Прогнозирование аритмий методом временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных с тяжелым отравлением алкоголем

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АРИТМИЙ МЕТОДОМ ВРЕМЕННОГО И СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЕМ

Говорин А.В., Горбунов В.В., Зайцев Д.Н., Алексеев С.А.

Читинская государственная медицинская академия

Резюме

Проводилось исследование спектральных и временных показателей вариабельности ритма сердца по коротким участкам ЭКГ и при суточной записи у больных с тяжелым отравлением алкоголем.

Выявлено, что у пациентов с острым алкогольным поражением сердца с желудочковыми нарушениями ритма снижены показатели вариабельности ритма сердца по сравнению с больными без жизнеопасных аритмий, причем наиболее прогностически значимыми, в плане развития нарушений ритма сердца, по коротким участкам ЭКГ были спектральные показатели, а при суточной записи — временные параметры ВРС.

Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, алкогольное поражение сердца, нарушения ритма, прогноз.

Одной из актуальных проблем современной кардиологии является алкогольное поражение сердца (АПС)[1-2]. Данное некоронарогенное заболевание развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем и характеризуется преимущественным поражением миокарда, которое может проявляться болевым синдромом, нарушениями ритма и проводимости, кардиомегалией, а морфологически — дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, микроангио-патией и миокардиосклерозом [3]. Необходимо отметить, что, кроме лиц с хроническим алкоголизмом, кардиальные, осложнения могут развиться и на этапе бытового пьянства у людей без грубых морфологических изменений в сердечной мышце [4]. В этом случае единственным проявлением АПС являются нарушения ритма сердца, которые могут быть причиной внезапной смерти у данного контингента больных [5, 6]. В механизме развития аритмий любого происхождения, в том числе и при АПС, особую роль отводят вегетативным нарушениям [7]. Количественно же оценить уровень вегетативных влияний на сердечную деятельность и оценить риск аритмических осложнений позволяет неинвазивный инструментальный метод анализа ВРС [8-10]. Рядом авторов изучено прогностическое значение отдельных показателей ВРС у больных ИБС и показано, что наибольшей чувствительностью и специфичностью в плане стратификации нарушений ритма сердца по коротким участкам обладают спектральные показатели, а при суточной записи — временные параметры ВРС [11]. В доступной нам литературе мы не обнаружили подобных сведений при АПС.

В этой связи целью настоящего исследования явилось изучение прогностических возможностей спектральных и временных показателей вариабель-

ности ритма сердца у больных с тяжелым отравлением алкоголем.

Материалы и методы

Обследовано 106 мужчин, из них 76 больных с тяжелым отравлением алкоголем (пациенты с клинической картиной алкогольной комы и уровнем алкоголя в крови 3-5%о, в моче 3,5-6%о); 30 мужчин составили контрольную группу (здоровые лица). Возраст больных колебался от 20 до 35 лет и, в среднем, составил 26 ± 5,4 лет.

Критериями исключения из исследования явились: блокада ножек пучка Гиса, постоянная форма мерцательной аритмии, эндокринная патология, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, тяжелая сопутствующая патология, возраст более 35 лет.

Всем больным, кроме общеклинического исследования, проводилось холтеровское мониторирова-ние при помощи мониторного комплекса «Ав^осагё» с одноименным программным обеспечением. При автоматизированном спектральном анализе ВРС рассчитывались следующие показатели:

LF, мс2 — мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц) — маркер симпатических механизмов регуляции; HF, мс2 — мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,4 Гц) — маркер вагусных влияний; LF/HF — показатель баланса симпатической и парасимпатической активности; VLF, мс2 — мощность в диапазоне очень низких частот (0,003-0,04 Гц) — маркер церебральной симпатико-адреналовой активности; Тр, мс2 — общая мощность колебаний длительности интервалов Я-Я — интегральный показатель, характеризующий ВРС в целом, отражает воздействие как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Таблица 1

Спектральные и временные показатели вариабельности ритма сердца у больных АПС, оцененные по коротким участкам ЭКГ

Показатель Контроль

Ln (Tp, мс2) 7,84 ±0,42 7,48± 1,07 6,75± 0,92 #

Ln (VLF, мс2) 6,74± 0,62 6,19± 1,02 5,61± 0,75 #

Ln (LF, мс2) 6,34± 0,32 6,02± 1,12 4,04± 0,65 *, #

Ln (HF, мс2) 5,13± 0,51 4,36 ±1,69 # 2,13± 0,29 *, #

Ln(LF/HF) 0,91± 0,41 1,65 ±0,83 # 1,93± 0,63 #

MeanRR 805± 190,8 751 ±148,5 555,6 ±7,63 * #

SDNN, мс 73,33 ± 11,37 49,94± 36,48 40,33± 9,81 #

PNN50, % 10,14± 0,5 10,2 ±18,58 # 0,29± 0,2 * #

RMSSD, мс 102,56± 8,38 26,7± 33,87 # 5,33 ±2,08 *, #

Примечание: * - обозначена достоверность различий показателей по сравнению с больными без желудочковых нарушений ритма, # - по сравнению с контрольной группой

Во временной области оценивались следующие параметры: Mean RR, мс — средняя длительность интервалов R-R; SDNN, мс — стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R — интегральный показатель баланса двух частей вегетативной нервной системы; PNN50, % — доля последовательных интервалов N-N, различие между которыми превышает 50 мс; RMSSD, мс — квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов N-N. Значения двух последних показателей определяются, преимущественно, влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Исследование вариабельности ритма сердца проводили по коротким участкам (ЭКГ регистрировалась в течение 10-15 мин в положении больного лежа на спине в покое, в состоянии бодрствования в тихой затемненной комнате, после 15 мин адаптации, натощак) и при суточной записи.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 5,0. Поскольку распределение показателей ВРС, выраженных в абсолютных единицах, было асимметричным, проводили логарифмическую трансформацию данных. Это позволило приблизить распределение данных к нормальному и применить методы параметрической статистики. Статистически значимыми при сравнении одной пары величин считали различия при значениях двустороннего p<0,05. Кроме того, проводился расчет показателей, характеризующих способность метода оценить риск возникновения нарушений ритма сердца:

— чувствительность — доля больных с измененной ВРС среди имеющих нарушения ритма;

— специфичность — доля больных с неизмененной ВРС среди тех, у кого не отмечалось нарушений ритма;

— предсказующая ценность положительного ре-

зультата — доля больных с нарушениями ритма среди имеющих измененную ВРС;

— предсказующая ценность отрицательного результата — доля больных без нарушений ритма среди не имеющих измененной ВРС.

Результаты и обсуждение

Установлено, что у больных с тяжелым отравлением алкоголем довольно часто (в 45% случаев) диагностируется острое алкогольное поражение сердца, клинически проявляющееся неприятными ощущениями в области сердца, приступами учащенного сердцебиения, перебоями в работе сердца. При инструментальном обследовании у них были выявлены следующие нарушения ритма: у 19 пациентов зарегистрированы частые наджелудочковые экстрасистолы, пароксизмы наджелудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий; у 15 — желудочковые нарушения ритма 3-5 класса по классификации Lown.

Поскольку у больных с наджелудочковыми аритмиями и в группе пациентов без нарушений ритма все составляющие ВРС достоверно не различались, данные больные были объединены в одну категорию. Таким образом, все пациенты с тяжелым отравлением алкоголем были разделены на две группы: больные с желудочковыми нарушениями ритма и пациенты без фатальных аритмий.

При изучении ВРС по коротким участкам ЭКГ выявлено, что в группе больных с желудочковыми нарушениями ритма достоверно снижены большинство временных и спектральных показателей: rMSSD, рКК50 и LF,HF-компоненты (табл. 1). Анализ ВРС при суточном мониторировании ЭКГ (табл.2) у больных с фатальными аритмиями показал аналогичные изменения со стороны спектральных показателей, однако снижение LF компонента не достигло достоверных границ. Во временной же области, наряду со снижением rMSSD и рКК50,

Таблица 2

Спектральные и временные показатели вариабельности ритма сердца у больных АПС, оцененные при суточной записи ЭКГ

Показатель Контроль

1_п(Тр, мс2) 10,5 ±0,17 9,24± 0,88 # 8,35± 1,24 *, #

_п(У_Р, мс2) 7,69 ±0,3 6,81± 0,86 # 6,13 ±1,04 #

_п(_Р, мс2) 7,68± 0,33 6,06± 1,01 # 5,46± 1,38 #

_п(НР, мс2) 6,99± 0,4 4,51± 1,33 # 3,59± 1,06 *, #

_п(_Р/ИР) 0,67± 0,34 1,55± 0,66 # 1,73 ± 0,51 #

МеапЯЯ 817,8 ±119 795± 188 715 ±110

8РЫ1\1, мс 189,2± 21,12 107,87 ± 39,2 # 84,37 ± 31,33 *, #

РЫЫБО, % 21,53 ± 6,19 5,59± 8,14 # 0,59± 0,37 *, #

ЯМ88Р, мс 58,4± 8,9 22,21 ± 14,5 # 14,62 ± 9,41 *, #

Примечание: * - обозначена достоверность различий показателей по сравнению с больными без желудочковых нарушений ритма, # - по сравнению с контрольной группой

произошло достоверное уменьшение значений стандартного отклонения интервалов Я-Я (SDNN). Учитывая тот факт, что среди спектральных маркеров ВРС максимальное снижение произошло в области высоких частот, характеризующих вагальные влияния, а также аналогичные изменения во временной области (достоверное снижение только rMSSD и pNN50), можно предположить, что у больных АПС уязвимость миокарда к желудочковым аритмиям обусловлена, наряду с высоким уровнем симпатотонии, и значительным снижением защитного вагусного контроля сердечной деятельности.

Показатель соотношения LF/HF, оцененный как в стандартных условиях, так и при суточных записях ЭКГ (табл. 1 и 2), был выше в группе больных АПС с желудочковыми аритмиями (р<0,05).

В дальнейшем, в группе больных с тяжелым отравлением этанолом были изучены предсказующие возможности показателей ВРС в возникновении фатальных аритмий. Как видно из данных, представленных в табл.3, показатели ВРС, оцененные при суточной записи, в целом обладали более высокой чувствительностью, специфичностью, ПЦПР и ПЦОР, по сравнению с параметрами, зарегистрированными по коротким участкам ЭКГ. Следует отметить, что при суточной записи эти свойства были наиболее присущи временному показателю —

SDNN, а по коротким участкам ЭКГ — низкочастотному компоненту (НF).

Таким образом, изучение ряда спектральных и временных показателей ВРС, оцененных по коротким и длинным участкам ЭКГ, позволяет прогнозировать развитие фатальных нарушений ритма у больных с тяжелым отравлением алкоголем.

Выводы

У больных с тяжелым отравлением алкоголем при суточном мониторировании ЭКГ довольно часто (в 45% случаев) выявляются нарушения ритма сердца.

В группе больных с желудочковыми нарушениями ритма достоверно снижены спектральные и временные показатели ВРС, по сравнению с аналогичными параметрами пациентов без аритмий.

Наибольшей прогностической значимостью в отношении развития желудочковых аритмий по коротким участкам ЭКГ обладает НF компонент, а при суточной записи — временной показатель SDNN.

Изучение спектральных показателей ВРС по коротким участкам ЭКГ у больных с тяжелым отравлением алкоголем может являться скрининговым методом для выделения пациентов с высоким риском развития нарушений ритма сердца, которым показано проведение суточного мониторирования с изучением временных параметров с целью определения прогноза.

Таблица 3

Прогностическое значение показателей ВРС у больных острым алкогольным поражением сердца

Показатели По коротким участкам ЭКГ Суточная запись ЭКГ

_п (_Р, мс2) _п (НР, мс2) рЫЫ 50 % ЯМ88Р мс _п (Тр,мс2) _п (НР, мс2) 8РЫ1\1, мс рЫЫ 50, % гМ88Р мс

ПЦПР(%) 25 32 30 21 40 42 43 30 42

ПЦОР(%) 79 85 80 82 84 82 88 86 86

Чувствительность (%) 64 66 33 33 25 40 50 37 37

Специфичность (%) 47 58 53 24 46 25 59 28 46

Литература

1. Моисеев.В.С. Алкогольная кардиомиопатия (возможность кофакторов ее развития, чувствительность к алкоголю и генетические аспекты)// Кардиология.-2003.-№10.-С.4-9.

2. Кошкин.И.В., Букач.Т.А. Алкогольное поражение сердца. Практическое руководство / Управление здравоохранения администрации города Набережные Челны, 2001.-112 стр.

3. Klatsky A Alcohol and cardiovascular diseases. In: Alcohol in health and diseases/ Ed. Agarval D., Seitz H. 2001; 517. M. Decker.

4. Kupari., Koskinen. P. Time of onset of supraventricular tachyarrhythmia in relation to alcohol consumption// Am. J. Cardiol. 1991;67:718-722.

5. Миллер.О.Н., Бондарева.З.Г., Анмут.Т.П. и др. Предикторы электрической нестабильности миокарда у больных с алкогольным поражением сердца//Кардиология .-2001.-№1.-С.63-

66.

6. Lithell.H., Aberg.E., Selinus.I. et. Al. Alcohol intemperanse and sudden death// Br. Med J. 1987;294:1456-1458.

7. Зорин.А.В и соавт. Нарушения вегетативной регуляции при ишемии миокарда. //Тер. Архив. 1999.-№9.С57-61.

8. Ad J. Van Boven, Harry J.G.M. et al. Depressed Heart Rate Variability Is Associated with Events in Patients with Stable Coronary Artery Disease and Preserved Left Ventricular Function//Am. Heart. J. 1998.-135(4):571-576.

9. Task forse of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standarts of measurment, physiological interpretation and clinical use//Circulation 1996; 93; 1043-1056.

10. Lombardi F., Mortara A Heart rate variability and cardiac failure// Heart 1998;80:214-231.

11. Явелов.И.С., Грацианский.Н.А., Зуйков.Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания. Часть 1 и 2//Кардиоло-гия. №2. 1997. С.61-68.

Abstract

Spectral and temporal parameters of heart rate variability in patients with severe alcohol intoxication were analyzed in short-time ECG recording, as well as during 24-hour ECG monitoring.

Individuals with acute alcohol heart injury and ventricular arrhythmias had reduced heart rate variability, comparing with patients not demonstrating life-threatening ventricular arrhythmias. The most powerful predictors of heart rate variability disturbances were spectral parameters in brief ECG fragments, and temporal characteristics — in 24-hour ECG monitoring.

Keywords: heart rate variability, alcohol heart injury, arrhythmias, prognosis.

Поступила 15/02-2004