СПОСОБ РАННЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АКУШЕРСКОГО РИСКА
METHOD OF EARLY PREDICTION OF OBSTETRIC RISK

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству.
В настоящее время определение клинического риска в акушерской практике основано на вероятностной оценке по статистическим данным, полученным в общей популяции беременных. Сюда включаются акушерско-гинекологический анамнез, наличие соматических нарушений, возраст, вредные привычки, наследственные, социальные, психологические и профессиональные факторы и др. Как правило, в этот перечень не входят физиологические данные, такие как особенности системного и плацентарного кровообращения, вариабельность ритма сердца и характер реакций сердечно-сосудистой системы материнского организма на функциональные нагрузочные пробы. Кроме того, в статистических оценках отсутствует индивидуальный подход в силу того, что по своей природе статистика адресуется к групповым показателям.
Между тем результаты исследований последних лет дают возможность использовать указанные выше физиологические факторы в оценке клинического риска как ряд независимых критериев раннего прогнозирования осложнений беременности [Voss A., Baumert M., Baier V. et al. Autonomic cardiovascular control in pregnancies with abnormal uterine perfusion // Am. J. Hypertens. - 2006. - Vol.19. - P. 306-312; Патент 2332927 РФ. Способ оценки нейровегетативного статуса беременных на основе спектрального анализа вариабельности ритма сердца матери / С.А.Клещеногов, А.Н.Флейшман. - Опубл. 10.09.2008, БИПМ №25. - С.832].
Раннее прогнозирование в акушерстве является чрезвычайно актуальной задачей ввиду отсутствия положительной динамики в показателях материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в России [Суханова Л.П. Перинатальная ситуация в современной России / Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. - 2007, №2], а также очевидной приоритетности профилактического направления, ставящего задачей выявление ранних (в сроках около 20-й недели) симптомов неблагополучия в развитии беременности [Савельева Г.М., Панина О.Б., Сичинава Л.Г. и др. Пренатальный период и его значение в развитии плода и новорожденного // Акуш. и гинекология. - 2004, №2. - С.60-62].
Показана эффективность для целей прогнозирования функциональных проб, таких как позиционные (ортостатическая проба, roll-over test и др.), умственный стресс, проба Вальсальвы, дозированная физическая нагрузка, гипервентиляция и другие.
Известен способ прогнозирования патологических исходов беременности с использованием roll-over теста. У беременной определяют гемодинамические показатели в положении лежа на левом боку, а затем повторяют исследование после перехода в положение лежа на спине. Во втором положении усиливается давление на нижнюю полую вену, в результате чего происходит ряд гемодинамических изменений, затрагивающих венозный возврат к сердцу, системное АД и тонус периферических сосудов. Положительным результатом теста считается подъем АД с измеряемой разницей до пробы и после нее. Найдено, что при гипертензионных осложнениях беременности процент положительных результатов roll-over теста увеличивается, снижается кровоток в маточной артерии на фоне повышения АД, общего сопротивления сосудов и систолической функции сердца, а также уменьшения ЧСС [Рогова Е.Ф., Тареева И.Е., Сидорова И.С.и др. Почечная и маточная гемодинамика у беременных с гипертензией / Тер. архив - 2001. - Т.73. - С.28-33].
Недостатком описанного выше метода является недостаточная его эффективность в ранних гестационных сроках, когда внутрибрюшное давление у беременных еще не столь велико, чтобы обусловить более или менее значительные изменения гемодинамических параметров в материнском организме при выполнении roll-over теста.
ап
ма
Наиболее близким к предлагаемому является способ ранней диагностики гемодинамической плацентарной недостаточности [Патент 2326599 РФ /С.А.Клещеногов, В.В.Лихачева. - Опубл. 20.06.2008, Бюл. №17. - С.594], включающий ультразвуковое доплерометрическое исследование скорости кровотока в артерии пуповины и правой маточной артерии с получением исходных показателей систоло-диастолического отношения в артерии пуповины (СДО) и систоло-диастолического отношения в правой маточной артерии (СДО), расчет плацентарного коэффициента (ПК) по формуле
ап
ма
ПК=1/СДО×СДО),
где ПК - плацентарный коэффициент;
ап
СДО - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины;
ма
ап
ма
нагр
нагр
нагр
СДО - систоло-диастолическое отношение в правой маточной артерии, проведение гипервентиляционного нагрузочного теста с вдохом в течение 2 сек и выдохом в течение 4 сек под контролем метронома и через 30 сек проведение повторного доплерометрического исследования скорости кровотока в артерии пуповины и правой маточной артерии с получением показателей систоло-диастолического отношения в артерии пуповины при нагрузке (СДО ) и систоло-диастолического отношения в правой маточной артерии при нагрузке (СДО ), расчет плацентарного коэффициента при нагрузке (ПК) по формуле
нагр
нагр
нагр
ап
ма
ПК=1/(СДО ×СДО ),
нагр
где ПК- плацентарный коэффициент при нагрузке;
ап
нагр
СДО  - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины при нагрузке;
ма
нагр
СДО  - систоло-диастолическое отношение в правой маточной артерии при нагрузке,
расчет показателя нагрузочного сдвига плацентарного коэффициента (ΔПК) по формуле
нагр
ΔПК=ПК/ПК,
где ΔПК - нагрузочный сдвиг плацентарного коэффициента;
нагр
ПК - плацентарный коэффициент при гипервентиляционной нагрузке;
ПК - плацентарный коэффициент в состоянии покоя,
по изменению значений показателей ПК, ΔПК определяют состояние плацентарной гемодинамической недостаточности и прогнозируют течение беременности.
Недостаток метода - его ограниченность оценкой состояния местного (плацентарного) кровотока без учета особенностей системной гемодинамики и механизмов вегетативной регуляции материнского организма. Между тем различный характер системной и местной гемодинамики, а также индивидуальный тип вегетативной регуляции могут иметь определяющее значение для исходов беременности и, следовательно, указанные факторы необходимо учитывать для задач прогнозирования.
Задача данного изобретения - повысить чувствительность и прогностическую ценность метода раннего прогнозирования акушерских осложнений путем расширения числа показателей, оценивающих местную, системную гемодинамику и особенности вегетативной регуляции с использованием 1) доплерометрических индексов кровообращения в плаценте, 2) частоты ритма сердца матери 3) вариационного размаха длительности кардиоинтервалов сердца, сохранив достоинства аналогов: информативность, воспроизводимость результатов, неинвазивность, простоту использования, безопасность, пригодность для скрининговых исследований, но с тем преимуществом, что заявляемый способ позволит обеспечить индивидуально ориентированный прогноз течения беременности и необходимую достоверность оценок местной и системной гемодинамики материнского организма с учетом состояния вегетативной регуляции.
ап
ма
Поставленная задача достигается тем, что беременных исследуют в гестационном сроке 16-24 недель с проведением ультразвукового доплерометрического исследования скорости кровотока в артерии пуповины и правой маточной артерии с получением исходных показателей систоло-диастолического отношения в артерии пуповины (СДО) и систоло-диастолического отношения в правой маточной артерии (СДО), рассчитывают плацентарный коэффициент (ПК) по формуле
ап
ма
ПК=1/(СДО×СДО),
где ПК - плацентарный коэффициент;
ап
СДО - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины;
мА
СДО - систоло-диастолическое отношение в правой маточной артерии,
ап
ма
нагр
нагр
нагр
проводят гипервентиляционный нагрузочный тест с вдохом в течение 2 сек и выдохом в течение 4 сек под контролем метронома и через 30 сек проводят повторное доплерометрическое исследование скорости кровотока в артерии пуповины и правой маточной артерии с получением показателей систоло-диастолического отношения в артерии пуповины при нагрузке (СДО ) и систоло-диастолического отношения в правой маточной артерии при нагрузке (СДО ), рассчитывают плацентарный коэффициент при нагрузке (ПК) по формуле
нагр
нагр
нагр
ап
ма
ПК=1/(СДО ×СДО ),
нагр
где ПК - плацентарный коэффициент при нагрузке;
ап
нагр
СДО  - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины при нагрузке;
ма
нагр
СДО  - систоло-диастолическое отношение в правой маточной артерии при нагрузке,
рассчитывают показатель нагрузочного сдвига плацентарного коэффициента (ΔПК) по формуле
нагр
ΔПК=ПК/ПК,
где ΔПК - нагрузочный сдвиг плацентарного коэффициента;
нагр
ПК - плацентарный коэффициент при гипервентиляционной нагрузке;
ПК - плацентарный коэффициент в состоянии покоя,
нагр
нагр
нагр
в исходном состоянии и при нагрузке регистрируют электроэнцефалографический сигнал (ЭКГ и ЭКГ), длительность межсистолических интервалов сердца (RR и RR), частоту сердечных сокращений (ЧСС и ЧСС), определяют показатель нагрузочного сдвига частоты сердечных сокращений (ΔЧСС) по формуле
нагр
ΔЧСС=ЧСС/ЧСС,
где ΔЧСС - нагрузочный сдвиг частоты сердечных сокращений;
нагр
ЧСС- частота сердечных сокращений при нагрузке;
max
min
max
min
нагр
нагр
ЧСС - частота сердечных сокращений в состоянии покоя, определяют максимальный (RR) и минимальный (RR) кардиоинтервалы по ЭКГ-сигналу в исходном состоянии и максимальный (RR ) и минимальный (RR ) кардиоинтервалы при нагрузке и рассчитывают разницу между ними по формулам
max
min
D=RR-RR,
где D - разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалами при регистрации 256 последовательных значений RR в состоянии покоя;
max
RR- максимальный кардиоинтервал в данной серии в состоянии покоя;
min
RR - минимальный кардиоинтервал данной серии в состоянии покоя;
нагр
нагр
нагр
max
min
D=RR -RR ,
нагр
где D - разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалами при регистрации 256 последовательных значений RR во время гипервентиляционной нагрузки;
max
нагр
RR  - максимальный кардиоинтервал в данной серии при нагрузке;
min
нагр
RR  - минимальный кардиоинтервал в данной серии при нагрузке,
вычисляют нагрузочный сдвиг показателя разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалами (ΔD) по формуле
нагр
ΔD=D/D,
где ΔD - нагрузочный сдвиг показателя разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалами;
нагр
D - разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалами при регистрации 256 последовательных значений RR во время гипервентиляционной нагрузки;
D - разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалами при регистрации 256 последовательных значений RR в исходном состоянии,
и при сочетании значения ΔПК, равного и более 1,0, значения ΔЧСС, равного и более 1,0, ΔD менее 1,0 или значения ΔЧСС менее 1,0, значения ΔD, равного и более 1,0, прогнозируют нормальное течение беременности, при сочетании значения ΔПК менее 1,0 и значения ΔЧСС и ΔD, равного и более 1,0, устанавливают риск акушерских осложнений с неблагоприятными исходами для матери и/или плода.
Новизна способа
1. Предложен метод ранней диагностики осложнений беременности, основанный на комплексе показателей: ультразвуковой доплерометрии сосудов плаценты, частоты сердечных сокращений и вариабельности ритма сердца при проведении гипервентиляционного нагрузочного теста. Перечисленные показатели позволяют оценить состояние местной и системной материнской гемодинамики, а также особенности вегетативной регуляции в их индивидуальных сочетаниях для эффективного прогнозирования течения беременности.
2. Предложен прогностический критерий акушерского риска в виде сочетанных нагрузочных сдвигов указанных выше показателей. В исходном состоянии и при нагрузке гипервентиляцией регистрируют электрокардиографический сигнал, длительность межсистолических интервалов сердца, частоту сердечных сокращений, доплерометрические показатели кровотока в сосудах плаценты и плацентарный коэффициент, определяют показатель нагрузочного сдвига частоты сердечных сокращений, длительность максимального и минимального кардиоинтервала и разницу между ними по ЭКГ-сигналу в исходном состоянии и при нагрузке. Вычисляют нагрузочный сдвиг показателя разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалами и нагрузочный сдвиг плацентарного коэффициента, и по особенностям сочетанных изменений указанных показателей в ответ на гипервентиляцию прогнозируют характер последующего течения беременности и ее исходов для матери и плода.
Гипервентиляционный нагрузочный тест вызывает ответ сердечно-сосудистой системы и вегетативных нейронов на уровне ствола головного мозга, имеющих отношение к барорефлекторной регуляции [Ekholm E., Erkkola R. Autonomic cardiovascular control in pregnancy // Eur. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol.64. - P.29-36]. Во время углубленного дыхания происходят ритмичные колебания венозного возврата к сердцу, которые у беременных имеют большую амплитуду из-за повышения торакоабдоминального давления. Одновременно гипервентиляция вызывает рефлекторный ответ вагусной природы, а также стимулирует барорецепторную систему, особенно в 1-й половине беременности. Все указанные факторы способствуют повышению сократительной деятельности матки и снижению кровотока в маточных артериях. Однако в артерии пуповины кровоток реципрокно возрастает вследствие метаболических факторов: относительной гипоксии и компенсаторного ацидоза плода [Gardner D., Giussani D. Enhanced umbilical blood flow during acute hypoxemia after chronic umbilical cord compression // Circulation. - 2003. - Vol.108. - P.331-336]. Плацентарный коэффициент, по нашим данным, в нормальных условиях увеличивается при дыхательной пробе за счет преобладающего повышения кровотока в плодово-плацентарной системе, т.е. в артерии пуповины. Напротив, отрицательная нагрузочная динамика плацентарного коэффициента свидетельствует о снижении резервов компенсации и имеет неблагоприятный акушерский прогноз. Следовательно, отрицательный нагрузочный сдвиг плацентарного коэффициента в ответ на пробу с гипервентиляцией является положительным результатом данного теста.
Длительность кардиоинтервала (RR) является маркером тонуса парасимпатической нервной системы [Goldberger J. et al. Relationship of heart rate variability to parasympathetic effect // Circulation - 2001. - Vol.103. - P.1977-1983], а разница между максимальным и минимальным RR в регистрируемой серии - с общей вариативностью, которая включает как линейные (периодические), так и нелинейные (хаотические) колебания ритма сердца. Вариабельность ритма сердца при дыхательной нагрузке изменяется под влиянием повышенной активности дыхательного центра, который оказывает тормозящее действие на центральные нейроны блуждающего нерва. В то же время гипервентиляция усиливает афферентный поток нервных импульсов от легочных интерорецепторов, возбуждающих центральные нейроны блуждающего нерва [Tzeng Y., Larsen P., Galletly D. Effects ofhypercapnia and hypoxemia on respiratory sinus arrhythmia in conscious humans during spontaneous respiration // Am. J. Physiol. - 2007. - Vol.292. - P. H2397-H2407]. В результате на протяжении дыхательного цикла происходит ритмичное торможение (фаза вдоха) и возбуждение (фаза выдоха) моторных нейронов n. vagi, что приводит к более выраженным колебаниям длительности RR в регистрируемой серии. Вследствие этого возрастает показатель вариационного размаха кардиоинтервала (D), т.е. разницы между максимальным и минимальным RR. Однако, по нашим данным, во время нормальной беременности происходит нарушение описанного выше механизма с разобщением тонуса блуждающего нерва и активности дыхательного центра. При этом гестационные процессы обусловливают разнонаправленные сдвиги частоты ритма сердца (ЧСС) и вариационного размаха кардиоинтервала (D) на фоне нагрузочной пробы с гипервентиляцией. В то же время ранним признаком осложнений беременности является установленный нами феномен однонаправленной динамики ЧСС и D в сторону увеличения указанных показателей при гипервентиляции по сравнению с их значениями в состоянии покоя женщин. Следовательно, положительным результатом данного теста является конкордантные нагрузочные изменения показателей ЧСС и вариационного размаха кардиоинтервала в ответ на пробу с гипервентиляцией. В целом сочетание положительных результатов описанных выше тестов составляет прогностические критерии, на которых основан предлагаемый способ.
Технический результат
Предложен метод раннего прогнозирования осложнений беременности на основе комплекса показателей: ультразвуковой доплерометрии артерии пуповины и маточной артерии, частоты ритма сердца и разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалами с применением дыхательной нагрузочной пробы - гипервентиляции, позволяющий по характеру динамики указанных показателей при нагрузке прогнозировать начальные проявления гестационных осложнений в тех сроках (от 16 до 24 недели), когда используемые в настоящее время в акушерской практике методы не дают надежных критериев прогноза течения беременности. Предлагаемый метод позволяет повысить эффективность прогнозирования акушерских осложнений путем расширения числа показателей, оценивающих местную, системную гемодинамику и особенности вегетативной регуляции. В то же время метод сохраняет достоинства аналогов: информативность, воспроизводимость результатов, неинвазивность, простоту использования, безопасность, пригодность для скрининговых исследований, одновременно обеспечивая индивидуально ориентированный прогноз течения беременности и необходимую достоверность оценок.
Достоверность и воспроизводимость предложенного метода установлены на основании анализа результатов обследования 82 беременных в возрасте от 18 до 22 лет (в среднем 20,5 лет), состоявших на учете в женской консультации. Из этого числа у 40 женщин ретроспективно (по данным типовых медицинских документов женской консультации и роддома) было зафиксировано неосложненное течение беременности и у 42 - значительные по тяжести осложнения беременности (поздний гестоз, задержка внутриутробного развития плода, недоношенность, антенатальная смерть плода). Все женщины обследованы в сроках от 16 до 24 недель беременности (таблица).
Таблица
Показатель
Нормальная беременность n=40
Осложненная беременность n=42
ΔПК
1,17±0,35<sup>∗</sup>
0,82±0,30<sup>∗</sup>
ΔЧСС
1,02±0,05<sup>Δ</sup>
1,02±0,05<sup>Δ</sup>
ΔD
1,09±0,37
1,23±0,43<sup>∗</sup>
показатели даны как М±SD; нагрузочный сдвиг показателей представлен как отношение их значений при гипервентиляции к значениям в состоянии покоя;ΔПК - нагрузочный сдвиг плацентарного коэффициента; ΔЧСС - частоты сердечных сокращений и ΔD - разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалом на фоне гипервентиляции;
<sup>Δ</sup><0,10; <sup>∗</sup><0,05 - достоверность отличий по сравнению с уровнем показателя в состоянии покоя, критерий t Стьюдента.
Согласно таблице, группы нормальной и осложненной беременности существенно отличались между собой по факторам динамики плацентарного коэффициента (ΔПК) и показателя ΔD в ответ на пробу с гипервентиляцией. Поэтому комплекс перечисленных показателей с учетом их динамики при дыхательной пробе может служить дифференциальным критерием нормы и патологии беременности.
Статистическая интерпретация результатов теста
В предлагаемом способе положительным результатом теста является снижение плацентарного коэффициента с одновременным сопряженным увеличением частоты сердечных сокращений и показателя разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалами при регистрации 256 последовательных сердечных сокращений на фоне стандартизированной дыхательной нагрузочной пробы. Показатели чувствительности (S) и специфичности (Sp) результатов теста по результатам пилотного исследования случайной выборки из 573 беременных составили следующие значения: S=84,2%; Sp=92,7%. Относительно низкая доля ложноотрицательных результатов теста (15,8%) свидетельствует о том, что предлагаемый метод обеспечивает высокую степени надежности прогноза осложнений беременности, так как данный показатель в большинстве случаев должен приближаться к 10% [Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - Л.: Медицина, 1978]. Поэтому предлагаемый способ прогнозирования может служить ценным компонентом пренатальной диагностики, дополняя ряд уже применяемых в акушерской практике методов.
Способ осуществляется следующим образом: женщины обследуются в положении лежа, в спокойной обстановке, в утреннее время суток через 2-3 часа после последнего приема пищи. С помощью ультразвукового прибора, снабженного дуплекс-системой для доплерометрии с импульсным линейным датчиком, производится трансабдоминальная эхография сосудов матки и пуповины. Например, используется компьютерный блок ультразвукового аппарата "Shimasonic SDU-500C" фирмы Shimadzu (Япония) с доплеровским прибором, работающим на частоте инсонации 3,5 МГц. Частотный фильтр устанавливается на уровне 100-150 Гц, угол инсонации ≤60°. Маточные артерии идентифицируются в области перешейка или нижнего сегмента матки по характерной кривой эхографического доплеровского сигнала. Измеряются качественные показатели кривых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины и правой маточной артерии и рассчитывается плацентарный коэффициент (ПК) по формуле
ап
ма
ПК=1/(СДО×СДО),
где ПК - плацентарный коэффициент;
ап
СДО - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины;
ма
ап
ма
нагр
нагр
нагр
СДО - систоло-диастолическое отношение в правой маточной артерии [Стрижаков А.Н., Бунин А.Т. Ультразвуковая диагностика в акушерской практике. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.]. С помощью кардиографа во II стандартном отведении ЭКГ регистрируется кардиосигнал, который подается через аналогово-цифровой преобразователь на вход компьютера (ПЭВМ). Частота сканирования ЭКГ-сигнала составляет не менее 200 Гц. Цифровые данные обрабатываются автоматически в режиме off-line с вычислением показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего межсистолического кардиоинтервала (RR) и средней разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалами в серии из 256 RR. По времени регистрация 256 последовательных кардиоинтервалов занимает около 3 минут. Дальнейшая процедура включает проведение гипервентиляционного нагрузочного теста с вдохом в течение 2 сек и выдохом в течение 4 сек под контролем метронома и через 30 сек проведение повторного доплерометрического исследования скорости кровотока в артерии пуповины и правой маточной артерии с получением показателей систоло-диастолического отношения в артерии пуповины при нагрузке (СДО ) и систоло-диастолического отношения в правой маточной артерии при нагрузке (СДО ), расчет плацентарного коэффициента при нагрузке (ПК) по формуле
нагр
нагр
нагр
ап
ма
ПК=1/(СДО ×СДО ),
нагр
где ПК - плацентарный коэффициент при нагрузке;
ап
нагр
СДО  - систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины при нагрузке;
ма
нагр
СДО  - систоло-диастолическое отношение в правой маточной артерии при нагрузке,
рассчитывают показатель нагрузочного сдвига плацентарного коэффициента (ΔПК) по формуле
нагр
ΔПК=ПК/ПК,
где ΔПК - нагрузочный сдвиг плацентарного коэффициента;
нагр
ПК - плацентарный коэффициент при гипервентиляционной нагрузке;
ПК - плацентарный коэффициент в состоянии покоя,
нагр
нагр
нагр
при исследовании в исходном состоянии и при нагрузке регистрируют электроэнцефалографический сигнал (ЭКГ и ЭКГ), длительность межсистолических интервалов сердца (RR и RR), частоту сердечных сокращений (ЧСС и ЧСС), определяют показатель нагрузочного сдвига частоты сердечных сокращений (ΔЧСС) по формуле
нагр
ΔЧСО=ЧСС/ЧСС,
где ΔЧСС - нагрузочный сдвиг частоты сердечных сокращений;
нагр
ЧСС - частота сердечных сокращений при нагрузке;
ЧСС - частота сердечных сокращений в состоянии покоя,
max
min
max
min
нагр
нагр
определяют максимальный (RR) и минимальный (RR) кардиоинтервалы по ЭКГ-сигналу в исходном состоянии и максимальный (RR ) и минимальный (RR ) кардиоинтервалы при нагрузке и рассчитывают разницу между ними по формулам
max
min
D=RR-RR,
где D - разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалами при регистрации 256 последовательных значений RR в состоянии покоя;
max
RR- максимальный кардиоинтервал в данной серии в состоянии покоя;
min
RR - минимальный кардиоинтервал данной серии в состоянии покоя;
нагр
нагр
нагр
max
min
D=RR -RR ,
нагр
где D - разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалами при регистрации 256 последовательных значений RR во время гипервентиляционной нагрузки;
max
нагр
RR  - максимальный кардиоинтервал в данной серии при нагрузке;
min
нагр
RR  - минимальный кардиоинтервал в данной серии при нагрузке,
вычисляют нагрузочный сдвиг показателя разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалами (ΔD) по формуле
нагр
ΔD=D/D,
где ΔD - нагрузочный сдвиг показателя разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалами;
нагр
D - разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалами при регистрации 256 последовательных значений RR во время гипервентиляционной нагрузки;
D - разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалами при регистрации 256 последовательных значений RR в исходном состоянии,
и при сочетании значения ΔПК, равного и более 1,0, значения ΔЧСС, равного и более 1,0, ΔD менее 1,0 или значения ΔЧСС менее 1,0, значения ΔD, равного и более 1,0, прогнозируют нормальное течение беременности, при сочетании значения ΔПК менее 1,0 и значения ΔЧСС и ΔD, равных и более 1,0, устанавливают риск акушерских осложнений с неблагоприятными исходами для матери и/или плода.
Пример 1
Ю-на Ю.А., возраст 19 лет, настоящая первая беременность. Обследована в гестационном сроке 21 нед. Акушерско-гинекологический анамнез благоприятный. Соматический статус: дефицит массы тела (индекс Кетле 18,3 - гипотрофия II степени), диффузный зоб I степени (субклинический гипотиреоз, назначен йодомарин 200 мг/сут), хронич. аднексит в стадии стойкой ремиссии; перенесла ранний гестоз (рвота беременных) средней степени тяжести. В целом течение беременности нормальное; получала курантил, кислородный коктейль, липоевую кислоту, оротат калия, свечи с папаверином, комплекс витаминов для беременных; АД на момент обследования 110/70 мм рт. ст. Данные тестирования:
ап
ма
ап
ма
нагр
- трансабдоминальная эхографическая доплерометрия приводящих сосудов плаценты: в состоянии покоя СДО=3,57; СДО=1,52; ПК=1/(3,57×1,52)=0,184; при нагрузке гипервентиляцией СДО=2,83; СДО=1,22; ПК=1/(2,83×1,22)=0,289; ΔПК=ПК/ПК=0,289/0,184=1,57;
нагр
- ЧСС в состоянии покоя 74,4 уд/мин; при нагрузке гипервентиляцией 78, 9 уд/мин; ΔЧСС=ЧСС/ЧСС=78,9/74,4=1,06;
нагр
- разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалами в состоянии покоя D=210 мс; при нагрузке гипервентиляцией D=200 мс; ΔD=D/D=200/210=0,95.
Положительный нагрузочный сдвиг плацентарного коэффициента (ΔПК=1,57) и разнонаправленные изменения частоты сердечных сокращений (ΔЧСС=1,06) и показателя разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалами (ΔD=0,95) в ответ на пробу с гипервентиляцией являются отрицательным результатом теста, что позволило прогнозировать нормальное течение беременности с благоприятным исходом. Беременность закончилась срочными родами в 39 нед, родился здоровый ребенок женского пола с массой тела при рождении 3800 г, длина тела 51 см, оценка по Апгар 9/9. Следовательно, в данном примере подтверждается справедливость прогноза на основании отрицательного результата предлагаемого теста.
Пример 2
К-ва Н.В., возраст 19 лет, настоящая первая беременность. Обследована в гестационном сроке 24 нед. Акушерско-гинекологический анамнез благоприятный. Соматический статус: в анамнезе частая головная боль, неустойчивость АД в сторону повышения до 130/95 мм рт. ст., была диагностирована вегетативно-сосудистая дистония (ВСД) по гипертензивному типу; носитель уреаплазмы; в течение первых 4 нед беременности потеряла 2 кг массы тела на фоне психотравмирующей ситуации, в дальнейшем динамика массы тела без особенностей. УЗИ-скрининг: низкая плацентация в сроке 20 нед. В целом течение беременности без серьезных осложнений. Данные тестирования:
ап
ма
ап
ма
нагр
- трансабдоминальная эхографическая доплерометрия приводящих сосудов плаценты: в состоянии покоя СДО=3,14; СДО=1,86; ПК=1/(3,14×1,86)=0,171; при нагрузке гипервентиляцией СДО=2,63; СДО=1,63; ПК=1/(2,63×1,63)=0,233; ΔПК=ПК/ПК=0,233/0,171=1,36;
нагр
- ЧСС в состоянии покоя 104 уд/мин; при нагрузке гипервентиляцией 102 уд/мин; ΔЧСС=ЧСС/ЧСС=102/104=0,98;
нагр
- разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалами в состоянии покоя D=60 мс; при нагрузке гипервентиляцией D=110 мс; ΔD=D/D=110/60=1,83.
Положительный нагрузочный сдвиг плацентарного коэффициента (ΔПК=1,36) и разнонаправленные изменения частоты сердечных сокращений (ΔЧСС=0,98) и показателя разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалами (ΔD=1,83) в ответ на пробу с гипервентиляцией являются, как и в предыдущем примере, отрицательным результатом теста. Это позволило прогнозировать благоприятное течение беременности и родов. Беременность закончилась срочными родами в 39 нед, родился здоровый ребенок мужского пола с массой тела при рождении 3400 г, длина тела 50 см, оценка по Апгар 8/9. Следовательно, и в этом примере подтверждается справедливость прогноза на основании отрицательного результата тестирования.
Пример 3
М-ва, возраст 22 года, настоящая первая беременность. Обследована в гестационном сроке 21 нед. Акушерско-гинекологический анамнез без особенностей. Соматический статус: ВСД по смешанному типу, эутиреоидный зоб 1-11 степени. В сроке 29 нед угроза преждевременных родов, была госпитализирована в акушерско-гинекологическое отделение перинатального центра. Данные тестирования:
ап
ма
ап
ма
нагр
- трансабдоминальная эхографическая доплерометрия приводящих сосудов плаценты: в состоянии покоя СДО=2,3; СДО=1,61; ПК=1/(2,3×1,61)=0,270; при нагрузке гипервентиляцией СДО=4,14; СДО=1,53; ПК=1/(4,14×1,53)=0,158; ΔПК=ПК/ПК=0,158/0,270=0,58;
нагр
- ЧСС в состоянии покоя 96 уд/мин; при нагрузке гипервентиляцией 103 уд/мин; ΔЧСС=ЧСС/ЧСС=103/96=1,07;
нагр
- разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалами в состоянии покоя D=90 мс; при нагрузке гипервентиляцией D=140 мс; ΔD=D/D=140/90=1,55.
Отрицательный нагрузочный сдвиг плацентарного коэффициента (ΔПК=0,58) и однонаправленные изменения частоты сердечных сокращений (ΔЧСС=1,07) и показателя разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалами (ΔD=1,55) в ответ на пробу с гипервентиляцией являются положительным результатом комплексного теста. Данный результат дает основание прогнозировать осложненное течение беременности с неблагоприятными исходами для матери и/или плода. Начиная с 32 недели, беременность протекала на фоне позднего гестоза (отечно-гипертензионный вариант) средней степени тяжести, закончилась срочными родами в 39 нед, родился ребенок женского пола с признаками гипотрофии II степени (масса тела при рождении 2700 г, длина тела 47 см, оценка по Апгар 7/8. Следовательно, в приведенном примере подтверждается правильность неблагоприятного прогноза на основании положительного результата теста.
Пример 4
П-ва А.Ю., возраст 19 лет, настоящая первая беременность. Обследована в гестационном сроке 19 нед. Акушерско-гинекологический анамнез без особенностей. Соматический статус: ВСД по гипотоническому типу, клинический гипотиреоз, диффузный зоб II степени. В сроке 39 нед обратилась в женскую консультацию с жалобами на подтекание околоплодных вод. Была госпитализирована в акушерско-гинекологическое отделение городской больницы с диагнозом: «Доношенная беременность, дородовое отхождение о/п вод, хроническая внутриутробная гипоксия плода, поздний гестоз (гипертензионный вариант), хориоамнионит». УЗИ-скрининг: низкая плацентация в сроке 17 нед. Данные тестирования:
ап
ма
ап
ма
нагр
- трансабдоминальная эхографическая доплерометрия приводящих сосудов плаценты: в состоянии покоя СДО=3,16; СДО=2,07; ПК=1/(3,16×2,07)=0,153; при нагрузке гипервентиляцией СДО=5,64; СДО=2,10; ПК=1/(5,64×2,10)=0,084; ΔПК=ПК/ПК=0,084/0,153=0,55;
нагр
- ЧСС в состоянии покоя 89 уд/мин; при нагрузке гипервентиляцией 94 уд/мин; ΔЧСС=ЧСС/ЧСС=94/89=1,06;
нагр
- Разница между максимальным и минимальным кардиоинтервалами в состоянии покоя D=60 мс; при нагрузке гипервентиляцией D=120 мс; ΔD=D/D=120/60=2,0.
Комплекс нагрузочных сдвигов показателей: снижение плацентарного коэффициента (ΔПК=0,55) и сопряженное возрастание частоты сердечных сокращений (ΔЧСС=1,06) и показателя разницы между максимальным и минимальным кардиоинтервалами (ΔD=2,0) в ответ на пробу с гипервентиляцией составляет положительный результат теста. Это дает основание прогнозировать осложненное течение беременности с неблагоприятными исходами для матери и/или плода. Женщина родоразрешена кесаревым сечением (по экстренным показаниям со стороны плода). Извлечен мертвый плод мужского пола массой тела 3700 г, длина тела 52 см.
На двух последних примерах видна высокая эффективность предлагаемого метода прогнозирования гестационных осложнений, так как уже в сроках 19-21 нед с его использованием был установлен риск неблагоприятного исхода беременности. В то же время первые клинические признаки акушерской патологии обнаружились лишь в сроках 32 и 39 недель, когда действенная профилактика и лечение патологических процессов были уже затруднительными.
В целом приведенные выше результаты апробации заявляемого способа раннего прогнозирования акушерского риска свидетельствуют о достаточно высокой чувствительности данного метода. Это позволяет надеяться на хорошие его перспективы при использовании в акушерской клинике.
Способ обладает рядом преимуществ: по сложности он не отличается от рутинной доплерометрии и стандартного ЭКГ-исследования. Процедура гипервентиляционной нагрузки в виде кратковременного углубленного дыхания под контролем метронома является безопасной для женщины и плода. Данный способ относится к неинвазивным методам диагностики, пригодным для скрининговых исследований в обширных группах беременных, интерпретация результатов теста проста и в то же время несет важную информацию о состоянии и резервах нейровегетативной регуляции материнского организма и системы плацентарного кровообращения, от которых прямо зависит состояние плода и новорожденного. Вместе с тем при нейровегетативных нарушениях регуляции гемодинамических функций плаценты резко возрастает риск развития таких тяжелых исходов беременности как фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки внутриутробного развития плода, отслойка нормально расположенной плаценты, поздний гестоз беременных, преждевременные роды, а в наиболее тяжелых случаях, при декомпенсированных состояниях, - перинатальная смерть плода. Формирование групп риска беременных с использованием предлагаемого способа пренатальной диагностики и прогноза позволит своевременно проводить профилактические мероприятия на доклинической стадии развития гестационных осложнений, что является залогом их эффективности. Дальнейшие исследования должны быть направлены на выяснение клинической результативности профилактических и терапевтических мероприятий в группе риска, сформированной на основе нового прогностического метода.