Станет ли паузой ли менопауза?

Станет ли паузой ли менопауза?

Гинекология

Максим Шнайдерман

заведующий гинекологическим отделением, врач акушер-гинеколог, к.м.н

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире программа «Точка приложения» и с вами ее ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы говорим о менопаузе. И гость нашей программы Шнайдерман Максим Семенович – заведующий гинекологическим отделением Госпиталя ветеранов войн №2, кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог. Здравствуйте, Максим Семенович. Расскажите, что же такое синдром преждевременного старения, откуда такой термин взялся и что он обозначает?

Максим Шнайдерман:

Для всех возрастных этапов, через которые проходит женщина, существует свой возраст. Считается менопауза своевременной, когда она наступает после 45 лет, соответственно, все, что происходит до 45 лет, это является преждевременным. Есть такое понятие, как преждевременная менопауза, когда до 40 лет, это патологическое состояние, есть ранняя менопауза, то есть это возрастной период от 40 до 45 лет. Так как это происходит раньше, чем нужно, то и процессы в организме у женщины начинают идти в сторону старения. Поэтому и считается, что это преждевременное старение, может, не очень красивое слово, но это так.

Оксана Михайлова:

Зачем нужно диагностировать женщине менопаузу?

Максим Шнайдерман:

Я бы хотел начать с того, когда это не считается нормой и отсюда станет понятно, зачем нужно диагностировать это состояние. Что такое менопауза? Менопауза – это последняя менструация. Определение мы можем дать ретроградно, ретроспективно, то есть тогда, когда у пациентки менструации закончились, и год спустя мы говорим о том, что наступила менопауза.

Так для чего же это диагностировать? Если менопауза преждевременная, когда пациентке 35 лет или еще меньше, это еще совсем молодая женщина репродуктивного возраста, и часто бывает, что нереализованная репродуктивная функция, очень важно вовремя диагностировать это состояние и самое главное диагностировать его в самом начале, для того чтобы вовремя об этом сообщить пациентке, что эта ситуация не очень хорошая и нужно поторопиться. Если пациентка хотела самостоятельно забеременеть, значит обратиться к репродуктологу и пытаться забеременеть с помощью ЭКО.

Это одна сторона медали, мы говорим об узкой вещи, репродуктивной функции, но она в жизни женщин занимает очень большое место, и можно сказать, является основной. А вторая часть – это состояние ее здоровья в целом, потому что если наступает преждевременная менопауза, а мы все знаем, что даже когда она наступает своевременно, то у женщины часто возникает много неприятных симптомов, связанных с ней, это приливы, изменение состояния, и что говорить, если пациентке 35 лет, у нее возникают эти вазомоторные нарушения, я говорю о приливах, изменениях настроения, ночной потливости, ведь она активна, работает, молода, а при этом у нее такое состояние. Известно, что в менопаузе возникает гипертоническая болезнь, начинаются проблемы с костями, остеопороз развивается, опять же, речь идет о преждевременном старении организма. И вовремя надо на это указать, потому что это состояние нужно в 100 процентах лечить.

Что касается своевременной менопаузы, диагностировать нужно для того, чтобы корректировать состояние, чтобы качество жизни не ухудшилось, заниматься профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний, потому что если этого не делать, то чисто статистическая ситуация, когда до 40-50 лет по сердечно-сосудистым заболеваниям лидируют мужчины, начиная уже с 50 лет чаще этим заболевают женщины, и это связано с тем, что происходят изменения в организме женщины, это и остеопороз, патологические переломы костей. Для этого и нужно диагностировать.

Этому посвящено очень много работ, потому что продолжительность жизни неизбежно растет, все страны борются за увеличение продолжительности жизни, и для государства важно, чтобы человек был здоровый и социально активный, то есть если отодвинуть возраст пенсии, желательно, чтобы человек был работоспособный.

Юлия Каленичина:

Если средняя продолжительность жизни женщины, допустим, будет 80 лет, то получается, что ровно половину жизни она будет жить в менопаузе.

Максим Шнайдерман:

И желательно, чтобы она жила в этом состоянии в хорошем качестве.

Юлия Каленичина:

Много ли женщин входит в менопаузу, не ощущая никаких проблем, или все испытывают?

Максим Шнайдерман:

В большей или меньшей степени женщины испытывают это. Необязательно наличие приливов, вазомоторных нарушений, но как ни старайся, не замечать что-то нельзя. Когда спустя 5-8 лет у пациентки нет никаких проявлений, если у нее дефицит гормонов, возникает дефицит эстрогенов, то это тянет за собой проблемы в мочеполовых путях, и здесь уже никуда не денешься, потому что это и сухость в половых путях, и присоединение инфекций, это микробы, которые были для половых путей нормальными до наступления менопаузы, а в состоянии, когда существует дефицит эстрогенов, истончается слизистая, и эти микробы начинают вызывать воспаление, и это тянет за собой следующее, что пациентка, которая вела активный образ жизни, она замужем, жила половой жизнью, и она это делать не может, или у нее возникают неприятные явления, связанные с мочевым пузырем в виде учащения мочеиспускания. Поэтому рано или поздно пациентка это ощутит.

Другой вопрос, если мы говорим об общепринятом, когда все ожидают, что начнутся приливы, потливость – это может быть не у всех. Опять же, вернусь к остеопорозу. Если не хватает эстрогенов, это приведет неизбежно к процессу разрушения костей, и все равно это нужно корректировать, даже если это незаметно, то есть это изнутри подтачивает организм.

Юлия Каленичина:

Как правильно диагностировать перименопаузальный статус и что делать, если опоздали?

Максим Шнайдерман:

Если пациентка приходит на прием к доктору, он должен более подробно ее расспросить, то есть не только спросив есть ли какие-то жалобы, но и задав наводящие вопросы, и это приведет к тому, что пациентка сама начнет рассказывать о более скрытых вещах, например, проблемах при половой жизни, с мочеиспусканием. Если говорить о том, как более точно поставить этот диагноз, достаточно сдать анализ крови, и должен повышаться уровень фолликулостимулирующего гормона, или по-другому в лаборатории пишется ФСГ. И если уровень ФСГ повышается более 25-30, в зависимости от лаборатории, и причем это при двух повторных анализах, то есть на один анализ мы не можем ориентироваться, это говорит о том, что у пациентки наступает менопауза. Плюс ко всему, это нарушение менструального цикла. И здесь очень важно сказать, что постепенное нарушение цикла в виде того, что возникают задержки. Самое главное, что эти менструации потом приходят, и они нормальные, это является нормальным процессом затухания менструальной функции. И как я сказал в самом начале, ретроспективно мы можем сказать, что менопауза наступила спустя год, а весь этот период, начиная от нарушения менструального цикла, когда они нерегулярны, и плюс этот год после менопаузы называется перименопаузальным периодом. И потом, когда менструации вообще нет, это постменопауза.

Самым главным критерием является уровень ФСГ, и можно посмотреть еще второй гормон – антимюллеровый гормон, он дает понимание о состоянии яичников, то есть если этот гормон спустился к нулю, мы говорим о практически нулевом овариальном резерве, соответственно, о затухании функции яичников.

Юлия Каленичина:

Обязательно врачи назначают эти анализы, если женщина пришла, сказала, что менструации стали нерегулярные, или не всегда это делается?

Максим Шнайдерман:

Если это состояние не патологическое, то есть постепенно затухает менструальная функция, так, как это и положено, и самое главное, это возраст от 45 лет, и если пациентка не сказала: «У моей мамы это было в 55 лет», – имеется в виду, что по отношению к ней это может быть даже ранняя менопауза, если все протекает нормально, это не требует никакой диагностики. В данной ситуации нужно обратить внимание, чтобы это протекало правильно, а правильно – это постепенные задержки, то есть удлинение межменструального интервала, и самое главное, что эти менструации протекают без особенностей. Вот это является основной диагностикой менопаузы.

Оксана Михайлова:

Вы сказали про верхнюю границу, 40-45 лет, а существует нижняя граница, за которой уже не нормально? В 57 не пришло, в 60, такое возможно?

Максим Шнайдерман:

Это крайне редко бывает, но это может говорить о том, что у женщины может быть проблема, и эта проблема будет заключаться в том, что нужно обязательно сделать УЗИ органов малого таза, для того чтобы не пропустить гормонопродуцирующую опухоль, которая может быть в яичниках, это так называемая вирилизирующая опухоль. У женщин она вызывает изменение тембра голоса, может увеличиваться оволосение, возникают мужеподобные изменения. И если такое есть, это может быть связано с наличием опухоли в яичниках.

Оксана Михайлова:

И после какого возраста?

Максим Шнайдерман:

Если у пациентки наступила менопауза, и вдруг у нее появляются кровянистые выделения, или в анамнезе у ее бабушки менопауза наступила в 50 или 45 лет, а у нее до сих пор это продолжается, это повод для того, чтобы задуматься. Здесь уже много зависит от врача, потому что если подойти к этому вопросу просто как написано в рекомендациях, что если менопауза наступила в 55 лет, она поздняя, вроде бы тоже норма, но тем не менее здесь индивидуальный подход, и он как раз заключается в выяснении семейного анамнеза.

Юлия Каленичина:

Может ли зависеть время наступления менопаузы от первых месячных у девочки? Сейчас есть такая тенденция, что девочки стали менструировать не в 12-15 лет, а в 9, даже некоторые в 8 лет, она созревает и это становится вариантом нормы, может быть, у ее мамы такое было. Может ли у этой девочки наступить менопауза в 40 и будет ли это являться нормой?

Максим Шнайдерман:

Здесь прямой связи нет, но когда мы говорим о раннем менархе, возраст 9 лет и меньше, то нельзя исключать какую-то проблему у девочки, она нуждается в дообследования.

И я не ответил на вторую часть, если опоздали. Все рекомендации, международные в том числе, говорят о том, что пациентке очень важно назначить менопаузальную гормональную терапию, обращаю внимание – не заместительную, сейчас считается более правильный термин менопаузальная гормональная терапия – в первые 5-8 лет менопаузы, и тогда эта назначенная терапия будет наиболее эффективна и будет являться профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Если назначили лечение спустя 10 лет, оно будет бесполезно, его лучше даже не назначать, оно будет неэффективно. Для этого важно вовремя продиагностировать и рекомендовать лечение.

Оксана Михайлова:

Лечение будет гормональное, женщина при этом располнеет, оволосение начнется, побочные эффекты от такого гормонального лечения могут быть?

Максим Шнайдерман:

Лечение сразу не назначается всем пациентам, то есть назначается лечение чаще всего тогда, когда есть патологические симптомы. Например, спрашивается у женщины количество приливов, если это количество приливов в день больше 8-10, настроение, которое мешает работать, проблемы, связанные с сердечно-сосудистой системой, давление меняется, это требует коррекции. Если говорить о том, насколько это безопасно на сегодняшний день для пациентки и будет ли это являться причиной, что у нее появится дополнительный вес или дополнительное оволосение, то это абсолютно не так. Просто врач должен индивидуализировать лечение, для каждой пациентки свое. К примеру, для пациентки, которая прооперирована и у нее нет матки, это одно лечение, пациенты, у которых есть проблемы с молочными железами, это другое лечение.

Врач должен обратить внимание на такие вещи, что с возрастом у нас у всех процессы метаболизма, имеется в виду наша пищеварительная система, замедляются, и в первую очередь пациент поправляется, если уж говорить об этом, потому что вроде бы она делала раньше все то же самое, как обычно все говорят: «Я делаю все то же самое, но при этом я почему-то стала прибавлять в весе». И это происходит в первую очередь потому, что замедляется процесс метаболизма, то есть в данной ситуации от врача очень много зависит. Кстати, вовсе не обязательно, чтобы препараты были гормональные, ведь начать мы можем и с травяных препаратов или с БАДов, доктора на приеме могут посоветовать правильно. Известно много препаратов, которые не гормональные, и они работают.

Оксана Михайлова:

То есть это не от котлет, а от лет, как говорится.

Максим Шнайдерман:

В общем, да. Есть чаще, но менее калорийную пищу, все это очень важно.

Юлия Каленичина:

Если все-таки опоздали и прошло уже больше 8 лет, и не показана и даже вредна гормональная терапия, стоит ли такой женщине что-то назначить? Она хочет избежать остеопороза, она хочет оставаться энергичной, в чем-то ей это удается, но все равно возраст берет свое, таких же много женщин. Вы можете помочь этим женщинам оставаться в строю?

Максим Шнайдерман:

Конечно. Вовремя начатое лечение будет являться профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза. И когда пациентка пришла спустя 10 лет, у нее уже сформировались проблемы, которые мы можем скорректировать, только назначив антигипертензивную терапию. Что касается конкретно нашей темы, которую мы сегодня разбираем, то если пациентка пришла с какими-то жалобами, вы не должны сказать, что вы уже опоздали. Просто вы должны назначить определенное обследование: всем известный витамин D проверить, сделать денситометрию, или иным языком посмотреть кости, то есть насколько у нее остеопороз развился. Каждый симптом можно будет корректировать не назначением менопаузальной гормональной терапии, а уже назначением конкретных препаратов, которые будут лечить остеопороз. Или, например, можно сказать со стопроцентной уверенностью, что к этому моменту будет генитоуринарный синдром, или простым языком, когда у пациентки будут признаки атрофии слизистой влагалища, то есть половых путей, или мочевыводящих путей, и она будет на это жаловаться. Как я уже говорил, это сухость во влагалище, зуд, проблемы с мочеиспусканием. Здесь очень важно скорректировать это состояние, назначив местные гормональные препараты, поэтому это все корректируется и очень даже хорошо, и это обязательно нужно делать.

Юлия Каленичина:

Какие местные симптомы могут быть, и от всего ли может доктор назначить терапию? Или же есть что-то, с чем женщине придется смириться?

Максим Шнайдерман:

Мы с определенного возраста начинаем бороться с тем, что у нас на лице возникают проблемы, связанные с появлением морщин, кожа начинает провисать, точно так же это происходит и в половых путях, потому что когда не хватает половых гормонов, то ткани становятся менее упругими, у пациентки могут в это время быть проблемы, которые были и до этого, чаще всего это все уходит к произошедшим родам, но усугубление этого состояния пациенты начинают отмечать именно в период менопаузы.

Как здесь помочь? Это местная гормональная терапия, проведение гимнастики, но часто в этих ситуациях приходится помогать только оперативным путем, то есть выполнением оперативного вмешательства. Что касается других симптомов, то если уже прошел период, когда мы можем в самом начале вмешаться, то чаще всего у пациентки в это время уже какие-то симптомы уходят совсем, вазомоторные, например, то есть это изменение в настроении, потливость, приливы, и к этому моменту уже сформировалось состояние в виде ишемической болезни сердца. Может казаться, как это связано? Это связано с тем, что когда не хватает гормонов, это может влиять на то, что может формироваться атеросклероз сосудов.

Юлия Каленичина:

Процесс старения захватывает и сосуды.

Максим Шнайдерман:

Поэтому повторюсь, очень важно это сделать вовремя.

Оксана Михайлова:

Это является сопутствующими заболеваниями постменопаузы или еще сопутствующие заболевания могут быть?

Максим Шнайдерман:

Постменопауза – это чаще всего состояние у пациентов, которым уже за 50 лет, и в этом возрасте происходит накопление, то есть мы несем с собой некий багаж, который начинает выливаться в определенные заболевания. Эти заболевания не являются сопутствующими состояниями постменопаузы, это сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром, заболевания сердечно-сосудистой системы – это просто накопления, которые идут из нашего образа жизни. Скорректировав просто менопаузу и климактерический синдром, мы можем пациентке помочь, чтобы организм красиво жил дальше и резко не появлялись эти болезни. Ведь что мы говорим про тот же сахарный диабет, помимо предрасположенности к нему? Большое значение имеют стрессовые ситуации, я опускаю основные причины в виде нарушения диеты, неправильного образа жизни, но скорректировав пациентке в этот период изменение настроения, то есть это стрессовая ситуация, что она может прийти на работу, прекрасно себя чувствуя, не испытывая дискомфорт, что окружающие видят, что ей плохо, это тоже очень важный момент. Может быть, у нее это заболевание в итоге разовьется, а может быть и нет, или это отодвинется дальше.

Юлия Каленичина:

Как влияет менопауза на половую жизнь женщины?

Максим Шнайдерман:

Если говорить о нормально протекающей менопаузе, она никак не должна влиять на половую жизнь. Если же менопауза патологическая, не скорректированная, снижение уровня гормонов у женщины может за собой повлечь снижение желания, это одни из ранних симптомов, а когда развивается генитоуринарный синдром, то здесь уже возникает ситуация, когда, может быть, пациентка и прошла этот период, когда у нее отсутствует желание, или вообще у нее не было этих жалоб, но при этом у нее сейчас возникают чисто физические проблемы, когда половой контакт вызывает проблемы. Понятно, что сухость во влагалище и отсутствие нормального его состояния не может вызвать положительных эмоций во время полового контакта, потому что это может привести к травмам, микротрещинам, присоединению инфекции. Если у пациентки не хватает гормонов и у нее есть проблемы в мочевыводящих путях, это приводит к тому, что у пациентки проблемы с мочеотделением, в том числе неприятный запах. Есть такое понятие, как гиперактивный мочевой пузырь, который можно лечить с помощью менопаузальной гормональной терапии, и это тоже приводит к тому, что пациентка может стесняться вести половую жизнь, потому что есть некий дискомфорт. Поэтому если это состояние скорректировано, мы сохраним женщину для общества, чтобы она в нем как можно дольше могла быть, мы говорим о работе, то есть польза для государства, и для семьи это было бы в пользу, чтобы она себя нормально чувствовала и могла бы спокойно вести половую жизнь.

Оксана Михайлова:

Существует такое мнение, что во время менопаузы нужно как можно чаще жить половой жизнью. Так ли это или не стоит загонять любимых мужчин и жить, как жила раньше?

Максим Шнайдерман:

Даже не знаю, с чем связано такое мнение. Если физическое состояние пациентки и состояние ее партнера позволяет, то пожалуйста.

Оксана Михайлова:

Имеется в виду если чаще жить половой жизнью, то меньше приливы будут у женщины, симптомы будут легче проходить. Сказывается ли это на состоянии женщины?

Максим Шнайдерман:

При половом контакте улучшается кровоснабжение в малом тазу, и хорошо, если пациентка получает положительные эмоции после полового контакта. Это больше эмоции, но говорить о том, что это может повлиять на уменьшение приливов – вряд ли, то есть на гормональный фон и на работу яичников, то есть то, что заложено генетически, повлиять не может.

Оксана Михайлова:

Просто для улучшения настроения.

Юлия Каленичина:

А возможно ли забеременеть в менопаузу? О таких чудесах очень много рассказывают.

Максим Шнайдерман:

Этот вопрос очень актуальный. По клиническим рекомендациям, которых мы придерживаемся, беременность в менопаузе очень даже возможна. Поэтому считается, что пациентке до 50 лет нужно обязательно проводить контрацепцию, потому что спонтанная беременность наступить может. Но чаще всего беременность наступить уже не может, потому что овуляторные циклы – это цикл, когда произошел выход яйцеклетки, созревание ее, – просто это может произойти спонтанно, это уже доказано, и для коррекции состояния пациентки в перименопаузальном периоде и для коррекции менопаузы могут назначать оральные контрацептивы. Другой вопрос, что количество гормонов, которые в этих препаратах, подбирается с минимальной дозой. Или второй вариант: так как в этом возрасте у женщин проявляются и другие проблемы (миома, кровотечение, патология эндометрия в виде роста полипов или гиперплазии, эндометриоз матки), лечением является введение гормональной спирали, есть такие гормональные системы, которые являются одновременно и способом предохранения, и лечением, в том числе определенных патологических состояний.

Оксана Михайлова:

То есть она ставится на определенное время.

Максим Шнайдерман:

Да. Если резюмировать, то беременность очень даже возможна, но так как на сегодняшний день пациентки рожают и в 55, и если мы будем знать анамнез, то речь здесь будет идти, скорее всего, о донорской яйцеклетке, или это будут яйцеклетки, которые были взяты ранее и заморожены, потому что в этом возрасте антимюллеровый гормон будет уже стремиться к нулю, или это может быть суррогатное материнство.

Юлия Каленичина:

Если вдруг такая казуистика произошла, женщина забеременела, ей трудно было отследить ситуацию, менструации нет, и вдруг она стала понимать, что беременна, имеет ли шанс такая беременность на нормальное вынашивание, потому что сейчас многие не хотят делать аборт и раз уж так получилось, выносить, несмотря на возраст? Ведь гормональный состав все равно иной, сможет ли она выносить и есть ли все шансы на рождение полноценного ребенка?

Максим Шнайдерман:

Если такое произошло, то это беременность повышенного риска. После 35 лет повышаются риски пороков развития плода, поэтому всем пациенткам, начиная с этого возраста, доктора в женских консультациях, кабинетах планирования семьи говорят о том, чтобы принимать фолиевую кислоту в течение трех месяцев для профилактики пороков развития,

чтобы в клетках, половых в том числе, было как можно меньше патологического набора хромосом. Это беременность повышенного риска с точки зрения, что плод будет с какими-то проблемами, это первая ситуация.

Вторая ситуация, Вы абсолютно правы, что организм данной пациентки — повторяю, все индивидуально, иногда организм пациентки и в 50 лет может быть в достаточно подготовленном состоянии к беременности, но это исключение, а как правило, это организм неподготовленный, и эту беременность нужно вести под наблюдением, назначать дополнительные препараты, которые назначаются для вынашивания. Да, такое возможно, но мы говорим о том, что этой женщине нужно быть под наблюдением, а сразу принимать решение в пользу того, чтобы ее прервать, это индивидуально.

Юлия Каленичина:

Допустим, вы наблюдаете, ребеночек развивается хорошо, а маме каково будет, когда она родит?

Максим Шнайдерман:

Я хотел бы вернуться к тому, что состояние организма у всех индивидуально. Если женщина здорова, то сильного вреда для организма эта беременность не окажет. Она будет под контролем врачей, может быть, это будет более раннее родоразрешение, кесарево сечение. Нльзя говорить о том, что беременность будет для нее серьезной проблемой, тем более, мы не рассматриваем такой вопрос, если пациентка уже решилась эту беременность сохранить, то ей эта беременность принесет только положительные эмоции. Поэтому как мы можем сравнивать насколько эти положительные эмоции, которые будут связаны с рождением ребенка, с тем, насколько сама беременность влияет на ее здоровье в целом. Из моего опыта, была пациентка, которой было за 50 лет, и когда она ко мне пришла, у нее была большая миома матки, и в таком возрасте речь идет о том, чтобы удалить матку. Но ситуация у женщины была крайне неприятная для нее, погиб сын, которому было 28-29 лет, и ее сын вместе с женой занимались вопросом ЭКО, были клетки, и эта женщина попросила сохранить матку, для того чтобы иметь возможность выносить ребенка.

Юлия Каленичина:

Получилось?

Максим Шнайдерман:

Этого я не знаю, я только сделал свое дело, хирургически удалил узел.

Оксана Михайлова:

Все, о чем Вы рассказали, эти чудесные методы, делается в вашем госпитале?

Максим Шнайдерман:

Это делается в нашем отделении и в госпитале, но когда мы говорим о коррекции состояния менопаузы, это в первую очередь работа амбулаторного звена и поликлиники.

Оксана Михайлова:

Расскажите вкратце о вашем отделении, как можно к вам попасть пациенткам.

Максим Шнайдерман:

Это городское учреждение, Департамент здравоохранения, записаться можно, телефоны есть в интернете. Если в двух словах об отделении, то направленность нашего отделения – это в первую очередь хирургическая работа, я хирург-гинеколог со стажем больше 20 лет, и врачи, которые со мной работают, все люди со стажем, с именем, и 90 процентов пациентов мы оперируем. Оперируем мы по всем проблемам, которые есть в гинекологии на сегодняшний день, начиная с малых операций, заканчивая уже большими, в том числе и пластическими операциями, и операции по удалению матки через влагалище, лапароскопия. А другая часть – это консервативные пациенты, нужно не забывать, что у нас Госпиталь ветеранов Великой Отечественной войны, этих людей уже очень мало, но есть и другие, которые являются контингентом для нашего госпиталя, которых мы лечим, и часто им требуется консервативная терапия, в том числе подбор лечения, коррекция менопаузы, поэтому и консервативное лечение, диагностика, обследование и подбор терапии – это тоже в госпитале возможно.

Оксана Михайлова:

Мы говорим о Госпитале ветеранов войн №2, у госпиталя есть сайт, все телефоны, через которые можно записаться и попасть на прием. Передача наша закончилась, надеюсь, мы были полезны нашим слушательницам, до новых встреч.