Лапароскопическая нефрэктомия у детей с нефробластомой

DOI: 10.15690/0NC0.V3I2.1548

И.М. Каганцов, А.Л. Карманов, В.В. Шестакова, И.А. Санников

Республиканская детская больница, Сыктывкар, Республика Коми, Российская Федерация

Лапароскопическая нефрэктомия у детей

с нефробластомой

Малоинвазивные доступы в детской хирургии и урологии получили в последнее десятилетие широкое распространение, однако сообщений о возможности применения лапароскопического доступа при удалении нефробластомы (опухоли Вильмса) у детей, особенно на первом году жизни ребенка, крайне мало. В исследовании оценен собственный опыт проведения лапароскопической нефрэктомии при нефробластоме и показана возможность ее проведения у детей раннего возраста. В период с 2010 по 2015 г. наблюдались 15 детей с односторонней нефробластомой. Средний возраст пациентов на момент операции составил 21,9 мес. Из них 7 (46,7%) на момент оперативного вмешательства не исполнилось 1 года. Стандартно лапаротомическим доступом радикальная нефрэктомия проведена 7 (46,7%) пациентам. Один (6,7%) ребенок с I стадией заболевания оперирован люмботомным доступом: ему произведена органосохранная резекция опухоли. Лапароскопическим доступом оперированы 7 (46,7%) детей, из них 5 в возрасте до 1 года. У всех пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, ранний послеоперационный период протекал легче. Данных за продолженный рост опухоли, имплантацию опухоли в послеоперационную рану и раны от троакаров нет ни в одной из групп. В период контрольного наблюдения от 12 до 60 мес не возникло отдаленных осложнений. Явления почечной недостаточности у наблюдаемых пациентов отсутствуют. Общая выживаемость составила 92,9%. Лапароскопическая нефрэктомия при опухоли Вильмса не только возможна, но и должна проводиться у детей в любом возрасте с объемом опухоли, не превышающим 250 см3.

Ключевые слова: нефробластома, дети, лапароскопическая нефрэктомия.

(Для цитирования: Каганцов И.М., Карманов А.Л., Шестакова В.В., Санников И.А. Лапароскопическая

нефрэктомия у детей с нефробластомой. Онкопедиатрия. 2016;3

I.M. Kagantsov, A.L. Karmanov, V.V. Shestakova, I.A. Sannikov

Children's Hospital, Syktyvkar, Komi Republic, Russian Federation

Laparoscopic Nephrectomy for Nephroblastoma

in Children

Minimally invasive approach in pediatric surgery and urology has been widely spread in the last decades. However there are few reports about the application of a laparoscopic approach to resection of the Wilms' tumor, especially, in infants in the first year of life. In the research, we have assessed our experience of laparoscopic nephrectomy for nephroblastoma and demonstrated the possibility of its implementation in infants. In the period from 2010 to 2015 we observed 15 children with unilateral Wilms's tumor. Mean patient age was 21,9 months. 7 children (46,7%) who were under 1 year at the time of surgical intervention underwent the laparotomy radical nephrectomy. One child (6,7%) with the I stage of the disease underwent organ-sparing tumor resection, the surgery was performed by the lumbotomic approach. 7 children (46,7%) underwent the laparoscopic surgery, 5 of them were under 1 year. Early postoperative period was easier in patients after the laparoscopic surgery. Data on the continued tumor growth, tumor cell implantation within surgical wounds and trocar wounds were not registered. The long-term complications did not occur during the control follow-up period (range 12 to 60 months). The phenomenon of renal failure in patients was not detected. Survival rate was 92,9%. Laparoscopic nephrectomy for Wilms' tumor in children is possible and should be conducted in children at any age with the tumor volume no more than 250 cm3 . Key words: nephroblastoma, children, laparoscopic nephrectomy.

ВВЕДЕНИЕ

Малоинвазивные доступы в детской хирургии и урологии в последнее десятилетие получили широкое распространение. Лапароскопия в детской онкологии преимущественно используется для проведения биопсии с целью верификации диагноза. Совсем недавно стали появляться публикации, в которых рекомендуется лапароскопическое удаление пораженной нефробластомой (Нб) почки при ее благоприятном гистологическом варианте и отсутствии метастазов. Однако данных сообщений, особенно касающихся операций у детей первого года жизни, крайне мало. Кроме того, что успех излечения при Нб превышает 90%, это дает возможность хирургам обратить внимание на снижение травматичности оперативного лечения и улучшение косметического результата.

В связи с малым количеством описанных случаев удаления нефробластомы лапароскопическим доступом не определены показания к проведению данного вмешательства. Именно поэтому целью исследования стала оценка собственного опыта проведения лапароскопической нефрэктомии (ЛН) при Нб с обоснованием возможности ее проведения у детей раннего возраста.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Условия проведения

В ГУ «Республиканская детская больница» г. Сыктывкара на базе онкологического и урологического отделений в период с 2010 по 2015 г. наблюдались 15 детей с односторонней нефробластомой.

Описание медицинского вмешательства

Из 15 детей с ОВ мальчиков было 12 (80%), девочек — 3 (20%). Средний возраст пациентов на момент операции составил 21,9 мес, из них 7 (46,7%) на момент оперативного вмешательства не исполнилось 1 года. Опухоль локализовалась справа у 7 (46,7%) детей, слева — у 8 (53,3%).

Клиническая стадия I определена у 1 ребенка (6,7%), II — у 8 (53,3%), III — у 2 (13,3%), IV — у 4 (26,7%). Все дети лечились согласно протоколу Международного общества детских онкологов (International Socienti of Pediatric Oncology, SIOP; 2001). Предоперационную полихимиотерапию (ПХТ) получили 7 (46,7%); 8 (53,3%) пациентам ПХТ до операции не проводилась. Тонкоигольную биопсию до оперативного лечения детям не проводили в связи с предполагаемым оперативным лечением — радикальным удалением образования и послеоперационной морфологической верификацией.

Всем пациентам была выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной и грудной полости. Неоадъювантную ПХТ проводили согласно протоколу SIOP 2001. Объем опухоли рассчитывали по данным КТ непосредственно перед операцией.

Пациентов раздели на две группы: в 1-ю включены дети (7; 46,7%), которым была выполнена радикальная нефрэктомия открытым стандартным лапаротомическим доступом (табл. 1), во 2-ю — больные (7; 46,7%), из них 5 в возрасте до 1 года (от 28 дней до 11 мес), которым оперативное вмешательство проведено с использованием лапароскопического доступа (табл. 2). Один пациент (6,7%), которому произведена резекция опухоли люмботомным доступом, был исключен нами из исследования.

При проведении радикальной ЛН использована следующая укладка ребенка: 3/4 на боку, противоположном локализации опухоли, с небольшим валиком в поясничной области. Произведена установка трех троакаров: 5-миллиметровый с оптикой — латеральнее пупка, 3-миллиметровый — в подреберье, 5-миллиметровый — в подвздошную область. Использован пневмоперитонеум CO2 под давлением 6-12 мм вод.ст. При лапароскопии осматривалась брюшная полость на предмет выявления метастазов и сопутствующей патологии. После мобилизации ободочной кишки выде-

Таблица 1. Характеристика пациентов, оперированных открытым доступом

Пациент, № Возраст, мес Вес, кг Рост, см Сторона поражения Размер образования, мм* Объем опухоли, см3 Стадия

1 5 сут 2,6 48 Справа 38x40x43 34 II

2 13 12,5 83 Слева 101X54X65 185 II

3 44 14 95 Слева 97X112X165 932 IV

4 29 13 85 Слева 150X112X110 966 IV

5 25 10 84 Справа 132X87X115 690 II

6 30 13 90 Слева 115X120X150 1029 IV

7 6 7,3 46 Слева 168X161X108 1527 III

Средний показатель 21 10,3 75,8 Справа — 28% Слева — 72% 766 II — 43% III — 14% IV — 43%

Примечание. * — размер образования, определенный при проведении компьютерной томографии.

Таблица 2. Характеристика пациентов, оперированных лапароскопическим доступом

Пациент, № Возраст, мес Вес, кг Рост, см Сторона поражения Размер образования, мм* Объем опухоли, см3 Стадия

1 9 9 72 Слева 25x20x24 6,2 II

2 28 18 100 Справа 65x70x90 213 II

3 11 11 86 Слева 30x32x66 33 II

4 9 11 86 Справа 79x44x35 63 III

5 7 11 88 Справа 37x51x57 56 II

6 13 12 91 Справа 70x60x50 109,8 IV

7 28 сут 3,6 48 Слева 41x38x40 32 II

Средний показатель 11 10,8 81,6 Справа — 57% Слева — 43% 73,3 II — 72% III — 14% IV — 14%

Примечание. * — размер образования, определенный при проведении компьютерной томографии.

лялись почечные вена и артерия с их последующими клипированием и пересечением. Мочеточник выделялся на протяжении вниз и также лигиро-вался и пересекался. Почка и околопочечная клетчатка выделялись единым блоком. После полной мобилизации препарата выполнялось помещение его в пластиковый мешок, который вводился в брюшную полость через троакар, а извлекался через поперечно расширенную рану в подвздошной области. Рана послойно ушивалась без дренажей (рис. 1, 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Морфологический диагноз нефробластомы подтвержден у всех детей (табл. 3).

Основной результат исследования

После открытой операции в отделении реанимации дети находились в среднем 2 сут. Кровопотеря составила 30-50 мл. Средняя длительность операции — 94 (60-155) мин. Среднее время обезбо-

ливания — 4,5 сут. ПХТ была начата в среднем на 10-е сут после операции.

У всех детей, прооперированных лапароскопическим доступом, ранний послеоперационный период протекал легче; из отделения реанимации пациенты переведены в 1-е сут. Кровопотеря составила 30-50 мл. Средняя длительность операции — 137 (70-190) мин. Среднее время обезболивания — 2,4 сут. ПХТ была начата в среднем на 7-е сут после ЛН.

У одного пациента после ЛН было выявлено жидкостное образование (серома) на 8-е сут, которое потребовало пункционного установления дренажной трубки на 22 дня под ультразвуковым контролем в ложе удаленной почки. Исход у пациента благоприятный: он наблюдается в течение 4 лет, рецидива опухоли нет.

Спустя 4 мес после операции из 14 детей умер один пациент со II стадией нефробластомы (морфологический вариант высокого риска), оперированный лапароскопическим доступом. Причина

Рис. 1. Внешний вид пациента в возрасте 28 дней после лапароскопической нефрэктомии

Рис. 2. Макропрепарат, извлеченный после лапароскопической нефрэктомии у пациента в возрасте 28 дней с опухолью Вильмса

Таблица 3. Морфологические варианты

Морфологический вариант фЮ^ 2001) Открытая нефрэктомия

Низкий риск 3 1

Промежуточный риск 2 3

Высокий риск 2 3

смерти — полиорганная недостаточность на фоне проводимой ПХТ.

У пациентов обеих групп отсутствуют данные за продолженный рост опухоли, имплантацию опухоли в послеоперационную рану и раны от троакаров. В период контрольного наблюдения в сроки от 12 до 60 мес отдаленные осложнения также не зафиксированы. Явлений почечной недостаточности у наблюдаемых пациентов не обнаружено. Общая выживаемость составила 92,9%.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лапароскопическая нефрэктомия является стандартным подходом к лечению при опухолях почек у взрослых пациентов, что подтверждается многочисленными публикациями в отечественной и зарубежной литературе. Работ, посвященных удалению Нб у детей лапароскопическим доступом, крайне мало. Имеются немногочисленные иностранные наблюдения по данному вопросу, основная часть из которых опубликована в последние годы.

Из доступной литературы на русском языке мы нашли одно сообщение о лапароскопическом удалении опухолей почек. А.В. Волобуев с соавт. (НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. БлохинаГ) сообщили о 22 случаях ЛН: у 20 детей с нефробластомой и у 2 с раком почки. Средний возраст оперированных детей составлял 34 мес (от 3 нед до 16 лет). Среднее время вмешательства — 62 мин. Авторы отмечают один случай осложнения во время операции — ранение нижней полой вены, потребовавшее конверсии и гемотрансфузии [1].

Самый большой за последние 11 лет опыт лапароскопического удаления Нб у детей опубликован R. Duarte с соавт. [2-4]. На 26-м Европейском конгрессе детских урологов в 2015 г. ученые сообщили о 23 пациентах с нефробластомой, у которых ОВ была удалена лапароскопически. По данным R. Duarte, среднее время операции составило 170,71±26,07 мин, положительный хирургический край был в 1 случае (4,3%). У 10 детей была I стадия заболевания, II — у 6, III — у 3, IV — у 4. Рецидив опухоли отмечен у 2 (8,7%) пациентов: у 1 — локальный (положительный край) и у 1 — метастаз в легкие. Бессобытийная выживаемость за 10-летний период составила 91,3%. Авторы делают вывод, что ЛН у детей при Нб после ПХТ является безопасным методом, и долгосрочное выживание пациентов сопоставимо с результатами открытых вмешательств [5].

На том же конгрессе M.D. Leclair с сооавт. опубликовали данные мультицентрового исследования из 5 центров Франции за 9 лет. Авторы сообщают, что из 79 пациентов с ОВ 34 (43%) были отобраны для миниинвазивной хирургии, из них

12 (15,2%) была произведена ЛН [6].

R.L. Romao с соавт. из Торонто сообщают о

13 ЛН при опухоли почки, из них у 7 детей с Нб. Авторы считают, что ЛН является привлекательной альтернативой открытой операции в тщательно отобранных случаях у детей с опухолью почки. Тем не менее они указывают, что необходим более длительный срок наблюдения за пациентами с целью сопоставления результатов открытой и ЛН [7].

В 2014 F. Varlet с соавт. опубликовали мульти-центровое сообщение из 6 центров Франции о проведении ЛН при опухоли почки у 17 детей. При медиане наблюдения 42 мес (диапазон 12 и 77 мес) после радикальной ЛН у 15 детей не было онкологических осложнений. У одного пациента случился местный рецидив без интраоперационного повреждения опухоли. Один ребенок с почечно-клеточ-ным раком умер через 4 года после операции из-за метастазов в головной мозг и в легкие без местного рецидива. Авторы утверждают, что радикальная нефрэктомия у детей с Нб или другими формами рака почки может быть безопасно выполнена лапароскопически при размере опухоли до 8 см в диаметре, а также при условии, что опухоль, по данным компьютерной томографии (КТ), не пересекает край позвонков [8].

B.D. Cabezali и соавт. сообщили об оперированных лапароскопическим доступом 4 пациентах с Нб, средний возраст которых на момент вмешательства составил 3 года 7 мес (от 23 мес до 6 лет), из них с I стадией было 2, с IV — 2. Все пациенты в период наблюдения более 3 лет остаются живы [9].

J.B. Liu и соавт. опубликовали данные о 7 пациентах с Нб, оперированных в двух центрах Китая с использованием лапароскопического доступа. Средний возраст детей на момент вмешательства составил 1,9±1,5 года (от 3 мес до 2 лет 9 мес). Авторы не отмечают послеоперационных осложнений и указывают на возможность проведения данного вида операции у отдельных пациентов [10].

Имеются также публикации с описанием единичных пациентов, которым произведена ЛН при Нб [11].

В обнародованных результатах работ все авторы отмечают, что лапароскопическая нефрэктомия

при Нб у детей возможна и имеет как преимущества, так и недостатки, характерные для малоин-вазивных операций. Из преимуществ отмечаются меньшая интраоперационная кровопотеря, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, ранняя выписка пациента, меньший косметический дефект.

В своем исследовании мы также отметили все вышеперечисленные преимущества. В 7 операциях лапароскопическим доступом интраопера-ционная кровопотеря не превысила 50 мл ни у одного из пациентов, переливание компонентов крови также не потребовалось ни в одном случае. Обезболивание проводилось только в первые сутки после операции всем детям, тогда как после открытых операций анальгезия требовалась в среднем 2,1 сут. Во всех случаях отмечен отличный косметический результат.

Главным недостатком ЛН считается высокая стоимость оборудования для проведения подобных операций. Мы считаем, что данная проблема несколько преувеличена. Все клиники РФ при наличии в них узкоспециализированных отделений (урологического, онкологического, нейрохирургического, хирургического и др.), имеющие в своем составе специализированные детские хирургические койки, на сегодняшний день оснащены лапароскопическими стойками и всем необходимым оборудованием в операционных для проведения такого рода операций. В связи с этим необходимости в дополнительном приобретении дорогостоящего оборудования нет. Речь идет только о расширении спектра операций с имеющимся уже оснащением и его более эффективном использовании. В нашей клинике все 4 операционных блока оснащены эндоскопическими стойками, в связи с чем есть возможность проведения более 10 лапароскопических вмешательств в течение одного операционного дня.

У наблюдаемых нами пациентов мы не отмечали роста опухоли в ране после установки портов, в доступной литературе никто из авторов также не отметил подобного после проведения ЛН при Нб у детей.

Итак, вопрос о возможности проведения ЛН при Нб на сегодня решен, несмотря на немногочисленные публикации. Практически во всех работах авторы отмечают, что в настоящее время основным нерешенным вопросом остаются показания к проведению ЛН.

Так, R. Duarte с соавт., высчитав коэффициент между ростом ребенка и наибольшим размером опухоли по КТ до операции, считают, что при его значении менее 0,1 ребенку может быть выполнена ЛН [4]. Для опухолей размером более 10% от роста пациента выполнение лапароскопии противопоказано, поскольку пока отсутствуют клинические наблюдения с коэффициентом, превышающим 0,1. Если применить данный параметр к группе наших пациентов, оперированных лапароскопически, то

у них он также соответствовал значению <0,1. При открытых же операциях один из размеров опухоли всегда превышал 10 см, при этом мы знаем, что опухоль Вильмса чаще встречается у детей первых 5 лет жизни, а в этом возрасте рост ребенка не может быть более 100 см. Соответственно, коэффициент всегда будет более 0,1 при наличии хоть одного размера образования, превышающего 10 см. Таким образом, получается, что необходимости в расчете коэффициента нет, и достаточно простой констатации, что опухоль, размерами не превышающая 10 см, может быть удалена лапаро-скопически.

Практически все авторы отмечают, что ЛН можно выполнять, если опухоль не пересекает край позвонков, по данным КТ, и не превышает 8 см в диаметре [4, 6-8, 10].

По протоколу SIOP 2001, для оценки эффективности ПХТ используется расчет объема (V) опухоли согласно математической формуле:

V = 4/3-га x a/2 x Ь/2 x = a x Ь x c x 0,52.

Используя данную формулу, мы получили средний объем опухоли у пациентов, отобранных нами для ЛН, равный 73,3 см3 (от 6,2 до 213). Из всех пациентов, которым мы производили открытую операцию, у двух объем опухоли тоже не превышал 250 см3, поэтому они ретроспективно были оценены нами как кандидаты для проведения ЛН. У остальных пациентов объем новообразования превышал 650 см3. Если учесть, что, согласно протоколу SЮP 2001, всем детям должен быть определен объем образования, то удобнее для отбора пациентов на возможное проведение лапароскопической нефрэктомии ориентироваться именно на этот параметр. Считаем, что дети с объемом опухоли почки менее 250 см3 должны рассматриваться в качестве потенциальных пациентов на проведение радикальной нефрэктомии лапароскопическим доступом.

В своем исследовании мы отмечаем, что длительность ЛН выше, нежели при стандартной нефрэктомии. При этом по мере накопления опыта время проведения ЛН имеет тенденцию к снижению (рис. 3).

Из 7 наших пациентов, прооперированных лапа-роскопически, 5 были младше 12 мес. Считается, что проведение лапароскопических вмешательств у грудных детей наиболее сложно. Это связано с ограниченным (малым) у них рабочим пространством в брюшной полости. Также отмечаются особенности проведения анестезии у грудных детей в условиях повышенного давления в брюшной полости. Мы используем у пациентов первого года жизни 3-миллиметровые троакары и пневмопери-тонеум С02 под давлением 6-8 мм рт.ст. В нашей серии вмешательств мы не отметили дополнительных сложностей при проведении ЛН в зависимости от возраста пациента. На наш взгляд, это связано с накопленным ранее опытом выполнения лапароскопических операций у грудных детей (пиелопла-

400

350

Е

X Е 300

X

л 250

а»

о 200

X 150

и

с; 100

50

0

Лапароскопия Открытый доступ

1 2 3 4 5 6 7

Рис. 3. Продолжительность операции при открытой и лапароскопической форме нефрэктомии

стика, уретеропиелоанастомоз, нефрэктомия при мультикистозе и терминальном гидронефрозе).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, мы считаем, что ЛН при нефро-бластоме возможна и может быть рекомендована детям в любом возрасте при объеме опухоли, не

превышающем 250 см3. Решение о проведении ЛН при нефробластоме должно приниматься врачами-онкологами. ЛН может осуществляться в клиниках, имеющих достаточное оснащение для проведения таких вмешательств, при участии специалистов с опытом выполнения урологических реконструктивных операций лапароскопическим доступом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волобуев А.В., Рубанский М.А., Рубанская М.В., Казанцев А.П., Керимов П.А., Капкова О.А., Рыбакова Д.В., Рябов А.Б. Лапароскопические вмешательства при опухолях почек у детей. Материалы II съезда детских урологов-андрологов. 2011. С. 21.

2. Duarte RJ, Denes FT, Cristofani LM, et al. Laparoscopic nephrectomy for Wilms' tumor after chemotherapy: initial experience. J Urol. 2004;172:1438-40.

3. Duarte RJ, Denes FT, Cristofani LM, et al. Further experience with laparoscopic nephrectomy for Wilms' tumor after chemotherapy. BJU International. 2006;98:155-9.

4. Duarte RJ, Denes FT, Cristofani LM, Srougi M. Laparoscopic nephrectomy for Wilms' tumor. Expert Rev Anticancer Ther. 2009 Jun;9(6):753-61.

5. Duarte RJ, Cristofani LM, Denes FT, Srougi M. Eleven year pioneer experience on laparoscopic nephrectomy for treatment of wilms tumor: brazilian pioneer experience in a single institution. 26 Congress ESPU, abstract book, S11-6(PP). 2015.

6. Leclair MD, Floret A, Pellier I, Renaudin-Autain K, Lefrancois T, Thebaud E. How many wilms tumors are amenable to safe laparoscopic total nephrectomy? 2015. 26 Congress ESPU, abstract book, S11-7(PP).

7. Romao RL, Weber B, Gerstle JT, Grant R, Pippi Salle JL, Bagli DJ, Figueroa VH, Braga LH, Farhat WA, Koyle MA, Lorenzo AJ. Comparison between laparoscopic and open radical nephrectomy for the treatment of primary renal tumors in children: single-center experience over a 5-year period. J Pediatr Urol. 2014 Jun;10(3):488-94.

8. Varlet F, Petit T, Leclair MD, Lardy H, Geiss S, Becmeur F, Ravasse P, Rod J, de Lambert G, Braik K, Lardellier-Reynaud F, Lopez M. Laparoscopic treatment of renal cancer in children: a multicentric study and review of oncologic and surgical complications. Journal of Pediatric Surgery. 2013;20:1-6.

9. Cabezali BD, Guerrero RF, Lopez VF, Aransay BA, Gomez FA. Laparoscopic approach for Wilms tumor. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014 Feb;24(1):22-5.

10. Liu JB, Lu ZB, Xiao XM. Laparoscopic Radical Nephrectomy of Wilms' Tumor and Renal Cancer in Children: Preliminary Experience from a Two-Center Study in China. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2015 Jun;25(6):516-21.

11. Javida PJ, Lendvayb TS, Aciernoa S, Gowa KW. Laparoscopic nephroureterectomy for Wilms' tumor: Oncologic considerations. Journal of Pediatric Surgery. 2011;46:978-982.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Каганцов Илья Маркович, доктор медицинских наук, заведующий отделением урологии ГУ «Республиканская детская больница», главный детский уролог-андролог Республики Коми

Адрес: 167004, Республика Коми, Сыктывкар, ул. Пушкина, д. 116/6, тел.: +7 (8212) 22-98-50, e-mail: ilkagan@rambler.ru

Карманов Андрей Леонидович, заместитель главного врача ГУ «Республиканская детская больница» по хирургии, главный детский онколог Республики Коми

Адрес: 167004, Республика Коми, Сыктывкар, ул. Пушкина, д. 116/6, e-mail: karmanoval@yandex.ru Шестакова Виолетта Витальевна, врач-онколог Республиканской детской больницы Адрес: 167004, Республика Коми, Сыктывкар, ул. Пушкина, д. 116/6, e-mail: vitaminka_85@list.ru Санников Илья Алексеевич, врач детский уролог-андролог Республиканской детской больницы Адрес: 167004, Республика Коми, Сыктывкар, ул. Пушкина, д. 116/6, e-mail: sunnykoff@mail.ru