Способ эндоскопической декомпрессии и перемещения локтевого нерва на переднюю поверхность предплечья
METHOD FOR ENDOSCOPIC DECOMPRESSION AND DISPLACEMENT OF THE ULNAR NERVE TO THE ANTERIOR SURFACE OF THE FOREARM

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении туннельной невропатии локтевого нерва на уровне кубитального канала и при преодолении диастаза локтевого нерва при травмах и их последствий.
Известен способ лечения невропатии локтевого нерва (патент RU №2469671, опубл. 20.12.2012), который принят за прототип к заявляемому способу. В известном способе лечения невропатии локтевого нерва, включающем разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции в нижней трети плеча и верхней трети предплечья в проекции локтевого нерва, выделение локтевого нерва и верхней коллатеральной локтевой артерии в локтевой борозде, невролиз локтевого нерва и его перемещение под мышцы локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, выполняют мобилизацию мышц локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, отсекая часть медиального надмыщелка плечевой кости в месте прикрепления к нему мышц локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, а локтевой нерв перемещают в локтевую ямку рядом со срединным, после чего отсеченную часть медиального надмыщелка вместе с прикрепленными к нему мышцами укладывают к его основанию и фиксируют.
Недостатками известного способа являются:
1. высокая частота развития рубцово-спаечного процесса из-за большого разреза;
2. пересечение мышц, начинающихся от медиального надмыщелка, ведет к уменьшению их функционального статуса и, как следствие, нарушение статодинамической функции верхней конечности;
3. недостаточно надежная фиксация отсеченного медиального надмыщелка может приводить к развитию резорбции костного фрагмента или формированию ложного сустава.
Изобретение направлено на создание способа эндоскопической декомпрессии и перемещения локтевого нерва на переднюю поверхность предплечья, позволяющего исключить недостатки прототипа.
Получаемый технический результат заключается в сокращении частоты развития выраженного рубцово-спаечного процесса, в сохранении статодинамической функции верхней конечности, надежном креплении медиального надмыщелка и создании условий для декомпрессии локтевого нерва выше и ниже локтевого сустава.
Заявляемый технический результат достигается за счет того, что в известном способе эндоскопической декомпрессии и перемещения локтевого нерва на переднюю поверхность предплечья, включающем разрез кожи, в проекции медиального надмыщелка, декомпрессию локтевого нерва и его перемещение под мышцы локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки дугообразной формы, длиной 3 см, в проекции медиального надмыщелка, края кожи отсепаровывают и отводят в стороны, формируют с помощью тупфера пространство в проекции локтевого нерва и медиальной поверхности плеча и предплечья, отслаивают кожно-подкожный лоскут от фасции плеча и предплечья, на уровне кубитального канала вскрывают фасцию, визуализируют локтевой нерв, в проксимальном направлении вводят эндоскоп и под его контролем вскрывают верхнюю часть кубитального канала, образованную аркадой Стразера, выполняют декомпрессию локтевого нерва до нижней трети плеча, далее под эндоскопическим контролем отсекают медиальную межмышечную перегородку от медиального надмыщелка, эндоскоп проводят в дистальном направлении и под его контролем вскрывают связку Осборна, выполняют декомпрессию локтевого нерва до верхней трети предплечья, в локтевой ямке формируют контрапертуру, через которую локтевой нерв берется на держалку, медиальный надмыщелок с сухожильной частью передней группы мышц предплечья отсекают в сагиттальной плоскости, приподнимая отсеченный надмыщелок вверх и медиально, мобилизуют мышцы сгибателей кисти и пальцев от локтевой кости на протяжении 3 см., подтягивая за держалку, локтевой нерв проводят под отсеченными медиальным надмыщелком и межмышечной перегородкой, укладывают надмыщелок к месту его прикрепления и фиксируют 2 винтами, межмышечную перегородку подшивают к месту ее крепления и фиксируют 2-3 швами, рану зашивают послойно наглухо.
Способ осуществляется следующим образом.
Под общим обезболиванием производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки дугообразной формы, длиной 3 см, начинающегося от проекции места прикрепления медиальной межмышечной перегородки к медиальному надмыщелку и продолжающегося в нисходящем направлении в промежутке между медиальным надмыщелком и локтевой бороздой. Края кожи отсепаровывают и отводят в стороны. Тупым путем формируется рабочее пространство в проекции локтевого нерва и медиальной поверхности плеча и предплечья путем отслаивания кожно-подкожного лоскута от собственной фасции плеча и предплечья. На уровне кубитального канала вскрывается фасция, визуализируется локтевой нерв. В проксимальном направлении вводят эндоскоп и под его контролем вскрывают верхнюю часть кубитального канала, образованную аркадой Стразера, и выполняют декомпрессию локтевого нерва до нижней трети плеча. После этого под эндоскопическим контролем отсекается медиальная межмышечная перегородка от медиального надмыщелка. Затем эндоскоп проводится в дистальном направлении, под его контролем вскрывают связку Осборна и выполняют декомпрессию локтевого нерва до верхней трети предплечья. В локтевой ямке формируется контрапертура, через которую локтевой нерв берется на держалку. Медиальный надмыщелок с сухожильной частью передней группы мышц предплечья отсекается при помощи силового оборудования (реципрокная или осциллирующая пила, костный скальпель) в сагиттальной плоскости. При невыраженном медиальном надмыщелке выполняется V-образная остеотомия. Приподнимая отсеченный надмыщелок вверх и медиально, мобилизуют мышцы сгибателей кисти и пальцев от локтевой кости на протяжении 3 см. Подтягивая за держалку, локтевой нерв проводят под отсеченными медиальным надмыщелком и межмышечной перегородкой, укладывают надмыщелок к месту его прикрепления и фиксируют 2 винтами, межмышечную перегородку подшивают к месту ее крепления и фиксируют 2-3 швами. После завершения манипуляции рану зашивают послойно наглухо.
Способ обеспечивает предупреждение рецидивов заболевания, создание условий, препятствующих возникновению рубцового процесса в локтевой области, так как нерв прикрыт мышцами и отсутствуют предпосылки для миграции и образования ложного сустава в области надмыщелка.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиале ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России при лечении 4 больных с невропатией локтевого нерва на уровне кубитального канала. У всех больных в течение года после операции рецидивов не отмечено.
Приводим пример - выписку из истории болезни.
Больной P., 64 года. Анамнез заболевания: 09.2020 г. появились жалобы на слабость, снижение чувствительности в 5 пальце правой кисти, похудание кисти.
Согласно заявленному способу под общим обезболиванием произвели разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки дугообразной формы, длиной 3 см, начинающегося от проекции места прикрепления медиальной межмышечной перегородки к медиальному надмыщелку и продолжающегося в нисходящем направлении в промежутке между медиальным надмыщелком и локтевой бороздой. Края кожи отсепаровали и отвели в стороны. С помощью тупфера сформировали рабочее пространство в проекции локтевого нерва и медиальной поверхности плеча и предплечья путем отслаивания кожно-подкожного лоскута от собственной фасции плеча и предплечья. На уровне кубитального канала рассекли фасцию, визуализировали локтевой нерв. В проксимальном направлении ввели эндоскоп и под его контролем вскрыли верхнюю часть кубитального канала, образованную аркадой Стразера, и произвели декомпрессию локтевого нерва до нижней трети плеча. После этого под эндоскопическим контролем отсекли медиальную межмышечную перегородку от медиального надмыщелка. Затем эндоскоп провели в дистальном направлении, под его контролем рассекли связку Осборна и произвели декомпрессию локтевого нерва до верхней трети предплечья. В локтевой ямке сформировали контрапертуру, через которую локтевой нерв взяли на держалку. Медиальный надмыщелок с сухожильной частью передней группы мышц предплечья отсекали при помощи силового оборудования (реципрокная или осциллирующая пила, костный скальпель) в сагиттальной плоскости. Приподняли отсеченный надмыщелок вверх и медиально, мобилизуя мышцы сгибателей кисти и пальцев от локтевой кости на протяжении 3 см. Подтягивая за держалку, локтевой нерв провели под отсеченными медиальным надмыщелком и межмышечной перегородкой, уложили надмыщелок к месту его прикрепления и фиксировали 2 винтами, межмышечную перегородку подшили к месту ее крепления 2 швами. Рану послойно ушили наглухо.
В течение 6 месяцев у пациента отмечалось восстановление чувствительности верхней конечности и червеобразных мышц кисти до 3-4 баллов. Рецидивов заболевания не было.
Использование заявляемого способа обеспечивает предупреждение рецидивов заболевания и сохранение функционального состояния конечности, так как создаются условия, препятствующие возникновению рубцового процесса.