Способ прогнозирования риска развития осложнений при билиарной гипертензии в зависимости от метода лечения
METHOD FOR PREDICTING RISK OF DEVELOPING COMPLICATIONS IN BILIARY HYPERTENSION DEPENDING ON METHOD OF TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии.
Известен способ детоксикации больных механической желтухой различного генеза (аналог) (Патент РФ RU 2505321). Для этого предварительно проводят чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ. Затем осуществляют инфузионную терапию, при расчете которой определяют массу тела больного, значения натрия, глюкозы, мочевины на фоне восстановления пассажа желчи и уровня билирубина крови. Расчет объема инфузионной терапии проводят по формуле: где: осмолярность плазмы (ммоль/л) = Na (ммоль/л) * 1,86 + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 10, мосм/л; билирубин, мкмоль/л; m - масса тела, кг; 15000 - число, найденное опытным путем. Способ обеспечивает быстрое купирование механической желтухи за счет расчета адекватной инфузионной терапии с учетом индивидуальных показателей водно-электролитного обмена и уровня билирубина.
Создано приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой (аналог) (Патент РФ RU 137670), содержащее чрескожный чреспеченочный билиарный дренаж и трубку для чрескожной гастростомы, соединенные между собой, отличающееся тем, что оно дополнительно снабжено роликовым зажимом, антирефлюксным клапаном и силиконовым баллоном, последовательно установленными на трубке между билиарным дренажом и трубкой для чрескожной эндоскопической гастростомы, причем роликовый зажим и антирефлюксный клапан установлены на трубке между чрескожным чреспеченочным билиарным дренажем и силиконовым баллоном, а силиконовый баллон установлен с возможностью входа в него трубки от чрескожного чреспеченочного билиарного дренажа и трубки для чрескожной эндоскопической гастростомы.
Известен способ прогнозирования развития послеоперационной печеночной недостаточности у больных механической желтухой (прототип) (Патент РФ RU №2357663). Изобретение относится к медицине и предназначено для прогнозирования развития послеоперационной печеночной недостаточности у больных механической желтухой. У обследуемого определяют артериально-синусоидальную перфузию. Для этого накладывают измерительные электроды в зоне расположения основного массива печени, измеряют межэлектродное расстояние и площадь тела обследуемого. Проводят функциональную пробу с пассивным венозным возвратом посредством поднятия нижних конечностей под углом 30° в течение 1 мин. Через 1 мин после прекращения пробы рассчитывают печеночный индекс (ПИ), индекс объема жидкости в печеночных синусоидах (ИОЖПС). Исходя из полученных значений вычисляют индекс артериализации печеночных синусоидов (ИАПС) и при величине ИАПС, равной или меньше 0,34 ед., прогнозируют развитие послеоперационной печеночной недостаточности. Способ позволяет прогнозировать развитие послеоперационной печеночной недостаточности после хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.
Цель предлагаемого способа - улучшение результатов применения различных методик разгрузки билиарного тракта у пациентов с механической и смешанной формой желтухи различного этиопатогенеза.
Поставленная цель достигается путем построения математической модели оценки риска с использованием последовательного статистического анализа. Определяют следующие факторы риска: Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Альбумин (Альб), Амилаза (Ам), Аспартатаминотрансфераза (ACT), Билирубин (Бил), Гаммаглутамилтрансфераза (ГТТ), Гематокрит (Гемат), Гемоглобин (Гем), Тромбоциты (Тр), Щелочная фосфатаза (ЩФ), Лейкоциты (Лей), Лечение желтухи (Лж), Заболевания печени перенесенные (Зп), Переливание крови (Пк), при этом показатели значений крови переводят в шифр: Лейкоциты: ниже 4 – 1 балл, от 4 до 9 - 0 баллов, от 9 до 15 - 2 балла; Гемоглобин: ниже 70 - 3 балла, от 70 до 90 - 2 балла, от 90 до 121 - 1 балл, от 121 до 160 - 0 баллов, выше 160 - 1 балл; Гематокрит: ниже 35 - 2 балла, от 35 до 50 - 0 баллов, выше 50 - 1 балл; Тромбоциты: ниже 180 - 2 балла, от 180 до 360 - 0 баллов, выше 360 - 1 балл; ACT: ниже 31 - 1 балл, от 31 до 47 - 0 баллов, от 47 до 200 - 1 балл, от 200 до 500 - 2 балла, больше 500 - 3 балла; АЛТ: ниже 31 - 1 балл, от 31 до 45 - 0 баллов, от 45 до 200 - 1 балл, от 200 до 500 - 2 балла, больше 500 - 3 балла; ЩФ: ниже 20 - 1 балл, от 20 до 130 - 0 баллов, от 130 до 258 - 1 балл, от 258 до 800 - 2 балла, больше 800 - 3 балла; Билирубин: ниже 20 - 1 балл, от 3,4 до 21 - 0 баллов, от 21 до 100 - 1 балл, от 100 до 200 - 2 балла, от 200 до 300 - 3 балла, от 300 до 400 - 4 балла, от 400 до 500 - 5 баллов, более 500 - 6 баллов; Альбумин: меньше 35 - 2 балла, от 35 до 52 - 0 баллов, больше 52-1 балл; Амилаза: ниже 10 - 1 балл, от 10 до 100 - 0 баллов, от 100 до 150 - 1 балл, от 150 до 200 -  2 балла, от 200 до 500 - 3 балла, больше 500 - 4 балла; ГГТ: ниже 6 - 1 балл, от 6 до 71 - 0 баллов, выше 71 - 2 балла; Лечение желтухи: пункционное дренирование - 1 балл, эндоскопическое стентирование - 2 балла, хирургическое - 3 балла; отсутствие факторов переливания крови, перенесенные заболевания печени в анамнезе оценивают в 0 баллов, а наличие - в 1 балл; затем рассчитывают прогностический коэффициент по формуле
ПК=-2,3427+(0,3692*Лей)+(-0,3201Гем)+(0,3298*Гемат)+(0,2629*Тр)+(-0,3137*ACT)+(0,4168*АЛТ)+(-0,1583*ЩФ)+(0,2349*Бил)+(-0,3655*Альб)+(1,0557*Ам)+(-0,4317*ГГТ)+(0,2885*Лж)+(1,4609*Зп)+(4,0881*Пк), и если значение ПК меньше -1,5635, то прогнозируют низкий риск, а при ПК от -1,5635 и более - высокий риск развития осложнений.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что при расчете точности прогноза риска развития осложнений расчет показателей АЛТ, Альб, Ам, ACT, Бил, ГГТ, Гемат, Гем, Тр, ЩФ, Лей, Лж переводят в шифровую таблицу и учитывают как наличие признака. Расчет прогностического коэффициента (ПК) осуществляют по формуле:
ПК=-2,3427+(0,3692*Лей)+(-0,3201*Гем)+(0,3298*Гемат)+(0,2629*Тр)+(-0,3137*ACT)+(0,4168*АЛТ)+(-0,1583*ЩФ)+(0,2349*Бил)+(-0,3655*Альб)+(1,0557*Ам)+(-0,4317*ГГТ)+(0,2885*Лж)+(1,4609*Зп)+(4,0881*Пк).
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
2
В процессе разработки способа было проанализировано 219 историй болезни пациентов находившихся на лечении в ЯОКОБ абдоминального отделения №1, в период с 2014 по 2018 гг., с диагнозом первичные и вторичные злокачественные новообразования гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны, осложненные механической желтухой. И были разбиты на 2 группы, по результатам лечения: выздоровление, серьезные нежелательные явления. Из историй болезни были взяты данные: OAК, БАК, данные анамнеза жизни (вредные привычки, перенесенные операции и др.), данные течения настоящего заболевания. Анализ данных был проведен с помощью программ Statistica 10.0 и MedCalc V.12.7.0.0. применен многофакторный статистический анализ. В отличие от одномерного (однофакторного) дисперсионного анализа, многомерный (многофакторный) рассматривает зависимость исследуемой величины сразу от многих признаков, а также позволяет выявить связь между ними. А так же путем построения математической модели оценки риска с использованием последовательного статистического анализа по методике Р. Фишера. Методикой элементарного статистического анализа проводилась проверка достоверности различий в приведенных группах женщин. В дальнейшем была применена логистическая регрессия для анализа связи между несколькими независимыми переменными и зависимой переменной, использовался ROC-анализ, для определения качества прогноза исследуемого явления по предикторам развития нежелательных послеоперационных осложнений. Возможность развития нежелательных послеоперационных осложнений, по наиболее значимым предикторам, проверялась при помощи статистического моделирования.
В ходе статистического анализа были отобраны независимые признаки, имеющие значимую корреляционную связь с развитием нежелательных послеоперационных осложнений. Уровень значимости составил Р<0,0001 (это говорит о высоком уровне статистической значимости т.к. р≤0,001). Площадь под ROC кривой составила 0,844 (это говорит о очень хорошем качестве модели т.к. данная площадь располагается в пределах от 0,8 до 0,9); стандартная ошибка - 0,0360, которая дает нам представления о приблизительной величине ошибки прогнозирования; 95% доверительный интервал- 0,789 до 0,889 (диапазон значений, область, в которой с определенным уровнем надежности (или доверия) содержится истинное значение параметра (например, среднего)). Процент правильно классифицированных случаев - 86.30% (говорит о том что в 86 случаях у нас будет выявлено нежелательное явление). Критерием ценности и координаты ROC - Кривой являются все значения выше >-1,5635 с чувствительностью 80.4 и специфичностью 77.4 (Эти показатели отражают шансы заподозрить развитие нежелательного явления при выборе оптимального метода разгрузки билиарного тракта. Чувствительность определяется как доля пациентов действительно имеющих осложнение среди тех, у кого тест был положительным. Специфичность определяется как доля людей, не имеющих осложнений среди всех, у кого тест оказался отрицательным.)
Статистическая значимость указанных признаков с динамикой развития нежелательных послеоперационных осложнений представлена в таблицах 1,2 и фигурах 1 (Площадь под ROC кривой составила 0,844) и 2 (Критерием ценности и координаты ROC-Кривой являются все значения выше >-1,5635 с чувствительностью 80.4 и специфичностью 77.4).
Значение каждого признака переводят в шифровую таблицу и оценивают в определенные баллы, а наличие признаков Зп и Пк оценивается как 1 балл, а отсутствие - 0 баллов. На основании математической обработки результатов исследования по методике Р. Фишера получены информативные признаки и сформирован способ прогноза развития послеоперационных осложнений, который заключается в определении прогностического коэффициента ПК по формуле
ПК=-2,3427+(0,3692*Лей)+(-0,3201*Гем)+(0,3298*Гемат)+(0,2629*Тр)+(-0,3137*АСТ)+(0,4168*АЛТ)+(-0,1583*ЩФ)+(0,2349*Бил)+(-0,3655*Альб)+(1,0557*Ам)+(-0,4317*ГГТ)+(0,2885*Лж)+(1,4609*Зп)+(4,0881*Пк), где
- 2,3427 - константа для данной совокупности
и если значение ПК менее -1,5635 прогнозируют низкий риск, а при ПК от 0,2197 и более - высокий риск развития послеоперационных осложнений.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: у больного оценивают следующие факторы: Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Альбумин (Альб), Амилаза (Ам), Аспартатаминотрансфераза (ACT), Билирубин (Бил), Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ), Гематокрит (Гемат), Гемоглобин (Гем), Тромбоциты (Тр), Щелочная фосфатаза (ЩФ), Лейкоциты (Лей), Лечение желтухи (Лж), Заболевания печени перенесенные (Зп), Переливание крови (Пк), при этом показатели значений крови переводят в шифр: Лейкоциты: ниже 4 - 1 балл, от 4 до 9 - 0 баллов, от 9 до 15 - 2 балла; Гемоглобин: ниже 70 - 3 балла, от 70 до 90 - 2 балла, от 90 до 121 - 1 балл, от 121 до 160 - 0 баллов, выше 160 - 1 балл; Гематокрит: ниже 35 - 2 балла, от 35 до 50 - 0 баллов, выше 50 - 1 балл; Тромбоциты: ниже 180 - 2 балла, от 180 до 360 - 0 баллов, выше 360 - 1 балл; ACT: ниже 31 - 1 балл, от 31 до 47 - 0 баллов, от 47 до 200 - 1 балл, от 200 до 500 - 2 балла, больше 500 - 3 балла; АЛТ: ниже 31 - 1 балл, от 31 до 45 - 0 баллов, от 45 до 200 - 1 балл, от 200 до 500 - 2 балла, больше 500 - 3 балла; ЩФ: ниже 20 - 1 балл, от 20 до 130 - 0 баллов, от 130 до 258 - 1 балл, от 258 до 800 - 2 балла, больше 800 - 3 балла; Билирубин: ниже 20 - 1 балл, от 3,4 до 21 - 0 баллов, от 21 до 100 - 1 балл, от 100 до 200 - 2 балла, от 200 до 300 - 3 балла, от 300 до 400 - 4 балла, от 400 до 500 - 5 баллов, более 500 - 6 баллов; Альбумин: меньше 35 - 2 балла, от 35 до 52 - 0 баллов, больше 52-1 балл; Амилаза: ниже 10 - 1 балл, от 10 до 100 - 0 баллов, от 100 до 150 - 1 балл, от 150 до 200 -  2 балла, от 200 до 500 - 3 балла, больше 500 - 4 балла; ГГТ: ниже 6 - 1 балл, от 6 до 71 - 0 баллов, выше 71 - 2 балла; Лечение желтухи: пункционное дренирование - 1 балл, эндоскопическое стентирование - 2 балла, хирургическое - 3 балла; отсутствие факторов переливания крови, перенесенные заболевания печени в анамнезе оценивают в 0 баллов, а наличие - в 1 балл; затем рассчитывают прогностический коэффициент по формуле
ПК=-2,3427+(0,3692*Лей)+(-0,3201*Гем)+(0,3298*Гемат)+(0,2629*Тр)+(-0,3137*АСТ)+(0,4168*АЛТ)+(-0,1583*ЩФ)+(0,2349*Бил)+(-0,3655*Альб)+(1,0557*Aм)+(-0,4317*ГГТ)+(0,2885*Лж)+(1,4609*Зп)+(4,0881*Пк).
Анализируя полученный коэффициент оценивают прогностический риск развития послеоперационных осложнений следующим образом: если значение ПК меньше -1,5635, то вероятность прогноза низкая, а при ПК от -1,5635 и более - высокая вероятность риска.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами, клинического использования:
Пример 1. Пациент Г. возраст на момент тестирования 69 лет, проходила лечение в абдоминальном отделении №1ЯОКОБ. Диагноз при обследовании - Образование головки поджелудочной железы, 1б кл.гр. Осложнение: Механическая желтуха.
9
9
При анализе документации получили следующие данные: лейкоциты - 6,55*10/л норма; гемоглобин - 109 г/л снижен; гематокрит - 36,8% норма; тромбоциты - 318*10/л норма; аспартатаминотрансфераза - 70,5 Ед/л повышен; аланинаминотрансфераза - 35,9 Ед/л норма; щелочная фосфатаза -130 Ед/л норма; билирубин - 78,8 мкмоль/л повышен; альбумин - 34,6 г/л снижен; амилаза - 19 Ед/л норма; гаммаглутамилтрансфераза - 179 Ед/л повышен; лечение желтухи - пункционное; перенесенные заболевания печени - нет; переливание крови - нет.
ПК=-2,3427+(0,3692*0)+(-0,3201*1)+(0,3298*0)+(0,2629*0)+(-0,3137*1)+(0,4168*0)+(-0,1583*0)+(0,2349*1)+(-0,3655*2)+(1,0557*0)+(-0,4317*2)+(0,2885*1)+(1,4609*0)+(4,0881*0)
При оценке риска развития нежелательных послеоперационных осложнений с использованием предлагаемой прогностической формулы суммарный прогностический коэффициент у данного пациента равен -4,0475 баллов при пороговом значении -1,5635 баллов.
Таким образом, данный клинический пример прогнозирует низкий риск развития послеоперационных осложнений, что подтверждено данными истории болезни по наблюдению пациента в послеоперационном периоде. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан под наблюдение онколога по месту жительства на 7 сутки после операции.
Пример 2. Пациент Л. возраст на момент тестирования 76 лет, проходил лечение в абдоминальном отделении №1ЯОКОБ. Диагноз при лечении - ПММЗН: 1) Рак уретры Т1Н0М0, ТУР 2015, рецидив в области мочевого пузыря. 2) Опухоль головки поджелудочной железы, механическая желтуха, РХПГ, ЭПСТ, стентирование желчных путей от 20.06.17, лапаротомия, дуоденотомия, остановка кровотечения от 21.06.17. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность. Смерть.
При анализе документации получили следующие данные: лейкоциты - 6,75*10% норма; гемоглобин - 103 г/л снижен; гематокрит - 33,3% снижен; тромбоциты - 296*10% норма; аспартатаминотрансфераза - 619,5 Ед/л повышен; аланинаминотрансфераза - 223,4 Ед/л повышен; щелочная фосфатаза - 2960 Ед/л повышен; билирубин - 752,7 мкмоль/л повышен; альбумин - 30,87 г/л снижен; амилаза - 138 Ед/л повышен; гаммаглутамилтрансфераза - 1001 Ед/л повышен; лечение желтухи - стентирование; перенесенные заболевания печени - нет; переливание крови - было.
ПК=-2,3427+(0,3692*0)+(-0,3201*1)+(0,3298*2)+(0,2629*0)+(-0,3137*3)+(0,4168*2)+(-0,1583*3)+(0,2349*6)+(-0,3655*2)+(1,0557*1)+(-0,4317*2)+(0,2885*2)+(1,4609*0)+(4,0881*1)
При оценке риска развития нежелательных послеоперационных осложнений с использованием предлагаемой прогностической формулы суммарный прогностический коэффициент у данного пациента равен 2,9502 баллов при пороговом значении -1,5635 баллов.
Таким образом, данный клинический пример прогнозирует высокий риск развития послеоперационных осложнений, что подтверждено данными истории болезни по наблюдению пациента в послеоперационном периоде.
На первые сутки после операции РХПГ, ЭПСТ, стентирование желчных путей у пациента развилось кровотечение из ЖКТ, выполнена экстренная лапаротомия, дуоденотомия, прошивание зоны эндоскопической паппилосфинктеротомии, проведена санация, дренирование брюшной полости. Пациент переведен в отделение реанимации, где в дальнейшем развился ДВС-синдром, начали нарастать признаки полиорганной недостаточности. В следствии чего наступила смерть пациента.
Пример 3. Пациент М. возраст на момент тестирования 56 лет, проходил лечение в абдоминальном отделении №1ЯОКОБ. Диагноз при лечении - Опухоль головки поджелудочной железы с мтс в печень, 1 акл.гр. Осложнение: Механическая желтуха.
9
9
При анализе документации получили следующие данные: лейкоциты - 9,95*10/л повышен; гемоглобин - 139 г/л норма; гематокрит - 47% норма; тромбоциты - 224*10/л норма; аспартатаминотрансфераза - 75,3 Ед/л повышен; аланинаминотрансфераза - 194,2 Ед/л повышен; щелочная фосфатаза - 274 Ед/л повышен; билирубин - 211,4 мкмоль/л повышен; альбумин - 46,5 г/л норма; амилаза - 263 Ед/л повышен; гаммаглутамилтрансфераза - 574 Ед/л повышен; лечение желтухи -дренирование; перенесенные заболевания печени - нет; переливание крови - нет.
ПК=-2,3427+(0,3692*2)+(-0,3201*0)+(0,3298*0)+(0,2629*0)+(-0,3137*1)+(0,4168*1)+(-0,1583*2)+(0,2349*3)+(-0,3655*0)+(1,0557*3)+(-0,4317*2)+(0,2885*1)+(1,4609*0)+(4,0881*0)
При оценке риска развития нежелательных послеоперационных осложнений с использованием предлагаемой прогностической формулы суммарный прогностический коэффициент у данного пациента равен 1,4791 баллов при пороговом значении -1,5635 баллов.
Таким образом, данный клинический пример прогнозирует высокий риск развития послеоперационных осложнений, что подтверждено данными истории болезни по наблюдению пациента в послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде у пациента развилось осложнение в виде острого панкреатита, что подтверждается показателями крови в послеоперационном периоде: амилаза крови 205 Ед/л повышена, при норме 28-100 Ед/л. При нормализации общего состояния пациент был выписан под наблюдение онколога по месту жительства.
Предлагаемый способ применен в ГБУЗ ЯО «Ярославская областная клиническая онкологическая больница».