Верификация медицинских документов о случаях смерти у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, зарегистрированных в национальном радиационно-эпидемиологическом регистре

Верификация медицинских документов о случаях смерти у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, зарегистрированных в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре

Кочергина Е.В., Круглова З.Г., Зеленская Н.С., Максютов М.А., Иванов В.К.

ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России, Обнинск

Представлены результаты работы по контролю качества медицинской информации о случаях смерти лиц, занесённых в НРЭР (ликвидаторов и населения, проживающего в наиболее загрязнённых радионуклидами областях РФ). Информация о причинах смерти поступает из региональных центров в электронном виде и на бумажных носителях - «Картах причин смерти» (КПС), разработанных в НРЭР, и приложенных к ним копий первичных медицинских документов. В КПС проверяется соответствие кода МКБ-10 текстовому диагнозу причин смерти и полнота перенесения информации из первоисточников, после чего данные вносятся в Под-регистр смертности. За период с 1995 по 2009 гг. проверено 70473 «Карты причин смерти» и 102724 приложенных к ним копий первичных медицинских документов. Результаты проверки документов, включающие анализ и исправленные данные, сразу же передавались в региональные центры. В результате за исследованный период достигнуто снижение количества ошибок с 12 % до 1 -2 %.

Ключевые слова: Национальный радиационно-эпидемиологический регистр (НРЭР), ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС, население наиболее загрязнённых радионуклидами областей России, «Карта причин смерти» (КПС), Подрегистр смертности.

При проведении эпидемиологических исследований одной из важнейших задач на этапах сбора информации является ее достоверность, которая позволяет проводить международные сравнения и является основой для планирования лечебных и профилактических мероприятий [2].

Особое значение имеют достоверность и качество данных при оценке радиационных рисков и прогнозе заболеваемости и смертности человека, подвергшегося или подвергающегося воздействию малых доз ионизирующего излучения. Вариабельность показателей смертности на национальном уровне значительно ниже вариабельности заболеваемости на национальном уровне, что повышает точность определения дозовой зависимости показателей смертности.

Для решения проблемы достоверности данных наиболее перспективным является сбор информации по регистровой технологии, т.е. создание регистра данных - организованной системы, в которой получение, хранение и анализ информации осуществляются одним коллективом по единым методикам. 23 июня 1986 года (Приказ Министерства здравоохранения СССР № 833) было принято решение о создании Всесоюзного распределённого регистра лиц (ВРР),

Кочергина Е.В.* - зав. лаб., к.м.н.; Круглова З.Г. - ст. научн. сотр., к.мн.; Зеленская Н.С. - научн. сотр.; Максютов М.А. - зав. лаб., к.т.н.; Иванов В.К. - Председатель РНКРЗ, зам. директора по научн. работе, член-корр. РАМН. ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России.

'Контакты: 249036, Калужская обл., Обнинск, ул. Королёва, 4. Тел.: (495) 956-94-12, (48439) 9-32-14; e-mail: nrer@obnisk.com.

подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС. В создание ВРР были вовлечены все республики бывшего Советского Союза, большое число научных и медицинских учреждений. После распада Советского Союза (1991 г.) ВРР получил название Российский государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР). В 1993 г. в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации № 948 от 22 сентября «О государственной регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов» на базе РГМДР был образован Национальный радиационно-эпидемиологический регистр (НРЭР) [7].

НРЭР осуществляет сбор первичных медицинских и дозиметрических данных через 23 региональных центра (РЦ) и ведомственных регистра, концентрирующих первичную информацию о состоянии здоровья различных категорий населения, пострадавшего от последствий аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных аварий и инцидентов, в почти четырёх тысячах медицинских учреждений. С позиций технологии радиационно-эпидемиологического анализа наиболее важно устранить ошибки при сборе информации, которые без экспертного контроля могут привести к большому удельному весу ошибочных диагнозов в расчётной базе. Добиться достаточно высокого уровня качества, объективности, полноты и достоверности информации позволяет проведение специальных медико-организационных мероприятий.

Одним из основных источников медицинской информации, позволяющей получить наиболее надёжные данные о здоровье населения, является статистика причин смерти. Статистика смертности имеет свои особенности, в ней следует придерживаться единых принципов, чтобы «лицо, заполняющее свидетельство о смерти, не выбирало при записи одни состояния и исключало другие лишь по собственному усмотрению» [2]. Диагноз должен быть достаточным и сформулированным так, чтобы его можно было использовать для извлечения статистических данных как в пределах страны, так и между странами. Правила регистрации и кодирования смерти определяются основными положениями «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра» (МКБ-10, 2-й том) [5]. МКБ-10 обеспечивает методическое единство и сопоставимость результатов изучения заболеваемости населения, причин смерти и поводов обращения в медицинские учреждения.

Помимо основных положений МКБ-10, организация регистрации и кодирования заболеваемости и смертности в медицинских учреждениях регламентируется рекомендациями и инструкциями Минздрава России, а также рядом других документов: приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.12.1996 г. № 398 «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации»; от 27.05.1997 г. № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра»; от 12.01.1998 г. № 3 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27.05.1997 г. № 170».

Первичными медицинскими документами, содержащими сведения о смерти, являются: «Акт судебно-медицинского исследования» (ф. 173/у), «Протокол патологоанатомического исследования» (ф. 013/у МЗ РФ), «Медицинское свидетельство о смерти» (ф. 106/у-98), «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (ф. 106-2/у-98), «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. № 030/у), «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. № 025/у),

«Медицинская карта стационарного больного» (ф. № 003/у). Медицинскими работниками, непосредственно заполнившими эти документы, отбирается и кодируется основная причина смерти, которая затем вносится в документы отделов (управлений) ЗАГС: Книга регистрации актов гражданского состояния, «Справка о смерти» (ф. № 33 и ф. № 34). Так факт смерти фиксируется в медицинских учреждениях, в органах ЗАГС и статистики на местах.

В конце года данные суммируются, заносятся в нормативные документы: Формы 1 и 90-обл. МЗ РФ, Форма 16 МЗ РФ, Таблица С-51 «Число умерших по полу и возрасту и причинам смерти», Таблица 2-РН «Численность населения по полу и возрасту», Таблица А-12 «Общие итоги естественного движения населения». Эти статистические документы передаются, проходя инстанции, в Федеральную службу государственной статистики (Росстат) для изучения смертности на популяционном уровне.

Вся информация о смерти зарегистрированных в НРЭР лиц поступает из региональных центров на государственный уровень в ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России (г. Обнинск) и содержится как в основной базе НРЭР, так и в специальном подрегистре смертности.

Основная база НРЭР в электронном виде содержит данные о смертности в двух документах, заполняемых на каждого зарегистрированного: 1 - регистрационная карта, которая имеет идентификационную информацию, данные о дозиметрии и нахождении в зоне Чернобыля, месте жительства, диагнозы хронических заболеваний, имевшихся до 26 апреля 1986 г. или до момента прибытия в зону; 2 - кодировочный талон, который заполняется ежегодно и, помимо медицинской информации, полученной в ходе прохождения диспансеризации, в случае смерти зарегистрированного лица содержит диагнозы непосредственной и основной причин смерти и дату смерти [1].

Подрегистр смертности создан в системе НРЭР в 1995 г. - с момента выхода приказа № 236 от 11.08.1995 г. МЗМП РФ «О внесении дополнений к приказу Минздрава РФ от 26.11.1993 г. № 281» [7] с целью проведения контроля качества и углублённой верификации данных о причинах смерти. Согласно приказу № 236 в РЦ на всех умерших из числа зарегистрированных лиц, независимо от вызвавшей смерть причины, заполняется бумажный носитель -«Карта причин смерти» (КПС) лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС [6]. Источниками сведений для КПС являются перечисленные выше формы: ф. № 030/у, ф. № 025/у, ф. № 003/у, ф. № 106/у-98, ф. 106-2/у-98, ф. № 33 и ф. № 34, ф. № 173/у, ф. № 013/у.

Поступившие из региональных центров КПС проходят в Медицинском радиологическом научном центре (Обнинск) окончательный контроль и обработку. Вместе с КПС передаются копии первоисточников информации (медицинских документов и документов ЗАГС). В некоторых сомнительных случаях для исключения неправильной трактовки и ошибок при выкопировке данных из первоисточников в КПС, а также для уточнения причин смерти и выяснения обстоятельств её наступления из РЦ дополнительно запрашиваются недостающие медицинские документы и материалы (выписки из истории болезни, амбулаторной карты, гистологические заключения, заключения Экспертных советов, а также заключения хирурга, терапевта, гематолога или онколога и т.п.).

КПС, оформляемая сотрудниками РЦ, содержит паспортные, идентификационные данные, результаты индивидуальной дозиметрии, а также фрагменты, в которые заносится инфор-

мация из тех документов, которыми в РЦ пользовались для регистрации факта и причины смерти: «окончательный клинический диагноз», «патологоанатомический диагноз», «заключение СМЭ (судебно-медицинский диагноз)», «запись акта о смерти ЗАГС» [8]. Важным фрагментом КПС является фрагмент 7 «Перечень болезней и патологических состояний умершего», в который заносятся диагнозы и коды наиболее серьёзных заболеваний, которыми умерший страдал при жизни. В этот фрагмент фактически перекопируются данные «Листка уточнённых диагнозов» из амбулаторной карты или из других медицинских документов, которые в дальнейшем используются для анализа заболеваемости. По результатам анализа всех имеющихся первичных документов и внесения из них сведений в соответствующие фрагменты карты в РЦ заполняется самая важная для регистрации смерти часть КПС - фрагмент 8 - «Причины смерти». По сути дела этот фрагмент по форме и содержанию повторяет пункт 19 «Медицинского свидетельства о смерти» (ф. № 106/у-98), касающийся формулировки диагноза смерти.

«Медицинское свидетельство о смерти» является основным статистическим документом, который удостоверяет факт смерти для регистрации в органах ЗАГС, т.е. является основой государственной статистики причин смерти [9, 10]. «Медицинское свидетельство о смерти» заполняется в любом лечебно-профилактическом учреждении, где наблюдался пациент или только зарегистрирован факт его смерти. В РФ используется международная форма «Медицинского свидетельства о смерти». В этом свидетельстве соблюдается единый порядок записи сведений о заболеваниях, которыми страдал умерший, с целью обеспечения единого принципа отбора для статистических разработок заболевания, являющегося основной причиной смерти. Порядок записи причины смерти предусматривает выделение из комплекса взаимодействующих заболеваний того патологического процесса, который непосредственно привёл к смерти, и тех заболеваний, которые способствовали смертельному исходу, оказав неблагоприятное влияние на течение основного заболевания. Поскольку «Медицинское свидетельство о смерти» содержит в упорядоченном виде информацию о причинах смерти в текстовом и закодированном вариантах, оно было взято за основу при формировании фрагмента «Причины смерти» в КПС.

Образцы оформления фрагментов «Причины смерти» в КПС и в «Медицинском свидетельстве о смерти» показаны на рисунках 1 и 2. Терминология, орфография и пунктуация фрагмента КПС даны согласно приказу МЗМП РФ № 236 [8].

Как показывают рис. 1 и 2, пункт 19 «Медицинского свидетельства о смерти», посвящённый оформлению причин смерти, и 8 фрагмент КПС «Причины смерти» состоят из 2 частей. Первая часть предназначена для записи этиологически и патогенетически взаимосвязанных заболеваний, вызвавших смерть, и подразделяется на три строки (строки а/, б/, в/ - в «Медицинском свидетельстве о смерти» и соответствующие им строки 8.1, 8.2, 8.3 - в КПС).

В строке а/ - 8.1 - врач должен записать непосредственную причину смерти. Чаще всего таковой является осложнение основного заболевания: острая или хроническая недостаточность кровообращения, пневмония, перитонит, уремия, шок, сепсис, диссеминация опухолевого процесса и т.д. Под непосредственной причиной смерти не следует понимать механизм смерти, т.е. прекращение дыхания, сердечно-сосудистую или лёгочно-сердечную недостаточность. Эти симптомы указывают только на факт наступления смерти.

45

Оформление «причин смерти» в КПС и в медицинском свидетельстве о смерти

КПС

«Медицинское свидетельство о смерти»

№ строки ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ФРАГМЕНТ 8

НАИМЕНОВАНИЕ (вписать словами) КОД МКБ-9

8.1 НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ

8.2 ЗАБОЛЕВАНИЕ, ВЫЗВАВШЕЕ НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ ПРИЧИНУ СМЕРТИ

8.3 ОСНОВНОЕ

8.4.1 ДРУГИЕ ВАЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СПОСОБСТВОВАВШИЕ СМЕРТЕЛЬНОМУ ИСХОДУ, НО НЕ СВЯЗАННЫЕ С ОСНОВНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

8.4.2 ДРУГИЕ ВАЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

8.4.3 ДРУГИЕ ВАЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

8.5 В СЛУЧАЯХ СМЕРТИ ОТ ТРАВМЫ УКАЗАТЬ ВИД ТРАВМЫ

I. а)

б)

Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью

Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции

Код по МКБ-10

Рис. 1. Фрагмент 8 «Причины смерти», карта причин смерти НРЭР.

Рис. 2. Пункт 19 «Причины смерти» «Медицинского свидетельства о смерти».

в)

Радиация и риск. 2011. Том 20. № 4 Научные статьи

В строке б/ - 8.2 - врач указывает то заболевание (состояние), которое вызвало непосредственную причину смерти, т.е. промежуточное патологическое состояние (промежуточное звено), которое привело к возникновению непосредственной причины смерти. Это заболевание могло быть следствием основного (первоначального) заболевания.

В строку в/ - 8.3 - вносится основное (первоначальное) заболевание. Заболевания, которые записывают в строках б/ и в/, предшествуют непосредственной причине смерти не только во времени, но и в этиологической и патогенетической последовательности. Таким образом, последняя запись в 1-й части должна соответствовать основному (первоначальному) заболеванию (синоним - основная причина смерти). По определению ВОЗ основная причина смерти -это болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму [4]. Основная причина смерти соответствует понятию основного первоначального заболевания.

Травмы и отравления в КПС записываются в строке 8.5, а в медицинском свидетельстве

- в строке г/.

Записи во всех строках первой части «Медицинского свидетельства о смерти» возможны при условии, если имеется полная информация о событиях смерти и определена цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, и обстоятельства несчастного случая или акта насилия. Однако часто запись причины смерти может ограничиться строкой а/, если имело место только одно явление в цепи болезненных процессов, т.е. если первоначальная причина смерти совпадает с непосредственной. Запись может закончиться на строке б/, когда установлен частичный механизм событий, приведший к смерти, т.е. на строке а/ записывается непосредственная причина смерти, а основную (первоначальную) причину нужно записывать на строке б/.

Следует знать, что в части 1 пункта «Причины смерти» записывается только одно заболевание или травма, развитие которых расписывается по строкам, в каждой строке должен быть записан только один диагноз, а строки записываются сверху вниз без пропусков.

Для статистической обработки обычно используется только основная (первоначальная) причина смерти. В случае травм и отравлений кодированию подлежит первоначальная причина смерти по характеру травмы (Х1Х класс МКБ-10) и внешняя причина травмы (ХХ класс МКБ-10).

Часть II фрагмента, посвящённого оформлению причин смерти в «Медицинском свидетельстве о смерти», и соответствующие ей строки КПС (8.4.1, 8.4.2, 8.4.3), называется «другие важные заболевания, способствующие смертельному исходу, но не связанные с основным заболеванием». В этой части записываются заболевания, существовавшие к моменту смерти и оказавшие неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, вызвавшего смерть, но не связанные с ним или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти (например, сахарный диабет, цирроз печени, ХНЗЛ, алкогольная болезнь, туберкулёз, в ряде случаев нозологические варианты ИБС с артериальной гипертензией или без таковой). В этой части следует записывать не больше 3 заболеваний. Подробно правила оформления причины смерти описаны во 2 томе МКБ-10, на страницах 33-98.

В НРЭР постоянно проводится проверка всей первичной медицинской информации, поступающей из РЦ на бумажных носителях в виде КПС и копий первичных документов о смерти, по разработанной и внедрённой нами специальной системе верификационного контроля медицинских документов. Созданная для устранения и предупреждения ошибок оформления КПС процедура контроля позволяет производить количественную и качественную оценку оформления этих карт [1].

Количественная оценка работы регионов по оформлению КПС учитывает: количество представленных бумажных носителей и сведений о смерти, занесённых в базу НРЭР, их процентное соотношение; количество представленных копий первичных медицинских документов.

Контроль качества медицинской информации проводится при персональном анализе оформления карт причин смерти по трём основным направлениям: полнота использования первичной медицинской документации, точность выкопировки информации из первичных документов в соответствующие фрагменты КПС и правильность кодирования причины смерти. Оценка качества оформления КПС осуществляется с использованием системы градации ошибок, выявленных при проверке документов, - грубые и негрубые. Грубыми считаются ошибки, влекущие за собой потерю или искажение статистической информации, а именно - неправильно закодированные по МКБ-10 диагнозы. Негрубыми ошибками оформления мы посчитали не выставленный или неправильный 4-ый знак в коде диагноза; неправильно или не полностью выписанные из первичного медицинского документа («Медицинское свидетельство о смерти», протокол вскрытия и т.д.) важные состояния, способствующие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней; другие ошибки, связанные с незаполнением или неправильным заполнением: отсутствие даты рождения, даты смерти и т.д.

При выкопировке данных в КПС серьёзными ошибками являются невнимательное прочтение или неправильная трактовка сведений из первичных медицинских документов. Это приводит к тому, что в строку «Основная причина смерти» заносятся текстовый диагноз и код заболевания, таковыми не являющиеся. Чаще всего путаются строки (порядок записи диагноза), реже

- неправильно (ошибочно или не полностью) выписывается диагноз, и учет конкретной болезни может пройти по другому классу, а неправильно выставленный 4-ый знак в коде приведёт к искажению распределения нозологических форм внутри класса. Встречаются КПС, заполненные на основании данных предварительного «Медицинского свидетельства о смерти», в то время как в представленной здесь же копии протокола вскрытия есть полная и окончательная информация. Наиболее точным источником, удостоверяющим основную (первоначальную) причину смерти, является «Медицинское свидетельство о смерти», оформленное патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом. При отсутствии патологоанатомического исследования или судебно-медицинского заключения «Медицинское свидетельство о смерти» выдаётся участковым терапевтом или лечащим врачом.

Прошедшие экспертную проверку документы передаются в группу ввода данных и в электронном виде формируют подрегистр смертности уже без ошибок и недочётов.

Все замечания и недочёты, выявленные при проверке документов, доводятся до сведения сотрудников РЦ в виде Инструктивных писем, высылаемых 1 раз в год в каждый РЦ. Исходя

из того, что местом заполнения КПС являются те же ЛПУ, которые заполняют и кодировочные талоны, в том числе с материалами о смерти, составляющие основу электронной базы данных НРЭР, справедливо утверждение, что доля и тип ошибок в КПС и в базе примерно совпадают. Задачами сотрудников РЦ является коррекция (с учётом выявленных недостатков) сведений о смерти в своих базах данных, а также обеспечение своевременной и полной подачи качественной информации о смертности на государственный уровень в Обнинск. В базе НРЭР информация исправляется только после исправления её в РЦ.

Обнаруженные и исправленные ошибки при заполнении КПС служат наглядным пособием для специалистов РЦ и ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь лицам, пострадавшим в результате радиационных катастроф и инцидентов, в их повседневной работе. Таким образом, осуществляется обратная связь государственного уровня НРЭР с региональными центрами.

В процессе обеспечения медико-организационного сопровождения НРЭР с 1995 г. (момента введения в действие приказа № 236 МЗМП РФ от 11.08.1995 г. и создания в НРЭР подре-гистра причин смерти) по 2009 г. сотрудниками НРЭР проверено всего КПС - 70473, приложенных к ним копий первичных медицинских документов - 102724. По итогам проверки оформленных в РЦ документов, поступивших на государственный уровень НРЭР, ежегодно составляется таблица «Медицинские документы, оформленные в текущем году». Эти таблицы позволяют оценить качество данных, поступающих на бумажных носителях из каждого РЦ, и выделить наиболее «надёжные» регионы для анализа смертности. В качестве примера приводим данные по итогам проверки медицинских документов о смерти, оформленных региональными центрами в 2009 г. (таблица 1).

Как видно из таблицы 1, количество и качество допущенных ошибок в документах, полученных из различных РЦ, заметно отличается. Региональным центром, в котором качество заполненных КПС наилучшее, в течение многих лет является Калужский областной центр. Так, в 2009 г. процент общих ошибок в КПС, представленных из Калужского РЦ, составил 0,5; грубых ошибок - 0,2. В Тульском областном РЦ в 2009 г. в КПС количество общих ошибок составило 1,8 %, а грубых ошибок вообще не было. В остальных РЦ в 2009 г. процент общих ошибок колебался от 3,4 до 22,2; грубых ошибок - от 1,1 до 10.

Качество заполняемых документов зависит от ряда факторов, основным из которых, как правило, является стабильный кадровый состав сотрудников, ответственных за сбор и передачу медицинской информации. Смена или уход сотрудника любого звена влечёт за собой определённые проблемы и потери качества, а иногда и количества поступающей информации. Так, например, после ухода руководителя Северо-Кавказского РЦ качество документов, представляемых из данного региона, резко ухудшилось, а количество уменьшилось, и регион, несколько лет считавшийся одним из самых лучших, в 2010 г. снизил свои показатели. Поэтому для наглядности результатов последовательной деятельности НРЭР по верификации и улучшению качества документов о причинах смерти за 1995-2009 гг. мы выбрали несколько региональных центров, в которых за этот период руководители либо не менялись, либо хорошая преемственность позволяла сохранить достигнутый уровень работы с документами.

49

Таблица 1

Медицинские документы о случаях смерти, оформленные в 2009 г.

Регион 1 Сев. 2 Сев.- Зап. 3 Центр. 4 Волг.- Вят. 5 Центр.- Черн. 6 Повол. 7 Сев.- Кавк. 8 Ураль- ский 10 Вост.- Сиб. 11 Даль- невост. 12 Брянск 13 Калуга 14 Орел 16 Тула 20 ФМБА Всего

КПС оформленных 125 135 350 215 155 287 267 70 40 31 2511 587 187 274 202 5436

Копии «Медицинского свидетельства о смерти» 50 15 46 188 92 191 145 48 10 31 2501 578 168 221 0 4284

Документы ЗАГС: «Справка о смерти», «Свидетельство о смерти» 26 62 81 154 87 152 114 15 33 26 19 182 12 93 0 1060

Выписки из истории болезни или амбулаторной карты 76 17 27 31 105 40 113 9 8 9 2510 504 182 1 4 3637

Копии патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозов 74 38 56 156 72 172 128 55 21 17 0 34 9 12 0 844

Все копии абс. 226 132 210 529 356 555 500 127 72 83 5030 1298 371 327 4 9820

% 180,8 197,7 60 246,1 229,6 193,3 187,2 181,4 180 267,7 200,3 221,1 198,4 119,3 1,9 180,6

Ошибки грубые 2 5 12 4 6 8 3 0 4 1 43 1 6 0 4 99

% грубых ошибок 1,6 3,7 3,4 1,9 3,9 2,8 1,1 10 3,2 1,7 0,2 3,2 0 1,9 1,8

Ошибки все 6 30 68 9 19 18 16 0 7 7 86 3 10 5 25 311

% всех ошибок 4,8 22,2 19,4 4,2 12,3 6,3 5,99 17,5 22,6 3,4 0,5 5,4 1,8 12,4 5,7

Примечание: РЦ и ведомственные регистры, не представившие документы в 2009 г., в таблице отсутствуют.

Радиация и риск. 2011. Том 20. № 4 Научные статьи

Нами проанализированы основные показатели качества информации, полученной в виде КПС и прилагаемых к ним копий первичных документов из четырёх РЦ России, где проживают ликвидаторы, - Северный, Волго-Вятский, Северо-Кавказский и Уральский РЦ, а также из четырёх РЦ, расположенных в наиболее загрязнённых радионуклидами областях России - Брянской, Калужской, Орловской, Тульской (таблицы 2 и 3).

В таблице 2 представлены данные по оформлению документов о смерти ликвидаторов в совокупности по четырём региональным центрам по этапам и за период 1995-2009 гг. в целом.

Как показывает таблица 2, наиболее высокий уровень как грубых, так и общих ошибок наблюдался в 1995-2000 гг., что связано с началом работы с документами после выхода приказа МЗМП РФ № 236 от 11.08.1995 г. (1995-1997 гг.), а также со сменой МКБ-9 на МКБ-10 (19992000 гг.). В эти годы в РЦ осваивалась сама КПС как документ, в НРЭР вырабатывались критерии ошибок, система верификации данных и способ донесения результатов проверки до РЦ, проводились централизованные тренинги сотрудников РЦ. В последующие годы благодаря разработке и внедрению системы контроля качества и налаженной обратной связи с РЦ, а также работе по верификации получаемой информации с каждым региональным центром индивидуально, уже с учётом специфики недочётов, допущенных сотрудниками их подразделений, произошло значительное снижение грубых и общих ошибок, свидетельствующее о заметном росте качества данных. Проведённый анализ показал, что количество прилагаемых к КПС копий первичных медицинских документов за период 1995-2009 гг. выросло со 143 до 198 %. При этом процент основных документов, несущих медицинскую информацию (медицинских свидетельств о смерти, патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозов) увеличился с 85 до 125,6 %. Количество КПС с ошибками всех типов уменьшилось с 27,8 до 5,2 %, при этом грубые ошибки, составлявшие в начале периода 12 %, к 2009 г. практически исчезли - 1,05 %.

Таблица 2

Основные показатели качества оформления документов о случаях смерти ликвидаторов из четырёх региональных центров России (Северный, Волго-Вятский, Северо-Кавказский и Уральский РЦ) за период 1995-2009 гг.

Результаты оценки количества и качества данных 1995-2000 гг. 2001-2005 гг. 2006-2009 гг. 1995-2009 гг.

Количество верифицированных КПС 3899 5808 4228 13935

Количество копий первичных медицинских документов и документов ЗАГС (%) 143 164 198 168,3

в том числе копий «Медицинского свидетельства о смерти», патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозов (%) 85 110 125,6 106,9

Ошибки оформления все (%) 27,8 12,8 5,2 15,3

Ошибки оформления грубые (%) 12 4,1 1,05 5,7

В таблице 3 представлены данные по заполнению документов о смерти населения в наиболее загрязнённых радионуклидами областях России (Брянской, Калужской, Орловской, Тульской) в целом по всем этим территориям по этапам и за весь период 1995-2009 гг.

Как видно из таблицы 3, показатели качества оформления КПС, полученных из ЛПУ, осуществляющих медицинское наблюдение населения, проживающего в наиболее пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС областях России, повторяют тенденции, отмеченные при анализе документов, заполненных на ликвидаторов.

Таблица 3

Основные показатели качества оформления документов о случаях смерти среди населения четырёх наиболее загрязненных радионуклидами областей России (Брянской, Калужской, Орловской, Тульской) за период 1995-2009 гг.

Результаты оценки количества и качества данных 1995-2000 гг. 2001-2005 гг. 2006-2009 гг. 1995-2009 гг.

Количество верифицированных КПС 12295 14251 11606 38152

Количество копий первичных медицинских документов и документов ЗАГС (%) 14762 120,1% 24471 171,7% 22142 190,8% 61375 160,9%

в том числе копий «Медицинского свидетельства о смерти», патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозов (%) 9420 63,8% 13228 54,1% 10681 48,2% 33987 55,4%

Ошибки оформления все (%) 848 6,9% 920 6,4% 319 2,7% 2087 5,5%

Ошибки оформления грубые (%) 296 2,4% 253 1,8% 221 1,8% 770 2,0%

Проведённый анализ показал, что количество прилагаемых к КПС копий первичных медицинских документов выросло, а количество КПС с ошибками всех типов уменьшилось. При этом нельзя не отметить, что в документах, поступающих из загрязнённых территорий, количество ошибок, как всех типов, так и грубых, изначально было меньше, чем в документах о ликвидаторах. Это объясняется тем, что население загрязнённых территорий по своему количеству является основным контингентом, пострадавшим в результате аварии на ЧАЭС, а число лечебно-профилактических учреждений, обеспечивающих медицинское наблюдение этого населения, невелико в сравнении с количеством ЛПУ, в которых наблюдаются ликвидаторы, рассредоточенные по территории всей России. Кроме того, все четыре области находятся в непосредственной близости от Обнинска, и сотрудники НРЭР поддерживают тесные контакты с персоналом, ответственным за ведение электронной документации и КПС. Однако подобная концентрация информации имеет и нежелательные последствия: если сотрудниками РЦ выбирается неправильный код, то он может повториться (быть «растиражирован») сразу в нескольких документах. Этим и объясняется то, что количество грубых ошибок в документах загрязнённых областей хоть и уменьшилось, но превышает их долю в документах о причинах смерти ликвидаторов.

Таким образом, благодаря постоянно проводимой работе по верификации данных, качество информации о случаях смерти у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, зарегистрированных в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре, заметно

улучшилось. Увеличилось количество прилагаемых к КПС копий первичных медицинских документов, снизился процент ошибок при выкопировке данных из этих документов, более точно кодируются диагнозы, включая выставление 4-го знака. Всё это свидетельствует о необходимости (и эффективности) контроля первичных медицинских данных органов здравоохранения для их использования при радиационно-эпидемиологических исследованиях. Существующая база данных НРЭР по смертности является высокоорганизованной и качественной основой для проведения радиационно-эпидемиологического анализа персонифицированной медикодозиметрической информации. Качество медицинской информации, поступающей из РЦ, отвечает необходимым требованиям, предъявляемым к медицинским документам при постановке и регистрации диагноза основной причины смерти.

Литература

1. Иванов В.К., Цыб А.Ф. Медицинские радиологические последствия Чернобыля для населения России: оценка радиационных рисков. М.: Медицина, 2002. С. 243-246.

2. Комаров Ю.М. Концептуальные основы совершенствования медицинской статистики в стране. Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в Российской Федерации: материалы 6-ой ежегодной Российской науч.-практич. конференции. НПО "МедСоцЭкономИнформ". М., 1999. С. 16-25.

3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. (МКБ-10). Т.2. Сборник инструкций. Женева: ВОЗ, 1995. С. 33.

4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. (МКБ-10). Т.2. Сборник инструкций. Женева: ВОЗ, 1995. С. 34.

5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т.2. Сборник инструкций. Женева: ВОЗ, 1995. С. 33-98.

6. Радиация и риск. 1996. Специальный выпуск. С. 8, 26-46.

7. Радиация и риск. 1996. Специальный выпуск. С. 48-49.

8. Радиация и риск. 1996. Специальный выпуск. С. 76-83.

9. Руководство по кодированию причин смерти. М.: ЦНИИОИЗ, 2008. С. 17-18.

10. Сороцкая В.Н., Вайсман Д.Ш. Принципы кодирования ревматологических заболеваний и правила заполнения «Медицинского свидетельства о смерти»: методическое пособие. Тула, 2005. 96 с.

Verification of medical reports on death of people exposed to ionizing radiation, who were entered into the database of the National Radiation and Epidemiological Registry

Kochergina E.V., Kruglova Z.G., Zelenskaya N.S., Maksioutov M.A., Ivanov V.K.

Medical Radiological Research Center of the Russian Ministry of Health and Social Development, Obninsk

Results of quality control of medical reports on death of people whose information was entered into the NRER database (emergency accident workers, the residents of the mostly contaminated with radionuclides territories of Russia) are presented in the article. Information on causes of death enters the Registry as electronic and paper-based files "Cause-of-death card" designed at the NRER department, copies of primary reports enter the Registry as well. Compliance of reported cause of death with ICD-10 codes and completeness of information transferred from primary reports to the Cause of Death Card are verified. After verification the data are entered into the subregistry of mortality. For the period from 1995 to 2009 70473 cards and 102724 copies of primary records were checked. Results of verification and corrected data were sent to regional centers of NRER. For that period the number of errors reduced from 12 % to 1-2 %.

Key words: National Radiation and Epidemiological Registry (NRER), emergence accident workers, population of the mostly contaminated with radionuclides oblasts of Russia, "Cause-of-Death card", subregistry of mortality.

Kochergina E.V.* - Head of Laboratory, C. Sc., Med.; Kruglova Z.G. - Senior Researcher, C. Sc., Med.; Zelenskaya N.S. - Research Assistant; Maksioutov M.A. - Head of Laboratory, C. Sc., Tech.; Ivanov V.K. - Chairman of RSCRP, Deputy Director, Corresponding Member of RAMS. MRRC.

‘Contacts: 4 Korolyov str., Obninsk, Kaluga region, Russia, 249036. Tel.: (495) 956-94-12, (48439) 9-32-14; e-mail: nrer@obninsk.com.