СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RECTAL CANCER

Изобретение относится к области медицины, а именно проктологической хирургии и онкологии, и может использоваться для хирургического лечения рака прямой кишки.
Совершенствование хирургических методов лечения больных дистальным раком прямой кишки (РПК) является актуальной задачей. Это связано как с высокой заболеваемостью раком прямой кишки, так и с существенным снижением качества жизни пациентов, перенесших оперативное пособие. Наиболее часто аденокарцинома прямой кишки локализуется в дистальной ее части (65%), из них более чем в 35% - в нижнеампулярном отделе [1,2.3].
Исследования, посвященные особенностям распространения опухоли прямой кишки, значительно расширили показания для сфинктеросохраняющих операций (ССО). Наиболее значимым фактором оценки прогноза развития местного рецидива является циркулярный край резекции. Минимальный клиренс по нижнему краю резекции со стороны слизистой может составлять 1 см, а отступ в дистальном направлении по мезоректальной клетчатке - не менее 4 см [3, 4]. Дополнительные возможности для выполнения ССО появились при внедрении в повседневную практику механических степлеров для формировании низких колоректальных и колоанальных анастомозов [4].
Некоторые авторы указывают на характерную для эндовидеохирургического варианта низкой и ультранизкой резекции прямой кишки проблему адекватной оценки дистальной границы резекции во время операции [5]. Отсутствие возможности пальпаторной оценки дистального края опухоли при наложении линейного степлера и отсечении прямой кишки заставляет прибегать к интраоперационному трансректальному пальцевому контролю, что, на наш взгляд, является не вполне надежным методом. Кроме того, частота несостоятельности низкого колоректального анастомоза при лапароскопических операциях составляет от 0 до 17% [6, 7, 8, 9, 10, 11].
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ хирургического лечения рака прямой кишки, включающий лапароскопическую низкую переднюю резекцию прямой кишки. [Safe anastomosis in laparoscopic low anterior resection for rectal cancer. J. Okuda, K. Tanaka, K. Kondo, K. Asai, H. Kayano, M. Yamamoto, N. Tanigawa Asian J Endosc Surg. 2011 May; 4(2): 68-72. Published online 2011 Feb 10. doi: 10.1111/j.l758-5910.2011.00071.x].
Способ выполняют следующим образом: Доступом по Хассену в верхней точке Калька осуществляют лапароцентез. Карбоксиперитонеум 14 мм рт ст. Устанавливают лапароскоп. Устанавливают 3 рабочих порта, один размером 10 мм - в правой подвздошной области, и по одному по 5 мм каждый - в левой мезогастральной области и правой. При помощи монополярного коагулятора (крючок) производят лирообразный разрез брюшины параллельно ходу брюшной аорты. Выделяют, лигируют и пересекают нижнюю брыжеечную артерию у ее основания (10 мм клипатор). Визуализируется нижняя брыжеечная вена. Производят медиолатеральную мобилизацию сигмовидной кишки в эмбриональном слое вдоль фасции Герота (с выполнением техники complete mesocolic excision (СМЕ) под визуальным контролем хода левого мочеточника. Мобилизуют нисходящую ободочную кишку. После этого лигируют (10 мм клипатор EndoClip Karl Storz) и пересекают нижнюю брыжеечную вену у нижнего края поджелудочной железы.
Следующим этапом при помощи монополярного крючка рассекают брюшину вдоль левого бокового канала, начиная с левой подвздошной области максимально вверх до селезеночно-ободочной связки.
Далее мобилизуют прямую кишку с выполнением тотальной мезоректумэктомии до уровня тазового дна.
На этом уровне прямую кишку пересекают при помощи линейного степлера 45 или 60 мм.
Далее выполняют минилапаротомию. Извлекают мобилизованную кишку из брюшной полости. Сигмовидную кишку пересекают на после дополнительной мобилизации брыжейки. Удаляют препарат. В адоральный конец сигмовидной кишки кисетным швом погружают головку циркулярного сшивающего аппарата и погружают кишку обратно в брюшную полость. Минилапаротомную рану ушивают послойно. Устанавливают дренаж в полость малого таза. Формируют сигмо-ректоанастомоз конец-в-конец циркулярным сшивающим аппаратом. Формируют превентивную илеостому.
К недостаткам способа, выбранного в качестве прототипа, можно отнести:
- Использование циркулярных сшивающих аппаратов, а также линейных степлеров исключает объективный контроль качества формирования анастомоза, что, в свою очередь, является риском несостоятельности анастомоза - до 17%, а также невозможность в ряде случаев оценки дистального клиренса, что, в свою очередь, является риском выполнения нерадикальной резекции.
- Необходимость выполнения минилапаротомии, что является источником болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также наличие послеоперационного рубца на передней брюшной стенке.
- Невозможность технически пересечь прямую кишку у пациентов мужского пола, имеющих узкий таз и низкое расположение опухоли, так как на уровне тазового дна у таких пациентов отсутствует достаточное пространство для манипуляций линейным степлером.
- Дороговизна (стоимость циркулярного сшивающего аппарата - от 25000 до 35000 руб., линейного степлера - от 35000 до 45000 руб., кассеты для линейного степлера 1 шт. - 9500 руб.)
Задачей изобретения является:
- снижение риска несостоятельности анастомоза и риска выполнения нерадикальной резекции;
- значительное удешевление способа;
- расширение контингента больных для выполнения сфинктеросохраняющих операций за счет пациентов мужского пола, имеющих узкий таз и низкое расположение опухоли;
Техническим результатом изобретения является:
- возможность объективного контроля качества формирования анастомоза;
- возможность пальпаторной и визуальной оценки дистального края опухоли для определения границы резекции;
- исключение использования циркулярных сшивающих аппаратов, а также линейных степлеров;
- исключение выполнения минилапаротомии, что снизит болевой синдром в послеоперационном периоде, а также улучшит косметический эффект после хирургического лечения рака прямой кишки за счет отсутствия рубца.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения рака прямой кишки заключается в медиолатеральной мобилизации сигмовидной кишки, лигировании нижних брыжеечных артерии у основания и вены у нижнего края поджелуджочной железы, мобилизации нисходящей ободочной кишки, мобилизации прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) до уровня тазового дна, после выполнения которой формируют илеостому. Затем пациента перемещают в положение на животе с приподнятым крестцом, образующим угол 35° по отношению к столу, с разведенными на 120 градусов нижними конечностями и формируют доступ в полость малого таза путем разреза между копчиком и наружным сфинктером заднего прохода. После чего прямую кишку пересекают острым путем, а мобилизованную ободочную кишку извлекают через сформированный доступ и удаляют препарат. Формируют сигмо-ректоанастомоз конец-в-конец ручным способом.
Способ осуществляется следующим образом:
Операционная бригада состоит из трех человек: оператор, 1 ассистент, 2 ассистент. Операционный стол многофункциональный (TRUMPF). Положение пациента на операционном столе - на спине, с разведенными нижними конечностями в держателях, правая рука приведена к туловищу. Установлено 2 дополнительных упора - под правое плечо и правую верхнюю конечность. Пациент находится в положении Тренделенбурга (голова опущена вниз, нижние конечности - вверх).
Под сочетанной анестезией (эндотрахеальный наркоз + эпидуральная аналгезия) после обработки операционного поля доступом по Хассену в верхней точке Калька осуществляют лапароцентез. Карбоксиперитонеум 14 мм рт ст. Устанавливают лапароскоп (оптика 30 мм Karl Storz). Устанавливают 3 рабочих порта, один размером 10 мм - в правой подвздошной области, и по одному по 5 мм каждый - в левой мезогастральной области и правой.
При помощи монополярного коагулятора (крючок) Karl Storz производят лирообразный разрез брюшины параллельно ходу брюшной аорты.
Выделяют, лигируют и пересекают нижнюю брыжеечную артерию у ее основания (10 мм клипатор EndoClip Karl Storz). Визуализируется нижняя брыжеечная вена. Мобилизуют брыжейку ободочной кишки в медио-латеральном направлении в эмбриональном слое вдоль фасции Герота (с выполнением техники СМЕ) под визуальным контролем хода левого мочеточника. Дополнительно мобилизуют нисходящую ободочную кишку максимально вверх до нижнего края поджелудочной железы. После этого лигируют (10 мм клипатор EndoClip Karl Storz) и пересекают нижнюю брыжеечную вену у нижнего края поджелудочной изгиба.
Следующим этапом при помощи монополярного крючка рассекают брюшину вдоль левого бокового канала, начиная с левой подвздошной области максимально вверх до селезеночно-ободочной связки. Далее устанавливают дополнительный, 4-ый, 5 мм рабочий порт в правом подреберье. При помощи многофункционального операционного стола изменяют положение пациента на противоположное (положение Фоулера). Оператор и первый ассистент меняются местами. При помощи ультразвукового диссектора Ethicon Harmonic в бессосудистой зоне пересекают желудочно-ободочную связку (т.е. осуществляется доступ в сальниковую сумку). Под визуальным контролем хода поджелудочной железы на уровне установленной ранее марлевой салфетки пересекают брыжейку поперечно-ободочной кишки в латеральном направлении. Далее, осуществляя тракцию поперечно-ободочной кишки вверх и латерально, производят пересечение диафрагмально-ободочной и селезеночно-ободочной связок под визуальным контролем ворот селезенки и самой селезенки.
Следующим этапом осуществляют мобилизацию прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии до уровня тазового дна.
Формируют превентивную илеостому.
Далее пациента перемещают в положение на животе, с приподнятым крестцом, образующим угол 35° по отношению к столу, с разведенными на 120° нижними конечностями.
Дугобразным разрезом между копчиком и наружным сфинктером заднего прохода послойно осуществляют доступ в полость малого таза. Под контролем хода запирательного аппарата прямой кишки и дистального края опухоли, прямую кишку пересекают на прямом зажиме острым путем, либо при помощи аппарата УО - 60 или УО - 40. Далее через сформированный доступ производят извлечение мобилизованной ободочной кишки. Удаляют препарат. Формируют сигмо-ректоанастомоз конец-в-конец непрерывным однорядным обвивным швом нитью Vicryl 3/0 ручным способом. Полость малого таза дренируют пресакральным дренажом, рану послойно ушивают.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- После выполнения ТМЭ формируют илеостому.
Формирование илеостомы на данном этапе необходимо для полного завершения абдоминального этапа операции и, таким образом, исключения переворота пациента при выполнении последующего этапа операции, то есть промежностного.
- Затем пациента перемещают в положение на животе с приподнятым крестцом, образующим угол 35° по отношению к столу, с разведенными на 120 градусов нижними конечностями и формируют доступ в полость малого таза путем разреза между копчиком и наружным сфинктером заднего прохода.
Перемещение пациента в положение на животе с приподнятым крестцом, образующим угол 35° по отношению к столу, с разведенными на 120 градусов нижними конечностями обеспечивает возможность доступа к органам малого таза, что позволяет пересечь прямую кишку под визуальным и пальпаторным контролем дистального края опухоли, что снижает риск выполнения нерадикальной резекции.
Разрез между копчиком и наружным сфинктером заднего прохода обеспечивает доступ к стенке прямой кишки в ее нижнеампулярном отделе и достаточное пространство для манипуляций, что позволяет пересечь прямую кишку под контролем дистального края опухоли. При выполнении способа прототипа в малому тазу у мужчин отсутствует необходимое пространство для манипуляций линейным степлером и в ряде случаев невозможно проконтролировать клиренс (отступ от опухоли), что является риском выполнения нерадикальной резекции. Вышеуказанный разрез между копчиком и наружным сфинктером заднего прохода для формирования доступа в полость малого таза является малотравматичным вследствие наличия в данной анатомической области практически только заднепроходно-копчиковой связки и отсутствия основного массива мыщц тазового дна.
- После чего прямую кишку пересекают острым путем, а мобилизованную ободочную кишку извлекают через сформированный доступ.
Пересечение прямой кишки острым путем позволяет исключить использование линейного степлера, в отличие от прототипа, и обеспечить возможность последующего формирования анастомоза ручным способом, что снижает риск несостоятельности сформированного анастомоза.
Исключение использования циркулярных сшивающих аппаратов, а также линейных степлеров позволяет значительно удешевить способ.
Исключение выполнения минилапаротомии, снижает болевой синдром в послеоперационном периоде, а также исключает наличие послеоперационного рубца на передней брюшной стенке.
Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет:
- обеспечить возможность объективного контроля качества формирования анастомоза;
- обеспечить возможность пальпаторной и визуальной оценки дистального края опухоли для определения границы резекции;
- исключить использование циркулярных сшивающих аппаратов, а также линейных степлеров;
что, в совокупности:
- снижает риск несостоятельности анастомоза и риск выполнения нерадикальной резекции;
- значительно удешевляет способ;
- расширяет контингент больных для выполнения сфинктеросохраняющих операций за счет пациентов мужского пола, имеющих узкий таз и низкое расположение опухоли.
Исключение выполнения минилапаротомии снижает болевой синдром в послеоперационном периоде, а также улучшает косметический эффект после хирургического лечения рака прямой кишки за счет отсутствия рубца.
Приводим клинические примеры: Пример 1. Больной Г., 65 лет.
Госпитализирован в плановом порядке для хирургического вмешательства.
Диагноз: Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки CT3N1M0. По данным обследований:
Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза 23.01.18: На расстоянии 4,3 см от ануса циркулярное образование прямой кишки с неровными бугристыми контурами протяженностью 3,3 см. Регионарная лимфаденопатия.
Фиброколоноскопия (ФКС) 06.01.18: Тотальная ФКС. В прямой кишке циркулярная опухоль, суживающая просвет до 1,5 см. Биопсия. Гистологическое заключение от 15.01.18: Аденокарцинома. МРТ малого таза 11.05.18: состояние после лучевой терапии, МР-картина Са нижне- и среднеампулярного отделов с рапространением на окружающую клетчатку (CRM-, ЕМ VI-) с регионарной лимфоаденопатией, не подозрительной на метастазирование (мтс). В сравнении с исследованием от 23.01.2018 мр-картина частичного ответа опухоли (TRG 3), регресса лимфоузлов, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) груди и живота 05.2018: Вторичных изменений не выявлено.
15.05.18 выполнена операция - лапароскопическая низкая передняя резекция прямой кишки по заявленному способу.
Длительность вмешательства составила 180 минут.
Кровопотеря 100 мл. Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия (инфузионная, антибактериальная, анальгетическая терапия). Активная перистальтика отмечена на 1 сутки (отошли газы). Дренаж удален на 5 сутки. Заживление промежностной раны первичным натяжением. На 8 сутки после операции выписан на амбулаторное лечение.
Пример 2. Пациентка К., 59 лет
Госпитализирована в плановом порядке для хирургического вмешательства.
Диагноз основного заболевания:
Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки cT4bN1M0. Данные предоперационного обследования.
ФКС 04.2018: На 16 см от ануса бугристая стенозирующая опухоль, диаметр просвета 0,2 см.
Биопсия. (Гистологическое заключение: Аденокарцинома) МРТ малого таза 21.04.18: Определяется образование верхнеампулярного отдела прямой кишки с признаками инвазии параректальной и мезоректальной клетчатки, задней стенки тела и шейки матки, метастазами в регионарных лимфоузлах. МСКТ груди и живота с контрастированием 20.04.18: Вторичных изменений не выявлено.
21.05.18 после предоперационной подготовки выполнена операция -лапароскопически-ассистированная комбинированная низкая передняя резекция прямой кишки с пангистерэктомией.
Время операции составило 130 минут. Кровопотеря 50 мл.
Интраоперационных осложнений не было.
В послеоперационном периоде проводилась плановая послеоперационная комплексная терапия.
Заживление промежностной раны первичным натяжением. Дренаж удален на 5 сутки.
Пациентка выписана на 9 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Гистологическое заключение операционного материала: Аденокарцинома G2 прямой кишки с инвазией в серозную оболочку, сращением с телом матки без непосредственного врастания в ее структуры. Края резекции вне опухоли. В матке атрофия эндометрия, шейка матки обычного строения. В 4 из 15 исследованных лимфоузлов метастазы, апикальный лимфоузел без метастаза. рТ4а pN2a(4/15).
Заявляемый способ апробирован у 20 пациентов. 15 пациентам выполнена низкая передняя резекция прямой кишки с формированием превентивной илеостомы, 3 пациентам - низкая передняя резекция прямой кишки без превентивной стомы и 2 пациенткам - комбинированные вмешательства в объеме задней экзентерации (резекция прямой кишки с пангистерэктомией). Среднее время вмешательства составило 134 минуты, средняя кровопотеря 25 мл. Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде у 1 пациента парез кишечника, купирован консервативно. Инфекционных осложнений со стороны промежностной раны не было. Несостоятельность анастомоза - 0/ 20. R0 резекция выполнена в 100 процентах случаев.
Таким образом, заявляемый способ хирургического лечения рака прямой кишки позволяет:
- обеспечить возможность объективного контроля качества формирования анастомоза;
- обеспечить возможность пальпаторной и визуальной оценки дистального края опухоли для определения границы резекции;
- исключить использование циркулярных сшивающих аппаратов, а также линейных степлеров;
что, в совокупности:
- снижает риск несостоятельности анастомоза и риск выполнения нерадикальной резекции;
- значительно удешевляет способ;
- расширяет контингент больных для выполнения сфинктеросохраняющих операций за счет пациентов мужского пола, имеющих узкий таз и низкое расположение опухоли.
Исключение выполнения минилапаротомии снижает болевой синдром в послеоперационном периоде, а также улучшает косметический эффект после хирургического лечения рака прямой кишки за счет отсутствия рубца.
Список литературы:
1. Bondar' G.V., Basheev V.H., Dumanskij Ju.V. The successes and problems of the treatment of colorectal cancer // Novoutvorennja. 2009. №3-4. P. 19-24. [in Russian]
2. Pikunov D.Y., Kashnikov V.N., Janaev Y.A., Rybakov E.G. Long-term results of the partial external sphincter preservation in low rectal cancer// Klinicheskaja onkologija. 2011. №1. S. 43-46. [in Russian]]
3. Karanjia N.D., Schache D.J., North W.R., Heald R.J. 'Close shave' in anterior resection // Br. J. Surg. 1990. Vol. 77 (5). P. 510-512.
(
4. Leo E., Belli F., Andreola S., Gallino G., Bonfanti G.Ferro F., Zingaro E., Sirizzotti G., Civelli E., Valvo F., Gios M., Brunelli C. Total rectal resection and complete mesorectum excision followed by coloanal anastomosis as the optimal treatment for low rectal cancer: the experience of the National Cancer Institute of Milano // Ann. Surg. Oncol. 2000. Vol. 7 (2). P. 125-132. 27. Martin ST., Heneghan
5. Rasulov A.O., Mamedli Z.Z., Kulushev V.M.,  D.V., Dzhumabaev Kh.., Baliasnikova S.S. Laparoscopic intersphincteric abdominoanal resection of rectum for lower rectal cancer with transanal extraction of the specimen, creation of J-pouch and coloanal anastomosis // Jendoskopicheskaja hirurgija. 2014. Vol. 20 (1). P. 42-47. [in Russian]
6. Leroy J, Jamali F, Forbes L, Smith M, Rubino F, Mutter D, et al. Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long term outcomes. Surg Endosc 2004;18:281-289.
7. Morino M, Parini U, Giraudo G, Salval M, Brachet Contul R, Garrone C. Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients. Ann Surg 2003;237:335-342.
8. Law W.L, Chu K.W, Tung H.M. Early outcomes of 100 patients with laparoscopic resection for rectal neoplasm. Surg Endosc 2004;18:1592-1596.
9. Rullier E, Sa Cunha A, Couderc P, Rullier A, Gontier R, Saric J. Laparoscopic intersphincteric resection with coloplasty and coloanal anastomosis for mid and low rectal cancer. Br J Surg 2003;90:445-451.
10. Zhou ZG, Wang Z, Yu YY, Shu Y, Cheng Z, Li L, et al. Laparoscopic total mesorectal excision of low rectal with preservation of anal sphincter: a report of 82 cases. World J Gastroenterol 2003;9:1477-1481.
11. Scheidbach H, Schneider C, Konradt J, Barlehner E, Kohler L, Wittekind CH, et al. Laparoscopic abdominoperineal resection and anterior resection with curative intent for carcinoma of the rectum. Surg Endosc 2002;16:7-13.