СРЕДСТВО ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАРЕЗА ГОРТАНИ ПОСЛЕ ТИРЕОИДЭКТОМИИ
AGENT FOR PREVENTION OF POSTOPERATIVE LARYNGEAL PARESIS FOLLOWING THYROIDECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Известно, что послеоперационный парез гортани и гипокальциемия остаются наиболее актуальными проблемами современной хирургической тиреодологии.
Известны различные лекарственные препараты, применяемые для лечения послеоперационного пареза гортани. Стандартная схема лечения в послеоперационном периоде включает назначение кортикостероидов (предни-золон 0,01 мг на 1 кг массы тела внутривенно, 2-3 раза в сутки), антихолинэстеразных препаратов (прозерин, 0,05% - 1 мл подкожно, 2 раза в сутки), витамины группы В и Е по 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки, отхаркивающие средства, электростимуляцию, рефлексотерапию [Хирургическая эндокринология: руководство. / Под ред. Калинина А.П., Майстренко Н.А., Ветшева П.С. - СПб.: Питер, 2004. - С.258-259].
К существенному недостатку указанной схемы лечения следует отнести то, что введение указанных препаратов рекомендовано при выявленном послеоперационном парезе, а не для его предупреждения.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому и принятому за прототип является использование глюкокортикоидов для профилактики послеоперационного пареза гортани. Наиболее часто в клинической практике используют глюкокортикоид преднизолон. Препарат вводят во время операции внутривенно в дозе 0,01 мг на 1 кг массы ((Wang LF, Lee KW, Kuo WR, Wu CW, Lu SP, Chiang FY. The efficacy of intraoperative corticosteroids in recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid surgery // World J Surg. 2006 Mar; 30 (3):299-303).
К недостаткам известного препарата следует отнести его низкую эффективность для предупреждения послеоперационного пареза гортани. По известным данным частота осложнения остается на прежних цифрах и составляет 5:7% (Wang LF, Lee KW, Kuo WR, Wu CW, Lu SP, Chiang FY. The efficacy of intraoperative corticosteroids in recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid surgery // World J Surg. 2006 Mar; 30(3):299-303).
Кроме этого к недостаткам известного препарата также следует отнести и наличие побочного эффекта - иммуносупрессии.
Задачей заявляемого технического решения является расширение арсенала препаратов профилактического действия для предупреждения послеоперационного пареза гортани.
Техническим результатом заявляемого предложения является предупреждение послеоперационного пареза гортани после тиреоидэктомии при сохранении анатомической целостности возвратных гортанных нервов.
Технический результат достигается тем, что в качестве средства для профилактики послеоперационного пареза гортани после тиреоидэктомии применяют виферон.
Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемое техническое решение содержит признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других препаратов, используемых для профилактики послеоперационного пареза гортани после тиреоидэктомии. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Виферон - препарат человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2. Обладает выраженным антивирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. В качестве вспомогательных веществ содержит аскорбиновую кислоту, токоферол ацетат, масло какао (Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: Астра-ФармСервис, 2009 г., с.Б-444-445).
Известно использование препарата «Виферон» для профилактики инфекционных осложнений у пациентов кардиохирургического стационара, перенесших клапанзамещающую операцию. Так введение «Виферона» после хирургического вмешательства позволило снизить частоту и тяжесть послеоперационных инфекционных осложнений: в контрольной группе послеоперационные инфекционные осложнения развились у 17% пациентов, в основной группе осложнений данной категории выявлено не было (Экспериментально-клинические исследования применения рекомбинантного α2В-интерферона (виферона): Руководство для врачей. / В.В.Малиновская, Г.С.Брагина, В.В.Иванова, В.В.Ботвиньева, М.Г.Романцов; Под редакцией В.В.Малиновской, М.Г.Романцова. - М., 1997. С.41).
Клиническими исследованиями авторов предлагаемого изобретения установлено, что введение «Виферона» в терапевтической дозе (1000000 ЕД в виде ректальных суппозиториев с интервалом в 12 часов) за сутки до тиреоидэктомии, а также в течение 4-х суток после операции позволило избежать послеоперационного пареза гортани у этих больных. Кроме этого, авторами также установлено, что введение «Виферона» позволило достоверно снизить частоту послеоперационной гипокальциемии с 38% до 32%.
Клинические наблюдения авторов позволяют считать, что при использовании препарата «Виферон» и при сохранении анатомической целостности возвратных гортанных нервов риск развития послеоперационного пареза гортани минимизируется. Так по наблюдениям авторов предлагаемого технического решения послеоперационного пареза не выявлено ни в одном случае из 23-х тиреоидэктомий.
Следовательно, заявляемое техническое решение обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - отсутствие послеоперационного пареза гортани после тиреоидэктомий. Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».
Средство, составляющее заявляемое изобретение, предназначено для использования в здравоохранении. Данное предложение может быть использовано в хирургии для профилактики послеоперационного пареза гортани после тиреодектомии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого технического решения поясняется клиническим примером.
Больной К., история болезни №9040, поступил 16.04.2010 г. с жалобами на увеличение шеи в размерах, чувство давления в области шеи, одышку, слабость, сердцебиение, ухудшение памяти, тремор кистей, потливость, чувство тревоги. Считает себя больным с весны 1997 г., когда появились тревога, потливость, сердцебиение, тремор кистей рук. Обратился к эндокринологу, назначен эутирокс 100 мг, который принимал до 2004 г. В 2004 г. - ухудшение состояния, появились сердцебиение, слабость, потливость, увеличение шеи в размерах; обратился к эндокринологу, выявлен тиреотоксикоз, назначен мерказолил. Через 1 месяц состояние ухудшилось, мерказолил отменен. Все время продолжал принимать эутирокс, после отмены тиреостатиков положительной динамики не отмечено. Обследовался в онкологическом диспансере, на биопсии щитовидной железы онкологический процесс исключен, в оперативном лечении отказано. С декабря 2009 г ухудшение состояния, появилась нарастающая одышка, отеки на нижних конечностях. В марте 2010 г. осмотрен хирургом-эндокринологом, направлен на оперативное лечение.
3
3
3
При обследовании: Узс щитовидной железы: Общий объем = 302 смлевая доля 53×47×98 мм, V=117 см. Правая доля 58×51×130 мм V=185 смПерешеек 20 мм. Контуры волнистые. Эхогенность повышена, структура неоднородная. Во всех отделах множество изоэхогенных с гипоэхогенными ободками образований максимальными размерами в левой доле 29×24×30 мм (в задних отделах), 21×16×20 мм (в перешейке), 32×22×26 мм в задних отделах правой доли. Общий кровоток усилен. Лимфатические узлы не увеличены. Заключение: Многоузловой зоб.
Гормоны крови: на св. Т4=17,3 пМоль/л (11,5-23) ТТГ - 2,7 мкМЕ/мл (0,17-4,05), пролактин 153,6 мкМЕ/мл (86-324) кортизол 936,2 нмоль/л (171-536).
Rg - скопия пищевода: Отклонение и сужение шейного отдела пищевода за счет давления извне.
ТТГ - трахеи: не удается выполнить по техническим причинам, из-за большой массы тела.
Rg - гр.клетки: нельзя исключить загрудинный зоб.
Цитологическое заключение №1663: в пунктате левой доли щитовидной железы обнаружены: кровь, коллоид, элементы кистозной полости, гиперплазия филликулярного эпителия без атипии. Цитологическая картина возможна при зобе. В пунктате правой доли щитовидной железы обнаружены кровь, небольшое количество эпителия без атипии. Перешеек - гиперплазия тиреоидного эпителия без атипии.
2
2
КТ - легких: очаговой патологии легких не выявлено. Объемное образование железы (загрудинный зоб?) щитовидной железы со стенозом трахеи (щитовидная железа резко увеличена в размерах, правая доля 4,5×12,3 см, левая доля 4,3×10,3 см, нижний край железы визуализируется на 1,5 см выше дуги аорты). Структура железы неоднородная за счет наличия кальцинатов в правой доле и гиподенсивных включений без четких контуров 8-11 мм. При в/в усилении паренхима железы умеренно неравномерно накапливает контрастное вещество за счет отсутствия контрастирования гиподенсивных включений. Увеличенная щитовидная железа деформирует и неравномерно суживает просвет трахеи до 4 мм. Длина голосовой щели до начала стеноза 3,6 см; протяженность стеноза до 4,6 см, длина от окончания стеноза до бифуркации 6,2 см. Площадь неизмененного просвета трахеи выше уровня стеноза 2,1 см, диаметр 15 мм, площадь максимального сужения 0,4 см, диаметр 4 мм, площадь трахеи ниже уровня стеноза 3,5 см, диаметр 26 мм. Контуры трахеи четко не дифференцируются. Прилегающие сосуды верхнего средостения с четкими контурами, прослеживаются на всем протяжении.
ЭХО-КГ: исследование малоинформативно. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Начальная дилатация левого предсердия. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Фибробронхоскопия: Компрессия трахеи извне, стеноз 2 степени. Двусторонний катаральный эндобронхит.
УЗС брюшной полости: Диффузные изменения в печени, поджелудочной железе. Неспецифические структурные изменения в почках.
ЭКГ: Синусовый ритм 80 ударов в минуту. ЭОС отклонена влево. Преобладание потенциалов левого желудочка.
Спирограмма: функция внешнего дыхания не нарушена.
3
Показанием к операции является диффузный токсический зоб с узлообразованием, объем щитовидной железы свыше 45 см, сдавление органов шеи (пищевод+трахея). Планируется тиреоидэктомия.
За сутки до операции, т.е. 18.04.2010 г. больному назначен «Виферон» в дозе 1000000 ЕД в виде ректальных суппозиториев с интервалом в 12 часов.
19.04.2010. Операция: тиреоидэктомия с использованием микрохирургической техники для визуализации возвратных гортанных нервов.
После обработки операционного поля под эндотрахеальным наркозом произведен крестообразный разрез на шее. Мобилизованы медиальные поверхности кивательных мышц. Доступ к щитовидной железе с пересечением грудинно-подъязычных мышц. После рассечения четвертой фасции шеи выделены правый и левый сосудисто-нервные пучки шеи, медиально выделена правая и левая доли щитовидной железы. Обе доли, пирамидальная доля и перешеек неоднородны, чрезмерно увеличены, нижний полюс справа щитовидной железы находится частично загрудинно. Лимфатические узлы по ходу общей сонной артерии и паратрахеальные не увеличены. После пересечения непарных и верхних щитовидных артерий и вен произведена экстрафасциальная мобилизация правой и левой долей щитовидной железы с перешейком и пирамидальной долей с визуализацией и сохранениям паращитовидных желез и возвратных нервов в типичном месте. Трахея расправилась до 1,5 см по наружному краю, стенка трахеи деформирована, кольца не изменены, упругие, признаков трахеомаляции не выявлено. Щитовидная железа удалена в одном блоке с грудинно-щитовидной мышцей. Взят на гистологическое исследование участок нижней щитовидной артерии с окружающей клетчаткой справа. Контроль на гемостаз, дренаж, послойные швы на рану.
Препарат: щитовидная железа с маркированным верхним правым полюсом, клетчатка справа, узел щитовидной железы с латеральной поверхности правой доли. Объем щитовидной железы, измеренный по закону Архимеда, составил 400 мл.
Результат гистологического исследования:
1 - Железа массой 374 г, правая доля (ст 1-7) 12/6/7 см, перешеек (ст 8-10) 5,5/3,5/3 см, левая доля (ст 11-19) - 9,5/6,5/4 см, на разрезе железа многоузловая с кровоизлияниями, гистологически картина дифузно-узловой гипрплазии, примущественно макрофолликулярного типа строения, с редкими фокусами пролиферации эпителия, участками нарушения кровообращения в виде кровоизлияний.
2 - узел с нижней щитовидной артерии, кусочек серой ткани 1/1,5/0,3 см, гистологически жировая и фиброзная ткань с фрагментами сосудов (ст 20-21).
3 - узел с латерального края (ст 22-25) - гистологичеси фрагменты ткани щитовидной железы с картиной гиперплазии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузно-узловой зоб.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 4-х послеоперационных суток больной получал «Виферон» в дозе 1000000 ЕД в виде ректальных суппозиториев с интервалом в 12 часов.
Содержание кальция после операции составило 2,41 ммоль/л. Клинических признаков гипокальциемии не отмечалось. Швы сняты на 6-е сутки, послеоперационный рубец без признаков воспаления. На 4-е сутки после операции непрямая ларингоскопия - патологии со стороны голосовых связок не выявлено.
Выписан на 9-е сутки под наблюдение хирурга, терапевта, эндокринолога по месту жительства.
Клинические исследования заявляемого технического решения проведены на базе областной клинической больницы с 2010 года.
Основную группу составили 23 больных, в качестве средства для профилактики послеоперационного пареза гортани до и после тиреоидэктомии был использован «Виферон» в дозе 1000000 ЕД в виде ректальных суппозиториев, вводимых с интервалов в 12 часов. Введение препарата «Виферон» проводили за сутки до операции и в течение 4-х суток послеоперационного периода. В остальном алгоритм ведения периоперационного периода основной группы и группы сравнения не различался. Группу сравнения составили 28 пациентов.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Statistica 6,0». Количественные параметры приведены с указанием медианы, 25-75% квартилей, максимального и минимального значений. Частота встречаемости признаков представлена в %. Сравнительный анализ в группах проводили с использованием методов непараметрической статистики, оценивая достоверность различий в несвязанных выборках по критерию Манна-Уитнея и хи-квадрат. Сопоставимость групп пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Показатель
Группа
Медиана
25-75% квартиль
Минимальное-максимальное значение
Р
Возраст
основная
45
37-56
19-72
0,2
сравнения
52
38-60
31-79
Длительность анамнеза
основная
6
2-11
1-21
0,6
сравнения
4
2-10
1-38
Объем щитовидной железы по данным ультразвукового исследования
основная
45
27-101
15-302
0,3
сравнения
73
35-104
19-179
Масса удаленной щитовидной железы
основная
47
30-101
7-374
0,1
сравнения
79
50-131
23-270
Показатель
группа
Абсолютное число наблюдений
р
Пол М/Ж
основная
4/19
0,96
сравнения
5/23
ДТЗ без узлообразования
основная
10
0,2
сравнения
7
ДТЗ с узлообразованием
основная
8
0,6
сравнения
12
Рецидивный токсический зоб
основная
2
0,4
сравнения
1
Многоузловой токсический зоб зоб
основная
1
0,9
сравнения
1
Многоузловой эутиреоидный зоб
основная
3
0,6
сравнения
5
АИТ
основная
0
0,3
сравнения
1
Синдром сдавления органов шеи
основная
14
0,04
сравнения
24
В группе сравнения частота развития послеоперационного пареза гортани при синдроме сдавления составила 25%, при его отсутствии - 33% (р=0,6). Частота развития гипокальциемии, соответственно, 75% и 63%, (р=0,6).
Исходя из наблюдений авторов заявляемого способа наличие синдрома сдавления органов шеи не увеличивает риск развития послеоперационного пареза и гипокальциемии, что позволяет считать сравниваемые группы сопоставимыми. Раневых осложнений в группе сравнения не было.
Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений в основной группе и группе сравнения представлен в таблице 2.
Таблица 2
Вид осложнения
Группа
Абс. число
%
Р
Нагноение раны
основная
1
4,3
0,3
сравнения
0
0
Послеоперационное кровотечение
основная
1
4,3
0,3
сравнения
0
0
Послеоперационный односторонний парез гортани
основная
0
0
0,004
сравнения
9
32
Послеоперационная гипокальциемия (лабораторная)
основная
6
26
0,003
сравнения
19
68
Таким образом, применение «Виферона» дает возможность расширить диапазон препаратов, направленных на профилактику послеоперационного пареза гортани.
Преимущества использования препарата «Виферон» - минимизация риска послеоперационного пареза гортани после тиреоидэктомии при сохранении анатомической целостности возвратных гортанных нервов, а также достоверное снижение частоты послеоперационной гипокальциемии с 38% до 32%.
Использование средства «Виферон» позволяет улучшить результаты лечения больных с заболеваниями щитовидной железы.