Медико-правовые проблемные вопросы в судебно-медицинской практике

ПРОБЛЕМЫ ПРАВА В МЕДИЦИНЕ

© В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2001 УДК 340.6 : 614.25

В.В. Томилин, Ю.И. Соседко

МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Российский центр судебно-медицинской экспертизы

МинздраваРФ, Москва

В статьерассматриваютсямедико-правовые проблемные вопросы судебно-медицинской практики в свете действующих законодательных актов. Представлено современное состояние комиссионных судебно-медицинских экспертиз по профессиональным правонарушениям медицинских работников. Обсуждаются дискуссионные медико-правовые вопросы, вносятся конкретные предложения по их рациональному решению.

MEDICO-LEGAL PROBLEMS IN FORENSIC MEDICINE PRACTICE V.V.Tomil in, J.I.Sosedko

Medico-legal problems in forensic medicine practice from the point of view of functioning legislative acts are considered. The modern condition of commission forensic medicine examinations with regard to professional breaking of law of medical stuff is presented. Medico-legal questions are discussed, concrete suggestions about their rational decision are made.

Медицину определяют как систему знаний и практической деятельности, направленную на охрану здоровья человека. Охрана здоровья граждан, которую на себя берёт государство, представляет совокупность политических, экономических, правовых, социальных, культурных, научных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер. Медицинские меры лишь одна из составляющих охраны здоровья, поэтому вряд ли медицина сумеет полноценно выполнить своё предназначение в период политической нестабильности, в условиях экономических трудностей в стране, когда медицинская наука и практика не получают необходимого финансового обеспечения, и вне других мероприятий, призванных охранять здоровье населения.

Право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь обеспечено рядом законодательных актов. Основными из них являются Конституция Российской Федерации и «Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (далее «Основы»). Перечень прав человека по охране здоровья достаточно объёмен. Медицинская деятельность строго регламентирована. Ненадлежащее выполнение (либо невыполнение) прав граждан по охране здоровья влечёт за собой по уголовному и гражданскому законодательству различные формы ответственности. Ряд неправомерных действий (бездействий) медицинских работников, представляющих общественную опасность, признаётся преступлением (совершённым с прямым или косвенным умыслом). За совершённые преступления предусмотрены наказания по соответствующим статьям УК РФ. Таких статей в УК РФ около 30. В отношении к медицинскому персоналу их можно условно обобщить в 4 группы: преступления против жизни и здоровья; преступления против здоровья населения и общественной

нравственности; экономические преступления; преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления. Преступления составляют небольшую долю профессиональных правонарушений в медицине (по нашим данным 0,9 % от всех комиссионных экспертиз по «врачебным» делам). Не все случаи причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи обязательно влекут уголовную ответственность. Часть из них влечёт гражданскую ответственность. Другие же не влекут ответственности, хотя и подпадают под конкретные статьи УК и ГК РФ, например, при причинении вреда в результате несчастного случая как непрогнозируемого медицинского исхода (ст. 28 УК РФ, ст. 1064 ГК РФ). Исходя из этого, предложена медико-правовая классификация причинения вреда здоровью, в которой «медицинский риск» распределён на 2 группы: «виновный» и «естественный» риск [3]. Эта классификация, как и предложенная В.Л. Поповым (1997), основана только на систематизации статей УК и ГК РФ и, по-видимому, им нельзя придавать универсального значения как инструменту совершенствования правовой и экспертной деятельности. Проблема, безусловно, сложнее и её решение требует более углублённого исследования многих аспектов.

К охране здоровья непосредственное отношение имеют законы «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1993) и «О донорстве крови и её компонентов» (1993). Эти законы допускают изъятие органов и тканей человека для трансплантации, но при условии добровольного согласия на это граждан и при отсутствии значительного вреда здоровью донору. Существенное дополнение в порядок изъятия органов и тканей человека внёс Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» (1995). Незыблемым является «волеизъявле-

ние лица о достойном отношении к его телу после смерти». Оформление трансплантации осуществляется специальными договорами. Нарушение требований приведённых законов влечёт уголовную ответственность. Таким образом, права граждан по охране здоровья законодательно надёжно защищены.

При возбуждении уголовных и гражданских дел по профессиональным правонарушениям медицинских работников, как правило, назначаются судебно-медицинские экспертизы. Производство этих и других видов экспертиз (в том числе и независимой медицинской) предусмотрено не только УПК РСФСР, но и «Основами». Современное состояние судебно-медицинских экспертиз по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения характеризуется определёнными особенностями. Это обусловлено многими обстоятельствами. Во-первых, медицинская деятельность происходит в условиях медицинского страхования. Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на получение лечебно-профилактической помощи определённого объёма и качества в конкретные сроки. По решению суда лечебное учреждение или врач обязаны возместить ущерб, причинённый здоровью пациента. Компенсация материального и морального вреда осуществляется в соответствии с законом «О защите прав потребителей». Потребитель (пациент) имеет право на то, чтобы оказанная ему медицинская помощь была безопасной для его жизни. Во-вторых, значительно возросла правовая грамотность населения и увеличилась обращаемость граждан в судебные органы с исками о возмещении ущерба, нанесённого им ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Не случайно отмечается устойчивая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам. Результаты нашего анализа экспертиз по «врачебным» делам свидетельствуют о том, что такие экспертизы среди прочих комиссионных экспертиз составляют 39,1%.

Не завершён период обновления уголовного и гражданского законодательства, с которым непосредственно связан выход новых ведомственных руководящих документов. До сих пор нет нового уголовно-процессуального кодекса РФ. В нашей стране медицинскую помощь осуществляют государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения. Законодательством закреплено право занятия народной медициной. В связи с этим дефекты оказания медицинской помощи, допускаемые в частной системе здравоохранения народными лекарями, являются поводом для возбуждения уголовных и гражданских дел с назначением судебно-медицинских экспертиз. Они имеют свои специфику и сложности при разрешении некоторых вопросов.

Вряд ли есть необходимость говорить об особой ответственности судебно-медицинских экспертов, производящих экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. О трудностях уголовно-правовой и иной оценки медицинских действий и о том, что они с трудом поддаются регламентации какими-либо официальными документами, вполне справедливо писали видные юристы [1]. Сложна и экспертная оценка неблагоприятных последствий меди-

цинской деятельности, которая должна быть объективной и научно обоснованной.

Нельзя забывать о том, что медицинские работники и лечебно-профилактические учреждения имеют свой правовой статус. В ст. 63 «Основ» представлены положения, относящиеся к социальной и правовой защите медицинского персонала. Сам факт обвинения в ненадлежащем оказании медицинской помощи для многих врачей тяжёлая психическая травма. Нам известен случай, когда акушер-гинеколог в такой ситуации покончил жизнь самоубийством. При анализе комиссионных экспертиз по «врачебным» делам нами было отмечено, что часть экспертиз производилась по иску медицинских работников о неправомерности привлечения их к уголовной или гражданской ответственности. При этом повторные судебно-медицинские эксперты в некоторых случаях устанавливали научную необоснованность (или недостаточную аргументацию) ранее произведённыхэкс-пертиз. В связи с этим представляется целесообразным обратить внимание и на то, что многие вопросы по производству экспертиз по профессиональным правонарушениям медицинских работников не нашли полного научного и практического решения. Причины — объективные и субъективные. Субъективные — недостаточная квалификация судебно-медицинских экспертов и клиницистов, привлекаемых к производству экспертиз; поверхностное изучение медицинских документов; отсутствие в распоряжении экспертов необходимых материалов; недостаточно ответственная организация производства экспертизы; незнание руководящих документов и т.д. К объективным причинам относится прежде всего то, что научная разработка методологических и методических вопросов производства указанного вида экспертиз явно недостаточна. Не все положения ведомственных документов по судебно-медицинской экспертизе чётко изложены. Судебные медики до настоящего времени не определились с понятиями и терминологией. Нет даже общепринятого определения «дефекта медицинской помощи» (ДМП). Отсутствует общепризнанные классификация ДМП, их сущности и причины. Есть проблемы и с другими терминами («врачебная ошибка», «ненадлежащее оказание медицинской помощи» и др.). Суть дела заключается не в том, что, как предлагают отдельные авторы, нужно спешить с введением в практику судебной медицины тех или иных терминов, как, например, «ятрогении» и их классификации, а в том, чтобы унифицировать и официально принять термины и классификации, имеющие непосредственное отношение к профессиональным правонарушениям медицинских работников [3]. Что касается термина «ДМП», то он, по-нашему мнению, более приемлем для судебных медиков. Под ДМП в судебной медицине принято понимать ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, заключающееся в ошибках диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи с неблагоприятным влиянием их на процесс лечения и состояние здоровья больного [2]. Термин «ятрогении» — спорное понятие. Им широко пользуются в последние 10-15 лет патологоанатомы. Обсуждению «ятрогенной патологии» был посвящён XII Пленум правления Всесоюзного научного общества патологоанатомов (1987). Вначале

«ятрогении» определялись как заболевания, вызванные неосторожными высказываниями или поступками врача, неблагоприятно воздействовавшими на психику больного. Позже появилось более расширенное толкование этого термина: «заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием медицинских воздействий, произведённых с профилактическими, диагностическими или лечебными целями» [4]. Но и в такой трактовке «ят-рогении» не могут быть использованы для нужд судебномедицинской практики. Следует ли без острой необходимости вводить новые термины в то время, когда юристы и судебные медики не определились со старыми? Одно несомненно — отсутствие «узаконенных» терминов и понятий, классификаций, методологии производства экспертизы значительно усложняет работу юристов и экспертов, влечёт за собой экспертные и правовые ошибки.

Серьёзные трудности возникли у судебно-медицинских экспертов и в связи с тем, что к «вреду здоровью» стали относить ДМП с неблагоприятным исходом. Эксперты обязаны в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы устанавливать наличие ДМП, определять их причинно-следственную связь с исходом травмы или заболевания и оценивать тяжесть причинённого вреда здоровью. Ранее решение этих вопросов в обязанности экспертов не вменялось. Проведённый нами анализ комисси-онныхсудебно-медицинскихэкспертизвразныхэксперт-ных учреждениях страны показал, что одни и те же медицинские действия, повлекшие однотипные неблагоприятные последствия, эксперты трактуют по-разному. Поэтому следователи должны быть готовы к тому, что они по одному и тому же уголовному делу могут получить заключения экспертов с противоположными выводами. Об этом должны знать и медицинские работники, которые в силу специфики медицинской помощи постоянно находятся под угрозой обвинения в «неправомерных» действиях. Не секрет, что многие медицинские действия уже заранее содержат в себе определённый «риск». Следует полностью согласиться с Ю.Д. Сергеевым [3] втом,чтовмедици-не могут встречаться неблагоприятные исходы даже у «идеального врача», и об этом должно знать население.

Характерно, что и правоведы полностью не определились с правовой оценкой медицинских действий. «Противоправность» действий, совершённый: медицинскими работниками, ими также трактуются неоднозначно. Чаще они её идентифицируют с несоответствием медицинского вмешательства положениям, существующим в медицинской науке, правилам и методам, медицинским инструкциям и наставлениям, несмотря на то, что сами же признают несостоятельность такого подхода, ввиду того, что медицинская деятельность меньше всего поддаётся регламентации подобными официально закреплёнными правилами.

Затронута лишь часть проблем, которые постоянно ставит правовая и экспертная практика. Медико-правовые вопросы сложны и далеки от окончательного разрешения. Они нуждаются в дальнейшей всесторонней научной разработке. В судебно-медицинском отношении такими основными вопросами являются следующие:

— научная разработка понятий и терминов, связанный: с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, классификации профессиональных правонарушений медицинскихработников;

— выработка чётких квалифицирующих критериев тяжести вреда здоровью, причинённого ненадлежащим оказанием медицинской помощи;

— научная разработка методологии производства судебно-медицинских экспертиз, назначаемый: по уголовным и гражданским делам в отношении медицинских работников;

— чёткая регламентация экспертных действий при производстве судебно-медицинских экспертиз в руководящих и методических документах, разрабатываемых в Минздраве РФ, с необходимыми научно обоснованными пояснениями и комментариями.

— систематическое совершенствование правовой грамотности судебно-медицинских экспертов и всех медицинских работников;

— оптимизация законодательный: и административных актов по социально-правовой защите медицинских работников.

Литература:

1. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственносты медицинского персонала за нарушение профессионалыных обязанностей. — М., 1970.— 128 с.

2. Леонтыев О.В., Колкутин В.В., Леонтыев Д.В. и др. // Врач и закон. — М.: «Эдиториал УРСС», 1998 — 110 с.

3. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. // Суд.-мед. эксперт. — 1998. — №6 — С. 3-8.

4. Смолыянников А.В., Калитеевский П.Ф., Пермяков Н.К., Штерн Р.Д. // Арх. пат. — 1998. — № 5 — С. 3-11.

© Ю.Д. Сергеев, 2001 УДК 614.25 + 347.1

Ю.Д. Сергеев

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭКСПЕРТИЗЫ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРАВ ГРАЖДАН

Кафедра медицинского права (зав. — проф. Ю.Д. Сергеев) Московской медицинской академии им И.М. Сеченова

В статье раскрывается роль медицинского права в системе общественных отношений. Указывается на необходимость правового обучения медицинского персонала, являющегося весьма актуальной проблемой. Говорится об образовании Национальной Ассоциации медицинского пра.ва.

THE ROLE OF MEDICAL LAW AND EXAMINATION IN GUARANTEEING OF CIVIL RIGHTS

J.D. Sergeev

The necessity of legal education of medical stuff is an actual problem. In connection with this the formation of National Association of medical law in 2000 takes on special significance.