О раннем нарушении гемодинамики малого круга кровообращения при профессиональной пылевой патологии легких

В.В. РАЗУМОВ, Н.А. ШАЦКИХ, В.А. ЗИНЧЕНКО, Г.М. ШЕВЦОВА, Л.Я. РОЙЗЕН, Н.И. ПАВЛОВА, Н.В. ФЕДОСЕЕВА, О.В. ГОРЯЧЕВА

ГУ НИИ Комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН, Государственный институт усовершенствования врачей, МУЗ Городская больница № 2, г. Новокузнецк

О РАННЕМ НАРУШЕНИИ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ

Допплерэхокардиографическое исследование гемодинамики малого круга кровообращения, особенно при проведении пробы с физической нагрузкой, выявляет наличие не только явной, но и скрытой легочной гипертонии у больных начальными проявлениями пылевой патологии легких, которая (легочная гипертония) в настоящее время не включена ни в критерии потери профессиональной пригодности, ни в показания для начала проведения реабилитационных мероприятий. Обрисовавшаяся проблема развития легочной гипертонии на начальных этапах профессиональной патологии требует дальнейшего ее изучения более информативным, инвазивным методом исследования гемодинамики малого круга кровообращения, позволяющим, к тому же, проводить адекватную физическую нагрузку для выявления латентной легочной гипертонии, как это и принято в пульмонологии.

Dopplercardiometric investigation of lesser circulation hemodynamics especially in testing with physical load reveals not only evident pulmonary hypertension but also latent one in the patients with initial manifestations of mechanic pulmonary pathology. Nowadays pulmonary hypertension isn't inducend neither in the criteria of occupational adaptability losses nor in the evidences for beginning rehabiltation measures. The detected problem of pulmonary hypertension genesis at the initial stages of occupational pathology demands its further study using more informative, invasive method of investigation of lesser circulation hemodynamics which allows to conduct adequate physical load to detect latent pulmonary hypertension as it is established in pulmonology.

Эффективность реабилитационных мероприятий при профессиональной патологии существенно зависит от своевременности начала их проведения. На практике, как правило, реабилитацию начинают проводить больным не с начальными признаками профессиональных заболеваний, когда они еще могли бы быть эффективными, а уже при развитии осложнений этих заболеваний [1], когда эффективность реабилитационных вмешательств становится проблематичной. Применительно к пылевой патологии органов дыхания, реабилитационные мероприятия рекомендуется начинать только при развитии дыхательной недостаточности 1-й степени, уже равнозначном потере профессиональной пригодности.

Столь запоздалые трудоустройство и начало реабилитационных мероприятий обосновываются отсутствием доказательств серьезности изменений в системе органов дыхания на стадии формирования пылевой патологии, до возникновения дыхательной недостаточности. Несмотря на тесную функциональную связь систем органов ды-

хания и малого круга кровообращения, при пылевой патологии органов дыхания врачи-профпа-тологи не уделяют внимания состоянию гемодинамики малого круга кровообращения, полагая, вероятно, что развитие легочной гипертонии при этих заболеваниях является осложнением далеко зашедших стадий заболевания.

Целью исследования явилось определение времени возникновения нарушений гемодинамики малого круга кровообращения у работников угольной и рудодобывающей отраслей промышленности методом допплерэхокардиографичес-кой оценки, в комплексе с изучением право- и левосердечной гемодинамики, а также центральной и периферической гемодинамики большого круга кровообращения.

Обследование выполнено у 88 мужчин, работающих (работавших) в шахтах или рудниках проходчиками, крепильщиками, горнорабочими очистного забоя, машинистами горно-выемочных машин, электрослесарями, взрывниками, мастерами участков. Степень запыленности на рабочих местах, по критериям гигиенической оценки

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ И ЛИЦ, ТРАВМИРОВАННЫХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

О РАННЕМ НАРУШЕНИИ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ_

и классификации труда (Р 2.2.755-99), относилась преимущественно к классами вредности 3.33.4, при которых содержание пыли превышает ПДК в несколько десятков раз.

Возраст обследованных составил 37-68 лет, в среднем, 51,31 ± 0,61 лет. Профессиональная патология диагностировалась после ежегодного динамического наблюдения в клинике НИИ КПГиПЗ СО РАМН. Кратность госпитализаций, включая настоящую, составила, в среднем, 5,8 раз. Ко времени исследования, предварительный диагноз хронического профессионального бронхита имелся у 9 пациентов, заключительный диагноз хронического профессионального бронхита — у 54 человек, предварительный диагноз антракосиликоза — у двух больных, заключительный диагноз антракосиликоза — у 23 обследованных.

Продолжительность профессионального стажа составила от 14 до 36 лет, в среднем, 26,39 ± 0,56 лет. Продолжали работать на основных профессиях 37 мужчин. Остальные 51 человек либо находились на пенсии, либо работали в условиях без воздействия запыленности. Пациенты с осложненной гипертонической болезнью, стенокардией и перенесенным инфарктом миокарда в исследование не включались.

Контрольная группа была представлена 43 мужчинами в возрасте от 34 до 65 лет, в среднем, 47,86 ± 1,05 лет, не работавших в условиях запыленности и не страдавших патологией органов дыхания и кровообращения. Лишь у части пациентов в контрольной и основной группах имелась неосложненная артериальная гипертония.

Ультразвуковое исследование проводилось в «М», «В» и импульсном допплеровском режимах, по методике Американской ассоциации, на эхокардиографе <^Т-6800» фирмы «Дженерал Электрик» с цветным допплером секторальным датчиком 2,5 МГц.

Допплерэхокардиографически определялись общепринятые линейные, объемные, структурные, скоростные, хронометрические показатели правого и левого отделов сердца в периоды систолы и диастолы, а также характеристики трансклапанных потоков крови, с последующим получением рассчетных показателей. Исследование выполнялось в состоянии покоя, после чего проводилась функциональная нагрузка (ФН) — десятиминутное придание ногам антиортостатичес-кого положения путем поднятия ножного конца стола на 45 градусов. Указанный вид нагрузки, по данным литературы, считается адекватным для оценки функции правого желудочка и состояния гемодинамики малого круга кровообращения [2, 3, 4]. После выполнения функциональной нагрузки, регистрировались показатели,

позволяющие оценить величину давления в малом круге кровообращения, правожелудочковую гемодинамику, а также ряд показателей левоже-лудочковой, центральной и периферической гемодинамики большого круга кровообращения. С целью повышения точности измерений показателей, ультразвуковое исследование сопровождалось синхронной записью ЭКГ. Общее количество анализируемых эхокардиографических признаков составило 194. У всех пациентов обследуемой группы регистрировались показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и выполнялась велоэргометрическая проба (ВЭМ), для оценки толерантности к физической нагрузке.

Кардинальным показателем состояния малого круга кровообращения рассматривали величину среднего давления в легочной артерии (ЛАДср), верхним нормальным значением которой в покое считали 20 мм рт. ст. [5, 6]. Величина ЛАДср определялась по методу А. Кл1аЬа1аке [7].

В условиях покоя в обследуемой группе величина ЛАДср находилась в интервале 9,0-21,7 мм рт. ст. (в среднем, 15,45 ± 0,36), в контрольной группе - 9,0-19,0 мм рт. ст. (13,57 ± 0,49). Различия средних значений были статистически достоверными (1 = 3,10; р < 0,05). Кроме того, из 88 пациентов основной группы, у 9 человек в состоянии покоя выявлялась легочная гипертония — 21,39 ± 0,58 мм рт. ст.

После выполнения физической нагрузки ЛАДср находилось в обследуемой группе м в интервале ежду 9,0-29,9 мм рт. ст. (19,84 ± 0,51), в контрольной группе — 9,0-19,0 мм рт. ст. (13,70 ± 0,45). Различия средних значений были статистически достоверными (1 = 9,03; р < 0,001). Кроме того, после физической нагрузки в основной группе уже у 54 пациентов ЛАДср превысило значение 20,0 мм рт ст. (в среднем, 23,00 ± 2,64), тогда как ни у кого из пациентов контрольной группы оно не поднялось выше 19 мм рт. ст.

Тенденция к повышению легочного давления у пациентов с пылевой патологией легких подтверждалась и другим показателем — периодом предизгнания (ППИЗ), измеряемого от начала зубца Q на электрокардиограмме до начала сигнала систолического потока в выносящем тракте правого желудочка. В кардиологической литературе [4, 8] этот показатель рассматривается как один из наиболее информативных в оценке величины ЛАДср. и функционального состояния правого желудочка.

В состоянии покоя между пациентами изучаемой и контрольной групп различия были не достоверными (соответственно, 99,15 ± 2,58 мсек и 95,33 ± 4,82 мсек; 1 = 0,69; р > 0,05). После физической нагрузки периоды ПИЗ достигли значений 109,4 ± 2,85 и 94,67 ± 4,16, соответс-

твенно, теперь уже став достоверно различными а = 2,93; р < 0,01).

Таким образом, два наиболее информативных показателя состояния малого круга кровообращения свидетельствовали о существовании явной тенденции к развитию легочной гипертонии. При этом следует обратить внимание, что степень физической нагрузки при антиортостатической пробе была слишком скромной, по сравнению с используемой по данным литературы, в случаях катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии, когда пациентами для выявления скрытой легочной гипертонии выполняется ВЭМ-про-ба мощностью в 60 ватт. У наших пациентов (обследуемая группа) приращение двойного произведения (частота сердечных сокращений x АД-систолическое) после антиортостатической пробы составило, в среднем, 1356 ± 176 условных единиц (у.е.). При выполнении этими же пациентами ВЭМ мощностью в 60 ватт, величина приращения двойного произведения составила 4506 ± 226 у.е.

Корреляционный анализ показал, что величина ЛАДср при физической нагрузке достоверно связана с общим и удельным периферическими сопротивлениями малого круга кровообращения (г = 0,49 и г = 0,50, соответственно; р < 0,05). С величинами ударного и минутного объемов правого желудочка сила связи ЛАДср при физической нагрузке была намного слабее (г = 0,22 и г = 0,18, соответственно) и статистически недостоверной.

Среди 88 пациентов основной группы, гипертрофия передней стенки правого желудочка (ТПСпж > 0,5 см) была выявлена у 15 мужчин со средним значением ЛАДср при физической нагрузке, равным 22,45 ± 1,01 мм рт. ст. Среди 73 пациентов с нормальной ТПСпж, величина ЛАДср при физической нагрузке составляла 19,31 ± 0,33 мм рт. ст. И, хотя различия в приведенных величинах ЛАДср были достоверны (1 = 2,28; р < 0,05), ни корреляционный, ни дисперсионный анализы достоверной зависимости ТПСпж от величины ЛАДср при физической нагрузке не выявили. Кроме того, при одних и тех же значениях ЛАДср в пределах до 20,0 мм рт. ст., ТПСпж у пациентов основной группы, оставаясь нормальной, постоянно была больше таковой, чем у лиц контрольной группы. Возможно, что тяжелый физический труд у пациентов основной группы был дополнительным гипертрофирующим фактором, влияющим на ТПСпж, поскольку аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении толщины задней стенки левого желудочка.

По данным корреляционного анализа, ЛАДср при физической нагрузке не была связана ни с продолжительностью профессионального стажа, ни со степенью запыленности (г = 0,05).

Состояние ФВД было достоверно связано с величинами ЛАДср, как в покое, так и при физической нагрузке (таблица). Оценка степени нарушения ФВД проводилась согласно принятым в профпатологии методическим рекомендациям [9].

Таблица

Показатели ЛАДср в зависимости от состояния ФВД

Нарушение ФВД

Показатель отсутствует имеется t

ЛАДср/покой 14,20 ± 0,57 16,14 ± 0,43 2,71

ЛАДср/фн 17,90 ± 0,80 20,90 ± 0,61 2,97

Корреляционный анализ величины ЛАДср при физической нагрузке выявил большую отрицательную связь рестриктивных нарушений, чем обструктивных (г = - 0,34 и г = - 0,23, соответственно).

Из 37 продолжающих работать мужчин у 16-ти ЛАДср при физической нагрузке было выше 20,0 мм рт. ст. (в среднем, 22,37 ± 0,49) При этом, у одного из них ЛАДср выше 20,0 мм рт. ст. выявлялась уже в покое.

ВЫВОДЫ

При развитии профессиональной пылевой патологии органов дыхания легочная гипертония развивается на начальных ее стадиях, что должно приниматься во внимание при решении вопросов дальнейшей профессиональной трудоспособности и определении сроков начала реабилитационных мероприятий.

Определение величины ЛАДср с использованием функциональной нагрузки должно быть обязательным при диагностике пылевой патологии легких.

Причиной развития легочной гипертонии является повышение сопротивления в сосудах малого круга кровообращения.

В противоположность хроническим заболеваниям легких у населения, особенностью пылевой патологии органов дыхания у шахтеров, при возникновении легочной гипертонии, является преобладающая роль рестриктивных нарушений над обструктивными, что связано, вероятно, с фиб-рогенным эффектом пыли шахт и рудников.

Выявленные факты раннего развития легочной гипертензии при пылевой патологии органов дыхания и ограниченные возможности неивазив-ного метода в оценке состояния гемодинамики малого круга кровообращения указывают на необходимость использования инвазивных (как наиболее достоверных) методов исследования для решения обрисовавшейся проблемы легочной гипертонии при пылевой патологии органов дыхания.

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ И ЛИЦ, ТРАВМИРОВАННЫХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

О РАННЕМ НАРУШЕНИИ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ_

ЛИТЕРАТУРА:

1. Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания. - Постановление МТ и социального развития РФ от 18 июля 2001 г. № 56.

2. Кулемзин, А.В. Оценка компенсаторных резервов сократительной функции миокарда у больных хронической ишеми-ческой болезнью сердца с помощью антиортостатической нагрузочной пробы /Кулемзин А.В.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1990. - 20 с.

3. Макаридзе, О.В. Влияние орто- и антиортостатической пробы на фазы сердечного цикла левого и правого желудочков у здоровых лиц и больных ишемической болезнью сердца /Макаридзе О.В. //Кардиология. - 2000. - № 7. -С. 22-26.

4. Неинвазивная предоперационная оценка функции правого желудочка у больных митральными пороками сердца /Солда-

тенко М.В., Дудко В.А., Соколов А.А. и др. //Кардиология . -2001. - № 2. - С. 15-19.

5. Волкова, Л.И. Легочная гипертензия при хроническом бронхите (патофизиология, диагностика, лечение и профилактика) /Волкова Л.И., Штейнгардт Ю.Н. - Томск, 1992. - 198 с.

6. Зинченко, В.А. Гемодинамика малого круга кровообращения, вентиляция и газообмен у больных с хроническим бронхитом в условиях покоя и велоэргометрии /Зинченко В.А.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1997. - 32 с.

7. Kitabatake, A. Noninvasive évaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique /Kitabatake A., Inoue M., Asao M. //Circulation. - 1983. - Vol. 68. - P. 302-309.

8. Бобылева, З.Д. Комплексная количественная оценка функции правого желудочка: возможности эхокардиографии /Бобылева З.Д., Денисов Р.Е., Хейнонен И.М., Антюфьев В.Ф. //Тер. архив. - 1998. - № 8. - С. 79-81.

9. Функциональная диагностика нарушения бронхиальной проходимости на основе комплексного анализа показателей спирометрии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких: Метод. реком. - Новосибирск, 1996. - 28 с.