Особенности синегнойного аппендикулярного перитонита у детей и оптимизация лечения больных

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21

DOI: http://dx. doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-240-244_

Оригинальные статьи

надежного способа фиксации прямой кишки при условии наличия соответствующего опыта выполнения подобных вмешательств, а также высокотехнологичного оснащения хирургического стационара. Следует отметить, что данная технология не является альтернативой введению 70% спирта в параректаль-ную клетчатку по А.С. Мезеневу, а лишь дополняет ее в случаях неэффективности или наличия противопоказаний к введению склерозанта, таких как солитарная язва прямой кишки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА

13. Пучков К.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Лапароскопическая рек-топексия. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. 1997; 7(5): 248.

REFERENCES

1. Sun C., Hull T., Ozuner G. Risk factors and clinical characteristics of rectal prolapse in young patients. J. Vise. Surg. 2014; 151(6): 425-9.

2. Gomes-Ferreira C., Schneider A., Philippe P., Lacreuse I., Becmeur F. Laparoscopic modified Orr-Loygue mesh rectopexy for rectal prolapse in children. J. Pediatr. Surg. 2015; 50(2): 353-5.

3. Randall J., Gallagher H., Jaffray B. Laparoscopic rectopexy for external prolapse in children. J. Pediatr. Surg. 2014; 49(9): 1413-5.

4. Koivusalo A.I., Pakarinen M.P., Rintala R.J. Rectopexy for paediatric

rectal prolapse: good outcomes but not without postoperative problems. Pediatr. Surg. Int. 2014; 30(8): 839-45.

5. Kargar S., Salmanroughani H., Binesh F., Taghipoor S., Kargar S. Laparo-scopic rectopexy in solitary rectal ulcer. Acta Med. Iran. 2011; 49(12): 810.

6. Puri B. Rectal prolapse in children: Laparoscopic suture rectopexy is a suitable alternative. J. Indian. Assoc. Pediatr. Surg. 2010; 15(2): 47-9.

7. Potter D.D., Bruny J.L., Allshouse M.J., Narkewicz M.R., Soden J.S., Partrick D.A. Laparoscopic suture rectopexy for full-thickness anorectal prolapse in children: an effective outpatient procedure. J. Pediatr. Surg. 2010; 45(10): 2103-7.

8. Laituri C.A., Garey C.L., Fraser J.D., Aguayo P., Ostlie D.J., St. Peter S.D., Snyder C.L. 15-Year experience in the treatment of rectal prolapse in children. J. Pediatr. Surg. 2010; 45(8): 1607-9.

9. Shalaby R., Ismail M., Abdelaziz M., Ibrahem R., Hefny K., Yehya A., Essa A. Laparoscopic mesh rectopexy for complete rectal prolapse in children: a new simplified technique. Pediatr. Surg. Int. 2010; 26(8): 807-13.

10. Ismail M., Gabr K., Shalaby R. Laparoscopic management of persistent complete rectal prolapse in children. J. Pediatr. Surg. 2010; 45(3): 533-9.

11. Koivusalo A., Pakarinen M., Rintala R. Laparoscopic suture rectopexy in the treatment of persisting rectal prolapse in children: a preliminary report. Surg. Endoscop. 2006; 20(6): 960-3.

12. Bonnard A., Mougenot J.P., Ferkdadji L., Huot O., Aigrain Y., De Lagau-sie P. Laparoscopic rectopexy for solitary ulcer of rectum syndrome in a child. Surg. Endoscop. 2003; 17(7): 1156-7.

13. Puchkov K.V., Karpov O.E., Filimonov V.B. Laparoscopic rectopexy. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 1997; 7(5): 248.

14. Puchkov K., Filimonov V., Titov G., Chubezov D. Laparoscopic technology in coloproctology. Proktologia. 2001; Suppl. № 1: 97.

Поступила 06 декабря 2016 Принята в печать 20 марта 2017

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017

УДК 616.381-002.1-022-02:616.346.2-002-007.251]-036.1

Гисак С.Н.1, Склярова Е.А.2,Вечеркин В.А.1, Черных А.В.3, Птицын В.А.1, Нейно Н.Д.2, Баранов Д.А.1, Шестаков А.А.2, Гаврилова М.В.2, Минаков О.А.1, Коряшкин П.В.1

ОСОБЕННОСТИ СИНЕГНОЙНОГО АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

1 Кафедра и клиника детской хирургии ФБГОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394000, г. Воронеж;

2 ГБУЗ ВО «Областная детская клиническая больница № 2», 394016, г. Воронеж;

3 кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ФБГОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394000, г. Воронеж

На протяжении последнего десятилетия (2007-2016) синегнойную этиологию острого гнойного деструктивного аппендицита у детей, проживающих в Центральном Черноземье, стали выявлять клинически, интраоперационно и бактериологически у 4-5 больных в год. За этот период в целом синегнойная этиология заболевания зарегистрирована у 44 детей в возрасте от 2 лет 3 мес до 14 лет с гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения. Клиническое течение разлитого аппендикулярного перитонита синегнойной этиологии оказалось более тяжелым и опасным, чем у аналогичных больных с перитонитом эшерихиозной, энтерококковой, энтеробактерной и другой энтеробактериальной этиологии. Установлена недостаточная эффективность традиционного комплексного лечения таких больных детей в связи с резистентностью синегнойной флоры к традиционным антибактериальным препаратам. Комплексное лечение исследуемых больных синегной-ным перитонитом эффективно дополнено разработанной дифференцированной противосинегнойной терапией, которая патогенетически обоснованно использована у таких пациентов для предотвращения развития абдоминального синегнойно-го сепсиса и полного клинического выздоровления больных.

Ключевые слова: дети; острый гангренозно-перфоративный аппендицит; гнойный перфоративный перитонит; си-негнойное воспаление брюшины; антибиотики; дифференцированное комплексное лечение больных перитонитом.

Для цитирования: Гисак С.Н., Склярова Е.А., Вечеркин В.А., Черных А.В., Птицын В.А., Нейно Н.Д., Баранов Д.А., Шестаков А.А., Гаврилова М.В., Минаков О.А., Коряшкин П.В. Особенности синегнойного аппендикулярного перитонита у детей и оптимизация лечения больных. Детская хирургия. 2017; 21(5): 240-244. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-5-240-244

Для корреспонденции: Гисак Станислав Николаевич, д-р мед. наук, заслуженный врач России, профессор кафедры детской хирургии БГОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, 394000, г. Воронеж. E-mail: gisak@ bk

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21

_DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-240-244

Original article

Gisak S.N.1, Sklyarova E.A.2, Vecherkin V.A.1, Chernykh A.V.1, Ptitsyn V.A.1, Neino N.D.2, Baranov D.A.1, Shestakov A.A.2, Gavrilova M.V.2, Minakov O.A.1, Koryashkin P.V.1

PECULIRAITES OF PYOCYANIC APPENDICULAR IN CHILDREN AND OPTIMIZATION OF THEIR TREATMENT

1 N.N.Burdenko Voronezh State Medical University, 394000, Voronezh;

2 Regional Children's Clinical Hospital № 2, Voronezh;

3 N.N.Burdenko Voronezh State Medical University, 394000, Voronezh

During the last decade (2007-2016), destructive appendicitis of peritonitis of pyocyanic etiology in children residing in the Central Black Earth Region has been diagnosed clinically, intraoperatively and bacteriologically at a rate of 4-5 cases/year. A total of 44 patients aged from 2 yr 3 mo to 14 yr were recorded. The clinical course of diffuse appendicular peritonitis of pyocyanic etiology proved more severe and dangerous than in patients with peritonitis, caused by E.coli, enterococci, enterobacteria or other pathogens. Traditional combined treatment of such patients proved inefficient because of resistance ofpyocyanic flora to conventional antibiotics. Therefore, it was supplemented by differential anti-pyocyanic therapy the use of which is pathogenetically substantiated for the prevention of abdominal pyocyanic sepsis and achievement of complete clinical recovery.

Keywords: children; acute gangrenous perforated appendicitis; pyogenic perforated peritonitis; pyocyanic inflammation of peritoneum; antibiotics; differential combined treatment of peritonitis.

For citation: GisakS.N., Sklyarova E.A., Vecherkin VA., Chernykh A.V., Ptitsyn V.A., Neino N.D., Baranov D.A., Shestakov A.A., Gavrilova M.V., Minakov O.A., Koryashkin P.V. Peculiraites of pyocyanic appendicular in children and optimization of their treatment. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(5): 240-244. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-240-244

For correspondence: Gisak Stanislav Nikolaevich, dr.med.sci., prof., Dpt. Pediatric Surgery, N.N.Burdenko Voronezh State Medical University, 394000, Voronezh, Russian Federation. E-mail: gisak@ bk Information about autohors:

Gisak S.N.: http://orcid.org/0000-0002-9036-9930; Sklyarova E.A.: http://orcid.org/0000-0002-1607-9724; Vecherkin V.A.: http://orcid.org/0000-0002-6024-6585;Chernykh A.V. : http://orcid.org/0000-0001-8678-7761; Ptitsyn V.A.: http://orcid.org/0000-0002-7917-4681; Baranov D.A.: http://orcid.org/0000-0002-1300-8672; Shestakov A.A.: http://orcid.org/0000-0002-1300-8678;Neino N.D.: http://orcid.org/0000-0002-7831-7820; Gavrilova M.V.: http://orcid.org/0000-0002-6638-7776; Minakov O.A.: http://orcid.org/0000-0001-8335-0660; Koryashkin P.V.: http://orcid.org/0000-0002-6447-5035. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 08 February 2017 Accepted 20 March 2017

Повышение качества диагностики и эффективности комплексного лечения детей с гангренозным аппендицитом и гнойным аппендикулярным перитонитом синегнойной этиологии со снижением частоты развития сепсиса и угрозы жизни ребенка является актуальной проблемой современной детской хирургии и педиатрии в целом. По полученным ранее [1, 2] результатам бактериологических исследований биоматериалов брюшной полости при перфорации кишечной трубки среди возбудителей острого аппендицита отмечается снижение частоты роста культур эшерихий с абсолютным доминированием другой энтеро-бактериальной аутоэнтерогенной флоры. Среди детского населения Центрально-Черноземного региона достоверно выявлен [1, 3] дисбиоз кишечника с преобладанием синегнойной флоры. В ряде других [1, 2, 4, 5] известных публикаций отмечена участившаяся контаминация кишечника синегнойной инфекцией у детей России и зарубежья. Поздняя диагностика острого аппендицита синегнойной этиологии в различных возрастных группах приводит к частому развитию синегнойного перитонита с низкой эффективностью традиционного комплексного лечения.

Материал и методы

На протяжении последнего десятилетия (2007-2016) синегнойная этиология острого деструктивного аппендицита у детей - жителей Центрального Черноземья стала обнаруживаться клинически, интра-операционно и бактериологически у 4-5 больных в год. В целом за эти годы синегнойная этиология заболевания обнаружена и исследована у 44 детей в возрасте от 2 лет 3 мес до 14 лет, больных гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения. Среди других возбудителей аппендикулярного перитонита из числа условно-патогенных энтеробактерий идентифицированы Escherichia coli (68,5%), энтерококк, виды энтеробактера (11,8%), анаэробы (15,2%). Значительно реже идентифицированы Klebsiella oxytoca у 7 (5,9%) больных, стафилококки у 2 детей. Больные гнойным аппендикулярным перитонитом синегнойной этиологии распределились по возрасту следующим образом: 1-4 года 3 детей, 4-7 лет 11 пациентов, от 7 до 10 лет 12 детей, от 10 до 14 лет 18 больных; 25 мальчиков, 19 девочек. Распределение больных по полу, возрасту, степени распространенности гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости при синегнойном аппендикулярном перитоните приведено в табл. 1.

Бакпосевы биоматериалов всех 44 больных детей, подтверждавшие синегнойную природу аппендикулярного перитонита, первоначально включали: интраоперационно - выпот брюшной полости, повторно - бактериологические исследования содержимого гнойных ран, гнойных полостей, крови, мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Микробиологическую идентификацию микроорганизмов выполняли при помощи баканализатора Labsystems iEMS Reader MF с использованием коммерческих микротест-систем и компьютерных программ Микроб-автомат и Микроб-2. Прокаль-цитонин сыворотки крови определяли с помощью экспресс-теста фирмы «Brahms A.G.» как биохимического способа диагностики си-негнойного сепсиса при перитоните с оценкой степени его тяжести. Для статистической обработки полученных результатов использован закон распределения многомерных величин (по А.И. Рог и В.С. Малайчук, 1978). Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определяли методом серийных разведений и диффузионным методом, который включал 2 модификации - диско-диффузионный и Е-тест. Современные подходы к определению чувствительности бактериальных возбудителей к антибиотикам основаны на «Рекомендациях Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам», а также «Рекомендациях Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США».

Таблица 1

Распределение больных детей по возрасту, полу и локализации острого гнойного аппендикулярного перитонита синегнойной этиологии

Возраст, годы Мальчики Девочки Перитонит

местный разлитой тотальный

1-4 (n = 3) 2 1 - 1 2

4-7(n = 11) 6 5 2 8 1

7-10 (n = 12) 6 6 2 10 -

10-14 (n = 18) 10 8 4 14 -

Всего... 25 19 8 33 3

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21

DOI: htpp://dx. doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-240-244_

Оригинальные статьи

Таблица 2

Результаты исследований чувствительности культур Pseudomonas к антибиотикам у детей, больных гнойным аппендикулярным перитонитом, в бактериологических посевах выпота брюшной полости

Препарат Число больных перитонитом Число исследованных бакпосевов P. aeruginosa Чувствительность к антибиотику, %

Цефтазидим 44 28 90,3

Амикацин 44 27 87

Цефепим 44 22 71

Ципрофлоксацин 44 17 55

Цефотаксим 44 9 29

Имипенем 14 13 93%

Меропенем 12 10 83,3

Тикарциллин 12 10 83,3

Результаты

При ревизии брюшной полости интраоперационно синег-нойный аппендикулярный перитонит диагностирован по характерному инфильтративному воспалению париетальной и висцеральной брюшины и зловонному гнойному выпоту. Достоверным подтверждением диагноза у всех 44 пациентов явился активный рост культур возбудителей заболевания - синегнойная инфекция. Частота развития острого аппендицита синегнойной этиологии по возрастным группам больных различалась: она была наименьшей среди детей в возрасте до 4 лет (п = 3) и наибольшей среди детей старше 7 лет (п = 30). Характеризуя динамику развития гнойного процесса синегнойной этиологии в брюшной полости у детей, его следует признать более активно распространяющимся по площади воспаления при перфорации гангренозно-измененного червеобразного отростка, что подтверждено данными табл. 1.

Лишь у 8 (18,2%) больных разного возраста воспаление носило местный гнойный характер, у 33 (75%) других детей синегнойный перитонит был разлитым и у 3 (6,8%) больных -тотальным. Быстротечное развитие клинической симптоматики при гнойном воспалении брюшной полости свидетельствует о выраженной агрессивности синегнойного возбудителя. У всех 3 больных детей возрастной группы 1-4 года гнойно-деструктивная перфорация отростка с развитием перитонита произошла в течение 1-х суток, что подтверждено интраоперационно и па-тогистологически. Быстротечность заболевания характерна для больных синегнойным перитонитом и других возрастных групп. Так, перфорация гангренозно-измененного червеобразного отростка в течение 1-х суток болезни подтверждена интраопера-ционно у 13 больных, включая 5 детей в возрасте 4-7 лет (из 11), у 6 детей 7-10 лет (из 12) и лишь у 2 девочек возрастной группы 10-14 лет (из 18).

У остальных больных детей (п = 31) гангренозно-перфора-тивный аппендицит, гнойный перитонит развился к концу 2-х суток. К этому сроку у 27 детей гнойный аппендикулярный перитонит уже носил разлитой характер. У 6 из них при атипичном расположении червеобразного отростка и поздней диагностике болезни гнойный перитонит носил характер разлитого у 4 больных и тотального - у 2 детей. Местная абсцедирующая форма синегнойного воспаления органов брюшной полости у этих больных в послеоперационном периоде осложнилась абсцессом передней брюшной стенки в области операционной раны (п = 4), абсцессом сальника (п = 2).

Интраоперационно зловонный гной в брюшной полости в количестве 100-200-250 мл эвакуировался электроотсосом. У 16 (36,4%) из анализируемых больных червеобразный отросток располагался в малом тазу, ретроцекально у других 17 (38,6%) пациентов. Вовлечение в воспаление слепой кишки и сальника учитывалось при санации и принятии решения о дренировании брюшной полости. Удаление червеобразного отростка у всех 44 детей проведено кисетным методом без технических трудностей. Санацию и дренирование брюшной полости осуществляли с учетом степени выраженности гнойно-деструктивного процес-

са. Резекцию участков сальника проводили в пределах здоровых тканей при выраженности воспаления у 20 пациентов. У 3 детей при выполнении ревизии органов брюшной полости вскрыты абсцессы в инфильтрированном сальнике. В 4 случаях аппендикулярный перитонит синегнойной этиологии осложнился образованием инфильтратов в брюшной полости, лечение которых успешно проводилось консервативными методами. У всех 44 больных при оперативной тактике и интенсивном лечении учитывали распространенность и выраженность гнойного процесса. Во всех случаях операция заканчивалась дренированием брюшной полости. Дренажи устанавливали в брюшную полость во фланки и к ложу отростка. Они функционировали и сохранялись в брюшной полости оперированного ребенка в течение 3-4 послеоперационных дней.

Результаты патогистологического исследования препаратов у всех больных гангренозно-перфоративным аппендицитом, гнойным перитонитом оказались идентичными: диагностированы деструктивный гангренозно-перфоративный аппендицит, массивный фибринозно-гнойный периаппендицит, мезентерио-лит, гнойный оментит. Интраоперационно у всех 44 детей производили бактериологический посев выпота брюшной полости на флору и чувствительность к антибиотикам. У 35 (79,5%) из 44 больных обнаружен обильный рост монокультуры синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa, чувствительной к амикацину, ципрофлоксацину, цефепиму, цефтазидиму, карбенициллину, тазобактаму. У других 9 больных синегнойным перитонитом после 2-3 дней болезни в качестве возбудителя заболевания (повторный забор выпота брюшной полости) выявлена синегной-ная микстинфекция, включая ее сочетания с другими энтеробак-териями (с Enterobacter cloacae у 1 больного, с Esherichia coli у 3 детей). В 3 других случаях обнаружено сочетание синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa с эпидермальным стафилококком Staphylococcus epidermalis. Среди выявленных возбудителей синегнойного перитонита аппендикулярной этиологии, кроме Pseudomonas aeruginosa, активный рост культуры других штаммов дали Pseudomonas (P. fluorescens у одного больного и P. putida у другого). Эти штаммы синегнойной инфекции оказались не менее агрессивными, чем P. aeruginosa, вызывали очень тяжелое течение аппендикулярного перитонита. Р. fluorescens и P. putida также были так же чувствительны, как и P. aeruginosa, к амикацину, цефотаксиму, цефтазидиму, цефепиму, меропенему, тикарциллину.

Обсуждение

Острый аппендицит у детей разного возраста по-прежнему относится к числу опасных и трудно диагностируемых детских болезней. В проведенных исследованиях синегнойное воспаление и деструкция червеобразного отростка с развитием перитонита протекало классически и диагностировано в дооперацион-ном периоде в конце 1-х суток болезни лишь у 13 (29,5%) детей. Заболевание развивалось остро: начиналось с болей в животе, тошноты, рвоты, общей слабости, субфебрилитета (до 37,5 °C). Боли в животе носили выраженный постоянный характер. Диагноз острого аппендицита у этой группы больных при объективном осмотре врачом первого звена, включая детей возраста от 1 года до 4 лет, в 1-е сутки заболевания не вызывал трудностей и сомнений. У больных дошкольного и школьного возраста перитонит синегнойной этиологии был диагностирован при объективном осмотре врачом уже после 24 ч от начала болезни. У этих детей через 2-3 дня с момента начала болезни установлен тотальный гнойно-каловый перитонит, гнойный оментит, меза-денит. Изучение чувствительности культур штаммов синегной-ной инфекции у 44 детей, больных синегнойным перитонитом, показало сохраняющуюся в последние годы еще достаточную чувствительность данного микроба к большому числу антибактериальных препаратов (табл. 2).

Как видно из табл. 2, уровень чувствительности культур Pseudomonas к различным антибиотикам у больных острым синегнойным перитонитом различен: он наиболее высок к ими-пенему - 93%, цефтазидиму - 90,3%, амикацину - 87%, меро-пенему - 83,3%, тикарциллину - 83,3%. Значительно меньшая чувствительность отмечена к цефепиму - 71%, ципрофлоксаци-ну - 55%. Минимально чувствительны псевдомонады к карбени-циллину, амоксиклаву и другим антибиотикам. Наиболее высокоэффективными противосинегнойными препаратами в наших

исследованиях оказались антисептики, показавшие еще достаточно высокий уровень противомикробного эффекта: хлоргек-сидин 71%, бакодерм 71%.

Эмпирическую антибиотикотерапию синегнойного перитонита аппендикулярного происхождения начинали в периопера-ционном периоде в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Ее эффективность была значительной в комплексном лечении больных детей, находившихся в тяжелом состоянии, и оценивалась по степени ослабления клинических проявлений перитонита в раннем послеоперационном периоде. Сегодня это в условиях современного педиатрического хирургического стационара достоверно подтверждается клинически и лабораторно еще до идентификации микроорганизма - возбудителя перитонита. Стойкая лихорадка, олигурия, интоксикация, токсический парез кишечника, сохраняющиеся у больного в первые дни после операции, требовали поиска причины выраженной активности инфекции брюшной полости после интраоперационной санации. Эффективность эмпирической антибиотикотерапии больного оценивалась совместными усилиями фармаколога, детского хирурга и реаниматолога на основании имевшихся объективных клинических и биохимических исследований состояния больного как причины низкой эффективности стартовой послеоперационной интенсивной терапии. Известно, что ожидаемые результаты баканализа выпота поступят к лечащему врачу из лаборатории только в конце 3-х суток бактериологической диагностики, а данные исследования антибиотикочувствитель-ности культуры микроба будут известны лишь на 5-е сутки бак-посева. Поэтому все сомнения относительно неэффективности стартовой антибиотикотерапии решались в пользу больного. Замена антибиотика на препарат, более значимый в лечении детей, больных перитонитом, сегодня стала рациональным зерном в получении лечебного эффекта у больных с осложненным течением аутоэнтерогенного заболевания - острого аппендицита в условиях современного хирургического стационара.

Оценивая в данном исследовании у больных синегнойным аппендикулярным перитонитом эффективность традиционной стартовой антибиотикотерапии, установили, что она не всегда была достаточно эффективной против синегнойной инфекции. Традиционно в стартовую эмпирическую антибактериальную терапию у таких больных включали антибактериальные препараты, которые по опыту их применения всегда оказывались высокоэффективными при coli-инфекции (табл. 3).

Из табл. 3 следует, что отсутствие ожидаемого клинического эффекта цефазолина, цефтриаксона, амоксиклава, ампициллина у 26 больных аппендикулярным перитонитом синегнойной этиологии заставляло врача с учетом данных бакпосева произвести их замену. Антибиотик заменяли препаратами с высоким рейтингом лечебного эффекта у больных детей с предполагаемой или идентифицированной госпитальной синегнойной инфекцией (цефтазидим, амикацин, меропенем, имипенем). Выявленная склонность к образованию у больных синегнойным перитонитом инфильтратов брюшной стенки (n = 3) и брюшной полости у двух других больных объясняет назначение этим пациентам (совместно с фармакологом) более эффективных препаратов (вицеф, имипенем, меропенем). Такие решения о замене антибиотика на более эффективный с учетом данных бакпосева принимались коллегиально во время лечения ребенка в отделении интенсивной терапии и реанимации по установившемуся стандарту. Если на фоне интенсивной терапии у больного перфо-ративным перитонитом любой этиологии после 4-5 сут послеоперационного периода продолжалась лихорадка и сохранялся гиперлейкоцитоз в периферической крови, предпринимали углубленный анализ течения хирургической патологии. Проводили оценку эффективности антибиотикотерапии, инфузионной терапии, обследование на сепсис, послеоперационный инфильтрат, абсцесс, сформировавшийся и не диагностированный гнойник в брюшной полости или за ее пределами. Антибиотики заменяли препаратами, к которым были чувствительны P. aeruginosa: амикацином, ципрофлоксацином, цефепимом, цефтазидимом, тазобактамом, карбенициллином, меронемом, имепенемом; расширяли детоксикационную терапию, переводили больных на полное парентеральное питание (аминоплазмаль, липофундин). Незамедлительно устраняли риски развития сепсиса и других осложнений гнойного процесса в брюшной полости. Это особенно касалось детей, оперированных в поздние сроки заболева-

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21

_DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-240-244

Original article

Таблица 3

Препараты эмпирической антибактериальной терапии, использованные в лечении детей, больных гнойным аппендикулярным перитонитом синегнойной этиологии

Название препарата Чувствительность синегнойного микроба Число пролеченных больных Доля от общего числа, % Замена препарата

Амикацин ++++ 13 42 Нет

Цефтазидим ++++ 10 32,2 «

Ципрофлоксацин ++++ 3 9,7 «

Цефотаксим +++ 16 51,6 «

Цефазолин + 7 22,6 Да

Цефтриаксон + 8 25,8 «

Амоксиклав + 9 29 «

Амоксициллин + 2 6,5 «

ния. Среди таких больных тотальным синегнойным аппендикулярным перитонитом было 2 детей, оперированных уже в стадии развившегося абдоминального сепсиса и септической пневмонии, но в последующем были получены благоприятные результаты комплексного лечения, закончившегося выздоровлением.

Сегодня следует признать особо важную диагностическую роль современных высокотехнологичных методов (УЗИ и рентгеновская КТ (РКТ) органов брюшной полости) для установления неясных причин лихорадки и других проявлений гнойных осложнений у больных перитонитом. Среди 6 (13,6%) больных с тяжелым течением синегнойного перитонита лучевыми методами диагностики (УЗИ, РКТ) у 2 (4,5%) выявлены внутри-брюшные инфильтраты, у 3 (6,8%) - гнойные инфильтраты в области послеоперационной раны и у 1 ребенка диагностирован внутрибрюшной абсцесс. Для лечения этих пациентов успешно использованы как традиционные методы лечения - вскрытие и опорожнение абсцесса сальника (у 1 больного), так и консервативные методы терапии внутрибрюшных инфильтратов (у 2 больных) и инфильтратов передней брюшной стенки. Консервативное лечение инфильтратов, возникших на 8-19-е сутки болезни, наряду с антибактериальной терапией включало и современное физиотерапевтическое лечение: магнитотерапию (5-7 сеансов), фонофорез с ируксолом, лазеротерапию. Проти-воспаечная терапия предусматривала электрофорез с йодидом калия, лидазой (10 сеансов) на правую подвздошную область, лазеротерапию (8-10 сеансов). Случаев ранней спаечной болезни у 44 детей, больных аппендикулярным перитонитом си-негнойной этиологии, не зарегистрировано. В этой группе отсутствовала и инвалидизация. Исход синегнойного аппендикулярного перитонита в абдоминальный сепсис диагностирован лишь у 2 (4,5%) пациентов, поступивших в стационар в стадии генерализации гнойной инфекции. Летальные исходы среди 44 детей разного возраста отсутствовали.

Заключение

Синегнойная этиология острого аппендицита у детей, установленная в ходе клинического, интраоперационного и бактериологического исследования при гнойном аппендикулярном перитоните, участившаяся в последние годы, оказалась следствием дисбиоза кишечника. В числе выявленных условно-патогенных возбудителей аппендикулярного перитонита синегнойной этиологии активный рост культуры дали преимущественно штаммы P. aeroginosa у 42 больных детей, P. fluorescens у 1 больного и P. putida также у 1 пациента. Эти штаммы синегнойной инфекции оказались не менее агрессивными, чем P. aeruginosa, и вызвали очень тяжелое течение гнойного аппендикулярного перитонита. Явной причиной недостаточной эффективности комплексного лечения больных была резистентность синегной-ной флоры к большинству традиционных стартовых антибактериальных препаратов, особенно у больных с угрозой развития абдоминального сепсиса. Благодаря успешному применению в проведенных исследованиях современных высоких медицинских технологий (УЗИ, лапароскопия, бактериологические,

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21

DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-244-248_

Оригинальные статьи

биохимические и рентгенологические компьютерные исследования) сегодня стало возможным обеспечить раннюю диагностику синегнойного перитонита и раннее эффективное лечение до развития абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. У больных синегнойным перитонитом при подозрении на синегнойную флору или ее идентификации достоверно доказана необходимость коррекции стартовой антибиотикотерапии с назначением карбапенемов или цефалоспоринов III-IV поколения в сочетании с аминогликозидами (амикацин, селемицин). Особенно чувствительны P. fluorescens и P. putida к амикацину, це-фотаксиму, цефтазидиму, цефепиму, меропенему, тикарцилли-ну, хлоргексидину. Эти препараты в современных условиях во многом обеспечивают клиническую эффективность стартовой антибиотикотерапии до получения результатов бакпосева выпота брюшной полости. Сегодня у детей, больных синегнойным аппедикулярным перитонитом, ранняя целенаправленная проти-восинегнойная антибактериальная терапия (амикацин, ципроф-локсацин, цефепим, цефтазидим, тазобактам, карбенициллин, тиенам, меронем, имепенем) является основой лечебного эффекта послеоперационной интенсивной терапии и выздоровления, средством профилактики синегнойного абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА

1. Гисак С.Н., Склярова Е.А., Вечеркин В.А., Черных А.В., Авдеев С.А., Глаголев Н.В., Баранов Д.А., Шестаков А.А. Современные причины поздней диагностики острого аппендицита у детей эителей города и села. Детская хирургия. 2017; (4): 20-2.

2. Зубков М.Н. Неферментрующие бактерии: классификация, общая характеристика, роль в патологии человека. Идентификация Pseudomonas spp. и сходных микроорганизмов. Инфекция и антимикробная терапия. 2003; 5(1): 1-16.

3. Тулинов А.И., Баранов Д.А. Эпидемиология и клинико-лаборатор-ные тесты синегнойной инфекции у детей при хирургических заболеваниях и термических ожогах. Вестник новых медицинских технологий. 2010; 17(2): 104-6.

4. Гисак С.Н., Авдеев С.А., Болышева Г.С., Баранов Д.А., Гаглоев В.М. Мониторинг гноеродной хирургической инфекции у детей в условиях многопрофильного детского хирургического стационара. Детская хирургия. 2009; (4): 13-15.

5. Yoshikawa T.T. Antimicrobial resistance and aging: beginning of the end of the antibiotic era? Am. Geriatr. Soc. 2002; 50(7): 226-9.

REFERENCES

1. Gisak S.N., Sklyarova E.A., Vechtrkin V.A,, Chernych A.V., Avdeev S.A., Glagolev N.V., Baranov D.A., Shestakov A.A. Lates diagnostic of acute appendicitis to days in childrens from villuges or towns. Detskaya khirurgiya. 2017;

2. Zubkov M.N. Unfermentative bacteria: classifications, common characteristics and it roles in pathogen of men. Infection and antimicrobial therapy. 2003; 5: 1-16.

3. Tulinov A.I., Baranov D.A. Epydemiology, clinical and laboratory tests pyocioneus infections in childrens with surgical pathology and termical burns. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2010; 17

4. Gisak S.N., Avdeev S.A., Bolysheva G.S., Baranov D.A., Gagloyev V.M. Monitoring of purulent surgical infections in childrens from many profiles baby surgical hospital. Detskaya khirurgiya. 2009;

5. Yoshikawa T.T. Antimicrobial resistance and aging: beginning of the end of the antibiotic era? Am. Geriatr. Soc. 2002; 50(7): 226-9.

Поступила 31 декабря 2016 Принята в печать 20 марта 2017

© САЛЬНИКОВ В.Ю., ЗОРКИН С.Н., 2017 УДК 616.617-007.63-007-082 Сальников В.Ю.1, Зоркин С.Н.2

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РЕФЛЮКСИРУЮЩЕЙ РЕИМПЛАНТАЦИИ МОЧЕТОЧНИКА В ЭТАПНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО МЕГАУРЕТЕРА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

1 ГУЗ «Ульяновская областная детская клиническая больница», 432001, г. Ульяновск;

2 ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва

Введение. В статье представлен опыт применения методики рефлюксирующей реимплантации мочеточника (РРМ) в этапном лечении прогрессирующего первичного обструктивного мегауретера (ПОМ) у детей первого года жизни в качестве альтернативы открытым дренирующим операциям (уретерокутанеостомия и нефростомия) и трансуретральным эндоскопическим вмешательствам. Цель работы - оценить результативность и комплаентность РРМ в этапном хирургическом лечении ПОМ у детей раннего возраста и определить показания к применению данного метода временной деривации мочи. Материал и методы. По показаниям 3 пациентам младенческого возраста была выполнена РРМ, представляющая собой уретероцистоанастамоз в свободной форме по типу конец в бок без обеспечения антирефлюксной защиты. Тем самым был создан управляемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В последующем каждому из пациентов потребовалась пролонгированная низкодозная антибактериальная профилактика. В качестве осложнения в период наблюдения рассмотрена фебриль-ная мочевая инфекция, которую в каждом случае удалось купировать с помощью антибактериальной терапии. Результаты. В ходе наблюдения отмечено восстановление паренхимы и снижение степени дилатации верхних мочевых путей у 3 пациентов. По достижении 1 года пациентам выполнен стандартный уретероцистоанастамоз с антирефлюксной защитой. Выводы. Полученные результаты позволяют сравнивать по эффективности и комплаентности метод РРМ с уретероку-танеостомией. Тем не менее преждевременно рекомендовать данную методику к широкому применению в этапном хирургическом лечении ПОМ у детей первого года жизни. Требуются накопление и анализ большего числа клинических случаев. Ключевые слова: первичный обструктивный мегауретер, этапное хирургическое лечение, рефлексирующая реимплан-тация мочеточника.

Для цитирования: Сальников В.Ю., Зоркин С.Н. Первый опыт применения рефлюксирующей реимплантации мочеточника в этапном лечении первичного обструктивного мегауретера у детей первого года жизни. Детская хирургия. 2017; 21(5): 244-248. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-5-244-248

Для корреспонденции: Зоркин Сергей Николаевич, д-р мед. наук, проф., зав. урологическим отд. ФГФН «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ, 119991, г Москва. E-mail:zorkin@nczd.ru