Способ оценки степени птоза брови.
EYE PANTOSIS ASSESSMENT METHOD

Изобретение относится к медицине, в частности, к пластической и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для анатомо-клинической оценки степени птоза (опущения) брови и соответствующей ее классификации с целью выработки и реализации клинических рекомендаций по коррекции и лечению.
Известен способ определения птоза брови, который заключается в визуальном или пальпаторном определении положения брови по отношению к верхнеорбитальному краю, при этом, если бровь располагается ниже верхнеорбитального края, то диагностируют птоз брови [И.А. Фришберг. Косметические операции на лице, М., "Медицина", 1984, с. 166-168].
Недостатком способа является относительно низкая точность, вызванная субъективностью оценки положения брови, и относительно узкая область применения, поскольку способ не позволяет сделать более детальную диагностику степени птоза брови.
Известен также способ диагностики птоза брови, основанный на том, что, измеряют расстояния от нижнего края брови до ресничного края при открытых и закрытых глазах и при расстоянии меньше 9,6 мм при открытых глазах или меньше 18,6 мм при закрытых глазах диагностируют птоз брови [Г.И. Пакович, Коррегирующие операции на веках. Тезисы докладов 1-ой научно-практической конф. Московских врачей-косметологов, 1967, с. 27 и 28].
Недостатком способа является относительно низкая точность, вызванная тем, что не учитывается индивидуальная особенность лица и относительно узкая область применения, поскольку способ не позволяет сделать более детальную диагностику степени птоза брови.
Наиболее близким к предложенному является способ диагностики птоза брови [RU 2223728, C1, A61F 9/00, 20.02.2004], согласно которому определяют расстояние от верхней точки внутреннего края брови до верхнего края орбиты на уровне внутреннего угла глаза и измеряют угол подъема брови, образованный горизонтальной прямой, проходящей через верхнюю точку внутреннего края брови и прямой, соединяющей эту точку и самую высокую точку брови, и при расстоянии меньше 0,9 см и угле подъема брови меньше 10° диагностируют птоз брови.
Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно узкая область применения, поскольку известный способ не позволяет сделать более детальную диагностику степени птоза брови для выработки на этой основе клинических рекомендаций по коррекции и лечению. Это может привести, в частности, к неоправданному усложнению процедуры коррекции или лечения в отдельных случаях, а, в целом, сужает арсенал технических средств, которые могут быть использованы для оценки степени птоза брови.
Задачей изобретения является разработка способа оценки степени патологии птоза брови и расширении на этой основе арсенала технических средств, которые могут быть использованы для такой оценки, а также в расширении области применения с целью проведения более детальной диагностики степени патологии птоза брови.
Требуемый технический результат заключается в расширении арсенала технических средств, которые могут быть использованы для оценки степени птоза брови, и расширении области применения способа с целью проведения более детальной и более точной диагностики степени птоза брови.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается в способе оценки степени птоза брови, включающем определение положения глубокого пакета относительно надбровной дуги в горизонтальном сечении и при нахождении глубокого жирового пакета на уровне 2-3 мм выше нижнего края надбровной дуги фиксируют отсутствие птоза, при положении глубокого жирового пакета на уровне нижнего края надбровной дуги фиксируют первую степень птоза, при положении верхней половины глубокого жирового пакета на уровне нижнего края надбровной дуги фиксируют вторую степень птоза, при положении нижней половины глубокого жирового пакета в горизонтальном сечении на уровне нижнего края надбровной дуги фиксируют третью степень птоза, а при положении глубокого жирового пакета полностью ниже верхнего края надбровной дуги фиксируют четвертую степень птоза.
На чертеже представлены возможные положения глубокого жирового пакета относительно надбровной дуги, характеризующие различные степени птоза.
На фиг. 1 жировой пакет разделен черной прерывистой линией пополам. Черной сплошной линией отмечен нижний край надбровной дуги. Более светлой линией отмечено нормостеничное положение жирового пакета относительно брови, которое при нахождении на уровне 2-3 мм выше нижнего края надбровной дуги, отмеченного черной сплошной линией, указывает на отсутствие птоза.
На фиг. 2 глубокий жировой пакет разделен черной прерывистой линией пополам. Черной сплошной линией отмечен нижний край надбровной дуги. Более светлой линией отмечено нормостеничное положение жирового пакета относительно брови. При положении нижней границы глубокого жирового пакета на уровне нижнего края надбровной дуги фиксируют первую степень птоза (слияние черной сплошной линии и нижней границы, обозначающей нижнюю границу тела жирового пакета).
На фиг. 3 глубокий жировой пакет обозначен разделен черной прерывистой линией пополам. Черной сплошной линией отмечен нижний край надбровной дуги. Более светлой линией отмечено нормостеничное положение жирового пакета относительно брови. При положении нижней половины глубокого жирового пакета в горизонтальном сечении на уровне нижнего края надбровной дуги фиксируют вторую степень птоза.
На фиг. 4 глубокий жировой пакет разделен черной прерывистой линией пополам. Черной сплошной линией отмечен нижний край надбровной дуги. Более светлой линией отмечено нормостеничное положение жирового пакета относительно брови. При положении верхней половины глубокого жирового пакета в горизонтальном сечении на уровне нижнего края надбровной дуги фиксируют третью степень птоза (опущение прерывистой черной линии, обозначающей середину тела жирового пакета слияние под сплошную черную линию).
На фиг. 5 глубокий жировой пакет разделен черной прерывистой линией пополам. Черной сплошной линией отмечен нижний край надбровной дуги. Более светлой линией отмечено нормостеничное положение жирового пакета относительно брови. При положении глубокого жирового пакета полностью ниже верхнего края надбровной дуги фиксируют четвертую степень птоза (слияние верхнего края тела жирового пакета и нижнего края надбровной дуги).
Предложенный способ оценки степени птоза брови реализуется следующим образом.
Определяют положение глубокого жирового пакета относительно надбровной дуги.
Возможны следующие ситуации.
1. Глубокий жировой пакет находится на уровне 2-3 мм выше нижнего края надбровной дуги, когда он нормостеничен брови. При этом, положение брови в соотношении с верхним веком физиологично и имеет  нормальную клиническую анатомию. Такая клиническая ситуация является нормой и не требует каких либо вмешательств. Фиксируют отсутствие птоза.
Ситуация, когда глубокий жировой пакет находится на уровне выше нижнего края надбровной дуги более чем на 3 мм, при этом положение брови в соотношении с верхним веком физиологично и имеет нормальную клиническую анатомию, считается в пределах нормы и не требует каких либо вмешательств.
Ситуация, когда глубокий жировой пакет находится на уровне выше нижнего края надбровной дуги менее чем на 2 мм, при этом положение брови в соотношении с верхним веком физиологично и имеет нормальную клиническую анатомию, необходимо перейти к оценке расстояния линия брови/верхнее веко. В случае когда оно не будет укорочено, ситуация считается в пределах нормы и не требует каких либо вмешательств. В случае, когда расстояние линия брови/верхнее веко укорочено, фиксируют первую степень птоза.
2. Глубокий жировой пакет находится на уровне нижнего края надбровной дуги, нормостеничен брови и, при этом, расстояние линия брови/верхнее веко укорочено. Это врожденная анатомическая ситуация. Фиксируют первую степень птоза.
3. Нижняя половина глубокого жирового пакета в горизонтальном сечении находится на уровне нижнего края надбровной дуги. Глубокий жировой пакет брови гипертрофирован при нормальной его позиции. Соотношение бровь/верхнее веко так же физиологично. У таких пациентов зачастую гипертрофированна и костная ткань надбровной дуги. Визуальное ощущение птоза и нависание тканей - суть гипертрофии тканей. Фиксируют вторую степень птоза.
4. При положении верхней половины глубокого жирового пакета в горизонтальном сечении на уровне нижнего края надбровной дуги фиксируют третью степень птоза.
5. При положении глубокого жирового пакета полностью ниже верхнего края надбровной дуги, когда глубокий жировой пакет брови гипотрофирован и птозирован, что выражается в уменьшении расстоянии бровь/верхнее веко и появлении избытка ткани в виде складки, фиксируют четвертую степень птоза.
Были проведены исследования 18 лиц (18 голов умерших граждан, 12 - женских, 8 - мужских), на которые имелись разрешение родственников на проведение научной работы, связанной с анатомическими и гистологическими секциями и взятием биологических сред. Возрастной диапазон от 56 до 78 лет, средний возраст - 68 лет. Все исследования проведены на базе Анатомического факультета Братиславского медицинского университета (Словакия). Использован нефиксированный анатомический материал с предварительно "прокрашенными" сосудами (артерии/вены). Для "прокрашивания" использованы небиологические среды медицинского назначения.
В основу исследований положено пространственное положение глубоких жировых пакетов. Образование находится на надкостнице среднего и латерального отдела надбровной дуги. Глубокий надбровный жир расположен в соединительнотканной капсуле и имеет границы с окружающими тканями или слоями. Задняя граница - капсула полностью покрывает надкостницу латеральной и срединной части надбровной дуги. Передняя граница - капсула полностью или частично соприкасается с верхне-латеральной орбитальной частью. У людей с избыточной массой тела одним из мест отложения жира является его межфасциальное размещение. У таких людей передняя граница имеет "прослойку" между мышцей и капсулой жирового тела.
Нижняя граница - септа, которая лежит по нижнему краю надбровной дуги, отступя от нее на 2-4 мм, и горизонтально отходит от нее (с возрастом угол по отношению к лобной кости этой анатомической плоскости меняется - ротация вниз). Верхняя граница - септа, идущая вертикально от надкостницы к круговой мышце глаза.
Медиальная граница имеет четкое определение, ориентиром является n.supraorbitalis, который при выходе из вырезки и перегибании через надбровную дуга проходит вдоль медиальной границы капсулы supraorbitalis oculus fat.
Латеральная граница - чаще всего латеральная граница не заходит за нижний переход гребня височной кости и его септы (superior temporal septum, "fusion line") в латеральную височную адгезию.
Если говорить о динамическом позиционировании этого образования, а точнее его капсулу - можно рассматривать его как пространство, заполненное текучим и нестабильным жиром, уменьшение объема которого приводит к изменению соотношения положений его передней и задней границы, соответственно к птозу брови.
Проведение предложенной оценки степени птоза брови позволяет использовать для коррекции и лечения птоза следующие клинические рекомендации, исходя из вышеприведенной классификации.
При первой и второй степенях птоза рекомендуются "консервативные" косметологические подходы: ботулинотерапия, установка лифтинговых нитей, введение филлеров, аппаратные методы, направленные прежде всего на укрепление и сокращение связочно - дермального аппарата и т.д. При проведении ботулинтерапии за счет перераспределения векторов натяжения мышц-антагонистов (в данном случае: М. orbicularis oculi, М. frontalis, М. occipitalis) происходит перемещение брови вверх. При использовании нитей тракция идет в подкожном слое, иногда с m. orbicularis oculi, m.frontalis, кожно-мышечный лоскут вместе с бровью перемещается вверх по плоскости  пространства глубокого жирового компартмента брови. При использовании филлеров происходит заполнение недостающего жирового объема, то есть его реставрация. Как следствие - устранение птоза. В этой методике важным моментом является понимание слоя введения. Использование филлера подкожно утяжеляет кожно-мышечный лоскут, а это приводит к более быстрому птозу.
Оценивая эти три методики, можно предположить, что филлеры в коррекции птоза брови имеют четкую патогенетическую направленность, ботулотоксины как патогенетическую, так и симптоматическую, нити -только симптоматическую. Для достижения хороших результатов в различных случаях оптимальным будет вовлечение всех методов в разных пропорциях.
Из хирургических методов в этой зоне анатомических изменений может быть рекомендован липофиллинг.
При третьей и четвертой степенях рекомендуется только хирургическое решение. На первом месте всегда стоит подтяжка бровей с эндоскопической видеоассистенцией. Также используется трансблефаропластическая рефиксация глубокого жирового пакета или полнослойное иссечение участков кожи и подкожной клетчатки над бровью.
Примеры из клинической практики.
Исследуемая группа - 46 человек (37 - женщины, 9 - мужчины). Возраст от 19 лет до 64 (средний возраст 42 года). Группа была поделена на 4 подгруппы, соответственно клинической классификации птоза брови согласно изобретению.
0 степень - соответствует нормальному положению брови (нижний край глубокого жирового пакета (ROOF) на уровне 2-3 мм от нижнего края надбровной дуги).
1 степень - глубокий жировой пакет (ROOF) находится на уровне нижнего края надбровной дуги.
2 степень - нижняя 1/2 глубокого жирового пакета (ROOF) в горизонтальном сечении находится на уровне нижнего края надбровной дуги.
3 степень - верхняя 1/2 глубокого жирового пакета (ROOF) в горизонтальном сечении находится на уровне нижнего края надбровной дуги.
4 степень - глубокий жировой пакет (ROOF) полностью находится ниже верхнего края надбровной дуги.
Исследования проводятся в вертикальном положении головы при полностью расслабленных мышцах лба. Отмечается нижний край репонированного глубокого жирового пакета (ROOF), анатомически это всегда 2-3 мм выше нижнего края надбровной дуги. Определяется медиальная граница - вырезка n. supraorbitalis - вертикальная линия, латеральная граница- продолжение линии "fusion line" (superior temporal septum).
Было выделено 4 группы:
1 группа - 1 степень - 14 человек;
2 группа - 2 степень -16 человек;
3 группа - 3 степень - 9 человек;
4 группа - 4 степень - 7 человек.
Для коррекции птоза брови 1, 2, 3, 4 степени был использован способ коррекции птоза брови по уникальной методике волюмизирующего лифтинга с применением филлеров.
Приведенные ниже результаты свидетельствуют о клинической эффективности приведенной классификации и метода, основанного на этой классификации. Следует отметить, что наибольшую эффективность методика имеет при 1 и 2 степени птоза.
1 группа:
значимые улучшения - 12 человек;
незначимые улучшения - 2 человека;
нет изменений - 0;
незначительные ухудшения - 0;
значительные ухудшения меньше или равно - 0.
2 группа:
значимые улучшения - 11 человек;
незначимые улучшения - 4 человека;
нет изменений - 1;
незначительные ухудшения - 0;
значительные ухудшения меньше или равно - 0.
3 группа:
значимые улучшения - 3 человека;
незначимые улучшения - 3 человека;
нет изменений - 3 человека;
незначительные ухудшения - 0;
значительные ухудшения меньше или равно - 0.
4 группа:
значимые улучшения - 0;
незначимые улучшения - 2 человека;
нет изменений - 5 человек;
незначительные ухудшения - 0;
значительные ухудшения меньше или равно - 0.
Таким образом, благодаря усовершенствованию известного способа, достигается требуемый технический результат, который заключается в расширении арсенала технических средств, которые могут быть использованы для оценки степени патологии птоза брови, и расширении, на  этой основе, области применения способа с целью проведения более детальной и более точной диагностики степени патологии птоза брови.
Применение предложенного способа позволяет обеспечить более точные клинические рекомендации по коррекции и лечению в зависимости от степени птоза.