СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
METHOD FOR PREDICTING EFFECTIVENESS OF TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION OF BRAIN IN TREATING PATIENTS WITH DEPRESSIVE DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно, к психиатрии и нейрофизиологии. Значительная распространенность депрессивных расстройств и их тяжелые социально-экономические последствия ставят вопросы совершенствования лечебно-диагностического процесса. Ряд исследователей отмечают, что при огромном арсенале психофармакологических препаратов, используемых при лечении депрессивных расстройств, только в 50-70% достигается желаемый результат (Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб, 1995. С. 209-410; Смулевич А.Б. Лечение резистентных затяжных эндогенных депрессий // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. №4. С. 128-132).
Если учесть, что прием психофармакопрепаратов в некоторых случаях ведет к негативным побочным явлениям, становится объяснимым все возрастающий интерес к использованию немедикаментозных средств, в том числе и транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) при купировании депрессий. Большое количество исследований подтвердили, что ТМС в различных модификациях дает положительный эффект. Известны аналоги, в которых описаны способы прогнозирования эффективности применения ТМС в лечении больных с депрессивными расстройствами (Dumas R., Padovani R., Richieri R. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation in major depression: response factor // Encephale. 2012.Vol. 38(4). P. 360-368; Farzan F., Barr M., Fitzgerald P. Transcranial magnetic stimulation on the modulation of gamma oscillations in schizophrenia // Annual N Y Acad Sci. 2012. Vol. 1265. P. 25-35; Fidalgo Т., Morales-Quezada J., Muzy G. et al. Biological markers in noninvasive brain stimulation trials in major depressive disorder: a systematic review // J ЕСТ. 2014. Vol. 30(1). P. 47-61; Langguth В., Wiegand R., Kharraz A. et al. Pre-treatment anterior cingulate activity as a predictor of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) // Neuro Endocrinol. Lett. 2007. Vol. 28(5). P. 633-638; Noda Y., Nakamura M., Saeki T. et al. Potentiation of quantitative electroencephalograms following prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with major depression // J. Neurosci Res. 2013. Vol. 77(1-2). P. 70-77; Widge A., Avery D., Zarkowski P. Baseline and Treatment-Emergent EEG Biomarkers of Antidepressant Medication Response Do Not Predict Response to Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation // Brain Stimul. 2013. Vol. 6(6). P. 929-931; Ильин C.A., Цукарзи Э.Э., Мосолов C.H. Сравнительная эффективность циклической транскраниальной магнитной стимуляции и электросудорожной терапии при затяжных терапевтически резистентных депрессиях // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. Т. 18, №2. С. 73-79; Мельникова Т.С., Цукарзи Э.Э., Ковалев А.В., Мосолов С.Н. Спектральные характеристики электроэнцефалограммы (ЭЭГ) - потенциальные биомаркеры эффективности терапии транскраниальной магнитной стимуляции при резистентных депрессиях // Современная терапия психических расстройств. 2016. №3. С. 2-10: Цукарзи Э.Э., Мельникова Т.С., Ковалев А.В., Мосолов С.Н. ТМС при депрессиях: клинические данные и потенциальные биомаркеры // Психическое здоровье. 2017. №7. С. 35-36; Melnikova T.S., Tsukarzi Е.Е., Kovalev A.V., Mosolov S.N. Dinamics of electroencephalogram spectal characterises during use of transcranial magnetic stimulation in patients with refractory depression // Neuroscience and Behavioral Phisiology. 2017. T. 47. №3. C. 167-174.)
Однако к заявляемому способу наиболее близким прототипом является способ прогнозирования эффективности применения ТМС в лечении больных с затяжными терапевтически резистентными депрессиями путем проведения клинико-нейрофизиологического исследования (Мельникова Т.С., Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Трущелев С.А., Ковалев А.В. Способ прогнозирования эффективности транскраниальной магнитной стимуляции в лечении больных с депрессивными расстройствами. Патент на изобретение №2593746. Приоритет изобретения 18.05.2015 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 14.07.2016 г.). Общие признаки с заявленным изобретением: 1) однотипный клинико-нейрофизиологический подход к выявлению предикторов эффективности терапии ТМС; 2) регистрация электроэнцефалографии (ЭЭГ) по международной системе 10-20% с одинаковым расположением регистрирующих электродов; 3) одинаковые параметры ТМС для купирования депрессивных расстройств.
Техническая проблема заключается: 1) в совершенствовании методики анализа ЭЭГ (вместо спектрального анализа применяется когерентный анализ); 2) в оптимизации выбора диапазона анализа ЭЭГ; 3) в необходимости расширения арсенала технических средств выявления предикторов эффективности терапии ТМС при депрессивных расстройствах. При спектральном анализе выявляется полиморфизм данных, обусловленный разными типами ЭЭГ у больных депрессивными расстройствами, а при когерентном анализе частотно-амплитудные характеристики не используются.
Технический результат заявленного способа заключается в повышении точности и упрощении процедуры расчета параметров ЭЭГ, анализа полученных данных, обоснованности выбора терапевтической тактики с использованием ТМС, а также расширяется арсенал прогнозирования эффективности лечения больных, что имеет значение для выбора курсового терапии депрессивных расстройств, следовательно, позволяет избежать затрат на неэффективное лечение.
Этот результат достигается тем, что регистрируют ЭЭГ в отведениях в проекциях областей правого и левого полушарий: лобные (F3-АА, F4-AA), центральные (С3-АА, С4-АА), теменные (Р3-АА, Р4-АА), затылочные (O1-AA, O2-АА), передневисочные (F7-AA, F8-AA), средневисочные (Т3-АА, Т4-АА) и задневисочные (Т5-АА, Т6-АА). Затем проводят когерентный анализ ее ритмов в диапазоне альфа-ритма. Вычисляют показатель когерентности в каждой корковой зоне, а затем определяют среднеарифметический показатель когерентности (СрКОГ) всех корковых зон. При превышении СрКОГ более 0,35 прогнозируют положительный эффект от применения ТМС в лечении больных с депрессивными расстройствами.
Способ позволяет прогнозировать эффективность применения ТМС в лечении больных с депрессивными расстройствами, выделить группу нонреспондеров (больных с малой вероятностью положительного эффекта от предполагаемого способа лечения), что экономит средства на неэффективное лечение.
Не вытекает из известного уровня тот факт, что при СрКОГ лобных, центральных, теменных, затылочных, передневисочных, средневисочных и задневисочных областей правого и левого полушарий ЭЭГ в диапазоне альфа-ритма (от 8 до 13 Гц) более 0,35 прогнозируют положительный эффект от применения ТМС в лечении больных с депрессивными расстройствами. Значение 0,35 определено в результате дискриминантного анализа ЭЭГ при сопоставлении групп респондеров и нонреспондеров.
Способ осуществляют следующим образом. Больным с депрессивными расстройствами проводят запись ЭЭГ (В кн.: Клиническая электроэнцефалография/Под ред. Русинова B.C. М., 1973. С. 19-29) с лобных, центральных, теменных, затылочных, передневисочных, средневисочных и задневисочных областей правого и левого полушарий с последующим когерентным анализом ЭЭГ (Мельникова Т.С., Лапин И.А. Когерентный анализ ЭЭГ при депрессивных расстройствах различного генеза // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. №3-4. С. 27-31) в диапазоне альфа-ритма для каждой корковой зоны, вычисляют СрКОГ этих показателей и при значении выше 0,35 прогнозируют положительный эффект от применения ТМС в лечении больных с депрессивными расстройствами.
Проведено исследование 32 больных с депрессивными расстройствами. Провели ретроспективный анализ записей ЭЭГ с лобных, центральных, теменных, затылочных, передневисочных, средневисочных и задневисочных областей правого и левого полушарий с когерентным анализом ритмов ЭЭГ в диапазоне альфа-ритма с вычислением СрКОГ для каждой корковой зоны, а затем вычислили среднеарифметический показатель СрКОГ всех корковых зон. После курсовой терапии ТМС выделена группа респондеров (n=24) и нонреспондеров (n=8). При исследовании эффективности применения ТМС в лечении больных с депрессивными расстройствами получили статистически значимые различия (р<0,05) между группами респондеров и нонреспондеров по показателю СрКОГ корковых зон. Совпадение результатов клинических исследований и предлагаемого способа прогнозирования эффективности применения ТМС в лечении больных с депрессивными расстройствами составило 86,4% (у 27 больных).
Пример 1 (ретроспективное исследование).
Пациент О., 35 лет. Диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство. Затяжная тревожная депрессия. Пациент предъявлял жалобы на подавленность, тоску, тревогу. Проводилась терапия: венлафаксин 300 мг в сутки в течение 6 недель. Депрессивная симптоматика сохранялась. Дополнительно к лечению назначен курс ТМС (15 сеансов) с частотой 15 Гц со 100%) пороговой интенсивностью на зону проекции левого дорзолатерального отдела префронтальной коры. После применения ТМС не получено клинически явного положительного эффекта. Результат подтвержден наличием существенной глубины депрессивных расстройств по шкале Гамильтона на уровне 23 баллов. Назначена другая терапия: кломипрамин 200 мг в сутки в течение 5 недель. От лечения отмечена некоторая редукция депрессивной симптоматики. Тяжесть депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона составила 16 баллов. Пациент с некоторым улучшением направлен для дальнейшего амбулаторного лечения по месту жительства.
Проведен ретроспективный анализ записи ЭЭГ с лобных, центральных, теменных, затылочных, передневисочных, средневисочных и задневисочных областей правого и левого полушарий и последующим когерентным анализом ритмов в диапазоне альфа-ритма, вычислением СрКОГ в каждой корковой зоны и последующим вычислением СрКОГ всех корковых зон, который составил 0,22 (табл. 1).
Это значение ниже критерия 0,35. Следовательно, если бы предварительно был произведен расчет согласно предлагаемому способу, то применение ТМС было бы признано не целесообразным.
Пример 2 (ретроспективное исследование).
Пациент Р., 30 лет. Диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство. Меланхолическая депрессия. При поступлении предъявлял жалобы на подавленность, отсутствие чувства радости, трудности засыпания и ранние пробуждения. Проводилось лечение: вортиоксетин 15-20 мг в сутки в течение 5 недель, затем серралин 200 мг в сутки в комбинации с арипипразолом 5 мг в сутки в течение 5 недель. Актуальная депрессивная симптоматика сохранялась. Общий балл по шкале Гамильтона для депрессий - 22. Дополнительно к лечению назначен курс ТМС (15 сеансов) с частотой 15 Гц со 100% пороговой интенсивностью на зону проекции левого дорзолатерального отдела префронтальной коры. После проведенного курса ТМС получен положительный эффект. Состояние существенно улучшилось, тяжесть депрессии, оцениваемая по шкале Гамильтона, соответствовала 10 баллам. Пациент выписан со значительным улучшением состояния.
Проведен ретроспективный анализ записи ЭЭГ с лобных, центральных, теменных, затылочных, передневисочных, средневисочных и задневисочных областей правого и левого полушарий и последующим когерентным анализом ритмов в диапазоне альфа-ритма, вычислением СрКОГ в каждой корковой зоны и последующим вычислением СрКОГ всех корковых зон, который составил 0,36 (табл. 2).
Это значение выше критерия 0,35. Следовательно, согласно предлагаемому способу, применение ТМС было целесообразным.
Пример 3 (ретроспективное исследование).
Пациентка У., 45 лет. Диагноз: Биполярное аффективное расстройство, затяжная адинамическая депрессия. Больная предъявляла жалобы на подавленность, тоску, апатию. Проводилось лечение: 1-й курс - циталопрам 40 мг в сутки 4 недели, 2-й курс венлафаксин 225 мг в сутки 6 недель. После проведенной психофармакотерапии у больной сохранялась актуальная депрессивная симптоматика. Тяжесть депрессивных расстройств, оцениваемых по шкале Гамильтона, соответствовала 20 баллам. Дополнительно к проводимому лечению назначен курс ТМС (15 сеансов) с частотой 15 Гц со 100% пороговой интенсивностью на проекцию левого дорзолатерального отдела префронтальной коры. От лечения получен положительный эффект. Тяжесть депрессии, оцениваемая по шкале Гамильтона, соответствовала 9 баллам. Пациентка выписана со значительным улучшением состояния.
Проведен ретроспективный анализ записи ЭЭГ с лобных, центральных, теменных, затылочных, передневисочных, средневисочных и задневисочных областей правого и левого полушарий и последующим когерентным анализом ритмов в диапазоне альфа-ритма, вычислением СрКОГ в каждой корковой зоны и последующим вычислением СрКОГ всех корковых зон, который составил 0,41 (табл. 3).
Это значение выше критерия 0,35. Следовательно, согласно предлагаемому способу, применение ТМС было целесообразным.
Предлагаемый способ имеет преимущества перед известными, заключающиеся в повышении точности и упрощении процедуры расчета параметров ЭЭГ, анализа полученных данных, обоснованности выбора терапевтической тактики с использованием ТМС, в расширении арсенала способов объективного прогнозирования эффективности применения ТМС в лечении больных с депрессивными расстройствами. Это имеет значение для выбора терапевтической тактики, сокращает сроки лечения и способствует снижению затрат на лечение.