Способ диагностики вариантов острого ишемического повреждения поджелудочной железы в случаях острой сердечно-сосудистой недостаточности с нарушением микроциркуляторного кровотока и централизацией кровообращения различной этио-патогенетической природы
METHOD OF DIAGNOSTICS OF VARIANTS OF ACUTE ISCHEMIC DAMAGE TO THE PANCREAS IN CASE OF ACUTE CARDIOVASCULAR INEFFICIENCY WITH IMPAIRED MICROCIRCULATORY BLOOD FLOW AND CENTRALIZATION OF BLOOD CIRCULATION OF VARIOUS ETHIO-PATHOGENETIC NATURE

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики острого ишемического повреждения поджелудочной железы (ПЖ) с целью изучения его патогенеза и своевременной постановки диагноза данного заболевания в условиях стационара.
Уровень техники
Острое ишемическое повреждение поджелудочной железы различной этио-патогенетической природы остается одной из сложных и наименее изученных медицинских проблем.
Моделирование патологии в медицинской науке и в клинической медицине является основополагающим в изучении патофизиологии, патогенеза и клинических вариантов проявления изучаемого патологического процесса.
Неудовлетворительные результаты лечения и поздней диагностики некротических форм острого панкреатита и острого травматического панкреатита ишемической природы обусловлены отсутствием универсальной экспериментальной модели заболевания, позволяющей исследовать в эксперименте закономерности развития острого ишемического повреждения поджелудочной железы в условиях, максимально приближенных к клиническим.
В настоящее время известно множество способов моделирования острой ишемии поджелудочной железы в эксперименте, однако, лишь часть из них отвечают современным представлениям о его патогенезе.
Актуальным представляется разработка и внедрение в практику экспериментальной хирургии базирующегося на современных данных об этиопатогенезе и, тем самым, адаптированного к клинике способа моделирования острого ишемического повреждения поджелудочной железы, способного оптимизировать экспериментальные исследования в области ургентной панкреатологии.
В механизме патологии ПЖ многие авторы (А.В. Мартынов, 1897; A. Кац, Ф. Винклер, A. Katz, F. Winkler, 1898; В. Левит, W. Levit, 1906; B.Л. Боголюбов, 1907; К. Смис, С. Smyth, 1940; М. Андерсон, М. Anderson, 1961, 1963; В.И. Филин, Г.Л. Гидирим, А.Д. Толстой, Р.В. Вашетко, 1990; Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., 2000; Костюченко А.Л, Филин В.И, 2000; Копылов А.Б, 2003; Багненко С.Ф, Толстой А.Д, Курыгин А.Д, 2004; Багненко С.Ф, Благовестнов Д.А., Гальперин Э.И., 2014) большое значение придают циркуляторным нарушениям в поджелудочной железе.
Компенсаторные возможности кровоснабжения поджелудочной железы не столь безграничны. Выяснению этих вопросов посвящен ряд работ (Богомолова А.П., 1958; Гурченок А.П., 1965; Лейтес А.Л., 1971; Кинжибалов Г.Ф., 1972; Гринько Л.Г., 1977, Wicke et al., 1977, и др.).
В коллатеральном кровообращении преобразование анастомозов является важнейшим функциональным свойством сосудистого русла и тесно связано с именем выдающегося анатома В.Н. Тонкова и с исследованиями его школы. С целью усиления физиологической циркуляции в развитии коллатерального кровообращения немаловажное значение имеет предложенное русским хирургом В. А. Оппелем «редуцированное кровообращение». В. А. Оппель и его школа редуцированное кровообращение на внутренних органах не изучали. На кафедре анатомии в Томске В.В. Кунцевич и его сотрудники в экспериментах на собаках и кошках (1962-1970) получили положительные результаты коллатерального и редуцированного кровообращения на внутренних органах (Ю.А. Высоцкий, 1965 г., С.В. Зорина, 1967 г., Т.М. Титова, 1969 г., - на различных отделах тонкой кишки; Г.А. Калачев, 1965 г., Э.К. Харзеев, 1966 г. - на отделах толстой кишки; Г.Ф. Кинжибалов, 1971 г., - на поджелудочной железе и В.И. Бабкина, 1970, - на селезенке).
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что редуцированный кровоток приводит к дегенеративным изменениям соответствующих органов. В зависимости от степени и продолжительности ишемии может наступить локальная или диффузная деструкция клеток органа (Мельман Е.П., Шугинец М.В., 1972; Мельман Е.П., Шутка Б.В., 1976; Орендачева Ю., Ферчакова А., Маршала И.И., Марошн А., 1981; Шалимов А.А., Шалимов С.А., Копчан В.М., Кейсевич Л.В., Медведцкий Е.Б., 1980, Боголепов Н.Н., Маршала И.И., Павловская Н.И., 1983).
Несмотря на выраженные коллатеральные связи между бассейнами чревного ствола и других висцеральных сосудов, полной компенсации нарушенного кровоснабжения этих органов пищеварения даже со временем не происходит.
Ишемическое поражение органа возникает только тогда, когда имеется полная окклюзия по крайней мере двух, а то и всех трех висцеральных сосудов. Это не относится к эмболии висцеральных сосудов, потому что в случае острой окклюзии сосудов эмболом коллатеральное кровообращение развиться не успевает. Даже в случаях острой эмболии только одного сосуда может развиться тяжелая ишемия органа.
Из-за отсутствия собственного артериального магистрального кровоснабжения при остром снижении перфузионного давления, развивается обкрадывание кровотока поджелудочной железы.
В начальных стадиях заболевания ограничение притока крови к органам пищеварительного тракта компенсируется с помощью системных коллатералей. В дальнейшем под воздействием хронической ишемии происходят дистрофические изменения железистого аппарата, дегенеративные процессы в функциональных элементах органов пищеварения и замена их менее дифференцированной соединительной тканью.
Имеет место отчетливая корреляция между гипофункцией экзокринного аппарата, поджелудочной железы и характером ее ангиоархитектоники. При сравнении гистологической картины поджелудочной железы в аваскулярных зонах и в областях с сохраненной васкуляризацией, в первых выявлен более выраженный склероз артерий и периваскулярный склероз, разрастания фиброзной или гиалинизированной ткани, а также включения жировой ткани (липоматоз) (Б.А. Кронрод, 1963; Че Вонгынь, Буровкин Б.А., Скульскии A.M., Богданов С.Я., 1990 г.).
Хроническая ишемия ПЖ развивается в рамках абдоминально ишемического синдрома, причина его - эндовазальная окклюзия. Это патологическое состояние приводит к постепенному нарастанию дистрофических и атрофический изменений в ПЖ (дистрофический панкреатит) с развитием внешнесекреторной недостаточности. Типичный морфологический признак при ишемическом хроническом панкреатите - выраженная жировая дистрофия с образованием кист и цистаденом.
Наиболее яркая клиническая картина хронической ишемии органов пищеварения (ХИОП) описывается при поражении двух или всех трех висцеральных артерий (Поташов И.В; Князев М.Д, Игнашов A.M., 1985; Абулов М.Х., Мурашко В.В., 1986; Казанчан П.О., 1978; Самсонова Н.Г., 2000).
Частота случаев развития ишемической панкреатопатии при ХИОП составляет 33,9% (Лазебник Л.Б., Звенигородская П.А., 2003).
Вскоре после описания Лангергансом (1869), эпителиоидных островков в паренхиме железы, Ebner V. (1872), а затем Kuhne W. Lea А. (1874, 1882), В.В. Подвысоцкий (1882), Gibbs (1884), Pischinger О. (1895), Renaut J. (1879, 1897, 1899) выявили в островках железы густую капиллярную сеть, отличную от капиллярной сети экскреторной части долек органа.
Островковая ткань этого органа является более устойчивой к нарушению притока артериальной крови и гибнет всегда значительно позже, чем тканевые элементы внешнесекреторной части железы (Г. Фернер, G. Ferner, 1952; Е.И. Тараканов, 1954; Н.У. Хайновский, 1961 и Г.Л. Мордохович, 1967; О.А. Гречко, 1972 г.). Объяснение этому следует искать в том, что островки Ларгерганса получают обильное кровоснабжение, чем экзокринный отдел железы, вследствие чего они находятся в более благоприятных гемодинамических условиях. В пользу этого может говорить также и более замедленный в них ток крови по синусоидно-расширенным капиллярам.
Ишемическая панкреатопатия может протекать по типу острого ишемического панкреатита (в том числе фатального) и хронического ишемического панкреатита.
Острый ишемический панкреатит возникает стремительно вследствие резкой ишемизации (возникновения недостатка кровоснабжения) поджелудочной железы.
Недостаточность кровообращения является одним из основных патологических сдвигов, лежащих в основе постреанимационной болезни и определяющих развитие необратимых изменений в органах и тканях (В.А. Неговский, 1974).
В терминальном состоянии возникают централизация кровообращения и перераспределение фракций сердечного выброса, которые должны обеспечить необходимое кровообращение в таких органах, как сердце и головной мозг. Ограничение кровоснабжения кишечника, печени, поджелудочной железы, почек после пережитого во время клинической смерти прекращения кровообращения может оказаться для них роковым тем более, что постреанимационная ишемия паренхиматозных органов часто бывает более длительной и тяжелой, чем кислородное голодание во время клинической смерти.
Состоятельность ауторегуляторных механизмов местного кровотока обеспечивает предупреждение развития в тканях ишемии при снижении системного артериального давления (Регирер С.А., Левтов В.А., 1984; Хаютин В.М., Рогоза А.Н., 1986; Давыдов Ю.А., 1997).
Средняя величина нижней границы ауторегуляции кровотока в поджелудочной железе у больных и пострадавших составляет 73,3±1,4 мм рт.ст. (диапазон колебаний 64,1-82,6 мм рт.ст.), (Регирер С.А., Левтов В.А., 1984; Хаютин В.М., Рогоза А.Н., 1986; Давыдов Ю.А., 1997). Коллатеральный кровоток не может компенсировать нарушения мезентериального кровообращения при уменьшении кровотока по висцеральным артериям.
«Скрытые» механизмы терминальных состояний с 70-х-80-х годов 20 века объединены под общим названием «нарушения микроциркуляции».
Эти явления обусловливают нарушенную перфузию кровью тканей организма и приводят к повреждению его органов в первую очередь вследствие уменьшения или прекращения доставки клеткам 02 и удаления продуктов метаболизма.
Нарушения микроциркуляции с разными вариациями обнаружены практически при всех видах шока, многих инфекционных заболеваниях и тяжелых интоксикациях (С.А. Селезнев и О.П. Храброва, 1969, 1970; Ю.М. Штыхно и соавт.; Knisely и соавт.; Gelin).
Очень часто терминальные состояния связаны с так называемым смертельным необратимым шоком. Поэтому изучение терминальных стадий разных видов шока одновременно является и исследованием терминальных состояний. Сюда относится в первую очередь шок в результате кровопотери.
Нарушения микроциркуляции оказались характерными для многих критических состояний, в том числе нетравматической этиологии (несостоятельность насосной функции сердца, септическая инфекция и др.). Объединение этих состояний в рамках понятия «Шок» (кардиогенный шок, ожоговый шок, инфекционно-токсический шок, геморрагический и травматический шок) оказалось возможным по принципу общности изменений в системе периферического кровотока (Шутеу Ю. и др., 1981; ЦыбулякГ.Н., 1995).
Длительное сохранение централизации кровообращения при шоке приводит к снижению кровотока в поджелудочной железе на 72% (Сивернев А.В., Коган А.С., 1976; В.И. Филин, Г.П. Гидирим, А.Д. Толстой, Р.В. Вашетко, 1990).
Известны запатентованные способы экспериментального моделирования ишемического поражения органов.
Способ моделирования острого панкреатита на собаках (патент РФ №2174259), включающий введение катетера и химических веществ в проток железы, отличающийся тем, что в качестве химических веществ используют смесь аутожелчи и раствора трипсина в равных соотношениях и в количестве 0,3-0,5 мл/кг массы тела, при концентрации трипсина в ней 0,4-0,7 мг/кг, которую вводят в проток железы под давлением в 1360 Па, после чего осуществляют транзиторное отжатие на срок в 30-40 мин.
Недостатком данного способа является создание экспериментального острого панкреатита на животных не ишемической природы, что не позволяет его использовать для изучения острой ишемической панкреатопатии.
Способ моделирования ишемии спинного мозга у лабораторных животных (патент РФ №2614885), отличающийся тем, что вводят наркозный препарат «Пропофол», выделяют брюшную часть аорты и нижнюю полую вену, накладывают лигатуры ниже места отхождения почечных артерий, скальпелем разрушают коллатерали, перевязывают нижнюю полую вену ниже почечных сосудов, затем снимают лигатуры с места их наложения.
Недостатком данной модели является создание ишемии спинного мозга на наркотизированных животных легированием питающих артерий; способ аналогичен моделям ишемии поджелудочной железы, созданных в 60-70-х гг. XX века - поэтапное легирование артерий поджелудочной железы на животных.
Основополагающие и монументальные исследования в области экспериментальной ишемии и редуцированного кровообращения поджелудочной железы проведены в 60-70-е гг. XX века. В литературе достаточно хорошо освещены вопросы изменения ангиоархитектоники поджелудочной железы и паренхимы поджелудочной железы после перевязки трех и более ее экстраорганных артерии (I.G. Probsbein et al, 1957; P.U. Gerber et al, 1962; P. Frumusan: 1969; P. Schmitz- Moohrmaum et al, 1970). А.П. Богомоловой, 1961; Л.И. Хананаева. 1968; O.A. Гречко, 1972; Г.Ч. Чолпониулова. 1972; Болдак, 1970; O.A. Гречко, 1972; В.Н. Тонков. 1948; М.Г. Привес и соавт., 1956; Р.А. Бардина, 1967).
В литературном источнике Том LXII, «Архив анатомии, гистологии и эмбриологии», №4, Ленинград, 1972, стр. 24, в статье «Кровеносное русло поджелудочной железы в условиях коллатерального (редуцированного) кровообращения», Г.Ф. Кинжибалов, описано исследование морфологии кровеносного русла поджелудочной железы в хронических опытах на 40 кошках обоего пола с перевязкой магистральных артерий и ангиографией. Стремились создать ишемию в поджелудочной железе как в изолированном органе. При перевязке всех артерий, кровонабжающих поджелудочную железу (селезеночной, желудочно-двенадцатиперстной, правой желудочно-сальниковой и левой желудочной артерий) в опыте на 10 животных возникала резкая недостаточность артериального снабжения поджелудочной железы. Восстановления коллатерального кровообращения после указанных перевязок уже не наступало, и это приводило животных к гибели на 2-4-й день при явлениях, напоминающих гипергликемическую кому (потеря веса, тяжелое состояние, судороги). При гистологическом исследовании в теле и хвостовой части поджелудочной железы наблюдаются множественные очаговые некрозы паренхиматозных клеток. Некротические изменения захватывают и островки Лангерганса. Таким образом, установлен предел выживаемости органа в условиях нарушенного артериального притока крови.
Недостатком данной методики является отсутствие комплексного лабораторного, инструментального, гистологического мониторинга за динамикой изменений при прогрессировании ишемии паренхимы поджелудочной железы вследствие перевязки питающих сосудов; в проведенных экспериментах прицельно изучается по серии ангиорентгенограмм характер формируемых коллатеральных связей; описанная экспериментальная методика на животных не изучает варианты развития ишемической панкреатопатии, учитывая условия редуцированного артериального кровотока.
В литературном источнике Министерства Здравоохранения Киргизской ССР, Киргизский Государственный медицинский институт, Всесоюзное научное общество анатомов, гистологов и эмбриологов - Киргизское отделение, в сборнике научных трудов «Вопросы анатомии и гистологии» Том 114 (Фрунзе, 1976) напечатана статья «Изменения кровеносных сосудов и паренхимы поджелудочной железы после перевязки 3-х экстраорганных артерий» Гринько Л.Г. Согласно данным Гринько Л.Г., 1976 г., перевязка трех экстраорганных артерий приводила уже на седьмые сутки к выраженному развитию путей окольного кровотока в поджелудочной железе. Изменения паренхимы поджелудочной железы после перевязки трех экстраорганых артерий заключались в отеке меж- и внутридольковой соединительной ткани, разрастании нежных коллагеновых волокон между долек, в мелкоточечных кровоизлияниях, полиморфноядерной инфильтрации ткани железы, увеличении ацинозной зернистости в клетках. Это соответствует данным P. Nestel, 1957; Л.И. Хананаева, 1960-1968; О.А. Гречко, 1972; Т.Ч. Чолпонкулова, 1972, полученным в экспериментах с ишемией поджелудочной железы. По результатам исследования сделан вывод - одновременная перевязка краниальной, каудальной поджелудочно-двенадцатиперстной артерий и селезеночной артерии не приводит к некрозу паренхимы поджелудочной железы вследствие компенсации кровотока достаточным кровоснабжением головки по анастомозам между артериями брыжейки, стенки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, тела и хвоста (по анастомозам между артериальным руслом железы и ветвями желудочно - двенадцатиперстной, наивысшей поджелудочной, селезеночной, правыми желудочной и желудочно-сальниковой артериями, а также с артериями стенки, брыжейки двенадцатиперстной кишки и большого сальника); чем более развиты эти анастомозы, тем менее выражены анастомозы между интраорганными артериальными ветвями разных порядков в поджелудочной железе.
Недостатком данной методики является отсутствие комплексного лабораторного, инструментального мониторинга за вариантами проявления ишемической панкреатопатии, учитывая степень редукции органного кровотока; исследуются только варианты окольного кровотока.
Задачей заявляемого изобретения является создание способа диагностики проявления панкреатопатии при остром ишемическом повреждении поджелудочной железы (ОИП ПЖ).
Техническим результатом заявляемого способа является повышение точности и своевременности постановки диагноза.
Задача изобретения достигается тем, что мониторируют показатели амилазы и глюкозы крови, учитывая возраст пациента, при этом получают три варианта проявления панкреатопатии терминальных состояний в виде: острой ишемической панкреатопатии экзокринного типа, развивающейся у молодых пациентов до 30 лет, проявляющейся только гиперамилаземией без гипергликемии; острой ишемической панкреатопатией комбинированного типа, развивающейся у пациентов средней возрастной группы от 30 до 60 лет, как вариант развернутой формы острой эндокринно-экзокринной патологии, проявляющейся гиперамилаземией с гипергликемическим синдромом с корригирующей почасовой инсулинотерапией; острой ишемической панкреатопатией эндокринного типа, развивающейся у пациентов возрастной группы старше 60 лет, проявляющейся ишемическим инсулитом с гипергликемическим синдромом без ферментативного отклонения.
Способ осуществляют следующим образом.
Положив в основу клинической модели острого ишемического повреждения поджелудочной железы постулат однотипности развития микроциркуляторных нарушений при терминальных состояниях, для моделирования острого ишемического поражения поджелудочной железы при сочетанной шокогенной травме были изучены и проанализированы варианты острой ишемической панкреатопатии клинических случаев, сопровождающихся терминальным состоянием различной этиопатогенетической природы, закончившиеся летальным исходом.
Возможность переноса экспериментальных данных в сферу клинической рутинной практики является критерием адекватности сформированной модели. В связи с этим, моделирование патологии методом систематизации и анализа конкретных клинических случаев - путь к созданию наиболее эффективного метода изучения патологического процесса.
Полностью адаптировать экспериментальный материал на животных к клинической медицине и медицинской науке нельзя в полной мере.
Среди эндогенных факторов риска преморбидной готовности к острому ишемическому повреждению поджелудочной железы следует выделять патогенетические категории сосудистой природы - категория пациентов с так называемым «первично редуцированным кровотоком панкретобилиарной зоны» (ПРК ПБЗ). Под этим термином мы подразумеваем возрастное атеросклеротическое повреждение аорты и ее непарных висцеральных артерий, при котором имеется первичная редукция артериального кровотока. При этом либо уже сформировано исходное ишемическое состояние паренхимы поджелудочной железы, либо ишемия компенсируется сформировавшимся окольным (коллатеральным) кровотоком, при котором любой провоцирующий эффект выключает окольный кровоток и приводит к острому ишемическому повреждению паренхимы поджелудочной железы. Второе вводимое понятие - вторично-редуцированный кровоток панкреато-билиарной зоны (ВРК ПБЗ) - острое нарушение микроциркуляторного кровотока и кровеобеспечения паренхимы поджелудочной железы вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности шокового периода.
При остром ишемическом поражении поджелудочной железы мы осознанно отходим от понятия «панкреатит», ввиду того, что ишемическое поражение поджелудочной железы не имеет в своей основе изначального воспалительного процесса. Поэтому при ишемическом поражении поджелудочной железы в различных соматических группах пациентов мы используем термин «панкреатопатия».
Многочисленные и многовариантные эксперименты с моделированием ишемического повреждения поджелудочной железы, в условиях редуцированного кровообращения, на магистральных сосудах (артерии, вены) панкреатобилиарной зоны у животных (собаки, кошки, крысы, кролики), проводимые с 70-х годов 20 века до настоящих дней, малоинформативны и малоприемлемы в плане переноса экспериментальных данных на научно-медицинское и практическое клиническое применение при патологии человека. В связи с этим, было решено систематизировать и сформировать клиническую модель острого ишемического повреждения поджелудочной железы на основании клинических, лабораторных, патолого-анатомических данных конкретных клинических случаев общесоматических стационаров, закончившихся летальным исходом.
В плане изучения вариантов острого ишемического повреждения поджелудочной железы сформирована клиническая модель. Модель острого ишемического повреждения поджелудочной железы с развитием и клинико-лабораторными проявлениями острой ишемической панкреатопатии (ОИПП) изучена на примере ретроспективного анализа историй болезни умерших больных терапевтического, кардиологического, неврологического и общехирургического стационаров.
При отборе группы исследования учитывались обязательные положения в разрезе доказательной медицины:
Ограничения, вводимые в формируемую клиническую модель:
1) Паренхима поджелудочной железы не должна быть повреждена механическим, токсическим, первично-патологическим процессом (травма поджелудочной железы, острый или рецидивирующий воспалительный процесс в панкреато-билиарной зоне - желчно-каменная болезнь (ЖКБ), острый панкреатит, предшествующие операции на панкреато-билиарной зоне, новообразования панкреатобилиарной зоны, отравление панкреатотоксичными продуктами); методом исключения отобраны только клинические случаи с ишемически индуцированным панкреатопатическим состоянием;
2) Основополагающим и обязательными в подборе анализируемой группы выдвинуты критерии, отраженные в медицинской документации:
- проведение и наличие акта патолого-анатомического и судебно-медицинского вскрытия с характеристикой основной причины смерти, визуализация структуры поджелудочной железы и аорты с ее висцеральными ветвями зоны кровеобеспечения поджелудочной железы;
- темп изменения биохимических и клинико-инструментальных показателей функционального состояния организма и поджелудочной железы во временном разрезе гипотонического состояния (эндокринная функция - уровень гликемии, экзокринная функция - признаки ферментативного отклонения, динамика изменения АД с коррекцией вазопрессорными медицинскими препаратами);
- остро развившееся гипотоническое состояние острой сердечнососудистой недостаточности (ОССН) разной этиопатогенетической природы с каскадным усугублением микроциркуляции в панкреатобилиарной зоне (декомпенсация микроциркуляции с исходом в парабиотическое состояние паренхимы поджелудочной железы);
- как исход - острое ишемическое повреждение паренхимы поджелудочной железы с проявлениями экзо- или эндокринной недостаточности (гиперферментемия, гипергликемия с инсулинопотребностью).
Группа исследования составила 93 клинических случая, закончившихся летальным исходом. Во всех случаях наблюдалась остро развившаяся или хроническая прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, корригируемая вазопрессорными препаратами.
Для выявления у пациентов с острой сердечно - сосудистой недостаточностью терминальных состояний проявления острого ишемического повреждения поджелудочной железы проведено сопоставление и подтверждение эффектов на основании изучения медицинской документации аналитической выборки:
- отсутствие ПРК ПБЗ в сочетании с критическим состоянием с гипотоническим синдромом ОССН, с использованием инотропной поддержки (коррекция вазопрессорными препаратами) с исходом в ВРК ПБЗ приводит к нарушению адекватной микроциркуляции (МЦ) в ПБЗ, и как следствие развивается острая ишемия ПЖ без ишемического инсулита (сохраненный кровоток островковой паренхимы ПЖ), т.е. проявляется вариантом ОИИП по экзокринному типу;
- ПРК ПБЗ в сочетании с ВРК ПБЗ (без липоматозного, липосклерозного перерождения паренхимы поджелудочной железы) приводит к декомпенсации МЦ ПБЗ, что приводит к тканевому парабиозу, острой ишемии ПЖ, т.е. проявляется вариантом ОИПП по комбинированному типу;
- ПРК ПБЗ с наличием липосклерозного-липоматозного перерождения паренхимы ПЖ с редукцией экзокринной паренхимы (данные актов патолого-анатомического (ПА) и судебно-медицинского (СМ) вскрытий) в сочетании с критическим состоянием, с гипотоническим синдромом ОССН, с использованием инотропной поддержки (коррекция вазопрессорными препаратами), что приводит к ВРК ПБЗ и декомпенсации МЦ ПБЗ и, как следствие - парабиоз и острая ишемия ПЖ - т.е. проявляется вариантом ОИПП по эндокринному типу; клинико-лабораторное проявление -декомпенсация имеющегося сахарного диабета или чаще всего впервые выявленный инсулинопотребный (1-2 ЕД/час на перфузоре) гипергликемический синдром без признаков ферментативного отклонения.
Критерием развития острой сердечно-сосудистой недостаточности является развитие гипотонического синдрома, чаще всего корригируемого вазопрессорами. Начало гипотонического синдрома отслеживалось по дневниковым записям динамического наблюдения и записям в листе наблюдения и интенсивной терапии. Время начала гипотонического синдрома с прогрессированием ОССН и началом введения вазопрессорных препаратов четко коррегировалось с лабораторными изменениями по одному из вариантов ОИПП. Момент развития гипотонического синдрома, как проявления ОССН, является отправной точкой нарушения и декомпенсации микроциркуляторного кровотока в панкреато-билиарной зоне, что согласно идее созданной модели острого ишемического повреждения поджелудочной железы, приводит к развитию острой ишемической панкреатопатии по одному из клинических вариантов (ОИПП экзокринного, комбинированного и эндокринного типа). Критериями развития острого ишемического повреждения поджелудочной железы взяты показатели АД, темп и величина введения вазопрессорных препаратов, характер реакции паренхимы поджелудочной железы на гипотонический синдром - изменения лабораторных показателей (время и характер проявления гипергликемического, амилаземического синдромов, начало введения и темп почасовой на перфузоре инсулинотерапии, сочетание этих проявлений).
Вариант ОИПП определяется сопоставлением лабораторных проявлений течения гипотонического синдрома терминального состояния с заключениями патолого-анатомического исследования (характер исходного состояния кровотока в панкреато-билиарной зоне (ПБЗ) - визуализация характера атеросклеротического повреждения аорты, висцеральных артерий). По патолого-анатомическому исследованию отмечалось состояние макро- и микроструктуры поджелудочной железы (липосклерозное-липоматозное перерождение паренхимы поджелудочной железы, ввиду хронической ишемизации, а так же аутопсийная картина острого ишемического повреждения паренхимы поджелудочной железы до апоплексии и некротических изменений).
Наиболее показательной моделью острого ишемического поражения поджелудочной железы среди рассмотренных случаев, учитывая наличие или отсутствие ПРК ПБЗ, являются пациенты с пневмонией, инфарктом миокарда и пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) (по ишемическому и геморрагическому типу). Среди изученных случаев пневмонии и ОНМК по геморрагическому типу (за редким единственным исключением), согласно заключению патолого-анатомического вскрытия, данных за липоматоз-липосклероз поджелудочной железы, генерализованный атеросклероз и атеросклеротическое повреждение висцеральных артерий аорты, не было. Значит в этой группе пациентов фонового ПРК ПБЗ не было. ВРК ПБЗ без фонового ПРК приводил к повреждению экзокриновой части паренхимы поджелудочной железы. Эти данные согласуются с вариантом клинико-лабораторного проявления ОИПП у этой группы пациентов (пневмония - 4, ОНМК по геморрагическому типу -13) - преобладает экзокринный тип панкреатопатии (ОИПП экзокр.) и отсутствуют случаи эндокринного типа панкреатопатии (ОИПП эндокр.). В частности - в группе с пневмонией (n=4) - 3 случая ОИПП экзокр. и 1 случай ОИПП комбинированного типа. В группе ОНМК по геморрагическому типу (n=13) - 7 случаев ОИПП экзокр. и 5 случаев ОИПП комб., только в одном случае у пациента 88 лет с липоматозом ПЖ отмечена ОИПП эндокр.
При ОНМК по ишемическому типу (n=36) согласно данным патолого-анатомического вскрытия, во всех случаях был генерализованный атеросклероз с атеросклеротическим поражением висцеральных артерий аорты. Выдержка из ПА заключения: «… резко выраженный атеросклероз мозговых, коронарных, почечных, селезеночной артерий 3-4 степени. В большинстве случаев описан липосклероз, липоматоз поджелудочной железы. В связи с этим, гипотонический синдром проходил на фоне ПРК ПБЗ. Развившийся ВРК ПБЗ проявился смешанным в 23 случаях (ОИПП комб.) и эндокринным типом панкреатопатии в 13 случаях (ОИПП эндокр.).
Сформированная модель позволила выявить закономерность проявления патологии поджелудочной железы при остром ишемическом повреждении в условиях различного уровня редукции кровотока в панкреатобилиарной зоне в клинической практике.
На основании проведенного исследования и по результатам анализа сформированной клинической модели, можно сделать выводы:
1. Острое ишемическое повреждение поджелудочной железы развивается по общей патофизиологической схеме: критическое гипотоническое состояние - декомпенсация микроциркуляции в паренхиме поджелудочной железы - тканевой парабиоз, проявляющийся острыми ишемическим инсулитом и повреждением экзокриновых структур паренхимы поджелудочной железы (гипергликемия с почасовой инсулинокоррекцией через перфузор 1-2 ЕД/час и гиперферментемия) - при переживании первично-гипотонического состояния и прогрессировании апоптоза - апоплексии паренхимы поджелудочной железы, пациент погибает от ишемически индуцированного панкреонекроза (с истекающими проявлениями и последствиями).
2. Острая ишемическая панкреатопатия проявляется в трех вариантах, исходя из фонового состояния сосудистого русла панкреатобилиарной зоны и наличия или отсутствия признаков первично редуцированного кровотока и ишемически сформированного липоматоза-липосклероза паренхимы поджелудочной железы: острая ишемическая панкреатопатия по экзокринному, комбинированному, эндокринному типам.
- Экзокринный тип острой ишемической панкреатопатии (ОИПП экзокр.) - развивается у молодых пациентов до 30 лет при доказательно отсутствующем поражении магистрального русла кровеобеспечения поджелудочной железы и липоматозно-липосклерозном перерождении экзокринной части паренхимы поджелудочной железы, гипотонический синдром и микроциркуляторные нарушения кровотока приводят к острому ишемическому повреждению экзокринной паренхимы поджелудочной железы, проявляется только ферментемией, кровоснабжение островковой части остается на достаточном уровне из-за особенностей ее кровоснабжения;
- Комбинированный тип (экзокринно - эндокринный) острой ишемической панкреатопатии (ОИПП комбин.) - развивается у пациентов средней возрастной группы от 30 до 60 лет, на фоне исходного нарушения магистрального кровотока кровеобеспечения паренхимы поджелудочной железы, но без липоматозно-липосклерозного перерождения паренхимы, гипотонический синдром приводит к декомпенсации как экзокринной, так и эндокринной функции поджелудочной железы, проявляется вариантом развернутой формы острой эндокринно-экзокринной патологии - ферментемия сочетается с впервые возникшим гипергликемическим синдромом с корригирующей почасовой инсулинотерапией;
- Эндокринный тип острой ишемической панкреатопатии (ОИПП эндокр.) - острой ишемической панкреатопатии экзокринного типа (ОИПП экзокр.) - развивается у пациентов возрастной группы старше 60 лет, при наличии выраженного атеросклеротического поражения магистральных артерий сосудистого русла кровеобеспечения поджелудочной железы, длительная ишемизация паренхимы приводит к липоматозному, липосклерозному перерождению с фоновым перерождением экзокринового аппарата разной степени выраженности внешнесекреторной недостаточности, компенсация кровоснабжения паренхимы поджелудочной железы часто обеспечивается формированием коллатерального кровообращения; остро развившееся гипотоническое состояние приводит к декомпенсации микроциркуляции и острому ишемическому повреждению паренхимы поджелудочной железы, это проявляется ишемическим инсулитом с гипергликемическим синдромом без ферментативного отклонения.
Заявляемый способ иллюстрируется клиническими примерами.
Клинический пример №1.
Пациент К., 27 лет, поступил в хирургическое отделение №1 МБУЗ ЦГБ г. Батайска в порядке оказания экстренной помощи 04.04.2015 в 05:35. Травма в ДТП. Доставлен с места происшествия бригадой скорой помощи. При поступлении состояние тяжелое, уровень сознания сопор. Пострадавший транспортирован в отделение анестезиологии и реанимации (АРО). Проведено обследование. СКТ - признаки ушиба головного мозга, субдуральная гематома с обеих сторон, внутримозговая гематома, субарахноидальное кровоизлияние, оскольчатый перелом затылочной кости справа с переходом на основание черепа.
04.04.2015 - операция - декомпрессионная трепанация черепа в левой лобно-височно-теменной области, удаление острой субдуральной гематомы слева.
В послеоперационном периоде пострадавший находился на интенсивной терапии в АРО. Послеоперационный период протекал крайне тяжело с отрицательной динамикой, гипотонический синдром (АД 60-80/45-60 мм рт.ст.) корригировался вазопрессорами (мезатон в дозе 1 мкг/кг/мин), самостоятельное дыхание отсутствовало (аппаратное дыхание при помощи ИВЛ).
В биохимическом анализе крови отмечается гиперамилаземия: 05.04.2015 800 Е/л, 06.04.2015 908 Е/л, 07.04.2015 2939 Е/л, при этом уровень гликемии весь период гипотонического состояния находился в пределах верхней границы нормы, внутрибрюшное давление в пределах 4-5 мм рт.ст.
УЗИ органов брюшной полости от 07.04.2015: печень правая доля 16,2 см, левая доля 6,7 см, внутрипеченочные протоки, сосуды не расширены, ВВ 1,0 см, холедох 0,6 см; желчный пузырь 6,6×3,7 см, стенка 0,3-0,4 см, просвет свободный; поджелудочная железа - контур четкий, ровный, размер 27-11-24 мм, однородная; селезенка 12,0×7,1 см, однородная, СВ 0,7 см; по правому флангу лоцируется небольшое количество свободной жидкости;
Заключение - УЗ признаки сплено-гепатомегалии, свободная жидкость по правому флангу (асцит), хронический холецистит. Явления сердечнососудистой недостаточности прогрессировали. 07.04.2015 в 16:00 на кардиомониторе асистолия. Проведенные реанимационные мероприятия без эффекта и 07.04.2015 в 16:30 констатирована биологическая смерть.
Диагноз заключительный клинический: ТСТ. ОЧМТ: ушиб обеих лобных долей и височной доли слева. Двусторонние субдуральные гематомы с компрессией левого бокового желудочка и дислокацией срединных структур вправо. Гематома мозжечка. Двустороннее субарахноидальное кровоизлияние. Оскольчатый перелом затылочной кости справа без смещения отломков в полость черепа с переходом на основание черепа. Диффузный отек головного мозга. Состояние после декомпрессионной трепанации черепа в левой лобно-височно-теменной области, удаления острой субдуральной гематомы слева (04.04.2015 г.). Закрытая травма груди: правосторонний пневмоторакс. Острый травматический панкреатит интерстициальная форма. Отек легких. Отек головного мозга.
Выдержка из акта судебно-медицинского исследования: «… полнокровие внутренних органов; дистрофические изменения нейронов головного мозга; дистрофические изменения кардиомиоцитов; жировой гепатоз; зернистая дистрофия почек; очаговый лейкоцитоз пульпы селезенки; дистрофические изменения поджелудочной железы …».
Патология поджелудочной железы, отраженная в диагнозе как острый травматический панкреатит интерстициальная форма, в градации предложенной клинической модели соответствует категории - «острая ишемическая панкреатопатия экзокринного типа».
Клинический пример №2.
Пациент Ф., 54 лет, поступил в хирургическое отделение №1 МБУЗ ЦГБ г. Батайска в порядке оказания экстренной помощи 11.10.2015 в 22:05. Травма в ДТП (пешеход сбит автомобилем). Доставлен бригадой скорой помощи с места происшествия. При поступлении состояние тяжелое. Пострадавший транспортирован в отделение анестезиологии и реанимации (АРО). Проведено рентгенологическое обследование.
11.10.2015 - операция - первичная хирургическая обработка ран, вагосимпатическая блокада справа, наложение скелетного вытяжения.
По результатам обследования поставлен диагноз: ТСТ. ЗЧМТ: сотрясение головного мозга. Ушибленные раны головы. Закрытая травма груди: множественные переломы с 1 по 6 ребро справа, перелом 2 ребра слева. Ушиб легких. Ушиб сердца. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков. Закрытая травма грудного отдела позвоночника: компрессионный перелом тела ThIX.
Интенсивная противошоковая терапия в условиях АРО. Острая сердечно-сосудистая недостаточность с гипотоническим синдромом прогрессировала, неустойчивая гемодинамика с 14.10.2018 поддерживается введением вазопрессоров - дофамин со скоростью 10 мкг/кг/час.
С 14.10.2015 в биохимических анализах крови отмечается гиперамилаземия: 14.10.2015 - 800 Е/л, 15.10.2015 - 718 Е/л, 16.10.2015 - 239 Е/л, при этом, с 15.10.2015 отмечается впервые выявленный гипергликемический синдром с почасовой инсулинокоррекцией на перфузоре по 1-2 ЕД/час.
УЗИ органов брюшной полости от 14.10.2015 - печень - контур четкий, ровный, размер не увеличен, структура диффузно-неоднородная, эхогенность снижена, внутрипеченочные протоки не расширены, ВВ 1,4 см, холедох 0,6 см; желчный пузырь 11,5×3,8 см, стенка 0,4-0,5 см, содержимое гомогенное; поджелудочная железа достоверно не визуализируется; лоцируются множественные расширенные петли кишечника; достоверно жидкости в брюшной полости не определяется.
Компьютерная томография (КТ) брюшной полости от 14.10.2018 - «… печень краниокаудальный размер 245,7 мм, неоднородной структуры; желчный пузырь однородной структуры с четкими контурами, размерами 80,9×28,3×30,9 мм без патологических включений; поджелудочная железа ячеистой структуры: головка 27,3 мм, тело 25,0 мм, хвост 22,4 мм, парапанкреатическая клетчатка не изменена; селезенка однородной структуры, с четкими контурами; почки, надпочечники однородной структуры, с четкими контурами, обычной формы, размеров, положения».
С целью проведения пролонгированной ИВЛ 15.10.2015 накладывается трахеостома.
С 19.10.2015 нестабильная гемодинамика и гипотонический синдром корригируется введением вазопрессоров - дофамин со скоростью 15 мкг/кг/час, мезатон 0,5 мкг/кг/мин.
На фоне проводимой интенсивной терапии явления полиорганной недостаточности и острой сердечно-сосудистой недостаточности прогрессировали, 21.10.2015 в 12:20 констатирована биологическая смерть.
Диагноз клинический окончательный: ТСТ. ЗЧМТ: сотрясение головного мозга. Ушибленные раны головы. Обширные ссадины головы, туловища, конечностей. Закрытая травма грудной клетки: перелом 1-2-3-4-5-6 ребер справа, перелом 1-2-3-4-5-6-7-8 ребер слева. Ушиб обоих легких. Ушиб органов средостения, ушиб сердца. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков. Закрытая травма грудного отдела позвоночника: компрессионный перелом тела Th IX.
Осложнения: Травматический шок II степени. РДС синдром с исходом в посттравматическую пневмонию. Острый травматический панкреатит. Эрозивно-язвенное поражение пищевода, желудка и ДПК. Острая сердечнососудистая недостаточность.
Выдержка из акта судебно-медицинского вскрытия:
«… панкреонекроз, эрозивно-язвенный эзофагит, острая язва тела желудка; дольковая гнойная и интерстициальная пневмония с поражением нижних долей легких, острый гнойный бронхит; некротический нефроз; очаговая миелоидная метаплазия селезенки; … полнокровие внутренних органов; генерализованный атеросклероз; дистрофические изменения нервных клеток головного мозга; дистрофические изменения кардиомиоцитов; зернистая дистрофия гепатоцитов; дистрофические изменения эндокриноцитов надпочечников …».
Выявленная патология поджелудочной железы интерпретирована как острый травматический панкреатит с исходом в панкреонекроз, в градации предложенной клинической модели соответствует категории «острая ишемическая панкреатопатия комбинированная» с исходом в апоплексию-панкреонекроз.
Клинический пример №3
Пациентка К, 79 лет, поступила в хирургическое отделение №1 МБУЗ ЦГБ г. Батайска в порядке оказания экстренной помощи 13.04.2013 в 20:00. Доставлена с места ДТП бригадой скорой медицинской помощи, пешеход, сбита автомобилем. Состояние крайне тяжелое, уровень сознания - оглушение, гемодинамика не стабильная со склонностью к гипотонии АД=70/50 мм рт.ст., пульс 134 в мин.
13.04.2013 - серия лечебно-диагностических оперативных пособий - лапароцентез, проба Зильдовича, двусторонние диагностические плевральные пункции, двусторонний торакоцентез с дренированием плевральных полостей, гипсовая иммобилизация правого предплечья. По результатам комплексного клинического, инструментального, рентгенологического обследования поставлен диагноз: ТСТ. ЗЧМТ: ушиб головного мозга. Закрытая травма груди: перелом с 1 по 8 ребер слева, перелом с 2 по 9 ребро справа, перелом тела грудины, двухсторонний гемоторакс, двухсторонний ушиб легких, ушиб органов средостения, ушиб сердца. Закрытый оскольчатый перелом левой ключицы. Закрытая травма живота без повреждения внутренних органов. Закрытая травма таза: перелом левого крестцово-подвздошного сочленения. Закрытый перелом нижней трети правой локтевой кости. Шок 3-4 степени.
В послеоперационном периоде пострадавшая находилась на интенсивной противошоковой терапии в АРО. Послеоперационный период протекал крайне тяжело с отрицательной динамикой, гипотонический синдром (АД 60-70/40-50 мм рт.ст.) корригировался вазопрессорами (мезатон в дозе 1 мкг/кг/мин), самостоятельное дыхание отсутствовало (аппаратное дыхание при помощи ИВЛ).
В биохимическом анализе крови с момента начала обследования и лечения отмечается впервые выявленный гипергликемический синдром (глюкоза крови от 13.04.2013 20 ммоль/л) с почасовой инсулинокоррекцией на перфузоре по 1-2 ЕД/час. При этом амилаза крови весь период гипотонического состояния находилась в пределах нижней границы нормы.
На фоне проводимой интенсивной противошоковой терапии явления острой сердечно-сосудистой недостаточности прогрессировали, 14.04.2013 в 21:00 отмечена асистолия, реанимационные мероприятия без эффекта и в 21:30 констатирована биологическая смерть.
Выдержка из акта судебно-медицинского вскрытия:
Генерализованный атеросклероз, резко выраженный атеросклероз аорты, коронарных, почечных, селезеночной артерий 3-4 степени, липоматоз поджелудочной железы, дистрофические изменения внутренних органов.
Выявленная патология поджелудочной железы терминального состояния, учитывая совокупные данные показателей гемодинамики, особенностей исходного нарушения магистрального кровотока поджелудочной железы с липосклерозно-липоматозной трансформацией паренхимы поджелудочной железы, в градации предложенной клинической модели соответствует категории «острая ишемическая панкреатопатия эндокринного типа»; в условиях переживания терминального состояния вероятен исход в апоплексию-панкреонекроз.
Изобретение практически осуществимо и является высокоэффективным, простым и доступным способом диагностики острого ишемического повреждения поджелудочной железы в случаях острой сердечно-сосудистой недостаточности с нарушением микроциркуляторного кровотока и централизацией кровообращения различной этио-патогенетической природы.
Результаты применения заявляемого способа показали его точность и своевременность в постановке диагноза.