Способ коррекции апикального компонента генитального пролапса у женщин
METHOD FOR CORRECTING APICAL COMPONENT OF GENITAL PROLAPSE IN WOMEN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гинекологии и может быть использовано при лечении генитального пролапса у женщин.
Проблема пролапса гениталий остается актуальной, так как несмотря на относительную легкость диагностики и отсутствие непосредственной угрозы жизни для пациентки, данная патология значительно ухудшает качество жизни женщины, отрицательно влияет на сексуальное здоровье, снижает трудоспособность, становится причиной функциональных расстройств со стороны половой, мочевыделительной систем, кишечника. Распространенность пролапса гениталий по данным различных авторов колеблется от 3 до 93%. В структуре гинекологических заболеваний в Российской Федерации опущения и выпадения женских половых органов наблюдается в 15-30%, а у женщин старше 50 лет возрастает до 40% (Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. Медицина 2000. - С. 299-313., Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. Москва, «МЕДпресс-информ», 2017. - С. 151-192.). Наилучший эффект достигается при хирургическом лечении данной патологии. Основным условием успеха хирургического лечения пролапса является выявление и устранение всех фасциальных дефектов, которые для облегчения оценки разделены на три группы: передняя (цистоцеле, уретроцеле), средняя или апикальная (выпадение матки или культи влагалища) и задняя (энтероцеле, ректоцеле). Зачастую имеет место сочетанный пролапс. Коррекция апикальной составляющей сочетанного пролапса является важнейшим компонентом хирургического лечения, так как кажущаяся изолированной патология передней группы (цистоцеле 2 стадии и выше) является фактом, подтверждающим фасциальные повреждения апикальной группы в 45-100% случаев (Am J Obstet Gynecol. 2006 May; 194(5): 1438-1443. The relationship between anterior and apical compartment support. Aimee Summers, Lisa A. Winkel, Hero K. Hussain, John O.L. DeLancey). Игнорирование этого факта и коррекция только дефектов передней группы приводит к рецидиву пролапса (J Urol. 2013 Jan; 189(1):200-3. The predictive value of a cystocele for concomitant vaginal apical prolapse. Elliott CS, Yeh J, Comiter CV, Chen B, Sokol ER).
Известен способ коррекции сочетанного пролапса с апикальным компонентом с использованием метода лапароскопической промонтофиксации в классическом исполнении (Urol Clin North Am. 2001 Feb; 28(1): 151-7. Promontofixation for the treatment of prolapse. Wattiez A, Canis M, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA). После выполнения стандартной лапароскопии, установки троакарных портов для введения инструментов, ревизии брюшной полости, лапароскопическими ножницами делают надзрез париетальной брюшины ниже бифуркации аорты и правее срединной вены крестца, который затем продлевают к правому параректальному пространству ниже правой крестцово-маточной связки, с переходом на брюшину, покрывающую левое параректальное пространство. Выполняют диссекцию параректальных пространств справа и слева до стенки влагалища и мышц тазового дна. Таким образом, формируют ложе для последующего размещения сетчатого импланта. Двумя нерассасывающимися швами параректально фиксируют один конец синтетического импланта к мышцам тазового дна, дополнительно делают стежок через толщу задней стенки влагалища, без захвата слизистой. Два-три нерассасывющихся шва накладывают между сетчатым имплантом, крестцово-маточными связками и перешейком матки. Проксимальный конец сетки фиксируют к пресакральной связке. После контроля гемостаза и санации операционного поля производят перитонизацию. Этот способ имеет следующие недостатки:
- большая операционная травма, обусловленная широким вскрытием брюшины и глубокой параректальной диссекцией;
- риск повреждения магистральных сосудов и кишечника;
- риск повреждения правого гипогастрального нерва и появление осложнений, связанных с денервацией органов малого таза;
- длительность операции, что ограничивает ее применение у соматически отягощенных больных;
- сложность исполнения способа, что ограничивает широкое распространение данного типа вмешательства;
- невозможность коррекции фасциальных дефектов задней группы влагалищным доступом из-за использования сетчатого импланта.
Наиболее близким к заявленному является способ лечения опущения и выпадения матки (RU 2076645 C1) Казакова, при котором выполняют лапароскопию, устанавливают троакарные порты для введения инструментов, проводят ревизию брюшной полости. Затем выше лона делают разрез на 1, 0-1,5 см кожи и подкожной клетчатки, прокалывают иглой апоневроз, мышцу передней брюшной стенки и дно матки, оставляя внутри конец шовного материала. Затем иглу извлекают и вновь вводят рядом с первым проколом. Захватывают нить, выводят ее наружу и укрепляют.Таким образом образуется шов, фиксирующий к передней брюшной стенке тело матки. Таким образом накладывают 1-2 шва. Коррекцию фасциальных дефектов передней и задней группы проводят перед лапароскопическим этапом операции.
Недостатками способа являются:
1. Фиксация матки к передней брюшной стенке только областью дна может приводить к несостоятельности фиксации и рецидиву заболевания.
2. Наложение шва (швов) только в области дна матки оставляет пузырно-маточное пространство свободным, с возможностью попадания и ущемления петли кишечника между маткой и передней брюшной стенкой.
3. Выполнение проколов дна матки при наложении шва (швов) рядом, с небольшим отступом в поперечном направлении, делает возможным прорезывание шва (швов) и рецидив заболевания.
Задачи:
1. Повышение эффекта лечения апикального пролапса укреплением фиксации матки.
2. Устранение риска попадания и ущемления петли кишечника между маткой и передней брюшной стенкой.
3. Устранение риска прорезывания швов наложением их продольно в латеральных отделах тела матки и перешейка слева и справа.
Сущностью изобретения является выполнение с использованием лапароскопического доступа двух проколов матки на расстоянии 1 см от дна матки и от правого ребра матки и на расстоянии 3-4 см друг от друга в продольном направлении, последовательное проведение фиксирующей нерассасывающейся лигатуры в направлении сверху-вниз при первом проколе матки и снизу-вверх при втором проколе матки, выполнение аналогичных проколов и проведение нерассасывающейся лигатуры у левого ребра матки, коагуляция зоны между проколами, и завязывание концов лигатур над апоневрозом для фиксации матки к передней брюшной стенке.
Технический результат предлагаемого способа: повышение прочности фиксации матки за счет увеличения точек ее крепления к передней брюшной стенке, повышение безопасности вмешательства устранением возможности попадания петли кишечника между маткой и передней брюшной стенкой облитерацией пузырно-маточного пространства, профилактика прорезывания матки нерассасывающимися лигатурами путем наложения их в продольном направлении и на достаточном расстоянии друг от друга.
Способ апробирован в клинических условиях на 21 больной с генитальным пролапсом различной степени выраженности, требовавшим коррекции апикального компонента. Возраст пациенток колебался от 49 до 63 лет, длительность менопаузы - от 1,5 до 12 лет. Операции и послеоперационный период протекали без осложнений. Длительность послеоперационного наблюдения составила от 6 месяцев до 3 лет. Во всех случаях состояние апикального компонента соответствовала физиологической норме. Рецидива пролапса гениталий зафиксировано не было.
Способ осуществляют следующим образом. Перед лапароскопическим этапом операции под общим обезболиванием выполняют коррекцию фасциальных дефектов передней и задней группы. Затем выполняют лапароскопию по стандартной методике. Оптическую систему вводят через троакар в околопупочной области, а в подвздошных областях слева и справа вводят два троакара для манипуляции в брюшной полости. После ревизии брюшной полости на 2 см выше лобкового симфиза по средней линии выполняют горизонтальный разрез кожи длиной до 2 см. Пулевыми щипцами, введенными через троакар в левой подвздошной области, захватывают матку в области правого маточного угла. Иглой-шилом с отверстием для удержания шовного материала и заряженной лавсановой нитью 2-0 производят прокол через разрез на передней брюшной стенке, отступя в ране правее и выше на 1 см. Под лапароскопическим контролем прокалывают тело матки ближе к правому углу, отступая 1 см от дна матки и от правого ребра матки. Далее зажимом, введенным в троакар в правой подвздошной области, снимают нить с иглы и оставляют в брюшной полости. Пустую иглу извлекают из брюшной полости, а затем повторно ею прокалывают апоневроз в разрезе на передней брюшной стенке, отступая 1 см ниже от места предыдущего вкола. Этой иглой без нити тело матки прокалывают ближе к перешейку справа, отступая 3-4 см от первого прокола в продольном направлении. Затем оставленную лавсановую нить после первого прокола притягивают зажимом и заряжают в отверстие пустой иглы, проведенной через тело матки ближе к перешейку, и иглу с нитью извлекают в разрез на передней брюшной стенке. Таким образом образуется продольный лавсановый шов, расположенный ближе к правому ребру матки. Аналогичным образом выполняют наложение продольного лавсанового шва на тело матки ближе к левому ребру. При этом проколы иглой-шилом через разрез на передней брюшной стенке выполняют со смещением влево. Биполярным электрокоагулятором проводят коагуляцию брюшины передней стенки тела матки между проколами и брюшины передней брюшной стенки между проколами. Это способствует образованию сращений между передней стенкой матки и брюшиной передней брюшной стенки для облитерации пузырно-маточного пространства. Нити продольно наложенных лавсановых швов, выведенных в рану на передней брюшной стенке, связывают между собой. Это приводит к плотной фиксации всей поверхности передней стенки матки к париетальной брюшине передней брюшной стенки и апоневрозу. Разрез кожи ушивают отдельными швами.
Пример 1. Пациентка Д., 52 лет, поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ ККБ№2 с диагнозом: Неполное выпадение матки. Цистоцеле. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на чувство инородного тела в области промежности, периодические тянущие боли в области промежности, выпячивание из половых путей, увеличивающееся к вечеру. Наблюдается в поликлинике по месту жительства в течение 5 лет, направлена на оперативное лечение в связи с прогрессированием патологии. При влагалищном исследовании обнаружено: наружные половые органы развиты правильно. При натуживании за пределы половой щели выходит передняя стенка влагалища, шейка матки смещается до уровня входа во влагалище. В зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки чистая. Бимануально - матка нормальных размеров, избыточно подвижная, плотная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон без особенностей. Под общим обезболиванием влагалищным доступом выполнена коррекция латерального фасциального дефекта передней группы справа. Затем выполнена лапароскопия по стандартной методике. Оптическую систему ввели через троакар в околопупочной области, а в подвздошных областях слева и справа ввели два троакара для манипуляции в брюшной полости. После ревизии брюшной полости на 2 см выше лобкового симфиза по средней линии выполнили горизонтальный разрез кожи длиной 2 см. Пулевыми щипцами, введенными через троакар в левой подвздошной области, захватили матку в области правого маточного угла. Иглой-шилом с отверстием для удержания шовного материала и заряженной лавсановой нитью 2-0 произвели прокол через разрез на передней брюшной стенке, отступя в ране правее и выше на 1 см. Под лапароскопическим контролем прокололи тело матки ближе к правому углу, отступая 1 см от дна матки и от правого ребра матки. Далее зажимом, введенным в троакар в правой подвздошной области, сняли нить с иглы и оставили в брюшной полости. Пустую иглу извлекли из брюшной полости, а затем повторно ею прокололи апоневроз в разрезе на передней брюшной стенке, отступая 1 см ниже от места предыдущего вкола. Этой иглой без нити тело матки прокололи ближе к перешейку справа, отступая 4 см от первого прокола в продольном направлении. Затем оставленную после первого прокола в брюшной полости лавсановую нить притянули зажимом и зарядили в отверстие пустой иглы, проведенной через тело матки ближе к перешейку, и иглу с нитью извлекли в разрез на передней брюшной стенке. Таким образом сформировали продольный лавсановый шов, расположенный ближе к правому ребру матки. Аналогичным образом выполнили наложение продольного лавсанового шва на тело матки ближе к левому ребру. При этом проколы иглой-шилом через разрез на передней брюшной стенке выполнили со смещением в ране влево. Биполярным электрокоагулятором выполнили коагуляцию брюшины передней стенки тела матки между проколами и брюшины передней брюшной стенки между проколами. Нити продольно наложенных лавсановых швов, выведенных в рану на передней брюшной стенке, связали между собой до плотной фиксации всей поверхности передней стенки матки к париетальной брюшине передней брюшной стенки и апоневрозу. Разрез кожи ушили отдельными швами. Кровопотеря при лапароскопическом этапе составила 10 мл, длительность лапароскопического этапа операции - 12 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Пациентка выписана на 6 сутки в удовлетворительном состоянии для наблюдения гинеколога поликлиники по месту жительства. Плановые осмотры проводили через 6 и 12 месяцев, жалоб пациентка не предъявляла, данных за рецидив заболевания не получено.
Пример 2. Пациентка С., 55 лет, поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ ККБ №2 с диагнозом: Неполное выпадение матки. Цистоцеле. Ректоцеле. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на чувство инородного тела в области промежности, на выпячивание из половых путей, увеличивающееся к вечеру, на сексуальную дисфункцию. Наблюдается в поликлинике по месту жительства в течение 12 лет, направлена на оперативное лечение в связи с прогрессированием патологии. При влагалищном исследовании обнаружено: половая щель зияет. При натуживании за пределы половой щели выходят передняя и задняя стенки влагалища, шейка матки смещается ниже уровня входа во влагалище на 1 см. Слизистая влагалища и шейки матки чистая. Бимануально - матка нормальных размеров, избыточно подвижная, плотная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон без особенностей. Под общим обезболиванием влагалищным доступом выполнена коррекция латерального фасциального дефекта передней группы справа и центрального фасциального дефекта задней группы, перинеолеваторопластика. Затем выполнена лапароскопия по стандартной методике. Оптическую систему ввели через троакар в околопупочной области, а в подвздошных областях слева и справа ввели два троакара для манипуляции в брюшной полости. После ревизии брюшной полости на 2 см выше лобкового симфиза по средней линии выполнили горизонтальный разрез кожи длиной 2 см. Пулевыми щипцами, введенными через троакар в левой подвздошной области, захватили матку в области правого маточного угла. Иглой-шилом с отверстием для удержания шовного материала и заряженной лавсановой нитью 2-0 произвели прокол через разрез на передней брюшной стенке, отступя в ране правее и выше на 1 см. Под лапароскопическим контролем прокололи тело матки ближе к правому углу, отступая 1 см от дна матки и от правого ребра матки. Далее зажимом, введенным в троакар в правой подвздошной области, сняли нить с иглы и оставили в брюшной полости. Пустую иглу извлекли из брюшной полости, а затем повторно ею прокололи апоневроз в разрезе на передней брюшной стенке, отступая 1 см ниже от места предыдущего вкола. Этой иглой без нити тело матки прокололи ближе к перешейку справа, отступая 3 см от первого прокола в продольном направлении. Затем оставленную после первого прокола в брюшной полости лавсановую нить притянули зажимом и зарядили в отверстие пустой иглы, проведенной через тело матки ближе к перешейку, и иглу с нитью извлекли в разрез на передней брюшной стенке. Таким образом сформировали продольный лавсановый шов, расположенный ближе к правому ребру матки. Аналогичным образом выполнили наложение продольного лавсанового шва на тело матки ближе к левому ребру. При этом проколы иглой-шилом через разрез на передней брюшной стенке выполнили со смещением в ране влево. Биполярным электрокоагулятором провели коагуляцию брюшины передней стенки тела матки между проколами и брюшины передней брюшной стенки между проколами. Нити продольно наложенных лавсановых швов, выведенных в рану на передней брюшной стенке, связали между собой до плотной фиксации всей поверхности передней стенки матки к париетальной брюшине передней брюшной стенки и апоневрозу. Разрез кожи ушили отдельными швами. Кровопотеря при лапароскопическом этапе составила 15 мл, длительность лапароскопического этапа операции - 7 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Пациентка выписана на 6 сутки в удовлетворительном состоянии для наблюдения гинеколога поликлиники по месту жительства. Плановые осмотры проводили через 6, 12 и 24 месяца, жалоб пациентка не предъявляла, данных за рецидив заболевания не получено.