УСТРОЙСТВО ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЫВИХА БЕДРА ПРИ ЧРЕЗВЕРТЛУЖНЫХ ПЕРЕЛОМАХ СО СМЕЩЕНИЕМ КОСТНЫХ ФРАГМЕНТОВ
APPARATUS FOR ELIMINATING CENTRAL HIP DISLOCATION IN TRANSACETABULAR FRACTURES WITH DISPLACED BONE FRAGMENTS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может использоваться при лечении чрезвертлужных переломов костей таза со смещением
Известно устройство для репозиции костных отломков, которое представляет собой репозиционный модуль и состоит из пластины и двух резьбовых штанг, кронштейнов и гаек и обеспечивает прецизионное и дозированное перемещение одного костного отломка относительного другого (см. Патент РФ №2572302, 2002).
Однако, данное устройство предназначено для репозиции переломов длинных костей со смещением костных фрагментов, при этом, репозиция осуществляется только в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и только в динамике, что не соответствует смещению костных фрагментов при центральном вывихе бедра.
Наиболее близким является устройство для лечения смещенных чрезвертлужных переломов таза (Патент РФ №2160066, 2000), состоящий из двух проксимальных опор в виде сегментов кольца аппарата Илизарова, одной промежуточной и одной дистальной базовой опоры. Опоры крепятся к костям посредством костных стержней, которые вводят в переднюю часть гребней подвздошных костей, надацетабулярные области с обеих сторон, верхнюю треть бедра и один из стержней через канал в бедре вводят в тело седалищной кости с целью репозиции отломков дна вертлужной впадины. Однако, при этом введение репонирующего стержня через канал в бедре "вслепую" осуществить технически весьма сложно, особенно при измененной анатомии, а без постоянного рентгеновского контроля чревато повреждением внутритазовых структур. К тому же, введение единственного репонирующего стержня при многооскольчатых переломах вертлужной впадины со значительным смещением не только сложно и опасно, но и неэффективно, а наличие промежуточной опоры, в которой крепится репонирующий стержень, существенно снижает жесткость всей конструкции.
Техническим результатом предлагаемого устройства является обеспечение стабильной фиксации на период реабилитации путем одномоментного устранения смещения костных отломков и ранней вертикализации пациента.
Новым является то, что тазовая и бедренная подсистемы аппарата внешней фиксации, соединены репозиционным узлом, который состоит из трех звеньев - проксимального, среднего и дистального, при этом проксимальное звено состоит из одной планки с отверстиями на концах, одно отверстие - для жесткого соединения с тазовым компонентом аппарата внешней фиксации, другое - для подвижного соединения со средним звеном, среднее звено состоит из двух равноценных планок с пятью симметричными отверстиями для установления величины смещения за счет перемещения планки дистального звена, а дистальное звено включает одну планку с отверстием на проксимальной части, служащим для соединения с планкой среднего звена, и двумя отверстиями на дистальной части для жесткого соединения с бедренным компонентом аппарата внешней фиксации,
Новым является также то, что планки проксимального и дистального звеньев расположены с возможностью вращения между планками среднего звена с помощью резьбовых осей соединения, свободные концы которых покрыты защитными втулками, а на защитных втулках с возможностью плавного и дугообразного перемещения репозиционного узла между фиксированными исходным и восстановленным положениями установлен рычаг, выполненный в виде планки, свободный конец который снабжен овальной прорезью.
При лечении чрезвертлужных переломах костей таза со смещением используют аппарат внешней фиксации. При этом формируют тазовые опоры из 2-х полу дуг со стандартным введением стержней в крылья подвздошных костей и тела подвздошных костей. Правая и левая полу дуги соединяются между собой, образуя проксимальную подсистему аппарата внешней фиксации - «таз».
Дистальная подсистема аппарата «бедро» формируется на базе введенных трех стержней в метадиафизорной зон бедра, разнесенных по протяженности и плоскости стержней, на которых фиксируется два сектора разнесенных по длине.
Ось конечности выставляется согласно оси конечности со здоровой стороны. Вместо соединительных штанг меду проксимальной и дистальной подсистемы устанавливается репозиционный узел по наружной стороне конечности перпендикулярно оси конечности. Использование предложенного репозицонного узла в аппарате внешней фиксации позволяет обеспечит перевод дистального звена репозиционного узла по дуге из «И»-образного положения (исходного) на зеркальное «N»-образное положение, через тракцию по оси отведения и перемещение головки бедра в корректное положение на установленную величину смещения головки бедра от срединной линии таза определенной по данным МСКТ. Это обеспечивает стабильную фиксацию на период реабилитации путем одномоментного устранения смещения костных отломков и способствует ранней вертикализации пациента.
Предложенное устройство поясняется следующими рисунками, где на фиг. 1 показан репозиционный узел, общий вид; на фиг. 2 показано расположение подсистем аппарата внешней фиксации и репозиционного узла, где 1 - подсистема «таз», 2 - подсистема «бедро», 3 - репозиционный узел в исходном «И» - положении; на фиг. 3 - 1 - подсистема «таз», 2 - подсистема «бедро», 3 - репозиционный узел в зеркальном «N» - положении.
Репозиционный узел (фиг. 1) состоит из трех звеньев. Проксимальное звено 4 состоит из одной планки протяженностью 70 мм, шириной 30 мм, толщиной 4 м на концах которой имеются два отверстия 5 диаметром 6,1 мм, в верхней трети для жесткого соединения с подсистемой «таз».
Среднее звено 6 состоит из двух равноценных планок протяженностью по 60 мм, на всем протяжении пластин имеется по пять симметричных отверстий 7 диаметром 6,1 мм.
Дистальное звено 8 состоит из одной планки протяженностью 60 мм, шириной 30 мм, толщиной 4 мм с наличием отверстия диаметром 6,1 мм для соединения со средней планкой в проксимально конце планки, а в дистальной части два отверстия 9 диаметром 6,1 мм для жесткого соединения с подсистемой «бедро».
Все планки соединены последовательно, при этом планки проксимального 4 и дистального звена 8 расположены между двумя планками среднего звена 6 с помощью осей соединения 10 протяженностью 40 мм со сплошной резьбой М6. Свободные концы осей соединения покрыты втулками 11 из пластика для предупреждения повреждения резьбы на осях. Каждое перемещение точки фиксации дистального звена 8 на среднем звене 6 соответствует 10 мм.
Узел имеют два фиксированных положения «И» - исходное (Фиг. 2) и «N» - восстановленное (зеркальное) положение (Фиг. 3). Перемещение между этими двумя положениями происходит беспрепятственно плавно и дугообразно за счет рычага 12, который устанавливается на защитные втулки 11 осей соединения 10 среднего звена 6 репозиционного узла. Рычаг 12 представляет собой планку протяженностью до 600 мм с одним круглым отверстием 13 диаметром 8,0 мм и прорезью 14 шириной 8,0 мм протяженностью 60 мм.
Устройство работает следующим образом.
Проксимальное звено 4 репозиционного узла 3 фиксируется к подсистеме «таз» 1 с помощью кронштейнов через отверстие 5, а дистальное звено 8 фиксируется к подсистеме «бедро» 2 через отверстия 9 с помощи кронштейнов с центрацией среднего звена 6 на вертлужную впадину.
Устранение центрального вывиха головки бедренной кости осуществляют с помощью перемещения рычага 12 установленного на защитных втулках 11 осей соединения 10, что обеспечивает плавный, дугообразный перевод планок с «И»-исходного положения на зеркальное «N»-образное положение, при этом, головка бедра описывает дугообразное движение: книзу - кнаружи - кверху, т.е. в корректное положение на установленную величину смещения головки бедра от срединной линии таза по данным МСКТ.
Перед операцией выполняют МСКТ исследование костей таза с толщиной среза 0,5-1,5 мм, с костным корнелом (фильтром), мультипланарными (MPR) реконструкциями.
На мультипланарных реконструкциях выводят плоскость входа в малый таз, проходящую через верхневнутренний край лобкового сочленения, безымянные линии подвздошных костей, вершину мыса крестца. При дальнейших измерениях используют следующие плоскости:
Параллельная плоскости входа в малый таз, смещенная каудально до верхнего края головки бедренной кости с признаками центрального вывиха; параллельная плоскости входа в малый таз, смещенная каудально до уровня верхнего края контралатеральной интактной головки бедренной кости. Смещение головки в краниокаудальном направлении составляет разницу в мм между данными плоскостями.
Срединная плоскость, проведенная через середину крестца и середину лонного сочленения, перпендикулярная плоскости входа в малый таз. Линии, проведенные перпендикулярно срединной плоскости к медиальным поверхностям головок бедренных костей. Разница между длиной этих линий указывает на медиальное смещение головки бедренной кости при центральном вывихе головки бедра, что выражается в мм.
Величину смещения головки бедра во внутрь таза выставляют на репозиционном узле, путем перемещения дистального звена 8 репозиционного узла 3 на количество отверстий в среднем звене 7 (перемещение на 1 деление соответствует 10 мм).
После обработки операционного поля, вводят типично по 2 разнесенных стержня в гребни подвздошных костей, третий стержень вводят в надацетабулярной области. Осуществляют монтаж проксимальной подсистемы таз 1.
В метадиафизарной зоне вводят три костных стержня, разнесенные по длине и плоскости. Осуществляют монтаж подсистемы «бедро» 2 аппарата внешней фиксации из двух секторов по боковой поверхности.
По оси бедра с наружной стороны устанавливают дистальное звено 8 репозиционного узла с центрацией среднего звена 6 репозиционного узла 3 на вертлужную впадину в положении узла «И» - исходное (дистальное звено ближе к мягким тканям). Проксимальное звено 4 репозиционного узла 3, среднее звено 6, дистальное звено 8 и бедро устанавливают в одной плоскости по наружной стороне
Вправление головки бедренной кости проводят с помощью манипуляции рычагом 12 из «И» - положения звеньев в «N»-образное положение.
После рентгенологического контроля и установления корректного положения головки бедренной кости выполняют жесткое соединение между подсистемой «таз» и подсистемой «бедро» 3-4 штанги и последующим демонтажем репозиционного узла.
Пример. Больной И-о, 43 года, 14.03.2019 поступил в клинику с автоаварии. При обследовании установлен диагноз: Сочетанная травма: Поперечный, чрезвертлужный перелом костей таза с центральным вывихом бедра слева. СГМ.
На МСКТ исследовании костей таза с толщиной среза 1,5 мм от 14.03.2019 установлено, что линия проведенные перпендикулярно срединной плоскости к медиальным поверхностям головок бедренных костей справа равна 67 мм, слева 48 мм со смещением головки в краниальном направлении на 12 мм. Таким образом, смещение головки слева в медиальную сторону на 19 мм и смещение головки в краниальном направлении на 12 мм.
По экстренным показаниям произведен монтаж скелетного вытяжения с проведением спиц в надмыщелковой и надлодыжечной области и введение двух стержней разнесенные по длине и углом в подвертельной области слева.
На контрольных рентгенограммах через 3 дня головка бедренной кости не извлечена из положения центрального вывиха бедра. 19.03.2019. Операция №97. Закрытый внеочаговый остеосинтез аппаратом внешней фиксации «таз-бедро» с устранением центрального вывиха бедра слева.
Операцию выполняют под внутривенным наркозом. Больной на спине, в области крестца находится валик. Обработку операционного поля осуществляют асептическими раствором. Формируют тазовые опоры из 2-х полу дуг со стандартным введением стержней в крылья подвздошных костей и в тела подвздошных костей. В метафизарной зоне проведен дополнительный метафизарный костный стержень, дополнительно введен диафизарный стержень на границе верхней и средней трети диафиза по передне-наружной поверхности. Смонтирована бедренная подсистема аппарата из 2 секторов по наружной поверхности.
На репозиционном узле установленная величина смещения, путем перемещения дистальной планки репозиционного узла на два отверстия в среднем звене, что соответствует центральному вывиху на 20 мм.
Легкая дистракция по оси конечности ассистентом. Строго с наружной стороны бедра устанавливается дистальное звено репозиционного узла с центрацией среднего звена репозиционного узла на вертлужную впадину в положении узла «И»-исходное (дистальное звено ближе к мягким тканям). Проксимальное звено устанавливается параллельно дистальному звену и фиксируется к тазовой подсистемы аппарата внешней фиксации путем подбора длины.
Производится вправление головки бедренной кости с помощью манипуляции рычагом из «И» - положения звеньев в зеркальное «N»-образное положение. При этом положение легкой дистракции осуществляется до завершения вправления вывиха бедра.
Интраоперационная рентгенография: головка бедренной кости выведена из положения «центрального вывиха» бедра в правильное положение, стояние костных фрагментов удовлетворительное.
Проводят фиксацию проксимальной и дистальной подсистемы с использованием 3 штанг и 1 телескопической штанги по диагонали. Накладывают асептические повязки и выполняют демонтаж репозиционного устройства. Дневник от 23.03.2019 Состояние пациента удовлетворительное. Температура в норме. Боли незначительные. Обезболивающие в последние сутки не получал. Разрешено присаживаться в кровати на здоровую ягодицу спуская поврежденную конечность на пол 2-3 раза в день по 3-4 минуты..
Дневник от 25.03.2019 разрешена вертикализация пациента под присмотром инструктора по ЛФК.