СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ОСНОВАНИЯ И КРЫЛЬЕВ НОСА
CORRECTION METHOD FOR THE BASE AND WINGS OF THE NOSE

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической, косметической хирургии, и может найти применение в ринопластике, в частности при коррекции форм основания и крыльев крупных и возрастных носов, производимой одновременно с коррекцией других недостатков либо в качестве самостоятельной операции.
Сужение слишком широкого основания носа представляет собой операцию, при которой практически не бывает медицинских осложнений, поскольку это место самое удаленное от функциональных отделов носа. Но с эстетической точки зрения такая операция очень сложна, потому что необходимо сделать коррекцию на предельно малом участке крыльев носа, создать практически невидимый шов и при ушивании кожи не перетянуть мелкие сосуды и нервы, иннервирующие кончик носа.
Крылья располагаются симметрично в нижней части боковых поверхностей наружного носа и ограничивают парные носовые отверстия - ноздри, которые состоят из хрящевой основы (крыльных хрящей), образований из соединительной ткани, снаружи покрытых кожей, при этом могут быть выпирающими, слишком крупными, слишком широкими или слишком толстыми. Широкие ноздри даже при узкой спинке делают общую форму носа более массивной и могут ухудшать эстетику лица. Такая форма чаще всего обусловлена утолщением хрящевой ткани и кожи в области крыльев. Пластика ноздрей требует минимум оперативного вмешательства, но при этом имеет значительный эстетический результат, так как именно форма ноздрей является чертой лица, подчеркивающей индивидуальность и особенность внешности пациента.
С целью уменьшения ширины и/или толщины и восстановления симметрии крыльев носа производится иссечение их тканей с использованием различных методик в зависимости от имеющихся проблем.
На сегодняшний день известно большое количество различных методик и приемов ринопластики, основные из которых были разработаны в конце XIX - начале XX века и до настоящего времени мало изменились, при этом для достижения оптимального результата необходимо правильно их использовать и рационально комбинировать между собой.
Коррекция крыльев носа может быть выполнена самостоятельно либо, в ряде случаев, может быть достигнута за счет коррекции кончика носа, поэтому всегда выполняется заключительным этапом ринопластики. Кроме того, при выраженных эстетических недостатках крыльев носа их коррекция часто проводится во время основного этапа операции.
Операции по пластике широкого носа всегда предшествует тщательный анализ положения крыльев носа, оценки их состояния, чтобы в дальнейшем не произошла деформация или утеря функциональности тканей. Для того чтобы просчитать результат, оценка проводят в разных проекциях, основание крыльев изучают сверху, снизу и сбоку.
Как правило, при необходимости истончения ноздри и уменьшения расстояния между крыльями носа разрезы выполняют в области основания крыльев носа от преддверия и далее по их контуру. Производится иссечение кожных или кожно-слизистых сегментов, гемостаз и наложение швов, при этом послеоперационные рубцы укладывают в естественные носогубные складки и в складки крыльев носа, поэтому они практически незаметны. Эта процедура сопровождается сужением преддверия носа.
Известен способ коррекции основания крыльев носа (ElsahyNabil. Plastic and reconstructive surgery of nose. 2000, p.113-118), основанный на удалении в области основания и крыльев избыточного участка кожи путем его сквозного иссечения вместе со слизистой. Известный способ не предусматривает коррекции самих крыльев, а удаление слизистой со дна носа приводит к затруднениям в последующем заживлении и чревато образование грубых рубцов и сужению входа в полость носа.
Известен способ коррекции широких ноздрей и утолщенного преддверья носа (Dallas Rhinoplasty Nasal Surgery by theMasters. Edited by Jack P. Gunter, Rod J. Rohrich, William P. Adams Jr. 2007, c. 587), предусматривающий хирургическое истончение ноздрей и одновременное сужение основания крыльев носа, согласно которому на внутренней стороне носа выполняют надрез в виде перевернутой буквы «Т», на месте которого затем образуется внутренний рубец, который стягивает ткани и сужает основание носа. Из-за разной длины сшиваемых краев раны сверху и снизу и, вдобавок, различной кривизны этих краев, стягивание тканей может привести к образованию нежелательного в эстетической хирургии волнистого края, при этом заживление шва происходит вторичным натяжением с грануляцией и формированием грубого послеоперационного рубца, портящего эстетическое впечатление от выполненной коррекции. Кроме того, в результате применения известного способа часто возникает стойкий стеноз преддверия носа.
Наиболее близким к заявляемому является способ коррекции основания и крыльев носа, обеспечивающий уменьшение ширины ноздрей и их толщины (массивности), а также сужение преддверья носа (RU 2251979, опубл. 2005.05.20), который предусматривает иссечение сегментов кожи в области основания крыльев носа и, в случае их утолщения, по краю ноздрей, причем указанное иссечение избытков кожи производят серповидными разрезами, не рассекая слизистую, с последующей широкой отслойкой дермального слоя кожи крыльев от слизистой полости носа. Нижние разрезы укладывают в носогубные складки, шов по краю ноздрей смещают внутрь.
Используемая в известном способе схема-выкройка в виде перевернутой буквы «Т», позволяет уменьшить ширину и толщину ноздрей и одновременно сузить преддверие носа. Однако она не дает возможности полностью сформировать ноздри желаемой формы, а также не позволяет одновременно уменьшить высоту верхней губы и частично откорректировать изгиб розовой каймы ее слизистой без дополнительной операции. Кроме того, при осуществлении известного способа трудно добиться безупречного вида послеоперационного рубца, особенно в случае коррекции формы больших, массивных и возрастных носов, поскольку он практически не обеспечивает маскировку в естественных складках грубых шрамов, образующихся при стягивании сшиваемых краев раны из-за их разной длины и различной кривизны.
Задачей изобретения является создание способа коррекции основания и крыльев носа с формированием ноздрей желаемой формы, способного придать новый эстетический вид носогубному треугольнику и обеспечивающего образование малозаметных послеоперационных рубцов, в том числе при коррекции формы крупных и возрастных носов с толстой кожей.
Технический результат предлагаемого способа заключается в расширении доступной области коррекции крыльев носа, охватывающей изменение их толщины, длины, изгиба, места прикрепления к щеке, в обеспечении возможности одновременного изменения высоты верхней губы и частичной коррекции розовой каймы ее слизистой, а также в уменьшении послеоперационных рубцов за счет использования схемы-выкройки «лодки с парусом» (парусник - sailboat), предоставляющей максимальную свободу действиям хирурга в работе с мягкими тканями крыльев носа во всех плоскостях.
Указанный технический результат достигают способом коррекции основания и крыльев носа без рассечения его преддверия, предусматривающим удаление избытков кожи серповидными разрезами вдоль края и основания ноздрей по форме «лодки-парусника», согласно которому оба конца нижнего разреза, соответствующего корпусу «лодки-парусника», продлевают клиновидными разрезами-вытачками так, как это представлено на фигуре 3, при этом длина боковых сторон клина составляет 3-5 мм в соответствии с выбранной высотой прикрепления ноздрей и колонки носа.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед операцией по коррекции носа проводят тщательный анализ положения крыльев и оценивают их состояние, чтобы в дальнейшем избежать деформации, асимметрии, стеноза преддверия носа. Для получения гарантированного результата оценку проводят в разных проекциях при этом основание крыльев рассматривают сверху, снизу и сбоку.
После медикаментозной подготовки и тщательной разметки по намеченным линиям, используя серповидные разрезы, выкраивают кожно-жировой лоскут в виде «лодки-парусника» (sailboat), как показано на фиг. 1, при этом в области основания рассекают только кожу, не переходя границ преддверия носа.
Практически предлагаемая схема выкройки «лодка-парусник» представляет собой модификацию и усовершенствование известной «Т-образной» схемы (Курс пластической хирургии. Подред. К.П. Пшениснова. Т. 1. 2010 (с. 675-676); Dallas Rhinoplasty Nasal Surgery by the Masters. Подред. JackP. Gunter и др. 2007 (с. 585-587).
Последовательность действий при осуществлении предлагаемого способа наглядно представлена на фиг. 2.
На фиг. 3 изображена технологическая выкройка, согласно которой вертикальная часть 1 разреза «парус» проходит вдоль края ноздри и позволяет мобилизовать и сшить ее наружные и внутренние части с желаемой толщиной и изгибом без нарушения иннервации и кровоснабжения.
Разрез 2 по основанию выкройки («корпусу лодки-парусника») производят в нижней части ноздри, что значительно уменьшает размер кожного нависания (так называемого «балкона») и при этом сохраняет кожу преддверия носа. Возникающая в результате разница длины верхнего и нижнего края раны компенсируется за счет выполнения на обоих концах «лодки» направленных вниз клиновидных вырезов (вытачек) длиной до 5 мм, медиального 3 и латерального 4 вырезов.
Клиновидные вырезы-вытачки имеют форму равнобедренных треугольников с обращенными книзу вершинами, которые заключены между равными сторонами, как это представлено на фиг. 3. За счет ушивания упомянутых вырезов происходит сокращение длины нижнего края раны на несколько мм (до 10). Этого достаточно для точного сопоставления верхнего и нижнего краев раны без натяжения, что позволяет избежать образования волнистого края и формирования грубого рубца, а также возникновения последующего рубцового стеноза и дает возможность сохранить иннервацию и достаточное кровоснабжение.
При выполнении латерального 4 выреза-вытачки хирург получает доступ в подкожно-жировой слой носогубной складки. Это позволяет при необходимости одновременно с устранением недостатков носа произвести коррекцию упомянутой складки: 1) изменить высоту верхней губы, что дает возможность отказаться от дополнительной эстетической операции поднятия верхней губы «булхорн»; 2) частично исправить изгиб розовой каймы слизистой верхней губы. Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает формирование нового эстетического вида носогубного треугольника, что на сегодняшний день является необходимой и неотъемлемой частью ринопластики.
При выполнении медиального 3 выреза-вытачки хирург получает доступ к медиальным ножкам крыльных хрящей кончика носа и к основанию колумеллы, что дает возможность изменить их размер и форму, если имеется такая необходимость.
Использование этих вырезов-вытачек позволяет максимально точно подогнать длину краев раны и ровно состыковать их без деформирования, что повышает качество послеоперационного рубца и положительно сказывается на внешнем виде прооперированного носа.
Резекция сегментов ткани внутри вытачек позволяет избежать нежелательной резекции кожи преддверия носа и тем самым предупреждает риск возникновения такого серьезного осложнения, как рубцовый стеноз преддверия носа.
Кроме того, с помощью упомянутых вытачек можно изменять высоту прикрепления ноздри к щеке, смещать ее в любом направлении, как показано стрелками на фиг.4, изменяя место ее прикрепления, что особенно важно при асимметрии ноздрей. На фиг.5 изображены два этапа коррекции: слева показаны разрезы по выкройке, справа - результат, полученный после сшивания указанных разрезов.
Хирургический доступ к медиальным ножкам крыльных хрящей кончика носа, предоставляющий возможность коррекции их длины, отсутствует у известного способа. На сегодняшний день в известных источниках также нет информации о проведении подобной коррекции.
Примеры конкретного осуществления способа
Пример 1
Больная Т., 24 лет, кавказской национальности, обратилась с жалобами на бесформенный большой нос с массивным, несимметричным кончиком с широкими ноздрями и толстой кожей. При осмотре выявлено: нос после трех ринопластик (у разных хирургов) обнаруживает избыточное иссечение костно-хрящевого каркаса без адекватного обеспечения соразмерного сокращения изначально большого кожного чехла. Нос имеет странную, неестественную форму: отчасти его недостатком является высокая неровная спинка, но в большей степени косметический результат портит большой бесформенный кончик носа с массивными, несимметричными ноздрями, по форме напоминающий деформированный куб. Толстая, пористая, пигментированная кожа в области кончика носа поражена куперозом. Массивные крылья носа в профиль не имеют изгиба и почти полностью прикрывают утолщенную колонку носа, создавая типичную картину «закрытого, курносого носа». Носогубные складки усилены за счет гиперпроекции носовых мышц.
После медикаментозной подготовки пациентки, разметки и обработки операционного поля 1% раствором иодоната, под инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 1% - 20 мл. + Sol. Adrenalini 0,1% - gtt 3, проведена операция по методике согласно предлагаемому способу.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы удалены на 7 сутки со дня операции. В результате операции, проведенной с точным расчетом избытков кожи, с разрезами, осуществляемыми с учетом естественных складок и без рассечения слизистой, послеоперационные рубцы полностью скрыты и практически незаметны. Рубцы по краю крыльев носа не визуализируются, поскольку они расположены изнутри, на границе преддверия, при этом травматизация тканей сводится к минимуму. Короткий участок шва длиной 5 мм, проходящий по носогубной складке, практически незаметен, поскольку сама носогубная складка в результате осуществления предлагаемого способа в значительно мере сглажена, что улучшает общее эстетическое впечатление от выполненной ринопластики.
Крылья носа стали тонкими, симметричными с плавным открытым изгибом. За счет использования клиновидных вытачек не просто сузилось основание колонки и крыльев, а изменилось место прикрепления крыльев, сместилось книзу и стало симметричным, при этом нос приобрел новую, более вытянутую форму. Он стал значительно уже и меньше в размерах, его спинка выровнялась, переносица приподнялась; кончик носа заметно уменьшился, выровнялся, получил правильную пирамидальную форму, стал более контурным.
В целом нос после коррекции выглядит естественно и гармонично, что соответствует запросам пациентки.
Контрольный осмотр спустя 2,5 года после операции свидетельствует о том, что достигнутый косметический результат является стойким.
Пример 2.
Больная С., 54 лет, еврейской национальности, обратилась с жалобами на большой горбатый нос с массивным висячим кончиком и широкими ноздрями с пористой кожей. При осмотре выявлено: типичный возрастной нос, характеризующийся избыточным размером кожного чехла, со сниженным тургором мягких тканей, с морщинками в области переносицы, глубокими порами в области спинки и кончика носа. Увеличен за счет высокого расположения спинки носа с образованием костно-хрящевой горбины, сочетающейся с глубокой переносицей. Нос выглядит огромным за счет расширения концевого отдела как хрящевой, так и кожной порций его купола и крыльев. Кожа в области кончика носа толстая, пористая, пигментированная, со сниженным тургором. Крылья носа массивные, в профиль не имеют изгиба, почти полностью прикрывают утолщенную колонку носа, создавая типичную картину «закрытого, висячего носа». Носогубные складки глубокие, щелевидные.
После медикаментозной подготовки пациентки, разметки и обработки операционного поля, проведенных аналогично примеру 1, под аналогичной инфильтрационной анестезией выполнена операция по коррекции спинки носа с одновременной коррекцией его основания и крыльев согласно предлагаемому способу.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы удалены на 7 сутки со дня операции. Послеоперационные рубцы практически незаметны.
Нос приобрел новую форму: значительно уменьшился в размерах, его спинка выглядит ровной, без горбины, при этом переносица приподнята, морщины на коже переносицы разглажены, кончик носа значительно уменьшился и приподнялся, стал более контурным, без нависающего профиля. Крылья носа стали тонкими, симметричными, с плавным открытым изгибом, основание колонки и крыльев сузилось, а их место прикрепления к щеке поднялось выше. Нос в целом выглядит естественно и гармонично, что соответствует запросам пациентки.
Пример 3
Больная К., 29 лет, кавказской национальности, обратилась с жалобами на большой, высокий, горбатый нос с массивным, раздвоенным кончиком и широкими ноздрями с пористой кожей. При осмотре выявлено: нос увеличен за счет высокого расположения его спинки с образованием костно-хрящевой горбины, сочетающейся с глубокой переносицей; вдобавок, нос выглядит грузным за счет расширения концевого отдела как хрящевой, так и кожной порции его купола и крыльев. Кожа в области концевого отдела носа толстая, пористая. Крылья носа массивные, в профиль совершенно прикрывают утолщенную колонку носа, создавая типичную картину «закрытого носа».
После медикаментозной подготовки пациентки, разметки и обработки операционного поля, проведенных аналогично примеру 1, под аналогичной инфильтрационной анестезией выполнена операция по коррекции спинки носа и с одновременной коррекцией его основания и крыльев по методике согласно предлагаемому способу.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы удалены на 7 сутки со дня операции. Рубцы по краю крыльев носа не визуализируются, поскольку они расположены изнутри, на границе преддверия. Короткий участок шва длиной 5 мм, проходящий по носогубной складке, практически незаметен, в результате сглаживания носогубной складки.
Нос приобрел новую форму: значительно уменьшился в размерах, его спинка стала ровной, без горбины, кончик носа приобрел нормальные размеры, стал выразительным, изящным, с четкими контурами. Крылья носа выглядят тонкими, симметричными с плавным открытым изгибом, их местоположение стало более высоким, а основание колонки и крыльев - более узким. Нос в целом выглядит естественно и гармонично, что соответствует запросам пациентки, при этом сглажена носогубная складка.
Таким образом, предлагаемый способ, основанный на правильном подходе к особенностям избытков кожи, согласно которому используются разрезы с учетом естественных складок без рассечения слизистой, обеспечивает высокий и стойкий, в том числе, отдаленный, косметический результат, что позволяет рекомендовать его в широкую практику.