Способ прогнозирования скрытой ночной неэффективности антигипертензивной терапии в летний период
METHOD FOR PREDICTING LATENT NOCTURNAL INEFFECTIVENESS OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY IN THE SUMMER PERIOD

Достижение целевых показателей артериального давления АД является основным способом профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных артериальной гипертонией (АГ). Однако, даже у пациентов с эффективной антигипертензивной терапией (АГТ) могут развиваться эпизоды повышения АД, в том числе не диагностируемые с помощью традиционных клинических измерений и самоконтроля АД. К таким вариантам прежде всего относится повышение АД ночью, во время сна пациента, которое можно выявить только при помощи метода суточного мониторирования АД (СМАД). При этом данный вариант скрытой АГ (точнее - скрытой неэффективности АГТ или скрытой неэффективности лечения АГ) ассоциирован с повышенным риском ССО и летального исхода.
Известно, что величина ночного (АД) является лучшим предиктором риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (инсульт, инфаркт миокарда, смерть), чем величина дневного АД [Salles GF, Reboldi G, Fagard RH, et al. Prognostic effect of the nocturnal blood pressure fall in hypertensive patients: the Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients With Hypertension (ABC-H) meta-analysis. Hypertension 2016; 67:693-700. https://doi.org/10.1161/hypertensionaha. 115.06981; PMID: 26902495].
Например, в исследовании данных 7458 пациентов [Boggia J, Li Y, Thijs L, et al; International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) investigators. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study, Lancet, 2007; 370:1219-1229. doi: 10.1016/SO140-6736(07)61538-4] была продемонстрирована прямая связь между величиной ночного АД и общей (р<0,0001), сердечно-сосудистой (р<0,01) и несердечно-сосудистой смертью (р<0,001).
Кроме того, ряд исследований выявил взаимосвязь неблагоприятных исходов с временем года и температурными волнами [Концевая А.В., Лукьянов М.М., Худяков М.Б. Сезонные и помесячные изменения смертности в регионах Российский Федерации с различными климато-географическими характеристикам, Российский Кардиологический Журнал. 2014;] 1.25-30, doi: 10.15829/1560-4071-2014-11-25-30]. Чаще всего работы исследователей отмечают повышения и клинического, и амбулаторного АД зимой, как и рост ССО и смертности. Однако часть авторов продемонстрировала, что в летний период также могут быть как неблагоприятные повышения АД, так и увеличение частоты ССО и летальности [Modesti P.A., Morabito М., Bertolozzi I. et al. Weather-related changes in 24-hour blood pressure profile. Effects of age and implications for hypertension management. Hypertension 2006; 47:155-61. doi: 10.1161/01.HYP.0000199192.17126.d4], что связывают уже с периодами высокой температуры окружающей среды (тепловые волны).
В одной из наших работ было выявлено существенное увеличение количества пациентов с изолированным повышением амбулаторного АД летом по сравнению с зимой у пациентов более теплого региона Российской Федерации, несмотря на то, что оба региона входили в одну и ту же климатогеографическую зону [Смирнова М.И., Горбунов В.М., Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Калинина A.M., Волков Д. А., Деев АД., Кошеляевская Я.Н., Белова Е.Н. Фенотипы артериального давления в летний и зимний период у больных артериальной гипертонией: внимание на скрытую неэффективность антигипертензивной терапии. Часть 2. Основные маркеры. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2017; 13(6): 736-745. DOI: 10.20996/1819-6446-2017-13-6-736-745]. При этом существенная часть пациентов имела недостаточную степень ночного снижения (СНС) АД, т.е. СНС АД не достигала установленного норматива [Горбунов В.М., Смирнова М.И., Кошеляевская Я.Н., Деев А.Д., Волков Д.А., Белова Е.Н, Бойцов С.А. Сезонные изменения показателей артериального давления у больных артериальной гипертензией в двух регионах Российской Федерации: результаты дополнительного анализа данных. Профилактическая медицина. 2018; 21(5):70-76. 10.17116/profmed20182105170].
В этой связи представляется важным и прогнозируемое корейскими учеными при анализе климатических моделей в будущем увеличение смертности летом в связи с предполагаемым изменением климата [Jae Young Lee et al. Temperature-Related Summer Mortality Under Multiple Climate, Population, and Adaptation Scenarios Int. J. Environ. Res. Public Health 2019, 16, 1026; doi:10.3390/ijerph16061026], которое может способствовать повышению ночного АД и в регионах, ранее не характеризовавшихся жарой, в том числе и в Российской Федерации.
Кроме температуры окружающей среды факторами, ассоциированными с неблагоприятным повышением ночного АД, в том числе летом, могут быть и характеристики пациента. Например, повышенное потребление соли, курение, низкая физическая активность, плохое качество ночного сна, наличие обструктивных апноэ сна, сахарного диабета, хронической болезни почек, других причин [Kario K. Nocturnal Hypertension. New Technology and Evidence. Hypertension. 2018; 71:997-1009. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.10971.]. Однако у практического врача нет простого инструмента для индивидуального прогнозирования возможного неблагоприятного повышения ночного АД у больного получающего эффективную АГТ, т.е. имеющего уровень и клинического, и амбулаторного АД в пределах пороговых значений. Факторы, ассоциированные с данным отклонением уровня АД в летний период, в различных документах только перечисляются [Francesco Р Cappuccio. The Role of Nocturnal Blood Pressure and Sleep Quality in Hypertension Management. Eur Cardiol. 2020 Feb; 15: e60. Published online 2020 Aug 24. doi: 10.15420/ecr. 2020.13]. При анализе публикаций базы PubMed никаких подходов, направленных на прогнозирование повышения ночного АД, не найдено. Следовательно, у практического врача отсутствует удобный способ дифференцированного определения показаний для контроля ночного АД с помощью СМАД в летний период у тех больных, у которых на фоне проводимой АГТ достигнуто целевое клиническое АД в другой сезон. Этот факт, а также высокий риск ССО при скрытой неэффективности лечения АГ, особенно в варианте повышения ночного АД летом, послужили поводом для разработки предлагаемого изобретения.
Описанные в других работах факторы, ассоциированные с повышением ночного АД, нацеливают на проведение измерений АД ночью всем пациентам с такими характеристиками, что весьма затратно. Кроме того, для некоторых пациентов процедура СМАД, особенно в ночные часы, а также летом, когда может быть жаркая погода, плохо переносима. Необоснованное назначение СМАД может влиять на приверженность к этому методу обследования и лечению.
Технический результат заявленного изобретения - выявление на рутинном приеме больного АГ с целевыми значениями клинического АД высокой вероятности прогностически неблагоприятного ночного повышения АД летом -одного из видов скрытой неэффективности лечения АГ на фоне проводимой АГТ и, соответственно, повышенного риска ССО.
Предлагаемое изобретение позволяет на основании совокупной оценки простых характеристик больного с целевым значением клинического и амбулаторного АД на фоне регулярной АГТ, которые быстро анализируются в рутинной практике любого врача, не требуют специальных затрат, вне летнего сезона (например, зимой) прогнозировать наличие скрытой неэффективности лечения АГ летом с повышением АД в ночные часы. Способ позволяет уточнить показания к проведению СМАД с целью определения возможного повышения АД летом в ночные часы и к усилению немедикаментозной профилактики факторов риска АГ, включая направление к сомнологу для исключения/диагностики ночных апноэ, а также планировать СМАД летом для оценки необходимости совершенствования медикаментозной терапии АГ по результатам СМАД. Кроме того, предлагаемое изобретение применимо к пациентам с любым уровнем АД и ЧСС в ортостазе, с разными социально-демографическими характеристиками, позволяет дополнительно управлять риском ССО у больных, достигших в результате лечения целевых значений АД. При этом прогнозирование летнего повышения ночного АД с помощью данного изобретения осуществляется в другой сезон и позволяет заблаговременно начать профилактическое вмешательство с учетом имеющихся у пациента факторов риска летней ночной АГ.
Изобретение основано на анализе базы данных, в которую входили сведения о 49 пациентах с целевым клиническим АД как зимой, так и летом. Кроме того, все эти пациенты характеризовались нормальными показателями дневного и ночного АД по данным СМАД зимой. Возраст пациентов был от 40 до 74 лет (в среднем 54,2±9,8 года), 38,7% мужчин. Все пациенты принимали регулярную АГТ. Среди них было 27 пациентов с нормальными показателями СМАД и летом (контрольная группа; в связи с достижением целевых значений клинического и 24-часового АД риск ССО ниже, чем в основной группе). Однако у 22 пациентов на фоне нормальных дневных значений было повышено ночное АД (риск ССО выше, чем в группе контроля). При этом качество сна во время СМАД по данным дневников пациентов было «скорее хорошим» (38 пациентов) и «хорошим» (11 пациентов).
При сравнении данных этих групп пациентов были выявлены достоверные различия по трем ключевым признакам: курение, уровень физической активности, ЧССорт., значения р - 0,007, 0,019 и 0,029 соответственно. Затем был проведен многофакторный анализ (специфичность - 70,4%, чувствительность - 72,7%), на основании которого была составлена представленная в изобретении формула и определено пороговое значение коэффициента ночной неэффективности лечения АГ летом (КННЛ АГЛ) путем определения квинтилей его значений на указанной выборке (р=0,002, чувствительность 77,3%, специфичность 66,7%).
Изобретение выполняется следующим образом.
Во время приема больного АГ с достигнутым целевым клиническим АД и нормальными показателями 24-часового амбулаторного АД по данным СМАД вне летнего периода осуществляется сбор анамнеза о факте курения (в настоящее время или в прошлом), оценка повседневной физической активности путем опроса (уровень физических нагрузок соответствует низкой, средней или тяжелой физической активности), измеряется ЧСС в ортостазе через 1 минуту после вставания из положения сидя.
Затем врач вычисляет КННЛ АГЛ путем оценки характеристик пациента, определенных на приеме, и их подстановки в оригинальную математическую формулу.
Математическая формула для вычисления КННЛ АГЛ:
КННЛ АГЛ=6,214+2,973*К(0/1)-1,867*ФА(0/1)-0,081*ЧССорт., где:
К - факт курения,
ФА - уровень физической активности,
ЧССорт. - частота сердечных сокращений в ортостазе.
К - оценивают как 1, если пациент курит или курил в прошлом (бросил курить), если не курил и не курит - как О,
ФА - оценивают как 1, если у пациента уровень физической активности соответствует средней или тяжелой физической активности, и как 0, если физическая активность низкая,
ЧССорт. - оценивают как фактическую частоту сердечных сокращений за 1 минуту, которая измерена в положении пациента стоя через 1 минуту после вставания из положения сидя.
Если расчетное значение коэффициента ≤-0,5, с вероятностью 66,7% у пациента в летний период не будет ночного подъема АД и скрытой неэффективности лечения АГ. Если расчетное значение коэффициента >-0,5, с вероятностью 77,3% у него в летний период прогнозируют ночной подъем АД, скрытую неэффективность лечения АГ и, соответственно, более высокий риск ССО. Необходимо в летний период провести СМАД с целью определения значений амбулаторного АД для совершенствования АГТ по результатам СМАД и усиления немедикаментозной коррекции факторов риска в случае выявления ночной скрытой неэффективности лечения АГ, включая консультацию сомнолога. Кроме того, при повышенном расчетном значении коэффициента профилактические мероприятия с факторами риска должны проводиться особенно тщательно, не дожидаясь летнего сезона и результатов СМАД.
Данную формулу можно ввести для автоматического расчета вероятности скрытой неэффективности лечения АГ в электронную медицинскую карту больных АГ.
Заявленное изобретение характеризуется следующими клиническими примерами:
Пример 1. Пациент А. 55 лет, курящий мужчина, физически активный -выполняет нагрузки тяжелой интенсивности, получает регулярную антигипертензивную терапию с хорошим контролем зимой клинического (108/72 мм рт.ст. мм рт.ст.) и амбулаторного АД - по данными СМАД нормотония в дневные и ночные часы (122,1/79,7 мм рт.ст. и 101,1/66,3 мм рт.ст., соответственно). ЧСС в ортостазе 86 в минуту. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:
К - 1, т.к. пациент курит,
ФА - 1, т.к. у пациента физическая активность тяжелая,
ЧССорт. - 86 в минуту (измерена в положении пациента стоя через 1 минуту после вставания из положения сидя).
КННЛ АГЛ=6,214+2,973*1-1,867*1-0,081*86=0,354
В связи с тем, что КННЛ АГЛ выше - 0,5, пациенту было назначено летом СМАД. Среднесуточное АД оказалось 138,1 и 98,8 мм рт.ст.(выше пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 140,1 и 101,3 мм рт.ст. (выше пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 128,8 и 88,5 мм рт.ст. (выше пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациента диагностирована скрытая неэффективность лечения АГ с неблагоприятным повышением АД ночью во время сна.
Пример 2. Пациент Б. 54 года, курящий мужчина, выполняет только легкие физические нагрузки, получает регулярную антигипертензивную терапию с хорошим контролем зимой клинического (106/74 мм рт.ст.) и амбулаторного АД - по данными СМАД нормотония в дневные и ночные часы (116,4,/81,5 мм рт.ст. и 103,2/69,5 мм рт.ст., соответственно). ЧСС в ортостазе 64 в минуту. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:
К - 1, т.к. пациент курит,
ФА - 0, т.к. у пациента физическая активность низкая,
ЧССорт. - 64 в минуту (измерена в положении пациента стоя через 1 минуту после вставания из положения сидя).
КННЛ АГЛ=6,214+2,973*1-1,867*0-0,081*64=4,003
В связи с тем, что КННЛ АГЛ выше - 0,5, пациенту было назначено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 138,2 и 98,9 мм рт.ст. (выше пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное 144,3/104,2 мм рт.ст. (выше пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 114,4 и 79,3 мм рт.ст. (диастолическое АД выше порогового показателя 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациента диагностирована скрытая неэффективность лечения АГ и с неблагоприятным повышением АД ночью во время сна.
Пример 3. Пациент В. 51 год, курящая женщина, выполняет физические нагрузки средней степени тяжести, получает регулярную антигипертензивную терапию с хорошим контролем зимой клинического АД (127/77 мм рт.ст.) и амбулаторного - по данными СМАД нормотония в дневные и ночные часы (132,4/76,3 мм рт.ст и 108,4/61,2 мм рт.ст., соответственно). ЧСС в ортостазе 70 в минуту. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:
К - 1, т.к. пациентка курит,
ФА - 1, т.к. у пациентки физическая активность средняя,
ЧССорт. - 70 в минуту (измерена в положении пациентки стоя через 1 минуту после вставания из положения сидя).
КННЛ АГЛ=6,214+2,973*1-1,867*1-0,081*70-1,65
В связи с тем, что КННЛ АГЛ выше -0,5, пациентке было назначено СМАД. Среднесуточное АД оказалось 128,9 и 74,4 мм рт.ст. (ниже пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное 130,0 и 74,8 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 125,2 и 70,7 мм рт.ст. (выше пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациентки диагностирована скрытая неэффективность лечения АГ с неблагоприятным изолированным повышением АД ночью во время сна.
Как следует из результатов исследования, повышенный КННЛ АГ вне летнего периода свидетельствует о необходимости проведения СМАД именно летом с целью определения параметров ночного АД и необходимости совершенствования АГТ по результатам СМАД в случае выявления ночной скрытой неэффективности лечения АГ, а также проведения консультации сомнолога для рациональной коррекции факторов, влияющих на ночное АД, с целью снижения риска ССО. Кроме того, при повышенном КННЛ АГ усиление немедикаментозной коррекции факторов риска АГ может быть начато заблаговременно, до наступления летнего сезона и получения результатов СМАД.
Способ позволяет дифференцированно подходить к назначению СМАД таким больным и с высокой вероятностью (77,3%) выявлять данный вариант скрытой неэффективности лечения АГ у пациентов с достигнутым целевым клиническим и амбулаторным АД в другое время года, своевременно проводить профилактические вмешательства для снижения риска ССО.