СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДНО-МЕДИАСТИНАЛЬНО-КОЖНОГО СВИЩА
METHOD FOR TREATMENT OF ESOPHAGEAL-MEDIASTINAL-SKIN FISTULA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения пищеводно-медиастинально-кожного свища после операций в нижней трети пищевода: проксимальной резекции желудка с пищеводом, или гастрэктомии с резекцией пищевода, или эзофагокардиомиотомии, или дивертикулэктомии.
Пищеводно-медиастинально-кожные свищи являются тяжелыми заболеваниями, причины которых недостаточно хорошо знакомы врачам, что приводит к поздней их диагностике, неправильной тактике лечения, несвоевременной специализированной лечебной помощи и нередко - к летальному исходу (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М: Медицина, 2000. С. 101). Пищеводно-медиастинально-кожные свищи могут возникать в результате различных технических дефектов или несостоятельности швов (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М: Медицина, 2000. С. 101).
Пищеводно-медиастинально-кожные свищи после различных операций зачастую могут приводить к тяжелым септическим состояниям, которые трудно поддаются лечению и сопровождаются высокой смертностью, особенно если осложняются медиастинитом или перитонитом (Men-nigen R., Senninger N., Laukoetter M. Novel treatment options for perforations of the upper gastrointestinal tract: Endoscopic vacuum therapy and over-the-scope clips // World J. Gastroenterol 2014; 20(24): 7768).
Лечение пищеводно-медиастинально-кожных свищей с применением традиционных хирургических и эндоскопических вмешательств сопровождается высокой летальностью - от 20 до 64% (Хатьков И.Е., Шишин К.В., Недолужко И.Ю и др. Эндоскопическая вакуумная терапия в лечении несостоятельности анастомозов верхних отделов пищеварительного тракта. Первый опыт и обзор литературы // Раны и раневая инфекция. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. - Т. 3, №3. - 2016, С. 33). Травматичность и недостаточная эффективность существующих методов лечения пищеводно-медиастинально-кожных свищей требует поиска новых более эффективных способов лечения данной категории тяжелых больных.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы лечения пищеводно-медиастинально-кожных свищей.
Так, в работе Черноусова А.Ф. и соавт. (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С.Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М: Медицина, 2000. - с. 101-106) описан способ лечения пищеводно-медиастинально-кожного свища, заключающийся в проведении тонкого пластмассового зонда для питания под контролем эндоскопа через пищевод в желудок или кишку и применении интенсивной антибактериальной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии. С интервалом 4-5 дней выполняют контрольные рентгеновские исследования с водорастворимым контрастом. При длительном незаживлении свища накладывают гастростому в сочетании с фундопликацией. Если свищ и после гастросто-мии в сочетании с фундопликацией, интенсивной консервативной терапией не заживает, выполняют радикальную операцию, которая возможна только после улучшения общего состояния больного. Обязательно укрепляют линию швов пищевода, используя местные ткани. При этом очень велика опасность рецидива свища. Область операции адекватно дренируют, вводят в желудок зонд для декомпрессии.
Недостатком данного способа лечения является возможность развития медиастинита и перитонита вследствие недостаточного дренирования области пищеводного свища (Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение) / Н.Н. Каншин - М.: ПРОФИЛЬ.2007. - 21 с). При консервативном лечении пищеводные свищи закрываются в 50-80% случаях в течение 6 недель. Длительное применение антибактериальной терапии может приводить к развитию антибиотико-резистентности микроорганизмов, а длительное существование свища приводит к водно-электролитным нарушениям и снижению регенеративных способностей организма (Messmann Н., Werner S., Jiirgen J., Alois F., I. I. Endoscopic and surgical management of leakage and mediastinitis after esophageal surgery // Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. - 2004. - 18 (5). P 812).
В качестве прототипа нами выбран защищенный патентом РФ №2654679 (опубликован 21.05.2018 г.) «Способ лечения пищеводно-медиастинально-кожного свища после проксимальной резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода лапаротомным доступом». Способ предусматривает установку дренажной трубки к дефекту анастомоза во время операции релапаротомии. Через дополнительное отверстие в дренажной трубке, расположенное на расстоянии 3-4 см от кожи, под контролем фиброэзофагогастроскопии, проводят катетер Фогарти, конец которого с баллоном выводят за конец дренажной трубки в свищевой ход так, чтобы баллон катетера располагался на расстоянии 0,5-1,0 см от дефекта анастомоза. Раздувают баллон катетера, обтурируя свищевой ход так, чтобы края свища свободно смыкались. Положение катетера контролируют, выполняя фиброэзофагогастроскопию с интервалом 5-7 дней в течение 2-3 недель, с последующим удалением после заживления дефекта в анастомозе жидкости из баллона, самого катетера Фогарти, и через 2-3 дня дренажа.
Недостатком способа является его травматичность, вследствие необходимости выполнения релапаротомии для установки дренажной трубки, а также проведения фиброэзофагогастроскопии в послеоперационном периоде каждые 5-7 дней для контроля положения катетера Фогарти в течение 2-3 недель. Данная манипуляция может приводить к дислокации установленной дренажной трубки в брюшной полости, миграции катетера Фогарти, увеличению дефекта стенки пищевода и распространению свищевого хода с развитием перитонита (Хатьков И.Е., Шишин К.В., Недолужко И.Ю. и др. Эндоскопическая вакуумная терапия в лечении несостоятельности анастомозов верхних отделов пищеварительного тракта. Первый опыт и обзор литературы // Раны и раневая инфекция. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. - Т. 3, №3. - 2016, С. 33). Механическое закрытие свищевого дефекта путем обтурирования, является недостаточно эффективным и может приводить к увеличению свищевого отверстия и неблагоприятному исходу (Консервативное лечение несформированных свищей пищеварительного тракта / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых. - М.: Практическая медицина, 2016. - С. 76). Закрытие свища катетером Фогарти может способствовать образованию затеков и распространению свища (Комплексное лечение кишечных свищей. Методическое руководство под редакцией А.Г. Кригера, М., 2019, стр. 47). Следующим недостатком прототипа являются ограниченные функциональные возможности способа, заключающиеся в применении его только для определенного оперативного вмешательства - проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа лечения пищеводно-медиастинально-кожного свища.
Техническим результатом предлагаемого способа, объективно проявляющимся при его реализации, является повышение эффективности лечения пищеводно-медиастинально-кожного свища, снижения травматичности и инвазивности способа, а также расширение его функциональных возможностей.
Технический результат достигается тем, что во время операции в нижней трети пищевода: проксимальной резекции желудка с пищеводом, или гастрэктомии с резекцией пищевода, или эзофагокардиомиотомии, или дивертикулэктомии в область оперативного вмешательства устанавливают дренажную трубку. В послеоперационном периоде при появлении в дренажной трубке примеси слюны или тонкокишечного содержимого трубку подключают к аспиратору для лечения отрицательным давлением. Вакуумную аспирацию проводят в постоянном режиме по определенной схеме. Первые 10 дней лечения вакуумную аспирацию проводят при уровне отрицательного давления 100 мм рт.ст. При этом ежедневно 3 раза в день вакуумную аспирацию прекращают на 10 минут. В это время больному перорально, а также в дренажную трубку вводят по 50 мл Мирамистина. Следующие 7 дней вакуумную аспирацию проводят при уровне отрицательного давления 70 мм рт.ст. При этом ежедневно 2 раза в день вакуумную аспирацию прекращают на 10 минут. В это время больному перорально, а также в дренажную трубку вводят по 30 мл Мирамистина. В последующие дни лечения введение Мирамистина прекращают, а вакуумную аспирацию проводят при уровне отрицательного давления 50 мм рт.ст. до полного закрытия пищеводно-медиастинально-кожного свища, после чего дренажную трубку удаляют. Курс лечения составляет 20-25 дней.
Подробное описание способа
Во время операции в нижней трети пищевода: проксимальной резекции желудка с пищеводом, или гастрэктомии с резекцией пищевода, или эзофагокардиомиотомии, или дивертикулэктомии, в область оперативного вмешательства устанавливают дренажную трубку, например силиконовую трубку размером 30 Fr производства АО НИИР (Россия).
В послеоперационном периоде при появлении в дренажной трубке примеси слюны или тонкокишечного содержимого трубку подключают к аспиратору для лечения отрицательным давлением, например аппарату ATMOS S042 VivanoTec фирмы Medicine Technik (Германия). Вакуумную аспирацию проводят в постоянном режиме по следующей схеме. Первые 10 дней лечения вакуумную аспирацию проводят при уровне отрицательного давления 100 мм рт.ст. При этом ежедневно 3 раза в день вакуумную аспирацию прекращают на 10 минут. В это время больному перорально, а также в дренажную трубку вводят по 50 мл Мирамистина - антисептического препарата фирмы ИНФАМЕД (Россия). Следующие 7 дней вакуумную аспирацию проводят при уровне отрицательного давления 70 мм рт.ст. При этом ежедневно 2 раза в день вакуумную аспирацию прекращают на 10 минут. В это время больному перорально, а также в дренажную трубку вводят по 30 мл Мирамистина - антисептического препарата фирмы ИНФАМЕД (Россия). В последующие дни лечения введение Мирамистина прекращают, а вакуумную аспирацию проводят при уровне отрицательного давления 50 мм рт.ст. до полного закрытия пищеводно-медиастинально-кожного свища. После этого дренажную трубку удаляют. Курс лечения составляет 20-25 дней.
Практическая реализуемость заявленного способа лечения пищеводно-медиастинально-кожного свища иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: больная А., 73 лет, госпитализирована в хирургическое отделение клиники Ростовского государственного университета (РостГМУ) с диагнозом рак кардиального отдела желудка T3N0M0 G2 Па ст., 2 клиническая группа.
Больная А. предъявляла жалобы на затруднение прохождения по пищеводу жидкой пищи, боль в эпигастрии и за грудиной, слабость, снижение аппетита и похудание на 10 кг за последние 2 месяца. Считает себя больной в течение одного месяца, когда впервые отметила затруднение прохождения по пищеводу жидкой пищи, боли за грудиной. При объективном исследовании живот мягкий, не вздутый, при пальпации болезненный в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. Согласно фиброэзофагогастроскопии в кардиальном отделе желудка определяется экзофитное образование с рыхлой бугристой поверхностью, эндоскоп через пищеводно-желудочный переход проходит с усилием, дистальный край опухоли определяется в области дна желудка. Согласно патогистологическому исследованию биопсийного материала обнаружены фокусы умеренно дифференцированной аденокарциномы с воспалительной инфильтрацией, изъязвлением, очагами полной кишечной метаплазии.
Больной А. была выполнена операция проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода и лимфодиссекцией D2 лапаротомным доступом по методике, описанной в работе Золлингера Р.М. (мл.) и соавт. (Золлингер Р.М. (мл.)., Золлингер Р.М. (ст.) Атлас хирургических операций // пер. с англ, под ред. В.А. Кубышкина. - М.: ГЭОТАР-Медия, 2009. - С. 72-80). Операцию закончили тем, что в область оперативного вмешательства установили силиконовую дренажную трубку размером 30 Fr производства АО НИИР (Россия). В послеоперационном периоде на 5-е сутки было отмечено поступление из дренажной трубки мутного отделяемого с примесью слюны и наличие в зоне дренажной трубки пищеводно-медиастинально-кожного свища с наружным отверстием, который совместно с дренажной трубкой ежедневно перевязывались стерильной марлевой повязкой. Питание больной А. осуществляли через назогастральный зонд, установленный во время операции.
Больной А. было проведено лечение пищеводно-медиастинально-кожного свища согласно заявляемому способу.
Дренажную трубку подключили к аспиратору ATMOS S042 VivanoTec фирмы Medicine Technik (Германия). Вакуумную аспирацию проводили в постоянном режиме по следующей схеме. Первые 10 дней лечения аспирацию проводили при уровне отрицательного давления 100 мм рт.ст. При этом ежедневно 3 раза в день вакуумную аспирацию прекращали на 10 минут, дренажную трубку отключали от аспиратора и в это время больной перорально, а также в дренажную трубку вводили по 50 мл Мирамистина - антисептического препарата фирмы ИНФАМЕД (Россия). Следующие 7 дней вакуумную аспирацию проводили при уровне отрицательного давления 70 мм рт.ст. При этом ежедневно 2 раза в день вакуумную аспирацию прекращали на 10 минут, дренажную трубку отключали от аспиратора и в это время больной перорально, а также в дренажную трубку вводили по 30 мл Мирамистина - антисептического препарата фирмы ИН-ФАМЕД (Россия). В последующие дни лечения введение Мирамистина прекратили, а вакуумную аспирацию проводили при уровне отрицательного давления 50 мм рт.ст. до полного закрытия пищеводно-медиастинально-кожного свища, которое у больной А. было зафиксировано на 23 день лечения. После этого дренажная трубка была удалена, при этом на кожу наложили асептическую повязку.
Больная А. на следующий день в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара на амбулаторное лечение и наблюдение у онколога. Таким образом, проведенное лечение не потребовало повторного оперативного вмешательства. При контрольном осмотре через месяц данных за рецидив свища и опухоли не было обнаружено.
Пример 2: больной Д., 65 лет, госпитализирован в хирургическоет отделение РостГМУ с диагнозом рак тела желудка T3N0M0 III стадия, 2 клиническая группа.
Больной Д. предъявлял жалобы на периодические боли в эпигастрии, тошноту, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 15 кг за 4 месяца, недомогание и слабость.
В течение 15 лет болеет язвенной болезнью желудка, состояние ухудшилось, когда появились боли в эпигасгрии, тошнота, отсутствие аппетита, запоры, периодический появление кала черного цвета. При объективном исследовании: живот не вздутый, при пальпации незначительно болезненный в эпигастрии.
При фиброэзофагогастроскопии в верхней и средней трети по малой кривизне поперечно расположено изъязвление примерно 10×7 см с невысокими валообразными, несколько бугристыми краями, дно изъязвления глубиной до 1-1,5 см неровное, покрыто сероватым налетом с фрагментами и вкраплениями темно-коричневого. При патогистологическом исследовании определяется морфологическая картина аденокарциномы желудка средней степени дифференцировки.
Пациенту Д. была выполнена операция гастрэктомия с резекцией пищевода и лимфодиссекцией D2 по методике, описанной в работе Золлингера Р.М. (мл.) и соавт. (Золлингер Р.М. (мл.)., Золлингер Р.М. (ст.) Атлас хирургических операций // ; пер. с англ, под ред. В.А. Кубышкина. - М.: ГЭОТАР-Медия, 2009. - С. 92-102). Операцию закончили тем, что в область оперативного вмешательства установили силиконовую дренажную трубку размером 30 Fr производства АО НИИР (Россия). В послеоперационном периоде на 4-е сутки отмечено поступление из дренажной трубки мутного отделяемого с примесью слюны, тонкокишечного содержимого и наличие в зоне дренажной трубки пищеводно-медиастинально-кожного свища с наружным отверстием, который совместно с дренажной трубкой ежедневно перевязывались стерильной повязкой. Больному Д. проводилось зондовое питание.
Больному Д. было проведено лечение пищеводно-медиастинально-кожного свища согласно заявляемому способу.
Дренажную трубку подключили к аспиратору ATMOS S042 VivanoTec фирмы Medicine Technik (Германия). Вакуумную аспирацию проводили в постоянном режиме по следующей схеме. Первые 10 дней лечения аспирацию проводили при уровне отрицательного давления 100 мм рт.ст. При этом ежедневно 3 раза в день вакуумную аспирацию прекращали на 10 минут, дренажную трубку отключали от аспиратора и в это время больному перорально, а также в дренажную трубку вводили по 50 мл Мирамистина - антисептического препарата фирмы ИНФАМЕД (Россия). Следующие 7 дней вакуумную аспирацию проводили при уровне отрицательного давления 70 мм рт.ст. При этом ежедневно 2 раза в день вакуумную аспирацию прекращали на 10 минут, дренажную трубку отключали от аспиратора и в это время больному перорально, а также в дренажную трубку вводили по 30 мл Мирамистина - антисептического препарата фирмы ИНФАМЕД (Россия). В последующие дни лечения введение Мирамистина прекратили, а вакуумную аспирацию проводили при уровне отрицательного давления 50 мм рт.ст. до полного закрытия пищеводно-медиастинально-кожного свища, которое было зафиксировано на 25 день лечения. После этого дренажная трубка была удалена, а на кожу наложена асептическая повязка.
Больной Д. на следующий день был выписан из стационара на амбулаторное лечение и наблюдение у онколога в удовлетворительном состоянии. Таким образом, проведенное лечение, согласно заявляемому способу, не потребовало повторного оперативного вмешательства. При контрольных осмотрах через месяц и полгода данных за рецидив свища и опухоли не обнаружено.
Пример 3: больной Л., 49 лет, госпитализирован в хирургическое отделение клиники РостГМУ с диагнозом ахалазия пищевода 3 стадии.
Больной Л. предъявлял жалобы на отрыжку воздухом, непроходимость твердой пищи и затруднение проходимости по пищеводу полужидкой пищи, боли в эпигастрии и за грудиной при приеме пищи, дискомфорт при глотании, снижение массы тела на 10 кг за последние 2 месяца. Болеет в течение года, когда стал отмечать затруднение прохождения по пищеводу твердой пищи, пациент не лечился. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последних 2-х месяцев. При объективном исследовании: живот не вздут, при пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии.
При рентгеноконтрастном исследовании пищевод в нижней и средней трети расширен до 6,0 см, контраст тонкой струйкой попадает в желудок, пищеводно-желудочный переход сужен до 0,4 см. При фиброэзофаго-гастроскопии просвет пищевода расширен, содержимое - остатки пищи в значительном количестве, слизистая оболочка бледная, кардиальная розетка стенозирована.
Пациенту Л. была выполнена операция лапароскопическая эзофаго-кардиомиотомия с фундопликацией по Дору (Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медия, 200. - С. 213-215). Операцию закончили тем, что в область оперативного вмешательства установили силиконовую дренажную трубку размером 30 Fr производства АО НИИР (Россия). В послеоперационном периоде на 2-е сутки отмечено поступление из дренажной трубки мутного отделяемого с примесью слюны и наличие в зоне дренажной трубки пищеводно-медиастинально-кожного свища с наружным отверстием, который совместно с дренажной трубкой ежедневно перевязывались стерильной марлевой повязкой. Питание больному Л. осуществляли через назогастральный зонд, установленный во время операции.
Больному Л. было проведено лечение пищеводно-медиастинально-кожного свища согласно заявляемому способу.
Дренажную трубку подключили к аспиратору ATMOS S042 VivanoTec фирмы Medicine Technik (Германия). Вакуумную аспирацию проводили в постоянном режиме по следующей схеме. Первые 10 дней лечения аспирацию проводили при уровне отрицательного давления 100 мм рт.ст. При этом ежедневно 3 раза в день вакуумную аспирацию прекращали на 10 минут, дренажную трубку отключали от аспиратора и в это время больному перорально, а также в дренажную трубку вводили по 50 мл Мирамистина - антисептического препарата фирмы ИНФАМЕД (Россия). Следующие 7 дней вакуумную аспирацию проводили при уровне отрицательного давления 70 мм рт.ст. При этом ежедневно 2 раза в день вакуумную аспирацию прекращали на 10 минут, дренажную трубку отключали от аспиратора и в это время больному перорально, а также в дренажную трубку вводили по 30 мл Мирамистина - антисептического препарата фирмы ИНФАМЕД (Россия). В последующие дни лечения введение Мирамистина прекратили, а вакуумную аспирацию проводили при уровне отрицательного давления 50 мм рт.ст. до полного закрытия пищеводно-медиастинально-кожного свища, которое было зафиксировано на 20 день лечения. После этого дренажная трубка была удалена размером 30 Fr производства АО НИИР (Россия). Fla 3-и сутки у больной Ц. отмечено появление в дренажной трубке примеси слюны и наличие в зоне дренажной трубки пищеводно-медиастинально-кожного свища с наружным отверстием, который совместно с дренажной трубкой ежедневно перевязывались стерильной марлевой повязкой. Больной Ц. проводилось зондовое питание через назогастральный зонд, установленный во время операции.
Больной Ц. было проведено лечение пищеводно-медиастинально-кожного свища согласно заявляемому способу.
Дренажную трубку подключили к аспиратору ATMOS S042 Vivan-оТес фирмы Medicine Technik (Германия). Вакуумную аспирацию проводили в постоянном режиме по следующей схеме. Первые 10 дней лечения аспирацию проводили при уровне отрицательного давления 100 мм рт.ст. При этом ежедневно 3 раза в день вакуумную аспирацию прекращали на 10 минут, дренажную трубку отключали от аспиратора и в это время больной перорально, а также в дренажную трубку вводили по 50 мл Мирамистина - антисептического препарата фирмы ИНФАМЕД (Россия). Следующие 7 дней вакуумную аспирацию проводили при уровне отрицательного давления 70 мм рт.ст. При этом ежедневно 2 раза в день вакуумную аспирацию прекращали на 10 минут, дренажную трубку отключали от аспиратора и в это время больной перорально, а также в дренажную трубку вводили по 30 мл Мирамистина - антисептического препарата фирмы ИН-ФАМЕД (Россия). В последующие дни лечения введение Мирамистина прекратили, а вакуумную аспирацию проводили при уровне отрицательного давления 50 мм рт.ст. до полного закрытия пищеводно-медиастинально-кожного свища, которое было зафиксировано на 24 день лечения. После этого дренажная трубка была удалена и наложена асептическая повязка на кожу.
Больная Ц. на следующий день была выписана из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Таким образом, проведенное лечение, согласно заявляемому способу, не потребовало выполнение повторных операций. В отдаленном периоде рецидива основного заболевания и развития стриктуры пищевода не отмечено.
Согласно заявляемому способу нами в хирургическом отделении клиники РостГМУ было проведено лечение пищеводно-медиастинально-кожных свищей возникших у 9 пациентов: 6 мужчин и 3-х женщины, в возрасте от 42 до 75 лет, которым была выполнена проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода - у 2-х больных, у 2-х больных - гастрэктомия с резекцией пищевода, лапароскопическая эзофагокардиомиотомия - у 2-х больных и у 3-х больных - дивертикулэктомия в нижней трети пищевода. Проведенное лечение не потребовало повторного оперативного вмешательства. У всех больных отмечены хорошие результаты лечения, ни в одном клиническом наблюдении не было зафиксировано развития перитонита и медиастинита, сроки полного заживления пищеводно-медиастинально-кожных свищей составили от 20 до 25 дней.
Таким образом, по сравнению с прототипом предложенный способ малотравматичен, неинвазивен и позволяет выполнять эффективное лечение пищеводно-медиастинально-кожного свища после операций в нижней трети пищевода: проксимальной резекции желудка с пищеводом, или гастрэктомии с резекцией пищевода, или эзофагокардиомиотомии, или дивертику лэктомии.