СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНАТОМИИ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ
METHOD FOR DESCRIBING ANATOMY OF HEART AND GREAT VESSELS

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной аритмологии, и может быть использовано для предоперационного определения анатомии сердца и крупных сосудов пациента при планировании хирургического или интервенционного (эндоваскулярного) лечения нарушений ритма сердца и проводимости.
При проведении аблации устьев легочных вен приблизительно у 15-45% пациентов отсутствует ожидаемый клинический эффект как в остром, так и в отсроченном периодах. Одной из причин может быть неправильное расположение электрода для аблации в устье легочных вен. Доставка диагностических электродов и электрода для аблации в левое предсердие (ЛП) требует доступа через межпредсердную перегородку (МПП) из правого предсердия (ПП) в ЛП, что несет определенные риски и осложнения (от 0,8-6%). Важным является и позиция аблационного электрода во время аблации, он должен быть установлен в устье легочной вены, а не в легочной вене (ЛВ), так как это грозит в последующем возможным развитием стеноза в легочной вене.
Существующие технические сложности с доставкой и расположением электродов, определенный риск, возможные осложнения и отсутствие ожидаемых клинических результатов от аблации тригерных зон определяют дальнейший поиск методов визуализации при доставке электродов и усовершенствование существующих методик.
Предоперационное определение анатомии сердца и крупных сосудов является важным и в некоторых случаях определяющим в выборе тактики лечения пациентов с нарушениями ритма сердца и проводимости.
Известно выполнение перед операцией пациентам с фибрилляцией предсердий венографии легочных вен с целью изучения анатомии левого предсердия, легочных вен, околосердечных структур [Клинические рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной аблации и имплантации антиаритмических устройств. - ВНОА. М.: Новая редакция, 2011. - 518 с.]. При выполнении венографии легочных вен возможно определить только анатомию легочных вен и левого предсердия, без визуализации правого желудочка, кольца трехстворчатого клапана (ТК), легочной артерии (ЛА), аорты. При выполнении венографии отсутствует полная информация об анатомии сердца и крупных сосудов и их взаиморасположении. Важно отметить, что при выполнении прямой венографии легочных вен сначала выполняют транссептальную пункцию без знания рентгенанатомии всех камер сердца и их взаиморасположения и тем самым не учитывают всех деталей.
Известно выполнение перед операцией для детализации морфологических особенностей левого предсердия, легочных вен, сердца, крупных сосудов и околосердечных структур мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и (или) магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца [Andreas H Mahnken, Joachim E Wildberger, Peter R Seidensticker. Cardiac Imaging with lopromide in Dual-source Computed Tomography. // European cardiovascular disease. 2007; 51-53]. Сами авторы отмечают расхождение данных анатомических особенностей ЛП и ЛВ по МСКТ и полученных прямым ангиографическим методом, что, возможно, связано с чувствительностью методики.
К недостаткам известных способов следует отнести отсутствие полной информации на предоперационном этапе об анатомии сердца, крупных сосудов и их взаимном расположении. Определение анатомии сердца и крупных сосудов выполняют при интраоперационном ангиографическом исследовании легочных вен сердца после выполнения транссептальной пункции МПП. Это повышает риск развития осложнений и увеличивает затраты на расходные материалы, длительность операции (от 30 минут до 3 часов) и время рентгеновского излучения.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в получении на предоперационном этапе полной информации об анатомии сердца и крупных сосудов пациента, включая правый желудочек, кольцо трехстворчатого клапана, легочную артерию, легочные вены, левое предсердие, левый желудочек и восходящий отдел и дугу аорты, а также их взаимное расположение.
Заявленный технический результат достигается в способе определения анатомии сердца и крупных сосудов, включающем ангиографию, в котором ангиографию проводят на предоперационном этапе, катетер доставляют через бедренную вену в выходной тракт правого желудочка до клапана легочной артерии и исследование проводят в передне-задней проекции с контрастированием до последовательной визуализации правого желудочка, кольца трехстворчатого клапана, легочной артерии, легочных вен, левого предсердия, левого желудочка и восходящего отдела и дуги аорты.
При введении катетера через бедренную вену в выходной тракт правого желудочка он располагается в проекции кольца трехстворчатого клапана, что позволяет определить расположение устья коронарного синуса и проекцию межпредсердной перегородки. Введение катетера до клапана легочной артерии в выходной тракт правого желудочка обеспечивает при контрастировании последовательную визуализацию по мере продвижения контраста правого желудочка, кольца трехстворчатого клапана, легочной артерии, легочных вен, левого предсердия, левого желудочка и восходящего отдела и дуги аорты. Передне-задняя рентгеновская проекция позволяет получить рентгеноскопическую визуализацию всех камер сердца и крупных сосудов и их взаиморасположение в наиболее безопасном для проведения транссептальной пункции ракурсе.
Все это приводит к сокращению времени пребывания хирурга и пациента под рентгеновским облучением, значительно снижает осложнения и затраты на оперативное вмешательство.
Способ осуществляют, например, следующим образом. Пациенту с наличием показаний для катетерной аблации устьев легочных вен и левого предсердия на предоперационном этапе проводят ангиографию: катетер для ангиографии доставляют в выходной тракт правого желудочка до клапана легочной артерии через бедренную вену и вводят контраст со скоростью 10-12 мл/мин, в течение примерно 25 секунд. При таких параметрах контрастирования последовательно визуализируются правый желудочек, трехстворчатый клапан, легочная артерия, легочные вены, левое предсердие, межпредсердная перегородка, левый желудочек и аорта. Наиболее оптимальной позицией для визуализации сердца и крупных сосудов является передне-задняя проекция (АР). При этом оценивают положение сердца, расположение трикуспидального клапана, положение межпредсердной перегородки, расположение митрального клапана и аорты, а также их взаимное расположение. Детально изучают наличие или отсутствие легочных вен, их диаметр, место впадения в ЛП, геометрию ЛП и его ушка. Соотношение величины и формы можно получить с помощью методики определения линейных диаметров, поверхности и объема сердца [Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт, Издательство Академии Наук Венгрии, 1973]. При горизонтальном положении сердца, то есть при угле α менее 45°, с учетом такого расположения кольца ТК, МПП и аорты целесообразно применять иглу BRK-1 или 2, а при вертикальном положении сердца, то есть при угле α более 45°, целесообразно использовать иглу с кривизной BRK-0. Полученные на предоперационном этапе данные об анатомии сердца и крупных сосудов пациента позволяют точно выбрать хирургическую тактику (метод доставки энергии для катетерной аблации: радиочастотная аблация или криоаблация устьев легочных вен и левого предсердия), выбрать инструментарий для выполнения транссептальной пункции (ТСП) (конфигурацию иглы) и запланировать ход операции.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
1. Пациент С.М.Л., 62 года, выявлена пароксизмальная форма ФП, частые пароксизмы. Показаниями к операции явились неэффективность лечения 2 и более антиаритмическими препаратами, в том числе и кордароном, отсутствие органической патологии сердца и желание пациента избавиться от приступов аритмии. Перед операцией выполнен весь спектр необходимых лабораторно-диагностических исследований. По ЭКГ синусовый ритм с ЧСС - 64 уд/мин, местные нарушения процессов реполяризации, нарушение внутрижелудочкового проведения. По данным суточного монитора ЭКГ - у пациента на фоне синусового ритма с ЧСС от 56 до 175 уд/мин, зарегистрированы 3 приступа ФП с ЧСС от 95 до 135 уд/мин. По данным ЭХО КГ - увеличено ЛП до 45 мм (объем 85 мл), фракция выброса 62%, все остальные показатели в пределах возрастной нормы.
По описанной выше методике было проведено определение анатомии сердца и крупных сосудов. Сердце расположено горизонтально, угол α менее 45°; в левое предсердие впадают легочные вены двумя коллекторами. С учетом полученных данных выбран эндоваскулярный катетерноэлектродный способ радиочастотной аблации. На основании полученных данных выбрана игла для транссептальной пункции BRK-1. По стандартной методике в правое предсердие доставлена игла для ТСП и выполнена транссептальная пункция. С учетом анатомии ЛП, ЛВ и данных электрофизиологического исследования последовательно выполнена катетерная радиочастотная сегментарная аблация устьев легочных вен. Для выполнения ТСП потребовалось 25 минут при времени рентгеноскопии 7 минут, общее время операции составило 120 минут при времени рентгеноскопии 27 минут. В последующем интраоперационных и послеоперационных осложнений отмечено не было.
2. Пациентка Т.А.Н., 33 года, при поступлении в стационар отмечала ежедневные приступы неритмичного сердцебиения продолжительностью от нескольких минут до 12 часов, сопровождающиеся выраженной общей слабостью, снижением артериального давления до 80/40 мм рт.ст., проходящие спонтанно. У пациентки выявлена пароксизмальная форма ФП, частые пароксизмы, частая предсердная экстрасистолия. Показаниями к операции явились неэффективность 2 и более антиаритмических препаратов, в том числе и кордарона, гемодинамически значимые приступы аритмии, отсутствие органической патологии сердца и желание пациента избавится от приступов тахиаритмии. Перед операцией выполнен весь спектр необходимых лабораторно-диагностических исследований. Выполнена МСКТ легочных вен - ЛП 51·20·62 мм, объем ЛП 32 мл; легочные вены справа впадают отдельными стволами: ПВЛВ - устье 21·15 мм, длина ствола 13 мм; ПНЛВ - устье 13·11 мм, слева впадают в предсердие двумя стволами: ЛВЛВ - устье 15·13 мм; ЛНЛВ - 11·17 мм.
По заявленному способу было проведено определение анатомии сердца и крупных сосудов. Сердце расположено вертикально, угол α более 45°; в левое предсердие впадают четыре легочные вены отдельными стволами: ПВЛВ - 23 мм, ЛВЛВ - 7 мм, ПНЛВ - 9 мм, ЛНЛВ - 17 мм. С учетом полученных данных выбран эндоваскулярный катетерноэлектродный способ радиочастотной аблации. По результатам исследования выбрана игла для транссептальной пункции BRK-0. По стандартной методике в правое предсердие доставлена игла для ТСП и выполнена транссептальная пункция. С учетом анатомии ЛП, ЛВ и данных электрофизиологического исследования последовательно выполнена катетерная радиочастотная сегментарная аблация устьев легочных вен. Для выполнения ТСП потребовалось 22 минуты при времени рентгеноскопии 5 минут, для РЧА легочных вен в общем время операции составило 110 минут при времени рентгеноскопии 25 минут. В последующем интраоперационных и послеоперационных осложнений отмечено не было.
3. Пациент Е.К.Ф., 45 лет, выявлена персистирующая форма ФП, частые пароксизмы. Показаниями к операции явились неэффективность лечения 2 и более антиаритмическими препаратами, частые гемодинамически значимые приступы, отсутствие органической патологии сердца и желание пациента избавиться от приступов аритмии. По данным суточного монитора ЭКГ у пациента на фоне синусового ритма с ЧСС от 56 до 175 уд/мин зарегистрированы 19 приступов ФП с ЧСС от 95 до 195 уд/мин. По данным ЭХО КГ выявлено увеличение ЛП до 47 мм (объем 105 мл), фракция выброса 62%, все остальные показатели в пределах возрастной нормы.
По заявленному способу пациенту было проведено определение анатомии сердца и крупных сосудов. Сердце расположено горизонтально, угол α менее 45°; в левое предсердие впадают четыре легочные вены отдельными стволами: ПВЛВ - 25 мм, ЛВЛВ - 13 мм, ПНЛВ - 14 мм, ЛНЛВ - 15 мм. С учетом полученных данных выбран эндоваскулярный способ баллонной криоаблации. На основании полученных данных выбрана игла для транссептальной пункции BRK-1. По стандартной методике в правое предсердие доставлена игла для ТСП и выполнена транссептальная пункция. С учетом анатомии ЛП, ЛВ и данных электрофизиологического исследования последовательно выполнена катетерная баллонная криоаблация устьев легочных вен. Для выполнения ТСП потребовалось 20 минут при времени рентгеноскопии 5 минут, общее время операции составило 100 минут при времени рентгеноскопии 22 минут. В последующем интраоперационных и послеоперационных осложнений отмечено не было.
Проведенные клинические исследования на 57 пациентах показали высокую эффективность и безопасность использования заявленного способа предоперационного определения анатомии сердца и крупных сосудов при выборе хирургической тактики катетерной аблации устьев легочных вен и левого предсердия. У 10 пациентов было выявлено наличие легочных вен, впадающих в левое предсердие отдельными стволами и имеющих диаметр более 1 см. Этим пациентам была показана и выполнена криобаллонная аблация легочных вен. Остальным пациентам была произведена радиочастотная аблация легочных вен.
При применении заявленного способа длительность операции уменьшилась на 25 минут, время рентгеновского излучения на 13 минут, осложнений при транссептальной пункции отмечено не было, эффективность катеторной аблации при фибрилляции предсердий до 12 месяцев составила 79%.
Способ позволяет получить на предоперационном этапе полную информацию об анатомии сердца и крупных сосудов пациента, приводит к сокращению времени пребывания хирурга и пациента под рентгеновским облучением, значительно снижает осложнения и затраты на оперативное вмешательство.