СПОСОБ ТРАНСПАПИЛЛЯРНОГО НАЗОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ
METHOD OF TRANSPAPILLARY NASOBILIARY DRAINAGE

Изобретение относится к медицине, в частности к способу дренирования желчных протоков и может быть использовано в билиарной хирургии.
Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает каждый десятый житель планеты. Наблюдается тенденция к увеличению этого показателя каждое десятилетие примерно в 2 раза. Увеличивается также количество осложненных форм. Среди осложнений чаще встречаются острый холецистит, холедохолитиаз и стеноз дистального отдела общего желчного протока (ОЖП). Холедохолитиаз как осложнение встречается наиболее часто - у 6,0-26,8% больных с желчнокаменной болезнью. В группе больных старше 60 лет его частота достигает 28,1%. Стриктура терминального отдела общего желчного протока встречается у 3-40% больных с холедохолитиазом.
Хирургические методы лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами оперативного и неоперативного устранения патологии желчевыводящих путей. Применение эндохирургических методик позволило расширить тактические подходы в лечении этой сложной группы больных.
Камни желчного протока являются наиболее частой причиной обтурации желчных протоков и как следствие возникновение механической желтухи и холангита (Г.Г. Ахаладзе - Гнойный холангит (вопросы патофизиологии и оперативного лечения) - 50 лекций по хирургии - «Триада-Х», Москва 2004 с.401-412; Г.А. Клименко - Холедохолитиаз - Москава «Медицина» 2000 с.49). Механическая желтуха является вариантом хирургического эндотоксикоза. Тяжесть состояния больных определяется холемией. Кроме того, холестаз и желчная гипертензия вызывает повреждение гепатоцитов и развитие холангита, что служит причиной печеночной недостаточности, холангиогенных абсцессов печени, прогрессирования интоксикации. Путь решения этой проблемы - ранняя декомпрессия желчных путей, устранение причины желтухи, профилактика и лечение холангита. (Б.С. Брискин, Д.А. Демидов - Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэнтеросорбция при лечении холангита и механической желтухи - Эндоскопическая хирургия, 4, 2005 с.3-8; Г.А. Клименко - Холедохолитиаз - Москва «Медицина» 2000 с.49-53). Основным методом разрешения холангита и механической желтухи является декомпрессия желчных путей. Выбор метода декомпрессии зависит от способа оперативного лечения и тяжести желтухи и формы холангита. При этом вмешательства производятся из различных доступов - традиционный, лапароскопический, мини-доступ. Однако при всем разнообразии доступов больным показано наружное дренирование общего печеночного протока, вариантами которого являются Т-образный по Керу, по Вишневскому, по Керте, по Холстеду (Г.А. Клименко - Холедохолитиаз - Москва «Медицина», 2000, с.130-135; Н.А.Майстренко, В.В. Стукалов - Холедохолитаз - Санкт-Петербург ЭЛБИ-СПб, 2000, с.46-59).
В последнее время бурное развитие получили малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей. С целью временной декомпрессии предлагается выполнении холецистостомии под контролем УЗИ (А.Г. Бебуришвили - Желчная гипертензия и острый холецистит - 50 лекций по хирургии - «Триада-Х», Москва 2004 с.382-386; З.Н. Заруцкая - Оптимизация тактики применения миниинвазивных способов декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой: Автореф. дис.… канд. мед. наук. Кемерово, 2008, 23 с), чрескожной чреспеченочной холенгиостомии (Г.Г. Ахаладзе - Гнойный холангит (вопросы патофизиологии и оперативного лечения) - 50 лекций по хирургии - «Триада-Х», Москва 2004 с.401-412).
Широкое распространение получила методика лечения осложненной желчнокаменной болезни эндоскопическим путем, когда с целью декомпрессии выполняется или эндоскопическая папиллосфинктеротомии с удалением конкрементов или транспапиллярное дренирование желчного протока и комбинацию данных методик. Причем варианты дренирования могут отличаться - внутреннее (эндопротезирование), наружное (назобилиарное), внутренне-наружное. (Б.С. Брискин, Д.А. Демидов - Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэнтеросорбция при лечении холангита и механической желтухи - Эндоскопическая хирургия, 4, 2005 с.3-8; В.И. Малярчук, А.Г. Федоров, С.В. Давыдова, И.В. Сидоренко, В.В. Сапунов - Факторы, влияющие на результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки - Эндоскопическая хирургия, 2, 2005 с.30-39; Н.А. Матвеев, М.Г. Магомедов - Малоинвазивное лечение холедохолитиаза. Дооперационный лечебно-диагностический этап - Эндоскопическая хирургия, 5, 2003 с.31-41).
Известно, что применение назобилиарного дренирования позволяет не только эвакуировать патологическое отделяемое, но выполнять лечебные процедуры, промыванием печеночного протока лекарственными препаратами (А.С. Балалыкин, В.В. Юрченко, В.В. Гвоздик, М.А. Амеличкин, В.Д. Балалыкин, Д.А. Балалыкин, В.В. Звягинцев - Стентирование желчных протоков при желчнокаменной болезни - Эндоскопическая хирургия, 1, 2009 с.28). Выполняется эндоскопическая папиллотомия и через папиллотомическое отверстие в просвет желчного протока устанавливается дренаж, который выводится через нос.
Но при определенных условиях - околососочковый дивертикул двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, воспалительные и инфильтративные изменения в зоне большого дуоденального сосочка - катетеризация большого дуоденального сосочка двенадцатиперсной кишки представляет значительные сложности. При этом, как правило, эндоскопическое назобилиарное дренирование носит временный характер и в последующем больным предстоят полостные операции, которые выполняются различными доступами и методиками.
Прототипом предлагаемой нами методики является способ дренирования холедоха, предложенный в 1923 году А.В. Вишневским. Холедох дренируется катетером, по диаметру соответствующим желчному протоку, на катетере, на расстоянии 3-4 см от конца вырезается отверстие. После этого дренаж вводят в холедох через холедохотомическое отверстие по направлению к печени. Отверстие на катетере находится напротив просвета дистального конца холедоха. После чего дренаж фиксируют на стенке холедоха и вторично к париетальной брюшине, а дренаж погружается в сосуд с жидкостью. (Хирургические заболевания печени и желчновыводящей системы, Проф. А.Т. Лидский, Государственной издательство медицинской литературы, Москва - 1963. С 402-403.
Но дренаж холедоха по Вишневскому не лишен недостатков, к которым относятся, трудности фиксации дренажной трубки, которые приводят к ее смещению и подтеканию желчи в брюшную полость, дренаж неудобен для устранения резидуального холедохолитиаза; и дренаж, выполненный по классической методике может забиться воспалительными массами и оставленными конкрементами проксимальной части гепатикохоледоха.
Задачей настоящего изобретения является создание способа, позволяющего обеспечить удобство дренирования желчного протока, при сокращении времени операции, снижении травматизации тканей и инфицирования, и сокращении послеоперационных сроков.
Поставленная задача достигается способом транспапиллярного назобилиарного дренирования, включающим выполнение назобилиарного дренирования желчных путей, фиксацию дренажа в общем печеночном протоке, с последующим удалением после лечения. Выполняют холедохотомическое отверстие супродуоденально, вводят через него антеградно проводник через большой дуоденальный сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки. Под контролем дуоденоскопа по проводнику в просвет гепатикохоледоха ретроградно устанавливают назобилиарный дренаж, проводник удаляют. Холедохотомическое отверстие ушивают наглухо. Дренаж холедоха выводят через нос и фиксируют к крылу носа. Дренаж удаляют после фистулографии.
Новизна изобретения состоит в том, что:
- Выполняют холедохотомическое отверстие супродуоденально, вводят через него антеградно проводник через большой дуоденальный сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки. Это позволяет более просто катетеризировать большой дуоденальный сосочек, несмотря на осложнения связанные с воспалением и анатомическими особенностями строения.
- Под контролем дуоденоскопа по проводнику в просвет гепатикохоледоха ретроградно устанавливают назобилиарный дренаж, проводник удаляют. Холедохотомическое отверстие ушивают наглухо. Сокращается количество осложнений и сроки стояния дренажа, что уменьшает общие сроки госпитализации.
- Дренаж холедоха выводят через нос и фиксируют к крылу носа. Дренаж удаляют после фистулографии.
Существенность отличий заявляемого способа для достижения поставленной задачи, подтверждается отсутствием в патентной и научной литературе сведений об аналогичных способах, обладающих такой же совокупностью существенных признаков.
Способ позволяет получить новый результат:
- обеспечивает удобство выполнения дренирования желчного протока, назобилиарный дренаж позволяет аспирировать патологическое отделяемое, контролировать характер и количество отделяемого;
- улучшить лечение больных за счет снижения травматизации и инфицирования тканей и уменьшения возможности развития осложнений;
- не требует специальных навыков хирурга для выполнения способа и наличия специального инструментария;
- значительно сокращает продолжительность послеоперационного периода (отверстие ушивается наглухо и дренаж удаляется в более короткие сроки после операции);
- способ назобилиарного дренирования обладает универсальностью, т.к. применим при всех формах оперативного лечения - традиционной и малоинвазивной.
Способ поясняется рисунком на Фиг.1, на котором изображено проведение проводника и установка дренажа.
На чертеже схематично представлен способ назобилиаоного дренирования желчного протока, где: 1 - холедохотомическое отверстие; 2 - большой дуоденалный сосочек двенадцатиперстной кишки; 3 - двенадцатиперстная кишка; 4 - проводник; 5 - гепатикохоледох; 6 - дуоденоскоп; 7 - дренаж.
Способ осуществляется следующим образом.
Оперативное пособие выполняют под общим обезболиванием. Оперативный доступ выполняется либо традиционным способом (лапаротомия), либо малоинвазивным (лапароскопия, мини-доступ). Производится ревизия органов брюшной полости, холецистэктомия, супрадуоденальная холедохотомия, ревизия желчных путей, удаляют обнаруженные конкременты желчных путей и патологический субстрат. Через холедохотомическое отверстие 1 антеградно чреспапиллярно через большой дуоденальный сосочек 2 в двенадцатиперстную кишку 3 заводится проводник 4, по которому в просвет гепатикохоледоха 5 под контролем дуоденоскопа 6 проводится дренаж 7. Дренаж выводится трансназально и фиксируется. Холедохотомическое отверстие 1 ушивается наглухо. Выполняется фистулография и при отсутствии патологии желчных путей дренаж удаляют.
Пример: Больная П. 68 лет поступила в отделение хирургии печени желчевыводящих путей и поджелудочной железы МЛПУ «ГКБ №5» г.Новокузнецка 27.10.2011 г в экстренном порядке с клиникой холангита, механической желтухи. В результате проведенного обследования установлен диагноз: ЖКБ. Хледохолитаз. Холангит. Стеноз большого дуоденального сосочка. Механическая желтуха. Больной в экстренном порядке после проведения п/о подготовки выполнена попытка эндоскопической папиллосфинктеротомии, эндопротезирования холедоха. Но учитывая то, что большой дуоденальный сосочек открывался в дивертикул, катетеризация не увенчалась успехом. После коррекции нарушений витальных функций, 28.10.11 г. под ЭТН выполнена мини-лапаротомия, холецистэктомия, супрадуоденальная холедохотомия, удаление конкрементов. Выполнена интраоперационная холангиография, на которой признаков стенозирования большого дуоденального сосочка не выявлено. Учитывая наличие у больной признаков холангита, механической желтухи, больной показано дренирование желчного протока. Через холедохотомическое отверстие в двенадцатиперстную кишку проведен проводник. Выполнена дуоденоскопия и под контролем дуоденоскопа по проводнику чреспапиллярно установлен дренаж, который выведен чресназально. Холедохотомическое отверстие ушито наглухо. К месту операции подведен страховой дренаж. После купирования острых явлений и регрессирования желтухи, после фистулографии, подтвердившей отсутствие патологии желчных путей, назобилиарный дренаж удален на пятые сутки. Больная выписана на 8 сутки после операции.
Таким образом, способ транспапиллярного назобилиарного дренирования позволяет достичь хороших функциональных результатов:
- достаточно прост и удобен в применении;
- не требует никаких дополнительных материальных затрат;
- улучшает результаты лечения больных за счет уменьшения возможности развития осложнений;
- назобилиарный дренаж позволяет аспирировать патологическое отделяемое, контролировать характер и количество отделяемого.
- простота в установке - не требует специальных навыков хирурга для выполнения способа и наличия специального инструментария;
- значительно сокращает продолжительность послеоперационного периода (отверстие ушивается наглухо и дренаж удаляется в более короткие сроки после операции);
- способ назобилиарного дренирования обладает универсальностью, т.к. применим при всех формах оперативного лечения - традиционной и малоинвазивной.
Исходя из вышесказанного, применение данного способа - хорошая альтернатива дренированию холедоха по Вишневскому.