Фокальные дистонии: современные подходы к диагностике и возможности ботулинотерапии

Фокальные дистонии: современные подходы к диагностике и возможности ботулинотерапии

О.Р. Орлова

Фокальные дистонии (ФД) относятся к числу наиболее широко распространенных форм двигательных расстройств: они встречаются в популяции у 30-60 человек на 100 000 населения и манифестируют обычно в возрасте после 40 лет. В силу прогрессирования двигательного дефекта и нарастающей инвалидизации пациентов ФД представляют собой важнейшую проблему современной клинической неврологии. В обзоре обобщены современные данные о классификации, генетике, клинической картине и принципах диагностики различных форм ФД. Рассматриваются основные подходы к терапии ФД, среди которых ведущее значение имеет химическая денервация вовлеченных в гиперкинез мышц с помощью препаратов ботулинического токсина типа А. Представлены конкретные рекомендации по ботулинотерапии отдельных форм ФД в соответствии с результатами рандомизированных клинических исследований и принципами доказательной медицины.

Ключевые слова: фокальные дистонии, клиническая картина, диагностика, ботулинический токсин типа А, доказательная медицина.

Введение

История изучения дистонии насчитывает уже более 100 лет: в 1908 г. В. Швальбе описал "хронический синдром со спазмами и с истерическими симптомами", а в 1911 г. Г. Оппенгейм предложил термины "dysbasia lordotica progressiva" ("прогрессирующая лордотическая дисбазия") и "dystonia musculorum deformans" ("деформирующая мышечная дистония") и описал главные проявления болезни -изменяющийся мышечный тонус и патологические положения. В 1926 г С.Н. Давиденков впервые описал семейные формы и предположил возможность наследственного характера дистонии. Расцвет изучения дистонии пришелся на 1970-1980-е годы параллельно с формированием учения о двигательных расстройствах (movement disorders), развитием нейрогенетики и внедрением ботулинотерапии в клиническую практику. С того времени и до сегодняшнего дня дистония остается наиболее "привлекательной" для исследователей формой двигательных расстройств с точки зрения яркой и необычной клинической картины, возможностей изучения функций генов и сенсомоторных механизмов патогенеза заболевания, а также драматического эффекта таргетной терапии - инъекций ботулинического нейропротеина (ботулинотерапии).

Дистония представляет собой двигательное расстройство, характеризующееся стойкими или нерегулярными мышечными сокращениями, обусловливающими появление патологических, как правило повторяющихся, движений и/или патологических положений, нарушающих определенные действия в вовлеченных областях тела. Дисто-нические движения, как правило, однотипны и имеют вра-

Ольга Ратмировна Орлова - докт. мед. наук, профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГБОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ.

Контактная информация: ororlova@yandex.ru

щательный характер, а также могут проявляться тремором. Дистония обычно проявляется или усиливается при произвольных движениях и сопровождается избыточной активацией мышц [1-3].

Дистония занимает 2-3-е место среди всех форм двигательных расстройств. Распространенность дистонии может составлять 3-11 случаев на 100 000 населения для генерализованных форм (дебютирующих чаще всего на 1-2-м десятилетии жизни и нередко имеющих наследственную природу) и 30-60 случаев на 100 000 населения для фокальных форм, которые манифестируют обычно в более позднем возрасте [1-3].

Наиболее частыми являются две формы дистонии: 1) блефароспазм - фокальная дистония, характеризующаяся усиленным морганием и непроизвольными зажмуриваниями глаз; 2) цервикальная дистония (спастическая дистония) - фокальная дистония, характеризующаяся непроизвольными сокращениями мышц шеи с формированием патологических положений головы и шеи.

Классификация

Под руководством Медицинского исследовательского фонда по изучению дистонии (Dystonia Medical Research Foundation), Объединения по изучению дистонии (Dystonia Coalition) и Европейской организации по сотрудничеству в области научных исследований дистонии и разработки технологий (European Dystonia Cooperation in Science and Technology) был сформирован Консенсусный комитет, представивший в 2013 г. новую классификацию дистоний [4]. Эта классификация строится на двух принципах: клинические характеристики и этиология (табл. 1).

Классификация по возрасту. При дистонии детского возраста есть большая вероятность установления ее причины, и такой вид дистонии характеризуется большей вероятностью прогрессирования от фокальной до генерализованной формы. Дистония 1-го года жизни нередко связана с врожденными метаболическими нарушениями. Дистония,

с

Таблица 1. Классификация дистонии [4]

I. Клинические характеристики II Этиология

Клинические особенности дистонии Нарушения нервной системы

Возраст на момент начала заболевания • Признаки дегенеративных нарушений

• Ранний детский (от рождения до 2 лет) • Признаки структурных (обычно статических) нарушений

Детский (от 3 до 12 лет) • Отсутствие признаков дегенерации или структурных

• Подростковый (от 13 до 20 лет) нарушений

• Молодой взрослый (от 21 до 40 лет) Врожденная или приобретенная

• Ззрослый (старше 40 лет) • Врожденная:

Распределение пораженных областей тела - аутосомно-доминантная;

Фокальное - аутосомно-рецессивная;

• Сегментарное - Х-сцепленная рецессивная;

• Мультифокальное - митохондриальная

• енерализованное (с вовлечением ног/без вовлечения ног) • Приобретенная:

• емидистония - перинатальная травма головного мозга;

Временная структура - инфекции;

Течение заболевания: - лекарственное воздействие;

- стабильное; - токсическое воздействие;

- прогрессирующее - сосудистые нарушения;

• Постоянство: - неопластические нарушения;

- персистирующая; - травма головного мозга;

- действиеспецифичная; - психогенные нарушения

- с суточными колебаниями; • Идиопатическая:

-пароксизмальная - спорадическая форма;

Сопутствующие особенности - семейная форма

Изолированная дистония или в комбинации с другими

двигательными расстройствами

• Изолированная

• Комбинированная

Наличие других неврологических или системных проявлений

• Перечень сопутствующих неврологических проявлений

возникающая от 2 до 6 лет, может в большей степени соответствовать дистоническому церебральному параличу, особенно если она следует за периодом задержки моторного развития. Другие синдромы, такие как дофа-чувствительная дистония, имеют тенденцию к развитию в возрасте от 6 до 14 лет. Наконец, спорадическая фокальная дистония обычно возникает в возрасте старше 50 лет [1, 2, 4].

Классификация с учетом распределения пораженных областей тела. Терапией выбора при лечении фокальной и сегментарной дистонии является применение ботулинических нейротоксинов (см. ниже), тогда как при генерализованной дистонии чаще используются системные лекарственные препараты или хирургическое лечение. Распределение вовлеченности частей тела в патологический процесс может изменяться со временем, обычно по мере течения болезни происходит вовлечение ранее непораженных областей.

В зависимости от локализации выделяют следующие формы дистонии.

• Фокальная. Вовлечена одна область тела (блефаро-спазм, оромандибулярная дистония, цервикальная дис-тония, ларингеальная дистония и писчий спазм).

• Сегментарная. Поражены две и более смежные области тела (краниальная дистония, бибрахиальная дистония).

• Мультифокальная. Поражены две и более несмежные области тела (дистония верхней и нижней конечностей, краниальная и нижней конечности).

• Генерализованная. Вовлечено туловище и как минимум две другие области. Генерализованная форма с вовлечением ног рассматривается отдельно от форм дистонии, при которых ноги не вовлекаются.

• Гемидистония. Затронуто несколько областей тела с одной стороны. Обычно вторична по отношению к контра-латеральному повреждению головного мозга.

Временная структура. Выделяют 4 типа течения дис-

тонии.

• Персистирующая: проявления дистонии стабильны в течение всего дня.

• Действиеспецифичная: дистония проявляется только при выполнении определенных действий или задач.

• С суточными колебаниями: проявления дистонии имеют заметные суточные колебания с точки зрения условий возникновения, тяжести и феноменологии.

• Пароксизмальная: внезапные самостоятельно разрешающиеся эпизоды дистонии, обычно индуцируемые

Таблица 2. Двигательные (моторные) проявления, связанные с дистонией

Проявления Описание

Дистонический тремор Спонтанные пульсационные, ритмичные, но часто непостоянные шаблонные движения, возникающие при сокращении затронутых дистонией мышц, часто усиливающиеся при попытке поддержания исходного (нормального) положения. Дистонический тремор может не купироваться, даже если позволить без сопротивления развиться патологическому дистоническому положению ("нулевая точка"). Иногда дистонический тремор довольно трудно отличить от эссенциального тремора

Избыточное движение Чрезмерная двигательная активация, часто наблюдаемая при дистонии, представляет собой непроизвольные мышечные сокращения, которые сопровождают основные дистонические движения, но анатомически отличаются от них. Они обычно возникают на пике дистонических движений

Зеркальные движения Зеркальная дистония представляет собой специфические положения или движения, которые являются аналогичными или схожими по характеру с дистоническими и возникают обычно на пораженной стороне при выполнении движений или действий с контралатеральной стороны

Корригирующие жесты (сенсорные действия или антагонистические движения) Произвольные действия, которые позволяют особым образом устранить возникновение патологического положения или корригировать дистонические движения. Обычно это простые движения или прикосновения в области тела, затронутой дистонией, но при этом не служащие интенсивным противодействием проявлениям дистонии

пусковым фактором, с последующим восстановлением исходного неврологического статуса.

Сопутствующие особенности:

• изолированная дистония: является единственным моторным нарушением (но может включать тремор);

• комбинированная дистония: сочетается с другими двигательными нарушениями (такими как миоклонус, паркинсонизм и т.д.) [1, 2, 4].

Этиология

Дистония может иметь генетическую и приобретенную природу. Нередко этиология заболевания остается невыясненной в связи с отсутствием рутинной диагностики всего спектра из 25 генов, определяющих разные варианты дистонии [3, 5-8]. Однако наличие в семье пациента родственников со стертыми проявлениями двигательных расстройств дистонического круга (например, тремор головы и/или асимметричный тремор рук, частое моргание -блефароспазм, "плохой почерк" - писчий спазм) позволяет более уверенно заявлять о наследственной природе расстройства.

К врожденным формам дистонии относятся формы с доказанной генетической этиологией:

• аутосомно-доминантная: к этой категории относится несколько аутосомно-доминантных форм, таких как DYT1 (OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man - интернет-вариант базы данных "Менделевское наследование у человека") #128100), DYT5 (OMIM #128230), DYT6 (OMIM #602629), DYT11 (OMIM #159900) и др.;

• аутосомно-рецессивная: перечень аутосомно-рецес-сивных форм врожденной дистонии непрерывно расширяется. Среди них можно выделить форму DYT2 (OMIM #224500), а также ассоциированные с дистони-ей нейродегенеративные заболевания - PKAN (NBIA1, OMIM #234200), PLAN (NBIA2, OMIM #256600), ювениль-ный паркинсонизм (PARK2, OMIM #600116) и целый ряд метаболических расстройств;

• X-сцепленная рецессивная: включает такие формы, как синдром Lubag (DYT3, OMIM #314250), а также синдром Леша-Найхана (OMIM #300322) и синдром Мора-Тране-берга (OMIM #304700);

• митохондриальная: наиболее известные формы - синдром Ли (ОМ1М #256000) и синдром Лебера с атрофией зрительного нерва и дистонией (ОМ1М #500001).

Приобретенные формы вызваны известными специфическими причинами, такими как:

• перинатальная травма головного мозга;

• инфекция (вирусный энцефалит, подострый склерози-рующий панэнцефалит, вирус иммунодефицита человека и др.);

• лекарственное воздействие ^-дофа и агонисты дофамина, нейролептики, противосудорожные препараты и блокаторы кальциевых каналов);

• токсическое воздействие (марганец, кобальт, сероуглерод, цианиды, метанол, дисульфирам, 3-нитропропио-новая кислота);

• сосудистые нарушения (ишемия, кровотечение, артерио-венозные пороки развития, в том числе аневризмы);

• неопластические процессы (опухоль головного мозга и паранеопластический энцефалит);

• травма головного мозга;

• психогенные нарушения (функциональные).

Если "внешняя" причина дистонии не установлена или известен ген, связанный с развитием первичной (неослож-ненной) формы заболевания, такая дистония классифицируется как идиопатическая [1-5, 9, 10].

Диагностика

Большинство российских и международных экспертов рекомендуют диагностировать дистонию прежде всего клинически (уровень достоверности доказательств А, уровень убедительности рекомендаций I) [1-4]. Основой для постановки диагноза является особая неестественная (дистоническая) поза (с тремором или без него) и специфичные признаки: избыточные и зеркальные движения, корригирующие жесты, усиление проявлений при физической и эмоциональной нагрузке и др. (табл. 2).

Выраженность дистонии может изменяться в зависимости от положения тела или отдельных его частей и произвольных движений в пораженной части тела, различным образом влияя на повседневную активность и жизнедеятельность пациента. Разработаны специальные клинические

шкалы, позволяющие оценивать особенности клинических проявлений, выраженность, тяжесть дистонии, изменчивый характер гиперкинеза, влияние дистонии на жизнь. Недвигательные (немоторные) симптомы дистонии - боль, депрессия, тревожность, социальные фобии - это характерные клинические проявления, которые наряду с моторными симптомами составляют клиническую картину заболевания и существенно влияют на качество жизни пациентов [2, 3].

Рекомендовано проводить клиническую диагностику дистонии с осуществлением видеозаписи и оценкой по соответствующим шкалам [11]. Видеозапись больного с дис-тонией является важным этапом диагностики и дальнейшего планирования процедур инъекций ботулинического токсина или других методов лечения, а также последующей оценки результатов терапии [2]. Шкалы оценки цервикаль-ной дистонии и блефароспазма, а также протоколы видеорегистрации помещены на сайте www.botulin.ru в разделе "Библиотека специалиста" и руководстве "Азбука ботули-нотерапии" [3, 11-13].

Клинические особенности отдельных форм фокальной дистонии

Фокальные дистонии поражают лиц трудоспособного возраста, высока степень социальной дезадаптации и ин-валидизации больных вследствие формирования у них выраженного функционального дефекта [2].

Цервикальная дистония, или спастическая кривошея, является самой частой формой мышечной дистонии. Для нее характерно вовлечение в гиперкинез ограниченной группы мышц шеи и затылка. Вовлечение мышц шеи (проявляющееся в различной степени) приводит к развитию патологических положений головы, шеи и плеч, чаще всего сопровождающихся поворотом вокруг горизонтальной оси (тортиколлис) и дистоническим тремором головы, когда наблюдается сокращение и мышц-антагонистов. Боли в шейной, затылочной, плечевой области отмечаются в 75% случаев. В вовлеченных мышцах развиваются миофасциальные синдромы с типичной иррадиацией, что служит одной из ведущих причин болевого синдрома. Также боль может быть вызвана компрессией нервных стволов спазмированными мышцами, раздражением болевых рецепторов околосуставных структур. Начало заболевания в большинстве случаев подострое или постепенное (в течение нескольких недель или месяцев). Многим пациентам на ранних стадиях цервикальной дистонии удается уменьшать ее выраженность при помощи корригирующих жестов (прикасание к подбородку или щеке). Динамичность цер-викальной дистонии проявляется в тесной связи с движением, позой. Так, при произвольных движениях и вертика-лизации она усиливается, а в положении лежа значительно уменьшается. Дистония усугубляется при утомлении и психоэмоциональном напряжении. Характерен феномен суточных флуктуаций: уменьшение выраженности дистонии после сна. Прием алкоголя способствует кратковременному уменьшению симптомов в первые месяцы после дебюта заболевания. Цервикальная дистония обычно прогрессирует в первые 2-5 лет заболевания, затем (без ле-

чения) симптоматика достигает плато. Депрессия, тревожные расстройства и социальные фобии - наиболее частые состояния, ассоциированные с цервикальной дистонией, что еще более углубляет социальную значимость этого заболевания и обосновывает разработку тщательных подходов к его лечению.

Спонтанные ремиссии в первые 5 лет развиваются не более чем у 20% пациентов. Средняя длительность ремиссий составляет 6 мес. Длительное время у многих пациентов сохраняется волевой контроль над непроизвольным движением головы. У 1/3 больных дистонией в последующем вовлекаются и другие части тела. Закономерно сочетание цервикальной дистонии с писчим спазмом (45%), блефароспазмом (35%), оромандибулярной дистонией (10%), дистоническим тремором кисти (27%).

Могут иметь место движения головы в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также боковое ее смещение ("шифт"). Г. Райхелем (Германия) были выделены движения в шее относительно туловища и движения головы относительно шеи (тортиколлис, тортикапут, лате-роколлис, латерокапут, антероколлис, антерокапут, ретро-коллис, ретрокапут). Как правило, наблюдается сочетание патологических положений (например, поворот головы в сторону и наклон головы к плечу).

Блефароспазм вызывается дистоническими сокращениями m. orbicularis oculi, что также часто сопровождается сокращениями m. procerus и m. corrugator. Болезнь обычно развивается постепенно, с возникновения раздражения или сухости глаз с последующим развитием выраженного моргания, особенно при ярком свете. В клинической практике наблюдаются следующие варианты блефароспазма: 1) учащенное моргание - у 10% больных; 2) эпизоды зажмуривания в виде частых кратковременных ритмичных спазмов круговых мышц глаз - у 17%; 3) эпизоды длительного зажмуривания глаз - у 46%; 4) эпизоды частых ритмичных спазмов круговых мышц глаз в сочетании с отдельными подергиваниями век - у 7%; 5) закрывание глаз, называемое больными "опусканием век", -у 20% [2].

У всех больных имеет место динамичность клинических проявлений. Наибольшая выраженность блефароспазма отмечается во время тех видов деятельности, для выполнения которых требуется специфическое использование зрения, а также в положении стоя и при ходьбе, на улице, при эмоциональном напряжении, утомлении, в многолюдном помещении, при разговоре, во второй половине дня, при ярком освещении. Прием алкоголя способствует кратковременному улучшению состояния у части больных. На ранних этапах заболевания сохранен частичный волевой контроль над непроизвольными движениями. Наиболее распространенные корригирующие жесты, используемые больными для ослабления или временного устранения блефароспазма, могут быть подразделены на три группы: 1) приемы, приводящие к изменению зрительной афферентации (закрывание одного глаза, прищуривание, ношение очков с затемненными стеклами, снимание и надевание очков, взгляд вниз); 2) различные манипуляции в

верхней половине лица (прикосновение или надавливание пальцами на область висков, надбровий, лба, переносицы, верхнего века); 3) различные манипуляции в нижней половине лица (прикосновение к подбородку, курение и манипуляции с сигаретой во рту, наличие постороннего предмета во рту - семечек, косточек и т.п.). Характерно уменьшение или исчезновение непроизвольных движений в необычной обстановке, в частности на приеме у врача. В диагностических целях можно использовать провоцирующий прием: больного просят по команде врача на 5 с максимально сильно зажмуривать глаза, затем на 5 с максимально широко открывать. После 4-6 повторов таких движений симптомы блефароспазма становятся очевидными. Спонтанные ремиссии при блефароспазме менее характерны, чем при цервикальной дистонии [2].

Изолированный блефароспазм наблюдается приблизительно у 40% больных [14]. В остальных случаях блефа-роспазм сочетается с проявлениями дистонии в нижней половине лица, что объединяется под термином "краниальная дистония". У больных с блефароспазмом даже на ранних стадиях могут наблюдаться непроизвольные движения в нижней половине лица, однако больные эти движения обычно игнорируют или воспринимают как компенсаторные для открывания глаз [14].

Оромандибулярная дистония проявляется в виде непроизвольного открывания и/или закрывания рта, сжимания челюстей (дистонический тризм), искривления губ, щек, языка, непроизвольного высовывания и других движений языка, боковых движений нижней челюсти, насильственной улыбки, особенно при речи, жевании. Больные используют такие корригирующие жесты, как различные манипуляции руками в нижней половине лица (прикосновение, надавливание и т.п.), прикусывание губы, движения языком в полости рта, жевание или сосание различных предметов, совершение других произвольных движений мышцами нижней половины лица. Волевой контроль наблюдается редко. Знание симптомов оромандибулярной дистонии очень важно для стоматологов разных специальностей, особенно для ортопедов и ортодонтов. Болезнь, как правило, дебютирует в зрелом и пожилом возрасте, когда обычно и проводится массивное стоматологическое лечение с последующим протезированием зубов, которое может явиться триггером дистонии у предрасположенных пациентов или уже имеющих другие проявления дистонии, не замечаемые врачом-стоматологом (например, частое моргание, или незначительно выраженное патологическое положение головы, или писчий спазм) [14].

Ларингеальная дистония. Основными проявлениями служат осиплость голоса, прерывистость голоса во время разговора, сдавленный голос, "лающий" голос. У многих больных остается нормальной шепотная речь, дисфония может полностью отсутствовать при пении (парадоксальная кинезия). Усиление дистонических спазмов при обычной речи происходит под влиянием речевой нагрузки, эмоционального напряжения, общего утомления. Аддукторная форма ларингеальной дистонии является наиболее типичной и наблюдается в 90% случаев. При

этой форме дистоническая гиперактивность отмечается в мышцах-аддукторах голосовой щели (m. cricothyroideus, m. cricoarytenoideus lateralis, m. interarytenoideus). Гораздо реже (менее 10% случаев) выявляется абдукторная форма, при которой гиперактивность наблюдается в m. cricoarytenoideus posterior. Еще реже встречаются смешанные формы. При ларингеальной дистонии наряду с нарушениями голоса характерным симптомом служит нарушение дыхания ("сдавленное" дыхание из-за нарушения прохождения воздуха через гортань). Иногда этот симптом ошибочно расценивается как бронхиальная астма. Во время речи и пения дыхание обычно улучшается (парадоксальная кинезия) [2].

Фарингеальная дистония проявляется в виде затруднения глотания (чаще при употреблении твердой пищи), периодически возникающего ощущения "кома в горле" при глотании и/или в покое. Она часто сочетается с ларингеальной или оромандибулярной дистонией [2, 9].

Краниальная дистония. Этот термин объединяет проявления фокальных форм дистонии в области лица и головы в разных сочетаниях. Чаще всего встречается сочетание распространенного блефароспазма (с вовлечением в спазм срединных отделов лица) и оромандибулярной дистонии. Нередко это состояние обозначается терминами "лицевой параспазм", "срединный лицевой спазм", "синдром Мейжа", "синдром Брейгеля" [2].

Писчий спазм представляет собой дистонию специфического вида действия (проявляется во время письма, в исключительных случаях - при работе на компьютере), он возникает у людей в более молодом возрасте, чем церви-кальная дистония и блефароспазм. Основные клинические проявления писчего спазма: напряжение кисти/руки во время письма, изменение положения кисти/руки во время письма, изменение почерка, замедление скорости письма, нарушение слитности письма, увеличение размера букв, дрожание руки во время письма, непостоянство почерка. Больные подбирают различные по форме и диаметру ручки, меняют положение кисти и пальцев в процессе письма, помогают в акте письма другой рукой. По мере прогресси-рования писчего спазма могут нарушаться и другие действия, выполняемые рукой. В таких случаях говорят о прогрессирующем писчем спазме [2].

Лабораторная диагностика

Генетическое тестирование при дистонии в силу выраженной гетерогенности следует проводить только после постановки клинического диагноза и анализа фенотипи-ческих проявлений болезни [8].

Диагностическое DYT1-тестирование и генетическое консультирование рекомендованы при манифестации заболевания с дистонии конечности, при первичной дисто-нии с дебютом в возрасте до 30 лет, а также с дебютом заболевания после 30 лет в случае наличия родственников с ранней манифестацией дистонии [8, 15].

При семейной дистонии в асимптоматических случаях DYT1-тестирование не рекомендуется. Диагностическое DYT6-тестирование рекомендовано пациентам с ранним

с

началом дистонии, или при семейной дистонии с кранио-цервикальной формой [5, 9], или после исключения DYT1. Пациентам с ранним развитием миоклонуса, с вовлечением конечностей или шеи, особенно при наличии возможности аутосомно-доминантного наследования, надо проводить тестирование на ген DYT11 [6]. Анализ гена DYT8 рекомендован пациентам с симптоматикой пароксизмаль-ной некинезиогенной формы. Генетическое тестирование на мутацию в гене GLUT1 рекомендовано пациентам с па-роксизмальной дискинезией, вызванной упражнениями, а также при наличии эпилептических приступов или гемолитической анемии [7].

Нейрофизиологические тесты не рекомендованы для рутинного использования с целью диагностики или классификации дистонии [10], но могут подтвердить имеющиеся у пациентов функциональные нарушения. В большинстве случаев нейрофизиологические изменения не являются специфичными и могут не коррелировать с клинической картиной. Обычно применяют многоканальную электромиографию (ЭМГ) от различных мышц [10].

Диагностический тест с L-дофа для выявления болезни Сегавы проводится всем пациентам с развитием дистонии в раннем возрасте без альтернативного диагноза [7].

Методы нейровизуализации не рекомендуются для рутинного проведения при явном клиническом диагнозе первичной дистонии у взрослых пациентов, поскольку в этом случае ожидается получение нормальных результатов [16]. Исследование структуры головного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии необходимо в случае скрининга вторичных форм дистонии [17]. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) может понадобиться для дифференциации накоплений кальция и железа [17].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику цервикальной дистонии проводят с заболеваниями, при которых наблюдаются патологическое положение или движения головы. К ним относятся врожденная мышечная кривошея, миопатиче-ские синдромы, ортопедические нарушения (подвывих в атлантоаксиальном суставе, подвывих плеча, искривление позвоночника и др.), поражения XI нерва или корешка, верхнешейных корешков, врожденные аномалии шейных позвонков, патология позвонков (патологические переломы, спондилиты), объемные образования в мягких тканях шеи, компенсаторная установка и движения головы при патологии отводящего и других глазодвигательных нервов, нистагме, косоглазии, наклон головы при сирингомиелии или шейно-спинальной опухоли, острая кривошея при патологии шейных межпозвоночных дисков, синдром Сан-дифера (желудочно-пищеводный рефлюкс), психогенная кривошея и др.

Дифференциальную диагностику блефароспазма проводят с миастенией и другими заболеваниями, проявляющимися птозом, тиками, светобоязнью, апраксией открывания глаз, гемифациальным спазмом, невропатией лицевого нерва, психогенным блефароспазмом. Исклю-

чение миастении имеет принципиальное значение, так как миастения служит ограничением для лечения ботулиниче-ским токсином. При гемифациальном спазме бровь приподнята (за счет спазма лобной мышцы), а при блефаро-спазме втянута в орбиту.

Дифференциальную диагностику оромандибулярной дистонии проводят с бруксизмом, разными видами тризма, тиками, миофасциальным синдромом жевательных мышц с явлениями мышечно-суставной дисфункции и диз-окклюзии, поздней нейролептической дискинезией, спонтанной орофациальной дискинезией у пожилых.

Для проведения точной дифференциальной диагностики ларингеальной дистонии с другими заболеваниями гортани требуется фониатрическое и фониоскопическое исследование с визуализацией всех структур гортани.

Дифференциальный диагноз писчего спазма включает гемисиндромы паркинсонизма и спастичности, невропатии, плексопатии, синдромы перетруживания, эс-сенциальный тремор [2].

Лечение

Целями лечения являются достижение устойчивой ремиссии заболевания с сохранением трудоспособности и социальной активности пациентов и предотвращение рецидива симптомов дистонии [18]. Этого можно добиться только путем регулярных повторных инъекций препаратов ботулинического нейропротеина (ботулинического токсина) в спазмированные мышцы. Локальные инъекции ботулинического токсина типа А (БТА) рекомендуются в качестве метода выбора при лечении пациентов с фокальной дистонией с максимальным уровнем доказательности (уровень достоверности доказательств А, уровень убедительности рекомендаций I) [2, 3, 11, 14, 18-25].

Ботулинотерапия позволяет устранить патологические сокращения мышц при сохранении их функции. Для достижения устойчивой ремиссии и сохранения качества жизни препараты БТА должны быть назначены пациенту сразу же после постановки диагноза фокальной дистонии, поскольку они являются препаратами первой линии. Инъекции следует проводить регулярно, в среднем каждые 3-4 мес. Однако интервал между инъекциями может варьировать в зависимости от самочувствия пациента и может быть уменьшен до 6 нед либо увеличен. Современные Европейские рекомендации по лечению дистоний приветствуют тактику "гибких интервалов" между инъекциями, "по запросу пациента", когда снижается эффект предыдущей инъекции. Безопасность и высокая эффективность ботулинотерапии доказаны результатами многочисленных контролируемых исследований и 30-летней клинической практикой.

Ботулинотерапия рекомендована при цервикальной дистонии (уровень достоверности доказательств А), бле-фароспазме (уровень достоверности доказательств В), гемифациальном спазме (уровень достоверности доказательств С), фокальной дистонии верхних конечностей (уровень достоверности доказательств В), спастической аддукторной дисфонии (уровень достоверности доказа-

тельств В) (рекомендации Американской академии неврологии) [3].

Согласно современным данным литературы, все препараты ботулинических нейротоксинов при терапии цервикальной дистонии обладают уровнем рекомендаций А. Согласно клиническим рекомендациям Американской академии неврологии, при терапии цервикальной дистонии абоботулотоксин типа А (Ботокс) и римаботу-лотоксин типа В (Миоблок) обладают уровнем достоверности доказательств А, онаботулотоксин типа А (Диспорт) и инкоботулотоксин типа А (Ксеомин) - уровнем достоверности доказательств В. Также Американской академией неврологии на основании данных клинических исследований высокого уровня доказательности определена сопоставимая эффективность различных БТА: достижение одинаковых целей терапии возможно при оптимальном соотношении единиц абоботулотоксина типа А и онаботу-лотоксина типа А 3 : 1 [3].

В терапии блефароспазма онаботулотоксин типа А и инкоботулотоксин типа А обладают уровнем достоверности доказательств В, абоботулотоксин типа А - уровнем достоверности доказательств С.

При лечении дистонии клинический эффект после проведенной инъекции БТА наступает на 7-21-й день и проявляется в виде выраженного снижения мышечного напряжения, спазмов и боли. Лечебный эффект БТА связан не только с его симптоматическим действием как локального миорелаксанта, но и с влиянием на афферентные потоки на сегментарно-периферическом и надсегментарном уровнях, что позволяет говорить о патогенетической роли ботулинотерапии в лечении фокальных дистоний [2, 3]. В последние годы появились данные о долгосрочной эффективности и безопасности препаратов БТА, разработаны препараты ботулотоксина типа В. В России на настоящий момент зарегистрированы "500-единичный" и "100-еди-ничные" БТА.

Клинические дозы всех препаратов БТА выражаются в единицах действия и не являются взаимозаменяемыми.

В год обычно проводится 3-4 курса инъекций в зависимости от тяжести заболевания. Однако "гибкие интервалы" между инъекциями - "по потребности пациента", безопасность и результативность которых доказаны при лечении инкоботулотоксином А (Ксеомин), являются наиболее перспективным направлением ботулинотерапии двигательных расстройств. В утвержденных инструкциях по применению препаратов БТА описаны дозы и способы введения. Также существуют медицинские технологии с конкретизацией и детализацией способов введения препарата и техники инъекций при различных формах фокальных дистоний [11].

Особенности проведения манипуляции при ботулинотерапии

Терапия различных видов дистоний при помощи БТА является сложным высокотехнологическим методом оказания медицинской помощи, который требует специальных условий и оборудования для проведения процедуры,

а также высококвалифицированных специалистов. Врач, производящий инъекцию БТА, должен владеть знаниями и практическими умениями высокого качества, пройти специализированное обучение по проведению инъекции и сопутствующим методикам. Подготовка к инъекции должна включать в себя использование современных методик клинической оценки дистонии (использование специализированных шкал), умение осуществить выбор таргетных мышц для инъекций и режим дозирования препарата, определить необходимость сопутствующих методов лечения. Процесс подготовки к инъекции должен занимать достаточный промежуток времени, так как этот фактор прямо коррелирует с успешностью проведения процедуры. Особенно важным компонентом процедуры является использование методов контроля проведения инъекций. Медицинское учреждение должно быть оснащено специальными приборами, позволяющими проводить инъекции с высокой точностью (ЭМГ-аппарат либо портативный прибор-анализатор электрических сигналов, для сложных и особых случаев - ультразвуковое исследование, КТ). Врач должен владеть методиками работы на аппаратах для визуализации точности инъекций. Портативный прибор-анализатор электрических сигналов (российский аппарат "МИСТ") является наиболее доступным, надежным и простым в использовании устройством для контроля инъекции.

Таким образом, процедура проведения инъекции БТА при терапии дистоний различных типов - это манипуляция, требующая достаточных временных затрат, наличия необходимого технического оснащения и квалифицированного персонала [3].

Препараты этого класса могут вводить только врачи, обладающие специальной подготовкой и опытом обращения с ботулиническим токсином. При выборе места инъекции следует руководствоваться стандартным представлением о расположении мышц; непосредственное место инъекции определяют в соответствии с анатомическими ориентирами и данными пальпации, а также с помощью дополнительных методов: ЭМГ, электростимуляции, ультразвука, КТ. Большинство мышц выбирают и инъецируют в соответствии с данными анализа дистонических движений, топографической анатомии и пальпации мышц.

Цервикальная дистония - динамичное расстройство, которое у одного и того же пациента может проявляться различными положениями головы и, соответственно, напряжением разных мышц даже в течение одного дня. Все 24 мышцы шеи (по 12 с каждой стороны) в различной степени участвуют в реализации фокального дистонического синдрома, поэтому при планировании процедуры необходимо выявить максимальное количество "дистоничных" мышц и ввести в них препарат. Дополнительная сложность этого поиска состоит в том, что одно и то же движение головы (например, наклон с поворотом) может осуществляться разными мышцами, что выявляется при ЭМГ-контроле инъекции. Устройства для проведения игольчатой ЭМГ комплектуются специальными иглами для введения боту-линического токсина и регистрации мышечной активности. Биоэлектрическая активность мышц выводится на экран

с

и/или наушники (портативные динамики). По специфическим аудио- или видеохарактеристикам миограммы врач может верифицировать как место инъекции, так и дисто-нический паттерн мышц. Инъекцию в глубокие мышцы шеи следует проводить длинной иглой, поэтому длина миографической иглы 4 и/или 5 см является оптимальной, а длина иглы обычного инсулинового шприца - недостаточной. При наличии дистонического тремора необходимо осуществление ЭМГ-контроля.

Инъекции БТА пациентам с блефароспазмом и геми-фациальным спазмом проводят с помощью инсулиново-го шприца, однако в некоторых случаях также необходим ЭМГ-контроль, например при лечении краниальной дистонии с вовлечением мышц нижней половины лица и гортани.

На проведение лечения препаратом ботулинического токсина обязательно оформление добровольного информированного согласия.

После проведения процедуры ботулинотерапии рекомендуется активное сокращение инъецированных мышц в течение 20 мин, в течение 1 ч пациент должен находиться под наблюдением в лечебном учреждении для контроля за развитием немедленных аллергических реакций. В случае недостаточного эффекта, отмеченного при осмотре пациента в динамике, при последующих инъекциях осуществляются модификация схемы терапии и изменение дозы БТА, применяются дополнительные методы контроля инъекции, проводится консультирование с более опытным специалистом ботулинотерапии.

Техника ботулинотерапии других форм фокальных дис-тоний подробно изложена в медицинских технологиях, рекомендованная доза препарата не должна быть превышена [2, 3, 11, 14, 18-25].

Традиционная лекарственная терапия фокальных дис-тоний после внедрения в практику ботулинотерапии утратила свое значение. Лекарственные препараты играют вспомогательную роль и обычно назначаются пациентам, по каким-либо причинам не применяющим ботулиноте-рапию или применяющим ее нерегулярно и в недостаточно эффективной дозе. В числе используемых средств можно назвать препараты, воздействующие на обмен дофамина, катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, у-аминомасляной кислоты и других биологически активных веществ. Практика показывает, что средняя терапевтическая эффективность подобных препаратов не превышает 20%, и их влияние носит, как правило, временный характер. Относительно больший терапевтический эффект дают клоназепам (1-8 мг/сут), баклофен (20-100 мг/сут), холинолитики (тригексифенидил 2-8 мг/сут), которые следует принимать постоянно длительное время. Умеренно эффективны другие миорелаксанты (толперизон, тиза-нидин). Бензамиды (сульпирид, тиаприд), а также антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, тразодон) могут назначаться в составе комплексной терапии при наличии сопутствующих эмоциональных и/или соматоформных расстройств и хронической боли. Неселективные ß-адреноблокаторы (про-пранолол до 160 мг/сут) могут быть умеренно эффектив-

ны у пациентов с тремором (в основном эссенциальным). При дофа-чувствительной дистонии назначают препараты L-дофа с бенсеразидом для постоянного приема, максимальная суточная доза - 800 и 200 мг соответственно, доза титруется до достижения оптимального клинического эффекта [2-4].

Хирургическое лечение рекомендуется в случаях стойкой резистентности к ботулинотерапии, а также при генерализации дистонии [3]. Хирургические методы включают глубокую стимуляцию мозга (deep brain stimulation, хирургическая нейромодуляция), которая пришла на смену сте-реотаксическим деструкциям, а также периферические операции (цервикальная радикотомия, декомпрессия добавочного нерва, селективная денервация и ризото-мия, миоэктомия). Глубокую стимуляцию мозга проводят в случаях стойкой резистентности к ботулинотерапии (отсутствие эффекта после 3-6 процедур ботулинотерапии в достаточной дозе и при правильном выборе мышц для инъекции, подтвержденном ЭМГ-исследованием), а также при генерализации дистонии. Периферические операции имеют ограниченное применение. Дополнительным методом лечения блефароспазма является операция бле-фаропластики с целью удаления избытков кожи и мягких тканей верхнего века, что улучшает переносимость и результаты ботулинотерапии. У пациентов с гемифациаль-ным спазмом (он имеет периферический генез и не является фокальной дистонией), если в этиологии выявлена нейроваскулярная компрессия корешка VII черепного нерва, проводится операция нейроваскулярной декомпрессии [3].

Кинезиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, биологическая обратная связь, комплексы сенсорного переобучения и т.д. могут быть рекомендованы всем пациентам с фокальными дистониями в качестве компонента комбинированной терапии с высоким уровнем убедительности рекомендаций [2-4].

При цервикальной дистонии следует применять все возможности кинезиотерапии, ЛФК (в том числе в бассейне), мягкий релаксирующий массаж, комплексы сенсорного переобучения, биологической обратной связи. Мануальная терапия с грубыми болевыми приемами не показана. При писчем спазме эффективен комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на изменение моторных навыков во время письма [26]. Важно помогать пациентам преодолевать социальную изоляцию (включение пациентов в группы поддержки, психотерапия) [2-4].

Диспансерное наблюдение должен проводить врач, осуществляющий ботулинотерапию, либо другой врач, курирующий пациента, для решения вопроса о проведении очередной процедуры ботулинотерапии при ухудшении состояния.

У родственников пациента, страдающего дистонией, следует проводить профилактику развития дистонии, включающую коррекцию периферических факторов и дли-тельнодействующего неправильного постурального стереотипа; избегание травм краниоцервикальной области, в том числе болезненных манипуляций (включая мануальную

Таблица 3. Критерии качества оценки медицинской помощи

Критерий качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций

Выполнена клиническая и дифференциальная диагностика формы дистонии А I

Проведена терапия фокальной дистонии с использованием БТА (при необходимости при сложных формах дистонии - под контролем ЭМГ или ультразвукового исследования) и/или хирургическое вмешательство (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) А I

Осуществлено назначение и планирование регулярных повторных инъекций БТА с интервалом 6-20 нед А I

Выполнен динамический осмотр через 14-21 день после инъекции БТА при недостаточной удовлетворенности пациента или наличии нежелательных явлений и определена тактика коррекции А I

терапию); коррекцию ортопедического статуса; избегание/адекватную коррекцию стрессовых воздействий. У пациента, страдающего одной из форм фокальной дистонии, следует проводить аналогичную профилактику развития других форм дистонии [2, 3].

Современный подход к оценке результативности терапии подразумевает многоэтапную оценку качества оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), что напрямую отражается на оплате оказанных медицинских услуг в государственной системе здравоохранения. В Клинических рекомендациях по диагностике и лечению дистонии (можно ознакомиться на сайте Минздрава России) приняты четкие критерии оценки качества оказания помощи, представленные в табл. 3.

Заключение

Таким образом, фокальные дистонии благодаря усилиям специалистов в области расстройств движений и активному продвижению ботулинотерапии в клиническую практику перешли из разряда неизвестных и пессимистично некурабельных расстройств в авангард наиболее курабельных и изученных неврологических заболеваний. Современный подход к лечению блефароспазма, церви-кальной и других видов дистонии однозначно определяет ботулинотерапию как терапию первой линии. Ботулиноте-рапия следует общим тенденциям персонализированной медицины, выражающимся в данном случае в необходимости индивидуального подбора препарата БТА, дозировок и интервалов между инъекциями; 60% пациентов нуждаются в индивидуальных интервалах, которые зависят как от выраженности дистонии, так и от течения заболевания в определенный период. Пациенты могут нуждаться в более длительных либо более коротких интервалах между инъекциями. "Гибкие интервалы" 6-20 нед получили одобрение Минздрава России и нашли отражение в инструкции к препарату Ксеомин и в новых клинических рекомендациях Минздрава России. В настоящее время тактика "гибких интервалов" должна учитываться при назначении и применении ботулинотерапии в рамках ОМС и системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО).

Наряду с блефароспазмом и цервикальной дистонией, которые включены в показания к применению БТА, не следует забывать о лечении других форм дистонии (ороман-дибулярная, ларингеальная и др.), что отражено в перечне заболеваний действующих стандартов по лечению дистонии. Использование "гибких интервалов" позволяет проводить многоэтапные инъекции пациентам со сложными и мультифокальными формами дистонии. В фармако-экономических исследованиях метода ботулинотерапии в лечении фокальных дистоний давно продемонстрирована ее высокая экономическая обоснованность [27]. Пациенты с дистонией чаще всего сталкиваются с этим заболеванием в социально активном, работоспособном возрасте и должны получать лечение БТА не столько в рамках ДЛО (по группе инвалидности), сколько в рамках работы по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг в части лекарственного обеспечения, или в рамках системы ОМС. Эта позиция, которую в России последовательно проводят сообщества профильных специалистов (Межрегиональная общественная организация специалистов ботулинотерапии, Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений), должна быть рассмотрена и принята к действию.

Список литературы

1. Albanese A., Asmus F., Bhatia K.P., Elia A.E., Elibol B., Filippini G., Gasser T., Krauss J.K., Nardocci N., Newton A., Valls-Sole J. EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol 2011; 18(1): 5-18.

2. Орлова О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизма: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2000; 48c.

3. Simpson D.M., Hallett M., Ashman E.J., Comella C.L., Green M.W., Gronseth G.S., Armstrong M.J., Gloss D., Potrebic S., Jankovic J., Karp B.P., Naumann M., So Y.T., Yablon S.A. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016; 86(19): 1818-1826.

4. Albanese A., Barnes M.P., Bhatia K.P., Fernandez-Alvarez E., Filippini G., Gasser T., Krauss J.K., Newton A., Rektor I., Savoiardo M., Valls-Sole J. A systematic review on the diagnosis and treatment

of primary (idiopathic) dystonia and dystonia plus syndromes: report of an EFNS/MDS-ES Task Force. Eur J Neurol 2006; 13(5): 433-444.

5. Bressman S.B., Raymond D., Fuchs T., Heiman G.A., Ozelius L.J., Saunders-Pullman R. Mutations in THAP1 (DYT6) in early-onset dystonia: a genetic screening study. Lancet Neurol 2009; 8(5): 441-446.

6. Valente E.M., Edwards M.J., Mir P., DiGiorgio A., Salvi S., Davis M., Russo N., Bozi M., Kim H.T., Pennisi G., Quinn N., Dallapiccola B., Bhatia K.P. The epsilon-sarcoglycan gene in myoclonic syndromes. Neurology 2005; 64(4): 737-739.

7. Robinson R., McCarthy G.T., Bandmann O., Dobbie M., Surtees R., Wood N.W. GTP cyclohydrolase deficiency; intrafamilial variation in clinical phenotype, including levodopa responsiveness. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66(1): 86-89.

8. Klein C., Friedman J., Bressman S., Vieregge P., Brin M.F., Pram-staller P.P., De Leon D., Hagenah J., Sieberer M., Fleet C., Kiely R., Xin W., Breakefield X.O., Ozelius L.J., Sims K.B. Genetic testing for early-onset torsion dystonia (DYT1): introduction of a simple screening method, experiences from testing of a large patient cohort, and ethical aspects. Genet Test 1999; 3(4): 323-328.

9. Djarmati A., Schneider S.A., Lohmann K., Lohmann K., Winkler S., Pawlack H., Hagenah J., Bruggemann N., Zittel S., Fuchs T., Ra-kovic A., Schmidt A., Jabusch H.C., Wilcox R., Kostic V.S., Siebner H., Altenmuller E., Munchau A., Ozelius L.J., Klein C. Mutations in THAP1 (DYT6) and generalised dystonia with prominent spasmodic dysphonia: a genetic screening study. Lancet Neurol 2009; 8(5): 447-452.

10. Albanese A., Lalli S. Is this dystonia? Mov Disord 2009; 24(12): 1725-1731.

11. Тимербаева С.Л. Фокальные и сегментарные формы первичной дистонии: клинические, патофизиологические и молеку-лярно-генетические аспекты: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2012; 51c.

12. Азбука ботулинотерапии. Под ред. Тимербаевой С.Л. М.: Практическая медицина 2014; 441c.

13. Consky E.S., Basinski A., Belle L., Ranawaya R., Lang A.E. The Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS): assessment of validity and inter-rater reliability (abstract). Neurology 1990; 40: 445.

14. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. Руководство для врачей. М.: Каталог 2001; 201с.

15. Bressman S.B., Sabatti C., Raymond D., de Leon D., Klein C., Kramer P.L., Brin M.F., Fahn S., Breakefield X., Ozelius L.J., Risch N.J. The DYT1 phenotype and guidelines for diagnostic testing. Neurology 2000; 54(9): 1746-1752.

16. Rutledge J.N., Hilal S.K., Silver A.J., Defendini R., Fahn S. Magnetic resonance imaging of dystonic states. Adv Neurol 1988; 50: 265-275.

17. Meunier S., Lehericy S., Garnero L., Vidailhet M. Dystonia: lessons from brain mapping. Neuroscientist 2003; 9(1): 76-81.

18. Simpson D.M., Blitzer A., Brashear A., Comella C., Dubinsky R., Hallett M., Jankovic J., Karp B., Ludlow C.L., Miyasaki J.M., Naumann M., So Y.; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Neurology. Assessment: Botuli-num neurotoxin for the treatment of movement disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008; 70(19): 1699-1706.

19. Орлова О.Р., Тимербаева С.Л., Хатькова С.Е., Котляров В.В., Коренко Л.А., Залялова З.А., Фальковский И.В., Батышева ТТ., Грибанов И.И., Куренков А.Л., Артеменко А.Р., Сойхер М.И., Красавина Д.А., Мисиков В.К., Костенко Е.В., Мингазова Л.Р., Сойхер М.Г., Суровых С.В., Коренко Л.А., Антипова Л.Н., Антипенко Е.А., Шперлинг Л.П. Применение препарата Диспорт (Ботулинический токсин типа А) для лечения локального мышечного гипертонуса при фокальных дистониях, спастичности и других мышечно-тонических синдромах (Медицинская технология). M., 2012; 105с.

20. Dressler D., Mander G., Fink K. Measuring the potency labelling of onabotulinumtoxinA (Botox()) and incobotulinumtoxinA (Xeo-min()) in an LD50 assay. J Neural Transm (Vienna) 2012; 119(1): 13-15.

21. Wohlfarth K., Sycha T., Ranoux D., Naver H., Caird D. Dose equivalence of two commercial preparations of botulinum neurotoxin type A: time for a reassessment? Curr Med Res Opin 2009; 25(7): 1573-1584.

22. Rappl T. End results of a double blind randomised study comparing onset, persistency and efficacy between xeomin/bocou-ture, dysport/azzalure and botox/vistabel. IMCAS Annual Meeting in Paris 2012, January 26-29.

23. Орлова О.Р., Артемьев Д.В. Лечение токсином ботулизма фокальных дистоний и лицевых гиперкинезов. Неврологический журнал 1998; 3: 28-32.

24. Орлова О.Р., Тимербаева С.Л., Хатькова С.Е., Дутикова Е.М. Ботулинический токсин типа А Диспорт как основа лечения расстройств движений. В сб.: Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам I Национального конгресса. М., 2008: 217-222.

25. Тимербаева С.Л. Клиническая жизнь ботулинических токсинов. Атмосфера. Нервные болезни 2004; 2: 34-38.

26. Tsui J.K., Eisen A., Stoessl A.J., Calne S., Calne D.B. Double-blind study of botulinum toxin in spasmodic torticollis. Lancet 1986; 2(8501): 245-247.

27. Шавловская О.А., Орлова О.Р., Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М. Сравнительный экономический анализ эффективности альтернативной терапии дистонии кисти. Экономика здравоохранения 2009; 5-6: 53-60. J

Focal Dystonia: Current Diagnostic Approach and Use of Botulinum Toxin Treatment

O.R. Orlova

Focal dystonia (FD) is one of the most common types of movement disorders. Its prevalence is about 30-60 per 100,000 with age at onset usually after 40 years. Progressive nature of FD leads to disability of patients with FD; the latter makes this movement disorder a challenging issue for modern clinical neurology. Current classification of FD along with its genetics, clinical features, and principles of diagnosing are reviewed. The main therapeutic approaches to FD are discussed emphasizing chemical denervation of the involved muscles with botulinum toxin type A as a treatment of choice. Recommendations on treatment of certain forms of FD with botulinum toxin type A are presented based on the results of randomized clinical trials and on principles of evidence based medicine.

Key words: focal dystonia, clinical features, diagnostics, botulinum toxin type A, evidence based medicine.