Способ эхокардиографии у пациентов после операции пневмонэктомии в отдаленном периоде
METHOD FOR ECHOCARDIOGRAPHY IN POSTOPERATIVE PNEUMONECTOMY PATIENTS IN A REMOTE PERIOD

Изобретение относится к медицине, в частности, к торакальной хирургии, кардиологии, ультразвуковым исследованиям и может быть использовано при эхокардиографической диагностики у пациентов после пневмонэктомии.
Пневмонэктомия - операция выбора при хирургическом лечении местно-распространенного рака легкого. Это травматичное вмешательство ведет к выраженным топографоанатомическим и функциональным изменениям у пациентов. К топографоанатомическим изменениям относятся значительные смещения органов средостения в сторону операции, подъему купола диафрагмы, изменениям скелета груди. Смещение сердца после таких вмешательств носит сложный характер. Сердце не только смещается в сторону операции в поперечном направлении, но и перемещается кзади, совершая угловое смещение. Пневмонэктомия - инвалидизирующая операция всегда сопровождается явлениями легочно-сердечной недостаточности, нередко склонной к прогрессированию. Это обстоятельство требует тщательного мониторига за состоянием функций сердца. Одним из самых важных методов исследования является эхокардиография (ЭХО-КГ). Обязательное и динамическое выполнение этого неинвазивного метода исследования диктуется и онкологическими аспектами. Широкое применение адъювантной и лечебной послеоперационной химиотерапии, применения таргентных препаратов, оказывающих кардиотоксическое действие, также требует динамического наблюдения за функцией сердца. Большое количество пациентов лишены возможности обследоваться в крупных областных или федеральных центрах, т.к. получают лечение и наблюдаются в общей лечебной сети по месту жительства: у онкологов городский поликлинник и районных больниц.
Выполнение эхокардиографии по методике из стандартных точек визуализации частно дает неудовлетворительный результат, т.к. этот способ не учитывает топографоанатомических изменений сердца после пневмонэктомии.
Уровень техники
В настоящее время эхокардиографическое исследование у пациентов до операции выполняется из стандартных точек, которые позволяют визуализируют необходимые анатомические структуры сердца [1,2]. Парастернальный доступ слева - точка слева от грудины в II-IV межреберье. Через этот доступ определяются длинная и короткая ось сердца, правая двухкамерная позиция. Парастернальный доступ справа - точка во II-III межреберье справа от грудины позволяет визуализировать аортальный клапан. Апикальный доступ - точка, расположенная над верхушкой сердца. Через этот доступ определяют 4х-камерную, 5и-камерную позицию, левую 2х-камерную позицию и длинную ось сердца. Также исследование проводят из субкостального доступа (область мечевидного отростка), где визуализируется 4х-камерная позиция и субкостальная короткая ось сердца. Четвертая точка доступа при стандартном исследовании (над яремной вырезкой) позволяет визуализировать дугу аорты и ее ветви, а также поперечное сечение дуги аорты и правой ветви легочной артерии (фиг. 1. Стандартные точки доступа при выполнении ЭХО-КГ. 1 - парастернальный доступ слева, 2 - апикальный доступ, 3 - субкостальный доступ, 4 - доступ над яремной вырезкой, 5 - парастернальный доступ справа).
Стандартная методика выполнения эхокардиографии позволяет выполнить исследование у пациентов с обычным, нормальным расположением сердца. Однако, у пациентов в отдаленные сроки после пневмонэктомии (один год и более) положение сердца значительно отличается от нормального (фиг. 2. Положение сердца по данным компьютерных томограмм в норме и в отдаленные сроки после пневмонэктомии. А - Аксиальные и фронтальные срезы КТ-грамм на уровне сердца «здорового» пациента. Б - Аксиальные и фронтальные срезы КТ-грамм на уровне сердца пациента после пневмонэктомии справа, В - Аксиальные и фронтальные срезы КТ-грамм на уровне сердца пациента после пневмонэктомии слева). Исследования в этой области показывают, что сердце не только смещается в сторону операции в поперечном направлении, но и перемещается кзади, совершая угловое смещение [3]. Причем максимальное угловое смещение сердца после пневмонэктомии справа составляет 35°, после пневмонэктомии слева - до 42° [4].
В литературе встречаются сообщения о крайних формах анатомических изменений, которые происходят после пневмонэктомии. В некоторых случаях после пневмонэктомии, может произойти поворот сердца на 60-90° против часовой стрелки [5]. Е.Abbas и соавт. сообщил о наблюдении смещения сердца после правосторонней пневмонэктомии [6], когда было диагностировано 180° вращение сердца вдоль его оси с передним расположением левых камер сердца и направлением верхушки вправо. Выполнение эхокардиографии по стандартной методике у такого рода пациентов будет неэффективным.
Существенным отличием предлагаемого изобретения является то, что при выполнении эхокардиографии у пациентов после пневмонэктомии в отдаленном периоде учитывается характерное для этого вида вмешательств смещение сердца, что определяет выбор оригинальных точек доступа.
При выполнении ЭХО-КГ у пациентов после пневмонэктомии справа исследование проводится в положении лежа на левом боку из двух точек доступа. Первая точка расположена в третьем межреберье по среднеключичной линии справа. Вторая, «апикальная» точка расположена в четвертом межреберье справа в 2-3 см от грудины. При выполнении ЭХО-КГ у пациентов после пневмонэктомии слева исследование проводится в положении лежа на спине также из двух точек доступа. Первая точка расположена во втором - третьем межреберье по среднеключичной линии слева. Вторая «апикальная» точка расположена в четвертом межреберье слева по среднеподмышечной линии.
Задача изобретения -
создание способа выполнения ЭХО-КГ у пациентов после пневмонэктомии в отдаленном периоде с учетом характерных для этого типа вмешательств смещений сердца.
Новизна изобретения.
Новизной предполагаемого способа выполнения ЭХО-КГ у пациентов после пневмонэктомии является установление оригинальных точек доступа для визуализации необходимых анатомических структур сердца отличных от стандартных. Предложенные точки доступа определены в результате исследования характерных особенностей смещения сердца после пневмонэктомий на прижизненных компьютерных томограммах. Выявлено, что оптимальным доступом после пневмонэктомии справа является точка в третьем межреберье по среднеключичной линии справа и в четвертом межреберье на 2-3 см справа от грудины. У пациентов после пневмонэктомии слева оптимальным доступом являются точки, расположенные во втором - третьем межреберье по среднеключичной линии слева и в четвертом межреберье слева по среднеподмышечной линии. Предлагаемые точки для выполнения исследования максимально учитывают не только смещение органа во фронтальной плоскости, но и элемент его вращения и позволяют достоверно и оптимально выполнить ЭХО-КГ.
Раскрытие изобретения.
При выполнении УЗИ сердца у пациентов в отдаленном периоде после правосторонней пневмонэктомии в положении пациента на левом боку датчик устанавливается в III межреберье справа по среднеключичной линии (фиг. 3 Точка доступа в III межреберье по среднеключичной линии справа). При этом доступе удается визуализировать длинную ось продольного сечения сердца. В этом положении при исследовании в В-режиме удается визуализировать переднюю стенку правого желудочка, часть выносящего тракта правого желудочка, ниже и правее корень аорты, створки аортального клапана, переднюю стенку левого предсердия, полость и заднюю стенку левого предсердия, митральный клапан, межжелудочковую перегородку, заднюю стенку левого желудочка, нисходящие отделы аорты; в М-режиме - фракцию выброса левого желудочка, размеры камер сердца, аорты, межжелудочковой перегородки. Далее, из этой же точки при повороте датчика на 90 градусов по часовой стрелке определяется короткая ось сердца. В этом положении в В-режиме удается визуализировать выносящий тракт правого желудочка, аортальный клапан, ствол легочной артерии и ее ветви, межпредсердную перегородку, трикуспидальный клапан, правое предсердие. Из точки в IV межреберье справа на 2-3 см от грудины визуализируется 4х-камерная позиция апикального доступа (фиг. 4 Точка доступа в IV межреберье справа на 3 см от грудины). В этом положении в В-режиме определяются верхушка и полость левого желудочка, митральный клапан, полость левого предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, верхушка и полость правого желудочка, трикуспидальный клапан, правое предсердие, измеряется давление в легочной артерии. Из этой же точки визуализируются 5и - камерная позиция, в центре которой определяется выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан.
При выполнении УЗИ сердца у пациентов в отдаленном периоде после левосторонней пневмонэктомии в положении пациента лежа на спине датчик устанавливается в II-III межреберье слева по среднеключичной линии (фиг. 5 Точка доступа во II межреберье слева по среднеключичной линии). При этом доступе удается визуализировать длинную ось продольного сечения сердца. В этом положении при исследовании в В-режиме удается визуализировать переднюю стенку правого желудочка, часть выносящего тракта правого желудочка, ниже и правее корень аорты, створки аортального клапана, переднюю стенку левого предсердия, полость и заднюю стенку левого предсердия, митральный клапан, межжелудочковую перегородку, заднюю стенку левого желудочка, нисходящие отделы аорты; в М-режиме - фракцию выброса левого желудочка, размеры камер сердца, аорты, межжелудочковой перегородки. Далее, из этой же точки при повороте датчика на 90 градусов по часовой стрелке определяется короткая ось сердца. В этом положении в В-режиме удается визуализировать выносящий тракт правого желудочка, аортальный клапан, ствол легочной артерии и ее ветви, межпредсердную перегородку, трикуспидальный клапан, правое предсердие. Из точки в IV межреберье по среднеподмышечной линии слева визуализируется 4х-камерная позиция апикального доступа (фиг. 6 Точка доступа в IV межреберье по переднеподмышечной линии слева). В этом положении в В-режиме определяются верхушка и полость левого желудочка, митральный клапан, полость левого предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, верхушка и полость правого желудочка, трикуспидальный клапан и правое предсердие, измеряется давление в легочной артерии. Из этой же точки визуализируются 5и - камерная позиция, в центре которой определяется выносящий тракт левого желудочка, аортальный.
Технический результат
Совокупность признаков, отражающих особенности топографо-анатомиченский изменений сердца в отдаленном периоде после пневмонэктомии позволяет определить оригинальные точки для выполнения УЗИ сердца.
Способ осуществляется следующим образом.
При выполнении УЗИ сердца в отдаленном периоде после пневмонэктомии справа пациент укладывается на кушетку в положении лежа на левом боку. На кожу наносится гель для ультразвуковых исследований. Датчик устанавливается в III межреберье справа по среднеключичной линии. При этом доступе визуализируется длинная ось продольного сечения сердца. В этом положении при исследовании в В-режиме определяется передняя стенка правого желудочка, часть выносящего тракта правого желудочка, ниже и правее корень аорты, створки аортального клапана, передняя стенка левого предсердия, полость и задняя стенка левого предсердия, митральный клапан, межжелудочковая перегородка, задняя стенка левого желудочка, нисходящие отделы аорты; в М-режиме - фракция выброса левого желудочка, размеры камер сердца, аорты, межжелудочковой перегородки. Далее, из этой же точки при повороте датчика на 90 градусов по часовой стрелке определяется короткая ось сердца. В этом положении в В-режиме визуализируется выносящий тракт правого желудочка, аортальный клапан, ствол легочной артерии и ее ветви, межпредсердняя перегородка, трикуспидальный клапан, правое предсердие. Далее датчик переносится в IV межреберье справа на 2-3 см от грудины. Из этой точки определяется 4х-камерная позиция апикального доступа. В этом положении в В-режиме визуализируется верхушка и полость левого желудочка, митральный клапан, полость левого предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, верхушка и полость правого желудочка, трикуспидальный клапан и правое предсердие, измеряется давление в легочной артерии. Из этой же точки определяется 5и - камерная позиция, в центре которой находится выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан. На этом исследование заканчивается.
При выполнении УЗИ сердца в отдаленном периоде после пневмонэктомии слева пациент укладывается на кушетку в положении лежа на спине. На кожу наносится гель для ультразвуковых исследований. Датчик устанавливается во II или III межреберье слева по среднеключичной линии. При этом доступе визуализируется длинная ось продольного сечения сердца. В этом положении при исследовании в В-режиме удается определить переднюю стенку правого желудочка, часть выносящего тракта правого желудочка, ниже и правее корень аорты, створки аортального клапана, переднюю стенку левого предсердия, полость и заднюю стенку левого предсердия, митральный клапан, межжелудочковую перегородку, заднюю стенку левого желудочка, нисходящие отделы аорты; в М-режиме - фракцию выброса левого желудочка, размеры камер сердца, аорты, межжелудочковой перегородки. Далее, из этой же точки при повороте датчика на 90 градусов по часовой стрелке определяется короткая ось сердца. В этом положении в В-режиме удается визуализировать выносящий тракт правого желудочка, аортальный клапан, ствол легочной артерии и ее ветви, межпредсердную перегородку, трикуспидальный клапан, правое предсердие, измеряется давление в легочной артерии. Далее датчик переносится в IV межреберье по передне-подмышечной линии слева. Из этой точки визуализируется 4х-камерная позиция апикального доступа. В этом положении в В-режиме определяются верхушка и полость левого желудочка, митральный клапан, полость левого предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, верхушка и полость правого желудочка, трикуспидальный клапан и правое предсердие. Из этой же точки визуализируются 5и - камерная позиция, в центре которой определяется выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан. На этом исследование заканчивается.
Способ разработан в Оренбургском областном клиническом онкологическом диспансере на 42 пациентах спустя год и более после пневмонэктомий (18 справа и 24 слева) по поводу рака легкого. Данные пациенты находились на диспансерном наблюдении, некоторые из них получали химиотерапию по поводу генерализации злокачественной опухоли внегрудной локализации, что объясняло неоднократное выполнение ЭХО-КГ.
Пример клинического применения.
1. Пациент С. 1954 г.р. Диагноз: Центральный рак верхней доли правого легкого T3N1M0. 31.01.14 г. выполнена расширенная комбинированная пневмонэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи. В настоящее время обратился с жалобами на одышку при ходьбе, боли в правой половине грудной клетки. Пациенту была выполнена КТ грудной клетки с контрастированием, назначена ЭХО-КГ. При выполнении ЭХО-КГ мы использовали разработанный нами способ.
Пациент был уложен на кушетку на левый бок. На кожу груди нанесен гель для ультразвуковых исследований. При установлении датчика в стандартные положения визуализировалась ткань легкого. Затем датчик был установлен в III межреберье справа по среднеключичной линии (фиг. 3 Точка доступа в III межреберье по среднеключичной линии справа). При этом доступе была визуализирована длинная ось продольного сечения сердца (фиг. 7 Длинная ось продольного сечения сердца). В этом положении при исследовании в В-режиме определялись передняя стенка правого желудочка, часть выносящего тракта правого желудочка, ниже и правее корень аорты, створки аортального клапана, передняя стенка левого предсердия, полость и задняя стенка левого предсердия, митральный клапан, межжелудочковая перегородка, задняя стенка левого желудочка, нисходящие отделы аорты; в М-режиме были расчитаны фракция выброса левого желудочка, размеры камер сердца, аорты, межжелудочковой перегородки. Далее, из этой же точки датчик был повернут на 90 градусов по часовой стрелке. В этом положении была определена короткая ось сердца. (фиг. 8 Короткая ось сердца). В этом положении в В-режиме визуализировались выносящий тракт правого желудочка, аортальный клапан, ствол легочной артерии, межпредсердняя перегородка, трикуспидальный клапан, правое предсердие. Далее датчик был перенесен в IV межреберье справа на 2-3 см от грудины (фиг. 4 Точка доступа в IV межреберье справа на 3 см от грудины). Из этой точки определили 4х-камерную позицию апикального доступа (фиг. 9 4х камерная позиция апикального доступа). В этом положении в В-режиме визуализировались верхушка и полость левого желудочка, митральный клапан, полость левого предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, верхушка и полость правого желудочка, трикуспидальный клапан и правое предсердие, измерялось давление в легочной артерии. Из этой же точки определялись 5и - камерная позиция, в центре которой находится выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан. Приводим снимок пациента с нанесенными маркером точек доступа и аксиальные КТ-граммы, синхронизированных с точками по межреберьям (фиг. 10 Фото пациента после пневмонэтомии справа с нанесенными маркером точками доступа и аксиальные КТ-граммы, синхронизированных с точками по межреберьям. А - вид пациента после пневмонэктомии справа с нанесенными маркером точек доступа для выполнения ЭХО-КГ. Б - Аксиальная томограмма пациента С. Уровень третего межреберья. 6 - правый желудочек, 7 - левое предсердие, 8 - правое предсердие, 9 - корень аорты. В - Аксиальная томограмма пациента С. Уровень четвертого межреберья. 6 - правый желудочек, 10 - левый желудочек).
2. Пациент К. 1959 г.р. Диагноз: Центральный рак левого главного бронха T2N0M0. 01.12.2016 г. выполнена расширенная пневмонэктомия слева. В анамнезе два инфаркта миокарда, один из которых в 2017 г. Находится на диспансерном наблюдении у онколога и кардиолога. Пациенту выполнена КТ грудной клетки с контрастированием и ЭХО-КГ. При выполнении ЭХО-КГ мы использовали разработанный нами способ.
Пациент в положении лежа на спине. На кожу нанесен гель для ультразвуковых исследований. Датчик устанавлен в III межреберье слева по среднеключичной линии (фиг. 11 Точка доступа во II межреберье слева по средне-ключичной линии). В этом доступе определена длинная ось продольного сечения сердца (фиг. 12 Длинная ось продольного сечения сердца). При исследовании в В-режиме удалось определить переднюю стенку правого желудочка, часть выносящего тракта правого желудочка, корень аорты, створки аортального клапана, переднюю стенку левого предсердия, полость и заднюю стенку левого предсердия, митральный клапан, межжелудочковую перегородку, заднюю стенку левого желудочка, нисходящие отделы аорты; в М-режиме - фракцию выброса левого желудочка, размеры камер сердца, аорты, межжелудочковой перегородки. Далее, из этой же точки при повороте датчика на 90 градусов по часовой стрелке определили короткую ось сердца (фиг. 13 Короткая ось сердца). В этом положении в В-режиме визуализировали выносящий тракт правого желудочка, аортальный клапан, ствол легочной артерии, межпредсердную перегородку, трикуспидальный клапан, правое предсердие. Далее датчик перенесен в IV межреберье по передне-подмышечной линии слева (фиг. 14 Точка доступа в IV межреберье по переднеподмышечной линии). Из этой точки определена 4х-камерная позиция апикального доступа (фиг. 15 4х камерная позиция апикального доступа.). В этом положении в В-режиме визуализированы верхушка и полость левого желудочка, митральный клапан, полость левого предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, верхушка и полость правого желудочка, трикуспидальный клапан и правое предсердие, измерялось давление в легочной артерии. Из этой же точки определена 5и - камерная позиция, аортальный клапан и 2х- камерная позиция, из которой видна задняя стенка левого желудочка. На этом исследование закончено. Приводим снимок пациента с нанесенными маркером точек доступа и аксиальные КТ-граммы, синхронизированных с точками по межреберьям (фиг. 16 Фото пациента после пневмонэтомии слева с нанесенными маркером точками доступа и аксиальные КТ-граммы, синхронизированных с точками по межреберьям. А - вид пациента после пневмонэктомии слева с нанесенными маркером точек доступа для выполнения ЭХО-КГ. Б - Аксиальная томограмма пациента К. Уровень третьего межреберья. 8 - правое предсердие, 6 - правый желудочек, 10 - левый желудочек, 7 - левое предсердие. В - Аксиальная томограмма пациента К. Уровень четвертого межреберья. 6 - правый желудочек, 10 - левый желудочек, 7 - левое предсердие).
Литература:
1. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство поультразвуковой диагностике. Эхокардиография. М.: Издательский дом Видар-М, 2008. - 512 с., ил.
2. Шиллер М., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Практика-М, 2005. - 344 с., ил.
3. Christiansen K, Morgan S, Karich A, et. al. The pleural space fallowing pneumonectomy. Ann. Thorac. Surg. 1965; 1: 298-304.
4. Васюков М.Н., Каган И.И., Третьяков А.А. Топографо-анатомические изменения средостения и его органов после операции удаления легкого Морфология. Том 152. №5, 2017 г. с. 50-53.
5. Patel D, Shrivastav R, Sabety A. Cardiac torsion following intrapericardial pneumonectomy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1973; 65: 626-628.
6. Abbas A, Liu Р, Lee R. Acquired post-pneumonectomy dextrocardia. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2004; 3 (1): 25-27.