Способ профилактики респираторных осложнений у пациентов после хирургического лечения рака легкого
METHOD FOR PREVENTING RESPIRATORY COMPLICATIONS IN PATIENTS AFTER ACCOMPANY VARTILE SURGICAL TREATMENT OF LUNG CANCER

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано для профилактики респираторных осложнений у пациентов после хирургического лечения рака легкого.
Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн новых случаев рака легких, из них 58% приходится на развитые страны [1]. Несмотря на развитие лучевых методов и появление новых поколений химиопрепаратов, операция остается основой комбинированного лечения и единственным способом радикального вмешательства у пациентов онкоторакального профиля. Особенностью всех онкологических пациентов является большая частота коморбидности. Недостаточное питание, анемия, сердечно-сосудистая и дыхательная патологии повышают риск развития осложнений после обширных операций, в том числе включающих лимфаденэктомию [3]. Возникновение респираторных расстройств составляет до 60% всех осложнений у онкологических пациентов после хирургического лечения и связаны, прежде всего, с поверхностным дыханием, угнетением кашлевого рефлекса, развитием ателектазов и пневмоний. Подобные осложнения, возникающие у пациентов после хирургического лечения рака легкого, значительно ухудшают общий прогноз. Для улучшения результатов хирургического лечения и снижения частоты респираторных осложнений, профессиональные сообщества Европы и США разработали специальные рекомендации, затрагивающие предоперационную подготовку и послеоперационное ведение пациента [6, 7]. Однако в России единого подхода к периоперационному ведению онкоторакальных пациентов до сих пор не существует [3].
Одним из возможных вариантов решения проблемы развития респираторных осложнений у пациентов после хирургического лечения рака легкого, является разработка комплекса профилактических мероприятий, позволяющего предупреждать развитие осложнений на всех этапах периоперационного периода.
В настоящее время известны способы периоперационной профилактики респираторных осложнений, включающие антибиотикопрофилактику и обеспечение адекватного послеоперационного обезболивания. Периоперационная антибиотикопрофилактика применяется у всех пациентов хирургического профиля с целью снижения риска развития послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе пневмонии. Согласно стратегии контроля антимикробной терапии (СКАТ-2017) назначение антибиотика является наиболее эффективным при внутривенном введении в промежутке от 30 до 60 минут до разреза кожи.
Это позволяет достичь бактерицидной концентрации препарата в тканях и в сыворотке и снизить риск инфекции. При этом спектр антибиотика должен охватывать наиболее актуальных возбудителей [4]. Безусловно, применение разработанной стратегии обеспечивает снижение вероятности развития респираторных осложнений, однако использование ее в качестве профилактики в монорежиме у онкологических пациентов с метаболическими расстройствами, в том числе со снижением общего иммунитета, не обеспечит полноценной защиты. Кроме того, пациенты после интраоперационной реконструкции трахеобронхиальной архитектоники с нарушенной дренажной функцией бронхов, высоким риском контаминации операционных тканей и угнетением кашлевого рефлекса требуют назначения индивидуальной, дополнительной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Болевой синдром после торакальных операций на сегодняшний день является серьезной проблемой, далекой от разрешения. В раннем послеоперационном периоде пациенты после торакотомии испытывают выраженную боль, существенно превышающую по своей интенсивности боль после операций на других анатомических областях. Острая послеоперационная боль может быть главным фактором, приводящим к снижению легочной функции и развитию респираторных осложнений, проявляющихся поверхностным дыханием, возникновением ателектазов и, как следствие, развитием пневмонии. В настоящее время в число используемых методов обезболивания входит системное обезболивание, подразумевающее назначение наркотических анальгетиков, и регионарное обезболивание, включающее эпидуральную анальгезию, паравертебральнаую и межреберную блокады, субплевральную блокаду, орошение плевральной полости местными анестетиками. Наиболее широкое применение имеет назначение наркотических анальгетиков, однако после их введения отмечается снижение сердечного выброса и среднего артериального давления, кроме того, угнетающее действие на дыхательный центр может быть причиной снижения минутной вентиляции легких, в результате чего повышается концентрация двуокиси углерода, что в свою очередь может привести к легочной вазоконстрикции [5]. Таким образом, выбор метода обезболивания диктуется предпочтениями, установленными в хирургической клинике, а отсутствие единого подхода в анальгезии после торакотомии свидетельствует о необходимости поиска оптимальных методик, обеспечивающих максимальный эффект.
Известен способ предупреждения гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении рака легких (патент RU №2246892, опубл. 27.02.2005). Согласно способу, в предоперационном периоде при фибробронхоскопии производят забор промывных вод из пораженных бронхов с определением микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Перед операцией за 40-60 минут эндолимфатически вводят дозу подобранного антибиотика с дозой лейкинферона. Во время операции производится забор мазков из удаленных бронхов, забор мокроты через 1-2 суток после операции или содержимое плевральных полостей и проводят бактериологическое исследование. Через 6-8 часов и 20-24 часа после операции эндолимфатически вводят дозы антибиотика с лейкинфероном. В дальнейшем в тех же дозах указанные препараты вводят эндолимфатически с интервалом, зависящим от периода полувыведения выбранного антибиотика 1-2 раза в сутки, до удаления дренажей.
Суть способа подразумевает эндолимфатическое введение пациенту смеси антибиотика и интерферона альфа. Согласно описанию методики, введение препаратов осуществляется в правую стопу и правую кисть, однако автор не описывает технику введения. Для попадания препарата в лимфатическую систему требуется либо прямое эндолимфатическое введение в лимфатический сосуд, либо использование лимфотропного проводника, обеспечивающего непрямое эндолимфатическое проникновение лекарств [2]. В случае использования автором прямого эндолимфатического введения потребуется выделение лимфатического сосуда, что значительно усложняет способ и повышает его травматичность. В случае введения препаратов в мягкие ткани, оригинальная комбинация антибиотика и лейкинферона не обладает лимфотропной активностью и не предполагает непрямое попадание в лимфоток, что ставит под сомнение сам принцип эндолимфатического проникновения смеси. Кроме того, методика подразумевает подбор антибиотика на протяжении всего периоперационного периода согласно чувствительности микрофлоры, при этом для получения результатов бактериального посева микрофлоры требуется от 3 до 14 суток, что значительно удлиняет сроки назначения адекватной антибактериальной профилактики. Также, в способе не учитывается воздействие на сопутствующую патологию, значительно повышающую риск развития инфекционного осложнения. Таким образом, способ отличается сложностью применения, а его эффективность вызывает сомнения.
Известен способ профилактики возникновения пневмонии в раннем послеоперационном периоде, выбранный нами в качестве прототипа (патент RU №2232020, опубл. 10.07.2005). Способ заключается во введении смеси антибиотика в половине от суточной дозы со средством, улучшающим его региональный транспорт и содержащим лидазу, прозерин, метилпреднизолон, лидокаин, глюкозу в оригинальных дозировках. Введение лекарственной смеси осуществляется в межостистые связки позвоночного столба на уровне Th 2-3, Th 3-4, Th 4-5 на глубину 1,5-2 см., за 12-24 часа до оперативного вмешательства. Эффективность способа достигается за счет улучшения регионарного транспорта антибактериального препарата, повышения их концентраций в легочной ткани на фоне снижения их суммарной дозировки и уменьшения побочного токсического воздействия.
Недостатком способа является воздействие только на одно звено патогенетической цепочки развития такого респираторного осложнения, как пневмония. Благодаря использованию методики достигается необходимая концентрация антибиотика в легочной ткани, что обеспечивает профилактику развития внутрилегочной инфекции, однако другие механизмы возникновения респираторных осложнений согласно методике не подвергаются коррекции. Также, в зависимости от антропометрических особенностей пациента, визуально сложно оценить необходимую глубину инъекции раствора. Возможно, как недостаточно глубокое введение с отсутствием эффекта, так и более глубокое введение иглы с риском проникновения в эпидуральное пространство.
Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение эффективности профилактики развития респираторных осложнений у пациентов после хирургического лечения рака легкого за счет комплексного воздействия на причинные факторы, играющие роль в развитии осложнений в периоперационном периоде.
Для решения поставленной задачи в способе профилактики респираторных осложнений у пациентов после хирургического лечения рака легкого на предоперационном этапе за трое суток до операции назначают небулайзерную терапию с ежедневными ингаляциями смесью растворов лазолвана 1 мл, беродуала 1 мл и физ. раствора 0,9% 2 мл. За час до операции пациенту выполняют катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th 4-5. Внутривенно вводят суточную дозу антибиотика широкого спектра действия. Во время операции после выполнения основного этапа пациенту со стороны плевральной полости в область реберно-позвоночного сочленения и грудино-реберную область на уровне выполненной торакотомии, а так же выше и ниже расположенные межреберия выполняют введение смеси препаратов содержащей наропин 0,2% - 20 мл, лидазу 32 ЕД, 5мл 5% раствор глюкозы, цефтриаксон 1,0 мг. В раннем послеоперационном периоде сразу после экстубации выполняют санационную фибробронхоскопию. В послеоперационном периоде на протяжении 48 часов через эпидуральный катетер при помощи инфузионной помпы вводят 0,2% раствор наропина со скоростью 2-4 мл/ч. С первых суток после операции продолжают небулайзерную терапию. Пациента активизируют через сутки после операции.
Совокупность признаков, приводящих к поставленной задаче, является новой, неизвестной из уровня техники и не вытекает явным образом для специалиста. Данный способ прошел клинические испытания. Таким образом, он соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".
Способ осуществляют следующим образом. Периоперационая профилактика респираторных осложнений показана пациентам, подлежащим радикальному хирургическому лечению по поводу рака легкого и включает три последовательных этапа.
Предоперационный этап. Пациенту за трое суток до запланированной операции назначают небулайзерную терапию с ингаляциями смеси растворов лазолвана 1 мл, беродуала 1 мл и физ. раствора 0,9% - 2 мл. Ингаляции выполняют ежедневно, три раза в сутки в течение 10 минут. За час до операции пациенту под местной инфильтрационной анестезией выполняют катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th 4-5. Внутривенно вводят суточную дозу цефтриаксон.
Интраоперационный этап. После выполнения основного этапа операции пациенту со стороны плевральной полости в область реберно-позвоночного сочленения и грудино-реберную области на уровне выполненной торакотомии, а так же выше и ниже расположенные межреберия, выполняют введение смеси препаратов, содержащей наропин 0,2% - 20 мл, лидазу 32 ЕД, 5 мл 5% раствора глюкозы, цефтриаксон 1,0 мг.
Послеоперационный этап. В раннем послеоперационном периоде сразу после экстубации выполняют санационную фибробронхоскопию с промыванием трахеобронхиального дерева раствором 0,9% NaCl. На протяжении 48 часов после операции, через эпидуральный катетер при помощи инфузионной помпы вводят 0,2% раствор наропина со скоростью 2-4 мл/ч. С первых суток после операции продолжают небулайзерную терапию по той же схеме на протяжении 7 суток. Регионарное обезболивание при необходимости дополняют введением нестероидных противовоспалительных препаратов. В случае с высоким риском контаминации тканей назначение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде решают индивидуально. Во всех случаях пациента активизируют через сутки после операции.
Клинический пример
Больной Б., 72 лет, госпитализирован 15.01.2017 г. в онкологическое отделение ОГАУЗ «ТООД» с диагнозом: Рак верхнедолевого бронха слева с распространением на главный бронх T3N1M0, IIIА ст. Сопутствующее заболевание: ХОБЛ II ст., стабильное течение. Гистология - низкодифференцированный плоскоклеточный рак. Пациенту за трое суток до запланированной операции была назначена небулайзерная терапия со смесью растворов лазолвана 1 мл, беродуала 1 мл и физ. раствора 0,9% - 2 мл. Ингаляции выполняли ежедневно, три раза в сутки в течение 10 минут. В день операции, на операционном столе пациенту установлен эпидуральный катетер на уровне Th 4-5, за 30 минут до операции введена суточная доза цефтриаксона. После комплексной предоперационной подготовки 19.01.2017 г. выполнена радикальная операция в объеме расширенная пневмонэктомия слева, медиастинальная лимфаденэктомия в объеме D3b. На завершающем этапе операции со стороны плевральной полости в область реберно-позвоночного сочленения и грудино-реберную области на уровне выполненной торакотомии, а так же выше и ниже расположенные межреберия, введен лимфотропный лекарственный комплекс содержащий наропин 0,2% - 20 мл, лидазу 32 ЕД, 5мл 5% раствора глюкозы, цефтриаксон 1,0 мг. Доступ ушит с дренированием плевральной полости. В раннем послеоперационном периоде сразу после экстубации в условиях отделения реанимации выполнена санационная фибробронхоскопия с промыванием трахеобронхиального дерева раствором 0,9% NaCl, обращает на себя внимание содержание в трахеобронхиальном дереве умеренного количества вязкой светлой мокроты и свежего сгустка крови в области культи главного бронха. На протяжении 24 часов после операции в условиях реанимации, через эпидуральный катетер при помощи инфузионной помпы вводили 0,2% раствор наропина со скоростью 2-4 мл/ч., введение препарата продлили еще на 24 часа в условиях онкологического отделения. Пациент выведен из реанимации через сутки, продолжена небулайзерная терапия по той же схеме до 7 суток. Дополнительного назначения анальгетиков не понадобилось.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии 29.01.17 г. больной выписан из отделения.
Данным способом пролечено 50 пациентов с операбельными формами немелкоклеточного рака легкого IIА-IIIА стадии в возрасте 52-80 лет. Во всех случаях в послеоперационном периоде физикальными, лабораторными и рентгенологическими методами признаков респираторных осложнений ни у одного пациента выявлено не было.
Новым является разработка комплекса мероприятий, направленного на профилактику всех звеньев патогенеза развития респираторных осложнений у пациентов после хирургического лечения рака легкого. Наличие сопутствующей патологии и курение является одним из важных факторов, повышающих вероятность развития ранних и поздних осложнений. Благодаря этапному подходу обеспечивается предупреждающая коррекция, что позволяет исключать как обострения имеющихся расстройств, так и развитие новых осложнений.
Заболевания бронхо-легочной системы занимают особое место в коморбидной патологии пациента с раком легкого. Благодаря применению у пациентов на предоперационном и послеоперационном этапах небулайзерной терапии со смесью растворов лазолвана, беродуала и физ. раствора происходит улучшение дренажной функции дыхательных путей, уменьшается бронхоспазм и отек слизистой с улучшением микроциркуляции. Диспергирование лекарственной смеси, происходящее при образовании аэрозоля не только обеспечивает профилактику закономерных обострений сопутствующих бронхо-легочных заболеваний в послеоперационном периоде, но и улучшает функциональные показатели дыхания на этапе предоперационной подготовки.
В послеоперационном периоде главным фактором, приводящим к снижению респираторной функции, является острая послеоперационная боль. Использование эпидуральной анальгезии у пациентов торакального профиля фактически является золотым стандартом, однако, только в комбинации с наркотическими анальгетиками. Использование нами в комбинации с эпидуральной анальгезией внутриплевральных паравертебральных и парастернальных блокад позволяет избежать назначения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Благодаря непрямым лимфотропным свойствам полученной смеси препаратов наропина, лидазы, глюкозы и цефтриаксона, в тканях создается лекарственное депо, обеспечивающее адекватный блок на весь ранний послеоперационный период и улучшающее кашлевой рефлекс, а дозированное проникновение антибиотика в лимфатический регион легкого дополнительно снижает риск развития инфекционных осложнений. В некоторых случаях в послеоперационном периоде после активизирования пациента целесообразно дополнять терапию введением нестероидных противовоспалительных препаратов. Таким образом, только комплексный или мультимодальный подход к обезболиванию больных после хирургического лечения рака легкого позволяет избежать назначения наркотических анальгетиков, существенно улучшает качество жизни в раннем послеоперационном периоде и снижает риск развития осложнений.
Одним из ключевых мероприятий раннего послеоперационного периода является санационная бронхоскопия. Целесообразно дополнять комплекс профилактических мероприятия данной процедурой в момент экстубации пациента. За время оперативного вмешательства в результате тракции и взятия ткани легкого и бронхов зажимами в трахеобронхиальное дерево выделяется слизистый секрет, а так же сгустки крови. В результате чего на фоне послеоперационного снижения кашлевого рефлекса возникает риск обтурации вязким секретом и сгустками бронхиол здоровых участков легкого с развитием ателектазов и пневмонии. Промывание трахеобронхиального дерева после экстубации благоприятно отражается на состоянии пациента и снижает риск развития респираторных расстройств.
Таким образом, только комплексный подход с воздействием на все этапы периоперационного периода, в том числе с применением лимфотропных технологий, позволяет снизить риск развития респираторных расстройств и обеспечить благоприятный исход хирургического лечения рака легкого.
Источники информации
1. Давыдов М.И. Атлас по онкологии: учеб. пособие / М.И. Давыдов, Ш.Х. Ганцев. - М.: МИА, 2008. - 416 С.
2. Бородин Ю.И., Любарский М.С., Морозов В.В. Руководство по клинической лимфологии М.: - 2010. - 208 С.
3. Петрова М.В., Харченко В.П. Защита онкологического больного от респираторных послеоперационных осложнений // Эффективная фармакотерапия. - 2015. - №12. - С. 18-21.
4. Стратегия контроля антимикробной терапии при оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации. М.: - 2017.
5. Тимербаев В.Х., Генов П.Г., Лесник В.Ю. Проблема обезболивания в торакальной хирургии и пути решения // Общая реаниматология - 2011. - Т.VII. - №5. - С. 46-56.
6. Merry A.F., Cooper J.B., Soyannwo О. et al. International standards for a safe practice of anesthesia 2010 // Can. J. Anaesth. 2010. Vol. 57. №11. P. 1027-1034.
7. Whitaker Chair D.K., Booth H., Clyburn P. et al. Immediate post-anaesthesia recovery 2013: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland // Anaesthesia. 2013. Vol. 68. №3. P. 288-297.