Способ хирургического лечения эндотелиальной недостаточности роговицы
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ENDOTHELIAL CORNEAL INSUFFICIENCY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано для лечения эндотелиальной недостаточности роговицы.
Хирургическое лечение эндотелиальной недостаточности роговицы часто предусматривает круговое удаление десцеметовой оболочки (десцеметорексис), которое является как самостоятельной лечебной процедурой, так и этапом выполнения задней послойной кератопластики. В качестве самостоятельной процедуры десцеметорексис выполняется при хирургическом лечении дистрофии Фукса. Удаление десцеметовой оболочки в центральной зоне роговицы приводит к миграции эндотелиальных клеток с периферии в зону десцеметорексиса, что приводит к улучшению состояния роговицы (уменьшение отека, восстановление прозрачности) и повышению остроты зрения. При выполнении задней послойной кератопластики, для лечения буллезной кератопатии, круговое удаление десцеметовой оболочки является этапом операции и подготавливает заднюю поверхность роговицы к пересадке десцеметовой мембраны или трансплантата задних слоев роговицы.
Традиционно десцеметорексис в обоих случаях выполняется ручным способом путем формирования сначала круговой «насечки» роговицы по ее задней поверхности, а затем соскабливания десцеметовой оболочки в зоне, ограниченной этой «насечкой». При таком способе хирургии используются заостренные крючки, специальные тупоконечные шпатели, пинцеты (1).
Недостатками такого способа являются: техническая сложность выполнения круговой «насечки» с ровными краями и на заданную глубину; сложность удаления десцеметовой оболочки без ее фрагментации, т.е. единым слоем; обеспечение ровной, гладкой поверхности обнаженной части роговицы.
Для преодоления этих проблем предложено использовать излучение фемтолазера для формирования круговой диссекции задних слоев роговицы.
Известен способ лечения эндотелиальной недостаточности роговицы, включающий измерение толщины роговицы, выполнение десцеметорексис» заднего слоя роговицы с помощью фемтолазерной установки LenSx system фирмы Alcon Laboratories (США) с последующим удалением десцеметовой оболочки. Круговой цилиндрический паттерн программировали таким образом, чтобы фемтолазерное воздействие начиналось на 100 мкм ниже десцеметовой оболочки, а затем продолжалось выше десцеметовой оболочки на глубину от 60 до 100 мкм в строму роговицы. В способе не раскрыто, как именно осуществлялось программирование лазера для осуществления задуманной процедуры, а также не указано, каким образом производилось измерение толщины роговицы. Между тем, в руководстве по использованию установки LenSx сказано, что: разрезы начинаются с запрограммированной максимальной задней глубины и продвигаются кпереди, пока не будет достигнута запрограммированная передняя глубина; глубина выражается в процентах от толщины роговицы; толщину роговицы можно определить до операции или с помощью ОКТ-изображения (2,3).
Недостатком известного способа является высокая вероятность побочных осложнений, так как трудно обеспечить равномерное круговое просечение роговицы на заданную глубину. При стыковке пластикового интерфейса лазерной установки с роговицей пациента, происходит деформация ее передней и задней поверхности. Кроме того, роговица имеет неодинаковую толщину в пределах диаметра фемтодиссекции. Сами авторы указывают на эти недостатки и приводят результаты неполного кругового разреза у 6-ти пациентов, что повлекло необходимость ручного завершения десцеметорексиса. Таким образом, запланированная процедура была выполнена не в полном объеме.
Известен способ лечения эндотелиальной недостаточности роговицы, включающий определение толщины роговицы как минимум в 8-ми точках по окружности будущей диссекции роговицы, выполнение десцеметорексиса на задней поверхности роговицы с помощью фемтолазерной установки IntraLase FS™, фирмы IntraLase Corp, США с последующим удалением десцеметовой оболочки (4). Для программирования лазера сначала определялась наименьшая толщина роговицы в 8 точках на диаметре 8,25 мм. Лазерное воздействие в виде круга начиналось ниже задней поверхности роговицы на 100 мкм, затем распространялось в строму роговицы на глубину 100 мкм.
Недостатками известного способа являются высокая вероятность побочных осложнений, а также техническая сложность выполнения круговой фемтодиссекции на задней поверхности роговицы, связанная с необходимостью определения толщины роговицы как минимум в 8-ми точках по окружности будущей диссекции. Замеры толщины роговицы в указанных точках осуществлялись в ручном режиме непосредственно в операционной с использованием дополнительного ультразвукового оборудования. При таком подходе трудно обеспечить точное расположение датчика ультразвукового прибора в намеченных точках, что снижает точность измерения. Следует также учитывать, что апланационная линза интерфейса лазерной установки IntraLase FS™ должна прийти в плотное соприкосновение с роговицей и вызвать уплощение роговицы. Это приводит к деформации поверхностей роговицы, затрудняет правильное позиционирование фемторазреза. Кроме того, при отечных состояниях роговицы ее толщина в разных участках может существенно отличаться, поэтому технически невозможно обеспечить фемтодиссекцию роговицы в разных точках на одинаковой глубине.
Задачей изобретения является упрощение способа и снижение риска интра- и послеоперационных осложнений.
Техническим результатом является упрощение способа, снижение риска интра- и послеоперационных осложнений, повышение точности и воспроизводимости вмешательства.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Предварительно, с помощью оптической когерентной томографии, определяют наибольшую толщину роговицы без эпителиального слоя. После стандартной обработки операционного поля, под местной анестезией, деэпителизируют роговицу для улучшения ее прозрачности. Программируют фемтолазерную установку (Victus, фирмы Thechnolaz, Германия), используя программу для выполнения сквозной кератопластики; внося такие параметры, как: энергия - 1200-1300 nJ, диаметр 4-9 мм, глубина - на 100 мкм больше, чем наибольшая толщина роговицы без эпителиального слоя.
Далее накладывают вакуумное кольцо, производят стыковку интерфейса пациента с роговицей. Активизируют работу лазера. Ход операции контролируют на экране монитора лазера, на котором наблюдают за появлением просечения на задней поверхности роговицы. При появлении на экране монитора изображения просечения роговицы в виде замкнутого круга прерывают работу лазера, затем производят сквозные разрезы роговицы по лимбу с латеральной и медиальной стороны, удаляют десцеметовую оболочку в пределах ранее выполненного кругового десцеметорексиса.
Так как импульсы лазерного излучения распространяются снизу- вверх (со стороны передней камеры в строму роговицы) появление на экране монитора замкнутого круга просеченной роговицы свидетельствует о выполнении кругового десцеметорексиса в полном объеме.
Далее выполняют этапы задней послойной кератопластики: формирование разрезов в роговице реципиента, удаление десцеметовой оболочки роговицы реципиента в пределах выполненного кругового десцеметорексиса, имплантацию в переднюю камеру донорского послойного трансплантата задних слоев роговицы и фиксацию последнего к задней поверхности роговицы реципиента с помощью введенного в переднюю камеру пузырька воздуха, наложение роговичных швов на разрезы.
Предлагаемый способ позволяет гарантированно производить полный круговой десцеметорексис с помощью излучения фемтолазерной установки Victus, фирмы Thechnolaz, Германия. Край десцеметорексиса ровный, без надрывов. Дальнейшие этапы удаления десцеметовой оболочки с помощью инструментов позволяют удалить десцеметовую оболочку роговицы реципиента единым слоем, без фрагментирования, с сохранением гладкой поверхности обнаженной стромы роговицы. Это в свою очередь обеспечивает хорошую адгезию донорского трансплантата с роговицей реципиента. При этом также отмечается хорошее сопоставление края трансплантата и края десцеметорексиса.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациентка К., поступила в клинику с жалобами на выраженное снижение зрения, периодические боли, рези в правом глазу. Диагноз: буллезная кератопатия, артифакия справа.
Проведено обследование, включавшее стандартные диагностические исследования, а также определение толщины роговицы методом оптической когерентной томографии. Максимальная толщина отечной роговицы без эпителиального слоя составила 740 мкм.
Больной проведено лечение на правом глазу заявляемым способом.
В операционной под местной капельной анестезией произведено механическое удаление эпителиального слоя роговицы для улучшения прозрачности. С помощью излучения фемтолазера с энергией 1300 nJ сформирован круговой десцеметорексис диаметром 9,0 мм. Произведены сквозные разрезы роговицы по лимбу: длиной 1,1 мм с височной (латеральной) стороны и длиной 4,0 мм с носовой (медиальной) стороны. Удалена десцеметовая оболочка в пределах ранее выполненного кругового десцеметорексиса. Подготовленный донорский трансплантат задних слоев роговицы имплантирован в переднюю камеру и фиксирован к задней поверхности роговицы реципиента с помощью пузырька воздуха. Наложено 3 узловых шва нейлон 10/0 на разрез роговицы 4,0 мм с носовой стороны. Наложена лечебная контактная линза.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось: реэпителизация роговицы, исчезновение явлений раздражения глаза, исчезновение болевого синдрома, уменьшение отека роговицы, улучшение остроты зрения. В отдаленные сроки отмечалось дальнейшее уменьшение отека роговицы.
Пример 2.
Пациентка С., поступила в клинику с жалобами на снижение зрения обоих глаз. Диагноз: дистрофия Фукса обоих глаз.
Проведено обследование, включавшее стандартные диагностические исследования, определение толщины роговицы методом оптической когерентной томографии. Максимальная толщина отечной роговицы без эпителиального слоя составила 580 мкм.
Больной проведено лечение на правом глазу заявляемым способом.
В операционной под местной капельной анестезией произведено механическое удаление эпителиального слоя роговицы для улучшения прозрачности. С помощью излучения фемтолазера с энергией 1200 nJ сформирован круговой десцеметорексис диаметром 4,0 мм. Произведен сквозной разрез роговицы по лимбу длиной 2,2 мм с височной стороны. С помощью инструментов удалена десцеметовая оболочка в пределах ранее выполненного кругового десцеметорексиса.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось: реэпителизация роговицы, уменьшение отека роговицы, улучшение остроты зрения. В отдаленные сроки отмечалось дальнейшее уменьшение отека роговицы и улучшение остроты зрения.
Использование заявляемого способа позволит просто, более точно и без побочных осложнений гарантированно производить полный круговой десцеметорексис на задней поверхности роговицы с помощью излучения фемтолазерной установки.
Источники информации
1. Melles GR, Wijdh RH, Nieuwendaal CP. A technique to excise the descemet membrane from a recipient cornea (descemetorhexis). Cornea. 2004 Apr;23(3):286-8.
2. Pilger D, von Sonnleithner C, Bertelmann E, Joussen AM, Torun N. Femtosecond Laser-Assisted Descemetorhexis: A Novel Technique in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Cornea. 2016 Oct;35(10):1274-8.
3. Pilger D, von Sonnleithner C, Bertelmann E, Maier AB, Joussen AM, Torun N. Exploring the precision of femtosecond laser-assisted descemetorhexis in Descemet membrane endothelial keratoplasty. BMJ Open Ophthalmol. 2018 Dec 27;3(l):e000148.
4. Einan-Lifshitz A, Sorkin N, Boutin T, Showail M, Borovik A, Alobthani M, Chan CC, Rootman DS. Comparison of Femtosecond Laser-Enabled Descemetorhexis and Manual Descemetorhexis in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Cornea. 2017 Jul;36(7):767-770.