Способ профилактики постнаркозной ажитации у детей при ингаляционной анестезии севофлюраном
METHOD FOR PREVENTING POSTANESTHETIC AGITATION IN CHILDREN DURING INHALATION ANESTHESIA WITH SEVOFLURANE

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и касается профилактики постнаркозной ажитации у детей.
Выход из общей анестезии может быть осложнен изменениями уровня сознания и психического статуса, часто включая деструктивное поведение, наблюдаемое в период непосредственно после анестезии, при этом данные нарушения в основном наблюдается у детей младшей возрастной группы (от 1,5 до 6 лет). Этот период поведенческой дисрегуляции называют постнаркозной ажитацией.
Постнаркозная ажитация - это специфический феномен, встречающийся у детей и сопровождающийся двигательным возбуждением, отсутствием контакта с ребенком, дезориентацией и плачем (Туманян С.В., Семилеткина Е.Ю., Розенко Д.А. Синдром постнаркозного возбуждения и его профилактика при анестезии севофлураном в детской онкологии. Вестник интенсивной терапии. 2017; (2):31-36).
Данное состояние может длиться от нескольких минут до часа и проходит самостоятельно, однако требует наблюдения за ребенком, удлиняет время его восстановления после наркоза и приводит к обеспокоенности родителей (da Silva LM, Braz LG, Módolo NS. Emergence agitation in pediatric anesthesia: current features. J Pediatr (Rio J). 2008; 84(2): 107-113). Частота развития ажитации варьирует от 10% до 70% (Bortone L, Ingelmo Р, Grossi S, Grattagliano С, Bricchi С, Barantani D, Sani E, Mergoni M. Emergence agitation in preschool children: double-blind, randomized, controlled trial comparing sevoflurane and isoflurane anesthesia. Paediatr Anaesth. 2006; 16(11):1138-1143).
Точный патофизиологический механизм постнаркозной ажитации неизвестен. Однако учитывая тот факт, что она достоверно чаще возникает при использовании ингаляционных анестетиков с низкой растворимостью в крови (севофлуран и дезфлуран), предполагается, что при прекращении их подачи, имеет место разная скорость восстановления функций мозга из-за различий в клиренсе ингаляционных анестетиков из разных отделов центральной нервной системы (Seok-Jin Lee and Tae-Yun Sung, Seok-Jin Lee. Emergence agitation: current knowledge and unresolved questions. Korean J Anesthesiol. 2020; 73(6): 471-485). Таким образом, получается, что одни отделы мозга уже освободились от анестетика, а другие нет, что и вызывает феномен ажитации. Использование различных седативных препаратов для профилактики ажитации уменьшает на 50-70% ее возникновение, но полностью не устраняет (Лазарев В.В., Цыпин Л.Е. Синдром постнаркозного возбуждения при ингаляционной анестезии севофлураном у детей. Журн. Анест. и реаним., 2010, №1, с. 62-66).
В качестве прототипа профилактики постнаркозной ажитации автор предлагает патент «Способ профилактики постнаркозной ажитации ингаляцией ксенона» (2020.09.08). В основе данного способа профилактики постнаркозной ажитации лежит наркоз ксеноном в течение 10 минут после прекращения подачи севофлурана. Авторы отмечают, что при использовании данной методики постнаркозная ажитация не встречается.
Данный способ профилактики развития постнаркозной ажитации имеет следующие недостатки:
1. Данный способ профилактики ажитации с финансовой точки зрения является очень затратным, т.к. ксеноновый наркоз, на сегодняшний день, является самым дорогостоящим видом анестезии.
2. Для использования данной техники необходимо специальное наркозное оборудование, позволяющее использовать газ ксенон.
3. Исходя из вышеизложенного, данный способ профилактики ажитации не может применяться повсеместно.
Авторы предлагают свой способ профилактики постнаркозной ажитации при ингаляционной анестезии севофлюраном.
В основе способа лежит удлинение времени выхода из анестезии, позволяющее постепенному, а значит и более и равномерному освобождению головного мозга от ингаляционного анестетика.
Суть способа заключается в следующем:
1. После окончания операции прекращается подача севофлурана и сопутствующих газов, таких как воздух или закись азота.
2. С этого момента ИВЛ в течение 10 минут осуществляется только кислородом с низким потоком - 1 л/мин.
3. За это время концентрация севофлурана на выдохе медленно снижается с 3% до 1,5%.
4. После достижения данной концентрации, включается высокий поток подачи кислорода - 5 л/мин, что позволяет в течение 1 минуты понизить концентрацию севофлурана на выдохе до 0,8%, перевести ребенка на спонтанное дыхание и удалить ларингеальную маску.
5. Полное пробуждение ребенка наступает через 25-30 минут без ажитации.
К преимуществам предложенного автором способа профилактики постнаркозной ажитации у детей по отношению к прототипу являются:
1. Техническая простота.
2. Экономичность, т.к. не применяются какие либо дополнительные дорогостоящие препараты, в частности ксенон.
3. Возможность широкого применения во всех операционных с использованием любого наркозного оборудования.
4. Физиологичность данной методики, т.к. удлинение клиренса севофлурана приводит к более равномерному освобождению головного мозга от ингаляционного анестетика.
Данный способ профилактики постнаркозной ажитации у детей после анестезии севофлюраном использован у 45 детей в возрасте от 3-х до 6 лет.
Клинический пример 1
Пациент С., 3,5 года, поступил в стоматологическую поликлинику ГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России для лечения множественного кариеса под наркозом севофлураном. Состояние ребенка было удовлетворительным и противопоказаний для наркоза не было. Индукцию в анестезию осуществляли севофлураном по технике болюсной индукции. После предварительного заполнения контура наркозного аппарата Фабиус плюс (Drager Fabius Plus) смесью 40% кислорода, 60% закиси азота и севофлурана при достижении его 6% концентрации. Данная смесь подавалась ребенку через лицевую маску. Через 30-40 секунд сознание ребенка утрачивалось. В дальнейшем в течение 3 минут происходило углубление наркоза, после чего устанавливалась ларингеальная маска, и осуществлялся перевод на ИВЛ. Поддержание анестезии осуществлялось по полузакрытому контуру с подачей 3% севофлурана в смеси 0,5 л/мин кислорода и 0,5 л/мин закиси азота. Продолжительность наркоза составила 2,5 часа. После окончания лечения, подача севофлурана и закиси азота прекращались. С этого момента ИВЛ в течение 10 минут осуществляется только кислородом с низким потоком - 1 л/мин. За это время концентрация севофлурана на выдохе медленно снижалась с 3% до 1,5%. После достижения данной концентрации, включался высокий поток подачи кислорода - 5 л/мин, что позволяло в течение 1 минуты понизить концентрацию севофлурана на выдохе до 0,8%, перевести ребенка на спонтанное дыхание и удалить ларингеальную маску. Полное пробуждение ребенка наступало через 25-30 минут без ажитации. Ребенок сразу вступал в контакт с родителями.
Клинический пример 2
Пациентка И., 3 года, поступила в стоматологическую поликлинику ГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России для лечения множественного кариеса под наркозом севофлураном. Состояние ребенка было удовлетворительным и противопоказаний для наркоза не было. Индукцию в анестезию осуществляли севофлураном по технике болюсной индукции.
После предварительного заполнения контура наркозного аппарата Фабиус плюс (Drager Fabius Plus) смесью 40% кислорода, 60% закиси азота и севофлурана при достижении его 6% концентрации. Данная смесь подавалась ребенку через лицевую маску. Через 30-40 секунд сознание ребенка утрачивалось. В дальнейшем в течение 3 минут происходило углубление наркоза, после чего устанавливалась ларингеальная маска, и осуществлялся перевод на ИВЛ. Поддержание анестезии осуществлялось по полузакрытому контуру с подачей 3% севофлурана в смеси 0,5 л/мин кислорода и 0,5 л/мин закиси азота. Продолжительность наркоза составила 1,5 часа. После окончания лечения, подача севофлурана и закиси азота прекращались. С этого момента ИВЛ в течение 10 минут осуществлялось только кислородом с низким потоком - 1 л/мин. За это время концентрация севофлурана на выдохе медленно снижалась с 3% до 1,5%. После достижения данной концентрации, включался высокий поток подачи кислорода - 5 л/мин, что позволяло в течение 1 минуты понизить концентрацию севофлурана на выдохе до 0,8%, перевести ребенка на спонтанное дыхание и удалить ларингеальную маску. Полное пробуждение ребенка наступало через 25-30 минут без ажитации. Ребенок сразу вступал в контакт с родителями.
Клинический пример 3
Пациент Н., 4,5 года, поступил в стоматологическую поликлинику ГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России для лечения множественного кариеса под наркозом севофлураном. Состояние ребенка было удовлетворительным и противопоказаний для наркоза не было. Индукцию в анестезию осуществляли севофлураном по технике болюсной индукции. После предварительного заполнения контура наркозного аппарата Фабиус плюс (Drager Fabius Plus) смесью 40% кислорода, 60% закиси азота и севофлурана при достижении его 6% концентрации. Данная смесь подавалась ребенку через лицевую маску. Через 30-40 секунд сознание ребенка утрачивалось. В дальнейшем в течение 3 минут происходило углубление наркоза, после чего устанавливалась ларингеальная маска, и осуществлялся перевод на ИВЛ.
Поддержание анестезии осуществлялось по полузакрытому контуру с подачей 3% севофлурана в смеси 0,5 л/мин кислорода и 0,5 л/мин закиси азота. Продолжительность наркоза составила 2 часа. После окончания лечения, подача севофлурана и закиси азота прекращались. С этого момента ИВЛ в течение 10 минут осуществлялось только кислородом с низким потоком - 1 л/мин. За это время концентрация севофлурана на выдохе медленно снижалась с 3% до 1,5%. После достижения данной концентрации, включался высокий поток подачи кислорода - 5 л/мин, что позволяло в течение 1 минуты понизить концентрацию севофлурана на выдохе до 0,8%, перевести ребенка на спонтанное дыхание и удалить ларингеальную маску. Полное пробуждение ребенка наступало через 25-30 минут без ажитации. Ребенок сразу вступал в контакт с родителями.