Возможные последствия длительного применения ингибиторов протонной помпы

Summary

MORPHOFUNCTIONAL STRESS-INDUCED CHANGES IN LUNGS Koptev M.M., Pidmogilniy Yu.V. Keywords: lungs, stress, rats.

Respiratory diseases are known as the most widespread pathology among the population in Ukraine. Stress seems to be the key factor contributing to the development of the diseases. The latest medical literature pays much attention to the effect of the stress on the living organisms, however little is known about the effects of stress factors on the lungs, their structure and functioning. This paper presents the analysis of literature devoted to the stress-induced effects on respiratory system in general as well as on the lung morphology in particular. The paper also highlights the morphological and functional changes of rats' lungs structural elements under the immobilization stress.

УДК 616.33-002-085.243

Кострикова Ю.А., Гуцаленко О.А., Пустовойт А.Л., Ярмола Т.И.

ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ

ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава

В статье приводятся данные периодической литературы по проблеме длительного (более 1 года) применения ингибиторов протонной помпы для лечения кислотозависимых заболеваний. Даются объяснения возможных механизмов, лежащих в основе нежелательных эффектов, связанных с изменениями физиологических процессов в результате ятрогенного вмешательства. Ключевые слова: ингибиторы протонной помпы, гипохлоргидрия, переломы, дефицит железа, гипергастринемия. Работа является собственной инициативой авторов.

«Что проку от знаний тому, кто, изучив все науки и проникнув в их суть, не извлечет из них пользы?» -гласит древняя индийская мудрость. Необходимость дополнительной информации заставляет нас, практических врачей, посещать научные семинары, симпозиумы, конференции, выписывать новую медицинскую периодическую литературу. Ни для кого не секрет, что в последнее время практическая медицина все более приобретает обывательский оттенок. Как ни грустно об этом писать, но слыша только хорошее о лекарственном препарате очень сложно составить личное объективное мнение, особенно если не можешь оценить отсроченные результаты лечения. В любой дискуссии всегда должны оговариваться все положительные и отрицательные моменты, особенно, когда она касается здоровья и трудоспособности пациента.

Эндрю Четман в своей книге «Проблемные лекарства» пишет об опасности для жизни и здоровья пациента любого лекарственного средства в случае его неправильного назначения и использования вне зависимости от тщательности проведения контроля качества вещества. Другой вопрос заключается в том, что текущий порядок прохождения клинических испытаний лекарственных средств делает невозможным сбор наиболее полных данных об их безвредности до выхода препаратов на фармацевтический рынок. Чаще всего это связано с исключением пациентов, имеющих сопутствующую патологию, и набором для сравнения больных из ограниченных гендерных групп. Домаркетинговые клинические испытания описываются авторами, как «слишком немногочисленные, слишком простые, слишком узкие, слишком усредненные по возрасту и слишком короткие» [1]. Например беременность, детский и пожилой возраст, во многих случаях являются критериями исключения из групп исследования, хотя после начала продажи препарата эти категории населения могут испытывать на себе действие данного лекарственного средства [2]. Женщины составляют приблизительно 60 % населе-

ния планеты; возрастная категория детей до 15 лет -около 22%, люди пожилого возраста - около 9%, соответственно, более половины населения мира составляют категорию «частных случаев», которые требуют соблюдения осторожности в лечении, о которых знаний последствий использования терапевтических средств явно не достаточно [3].

Повсеместная зависимость работников здравоохранения в получении сведений о лекарственных препаратах от представителей фармацевтической промышленности очень сильна. Более всего пациенты и медицинский персонал нуждаются в полной непредвзятой сопоставимой информации о лекарствах, но это не всегда выгодно производителям. Вместо предоставления объективных данных для анализа часто акцентируются только положительные аспекты продуктов, а также их конкурентоспособность и упускаются данные о наличии долгосрочных побочных эффектов.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) комментирует взаимоотношения фармацевт-врач-пациент как извечное столкновение интересов между мотивированными стремлениями деятельности предпринимателей - с одной стороны, и общественными, медицинскими и экономическими нуждами врачей и населения отдавать предпочтения и использовать лекарственные средства более целесообразным образом - с другой [4].

Повсеместное применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) рождает у работников здравоохранения всего мира растущую обеспокоенность, связанную с возможным наличием определенных рисков их применения, которым до настоящего времени уделялось мало внимания.

Последние два десятилетия в терапии и гастроэнтерологии можно справедливо назвать эрой ИПП. Постоянно расширяются показания и сфера применения этой группы препаратов. Вне сомнения это связано, в том числе и с теми огромными терапевтическими возможностями, которые открылись перед

медиками и напрямую зависят от использования ИПП. Но не следует забывать и об ответственности, которая ложится на плечи врача при назначении любого лечения.

Оговаривая применение ИПП, следует отметить, что их побочные эффекты, как правило, связаны с длительностью терапии более одного года или превышением необходимой дозировки. Кратковременные курсы относительно безопасны и по результатам все тех же домаркетинговых исследований в 1-5 % случаев включают головную боль, диарею, запор, тошноту сыпь и другие симптомы [5].

Целью этой статьи является ознакомление врачей с литературными данными, и ведущими научными тенденциями которые публикуются по проблеме применения ИПП в мировой литературе. Особенно их количество выросло за период 2009-2010 гг. Что примечательно, в основной своей массе эти исследования являются аналитическими а не сравнительными, авторы призывают поменять не лекарственное средство, а подход к его использованию.

Суммируя данные, можно очертить главенствующие направления дискуссий: роль длительного применения ИПП в развитии переломов костей, мальабсорбции железа, бактериальных контамина-ций кишечника, гипергастринемии, аллергизации организма, развитии дисплазии и метаплазии слизистой оболочки желудка, феномена кислотного прорыва.

Существуют исследования, в которых показывается связь между длительным использованием ИПП и переломами бедра, запястий, предплечий, позвоночника. При этом риск развития осложнений увеличивается с увеличением дозы препарата и продолжительности воздействия [6; 7; 8; 9]. Но эта связь прослеживается не всеми исследователями. В двух опубликованных работах отсутствовала явная зависимость между применением ИПП и повышением риска перелома бедра без наличия хотя бы одного предрасполагающего фактора: существующего ос-теопороза или употребления стероидов. Авторы предполагают, что развитие этого осложнения может иметь место только в группах риска [10; 11].

Ранее, при объяснении феномена склонности к переломам после кислотоснижающей терапии, широко использовался термин «остеопорозные», но как позже было установлено, остеопороз не имеет никакого отношения к применению ИПП, а плотность костной ткани не уменьшается, так же как и не подтвердились данные о снижении всасывания кальция в результате лекарственно индуцированной гипохлоргид-рии [12; 13]. Несмотря на все эти противоречивые данные, можно предположить, что у некоторой категории предрасположенных лиц могут развиваться переломы, связанные с длительным применением ИПП. Хотя механизмы, лежащие в их основе остаются неизученными, существует несколько гипотез, достойных внимания. Функцию остеолиза в единицах ремо-делирования кости (основных структурных единицах) выполняют остеокласты, являющиеся по своей природе гигантскими многоядерными макрофагами костей. Для секреции коллагеназы и кислой фосфатазы, так необходимых при растворении кристаллов гидро-ксиапатита, с помощью протонной АТФ-азной помпы и карбоангидразы, местно создается зона рН=4. Согласованное функционирование остеобластов и ос-

теокластов обуславливает полное обновление костного кальция за 5-6 лет. Два исследования показали, что омепразол ингибирует резорбцию костной ткани in vitro и in vivo, а это приводит к увеличению плотности кости, и также, как утверждает Targownik с соавторами, увеличивает риск перелома путем блокады восстановления микротрещин и уменьшения прочности. Они отметили, что в редких случаях, заболевания, которые характеризуются врожденным отсутствием вакуольной протонной помпы остеокластов, также сопровождаются остеосклерозом и повторными переломами [8; 12; 13; 14]. Это свидетельствует о том, что ИПП способны оказывать системный блокирующий эффект на протонные помпы других (внеже-лудочных)локализаций.

Другим фактором может оказаться дефицит витамина В12, всасывание которого нарушается у некоторых пациентов, применяющих ИПП более 1 года. В последнее время установлено важное значение витамина В12 в процессах образования костей и функционирования остеобластов. Дефицит кобаламина также часто связывается с повышенным риском переломов [15].

Несмотря на то, что опасность развития переломов не требует отмены препарата, применение высоких доз ИПП или длительной терапии должно быть ограничено теми случаями, когда риск оправдан необходимостью.

Принимая во внимание эти работы, Управление по контролю продуктов и лекарственных средств (FDA) США в мае 2010 года выпустило предупреждение о возможности повышенного риска развития переломов костей бедра, кисти и позвоночника при длительном применении ИПП. Управление настаивает на использовании этих препаратов в рекомендуемых дозах только 14 дней для лечения рецидивов изжоги, курсами не более трех в течение одного года. Joyce Korvick, заместитель директора по безопасности лекарственных средств подразделения FDA по гастроэнтерологическим препаратам, в своем заявлении отметил увеличение опасности возникновения переломов при приеме ИПП в течение года или дольше, а также при превышении рекомендованных дозировок, в связи с чем настоятельно рекомендовал врачам подбирать по мере возможности предельно малую дозу препаратов или более сокращенный курс терапии, максимально адекватные самочувствию и объективному состоянию больного, учитывая большое количество людей, принимающих ИПП. [16]. Такой была реакция государственной службы, призванной защищать интересы пациентов и практических врачей.

Необходимо отметить, что одной из основных функций соляной кислоты в желудке является защитная. Кислота стерилизует желудочное содержимое, предотвращая попадание в организм, прежде всего чувствительных к действию кислых значений рН, микроорганизмов. Длительное снижение кислотности, по результатам проанализированных источников, может быть связано с повышенным риском возникновения кишечной и системной бактериальной контаминации. После выступления сэра Артура Херста в британском правительстве в 1934 году, призывающем к тому, чтобы люди со сниженной кислотностью не направлялись в тропические страны, получили развитие многие работы о риске инфицирования, связанного с

гипохлоргидрией в результате перенесенной болезни, операции или фармакологической индукции [17]

В недавнем обзоре Dial проанализировал последствия применения ИПП для состояния желудочной защиты. Как подтверждается систематическим анализом и обзором Dial, существует установленная связь между антисекреторной терапией и риском развития Clostridium difficile-ассоциированной диареи а также с сальмонеллезом, шигеллезом и другими кишечными инфекциями [18; 19] В попытках понять последствия применения ИПП внимание исследователей часто акцентируется на рН-зависимом превращении кислотоустойчивых спор в вегетативную форму микроорганизма с последующим патологическим действием.

О первостепенном значении железа в энергетическом обмене бесспорно свидетельствует тот факт, что приблизительно половина ферментов и кофакторов цикла трикарбоновых кислот (Кребса) являются железосодержащими или требуют его присутствия. Известно, что запасы железа у мужчин значительно превышают таковые у женщин. Превышение составляет 100, а по некоторым данным, даже 200 %. В связи с половыми отличиями необходимо отметить, что 10 % женщин теряют 80 мл крови за цикл, что эквивалентно 30 мг железа. Поскольку абсорбция 1 мг требует присутствия 10-20 мг этого металла в пище, баланс обмена становится очень шатким. При этом нужно учесть, что всасывается только 5-10 % пищевого железа (1-1,5 мг). Соляная кислота желудка и витамин С способствуют переходу пищевого железа во всасываемую, некомплексную форму иона Fe+2. Ускорение транспорта химуса, гиповитаминоз С, ги-похлоргидрия и ахилия - повышают риск железоде-фицита. Дефициту железа присущи также негематологические сидеропенические симптомы, в том числе и изменения слизистых оболочек пищевода, желудка. Механизмы, лежащие в основе этих проявлений, связаны с недостатком железозависимых ферментов, коими являются и оксидазы, принимающие непосредственное участие в формировании поперечных связей в коллагенах. Железо - компонент ферментов системы дыхательной цепи (цитохромов), поэтому его недостаток отрицательно сказывается на состоянии и функционировании чрезвычайно чувствительной к гипоксии эпителиальной ткани. В результате может развиваться глоссит, эзофагит, гастрит. Очень важно понимание нарушений образования коллагена, которое способствует отслойке пораженного эпителия от базальных мембран в глотке, гортани и пищеводе. Снижение активности многих ферропротеинов, уменьшает секрецию соляной кислоты париетальными клетками. Эти нарушения прогрессируют иногда вплоть до ахилии. В половине случаев обнаруживается атрофический гастрит. Это приводит к порочному кругу, так как падение кислотности уменьшает всасывание железа путем нарушения синтеза транс-феррина - основного транспортного белка.

В обзорах также часто уделяется внимание возможности развития индуцированного дефицита витамина С. Известно, что аскорбиновая кислота способствует переводу железа в двухвалентное состояние. Поскольку она является нестойкой, ее неполное разрушение происходит уже в желудке, что особенно выражено при ахилии. Известно что физиологически,

для всасывания кислого, необходимо присутствие кислых значений рН, а щелочного - щелочных. Поэтому для усвоения и нормального функционирования аскорбиновой кислоты важна соответствующая кислотность. В условиях слабощелочной (а также нейтральной) среды наблюдается гидролиз лактоно-вого кольца витамина С, в результате чего аскорбиновая кислота становится дикетогулоновой, не обладающей свойствами витамина. Учитывая что ИПП изменяют рН просвета желудка, а витамин С неустойчив при слабокислых значениях рН, он утрачивает способность окисления железа и поддержания его в водорастворимой форме. Таким образом, условия всасывания железа могут становиться субоптимальными. К сожалению, нет достоверных исследований, посвященных изучению роли ИПП в развитии желе-зодефицитных состояний, как нет и данных об эффективности применения пероральных препаратов железа для коррекции дефицита во время длительной антисекреторной терапии. Этот вопрос нуждается в тщательной разработке [20].

В составе органических веществ желудочного сока находятся протеолитические ферменты, основную роль среди которых играют пепсины. Для формирования пепсинов из пепсиногенов необходимо прямое влияние соляной кислоты. Оптимальные значения активности протеаз находятся при рН 1,5-2,0. Гастриксин гидролизирует белковые комплексы при рН равном 3,2-3,5. Первые этапы переваривания белков начинаются в условиях полостного пищеварения и заключаются в гидролизе связей между аминокислотами при участии пепсина и гастриксина желудочного сока [21]. При гипоацидных состояниях гаст-ральная фаза переваривания белка существенно тормозится, хотя и не прекращается. Но при этом происходит существенное изменение скорости проте-олиза, что проявляется отсрочиванием появления ряда важнейших аминокислот (в частности триптофана и тирозина) в свободном виде. Замедление поступления триптофана снижает скорость синтеза белка в гепатоцитах, а это ухудшает условия усвоения других аминокислот [22].

Длительное лечение ИПП приводит к снижению секреции соляной кислоты, снижению освобождения соматостатина D-клетками, что в итоге проявляется повышением продукции гастрина О-клетками и гипер-гастринемией. В результате увеличивается масса париетальных клеток, происходит дилятация протоков желез и стимуляция энтерохромаффинных клеток с высвобождением хромогранина и гистамина. Хромо-гранин А принадлежит к кислым секреторным глико-протеинам, объединенным в семейство гранинов (хромогранинов), которые экспрессируются в эндокринных, нейроэндокринных и нервных клетках. Хро-могранин А является маркером опухолей нейроэн-докринного происхождения. Его уровень наиболее высок при гастро-энтеро-панкреатических опухолях. Клеточная гиперплазия может приводить к закупорке устья и кистозной дилятации тела желез. Гиперпластические кистозные и полипозные изменения обнаруживаются у 10 % пациентов, принимавших терапию ИПП на протяжении 12 и более месяцев. Это доброкачественная гиперплазия, которая регрессирует с прекращением лечения. Однако, у пациентов с семейным полипозом, дисплазия может прогрессиро-

вать в метаплазию и маскировать развитие адено-карциномы [12].

Феномен отсроченной гиперсекреции, как оборотная сторона подавления кислотопродукции, уже много лет признаваемое основными исследователями, но игнорируемое врачами [23; 24]. Устойчивая ги-пергастринемия при длительном применении ИПП приводит к повышению желудочной кислотопродукции, проявляющейся после отмены препаратов. Исследование здоровых добровольцев, в течение 8 недель употреблявших эзомепразол в дозировке 40 мг в день, показало развитие симптомов гиперсекпеции соляной кислоты более чем в 40 % случаев после отмены лекарственного средства у ранее бессимптомных испытуемых. В зависимости от дозы и длительности применения ИПП восстановление базальных уровней секреции может занимать от 2 до 3 месяцев.

[23]

Некоторые эксперименты демонстрируют увеличение активности пищевых аллергенов в результате ИПП-индуцированного снижения кислотопродукции

[24]. Другие исследования показывают повышение проницаемости слизистой оболочки для малых молекул, играющих роль аллергенов. У взрослых пациентов, принимавших ИПП в течение 3-х месяцев, отмечается повышение уровня IgE, что может быть проявлением реакции аллергизации. Существует предположение, что длительная терапия иПп может играть ключевую роль в развитии эозинофильного эзофаги-та, так как частота его возникновения значительно выросла с увеличением частоты использования ИПП [25, 26].

Как видно, вопросы существуют и пока нельзя однозначно на них ответить. Эта проблема требует тщательного изучения и доработки. Но также и невозможно отмахиваться от этих работ и результатов как от маловероятных и «мифических», так как никто, кроме практикующих врачей, не несет юридической ответственности за здоровье пациентов.

Литература

1. Scott H.D. Physician reporting of adverse drug reactions: results of the Rhode Island Adverse Drug Reaction Reporting Project / H.D.Scott, A. Thacher-Renshaw // Journal of the American Medical Association. - 1990. - V. 263, № 13. - Р.1785-1788.

2. Garotta F. Safety profile of ceftizoxime: an Italian experience on 14,007 patients / F. Garotta, A.Messa // Journal of Chemotherapy. - 1991. - V. 3, №2. - Р. 36-38.

3. Четли Эндрю. Проблемные лекарства / Э.Четли. - Латвия : «Ландмарк», 1998. - 361 с.

4. WHO, Clinical Pharmacological Evaluation in Drug Control, EUR/ICP/DSE 173, Copenhagen. WHO. 1993

5. Denis M. Adverse effects of proton pump inhibitor drugs: clues and conclusions / M.Denis, McCarthy // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2010. - V.26, №6. - Р.:624-631.

6. Yang Y.X. Long-term proton pump inhibitor therapy and the risk of hip fracture/ Y.X.Yang , J.D.Lewis, S.Epstein ^t al.] // JAMA. -2006. - V.296. - Р.2947-2953.

7. Vestergaard P. Proton pump inhibitors, histamine H2 receptor antagonists, and other antacid medications and the risk of

fracture / P.Vestergaard, L. Rejnmark, L. Mosekilde // Calcif Tissue Int - 2006. - V.79. - Р.76-83.

8. Targownik L.E. Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporotic fractures / L.E.Targownik, L.M. Lix, C.J. Metge ^t al.] // CMAJ. - 2008. - V. 179. - Р.319-326.

9. Gray S.L. Proton pump inhibitor use, hip fracture, and change in bone mineral density in postmenopausal women / S.L.Gray, A.Z. LaCroix, J.Larso fet al.] //Arch Int Med. - 2010. - V.170. -Р.765-771.

10. Kaye J.A. Proton pump inhibitor use and risk of hip fractures in patients without major risk factors / J.A Kaye, H.Jick // Pharmacotherapy. - 2008. - V.28. - Р.951-959.

11. Corley D.A. Proton pump inhibitors and Histamine-2 receptor antagonists are associated with hip fractures among at-risk patients / D.A. Corley, A.Kubo, W. Zhao // Gastroenterology -2010. - V. 139. Р.93-101.

12. Thompson A.B.R. Safety of the long-term use of proton pump inhibitors / A.B.R. Thompson, M.D. Sauve, N.Kassam // World J Gastroenterol. - 2010. - V.16. Р.2323-2330.

13. Targownik L.E. Proton pump inhibitor use is not associated with osteoporosis or accelerated bone mineral density loss / L.E. Targownik, L.M. Lix, S. Leung // Gastroenterology. - 2010. -V.138. - Р.896-904.

14. Ali T. Long-term safety concerns with proton pump inhibitors / T. Ali, D.N.Roberts, W.M.Tierney // Am J Med - 2009. - V.122. -Р.896-903.

15. Merriman N.A. Hip fracture risk in patients with a diagnosis of Pernicious Anemia / N.A. Merriman, M.E. Putt, D.C. Metz // Gastroenterology. - 2010. - V.138. - Р.1330-1337.

16. FDA : Possible Fracture Risk with High Dose, Long-term Use of Proton Pump Inhibitors Labeling changes will include new safety information [Электронный ресурс] - Режим доступа : http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncement s/ucm213377.htm.

17. Larner A.J. Review article: infective complications of therapeutic gastric acid inhibition / A.J. Larner, M.I.R. Hamilton // Aliment Pharmacol Ther. - 1994. - V.8. - Р. 579-584.

18. Dial M.S. Proton pump inhibitor use and enteric infections / M.S. Dial // Am J Gastroenterol. - 2009. - V.104, №2. - Р.10-16.

19. Leonard J. Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression / J. Leonard, J.K. Marshall, P.Moayyedi // Am J Gastroenterol. - 2007. - V. 102. - Р.2047-2056.

20. McColl K.E.L. Effect of proton pump inhibitors on vitamins and iron / K.E.L.McColl // Am J Gastroenterol. - 2009. - V.104. -Р.3-9.

21. Агаджанян Н.А. Основы физиологии человека : Учебник для студентов вузов, обучающихся по медицинским и биологическим спецальностям / В.И.Торшин, В.М. Власова. - М. : РУДН, 2001. - 246 с.

22. Зайчик А.Ш. Основы патохимии / А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. - СПб., 2001. -60 с.

23. Waldum H.L. Rebound hypersecretion of acid from a physiological, pathophysiological and clinical point of view / H.L. Waldum, G. Qvigstad, R. Fossmark ^t al.] //Scand J Gastroenterol. - 2010. - V.45. - Р.389-394.

24. Reimer C. Proton-pump inhibitor therapy induces acid related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy / C. Reimer, B. Sondergard, L. Hilsted //Gastroenterology. - 2009. -V.137. Р.80-87.

25. Murray L.J. Transmucosal gastric leak induced by proton pump inhibitors / L.J. Murray, M. Gabello, D.S. Rudolph // Dig Dis Sci .2009. - V. 54. Р.1408-1417.

26. Merwat S.N. Might the use of acid-suppressive medications predispose to the development of eosinophilic esophagitis?/ S.N. Merwat, S.J. Spechler // Am J Gastroenterol. - 2009. - V.104. -Р.1897-1902.

Реферат

МОЖЛИВ1 НАСЛ1ДКИ ТРИВАЛОГО ВИКОРИСТАННЯ 1НПБ1ТОР1В ПРОТОННО1 ПОМПИ Костркова Ю.А., Гуцаленко О.О., Пустовойт Г.Л., Ярмола Т.1.

Ключов1 слова: шпбппри протонноТ помпи, ппохлорпдр1я, переломи, дефщит зал1за, ппергастр1нем1я. В статт1 наводяться дан1 перюдично'Т л1тератури з проблеми тривалого (бтьш шж 1 р1к) використання шпбпгрв протонноТ помпи з метою лкування кислотозалежних захворювань. Даються пояснення можливих механ1зм1в, що лежать в основ! небажаних ефект1в, пов'язаних з1 змшами ф1зюлопчних процес1в в результат! ятрогенного впливу.

Summary

POSSIBLE EFFECTS CAUSED BY PROLONGED APPLICATION OF PROLOPROTON PUMP INHIBITORS Kostrikova Yu.A., Gutsalenko O.A Pustovoit A.L, Yarmola T.I.

Key words: proton pump inhibitors, hypochlorhydria, fractures, iron deficiency, hypergastrinemia.

The article provides data of periodical literature on long-term (over 1 year) using of proton pump inhibitors for the treatment of acid disorders. We try to explain possible mechanisms underlying the adverse effects associated with changes in physiological processes as a result of iatrogenic intervention.

УДК 616.831-005.1-036

Савосько С.1., Чайковський Ю.Б, Макаренко О.М.

КЛЮЧ0В1 ЛАНКИ ПАТОГЕНЕЗУ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ГЕМ0РАГ1ЧН0Г0 ШСУЛЬТУ

КНУ iм. Тараса Шевченка, бюлопчний уыверситет, кафедра цитологи, пстологп та бюлоги розвитку. КМУ iм. О.О. Богомольця, кафедра гютологи та ембрюлогп.

КНУ iм. Тараса Шевченка, бюлопчний уыверситет, кафедра загальноТ iмунологií та мiкробiологií.

1нсульт е одною 1з головних причин смертностг населення в багатьох кранах. Гемораггчний нсульт зустргчаеться в 10-20% випадюв, проте смертшсть при ньому вища, шж при шемгчному. На розвиток гемораггчного нсульту впливають ргзнг чинники. Вивчення патогенезу нсульту, особливо повторного, важливо для проведення ефективного лкування пацгентгв 1з даною церебральною патологгею.

Ключовi слова: геморапчний Ысульт, летальнють, патогенез.

1нсульт е одыею iз головних причин смертности населення европейських краТн. За даними ВсесвтьоТ оргашзацп охорони здоров'я (ВОЗ) Ысульт посщае трете мюце (в деяких краТнах друге), поступаючись лише кардюваскулярним та онкологiчним захворю-ванням. Ктькють iшемiчних iнсультiв за останнi 10 рогав в УкраТнi зросла в 1,5 рази [1]. Велика ктькють па^ен^в,яю вижили, залишаються Ывалщами, а у 2530% таких хворих спостер^аються тяжкi наслiдки у виглядi неврологiчного дефiциту, iнвалiдизацiТ iз стшкою втратою працездатностi [2,3].

Летальнiсть серед хворих, яга перенесли iшемiчний Ысульт (II) впродовж першого мiсяця за-хворювання, складае 20-40%. Повторний Ысульт в перший рiк розвиваеться лише у 2% па^ен^в, але протягом 5 рогав зростае до 25-30%. Понад 60% таких хворих залишаються Ывалщами.

У випадку геморапчного Ысульту (Г1) зазначенi порушення i наслщки бiльш драматичнi. Первиннi внутрiшньомозковi крововиливи зустрiчаються у 1012% па^ен^в (в КореТ у 31,4%, Сауфвсьгай Арави -21,4%), проте смертнють хворих значно вища. Так, в перший мюяць розвитку захворювання ктькють ле-тальних випадкiв досягае 40-80% (з них 50% в першi двi доби). [4]. Повторний шсульт розвиваеться у 20% хворих в першому ж пiврiччi пiсля розвитку захворювання. Ще 20% хворих, яга перенесли Г1, за станом здоров'я потребують поспйного догляду i не здатнi до пiдтримання самоспйного життя. Виходячи з цих да-них, можна зробити висновок, що вiрогiднiсть тяжкого перебiгу захворювання при Г1 бiльша, про що свщчать значно вищi показники смертностi та Ывалщизаци хворих.

На особливостi перебiгу та результат Г1 впливае величина крововиливу, локалiзацiя вогнища та ступiнь набряку нервовоТ тканини [5]. При цьому спостер^аються вираженi структурнi пошкодження мозку.

В патогенезi геморагiчного iнсульту видiляють

ряд провщних чинникiв: гiпертонiчну хворобу, порушення структури та цiлiсностi судинноТ стiнки, травму-вання головного мозку, генетичы чинники, iншi. Для переб^у Г1 важливим е розвиток повторних крововиливiв, якi вiдзначаються при хiрургiчному лiкуваннi цього захворювання [6].

Первинш внутрiшньомозковi крововиливи скла-дають понад 70% вах форм Г1 [7]. В кожному другому випадку причиною внутршньомозкових нетравматич-них крововиливiв стае артерiальна гiпертонiя, в 1012% етюлопчним фактором е амiлоТдна ангюпа™, в 10% випадкiв - систематичне застосування патентами антикоагулянтiв, в 8% розвиток пухлин, всi iншi причини складають приблизно 20%.

Вториннi крововиливи в некротизовану мозкову тканину спостер^аються на 1-10 добу розвитку шсульту при формуваны великих та середых за розмiром iнфарктiв мозку. Часто геморапчна трансформацiя iнфаркту мозку розвиваеться при не-контрольованому артерiальному тисга^ та застосуваннi при II сучасноТ реперфузiйноТ (тромболiтичноТ) терап^.

Гiпертонiчна хвороба е головною етюлопчною передумовою розвитку П у 30-50% пацiентiв [3,7,8,9], а також спричиняе найвищу летальнють - 40-80% та значний рiвень Ывалщизацп хворих (75%) [10]. В дослщженнях Дыбкалюка С.В. (1996) головним етюлопчним чинником розвитку П вважаеться гiпертонiчна хвороба в поеднаннi iз атеросклерозом судин головного мозку [11]. В УкраТш кiлькiсть леталь-них випадгав при П досягае 75-90% [12]. Найгострший перебiг П вщзначаеться при крововиливах в церебральнi шлуночки, смертнють при цих формах патологи складае 85-90% [13].

В УкраТш досить активно практикуеться хiрургiчне лкування П, але доведено, що постоператицмна летальнiсть пiсля П становить вщ 53 до 79% [10]. ^м того, хiрургiчне лiкування П е не-допустимим при рiзко пщвищеному артерiальному