Религиозный контекст как фактор выбора интегративных принципов организации консультативно-диагностической и реабилитационной работы психолога в клинике эндогенных психозов. Часть 2

РЕЛИГИОЗНЫЙ КОНТЕКСТ КАК ФАКТОР ВЫБОРА ИНТЕГРАТИВНЫХ ПРИНЦИПОВ ОРГАНИЗАЦИИ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ РАБОТЫ ПСИХОЛОГА В КЛИНИКЕ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ Часть 2

Ю.А. Слоневский

Отделение особых форм психической патологии, ФГБНУ НЦПЗ

Показано, что «религиозные» ресурсы и риски, наряду с типом психопатологических расстройств могут определить направление поиска и развития нового направления композиционно-тематической, событийной и консультативно-диагностической психотерапевтической поддержки и реабилитации. Анализируется опыт практической работы в составе команды специалистов. Уточняются цели,перспективы, тематика вариантов научно-практических интегративных проектов и моделей персонифицированного психологического сопровождения. Утверждается, что благодаря работе в специфических «полевых условиях» расширен репертуар стандартных процедур диагностики с целью форматирования типичных жизненных тем, событий, испытаний и проблем, в том числе и тех, что обусловлены социально-психологическими, религиозными, возрастными и психопатологическими особенностями. Обозначены пути, формы и механизмы влияния на готовность к терапевтическому сотрудничеству таких феноменов как личная вера, тип и мера религиозности, а также некоторых видов активности в церковно-религиозной среде. Особое место в системных проектах, для больных имеющих отношение к этой среде, занимают «событийно-тематические реабилитационные экспедиции». Определены показания, цели и значение использования оригинального метода диалогического функционально-смыслового анализа. Обозначено место психодиагностических процедур на разных этапах единого и целостного комплекса интегративных мер помощи и сопровождения. Обоснована ценность сопоставления двух линий поиска оснований для создания диагностико-коррекционных комплексов общей и персонифицированной поддержки

в рамках реализации реабилитационных программ для представителей данного контингента пациентов. Указано на важность понимания профессиональных установок и готовности соблюдать субъектами командного сотрудничества рамки и границы своей компетенции.

Ключевые слова: «пространство веры» и его стержневые темы, события, смыслы и психотерапевтический поиск; религиозный опыт и типы личностной компетентности; композиционно-тематический подход в построении череды психотерапевтических сессий; консультативно-диагностический диалог; событийно-тематические реабилитационные «экспедиции»; форматирование проблем; функционально-смысловой анализ; тран-зиторные жизненные ситуации; типы идентичности и религиозность как особое свойство и качество личности, основа ее жизненного самоопределения; риски и ресурсы церковно-религиозной жизни и его связь с психопатологическими процессами.

Важно еще раз сказать о главных особенностях и этапах реализации проекта междисциплинарной интегративной и мультимодальной помощи верующим пациентам с расстройствами эндогенного круга. Эта поддержка всегда носит уникальный и персонифицированный характер. Ее особым блоком является информационно-диагностическое, психообразовательное и консультативное сопровождение. Но прямо или косвенно касается важной проблемы личной веры, типа и уровня религиозности, а также содержания и смыслов целого ряда ключевых тем и событий церковно-религиозной жизни. Существует специальный методический аппарат,

ю

о сч

О!

ю

о сч

01

позволяющим вести предметный диалог по разным темам из основных сфер жизни. Речь идет о методиках «Круг проблем», «Жизнестойкость и вера», «Типичные жизненные темы» и т.д. Эти методики позволяют структурировать диалог и наглядно иллюстрировать конкретные итоги обсуждения. Они не только информативны в диагностическом плане, но и обладают мощным консультативным и психотерапевтическим потенциалом. Методики позволяют совместно с пациентами и представителями значимых для них групп приобретать навык обсуждения, ранжирования и понимания жизненных проблем и вызовов в контексте актуальных и проблемных религиозных тем. Идет последовательное освоение умений выделять и уточнять параметры жизненного диагноза, ресурсных возможностей, связанных с процессами компенсации эмоциональных, мотивационно-поведенческих, когнитивных нарушений и линий личностного роста.

Пациенты, их родственники и наставники имеют возможность получить врачебную, психологическую и даже пасторскую консультацию. Они все более активно и целенаправленно используют техники и приемы создания объемного и одновременно дифференцированного представления об общей жизненной ситуации. Они учатся ранжировать и задачи по степени важности и неотложности. Это в полной мере касается структурных, функциональных и содержательных проблем становления индивидуальной религиозной веры, а также адекватного выбора форм проявления уровня своей религиозности в конкретных сферах жизни. Формируется умение формулировать, аргументировать и уточнять запрос на определенный вид помощи и поддержки.

Наряду с симптоматическими улучшениями, уменьшением аффективной напряженности наблюдается повышение уровня внутренней моти-вационной готовности, степени личностной и социальной подготовленности к своевременному обсуждению и раскрытию содержания ключевых тем своей человеческой жизни, к целенаправленному поиску информационной поддержки. Все более привычными и естественными становятся процессы согласования своих намерений и планов с внешними требованиями и ожиданиями.

Наш подход создает условия для оказания по-настоящему многосторонней и поэтапной помощи и поддержки. Внутренняя целевая и технологическая согласованность всех уровней действующей модели комплексного сопровождения предполагает диагностику и уточнение в динамике всего, что связано с такими сложными динамическими конструктами, как внутренняя картина болезни и система установок, определяющих форму, структуру, содержание и меру приверженности лечению. В группе верующих пациентов наличие или отсутствие установки на лечение не является само по себе прогно-

стически значимым фактором. Для того чтобы правильно выбирать способы последовательного улучшения качества терапевтического сотрудничества, требуется периодически уточнять содержание представления о целях, механизмах, средствах и этапах лечения. Под лечением пациенты и их близкие могут понимать регулярное использование комплекса чисто религиозных мер. Более того, их намерения и конкретные действия могут активно поддерживаться некоторыми особо значимыми для них представителями церков-но-религиозного сообщества. Источником этой позиции может быть неприятие и непонимание содержания и глубины специфических когнитивных и личностных изменений, характерных для эндогенных психических заболеваний. Активно оспаривается и игнорируется то, что в ряде случаев болезнь не только блокирует возможности спонтанного использования социального и личностного опыта, но и меняет способы и формы его понимания и усвоения.

Важными структурными элементами нашего комплекса являются:

1) диагностический блок, который направлен на уточнение актуальных тем и задач религиозной и обыденной сторон жизни наших пациентов; оценку уровня и меры психологической готовности к участию в процессе терапевтического сотрудничества. Все этапы и уровни этого блока имеют также выраженную коррекционную, психотерапевтическую и психопрофилактическую направленность;

2) блок активной индивидуальной и групповой психотерапевтической работы, который основан на разработанном нами в соавторстве с сотрудниками психологической лаборатории и отдела эндогенных психозов метода «Реабилитационный тренинг социальных навыков»;

3) блок психосоциальной и социально-средо-вой поддержки, в том числе и использованием приемов социальной интервенции;

4) блок консультативных и информационно-образовательных программ и проектов для больных, членов их семей и представителей церковно-религиозной среды;

5) пасторские встречи и беседы в условиях, где есть возможность и необходимость для поддержания диалогического взаимодействия в конкретных жизненных обстоятельствах, с неотложными и обычными темами и задачами (паломнические поездки, культурно-познавательные экспедиции).

В основе системной междисциплинарной работы лежит безусловное соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии, личностного подхода к лечению, реабилитации, комплексному жизненному сопровождению больных.

Все вышеперечисленное позволяет нам относить нашу интегративную модель помощи и

сопровождения пациентов этих групп к мерам активной, одновременно и актуальной (ситуативной) и проспективной, профилактической поддержки. Благодаря последовательному соблюдению принципов непрерывности, системности и субъектности мы стремимся использовать все доступные возможности поиска и формирования разных вариантов ситуаций индивидуального социального развития. Весь наш реабилитационный и психотерапевтический проект имеет выраженную диагностическую направленность. Одна из ключевых прикладных задач состоит в раскрытии самим больным и теми, кто взаимодействует с ним, новых возможностей и ресурсов повышения уровня социальной адаптации и потенциала личностного развития. Участники процесса терапевтического сотрудничества приобретают навык наполнения конкретным содержанием и смыслом понятия «индивидуальный жизненный диагноз». Происходящее в основных сферах и областях своей жизни они учатся воспринимать и оценивать с позиций функционально-смыслового понимания.

Наша помощь всегда является адресной, и, конечно же, она прежде всего осуществляется в интересах больного. Однако на определенных этапах реализации программ комплексной медицинской и социально-психологической поддержки уровень готовности и подготовленности пациента к участию в сотрудничестве может не соответствовать степени сложности первоочередных терапевтических задач. В этих обстоятельствах возрастает роль членов семьи, ближайшего социального окружения, членов референтных для него неформальных групп и сообществ, духовника или наставника, а также некоторых социальных институтов и учреждений. Сотрудничая друг с другом в интересах больного, они могут существенно повысить уровень функционально-смыслового понимания восстановительного ресурса конкретных жизненных обстоятельств. Это может повлиять на качество и эффективность принимаемых решений.

Участие в выездных реабилитационных сессиях, накопленный эмпирический опыт позволяют нам сделать вывод о мощном психотерапевтическом ресурсе особого партнерского, ситуа-тивно-средового, социально-сетевого способа передачи опыта и знаний. Речь идет о специфическом процессе активного социально-психологического обучения в особых полевых условиях. Обучения, в котором трансляция опыта, знаний, умений и навыков осуществляется в активном образовательно-исследовательском творческом поиске наиболее эффективных и уместных форм реализации общих (групповых) и индивидуальных программ и проектов. Это обучение происходит в процессе партнерского взаимодействия, сфокусированного на решении реальных задач в ходе раскрытия содержания череды конкретных жизненных тем.

Значение выездных реабилитационных сессий и накопленного в них уникального эмпирического опыта могут быть по-настоящему поняты и эффективно использованы лишь при соблюдении целого ряда условий. В частности, когда их участникам удается внимательно и дифференцированно оценить тот факт, что любое серьезное психическое заболевание действительно повышает степень зависимости содержания, структуры и качества жизни наших пациентов от совокупности субъективных и объективных факторов, прямо или косвенно обусловленных характером течения болезни. Кроме того, важна оценка способности наших пациентов руководствоваться в своем поведении системой представлений, знаний, навыков и умений, имеющих отношение к практическому поддержанию уровня своего здоровья.

Нельзя пройти мимо анализа объективных и субъективных изменений в индивидуальной ситуации социально-психологического и личностного функционирования и развития. Особый интерес представляет внимательное исследование многозначных, зачастую амбивалентных требований и вызовов специфических, временных и преходящих, в некотором смысле «транзитных» бытийных пространств. Общая жизненная ситуация больных с эндогенными расстройствами может длительное время находиться в некоем застывшем, подвешенном и неопределенном состоянии, не имеющем ясных перспектив развития. Привычные и знакомые социально-психологические обстоятельства могут кардинально менять свое жизненное, смысловое и функциональное значение как для самого пациента, так и для его ближайшего социального окружения. Зачастую вследствие мощного воздействия самой психической болезни или под влиянием системы представлений о ней могут быть надолго «заблокированы» возможности реального последовательного осуществления процесса широкого и многогранного самоопределения: личностного, социально-психологического, экзистенциального, духовно-религиозного, профессионального, семейного. Содержательные параметры, структура и длительность такого периода системной неопределенности и «отчужденности» пациента от жизненной ситуации своего привычного и устоявшегося социального функционирования и развития трудно определить, используя традиционные психодиагностические методы.

Сочетание разнообразных форм терапевтического и социально-психологического жизненного поиска в условиях длительной выездной реабилитационной сессии с ее многообразной и конкретной проблематикой повышают эффективность прогноза, конкретизирует его параметры, позволяет сделать программы помощи и поддержки более персонифицированными и своевременными. Кроме того, полученные зна-

ю

о сч

ю

о сч

01

ния, умения и опыт взаимодействий позволяют предотвратить целый ряд вторичных нарушений и сбоев в процессах социализации и адаптации, а также в выборе направления и содержания общего жизненного и личностного самоопределения.

Все части нашего междисциплинарного реабилитационного комплекса, на всех этапах его реализации наряду со своими основными уникальными и специфическими задачами и функциями направлены также на решение целого ряда общих диагностических, мониторинговых, консультативно-образовательных задач. В частности, все они направлены на уточнение и дополнение в динамике параметров интегра-тивного диагноза, предполагающего уточнение содержания и структуры разных граней общего жизненного статуса и контекста (клинического, патопсихологического, функционально-социального). Мы уже говорили о практической важности сотрудничества в уточнении и наполнении конкретным содержанием понятия динамического жизненного диагноза. При этом именно в группах верующих больных с эндогенными расстройствами особое значение приобретает их сознательное и ответственное включение участников в процесс мониторинга за прогностически значимыми изменениями в ключевых темах и параметрах жизни. Это способствует повышению уровня мотивации и более трезвой и дифференцированной оценке эффективности терапии. Для членов терапевтической бригады особое значение имеет диагностика у пациента и его окружения степени понимания того, что делает текущую жизненную ситуацию транзитной, временной, преходящей и неустойчивой. Так, например, несмотря на очевидное и изменение возможностей больного решать своевременно и успешно обычные задачи и проблемы из доболезненного периода жизни, его социальное окружение не дает времени больному, а иногда и его врачам и психологам на то, чтобы разобраться с актуальной проблематикой. Более того, большинство критериев оценки эффективности лечения и психотерапии оно видит в быстром восстановлении способности больного справляться именно с этими трудностями. Такой поворот жизненной перспективы в прошлое мешает созданию адекватной и дифференцированной картины настоящего, то есть того самого многомерного жизненного пространства, творчески-поисковая адаптация к которому позволит двигаться в направлении личностного, социального развития и самоопределения. Будущее, с планами и конструктивными и реалистическими перспективами на наполнение его определенным содержанием, формируется благодаря последовательному, согласованному, сознательному и ответственному сосредоточению на терапевтическом сотрудничестве. Преобладание в картине жизни настойчиво декларируемой личностной эффективности в прошлом лишь усугубляет общую противо-

речивость, неустойчивость и нестабильность в оценке и использовании ключевых ресурсных факторов и параметров общей жизненной ситуации. Усилению транзиторности, неустойчивости и неопределенности могут препятствовать факторы, напрямую связанные с некоторыми аспектами веры, религиозных мотивов, ценностей и установок.

Интерес представляет диагностика наличия у больных и их близких возможности воспринимать, оценивать и использовать на практике знание о факторах, способных понизить степень неопределенности, многозначности жизненных обстоятельств и отсутствие ясных, обладающих побудительной и регулятивной функцией, ценностных ориентиров и планов. Особые значение и смысл приобретают психотерапевтические техники, способствующие прояснению, уточнению жизненных перспектив в ситуации внутренней разлаженности и нестабильности. Это требует затраты времени и усилий. Оно является особой задачей терапевтического коллектива. Отношение к лечению и к различным формам социально-психологического, консультативного и образовательного сотрудничества и жизненного поиска влияет на направленность, на содержательную и структурную согласованность эмоционально-мотивационной и ценностно-смысловой сфер. Характер терапевтических взаимодействий, их направленность, содержание и избирательность воздействуют на степень гибкости, цельности и осмысленности и успешности поведения. При этом это поведение может быть не только узко адаптивным и привязанным к конкретным времени и месту, но и выходить за рамки задач совладания с текущими проблемами и обстоятельствами. Крайне важно подчеркнуть, что личная ценность веры и религиозной жизни, как и характер связанных с религиозностью мотивов, потребностей и вариантов поведения, не оказывают сколько-нибудь заметного влияния на процессы развития болезни как эндогенного процесса. Структура и динамика ее течения, соотношение длительности и интенсивности основных этапов и периодов, так же как острота звучания психопатологических переживаний, почти не зависят от тем и содержания процессов формирования религиозной идентичности. Вместе с тем жесткая фиксация на чрезвычайно высокой субъективной ценности функций веры на особой значимости обязательного личного участия в многообразных формах церковно-ре-лигиозной активности для успешного решения задач своей обыденной, повседневной жизни может сужать вариативность поведения в трудных жизненных обстоятельствах. Конечно, индивидуальные представления о духовности, религиозности, морали и нравственности являются важными параметрами процессов формирования идентичности и осуществления выбора направлений жизненного самоопределения.

Они проявляют также мощное влияние на интерпретацию текущих болезненных переживаний и связанную с ними череду событий. Однако еще более ощутимый вклад они вносят в характер и структуру как прямых, так и вторичных последствий болезненных нарушений. Так, например, достаточно отчетливо они могут проявляться при осуществлении ключевых тем в сферах и областях жизни, имевших в прошлом особые смысл и значение. Это влияние невозможно игнорировать при решении задач личностной и социальной реабилитации. Зачастую именно с ним связаны многие вторичные нарушения внутренней и внешней сторон личностного и социально-психологического развития и функционирования. При сравнении и интерпретации событий и обстоятельств, связанных с психопатологическими или религиозными мотивами, потребностями и установками, следует внимательно относиться к выбору показателей и критериев для формирования оценочных и прогностических суждений. Использование понятийного аппарата должно быть осознанным и аргументированным. Простая подмена или механическое смешение содержания и смысла медицинских, психологических, философских и религиозных понятий для уточнения и углубления представления о происходящем в жизни наших пациентов малоэффективно. Сам по себе процесс поиска языка, который облегчает ведение диалога между разными участниками группы терапевтического сотрудничества, является важной частью диагностической и психотерапевтической работы. Для наших пациентов особое значение имеет использование любых возможностей для уточнения содержательных и структурных компонентов своего личного представления о пространствах и обстоятельствах реальной жизни, о специфике собственной внутренней картины болезни. Эта задача решается своевременней и эффективней при наличии адекватных языковых средств, позволяющих обозначить и прояснить смысл и значение как самих специфических событий и ситуаций, так и связанных с ними эмоций, чувств, переживаний и интерпретаций. Органичное соединение и целенаправленное, последовательное и сочетанное применение в едином комплексе диагностических, психокоррекционных, консультативно-образовательных технологий является ключевым моментом нашей модели. В реабилитационном, жизненно ориентированном подходе к оказанию системной междисциплинарной помощи, поддержки и сопровождения больных с религиозным мировоззрением все его участники овладевают навыками ведения «диагностического» диалога.

Достаточно перспективным является разрабатываемый в рамках этого подхода оригинальный метод сочетанного использования индивидуального, группового и социально-средового

формата сотрудничества. Один из ключевых вариантов цикла психотерапевтических сессий называется «Метод активной диагностики и развития личностного, коммуникативного и социально-психологического потенциала». В рамках программы общего терапевтического сопровождения пациентов осуществляется совместное использование ее информационно-консультативной, образовательной, психотренинговой и психотерапевтической составляющей. Большая часть этих усилий направлена на оптимизацию процессов, связанных с возможностями дифференцированного восприятия ключевых параметров актуальной социальной ситуации, а также осознанного использования ими различных видов доступного жизненного ресурса. Многое в планировании программ поддержки зависит от своевременной и дифференцированной диагностики уровня психологической готовности пациента к постановке и решению задач личностной и социальной адаптации. Диагностическое исследование доступных больному процессов функционально-смыслового адаптивного поиска тесно связано с оценкой его способности к осознанному выбору и осуществлению конкретных вариантов общего и тематического жизненного самоопределения. Важно регулярное отслеживание изменений в содержании запросов больного и его ближайшего окружения на формы сотрудничества и виды помощи и поддержки. Это помогает конкретизировать представление о темах, сферах, пространствах и направлениях ближайшего этапа социально-психологического и личностного развития и адаптивного поиска.

Междисциплинарный подход и использование индивидуального, группового и социаль-но-средового формата поддержки и помощи позволяют соотносить, сравнивать динамику клинических показателей с динамикой психологических, социально-психологических и некоторых других показателей, в том числе и имеющих отношение к проблематике ценностно-смыслового, мировоззренческого, духовно-религиозного поиска и самоопределения. Более того, важно отметить, что многие формальные и качественные характеристики исследуемой нами когорты эндогенных больных с религиозным мировоззрением позволяют рассматривать ее как гомогенную группу. Однако именно здесь кроются истоки многих ошибок в выборе стратегии, тактики, конкретных форм и даже времени оказания помощи и поддержки входящим в нее пациентам. Дело в том, что основу фактической гомогенности как всей когорты в целом, так и входящих в нее групп чаще всего определяют не общие религиозные, духовно-психологические факторы, но клинические, психопатологические, накладывающиеся на специфические возрастные, социально-психологические или мировоззренческие особенности. В основе развертывания психопатологических состояний

ю

о сч

ю

о сч

01

определенного типа лежит своя, процессуальная болезненная логика становления и развития эндогенных изменений. Именно поэтому любые попытки интерпретировать все происходящее исключительно в контексте психологических, религиозных или житейских представлений обречены на провал. Они лишь усугубляют проблемы наших пациентов. Впрочем, сугубо клинический подход не только не исключает, но предполагает интеграцию знаний о темах и обстоятельствах их жизни, проблемах социализации, развития и адаптации.

Мы постоянно сталкиваемся с задачей уточнения специфических особенностей проявления, диагностики и лечения эндогенных заболеваний у верующих пациентов. Практически на всех этапах течения заболевания при сборе объективного и субъективного анамнеза приходится заниматься разграничением, дифференциацией и уточнением различных видов данных. Одни из них содержат информацию о состоянии здоровья и жизни больного, которая является по преимуществу итогом процессов отбора и интерпретации, испытывающих мощное влияние как со стороны ценностно-смысловых параметров личной веры, так и опыта, и проблем его церковно-ре-лигиозной жизни. Другие же данные в меньшей мере искажены субъективной интерпретацией. Именно они позволяют наблюдателю видеть за любой формой передачи информации конкретные факты, симптомы, логику и закономерности проявления и развития ключевых психопатологических нарушений и их синдромологическую и нозологическую принадлежность.

Важно подчеркнуть, что в некоторые возрастные периоды при решении и типичных, и уникальных задач личностного развития и социальной адаптации, а также при раскрытии содержания, смысла и значения целого ряда бытийных тем в ключевых областях и сферах жизни происходит соприкосновение, переплетение, смешение и даже подмена мотивов, потребностей, установок и намерений, касающихся процессов социализации, самоопределения и формирования идентичности, самореализации и самоактуализации, экзистенциально-религиозного поиска и выбора форм активности по совладанию с нарастающим влиянием психической болезни. Это приводит к путанице в использовании понятий и критериев, используемых для анализа психологического статуса и качества решения бытийных проблем разного уровня. Необходимо помнить, что любой, кто всерьез претендует на оказание помощи и поддержки в проблемных жизненных ситуациях, особенно людям с психическими расстройствами, не может обойтись без качественной и поуровневой оценки их общего жизненного статуса. Должен быть выбран круг понятий, позволяющих дифференцированно воспринимать, обозначать и классифицировать его наиболее значимые параметры. Необходимо

также понимать важность соблюдения определенных процедур и правил сбора и интерпретации информации. Кроме того, важно знать, какая система логических правил используется при обработке информации и вынесении диагностического вердикта. Дело в том, что от наличия или отсутствия осознания важности соблюдения этих процедур зависит выбор формата, содержания и направленности конкретных видов и форм помощи и поддержки. Особую роль играет наличие способности к уточнению структуры, содержания и функционально-смыслового значения таких устоявшихся интегральных обозначений совокупности системообразующих событий и обстоятельств, как «актуальная или текущая ситуация социально-психологического развития и адаптации», «жизненный диагноз», «общее состояние жизни». В качестве основы для анализа и понимания динамики внутренних состояний используются определения: психический статус, психологический портрет.

Анализ истории жизни позволяет выделить ключевые этапы, события жизненного пути. Именно он предшествует итоговой оценке структурных и содержательных параметров личностного и социального неблагополучия и ресурсных возможностей. Это способствует более точному и своевременному выбору форм помощи и поддержки. Можно сказать, что все участники нашего терапевтического сотрудничества овладевают навыками использования тематически структурированного биографического описания жизни как в целом, так и отдельных ее периодов. Причем это касается не только ее здоровых сторон, состояний и достижений, но также всего того, что связано с проявлениями разных видов личностных, социально-психологических, мировоззренческих и прочих нарушений, сбоев и проблем. С использованием обычных житейских и психологических понятий обозначается и анализируется многое из того, что имеет непосредственное отношение к динамике психопатологических нарушений во времени, к их влиянию на разные формы психической активности, на содержание и течение жизни.

Наш системный подход ориентирован на диагностику и понимание происходящего «здесь и сейчас» с опорой на реальные возможности совместного диалогического поиска, в том числе и в рамках конкретного тематического сотрудничества. Оно направлено также на обозначение и оценку рисков и ресурсных возможностей. Это позволяет более дифференцированно, реалистично и ответственно воспринимать актуальную жизненную ситуацию во всей полноте ее проблематики (внутренней и внешней). Более того, все это делает более конструктивным, целенаправленным и эффективным междисциплинарное терапевтическое сотрудничество при планировании и осуществлении нашей междисциплинарной модели помощи и поддержки. Все участники

получают реальную возможность использовать преимущества сбора, интерпретации и понимания информации, имеющиеся внутри отдельных профессиональных групп и сообществ. Мы уточняем то, что является предметом и поводом для их озабоченности. Кроме того, благодаря этому постоянно пополняется интегральное знание о наиболее значимых для наших пациентов бытийных темах, направлениях и вариантах их социального и личностного самоопределения. Это позволяет оперативно уточнять круг ключевых и первоочередных задач нашего персонифицированного жизненно-ориентированного терапевтического процесса. Следует иметь в виду, что прояснение содержательных параметров технологии и регламента работы с конкретными проблемами пациентов существенно снижает риски возникновения недопонимания и даже противостояния между теми, кто участвует в процессах оказания специализированных видов помощи (медицинской, социально-психологической, пасторской и т.д.). Все это способствует преодолению профессиональных, социальных, этнических и иных стереотипов и предубеждений, а также выработке согласованной позиции при выборе последовательности оказания различных форм содействия и поддержки больным и их близким. Наша интегральная диагностика всегда осуществляется в нескольких планах и направлениях. Мы стремимся уточнить и конкретизировать то, что касается отдельных граней и уровней общей психологической готовности и подготовленности быть автономным и ответственным при решении жизненных проблем. В то же время для нас значимо наличие интереса и способности пациентов к сотрудничеству и взаимодействию с другими. Приоритет в нашем мультидисциплинарном проекте реабилитационной помощи и поддержки отдается качественному анализу. Особое место занимает анализ спектра специфических личностных, коммуникативных, психологических проблем, выявляющихся в процессе выбора направления, содержания и формата лечебного, консультативного и психотерапевтического сопровождения при эндогенных расстройствах, развивающихся в пространстве церковно-религиозной жизни. Все участники нашей мультидисциплинарной программы, совмещающей диагностическую, реабилитационную и терапевтическую составляющую, являются одновременно представителями определенных социальных институтов, сообществ и групп прямого или косвенного и опосредованного влияния на пациентов и их ближайшее окружение. За каждым из них стоит своя система ценностно-смысловых традиций, требований, ожиданий, воздействий и ресурсов. Вместе с тем участие в проекте системной поддержки и помощи больным создает реальные условия для согласования первоочередных задач и действий. Нельзя оставить без внимания тот

факт, что наши научно-практические разработки основываются на результатах исследований, в разные годы проводившихся в НЦПЗ. Прежде всего, это исследования, осуществлявшиеся под руководством М.Я. Цуцульковской. Ей удалось создать атмосферу для широкого и плодотворного сотрудничества в рамках конкретных научно-практических междисциплинарных проектов [25]. Появились публикации и разработки, посвященные конкретным проблемам реабилитационного, психокоррекционного, консультативно-разъяснительного сотрудничества [24]. Трудно переоценить роль Ю.Ф. Полякова, который, будучи руководителем психологической лаборатории НЦПЗ, поддерживал развитие этих проектов [20].

Важной частью интегративной модели психотерапевтической и консультативной поддержки больных с эндогенными расстройствами является «Реабилитационный тренинг социальных навыков» (РТСН). Он был разработан нами в соавторстве с коллегами в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР [31]. В отличие от традиционных тренингов социальных навыков, он был направлен прежде всего на снятие коммуникативного напряжения, изменение сверхценного отношения к общению и на формирование готовности и способности строить целостное и согласованное поведение в соответствии с требованиями и возможностями общей жизненной ситуации. Диагностико-коррекционный комплекс применялся чаще всего при работе с больными, у которых эндогенные расстройства возникали в старшем подростковом и юношеском возрасте. У больных в этом периоде наличие проблем с самооценкой, с самоидентичностью, с самоопределением сочетается с затруднениями в восприятии, уточнении, принятии и расширении круга реальных межличностных взаимодействий. Болезнь, возраст и социально-психологическая атмосфера влияли на напряженный мировоззренческий поиск, на стремление к самоутверждению, в том числе и с помощью безусловного следования нормативам референтных групп, а также безоговорочное принятие преобладающих в них ценностей и смыслов, стилей поведения. Впрочем, в ряде случаев приходится иметь дело с преобладанием протестных, кон-фронтационных форм взаимодействия. Все это потребовало от нас поиска форм, методов и приемов для проведения череды индивидуальных консультативных, психообразовательных, психотерапевтических сессий и встреч. Стоит подчеркнуть их выраженную поддерживающую и психопрофилактическую направленность.

Наша нынешняя интегративная реабилитационная и психотерапевтическая модель имеет несколько вариантов. Она разработана с учетом рисков и ресурсов особой социальной среды, в том числе для группы пациентов со специфической бытийной и личностной проблематикой.

ю

о сч

О!

ю

о сч

01

Для них темы личной веры, степеней и форм религиозности, а также событий, происходящих в пространстве церковно-религиозной жизни, имеют особые значение и смысл. Они важны для процессов идентификации основных бытийных рисков и ресурсов, в том числе и берущих начало в системе иррациональных установок, связанных с личностной незрелостью, ригидностью и напряженностью системы эмоционально-когнитивных оценок и предпочтений. Это имеет значение для содержательного и тематического многообразия выбора ими стилей поведения, вариантов формирования гибкой системы взаимосвязей и сотрудничества как с отдельными людьми, так и с социальными структурами и сообществами. Найден и успешно реализуется комплекс консультативно-диагностической и психотерапевтической поддержки в формате событийно-тематических реабилитационных встреч, поездок и экспедиций [20].

Наш комплекс использует диагностический и психотерапевтический потенциал оригинального системного интегративного подхода к нейтрализации рисков и актуализации разного по качеству и содержанию потенциала. Достигается это благодаря использованию возможностей применения тематически структурированных процедур функционально-смыслового анализа и восприятия. Особым образом организованный диагностический диалог-исследование позволяет его участникам идентифицировать в пространстве представлений и интерпретаций то иррациональное и рациональное в них, что связанно с болезнью, дефицитом и диссоциацией. Возможно уточнение и осознание степени их фактического влияния на эмоции, поведение, мысли. Важной находкой является включение оригинального блока функционально-смыслового восприятия и анализа. Использование его в качестве основы для объективизации процессов рефлексии и конструктивного переосмысления, для переоценки разных сторон общего жизненного контекста обусловлено клиническими и психологическими особенностями данного контингента больных. Все это расширяет реальные возможности своевременного проведения профилактической санации или реконструкции в структуре противоречивых, зачастую крайне упрощенных, весьма наивных, просто придуманных вырванных из жизненного контекста и достаточно расплывчато обозначенных целей, планов и приоритетов, дезадаптивных по содержанию установок, мотивов и намерений. Наш комплекс позволяет системно, осознанно и последовательно ставить и решать задачи организации и упорядочивания нашими пациентами системы своих взаимодействий с социальной средой. Делается это, прежде всего, с целью уточнения и использования личностных и социально-психологических ресурсов и возможностей. При таком подходе — широкоформатном, системном, ин-

тегративном и одновременно сфокусированном на конкретных темах жизни — могут быть более естественно и своевременно сформированы и реализованы планы по нейтрализации и компенсации дисфункций, сбоев и нарушений. Открываются также более широкие возможности целенаправленной и последовательной работы с разными уровнями, видами и формами внешней и внутренней мотивации, в том числе и в направлении активизации и оптимизации процессов, связанных с регуляцией эмоциональных состояний. Специальные техники, расширяющие диапазон воспринимаемого и активно используемого арсенала коммуникативных средств, используемых при разрешении проблем, возникающих в реальных жизненных ситуациях, связанных с раскрытием содержания типичных возрастных тем социализации, самоопределения, адаптации и развития. Нами активно и всесторонне прорабатывается проблематика ангедонии. В поле нашего внимания находятся изменения в динамике процессов утраты и пробуждения интереса и позитивного отношения к ключевым темам личностного функционирования и развития. В диалогическом взаимодействии, так же как и в процессе применения метода «социально-психологических интервенций», уточняется и идентифицируется многое из того, что связано с наличием или отсутствием стремления к достижениям в основных областях и сферах жизни.Исследуются, дифференцируются и обозначаются факторы (в том числе и клинические), прямо или опосредованно влияющие на характер и содержание процессов выбора критериев личностного, социального и прочих видов успеха или неудач. Много усилий и внимания уделяется актуализации общей психологической готовности к выходу за рамки стереотипных оценок и действий. Это позволяет перейти к формированию конкретных навыков и умений по прояснению структуры, смысла и значения ситуаций реального взаимодействия. Следует отметить существенное снижение числа ситуаций, в которых наши пациенты уклонялись от активных способов взаимодействия, предполагающих выражение эмоций, переживаний или объяснение своего отношения к происходящему. Прежде они зачастую уходили от поиска возможностей конструктивного разрешения важных и неотложных задач. Уклоняясь от проявления активности и принятия ответственности, они предпочитали избегать обсуждения и уточнения мотивов своего поведения. Опыт специфического творчески-поискового сотрудничества в рамках нашей психотерапевтической и диагностической программы открывает перед многими из них реальную возможность структурного, контекстуального, содержательного, функционально-смыслового рефрейминга актуальных и действительно жизненно важных проблем и задач. В связи с этим еще раз подчеркнем особую роль в их жизненном

самоопределении своевременного обозначения и решения круга задач, касающихся самооценки, специфики формирования некоторых граней их личностной, социально-психологической идентичности и установления отношений содержательного сотрудничества в ключевых сферах и пространствах социального взаимодействия. Нельзя игнорировать тот факт, что заболевания той нозологической группы, к которой в основном относятся психопатологические состояния наших пациентов, характеризуются достаточно стойкими и выраженными системными нарушениями и изменениями основных сторо и уровней их психической жизни. Эти специфические нозологические нарушения весьма подробно описаны в специальной литературе. Другое дело, что некоторые особенности этих состояний, например роль психологических рисков и ресурсов в контексте решения проблем реабилитации и психотерапии, проанализированы недостаточно. Слабо освещена проблема взаимодействия первичных и вторичных психологических нарушений, в том числе и тех, что тесно связаны с формированием я-образа, я-концепции, уровня личностной зрелости и компетентности. Мы уже говорили о приоритете использования в нашем комплексе качественного подхода к получению и анализу информации и фактов, значимых для диагностики текущей ситуации и для прогноза. Нами на практике реализуется стремление к органичному сочетанию в едином и целостном диагностическом подходе способов получения данных как с помощью метода поперечных срезов, так и в процессе длительного целенаправленного и регулярного динамического наблюдения за изменениями ключевых обстоятельств и параметров внутренней и внешней активности. У значительной части больных данной когорты основным дискурсом их повседневной жизни является сосредоточенность на решении проблем, связанных с формированием или уточнением индивидуальной и коллективной идентичности. Актуальность этой проблематики может обостряться в некоторые возрастные периоды или на особых, поворотных этапах жизненного пути, обусловленных чрезвычайными событиями, утратами и заболеваниями.

В нашем случае решение достаточно необычных психологических задач напрямую связано с необходимостью справиться с последствиями перенесенного эндогенного психоза [18, 26-28]. У пациентов рассматриваемой группы учащаются сбои в привычном течении жизни. Усиливается чувство утраты ее осмысленности и связности. Растет ощущение внутренней растерянности, личностной рассогласованности. Это может усилить интенсивность процессов самоопределения и стремления к упорядочиванию чувства идентичности как внутренней, так и внешней ее форм. Меняются содержание, смысл и широта соци-

альных взаимодействий. Важно еще раз подчеркнуть, что идентичность, как один из важнейших личностных конструктов, формируется под влиянием процессов вхождения в социальные структуры. В любые проблемные или переломные периоды жизни возрастает роль своевременного и конструктивного использования возможности социальных механизмов, оптимизирующих процессы самоопределения, выбора адекватных ситуации целей и вариантов совладающего поведения [7-9, 31, 33]. Осознание, утверждение и сохранение своей многогранной идентичности помогает ориентироваться в разных сферах социокультурного пространства. Эти процессы выполняют также профилактическую, защитную, регулятивную и охранительную функции. Так, например, и сенситивным, и чрезмерно недоверчивым, консервативным и ригидным больным они помогают переживать без конфликта и жесткого противостояния встречи с другими вариантами самоопределения и организации различных сторон жизни, в том числе и церковно-рели-гиозной. Личностная идентичность позволяет ценить уникальность всего персонального опыта, ощущать непрерывность и связность собственной истории жизни. В свою очередь, именно это понимание может удерживать человека от крайних, а иногда и необратимых поступков и решений, принятых под влиянием застарелых обид и накопившихся за время болезни эмоциональных и аффективных интерпретаций и оценок (иногда категоричных и однозначных, а иногда парадоксальных и амбивалентных). Вся совокупность мер поддержки и сопровождения этой клинической группы выполняет особые диагностические функции, позволяющие вносить своевременные изменения в направление и содержание терапевтического маршрута. Мы прежде всего имеем в виду все то, что позволяет не пропускать моменты, в которые открываются «окна» психологических и терапевтических возможностей оказания более целенаправленной и эффективной помощи больным. Меры поддержки планируются в соответствии с изменениями уровня реальной готовности больного и членов его семьи к участию в конкретных проектах сотрудничества. Мы попытались обозначить основные принципы и факторы, влияющие на характер выбора разных вариантов стратегии и тактики мультидисциплинарного реабилитационного сопровождения верующих больных с эндогенными заболеваниями. Зачастую больные с одними и теми же вариантами клинических расстройств могли весьма существенно различаться по качественным параметрам внутренней и внешней религиозности, формам ее проявления и, что особенно важно, по широте и глубине ее фактического влияния на ключевые сферы и темы их жизни. Однако иногда при различных вариантах течения эндогенных заболеваний степень влияния религиозности и связанных

ю

о сч

с ней установок, мотивов и потребностей на выбор стиля жизни, на формирование внутренней картины болезни и характера взаимодействий в разных сферах социального функционирования являются практически одинаковыми. Это еще раз подтверждает важность персонального подхода. Кстати, анализ эффективности психофармакотерапии наших пациентов свидетельствует о том, что, несмотря на широкий выбор однотипных препаратов, она становится более успешной только при дифференцированном подходе к их применению. Интегральное знание об индивидуальных особенностях, учет социально-психологических требований и вызовов жизненной ситуации, а также ограничений и возможностей личностного потенциала позволяют своевременно и точно оценивать эффективность дифференцированного психофармакологического сопровождения больных внутри клинически однородных групп. Кроме того, это позволяет более точно формулировать и уточнять круг собственно медицинских проблем и одновременно оперативно осуществлять постановку и коррекцию психотерапевтических, психологических, а также социальных и реабилитационных целей и задач.

Постараемся еще раз обозначить главные отличия нашей модели поддержки и сопровождения верующих пациентов с эндогенными психическими расстройствами. Прежде всего, это выраженная диагностическая направленность всех форм, видов и форматов терапевтического сотрудничества и взаимодействия; структурно-композиционный подход при компоновке и реализации комплекса конкретных мер помощи и поддержки; отслеживание в динамике изменений ключевых параметров бытийного контекста; активное использование оригинальной технологии функционально-смыслового анализа спектра рисков и ресурсов общей жизненной ситуации. В процессе совместного с пациентами и другими участниками терапевтического поиска и взаимодействия мы открываем возможности использования созидательных и реабилитационных возможностей особого архитектонического потенциала стержневых бытийных тем и сюжетов, выполняющих мотивационные, регулятивные функции. Идет психологическая работа с общим мироощущением, представлениями о мире, его вызовах и требованиях, о типичных вариантах социального и личностного самоопределения в сферах и областях, неразрывно связанных с повседневной активностью по практическому раскрытию содержания основных тем обыденной жизни. Мы уже сообщали о результатах активного использования нами континуума специфических монофункциональных и полифункциональных пространств жизненного поиска,содержащих разные типы бытийного, психотерапевтического 4 и реабилитационного, ценностно-смыслового г ресурса.

Один из главных выводов нашей работы: участникам терапевтического сотрудничества стоит помнить, что процессы консультативной, клинической и психотерапевтической поддержки становятся важной частью реальной жизни и биографии человека, обратившегося за помощью. События, связанные с болезнью и ее прямым или латентным трансформирующим влиянием на все виды активности, происходят в жизненном пространстве, имеющем множество сфер и областей. Текущее психическое состояние, структура и тип композиционных связей между основными бытийными темами, как и содержание системы социальных взаимодействий личности, складываются и реализуются под влиянием совокупного, многогранного жизненного контекста, в том числе и культурно-исторического (социально-психологического, духовно-психологического, религиозного). При оценке этого влияния на качество жизни, на психическое здоровье, на использование личностного и социального ресурса адаптации следует избегать поспешных и однозначных выводов. Так, например, особые формы фиксации наших пациентов на бескомпромиссном решении задач мировоззренческого, духовно-психологического, религиозного самоопределения могут быть препятствием на пути эффективного использования ими всего жизненного опыта (как положительного, так и негативного). Зачастую приходится иметь дело с обстоятельствами, когда нашими пациентами девальвируется ценность интегративных представлений о фактическом разнообразии спектра культурно-исторического, социально-психологического опыта, наполненного конкретными знаниями о вариантах решения бытийной проблематики разного уровня и содержания.

Итак, с одной стороны, имеются эмоциональные, когнитивные, ценностно-смысловые составляющие религиозного мировоззрения, а также связанные с ним установки, мотивы, потребности, а с другой стороны, специфические структурные и процессуальные механизмы и способы организации межличностных и межгрупповых взаимодействий. Нельзя игнорировать их своеобразие и то, что этим могут быть обусловлены их возможности блокировать, деформировать и искажать процессы целостного и одновременно более дифференцированного восприятия реальных жизненных обстоятельств и вызовов, а также системы обусловленных ими ресурсов и рисков. Иногда именно это делает невозможным, а в ряде случаев и недопустимым прямое использование знаний, навыков и умений из арсенала «стандартных» средств и приемов из области традиционной психотерапии, в том числе экзистенциально-гуманистической. В нашей интегративной модели помощи, поддержки и сопровождения большое внимание уделяется специфическим социальным знаниям, умениям и навыкам, и в частности тем, что напрямую

связаны с духовно-нравственной и психологической культурой участия в процессах повседневного выбора, организации и практического осуществления человеком разных моделей и вариантов своего поведения. Психологическая культура осуществления планов и замыслов, как и проявление тех или иных видов социальной активности, имеет непосредственное отношение к такому важному личностному конструкту, как концепция собственной жизни. Она включает в себя ценностно-смысловой взгляд на мир человеческих взаимодействий и отношений, а также оценку своих перспектив быть их субъектом и автором собственной жизни. В нашей модели интегративной психотерапевтической поддержки мы не столько работаем с поведенческими параметрами социальной компетенции, сколько с ценностно-смысловым содержанием личностного потенциала и опыта. Функционально-смысловой анализ позволяет по-иному посмотреть на критерии оценки состояния духовного и психологического здоровья, на проблематику психической болезни и ее влияние на течение жизни, на процессы усвоения, организации и эффективного использования своего реального жизненного опыта. Следует подчеркнуть, что участники любых психотерапевтических и реабилитационных программ, особенно в области большой психиатрии, имеют дело не только с предметно-технологичной, но и с социально-нравственной составляющей бытийной проблематики. Дело в том, что речь почти всегда идет об адекватной, «экологичной» и естественной интеграции умений, навыков и специальных знаний в поведение, позволяющее повысить степень определенности планов, целей, перспектив и изменить качество жизни. Предполагается, что все это делается с учетом специфики общего жизненного и личностного ресурса, уровня зрелости и социальной компетенции, а также особенностей, обусловленных спецификой формирования основных граней ее идентичности.

Феномены личной веры и религиозности мы пытаемся рассматривать в контексте влияния общей духовно-нравственной культуры, касающейся не только уровня высоких ценностей и смыслов, но и содержания и практического уклада повседневной жизни. Многое в деятельности терапевтической команды напрямую обусловлено стремлением включить в стандартную модель нашего реабилитационного и психотерапевтического научно-практического исследования комплекса диагностических процедур, уточняющих те параметры и условия, что связаны с организацией взаимодействий в ключевых сферах обыденной жизни наших пациентов. Впрочем, не меньшие значение и практический смысл имеют психотехнические процедуры знакомства с этическими принципами и технологической культурой проведения

жизненной диагностики разного формата и содержания. В пространстве нашего психотерапевтического поиска мы и наши пациенты исследуем и уточняем специфику спектра типичных для них индивидуально-психологических состояний. Важной частью являются факты, связанные с содержанием индивидуальной духовно-нравственной, религиозно-психологической граней жизни. В каждом отдельном случае важно знать, как пациент и его окружение относятся к структуре и функциям церковно-религиозной среды. Почти всегда необходимо уточнять понимание ими роли церкви как одного из важнейших социальных институтов, а также источника, ресурса и пространства социализации, самоопределения, идентичности и формирования полной и целостной картины мира. Обязательной формой работы с пациентами, для которых особое значение имеет религиозная проблематика, является тематический психотерапевтический диалог. В этом формате взаимодействия психотерапевт выступает скорее в роли внимательного собеседника, оказывающего эмоциональную поддержку и лишь иногда задающего наводящие вопросы. Последовательно выполняя функции фасилитатора, он помогает пациенту более полно и дифференцированно рассмотреть взаимосвязь направлений своего бытийного, нравственного и ценностно-смыслового поиска, а также основных и субъективно значимых религиозных мотивов, потребностей и переживаний с ключевыми событиями и общим состоянием своей жизни. Через создание серии «рефлексивных» биографических текстов идет осмысление рисков и ресурсов, происходит актуализация и переструктурирование знания обо всем спектре ее тем. В диалогическом, рефлексивном по своей сути диалоге уточняются критерии и содержательные параметры личностного самоопределения по отношению к разным аспектам и направлениям жизненного поиска. Эту процедуру можно назвать структурированным функционально-смысловым метаанализом уровней, сфер и пространств внутри личностного, социально-психологического, религиозного и некоторых других видов и форм активности. Нашим пациентам по мере улучшения их психологического и психического состояния удается более полно, дифференцированно обозначать главные параметры своей личной концепции и модели жизни. Они овладевают умением открыто, осмысленно и с учетом терапевтического контекста говорить о специфических особенностях архитектоники своего собственного внутреннего мира, о вариантах, путях и возможностях раскрытия содержания ключевых для своего возраста тем жизни.

Возрастные особенности верующих пациентов могут существенно изменять чувствительность к целому ряду типичных социальных, психологических и духовно-религиозных со-

ю

о сч

О!

ю

о сч

01

бытий повседневного бытия. Они могут влиять на систему взаимоотношений, на восприятие качества и успешности собственной жизни. Религиозная вера как часть самосознания и бесспорный феномен и факт внутренней психической жизни не всегда соотносится со стилем жизни, с характером поведения и поступков. Процесс психотерапии, ориентированной на повышение общей жизненной компетенции, предполагает проговаривание причин возникновения рассогласованности декларируемыми и фактически реализуемыми целями. Таким образом, мы еще раз констатируем тот факт, что именно общая бытийная ситуация конкретного человека, с его реальной биографией, мировоззрением и мыслительной парадигмой определяют характер отношения к типичным жизненным трудностям и проблемам, к миру в целом, к социуму, к себе самому и к другим. Важно подчеркнуть, что все это влияет на разнообразие и устойчивость мотивации к конструктивному сотрудничеству и способствует своевременному выбору его конкретных форм и тем. Религиозная идентичность является важной частью интегративной личностной и социальной идентичности. Нельзя забывать, что различные виды церковно-рели-гиозной активности входят в единый и многогранный процесс индивидуальной жизни. Для многих наших пациентов важно умение слышать жизнь и поддерживать динамические отношения с ней. Для этого важно иметь как можно более широкое и емкое представление о ее наиболее важных темах. В ходе психотерапевтического и консультативного сопровождения больных с серьезными эндогенными расстройствами мы постоянно сталкиваемся с необходимостью формирования и актуализации у них целостного понимания важности своевременного выбора форм и содержания своей собственной личной активности в настоящей ситуации. Речь идет о череде выборов и действий, совершаемых «здесь и сейчас», но с учетом или, по крайней мере, без отрицания вариантов и перспектив общего жизненного развития. Следует помнить, что одним из ресурсов повышения реальной жизнестойкости является наличие знания, убежденности и веры в то, что жизнь с ее многообразными темами и сюжетными линиями всегда выходит за грань любых самых тяжких событий и испытаний сегодняшнего дня. Это позволяет в любых условиях думать о различных вариантах и формах бытийного поиска, осуществляемого в интересах расширения диапазона возможностей фактической жизни.

В нашем интегративном реабилитационном проекте все его участники выбирают и разрабатывают содержательные и структурные параметры основных программ. Они учатся принимать на себя ответственность за их реализацию. Они заняты мониторингом процесса диалогического сотрудничества и вносят предложения по его

коррекции. Кроме того, их мнение приобретает особое значение на этапе завершающей оценки отдельных результатов и эффективности проекта в целом. Важные роль и значение приобретают моменты, связанные как с этапом сознательного вхождения, так и с периодом выхода из активного участия в программе. Мы активно используем потенциал функционально-смыслового анализа, консультативного психотерапевтического взаимодействия и сотрудничества в форме диалогического диагностического поиска сохранных и компенсаторных возможностей. Основанием для развития подобного типа взаимоотношений может быть возникающее у его участников понимание и признание того, что самостоятельное решение некоторых проблем, обусловленных наличием болезни, неконструктивно и даже невозможно. Речь идет, прежде всего, о недостаточном объеме собственных специальных средств, навыков и знаний.Терапевтическое сотрудничество с другими начинает восприниматься не как признак собственной недостаточности, а как возможность развития общей и личностной компетентности, предотвращения рецидивов и декомпенсаций.

Несколько слов о структурных и содержательных параметрах патопсихологических синдромов при эндогенных расстройствах у пациентов, в жизни которых особые роль и значение имеют темы и проблемы религиозной веры. Для них характерна также достаточно специфическая система представлений, интерпретаций, установок и ожиданий в отношении уклада и требований церковно-рели-гиозной среды. Чаще всего это касается динамики становления и роста внутренней убежденности в важности и уникальности влияния типичных видов церковно-религиозной активности на основные стороны, сферы и качество их жизни.

Сразу подчеркнем, что как на интерпретацию результатов, так и на процедуру процесса исследования (личностных, мировоззренческих, коммуникативных и поведенческих особенностей) наших пациентов существенное влияние оказывает степень фактической интеграции религии в их жизнь. Речь идет об интеграции в самосознание, в ценностно-смысловую, мо-тивационную и в практическую стороны жизни основных принципов и ценностно-смысловых положений вероучения, а также норм и правил, преобладающих в церковно-религиозной среде и выполняющих функцию мотивации и регуляции, контроля. Поэтому религиозный контекст может стать моментом, определяющим характер и структуру взаимоотношений на всех уровнях социального и личностного функционирования. Религиозный взгляд на общую социально-психологическую ситуацию своего повседневного бытия может задавать более широкий по качеству и содержанию диапазон параметров ее морально-нравственной, духовной атмосферы экзистенциально-смыслового поиска и самоопределения. Благодаря этому более или менее

осознанная, структурированная концепция собственной жизни отражает понимание перспектив и ограничений, и прежде всего помогает снизить остроту проблем, связанных с вопросами жизненного самоопределения и предотвращения ощущения смыслоутраты, неопределенности.

Важно подчеркнуть, что выбор уровня, интенсивности и продолжительности психофармакологической поддержки и сопровождения пациентов из нашей когорты осуществляется, прежде всего, исходя из оценки совокупности клинических и психопатологических факторов, определяющих течение болезни. Однако содержание психокоррекционных, консультативных, психотерапевтических и социальных мер помощи может зачастую зависеть от характера и особенностей его личной веры, степени религиозности, форм и интенсивности участия в церковной жизни. Именно поэтому такие психологические конструкты, как внутренняя картина болезни, интегральное мироощущение или картина мира, а также личная концепция вариантов, тем и путей личностного самоопределения в нем, играют особую роль на всех этапах активной социально-психологической реабилитации и развития. При планировании комплекса мер психотерапевтической и реабилитационной поддержки верующим пациентам необходимо помнить о роли и влиянии возрастных особенностей на содержание религиозного, экзистенциального и общего жизненного поиска, а также на качество личностного и социально-психологического функционирования.

Широкий спектр присущих возрасту, типичных для него жизненных тем и задач в сочетании с религиозными мотивами, потребностями и установками может объединяться в достаточно необычном системном представлении о причинах и роли расстройств, их влиянии на перспективы. В качестве примера можно привести наличие специфических сверхценных расстройств в подростковом и юношеском возрасте на формат, структурную и содержательную архитектонику которых активно влияют переживания, связанные с восприятием и интерпретацией религиозной тематики. Нельзя игнорировать тот факт, что и депрессивная симптоматика, и нарушения бредового регистра зачастую включают и преломляют в себе специфическую религиозную проблематику, особо значимую для личности, для выбора характера взаимодействий с другими. Поэтому системная и дифференцированная поддерживающая и противорецидивная терапия в сочетании с социально-реабилитационными, психокоррекционными, психотерапевтическими и консультативными линиями поддержки верующих пациентов и членов их семей предполагает активное динамическое «исследование» влияния религиозного контекста. Это позволяет получать комплексную оценку перспектив использования пациентом и его окружением некоторых форм социализационного, психопрофилактического,

мотивационного и адаптивного ресурса ключевых тем и пространств церковно-религиозной жизни. Жизни понятной и доступной, актуальной и значимой для него. Чрезвычайно важно, что структурная, смысловая, содержательная и композиционно-тематическая архитектоника этой жизни связана с чередой ключевых событий, тесно связанных с определенными временем и местом действия. У верующего может быть устойчивое доверие к ресурсу церковно-религи-озной среды. Позитивный опыт успешного разрешения с ее помощью сложнейших жизненных ситуаций имеет большое значение.

Мы активно и целенаправленно применяем разработанную нами процедуру оригинального психологического исследования. Основу его составляет метод диалогического функционально-смыслового анализа. Он позволяет одновременно решать несколько неотложных задач: психодиагностическую, психотерапевтическую и консультативно-образовательную, психопрофилактическую. Многолетний практический опыт работы позволяет утверждать, что подобный регламент сотрудничества с пациентами и их социальным окружением позволяет им избавляться от предубеждений и становиться ответственными субъектами процесса комплексного терапевтического сотрудничества и поиска. Происходит количественное и качественное изменение в системе критериев оценки своего состояния и перспектив улучшения общей жизненной ситуации. Расширяется, дифференцируется и конкретизируется представление о разных видах бытийного ресурса и возможностях совладания с проблемами. Силу и глубину влияния эндогенного психического расстройства, так же как спектр возможных утрат и трансформаций, трудно прогнозировать. Однако можно наверняка утверждать, что при всех этих испытаниях возрастает роль степени зрелости и целостности личности больного, уровня сформированности его мотивационной, эмоционально-волевой сфер и хотя бы минимальной согласованности и непротиворечивости базовых установок и ожиданий. С верующим пациентом в процессе функционально-смыслового анализа могут открываться реальные возможности взаимодействия в плане использования опыта жизни в церковно-религиозной среде как основы или отправной точки для консолидации сохранных личностных сторон, а также социального потенциала. Стоит подчеркнуть, что в этом случае формирование или актуализация интереса к взаимодействию и сотрудничеству в других сферах и областях происходят более естественно. Важно, что степень сохранности навыков и умений, регулярно используемых, может быть весьма высока. Как правило, они связаны с восприятием, уточнением и разрешением типичных внутренних и внешних проблем жизни в этой уникальной среде. У наших пациентов отмечается

ю

о сч

О!

чрезвычайное разнообразие уровней усвоения, т.е. фактической интериоризации «религиозных» ценностно-смысловых ориентиров, установок, норм и правил, определяющих поведение, систему коммуникаций и использование социального ресурса как в этой, так и в других сферах жизни. Религиозный опыт можно рассматривать в качестве способа систематизации и интеграции знаний, умений и достижений, полученных в процессе духовно-психологического, ценностно-смыслового и других видов личностного поиска. В ряде случаев именно он способен послужить основой для процедуры психодиагностического, консультативного форматирования проблем. Нельзя забывать, что некоторые виды активности в церковно-религиозной среде можно рассматривать в качестве успешных вариантов из набора типичных социально-культурных практик оказания помощи и поддержки. Многие параметры специфического опыта, обязательной и привычной для верующего человека внутренней работы, могут с успехом использоваться для переформатирования системы представлений о важной и неотложной жизненной тематике, о путях ее практического разрешения. Попробуем обозначить особое значение молитвы, различающейся по форме и содержанию; церковных таинств, имеющих особые значение и смысл для участвующих в них; ключевых событий и тем цер-ковно-религиозной жизни, а также выбора вариантов участия в них. Велика роль разных видов паломничества. Можно говорить об устойчивой культурно-исторической традиции искать и получать в ходе определенных процедур духовно-психологическую и консультативную поддержку. Важны советы по поводу круга чтения. Трудно переоценить профилактическое значение изучения, исследования и использования опыта, содержащегося в специальной литературе.

В рамках представленного в этой публикации интегрального подхода удается своевременно и эффективно использовать разносторонний потенциал социально-психологических и личностных ресурсных возможностей, актуализируемых в процессе практической реализации задач и целей основных этапов нашей интегративной реабилитационной модели. Гибкость процедур и учет изменений в текущей жизненной ситуации позволяют углублять знание о структуре внутреннего, личностного, ценностно-смыслового. Еще раз уточним, что мы говорим о методе общего и тематического консультативно-диагностического, психотерапевтического и реабилитационного сотрудничества. В нем высока роль функционально-смыслового анализа обстоятельств и контекстов, а также содержания процессов переживания. Важным представляется признание значимости всех видов ресурсов и сочетанного применения разнообразных методов во все периоды развития

^ и течения болезни, но особенно на этапе станов-

OI

Z ления ремиссии. Многое в тексте звучит буднично

и просто. Например, мы упоминали об особой роли литературы и процесса чтения как особого средства духовно-нравственного, ценностно-смыслового и личностного самоопределения. Работа с текстами священного писания и предания влияет на содержание картины мира, на структуру мотивационной, эмоционально-волевой сфер, на формирование типа личностной и социальной идентичности, на выбор стиля жизни. Это чтение, дополненное диалогическим обсуждением, может выполнять регулятивную, профилактическую и терапевтическую функцию. Однако иногда оно выступает в качестве дестабилизирующего фактора.

Интегративная работа с данной группой пациентов и их близким окружением предъявляет особые требования не только к профессионализму членов терапевтической команды, но и к уровню их внутренней психологической готовности и подготовленности. Они вынуждены постоянно учиться помогать нашим пациентам «демистифицировать» реально происходящее, уходить от домыслов, структурировать, уточнять и устранять неопределенность, замешательство. Главное здесь не дискуссии по поводу устойчивых, трудно корригируемых заблуждений, а открытие в совместном поисковом процессе возможностей реального и посильного участия в практическом раскрытии содержания актуальных жизненных тем.

Адресная технология оказания персонифицированной интегративной помощи и поддержки ориентирована не только на приспособление, но и на развитие. Даже побуждение к надситу-ативной активности и к выходу за пределы сложившейся «транзиторной» социальной ситуации позволяет видеть, а не игнорировать ее новые вызовы и требования, возможности. Сама смена ракурса восприятия, изменение его структуры и объема в сравнении с прежним позволяют «исследовать» и оценивать то, что может стать важным ресурсом и содержанием процессов личностного становления, самоопределения и функционирования в новых, сложившихся под влиянием болезни жизненных условиях. Итак, еще раз об особенностях программы:

1. Ее отличает практическая направленность.

2. Она предполагает быстрое включение пациента в многоуровневый процесс, благодаря чему все проблемное отрабатывается, проживается и осознается в «полевых» условиях. Все начинается с этапа формирования запроса и выбора формы участия в терапевтическом сотрудничестве определенного типа и интенсивности.

3. Междисциплинарность подхода обеспечивает содержательную широту и интенсивность индивидуальных и групповых консультативно-диагностических сессий.

4. Тщательная пошаговая функционально-смысловая, композиционно-тематическая проработка ситуации на встречах различной длительности и сложности.

5. Участие больного в обсуждении и проектировании терапевтического маршрута позволяет ему формировать собственное представление о программе в целом и отдельных ее параметрах.

Важно, что она создавалась на основе клинического подхода, который разрабатывался в клинике эндогенных психозов НЦПЗ [4, 10, 12, 18, 22, 26-28]. Кроме авторских наработок в области психодиагностики, психологической коррекции и реабилитации, мы опирались на работы сотрудников центра. Широко использовался опыт многолетнего участия в комплексных программах поддержки и консультативного сопровождения пациентов, для которых особые значение и смысл имеют вопросы веры, форм проявления религиозности, а также темы и события, происходящие в едином и целостном и одновременно многоукладном пространстве церковно-религиозной жизни.

Наша программа имеет еще один достаточно важный прикладной аспект. Она является органической частью мультидисциплинарного исследовательского и активного психообразовательного проекта, в котором участвуют волонтеры, психологи, врачи, священники и семинаристы. Проект разработан и реализуется под руководством и при активном участии Копейко Г.И. В этой статье мы не стремились дать сколько-нибудь полное и дифференцированное описание особенностей наших пациентов, в том числе и входящих в состав катамнестической когорты. В основном нами практически не отражена линия повседневного сотрудничества членов терапевтической команды с представителями различных церковно-религиозных структур, групп и сообществ, а также отделов и отделений нашего НЦПЗ. Мы не ставили перед собой задачу перечислить все формы, этапы и направления работы сотрудников отделения (зав. отд. Дробашенко Т.Г.) и группы научных сотрудников (рук. Борисова О.А.). Некоторые из них отражены в прежних публикациях [4, 23, 25]. В формате этой статьи не удалось изложить принципы и специфику экстренной и плановой консультативной и одновременно диагностической работы с семьями наших пациентов, особое внимание в которой уделяется детско-родительским отношениям. Это направление реализуется в сотрудничестве со всеми сотрудниками отделения и прежде всего с Пятницкой Л.Н. Скорее всего, все это будет содержанием отдельного методического пособия. Очевидно, что этот формат позволит отдать должное работе психологов отделения Комиссаровой С.А., Казьминой Е.А., которые являются активными участниками не только практической части программы, но и ее научно-исследовательской линии. Хотелось бы выразить благодарность за советы по поводу содержания реабилитационных и консультативных аспектов работы с данным кругом больных Раюшкину В.А., Олейчику И.В., Бархатовой А.Н., Клюшник Т.П.

Эти советы хотя и не были напрямую связаны с текстом данной статьи, но были учтены автором в своей практической работе.

Список литературы к статье — в СТПН № 2 за 2015.

Religious context as a factor in the choice of the principles of integrative organization consultative and diagnostic and rehabilitation work of the psychologist in the clinic endogenous psychoses. Part 1

Y.A. Slonevskii

It is shown that "religious" resources and risks, along with type of psychopathological frustration can define the direction of search and development of the new direction of composite and thematic, event and consulting and diagnostic psychotherapeutic support and rehabilitation. Experience of practical work in a line-up of experts is analyzed. The purposes, prospects, subject of versions of scientific and practical integrative projects and models of the personified psychological maintenance are specified. It is claimed that thanks to work in specific "field conditions" the repertoire of standard procedures of diagnostics for the purpose of formatting of typical vital subjects, events, tests and problems, including that are caused by social and psychological, religious, age and psychopathological features is expanded.

Ways, forms and mechanisms of influence on readiness for therapeutic cooperation of such phenomena as personal belief, type and a measure of religiousness, and also some types of activity in the church and religious environment are designated. A special place in the system projects, for patients concerning by this Wednesday borrow "event - thematic rehabilitation expeditions". Indications, the purposes and value of use of an original method of the dialogical functional and semantic analysis are defined. The place of psychodiagnostic procedures at different stages of a uniform and complete complex of integrative measures of the help and maintenance is designated. The value of comparison of two lines of search of the bases for creation of diagnostiko-correctional complexes of the general and personified support within implementation of rehabilitation programs for representatives of this contingent of patients is proved. It is specified importance of understanding of professional installations and readiness to observe subjects of team cooperation of a frame and limit of the competence.

Keywords: "belief space" and its rod subjects, events, meanings and psychotherapeutic search; religious experience and types of personal competence; composite and thematic approach in creation of a series of psychotherapeutic sessions; consulting and diagnostic dialogue; event - thematic rehabilitation "expeditions"; formatting of problems; functional and semantic analysis; tranzitorny life situations; types of identity and religiousness as special property and quality of the personality, basis of its vital self-determination; risks and resources of the church and religious

LO

О CN

Ol