Современные методы оценки состояния плода в родах

82

обзоры

© м. Ю. долидзе, м. В. Усынин, СОВРЕмЕННыЕ мЕТОды ОцЕНКИ Н. д. Трещева, А. Н. Баранов СОСТОяНИя ПлОдА В РОдАХ

ГБОУ ВПО «северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения российской Федерации, Архангельск

УдК: 618.43-07

В статье представлен обзор современной отечественной

и зарубежной литературы, касающейся вопроса мониторинга состояния плода во время родов. Отдельное внимание уделено методам инвазивной диагностики состояния плода, таким как прямая электрокардиография плода с анализом сегмента ST и забор крови из предлежащей части плода для своевременной и адекватной диагностики внутриутробной гипоксии. Проводится сравнение эффективности данных методов, частоты развития осложнений. Освещен вопрос определения таких маркеров гипоксии плода, как рН и лактат, приведены значения данных параметров для интернпретации результатов исследования.

Ключевые слова: гипоксия плода; забор крови из предлежащей части плода; рН; лактат; фетальный мониторинг; кардиотокография, электрокардиография плода.

Введение

состояние плода во время родов зависит от ряда факторов: адекватного поступления оксигенированной материнской крови к плаценте по пупочной вене, газообмена в плаценте, достаточного метаболического резерва у плода, чтобы удовлетворительно переносить гипоксический эффект маточных сокращений.

В отдельных случаях состояние плода может быть скомпрометировано некоторыми состояниями матери или вследствие патологических изменений в плаценте, что приведет к развитию дистресса плода в родах. Однако в некоторых случаях дистресс плода в родах развивается без видимых причин, что делает обязательным проведение тщательной оценки состояния плода во время родов для обеспечения незамедлительного оказания помощи при необходимости.

методы мониторинга состояния плода. Кардиотокография

Традиционно для оценки состояния плода во время родов принято проводить периодическую аускультацию сердечных тонов плода акушерским стетоскопом, либо прибегать к кардиотокографии (КТГ) — постоянной электронной регистрации сердцебиения плода.

За последние 25 лет в акушерстве широко стала использоваться КТГ для наблюдения за состоянием плода при беременности и в родах. Цель мониторинга состояния плода заключается в своевременной диагностике развития у него гипоксии, которая, при отсутствии соответствующих вмешательств, может стать причиной гибели плода или его поражения, приводящего к тяжелой инвалидизации ребенка [2].

Однако КТГ имеет ряд недостатков. Так, например, данный метод ограничивает движение женщины, а также ведет к росту частоты оперативного родоразрещения (влагалищным или абдоминальным путем) [22, 35].

Нормальные показатели КТГ свидетельствуют о том, что плод получает достаточное количество кислорода. Тем не менее данному методу исследования не достает специфичности, часто результаты бывают сомнительными, но в действительности, лишь небольшая доля детей с неубедительными показателями КТГ в действительности испытывает гипоксию [3, 15, 20, 36, 37]. Неубедительный тип кривой КТГ не позволяет судить о сатурации кислорода в крови плода, газовом составе крови или изменениях рН. Подобные сомнительные записи КТГ без дополнительных диагностических тестов зачастую приводят к тому, что роды в срочном порядке за-

вершают оперативным путем (кесарево сечение или влагалищные родоразрешающие операции) [5, 9, 30].

Инвазивная кардиография плода и анализ сегмента Б1

Одним из вариантов мониторинга сердечных сокращений плода является прямая кардиография, которая считается более информативным методом исследования, чем КТГ. Исследование возможности применения анализа ЭКГ плода в родах проводятся уже много лет, однако лишь в течение последних 20 лет развитие информационных технологий сделало возможным клиническое применение прямого ЭКГ-мониторинга частоты сердечных сокращений плода во время родов.

Внутренний мониторинг сердцебиения плода предпочтителен на более поздних стадиях родов, поскольку он обеспечивает более надежную регистрацию ритма и предоставляет матери большую свободу движений [3]. Кроме того, в ряде исследований было показано, что интранатальная ЭКГ является одним из самых точных методов диагностики, а сочетание КТГ и прямой ЭКГ повышает точность диагностики гипоксии плода в родах. [3, 4, 35].

Также, применение прямой ЭКГ плода позволяет снизить частоту применения дополнительных инвазивных методов диагностики гипоксии плода в родах, таких как забор крови из предлежащей части для определения рН [27, 32].

Данные о том, ведет ли использование прямой ЭКГ плода в сочетании с анализом сегмента ST к снижению частоты оперативного родоразреше-ния, примененния метода забора крови из предлежащей части плода противоречивы: одни авторы считают, что взаимосвязь прослеживается [25], другие придерживаются точки зрения, что данный метод диагностики не влияет на частоту оперативных вмешательств в родах [16, 27, 32].

Не выявлено различий в перинатальных исходах при применении непрямой КТГ или прямой ЭКГ плода [21].

Однако в виду того, что данный метод является инвазивным, применение его следует ограничить лишь теми случаями, когда данные непрямой кар-диотокографии вызывают сомнения в благополучии плода [3, 32].

дополнительные методы инвазивной диагностики состояния плода во время родов

В 1962 г. Е. Saling предложил метод, позволяющий более детально оценивать состояние плода в случаях, когда данные КТГ вызывали сомнения, — забор крови из предлежащей части

плода для определения рН. Данный метод считается более специфичным в диагностике интрана-тальной гипоксии, чем патологические данные КТГ [19].

Методика заключается в следующем: при помощи конического цилиндрического амниоскопа визуализируется предлежащая часть, после обработки операционного поля ватным тампоном скарификатором делается прокол кожи на глубину не более 2 мм и капли крови забираются в гепа-ринизированный стеклянный капилляр [37].

Результаты интерпретируются следующим образом: норма (рН > 7,25), преацидоз (рН 7,20-7,25), ацидоз (рН < 7,20). При выявлении преацидоза рекомендуется повторить забор крови через 20-30 минут для своевременного ро-доразрешения в случае развития ацидоза. Данные рекомендации по сей день считаются «золотым стандартом» диагностики состояния плода в родах [34].

Считается, процедура забора крови из предлежащей части плода зачастую является болезненной для женщины, и ее проведение представляет определенные трудности для акушера-гинеколога. Исследования, проведенные в Швеции, показали, что данная манипуляция хорошо переносится женщинами, которым в родах проводится эпи-дуральная анальгезия (ЭДА), но связанна с болевыми ощущениями у женщин без ЭДА. Для большинства акушеров-гинекологов забор крови из предлежащей части не вызвал затруднений. Тем не менее выполнение данной процедуры может быть затруднено у женщин с высоким индексом массы тела (ИМТ), небольшим раскрытием шейки матки, а также при высоком расположении предлежащей части [17].

Женщины с ожирением имеют больший риск развития осложнений в родах, чем пациентки с нормальным ИМТ, также у данных пациенток проведение КТГ-монитронига в родах бывает затруднено из-за выраженного слоя подкожно-жировой клетчатки. Также сообщается, что женщины с высоким ИМТ испытывают больше болевых ощущений во время забора крови из предлежащей части плода, чем женщины с нормальным ИМТ. Возможно, это связано с затруднением при проведении влагалищного исследования и достижения головки плода с помощью стандартных инструментов [17].

согласно мнения ряда авторов, забор крови из предлежащей части плода является эффективным инструментом, позволяющим избежать ненужных оперативных вмешательств и должен рассматриваться как важная часть интранаталь-ного мониторинга за состоянием плода [7, 14, 19, 30].

Однако существует и альтернативная точка зрения, согласно которой забор крови из предлежащей части плода для определения маркеров гипоксии не отражает адекватной картины центральной гемодинамики. Кожа предлежащей части головки плода кровоснабжается внечереп-ными сосудами, расположенными ниже уровня свода черепа, которые, вероятно, подвергаются сдавлению во время схваток. саморегулируемое перераспределение оксигенированной крови с периферии к центральным органам вызывает периферическую ишемию, теоретически ставя под сомнение репрезентативность картины капиллярного кровотока в коже скальпа для отражения центральной циркуляции [8].

Определение лактата или рН?

Лактат является конечным продуктом гликолиза и отражает степень ишемии тканей. При нормальном гликолизе, глюкоза метаболизируется до пирувата и в цикле трикарбоновых кислот расщепляется до СО2 и Н2О. При нормальной оксиге-нации поддерживается постоянное соотношение пирувата и лактата 1 : 10. При поступлении глюкозы с сопутствующим увеличением ее концентрации, увеличивается концентрация и пирувата, и лактата из-за их устойчивого баланса, не смотря на аэробный гликолиз. В анаэробной среде конечными продуктами метаболизма глюкозы являются лактат и ионы водорода. В условиях гипоксии концентрация лактата в крови увеличивается вследствие его повышенного образования и уменьшения скорости утилизации.

Концентрация лактата отражает тканевую гипоксию и является следствием анаэробного метаболизма. Накопление лактата в организме может привести к снижению рН и концентрации бикарбоната, что, в свою очередь, приводит к метаболическому ацидозу.

Экспериментальные исследования на животных показали, что лактат является более ранним маркером гипоксии, чем рН. Его концентрация в тканях повышается раньше, чем происходит снижение рН [1, 12].

Wiberg-Itzel и коллеги (2008) провели многоцентровое рандомизированное исследование, в котором проводилось сравнение определения рН и лактата в капиллярной крови плода [37]. сообщается, что два сравниваемых метода исследования имели сопоставимые результаты при ведении родов, когда состояние плода было нарушено, но лактат является более ранним маркером гипоксии плода [13, 37]. Не выявлено значимой разницы уровней ацидемии при рождении, частоты оперативных вмешательств, низкой оценки по шкале Апгар на 5-й минуте после рождения,

однако, в группе, где определялся рН, чаще проведение пробы оказывалось неудачным [10, 11, 26, 28, 37]. Проще и дешевле провести определение лактата в капиллярной крови плода [6]. Более того, сообщается о меньшем времени, требуемом для определения лактата с момента принятия решения о необходимости забора крови из предлежащей части плода до получения результатов исследования [24]. По этим причинам определение лактата в микрообразце капиллярной крови плода может быть привлекательной альтернативой определению рН и полезным инструментом второй линии для мониторинга за асфиксией плода во время родов [1, 26, 33].

Дополнительным преимуществом является то, что для определения лактата требуется 5 мкл крови плода, тогда как для определения рН необходимо 30-50 мкл [7, 11, 22, 23].

Кроме того, при проведении пробы определения рН описаны технические трудности, такие как недостаточная для взятия адекватного объема крови величина надреза на коже, наличие пузырьков воздуха в капилляре, недостаточный объем крови для исследования, что, по данным ряда авторов, привело к ошибкам в 11-20 % всех взятых проб [34].

Дифференцировать респираторный и метаболический ацидоз также невозможно с помощью определения рН, а именно метаболический ацидоз играет главную роль в неонатальной заболеваемости и смертности [18, 37]. Интерпретация результатов осуществляется исходя из нижеследующего: норма (<4,2 ммоль/л), преацидемия (4,2-4,8 ммоль/л), ацидемия (>4,8 ммоль/л) [37]. В случае преацидемии повторное определение лактата в капиллярной крови плода рекомендуется проводить через 20-30 минут после начального исследования, если нет других показаний для вмешательства [37].

Возможные осложнения процедуры

Забор крови из предлежащей части плода является инвазивным диагностическим вмешательством, и как любое хирургическое вмешательство, может быть связано с рядом осложнений.

В одном из опубликованных клинических исследований сообщается о проведений 879 процедур забора крови из предлежащей части плода, и только в одном случае сообщается о серьезном осложнении. «При осмотре новорожденного было выявлено истечение прозрачной жидкости из места разреза. При детальном осмотре выявлено нарушение целостности всех четырех слоев скальпа. субарахноидальное пространство закрыто двумя швами, и в виду риска развития менингита начата антибактериальная терапия. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии» [33].

Одной из групп авторов сообщается о 12 опубликованных статьях, в которых приведены данные о 37 случаях развития осложнений после проведенной манипуляции, однако ни в одном из описанных случаев не говорится об истечении цереброспинальной жидкости. Наиболее частым осложнением является кровотечение из места забора крови, часто оно связано с изначально существующей коагулопатией у новорожденного [33].

Другая группа авторов сообщает о развитии перинатального геморрагического шока после забора капиллярной крови у плода. «У новорожденного доношенного мальчика в родах проводился забор капиллярной крови, поскольку данные КТГ были патологическими. После экстренного абдоминального родоразрешения у новорожденного был диагностирован тяжелый геморрагический шок как результат анемии, развившейся после забора крови из предлежащей части. Источником кровотечения являлись два разреза на коже головки. Основной причиной развития геморрагического шока был дефицит IX фактора свертывания крови в результате спонтанной мутации. Новорожденный был выписан через неделю без каких-либо осложнений» [31].

Не смотря на то, что осложнения при заборе крови из предлежащей части плода редки, акушеры-гинекологи и неонатологи должны помнить о возможном наличии коагулопатии у плода, особенно в случаях, когда имеется длительное кровотечение из кожной раны.

Таким образом, в современном акушерстве инвазивные методы мониторинга состояния плода играют важную роль в своевременной диагностике интранальной гипоксии и оптимизации тактики ведения родов. В настоящее время существуют предпосылки дальнейшего изучения информативности данных методов и определения их эффективности, с целью динамической оценки состояния плода в родах для профилактики перинатальной патологии.

литература

1. Еремина О. В., Шифман Е. М., Баев О. Р., Александрова Н. В. Исследование крови из предлежащей части плода в оценке его состояния в родах. Акушерство и гинекология. 2011; 8: 16-20.

2. КарагулянР. Р. Диагностическое значение прямой электрокардиографии плода в родах. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург; 2004.

3. Шамарин С. В., Бычков В. И. Классическая кардиотокогра-фия (Обзор литературы). Научно-медицинский вестник центрального черноземья. 2009; 38: 74-9.

4. Комарова Г. В., Ковалев В. В. Современные аспекты диагностических возможностей различных методов интрана-

тального фетального мониторинга (Обзор литературы). Уральский медицинский журнал. 2010; 5: 89-95.

5. Alfirevic Z, Devane D., Gyte G.M. Continuous cardiotocog-raphy (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31; 5: CD006066.

6. Allen R.M., Bowling F. G., Oats J.J. Determining the fetal scalp lactate level that indicates the need for intervention in labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 Dec; 44 (6): 549-52.

7. Carbonne B., Nguyen A. Fetal scalp blood sampling for pH and lactate measurement during labour. J Gynecol Obstet Biol Re-prod (Paris). 2008 Feb; 37 Suppl 1: S65-71.

8. Chandraharan E., WibergN. Fetal scalp blood sampling during labor: an appraisal of the physiological basis and scientific evidence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun; 93 (6): 544-7.

9. Devane D., Lalor J.G., Daly S., McGuire W., Smith V.Car-diotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15; 2: CD005122.

10. Dupuis O, Simon A. [Fetal monitoring during the active second stage of labor]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Feb; 37 Suppl 1: S93-100.

11. East C.E., LeaderL.R., SheehanP., HenshallN.E., ColditzP.B. In-trapartum fetal scalp lactate sampling for fetal assessment in the presence of a non-reassuring fetal heart rate trace. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17; (3): CD006174.

12. Holzmann M., Cnattingius S., Nordstrom L. Lactate production as a response to intrapartum hypoxia in the growth-restricted fetus. BJOG. 2012 Sep; 119 (10):1265-9.

13. Holzmann M., Cnattingius S., Nordstrom L. Outcome of severe intrapartum academia diagnosed with fetal scalp blood sampling. J Perinat Med. 2011 Sep; 39 (5):545-8.

14. J0rgensen J.S., Weber T. Fetal scalp blood sampling in labor — a review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun; 93 (6): 548-55.

15. Kazandi M., Sendag F., Akercan F. Different types of variable decelerations and their effects to neonatal outcome.Singapore Med. J. 2003; 44 (5): 243-7.

16. Langer B., Vayssiere C. Oximetry, fetal ECG and Oxford monitoring (compared to scalp pH). J. Gynecol. Obstet. Biol. Re-prod. (Paris). 2008; 37 (Suppl.1): 72-80.

17. Liljestrom L., Wikstrom A.K., Skalkidou A., Akerud H., JonssonM. Experience of fetal scalp blood sampling during labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jan.; 93 (1): 113-7.

18. MacLennanA. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. Br. Med. J. 1999; 319: 1054-9.

19. Mahendru A. A., Lees C. C. Is intrapartum fetal blood sampling a gold standard diagnostic tool for fetal distress? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Jun; 156 (2): 137-9.

20. Martin A. Fetal heart rate during labour: definitions and interpretation. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2008; 37 (Suppl. 1): 34-45.

21. NeilsonJ. P. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31; 5: CD000116.

22. Neilson J. P. Fetal scalp sampling in labour. BMJ. 2008 Jun 7; 336 (7656): 1257-8.

23. Nordström L., Ingemarsson I., Kublickas M. et al. Scalp blood lactate: a new test strip method for monitoring fetal wellbe-ing in labour. Br J Obstet Gynaecol. 1995; 102 (11): 894-9.

24. NordströmL. Fetal scalp and cord blood lactate. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004 Jun; 18 (3): 467-76.

25. Olofsson P., Ayres-de-Campos D., Kessler J., Tendal B., Yli B.M., Devoe L. A critical appraisal of the evidence for using car-diotocography plus ECG ST interval analysis for fetalsurveil-lance in labor. Part II: the meta-analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun; 93 (6): 571-86; discussion 587-8.

26. Paris A., Maurice-Tison S., Coatleven F., Vandenbossche F., Dal-lay D., Horovitz J. [Interest of lactate micro-dosage in scalp and umbilical cord in cases of abnormal fetal heart rate during labor. Prospective study on 162 patients]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012 Jun; 41 (4): 324-32.

27. Potti S., Berghella V. ST waveform analysis versus cardiotocog-raphy alone for intrapartum fetal monitoring: a meta-analysis of randomized trials. Am J Perinatol. 2012 Sep; 29 (8): 657-64.

28. Ramanah R., Martin A., Clement M.C., Maillet R., Riethmuller D. Fetal scalp lactate microsampling for non-reassuring fetal status during labor: a prospective observational study. Fetal Diagn Ther. 2010; 27 (1): 14-9.

29. Ramanah R., Martin A., Riethmuller D., Maillet R., Schaal J. P. [Value of fetal scalp lactate sampling during labour: a comparative study with scalp pH]. Gynecol Obstet Fertil. 2005 Mar; 33 (3): 107-12.

30. Reif P., Haas J., Schöll W., Lang U. [Foetal scalp blood sampling: impact on the incidence of Caesarean section and assisted vaginal deliveries for non-reassuringfoetal heart rate and its use according to gestational age]. Z Geburtshilfe Neo-natol. 2011 Oct; 215 (5): 194-8.

31. Sabir H., Stannigel H., Schwarz A., Hoehn T. Perinatal hemorrhagic shock after fetal scalp blood sampling. Obstet Gynecol. 2010 Feb; 115 (2 Pt 2): 419-20.

32. Salmelin A., Wiklund I., Bottinga R., Brorsson B., Ekman-Ordeberg G., Grimfors E.E., Hanson U., Blom M., PerssonE. Fetal monitoring with computerized ST analysis during labor: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jan;92 (1): 28-39.

33. Schaap T. P., Moormann K. A., Becker J. H., Westerhuis M. E., Evers A., Brouwers H. A., Schuitemaker N. W., Visser G. H., Kwee A. Cerebrospinal fluid leakage, an uncommon complication of fetal blood sampling: a case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 2011 Jan; 66 (1): 42-6.

34. Tuffnell D., Haw W., WilkinsonK. How long does a fetal scalp blood sample take? BJOG 2006; 113: 332-4.

35. Westerhuis M.E., Moons K. G., van Beek E., Bijvoet S.M., Drog-trop A.P., van Geijn H. P., van Lith J.M., Mol B. W., Nijhuis J. G., Oei S. G., Porath M. M., Rijnders R. J., Schuitemaker N. W., van der Tweel I., Visser G.H., Willekes C., KweeA. A randomised clinical trial on cardiotocography plus fetal blood sampling versus cardiotocography plus ST-analysis of the fetal electrocardiogram (STAN) for intrapartum monitoring. BMC Pregnancy Childbirth. 2007 Jul 26; 7: 13.

36. Westgate J. A., WibbensB., BennetL. et al. The intrapartum deceleration in center stage: a physiologic approach to the interpretation of fetal heart rate changes in labor. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197 (3): 1-11.

37. Wiberg-Itzel E., Lipponer C., NormanM., Herbst A., Prebensen D., Hansson A., Bryngelsson A.L., Christoffersson M., Sennstrom M., Wennerholm U.B., Nordstrom L. Determination of pH or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: randomised controlled multicentre trial. BMJ. 2008 Jun7; 336 (7656): 1284-7.

Статья представлена Н. Г. Павловой, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург

clinical characteristics and obstetrical principals at hiv-infected women in st. petersburg

Dolidze M. Yu., Usynin M. V., Treshcheva N. D., Baranov A. N.

Summary: The paper presents an overview of current russian and foreign literature considering fetal monitoring in labor. Special attention is paid to the methods of invasive diagnostics of fetal condition, such as direct fetal electrocardiography with ST-segment analysis and fetal scalp blood sampling. A comparison of the effectiveness of these methods is performed, the incidence of complications is provided. Measurement of pH and lactate in fetal scalp blood samples is discussed.

Key words: fetal hypoxia; fetal scalp blood sampling; pH; lactate; fetal monitoring; cardiotocography, fetal cardiography.

Referenses

1. Eremina O. V., Shifman E. M., Baev O. R., Aleksandro-va N. V. Issledovanie krovi iz predlezhashhej chasti plo-da v ocenke ego sostojanija v rodah [Fetal scalp blood sampling in intrapartum fetal assessment]. Akusherstvo i ginekologija. 2011; 8:16-20.

2. Karaguljan R. R. Diagnosticheskoe znachenie prjamoj jelek-trokardiografii ploda v rodah [Diagnostic value of direct fetal electrocardiography in labor]. PhD thesis. SPb.; 2004.

3. Shamarin S. V., Bychkov V. I. Klassicheskaja kardiotokografi-ja

4. Komarova G. V., Kovalev V. V. Sovremennye aspekty diagnos-ticheskih vozmozhnostej razlichnyh metodov intranatal'nogo fetal'nogo monitoringa

5. Alfirevic Z., Devane D., Gyte G. M. Continuous cardiotocography

for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31; 5: CD006066.

6. Allen R. M., Bowling F. G., Oats J. J. Determining the fetal scalp lactate level that indicates the need for intervention in labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 Dec; 44 (6): 549-52.

7. Carbonne B., Nguyen A. Fetal scalp blood sampling for pH and lactate measurement during labour. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Feb; 37 Suppl 1: S65-71.

8. Chandraharan E., Wiberg N. Fetal scalp blood sampling during labor: an appraisal of the physiological basis and scientific evidence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun; 93 (6): 544-7.

9. Devane D., Lalor J. G., Daly S., McGuire W., Smith V. Car-diotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15; 2: CD005122.

10. Dupuis O., Simon A. [Fetal monitoring during the active second stage of labor]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Feb; 37 Suppl 1: S93-100.

11. East C.E., Leader L. R., Sheehan P., Henshall N. E., Col-ditz P. B. Intrapartum fetal scalp lactate sampling for fetal assessment in the presence of a non-reassuring fetal heart rate trace. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17; (3): CD006174.

12. Holzmann M., Cnattingius S., Nordström L. Lactate production as a response to intrapartum hypoxia in the growth-restricted fetus. BJOG. 2012 Sep; 119 (10): 1265-9.

13. Holzmann M., Cnattingius S., Nordstrom L. Outcome of severe intrapartum academia diagnosed with fetal scalp blood sampling. J Perinat Med. 2011 Sep; 39 (5): 545-8.

14. J0rgensen J. S., Weber T. Fetal scalp blood sampling in labor — a review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun; 93 (6): 548-55.

15. Kazandi M., Sendag F., Akercan F. Different types of variable decelerations and their effects to neonatal outcome. Singapore Med. J. 2003; 44 (5): 243-7.

16. Langer B., Vayssiere C. Oximetry, fetal ECG and Oxford monitoring (compared to scalp pH). J. Gynecol. Obstet. Biol. Re-prod. (Paris). 2008; 37 (Suppl.1): 72-80.

17. Liljeström L., Wikström A.K., Skalkidou A., Akerud H., Jons-son M. Experience of fetal scalp blood sampling during labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jan.; 93 (1): 113-7.

18. MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. Br. Med. J. 1999; 319: 1054-9.

19. Mahendru A. A., Lees C. C. Is intrapartum fetal blood sampling a gold standard diagnostic tool for fetal distress? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Jun; 156 (2): 137-9.

20. Martin A. Fetal heart rate during labour: definitions and interpretation. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris).2008; 37 (Suppl. 1): 34-45.

21. Neilson J. P. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31; 5: CD000116.

22. Neilson J. P. Fetal scalp sampling in labour. BMJ. 2008 Jun 7; 336 (7656): 1257-8.

23. Nordström L., Ingemarsson I., Kublickas M. et al. Scalp blood lactate: a new test strip method for monitoring fetal wellbe-ing in labour. Br J Obstet Gynaecol. 1995; 102 (11): 894-9.

24. Nordström L. Fetal scalp and cord blood lactate. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004 Jun; 18 (3): 467-76.

25. Olofsson P., Ayres-de-Campos D., Kessler J., Tendal B., Yli B. M., Devoe L. A critical appraisal of the evidence for using cardiotocography plus ECG ST interval analysis for fetal-surveillance in labor. Part II: the meta-analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun; 93 (6): 571-86; discussion 587-8.

26. Paris A., Maurice-Tison S., Coatleven F., Vandenbossche F., Dallay D., Horovitz J. [Interest of lactate micro-dosage in scalp and umbilical cord in cases of abnormal fetal heart rate during labor. Prospective study on 162 patients]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012 Jun; 41 (4): 324-32.

27. Potti S., Berghella V. ST waveform analysis versus cardiotocog-raphy alone for intrapartum fetal monitoring: a meta-analysis of randomized trials. Am J Perinatol. 2012 Sep; 29 (8): 657-64.

28. Ramanah R., Martin A., Clement M. C., Maillet R., Riethmuller D. Fetal scalp lactate microsampling for non-reassuring fetal status during labor: a prospective observational study. Fetal Di-agn Ther. 2010; 27 (1): 14-9.

29. Ramanah R., Martin A., Riethmuller D., Maillet R., Schaal J. P. [Value of fetal scalp lactate sampling during labour: a comparative study with scalp pH]. Gynecol Obstet Fertil. 2005 Mar; 33 (3):107-12.

30. Reif P., Haas J., Schöll W., Lang U. [Foetal scalp blood sampling: impact on the incidence of Caesarean section and assisted vaginal deliveries for non-reassuringfoetal heart rate and its use according to gestational age]. Z Geburtshilfe Neo-natol. 2011 Oct; 215 (5): 194-8.

31. Sabir H., Stannigel H., Schwarz A., Hoehn T. Perinatal hemor-rhagic shock after fetal scalp blood sampling. Obstet Gyne-col. 2010 Feb; 115 (2 Pt 2): 419-20.

32. Salmelin A., Wiklund I., Bottinga R., Brorsson B., Ekman-Or-deberg G., Grimfors E.E., Hanson U., Blom M., Persson E. Fetal monitoring with computerized ST analysis during labor: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jan; 92 (1): 28-39.

33. Schaap T. P., Moormann K. A., Becker J. H., Westerhuis M. E., Evers A., Brouwers H. A., Schuitemaker N. W., Visser G. H., Kwee A. Cerebrospinal fluid leakage, an uncommon complication of fetal blood sampling: a case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 2011 Jan; 66 (1): 42-6.

34. Tuffnell D., Haw W., Wilkinson K. How long does a fetal scalp blood sample take? BJOG 2006; 113: 332-4.

35. Westerhuis M.E., Moons K.G., van Beek E., Bijvoet S.M., Drogtrop A.P., van Geijn H.P., van Lith J.M., Mol B.W., Ni-jhuis J.G., Oei S.G., Porath M.M., Rijnders R.J., Schuitemaker N.W., van der Tweel I., Visser G.H., Willekes C., Kwee A. A randomised clinical trial on cardiotocography plus fetal blood sampling versus cardiotocography plus ST-analysis of the fetal electrocardiogram (STAN) for intrapartum monitoring. BMC Pregnancy Childbirth. 2007 Jul 26; 7: 13.

36. Westgate J. A., Wibbens B., Bennet L. et al. The intrapartum deceleration in center stage: a physiologic approach to the in-

terpretation of fetal heart rate changes in labor. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197 (3): 1-11. 37. Wiberg-Itzel E., Lipponer C., Norman M., Herbst A., Pre-bensen D., Hansson A., Bryngelsson A. L., Christoffersson M.,

Sennstrom M., Wennerholm U. B., Nordstrom L. Determination of pH or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: randomised controlled multicentre trial. BMJ. 2008 Jun7; 336 (7656): 1284-7.

Адреса авторов для переписки-

Долидзе Мария Юрьевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии. Северный государственный медицинский университет. 163000, Россия, Архангельск, Троицкий пр., д. 51. E-mail: albar@atnet.ru.

Усынин Максим Вадимович — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии. северный государственный медицинский университет. 163000, Россия, Архангельск, Троицкий пр., д. 51. E-mail: albar@atnet.ru.

Трещева Наталья Дмитриевна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии. северный государственный медицинский университет. 163000, Россия, Архангельск, Троицкий пр., д. 51. E-mail: albar@atnet.ru.

Баранов Алексей Николаевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии. Северный государственный медицинский университет. 163000, Россия, Архангельск, Троицкий пр., д. 51. E-mail: albar@atnet.ru.

Dolidze Maria Yuryevna — postgraduate student, department of obstetrics and gynecology. Northern State Medical University. 163000, Arkhangelsk, Troitskiy pr., 51, Russia. E-mail: albar@atnet.ru.

Usynin Maxim Vadimovich — postgraduate student, department of obstetrics and gynecology. Northern State Medical University. 163000, Arkhangelsk, Troitskiy pr., 51, Russia. E-mail: albar@atnet.ru.

Treshcheva Natalya Dmitriyevna — postgraduate student, department of obstetrics and gynecology. Northern State Medical University. 163000, Arkhangelsk, Troitskiy pr., 51, Russia. E-mail: albar@atnet.ru.

Baranov Alexey Nikolayevich — PhD, DSc, professor, Head of the Department of obstetrics and gynecology. Northern State Medical University. 163000, Arkhangelsk, Troitskiy pr., 51, Russia. E-mail: albar@atnet.ru.