СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR DIVERTIVULAR ENTEROPATHY

Изобретение относится к разделу гастроэнтерологии и может быть использовано у пациентов с высоким риском развития дивертикулов кишечника для верификации дивертикулярной болезни кишечника (ДБК).
Традиционно диагностика дивертикулярной болезни кишечника осуществляется с помощью рентгенологического и эндоскопического исследования.
В случае неосложненного течения ДБК рентгенодиагностика дивертикулов не представляет затруднений. Диагностические проблемы возникают в том случае, если шейка дивертикула оказывается перекрытой, что нередко происходит при воспалении замкнутых структур [Коu Nagasako, «Дифференциальная диагностика колоректальных заболеваний», www.colonoscopy.ru]. Чувствительность ирригоскопии в этом случае колеблется по данным литературы между 50 и 70% [Me Kee R.F., Deignan R.W., Krukowski Z.H. «Radiological investigation in acute diverticuliti», Br. J. Surg. 80:560-565, 1993].
Широко используемый в практике эндоскопический метод, к сожалению, имеет относительные противопоказания у данной группы пациентов. Известно, что устья дивертикулов можно обнаружить при фиброколоноскопии лишь в том случае, если они раскрыты. Однако гипертонус ободочной кишки нередко способствует смыканию устьев дивертикулов, что затрудняет их диагностику при проведении исследования. При эндоскопии можно пропустить дивертикулы, если линия их расположения выпадает из поля зрения (слепые зоны). Кроме того, устья дивертикулов зачастую прикрыты кишечным содержимым или сомкнуты вследствие спастической колодискинезии. Также известно, что недиагностированный или субклинически протекающий дивертикулит опасен при использовании контрастной нагрузки, при болях, сопровождающих исследование, т.к. повышается риск ятрогенной перфорации, кровотечения и развития свободной перфорации при наличии прикрытой дивертикулы [В.Ulrich, «Prognostische Kriterien bei komplizierter Divertikulitis Retrospektive Studie an Hand des Krankengutes der Chirurgischen Klinik der Kliniken der Landeshauptstadt Dusseldorf gGmbH am Krankenhaus Gerresheim», Dissertation zur Eriangung des Grades eines Doktors der Medizin, 2003]. Вследствие этого роль эндоскопии в диагностике ДБК ограничена.
Нами впервые предложен безопасный и достоверный способ диагностики ДБК, основанный на выявлении дисбаланса в диффузной эндокринной системе (ДЭС). Мы исследовали морфологические особенности кишечника при ДБК с учетом гистохимического и морфометрического анализа колоноцитов, иммуннопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду (ВИЛ).
В исследовании участвовали 50 больных ДБК: женщин - 39 (78%), мужчин - 11 (22%). В контрольную группу включены 13 здоровых людей (женщин - 7 (53,8%), мужчин - 6 (46,2%)). Средний возраст пациентов составил 61,3±1,5 лет, в группе контроля - 60,3±1,5 лет. Больные обследовались в динамике, в период обострения и в фазе ремиссии по единой программе, включавшей клинические, эндоскопические и/или ренгенологические методы, морфологические и иммунногистохимические методы.
Проводился морфометрический анализ (подсчет количественной плотности эпителиоцитов) с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений Nikon. Для светооптического исследования биоптаты слизистой оболочки сигмовидной кишки фиксировали в 10% забуференном формалине, по Лилли, в течение 24 часов с последующей промывкой в проточной воде в течение суток. После фиксации материал обезвоживали и заливали в парафин. Для обзорного гистологического изучения депарафинированные серийные срезы толщиной 5-7 мк окрашивали гематоксилин-эозином. Для выявления тучных клеток применяли окраску толуидиновым синим после гидролиза соляной кислотой (реакция «скрытой» метахромазии). Парафиновые срезы толщиной 4-6 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma). Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к субстанции Р (SP) (1:100, Novocastra) и вазоактивному интестинальному пептиду (VIP) (1:100, Novocastra). В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные анти-мышиные и анти-кроличьи иммуноглобулины. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-kit), с последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином (все реагенты от Novocastra). Для верификации клеток, иммунопозитивных к субстанции Р и VIP, проводили одноэтапный протокол с трипсинизацией - демаскировкой антигена.
Клинические проявления кишечной дисфункции, эндоскопические и рентгенологические признаки поражения кишечника при ДБК во многом определялись количественными характеристиками и структурными особенностями эндокринных клеток слизистой оболочки толстой кишки. В ходе иммуногистохимических и морфометрических исследований установлено, что у данной группы пациентов достоверно увеличена количественная плотность колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р(p<0,05), и выявлена гипоплазия ВИП-позитивных колоноцитов (p<0,05) по сравнению с группой здоровых людей (таблица).
Количественная характеристика колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции P и ВИП у больных дивертикулярной болезнью кишечника
№ группы
Диагноз
D<sub>1</sub>-клетки (ВИП)
EC<sub>2</sub>-клетки (субстанция Р)
1 группа
Контроль
6,5±0,6
9,5±0,8
2 группа
Пациенты с ДКБ
2,3±0,3*
16,0±1,2*
p<0,05
p<0,05
Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм слизистой оболочки сигмовидной кишки;
* - показатели имеют достоверные различия со значениями у практически здоровых лиц (p<0,05);p - различия показателей со значениями в группе пациентов с дивертикулярной болезнью кишечника.
Установлено, что развитие ДБК связано с гиперплазией колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р, на фоне снижения количества и функциональной активности клеток, синтезирующих вазоинтестинальный пептид (ВИЛ). С высокой степенью вероятности можно говорить о наличии ДБК у пациентов с количественной плотностью колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р в пределах от 14,8 до 17,2 и к ВИЛ от 2,0 до 2,6.
Нормы в группе контроля по данным литературы установлены ранее другими исследователями (И.М.Кветной).
Пример. В «ММУ 5 ГБ» 12.09.07 поступила пациентка Журавлева Г.В., 65 лет, с жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота, уменьшающиеся после дефекации, урчание, склонность к запорам, повышение температуры до 37,4°С.
Ранее исследование кишечника не проводилось.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 95 в минуту. АД 135/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, резко болезненный по ходу толстого кишечника. Стул оформленный. Диурез без особенностей.
В OAK - СОЭ 22 мм/ч. Остальные лабораторные показатели - в пределах нормы.
Рентгенологическое исследование кишечника не проводилось вследствие отягощенного аллергоанамнеза (ранее отмечалась крапивница на рентгеноконтрастное вещество, какое точно сказать не может), фиброколоноскопия была отменена из-за риска перфорации.
2
В результате данной пациентке была взята биопсия из ректосигмоидного отдела во время ректороманоскопии. Результаты иммунохимического и морфометрического исследований слизистой оболочки кишечника (количество клеток на 1 мм) показали следующее: ВИП-иммунопозитивные клетки - 2,0, субстанция Р-иммунопозитивные клетки - 15,1. Выявлена гипоплазия ВИП-позитивных колоноцитов и увеличенная количественная плотность колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р.
На основании полученных данных морфометрического анализа компонентов диффузной эндокринной системы предположительно был поставлен диагноз ДБК. Пациентке проведена антибиотико-, противовоспалительная, спазмолитическая терапия с положительным эффектом.
Амбулаторно, спустя месяц, диагноз ДБК подтвердился при фиброколоноскопическом исследовании.
Как видно из описания, предложенный способ является безопасным, доступным, экономически выгодным, его можно применять при наличии противопоказаний к проведению рентгенологического и эндоскопического исследований у пациентов с подозрением на ДБК. Впервые в гастроэнтерологии изучалось клинико-диагностическое значение количественной плотности колоноцитов при ДБК. Предложены новые критерии диагностики ДБК на основе морфометрических показателей компонентов диффузной эндокринной системы.