронхиальной астмы легкой степени тяжести (в соответствии с критериями «Национальной программы», 2012 [8]), обострение бронхиальной астмы на фоне ОРВИ (1-2-й день заболевания), согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: табакокурение.

Длительность исследования составила 6 нед. Проводилось исследование мазков из зева и носа на респираторные вирусы методом полимеразной цепной реакции (аденовирус, бокавирус, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, вирус парагриппа, коронави-рус, риновирус, вирус гриппа А/В); определение функции внешнего дыхания в исходном состоянии и после фармакологической пробы (сальбутамол, 200—400 мкг в зависимости от возраста) на аппарате «Spirolab II» (в 1-й день исследования и спустя 6 нед). Проводилось цитологическое исследование назального секрета и индуцированной мокроты. Индукция мокроты осуществлялась по разработанной нами методике с использованием гипертонического раствора хлорида натрия [9] в 1-й день исследования, а затем через 3 и 6 нед. В индуцированной мокроте определяли методом иммунофер-ментного анализа следующие показатели: количество интерлейкина-8 (IL-8), фактора некроза опухоли альфа (TNF-a), интерферона у и р (IFN-y, IFN-1P) (тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск), а также белка и муцина (Кочетов Г.А., 1980).

Всего в исследование включены 30 детей в возрасте от 7 до 16 лет с обострением бронхиальной астмы на фоне ОРВИ. Дети были разделены на две группы. Группа наблюдения — 19 детей, которым в дополнение к стандартной базисной терапии был назначен препарат Амиксин по следующей схеме: 1 таблетка (60 мг) 1 раз в сутки в 1, 2 и 4-й дни. Группа сравнения — 11 детей, получавших стандартную базисную терапию бронхиальной астмы.

Обработка данных осуществлялась на базе пакетов прикладных программ Statistica for Windows 6.0 и SPSS 12.0, с использованием непараметрических методов, рассчитывались медиана и интерквартиль-ный размах (Ме; 25—75%). Оценка межгрупповых различий по качественным признакам проводилась с использованием критерия х2 и точного критерия Фишера. Для всех видов анализов статистически достоверными считались значения р<0,05.

Результаты и обсуждение

Средний возраст обследованных детей составил 8,5±0,52 года, возраст установления диагноза бронхиальной астмы — 4,4±0,45 года, стаж заболевания — 4,1±0,61 года. При клиническом осмотре

установлено, что у всех пациентов заболевание начиналось остро и сопровождалось появлением симптомов обострения бронхиальной астмы. Повышение температуры тела до 38,0°С наблюдалось у 20%* пациентов, явления ринита — у 70%.

Вирусологическое исследование позволило идентифицировать возбудитель в 10 (33,3%) случаях. Спектр возбудителей: риновирус — 7 (70%), корона-вирус — 2 (20%), респираторно-синцитиальный вирус — 1 (10%), вирус парагриппа — 1 (10%). У одного ребенка выделены одновременно респираторно-син-цитиальный и коронавирус.

С первого дня обращения по поводу обострения бронхиальной астмы на фоне ОРВИ дети группы наблюдения получали терапию препаратом Амиксин по схеме, а дети группы сравнения — интерферон ин-траназально на фоне стандартной базисной терапии бронхиальной астмы. Амиксин назначался и дозировался в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, врач не вносил изменений в стандартные процедуры ведения пациентов. При приеме препарата не было отмечено нежелательных явлений ни в одном случае.

Количество дней с симптомами респираторной инфекции за время исследования (6 нед) в группе наблюдения составило 4,8, в группе сравнения — 15,4 (р<0,05). В группе сравнения 6 (55%) детей за период наблюдения повторно перенесли ОРВИ, которая сопровождалась обострением бронхиальной астмы (3 детей перенесли повторно более одного эпизода ОРВИ), в том числе у 3 детей отмечался острый бронхит. В группе наблюдения 5 (26%), детей перенесли повторно по одному эпизоду ОРВИ (ринофарингит) без обострения бронхиальной астмы. Длительность температурного периода была меньше в группе получающих Амиксин (1 и 2 дня соответственно, р<0,05). Назначение антибактериальной терапии потребовалось в группе наблюдения 1 (5%) ребенку, в группе сравнения — 3 (27%) детям.

В последние годы большое внимание уделяется так называемым биофенотипам (воспалительным фенотипам) бронхиальной астмы, отражающим тип воспаления дыхательных путей — преимущественный тип клеток, вовлеченных в это воспаление. Предлагается выделять 4 типа воспаления при бронхиальной астме: эозинофильное (эозино-филы более 3% в индуцированной мокроте), ней-трофильное (нейтрофилы более 61%), смешанное гранулоцитарное (эозинофилы более 3% + нейтрофилы более 61%) и малогранулоцитарное (эозинофилы менее 3% и нейтрофилы менее 61%) [10].

Наиболее частый воспалительный фенотип бронхиальной астмы — эозинофильный. Существует большое количество исследований, доказавших

* Здесь и далее процент вычислен условно, так как количество детей меньше 100.

преимущественно эозинофильный тип воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей при бронхиальной астме [10, 11]. Определение биофенотипа имеет большое значение для персонифицированного подхода к базисной терапии астмы. Показано, что применение ингаляционных глюкокортикосте-роидов приводит к быстрому снижению содержания эозинофилов в мокроте [12].

Механизм воспаления при нейтрофильном биофенотипе до конца не ясен. Возможно, что оно может возникать в слизистой оболочке дыхательных путей при воздействии сигаретного дыма, вирусов и бактерий, аэрополлютантов. Этот биофенотип ассоциирован с повышением уровня ^-8 и недостаточным ответом на проводимую терапию ингаляционными глюкокортикостероидами. В то же время лечение высокими дозами глюкокортикостероидов может приводить к усилению нейтрофильного воспаления за счет торможения апоптоза нейтрофилов. При исследовании клеточного состава индуцированной мокроты часто болеющих детей также показано высокое содержание нейтрофилов (77,5—79,0%), свидетельствующее о персистенции инфекционного воспаления в слизистой оболочке бронхов [13].

Малогранулоцитарный биофенотип бронхиальной астмы может быть транзиторным, он определяется путем исключения нейтрофильного и эозино-фильного биофенотипов.

Распределение фенотипов в нашем исследовании показано на рисунке. Обращает на себя внимание непостоянство воспалительных фенотипов в динамике через 6 нед. Наиболее устойчивой характеристикой оказалось эозинофильное воспаление, чтовполнеобъяснимоотсутствиемкоррекциибазисной (противовоспалительной) терапии за данный период. За 6 нед наблюдения в 2 раза уменьшилось количество детей с нейтрофильным типом воспаления и соответственно в 2 раза больше стало детей с малогра-нулоцитарным типом.

При анализе клеточного состава индуцированной мокроты в группе наблюдения выявлено увеличение содержания макрофагов (в 1,7 раза; р<0,05) через 6 нед от начала исследования и уменьшение количества эозинофилов (в 2 раза; р<0,05) при незначительном снижении содержания нейтрофилов (в 1,2 раза). В то же время в группе сравнения клеточный состав индуцированной мокроты оставался без существенных изменений (табл. 1, 2).

При иммунологическом исследовании индуцированной мокроты в группе наблюдения через 3 нед отмечено отчетливое снижение Ш-1р, который играет важную роль в формировании воспалительной реакции, способен индуцировать NO-синтетазу, тем самым приводя к повышенному производству оксида азота (в 3,1 раза в сравнении с показателями до лечения; р<0,05). В группе сравнения уровень ^-1р увеличился в 1,5 раза.

60 50 40 30 20 10 0

53,9

23,1

И До лечения  Через 6 недель

<2>"

Оч^

У

у

9>

Рис. Распределение детей (я=30) по преобладающему типу воспаления по данным цитологического исследования индуцированной мокроты (составлено авторами). Fig. The prevalence of inflammatory phenotypes in children (я=30) according to induced sputum.

В группе сравнения через 6 нед наблюдения выявлено повышение количества ^-8 — цитокина, поддерживающего позднюю фазу аллергического воспаления и отвечающего за мобилизацию, активацию, дегрануляцию нейтрофилов (в 1,9 раза в сравнении с показателями в начале исследования; р<0,05). В группе наблюдения, напротив, отмечена тенденция к снижению этого показателя.

В группе наблюдения (табл. 3) через 6 нед от начала исследования достоверно улучшились показатели

функции внешнего дыхания, отражающие проходимость на уровне мелких и средних бронхов (МОС50,

МОС75, МОС25-75

Заключение

Таким образом, проведенным исследованием показано, что преобладающим воспалительным фенотипом у детей с обострением бронхиальной астмы на фоне острого респираторного заболевания является нейтрофильный — 53,9%. При идентификации

Таблица 1. Цитоиммунологические показатели индуцированной мокроты детей в группе детей, получавших Амиксин

Table 1. Cyto-immunological parameters of induced sputum in group receiving Amixin

Показатель До лечения Срок от начала исследования

3 нед 6 нед

Цитологическое исследование мокроты

Макрофаги, % 23,0

Нейтрофилы, % 70,5

Эозинофилы, % 1,0

Лимфоциты, % 2,0

Иммунологическое исследование мокроты

Белок, г/л 3,4

Муцин, г/л 1,5

ТОТ-а 0,289

1ЕЫ-у, пг на 1г белка 10,497

1ЕЫ-а, пг на 1г белка 0,241

1Ь-1р, пг на 1г белка 0,117

!Ь-8, пг на 1г белка 0,775

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — значимость различий (р<0,05) с показателями до лечения.

Таблица 2. Цитоиммунологические показатели индуцированной мокроты детей группы сравнения

Показатели До лечения Срок от начала исследования

3 нед 6 нед

Цитологическое исследование мокроты

Макрофаги, % 16,0

Нейтрофилы, % 82,0

Эозинофилы, % 1,0

Лимфоциты, % 2,0

Иммунологическое исследование мокроты

Белок, г/л 2,0

Муцин, г/л 0,95

ЮТ-а 0,65

^N-7, пг на 1г белка 8,192

ШЫ-а, пг на 1г белка 0,382

ГИр, пг на 1г белка 0,508

ГЬ-8, пг на 1г белка 1,124

Таблица 3. Исходные показатели функции внешнего дыхания

Показатель Группа наблюдения

до лечения через 6 недель до лечения через 6 недель

ФЖЕЛ 81,0

ОФВ1 87,0

ПСВ 80,5

МОС25-75 88,5

мос25 72,0

МОС50 75,0

МОС75 93,0

Примечание. * — значимость различий (р<0,5) с показателями до лечения. ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ПСВ — пиковая скорость выдоха; МОС25-75 — максимальная объемная скорость на протяжении средних бронхов; МОС25 — максимальная объемная скорость на уровне крупных бронхов; МОС50 — максимальная объемная скорость на уровне средних бронхов; МОС75 — максимальная объемная скорость на уровне мелких бронхов.

возбудителя в 2/3 случаев выявляется риновирус. В динамике наиболее устойчивой характеристикой воспалительного фенотипа оказалось эозинофильное воспаление, количество детей с малогранулоцитар-ным типом воспаления через 6 нед после острого респираторного заболевания увеличилось в 2 раза.

В группе детей, получающих тилорон (Амиксин), наблюдалась меньшая длительность эпизода острого респираторного заболевания и температурного периода (в 3,2 и 2 раза меньше соответственно, чем в группе сравнения). Присоединение тилорона (Амиксин) к стандартной базисной терапии при обострении бронхиальной астмы, вызванном респираторной

вирусной инфекцией, снизило количество повторных эпизодов ОРВИ в течение ближайших 6 нед, количество бактериальных осложнений и количество обострений астмы.

У детей, получавших Амиксин, выявлено увеличение содержания макрофагов, уменьшение количества эозинофилов и снижение уровня провоспалительных цитокинов (^-8, ^-1р) в индуцированной мокроте. Кроме того, отмечено улучшение показателей функции внешнего дыхания, отражающих проходимость на уровне мелких и средних бронхов. В группе детей, получавших Амиксин, ни в одном случае не было отмечено нежелательных явлений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Papadopoulos N.G., Xepapadaki P., Mallia P., Brusselle G, Watelet J.-B., Xatzipsaltiet M. et al. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-the-art. A GA2LEN and InterAirways document. Allergy 2007; 62(5): 457-470. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2007.01341.x

2. Lee K., Hegele R., Manfreda J., Wooldrage K, Becker A., Ferguson A. et al. Relationship of early childhood viral exposures to respiratory symptoms, onset of possible asthma and atopy in high risk children: the Canadian Asthma Primary Prevention Study. Pediatr Pulmonol 2007; 42(3): 290-297.

3. Xatzipsalti M., Psarros F., Konstantinou G., Gaga M., Gourgiotis D., Saxoni-Papageorgiou P. et al. Modulation of the epithelial inflammatory response to rhinovirus in an atopic environment. Clin Exp Allergy 2008; 38(3): 466-472.

4. Wos M., Sanak M., Soja J. The presence of rhinovirus in lower airways of patients with bronchial asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 10: 1082-1089.

5. Mohapatra S.S., Boyapalle S. Epidemiologic, experimental, and clinical links between respiratory syncytial virus infection and asthma. Clin Microbiol Rev 2008; 21(3): 495-504.

6. Holgate S. Rhinoviruses in the pathogenesis of asthma: the bron-chial epithelium as a major disease target. J Allergy Clin Immunol 2006; 118(3): 587-590.

7. Григорян С.С., Исаева Е.И., Бакалов В.В. Осипова Е.А., Бевз А.Ю., Простяков И.В. и др. Амиксин - индукция интерферонов альфа, бета, гамма и лямбда в сыворотке крови и легочной ткани. Русский медицинский журнал 2015; 23: 2: 93-99. [(Grigorjan S.S., Isaeva E.I., Bakalov V.V., Osipova E.A., Bevz A.Y., Prostjakov I.V. Amix-in - induction of alpha, beta, gamma interferons in the serum and in the lung. Russkij medicinskij zhurnal 2015; 23: 2: 93-99. (in Russ)]

8. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М: Оригинал-макет 2012; 184. [(The national program «Children bronchial asthma: strategy of treatment and prevention. Moscow: Origi-nal-maket 2012; 184. (in Russ)]

9. Куличков В.И., Мизерницкий Ю.Л., Рыбакова О.Г., Минина Е.Е., Жаков Я.И. Пат. 2364341 РФ Способ получения индуцированной мокроты у детей для оценки степени и характера воспаления слизистой бронхов. №2008116364; опубл. 20.08.2009; 23; 10. [Kulichkov V.I.,

Поступила 16.12.16

Авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой

или какой-либо иной поддержки / конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Mizernickij Yu.L., Rybakova O.G., Minina E.E., Zhakov Ya.I. Pat. 2364341 Method of induced sputum sampling in children to estimate severity and nature of bronchial mucosa inflammation. №2008116364; publ. 20.08.2009; 23; 10. (in Russ)]

10. Baines K.J., Simpson J.L., Wood L.G. Scott R.J., Gibson P.G. Systemic upregulation of neutrophil alpha-defensins and serine proteases in neutrophilic asthma. Thorax 2011: 66: 942— 947. DOI: 10.1136/thx

11. Минина Е.Е., Медведева Л.В., Жаков Я.И.Использо-вание неинвазивных методов исследования для оценки цитоиммунологических показателей у детей с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой. Международна научная школа «Парадигма». Лято-2015; Т.7: Медицина: Сб. науч. тр. Под ред. А.В. Берлов, Т. Попов и Л.Ф. Чупров. Варна: ЦНИИ «Парадигма» 2015: 223-228. [(Minina E.E., Medvedeva L.V., Zhakov Ya.I. The use of non-invasive methods for assessment of cytological and immunological parameters in children with mild asthma. The International Scientific School «Paradigma». Summer-2015; Vol 7: Medicine: Collection of Scientific Wbrks. V. Berlov, T. Popov i L.F. Chuprov (eds). Virna: CNII «Paradigma» 2015; 223-228. (in Russ)]

12. Жаков Я.И., Минина Е.Е., Рыбакова О.Г., Куличков В.И. Изменение цитоиммунологического профиля у детей, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды (по данным индуцированной мокроты). Consilium Medi-cum 2008; 10: 10: 30-34. [(Zhakov Ya.I., Minina E.E., Rybakova O.G., Kulichkov V.I. The modification of cytological and immunological parameters in children receiving inhaled corticosteroids (according to induced sputum). Consilium Medicum 2008; 10: 10: 30-34. (in Russ)]

13. ЖаковЯ.И., Василькова Д.С., Минина Е.Е., МедведеваЛ.В. Клинико-лабораторные особенности группы часто болеющих детей. Анализ диспансерного наблюдения в условиях поликлиники. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях». Казань 2014; 130-132. [(Zhakov Ya.I., Vasil'kova D.S., Minina E.E., Medvedeva L.V. Clinical and laboratory features of groups of frequently sickly children. Analysis of follow-up in outpatient. Collection of scientific papers in international scientific conference «The medicine problems in the modern conditions». Kazan' 2014; 130-132. (in Russ)]

Received on 2016.12.16

The authors declare no financial or any other support / conflict of interest, which should be reported.