СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РИНОСИНУСИТОМ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH RHINOSINUSITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения больных риносинуситом с рецидивирующим течением заболевания.
Риносинусит - это воспалительное заболевание носа и околоносовых пазух. Распространенность риносинусита в нашей стране и в мире растет с каждым годом и составляет по разным данным от 5 до 15% в популяции (Косяков С.Я. и соавт. Современная диагностика и лечение отитов и риносинуситов согласно международным стандартам: учебное пособие для врачей. М., 2007. - С. 5).
Риносинусит считается рецидивирующим, если больной переносит от 2 до 4 эпизодов риносинусита в год, а периоды между обострениями длятся не менее 8 недель (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps-EPOS 2012 // Rhinology. - 2012. - №50 (1). - P. 1-12). Одним из основных факторов патогенеза рецидивирующего риносинусита является нейроиммунная недостаточность (Benninger M.S., Ferguson B.J., Hadley J.A. et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 2003. - 129 (3). - P. 1-32).
В настоящее время существуют различные рекомендации и стандарты лечения риносинусита как в нашей стране, так и в других странах, во многом противоречащие друг другу. Все способы лечения риносинусита направлены на восстановление аэрации и дренажа околоносовых пазух, а также на элиминацию возбудителя. Эти стандарты лечения не предусматривают лечения риносинусита с рецидивирующим течением.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы лечения риносинусита.
Известен «Способ лечения хронических гнойных риносинуситов», включающий использование иммунотропного препарата беталейкин (Патент №2161983, опубл. 20.01.2001). Способ заключается в том, что в первый день лечения вводят беталейкин внутривенно капельно однократно, а в последующие дни его вводят местно до исчезновения местных признаков воспаления.
Недостатком данного способа является низкая эффективность лечения в связи с тем, что применение только одного иммунотропного препарата ограничивает возможности лечения всех звеньев патогенеза риносинусита, не действует на возбудителя инфекционного процесса, а само применение рекомбинантных цитокинов нередко сопровождается большим количеством побочных эффектов.
Известен «Способ лечения хронических гнойных риносинуситов» с применением антибиотиков в сочетании с цитокинами (Патент №2178676, опубл. 27.01.2002). Способ заключается в том, что антибиотик Амоксиклав вводят внутривенно в дозе 1,2 г каждые 8 ч, при этом в очаг воспаления вводят беталейкин в концентрации 20 нг/мл в объеме 5 мл; курс лечения составляет 5 дней.
Недостатком способа является недостаточная эффективность лечения, заключающаяся в том, что растущая резистентность возбудителей и низкая концентрация антибиотика в очаге воспаления не дает оптимального эффекта, более того совершенно неэффективно лечение антибиотиками вирусных риносинуситов. В этом случае рецидив риносинусита может быть следствием угнетающего действия антибиотиков на функциональную активность клеток иммунной системы.
Известен способ лечения риносинусита с помощью местного применения ронколейкина (Плужников М.С., Лавренова Г.В., Катинас Е.Б. Основные принципы иммунокорригирующей терапии в оториноларингологии. Вестн. оторинолар. 2008. - №4. - С. 38-44). Ронколейкин вводится в пазуху однократно в дозировке 250000 Ед.
Недостатком способа является низкая эффективность лечения, потому что введение рекомбинантного интерлейкина -2 является иммунозаместительной терапией и показана только больным риносинуситом с дефицитом интерлекина-2, а остальным больным риносинуситом не дает достаточного эффекта. Кроме того, местное введение препарата в пазуху является инвазивным методом, требующим хирургического вмешательства, - пункции или зондирования, что делает способ трудоемким, а риск осложнений повышается. Все это ограничивает возможности этого способа.
Известен способ лечения риносинусита, изложенный в «Европейском согласительном документе по риносинуситу и назальному полипозу 2012» (Fokkens W.J., Lund V. J., Mullol J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps-EPOS 2012 // Rhinology. - 2012. - №50 (1). - P. 1-12), который включает назначение антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов, топических кортикостероидов, проведение ирригационной терапии.
Недостатком данного метода является недостаточная эффективность лечения, потому что противовоспалительное действие этих препаратов не приводит к восстановлению достаточной аэрации и дренажа околоносовых пазух из-за отсутствия местного воздействия на восстановление мукоциллиарного транспорта слизистой оболочки, предпосылки формирования рецидива заболевания сохраняются. Функциональные возможности метода ограничены, так как не предусмотрен алгоритм лечения больных риносинуситом с рецидивирующим течением.
В нашей стране оказание медико-санитарной помощи больным риносинуситом регламентировано Приказом Минздрава России №1201н от 20.12.2012 «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром синусите», зарегистрированном в Минюсте РФ 14.03.2013, №27695. Этот стандарт является наиболее близким техническим решением и принят нами за прототип. Общепринятая - стандартная терапия риносинусита предусматривает назначение антибактериальных препаратов, антигистаминных препаратов, деконгестантов, топических кортикостероидов, муколитиков и проведение ирригационной терапии. Дополнительно, при необходимости, рекомендуют использование нестероидных противовоспалительных препаратов.
Недостатками прототипа являются недостаточная эффективность лечения за счет длительных сроков лечения больных риносинуситом с рецидивирующим течением заболевания. Функциональные возможности метода ограничены, так как стандарт предусматривает оказание помощи только при остром риносинусите, а не при рецидивирующем течении заболевания.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа лечения больных риносинуситом с рецидивирующим течением заболевания.
Техническим результатом предложенного способа является сокращение сроков лечения больных риносинуситом с рецидивирующим течением заболевания.
Технический результат достигается тем, что в сыворотке крови больного риносинуситом с рецидивирующим течением заболевания до начала лечения определяют уровень субстанции P. При значении уровня субстанции P 100 пг/мл и менее в курс общепринятой терапии с первого дня лечения в течение 3-5 дней включают препарат Ликопид, который вводят больному перорально в дозе 10 мг 1 раз в день.
Препарат Ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид), регистрационный номер - № ЛС-001438 - иммуностимулирующее средство, применяется для комплексной терапии состояний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом.
Подробное описание способа.
В сыворотке крови больного риносинуситом с рецидивирующим течением заболевания до начала лечения определяют уровень субстанции Р.
Уровень субстанции P в сыворотке крови больного определяют методом иммуноферментного анализа (ELISA), например наборами Peninsula Laboratories, LLC фирмы Bachem Group (USA), Cat. № S-1153. Приготовление растворов стандартов, конъюгатов, промывочного и рабочего буфера проводят согласно инструкции к набору.
При значении уровня субстанции P в сыворотке крови больного 100 пг/мл и менее в курс общепринятой терапии риносинусита с первого дня лечения в течение 3-5 дней включают препарат Ликопид, который вводят больному перорально в дозе 10 мг 1 раз в день.
Общепринятый - стандартный курс лечения риносинусита включает введение антибактериальных и антигистаминных препаратов, деконгестантов, топических кортикостероидов и проведение ирригационной терапии.
Взаимодействие нервных и иммунокомпетентных клеток осуществляется через нейромедиаторы, основная роль в этом процессе отводится субстанции P. В последние годы получены данные, позволяющие рассматривать субстанцию P как медиатор афферентной иннервации органов иммунной системы (Fehder W.P., Sachs J., Uvaydova M. Substance P as an immune modulator of anxiety // Neuroimmunomodulation. - 1997. - 4(1). - P. 42- 48). Субстанция P стимулирует моноциты, макрофаги, лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы и тучные клетки, что подтверждено в исследованиях in vitro (Metwali F., Blum A.M., Elliott D.E. et al. Cutting edge: hemokinin has substance P-like function and expression in inflammation // J. Immunol. - 2004. - Vol. 172. - P. 6528-6532). В свою очередь, иммунокомпетентные клетки сами способны продуцировать вещество P (Metwali F., Blum A.M., Elliott D.E. et al. Cutting edge: hemokinin has substance P-like function and expression in inflammation // J. Immunol. - 2004. - Vol. 172. - P. 6528-6532). Таким образом, субстанция P является важнейшим нейротрансмиттером, обеспечивающим нейроиммунную регуляцию. Снижение уровня субстанции P при воспалительном процессе свидетельствует о нейроиммунной недостаточности (Harrison S., Geppetti P. Substance P // Int. J. Biochem. Cell Biol. - 2001. - Vol. 33. - P. 555-576). Поэтому включение с первого дня в курс лечения риносинусита препарата Ликопид в указанной выше дозе и режиме введения позволяет повысить эффективность лечения больного риносинуситом с рецидивирующим течением заболевания за счет сокращения сроков лечения больного.
Практическая реализуемость заявленного способа лечения больных риносинуситом иллюстрируется примерами из клинической практики.
12
9
Пример 1: Больная А., 27 лет, история болезни №624, поступила в 1-е оториноларингологическое отделение муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №1 г. Ростова на Дону» (МБУЗ ГБ №1) с жалобами на гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, общую слабость. Из анамнезе установлено, что в течение года больная 3 раза перенесла острый риносинусит с перерывами между заболеваниями 3-4 месяца. При передней риноскопии выявлено: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна, носовые ходы сужены, в просвете носовых ходов определялся гнойный экссудат. На компьютерной томограмме околоносовых пазух определялось снижение прозрачности в просвете лобных и верхнечелюстных пазух. В анализе крови - эритроциты 4,0×10, гемоглобин 123 г/л, лейкоциты - 10,8×10, эозинофилы 0%, нейтрофилы 68%, лимфоциты 22%, базофилы 10%, моноциты - 0%, СОЭ - 8 мм/час. Диагноз - риносинусит с рецидивирующим течением.
Больной А. было проведено лечение согласно заявленному способу.
В сыворотке крови больной А. до начала лечения определили уровень субстанции P, который составил 48 пг/мл. Поскольку было выполнено условие P=48<100 (пг/мл), в курс общепринятой терапии риносинусита с первого дня лечения включили препарат Ликопид, который в течение 5 дней вводили перорально в дозе 10 мг 1 раз в день. Общепринятая терапия включала введение антибактериального препарата Флорацид перорально по 500 мг 1 раз в сутки 5 дней, антигистаминного препарата Ломилан перорально по 1 таблетке 1 раз в сутки 5 дней, деконгестанта Називин, который вливали по 3 капли в каждую половину носа 3 раза в день 5 дней, топического кортикостероида Назонекс, который впрыскивали по 2 дозы в каждую половину носа 2 раза в день 6 дней и проведение ирригационной терапии препаратом Маример - 2 раза в день 6 дней. На 6-й день лечения в сыворотке крови больной А. определили уровень субстанции P, который составил 116 пг/мл. После проведенного лечения больная была выписана с выздоровлением на 6 день после госпитализации.
12
9
Пример 2: Больной Ю., 47 лет, поступил в 1-е оториноларингологическое отделение МБУЗ ГБ №1 г. Ростова-на-Дону с жалобами на затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа. Болен 1 день, не лечился. Из анамнеза установлено, что в течение года больной 2 раза перенес острый риносинусит с перерывами между заболеваниями 5 месяцев. При передней риноскопии выявлено: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна, инфильтрирована, общие носовые ходы сужены, в просвете носовых ходов гнойный экссудат. Перегородка носа незначительно искривлена влево. На компьютерной томограмме околоносовых пазух - снижение прозрачности в проекции верхнечелюстных пазух. Данные лабораторных исследований: общий анализ крови - эритроциты 3,5×10, гемоглобин 115 г/л, лейкоциты 9,8×10, эозинофилы 4%, нейтрофилы 65%, лимфоциты - 26%, базофилы - 0%, моноциты 5%, СОЭ 11,3 мм/ч. Диагноз - риносинусит с рецидивирующим течением.
Больному Ю.А. было проведено лечение согласно заявленному способу.
В сыворотке крови больного Ю. до начала лечения определили уровень субстанции P, который составил 69 пг/мл. Поскольку было выполнено условие P=69<100 (пг/мл), в курс общепринятой терапии риносинусита с первого дня лечения в течение 3 дней включили препарат Ликопид, который вводили перорально в дозе 10 мг 1 раз в день. Общепринятая терапия включала введение антибактериального препарата Флорацид перорально по 500 мг 1 раз в сутки 5 дней, антигистаминного препарата Ломилан перорально по 1 таблетке 1 раз в сутки 5 дней, деконгестанта Називин, который вливали по 3 капли в каждую половину носа 3 раза в день 5 дней, топического кортикостероида Назонекс, который впрыскивали по 2 дозы в каждую половину носа 2 раза в день 6 дней и проведение ирригационной терапии препаратом Маример - 2 раза в день 6 дней. На 4-й день лечения в сыворотке крови больного Ю. определили уровень субстанции Р, который составил 107 пг/мл. После проведенного лечения больной выписан с выздоровлением на 6 день после госпитализации.
Согласно заявленному способу нами в оториноларингологическом отделении МБУЗ ГБ №1 г. Ростова-на-Дону были пролечены 36 больных риносинуситом с рецидивирующим течением заболевания. У всех больных до начала лечения определяли уровень субстанции P в сыворотке крови, который составил от 48 пг/мл до 99 пг/мл, включительно. Всем больным в курс лечения с первого дня в течение 3-5 дней включали препарат Ликопид. После проведенного лечения все больные были выписаны с выздоровлением на 6 сутки с момента начала лечения.
Ретроспективный анализ 40 историй болезни больных риносинуситом с рецидивирующим течением заболевания, получавших стандартную терапию риносинусита, показал, что у всех больных сроки пребывания больных в стационаре составили 10-12 дней.
Таким образом, предложенный способ лечения больных риносинуситом с рецидивирующим течением заболевания позволяет повысить эффективность лечения за счет сокращения сроков лечения на 4-6 дней.