Отчет о Национальной конференции «От фундаментальной неврологической науки к клинике»

ИНФОРМАЦИЯ

Отчет о Национальной конференции

. «От фундаментальной 'д* неврологической науки

к клинике»

М.А. Домашенко, Е.Л. Молькова

ФГБУ«Научный центр неврологии» РАМН

Интегративная область знаний по функционированию мозга в норме и при патологии - ней-ронауки - в настоящий момент является одной из самых приоритетных в мире. Согласно консолидированным оценкам мировых экспертов, именно исследования в сфере нейронаук в ближайшие 50 лет будут определять дальнейшее развитие современной медицины. Основные тенденции развития неврологии в последние годы были определены результатами реализации международной программы «Десятилетие мозга» (1990-2000 гг.), которая в свою очередь была инициирована мировым сообществом, исходя из осознания необходимости углубленного изучения мозга для борьбы с большим числом тяжелых, инвалидизирующих, нередко фатальных заболеваний нервной системы. Среди прочих факторов, определяющих особое внимание к нейронаукам, значительную роль играли и играют огромные экономические затраты, связанные с хроническими неврологическими и психоневрологическими заболеваниями, тяжким бременем обрушивающиеся на общество. По имеющимся данным, эти затраты в США превышают 400 млрд долл. в год. Нет оснований полагать, что в России ситуация более оптимистична. Как в мире, так и в России неуклонно растет число научных конференций, симпозиумов и иных научно-практических мероприятий, посвященных исследованиям в области фундаментальных нейронаук и клинической неврологии. В связи с этим проведение в марте 2014 г. на базе ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН (НЦН РАМН) Национальной конференции «От фундаментальной неврологической науки к клинике» находится в основном научном тренде.

Выбор НЦН РАМН в качестве площадки для проведения подобной конференции был не случаен, поскольку именно Центр является ярким примером научной организации, в которой фундаментальные и прикладные исследования являются неразрывно связанными и взаимодействующими частями науки как целостной системы. В 2006 г. произошло присоединение к Научному центру неврологии РАМН Научно-исследовательского института мозга (Москва), что укрепило позиции НЦН РАМН как центра интеграции фундаментальных нейронаук и прикладных исследований в области неврологии. Это подтверждают результаты научно-исследовательской работы, представленные в

Сопреседатель конференции член-корреспондент РАН М.А. Пирадов.

монографиях, статьях, патентах, а также множество грантов РФФИ, РГНФ и Министерства образования и науки РФ, полученные НЦН РАМН на фундаментальные и прикладные исследования в последние годы. В 2014 г. было принято решение учредить Национальную конференцию «От фундаментальной неврологической науки к клинике». На мероприятии были представлены доклады результатов научных работ, выполненных учеными Москвы, Ульяновска, Томска, Красноярска, а также Беларуси и Украины. Для связи с участниками из других городов и стран использовался телемост, который позволил транслировать конференцию в сети Интернет. Исследования касались экспериментальных работ в области нейронаук, а также различных аспектов диагностики и лечения заболеваний центральной нервной системы.

По результатам конференции выпущен сборник статей и тезисов (ISBN 978-5-9905509-0-2), в котором опубликованы наиболее актуальные результаты исследований.

Конференция способствовала решению актуальных научных задач и проблем в таких областях клинической и фундаментальной неврологии, как изучение этиологии, эпидемиологии, патогенеза и клиники сосудистых заболеваний головного мозга, разработка и внедрение в клиническую практику методов их диагностики, лечения и профилактики; изучение демиелинизирующих заболеваний нервной системы и медленных нейроинфекций, разработка и внедрение в клиническую практику методов их диагностики и лечения; изучение дегенеративных и наслед-

^председатель конференции проф. С.Н. Иллариошкин.

ственных заболеваний нервной системы, разработка и внедрение в клиническую практику методов их диагностики и лечения; исследования в области критических состояний в неврологии, разработка и внедрение в клиническую практику новых нейрореанимационных технологий; исследования в области восстановительной неврологии, разработка и внедрение в клиническую практику новых реабилитационных технологий; изучение структурно-функциональных и нейрохимических закономерностей пластичности головного мозга в норме и патологии.

В настоящее время в России сложилась сложная демографическая ситуация, связанная с высокой смертностью от сосудистых заболеваний головного мозга, особенно среди населения трудоспособного возраста. Смертность от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в нашей стране -одна из самых высоких в мире (в 2003 г. стандартизованный показатель составил 316,2 на 100 тыс. жителей в год). Наряду с высокой смертностью социально значимыми являются и последствия сосудистых заболеваний головного мозга - развитие стойкой инвалидности с потерей трудоспособности, повторных нарушений мозгового кровообращения, сосудистой деменции. Этими фактами обусловлено большое внимание исследователей к различным аспектам ЦВЗ.

Так, на конференции обсуждались результаты исследования, выполненного на базе НЦН РАМН, целью которого являлось изучение клинических факторов, определяющих течение острого периода инфарктов головного мозга в бассейне артерий каротидной системы. Сравнительный анализ декремента суммарного балла по шкале инсульта NIHSS в течение всего периода наблюдения выявил более выраженное уменьшение неврологического дефицита у пациентов с ишемическим инсультом, которым была проведена системная тромболитическая терапия (основная группа), по сравнению с пациентами с сопоставимой тяжестью инсульта, получавшими стандартное консервативное лечение (группа контроля). В основной группе наблюдалось постепенное уменьшение медианы ДNШSS от первых ко вторым, седьмым и 21-м суткам инсульта, в группе контроля изменений степени неврологических нарушений ко вторым суткам инсульта выявлено не было. Анализ степени функционального восстановления (по декременту индекса Бартела) выявил преобладание больных с хорошими и удовлетворительными исходами в основной группе по сравнению с группой контроля. Вышеописанная положительная динамика клинических исходов после системного тромболизиса во многом была

Выступление к.м.н. М.А. Домашенко.

сопряжена с восстановлением кровотока в интракраниаль-ных артериях, которое было зарегистрировано с помощью методов ангионейровизуализации в 80% случаев (из них в 50% случаев - полное и в 30% - частичное).

Не менее актуальной и важной является проблема нейро-реабилитации, один из аспектов которой обсуждался в исследовании «Механическая стимуляция опорных зон стопы в остром периоде инсульта», выполненном под руководством проф. М.Ю. Максимовой. В многочисленных исследованиях показано, что раннее начало реабилитационных мероприятий позволяет снизить или предотвратить ряд осложнений в раннем периоде и способствует более быстрому восстановлению утраченных функций. Вместе с тем не всегда состояние больного позволяет начать активные реабилитационные мероприятия в первые часы после развития острой неврологической симптоматики. В таких случаях очень важно как можно быстрее обеспечить пациенту поток афферентации с паретичных конечностей, в том числе опорной афферентации. С этих позиций определенный интерес представляет применение в нейрореабилитации некоторых конверсионных технологий, в частности, стимулятора опорных зон стоп. Для профилактики нарушений опорной афферентации в ГНЦ РФ ИМБП РАН был создан стимулятор опорных зон стоп под названием «Корвит», позволяющий имитировать показатели физического воздействия на стопы при ходьбе. Целью представленной на конференции работы явилось изучение влияния раннего начала (с первых часов от момента развития инсульта) механической стимуляции опорных зон стоп с использованием стимулятора «Корвит» на состояние мышечного тонуса и темп восстановления утраченных функций опоры и ходьбы у пациентов в остром периоде среднетяжелого и тяжелого инсультов. Авторами наблюдалось 56 больных с ишемическим и геморрагическим инсультами средней тяжести, поступивших в стационар НЦН РАМН в первые сутки от развития симптоматики. Было показано, что включение механической стимуляции опорных зон стоп с помощью аппарата «Корвит» в комплекс реабилитационных мероприятий с первых суток развития инсульта (средней и тяжелой степени) и последующее ее применение в течение 21 суток способствует более значительному по сравнению с контрольной группой восстановлению нарушенных двигательных функций (клинически и при объективизации с использованием шкал NIHSS и Fugl-Meyer) и более раннему освоению больными навыка вставания и самостоятельного передвижения (в том числе с улучшением показателей индекса Бартела и уменьшением выраженности инвалидизации оценки по модифи-

Отчет о Национальной конференции «От фундаментальной неврологической науки к клинике»

Онлайн трансляция доклада минских коллег.

цированной шкале Рэнкина). Следует отметить также, что в группе больных, получавшей механическую стимуляцию опорных зон стопы, наблюдалась нормализация мышечного тонуса в паретичной ноге (повышение тонуса в гипото-ничных мышцах и некоторое снижение спастичности в случае ее повышения в первые сутки после развития инсульта в разгибателях стопы).

ЦВЗ могут вызывать умеренные когнитивные нарушения, при которых снижаются различные высшие корковые функции. В клинико-нейровизуализационном исследовании сотрудников НЦН РАМН (руководители: проф. А.С. Кадыков, канд. мед. наук Р.Н. Коновалов), выполненном на 40 пациентах с дисциркуляторной энцефалопатией и последствиями перенесенного нарушения мозгового кровообращения, было продемонстрировано, что когнитивные растройства у данной категории пациентов характеризуются нарушениями во всех сферах познавательной деятельности: модально-неспецифическими расстройствами памяти, нарушениями мышления, скорости обработки информации, исполнительных функций. Результаты вок-сел-ориентированной морфометрии указывают на роль структурных изменений в лобных, теменных и лимбиче-ской областях в патогенезе сосудистых когнитивных нарушений.

Коллегами из Беларуси была представлена исследовательская работа, посвященная изучению вегетативной дисфункции у пациентов с начальными проявлениями ЦВЗ. Целью данного исследования являлась оценка психовегетативных нарушений и их вклад в клиническую картину начальных проявлений ЦВЗ. Авторами было продемонстрировано, что большинство пациентов с начальными проявлениями ЦВЗ предъявляли полиморфные жалобы, которые, кроме «церебральных», включали также и «психовегетативные». При оценке неврологического статуса лишь у 17,4% обследованных пациентов была выявлена микросимптоматика, которая проявлялась ослаблением конвергенции или симптомами орального автоматизма, тогда как изменения вегетативной нервной системы были выявлены у 95,7% больных. Это позволяет сделать предположение, что углубленное изучение вегетативной дисфункции у данной категории пациентов может помочь в диагностике этой нозологии.

Исследование, выполненное на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минздрава России «Церебральная и центральная гемоди-

намика у больных гипертонической энцефалопатией в процессе нейропротекторной терапии» было посвящено оценке эффективности и безопасности нейропротекторной терапии с применением методологии системного подхода, основанного на клинических и инструментальных методах исследования состояния церебральной и центральной гемодинамики у пациентов с гипертонической энцефалопатией (ГЭ). Применение нейропротекторной терапии у больных ГЭ приводит к снижению выраженности и частоты выявления субъективных ощущений в виде головной боли, головокружения, нарушения сна, повышению физического и психологического компонентов качества жизни, уменьшению астенических расстройств, улучшению вегетативных и объективных показателей вегетативного статуса. При этом применение нейропротектор-ной терапии у больных ГЭ не влияет на состояние центральной гемодинамики, значительно улучшая показатели церебральной гемодинамики.

Следующим актуальным и важнейшим направлением, изложенным во время работы конференции, стало изучение наследственных заболеваний. Начало тысячелетия охарактеризовалось крупными достижениями в области изучения нейродегенеративных и наследственных заболеваний нервной системы, причем по ряду направлений исследования российских неврологов соответствуют мировому уровню. Так, на конференции обсуждался проект пилотного исследования «Использование магнитной энцефалографии для оценки коркового представительства руки у детей с детским церебральным параличом (ДЦП)», проведенного совместно сотрудниками НЦН РАМН и Fetal-Neonatal Neuroimaging & Developmental Science Center, Boston Children's Hospital, Harvard Medical School, Бостон, Массачусетс, США. Авторами проводилась муль-тимодальная оценка соматосенсорной системы детей с ДЦП с использованием магнитной энцефалографии (МЭГ), диффузионно-тензорной МРТ и фМРТ покоя. В пилотное исследование было включено 10 испытуемых: 7 пациентов с ДЦП и 3 здоровых ребенка. В докладе были представлены предварительные результаты изменения процесса соматосенсорной обработки и реорганизации первичных сенсорной и моторной коры у детей с ДЦП, проявляющиеся как в виде изменения соматотопической локализации вызванных потенциалов на первичной сенсорной коре при ее тактильной стимуляции, так и в виде снижения показателя фракционной анизотропии и увеличения показателя измеряемого коэффициента диффузии в области таламокортикальных путей (таламус - первичная сенсорная кора, таламус - первичная моторная кора) со стороны поражения у детей с гемиплегической формой ДЦП.

Активное обсуждение вызвало исследование «МРТ-морфо-метрия при болезни Гентингтона», выполненное на базе НЦН РАМН (руководители: проф. С.Н. Иллариошкин, канд. мед. наук Р.Н. Коновалов). Проведенное исследование продемонстрировало возможности воксел-ориентирован-ной морфометрии в прижизненной морфологической характеристике патологического процесса при болезни Гентингтона. Метод позволяет не только определить вовлеченность тех или иных структур ЦНС, но и увидеть тонкие особенности атрофического процесса (в т.ч. его асимметрию), судить о возможном топическом распространении дегенерации с течением времени, а также проследить связи тяжести мутации и клинических данных с региональной атрофией головного мозга. Важно подчеркнуть не только исследовательскую направленность метода, но и многообе-

щающие практические возможности по мониторингу ней-родегенерации на основе использования МРТ-морфомет-рии в качестве количественного неинвазивного биомаркера для оценки различных терапевтических подходов и поиска эффективных методов нейропротекции.

На конференции не обошли вниманием и проблему молекулярной биологии в клинической медицине. Так, в исследовании коллектива авторов из Красноярска под руководством проф. А.Б. Салминой «Опыт-индуцированная ней-ропластичность при хронической нейродегенерации», целью которого было охарактеризовать особенности ней-рогенеза, апоптоза и реализации интегративных функций головного мозга при экспериментальной болезни Альцгеймера и при физиологическом старении в условиях обогащенной среды. Было показано, что как при экспериментальной болезни Альцгеймера, так и при физиологическом старении, в коре и гиппокампе происходит торможение ранних этапов нейрогенеза, уменьшение количества зрелых нейронов и их функциональной активности, а также уменьшение клеточной популяции в целом при преобладании процессов апоптоза. Обогащенная среда стимулирует экспрессию маркеров нейрогенеза, увеличивает количество синапсов, способствует развитию клеток по глиальному пути и тормозит апоптоз. В миндалине головного мозга отмечено уменьшение клеточной популяции, преобладание процессов апоптоза при сохранении ранних этапов нейрогенеза при физиологическом старении, однако при экспериментальной болезни Альцгеймера экспрессия маркеров раннего нейрогенеза снижена. Обогащенная среда стимулирует экспрессию ранних этапов нейрогенеза при экспериментальной болезни Альцгеймера, а при физиологическом старении подавляет ранние этапы диф-ференцировки клеток.

В исследовании «Генетические маркеры глутаматной эксайтотоксичности при рассеянном склерозе» коллег из Томска, представленном на конференции, выполнен сравнительный анализ уровня глутаминовой аминокислоты в сыворотке крови 66 практически здоровых лиц и 63 пациентов с рассеянным склерозом (РС) в зависимости от демографических показателей (пола, возраста), характеристик заболевания (типа течения, стадии патологического процесса, степени выраженности инвалиди-зации, клинического дебюта заболевания) и получаемой базисной терапии. Авторами продемонстрировано, что уровень глутамата достоверно выше у больных рассеянным склерозом в сравнении со здоровыми лицами; установлено, что уровень глутамата значимо не отличался у больных в разных возрастных группах, с разными типами течения и стадией заболевания. Выявлены положительные корреляционные связи уровня глутамата с возрастом начала заболевания у больных женщин. Полученные результаты свидетельствует о том, что ранний возрастной дебют у женщин сопряжен с более низким уровнем глутамата. Достоверно более высокие концентрации глутаминовой аминокислоты наблюдались в группе женщин в сравнении с мужчинами при равной умеренно-выраженной степени инвалидизации. Выявлено, что клиническая манифестация РС с чувствительных и пирамидных расстройств у женщин связана с более высоким уровнем глутамата по сравнению с мужчинами. Впервые получены данные, доказывающие, что уровень глутаматной токсичности ниже у мужчин, получающих интерферон бета, а у женщин - глатирамера ацетат в качестве базисной терапии. Полученные новые сведения позволяют рассматривать глутамат в качестве

нового биохимического маркера оценки эффективности получаемой базисной терапии.

Внимание участников конференции было обращено и на такую редко обсуждаемую проблему, как паранеопластиче-ская полиневропатия (ППНП), которая является частью паранеопластического неврологического синдрома, составляет 1% всех полиневропатий и встречается в 3-20% случаев рака легкого, рака молочной железы, яичников и желудка. Поражение периферических нервов обусловлено отдаленным, опосредованным влиянием злокачественных неоплазм, отражает иммунную реакцию организма против опухоли и не связанно со сдавлением опухолью, метастатическим поражением нервной ткани, побочными эффектами радиотерапии и химиотерапии, а также с метаболическими, сосудистыми, гормональными нарушениями или оппортунистическими инфекциями. В основе полиневропатии паранеопластической природы лежат иммунологические процессы, связанные с наличием у клеток опухоли и нервной системы перекрестно реагирующих антигенов, запускающих аутоиммунный ответ, который в свою очередь приводит к выработке нейрональных аутоантител. В подавляющем большинстве случаев при развитии ППНП играют роль нейрональные антитела anti-Hu (А№ЫА-1), anti-CV2 (СШР5), ANNA-3, anti-MAG и anti-amphiphysin.

В совместном докладе ученых ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России и ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН было показано, что у 93% пациентов, страдающих раком молочной железы (РМЖ) и мелкоклеточным раком легкого (МКРЛ) выявлены клинические симптомы сенсорно-моторной полиневропатии с симметричным дистальным восходящим характером поражения периферических нервных волокон конечностей. Клиническая манифестация полиневропатии возникает у 69% больных исследуемой выборки в среднем за 14 (6-10) месяцев до диагностики злокачественного новообразования и проявляется двигательными нарушениями в дистальных отделах нижних конечностей. При этом у пациентов с РМЖ признаки ППНП предшествуют обнаружению опухоли намного раньше - за 24 (8-30) месяцев, чем у пациентов с МКРЛ -за 11 (6-12) месяцев. Аксонально-демиелинизирующий тип поражения периферических нервов обнаружен нейрофизиологическим методом более чем у половины больных МКРЛ и РМЖ вне зависимости от наличия/отсутствия противоопухолевого лечения. Также почти у половины пациентов с РМЖ и МКРЛ в сыворотке крови были выявлены онконевральные антитела, являющиеся маркерами паранеопластической полиневропатии.

Не обошли вниманием и экспериментальные работы. Так, в докладе «Экспериментальные аспекты кортикального зрительного протезирования» обсуждалась проблема технологии интерфейс мозг-компьютер (МКИ), которая позволит значительно продвинуться в решении проблемы компенсации утраченных сенсорных функций, в том числе зрительных. Проблема восприятия зрительных ощущений является центральной при разработке зрительного протеза. Предполагается, что естественная активация первичной зрительной коры сопровождается возникновением простейших зрительных ощущений, которые соответствуют фосфенам - ощущениям, возникающим при прямой электрической стимуляции этой области. Анализ проведенных исследований фосфенного зрения показывает, что на сегодняшний день по ряду причин необходима разработка более сложных экспериментальных схем, а также поиск более простого модельного объекта, чем приматы и чело-

Отчет о

век. Проведенные ранее эксперименты позволили предложить в качестве такого объекта лабораторных крыс с пигментированной радужной оболочкой. Авторами была предложена экспериментальная модель для разработки и тестирования прототипа коркового зрительного протеза, которая включает вживление электродов в первичную зрительную кору под физиологическим контролем; выработку инструментальных реакций в ответ на предъявление световых стимулов с последующим воспроизведением этих реакций в ответ на прямую электрическую стимуляцию зрительной коры. Развитие модели требует автоматизации обратной связи в системе видеоконтроля, а также решения задачи выработки зрительной дифференцировки, которой нужен продолжительный период тренировки животного, и является нестойкой.

Одной из наиболее высокотехнологичных и наукоемких областей современной фундаментальной медицины является генная терапия. Уже сегодня происходит практическое внедрение технологий генной терапии в неврологию, что можно признать крупнейшим достижением нашей специальности за последнее десятилетие. Один из таких инновационных протоколов генной терапии был реализован в НЦН РАМН совместно с учеными НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Минздрава России и Института молекулярной генетики РАН. Протокол относится к тяжелому фатальному заболеванию ЦНС - боковому амиотрофическому склерозу (БАС), характеризующемуся прогрессирующей дегенерацией мотонейронов спинного мозга и неизбежной гибелью пациентов спустя 2-5 лет от момента манифестации симп-

Национальной конференции «От фундаментальной неврологической науки к клинике»

томов вследствие развивающейся дыхательной недостаточности. Показано, что одними из ключевых факторов выживаемости мотонейронов в условиях гипоксии являются ангиогенные пептиды - сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и ангиогенин (ANG). Российской группой была создана векторная конструкция на основе реком-бинантного аденовируса человека, в состав которой были включены гены VEGF и ANG. Адресная экспрессия данных пептидов в спинном мозге осуществлялась в результате повторных внутримышечных инъекций геннотерапев-тического препарата и последующего ретроградного аксо-нального транспорта пептидов VEGF и ANG в спинальные мотонейроны. Полученные предварительные данные свидетельствуют о том, что генная терапия с использованием ангиопептидов VEGF и ANG способствует достоверному увеличению общей выживаемости и особенно увеличению продолжительности жизни пациентов в условиях дыхательной недостаточности (т.е. при снижении ЖЕЛ ниже 60%). Эти исследования будут активно продолжены в ближайшие годы.

Без сомнений, можно считать, что конференция привлекла внимание талантливых ученых к проблемам фундаментальных и прикладных нейронаук, способствовала обмену актуальной информацией, а также расширению научного кругозора и установлению связей между учеными различных направлений нейронаук.

Конференция прошла при финансовой поддержке Гранта РФФИ 13-04-06211.

Контактный адрес: Домашенко Максим Алексеевич - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. 2-го неврологического отд. ФГБУ «НЦН» РАМН. 125367 Москва, Волоколамское ш., д. 80. Тел.: + 7 (495) 490-24-06; e-mail: mdomashenko@gmail.ru.