Осложнения местных анестетиков при спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста

УДК 615.017:615.322 А.В. Жарников

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В статье рассматриваются осложнения, вызываемые местными анестетиками в условиях спинальной анестезии.

Ключевые слова: местные анестетики, спинальная анестезия, ропивакаин, бупивакаин, лидокаин.

A.V. Zharnikov COMPLICATIONS OF LOCAL ANAESTHETICS AT THE PATIENTS OF OLDERLY AND SENILE AGE

The article deals with the complications caused by the local anaesthetics under condition of spinal anaesthesia.

Key words: topical anaesthetics, spinal anaesthesia, ropyvacaine, bupyvacaine, lidocaine.

В последние годы прогрессивно увеличивается частота применения методов регионарной анестезии (РА) и в первую очередь в экономически развитых странах. По многочисленным данным литературы, РА составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий и из них 20-40% приходится на долю спинальной анестезии [1, 3, 6, 10, 17, 19].

В современной медицине по-прежнему актуальной остается задача совершенствования оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста. Физиологические особенности стареющего организма, обусловливающие снижение его компенсаторных возможностей, наличие хронической патологии и иммунодефицита, заставляют постоянно совершенствовать методы анестезиологической защиты больных старших возрастов. В связи с этим актуальным становится вопрос о безопасности проведения анестезиологических пособий пациентам пожилого и старческого возраста [5, 8, 9, 13, 15].

По данным отечественной и зарубежной литературы, качество применяемых местных анестетиков не всегда отвечает современным требованиям спинальной анестезии при хирургических вмешательствах, у 40-50% оперированных больных отмечаются различного вида осложнения, связанные с применением местных анестетиков [2, 4, 7, 11, 14].

Выбор оптимального местного анестетика в условиях спинальной анестезии, обладающего низкой кардио- и нейротоксичностью, быстрым и хорошо прогнозируемым эффектом и большой широтой терапевтического действия, является важным звеном в решении проблемы ранней активизации возрастных пациентов после хирургических вмешательств [4, 8, 10, 16, 18].

Таким образом, до настоящего времени не определен оптимальный анестетик с наименьшими осложнениями в условиях спинальной анестезии у геронтологических больных при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностей.

Цель исследования: Оценить возможные осложнения при применении ропивакаина, бупивакаина и лидокаина у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях спинальной анестезии.

Материал и методы

Течение анестезии с применением исследуемых местных анестетиков было изучено у 137 пациентов пожилого и старческого возраста, находившихся на оперативном лечении, которым были выполнены различные хирургические вмешательства на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях. Наблюдались пациенты в возрасте от 63 до 81 года. В группах больных мужчин было 81, женщин - 46. Средний возраст больных составил 73,03±8,1 года.

Все пациенты были разделены на 3 основные группы в зависимости от вида местного анестетика (табл. 1).

Таблица 1

Градация пациентов на группы в зависимости от местного анестетика

Группы Вид обезболивания Доза Количество наблюдений

больных М Ж

I (ропивакаин) спинальная анестезия 15-25 мг 39 20

II (бупивакаин) спинальная анестезия 15-20 мг 23 16

III (лидокаин) спинальная анестезия б0-80 мг 19 10

Всего 81 4б

В первой группе больных в спинальное пространство вводили согласно общепринятой методике 15-25 мг ропивакаина; во второй группе - 15-20 мг бупивакаина; в третьей группе 60-80 мг - 2% раствора лидокаина.

В таблице 2 приведена сравнительная характеристика групп больных в зависимости от вида анестетика.

Таблица 2

Общая характеристика обследованных больных в зависимости от анестетика

Анестетик Возраст Пол Риск ASA

М Ж

Ропивакаин б8±11,9 39 20 III-IV

Бупивакаин 72,1±9,4 23 16 III-IV

Лидокаин б7±9,5 19 10 III-IV

Достоверно в группах пациенты по возрасту не отличались. Все они имели высокую степень операционного риска по ASA.

Структура нозологических форм заболеваний приведена в табл. 3.

Таблица 3

Структура патологии

Патология Группы больных

I II III

Острая кишечная непроходимость 12 8 7

Аденома предстательной железы 9 З З

Перелом бедра 8 З 4

Сочетанный перелом бедра и голени 4 4 1

Диабетическая стопа 9 6 З

Облитерирующий атеросклероз З З 3

Гигантские послеоперационные вентральные грыжи 12 6 4

Всего 59 39 29

При оценке токсических эффектов местных анестетиков. Имеется общая зависимость симптомов и появления токсичности от концентрации анестетика в плазме (табл. 4).

Таблица 4

Зависимость токсических проявлений от уровня анестетика в плазме

Симптомы Концентрация анестетика

Покалывание языка или области рта Низкая

Головокружение 4

Нечёткость зрения 4

Звон в ушах 4

Признаки возбуждении ЦНС Промежуточная

Потеря сознания 4

Судороги 4

Глубокая кома 4

Остановка дыхания и сердечной деятельности Высокая

Мониторинг состояния системы кровообращения регистрировали с помощью прибора «Nihon» (Япония), проводя автоматическое неинвазивное измерение артериального давления с интервалом 5 минут, ЧСС, пульсовую пальцевую оксиметрию. Изменения параметров гемодинамики фиксировали на этапах: I - исходное; II - индукция (после введения спинальной дозы анализировались основные показатели гемодинамики и выбирались максимально сниженные параметры гемодинамики); III - разрез кожи; IV - во время операции; V - окончание операции; VI -в послеоперационном периоде каждые 2 часа.

Анализировали следующие показатели: АД систолическое; АД диастолическое; ЧСС.

Выраженной гипотензией мы считали снижение АД сист. на 30% и более от исходных значений или ниже 100 мм.рт.ст.

Сердечный выброс рассчитывали по формуле Старра (Виноградова Т.С., Левинсон Ю.М., 1969): СВ=УВхЧСС

УВ=100+0,5х(АД сист.-АД диаст.)-0,6хАД диаст-0.6хвозраст.

Методы статистической обработки данных. Полученные в исследовании результаты подвергали статистической обработке с использованием программы «Statist^ v.6.0» for Windows.

Результаты исследования и осуждения

Среди осложнений в условиях спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста одно из первых мест занимает гипотензия и брадикардия.

Как показали результаты нашего исследования, гемодинамика на этапах оперативного вмешательства изменялась во всех группах больных. Из приведенной диаграммы (рис. 1) видно, что во всех исследуемых группах отмечалось снижение показателей гемодинамики, однако наиболее выраженным оно было у пациентов второй группы (бупивакаин), менее выраженным у пациентов третьей группы (лидокаин) и еще меньше выраженным в первой группе (ропивакаин).

Оценивая параметры гемодинамики на этапах оперативного вмешательства, из приведенных ниже диаграмм (рис.2) отмечается, что в период индукции во всех исследуемых группах отмечалось достоверное снижение основных показателей гемодинамики. Так, наибольшее падение систолического АД наблюдалось во второй группе по сравнению с первой группой (р=0,009), а также различия имелись между первой и второй (р=0,0022.). Достоверная разница в показателях систолического АД наблюдалась между второй и третьей (р=0,0019).

Аналогично изменялись и показатели диастолического АД. Так, имелась достоверная разница между показателями диастолического давления между первой и второй группами (р=0,03), первой и третьей (р=0,02), второй и третьей (р=0,03).

Рис.1. Количество пациентов с изменением гемодинамики в группах

Оценивая динамику ЧСС, мы отметили, что имеется некоторая тенденция к урежению сердечных сокращений от исходных показателей, однако различия были недостоверными (р=0,08). Наиболее выраженная брадикардия отмечалась на этапах: индукция - разрез кожи в группе пациентов, которым применялся бупивакаин до коррекции атропином. В группе больных, которым вводили в спинальное пространство лидокаин, ЧСС достоверно не изменялась по отношению к исходным показателям (р=0,8).

Гемодинамические различия в группах проявлялись также изменениями УВ. В первой группе больных ударный выброс незначительно снижался у ряда пациентов, однако в целом его снижение от исходных величин было недостоверным (р=0,1). В третьей группе также не отмечалось достоверного снижения этого показателя. Однако у пациентов второй группы (бупивакаин) УВ уже исходно низкий, у лиц пожилого возраста еще более снижался на момент индукции и разреза кожи (р=0,0007).

Аналогично изменялись показатели сердечного выброса. Достоверное снижение его происходило также только в группе с бупивакаином (гр. II) (р=0,000007). Достоверной разницы в других группах не отмечено (р=0,19).

Артериальное давление в результате симпатической блокады и перераспределение крови в организме является физиологической реакцией при любой сегментарной блокаде. Выраженное же снижение артериального давления (снижение АД сист. больше 30 % от исходного), потребовавшее введения вазопрессоров и коррекцию инфузионной терапией, мы отметили при применении бупивакаина, что свидетельствовало о высокой кардиотоксичности препарата.

Рис. 2. Основные параметры гемодинамики (АД сист. И АД диаст., ЧСС, СВ) в исследуемых группах больных

Таким образом, исследуя показатели гемодинамики на различных этапах операции, мы достоверно установили наименьшее кардиотоксическое действие ропивакаина по сравнению с бупивакаином и лидокаином. Наиболее выраженное кардиотоксическое действие отмечено у бупивакаина, что проявлялось значительными гемодинамическими колебаниями, в частности гипотензией, брадикардией, снижением ударного и сердечного выброса, на этапах индукции, разреза кожи и основного - травматичного этапа операции.

Исследуя нейротоксический эффект местных анестетиков, мы отметили существенную разницу в группах.

Наиболее выраженная нейротоксичность отмечена в группе больных, которым применялся лидо-каин. Она отмечена более чем у половины больных (52%). В 38% случаев она отмечена в группе с бупивакаином. И лишь у 5 (8%) больных она наблюдалась при использовании ропивакаина. Имелись достоверные различия между всеми исследуемыми группами (рис. 3).

Рис.3. Нейротоксичность анестетиков в исследуемых группах

При оценке степени нейротоксичности (рис. 4) у пациентов первой группы во всех 5 наблюдениях имелась низкая степень нейротоксичности, во второй группе низкая степень отмечалась у 10 (66,6%), а в третьей - у 7 (46,6%) больных. Средняя степень нейротоксичности местных анестетиков наблюдалась лишь в группе пациентов, которым применялся бупивакаин - у 4 (26%) пациентов, и в группе с использованием лидокаина - у 6 (40%) пациентов. Высокая степень нейротоксичности наблюдалась у одного пациента (6,6%) во второй группе (бупивакаин) и у 2 пациентов (13,3%) в третьей группе (лидокаин). Она проявлялась расстройством сознания, судорогами, кратковременной остановкой дыхания.

Рис. 4. Степень нейротоксичности местных анестетиков в группах больных

Итак, при сравнении групп больных пожилого и старческого возраста, которым прменялся ропи-вакаин, бупивакаин и лидокаин наглядно показаны осложнения. Исследуя показатели гемодинамики на различных этапах операции, мы достоверно установили наименьшее кардиотоксическое действие ропивакаина по сравнению с бупивакаином и лидокаином. А наиболее выраженное кардиотоксическое действие отмечено у бупивакаина, что проявлялось значительными гемодинамическими колебаниями, в частности гипотензией, брадикардией, снижением ударного и сердечного выброса. Наиболее нейро-токсичным препаратом у лиц пожилого и старческого возраста оказался лидокаин, что наиболее часто по сравнению с другими исследуемыми местными анестетиками выявлялась выраженная нейротоксичность, которая отмечена более чем у половины больных в этой группе.

Проведенное сравнение позволяет нам с клинической точки зрения выбрать наиболее безопасный местный анестетик для спинальной анестезии у пожилых и престарелых больных. Кроме того, это ис-

А.А. Чимитов, Н.В. Рязанцева, Г.Ц. Дамбаев и др. Выделение раковых клеток из крови больных с целью цитоморфоло-гической диагностики злокачественных опухолей

следование является весьма полезным, поскольку определяет тенденцию развития тех или иных осложнений спинальной анестезии при использовании разных местных анестетиков у пациентов старших возрастов.

Литература

1. Базанова Е.Ю. Регионарная анестезия: возвращение в будущее. - М.: 2001. - С. 62-63.

2. Бастракин С.Ю., Овечкин А.М., Федоровский Н.М. Региональная анестезия и лечение боли. - М.: Тверь, 2004.

- С. 236-247.

3. Боровских Н.А., Розенгард С.А. Медикаментозное обеспечение продлённой субарахноидальной анестезии // Малоинвазивные технологии в хирургии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. хирургов. - Махачкала, 2006. - С.61-62.

4. Гайкович А.А. Проблемы обезболивания родов: бупивакаин или ропивакаин// Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2004. - С.46-47.

5. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. и др. Региональная анестезия и лечение боли. - М.: Тверь, 2004.

- С. 46-60.

6. Овечкин А.М., Гнездилов А.В. Наропин (ропивакаин) в лечении боли: идеальный выбор? // Вестник интенсивной терапии. - М., 2000. №3.- С. 13-17.

7. Овечкин А.М., Хмельникова Е.Ю. Региональная анестезия: возвращение в будущее... - М., 2001. - С. 87-88.

8. Федоровский Н.М., Косаченко В.М. Особенности анестезиологического обеспечения в гериатрии. - М., 2003.

9. Штабницкий А.М. Ропивокаин («Наропин») - альтернатива «Бупивакаину» в акушерстве // Вестник интенсивной терапии. 2001. - №1 - С. 51-54.

10. Шурыгин И.А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении. - СПб.: Диалект, 2004. - С.192: ил.

11. Alley E.A., Kopacz D.J. е! al. McDonald S.B. Hyperbaric spinal levobupivacaine: a comparison to racemic bupivacaine in volunteers // Anesth Analg. 2008. - Vol. 94. - P. 188-193.

12. Atanassoff P.G., Ocampo C.A., Bande M.C. et al. Ropivacaine 0,2% and Lidocaine 0,5% for Intravenous Regional Anesthesia in Outpatient Surgery // Anesthesiology. 2006. - Vol. 95. - P. 627-631.

13. Bach S., Noreng M.F., Tjellden N. Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade // Pain, 2004. - Vol. 33. - P. 297-301.

14. Berti M., Casati A., Fanelli G. е! al. Ropivacaine 0, 2% with or without fentanyl for patient-controlled epidural analgesia after major abdominal surgery: a double-blind study // Anesth. 2007. - Vol. 12.- P. 292-297.

15. Carvalho A.C., Machado J.A., Nociti J.R. Spinal anesthesia with 0.5% hyperbaric ropivacaine and 0.5% hyperbaric bupivacaine: a comparative study // Revista Brasileira de Anestesiologia. 2007. - Vol. 52. - P. 659-665.

16. Chan V.W., Weisbrod M.J., Kaszas Z. et al. Comparison of ropivacaine and lidocaine for intravenous regional anesthesia in olunteers // Anesthesiology. 2003. - Vol. 90. - P. 1602-1608.

17. Chung C.J., Choi S.R., Yeo K.H. е! al. Hyperbaric spinal ropivacaine for cesarean delivery: a comparison to hyperbaric bupivacaine // Anesth. Analg. 2004. - Vol. 93. - P. 157-161.

18. Malinovsky J.M., Charles F., Baudrimont M. et al. Intrathecal ropivacaine in rabbits: pharmacodynamic and neurotoxico-logic study // Anesthesiology 2002. - Vol. 97. - P. 429-435.

19. McNamee D.A., Parks L., McClelland A.M. et al. Intrathecal ropivacaine for total arthroplasty: a double-blind comparative study with isobaric 7.5 mg ml -1 and 10 mg ml -1 solutions // Br. J. Anaesth. 2003. - Vol. 87. - P. 743-747.

Жарников Анатолий Викторович - кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры факультетской хирургии Бурятского государственного университета, тел.: 61-75-06.

Zharnikov Anatoliy victorovich - candidate of medical sciences, senior lecturer of department of faculty surgery, Buryat State University, 61-75-06.

УДК 616-006.6 А.А. Чимитов, Н.В. Рязанцева, Г.Ц. Дамбаев,

А.П. Перинов, В.Е. Хитрихеев, Т.Д. Ханхашанова

ВЫДЕЛЕНИЕ РАКОВЫХ КЛЕТОК ИЗ КРОВИ БОЛЬНЫХ С ЦЕЛЬЮ ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

В статье представлены результаты применения в диагностике злокачественных новообразований гемо-фильтроцитологического исследования венозной крови больных. Применение данного исследования по рекомендованной авторами методике позволяет выделять из крови больных раковые клетки, что помогает поставить диагноз на амбулаторном этапе обследования.

Ключевые слова: гемофильтроцитологическое исследование крови, ангиогенез, калиброванный фильтр, кар-цинемия.