СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПНЕВМОНИЕЙ И ТРАХЕОБРОНХИТОМ
METHOD OF TREATING BRONCHO-OBSTRUCTIVE SYNDROME IN NEWBORNS WITH PNEUMONIA AND TRACHEOBRONCHITIS

Область техники, к которой относится изобретение: Изобретение относится к области медицины, а точнее - к педиатрии и неонатологии, и может использоваться для лечения бронхообструктивного синдрома, осложняющего течение пневмонии и трахеобронхита у новорожденных детей.
В основу работы положена идея последовательного применения двух лекарственных препаратов различного механизма действия, которые вводят в дыхательные пути с помощью ингалятора типа небулайзер.
В настоящее время при лечении бронхообструктивного синдрома у новорожденных детей предпочтительным является новый неинвазивный ингаляционный метод использования лекарственных веществ с помощью небулайзера, который, благодаря наличию компрессора, создает аэрозоль лекарственного препарата в виде мелкодисперстных частиц размером 2-5 мкм, способных быстро проникать в зону воспаления и отека, оказывать непосредственное воздействие на рецепторный аппарат нижних отделов трахеобронхиального дерева. При этом происходит увлажнение слизистой бронхов, способствующее отхождению мокроты, улучшение мукоциллиарного клиренса, купирование спазма гладкой мускулатуры бронхов. К преимуществам небулайзерной терапии у новорожденных детей относится также возможность включения аппарата в контур подачи кислорода и контур ИВЛ, возможность введения высокой дозы лекарственного вещества, использования в любое время суток. Небулайзерные ингаляции, являясь неинвазивным методом введения лекарств, существенно уменьшают системное побочное действие лекарств, наблюдаемое при парентеральном введении [Грибенников В.А., Миленин О.Б., Рюмина И.И. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. // Вестник медицины, М., 1995. - 137 с.; Маркова И.В., Шабалов И.П. Клиническая фармакология новорожденных. // СПб, 1993, - 374 с.].
Патогенетическое лечение бронхообструктивного синдрома у новорожденных детей основано на применении двух групп фармакологических препаратов, восстанавливающих проходимость дыхательных путей. Первая группа - бронхолитики, которые расслабляют гладкую мускулатуру бронхов при их спазме, расширяют спазмированные сосуды легких. Вторая группа - глюкокортикоиды, которые оказывают противовоспалительное действие, предотвращают и уменьшают отек и воспалительную инфильтрацию бронхиальной стенки, снижают сосудистую проницаемость и гиперсекрецию слизи, уменьшают выход эффекторных клеток воспаления и блокируют выработку медиаторов воспаления, стимулируют мукоциллиарный клиренс и облегчают отхождение мокроты.
2
В настоящее время в качестве бронхолитической терапии при бронхообструктивном синдроме у новорожденных детей используется селективный β-агонист короткого действия сальбутамол (вентолин) [Gappa M., Gartner М., Poets CF., von der Hardt H., and others. Effects of salbutamol delivery from a metered dose inhaler jet nebulizer on dynamic lung mechanics in very preterm infants with chronic lung disease. // Pediatr. Pulmonol., 1997, Jun; 23(6). - P.442-448]. Недостатком данного способа с применением сальбутамола в виде монотерапии является кратковременное действие препарата (в течение нескольких часов после ингаляции) и отсутствие противовоспалительного эффекта. Сохранение воспалительных изменений в слизистой дыхательных путей вызывает новые приступы бронхообструкции. Применение сальбутамола при бронхообструктивном синдроме у новорожденных с пневмонией и трахеобронхитом на фоне церебральной ишемии, преимущественно 2 степени, может сопровождаться (по нашим данным у 4% детей) побочными эффектами (тремор скелетной мускулатуры, возбуждение центральной нервной системы), а по данным литературы - расширением периферических сосудов, тахикардией, аритмией, обратимыми метаболическими изменениями (увеличение концентрации глюкозы в крови, гипокалиемия), характерными для этой фармакологической группы [Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. // М., 1989, с.174-183; Morina P., Herrera M., Venegas J., et al. Effect of nebulized salbutamol on respiratory mechanicsin adult respiratory distress syndrome. // Intensive Care Med., 1997, Vol.23. - P.58-64].
В последнее время для лечения бронхообструктивного синдрома у новорожденных стал использоваться ингаляционный кортикостероид будесонид (пульмикорт), который обладает выраженным местным противовоспалительным действием, влияя на все фазы воспаления, и не оказывает системного побочного эффекта у детей данной возрастной группы [Arnon S. Delivery of micronized budesonide suspensia by metered dose inhaler and jet nebulizer into a neonatal ventilator circuit. // Ped. Pulm., 1992; 13 (3); 172-5; Arnon S. Effectiveness of budesonide aerosol in ventilator-dependent preterm babies: a preliminary report. // Ped. Pulm., 1996; 21 (4), 231-5].
Недостатком данного способа является отсутствие или слабый противовоспалительный эффект с улучшением функции легких у тех новорожденных детей, у которых нарушена проходимости дыхательных путей из-за выраженного спазма бронхов и гиперсекреции слизи, что затрудняет глубокое проникновение аэрозоля будесонида в респираторный тракт и взаимодействие с глюкокортикоидными рецепторами [Bettendort M., Albers N., et all /Longitudinal evaluation of solivary cortisol levels in full-term and preterm neonates. // Horm. Res., 1998; 50 (6): 303-8; Jinsson В., Eriksson M., Sider O., Broberger U. Et all/ Budesonide delivered by dosimetrie jet nebulization to preterm very low weight at high risk for development of chronic lung disease. // Acta Paediatr., 2000, Dec.; 89 (12): P.1449-1453;. Turpeinen M., Nikander K. Nebulization of a suspension of budesonide and a solution of terbutalin into a neonatal ventilator circuit. // Resp. Care, 2001, Jan.4 46 (1): 43-48].
2
До настоящего времени для лечения бронхообструктивного синдрома у новорожденных детей применялась изолированная монотерапия в виде небулайзерных ингаляций только одного препарата: селективного β-агониста или глюкокортикоида.
Мы предположили, что наиболее выраженное положительное лечебное действие при бронхообструктивом синдроме у новорожденных детей с пневмонией и тархеобронхитом можно ожидать при сочетанном применении сальбутамола и будесонида в виде небулайзерных ингаляций, проводимых во время одного сеанса.
Цель изобретения: разработать эффективный и безопасный способ лечения бронхообструктивного синдрома у новорожденных детей с пневмонией и трахеобронхитом, уменьшающий проявления дыхательной недостаточности, снижающий тяжесть и продолжительность инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях.
Эта цель достигается с помощью применения последовательных небулайзерных ингаляций селективного бета-2-адреномиметика сальбутамола и ингаляционного глюкокортикоида будесонида у новорожденных детей с пневмонией и трахеобронхитом, осложненных бронхообструктивным синдромом.
Раскрытие изобретения
Ингаляционную терапию бронхообструктивного синдрома у новорожденных проводят в остром периоде пневмонии и трахеобронхита после снятия с аппарата ИВЛ в условиях дополнительной оксигенотерапии в виде дотации 30-60% кислорода (палатка или маска) в положении лежа в кувезах или кроватках.
Для ингаляций используется препарат сальбутамола - вентолин в форме небул (2,5 мг препарата в 2,5 мл раствора, т.е. 1 мг/мл), в разовой дозе 0,15 мг/кг (максимальная суточная доза - 0,45 мг/кг) и будесонид (пульмикорт) в виде суспензий для ингаляций (0,25 мг/мл), в разовой дозе 0,125 мг (в суточной дозе 0,25-0,375 мг). Всем детям в первые и вторые сутки терапии рекомендуется проводить ингаляции 2-3 раза в день с интервалом 8-12 часов (в зависимости от продолжительности полученного положительного клинического эффекта). С 3-х суток лечения при стабилизации положительного эффекта ингаляции рекомендуется проводить 1 раз в сутки: сальбутамол в дозе 0,15 мг/кг и будесонид - 0,25-0,3 мг. Курс ингаляций составил от 3 до 14 дней.
Ингаляции проводят на компрессорном небулайзере «Pary Junior Boy» (Германия) под мониторным контролем непрерывно регистрируемых показателях частоты сердечных сокращений и насыщения крови кислородом (SaO2) с помощью пульсоксиметра.
Ингаляцию проводят через 1-1,5 часа после кормления ребенка. За 10-15 минут до ингаляции новорожденным санируют верхние дыхательные пути, удаляя слизь вакуум-аппаратом. При наличии у новорожденного ребенка зонда для кормления, введенного в желудок через носовой ход, непосредственно перед ингаляцией зонд удаляют и отсасывают слизь из полости носа.
Части небулайзера собирают, аппарат подключают к сети. Ребенка укладывают на спину с поворотом головы в сторону, противоположную стороне легких с более выраженными аускультативными нарушениями. (Во время проведения ингаляций не допускается переразгибания шейного отдела позвоночника.) Непосредственно перед проведением ингаляций проводят подготовку ингаляционных растворов. Необходимо проверить срок годности препарата; аптечная упаковка с лекарственным веществом должна храниться в холодильнике в тщательно закрытой упаковке.
Непосредственно перед ингаляцией в небулайзер заливается физиологический раствор в объеме 1-1,5 мл, а затем добавляется необходимая доза сальбутамола. После полного распыления раствора сальбутамола последовательно проводится ингаляция будесонида. Для этого повторно вносится в небулайзер 1 мл физиологического раствора, в него добавляется суспензия будесонида (пульмикорта) в указанной выше разовой дозе.
Непосредственно перед ингаляцией лекарственного препарата кислородную маску прикладывают плотно к лицу ребенка, снижают поток кислорода до 40-50 л/мин и проводят ингаляцию 30% кислорода в течение 1-2 минут для привыкания ребенка к маске. В работе следует использовать кислородную маску с мягким обтуратором, которая обеспечивает плотное прилегание маски к лицу, тем самым уменьшая потери аэрозоля, а также предотвращает повреждение кожи новорожденного. Важно, чтобы во время ингаляции стаканчик небулайзера располагался вертикально относительно положения ребенка для более быстрого распыления приготовленного раствора.
Желательно, чтобы во время ингаляции ребенок был спокоен, т.к. влияние крика ребенка на попадание аэрозоля в глубокие дыхательные пути не известно.
После полного распыления лекарственных препаратов, относящихся к первой ингаляции, аппарат выключают. В стаканчик небулайзера наливают приготовленные в отдельных стерильных шприцах физиологический раствор и будесонид в указанных выше дозах. Ингаляцию будесонида проводят до полного распыления аэрозоля.
Обычно сеанс ингаляций складывается из ингаляции сальбутамола, длительностью в среднем 7-8 мин с последующей ингаляцией будесонида 9-10 минут. В конце проведения ингаляций сальбутамола и пульмикорта протирают полость рта ребенка чистой влажной марлевой салфеткой, смоченной кипяченой водой для профилактики кандидоза слизистой полости рта.
Показаниями к завершению курса небулайзерной терапии вышеперечисленными препаратами являются: улучшение аускультативной картины в легких (отсутствие влажных хрипов, наличие небольшого количества или единичных проводных хрипов), купирование трахеобронхита (возможно незначительное количества слизи в верхних дыхательных путях), купирование бронхообструктивного синдрома, уменьшение выраженности западения уступчивых мест грудной клетки (до небольшого западения), наличие стойкой положительной динамики на клетки и положительной динамики в анализе кислотно-основного состояния крови.
Для каждого ребенка применяется индивидуальная маска, которая хранится в отдельной чистой подписанной пеленке и после проведения курса ингаляций замачивается в течение 30 минут в 0,03% растворе «Анолита», после чего промывается физиологическим раствором или дистиллированной водой и высушивается. Чистые маски хранятся в стерильной пеленке.
После ингаляции небулайзер отсоединяется от компрессора и разбирается. Пластмассовые части небулайзера рассоединяются (снимается крышка, стаканчик небулайзера отсоединяется от воздуховодной трубки), промываются под проточной водой (это необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения) и кипятятся в воде в течение 10 минут. Обработка воздуховодной трубки проводится аналогично обработке масок. Необходимо обязательное продувание трубки-воздуховода для удаления капель воды из ее просвета, в связи с возможностью ее бактериальной контаминации. После кипячения пластмассовые части небулайзера вновь соединяют, и собранный небулайзер готов к следующему сеансу ингаляций (в сухом виде, завернут в чистой пеленке).
Условия осуществления действия
1. Использование лекарственных средств:
1) Вентолин-Небулы, раствор для ингаляций 2,5 мг/2,5 мл, (Glaxo Wellcom, Германия).
2) Пульмикорт, суспензия для ингаляций 0,5 мг/мл, (Astra, Швеция).
2. Использование устройств:
1) Небулайзер компрессорный «Раrу Junior Boy» (Германия).
2) Кислородная маска с мягким обтуратором.
3) Одноразовые шприцы.
5) Источник дополнительного кислорода (любой доступный в стационаре: централизованная подача кислорода в корпус, автономный газовый баллон с сжатым кислородом и т.д.).
Эффективность использования изобретения
Эффективность предлагаемого метода оценивали у 41 новорожденного ребенка в остром периоде пневмонии и трахеобронхита после продленной искусственной вентиляции легких (7,80±0,96 дней) в отделениях для недоношенных детей в 2006 году, когда этот метод широко применялся и у 20 детей с аналогичной патологией в предыдущие годы до введения этого метода. Оценка эффективности метода проводилась по клинико-лабораторным показателям течения пневмонии, представленным в таблицах 1, 2 (См. Приложения 1, 2:). Дети получали ингаляционную терапию с 12 по 23 день жизни (с 5 по 14 день экстубации). Ингаляционный курс составил в среднем 3,86±0,38 дней.
Изменение показателей дыхательных расстройств до и в конце последовательных ингаляций сальбутамола-пульмикорта у 41 обследованного новорожденного, представлено в таблице 1 (см. Приложение 1).
2
2
2
Во время ингаляции сальбутамола и будесонида отмечалось достоверное уменьшение тахипноэ, увеличение сатурации, то есть насыщения крови кислородом (SaO); частота сердечных сокращений в конце ингаляции достоверно не изменялась. У большинства новорожденных наблюдалось улучшение физикальной картины в легких: проводимости аускультативных шумов, уменьшение количества хрипов. У 80% обследованных новорожденных уменьшение западения уступчивых мест грудной клетки отмечалось уже после ингаляции сальбутамола и усиливалось после ингаляций пульмикорта у 90% детей. Во время проведения ингаляций наблюдалось повышение парциального напряжения кислород (рO), парциальное напряжение углекислого газа в крови (рСO) существенно не менялось.
Динамика течения пневмонии у новорожденных, получивших последовательные небулайзерные ингаляции сальбутамола и пульмикорта и у детей без ингаляционной терапии представлена в таблице 2 (см. Приложение 2).
После курса ингаляционной терапии у детей отмечалось достоверное снижение частоты дыхания и нарастание насыщения крови кислородом, при рентгенологическом обследовании грудной клетки - достоверное снижение частоты сегментарных ателектазов с 43% до 6%. У этих детей, по сравнению с детьми, не получавшими ингаляции, были достоверно короче: длительность одышки, западение уступчивых мест грудной клетки, физикальных изменений в легких течения трахеобронхита, пневмонии, кислородной поддержки; быстрее возникало рентгенологическое разрешение пневмонии (на 17,60±1,22 и на 25,58±2,44 день после экстубации, соответственно), нормализация показателей кислотно-основного состояния крови (7,33±0,99 против 11,87±1,99 дней после экстубации).
Внедрение предлагаемого способа в клиническую практику обеспечило повышение экономической эффективности, которая определяется снижением койко-дня и продолжительности антибактериальной терапии в 2006 г., когда в клинике новорожденных стали широко применять ингаляционную терапию по сравнению с предыдущим периодом до внедрения рассматриваемого способа лечения. Койко-день пребывания детей в стационаре снизился для недоношенных новорожденных с массой тела от 1001 до 1500 г на 23 дня, с массой тела от 1501 до 2500 г на 16,8 дня и для доношенных новорожденных на 4, 5 дня. Продолжительность антибактериальной терапии у детей, получавших ингаляции, была меньше в среднем на 9 дней, чем у детей без ингаляций.
Клиническую эффективность проведения небулайзерных ингаляций сальбутамолом и будесонидом для купирования бронхообструктивного синдрома демонстрируют следующие клинические примеры.
Клинический пример 1. Недоношенный мальчик Г., история болезни №7, родился 29.12.2001 г. Клинический диагноз: Основной: Двусторонняя мелкоочаговая пневмония, тяжелая форма, острое течение. Трахеобронхит, тяжелое течение. Сопутствующий: Церебральная ишемия 2 степени (субарахноидальное кровоизлияние, реактивный менингит, синдром мышечной гипотонии). Флебит пупочных сосудов. Конъюгационная желтуха 2 степени.
9/
Ребенок родился у 26 летней матери, страдающей хроническим холециститом, пиелонефритом, ожирением 2 степени, хроническим сальпингоофаритом, дисфункцией яичников. Беременность 1, протекала с гестозом и угрозой преждевременных родов в 3 триместре. Роды 1, в 35 недель гестации, путем операции кесарева сечения, безводный промежуток 12 часов. Недоношенный мальчик родился с весом 2500 г., длиной - 48 см (с внутриутробной гипотрофией 1 степени), с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов, в тяжелом состоянии, обусловленном неврологической симптоматикой (синдром угнетения центральной нервной системы), отмечались дыхательные нарушения, в виде стонущего дыхания. В возрасте 6,5 часов жизни отмечалось появления длительных апноэ, нарастания дыхательной недостаточности, в связи с чем был переведен на искусственную вентиляцию легких (с жесткими параметрами). На 5 сутки жизни диагностирована пневмония и трахеобронхит. В легких выслушивались множественные влажные и крепитирующие хрипы, из трахеобрнхиального дерева отсасывали густую, вязкую обильную мокроту. На рентгенограмме на 6 день жизни наблюдался 2-х сторонний отек, мелкоочаговая пневмония. В анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз до 18,1×10л, без изменения лейкоцитарной формулы. В анализе мочи: протеинурия до 0,096 г., лейкоциты 3-4 в п/зрения. По газам крови наблюдался декомпенсированный смешанный алкалоз. Ребенку проводилась комплексная терапия: антибактериальная, иммунозаместительная (пентаглобин), инфузионная, кардиотоническая (допамин), антигеморрагическая, симптоматическая. Экстубирован на 8 день жизни. В покое умеренно выраженное западение грудины, межреберных промежутков; одышка до 60-70 в минуту. Грудная клетка вздута, с развернутой апертурой; умеренное западение грудины, яремной ямки, межреберных промежутков. Кожа с сероватым колоритом, венозная сеть на груди. В легких дыхательные шумы с жестким оттенком, большое количество среднепузырчатых влажных, крепитирующих, проводных хрипов; на 12-13 день жизни (на 5-6 день после экстубации) - свистящие хрипы. На рентгенограмме: мелкоочаговые воспалительные изменения в обоих легких, с усилением сосудистого рисунка. В анализе кислотно-основного состояния крови: респираторный ацидоз.
Небулайзерные ингаляции проводились с 12 дня жизни (пятый день после экстубации) по 17 день жизни (десятый день после экстубации) последовательно сальбутамолом в дозе 0,15 мг/кг и будесонидом в дозе 0,25 мг один раз в сутки, курсом 6 дней. Показанием к назначению ингаляций явилось наличие дыхательных нарушений (дыхательная недостаточность 2 степени), выраженных проявлений трахеобронхита, бронхообструктивного синдрома, нарушение газового гомеостаза крови, воспалительные изменения на рентгенограмме легких.
Изменение показателей дыхательной недостаточности и частота сердечных сокращений во время проведения первой ингаляции сальбутамола и будесонида у обследуемого ребенка Г., представлено в таблице 3 (см. Приложение 3).
2
Из таблицы 3 видно, что во время проведения 1-й ингаляции сальбутамола и будесонида уменьшались проявления дыхательной недостаточности: тахипноэ (с 60 в мин до ингаляции против 48 в минуту после ингаляции), повышалась SaO с 95 до 97%, уменьшалось количество хрипов, улучшалась проводимость дыхательных шумов в легких, уменьшалось западение уступчивых мест грудной клетки. Во время проведения ингаляций ребенок засыпал, кожные покровы розовели, частота сердечных сокращений существенно не менялась.
Уже после первого дня ингаляционного курса была отмечена следующая положительная динамика в состоянии: дыхание в легких проводилось хорошо, из верхних дыхательных путей отсасывалась менее густая мокрота, начальные показатели сатурации кислорода поднялись с 95 до 96,5%. Динамика клинических симптомов нарушения функции дыхания и сердечнососудистой системы при последовательных ингаляциях сальбутамола и будесонида у ребенка Г., представлена в таблице 4 (см. Приложение 4).
2
Как видно из таблицы 4, к 3 дню ингаляционной терапии дыхание в легких стало хорошо проводиться, уменьшилось количество хрипов (немного проводных) и западение уступчивых мест грудной клетки, влажные хрипы копировались, уменьшилась одышка. Показатели насыщения кислородом крови (SaO) увеличились до 98%, в анализе кислотно-основного состояния крови отмечалась гипоксемия. Частота сердечных сокращений имела тенденцию к снижению. Слизи в верхних дыхательных путях стало значительно меньше.
2
После проведения курса ингаляционной терапии купировались одышка, тахикардия, наросла SaO, уменьшилось западение уступчивых мест грудной клетки, улучшилась аускультативная картина в легких (купировались свистящие, влажные хрипы, уменьшилось общее количество хрипов, улучшилось проведение дыхательных шумов), в анализе кислотно-основного состояния купировался респираторный ацидоз, на рентгенограмме легких пневмония разрешилась. Слизи в верхних дыхательных путях не было.
Динамика показателей газового гомеостаза крови представлена в таблице 5 (см. Приложение 5).
Как видно из таблицы 5, к 3 дню ингаляций отмечалось уменьшение респираторных нарушений: повышалось парциальное напряжение кислорода и снижалось парциальное напряжение углекислого газа. К концу курса газовый гомеостаз нормализовался. Показанием к завершению курса ингаляций было улучшение аускультативной картины в легких, купирование трахеобронхита, бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. При проведении курса ингаляций побочных явлений не отмечалось.
Таким образом, ингаляционная небулайзерная терапии сальбутамолом и будесонидом у недоношенного новорожденного ребенка с пневмонией позволила уменьшить симптомы дыхательной недостаточности, купировать проявления поствентиляционного трахеобронхита, бронхообструктивного синдрома, способствовала нормализации показателей газового гомеостаза, рентгенологическому и клиническому разрешению пневмонии.
Клинический пример №2. Доношенный мальчика И., история болезни №436, родился 14.04.2001 г. Клинический диагноз: основной - двусторонняя мелкоочаговая пневмония, тяжелая форма, острое течение, аспирация околоплодных вод. Поствентиляционный трахеобронхит, тяжелое течение. Осложнение: правосторонний пневматоракс. Сопутствующий диагноз: церебральная ишемия 1 степени (синдром мышечной дистонии). Флебит подключичной вены справа. Морфофункциональная незрелость. Задержка внутриутробного развития 1 степени. Внутриутробная гипотрофия 1 степени. Постнатальная гипотрофия 2 степени.
Ребенок родился у 20 летней матери, страдающей компрессионной миелопатией, поликистозом яичников. Беременность 1, протекала в 1 триместре с угрозой прерывания, во 2 триместре - с гестационным пиелонефритом, в 3 триместре - с анемией, угрозой преждевременных родов. Роды 1, срочные, путем плановой операции кесарева сечения. Доношенный мальчик родился с массой тела 2690 г, длиной - 48 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов, в состоянии средней тяжести, обусловленном неврологической симптоматикой (синдром гипервозбудимости центральной нервной системы). В возрасте 2 часов жизни в связи с нарастанием дыхательной недостаточности до 3 степени на фоне аспирации околоплодных вод, церебральной ишемии 2 степени был переведен на искусственной вентиляции легких. Состояние расценивалось как тяжелое. В родильном доме проводилась: искусственная вентиляция легких, антибактериальная, антигеморрагическая, симптоматическая терапия.
9/
В наш стационар поступил на 2 день жизни в тяжелом состоянии, обусловленном дыхательной недостаточностью 2 степени на фоне острого течения аспирационной пневмонии, церебральной ишемией 1-2 степени (в виде синдрома угнетения центральной нервной системы), общим отечным синдромом 1 степени. В легких выслушивались множественные влажные и крепитирующие хрипы. На рентгенограмме наблюдался двусторонний отек, множественные ателектазы слева. В анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз до 20,1×10л, без изменения лейкоцитарной формулы. В анализе мочи: протеинурия до 0,06 г, лейкоциты 1-2 в поле зрения. По газам крови наблюдался декомпенсированный смешанный ацидоз.
Проводилась комплексная терапия: антибактериальная, иммунозаместительная (пентаглобин), инфузионная, кардиотоническая (допамин), гормональная (дексазон), антигеморрагическая, симптоматическая.
На 4 день жизни наблюдалось развитие правостороннего пневматоракса, проводился дренаж плевральной полости. С 5 дня жизни отмечались симптомы тяжелого поствентиляционного трахеобронхита (слизь очень густой консистенции), появление признаков инфекционного токсикоза. На рентгенограмме с 5 дня жизни - двусторонний отек, пневмония. Экстубирован на 10 день жизни. В покое отмечалось выраженное западение грудины, межреберных промежутков; одышка до 70-80 дыхательных движений в минуту. Кожа с сероватым колором, венозная сеть на груди. В легких регистрировались дыхательные шумы с жестким оттенком, большое количество среднепузырчатых влажных, крепитируюших, проводных хрипов; на 14 день жизни (на 5 день после экстубации) - свистящие хрипы. На рентгенограмме выявлены выраженные мелкоочаговые воспалительные изменения в обоих легких, с явлением эмфиземы справа. В анализе кислотно-основного состояния крови - респираторный ацидоз. Со стороны центральной нервной системы: синдром угнетения; со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия до 160 ударов в мин, гемодинамических нарушений не отмечалось.
Небулайзерные ингаляции проводились с 14 дня жизни (5 день после экстубации) по 20 день жизни (11 день после экстубации) последовательно сальбутамолом и будесонидом в дозе 0,15 мг/кг и 0,25 мг соответственно один раз в сутки, курсом 7 дней. Показанием к назначению ингаляций явилось наличие дыхательных нарушений (дыхательная недостаточность 2 степени), выраженных проявлений поствентиляционного трахеобронхита, бронхообструктивного синдрома, нарушение газового гомеостаза крови, воспалительные изменения на рентгенограмме легких.
Изменение показателей дыхательной недостаточности и частоты сердечных сокращений во время проведения первой ингаляции сальбутамола и будесонида у обследуемого ребенка И., представлено в таблице 6 (см. Приложение 6).
2
Из таблицы 6 видно, что во время проведения 1-й ингаляции сальбутамола и будесонида уменьшались проявления ДН: тахипноэ (с 84 в мин до ингаляции против 66 в мин после ингаляции), повышалась SaO с 86 до 96%, уменьшалось количество хрипов, улучшалась проводимость дыхательных шумов в легких, уменьшалось западение уступчивых мест грудной клетки. Надо отметить, что во время проведения ингаляций ребенок засыпал, кожные покровы розовели. ЧСС во время ингаляции существенно не менялась.
2
Уже после первого дня ингаляционного курса была отмечена следующая положительная динамика в состоянии: дыхание в легких проводилось лучше, из верхних дыхательных путей отсасывалось меньше мокроты, начальные показатели сатурации кислорода поднялись с 86 до 92%. После второго дня ингаляций: в легких дыхательные шумы проводились лучше, купировались влажные хрипы, SaO увеличилась с 92-93% до 98%, купировалась тахикардия (частота сердечных сокращений - 138 в мин).
Динамика клинических симптомов нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы при последовательных ингаляциях сальбутамола и будесонида у обследуемого ребенка И., представлена в таблице 7 (см. Приложение 7).
2
Как видно из таблицы 7, к 3 дню ингаляционной терапии: одышка с 84 в мин уменьшилась до 66 в мин, дыхание в легких стало лучше проводиться, уменьшилось количество хрипов (единичные крепетирующие в нижних отделах) и западение уступчивых мест грудной клетки, начальные показатели SaO увеличились до 97%, в анализе кислотно-основного состояния крови отмечалась гипоксемия. Частота сердечных сокращений к 3 дню ингаляций имела тенденцию к снижению, к концу курса ингаляций тахикардия купировалась. Слизи в верхних дыхательных путях стало значительно меньше.
2
После проведения курса ингаляционной терапии, отмечалось снижение показателей частоты дыхания с 84 до 66 в мин, купировалась тахикардия (частота сердечных сокращений снизилась со 162 до 127 в мин), наросла сатурация SaO с 86% до 97%, уменьшилось западение уступчивых мест грудной клетки, улучшилась аускультативная картина в легких (купировались свистящие, влажные хрипы, уменьшилось общее количество хрипов в легких, улучшилось проведение дыхательных шумов), в анализе кислотно-основного состояния крови купировался респираторный ацидоз, на рентгенограмме легких пневмония разрешилась. Слизи в верхних дыхательных путях не было.
Во время проведения ингаляционной терапии проводился контроль показателей газового гомеостаза крови, представленный в таблице 8 (см. Приложение 8).
Как видно из таблицы 8, к 3 дню ингаляций отмечалось повышение парциального напряжения кислорода с 32,8 до 46,8 мм рт.ст, а парциальное напряжение углекислого газа снижалось с 61,8 до 53 мм рт.ст., т.е. к 3-му дню ингаляций респираторные нарушения уменьшились. К концу курса отмечалась нормализация газового гомеостаза.
Показанием к завершению курса ингаляционной терапии было улучшение аускультативной картины в легких, купирование трахеобронхита, бронхообструктивного синдрома, дыхательной недостаточности до 1-0 степени. При проведении курса ингаляций побочных явлений не отмечалось.
Таким образом, проведение ингаляционной небулайзерной терапии сальбутамолом и будесонидом у доношенного новорожденного ребенка с пневмонией позволило уменьшить симптомы дыхательной недостаточности, купировать проявления поствентиляционного трахеобронхита, бронхообструктивного синдрома, способствовало нормализации показателей газового гомеостаза, рентгенологическому и клиническому разрешению пневмонии.
Приложение 1.
Таблица 1
Изменение показателей дыхательных расстройств до и в конце первой процедуры последовательных ингаляций сальбутамола и будесонида у новорожденных (n=41)
Показатели
До ингаляции
Ингаляция сальбутамола
Ингаляция пульмикорта
в конце ингаляции
в конце ингаляции
1
2
3
4
Симптомы дыхательной недостаточности
1. Частота дыхания в мин (М±m)
61,00±1,70
51,77±1,51***
51,83±1,49***
2. Уменьшение втяжения уступчивых мест грудной клетки (количество детей)
абс.
1
33
37
Р
1,0
0,8
0,9
3. Уменьшение физикальных изменений в легких (количество детей)
абс.
41
Р
1,0
а) улучшение проводимости дыхательных шумов
абс.
33
30
31
Р
0,8
0,91
0,94
б) уменьшение количества хрипов
абс.
41
36
37
Р
1,0
0,88
0,90
4. Купирование бронхо-обструктивного синдрома (количество детей)
абс.
33
33
33
Р
0,69
1,0
1,0
5.SaO<sub>2</sub>,% (M±m)
96,17±0,27
97,78±0,20***
97,88±0,16***
6. рO<sub>2</sub>, мм рт ст (М±m)
57,0±6,43
не определяли
90,83±8,5**
1
2
3
4
7. рСO2, мм рт ст (M±m)
44,50±3,28
не определяли
45,0±3,24
Изменение со стороны сердечно-сосудистой системы
8. Частота сердечных сокращений в мин. (М±m)
142,2±2,07
141,04±2,01
140,44±1,99
Примечание: ** - достоверные изменения признаков ДН (р<0,05); *** - высокая достоверность различий (р<0,01).
Приложение 2.
Таблица 2
Динамика течения пневмонии у новорожденных, получивших последовательные небулайзерные ингаляции сальбутамола и будесонида и у детей без ингаляционной терапии (М±m)
Длительность патологических симптомов (дни)
Новорожденные с ингаляциями (n=41)
Новорожденные без ингаляционной терапии (n=20)
Длительность одышки
9,63±0,98***
14,35±1,01***
Длительность западения уступчивых мест грудной клетки
14,86±0,96***
20,15±1,26***
Ослабление аускультативных шумов в легких
4,33±0,46
5,00±0,85
Длительность влажных хрипов
9,69±0,99*
12,63±1,54*
Длительность физикальных изменений в легких
19,11±0,91**
24,63±1,62**
Длительность трахеобронхита
16,03±0,99***
22,38±1,95***
Длительность пневмонии
21,23±1,09***
35,53±2,21***
Длительность кислородной поддержки (искусственная вентиляция легких, кислородная палатка, кислородная маска)
26,66±1,44***
34,26±2,05***
Длительность бронхо-обструктивного синдрома
2,82±0,55
3,50±0,91
Рентгенологическое разрешение течения пневмонии (день экстубации)
17,60±1,22***
25,58±2,44***
Нормализация кислотно-основного состояния крови (день экстубации)
7,33±0,99**
11,87±1,99**
Примечание: ** - достоверные различия наблюдаемых патологических симптомов (р<0,05); *** - высокая достоверность различий (р<0,02); * - тенденция к изменению показателей.
Приложение 3.
Таблица 3Изменение показателей дыхательной недостаточности и частота сердечных сокращений во время проведения первой ингаляции сальбутамола и будесонида у ребенка Г.
Показатели
до ингаляций
после 1-й ингаляции
сальбутамола
будесонида
1
2
3
4
Частота дыхания, в мин
60
48
48
SaO<sub>2</sub>, %
95
97
97
Характер дыхания
плохо проводится, хуже слева
проводится хорошо везде
проводится везде
Хрипы в легких
влажные, сухие свистящие справа
влажных меньше, сухих свистящих нет
влажных меньше, свистящих нет
Западение уступчивых мест грудной клетки:
а) грудины
++
++
+
б) яремной ямки
+
++
+
в) межреберных промежутков
+
+
+
Частота сердечных сокращений в мин.
154
157
158
Примечание: ++ - умеренное западение, + - небольшое западение уступчивых мест грудной клетки.
Приложение 4.
Таблица 4Динамика клинических симптомов нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы при последовательных ингаляциях сальбутамола и будесонида у обследуемого ребенка Г.
Показатели
До курса ингаляций
На 3 день ингаляций
В конце курса ингаляций
1. Частота дыхания, в мин.
60
54
48
2. SaO<sub>2</sub>, %
95
98
98
3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки:
а) грудины
++
+
+
б) яремной ямки
++
+
+
в) межреберных промежутков
+
-
-
4.Аускультативная картина в легких:
а) Характер дыхания
плохо проводится, хуже слева
проводится хорошо во все отделы легких
проводится хорошо
б) Хрипы в легких
влажные, сухие свистящие
влажных и сухих нет, проводные немного
проводные на высоте вдоха
5. Проявление трахеобронхита
Большое количество густой слизи
Слизи меньше, консистенция менее густая
Слизи практически нет
6. кислотно-основное состояние крови
Респираторный ацидоз
Гипоксемия
Нормализация показателей
7. Частота сердечных сокращений в мин.
154
139
118
Приложение 5.
Таблица 5Изменение показателей кислотно-основного состояния крови (pO<sub>2</sub>, pСP<sub>2</sub>) у ребенка Г. в динамике небулайзерной тепапии
Показатели, мм рт.ст.
до курса ингаляций
на 3-й день ингаляций
после курса ингаляций
pO<sub>2</sub>
46,0
52,0
51,0
pCO<sub>2</sub>
61,0
54,0
46,0
Приложение 6.
Таблица 6Изменение показателей дыхательной недостаточности и частоты сердечных сокращений во время проведения первой ингаляции сальбутамола и будесонида у обследуемого ребенка И.
Показатели
до ингаляций
после 1-й ингаляции
сальбутамола
будесонида
1
2
3
4
Частота дыхания, в мин
84
66
66
SaO<sub>2</sub>, %
86
94
96
Характер дыхания
плохо проводится, хуже справа
проводится справа лучше
проводится справа лучше
Хрипы в легких
влажные, крепетирующие, сухие свистящие справа
влажных меньше, сухих свистящих нет
влажных меньше, свистящих нет
Западение уступчивых мест грудной клетки:
- грудины
++
+
+
- яремной ямки
+
+
+
- межреберных
промежутков
+
+
+
Частота сердечных сокращений, в мин
162
166
167
Примечание: ++ - умеренное западение, + - небольшое западение уступчивых мест грудной клетки.
Приложение 7.
Таблица 7Динамика клинических симптомов нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы при последовательных ингаляциях сальбутамола и будесонида у обследуемого ребенка И.
Показатели
До курса ингаляций
На 3 день ингаляций
В конце курса ингаляций
1. частота дыхания, в мин.
84
66
50
2. SaO2, %
86
97-98
98
3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки:
- грудины
++
++
+
- яремной ямки
+
+
+
- межреберных промежутков
+
+
0
4. Аускультативная картина в легких:
Характер дыхания
плохо проводится, хуже справа
проводится хорошо во все отделы легких
проводится хорошо
Хрипы в легких
влажные, крепитирующие, сухие свистящие
влажных, сухих нет, крепетирующие
крепитирующие на высоте вдоха
5. Проявление трахеобронхита
Большое количество густой слизи
Слизи меньше, консистенция менее густая
Слизи практически нет
6. Кислотно-основное состояние крови
Респираторный ацидоз
Гипоксемия
Нормализация показателей
7. Частота сердечных сокращений, в мин.
162
158
127
Приложение 8.
Таблица 8Изменение рO<sub>2</sub>, рСO<sub>2</sub> при проведении ингаляционного курса у ребенка И.
Показатели, мм рт ст
до курса ингаляции
на 3-й день ингаляции
после курса ингаляции
1. рO<sub>2</sub> (кислотно-основное состояние крови)
32,8
46,8
51,8
2. рСO<sub>2</sub> (кислотно-основное состояние крови)
61,8
53
42,8