СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СКВОЗНОГО КОМБИНИРОВАННОГО ДЕФЕКТА НИЖНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА МАЛОБЕРЦОВЫМ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ
METHOD FOR ELIMINATING A THROUGH COMBINED DEFECT OF THE LOWER FACE OF A FIBULAR AUTOGRAFT

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения сквозных комбинированных дефектов нижней зоны лица с восстановлением нижней челюсти, эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей подчелюстной области после хирургического лечения местнораспространенных злокачественных опухолей.
Известен способ устранения дефектов нижней челюсти реваскуляризуемыми малоберцовыми аутотрансплантами с фиксацией малоберцового аутотрансплантата в проекции основания нижней челюсти, с фиксацией малоберцового аутотрансплантата в проекции альвеолярного края нижней челюсти и с применением сдвоенной реваскуляризованной малоберцовой кости, смоделированной по типу «double barrel», или «двустволки» (Буцан С.Б., Гилева К.С., Вербо Е.В. и др. Эволюция в планировании и моделировании реваскуляризуемого малоберцового аутотрансплантата при устранении дефектов нижней челюсти. Стоматология, 3, 2018, с 35-43). При позиционировании малоберцового трансплантата по основанию нижней челюсти контур лица симметричен с обеих сторон, но авторами отмечены сложности с восстановлением функции зубочелюстной системы, что позволило реабилитировать этих пациентов только с помощью съемных ортопедических конструкций с плохой адгезией и некомфортными условиями ношения протезов. В 10% случаев этим пациентам выполнялась рефиксация трансплантата с поднятием его на необходимый уровень в проекции альвеолярной части Нижней челюсти, что позволило выполнить дентальную имплантацию. Разработанная и широко распространенная методика позиционирования малоберцового трансплантата в проекции альвеолярной части нижней челюсти позволяет реабилитировать пациентов с помощью несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты, установленные в пластически восстановленную нижнюю челюсть. Но эта методика требовала дополнительных корригирующих операций в области мягких тканей нижней зоны лица (липофилинг, контурная пластика с помощью индивидуально изготовленных силиконовых имплантатов, местнопластические операции). Методика моделирования и позиционирования малоберцового лоскута в конфигурации сдвоенной малоберцовой кости («double barrel») дала возможность реабилитировать пациентов эстетически и функционально с помощью ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. При этом отсутствовали остаточные «заломы» и прочие деформации мягких тканей нижней зоны лица.
Недостаток данного способа с позиционированием костного фрагмента трансплантата в проекции основания нижней челюсти, альвеолярного края нижней челюсти или по типу «двустволки» заключается в том, что все варианты могут применяться только у пациентов без значительных дефектов мягких и покровных тканей подбородочной области, полости рта.
Известен способ одномоментного микрохирургического устранения сквозного комбинированного орофациального дефекта с использованием двух микрохирургических аутотрансплантатов - малоберцового кожно-мышечно-костного и кожно-фасциального лучевого. (Каприн А.Д., Поляков А.П., Ратушный М.В., Маторин О.В., Филюшин М.М., Васильев В.Н., Ребрикова И.В., Сугаипов А.Л. Клиническое наблюдение одномоментного устранения сквозного комбинированного орофациального дефекта с использованием двух микрохирургических аутотрансплантатов. Опухоли головы и шеи. №2, том 5, 2015 г. Стр. 45-54). Кожной площадкой лучевого аутотрансплантата восстанавливают ткани в области дна полости рта. Кожной площадкой малоберцового аутотрансплантата восстанавливают кожные покровы подбородочной и подчелюстной области, костным фрагментом аутотрансплантата устранен дефект нижней челюсти, мышечной порцией - мягкие ткани подчелюстной области.
Недостаток данного способа заключается в том, что для устранения сквозного комбинированного дефекта нижней зоны лица после резекции нижней челюсти, мягких тканей нижней зоны лица, эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей подчелюстной и подбородочной областей требуется использование одномоментно двух микрохирургических лоскутов, что увеличивает травму донорских областей, продолжительность операции.
В качестве прототипа предлагаемого способа выбран способ формирования фронтального отдела нижней челюсти, дна полости рта и подбородочной области с использованием реваскуляризованного кожно-фасциалыю-костного малоберцового лоскута с перпендикулярно расположенной кожно-фасциальной площадкой, при этом костную часть лоскута путем клиновидных остеотомий моделируют по форме подбородка, помещают ее в область дефекта подбородочной области и фиксируют к фрагментам нижней челюсти, затем деэпидермизируют центральный отдел кожно-фасциальной площадки лоскута, верхнюю недеэпидермизованную часть которой помещают в область тканей дна и преддверия полости рта, прикрепляя ее к остаткам слизистой оболочки, а деэпидермизованную часть кожно-фасциальной площадки лоскута проводят под сохраненными тканями подбородочной области над сформированным фронтальным отделом нижней челюсти, затем выводят наружу нижнюю недеэпидермизованную часть кожно-фасциальной площадки лоскута и фиксируют ее к коже подбородочной области (RU 2341214 С1).
Недостаток данного способа заключается в том, что при помощи сформированного таким образом трансплантата невозможно устранить обширный дефект слизистой оболочки полости рта, покровных тканей подчелюстной и подбородочной областей.
Техническим результатом предложенного изобретения является возможность одномоментного устранения сквозного комбинированного дефекта нижней зоны лица с восстановлением нижней челюсти эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей, мягких тканей с использованием одного реваскуляризированного аутотрансплантата.
Технический результат достигается тем, что как в известном способе для восстановления нижней челюсти используется реваскуляризованный кожно-фасциально-мышечно-костный малоберцовый трансплантат, костным фрагментом трансплантата устраняют дефект нижней челюсти, моделируя его по стереолитографической модели по контуру Нижней челюсти путем формирования клиновидных остеотомий и остеосинтеза титановыми минипластинами. Мышечным фрагментом трансплантата укрывают костный фрагмент и область остеосинтеза.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что кожную площадку формируют в форме «сапожка», состоящей из двух неразделенных площадок прямоугольной формы большей и меньшей площади, выполняют деэпидермизацию линейного участка между горизонтальной большей и перпендикулярной меньшей частями кожного фрагмента трансплантата, прямоугольной площадкой большей площади восстанавливают эпителиальную выстилку полости рта, фиксируют ее к слизистой оболочке полости рта по периметру дефекта, перпендикулярной площадкой меньшей площади восстанавливают покровные ткани подчелюстной области, фиксируя ее к коже по периметру дефекта.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема расположения кожно-фасциально-костного малоберцового лоскута: 1
- кожная площадка трансплантата в полости рта, 2 - костная часть трансплантата, 3 -сосудистая ножка, 4 - кожная площадка трансплантата в подчелюстной области, 5 - линия шва между кожной площадкой лоскута и слизистой оболочкой преддверия полости рта, 6
- зона деэпидермизации, 7 - линия шва между кожной площадкой лоскута и кожей лица.
Фиг. 2. - разметка разреза кожи шеи и мандибулотомий по стереолитографической модели: а - разметка операционного доступа на шее; 6, в - моделирование мандибулотомий по стереолитографической модели.
Фиг. 3. - резекционный этап: а - вид раны после удаления препарата; 6, в - удаленный препарат.
Фиг. 4. - моделирование и формирование малоберцового кожно-мышечно-костного аутотрансплантата: а - разметка лоскута на шее; б - моделирование остеотомий по стереолитографической модели; в, г - моделирование костного фрагмента трансплантата.
Фиг. 5. - вид пациента после операции: а - вид кожной порции трансплантата в полости рта; б, в - вид пациента после удаления опухоли с одномоментной реконструкцией.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе операции удаляют опухоль в блоке тканей, включающем мягкие ткани дна полости рта, подчелюстной области справа, фрагмент тела нижней челюсти.
На левой голени формируют кожно-мышечно-костный малоберцовый трансплантат на малоберцовых артерии и венах. Кожная площадка имеет форму «сапожка», состоящей из двух неразделенных площадок прямоугольной формы большей и меньшей площади, смоделированная на основании предварительной разметки перфорангных сосудов. Сосудистую ножку пересекают, Производят клиновидные остеотомии малоберцовой кости, моделируют костный фрагмент трансплантата по стереолитографической модели по контуру нижней челюсти, производят металлоотеосинтез при помощи титановых минипластин. Трансплантат переносят в область шей. Костный фрагмент трансплантата (2) фиксируют при помощи титановых минипластин к фрагментам нижней челюсти справа и слева, устраняют Дефект нижней челюсти (Фиг. 1). Далее выполняют реваскуляризацию трансплантата, формируя микрососудистые анастомозы между малоберцовыми сосудами (3) и реципиентными сосудами на шее (Фиг. 1).
После пуска кровотока мышечной порцией трансплантата укрывают костный фрагмент трансплантата и область остеосинтеза. Выполняют деэпидермизацию линейного участка (5) между горизонтальной большей частью кожного фрагмента трансплантата (6) и перпендикулярной меньшей частью (7) кожного фрагмента трансплантата (Фиг. 1). Большей кожной площадкой малоберцового аутотрансплантата (1) восстанавливают эпителиальную выстилку полости рта, фиксируют ее к слизистой оболочке преддверия полости рта и языка (Фиг. 1). Меньшей кожной площадкой малоберцового аутотрансплантата (4) восстанавливают покровные ткани подчелюстной и подборочной областей, фиксируют ее к коже шеи по периметру дефекта (Фиг. 1).
Рану на шее ушивают с оставлением латексных выпускников. Донорскую рану в области левой голени послойно частично ушивают наглухо с оставлением силиконовых дренажей между мышцами. В дистальной части голени кожу фиксируют к мышцам голени. Кожные покровы восстанавливают расщепленной дермой с правого берда.
Изобретение поясняется клиническим примером.
Пациент А., 32 года, клинический диагноз: остеосаркома нижней челюсти II ст. ycT2N0M0, G3. Состояние после 4 курсов ПХТ 08-10.2016 г.
При осмотре: конфигурация лица и шеи визуально изменена за счет припухлости в подчелюстной и подбородочной областях справа. Кожные покровы в подчелюстной области в проекции тела нижней челюсти гиперемированы на участке диаметром до 2,5 см в диаметре. Лимфатические узлы шеи пальпаторно не увеличены. При осмотре полости рта в области нижней челюсти от 4 зуба справа до 8 зуба справа определяется опухолевое образование плотной консистенции, распространяющееся на область дна полости рта и в преддверие рта, с развитой сосудистой сетью над ним, справа инфильтрирует мягкие ткани правой щеки.
По данным комплексного обследования данных за генерализацию опухолевого процесса не получено.
Пациенту выполнена операция: орофациальная резекция (резекция нижней челюсти, мягких тканей правой подчелюстной области, преддверия и дна полости рта) удаление I группы л/узлов справа, одномоментная микрохирургическая реконструкция кожно-мышечно-костным малоберцовым аутотрансплантатом, трахеостомия. Сформирован дефект нижней челюсти по J. Brian Boyd LCL.
Ход операции. Под ЭТИ произведен разрез кожи в правой подчелюстной области, окаймляющий инфильтрацию кожных покровов, отступив от нее по 1,5 см, далее разрез кожи продлен в правую и левую подчелюстные области параллельно телу нижней челюсти (Фиг. 2а). Кожно-жировые лоскуты мобилизованы с оставлением инфильтрированных мягких тканей на препарате. Мобилизован к препарату подчелюстной футляр справа (1 группа л/узлов). Выделены и подготовлены к анастомозированию лицевые артерия и вена. Гемостаз.
Мобилизована нижняя губа от тела нижней челюсти. Произведены мандибулотомия слева между 3 и 4 зубами, справа на уровне угла нижней челюсти (Фиг. 2 б, в). Сформирован блок тканей, включающий мягкие ткани дна полости рта, преддверия полости рта, фрагмент тела Нижней челюсти, ткани подчелюстной области справа, подчелюстной футляр справа. Препарат единым блоком удален (Фиг. 3 а, б, в).
На левой голени сформирован кожно-мышечно-костный малоберцовый трансплантат на малоберцовых артерии и венах (Фиг. 4 а). Кожная площадка имеет форму «сапожка», состоящей из двух неразделенных площадок, прямоугольной формы с закругленными краями большей и меньшей площади, смоделированная на основании предварительной разметки перфорантных сосудов. Размеры первой кожной площадки -8×13 см, второй кожной площадки - 7×9 см, костный фрагмент длиной 16 см. Сосудистая ножка пересечена. Произведены клиновидные остеотомии малоберцовой кости, костный фрагмент трансплантата смоделирован по стереолитографической модели по контуру нижней челюсти (Фиг 4 б), произведен металлоотеосинтез при помощи титановых минипластин (Фиг. 4 в, г). Лоскут перенесен в область шеи. Костный фрагмент трансплантата установлен в позицию нижней челюсти, фиксирован при помощи титановых минипластин справа и слева.
Под оптическим увеличением произведено формирование двух микрососудистых анастомозов между малоберцовой артерией и правой лицевой артерией по типу "конец в конец", малоберцовой веной и правой лицевой веной по типу "конец в конец". Пуск кровотока. Жизнеспособность лоскута восстановлена. Выполнили деэпидермизацию линейного участка между горизонтальной большей частью кожного фрагмента трансплантата и Перпендикулярной меньшей частью кожного фрагмента трансплантата. Большей горизонтальной кожной площадкой малоберцового аутотрансплантата восстановлена эпителиальная выстилка полости рта, фиксирована к слизистой оболочке преддверия полости рта и языка (Фиг. 5 а). Меньшей перпендикулярной кожной площадкой малоберцового аутотрансплантата восстановлены покровные ткани подчелюстной области, фиксирована к коже шеи по периметру дефекта (Фиг. 5 б, в). Рана на шее частично ушита наглухо с оставлением трех латексных выпускников справа и слева. Донорская рана в области левой голени послойно частично ушита наглухо с оставлением силиконовых дренажей между мышцами. В дистальной части голени кожа фиксирована к мышцам голени. Кожные покровы восстановлены дермой с правого берда.
Послеоперационый период протекал гладко. Рана заживала первичным натяжением. В результате проведенной операции был устранен сквозной комбинированный дефект-нижней зоны лица с восстановлением нижней челюсти, эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей подчелюстной области.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения сквозных комбинированных дефектов нижней зоны лица, возникших после удаления местно-распространенных опухолей с восстановлением эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей подчелюстной области и нижней челюсти.
Использование предлагаемого способа в клинике позволило одномоментно устранить сквозной комбинированный дефект нижней зоны лица с восстановлением нижней челюсти, эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей подчелюстной области с использованием одного аутотрансплантата, и обеспечило возможность дентальной имплантации.