СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ КИШЕЧНИКА В УСЛОВИЯХ ПЕРИТОНИТА
METHOD OF INTESTINE RESECTION UNDER CONDITIONS OF PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении перитонита в случаях, когда возникает необходимость в резекции толстой и тонкой кишки.
Перитонит в ургентной хирургии органов брюшной полости встречается у 15-20% пациентов. Летальность при распространенном перитоните остается весьма высокой и удерживается на уровне 20-45%, а при послеоперационном перитоните достигает 90%. Распространенность заболевания обусловлена широким спектром хирургической патологии органов брюшной полости воспалительного и онкологического характера, травматическими повреждениями органов брюшной полости. Активная хирургическая тактика, основанная на устранении источника перитонита и выполнении этапных санаций брюшной полости и лапаростомии, широко применяется при перитоните, так как позволяет контролировать воспалительный процесс, проводить качественные санации брюшной полости и тем самим предотвращает прогрессирование перитонита и развитие внутрибрюшных осложнений.
Существуют разные точки зрения при патологии кишечника, связанные с решением двух основных задач: устранение источника перитонита и последующее восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. Большинство авторов в последние годы рекомендуют выполнять первичные резекции кишечника, даже на высоте перитонита, другие считают, что недооценка выраженности перитонита и тяжести состояния больного, сопутствующей патологии приводит к неудовлетворительным результатам. К известным в настоящее время способам восстановления пассажа по кишечнику при распространенном гнойном перитоните относятся: ушивание повреждений кишки, наложение анастомозов с защитой кишечного шва и последующим адекватным дренированием, выключение поврежденного сегмента кишечника и выведение разгрузочных стом. Применение кишечных швов при ушивании дефектов полых органов или формирование межкишечных анастомозов при распространенном гнойном перитоните сопряжено с высоким риском несостоятельности, которая по данным многих авторов составляет до 18%.
При резекциях толстой кишки наиболее часто используется операция типа Гартмана с наложением одноствольной колостомы, более редко операция типа Микулича - наложение раздельной двуствольной колостомы. Частота несостоятельности толстокишечных анастомозов составляет 12-20%, анастомозитов 28-30%. В случае успешного выполнения первого этапа возникает следующая проблема - профилактика гнойных осложнений брюшной стенки, дерматита и сбора кишечного отделяемого, реабилитация кодостомированного больного, так как наличие свища на передней брюшной стенке является причиной инвалидности больного, снижения уровня его жизни. Увеличивается стоимость и продолжительность лечения.
У стомированных пациентов необходимо выполнять отсроченное восстановление естественного пассажа по кишке в плановом порядке. У 40% пациентов при ликвидации колостомы наблюдаются послеоперационные осложнения, особенно если имеются сопутствующие параколостомические осложнения, что требует повторного оперативного вмешательства и формирования новой колостомы. Летальность достигает 5,2%, основная причина которой несостоятельность швов анастомоза и разлитой перитонит.
Таким образом, тактика при лечении больных с осложненными заболеваниями и травмами брюшной полости в настоящее время нуждается в доработке и коррекции. Мнения различных хирургических школ расходятся и в некоторых вопросах довольно радикально, отсутствует единое мнение о выборе метода хирургического вмешательства и о дальнейшей тактике. В связи с этим оправдан поиск новых технических решений оперативного лечения данной категории больных.
При комплексном лечении перитонита и необходимости резекции кишечника анастомозирование может быть выполнено в достаточно короткие сроки. Риск несостоятельности анастомоза, выполненного в условиях перитонита, высок, однако, при современных возможностях парентерального питания, антибактериальной терапии, методов декомпрессии пищеварительного тракта и коррекции гомеостаза можно отложить восстановление непрерывности пищеварительного тракта до стихания воспалительных явлений в брюшной полости и стенках анастомозируемых органов. В литературе не описано двустороннее выключение толстой или тонкой кишки.
Известен способ резекции тонкой кишки (Бойко В.В. Распространенный гнойный перитонит / В.В.Бойко, И.А.Криворучко, С.Н.Тесленко и др. - Харьков: Прапор, 2008. - С 175). В условиях распространенного гнойного перитонита авторы рекомендуют выполнение обструктивной резекции тонкой кишки, при которой резецируется участок тонкой кишки, проксимальный и дистальный концы ушиваются и оставляются в брюшной полости, а восстановление непрерывности пищеварительного тракта рекомендуют отложить до стихания воспалительного процесса в брюшной полости или до стабилизации состояния пациента. Завершают операцию интубацией тонкой кишки, при которой зонд проводят в приводящую культю тонкой кишки, в дистальных отделах сохраняется естественный пассаж кишечного содержимого. Перитонит лечат по общепринятым правилам, включая программированные лапаросанации.
Недостатки данного метода:
Данный способ авторы рекомендуют применять при резекциях тонкой кишки. Не учитывается, что в отдельных ситуациях возникает необходимость в комбинированной резекции участка тонкой и толстой кишки. В данной ситуации между участками резекции сохраняется часть жизнеспособной тонкой и толстой кишки.
Задачей изобретения является разработка способа завершения операции в условиях перитонита и необходимости комбинированной резекции участка тонкой и толстой кишки в ситуации, когда между участками резекции сохраняется часть жизнеспособной тонкой и/или толстой кишки.
Поставленная задача достигается способом резекции кишечника в условиях перитонита, включающим резекцию патологически измененного участка тонкой кишки, ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, оставление их в брюшной полости, интубацию тонкой кишки с введением зонда в приводящую культю тонкой кишки, проведение интенсивной терапии с выполнением программированных лапаросанации до стихания воспалительного процесса. Дополнительно резецируют патологически измененный участок толстой кишки, выполняют ушивание проксимального и дистального концов толстой кишки с оставлением их в брюшной полости до стихания воспалительного процесса, после чего восстанавливают непрерывность пищеварительного тракта наложением анастомозов.
Новизна изобретения.
Выполняют ушивание проксимального конца выключенного участка на уровне подвздошной кишки и дистального конца выключенного участка на уровне толстой кишки с оставлением их в брюшной полости до стихания воспалительного процесса. Полное выключение участка толстой кишки из пассажа позволит избежать наложения анастомоза в неблагоприятных условиях, уменьшит риск несостоятельности швов и позволит избежать выведения колостомы. На фоне купированного перитонита восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта наложением энтероэнтероанастомоза и колоколоанастомоза. Анастомозы формируются по стандартной методике двухрядным швом.
Изобретение позволяет получить новый технический результат, заключающийся в улучшении качества жизни пациента в послеоперационном периоде за счет сохранения жизнеспособного участка кишечника и первичного восстановления непрерывности пищеварительного тракта без выведения колостомы.
Данное техническое решение позволит уменьшить количество послеоперационных осложнений (несостоятельность швов анастомоза, параколостомические осложнения), что позволит уменьшить количество релапаротомий «по требованию», а также избежать реконструктивных операций в последующем.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источники научно-технической и патентной литературы, дискредитирующие новизну предлагаемого способа двустороннего выключения толстой кишки в условиях перитонита.
Предлагаемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень», так как не выявлены технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.
На Фиг.1 изображен вид выключения тонкой и толстой кишки в условиях перитонита.
Тонкий кишечник с назогастроинтестинальным зондом 1, выключенный с двух сторон участок толстой кишки 2, ушитая проксимальная культя тонкой кишки 3, ушитая дистальная культя тонкой кишки 4, ушитая проксимальная культя толстой кишки 5, ушитая дистальная культя толстой кишки 6.
Способ осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом выполняется срединная лапаротомия. При наличии распространенного перитонита производится осушение и ревизия брюшной полости. Выявляется и удаляется источник перитонита. Резецируется патологически измененный участок тонкой кишки, например тощей или подвздошной кишки. Длина участка резекции зависит от патологических изменений и в каждом случае выбирается индивидуально. Проводят ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки двухрядным швом и оставлением их в брюшной полости. Дополнительно резецируют патологически измененный участок толстой кишки, выполняют ушивание проксимального и дистального концов толстой кишки двухрядным швом с оставлением их в брюшной полости до стихания воспалительного процесса. При этом сохраняется жизнеспособный участок терминального отдела подвздошной кишки, правая половина поперечной ободочной кишки, а в отдельных случаях и левая половина. Производят многократное промывание брюшной полости растворами антисептиков, рыхлые наложения фибрина максимально удаляют. Выполняют интубацию тонкой кишки зондом Эббота-Миллера с введением зонда в приводящую культю тонкой кишки. Устанавливают дренажи в отлогие места брюшной полости. Брюшную стенку ушивают через все слои либо накладывают лапаростому. Проводят интенсивное лечение в условиях реанимации, включающее антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию. В последующем выполняются программированные санации брюшной полости до стихания воспалительного процесса. Программированные санации предполагают ревизию и промывание брюшной полости, удаление рыхлых наложений фибрина. При обнаружении во время лапаросанации купированного перитонита (наличие светлого выпота, наличие перистальтики и нормальной окраски кишечника, отсутствие наложений фибрина) выполняют восстановление непрерывности пищеварительного тракта наложением двухрядного энтероэнтеро- и колоколоанастомоза.
Пример: Больная И., 55 лет поступила в отделение 13.04.2010 г. с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. При осмотре живот симметричный, не участвует в дыхании, напряжен, болезненный по всем отделам. Положительная перитонеальная симптоматика. Сопутствующих заболеваний нет. 13.04.2010 г. после предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия, в брюшной полости 200 мл светлого выпота с примесью фибрина, осушен. Тонкая кишка умеренно раздута. При ревизии в брюшной полости множество абсцессов с плотными стенками, в образовании которых участвуют подвздошная и сигмовидная кишка, большой сальник. Резецировано 120 см подвздошной кишки. Оставлено 20 см тонкой кишки от илеоцекального угла. Оба конца тонкой кишки ушиты двухрядным швом, оставлены в брюшной полости. Сигмовидная кишка мобилизована, резецировано 25 см, дистально на уровне ректосигмоидного отдела, проксимально на границе с нисходящей ободочной кишкой. Оба конца толстой кишки ушиты двухрядным швом, оставлены в брюшной полости. Резецирован большой сальник. Санация антисептиками и осушение. Выполнена интубация тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом. Дренаж в малый таз. Ушивание раны через все слои. Проводилось интенсивное лечение в условиях реанимации, включающее антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию. 15.04.2010 г. больной выполнена санационная релапаротомия. В животе 200 мл мутного выпота, рыхлые наложения фибрина. Брюшная полость промыта, рыхлые наложения фибрина удалены. Швы на брюшную стенку через все слои. 17.04.2010 г выполнена релапаротомия, признаков продолжающегося перитонита нет, в брюшной полости 100 мл светлого выпота, тонкая кишка нормальной окраски, перистальтирует, наложений фибрина нет. Наложены двухрядные энтероэнтероанастомоз и десцендосигмоанастомоз. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 15 сутки.
При наблюдении через 6 месяцев жалоб не предъявляет, диету не соблюдает. Живот мягкий, безболезненный, послеоперационный рубец без особенностей. Стул регулярно. Прибавила в весе 2 кг.
Таким образом, у данной пациентки удалось резецировать только патологически измененные участки кишечника, купировать перитонит и восстановить непрерывность пищеварительного тракта без выведения колостомы, добиться хороших непосредственных результатов и избежать повторных восстановительных операций.