Способ удаления поднижнечелюстной слюнной железы с эндоскопическим ассистированием через ретроартикулярный доступ
METHOD FOR REMOVAL OF SUBMANDIBULAR SALIVARY GLAND WITH ENDOSCOPIC ASSISTANCE THROUGH RETROARTICULAR ACCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для выполнения хирургического доступа к поднижнечелюстной слюнной железе.
Известен «Способ хирургического доступа к структурам бокового отдела шеи» {Патент: №2625283, Публикация 2017 г.} При котором выполняют линейный разрез кожи в волосистой части затылочной области от проекции мыщелковой ямки затылочной кости вниз и проксимально к средней линии шеи вдоль линии роста волос. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, поверхностную пластинку собственной фасции и волокна трапециевидной мышцы. Латеральную порцию волокон восходящей части трапециевидной мышцы отводят вверх. Выделяют, отпрепаровывают и отводят в область верхнего угла раны малый затылочный нерв. В верхних отделах лопаточно-ключичного треугольника шеи производят диссекцию над глубокой пластинкой собственной фасции. Под контролем ригидного эндоскопа формируют тоннель параллельно линии проекции края тела нижней челюсти. Вскрывают фасциальное влагалище кивательной мышцы. Выполняют фасциальную субмускулярную диссекцию и поднимают вверх грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Отводят вниз внутреннюю яремную вену. Далее продолжают доступ к боковой кисте, или нижнему полюсу околоушной слюнной железы, или подчелюстной слюнной железе.
Недостатком доступа является поднятие кивательной мышцы, рассечение и частичное поднятие волокон трапециевидной мышцы, что предполагает потенциальную травму добавочного нерва, также недостатком является то, что ход оперативного доступа проходит в непосредственной близости от внутренней яремной вены, что увеличивает риск ее повреждения.
Известен стандартный способ удаления поднижнечелюстной слюнной железы (Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, Киев, 2002 г., 602-603 с.) При котором под комбинированным эндотрахеальным наркозом проводят линейный разрез в поднижнечелюстной области параллельно и на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти, длиной 5-6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Осторожно вскрывают наружный листок собственной фасции шеи. Визуализируют, перевязывают и пересекают лицевые сосуды. Далее железу фиксируют при помощи зажима и острыми и тупым путем осторожно выделяют от окружающих тканей. При выделении поднижнечелюстной слюнной железы на начальный отдел выводного протока накладывают две шелковые лигатуры, между которыми проток пересекают. Не оставляя замкнутых полостей, накладывают погружные швы. На 2-3 дня рану дренируют.
Недостатком доступа является наличие заметных послеоперационных рубов в области передней поверхности шеи, непосредственно над проекцией поднижнечелюстной слюнной железы, рассечение подкожной мышцы шеи, с потенциальной травмой ветвей лицевого нерва, в частности краевой и шейной.
Задачей изобретения является создание эстетически выгодного скрытого доступа к поднижнечелюстной слюнной железе, с сохранением целостности кивательной и подкожной мышцы шеи, избегая травмы ветвей лицевого нерва - краевой и шейной.
Техническим результатом является сокращение сроков реабилитации пациентов, эстетически выгодное расположение рубцов, отсутствие послеоперационных парезов мимической мускулатуры, иннервируемой краевой и шейной ветвью лицевого нерва, сохранение целостности кивательной и подкожной мышц шеи по ходу диссекции. Ретроаурикулярный доступ позволяет создать скрытый туннельный путь к поднижнечелюстной слюнной железе, избегая расслоения мышц по ходу диссекции и обходя крупные кровеносные сосуды. Доступ позволяет создать адекватный обзор зоны оперативного вмешательства для проведения манипуляций под контролем эндоскопа.
Способ осуществляется следующим образом (рис. 1-3).
Оперативное вмешательство выполняют в условиях кЭТН при положении пациента лежа на спине с поворотом головы на контрлатеральную сторону, после проведения ин-фильтрационной анестезии (гидропрепаровки) в области кивательной мышцы, по предварительной разметке выполняют окаймляющий разрез от основания мочки уха, далее вверх по нижней и средней трети заушной борозды, затем разрез продлевают вверх и закругляют по проекции сосцевидного отростка, продолжают линейно вниз по линии роста волос длиной 5-6 см (1). Острым и тупым путем поднимают кожный лоскут с подкожно-жировой клетчаткой до передней границы кивательной мышцы (2), по ходу диссекции выделяют большой ушной нерв (3) и наружную яремную вену (4). Пальпаторно определяют контуры угла нижней челюсти (5), визуализируют соединение переднего края кивательной мышцы и заднего края подкожной мышцы шеи (6), после чего проводят мобилизацию и отделение задних отделов подкожной мышцы шеи от уровня угла нижней челюсти и далее вниз по переднему краю кивательной мышцы общей длиной 4 см. Визуализируют заднее брюшко двубрюшной мышцы (7), тупым и острым путем проходят в субфасциальном слое в поднижне-челюстную область по наружной поверхности заднего брюшка. В сформированном тоннеле определяют капсулу поднижнечелюстной слюнной железы (8), проводят диссекцию нижней и задней поверхности железы от мышечных волокон двубрюшной, шило-подъязычной мышц (9), выделяют лицевые сосуды (10), огибающие задне-латеральный полюс железы. Сосуды выделяют от окружающих тканей, берут на держалку и отводят вверх, при невозможности сохранения - перевязывают и пересекают. Острым и тупым путем проводят диссекцию тканей латеральной поверхности железы от внутренней поверхности нижней челюсти. Под контролем эндоскопа выделяют верхний и медиальный полюс железы от челюстно-подъязычной (11), подъязычно-язычной мышц, определяют и выделяют главный поднижнечелюстной слюнной проток (12), после чего проток прошивают и пересекают. В проекции верхнего полюса железы определяют поднижнечелюстной вегетативный ганглий (13) с отходящими нервными волокнами от язычного нерва, проводят отсечение ганглия. По ходу диссекции проводят коагуляцию коллатеральных питающих сосудов. После чего поднижнечелюстную слюнную железу удаляют через сформированный тоннель. Проводят ревизию ложа удаленной железы под контролем эндоскопа. Устанавливают дренаж. Рану послойно ушивают узловыми швами.
Пример 1. Больная С., 29 лет, поступила с жалобами на наличие новообразования в левой поднижнечелюстной области. Впервые отметила наличие образования левой поднижнечелюстной области около 2-х лет назад. По данным УЗИ: в передней части левой поднижнечелюстной слюнной железы имеется дополнительное образование 14×12×13 мм, неоднородно пониженной эхогенности, с четкими ровными контурами и единичными субмиллиметровыми сосудами с низкоскоростным кровотоком. Окружающая паренхима железы обычной эхогенности. Лимфатические узлы шеи без существенных особенностей. По результатам цитологического исследования - плеоморфная аденома.
Выполнена операция с использованием ретроаурикулярного хирургического доступа и эндоскопического ассистирования. В условиях ЭТН при положении пациента лежа на спине с поворотом головы на контрлатеральную сторону после трехкратной антисептической обработки операционного поля и инфильтрационной анестезии (гидропрепаровки) в области кивательной мышцы, со стороны пораженной поднижнечелюстной слюнной железы раствором NaCl 0,9% с добавлением адреналина, по предварительной разметке выполнен окаймляющий разрез от основания мочки уха, далее по нижней и средней трети заушной борозды, затем разрез продлен вверх по проекции сосцевидного отростка, закруглен и продолжен линейно вниз по линии роста волос длиной 6 см. Острым и тупым путем отслоен кожный лоскут с подкожно-жировой клетчаткой до передней границы кивательной мышцы, выделен большой ушной нерв, взят на держалку. Пальпаторно определены контуры угла нижней челюсти, визуализировано соединение переднего края кивательной мышцы и заднего края подкожной мышцы шеи. Проведена мобилизация и отделение заднего края подкожной мышцы шеи от уровня угла нижней челюсти и далее вниз по переднему краю кивательной мышцы общей длиной 4 см. Визуализировано заднее брюшко двубрюшной мышцы, после чего тупым и острым путем пройдено в субфасциальном слое в поднижнечелюстную область по наружной поверхности заднего брюшка. Выделена зачелюстная вена и отведена вверх. В сформированном тоннеле определена капсула левой поднижнечелюстной слюнной железы, покрытая наружной пластинкой собственной фасции шеи. Фасция рассечена по задне-нижней поверхности железы, визуализирована лицевая вена, огибающая латеральный полюс железы. Вена выделена от окружающих тканей, после чего перевязана и пересечена. Острым и тупым путем проведена диссекция тканей нижней, передней и задней поверхностей железы от окружающих структур. Под контролем эндоскопа выделен верхний и медиальный полюс железы от прилегающих тканей, определен и выделен главный поднижнечелюстной слюнной проток, после чего проток прошит и пересечен. В проекции верхнего полюса железы определен поднижнечелюстной вегетативный ганглий с отходящими нервными волокнами от язычного нерва, ганглий отсечен. По ходу диссекции проведена коагуляция коллатеральных питающих сосудов. После чего поднижнечелюстная слюнная железа удалена через сформированный тоннель. Проведена ревизия ложа удаленной железы под контролем эндоскопа. Установлен дренаж. Рана послойно ушита узловыми швами Vicryl 3-0, 5-0, Prolene 5-0.
Пример 2.
Больной Н., 45 лет, поступил с жалобами на наличие новообразования в правой поднижнечелюстной области. впервые отметил наличие образования правой поднижнечелюстной области около года назад. По данным УЗИ/МРТ: в области правой поднижнечелюстной слюнной железы определяется образование размерами 24×20×23 мм, солидной структуры с четкими контурами, окружающая клетчатка не инфильтрирована. По результатам цитологического исследования - плеоморфная аденома.
Выполнена операция с использованием ретроаурикулярного хирургического доступа и эндоскопического ассистирования. В условиях ЭТН при положении пациента лежа на спине с поворотом головы на контрлатеральную сторону после трехкратной антисептической обработки операционного поля и инфильтрационной анестезии в области кивательной мышцы со стороны пораженной поднижнечелюстной слюнной железы раствором NaCl 0,9% с добавлением адреналина, по предварительной разметке выполнен окаймляющий разрез от основания мочки уха, далее по нижней и средней трети заушной борозды, затем разрез продлен вверх по проекции сосцевидного отростка, закруглен и продолжен линейно вниз по линии роста волос длиной 5 см. Острым и тупым путем отслоен кожный лоскут с подкожно-жировой клетчаткой до передней границы кивательной мышцы, выделен большой ушной нерв и наружная яремная вена, образования взяты на держалки. Пальпаторно определены контуры угла нижней челюсти, визуализировано соединение переднего края кивательной мышцы и заднего края подкожной мышцы шеи. Проведена мобилизация и отделение заднего края подкожной мышцы шеи от уровня угла нижней челюсти и далее вниз по переднему краю кивательной мышцы общей длиной 4 см. Визуализировано заднее брюшко двубрюшной мышцы, после чего тупым и острым путем пройдено в субфасциальном слое в поднижнечелюстную область по наружной поверхности заднего брюшка. Выделена зачелюстная вена и отведена вверх. В сформированном тоннеле определена капсула правой поднижнечелюстной слюнной железы, покрытая наружной пластинкой собственной фасции шеи. Фасция рассечена по задне-нижней поверхности железы, визуализирована лицевая вена, огибающая задне-латеральный полюс железы. Вена выделена от окружающих тканей, взята на держалку и отведена вверх. Острым и тупым путем проведена диссекция тканей нижней, передней и задней поверхностей железы от окружающих структур. Под контролем эндоскопа выделен верхний и медиальный полюс железы от прилегающих тканей, определен и выделен главный поднижнечелюстной слюнной проток, после чего проток прошит и пересечен. В проекции верхнего полюса железы определен поднижнечелюстной вегетативный ганглий с отходящими нервными волокнами от язычного нерва, ганглий отсечен. По ходу диссекции проведена коагуляция коллатеральных питающих сосудов. После чего правая поднижнечелюстная слюнная железа удалена через сформированный тоннель. Проведена ревизия ложа удаленной железы под контролем эндоскопа. Установлен дренаж. Рана послойно ушита узловыми швами Vicryl 3-0, 5-0, Prolene 5-0.
Во всех случаях достигнут высокий функциональный и эстетический результат.