Реконструктивно-восстановительные операции в лечении больных с травматической болезнью спинного мозга

Статья поступила в редакцию 05.07.2016 г.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА

RECONSTRUCTIVE PROCEDURES IN TREATMENT OF PATIENTS WITH TRAUMATIC DISEASE OF THE SPINAL CORD

Агаджанян В.В. Якушин О.А. Новокшонов А.В.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

г. Новосибирск, Россия,

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Agadzhanyan V.V. Yakushin О.А. Novokshonov А.V.

Novosibirsk Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after Ya.L. Tsivyan,

Novosibirsk, Russia,

Regional Clinical Center of Miners' Health Protection,

Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель - оценить эффективность поздних реконструктивно-восстанови-тельных операций с использованием микрохирургической техники в лечении больных с травматической болезнью спинного мозга. Материал и методы. Материал основан на лечении 69 больных с травматической болезнью спинного мозга. Средний возраст больных составил 34,01 ± 12,7 года. Более 70 % пострадавших лица мужского пола, наиболее трудоспособного возраста от 20 до 49 лет. Наибольшее количество повреждений приходилось на поясничный отдел позвоночника - 27 (39,1 %) случаев, повреждения грудного отдела позвоночника составили 24 (34,8 %) и шейного отдела позвоночника - 18 (26,1 %) случаев соответственно. У 36,3 % больных с травматической болезнью спинного мозга проведены декомпрессивно-стабилизирующие операции. С использованием микрохирургической техники и оптического увеличения выполнены реконструктивно-восстановительные операции на спинном мозге и его оболочках у 63,7 % пациентов.

Результаты. Использование микрохирургических реконструктивно-вос-становительных технологий на спинном мозге и его оболочках привело к улучшению нарушенных функций спинного мозга, и в 61 % случаев получен удовлетворительный и хороший результат.

Выводы. Микрохирургические операции по реконструкции спинного мозга и его твердой и мягкой оболочек позволяют обеспечить объемную целостность спинного мозга на уровне его повреждения. Нормальная ликво-роциркуляция при травме спинного мозга и его оболочек может быть возобновлена только после пластики твердой мозговой оболочки. Ключевые слова: повреждения позвоночника; травмы спинного мозга и его оболочек; микрохирургия.

Objective - to estimate the efficiency of the late reconstructive procedures using the microsurgical techniques in treatment of patients with traumatic disease of the spinal cord.

Materials and methods. The materials are based on the treatment of 69 patients with traumatic disease of the spinal cord. The mean age of the patients was 34.01 ± 12.7. More than 70 % of the patients were the men at their most productive age from 20 to 49. The highest amount of the injuries was at the lumbar spine - 27 cases (39.1 %). The thoracic spine injuries accounted for 24 (34.8 %) and the cervical spine injuries made 18 (26.1 %) cases. 36.3 % of the patients with traumatic disease of the spinal cord underwent the decompressive stabilizing procedures. There were some reconstructive procedures of the spinal cord and its membranes in 63.7 % of the patients using the microsurgical techniques and optical magnification.

Results. Use of the microsurgical reconstructive technologies for the spinal cord and its membranes has led to the improvement in the compromised functions of the spinal cord, and the satisfactory or good results were achieved in 61 % of the cases.

Conclusion. The microsurgical operations for the spinal cord and its membranes reconstruction provide the volumetric integrity of the spinal cord at the level of its injury. Normal circulation of the cerebrospinal fluid in injury to the spinal cord and its membranes is restored only after plastic surgery of the dura mater.

Key words: spinal injury; spinal cord and its membranes injuries; microsurgery.

На протяжении времени медицинские и социальные проблемы лечения позвоночно-спинно-мозговой травмы сохраняют свою актуальность. За последнее десятилетие отмечается неуклонный рост промышленного и дорожно-транспортного травматизма, а также по-

вреждений, полученных вследствие огнестрельных ранений в локальных конфликтах.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число пострадавших с травмой спинного мозга составляет около 30 человек на 100 тысяч населения [1, 2].

42

В общей структуре повреждений нервной системы травма спинного мозга у взрослых достигает 4,9-5,3 % [3, 4]. Распространенность травматических повреждений дурального мешка в сочетании с переломами позвоночника выявляется в 7,5-19 % случаев [5]. На-

ПОЛИТРАВМА

рушения функций спинного мозга, вызванные частичным или полным разрушением анатомических структур в результате травмы, необратимы и ведут к тяжелой инвалиди-зации пациентов [6]. За последнее время усовершенствование методик хирургического лечения, анестезиологического обеспечения и методов интенсивной терапии привело к снижению летальности до 6 % в конце 80-х годов 20 века [7] и значительному увеличению продолжительности жизни пациентов с травмой спинного мозга. По данным литературы, в настоящее время 50 % больных с параплегией живут более 25 лет после полученных повреждений [8, 9].

Травматическая болезнь спинного мозга характеризуется наличием грубой рубцово-кистозной трансформацией спинного мозга и его оболочек с наличием дефицита медуллярной ткани в зоне повреждения, приводящей к анатомо-функ-циональному разобщению концов спинного мозга и ликворному блоку на этом уровне [8].

Последние исследования и разработка новых реконструктивных операций показали, что главной задачей является воссоздание анатомических структур спинного мозга и его оболочек, т.е. создание объемной целостности спинного мозга путем использования комбинированных сосудисто-невраль-ных аутотрансплантатов и восстановление ликвороциркуляции в субдуральном пространстве путем пластики твердой мозговой оболочки с учетом увеличения объема спинного мозга после трансплантации. Отсутствие нормальной ликвороциркуляции в позвоночном канале нарушает кровообращение и функцию спинного мозга как единого органа и практически полностью прекращает проводимость по его оставшимся проводниковым путям.

Таким образом, попытки нормализации функции спинного мозга без сохранения его объемной целостности и восстановления ликво-роциркуляции в субдуральном пространстве обречены на неудачу.

Цель исследования — оценить эффективность поздних рекон-структивно-восстановительных опе-

раций с использованием микрохирургической техники в лечении больных с травматической болезнью спинного мозга.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 69 пациентов с травматической болезнью спинного мозга вследствие ранее перенесенной позвоночно-спин-номозговой травмы (ПСМТ). Средний возраст больных составил 34,01 ± 12,7 года. Более 70 % пострадавших лица мужского пола, наиболее трудоспособного возраста от 20 до 49 лет. Наибольшее количество повреждений приходилось на поясничный отдел позвоночника — 27 (39,1 %) случаев, повреждения грудного отдела позвоночника составили 24 (34,8 %) и шейного отдела позвоночника — 18 (26,1 %) случаев соответственно. По механизму травмы преобладал бытовой (40,5 %) и дорожно-транспортный (47,8 %) травматизм. Оценку неврологических расстройств проводили по шкале ASIA/ISCSCI. У пациентов с травматической болезнью спинного мозга в 78,3 % случаев нарушения функции спинного мозга приходились на типы А, В и С.

На основании клинического обследования у пациентов с травматической болезнью спинного мозга выявлены: болевой синдром в области ранее полученной травмы в 31 (44,9 %) случае; нарастающая спастика мышц конечностей у 21,7 % больных; нарушения активных движений и чувствительности ниже уровня повреждения у 64 (92,5 %) пациентов; нарушения функции тазовых органов различной степени выраженности в 60,8 % случаев. У более 90 % пациентов отмечалось сочетание ортопедо-не-врологических нарушений.

С целью уточнения степени поражения спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в позднем периоде использовались дополнительные методы обследования: магнитно-резонансная томография (МРТ); спиральная компьютерная томография с миелографией; электромиография (ЭМГ).

На основании клинических данных и результатов инструменталь-

ных обследований определяли тактику хирургического лечения.

По результатам дополнительных методов обследования у 36,3 % больных с травматической болезнью спинного мозга выявлен сдавливающий фактор (смещение костных отломков в позвоночный канал, клин Урбана, неправленые вывихи тел позвонков). Этим пациентам проведены декомпрессив-но-стабилизирующие операции на ветральных и задних отделах позвоночника с фиксацией различными металлическим конструкциями. В трех случаях при нарастающем спастическом синдроме нижних конечностей проведена закрытая гипотермия спинного мозга.

В отдаленном периоде ПСМТ с использованием микрохирургической техники и оптического увеличения оперировано 63,7 % пациентов. Основной задачей оперативного лечения в позднем периоде являлось устранение рубцового спаяния оболочек мозга и восстановление свободного ликворотока.

При выполнении поздних ре-конструктивно-восстановительных операций у всех пациентов выполнена пластика дурального мешка, в том числе в одном случае циркулярная — у пациентки с дефектом спинного мозга. У 31 больного с выраженным рубцово-спаечным процессом и наличием блока ликво-ротока на этом уровне выполнен менингомиелолиз с целью восстановления ликвороциркуляции, в 13 случаях при интрамедуллярных кистах спинного мозга — пластика сосудисто-невральным аутотранс-плантатом по измененной методике, предложенной Г.А. Степановым [8].

Данная методика Г.А. Степанова заключается в пластике дефекта спинного мозга ауто-невральным трансплантатом, формирующимся за счет трансплантатов a.ralialis и n.suralis. Нервный аутотранс-плантат помещается в просвет вывернутого наизнанку сосуда. Для пластики дефекта дурального мешка используется трансплантат из v.saphena magna.

При более детальном рассмотрении методики Г.А. Степанова мы выявили ряд существенных недостатков. Для выполнения операции

№ 3 [сентябрь] 2016

43

используется четыре хирургических доступа: один основной и три дополнительных в различных анатомических областях, что значительно увеличивает время операции и анестезиологического пособия. Использование a.ralialis в качестве трансплантата ведет к выключению из кровотока одной из парных артерий предплечья и в дальнейшем ведет к развитию ишемии кисти. По данным литературы, от 16 до 50 % случаев наблюдается разобщение поверхностной артериальной дуги и до 4,5 % — незамкнутая глубокая артериальная дуга кисти [10]. При наличии незамкнутых артериальных дуг кисти использование a.ralialis в качестве трансплантата может привести к некрозу первого пальца кисти, выполняющего 50 % функции кисти. Таким образом, дополнительно ограничить функциональную активность больного с нижней параплегией.

Учитывая данные литературы, мы пришли к мнению, что данная методика требует изменений. При формировании сосудисто-невраль-ного трансплантата мы используем трансплантаты из n.suralis и v. saphena parva, расположенных в одной анатомической области. В дальнейшем сосудисто-невраль-ный трансплантат формируется по методике Степанова Г.А. Пластику дурального мешка выполняли трансплантатом из искусственной твердой мозговой оболочки с фиксацией непрерывным обвивным сосудистым швом нитью пролен 5/0.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась антибактериальная, инфузионная, но-отропная и нейростимулирующая терапия. С третьих суток после оперативного лечения начинали проведение восстановительного лечения по индивидуально разработанным программам реабилитации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного комплексного лечения ближайшие результаты прослежены у 69 пациентов. Оценку результатов проводили на основании стобалльной шкалы Карновского.

Использование операционного микроскопа OPMI Pentero (Carl

Zeiss) с оптическим увеличением в соотношении 1 : 6, микрохирургического инструментария и атрав-матичного шовного материала во время операции позволило точно верифицировать степень повреждения спинного мозга и его оболочек, выполнить качественный, герметичный шов при выполнении пластики дурального мешка, что в послеоперационном периоде в 100 % случаев исключило осложнение — продолжающуюся ликворею.

У пациентов с травматической болезнью спинного мозга количество неудовлетворительных результатов лечения составило 39 % (от 0 до 40 баллов): полное отсутствие динамики в неврологическом статусе и прогрессирование заболевания. Хороший результат лечения достигнут в 14 % случаев (от 90 до 100 баллов). У пациентов сохранена нормальная ежедневная активность, медицинская помощь им не требуется. У 47 % больных результат оценен как удовлетворительный (от 50 до 80 баллов). Критерием оценки служили: улучшение чувствительности ниже уровня повреждения, появление минимальных активных движений, увеличение силы мышц конечностей, восстановление функции тазовых органов, активизация пациента, улучшение самообслуживания. Однако, несмотря на то, что у таких больных трудоспособность утрачена, они могут себя обслуживать, способны проживать в домашних условиях.

Гнойно-септических осложнений у пациентов с травматической болезнью спинного мозга в послеоперационном периоде в нашем исследовании не отмечено. Средние сроки стационарного лечения составили 36,05 ± 24,7 койко-дня.

Примером микрохирургических реконструктивно-восстановитель-ных операций у больных с травматической болезнью спинного мозга является случай лечения пациента с позвоночно-спинномозговой травмой в позднем восстановительном периоде.

Больной Б. 27 лет находился на лечении в отделении нейрохирургии 26 к/д с диагнозом: «Травматическая болезнь спинного мозга. Последствие двусторонне-

го скользящего переломо-вывиха Th12 позвонка со сдавлением спинного мозга, нарушением проводимости с уровня поясничного утолщения. Нижний параперез, нарушение функции тазовых органов. ASIA В».

Жалобы при поступлении: на отсутствие активных движений в стопах, нарушение чувствительности ниже верхней трети обеих голеней, нарушение функции тазовых органов, боль в поясничной области.

Обстоятельства травмы: Травма автодорожная 03.11.2010 года. Первая помощь оказана в одном из лечебных учреждений Кемеровской области. В дальнейшем бригадой постоянной готовности транспортирован для дальнейшего лечения в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого с диагнозом: «Политравма. Закрытая по-звоночно-спинномозговая травма. Перелом нижне-суставных отростков Th12 с обеих сторон и верх-не-суставных отростков L1 позвонка с обеих сторон. Двусторонний скользящий вывих Th12 позвонка со сдавлением спинного мозга, нарушением проводимости с уровня поясничного утолщения. Компрессионный перелом кранио-вентраль-ного угла тела L1 позвонка. Перелом остистых отростков Th12, L1, L2 позвонков, поперечных отростков L1, L2 позвонков. Ушиб спинного мозга на уровне поясничного утолщения тяжелой степени. Нарушение проводимости по спинному мозгу ASIA А. Нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Закрытый перелом левой бедренной кости в проксимальной трети со смещением отломков. Закрытая травма брюшной полости с повреждением селезенки и левого купола диафрагмы. Состояние после лапа-ротомии, спленэктомии, ушивания раны левого купола диафрагмы».

13.11.2010 года выполнена операция: Ламинэктомия Th12. Ревизия спинного мозга. Пластика ду-рального мешка трансплантатом из широкой фасцией бедра. Транспе-дикулярная фиксация Th10-L1 позвонков.

На фоне проведенного лечения отмечалась положительная динамика в виде частичного регресса

ПОЛИТРАВМА

44

неврологической симптоматики. Больной выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре отмечно отсутствие динамики неврологических нарушений. Пациент госпитализирован в отделение нейрохирургии для проведения обследования и выработки тактики дальнейшего лечения.

Общий статус: Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное неврологической симптоматикой. Положение пассивное, сидя на каталке. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы телесного цвета. Левая голень отечна. Дыхание самостоятельное, через естественные дыхательные пути, выслушивается над всеми отделами легких, везикулярное, хрипов нет. ЧД — 16 в минуту. Сердечные топы ясные, ритмичные. Гемодинамика стабильная. АД = 120/80 мм рт. ст., ЧСС -72 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Стул регулярный. Мочевыделение через эпицистостому. Моча светлая с хлопьями.

Локально: Отмечается небольшая кифотическая деформация на грудопоясничном уровне, послеоперационный рубец на поясничном уровне спокоен, без признаков воспаления. Втянутый рубец от пролежня диаметром около 6 см в крестцовом отделе позвоночника.

Неврологический статус: сознание ясное, адекватен, критичен, ориентирован, доступен продуктивному контакту. Боль при перкуссии остистых отростков ТЬ11, L1, L2 позвонков. Длинные мышцы спины на поясничном уровне умеренно напряжены, болезненные при пальпации. В верхних конечностях тонус мышц сохранен, без разницы сторон. Сила мышц верхних конечностей 5 баллов. Тонус мышц в нижних конечностях снижен, сухожильные рефлексы угнетены, D = S. Движения в коленных суставах сохранены. Сила мышц в четырехглавой мышце бедра - 4 балла, сила мышц тыльных сгибателей и разгибателей стоп — 0 баллов. Гипостезия с уровня L4 сегмента, анестезия с уровня L5 сегмента. Менингиальных, патологических знаков нет.

Проведено обследование: МСКТ-миелография грудопоясничного отдела позвоночника с 3^ реконструкцией от 24.04.2012: Аахно-идальное пространство спинного мозга и конского хвоста свободно, равномерно контрастировано на протяжении сканирования с равномерным расширением на протяжении интерламинэктомического дефекта ТЬ11^1, с овоидной деформацией за счет пролабирования в костный дефект дужек на протяжении ТЬ12^1 (рис. 1).

Учитывая жалобы, данные объективного осмотра и дополнительных методов обследования пациенту под ЭТН 04.05.2012 года выполнена операция: Реламинэк-томия ТЬ11-ТЬ12 позвонков. Микрохирургический менингомиелолиз, вскрытие и опорожнение напряженной арахнои-дальной ликворной кисты, пластика дураль-ного мешка искусственной твердой мозговой оболочкой. При ревизии спинного мозга выявлено рубцовое спаяние оболочек мозга и твердой мозговой оболочки со сдавлением спинного мозга напряженной арах-ноидальной ликворной кистой (рис. 2). Под оптическим увеличением с использованием операци-ониого микроскопа проведен менингимиелоли, вскрытие и опорожнение напряженной арахно-идальной ликворной кисты, получено свободное истечение ликвора, выполнена пластика дурального мешка трансплантатом из искусственной твердой мозговой оболочки (рис. 3), размер трансплантата 4,0 х 1,0 см.

В послеоперационном периоде проводилась сосудистая, нейро-стимулирующая, обезболивающая, антибактериальная терапия. С 3-х суток после купирования болевого синдрома начато проведение восстановительного лечения по индивидуально разработанной программе. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана

зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. На фоне проведенного комплексного лечения на 26-е сутки отмечена положительная динамика в виде увеличения объема активных движений и улучшения чувствительности в нижних конечностях. Пациент передвигается в кресле-каталке, самостоятельно стоит с опорой (рис. 4). Больной выписан на амбулаторное лечение в компенсированном состоянии. Результат лечения расценен как хороший.

Рисунок 1

Пациент Б. 27 лет. МСКТ-миелография грудопоясничного отдела позвоночника: ликворный блок на уровне Th12 позвонка Figure 1

The patient B., age of 27. MSCT myelography of the thoracolumbar spine: liquor blocking at the level of Th12

Приведенный клинический пример показывает, что при тяжелой травме спинного мозга и его оболочек использование микрохирургических технологий позволило достичь положительного результата.

ВЫВОДЫ:

1. Микрохирургические операции по реконструкции спинного мозга и его твердой и мягкой оболочек позволяют обеспечить объемную целостность спинного мозга на уровне его повреждения.

2.Нормальная ликвороциркуляция при травме спинного мозга и его оболочек может быть возобновлена только после пластики твер-

№ 3 [сентябрь] 2016

Рисунок 2

Пациент Б. 27 лет. Этап операции: выполнен менингомиелолиз, вскрытие и опорожнение напряженной арахноидальной ликворной кисты спинного мозга (оптическое увеличение 1/6) Figure 2

The patient B., age of 27. The surgical stage: meningomyelolysis, opening and discharge of the tense arachnoid liquor cyst of the spinal cord

Рисунок 3

Пациент Б. 27 лет. Этап операции: повторная пластика дурального мешка трансплантатом искусственной твердой мозговой оболочки (оптическое увеличение 1/6). Figure 3

The patient B., age of 27. The surgical stage: recurrent plastics of the dural sac with use of artificial dura mater

Рисунок 4

Пациент Б. 27 лет. Ближайший функциональный результат лечения (26-е сутки после операции). Figure 4

The patient B., age of 27. The short term functional outcomes of the treatment

дой мозговой оболочки. Методом З.Использование микрохирургиче-

выбора для пластики дурального ских реконструктивно-восстано-

мешка следует считать искус- вительных операций на спинном

ственную твердую мозговую обо- мозге и его оболочках в позднем

лочку. периоде позвоночно-спинномоз-

говой травмы ведет к улучшению нарушенных функций спинного мозга и в 61 % случаев позволяет получить удовлетворительный и хороший результат лечения.

46

ПОЛИТРАВМА

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

1. Bulyubash ID. Psychic status of the patients with consequences of the spinal injury: depression and distress reaction. Medical and social assessment and rehabilitation. 2011;

2. Kotova ОА, Bulyubash ID, Baykova IA. Psycho-emotional features of the patients undergoing a spinal injury

3. Neurosurgery : physicians guide : 2 volumes. Dreval ON, ed. Moscow : Litterra Publ., 2013. Vol. 2. Lectures, seminars, clinical works. 864 p. Russian

4. Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Ustyantseva IM, Galyatina ЕА, Dovgal DA, Kravtsov SA, et al. Polytrauma. Treatment of children. Novosibirsk : Nauka Publ., 2014. 248 p. Russian

5. Spine trauma. Surgical techniques. Patel VV et al., editors. Berlin ; Heidelberg : Springer, 2010. 413 p.

6. Gaydar BV, Korolyuk МА, Kropotov SP. Transplantation of the nervous tissue in spinal cord injuries: possibilities and perspectives. Clinical medicine and pathophysiology. 1996; (1): 102-114. Rus-

sian

7. Neurosurgery. The European manual : 2 volumes. Lumenta H, et al, eds. Moscow: Panfilov Publisher ; BINOM. Knowledge Laboratory Publ., 2013. Vol. 2. 699 p. Russian

8. Stepanov GA. The new methods of the reconstructive microsurgery of the spinal cord in severe injury. Moscow : SCIENCE-PRESS Publ., 2011. 103 p. Russian

9. Usikov VD, Vorontsov KE, Kuftov VS, Ershov NI. The short-term and long-term results of surgery of spine and spinal cord injury at the thoracic and lumbar levels. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2014;

10. Baytinger VF, Golubev IO. Clinical anatomy of the hand

Сведения об авторах:

Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, главный врач государственного автономного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Якушин О.А., к.м.н., врач травматолог-ортопед нейрохирургического отделения № 2, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий нейрохирургическим отделением № 2, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Якушин О.А., 7-й Микрорайон, 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: +7 (384-56) 9-53-58; +7 (905) 075-53-73

E-mail: Yakushin-GNKC@rambler.ru

Information about authors:

Agadzhanyan V.V., MD, PhD, professor, chief physician, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Yakushin O.A., candidate of medical science, traumatologist-ortho-pedist, neurosurgery department No.2, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Novokshonov A.V., MD, PhD, head of neurosurgery department No.2, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-insk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Yakushin O.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: +7 (384-56) 9-53-58; +7 (905) 075-53-73 E-mail: Yakushin-GNKC@rambler.ru

47

№ 3 [сентябрь] 2016