СПОСОБ ПОВТОРНОЙ ОПЕРАЦИИ ЛАЗЕРНОГО СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО КЕРАТОМИЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С РАНЕЕ ВЫПОЛНЕННОЙ ПЕРЕДНЕЙ РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИЕЙ
METHOD OF REPEATED OPERATION OF LASER SPECIALISED KERATOMELESIS IN PATIENTS WITH EARLIER PERFORMED ANTERIOR RADIAL KERATOMIA

Изобретение относится к медицине, а, именно к офтальмологии, и предназначено для повторной коррекции аметропии после проведенного ранее лазерного специализированного кератомилеза у пациентов с ранее выполненной передней радиальной кератотомией.
Рефракционную операцию ЛАСИК, состоящую в формировании с помощью микрокератома поверхностного лоскута роговицы на ножке, отворачивании его в сторону ножки, выполнении лазерной абляции стромы роговицы и последующем возвращении лоскута на прежнее место, проводят не на поверхности роговицы, а под лоскутом в толще ее стромы. При остаточной аметропии и неудовлетворенности пациента достигнутым результатом прибегают к повторной операции. Это происходит в 2-12% случаев. Повторную операцию проводят через 1-2 мес. Для проведения повторной операции край лоскута подсекают, когда пациент находится за щелевой лампой, затем его укладывают на операционный стол. Если повторная операция не была проведена в первые 3 мес, то рекомендуется отложить ее на 6 мес и проводить абляцию, сформировав новый лоскут на глубине 180 мкм. (Куренков В.В. Эксимерлазерная хирургия роговицы M., 1998 г., с.147). Недостаток этого известного способа состоит в необходимости формирования нового лоскута при выполнении повторной операции, что повышает травматичность операции.
Известен способ повторной операции лазерного специализированного кератомилеза (описание изобретения к патенту РФ № 2147854, М. Кл. A61F 9/008, от 31.05.1999), включающий определение края лоскута после предыдущей операции лазерного специализированного кератомилеза, отделение лоскута роговицы от стромы роговицы, воздействие на строму роговицы лучом лазера.
Недостатком известного способа является то, что при отделении лоскута роговицы у пациентов, которым ранее была выполнена радиальная кератотомия, сложно сохранить целостность лоскута, сформированного в ходе предыдущей операции ЛАЗИК, неизбежны разрывы лоскута в области передних надрезов, что ведет к травматичности повторной операции. В дальнейшем после укладки лоскута на место в местах разрыва лоскута в процессе заживления могут образовываться грубые рубцы и эпителиальные кисты, что приведет к появлению неправильного астигматизма. Все эти факторы приводят к снижению качества результатов повторной операции ЛАЗИК и соответственно к снижению зрения. Кроме того, недостатком известного способа является ненадежность манипуляций при отделении лоскута роговицы после предыдущей операции ЛАЗИК от стромы из-за механической слабости роговицы в области рубцов после передней кератотомии.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа повторной операции лазерного специализированного кератомилеза у пациентов с ранее выполненной передней радиальной кератотомией. Получаемый технический результат при использовании заявляемого способа состоит в сохранении целостности лоскута роговицы при его отделении во время проведения повторной операции ЛАЗИК. Предлагаемый способ эффективен, малотравматичен и обеспечивает отделение лоскута от стромы роговицы, избежав разрывов лоскута в области передних надрезов. Применение данного способа исключает риск возникновения астигматизма и врастания эпителия под лоскут.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе повторной операции лазерного специализированного кератомилеза у пациентов с ранее выполненной передней радиальной кератотомией, включающем определение края лоскута после предыдущей операции лазерного специализированного кератомилеза, отделение лоскута роговицы от стромы роговицы, воздействие на строму роговицы лучом лазера, отделение лоскута от стромы роговицы осуществляют между насечками, выполненными при проведении передней радиальной кератотомии с созданием карманов, не доходящих до насечек, края лоскута в области между насечками отсепаровывают поочередно, для этого одновременно бимануально двумя шпателями расслаивающими движениями от ближайших к насечкам углов соседних карманов, навстречу друг другу в направлении к краю роговичного лоскута отделяют роговичный лоскут в области кератотомического рубца, после отделения краев роговичных лоскутов в области всех кератотомических рубцов производят отделение роговичного лоскута движением шпателя от периферии к ножке и поднимают лоскут для проведения лазерной абляции.
Способ повторной операции лазерного специализированного кератомилеза у пациентов с ранее выполненной передней радиальной кератотомией осуществляют следующим образом.
При подготовке пациента кожу век обрабатывают 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина дважды и осуществляют анестезию с помощью инстилляций 0,5% раствора Алкаина (проксиметакаина) дважды. Перед проведением повторной операции лазерного специализированного кератомилеза определяют края лоскута после предыдущей операции лазерного специализированного кератомилеза и отделяют лоскут роговицы от стромы роговицы. Отделение лоскута от стромы роговицы осуществляют между насечками, выполненными при проведении передней радиальной кератотомии с созданием карманов, не доходящих до насечек. Края лоскута в области насечек отсепаровывают поочередно. Для этого одновременно двумя шпателями расслаивающими движениями от ближайших к насечкам углов соседних карманов, навстречу друг другу в направлении к краю роговичного лоскута отделяют роговичный лоскут в области кератотомического рубца. После отделения роговичных лоскутов в области всех кератотомических рубцов производят отделение роговичного лоскута движением шпателя от периферии к ножке. Дальнейшее отслоение лоскута от стромы происходит не вызывая затруднений без разрывов с полностью сохраненной целостностью роговичного лоскута. Поднимают и отворачивают лоскут в сторону для проведения лазерной абляции. Проводят эксимерлазерную абляцию. Ложе и лоскут роговицы промывают сбалансированным физиологическим раствором. После окончания обработки лазером роговичный лоскут укладывают на прежнее место. Эпителиально-стромальный лоскут роговицы фиксируют к ложе удалением влаги микротупфером. В конъюнктивальную полость инстиллируют раствор 0,3% Тобрекса. Снимают векорасширитель. Операция завершена.
Клинический пример применения предлагаемого способа.
Пациент А. 47 лет, обратился в Волгоградский филиал ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н.Федорова" по поводу снижения зрения правого глаза. После проведенного диагностического обследования на правом глазу выявлена гиперметропия слабой степени, сложный гиперметропический астигматизм. Состояние после передней радиальной кератэктомии, которая была выполнена 15 лет назад. Состояние после лазерного специализированного кератомилеза ЛАЗИК, операция была выполнена два месяца назад по поводу гиперметропии средней степени. Острота зрения правого глаза 0,6; рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+1,5 суl+0.5 ах 158,кератометрия ОD 37.0 180°, 37,25 90°.
2
Проведена операция: повторный лазерный интрастромальный кератомилез OD. Для этого под местной анестезией 0,5% раствором Алкаина после определения края лоскута, сформированного во время предыдущей операции лазерного специализированного кератомилеза, произведено отделение краев лоскута от стромы роговицы от периферии к центру сначала между насечками, выполненными при проведении передней радиальной кератотомии, с созданием отсепарованных карманов, не доходящих до насечек. Затем поочередно отсепаровывали края лоскута в области насечек, представляющих собой кератотомические рубцы. Для этого одновременно, бимануально двумя шпателями расслаивающими движениями от центра к периферии из ближайших к насечкам углов соседних карманов, навстречу друг другу в направлении к краю роговичного лоскута отделили роговичный лоскут в области каждого кератотомического рубца. Последующее отделение лоскута от стромы произошло без затруднений и разрывов с полностью сохраненной целостностью отсепарованного роговичного лоскута. Произведена лазерная абляция стромы роговицы на установке Visx Star S-4 по данным аберрометрии по предварительно проведенному расчету. Плотность энергии 160 мДж/см, частота лазерных импульсов 20 Гц, диаметр оптической зоны 6.0 мм, диаметр зоны абляции 9.0 мм, глубина абляции в максимальной точке 31 мкм. Провели промывание поверхности стромы, репозицию, центровку лоскута по насечкам. После этой повторной операции пациент наблюдался в течение года, осложнений не выявлено. За период всего срока наблюдения глаз спокоен, роговица прозрачная, положение лоскута правильное, острота зрения 1,0. Рефрактометрия OD sph+0,00 cyl-0.25 ax 30, кератометрия 38.00 113° 38,0 23°