СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
METHOD OF TREATING SEPSIS ACCOMPANYING ABDOMINAL AND RETROPERITONEAL DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и интенсивной терапии, и может быть использовано в хирургических отделениях и отделениях реанимации.
Сепсис, септический шок и развившаяся на этом фоне полиорганная недостаточность остаются нередкими и, к сожалению, фатальными осложнениями многих хирургических заболеваний. Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов с широким спектром действия, применение иммунокоррегирующей терапии, совершенствование методик экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации, а также прогресс реаниматологии и интенсивной терапии, сепсис и септический шок остаются основными причинами смерти пациентов в реанимационных отделениях во всем мире. Летальность при септических состояниях остается стабильно высокой и составляет по данным различных авторов 20-50%, а количество больных имеет неуклонную тенденцию к росту. В 58% случаев течение сепсиса осложняется септическим шоком, летальность при котором приближается к абсолютной.
Известен способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости, включающий антибактериальную и дезинтоксикацинную терапию, внутривенное введение мексидола (Патент РФ №2039557, МПК А61К 31/44, публ. 1995).
Недостатком является то, что при развитии тяжелого сепсиса применение этого способа не может предотвратить развитие бактериолизного шока и имеет слабый эффект детоксикации.
Известен способ лечения сепсиса и гнойно-септических осложнений, включающий проведение плазмафереза и антибиотикотерапии в сверхвысоких дозах (Патент РФ №2127130, МПК А61М 1/38, публ. 1999).
Недостатком данного метода является то, что в результате бактериолиза возможен массивный выброс эндотоксина с развитием шока. Продолжительность лечебного действия в результате применения предложенного метода ограничена 30-40 минутами, что снижает его эффективность. Происходит удаление лишь циркулирующих токсинов, что сопряжено с высоким риском развития тяжелого синдрома «рикошета». Проведение плазмафереза у больных с гипопротеинемией крайне затруднительно.
Наиболее близким является способ лечения сепсиса (Bilgrami I., Roberts J.A., Wallis S.C. et al. Meropenem dosing in critically ill patients with sepsis receiving high-volume continuous venovenous hemofiltration. // Antimicrob Agents Chemother. 2010. Vol. 54(7):2974-2978.), включающий проведение гемофильтрации, введение антибиотиков бактерицидного действия. Гемофильтрация проводится более 8-ми часов, преимущественно - до суток. При этом антибиотик (меропенем) вводят в терапевтической дозе: каждые 8 часов внутривенно по 1 грамму.
Недостатком указанного способа является то, что многократное введение терапевтических доз антибиотика на фоне гемофильтрации не позволяет достичь в крови, а тем более в тканях, пиковых концентраций, обладающих повышенным бактерицидным действием. Кроме того, в использовании данного способа существует высокий риск развития бактериолизного септического шока, что может быть фатальным у гемодинамически нестабильных пациентов.
Задачей предложенного способа является устранение указанных недостатков, улучшение результатов лечения сепсиса путем уменьшения степени тяжести системной эндотоксинемии, профилактики развития септического шока, повышения эффективности антибактериальной терапии, снижения вероятности возникновения возвратной интоксикации за счет детоксикации циркулирующей крови, а также внесосудистой жидкости.
Для этого в способе лечения сепсиса при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включающем проведение гемофильтрации, введение антибиотиков бактерицидного действия, предложено предварительно проводить сеанс сорбции эндотоксина. Затем внутривенно вводить антибиотик бактерицидного действия в объеме 1,1-1,5 суточной дозы, а через 30-60 минут проводить сорбцию эндотоксина одновременно с гемофильтрацией в режиме дегидратации в дозе 45 мл/кг/час в течение 6-8 часов. При этом во время процедуры осуществляют инфузионную терапию с применением активных растворов, выбранных из группы низко- и высокомолекулярных гидроксиэтилкрахмалов и декстранов в объеме 5-10 мл/кг/час. Осуществляют контроль концентрации эндотоксина в крови до начала сорбции эндотоксина, а также через сутки, и при регистрации снижения концентрации эндотоксина менее чем на 60% проводят повторную процедуру.
В качестве антибиотика бактерицидного действия после предварительного сеанса сорбции предложено преимущественно вводить β-лактам или фторхинолон.
Предложенный способ обладает рядом преимуществ:
- проведение предварительной сорбции эндотоксина позволяет провести профилактику развития эндотоксинового шока в ответ на введение повышенной дозы антибиотика бактерицидного действия;
- введение повышенной дозы антибиотика с последующей экспозицией позволяет создать в крови и в тканях пиковую концентрацию, обладающую повышенным бактерицидным эффектом;
- применение гемофильтрации после введения повышенной дозы антибиотика позволяет не только удалить бактериальные токсины и циркулирующие медиаторы, но и провести коррекцию концентрации его в крови и избежать развития токсичности;
- за счет дополнения сорбции эндотоксина гемофильтрацией в течение 6-8 часов и специфической инфузионной терапии с применением низко- и высокомолекулярных гидроксиэтилкрахмалов происходит удаление токсинов не только из системной циркуляции, но и меж- и внутриклеточной жидкости вследствие опосредованного улучшения микроциркуляции и дренажа внесосудистой жидкости;
- гемофильтрация и селективная сорбция эндотоксина обладают меньшим влиянием на гемодинамику пациента;
- во время гемофильтрации возможна быстрая коррекция волемического статуса и электролитных расстройств, что особенно важно у больных с септической нефропатией.
Предложенный метод обладает наибольшей эффективностью при развитии грамотрицательного или смешанного сепсиса. Однако может быть применен и при грамположительном сепсисе при развитии эндотоксинемии эндогенного характера вследствие шунтирования портального кровотока или истощения эндотоксинсвязывающих систем печени.
Способ осуществляется следующим образом.
Измеряют исходную концентрацию эндотоксина в крови. Проводят сорбцию эндотоксина в течение двух часов по стандартной методике. Сосудистый доступ - двухпросветный диализный катетер. Экстракорпоральный контур заполняется кровью реципиента на скорости 30 мл/мин. После полного заполнения экстракорпорального контура начинается гемоперфузия со скоростью 80-120 мл/мин через сорбент, содержащий иммобилизованный полимиксин-Б, который способен селективно сорбировать эндотоксин.
После завершения сорбции эндотоксина вводят 1,1-1,5 суточной дозы антибиотика с бактерицидным действием, преимущественно β-лактамы, фторхинолоны. Применялись и другие бактерицидные антибиотики (например, класса оксазолидинонов), однако лучшие результаты были достигнуты при применении препаратов вышеуказанных групп. Осуществляют экспозицию с целью распределения антибиотика и создания в крови и тканях эффективной бактерицидной концентрации.
Через 30-60 мин после этого проводят гемофильтрацию в режиме дегидратации и дозе 45 мл/мин, что, с одной стороны, позволяет корригировать концентрацию антибиотика в крови, а с другой стороны, - корригировать нарастающий в результате бактериолиза эндотоксикоз. Одновременно с гемофильтрацией проводят второй сеанс сорбции эндотоксина и дополнительно осуществляют инфузионную терапию, а именно внутривенно вводят низко- и высокомолекулярные гидроксиэтилкрахмалы и декстраны в дозе 5-10 мл/кг/час, что позволяет значительного улучшить микроциркуляцию и дренаж лимфатического и межклеточного пространств.
Гемофильтрацию в сочетании с сорбцией эндотоксина проводят в течение 6-8 часов, что позволяет значительно снизить риск развития возвратной эндотоксинемии и осуществить детоксикацию не только циркулирующий крови, но и внесосудистой жидкости.
Через 24 часа после завершения сорбции и гемофильтрации возможен рост концентрации эндотоксина в крови, в связи с чем повторно измеряют его концентрацию. Регистрация снижения концентрации эндотоксина в крови менее чем на 60% от исходного уровня свидетельствует о высокой степени контаминации грамотрицательными бактериями и является показанием к проведению повторной процедуры.
Пример 1.
Больной Н., 44 года, поступил в хирургическое отделение трансплантологии и диализа с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, состояние после трансплантации донорской почки, пиелонефрит трансплантата. По данным ультразвукового исследования у больного заподозрен апостематоз трансплантата.
У больного отмечалась развернутая картина бактериального сепсиса. Перед проведением процедуры концентрация эндотоксина в крови составила 55 пг/мл. Больному имплантирован двухпросветный катетер в правую подключичную вену и проведена 2-часовая селективная сорбция эндотоксина. После завершения сорбции больному болюсно введено 1,4 грамма (1,2 суточной дозы) пефлоксацина. Через 40 минут после введения начата гемофильтрация в дозе 45 мл/кг/час с дегидратацией от 300 до 600 мл в час в комбинации с сорбцией эндотоксина. Экстракорпоральная детоксикация продолжалась 8 часов. Во время проведения гемофильтрации проводилась инфузионная терапия растворами ХАЕС-Стерил 5 мл/кг/час и реополюглюкин 10 мл/кг/час.
Через сутки концентрация эндотоксина значительно снизилась - 6 пг/мл, что свидетельствовало о выраженном улучшении и снижении активности инфекционного процесса и бактериальной нагрузки.
Далее отмечалась положительная динамика, пациент выписан из стационара на 33 день.
Пример 2.
Больная Б., 20 лет, с диагнозом: Гнойный эндометрит, состояние после гистерэктомии, стрессовые перфорации кишечника, разлитой гнойный перитонит, полиорганная недостаточность (дыхательная, сердечно-сосудистая, недостаточность центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта). Отмечен резко повышенный уровень эндотоксина 69 пг/мл.
Больной проведена сорбция эндотоксина в течение 2 часов, после чего болюсно введено 8 грамм меропенема (1,3 суточной дозы). Через 30 минут начата гемофильтрация в сочетании с сорбцией эндотоксина, которая продолжалась в течение 8 часов. Во время проведения гемофильтрации проводилась инфузионная терапия растворами ХАЕС-Стерил 10 мл/кг/час и реополюглюкин 5 мл/кг/час.
У больной отмечена выраженная положительная динамика, которая заключалась в снижении температуры тела, повышении среднего артериального давления.
Однако через сутки вновь повышение концентрации эндотоксина в крови - 44 пг/мл, в связи с чем была применена предлагаемая методика повторно.
После этого у больной отмечена выраженная положительная динамика, снижение активности инфекционного процесса и системной воспалительной реакции, постепенная редукция органных повреждений. Стабилизация пациентки в результате применения предлагаемой методики позволило безопасно выполнить этапные хирургические вмешательства. Больная выписана на 64 сутки.
Всего предлагаемый метод применен у 14 больных. Для сравнительной оценки эффективности предложенного метода проведен анализ результатов лечения больных без применения болюсного введения повышенной дозы антибиотика с последующей экстракорпоральной детоксикацией. При применении предложенного метода из 14 больных умерло 4, в группе сравнения из 25 умерло 10 больных; средняя продолжительность госпитализации в основной группе 44 дня, в группе сравнения - 68 дней.
Способ апробирован в отделе трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, получены удовлетворительные результаты, поэтому безопасность дает возможность рекомендовать его для широкого применения.
Предложенный способ позволяет значительно улучшить результаты лечения сепсиса путем уменьшения степени тяжести системной эндотоксинемии, профилактики развития септического шока, повышения антибактериальной терапии за счет создания пиковой концентрации, эффективной коррекции волемических, электролитных и метаболических расстройств.
В результате применения предложенного метода достигаются более высокая выживаемость пациентов с сепсисом и тяжелым сепсисом, более ранняя реабилитация пациентов, стабилизация гемодинамики и редукция системных нарушении в результате снижения активности системной воспалительной реакции, индуцированной бактериальными токсинами, без увеличения риска развития септического шока.