Способ прогнозирования асимптомного повреждения вещества головного мозга при ангиореконструктивных операциях на сонных артериях
METHOD FOR PREDICTING BRAIN SUBSTANCE ASYMPTOMATIC INJURY IN ANGIORECONSTRUCTIVE OPERATIONS ON CAROTID ARTERIES

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и может быть использовано для выявления риска развития ишемических изменений в веществе мозга при ангиореконструктивных операциях (КАС - каротидная ангиопластика со стентированием; КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия) на сонных артериях, в частности острых очагов ишемии (ООИ).
Широко применяемые в ангиохирургической практике каротидная эндартерэктомия и каротидная ангиопластика со стентированием успешно вошли в арсенал сосудистых и эндоваскулярных хирургов в качестве эффективных методов первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта. Однако накопленный к настоящему времени опыт показывает, что вмешательствам на внутренних сонных артериях может сопутствовать такое осложнение как дистальная эмболия, приводящая к ишемическим поражениям вещества головного мозга. Эти повреждения, обнаруживаемые после операции при проведении диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, могут и не иметь клинической симптоматики, быть асимптомными (не являясь синонимом инсульта).
Идентификация предикторов, позволяющих прогнозировать формирование очагов ишемии во время хирургических вмешательств, является сложной задачей. Ранее отмечена связь между структурными тканевыми характеристиками бляшки и риском развития ишемического нарушения мозгового кровообращения. Наличие бляшек, содержащих очаги атероматоза и кровоизлияния, способствует повышению риска эмболий во время проведения КАС, а при выполнении КЭАЭ это может быть обусловлено частичной интраоперационной деструкцией участков покрышки, атероматозных масс, множественных кальцификатов, расположенных в очагах атероматоза и поверхностных отделах бляшки, с последующей эмболизацией ветвей внутренней сонной артерии (ВСА).
Широкое использование нейровизуализационных методик высокого разрешения способствовало накоплению к настоящему времени данных о возможности возникновения периоперационных ишемических очагов головного мозга, протекающих бессимптомно. Общеизвестно, что подобные изменения вещества головного мозга являются основой для развития и прогрессирования когнитивных нарушений, что переводит проблему каротидной реваскуляризации из чисто медицинской в медико-социальную.
Известен способ прогнозирования асимптомного повреждения вещества головного мозга при ангиореконструктивных операциях на сонных артериях путем анализа интенсивности ультразвукового сигнала от атеросклеротических бляшек синуса внутренних сонных артерий и возникновением (по данным послеоперационного ДВ-МРТ) острых очагов ишемии в веществе мозга после реконструктивных операций на внутренних сонных артериях. При КЭАЭ прогностически эмбологенными в формировании острых очагов ишемии в веществе головного мозга (с вероятностью близкой к 100%) были бляшки с высокоинтенсивным УЗ сигналом (более 25 дБ). Для КАС эмбологенными (с вероятностью 75%) были бляшки с низкоинтенсивным УЗ сигналом (менее 25 дБ). В связи с чем количественная характеристика интенсивности ультразвукового сигнала от фрагментов бляшек синуса внутренней сонной артерии позволяет с высокой вероятностью предсказать риск появления острых очагов ишемии в веществе головного мозга после КЭАЭ и КАС и, соответственно, может служить одним из критериев выбора вида вмешательства с меньшим риском эмболических повреждений в каждом конкретном случае (Танашян М.М., Медведев Р.Б. и др. Прогнозирование ишемических повреждений головного мозга при реконструктивных операциях на внутренних сонных артериях. Ангиология и сосудистая хирургия, 2017, Том 23, №1, с. 59-65). Однако данный метод трудоемок и является дорогостоящим в практическом применении, чем определение гликированного гемоглобина HbAlc.
Технический результат заключается в расширении арсенала технических средств для прогнозирования асимптомного повреждения вещества головного мозга при ангиореконструктивных операциях на сонных артериях с высокой достоверностью.
Технический результат достигается тем, что прогнозирование асимптомного повреждения вещества головного мозга при ангиореконструктивных операциях на сонных артериях осуществляют путем предварительного, перед проведением ангиореконструктивной операции, забора крови на гликированный гемоглобин вида HbAlc и при его значении 7,8% и более прогнозируют у пациента риск возникновения асимптомного повреждения вещества головного мозга при ангиореконструктивных операциях на сонных артериях.
Способ осуществляют следующим образом.
Предварительно перед проведением ангиореконструктивной операции у пациента осуществляют забор крови и проводят определение гликированного гемоглобина иммунотурбодиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 30 I prime (Финляндия) с использованием реактивов Randox (Великобритания). Иммунотурбидиметрический метод позволяет напрямую (без предварительного определения негликированной фракции) определять процентное содержание HbAlc в цельной крови. Метод основан на конкурентном связывании общего гемоглобина и HbAlc со специфическими латексными частицами пропорционально их концентрации. Происходит связывание гликогемоглобина и специфических мышиных моноклональных антител, которые, в свою очередь, взаимодействуют с козьими поликлональными антителами к IgG мыши, вызывая агглютинацию латексных частиц. Степень агглютинации зависит от количества связанного с латексными частицами гликированного гемоглобина HbAlc. Увеличение мутности смеси измеряется фотометрически. Процентное содержание HbAlc в пробах вычисляется по калибровочной зависимости, установленной при измерении калибраторов. И при значении гликированного гемоглобина вида HbAlc 7,8% и более прогнозируют риск возникновения асимптомного повреждения вещества головного мозга при ангиореконструктивных операциях на сонных артериях.
Было обследовано 164 пациента, подвергшихся ангиореконструктивным операциям, и которые были разделена на две группы: пациенты с сахарным диабетом (СД2) (n=66) и больные без СД (n=98). Разделение на подгруппы проводилось в зависимости от вида хирургического вмешательства: КАС и КЭАЭ. Первую группу составили больные с СД2: в подгруппу КАС вошли 38 пациентов, в подгруппу КЭАЭ - 28 пациентов. Во 2-й группе больных без СД подгруппа КАС была представлена 62 пациентами, а подгруппа КЭАЭ - 36 пациентами.
Исследование носило эксплораторный характер, размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистическая обработка проводилась на Intel-совместимом персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 for Windows. Согласно дизайну исследования, для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении признаков результаты описывались в виде среднего значения ± стандартное отклонение. При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены как медиана значений [значение верхнего и нижнего квартилей]. Для проверки гипотезы о различии использованы критерии Манна-Уитни, U-test, Вилкоксона matched pairs test. Для сравнения пропорций в двух независимых группах применяли критерий Фишера и хи-квадрат. Статистически значимыми считались результаты при различиях между сравниваемыми показателями с уровнем значимости не менее р<0,05, если не оговорено иное. Для построения модели, объясняющей зависимость возникновения ООИ от нескольких кофакторов, был использован метод логистической регрессии (см. таблица 1).
Включенные в исследование пациенты 1-й и 2-й групп не имели статистически значимых различий по возрасту, тендерному признаку, сопутствующим сердечнососудистым заболеваниям (р>0,05). В ангиореконструктивных операциях в обеих группах чаще нуждались пациенты старше 60 лет, среди которых преобладали лица мужского пола (75,8% и 74,5% соответственно).
Как показали полученные нами результаты, развитие таких бессимптомных очагов происходило в обеих группах при проведении реваскуляризации как КАС так и КЭАЭ при этом у них отмечалось повышение уровня HbAlc: 7,8±1,4% у больных, перенесших КАС с наличием ООИ, и 8,0±1,7% - при КЭАЭ с наличием ООИ.
Указания на нарушение мозгового кровообращения (НМК) в анамнезе были значимо отмечены как у больных СД2 - в 43,9% случаев, так и у пациентов без СД - в 28,6%, (р=0,04). Таким образом, полученные нами данные соотносятся с сообщениями о возможном ухудшении неврологического статуса после операции у пациентов, уже имеющих неврологический дефицит. Полученные данные об уменьшении риска ООИ при наличии СД2 и увеличении такого риска лишь при повышении HbAlc свидетельствуют о том, что не столько наличие диагноза СД, а неудовлетворительный гликемический контроль увеличивает риск сосудистых событий и отягощает прогноз.
Таким образом, повреждение вещества мозга встречается при обоих видах вмешательства, но КЭАЭ сопровождается формированием очагов ишемии в целом реже, чем эндоваскулярное вмешательство (26,5% vs 44%, р=0,01). Однако у пациентов с СД2 плохой гликемический контроль может приводить к увеличению частоты интраоперационной ишемии, риск которой зависит от значений HbAlc перед вмешательством при выполнении обоих видов каротидной реваскуляризации. Данное исследование подтверждает, что важным предиктором возникновения бессимптомных очагов ишемии мозга после ангиореконструктивных вмешательств является повышение уровня гликированного гемоглобина вида HbAlc (см. таблица 1).
ДИ - доверительный интервал;
ОШ - отношение шансов.
Из имеющихся данных в этой модели получен отрицательный коэффициент для фактора «наличие СД», однако при этом больший уровень гликированного гемоглобина вида HbAlc приводит к увеличению вероятности возникновения ООИ. Также значимым (для р<0,1) фактором модели является вид хирургического вмешательства: выполнение КЭ отличается более низкой вероятностью ООИ.
Примеры выполнения способа.
Пример 1.
Пациентка Л., 61 года (история болезни 4168/2017 год).
Клинический диагноз: Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз 70% правой внутренней сонной артерии.
Сопутствующий диагноз: Цереброваскулярное заболевание. Дисциркуляторная энцефалопатия, стадия декомпенсации. Гипертоническая болезнь II ст., достигнуты целевые значения АД, риск 4. Дислипидемия II В. Хронический гастрит, ремиссия.
Жалобы при поступлении: эпизоды головокружения, снижение памяти на текущие события, общую слабость.
Анамнез заболевания: Эпизоды головокружения беспокоят с октября 2017 года, которые возникают при перемене положения тела, продолжительностью несколько секунд, самостоятельно регрессируют. До ноября 2017 года артериальное давление не контролировала. С ноября 2017 года стала отмечать повышение АД, до 240/120 мм рт.ст.
При проведении дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии 80%. С целью профилактики возможного ишемического нарушения мозгового кровообращения, пациентке рекомендовано проведение ангиореконструктивной операции по поводу стеноза внутренней сонной артерии. При проведении биохимического анализа крови во время госпитализации выявлено повышение гликированного гемоглобина вида HbAlc до 8,2%. Учитывая данное повышение гликированного гемоглобина вида HbAlc имеется риск возникновения острых ишемических очагов после проведения ангиореконструктивной операции. Пациентке выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой внутренней сонной артерии. При проведении МРТ головного мозга в режиме ДВИ через 24 часа после вмешательства, в корковом веществе обеих теменных, височных, лобных долях правого полушария большого мозга выявлены острые ишемические очаги. Учитывая выявленные изменения в веществе головного мозга была проведена рациональная эффективная нейрометаболическая терапия на раннем этапе развития ООИ, которая позволила предотвратить клиническое ухудшение пациента.
Пример 2.
Пациентка С., 55 лет (история болезни 4235/2017 год).
Клинический диагноз: Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз правой внутренней сонной артерии 75%, стеноз левой внутренней сонной артерии 70%.
Сопутствующий диагноз: Цереброваскулярное заболевание. Дисциркуляторная энцефалопатия, стадия декомпенсации. Дислипидемия, медикаментозная коррекция.
Жалоб при поступлении активно не предъявляет.
Анамнез заболевания: артериальное давление не контролирует, эпизодически при измерениях артериальное давление составляет 125/85 мм рт.ст. При диспансерном обследовании в 2013 году выявлена гиперхолестеринемия (до 8 ммоль/л), с этого времени принимает гиполипидемические препараты. При плановом проведении дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии 75%, левой внутренней сонной артерии - 70%. Пациентка была консультирована ангиохирургом, с целью первичной профилактики ишемического инсульта рекомендовано хирургическое лечение. Во время госпитализации (при проведении биохимического анализа) показатель гликированного гемоглобина вида HbAlc составил 7,1%. Учитывая данные показатели гликированного гемоглобина вида HbAlc менее 7,8% был осуществлен прогноз об отсутствии риска возникновения острых ишемических очагов после проведения ангиореконструктивной операции. Пациентке выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой внутренней сонной артерии. При проведении МРТ головного мозга в режиме ДВИ через 24 часа после вмешательства, данных свидетельствующих о наличии острого ишемического поражения головного мозга, не обнаружено.
Пример 3.
Пациент А., 62 лет (история болезни 121/2017 год)
Клинический диагноз: Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз правой внутренней сонной артерии 90%. Окклюзия левой позвоночной артерии. Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Дислипидемия. Хронический гастродуоденит, ремиссия.
Жалобы при поступлении: Шум в голове, мелькание мушек перед глазами Анамнез заболевания: Считает себя больным с 2011 года, когда впервые отметил выше описанные жалобы. Из анамнеза известно, что пациент в течение 4-х лет страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом цифр до 160/90 мм рт.ст. Гипотензивную терапию не получает. При проведении ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии 90%. Окклюзия левой позвоночной артерии. При проведении МРТ головного мозга: данные соответствуют изменениям в обоих полушариях большого мозга, вероятнее всего сосудистого генеза. Пациент консультирован сосудистым хирургом, учитывая наличие атеросклеротического стеноза правой внутренней сонной артерии 90%, с целью профилактики острого нарушения мозгового кровообращения, принято решение о проведение каротидной эндартерэктомии из правой внутренней сонной артерии. Во время нахождения в отделении сосудистой и эндоваскулярной хирургии, в биохимическом анализе крови значение гликированного гемоглобина вида HbAlc составило 9,1%. Учитывая данное повышение гликированного гемоглобина вида HbAlc имеется риск возникновения острых ишемических очагов после проведения ангиореконструктивной операции.
Пациенту выполнена каротидная эндартерэктомия из правой внутренней сонной артерии. При проведении МРТ головного мозга в режиме ДВИ через 24 часа после вмешательства, в корковом веществе правого полушария большого мозга выявлен очаг острой ишемии, размером до 0,3 см. На раннем этапе развития ООИ, пациенту была проведена рациональная эффективная нейрометаболическая терапия, которая позволила предотвратить клиническое ухудшение.
Пример 4.
Пациент В., 54 лет (история болезни 4198/2017 год)
Клинический диагноз: Атеросклероз. Стеноз правой внутренней сонной артерии 70%. Стеноз правой позвоночной артерии 65%. Стеноз левой позвоночной артерии 90%.
Сопутствующий диагноз: Цереброваскулярное заболевание. Дисциркуляторная энцефалопатия, стадия декомпенсации. Гипертоническая болезнь III ст., 2 ст., риск 4. Синдром Лериша. Хроническая ишемия артерий нижних конечностей 2 Б. Дислипидемия II В. Мочекаменная болезнь. Хроническая болезнь почек С 2. Язвенная болезнь 12-и перстной кишки, ремиссия.
Жалобы при поступлении: на головные боли
Анамнез заболевания: артериальное давление не контролировал, последние 5 лет назад беспокоят диффузные головные боли, за медицинской помощью не обращался. Последние 2 месяца, при эпизодических измерениях АД повышается до 230/100 мм рт.ст. Постоянную антигипертензивную терапию не принимает. 07.09.17 - эпизод кратковременной (несколько минут) потери сознания с однократной рвотой, и атаксией. По скорой медицинской помощи был доставлен в ГВВ №3 г. Москвы, где при нейровизуализации (КТ головного мозга от 07.09.17 и МРТ головного мозга от 18.09.17) - данных за острое ишемическое повреждение нет. При выполнении ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии 70%. Стеноз правой позвоночной артерии 65%. Стеноз левой позвоночной артерии 90%. Пациент консультирован ангиохирургом, рекомендовано хирургическое лечение. Значение гликированного гемоглобина перед проведением хирургического лечения составило 6,9%. Учитывая данные показатели гликированного гемоглобина вида HbAlc менее 7,8% был осуществлен прогноз об отсутствии риска возникновения острых ишемических очагов после проведения ангиореконструктивной операции. Пациенту выполнена каротидная эндартерэктомия правой внутренней сонной артерии. При проведении МРТ головного мозга в режиме ДВИ через 24 часа после вмешательства, данных за острое ишемическое повреждение вещества головного мозга не получено. В дальнейшем при оценке неврологического статуса после операции, изменений по сравнению с дооперационным осмотром не выявлено. Значение гликированного гемоглобина вида HbAlc менее 7,8%.
Полученные данные об уменьшении риска ООИ при наличии СД2 и увеличении такого риска лишь при повышении HbAlc свидетельствуют о том, что не столько наличие диагноза СД, а неудовлетворительный гликемический контроль увеличивает риск сосудистых событий и отягощает прогноз. Кроме того, следует отметить, что лечение больных СД включает не только сахароснижающую терапию для достижения индивидуальных целей лечения с рекомендациями по изменению образа жизни, но и коррекцию других модифицируемых факторов риска: дислипидемии и артериальной гипертензии до целевых значений в ходе регулярных визитов к врачу. В пользу данного суждения свидетельствуют полученный в нашей работе у пациентов с СД2 статистически значимо меньший уровень холестерина и тенденция к меньшим значениям триглицеридов. Увеличение риска развития ООИ при выполнении КАС может быть объяснено тем, что этот вид вмешательства является альтернативой эндартерэктомии и проводится у пациентов, имеющих более высокие риски, а возникновение ООИ демонстрирует реализацию этих рисков. Таким образом, заявленный способ обеспечивает расширение арсенала технических средств для прогнозирования асимптомного повреждения вещества головного мозга при ангиореконструктивных операциях на сонных артериях с высокой достоверностью.