Особенности постгоспитальной реабилитации больных с инфарктом миокарда пожилого возраста

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

О.В. Баховудинова, А.А. Марцияш, Е.А. Вострикова, Н.И. Тарасов

Кемеровская государственная медицинская академия,

г. Кемерово

ОСОБЕННОСТИ ПОСТГОСПИТАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Современные технологии диагностики и лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, в основном коснулись стационарного этапа, что проявилось снижением госпитальной летальности. Однако вопросы постгоспитальной реабилитации нуждаются в существенной доработке и это обусловлено тем, что зачастую после выписки из стационара пациенты получают лишь медикаментозную терапию, забывая о программах физической реабилитации.

Ключевые слова: медицинская реабилитация, физическая активность.

Modern technologies of patients sustained MI diagnosis and treatment basically touched steady-state period, which decreased hospital lethality. But the questions of post hospital rehabilitation require improvement and this is because of the fact that often after discharge from the hospital patients get just drug therapy, forgetting about physical rehabilitation.

Key words: medical rehabilitation, physical activity.

Внедрение современных технологий в диагностике и лечении инфаркта миокарда (ИМ) преимущественно коснулось стационарного этапа, что позволило существенно снизить госпитальную летальность. Постгоспитальная смертность от ИБС за последние годы не уменьшилась, как и заболеваемость, частота новых острых коронарных событий и госпитализаций, связанных с ними.

Зачастую лечение больных ИМ после выписки из стационара ограничивается медикаментозной терапией (не всегда адекватной), а вопросы физической, психологической реабилитации, диетотерапии остаются для пациентов невыполнимыми по многим причинам [1, 2, 3]. Кроме того, часть пациентов после стационарного лечения не состоят на диспансерном учете вообще, оставаясь без внимания медперсонала и контроля лечения. Даже те пациенты, которые регулярно посещают врача в поликлинике, не получают необходимого объема восстановительного лечения, включающего немедикаментозные методы и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение осложнений и прогрессирование коронарной болезни сердца.

Следует признать, что в настоящее время во многих регионах организованы хорошие реабилитаци-

Корреспонденцию адресовать:

Тарасов Николай Иванович, д.м.н., профессор

ул. Ворошилова, 22а, ГОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ

г. Кемерово, 650029

Тел. раб.: 8 ( 3842) 73-48-56, 73-48-55

онные отделения для больных, перенесших ИМ и АКШ, однако к категории больных, направляемых в санаторий, не относятся лица пенсионного возраста, которые практически подвергнуты дискриминации по возрасту. Таким образом, одним из острых вопросов современной реабилитации в кардиологии является постгоспитальный этап лечения больных ИМ пожилого возраста [4, 5, 6].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности восстановительного лечения больных, перенесших ИМ, относящихся к категории «возрастных» в сравнительном аспекте с более молодой категорией больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всего в исследование были включены 353 человека, перенесших первичный 0-образующий инфаркт миокарда. Средний возраст пациентов составил 56,2 ±

3,8 лет: группа А из 104 человек в возрасте от 60 до 75 лет (64,4 ± 4,5 года) и группа В из 249 пациентов в возрасте 31-59 лет (50,1 ± 4,7 лет). Всем пациентам назначали стандартную терапию и программу физической реабилитации: для молодых пациентов (группа В) по Николаевой и Аронову (1988); в группе А — по адаптированной программе, подразумевающей снижение физической активности пожилых пациентов на одну ступень и тренировки уменьшенной интенсивности (Заявка на изобретение № 2006126424 «Способ физической реабилитации больных, перенес-

мп т пАпо ^ууШтна

14 № 2 2008 в Кузбассе

ших инфаркт миокарда в пожилом возрасте, на санаторном этапе реабилитации»; приоритет 20.07.2006 г.). Оценивали клиническое течение ИМ на санаторном этапе, регистрировали нарушения ритма (суточное мониторирование ЭКГ), изменения толерантности к физической нагрузке (ВЭМ) и физическую активность (тест шестиминутной ходьбы — ТШХ), качество жизни (Миннесотский опросник) на 2-3 сутки и 21-22 сутки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнение пациентов различных возрастных групп, направленных на реабилитацию в санаторий после инфаркта миокарда, выявило меньший процент мужчин пожилого возраста (табл. 1), что связано, вероятно, с поло-возрастными особенностями течения ИБС.

Также в группе А чаще регистрировали передние инфаркты миокарда, ассоциированную артериальную гипертензию, раннюю постинфарктную стенокардию, что соответствует литературным данным об особенностях течения ИМ у пациентов пожилого возраста. Степень сердечной недостаточности по ЮШр в остром периоде ИМ выше I класса чаще регистрировали у пациентов молодого возраста, в то же время при поступлении в санаторий средний ФК сердечной недостаточности у таких пациентов, по сравнению с пожилыми больными, был меньше: 1,80 против 1,91 (р < 0,05). Это можно объяснить оптимальной и быстрой компенсацией за период стационарного лечения

и, как следствие, меньшим количеством противопоказаний к санаторному лечению у пациентов молодого возраста к завершению госпитального этапа. В то же время, пациенты пожилого возраста, при сопоставимой тяжести сердечной недостаточности на момент госпитализации, в меньшем проценте случаев достигали ее компенсации в указанные сроки стационарного лечения, что являлось противопоказанием для продолжения лечения в санатории.

Таким образом, из представленных данных по результатам клинического обследования в начале санаторного этапа реабилитации следует, что пациенты пожилого возраста (группа А) изначально отличались по основным критериям от более молодой возрастной категории (группа В) в худшую сторону, определяя тем самым более неблагоприятный прогноз и течение заболевания.

Из всех пациентов, включенных в исследование, санаторный этап реабилитации освоили 92 (88,5 %) в группе А и 241 (96,8 %) в группе Б. Санаторный этап был прерван в связи с ухудшением состояния, потребовавшим повторную госпитализацию, у 12 больных группы А (11,5 %) и у 8 человек группы Б (3,2 %), что может свидетельствовать о более тяжелом течении постинфарктного периода у пациентов старшей возрастной группы, в том числе и в условиях специализированного санатория. Сохраняющиеся признаки коронарной и сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, не требовавшие повторной госпитализации и купированные лекарственной терапией в условиях санатория, регистрировали у 12 больных группы А (11,5%) и у 24 пациентов группы Б (9,6 %). Следует отметить, что общее количество пациентов, которым требовалось усиление медикаментозного лечения (увеличение дозировок и количества лекарственных препаратов) составило 34 чел. (32,7 %) и 76 чел. (30,5 %) в группах А и В, соответственно, и достоверно не различалось (р > 0,05). Вместе с тем, потребность в нитроглицерине в неделю у пациентов в группе А была больше, чем у пациентов в группе В (14,3 таблеток против 5,4), что могло свидетельствовать о более выраженной коронарной недостаточности у пожилых пациентов.

Целевым уровнем реабилитации являлось достижение VI режима физических нагрузок, что у 100 % больных оказалось невозможным. В группе пожилых пациентов удалось увеличить физические нагрузки до V-VI режимов у значимо меньшего процента больных, по сравнению с молодыми, даже с учетом адаптированной программы (табл. 2).

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов на момент включения в исследование

Показатель Группа А (пожилые с СКЛ), п = 104 Группа В («молодые» с СКЛ) п = 249 P

Возраст, лет 63,41 50,1 < 0,05

Мужчины 67 (64,4) 202 (81,1) < 0,05

Передний ИМ 62 (59,6) 124 (49,8) < 0,05

АГ 68 (65,4) 139 (55,8) < 0,05

СН по при госпитализации в стационар:

- I класс 45 (43,3) 98 (39,4) < 0,05

- II класс 52 (50) 135 (54,2) НД

- III класс 8 (7,7) 16 (6,5) НД

ХСН при поступлении в санаторий:

- ФК I 19 (18,3) 61 (24,5) НД

- ФК II 75 (72,1) 175 (70,3) НД

- ФК III 10 (9,6) 13 (5,2) НД

Ранняя постинфарктная стенокардия 75 (72,1) 165 (66,3) < 0,05

Желудочковые экстрасистолы выше 2 гр. по Лауну 15 (14,4) 10 (4,0) < 0,05

ОУШщит ..

вКуэбассе № 2 2008 15

Таблица 2

Характеристика пациентов по достижению ступеней физической активности

Ступень активности Группа пожилых пациентов п = 104 (100 %) Группа молодых пациентов п = 249 (100 %) Р

III 104 (100 %) 249 (100 %) 1,0

IV 95 (91,4 %) 245 (98,4 %) < 0,05

V 87 (83,7 %) 240 (96,4 %) < 0,05

VI 64 (61,5 %) 200 (80,3 %) < 0,05

Несмотря на лучшие показатели толерантности к физической нагрузке и физической активности в группе молодых пациентов, как при поступлении, так и по окончании санаторного этапа прирост значений переносимости нагрузки в Вт и дистанции, проходимой за 6 минут, как показатель эффективности санаторной реабилитации, в исследуемых группах достоверно не различался (табл. 3). Это может свидетельствовать о сопоставимой эффективности данного этапа лечения больных с крупноочаговым ИМ в среднем и пожилом возрасте.

Молодые пациенты поступали с худшими результатами качества жизни по Миннесотскому опроснику, что связано, вероятно, с особенностями субъективной реакции в данной группе на болезнь. Реабилитация в условиях санатория способствовала повышению оцен-

ки качества жизни пациентами в обеих группах, однако более значимое улучшение самочувствия отмечали у пациентов пожилого возраста.

Несомненным являются лучшие абсолютные показатели эффективности санаторной реабилитации больных среднего возраста с крупноочаговым инфарктом миокарда, по сравнению со старшей возрастной группой. В то же время, значимый прирост физической активности и толерантности к физической нагрузке в группе пациентов пожилого возраста, сопоставимый с приростом этих показателей в группе среднего возраста, позволяет говорить о достаточной эффективности санаторного этапа лечения ИМ у пациентов старше 60 лет. Одинаковый процент больных в изучаемых группах, потребовавших коррекции медикаментозной терапии, свидетельствует об отсутствии серьезных возраст-зависимых факторов, осложняющих курацию этих пациентов в условиях санатория. Более значимое повышение оценки качества жизни пациентами пожилого возраста за период санаторного лечения свидетельствует о существенном положительном вкладе психологических аспектов в реабилитацию этой группы больных.

Таким образом, санаторный этап лечения является не менее эффективным методом реабилитации у пациентов пожилого возраста, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, в сравнении с больными среднего возраста.

Таблица 3

Показатели физической активности и толерантности к физической нагрузке

Группа пожилых Группа молодых Различия

2-3 сутки 21-22 сутки А

ТШХ (метры) 325 ± 23 412 ± 35 26,8 0,033 350 ± 34 450 ± 30 28,6 0,031 0,062*

ТФН (Вт) ВЭМ 62,3 ± 9,3 73,6 ± 11,6 18,3 0,040 76,5 ± 11 92,4 ± 13,4 20,8 0,029 0,058*

КЖ, баллы 45 ± 8,7 28 ± 5,6 -37,8 0,023 56 ± 7,9 43 ± 6,8 -23,2 0,047 0,017*

Примечание: ТШХ - дистанция, проходимая пациентами при тесте шестиминутной ходьбы; ТФН - толерантность к физической нагрузке; КЖ - качество жизни по Миннесотскому опроснику; * - оценены различия между Д.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Айвазян, Т.А. Исследование качества жизни у больных гипертонической болезнью /Айвазян Т.А., Зайцев В.П. //Кардиология. - 1989. - № 9. - С. 43-46.

2. Барац, С.С. Немедикаментозная терапия стенокардии /Барац С.С., Андреев А.Н. - Свердловск: Изд-во Урал. ун-та, 1990. - 96 с.

3. Боголюбов, В.М. Пути оптимизации параметров физиотерапевтических воздействий /Боголюбов В.М., Зубкова С.М. //Вопросы курортологии. - 1998. - № 2. - С. 3-6.

4. Бокарев И.Н. Коронарная ишемическая болезнь сердца: состояние проблемы и перспек-

тивы /Бокарев И.Н. //Клиническая медицина. - 1997. - № 4. - С. 4-8.

5. Волков, В.С. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях /Волков В.С., Поздняков Ю.М. - М., 1995. - С. 176.

6. Гриднева, Т.Д. Оптимизация II этапа реабилитации больных инфарктом миокарда с использованием природных и преформированных физических факторов /Т.Д. Гриднева: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Томск, 1996. - 44 с.

и

Мп о оппо С'^Медицина

16 N2 2 2008 в Кузбассе