Способ хирургического лечения флегмоны ладонной поверхности кисти
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PHLEGMON OF PALMAR SURFACE OF HAND

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно, к лечению гнойных заболеваний кисти.
Залогом успеха в лечении флегмон кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство, основным моментом которого является полноценная некрэктомия, санация и дренирование. Важным аспектом оперативного лечения флегмоны кисти является выбор доступа к гнойному очагу и создание условий для сокращения сроков лечения. Известен способ лечения, по которому выполняется доступ в проекции флегмоны, но максимально отступая от прохождения сосудисто-нервного пучка и сухожилий (см. Иоффе И.Л. Рациональные разрезы при панарициях. // Клин. хирургия. 1980. №1. С. 34-36). Однако, не являются безупречными в смысле эффективности дренирования, и требуется выполнять дополнительные разрезы, что может приводить к нарушению функции кисти в дальнейшем. Близкое расположение краев ран при данных типах разрезов приводит к быстрому слипанию, нарушая отток из раны.
Прототипом предлагаемого изобретения выбран следующий способ: хирургическая обработка гнойно-некротических тканей производится в условиях тщательного гемостаза и при помощи широкого обнажения раневой поверхности. Иссечению некротических тканей предшествует методическая, последовательная ревизия по методике дольчатого иссечения инфицированных тканей [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С. 101]. Послеоперационная рана дренируется, и ежедневно проводятся перевязки с водорастворимыми мазями. Способ имеет следующие недостатки: при выполнение широких разрезов на кисти часто повреждаются анатомически важных структуры (кожные ветви нервов, поверхностно расположенные сухожилия и связки их удерживающие и т.д.) и тем самым способствуют нарушению функции кисти из-за образовавшихся деформирующих послеоперационных рубцов, способствует формированию комбинированных контрактур.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет сокращения послеоперационных осложнений, выполнения полноценной ревизии раны, улучшения кровоснабжения и уменьшения воспалительного отека.
Новым в достижении технического результата является то, что вскрытие гнойного очага выполняют с учетом направления кожных складок, что способствует широкому доступу в тоже время рубец формируется по линии складки, что сохраняет биомеханику кисти и минимизирует дефекта кожных покровов, также широкий доступ в сочетании с обескровливанием кисти путем предоперационного наложения «отжимного» жгута значительно облегчает дифференцировать анатомические структур и снижает риск их повреждения.
Кроме того, новизна заключается в том, что при выполнении доступа, экономно, полулепестковым разрезом 2-3 мм иссекается лоскут вдоль разреза, основанием расположенный по ладонной складке через зону максимальной флюктуации очага нагноения.
При выраженном воспалительном процессе, через отдельный разрез рассекается ладонная карпальная связка и выполняется декомпрессии сосудисто-нервного пучка проходящего в нем, ставится контрольный дренаж, в результате чего улучшается кровоснабжение, уменьшается болевой синдром (синдром карпального канала), обеспечивается контроль и купирования распространения гнойного процесса.
Вскрытие гнойного очага одним полулепестковым (полуовальной формы) разрезом, позволяет провести полноценную ревизию и санацию гнойного очага, а в послеоперационном периоде края раны не слипаются, позволяя проводить динамический контроль за течением раневого процесса, что повышает эффективность лечения, также послеоперационные раны заживают нежными продольными рубцами по складкам, что позволяет добиться хорошего косметического и функционального результата. Выполнение рассечения ладонной карпальной связки позволяет устранить напряжение тканей, способствует спаданию отека и позволяет контролировать распространение гнойного процесса.
Сопоставимый анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличатся от известного тем, что вскрытие очага выполняют с учетом анатомических и биомеханических особенностей складок ладонной поверхности, тем самым, не нарушая рабочих поверхностей кисти, а выполняемая декомпрессия карпального кананла, путем рассечения ладоной карпальной связки, позволяет улучшить кровоснабжение, четче визуализировать границу нежизнеспособных некротических тканей и значительно уменьшить болевой синдром, что соответствует критерию «новизна». Новая совокупность признаков позволяет повысить эффективность лечения флегмоны ладонной поверхности за счет снижения послеоперационных осложнений, обеспечивая полную ревизию раны, возможность проведения динамического цитологического контроля за течением и распространением раневого процесса, во время перевязок облегчается проведение резиновых выпускников через рану, устраняется напряжение тканей, обеспечивается хороший косметический и функциональный результат, что соответствует «промышленной применимости».
Сущность предлагаемого способа поясняется четырьмя фигурами, отражающими этапы его выполнения, где 1 - Линиями показаны способы хирургического доступа и направление выпуклости «полулепесткового» разреза на ладонной поверхности; 2 - доступ и способ рассечения карпальной связки; 3 - дренирование карпального канала; 4 - результат лечения, мяг-котканый дефект закрыт, рубец образуется по лини кожной складки не нарушая биомеханику движений пальцев и кисти.
Способ хирургического лечения глубокой флегмоны ладонной поверхности кисти осуществляется следующим образом.
Под анестезией, после обескровливания, с помощью наложения жгута на предплечье в возвышенном положении (пневматического турникета). В проекции флегмоны ладонной поверхности кисти, по кожной складке ладони проводят продольный полулепестковый доступ, с основанием по складке и иссечением кожного лоскута 2-3 мм. Через него производится ревизия гнойного очага; при обширных флегмонах линейный разрез выполняется с противоположной стороны, на всю длину распространения флегмоны. Выделившийся гной берут на посев и чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Через отдельный разрез рассекается ладонная карпальная связка и ставится контрольный дренаж. Иссечение некротических тканей выполняется через «полулепестковый» разрез. Рану обильно промывают раствором перекиси водорода, дренируют с водорастворимой мазью Левомиколем, и фиксируют кисть в среднефизиологическом положении на косыночной повязке. После операции назначают курс антибиотикотерапии, физиотерапевтические процедуры на кисть (кварц в период перевязок экспозиция 1 минуту), барокамеру, анальгетики. В послеоперационном периоде края раны не слипаются, позволяя проводить динамический цитологический контроль за течением раневого процесса, наличие дренажа в карпальном канале позволяет следить за распространением инфекции на предплечье, а за счет декомпрессии сосудисто-нервного пучка, снижается болевой синдром и улучшается перфузия тканей кисти. Во время перевязок облегчается проведение резиновых дренажей через рану. Флегмона кисти обычно характеризуется выраженным отеком местных тканей и болевым синдромом высокой интенсивности. После выполнения вышеуказанного оперативного вмешательства устраняется напряжение тканей, спадает отек. На 3-4 сутки «полулепестковый» разрез принимает вид обычного разреза. Послеоперационные раны заживают нежными рубцами по кожным складкам. Предлагаемый способ вскрытия флегмоны ладонной поверхности кисти применен нами у 18 больных, все пациенты выписаны с хорошими косметическими и функциональными результатами. Способ поясняется следующими клиническими примерами. Клинический случай №1.
Больной С., 29 лет, поступил в хирургическое отделение военного госпиталя г. Москвы с диагнозом: флегмона ладонной поверхности правой кисти. Больным считает себя в течении двух суток, когда на правой кисти у основания 4 и 5 пальца в области инфицированной потертости появился отек и гиперемия. 18.09.2017 г выполнена УЗИ мягких тканей, подтвержден диагноз: флегмона правой кисти.
При поступлении состояние больного оценивалось как средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на распирающие боли в кисти и ограничение движения 4-5 пальцев, плохое общее самочувствие. Кожные покровы физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Имеется потертость в области основания 4-5 пальцев ладонной поверхности правой кисти размером до 1 см в диаметре, кожный покров гипе-ремирован, отмечается выраженный отек, при пальпации резкая болезненность и флюктуация в центре. Четвертый и пятый пальцы в полусогнутом состоянии, (по сравнению со здоровой кистью пациента окружность на уровне пястных костей +2 сантиметра), основные фаланги утолщены, по ладонной поверхности на средней фаланге умеренная гиперемия. Движения в пальцах болезненны. Температура тела 37.5 град. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление - 110/80 мм.рт.ст, пульс - 88 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по области почек безболезненно с обеих сторон.
12
9
При поступлении общий анализ крови: эритроциты - 4,3×10/л, гемоглобин - 138 г/л, лейкоциты - 7,9×10/л, СОЭ - 10 мм/час; анализ мочи в норме. Рентгенография правой кисти: костной патологии и инородных тел не выявлено.
Больной был взят в операционную. Под проводниковой анестезией, с наложением жгута на предплечье зигзагообразный разреза 3,0 см по кожной складке ладонной поверхности между основанием лучей 4 и 5 пальцев правой кисти через зону максимальной флюктуации вскрыт гнойник с иссечением кожного лоскута -2 мм. Выделилось до 4,0 мл густого гноя. Посев. При ревизии: дерма и мягкие ткани некротизированы в области разреза, определяется единичные очаги некроза червеобразной мышц которая образует дно раны. Некрэктомия в пределах технических возможностей. Рана обильно промыта раствором перекиси водорода, дренирована полоской перчаточной латексным дренажом с мазью Левомеколь. Выполнен дополнительный разрез длиной 2 см в области карпальной связки с последующим ее рассечением (декомпрессия корпального канала), контрольный дренаж, наводящие швы. Асептическая повязка. Иммобилизация правой кисти и предплечья в физиологическом положении, термопластиковой повязкой. Послеоперационный диагноз: комиссуральная флегмона основания 4-5 пальцев правой кисти. Ночь пациент спал. На следующие сутки предъявляет жалобы на незначительные боли в послеоперационной ране, отмечал улучшение общего самочувствия. На перевязке: отек кисти уменьшился, рана со скудным серозным отделяемым, перевязка с Левомеколем незначительно болезненна.
8
Посев на флору: St. aureus, ОМЧ - 10, высокая чувствительность к гентамицину, цефазолину; слабая чувствительность к линкомицину, пенициллину. С первого дня пациент получал: цефазолин 1,0 г на 100,0 мл физиологического раствора 2 раза в сутки внутривенно до выписки из стационара: метронидазол 0,25 г × 2 раза; раствор Парацетамола 100,0 раза в сутки. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила. Пациент па 9-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии.
Осмотрен через 2 месяца: по ладонной поверхности кисти послеоперационные нежные рубцы по кожным складкам, безболезненные при пальпации, объем движений полный.
Клинический случай №2.
Больной О., 21 года, поступил в хирургическое отделение военного госпиталя г. Москвы с диагнозом: флегмона ладонной поверхности правой кисти.
Больным считает себя в течении трех суток, когда на правой кисти у основания 3 пальца в области мозоли появился отек, гиперемия и боль. Самостоятельно обратился в приемное отделение 17.05.2018 г выполнена рентгенография и осмотр, подтвержден диагноз: флегмона правой кисти. Имеется отек и гиперемия у основания 3 пальца при пальпации резкая болезненность и флюктуация в центре. Четвертый и третий пальцы в полусогнутом состоянии, (по сравнению со здоровой кистью пациента окружность на уровне пястных костей +1,5 сантиметра), основная фаланга третьего пальца утолщена, по ладонной поверхности на средней фаланге умеренная гиперемия. Движения в пальцах болезненны. Температура тела 37.2 град. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление - 120/80 мм.рт.ст, пульс - 87 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по области почек безболезненно с обеих сторон.
12
9
При поступлении общий анализ крови: эритроциты - 4,2×10/л, гемоглобин - 146 г/л, лейкоциты - 10,5×0/л; анализ мочи в норме. Рентгенография правой кисти: костной патологии и инородных тел не выявлено, в проекции 1-3 пястных костей визуализируется округлая тень 6×4 см, предположительно за счет отека мягких тканей.
Больной был взят в операционную. Под внутривенной анестезией (смотри протокол) полулунными размерами 2×0,3 см во 2 и 3 межфаланговом промежутках вскрыта флегмона с иссечением кожного лоскута - 2 мм., выделилось около 7.0 мл густого гноя без запаха, взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам.
На тыльной поверхности кисти сделана контрапертуры, установлены резиновые выпускники. Раны обильно промыты растворами перекиси водорода и хлоргексидина. Выполнен дополнительный разрез длиной 2 см в области карпальной связки с последующим ее рассечением (декомпрессия корпального канала), контрольный дренаж, наводящие швы. Повязка с мазью Левомеколь. Гипсовая лонгета от кончиков пальцев до средней трети предплечья.
Послеоперационный диагноз: флегмона ладонной поверхности правой кисти. Ночь после операции пациент спал. На следующие сутки предъявляет жалобы на незначительные боли в послеоперационной ране, отмечал улучшение общего самочувствия. На перевязке: отек кисти уменьшился, рана со скудным серозным отделяемым, перевязка с Левомеколем, незначительно болезненна.
8
Посев на флору: Streptococcus spp ОМЧ - 10, высокая чувствительность к ципрофлоксацину, левофлоксацину, гентамицину, ампициллину. С первого дня пациент получал: цефазолин 1,0 г на 100,0 мл физиологического раствора 2 раза в сутки внутривенно до выписки из стационара: метронидазол 0,25 г × 2 раза; раствор Парацетамола 100,0 раза в сутки. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила. Пациент на 8-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии.
Осмотрен через 2 месяца: по ладонной поверхности кисти послеоперационные нежные рубцы по кожным складкам, безболезненные при пальпации, объем движений полный.