СПОСОБ АРЕФЛЮКСНОЙ ПИЛОРОПЛАСТИКИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИЛОРИЧЕСКОГО СФИНКТЕРА И СИНДРОМЕ ШМИДЕНА
METHOD FOR ANTI-REFLUX PYLOROPLASTY IN PYLORIC SPHINCTER DYSFUNCTION AND SCHMIEDEN SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для восстановления эвакуаторной и замыкательной функции пилорического сфинктера при лечении осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, постхолецистэктомического синдрома, профилактики дуоденогастрального рефлюкса, рефлюкс-гастрита и синдрома Шмидена.
Известны способы хирургического лечения недостаточности пилорического сфинктера и синдрома Шмидена путем выполнения пилоропластики или сочетания ее с другими операциями.
Известен способ, в котором при недостаточности пилорического сфинктера после дистальной резекции 2/3 желудка, холецистэктомии для профилактики ускоренной эвакуации из культи желудка применяют вариант операции с циркулярным погружением валика из тканей по периметру наложенного гастродуоденоанастомоза или над привратником с помощью серозно-мышечных швов (А.Г. Земляной и соавт., 1990. Способ лечения демпинг-синдрома после резекции по первому способу Бильрота. // Вестн. хир., 1990, 9, т. 145, с. 135-137).
Известен способ клапанной пилородуоденопластики, при котором формируют клапан путем вертикального погружения в просвет двенадцатиперстной кишки складки из ее передней стенки после резекции желудка по Бильрот - I (С.Ф. Аликперов. Клапанная пилородуоденопластика в лечении осложненных пилородуоденальных язв. Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 1994).
Наиболее близким к заявляемому решением является способ пилоропластики заключающийся в ромбовидном иссечении язвенного субстрата на передней полуокружности пилорического сфинктера и выполнении поперечной гастродуоденопластики, отличающийся тем, что после иссечения язвенного субстрата восстанавливают переднюю полуокружность пилорического сфинктера путем ушивания стенки желудка и двенадцатиперстной кишки с прошиванием оставшихся треугольных фрагментов пилорического сфинктера у верхнего и нижнего краев раны желудка, после чего инвагинируют восстановленную переднюю полуокружность сфинктера в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью провизорных лигатур-держалок и инструмента-инвагинатора и формируют кишечный карман из передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечными швами (патент №2215487, МПК А61В 17/00, опубл. 2003 г).
Проведенные рентгенологические и эндоскопические исследования по изучению замыкательной функции и частоты возникновения рефлюкс-гастрита после известных способов коррекции функции пилоруса или пилородуоденального перехода показали, что у больных все существующие способы пилоропластики приводят к восстановлению эвакуаторной функции желудка. Однако следует отметить, что их общими недостатками являются значительные нарушения замыкательной функции пилорического сфинктера и развитие у 35-64,6% больных рефлюкс-гастрита. (В.И. Оскретков и соавт., 1998. Пилоромоделирующая резекция желудка у больных с хронической гастродуоденальной язвой. Сб. научных трудов Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы хирургии" Ростов на Дону, 1998, с. 210; Г.А. Булгаков, В.А. Кубышкин, 2001. Современные проблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 2001, 5, с. 31-35). Кроме этого, в образовавшемся кармане происходит застой желудочного содержимого с развитием воспалительных и эрозивно-язвенных процессов, рецидив синдрома Шмидена (соскальзывание слизистой в просвет пилорического канала).
Техническая задача заключается в создании способа арефлюксной пилоропластики, обеспечивающего радикальное придание эффективной замыкательной функции пилорическому сфинктеру, профилактике синдрома Шмидена и дуоденогастрального рефлюкса.
Техническая задача достигается тем, что в способе арефлюксной пилоропластики при недостаточности пилорического сфинктера и синдроме Шмидена, включающем разрезы и наложение швов на стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что первый циркулярный разрез серозной оболочки проводится от нижнего края пилорического сфинктера по малой кривизне к середине сфинктера по большой кривизне. Второй разрез - от середины сфинктера по малой кривизне к верхнему краю сфинктера по большой кривизне. Третий разрез - от верхнего края сфинктера по малой кривизне к большой кривизне проксимально на расстоянии 1 см. от сфинктера. Разрезы проходят через сфинктер, рассекая только серозную оболочку, а на желудке серозно-мышечный слой. Затем накладываем два ряда швов. Первым рядом служат серо-серозные циркулярные швы, погружающие второй циркулярный разрез. Вторым рядом узловых, серозно-мышечных швов ушивают первый и третий циркулярные разрезы, инвагинирующие в просвет желудка и привратника образовавшуюся клапанную заслонку. Верхняя складка клапанной заслонки по малой кривизне меньше, чем нижняя складка по большой кривизне.
Технический результат заключается в том, что циркулярная складка в области пилорического сфинктера придает ему клапанные свойства, препятствует соскальзыванию слизистой пилорического канала и предотвращает дуоденогастральный рефлюкс.
Способ поясняется следующими чертежами.
На фиг. 1 представлены схема трех циркулярных, косых разрезов серозной оболочки пилорического сфинктера и стенки желудка и схема наложения первого ряда серозных швов на второй разрез пилорического сфинктера; на фиг. 2 изображена схема второго ряда серозно-мышечных швов, наложенных на переднюю стенку желудка и двенадцатиперстную кишку; на фиг. 3 показана схема верхней меньшей складки и нижней большей складки клапанной заслонки, инвагинированных в просвет пилорического отдела желудка.
На схеме (фиг. 1) представлены три циркулярных, косых разреза 1 серозной оболочки пилорического сфинктера 2 и передней стенки желудка 3, а также первый ряд серозных швов 4 на второй разрез пилорического сфинктера 2.
На схеме (фиг. 2) представлен второй ряд узловых серозно-мышечных швов 5, наложенных на переднюю стенку желудка 3 и двенадцатиперстную кишку 6.
На схеме (фиг. 3) представлены верхняя меньшая складка 7, второй ряд узловых серозно-мышечных швов 5 и нижняя большая складка 8 клапанной заслонки, инвагинированные в просвет пилорического отдела желудка 3.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют пальцевую и инструментальную ревизию области гастродуоденального перехода. Его диаметр не должен быть менее 2 см. Затем по малой кривизне желудка 3 мобилизируют область пилорического сфинктера 2 с сохранением правой желудочной артерии. По большой кривизне желудка 3 также производят мобилизацию сфинктера 2 и части препилорического отдела желудка 3 с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Производят три циркулярных, косых разреза серозной оболочки пилорического сфинктера и передней стенки желудка. При этом первый циркулярный разрез идет от нижнего края пилорического сфинктера по малой кривизне желудка к середине сфинктера по большой кривизне; второй разрез - от середины сфинктера по малой кривизне желудка к верхнему краю сфинктера по большой кривизне желудка; третий разрез - от верхнего края сфинктера по малой кривизне к большой кривизне проксимально на расстоянии 1 см. от сфинктера. Разрезы проводят через сфинктер, рассекая только серозный, а на желудке - серозно-мышечный слои и накладывают два ряда швов. Первым рядом серо-серозных циркулярных швов, ушивают второй разрез в области сфинктера. Вторым рядом узловых, серозно-мышечных швов - первый и третий циркулярные разрезы, инвагинируя в просвет желудка и привратника клапанную заслонку, причем верхняя складка по малой кривизне меньше, чем нижняя складка по большой кривизне. Затем завязывают лигатуры, с помощью которых производилась инвагинация первого ряда швов в просвет двенадцатиперстной кишки и желудка. Циркулярная складка в области пилорического сфинктера придает ему клапанные свойства, препятствует соскальзыванию слизистой пилорического канала и предотвращает дуоденогастральный рефлюкс.
Таким образом, формируют по внутреннему периметру пилорического сфинктера циркулярную складку, которая обеспечивает пилорическому сфинктеру клапанные свойства. При повышении давления в кишке пилорический сфинктер закрывается, при повышении давления в желудке - открывается.
Пример конкретного применения
Больная В., 46 лет. Поступила в клинику факультетской хирургии медицинского института Орловского государственного университета 26.03.2002 г. с диагнозом: Язвенная болезнь, декомпенсированный пилоростеноз. Три года назад оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита открытым способом. Желчнокаменной болезнью страдает 10 лет. Через 1 год после операции стали беспокоить боли в эпигастральной области, рвота после приема пищи. Лечилась участковым терапевтом с диагнозом: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), постхолецистэктомический синдром. В последние 6 месяцев состояние больной ухудшилось: боль стала носить постоянный характер, рвота участилась, больная похудела на 8 кг. После опорожнения и промывания желудка зондом произведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). При ЭФГДС обнаружен отек слизистой, более выраженный в антральном отделе желудка, точечные кровоизлияния на слизистой в окружении пилорического жома. Провести конец зонда за привратник в луковицу ДПК не удалось. Сделана рентгеноскопия желудка. Раствор бария остается в желудке. При повторной рентгенографии через 24 часа - большая часть раствора бария в желудке и следы бария в тонком кишечнике. После предоперационной подготовки больной 30.03.2002 г. произведена операция. Верхнесрединная лапаротомия. Рассечение спаек в подпеченочном пространстве и висцеролиз верхне-горизонтальной части ДПК. В области пилорического жома обнаружено округлое эластическое образование, не пропускающее указательный палец со стороны желудка. При натяжении передней стенки желудка и компрессии пальцем со стороны луковицы ДПК образование в области привратника легко расправилось, через пилорический канал стал легко проходить палец в полость желудка. Через желудок в ДПК установлен желудочный зонд. Мобилизована область привратника со стороны малой и большой кривизны. В области привратника и стенки желудка по большой кривизне произведены три циркулярных косых разреза без повреждения мышечных волокон сфинктера и слизистой оболочки. Наложен первый ряд серо-серозных циркулярных швов, затем второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Произведена назодуоденальная интубация полихлорвиниловым зондом. Брюшная полость дренирована через правое подреберье. Послеоперационный период протекал без осложнений. 11.04.2002 г. выписана в удовлетворительном состоянии. 21.09.2002 г. произведена ЭФГДС. Данных за дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит нет, пилорический сфинктер гиперемирован, диаметром 15 мм. 22.09.2002 г. произведено рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок - обычных размеров. Имеется рентгенологическая картина обычного пилорического сфинктера, дуоденогастрального рефлюкса нет, отмечается порционная эвакуация контрастной массы из желудка в течение 1 часа 40 мин. Эндоскопическое и рентгенологическое исследования через 1 год после операции данных за сужение или недостаточность пилорического сфинктера не дали. Обнаружена его хорошая моторная и эвакуаторная функция.
Данный способ операции применен у 14 больных. Увеличение по времени основной операции составило 30-40 минут.