Совершенствование системы специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме: опыт на уровне субъекта Российской Федерации, нерешенные вопросы

Л.С. Барбараш,

д.м.н., академик, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Федерального агентства научных организаций,

г. Кемерово, Россия О.В. Кущ,

к.м.н., ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Федерального агентства научных организаций, г. Кемерово, Россия В.Ю. Херасков,

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Федерального агентства научных организаций, г. Кемерово, Россия Г.В. Артамонова,

д.м.н., профессор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Федерального агентства научных организаций,

г. Кемерово, Россия

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ: ОПЫТ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ

УДК 614.2: 616.127 — 005.8

Барбараш Л.С, Кущ О.В, Херасков В.Ю, Артамонова Г.В. Совершенствование системы специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме: опыт на уровне субъекта Российской Федерации, нерешенные вопросы

Аннотация. В статье представлен региональный опыт Кемеровской области совершенствования специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме. Обозначены проблемные вопросы в организации медицинской помощи при остром коронарном синдроме в современных условиях (поздняя госпитализация, неэффективное взаимодействие медицинских организаций). Для повышения социальной и экономической эффективности медицинской помощи необходимо усилить профилактическую направленность в деятельности первичного звена здравоохранения, создать организационные, экономические условия соблюдения Порядков оказания медицинской помощи в стационарах, осуществлять вневедомственный контроль медицинской помощи страховыми медицинскими организациями, обеспечить систему оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме информационным и статистическим инструментом. Ключевые слова: организация медицинской помощи, острый коронарный синдром, региональный сосудистый центр, муниципальные медицинские организации, чрескожные коронарные вмешательства.

С

целью снижения смертности в Российской Федерации с 2006 г. реализуется комплекс мероприятий по совершенствованию ' организации медицинской помощи при болезнях системы кровообращения:

• в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» развернулась масштабная деятельность по расширению высокотехнологичной медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболева-

Л.С. Барбараш, О.В. Кущ, В.Ю. Херасков, Г.В. Артамонова, 2015 г.

енеджер №Б

здравоохранения 2СЭ15

24

ниях путем строительства кардиохирургичес-ких центров (Постановление Правительства Российской Федерации от 20 марта 2006 г. №139 «О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий»);

• усовершенствована нормативно-правовая база, регламентирующая порядки оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 сентября 2009 г. № 599н «Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля»);

• с 2008 года в субъектах Российской Федерации реализуется программа, предполагающая формирование принципиально новой организационной структуры оказания экстренной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом. В рамках программных мероприятий в регионах созданы региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения, оснащение и штатное расписание которых отвечают требованиям, изложенным в «Порядках» [4].

Первичные сосудистые отделения создавались на базе городских больниц или больниц муниципальных образований. Коечная мощность первичных сосудистых отделений определялась из расчета 30 коек на 200 тыс. населения. Задача таких отделений — своевременное и квалифицированное оказание медицинской помощи с активным применением тромболитической терапии и создание механизма своевременного направления больных в региональный центр.

Региональные сосудистые центры, как правило, создавались на базе республиканских, краевых и областных больниц и предполагали функционирование 60 коек (30 коек первичного сосудистого отделения и 30 коек регионального цента). На региональные

центры возложены функции оказания специализированной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом с использованием рентгенэдоваскулярных методов лечения в круглосуточном режиме (коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий); круглосуточной консультативной помощи пациентам, госпитализированным в первичные сосудистые отделения (в том числе с использованием телемедицинских технологий). Таким образом, региональные центры, согласно требованиям программы, должны были стать организационно-административными высокотехнологичными центрами системы оказания специализированной помощи больным с острым коронарным синдромом.

Количество сосудистых отделений на территории субъекта Российской Федерации определялось исходя из численности населения, наличия соответствующих учреждений здравоохранения. При выборе медицинских организаций учитывались базовое оснащение и кадровый потенциал, географические особенности региона, транспортная инфраструктура. Идеальной моделью стало такое распределение этих центров, чтобы зоны ответственности первичных сосудистых отделений охватывали все население региона, а доставка в региональный сосудистый центр была максимально быстрой.

К концу 2012 года были созданы 85 региональных и 211 первичных сосудистых центров. Опыт работы сосудистых центров в регионах страны доказал их эффективность: в первых 12 регионах, где осуществлялась программа, произошло снижение показателей смертности от болезней системы кровообращения за один год на 7,8%. В Российской Федерации этот показатель снизился на 5,4%. При этом, как показал анализ динамики сердечно-сосудистой смертности в других случайно выбранных регионах страны, где не проводились мероприятия, данный показатель снизился только на 3,5% [3].

В Кемеровской области, начиная с середины 90-х гг., формируется иная, чем в Рос-

сийской Федерации в целом, система оказания специализированной кардиологической помощи, основанная на использовании инновационных организационных технологий и управленческих решений [2]. «Кемеровская модель» оказания специализированной помощи при болезнях системы кровообращения основана на:

• интеграции учреждений здравоохранения, образования и науки с разной формой собственности в единую функциональную структуру — Кузбасский кардиологический центр;

• усилении роли первичной кардиологической помощи населению путем объединения всех кардиологов амбулаторно-поликлини-ческого звена муниципального здравоохранения в единую амбулаторно-поликлиничес-кую кардиологическую службу;

• новой, отличающейся от типовой, организационной моделью кардиологического диспансера (муниципальное бюджетное учреждения «Кемеровский кардиологический диспансер»), объединяющего все этапы и уровни оказания помощи кардиологическим больным (поликлиника — стационар — санаторий).

Эти особенности создали условия для формирования отличной от типовой региональной модели оказания специализированной помощи при остром коронарном синдроме, в которой функции регионального сосудистого центра были возложены на муниципальное учреждение здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер». Многопрофильные больницы трех муниципальных образований Кемеровской области (г. Кемерово, г. Новокузнецк, г. Прокопьевск) стали выполнять функции первичных сосудистых отделений. В зонах ответственности сосудистых отделений в 2010-2012 гг. проживали 36,9% взрослого населения. Созданы механизмы направления в региональный центр больных с острым коронарным синдромом для выполнения чрескожных коронарных вмешательств. Принятый в Кемеровской области «Порядок перевода в региональный сосудистый центр» предусматри-

вал транспортировку в Кемеровский кардиологический диспансер для выполнения чрескожных коронарных вмешательств не только пациентов из сосудистых центров, но и из других медицинских организаций области, осуществляющих госпитализацию таких больных.

В результате реализации программы за первые два года (2011-2012 гг.) 73,3% пациентов с инфарктом миокарда госпитализировано в блоки интенсивной терапии. Более 400 пациентов с ОКС были переведены из медицинских организаций муниципальной системы здравоохранения Кемеровской области в региональный центр для оказания высокотехнологичной помощи. Социальная значимость проводимых мероприятий обоснована положительными демографическими тенденциями. Уровень смертности от ишеми-ческой болезни сердца в 2006-2012 гг. в Кемеровской области ниже, чем в Российской Федерации (305,4 и 412,9 на 100 тыс. населения, соответственно), а темпы убыли этого показателя выше, чем в Российской Федерации (темп снижения 22,4 и 7,8%, соответственно). В Кемеровской области вклад болезней системы кровообращения в общую смертность населения ниже в сравнении с Российской Федерацией, поскольку ниже уровни смертности от ишемической болезни сердца [1].

Опыт внедрения сосудистой программы на территории Кемеровской области обозначил проблемные вопросы в организации медицинской помощи при остром коронарном синдроме в современных условиях, требующие дальнейшего изучения и принятия управленческих решений.

Среди таких вопросов следует отметить позднее обращение за медицинской помощью населения. В 2011-2012 гг. в стационары Кемеровской области в период до 12 часов от начала заболевания были госпитализированы 31% больных с острым коронарным синдромом. Соответственно эффективные методы лечения (первичная ангиопластика коронарных артерий, тромболитическая

терапия) могли быть применены менее чем в трети случаев лечения. Своевременность госпитализации при остром коронарном событии определяется множеством факторов, в том числе обучением пациента, имеющего факторы риска развития этого состояния, раннему распознаванию симптомов этого события на амбулаторно-поликлини-ческом этапе, уровнем подготовки специалистов догоспитального звена и наличием прямой связи между скорой помощью и принимающим стационаром. Следовательно, усилия органов исполнительной власти, муниципальных образований в сфере здравоохранения должны быть направлены на развитие профилактических мероприятий, выявление факторов риска у населения (всеобщая диспансеризация и скрининговые осмотры в центрах здоровья, дни открытых дверей в медицинских организациях, работа школ здоровья и т.д.); повышение квалификации врачей первичного звена по вопросам диагностики и тактики оказания медицинской помощи при подозрении на острый коронарный синдром; совершенствование взаимодействия между скорой медицинской помощью и стационаром.

Обостряется вопрос неэффективного взаимодействия между региональным сосудистым центром и стационарами муниципальных образований, что связано с финансовыми, организационными и нормативными барьерами. Так, в 2011-2012 гг. в стационары Кемеровской области госпитализировано 25,4 тыс. больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. Переведено в региональный сосудистый центр 411 пациентов (1,61%), что является явно недостаточным. При этом около половины таких больных переведены по поводу ранней постинфарктной стенокардии, то есть в поздние сроки от начала заболевания. Одной из причин сложившейся ситуации являются организационные проблемы, связанные с обеспечением безопасной и своевременной транспортировки. Первичная госпитали-

зация пациентов с острым коронарным событием осуществляется в первичные сосудистые отделения или кардиологические отделения муниципальных больниц бригадами скорой медицинской помощи. Перевод в региональный сосудистый центр осуществляется силами федеральной службы медицины катастроф. Такая организация переводов неизбежно приводит к удлинению времени от начала заболевания до выполнения эндоваскулярных вмешательств, следовательно, снижает их эффективность.

Сокращение времени выполнения чрес-кожных коронарных вмешательств и увеличение доли таких процедур, на наш взгляд, можно достичь путем организации прямой транспортировки таких больных с этапа скорой медицинской помощи муниципальных образований в региональный центр, минуя стационары, не имеющие в своем составе эндоваскулярной лаборатории. Однако такай подход не подкреплен нормативной базой и материально-технической возможностью служб догоспитального уровня.

Другой причиной, снижающей эффективность межтерриториального взаимодействия при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом, следует выделить особенности оплаты медицинских услуг стационарной помощи по клинико-статистичес-ким группам в системе обязательного медицинского страхования. Кратковременные случаи госпитализации финансируются ниже утвержденной стоимости законченного случая лечения заболевания, что не покрывает расходы на оказание помощи такому пациенту с использованием дорогостоящих медицинских технологий (в частности, тром-болизиса). Медицинские организации не заинтересованы в сокращении сроков лечения ниже установленного уровня. Поэтому стратегия раннего перевода в региональный центр после применения тромболизиса активно не внедряется. Методом нейтрализации указанных недостатков может стать усиление вневедомственного контроля качества

медицинской помощи со стороны системы обязательного медицинского страхования путем проведения плановых экспертиз качества медицинской помощи случаев инфаркта миокарда и нестабильной стено-карди и с учетом требований «Порядка» и стандартов оказания медицинской помощи.

Не совершенен механизм направления пациентов, перенесших острое коронарное событие, на коронарографическое исследование в плановом порядке. Плановая коро-нарография зачастую проводится пациентам в поздние сроки. Например, в 2012 году в Кемеровской области 30% пациентов получили это диагностическое исследование через год после перенесенного инфаркта миокарда. Недостаточное количество плановых коронарографий, выполнение этого вида диагностики в поздние сроки приводят к несвоевременному направлению пациентов на высокотехнологичные вмешательства, следовательно, снижает их эффективность и повышает затраты на реабилитацию. Для решения этой проблемы целесообразно организовать работу всех медицинских организаций в едином информационном поле, позволяющем осуществлять запись пациентов на проведение коронарографии в медицинские организации, выполняющие этот вид диагностики. Внедрение такой системы позволит осуществлять контроль своевременности направления пациентов на исследование коронарного русла, регулировать и рационально распределять объемы плановых коронарографий между медицинскими организациями области.

Существенное значение для качественного управления имеют адекватный статистический учет и отчетность медицинских организаций, оказывающих помощь при остром коронарном синдроме. Основным инструментом статистического наблюдения за деятельностью медицинских организаций при оказании помощи в условиях стационара являются форма Госкомстата РФ №14

и специальный мониторинг, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 июля 2008 г. №331 «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». При этом информация по основным показателям деятельности медицинских организаций в форме № 14 предоставляется по выбывшим из стационара больным, в мониторинге — по пациентам, поступившим в стационар. Различие подходов при формировании отчетных форм затрудняет анализ данных, предоставляемых медицинскими организациями в территориальный орган Федеральной службы государственной статистики, а значит, не позволяет принимать обоснованные управленческие решения.

Для более полного представления о ситуации в регионе, связанной с острым коронарным синдромом, необходимо рассматривать официальные статистические данные в сопоставлении с данными специально организованных эпидемиологических исследований и регистровых форм наблюдения [5].

В Российской Федерации положительный опыт внедрения сосудистой программы диктует необходимость дальнейшего развития системы оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. С целью повышения социальной и экономической эффективности проводимых мероприятий в субъектах Российской Федерации необходимо усилить профилактическую направленность деятельности первичного звена здравоохранения, создать организационные, экономические условия соблюдения Порядков оказания медицинской помощи в стационарах области и осуществлять вневедомственный контроль медицинской помощи страховыми медицинскими организациями, обеспечить систему оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме информационным и статистическим инструментом.

Литература

1. Артамонова Г.В, Максимов СЛ., Барбараш Л.С. и др. Анализ региональных особенностей смертности от болезней системы кровообращения для оценки эффективности программ здравоохранения//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 12. — С. 30-38.

2. Артамонова Г.В, Херасков В.Ю, Крючков Д.В. Системный подход к организации помощи больным с инфарктом миокарда — «Кемеровская модель»//Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. — 2013. — № 1. — С. 50-58.

3. Бойцов СЛ., Кривонос О.В., Ощепкова Е.В. и др. Оценка эффективности реализации мероприятий, направленных на снижение смертности от сосудистых заболеваний, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России и Регистра ОКС//Менеджер здравоохранения. — 2010. — №5. — С. 19-29.

4. Чазов Е.И., Бойцов С.А. Пути снижения сердечно-сосудистой смертности в стране//Кар-диол. вестн. — 2009. — Т. I. — № 1. — С. 5-10.

5. Якушин С.С, Никулина Н.Н. Опыт и перспективы развития острых форм ишемической болезни сердца в Российской Федерации//Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. — 2009. — №8. — С. 64-71.

UDC 614.2: 616.127 — 005.8

Barbarash L.S., Kusch O.V., Heraskov V.Y, Artamonova G.V. Improving system specialized medical care in acute coronary syndromes: experience at the level of the Russian Federation, outstanding issues

Abstract. A review is presented of the Kemerovo regional experience improving specialized medical care in acute coronary syndrome. Marked the problematic issues in the health care in acute coronary syndrome in modern conditions (late hospitalization, poor interaction of medical organizations). To improve the social and economic efficiency of medical care is necessary to strengthen the preventive orientation in the activities of the primary health care, to create organizational, economic conditions compliance with the order of care in hospitals, to carry out external control of health care health insurance organizations, to provide a system of care in acute coronary syndrome information and statistical tools.

Keywords: organization of medical care, acute coronary syndrome, Regional Vascular Center, the municipal health organization, percutaneous coronary intervention.

3ApaBooxpaHeHi/ie-SQ15

САЙТЫ, торгующие лекарствами, будут блокировать в досудебном порядке

С1 июля в России началась борьба с Интернет-пиратством в сфере обращения лекарственных средств. Это значит, что купить их в Сети у «левого» продавца будет невозможно. Сайты, торгующие медпрепаратами, будут попросту блокировать, причем в досудебном порядке. Право на это получат компетентные органы в связи с вступлением 1 июля в силу поправок в закон об обращении лекарственных средств.

Как пояснила «РГ» исполнительный директор Российской ассоциации аптечных сетей (РААС), кандидат фармацевтических наук Нелли Игнатьева, Интернет-аптек, согласно нормам законодательства, в нашей стране нет. Однако любой лекарственный препарат, даже не зарегистрированный в России, можно приобрести в Интернете. И хотя эта деятельность вне закона, никто не несет за нее ответственность. «Следует признать, что в рамках действующего до 1 июля 2015 года законодательства у легально работающих аптек был путь доставки лекарств через третьих лиц на основании заключаемых с ними договоров, но этот механизм всегда был объектом спора на предмет его правомочности», — добавляет эксперт.

Также поправки в закон об обращении лекарственных средств дают определения таким понятиям, как «дозировка», «орфанные лекарственные препараты», «биологические лекарственные препараты», «биотехнологические лекарственные препараты» и многим другим.

Источник: «Российская газета»