Частная медицина: опыт управления

Частная медицина: опыт управления

Организация здравоохранения

Александр Тараканов

Врач-кардиолог, организатор здравоохранения, к.м.н., главный врач клиники «Вега»

Владислав Муслимов: Добрый день, уважаемые слушатели, в эфире передача «Медицинский менеджмент» мы поговорим о системе здравоохранения. Меня зовут Владислав Муслимов, я организатор здравоохранения, главный врач многопрофильного медицинского центра ЛДНЦ, и у нас в гостях сегодня Александр Тараканов, организатор здравоохранения, врач высшей категории, главный врач в трех клиниках «Доктор Рябов». Здравствуйте, Александр.

Александр Тараканов: Здравствуйте, Владислав.

Владислав Муслимов: Сегодня мы хотели бы затронуть систему здравоохранения, каким образом она продуцируется и взаимодействует с частной медициной. Скажите, пожалуйста, каким образом она взаимодействует с Вами, так как вы являетесь главным врачом сети клиник «Доктор Рябов»?

Александр Тараканов: Проект «Доктор Рябов» работает уже более года. Он был предназначен для приближения медицинской помощи к населению. В жилых домах, на первых этажах выдается помещение, где оборудуются клиники первичного приема, чтобы жильцам было удобно получить медицинскую помощь. Эта работа в системе обязательного медицинского страхования, чтобы пациенты могли по полисам ОМС получить медицинскую помощь.

Я возглавляю три клиники, мы трудимся уже больше года, и есть определенные результаты. Сказать, что всем это нравится, трудно, но мы нашли своего пациента, который к нам обращается, которому удобно лечиться в наших клиниках. Доступность и время работы: мы работаем ежедневно, без выходных с восьми до восьми вечера. Можно прийти до и после работы и сдать анализы, получить лечение, капельницы, внутримышечные, внутривенные уколы, детям поставить прививки, ведение беременности, направить на высокотехнологическую помощь и на рентгеновское обследование. Я думаю, это дальнейший путь развития системы, и она еще принесет свои результаты.

Владислав Муслимов: Что для Вас является медицинским менеджментом и каким образом он продуцирован в Ваших медицинских организациях?

Александр Тараканов: В фильме «Офицеры» было сказано: «Есть такая профессия — Родину защищать». Я ее перефразирую: есть такая профессия — организовывать здравоохранение. И на сегодняшний день у нас переходный период, мы еще не достроили до конца систему страховой медицины, только пытаемся на нее перейти, и еще много вопросов. Впервые перешли на одноканальное финансирование, когда снижается бюджетное финансирование и идет больше расходов по обязательному медицинскому страхованию. Есть система добровольного медицинского страхования, где работодатели или сам пациент после оплаты наличными может дополнительно, помимо программы ОМС, застраховать свои риски утраты здоровья.

Большая ответственность лежит на организаторе здравоохранения. Как мы будем лечить пациента, как мы будем организовывать его медицинское обслуживание, такие результаты во всей системе здравоохранения и будут. Яне даю конкретных рецептов, но принцип организации здравоохранения сейчас возрастает на данном этапе.

Владислав Муслимов: Каковы основные этапы становления управленца? Расскажите о Вашем опыте. Каковы основные этапы становления управленца?

Александр Тараканов: Первый этап начинается, когда мы получаем диплом. Все мы закончили институты и получили первичное базовое знание. Была специальность «организация здравоохранения», оттуда мы почерпнули всю базу, и потом эту базу применяли на практике, выстраивали свою модель организации здравоохранения.

Мне пришлось с 1985 этого года организовывать с первичного этапа, с участковой больницы, потом центральная районная больница. Это уже малый административный кусочек, где представлялись все виды медицинской помощи. Маленький минздрав на территории двадцатитысячного района, где и стационарная помощь, и организация диспансеризации, профосмотров и помощи беременным женщинам и детям. Все это строилось в единой системе областного здравоохранения.

Следующий этап — организация медпомощи областного уровня. Мы прошли все этапы санаторно-курортного оздоровления и реабилитации населения: постинфарктная, постинсультная, реабилитация беременных женщин, то есть впервые в России мы на возглавляемых предприятиях «Курорты Зауралья» проводили оздоровление. И самое главное — это тот профессионализм, который оттачивается на каждом из этапов в роли руководителя.

Каких-то отдельных задач, как вырастить хорошего менеджера, я думаю, нет. Они приходят с опытом, с годами, с повышением квалификации. Учиться нужно регулярно, оттачивать свой опыт, подкреплять научными знаниями.

Владислав Муслимов: На данном этапе оптимизации и реформирования нашей медицины что является плечом основы организации и становления на сегодняшний день? Оптимизация, информатизация определенных систем либо что-то другое?

Александр Тараканов: Я бы не делил такие понятия, как частные и государственные виды здравоохранения. В зависимости от того, кто вкладывает средства в систему здравоохранения, сама система делиться не должна. Мы делаем одно общее дело — организовываем для пациента медицинскую помощь. На мой взгляд, система здравоохранения не должна делиться на государственную, частную, специализированную, федеральную. Но чтобы судить о состоянии здоровья в 21-м веке, мы должны не то что говорить в студии об электронной истории болезни, мы должны уже иметь ее в клинике. Я имею ввиду не просто информационные истории, которые есть во всех клиниках, а общую федеральную базу, аналогичную с базой налоговой системы или базой ГАИ. На сегодняшний день мы посмотреть штрафы по машине с мобильного, но дать докторам выписку по своим анализам или для оформления санаторно-курортной карты у нас такой возможности нет.

Основополагающее — это сбор всей информации. Тогда можно будет создавать любые заключения о состоянии здоровья пациента, как оно идет, стабильно держится или ухудшается. Трудно анализировать, не имея информационной базы. Это есть в задачах и программах Министерства здравоохранения, и в 2017 году у нас уже должны быть внесены во всех лечебных учреждений. Я надеюсь, с внедрением единой информационной системы состояние и медицинской базы, и здоровья пациента должно улучшиться.

В зависимости от того, кто вкладывает средства в систему здравоохранения, сама система делиться не должна. Мы делаем одно общее дело — организовываем для пациента медицинскую помощь.

Владислав Муслимов: На Ваш взгляд, с какими проблемами столкнется медицина и здравоохранение в целом на переходе к процессу информатизации здравоохранения? Каким образом улучшить, ускорить процесс возобновление либо получения единой карты?

Александр Тараканов: Улучшить и ускорить сводится к одному процессу — где взять деньги. На сегодняшний день работает большая финансовая система — это обязательное медицинское страхование, когда государство за каждого пациента начисляет взносы в фонд ОМС. Фонд распределяет по страховым компаниям, страховые компании оплачивают каждый случай заболевания лечебному учреждению. И в любой системе есть проблема нехватки средств. Я думаю, перспектива дальнейшего развития и оптимизации средств не просто попросить больше, а создать единый бюджет для пациента.

Кроме ОМС есть система добровольно медстрахования. И они финансово не соприкасаются, идут параллельными потоками, часто они дублируют друг друга. За одну и ту же процедуру можно заплатить из ОМС и из ДМС.

Третья финансовая часть — это частные взносы граждан. И вот это все должно привести к единому консолидированному бюджету. Тогда средствами можно будет оптимально распоряжаться, и финансовых проблем в здравоохранении можно будет избежать. Если мы в 2017 году наладим информационную систему, уйдет проблема отсутствия преемственности между лечебными учреждениями. Мы не только организаторы здравоохранения, мы еще и пациенты. То есть обращаясь в любое лечебное учреждение для получения справки или прохождения медосмотра, мы должны пройти определенный перечень обследований. Переходя в другое лечебное учреждение тот перечень, который мы уже прошли, никак не передается, и мы вынуждены сдавать анализы, которые уже сдавали, заново проходить электрокардиограмму. За это должен платить фонд обязательного медицинского страхования или лично граждане. Этот дубляж, по статистике, составляет 40 %. Единая система поможет сэкономить бюджет и рационально тратить средства. Это тоже перспектива развития здравоохранения.

Еще одна проблема. В каждом лечебном учреждении существует первичная система, которой ОМС выделяет средства. И под эти средства ОМС пришел очень большой поток лечебных учреждений: это высокотехнологичные учреждения, узкоспециализированные. И когда все вместе начинают проводить отбор на высокотехнологичные процедуры, то получается немножко бардак. Нужно четкое распределение прав и обязанностей между лечебными учреждениями, тогда финансовую нагрузку с пациентов и государства можно будет снять.

Переходя в другое лечебное учреждение тот перечень, который мы уже прошли, никак не передается, и мы вынуждены заново сдавать анализы, проходить электрокардиограмму. За это должен платить фонд обязательного медицинского страхования или лично граждане. Этот дубляж, по статистике, составляет 40 %. Единая система поможет сэкономить бюджет и рационально тратить средства.

Владислав Муслимов: Что значит преемственность между двумя медицинскими учреждениями при обследовании либо лечении пациента? И прав ли я буду, утверждая, что при общей системе информатизации всех медицинских учреждений между собой улучшится качество оказания медицинской помощи?

Александр Тараканов: Проблема качества оказания медицинской помощи — это одна из нерешенных проблем в российском здравоохранении. Кто на сегодняшний день занимается контролем качества? Законодательно эту функцию поручили двум финансовым органам: фонд социального страхования производит контроль качества по нетрудоспособности, и фонд обязательного медицинского страхования — контроль за выполнением всех качественных видов деятельности, то есть лечебных, которые допускаются лечебными учреждениями над застрахованными пациентами. Хотя по закону о лицензировании, на контроль за производством медицинской деятельности должна быть получена лицензия, и заниматься этим должно медицинское учреждение. Подчеркиваю, у нас на сегодняшний день контролем занимаются финансовые учреждения, и лицензии на эти виды деятельности они не имеют.

На сегодняшний день есть предложение все эти системы контроля предоставить общественности — СРО, саморегулирующие организации. Это сообщество лечебных учреждений, которые, объединяясь, будут отвечать за то, что медицинская помощь, полученная в этих местах, будет достаточно эффективной и будет соблюдаться в соответствии со всеми стандартами и протоколами. Это то, что нам предстоит сделать в ближайшие дни. Думаю, в течение трех лет это все должно прийти в соответствие.

Владислав Муслимов: Раз затронули саморегулируемые организация, которые должны правильно контролировать качество оказания медицинской помощи населению, есть ли в данное время такие организации?

Александр Тараканов: СРО разделяются по одному из принципов: по профессиональному, есть саморегулирующие организации детских анестезиологов, где делятся опытом, помогают с оргвопросами, правовые формы помогают в организации вопросов. На сегодняшний день, если я не ошибаюсь, в Москве функционируют три СРО.

Есть еще общественные организации пациентов, которые тоже могут принимать участие в контроле качества. В принципе, мы переходим к общественным объединениям. Мы только в начале этого пути, через несколько лет увидим результаты этих реформ.

Владислав Муслимов: Если СРО будет контролировать работу всех медицинских учреждений, получается, что необходима структура, которая должна контролировать СРО, чтобы они не выходили за рамки своей миссии?

Александр Тараканов: Она саморегулирующая, то есть это внутренний контроль, есть нормативы, стандарты, которые регламентированы Минздравом, и исполнение этих стандартов – это функция уже самого СРО. По каким стандартам или протоколам лечить — это государственные функции и функции Министерства здравоохранения.

Саморегулирующие, медицинские организации, учебные высшие медицинские заведения отрабатывают и выдают на базе научных обоснований новые методики и технологии. Ничего не стоит на месте, все движется, раз в пять лет все лечебные протоколы могут претерпевать изменения, чтобы новые технологии применять в лечении, чтобы уметь эффективно лечить, поднимать продолжительность жизни, уменьшать показатели выхода на инвалидность, снижать смертность, а не кого-то наказать, проконтролировать.

Ничего не стоит на месте, все движется, раз в пять лет все лечебные протоколы могут претерпевать изменения, чтобы новые технологии применять в лечении, чтобы уметь эффективно лечить, поднимать продолжительность жизни, уменьшать показатели выхода на инвалидность, снижать смертность, а не кого-то наказать, проконтролировать.

Владислав Муслимов: Насколько большое значения имеет качество медицинского персонала? Есть много медицинских центров, которые оснащены по последнему слову техники, но нет квалифицированного персонала, который может работать на новейшем оборудовании и оказывать медицинскую помощь. Как бороться с данной проблемой в области медицинского менеджмента?

Александр Тараканов: С проблемой бороться не надо, проблему нужно решать. Каждый человек, если он имеет диплом, должен выполнять свои функции профессионально, качественно. Неэффективное использование этого человека в том, что он может быть поставлен не на то место. От руководителей высшего звена лечебного учреждения зависит четкая расстановка медперсонала в соответствии со своими функциональными обязанностями. Тогда эффективность клиники, персонала, медоборудования клиники будет наивысшей, и все лечебно-диагностические процессы будут эффективнее и доступны пациентам. На сегодняшний день это не только проблема какого-то частного лечебного центра, даже на государственном уровне пересматриваются вопросы сертификации персонала и обучения. Но самое главное, что нет четкой и плодотворной связи практической медицины и базовой фундаментальной науки, которая на сегодняшний день находится у нас в медицинских учреждениях, научно-исследовательских институтах. Я думаю, перспектива дальнейшего развития — налаживание связей между практическими специалистами и наукой, чтобы мы могли быстрее применять на практике новые технологии. И результаты применения этих технологий опять же доводить в научные центры для того, чтобы мы этой базе нарабатывали дальнейшие методики лечения.

От руководителей высшего звена лечебного учреждения зависит четкая расстановка медперсонала в соответствии со своими функциональными обязанностями. Тогда эффективность клиники, персонала, медоборудования клиники будет наивысшей.

Владислав Муслимов: На данном этапе оптимизации или реформирования нашей медицины частная медицина является плечом, на которое может опереться наше здравоохранение?

Александр Тараканов: Лучшие слова — это цифры, которые показывают, что с каждым годом увеличивается количество частных лечебных учреждений, хотя они тоже подвергаются критике. Но это уже вершившийся факт — частная медицина в Росси есть, и не считаться с ней невозможно. Это хорошо, что частный бизнес вкладывает в медицинские технологии.

Если вернуться к той же программе «Доктор рядом», это тоже одно из привлечений частного бизнеса в систему здравоохранения города Москвы. В этой системе есть возможности себя проявить медикам, врачам, которые уже достигли определенных результатов и наработали определенное финансовое благополучие, значит, могут открыть свою клинику. Плюс этой системы в том, что доступна арендная плата — 1 рубль за 1 квадратный метр в год. Вклад в лечебное учреждение не более 5 миллионов — это доступно с нашей системой банковскоого кредитования. Нужно побольше смелости, в систему идут те, у кого уже имеется приличный опыт, то есть здесь уже и оказание качественных медицинских услуг.

С каждым годом увеличивается количество частных лечебных учреждений, хотя они тоже подвергаются критике. Но это уже вершившийся факт — частная медицина в России есть, и не считаться с ней невозможно.

В начале нашей беседы я говорил, что нужно выстраивать саму систему взаимодействия. На сегодняшний день даже система «Доктор рядом» не взаимодействует с государственной системой. Есть финансовая система, а в преемственности, организационных моментах, по большому счету, она никак не координируется. В самой системе «Доктор рядом» есть много учредителей, больше 30 клиник, и они между собой не взаимодействуют и не организованы. Это то, что можно было бы перспективно развивать. Мы должны выстроить одну систему, приходить к одному — что выгодно на сегодняшний день пациенту, какую нишу занимать: или это первичная помощь, или высокотехнологичная, или отдаленная помощь на селе или в новом микрорайоне. Главное — доступность и качество.

Владислав Муслимов: А как же сервис? Есть такое понятие в частной медицине – трио: качество, сервис и доступность. Ни для кого не секрет, что зарубежная медицина очень сильно отличается сервисом, подходом к больному. Как на Ваш взгляд, есть ли у нас в частной медицине такая проблема и как ее решить?

Александр Тараканов: Сервис — это понятие очень широкое. Даже в государственных лечебных учреждениях есть платные услуги: кровать помягче или палата с телевизором и холодильником. Дальше сервис можно продвигать и продвигать. Я думаю, это неотъемлемая часть. Когда человек болеет, его нужно лечить, но в каких условиях он получает лечение — это уже психологическая окраска. Если это будет негативный настрой, то и высокотехнологические методики могут привести к плохому результату. Мы, как организаторы здравоохранения, должны больше концентрироваться на медицинском аспекте, хотя сервис — это немаловажная высокоперспективная область развития, которая будет развиваться с каждым годом, и может быть, даже быстрее, чем медицинские технологии, особенно в 21-м веке, когда уже с телефона можно получить любую информацию для пациентов, передать любую информацию в любой источник. Как для коммунальных платежей есть одно окно, также можно будет в скором будущем обратиться в одно медицинское окно и получить все разрешающие документы, будь то справка о вождении, заключение милиции на приобретение оружия. Если в базе объективно есть исследования, и доктор видит, что они не противоречат и допускают выполнять функции пациенту, сбор этой информации займет секунды, и все разрешающие документы можно будет получить.

Когда человек болеет, его нужно лечить, но в каких условиях он получает лечение — это уже психологическая окраска. Если это будет негативный настрой, то и высокотехнологические методики могут привести к плохому результату.

Владислав Муслимов: По данным Росстата, 40 % россиян хотя бы раз пользовались услугами частной медицины. О чем говорит эта цифра и какое Ваше мнение по поводу обращаемости к частной медицине?

Александр Тараканов: В 1991 году в одном сельском районе мы ввели информационную систему. Завели всех пациентов, начиная с регистратуры, у каждого доктора был уже персональный компьютер. По результатам года оказалось, что обращаемость население в лечебные учреждения не более 30 %. И по этим цифрам мы судим о заболеваемости, смертности, обращаемости и всех медицинских показателях.

Что может привести в частные клиники? Может быть не доступна государственная система. То же самое можно сказать о системах ДМС. Почему они дублируют друг друга? Потому что предприятия заботятся о своих работниках, чтобы они не стояли в очередях в лечебные учреждения, где доступность ниже, чем по системе ДМС. И дублируют оплату того же приема врачей-терапевтов, что есть в системе ОМС. В целом работодатели вынуждены оплачивать прием врача-терапевта работникам. Для пациента в государственном масштабе, он все равно получил прием врача, а если посмотреть со стороны финансов страны, государство финансирует прием врача, а дополнительные средства выделены от работодателя работнику, чтобы он мог получить массаж или стоматологическую помощь. Мы приходим к тому, что частная медицина дополняет, раз она есть, все равно люди обращаются. Есть положительные результаты и жалобы на обращение, методики, отношение.

Врач может работать как в частной медицине, так и в государственной. На сегодняшний день даже бывает, что врачом это совмещается. Первую смену — в государственной медицине, во вторую — в частной. И надо на этом этапе выстроить хорошую взаимодополняющую систему здравоохранения.

Владислав Муслимов: Ваш опыт уже более года работы по программе «Доктор рядом». Каковы перспективы государственного и частного партнерства в области здравоохранения? С какими проблемами Вы столкнулись на начальном этапе открытия своих клиник? Что бы Вы хотели модернизировать?

Александр Тараканов: Год для системы организационных мероприятий — это незначительный срок. Основное и главное в Вашем вопросе, я так понял, государственное и частное партнерство. Не только Вы задаете этот вопрос. И государство, и правительство ставит эту задачу, чтобы не одно государство несло ответственность и выполняло функции. На сегодняшний день частный капитал в частной клинике готов взять долю ответственности и выполнять государственную программу и задачи.

Из всех пролеченных пациентов, которые у нас получили услуги, не больше 10%, кто прикрепился. Хотя услуги оказаны без нарушения технологии, без жалоб, с похвалами. Здесь менталитет: я всю жизнь ходил в государственную поликлинику, и я останусь в ней, прикреплюсь. Это опять один из моментов, который законодательно не совсем понятен. Значит, в страховой медицине на сегодняшний день по закону ОМС у нас пациент имеет право и должен раз в году выбрать страховую компанию и прикрепиться к лечебному учреждению. Официально сделать законодательный акт, написать заявление на имя главного врача и куда-то прикрепиться.

Сам принцип страхования уже говорит о том, что страховая медицинская компания должна уметь выбирать лечебное учреждение, где пациенту проходить лечение. Сейчас пациенту тяжело выбрать лечебное учреждение, чтобы был весь перечень медицинских услуг. Таких лечебных учреждений мало. Или это высокотехнологическая клиника, и первичную помощь могут не оказывать, или если это первичная, и у них узкие возможности. По программе «Доктор рядом», в основном, фельдшерско-акушерские пункты города Москвы. Помощь женщинам, детям и взрослому населению — это самое важное, на всем этом зиждется вся организация здравоохранения. Есть доктор, к которому пациент первично должен подойти, а потом уже с этим доктором мы строим всю организацию здравоохранения. Страховая компания уходит от организации всех лечебных процессов.

Владислав Муслимов: Что изменилось в нашей системе здравоохранения при переходе на одноканальную систему финансирования? Основной вопрос: почему отличаются тарифы ОМС и ДМС?

Александр Тараканов: Никак не отличаются. Мы возьмем конкретную медицинскую бытность. На сегодняшний день прием акушера гинеколога оплачивается по системе ОМС 60 рублей. Взять калькуляцию, разложить финансовые затраты, которые идут на прием, и выходит в размере 600 рублей. То есть уже в самой системе заложен дефицит. 60 рублей — это просто затраты на то, что пациент зашел в клинику, одел бахилы, купил стаканчика воды, завел амбулаторную карту. Вот это затраты клиники на пациента 60 рублей. Прием к гинекологу — это уже другие цены. Мы, руководители, в таких подсчетах участия не принимаем.

Сейчас поднимается вопрос о неработающих: кто же будет платить? У нас по закону за работающих платит работодатель, за неработающих — государство. Неработающие — это дети, пенсионеры, старики, инвалиды. Группа не работающих, которые стоят на бирже, по ним вопрос поднимается, и система оплаты уже перекладывается на самих безработных. И еще один вопрос — наши аттестованные лица, которые имеют погоны, они тоже не получает зарплату, они получают довольствие. И они тоже не застрахованы ни в одном фонде социального или обязательного медицинского страхования. Но полисы имеют, медицинскую помощь получают, и лечебные учреждения не получают финансирование из-за отсутствия четкого учета средств, за которые ОМС должен взимать плату, или должно платить государство. Это перспективы ее решения, и опять же пополнится единый консолидированный бюджет на здравоохранение.

Владислав Муслимов: Благодарю Вас, Александр, за столь развернутые ответы. В эффире была передача «Медицинский менеджмент», у нас гостях был Александр Тараканов. Мы желаем Вам успехов и удачи. Всего доброго.