СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАВОРОТА ЯИЧКА
METHOD FOR PREVENTING TESTICLE INVERSION

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и хирургии.
Предрасполагающими причинами к завороту яичка являются пороки развития связочного аппарата яичка и вытекающая из этого его гипермобильность. В ряде случаев они двухсторонние, таким образом, имеет место возможность как рецидива заболевания, так и возникновение патологии на контралатеральной стороне, что существенно снижает репродуктивный потенциал. Известен способ профилактической орхопексии при завороте яичка по Юдину Я.Б. (аналог). Способ заключается в доступе в с/трети мошонки без выворачивания ее органов с фиксацией нижней связки яичка путем прошивания к перегородке мошонки капроновой нитью (№00) и ушиванием раны. (Юдин Я.Б., Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., Саховский А.Ф. Острые заболевания органов мошонки у детей. - М.: Медицина, 1987 -144 с.). Недостатком способа является использование грубого шовного материала и фиксация яичка только за нижнюю связку, что не исключает возможность повторного заворота яичка.
Опубликован и находит применение способ орхопексии по Чименге Ж. (аналог). Фиксация яичка осуществляется путем прижигания лазерным скальпелем «Ланцет-2» и специально разработанным устройством «Поток» серозной оболочки яичка и париетального листка влагалищной оболочки с последующим наложением швов в десерозированой зоне. (Патент на изобретение «Способ предотвращения рецидива перекрута яичка и профилактики перекрута яичка у детей и подростков», регистрационный номер заявки: 2002134736/14, авторы: Аврасин А.Л.; Румянцева Г.Н.; Карташев В.Н.; Чименге Жильбер). Недостатком этого способа является то, что он дорогостоящий в применении и требует использования специальной аппаратуры, что снижает доступность его в повседневной практике.
Наиболее близким решением (прототипом) к предлагаемому нами способу профилактики заворота яичка является орхопексия по Morse (1977). Способ заключается в фиксации яичка за белочную оболочку к мясистой оболочке в двух-трех точках с фенестрацией париетального листка влагалищной оболочки яичка путем создания окна во влагалищной оболочке. Таким образом, создание большой площади контакта происходит за счет сращения белочной оболочки со стенкой мошонки, лишенной серозной оболочки. (Morse T.S., Hollabaugh R.S. The «window» orchidopexy for prevention of testicular torsion. J.Pediatr surg. 1977; 12:237). Во-первых, недостатком данного способа является низкая надежность фиксации, авторы не уточняют тип используемого шовного материала и расположение фиксирующих швов. Во-вторых, методика сопровождается фенестрацией париетального листка влагалищной оболочки, что вызывает развитие осложнений в виде спаечного процесса в серозной полости мошонки и хронической послеоперационной орхалгии.
Цель предлагаемого способа профилактики заворота яичка -повышение надежности фиксации яичка и уменьшение послеоперационных осложнений.
Поставленная цель достигается за счет механической фиксации яичка к оболочкам мошонки длительно рассасывающимся шовным материалом и удержании его в анатомически правильном положении, т.е. моделировании естественного связочного аппарата.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что накладывают фиксирующие швы с использованием атравматического длительно рассасывающегося шовного материала, который проводят через все оболочки мошонки от мясистой до серозной и капсулу яичка, при этом первый шов выполняют в месте расположения рудимента нижней связки придатка яичка, а два других шва накладывают на расстоянии 6-8 мм от первого, латерально и медиально от хвоста придатка яичка.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию изобретательский уровень.
Предложенный способ выполняется следующим образом:
Вначале продольным разрезом в средней трети соответствующей половины мошонки осуществляется доступ к яичку при ревизии в момент одновременной деторсии и фиксации. При выполнении фиксации яичка в отсроченном порядке выполняется продольный доступ в нижней трети без выведения яичка в рану.
Затем выполняют оценку связочного аппарата яичка: его положение по отношению к листкам брюшины, наличие и выраженность нижней связки придатка.
После чего накладывают фиксирующие швы в сагиттальной плоскости на колющей игле с использованием атравматического длительно рассасывающегося шовного материала, который проводят через все оболочки мошонки от мясистой до серозной и капсулу яичка, при этом первый шов выполняют в месте расположения рудимента нижней связки придатка яичка, а два других шва накладывают на расстоянии 6-8 мм от первого, латерально и медиально от хвоста придатка яичка.
Линия вкола иглы осуществляется в сагиттальной плоскости (фиг.1, п.1).
Затем на расстоянии 6-8 мм от первого, основного срединного шва(фиг.2, п.1) накладывают второй и третий швы, латерально и медиально от хвоста придатка яичка.
Швы выполняют максимально деликатно без повреждения паренхимы яичка (фиг.2, п.2, п.3).
В геометрическом отношении расположение швов представляется в вершинах равнобедренного прямоугольного треугольника с катетами 6-8 мм. Вершиной прямого угла которого является первый срединный шов (фиг.3, п.1). Гипотенуза обращена к верху, а два других шва расположены в вершинах у основания медиально и латерально от хвоста придатка (фиг.3, п.2, п.3).
В завершении осуществляется гемостаз в серозной полости. Дренирование полости не производится. Полость мошонки послойно ушивается наглухо быстро рассасывающимся шовным материалом.
Таким образом, использование длительно рассасывающегося шовного материала без предварительной фенестрации оболочек обеспечивает достаточную фиксацию яичка и надежную профилактику повторного заворота.
Пример 1. Больной Д, 14 лет. (2012 г.), диагноз: Полный заворот (360°) правого яичка.
Из анамнеза: болен в течение 4,5 часов, доставлен из ЦРБ после осмотра районного хирурга. Диагноз клинически не вызывает сомнений, подтвержден данными УЗИ. Оперирован по экстренным показаниям.
Протокол операции: ревизия мошонки справа, деторсия заворота, орхопексия. Продольный доступ в средней трети мошонки справа. Оболочки не изменены, по вскрытии небольшое количество геморрагического выпота. Яичко выведено в рану. Выявлен заворот на 360°. Яичко расположено интравагинально, фиксирующий аппарат отсутствует. Яичко темно-синего цвета, придаток темно-синий с кровоизлияниями под капсулу. Семенной канатик со странгуляцией в скротальной части, пульсация его сосудов снижена. Блокада семенного канатика раствором новокаина 0,25% - 10,0 мл. Яичко признано жизнеспособным. Выполнена фиксация яичка в мошонке за рудимент нижней связки придатка к мясистой оболочке нитью PDS 6/0 на колющей игле в сагиттальной плоскости. Затем в 7 мм от основного срединного шва наложено по шву с медиальной и латеральной стороны от хвоста придатка между оболочками мошонки от мясистой до влагалищной и капсулой яичка нитью PDS 6/0 на колющей игле в сагиттальной плоскости. Фиксация достаточная. Гемостаз. Ушивание раны наглухо.
УЗДГ яичек через 3 суток: капсулярная артерия справа 26 см/с, слева 16,2 см/с, RI справа 0.44, слева 0.55. Вены яичка ЛСК справа 9 см/с, слева 6 см/с.
УЗИ мошонки через 3 суток: справа яичко: 40×19×25 расположено типично, контуры ровные, четкие. Эхогенность: изоэхогенное. Эхо структура однородная. Головка придатка яичка 11×8 мм. Контуры ровные, четкие. Эхогенность: изоэхогенный. Эхо структура однородная. Кровоток в паренхиме яичка сохранен. Слева: 38×18×22 расположено типично, контуры ровные, четкие. Эхогенность: изоэхогенное. Эхо структура однородная. Головка придатка яичка 9х7 мм. Контуры ровные, четкие. Эхогенность: изоэхогенное. Эхо структура однородная. Кровоток в паренхиме яичка сохранен.
Послеоперационный период без осложнений. В терапии: цефотаксим, трентал, новокаин, реополиглюкин, анальгетики, троксевазиновая мазь. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.
Осмотрен через 3 месяца: болевого синдрома нет, кремастерный рефлекс сохранен, эпизодов рецидива заворота не отмечено. УЗИ и УЗДГ - без патологии.
Пример 2. Больной Г, 14 лет., (2012 г.), диагноз: Полный (540°) заворот левого яичка.
Болен 7 часов, направлен в стационар хирургом поликлиники. Оперирован экстренно через 1 час с момента поступления. Ранее отмечал периодические эпизоды острой орхалгии (интермиттирующий заворот яичка), усиленный кремастерный рефлекс.
Протокол операции. Ревизия мошонки слева, деторсия заворота, фиксация яичка. Продольный доступ в с/трети мошонки слева. Выпот реактивный с геморрагическим оттенком. Яичко выведено в рану, темного цвета. Выявлен его заворот на 540°. Связочный аппарат отсутствует, положение яичка интравагинальное. Деторсия заворота. Пульсация сосудов семенного канатика частично восстановилась, яичко и придаток несколько посветлели. Блокада семенного канатика. Яичко после комплекса органо-реанимационных мероприятий признано жизнеспособным. Выполнена фиксация яичка в мошонке за рудимент нижней связки придатка к мясистой оболочке нитью PDS 6/0 на колющей игле в сагиттальной плоскости. Затем в 7 мм от основного срединного шва наложено по шву с медиальной и латеральной стороны от хвоста придатка между оболочками мошонки от мясистой до влагалищной и капсулой яичка нитью PDS 6/0 на колющей игле в сагиттальной плоскости. Гемостаз - сухо. Ушивание раны послойно наглухо. Наклейка.
Фиксация правого яичка. Продольный доступ в н/трети мошонки справа, вскрыта серозная полость мошонки. Яичко расположено полностью интравагинально, нижняя связка придатка гипоплазирована. Выполнена фиксация яичка в мошонке за рудимент нижней связки придатка к мясистой оболочке нитью PDS 6/0 на колющей игле в сагиттальной плоскости. Затем в 7 мм от основного срединного шва наложено по шву с медиальной и латеральной стороны от хвоста придатка между оболочками мошонки от мясистой до влагалищной и капсулой яичка нитью PDS 6/0 на колющей игле в сагиттальной плоскости. Затем в 7 мм от основного шва наложено по шву с медиальной и латеральной стороны от хвоста придатка между оболочками мошонки от мясистой до влагалищной и капсулой яичка нитью PDS 6/0 на колющей игле в сагиттальной плоскости. Гемостаз. Ушивание серозной полости и раны наглухо. Наклейка.
УЗИ мошонки (10.10): яички справа 40×22×26 мм, расположено типично, структура однородная, изоэхогенно, придаток 6×7 мм. Прослойка выпота в оболочках 2 мм. Слева: 39×20×24 мм, расположено типично, однородно, гиперэхогенное. Придаток 15×17 мм. В области нижнего полюса определяется гипоэхогенная зона 14×11×10 мм. Прослойка выпота до 3 мм.
УЗДГ сосудов мошонки: капсулярные артерии ЛСК справа 15 см/с, слева 15 см/с (асимметрия 0%), Ri справа 0,60, слева 0,52.
Послеоперационный период без осложнений. Заживление раны первичное, восстановление перфузии гонады до удовлетворительных параметров. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.
Осмотрен через 4 месяца: болевого синдрома нет, кремастерный рефлекс сохранен, эпизодов рецидива заворота яичка не отмечено. УЗИ и УЗДГ - без патологии.
Способ применен у 29 пациентов (42 операции) с положительными результатами, рецидивов заворота яичка и осложнений не отмечено. Предложенный способ профилактики заворота яичка может быть использован в условиях стационаров хирургического профиля (детских хирургических отделений, детских урологических отделений, взрослых урологических отделений, дневных стационаров хирургического и урологического профиля).