СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
METHOD OF LAPAROSCOPIC ORGAN-PRESERVING TREATMENT OF INVASIVE CERVICAL CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и гинекологии, и может быть использовано для органосохраняющего лечения больных инвазивным раком шейки матки (далее - РШМ).
Радикальная трахелэктомия (далее - РТ) - оперативное вмешательство, целью которого является сохранение репродуктивной функции у больных раком шейки матки IA2 и IB1 стадий (при размере опухоли не более 2 см в наибольшем измерении). Суть РТ заключается в удалении шейки матки с влагалищной манжетой, параметральной клетчаткой и тазовыми лимфатическими узлами. При этом сохраняются тело матки с яичниками и маточными трубами, формируется маточно-влагалищный анастомоз, обеспечивая возможность наступления беременности.
Показаниями к РТ является РШМ (плоскоклеточный, аденокарцинома, аденоплоскоклеточный) с размерами опухоли не более 2 см в наибольшем измерении и уровнем стромальной инвазии не более 10 мм, при отсутствии признаков экстрацервикального распространения опухоли. Необходимое условие выполнения РТ - репродуктивный возраст больной и желание сохранить детородную функцию.
В настоящее время РТ чаще используют в двух основных вариантах: радикальная вагинальная трахелэктомия (далее - РВТ) и радикальная абдоминальная трахелэктомия (далее - PAT).
Техника РВТ подразумевает выполнение тазовой лимфаденэктомии лапароскопическим способом, остальные этапы операции (удаление шейки матки, резекция параметриев и формирование маточно-влагалищного анастомоза) производятся из вагинального доступа. PAT выполняется из стандартного лапаротомного доступа, без применения лапароскопической и влагалищной хирургии. РВТ, в отличие от PAT, продемонстрировала более высокие репродуктивные результаты за счет малой травматичности вмешательства. В то же время PAT потенциально превосходит РВТ по радикальности в отношении протяженности резекции параметриев.
Известен способ органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки. Способ заключается в выполнении радикальной абдоминальной трахелэктомии с проведением интраоперационного радиоизотопного выявления сторожевых лимфоузлов (далее - СЛУ). При отсутствии морфологически данных за метастатическое поражение СЛУ объем лимфодиссекции ограничивают удалением СЛУ. Способ обеспечивает снижение риска послеоперационных осложнений за счет уменьшения объема лимфодиссекции без снижения радикальности хирургического вмешательства (RU 2535614 С1).
Однако данный способ подразумевает выполнение РТ из лапаротомного доступа с высокой травматичностью вмешательства и риском развития выраженного спаечного процесса в малом тазу, препятствующего наступлению беременности.
Известен также способ органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки. В ходе PAT формируют маточно-влагалищный анастомоз. Зону анастомоза от нижнего сегмента матки до верхней трети влагалища обматывают сетчатым имплантатом. Фиксируют его отдельными швами по периметру. Сетчатый имплантат имеет размер ячеек от 3 до 5 мм, шириной 4-5 см и длиной 7-8 см, сплетен в виде чулка из сверхэластичной никелид-титановой нити. Диаметр нити 0,08-0,1 мм. Способ обеспечивает восстановление механизма запирательного аппарата матки за счет укрепления зоны маточно-влагалищного анастомоза радикальной трахелэктомии (RU 2521848 С1).
Однако при выполнении оперативного вмешательства используется травматичный лапаротомный доступ, помимо этого, методика требует применения специального сетчатого имплантата.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ первичного органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки. Выполняют радикальную абдоминальную трахелэктомию, при этом во время мобилизации шейки матки выделяют маточные артерии и вены от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов. Нисходящие ветви маточных сосудов перевязывают и пересекают, а восходящие артериальные и венозные ветви сохраняют, выделяя их до уровня, располагающегося на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева. Способ позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение матки, снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить риск развития трофических нарушений плода во время беременности (RU 2343859 С2).
Однако, как и в описанных выше способах, операция выполняется путем лапаротомии, характеризуется высокой травматичностью, относительно длительным сроком реабилитации больных и риском развития стеноза сохраняемой части цервикального канала как характерного осложнения РТ.
Технический результат предлагаемого изобретения:
- снижение травматичности РТ и выраженности послеоперационного спаечного процесса в малом тазу, а также сокращение сроков реабилитации больных за счет комбинированного использования лапароскопической и влагалищной хирургии при обеспечении радикальности равнозначной таковой при лапаротомных операциях;
- профилактика послеоперационного стеноза сохраненной части цервикального канала за счет установки в него силиконового катетера.
Указанный технический результат при реализации предлагаемого способа достигается за счет того, что так же, как и в известном способе RU 2343859 С2, выполняют радикальную трахелэктомию, при этом во время мобилизации шейки матки выделяют маточные артерии и вены от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов. Нисходящие ветви маточных сосудов пересекают, а восходящие артериальные и венозные ветви сохраняют, выделяя их до уровня, располагающегося на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что с использованием лапароскопической техники последовательно осуществляют доступ в клетчаточные пространства малого таза (пузырно-влагалищное, прямокишечно-влагалищное, параректальное и паравезикальное), выполняют тазовую лимфаденэктомию, скелетируют маточные артерии от места отхождения до бифуркации на восходящую и нисходящую ветви в области перешейка матки, проводят лапароскопическую резекцию параметриев, туннелирование мочеточников, пересекают шеечную ветвь маточной артерии и отсепаровывают окружающие ткани от сводов влагалища на протяжении 2 см, далее из вагинального доступа выполняют кольпотомию путем циркулярного рассечения свода влагалища с формированием влагалищной манжеты шириной до 2 см, причем края манжеты фиксируют таким образом, чтобы шейка матки была полностью укрыта слизистой влагалища, выскабливают остаточную часть цервикального канала, гистологически оценивают расстояние от опухоли до края резекции, которая должна быть не менее 5 мм, далее на сохраняемую часть шейки матки накладывают циркулярный непрерывный шов, формируют маточно-влагалищный анастомоз путем наложения отдельных узловых швов на стенку влагалища и культю шейки матки, далее в сохраненную часть канала шейки матки вводят силиконовый катетер, который фиксируют узловым швом к толще тканей культи шейки матки, после чего проводят повторную лапароскопическую ревизию органов малого таза и гемостатические мероприятия, операцию завершают дренированием малого таза.
Изобретение поясняется подробным описанием и клиническими примерами.
Способ осуществляют следующим образом.
Положение больной на операционном столе - в стандартной литотомической позиции. Лапароскопическую влагалищно-ассистированную радикальную трахелэктомию (далее - ЛВАРТ) выполняют в условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. и общего комбинированного обезболивания с применением миорелаксантов. Непосредственно перед операцией проводят катетеризацию мочевого пузыря и в полость матки устанавливают маточный манипулятор с атравматичным наконечником. В качестве основных рабочих инструментов при выполнении операции используют биполярный диссектор и гармонические ножницы.
ЛВАРТ начинают с ревизии органов брюшной полости, малого таза, тщательной визуальной оценки состояния матки и придатков. Тазовую лимфаденэктомию выполняют лапароскопически в пределах стандартных границ, принятых в хирургическом лечении рака шейки матки с обязательным срочным гистологическим исследованием удаленных лимфатических узлов. Обнаружение метастатического поражения последних является поводом для отказа от органосохраняющей операции и конверсии в радикальную гистерэктомию. Следующим этапом последовательно осуществляют доступ в клетчаточные пространства малого таза. Для сохранения маточных артерий выполняют их скелетирование от места отхождения до бифуркации на восходящую и нисходящую ветви в области перешейка матки. Проводят лапароскопическую резекцию параметриев, туннелирование мочеточников, пересекают шеечную ветвь маточной артерии и отсепаровывают окружающие ткани от сводов влагалища на протяжении 2 см. На этом завершается лапароскопический этап операции.
На вагинальном этапе операции выполняют кольпотомию путем циркулярного рассечения свода влагалища с формированием манжеты шириной до 2 см, края которой фиксируют зажимами таким образом, чтобы шейка матки была полностью укрыта слизистой влагалища. Этот прием позволяет обеспечить изоляцию опухоли шейки матки и возможность тракции матки с помощью зажимов. Отсечение шейки матки от тела выполняют только скальпелем, во избежание термического повреждения края резекции. Уровень резекции шейки матки определяют пальпаторно исходя из данных предоперационного обследования (МРТ, УЗИ). После удаления шейки матки производят дисковидную биопсию культи шейки матки и выскабливание остаточной части цервикального канала с выполнением срочного морфологического исследования. Удаленный препарат шейки матки направляют для срочного гистологического исследования с целью оценки расстояния от опухоли до края резекции, которое должно быть не менее 5 мм, в противном случае при возможности проводится резекция шейки матки, либо конверсия в радикальную гистерэктомию. На сохраняемую часть шейки матки накладывают циркулярный непрерывный шов (церкляж), используя нерассасывающийся шовный материал с целью профилактики невынашивания беременности. Маточно-влагалищный анастомоз формируют путем наложения отдельных узловых швов на стенку влагалища и культю шейки матки. В сохраненную часть цервикального канала вводят однопросветный силиконовый катетер 4-5 мм в диаметре, длиной 4 см, таким образом, чтобы катетер выступал на 1-1,5 см из канала шейки матки. Катетер фиксируют узловым швом к культе шейки матки для профилактики его диспозиции.
После завершения влагалищного этапа операции проводят повторную лапароскопическую ревизию органов малого таза. Особое внимание уделяют тщательному гемостазу. Операцию завершают дренированием малого таза однопросветным силиконовым дренажем. Силиконовый катетер удаляют из цервикального канала через 7-10 дней после операции.
Отличительной особенностью данной методики состоит в комбинированном применении малотравматичных лапароскопических и влагалищных хирургических технологий при выполнении РТ. Благодаря использованию лапароскопического подхода представленный вариант радикальной трахелэктомии, в отличие от РВТ, обеспечивает возможность более обширной резекции параметральной клетчатки, т.е. характеризуется радикальностью, сопоставимой с лапаротомным вариантом РТ. Помимо этого предлагаемый способ подразумевает использование мер профилактики послеоперационного стеноза канала шейки матки. В описанных выше известных способах выполнения РТ все этапы операции выполнялись из лапаротомного доступа, при этом известно, что лапаротомные операции являются более травматичными, по сравнению с лапароскопическими и влагалищными вмешательствами, способствуют развитию выраженного спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу.
Клинический пример №1
Пациентка Д., 26 лет, клинический диагноз: рак шейки матки IA2 стадии cT1a2NoMo.
Из анамнеза: по поводу эрозии шейки матки наблюдалась с 2007 года, без онкоцитологического контроля. С августа 2015 года контактные кровянистые выделения из половых путей. К врачам не обращалась. В связи с усилением жалоб в марте 2016 г. обратилась к гинекологу, выявлены опухолевые изменения. 24.03.16 по месту жительства конусовидная биопсия шейки матки. Гистологическое заключение: плоскоклеточный низкодифференцированный рак с инвазией на глубину 5 мм. При обследовании: шейка матки не увеличена с постбиопсийными изменениями. При осмотре опухолевая ткань не определяется. Для органосохранного хирургического лечения в виде радикальной трахелэктомии госпитализирована в отделение гинекологии.
Лапароскопическая влагалищно-ассистированная радикальная трахелэктомия выполнена 04.05.16.
Описание хода операции
В полость матки введен атравматичный наконечник маточного манипулятора. Выполнена тщательная ревизия брюшной полости. Признаков очаговой патологии не выявлено. На первом этапе начата лимфодиссекция тазовой клетчатки в пределах стандартных границ. Рассечена брюшина над подвздошными сосудами. Произведено удаление клетчатки и лимфатических узлов по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов с обеих сторон и из обтураторных областей. Последние эвакуированы из брюшной полости в контейнерах. При срочном цитологическом исследовании в мазках-отпечатках лимфатических узлов без опухолевого роста. Осуществлен доступ в параректальное, паравезикальное пространства, мобилизованы маточные артерии с двух сторон на протяжении от устья до ребра матки. Коагулированы и пересечены нисходящие ветви маточных артерий. Вскрыты пузырно-влагалищное и прямокишечно-влагалищное пространства, отсепарованы книзу мочевой пузырь и прямая кишка. Произведено туннелирование мочеточников с обеих сторон. Коагулированы и пересечены крестцово-маточные и кардинальные связки. Дополнительно низведены мочевой пузырь и прямая кишка. Завершен лапароскопический этап лимфаденэктомии и мобилизации параметриев.
Из вагинального доступа циркулярно фиксирована стенка влагалища зажимами Кохера. Произведена циркулярная кольпотомия. Шейка матки укрыта слизистой влагалища. Мобилизованная шейка матки отсечена на уровне внутреннего зева. Выполнен поперечный срез сохраненной части матки, проходящий через цервикальный канал диаметром до 2 см, толщиной не более 1,5 мм (край резекции). При срочном гистологическом исследовании края резекции - без опухолевого роста. Взяты мазки из оставшейся части цервикального канала для срочного цитологического исследования, по данным которого атипичных клеток не выявлено. Через толщу мышечного слоя в области внутреннего зева наложен циркулярный шов (циркляж). Сформирован маточно-влагалищный анастомоз путем наложения узловых швов. В сохраненную часть цервикального канала введен силиконовый катетер 5 мм в диаметре, фиксирован к культе шейки матки узловым швом. Влагалище тампонировано марлевой салфеткой. Завершен вагинальный этап трахелэктомии, удален препарат шейки матки.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Дренаж удален на пятые сутки. Катетер из цервикального канала извлечен на 7-е сутки после операции, признаков сужения последнего нет. Швы сняты на одиннадцатые сутки. При контрольном ультразвуковом исследовании малого таза признаков очаговой патологии не выявлено.
Результат планового гистологического исследования
Шейка матки исследована тотально. В шейке матки единичные комплексы плоскоклеточного рака без ороговения с глубиной инвазии до 4 мм. В крае резекции по влагалищу и цервикальному каналу - без опухолевого роста. В двадцати исследованных тазовых лимфатических узлах - гистиоцитоз синусов, очаговое жировое замещение, без метастазов.
Учитывая распространенность опухолевого процесса, объем операции адекватный, дополнительное лечение не показано.
Пациентка находится под наблюдением, без рецидива и прогрессирования, сохранен нормальный менструальный цикл, признаков стеноза цервикального канала нет.
Клинический пример №2
Пациентка К., 28 лет, клинический диагноз: рак шейки матки IB1 стадии cT1в1NoMo.
Анамнез: у гинеколога наблюдается нерегулярно. В марте 2016 года по поводу кровянистых выделений из половых путей обратилась к гинекологу по месту жительства, была выявлена тяжелая дисплазия шейки матки. В апреле 2016 г. выполнено выскабливание цервикального канала, биопсия шейки матки. Гистологическое заключение - инфильтративный, на глубину не менее 6 мм, плоскоклеточный неороговевающий низкодифференцированный рак на фоне цервикоза и карциномы in situ метаплазированного в плоский эпителия желез. В соскобе - кровь, пласты инвазивного плоскоклеточного низкодифференцированного рака.
При обследовании: шейка матки изменена за счет опухолевого образования, расположенного преимущественно по передней губе линейными размерами 2×2 см, без признаков распространения за пределы шейки матки.
Обратилась для попытки органосохранного лечения по разработанной методике.
В мае 2016 г. выполнена лапароскопическая влагалищно-ассистированная радикальная трахелэктомия. Этапы операции аналогичны первому клиническому случаю.
Послеоперационный период без особенностей. Дренаж удален на пятые сутки, катетер из цервикального канала на 7 сутки после операции. При контрольном УЗИ без очаговой патологии.
При плановом гистологическом исследовании в шейке матки низкодифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки. Опухоль располагается почти на всем протяжении цервикального канала с переходом на слизистую оболочку влагалища, не затрагивая верхнюю треть цервикального канала и внутренний зев. Опухоль глубоко инфильтрирует стенку шейки матки практически на всем протяжении, не доходя до покрова на два мм (толщина стенки шейки двенадцать мм). В краях резекции - опухолевого роста нет. В 23 исследованных лимфатических узлах тазовой клетчатки метастазов рака не обнаружено.
На основании полученных результатов планового гистологического исследования распространенность опухолевого процесса не соответствовала критериям для органосохранного лечения (большие размеры опухоли). Учитывая молодой возраст пациентки, с целью сохранения овариальной функции было рекомендовано повторное хирургическое вмешательство - транспозиция яичников, экстирпация матки. Через месяц пациентке выполнена релапароскопия, экстирпация матки с транспозицией яичников. При ревизии органов брюшной полости и малого таза выявлен минимальный спаечный процесс, в виде единичных пленчатых спаек в зоне Дугласова пространства. В дальнейшем пациентке проведена адъювантная лучевая терапия.
Во всех случаях послеоперационный период протекал гладко, хирургических осложнений не наблюдалось, при длительном наблюдении (до 1 года) признаков стеноза цервикального канала не отмечено. Случаи повторных оперативных вмешательств были обусловлены распространенностью опухолевого процесса и проводились по онкологическим показаниям.
Использование предлагаемого способа в медицинской практике позволило с минимальной травматичностью и с адекватной онкологической радикальностью выполнить органосохранный объем лечения инвазивного рака шейки матки у молодых пациенток, а также минимизировать риск развития характерного осложнения радикальной трахелэктомии - стеноза цервикального канала.