Способ восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (варианты)
METHOD FOR RESTORATION OF FINGER EXTENSORS TENDONS AT THE LEVEL OF A DISTAL INTERPHALANGEAL JOINT (VERSIONS)

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии ортопедии и хирургии и может быть использовано для иммобилизации суставов пальцев кисти при подкожном разрыве сухожилия разгибателей пальцев кисти в 1-й зоне.
Известен способ лечения повреждения сухожилия разгибателя пальца кисти на уровне дистальных межфаланговых суставов из патента РФ 2323693, A61B 17/56, опубл. 10.05.2008 [1]. Способ включает фиксацию дистальной фаланги в положении переразгибания наложением конструкции из спиц путем проведения базовой спицы Киршнера в проксимальной части средней фаланги перпендикулярно оси фаланги. Загибают концы спицы под прямым углом и располагают вдоль пальца. Проводят тонкие спицы через дистальную часть средней и бугристость дистальной фаланг параллельно друг другу и перпендикулярно осям фаланг с закреплением их на базовой спице. Изгибают к тыльной поверхности кисти концы в базовой спице на уровне дистального межфалангового сустава и дополнительно накладывают сухожильный шов, адаптирующий концы сухожилия, что обеспечивает оптимальные условия для регенерации. Известному способу присущи следующие недостатки:
- иммобилизация дистального межфалангового сустава в переразогнутом состоянии приводит к натяжению сухожилия глубокого сгибателя (II-V) пальцев кисти;
- движение в близлежащих суставов (ПФС, проксимальный МФС,) при иммобилизации только дистального МФС приводит к увеличению диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя пальцев кисти в 1-й зоне;
- увеличение диастаза между поврежденными концами сухожилий разгибателей пальцев кисти в 1-й зоне способствует  образованию протяженного рубцового регенерата, который является причиной дефицита разгибание дистальных фаланг пальцев кисти;
- после прекращение иммобилизации в случае несостоятельности сухожильного регенерата дистальная фаланга провисла. В таких случаях повторно фиксировали дистальную фалангу дополнительно еще на 6 недель.
Известен способ лечения повреждений сухожилия разгибателя пальца кисти из патента РФ 2334479, A61B 17/56, опубл. 27.09.2008 [2]. Способ включает: обнажение места повреждения сухожилия, трансартикулярную фиксацию дистального межфалангового сустава пальца спицей на весь срок иммобилизации, наложение петлевого удаляемого шва на проксимальный конец травмированного сухожилия. Затем нити проводят в срез дистального конца сухожилия и выводят нити наружу через мягкие ткани под ногтевым валиком. После чего выводят нити через дистальный край ногтевой пластинки и фиксируют концы нитей к спице, выступающей над кожей. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет более прочной фиксации концов поврежденного сухожилия и уменьшения послеоперационных осложнений.
Известному способу присущи  следующие недостатки:
- иммобилизация только дистального МФС сустава приводит к увеличению протяженности сухожильного регенерата, трансосальная введения спицы через дистальный МФС приводит к деструкции суставных поверхностей
- фиксация проксимального конца поврежденного сухожилия через ногтевую пластинку, приводит к деформации ногтевой пластинки, возможно разрушению ногтевого матрица
Известен способ восстановления закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава из патента РФ 2485900, A61B 17/00, опубл. 27.06.2013 [4].
Осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС. Снимают жгут с пальца под контролем гемостаза. Ушивают кожу узловыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. После заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование. При подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют. Через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель. Способ позволяет соединить концы сухожилия без сухожильного шва, что позволяет проводить активные и пассивные движения в ранние сроки.
Известному способу присущи  следующие недостатки:
- иммобилизация только дистального МФС сустава приводит к увеличению протяженности сухожильного регенерата, трансосальная введения спицы через дистальный МФС в положение переразгибание дистальной фаланги приводит к деструкции суставных поверхностей, натяжению боковых пучков сухожилий разгибателей
- иссечение кожи лепестком на уровне поврежденных концов сухожилия разгибателя приводит формированию единого кожа – сухожильного рубцового регенерата, который является причиной дефицита сгибание дистальных фаланг пальцев кисти.
Технической задачей предлагаемого изобретения является разработка вариантов  способа восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (1 зона).
Предложенные варианты способа позволят:
- найти физиологическое положение в суставах пальцев кисти, при котором поврежденные концы сухожилия разгибателей в 1-й зоне максимально сблизятся;
- восстановить важную в функциональном плане для кисти, полный объем движений дистальных фаланг пальцев кисти;
-повысить качество жизни пациента после восстановления сухожилий разгибателя пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава.
Указанный технический результат достигается тем, что первый вариант способа восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС) включает анестезию оперируемого пальца с наложением жгута, обнажение места повреждения сухожилия по тылу ДМФС, при этом
- осуществляют П-образный разрез кожи оперируемого, по крайней мере, одного из II – V пальца кисти для обнажение места повреждения сухожилия разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава,
- достигают минимальную величину диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя приданием физиологического положения II – V пальцам кисти путем их сгибания в: пястно-фаланговом суставе (ПФС) на 50-65°, проксимально-межфаланговом суставе (ПМФС) на 30-40°, ДМФС на 0-5°;
- восстанавливают непрерывность поврежденных концов сухожилий разгибателя оперируемого пальца по методу Ланге, гемостаз проводят по ходу операции, пришивают кожу оперируемого пальца в исходное положение, после снимают жгут с прооперированного пальца;
- осуществляют иммобилизацию прооперированного пальца с помощью гипсовой повязки (лонгеты) или термопластичного фиксирующего приспособления в заданном физиологическом положении пальцев кисти.
В первом варианте способа, в случае восстановления сухожилий разгибателей III и/или IV пальцев кисти на уровне ДМФС, осуществляют их послеоперационную иммобилизацию совместно с II и V пальцами кисти, а в случае восстановления сухожилий разгибателей II и/или V пальцев кисти на уровне ДМФС, осуществляют их послеоперационную иммобилизацию изолированно от III и IV пальцев кисти.
Также указанный технический результат достигается тем, что второй вариант способа восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС) включает анестезию оперируемого пальца с наложением жгута, обнажение места повреждения сухожилия по тылу ДМФС, при этом
- осуществляют П-образный разрез кожи оперируемого I пальца кисти для обнажение места повреждения сухожилия разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава;
- достигают минимальную величину диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя оперируемого I пальца приданием заданного физиологического положения I пальцу путем сгибания и локтевой девиации лучезапястного сустава на 10-15° с одновременным сгибанием I пальца в: ПФС на 20-25°, ДМФС на 0-5°;
- восстанавливают непрерывность поврежденных концов сухожилий разгибателя I пальца по методу Ланге, гемостаз проводят по ходу операции, пришивают кожу оперируемого I пальца в исходное положение, после снимают жгут с I прооперированного пальца;
- осуществляют иммобилизацию прооперированного I пальца с помощью гипсовой повязки (лонгеты) или термопластичного фиксирующего приспособления в заданном физиологическом положении I пальца кисти и лучезапястного сустава.
В обоих вариантах способа осуществляют П-образный разрез кожи оперируемых пальцев размером (15х15)±5 мм. Кожу оперируемых пальцев в исходное положение пришивают узловыми швами.
Фиксирующее приспособление из термопластичного материала для иммобилизации прооперированных пальцев кисти по обоим вариантам способа предварительно готовят в предоперационном периоде.
Раскрытие изобретения.
В отличие от прототипа, используемый в предлагаемом способе П-образный разрез кожи поврежденного участка сухожилия разгибателей оперируемых пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава позволяет разграничить зону сухожильного шва с кожным швом, что приводит к полноценному сращению концов сухожилия между собой.
По первому варианту способа авторы достигли минимальную величину диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя, по крайней мере, одного из II - V оперируемых пальцев приданием им заданного физиологического положения сгибанием пальцев кисти в: ПФС на 50-65°, ПМФС на 30-40°, ДМФС на 0-5°.
Сгибание пальцев кисти в: ПФС на 50-65°, ПМФС на 30-40°, по мнению авторов приводит к продвижению боковых пучков сухожильного аппарата разгибателя пальцев кисти в дистальном направлении на 3 мм и вместе с разгибанием дистальной фаланги в дистальном МФС улучшит контакт между концами поврежденных сухожилий.
При таком заданном физиологическом положении пальцев кисти, после проведенных ряда анатомических экспериментов, авторы достигали уменьшение диастаза между концами поврежденных сухожилий разгибателя в 1-й зоне: II пальца – до 1,6 мм, III пальца – до 1,1 мм, IV пальца – до 1,2 мм, V пальца – до 1,7 мм.
По второму варианту, после проведенных анатомических экспериментов, авторы достигли минимальную величину диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя I пальца приданием ему физиологического положения сгибанием и локтевой девиации лучезапястного сустава на 10-15°; с одновременным сгибанием I пальца в: ПФС на 20-25°, ДМФС на 0-5°. При таком заданном физиологическом положении авторы достигали уменьшение диастаза между концами поврежденных сухожилий разгибателя в 1-й зоне у I пальца – до 1,8 мм.
Уменьшение диастаза между концами поврежденных сухожилий разгибателей в I-й зоне пальцев кисти обусловлены тем, что при неполном сгибании пальцев кисти происходит расслабление сухожилия глубокого сгибателя и смещение разгибательного капюшона дистальнее ПФС.
Операция по восстановление непрерывности поврежденных концов сухожилий разгибателя по методу Ланге не нарушает кровоснабжение в зоне повреждения сухожилий (F. Lange, 1864-1952, нем. Ортопед.  Источник Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия. — М.-Л., 1930) [5]. Первая зона сухожилия разгибателей пальцев кисти имеет единственный кровоснабжаемый сосуд с дистальной фаланги. После проведения хирургической операции по восстановление непрерывности поврежденных концов сухожилий разгибателя, пришивают кожу оперируемого пальца в исходное положение узловыми швами, снимают жгут с пальца под контролем гемостаза.
Далее проводят иммобилизацию в заданном физиологическом положении сгибания пальцев кисти, в соответствии заявленной формуле, при помощи фиксирующего приспособления из гипсовой повязки (лонгеты) или термопластического материала, подготовленного в предоперационном периоде индивидуально для каждого случая операции с учетом оперируемого пальца, т. е. фиксирующее приспособление позволяет иммобилизировать поврежденные сухожилия разгибателей, по крайней мере, одного из II - V пальцев кисти приданием им заданного физиологического положения сгибанием пальцев кисти в: ПФС на 50-65°, ПМФС на 30-40°, ДМФС на 0-5°, а при повреждение сухожилия разгибателя I пальца в другом заданном физиологическом положении: сгибания и локтевой девиации лучезапястного сустава на 10-15°, сгибание в ПФС на 20-25°, ДМФС на 0-5°.
При экспериментальном подборе заявленных параметров физиологических положений пальцев кисти, авторами были проведены эксперименты с помощью МРТ с применением дополнительной приставки (микрокатушка) для исследования более мелких структур тканей пальцев кисти.
При исследовании в разогнутом положении пальцев кисти авторы наблюдали смещение сухожильного капюшона проксимальнее пястнофалангового сустава и расслабление сухожилия глубокого сгибателя пальца кисти.
После сгибания пальцев в ПФС на 50-65° наблюдалось натяжение сухожилия глубокого сгибателя и смещение сухожильного капюшона дистальнее пястно-фалангового сустава.
На МРТ «микрокатушки» сначала исследовали здоровый (III) палец кисти, обращая внимание на центральный пучок сухожилия разгибателя пальца. Во время исследования суставы находились в разогнутом положении. При этом наблюдалось натяжение центрального пучка сухожилия разгибателя, что приводило к разгибанию проксимальной и средней фаланги, а на последнем этапе разгибания пальца включались боковые пучки сухожилия разгибателя – происходило разгибание ДМФС. Данный механизм обусловлен реципрокным взаимоотношением между сухожилием глубокого сгибателя и боковыми пучками сухожилия разгибателей пальцев кисти через червеобразную мышцу, которая играет роль «транзистора», переключающего силу сухожилия глубокого сгибателя для разгибания дистальной фаланги пальца кисти.
Червеобразные мышцы чрезвычайно важны для движений пальцев кисти. Эффективность их действия зависит от двух анатомических факторов:
- находясь кпереди от межкостных мышц, они расположены к пястно-фаланговому суставу под углом 35° так что могут сгибать ПФС даже из положения переразгибания. Поэтому они являются «зачинателями» сгибания в ПФС, а межкостные мышцы воздействуют вторично на растяжения сухожилий разгибателей;
- прикрепляясь к боковым пучкам сухожилий разгибателей, червеобразные мышцы не испытывают тяги со стороны центрального пучка. Поэтому они могут натягивать боковые пучки разгибателей при любой величине сгибании в ПФС.
Таким образом, червеобразные мышцы обладают двойной функцией по отношению к суставам пальцев кисти. При действии глубокого сгибателя на дистальную фалангу червеобразная мышца сокращается, усиливая его сгибательный эффект на все суставы пальцев кисти. При разгибании дистальной и средней фаланг пальцев кисти структурами разгибательного аппарата червеобразные мышцы облегчают его разгибательную функцию через воздействие на глубокий сгибатель, особенно на последнем этапе разгибания. Это воздействие проявляется снятием натяжения с глубокого сгибателя и его удлинением по всей длине пальца кисти при разгибании.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами 1-9.
На фиг. 1 представлен этап хирургической операции по восстановлению непрерывности повреждений сухожилий разгибателя III пальца кисти в 1-й зоне.
На фиг. 2 (а, б, в) представлены этапы формирования заданного физиологического положения II – V пальцев кисти путем их сгибания в: ПФС на 50-65°(а), ПМФС на 30-40°(б), ДМФС на 0-5°(в).
На фиг. 3 представлен этап наложения шва по методу Ланге.
На фиг. 4 представлен этап завершения хирургической операции с наложением узловых швов на кожу III прооперированного пальца.
На фиг. 5 (а, б) представлена гипсовая иммобилизация III прооперированного пальца кисти совместная с II, IV, V пальцами; виды кисти сбоку (а) и сверху с тыльной стороны ладони (б).
На фиг. 6 представлена гипсовая иммобилизация V прооперированного пальца кисти, изолированная от II - IV пальцев кисти.
На фиг. 7 (а, б, в) представлены этапы формирования заданного физиологического положения I пальца кисти путем сгибания (а) и локтевой девиации лучезапястного сустава на 10-15° (б) с одновременным сгибанием I пальца в: ПФС на 20-25° (в), ДМФС на 0-5°.
На фиг. 8 (а, б) представлена гипсовая иммобилизация I прооперированного пальца; виды кисти сбоку (а) и сверху со стороны ладони (б).
На фиг. 9 представлено фиксирующее приспособление из термопластичного материала заданного физиологического положения пальцев кисти для послеоперационной иммобилизации, по крайней мере, одного из II - V пальцев, прооперированных по первому варианту  способа.
Клинический пример 1.
Пациент К., 44 года (история болезни № 637), госпитализирован со свежим подкожным разрывом сухожилия разгибателя III пальца левой кисти в 1-й зоне.
Для подтверждения диагноза и определения величины диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя III пальца левой кисти в 1-й зоне проводили УЗИ. Провели местную анестезию поврежденного III пальца с наложением жгута. Осуществили П-образный разрез кожи размером 20х20 мм с обнажением места повреждения сухожилия разгибателя III пальца (фиг. 1). Далее меняли положение III пальца в суставах кисти до выявления наиболее полного соприкосновения поврежденных концов сухожилия. Желаемый результат удалось получить только при соблюдении сгибания пальцев кисти в: ПФС на 60°, ПМФС на 40°, ДМФС на 5° (фиг. 2 (а, б, в)), при этом достигли максимального уменьшения диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя III пальца кисти в 1-й зоне.
Провели хирургическую операцию по восстановлению непрерывности поврежденных концов сухожилий разгибателя III пальца по методу Ланге (фиг. 3), гемостаз проводили по ходу операции. Затем пришили кожу прооперированного пальца в исходное положение узловыми швами (фиг. 4), после чего сняли жгут с III пальца кисти.
Далее провели гипсовую иммобилизацию III пальца кисти в заданном в операционном периоде физиологическом положении совместно со всеми остальными пальцами (II, IV, V) кисти (фиг.5 (а, б)).
Заданное физиологическое положение II - V пальцев кисти во время проведения хирургической операции и последующей послеоперационной иммобилизации позволяет максимально уменьшить натяжение на область сухожильного шва, которое приводит к правильному ходу теноцитов поврежденных концов сухожилия, к снятию натяжения с сухожилия глубокого сгибателя через червеобразные мышцы пальцев кисти, которые влияют непосредственно на дистальный межфаланговый сустав.
Перевязки проводили не снимая гипсовую иммобилизацию.
В послеоперационном периоде проводили профилактику и лечение острых инфекционных осложнений пациента.
По истечении срока иммобилизации (6 недель), выполняли контроль УЗИ для определения зрелости сухожильного регенерата. При достоверной информации о полной регенерации поврежденных концов сухожилия разгибателя III пальца кисти в 1-й зоне прекращают гипсовую иммобилизацию. Необходимости в проведение специализированной реабилитации не было, постимобилизационная контрактура суставов III пальца кисти разрабатывалась в повседневной работе.
Клинический пример 2.
Пациентка Г. 53 года (история болезни №15), госпитализирована с подкожным разрывом сухожилия разгибателя V пальца правой кисти в 1-й зоне.
Подготовку к операции по восстановлению поврежденных сухожилий разгибателя V пальца правой кисти в 1-й зоне проводили аналогично примеру 1. Осуществили П-образный разрез кожи размером 10х10 мм с обнажением места повреждения сухожилия разгибателя, достигли заданного физиологического положения пальцев кисти для выявления наиболее полного соприкосновения поврежденных концов сухожилия V пальца правой кисти в 1-й зоне (ПФС на 50°, ПМФС на 30°, ДМФС на 0°).
После хирургического восстановления сухожилия разгибателя V пальца кисти в 1-й зоне, провели гипсовую иммобилизацию разгибателя оперированного V пальца кисти, которую осуществляют изолированно от II - IV пальцев кисти (фиг. 6)
Послеоперационную профилактику больной и контроль зрелости сухожильного регенерата проводили аналогично примеру 1.
Клинический пример 3.
Пациентка Л., 25 лет (история болезни №183), госпитализирована с подкожным разрывом сухожилия разгибателя I пальца левой кисти в 1-й зоне.
Подготовку к операции по восстановлению поврежденных сухожилий разгибателя I пальца левой кисти в 1-й зоне проводили аналогично примеру 1. Осуществили П-образный разрез кожи размером 20х20 мм с обнажением места повреждения сухожилия разгибателя I пальца, достигли минимальной величины диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя I пальца приданием заданного физиологического положения I пальцу путем сгибания и локтевой девиации лучезапястного сустава на 10° с одновременным сгибанием I пальца в: ПФС на 20°, ДМФС на 5° (фиг. 7).
После хирургического восстановления сухожилия разгибателя I пальца кисти, провели гипсовую иммобилизацию в заданном физиологическом положение (фиг.8 (а, б).
Послеоперационную профилактику и контроль зрелости сухожильного регенерата проводили аналогично примеру 1.
В случае использования фиксирующего приспособления из термопластичного материала для послеоперационной иммобилизации оперированных пальцев необходимо в предоперационном периоде заранее подготовить его в заданном физиологическом положении по первому или второму вариантам способа.
Применение предлагаемого способапозволяет:
- срастись поврежденным концам сухожилий разгибателей пальцев кисти в 1-й зоне без натяжения;
- снять натяжение с сухожильного шва для II - V пальцев кисти при заданном физиологическом положении сгибания пальцев кисти в: ПФС на 50-65°, ПМФС на 30-40°, ДМФС на 0-5°;
- снять натяжение с сухожильного шва для I пальца кисти при заданном физиологическом положении сгибания и локтевой девиации лучезапястного сустава на 10-15° с одновременным сгибанием I пальца в: ПФС на 20-25°, ДМФС на 0-5°.
- создать оптимальные условия для полноценного сращения, восстановить полную функцию дистальных межфаланговых суставов пальцев кисти, улучшив качество жизни пациента.