Способ остановки послеродового кровотечения
METHOD OF ARRESTING POSTPARTUM HEMORRHAGE

Изобретение относится к медицине, хирургии, акушерству и может быть применено для остановки послеродового кровотечения.
Несмотря на значительные достижения акушерской науки и практики, послеродовые кровотечения продолжают занимать первое - второе места в структуре материнской смертности - в мире 25%, в Российской Федерации - 16% в течение последних 7 лет без тенденции к дальнейшему снижению (Радзинский В.Е., Галина Т.В. Кирбасов Н.П., Маркарян Н.М. Резервы снижения кровотопери при абдоминальном родоразрешении. Результаты рандомизированного исследования. Акушерство и гинекология. 20015; 6: 40-45). При этом гипо- и атонические кровотечения составляют более 70% в структуре всех акушерских кровотечений (Higgins L., Mechery J., Tomlinson A.J. Does carbetocin for prevention of postpartum haemorrhage at caesarean section provide clinical or financial benefit compared with oxytocin? J. Obstet. Gynaecol. 2011; 31(8): 732-9). Для лечения послеродовых кровотечений, обусловленных атонией матки, в настоящее время применяют: инъекции утеротонических препаратов, бимануальную компрессию матки, внутриматочную баллонную тампонаду, селективную деваскуляризацию матки путем перевязки магистральных артерий или с помощью ангиографической эмболизации, маточные компрессионные швы и удаление матки.
Целью всех этих лечебных мероприятий является: минимизация кровопотери, сохранение детородной функции, недопущение таких жизнеугрожающих осложнений, как геморрагический шок, некроз передней доли гипофиза, гипоксическая энцефалопатия и коагулопатия.
Медикаментозная терапия примерно в 1% случаев оказывается неэффективной (Prendiville et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3; Elgafor el Sharkwy L.A. Carbetocin versus sublingual misoprostol plus oxytocin infusion for prevention of postpartum hemorrhage at cesarean section in patients with risk factors: a randomized, open trail study. Arch. Gynecol. Obstet. 2013; 288(6): 1231-6.), а частота ургентной послеродовой гистерэктомии, предпринимаемой после безуспешного применения всего арсенала консервативных мероприятий, составляет 1-3 на 1000 родов (Francous К. et al. Is peripartum hysterectomy more common in multiple gestations. Obstet Gynec 2005; 105: 1369-1372).
Известно, что радикальные методы остановки акушерских кровотечений способны дискредитировать функцию тазового дна в связи с изменениями кровоснабжения, иннервации и лимфодренажа этих органов и развитием полигландулярных, полисистемных синдромов (Kozek-Langenecker S.A. Perioperative coagulation monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010; 24: 27-40).
Гистерэктомия при послеродовом кровотечении в настоящее время рассматривается как нежелательное и экстремальное средство не только потому, что ведет к утрате генеративной функции, но и в связи с техническими трудностями, связанными с выделением нижнего сегмента матки, сопровождающегося риском повреждения мочевого пузыря и мочеточника.
В последние годы разработано несколько новых, более простых и менее инвазивных методик борьбы с массивным послеродовым кровотечением в попытке уйти от большого хирургического вмешательства и сохранить детородную функцию.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к настоящему изобретению является способ лечения послеродового кровотечения, заключающийся в наложении компрессионных швов на матку по Б-Линчу, впервые описанный в 1997 году (B-Lynch С., Coker A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive post partum hemorrhage: an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br. J. Obstet Gynaecol, 1997; 104: 372-375). Известный способ предполагает наложение на матку так называемых «рюкзачковых» швов. Матка дважды одной нитью опоясывается в продольном направлении на расстоянии 4 см от каждого латерального края.
Известен способ наложения компрессионного шва на матку, заключающийся в наложении двух продольных и двух поперечных швов через весь миометрий (Matsubara S., Kuwata Т., Yoshiba Т., Usui R., Ohkuchi A. Uterine compression suture for cesarean hysterectomy: possible applications to conditions other than atonic bleeding. J. Clin. Case Rep 2014, 4:5).
Известен способ наложения компрессионных гемостатических швов на матку по типу «песочных часов» (Debjyoti Santra, Sumanta Kumar Mondal, Debmalya Maity, Debasis Das, Utpal Ghosh. Hour Glass Compression Suture in the Management of Primary PPH. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2014; 5(1): 35-40): заключающийся в наложении двух восьмиобразных швов в продольном направлении на расстоянии 4 см от каждого латерального края.
Известен гемостатический компрессионный шов на матку по типу «английской булавки» (Ali Abdelhamed M.Mostfa and Mostafa M. Zaitoun Safety pin suture for management of atonic postpartum hemorrhage. Obstetrics and Gynecology. 2012; Article ID 405795, doi:10.5402/2012/405795): первый вкол иглы осуществляется через миометрий на 3 см от правого ребра и на 3 см ниже нижнего разреза на матке, выкол производится на задней стенке матки. Нить проходить по всей задней поверхности матки, перекидывается через дно и второй вкол осуществляется на передней стенке на 4-5 см ниже дна и приблизительно на 4 см от края правого ребра, игла проходит через миометрий и выкол осуществляется на задней поверхности матки, нить перекидывается через дно матки. Швы подтягиваются с умеренным сдавлением матки и фиксируются узлом на передней стенке матки. Второй шов накладывается симметрично на левую сторону.
Известен способ наложения гемостатических компрессионных швов на матку, предложенный Shamsun Nahar (Shamsun Nahar, Shamim Fatema Nargis, Merina Khannam. Simple technique of uterine compression sutures for prevention of primary postpartum hemorrhage during caesarian secrion. Pak J. Med Sci. 2010; 26(2): 319-323). Способ предполагает наложение на матку трех швов: матка трижды одной нитью опоясывается в продольном направлении.
Известен способ наложения компрессионного гемостатического шва на матку, предложенный Dusan Stanojevic (Dusan Stanojevic, Marija Stanojevic, Milena Zamurovic, Anka Cirovic, Amira Hajric, Snezana Rakic, Pavle Srbinovic. Uterine compression suture technique in the management of severe postpartum haemorrhage as an alternative to hysterectomy. Srp. Arh.Celok. Lek. 2009; 137(11-12): 638-640): шов накладывается волнообразно по задней стенке матки вверх, начинаясь от правой маточно-крестцовой связки до правого угла матки, захватывая миометрий и не приникая в полость матки. Нитка перекидывается через дно матки и волнообразный шов продолжается по передней стенке. Второй шов делается симметрично на левой стороне матки. Затем накладываются еще два поперечных шва на центральную часть матки с целью ее сдавления.
Известен гемостатический шов по Хайману (Anamika Majumdar, Kallol Mallick, Bipin Vasava, Kanan T. Desai, Malati Dalal. A descriptive study on Hayman suture technique to control postpartum hemorrhage. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2012; 34: 79-83): способ предполагает наложение на матку «рюкзачковых» швов на матку дважды одной нитью опоясывается в продольном направлении на расстоянии 4 см от каждого латерального края и фиксируя шов в области дна матки.
Известен компрессионный гемостатический шов, предложенный Cho J.H.: множественный квадратный шов (Cho J.H., Jun H.S., Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2000; 96: 129-31): на матку в переднезаднем направлении сквозь всю толщу миометрия накладываются четыре шва в виде квадрата.
Известен способ лечения послеродового кровотечения путем наложения тампонирующих скобкообразных швов на матку (RU 2394509): накладывают горизонтальные сквозные швы, с помощью которых целенаправленно тампонируется плацентарная площадка противоположной стенкой полости матки. Швы накладывают преимущественно в пределах плацентарной площадки. Швы выполняют горизонтальными рядами с длиной шва 2,0-2,5 см, а расстояние между швами выбирают в поперечном направлении в пределах 3,0-3,5 см друг от друга, а между рядами поперечных швов по вертикали, один над другим - на расстоянии 5,0-5,5 см. Перед завязыванием узлов выполняют бимануальный прием сдавления матки, с помощью которого выбирается сила давления противоположной стенки матки на плацентарную площадку, необходимая для остановки кровотечения. Завязыванием узлов лишь фиксируется достигнутый гемостаз.
Принцип действия перечисленных швов заключается в «продолжительном компрессионном воздействии на внутриорганную сосудистую систему матки», тем самым является вариантом идеи перевязки сосудов, кровоснабжающих матку. Только в данном случае лигируются уже не внутренние подвздошные или маточные артерии, а следующие по ходу сосудистые ветви: аркуатные артерии - наиболее крупные внутриорганные сосуды первого порядка, отходящие от восходящей ветви маточной артерии к телу матки в горизонтальном направлении в количестве 10-15 ветвей и дугообразно охватывающие переднюю и заднюю стенки органа.
Недостатки вышеописанных швов: во-первых, в их просвет попадают значительные объемы мышечной ткани, во-вторых, для лигирования внутриорганной сосудистой системы матки приходится применять значительное усилие при затягивании швов, что неизбежно ведет к избыточному сдавливанию и возможному повреждению мышечной ткани, нарушению кровоснабжения миометрия с переходом в частичный или полный некроз матки, в третьих, в послеродовом периоде в результате инволюции матки возможно провисание швов и образование открытых нитяных петель, несущих потенциальный риск ущемления и нарушения проходимости кишки. Описаны такие осложнения, как рубцово-ишемическая дегенерация миометрия, прорезывание швов сквозь толщу стенки матки, пиометра, внутриматочные синехии, нарушающие отток менструальных выделений, наружные спаечные процессы в брюшной полости и др., которыми в ряде случаев сопровождается применение данного метода.
Эффективность компрессионных гемостатических швов составляет 90%. Имеются сообщения о необходимости дополнительной перевязки магистральных сосудов (Nelson G.S., O'Brien J.M. The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon. Am. J. Obstet Gynecol 2007; 196; 9-10).
Задачей настоящего изобретения является разработка и создание способа остановки послеродового кровотечения, обладающего улучшенными характеристиками, в первую очередь, в отношении сохранения анатомической и функциональной целостности матки.
Кроме того, повышение эффективности и снижение процента осложнений, простота инструкций, быстрота и безопасность выполнения в кризисной ситуации ургентной хирургии явились бы весьма ценными характеристиками вновь разработанного способа.
Для решения поставленной задачи разработан новый способ остановки послеродового кровотечения, в котором задействован другой механизм достижения гемостаза, а именно локальное наложение гемостатического шва на участок кровотечения - плацентарную площадку.
Для остановки кровотечения в общей хирургии используется, во-первых, наложение жгута выше места кровотечения, во-вторых, сдавление кровоточащего сосуда снаружи, длительная компрессия на стенки поврежденного сосуда приводит к их смыканию, а в дальнейшем включаются процессы тромбообразования, что обеспечивает надежную остановку кровотечения.
Суть маточного кровотечения при атонии и гипотонии заключается в том, что потеря крови происходит из зияющих спиральных артерий плацентарной площадки.
В предлагаемом нами способе остановки маточного кровотечения отсутствует массивное, продольное, избыточное компрессионное воздействие на ткани миометрия и всю внутриорганную сосудистую систему. Наложение предлагаемого сборочного наружно-маточного надплацентарного гемостатического шва является целенаправленным воздействием на систему спиральных артерий, открывающихся на дне плацентарного ложа с минимальным воздействием на остальные ткани миометрия.
Предлагаемый способ остановки послеродового кровотечения заключается в том, что со стороны серозной оболочки матки миометрий области плацентарной площадки прошивается сборочным (по типу кисета) швом, не проникающим в полость матки (Фигуры 1, 2). Шовный материал прокладывается на 1/3 миометрия и стягивается в поперечном направлении по типу «кисета» одной нитью. Наложенный шов завязывается с усилием, достаточным для остановки кровотечения.
Предлагаемый способ остановки послеродового маточного кровотечения обеспечивает отсутствие компрессионно-ишемического повреждения миометрия, снижает интраоперационную кровопотерю и общую травматичность, уменьшает риск возникновения спаечных процессов в полости матки, а также снижает возможность ущемления кишки при возможном провисании длинных швов вследствие инволюции матки, обеспечивает свободный отток лохий в послеродовом периоде.
Таким образом, компрессия спиральных артерий плацентарной площадки осуществляется сборочным наружно-маточным швом через миометрий. не приникая в полость матки, с помощью которого происходит сдавление зияющих сосудов с минимальной травматизацией окружающих тканей.
Существенным отличительным признаком предлагаемого шва является то, что при его использовании достигается сохранение кровотока в этих наиболее крупных ветвях маточной артерии, обеспечивающих основное кровоснабжение мышцы матки (фигура 3).
В отличие от известных аналогов предлагаемый гемостатический наружно-маточный надплацентарный сборочный шов не уменьшает объем полости матки, что создает условия для дополнительной установки маточного катетера.
В случае послеродового кровотечения, возникающего в результате предлежания или низкого прикрепления плаценты, при хорошо сократившемся теле матки, область наложения шва с хорошим гемостатическим эффектом ограничивается только нижним маточным сегментом,  в основном областью плацентарной площадки.
В результате создан способ остановки послеродового маточного кровотечения, механизм действия которого основывается на сдавлении зияющих спиральных артерий области плацентарного ложа путем наложения серозно-мышечного сборочного шва сохраняющего кровоток в остальной сосудистой системе, питающей миометрий (в аркуатных и радиальных артериях).
Существенной технической частью нашего способа является то, что швы завязывают без применения бимануальной компрессии матки в отличие от всех существующих аналогов.
В качестве шовного материала могут быть использованы абсорбируемые плетеные многонитчатые нити (Dexon, Vicryl, Monocryl). Шов накладывают изогнутой иглой длиной 70 мм (фигура 4).
Проведено клиническое испытание предложенного способа остановки послеродового кровотечения путем наложения гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва. Исследования проведены на базе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (БУЗОО «ОКБ») «Родильный дом». В исследование было включено 94 пациентки с кровотечением после кесарева сечения. Все женщины были разделены на две группы в зависимости от лечебной тактики. Основную группу составили 65 женщин, к которым применялся гемостатический наружно-маточный надплацентарный сборочный шов, в группу сравнения вошли 29 женщин, к которым применялась традиционная акушерская тактика. Эффективность лечения оценивали по двум критериям: объем кровопотери и число гистерэктомий.
Традиционная тактика при кровопотере, превышающей физиологическую, включала: массаж матки, ручное обследование полости матки, инвазионную и трасфузионную терапию с применением свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, ингибиторов протеаз, а также хирургических методов гемостаза: перевязка маточных артерий.
Среди акушерских кровотечений более половины 57 (60,6%) случаев были обусловлены нижнесегментными кровотечениями (предлежание плаценты, неполноценность рубца на матке после операции кесарево сечение, многоплодная беременность), в остальных случаях - гипотоническими кровотечениями (39,36%). Из нозологий преобладали аномалии расположения плаценты - предлежание плаценты (25,50%) и аномалии прикрепление плаценты - вращение плаценты (12,31%).
В соответствии с использованными в настоящей работе критериями эффективности наиболее выраженный гемостатический эффект получен в основной группе. При стандартной акушерской тактике количество случаев гистерэктомий было значимо больше, чем в основной группе (31,03% против 6,15%, р=0,02).
Кровопотеря 2000 мл и более, зарегистрирована у 16,2% женщин основной группы и у в 27,6% случаев среди пациенток группы сравнения (р=0,03). Общий объем кровопотери женщин в основной группе был значимо меньше, чем в группе сравнения (2402±203 мл против 1926±108 мл).
Клинические примеры
Пациентка А., 28 лет, прооперирована в плановом порядке по поводу центрального предлежания плаценты. После отделения плаценты кровопотеря составила 700 мл на область нижнего сегмента матки наложен гемостатический наружно-маточный надплацентарный сборочный шов. Кровотечение было остановлено. Общая кровопотеря 1000 мл. Послеродовый период протекал гладко. Пациентка выписалась на 6 сутки.
Пациентка Б., 24 года. Своевременные роды крупным плодом (масса 4100 г). В раннем послеродовом периоде, через 18 минут после отделения последа появились обильные кровяные выделения из половых путей в объеме 800 мл. Произведено ручное обследование матки. Матка дряблая, кровотечение продолжается, объем кровопотери достиг 1300 мл. Пациентка переведена в операционную. Произведена нижнесрединная лапаротомия, на матку наложен гемостатический наружно-маточный надплацентарный сборочный шов. Кровотечение остановлено. Общая кровопотеря 1700 мл. Послеродовый период протекал гладко. Выписана на 8 сутки.
Пациентка М., 28 лет, прооперирована в плановом порядке по поводу диамниотической, дихориальной двойни, поперечное положение обоих плодов. Интраоперационно отмечается повышенная кровоточивость из плацентарного ложа. Кровопотеря достигла 1200 мл. Произведено наложение гемостатического наружно-маточный надплацентарного сборочного шва. Кровотечение было остановлено. Общая кровопотеря 1800 мл. Послеродовый период протекал гладко. Пациентка выписалась на 6 сутки.