Способ хирургической реконструкции дистальной трети 2-4 плюсневой кости
METHOD FOR SURGICAL RECONSTRUCTION OF DISTAL ONE-THIRD OF 2-4 METATARSAL BONE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для хирургической коррекции уплощенного поперечного свода и молоткообразной деформации пальцев стопы, в том числе, сопровождающихся метатарзалгиями.
Одним из компонентов деформации переднего отдела стопы является уплощение поперечного свода, образованного головками плюсневых костей. При этом головки 2-4 плюсневых костей смещаются в подошвенном направлении относительно своего среднефизиологического положения. Следствием указанных изменений являются: метатарзалгия (болевой синдром в области плюснефаланговых суставов), образование участков гиперкератоза кожи на подошвенной поверхности в проекции головок плюсневых костей, молоткообразная деформация пальцев стопы. Для восстановления нормальных биомеханических условий функционирования переднего отдела стопы и устранения перечисленных патологических состояний необходимо выполнить хирургическую коррекцию, направленную на укорочение плюсневых костей и перемещение их головок в тыльном и, при необходимости, в боковом направлениях.
Известна методика хирургической коррекции плюсневых костей, предложенная L.S. Weil [Comparison of the results of the weil and helal osteotomies for the treatment of metatarsalgia secondary to dislocation of the lesser metatarsophalangeal joints/ H.J. Trnka [et al.]// Foot Ankle Int. 1999. №20(2). P. 72-79]. Методика заключается в выполнении косой остеотомии плюсневой кости после проведенного тыльного доступа от границы суставного хряща и дистального метафиза в проксимально-подошвенном направлении, смещении дистального фрагмента проксимально на необходимую величину и фиксировании достигнутого положения канюлированным винтом после предварительного проведения спицы и формирования канала канюлированным сверлом. Достоинствами указанной методики являются отсутствие технических сложностей выполнения и удовлетворительные условия сращения фрагментов.
Однако в ряде работ описаны недостатки остеотомии по методике L.S. Weil [Comparison of early outcome of Weil osteotomy and distal metatarsal mini-invasive osteotomy for lesser toe metatarsalgia/ N.E. Yeo [et al.]// J. OrthopSurg (Hong Kong). 2016. №24. Р. 350-353], заключающиеся в: достижении только укорочения плюсневой кости без технической возможности существенного перемещения ее головки кверху и в боковом направлении; отсутствии возможности восстановления поперечного свода стопы и нормализации биомеханических условий функционирования плюсне-фалангового сустава, а также развития контрактур плюснефаланговых суставов и формирования патологической вторичной гиперэкстензии пальца.
Известны также способы хирургической реконструкции плюсневой кости, позволяющие добиться восстановления поперечного свода стопы за счет перемещения головки плюсневой кости в тыльном направлении  [Helal В. Metatarsal osteotomy for metatarsalgia// J. Bone Joint Surg. 1975. №57. Р. 187-192; Wolf M. Metatarsal osteotomy for relief of painful metatarsal// J. Bone Joint Surg. 1973. №55. Р. 1750; Novotny М., Klimecky P., Pochop J. Wolf and Helal metatarsal osteotomies in metatarsalgia treatment// Scripta Medica. №82(2). 2009. Р. 100-107], и хирургические технологии проведения нефиксируемой дистальной малоинвазивной остеотомии плюсневых костей, выполняемые чрезкожно при помощи специальных боров [Outcome of minimally invasive distal metatarsal metaphyseal osteotomy (dmmo) for lesser toe metatarsalgia/ S. Haque [et al.]// Foot ankle Int. 2016. №37(1). Р. 58-63].
Однако данные хирургические техники не позволяют добиться укорочения плюсневой кости на заранее рассчитанную величину, а также не обеспечивают стабильность фиксации между фрагментами, что приводит к возникновению избыточного вторичного смещения, и, как следствие, к формированию ложных суставов или избыточной по размерам периостальной костной мозоли. Применение данных методик сопровождается длительным сохранением отека и болевого синдрома в области переднего отдела стопы в послеоперационном периоде и  высокой частотой рецидива метатарзалгии.
Для устранения вышеперечисленных ограничивающих факторов был предложен  «Способ устранения метатарзалгии и деформации пальцев при поперечном плоскостопии» [патент RU на изобретение № 2675455], позволяющий достичь требуемую степень укорочения плюсневой кости за счет резекции её цилиндрического фрагмента, необходимую коррекцию положения головки плюсневой кости путем ее перемещения в тыльном и боковом направлениях вдоль линии остеотомии, расположенной под углом 50-80 градусов, и стабильность в зоне остеотомии посредством фиксации фрагментов канюлированным винтом, конец которого с большим диаметром располагают в головке плюсневой кости.
Однако реализация данного способа требует мобилизации капсулы плюсне-фалангового сустава от головки плюсневой кости с целью получения доступа к точке введения канюлированного винта, что приводит к ухудшению кровоснабжения этой области и последующему формированию рубцов, вследствие чего может развиться замедленная консолидация и десмогенная контрактура. Данная методика обеспечивает лишь малую площадь взаимного контакта костных фрагментов из-за перемещения головки в тыльном и боковом направлениях и формирования канала для винта, а также повышает вероятность возникновения эффекта «распорки» из-за краевой резорбции в зоне контакта фрагментов и отсутствия возможности их сближения вследствие стабильности в области контакта кости с резьбовыми участками винта, что, в конечном итоге, может вызвать нарушение регенерации кости и формирование ложного сустава.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ хирургического лечения деформации пальцев стопы» [патент RU на изобретение № 2694467]. Первоначально по рентгенограмме стопы, выполненной в натуральную величину, определяют параметры для устранения деформации пальцев стопы: длину необходимого укорочения и величину необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости относительно ее проксимального фрагмента. После этого выполняют ряд остеотомий плюсневой кости, формируя ступенеобразный выем с медиальной стороны плюсневой кости в дистальной части проксимального фрагмента, образуя боковой выступ с латеральной стороны. После этого проксимальный латеральный угол дистального фрагмента плюсневой кости заводят за пропил сформированного бокового выступа, выполняют компрессию по оси плюсневой кости до полного контакта и фиксируют канюлированным винтом в косом направлении от головки к стенке диафиза плюсневой кости.
Однако, существенным недостатком этого способа является обязательное использование фиксации винтом, что сопряжено с дополнительной хирургической травмой мягких и костной тканей, а также высокой вероятностью возникновения эффекта «распорки» при краевой резорбции фрагментов в раннем послеоперационном периоде.
Задачей заявляемого изобретения является разработка технологии малоинвазивной реконструкции плюсневой кости с полноценным восстановлением геометрических параметров ее дистального метаэпифиза посредством обеспечения одномоментного выполнения многоплоскостной репозиции со стабильной фиксацией костных фрагментов без использования каких-либо имплантируемых конструкций, а также сохранения достигнутого результата в послеоперационном периоде при активизации больного путем исключения нагрузки на подошвенную поверхность головки плюсневой кости.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе хирургической реконструкции дистальной трети 2-4 плюсневой кости, включающем при предоперационном планировании определение величин должного укорочения плюсневой кости, смещения её головки в тыльном и боковом направлениях относительно продольной оси плюсневой кости, выполнение тыльного оперативного доступа в проекции дистального метаэпифиза плюсневой кости, её рассечение с образованием дистального и проксимального фрагментов, инструментальную обработку их открытых концов с формированием костного выступа со стороны проксимального фрагмента с длиной, равной определенной ранее величине укорочения плюсневой кости, репозицию и фиксацию  фрагментов в достигнутом положении, при предоперационном планировании дополнительно определяют планируемый после репозиции угол между продольными осями проксимального и дистального фрагментов плюсневой кости; при обработке открытых концов фрагментов: костный выступ формируют с торцевой стороны проксимального фрагмента, позиционируя  его от боковых поверхностей плюсневой кости на ранее определенную величину смещения её головки в боковом направлении относительно продольной оси плюсневой кости, в дистальном фрагменте с его торцевой стороны формируют ответный выступу паз с совпадающими ему формой и размерами, ориентируя его с учетом ранее определенного угла, планируемого после репозиции между продольными осями проксимального и дистального фрагментов, и обеспечивая расположение его входного отверстия с отступом от тыльной боковой поверхности на ранее определенную величину смещения головки плюсневой кости в тыльном направлении относительно продольной оси последней; фиксирование фрагментов между собой осуществляют посредством их соединения по типу замка с внедрением выступа в ответный ему паз.
Технический результат заявляемого изобретения
Совокупность применяемых при осуществлении заявляемого способа технических оперативных приемов позволяет выполнить необходимую степень хирургической коррекции геометрических параметров дистального метаэпифиза плюсневых костей за счет их укорочения и перемещения головок в тыльном и, при необходимости, в боковом направлениях, что обеспечивает за одну хирургическую сессию восстановление поперечного свода и способствует устранению молоткообразной деформации пальцев стопы, а также устранению патогенетических факторов возникновения метатарзалгии. Обеспечение укорочения плюсневой кости на необходимую рассчитанную на этапе предоперационного планирования длину и перемещение с высокой точностью головки плюсневой кости в тыльном и боковом направлениях одномоментно с фиксацией всей системы за счет выполнения ответных друг другу по форме и размерам выступа и паза с индивидуально рассчитанными параметрами их локализации позволяет уменьшить давление на мягкие ткани, расположенные плантарно относительно головки, и совместить центры ротации головки плюсневой кости и основания проксимальной фаланги пальца. Кроме этого, данная технология фиксации позволяет обеспечить высокую стабильность и достаточную площадь взаимного контакта между фрагментами плюсневой кости, что исключает необходимость применения дополнительных металлических фиксаторов, исключив таким образом дополнительную травматизацию мягких и костной тканей, а также сведя к минимуму риск формирования контрактур плюсне-фалангового сустава и нарушения процесса регенерации кости. Технические особенности реконструкции дистальной трети плюсневой кости также оказывают положительное влияние на последующее формирование костной мозоли и предотвращают вторичное смещение. Проводимые оперативные приемы не требуют обнажения головки плюсневой кости для введения винта, что исключает травму капсульно-связочного аппарата и снижает риск повреждения сосудов, также уменьшает вероятность формирования контрактур плюсне-фалангового сустава и асептического некроза головки плюсневой кости. Биомеханические условия после выполнения заявляемого способа хирургической реконструкции дистальной трети плюсневой кости, позволяющие исключить нагрузку на подошвенную поверхность головки плюсневой кости, обеспечивают возможность активизации больного с опорой на оперированную стопу в раннем послеоперационном периоде в специальной послеоперационной обуви, что позволяет пациенту обойтись без посторонней помощи и избежать выраженной социальной дезадаптации в период восстановительного послеоперационного лечения.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1-2, на которых изображено: на Фиг. 1 – схема поэтапного осуществления способа хирургической реконструкции дистальной трети 2-4 плюсневой кости; на Фиг. 2 – примеры выполнения костного выступа с торцевой стороны проксимального фрагмента плюсневой кости.
Способ хирургической реконструкции дистальной трети 2-4 плюсневой кости осуществляют следующим образом.
При предоперационном планировании на рентгенограмме путем стандартной разлиновки определяют величины должного укорочения плюсневой кости, смещения её головки в тыльном и боковом направлениях относительно продольной оси плюсневой кости, планируемый после репозиции фрагментов плюсневой кости угол между их продольными осями. Выполняют тыльный оперативный доступ в проекции дистального метаэпифиза плюсневой кости за счет рассечения мягких тканей на тыльной поверхности стопы в продольном направлении в проекции плюсне-фалангового сустава, выделяют дистальный метаэпифиз плюсневой кости. Рассекают последнюю с образованием дистального и проксимального фрагментов, выполняя посредством осцилляторной пилы поперечной остеотомии, в большинстве случев, на 1 см проксимальнее края суставного хряща, при этом ориентируя полотно пилы под углом 90 градусов к продольной оси плюсневой кости. Дистальный конец проксимального фрагмента плюсневой кости при помощи элеваторов смещают в тыльном направлении. Осуществляют инструментальную обработку  открытых концов  фрагментов плюсневой кости, например, посредством проведения ряда остеотомий с помощью осцилляторной пилы и выполнения резекции костных участков кусачками Люэра. При обработке открытого конца проксимального фрагмента  формируют костный выступ с его торцевой стороны. При этом расположение костного выступа позиционируют от боковых поверхностей плюсневой кости на ранее определенную величину смещения её головки в боковом направлении относительно продольной оси плюсневой кости. Длина данного костного выступа равна определенной ранее величине укорочения плюсневой кости и, в основном, составляет от 0,4 до 0,8 см. Ширина костного выступа не должна быть меньше 1/3 поперечного диаметра плюсневой кости с целью избежания его перелома. В дистальном фрагменте плюсневой кости с его торцевой стороны формируют ответный выступу паз с совпадающими ему формой и размерами, ориентируя его с учетом ранее определенного угла, планируемого после репозиции между продольными осями проксимального и дистального фрагментов, и обеспечивая расположение его входного отверстия с отступом от тыльной боковой поверхности на ранее определенную величину смещения головки плюсневой кости в тыльном направлении относительно продольной оси последней. Одномоментно выполняют репозицию и фиксацию фрагментов плюсневой кости между собой посредством их соединения по типу замка с внедрением выступа в ответный ему паз.
Пример
Пациентка Ф., 56 лет, диагноз: «Приобретенная деформация переднего отдела правой стопы, вальгусная деформация 1-го пальца 3 степени, молоткообразная деформация 2 пальца, метатарзалгия».
При обращении за специализированной медицинской помощью пациентка предъявляла жалобы на боли в переднем отделе правой стопы с наибольшей выраженностью в области медиальной поверхности первого плюснефалангового сустава, а также на наличие болезненного натоптыша (участка гиперкератоза) в области подошвенной поверхности в проекции головки 2 плюсневой кости. Кроме этого, пациентку беспокоили   затруднения при подборе обуви и косметический дефект, связанный с искривлением пальцев. Прогрессирование деформации происходило в течение нескольких лет. Применение консервативных методов лечения (лечебная гимнастика, ношение комбинированных ортезов и межпальцевых вкладышей, физиотерапевтические процедуры и др.) не позволило предотвратить прогрессирование деформации.
После получения информированного согласия (с объяснением технических особенностей предложенной операции и аналогичных альтернативных методов) было принято решение о выполнении хирургической коррекции деформации переднего отдела правой стопы с использованием заявляемого способа. При предоперационном планировании на рентгенограмме были определены следующие параметры: величины должного укорочения 2-ой плюсневой кости – 0,5см и смещения её головки в тыльном и боковом направлении относительно продольной оси плюсневой кости – 0,4см и 0,3см соответственно, планируемый после репозиции фрагментов плюсневой кости угол между их продольными осями – 17 градусов.
После проведения стандартной предоперационной подготовки под спинно-мозговой анестезией пациентке Ф. на первом этапе была выполнена хирургическая коррекция деформации 1-го луча правой стопы по общепринятым методикам с использованием  scarf – остеотомии первой плюсневой кости с последующей фиксацией 2-мя бикортикальными винтами Герберта и остеотомии проксимальной фаланги первого пальца по Akin с последующей фиксацией 1-м бикортикальным винтом Герберта.
На втором этапе выполнили хирургическую реконструкцию дистальной трети 2-ой плюсневой кости по заявляемому способу, скорректировав поперечный свод правой стопы и исправив молоткообразную деформацию 2 пальца. Был выполнен разрез мягких тканей по тыльной поверхности правой стопы длиной 3,5 см в проекции дистального метаэпифиза 2-й плюсневой кости. Выделена шейка и дистальная часть диафиза плюсневой кости. Выполнена поперечная остеотомия при помощи осцилляторной пилы проксимально на 1 см от линии суставного хряща головки под углом 90° к продольной оси кости. Далее после перемещения в тыльном направлении дистального конца проксимального фрагмента провели инструментальную обработку последнего, для чего выполнили в нем последовательно несколько опилов длиной 0,5 см в горизонтальной и сагиттальной плоскостях, удалили подошвенные и боковые костные фрагменты и сформировали костный выступ тыльного кортикального слоя дистального конца проксимального фрагмента плюсневой кости. Далее в дистальном фрагменте плюсневой кости при помощи сверла диаметром 2 мм сформировали канал (конгруэнтный костному выступу проксимального фрагмента) под ранее определенным углом 17 градусов и смещения её головки в тыльном направлении относительно продольной оси плюсневой кости на 0,4см. Затем зажимом Кохера сместили дистальный фрагмент плюсневой кости в тыльном и проксимальном направлении таким образом, чтобы обеспечить внедрение костного выступа проксимального фрагмента в паз дистального фрагмента  2-й плюсневой кости. При этом было достигнуто укорочение 2-й плюсневой кости и перемещение ее головки в тыльном направлении. В результате было устранено избыточное натяжение сухожилий сгибателей и разгибателей 2 пальца, а  также восстановлено соотношение осей ротации проксимальной фаланги 2 пальца  и головки 2-й плюсневой кости.
Убедившись в эффективности выполненной хирургической коррекции, а также в стабильности фрагментов в области остеотомий, выполнили ушивание операционных ран и наложили асептическую фиксирующую повязку на правую стопу.
В послеоперационном периоде пациентка пользовалась ортопедической обувью (аналог Барука) для разгрузки переднего отдела правой стопы в течение 4-х недель. Через 3 месяца на контрольном осмотре было отмечено отсутствие рецидива деформации правой стопы, полное восстановление ее опорной и двигательной функции, отсутствие болевого синдрома, отека и проблем с подбором обуви. На контрольной рентгенограмме правой стопы пациентки Ф. были отмечены признаки завершенной консолидации в зоне фиксации «выступ-паз», а также отсутствие признаков вторичного смещения  и асептического некроза. Конгруэнтность второго плюсне-фалангового сустава была сохранена. Пациентка довольна результатом лечения. Оценка результатов лечения пациентов была проведена по шкале ACFAS Scoring Scale (Module 2: Forefoot (excluding First Ray)), при этом до операции указанный показатель составил 63 балла, через 6 месяцев после операции – 92 балла, через 1 год –  94 балла.
С использованием заявляемого способа была выполнена хирургическая реконструкция дистальной трети плюсневой кости 29 стоп с различной локализацией выступа и паза. Оценка результатов лечения пациентов была проведена по шкале ACFAS Scoring Scale (Module 2: Forefoot (excluding First Ray)), при этом до операции указанный показатель составил 53,6 балла, через 6 месяцев после операции – 89,4 балла, через 1 год – 94,6 балла. Рецидив метатарзалгии был отмечен в 2 случаях. Нарушения переката стопы из-за контрактуры плюсне-фаланговых суставов не возникло ни у одного пациента. Проблем с подбором обуви из-за гиперэкстензии пальцев также не было. Вторичного смещения, асептического некроза и формирования ложного сустава в зоне остеотомии выявлено не было.