СПОСОБ ЛАЗЕРХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЧАГОВОГО ХОРИОРЕТИНИТА
METHOD OF LASER SURGICAL TREATMENT OF FOCAL CHORIORETINITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для комбинированного лазерхирургического лечения очагового хориоретинита различной этиологии.
Известен способ лечения увеитов неясной и вирусной этиологии с лазерным облучением крови, включающий импульсное внутривенное лазерное облучение крови мощностью 2 Вт, длительностью импульса 260 нс, частотой следования импульсов 10000 Гц, длиной волны 0,89 мкм и временем воздействия 15 минут (Пат. 2301643 RU. Опубл. 27.06.2007).
Однако известный способ не предназначен для лечения очагового хориоретинита. Известен способ проведения операции персонализированного лазерного кератомилеза, в котором определяют аберрации путем измерения волнового фронта оптического тракта глаза, выполняют абляции стромы роговицы, до операции осуществляют расчет персонализированной абляции и вводят 30% поправку на увеличение абляции на аберрации высших порядков - 4 и 5-го (Пат. 2294723 RU. Опубл. 10.03.2007).
Однако известный способ позволяет получить максимально возможное зрение у пациента при однократном воздействии лазерного излучения и не предназначен для комплексного лечения очагового хориоретинита.
2
2
Известен способ лечения тромбоза центральной вены сетчатой оболочки глаза, в котором осуществляют проведение индукции хориоретинального анастомоза (ХРА) путем воздействия на ветви ЦВС третьего порядка лазерным излучением с длиной волны 532 нм, в количестве четырех коагулятов, плотностью мощности излучения 500 мВт/см, длительностью импульса 1 сек, диаметром пятна 50 мкм, для этого предварительно выполняют витрэктомию, удаляют заднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела, затем проводят интраоперационную эндолазерную индукцию ХРА и, дополнительно, паравазальную эндолазерную коагуляцию сетчатой оболочки длиной волны 532 нм в количестве 500-600 коагулятов, плотностью мощности 120-200 мВт/см, длительностью импульса 0,1-0,2 сек, диаметром пятна 50-200 мкм (Пат.№2346678 RU. Опубл. 20.02.2009).
Однако известный способ может быть использован лишь в лечении тромбоза центральной вены сетчатки и не предназначен для лазерного лечения очагового хориоретинита.
Известен способ лазерного воздействия при хориоретинитах, в котором лазерное лечение включает отграничивающую барьерную лазеркоагуляцию с последующим выполнением транспупиллярной термотерапии (ТТТ), в котором лазерное лечение выполняют с использованием длин волн 532 нм и 810 нм. Отграничивающую лазерную коагуляцию выполняют по стандартной методике нанесения барьерного ряда коагулятов в два ряда (диаметр пятна 100 мкм, мощность 70-140 мВт, экспозиция 70-120 мс), а ТТТ осуществляют под местной анестезией с использованием линзы Гольдмана диаметром пятна 0,5-1,2 мм, с мощностью 350-800 мВт, при этом время экспозиции 1 минута (О.Н.Авдеева, И.Е.Панова, Н.Г.Варнавская, М.Ю.Прокопьева. Комплексное лазерное воздействие в лечении хориоретинитов различной этиологии (пилотное исследование). - Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры офтальмологии УГМАДО, 75-летию со дня рождения и 50-летию научно-педагогической деятельности профессора Тарасовой Л.Н., Челябинск, 2008. - С.17-19).
Однако известный способ предполагает выполнение лазерного лечения в два этапа, кроме того, применение транспупиллярной термотерапии (ТТТ), при которой происходит нагрев тканей глазного яблока, не только не исключает, но и создает условия для диссеминации возбудителя из очага воспаления на соседние органы и ткани.
Известен способ лазерной коагуляции при хориоретинитах, в котором на фоне этиотропной и симптоматической терапии лазерное лечение включает отграничивающую барьерную лазеркоагуляцию вокруг очага для предупреждения реактивации процесса и затем непосредственную коагуляцию воспалительного очага. При этом лазерное лечение выполняют на офтальмокоагуляторе с длиной волны 810 нм, диаметром пятна 100 - 200 мкм и энергией 1 Вт (О.Г.Гусаревич, А.Ж.Фурсова. Вирусные хориоретиниты, диагностика и лечение. V Всероссийская школа офтальмолога. - Сборник научных трудов. - Москва. - 2006. - С.339 - 344).
Однако, в известном способе используют только один вид излучения 810 нм, он осуществляется в два этапа и предназначен для использования лишь лечения хориоретинитов вирусной этиологии. Кроме того, в известном способе отсутствуют данные об использовании лазерного излучения с длиной волны 532 нм.
Задачей настоящего изобретения является формирование пигментированных лазеркоагулятов, купирование воспалительной реакции в стекловидном теле путем резорбции воспалительных масс, улучшение зрительных функций, клинической картины глазного дна и предупреждение рецидивов заболевания в течение длительного времени после лечения.
Поставленная задача решается тем, что в способе лазерхирургического лечения очагового хориоретинита, включающем последовательное воздействие источником лазерного излучения длиной волны 810 нм, выполняют дополнительное воздействие на очаг хориоретинита, при этом осуществляют на первом этапе отграничивающую барьерную лазеркоагуляцию длиной волны 532 нм, мощность излучения устанавливается в диапазоне от 100 до 250 мВт в зависимости от степени выраженности патологического процесса и пигментации пациента, длительность импульса (экспозиция) составляет 90-150 мс, диаметр пятна 200 мкм, на втором этапе осуществляют лазеркоагуляцию очага длиной волны 532 нм, мощность излучения устанавливается в диапазоне от 100 до 250 мВт в зависимости от степени пигментации хориоретинального очага, длительность импульса (экспозиция) составляет 90-200 мс, диаметр пятна 300-500 мкм, затем через 3-4 недели выполняют третий этап, в процессе его выполнения осуществляют фокальную лазеркоагуляцию по всей площади очага серией микроимпульсов с использованием длины волны 810 нм диаметром пятна 200-300 мкм, энергией 1 Вт.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием и клиническими примерами.
Способ лазерхирургического лечения очагового хориоретинита осуществляют следующим образом.
Пациента усаживают для осуществления способа лазерного лечения, в положении сидя, подбородок укладывается на подставку, лбом пациент прижимается к аппарату. Используют местную эпибульбарную анестезию раствором инокаина трижды.
Затем выполняют последовательное трехэтапное воздействие на очаг хориоретинита.
На первом (1) этапе осуществляют отграничивающую транспупиллярную лазерную коагуляцию по границе хориоретинального очага с зоной здоровой сетчатки. Для этого используют лазерную фотокоагуляционную установку зеленого спектра OcuLight GLx/GL фирмы IRIS Medical (полупроводниковый диодный, с удвоением частоты, работающий по твердой технологии True CW при 532 нм). Установка соответствует стандартам безопасности для медицинского оборудования UL 2601-1 и EN 60601-1. Лазерная установка имеет длину волны 532 нм, мощность излучения устанавливается в диапазоне от 100 до 250 мВт в зависимости от степени выраженности патологического процесса и пигментации пациента, длительность импульса (экспозиция) составляет 90-150 мс, диаметр пятна 200 мкм, количество коагулятов варьирует в зависимости от размеров очага.
На втором (2) этапе с интервалом не менее 2 недель выполняют транспупиллярную фокальную «разрушительную» лазеркоагуляцию по самому очагу серией импульсов с использованием лазерной фотокоагуляционной установки зеленого спектра OcuLight GLx/GL фирмы IRIS Medical, имеющей длину волны 532 нм. Мощность излучения устанавливается в диапазоне от 100 до 250 мВт в зависимости от степени пигментации хориоретинального очага, длительность импульса (экспозиция) составляет 90-200 мс, диаметр пятна 300-500 мкм, количество коагулятов варьирует в зависимости от размеров очага.
Затем через 3-4 недели выполняют третий этап (3). В процессе его выполнения осуществляют фокальную лазеркоагуляцию по всей площади очага серией микроимпульсов с использованием длины волны 810 нм диаметром пятна 200-300 мкм, энергией 1 Вт. Для этого используют лазерный аппарат OcuLight SL/SLx (810 нм), IRIDEX (США), количество коагулятов варьирует в зависимости от размеров очага.
После 3-х этапов лазеркоагуляции проводят корелляцию в сравнении с группой контроля, пациентам в которой провели лазерхирургическое лечение в два этапа с длиной волны только 532 нм. Эффективность лечения оценивают на основе офтальмологического обследования, включающего визометрию, офтальмоскопию, кампиметрию, компьютерную периметрию, фотоархивирование, ультразвуковое исследование глазного яблока.
Примеры использования способа лазерхирургического лечения очагового хориоретинита.
Клинический пример №1.
Больная Ф., история болезни №1036, 34 лет, поступила в отделение микрохирургии глаза Курганского областного госпиталя для ветеранов войн по поводу периферического очагового хориоретинита туберкулезной этиологии левого глаза, острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза - 0,7 не корригируется. Поле зрение обоих глаз не изменено. Правый глаз - в области экватора в нижне-височном секторе офтальмоскопируются два пигментированных хориоретинальных очага, размерами 1-1,5 PD. На периферии глазного дна левого глаза в нижнем отделе определяется свежий хориоретинальный очаг размерами 1,5-2 PD с нечеткими границами, проминирующий в стекловидное тело. Пациентке проведена этиологическая диагностика, установлена туберкулезная этиология воспалительного процесса, назначена специфическая этиопатогенетическая терапия. Затем выполнена лазерная коагуляция в три этапа. На первом (1) этапе осуществили отграничивающую транспупиллярную лазерную коагуляцию по границе хориоретинального очага с зоной здоровой сетчатки. Для этого использовали лазерную фотокоагуляционную установку зеленого спектра OcuLight GLx/GL фирмы IRIS Medical (полупроводниковый диодный, с удвоением частоты, работающий по твердой технологии True CW при 532 нм). Установка соответствует стандартам безопасности для медицинского оборудования UL 2601-1 и EN 60601-1. Лазерная установка имеет длину волны 532 нм, мощность излучения устанавливалась в диапазоне от 100 до 250 мВт в зависимости от степени выраженности патологического процесса и пигментации пациента, длительность импульса (экспозиция) составила 90-150 мс, диаметр пятна 200 мкм, количество коагулятов варьировало в зависимости от размеров очага.
На втором (2) этапе с интервалом не менее 2 недель выполнили транспупиллярную фокальную «разрушительную» лазеркоагуляцию по самому очагу серией импульсов, использовали лазерную фотокоагуляционную установку зеленого спектра OcuLight GLx/GL фирмы IRIS Medical, имеющую длину волны 532 нм. Мощность излучения устанавливали в диапазоне от 100 до 250 мВт в зависимости от степени пигментации хориоретинального очага, длительность импульса (экспозиция) составила 90-200 мс, диаметр пятна 300-500 мкм, количество коагулятов варьировало в зависимости от размеров очага.
Затем через 3-4 недели выполнили третий этап (3). В процессе его выполнения осуществили фокальную лазеркоагуляцию по всей площади очага серией микроимпульсов с использованием длины волны 810 нм диаметром пятна 200-300 мкм, энергией 1 Вт. Для этого используют лазерный аппарат OcuLight SL/SLx (810 нм), IRIDEX (США), количество коагулятов варьировало в зависимости от размеров очага. После проведенного лечения пациентка отмечала субъективное улучшение. Острота зрения левого глаза увеличилась до 1,0. Поле зрение обоих глаз не изменилось. На периферии глазного дна левого глаза в нижнем отделе определялся хориоретинальный очаг размерами 1,0-1,5 PD с четкими границами, плоский, хорошо видны пигментированные лазеркоагуляты, воспалительная реакция в стекловидном теле отсутствует. Отдаленный результат (в течение 8-и лет) показал отсутствие рецидивов заболевания.
Клинический пример №2.
Больная У., история болезни №1344, 39 лет, поступила в отделение микрохирургии глаза (МХГ) Курганской областной больницы по поводу парацентрального очагового хориоретинита правого глаза. Острота зрения правого глаза 0,3 не корригируется, левого глаза 0,6 с коррекцией (-4,25)=1,0. Поле зрения обоих глаз без патологии. В правом глазу отмечается слабовыраженная смешанная инъекция конъюнктивы, в области заднего полюса в верхне-наружном сегменте определяется хориоретинальный очаг с нечеткими границами, без пигмента, в передних и средних слоях стекловидного тела зарегистрированы единичные воспалительные клеточные элементы. В левом глазу изменений не зарегистрировано. Пациентке проведена этиологическая диагностика, установлена токсоплазмозная этиология воспалительного процесса, назначена специфическая этиопатогенетическая терапия. Затем выполнили лазерную коагуляцию в два этапа. На первом (1) этапе осуществили отграничивающую транспупиллярную лазерную коагуляцию по границе хориоретинального очага с зоной здоровой сетчатки. Для этого использовали лазерную фотокоагуляционную установку зеленого спектра OcuLight GLx/GL фирмы, IRIS Medical (полупроводниковый диодный, с удвоением частоты, работающий по твердой технологии True CW при 532 нм). Установка соответствует стандартам безопасности для медицинского оборудования UL 2601-1 и EN 60601-1. Лазерная установка имеет длину волны 532 нм, мощность излучения устанавливалась в диапазоне от 100 до 250 мВт в зависимости от степени выраженности патологического процесса и пигментации пациента, длительность импульса (экспозиция) составила 90-150 мс, диаметр пятна 200 мкм, количество коагулятов варьировало в зависимости от размеров очага.
На втором (2) этапе с интервалом не менее 2 недель выполнили транспупиллярную фокальную «разрушительную» лазеркоагуляцию по самому очагу серией импульсов, использовали лазерную фотокоагуляционную установку зеленого спектра OcuLight GLx/GL фирмы IRIS Medical, имеющую длину волны 532 нм. Мощность излучения устанавливали в диапазоне от 100 до 250 мВт в зависимости от степени пигментации хориоретинального очага, длительность импульса (экспозиция) составила 90-200 мс, диаметр пятна 300-500 мкм, количество коагулятов варьировало в зависимости от размеров очага. Эффективность лечения оценивалась на основе офтальмологического обследования, включающего визометрию, офтальмоскопию, кампиметрию, компьютерную периметрию, фотоархивирование.
Субъективно больная отмечала улучшение, инъекция конъюнктивы уменьшилась, в области заднего полюса в верхне-наружном сегменте определялся хориоретинальный очаг с четкими границами, перифокально с отложением пигмента, видны пигментированные лазеркоагуляты, в передних и средних слоях стекловидного тела сформировалась легкая деструкция. Однако, через 18 месяцев возник рецидив заболевания - на правом глазу был зарегистрирован свежий хориоретинальный очаг, рядом с пигментированным старым, размерами 1 PD со свежим эпиретинальным экссудатом на поверхности. При использовании для лечения данной пациентки заявленного способа лазерхирургического лечения очагового хориоретинита, рецидива заболевания можно было бы избежать.
Обоснованием для заявленного способа являются данные полученных клинических исследований при сравнении двух групп обследуемых. В основную группу вошли 21 пациент с очаговым хориоретинитом. Они получили комплексное лазерхирургическое лечение с использованием переменного воздействия на патологический очаг тремя последовательными этапами двух видов лазерного излучения с длиной волн 532 нм и 810 нм. В контрольную группу было включено 17 человек с очаговыми хориоретинитами, с использованием лазерхирургического лечения в два этапа с длиной волны только 532 нм.
В основной группе у всех 21 пациентов отмечалось уплощение хориоретинального очага, уменьшение площади поражения, пигментация очага, увеличение зрительных функций, улучшение состояния стекловидного тела.
Таким образом, во всех случаях использования комплексного лазерхирургического лечения при очаговом хориоретините наблюдалось достоверное улучшение зрительных функций и положительный клинический эффект. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности данного способа лазерхирургического лечения при использовании его в лечении пациентов с очаговыми хориоретинитами различной этиологии, он хорошо переносится, не оказывает побочного действия.
Предлагаемый способ позволяет выполнить комплексное лазерное лечение у пациентов с очаговыми хориоретинитами, предотвратить развитие различного рода осложнений, позволяет сократить сроки лечения очагового хориоретинита, улучшить прогноз, увеличить межрецидивный период, сохранить и улучшить зрительные функции.
Использование комплексной лазеркоагуляции при лечении очагового хориоретинита позволяет ускорить процессы репарации, резорбции воспалительных масс, геморрагии и ускорить процесс реабилитации. Особенно это важно при наличии выраженного перифокального воспаления, осложненного течения, следовательно, предлагаемый способ способствует повышению остроты зрения за счет образования более нежных хориоретинальных рубцов, а также приводит к уменьшению частоты рецидивов заболевания.