Способ лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки, осложненного макулярным отеком в сочетании с отслойкой нейроэпителия (Варианты)
METHOD OF TREATING CENTRAL RETINAL VEIN BRANCH THROMBOSIS COMPLICATED BY MACULAR EDEMA COMBINED WITH NEUROEPITHELIAL DETACHMENT (VERSIONS)

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки (ЦВС), осложненного макулярным отеком в сочетании с отслойкой нейроэпителия (ОНЭ).
Тромбозы ретинальных вен стоят на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогноза. Макулярный отек является основной причиной потери зрения при окклюзии ветви ретинальных вен. С помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) было показано, что макулярный отек вследствие тромбоза ветви ЦВС, помимо характерных кистозных изменений в фовеа, может сочетаться с ОНЭ. По данным литературы, частота локальной ОНЭ в макулярной области варьирует в широких пределах - от 15 до 81% среди пациентов с тромбозом ветви ЦВС. По данным ряда авторов, острота зрения значительно хуже у пациентов с макулярным отеком в сочетании с ОНЭ, нежели у пациентов с макулярным отеком в сочетании с кистозными изменениями (Noma Н. с соавторами). Исследователи предположили, что более низкая острота зрения у пациентов с ОНЭ может быть связана с дополнительным повреждением фоторецепторных клеток вследствие длительного существования ОНЭ. Продолжительная персистенция жидкости в слоях сетчатки, наблюдаемая при различных патологических состояниях в макуле с нарушением трофики высокодифференцированной нейросенсорной ткани, как правило, приводит к развитию дегенеративных изменений, которые сопровождаются уменьшением количества фоторецепторов и реактивными изменениями ретинального пигментного эпителия (РПЭ). Зачастую макулярный отек принимает хроническое течение и осложняется образованием кистозных полостей, эпиретинального фиброза, а нередко и ламеллярного разрыва с резким снижением центральных зрительных функций. Медикаментозная терапия кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными средствами, ингибиторами ангиогенеза не всегда приводит достаточному клиническому эффекту, так как не воздействует прицельно на патологический процесс. Общепринятым способом лечения тромбоза ЦВС, осложненного макулярным отеком, является лазерная коагуляция сетчатки, при которой неизбежно происходит термическое повреждение нейроэпителия, что может приводить к хориоретинальной атрофии и появлению скотом в поле зрения, что недопустимо для воздействия в фовеальной аваскулярной зоне (ФАЗ). Однако если не проводить лечение в этой зоне, эффект от лечения может быть неполным.
Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки, осложненного макулярным отеком (патент РФ №2704705), включающий топографически ориентированное лазерное лечение в области макулярного отека.
Данный способ имеет ряд недостатков.
В данном способе не учитывается возможность сочетания макулярного отека с ОНЭ, поэтому при ее присутствии не происходит полного воздействия на патологический процесс. Следует отметить, что отсутствие прицельного воздействия на эту зону может привести к более длительному течению заболевания, увеличению высоты отека, перехода его в рефрактерную форму, развитию эпиретинального фиброза и, соответственно, к еще большему снижению зрительных функций.
Задачей изобретения является разработка двух вариантов наиболее безопасного и эффективного способа лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки, осложненного макулярным отеком в сочетании с отслойкой нейроэпителия.
Для решения поставленной задачи разработаны два варианта лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки, осложненного макулярным отеком в сочетании с отслойкой нейроэпителия, обеспечивающих получение одного и того же технического результата.
Техническим результатом, достигаемым при использовании обоих вариантов, является прилегание ОНЭ, резорбция геморрагий и отека, уменьшение толщины сетчатки, исчезновение кист, повышение остроты зрения и светочувствительности, а также уменьшение продолжительности либо полное исключение длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интраокулярных инъекций ингибиторов ангиогенеза.
Технический результат по первому варианту достигается тем, что при лечении тромбоза ЦВС, осложненного макулярным отеком в сочетании с ОНЭ, предварительно проводят оптическую когерентную томографию в ангио-режиме (ОКТ-А) по протоколу «En face» для определения области отека и зоны ОНЭ, затем выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ-А с цветной фотографией глазного дна; при локализации отека с распространением от области аркад до зоны ОНЭ проводят лазерную коагуляцию: выбирают паттерны в программном обеспечении НЛУ Navilas 577s и располагают их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ-А в шахматном порядке на расстоянии 2-3 диаметров друг от друга, полностью покрывая зону отека - при наличии отека в области сосудистых аркад с распространением до макулярной зоны выбирают следующие параметры: диаметр пятна лазерного излучения - 100-200 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 80-300 мВт; при наличии отека в макулярной зоне, исключая область ОНЭ, выбирают следующие параметры: диаметр пятна - 50-100 мкм, экспозиция - 0,01-0,05 с, мощность - 50-150 мВт. В зоне ОНЭ лечение проводят в селективном микроимпульсном режиме, выбирают паттерн из нескольких аппликатов, расположенных на расстоянии 0,25-0,5 диаметра аппликата друг от друга, и устанавливают их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ-А, полностью покрывая область ОНЭ. Для определения индивидуальных энергетических параметров, необходимых для лечения, проводят тестирование параметров микроимпульсного режима, рассчитанных путем компьютерного моделирования на НЛУ Navilas 577s: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами - 1000 - 2000 мкс, длительность пакета - 10 мс, количество импульсов в пакете - 5, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 1,5 - 1,9 Вт, длина волны - 577 нм, далее каждому пациенту проводят тестирование: наносят по три аппликата на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами - 1000 - 2000 мкс, длительность пакета микроимпульсов - 10 мс, мощность - от 1,5 до 1,9 Вт. После тестирования всем пациентам проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции и выбирают аппликаты, нанесенные с минимальными энергетическими параметрами, при которых визуализируются повреждения РПЭ на аутофлюоресценции, устанавливают их в предварительно выбранные паттерны и проводят лечение.
В случае сочетания макулярного отека с отслойкой нейроэпителия при тромбозе ветви центральной вены сетчатки требуется воздействие с более высокими энергетическими параметрами по сравнению с ближайшим аналогом, поэтому был использован меньший интервал между импульсами, а именно 1000-2000 мкс, что приводит к увеличению рабочего цикла и прицельности воздействия на РПЭ, что также безопасно для нейросенсорной ткани, так как она экранирована дополнительным слоем жидкости. При увеличении рабочего цикла диаметр повреждения будет шире диаметра нанесения лазерного аппликата, поэтому расстояние между аппликатами должно быть больше, чем в ближайшем аналоге, а именно 0,25-0,5 диаметра аппликата, во избежание необоснованного воздействия на РПЭ вследствие перекрытия зон коллатерального повреждения.
Технический результат по второму варианту достигается тем, что для лечения тромбоза ЦВС, осложненного макулярным отеком в сочетании с отслойкой нейроэпителия при высоком отеке с наличием кист проводится интравитреальное введение 0,05 мл ингибитора ангиогенеза. Через 2 недели после инъекции пациенту проводят ОКТ, с помощью которого оценивают центральную толщину сетчатки (ЦТС) в фовеа: при наличии ЦТС в фовеа более 350 мкм через 1 месяц после проведения инъекции дополнительно интравитреально вводится 0,05 мл ингибитора ангиогенеза. Если через 2 недели после дополнительной инъекции ЦТС в фовеа составляет более 350 мкм, то указанную последовательность действий, включая введение ингибитора ангиогенеза и проведение ОКТ, повторяют до достижения ЦТС в фовеа до 350 мкм и менее. При снижении ЦТС в фовеа до 350 мкм и менее, проводят лазерное воздействие. Предварительно делают ОКТ-А в режиме «En face» для определения зоны отека, далее выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ-А с цветной фотографией глазного дна; при локализации отека с распространением от области аркад до ФАЗ проводят лазерную коагуляцию, выбирают паттерны в программном обеспечении НЛУ Navilas 577s и располагают их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ-А в шахматном порядке на расстоянии 2-3 диаметров друг от друга, полностью покрывая зону отека - при наличии отека в области сосудистых аркад с распространением до макулярной зоны выбирают следующие параметры: диаметр пятна лазерного излучения - 100-200 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 80-300 мВт; при наличии отека в макулярной зоне, исключая ФАЗ, выбирают следующие параметры: диаметр пятна - 50-100 мкм, экспозиция - 0,01-0,05 с, мощность - 50-150 мВт. При наличии отека в ФАЗ лечение проводят в селективном микроимпульсном режиме, выбирают паттерн из нескольких аппликатов, вплотную друг к другу, и располагают их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ-А, полностью покрывая область отека в ФАЗ. Для определения индивидуальных энергетических параметров, необходимых для лечения, проводят тестирование параметров микроимпульсного режима, рассчитанных путем компьютерного моделирования на НЛУ Navilas 577s: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, длительность пакета - 10 - 30 мс, количество импульсов в пакете - 5-15, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 0,4 - 1,9 Вт, длина волны - 577 нм, далее каждому пациенту проводят тестирование: наносят по три аппликата на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады: длительность микроимпульса - 50-150 мкс, длительность пакета микроимпульсов - 10 - 30 мс, мощность - от 0,4 до 1,9 Вт. После тестирования всем пациентам проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции и выбирают аппликаты, нанесенные с минимальными энергетическими параметрами, при которых визуализируются повреждения РПЭ на аутофлюоресценции, устанавливают их в предварительно выбранные паттерны и проводят лечение.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка 46 лет с диагнозом OS - Тромбоз верхневисочной ветви ЦВС, макулярный отек. Острота зрения с коррекцией - 0,7. На ОКТ-А определялась ОНЭ, ЦТС в фовеа составляла 320 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности до 22,2 дБ. Пациентка была пролечена по первому варианту способа. В области пораженной ветви ЦВС и отека, распространяющегося от сосудистых аркад до зоны ОНЭ, провели лазерную коагуляцию. Лазерные коагуляты наносили в шахматном порядке на расстоянии 2 диаметра друг от друга. В области сосудистой аркады и до макулярной зоны применяли следующие параметры: диаметр пятна - 100 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность - 140 мВт. При лечении в макулярной зоне, исключая область ОНЭ, использовали следующие параметры: диаметр пятна - 50 мкм, экспозиция - 0,01 с, мощность - 90 мВт. После предварительно проведенного тестирования, с помощью аутофлюоресценции, были выбраны следующие параметры микроимпульсного режима: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами - 1000 мкс, длительность пакета - 10 мс, количество импульсов в пакете - 5, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 1,5 Вт. Аппликаты, расположенные на расстоянии 0,5 диаметра аппликата друг от друга, покрывали полностью ОНЭ. Через 1 месяц после лечения острота зрения повысилась до 0,8. По данным ОКТ, ЦТС в фовеа уменьшилась до 256 мкм, произошло прилегание ОНЭ. Светочувствительность повысилась до 24,0 дБ. После проведенного лечения пациентке не потребовалось длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.
Пример 2. Пациентка 52 лет с диагнозом OD - Тромбоз верхневисочной ветви ЦВС, макулярный отек. Острота зрения с коррекцией - 0,6. На ОКТ-А определялась ОНЭ, ЦТС в фовеа составляла 347 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности до 21,8 дБ. Пациентка была пролечена по первому варианту способа. В области пораженной ветви ЦВС и отека, распространяющегося от сосудистых аркад до зоны ОНЭ, провели лазерную коагуляцию. Лазерные коагуляты наносили в шахматном порядке на расстоянии 2 диаметра друг от друга. В области сосудистой аркады и до макулярной зоны применяли следующие параметры: диаметр пятна -200 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность -180 мВт. При лечении в макулярной зоне, исключая зону ОНЭ, использовали следующие параметры: диаметр пятна -100 мкм, экспозиция - 0,03 с, мощность - 150 мВт. После предварительно проведенного тестирования, с помощью аутофлюоресценции, были выбраны следующие параметры микроимпульсного режима: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами - 1600 мкс, длительность пакета - 10 мс, количество импульсов в пакете - 5, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 1,7 Вт. Аппликаты, расположенные на расстоянии 0,25 диаметра аппликата друг от друга, покрывали полностью ОНЭ. Через 1 месяц после лечения острота зрения повысилась до 0,8. По данным ОКТ, ЦТС в фовеа уменьшилась до 271 мкм, произошло прилегание ОНЭ. Светочувствительность повысилась до 23,5 дБ. После проведенного лечения пациентке не потребовалось длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.
Пример 3. Пациент 58 лет с диагнозом OS - Тромбоз нижневисочной ветви ЦВС, макулярный отек. Острота зрения с коррекцией - 0,7. На ОКТ-А определялась ОНЭ, ЦТС в фовеа составляла 309 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности до 22,5 дБ. Пациент был пролечен по первому варианту способа. В области пораженной ветви ЦВС и отека, распространяющегося от сосудистых аркад до зоны ОНЭ, провели лазерную коагуляцию. Лазерные коагуляты наносили в шахматном порядке на расстоянии 3 диаметра друг от друга. В области сосудистой аркады и до макулярной зоны применяли следующие параметры: диаметр пятна - 100 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность - 50 мВт. При лечении в макулярной зоне, исключая зону ОНЭ, использовали следующие параметры: диаметр пятна -50 мкм, экспозиция -0,02 с, мощность - 140 мВт. После предварительно проведенного тестирования, с помощью аутофлюоресценции, были выбраны следующие параметры микроимпульсного режима: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, длительность пакета - 10 мс, количество импульсов в пакете - 5, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 1,9 Вт. Аппликаты, расположенные на расстоянии 0,25 диаметра аппликата друг от друга, покрывали полностью ОНЭ. Через 1 месяц после лечения острота зрения повысилась до 0,9. По данным ОКТ, ЦТС в фовеа уменьшилась до 248 мкм, произошло прилегание ОНЭ. Светочувствительность повысилась до 24,3 дБ. После проведенного лечения пациенту не потребовалось длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.
Пример 4. Пациентка 65 лет с диагнозом OS - Тромбоз нижневисочной ветви ЦВС, кистозный макулярный отек. Острота зрения с коррекцией - 0,6. На ОКТ определялась ОНЭ, ЦТС в фовеа составляла 574 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности до 19,6 дБ. Пациентка была пролечена по второму варианту способа: первоначально было введено интравитреально 0,05 мл ингибитора ангиогенеза. Через 2 недели после инъекции пациентке проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 337 мкм, произошло прилегание ОНЭ, поэтому вторым этапом было проведено комбинированное лазерное лечение. Лазерная коагуляция проведена в шахматном порядке на расстоянии 2 диаметра друг от друга в области пораженной ветви и макулярной зоны, исключая ФАЗ. При лечении отека в области сосудистых аркад, с распространением до макулярной зоны применяли следующие параметры: диаметр пятна - 130 мкм, экспозиция -0,1 с, мощность - 220 мВт. При лечении в макулярной зоне, исключая ФАЗ, использовали параметры: диаметр пятна -80 мкм, экспозиция -0,05 с, мощность - 110 мВт. Лазерное лечение в ФАЗ проводили в микроимпульсном режиме после предварительного тестирования. Поскольку у пациентки отмечалось интенсивное снижение прозрачности оптических сред, тестирование микроимпульсного режима проводили при длительности микроимпульса - 50-150 мкс, длительности пакета микроимпульсов - 20 мс, мощности - 1,9 Вт. По данным аутофлюоресценции визуализировались аппликаты, нанесенные во время тестирования при длительности микроимпульса 90 мкс. Через месяц после лечения отмечалась положительная динамика: острота зрения с коррекцией - 0,8, ЦТС в фовеа составила 301 мкм, светочувствительность - 21,8 дБ. После проведенного лечения пациенту не потребовалось длительного применения лекарственных препаратов и проведения дополнительных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.
Пример 5. Пациент 57 лет с диагнозом OD - Тромбоз верхневисочной ветви ЦВС, макулярный отек. Острота зрения с коррекцией - 0,5. На ОКТ определялась ОНЭ, ЦТС в фовеа составила 605 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности до 19,3 дБ. Пациент был пролечен по второму варианту способа: первоначально было введено интравитреально 0,05 мл ингибитора ангиогенеза. Через 2 недели после инъекции пациенту проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 531 мкм, произошло сижение высоты ОНЭ, поэтому вторым этапом было проведено дополнительное интравитреальное введение 0,05 мл ингибитора ангиогенеза. Через две недели после второй инъекции проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 417 мкм, произошло полное прилегание ОНЭ, поэтому был принято решение о проведении третьей инъекции. Через 2 недели после третьей инъекции ЦТС в фовеа составила 284 мкм, и следующим этапом было проведено комбинированное лазерное лечение. В области пораженной ветви ЦВС и отека, распространяющегося от сосудистых аркад до ФАЗ, провели лазерную коагуляцию. Лазерные коагуляты наносили в шахматном порядке на расстоянии 2 диаметра друг от друга. В области сосудистой аркады и до макулярной зоны применяли следующие параметры: диаметр пятна -200 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность - 300 мВт. При лечении в макулярной зоне, исключая ФАЗ, использовали следующие параметры: диаметр пятна -100 мкм, экспозиция -0,01 с, мощность - 150 мВт. У пациента оптические среды были прозрачны, поэтому тестирование микроимпульсного режима провели по нижней сосудистой аркаде в диапазоне мощности от 0,4 до 1,9 Вт. В результате, по данным аутофлюоресценции, визуализировались все аппликаты, нанесенные во время тестирования с мощностью 1,8 Вт и более. Лазерное лечение проведено в селективном и эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s с подобранной мощностью 1,8 Вт. Через месяц после лазерного лечения отмечалась положительная динамика: острота зрения с коррекцией - 0,8, ЦТС в фовеа составила 252 мкм, светочувствительность - 22,1 дБ. После проведенного лечения пациенту не потребовалось длительного применения лекарственных препаратов и проведения повторных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.