СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВАРУСНОГО ИЛИ ВАЛЬГУСНОГО ГОНАРТРОЗА МЕТОДОМ ВЫСОКОЙ КОРРЕГИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТОМИИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ПОМОЩИ УСТРОЙСТВА С УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙСЯ ВЫСОТОЙ
METHOD OF TREATMENT OF VARUS OR VALGUS GONARTHROSIS BY THE METHOD OF HIGH CORRECTIVE OSTEOTOMY OF TIBIA BY MEANS OF A DEVICE WITH AN INCREASING HEIGHT

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Одним из способов хирургического лечения варусного или вальгусного гонартроза является высокая, корригирующая остеотомия большеберцовой кости. У пациентов с варусным или вальгусным гонартрозом по причине деформации изменяется биомеханика ходьбы. При варусном гонартрозе сужается медиальная суставная щель, при вальгусном  - латеральная, повышенная нагрузка приходится на внутренний мыщелок, что приводит к избыточной нагрузке на суставной хрящ мыщелков бедренной и большеберцовой костей и как следствие развитию дегенеративных изменений в коленном суставе и выраженному болевому синдрому.
Целью корригирующей, высокой остеотомии являются: устранение варусной или вальгусной деформации коленного сустава - после остеотомии анатомическая ось нижней конечности должна совпадать с биомеханической, при выполнении остеотомии большеберцовой кости в процессе консолидации улучшается кровоток в проксимальном отделе большеберцовой кости, остеотомия способствует уменьшению внутрикостного давления. Эти факторы в совокупности способствуют к уменьшению болевого синдрома и являются профилактическими для дегенеративно-дистрофических изменений в области коленного сустава.
Для коррекции деформации ранее применялось иссечения костного клина, с основанием, обращенным в сторону коррекции деформации. В настоящее время для упрощения оперативного вмешательства с целью коррекции деформации используется различные имплантаты и трансплантаты с высотой от 9 до 15 мм, связанные с фиксирующей пластиной, таким образом для фиксации зоны остеотомии необходимо иметь модельный ряд пластин, имплантатов либо и трансплантатов или пластины в сочетании с костными трансплантатами.
При изучении патентной литературы выявлены следующие способы устранения деформации голени.
Известен «Способ устранения деформации большеберцовой кости у детей» [RU 2345723, опубликован 10.02.2009], при котором выполняют косую остеотомию малоберцовой кости во фронтальной плоскости в верхней трети, а в подмыщелковой области большеберцовой кости остеотомия производится на вершине деформации ниже зоны роста и перпендикулярно основанию деформации большеберцовой кости с V-образным огибанием собственной связки надколенника и бугристости большеберцовой кости, формированием V-образного костного шипа. Проводят транспозицию диафиза большеберцовой кости на непораженный мыщелок с последующей фиксацией фрагментов спицами или аппаратом Илизарова.
Недостатки способа обусловлены ограничением его применения в детском возрасте.
Известен «Способ профилактики посттравматического гонартроза» [RU 2363405 опубликовано 10.08.2009], при котором для профилактики посттравматического гонартроза после перелома мыщелка большеберцовой кости в сочетании с переломом диафиза большеберцовой кости производят перемещение механической оси конечности непосредственно при остеосинтезе перелома диафиза большеберцовой кости путем имплантации отмоделированной на дооперационном этапе пластины с угловой стабильностью. При переломе наружного мыщелка производят варизацию голени с гиперкоррекцией на 2-3 град, относительно здоровой конечности. При переломе внутреннего мыщелка производят вальгизацию голени с гиперкоррекцией на 2-3 град, относительно здоровой конечности.
Недостатками способа является ограничение его применения пациентами с проломами мыщелка большеберцовой кости в сочетании с переломом диафиза большеберцовой кости.
Прототипом изобретения, как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу, является «Способ коррегирующей остеотомии при гонартрозе с варусной деформацией коленного сустава» [RU 2158555, опубликован 10.11.2000], при котором для коррекции варусной деформации коленного сустава при гонартрозе. Выполняют поперечную подмыщелковую остеотомию. Осуществляют коррекцию угловой деформации. Замещают образовавшийся между фрагментами дефект аутотрансплантатом на питающей ножке. Используют аутотрансплантат из внутреннего отдела метафиза большеберцовой кости на «гусиной лапке».
Недостатки способ обусловлены тем, что формирование аутотрансплантата на питающей ножке требует определенного времени и ограничивает возможность коррекции необходимого угла деформации линейными размерами переформированного аутотрансплантата. Ограничена возможность одномоментной коррекции сгибательной деформации в коленном суставе.
Задачей заявляемого изобретения является оптимизация лечения варусного или вальгусного гонартроза методом высокой, коррегирующей остеотомии путем экономии времени и возможностью интраоперационной коррекции угла деформации и сгибательной деформации.
Поставленная задача достигается тем, что зона остеотомии проходит на 2,5-3,0 см дистальнее от суставной поверхности коленного сустава, при этом противоположный кортикальный слой большеберцовой кости надламывают, после выполнения остеотомии и раздвижения краев отломков между ними импактором в зону остеотомии имплантируют клиновидное устройство с изменяющейся высотой с углом 8 градусов, размерами 32 на 18 мм, высотой от 7 мм и 9 мм либо 11 мм и 13 мм, интраоперационно изменяют размеры устройства от 7 мм и 9 мм до 10 мм и 12 мм либо от 11 мм и 13 мм до 13 мм и 15 мм, затем проксимальный и дистальный отломки большеберцовой кости фиксируют пластиной с 4 винтами.
Способ осуществляется следующим образом. При варусном гонартрозе операцию выполняют из медиального доступа в проксимальном отделе голени, при вальгусном гонартрозе - из латерального доступа. Зона остеотомии проходит на 2,5-3,0 см дистальнее от суставной поверхности коленного сустава, при этом противоположный кортикальный слой большеберцовой кости не пересекают а надламывают. На этом уровне к бугристости большеберцовой кости прикрепляется сухожилие собственной связки надколенника, которое при напряжении мышц бедра создает компрессию в зоне остеотомии. После выполнения остеотомии и раздвижения краев отломков между ними импактором в зону остеотомии имплантируют клиновидное устройство с изменяющейся высотой с углом 8 градусов, размерами 32 на 18 мм и высотой 7 мм и 9 мм либо 11 мм и 13 мм. Материал - сплав титана ВТ-6. Поверхности устройства соприкасаются с остеотомированными кортикальными слоями большеберцовой кости. При помощи четырехгранной отвертки интраоперационно изменяют размеры устройства. Размеры высоты боковой проекции устройства могут изменяться от 7 мм и 9 мм до 10 мм и 12 мм либо от 11 мм и 13 мм до 13 мм и 15 мм, фиксируясь в промежуточном значении при достижении коррекции. Таким образом, возможно корригировать ось нижней конечности путем изменения основания клина от 9 до 15 мм. Контроль коррекции проводится интраоперационно электронно-оптическим преобразователем и клинически. Затем проксимальный и дистальный отломки большеберцовой кости фиксируют пластиной с 4 винтами. В послеоперационном периоде пациенту рекомендуют передвигается на костылях 6-8 недель. В дальнейшем назначают ЛФК, ФТЛ, при необходимости НПВС и хондропротекторы.
Способ апробирован у 5 пациентов в отделении травматологии и ортопедии клиники ГБОУ ВПО «Ростовский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Ростов-на-Дону.
Примеры выполнения способа.
Пример 1. Женщина 56 лет, госпитализирована для оперативного лечения в связи с варусный гонартрозом правого коленного сустава. Операцию выполнили из медиального доступа в проксимальном отделе голени. Зона остеотомии на 2,5 см дистальнее от суставной поверхности коленного сустава, противоположный кортикальный слой большеберцовой кости надломили. После выполнения остеотомии и раздвижения краев отломков между импактором в зону остеотомии имплантировали клиновидное устройство с изменяющейся высотой с углом 8 градусов, размерами 32 на 18 мм и высотой 7 на 9 мм материал - сплав титана ВТ-6. Поверхности устройства соприкасаются с остеотомированными кортикальными слоями большеберцовой кости. При помощи четырехгранной отвертки интраоперационно изменяли размеры устройства увеличив их до 9 мм и 11 мм, при этом анатомическая ось нижней конечности совпадала с биомеханической, контроль коррекции интраоперационно проводили электронно-оптическим преобразователем и клинически. Затем проксимальный и дистальный отломки большеберцовой кости фиксировали пластиной с 4 винтами. В послеоперационном периоде больная передвигалась на костылях 6 недель. В дальнейшем были назначены ЛФК, ФТЛ и хондропротекторы.
Пример 2.
Мужчина 67 лет, госпитализирован для оперативного лечения в связи с вальгусном гонартрозом левого коленного сустава. Операцию выполнили из латерального доступа. Зона остеотомии на 3,0 см дистальнее от суставной поверхности коленного сустава, противоположный кортикальный слой большеберцовой кости не пересекли, а надломили. После выполнения остеотомии и раздвижения краев отломков между ними импактором в зону остеотомии имплантировали клиновидное устройство с изменяющейся высотой с углом 8 градусов, размерами 32 на 18 мм и высотой 10 мм на 12 мм. Материал - сплав титана ВТ-6. Поверхности устройства соприкасалась с остеотомированными кортикальными слоями большеберцовой кости. При помощи четырехгранной отвертки интраоперационно изменили размеры устройства до 12 мм и 14 мм, при этом анатомическая ось нижней конечности совпадала с биомеханической, контроль коррекции интраоперационно проводили электронно-оптическим преобразователем и клинически. Затем проксимальный и дистальный отломки большеберцовой кости фиксировали пластиной с 4 винтами. В послеоперационном периоде пациенту рекомендовали передвигается на костылях 8 недель. В дальнейшем назначили ЛФК, ФТЛ, НПВС и хондропротекторы.
Преимуществами способа являются: экономия времени и возможность быстрой коррекции необходимого угла деформации. Возможность использования обычных прямых пластин для фиксации зоны остеотомии, вместо дорогостоящих пластин со вставками. Нет необходимости забора аутотрансплантата для замещения клина в зоне остеотомии, что способствует снижению травматичности операции. Возможность одномоментной коррекции сгибательной деформации в коленном суставе путем смещения устройства к задней поверхности большеберцовой кости. Наличие отверстий в устройстве способствует быстрой консолидации в зоне остеотомии.