СПОСОБ НОРМАЛИЗАЦИИ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ
METHOD OF NORMALIZATION OF INTRAOCULAR PRESSURE

Изобретение относится к области медицины и предназначено для нормализации внутриглазного давления.
Высокое внутриглазное давление приводит к развитию атрофии зрительного нерва. Данная группа заболеваний называется глаукомой. Основным методом лечения глаукомы является хирургический, направленный на снижение внутриглазного давления.
Известен способ трабекулэктомии, при котором формируют конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. После тщательного гемостаза из наружных слоев склеры формируют четырехугольный лоскут основанием к лимбу, а затем в зоне фильтрации выкраивают и иссекают полоску склеры вместе с трабекулой и склеральным синусом. Производят базальную иридэктомию. Поверхностный склеральный лоскут укладывают в свое ложе и фиксируют двумя и более узловыми швами. После этого накладывают непрерывный шов на конъюнктиву (М.М. Краснов, "Микрохирургия глауком", 1980, М., Медицина, с. 247). Эта наиболее распространенная операция имеет ряд недостатков: травматичность для тканей глаза, опасность кровотечений из сосудистых сплетений лимба, плохую дозированность гипотензивного эффекта (возникновение стойкой гипотонии при избыточной фильтрации или наоборот гипертензии при избыточном рубцевании). Были разработаны различные модификации операции, направленные на устранение имеющихся осложнений. Номер патента: 2157678, A61F 9/007 дата публикации 20.10.2000. Макашова Н.В. Формула изобретения: Способ хирургического лечения глаукомы, включающий гониоциклоретракцию и трабекулэктомию, отличающийся тем, что из глубокого прямоугольного лоскута склеры выкраивают три продольные полоски, причем среднюю заправляют в угол передней камеры, а две боковые - в супрахориоидальное пространство и дополнительно помещают поверх последних двух биодеструктурирующий аллотрансплантат, превышающий их по длине, выполненный из гигроскопического материала и насыщенный лекарственными препаратами. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве аллотрансплантата используют диплен.
Номер патента: 2172157, A61F 9/007, Дата публикации: 20.08.2001. Формула изобретения: Дренаж для лечения глаукомы, выполненный из полимерного соединения на основе гидрогеля, отличающийся тем, что он имеет крупнопористую структуру с фиксированным содержанием воды в составе полимера (60-85 мас. %), при этом дренаж выполнен в виде цилиндра с диаметром сечения в сухом виде 0,3-1,5 мм, длиной 3-20 мм.
В качестве прототипа рассматривается патент: 2071749, A61F 9/007. от 28.07.1993 Авторы: Еричев В.П.; Алексеев И.Б. Целью изобретения является достижение стойкого гипотензивного эффекта за счет предотвращения избыточного рубцевания в зоне хирургического вмешательства. Поставленная цель достигается тем, что в способе антиглаукоматозной операции, предусматривающем выкраивание поверхностного склерального лоскута до зоны фильтрации, отличительной особенностью является то, что в зоне фильтрации производят два сквозных параллельных лимбу разреза, рассеивают сформированный склеральный блок в центре с образованием двух клапанов, а углы поверхностного склерального лоскута фиксируют двумя швами к середине склерального ложа.
Следует отметить, что вышеуказанные модификации операции имеют направленность на увеличение оттока оттекаемой из полости глаза внутриглазной жидкости, что, в свою очередь, увеличивает риск осложнений связанных с избыточной фильтрацией, а именно: развитие макулярного отека, отслойки сосудистой оболочки, прогрессирование помутнений в хрусталике. Целью данного изобретения является создание способа нормализации внутриглазного давления, который повышает эффективность, обеспечивает стойкую нормализацию внутриглазного давления при уменьшении риска операционных и послеоперационных осложнений.
Эта цель достигается изменением техники операции на каждом этапе. Первый этап «разрез конъюнктивы» выполняется в 5 миллиметрах от последующих этапов выполнения операции на склере. Смещение конъюнктивы возможно в связи с тем, что она легко смещается относительно склеры. Длина разреза составляет 3-3.5 мм, значительно меньше, чем при выполнении операции в прототипе. Преимуществами такого выполнения данного этапа операции является меньшая травматизация и предупреждение возможности избыточной фильтрации через конъюнктивальный разрез в послеоперационном периоде. Следующий этап «разрез склеры» производится в 4 мм от лимба параллельно ему длиной 3.5 мм, поверхностно на одну треть толщины склеры, что соответствует 300 мкм. Далее, тоннельным ножом производится разрез склеры на указанной глубине до появления наконечника ножа в передней камере глаза. Существенным отличием от прототипа является отсутствие боковых разрезов и исключение этапа отсепарования склерального лоскута, что значительно уменьшает травматизацию склеры и связанные с эти осложнения в виде кровотечений, образования грубых послеоперационных сращений. Значительно уменьшена площадь операции, поскольку в прототипе отсепаровывают лоскут прямоугольной формы со стороной 5 мм. Также существенным отличием является глубина разреза (в прототипе это половина толщины склеры в предлагаемом способе одна треть). Выбор именно такой глубины разреза обусловлено анатомическими особенностями корнеосклеральной зоны, именно на глубине одна треть склеры (300 мкм) минимален риск кровотечений. При более глубоком расположении разрезов увеличивается риск повреждения глубокого интрасклерального сосудистого сплетения. Данная глубина разреза исключает возможность травматизации расположенного глубже цилиарного тела, что является тяжелым осложнением, приводящим к возникновению выраженной воспалительной реакции.
Существенным отличием является использование на последующем этапе вискоэластиков, которые вводятся с помощью канюли в интрасклеральное пространство разреза. Это обеспечивает несколько новых качеств, отсутствующих у прототипа. Вискоэластики обладают гемостатическим эффектом, что исключает возможность геморрагических осложнений. Они обеспечивают тампонирование образованного интракслерального канала и предупреждают резкий перепад внутриглазного давления при перфорации передней камеры глаза. Именно этот фактор резкого снижения внутриглазного давления в ходе антиглаукоматозной операции является наиболее значимым фактором в развитии такого частого и тяжелого осложнения, как отслойка сосудистой оболочки. Данное осложнение негативно влияет на эффективность антиглаукоматозных операций. Оно требует повторного хирургического вмешательства, задней трепанации склеры, кроме того, необходимо введение гормональных противовоспалительных препаратов. Отслойка сосудистой оболочки настолько сильно меняет гидро- и гемодинамику глаза, что может приводить к прогрессированию дистрофических изменений в интраокулярных структурах, прежде всего возникновению катаракты.
В предлагаемом способе отсутствует этап резкого перепада внутриглазного давления и, соответственно, снижается риск данного вида осложнений, в частности отслойки сосудистой оболочки. Введение вискоэластиков в интрасклеральное пространство обеспечивает еще несколько преимуществ, а именно:
- предупреждение послеоперационного рубцевания образованных путей оттока.
- возможность малотравматичной имплантации в интрасклеральные пути различных видов дренажей,
- формирование стабильного интрасклерального пути оттока внутриглазной жидкости.
Предупреждение интрасклерального рубцевания обеспечивается тем, что нахождение вискоэластика образовывает пространство, в котором не происходит смыкания стенок созданного канала оттока жидкости. Наиболее важным для формирования процесса рубцевания являются первые сутки после операции, когда происходит выброс фибрина и образование первичных спаек, превращающихся далее в рубец. Поскольку в интрасклеральном канале имеется вискоэластик, биохимический процесс образования фибринового матрикса нарушается и первичное рубцевание не происходит. Введение вискоэластика в интрасклеральное пространство не приводит к побочных эффектам, поскольку в дальнейшем в течение 1-3 дней он вымывается внутриглазной жидкостью, также обладающей фибринолитическим эффектом.
Герметизация разреза конъюнктива - диатермией и наложением 1 узлового шва. Гормональная противовоспалительная терапия в послеоперационном периоде в отличие от прототипа не используется.
Как следует из описания, каждый этап операции является менее травматичным, обеспечивающим новые качества, оптимизацию параметров оттока жидкости в результате создания интрасклерального канала и предупреждения избыточного рубцевания. Особо следует отметить фактор предупреждения геморрагических осложнений благодаря использованию вискоэластиков и выбора толщины склерального разреза. Также существенным преимуществом является выполнение операции без травматизации естественных дренажных путей - зона операции вне основных элементов дренажной системы глаза - трабекул, шлеммова канала. Исключается травматизация цилиарного тела при выполнении этапов операции и соответственно, обеспечивается отсутствие воспалительной реакции. Регулирование скорости оттока внутриглазной жидкости производится выбором геометрических параметров интрасклеральных имплантов.
Таким образом, предлагаемый способ нормализации внутриглазного давления реализует поставленную цель повышения эффективности операции, обеспечения стойкой нормализации внутриглазного давления, уменьшения риска операционных и послеоперационных осложнений в результате создания техники операции, имеющей существенные отличия от прототипа.
Примеры клинического использования.
Пациент Н. 48 лет. Диагноз: открытоугольная 2 с (некомпенсированная) глаукома правого глаза. Предоперационный уровень внутриглазного давления - 32 мм рт. ст. Произведена операция под местной анестезией, под конъюнктиву введен Лидокаин 2.5%-ный 0.5 мл, в верхне внутреннем квадранте произведен разрез конъюнктивы длиной 3-3.5 мм, затем разрез склеры в 4 мм от лимба параллельно ему длиной 3.5 мм. Тоннельным ножом на глубине 300 мкм. Произведен разрез склеры и образован интрасклеральный тоннель до появления наконечника ножа в передней камере глаза. С помощью канюли в интрасклеральный канал введен вискоэластик. В интрасклеральное пространство введен дренаж. На конъюнктиву наложен 1 узловой шов шелк 9-00. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Внутриглазное давление после операции 18 мм рт. ст. Срок послеоперационного наблюдения 14 месяцев.
Пациент Н. 68 лет. Диагноз: открытоугольная 1 в (некомпенсированная) глаукома левого глаза. Предоперационный уровень внутриглазного давления - 28 мм рт. ст. Произведена операция под местной анестезией, под конъюнктиву введен Лидокаин 2.5%-ный 0.5 мл, в верхне внутреннем квадранте произведен разрез конъюнктивы длиной 3-3.5 мм, затем разрез склеры в 4 мм от лимба параллельно ему длиной 3.5 мм. Тоннельным ножом на глубине 300 мкм. Произведен разрез склеры и образован интрасклеральный тоннель до появления наконечника ножа в передней камере глаза. С помощью канюли в интрасклеральный канал введен вискоэластик. На конъюнктиву наложен 1 узловой шов шелк 9-00. В ходе операции осложнений не было. Внутриглазное давление после операции 20 мм рт. ст. Срок послеоперационного наблюдения - 19 месяцев.