Оценка региональных программ медицинской профилактики через призму показателей здоровья детской популяции

2013

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Сер. 11

Вып. 3

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УДК 614.1:314.144

А. А. Модестов, С. А. Косова, С. А. Федоткина

ОЦЕНКА РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЧЕРЕЗ ПРИЗМУ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ

В течение последнего десятилетия перед отечественной педиатрией встали новые вызовы, которые можно свести в две большие группы: внесистемные и внутрисистемные. Первая включает демографические, социально-экономические, информационные вызовы. Вторая определяется ресурсами здравоохранения, географической и экономической доступностью медицинских услуг. Низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья родителей обусловил ухудшение качества жизни поколений, увеличение числа детей с врожденными пороками и наследственными болезнями [1].

В контексте нашего исследования рассмотрим только демографический вызов. Следует отметить, что демографическая ситуация в России на протяжении ряда последних лет остается напряженной на фоне относительной стабилизации показателей здоровья населения. В соответствии с переписью населения 2010 г. число детей и подростков в возрасте от рождения до 17 лет составило 26,3 млн человек. По сравнению с 1992 г. оно сократилось на 18,2 млн, в результате чего доля детского населения в общем числе жителей сократилась с 30% в 1992 г. до 18,4% в 2010 г. При существующих тенденциях демографических показателей сохранение и укрепление здоровья детей всех возрастов является приоритетной государственной задачей, что нашло свое отражение в Федеральных законах и Указе Президента Российской Федерации, принятых в 2010-2012 гг. [2-4].

Ответом на вызовы является модернизация здравоохранения страны (20112012 гг.), основной финансовый ресурс которой был направлен на укрепление ма-

Модестов Арсений Арсеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией организации медицинский помощи детскому населению, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук; e-mail: modestov@yandex.ru

Косова Светлана Алексеевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории организации медицинской помощи детскому населению, отдел социальной педиатрии, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук; e-mail: svkosova@yandex. ru

Федоткина Светлана Александровна — кандидат медицинских наук, доцент, руководитель отделения дополнительных образовательных программ, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: safedotkina@mail.ru

© А. А. Модестов, С. А. Косова, С. А. Федоткина, 2013

териально-технической базы, разработку порядков и стандартов медицинской помощи, информатизацию учреждений здравоохранения. Приоритетными направлениями модернизации здравоохранения России в 2012-2013 гг. определены охрана и укрепление здоровья практически здоровых лиц. В связи с этим получило развитие принципиально новое направление деятельности системы здравоохранения, основанной на формировании культуры здоровья и направленной на профилактику болезней.

Медицинская профилактика призвана стать фундаментом системы педиатрической помощи, доброжелательной к ребенку и его семье, и изменить модель профилактической деятельности с предупреждения болезни и ее обострения на формирование здорового образа жизни. Это, в свою очередь, позволит достигать положительных результатов не путем решения проблем, а путем использования возможностей. Такой возможностью для территорий стала разработка и защита в октябре 2012 г. в Министерстве здравоохранения РФ региональных программ «Формирование здорового образа жизни и комплексная профилактика неинфекционных заболеваний в субъекте Российской Федерации».

Материалы и методы. Проанализированы показатели здоровья детского населения 83 субъектов Федерации в части заболеваемости, инвалидности и смертности в возрастных диапазонах: 0-14 и 15-17 лет. Представлены результаты экспертной оценки подпрограммы «Профилактика вредных привычек, формирования здорового образа жизни, рационального питания детей и подростков». Дана оценка 8 подпрограммам (по одной из каждого Федерального округа — случайная выборка) с использованием контент-анализа. Исследован инструментарий мониторинга исполнения подпрограмм.

Результаты и их обсуждение. В аналитической части большинства представленных программ отсутствовала оценка состояния здоровья детей и подростков как основы планирования мероприятий по формированию здорового образа жизни (ЗОЖ) и профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ). Представленные индикаторы эффективности не отражали возрастно-половых особенностей поведения и здоровья детей и подростков, территориальную и национальную специфику.

В ряде программ цели, направленные на профилактику НИЗ, были отрывочны, бессистемны, не имели конкретных сроков исполнения и индикаторов эффективности.

Детально рассмотрим доказательную базу разработки профилактических программ, включающую анализ заболеваемости, инвалидности и смертности.

Известно, что официальная статистика заболеваемости характеризуется неполнотой регистрации событий, обусловленных тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью. На это накладывается специфика территорий, связанная с дефицитом специалистов, особенно в сельской местности, низкая плотность населения и экономические возможности региона [5, 6].

В ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук в 2008-2011 гг. было проведено многоцентровое исследование исчерпанной заболеваемости детского населения. Специально разработанная программа для ЭВМ — «Соцпедиатрия-3» [7] позволила получить информацию в разрезе возраста, пола, организованности, места жительства ребенка по всему спектру МКБ-10. Результаты показали, что в крупных городах исчерпанная заболеваемость — показа-

тель, полученный с применением медицинских осмотров, требующих привлечения значительных людских и финансовых ресурсов, незначительно отличается от уровня накопленной заболеваемости по данным об обращаемости за три года, полученной на основе электронной программы (±4%) (рис. 1, 2). Это означает, что информация о накопленной заболеваемости по обращаемости дает адекватное представление о состоянии здоровья детей и подростков, проживающих в крупных городах.

Калуга

Иваново

Казань

Красноярск

2000 2500 3000 3500

Исчерпанная, с учетом обследования

Накопленная за 3 года

Общая заболеваемость за 1 год

Рис. 1. Соотношение общей, накопленной и исчерпанной заболеваемости детского населения в крупных городах

Большая часть детского населения страны проживает в малых городах и сельской местности. В данных населенных пунктах по проведенным медицинским осмотрам суммарный недоучет заболеваемости в сравнении с данными официальной статистики составляет до 65% для детей 0-14 лет и до 80% для подростков. Эти факты необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий и аргументации их ресурсного обеспечения.

Проведенный анализ ситуации с инвалидностью во всех субъектах РФ показал, что на большинстве территорий существует выраженное противоречие между уровнями инвалидности от конкретной патологии и обусловленной ею смертностью. Ранговые места территорий в общероссийском распределении по уровню инвалидности и смертности от основных причин: болезней нервной системы и врожденных аномалий (табл. 1).

Камышлов

1700 2200 2700 3200 3700 4200  Исчерпанная, с учетом обследования

Накопленная за 3 года

Общая заболеваемость за 1 год

Рис. 2. Соотношение общей, накопленной и исчерпанной заболеваемости детского населения в малых городах

Таблица 1. Ранговые места территорий, 2010 г.

Территория Болезни нервной системы Врожденные аномалии

инвалидность смертность инвалидность смертность

А 3 65 2 65

В 4 60 4 66

С 9 52 8 62

э 80 14 78 15

Е 77 9 76 8

Б 72 16 75 23

Низкая инвалидность при высокой смертности свидетельствует о резком недо-выявлении патологии на ранних стадиях и неудовлетворительном качестве лечения. Это является абсолютно нелогичным так же, как и сверхвысокая инвалидность при низких уровнях смертности. Последнее соотношение указывает, скорее всего, на дефекты в установлении инвалидности и не отражает качества медицинской помощи.

Таким образом, управляемость показателя инвалидности детей и подростков требует анализировать его лишь в контексте заболеваемости и ее исходов. В противном случае изолированные данные об инвалидности не дают объективной информации о процессах, происходящих с состоянием здоровья детской популяции, и не должны использоваться как автономный маркер эффективности профилактических мероприятий.

При углубленном анализе причин смертности детей и подростков прослеживается масштаб целей по формированию у населения приверженности к ЗОЖ, профилактики и лечения НИЗ, снижению смертности в результате внешних причин. Это, в свою очередь, определяет необходимость планирования мер межведомственной интеграции, оказывающих влияние на структуру смертности. Следует подчеркнуть, что прошедшее десятилетие нового века в России отмечено значительными достижениями по снижению детской смертности (ряд регионов имеет европейские показатели). При этом в структуре причин младенческой смертности преобладают болезни перинатального периода — 45,2% и врожденные аномалии — 25%, а соотношение факторов, зависящих от деятельности системы здравоохранения и других социальных институтов, включая семью, практически равное. Однако, чем старше возраст детей, тем большую значимость приобретают факторы условий и образа жизни. У детей в возрасте 1-14 лет этот показатель равен 46,3%, а у подростков — 71,9%. Доминирующее положение (особенно у подростков) занимают уличный травматизм, отравления и суициды (рис. 3).

Однако, чем старше возраст детей, тем в меньшей степени снизились показатели. Таким образом, акцент мер федеральных и региональных программ преимущественно на младенческой смертности отчасти тормозит снижение детской смертности в стране, поскольку резервы сокращения потерь детей более старшего возраста остаются нереализованными [1, 6].

В России сохраняются колебания показателя детской смертности. Разрыв составляет до пяти раз. Отмечены существенные региональные вариации: от 4-5 промилле в Чувашии, Санкт-Петербурге и Татарстане до 19 промилле в Чеченской Республике.

Региональная вариация этого показателя составляет у детей 1-14 лет от 26 в Москве до 114 в Р. Тыва, а у подростков — от 42-54 случаев в Санкт-Петербурге и Москве до 260-300 в Р. Тыва и Чукотском АО на 100 тыс. детей и подростков соответствующего возраста.

Ежегодно в России сводят счеты с жизнью 1,5 тыс. юных жителей страны. Наша страна по уровню самоубийств у подростков занимает третье место в мире [8]. Тем не менее, межсекторальное взаимодействие, направленное на снижение подростковых суицидов, не нашло отражения в региональных программах профилактики.

С использованием контент-анализа были проанализированы 8 подпрограмм «Профилактика вредных привычек, формирования здорового образа жизни, рационального питания детей и подростков». Анализ основывался на Порядке разработки

Врожденные аномалии; 10,5

Новообразования; 11,3

Рис. 3. Показатели детской смертности

Федеральных целевых программ (ЦП) [9], утвержденном Постановлением Правительства РФ, в пункте 10 которого определены требования к содержанию разделов ЦП. По пятибалльной шкале (табл. 2) оценивались:

• ситуация с состоянием здоровья детей, послужившая основой для постановки проблемы;

• формулировка целей и задач с указанием целевых индикаторов (шесть критериев);

• мероприятия целевой программы (два критерия);

• обоснование ресурсного обеспечения, необходимого для реализации программ.

В результате контент-анализ показал следующее:

1. Общая оценка одной подпрограммы в идеальном варианте должна была составлять 50, а по восьми — 400 баллов. Однако формальным требованиям Порядка, которыми подпрограммы оценивались по десяти признакам, не соответствовала ни одна. Реально общая оценка составила 115 баллов (29%).

По первому разделу подпрограммы должны были набрать 20 баллов, а набрали 11 (55%); по второму — максимально 15 баллов, реально — 5 (33%).

Таблица 2. Соответствие региональных программ профилактики требованиям Порядка разработки Федеральных целевых программ

Критерии оценки программ Перечень территорий X баллов

I II 1 IV V VI VII VIII

1. Анализ ситуации и постановка проблемы 0 0 1 1 0 0 2 2 6

Цели 2. Достижимы 2 0 0 3 1 2 1 0 10

3. Измеряемы 1 1 0 1 1 1 0 0 4

4. Привязаны к временному графику 1 3 1 1 1 1 1 1 8

Задачи 5. Необходимы и достаточны для достижения целей программы 2 1 3 3 3 2 2 2 20

6. Срок решения задачи не превышает времени достижения соответствующей цели 2 2 0 2 1 2 1 1 10

7. Указаны значения целевых индикаторов и показателей по годам 2 2 1 3 3 1 2 1 15

Мероприятия 8. Взаимосвязь мероприятия и ожидаемых результатов с целевыми индикаторами и показателями 1 1 2 3 2 0 1 2 13

9. Заинтересованные в реализации каждого мероприятия организации или группы населения 2 1 2 4 2 1 2 0 14

10. Обоснованность ресурсного обеспечения 2 2 11 3 2 1 2 2 15

Сумма баллов 15 13 11 24 16 11 14 11

2. Наибольшие трудности при планировании связаны с оценкой достижения целей и их привязкой к временному графику, что, скорее всего, связано с поверхностным анализом ситуации и постановкой проблемы. При определении потенциальной измеримости цели в основном использовались формулировки, не несущие конкретного содержания: «стабилизация численности детского населения», «увеличение продолжительности жизни», «снижение смертности от неинфекционных заболеваний», «удовлетворенность медицинской помощью». Инструментарий для измерения таких целей в программах отсутствовал.

3. Проблемной зоной для разработчиков подпрограмм оказалось обоснование ресурсного обеспечения. Запланированное на уровне региона финансирование не было ориентировано на получение конкретных результатов как в погодовом, так и в итоговом диапазоне.

4. Представленные индикаторы эффективности нельзя использовать в качестве показателей мониторинга, так как они не носят измерительного характера.

Таким образом, контент-анализ позволил выявить три типа нарушений логики программно-целевого планирования:

• проблемной ситуации соответствует несколько целей;

• решение проблемы финансируется, но нет обоснования цели и результатов от выделения соответствующих ресурсов;

• не обоснована социально-экономическая эффективность программ.

В последние годы в Российской Федерации открыто 193 центра здоровья (ЦЗ) для детей и подростков. Профилактическая направленность работы ЦЗ в значительной степени укрепляет действия сектора здравоохранения.

Следует особо подчеркнуть, что технология ЦЗ [10] отвечает основным принципам единой профилактической среды и включает:

• единство с европейскими стандартами трехэтапного выявления факторов риска: анкетирование, инструментальные и лабораторные данные, осмотр;

• единую информационную систему регистрации и хранения данных;

• синергию занятий по ЗОЖ в учреждениях здравоохранения и образования;

• направленность семьи на ЗОЖ.

В организации деятельности ЦЗ есть типичные проблемные зоны:

• потоки на обследование формируются из детей и подростков не только 1 и 2, но и 3 и 4 групп здоровья, что является нарушением приказа Минздравсоц-развития № 597 от 19.08.2009 г.;

• оборудование стационарного ЦЗ не приспособлено к выездной работе из-за большого радиуса обслуживания;

• существуют проблемы с организацией школ здоровья при выездной работе;

• наблюдается низкая эффективность каналов передачи информации от ЦЗ его партнерам: участковым врачам и специалистам поликлиник, школьным врачам, родителям, педагогам в связи с отсутствием обратной связи.

Важно отметить, что особое место в этом ряду занимает отсутствие порядков и стандартов медицинских услуг, ориентированных как на факторы риска развития неинфекционных заболеваний, так и на возрастно-половые особенности детей и подростков.

Деятельность ЦЗ, несомненно, ориентирует население страны на изменение образа жизни в сторону оздоровления. За три последних года обследование в ЦЗ прошли более 2 млн (11%) детского населения страны в возрасте 5 лет и старше.

Однако в подпрограммах профилактики деятельность ЦЗ не была проанализирована и не получила дальнейшего развития в территориях с преимущественно сельским населением, которому присущи экономические, демографические, поведенческие, психографические и другие особенности.

Экспертная оценка программ выявила, что в субъектах Федерации не исполняется Приказ МЗ РФ 455 от 23.09.2003 г., согласно которому организационно-методическая роль по формированию ЗОЖ и профилактике НИЗ в субъектах Федерации возложена на республиканские, краевые, областные центры медицинской профи-

лактики (ЦМП) [11]. Этим учреждениям поручена координация действий учреждений здравоохранения в части профилактики, межсекторального и многоуровневого взаимодействия. В ходе защиты региональных программ профилактики представителями субъектов Федерации выяснилось, что:

• в трети субъектов Федерации они не созданы или ликвидированы;

• в ряде субъектов Федерации их функции возложены на отделения профилактики территориальных городских поликлиник.

Во всех имеющихся ЦМП отсутствуют отделы маркетинга и мониторинга. В свою очередь, это не позволяет:

• изучать и формировать потребность в различных видах профилактики на уровне детской популяции и семьи;

• определять точки входа профилактики таких задач общественного здравоохранения, как ВИЧ/спид, психическое здоровье, токсикомания, преднамеренное и непреднамеренное насилие и т. п.;

• использовать новые информационные возможности, трансформирующие популяционную стратегию профилактики в групповую и индивидуальную;

• осуществлять мониторинг состояния здоровья детей и подростков.

Следует сказать, что в представленных подпрограммах не нашло отражения аргументированное планирование материально-технических, информационных и кадровых ресурсов. Подпрограммы завершались недифференцированными в половозрастном аспекте индикаторами эффективности, отражающими некоторые формы поведения в отношении здоровья и рискованного поведения: количество раз употребления фруктов и овощей в день, табакокурение, употребление алкоголя.

Наряду с этим, такие показатели состояния здоровья, как гигиена полости рта, физическая активность, сексуальное поведение и другие не использовались в качестве индикаторов. В Государственной программе развития здравоохранения РФ до 2020 г. представлены универсальные индикаторы эффективности [12], которые целесообразно дополнить индикаторами, отражающими приоритетные направления профилактики в соответствии с особенностями здоровья и условий жизни детей на уровне субъекта Федерации.

Мониторирование здоровья детей в образовательных учреждениях можно осуществлять с помощью технологии скрининг диагностики в виде АКДО — автоматизированного комплекса диспансерных обследований, который позволяет оценить состояние здоровья детей и подростков по ряду показателей: физическое развитие, физическая подготовленность, острая заболеваемость по обращаемости и пропуску занятий по болезни, частота отклонений артериального давления от возрастно-по-ловых норм, комплексная оценка по группам здоровья [13].

Важнейшей задачей современной профилактической медицины является сохранение или восстановление здоровья человека не только в физическом, но и в психическом и социальном аспекте. Таким образом, целевые региональные программы профилактики могут стать ответом на вызов XXI века — дать стратегию профилактики, открывающую перед медицинским сообществом страны неограниченные возможности.

Результаты проведенного многоцентрового исследования с использованием специально разработанной программы для ЭВМ — «Соцпедиатрия-3» показали,

что в крупных городах исчерпанная заболеваемость — показатель, полученный с применением медицинских осмотров, требующих привлечения значительных людских и финансовых ресурсов, незначительно отличается от уровня накопленной заболеваемости по данным об обращаемости за три года, полученной на основе электронной программы. Это означает, что информация о накопленной заболеваемости по обращаемости дает адекватное представление о состоянии здоровья детей и подростков, проживающих в крупных городах, что целесообразно использовать при планировании профилактических мероприятий и их ресурсного обеспечения.

Показатель инвалидности детей и подростков следует анализировать в контексте заболеваемости и ее исходов. В противном случае изолированные данные об инвалидности не дают объективной информации о процессах, происходящих с состоянием здоровья детской популяции и не должны использоваться как автономный маркер эффективности профилактических мероприятий.

Акцент мер федеральных и региональных программ преимущественно на младенческой смертности отчасти тормозит снижение детской смертности в стране, поскольку резервы сокращения потерь детей более старшего возраста остаются нереализованными. Чем старше возраст детей, тем в меньшей степени снизились показатели детской смертности.

Контент-анализ позволил выявить три типа нарушений логики программно-целевого планирования:

• проблемной ситуации соответствует несколько целей;

• решение проблемы финансируется, но нет обоснования цели и результатов от выделения соответствующих ресурсов;

• не обоснована социально-экономическая эффективность программ.

Экспертная оценка программ выявила, что в территориях не исполняется Приказ МЗ РФ 455 от 23.09.2003 г., согласно которому организационно-методическая роль по формированию ЗОЖ и профилактике НИЗ, координация действия учреждений здравоохранения в части межсекторального и многоуровневого взаимодействия в субъектах Федерации возложена на республиканские, краевые, областные центры медицинской профилактики.

Литература

1. Баранов А. А. Профилактическая педиатрия — новые вызовы // Медицинская газета. № 27. 18.04.2012.

2. Указ Президента РФ от 1 июня 2012 г. № 761 «О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг.».

3. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

4. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

5. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Модестов А. А. и др. Заболеваемость детского населения России. М.: ПедиатрЪ, 2013. 276 с.

6. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Модестов А. А. и др. Заболеваемость детского населения России (итоги комплексного медико-статистического исследования) // Здравоохранение Российской Федерации. 2012. № 5. С. 21-26.

7. Программа для ЭВМ-SOC/PEDIATRIA-3 «Программа для анализа заболеваемости детского населения по данным электронных баз регистрации муниципальных поликлиник и результатов медицинских осмотров» // Реестр программ для ЭВМ № 2011610938 от 25.01.2011 г.

8. Смертность российских подростков от самоубийств. М.: ЮНИСЕФ, 2011. 133 с.

9. Постановление Правительства РФ от 26 июня 1995 г. № 594 «О реализации федерального закона «О поставках продукции для федеральных государственных нужд» — Порядок разработки Федеральных целевых программ.

10. Оценка медицинских технологий и формирование политики здравоохранения в странах Европы (современное состояние, проблемы и перспективы) ВОЗ. Женева, 2010. 216 с.

11. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 сентября 2003 г. №455 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения в профилактике заболеваний в Российской Федерации».

12. Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. — Распоряжение Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р

13. Баранов А. А., Кучма В. Р. Руководство по применению автоматизированных технологий скрининг диагностики нарушений здоровья детей в образовательных учреждениях (методические рекомендации). М.; СПб., 2010. 77 с.

Статья поступила в редакцию 21 мая 2013 г.