СПОСОБ МИНИИНВАЗИВНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ С ТРАСГЕРНИАЛЬНОЙ ФИКСАЦИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЬНО АДГЕЗИВНОГО АЛЛОТРАСПЛАНТАТА
METHOD MINIMALLY INVASIVE HERNIA REPAIR LAPAROSCOPIC INGUINAL WITH TRASHERNIAL FIXING SELECTIVELY ADHESIVENESS ALLOGRAFT

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии.
Уровень техники
В течение последних нескольких десятилетий хирургические подходы к лечению паховых грыж претерпели значительные изменения. В первую очередь, это связано с разработкой и постоянным совершенствованием эндоскопической техники, сетчатых аллотрансплантатов, возможностью свободного обмена опытом на международном уровне. Также существует общая тенденция развития малоинвазивной хирургии, которая на данном этапе является одним из основных факторов, определяющих направление развития хирургического инструментария, хирургии и герниологии, в частности. Ныне мы видим, что современные способы пластики пахового канала не являются безупречными и по-прежнему остаются актуальными вопросы разработки новых и совершенствования старых методик.
В настоящее время, существуют способы пластики пахового канала, функционально схожие с разработанным нами способом - аналогичных методов нет. ТАРР (transabdominal preperitoneal patch plasty), ТЕР (total extraperitoneal patch plasty).
Кроме того, в связи с развитием технологий появился большой выбор аллотрасплантатов, обладающих избирательной адгезивностью (не вызывающих спаечного процесса в брюшной полости), то есть устанавливаемых непосредственно на брюшину. Метод установки таких аллотрансплантатов получил общее название IPOM (intraperitoneal onlay mesh). Данный способ не описывает конкретного вида пластики, а название его отражает способ фиксации аллотрансплантата относительно брюшины и апоневроза.
I. ТАРР (transabdominal preperitoneal patch plasty) состоит из следующих основных этапов  (Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. «Хирургия грыж живота и эвентраций», Симферополь, «Бизнес-Информ», 2002, стр. 294 - прототип):
1. Введение троакаров под контролем зрения.
2. Видеоскопическое исследование брюшной полости.
3. Дугообразный разрез париетальной брюшины над грыжевыми воротами.
4. Выделение грыжевого мешка путем инвагинации его в брюшную полость.
5. Выделение анатомических образований для фиксации сетчатого протеза.
6. Раскраивание сетки до необходимых формы и размера.
7. Введение гильзы с защитной сеткой в брюшную полость.
8. Прикрытие сеткой всех грыжевых ворот.
9. Фиксация сетки грыжевым степлером.
10. Ушивание разреза брюшины.
II. ТЕР (total extraperitoneal patch plasty) (Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. «Хирургия грыж живота и эвентраций», Симферополь, «Бизнес-Информ», 2002, стр. 305) включает следующие этапы:
1. Проведение через микроразрез под пупком предбрюшинно троакара с баллоном-диссектором, растяжением которого отслаивается брюшина и создается необходимое для манипуляций пространство, замена его на троакар для лапароскопа с герметизирующей муфтой. Инсуффляция углекислого газа для поддержания образованной предбрюшинной полости.
2. Проведение рабочих троакаров.
3. Препаровка с выделением внутреннего пахового кольца; а., v. epigastrica inferior; a., v. iliaca externa; lig. pectineale.
4. Извлечение грыжевого мешка из внутреннего пахового кольца и отделение от него семявыносящего протока и тестикулярных сосудов.
5. При двусторонних грыжах, проведение аналогичных действий с противоположной стороны.
6. Проведение в предбрюшинное пространство сетчатого протеза и закрытие им грыжевых ворот.
7. Фиксация сетки грыжевым степлером к гребешковой связке.
8. Проверка операционной области на гемостаз и корректное расположение сетки.
9. Установка дренажа через прокол бокового троакара.
10. Выведение рабочих троакаров под визуальным контролем и выпуск углекислого газа из предбрюшинной области.
11. Ушивание фасции в отверстиях оптического и рабочего медиального троакаров.
12. Ушивание кожи в области троакарных проколов.
III. IPOM (intraperitoneal onlay mesh)
Метод подразумевает использование многослойного сетчатого аллотрансплантата с избирательной адгезивностью, висцеральная поверхность которого имеет (в зависимости от модели) различного состава покрытия, препятствующие образованию спаек между трансплантатом и висцеральной брюшиной. В многообразии разновидностей данного вида сеток можно выделить две основные конструкции:
1 - Аллотрансплантат в форме листа, выкраиваемого по размеру и форме дефекта. Чаще применяется при больших вентральных грыжах и при пластике пахового канала. Собственного фиксационного устройства не имеет, фиксируется различными способами по усмотрению хирурга и в зависимости от вида пластики. Метод установки при паховой грыже практически не отличается от ТАРР, за исключением отсутствия этапов 3 и 4. Для фиксации помимо герниостеплера, чаще всего используются трансмуральные погружные швы иглой типа Дюшана;
2 - Аллотрансплантат имеет форму круга, между слоями которого часто вшит гибкий каркас, что обеспечивает эластичность, память и устойчивость к деформации. К геометрическому центру сетки, с париетальной (не имеющей специального неадгезивного покрытия) стороны, прикреплены ленты, служащие для фиксации к сухожильным структурам. Назначение - вентральные грыжи с узкими воротами, ранее для паховых грыж не применялся.
Подавляющее большинство моделей (независимо от производителя) данного типа без кардинальных изменений в конструкции, применимы для выполнения пластики по предлагаемому нами способу. Недостатками метода ТЕР являются:
1. Для выполнения операции необходимы специфические инструменты, которые есть не во всех операционных - баллон-диссектор, грыжевой степлер.
2. Достаточно инвазивный метод. Это обусловлено тем, что, во-первых, в брюшную полость устанавливается три троакара, по сравнению с нашей методикой (два троакара), во вторых травматичность данной операции, обусловлена необходимостью в отделении брюшины от мышечно-апоневротического слоя, что достаточно травматично, и, в-третьих, при этой операции необходимо выделять грыжевой мешок и инвагинировать его в брюшную полость, что сопряжено с риском повреждения сосудов семенного канатика, вплоть до травмы самого семявыносящего протока.
3. Развитие предбрюшинной, подкожной эмфиземы - безусловный минус.
4. Большие расходы на расходные материалы - стоимость герниостеплера и сетчатый аллотрансплантант.
5. Учитывая относительную сложность операции и необходимость выделения грыжевого мешка из окружающих тканей, выделения вышеуказанных сосудов и другие этапы, значительно удлиняется продолжительность операции, по сравнению с предлагаемой нами методикой.
6. Низкая воспроизводимость операции - ТАРР может выполнить опытный хирург, со значительным опытом выполнения эндоскопических операций после нескольких десятков ассистенций.
Те же недостатки касаются методики ТАРР и IPOM - (как способ интраабдоминальной пластики при паховой грыже). Дополнительным недостатком ТАРР является возможность повреждения кишечника, поскольку пластика трансабдоминальная и в течение определенного времени в брюшной полости выполняется работа с помощью манипулятора с использованием коагуляции и электроножа. IPOM в классическом исполнении менее инвазивна, однако, преимущество во времени и меньшей инвазивности скрадывается необходимостью трансмуральных погружных швов.
Синдром хронической боли присущ всем вышеописанным методам.
Раскрытие изобретения
Разработанные нами методики позволяют добиться следующих технических результатов:
- снижение травматичности вмешательства, профилактика интраоперационных осложнений (кровотечение, повреждение нервов и семявыносящего протока),
- обеспечение низкого уровня боли в послеоперационном периоде,
- достижение хорошего эстетического результата при сохранении надежности герниопластики,
- упрощение техники вмешательства.
Достижение перечисленных результатов обусловлено минимизацией доступов в брюшную полость, один из которых располагается в волосистой части лобка, а так же исключения этапов, связанных с выделением грыжевого мешка из структур семенного канатика.
Нами разработаны два варианта лапароскопической герниопластики паховой грыжи: для случая расположения грыжевого мешка в области пахового канала и расположения грыжевого мешка в области пахового канала и мошонки.
При расположении грыжевого мешка в области пахового канала лапароскоп вводят через подвздошную область, расположенную на стороне грыжи, и проводят по ходу грыжевого мешка к области проекции на грыжевой мешок наружного пахового кольца. Под контролем трансиллюминации тканей в проекции наружного пахового кольца выполняют кожный разрез под 10 или 12 мм троакар, выделяют и вскрывают дно грыжевого мешка. Через созданное отверстие в брюшную полость вводят троакар с заранее установленным в его гильзу аллотрасплантатом, содержащим фиксационные ленты и имеющим с одной стороны адгезивное, а с другой стороны неадгезивное покрытия, размещают аллотрансплантат адгезивной стороной на париетальной брюшине, закрывая грыжевые ворота. Фиксацию проводят, используя фиксационные ленты.
Причем выполнение указанной операции также включает следующие особенности:
- перед введением аллотрансплантата в троакар выполняют его подготовку к введению в брюшную полость, для чего фиксационные ленты укладывают по плоскости аллотрансплантата, сворачивают его в виде трубки соосно направлению фиксационных лент, далее в гильзу троакара без интрадюсера вводят полученную заготовку, лентами по направлению к интрадюсеру, ленты отдельными лигатурами прошивают на концах, выводят через интрадюсер и берут на держалку, интрадюсер устанавливают на гильзу троакара, а после введения аллотрансплантата в брюшную полость при помощи пушера расправившийся протез подтягивают к гильзе троакара при помощи лигатур, ориентируют аллотрансплантат на париетальной брюшине, натягивая лигатуры и вращая гильзу троакара по оси;
- лапароскоп вводят через точку Мак-Бурнея или симметричную ей относительно проекции белой линии живота на переднюю брюшную стенку;
- в проекции наружного пахового кольца выполняют кожный разрез под 10- или 12-мм троакар;
- ленты фиксируют к лонному бугорку, связке Купера, паховой связке отдельными узловыми швами нерассасывающейся монофиламентной нитью.
При расположении грыжевого мешка в области пахового канала и мошонки лапароскоп вводят через подвздошную область, расположенную на стороне грыжи, и проводят по ходу грыжевого мешка к области проекции на грыжевой мешок наружного пахового кольца, под контролем трансиллюминации тканей в проекции наружного пахового кольца выполняют кожный разрез под 10- или 12-мм троакар, выделяют и вскрывают переднюю стенку грыжевого мешка, через созданное отверстие в брюшную полость вводят троакар с заранее установленным в его гильзу аллотрасплантатом, содержащим фиксационные ленты и имеющим с одной стороны адгезивное, а с другой стороны неадгезивное покрытия, размещают аллотрансплантат адгезивной стороной на париетальной брюшине, закрывая грыжевые ворота, а фиксацию проводят, используя фиксационные ленты.
Причем выполнение данного варианта операции также включает следующие особенности:
- перед введением аллотрансплантата в троакар выполняют его подготовку к введению в брюшную полость, для чего фиксационные ленты укладывают по плоскости аллотрансплантата, сворачивают его в виде трубки соосно направлению фиксационных лент, далее в гильзу троакара без интрадюсера вводят полученную заготовку, лентами по направлению к интрадюсеру, ленты отдельными лигатурами прошивают на концах, выводят через интрадюсер и берут на держалку, интрадюсер устанавливают на гильзу троакара, а после введения аллотрансплантата в брюшную полость при помощи пушера расправившийся протез подтягивают к гильзе троакара при помощи лигатур, ориентируют аллотрансплантат на париетальной брюшине, натягивая лигатуры и вращая гильзу троакара по оси;
- лапароскоп вводят через точку Мак-Бурнея или симметричную ей относительно проекции белой линии живота на переднюю брюшную стенку;
- в проекции наружного пахового кольца выполняют кожный разрез под 10- или 12-мм троакар;
- ленты фиксируют к лонному бугорку, связке Купера, паховой связке отдельными узловыми швами нерассасывающейся монофиламентной нитью.
Краткое описание иллюстраций
Фиг. 1 изображен аллотрасплантат: 1 - лигатурная держалка, 2 - фиксационная лента, 3 - многослойный сетчатый аллотрансплантат с неадгезивным покрытием.
Фиг. 2 - укладка фиксационных лент по плоскости аллотрансплантата.
Фиг. 3-4 изображены этапы укладки аллотрансплантата в гильзу троакара.
Фиг. 5 изображена фиксация на держалках лент аллотрансплантата.
Фиг. 6 изображена разметка на передней брюшной стенке со стороны грыжи: 4 - грыжевой мешок, 5 - длинная ось грыжевого мешка, 6 - точка Мак-Бурнея, 7 - внутреннее паховое кольцо.
Фиг. 7 изображено выполнение пневмоперитонеума.
Фиг. 8 изображено выполнение разреза в точке Мак-Бурнея.
Фиг. 9 изображено введение лапароскопа в грыжевой мешок: 8 - лапароскоп, 9 - троакар, 10 - дно грыжевого мешка.
Фиг. 10 изображено выполнение кожного разреза под контролем трансиллюминации тканей в проекции наружного пахового кольца.
Фиг. 11 изображено выполнение вскрытия грыжевого мешка: на зажимах дно грыжевого мешка или передняя стенка грыжевого мешка.
Фиг. 12 изображено введение в грыжевой мешок гильзы троакара (11) с расположенным в нем аллотрасплантатом.
Фиг. 13 изображено низведение в брюшную полость аллотрансплантата.
Фиг. 14 изображены послеоперационные раны (12): фиксация лент к лонному бугорку (либо к другим плотным структурам - связке Купера, паховой связке) отдельными узловыми швами.
Осуществление изобретения
Разработанный метод основан на использовании многослойных сетчатых протезов и является разновидностью IPOM (intraperitoneal onlay mesh). На настоящем этапе, считается допустимым использование различных существующих в настоящее время аллотрансплантатов.
Общие характеристики конструкции аллотрансплантата.
В нашем представлении аллотрансплантат должен иметь округлую или овальную форму, в зависимости от размеров дефекта передней брюшной стенки и самого пациента. Аллотрансплантант должен иметь физиологические изгибы, позволяющие более конгруэнтно размещать протез под дефектом, т.е. иметь вдавления, совпадающие с топографией латеральной и медиальной паховых ямок, а также выпячивания, соответствующие plica lateralis Пупартовой связки, подвздошным сосудам и ductus deferents. Предпочтительными представляются диаметры 40, 60 и 80 мм для взрослых. Кроме того, аллотрансплантант должен обладать устройством фиксации.
Требования к аллотрансплантату
По отношению к имеющимся фирменным протезам протез для данного метода должен обладать:
1) большей конгруэнтностью;
2) более высокой памятью формы;
3) меньшей ригидностью;
4) обладать большей устойчивостью к деформации;
5) устройство фиксации должно обладать большей эластичностью (при использовании имеющейся конструкции устройства фиксации);
6) париетальная поверхность аллотрансплантата должна обладать достаточно высокими адгезивными свойствами.
Показания к выполнению малоинвазивной аллопластики пахового канала при паховых грыжах:
1) косая паховая грыжа;
2) косая пахово-мошоночная грыжа;
3) косая паховая грыжа с выпрямленным ходом;
4) прямая паховая грыжа.
Противопоказания к выполнению малоинвазивной аллопластики пахового канала при паховых грыжах:
1) большие пахово-мошоночные грыжи, с шириной грыжевых ворот, сопоставимых с размерами сетки (в соотношении диаметров по длиннику 0,6:1 у сетки);
2) выраженная сопутствующая терапевтическая патология, не позволяющая выполнить лапароскопию;
3) гнойно-воспалительный процесс грыжевого мешка, его содержимого и/или кожи в области грыжевого выпячивания;
4) индивидуальная непереносимость компонентов аллотрансплантата;
5) невправимая паховая грыжа (относительное противопоказание);
6) выраженный спаечный процесс брюшной полости (операции, травмы в анамнезе), препятствующий проведению лапароскопии.
Условия для выполнения операции:
1) операция выполняется в условиях стерильной операционной, оснащенной стандартным лапароскопическим оборудованием;
2) рекомендовано выполнять операцию под эндотрахеальным наркозом;
3) наличие надлежащего аллотрансплантата.
Описание хода операции
Первым этапом в стерильных условиях выполняется подготовка аллотрансплантата к введению в брюшную полость.
Фиксационные ленты укладываются по плоскости аллотрансплантата. Аллотрансплантат сворачивается в виде трубки соосно направлению фиксационных лент (фиг. 2). В гильзу 10- или 12-мм троакара без интрадюсера вводится полученная заготовка, лентами по направлению к интрадюсеру (фиг. 3, 4).
Ленты фиксационного устройства протеза отдельными лигатурами прошиваются на концах, выводятся через интрадюсер и берутся на держалку. Интрадюсер устанавливается на гильзу троакара (Фиг. 5).
Выполняется разметка на передней брюшной стенке со стороны грыжи: отмечаются точка Мак-Бурнея, область проекции внутреннего пахового кольца на переднюю брюшную стенку (Фиг. 6).
Выполняется обработка передней брюшной стенки антисептическим раствором, обрабатывается паховая область на стороне грыжевого выпячивания. Выполняется обкладка операционного поля стерильным операционным материалом. Пневмоперитонеум выполняется на усмотрение оперирующего хирурга по наиболее удобной методике в зависимости от имеющегося инструментария (Фиг. 7).
Выполняется разрез в точке Мак-Бурнея под 10- или 5-мм троакар на стороне паховой грыжи, в зависимости от диаметра имеющейся оптической системы (Фиг. 8). Пациент переводится в положение Тренделенбурга и на противоположный бок по отношению к грыже (на левый бок при правосторонней грыже). В брюшную полость вводится лапароскоп. Проводятся осмотр грыжевого дефекта, осмотр устья грыжевого мешка. При наличии содержимого грыжевого мешка содержимое мануально низводится в брюшную полость. Камера проводится по ходу грыжевого мешка к его дну либо к области проекции на грыжевой мешок наружного пахового кольца (Фиг. 9).
Под контролем трансиллюминации тканей в проекции наружного пахового кольца выполняется кожный разрез под 10- или 12-мм троакар (Фиг. 10). Выделяется стенка или дно грыжевого мешка. На зажимах Бильрота дно грыжевого мешка (или передняя стенка грыжевого мешка) вскрывается.
Послойно выполняется доступ к дну грыжевого мешка (или к передней стенке грыжевого мешка - если грыжа пахово-мошоночная). На зажимах дно грыжевого мешка (или передняя стенка грыжевого мешка) вскрывается (Фиг. 11).
Через отверстие в дне грыжевого мешка (либо в передней стенке грыжевого мешка) в брюшную полость вводится 10- или 12-мм троакар с заранее установленным в гильзу троакара аллотрасплантатом (Фиг. 12).
При помощи пушера аллотрансплантат низводится в брюшную полость (Фиг. 13). Расправившийся протез подтягивается к гильзе троакара при помощи лигатур. Натягивая лигатуры и вращая гильзу троакара по оси, достигается правильная ориентация аллотрансплантата. Разместив аллотрансплантат на париетальной брюшине, троакар извлекается из брюшной полости.
Выполняется фиксация лент к лонному бугорку (либо к другим плотным структурам - связке Купера, паховой связке) отдельными узловыми швами нерассасывающейся монофиламентной нитью, затем излишек лент срезается ниже уровня кожи, отступая от места фиксации не менее 0,5 см (Фиг. 14). Из брюшной полости эвакуируется углекислый газ, извлекается троакар, установленный в точке Мак-Бурнея. Раны послойно ушиваются. На кожу накладываются внутрикожные швы рассасывающейся нитью. Выполняется обработка ран и кожи в области кожных швов антисептическим раствором. Клеевая повязка. Конец операции.
Клинические примеры
1. Больной И., 52 года, поступил для планового оперативного лечения с диагнозом: Правосторонняя приобретенная вправимая паховая грыжа.
Из анамнеза считает себя больным в течение последнего года, 1 год назад после физической нагрузки отметил появление грыжевого выпячивания в правой паховой области, в течение последнего года грыжевое выпячивание постепенно увеличивалось. Амбулаторно консультирован хирургом - рекомендовано плановое оперативное лечение, амбулаторно полностью обследован. Поступил для планового оперативного лечения.
Объективный осмотр - локальный статус. В правой паховой области в вертикальном положении определяется грыжевое выпячивание 4×3×1 см, безболезненное при пальпации, мягко-эластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость в горизонтальном положении. Симптом кашлевого толчка положительный. Внутреннее паховое кольцо при пальпации достоверно не определяется.
Больной в плановом порядке оперирован. Выполнена аллопластика пахового канала по нашей вышеописанной методике.
1) Продолжительность операции - 23 минуты.
2) В послеоперационном периоде больной по 10-балльной шкале отмечает уровень боли в 2 балла на 3-й час после операции (без использования анальгетиков любой фармакологической группы), 1 балл через 10 часов после операции и в 1 балл спустя 24 часа после операции.
3) Короткий период реабилитации после операции - больной выписан из стационара на следующий день после операции в удовлетворительном состоянии.
4) Неосложненное течение послеоперационного периода.
5) Раны зажили первичным натяжением, послеоперационные рубцы без признаков воспаления. Швы снимать не потребовалось, учитывая особенности наложения внутрикожного шва с использованием рассасывающегося материала.
6) В течение 6-месячного периода после пластики данных за рецидив паховой грыжи не получено.
2. Больной А., 63 года, поступил для планового оперативного лечения с диагнозом: Левосторонняя приобретенная вправимая паховая грыжа.
Из анамнеза считает себя больным в течение последних 4 лет, 4 года назад после физической нагрузки отметил появление грыжевого выпячивания в правой паховой области, в течение последнего года грыжевое выпячивание постепенно увеличивалось. Амбулаторно консультирован хирургом - рекомендовано плановое оперативное лечение, амбулаторно полностью обследован. Поступил для планового оперативного лечения.
Объективный осмотр - локальный статус. В левой паховой области в вертикальном положении определяется грыжевое выпячивание 6×4×2 см, безболезненное при пальпации, мягко-эластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость в горизонтальном положении. Симптом кашлевого толчка положительный. Внутреннее паховое кольцо при пальпации достоверно не определяется.
Больной в плановом порядке оперирован. Выполнена аллопластика пахового канала по нашей вышеописанной методике.
1) Продолжительность операции - 20 минут.
2) В послеоперационном периоде больной по 10-балльной шкале отмечает уровень боли в 3 балла на 3-й час после операции (без использования анальгетиков любой фармакологической группы), 1 балл через 10 часов после операции и в 1 балл спустя 24 часа после операции.
3) Короткий период реабилитации после операции - больной выписан из стационара на следующий день после операции в удовлетворительном состоянии.
4) Неосложненное течение послеоперационного периода.
5) Раны зажили первичным натяжением, послеоперационные рубцы без признаков воспаления.
6) В течение 6-месячного периода после пластики данных за рецидив паховой грыжи не получено.