СПОСОБ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF TENSION-FREE HERNIOPLASTY OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении ненатяжной герниопластики послеоперационых вентральных грыж.
Известны различные способы ненатяжной герниопластики послеоперационых вентральных грыж (ПВГ), суть которых заключается в пластике грыжевых ворот экзогенным материалом без какой-либо адаптации краев дефекта. Такие способы отличаются как способами размещения эндопротеза, так и способами его фиксации. Одним из них является способ герниопластики послеоперационых вентральных грыж (Жембровский В.В., Ильченко Ф.Н. Атлас операций при грыжах живота. - Симферополь, 2004. - 316 с.), в котором эндопротез располагают между апоневрозом и подкожной жировой клетчаткой, при этом размеры сетки подбирают таким образом, чтобы можно было закрыть апоневроз на 5-6 см в стороны от края грыжевого дефекта.
Недостатком способа является наличие контакта эндопротеза с подкожной жировой клетчаткой, что провоцирует продукцию реактивной воспалительной жидкости в этой области и впоследствии может привести к возникновению сером и вторичному присоединению инфекции.
Известен способ ненатяжной герниопластики (И.В. Михин, Ю.В. Кухтенко, А.С. Панчишкин. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи: Возможности хирургического лечения. Вестник ВолгГМУ, вып. 2(50). 2014. с. 12-13), суть которого заключается в том, что функцию ограничения эндопротеза от органов брюшной полости берет на себя грыжевой мешок. Из его стенок выкраивают два противоположных лоскута шириной 6-8 см и длиной, равной диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из лоскутов, посредством плотного подшивания его краев к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всему его периметру подшивают сетчатый эндопротез, поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка. Способ является наиболее близким по технической сущности к заявляемому изобретению.
Недостатком известного способа является то, что при фиксации сетчатого эндопротеза к краям грыжевого дефекта по всему его периметру, площадь его контакта с апоневротической тканью в области линия фиксации эндопротеза уменьшается, что приводит к образованию узкого рубца, а за счет этого - к уменьшению прочности линии фиксации. Это приводит к увеличению количества рецидивов грыжи, снижению результатов лечения, так как самым слабым местом при герниопластики является именно линия фиксации эндопротеза.
Техническим результатом заявленного способа является повышение прочности линии фиксации эндопротеза за счет увеличения площади контакта сетчатого эндопротеза с апоневротической тканью и улучшение результатов лечения послеоперационных грыж.
Технический результат достигается в способе ненатяжной герниопластики послеоперационных вентральных грыж, включающем выделение грыжевого мешка, выкраивание из грыжевого мешка двух противоположных лоскутов с размерами, достаточными для укрытия грыжевых ворот, укладку и фиксацию по периметру грыжевых ворот нижнего лоскута грыжевого мешка, сетчатого эндопротеза и верхнего лоскута грыжевого мешка, в котором нижний лоскут отсепаровывают от края грыжевых ворот, выделяя медиальный край заднего листка влагалища прямых мышц живота, нижний лоскут, с уложенным на него сетчатым эндопротезом, фиксируют по всему периметру грыжевых ворот с захватом медиальных краев задних листков влагалищ прямых мышц живота непрерывным обвивным швом таким образом, чтобы в шов попадал край сетчатого эндопротеза и лоскута, при этом лоскут перекрывал край сетчатого эндопротеза.
Наилучший результат достигается при выполнении непрерывного обвивного шва путем последовательного прошивания края сетчатого эндопротеза и лежащего под ним лоскута грыжевого мешка в направлении брюшной полости, края лоскута грыжевого мешка в обратном направлении из брюшной полости наружу, отступя от края сетчатого эндопротеза, медиального края заднего листка влагалища прямой мышцы живота и края грыжевых ворот в медиальном направлении.
Отсепаровывание нижнего лоскута от края грыжевых ворот с выделением медиального края заднего листка влагалища прямых мышц живота позволяет фиксировать нижний лоскут, с уложенным на него сетчатым эндопротезом, по всему периметру грыжевых ворот с захватом медиальных краев задних листков влагалищ прямых мышц живота непрерывным обвивным швом, обеспечивая формирование более широкой линии фиксации и соответственно формирование более широкого и прочного рубца. При этом кроме изолирующей функции достигается дополнительное укрепление области герниопластики.
Последовательное прошивание края сетчатого эндопротеза и лежащего под ним лоскута грыжевого мешка в направлении брюшной полости, края лоскута грыжевого мешка в обратном направлении из брюшной полости наружу, медиального края заднего листка влагалища прямой мышцы живота и края грыжевых ворот в медиальном направлении, обеспечивает выполнение непрерывного обвивного шва оптимальной ширины. При прошивании края лоскута грыжевого мешка в обратном направлении из брюшной полости наружу, отступя от края сетчатого эндопротеза, лоскут перекрывает край сетчатого эндопротеза, исключая контакт эндопротеза с брюшной полостью, что предотвращает возникновение послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также рецидивы и формирование хронических свищей в отдаленные сроки.
На чертежах представлены:
фиг. 1 - схема наложения шва при фиксации эндопротеза к краю заднего листка влагалища прямых мышц живота;
фиг. 2 - схема герниопластики, окончательный вид.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
После осуществления доступа выполняют продольное рассечение грыжевого мешка и выкраивают два противоположных лоскута 1 и 2 для изоляции эндопротеза, затем один из лоскутов, например 2, отсепаровывают от медиального края заднего листка 3 влагалища прямых мышц живота и укрывают им брюшную полость 4, поверх него укладывают сетчатый эндопротез 5 и фиксируют его непрерывным обвивным швом 6 полипропиленовой нитью 2/0 к грыжевым воротам 7, при этом край лоскута 2 грыжевого мешка должен выступать из-под эндопротеза 5 на 0,5-1 см для предотвращения контакта эндопротеза 5 с брюшной полостью 4.
При фиксации лоскута грыжевого мешка 2 с уложенным на него сетчатым эндопротезом 5 (фиг. 1) сначала прокалывают край сетчатого эндопротеза 5 в направлении брюшной полости 4, затем в том же направлении прошивают лежащий под ним лоскут грыжевого мешка 2, после чего прокалывают край лоскута грыжевого мешка 2 в обратном направлении из брюшной полости наружу с отступом от сетчатого протеза 5, затем прошивают медиальный край заднего листка 3 влагалища прямой мышцы живота с краем грыжевых ворот 7 в медиальном направлении. Обязательным условием при этом является то, что в шов должен попасть край заднего листка влагалища прямых мышц живота 3, при этом одновременно закрывалась брюшная полость 4.
На заключительном этапе операции выполняют изоляцию сетчатого протеза 5 от подкожно-жировой клетчатки 8 вторым лоскутом 1 узловым или непрерывным обвивным швом (фиг. 2), после чего накладывают поверхностный кожный шов.
Изобретение подтверждается клиническим примером.
Больной Н., 65 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобой на наличие грыжевого образования в области передней брюшной стенки, которое вызывает появление болей при наклонах и физической нагрузке. Больной в 2007 году перенес операцию по поводу острого холецистита. Через 7 лет после операции больной при выполнении погрузочно-разгрузочных работ заметил появление грыжи в области живота, которая затем из года в год постепенно увеличивалась в размерах. При обследовании было выявлено грыжевое выпячивание, расположенное в средней части послеоперационного рубца на участке от мечевидного отростка и до пупка. Дефект апоневроза был значительным и составлял в поперечнике 13 см. Выпячивание с трудом удавалось погрузить в брюшную полость. Больному после предварительной подготовки была проведена операция, которая проводилась в полном соответствии с заявленным способом.
На первом этапе двумя окаймляющими разрезами иссекли старый послеоперационный рубец с излишком кожи и подкожного жирового слоя в пределах здоровых тканей до грыжевого мешка. После этого удалили грубую рубцовую ткань и выделили грыжевой мешок до грыжевых ворот.
Из грыжевого мешка были выкроены два противоположных лоскута шириной, достаточной для укрытия грыжевых ворот. Сетчатый эндопротез был положен поверх одного из лоскутов грыжевого мешка и зафиксирован вместе с ним одним непрерывным обвивным швом нерассасывающейся инертной нитью к грыжевым воротам, таким образом, чтобы медиальный край заднего листка влагалища прямых мышц живота попадал в шов. При фиксации лоскута грыжевого мешка с уложенным на него сетчатым эндопротезом сначала прокалывали край сетчатого эндопротеза в направлении брюшной полости, затем в том же направлении прошивали лежащий под ним лоскут грыжевого мешка, после чего прокалывали край лоскута грыжевого мешка в обратном направлении из брюшной полости наружу, с отступом от сетчатого протеза, после чего прошивали медиальный край заднего листка влагалища прямой мышцы живота с краем грыжевых ворот в медиальном направлении. При этом следили, чтобы край лоскута грыжевого мешка выступал из-под сетчатого эндопротеза для предотвращения контакта последнего с брюшной полостью. Далее сетчатый эндопротез был изолирован от подкожно-жировой клетчатки вторым лоскутом грыжевого мешка и зафиксирован к грыжевым воротам узловым обвивным швом.
После пластики был осуществлен контроль гемостаза и дренирование подкожно-жировой клетчатки на всем протяжении по Редону.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотр пациента через 1,5 года показал, что данных за рецидив грыжи и наличие свищей не получено, жалоб нет.
По заявленному способу было прооперировано более 30 пациентов, страдающих ПВГ. В отдаленные сроки наблюдения, спустя 33±11 месяцев после операции, у всех пациентов при физикальном и ультразвуковом обследованиях не было выявлено рецидива грыж, признаков воспаления, лигатурных свищей, кальцификации рубца. Среднее значение показателей качества жизни по стандартному опроснику «SF-36 Health Status Survey» составило 82,9%, что свидетельствует о высоком результате качества жизни.
Использование заявленного способа позволяет улучшить результаты лечения послеоперационных вентральных грыж за счет увеличения площади контакта сетчатого эндопротеза с апоневротической тканью и повышения прочности линии фиксации эндопротеза.