СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА
METHOD OF TREATING INTRA-ARTICULAR FRACTURES OF DISTAL PART OF SHOULDER

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча.
Известен способ лечения внутрисуставных переломов мыщелков костей путем погружного остеосинтеза (РФ, патент №2071739, A61B 17/56, 20.10.97).
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча путем погружного остеосинтеза, описанный в литературе («Руководство по внутреннему остеосинтезу» // Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария), авторы Е.Мюллер, М.Алльговер, Р.Шнайдер, Х.Виллинеггер // изд-во Springer - Verlag, 1996 г.).
Известные способы лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча включают обнажение места перелома, открытую репозицию отломков, фиксацию их имплантатами, ушивание раны и, как правило, иммобилизацию сустава гипсовой повязкой и/или фиксирующей повязкой через шею до уменьшения отека или заживления раны в течение 7-10 дней после операции. При этом на время разработки сустава больной снимает средства иммобилизации.
Выявленные способы лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча благодаря стабильной фиксации отломков костей обеспечивают активное сращивание костной ткани. Однако положение руки в согнутом состоянии в первые 7-10 дней после операции, т.е. во время активного сращения отломков костей, создает благоприятные условия для раннего рубцового перерождения переднего отдела капсулы сустава, замещения рубцами локтевой и венечной ямок, что может быть одним из условий формирования контрактуры локтевого сустава, его замедленной мобилизации. Кроме того, обычно больному рекомендуют самостоятельно разрабатывать сустав руки на второй или третий день после операции. В этом случае, даже при соблюдении осторожности, трудно дозировать движения так, чтобы это не вызывало стойкого болевого синдрома. В результате зачастую больной просто прекращает разработку сустава, что также отрицательно сказывается на подвижности сустава и удлиняет сроки мобилизации. Кроме того, при самостоятельной разработке сустава также трудно соблюдать выбранную комфортную величину угла сгибания предплечья и дозированно увеличивать его, что может привести к ненужным, а при некоторых углах - к опасным перегрузкам сустава и к задержке его мобилизации.
В результате из вышеизложенного следует, что выявленные в результате патентного поиска аналог и наиболее близкий к предлагаемому способы лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча при осуществлении не позволяют достичь технического результата, заключающегося в возможности снижения вероятности формирования тугоподвижности локтевого сустава.
Предлагаемое изобретение решает задачу создания способа лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча, осуществление которого позволяет получить технический результат, заключающийся в возможности снижения вероятности формирования тугоподвижности локтевого сустава.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча, включающем обнажение места перелома, открытую репозицию отломков, стабильную фиксацию их имплантатами, ушивание раны, новым является то, что непосредственно после ушивания раны выполняют посредством проведения спиц наложение шарнирного спицевого аппарата внешней фиксации в следующей компоновке и последовательности: в нижней трети плеча устанавливают кольцо, в верхней трети предплечья - неполное кольцо, обращенное разрывом к передней поверхности предплечья, в которых крепят и натягивают по две спицы, при этом на предплечье спицы проводят за локтевую кость под углом от 10 до 15° относительно друг друга, а через плечевую кость спицы проводят под углом от 40 до 60° относительно друг друга, затем кольцо и неполное кольцо соединяют шарнирными тягами, которые устанавливают по боковым поверхностям, при этом ось вращения шарниров совпадает с осью вращения сустава (линия надмыщелков), кроме того, по передней наружной поверхности области локтевого сустава устанавливают резьбовую тягу, жестко связывающую посредством резьбовых соединений кольцо и неполное кольцо с возможностью изменения расстояния между ними, после наложения аппарата посредством резьбовой тяги приводят руку в максимально разогнутое состояние, затем через 10 суток посредством резьбовой тяги предплечье сгибают до 100-110°, что соответствует среднему положению, после этого ежедневно больной самостоятельно сначала переводит предплечье из среднего положения в положение максимального разгибания и фиксирует это положение в течение 1 часа, после чего посредством резьбовой тяги возвращает предплечье в среднее положение, от которого продолжает дозированно сгибать предплечье в течение дня, ориентируясь на свои болевые ощущения, в конце дня больной посредством резьбовой тяги устанавливает предплечье в среднее положение, и так до сращения перелома, после чего аппарат снимают.
Технический результат достигается следующим образом. Посредством признаков изобретения: «…включающий обнажение места перелома, открытую репозицию отломков, стабильную фиксацию их имплантатами, ушивание раны…» осуществляют выполнение погружного остесинтеза, что позволяет выполнить точное соединение отломков костей в месте перелома и их стабильную фиксацию. В результате обеспечивается возможность реализации способа с достижением заявленного технического результата.
Благодаря тому что непосредственно после ушивания раны выполняют посредством проведения спиц наложение шарнирного спицевого аппарата внешней фиксации в заявленной компоновке и последовательности, предлагаемый способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча сочетает в себе два способа лечения: погружной остесинтез и аппаратный, которые осуществляются непосредственно друг за другом, что обеспечивает достижение заявленного технического результата: возможность снижения вероятности формирования тугоподвижности локтевого сустава. Это подтверждается следующим.
Использование в аппарате кольца и неполного кольца позволяет закрепить аппарат на плече и предплечье посредством спиц. При этом в нижней трети плеча устанавливают кольцо. Выбор формы «кольцо» обусловлен необходимостью размещения спиц для закрепления на плечевой кости этого фрагмента аппарата, так как через плечевую кость спицы проводят под углом от 40 до 60° относительно друг друга в зависимости от анатомических особенностей сегмента. Установка в верхней трети предплечья неполного кольца (как показал опыт, достаточно 2/3 кольца), обращенного разрывом к передней поверхности предплечья, позволяет разнести в пространстве кольцо и полукольцо при сгибании предплечья. При этом на предплечье спицы проводят за локтевую кость, для того чтобы сохранить ротацию предплечья. Угол между спицами от 10 до 15° позволяет учесть анатомические особенности предплечья.
Соединение шарнирными тягами кольца и полукольца, которые устанавливают по боковым поверхностям, обеспечивает возможность изменения угла сгибания предплечья. При этом ось вращения шарниров совпадает с осью вращения сустава (линия надмыщелков), что обеспечивает физиологическое положение руки при изменении угла сгибания, а следовательно, предупреждает формирование тугоподвижности сустава.
Резьбовая тяга, которую устанавливают по передней наружной поверхности руки и которая жестко связывает посредством резьбового соединения кольцо и неполное кольцо с возможностью изменения расстояния между ними, обеспечивает возможность дозированного изменения угла сгибания локтевого сустава, а также его фиксацию, что обеспечивает постепенное привыкание руки к данному положению. При этом благодаря наличию резьбы на тяге и наличию резьбового соединения с кольцом и полукольцом изменение угла добиваются простым поворотом крепежных винтов. Ориентировка больного на свои болевые ощущения позволяет разумно дозировать сгибание предплечья, что позволяет выбрать и поддерживать комфортную величину угла сгибания предплечья. В результате передозировка при установке угла сгиба предплечья практически исключена, что не приводит к формированию стойкого болевого синдрома и не вызывает у больного желание прекратить разработку сустава. Это позволяет добиться ранней мобилизации сустава и тем самым снизить вероятность формирования тугоподвижности сустава.
Возможность чередования расслабления и напряжения мышц руки изменением угла сгибания предплечья позволяет формировать переменно-дозированную микродекомпрессию локтевого сустава, препятствуя рубцовому замещению локтевых ямок при сохранной анатомии сустава, что также позволяет добиться ранней мобилизации сустава, а следовательно, способствует получению заявленного технического результата.
Выдержка руки в разогнутом состоянии в течение 10 суток обусловлена временем, требуемым для заживания раны. Кроме того, благодаря тому что после наложения аппарата посредством резьбовой тяги приводят руку в разогнутое состояние в течение 10 суток, - одномоментно фиксируют требуемое положение костей в суставе и препятствуют рубцовому сморщиванию переднего отдела капсулы локтевого сустава и замещению локтевой ямки рубцовой тканью. При этом, поскольку рука находится в максимально разогнутом состоянии в течение 10 суток, обеспечиваются оптимальные условия для заживления послеоперационной раны, не допускается образование рубцов в локтевой ямке, устраняются условия для сморщивания (рубцевания) переднего отдела капсулы. При этом 10-суточное рубцевание венечной ямки не является проблемой, так как рубец достаточно мягкий, и при дальнейшей разработке не препятствует восстановлению объема движений в суставе. Это обеспечивает условия для ранней мобилизации локтевого сустава и снижает вероятность формирования его тугоподвижности.
Установка предплечья в положение с углом сгиба от 100 до 110°, что соответствует среднему положению от нормальной амплитуды и является для больного комфортным, так как для здорового человека нормальным является объем движений в локтевом суставе от 140 до 155°.
Благодаря тому что ежедневно больной сначала переводит предплечье из среднего положения в положение полного разгибания и фиксирует его в течение 1 часа, это препятствует рубцовому сморщиванию переднего отдела капсулы локтевого сустава и замещению локтевой ямки рубцовой тканью, что способствует его ранней мобилизации и снижает вероятность формирования тугоподвижности. При этом длительность (1 час) нахождения руки в разогнутом состоянии в течение суток является достаточной для того, чтобы после перевода предплечья в среднее состояние в течение оставшегося дневного времени суток осуществлять дозированное сгибание предплечья без ущерба для ранней мобилизации сустава. Дозированное сгибание предплечья позволяет с одновременным сращиванием костных отломков, поддерживая комфортные условия для больного, добиться объема движений в локтевом суставе, близкого к объему движений здорового человека, что обеспечивает раннюю мобилизацию локтевого сустава и снижает вероятность формирования его тугоподвижности.
Возврат положения предплечья в среднее комфортное положение позволяет больному отдохнуть и разгружает сустав. Установка предплечья в среднее положение в конце дня обеспечивает больному комфортные условия для ночного отдыха.
Поскольку аппарат снимают после сращения перелома, обеспечивается ранняя мобилизация локтевого сустава, что выражается в достижении устойчивой амплитуды движения предплечья, близкой к физиологической норме, что позволяет больному перейти сразу к разработке сустава с нагрузкой и еще более снижает вероятность формирования тугоподвижности локтевого сустава.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что особенностью заявленного способа лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча является то, что он сочетает в себе два способа лечения: погружной остесинтез и аппаратный, причем лечение аппаратным способом идет на фоне сращивания костных отломков, стабильно зафиксированных вследствие погружного остеосинтеза. При этом благодаря тому что аппаратный способ выполняют при свежем повреждении, непосредственно после проведения операции погружного остеосинтеза, заявленный способ позволяет получить раннюю мобилизацию сустава, так как в этом случае одновременно с правильным сращиванием отломков костей формируют подвижный сустав. Иначе говоря, заявленный способ одновременно включает в себя мероприятия, направленные на предупреждение тугоподвижности локтевого сустава. Причем этот процесс управляемый, так как формирование подвижного сустава, т.е. получение эффекта ранней мобилизации сустава, происходит в определенной последовательности:
- непосредственно после ушивания раны выполняют посредством спиц наложение шарнирного спицевого аппарата внешней фиксации;
- после наложения аппарата посредством резьбовой тяги приводят руку в максимально разогнутое состояние;
- через 10 суток посредством резьбовой тяги предплечье сгибают до 100-110°;
после этого ежедневно больной:
- сначала переводит предплечье из среднего положения в положение полного разгибания и фиксирует это положение в течение 1 часа;
- после чего посредством резьбовой тяги возвращает предплечье в среднее положение;
- от которого продолжает дозированно сгибать предплечье в течение дня, ориентируясь на свои болевые ощущения;
- в конце дня больной посредством резьбовой тяги устанавливает предплечье в среднее положение;
- и так до сращения перелома.
При этом сохраняется конгруэнтность сустава.
Кроме того, способ обеспечивает быстрое заживление раны, обеспечивая легкий и доступный уход за раной, с одновременной возможностью постоянной ротации предплечья, что также обеспечивает раннюю мобилизацию сустава и за счет этого снижение вероятности формирования тугоподвижности сустава.
Таким образом, вышеизложенное позволяет утверждать, что заявленный способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча при осуществлении обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в возможности снижения вероятности формирования тугоподвижности локтевого сустава путем его ранней мобилизации.
На фиг.1 изображен шарнирный спицевый аппарат внешней фиксации, наложенный на руку больного; на фиг.2 - рентгеновский снимок дистального отдела плеча до выполнения погружного остеосинтеза; на фиг.3 - рентгеновский снимок дистального отдела плеча после выполнения погружного остеосинтеза; на фиг.4 - шарнирный спицевый аппарат внешней фиксации, наложенный на плечо и предплечье (предплечье в среднем положении); на фиг.5, 6 - фотографии, иллюстрирующие результат лечения.
Шарнирный спицевый аппарат внешней фиксации содержит кольцо 1, неполное кольцо 2, в которых закреплены винтами 3 и натянуты по 2 спицы 4, 5. Кольцо 1 и неполное кольцо 2 соединены шарнирными тягами 6, установленными по боковым поверхностям. По передней наружной поверхности установлена резьбовая тяга 7, жестко связывающая посредством резьбовых соединений (гайки 8) кольцо 1 и неполное кольцо 2 с возможностью изменения расстояния между ними.
Способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча осуществляют следующим образом. Выполняют погружной остеосинтез: обнажают места перелома, выполняют открытую репозицию отломков, стабильную фиксацию их имплантатами, ушивание раны. После ушивания раны выполняют посредством проведения спиц наложение шарнирного спицевого аппарата внешней фиксации в следующей компоновке и последовательности: в нижней трети плеча устанавливают кольцо 1, в верхней трети предплечья - неполное кольцо 2, обращенное разрывом к передней поверхности предплечья, в которых крепят винтами 3 и натягивают по две спицы 4, 5. При этом на предплечье спицы 5 проводят за локтевую кость под углом от 10 до 15° относительно друг друга, а через плечевую кость спицы 4 проводят под углом от 40 до 60° относительно друг друга. Затем кольцо 1 и неполное кольцо 2 соединяют шарнирными тягами 6, которые устанавливают по боковым поверхностям, при этом ось вращения шарниров совпадает с осью вращения сустава (линия надмыщелков). Кроме того, по передней наружной поверхности области локтевого сустава устанавливают резьбовую тягу 7, жестко связывающую посредством резьбовых соединений 8 кольцо 1 и неполное кольцо 2 с возможностью изменения расстояния между ними. После наложения аппарата посредством резьбовой тяги 7 приводят руку в максимально разогнутое состояние. Через 10 суток посредством резьбовой тяги 7 и гаек 8 предплечье сгибают до 100-110°, что соответствует среднему положению. После этого ежедневно больной посредством резьбовой тяги 7 и гаек 8 сначала переводит предплечье из среднего положения в положение максимального разгибания и фиксирует это положение в течение 1 часа. Далее также посредством резьбовой тяги 7 и гаек 8 возвращает предплечье в среднее положение, от которого продолжает дозированно сгибать предплечье в течение дня, ориентируясь на свои болевые ощущения. В конце дня больной посредством резьбовой тяги 7 и гаек 8 устанавливает предплечье в среднее положение, и так до сращения перелома (обычно через 1,5 месяца), после чего аппарат снимают.
Способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча путем выполнения погружного остеосинтеза, описанный в литературе («Руководство по внутреннему остеосинтезу» // Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария), авторы Е.Мюллер, М.Алльговер, Р.Шнайдер, Х.Виллинеггер // изд-во Springer - Verlag, 1996 г.).
Для лучшего обзора дистального конца плечевой выполняется задний доступ с остеотомией олекранона (локтевой кости). Пациент лежит на спине, рука на животе, под локтевым суставом лежит валик.
Разрез кожи производят по задней поверхности плеча в области локтевого сустава, слегка огибая вокруг радиальной части Olecranon вдоль гребня локтевой кости. После идентификации локтевого нерва выполняют V-образную остеотомию локтевого отростка. Это позволяет отодвинуть трехглавую мышцу проксимально и обнажить мыщелок плеча.
Для репозиции и временной фиксации используют спицы Киршнера. После достижения реконструкции мыщелка плеча, соответствующей анатомической форме, можно ввести 4,0-мм спонгиозный шуруп, который приведет к компрессии фрагментов. Когда суставные фрагменты точно репонированы и надежно скреплены при помощи одного или двух шурупов, фиксируют суставной блок к метафизу или диафизу плечевой кости. Наиболее подходящими имплантатами для этих целей являются треть-трубчатые пластины (5-7 отверстий) или 3,5-мм реконструкционные пластины. Обязательным является значительное изменение формы пластин. С радиальной стороны метафиза пластину - предпочтительнее реконструкционную - располагают на задней плоской поверхности кости. Лучшим выбором для локтевой стороны является треть-трубчатая пластина, которая хорошо прилегает к гребню кости. Обе ямки (Fossa olecranoni et coronoidea) должны быть свободны от имплантатов. После реконструкции дистальной части плечевой кости олекранон реадаптируют при помощи стягивания проволокой со спицами Киршнера или 6,5-мм спонгиозного шурупа.
После выполнения открытой репозиции отломков и накостной фиксации фрагментов дистального отдела плеча, после ушивания раны, накладывается аппарат. Общий срок внешней фиксации составляет 1.5 мес., после чего пациент приступает к ЛФК с нагрузкой.
Пример 1. Больная Д., возраст 60 лет. Поступила в клинику с жалобой на боль в локтевом суставе. Результат (фиг.2) рентгенологического обследования показал наличие внутрисуставного перелома дистального отдела плеча.
Больная получила лечение в соответствии с заявленным способом. Больной была выполнена операция погружного остеосинтеза в соответствии с «Руководством по внутреннему остеосинтезу» (Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария), авторы Е.Мюллер, М.Алльговер, Р.Шнайдер, Х.Виллинеггер // изд-во Springer-Verlag, 1996 г.). Результаты операции иллюстрирует рентгеновский снимок на фиг.3.
После ушивания раны больной выполняли наложение посредством проведения спиц шарнирного спицевого аппарата внешней фиксации в компоновке и последовательности, соответствующей заявленной формуле изобретения (фиг.1, фиг.4).
После наложения аппарата хирург посредством резьбовой тяги привел руку в максимально разогнутое состояние (аналогично фиг.1). Через 10 суток посредством резьбовой тяги 7 и гаек 8 хирург согнул предплечье до 100-110°, что соответствовало среднему положению (фиг.4). После этого ежедневно посредством резьбовой тяги 7 и гаек 8 больная самостоятельно сначала переводила предплечье из среднего положения в положение максимального разгибания и фиксировала это положение в течение 1 часа. Далее посредством резьбовой тяги 7 и гаек 8 возвращала предплечье в среднее положение, от которого продолжала дозированно сгибать предплечье в течение дня, ориентируясь на свои болевые ощущения. В конце дня больная посредством резьбовой тяги устанавливала предплечье в среднее положение, и так до сращения перелома. Аппарат был снят по достижении консолидации перелома через 1,5 месяца. Больную перевели на ЛФК с нагрузкой. Результат лечения иллюстрируют фотографии на фиг.5 и 6.