Способ хирургического лечения больших и рецидивирующих макулярных разрывов
METHOD FOR THE SURGICAL TREATMENT OF LARGE AND RECURRENT MACULAR RUPTURES

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов.
Пристальное внимание современных офтальмологов к нозологиям витреоретинального интерфейса основывается на важности функциональной активности фовеолярного компонента. В результате малейшего изменения морфологических параметров сетчатки данной зоны наблюдается выраженное падение зрительных функций. К одной из наиболее опасных патологий центрального отдела сетчатки, требующих незамедлительного оперативного лечения, относится идиопатический макулярный разрыв.
Стандартное хирургическое лечение макулярного разрыва включает проведение витрэктомии, удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), тампонаду витреальной полости газом (Benson W., Cruickshanks K, et al. A report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology. - 2001, 108:1328-35). Его недостатками являются: избыточная травматизация нервных волокон и дополнительное повреждение краев разрыва в зоне полного макулорексиса, изменение точки фиксации; высокий риск неполного закрытия макулярного разрыва.
В настоящее время существует много технологий хирургического лечения макулярных разрывов, каждая из которых представляют собой ряд последовательных действий, что в результате позволяет снизить травматичность выполняемых действий и значительно улучшить зрительные функции. Последние несколько лет стали широко применяться и давать хорошие результаты технологии хирургического лечения макулярных разрывов с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы крови, капля которой помещается на макулярный разрыв и блокирует его (Патент РФ №2606338).
Известен способ лечения макулярных разрывов, включающий выполнение витрэктомии с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), удалением предварительно окрашенной ВПМ, активную и затем дополнительную пассивную аспирацию остатков стекловидного тела над разрывом без механического сведения краев разрыва и введение богатой тромбоцитами плазмы крови на макулярный разрыв. После чего осуществляют окончательную тампонаду сетчатки воздухом. При этом область макулярного разрыва до введения плазмы крови обрабатывают сульфатированными гликозаминогликанами в концентрации от 1 до 5%, а после введения плазмы, обрабатывают сульфатированными гликозаминогликанами в концентрации 0,05% (Патент РФ №2620929). Применяя тампонаду макулярной зоны воздухом, пациент должен после операции находиться 3 дня лицом вниз.
Основным недостатком описанной технологии является длительная воздушная тампонада в послеоперационном периоде. Это может провоцировать развитие катаракты, приводить к повышению ВГД в раннем послеоперационном периоде. Это создает дискомфорт для пациента: возникает ограничение по авиаперелетам после операции.
Известен способ хирургического лечения макулярных разрывов, включающий выполнение 3-х портовой витрэктомии 25-27G с выделением и удалением задней гиалоидной мембраны, окрашиванием и удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ), после чего в витреальной полости замещают сбалансированный солевой раствор (BSS) на воздух, и затем на область разрыва наносят каплю плазмы крови, а после образования на ней пленки фибрина помещают на нее каплю ПФОС, выжидают 5 минут, затем, путем пассивной аспирации, удаляют ПФОС, а в завершении производят замену воздуха на физраствор (Патент РФ №2698633 - Прототип). Данный способ представляет собой современную, эффективную технологию, которая обеспечивает устранение макулярного разрыва, исключает нахождение пациента лицом вниз после операции в течение 3-х дней, снижает послеоперационные осложнения, такие как катаракта и глаукома, для пациента становится доступным авиатранспорт.
Однако, как показала практика, данный способ не является надежным при закрытии больших (более 500 мкм) и рецидивирующих макулярных разрывов. Наблюдается нехватка тампонирующего эффекта в раннем послеоперационном периоде, что ведет к повышению риска рецидива макулярного разрыва. Для людей с тяжелыми соматическими патологиями это особенно нежелательно, так как повторные хирургические и анестезиологические вмешательства несут риски отрицательного воздействия на жизненно важные системы организма.
Задачей изобретения является разработка надежного и атравматичного способа хирургического лечения больших (>500 мкм) и рецидивирующих макулярных разрывов.
Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в получении полного анатомического закрытия макулярного разрыва, отсутствии рецидивов. Сведена к минимуму утомляемость пациента в послеоперационном периоде. Получены высокие функциональные результаты в дальнейшем.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения макулярных разрывов, включающем выполнение 3-портовой витрэктомии 25-27G с выделением и удалением задней гиалоидной мембраны, окрашиванием и удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ), после чего в витреальной полости замещают сбалансированный солевой раствор (BSS) на воздух, и затем на область разрыва наносят каплю плазмы крови, а после образования на ней пленки фибрина, помещают на нее каплю ПФОС, выдерживают во времени, затем, путем пассивной аспирации, удаляют ПФОС, а в завершении производят замену воздуха на физраствор, согласно изобретению замену воздуха на физраствор производят не в полном объеме, а оставляют в витреальной полости 1/2-3/4 объема воздуха, при этом каплей ПФОС тампонируют каплю плазмы крови в течение 8 минут, а завершив операцию, укладывают пациента лицом вниз на 12 часов.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- замену воздуха на физраствор производят не в полном объеме, а оставляют в витреальной полости 1/2 - 3/4 объема воздуха,
- каплей ПФОС тампонируют каплю плазмы крови в течение 8 минут,
- завершив операцию, укладывают пациента лицом вниз на 12 часов.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь.
Капля ПФОС, которую наносят на макулярный разрыв перед окрашиванием внутренней пограничной мембраны, предохраняет ткани макулы от токсического воздействия красителя, сохраняя клетки сетчатки и обеспечивая получение более высокой остроты зрения.
После полной замены BSS на воздух ("высушивание" глазного дна) на область макулярного разрыва наносят каплю плазмы крови, обогащенной тромбоцитами (аутотромбомасса). Через 1 минуту после нанесения образуется пленка фибрина в области разрыва и сверху на эту пленку помещают каплю ПФОС.Экспозиция капли ПФОС составляет 8 минут (требуется больше времени, чем 5 минут, как в случае прототипа). Разрыв имеет большую протяженность, а в случае рецидива края разрыва нередко атрофичны. Поэтому увеличили время тампонады. Благодаря высокому удельному весу ПФОС, эта капля способствует более плотной адгезии (прилипанию) пленки фибрина к сетчатке, что дает возможность удерживать фибрин на сетчатке после аспирации ПФОС и далее, при частичной замене воздуха на BSS. Этот этап технологии позволяет обойтись без механического сведения краев макулярного разрыва, так как капля плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, запускает механизм склеивания краев разрыва и, в результате, происходит устранение макулярного разрыва сетчатки. На заключительном этапе хирургии замену воздуха на физраствор производят не в полном объеме, а оставляют в витреальной полости 1/2 - 3/4 объема воздуха. Это необходимо при больших и рецидивирующих макулярных разрывах. В витреальной полости оставляют физраствор и частично воздух, этим обеспечивается дополнительная тампонада макулярной зоны. Это необходимо, но и достаточно, для того чтобы большой или рецидивирующий макулярный азрыв был гарантировано и надежно заблакирован. Оставив в витреальной полости 1/2 -3/4 объема воздуха, пациенту необходимо 12 часов провести лицом вниз (но это не 3 дня, как в случае аналога - Патент РФ №2620929). Пациент находится меньше времени лицом вниз и воздухом заполнена не вся витреальная полость, так как во время операции уже были выполнены тампонирующие действия относительно макулярного разрыва, и они были достаточны при небольших и средних разрывах. В нашем случае, а именно при больших и рецидивирующих разрывах, требуется в небольшом объеме дополнительная тампонада и ее достаточно, чтобы макулярный разрыв был надежно заблокирован. Такую добавочную тампонаду обеспечивает оставление в витреальной полости 1/2-3/4 объема воздуха и нахождение пациента лицом вниз после операции в течение 12 часов. Уже через сутки пациент предметно видит, так как газ частично рассосался, и оптическая ось глаза открыта.
Способ осуществляется следующим образом. Операция начинается с выполнения трехпортовой 25-27G витрэктомии. Все порты имеют конструкцию клапанного типа, за счет этого обеспечивается наиболее полная герметизация витреальной полости и появляется возможность при необходимости перекрыть процесс, например подачи ирригационной жидкости во время окрашивания мембраны. Завершается витрэктомия выделением и удалением задней гиалоидной мембраны. Далее следует этап окрашивания ВМП с последующим ее удалением. Перед окрашиванием мембраны на макулярный разрыв помещают каплю ПФОС, используя канюлю 27G, чтобы защитить слои сетчатки в макулярной зоне от воздействия красителя (диаметр капли ПФОС составляет 1,5-2,0 диметра макулярного разрыва). Далее прекращают подачу сбалансированного солевого раствора (BSS) через ирригационную систему (сама система не выводится из порта). При этом из соседнего порта выводят витреотом и в порт заводят канюлю на шприце с красителем, например бриллиантовый синий («BrilliantBlueG» фирмы DORC). Окрашивают мембрану вокруг капли ПФОС и выполняют макулорексис с помощью ILM-пинцета. Далее капля ПФОС аспирируется. Затем производят замену физраствора, которым заполнена витреальная полость, на воздух. После полной замены BSS на воздух ("высушивание" глазного дна) на область макулярного разрыва наносят каплю плазмы крови в объеме 0,1 мл, обогащенной тромбоцитами, через 1 минуту после образования пленки фибрина в области разрыва, сверху на эту пленку помещают каплю ПФОС.Экспозиция капли ПФОС составляет 8 минут. Благодаря высокому удельному весу ПФОС, капля способствует более плотной адгезии (прилипанию) пленки фибрина к сетчатке, что дает возможность удержанию фибрина на сетчатке при замене ПФОС и воздуха на BSS. Затем с помощью пассивной аспирации ПФОС удаляют из СТ и производят частичную замену воздуха на BSS (оставляют в витреальной полости 1/2-3/4 объема воздуха). Операция завершена, витреальная полость заполнена частично соляным раствором BSS, частично воздухом. Пациента укладывают пациента лицом вниз на 12 часов.
Пример 1. Пациент К, г. р.,1949 обратился 07.03.2020 с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение 6 месяцев.
1
Из анамнеза: пациент перенес острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в 2013 году, Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. При осмотре правого глаза: передний отрезок - без особенностей, глазное дно: ДЗН бледно - розовый, контуры четкие, экскавация физиологическая, в макулярной зоне - отек, «сквозной дефект». Острота зрения правого глаза 0,1 н/к; ВГД (P)=14 мм. рт.ст. При проведении оптической когерентной томографии был подтвержден сквозной макулярный разрыв размером 576 мкм. Диагноз: Макулярный разрыв 4 стадии правого глаза.
На следующий день после обращения на правом глазу была выполнена операция по предложенной технологии. В конце операции пациенту выполнили замещение воздуха на физраствор, при этом оставили в витреальной полости 1/2 объема воздуха. Далее пациент направлен в отделение с рекомендациями находитсья в течение 12 часов лицом вниз.
1
При осмотре на первые сутки после операции: передний отрезок без особенностей, витреальная полость заполнена воздухом на 50%. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты. Острота зрения составила 0,1 н/к; ВГД (P)=17 мм. рт.ст. Пациент был выписан домой.
1
При контрольном осмотре правого глаза через 2 недели: передний отрезок без особенностей. Острота зрения составила 0,2 н/к; ВГД (P)=16 мм. рт.ст. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты. Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
1
При осмотре через 3 месяца: острота зрения составила 0,25 н/к; ВГД (P)=14 мм. рт.ст. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты.
Пример 2. Пациент Р. г.р., 1954 обратился 14.07.2020 с жалобами на выпадение центрального зрения левого глаза в течение 4 месяцев.
Из анамнеза: оперированный макулярный разрыв левого глаза в 2019 году, гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4, хроническая болезнь почек ЗА стадии, отягощенный аллергологический анамнез (гиперчувствительность на антибиотики пенициллинового ряда - анафилактический шок, цефалоспорины - крапивница, лидокаин и новокаинамид - отек Квинке).
1
При осмотре левого глаза: передний отрезок - без особенностей, глазное дно: ДЗН бледно - розовый, контуры четкие, экскавация физиологическая, в макулярной зоне - отек, «сквозной дефект». Острота зрения левого глаза 0,08 н/к; ВГД (P)=13 мм. рт.ст. При проведении оптической когерентной томографии был подтвержден сквозной макулярный разрыв размером 720 мкм.
Диагноз: Рецидив макулярного разрыва 4 стадии левого глаза.
Через 2 дня после обращения на левом глазу была выполнена операция по предложенной технологии. В конце операции пациенту выполнили замещение воздуха на физраствор, при этом оставили в витреальной полости 3/4 объема воздуха. Далее пациент был направлен в отделение с рекомендациями находиться в течение 12 часов лицом вниз.
1
При осмотре на первые сутки после операции: передний отрезок без особенностей. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты. Острота зрения составила 0,08 н/к; ВГД (P)=16 мм. рт.ст. Пациент был выписан домой.
1
При контрольном осмотре левого глаза через 2 недели: передний отрезок без особенностей. Острота зрения составила 0,1 н/к; ВГД (P)=15 мм. рт.ст. По данным когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты. Пациент был направлен под наблюдение врача офтальмолога по месту жительства.
1
При осмотре через 3 месяца: острота зрения составила 0,25 н/к; ВГД (P)=14 мм. рт.ст. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты.
Разработанным способом в нашем Центре прооперировано 16 пациентов. Из них 12 пациентов с большими разрывами (более 500 мкм), 4 пациента с рецидивами. Все операции прошли успешно, на последнем этапе хирургии воздух заменяли на физраствор не в полном объеме, а оставляли в витреальной полости 1/2-3/4 объема воздуха. Завершив операцию, укладывали пациента лицом вниз на 12 часов, что гарантировало надежную тампонаду макулярного разрыва. Пациенты ощущали более раннее улучшение качества зрения, повышалось качество жизни пациентов, прооперированных с применением надежного, последовательного в своих действиях нового способа хирургического лечения больших и рецидивирующих макулярных разрывов.