СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD OF PREDICTING RESPIRATORY DISORDERS IN PATIENTS WITH VENTRAL HERNIA IN POSTOPERATIVE PERIOD

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, пульмонологии, анестезиологии, реаниматологии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития и профилактики респираторных нарушений у больных грыжами передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.
В клинике известны и широко применяются различные методы прогнозирования и профилактики возможных нарушений функционирования жизненно важных систем внутренних органов, в частности дыхательной системы, которые могут наблюдаться в раннем послеоперационном периоде как проявления так называемого синдрома абдоминальной компрессии вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления при уменьшении объема брюшной полости в процессе герниопластики.
Так, известен способ лечения больных вентральными грыжами (пат. RU №2275172, опубликован 27.04.2006 г. Способ лечения больных срединными вентральными грыжами), при котором предварительно с помощью рентгеновской компьютерной томографии определяют объем грыжевого мешка и объем брюшной полости, рассчитывают их процентное соотношение. При значении этого показателя 18% и более прогнозируют риск развития нарушений функции дыхания в послеоперационном периоде. Недостатком указанного способа является высокая стоимость аппаратуры - рентгеновского компьютерного томографа, и самой процедуры его выполнения, необходимость привлечения сертифицированного специалиста для интерпретации результатов, существенная лучевая нагрузка на пациента.
Известен способ предупреждения дыхательных и сердечно-сосудистые расстройств после вентропластики при вентральных грыжах (пат. RU №2214176, опубликован 20.10.2003 г. Способ профилактики дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств после вентропластики при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах), при котором в процессе герниолапаротомии производят контроль сопротивления на высоте вдоха в дыхательном контуре наркозного аппарата. При этом, если оно превысит 50 мм вод.ст., то вентропластику прекращают ввиду повышенного риска дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. Недостатком указанного способа является то, что операции герниопластики зачастую проводятся под эпидуральной анестезией, соответственно вообще не требуют применения наркозной аппаратуры, кроме того, описан ряд существенных противопоказаний для проведения эндотрахеальной анестезии, что также способствует выбору более безопасных вариантов обезболивания даже при достаточно больших объемах планируемых оперативных вмешательств или поэтапном их проведении.
Известен способ прогнозирования результатов лечения больных с вентральными грыжами (пат. RU №2240737, опубл. 27.11.2004. Способ прогнозирования результатов лечения больных с вентральными грыжами). Способ заключается в поэтапном наращивании нагрузки на брюшную полость пневмобандажом в дооперационном периоде с одномоментной регистрацией спирограмм. При снижении показателей функции внешнего дыхания (ФВД) при 40 мм рт.ст. прогнозируется высокий риск респираторных нарушений после операции, при сохранении или повышении показателей ФВД при 40 мм рт.ст. и увеличении или сохранении этих показателей при 80 мм рт.ст. риск респираторных нарушений считают минимальным, при сохранении показателей ФВД или их снижении при 40 мм рт.ст. и повышении их при 80 мм рт.ст. риск респираторных нарушений после операции считают средним. Недостатком указанного способа является то, что все основные выводы и заключения также делаются на основании показателей спирографии - метода, отличающегося крайней субъективностью, а именно результаты измеряемых параметров напрямую зависят от воли самого испытуемого и соответственно могут им контролироваться.
Целью изобретения является создание способа прогнозирования респираторных нарушений в послеоперационном периоде у больных с вентральными грыжами путем предварительной оценки доли функционального мертвого пространства в альвеолярной вентиляции легких в процессе моделирования уменьшения объема брюшной полости до операции.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
2
Перед планируемым хирургическим лечением вентральных грыж осуществляют капнографическое обследование пациента с помощью капнометра (например, капнометр КП-01-«ЕЛАМЕД», Россия). Производят регистрацию и сохранение значений концентраций углекислого газа (СО) в выдыхаемом воздухе пациента с последующим определением доли функционального мертвого пространства в альвеолярной вентиляции (ДФМПАВ).
2
2
2
2
2
2
2
Для вычисления доли функционального мертвого пространства используют уравнение Бора: VД/Vт=[(РАСО-РЕСО)/РАСО]·100%, где УД - мертвое пространство, Vт - дыхательный объем, РАСО - концентрации СО в альвеолярном газе, РЕСО - средняя концентрацию СО в выдыхаемом воздухе (Программа «КАПНОМЕТРИЯ КП - 01» для автоматизации капнометрии, анализа и оценки параметров внешнего дыхания пациента, измеряемых ультразвуковым капнометром КП-01-«ЕЛАМЕД». Руководство пользователя).
В норме функциональное мертвое пространство составляет не более 35% дыхательного объема (Виницкая Р.С. Капнография в диагностике легочной недостаточности / Р.С. Виницкая [Электронный ресурс] // - 1993. - (http://medinfa.ru/article/29/118389/). При возникновении легочной недостаточности альвеолярная вентиляция уменьшается за счет увеличения неэффективной вентиляции мертвого пространства, что при хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки у некоторых пациентов является следствием синдрома абдоминальной компрессии при вправлении содержимого грыжевого мешка большого объема и повышения внутрибрюшного давления. Это в свою очередь может приводить к снижению венозного возврата к правым отделам сердца, соответственно - снижению сердечного выброса, увеличению вентилляционно-перфузионного соотношения с увеличением доли функционального мертвого пространства в альвеолярной вентиляции.
Капнографическое обследование проводят дважды в процессе проведения функциональной пробы - до (ДФМПАВ1) и через 20 минут после (ДФМПАВ 2) с вправлением грыжевого мешка с обязательной фиксацией его содержимого в брюшной полости бандажом, что является в данном случае способом моделирования изменения внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде. Определяют разницу - вычитают величину ДФМПАВ2 из величины показателя ДФМПАВ 1.
Отсутствие изменений величины ДФМПАВ или ее уменьшение в процессе проведения пробы свидетельствует о благоприятном прогнозе при проведении герниопластики в отношении функционирования респираторной системы.
При выявлении увеличения ДФМПАВ по результатам проведенной пробы, если при этом ДФМПАВ2 меньше или равно 35%, прогнозируют возможные изменения функционирования респираторной системы в раннем послеоперационном периоде, не требующие проведения дополнительных лечебных мероприятий.
Если значение ДФМПАВ по результатам проведенной пробы увеличивается и если при этом ДФМПАВ2 составляет более 35%, прогнозируют существенное нарушение в функционировании респираторной системы в раннем послеоперационном периоде, требующее в некоторых случаях интенсивной терапии в условиях отделения реанимации вплоть до распускания швов с целью снижения чрезмерно возросшего внутрибрюшного давления и предотвращения дальнейшего ухудшения функции легких.
Капнография доступна в экономическом плане в большинстве лечебных учреждений, обследование проводится в так называемом массовом полуавтоматическом режиме, соответственно занимает не более 20-25 мин вместе с функциональной пробой, не требует особых навыков ручной обработки получаемых результатов. Таким образом, способ прост в применении, позволяет на дооперационном этапе прогнозировать возможные нарушения со стороны респираторной системы как проявления синдрома абдоминальной компрессии в раннем послеоперационном периоде, соответственно правильно выбрать тактику хирургического ведения пациента с целью уменьшения частоты послеоперационных осложнений и летальности.
Способ апробирован на 97 больных с оперированными вентральными грыжами. Всем больным до операции проведена капнометрия с функциональной пробой с бандажом по описанной выше методике. У 59 больных значения ДФМПАВ в процессе исследования существенно не изменяются и составляют в среднем 24,2% до и 24,4% при проведении пробы, изменения статистически не достоверны. У этих пациентов согласно нашей методике дан прогноз низкого риска респираторных нарушений в послеоперационном периоде.
У 21 пациента наблюдали достоверное увеличение показателя, но в пределах нормы - менее 35%: в среднем 25,7% до и 33,4% после проведения пробы, изменения статистически значимы. У этих пациентов дан прогноз вероятных респираторных изменений в послеоперационном периоде в пределах нормы, не требующих специальных вмешательств.
У 17 пациентов имеет место значительное увеличение исследуемого показателя выше: в среднем 24,4% до и 39,2% после проведении пробы, изменения статистически значимы. У этих пациентов дан прогноз очень высокого риска респираторных нарушений в послеоперационном периоде.
Каждая из вышеназванных групп рандомизирована в 2 подгруппы: первую составляют пациенты, оперируемые с учетом предлагаемого способа учета рисков нарушения со стороны дыхательной системы, вторую - без учета риска. Подгруппы не отличаются по полу, возрасту, размеру и типу грыж передней брюшной стенки. У всех больных получено письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
2
В раннем послеоперационном периоде оценивают сатурацию кислорода (SaC) с помощью пульсоксиметрии. Также оценивается длительность госпитализации больных в указанных подгруппах. По результатам проведенного анализа в подгруппах больных, у которых учитывается риск возможного ухудшения со стороны легких, и осуществляется выбор соответствующего безопасного варианта герниопластики, сатурация кислорода достоверно выше, чем в подгруппах пациентов, оперированных без учета риска. Кроме того, у этих больных средняя продолжительность госпитализации достоверно ниже (табл.1).
Таблица 1.
Различия параметров в исследуемых подгруппах
Параметр
Подгруппа больных с учетом риска нарушения со стороны дыхательной системы
Подгруппа больных без учета риска нарушения со стороны дыхательной системы
Сатурация кислорода, %
98±0,2
93±0,7*
Продолжительность госпитализации, сутки
13±1,3
26±1,1*
Примечание: * - достоверные различия исследуемых параметров при р<0,05.
Ниже приводятся примеры использования заявленного способа.
Пример 1. Больной К., 54 лет, поступил в хирургическое отделение в плановом порядке для оперативного лечения послеоперационной вентральной грыжи (размер грыжевых ворот 11 на 5 см). Проведенное перед операцией клиническое обследование (общий анализ крови и мочи, биохимические исследования), рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, оценка функции внешнего дыхания патологии не выявили. Сатурация кислорода составляла 98%. За 2 дня до предполагаемого оперативного лечения грыжи больному провели капнометрию с оценкой ДФМПАВ, которая составила 27% до и 36% после вправления содержимого грыжевого мешка с фиксацией бандажом. Таким образом, предполагался очень высокий риск респираторных нарушений в послеоперационном периоде. Пациенту было проведено оперативное лечение - герниопластика с использованием сетчатого аллотрансплантата без восстановления топографии брюшной стенки. После операции сатурация кислорода составила 98%. Длительность периода госпитализации составила 12 дней. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, рекомендованы перевязки и наблюдение хирурга в амбулаторных условиях.
Пример 2. Больная А., 60 лет, поступила в хирургическое отделение в плановом порядке для оперативного лечения послеоперационной грыжи в мезогастрии (размер грыжевых ворот 10 на 6 см). Проведенное перед операцией клиническое обследование (общий анализ крови и мочи, биохимические исследования), рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, оценка функции внешнего дыхания патологии не выявили. Сатурация кислорода составляла 99%. За 2 дня до предполагаемого оперативного лечения грыжи больной провели капнометрию с оценкой ДФМПАВ, которая составила 29% до и 42% после вправления содержимого грыжевого мешка с фиксацией бандажом. Таким образом, предполагался очень высокий риск респираторных нарушений в послеоперационном периоде. Несмотря на это, пациентка дала письменный информированный отказ от поэтапной аппаратной герниопластики и настояла на проведении одномоментного закрытия грыжевого дефекта с восстановлением топографии брюшной стенки. В раннем послеоперационном периоде самочувствие пациентки резко ухудшилось, участилась частота дыхательных движений, сатурация кислорода снизилась до 92%. Решением консилиума хирургов, реаниматологов, пульмонологов с целью предотвращения дальнейшего ухудшения состояния было произведено распускание швов операционной раны с последующей подготовкой больной к поэтапной герниопластики без восстановления топографии брюшной стенки. Общая длительность периода госпитализации составила 48 дней, из них 12 в палате интенсивной терапии.