Вопросы диагностики смешанного тревожного и депрессивного расстройства

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ СМЕШАННОГО ТРЕВОЖНОГО И ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА

Н.А. Забылина

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

По данным ВОЗ, число депрессивных больных в популяции достигает 3-5 %. T. W. Strine с соавт. (2005) отмечают, что распространенность тревожных расстройств составляет 15 %. По данным A. Ferriman (2001), распространенность смешанного тревожного и депрессивного расстройства составляет 12 % у женщин и 7 % у мужчин. Увеличение показателей частоты депрессии и тревоги объясняют социально-стрессовыми факторами, увеличением продолжительности жизни, эволюционным и терапевтическим патоморфозом и другими причинами.

Депрессия и тревога в значительной мере перекрывают друг друга по клиническим симптомам и патофизиологическим механизмам. Выделяют варианты депрессии, обозначаемые как «смешанная тревожная депрессия», «депрессия, связанная с серотонином», смешанное тревожное и депрессивное расстройство (СТДР) - F 41.2 в МКБ-10. Четкие диагностические критерии СТДР в данной классификации отсутствуют. Расстройство характеризуются сочетанием тревожных и депрессивных проявлений при наличии минимум нескольких вегетативных симптомов (например, тремор, сердцебиение, абдоминальный дискомфорт). Смешанное тревожное и депрессивное расстройство диагностируется в случае относительного равновесия этих явлений. В DSM-IV приводятся исследовательские критерии смешанного тревожно-депрессивного расстройства, помещаемого в диагностический класс «Тревожные расстройства».

Данная группа расстройств по-прежнему является наиболее сложной для диагностики, назначения адекватной фармакотерапии и проведения психотерапии. Ключевые слова: депрессия, тревога, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, диагностика смешанного тревожного и депрессивного расстройства.

По данным ВОЗ, число депрессивных больных в популяции достигает 3-5 % [2]. T. W. Strine с соавт. (2005) отмечают, что распространенность тревожных расстройств составляет 15 % [33]. Депрессия и тревога - наиболее частые расстройства в первичной врачебной практике. Это было выявлено при больших эпидемиологических исследованиях 90-х годов. В России 6-7 % населения страдает депрессивными и тревожными расстройствами [4]. По данным A. Ferriman (2001), распространенность смешанного тревожного и депрессивного расстройства составляет 12 % у женщин и 7 % у мужчин [20]. Увеличение показателей частоты депрессии и тревоги объясняют социальнострессовыми факторами, увеличением продолжительности жизни, эволюционным и терапевтическим патоморфозом и другими причинами.

Депрессия и тревога в значительной мере перекрывают друг друга по клиническим симптомам и патофизиологическим механизмам. Согласно данным литературы, тревога присутствует в клинической картине депрессии у значительной части больных. Так, 85 % пациентов с депрессией имеют выраженные симптомы тревоги, и 58 % страдают тревожными

расстройствами в течение всей жизни [1, 5, 7, 10, 11, 14, 21, 18, 27, 29, 30, 31,

36]. У молодых пациентов коморбидность тревожного расстройства является важным прогностическим показателем, который предопределяет более тяжелое течение депрессии, хронизацию заболевания [15, 16, 28, 32], увеличение суицидального риска [8, 22, 24], более длительный курс лечения и снижение эффективности лечения [13, 23, 19], такие же взаимосвязи наблюдаются и при заболеваниях в среднем и пожилом возрасте [9].

Выделяют варианты депрессии, обозначаемые как «смешанная тревожная депрессия» [12], «депрессия, связанная с серотонином» [35], смешанное тревожное и депрессивное расстройство (СТДР) - рубрика Б 41.2 в МКБ-10. Четкие диагностические критерии СТДР в данной классификации отсутствуют. Приводится лишь общее определение, согласно которому состояние в этих случаях соответствует тревожной депрессии, характеризующейся сочетанием тревожных и депрессивных проявлений при наличии минимум нескольких вегетативных симптомов (например, тремор, сердцебиение, абдоминальный дискомфорт). Смешанное тревожное и депрессивное расстройство диагностируется в случае относительного равновесия этих явлений [3].

В В8М-1У среди исследовательских критериев смешанного тревожнодепрессивного расстройства, помещаемого в диагностический класс «Тревожные расстройства», приводятся следующие характеристики.

Диагностические критерии смешанного тревожно-депрессивного расстройства: персистирующее или периодически возникающее расстройство настроения с чертами дисфории длительностью не менее 1 месяца и выявлением 4 и более из следующих 10 симптомов: затруднения

концентрации внимания; нарушения сна (затрудненное засыпание, сонливость или беспокойный, не приносящий отдыха сон); чувство слабости или утраты энергии; раздражительность; беспокойство; плаксивость; склонность к чрезмерным опасениям; ожидание худшего; безнадежность (глубокий пессимизм в отношении будущего); низкая самооценка или чувство собственной малоценности [17].

Врачи все чаще наблюдают депрессивные расстройства меньшей глубины, но при этом в клинической картине депрессий почти облигатными или, по крайней мере, очень частыми становятся проявления или переживания тревожного беспокойства, степень выраженности которого может варьировать в различных пределах. Как правило, тревожность сопровождается разного рода опасениями, страхом, и чаще всего это касается темы здоровья с ипохондрической озабоченностью. Витальные переживания тоски и душевной боли замещаются разнообразными телесными ощущениями, нередко алгического характера. Болезненное переживание тревоги приобретает выраженный физический характер и описывается больными, как мучительное внутреннее напряжение, тягостное волнение, внутренняя дрожь. Основные психические симптомы: тревога, беспокойство, раздражительность и нетерпеливость, напряженность, невозможность расслабиться, усталость, ощущение взвинченности и пребывания на грани нервного срыва, чувство нереальности, сниженный фон настроения,

снижение чувства удовольствия от хобби, социальной активности. Когнитивные нарушения: снижение способности сконцентрироваться,

ухудшение памяти, астения, инсомния. Соматические проявления: вегетативные симптомы - сердцебиение (вплоть до пароксизмальной тахикардии), ощущение перебоев в работе сердца, чувство сдавления, сжатия или боли в грудной клетки, ощущение нехватки воздуха, повышение или понижение артериального давления, тремор, сухость во рту, чувство «кома» в горле, локальная или диффузная потливость, тошнота, диарея, спастические боли в животе, урчание, метеоризм, частые позывы на мочеиспускание, бледность или покраснение кожи, «гусиная кожа», головокружение, ощущение «падения в обморок», нарушение сексуальной функции; симптомы, связанные с хроническим мышечным напряжением -головные боли напряжения, миалгии, боли в спине и пояснице, мышечные подергивания, стойкая слабость, дрожь, шаткость, покалывания и мурашки [5, 6, 34].

Данная группа расстройств является наиболее сложной для диагностики, назначения адекватной фармакотерапии и проведения психотерапии. Препаратами выбора для лечения тревожно-депрессивных расстройств являются СИОЗС [25, 26, 35].

Список литературы

1. Аведисова А. С. Контролирование симптомов тревоги и лечение тревожно-фобических расстройств - альтернатива или нет? / А. С. Аведисова // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т. 8, № 5.

- С. 13-19.

2. Вертоградова О. П. Тревога и обсессии / О. П. Вертоградова // В кн. : Тревожно-фобические расстройства и депрессия / Под ред. проф. А. Б. Смулевича. - М., 1998. - С. 113-131.

3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) : Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике ; пер. на русский язык под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. - СПб. : «АДИС», 1994.

- 303 с.

4. Ротштейн В. Г. Теоретический аспект эпидемиологии тревожных и аффективных расстройств / В. Г. Ротштейн, М. Н. Богдан, М. Е. Суетин // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. - Т. 7, № 2. -С. 32-43.

5. Смулевич А. Б. Депрессии в общесоматической практике / А. Б. Смулевич. - М., 2000. - 140 с.

6. Старостина Е. Г. Тревога и тревожные расстройства в практике кардиолога / Е. Г. Старостина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 5, № 3. - С. 111-120.

7. Тиганов А. С. Эндогенные депрессии : вопросы классификации и систематики / А. С. Тиганов // В кн. : Депрессия и коморбидные расстройства / Под ред. проф. А. Б. Смулевича. - М., 1997. - С. 12-26.

8. Allgulander C. Causes of death among 936 elderly patients with «pure» anxiety neurosis in Stockholm County, Sweden, and in patients with depressive neurosis or both diagnoses / C. Allgulander, P. W. Lavori // Comprehensive Psychiatry. - 1993. - Vol. 34. - P. 299-302.

9. Andreescu C. Effect of comorbid anxiety on treatment response and relapse risk in late-life depression : controlled study / C. Andreescu [et al.] // British Journal of Psychiatry. - 2007. - Vol. 190. - P. 344-349.

10. Angst J. The Zurich Study : a prospective epidemiological study of depressive, neurotic and psychosomatic syndromes / J. Angst, A. Dobler-Mikola, J. Binder // European Archives of Psychiatry and Neuroscience. -1984 - Vol. 234. - P. 13-20.

11. Blazer D. Depressive symptoms and depressive diagnoses in a community population: use of a new procedure for analysis of psychiatric classification / D. Blazer [et al.] // Archives of General Psychiatry. - 1988.

- Vol. 45. - P. 1078-1084.

12. Boyer W. F. Utility of SSRIs in anxious depression / W. F. Boyer, J. P. Feighner // In : SSRIs in Depression and Anxiety / Eds. S. A. Montgomery and J. A. den Boer. - Second Edition. - John Wiley and Sons Ltd., 2001. -P. 178-185.

13. Brown C. Phenomenology and severity of major depression and comorbid lifetime anxiety disorders in primary medical care practice / C. Brown, H. C. Schulberg, M. K. Shear // Anxiety. - 1996. - Vol. 2. - P. 210-218.

14. Brown G. W. Life event, vulnerability and onset of depression: some refinements / G. W. Brown, A. Bifulco, T. O. Harris // British J. of psychiatry. - 1987. - Vol. 150. - P. 30-42.

15. Clayton P. J. Follow-up and family study of anxious depression / P. J. Clayton [et al.] // American J. of Psychiatry. - 1991. - Vol. 148. - P. 1512-1517.

16. Coryell W. Anxiety syndromes as epiphenomena of primary major depression: outcome and familial psychopathology / W. Coryell, J. Endicott, G. Winokur // American J. of Psychiatry. - 1992. - Vol. 149. - P. 100-107.

17. Diagnostic and statistical manual for mental disorders - DSM-IV (4th ed.). - Washington : American Psychiatric Association, 1994.

18. Eaton W. W. Distinguishing anxiety and depression with field survey data / W. W. Eaton, C. Ritter // Psychological Medicine. - 1988. - Vol. 18. - P. 156-166.

19. Fava M. Difference in Treatment Outcome in Outpatients With Anxious Versus Nonanxious Depression: A STAR*D Report / M. Fava [et al.] // American J. of Psychiatry. - 2008. - Vol. 1.

20. Ferriman A. Levels of neurosis remained statistic in the 1990-s / A. Ferriman // British Medical J. - 2001. - Vol. 323. - P. 130.

21. Gorman J. M. Comorbid depression and anxiety spectrum disorders / J. M. Gorman // Depression. - 1997. - Vol. 4. - P. 160-168.

22. Grucza R. A. Anxiety in major depression / R. A. Grucza // American Journal of Psychiatry. - 2001. - Vol. 158. - P. 1538.

23. Grunhaus L. Major depressive disorder and panic disorder: effects of comorbidity on treatment outcome and antidepressant medications / L. Grunhaus [et al.] // Clinical Neuropharmacology. - 1988. - Vol. 11. - P. 454-461.

24. Johnson J. Panic disorder, comorbidity, and suicide attempts / J. Johnson, М. М. Weissman, G. L. Klerman // Archives of General Psychiatry. -1990. - Vol. 47. - P. 805-808.

25. Kasper S. Depression and Anxiety - Separate or Continuum / S. Kasper // World J. of Biology and Psychiatry. - 2001. - Vol. 2. - Р. 162-163.

26. Kessler R. C. Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the US National Comorbidity Survey / R. C. Kessler [et al.] // British J. of Psychiatry. - 1996. - Vol. 30. - P. 8-21.

27. Kessler R. C. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication / R. C. Kessler [et al.] // Archives of General Psychiatry. - 2005. - Vol. 62, N 4. -P. 593-602.

28. Lenze E. J. Comorbid anxiety disorders in depressed elderly patients / E. J. Lenze [et al.] // American J. of Psychiatry. - 2000. - Vol. 157. - P. 722728.

29. Mittal D. Impact of Comorbid Anxiety Disorders on Health-Related Quality of Life Among Patients With Major Depressive Disorder / D. Mittal [et al.] // Psychiatric Services. - 2006. - Vol. 57. - P. 1731-1737.

30. Murphy J. M. Diagnosis and outcome: depression and anxiety in a general population / J. M. Murphy [et al.] // Psychological Medicine. - 1986. -Vol. 16. - P. 117-126.

31. Regier D. A. Prevalence of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders / D. A. Regier [et al.] // British J. of Psychiatry. - 1998. - Vol. 34. - P. 24-28.

32. Sherbourne C. D. Course of depression in patients with comorbid anxiety disorders / C. D. Sherbourne, K. B. Wells // J. of Affect Disorders. - 1997.

- Vol. 43. - P. 245-250.

33. Strine T. W. Associations of self-reported anxiety symptoms with health-related quality of life and health behaviors / T. W. Strine [et al.] // Social Psychiatry, Psychiatry, Epidemiology. - 2005. - Vol. 40, N 6. - P. 324325.

34. Turner T. Тревога : ответы на ваши вопросы / Т. Turner. - Elsevier Science Limited, 2003. - 175 c.

35. Van Praag H. M. Депрессивные, тревожные расстройства, агрессия : попытки распутать гордиев узел / H. M. Van Praag // Медикография. -1998. - Т. 20, № 2 - С. 27-34.

36. Wittchen H.-U. Natural course of spontaneous remission of untreated anxiety disorders : Results of the Munich Follow- up Study / H.-U.

Wittchen, D. von Zerssen // In : Panic and phobias / Eds. D. von Zerssen, H. U. Wittchen. - Berlin, N. Y., 1988. - P. 124-132.