Внутренняя и внешняя иммунная оборона

Принципиально новые препараты, высокоспецифично воздействующие на коронавирус,— моноклональные антитела против SARS-CoV-2. Они хорошо зарекомендовали себя при лечении больных с ослабленным иммунитетом, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как сердечная недостаточность, лейкозы, врожденные иммунодефициты и другие, при которых высок риск смерти от ковида, рассказывает Елена Васильева, профессор, заведующая лабораторией атеротромбоза МГМСУ им. А. И. Евдокимова, главный врач городской клинической больницы №23 им. И. В. Давыдовского, главный внештатный специалист кардиолог Департамента здравоохранения города Москвы, член Клинического комитета по COVID-19 города Москвы.

Елена Васильева, профессор, заведующая лабораторией атеротромбоза МГМСУ им. А. И. Евдокимова, главный врач городской клинической больницы №23 им. И. В. Давыдовского, главный внештатный специалист кардиолог Департамента здравоохранения города Москвы, член Клинического комитета по COVID-19 города Москвы

Фото: Из личного архива

«Клинические испытания проводились, лекарства показали хорошие результаты. Ожидаем, что в очень скором времени они начнут применяться и у нас в стране,— надеется Елена Васильева.— Моноклональные антитела следует применять в самом начале заболевания, когда еще не сформировался собственный иммунитет, и прежде всего у больных с исходно ослабленным иммунитетом». «В Москве сейчас проводятся испытания принципиально похожего препарата — на основе иммуноглобулинов, выделенных из плазмы людей, переболевших вирусом ковида,— продолжат она.— Исследования ведутся на базе ряда московских клиник. Ждем скоро результатов».

Не все годится

Одновременно с появлением новых лекарств для терапии COVID-19 идет и отказ от многих из тех, что применялись прежде. «Сейчас, когда накопился большой опыт в лечении ковида и даже прошел уже целый ряд рандомизированных клинических исследований препаратов при этом заболевании, круг лекарств значительно сузился, появилась определенность и понимание,— констатирует Елена Васильева.— Отказались от гидроксихлорохина и его аналогов вроде мефлохина (противомалярийные средства). Еще раньше отказались от препаратов, применявшихся для лечения ВИЧ, таких как лопинавир—ритонавир».

Серьезным оружием против коронавируса остаются стероидные гормоны, в частности, дексаметазон. Согласно клиническим исследованиям, он достоверно снижает смертность, примерно на треть, у больных в критическом состоянии. «Гормоны следует применять исключительно при тяжелом течении заболевания, в случаях сниженной сатурации. Нельзя проводить гормональную терапию при нормальном уровне кислорода в крови, когда заболевание протекает легко,— обращает внимание Елена Васильева.— Показано, что если стероиды давать при нормальной сатурации, они могут даже ухудшать течение заболевания».

В роли иммунитета

Моноклональные антитела (моноклональные иммуноглобулины, белки) имитируют природный иммунный ответ организма. Они воздействуют на определенные, наиболее уязвимые, участки вируса (поверхностные белки) и блокируют его размножение. Препараты на основе нейтрализующих моноклональных антител — Vir7831 (сотровимаб), LY-CoV555 (бамланивимаб) и REGN-COV2В — одобрены европейским European Medicines Agency и американским Food and Drug Administration (FDA). Сотровимаб может быть использован один по рекомендации FDA, остальные два — в сочетании с другими препаратами той же группы.

«Относительно хорошо зарекомендовали себя в борьбе с ковидом и антикоагулянты,— продолжает профессор Васильева.— Они, как и гормоны, рекомендованы в тяжелых случаях — при угрозе развития "цитокинового шторма" на фоне длительной лихорадки, при усилении процесса свертываемости крови, риске тромбообразования. В своей клинической практике и научной работе мы увидели, что при ковиде наибольшим изменениям подвержено плазменное звено системы свертывания крови. Тромбоциты тоже страдают, но уже вторично, во время болезни. Повреждение тканей происходит в результате "цитокинового шторма", из клеток выделяются факторы, которые вызывает активацию свертывающей системы крови».

Что касается непосредственно антицитокиновых препаратов, то данные противоречивы.

«С одной стороны, мы видим на практике несомненный клинический эффект от их применения в случае "цитокинового шторма": уменьшается повреждение легких, улучшаются показатели общего анализа крови и, естественно, содержание цитокинов в крови, часто улучшается насыщение крови кислородом и показатели свертывающей системы крови,— констатирует Елена Васильева.— Однако данные рандомизированных клинических исследований противоречивы, и влияние этих препаратов на выживаемость при ковиде не очевидно».

В комплексной противовирусной терапии по-прежнему применяются препараты, разрабатывавшиеся для лечения других вирусных инфекций, такие как фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, интерферон альфа. Однако их влияние на выживаемость при ковиде не доказано.

Не всем нужно

Фото: Александр Миридонов, Коммерсантъ

«Если сатурация не снижена, нет кислородной недостаточности, температура не поднимается выше 38 градусов, то специальная терапия не требуется,— настаивает Елена Васильева.— В такой ситуации, как правило, организм самостоятельно справляется с болезнью. Важно весь этот период находиться под наблюдением врача, который в случае ухудшения самочувствия назначит лекарства».

Избыточное лечение, отмечает Васильева, опасно прежде всего из-за риска осложнений. Но не менее важно, что неправильное использование лекарств с доказанной эффективностью может привести к обратному эффекту: ухудшению течения заболевания.

Это связано с тем, что болезнь в принципе протекает в две фазы. На первом этапе, примерно семь дней, организм сам справляется с инфекцией в подавляющем большинстве случаев. «На этом этапе очень важно не мешать организму бороться с инфекцией,— подчеркивает Елена Васильева.— Все препараты, подавляющие иммунитет, в том числе кортикостероиды, могут оказывать отрицательное действие, что и подтверждается в исследованиях. И только примерно 15% пациентов заболевают тяжело и нуждаются в госпитализации. Тяжесть течения связана со многими факторами, такими как возраст, вес, сопутствующие заболевания. Но одним из очень важных факторов, по нашим данным, является исходная вирусная нагрузка — количество вируса, которое получил организм. Оценить это можно при количественном анализе ПЦР на коронавирус».

В тех случаях, когда болезнь переходит уже во вторую фазу, а иммунная система, не справляясь, выбрасывает много цитокинов, организму нужна помощь. Как правило, в этот момент снижается насыщение крови кислородом и требуется госпитализация. «Только у больных со сниженным иммунитетом имеет смысл применение моноклональных антител к коронавирусу в самом начале заболевания»,— предупреждает Елена Васильева.

«Категорически не следует при коронавирусе принимать антибиотики — если нет четких доказательств присоединения вторичной бактериальной инфекции,— что у нас происходит сплошь и рядом, часто просто по совету знакомых»,— сожалеет Елена Васильева. Пневмония при ковиде — по сути, специфическое поражение легких вирусом. «И в этом случае антибактериальная терапия становится не просто неэффективна, а может привести к осложнениям, не говоря уже о развитии резистентной микрофлоры»,— сетует она.

Надо привиться

Еще один важный этап противостояния коронавирусу — вакцинация, и тут Елена Васильева утверждает, что «сделать прививку от ковида должны все люди старше 18 лет».

«Вакцина "Спутник V" ("Гам-КОВИД-Вак"), разработанная Научным центром им. Н. Ф. Гамалеи, прошла все три фазы испытаний. Практически не имеет противопоказаний, в подавляющем большинстве случаев переносится хорошо, особенно людьми старшего возраста, можно сказать, что у них не встречаются побочные эффекты,— отмечает Елена Васильева.— О двух других российских вакцинах — "КовиВак", созданной Центром иммунобиологических препаратов им. М. П. Чумакова, и "ЭпиВакКорона", полученной в Научном центре "Вектор", говорить пока рано, так как они еще не прошли все фазы и нет полных данных по клиническим испытаниям. А те данные, которые есть по "ЭпиВакКороне", опубликованы в ведомственном журнале».

Лечить не стоит

В большинстве случаев лекарствами вообще не стоит увлекаться. Примерно у 80% пациентов коронавирус протекает бессимптомно или с незначительными симптомами, и таким больным лечение вообще не требуется. Оно может только навредить.

SARS-CoV-2, как и другие подобные вирусы, имеет много штаммов, и «Спутник V», отмечает Васильева, показывает хорошие результаты, работает против разных штаммов коронавируса. «Вакцина сопоставима с зарубежными — Pfizer и Moderna, состоит из двух компонентов, которые вводятся раздельно, в два этапа, в случае со "Спутник V" — с интервалом в две-три недели. Эффективность "Спутник V" оценивается более чем в 92%,— уточняет Елена Васильева.— Так что нежелание сегодня делать прививку иначе как безответственностью по отношению к себе и своим близким назвать нельзя. Тем более что и в дальнейшем, скорее всего, надо будет делать прививку от ковида, примерно раз в год, так же, как мы сейчас прививаемся от гриппа».

На завершающей стадии находится еще одно исследование российских ученых, инициированное Департаментом здравоохранения города Москвы,— изучение клеточного и гуморального ответов на SARS-CoV-2, которое проводится на базе нескольких московских и федеральных центров.

«Исследование интересно прежде всего тем, что за 6 тыс. человек, включенными в исследование, наблюдали в динамике: первоначально у каждого был оценен уровень антител к коронавирусу и готовность лимфоцитов крови реагировать при столкновении с SARS-CoV-2,— рассказывает Елена Васильева.— На протяжении шести месяцев можно было проследить, кто из обследованных заболеет, а у кого иммунного ответа хватило для противостояния коронавирусу».

Исследование, рассчитывают специалисты, поможет понять, какое звено иммунной системы является нашим главным защитником от ковида, и ответить на вопросы о том, как «распределяются роли» разных звеньев иммунитета в противостоянии вирусу.