Совершенствование качества организации медицинских осмотров работающих во вредных и опасных условиях

ЭКОЛОГИЯ И ГИГИЕНА

С. Е. Мухаметжанова

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КАЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТАЮЩИХ ВО ВРЕДНЫХ И ОПАСНЫХ УСЛОВИЯХ

Национальный центр гигиены труда и профзаболеваний МЗ РК

Сохранение и укрепление здоровья трудящихся - одна из важнейших функций государства, которая составляет основу государственной социальной политики [6]. Одним из долгосрочных приоритетов развития республики глава государства Н. А. Назарбаев в своем Послании «Казахстан-2030» определил «процветание, безопасность и улучшение благосостояния всех Ка-захстанцев». Социально-экономические перемены в Казахстане, структурная перестройка промышленности обусловили необходимость поиска новых подходов и разработки более универсальной, отвечающей современным требованиям общества системы профилактики и социальной защиты работников, работающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов производства. В разработанной и принятой ВОЗ концепции укрепления общественного здоровья -«Здоровье для всех» - рассматривается программа по безопасности и гигиене труда, окружающей среде «За безопасный труд» [8].

Основной организационной формой наблюдения за здоровьем работающих во вредных и опасных условиях, оказания им своевременной и квалифицированной врачебной помощи в Казахстане, как и в других странах мира, является проведение предварительных и периодических медицинских осмотров при поступлении на работу. Цель предварительных медицинских осмотров при поступлении на работу - определение пригодности работников по состоянию здоровья к выполнению основных обязанностей по профессии (статья 310 п. 2 Трудового кодекса РК 2007 г.).

В соответствии со статьей 155 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» периодические обязательные медицинские осмотры проводятся с целью обеспечения динамического наблюдения за состоянием здоровья работающих, своевременного установления начальных признаков заболеваний, предупреждения общих, профессиональных и нераспространения инфекционных и паразитарных заболеваний. Статья 33 Кодекса гласит: «Субъекты здравоохранения обязаны обеспечивать проведение мероприятий по предупреждению, диагностике и лечению заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а также профессиональных заболеваний» (п 2. пп.4), т.е. наряду с лечебно-диагностическими мерами должны оцениваться условия труда и разрабатываться санитарно-гигиенические мероприятия, направлен-

ные на ликвидацию причин, вызывающих профессиональные заболевания (ПЗ).

Медицинские организации, проводящие обязательные профилактические медицинские осмотры (ПМО), не обеспечивают надлежащее качество медицинского освидетельствования. Это, очевидно, связано с тем, что ПМО проводятся часто медицинскими организациями и специалистами, не имеющими соответствующих лицензий и сертификатов, а следовательно, и должной квалификации; не обеспечены достаточной материальной базой для проведения комплекса регламентированных обследований. Объясняется это и незаинтересованностью работодателя в выявлении ПЗ в связи с перспективами увеличения страховых выплат, сокрытием работником ранних признаков ПЗ, которое приводит со временем к формированию стойкой утраты трудоспособности и сохраняется высокооплачиваемая работа или получение материальной компенсации при обращении на поздних стадиях [3, 5, 9].

В 2009 г. ПМО в республике намечалось охватить 678 857 человек, работающих во вредных и опасных условиях, в том числе 132 008 женщин. Осмотрено 658 491 человек, в том числе 128 038 женщин. Удельный вес охвата составил 97%. В 2009 г. руководителями хозяйствующих субъектов к работе был допущен значительный контингент работников (203 66 человек), не прошедших медицинское освидетельствование, что создает угрозу для их жизни и здоровья.

По республике за 2009 г. отмечается рост уровня больных с впервые установленным диагнозом ПЗ на 49,3% (534 больных) против 357 пострадавших в 2002 г. При этом выявляемость ПЗ по-прежнему остается не полной и нередко происходит на поздней стадии развития. Удельный вес больных с запущенными случаями ПЗ за последние три года остается высоким (49% в 2007, 45,1% - 2008, 36,5% в 2009 г.).

Уровень профессиональной заболеваемости в Казахстане, по сравнению с европейскими странами, значительно ниже: его показатель на 2009 г. составил 4,2 на 10 000 работающих (на пром. предприятиях и сельском хозяйстве) (табл. 1) с наиболее высоким уровнем в Карагандинской (23,2) и в Восточно-Казахстанской (18,7) областях. Профессиональная патология не выявляется в Южно-Казахстанской, Алматинской, Западно-Казахстанской областях, г. Алматы, хотя во вредных условиях труда продолжают работать 48 632, 17 033, 14 438 и 15 414 человек соответственно. Ликвидация промышленной медицины, включающей не только медсанчасти, но и врачебные, фельдшерские здравпункты, санатории-профилактории и др., на большей части территории Казахстана (Южный и Западный регионы) негативно отразилась на качестве медицинской помощи работающему населению.

Совершенно очевидно, что регистрируемый уровень профессиональной заболеваемости не отражает истинной ситуации и не адекватен

состоянию условий труда в современном Казахстане.

Можно предположить, что основная часть ПЗ маскируется в структуре общей заболеваемости, поэтому работники с нарушениями здоровья, возникшими в процессе труда, не получают надлежащего медицинского обслуживания и соответствующих социальных компенсаций за утрату здоровья. В результате отмечается утяжеление первично выявленной патологии, полисистемное поражение организма, что требует длительного пребывания на больничном листе, а кроме того растет инвалидизация. В среднем по республике за последние годы при проведении пМо выявляется лишь от 40 до 50% профзаболеваний от всех выявленных случаев. Диагностика остальных ПЗ происходит при обращении больных в медицинские организации. Медицинская и социальная реабилитация больных с ПЗ проводится частично, хотя данные меры содержат резервы сохранения дальнейшей трудоспособности заболевших.

ПМО, а также экспертиза профпригодности может осуществляться медицинскими организациями любых организационно-правовых форм, оказывающими первичную медицинскую помощь населению, имеющими лицензию на указанный вид деятельности, и Центрами профпатологии. Трудовой Кодекс РК устанавливает: «Работодатель за счет собственных средств организует

осмотры и обследования работников, занятых на тяжелых работах, работах с вредными (особо вредными) и (или) опасными условиями труда, в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан» (ст. 312 п. 1).

Правовая база проведения ПМО данного контингента в настоящее время опирается на приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16.11.09 №709 «Об утверждении Перечня вредных производственных факторов, профессий, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры, Правил проведения обязательных медицинских осмотров», в которых указаны перечень опасных и вредных веществ, неблагоприятные производственные факторы, при которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры работников, и медицинские противопоказания к допуску на работу, а также основные железнодорожные профессии, профессии гражданской авиации и периодичность осмотров (1 раз в год или в 2 г.). Данный приказ регламентирует «Правила проведения обязательных медицинских осмотров»: предварительные и периодические медицинские осмотры работников проводятся субъектами здравоохранения, располагающими квалифицированными специалистами, необходимыми приборами, оборудованием, химическими реактивами для проведения функционально-диагности-

Таблица 1.

Профессиональная заболеваемость по регионам Республики Казахстан за 2007-2009 гг.

Годы 2007г. 2008г. 2009г. 2007г. 2008г. 2009г.

Области Количество больных с первичными ПЗ Удельный вес на 10 000 ч. работающего населения

г. Астана 6 1 3 0,9 0,2 0,5

г. Алматы - 1 - 0,2 -

Алматинская - 1 - 0,3 -

Акмолинская 2 29 8 0,3 3,6 1

Актюбинская 8 3 4 2 0,7 1

Атырауская - - 2 - - 0,4

Восточно-Казахстанская 229 188 263 16,3 13,4 18,7

Жамбылская 18 15 16 0,6 0,5 0,6

Западно-Казахстанская - 1 - 0,3 -

Южно-Казахстанская - - - - -

Карагандинская 275 285 326 16,5 17,2 23,2

Кызылординская - 1 2 - 0,3 0,7

Костанайская 2 - 0,2 -

Мангыстауская 1 1 3 0,1 0,1 0,4

Павлодарская 5 8 1 0,3 0,5 0,05

Северно-Казахстанская 6 2 4 1,5 0,5 1

ИТОГО по республике 550 538 632 3,8 3,6 4,2

ческих и лабораторных исследований и материально-техническими ресурсами, имеющими лицензии на осуществление медицинской деятельности по оценке профессиональной пригодности по состоянию здоровья (п. 4).

До настоящего времени лицензии на проведение ПМО, экспертизу профпригодности выдавались медицинским организациям без учета фактического оснащения медицинских организации диагностическим оборудованием и уровня подготовки специалистов по профпатологии. Подтверждением являются результаты проверки деятельности отдельных медицинских организаций Комитетом контроля в сфере оказания медицинских услуг по качеству проведения про-фосмотров, в частности «Медицинского центра» и Медико-санитарной части ТОО «Корпорации Казахмыс», медорганизаций Кызылординской области, результаты проверки Генеральной прокуратурой медицинского обслуживания работающих угольного департамента «Арселор Миталл Темиртау» за 2006-2008 гг.

Согласно Приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 02.05.1996 г. №200 «О дальнейшем развитии профпатологической службы в республике» было утверждено положение о враче-профпатологе и профпатология вошла в категорию основных врачебных специальностей. Специальность врача-профпатолога вошла в перечень врачебных специальностей, которые проводят ПМО работающих во вредных и опасных условиях и введена впервые приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12.03.2004 г. №243 «Об утверждении Перечня вредных производственных факторов, профессий, при которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры...».

В последние годы отмечается увеличение потребности в повышении квалификации по профпатологии врачей различных специальностей [1, 2, 6]. Возросшие требования к комиссии, осуществляющей ПМО, связаны с Приказом Министра здравоохранения РК от 16.11.09 №709, утвердившим положение о том, что «руководитель субъекта здравоохранения, осуществляющей предварительные и периодические медицинские осмотры, утверждает состав медицинской комиссии, председателем которой должен быть врач-профпатолог, имеющий профессиональную переподготовку по профпатологии и сертификат специалиста (профпатолога). Членами комиссии являются специалисты, прошедшие в рамках своей специальности подготовку по профессиональной патологии (п. 6 пп. 2)». Этот факт является юридическим аргументом правомерности проведения профессиональной переподготовки специалистов по профпатологии.

Постановление Правительства Республики Казахстан от 30 декабря 2009 года № 2301 «Об утверждении квалификационных требований и Правил лицензирования медицинской и фарма-

цевтической деятельности и внесении изменений в постановление Правительства Республики Казахстан от 29 декабря 1995 года № 1894» гласит: «В выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии отказывается в тех случаях, если заявитель не соответствует квалификационным требованиям (п. 2 пп. 12 - 4)». Следовательно, лицензирование медицинских организаций по видам деятельности «медицинские осмотры (предварительные и периодические)», «профпатология», экспертиза профпригодности» необходимо осуществлять с привлечением ведущих специали-стов-профпатологов НЦ ГТ и ПЗ МЗ РК и его филиалов, профильных кафедр медицинских вузов, областных внештатных профпатологов, учитывать наличие профпатологов в лицензируемой медицинской организации, его оснащенность необходимым оборудованием для проведения исследований, регламентированных Приказом Министра здравоохранения РК №709. Это не только позволит проводить оценку качества оказания медико-санитарной помощи работающим во вредных и опасных условиях, но и будет способствовать изменению отношения руководителей медицинских учреждений к организации и проведению ПМО в части оснащения необходимым оборудованием и обучения врачей вопросам профпатологии.

Все вышесказанное свидетельствует о повышенной значимости роли врача-профпатолога в современной медицине. В то же время обращает на себя внимание несовершенство вузовского этапа подготовки по профпатологии. Так, на лечебном факультете для подготовки по профпато-логии отводится недостаточное количество часов - 30. В сложившихся условиях при подготовке врачей по профпатологии акцент должен быть сделан на постдипдомной подготовке. Для работы в региональных профпатологических кабинетах, учитывая зарубежный опыт, необходима более углубленная подготовка специалистов с обучением их в резиндентуре по профпатологии.

К одной из основных проблем следует отнести также вопрос финансирования ПМО, определяющий в современных условиях недостаточную полноту и своевременность их проведения. В настоящее время ПМО проводятся на средства работодателя, как правило, не заинтересованного в выявлении ПЗ. Кроме того, право работодателя на выбор медицинской организации и специалистов для проведения ПМО приводит к тому, что к этой ответственной работе могут привлекаться врачи, не имеющие соответствующей подготовки по вопросам профпатологии и т.д.

Отсутствие полноценных ПМО приводит к тому, что сегодня постоянно нарушаются права человека на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены (ст. 24 пп. 2 Конституции РК, ст.4 Трудового Кодекса РК).

В. В. Косарев и соавт. [4] считают, что в России в сложившихся условиях виновниками подобной ситуации являются работодатель, сам

работающий и трудовая инспекция. Работник должен мириться с условиями труда, в противном случае ему быстро найдется замена. Поэтому, дорожа своим рабочим местом, рабочий до поры скрывает ухудшение состояния здоровья и продолжает работать в прежних условиях, пока не будет установлен диагноз ПЗ. Установленные ПЗ дают возможность получать дополнительные выплаты, путевки в санатории и прочее. Такое положение дел становится выгодным и работодателям, так как вложения на охрану труда гораздо существеннее, чем затраты на реабилитационные мероприятия. Работодатель, исходя из экономических соображений, становится малотребовательным к качеству ПМО, тем самым освобождая себя от необходимости реализовывать профилактические мероприятия. Подобные причины нарушения трудового законодательства наблюдаются и в нашем государстве.

Практически отсутствует заинтересованность работников медицинских организаций, работающих на договорной основе с предприятиями, в снижении уровня запущенных случаев среди первичных ПЗ. С одной стороны, они слабо ориентированы в проблемах медико-санитарного обслуживания работающих, не знают специфики условий труда, механизма неблагоприятного воздействия вредных факторов на состояние здоровья, не располагают данными об их интенсивности на конкретном рабочем месте. С другой стороны, медицинские организации не заинтересованы в повышении качества ПМО, дообследовании лиц с подозрением на ПЗ, выявлении ранних признаков ПЗ, поскольку боятся потерять заказчика и дополнительный доход. Сложившаяся система не ставит своей основной целью выявление начальных форм ПЗ, сохранение здоровья работающих, вследствие чего имеет место несвоевременная диагностика профпатологии, выявление запущенных форм, развитие профессиональной инвалидности, а общество несет огромные потери трудового потенциала.

Таким образом, для совершенствования качества организации ПМО работающих во вредных и опасных условиях, необходимо:

- законодательно усилить ответственность субъектов трудовых отношений за нарушения законодательства об охране труда, поставить работодателя в такие условия, когда он будет обязан улучшать условия труда, совершенствовать охрану здоровья своих работников;

- обязательное обучение врачей по профес-

сиональной патологии, осуществляющих медицинские осмотры;

- при лицензировании медицинской организации на право проведения ПМО необходимо обязательное привлечение в качестве экспертов областных внештатных профпатологов, представителей Национального центра гигиены труда и профессиональных заболеваний и его филиалов, профильных кафедр медицинских вузов;

- совершенствование додипломного и постдипломного образования по профессиональной патологии;

- обеспечение информационной гласности о состоянии медико-санитарного обслуживания работающих на предприятиях через средства массовой информации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Евлашко Ю. П. Актуальные вопросы подготовки врачей по профпатологии //Медицина труда и пром. экология. - 2006. - №12. - С. 1 - 6.

2. Измеров Н. Ф. Национальный проект «Здоровье» - роль медицины труда //Медицина труда и пром. экология. - 2007.- № 12. - С. 4 - 8.

3. Йорма Рантанен. Основы служб по медицине труда: стратегия, структура, деятельность, ресурсы //Медицина труда и пром. экология. - 2005. -№6. - С. 1 - 10.

4. Косарев В. В. Охрана здоровья работающего населения: проблемы и задачи /В. В. Косарев, В. С. Лотков, С. А. Бабанов //Профилактическая медицина. - 2009. - №4. - С. 16 - 18.

5. Мухаметжанова С. Е. К вопросу качества проведения профилактических медицинских осмотров работающих во вредных и опасных условиях /С. Е. Мухаметжанова, А. У. Аманбеко-ва //Профессия и здоровье: матер. VII Всероссийского конгресса. - Москва, 2008 - С. 562 - 565.

6. Нестеров А. В. Актуальные вопросы гигиены труда в системе охраны труда и здоровья работающих в современных условиях//Гигиена труда. -2007. - №12. - С. 66 - 69.

7. Совершенствование полследипломного обучения врачей по порофпатологии как одна из важнейших составных частей национального проекта «Здоровье» /С. В. Гребеньков, В. М. Рет-нев, Е. В. Милутка и др. //Медицина труда и пром. экология. - 2006. - №12. - С. 1 - 6.

8. Устьянцев С. Л. К оценке индивидуального профессионального риска //Медицина труда и пром. экология. - 2006. - №2. - С. 22 - 28.

Поступила 02.03.10

S. Y. Mukhametzhanova

QUALITY IMPROVEMENT OF HEALTH INSPECTION ARRANGEMENTS FOR THOSE WHO WORK IN HARMFUL AND DANGEROUS CONDITIONS

The article provides data of preventive health inspection for those who work in harmful and dangerous conditions in Kazakhstan, the causes of a low medical examination. It also indicates the ways of improving the quality of preventive health inspection both connected with updating state standard requirements for labour safety and compulsory trainings for the doctors carrying out preventive health inspection in occupational pathology. It emphasises the improvement of pregraduation and post graduate education.

С. Е. Мухаметжанова

ЗИЯНДЫ Ж6НЕ КАУ1ПТ1 ЖАРДАЙЛАРДА Ж¥МЫС 1СТЕЙТ1Н Ж¥МЫСШЫЛАРДЬЩ МЕДИЦИНА-ЛЫК ТЕКСЕР1СТЕР1Н ¥ЙЫМДАСТЫРУ САПАСЫН ЖЕТ1ЛД1РУ

Макалада К,азакстандары зиянды жэне каутт жардайларда жумыс iстейтiн жумысшылардыч профи-лактикалык медициналык тексерiстерi туралы, медициналык куэландыру сапасын темендеткен жардайлар-дьщ себептерi туралы мэлiметтер келтiрiлген. Медициналык тексерiстердi уйымдастыру сапасын жетiлдiру-дщ ечбект коррау бойынша мемлекеттiк норматив™ талаптарын модернизациялау, сонымен бiрге диплом-дык жэне дипломнан кейiнгi бiлiмдi жетiлдiру, кэсiби патология бойынша жYзеге асыратын дэрiгерлердi мiндеттi тYPде окыту сиякты жолдары атап керсетiлген.

Ш. Б. Баттакова, Б. С. Шрайманов, К. Т. Дюсекова, Г. А. Миянова, С. С. Сейтжанова

ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ГОРНОРАБОЧИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАЖА

Национальный Центр гигиены труда и профессиональных заболеваний МЗ

Проблема оздоровления физического труда не теряет своей актуальности на современном механизированном промышленном производстве, поскольку распространенность и рост производственных заболеваний, обусловленных чрезмерной нагрузкой на периферическое звено двигательного анализатора, занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональной заболеваемости.

Производственная среда шахтеров-угольщиков остается крайне неблагоприятной по комплексу гигиенических факторов, среди которых ведущее место занимают физическая нагрузка статико-динамического характера, вынужденное положение тела, вибрация, неблагоприятный микроклимат. При этом они составляют около 70% рабочего времени [2, 3, 7].

Значительная распространенность профессиональных заболеваний периферического отдела нервной системы среди шахтеров горнорудной и угольной промышленности, инвалидизация заболевших приводит к потере квалифицированных рабочих кадров, высокому экономическому ущербу, обусловленных неблагоприятным действием производственных факторов на рабочих [6, 8].

Цель: изучить состояние двигательного стереотипа при вертеброгенной патологии поясничного отдела позвоночника у горнорабочих.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованные лица распределены на группы:

- здоровые шахтеры угольщики с учетом стажа работы: 5-10, 11-15, 16-20, 21-25 и более 25 лет, всего 87 человек;

- шахтеры с начальными проявлениями ра-дикулопатии - 75 человек.

Всем обследованным проводились элек-

тромиографические, электронейромиографиче-ские исследования.

Для характеристики динамики процессов возбуждения и торможения в спинальных центрах, особенностей внутри и надсегментарных связей центров спинного мозга, закономерностей течения патологического процесса при различных формах компрессионно-ишемической ради-кулопатии в условиях воздействия комплекса производственных факторов проводились электромиографические, электронейромио-графи-ческие исследования.

Исследования проводились на аппарате фирмы «Нейрософт».

Регистрация Н-рефлекса и М-ответа, анализ показателей Н-порога, латентного периода, амплитуды Н-рефлекса и М-ответа позволяют получить объективную информацию о функциональном состоянии и о степени тяжести поражения как эфферентных волокон, так и афферентных волокон 1а типа, а также соответствующего мотонейронного пула.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

С целью изучения развития тормозного процесса в системе спинномозговой центр - периферия нами изучена электроактивность мышц при воздействии комплекса производственных факторов на спинной мозг у практически здоровых шахтеров и у больных с начальными проявлениями радикулопатии.

У здоровых шахтеров, независимо от стажа, в покое спонтанная активность не изменяется и возникают редкие, ритмичные биопотенциалы до 50-60 мкВ, что отражает усиление притока эфферентных импульсов и повышенную возбудимость мотонейронов сегментарного аппарата.

При произвольном сокращении передней и задней групп бедра регистрируются насыщенные интерференционные ЭМГ с редкими явлениями гиперсинхронизации во всех стажевых группах как мышц-агонистов, так и мышц-антагонистов.

В условиях сочетанного воздействия производственных факторов происходило достоверное снижение амплитуды биопотенциалов мышц-агонистов передней группы мышц бедра (ПГмБ) у здоровых шахтеров при стаже 5-10 на 41%, 11-15 на 44%, 16-20 лет на 47%, 21-25 лет на 39%, более 25 лет - на 40%. Кроме того, наблюдалось снижение амплитуды биопотенциалов мышц-агонистов задней группы мышц бедра (З ГмБ) у здоровых шахтеров при стаже 5-10