СПОСОБ АУТОВЕНОЗНОЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ КАВАРЕНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
METHOD OF AUTOVENOUS PLASTIC RECONSTRUCTION OF CAVARENAL SEGMENT OF INFERIOR VENA CAVA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению неорганных опухолей забрюшинного пространства с вовлечением нижней полой вены.
Значительная местная распространенность опухолевого патологического процесса с вовлечением нижней полой вены (далее - НПВ) может являться серьезным препятствием для выполнения успешного хирургического лечения, при этом в некоторых случаях требуется выполнение мультиорганной резекции. В большинстве случаев связь опухоли с нижней полой веной трактуется хирургами как нерезектабельный процесс, и операция ограничивается диагностическим или паллиативным объемом. Частота эксплоративных операций, при этом, достигает 40%. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена истинная инвазия магистральных сосудов не превышает 10%.
В настоящее время существует большой арсенал синтетических материалов, используемых для реконструкции нижней полой вены. Протезирование НПВ возможно с использованием синтетических материалов, однако имеются и недостатки указанного способа. Для синтетических трансплантатов характерны не редкие осложнения, связанные с тромбозом внутриорганного венозного русла, которое в последующем может привести к сморщиванию почек, а нарушение герметичности сшиваемых концов между стенкой нижней полой вены и протезом, в свою очередь может приводить к кровотечениям, как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах.
Использование собственных тканей организма для восстановления непрерывности полой вены является приоритетным способом.
Известны способы замещения участка полой вены с использованием апоневроза прямых мышц живота (Kobori L., Doros A., Nemeth Т., et al. The use of autologous rectus fascia sheath for replacement of inferior caval vein defect in orthotopic liver transplantation. Transplant Int. 18 (12); 2005: 1376-1377).
Однако, апоневротическая ткань очень отличается по своему строению от венозной стенки, кроме этого требуется дополнительная травматизация пациента.
К сожалению, выполнить адекватную реконструкцию нижней полой вены за счет только аутовенозных лоскутов возможно далеко не всегда. Это связано с тем обстоятельством, что НПВ представляет собой наиболее крупный венозный сосуд человеческого тела, найти которому равноценную замену (даже на ограниченном участке) весьма сложно.
Большая подкожная вена бедра (v. saphena magna) - наиболее доступный и часто используемый тип венозного аутотрансплантата. Но диаметр этого сосуда гораздо меньше диаметра нижней полой вены, что существенно затрудняет сохранение непрерывности НПВ за счет наложения анастомоза «конец-в-конец». В реальной практике подкожная бедренная вена чаще используется для соединения остатка почечной вены с верхней частью кавальной культи. К недостаткам метода следует отнести удлинение времени операции и увеличение ее травматичности из-за необходимости забора вены из бедренной области (Oldhafer K.J., Frerker M., Winkler M., Schmidt U. Complex inferior vena cava and renal vein reconstruction after abdominal gunshot injury. J. Trauma. 46 (4); 1999: 721-723.).
Известен способ пластики НПВ с перемещением инфрареранального сегмента нижней полой вены - патент РФ 2325125.
Однако, длина этого сегмента зачастую оказывается недостаточной для замещения протяженных дефектов НПВ (подпеченочный и ретропеченочный отделы) и осуществления реимплантации почечной вены, особенно в условиях проведения субтотальной кавальной резекции.
1
2
Наиболее близким является способ аутовенозной пластической реконструкции почечных вен при резекции супраренального отдела нижней полой вены (RU 2325125 С1), включающий наложение стандартных турникетов на вену остающейся почки и НПВ, супраренальную резекцию полой вены в пределах здоровых тканей, отличающийся тем, что производят ушивание нижней части переносящегося сегмента обвивным атравматичным швом, затем рассекают сегмент продольно по направлению сверху вниз на расстояние / диаметра сосуда, не доходя 4-5 мм до нижнего края интерпозита, выполняют тубуляризацию образовавшегося лоскута с помощью обвивного атравматичного шва и затем осуществляют выполнение анастомоза нижнего конца тубуляризованного лоскута с культей почечной вены, верхнего конца тубуляризованного лоскута с культей полой вены.
Недостатком известного способа является удлинение сосудистого этапа операции из-за избыточного количества швов, что в свою очередь предрасполагает к повышению рисков несостоятельности одного из сшиваемых концов и высокой вероятности развития тромбоза венозного русла единственной почки.
Техническим результатом заявленного изобретения является разработка способа аутовенозной пластической реконструкции каваренального сегмента нижней полой вены после циркулярной резекции ренального и инфраренального сегментов нижней полой вены.
Указанный технический результат достигается за счет того, что также как и в известном вышеописанном способе выполняют наложение стандартных турникетов на вену остающейся почки и НПВ, супраренальную резекцию полой вены в пределах здоровых тканей.
Особенностью заявляемого способа является то, что после циркулярной резекции ренального и инфраренального сегментов нижней полой вены выполняют срединную лапаротомию и осуществляют доступ в забрюшинное пространство, производят мобилизацию опухоли по периметру, далее в проксимальном направлении выполняют мобилизацию до уровня супраренального отдела нижней полой вены, причем дистальную границу мобилизации осуществляют до уровня инфраренального отдела нижней полой вены, далее в медиальном и латеральном направлении осуществляют доступ к воротам правой и левой почки, выделяют нижнюю полую вену и левую почечную вену и пресекают на сосудистых зажимах, далее в аортокавальном промежутке перевязывают и пересекают правую почечную артерию, нижнюю полую вену пересекают выше левой почечной вены на 1 см и на 5 см выше конфлюэнса общих подвздошных вен, выполняют мобилизацию и удаление опухоли в едином блоке с правой почкой, ренальным и инфраренальным сегментами нижней полой вены и в условиях ex vivo острым путем выполняют выделение из опухолевого массива каваренального сегмента нижней полой вены, выполняют реимплантацию нижней полой вены путем формирования однорядного сосудистого шва на уровне супраренального отдела по типу «конец в конец», далее левую почечную вену реимплантируют в нижнюю полою вену с использованием однорядного сосудистого шва по типу «конец в конец» и восстанавливают кровоток по левой почечной вене, далее на уровне инфраренального сегмента нижней полой вены выполняют формирование однорядного сосудистого шва по типу «конец в конец» и восстанавливают кровоток по НПВ.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
-
Фиг.1схема расположения опухоли;
-
Фиг.2  схема операции;
-
Фиг.3  схема эксплантации каваренального сегмента НПВ;
-
Фиг.4  схема удаленного препарата;
-
Фиг.5  схема начального этапа сосудистой реконструкции;
-
Фиг.6  схема финального этап реимплантации каваренального сегмента НПВ;.
-
Фиг.7  КТ пациентки Н. с контрастным усилением: а) нижняя полая вена распластана по передней поверхности опухоли; б) опухоль циркулярно охватывает правую почечную артерию; в) опухоль сдавливает правый мочеточник и вызывает расширение чашечно-лоханочной системы;
-
Фиг.8  КТ ангиография пациентки Н.: а) ренальный сегмент НПВ; б) инфраренальный сегмент НПВ;
Фиг.9 - Интраоперационные фотографии: а) пересечение НПВ; б)выделение в условиях ex vivo из удаленного блока резецированного сегмента НПВ;
-
Фиг.10Реконструктивный этап операции: а) реимплантация НПВ и левой почечной вены; б) окончательный вид реимплантированного сегмента НПВ.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют срединную лапаротомию. Осуществляется доступ в забрюшинное пространство. Производят мобилизацию опухоли по периметру. В проксимальном направлении мобилизация выполняют до уровня супраренального отдела НПВ. Дистальную границу мобилизации осуществляют до уровня инфраренального отдела НПВ. В медиальном и латеральном направлении осуществляют доступ к воротам правой и левой почки (Фиг.1).
В случае вовлечения в опухолевый процесс правой или левой почечной артерии и снижении при этом мочевыделительной системы одной из почек выполняют нефрэктомию. Выше и ниже опухоли выполняют пережатие с использованием сосудистого зажима Сатинского (Фиг.2).
Нижнюю полую вену, левую почечную вену выделяют и пресекают на сосудистых зажимах. Перевязывают и пересекают правую почечную артерию в аортокавальном промежутке. НПВ пересекают выше левой почечной вены на 1 см и на 5 см выше конфлюэнса общих подвздошных вен. Выполняют мобилизацию и удаление опухоли в едином блоке с правой почкой, ренальным и инфраренальным сегментами НПВ (Фиг.3, 4).
В условиях ex vivo острым путем выполняют выделение из опухолевого массива каваренального сегмента НПВ (Фиг.4).
Выполняют реимплантацию НПВ путем формирования однорядного сосудистого шва на уровне супраренального отдела НПВ по типу конец в конец. Далее левую почечную вену реимплантируют в НПВ с использованием однорядного сосудистого шва по типу конец в конец. Восстанавливают кровоток по левой почечной вене (Фиг.5).
На уровне инфраренального сегмента НПВ выполняют формирование однорядного сосудистого шва по типу конец в конец. Восстанавливают кровоток по НПВ (Фиг.6).
Клинический пример.
Пациентка Н., 41 год, поступила с диагнозом: Забрюшинная неорганная липосаркома III ст.GII cT2bN0M0. Хирургическое лечение от 05.2017 г. Рецидив заболевания.
После первичной операции пациентка регулярно проходила обследование по месту жительства. В июле 2018 при контрольном обследовании по данным компьютерной томографии выявлены признаки рецидива забрюшинной опухоли, размерами до 15 см в диаметре. Опухоль располагалась между ренальным, инфраренальным сегментом НПВ, левой почечной веной и позвоночником, с вовлечением нижней полой вены на протяжении до 10 см. Правый мочеточник и правая сосудистая ножка проходили в толще опухоли (Фиг.7). По данным КТ ангиографии нижняя полая вена проходима на всем протяжении (Фиг.8).
Пациентке выполнено хирургическое лечение: нижнюю полую вену пересекли выше и ниже опухоли, левую почечную вену выделили и пересекли зажимами; перевязали и пересекли правую почечную артерию в аортокавальном промежутке; НПВ пересекли выше левой почечной вены на 1 см и на 5 см выше конфлюэнса общих подвздошных вен; выполнили мобилизацию и удаление опухоли в едином блоке с правой почкой ренальным и инфраренальным сегментами НПВ; в условиях ex vivo из удаленного блока выделили резецированный сегмент НПВ (Фиг.9).
Объем операции: удаление рецидивной забрюшинной опухоли; нефрэктомия справа; циркулярная резекция ренального и инфраренального сегментов НПВ, левой почечной вены; реимплантация НПВ и левой почечной вены (Фиг.10).
При оценке отдаленных результатов безрецидивный период наблюдения составил 10 месяцев, так же удалось обеспечить удовлетворительное качество жизни.
Использование способа в клинической практике позволило:
- улучшить результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными новообразованиями при вовлечении ренального и инфраренального сегмента нижней полой вены;
- снизить риски развития послеоперационных осложнений, за счет использования собственных тканей (аутотрансплантата) для реконструкции нижней полой вены;
- увеличить частоту радикальных R0 резекций и соответственно снизить частоту пробных операций.