Способ удаления люмбосакральной липомы спинного мозга методом тракционной бикоагуляционной диссекции
METHOD OF ABLATION OF LUMBOSACRAL SPINAL CORD LIPOMA BY METHOD OF TRACTION BICOAGULATION DISSECTION

Изобретение относится к медицине, конкретно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении больных с люмбосакральными липомами спинного мозга.
Люмбосакральная липома - это объемное образование люмбосакральной области дизэмбриогенетического генеза, исходящее из конуса спинного мозга и имеющее различные типы роста и взаимоотношений с окружающими структурами, проявляющееся подкожным опухолевидным образованием в пояснично-крестцовой области, постепенным нарастанием неврологического, урологического и ортопедического дефицита.
Безопасное удаление липомы (липомиеломенингорадикулолиз) - является краеугольным камнем в лечении данной патологии. Существующие методы удаления липомы спинного мозга не могут считаться безопасными и эффективными, так как не дают четкого визуального и тактильного контроля аномальной анатомии спинного мозга и липомы.
Известен способ удаления люмбосакральной липомы, который заключается в ламинэктомии, удалении липомы с помощью микроножниц (Pang D, Zovickian J, Oviedo A. Long-term outcome of total and near-total resection of spinal cord lipomas and radical reconstruction of the neural placode, part I: anatomy, embryology, and surgical technique. Neurosurgery. 2009; 65(3): 511-528).
Недостатками способа являются частое кровотечение из сосудов липомы и возможная травматизация спинного мозга, его корешков и сосудов, что может привести к необратимым нарушениям в спинном мозге.
Известен также способ удаления люмбосакральной липомы спинного мозга ультразвуковой деструкцией-аспирацией жировой ткани (Blount JP, Elton S: Spinal lipomas. Neurosurg Focus 10(1): E3, 2001). Метод основывается на процессе разрушения жировой ткани ультразвуковой энергией с одновременной аспирацией жира.
Недостатком способа является то, что происходит лишь деструкция жировой ткани, фиброзный остов липомы же сохраняется. Это конечно улучшает анатомическое понимание аномалии и снижает риск повреждения, однако фиброзный остов липомы требует иссечения микроножницами. К тому же при работе с ультразвуком сосуды также повреждаются, хотя и в меньшей степени.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ удаления липомы с помощью СО-лазера (McLone DG, Naidich TP: Laser resection of fifty spinal lipomas. Neurosurgery 18: 611-615, 1986). Недостатками способа являются отсутствие возможности тотального удаления липомы и отсутствие обратной тактильной связи с тканями. Также сохраняется кровотечение из средних сосудов, кровоснабжающих липому.
Предлагаемое изобретение направлено на создание способа удаления люмбосакральной липомы спинного мозга, позволяющего безопасно и тотально удалить липоматозную ткань.
Сущность изобретения заключается в том, что рассекают твердую мозговую оболочку, определяют верхнюю границу липомы со спинным мозгом. После этого за счет тракции липомы создается натяжение в месте перехода ткани липомы в ткань, разделяющую спинной мозг и липому, так называемую "белую пластину". Данное натяжение создает безопасную зону для формирования слоя диссекции по поверхности "белой пластины" обращенной к липоме. На этом фоне одновременная коагуляция и диссекция биполярным коагулятором в данном слое приводит к выпариванию и растапливанию жировой ткани с ее отделением от "белой пластины" и коагуляцией сосудов жировой ткани. Нервная ткань, находящаяся на противоположной стороне белой пластины, остается интактной.
Способ позволяет максимально сохранить анатомические структуры спинного мозга, структуры арахноидальной оболочки мозга, твердой мозговой оболочки за счет постоянного визуального контроля (кровотечения нет, жировая ткань "растапливается" как масло и становится прозрачной) и обратной связи, тактильного контакта (четкое ощущение границы между спинным мозгом и липоматозной тканью, так называемой "белой пластины").
Способ осуществляется следующим образом.
Производят ламинэктомию поясничных позвонков и под операционным микроскопом с помощью микрохирургического инструментария рассекают твердую мозговую оболочку и визуализируют липому 1 и спинной мозг 7. В краниальной части раны находят границу нормальной анатомии спинного мозга с липомой. После захвата ткани липомы микрохирургическим биопсийным пинцетом 10 проводится тракция в направлении, противоположном от спинного мозга, что создает натяжение 8 липомы 1 (рис. 2, рис. 1). На фоне тракции в области видимой границы между липомой и спинным мозгом браншами коагуляционного пинцета 2 захватывается жировая ткань с одновременной коагуляцией 9 в режиме биполярной коагуляции, выходная мощность 10 Вт (рис. 3). После захвата во время коагуляции проводится диссекция ткани липомы движениями кончиков бранш биполярного пинцета 10 чуть вверх и в сторону. Это приводит к уменьшению объема жировой ткани и появлению пространства между липомой и "белой пластиной" 6, ткани-границы между липомой и спинным мозгом. Таким образом, появляется безопасный слой диссекции (коагуляция дает эффект растопленного жира, уменьшение объема и увеличение прозрачности ткани, а диссекция отделяет липоматозную ткань от "белой пластины"). Периодически проводится аспирация жидкой фазы липомы 1 аспирацонной трубкой 3, продукта коагуляции жировой ткани и ирригации физиологическим раствором. Данная процедура повторятся в каудальном направлении вдоль "белой пластины" 6. Процедура продолжается, пока жировая ткань не будет полностью удалена. После удаления липомы визулизируются спинной мозг 7 и конский хвост 11 (рис. 4). Затем производится реконструктивная искусственная нейруляция конуса спинного мозга, реконструктивная пластика ТМО 4 и послойное ушивание раны наглухо.
Использование данного метода позволяет максимально сохранить анатомические структуры спинного мозга, структуры арахноидальной оболочки мозга, твердой мозговой оболочки за счет постоянного визуального (кровотечения нет, жировая ткань "растапливается" как масло и становится прозрачной) и тактильного контакта (четкое ощущение границы между спинным мозгом и липоматозной тканью, так называемой "белой пластины").
Пример 1. Больная В. поступила в отделение нейрохирургии (история болезни N 3187/15/1, 2015 г.) с диагнозом: "Люмбосакральная липома, дорзальный тип, осл. Нижний парапарез". При обследовании диагноз был подтвержден. Была произведена операция.
Под ЭТН в положении больного на животе под нейрофизиологическим контролем моторных зон L1, S4 игольчатыми электродами после обработки операционного поля произведен линейный разрез кожи и подкожной клетчатки по срединной линии с уровня L2 до S3 позвонков. В подкожной клетчатке поясничной, крестцовой области визуализируется липома, которая была отпрепарирована от здоровых тканей. Рассечена поясничная фасция, скелетированы остистые отростки и дужки L2, L3 позвонков, остистый отросток L4 позвонка изменен по типу дуги. С L5 до S4 spina bifida. В крестцовой области задняя стенка позвоночного канала отсутствует. Проведена ламинотомия L2-L5. Липома плотно спаяна с ТМО, заполняет все эпидуральное пространство и прободает ТМО. Под увеличением операционного микроскопа х10 ТМО вскрыта линейно по срединной линии. Визуализируется липома, сдавливающая спинной мозг. Определен верхний полюс липомы, интимно спаянный со спинным мозгом. Микрохирургическим пинцетом произведен захват верхнего полюса липомы, после чего дана небольшая тракция в противоположную сторону от дорсальной поверхности спинного мозга. На фоне натяжения липоматозной ткани в области видимой границы между липомой и спинным мозгом браншами коагуляционного пинцета захвачена жировая ткань с одновременной коагуляцией и диссекцией. Диссекция проведена движениями кончиков бранш биполярного пинцета чуть вверх и в сторону с периодической аспирацией жидкой фазы липомы, продукта коагуляции жировой ткани. Это привело к уменьшению объема жировой ткани на границе со спинным мозгом и отделению липоматозной ткани от границы с нервной тканью. После данной манипуляции выявлена четкая граница между спинным мозгом и липомой - "белая пластина". Далее на фоне сохраняющейся умеренной тракции липомы проведена последовательная биполярная коагуляционная диссекция вдоль "белой пластины" до полного удаления липомы. При дальнейшей ревизии спинного мозга визуализируется утолщенная липоматозно-измененная терминальная нить. Нить после коагуляции пересечена. Спинной мозг после удаления липомы и пересечения терминальной нити освобожден, свободно находится в дуральном мешке, без натяжения. Проведена искусственная нейруляция конуса спинного мозга. Вызванные моторные потенциалы остались на прежнем уровне. Проведена пластика ТМО-заменителем ТМО-Neuropatch. На область шва уложена пластина Тахокомб, герметизирована фибриновым клеем "ивисел". Рана послойно ушита в обратном порядке наглухо. Ас. Наклейка.
Таким образом, предложенный способ удаления люмбосакральных липом спинного мозга позволяет безопасно и тотально удалить липому с максимальным сохранением аномальной анатомии, что позволяет провести качественную реконструктивную пластику спинного мозга и ТМО. Данный способ не требует нового микроинструментария и оборудования и может использоваться в отделениях нейрохирургии.