СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN

Изобретение относится к медицине и может использоваться в хирургии, а именно в урогинекологии, преимущественно малоинвазивной.
Известен способ выполнения операции при стрессовом недержании мочи у женщин, предложенный Burch (А.С.Переверзев. Клиническая урогинекология, - Харьков, 2000. - С. 217-220), названный "кольпосуспензией".
Сущность известного способа заключается в поднятии шейки мочевого пузыря путем подшивания околовлагалищных тканей и боковых сводов влагалища к тканям ипсилатеральной тазовой стенки - повздошно-гребешковой связке - lig. iliopectineum (связка Купера). По этому способу производят серединный надлобковый доступ к предпузырному пространству, полностью выделяют переднюю стенку мочевого пузыря, далее выделяют шейку мочевого пузыря и переднюю стенку влагалища по обе стороны от шейки мочевого пузыря. Накладывают швы по обе стороны от шейки мочевого пузыря и затягивают нити, сближая стенку влагалища, околовлагалищную фасцию со связкой Купера.
Широкий операционный доступ, применяемый в этом известном способе, и мобилизация всей передней стенки мочевого пузыря может привести к ее перфорации, кровотечению и к длительной болевой реакции после операции.
Известен способ позадилонной кольпосуспензии при стрессовом недержании мочи у женщин по патенту РФ на изобретение № 2219860. Это изобретение взято за прототип. При этом способе производят разрез кожи брюшной стенки длиной 3-4 см. Прямые мышцы живота тупо раздвигают. В предпузырную клетчатку устанавливают ретроперитонеоскоп. С помощью ретроперитонеоскопа тупо проделывают тоннель в предпузырной клетчатке по направлению к шейке мочевого пузыря. Без увеличения кожной раны осуществляют доступ к шейке мочевого пузыря и передней стенке влагалища. Доступ осуществляют без мобилизации при этом всей передней стенки мочевого пузыря. Накладывают швы по обе стороны шейки мочевого пузыря. Подшивают околовлагалищные ткани и боковые своды влагалища к связкам Купера с обеих сторон от шейки мочевого пузыря. Подшитые друг к другу ткани, действующие благодаря этому согласованно, восстанавливают утраченную ранее функцию удержания мочи у женщин.
Однако указанный способ имеет следующие недостатки. Несмотря на значительный положительный эффект от способа позадилонной кольпосуспензии при стрессовом недержании мочи у женщин, взятого за прототип, а именно уменьшение травматичности операции, в этом способе требуется дополнительно увеличить прочность и надежность соединения подшитых друг к другу тканей.
Таким образом, задача настоящего изобретения состоит в том, чтобы увеличить прочность и надежность соединения сшитых тканей, которые должны действовать и двигаться согласованно при выполнении функции удержания мочи у женщин.
Сущность настоящего способа заключается в том, что при выполнении хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин выделяют область боковой поверхности шейки мочевого пузыря, сухожильную дугу тазовой фасции и поверхность внутренней запирательной мышцы, накладывают на тазовую фасцию по обе стороны от шейки мочевого пузыря при помощи не рассасываемых лигатур несколько швов, не захватывая стенку мочевого пузыря и стенку влагалища, и прошивают теми же лигатурами внутреннюю запирательную мышцу напротив прошитой этими лигатурами тазовой фасции, затем лигатуры затягивают, а в конце операции устанавливают улавливающий дренаж в предпузырное пространство и операционную рану ушивают послойно, (далее следуют отличительные признаки) перед затягиванием лигатур вырезают лист полимер-солевого наноразмерного композитного имплантационного материала, размеры которого соответствуют длине и ширине сшиваемых поверхностей тазовой фасции и внутренней запирательной мышцы, под наложенные лигатуры укладывают указанный лист полимер-солевого наноразмерного композитного имплантационного материала, затем лигатуры затягивают таким образом, чтобы указанный лист полимер-солевого наноразмерного композитного имплантационного материала был расположен между тазовой фасцией и поверхностью внутренней запирательной мышцы.
Кроме того, сущность способа заключается в том, что (далее следуют отличительные признаки) полимер-солевой наноразмерный композитный имплантационный материал представляет собой коллагеновую или альгинатную пластину толщиной от 3 до 5 мм, насыщенную наноразмерными частицами гидроксилапатита или фторгидроксилапатита.
Кроме того, сущность способа заключается в том, что (далее следуют отличительные признаки) полимер-солевой наноразмерный композитный имплантационный материал представляет собой медицинский материал «ЛитАр» [1].
Кроме того, сущность способа заключается в том, что (далее следуют отличительные признаки) для выделения области боковой поверхности шейки мочевого пузыря, сухожильной дуги тазовой фасции и поверхности внутренней запирательной мышцы, перед операцией в мочевой пузырь по уретре устанавливают баллон катетера Фолея, под общей или проводниковой анестезией производят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 3-4 см, апоневроз прямых мышц живота рассекают продольно, мышцы тупо разъединяют по средней линии, вскрывают предпузырное пространство, по баллону катетера Фолея определяют шейку мочевого пузыря и проделывают тоннель диаметром 3-4 см в паравезикальной клетчатке по обе стороны от шейки мочевого пузыря, тупо выделяют область боковой поверхности шейки мочевого пузыря, сухожильную дугу тазовой фасции, поверхность внутренней запирательной мышцы, определяют боковую стенку влагалища по введенному в него пальцу.
Кроме того, сущность способа заключается в том, что (далее следуют отличительные признаки) для наложения швов накладывают указанные швы атравматическими не рассасываемыми лигатурами размером, например, 1/0 с двумя иглами на каждой лигатуре, первый шов накладывают на уровне пузырно-уретрального перехода, при этом иглой с лигатурой прошивают лобково-влагалищную фасцию, часть тазовой фасции, с захватом паравагинальных тканей и сухожильной дуги тазовой фасции, далее для каждого шва прошивают иглой с другого конца лигатуры внутреннюю запирательную мышцу, отступя 1,5-2,0 см от места ее соединения с сухожильной дугой тазовой фасции, с захватом сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, подобным образом накладывают 3-4 лигатуры на тазовую фасцию и паравагинальные ткани по ходу сухожильной дуги тазовой фасции, при этом каждый последующий шов начинают на расстоянии 1,0-1,5 см от предыдущего, двигаясь по направлению от лобкового симфиза к седалищной ости, вторым концом лигатуры также прошивают внутреннюю запирателъную мышцу, не захватывая в шов запирательные сосуды и нерв, а также не захватывая в шов связку Купера, что позволяет сопоставить сшиваемые поверхности без натяжения.
Способ хирургического лечения стрессового недержании мочи у женщин осуществляется следующим образом.
Первый этап операции включает выделение области боковой поверхности шейки мочевого пузыря, сухожильной дуги тазовой фасции и поверхности внутренней запирательной мышцы.
Перед операцией в мочевой пузырь по уретре вводят баллон катетера Фолея, который устанавливают в шейке мочевого пузыря.
Под общей или проводниковой анестезией производят поперечный разрез кожи передней брюшной стенки и подкожной жировой клетчатки длиной 3-4 см, на 2 см выше лонного сочленения. Апоневроз прямых мышц живота рассекают продольно, прямые мышцы живота тупо разъединяют по средней линии, вскрывают предпузырное пространство, по баллону катетера Фолея определяют шейку мочевого пузыря и под контролем зрения проделывают тоннель диаметром 3-4 см в предпузырной паравезикальной клетчатке по обе стороны от шейки мочевого пузыря, затем тупо выделяют область боковой поверхности шейки мочевого пузыря, сухожильную дугу тазовой фасции, поверхность внутренней запирательной мышцы, определяют боковую стенку влагалища по введенному в него пальцу.
На этапе наложения швов накладывают указанные швы атравматическими не рассасываемыми лигатурами размером, например, 1/0 с двумя иглами на каждой лигатуре. Первый шов накладывают на уровне пузырно-уретрального перехода, при этом иглой с лигатурой прошивают лобково-влагалищную фасцию, часть тазовой фасции, с захватом паравагинальных тканей и сухожильной дуги тазовой фасции. Далее для каждого шва прошивают иглой с другого конца лигатуры внутреннюю запирательную мышцу, отступя 1,5-2,0 см от места ее соединения с сухожильной дугой тазовой фасции, с захватом сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход. Подобным образом накладывают 3-4 лигатуры на тазовую фасцию и паравагинальные ткани по ходу сухожильной дуги тазовой фасции, при этом каждый последующий шов начинают на расстоянии 1,0-1,5 см от предыдущего, двигаясь по направлению от лобкового симфиза к седалищной ости. Вторым концом лигатуры также прошивают внутреннюю запирательную мышцу, не захватывая в шов запирательные сосуды и нерв, а также не захватывая в шов связку Купера, что позволяет сопоставить сшиваемые поверхности без натяжения.
До операции или во время операции, но до затягивания лигатур, вырезают лист полимер-солевого наноразмерного композитного имплантационного материала, размеры которого соответствуют длине и ширине сшиваемых поверхностей тазовой фасции и внутренней запирательной мышцы. Во время операции видны необходимые размеры вырезаемого листа.
Полимер-солевой наноразмерный композитный имплантационный материал предпочтительно представляет собой коллагеновую или альгинатную пластину толщиной от 3 до 5 мм, насыщенную наноразмерными частицами гидроксилапатита или фторгидроксилапатита. Таким материалом, например, является известный материал «ЛитАр», выпускаемый в России [1].
Под наложенные лигатуры укладывают указанный лист полимер-солевого наноразмерного композитного имплантационного материала, затем лигатуры затягивают таким образом, чтобы указанный лист полимер-солевого наноразмерного композитного имплантационного материала был расположен между тазовой фасцией и поверхностью внутренней запирательной мышцы. При затягивании приподнимают стенку влагалища с шейкой мочевого пузыря и начальным отделом уретры.
На последнем этапе операции устанавливают дренаж в предпузырное пространство, операционную рану послойно ушивают.
Анестезия во время операции определяется специалистами анестезиологами, и, как правило, операция проводится под общей или проводниковой анестезией.
Благодаря способности полимер-солевого наноразмерного композитного имплантационного материала (в том числе медицинского материала ЛитАр) вызывать ускоренную и усиленную регенерацию тканей в месте соприкосновения указанного материала с тканями, происходит значительное упрочнение соединения сшитых тканей, что позволяет повысить надежность результатов операции, т.е. надежность функционирования тканей, связанных с удержанием мочи, и, в конечном счете, надежность удержания мочи у женщин.
Пример. Больная М., 44 года, номер истории болезни 8749, находилась на лечении в отделении урологии ГУ РКБ РМЭ с 23.10.07 г. по 10.10.07 г. с диагнозом «Стрессовое недержание мочи, 2 тип». После соответствующей подготовки 01.11.07 г. произведена операция - малоинвазивная позадилонная уретровезикопексия с использованием медицинского материала «ЛитАр». Послеоперационный период протекал без осложнений, катетер Фолея удален на 2 сутки, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Швы сняты 09.10.07 г., заживление операционной раны произошло первичным натяжением, мочу удерживает. Выписана на амбулаторное лечение 10.10.07 г.
При МРТ исследовании через 14 дней образовалась мягкотканая структура (продукт регенерации) на месте фиксации препарата «ЛитАр». При осмотре пациентки в отдаленные сроки после операции (3 и 6 месяцев) функция удержания мочи сохранена, при исследовании МРТ в области имплантации материала "ЛитАр" патологии не выявлено.
Предложенный способ хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин может вполне быть реализован, так как необходимые инструменты и материалы известны и применяются в хирургической практике.
Литература
1. Сертификат соответствия Госстандарта России № POCCRU.ИМ22.В00827. Срок действия с 13.11.2008 по 12.11.2009. Выдан ЗАО «ЛитАр» на материалы Гидроксиапатитколлагеновый и Гидроксиапатитполисахаридный на основании регистрационного удостоверения № ФС 01263011/3308-06 от 05.07.2006 г. на медицинское изделие материал "ЛитАр".