СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
METHOD FOR COMPLEX REHABILITATION OF UPPER EXTREMITY MOTOR FUNCTION IN PATIENTS WITH INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и к педиатрии, и может быть использовано для восстановления и коррекции двигательной функции верхней конечности у больных с различными формами детского церебрального паралича (ДЦП).
Патофизиологической основой ДЦП является поражение головного мозга в интранатальном или раннем постнатальном периоде развития с последующим формированием патологического мышечного тонуса при сохранении позотонических рефлексов и сопутствующем нарушении становления цепных установочных выпрямительных рефлексов (Батышева Т.Т., Крапивкин А.И., Царегородцев А.Д., Сухоруков B.C., Тихонов С.В. Реабилитация детей с поражением центральной нервной системы. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2017; 62(6):7-15).
У больных ДЦП преимущественно преобладают спастические формы заболевания, так как в основном поражаются структуры центральной нервной системы - кора головного мозга, подкорковые структуры, проводящие пути. Существенная выраженность двигательных расстройств у больных ДЦП, особенно в верхней конечности, значительно влияет на качество жизни. Положение усугубляется тем, что у таких больных естественный процесс формирования двигательных возможностей замедлен, и проблемой является сложность осуществления целенаправленного развития у манипулятивных функций. Недостаточная физическая реабилитация приводит к возникновению контрактур и деформаций, а снижение двигательной активности приводит к нарушению функций всех органов и систем организма.
Коррекция двигательных функций верхней конечности у больных ДЦП может выполняться различными средствами.
В настоящее время разработаны и оптимизированы методы восстановительного лечения нарушенных двигательных, речевых и психических функций у детей с ДЦП путем использования физиотерапии, бальнеотерапии, ортопедического лечения, методов лечебной физкультуры (ЛФК), массажа (Демин В.П. Медико-социальная реабилитация детей, страдающих церебральным параличом. Курортные ведомости.2009; (1):28-29). Однако, данные методы реабилитации позволяют достичь лишь временной коррекции двигательных нарушений и часто не приводят к достижению стабильных результатов.
Разработаны методы реабилитации двигательных функций у больных ДЦП путем применения метаболической и антиоксидантной терапии, сосудистой терапии и витаминотерапии, однако, в основном они симптоматические и направлены на купирование конкретного симптома ДЦП или возникших осложнений, и не всегда дают заметный результат (Куренков А.Л., Бургасова Б.И., Кузенкова Л.М., Намазова-Баранова Л.С. Что такое ДЦП: диалог врача с пациентом. М.; 2013).
В реабилитационной практике для коррекции двигательных нарушений верхней конечности у больных ДЦП используют различные тренажеры, но ни один не обеспечивает достаточной эффективности. Данные тренажеры разрабатывались, как правило, не конкретно для детей с ДЦП, а имеют достаточно универсальный характер, применяются после травм, при периферических параличах и т.д. Кроме того, больные с ДЦП приходят на курс реабилитации в разном возрасте, с разной степенью двигательной активности, спастичности и разной степенью интеллекта, в связи с чем каждый из применяющихся тренажеров, как правило, дает какой-либо эффекту ограниченной, достаточно узкой, группы пациентов.
Известен способ реабилитации двигательных функций у больных ДЦП (Парамонова Д.Б., Мугерман Б.И. Лечебная физкультура и массаж в восстановлении статодинамических функций у детей с атонически-астатической формой детского церебрального паралича. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012; 89(5):3.7-40), включающий тонизирующий массаж и специальные физические упражнения с отягощением и преодолением сопротивления, направленные на укрепление мышц, план лечения включает восемь 20-дневных курсов, с перерывом между курсами 10 дней.
Недостатками данного способа являются длительность и невысокая эффективность, так как заметный положительный результат достигается только после 8-го курса лечения.
Известен способ реабилитации двигательной функции верхних конечностей у больных ДЦП (патент РФ №2525689, опубл. 20.08.2014) путем проведения на фоне стандартного лечения воздействия импульсным низкоинтенсивным электромагнитным полем с помощью аппарата ИНФИТа, с продолжительностью воздействия - 15 минут, и занятиями на платформе координация, баланс, сила (КОБС) продолжительностью 25 минут, курс лечения составляет 10 занятий.
К недостаткам данного способа можно отнести не высокую эффективнрсть реабилитации, так как выбор локализации проводимого физиотерапевтического воздействия недостаточно патогенетически обоснован, кроме того, больному ДЦП с моторным дефектом трудно с первой процедуры выдержать занятие на платформе КОБС продолжительностью 25 минут, что также снижает эффективность реабилитации.
Известен способ реабилитации двигательных функций у больных ДЦП (патент РФ №2697576, опубл. 15.08.2019), включающий тонизирующий массаж и ЛФК, причем после выполнения комплекса упражнений ЛФК, а именно физических упражнений, направленных на укрепление мышц и поддержание мышечного тонуса. осуществляют кинезиологическое тейпирование атоничных мышц нижних конечностей, а затем проводят тренировку на роботизированном тренажере с биологически обратной связью «MOTOmedgracile 12», начиная с 5 минут с последующим увеличением времени тренировки до 20 минут к 5-му сеансу, при этом наложенные кинезиотейпы носят до следующей процедуры массажа и занятия ЛФК, курс реабилитации состоит из 10 ежедневных сеансов.
Существенным недостатком данного способа является то, что в процессе реабилитации не учитывается и не оказывается достаточного влияния на развитие моторных навыков верхних конечностей, что не способствует повышению эффективности социальной адаптации больных ДЦП.
Известен способ реабилитации двигательной функции верхних конечностей у больных ДЦП (Роль нейротрофической терапии в практике детского невролога. Батышева Т.Т. и др. Методические рекомендации, М. 2015), заключающийся в роботизированной киыезиотерапиии и нейротрофической терапии у детей с ДЦП.
К недостаткам способа можно отнести прежде всего кратковременность коррекции двигательных нарушений, что не обеспечивает достижения стабильного результата.
Существующие методы реабилитационного воздействия на двигательные функции верхних конечностей у больных ДЦП в основном локальные и не дают возможности воздействия на весь организм, имеют кратковременный характер и не обеспечивают стойкого клинического эффекта.
Таким образом, до настоящего времени остается актуальной разработка действенных реабилитационных программ, основанных на новых технологиях, для индивидуализированной коррекции двигательных функций верхних конечностей, развития моторных навыков у больных ДЦП с целью уменьшения их социальной дезадаптации, степень которой отличается в каждом конкретном случае.
Современные подходы к восстановлению движений верхних конечностей при поражениях центральной нервной системы (ЦНС) заключаются в прямом воздействии на паретичные конечности, а также в активации структур головного мозга (Куренков А.Л., Батышева Т.Т,. Виноградов А.В., Зюзяева Е.К. Спастичность при детском церебральном параличе: диагностика и стратегии лечения. Журнал неврологии и психиатрии 2012; 7:2:24-28).
Исследования взрослых пациентов с органическим поражением ЦНС показали, что целенаправленное систематическое повторение представления движения способствует активации сенсомоторных зон головного мозга, активируя процесс нейропластичности.
Известен способ реабилитации двигательных нарушений верхних конечностей у взрослых больных с использованием роботизированного комплекса, включающего экзоскелет конечности человека, управляемый через интерфейс мозг-компьютер посредством воображения движений (патент РФ 2622206, опубл. 13.06.2017), включающий предъявление пациенту задания по кинестетическому воображению движения конечности, анализ паттернов мозговой активности пациента, возникающих при воображаемом движении, передачу данных в компьютер для выделения сигналов, ответственных за воображение движения, затем предъявление пациенту по зрительной обратной связи результатов распознавания выполняемого задания в виде метки на экране, по изменению которой определяют правильность выполнения задания, при этом результаты распознавания выполняемого задания по кинестетическому воображению движения паретичной конечности дополнительно предъявляют по тактильной и проприоцептивной обратной связи посредством экзоскелета, надетого на паретичную конечность пациента, и при правильном распознавании выполняемого задания экзоскелетом перемещают конечность в направлении воображаемого движения, а при неправильном результате - в противоположном направлении, причем анализ паттернов мозговой активности пациента регистрируют по электрической и/или гемодинамической активности мозга, а задания по кинестетическому воображению движения конечности предъявляют в течение 3-10 секунд в случайном порядке, курс тренировки паретичной конечности составляет 6-12 дней, по одной тренировке в день длительностью до 20-90 минут, с интервалами между тренировками от 1 до 4 дней.
В то. же время известный способ недостаточно эффективен при коррекции двигательных нарушений верхней конечности у больных ДЦП, так как для получения положительного результата у таких пациентов в режимах тренировок паретичной конечности должны учитываться их возрастные особенности, неврологический статус.
В качестве прототипа выбран способ реабилитации двигательной функции верхней конечности у больных детским церебральным параличом (Ларина Н.В., Власенко С.В., Корсунская Л.Л. и др. Новые подходы к восстановлению функции верхней конечности у больных детским церебральным параличом. Эффективная фармакотерапия. 2019; 15(39):48-54), заключающийся в комбинированном использовании инъекций ботулотоксина в спастичные мышцы верхней конечности и нейротрофического препарата целлекс в виде стерильного раствора для подкожного введения по 0,1 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней, на фоне проведения комплексного санаторно-курортного лечения, включающего ЛФК, массаж паретичных мышц, пеллоидотерапию, гидрокинезиотерапию в термально-минеральной воде, электростимуляцию мышц - антагонистов паретичным в соответствии со стандартами санаторно-курортного лечения (Приказ МЗ РФ №213 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным детским церебральным параличом»), причем оценивают функциональное состояние мозга с помощью электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ), а для оценки манипулятивных функций верхней конечности применяют такие показатели, как степень спастичности мышц, определяемую по шкале Эшуорта, степень выраженности пареза, устанавливаемую по пятибалльной Британской шкале мышечной силы.
Недостатками данного способа являются следующие: введение ботулотоксина приводит к снятию мышечного спазма на ограниченный промежуток времени и не оказывают влияния на центральное звено патогенеза и гипотрофию мышц-антагонистов, вызывает снижение активности мышц верхней конечности, что не дает возможности целенаправленно выполнять пациентом необходимые реабилитационные действия, направленные на формирование нового двигательного стереотипа из-за потери адекватного ответа мышцы в виде движения после предъявленного мозгом пациента стимула, длительность восстановления манипулятивных функций паретичной конечности, недостаточная эффективность и непродолжительность скорректированных двигательных функций, так как снижение спастичности и активизация антагонистов носят кратковременный характер, недостаточная скорость снижения мышечного тонуса спастичных групп мышц для закрепления нового двигательного навыка.
Проведенный патентно-информационный поиск не выявил способов реабилитации двигательной функции верхней конечности у больных ДЦП с существенными признаками заявляемого способа.
Исходя из вышеприведенного уровня техники, при реабилитации двигательной функции верхней конечности у больных ДЦП проблемой является достижение долгосрочного и стойкого формирования манипулятивных навыков и их закрепление в виде функциональных связей в структурах головного мозга, приводящих к улучшению моторики, эмоций и познавательных функций мозга у данной группы больных.
Разработка более эффективного способа реабилитации двигательной функции верхней конечности у больных ДЦП путем интенсификации активных целенаправленных движений паретичных конечностей за счет применения нейротрофической терапии в сочетании с робототехникой на фоне традиционного санаторно-курортного лечения позволит решить вышеуказанную проблему.
Технический результат заключается в повышении эффективности реабилитации двигательной функции верхней конечности у больных ДЦП, снижении спастичности мышц кисти, увеличении мышечной силы и объема движений кисти.
Предлагается, как и в прототипе, применение нейротрофического препарата на фоне стандартного санаторно-курортного лечения. Заявляемый способ разработан впервые.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе комплексной реабилитации двигательной функции верхней конечности у больных ДЦП, включающем применение нейротрофического препарата на фоне стандартного санаторно-курортного лечения, согласно изобретению, дополнительно проводят тренировки паретичной конечности с использованием комплекса Экзокисть-2, а в качестве нейротрофического препарата используют церебролизин 2,0 мл внутримышечно курсом 10 инъекций ежедневно утром за 30 минут до начала тренировки, причем пациентам в возрасте 14-16 лет проводят ежедневно 10 тренировок, каждая из которых состоит из 3 сессий продолжительностью 5 минут с перерывами на отдых 10 минут, а пациентам в возрасте 17-18 лет проводят ежедневно 14 тренировок, каждая из которых состоит из 5 сессий продолжительностью 10 минут с перерывами на отдых 5 минут.
Причинно-следственная связь между совокупностью существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом состоит в следующем: дополнительное проведение тренировок паретичной верхней конечности у больных ДЦП при помощи комплекса Экзокисть-2 по индивидуально выбранному режиму с учетом возраста пациента, данных клинического обследования, неврологического статуса и показателей ЭЭГ в комбинации с применением нейротрофического препарата церебролизин, оказывающего влияние на восстановление центрального двигательно-пирамидного пути головного мозга, на фоне стандартного санаторно-курортного лечения позволяет более эффективно восстановить нарушенную функцию рук, что клинически выражается в улучшении двигательной активности больного, быстрой редукции патологических тонических рефлексов, выработке установочных рефлексов, обучению самостоятельно выполнять простейшие бытовые навыки, усилить активность ослабленных мышц рук, а по данным ЭЭГ - нормализовать координационные взаимоотношения в полушариях мозга, что позволяет достигнуть ожидаемого технического результата.
Включение препарата церебролизин в заявляемом режиме в курс реабилитации на фоне стандартного санаторно-курортного лечения является обоснованным, так как позволяет осуществлять формирование полноценной нейрорефлекторной взаимосвязи центрального и периферического анализаторов, что в комбинации с тренировками паретичной конечности при помощи комплекса Экзокисть-2, способствующими стимулированию механизмов нейропластичности мозга, активируемых при воображении движений, и позволяющими сохранной части мозга взять функцию управления пораженной конечностью на себя, приводит к устойчивому формированию новых стереотипов движения, коммуникативных и поведенческих реакций у больных ДЦП.
Выбор заявляемых режимов тренировок с применением комплекса Экзокисть-2 у больных ДЦП в зависимости от возрастных особенностей, неврологического статуса, способности удерживать внимание, утомляемости, позволяет эффективно развивать манипулятивные навыки верхних конечностей и способствует их закреплению в виде функциональных связей в структурах головного мозга, формирование которых происходит в условиях структурного дефекта, уменьшает моторный дефицит и снижает ограничения в освоении бытовых навыков.
Предлагаемые режимы способа и их последовательность позволяют повысить эффективность реабилитации двигательной функции верхней конечности у больных ДЦП, при этом вырабатываются наиболее приемлемые условия для нейропластических изменений в моторной коре и закрепления двигательного стереотипа.
Способ заключается в следующем.
Предварительно проводят клинический осмотр больного ДЦП с определением преобладания того или иного тонического рефлекса, определяют критерии включения и исключения.
Критериями включения являются следующие: пациенты с установленным диагнозом в соответствии с критериями МКБ-10, данными нейровизуализации, имеющие в структуре неврологических нарушений гемипарез с уровнем двигательной активности по критериям классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification Systemfor Cerebral Palsy (GMFCS)) не более III, возраст детей с вышеуказанными диагнозами от 14 до 18 лет, проведение всех обследований в первые три дня после поступления в санаторий и последние три дня до отъезда из санатория, пациенты, не имеющие противопоказаний к назначению препарата церебролизин.
Критериями исключения являются: коморбидная патология - эпилепсия (G40) с ремиссией менее 3 лет, другие заболевания, в клинической картине которых может встречаться симптоматика двигательных нарушений, умственная отсталость глубокой и тяжелой степени, синдром ломкой Х-хромосомы, туберозный склероз, синдром Дауна, нейрофиброматоз и др., отсутствие гемипареза, уровень двигательной активности по критериям классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification Systemfor Cerebral Palsy (GMFCS)) более III, наличие у пациента заболеваний или состояний, указанных в противопоказаниях к назначению препарата церебролизин, наличие в анамнезе анафилактических реакций на препараты белковой природы (альбумин, плазма крови, иммуноглобулины, сыворотки).
Проводят неврологическое обследование. Для оценки объема движений верхних конечностей используют модифицированную шкалу Френчай (Modified Franchay Scale, MFS), определяющую двигательную функцию в виде возможности выполнения ежедневных обиходных действий, состоящую из 10 заданий, каждый навык оценивается по десятибалльной шкале, шкалу ABILHAND-Kids, представляющую собой тест оценки родителями двигательной функции верхней конечности ребенка в быту, состоящую из 3-х граф по степени возможности выполнения навыка: «невозможно», «трудно», «легко», суммарно 21 балл. Для определения возможностей выполнения навыков самообслуживания применяют шкалу функционирования верхних конечностей The Manual Ability Classification System (MACS), позволяющую классифицировать манипуляторную деятельность рук детей с ДЦП в соответствии с возрастными особенностями. Уровень спастичности оценивают при помощи модифицированной шкалы спастичности Эшворт (Modified Ashworth Scalefor Grading Spasticity, modifiedby Bohannonand Smith), используемой для измерения степени тяжести и частоты сопротивления пассивным движениям по пятибалльной шкале - от 0 до 4, а также модифицированной шкалы Тардье (Modified Tardieu Scale), основанной на тестировании мышечного сопротивления при быстром и медленном пассивном движении - 5 уровней.
Проводят ЭЭГ и затем с учетом полученных результатов и использованием данных ЭЭГ проводят курс реабилитации.
На фоне стандартного санаторно-курортного лечения больному ДЦП назначают нейротрофический препарат церебролизин внутримышечно 2.0 мл в количестве 10 инъекций утром ежедневно.
Затем через 30 минут после инъекции церебролизина проводят тренировки паретичной верхней конечности у больных ДЦП.
Для этого применяют роботизированный комплекс, включающий экзоскелет кисти, управляемый интерфейсом мозг-компыотер (ИМК) (Комплекс экзоскелета кисти с двумя степенями свободы и внешним программным управлением (Экзокисть-2) (ТУ 32.50.50-003-64412177-2016). ИМК принимает сигналы от устройства, регистрирующего активность головного мозга, осуществляет классификацию паттернов активности головного мозга, соответствующих воображению различных движений, и передает команды для реализации биологической обратной связи.
На фиг. 1 представлена блок-схема комплекса Экзокисть-2.
Комплекс Экзокисть-2 содержит: экзоскелет 1 левой кисти, экзоскелет 2 правой кисти, блок 3 управления и питания, состоящий из модуля связи, контроллера, блока питания, кнопки аварийной остановки, монитор 4 для пациента, ноутбук 5 врача с программным обеспечением, электроэнцефалограф 6, шлем 7 пациента с электродами.
К блоку 3 управления подсоединены при помощи кабелей подключения экзоскелет 1 левой кисти и экзоскелет 2 правой кисти, а также с помощью кабеля локальной сети Ethernet подсоединен ноутбук 5 врача. К ноутбуку 5 врача через кабель HDMI подключен монитор 4 для пациента, а через кабель USB - электроэнцефалограф 6, который комплектом проводов соединен со шлемом 7.
Во время процедуры пациент располагается в специализированном кресле на расстоянии 1,5 м от экрана монитора 4, руки пациента лежат на подлокотниках кресла в удобном положении. Обе руки фиксируют в два экзоскелета. Для этого вначале регулируют положение фиксатора запястья экзоскелета 1 левой кисти и экзоскелета 2 правой кисти относительно ложемента предплечья в соответствии с длиной предплечья руки пациента, фиксируют с помощью винтов, затем поворачивают фиксатор запястья на необходимый угол и фиксируют, далее закрепляют предплечье пациента на ложементе с помощью ремешка, надевают на кисть пациента перчатку, после чего закрепляют ее в ложементе кисти, регулируют положение захвата проксимальных, средних и дистальных фаланг в соответствии с длиной кисти пациента, затем фиксируют их с помощью ремешков. На протяжении процедуры нежелательны перемещения пациента, активные движения головой, руками, предпочтительны приглушенный свет и отсутствие отвлекающих шумов.
На голову пациента надевают шлем 7 для регистрации ЭЭГ. Для хорошего контакта датчиков электродов шлема 7 с кожей шприцом с тупой иголкой через отверстия в электродах наносят гель в пространство между датчиком электрода и кожей головы. Проверяют качество установки электродов в режиме измерения импеданса. Улучшение контакта сопровождается изменением цвета электрода от красного до желтого или зеленого в зависимости от величины измеренного импеданса. Затем фиксируют экзоскелеты 1 и 2. Включают ноутбук врача 5 и подготавливают программное обеспечение.
В начале тренировочного занятия пациенту предлагают ознакомиться с объектами на экране монитора 4. В центре экрана находится круг, служащий для фиксации взгляда, вокруг него расположены 3 стрелки, направленные вверх, влево и вправо и предназначенные для предъявления задания пациенту. В ходе тренировки происходит автоматическое изменение цвета одной из стрелок - с серого на зеленый, что является сигналом для пациента к началу выполнения того или иного задания.
Пациент выполняет одно из трех заданий: расслабиться, представить движение левой или правой руки. В качестве движения руки представляют медленное разгибание пальцев кисти. Представление должно быть кинестетическим: пациенту предлагают отчетливо представить ощущения в кисти, возникающие при движении пальцев. По заданию «расслабиться (покой)» пациент должен спокойно сидеть и смотреть в центр экрана, переключившись от выполнения задания, связанного с представлением движения.
На экране монитора каждые 10 секунд пациенту представляется визуальная задача на воображение движения правой руки, левой руки или расслабление. Визуальная задача представлена в виде 3-х стрелок на экране, с меняющимся цветом: синий цвет - команда «приготовиться», зеленый - «вообразить движение», срабатывание левой стрелки - команда вообразить раскрытие левой кисти, правой - вообразить раскрытие правой кисти, стрелка по середине - задача на расслабление. Задания по представлению движения в правой и левой кисти предъявляются в случайном порядке: каждое в течение 10 секунд. Задание по представлению движения обязательно чередуется с заданием расслабиться - 10-секундный период покоя.
Результаты распознавания выполняемой ментальной задачи предъявляются пациенту по зрительной и кинестетической обратной связи: в случае успешного распознавания классификатором задачи, соответствующей предъявляемому заданию, срабатывает обратная зрительная связь и фиксирующая взгляд круговая метка в середине экрана окрашивается в зеленый цвет, при этом срабатывает обратная кинестетическая связь и экзоскелет производит разгибание пальцев кисти. При распознавании других задач или при отсутствии такого распознавания цвет метки не меняется, экзоскелет не срабатывает.
Тренировка при помощи комплекса Экзокисть 2 включает несколько вышеописанных сессий, каждая определенной длительности, между сессиями пациент отдыхает в течение нескольких минут.
Пациентам в возрасте 14-16 лет назначают 10 тренировок ежедневно с помощью комплекса Экзокисть-2. В течение тренировки проводят 3 сессии. Продолжительность сессии составляет 5 минут с перерывами на отдых 10 минут.
Пациентам в возрасте 17-18 лет назначают 14 тренировок с помощью комплекса Экзокисть-2 ежедневно. Проводят 5 сессий в течение тренировки, продолжительность сессии составляет 10 минут с перерывами на отдых 5 минут.
Через 30 минут после окончания тренировки при помощи комплекса Экзокисть-2 всем пациентам проводят ЛФК, которая направлена на закрепление достигнутого двигательного стереотипа верхней конечности.
Например, может быть использован комплекс ЛФК, состоящий из следующих упражнений.
Вначале разрабатывают руку и пальцы, растирая и массажируя каждый палец на протяжении 15-20 секунд.
Затем в положении лежа на спине кладут ладони на грудь. По очереди разводят и поднимают пальцы рук. Далее разворачивают ладонь и повторяют упражнение 5-7 раз.
Затем по одному поднимают пальцы, делают круговые вращения. Сжимают и разжимают пальцы в кулак. Проводят 5-7 повторений. Далее соединяют руки в замок, поднимают и выполняют движения пальцами сразу всеми и поочередно, повторяют упражнение 5-7 раз.
Сортируют различные предметы, например, крупы, разноцветные бусины, в течение 10-15 минут.
Длительность проведения комплекса упражнений ЛФК составляет 25-30 минут.
Курс реабилитации проводят под контролем ЭЭГ до и после восстановительного лечения, а также повторного клинического осмотра.
По данным повторной ЭЭГ определяют спектр альфа-ритма, его зональное распределение, активность патологических дельта-тета ритмов.
По данным повторного тестирования определяют показатели двигательных функций: спастичность по шкалам Эшворта и Тардье, манипуляторные возможности руки по шкале Френчай и шкале ABILHAND-Kids.
Значимое улучшение данных показателей свидетельствует об эффективности проведенной реабилитации.
По заявляемому способу прошли курс реабилитации 24 больных со спастическими формами ДЦП в возрасте от 14 до 18 лет.
По данным клинического обследования у всей группы больных были выявлены активность нередуцированных патологических тонических рефлексов - шейного тонического и лабиринтного, что клинически проявлялось в виде разгибательной или сгибательной поз с патологической активностью в той или иной мышечных группах, что подтверждается при проведении электронейромиографии (ЭНМГ).
Всем пациентам был проведен неврологический осмотр. Для оценки объема движений верхних конечностей были использованы шкала Френчай, шкала ABILHAND-Kids. Для определения возможностей выполнения навыков самообслуживания применялась шкала MACS, уровень спастичности оценивали при помощи шкалы Эшворт и шкалы Тардье.
До лечения исходно у всех пациентов наблюдалось увеличение спастичности, тестируемой по шкалам Эшворта и Тардье, тестирование мышечной силы показало уменьшение показателя у половины пациентов, а шкала Френчай показала значимое уменьшение манипуляторных возможностей руки, была ограничена способность пациентов выполнять повседневные действия, тестируемая по шкале ABILHAND-Kids.
0
1
2
1
2
Динамику восстановления двигательных функций оценивали по приращению баллов по использованным шкалам. Для шкал Эшворта, Тардье и мышечной силы учитывались только показатели кисти - средние по сгибателям и разгибателям в лучезапястном суставе. Для шкалы ABILHAND-Kids, кроме стандартных показателей выполнения действий (невозможно - Х, трудно - X и легко - Х выполнить) использовался суммарный показатель X, рассчитываемый по формуле X=X+2X, диапазон которого составляет от 0 до 42. Введение суммарного показателя позволяет использовать статистические критерии для сравнения возможностей выполнения повседневных действий до и после реабилитационных мероприятий по шкале ABILHAND-Kids.
-5
После окончания курса реабилитации по заявляемому способу у всех пациентов было отмечено статистически значимое уменьшение спастичности (р<0.002) по шкалам Эшворта и Тардье, а тестирование мышечной силы -группы сгибателей и разгибателей кисти показало достоверное увеличение показателя. Шкала Френчай показала значимое улучшение манипуляторных возможностей руки (р=6⋅10), наиболее значимо увеличилась способность пациентов выполнять повседневные действия, тестируемая по шкале ABILHAND-Kids (р<0.004), была выявлена положительная динамика функционирования верхних конечностей по шкале MACS.
В таблице 1 приведены показатели изменений двигательных функций у больных ДЦП до и после реабилитации по заявляемому способу.
В таблице 2 показаны изменения в выполнении бытовых навыков по опроснику ABILHAND-Kids (баллы) до и после реабилитации по заявляемому способу.
Полученные результаты показывают, что заявляемый способ является эффективным в реабилитационном процессе двигательных функций верхней конечности у больных ДЦП, не вызывает негативных последствий.
Примеры выполнения заявляемого способа.
Пример 1.
Больной В. 14 лет. Диагноз: ДЦП спастическая диплегия средней тяжести, сгибательно-пронационные установки предплечий. В клинической картине заболевания отмечается преобладание спастичности в сгибателях, снижение мышечной силы в антагонистах, низкие показатели манипулятивной функции по шкалам Френчай и ABILHAND-Kids. По данным ЭЭГ определено нарушение зонального распределения спектра альфа-ритма, не соответствующее возрастному формированию корковой активности, увеличение активности патологических дельта-тета ритмов.
Больной прошел курс реабилитации по заявляемому способу. Было проведено 10 тренировок ежедневно при помощи комплекса Экзокисть-2, по 3 сессии в течение каждой тренировки, с продолжительностью сессии 5 минут и с перерывами на отдых по 10 минут.
В клинической картине заболевания после проведенного курса реабилитации отмечается погашение патологического тонического рефлекса, что подтверждается данными повторной ЭНМГ. По данным повторной ЭЭГ отмечается увеличение спектра альфа-ритма, его зональное распределение, соответствующее возрастному формированию корковой активности, уменьшение активности патологических дельта-тета ритмов.
Сформированы установочные рефлексы - больной ДЦП начал поднимать голову из положения лежа на животе, переворачиваться, научился сидеть с поддержкой, стоять у опоры.
Улучшение манипулятивных функций рук у больного наблюдалось на 4 сутки тренировок.
Отмечено уменьшение спастичности верхних конечностей, тестируемой по шкале Эшворта, до реабилитации показатель составлял -3,0, после реабилитации составил 2,0, по шкале Тардье показатель спастичности до реабилитации - 2, после - 1. По шкале Френчай показатель до реабилитации - 52, после - 64 и по шкале ABILHAND-Kids по показателю «невозможно» - 8 до реабилитации, после реабилитации - 4, по показателю «трудно» - 11 до реабилитации, после - 9, «легко» - 2 до реабилитации, после - 8, что свидетельствует о значимом улучшении манипуляторных возможностей руки.
Пример 2.
Больной С. 18 лет. ДЦП правосторонний гемипарез средней степени тяжести, сгибательно-приводящие установки в суставах правой конечности. В клинической картине заболевания отмечается преобладание лабиринтного тонического рефлекса, снижение мышечной силы в антагонистах, низкие показатели манипулятивной функции по шкалам Френчай и ABILHAND-Kids. По данным ЭЭГ определено нарушение зонального распределения спектра альфа-ритма, не соответствующее возрастному формированию корковой активности, увеличение активности патологических дельта-тета ритмов.
Больной прошел курс реабилитации по заявляемому способу. Проведено было 14 ежедневных тренировок при помощи комплекса Экзокисть-2, по 5 сессий в течение каждой тренировки, продолжительность сессии составляла 10 минут с перерывами на отдых 5 минут.
С третьего дня тренировок у больного отмечается значительное снижение патологического мышечного тонуса. Возрос объем активных, пассивных движений.
В клинической картине заболевания после проведенного курса реабилитации отмечается по данным повторной ЭЭГ увеличение спектра альфа-ритма, его зональное распределение, соответствующее возрастному формированию корковой активности, уменьшение активности патологических дельта-тета ритмов, в среднем на 10%. Также отмечается погашение патологического тонического рефлекса, что подтверждается данными ЭНМГ.
Наблюдалось уменьшение спастичности, по шкале Эшворта до реабилитации показатель составил - 2, после - 1, по шкале Тардье показатель до реабилитации был 2, после реабилитации - 1. По шкале Френчай до реабилитации показатель был 56, после - 72, по шкале ABILHAND-Kids по показателю «невозможно» до реабилитации - 9, после реабилитации - 3, по показателю «трудно» - 8, после - 7, «легко» - 4 до реабилитации, после - 11.
Полученные результаты показывают значимое улучшение манипуляторных возможностей верхних конечностей.
Работоспособность и эффективность заявленного в качестве изобретения способа комплексной реабилитации двигательных функций верхней конечности у больных ДЦП в сравнении с прототипом подтверждается следующими данными.
В таблице 3 приведена динамика клинических симптомов после проведенного курса реабилитации по заявляемому способу и способу-прототипу (М±m).
Δ
Примечание: достоверность отличий в группах между показателями до и после лечения:  - р<0,01.
В таблице 4 показаны изменения в выполнении бытовых навыков по опроснику ABILHAND-Kids (баллы) по заявляемому способу и способу-прототипу
Δ
Примечание: достоверность отличий в группах между показателями до и после лечения:  - р<0,01.
Заявляемый способ реабилитации дополняет существующие методики и позволяет расширять диапазон терапевтического воздействия, отличается безопасностью процесса реабилитации.
Использование данного способа обеспечивает достижение результативной активизации двигательного режима верхних конечностей у больных ДЦП, значимое закрепление устойчивых моторных навыков, уменьшение негативных реакций организма, и повышение социальных адаптивных возможностей.
Способ может применяться для реабилитации больных в возрасте 14-18 лет с различными спастическими формами ДЦП в условиях санаторно-курортного лечения.