СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОЙ РЕФРАКЦИОННОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ
METHOD FOR PREDICTION OF DRY EYE SYNDROME OF MEDIUM AND SEVERE DEGREE AFTER LASER REFRACTION OPERATION IN MYOPIA CORRECTION

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования возникновения синдрома сухого глаза после лазерной рефракционной операции при коррекции миопии.
Последние десятилетия характеризуются бурным развитием фоторефракционных методов коррекции близорукости, что позволяет рассматривать метод in situ кератомилеза (ЛАСИК) как проверенное и эффективное средство восстановления зрения при аномалиях рефракции, особенно с учетом современных возможностей персонализированной абляции, что подтверждено клиническими, функциональными и офтальмоэргономическими исследованиями (Kato N. Five-year outcome of LASIK for myopia. Ophthalmology 2008; 5: 839-844). Однако кераторефракционные вмешательства сопровождаются травматическим воздействием на роговичный эпителий и строму с повреждением нервных стволов в роговице. Последствием этих повреждений в послеоперационном периоде является нарушение стабильности слезной пленки и продукции слезной жидкости (Трубилин В.Н., Седнева Т.А., Капкова С.Г. Слезозаместительная терапия в профилактике и лечении синдрома сухого глаза после катарактальной хирургии. Офтальмология 2010; 7(4): 55-60). Развивающийся синдром сухого глаза является наиболее частым осложнением рефракционной хирургии и обусловливает неудовлетворенность пациентов в послеоперационном периоде из-за ощущений дискомфорта в виде рези, сухости и чувства присутствия инородного тела в глазу.
В связи с этим представляется актуальным разработка способов прогнозирования возникновения синдрома сухого глаза в послеоперационном периоде рефракционных лазерных вмешательств.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является Способ прогнозирования симптоматического синдрома сухого глаза после операции Ласик при коррекции миопии средней и высокой степени, заключающийся в том, что у пациента до операции определяют в слезной артерии линейную скорость кровотока и при ее величине менее 10 мм/с прогнозируют возникновение в послеоперационном периоде синдрома сухого глаза (RU 2239352, 10.11.2004). Недостатками данного способа является то, что исследование требует наличия специального оборудования - ультразвукового аппарата " Quantascop" фирмы "Vital Science" (Англия), что существенно ограничивает возможности широкого применения его в амбулаторной клинической практике. Кроме того, следует отметить, что главная слезная железа обеспечивает лишь рефлекторное слезоотделение, которое наступает в ответ на механическое или иного свойства раздражение рефлексогенных зон либо в ответ на эмоции. Основная слезопродукция происходит за счет функционирования добавочных слезных желез конъюнктивы - Краузе и Вольфринга и составляет 0,6-1,4 мкл/мин (до 2 мл в сутки) (Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза». Санкт-Петербург, 1998). Поэтому прямой связи между линейным кровотоком в слезной артерии и возникновением синдрома сухого глаза после ЛАСИК нет. Даже при сохранной главной слезной железе особенно важным в патогенезе нарушения слезообразования является патология слезного аппарата конъюнктивы (Майчук Д.Ю. Патогенетическое обоснование лечения и профилактики вторичных нарушений слезообразования. Автореф. дисс. на соискание ученой степени доктора мед. наук. Москва, 2005 год).
Задачей изобретения является разработка нового подхода в диагностике развития синдрома сухого глаза средней и тяжелой степени после рефракционной лазерной операции пациентов группы риска.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение проявлений синдрома сухого глаза средней и тяжелой степени после рефракционной лазерной операции при миопии с предупреждением осложнений в виде развития кератопатии и возможность выбора адекватных способов коррекции, начиная с предоперационного периода, для снижения выраженности ССГ.
Технический результат достигается за счет суммарной балльной оценки 9 показателей в предоперационном периоде.
Проведенные нами клинические исследования на большом количестве пациентов (480 человек) позволили выделить 2 формы течения синдрома сухого глаза после лазерной рефракционной операции:
1) благоприятное, когда пациенты предъявляли жалобы на сухость не более 1-2 недель после операции, на роговице не отмечалось участков подсыхания эпителия, стабилизация зрения происходила в течение 1-2 недель. Частота применения слезозаместителей не превышала 4-6 раз в день с постепенным отказом от их использования через 1 мес.
2) неблагоприятное, при котором в течение первых двух недель развивались клинические симптомы синдрома сухого глаза средней и тяжелой степени, сопровождавшиеся выраженными субъективным дискомфортом пациентов, жалобами на сухость в глазах, чувство инородного тела, плавающее зрение, необходимость частого применения увлажняющих капель и репаративных гелей, при биомикроскопии отмечалась эпителиопатия роговицы (точечная сухая кератопатия или сливные зоны сухой кератопатии). Лечение синдрома сухого глаза у таких пациентов проводили от 1 до 3-х месяцев, что довольно утомительно для пациентов.
Анализ клинических данных пациентов в связи с послеоперационным проявлением синдрома сухого глаза позволил нам определить вклад различных симптомов и показателей в послеоперационное проявление синдрома сухого глаза. Значимыми показателями оказались пол, возраст, степень миопии, использование контрацептивных гормональных средств, продолжительность ношения мягких контактных линз, показатели теста Ширмера и пробы Норна, состояние век и признаки эпителиопатии. Каждый признак градировали в баллах следующим образом:
пол: женский - 1 балл, мужской - 0 баллов;
возраст: до 30 лет - 1 балл, 30-45 лет - 2 балла, старше 45 лет - 3 балла;
степень миопии: до 6 диоптрий - 1 балл, 6 и более диоптрий - 2 балла;
прием контрацептивных гормональных препаратов: есть - 1 балл, нет - 0 баллов;
продолжительность ношения мягких контактных линз: отсутствует - 0 баллов, до 3-х лет - 1 балл, до 5 лет - 2 балла, 5 и более лет - 3 балла;
тест Ширмера: более 15 мм - 1 балл, 5-15 мм - 2 балла, менее 5 мм - 3 балла;
проба Норна: более 10 с - 1 балл, 5-10 с - 2 балла, менее 5 с - 3 балла;
состояние век: нет изменений - 0 баллов, есть изменения - 1 балл;
признаки эпителиопатии роговицы: нет - 0 баллов, есть - 3 балла.
Анализ данных исследования показал, что при сумме баллов 10 и более следует прогнозировать синдром сухого глаза в послеоперационном периоде. Данная группа пациентов нуждается в проведении дооперационной медикаментозной терапии в течение не менее 2-х недель (при кератопатии не менее 4-х недель - до исчезновения клинических симптомов сухой кератопатии) с применением слезозаместителей и репаративных препаратов.
Способ осуществляют следующим образом. При предварительном обследовании пациента, которому планируют проведение лазерной рефракционной операции, оценивают в баллах 9 показателей: пол, возраст, степень миопии, прием контрацептивных гормональных препаратов, продолжительность ношения мягких контактных линз, показатели теста Ширмера и пробы Норна, состояние век и признаки эпителиопатии. Градируют эти признаки следующим образом:
пол: женский - 1 балл, мужской - 0 баллов;
возраст: до 30 лет - 1 балл, 30-45 лет - 2 балла, старше 45 лет - 3 балла;
степень миопии: до 6 диоптрий - 1 балл, 6 и более диоптрий - 2 балла;
прием контрацептивных гормональных препаратов: есть - 1 балл, нет - 0 баллов;
продолжительность ношения мягких контактных линз: отсутствует - 0 баллов, до 3-х лет - 1 балл, до 5 лет - 2 балла, 5 и более лет - 3 балла;
тест Ширмера: более 15 мм - 1 балл, 5-15 мм - 2 балла, менее 5 мм - 3 балла;
проба Норна: более 10 с - 1 балл, 5-10 с - 2 балла, менее 5 с - 3 балла;
состояние век: нет изменений - 0 баллов, есть изменения - 1 балл;
признаки эпителиопатии роговицы: нет - 0 баллов, есть - 3 балла.
При сумме баллов 10 и более прогнозируют синдром сухого глаза.
Оценку показателей слезопродукции проводят с помощью тестов Ширмера и пробы по Норну по стандартной методике. Оценку состояния век, роговицы - с помощью биомикроскопии.
Клинические примеры.
Пример 1.
Пациент М., 25 лет. МКЛ носит 2 года. Миопия средней степени (-4.5д).
Показатели слезопродукции: тест Ширмера - 20 мм, проба Норна - 12 с.
При биомикроскопии состояние век - без признаков воспаления, мейбомиевые железы не закупорены, на роговице - эпителий гладкий без участков сухой кератопатии.
Таким образом, по балльной оценке получено:
пол: мужской - 0 балл,
возраст: 25 лет - 1 балл,
степень миопии: -4.5 диоптрий - 1 балл,
прием контрацептивных гормональных препаратов: нет - 0 баллов,
продолжительность ношения мягких контактных линз: - 1 балл;
тест Ширмера: 1 балл,
проба Норна: 1 балл,
состояние век: 0 баллов,
признаки эпителиопатии роговицы: - 0 баллов. Итого - 5 баллов. Прогнозирование ССГ отсутствует.
Лазерная рефракционная операция проведена через 7 дней после снятия МКЛ без подготовительной медикаментозной терапии.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, клинической симптоматики синдрома сухого глаза отмечено не было. Пациент применял увлажняющие капли с гиалуронатом 4 раза в день в течение 2-х недель, затем 2 раза в день в течение 2-х недель. Острота зрения - 1.0 на оба глаза через сутки после ЛАСИК.
Пример 2.
Пациентка К., 33 лет. Носитель МКЛ более 5 лет. Миопия средней степени (-3.5д). Принимает гормональные контрацептивы 5 лет.
Показатели слезопродукции: тест Ширмера - 12 мм, проба Норна - 11 с.
При биомикроскопии состояние век - без признаков воспаления, мейбомиевые железы не закупорены, на роговице - эпителий гладкий без участков сухой кератопатии.
Таким образом, по балльной оценке получено:
пол: женский - 1 балл,
возраст: 33 года - 2 балла,
степень миопии: -3.5 диоптрий - 1 балл,
прием гормональных контрацептивов - 1 балл, продолжительность ношения мягких контактных линз: - 3 балла;
тест Ширмера: 2 балла,
проба Норна: 1 балл,
состояние век: 0 баллов,
признаки эпителиопатии роговицы: - 0 баллов. Итого - 11 баллов.
ЛАСИК проведен через 7 дней после снятия МКЛ без подготовительной медикаментозной терапии.
В раннем послеоперационном периоде отмечала жалобы на сухость, дискомфорт в глазах, плавающее зрение. Острота зрения 0.7 на правый глаз, 0.8 на левый глаз. На роговице - множественные точечные участки подсыхания эпителия в нижних отделах. Клиника оценена как синдром сухого глаза средней тяжести. Помимо увлажняющих капель потребовалось назначение репаративных препаратов (витапос 2 раза в день, корнерегель 2 раза в день).
Улучшение состояния роговицы и исчезновение симптомов сухого глаза отмечено через 3 недели после операции, зрение восстановилось до 1.0. Пациентка продолжала применять увлажняющие капли в течение 3-х месяцев после операции 2-3 раза в день, корнерегель 1 раз в день вечером в течение 2-х месяцев. Пример демонстрирует проявление ССГ в послеоперационном периоде, затяжное течение при отсутствии превентивной терапии.
Пример 3.
Пациентка К., 47 лет. Миопия высокой степени - правый глаз -7,5 диоптрий, левый глаз -8.0 диоптрий. Пользователь МКЛ в течение 12 лет. Контрацептивных гормональных препаратов не принимает.
Показатели слезопродукции: тест Ширмера - 8 мм, проба Норна - 7 с.
При биомикроскопии состояние век - без признаков воспаления, мейбомиевые железы не закупорены.
Несмотря на сниженные показатели слезопродукции на роговице не отмечено участков сухой эпителиопатии.
Таким образом, по балльной оценке получено:
пол: женский - 1 балл,
возраст: 47 лет - 3 балла,
степень миопии: высокая - 2 балла,
прием контрацептивных гормональных препаратов: нет - 0 баллов,
продолжительность ношения мягких контактных линз: - 3 балла;
тест Ширмера: 2 балла,
проба Норна: 2 балла,
состояние век: 0 баллов,
признаки эпителиопатии роговицы: - 0 баллов. Итого - 13 баллов. Поскольку прогнозировано развитие ССГ в послеоперационном периоде, перед операцией проведено лечение - увлажняющие капли с гиалуронатом 0.15% концентрации по 1 капле 3 раза в день. Вечером - витапос мазь в течение 2-х недель (1 раза в день в связи с отсутствием патологии эпителия роговицы). Отказ от ношения мягких контактных линз.
Ранний послеоперационный период протекал благоприятно, в первую неделю отмечены единичные точечные участки подсыхания эпителия. Жалоб на сухость пациентка не предъявляла. Пациентка применяла только увлажняющие капли с гиалуронатом в течение 1 месяца после операции. Репаративных препаратов после операции не потребовалось. Острота зрения без коррекции - 0.7 левый глаз, 0.5 - правый глаз (запланированная остаточная миопия слабой степени).
Таким образом, предложенный способ позволяет прогнозировать риск развития ССГ после кераторефракционной операции и, соответственно, запланировать и провести адекватную терапию для снижения проявлений ССГ в послеоперационном периоде.