Оценка влияния массы тела на частоту сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерическом периоде

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ МАССЫ ТЕЛА НА ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

Изможерова Н.В.1, Попов А.А.1, Тагильцева Н.В.1, Андреев А.Н.1, Стрюкова О.Ю.2, Фоминых М.И.1, Акимова А.В.1

'Уральская государственная медицинская академия, кафедра внутренних болезней № 2; 2Институт

Иммунологии и Физиологии УрО РАН, г. Екатеринбург

Резюме

Работа посвящена оценке влияния массы тела на частоту сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерическом периоде. В исследование случай-контроль включены 849 женщин. Первая группа — 283 женщины с нормальной массой тела, вторая — 283 женщины с избыточной массой тела, третья — 283 женщины с ожирением. Оценены антропометрические параметры, показатели липидного и углеводного обмена, частота артериальной гипертензии, ИБС, хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений углеводного обмена.

В группах с избыточной массой тела и ожирением частота артериальной гипертензии составила 65 % и 85,2 %; ишемической болезни сердца — 13,4 % и 9,9 %; хронической сердечной недостаточности — 28,3 % и 43,5 %; нарушений углеводного обмена — 2,5 % и 12 % соответственно и значимо превысила частоту их в группе женщин с нормальной массой тела (соответственно 53%, 7,1%, 21,3% и 2,1%). Не выявлено увеличения частоты острых нарушений мозгового кровообращения и инфаркта миокарда у лиц с ожирением.

Частота артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у женщин в климактерическом периоде увеличивается при наличии избыточной массы тела.

Ключевые слова: исследование случай-контроль, ожирение, избыточная масса тела, сердечно-сосудистые заболевания.

Частота выявления сердечно-сосудистой патологии у женщин значительно возрастает после наступления менопаузы [1]. Дефицит эстрогенов является одной из причин развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин. Избыточная масса тела и ожирение ассоциируются с повышенной частотой артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, повышения содержания мочевой кислоты и глюкозы в плазме крови [8]. Избыточная масса тела и ожирение в сочетании с физиологическим снижением гормональной функции яичников у женщин старше 55 лет может рассматриваться как фактор риска развития артериальной гипертензии, дислипидемии, атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС) [1].

Целью настоящего исследования явилась оценка влияния массы тела на частоту сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерическом периоде.

Материал и методы

В исследование случай-контроль на условиях добровольного информированного согласия были включены 849 жительниц г. Екатеринбурга, обратившихся на терапевтический прием по проблеме менопаузы; медиана — возраст 52,0 года (25-й и 75-й процентили — 48 -- 55 года). Медиана длительности менопаузы составила 2 года (25-й и 75-й процентили — 0 --7 лет). Первую группу составили 283 женщины с нормальной массой тела (ИМТ < 24,9 кг/м2), вторую группу — 283 пациентки с избыточной массой тела (ИМТ > 25 < 29,9 кг/м2), третью — 283 женщины с ожирением

(ИМТ > 30 кг/м2), подобранные по возрасту, наступлению менопаузы, продолжительности постменопаузы. Обследование включало клинический осмотр, измерение артериального давления (АД), массы тела, роста, объема талии (ОТ), которую измеряли гибкой сантиметровой лентой на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком; объема бедер (ОБ) с последующим вычислением индекса массы тела (ИМТ) и отношения ОТ/ОБ. Степень увеличения объема висцеральной жировой ткани оценивали по ОТ: менее 80 см — норма, от 81 до 88 см — умеренное увеличение, более 88 см — выраженное увеличение объема жировой ткани. Тяжесть климактерических расстройств оценивали с помощью модифицированного менопаузального индекса (ММИ) [2]. Выраженность нейровегетативных, обменно-эндокринных и психо-эмоциональных симптомов выражали по 4-балльной системе (от 0 до 3 баллов). Сумма баллов по группам составляет значение ММИ. Значения ММИ до 10 баллов по шкале нейровегетативных симптомов расценивали как отсутствие климактерического синдрома (КС), от 11 до 20 баллов — как КС легкой степени, от 21 до 30 баллов — КС средней степени тяжести, от 31 и более — тяжелый КС. Диагностика стабильной стенокардии проводилась согласно Российским рекомендациям, разработанным Комитетом экспертов ВНОК. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) диагностировалась на основании «Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН». Диагностика нарушений углеводного

Таблица 1

Антропометрические данные и показатели тяжести климактерического синдрома

Показатели Нормальная масса тела Избыточная масса тела Ожирение р

Возраст, лет 51 (47-- 55) 52(49 - 56) 51(48 - 55) 0,19

Длительность менопаузы, лет 2 (0-7) 3 (0 - 6) 2 (0 - 6) 0,16

Вес (кг) 59,0 (55,0 63,0) 71,0 (66,5 - 75,0) 85(79 - 93) <0,001

ИМТ (кг/м2) 23,2 (21,6 24,2) 27,3 (26,2 - 28,7) 33,0 (31,4 - 36,0) <0,001

ОТ (см) 76,0 (71,0 80,0) 85,0 (81,0 - 91,0) 99 (94 - 106) <0,001

ОБ (см) 98,0 (94,0 102,0) 106,0 (103,0 - 110,0) 115,5 (111 - 121) <0,001

ОТ/ОБ 0,77 (0,74 0,80) 0,80 (0,77 - 0,85) 0,85 (0,81 - 0,89) <0,001

Нейро-вегетативные симптомы, баллы 15,0 (11,0 19,0) 15,0 (11,0 - 19,0) 16 (12 - 20) 0,31

Обменно-эндокринные симптомы, баллы 4,0 (2,0 - 6,0) 5,0 (3,0 - 7,0) 1,5,0 (5,0 - 8,0) <0,001

Психо-эмоциональные симптомы, баллы 10,0 (6,0 - 14,0) 10,0 (6,0 - 14,0) 11,0 (7,0 - 14,0) 0,29

ММИ, баллы 29,0 (22,0 - 37,0) 29,5 (21,0 - 37,0) 33,0 (26,0 - 43,0) <0,001

Число лиц с тяжёлым КС, абс, (%) 130 (45,9%) 141 (49,8%) 182 (64,3%) <0,001*

Примечание: * %2 = 24,919; df = 4.

обмена проводилась согласно классификации ВОЗ, 1999 г. Содержание общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) определяли ферментативным способом на анализаторе «Cobas Integra», Roche: ОХС — тест-системой «Roche Chol-2», ЛПВП — тест-системой «Roche HDL-C plus 2 gen», ТГ тест — «Roche». Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле КА = ОХС/ЛПВП. Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) рассчитывали по формуле Фридвальда. Кровь для исследования брали натощак в 8 часов из локтевой вены после 14- часового голодания.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ "Statistica for Windows 5.0" с использованием критерия Крускала-Уоллиса, данные приведены в виде медианы, 25-го и 75-го проценти-лей. Достоверность различий частот в группах оценивали с помощью критерия %2, отношение шансов рассчитывали с помощью четырехпольных таблиц.

Проведение исследования одобрено Этическим комитетом Центральной городской больницы №6 г. Екатеринбурга.

Результаты

Группы значимо не различались по возрасту, возрасту наступления менопаузы, длительности менопаузы. Значимые различия получены по весу, ИМТ, ОТ, ОБ и ОТ/ОБ. По тяжести клинических проявлений климактерического синдрома (КС), оцененного с помощью ММИ, группы значимо различались по об-менно-эндокринным симптомам, к которым относится наличие избыточного веса. Суммарное значение ММИ и доля лиц с тяжёлым течением КС были значимо больше у лиц с ожирением (табл. 1).

Группы значимо различались по частоте и степени

выраженности увеличения ОТ. Увеличение ОТ также выявлено в группе пациенток с нормальной массой тела, что указывает на изменение композиционного состава тела у женщин в климактерическом периоде (диаграмма).

Выявлены существенные различия параметров липидного и углеводного обмена: значимо различались ТГ и ХС ЛПВП, что наиболее характерно для пациенток с ожирением. Уровни ХС ЛПНП были выше нормы во всех группах (табл. 2).

Получены значимые различия по частоте развития АГ, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности (табл. 3).

Значимо повышается относительный риск (ОР) АГ при избыточной массе тела, а при ожирении увеличивается в два раза. Избыточная масса тела значимо повышает ОР развития ИБС (табл. 4). При ожирении описанная тенденция сохраняется, хотя ограниченный объём выборки не позволил различиям достичь статистической значимости, в то же время ОР развития ИБС при избыточной массе тела и ожирении не различаются. ОР развития ХСН увеличивается, начиная с избыточной массы тела. Значимо не различались ОР ОНМК и ИМ. При ожирении значимо увеличивается ОР нарушений углеводного обмена.

Обсуждение

Приведенные данные подтверждают значительное влияние массы тела на частоту ССЗ у женщин в климактерическом периоде. Выделяют следующие факторы риска ССЗ: абдоминальное ожирение, преждевременная менопауза, артериальная гипертензия, дис-липидемия, сахарный диабет, семейный анамнез ИБС, курение, заболевание периферических сосудов, малоподвижный образ жизни и хронический стресс [10]. У женщин с ожирением менопауза приводит к

Таблица 2

Показатели углеводного и липидного обмена

Показатели Нормальная масса тела Избыточная масса тела Ожирение р

Глюкоза, (ммоль/л) 4,9 (4,4 - 5,3) 4,9 (4,4 - 5,4) 5,1 (4,1,5 - 5,7) 0,043

ОХС (ммоль/л) 5,70 (5,10 6,40) 5,92 (5,14 - 6,72) 5,80 (5,10 - 6,70) 0,019

ХС ЛПВП, (ммоль/л) 1,51 (1,21 1,81) 1,42 (1,2 - 1,69) 1,35 (1,03 1,62) 0,005

ТГ, (ммоль/л) 1,19 (0,91 1,60) 1,38 (1,01 1,89) 1,65 (1,22 2,31) <0,001

ХС ЛПНП, (ммоль/л) 3,53 (2,91 4,30) 3,78 (2,96 4,58) 3,65 (2,88 4,46) 0,083

ХС ЛПОНП, (ммоль/л) 0,55 (0,41 0,73) 0,63 (0,46 0,86) 0,75 (0,56 1,06) <0,001

КА 3,71 (3,04 4,75) 4,11 (3,33 5,22) 4,28 (3,52 5,66) <0,001

Таблица 3

Частота сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений

Группы Нормальная масса тела Избыточная масса тела Ожирение х2 р

АГ 150 (53,0%) 184 (65,0%) 241 (85,2%) 68,780 < 0,001

ИБС 20 (7,1%) 38 (13,4%) 28 (9,9%) 6,314 0,043

ХСН 60 (21,2%) 80 (28,3%) 123 (43,5%) 34,254 < 0,001

Нарушения углеводного обмена 6 (2,1%) 7 (2,5%) 34 (12,0%) 34,101 < 0,001

ОНМК 7 (2,5%) 6 (2,1%) 6 (2,1%) 0,108 0,948

ИМ 2 (0,7%) 4 (1,4%) 4 (1,4%) 0,810 0,667

значительному отягощению течения заболевания и быстрому прогрессированию осложнений, повышая риск развития ССЗ и смертности от этих заболеваний еще в несколько раз [1, 10]. Ожирение сопровождается не только прогрессированием атеросклероза, но и непосредственным поражением сердечно-сосудистой системы с развитием гипертрофии миокарда, сердечной недостаточности и нередко — внезапной смерти [1]. Большее значение для риска развития ССЗ имеет не степень ожирения, а характер распределения жировой ткани. Обращает на себя внимание высокая частота отложения висцеральной жировой ткани даже у женщин с нормальной массой тела, т.к. наступление менопаузы ассоциировано с увеличением содержания жировой ткани и снижением содержания мышечной массы [10]. Дефицит эстрогенов и прогестерона в постменопаузе сопровождается снижением активности липопротеидовой липазы в бед-ренно - ягодичной области, что также может влиять на процессы перераспределения жировой ткани, приводя к увеличению абдоминальной жировой ткани [3], что повышает риск развития ССЗ [2]. Это объ-

ясняется специфическими анатомо-физиологичес-кими свойствами жировой ткани абдоминальной области (развитым кровоснабжением и высокой активностью метаболических процессов [3]), и является прогностически более информативным тестом для оценки риска развития ССЗ и сердечно-сосудистых катастроф [5]. Изменение отношения ОТ/ОБ является лучшим маркером, чем ИМТ, для оценки риска смертности у женщин в постменопаузе [6].

Статистически значимое увеличение ХС ЛПОНП, ТГ и уменьшение ХС ЛПВП подтверждает характерное для пациенток с ожирением нарушение липидно-го спектра крови и увеличение этих показателей в зависимости от ИМТ, которые рассматривают как независимые факторы риска развития атеросклероза [6]. При ожирении существенно изменяется не только липидный, но и углеводный обмен, хотя показатели глюкозы натощак остаются нормальными, однако на лицо явная тенденция к увеличению этого показателя с увеличением ИМТ.

Группы значимо различались по частоте развития АГ. Во Фрамингемском исследовании было подтве-

Таблица 4

Отношение шансов развития сердечно-сосудистых заболеваний

Заболевания ОЯ при избыточной массе тела

АГ 1,65

ИБС 2,04

ХСН 1,46

ОНМК 0,85

ИМ 2,01

Нарушения углеводного обмена 1,17

Обозначения: ОЯ -отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.

Примечание: %2 = 430,289; СТ = 4; р < 0,001 Диаграмма. Частота и выраженность увеличения объема талии.

рждено, что вероятность развития АГ у лиц с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела, а у пациентов с ожирением, страдающих АГ, в 7 раз чаще развивается ОНМК по сравнению с общей популяцией [6]. В рандомизированных клинических исследованиях показано, что стабильное снижение массы тела на 2-4 кг сопровождается статистически значимым снижением систолического АД примерно на 1 мм рт. ст. спустя 1 — 3 года [11]. Значимые различия получены по частоте СД, в исследованиях показано, что СД является одним из основных факторов риска ССЗ [12]. Также необходимо отметить, что у пациенток в климактерическом периоде имеется, как правило, сочетание перечисленных факторов риска, что, вероятно, будет увеличивать частоту развития ССЗ.

Для развития ИБС и ХСН у женщин в климактерическом периоде имеет значение факт наличия избыточной массы тела. Частота развития ОНМК значимо не различалась, т. к. инсульт может возникнуть в любом возрасте, но половина всех случаев приходится на лиц старше 70 лет [4], то же самое характерно и для ИМ: увеличение заболеваемости с возрастом, как среди мужчин, так и среди женщин, однако во всех возрастных группах этот показатель выше среди мужчин. То есть, в климактерическом периоде пациентки не имеют высокой частоты сердечно-сосудистых катастроф, что дает возможность проводить первичную профилактику ССЗ.

Таким образом, выделение пациенток с избыточной массой тела и ожирением в отдельную группу очень важно для своевременного проведения профилактических мероприятий по предупреждению развития ССЗ, когда еще нет сосудистых катастроф. В программе реабилитации таких женщин одним из основных направлений должно быть снижение массы тела. В контролируемых исследованиях подтверждены благоприятные эффекты снижения избыточной массы тела и ожирения: снижение повышенного АД, уровня ОХС, ХС ЛПНП и ТГ и повышение ХС ЛПВП, снижение уровня глюкозы [7].

Позитивные результаты снижения массы тела проявляются даже при похудении на 5-10% [7]. Основными подходами при снижении массы тела являются гипокалорийная диета, физическая активность, психотерапия и т. п., но пациенткам, находящимся в климактерическом периоде, сложно добиться снижения массы тела или удержать ее на достигнутом уровне, поэтому многие из них нуждаются в медикаментозной терапии. Единственным рекомендуемым и безопасным препаратом для больных ожирением этой группы, является орлистат [9]. Терапия этим препаратом оказывает позитивное влияние и на другие факторы риска: нарушения липидного и углеводного обмена, артериальную гипертонию [9].

Выводы

Частота ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у женщин в климактерическом периоде увеличивается при наличии избыточной массы тела.

У женщин с ожирением в климактерическом периоде выявлена высокая частота нарушений углеводного обмена.

У женщин в климактерическом периоде не выявлено увеличение частоты сердечно-сосудистых катастроф.

Отбор пациенток с избыточной массой тела и ожирением в диспансерную группу наблюдения позволит проводить первичную профилактику сердечнососудистых заболеваний, основным направлением которой является снижение массы тела.

Литература

Калашникова М.Ф., Катхурия Ю.Б., Мельниченко Г.А. Осо- 7. бенности пери- и постменопаузального периода у женщин с эндокринными заболеваниями (клиническая лекциям/Проблемы репродукции. 2003; 1: 44-52. 8. Сметник В.П., В.И. Кулакова. Руководство по климактерию. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 685с. B^rntorp P. The regulation of adipose tissue distribution in 9. humans// Int. J. Obes. 1997; 20: 291-302.

Bamford J., Sandercock P., Dennis M. et al. A prospectiv study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire community stroke project, 1981-1986, 1. Methodology, demogra- 10. phy and incident cases of first ever stroke//J. Neurol Neurosurg Psychiat. 1988; 51: 1373-1380.

Hu F.B., Stampfer M.J., Haffner S.M., et al. Elevated Risk of 11. Cardiovascular Disease Prior to Clinical Diagnosis of Type 2 Diabetes// Diabetes Care. 2002; 25(7): 1129-1134. Kannel WB, Cuppels LA, Ramaswami R et al. Regional obesity and 12. risk of cardiovascular disease; the Framingham study // J. Clin. Epidemiol. 1991; 44 (2): 183-190.

National Institutes of Heslth. Clinical guidelindes on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. 2000.

Shelley J.M., Green A., Smith A.M. et al. Relationships of endogenous sex hormones to lipids and blood pressure in midvawaged women // Ann. Epidemiol. 1998; 136 (1): 89-98. Sjostrom L., Rissanen A., Andersen T. et al. Randomized placebo-controlled trial of orlistat for weiht loss and prevention of weiht regain in obese patients // European Multicentre Orlistat Study Group // Lancet. 1998, 352(9123), 167-172. Spencer C.P., Godsland I.F., Stevenson J.C. Is there a menopausal metabolic syndrome? // Gynecol. Endocrinol. 1997; 11(5): 341355.

Stevens V.J., Obarzanek E., Cook N.R. et al. Longterm weight loss and changes in blood pressure: results of the trials of hypertension, phas. 11 // Ann. Intern. Med. 2001; 134: 1-11. Wingard D.L., Barrett-Connor E. Heart disease and diabetes. / In: Harris M.I., ed. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1995; 429-448.

Abstract

The article is devoted to body weight (BW) influence on cardiovascular disease (CVD) prevalence in climacteric women. The case-control study included 849 women. Group I included 283 females with normal BW, Group II — 283 overweight women, and Group III — 283 obese patients. Anthropometry, lipid and carbohydrate metabolism parameters, prevalence of arterial hypertension (AH), coronary heart disease (CHD), chronic heart failure (CHF), myocardial infarction (MI), acute cerebrovascular events, and carbohydrate metabolism disturbances were examined.

In Groups II and III, prevalence of AH was 65% and 85.2%; CHD — 13.4% and 9.9%; CHF — 28.3% and 43.5%; carbohydrate metabolism disturbances — 2.5% and 12%, respectively, that was significantly greater than in women with normal BW: 53%, 7.1%, 21.3%, and 2.1%, respectively. No increase in acute cerebrovascular event or MI prevalence was registered in Group III.

Therefore, AH, CHD, and CHF prevalence in climacteric women was increased among overweight and obese individuals.

Keywords: Case-control study, obesity, overweight, cardiovascular disease.

3.

Поступила 17/12-2005