Клинико-функциональные особенности и лечение последствий легкой черепно-мозговой травмы различной этиологии

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.831-001:616-71

Н. С. Бофанова, А. И. Ермолаева

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Аннотация.

Актуальность и цели: изучение клинико-функциональных особенностей пациентов с легкой черепно-мозговой травмой различной этиологии.

Материалы и методы. Обследованы 60 пациентов с легкой черепномозговой травмой различной этиологии. Всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее неврологический осмотр, нейропсихо-логическое исследование, исследование вегетативного статуса, лабораторные и инструментальные исследования, такие как электроэнцефалография, спиральная томография головного мозга, стабилометрическое исследование.

Результаты. Оценены постуральные характеристики у пациентов c последствиями легкой черепно-мозговой травмы при спокойном вертикальном положении с использованием статической постурологической платформы. Описаны и проанализированы клинические особенности, стабилометриче-ские показатели у пациентов с последствиями легкой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) различной этиологии.

Выводы. Результаты проведенного обследования свидетельствуют о перспективности применения компьютерной стабилометрии для изучения механизмов развития двигательных и вестибулярных нарушений и степени их компенсации у пациентов с последствиями легкой ЧМТ.

Ключевые слова: легкая черепно-мозговая травма, клинико-функциональные особенности, стабилометрия.

N. S. Bofanova, A. I. Ermolaeva

CLINICAL-FUNCTIONAL SPECIFICATIONS AND TREATMENT OF MILD CRANIOCEREBRAL INJURY CONSEQUENCES OF DIFFERENT ETIOLOGIES

Abstract.

Background. The article is to study the clinical-functional specifications of patients with mild traumatic brain injury of different etiologies.

Materials and methods. The authors examined sixty patients with mild craniocerebral injury. The researchers conducted a complex survey of all the patients (neurological examination, neuropsychological research, study of the vegetative status, laboratory and instrumental methods of investigation, such as electroencephalography, spiral CT scan of the brain, functional stabilometry).

Results. Postural characteristics at quiet upright standing position were assessed using a static posturographic platform. Features of the stabilometric indicators are

described and discussed for the groups of patients with mild brain injuries of varying severity.

Conclusions. The results obtained prove the potential of computer stabilometry usage to examine the mechanism of progress of the motor and vestibular impairments and the level of its compensation in patients with mild craniocerebral injury of different etiologies.

Key words: mild brain injury, clinical-functional specifications, stabilometry.

В мире травматизм как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям, а по наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу черепно-мозговые травмы (ЧМТ) занимают первое место [1]. Почти 50 % случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга. Черепно-мозговым травмам свойственна выраженная тяжесть последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности, высокая летальность и инвалидизация пострадавших и связанные с этим значительные социально-экономические потери для государства и общества в целом [2].

Неуклонный рост автомобилизации, механизации, неблагоприятная криминальная ситуация, вредные привычки, социально-психологическая напряженность в обществе, локальные военные конфликты ведут к нарастанию частоты травматизма среди населения. Повреждения черепа и головного мозга составляют более трети от числа всех травм и ежегодно возрастают не менее чем на 2 %, по данным Всемирной организации здравоохранения [3].

Последствия боевых повреждений головного мозга являются одной из важнейших проблем современной медицины, что объясняется непрекращаю-щимися локальными войнами и военными конфликтами, устойчивой тенденцией к росту ранений и черепно-мозговых повреждений [4]. В 50-90 % случаев после перенесенной травмы головного мозга сохраняется неврологическая патология или формируются новые неврологические синдромы. Инвалидизация таких пациентов составляет 40-60 %, что сопряжено со значительным экономическим ущербом, так как пострадавшие трудоспособного возраста [5, 6].

Недостаточное изучение особенностей патогенеза боевых травм и недооценка влияния условий боевой обстановки приводят к тому, что ряд проявлений повреждений головного мозга военного времени не укладывается в концепцию травматической патологии мирного времени [7].

В последнее время отмечается неуклонный рост пострадавших с черепно-мозговой травмой и одновременно уменьшается количество пациентов, получивших стационарную медицинскую помощь. Отсутствие единой тактики в отношении больных с легкой черепно-мозговой травмой, недооценка степени возможных последствий приводят к достаточно высокой степени их инвалидизации. По данным некоторых исследований, эта цифра достигает 10-20 % [8].

Необходимо систематизировать сведения о механизмах формирования посттравматических нарушений, клинических проявлениях в зависимости от условий получения травмы, этиологического фактора, тяжести черепномозговой травмы и психофизиологических особенностей личности.

Проблема реабилитации пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы является актуальной в настоящее время, особенно травм боевого происхождения. Это требует разработки новых методов в тактике лечения данных пациентов с учетом особенностей поражения и индивидуальных психофизиологических особенностей [9]. Дальнейшее изучение различных аспектов черепно-мозговой травмы имеет не только медицинское, но и социальноэкономическое значение.

Цель исследования - изучение и сравнение клинических особенностей последствий легких черепно-мозговых травм различной этиологии, разработка основных направлений в терапии последствий легкой черепно-мозговой травмы различной этиологии.

1. Материалы и методы исследования

Обследование проведено на базе неврологического отделения ГБУЗ «Пензенский областной госпиталь для ветеранов войн». Исследовались 60 пациентов с последствиями черепно-мозговых травм, средний возраст -49 ± 4,0 года, давность заболевания от 1 месяца до 10 лет, все обследуемые -мужчины. По этиологическому фактору все наблюдаемые с черепномозговой травмой распределились следующим образом: первая группа (30 человек) с последствиями боевой легкой черепно-мозговой травмы (сотрясение и ушиб легкой степени) и вторая группа (30 человек) с последствиями легкой черепно-мозговой травмы, полученной в бытовых условиях.

Критерии включения в исследование следующие: пациенты мужского пола в возрасте от 18 лет и старше; пациенты, подписавшие информированное согласие; пациенты, имеющие в анамнезе документально подтвержденную черепно-мозговую травму различной степени тяжести.

Критерии исключения из исследования: отзыв информированного согласия, наличие сопутствующей соматической патологии тяжелой степени, наличие сосудистого, нейродегенеративного, дисметаболического или иного органического поражения головного мозга.

Всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее неврологический осмотр, исследование вегетативного статуса, нейропсихоло-гическое исследование, лабораторные и инструментальные исследования, такие как электроэнцефалография, ультразвуковая доплерография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, спиральная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга, стабилометриче-ское исследование.

Комплексное лечение пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы включало медикаментозную терапию, физиотерапию, медико-психологическую реабилитацию, коррекцию нарушений функции равновесия на стабилометрической платформе «МБН-Стабило» с использованием принципа биологической обратной связи.

Все определяемые показатели собираются в виде базы данных с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 7.0. Полученные результаты обрабатывались с помощью стандартных методов биостатистики и программы Statistica 6.0 для Windows. Результаты представлены в виде M ± SD. Для количественной обработки полученных данных использовали методы вариационной статистики. При нормальном распределении (^-распре-

деление) признака для проверки нулевой гипотезы применяли параметрический критерий t Стьюдента. При ненормальном распределении совокупности использовали непараметрический ранговый критерий Манна - Уитни. Статистическая достоверность данных оценивалась с помощью таблиц критических значений. Статистически значимыми считали различия при значениях p < 0,05 [10]. Данное клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом Пензенского государственного университета.

2. Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного неврологического обследования выявлено, что пациенты с последствиями черепно-мозговой травмы, полученной в бытовых условиях, имели частоту клинических проявлений, отличную от пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы, полученной в военное время.

Наиболее часто выявлялись следующие синдромы: цефалгический, ве-стибуло-атактический, астенический, снижение когнитивных функций, снижение работоспособности, психоорганический синдром, судорожный синдром, вегетативные нарушения, церебрально-очаговые, ликвородинамические расстройства. В табл. 1 показана частота встречаемости данных синдромов у пациентов исследуемых групп.

Таблица 1

Характеристика клинических синдромов у пациентов с последствиями легкой черепно-мозговой травмы различной этиологии

Синдромы Первая группа % Вторая группа %

Астенический 24 80 12 40

Вестибуло-атактический 22 73 9 30

Снижение когнитивных функций 15 50 9 30

Психоорганический 2 7 - 0

Церабрально-очаговый 9 30 3 10

Эписиндром - 0 - 0

Вегетативно-дистонический 18 60 12 40

Ликвородинамический 6 20 3 10

При анализе полученных результатов можно сделать вывод, что у пациентов с последствиями черепно-мозговых травм, полученных во время боевых действий, чаще выявляются такие синдромы, как астенический (80 %), вестибуло-атактический (73 %), снижение когнитивных функций (50 %), синдром вегетативных нарушений (60 %), по сравнению с пациентами, получившими травмы в бытовых условиях. Такие синдромы, как церебральноочаговый, эписиндром, ликвородинамический, сопоставимо распространены в группах сравнения.

Нейропсихологическое исследование пациентов включало использование краткой шкалы оценки психического статуса (ММSE), тест связи цифр и букв; эмоциональное состояние у пациентов оценивалось с использованием шкалы депрессии Гамильтона и шкалы тревоги Спилбергера - Ханина.

В результате у пациентов с последствиями легкой черепно-мозговой травмы различной этиологии выявляются различия. Пациенты с последствиями ЧМТ легкой степени тяжести бытового характера имели по шкале MMSE

27,82 ± 0,97 балла ^ < 0,001), пациенты с последствиями легкой ЧМТ, полученной во время боевых действий, - 26,87 ± 1,32.

По результатам оценки эмоционально-волевых нарушений у пациентов с последствиями легкой ЧМТ суммарная оценка депрессии по шкале Гамильтона не достигла уровня депрессии, но распространенность отдельных симптомов была выше в группе пациентов с последствиями легкой ЧМТ военного времени. Бессонница как симптом встречалась в обеих группах, в первой группе - у 40 % пациентов, во второй - у 15 % соответственно. Снижение работоспособности выявлено у 80 % пациентов первой группы, снижение фона настроения на 73 %, что значительно выше, чем во второй группе, - 60 и 40 % соответственно.

У пациентов второй группы при выполнении теста на внимание (тест связи цифр и букв) выполнение было на 23 % быстрее, чем у пациентов первой группы, что может свидетельствовать о трудностях переключения внимания при смене задания.

В группе пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы, полученной во время боевых действий, астенический синдром имел полиморфный характер с преобладанием астено-ипохондрических и астено-депрессивных проявлений. Пациенты данной группы значительно больше предъявляли жалобы на нарушение сна, плохое настроение, снижение потенции, эмоциональную лабильность, снижение памяти и внимания, что значительно снижало уровень трудоспособности пациентов. Для купирования выявленных синдромов, помимо медикаментозной терапии, в реабилитации пациентов с последствиями черепно-мозговых травм, полученных во время боевых действий, следует уделить особое внимание занятиям с психологом или психотерапевтом, которые позволяют повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

При исследовании вегетативного статуса с использованием вегетативных проб (проба Даньини - Ашнера, ортоклиностатическая проба), при определении индекса Кердо, сравнительной термометрии, местного дермографизма в группе пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы, полученной в бытовых условиях, отмечается преобладание вегетативно-висцеральных проявлений, протекание вегетативных кризов по смешанному типу у 40 % пациентов. У пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы вегетативные проявления выявлялись у 60 % пациентов в виде преобладания симпатоадреналовых кризов.

Для оценки постуральных нарушений у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы проводилось стабилометрическое исследование с помощью постурологического комплекса «МБН-Стабило» (МБН, Россия). Всем обследуемым пациентам на первый и десятый день стационарного лечения проводился тест Ромберга с визуальным контролем и без него в течение 51 с. При сравнении основных стабилометрических параметров в группе пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы наблюдаются значительно более высокие показатели длины и площади перемещения общего центра давления (ОЦД) тела, колебание центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, большее, чем у пациентов с черпно-мозговой травмой, полученной в мирное время.

У пациентов первой и второй групп с последствиями легкой черепномозговой травмы площадь статикокинезиограммы превышала 250 мм2

(у 97 % пациентов) и 190 мм2 (у 93 % пациентов) соответственно, что выше, чем нормативные показатели ^ < 0,05).

Сравнение и сопоставление скорости перемещения ЦД у пациентов двух групп показало незначительное отклонение в сторону увеличения от норматива (5-15 мм/с).

Сопоставление амплитуды колебаний ОЦД во фронтальном и сагиттальном направлениям показало, что наибольшие различия между группами наблюдались для смещения ОЦД в сагиттальной плоскости. Пациенты с последствиями легкой ЧМТ совершают движения преимущественно в направлении вперед-назад, чем вправо-влево. Причем у пациентов первой группы данные колебания более заметны, чем во второй группе. Данные показатели представлены в табл. 2.

Таблица 2

Амплитуда колебаний ОЦД у пациентов с последствиями легкой ЧМТ различной этиологии

Амплитуда, мм Первая группа, тах F Вторая группа, max F Первая группа, max S Вторая группа, max S

До 5 26

5-10 2

Более 10 2

Полученные данные позволяют предположить, что последствия легкой ЧМТ различной этиологии имеют различные варианты течения, что указывает на более тяжелое течение у пациентов первой группы, что требует особых реабилитационных мероприятий.

По окончании курса оптимизации равновесия с применением стабило-тренажера с биологической обратной связью у пациентов с последствиями ЧМТ легкой степени, полученной в мирное время, включенных для занятий на стабилотренажере, значительно улучшилось самочувствие (93 %), походка стала более уверенной (87 %), уменьшилось ощущение шаткости при ходьбе (87 %). У пациентов с последствиями ЧМТ легкой степени тяжести, которым занятие на стабилотренажере не проводилось, данные показатели составили соответственно 87, 73 и 73 %. У пациентов с последствиями ЧМТ легкой степени тяжести, полученной во время боевых действий, с которыми проводились занятия на стабилотенажере, также улучшилось самочувствие (93 %), походка стала более уверенной (80 %), уменьшилось ощущение шаткости при ходьбе (80 %). У пациентов группы с последствиями боевой ЧМТ легкой степени тяжести после реабилитационных мероприятий без занятий на стабило-тренажере данные показатели составили соответственно 80, 60 и 60 %.

Статистически значимые различия выявлены после курса занятий на стабилотренажере в группах по основным стабилометрическим показателям. В первой группе (пациенты с последствиями боевой легкой ЧМТ) отклонение центра давления в сагиттальной плоскости после реабилитационной программы в 1а группе уменьшилось на 18 %, отклонение центра давления во фронтальной плоскости - на 12 %, площади статокинезиограммы - на 40 %, скорость ОЦД уменьшилась на 8 % (20,3 ± 1,53 мм/с), что более значимо, чем в группе пациентов, с которыми занятия на стабилотренажере не проводились (р < 0,05). Данная динамика прослеживается у пациентов второй группы.

На рис. 1 представлены примеры статикокинезиограмм пациента, перенесшего боевую черепно-мозговую травму легкой степени тяжести три года назад, до начала реабилитации. На рис. 2 представлена статикокинезиограмма после реабилитационных мероприятий.

а) б)

Рис. 1. а - пациент в пробе Ромберга, глаза открыты; б - пациент в пробе Ромберга, глаза закрыты. Постановка -европейская, продолжительность записи - по 51 с

а) б)

Рис. 2. а - пациент в пробе Ромберга, глаза открыты, постановка -европейская, продолжительность записи 51 с; б - пациент в пробе Ромберга, глаза закрыты, постановка - европейская, продолжительность записи 51 с

Таким образом, применение стабилотренажера с использованием принципа биологической обратной связи при комплексном лечении постуральных расстройств у пациентов с последствиями легкой ЧМТ различной этиологии позволяет повысить эффективность реабилитационный мероприятий.

Выводы

1. Последствия легкой черепно-мозговой травмы, полученной в условиях военного времени, характеризуются увеличением, по сравнению с по-

следствиями травмы головного мозга, полученной в бытовых условиях, преобладанием астенического синдрома, вегетативными нарушениями, постуральными расстройствами.

2. При реабилитации пациентов с последствиями легкой черепномозговой травмы, полученной в условиях военного времени, необходимо участие психолога или психотерапевта с целью коррекции астенического синдрома, что позволяет повысить эффективность проводимых мероприятий, добиться физической и социальной реабилитации больных.

3. Применение стабилотренажера с использованием принципа биологической обратной связи при комплексном лечении постуральных расстройств у пациентов с последствиями легкой ЧМТ различной этиологии позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий.

Список литературы

1. Коновалов, А. Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме : в 2 т. / под ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, A. A. Потапова. - М. : Анти-дор, 2002. - Т. 1. - 550 с.

2. Яхно, Н. Н. Болезни нервной системы / Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульман. - М. : Медицина, 2003. - Т. 1. - 744 с.

3. Лихтерман, Л. Б. Неврология черепно-мозговой травмы / Л. Б. Лихтерман. -М., 2009. - 385 с.

4. Агаева, К. Ф. Процесс накопления и распространения последствий травмы головы среди населения / К. Ф. Агаева // Журнал неврологии и психиатрии. -2001. - № 5. - С. 46-48.

5. Михайлеико, А. А. Некоторые аспекты оказания неврологической помощи военнослужащим в Афганистане / А. А. Михайлеико // Военно-медицинский. журнал. - 1992. - № 4/5. - С. 28-31.

6. Карасева, Т. А. Экспертная оценка частоты клинических синдромов отдаленного периода черепно-мозговой травмы в зависимости от вида повреждений головного мозга у лиц призывного возраста / Т. А. Карасева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - № 3. -С. 121-124.

7. Ерюхин, И. А. Травматическая болезнь. Конкретная нозологическая форма или общепатологическая категория? / И. А. Ерюхин // Общая патология боевой травмы. - СПб., 1994. - С. 4-16.

8. Жулев, Н. М. Легкая черепно-мозговая травма и ее последствия : учеб. пособие / Н. М. Жулев, H. A. Яковлев. - М., 2004. - 128 с.

9. Lee, B. S. Neuroimaging in traumatic brain injury / B. S. Lee, A. Newberg // J. of the American Society of Neuro Therapeutics. - 2005. - № 2. - P. 372-383.

10. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA / О. Ю. Реброва. - М. : МедиаСфера, 2003. - 312 с.

References

1. Konovalov A. N. Klinicheskoe rukovodstvo po cherepno-mozgovoy travme: v2t. [Craniocerebral trauma clinical guide: in 2 volumes]. Moscow: Antidor, 2002, vol. 1, 550 p.

2. Yakhno N. N., Shtul'man D. R. Bolezni nervnoy sistemy [Nervous system diseases]. Moscow: Meditsina, 2003, vol. 1, 744 p.

3. Likhterman L. B. Nevrologiya cherepno-mozgovoy travmy [Neurology of craniocerebral trauma]. Moscow, 2009, 385 p.

4. Agaeva K. F. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii [Journal of neurology and psychiatry], 2001, no. 5, pp. 46-48.

5. Mikhayleiko A. A. Voenno-meditsinskiy zhurnal [Journal of military medicine]. 1992, no. 4/5, pp. 28-31.

6. Karaseva T. A. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Med-itsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2011, no. 3, pp. 121-124.

7. Eryukhin I. A. Obshchaya patologiya boevoy travmy [General pathology of battle traumas]. Saint Petersburg, 1994, pp. 4-16.

8. Zhulev N. M., Yakovlev H. A. Legkaya cherepno-mozgovaya travma i ee posledstviya: ucheb. posobie [Mild craniocerebral trauma and consequences thereof: tutorial]. Moscow, 2004, 128 p.

9. Lee B. S., Newberg A. J. of the American Society of Neuro Therapeutics. 2005, no. 2, pp. 372-383.

10. Rebrova O. Yu. Statisticheskiy analiz meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa pri-kladnykh programm STATISTIKA [Statistical analysis of medical data. Application of STATISTIKA program package]. Moscow: MediaSfera, 2003, 312 p.

Бофанова Наталия Сергеевна ассистент, кафедра неврологии и нейрохирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Б-таЛ: bofanova-ns@rambler.ru

Ермолаева Александра Ионашевна доктор медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Б-таЛ: neurology-mipgy@yandex.ru

Bofanova Nataliya Sergeevna Assistant, sub-department of neurology and neurosurgery, Medical Institute,

Penza State University

Ermolaeva Aleksandra Ionashevna Doctor of medical sciences, head of sub-department of neurology and neurosurgery, Medical Institute,

Penza State University

УДК 616.831-001:616-71 Бофанова, Н. С

Клинико-функциональные особенности и лечение последствий легкой черепно-мозговой травмы различной этиологии / Н. С. Бофанова, А. И. Ермолаева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - № 1 (29). - С. 37-45.