СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОПИСТОРХОЗА, ОСЛОЖНЕННОГО ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
METHOD OF TREATING OPISTHORCHIASIS COMPLICATED BY CHOLELITHIASIS

Способ относится к области медицины, а именно к лечению пациентов с описторхозом, осложненным желчекаменной болезнью. В литературе имеется значительное количество работ, посвященных патологической анатомии описторхоза у человека. Патогенез желчекаменной болезни изучали многие ученые мира. По концепции некоторых исследователей камни образовывались в желчном пузыре в результате развития в желчи инфекции (Нам Н.Ф., 1962, Arionoff A.A., 1967), по мнению других авторов они образуются вследствие застоя желчи (Федоров С.П., 1934) Одним из факторов в образовании желчных камней может играть роль и состояние нарушенной всасывательной функции желчного пузыря.
По мнению Б.И.Альперовича, Н.А.Бражниковой (1990) степень патологического изменения желчного пузыря при описторхозе зависит от степени инвазии. При умеренной описторхозной инвазии стенка желчного пузыря утолщена, склерозирована, отечна. В просвете пузыря конкременты диаметром 0,5-1,0 см. При высокой описторхозной инвазии у больных вокруг печени и желчного пузыря определяются грубые спайки. Печень больших размеров. Желчные внутрипеченочные протоки резко, местами кистевидно, расширены. У всех исследуемых групп были обнаружены изменения желчных внепеченочных путей. В своих работах Альперович Б.И., Бражникова Н.А. (1985) показали, что при хроническом описторхозе имеют место склеротические изменения пузырного протока и аналогичные изменения ретродуоденальной части общего желчного протока и большого дуоденального сосочка. Эти склеротические изменения пузырного протока нарушают функцию желчного пузыря, вызывают холестаз в желчном пузыре, способствуют развитию инфекции и образованию желчных камней.
Число пациентов с ЖКБт холециститом, осложненным описторхозной инвазией, растет с каждым годом (по материалам Томского университета - 70% больных). По данным Альперовича Б.И.(1990) показаниями к хирургическому вмешательству при описторхозе являются
1. Острый описторхозный холецистит;
2. Описторхозный холецистит, осложненный желчнокаменной болезнью;
3. Описторхозные стриктуры пузырного и общего желчного протока;
4. Склерозирующий холангит и т.д.
Данные осложнения описторхозной инвазии служат показанием для оперативного вмешательства, которое в ряде случаев носит экстренный характер. Известны способы санации желчных протоков антисептическими средствами. Однако применение указанных средств при описторхозных холангитах недостаточно эффективно, так как они не оказывают губительного действия на описторхов, а использование антипаразитарных препаратов (хлаксил, прозиквантель, бильтрицид и т.д.) в послеоперационном периоде невозможно из-за их гепатотоксичности.
Для повышения эффективности дегельминтизации были выбраны Иодинол или 1% раствор Люголя. С первых дней после операции один раз в сутки производят промывание желчных путей, вводя в них через дренаж (холедохостому) йодосодержащие антисептические препараты по 5.0 миллилитров. После введения йодинола или раствора Люголя наблюдается выделение описторхов и их яиц по дренажу в большом количестве. Промывание протоков продолжают в течение 21 дня. Исследование желчи проводится через день. Кроме йодсодержащих антисептиков желчные протоки промывают антисептиками. После ликвидации описторхозной инвазии и гнойного воспаления в желчных протоках осуществляется контрольная фистулохолангиография и все необходимые процедуры. Несмотря на эффективность указанного способа, есть и недостатки. При лечении йодинолом имеют место осложнения: болевой синдром, острый холангит - 100% больных, острый отечный панкреатит у 8% больных. Кроме того, сроки излечения составляют не менее 24 суток.
Усовершенствованный авторами способ лечения описторхоза, осложненного желчекаменной болезнью, был отработан в клинике хирургических болезней Новосибирской Медицинской Академии на базе Муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больнице №12. Была внедрена методика холецистэктомии из минилапаротомного доступа, разработанного на кафедре усовершенствования врачей Уральской медицинской академии под руководством профессора Прудкова М.И. (1996). Авторы использовали данную методику оперативного вмешательства для лечения желчекаменной болезни, сочетающейся с описторхозом. Используя минилапаротомный доступ, дренировали общий желчный проток, вводя микроирригатор в холедох через культю пузырного протока. Дренаж был использован для оттока желчи и для введения лекарственных и антипаразитарных препаратов.
На фиг.1 больной А. 47 л. выполнена интраоперационная холангиография, выявлена холангиоэктазия. 1 - холангиоэктазы.
На фиг.2 больной А. 47 л. фистулография по окончанию антипаразитарной терапии (аскорбиновой кислотой 10%). Холангиэктазы отсутствуют.
По данной методике авторами пролечено 194 больных (подгруппа А). У 178 (91.8%) больных полная санация желчных протоков от паразитов наступила через 12 суток от момента операции, у одиннадцати (5.6%) больных после введения 1% раствора йодинола на десятые сутки развился острый панкреатит, в связи с чем введение йодинола временно прекратили. После купирования признаков панкреатита введение возобновили. На пятнадцатые сутки от момента операции была достигнута полная санация печеночных протоков. У пяти (2.6%) больных исследуемой подгруппы полная санация не была достигнута. Данные результаты были оценены как отрицательные. Отсутствие в желчи яиц описторха являлось положительным результатом проведенного лечения. Результаты лечения по методике, разработанной в нашей клинике с использованием йодсодержащих препаратов, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты и сроки лечения больных по методике нашей клиники с йодсодержащими препаратами
Результат лечения больных подгруппы «А»
Положительные результаты лечения
Отрицательные результаты лечения
Колич. Больных (n=194)
%
Колич. Больных (n=194)
%
Срок лечения 12 суток
178
91.8
-
-
Срок лечения 15-21 сутки
11
5.6
5
2.6
(р<0.05)
Таким образом, авторы подтвердили, что усовершенствованный метод является более эффективным, чем метод Б.И.Альперовича, Н.А.Бражниковой. Выздоровление наступило у 189 (97.4%) больных, что выше, чем при методе Б.И.Альперовича, Н.А.Бражниковой. Сроки выздоровления также сократились. У 178 (91.8%) больных выздоровление наступало через двенадцать суток, что на 25% меньше сроков лечения.
Кроме того, данный метод лечения способствовал исчезновению печеночной гипертензии, печеночной недостаточности, снижению склерозирующих процессов в печеночных протоках. Сравнивая интраоперационную холангиографию с фистолографией, проводимой по окончании лечения, авторы установили, что количество больных с холангиоэктазами, со стенозом терминального отдела холедоха и стенозом большого дуоденального сосочка уменьшилось после лечения. Данные результаты холангиографии до и после лечения представлены в таблице 2.
Таблица 2
Результаты гепатохолангиографии до и после лечения по методу нашей клиники с йодсодержащими препаратами
Результаты холангиогепатографии
Подгруппа «А» больных (n'=194)
До лечения
После лечения
Эффективность лечения
Уровень значимости
абс
%
абс
%
абс
%
X
Р
Холангиоэктазия
104
53.6
29
14.9
75
38.7
17.1
<0.008
Стеноз терминального отд. холедоха
10
5.2
3
1.5
7
3.7
4.21
=0.004
Стеноз БДС
4
2.1
1
05
3
1.6
-
-
* Критерий Х с поправкой Иейтса.
Уменьшение размера холангиоэктазий, компенсированного стеноза терминального отдела холедоха, подтверждает восстановление проходимости внутрипеченочных и внепеченочных протоков, после проведенного лечения. Кроме положительных сторон данный метод имел и недостатки, которые были выявлены при наблюдении за больными. У одиннадцати (5.6%) больных (см. таблицу 1) после введения 1% раствора йодинола на десятые сутки развился острый панкреатит, в связи с чем введение йодинола временно прекратили. На вторые сутки после прекращения введения 1% раствора йодинола признаки острого панкреатита копировались. Введение 1% раствора йодинола было продолжено. На пятнадцатые сутки от момента операции была достигнута полная санация печеночных протоков. У пяти (2.6%) больных санация не была достигнута. Данные результаты были оценены как отрицательные.
Кроме перечисленных отрицательных моментов метода есть еще основное противопоказание к лечению больных йодинолом, а именно непереносимость йодсодержащих препаратов. Это и заставило авторов искать другие препараты, которые бы губительно действовали на описторхов.
Целью является улучшение результатов оперативного лечения описторхоза, осложненного желчекаменной болезнью, сокращение сроков лечения и обеспечение надежности излечения от описторхоза.
Цель достигается тем, что в послеоперационный период во внутрипеченочных и внепеченочных протоках создают кислую среду с рН 3.5, которая губительна для описторхов и их яиц, причем для создания кислой среды вводят через микроирригатор стерильный раствор аскорбиновой кислоты в количестве 10 мл однократно через день в течение 3-7 дней с последующим обследованием.
Раствор 10% аскорбиновой кислоты готовят непосредственно перед введением. Один грамм сухого стерильного порошка аскорбиновой кислоты, приготовленный в аптечных условиях, разводят в десяти миллилитрах стерильной воды для инъекций. После разведения набирают 10% раствор аскорбиновой кислоты в аппарат Вальтмана и вводят через микроирригатор в общий желчный проток. При смешивании аскорбиновой кислоты с желчью в одинаковых пропорциях (1:1) рН 3.5, что, безусловно, является кислой средой. Описторх в кислой среде погибает в течение нескольких минут.
Через 12 часов - в первые сутки после операции заполняют через микроирригатор внутрипеченочные и внепеченочшле протоки 0.5% раствора новокаина в количестве 10 мл и закрывают микроирригатор на десять минут. По истечении 10 мин для сброса раствора новокаина и желчи из печеночных протоков микроирригатор открывают. Затем готовят 10% раствор аскорбиновой кислоты, для чего сухой стерильный аптечный порошок аскорбиновой кислоты в количестве 1 г разводят в 10 мл стерильной воды для инъекции, набирают в аппарат Вальтмана и вводят через микроирригатор в общий желчный проток. Микроирригатор перекрывают на пятнадцать минут, создавая возможность воздействия кислой среды на паразита. При смешивании аскорбиновой кислоты с желчью в одинаковых пропорциях (1:1) рН 3,5, что безусловно является кислой средой. рН проверяют с помощью лакмусовой бумажки. Описторх в кислой среде погибает в течение нескольких минут. Это проверено авторами экспериментально и подтверждено в процессе работы. Через пятнадцать минут микроирригатор открывают и в общий желчный проток вводят 10 миллилитров 0.5% раствора новокаина с 25 миллиграммами гидрокартизона, микроирригатор закрывают на 30 минут. Через десять минут больным подкожно вводят один миллилитр 0.2% раствора платифиллина для снятия спазма сфинктера Одди. Через 30 минут микроирригатор открывают.
На вторые сутки - еще через 12 часов - проводят микроскопию желчи на наличие яиц описторхиса. Эту схему лечения проводят минимум 2 раза, т.е. в 1 и 3 сутки после операции. Четвертый день -контрольный - если при проведении микроскопии желчи яиц описторхиса не обнаруживают, то вливание аскорбиновой кислоты можно прервать или по состоянию продолжить схему лечения еще дважды через день, давая возможность больному отдохнуть от этой процедуры. Всего количество вливаний аскорбиновой кислоты за курс лечения 2-4. В календарном выражении это составляет 3-7 дней от момента операции.
На пятый лечебный день (8-ой календарный) введение 10% аскорбиновой кислоты прекращают полностью и на следующий день не вводят гидрокартизон.
Микроскопию желчи делают все дни, когда вливают аскорбиновую кислоту, спустя 12 часов. По ликвидации описторхозной инвазии и воспаления в желчных протоках выполняют контрольную фистулохолангиографию. По методу «закисления» авторами пролечено 106 больных (подгруппа В). У 102 (96.2%) больных полная санация желчных протоков от паразитов наступила через 3 суток от момента операции, т.е. в результате 2-кратного вливания аскорбиновой кислоты.
На седьмые сутки была достигнута санация печеночных протоков у остальных больных исследуемой группы. Результаты лечения и сроки выздоровления по методу «закисления» представлены в таблице 3.
Наблюдения показали, что разработанный в клинике метод «закисления» является более эффективным. Сравнивая его с методом Б.И.Альперовича и Н.А.Бражниковой, авторы установили, что выздоровление наступило у 106 (100%) больных, что выше чем в предыдущем методе лечения описторхоза. Сроки выздоровления также сократились.
Таблица 3
Результаты и сроки лечения больных по методу « закисления»
Результатылечения
Положительныйрезультат лечения
Отрицательныйрезультат лечения
больных подгруппы «B»
Колич. Больных (n=106)
%
Колич. Больных (n=106)
%
Срок лечения
102
96.2
-
-
3 суток
Срок лечения
4
3.8
-
-
7 суток
У 102 (96.2%) больных выздоровление наступало через трое суток.
У всей подгруппы «В» полное выздоровление наступило через семь суток после операции.
Сравнивая интраоперационную гепатохолангиографию с фистулографией, проводимой по окончании лечения, авторы пришли к выводу, что предложенный способ способствует купированию печеночной гипертензии, печеночной недостаточности, снижению склерозирующих процессов в печеночных протоках. Количество больных с холангиоэктазами, со стенозом терминального отдела холедоха и стенозом большого дуоденального сосочка уменьшилось после лечения. Данные результаты гепатохолангиографии до и после лечения представлены в таблице 4 и фиг.1, 2.
Таблица 4
Результаты гепатохолангиографии до и после лечения по методу «закисления»
Результаты гепатохолангиографии
Подгруппа «В» больных (n'=106)
До лечения
После лечения
Эффективн. лечения
абс
%
абс
%
абс
%
Патологические изменения холангиоэктазия
57
53.8
12
11.3
45
42.5
Патологические изменения стеноз терминального отд. холедоха
7
6.6
2
1.9
5
4.7
Патологические изменения стеноз БДС
3
2.8
1
0.9
2
1.9
(р<0,006)
Оценивая результаты всех трех методов лечения описторхоза при проведении оперативного вмешательства, авторы утверждают, что наиболее эффективным является способ создания кислой среды во внепеченочных и внутрипеченочных протоках. Число больных с холангиоэктазиями уменьшилось при использовании этого метода на 42.5%. По методу Альперовича Б.И. и Бражниковой Н.А. - на 29.3%, а по усовершенствованной методике йодсодержащими препаратами - на 38.7%.
Все это свидетельствует не только о положительном результате антипаразитарной терапии при оперативном вмешательстве, но и о эффективности лечения описторхозного холангита.
В ближайшем и отдаленном периоде полное выздоровление от описторхоза по методу Б.И.Альперовича - в 96 случаев. По усовершенствованной методике йодсодержащих препаратов выздоровление от описторхоза наблюдалось в 97.8% случаев. Излечение от описторхоза предложенным авторами способом - при введении 10% раствора аскорбиновой кислоты в желчные протоки - достигнуто в 100% случаев.
Предложенный способ позволил уменьшить расходы на лечение в 8-10 раз по сравнению с расходами, затраченными при существующих ранее методах.