Способ прогнозирования развития перинатальных осложнений у беременных женщин и рожениц, имеющих избыточную массу тела или ожирение
METHOD FOR PREDICTING DEVELOPMENT OF PERINATAL COMPLICATIONS IN PREGNANT WOMEN AND WOMEN IN LABOR WITH EXCESS WEIGHT OR OBESITY

Изобретение относится к области медицины, а именно, к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования развития перинатальных осложнений у беременных женщин и рожениц с избыточной массой тела или ожирением, ассоциированных с Т/А полиморфизмом rs9939609 гена FTO.
Увеличение распространенности избыточной массы тела и ожирения у взрослых и детей позволяет ряду авторов рассматривать эту ситуацию как эпидемию. В России ожирением страдают 25% взрослого населения, в США 33%. Среди беременных женщин, по данным мировой статистики, частота ожирения колеблется от 12 до 28%.
В современном акушерстве ожирение беременных является независимым фактором развития таких осложнений как стойкий гипертензионный синдром, преэклампсия и эклампсия, выраженная протеинурия, плацентарная недостаточность, что связано по большей части с метаболическими изменениями (дисфункцией эндотелия сосудов, системным воспалением, гемодинамическими нарушениями во второй половине беременности). При ожирении значительно возрастает риск развития гестационного сахарного диабета, аномалии родовой деятельности, кровотечения, плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода (СЗРП) в одних случаях и макросомии новорожденных - в других.
В последние годы доказано, что наличие алиментарно-зависимых заболеваний, в том числе и ожирения, у женщины до беременности и во время беременности является фактором риска для нарушения физического развития детей, как в раннем возрасте, так и в последующие возрастные периоды (И.А. Иловайская, Н.М. Шилина, М.В. Гмошинская «Педиатрия» Журнал имени Г.Н. Сперанского - том 95 - №1 - стр. 57-60 - 2016).
Полиморфизм гена FTO (rs9939609) на сегодняшний день является наиболее изученным и однозначно ассоциированным с ожирением, как у взрослых, так и у детей (А.К. Батурин, А.В. Погожева, Е.Ю. Сорокина журнал «Вопросы питания», том 80, №3, стр. 13-15, 2011).
В связи с этим возникла необходимость поиска новых способов прогнозирования, а также повышение чувствительности существующих методов инструментального и лабораторного контроля состояния беременных женщин, особенно в группе лиц, имеющих избыточную массу тела и ожирение.
В практической медицине применяется несколько способов прогнозирования перинатальной патологии, заключающихся в суммировании балльных эквивалентов обнаруженных у беременных факторов риска.
Наибольшее распространение получил метод Л.С. Персианинова в модификации О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой. Разработанная при этом универсальная шкала оценки перинатальных факторов риска была регламентирована приказом Министерства здравоохранения СССР №430 от 22.04.81 г. «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации». Однако, в условиях стремительного прогресса отечественной науки, хронологической коррекции эпидемиологии заболеваний и осложнений беременности, меняющихся условий труда и быта, ряд факторов при их общей малочисленности (72 фактора) стал менее значимым в настоящее время. В данной методике отсутствуют четкие алгоритмы деления пациенток по группам риска, в связи, с чем границы выбора тактики ведения беременности и родоразрешения оказываются размытыми. Все это способствовало снижению прогностической значимости шкалы О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой и привело к ее отмене приказом Минздрава РФ от 10 февраля 2003 г. N 50 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях".
Известен способ оценки факторов риска беременности и предстоящих родов при помощи шкалы мониторинга беременных женщин групп риска, предложенный А.Ш. Файзуллиным (патент RU 2335236, 2008) и заключающийся в определении у беременной с последующей оценкой в баллах социально-биологических факторов, акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности и состояния плода. Затем производится суммирование баллов и на основании полученной суммы оценивают течение и исход беременности следующим образом: менее 30 баллов - благоприятные (дальнейшее наблюдение и родоразрешение осуществляют в учреждениях родовспоможения центральной районной или городской больницы); 31-49 баллов - сомнительные (тактику дальнейшего ведения беременности и родоразрешения определяют в межрайонном перинатальном центре или городском родильном доме); 51-99 баллов - неблагоприятные (тактику дальнейшего ведения беременности и родоразрешения определяют в республиканском перинатальном центре или областном или краевом родильном доме); 101 и более баллов - крайне неблагоприятные (с экстренной госпитализацией в ближайшее учреждение родовспоможения для проведения интенсивной терапии имеющейся патологии, вызова специализированной бригады «на себя» и необходимостью решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности).
В течение гестационного периода оценку группы риска производят трехкратно: 1 - при постановке беременной на учет в женскую консультацию, 2 - в 20-24, 3 - в 30-34 недели беременности.
Недостатками предложенного способа являются:
- отсутствие учета ретроспективного результата исхода беременности для родильницы и новорожденного и связанное с этим отсутствие корреляции между удельным прогностическим весом каждого фактора риска в пренатальном периоде и результатом исхода беременности, что не позволяет провести всестороннюю и объективную оценку степени риска беременности;
- использование устаревшей терминологии и классификации гестозов, которая была изменена в соответствии с МКБ X пересмотра согласно приказа МЗ РФ №170 от 27.05.1997 г. «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (с изменениями от 12 января 1998)», приняты соответствующие клинические протоколы оказания медицинской помощи (2012), даны федеральные клинические рекомендации (2013);
- искаженная оценка отсутствия фактора риска: при отсутствии фактора риска его балльная оценка приравнивается к нулю вместо определения числового значения со знаком "-" («минус»), что не соответствует используемой авторами методике Генкина А.А. и Гублера Е.В. (Гублер Е.В. «Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии». - Л.: «Медицина» - 1990 - С. 44-99) и снижает объективность прогноза, искусственно завышая интегративную оценку перинатального риска.
Известен способ индивидуального прогнозирования интранатальной гибели плода (Сувернева А.А., патент RU 2574714 C1, 2016). Разработана прогностическая таблица, учитывающая 418 социально-биологических факторов, из которых 247 факторов оказались информационно-значимыми. Все факторы, влияющие на исход беременности разделены на агрессивные и протективные. По сумме баллов составляется индивидуальный прогноз интранатальной гибели плода.
Недостатки способа:
- учитывается большое количество факторов, что значительно затрудняет обработку информации и подсчет;
- не учитывается полиморфизм гена FTO (rs9939609);
- в качестве перинатального осложнения рассматривается только интранатальная гибель плода.
Известен «Способ прогнозирования осложнений течения беременности и родов у женщин с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани» (Гармонова Н.А. Прогнозирование осложнений течения беременности и родов у женщин с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани: Автореферат дисс … кандидата мед. наук. - Москва, 2007. - 19 с.). Способ основан на изучении антропометрических данных, полученных до 12 недель беременности, и определении толщины кожно-жировой складки (КЖС) трехкратно, в сроки беременности: до 12 недель, в 26-28 и после 36 недель в десяти топографических зонах (ТЗ). Данный способ выявил высокую частоту развития осложнений как первой, так и второй половины беременности. В изученной группе пациенток высок процент развития гестозов, плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, что позволило говорить о роли жирового компонента тела в формировании этих осложнений гестации.
Недостатками известного способа являются:
- использование устаревшей терминологии и классификации гестозов;
- не учитывается полиморфизм гена FTO (rs9939609);
- сложность и материальная затратность проведения исследований в массовом порядке.
Изучение же полиморфизма гена FTO (rs9939609) на сегодняшний день в диаде мать-дитя не проводилось. Исходя из изложенного, современная медицина нуждается в изучении роли генетических факторов в развитии избыточной массы тела и ожирения у беременных женщин и регуляции физического развития их новорожденных детей, а так же в поиске способа прогнозирования развития перинатальных и ранних неонатальных осложнений у диады мать-дитя.
Предлагаемое нами изобретение направлено на повышение точности прогнозирования развития перинатальных осложнений у женщин, имеющих избыточную массу тела и ожирение, ассоциированных с Т/А полиморфизмом гена FTO.
Предлагаемым способом достигается:
- неинвазивность исследования;
- возможность применения на любом сроке беременности;
- безопасность и простота забора исследуемого материала;
- прогнозирование перинатальных осложнений течения данной беременности;
- прогнозирование наличия перинатальных осложнений последующих беременностей;
- высокая чувствительность данного метода;
- повышение точности прогнозирования развития перинатальных осложнений у женщин, имеющих избыточную массу тела и ожирение, ассоциированных с Т/А полиморфизмом гена FTO.
Новизна изобретения заключается в том, что впервые предлагается способ прогнозирования перинатальных осложнений, связанных с дисфункцией эндотелия сосудов у пациенток с избыточной массой тела и ожирением, получении данных ассоциации полиморфизма rs9939609 гена FTO.
Технический результат в изобретении достигается тем, что у беременных женщин и рожениц, имеющих избыточную массу тела или ожирение, ассоциированных с Т/А полиморфизмом rs9939609 гена FTO в буккальном эпителиипроводят аллель-специфичную амплификацию с детекцией участков ДНК и выделяют в указанных генотипах аллель (А) на любом сроке беременности или в родах, затем выявляют наличие факторов, оказывающих влияние на течение, исход беременности и родов и определяют в баллах их прогностические коэффициенты, обозначаемые знаком "+" в случае агрессивного характера фактора и знаком "-" - в случае протективного их характера, а именно: угроза преждевременных родов, прием гестагенов во время беременности +4,3, прибавка веса за беременность ниже 12,5 кг +1,2, хроническая артериальная гипертензия +8,8, диффузная струма +0,6, гастрит +4,4, варикозная болезнь +8,4, анемия-1,03, миопия-1,6, вирус простого герпеса -1,6, цитомегаловирус +1,4, миома матки +3,2, кольпит +0,6, артериальная гипертензия, вызванная беременностью +1,4, гестационный сахарный диабет +7,4, отеки, вызванные беременностью -1,6,ангиопатия сетчатки +8,4, многоводие-4,6, плацентарная недостаточность +8,8, хроническая внутриутробная гипоксия плода +9,8, гипоксия плода +4,4, крупный плод +0,14, обвитие пуповиной +4,4, роды через естественные родовые пути -1,03, родоразрешение путем операции кесарева сечения +0,15, эндотрахеальный наркоз +2,4, спиномозговая анестезия +0,8 и при сумме прогностических коэффициентов равной "+13 или больше" баллов прогнозируют развитие перинатальных осложнений, а при сумме прогностических коэффициентов, равной "-13 или меньше" баллов - прогнозируют отсутствие развития перинатальных осложнений, связанных с дисфункцией эндотелия сосудов.
Поставленная задача решается в способе с вероятностью безошибочного прогноза 95%.
Исследование выполняется в различные сроки беременности и в родах. С практической точки зрения прогностически более значимым является проведение исследования во время беременности.
Способ осуществляют следующим образом.
У беременных женщин и рожениц производился забор буккального эпителия гигиеническими ватными палочками дважды. Биологический материал помещался в бумажный конверт, хранился и транспортировался при комнатной температуре.
Генотипирование проводили с применением аллель-специфичной амплификации с детекцией результатов в режиме реального времени и использованием TaqMan-зондов, комплементарных полиморфным участкам ДНК. Для проведения амплификации использовался амплификатор «CFX96 RealTimeSystem» («ВIO-RAD», США).
2
2
Для оценки связи полиморфизма rs9939609 гена FTO с избыточной массой тела и ожирением у обследованных женщин были проведены исследования по типу «случай-контроль». Обследуемые были разделены на 2 группы: 1-ая с индексом массы тела (ИМТ)≥30 кг/м (женщины, страдающие ожирением - «случай»), 2-ая с ИМТ<30 кг/м («контроль»).
Всего было обследовано 88 женщин в возрасте от 20 до 40 лет. В результате генотипирования полиморфизма rs9939609 гена FTO установлено, что частота аллеля риска ожирения (А) среди обследованных женщин составила 39,8%.
Нами проанализированы данные акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальные заболевания, особенности и осложнения настоящей беременности, особенности течения и ведения родов. Общее количество изученных факторов - 26. При этом качественные факторы рассматривались в бинарном (дихотомическом) аспекте ("есть", "нет", "было", "не было"). Те факторы, которые чаще встречались в основной группе, являются агрессивными, так называемыми факторами риска развития перинатальных и ранних неонатальных осложнений. Факторы протективного характера преобладали в контрольной группе. На основании полученных данных в соответствии с последовательной процедурой Вальда был проведен расчет прогностических коэффициентов факторов. Применялся вариант формулы Байеса, в которой используются, умноженные на 5, десятичные логарифмы отношения шансов вероятности какого-либо события при наличии определенного признака в двух сравниваемых группах (Е.В. Гублер «Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии». - Л.: «Медицина». - 1990. - 176 с.). Группы различаются между собой по наличию основного признака (наличие патологического аллеля А):
ij
ij
ПК(х) - величина прогностического коэффициента при наличии признака х;
ij
2
ij
Р(x/А) - вероятность события А при наличии признака x в группе 2;
ij
1
ij
P(x/A) - вероятность события А при наличии признака x в группе 1.
Факторы риска имеют прогностические коэффициенты со знаком "+", а протективные - со знаком
Отбор наиболее информационно-значимых (ценных) признаков, включаемых в прогностическую таблицу, производился по формуле дивергенции статистических распределений Кульбака:
ij
ij
R(x) - величина информативности признака х,
ij
2
ij
Р(х/А) - вероятность события А при наличии признака х в группе 2,
ij
1
ij
Р(х/А) - вероятность события А при наличии признака х в группе 1.
Изложенный способ отличается от предшествующих как конкретизированной целью изобретения, направленной на прогнозирование исходов беременности и родов у женщин, имеющих патологический аллель А, так и основной методикой, позволяющей учитывать факторы (агрессивные и протективные), влияющие на исход беременности, что существенно повышает объективность и разрешающую способность прогноза.
Кроме того, впервые в акушерстве и перинатологии к вопросу прогнозирования перинатальных исходов подошли с точки зрения дифференциации групп перинатального риска по наличию мутации гена FTO, связанного с ожирением, а именно наличия аллеля А. Ни в патентной, ни в научной медицинской литературе, а также медицинской практике неизвестно о существовании способа, идентичного заявленному. Отсюда правомерен вывод о соответствии заявляемого решения критерию «новизна», необходимого для признания решения изобретением.
Изложенная выше совокупность существенных признаков (существенные отличия) необходима и достаточна для реализаций поставленной изобретением задачи. Исходя из этого, совершенно правомерно можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию - «изобретательский уровень», предъявляемого для признания решения изобретением.
Предлагаемый способ со своей совокупностью существенных признаков может быть реализован на практике многократно с получением одного и того же технического результата. Отсюда правомерен вывод о соответствии заявляемого решения критерию, необходимому для признания изобретения - «промышленная применимость».
Кроме того, данный способ не инвазивен, прост в применении, а прогностическая таблица достаточно проста в применении и не требует дополнительных материальных затрат.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован в условиях консультативно-диагностического центра областного перинатального центра ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани, отделения патологии беременности и родового отделения ОПЦ ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани на 88 беременных и роженицах.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1
Беременная Ш., 33 года, ИМТ - 34,6. Во время беременности произведен забор буккального эпителия, выявлен генотип АА. При поступлении в родовое отделение ОПЦ АМОКБ выставлен диагноз: I период I срочных родов. Хроническая артериальная гипертензия. Ангиопатия сетчатки. Гестационный сахарный диабет. Диффузная струма. Хронический гастрит. Анемия. Варикозная болезнь. Крупный плод. Плацентарная недостаточность.
У данной пациентки беременность протекала на фоне дисфункции эндотелия сосудов (хроническая артериальная гипертензия, гестационный сахарный диабет, ангиопатия сетчатки, плацентарная недостаточность) угрозы преждевременных родов (прием дюфастона - гестагена). В соответствий с предложенной таблицей (1) прогностических коэффициентов были выявлены следующие факторы: угроза преждевременных родов и прием дюфастона (+4,3), хроническая артериальная гипертензия (+8,8), гестационный сахарный дибет (+7,4), ангиопатия сетчатки (+8,4), диффузная струма (+0,6), гастрйт (+4,4), анемия (-1,03), варикозная болезнь (+8,4), крупный плод (+0,14), плацентарная недостаточность (+8,8). Сумма прогностических коэффициентов на момент поступления равна (+50,21), что позволяет с вероятностью 95% прогнозировать развитие перинатальных осложнений.
Учитывая высокий риск перинатальных осложнений в родах осуществлялся мониторинг за состоянием роженицы и плода (динамическая кардиотокография), по результатам которой выявлено гипоксическое состояние плода (+4,4). Интранатально зарегистрирована гипоксия плода, что ухудшило перинатальный прогноз и потребовало оперативного родоразрешения в экстренном порядке. Учитывая индекс массы тела применение регионарных методов анестезии оказалось невозможным, операция кесарева сечения (+0,16) выполнена под эндотрахеальным наркозом, который в свою очередь увеличивает прогностический коэффициент (+2,4). Беременная Ш. родоразрешена путем операции кесарева сечения, вес плода 4000,0, рост 55 см, окружность головки 36 см, оценка по Апгар 5/7 баллов. Общая сумма баллов (+57,16). Таким образом, беременная отнесена к группе высокого риска развития перинатальных осложнений, что подтвердил исход родов: роды закончились путем операции кесарева сечения в связи с гипоксическим состоянием плода, ребенок рожден в асфиксии.
Пример №2
Беременная М., 33 года, ИМТ- 31,1. Во время беременности произведен забор буккального эпителия, выявлен генотип AT, при поступлении в ОПЦ выставлен диагноз: Беременность 38 недель. Отслойка нормально расположенной плаценты. Преэклампсия средней степени. Хроническая артериальная гипертензия. Ангиопатия сетчатки. Гестационный сахарный диабет. Диффузная струма. Плацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Носитель цитомегаловируса. Ожирение II степени. В соответствии с таблицей (1) были выявлены следующие факторы: хроническая артериальная гипертензия (+8,8), гестационный сахарный диабет (+7,4), ангиопатия сетчатки (+8,4), диффузная струма (+0,6), ЦМВ (+1,4), ХВУГП (+9,8), плацентарная недостаточность (+8,8). Сумма прогностических коэффициентов равна +45,2, таким образом, пациентка имеет высокий риск развития перинатальных осложнений. Беременная М. родоразрешена на 37й неделе беременности, в экстренном порядке, в связи с преэклампсией тяжелой степени, путем операции кесарева сечения (+0,15), под эндотрахеальным наркозом (+2,4) по поводу отслойки плаценты, вес плода 2780,0, рост 50 см, окружность головки 34 см, оценка по Апгар 7/7 баллов. Таким образом, сумма баллов (+47,75), беременная М. относится к группе высокого риска развития перинатальных осложнений, о чем свидетельствует исход беременности.
Пример №3
Беременная И., 40 лет, ИМТ - 34,7. Во время беременности произведен забор буккального эпителия, выявлен генотип AT, при поступлении в ОПЦ выставлен диагноз: Беременность 34 недели. Преэклампсия средней степени. Хроническая артериальная гипертензия. Ангиопатия сетчатки. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Плацентарная недостаточность. Ожирение I степени. У данной пациентки беременность протекала на фоне угрозы преждевременных родов и приема гестагенов. В соответствии с таблицей (1) были выявлены следующие факторы: угроза преждевременных родов и приема гестагенов (+4,3), хроническая артериальная гипертензия (+8,8), ангиопатия сетчатки (+8,4), ХВУГП (+9,8), плацентарная недостаточность (+8,8). Сумма прогностических коэффициентов равна +40,1, таким образом, беременная имеет высокий риск развития перинатальных осложнений. Беременная И. родоразрешена в сроке беременности 34 недели путем операции кесарева сечения (+0,15) под спиномозговой анестезией (+0,8) в плановом порядке, по поводу нарастания степени тяжести преэклампсии, вес плода 1300,0, рост 41 см, окружность головки 32 см, оценка по Апгар 7/7 баллов.
Общая сумма баллов (+41,05), следовательно, беременная относится к группе высокого риска развития перинатальных осложнений, о чем свидетельствует досрочное родоразрешение в сроке беременности 34 недели и рождение недоношенного ребенка.
Пример №4
Беременная С., 34 года, ИМТ - 32,6. В родах произведен забор буккального эпителия, выявлен генотип АА. При поступлении в родовое отделение ОПЦ АМОКБ выставлен диагноз: I период I срочных родов. Анемия легкой степени. Миопия средней степени. Носитель вируса простого герпеса. Кольпит. В соответствии с предложенной таблицей (1) были выявлены следующие факторы: анемия (-1,03), миопия (-1,6), вирус простого герпеса (-1,6), кольпит (+0,6). Сумма баллов (-3,63), следовательно, с вероятностью 95% можно говорить об отсутствии перинатальных осложнений. Беременная С. родоразрешилась через естественные родовые пути (-1,03), живым доношенным плодом, весом 3450,0, рост 55 см, окружность головки 35 см, с оценкой по Апгар 8/8 баллов. Общая сумма баллов (-4,66). Таким образом, беременная С. относится к группе низкого риска развития перинатальных осложнений, о чем свидетельствует исход беременности и рождение доношенного ребенка.
Полученные результаты исследования позволяют считать, что предлагаемым способом достигается точное, объективное и эффективное индивидуальное прогнозирование развития перинатальных осложнений у осложнений у беременных женщин, имеющих избыточную массу тела и ожирение, ассоциированных с Т/А полиморфизмом rs9939609 гена FTO, что в случае неблагоприятного прогноза дает возможность максимально оптимизировать и индивидуализировать акушерскую тактику с целью снижения вероятности их реализации. Поставленная задача решается в способе с вероятностью безошибочного прогноза 95%.