СПОСОБ АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НА КУПОЛ СЛЕПОЙ КИШКИ
METHOD OF APPENDECTOMY IN DISTRIBUTION OF INFLAMMATION TO CECUM DOME

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении острого аппендицита.
Известен способ обработки культи червеобразного отростка при аппендэктомии по патенту РФ №2428939 на изобретение, включающий введение культи червеобразного отростка в просвет слепой кишки, согласно изобретению прошивают культю червеобразного отростка крест-накрест, вставляют в нее полую трубку с желобами на конце, инвагинируют трубкой культю в просвет слепой кишки, затягивают кисетный шов вокруг трубки, полость культи промывают раствором антисептика через полую трубку, извлекают трубку и затягивают кисетный шов.
Недостатком способа по патенту №2428939 является его сложность.
Известен способ аппендэктомии при распространении воспалительного процесса на купол слепой кишки по патенту РФ №2196524 на изобретение, включающий мобилизацию червеобразного отростка, согласно изобретению двумя окаймляющими разрезами рассекают и отсепаровывают серозно-мышечную оболочку купола слепой кишки в пределах неизмененных тканей, далее накладывают отдельные швы на подслизистый слой и иссекают его скальпелем на границе воспалительного процесса, при этом одновременно затягивают и завязывают лигатуры, затем на серозно-мышечную оболочку по краю разреза купола слепой кишки накладывают отдельные швы Пирогова-Матешука.
Задача, решаемая предлагаемым изобретением, - упрощение способа аппендэктомии при распространении (в том числе значительном) воспалительного процесса на купол слепой кишки и повышение его надежности.
Технический результат, достигаемый изобретением, - упрощение способа аппендэктомии при распространении воспалительного процесса на купол слепой кишки за счет сокращения объема операции; обеспечение надежности способа за счет снижения риска гнойных осложнений: абсцессов культи червеобразного отростка, несостоятельности швов, послеоперационного перитонита.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в способе аппендэктомии при распространении воспалительного процесса на купол слепой кишки, включающем мобилизацию червеобразного отростка, рассечение и отсепаровывание серозно-мышечного слоя основания червеобразного отростка, удаление червеобразного отростка, согласно изобретению рассечение серозно-мышечного слоя основания червеобразного отростка осуществляют путем циркулярного разреза серозно-мышечного слоя по периметру основания червеобразного отростка, отсепаровывание серозно-мышечного слоя основания червеобразного отростка осуществляют путем смещения к куполу слепой кишки серозно-мышечного слоя от основания червеобразного отростка, остающегося связанным с куполом слепой кишки, культю червеобразного отростка формируют путем перевязывания лигатурой на уровне края смещенного серозно-мышечного слоя подслизистого и слизистого слоев червеобразного отростка с последующим удалением червеобразного отростка, при погружении культи червеобразного отростка в купол слепой кишки, смещенный к куполу слепой кишки серозно-мышечный слой ушивается над погруженной в купол слепой кишки культей червеобразного отростка.
При тяжелых воспалительных изменениях основания червеобразного отростка и купола слепой кишки (тифлита), сопровождающихся выраженной ригидностью стенки (плотностью и малоподвижностью), выполнить погружение культи червеобразного отростка (в купол слепой кишки) в кисетный шов или отдельными узловыми серозно-мышечными швами из-за прорезывания лигатур становится достаточно технически сложной задачей со значительным повышением риска несостоятельности швов с последующим развитием внутрибрюшных осложнений: парацекальных абсцессов, абсцессов культи червеобразного отростка и послеоперационного перитонита.
Заявляемый способ производится при выполнении как антеградной, так и ретроградной аппендэктомиях из различных операционных доступов (срединных или боковых).
В заявляемом способе после мобилизации червеобразного отростка, т.е. его выделения из окружающих червеобразный отросток сращений (от спаек, от припаявшихся петель кишок и т.п.), и рассечения его брыжейки с артерией (выделения червеобразного отростка, при котором отросток и купол слепой кишки полностью доступны для осмотра и проведения хирургических операций, у основания червеобразного отростка делают циркулярный разрез (по периметру основания червеобразного отростка) до подслизистого слоя (фиг. 1).
Далее часть серозно-мышечного слоя, остающегося связанным со слепой кишкой, смещают от линии циркулярного разреза в сторону слепой кишки, формируя, таким образом, мышечную «муфту» шириной от 5 до 7 мм. Причем, чем толще воспаленная стенка купола слепой кишки, тем легче создать серозно-мышечную «муфту». В дальнейшем указанная муфта будет использоваться при наложении серозно-мышечных швов (фиг. 2).
Червеобразный отросток перевязывается любым шовным материалом (лигатурой) на уровне края мышечной «муфты» и отсекается. При этом образуется культя червеобразного отростка величиной не более «спичечной головки», т.к. перевязываются и рассекаются только подслизистый и слизистые слои червеобразного отростка (фиг. 3).
Далее сформированную культю червеобразного отростка погружают в купол слепой кишки и укрывают сверху мышечной муфтой, края которой скрепляют путем наложения двух-трех отдельных узловых серозно-мышечных швов, обеспечивая при этом надежное укрытие культи червеобразного отростка в куполе слепой кишки. Линия швов на мышечной муфте в дополнительных способах укрепления или изоляции не нуждается (фиг. 4). Фактически культя червеобразного отростка из-за своих малых размеров сама погружается в купол слепой кишки при ушивании над культей сформированной мышечной муфты.
Основное отличие заявляемого способа от известных состоит в том, что в известных способах полностью иссекают все измененные (воспаленные) ткани основания червеобразного отростка и купола слепой кишки, что значительно увеличивает объем операции, а в заявляемом способе измененные (воспаленные) ткани основания червеобразного отростка и купола слепой кишки не удаляются (иссекаются), а напротив, используются для формирования мышечной муфты. Т.е. в заявляемом способе хирургическое вмешательство целенаправленно осуществляется именно в пределах самых патологически измененных воспалительным процессом тканей.
При этом имеющиеся при воспалениях изменения тканей купола слепой кишки червеобразного отростка (утолщение, уплотнение) оказывается полезным, поскольку из таких измененных тканей удобнее формировать мышечную «муфту».
В заявляемом способе не требуется полного удаления измененных (воспаленных) тканей основания червеобразного отростка и купола слепой кишки, поскольку после удаления очага воспаления (червеобразного отростка) как причины патологических изменений в стенке слепой кишки и червеобразного отростканаступает регресс воспалительных изменений в сформированной мышечной «муфте» и куполе слепой кишки.
Таким образом, за счет значительного снижения объема хирургических манипуляций имеет место упрощение способа аппендэктомии при распространении воспалительного процесса на купол слепой кишки.
Надежность заявляемого способа обеспечивается тем, что в заявляемом способе формируется культя червеобразного отростка минимальных размеров, поскольку культя формируется только из подслизистого и слизистых слоев червеобразного отростка. Малые размеры культи червеобразного отростка позволяют надежно погрузить ее в купол слепой кишки, а затем обеспечить надежное укрытие культи тканями сформированной мышечной муфты.
Заявляемый способ сводит события несостоятельности швов и послеоперационных внутрибрюшных гнойных осложнений к минимуму.
Ранее считалось, что надежное заживление происходит исключительно в пределах здоровых, неизмененных воспалительным процессом тканей. Настоящий способ доказывает, что погружение культи червеобразного отростка в пределах измененных тканей приводит к надежному заживлению и не требуют прецизионной техники исполнения.
С помощью заявляемого способа в хирургическом отделении городской больницы г. Краснотурьинска выполнено более 75 аппедэктомий при деструктивных аппендицитах с тяжелыми тифлитами. Ни в одном случае внутрибрюшных осложнений зарегистрировано не было.
Заявляемый способ малотравматичен, минимальный по объему и времени, прост в исполнении и не дает осложнений. Но самое главное - после удаления очага воспаления (червеобразного отростка) как причины патологических изменений всегда имеет место регресс воспалительных изменений в измененных тканях.
На фиг. 1 изображен циркулярный разрез у основания червеобразного отростка.
На фиг. 2 показана сформированная серозно-мышечная «муфта».
На фиг. 3 показано формирование культи червеобразного отростка.
На фиг. 4 показано погружение культи червеобразного отростка в купол слепой кишки и его укрытие сформированной серозно-мышечной муфтой.
Заявляемый способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациент М. 42 лет поступил в хирургическое отделение через 47 часов с момента появления симптомов острого аппендицита. За помощью обратился не сразу, самостоятельно принимал но-шпу и анальгин с целью уменьшения болей в животе. При первичном осмотре хирургом установлен диагноз деструктивного аппендицита с местным перитонитом. В экстренном порядке под спино-мозговой анестезией выполнена операция аппендэктомия, санация брюшной полости и активное дренирование послеоперационной раны. Доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. Выделилось небольшое количество гнойного выпота. Взяты посевы на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. В правой подвздошной области купол слепой кишки и предлежащие петли подвздошной кишки умеренно гиперемированы и покрыты фибрином. Червеобразный отросток резко утолщен, напряжен, покрыт фибрином и гиперемирован. Воспалительный процесс распространяется на основание червеобразного отростка и купол слепой кишки на значительном протяжении с резким утолщением, инфильтрацией и ригидностью стенки слепой кишки. Выполнить аппендэктомию с погружением культи червеобразного отростка в купол слепой кишки с помощью наложения кисетного шва или с помощью простого наложения отдельных узловых серозно-мышечных швов не представляется возможным. Брыжейка червеобразного отростка на зажимах поэтапно рассечена, прошита, перевязана. Скальпелем у основания червеобразного отростка сделан циркулярный разрез до подслизистого слоя и произведены отсепаровка и смещение срозно-мышечного слоя в сторону слепой кишки с формированием «муфты» высотой до 0,5 см. По верхнему краю серозно-мышечной «муфты» червеобразный отросток перевязан лигатурой, отсечен и удален. Размер культи червеобразного отростка 3×2 мм. После обработки культи червеобразного отростка йодом культя погружена в купол слепой кишки с помощью трех узловых серозно-мышечных швов, наложенных на всю высоту сформированной серозно-мышечной «муфты». Подвздошная область промыта растворами антисептиков, осушена. Послойные швы на рану до активного дренажа в подкожную жировую ткань. Диагноз после операции: острый флегмонозный аппендицит, тифлит, местный неограниченный перитонит. Послеоперационный период гладкий. Самостоятельный стул на третьи сутки. В течение пяти суток получал антибактериальную терапию. Активный дренаж раны удален на третьи сутки. Швы сняты на седьмые сутки. Заживление первичное. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение амбулаторного хирурга. Приступил к работе через 21 день после операции.
Пример 2. Пациет Р., 49 лет, поступил в хирургическое отделение через 78 часов с момента появления симптомов острого аппендицита. За помощью обратился не сразу, самостоятельно принимал но-шпу, анальгин и таблетированные антибиотики с целью уменьшения болей в животе и снижения температуры тела. При первичном осмотре хирургом установлен диагноз деструктивного аппендицита в инфильтрате с разлитым перитонитом. После комплексного обследования и предоперационной подготовки выполнена под эндотрахеальным наркозом экстренная операция аппедэктомия из срединного доступа, санация брюшной полости с ушиванием лапаротомной раны на вентрофилах. Средняя и нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости до 350 мл гнойного выпота с фибрином. Взяты посевы на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Признаки перитонита в среднем и нижнем этажах брюшной полости. Петли тонких кишок ярко гиперемированы с налетами фибрина, умеренно раздуты. Меньше выражены изменения ободочной кишки. В правой подвздошной ямке инфильтрат, образованный куполом слепой кишки, сальником, терминальным отделом подвздошной кишки, париетальной брюшиной с массивными наложениями фибрина. При разделении инфильтрата вскрылся абсцесс. Выделилось до 20 мл гноя. В центре инфильтрата лежит гангренозно измененный червеобразный отросток с медиальным расположением. Воспалительные изменения распространяются на весь купол слепой кишки с выраженной инфильтрацией и ригидностью ее стенки. Произведена мобилизация червеобразного отростка. Скальпелем у основания червеобразного отростка сделан циркулярный разрез до подслизистого слоя и произведены отсепаровка и смещение срозно-мышечного слоя в сторону слепой кишки с формированием «муфты» высотой до 0,5 см. По верхнему краю серозно-мышечной «муфты» червеобразный отросток перевязан лигатурой, отсечен и удален. Размер культи червеобразного отростка 3×2 мм. После обработки культи червеобразного отростка йодом, культя погружена в купол слепой кишки с помощью двух узловых серозно-мышечных швов, наложенных на всю высоту сформированной серозно-мышечной «муфты». Брюшная полость промыта растворами антисептиков до чистых вод (7 литров), осушена. В брыжейку тонкой кишки введено до 120 мл 0,25% раствора новокаина. Лапаротомная рана ушита на вентрофилах для последующей программной санации брюшной полости. На вторые сутки выполнена программная санация брюшной полости под эндотрахеальным наркозом. Лапаротомная рана разведена. В брюшной полости умеренное количество прозрачного выпота. Серозная оболочка тонких кишок блестящая, перистальтика активная, количество фибрина в области инфильтрата, гиперемия тканей уменьшились значительно. Швы на куполе слепой кишки полностью состоятельны. Брюшная полость промыта растворами антисептиков до чистых вод (4 литра) осушена и дренирована 4 дренажными трубками: в малый таз, к инфильтрату и в поддиафрагмальные пространства справа и слева. Лапаротомная рана ушита послойно. Пациент проходил лечение в отделении анестизиологии и реанимации в течение 4 суток с последующим переводом в хирургическое отделение. Получал комплексную инфузионную и антибактериальную терапию. Дренажные трубки удалены на вторые сутки после программной санации. Стул на пятые сутки после аппендэктомии. Швы с раны сняты на 14 сутки, заживление первичное. Срок нахождения в хирургическом отделении 19 суток. Выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение амбулаторного хирурга. Приступил к работе через 52 дня после операции.