СПОСОБ РЕИНСЕРЦИИ СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНОГО ОБШЛАГА ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ БЕДРА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR REINSERTION OF TENDOMUSCULAR CUFF OF TROCHLEAR HIP IN HIP REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии.
Близкое решение данной проблемы можно достичь при использовании двух доступов к тазобедренному суставу: наружно-передний доступ (Muller М.Е., Nasarian S. Technique d'implantation des protheses totales de Muller par voie laterale-transgluteale. Editions Techniques - Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Paris-France), Technique chirurgicales-Orthopedie-Traumatologie, 44-666, 1991, 25 р.) и наружно-задний (Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г. Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург. 1997. С.164-198; William Thomas Stillwell «The Art of Total hip arthroplasty» Orlando-New York-San Diego London-San Francisco-Tokyo Sydney-Toronto. 1987. P 212-239).
Наиболее близким для решения данной проблемы является наружно-передний доступ (Harding K. The direct lateral approach to the hip /K. Harding // J. Bone Joint Surg. - 1982. - V.64-B, №1. - P.17-19).
Доступ осуществляется через разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 15 см по наружной поверхности вертельной области.
Широкая фасция бедра рассекается на таком же протяжении по наружной поверхности вертельной области. Средняя ягодичная мышца расслаивается вглубь до капсулы тазобедренного сустава и от верхушки большого вертела вверх и кпереди на протяжении 4-5 см. Сухожильный обшлаг вертельной области рассекается от верхушки большого вертела по средней линии наружной поверхности большого вертела до основания большого вертела с направлением разреза кпереди на уровне нижнего края средней ягодичной мышцы, с последующей его отсепаровкой кпереди от вертельной области вместе с подлежащей порцией латеральной головки четырехглавой мышцы бедра. Рассекается, а затем отсепаровывается от вертельной области капсула тазобедренного сустава. Выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава. При ушивании раны ранее отсепарованные сухожильно-мышечные лоскуты подшиваются к местам прикрепления лавсановыми нитями. Рана ушивается послойно.
Однако в случаях истончения сухожильного обшлага средней ягодичной мышцы или в случаях его полной дегенерации, в частности при хронических бурситах вертельной области, не представляется возможным подшить отсепарованный лоскут к сухожильному обшлагу вертельной области.
Задача изобретения - разработать эффективный способ интраоперационной реинсерции (подшивания) отслоенного переднего лоскута сухожильно-мышечного обшлага вертельной области при выполнении переднего наружного доступа к тазобедренному суставу.
Поставленная задача достигается следующим образом. После эндопротезирования тазобедренного сустава при ушивании раны формируют двойную лавсановую нить, идущую по переднему краю вертельной области от передней поверхности основания верхушки большого вертела до места подшивания нижней порции латеральной головки четырехглавой мышцы бедра, путем связывания сохраненной двойной лавсановой нити после ушивания капсулы сустава и сохраненной двойной лавсановой нити после подшивания ранее отсепарованной нижней порции сухожильно-мышечной части латеральной головки четырехглавой мышцы бедра к месту ее прикрепления ниже основания большого вертела и последующей реинсерции отсепарованного сухожильно-мышечного лоскута средней ягодичной мышцы и верхней порции латеральной головки четырехглавой мышцы бедра путем прошивания его четырьмя лавсановыми нитями с последующей фиксацией четырех нитей к сформированной по переднему краю вертельной области двойной лавсановой нити.
Изобретение поясняется чертежами, где
на фиг.1 изображен этап ушивания капсулы тазобедренного сустава с сохранением лавсановой двойной нити и подшивание отсепарованной сухожильно-мышечной части латеральной головки четырехглавой мышцы бедра к месту ее прикрепления ниже основания большого вертела с сохранением лавсановой двойной нити.
На фиг.2 изображен этап связывания двух лавсановых двойных нитей между собой с формированием фиксированной лавсановой двойной нити.
На фиг.3 изображена сформированная фиксированная лавсановая двойная нить.
На фиг.4 изображены поверхностные и более глубоколежащие концы четырех лавсановых нитей.
На фиг.5 изображен этап фиксации сухожильно-мышечной части средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра в четырех местах: верхний шов на уровне основания верхушки большого вертела, нижний шов на уровне, соответствующем уровню верхнего края малого вертела, два шва между верхним и нижним швами на равных расстояниях.
На фиг.6 изображен операционный этап сохранения двойных лавсановых нитей после ушивания капсулы и подшивания нижней порции латеральной головки четырехглавой мышцы.
На фиг.7 изображен операционный этап формирования фиксированной лавсановой двойной нити, идущей по переднему краю вертельной области от переднего края основания верхушки большого вертела до места подшивания латеральной головки четырехглавой мышцы бедра.
На фиг.8 изображен операционный этап подшивания переднего лоскута сухожильно-мышечного обшлага вертельной области.
Способ осуществляется следующим образом.
Осуществляем доступ через разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 15 см по наружной поверхности вертельной области.
Широкую фасцию бедра рассекаем на таком же протяжении по наружной поверхности вертельной области. Среднюю ягодичную мышцу расслаиваем вглубь до капсулы тазобедренного сустава от верхушки большого вертела вверх и кпереди на протяжении 4-5 см. Сухожильный обшлаг вертельной области рассекаем от верхушки большого вертела по средней линии наружной поверхности большого вертела до основания большого вертела с последующим направлением разреза кпереди на уровне нижнего края средней ягодичной мышцы, с последующей отсепаровкой обшлага вертельной области кпереди и медиально от наружной поверхности вертельной области вместе с подлежащей порцией латеральной головки четырехглавой мышцы бедра до уровня нижнего края малого вертела. Обнажаем и рассекаем капсулу тазобедренного сустава от передней части верхнего края вертлужной впадины до точки, находящейся у основания внутренней поверхности верхушки большого вертела на расстоянии 10-15 мм кпереди от вертельной ямки (fossa trochanterika), и затем отсепаровываем ее кпереди, медиально и книзу. Выполняем эндопротезирование тазобедренного сустава.
Затем ушиваем отдельными узловыми лавсановыми швами капсулу сустава на всем протяжении ее рассечения от края вертлужной впадины до внутренней поверхности основания верхушки большого вертела (фиг.1а), при этом двойную нить, полученную от последнего шва капсулы и формирования узла у основания внутренней поверхности верхушки большого вертела, сохраняем (фиг.1б).
Отсепарованную нижнюю порцию сухожильно-мышечной части латеральной головки четырехглавой мышцы бедра подшиваем к месту ее прикрепления - ниже основания большого вертела, к ее сохраненной (неотсепарованной) сухожильной части лавсановым швом, с сохранением двойной нити после формирования узла (фиг.1в).
Сохраненные двойные лавсановые нити от ушивания капсулы и подшивания нижней порции латеральной головки четырехглавой мышцы бедра связываем между собой (фиг.2а) с достаточным натяжением так, чтобы сформированный узел находился у места реинсерции нижней порции сухожильно-мышечной части латеральной головки четырехглавой мышцы бедра, к месту ее прикрепления, и как результат мы имеем фиксированную лавсановую двойную нить, идущую по переднему краю вертельной области от области переднего края основания верхушки большого вертела до места подшивания нижней порции латеральной головки четырехглавой мышцы бедра (фиг.3а, фиг.7).
Отсепарованный сухожильно-мышечный лоскут, непосредственно сухожильно-мышечную часть средней ягодичной мышцы и верхнюю порцию латеральной головки четырехглавой мышцы бедра с целью предупреждения его прорезывания прошиваем лавсановой нитью с захватом всех его слоев в четырех местах: верхний шов накладываем на уровне, соответствующем уровню основания верхушки большого вертела (фиг.4а), нижний шов накладываем на уровне, соответствующем уровню верхнего края малого вертела (фиг.4б), остальные два шва накладываем между верхним и нижним швами на равных расстояниях (фиг.4в). Затем более глубоколежащий конец каждой из четырех нитей (фиг.4г) проводим под имеющуюся на передней поверхности вертельной области фиксированную лавсановую двойную нить соответственно их уровням расположения. Оба конца каждой из четырех нитей связываем между собой с одновременным подтягиванием отсепарованного сухожильно-мышечного лоскута средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра до плотного соприкосновения края отсепарованного сухожильно-мышечного лоскута со своим прежним местом прикрепления (фиг.5, фиг.8).
Мышечную часть средней ягодичной мышцы сшиваем кетгутом.
Рану ушиваем послойно.
Клинический пример.
Больная Григорьева Л.Н. 1941 г.р., поступила в т/о №2 14.03.2007 г. для планового оперативного лечения по поводу левостороннего диспластического коксартроза 3-й стадии, декомпенсированная форма, болевой синдром, сгибательно-приводящей контрактуры левого тазобедренного сустава с наружной ротационной установкой левого бедра. НФ левого тазобедренного сустава 4-й степени.
Сопутствующий диагноз: Левосторонний компенсаторный поясничный лордосколиоз. Относительное укорочение левой нижней конечности на 2 см с перекосом таза.
Учитывая выявленную патологию и жалобы, больной 20.03.2007 г. выполнена операция №149 - эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
Протокол операции.
1. Разрезом длиной до 15 см по наружной поверхности сустава послойно рассечена кожа и широкая фасция бедра.
2. Сухожильный обшлаг вертельной области рассекаем от верхушки большого вертела по средней линии наружной поверхности большого вертела до основания большого вертела с последующим направлением разреза кпереди на уровне нижнего края средней ягодичной мышцы, с последующей его отсепаровкой кпереди и медиально от наружной поверхности вертельной области вместе с подлежащей порцией латеральной головки четырехглавой мышцы бедра до уровня нижнего края малого вертела. Рассекаем капсулу тазобедренного сустава от передней части верхнего края до передневнутреннего края основания верхушки большого вертела и затем отсепаровываем ее.
3. Гемостаз и туалет раны антисептиками по ходу операции.
4. Капсула рассечена. Вывихиваем головку из впадины. Она резко деформирована, хрящ отсутствует по всей поверхности. Верхний край впадины резко уменьшен. Выполняем остеотомию шейки бедренной кости.
5. После предварительной обработки вертлужной впадины фрезами №№48, 50, 52 имплантирована чашка №52. (Эндопротез фирмы «Implantcast».)
6. Вскрыт и обработан рашпилем №10 костномозговой канал бедра. Имплантирована ножка №10 на цементе.
7. При вправлении бедра подобрана головка (0). После вправления бедра длина ног одинакова.
8. Ушиваем отдельными узловыми лавсановыми швами капсулу сустава на всем протяжении ее рассечения от края вертлужной впадины до основания верхушки большого вертела, при этом сохраняем лавсановую двойную нить от последнего шва (фиг.1а, 1б, фиг.6а).
9. Отсепарованную сухожильно-мышечную часть латеральной головки четырехглавой мышцы бедра подшиваем к месту ее прикрепления ниже основания большого вертела, к ее сохраненной (неотсепарованной) сухожильной части лавсановым швом с сохранением лавсановой двойной нити (фиг.1а, 1б, фиг.6б).
10. Сохраненные лавсановые двойные нити от ушивания капсулы и подшивания латеральной головки четырехглавой мышцы бедра связываем между собой (фиг.3) с достаточным натяжением таким образом, чтобы узел находился ниже основания большого вертела, и как результат мы имеем фиксированную лавсановую двойную нить, идущую по переднему краю вертельной области от области переднего края основания верхушки большого вертела до места подшивания нижней порции латеральной головки четырехглавой мышцы (фиг.3, фиг.7а).
11. Отсепарованный сухожильно-мышечный лоскут с целью предупреждения его прорезывания прошиваем лавсановой нитью таким образом, чтобы захватить все его слои, непосредственно сухожильно-мышечную часть средней ягодичной мышцы и латеральную головку четырехглавой мышцы бедра в четырех местах: верхний шов накладываем на уровне, соответствующем уровню основания верхушки большого вертела (фиг.4а-г, фиг.8а), нижний шов накладываем на уровне, соответствующем уровню верхнего края малого вертела (фиг.8б), остальные два шва накладываем между верхним и нижним швами на равных расстояниях, после этого более глубоколежащий конец каждой из четырех нитей проводим под имеющуюся на переднем крае вертельной области фиксированную лавсановую двойную нить соответственно их уровням расположения, затем оба конца каждой из четырех нитей связываем между собой с одновременным подтягиванием отсепарованного сухожильно-мышечного лоскута средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра до плотного соприкосновения края отсепарованного сухожильно-мышечного лоскута со своим прежним местом прикрепления (фиг.5, фиг.8).
12. Мышечную часть средней ягодичной мышцы сшиваем кетгутом.
13. Туалет раны антисептиком.
14. Послойное ушивание раны с оставлением 2-х дренажей для активной аспирации из области сустава и резиновых выпускников в подкожно-жировой клетчатке.
На контрольной рентгенограмме левого тазобедренного сустава от 20.03.2007 г. положение компонентов протеза удовлетворительное. Послеоперационный период без осложнений.
Таким образом, данный способ позволяет:
1. Быстро и эффективно выполнить восстановление (реинсерцию) ранее рассеченного сухожильно-мышечного лоскута.
2. Предупредить возможное прорезывание истонченной части сухожильного лоскута лавсановыми нитями.
3. Улучшить условия сращения подшитого сухожильно-мышечного лоскута средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра к месту своего прикрепления.
4. Предупредить:
- возникновение недостаточности внутренних ротаторов бедра;
- возникновение передней нестабильности тазобедренного сустава и раннего вывиха бедра;
- возникновение реактивного конфликта в зоне контакта наружной поверхности вертельной области с сухожилием широкой фасции бедра за счет расположения двойной нити и фиксирующих узлов после реинсерции отсепарованного сухожильно-мышечного лоскута средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра вне наружной поверхности вертельной области.