Отдаленные результаты оперативного лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы у пожилых пациентов

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© Аристархов В.Г, Данилов Н.В., 2014 УДК: 616.441

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

В.Г. Аристархов, Н.В. Данилов

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань ГБУ РО « Городская клиническая больница № 11», г. Рязань

В работе проанализированы отдаленные результаты лечения 120 пациентов в возрасте старше 60 лет, прооперированных 5 лет назад, по поводу узловой патологии, в объеме: частичная резекция, субтотальная резекция, гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия. Эутиреоз наблюдался у 48% пожилых в группе частичной резекции железы и у 17,2% в группе субтотальной резекции щитовидной железы. В 13% случаев гипотиреоза, его компенсации препятствовала сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: пожилой пациент, резекция щитовидной железы, гипотиреоз.

Пожилые пациенты, старше 60 лет, большая группа в практике врача любой специальности. Не исключение и хирург-эндокринолог. Распространённость заболеваний щитовидной железы у пожилых достигает 6-11% всей популяции, по сравнению с 0,1%-1,2% в молодом возрасте. Доля пожилых пациентов, перенесших плановую операцию на щитовидной железе, колеблется в пределах от 2,5% до 21,2% [4-10, 11].

Спорным вопросом является переносимость тиреоидэктомии пожилыми пациентами. В ряде крупных зарубежных исследованиях не выявлено отличий от группы молодых, в других же наоборот показан рост специфических осложнений в сравнении с контрольными группами молодых пациентов [7,8,11]. Организм пожилого человека имеет ряд особенностей. Во-первых, изменяется структура и функция эндокринной системы [1]. Во-вторых, в группе пожилых пациентов наблюдается большое количество сопутствующей патологии. Наиболее часто -это сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и остеопороз. Ряд крупных исследований продемонстрировали

увеличение количества общехирургических, терапевтических осложнений и смертоности для группы пожилых пациентов. У пожилых больных с ИБС и нарушениями ритма, наблюдаются побочные эффекты заместительной терапии тироксином. Эти побочные эффекты могут ассоциироваться с понижением качества жизни, повышенной инвалидностью и смертностью. Планируя выполнить ти-реоидэктомию у пациента с патологией сердечно-сосудистой системы, необходимо провести полноценное обследование и определение степени риска. По данным литературы ряд исследователей продемонстрировали хороший прогностический эффект индекса коморбидности Charlson и класса Американского общества анестезиологов (ASA) в отношении влияния сопутствующей патологии на выживаемость [10].

Цель исследования: проследить в отдаленном периоде (5 лет) результаты хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы. Выяснить влияние сопутствующей сердечно-сосудистой патологии на отдаленные результаты лечения.

Материалы и методы В отдаленном послеоперационном периоде, за 2008-2009 гг., были обследованы 120 пациентов, в возрасте старше 60 лет. Собирался анамнез, жалобы; выполнялось объективное обследование, исследование уровней ТТГ, Т4св., антител к тиреоперокси-дазе (АВ-ТРО), УЗИ щитовидной железы. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от объема операции, гормонального статуса, наличия сопутствующей патологии, наличия жалоб.

Результаты и их обсуждениеЗа 20072008 гг. в отделении эндокринной хирургии было прооперированно 1251 человек, с патологией щитовидной железы. Пожилой контингент (пациенты старше 60 лет) составил 288 человек или 23%. В отдаленном периоде из них обследовано 120 человек (42%). Средний возраст составил 70,5 лет ± 5 лет (от 60 до 83). По поводу патологии щитовидной железы им были выполнены следующие оперативные вмешательства: частичная резекция щитовидной железы (п=50), субтотальная резекция щитовидной железы (п=58), ге-митиреоидэктомия (п=6), предельносуб-тотальная резекция (п=2) и тиреоидэкто-мия (п=4). При изучении гормонального статуса был выявлен эутиреоз лишь у 34 человек (28%). Эутиреоидное состояние наблюдалось в группе органосохраняю-щих операций, после резекции щитовидной железы у 48% пациентов, после субтотальной резекции в 17,2%. Средний объем ткани щитовидной железы, высчитанный при УЗИ исследовании, на момент осмотра (спустя 5 лет), составил: резекция щитовидной железы 12 см3; субтотальная резекция 5,7 см3. У пациентов с эутиреозом, в этих группах, 7,7см3 и 10,2см3 соответственно. Гипотиреоз после субтотальной резекции железы развивался почти в 3 раза чаще, чем после частичной резекции. Это свидетельствует о том, что субтотальная резекция, для пожилого пациента, является условно ор-гансохраняющей методикой. У всех пациентов после гемитиреоидэктомии наблюдался гипотиреоз, несмотря на то, что средний объем тиреоидного остатка

был выше, даже чем после частичной резекции 8,4 см3. Таким образом, гемити-реоидэктомия, у пожилых пациентов, не может считаться органосберегающей операцией. Такое развитие событий, спустя 5 лет от оперативного вмешательсва, можно объяснить развитием в тиреоид-ном остатке инволютивных изменений: в первую очередь фиброза, уменьшением железистой части у пожилых и снижением функциональной активности. Во-вторых, в тиреоидном остатке развивается аутоиммнунное воспаление, которое либо запускается, либо ускоряется в результате операционной травмы. Мы наблюдаем у пациентов с достаточным объемом ткани, но гипотиреозом признаки аутоиммунного тиреоидита в 47% случаев. Ряд авторов De Carlucci D., Jr. Tavares MR., Obara M.T. (2008) сообщают, о 32,8% случаев возникновения послеоперационного гипотиреоза после ге-митиреоидэктомии. Они же выделяют факторы риска развития гипотиреоза: предоперационный уровень ТТГ > 2.1 мкМЕ/л, правосторонняя гемитиреоидэк-томия, объём оставленной доли меньше 6,0 см3, повышенный уровень антител к тиреопероксидазе. Buchanan M.A., Lee D., (2001) советуют определять титр АТ-ТПО в дооперационном периоде, если планируется гемитиреоидэктомия. На частоту развития гипотиреоза после гемитиреоид-эктомии также влияет морфология ткани, лимфоцитарная инфильтрация повышает риск развития гипотиреоза (Piper H.G., et. al. 2005). В соответсвии с этим, считаем адекватным объемом операции при доброкачественной патологии - частичную резекцию щитовидной железы. Какой объем ткани оставить в момент операции, сказать достаточно сложно, поскольку интраоперационная оценка весьма не точна. Мы получили расхождение объема оставленной ткани, оцененного в момент операции, и спустя 5 лет по УЗИ почти в 90% случаев. Рецидив узловых образований мы наблюдали достаточно часто в 60 случаях (50%). Однако, это были мелкие до 10 мм гипоэхогенные узловые образования, чаще 4 или 6 мм, никакого клини-

ческого значения эти узловые образования не имели. Клинически значимый рецидив (в нашем случае узлы более 3 см) были выявлены у 2-х пациентов (1,6%). Такие показатели объясняются, физиологическими изменениями происходящими в щитовидной железе пожилого и организме в целом. Частота рецидивов у молодых, по литературным данным, при субтотальной резекции в пределах от 23%, при частичной резекции от 47,5 до 70%. Интересна зависимость субъективного статуса пожилых пациентов от дозы принимаемого тироксина. Так жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, давящие боли за грудиной, тремор рук, возникающие после приема тироксина, предъявляли пациенты: принимающие препарат в дозе 50 мкг/сутки в 42%, 75 мкг/сут в 66%, 100 мкг/сут в 41%. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология наблюдалась в 90% случаев. Регистрировались гипертоническая болезнь, ИБС, нарушения ритма сердца. В 12 случаях потребовалось снижать дозу тироксина, в связи с ухудшением течения ИБС.

Выводы

1. Клинически значимый рецидив узлового зоба, в группе пожилых пациентов, наблюдается редко.

2. Субтотальная резекция щитовидной железы и гемитиреоидэктомия для пожилых в большинстве случаев не обеспечивает эутиреоидное состояние.

3. Полная заместительная гормональная терапия у пожилых сопряжена с развитием осложнений.

4. При выполнении операций на щитовидной железе, у пожилых пациентов, необходимо стремиться к сохранению функции щитовидной железы.

Литература 1. Кубарко А.И. Щитовидная железа.

Фундаментальные аспекты / А.И.

Кубарко; под ред. проф. А.И. Кубарко,

проф. S. Yamashita. - Минск; Нагасаки, 1998. - 368 с.

2. A population-based prospective cohort study of complications after thyroidectomy in the elderly / R.H. Grogan [et al.] // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2012. - Vol. 97, №5.

- P. 1645-1653.

3. A population-based study of outcomes from thyroidectomy in aging Americans: at what cost / J. Sosa [et al.] // Journal of the American College of Surgeons. -

2008. - Vol. 206, № 6. - P. 1097-1105.

4. Age is no contraindication to thyroid surgery / R. Bliss [et al.] // Age and Ageing.

- 1999. - Vol. 28, № 4. - P. 363-366.

5. Lang B.H.H. Total thyroidectomy for multinodular goiter in the elderly /

B.H.H. Lang, C.Y. Lo // American Journal of Surgery. - 2005. - Vol. 190, № 3.

- P. 418-423.

6. Seybt M.W. Geriatric thyroidectomy: safety of thyroid surgery in an aging population / M.W. Seybt, S. Khichi, D.J. Terris // Archives of Otolaryngology. -

2009. - Vol. 135, № 10. - P. 1041-1044.

7. Surgical treatment for multinodular goiters in geriatric patients / A. Ríos [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. - 2005. -Vol. 390. - P. 236-242.

8. Surgical treatment of thyroid diseases in elderly patients / M. Raffaelli [et al.] // American Journal of Surgery. - 2010. -Vol. 200. - P. 467-472.

9. Thyroid surgery in the geriatric patient /

C. Passler [et al.] // Archives of Surgery.

- 2002. - Vol. 137, № 11. - P. 12431248.

10. Thyroid Surgery for Elderly Patients: Are They at Increased Operative Risks? / Sze-How Ng [et al.] // Jornal of Thyroid Research. - 2012. - P. 246-276.

11. Thyroid surgery in octogenarians is associated with higher complication rates / M. Mekel [et al.] // Surgery. - 2009. -Vol. 146. - P. 913-921.

REMOTE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF BENIGN THYROID DISEASE

IN ELDERLY PATIENTS

V.G. Aristarkhov, N.V. Danilov

In this work, the authors give a theoretical substantiation thyroid resection elderly patients with thyroid disease. Also tell about their own experience of operations on the thyroid gland. In the work has distans results of treatment which were analyzed 120 patients who operated 5 years ago owing to nodular goiter in volume terms: resection, subtotalthyroidectomy, hemithyroidectomy and totalthyroidectomy. Euthyroidism was observed only in the group resection in 48% and subto-talthyroidectomy in 17,2%. In hypothyroidism and compensation was difficaet due to accompanying pathology of the cardiovascular system.

Keywords: elderly patients, resection thyroid gland, hypothyroidism.

Аристархов В.Г. - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней с курсом урологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. E-mail: aristarhov-vladimir@mail.ru.

Данилов Н.В. - очный аспирант кафедры хирургических болезней с курсом урологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.