Профилактика и лечение нагноения лапаротомной раны в хирургии тяжелых и осложненных форм распространенного гнойного перитонита

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая картина хронической раны во всех группах животных до начала лечения была одинаковой. Раны характеризовались подрытыми, рубцово-фибринозными краями, вялыми и тусклыми грануляциями, с очагами некротических изменений, при морфологической оценке препаратов обнаружено большое количество микроабсцессов. До начала лечения хронических ран во всех группах животных была выявлена высокая микробная обсемененность ассоциацией микробной флоры, состоящей из Ps. aerugenosa и Е. СоН.

Во всех трех группах на 1 сутки отмечались высокие показатели бактериальной обсемененно-сти с ростом Е. СаН, Ps. аегид. более 107 КОЕ, преобладание Ps. аегид.

Через 3 суток от начала лечения хронической раны в группах наметились положительные клинические изменения, заключающиеся в отторжении части некротических очагов, в усилении роста островков здоровой грануляционной ткани. При контрольном микробиологическом исследовании уровень обсемененности оставался высоким 104-5,5КОЕ (Е. СоП и Ps. аегид.).

На 11 сутки от начала лечения в 3 группе с обработкой «Анавидином» были отмечены не толь-

ко положительные клинические изменения, но и существенные микробиологические сдвиги. Содержание количества микробных в 1 г ткани было достоверно ниже по сравнению с исходными (р = 0,003).

В 1 группе раны не имели хорошо развившейся, грануляционной ткани. Анализ микробиологического фона отделяемого из ран показал, что количество микробных тел изменялось с тенденцией к уменьшению, но было значительно выше, чем в группах с обработкой «Анавидином» и хлоргек-седином (р = 0,003; р = 0,02).

В 3 группе, наряду с более отчетливыми, положительными клиническими признаками хронической раны, отмечена тенденция к снижению концентрации как Е. СоН, так Ps. аегид., с отсутствием роста микробной флоры к 19 суткам исследования.

Таким образом, анализ полученных данных показал, что при обработке инфицированных ран антисептиком «Анавидин» снижается количество микробных тел в ране к 9 суткам, при обработке хлоргекседином к 11 суткам, а при промывании ран физиологическим раствором количество микробных тел снижается к 19 суткам эксперимента.

Е.Г. Григорьев, С.А. Колмаков, Е.В. Нечаев, П.И. Сайдаков

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАГНОЕНИЯ ЛАПАРОТОМНОЙ РАНЫ В ХИРУРГИИ ТЯЖЕЛЫХ И ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН

Цель работы — разработка хирургической тактики профилактики и лечения гнойно-некротического поражения тканей лапаротомной раны (ЛР) у больных тяжелыми и осложненными формами распространенного гнойного перитонита (ТОФ РГП).

Наблюдали 411 больных ТОФ РГП в возрасте от 9 до 86 лет. Оценка тяжести перитонита проводилась по модифицированному Мангеймскому индексу. У всех пациентов применялся метод программированных санаций брюшной полости (ПСБП) с интервалом между санациями в 24 часа. Все пациенты разделены на 3 группы.

1 группа (клинического сравнения) — 185 пациентов. В лечении РГП применялся метод ПСБП в варианте начального периода работы клиники. ЛР после каждой ПСБП закрывалась наложением швов на брюшинно-мышечно-фасциальный слой без сшивания подкожного жирового слоя и кожи. При невозможности восстановления швами фасциальномышечного (ФМ) слоя ЛР (повреждение, диастаз), ЛР закрывалась кожными швами и дренировалась.

При невозможности наложения кожных швов формировалась (вынужденно) постоянная лапаростома.

2 группа — 154 пациента. Основу разработанного алгоритмизированного подхода хирургического лечения ТОФ РГП составил тактически оптимизированный метод ПСБП, включающий оригинальные хирургические технологии и технические средства. По завершении оперативного вмешательства, зона ЛР до выполнения последующей ПСБП отграничивалась от брюшинной полости выкроенным листом медицинского силикона или запатентованным устройством, помещенными в брюшинную полость и заведенными за края ЛР по всему ее периметру. ЛР закрывалась только кожными швами и дренировалась. При тотальном нагноении ЛР после ее тщательной хирургической обработки (некрэктомия) в ряде случаев на период проведения ПСБП для медикаментозной санации раны использовался метод временной лапаростомии: сведение краев ЛР лигатурами с сохранением диастаза над вышеуказанными отграничивающими устройствами. На завершающей

ПСБП в ЛР сшивался (атравматическая игла, полипропилен) ФМ слой без сшивания подкожного жирового слоя и кожи, или же края кожной раны сводились редкими швами. При невозможности восстановления швами ФМ слоя ЛР, устанавливался, как указано выше, силиконовый лист-протектор на срок до 5 — 7 суток, рана закрывалась кожными швами и дренировалась. В дальнейшем, после развития адгезии и фиксации внутренних органов брюшной полости к париетальной брюшине по краям силиконового протектора, последний извлекался, накладывались кожные швы. При формировании постоянной лапаростомы лист силикона использовался как протектор до гранулирования ЛР.

3 группа — 72 пациента. Отличие от хирургического подхода в лечении ТОФ РГП во 2 группе только в применении оригинального метода пролонгированного внутрибрюшного протеолиза ферментным препаратом «Имозимазой». Тактика в отношении ЛР у пациентов 3 и 2 групп совпадала.

Из 411 больных — 224 (54,5 %) переведены в клинику из других лечебных учреждений, в которых уже были оперированы по поводу перитонита, причем 195 (87,9 %) — неоднократно. Из числа переведенных пациентов у 184 (82,1 %) при поступлении выявлено нагноение раны, имеющего характер флегмоны — у 25 (13,6 %). Гнойное поражение жировой клетчатки имело место в 100 % наблюдений, ФМ слоя — в 61,4 %. У 138 (75,0 %) пациентов этой группы возникла необходимость в хирургической обработке ЛР, причем у 113 (61,4 %) — в некрэктомии ее ФМ слоя.

У исходно оперированных в клинике 187 пациентов нагноение раны в целом отмечено у 39 (20,9 %) больных: в 1 группе — у 26 (29,5 %) из 88 пациентов, во 2 группе — у 9 (13,2 %) из 68, в 3 группе — у 4 (12,9 %) из 31. Разработанная тактика в отношении ЛР позволила достоверно снизить частоту развития ее нагноения с 29,5 % (1 группа) до 13,1 % (2 + 3 группы). Значимых различий в частоте нагноения ЛР между группами 2 и 3 не выявлено.

Эвентрация осложняла течение РГП достоверно чаще в 1 группе — 10,8 %, чем суммарно в группах 2 и 3 — 1,3 %.

Гнойно-некротическое поражение ФМ слоя ЛР у пациентов, исходно оперированных в клинике, составило 5,9 % (11 больных). Достоверно чаще это осложнение наблюдалось в 1 группе — у 10 (11,4 %) пациентов, чем 2 и 3 группах суммарно — у 1 (1,0 %) больного.

Вынужденная постоянная лапаростома, явившаяся результатом гнойно-некротического поражения ЛР и ее хирургических обработок, их числа переведенных в клинику пациентов отмечена у 18 (8,0 %) больных. Это осложнение достоверно чаще возникало в 1 группе — у 12 (12,4 %) больных, чем в суммарно во 2 и 3 группах — у 6 (4,7 %) пациентов. Аналогично — в контингенте исходно оперированных по поводу ТОФ РГП в клинике: 5,7 % — в 1 группе и 1,0 % — суммарно в 2 и 3 группах.

Внедрение разработанного подхода хирургического лечения ТОФ РГП на основе новых технологий и технических средств позволило достоверно снизить общую летальность с 47,6 до 22,2 %, уменьшить среднее количество программированных санаций с 2,6 до 1,8 и сократить выраженность и длительность инфекционного процесса в брюшной полости. Разработанная тактика и технические средства в профилактике и лечении нагноения ЛР позволяют: 1) выбирать и оптимизировать хирургический подход в каждой конкретной клинической ситуации; 2) уменьшить вероятность развития основных осложнений, связанных с гнойно-некротическим поражением ЛР; 3) надежно и атравматично разобщить зону ЛР от брюшинной полости и предотвратить распространение инфекта как со стороны ЛР в брюшинную полость, так и наоборот; 4) исключить механическое повреждение ФМ слоя ЛР при выполнении ПСБП; 5) осуществлять протекцию внутренних органов брюшной полости в зоне ЛР; 6) проводить профилактику и лечение абдоминального компартмент-синдрома.

Е.Г. Григорьев, С.А. Колмаков, Е.В. Нечаев, А.В. Шумов, А.С. Коган

РЕЛАПАРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА

НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН

ЦЕЛЬ

Оценить эффективность различных методов хирургического лечения послеоперационного перитонита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анализу подвергнуты результаты хирургического лечения 423 пациентов с послеопера-

ционным перитонитом в возрасте от 7 до 88 лет, находившихся на лечении в отделении хирургической инфекции Иркутской областной клинической больницы в период с 1985 по 2004 г. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от метода хирургического лечения послеоперационного перитонита. Пациенты в группах были сопоставимы по полу, воз-