ХИРУРГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ДЕКОМПРЕССИОННОЙ ВОЛНООБРАЗНОЙ И КОНТУРНОЙ ДЕРМАТОМИИ ПРИ РОЖИСТОМ ВОСПАЛЕНИИ
SURGICAL METHOD OF DECOMPRESSIVE UNDULATORY AND CONTOUR DERMATOMY IN CASE OF ERYSIPELATOUS INFLAMMATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии, и может быть использовано при лечении буллезно-геморрагической и гнойно-некротической форм рожи конечностей и туловища.
Вопросы хирургического лечения осложненных рожистых воспалений продолжают быть актуальными в настоящее время. Основным видом операции при осложненных формах являются некрэктомии. После этого состояние больного стабилизируется и не наносится операционная травма (Bilton B.D., Zibari G.B., McMillan R.W. et al. Aggressive surgical management of gangrenose erysipelas serves to decrease mortality: a retrospective stade. Am Surg 1998, 64. 397-400).
Прототипом изобретения является способ декомпрессионной дерматомии, заключающийся в том, что осуществляют множественные разрезы в области гнойного очага для ревизии раны и проведения последующих этапных некрэктомий (Колесов А.П., Балябин А.А. Некротический фасциит. Хирургия. № 4. 1985 г., с.105-109). Недостатками данного способа являются вовлечение в воспалительный процесс новых участков кожи и частые рецидивы воспаления, так как лечение не исключает перенос бактериальной инфекции по лимфатической системе.
Основным возбудителем рожистого воспаления является streptococcus pyogenes (гемолитический стрептококк группы А). Наибольшее скопление бактерий обнаруживается в периферической зоне пораженного участка дермы и лимфатических сосудах.
Рожа начинается остро с возникновения ограниченного, резко гиперемированного очага, который впоследствии превращается в чувствительную, болезненную, уплотненную, резко отграниченную от окружающих тканей воспалительную поверхность с неровными краями, локализующуюся в дерме, преимущественно в ее глубоком ретикулярном слое и в подкожной клетчатке по ходу лимфатических сосудов.
На фоне развития внутриклеточного и интерстициального отека в результате острого воспалительного процесса происходят серьезные нарушения тканевой микроциркуляции и лимфооттока (Frudi М. Physiologie und Pathphysiologie des Lymphefassystems. In handbuch der allgemeinen Pathologie, Berlbn - Heidelberg - New-York, 1972).
Дерма и подкожно-жировая клетчатка пропитываются серозным экссудатом, который содержит большое количество нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Помимо этого содержится большое количество макромолекулярных соединений, являющихся идеальной питательной средой для возбудителей стрептококковой инфекции, которые перемещаются в лимфатические сосуды, где фиксируются на эндотелии и вызывают вторичный лимфангит, приводящий к разрушению клапанного аппарата лимфатических сосудов и как следствие ретроградному току лимфы, что ухудшает лимфатический дренаж тканей (Косенков А.Н., Наренков В.М., Абрамов Ю.А. Рожа как причина лимфедемы. Хирургия, № 11, 2005 г., с.51-53).
Спустя некоторое время, по мере усиления воспалительного процесса рожистая бляшка становится более темной, лоснящейся, а вокруг нее происходит распространение процесса, занимающего все более и более увеличивающуюся площадь кожи. При этом эритематозная, эритематозно-буллезная формы рожи могут перейти в буллезно-геморрагическую и гнойно-некротическую формы, что может привести к некрозам, флегмонам, гангренам, особенно при циркулярном поражении конечности. После удаления некроза образуются гранулирующие раны, которые требуют проведения аутодермопластики.
Целью проведения дерматомии при буллезно-геморрагических и гнойно-некротических формах рожи является отграничивание, дренирование очага воспаления и подготовка к проведению некрэктомии.
Технический результат - отграничивание очага воспаления, уменьшение попадания микроорганизмов, токсических продуктов распада и воспаления из периферической в общую лимфатическую систему, уменьшение инфицированности раневой поверхности, воспалительного процесса и угрозы развития осложнений в виде флегмон и гангрены, создание оптимальных условий для проведения вульнеросорбции, улучшение функциональных результатов лечения, декомпрессия ткани.
Предлагаемый способ проведения декомпрессионной дерматомии конечностей и туловища осуществляется следующим образом. Производят контурные разрезы кожи, а также подкожно-жировой клетчатки с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов по контуру рожистого воспаления на расстоянии 1,0-1,5 см от края воспаления в пределах здоровой ткани. Нужно учитывать, что поступление токсических продуктов с воспаленных участков кожи и подкожно-жировой клетчатки происходит через лимфатическую систему. Поверхностные лимфатические сосуды, находящиеся кнаружи от поверхностных фасций тела человека, располагаются рядом с подкожными венами или вблизи них. Эти сосуды формируются из лимфатических капилляров кожи, подкожной клетчатки (Анатомия человека. В 2-х томах. Т.2 /Авт.: Э.И.Борзяк и др.;/ Под ред. М.Р.Сапина. - М.: Медицина, 1987. - 480 с.). В последнее время шире стал использоваться метод вульнеросорбции. Вульнеросорбция (аппликационная сорбция) - метод выделения токсических компонентов через раневую поверхность. (Избранные лекции по медицине катастроф / Под общ. Ред. проф. С.В.Трифонова. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 304 с.).
Декомпрессионная контурная дерматомия позволяет отграничить рожистый воспалительный процесс, уменьшить признаки местной воспалительной реакции, вследствие чего снижается попадание микроорганизмов, токсических продуктов в общую лимфатическую систему, что создает оптимальные условия для купирования заболевания. При снижении отека происходит сближение краев раны и самостоятельная эпителизация. При наличии диастаза производят наложение кожно-узловых швов.
При циркулярном рожистом поражении производят волнообразные разрезы кожи и подкожно-жировой клетчатки с пересечением надфасциальных лимфатических сосудов в продольном и поперечном направлениях на всем протяжении патологического очага. Данный метод обеспечивает полноценный дренаж, отток серозно-гнойного отделяемого и инфицированной лимфы, уменьшение внутритканевого давления.
При этом функция лимфатической системы клинически в зоне бывшего рожистого воспаления не нарушается. Применение способа позволяет обеспечить удовлетворительный функциональный и косметический результат в отдаленном периоде.
Обоснование предлагаемого способа
Характер заживления операционной раны зависит не только от конституциональных и гормонально-метаболических факторов, но и в большей степени от местных факторов, среди которых одним из главных является направление линии разреза.
Лангер (Langer 1861) описал направление разрезов, способствующих хорошему заживлению операционной раны. Робин и Крассел (Robin 1948, Kraissel 1951) рекомендовали производить разрез кожи вертикально по отношению к лежащим под ней мышцам. Такое направление разреза выбирается в связи с тем, что кожа связана соединительной тканью с фасцией, проходящей в том же направлении. Существенным является то обстоятельство, что гранулирование операционного разреза связано с раздражением, которое возникает от движения мышц. Если линия разреза соответствует основному движению мышц, то на протяжении определенного времени возникает гипертрофический рубец, который впоследствии сморщивается (Оперативная хирургия. Под общей редакцией проф. И.Литтманна. Третье (стереотипное) издание на русском языке. Издательство Академии наук Венгрии. Будапешт 1985, 1175 с.).
В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ декомпрессионной волнообразной и контурной дерматомии у больных с рожистым воспалением. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Новизна".
Авторы установили, что предлагаемый способ волнообразных и контурных дерматомий при буллезно-геморрагической и гнойно-некротической формах рожистого воспаления позволяет минимизировать расстройства гомеостаза и микроциркуляции во время операции, уменьшить уровень интоксикации организма в послеоперационном периоде и создать оптимальные условия при лечении рожистого воспаления. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Изобретательский уровень".
Данным способом было прооперировано 13 больных с рожистыми воспалениями туловища и конечностей в БСМП №22. Во всех случаях предлагаемый способ показал себя эффективным.
Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.
Пример № 1. Больной А. поступил в гнойную хирургию БСМП № 22 г.Уфы с диагнозом: Рожистое воспаление правой голени, стопы, буллезно-геморрагическая форма. Поступил через 3 дня с момента начала заболевания. Раневая поверхность охватывала циркулярно голень с захватом тыла стопы. После стабилизации состояния и нормализации гемодинамики на вторые сутки произведена операция - волнообразная дерматомия на правой голени, стопе. Производились волнообразные продольные и поперечные разрезы до фасций с рассечением подкожно-жировой клетчатки и пересечением надфасциальных лимфатических сосудов на правой голени, стопе по наружной и внутренней поверхности. Диастаз дерматомных разрезов составил 2-3 см. Гемостаз - коагуляция и наложение узловых и Z-образных гемостатических швов. Продолжительность операции - 40 минут. В раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки) отмечалось обильное серозное отделяемое с раневых поверхностей и уменьшение отечности ран. В последующем проводились перевязки с растворами антисептиков и мазями на водорастворимой основе. Образование вторичного некроза кожи и подкожной клетчатки не наблюдалось. На 7-9 день края раны сблизились на большей протяженности и эпителизировались самостоятельно. На двух участках протяженностью 3 см и 5 см наложены кожно-узловые швы. Признаки лимфостаза и венозной недостаточности отсутствуют.
Пример № 2. Больной Н. поступил в отделение общей хирургии БСМП № 22 г.Уфы с диагнозом: Острое рожистое воспаление левого бедра, гнойно-некротическая форма. Поступил через 5 дней с момента начала заболевания. В первые же сутки произведена контурная дерматомия на левом бедре. Контурные разрезы производились на 1-1,5 см от края воспаления в пределах здоровых тканей до фасций с рассечением подкожно-жировой клетчатки и пересечением надфасциальных лимфатических сосудов на левом бедре. Диастаз составил 1,5-2 см. Гемостаз - коагуляция. На 6 день с момента травмы произведена некрэктомия на левом бедре, на 9 день произведена аутодермопластика расщепленным сетчатым трансплантатом. На 26 сутки с момента травмы больной выписан с удовлетворительным результатом. Распространение на близлежащие здоровые участки тела не наблюдалось.
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».