СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА
METHOD OF TREATING PROXIMAL FEMUR DEFORMITIES

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для лечения ишемической деформации проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) II и IV типа (Kalamchi A. MacEwen C.D. Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip.J Bone Jt Surg. 1980. V.62A. P.876-888).
Известен способ проектирования варизирующей остеотомии бедра, определяющий параметры реконструкции с учетом анатомической оси конечности, соотношения между вершиной большого вертела и головкой бедренной кости (проксимального бедренного угла), шеечно-диафизарного угла (Paley D. Principles deformity correction Berlin: Springer-Verlag, 2002. - P.657-670).
Однако указанный способ не позволяет учесть укорочение шейки бедра, степень нарушения суставных соотношений, обусловленную вальгусным отклонением головки, которое является одним из ведущих компонентов деформации ПОБК II и IV типа, и предназначен для проектирования реконструктивных вмешательств, предусматривающих одномоментную транспозицию костных фрагментов.
Известен способ лечения деформации проксимального отдела бедра, включающий нарушение целостности бедренной кости, использование чрескостного устройства для фиксации сегментов костей и дозированную тракцию костных фрагментов. Для этого выполняют С-образную остеотомию в вертельной области, производят одномоментное приведение дистального костного фрагмента и последующее дозированное перемещение его вниз и кнаружи (RU 2256423).
Однако указанный способ не предусматривает определение оптимального направления и величины перемещения костных фрагментов, обеспечивающих восстановление геометрии ПОБК и улучшение суставных соотношений.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения деформаций проксимального отдела бедра, позволяющего при коррекции деформации учесть укорочение шейки бедра, степень нарушения суставных соотношений, обусловленную вальгусным отклонением головки бедра, определить оптимальное направление и величину перемещения костных фрагментов, обеспечивающего восстановление геометрии ПОБК и улучшение суставных соотношений и предусматривающего дозированную транспозицию костных фрагментов.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения деформации проксимального отдела бедра, включающем выполнение рентгенограммы таза в передне-задней проекции, определение анатомической оси бедра, центра головки бедра, угла вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа), нарушения целостности бедренной кости путем С-образной чрезвертельной остеотомии, перемещение и последующую фиксацию чрескостным устройством костных фрагментов для коррекции шеечно-эпифизарной, шеечно-диафизарной деформации, восстановления длины шейки бедра, по рентгенограмме, в зависимости от степени децентрации головки бедра относительно впадины, определяемой из соотношения между углом Шарпа и углом, образованным горизонталью и поперечной осью головки бедра, рассчитывают центр и величину угла поворота проксимального костного фрагмента, а так же, ориентируясь на величину угла поворота проксимального костного фрагмента, радиус головки бедра, соотношение между верхушкой большого вертела и центром головки бедра, устанавливают место оптимального расположения большого вертела относительно головки бедра, обеспечивающее устранение укорочения шейки бедра, определяют направление и величину перемещения дистального костного фрагмента.
Изобретение поясняют описанием, схемами, клиническим примером, фотокопиями рентгенограмм, на которых:
Фиг.1 - схема определения угла Шарпа (α) и угла, образованного горизонталью и поперечной осью головки бедра (β);
Фиг.2 - схема определения центра B и величины угла поворота проксимального костного фрагмента X;
Фиг.3 - схема определения величины и направления перемещения дистального костного фрагмента;
Фиг.4 - копия рентгенограммы пациентки до лечения; определение углов α и β;
Фиг.5 - копия рентгенограммы пациентки до лечения; определение угла поворота проксимального костного фрагмента, центра и радиуса головки бедра;
Фиг.6 - копия рентгенограммы пациентки до лечения; определение направления и величины перемещения дистального костного фрагмента;
Фиг.7 - копия рентгенограммы пациентки после выполнения С-образной чрезвертельной остеотомии;
Фиг.8 - копия рентгенограммы пациентки в процессе дозированного перемещения дистального костного фрагмента;
Фиг.9 - копия рентгенограммы пациентки через 2 года после лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняется рентгенограмма таза в передне-задней проекции в положении внутренней ротации конечности, соответствующей величине угла антеверсии шейки бедренной кости. Установка бедра по отношению к межостной линии 90°. По рентгенограмме определяют угол вертикального наклона вертлужной впадины α (угол Шарпа), образованный горизонтальной линией, проведенной через фигуры «слезы», и касательной к входу во впадину (Фиг 1). Угол α в норме составляет 40-45°. Определяют центр головки бедра O (Фиг.2). При нарушении сферичности головки за центр O принимают середину ростковой зоны. Измеряют угол β, образованный горизонтальной линией и поперечной осью головки бедра (Фиг 1). Угол β в норме составляет 25-30°. Определяют центр и величину угла X поворота проксимального костного фрагмента. Для этого используют равенство: X=α-β-15°. Через вершину G большого вертела проводят анатомическую ось бедра GA. На уровне верхнего и нижнего края шейки бедра параллельно ее продольной оси проводят две линии. Обозначают точки пересечения этих линий с GA - это B1 и B2. Определяют середину отрезка B1B2 - точку B, являющуюся центром поворота проксимального костного фрагмента. Точка B соответствует центральной части С-образной чрезвертельной остеотомии. Через точку B под углом X, проводят линию G1A1, на которой отмечают отрезок BG1, равный BG.
Измеряют радиус головки бедра R, при уплощении головки за радиус принимают среднее между максимальным и минимальным значениями. Из центра головки O опускают перпендикуляр к G1A1. На нем откладывают отрезок OG2, равный 2.5 R. В норме вершина G большого вертела находится на уровне центра головки O и смещена кнаружи от него на величину, равную 2,5 радиуса головки (Tachdjian M.O., Kelikian A.S. Congenital dislocation of the hip.New York, 1982. P.721-739). Точка G2 - место оптимального расположения вершины G большого вертела после коррекции. Измеряют расстояние G1G2, которое соответствует величине необходимого перемещения большого вертела. Измеряют угол A1G1G2 (γ). Линия, отклоняющаяся кнаружи от анатомической оси бедра на угол γ, соответствует оптимальному направлению перемещения большого вертела (Фиг.3).
Устанавливают чрескостное устройство на тазовую и бедренную кости. Через основание шейки бедренной кости выполняют С-образную чрезвертельную остеотомию, центральная часть которой совпадает с точкой B. Производят одномоментный разворот проксимального костного фрагмента на угол X, устраняя шеечно-эпифизарную деформацию и децентрацию головки бедра. Затем осуществляют дозированное перемещение дистального костного фрагмента чрескостным устройством на величину G1G2, в направлении под углом γ, отклоняющимся кнаружи от анатомической оси бедра, тем самым устраняя шеечно-диафизарную деформацию и укорочение шейки бедра. Это дает возможность восстановить геометрию ПОБК и улучшить суставные соотношения. После чего производят фиксацию костных фрагментов чрескостным устройством до получения стабильного костного регенерата.
Пример выполнения способа.
Пациентка 12 лет. Диагноз: Левосторонний диспластический коксартроз, деформация проксимального отдела бедра, подвывих левого бедра, укорочение левой нижней конечности 2 см. Жалобы на хромоту, повышенную утомляемость, боли в тазобедренном суставе после нагрузки. По данным рентгенографии: децентрация головки левого бедра, вертлужная впадина развита удовлетворительно, угол Шарпа 43°, степень покрытия головки крышей впадины 60%, угол Виберга отрицательный, вальгусное отклонение головки, укорочение шейки (латерализация большого вертела соответствует 1.3 R головки), гиперплазия большого вертела (ATD=0 мм), угол антеверсии 20°, Ишемическая деформация проксимального отдела бедра IV типа. (Фиг.4). С целью восстановления параметров тазобедренного сустава запланирована удлиняющая С-образная чрезвертельная остеотомия через основание шейки бедра.
Выполнена рентгенограмма таза в переднее-задней проекции в положении внутренней ротации конечности 20°. Установка левого бедра по отношению к межостной линии 90°. Величина угла Шарпа α=43°. В связи с выраженным вальгусным отклонением головки угол (открыт в противоположную сторону, т.е. имеет отрицательной значение (-18°). Величина угла поворота проксимального костного фрагмента X=α-β-15°=43°-(-18°)-15°=46° (Фиг.4).
Через верхушку большого вертела G проведена анатомическая ось бедра GA. На уровне верхнего и нижнего края шейки параллельно продольной оси шейки проведены две линии. Точки пересечения этих линий с GA - B1 и B2. Определена середина отрезка B1B2 - точка B, соответствующая центральной части проектируемой С-образной чрезвертельной остеотомии. Длина отрезка GB=40 мм. Через точку B под углом 46°, соответствующим величине угла X, проведена линия G1A1, на которой отмечен отрезок BG1 длиной 40 мм. Определен центр головки O, радиус головки R=17 мм (Фиг.5).
Через центр головки O проведен перпендикуляр к G1A1, на котором отмечен отрезок OG2, равный 42,5 мм. Точка G2 - место оптимального расположения вершины G большого вертела. Большой вертел должен быть перемещен на расстояние 38 мм (G1G2). Направление линии A1G1 практически совпадает с направлением отрезка G1G2 (Фиг.6). Угол γ приближается к 0. Оптимальное направление перемещения большого вертела принимаем параллельным анатомической оси бедренной кости.
Больной проведено оперативное вмешательство. В операционной под наркозом проведены спицы через крыло подвздошной кости, шейку, среднюю треть, дистальный метафиз левого бедра. Смонтирован аппарат из 4 опор. Произведена С-образная чрезвертельная остеотомия через основание шейки бедра. Произведен разворот проксимального костного фрагмента на 46°. В соответствии с предоперационными расчетами между опорой на шейке бедра и опорой в средней трети бедра параллельно анатомической оси бедра установлены стержни (Фиг.7). В послеоперационном периоде по указанным стержням в течение 38 дней производилась дистракция 1 мм в сутки (Фиг.8). После консолидации дистракционного регенерата аппарат демонтирован. Проведен курс реабилитационного лечения.
Через 2 года после снятия аппарата пациентка ходит без хромоты. Симптом Тренделенбурга отрицательный. Относительная длина нижних конечностей одинаковая. Амплитуда движений в правом тазобедренном суставе восстановилась полностью. По данным рентгенографии: головка левого бедра центрирована во впадине, степень покрытия ее крышей впадины 100%, угол Виберга 30°, шеечно-диафизарный угол 122°. Верхушка большого вертела на уровне центра головки бедра, ATD 16 мм. Латеральное смещение верхушки большого вертела соответствует 2,3 радиуса головки (LT) 53 мм. Рентгенометрические показатели ПОБК приближаются к норме (Фит.9).
Предлагаемый способ используется в ортопедическом отделении №9 ФГБУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, предназначен для выполнения реконструктивных вмешательств, предусматривающих использование аппарата наружной фиксации и постепенное перемещение остеотомированных фрагментов при лечении деформаций проксимального отдела бедра. Он позволяет стандартизировать технологию оперативного вмешательства, упрощает работу с аппаратом, дает возможность избежать дополнительного перемонтажа чрескостного устройства, сократить продолжительность аппаратного лечения.