Способ выбора тактики лечения при проведении лазерной контактной уретеролитотрипсии камней верхней трети мочеточника
METHOD OF CHOOSING THERAPEUTIC APPROACH IN LASER CONTACT URETEROLITHOTRIPSY OF STONES OF UPPER THIRD OF URETER

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоурологии, и может быть использовано для определения критериев выбора оптимальной тактики лечения пациентов с камнями верхней трети мочеточника.
Мочекаменная болезнь (МКБ) представляет собой одно из наиболее распространенных урологических заболеваний и остается актуальной проблемой современной урологии. По мнению ряда авторов, рост заболеваемости связан как с изменением окружающей среды, характера питания и питьевого режима, так и с более активным использованием высокочувствительных методов визуализации [Liu Y. et al., 2018].
Необходимо отметить, что рост заболеваемости МКБ приводит к увеличению расходов на лечение. Крайне важным аспектом являются не только расходы, связанные с лечением, но и непрямые затраты вследствие потери трудоспособности у части пациентов. По статистике, общее количество дней нетрудоспобности у пациентов с МКБ достигает 3,1 млн в год [Saigal C.S. et al., 2005].
Одним из актуальных проблем современной урологии является диагностика и тактика лечения камней мочеточника, которые являются наиболее частой причиной почечной колики и госпитализации по поводу МКБ. Камни верхней трети мочеточника представляют собой отдельную клиническую проблему, поскольку при данной локализации доступны различные методы лечения, обладающие различной эффективностью и профилем осложнений. Анатомически верхняя треть мочеточника начинается от лоханочно-мочеточникового сегмента и заканчивается на уровне подвздошных сосудов (или до верхнего края крестца, в зависимости от классификации) [Soriano R.M. et al., 2019]. Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов (ЕАУ) по лечению камней мочеточника 2019 года (EAU Guidelines, 2019), методы первой и второй линии включают контактную уретеролитотрипсию (КУЛТ), выполняемую ретроградным или антеградным доступом и дистанционную ударно-волновую терапию (ДУВЛ).
В настоящее время КУЛТ является безопасным и одним из наиболее распространенных методов хирургического лечения камней верхней трети мочеточника, поскольку позволяет достигнуть фрагментации и удаления камня за одно вмешательство [Geraghty R. М. et al., 2017]. Кроме того, метод является достаточно эффективным при камнях различных отделов мочеточника. Эффективность данного метода зависит от локализации конкремента. Наилучшие результаты получены при локализации камней в дистальном отделе мочеточника. При локализации в верхней трети эффективность снижается за счет ретропульсии фрагментов камня в почку. Применение фиксирующих инструментов (щипцы, петли), использование гибкого уретерореноскопа позволяет улучшить результаты ретроградной КУЛТ при лечении таких пациентов (Канана А.Я. с соавт.).
Несмотря на то, что КУЛТ представляет собой эффективный и безопасный метод лечения, одним из наиболее важных с клинической точки зрения осложнений является ретропульсия камня или его фрагментов [Whitehurst L.A. et al., 2017]. Под термином «проксимальная миграция» подразумевается наличие фрагментов в ЧЛС размером более 3 мм, подтвержденных методами визуализации через 24 часа после оперативного вмешательства. Она может быть связана с дилатацией мочеточника проксимальнее камня, давлением ирригационной жидкости и воздействием лазера на слизистую оболочку мочеточника. Частота проксимальной миграции камня при КУЛТ достигает 10-30% [Perez Castro Е. et al., 2014]. В недавнем исследовании Bries-Niewada показано, что в случае проксимальной миграции камня, среднее количество дополнительных вмешательств составляет 2,6 на пациента [Bres-Niewada Е. с соавт., 2018].
Более низкая эффективность ригидной уретеролитотрипсии по сравнению с чрескожным и лапароскопическим доступом стала основой к поиску альтернативных методик, сочетающих в себе низкую инвазивность ретроградного доступа и высокую эффективность.
На сегодняшний день, наиболее современным методом эндоскопического лечения камней верхней трети мочеточника является КУЛТ с использованием гибкого уретерореноскопа. Согласно рекомендациям Американской Урологической Ассоциации, при ретроградном доступе в лечении камней верхней трети мочеточника в арсенале хирурга необходимо наличие гибкого уретерореноскопа [Assimos D. et al., 2016]. Данная рекомендация обусловлена с убедительными литературными данными, согласно которым эффективность лечения камней верхней трети мочеточника при использовании гибкого уретерореноскопа увеличивается с 68% до 91% без статистически значимого различия в показателях осложнений [Galal Е.М., 2016, Hyams Е., 2015; Evren S. et al., 2015]. Кроме того, данное оборудование позволяет снизить необходимость повторной операции с 20% до 5% [Karadag М.А. et al., 2014, Perez Castro E. et al., 2014].
Несмотря на растущую роль гибкой эндоскопии в лечении заболеваний верхних мочевыводящих путей (Geavlete P. et al., 2014), основным ограничивающим фактором широкого использования данного оборудования остается высокая стоимость эндоскопа, а также относительно короткий срок эксплуатации. Следует отметить, что стерилизация и подготовка гибкого уретерореноскопа на операцию, даже без его применения, приводит к более быстрому выходу эндоскопа из строя.
Увеличение эффективности эндоскопических операций, повышение степени удовлетворенности пациента и оперирующего хирурга и необходимость снижения числа повторных вмешательств у пациентов с камнями мочеточника требует поиска современных вариантов хирургического лечения. Одним из перспективных направлений является комбинация ригидной и гибкой уретероскопии при проведении хирургического лечения камней верхней трети мочеточника. Комбинированное эндоскопическое лечение при каждом оперативном вмешательстве по поводу камней верхней трети мочеточника (в качестве основной или дополнительной опции) может позволить в значительной степени решить проблему проксимальной миграции камней и повысить частоту полной элиминации камня. Следует отметить, что стерилизация и подготовка гибкого уретерореноскопа на операцию, даже без его применения, приводит к более быстрому выходу эндоскопа из строя.
Прогнозирование и повышение эффективности КУЛТ является необходимым для его успешного применения в рутинной клинической практике. Несмотря на то, что описан ряд прогностических моделей для ДУВЛ камней мочеточника (Chongruksut W. et al., 2011; Torricelli et al., 2015), по КУЛТ представлены лишь ограниченные данные.
Проведенными исследованиями по патентной информации найдены различные способы прогнозирования результатов КУЛТ.
Известен способ контактной литотрипсии камней мочеточника, мочевого пузыря и уретры (патент РФ №2294165, опубликован 27.02.2007), путем воздействия на камень импульсом энергии, отличающийся тем, что воздействуют электроимпульсным разрядом с частотой следования импульсов 1-5 Гц и длительностью фронта импульса не более 100 нс, причем при проведении литотрипсии в мочеточнике воздействуют на камень электрическим импульсом с энергией 0,3-0,4 Дж и частотой следования импульсов 5 Гц, при проведении литотрипсии в мочевом пузыре воздействуют на камень электрическим импульсом с энергией 0,6 Дж и частотой следования импульсов 5 Гц, а при проведении литотрипсии в уретре воздействуют на камень электрическим импульсом с энергией 0,2-0,3 Дж и частотой следования импульсов 1 Гц.
Данный способ включает в себя оценку наиболее эффективных параметров электроимпульсной литотрипсии при камнях мочеточника, мочевого пузыря и уретры. Однако, учитывает только локализацию камней при использовании электроимпульсной литотрипсии, не получившей широкого распространения после активного внедрения гольмиевого лазера.
В литературе описана шкала S.T.O.N.E. для прогнозирования эффективности лечения камней верхней трети мочеточника и почки (S) - размер камня, (Т) - топография или локализация, степень обструкции (О), (N) - число камней и (Е) - плотность камня в единицах по Хаунсфилду (HU). Показатель каждого домена определяется по КТ (от 1 до 3 баллов). При нескольких камнях указывается самый высокий показатель для каждого домена. В шкале используется следующая стратификация:
1. Размер камня:<5 мм - 1 балл; ≥5 мм и <10 мм - 2 балла;≥10 мм - 3 балла)
2. Локализация (нижняя и средняя треть мочеточника - 1 балл; верхняя треть мочеточника, средний и верхний полюс почки - 2 балла, нижний полюс почки - 3 балла)
3. Степень обструкции: отсутствие гидронефроза, наличие стента до операции - 1 балл; гидронефроз 1-2 степени - 2 балла, гидронефроз 3-4 степени - 3 балла)
4. Число камней: 1 камень - 1 балл, 2 камня - 2 балла, ≥3 камней - 3 балла
5. Плотность:<750 HU - 1 балл, 750-1000 HU - 2 балла, ≥1000 HU - 3 балла.
Расчет показателя проводится по следующей формуле: 1/(1+exp(-z)), где z=7.02-0.57 * суммарный балл (Molina W.R., Kin F.J., Spendlove J. et al. The STONE score: a new assessment tool to predict stone free rates in ureteroscopy from pre-operative radiological features, lnt Braz J Urol. 2014;40(1l):23-29. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.01.04). Более высокий общий показатель свидетельствует о более высокой сложности камня и прогнозируемой более низкой эффективности.
Недостатками прототипа является комбинированное использование ригидного и гибкого уретерореноскопа всем пациентам в группе исследования. Также, авторы не приводят пороговые значения, при которых необходимо менять тактику лечения. Данная модель выбрана нами в качестве прототипа.
Описана номограмма, разработанная Imamura Y. с соавт., 2013 в которой в качестве прогностических факторов используется размер камня, количество камней, локализация камня, а также наличие или отсутствие пиурии. Каждому показателю присваивается балл, а по сумме баллов определяется вероятность полного удаления камня (Imamura Y., Kawamura K., Sazuka Т. et al. Development of a nomogram for predicting the stone-free rate after transurethral ureterolithotripsy using semi-rigid ureteroscope. Int J Urol. 2013; 20:616-621).
Следует отметить, что при разработке номограммы авторы проанализировали лечение пациентов с камнями всех отделов мочеточника, хотя по данным рекомендаций ЕАУ, только при локализации в верхней трети тактика лечения строго не определена. Кроме того, в модель, разработанную авторами, не включено наличие гидронефроза или изменений слизистой мочеточника, характерных для «вколоченных» камней. Как и в предыдущей модели, авторы не приводят пороговые значения, при которых необходимо менять тактику лечения.
Таким образом, разработка новых высокоэффективных способов прогнозирования результата КУЛТ является актуальной с целью определения тактики хирургического вмешательства.
Задача заявляемого изобретения - определение критериев для выбора оптимальной тактики лечения пациентов с камнями верхней трети мочеточника между стандартной ригидной КУЛТ и комбинированной КУЛТ с использованием гибкого уретерореноскопа.
Указанная задача достигается тем, что у пациентов до операции определяются следующие факторы:
1. Расстояние от камня до лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) (см) - X1
2. Максимальный размер камня (мм) - Х2
3. Минимальный размер камня в (мм) - Х3
4. Гидронефроз (наличие/отсутствие) - Х4
5. Длительность «стояния» камня (более 30 дней/менее 30 дней) - Х5
Данные показатели вводятся в разработанную нами формулу с целью оценки риска проксимальной миграции камней мочеточника при эндоскопическом лечении:
Y=exp(b0+b1*X1+b2*Х2-b3*Х3+b4*Х4+b5*Х5)/[1+ехр(b0+b1*Х1+b2*Х2-b3*Х3+b4*Х4+b5*Х5)], где
Y - коэффициент риска проксимальной миграции,
b0 - регрессионный коэффициент, -0,35
b1 - регрессионный коэффициент, -0,95;
b2 - регрессионный коэффициент, 0,56;
b3 - регрессионный коэффициент, -0,48;
b4 - регрессионный коэффициент, 1,26;
b5 - регрессионный коэффициент, 1,46;
X1 - расстояние от камня до ЛМС в см;
Х2 - максимальный размер камня в мм;
Х3 - минимальный размер камня в мм;
Х4 - наличие гидронефроза (при отсутствии в формулу подставляется 0, при наличии - 1);
Х5 - длительность стояния камня (если до 30 дней - в формулу подставляется 0, более 30 дней - 1).
Итоговый вид формулы:
Y=exp(b0-0,95*X1+0,56*Х2- 0,48*Х3+1,26*Х4+1,46*Х5)/[1+ехр(b0-0,95*Х1+0,56*Х2-0,48*Х3+1,26*Х4+1,46*Х5)]
Формула позволяет рассчитать коэффициент риска проксимальной миграции камней мочеточника; если значение коэффициента риска Y - 30% и менее, показана стандартная КУЛТ с использованием ригидного уретерореноскопа, если значение коэффициента риска Y более 30% - проводят комбинированную КУЛТ с применением гибкого уретерореноскопа.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является повышение эффективности полного удаления камня у пациентов с камнями верхней трети мочеточника за счет выбора оптимальной тактики (ригидная или комбинированная КУЛТ), тем самым снизить количество вмешательств и длительность лечения. Кроме того, подготовка и использование гибкого уретерореноскопа только в случае высокого риска проксимальной миграции позволяет значительно продлить срок службы гибкого эндоскопа.
Разработанный нами способ позволяет предусмотреть риск развития миграции камня у пациентов в предоперационном периоде при определении тактики лечения. После окончания диагностического этапа, специалисту необходимо заполнить все графы для выбранных параметров прогностической формулы, которые имеют максимальную корреляцию с риском миграции. Для этого необходимо внести в формулу два размера камня (максимальный и минимальный), расстояние от камня до ЛМС (в см), и другие признаки, используемые в прогностической модели (гидронефроз и длительность «стояния» камня). Произвести расчет коэффициента риска проксимальной миграции Y и выбрать тактику ведения предстоящей операции.
Чем ниже коэффициент риска проксимальной миграции, тем выше прогностическая точность модели. Например, при риске миграции 30%, чувствительность модели составляет 83,33%, специфичность - 84,67%.
Разработка прогностической формулы проводилась с помощью ретроспективного и проспективного анализа результатов эндоскопического лечения 185 больных с камнями верхней трети мочеточника. Перед операцией всем пациентам проводилось комплексное клиническое и лабораторное исследование, а также компьютерная томография. Пациенты были ретроспективно разделены на 3 группы. Основанием для разделения служило наличие или отсутствие проксимальной миграции. В группу 1 включено 137 пациентов, у которых не было проксимальной миграции, в группу 2-48 пациентов с проксимальной миграцией (с наличием фрагментов размерами более 4 мм, выявленных через 24 часа после оперативного вмешательства по данным низкодозной компьютерной томографии). После этого проводилось последовательное сравнение следующих факторов: наличие МКБ в анамнезе, операций по поводу МКБ в анамнезе, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, ожирения, гидронефроза, длительное нахождение камня, наличие стента до операции, изменение слизистой оболочки мочеточника (определенное интраоперационно), размер камня, плотность камня, коэффициент вариации размеров камня.
Одним из факторов, ранее не оцениваемых в литературе, но оказавшимся значимым в ходе нашего исследования, являлось расстояние от камня до ЛМС, измеренное по данным компьютерной томографии. У значительной части пациентов расстояние составило от 4 до 6 см (55,5%). При этом средний показатель составил 5,4 см.
Статистическую связь между признаками считали значимой, если соответствующий уровень доверительной вероятности р≤0,05.
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы STATISTICА 10.0 (StatSoft Inc., США).
2
При сравнении дискретных переменных (качественных показателей) и анализе их сопряжения использовался критерий χ Пирсона с поправкой Мантеля-Хэнзеля на правдоподобие (M-L Chi-square), коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Основными условиями применения коэффициента ранговой корреляции были: переменные, измеренные в количественной (ранговой, метрической) шкале на одной и той же выборке объектов; связь между переменными являлась монотонной. Ранговый коэффициент корреляции Спирмена позволял оценить тесноту связи между двумя порядковыми качественными признаками.
По результатам проведенного сравнения, нами были выделены 5 значимых показателей для создания модели, для которых показана корреляционная связь с риском проксимальной миграции. Данные показатели были использованы для создания прогностической формулы:
1. Расстояние от камня до ЛМС (см)
2. Максимальный размер камня (размер 1) (мм)
3. Минимальный размер камня в (размер 2) (мм)
4. Гидронефроз (наличие/отсутствие)
5. Длительность «стояния» камня (более 30 дней/ менее 30 дней).
Все показатели обладают высокой статистической значимостью (р-уровень).
Для оценки вклада бинарных признаков были рассчитаны регрессионные коэффициенты (графа оценка, табл. 1):
1. Гидронефроз (увеличивает вероятность миграции на 1,26)
2. Длительное стояние камня (увеличивает вероятность миграции на 1,46)
3. Увеличение расстояния ЛМС-камень на 1 см снижает риск миграции камня на 0,95
4. Увеличение размера камня на 1 мм повышает риск на 0,56
5. Увеличение минимального размера камня на 1 мм уменьшает риск на (-0,48)
Для сравнения и проверки правильности и точности разработанной прогностической модели нами дополнительно был применен дискриминантный анализ с включением аналогичных прогностических факторов. Значимость предикторов (р-уровень) в целом оказалось близкой к таковой для логистической модели. Согласно результатам статистического анализа, толерантность прогностических факторов (отсутствие избыточных показателей) была хорошей.
Предложенный нами метод позволяет рассчитать коэффициент риска проксимальной миграции при проведении лазерной КУЛТ у пациентов с камнями верхней трети мочеточника с целью выбора тактики лечения и необходимости подготовки и использования гибкого уретерореноскопа, что позволяет избежать возможных ошибок в предоперационном планировании метода и хода оперативного вмешательства. Разработанный подход позволяет избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений, которые способствуют неэффективности лечения и удлиняют сроки лечения пациентов с МКБ.
Коэффициент риска проксимальной миграции определяется по следующей формуле:
Y=exp(b0-0,95*X1+0,56*Х2-0,48*Х3+1,26*Х4+1,46*Х5)/[1+ехр(b0-0,95*Х1+0,56*Х2-0,48*Х3+1,26*Х4+1,46*Х5)], где
Y - коэффициент риска проксимальной миграции,
b0 - регрессионный коэффициент, -0,35
X1 - расстояние от камня до ЛМС в см;
Х2 - максимальный размер камня в мм;
Х3 - минимальный размер камня в мм;
Х4 - наличие гидронефроза (при отсутствии в формулу подставляется 0, при наличии - 1);
Х5 - длительность стояния камня (если до 30 дней - в формулу подставляется 0, более 30 дней - 1).
Формула позволяет рассчитать коэффициент риска проксимальной миграции камней мочеточника; если значение коэффициента риска Y - 30% и менее, показана стандартная КУЛТ с использованием ригидного уретерореноскопа, если значение коэффициента риска Y более 30% - проводится комбинированная КУЛТ с применением гибкого уретерореноскопа.
Таким образом, даже при высоком риске проксимальной миграции достигаются высокие показатели эффективности КУЛТ, что позволяет снизить частоту повторных операций и госпитализаций и сократить сроки лечения. Кроме того, использование прогностической шкалы дает возможность подготавливать и стерилизовать гибкий уретерореноскоп только в случае высокого риска проксимальной миграции.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
Предоперационная диагностика включала в себя стандартные общеклинические и лучевые методы исследования, такие как посев мочи на стерильность, ультразвуковая диагностика, КТ с контрастным усилением (по показаниям, включая экскреторную фазу), радиоизотопное исследование (по показаниям, при подозрении на атрофию паренхимы и гидронефротическую трансформацию почки).
Нами была разработана анкета по обследованию больных, которые использовалась для создания базы данных и последующей статистической оценки.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом. У пациента с МКБ при обследовании определяют с помощью 128-срезового мультиспирального компьютерного томографа производства компании Toshiba следующие показатели:
1. Расстояние от камня до ЛМС - X1
2. Максимальный размер камня - Х2
3. Минимальный размер камня - Х3
4. Гидронефроз есть - Х4
5. Длительность «стояния» камня до 30 дней - Х5
Полученные показатели подставляют в формулу:
Y=exp(b0-0,95*X1+0,56*X2-0,48*X3+1,26*X4+1,46*Х5)/[1+ехр(b0-0,95*X1+0,56*X2-0,48*X3+1,26*X4+1,46*X5)], где
Y - коэффициент риска проксимальной миграции,
b0 - регрессионный коэффициент, -0,35
X1 - расстояние от камня до ЛМС в см;
Х2 - максимальный размер камня в мм;
Х3 - минимальный размер камня в мм;
Х4 - наличие гидронефроза (при отсутствии в формулу подставляется 0, при наличии - 1);
Х5 - длительность стояния камня (если до 30 дней - в формулу подставляется 0, более 30 дней - 1)
и рассчитывают коэффициент риска проксимальной миграции камней мочеточника. Если значение коэффициента риска Y - 30% и менее, проводят стандартную КУЛТ с использованием ригидного уретерореноскопа, если значение коэффициента риска Y более 30% - проводят комбинированную КУЛТ с применением гибкого уретерореноскопа.
Таким образом, даже при высоком риске проксимальной миграции достигаются высокие показатели эффективности КУЛТ, что позволяет снизить частоту повторных операций и госпитализаций и сократить сроки лечения. Кроме того, использование прогностической шкалы дает возможность подготавливать и стерилизовать гибкий уретерореноскоп только в случае высокого риска проксимальной миграции.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
1. Пациент А., 54 года. Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень верхней трети правого мочеточника. Данные комплексного обследования:
X1 - расстояние от камня до ЛМС 6 см
Х2 - максимальный размер камня 13 мм
Х3 - минимальный размер камня 10 мм
Х4 - гидронефроз есть
Х5 - длительность «стояния» камня более 30 дней
Y=exp(-0,35-0,95*6+0,56*13-0,48*10+1,26*1+1,46*1)/[1+ехр(-0,35-0,95*6+0,56*12-0,48*6+1,26*1+1,46*0)]
у=ехр(-0,85)/[1+ехр(-0,85)]=29,94.
Коэффициент риска проксимальной миграции равен 29,94%. Согласно заявляемому методу, выбор тактики лечения - стандартная КУЛТ с использованием ригидного уретерореноскопа.
Проведена ригидная КУЛТ по стандартной методике. После стентирования и рентгенологического контроля положения установлен катетер Фолея на 12 часов. Послеоперационный период без осложнений. Пациент выписан на 2-е сутки после операции под наблюдение уролога поликлиники. Стент удален через 7 дней за ретракционные нити. Через 3 месяца на контрольном УЗИ почек - без особенностей. Контрольные клинико-биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы. Пациент находится под наблюдением уролога поликлиники.
Пример 2.
Пациентка В., 65 лет. Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень верхней трети левого мочеточника. Данные комплексного обследования:
X1 - расстояние от камня до ЛМС 6 см
Х2 - максимальный размер камня 14 мм
Х3 - минимальный размер камня 8 мм
Х4 - гидронефроза нет
Х5 - длительность «стояния» камня до 30 дней
Y=exp(-0,35-0,95*4+0,56*13-0,48*8+1,26*0+1,46*0)/[1+exp(-0,35-0,95*4+0,56*13-0,48*8+1,26*0+1,46*0)]
у=ехр(-0,71)/[1+ехр(-0,71)]=32,96.
Таким образом, коэффициент риска проксимальной миграции равен 33%.
Согласно заявляемому методу, выбор тактики лечения - выполнение комбинированной КУЛТ с использованием гибкого уретерореноскопа. Проведена комбинированная КУЛТ с использованием управляемого гибкого уретерореноскопа Karl Storz Flex Х2 диаметром 7,5 Ch с контрапозитивным отклоняющим механизмом, с подвижностью дистального конца 270°/270°, направлением взгляда 0°, апертурным углом 88°, внутренним диаметром рабочего канала 3,6 Ch, размером тубуса 7,5 Ch, рабочей длиной 67 см. Пациентка выписана на 2-е сутки после операции под наблюдение уролога поликлиники. Стент удален через 14 дней. Через 3 месяца на контрольном УЗИ почек - без особенностей. Контрольные клинико-биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы. Пациентка находится под наблюдением уролога поликлиники.
Таким образом, разработанный нами метод является высокоточным диагностическим инструментом, позволяющим вычислить коэффициент риска проксимальной миграции при проведении лазерной КУЛТ у пациентов с камнями верхней трети мочеточника и выбрать тактику лечения с целью определения показаний к комбинированной КУЛТ с использованием гибкого уретерореноскопа или стандартной КУЛТ с использованием ригидного уретерореноскопа.
Разработанный нами подход к выбору тактики лечения при проведении лазерной КУЛТ камней верхней трети мочеточника позволяет избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений, повысить эффективность и сократить сроки лечения пациентов с МКБ.
Высокие показатели чувствительности и специфичности разработанной нами методики и формулы для ее выражения, ее хорошая визуализация и простота использования для уролога, а также доступность используемых в формуле факторов позволяют рекомендовать ее к широкому применению в клинической практике врача-уролога, что позволит улучшить результаты эндоскопического лечения пациентов с камнями верхней трети мочеточника.