СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ АНОМАЛЬНОМ СТРОЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА ТРАНСПЛАНТАТА ПЕЧЕНИ
METHOD OF RECOVERING BLOOD CIRCULATION IN LIVER TRANSPLANTATION IN ABNORMAL STRUCTURE OF ARTERIAL BED OF LIVER TRANSPLANT

Изобретение относится к области медицины, а именно к трансплантологии и может быть использовано при пересадке печени с аномальным анатомическим строением сосудов.
Печень имеет вариабельное строение сосудистого русла и по разным источникам количество сосудистых аномалий составляет до 40% от общего количества [Балахнин П.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А. и др. Варианты артериальной анатомии печени по данным 1511 ангиографий. Анналы хирургической гепатологии. 2004. N 2]. Для нормальной функции пересаженного органа полное восстановление артериального русла при трансплантации печени имеет первостепенное значение, т.к. это позволяет снизить выраженность ишемических и реперфузионных повреждений после восстановления артериального кровотока.
Самый короткий путь кровотока от реципиента до донорской печени при выполненной артериальной реконструкции является самым оптимальным, но при аномальной анатомии сосудов нередко выполнить ее не удается [Bekker S. et al. Early hepatic artery thrombosis after liver transplantation: a Systematic review of the incidence, outcome and risk factors. Am. J. Transpl. 2009. Vol. 9, p. 746-757; Mourad M.M. et al. Etiology and management of hepatic artery thrombosis after adult liver transplantation. Liver Transpl, 2014, Vol. 20, p. 713-723].
Для артериальной реконструкции чаще всего используется культя селезеночной или желудочно-дуоденальной артерии донора, в которую вшивают аберрантные артерии экстракорпорально или на "back table", тем самым формируя единое артериальное русло, исходящее из аорты [Шумаков В.И. Трансплантология (руководство для врачей). М., 2006]. Однако, в данных условиях, т.е. вне брюшной полости реципиента, необходимую длину реконструируемого участка, оптимальные угол отхождения и ротацию с учетом стенки сосудов выполняемого анастомоза трудно обеспечить, так как сосудистое русло у самого реципиента может быть весьма вариабельно. Кроме того, при имплантации печени, получающей источник кровоснабжения объединенный в единое русло, полноценность артериального кровоснабжения также вызывает некоторые сомнения, поскольку аберрантные артерии, отходящие от левой желудочной, верхней брыжеечной или даже от селезеночной артерии (редкий вариант), включенные в единое русло, забирают часть артериальной крови из восстановленного русла, поскольку донорская печень изначально имела два, а то и три источника артериального кровоснабжения.
Наиболее близким аналогом является методика, описанная в работе Гуляева В.А. (Гуляев В.А. Повышение эффективности трансплантации печени путем совершенствования технологии изъятия и подготовки трансплантата // Дис.… д. м.. н. - М.:. - 2016. - 299 с.), в которой единое артериальное русло трансплантируемой печени формируют экстракорпорально на «back-table», которое питается из одного источника -из общей печеночной артерии реципиента (чревного ствола).
Однако, по предлагаемой нами методике единое артериальное русло трансплантируемой печени формируют интракорпорально (интраоперационно в теле пациента), которое питается из двух источников: общей печеночной артерии и желудочно-дуоденальной артерии реципиента (т.е. чревного ствола и верхней брыжеечной артерии), что обеспечивает удобство выполнения, не удлиняет время тепловой ишемии и более надежно гарантирует функцию пересаженного органа.
Решаемой технической проблемой являлась возможность восстановления кровообращения при трансплантации печени при аномальном строении артериального русла трансплантата печени интраоперационно в теле пациента.
Достигаемый технический результат заключается в улучшении артериального кровоснабжения пересаженной печени, снижении риска развития тромбообразования в раннем послеоперационном периоде, что обеспечивается благодаря нижеследующему:
- единое артериальное русло формируют интракорпорально (интраоперационно в теле пациента, а не как в прототипе - экстракорпорально на «back-table»).
Это позволяет выбрать оптимальную длину реконструируемого участка, адекватный угол отхождения и ротацию с учетом стенки выполняемого анастомоза, то есть учитывать, что сосудистое русло и самого реципиента может быть весьма вариабельно. При этом, на практике сложно рассчитать адекватную длину и ангуляцию реконструируемых сосудов восстановленного артериального русла донорской печени вне брюшной полости реципиента. Чаще всего образуется достаточно большой избыток артерий, которые зачастую перекручиваются по оси изменяя угол отхождения. Это особенно заметно, когда после пуска кровотока пульсовая волна, удлиняя и расширяя сосуды, еще больше изменяет конфигурацию артериального русла и ухудшает кровоток, способствуя тромбообразованию. Это приводит к потере трансплантата, повторной операции или смерти - при отсутствии для замены подходящего органа. Следует отметить, что частота таких осложнений после пересадки печени довольно высока и составляет от 7% до 12%.
- единое артериальное русло формируют, выполняя наряду с основным анастомозом с общей печеночной артерией донора, идущей от чревного ствола, и имеющего решающее значение для функции трансплантата, дополнительный анастомоз культи желудочно-двенадцатиперстной артерии реципиента с левой или правой аберрантной артерией имплантируемой печени - второй новый источник кровоснабжения, исходящий из верхней брыжеечной артерии.
При имплантации печени, имеющей аномальное строение ее артериального русла, получающей в результате артериальной реконструкции, источник кровоснабжения объединенный в единое русло, полноценность артериального кровоснабжения вызывает сомнения, поскольку аберрантные артерии, отходящие от левой желудочной, верхней брыжеечной или даже от селезеночной артерии (редкий вариант), включенные в единое русло, забирают часть артериальной крови из одного восстановленного русла, диаметр которого может не обеспечить полностью потребность органа в артериальной крови, поскольку донорская печень изначально имела два, а то и три источника артериального кровоснабжения
- удобства выполнения операции, что не удлиняет время тепловой ишемии и более надежно гарантирует функцию пересаженного органа.
Первым, после подключения кровотока по воротной вене, выполняется основной анастомоз между площадками Карреля, выполненными из общих печеночных и желудочно-дуоденальных артерий донора и реципиента, который во многом обеспечивает артериальной кровью билиарную систему пересаженного органа, не увеличивая его тепловой ишемии. Анастомоз между аберрантными правой или левой печеночными артериями несет дополнительный объем крови от верхней брыжеечной артерии реципиента, увеличивая функциональные резервы восстановления пересаженной печени. Только при восстановлении артериального русла на месте - в брюшной полости реципиента - удается создать самую оптимальную ангуляцию и самый короткий путь без излишков длины артерии от реципиента до печени донора, а значит избежать тромбоза артерий трансплантата и улучшить послеоперационный исход.
Указанный технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков. Формируют площадку Карреля из культи желудочно-дуоденальной артерии реципиента, формируют анастомозы, обеспечивая включение трансплантата печени в артериальное русло реципиента. Причем для включения трансплантата печени в артериальное русло реципиента интракорпорально формируют два артериальных источника кровоснабжения печени, для чего культю желудочно-дуоденальной артерии реципиента пересекают, из одной части культи желудочно-дуоденальной артерии и общей печеночной артерии реципиента, идущей от чревного ствола, формируют площадку Карреля. После подключения кровотока по воротной вене, формируют основной анастомоз между площадкой Карреля с аналогичной площадкой, выполненной из общей печеночной и желудочно-дуоденальной артерий донора, с созданием первого источника кровоснабжения. Затем накладывают дополнительный анастомоз между аберрантными правой или левой печеночными артериями имплантируемой печени с оставшейся частью культи желудочно-дуоденальной артерии реципиента, с обеспечением создания второго источника кровоснабжения, исходящего из верхней брыжеечной артерии реципиента.
Клинический пример 1.
Больной С, 54 года, поступил в клинику с диагнозом первичного склерозирующего холангита, цирроза печени, портальной гипертензии с неоднократным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.
Была получена одногрупная донорская печень от донора 40 лет, которая имела аберрантную правую печеночную артерию, отходящую от верхней брыжеечной артерии, со значительным избытком.
Под наркозом больному была выполнена гепатэктомия с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены. После выполнения имплантации с использованием кава-кавального анастомоза и реконструкции воротной вены и после восстановления кровотока по воротной вене, выполнено реконструктивное вмешательство на артериальном русле.
Для включения трансплантата печени в артериальное русло реципиента интракорпорально были сформированы два артериальных источника кровоснабжения печени, для чего культю желудочно-дуоденальной артерии реципиента пересекали, из одной части культи желудочно-дуоденальной артерии и общей печеночной артерии реципиента, идущей от чревного ствола, формировали площадку Карреля; после подключения кровотока по воротной вене, формировали основной анастомоз между площадкой Карреля с аналогичной площадкой, выполненной из общей печеночной и желудочно-дуоденальной артерией донора, затем накладывали дополнительный анастомоз между аберрантной правой печеночной артерией донора с оставшейся частью культи желудочно-дуоденальной артерии реципиента, создавая таким образом второй новый источник кровоснабжения, исходящий из верхней брыжеечной артерии реципиента.
При этом сохраненный участок желудочно-дуоденальной артерии выделяли на большем протяжении для обеспечения прямого угла. Концевые участки и желудочно-дуоденальной артерии реципиента и правой аберрантной артерии рассекали: верхнюю стенку желудочно-дуоденальной артерии реципиента и нижнюю стенку правой аберрантной артерии и соединяли непрерывно обвивным сосудистым швом, соединяя таким образом искусственно созданные площадки, обеспечивающие расширение анастомоза по типу «ромба» при удобстве его выполнения. Общий желчный проток реконструировали по типу билиодигестивного анастомоза с тонкой кишкой на петле по Ру конец в бок.
Проводимое УЗ исследование и дуплексное сканирование после операции показало эффективный кровоток по обоим сосудам. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан из отделения на 10 сутки.
Клинический пример 2.
Больной К., 62 года, поступил с диагнозом цирроз печени, тромбоз воротной вены, портальная гипертензия, асцит.
Донорская печень имела левую аберрантную артерию, отходящую от левой желудочной артерии, с значительным избытком по длине.
Под интубационным наркозом больному выполнена гепатэктомия и трансплантация печени с применением "piggy beak"- технологии. После успешной тромбинтимэктомии из воротной вены реципиента и получения удовлетворительного кровотока, выполнен кава-кавальный анастомоз и восстановлен кровоток по воротной вене трансплантата.
Для включения трансплантата печени в артериальное русло реципиента интракорпорально были сформированы два артериальных источника кровоснабжения печени, для чего культю желудочно-дуоденальной артерии реципиента пересекали, из одной части культи желудочно-дуоденальной артерии и общей печеночной артерии реципиента, идущей от чревного ствола, формировали площадку Карреля; после подключения кровотока по воротной вене, формировали основной анастомоз между площадкой Карреля с аналогичной площадкой, выполненной из общей печеночной и желудочно-дуоденальной артерией донора, затем накладывали дополнительный анастомоз между аберрантной левой печеночной артерией донора с оставшейся частью культи желудочно-дуоденальной артерии реципиента, создавая таким образом второй новый источник кровоснабжения, исходящий из верхней брыжеечной артерии реципиента.
При этом сохраненный участок желудочно-дуоденальной артерии выделяли на большем протяжении для обеспечения прямого угла. Сохраненную дистальную культю желудочно-дуоденальной артерии рассекали по верхней стенке на 1,5 диаметра и дистальный конец аберрантной левой печеночной артерии отсекали до необходимой длины, а культю донорской левой аберрантной артерии формировали на уровне отхождения одной из ветвей, кровоснабжающей малую кривизну желудка донора. Такая предварительная подготовка обеспечивала получение более широкого анастомоза и более удобную технику выполнения сосудистого шва с учетом необходимой ротации и ангуляции. Затем верхнюю стенку желудочно-дуоденальной артерии реципиента и нижнюю стенку левой аберрантной артерии соединяли непрерывно обвивным сосудистым швом, соединяя таким образом искусственно созданные площадки, обеспечивающие расширение анастомоза по типу «ромба» при удобстве его выполнения. Общий желчный проток реконструировали по типу билиодигестивного анастомоза с тонкой кишкой на петле по Ру конец в бок.
Проводимое УЗ исследование и дуплексное сканирование после операции показало эффективный кровоток по обоим сосудам. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан из отделения на 12 сутки.