Ультразвуковое измерение оболочки диска зрительного нерва в оценке тяжести преэклампсии

ций. При ЦХРД был выше прирост остроты зрения (в 87,5% глаз на 0,13±0,04), а при ПАТС - суммарного поля зрения (в 86,3% глаз на 24,3±15,1°). Следует отметить, что биоуправ-ляемая чрескожная электростимуляция превосходила по эффективности все способы БХФТ, поскольку способствовала повышению остроты зрения у больных с ЦХРД в 100% случаев в среднем на 0,22±0,07, а у больных с ПАТС -расширению суммарного поля зрения также в 100% на 28,2±10,6° (р<0,05). В отдаленном периоде наблюдался прирост остроты зрения в среднем на 0,04 в 46,5% и суммарного поля зрения на 10,8° в 49,7% глаз, в контрольной группе в большинстве случаев отмечалось снижение остроты и суммарного поля зрения.

Заключение

Наш более чем 10-летний опыт использования метода БХФТ в лечении целого ряда заболеваний органа зрения позволяет говорить о его несомненной эффективности. Это подтверждается высокими и стабильными результатами, полученными при меньшем, чем без биоуправления, курсе воздействия. БХФТ характеризуется возможностью амбулаторного лечения и значительной экономической выгодой. Все это позволяет нам рекомендовать данную терапию к дальнейшему использованию в практической деятельности офтальмологов. Необходимыми являются создание и промышленный выпуск новых аппаратов для БХФТ.

Сведения об авторах статьи:

Баранов Валерий Иванович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Адрес: 305004, г. Курск, ул. Садовая, 42-А. Е-шаН: ksmueye@narod.ru.

Брежнев Андрей Юрьевич - к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Адрес: 305004, г. Курск, ул. Садовая, 42-А.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов, В.И. Биоуправляемая хронофизиотерапия некоторых заболеваний сетчатки и зрительного нерва: автореф. дисс.... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 42 с.

2. Басинский, С.Н Лечение дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва методом лазерофореза / С.Н. Басинский, В.Н. Красногорская // Офтальмохирургия. - 1996. - №2. - С. 18-22.

3. Брежнев,А.Ю. Транскраниальная лазеротерапия частичной атрофии зрительного нерва: автореф. дисс. канд. мед. наук.-М.,2003.-19с.

4. Егоров, Е.А. Нейропротекция при глаукоме: современные возможности и перспективы / Е.А. Егоров, А.Ю. Брежнев, А.Е. Егоров // Русский медицинчкий журнал. Клиническая офтальмология. - 2014. - Т.15, N° 2. - С. 108-112.

5. Загускин, С.Л. Ритмы клетки и здоровье человека / С.Л. Загускин. - Ростов-на-Дону: ЮФУ, 2010. - 292 с.

6. Загускин, С.Л. Устройства хронодиагностики и биоуправляемой хронофизиотерапии / С.Л. Загускин, Ю.В. Гуров // Известия ЮФУ. Технические науки. - 2009. - №9. - С. 78-83.

7. Землянских, Л.Г. Биоуправляемая хронофизиотерапия амблиопии различного генеза: автореф. дисс.. канд. мед. наук. - М., 2002. - 18 с.

8. Комаров, Ф.И. Хронобиологическое направление в медицине: биоуправляемая хронофизиотерапия / Ф.И. Комаров, С.Л. Загускин, С.И. Рапопорт // Терапевт. архив. - 1994. - №8. - С. 3-6.

9. Нестеров, А.П. Субтеноновая имплантация коллагеновой инфузионной системы в лечении нестабилизированной далеко зашедшей глаукомы / А.П. Нестеров, С.Н. Басинский // Офтальмохирургия. - 1991. - №4. - С. 56-59.

10. Новикова, Е.Г. Биоуправляемая ультразвуковая терапия первично открытоугольной глаукомы в начальной и развитой стадии / Е.Г. Новикова, В.И. Баранов // Журнал курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2010. - № 3. - С. 36-39.

11. Шандурина, А.Н. Клинико-физиологические основы нового способа восстановления зрения путем прямых электростимуляций пораженных зрительных нервов: автореф. дис.. д-ра мед. наук. - Л., 1986. - 48 с.

УДК 617.734

© Коллектив авторов, 2016

А.С. Богданова2, А.В. Куликов1, А.В. Жилин2, Е.А. Халявина2, А.А. Матковский2, С.Р. Беломестнов2 УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИЗМЕРЕНИЕ ОБОЛОЧКИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

'ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург 2ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница №1», г. Екатеринбург

Ультразвуковое измерение диаметра оболочки зрительного нерва (ДОЗН) (optic nerve sheath diameter - ONSD) активно используется в интенсивной терапии для косвенной неинвазивной оценки внутричерепной гипертензии. Актуально использование методики при различных критических состояниях и в акушерстве в подтверждение тяжести преэклампсии, которая сопровождается нарушением мозгового кровотока и внутричерепной гипертензией с развитием синдрома задней преходящей энцефалопатии. Цель исследования - оценка ультразвукового измерения диаметра оболочки зрительного нерва для определения тяжести преэклампсии. По результатам в группе женщин с тяжелой преэклампсией ДОЗН достоверно (p<0,05) отличался от всех других групп и показывал степень внутричерепной гипертензии. Измерение ДОЗН способствует оптимизации неотложной помощи в акушерстве, а его значение более 5,0 мм является независимым дополнительным показателем тяжести преэклампсии.

Ключееые слова: внутричерепная гипертензия, внутричерепное давление, диаметр оболочки диска зрительного нерва, ультразвуковое измерение, преэклампсия.

A.S. Bogdanova, A.V. Kulikov, A.V. Zhilin, E.A. Khalyavina, A.A. Matkovskiy, S.R. Belomestnov ULTRASOUND STUDY OF OPTIC NERVE SHEATH DIAMETER IN ASSESING THE SEVERITY OF PREECLAMPSIA

Ultrasound measurement of the optic nerve sheath diameter (ONSD) is widely used in intensive care for indirect non-invasive assessment of intracranial hypertension. The use of the technique is rather urgent at various critical conditions and in obstetrics, in assessing the severity of pre-eclampsia, which is accompanied by a breach of cerebral blood flow and intracranial hypertension syndrome with the development of the rear transient encephalopathy. The purpose of the study is the implementation and evaluation of ultrasonic measurement of the optic nerve sheath diameter to assess the severity of pre-eclampsia. According to the results of the study in the group of women with severe pre-eclampsia ONSD was significantly (p <0,05) different from all the other groups, reflecting the degree of intracranial hypertension. ONSD measurements and indicators of more than 5.0 mm is an independent additional indicator of the severity of preeclampsia and helps to optimize emergency obstetrics.

Key words: intracranial hypertension, intracranial pressure, optic nerve sheath diameter, ultrasonography, pre-eclampsia.

В настоящее время ультразвуковые методы исследования широко внедряются в практику анестезиологии и интенсивной терапии [2]. Ультразвуковое измерение диаметра оболочки зрительного нерва (ДОЗН) (optic nerve sheath diameter - ONSD) активно используется в интенсивной терапии для косвенной неинвазивной оценки внутричерепной гипертензии (ВЧГ) при различных критических состояниях [3,6,8,11-15]. К преимуществам данного метода исследования можно отнести неинвазивность и простоту выполнения, что особенно значимо при критических состояниях в акушерстве. Ультразвуковое измерение диаметра оболочки зрительного нерва также используется для подтверждения внутричерепной гипертензии у плода [7]. Весьма актуальным является использование данной ультразвуковой методики в оценке степени тяжести преэклампсии, которая сопровождается нарушением мозгового кровотока и внутричерепной гипертензией с развитием синдрома задней преходящей энцефалопатии [10] с разнообразными офтальмологическими проявлениями (фотопсия, корковая слепота) [4,5,9]. Между тем публикации по использованию ультразвукового измерения диаметра оболочки зрительного нерва у беременных женщин с преэклампсией немногочисленны, что требует дальнейшего изучения.

Цель исследования - оценка ультразвукового измерения диаметра оболочки зрительного нерва для определения тяжести преэклампсии.

Материал и методы

Исследования проведены у 102 беременных женщин в сроке гестации 26-38 недель. Пациентки находились в консультативно-диагностическом отделении, отделениях дородовой госпитализации и анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии на базе Областного перинатального центра г. Екатеринбурга ГБУЗ СО ОДКБ №1 в 2014- 2015 гг.

Диагноз преэклампсии и оценка ее тяжести проведены в соответствии с критериями Национальных клинических рекомендаций

[1] и на их основе было сформировано 4 группы пациенток (табл. 1).

Группы обследованных пациенток Таблица]

Группы Диагноз по МКБ-10 Кол-во

1-я Здоровые беременные (контроль) 27

2-я Хроническая артериальная гипертензия (МКБ 010.0) 25

3-я Преэклампсия умеренная (МКБ 014.0) 16

4-я Преэклампсия тяжелая (МКБ 014.1) 34

Всего... 102

Комплексное УЗИ включало измерение диаметра оболочек зрительного нерва в режиме серой шкалы (2D) линейным датчиком 7,5 МГц. Исследование выполнялось на портативном УЗ-сканере Logic e «GE Medical Systems» (США) и многоцелевой диагностической системе Philips 33 (Нидерланды). Сканирование глазного яблока, сосудов глаза и орбиты, зрительного нерва осуществлялось в положении пациентки лежа на спине через закрытое веко, при этом взгляд пациентки направлен прямо перед собой. Применялся обычный контактный гель. Измерение диаметра оболочек диска зрительного нерва проводилось на обоих глазах в двух проекциях: поперечной и продольной - в режиме серой шкалы (двухмерный режим). Измерение диаметра оболочек диска зрительного нерва проводилось на расстоянии 3 мм от видимого внутреннего края (проксимального конца) зрительного нерва глазного яблока. Норма для лиц старше 16 лет находится в диапазоне 3,55,0 мм (см. рисунок) [5].

Рис. Ультразвуковая картина при измерении диаметра оболочек зрительного нерва

Также определялись традиционные критерии тяжести преэклампсии - систолическое

и диастолическое артериальное давление (АД) и величина протеинурии.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета «StatSoft Statistica 10.0 Enterprise», расчетом критерия Манна - Уитни и коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследования показателей артериального

Результаты и обсуждение

Как показали проведенные исследования, у пациенток и с хронической артериальной гипертензией и преэклампсией систолическое и диастолическое АД достоверно было выше (р<0,05), чем в контрольной группе (табл.2).

Таблица 2

давления и диаметра оболочек зрительного нерва

Параметр Группы пациенток

1-я

АД сист, мм рт.ст. 109,2±1,51 129,5±1,43, p1<0,05 136,6±5,51, pu<0,05 151,5±2,46, pu<0,05

АД диаст, мм рт.ст. 72,0±1,41 82,1±1,08, p1<0,05 88,6±3,21, pu<0,05 97,5±1,23, pu,3<0,05

Протеинурия - - + ++

Диаметр оболочек зрительного нерва (ONSD), мм 4,49±0,04 4,51±0,05 4,60±0,07 5,21±0,08, pu,3<0,05

По мере нарастания степени тяжести преэклампсии показатели АД также достоверно увеличивались. Однако даже в группе женщин с тяжелой преэклампсией средние величины АД соответствовали умеренной артериальной гипертензии, и для объективного подтверждения степени тяжести преэкламп-сии требовались дополнительные методы исследования. В группе женщин с тяжелой пре-эклампсией ДОЗН достоверно (р<0,05) отличался от всех других групп и показывал степень внутричерепной гипертензии. Корреляционный анализ показал слабую, но достоверную прямую корреляционную связь между тяжестью преэклампсии, оцениваемой ком-

плексным методом, и ДОЗН (г=0,47, р<0,0001). При этом корреляционная связь показателей АД и ДОЗН не установлена, что свидетельствует о независимом характере изменений последнего.

Заключение

Неинвазивная методика ультразвукового измерения диаметра оболочек зрительного нерва проста и доступна врачам в отделениях анестезиологии и реанимации родильных домов и перинатальных центров. Значение показателя ДОЗН более 5,0 мм является независимым дополнительным критерием тяжести преэкламп-сии, использование которого может оптимизировать неотложную помощь в акушерстве.

Сведения об авторах статьи: Богданова Анастасия Сергеевна - врач-офтальмолог областного перинатального центра ГБУЗ СО «ОДКБ №1». Адрес: 620100, г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, 32. E-mail: as.bogdanova@mail.ru.

Куликов Александр Вениаминович - д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России. Адрес: 620105, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3. E-mail: kulikov1905@yandex.ru.

Жилин Андрей Владимирович - к.м.н., зам. главного врача по акушерству и гинекологии ГБУЗ СО «ОДКБ №1». Адрес: 620100, г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, 32.

Халявина Елена Александровна - врач функциональной диагностики КДО ОПЦ ГБУЗ СО «ОДКБ №1». Адрес: 620100, г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, 32.

Матковский Андрей Анатольевич - к.м.н., зав. ОАРиИТ ОПЦ ГБУЗ СО «ОДКБ №1». Адрес: 620100, г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, 32.

Беломестнов Сергей Разумович - к.м.н., главный врач ГБУЗ СО «ОДКБ №1». Адрес: 620100, г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, 32.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложная помощь при преэклампсии и ее осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром): Национальные клинические рекомендации / А.В. Куликов [и др.]. [Электронный ресурс] URL: //http://www.femb.ru/feml.

2. Andruszkiewicz, P. Standards of the Polish Ultrasound Society. Ultrasound examination in anesthesiology and intensive care. / P. An-druszkiewicz // J Ultrason. - 2014, Dec. - №14 (59). - Р. 406-13.

3. Chen, H. Ultrasound measurement of optic nerve diameter and optic nerve sheath diameter in healthy Chinese adults / H. Chen [et al.] //BMC Neurol. - 2015, Jul 7. - №15. - Р. 106.

4. Digre, KB. Neuro-ophthalmic disorders in pregnancy. Continuum (Minneap Minn) / KB. Digre, K. Kinard //(1 Neurology of Pregnancy). - 2014, Feb. - №20. - Р. 162-76.

5. Dubost, C. Optic nerve sheath diameter used as ultrasonographic assessment of the incidence of raised intracranial pressure in preeclampsia: a pilot study / C. Dubost // Anesthesiology. - 2012, May. - №116(5). - Р. 1066-71.

6. Govil, D. Optic nerve sheath diameter measurement using bedside ultrasound: Is it accurate? / D. Govil, S. Srinivasan // Indian J Crit Care Med. - 2015, Aug. - №19(8). - Р. 443-5.

7. Haratz, K. Fetal optic nerve sheath measurement as a non-invasive tool for assessment of increased intracranial pressure / K. Haratz [et al.] // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2011, Dec. - № 38(6). - Р. 646-51.

8. Irazuzta, JE. Bedside Optic Nerve Sheath Diameter Assessment in the Identification of Increased Intracranial Pressure in Suspected Idiopathic Intracranial Hypertension / JE. Irazuzta, ME. Brown, J. Akhtar // Pediatr Neurol. - 2015, Aug 28.

9. Jaffre, G. Ocular manifestations of preeclampsia / G. Jaffre, H.Schatz // Ophthalmology. - 2014, Jan. - №29(1). - Р.11-7.

10. Kurdoglu, Z. Clinical and perinatal outcomes in eclamptic women with posterior reversible encephalopathy syndrome / Z. Kurdoglu [et al.] // Arch Gynecol Obstet. - 2015, Nov. - №292(5). - Р. 1013-8.

11. Lochner, P. Ultrasonography of the Optic Nerve Sheath Diameter for Diagnosis and Monitoring of Acute Mountain Sickness: A Systematic Review / P. Lochner [et al.] // High Alt Med Biol. - 2015, Sep. - №16(3). - Р. 195-203.

12. Mishra, SB. Correlation of measurement of optic nerve sheath diameter with ultrasound and magnetic resonance imaging / SB. Mishra, A. Azim, SN. Muzaffar // Indian J Crit Care Med. - 2015, Oct. - №19(10). - P. 624.

13. Robba, C. Non-invasive assessment of intracranial pressure / C. Robba [et al.] // Acta Neurol Scand. - 2015, Oct 30.

14. Rollins M, Flood P. Imaging intracranial pressure: an introduction to ultrasonography of the optic nerve sheath. Anesthesiology. - 2012, May. - №116(5). - P. 983-4.

15. Sekhon, MS. Erratum to: Optic nerve sheath diameter on computed tomography is correlated with simultaneously measured intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury / MS. Sekhon [et al.] // Intensive Care Med. - 2015, Jan. - №41(1). - P. 177.

УДК 617.73-018.74 © Коллектив авторов, 2016

А.В. Верхоломова1, В.И. Баранов2, С.М. Юдина2, А.С. Биляк1 МАРКЕРЫ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ КРОВООБРАЩЕНИЯ В СЕТЧАТКЕ И ЗРИТЕЛЬНОМ НЕРВЕ

'ОБУЗ «Офтальмологическая больница» г. Курск 2ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск

В данном исследовании проводилась оценка содержания маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов с различными формами нарушения кровообращения в сетчатке и зрительном нерве. При определении уровней эндотелина-1 (ЭТ-1), метаболита оксида азота (NO2 ), трансформирующего фактора роста pi (ТФР-pi) и фактора некроза опухоли-a (ФНО-а) в сыворотке крови практически всех групп пациентов выявлено повышение среднего уровня этих показателей по сравнению с группой контроля. Максимальные значения ЭТ-1, ФНО-а зафиксированы у пациентов с венозным характером нарушения кровообращения, NO2 - со смешанным характером нарушения кровообращения, а ТФР-pi у пациентов с нарушением кровообращения по артериальному типу.

Ключевые слова: эндотелиальная дисфункция, нарушение кровообращения, сетчатка, зрительный нерв.

A.V. Verkholomova, V.I. Baranov, S.M. Yudina, A.S. Byliak MARKERS OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH BLOOD CIRCULATION DISORDERS IN THE RETINA AND OPTIC NERVE

In this study, we examined endothelial dysfunction markers level in patients with different forms of retinal and optic nerve vessels blood circulation malfunction. Levels of endothelin-1 (ET-1), nitric oxide metabolite (NO2 ), transforming growth factor-pi (TGF-pi), tumor necrosis factor-a (TNF-a) in blood serum were higher, than in control group. We found highest levels of ET-1 and TNF-a in group with venous-type blood circulation malfunction, NO2 - in group with mixed-type blood circulation malfunction, TGF-pi - in group with arterial-type blood circulation malfunction.

Key words: endothelial dysfunction, blood circulation malfunction, retina, optic nerve.

Последние исследования иллюстрируют значительный рост инвалидности за счет поражения глазного яблока на фоне общих хронических системных сосудистых заболеваний. Исходом нарушения кровообращения в сетчатке и зрительном нерве, как правило, являются слабовидение и слепота [2,5]. В 15% случаев нарушения кровообращения в сетчатке и зрительном нерве приводят к инвалидности по зрению. Таким образом, данный вид патологии глаза является важной социальной проблемой современного общества [3]. Важную роль в возникновении сосудистых заболеваний в настоящее время играет дисфункция эндотелия. Об активности эндотелия можно судить по содержанию его биологически активных веществ в крови [13]. Наиболее значимым по своему воздействию на ткани глаза является эндотелин-1 (ЭТ-1). ЭТ-1 и чувствительные к нему рецепторы были обнаружены в стекловидном теле, сетчатке, хо-риоидее, радужке, цилиарном теле, цилиар-ном эпителии и во влаге передней камеры глаза, что делает вероятным их участие в

местной регуляции кровообращения. Основной механизм действия эндотелинов заключается в высвобождении кальция, что вызывает стимуляцию всех фаз гемостаза, сокращение и рост гладких мышц сосудов, приводящих к утолщению стенки сосудов и вазоконстрик-ции [1]. Важную роль в регуляции кровообращения отводят оксиду азота, который вырабатывается различными типами клеток организма, в том числе и эндотелиальными клетками сосудов. Он контролирует в них биохимические процессы и функции [4,10]. В экспериментальных зарубежных и отечественных исследованиях последних лет показано, что оксид азота (N0) играет важную роль в патогенезе сосудистых заболеваний глаз. Повышение синтеза N0 на ранних стадиях развития ишемии сетчатки является компенсаторным механизмом для поддержания адекватного кровоснабжения в тканях, испытывающих гипоксию [6,8]. Влияние N0 на патологический процесс неоднозначно: увеличение концентрации оксида азота в сосудах может защищать сетчатку, в то же время увеличение