СПОСОБ НАРУЖНО-ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, ВЫЗВАННОЙ ПРОКСИМАЛЬНЫМ БЛОКОМ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ, БЕЗ НИЗВЕДЕНИЯ ДРЕНАЖА В ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНУЮ КИШКУ
METHOD OF EXTERNAL-INTERNAL DRAINAGE OF BILE DUCTS IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE CAUSED BY A PROXIMAL BLOCK OF BILE DUCTS, WITHOUT BRINGING DOWN THE DRAINAGE INTO THE DUODENUM

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгеноэндобилиарной хирургии, и может быть использовано при чрескожном чреспеченочном дренировании желчных протоков у больных с механической желтухой, вызванной проксимальным блоком желчевыводящих путей.
Лечение больных с механической желтухой остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. По данным Гальперина Э.И. (2001), до 10% населения мира страдают данной патологией, при этом показатель заболеваемости за каждое последнее десятилетие возрастает примерно в 2 раза. В условиях обтурации желчных путей, холангита и печеночной недостаточности оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6-6,3%, а у больных с опухолевой желтухой - 10,6 - 25,7% (Ившин В.Г., 2001; Кулезнева Ю.В. 2011).
Хирургические вмешательства в условиях механической желтухи, холангита и печеночной недостаточности весьма рискованны и сопровождаются большой частотой послеоперационных осложнений и высокой летальностью, достигающей 50%. В то же время при операциях, выполняемых после устранения механической желтухи, послеоперационные осложнения наблюдаются значительно реже, значительно ниже показатель послеоперационной летальности (Гальперин Э.И., 2011). Таким образом, механическая желтуха, как ведущее и наиболее угрожающее жизни больного проявление заболевания, требует проведения срочной декомпрессии билиарной системы (Долгушин Б.И., 2009).
Эффективная декомпрессия билиарной системы достигается чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС).
Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование в современных специализированных клиниках стало рутинной процедурой, выполняемой как на дооперационном этапе, так и как самостоятельное вмешательство при иноперабельных случаях (Кубачев К.Г., 2009; Кононенко, С.Н., 2011).
Наиболее близким аналогом изобретения является способ наружно-внутреннего дренирования желчных протоков у больных с механической желтухой, вызванной блоком желчных путей, заключающийся в том, что после выполнения наружной чрескожной чреспеченочной холангиостомии через «обменный» катетер в протоки до уровня стриктуры вводят J-проводник диаметром 0,038''. По проводнику проводят поисковый катетер 6F, в который вводят тефлоновый проводник с изогнутым или прямым окончанием «TERRUMO». С помощью катетера проводят проводник в остаточный канал обтурированного желчного протока. Далее проводят катетер. Тефлоновый проводник заменяют проводником Лундерквиста 0,038'', поисковый катетер удаляют. По проводнику устанавливают дренажный катетер pig-tail, проводят его низведение в двенадцатиперстную кишку [Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. - Тула, 2000. - 312 с.].
По данным ряда исследований (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Долгушин Б.И. 2000) использование интервенционного способа дренирования желчных протоков превосходит хирургический не только по несопоставимой травматичности, но и по частоте возникновения осложнений, по низкому показателю смертности. ЧЧХС способствует увеличению средней продолжительности жизни больных за счет уменьшения частоты серьезных осложнений, и уменьшению показателя смертности, делает более коротким их пребывание в стационаре. Чрескожные чреспеченочные рентгенэндобилиарные вмешательства (ЧЧРЭБВ) относятся к малоинвазивной хирургии, но им, как и любым хирургическим вмешательствам, свойственен ряд осложнений, встречающихся по сводным данным в 7-53% случаев (Борисов А.Е., 2005). Одним из осложнений является развитие холангита. Холангит наблюдается у 0,7-28% больных (Гальперин Э.И., 2011). Одной из предпосылок для его развития у больных с механической желтухой, которым было выполнено чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, является разрушение клапана Одди наружно-внутренним дренажом и, как следствие, забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и общий печеночный протоки. Восходящему распространению бактериальной инфекции способствует снижение арефлюксных свойств большого дуоденального сосочка, обусловленное, повреждением и дискинезией сфинктера Одди с преобладанием его недостаточности, сопутствующей дискинезией двенадцатиперстной кишки, синдромом избыточного бактериального роста, а также снижением бактерицидных свойств желчи вследствие билиарной недостаточности (Минушкин О.Н., 2015).
Задачей изобретения является разработка способа, обеспечивающего пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку без разрушения клапана Одди.
Технический результат при использовании изобретения - снижение частоты развития холангита при наружно-внутреннем дренировании желчных путей за счет исключения травмирования сфинктера Одди, предотвращения заброса кишечного содержимого и восходящей инфекции.
Предлагаемый способ наружно-внутреннего дренирования желчных протоков у больных с механической желтухой, вызванной проксимальным блоком желчных путей, заключается в следующем: с целью восстановления функции печени и нормализации гомеостаза на первом этапе производят декомпрессию желчевыводящих протоков путем выполнения наружной чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Вторым этапом через «обменный» катетер в протоки до уровня стриктуры вводят J-проводник диаметром 0,038''. По проводнику проводят поисковый катетер 6F (с дистальным концом типа "хоккейная клюшка" или "кобра"), в который вводят тефлоновый проводник с изогнутым или прямым окончанием «TERRUMO». С помощью катетера проводят проводник в остаточный канал обтурированного желчного протока. Далее проводят катетер. Тефлоновый проводник заменяют проводником Лундерквиста 0,038'', поисковый катетер удаляют. По проводнику устанавливают дренажный катетер pig-tail дистальнее уровня блока в общий желчный проток, при этом не проводят его низведение в двенадцатиперстную кишку, что предотвращает травмирование сфинктера Одди. После этого проводят дренирование желчных протоков.
Авторами в доступной научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений об известности применения чрескожного чреспеченочного наружно-внутреннего дренирования желчных протоков у больных с механической желтухой, вызванной проксимальным блоком желчных путей, без низведения дренажа в двенадцатиперстную кишку и без повреждения сфинктера Одди. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Клиническая практика авторов показала, что после проведения наружно-внутреннего дренирования с низведением дренажного катетера в двенадцатиперстную кишку при бактериологическом исследовании внутрипротоковой желчи уже на 3 сутки отмечается рост условно-патогенной флоры, даже у тех пациентов, у которых сразу после дренирования желчных протоков бактерии в протоковой желчи не были обнаружены.
Авторами впервые установлено, что установка дренажного катетера pig-tail дистальнее уровня блока в общий желчный проток без его низведение в двенадцатиперстную кишку позволяет значительно снизить риск развития восходящего холангита, обеспечивает купирование механической желтухи за счет обеспечения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку по дренажному катетеру, установленному дистальнее блока желчевыводящих путей. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами:
Пример 1.
Больной К., 60 лет поступил с жалобами на желтушность склер и кожных покровов, зуд кожи в ночное время. При обследовании выявлена холангиокарцинома. Уровень билирубина был 367,2 мкмоль/л. Отмечалась средняя степень печеночной недостаточности (7 баллов по Федорову В.Д. с соавт.). На холангиографии обнаружен блок проксимальной части общего желчного протока. Для купирования механической желтухи и печеночной недостаточности на первом этапе лечения было решено выполнить чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчевыводящих путей с установкой дренажного катетера дистальнее уровня блока, без его низведения в двенадцатиперстную кишку, чтобы предотвратить заброс кишечного содержимого и восходящую инфекцию.
Дренирование желчных путей выполняют натощак, после премедикации. В качестве рентгенконтрастных веществ применяют ионные и неионные йодсодержащие препараты. Стандартное положение больного - лежа на спине с отведенной под голову правой рукой. После обработки операционного поля проводят послойную инфильтрационную местную анестезию мягких тканей, капсулы и паренхимы печени на протяжении ~ 20-30 мм. Пункцию осуществляют в 9-11 межреберьях по средней подмышечной линии иглой CHIBA по методике Сельдингера в строго горизонтальной плоскости в направлении тел XII грудного и I поясничного позвонков под контролем рентгеноскопии, не доводя острие иглы на 50 мм до правого контура тела позвонка. Удаляют мандрен из иглы. По мере извлечения иглы, дискретно вводят контрастное вещество в небольшом количестве. При попадании иглы в просвет протока наблюдается соответствующая флюороскопическая картина. Выполняют холангиографию. Затем проводник Лундерквиста 0,18' вводят в просвет иглы, до уровня стриктуры желчных протоков. Иглу удаляют, на оставленный в протоке проводник нанизывают «обменный» катетер 6,3F с вставленной в него металлической канюлей 19G, и проводят до стенки пунктированного желчного протока. Удерживая жесткую канюлю, низводят обменный катетер в желчные протоки. Канюлю и проводник Лундерквиста извлекают. Через «обменный» катетер в протоки до уровня стриктуры вводят J-проводник диаметром 0,038''. По проводнику проводят поисковый катетер 6F (с дистальным концом типа "хоккейная клюшка" или "кобра"), в него вводят тефлоновый проводник с изогнутым или прямым окончанием «TERRUMO». С помощью катетера проводят проводник в остаточный канал обтурированного желчного протока. Далее проводят катетер. Тефлоновый проводник заменяют проводником Лундерквиста 0,038'', поисковый катетер удаляют. По проводнику устанавливают дренажный катетер pig-tail дистальнее уровня блока в общий желчный проток, но не проводят его низведение в двенадцатиперстную кишку, что предотвращает травмирование сфинктера Одди. Проводник удаляют.
Через установленный дренаж произведен забор холедохиальной желчи на посев для бактериологического исследования, где была выявлена полная стерильность желчи. Также эндоскопическим методом произведен забор желчи на бактериологический посев из просвета двенадцатиперстной кишки, где обнаружена ассоциация бактерий более 4,7 КОЕ/мл (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp..).
На 3-й, 5-е и 7-е сутки произведен бактериологический посев желчи из желчевыводящих путей, в которых также оставалась полная стерильность.
Таким образом, чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование ЖВП проксимальнее сфинктера Одди позволило избежать разрушения клапана Одди наружно-внутренним дренажом и, как следствие, исключило саму возможность заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и общий печеночный протоки, тем самым предотвратив бактериальную обсемененность желчных протоков.
Пример 2.
Большая Л., 54 лет поступила с жалобами на боль и тяжесть в правом подреберье, желтушность склер и кожных покровов. При обследовании была выявлена обструкция проксимальной части общего желчного протока. Уровень билирубина был 422,5 мкмоль/л. Отмечалась тяжелая степень печеночной недостаточности (9 баллов по Федорову В.Д. с соавт.). Для купирования механической желтухи и печеночной недостаточности на первом этапе лечения было решено выполнить чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование ЖВП с установкой дренажного катетера проксимальнее сфинктера Одди, не выводя его дистальный конец в ДДК, чтобы предотвратить заброс кишечного содержимого и восходящую инфекцию.
Через установленный дренаж (ЧЧХС) произведен забор желчи из желчевыводящих протоков на посев для бактериологического исследования, где была выявлена Escherichia coli с титром микробных тел 3,2+_1,1КОЕ/мл и Klebsiella spp.- 2,5+_0,6 КОЕ/мл.
На фоне комплексного лечения и антибактериальной терапии (цефтриаксон 2 г 2 р/сут в/м и метронидазол 500 мг каждые 8 часов (1,5 г/сут)) удалось уменьшить проявления печеночной недостаточности. На 3-и сутки произведен повторный бактериологический посев желчи из ЖВП, титр Escherichia coli снизился до 2,5+_0,9 КОЕ/мл, Klebsiella spp.- 1,9+_0,7 КОЕ/мл. На 5-е сутки Escherichia coli - 0,9+_0,6 KOE/мл, Klebsiella spp.- 0,7+_0,4 KOE/мл.
На 7-е сутки на бактериологическом посеве желчи из ЖВП бактерий не обнаружено.
Учитывая тот факт, что в случае, когда выполняется чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование с низведением дренажного катетера в двенадцатиперстную кишку при бактериологическом исследовании внутрипротоковой желчи уже на 3 сутки, несмотря на антибиотикотерапию, отмечается рост условно-патогенной флоры, можно с уверенностью утверждать, что чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчевыводящих путей без низведения дренажа в двенадцатиперстную кишку, примененное в данном случае, позволило избежать роста бактериальной обсемененности даже после прекращения курса антибиотикотерапии.
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».