СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ
METHOD FOR PREDICTING THE COURSE OF SENSORINEURAL HEARING LOSS

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для прогнозирования течения сен-соневральной тугоухости (СНТ).
Актуальность проблемы СНТ сохраняется до настоящего времени. По данным статистики больные с социально значимыми нарушениями слуха составляют 5,3% от всего населения земного шара, то есть 360 млн человек (Чибисова С.С. и соавт. Эпидемиология врожденной сенсоневральной тугоухости // Матер. 19 съезда оториноларингологов России.- СПб, 2016.- С. 352-353). Нарушения звуковосприятия среди других форм тугоухости по данным аудиологической лаборатории Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) выявляются наиболее часто и составляют 80,4% случаев (Золотова Т.В. Сенсоневральная тугоухость. Ростов-на-Дону: ЗАО «Книга», 2013. – С. 10-12). Увеличению числа больных с СНТ способствуют: ухудшение экологической обстановки, чрезмерное влиянием шумов на слуховой анализатор в быту и на производстве, рост числа больных с сосудистыми нарушениями, а также возрастными изменениями в слуховом анализаторе.
Основными признаками СНТ являются снижение слуха по типу нарушения звуковосприятия и субъективный шум в ушах. Для оценки выраженности слуховых нарушений у человека рекомендуется использовать (Таваркиладзе Г.А. Клиническая аудиология: Учебное пособие/ Г.А. Таварткиладзе, Т.Г. Гвелисиани. - М.: Изд-во НЦАиС, 2003. - С. 71) Международную классификацию степеней тугоухости и глухоты, в основу которой положен уровень среднего значения порогов слышимости по воздушному звукопроведению в диапазоне речевых частот: I степень тугоухость - 26-40 дБ, II степень - 41-55 дБ, III степень - 56-70 дБ, IV - 71 дБ, глухота - 91 и более дБ. Слуховые нарушения высокой степени - III-IV и более - приводят к социальной дезадаптации и инвалидизации человека, поэтому столь важно их прогнозирование и проведение своевременного лечения и реабилитации больных. При острой СНТ прогноз заболевания, как известно (Руководство по оториноларингологии, под ред. И.Б. Солдатова, М., «Медицина», 1994, с. 170, 173-174), зависит, преимущественно, от сроков обращения к специалисту: чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз с возможностью восстановления или улучшения слуховой функции - обратимая форма течения тугоухости. Тогда как СНТ, длящаяся от трех месяцев и более - десятилетиями, не оставляет надежды на восстановление слуха, но может иметь стабильное или прогрессирующее течение (Сенсоневральная тугоухость. Клинические рекомендации/Сост. Абдулкеримов Х.Т. и соавт., М - СПб, 2014 - с. 4, 6). От течения СНТ зависит комфортность при общении и социальная адаптация больных. Стабильное течение тугоухости характеризуется стабильными, длительное время не меняющимися слуховыми нарушениями, прогрессирующее течение сопровождается прогрессирующим ухудшением слуха. Прогрессирующим течением СНТ считают случаи с ухудшением слуха за контрольный период времени, сопровождающиеся увеличением степени тугоухости по Международной классификации не менее, чем на одну степень (Золотова Т.В. Сенсоневральная тугоухость. Ростов-на-Дону: ЗАО «Книга», 2013. - С. 65). Поскольку курсы поддерживающей терапии у больных с СНТ рекомендуется проводить 1-2 раза в год (Сенсоневральная тугоухость. Клинические рекомендации/Сост. Абдулкеримов Х.Т. и соавт., М. - СПб, 2014. - С. 9), и это предполагает аудиометрический контроль. Время наблюдения для определения прогрессирующего течения тугоухости составляет от полугода до 1 года (Золотова Т.В. Сенсоневральная тугоухость: принципы диагностики и лечения сенсоневральной тугоухости. Учебное пособие для врачей: рекомендовано Учебно-методическим Объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России.- 2-е изд.- Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2016. - С. 9).
Отсутствие единого мнения по различным вопросам сенсоневральной тугоухости подтверждает научно-практическую и социальную значимость проблемы, а также важность и необходимость прогнозирования течения СНТ с целью назначения и проведения своевременного и адекватного лечения.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлен защищенный патентом РФ №2281509 (опубл. 10.08.2006) «Способ прогнозирования течения сенсоневральной тугоухости», наиболее близкий по техническому решению к предлагаемому способу и принятый нами за прототип.
Способ заключается в том, что у больного исследуют сыворотку крови. В сыворотке крови определяют количественное содержание аутоантител к фактору роста нервов (ФРН), лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и альфа-1 протеиназного ингибитора (α-1ПИ) и на основании полученных значений прогнозируют течение сенсоневральной тугоухости. В зависимости от значений этих показателей прогнозируют прогрессирующее течение СНТ.
Недостатком прототипа является сложность методики, используемой при исследовании сыворотки крови для определения аутоантител к ФРН, и возможность проведения исследования, практически, только в одном медицинском учреждении России, что связано с применением авторского диагностического теста: данное исследование проводится на базе лаборатории молекулярной биохимии Научного центра психического здоровья РАМН (Клюшник Т.П. Аутоантитела к фактору роста нервов при нервно-психических заболеваниях и нарушениях развития нервной системы: Автореф. дис… докт. мед. наук. - М., 1997, - 43 с. ) специально обученным персоналом и является дорогостоящим.
Задачей предложенного изобретения является разработка простого, высокоэффективного, доступного для широкого круга клиницистов, а также для больных, информативного, обладающего высокой степенью точности способа прогнозирования течения СНТ.
Техническим результатом является упрощение способа и широкая доступность методики.
Технический результат достигается следующим образом: исследуют дистальный отдел лучевой кости недоминантного предплечья, в котором определяют значение показателя Т-критерия (Т), характеризующего минеральную плотность костной ткани (МПКТ). Также исследуют сыворотку крови больного, в которой определяют концентрации кальция общего (Сао), ммоль/л, кальция ионизированного (Саи), ммоль/л. и костной щелочной фосфатазы (КЩФ), мкг/л. При одновременном выполнении условий: Т<(-1) и Сао<2,18, ммоль/л, Саи<1,11, ммоль/л, и КЩФ<34,2, мкг/л, прогнозируют прогрессирующее течение сенсоневральной тугоухости.
Для разработки заявляемого способа было обследовано 48 больных, из них 21 мужчина и 27 женщин, возраст - от 18 до 52 лет, повторно поступивших (обследованы ранее 0,5 - 1 год назад) на обследование и лечение в оториноларингологическом (ЛОР) отделение МБУЗ Городской больницы (ГБ) №1 им. Н.А. Семашко, г. Ростова-на-Дону, по поводу СНТ. Всем больным проводили тональную пороговую аудиометрию с помощью клинического аудиометра АС-40 фирмы «Interacoustics» (Дания), подтверждали диагноз и определяли степень тугоухости на момент обследования. Клинически и по данным аудиометрии у 32 больных было диагностировано прогрессирующее течение СНТ с увеличением степени тугоухости на одну-две степени и у 16 - стабильное с практическим отсутствием изменений слуха, с тугоухостью от I до IV степени, и по данным анамнеза отмечено, что прогрессирование тугоухости имело место, преимущественно, у больных, не получавших лечение. Для уточнения причин заболевания и назначения эффективной терапии всем больным проведено обследование, которое включало изучение состояния кальциевого обмена, так как по современным данным кальций играет важную роль в регуляции работы внутреннего уха, структур слухового анализатора и проводится изучение влияния антогонистов кальциевых каналов на течение СНТ (Золотова Т.В., Дубинская Н.В. Сб.: Матер. II Петербургского форума оториноларингологов России. - СПб, 2013. - С. 168-169). Учитывая вышесказанное, мы решили исследовать костную ткань как основной источник кальция в организме, и изучить концентрацию в сыворотке крови общего кальция, его функционально активной фракции - ионизированного кальция и регулятора кальциевого обмена - костной щелочной фосфатазы. Этим больным исследовали дистальный отдел лучевой кости недоминантного предплечья с определением значения показателя Т-критерия, а также проводили забор крови из локтевой вены и в сыворотке крови исследовали концентрацию - Сао, ммоль/л, колориметрическим методом, Саи, ммоль/л, потенциометрическим методом и КЩФ, мкг/л, методом иммуноферментного анализа.
Статистический анализ результатов исследования, проведенный по критерию Манна Уитни с р<0,01, позволил определить статистически достоверные значения величин показателей Т-критерия и кальциевого обмена в сыворотке крови, нижний предел статистически достоверных значений для больных с прогрессирующим течением СНТ, которые приведены выше, таким образом, на основании проведенных исследований нами был сделан вывод о том, что учет значений, приведенных выше показателей кальциевого обмена позволяет с высокой достоверностью прогнозировать прогрессирующее течение СНТ.
Подробное описание способа
Исследуют дистальный отдел лучевой кости недоминантного предплечья больного, в котором определяют значение показателя Т-критерия (Т), характеризующего МПКТ, например, методом денситометрии, изложенном в инструкции по клинической денситометрии (Рекомендации Международного общества клинической денситометрии и рекомендуемое применение в клинической и диагностической практике. Медицинская визуализация. 2008. №6. - С. 83-85) с помощью, например, моноэнергетического костного рентгеновского денситометра DTX-200 (Osteometer Meditech, США) по методике, изложенной в описании прибора (http://www.trimed.ru/osteometer/dtx-200-.html). Также проводят забор крови из локтевой вены больного с СНТ, натощак, в сыворотке которой определяют концентрации (Биохимия: Учеб. для вузов, под ред. Е.С. Северина, 2003.- С. 604) Сао, ммоль/л, например колориметрическим методом (Сыворотка и плазма крови. Лабораторные анализы: краткий справочник / КДЛ «Наука». - Ростов-на-Дону: Типография ЮФУ, 2012. - С. 47-48), Саи, ммоль/л, например потенциометрическим методом (Сыворотка и плазма крови. Лабораторные анализы: краткий справочник / КДЛ «Наука». - Ростов-на-Дону: Типография ЮФУ, 2012. - С. 48-49) и костной щелочной фосфатазы (КЩФ), мкг/л, например методом иммуноферментного анализа (Клиническое значение остазы как специфического маркера формирования костной ткани и взаимосвязь его с сывороточным цинком у детей. Штыкова О.Н., Легонькова Т.И., Войтенкова О.В. и др. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2016. - Т. 15, №3.- С. 72, 74). При одновременном выполнении условий: Т<(-1), Сао<2,18 ммоль/л, Саи<1,11 ммоль/л и КЩФ<34,2 мкг/л прогнозируют прогрессирующее течение сенсоневральной тугоухости.
Практическая реализуемость предложенного способа иллюстрируется следующими примерами из клинической практики.
Пример 1: больной К., 33 г., поступил в ЛОР-отделение МБУЗ ГБ №1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону с жалобами на снижение слуха на правое ухо и свистящий шум в этом же ухе. Из анамнеза выяснено, что снижение слуха на правое ухо беспокоит около двух лет, возникло без видимой причины, и при первичном обследовании больному К. ранее была диагностирована правосторонняя сенсоневральная тугоухость, слева - слуховая функция в норме. Со слов больного он периодически получал лечение в поликлинике по месту жительства. При поступлении в ЛОР-отделение больному К. была проведена тональная пороговая аудиометрия с помощью клинического аудиометра АС-40 фирмы «Interacoustics» (Дания), диагностирована I степень тугоухости.
Для прогозирования течения СНТ с целью назначения рациональной терапии больному К. было выполнено обследование согласно заявляемому способу. Исследовали дистальный отдел недоминантной лучевой кости предплечья на моноэнергетическом костном рентгеновском денситометре DTX-200 (Osteometer Meditech, США), и определяли значение Т-критерия, отражающего МПКТ. Кроме того, проводили забор крови из локтевой вены, натощак, и в сыворотке крови исследовали концентрацию Сао, ммоль/л, колориметрическим методом, Саи, ммоль/л, потенциометрическим методом и КЩФ, мкг/л, методом иммуноферментного анализа. По результатам проведенных исследований были получены следующие данные: значение показателя Т=(-2); концентрации Сао=2,02 ммоль/л; Саи=1,06 ммоль/л; КЩФ=33,2 мкг/л.
Поскольку одновременно были выполнены условия: Т=(-2)<(-1), Сао=2,02<2,18, Саи 1,06<1,11 и КЩФ=33,2<34,2, больному К. было прогнозировано прогрессирующее течение СНТ.
Больной К. был выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по лечению сенсоневральной тугоухости с обязательным обследованием 2 раза в год и аудиометрическим контролем в динамике.
При контрольном обследовании больного К. через 0,5 года данные тональной пороговой аудиометрии показали ухудшение слуха на правое ухо на одну степень тугоухости. Таким образом, прогноз прогрессирующего течения СНТ, выполнены согласно заявляемому способу, подтвердился.
Пример 2: больная Д., 33 г., поступила в ЛОР-отделение МБУЗ ГБ №1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону с жалобами на двустороннее снижение слуха, нарушение разборчивости речи. Из анамнеза выяснено, что снижение слуха на оба уха беспокоит около трех лет, слух снижался постепенно, и при первичном обследовании больной Д. ранее была диагностирована двусторонняя сенсоневральная тугоухость. Лечение больная Д. не проводила. При поступлении в ЛОР-отделение больной Д. была проведена тональная пороговая аудиометрия с помощью клинического аудиометра АС-40 фирмы «Interacoustics» (Дания), диагностирована I степень тугоухости на правом ухе и II степень тугоухости на левом ухе.
Для прогнозирования течения СНТ с целью назначения рациональной терапии больной Д. было выполнено обследование согласно заявляемому способу. Исследовали дистальный отдел лучевой кости недоминантного предплечья на моноэнергетическом костном рентгеновском денситометре DTX-200 (Osteometer Meditech, США) и определяли значение Т-критерия, отражающего МПКТ. Кроме того, проводили забор крови из локтевой вены, натощак, и в сыворотке крови исследовали концентрацию Сао, ммоль/л, колориметрическим методом, Саи, ммоль/л, потенциометрическим методом и КЩФ, мкг/л, методом иммуноферментного анализа. По результатам проведенных исследований были получены следующие данные: значение показателя Т=(-1,5); концентрации Сао=2,00 ммоль/л; Саи=1,02 ммоль/л; КЩФ=32,4 мкг/л.
Поскольку одновременно были выполнены условия: Т=(-1,5)<(-1), Сао=2,00<2,18, Саи 1,02<1,11 и КЩФ=32,4<34,2, больной Д. было прогнозировано прогрессирующее течение СНТ.
Больная Д. была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по лечению сенсоневральной тугоухости с обязательным обследованием 2 раза в год с аудиометрическим контролем в динамике.
При контрольном обследовании больной Д. через 1 год данные тональной пороговой аудиометрии показали двустороннее нарушение звуковосприятия - III степень тугоухости, при этом имело место ухудшение слуха на оба уха: справа - на две степени тугоухости, слева - на одну степень тугоухости. Таким образом, прогноз прогрессирующего течения СНТ, выполненный согласно заявляемому способу, подтвердился.
Пример 3: больная А., 47 лет, поступила в ЛОР-отделение МБУЗ ГБ №1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону с жалобами на двустороннее снижение слуха, нарушение разборчивости речи, субъективный ушной шум. Из анамнеза выяснено, что снижение слуха на оба уха беспокоит около пяти лет, слух снижался без видимой причины, постепенно, и при первичном обследовании больной А. ранее была диагностирована двусторонняя сенсоневральная тугоухость, однократно проведено лечение. При поступлении в ЛОР-отделение больной А. была проведена тональная пороговая аудиометрия с помощью клинического аудиометра АС-40 фирмы «Interacoustics» (Дания), диагностирована I степень тугоухости на правом ухе и III степень тугоухости на левом ухе.
Для прогнозирования течения СНТ с целью назначения рациональной терапии больной А. было выполнено обследование согласно заявляемому способу. Исследовали дистальный отдел недоминантной лучевой кости предплечья на моноэнергетическом костном рентгеновском денситометре DTX-200 (Osteometer Meditech, США) и определяли значение Т-критерия, отражающего МПКТ. Кроме того, проводили забор крови из локтевой вены, натощак, и в сыворотке крови исследовали концентрацию Сао, ммоль/л колориметрическим методом, Саи, ммоль/л потенциометрическим методом и КЩФ, мкг/л методом иммуноферментного анализа. По результатам проведенных исследований были получены следующие данные: значение показателя Т=(-2,5); концентрации Сао=2,04 ммоль/л; Саи=1,06 ммоль/л; КЩФ=30,8 мкг/л.
Поскольку одновременно были выполнены условия: Т=(-2,5)<(-1), Сао=2,04<2,18 ммоль/л, Саи 1,06<1,11 ммоль/л и КЩФ=30,8<34,2 мкг/л, больной А. было прогнозировано прогрессирующее течение СНТ.
Больная А. была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по лечению сенсоневральной тугоухости с обязательным обследованием 2 раза в год и аудиометрическим контролем в динамике.
При контрольном обследовании больной А. через 1 год данные тональной пороговой аудиометрии показали двустороннее нарушение звуковосприятия - IV степень тугоухости с обеих сторон, при этом, имело место ухудшение слуха на оба уха - справа на три степени тугоухости, слева - на одну степень тугоухости. Таким образом, прогноз прогрессирующего течения СНТ, выполненный согласно заявляемому способу, подтвердился.
С помощью заявленного способа нами было обследовано 146 больных, из них 69 мужчина и 77 женщин, находившихся на лечении в ЛОР-отделении МБУЗ ГБ №1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону по поводу СНТ. При поступлении у всех больных по данным предварительной аудиометрии подтверждалась СНТ I-II степени.
Всем больным исследовали дистальный отдел лучевой кости предплечья методом рентгеновской абсорбциометрии, используя моноэнергетический костный рентгеновский денситометр DTX-200 (Osteometer Meditech, США) с определением Т-критерия. Проводили забор крови из локтевой вены и в сыворотке крови определяли концентрации - Сао, ммоль/л, колориметрическим методом, Саи, ммоль/л, потенциометрическим методом и КЩФ, мкг/л,методом иммуноферментного анализа.
По данным проведенного исследования у 88 больных с СНТ результаты составили: Т<(-1), Сао<2,18 ммоль/л, Саи<1,11 ммоль/л и КЩФ<34,2 мкг/л, что позволило у этих 88 больных с СНТ прогнозировать прогрессирующее течение сенсоневральной тугоухости. Всем этим больным было рекомендовано адекватное лечение с обязательным контрольным исследованием слуха 2 раза в год с аудиометрическим контролем в динамике.
Результаты повторного обследования 88 больных: у 26 больных результаты тональной пороговой аудиометрии, проведенной через 0,5 года, показали изменение слуха с ухудшением на одну - две степени тугоухости; у 62 больных результаты тональной пороговой аудиометрии, проведенной через 1 год, показали изменение слуха с ухудшение на одну - две степени тугоухости.
Итак, прогноз прогрессирующего течения СНТ, выполненный согласно заявляемому способу, у всех 88 больных подтвердился, что показало высокую достоверность заявляемого нами способа.
Таким образом, предложенный способ прост в исполнении, обладает широкой доступностью для врача и пациента и позволяет с высокой достоверностью прогнозировать прогрессирующее течение сенсоневральной тугоухости.