СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАЗЕРНОЙ ДЕСЦЕМЕТОГОНИОПУНКТУРЫ ПО ПОВОДУ РЕЦИДИВА ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИИ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ НЕПРОНИКАЮЩЕГО ТИПА
METHOD FOR PREDICTION OF INEFFECTIVENESS OF LASER DESCEMETOGONIOPUNCTURE CAUSED BY EARLY RECURRENT OPHTHALMOHYPERTENSION FOLLOWING NONPENETRATING ANTIGLAUCOMATOUS OPERATIONS

Изобретение относится к медицине, а конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования неэффективности лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП) в срок до 3-х месяцев после проведения антиглаукоматозных операций непроникающего типа.
Прогноз неэффективности лазерной ДГП имеет большое практическое значение, так как целенаправленное проведение лазерного вмешательства повышает его результативность, а выявление отсутствия показаний способствует обоснованности выбора патогенетически ориентированного хирургического вмешательства в качестве метода коррекции послеоперационного повышения офтальмотонуса.
В настоящее время антиглаукоматозные операции непроникающего типа [непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГС), непроникающая синустрабекулэктомия - (НСТЭ) и др.] относят к наиболее безопасным вмешательствам в лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). При этом общепринята точка зрения, что снижение их эффективности с течением времени связано с избыточной регенерацией в зоне операции и опосредованным снижением фильтрующей функции трабекуло-десцеметовой мембраны.
Прижизненно визуализировать структуры переднего сегмента глазного яблока позволяет ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), с чем связано широкое внедрение этой методики в практическую деятельность офтальмологов. Метод обеспечивает не только оценку качественных характеристик, но и определение количественных параметров всех структур, формирующих хирургически сформированный путь оттока (ХСПО) внутриглазной жидкости. Авторам неизвестны способы прогнозирования неэффективности лазерной ДГП в ранние сроки (до 3-х месяцев) после проведения антиглаукоматозных операций непроникающего типа.
Задачей данного изобретения является создание способа прогнозирования неэффективности лазерной ДГП в ранние сроки (до 3-х месяцев) после антиглаукоматозных операций непроникающего типа методом УБМ, обеспечивающего высокую точность диагностики состояния трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ), а также как качественную, так и количественную оценку характеристик структур вышележащих отделов ХСПО, позволяющего проводить лазерную ДГП по показаниям, а при прогнозе неэффективности, сделать обоснованный выбор в пользу патогенетически ориентированного хирургического вмешательства.
Техническим результатом является повышение точности прогнозирования неэффективности лазерной ДГП в ранние сроки (до 3-х месяцев) после антиглаукоматозных операций непроникающего типа методом УБМ, что обеспечит проведение лазерного вмешательства по показаниям, и, как следствие, улучшит качество лечения больных, страдающих ПОУГ.
Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования неэффективности лазерной ДГП в ранние сроки (до 3-х месяцев) после антиглаукоматозных операций непроникающего типа, проводят УБМ зоны операции и оценивают взаиморасположение, размеры и акустическую плотность (АП) структур ХСПО. При этом АП измеряют в процентах от АП склеры в интактном участке, принятой за 100%. Оценивают состояние угла передней камеры (УПК), определяют акустическую плотность, толщину, ширину и профиль ТДМ, измеряют высоту интрасклеральной полости (ИСП), измеряют толщину и акустическую плотность склерального лоскута (СЛ), оценивают состояние гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ.
1) и если обнаруживают проминенцию ТДМ в зону операции, исчезновение ИСП или ИСП с высотой 0,15 мм и менее, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (состояния УПК, толщины, акустической плотности и ширины ТДМ, состояния гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ, акустической плотности и толщины СЛ) прогнозируют неэффективность лазерной ДГП.
Это связано с тем, что значительная проминенция ТДМ в зону операции, выражающаяся в утрате мембраной линейного профиля, приводит к блокаде ИСП с резким снижением высоты ИСП (и, соответственно, уменьшением остальных размеров) или полным ее исчезновением. Проведение в этой ситуации лазерной ДГП неэффективно, так как изменение анатомо-топографических отношений во внутренней зоне операции искажает гониоскопическую картину и приводит к отсутствию возможности дифференцировать зону операции.
2) или если толщина ТДМ равна или превышает 0,15 мм, акустическая плотность ТДМ превышает 85%, высота ИСП меньше 0,25 мм, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (состояния УПК, ширины ТДМ, толщины и акустической плотности СЛ, состояния гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ) прогнозируют неэффективность лазерной ДГП.
Это связано с тем, что при большой толщине и высокой АП трабекуло-десцеметовой мембраны края перфорационного отверстия, созданного лазерной ДГП, быстро смыкаются, в связи с чем гипотензивный эффект ДГП имеет кратковременный характер. Для формирования перфорационного отверстия больших размеров требуется значительное увеличение энергетических параметров лазерного воздействия, что приводит к осложнениям в виде отека и отслойки цилиарного тела;
3) или, если ширина ТДМ меньше 0,4 мм, толщина ТДМ равна или больше 0,13 мм, а акустическая плотность ТДМ превышает 75%, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (состояния УПК, профиля ТДМ, высоты ИСП, толщины и акустической плотности СЛ, состояния гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ) прогнозируют неэффективность лазерной ДГП.
Это связано с тем, что при малой ширине ТДМ перфорационное отверстие после лазерной ДГП имеет малую площадь и овальную форму, что ограничивает фильтрацию внутриглазной жидкости по ХСПО Проведение в этой ситуации лазерной ДГП неэффективно, так как большая толщина мембраны и ее высокая акустическая плотность способствуют быстрому смыканию краев отверстия с утратой гипотензивного эффекта.
4) или если толщина СЛ более 0,4 мм, акустическая плотность СЛ равна или превышает 90%, гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под склерального лоскута, не дифференцируется, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (состояния УПК, толщины, ширины, акустической плотности и профиля ТДМ, высоты ИСП) прогнозируют неэффективность лазерной ДГП.
Это связано с тем, что формирование в процессе операции толстого (более 4 мм) СЛ, затрудняет его пропитывание внутриглазной жидкостью (что выражается в высокой АП склерального лоскута), препятствует оттоку внутриглазной жидкости из-под СЛ в субконъюнктивальное пространство (что выражается в невозможности или резком ухудшении визуализации гипоэхогенного тоннеля). Проведение в этой ситуации лазерной ДГП неэффективно в связи с сохранением основной причины послеоперационной гипертензии - толстого СЛ.
5) или если ТДМ прикрыта корнем радужной оболочки на 4/5 или более своей ширины, то независимо от характеристик остальных структур ХСПО (толщины, акустической плотности и профиля ТДМ, высоты ИСП, толщины и акустической плотности СЛ, состояния гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под склерального лоскута) прогнозируют неэффективность лазерной ДГП.
Это связано с тем, что в случаях блокады УПК корнем радужной оболочки с резким ухудшением или невозможностью визуализации ТДМ проведение ДГП неэффективно, так как сформированное отверстие блокируется прилежащим корнем радужки.
Предложенная авторами совокупность существенных отличительных признаков является необходимой и достаточной для однозначного достижения заявленного технического результата изобретения.
Предложенный авторами способ осуществляется следующим образом.
Качественные и количественные характеристики структур дренажного пути определяют с помощью УБМ, проводимой на ультразвуковом биомикроскопе фирмы «HUMPHREY», модель 840, частота датчика 50 МГц, проникающая способность 5 мм, разрешение 40-50 мкр. Первоначально определяют состояние УПК, измеряют размеры ТДМ, оценивают ее АП и форму ее профиля. Оценивают взаиморасположение структур ХСПО, измеряют высоту ИСП, толщину и акустическую плотность СЛ, определяют состояние гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ и, анализируя полученные показатели, прогнозируют неэффективность лазерной ДГП после антиглаукоматозных операций непроникающего типа в ранние послеоперационные сроки (до 3-х месяцев после операции).
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример №1.
Больная А., 61 год. Диагноз: ПОУГ левого глаза. 1,5 месяца после НГСЭ.
Левый глаз: ВГД 28 мм рт.ст.
УБМ исследование левого глаза позволило обнаружить открытый УПК, полную проминенцию тонкой (0,08 мм), акустически плотной (60-75%) ТДМ в зону операции, исчезновение ИСП. Толщина СЛ находилась в пределах 0,3 мм, акустическая плотность СЛ 65-70%, дифференцировался гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под СЛ.
Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, дан прогноз неэффективности лазерной ДГП. Больной проведена хирургическая коррекция положения ТДМ посредством введения под СЛ визитила. ВГД после проведение лечения 17 мм рт.ст.
При обследовании через год сохраняются нормальные тонометрические показатели 17-18 мм рт.ст.
Пример №2.
Больная У., 17 лет. Диагноз: врожденная глаукома правого глаза. 4 недели после МНГСЭ.
Правый глаз: ВГД 26 мм рт.ст.
УБМ исследование правого глаза выявило открытый УПК, толстую (0,15 мм) акустически плотную (90%) ТДМ, ширина которой соответствовала 0,7 мм. Высота ИСП 0,20 мм, толщина СЛ 0,27 мм, АП склерального лоскута 70-75%. Гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под СЛ, узкий, дифференцируется с трудом.
Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, дан прогноз неэффективности лазерной ДГП. Больной проведено хирургическое вмешательство - рассечение ТДМ обоюдоострым ножом. ВГД после проведение лечения 18 мм рт.ст.
При обследовании через 1,5 года сохраняются достигнутые тонометрические показатели 16-18 мм рт.ст.
Пример №3.
Больной У., 79 лет. Диагноз: оперированная ПОУГ правого глаза. 2 месяца после НСТЭ.
Правый глаз: ВГД 29 мм рт.ст.
При УБМ исследовании правого глаза обнаружены открытый УПК, толщина ТДМ 0,13, ширина ТДМ 0,3 мм, акустическая плотность ТДМ 80%. ТДМ сохраняла ровный профиль. Высота ИСП составляла 0,3 мм, толщина СЛ 0,31 мм, АП склерального лоскута 60-80%, визуализация гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ, затруднена.
Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, дан прогноз неэффективности лазерной ДГП.
Больной проведено хирургическое вмешательство - рассечение ТДМ обоюдоострым ножом. ВГД после проведение лечения 16 мм рт.ст.
При обследовании через 14 месяцев сохраняются тонометрические показатели в пределах нормы 16-17 мм рт.ст.
Пример №4.
Больная К., 64 года. Диагноз: ПОУГ левого глаза. 2 месяца после НГСЭ.
Левый глаз: ВГД 31 мм рт.ст.
При УБМ исследовании левого глаза обнаружены открытый УПК, тонкая (0,6 мм), гипоэхогенная (50%) ТДМ с ровным профилем, шириной 0,8 мм. Высота ИСП 0,6 мм. Толщина СЛ 0,5 мм, АП склерального лоскута 90%, гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под склерального лоскута, не визуализируется.
Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, дан прогноз неэффективности лазерной ДГП. Больной проведена повторная антиглаукоматозная операция (МНГСЭ) в другом сегменте. ВГД после повторной операции 18 мм рт.ст.
При обследовании через 2,0 года тонометрические показатели сохраняли стабильность - ВГД 18-19 мм рт.ст.
Пример №5.
Больная К., 49 лет. Диагноз: ПОУГ левого глаза. 3 недели после МНГСЭ.
Левый глаз: ВГД 27 мм рт.ст.
При УБМ исследовании левого глаза обнаружено прикрытие угла передней камеры корнем радужной оболочки, корень радужки прикрывает 4/5 ширины ТДМ. ТДМ тонкая (0,7 мм), гипоэхогенная (55-60%), с ровным профилем. Высота ИСП 0,4 мм. Толщина СЛ 0,3 мм, АП склерального лоскута 80%, гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под склерального лоскута, дифференцируется с трудом.
Учитывая наличие всех приведенных данных, в интервалах, соответствующих интервалам в заявленном изобретении, дан прогноз неэффективности лазерной ДГП. Больной проведена лазерная иридопластика с освобождением УПК от корня радужки. ВГД после повторной операции 17 мм рт.ст.
При обследовании через год тонометрические показатели сохраняли стабильность - ВГД 17-18 мм рт.ст.
Использование предложенного способа обеспечивает получение прижизненной информации о состоянии зоны антиглаукоматозного хирургического вмешательства, позволяющей прогнозировать неэффективность лазерной ДГП и выбрать патогенетически обоснованную тактику коррекции рецидива офтальмогипертензии. Своевременное использование способа позволяет нормализовать повышенное ВГД в максимально короткие сроки, добиться стабильной нормотонии, благодаря чему улучшается качество лечения больных с ПОУГ. Способ технически прост и доступен, не требует специальных хирургических навыков.
По предложенному способу прогноз неэффективности лазерной ДГП в раннем послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций непроникающего типа дан в 16 случаях. У всех пациентов после проведения патогенетически ориентированного лечения достигнута стойкая нормализация ВГД (17-20 мм рт.ст.).