Способ лечения пронационной контрактуры при врожденном проксимальном радиоульнарном синостозе костей предплечья
METHOD FOR THE TREATMENT OF PRONATION CONTRACTURE IN CONGENITAL PROXIMAL RADIOULNAR SYNOSTOSIS OF THE FOREARM BONES

Изобретение относится к медицине, а именно, к ортопедии, и может быть применено при лечении пронационной контрактуры проксимального радиоульнарного синостоза.
Врожденный проксимальный радиоульнарный синостоз относится к одним из редких ортопедических заболеваний. В основе заболевания лежит недоразвитие проксимального отдела лучевой кости различной степени выраженности со срастанием ее в виде блока с локтевой костью и фиксацией предплечья с пронационной, или супинационной, позиционной установкой. Клинически это проявляются фиксированным положением предплечья с отсутствием супинационно-пронационных движений. В большинстве случаев происходит фиксация предплечья в положении пронации, что ограничивает функцию предплечья и кисти. Для характеристики анатомо-функциональных нарушений при данной ортопедической патологии в мировой литературе используется классификация Cleary и Omer, при которой выделяют:
1. Фиброзный синостоз;
2. Костный синостоз с недоразвитием головки лучевой кости;
3. Костный синостоз с задним вывихом головки лучевой кости;
4. Костный синостоз с передним вывихом головки лучевой кости.
Основным методом лечения врожденного радиоульнарного синостоза при пронационной контрактуре является оперативное лечение. Показанием для операции считается пронационная установка предплечья на угол более 60°. Рекомендуемый возраст колеблется от 2 лет до достижения взрослого состояния [1, 2,].
Известно более 20 методов, и их модификаций, одномоментных, и многоэтапных, с применением 16 видов интерпонируемого материала [3,]. Наиболее популярным является устранение пронационного положения предплечья путем остеотомии одной (лучевой) кости дистальнее синостоза [4], остеотомию двух костей на разных уровнях [1, 5] и деротационную остеотомию на уровне синостоза [2], в том числе, с выкладкой зоны разъединения гетерофасцией [6], ауто-, гомофасцией, или полиэтиленовой прокладкой [5], с интерпозицией мышцей и фасцией [7], одеванием силиконового колпачка на усеченный луч [1]. При недостатке деротационного эффекта предлагается остеотомия лучевой кости на двух уровнях[1].
Многие авторы предупреждают о высокой частоте неврологических осложнений, связанных с остеотомией и ротацией костей предплечья [5]. Это параличи лучевого и срединного нервов, рецидив сращения с пронационным положением предплечья [3]. Снижению частоты неврологических осложнений в послеоперационном периоде способствует резекция участка кости в зоне остеотомии [8]. Чем больше деротация, тем выше риск возникновения неврологических осложнений. Так, при аппаратной коррекции, когда пытались устранить пронационное положение более 90°, осложнения составили от 25 до 50% [9]. Попытка прокладки зоны остеотомии интерпонируемыми материалами, обычно, приводит к неудаче, к воссозданию костного мостика между костями предплечья [2]. Исчезновение ротационных движений происходит в течение 6-12 месяцев, и приводит к рецидиву функционально невыгодного пронационного положения предплечья. Таким образом, попытки создания неоартроза костей предплечья, с целью получения ротационных движений, неэффективны, и опасны рецидивом деформации [10].
Наиболее близким, по техническому решению, является способ лечения врожденного радиоульнарного синостоза по методу Галеацци в модификации Никифоровой Е.К. [8]. Способ лечения врожденного радиоульнарного синостоза по методу Галеацци в модификации Никифоровой Е.К. включает: разрез по заднее латеральной поверхности верхней трети предплечья. После рассечения собственной фасции между m. extensor carpi radialis longus и brevis латерально и m. extensor digitorum communis медиально доходят до лучевой кости. Последнюю обнажают поднадкостнично, для чего приходится отделять от нее нижний участок m. supinator. Подводят малый элеватор к нижней периферии синостоза и, книзу от него, резецируют лучевую кость на протяжении 3 см. Одновременно производят резекцию локтевой кости на протяжении 1 см в нижней трети, и рассечение m. pronator quadratus. Раны зашивают послойно, наглухо. Предплечье выводят из среднего положения, и устанавливают в среднее положение между пронацией и супинацией. Недостатками способа являются травматичность, длительная иммобилизация для срастания (синостоза) лучевой и локтевой кости, рецидив порочного положения предплечья, возможность возникновения невритов, или паралича лучевого, локтевого нерва.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и состоит в повышении эффективности оперативного лечения за счет снижения его травматичности, коррекции пронации до функционального положения предплечья без напряжения мягких тканей, с обеспечением стабильности достигнутого позиционного положения, с улучшением анатомического исхода, и сокращением срока срастания остеотомии, в результате адаптации остеотомированных фрагментом.
Главной целью оперативного лечения является устранение функционально невыгодного пронационного положения предплечья без натяжения межкостной мембраны, нервных стволов и мышц наружных ротаторов. Показанием для операции деротации является пронационная установка предплечья на угол, более 60°.
Сущность способа лечения проксимального врожденного радиульнарного синостоза с пронационной установкой предплечья включает разрез в верхней трети предплечья с поднадкостничным обнажением области синостоза. Разрез выполняют по наружно-боковой поверхности, в сагиттальной плоскости, от нижней точки синостоза, под углом 45° к продольной оси лучевой кости, производят ее остеотомию. Производят косую остеотомию проксимального конца дистальной части остеотомированного фрагмента лучевой кости под углом 45° к ее продольной оси, и под углом 90° к остеотомии, проведенной в сагиттальной плоскости, с иссечением костного клина по наружной задней поверхности лучевой кости. Выполняют деротацию предплечья с коррекцией пронации и установкой его в среднее физиологическое положение, с поперечной фиксацией спицами Киршнера лучевой кости к локтевой. Рану послойно ушивают наглухо.
Выполнение косой остеотомии под углом 45° в сагиттальной плоскости предотвращает смещение дистального конца лучевой кости кнутри при коррекции пронационного положения.
Косая остеотомия во фронтальной плоскости под углом 90° к линии косой остеотомии в сагиттальной плоскости, с иссечением костного клина по наружной задней поверхности лучевой кости, создает дефект, который обеспечивает смещение дистального фрагмента лучевой кости книзу, и кнутри, без натяжения межкостной мембраны, нервных стволов и мышц наружных ротаторов при коррекции пронации. Этот прием позволяет избежать возникновения невритов лучевого и локтевого нервов.
Проведение остеотомий в сагиттальной, и фронтальной, плоскости обеспечивает свободную коррекцию пронации предплечья, стабильную фиксацию, и анатомическую адаптацию к проксимальному фрагменту, создает оптимальные условия для синостоза в достигнутом положении.
Способ поясняют приведенные иллюстрации:
На Фиг. 1 изображено предплечье в прямой проекции, где: 1 - радиоульнарный синостоз; проксимальный конец лучевой кости, 2 - дистальный конец лучевой кости в положении пронации; 3 - локтевая кость; 4 - линия косой остеотомии под углом 45° в сагиттальной плоскости.
На Фиг. 2 - предплечье в боковой проекции, где: 1 - радиоульнарный синостоз; проксимальный конец лучевой кости, 2 - дистальный конец лучевой кость; 3 - локтевая кость, 4 - линия косой остеотомии под углом 45° в сагиттальной плоскости; 5 - линия косой остеотомии в горизонтальной плоскости; 6 - иссеченный костный клин по наружной задней поверхности лучевой кости.
На Фиг. 3 - предплечье в прямой проекции после остеотомии и коррекции пронационного положения деротацией, с установкой в среднее физиологическое положение, где: 1 - радиоульнарный синостоз, проксимальный конец лучевой кости, 2 - дистальный конец лучевой в среднефизиологическом положении после коррекции пронационной деформации, 3 - локтевая кость, 4 - линия косой остеотомии под углом 45° в сагиттальной плоскости,
На Фиг. 4 - предплечье в боковой проекции после коррекции пронационного положения деротацией, с установкой в среднее физиологическое положение, где: 1 - радиоульнарный синостоз, проксимальный конец лучевой кости; 2 - дистальный конец лучевой кости в среднефизиологическом положении после коррекции пронационной деформации; 3 - локтевая кость; 5 - линия косой остеотомии в горизонтальной плоскости под углом 90° к плоскости остеотомии в сагитальной плоскости, и под углом 45° к продольной оси лучевой кости; 6 - костный фрагмент лучевой кости в виде клина, иссеченный после проведенных остеотомий.
Иллюстрации на фиг. 5, фиг. 6, фиг. 7 поясняют клинический пример:
На фиг. 5 - рентгенограммы предплечья пациентки В., 7 лет, до операции;
На фиг. 6 - стояние фрагментов лучевой кости по линии остеотомии после деротации предплечья - интраоперационный снимок;
На фиг. 7 - рентгенограммы предплечья пациентки В., 7 лет, после операции, фиксация лучевой и локтевой костей спицами Киршнера.
Способ лечения врожденного проксимального радиоульнарного синостоза осуществляют следующим образом.
После обработки кожных покровов, разрезом по наружно-боковой поверхности в/3 предплечья производят поднадкостничное выделение области радиоульнарного синостоза. В сагиттальной плоскости, от нижней точки синостоза лучевой и локтевой кости, под углом 45° к продольной оси лучевой кости, производят остеотомию лучевой кости. Производят косую остеотомию проксимального конца дистальной части остеотомированного фрагмента лучевой кости под углом 45° к ее продольной оси, и под углом 90° - к остеотомии, проведенной в сагиттальной плоскости, с иссечением костного клина по наружной задней поверхности лучевой кости. Производят деротацию предплечья, с коррекцией пронации, и установку его в среднее физиологическое положение, с поперечной фиксацией спицами Киршнера лучевой кости к локтевой. Рану ушивают послойно, наглухо.
Клинический пример
Пациент В., 7 лет. поступил 12 ноября 2021 г. с диагнозом: 2-хсторонний проксимальный радиоульнарный синостоз справа с пронационным положением под углом 20° слева, с пронационным положением 90° (фиг. 5). 14.11.21 г. произведена операция: Корригирующая остеотомия в/з левой лучевой кости с трансосальной фиксацией костей предплечья спицами (фиг. 6). После обработки кожных покровов, разрезом по наружно-боковой поверхности в/3 предплечья, произведено поднадкостночное выделение области радиоульнарного синостоза. От уровня нижней точки синостоза лучевой и локтевой кости в сагитальной плоскости, под углом 45° к продольной оси лучевой кости, произвели ее остеотомия. Произвели косую остеотомию проксимального конца дистальной части остеотомированного фрагмента лучевой кости под углом 45° к ее продольной оси, и под углом 90° к остеотомии, проведенной в сагиттальной плоскости, с иссечением костного клина по наружной задней поверхности лучевой кости. Произвели деротацию предплечья с коррекцией пронации, и установкой его в среднее физиологическое положение, с поперечной фиксацией спицами Киршнера лучевой и локтевой кости. Рану ушили послойно, наглухо.
Источники информации
1. Шведовченко И.В. Радиоульнарный синостоз // Ортопедия: Национальное рук-во / Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. - М., 2013. - С. 182-183.
2. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, 1964. - С. 165-167.
3. Андрианов В.Л., Дедова В.Д., Колядицкий В.Г., Кузьменко В.В. Врожденные деформации верхних конечностей. - М.: Медицина, 1972. - С. 48-67.
4. Никифорова Е.К. Врожденные и паралитические заболевания верхней конечности // Многотомное руководство по хирургии. - М.,1962. - Том 11. - С. 74.
5. Прокопова Л.В. Врожденные пороки развития конечностей // Костнопластические операции у детей / Под ред. М.Л. Дмитриева, Г.А. Баирова, К.С. Терновой, Л.В. Прокоповой. - Киев: Здоровья, 1974. - С. 293-342.
6. Меженина Е.П. Врожденные уродства. - Киев: Здоровья, 1974. - С. 43-45.
7. Tagima Т, Ogisho N, Kanaya F. Folow-up study of joint mobilization of proximal radio-ulnar sinostosis. Paper presented at: American Society of Surgery of the Hand meeting. Cincinnati, OH, 1994.
8. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1994. - С. 113-114.
9. Чукичев А.В., Кононенко М.П., Огошков А.В., Гудков В.А. Хирургическое лечение врожденного радиоульнарного синостоза / Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорнодвигательного аппарата у детей: Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов в г. Владимире 23-25 июня 1994 г. СПб., 1994. - С. 38-39.
10. Прокопович, М.А. Конев, К.А. Афогничев, И.Е. Прокопович, А.В., Ковзиков и др. // Врожденны радиоульнарный синостоз: варианты проявления и оперативное лечение. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том 4. Выпуск 3. 2016 г. С. 16-25.