СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЁНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR HEPATIC ENCEPHALOPATHY TREATMENT FOR PATIENTS WITH HEPATIC CIRRHOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, гепатологии и рефлексотерапии, и может быть использовано для лечения печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени, имеющим хроническое рецидивирующее течение, нередко с развитием опасных для жизни осложнений, в клинической и амбулаторно-поликлинической практике гастроэнтерологических отделений.
Термин печеночная энцефалопатия (ПЭ) объединяет целый ряд нервно-психических синдромов, развивающихся при заболеваниях печени. Эти синдромы можно классифицировать как клинически выраженную ПЭ от первой до четвертой стадии и латентную печеночную энцефалопатию (ЛПЭ), выявляемую при проведении дополнительного исследования. Наиболее часто ПЭ манифестирует в форме портосистемной энцефалопатии (ПСЭ) у больных циррозом печени (ЦП) с выраженным шунтированием крови по портосистемным коллатералям. Дополнительные факторы (желудочно-кишечная инфекция, перегрузка экзогенным белком, запор, потеря мышечной массы и др.) разрешают или усиливают клинические проявления ПСЭ [Consilium Medicum. Приложение «Гастроэнтерология», №1. 2004. - С 21].
Классификация ПЭ основана на характере течения и особенностях нервно-психических расстройств. В зависимости от варианта течения ПЭ соотношение печеночно-клеточной недостаточности и портосистемного шунтирования крови различно. ПЭ, ассоциированная с острой печеночной недостаточностью (ОПН), характеризуется высокой летальностью: без трансплантации печени умирают около 80% больных. ПЭ при ЦП является наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением. У большинства больных ее развитие связано с действием факторов, устранение которых приводит к уменьшению выраженности или полному исчезновению признаков ПЭ [Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. Под ред. В.Т. Ивашкина. - ООО «Изд. Дом «М-Вести», 2002. - С. 177-178].
Известен способ, широко применяемый при лечении пациентов с печеночной недостаточностью, предложенный в качестве аналога, при котором одним из препаратов для внутривенного введения является Гепасол Нео. Препарат применяют для коррекции аминокислотного дисбаланса при печеночной недостаточности, улучшения трофологического статуса, лечения и профилактики углубленной печеночной энцефалопатии [Consilium Medicum / Том 10 / №8. 2008. С 61-62].
Недостатком методики аналога является именно схема внутривенного капельного введения препарата, поскольку повышение скорости введения может привести к гипергидратации и появлению отеков, при быстром внутривенном введении аминокислоты могут выводиться с мочой в неизменном виде и эффект препарата может не проявиться в должной мере, а при медленном введении в процессе дезаминирования образуются азотистые соединения, что необходимо учитывать при контроле параметров гомеостаза у тяжелых больных. Введение лекарственного препарата (ЛП) внутривенным способом ускоряет развитие лечебного действия, но эффект этот короткий и не стойкий [Consilium Medicum / Том 10 / №8, 2008. С. 62].
В качестве прототипа предложен способ лечения ПЭ различной природы с помощью препарата гептрала (ГП)-гепатопротектора с антидепрессивной активностью. Установлено, что активное действующее вещество ГП-адеметионин может проникать через гематоэнцефалический барьер, то есть попадать из крови в ткань головного мозга. Здесь он активно вмешивается в биохимические процессы и восстанавливает нормальное состояние нейронов. В результате улучшается проводимость нервных импульсов, активизируется деятельность всей центральной нервной системы. ГП сочетает свойства гепатопротектора и обладает выраженной антидепрессивной активностью; более того, он рассматривается как атипичный антидепрессант, а его нейрофармакологические свойства связывают со стимулированием образования нейромедиаторов [Выборных Д.Э., Кикта С.В. Лечение депрессий в гастроэнтерологической практике // Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол - 2010 - №6. - С. 21-28].
Препарат вводят в дозе от 400 мг/сут до 800 мг/сут (1-2 фл./сут) в течение 15-20 дней. При необходимости поддерживающей терапии рекомендуется продолжить прием препарата ГП в виде таблеток в дозе 800-1600 мг/сутки на протяжении 2-4 недель.
Анализ результатов лечения ГП выявил достоверное улучшение когнитивных функций, снижение выраженности астенического синдрома и депрессии.
Недостатком методики прототипа является внутривенное введение ЛП в организм больного, в сочетании с пероральным, при этом в отличие от инъекционного способа введения ГП нет возможности использования способа фармакопунктуры в зоны краниопунктуры. Имеются данные, позволяющие утверждать, что эффект от точечной инъекции может быть выше фармакологического воздействия лекарств, вводимых в организм внутривенным и пероральным способами. При введении ГП по способу прототипа затрачивается большое количество ЛП, что отрицательно сказывается на работе печени, повышается риск аллергических реакций, увеличиваются финансовые затраты. Эффект действия ГП при внутривенном введении кратковременный, т.к. не происходит его депонирования.
Нами впервые предложен способ лечения больных с ПЭ при ЦП, в котором наряду со стандартной детоксикационной терапией использована краниопунктура как разновидность методики рефлексотерапии. Лечение включало инъекционное введение ГП дозой 400 мг в зоны краниопунктуры - моторную, речевую - I, речевую - II, речевую - III, психоаффективную, ежедневно в течение 10 дней. В каждую зону вводилось по 80 мг ГП, разделенных на две инъекции.
Краниопунктура (скальптерапия, церебральная акупунктура) представляет собой разработанную в последнее время микроакупунктурную систему, в основе которой лежит воздействие на особые зоны, расположенные в области скальпа, посредством иглоукалывания, лазерного излучения, электромагнитных импульсов. При краниопунктуре воздействие проводится не изолированно на одну точку, а на целую зону, локализация которой в определенной мере совпадает с анатомической проекцией структур головного мозга, преимущественно коры большого мозга. При различных мозговых нарушениях эффективна рефлексотерапия, в частности фармакопунктура. Имеющиеся данные позволяют утверждать, что эффект от точечной инъекции может быть выше фармакологического воздействия ЛП, вводимых в организм обычным способом [Иглоукалывание. Под общей ред. Хоанг Бао Тяу, Ла Куанг Ниеп; Пер. с вьет. П.И. Алешина. - М.: Медицина, 1988, С. 456]. Терапевтический эффект фармакопунктуры опосредуется за счет суммации и потенцирования действия как собственно акупунктуры, так и вводимого ЛП. При этом происходит пролонгированное раздражение биологически активной точки (БАТ) с длительным поддержанием нейрорефлекторных и гуморальных реакций в сочетании с целенаправленным действием ЛП и его депонированием в местах введения [Агасаров Л.Г. с соавт. Ж. «Биологическая медицина» №1 2006. С 54].
Известно около 20 линейно расположенных зон, стимуляция которых оказывает терапевтический эффект. Так, определены моторная, сенсорная, оптическая, слуховая, речевая, вазомоторная и др. зоны. При использовании такой акупунктурной системы получены обнадеживающие результаты в ряде тяжелых заболеваний нервной системы - последствиях инсульта, посттравматической энцефалопатии, паркинсонизме, эпилепсии, расстройствах речи и зрения центрального генеза, болезни Меньера и др. [Самосюк И.З. с соавт. Акупунктура. Энциклопедия. Украинская энциклопедия им. М.П. Бажана (Киев), изд-во ACT-Пресс. Москва, 1994. Язык русский. С 244].
Т.к. клиническими проявлениями ПЭ являются психические, нервно-мышечные расстройства, расстройства сознания, личности, интеллекта и речи, уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, апатия, заторможенность, краткость ответов, возможны воздействия на зоны краниопунктуры для устранения этих симптомов. Для устранения проявлений ПЭ целесообразно вводить ГП в зоны краниопунктуры - моторную, речевую - I, речевую - II, речевую - III, психоаффективную. ГП обладает высоким положительным лечебным действием при различных альтернирующих воздействиях на головной мозг и может эффективно применяться при ПЭ по предложенному способу. Выбор зон краниопунктуры при лечении ПЭ проведен по аналогии с курсом рефлексотерапии при психических, нервно-мышечных расстройствах, расстройствах сознания, личности, интеллекта и речи [Самосюк И.З. с соавт. Акупунктура. Энциклопедия. Украинская энциклопедия им. М.П. Бажана (Киев), изд-во ACT-Пресс. Москва, 1994. Язык русский. - С. 246-248].
Схема предложенного применения ГП при клинических проявлениях ПЭ, выраженных в психических, нервно-мышечных расстройствах, расстройствах сознания, личности, интеллекта и речи, уменьшении числа спонтанных движений, фиксированности взгляда, апатии, заторможенности, краткости речи, представляет собой инъекционное введение ГП в зоны краниопунктуры: моторную - 80 мг, речевую - I - 80 мг, речевую - II - 80 мг, речевую - III - 80 мг, психоаффективную - 80 мг, ежедневно в течение 10 дней.
Каждая зона при этом делится на две равные части, в каждую из которых делается инъекция лекарственного препарата по 40 мг, т.о. доза ГП для одной зоны краниопунктуры составляет 80 мг. Данная методика введения ЛП позволяет проводить не точечное воздействие, а по всей зоне.
Предложенный способ лечения ПЭ был применен у больных в возрасте от 20 до 50 лет с диагнозом: алкогольный ЦП, активная фаза, умеренная активность, стадия декомпенсации, печеночно-клеточная недостаточность II-III ст., портальная гипертензия II ст., печеночная энцефалопатия III ст. Группа сравнения состояла из 20 больных ПЭ, сопоставимых по полу, возрасту, клинической и морфологической картинам течения заболевания, получавших лечение с использованием ЛП по способу-прототипу, группа, пролеченная по предложенному способу, с аналогичным диагнозом заболевания - из 23 больных. Усредненные значения величин временных критериев симптоматики состояния больных ПЭ при сопоставлении способа-прототипа и предлагаемого приведены в Табл. 1.
Результаты сравнения изменений симптомов после проведения лечебных мероприятий показали положительный эффект в обеих группах, но во второй группе, в которой лечение осуществили при помощи заявленного способа инъекционного введения ГП, проведенного в зоны краниопунктуры, как видно из данных Табл. 1, в более ранние сроки исчезли нейромышечные и психические расстройства (приблизительно в 2 раза), восстановилось число спонтанных движений, фиксированность взгляда, исчезла апатия, заторможенность, краткость речи. В этой же группе реабилитации отмечена более стойкая ремиссия заболевания (в течение года по сравнению с 6-ю месяцами в группе сравнения, достигнутой при применении способа прототипа), более полно прошла социальная адаптация.
Пример 1. Больная К., 48 лет. Диагноз: алкогольный ЦП, активная фаза, умеренная активность, стадия декомпенсации, печеночно-клеточная недостаточность II-III ст., портальная гипертензия II ст., печеночная энцефалопатия III ст. Больная поступила с жалобами на общую слабость, нарушение сна, недомогание, повышенную утомляемость. При осмотре выявлены состояние средней тяжести, признаки энцефалопатии: мелкоразмашистый тремор рук, замедление мышления и реакции, невозможность сосредоточиться, апатия, заторможенность, неадекватность поведения, ребячливость, инверсия ритма сна и бодрствования, сонливость, выполнение психометрического теста соединения чисел (тест «выхода из лабиринта» - ТМТ выполнила за 150 сек). Был проведен курс лечения, включающий 10 сеансов. Каждый сеанс состоял из введения ГП в зоны краниопунктуры: моторную - 80 мг, речевую - I - 80 мг, речевую - II - 80 мг, речевую - III - 80 мг, психоаффективную - 80 мг, ежедневно.
В результате, в более ранние сроки исчезли нейромышечные и психические расстройства (приблизительно в 2 раза), восстановилось число спонтанных движений, фиксированность взгляда, исчезла апатия, заторможенность, краткость речи. Отмечена более стойкая ремиссия заболевания - в течение года, более полно прошла социальная адаптация.
Пример 2. Больной П., 43 года. Диагноз: алкогольный ЦП, активная фаза, умеренная активность, стадия декомпенсации, печеночно-клеточная недостаточность II-III ст., портальная гипертензия II ст., печеночная энцефалопатия III ст. Больной поступил с жалобами на общую слабость, нарушение сна, повышенную утомляемость. При осмотре выявлены состояние средней тяжести, признаки энцефалопатии: замедление мышления и реакции, невозможность сосредоточиться, апатия, заторможенность, неадекватность поведения, инверсия ритма сна и бодрствования, сонливость, мелкоразмашистый тремор рук, выполнение психометрического теста соединения чисел (тест «выхода из лабиринта» - ТМТ выполнил за 155 сек). Был проведен курс лечения, включающий 10 сеансов. Каждый сеанс состоял из введения ГП в зоны краниопунктуры: моторную - 80 мг, речевую - I - 80 мг, речевую - II - 80 мг, речевую - III - 80 мг, психоаффективную - 80 мг, ежедневно. В результате в более ранние сроки исчезли нейромышечные и психические расстройства (приблизительно в 2 раза), восстановилось число спонтанных движений, фиксированность взгляда, исчезла апатия, заторможенность, краткость речи. Отмечена более стойкая ремиссия заболевания - в течение двух лет, более полно прошла социальная адаптация.
Пример 3. Больная Г., 50 лет. Диагноз: алкогольный ЦП, активная фаза, умеренная активность, стадия декомпенсации, печеночно-клеточная недостаточность II-III ст., портальная гипертензия II ст., печеночная энцефалопатия III ст. Больная поступила с жалобами на общую слабость, нарушение сна, повышенную утомляемость. При осмотре выявлены состояние средней тяжести, признаки энцефалопатии: повышение глубоких сухожильных рефлексов, мелкоразмашистый тремор рук, замедление мышления и реакции, невозможность сосредоточиться, апатия, заторможенность, неадекватность поведения, сонливость, выполнение психометрического теста соединения чисел (тест «выхода из лабиринта» - ТМТ выполнила за 148 сек). Был проведен курс лечения, включающий 10 сеансов. Каждый сеанс состоял из введения ГП в зоны краниопунктуры: моторную - 80 мг, речевую - I - 80 мг, речевую - II - 80 мг, речевую - III - 80 мг, психоаффективную - 80 мг, ежедневно. В результате в более ранние сроки исчезли нейромышечные и психические расстройства (приблизительно в 2 раза), восстановилось число спонтанных движений, фиксированность взгляда, уменьшилась апатия, заторможенность, краткость речи. Отмечена более стойкая ремиссия заболевания - в течение года, более полно прошла социальная адаптация. Больная вернулась к активной жизни.
Постепенное исчезновение психических, нервно-мышечных расстройств, расстройств сознания, личности, интеллекта и речи, восстановление числа спонтанных движений, фиксированности взгляда, исчезновение апатии, заторможенности, краткости речи появилось уже через 3-5 дней и проходило непрерывно в течение всего времени лечения. В дальнейшем условием сохранения стабильности состояния является проведение мероприятий, направленных на снижение образования и абсорбации аммиака, других токсических продуктов и их метаболитов (уменьшение количества и модификация пищевых белков, нормализация кишечной микрофлоры, внутрикишечной среды, стимуляция опорожнения кишечника и др.).
Применение предложенного способа включает использование курсами по 10 дней препарата ГП, инъекционное введение которого в зоны краниопунктуры дает гораздо более выраженное действие, чем применение схемы лечения по методу-прототипу. Это позволяет повысить эффективность лечения больных ПЭ, достигнуть стойкой ремиссии, социально адаптировать пациента, снизить возможность инвалидизации его в молодом возрасте, ограничить применение антибиотиков и других ЛП, имеющих значительное побочное действие при одновременном снижении экономических затрат на лечение. Клиническая реализация этого способа имеет выраженный положительный эффект при нарушениях, вызванных ПЭ, т.к. инъекции ГП проводились непосредственно в зоны краниопунктуры, связанные с активизацией мозгового кровообращения и трофикой мозга. Положительным отличием заявленной методики является не внутривенное введение препарата в организм больного, т.к. при внутривенном и пероральном способах введения ГП нет возможности использования способа фармакопунктуры в зоны краниопунктуры. Инъекционное введение ЛП позволяет его депонировать и продлевать эффект воздействия.
Терапевтический эффект при инъекционном введении значительно увеличивается за счет суммирования и потенциирования действия как собственно акупунктуры, так и вводимого ЛП. При этом происходит пролонгированное раздражение зоны краниопунктуры с длительным поддержанием нейро-рефлекторных и гуморальных реакций в сочетании с целенаправленным действием ЛП и его депонированием в местах введения. При внутривенном введении ГП препарат по сосудистой системе разносится по всему организму, что уменьшает его положительное действие в нужных точках приложения. При инъекционном введении ГП затрачивается меньшее количество препарата, сокращаются сроки лечения, что уменьшает нагрузку на печень, уменьшается риск аллергических реакций, уменьшаются финансовые затраты. При применении заявленного способа отмечается постепенное исчезновение психических, нервно-мышечных расстройств, расстройств сознания, личности, интеллекта и речи, восстановление числа спонтанных движений, фиксированности взгляда, исчезает апатия, заторможенность, краткость речи.