Морфология женского уретровезикального сегмента при функциональном недержании мочи

© РУССКИХ А.Н.

МОРФОЛОГИЯ ЖЕНСКОГО УРЕТРОВЕЗИКАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОМ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ

А.Н. Русских

Красноярская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. И.П.

Артюхов; кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией, зав. -д.м.н., проф. П. А. Самотёсов; кафедра урологии с курсом андрологии и сексологии,

зав. - к.м.н., доц. З.А. Павловская.

Научные руководители: проф. Н.С. Горбунов, д.м.н., проф. А.В. Андрейчиков.

Резюме. Установлено, что гиперстенический тип телосложения у женщин является фактором риска в развитии функционального недержания мочи, что связано с меньшим соотношением мышечных волокон к соединительно-тканным (1,0:1,09) на уровне наружного отверстия уретры, чем у лиц других типов телосложений.

Ключевые слова: недержание мочи, уретра, телосложение.

В последние годы количество женщин, страдающих функциональным недержанием мочи, прогрессивно растет. Эта патология является социальноэкономической проблемой, которая в ближайшем будущем может стать еще более актуальной. Поэтому в настоящее время важны не только выработка четкого диагностического и лечебного алгоритма ведения таких пациенток, но и совершенствование мер профилактики недержания мочи. Профилактика недержания мочи включает в себя четкую идентификацию факторов риска и формирование методов предупреждения развития этого состояния, что полностью соответствует принципам доказательной медицины и экономической целесообразности [4, 5]. Актуальность

морфологических и клинических исследований развития недержания мочи указана в работах таких исследователей, как О.Б. Лоран, О.В. Макаров, С.Н. Буянова [1, 2, 3]. Однако до настоящего времени не изученными являются особенности строения элементов мышечно-соединительнотканного комплекса женской уретры с различными типами телосложений. Учитывая актуальность проблемы и недостаток информации в литературе о морфологии и конституциональных особенностях женской уретры при функциональном недержании мочи, поставлены цель исследования: оценить морфологические особенности уретры и шейки мочевого пузыря и установить значение конституциональной предрасположенности в патогенезе недержания мочи при напряжении у женщин.

Материалы и методы Материалом для нашего исследования послужили ультрасонограммы 8 (1-2-го периода зрелого возраста) женщин, не предъявлявших жалобы на недержание мочи (группа практически здоровых - ПЗ) и ультрасонограммы 12 (1-2-го периода зрелого возраста) женщин, страдавших функциональным

недержанием мочи (группа ФНМ). Все сонограммы получены с помощью линейного датчика 11 MHz, располагавшегося во время исследования в области преддверия влагалища - трансинтроитуально. Измерения производились с помощью линейки с пересчетом данных по шкале линейных размеров каждой сонограммы. Исследовались следующие параметры, на наш взгляд, несомненно, значимые в данной патологии: длина уретры, диаметр просвета уретры, диаметр псевдопростаты, длина псевдопростаты, площадь псевдопростаты, уретровезикальный угол в покое, уретровезикальный угол при пробе Вальсальвы, толщина слизистой треугольника Льето, толщина мышц данного треугольника.

Материалом для микро - и макроморфометрии послужили органокомплексы мочевого пузыря и уретры от 6 умерших от случайных причин (1-2-го периода зрелого возраста) женщин. После исследования макропрепаратов, приготовлено 240 гистологических микропрепаратов, окрашенных по методике Ван Гизон. Измерения производились с помощью лупы с увеличением 8 х 25 и линейки с пересчетом данных по шкале линейных размеров каждого препарата. Исследовались толщина слизистого, железистого, циркулярного и продольного мышечных слоев (последний является продолжением мышечных слоев мочепузырного треугольника Льето) уретры на уровне ее нижней трети (место расположения произвольного сфинктера уретры), верхней трети (расположение непроизвольного сфинктера) и на уровне шейки мочевого пузыря.

Антропометрическое измерение 35 умерших от случайных причин (12-го периода зрелого возраста) женщин производилось по методике

В.М.Черноруцкого (1926). Первоначально выявлялся индекс Пинье: (ИП=Ь-(М+ОГК)), при расчете которого использовались окружность грудной клетки (ОГК), масса тела (М) и длина тела (L). Измерения проводились при помощи сантиметровой ленты и медицинских весов. Исходя из значений индекса Пинье, определялся тип телосложения. Данная схема выделяет 3 группы соматотипов: астенический, нормостенический и гиперстенический. После антропометрического исследования трупов проводился забор органокомплексов мочевого пузыря и уретры. Из органокомплексов было приготовлено 140 гистологических микропрепаратов, окрашенных по методике Ван Гизон. На гистологических препаратах определялось количественное соотношение различных элементов соединительнотканного остова и мускулатуры ткани уретровезикального сегмента с окружающими образованиями. Для измерения применялся микроскопический метод исследования. Подсчет соединительнотканных и мышечных структур проводился на уровне нижней трети уретры (место расположения произвольного сфинктера), верхней трети (непроизвольного сфинктера) и на уровне шейки мочевого пузыря. На срезах при помощи окулярной сетки подсчитывалось количество пересечений линий сетки (точек), приходящихся на соединительные волокна и мышечные клетки в десяти полях зрения. На втором этапе выполнялось антропометрическое исследование группы

больных, оперированных по поводу недержания мочи при напряжении в урологическом отделении ККБ№1 в 2004-2007годы.

Полученные цифровые данные статистически обработаны с использованием компьютерной программы Ms.Excel. 9.0., «Statistica» 6.0 for Windows. Проверка, подчиняется ли распределение нормальному закону, проводилась по критерию Колмогорова- Смирнова. В процессе вариационностатистической обработки подсчитывались: среднеарифметическое значение, среднее квадратичное отклонение, стандартная ошибка, статистическая значимость показателей и достоверность различий сравниваемых величин оценивались по критериям Стьюдента и % . Для изучения связи между определенными признаками использовался корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение

Изменения уретровезикального угла в группе практически здоровых и в группе - функциональное недержание мочи представлены в таблицах 1 и

2.

При сравнении групп не получено достоверных различий параметров в покое. При пробе Вальсальвы достоверно различаются величина уретровезикального угла, длина уретры и толщина мышц треугольника Льето.

Результатом исследования органокомплекса мочевого пузыря и уретры от 6 умерших от случайных причин женщин явилось следующее: во всех гистотопографических препаратах уретры достоверно определяется истончение слизистого слоя в направлении от верхней части (толщина слоя составляет: 9,75±1,44 мкм, до нижней: 4,25±0,98 мкм (р<0,01).

Толщина слоя, содержащего железы, достоверно увеличивается сверху вниз : 81,25±1,72 мкм до (М+5): 141,15±4,81 мкм (р<0,01), в основном за счет развитости в этом слое скиновых (Scene) желез.

Определяется истончение сверху вниз мышечного продольного слоя уретры, являющегося продолжением мышц треугольника Льето, от 225,25±3,21 мкм до 184,75±2,04 мкм (р<0,01).

Толщина циркулярного мышечного слоя увеличивается на протяжении от шейки мочевого пузыря до нижней части уретры с 132,5 мкм до 186,6 мкм (р<0,01).

Общая толщина слоев уретры на протяжении от шейки мочевого пузыря до устья уретры значительно не разнится и колеблется в пределах 404,5- 426,5 мкм.

При определении типа конституции по В.М.Черноруцкому среди исследуемых нами умерших женщин преобладают нормостеники (51,4%), реже встречаются гиперстеники (34,3%) и астеники (14,3%). Соотношение их составило 3,6:2,4:1,0.

Среди женщин гиперстенического типа телосложения доля мышечных волокон на уровне внутреннего отверстия уретры составляет 24,5%, а соединительнотканных - 75,5%. (р<0,01). Соотношение последних составило 1,0:3,08. Соответственно доля на уровне внешнего отверстия

мышечных волокон равнялась 47,8%, а соединительнотканных - 52,2%.

У женщин нормостенического типа телосложения доли составили мышечных волокон на уровне внутреннего отверстия уретры 35,5%, соединительнотканных - 64,3%.

У женщин астенического типа телосложения доля мышечных волокон на уровне внутреннего отверстия уретры представлена 34,2%, соединительнотканных - 65,8%. (р<0,05), а соотношение: 1,0:1,92. На уровне внешнего отверстия мышечных волокон доля равнялась - 73,5%,

соединительнотканных - 26,5% (р<0,05). Соотношение: 2,77:1,0. (рис.1).

При антропометрическом исследовании среди больных, оперированных по поводу недержания мочи при напряжении в урологическом отделении ККБ№1 в 2004-2007годы преобладают гиперстеники (85%), реже астеники (10%) и нормостеники (5%). Соотношение их составило: 17,0:2,0:1,0.

Таким образом, выявлено, что среди женщин, страдающих функциональным недержанием мочи, достоверно (р<0,01) преобладает гиперстенический тип телосложения (85%). Этот тип можно отнести к фактору риска, в связи с тем, что у лиц данного телосложения определяется меньшее соотношение мышечных волокон к соединительнотканным (1,0:1,1) на уровне наружного отверстия уретры (нормостенического - 1,8:1,0, астенического - 2,77:1,0).

MORPHOLOGY OF FEMALE URETHROVESICAL SEGMENT IN WOMEN WITH

FUNCTIONAL URINARY INCONTIENCE.

A.N. Russkih Krasnoyarsk state medical academy

It was revealed, that the hypersthenic type of a body composition of women is a risk factor in development of Ше functional urinary incontinence, that connected with a smaller ratio of muscular fibres to connective fibres (1,0:1,09) at the level of an external aperture of a urethra, in comparison with persons with other types of body constitution.

Литература

1. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Урология. - 2001. - С. 21-41.

2. Макаров О. В., Доброхотова Ю. Е., Мазо Е. Б. Недержание мочи у пациенток после гистерэктомии: тез. II Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2001. - С. 49-50.

3. Буянова С. Н., Петрова В. Д., Чечнева М. А. Диагностика и лечение недержания мочи у женщин // Рос. ассоц. акуш.-гинекологов. - 2002. - С. 5261.

4. Parazzini F., Colli E., Origgi G. et al. Risk factors of urinary incontinence in women // Urol. - 2000. - Р. 637-643.

5. Brow J. S., Grady D., Ouslander J. G. et al. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in women // Urol. - 1999. - Р. 66-70.

6. Ulmsten U., Falconer C., Jonson P. et al. A multicenter study of Tention-Free Vaginal Tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence // Int. Urogynecol. J. - 1998. - N 9. - P. 210-213.

7. Ulmsten U., Jonson P., Rezapour M. et al. A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol.106, N 4. - P345-350.

8. Schick Е., Jolivet-Tremblay М., Tessier J. et al. Observations on the function of the female urethra: III: An overviewwith special reference to the relation between urethral hypermobility and urethral incompetence // Neurourol. Urodyn. - 2004. - Vol. 23, N 1. - Р. 22-26.

9. Schick Е., Bertrand P. E., Jolivet-Tremblay M. et al. Observations on the function of the female urethra: II: Relation between maximum urethral closure pressure at rest and the degree of urethral incompetence // Neurourol. Urodyn. -2004. - Vol. 23, N1. - Р. 16-21.

Таблица 1

Различия параметров в группе «практически здоровых»

_________________________(М+д) _________________

Параметры У-В угол Толщина мышц А Льето

Покой 108,14о+5,33о 0,24+0,006 см

Проба Вальсальвы 122,8о +3,1о 0,29+0,015 см

Достоверность различий р<0,05

Таблица 2

Различия параметров в группе «функционального недержания мочи»

_______________________________(М+д) _______________________

Параметры Покой Проба Вальсальвы

У-В угол 119,77° +4,04о 146,11о +3,16о

Достоверность различий р<0,05

Таблица 3

Различия параметров между исследуемыми группами

___________________________ (М+д) __________________________________

Группы У-В угол Длина уретры

Практически здоровые 122,80+3,100 2,72+0,09 0,29+0,01

Функциональное недержание мочи 146,11+3,160 3,09+0,09 0,24+0,01

Достоверность различий р<0,05

100% П

75

50

25

75,5%

52,2%

47,8%

24,5%

верх.отв. ниж.отв

гиперстеник

гладкомышечные клетки

соединительнотканные

волокна

64,3 %

35,5 %

35,7 %

верх.отв. ниж.отв

нормостеник

65,8%

34,2 %

(Р<0,05) 73,5 %

26,5 %

верх.отв. ниж.отв

астеник

Рис. 1. Соотношение мышечных и соединительнотканных волокон на различных уровнях уретры у женщин разных соматотипов.