СПОСОБ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
METHOD FOR INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS OF LONG BONES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии, и предназначено для остеосинтеза трубчатых костей при гнойных осложнениях, а также для профилактики гнойных осложнений и послеоперационного остеомиелита.
В асептической кости применение способа остеосинтеза иногда приводит к гнойным осложнениям. Возникает необходимость удаления металлоконструкции, выбор другого способа или временный отказ от остеосинтеза. Для демонтажа и удаления металлоконструкции требуется повторная, травматичная, инвазивная операция. Развитие хирургической инфекции делает применение остеосинтеза порой невозможным.
Известны способы открытого интрамедуллярного остеосинтеза с помощью полого стержня ЦИТО, имеющего круглое сечение в поперечнике, полого стержня Дуброва, Еланского Н.Н., или Богданова, имеющего треугольное сечение в поперечнике. Стержни ЦИТО, Богданова и Еланского Н.Н. имеют отверстия по торцам и по боковой поверхности (в виде продольной прорези или перфораций). Стержень Дуброва имеет торцевые отверстия и не имеет боковых отверстий. Штифты предназначены для фиксации свежих поперечных переломов длинных трубчатых костей в основном в средней трети сегмента (Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. Изд. «Медицина», Москва, 1977, стр.297).
Недостатками данных способов являются их ограниченные возможности, обусловленные тем, что при использовании такого способа внутрикостного синтеза при открытых переломах и инфицированных ранах существуют риск развития послеоперационного остеомиелита, а также снижение эффективности лечения, обусловленной возможностью появление гнойных осложнений в процессе костного синтеза, что существенно ухудшает результаты и удлиняет сроки лечения и консолидации перелома.
Известен способ интрамедуллярного остеосинтеза трубчатых костей, включающий репозицию перелома путем введения в костномозговой канал проксимального и дистального отломков кости, полого стержня с выходными отверстиями по торцам и перфорационными отверстиями по боковой поверхности (Мюллер М.Е. и др. «Руководство по внутреннему остеосинтезу». Третье издание, расширенное, перевод на русский язык, изд. Ad Marginem, Москва, 1996, с.291-364).
Наличие перфорационных отверстий на боковой поверхности стержня способствует лучшей адаптации стержня в костномозговом канале, а также обеспечивает отток воспалительного экссудата из костномозгового канала в канал стержня. Это может в ряде случаев предотвратить удаление металлоконструкции и вынужденный переход на другой метод фиксации отломков при переломе. Однако при необходимости наружной санации (промывания стержня растворами антисептиков) осуществляют извлечение стержня из костномозгового канала. Для извлечения осуществляют повторную операцию, которая, как правило, является трудоемкой, травматичной и недостаточно эффективной. Антимикробное покрытие перфорированного штифта не всегда обладает достаточным спектром антимикробного воздействия и не предупреждает нагноение в костномозговом канале. Антибиотиковая и цементная композиции сами обладают токсичностью и могут вызывать аллергические реакции.
В соответствии с этим авторами поставлена задача, направленная на повышение эффективности остеосинтеза, а также профилактики гнойных осложнений и послеоперационного остеомиелита, что осуществляется за счет проведения комплексного лечения.
Для решения этой задачи в способе интрамедуллярного остеосинтеза трубчатых костей, включающем репозицию перелома путем введения в костномозговой канал дистального и проксимального отломков кости полого стержня с выходными отверстиями по торцам и перфорационными отверстиями по боковой поверхности, предложено в процессе проведения операции дополнительно в эпифизарной части одного из костных отломков, вокруг торца стержня создавать цилиндрическую выемку диаметром на 1,5-2 мм больше диаметра стержня, высотой 2-3 см, затем создавать дренажный канал, для чего на освобожденный конец стержня одевать дренажную трубку, выводить ее наружу и подсоединять к аспирирующему приспособлению, рану зашивать герметично, после чего одновременно с синтезом кости осуществлять дренирование раневого экссудата через образованный дренажный канал, при этом в образованном дренажном канале создавать разряжение давления 0,15 до 0,35 атм.
Причем для профилактики гнойных осложнений дренирование осуществлять до образования первичной костной мозоли, при гнойных осложнениях, остеомиелитах дренирование осуществлять до полной консолидации перелома.
Повышение эффективности лечения достигается за счет того, что одновременно с проведением костного синтеза осуществляют постоянное длительное аспирационное дренирование и удаление воспалительного экссудата, формирующегося за счет неблагоприятных факторов, вызванных травмой тканей, что предупреждает нагноение, а в условиях развившегося остеомиелита прогрессирование и генерализацию воспалительного процесса. Оказывает лечебный, санирующий эффект за счет наружного оттока гнойно-воспалительного отделяемого тканей. В условиях отека тканей и их нарушенного кровоснабжения, когда доступ антибактериальных и противовоспалительных лекарств через кровь, в очаг остеомиелита крайне затруднен, дренирующий механизм становится основным хирургическим воздействием в комплексном лечении.
На фиг.1, 2, 3 показана схема проведения способа.
Способ осуществляется следующим образом.
После репозиции перелома 1 и установки стержня 2 в костномозговой канал 3 проксимального костного отломка 4, в его эпифизарной части 5, полой фрезой 6 (на чертежах не показан) вокруг нижнего торца стержня 2 создают цилиндрическую выемку 7 диаметром на 1,5-2 мм больше диаметра стержня (5-8 мм), высотой 2-3 см. Размеры выемки позволяют плотно нанизать на торец стержня 2 пластиковый трубчатый дренаж 8, прилегающий к стенке созданного после извлечения участка кости канала 9. Наружный конец 10 трубчатого дренажа 8 через контраппертуру выводится наружу. Послеоперационная рана зашивается, после чего система: дренажная трубка-стержень, становится герметичной и способна работать в аспирационном режиме, с созданием разряжения в дренажной системе от 0,15 до 0,25 атм в начальном периоде дренирования и от 0,25 до 0,35 в конце дренирования, с возможным переходом на разные режимы в этом интервале разряжения. Через наружный конец дренажной трубки проводится принудительная или непринудительная аспирация воспалительного экссудата из костномозгового канала 11. За счет такой системы в полости стержня создают (постоянное разряжение) перепад давления в пределах 0,15-0,35 атм. При этом дренирование осуществляют от 1 месяца до 3 лет, до образования костной мозоли или до полной консолидации перелома.
Основным в способе является длительность аспирационного остеосинтеза. Известно, что гнойные осложнения костей и мягких тканей после травмы и операции наступают в разные сроки (ранние и поздние) и по разным причинам, что нарушает сроки консолидации переломов. Поэтому при профилактическом применении способа необходимо дренирование проводить до образования первичной костной мозоли (до 1 месяца) и при отсутствии нагноения костной ткани и мягких тканей, после чего можно прекратить аспирацию без извлечения дренажной трубки. В последующем трубчатый дренаж можно укоротить и заглушить. В случае отклонения от стандартного течения болезни его вновь можно использовать для налаживания наружного санационного аспирационного остеосинтеза. Использовать его просвет для извлечения штифта по завершении окончательной консолидации перелома.
В случае развития остеомиелита и значительных изменений костной ткани и ее деструкции, длительность дренирования осуществляется до полной консолидации перелома и восстановления основных костных структур. Штифт и трубчатый дренаж удаляются одновременно. Дополнительные операции по удалению костных фрагментов или секвестров не влияют на осуществление способа.
Клинический пример 1.
Больная В. 46 лет. В ДТП 16 августа 2011 г. получила оскольчатый перелом н/з правой плечевой кости. 24.08.11 г. оперирована. Под общим обезболиванием произведен остеосинтез плечевой кости сплошным штифтом с блокирующим винтом. В послеоперационном периоде наступило осложнение - нагноение тканей в месте операции, с развитием хронического остеомиелита плечевой кости. Неоднократно дренировались гнойные затеки мягких тканей, сформировались остеомиелитические свищи, отсутствие консолидации перелома, по данным рентгенологического контроля в течении 3-х месяцев образование крупного костного секвестра на месте оскольчатого фрагмента кости. Нарастали нарушения функции конечности, интоксикация. После подготовки больная оперирована, удален секвестр кости, сплошной штифт, который заменен на полый перфорированный штифт. Консолидации перелома не отмечено. Проведена операция предложенным способом. В эпифизарной части проксимального костного отломка, вокруг нижнего торца стержня образовывали цилиндрическую выемку диаметром 7 мм, высотой 2,5 см, на освобожденный конец стержня одели дренажную трубку, вывели ее наружу, рану зашили герметично, после чего одновременно с синтезом кости осуществляли дренирование раневого экссудата в режиме аспирации. При этом создавали разряжение до 0,25 атм и продолжали длительное дренирование до 1 года, до полной консолидации перелома.
Использование способа повысит эффективность остеосинтеза, а также предупредит возникновение гнойных осложнений и послеоперационного остеомиелита.