Организация врачебного приема как критерий качества оказания специализированной медицинской помощи

УДК 614.2

ОРГАНИЗАЦИЯ ВРАЧЕБНОГО ПРИЕМА КАК КРИТЕРИЙ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

© Е.Е. Жильцова, А.М. Киселев

Ключевые слова: медицинская помощь; критерии качества.

Модернизация здравоохранения России предусматривает в качестве одного из основных направлений повышение доступности и качества медицинской помощи, в т. ч. специализированной. Рассматривается организация приема пациентов врачом-дерматовенерологом как критерий качества оказания специализированной медицинской помощи.

ВВЕДЕНИЕ

Модернизация здравоохранения России, являющаяся составной частью проводимых сегодня в стране масштабных социально-экономических преобразований, предусматривает в качестве одного из основных направлений повышение доступности и качества всех видов медицинской помощи, оказываемой пациентам в различных лечебно-профилактических учреждениях.

Однако отсутствие объективных критериев и показателей, характеризующих организацию работы различных подразделений поликлиник и стационаров, а также качество работы отдельных врачей, не позволяет в полной мере осуществлять персонифицированную и объективную оценку качества специализированной медицинской помощи пациентам дерматовенерологического профиля. Кроме того, существующие официальные статистические документы содержат крайне мало сведений, позволяющих оценить качество оказываемой пациентам дерматовенерологической помощи, не дают представления о социально-гигиенической и медико-организационной направленности работы лечебно-профилактических учреждений в деле охраны здоровья населения [1-3]. В связи с этим нами предпринята попытка разработки методических приемов, позволяющих оперативно и в короткие сроки проводить изучение и оценку состояния и качества медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля в амбулаторно-поликлинических учреждениях, расположенных на различных иерархических уровнях системы управления здравоохранением (ЦРБ городов, поселков, малых городов и региональные центры).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в трех областях Центрального федерального округа по специально разработанной анкете, состоящей из 42 вопросов. Анкетирование было проведено у 578 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет, средний возраст - 32,6 ± 10,4 года. Из них

73.5 % - женщины и 26,5% - мужчины. При этом

65.5 % опрошенных проживали в городах, 21,2 % - в селе, 13,3 % - в районных центрах.

Среди пациентов преобладали лица, имеющие среднее специальное образование, - 41,2 %, высшие учебные заведения окончили 35,6 %, 23,2 % имели общее среднее образование.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке врачебного приема как одного из основных показателей качества оказываемой пациентам специализированной медицинской помощи нами, прежде всего, было проанализировано время его ожидания (табл. 1).

На сегодняшний день, как и 15-20 лет тому назад, по-прежнему перед врачебными кабинетами выстраиваются очереди. Как видно из табл. 1, время ожидания приема до 5 мин. было зафиксировано у каждого 45-го пациента.

Почти % больных ожидали своей очереди на прием до 30 мин. и около половины - более 30 мин.

Специальных нормативов по данному вопросу нет, однако ряд исследователей рекомендуют при оценке времени ожидания врачебного приема придерживаться ориентировочного норматива - не более 15-20 мин.

Согласно нашим данным, минимальная затрата времени (до 5 мин.) пациентами была отмечена в центральных районных больницах (ЦРБ) с центром в горо-

Таблица 1

Время ожидания дерматовенерологического приема в учреждениях различного уровня

Учреждения Время ожидания п риема

до 5 мин. до 30 мин. свыше 30 мин.

ЦРБ (города) 66,5 33,5 -

ЦРБ (села) 9,1 90,9 -

Г ородская поликлиника 6,3 93,7 -

КВД 4,3 82,6 13,1

Всего 21,5 75,2 2,3

Рис. 1. Причины несвоевременного приема

Рис. 2. Время доставки амбулаторных карт в кабинет врача

де. В подавляющем большинстве лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), где проводилось исследование, большинству пациентов приходилось ждать очереди на прием в пределах 30 мин. и более. Выявленные факты в большей степени касались сельских ЦРБ и дерматовенерологических кабинетов городских поликлиник.

При оценке данного показателя экспертам не удалось зафиксировать посещения кабинетов в соответствии со временем, указанным в талоне, ввиду того, что данная организационная форма не внедрена в программу амбулаторно-поликлинической помощи. Выявленный факт не соответствует сегодняшним вызовам времени. Во многих учреждениях страны, не выходя из дома, через Интернет или через инфомат поликлиники можно записаться на прием к врачу. Цель и преимущества электронной записи перед традиционной очевидны и связаны с сокращением времени ожидания приема.

В ходе исследования установлено, что большинство причин несвоевременного приема связаны с отсутствием записи на прием (рис. 1).

Почти в трети случаев причины связаны с загруженностью врача, в т. ч. проведением манипуляций, хотя они являются составляющими врачебного приема.

Рассчитать количество больных на приеме врача в смену возможно с учетом структуры нормативного числа посещений, определяемых Программой государственных гарантий. В среднем такие временные затраты составляют 14,5 мин. Более четкая дифференциация установлена в исследовании Г.М. Плутнициной (2009). По данным этого автора, первичный прием больных дерматовенерологического профиля составляет 14,6 мин., при повторном обращении - 11,8 (в среднем -13,1 мин.).

Регистратура является одним из самых напряженных участков любого медицинского амбулаторнополиклинического учреждения и играет важную роль в обеспечении его эффективной деятельности. Традиционные функции регистратуры сохранены по сей день. В этой связи следует остановиться на особенности «движения амбулаторных карт» в кабинет врача. Обращает на себя внимание (рис. 2), что карты до приема были доставлены у 40,3 % пациентов, в каждом 4-5-м случае -во время приема. Более чем у трети больных амбулаторная карта находилась в картотеке врача, что объясняется повторным визитом.

Экспертным путем была изучена доставка амбулаторных карт в то время, когда пациент уже находился в кабинете специалиста. Выявленные недостатки связаны с рядом обстоятельств: во-первых, недостаточным количеством регистраторов; во-вторых, их неподготовленностью, в т. ч. отсутствием у них достаточного образования; в-третьих, большим объемом рутинной работы; в-четвертых, длительным поиском амбулаторной карты и в связи с этим несвоевременной ее доставкой и др. Перечисленные причины в большей степени имели место в ЦРБ села и КВД.

Для полной характеристики взаимосвязи качества медицинской помощи и необходимости реорганизации работы регистратуры следует обратить внимание на подбор кадров, их расстановку, использование персональных компьютеров. Применение в работе инновационных технологий, введение АРМ «Регистратура» автоматизирует процессы хранения и доставки амбулаторных карт, позволяет оптимизировать деятельность регистратуры и сэкономить время приема для реализации врачебных функций.

Своевременная диагностика имеет существенное значение для конкретного заболевания и рационального его лечения. В ходе проводимой экспертизы амбулаторных карт в процессе исследования в подавляющем большинстве случаев (97,1 %) отмечено, что основной диагноз, по поводу которого обратился пациент, а также диагнозы сопутствующих заболеваний были установлены правильно и своевременно. Минимальное число недостатков связано с отсутствием обследования на другие ИППП и предварительного диагноза при первичном обращении.

Экспертная оценка качества дерматовенерологической помощи показала, что наиболее пестрой выглядит картина, раскрывающая способность врачей во время приема собрать полноценный анамнез. Из числа пациентов, посетивших профильные кабинеты, у 69,5 % выявлены различные недостатки, касающиеся выявления анамнестических данных.

Анализ структуры причин неполноценного сбора анамнеза свидетельствует о том, что врачи мало обращают внимание на особенности бытовых условий пациентов (54,7 %), не всегда учитывают данные в отношении сведений, касающихся защищенного (незащищенного) секса (37,7 %). В меньшей степени (6,7 %) прослеживалось отсутствие данных о половых партнерах и другие недочеты (1,3 %).

При анализе организации санитарно-просветительной деятельности в работе дерматовенерологов амбулаторно-поликлинических учреждений в среднем в каждом 4-м случае обнаружены недостатки. К ним отнесены отсутствие проведения бесед по поводу: аде-

Рис. 3. Санитарно-просветительная работа врача-дермато-венеролога на амбулаторном приеме

кватной контрацепции (26,5 %); гигиены половой жизни (38,2 %); своевременной явки к врачу при первых симптомах ИППП (8,82 %); неприемлемости самолечения (26,5 %) (рис. 3). Несмотря на то, что в структуре врачебных приемов констатированы недостатки различного профиля, серьезных просчетов, которые могли бы значительно снизить качество медицинской помощи, в деятельности врачей-специалистов не установлено. Все выявленные замечания с предложениями по их устранению и направлениям оптимизации работы доведены до лечащих врачей и администрации лечебнопрофилактических учреждений.

Таким образом, предлагаемые методологические подходы к всесторонней оценке специализированного

врачебного приема позволяют разработать предложения, направленные на совершенствование организации, повышение качества и доступности оказываемой пациентам дерматовенерологической помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аналитический обзор по заболеваемости, ресурсам и деятельности кожно-венерологических учреждений (2008-2009 гг.): стат. материалы. М., 2010. 149 с.

2. Глобальная стратегия профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними (2006-2015 гг.). М.: ВОЗ, 2007. 63 с.

3. Иванова М. А. Ресурсное обеспечение и оптимизация медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем, в условиях модернизации здравоохранения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2007. 48 с.

Поступила в редакцию 1 апреля 2013 г.

Zhiltsova E.E., Kiselev A.M. ORGANIZATION OF ATTENDANCE OF PATIENTS AS QUALITY CRITERION OF SPECIALIZED CARE

Modernization of Russian health care foresees improving the availability and quality of health care, including specialized medical care, as one of the main directions. The organization of attendance of patients by doctor-dermatologist as a criterion of quality of specialized care is considered.

Key words: medical care; quality criteria.