Динамический мониторинг результатов вакцинации гепатита в у детей с хроническими болезнями почек

угнетением синтеза лейкотриенов. Одним из важных достоинств Канефрона Н является его безопасность.

До 6 лет препарат назначался в каплях, количество капель зависело от возраста детей. Детям грудного возраста Канефрон Н назначали по 10 капель*3 раза в день, а до 6 лет- по 15 капель*3 раза в день (детям старше 6 лет Канефрон Н назначали в драже), детям старшего школьного возраста назначали Канефрон Н по 25 капель*3 раза в день.

Во всех случаях отмечена хорошая переносимость препарата. Детям с пиелонефритом , циститом Канефрон Н назначался длительно (3-6 недель). Реабилитация детей проводилась в домашних условиях, условиях дневного стационара. В течение 10-14 дней дети получали либо антибиотики, либо фурамаг, в последующие 2-3 недели получали Канефрон Н.

Результаты исследования.

У детей основной группы отмечали положительные изменения, как в клиническом статусе, так и по лабораторным данным, явления интоксикации исчезали на 2 дня раньше, чем в контрольной группе. На 3 дня раньше купировался болевой синдром, дизурия, чем в контрольной группе. При посеве мочи через 30 дней после приема лечения у 80% флора не высевалась, в то время как в контрольной группе, не получавших Канефрон Н, она не высевалась у 60%. Через 2 месяца после лечения у основной группы детей, получавших Канефрон Н, бактериурия не отмечалась. Лейкоцитурия сохранялась у тех детей, у которых ИМП протекала на фоне пиелоэктазии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рахимова К.В., Эрман М.В. Инфекции мочевой системы у детей: диагностика и реабилитация в амбулаторных условиях. Алматы, 2009,с.52.

2. Roth K.S., Koo H.P., Spotwood S.E., Chan S.C. Obstructive uropathy: an important cause of chronic renal failure in children. Clin. Pediatr. 2002, 41/5 h.309-314.

3. Woolf A.S. Thiruchelvam N. Congenital obstructive uropathy: it's origin and constribution to end stage renal disease in children. Adv Ren Replace. ther. 2001; 8 (3): p.157-163

4. Hanson S. Jodal V. Untreated bacteriuria in asymptomatic girl with renal scarring. Pediatris, 1985, v.84.p.964

5. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей.-М.: Принт-партнер, 2000-49с.

УДК 616.61-002.2:616.36-002]-053.2-036.22-036.1-08

ДИНАМИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ РЕЗУЛЬТАТОВ ВАКЦИНАЦИИ ГЕПАТИТА В У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ ПОЧЕК

Г.Н. Чингаева1, Б.А. Абеуова2, К.А. Кабулбаев1, А.М. Нугманова1, А.Е. Наушабаева1, К.Т. Баякова1, М.М. Уристемов3 Казахский национальный медицинский университет им.С.Д. Асфендиярова, Алматы Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда2 Врачебная амбулатория Махтааральского района, ЮКО

Нами проведен сравнительный анализ результатов вакцинации у 254 детей с хроническими болезнями почек (ХБП). Установлено, что при стандартной вакцинации поствакцинальный иммунитет лучше сохранен у детей с 1-2 стадиями ХБП (61,5 и 41,3% соответственно). При ХБП 3 стадии снизился до 37,5%, 4 стадии - 27,9 и 5 стадии до 18,9%. Повторная вакцинация детей с 1-4 стадиями ХБП в двойной дозе по схеме 0-1-6 мес. сопровождалось формированием достаточного поствакцинального иммунитета. Тогда как дети, на гемодиализе вакцинированные четырехкратно в двойной дозе по сравнению с детьми получившие иммуномодулятор на фоне вакцинации показали малоэффективный результат. Ключевые слова; хроническая болезнь почек, гемодиализ, вакцинация гепатита В

Созылмалы буйрек жеткпеушЫп бар балаларда<ы В гепатитше карсы вакцинация нэтижесш талдау Г.Н. Чингаева, Б.А. Абеуова, К.А. ^абулбаев, А.М. Нугманова, А.Е. Наушабаева, К.Т. Баякова, Уристемов М.М. Т^иш БYйректiц созылмалы ауруы (БСА) бар балалардагы В гепатитте карсы вакцинамен алдын алу эсерт 254 балаларда салыстырмалы багалау. Б!зд!ц мэлiметтер бойынша поствакциналды иммунитет стандартты вакцинациядан кешн наукастарда БСА 1 жэне 2 кезеынде сакталганы аныкталды (61,5 и 41,3% сэйкес). Поствакциналды иммунитет тeмендеуi БСА 3

кезеынде 37,5%, 4 кезеынде 27,9% жЭне 5 кезеынде 18,9% аныкталды. БСА 1-4 кезеыы бар наукастарда В гепатитте карсы вакцинацияныЦ ею Эд^ыц Эсерлер^ц салыстырганда ете тиiмдi керсеткштер керсетп. Ал гемодиализдеп наукастардарды ею еселенген мелшермен жедел Эд^пен еттзтген вакцинациясы Элаз жауап кайтарылды, иммуномодулятор колдану наукастармен салыстарганда. Тушнд1 сездер: созылмалы бYйрек же^спеуштт, гемодиализ, В гепатитте ;арсы вакцинасы

The results of vaccination against hepatitis B In children with chronic kidney disease

G.N. Chingayeva, B.A. Abeuova, K.A. Kabulbayev, A.M. Nugmanova, А.Е. Naushabayeva, K.T. Bayakova, M.M. Uristemov We have analysed the results of vaccination against hepatitis B in 254 children with chronic kidney disease (CKD). In children with CKD stages 1-2 have vaccinated by standard scheme immunity was better preserved (61,5% and 41,3% relatively). In children with CKD stage 3 it was decreased to 37,5%, with stage 4 - to 27,9% and with stage 5 to 18,9%. Repeated vaccination in children with CKD stages 1-4 with double-dose by scheme 0-1-6 months led to formation of the sufficient post-vaccine immunity. Children with CKD stage 5 on hemodialysis which have received vaccination four times with

double dose didn't develop good response in comparison with children with additional immunomodulator administration. Key words: chronic kidney disease, hemodialysis, hepatitis B vaccination

Вирусный гепатит В остается одной из самых актуальных и социальных проблем здравоохранения во всем мире, включая Казахстан. Несмотря на существенный прогресс в профилактике гепатита В, достигнутый за последние годы, распространенность этой инфекции снижается медленно и остается по-прежнему достаточно высокой. Результаты стандартной вакцинации пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), остаются низкими и неудовлетворительными [1,2]. Кроме того, ответ на вакцинацию у пациентов с почечной недостаточностью имеет тенденцию к снижению, а у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) становятся отрицательными в течение первых 6-12 мес. начала лечения гемодиализом (ГД) [3]. Разработаны различные стратегии для улучшения иммунного ответа на вакцинацию среди пациентов с ХБП: изменение схемы, дозы вакцинации, техника введения и разработка новой вакцины [4,5]. У больных с уремией вследствие свойственного им иммунодефицита, эффективность вакцинопрофилактики гепатита В оказалась существенно ниже, несмотря на иммунизацию двойной дозой вакцины (обычно 40 мкг) при четырехкратном введении по схеме 0-1-2-6 месяцев [6,7]. Поэтому с целью оптимизации результатов вакцинации у пациентов с ХБП рекомендуется проведение ранней вакцинации с применением препаратов стимулирующих иммунный ответ, поскольку депрессия иммунитета выявляется уже на начальной стадии почечной недостаточности [8]. Цель исследования: оценка эффективности различных схем вакцинации гепатита В у детей с различными стадиями ХБП. Материалы и методы исследования. Нами проведено обследование 254 детей с различными стадиями ХБП, получавших лечение в отделениях нефрологии и гемодиализа гг. Алматы и Астаны. Возраст пациентов находился в диапазоне от 1 до 18 лет, и в среднем составил 11,7±4,10 лет. Среди пациентов, включенных в исследование, преобладали мальчики 128 (50,4%). В структуре заболеваний, приведших к ХБП, преобладали врожденные аномалии мочевыводящей системы 117 (46%), хронический гломерулонефрит выявлен у 100 (39,3%) детей, нефрит Шенлейн-Геноха у 16 (6,3%), наследственный нефрит у 7 (2,8%), люпус-нефрит у 3 (1,2%), тубулоинтерстициальный нефрит у 5 (2%), хронический пиелонефрит у 4 (1,6%) и диабетическая нефропатия (ДН) у 2 (0,8%).

По формуле Шварца был произведен расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с распределением детей на стадий ХБП [9]. В 1 стадию ХБП вошли 26 (10,2%) детей с уровнем креатинина сыворотки 44,4±5,5 мкмоль/л,

Рисунок 1 - Частота поствакцинального иммунитета у детей с ХБП

соответственно СКФ до 145±11,7 мл/мин. 63 (24,8%) пациента с креатинином 72,5±15,4 мкмоль/л и снижением СКФ до 78,2±15,7 мл/мин во 2 стадию. В 3 стадии 32 пациента с уровнем креатинина 118,5±52,1 мкмоль/л и снижением СКФ до 47,6±15,8 мл/мин. У пациентов с 4 стадией (22/8,7%) уровень креатинина достоверно различался по сравнению с 1-3 стадиями ХБП и составил 287,7±87 мкмоль/л (р<0,05), со снижением СКФ до 19,3±10 мл/мин. Достоверно значимые различия по уровню креатинина (853,1±251 мкмоль/л) и значительному снижению СКФ (7,0±1,87 мл/мин) были характерны для больных на ГД с 5 стадией ХБП. Дети с ХБП 5 стадией получали заместительную почечную терапию программным гемодиализом (ПГД) в период 2002-2008 годы в отделениях гемодиализа гг. Алматы и Астаны. Процедура гемодиализа проводилась по стандартной программе 3 раза в неделю по 3,5-4 часа с продолжительностью ПГД от 1 до 74 мес., в среднем 11,9±12,5 мес.

86 детей были вакцинированы ранее стандартно в одинарной дозе по схеме 0-1-6 мес. Повторная вакцинация проведена детям (62) при снижении титра протективных антител <10 мМЕ/мл или отрицательном ответе вакциной Энджерикс . Детям с ХБП 2-4 стадией трехкратно по схеме 0-1-6 мес. в двойной дозе, с ХБП 5 стадией четырехкратно в двойной дозе по схеме 0-1-2-6 мес. внутримышечно. На гемодиализе 11 детей из 27 были вакцинированы для стимуляции иммунного ответа в комбинации с иммуномодулятором Левамизолом в дозе 1 мг/кг однократно per os после каждого сеанса гемодиализа в течение 4-х мес.

Определение маркеров вирусных гепатитов В, С: HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-НВ core total (суммарный), анти-HBs количественный, HBeAg, анти-НВе и анти-HCV выполняли методом иммуноферментного анализа на автоматическом анализаторе ABBOT с применением тест-систем этой же фирмы каждые 6 мес.

Контроль за динамикой титра анти-HBs при вакцинации проводилась через 1 мес., 3 мес., 6 мес., 6-12 мес., 12-24 мес. и более 24 мес. ДНК ВГВ и РНК ВГС подтверждали ПЦР-диагностикой.

Результаты исследования. В ходе исследования установлено, что 85 (33,4%) детей были инфицированы HBV, наибольший процент приходиться на детей на ГД - 56 (50,5%). При анализе поствакцинального иммунитета установлено, что у

87 (34,2%) из 170 есть поствакцинальный иммунитет. При рассмотрении по группам выявлено, что иммунитет от HBV лучше сохранен у детей с 1 группой (16/61,5%) и 2 стадией ХБП (26/41,3%). По мере прогрессирования почечной недостаточности отмечалось снижение поствакцинального иммунитета: при 3 стадии ХБП - присутствовал у 12(37,5%), 4 стадии - у 6(27,9%), а при ХБП 5 стадии (на гемодиализе) только у 21(18,9%) (рисунок 1).

С целью уточнения динамики титра анти-HBs мы проанализировали в сравнительном аспекте стандартно и повторно вакцинированных детей с различными стадиями ХБП. 86 (33,8%) детей вакцинированных стандартным методом с различными стадиями ХБП сохранили поствакцинальный иммунитет (таблица 1).

Однако с тенденцией к понижению поствакцинального иммунитета в динамике. Если при исследовании исходный титр анти-HBs у больных с 1 стадией ХБП (16) составлял 220,0±234,5 мМЕ/мл, то через 36 мес. титр антител снизился до 62,0±68,9 мМЕ/мл (р<0,001). При ХБП 2 стадии (26) титр был 205,8±205 мМЕ/мл, через 36 мес. снизился до 47,6±55,9 мМЕ/мл, у детей с 3 стадией (12) анти-HBs в начале исследования составили 140,2±159,9 мМЕ/мл, то через 36 мес. - 39,7±90 мМЕ/мл (р<0,001).

Таблица 1. Динамика титра анти-HBs у детей с ХБП вакцинированных стандартным методом

Стадии ХБП Пол м/д Динамика титра анти-HBs

ч/з 1 мес. ч/з 3 мес. ч/з 6 мес. ч/з 12 мес. ч/з 24 мес. ч/з 36 мес.

1 10/6 220,0±234,5 201,7±219,3 157,7±157,88 116±110,2 90,6±94,2 62,0±68,9

2 11/ 15 205,8±205 180,8±179,8 153,9±154,4 121,3±125 81,5±85 47,6±55,9

3 5/7 140,2±159,9 118,2±152,4 97,2±131,9 76,9±123 61,9±112 39,7±90

4 3/4 108,2±1125 84,2±99,0 66,6±86,0 50,2±67,6 34,7±55,1 6,18±6,68

5 9/12 175,9±200 138,8±173 103±149 71,2±124 40,1±81 11,5±26

Значительное снижение титра протективных антител было характерно для детей с ХБП 4 и 5 стадиями. При 4 стадии титр антител снизился с 108,2±1125 мМЕ/мл до 6,18±6,68 мМЕ/мл (р<0,001), при 5 стадии с 175,9±200 мМЕ/мл до 11,5±26 мМЕ/мл (р<0,001).

Таким образом, по мере прогрессирования ХБП титр протективных антител, у детей вакцинированных стандартно, сопровождался прогрессивным снижением их уровня, что повышает риск инфицирования HBV в будущем. Анализ повторно вакцинированных против HBV детей (62) показал, что почти все дети сформировали достаточный поствакцинальный иммунитет против гепатита В (серопротекция) (таблица 2).

При ХБП 2 стадии титр антител составил 671,1±162 мМЕ/мл, через 36 мес. оставался на достаточно высоком уровне 433,3±157 мМЕ/мл, с 3 и 4 стадиями титр был в пределах

424,0±269 и 427,6±261 мМЕ/мл соответственно и в динамике 270,1±243 и 272,7±250 мМЕ/мл. Тогда как поствакцинальный иммунитет у детей на ГД достоверно различался при сравнении вакцинированных без- и с применением иммуномодулятора Левамизола.

У детей (16) которым проводилась вакцинация четырехкратно (0-1-2-6 мес.) в двойной дозе без иммуномодулятора титр антител сопровождался значительным снижением в динамике с 472,3±290 мМЕ/мл до 11,5±120 мМЕ/мл (р<0,001). Тогда как дети, получившие Левамизол в течение 4-х мес. после каждого сеанса гемодиализа, показали достаточный уровень анти-HBs после вакцинации (987,9±33,6 мМЕ/мл) с незначительным снижением в динамике (842,7±77,8 мМЕ/мл). Таблица 2. Динамика титра анти-HBs у детей с ХБП повторно вакцинированных

Стадии ХБП Пол м/д Динамика титра анти-HBs

ч/з 1 мес. ч/з 3 мес. ч/з 6 мес. ч/з 12 мес. ч/з 24 мес. ч/з 36 мес.

2 9/4 671,1±162 619,6±162 572,2±176 522,4±174 480,5± 178 433,3± 157

3 10/3 424,0±269 396,7±265 371,7±269 326,0±260 289,6± 247 270,1±243

4 4/5 427,6±261 394,4±265 351,5±269 313,6±236,3 271,1± 260 272,7± 250

5 без левамизол а 7/9 472,3± 290 402,2± 262 335,6± 227 280,3± 200 210,3± 166 11,5± 120

5 с ле-вамизолом 6/5 987,9± 33,6 989,0±30,1 971,3±41,2 941,8±64,2 912,9± 71,3 842,7± 77,8

Больные с ХБП в додиализной стадии (1-4) стандартно вакцинированных имели тенденцию к снижению защитного уровня антител. Тогда как проведение вакцинации трехкратно в удвоенной дозе способствовало длительному сохранению поствакцинального иммунитета на достаточно высоком уровне. Заключение. Результаты вакцинации детей на гемодиализе показали, что при стандартной вакцинации титр быстро снижался до отрицательной. Тогда как вакцинация в комбинации с иммуномодулятором оказалась намного эффективной в отличие от четырехкратной вакцинации в двойной дозе без стимуляции иммунного ответа. Снижение или отсутствие поствакцинального иммунитета у детей на

гемодиализе обусловлено вторичным иммунодефицитом, характерного для больных с уремией.

Таким образом, с целью оптимизации результатов вакцинопрофилактики гепатита В у больных с ХБП необходимо проведение максимально ранней вакцинации. Для повышения эффективности вакцинации против гепатита В при ТПН рекомендуется использование препаратов, стимулирующих иммунный ответ. Комплексный подход к профилактике гепатита В в отделениях ГД позволит существенно уменьшить распространенность этой инфекции, а также повысить эффективность заместительной терапии ТПН.

Список литературы:

1. CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic haemodialysis patients//MMWR. - 2001.

2. Chaabane NB, Loghmari H, Melki W, Hellara O, Safer L, Bdioui F, Saffar H. Chronic viral hepatitis and kidney failure// Presse Med. -2008. - Vol. 37(4 Pt 2). - Р. 665-78.

3. Lacson E, Teng M, Ong J, Vienneau L, Ofsthun N, Lazarus JM. Antibody response to Engerix-B and Recombivax-HB hepatitis B vaccination in end-stage renal disease//Hemodial. Int. - 2005. -Vol.9. - Р. 367-75.

4. Weinstein T, Chagnac A, Boaz M, Ori Y, Herman M, Zevin D, et al . Improved immunogenicity of a novel third-generation recombinant hepatitis B vaccine in patients with end-stage renal disease//Nephron Clin Pract. - 2004. - Vol. 97. - Р.67-72.

5. McNulty CA, Bowen JK, Williams AJ. Hepatitis B vaccination in predialysis chronic renal failure patients a comparison of two vaccination schedules// Vaccine. - 2005. - Vol.23. - Р. 4142-7.

6. Girndt M., Kohler H. Hepatitis В Virus Infection Hemodialysis Patients// Seminars in Nephrology. - 2002. - Vol.4. - Р.340-350.

7. Bruguera M., Cremada M., Rodicio J.L. et al. Immunogenecity of a yeast-derived hepatitis В vaccine in hemodialysis patients//Am J Med. - 1989. - Vol. 87. - Р.30-32.

8. Shahnaz Sali, Seyed M Alavian, Behzad Hajarizadeh. Effect of levamisole supplementation on hepatitis B virus vaccination

response in hemodialysis patient//Nephrology. - 2008. - P.1440-1797.

9. National Kidney Foundation. K/DOKI clinical practice guidelines for chronic kidney diseases: evaluation, classification and stratification//Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol.39 (suppl. 1). - P.S17-S31.

ЭОЖ 616.71-007.235+616.61-002.2]-053.2

СОЗЫЛМАЛЫ БYЙРЕК ЖЕТ1СПЕУШ1Л1Г1 БАР БАЛАЛАРДАГЫ ОСТЕОПЕНИЯ ЖЭНЕ ОСТЕОПОРОЗ

А.М. Шепетов, Г.Н. Чингаева, К.А. Кабулбаев, А.М. Нугманова, А.Е. Наушабаева, К.Т. Баякова, М.М. Уристемов С.Д.Асфендияров атындагы %аза;тыц ¥лтты; Медициналы; Университетi1

ОСТЕОПЕНИЯ И ОСТЕОПОРОЗ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

А.М. Шепетов, Г.Н. Чингаева, К.А. Кабулбаев, А.М. Нугманова, А.Е. Наушабаева, К.Т. Баякова, М.М. Уристемов У детей с хронической почечной недостаточностью выявлены выраженные изменения костной ткани, подтвержденные денситометрическими исследованиями костей. Наибольшие нарушения минеральной плотности костей у детей в виде остеопении различной выраженности вплоть до остеопороза находили в поясничных позвонках. Эти изменения, вероятно, появляются рано, ещё до проведения гемодиализа. Раннее снижение минеральной плотности костей нужно учесть для проведения профилактики переломов и изменений скелета, роста у детей. Изменения минеральной плотности костей сохраняются и после трансплантации почки, что на фоне иммуносупрессивной терапии требует продолжения профилактики и лечебных мероприятий по восстановлению минеральной плотности костей.

OSTEOPENY AND OSTEOPOROSIS IN CHILDREN WITH CHRONIC RENAL FAILURE

A.M. Shepetov, G.N. Chingayeva, K.A. Kabulbayev, A.M. Nugmanova,

А.Е. Naushabayeva, K.T. Bayakova, M.M. Uristemov The significant abnormalities in the bones which could be seen on densitometry, are often found in children with chronic renal failure. Most severe abnormalities in bone mineral density were found in the lumbar spine. These changes, possibly, develop much earlier than dialysis treatment started. Earlier decreasing of the mineral density should be considered in the prevention of the fractures, changes of the bones and growth in children. Abnormalities in bone

mineral density persist even in post-transplantation period, which in the presence of immunosuppressive therapy requires the continuation of the treatment directed to normalization of the bone mineral density.

Kipicne. Ренальды остеодистрофия (РОД) созылмалы бYйрек же^спеушттыц (СБЖ) ауыр тYрiне жатады. Бул ауруга диализдт ем кемектеспейд^ ттт оны одан сайын ауырлатады. Остеодистрофия - сYйектiц минералдануын, тыгыздыгын жэне архитектоникасын за^ымдайтын гетерогендт бузылыс. РОД диагностикасы мен жттелу^ц «алтын стандарты» гистологиялык жэне морфологиялык бага бертетт сYйектiц биопсиясы болып саналады. Тэжiрибе жYзiнде сYйек биопсиясы сирек жасалады, тек ерекше керсеткштер бойынша эд^ц инвазивтт мен морфологиялык езгерiстердi тYсiндiру ^иындыгына байланысты жасалады [1]. Сонды^тан РОД сYйек ткан метаболизм^ц биохимиялык маркерлерi концентрациясыныц езгерiстерi - интакттт паратгормонныц (иПТГ), остеокальциныц, алттН сYйектiк-aрнaйы фосфатазаныц, мандаты кальцийд^ жэне фосфордыц негiзiнде жiктеледi.

СYйектiц жогары алмасушылык жэне темен алмасушылык немесе адинамикалык ауруын, сонымен бiрге РОД аралас титн ажыратады. Бунда эртYрлi типтi езгерiстердi багалауда негiзгi релдi кальций мен фосфор концентрациясымен Yйлескен иПТГ децгей алады. Осыдан баска созылмалы бYйрек жетiспеушiлiгi бар наукастарда остеопорозды дер кезiнде аны^тау Yшiн [1] сYйектiц минералдык тыгыздыгын (СМТ) аны^таудыц мацызы ерекше. Балаларда себебi жеткiлiксiз зерттелген сYйек акаулары, кейде сыны^тар байкалатыны белгiлi. СYйек массасын сандык багалау Yшiн жиi колданылатын эдiс - еюэнергетикалыщ