Способ ушивания перфоративного отверстия "змеевидным" асептическим непрерывным швом
METHOD FOR SUTURING A PERFORATED HOLE WITH A “SERPENTINE” ASEPTIC CONTINUOUS SUTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при ушивании перфоративного отверстия в лечении прободной язвы пилородуоденального сегмента желудочно-кишечного тракта.
Известен способ ушивания перфоративного отверстия двухрядными швами: на края перфоративного отверстия продольно оси желудка или кишки накладывают узловые кетгутовые швы через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и затягивают до соприкосновения краев перфоративного отверстия. Вторым рядом узловых серо-серозных швов усиливают герметизм раны, образуя складку поперечно оси желудка. [А.А. Шалимов, В.Н. Полупан //Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке// М., Медицина. 1975. С. 203-204].
Недостатки этого метода:
- наложение первого ряда швов через все слои ведет к длительно протекающей воспалительной реакции;
- при наложении узловых швов продольно оси желудка или кишки страдает микроциркуляция за счет компрессии интрамуральных сосудов, а при выраженной перифокальной инфильтрации может произойти прорезывание лигатур;
- при наложении второго ряда происходит деформация просвета пилородуоденального сегмента ЖКТ.
Известен способ Подгорбунского М.А. (1941 г.), который рекомендует ушивание прободных пилородуоденальных язв методом сближающего шва. Сущность метода в следующем: кетгутовая нить проводится через все слои стенки привратника или 12-перстной кишки, отступая на 0,5-0,75 см от края перфоративного отверстия по оси 12-перстной кишки и завязывается до сближения и соприкосновения краев. В подавляющем большинстве случаев бывает достаточно наложения 1-го шва и только при больших перфоративных отверстиях может возникнуть необходимость в 2-3-х швах [Пономарев A.M. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Кемерово, 1966]. В англоязычной литературе описано применение способа Cellan-Jones (1929) [Zinner M.J., 2007], где ушивание происходит однорядным швом, узловатые швы накладывают через все слои в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки. Подобной методикой при ушивании прободной язвы пользовался С.С. Юдин, о чем упоминается в «Этюдах желудочной хирургии».
Недостатки этих методов:
- наложение швов происходит через все слои, что ведет к длительно протекающей воспалительной реакции за счет проникновения нити в просвет пилородуоденального сегмента ЖКТ;
- при наложении узловых швов продольно оси желудка или кишки страдает микроциркуляция за счет компрессии интрамуральных сосудов, а при выраженной перифокальной инфильтрации может произойти прорезывание лигатур.
Известен также способ ушивания по Оппелю-Поликарпову, который заключается в том, что край пряди большого сальника на ножке прошивают кетгутовой нитью, обоими концами которой, через прободное отверстие, прошивают стенку желудка или двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1,5-2,0 см от отверстия и 1,0-1,5 см друг от друга с одной стороны. В дальнейшем при потягивании за нити и инвагинировании сальника происходит «пломбировка» последнего. Затем из ножки сальника образуют складку, которая прикрывает вторым этажом отверстие и узел кетгутовой лигатуры, и фиксируют отдельными швами [А.А. Шалимов, В.Н. Полупан // Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке// М., Медицина. 1975. С. 203-204]. В англоязычной литературе наиболее часто описано применение подобного способа Graham-Patch (1937) [Zinner M.J., 2007], где ушивание происходит однорядным швом, с фиксацией пряди большого сальника.
Недостатки вышеизложенных способов:
- швы накладываются через все слои, перпендикулярно ходу трансмуральных сосудов, усугубляя ишемию язвенного дефекта:
- при фиксации сальника может произойти ишемия с некрозом фиксированной пряди;
- сшиваются разнородные ткани, что, в свою очередь, ведет к более длительному заживлению, а в отдельных случаях и к несостоятельности;
- при выраженном перифокальном воспалении сохраняется вероятность прорезывания лигатур.
Известен также способ хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв, предложенный А.М. Артемьевым и Ф.Г. Бабушкиным (1974), когда на прободное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки накладываются два П-образных серозно-мышечных шва поперечно к оси желудка. Под швы подводят участок сальника на питающей ножке. При затягивании швов сальник прилегает к перфоративному отверстию и закрывает его [Артемьев А.М. К методике зашивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / А.М. Артемьев, Ф.Г. Бабушкин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1974. - №8. - С. 12-14].
Недостатки этого способа:
- для закрытия перфоративного отверстия используют участок сальника без учета его кровоснабжения;
- не осуществляют профилактику "выскальзывания" участка сальника из-под П-образных швов путем его дополнительной фиксации к желудку или двенадцатиперстной кишки;
- при выраженном перифокальном воспалении сохраняется вероятность прорезывания лигатур.
Этот способ был усовершенствован в 2004 г. Э.В. Халимовым с соавт., предложившими во время операции проводить гемодинамические измерения большого сальника, выявлять участок большого сальника с наилучшим кровоснабжением (на пульсомоторограмме амплитуда пульсовых осцилляций должна быть 3 мм и более), после этого на края перфоративного отверстия двенадцатиперстной кишки накладывать два П-образных серозно-мышечных шва поперечно к оси желудка по ходу сосудов и нервов. Под лигатуры проводят участок большого сальника с наилучшим кровоснабжением. При затягивании швов сальник плотно прилегает к перфоративному отверстию и надежно закрывает его. Дистальный свободный участок сальника на питающей ножке фиксируют путем его прошивания третьим П-образным серозно-мышечным швом к верхнему краю луковицы двенадцатиперстной кишки.
Недостатками этого способа являются:
- узлы первого ряда находятся под фиксированной прядью сальника, что, при возможном инфицировании, может привести к формированию микроабсцессов и угрозе несостоятельности в ранние сроки;
- сшиваются разнородные ткани, что, в свою очередь, ведет к более длительному заживлению;
- при выраженном перифокальном воспалении сохраняется вероятность прорезывания лигатур.
Для лапароскопической хирургии перфоративной язвы П.Г. Бронштейн, В.П. Сажин с соавт.предложили использовать механический шов [Механический шов в хирургии перфоративной язвы / П.Г. Бронштейн и др. // Хирургия. - 2007. - №9. - С. 23-25].
Недостатки этого способа:
- клипсы накладываются перпендикулярно ходу трансмуральных сосудов, усугубляя ишемию язвенного дефекта, что, в свою очередь, ведет к более длительному заживлению;
- при выраженном перифокальном воспалении сохраняется вероятность прорезывания клипс.
Задачей изобретения является создание надежного способа ушивания перфоративного отверстия.
Поставленная задача решается тем, что в способе ушивания перфоративного отверстия, включающем два этапа: 1) подготовительный этап, способствующий улучшению условий для сведения краев перфоративного отверстия и снижения вероятности прорезывания нити за счет уменьшения напряжения в зонах максимального сопротивления при сжатии кругового кольца взаимно противоположными силами путем произведения секторального трапециевидного иссечения серозной оболочки (при точечных перфорациях - простое линейное рассечение) стенки двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении краниально и каудально от перфоративного отверстия, причем размер основания трапециевидных лоскутов равен диаметру перфоративного отверстия, верхушки располагаются на границе перифокального вала; 2) наложение асептического непрерывного серозно-мышечного шва, при этом первый стежок шва делают на расстоянии 0,5-1,0 см орально и краниально от перфоративного отверстия, причем первый вкол делают в поперечном направлении, на нити предварительно сформирован первый узел-«фиксатор», второй, третий и четвертый стежки окаймляют перфоративное отверстие по типу полукисета, пятый стежок параллелен первому каудально и орально от пефоративного отверстия, нить натягивают до соприкосновения противоположных краев перфоративного отверстия и формируют второй узел-«фиксатор». Ушивание перфорации производится синтетическими рассасывающимися нитями типа «Макскон», «Дексон», «Викрил», «ПГА» 2/0 или 3/0 на атравматической игле, которые рассасываются в течение 1,5-3 месяцев.
Предлагаемый способ ушивания поясняется фиг. 1-4.
на фиг. 1 изображены зоны максимального сопротивления (S1 и S2) при сжатии кругового кольца (сведении краев перфоративного отверстия) взаимно противоположными силами (F1 и F2);
на фиг. 2 изображен этап секторального трапециевидного иссечения серозной оболочки стенки двенадцатиперстной кишки в зонах максимального сопротивления (S1 и S2) в поперечном направлении краниально и каудально от перфоративного отверстия;
на фиг. 3 изображен этап наложения асептического непрерывного шва;
на фиг. 4 показан завершенный вид ушитого перфоративного отверстия асептическим непрерывным швом, где: 1 - перфоративное отверстие, 2 - двенадцатиперстная кишка, 3 - пилорический отдел желудка, 4 - рубцовая дегенерация серозной оболочки вокруг перфорации, 5 и 7 - границы секторального трапециевидного иссечения серозной оболочки стенки двенадцатиперстной кишки, 6 - границы перифокального воспаления, 8 - первый узел-«фиксатор», 9-13 - места вколов при наложении шва, 14 - второй узел-«фиксатор».
Способ осуществляют следующим образом.
Ушивание перфоративного отверстия при прободной пилородуоденальной язве производят после верхне-срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и устранения рубцово-спаечной мантии. Выполняют секторальное трапециевидное иссечение серозной оболочки стенки двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении краниально и каудально от перфоративного отверстия, причем размер основания трапециевидных лоскутов равен диаметру перфоративного отверстия, верхушки располагаются на границе перифокального вала (при точечных перфорациях - простое линейное рассечение длиной около 1,0 см). Ушивание производят синтетическими рассасывающимися нитями типа «Макскон», «Дексон», «Викрил», «ПГА» 2/0 или 3/0 на атравматической игле, которые рассасываются в течение 1,5-3 месяцев. Первый стежок 9 делают в поперечном направлении на расстоянии 0,5-1,0 см орально и краниально от перфоративного отверстия 1 с захватом серозно-мышечного слоя на ширину 0,5-0,7 см, причем на конце нити, противоположном прикреплению иглы, предварительно сформирован первый узел-«фиксатор» 8. После выкола и протягивания нити делают вкол 10 в продольном аборальном направлении на расстоянии 0,5 см от перфоративного отверстия 1 на глубину серозно-мышечного слоя, не проникая в просвет раны. Следующий вкол 11 - на 0,5 см аборально от перфоративного отверстия 1 в поперечном каудальном направлении с захватом серозно-мышечного слоя на ширину 0,5-0,7 см. Вкол 12 параллельно второму 10 в оральном направлении, на расстоянии 0,5 см от перфоративного отверстия 1 на глубину серозно-мышечного слоя, не проникая в просвет раны. Вкол 13 производят параллельно первому 9 орально и каудально от перфоративного отверстия 1 с захватом серозно-мышечного слоя на ширину 5-7 мм, нить выходит на противоположный край стенки двенадцатиперстной кишки 2.
Нить натягивают, до плотного соприкосновения тканей, и завязывают узел 14, препятствующий расхождению (второй узел-«фиксатор»).
Ушивание перфоративного отверстия предлагаемым способом, в отличие от существующих способов, имеет следующие преимущества:
- снижается вероятность прорезывания лигатуры за счет уменьшения напряжения в зонах максимального сопротивления при устранении перфорации;
- использование асептического (не проникающего в рану и просвет кишки) шва препятствует инфицированию проблемной зоны, снижая риск несостоятельности;
- прохождение нити параллельно интрамуральным сосудистым структурам стенки ушиваемого органа способствует минимизации компрессии сосудистого русла, уменьшению нарушения трофики, регрессии перифокального воспаления и улучшению течения воспалительно-репаративных процессов;
- снижается вероятность деформации и стенозирования пилородуоденального отдела в послеоперационном периоде посредством использования узлов-«фиксаторов».
По указанному способу в ГК БСМП-2 города Омска произведено ушивание перфорации при прободной пилородуоденальной язве у 18 пациентов, послеоперационный период протекал гладко, осложнений не отмечено. При ФГДС-контроле отмечено рубцевание язвы по линейному типу, без деформации просвета. При УЗ-мониторинге выявлено ускорение сроков регрессии перифокального воспаления.