СПОСОБ КОЛОГАСТРОАНАСТОМОЗА ПРИ ЭЗОФАГОПЛАСТИКЕ У ДЕТЕЙ С РУБЦОВЫМИ СУЖЕНИЯМИ ПИЩЕВОДА
METHOD OF COLOGASTROANASTOMOSIS IN OESOPHAGOPLASTY IN CHILDREN WITH SCAR OESOPHAGOSTENOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении абдоминального этапа толстокишечной пластики пищевода у детей с рубцовым сужением пищевода.
У детей с рубцовыми сужениями пищевода в подавляющем большинстве случаев выполняют эзофагопластику, предварительно накладывая гастростому в классических вариантах: по Топроверу, Кадеру, Витцелю-Юдину (В.П.Вознесенский. Курс хирургических операций. М. - Л., 1937, с.383-386). Она, как правило, выполняет свою функцию, обеспечивая питание больному на протяжении определенного времени перед радикальной операцией. Отрицательные стороны таких гастростом выявляются в период выполнения пластики пищевода, когда трансплантат, выкроенный обычно из толстой кишки, приходится соединять с желудком, т.е. накладывать кологастральный анастомоз. Детский организм имеет анатомические особенности развития толстой кишки, а именно небольшой диаметр ее просвета, что имеет существенное значение в техническом выполнении кологастрального анастомоза.
Несмотря на существующие различные методики выполнения основного этапа хирургического вмешательства, всем им, как правило, присущ высокий риск развития после операции эрозивно-язвенного рефлюкс-колита трансплантата с последующим рубцовым стенозом анастомоза. Поэтому разработка новых способов кологастроанастомоза при эзофагопластике у детей с рубцовыми сужениями пищевода является актуальной проблемой современной хирургии.
Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы формирования желудочно-толстокишечного анастомоза при хирургическом лечении больных с рубцовыми сужениями пищевода.
В работе Лымаря А.Г. (Тотальная эзофагопластика из ободочной кишки с антирефлюксным клапанным анастомозом: автореф. дис… канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1992. - 25 с.) описан способ наложения кологастрального анастомоза на переднюю желудочную стенку. При этом часть толстой кишки и желудка сшивают дополнительными серозно-мышечными швами, погружая формируемый клапан, обладающий антирефлюксными свойствами, в просвет желудка.
В работе P.C.Guzzetta et J.G.Randolph (Antireflux cologastric anastomosis following colonic interposition for esophageal replacement. J.Ped. Surg. - 1986. - V.21. - P.1137-1138) описан способ кологастроанастомоза при эзофагопластике путем проведения дистальнго конца толстой кишки трансплантата в туннеле расслоенной стенки желудка, в области малой кривизны. Такая конструкция обладает антирефлюксным затвором, что доказано в исследованиях авторов.
В способе В.И.Оноприева, В.М.Дурлештера и Р.Ш.Сиюхова (Способ формирования кологастрального анастомоза при толстокишечной пластике пищевода. Патент РФ №2156611, 2000 г., БИПМ №27) кологастральный анастомоз формируют в области дна желудка. При этом погружают часть кишки трансплантата в просвет желудка с помощью серозно-мышечных швов, создавая антирефлюксный клапан.
Недостатком всех перечисленных выше способов является техническая сложность и травматичность их выполнения, удлиняющие время самого хирургического вмешательства до 1 часа.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является защищенный патентом РФ №2156611 (2000 г., БИПМ №27) «Способ формирования кологастрального анастомоза при толстокишечной пластике пищевода». Его осуществляют следующим образом: создают анастомоз между дистальным концом толстой кишки и желудком, а именно его дном. На желудочную стенку вокруг анастомоза накладывают кисетный шов, который слегка затягивают, сужая просвет соустья. Сверху кисетного шва накладывают несколько узловых серозо-мышечных швов между стенками толстой кишки и желудка, при затягивании которых формируют клапан, «уходящий» в просвет желудка и обладающий антирефлюксными свойствами.
Недостатками прототипа являются: сложность хирургического вмешательства, связанная с трудностями подхода к дну желудка и с созданием клапанного механизма, его травматичность, обусловленная необходимостью рассечения левой треугольной связки печени для мобилизации ее левой доли, рассечения желудочно-диафрагмальной связки для мобилизации дна желудка. К тому же реализация прототипа предусматривает наличие разработанного авторами специального устройства РСК-10, которое отсутствует в большинстве хирургических отделений. Сложность и травматичность выполнения кологастрального анастомоза в прототипе повышают риск развития всевозможных осложнений, удлиняют время выполнения хирургического вмешательства.
Целью изобретения является снижение риска развития различных осложнений, упрощение техники операции, уменьшение травматичности наложения кологастрального анастомоза и сокращение длительности хирургического вмешательства.
Указанная цель достигается тем, что создают анастомоз между дистальным концом толстой кишки и желудком. Предварительно формируют трубчатую гастростому, для чего выкраивают трапециевидный лоскут из кардиального отдела передней стенки желудка. Лоскут отворачивают книзу, сшивают боковые края, устраняя дефект стенки желудка, и создают желудочную трубку с формированием антирефлюксного затвора за счет циркулярной складки слизистой оболочки и перегиба желудочной трубки в месте ее перехода в тело желудка, т.е. техническими приемами, которые являются несравненно более простыми, чем в прототипе. Затем пересекают трубчатую гастростому в средней части ее длины, где ее просвет соответствует просвету дистального конца толстой кишки. Дистальный конец толстой кишки соединяют с трубчатой гастростомой конец в конец нерассасывающейся нитью однорядным, непрерывным, инвагинационным швом.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно формируют трубчатую гастростому, для чего из кардиального отдела передней стенки желудка выкраивают трапециевидный лоскут с основанием 4-5 см, верхней частью трапеции 3-3,5 см и высотой 3-4 см. Лоскут отворачивают книзу, сшивают боковые края желудочного дефекта, устраняя его, а также боковые края лоскута однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся нитью, формируя желудочную трубку, которую выводят на переднюю брюшную стенку в виде губовидного пищеприемного свища.
При формировании трубчатой гастростомы с целью снижения риска развития в послеоперационном периоде эрозивно-язвенных рефлюкс-колитов искусственного пищевода лоскут выкраивают из кардиального отдела передней стенки желудка, в котором слизистая оболочка не обладает высокой кислотно-ферментативной активностью.
Трапециевидная конфигурация лоскута обеспечивает разный просвет желудочной трубки на ее протяжении, что позволяет пересечь ее при эзофагопластике в том месте, где просвет ее соответствует просвету дистального конца толстой кишки.
Однорядный шов, при помощи которого сшивают боковые края лоскута, создает максимально широким просвет трубки, что также позволяет приблизить его к конфигурации просвета толстой кишки, которая у детей имеет меньший диаметр по сравнению со взрослыми. При этом в трубке формируется антирефлюксный затвор за счет циркулярной складки слизистой оболочки и перегиба желудочной трубки в месте ее перехода в тело желудка.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется следующим примером из клинической практики.
Пример. Больная Г., 2,5 лет (истор. бол. №546/146), поступила в детскую хирургическую клинику Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с жалобами на затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Из анамнеза: в 2-летнем возрасте у девочки произошел химический ожог пищевода после случайного приема внутрь аккумуляторной жидкости, после чего у нее развился рубцовый стеноз пищевода. Проведен курс ортоградного бужирования, который дал лишь кратковременный эффект. При контрастном рентгенологическом обследовании установлено, что в области грудного отдела пищевода имеется рубцовая деформация и сужение на протяжении 13 см. Эзофагоскопически - на расстоянии 18 см от резцов обнаружено сужение просвета пищевода до 3 мм в диаметре.
Была выполнена тотальная толстокишечная загрудинная эзофагопластика с наложением кологастрального анастомоза по нашему способу.
Предварительно была сформирована трубчатая гастростома, для чего из кардиального отдела передней стенки желудка был выкроен трапециевидный лоскут с основанием 4 см, верхней частью трапеции 3,2 см и высотой 3 см. Лоскут отвернут книзу, сшиты боковые края желудочного дефекта с его устранением, а также боковые края лоскута однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся нитью - проленом (4/0) с формированием желудочной трубки, которая была выведена на переднюю брюшную стенку в виде губовидного пищеприемного свища.
Произведено пересечение трубчатой гастростомы в средней части ее длины, где ее просвет соответствовал просвету дистального конца толстой кишки, и между ними наложен анастомоз конец в конец однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся нитью - проленом (4/0).
Время операции составило 3 часа.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Девочка выписана домой на амбулаторное долечивание на 16-й день после завершения эзофагопластики.
Осмотрена через месяц после операции. Рентгенологически установлено, что бариевая взвесь сметанообразной консистенции свободно проходит через шейный пищеводно-толстокишечный анастомоз, заполняет загрудинную часть искусственного пищевода, несколько задерживается у места соединения с трубчатой гастростомой и порционно поступает в желудок. Поступления бариевой взвеси из желудка в кишку трансплантата не было отмечено. Девочка прибавила в весе 1,5 кг, растет и развивается, не отставая от своих сверстников.
Согласно заявляемому способу в клинике детской хирургии РостГМУ было прооперировано 7 детей с рубцовыми сужениями пищевода после химических ожогов, вызванных в основном кристаллами марганца и современными синтетическими чистящими средствами.
У всех детей в отдаленные сроки послеоперационного периода не обнаружено никаких осложнений.
Таким образом, предлагаемый «Способ кологастроанастомоза при эзофагопластике у детей с рубцовыми сужениями пищевода» позволяет снизить риск развития различных осложнений, упростить технику операции, уменьшить травматичность наложения кологастрального анастомоза и сократить длительность хирургического вмешательства в среднем на 1 час.