Комплексный метод лечения макулярного отека при окклюзиях ретинальных вен
COMPLEX METHOD OF MACULAR OEDEMA TREATMENT IN RETINAL VEIN OCCLUSIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и предназначено для эффективного и более «щадящего», атравматичного лечения макулярного отека (МО) сетчатки при окклюзиях ретинальных вен. Отек макулы - тяжелое осложнение окклюзии вен сетчатки, вызывающее снижение центрального зрения; при естественном течении и неэффективности лечения приводит к патологическим изменениям макулы, снижению зрения и инвалидизации. Длительно существующий МО необратимо изменяет структуру сетчатки, поэтому его лечение целесообразнее начинать как можно раньше.
Применяемая панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) не всегда эффективна, рекомендуется начинать лазерное воздействие на глазах с явлениями МО с лечения макулярной области (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study).
Аналоги
Для лечения МО при окклюзиях ретинальных вен применяется интравитреальное введение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) или кортикостероидов в сочетании с лазеркоагуляцией (ЛК) сетчатки: ПРЛК - при тромбозе центральной вены сетчатки и ЛК по типу «решетки» - при окклюзии ветви ЦВС. ЛК по типу «решетки» в виде монотерапии при посттромботическом МО не повышает достоверно остроту зрения, не останавливает дальнейшее снижение зрительных функций (Central Vein Occlusion Study, 1997; Алгоритм ведения пациентов с ретинальными венозными окклюзиями. Сообщение 2. Макулярный отек. М.В. Будзинская, Н.К. Мазурина, Вестник офтальмологии, №6, 11.2015 г.; Федеральные клинические рекомендации по офтальмологии МЗ РФ 2013-2015 г.).
Введение интравитреально кортикостероидов с пролонгированным действием (триамцинолона ацетонида, дексаметазона с медленным высвобождением) снижает проницаемость сосудов, предотвращая несостоятельность гематоретинального барьера, уменьшает воспаление и отек, способствуя повышению остроты зрения, но продолжительная кортикостероидная терапия приводит к отрицательным побочным эффектам, таким как развитие катаракты и глаукомы, вплоть до операбельной стадии у части пациентов, что является существенным недостатком.
При ЛК сетчатки по типу «решетки» коагуляты в 100 мкм наносят на область макулы в несколько рядов, в шахматном порядке, отступя 1500 мкм и более от фовеолы, в периферичных рядах - диаметром до 200 мкм, на расстоянии 1 диаметра коагулята, при небольших отеках - в 2 диаметра. Пороговая ЛК приводит к повреждению нейроэпителия, выполняющего зрительные функции; ее побочные эффекты: снижение остроты зрения, центральной светочувствительности (ЦСЧ) сетчатки; атрофия пигментного эпителия (ПЭ), сосудистой оболочки; рубцы сетчатки, вызывающие дефекты центрального поля зрения; эпиретинальный фиброз, рост неоваскулярных мембран на границе лазеркоагулятов (C.A. Kiire, S. Sivaprasad, V. Chong. 2011 г.), увеличение продукции провоспалительных цитокинов (Ходжаев Н.С. и др. 2011 г.).
Субпороговое лазерное воздействие в микроимпульсном режиме селективно на уровне ПЭ-хориокапиллярис, максимально поглощается меланином, не поглощается внутренними средами глаза, нейроэпителием, не травмирует сенсорный слой сетчатки. СМИЛВ-810 нм инфракрасного спектра излучения в микроимпульсном режиме патогенетически обосновано, его лечебный эффект в резорбции МО сопоставим пороговой ЛК без свойственных ей осложнений (Володин П.Л., Дога А.В. Приложение №2 к приказу МЗ РФ №433н 2015 г.; Измайлов А.С., Коцур Т.В. Применение диодного лазера 0,81 мкм в режиме микрофотокоагуляции высокой плотности для лечения макулярного отека. Офтальмология, 2016 г.). Доказана в экспериментально-клиническом исследовании безопасность указанных параметров, рекомендованы для клинического применения (Дога А.В., Журавлева Е.С. Инфракрасное микроимпульсное диодное лазерное излучение при лечении макулярной патологии, 2011 г.). В результате стимуляции клеток ПЭ повышается выработка ими противовоспалительных факторов, фактора пигментного эпителия (PEDF) - эндогенного ингибитора ангиогенеза, по силе действия сопоставимого с искусственно вводимыми анти-VEGF, обладающего также нейропротекторным и нейротрофическим свойствами (Тахчиди Х.П., Гаврилова Н.А., Ланевская Н.И.,. Сравнительная характеристика влияния PEDF и авастина. Офтальмохирургия. 2009 г.).
Прототип
В качестве прототипа выбран «Способ модифицированной субпороговой панмакулярной микрофотокоагуляции сетчатки при диабетическом макулярном отеке» (патент РФ №2308920). Суть способа-прототипа заключается в лазерном воздействии: тестовая коагуляция сетчатки в наиболее удаленных от центра макулы участках: используя пакеты импульсов длительностью 0,2 с, подбирают энергию до появления едва заметных ожогов, затем экспозицию сокращают до 0,1 с. Субпороговая микрофотокоагуляция вблизи от источника локальной транссудации, коагуляты размещают с интервалом, равным диаметру коагулята, в два и более рядов концентрично вокруг источника просачивания, в пределах зоны локального отека сетчатки; затем проводят обработку всей макулы, коагуляты размещают в виде радиальных рядов с интервалом, равным диаметру коагулята, с захватом края аваскулярной зоны.
Недостатки прототипа
По способу-прототипу происходит лишь частичное патогенетическое воздействие на сетчатку, так как выработка VEGF, имеющего важное значение в генезе МО, происходит не только в макулярной области сетчатки и вблизи источника локальной транссудации, где реализуется эффект лазерного воздействия прототипа, но и во всей перимакулярной зоне сетчатки, соответствующей тромбированной ветви ЦВС. Нанесение лазеркоагулятов только на область МО недостаточно эффективно для долгосрочных стабильных результатов лечения; патологические изменения, приводящие к развитию отека макулы, происходят и в перимакулярной зоне, откуда жидкость просачивается и вновь скапливается в макуле.
Методика несколько трудоемка в практическом использовании, так как не все микроаневризмы и зоны транссудации могут быть видны офтальмоскопически для их прицельного барражирования, что требует предварительного проведения флюоресцентной ангиографии с последующим картированием на глазном дне.
Цель
Целью предлагаемого способа является повышение эффективности лечения посттромботического МО при окклюзии ветви ЦВС за счет комплексного использования субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия и анти-VEGF в ранние сроки, до необратимого снижения зрения; обеспечение более раннего, стойкого анатомо-функционального восстановления макулы, используя более «щадящую», атравматичную методику лечения; уменьшение кратности интравитреальных инъекций анти-VEGF.
Сущность предлагаемого способа
Способ предназначен для лечения МО, возникшего в результате тромбоза ветви ЦВС, и представляет собой двухкомпонентную комплексную методику, состоящую из проводимых последовательно этапов, с интервалом во времени между первым и вторым этапом 30-60 мин.
1 этап - СМИЛВ на инфракрасном диодном лазере IRIS Medical IQ 810 (IRIDEX) с длиной волны 810 нм в микроимпульсном режиме (российский аналог - диодный офтальмокоагулятор АЛОД-01 810 нм, АЛКОМ-Медика, Санкт-Петербург). Максимальное расширение зрачка мидриацилом 1%, местная анестезия алкаином 0,5%, контактная лазерная линза Reichel-Mainster 1х (0,95х) на передний отрезок глаза: тестирование пакетом импульсов в наиболее пигментированном участке вблизи верхневисочной сосудистой аркады постепенным подбором мощности до едва заметного тканевого следа, с последующим уменьшением ее и повторным тестированием, достигается субпороговый уровень лазерного воздействия; расширенное перимакулярное СМИЛВ: на перимакулярной зоне, не доходя 500 мкм до сосудистой аркады и диска зрительного нерва, циркулярные ряды лазерных аппликатов - на 180° в верхней или нижней половине глазного дна, в зависимости от локализации тромба - в верхней или нижней ветви ЦВС; панмакулярное СМИЛВ: циркулярные ряды лазерных аппликатов на всю область макулы, не доходя 500 мкм до центральной аваскулярной зоны, и на один ряд кнаружи от наружных границ МО; параметры: диаметр аппликата 100 мкм, нанесение аппликатов -сливного характера, длительность микроимпульса 25-50 мкс, рабочий цикл 2-9%, длительность пакета импульсов 0,2 с, мощность 1-2 Вт, - подбирались индивидуально, в зависимости от прозрачности глазных сред, высоты отека, степени пигментации глазного дна. После снятия контактной лазерной линзы - местно антисептик для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.
2 этап - интравитреальное введение анти-VEGF ранибизумаба (луцентиса 0,5 мг-0,05 мл) или афлиберцепта (эйлеа 2 мг-0,05 мл) в операционной, в условиях асептики, местная анестезия алкаином 0,5%, асептическая обработка операционного поля бетадином, хлоргексидином 0,05%, наложение блефаростата, в 4 мм от лимба в верхне-наружном квадранте, в проекции pars plana, с последующим местным введением антибиотика, антисептическая повязка, антибиотики и гипотензивные местно в течение 2 недель.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа
Признаки прототипа
В способе-прототипе панмакулярную субпороговую микрофотокоагуляцию проводят радиальными рядами и расстояния между коагулятами могут быть различными. Необходимо барражирование вокруг каждой микроаневризмы - источника транссудации.
Признаки изобретения
1. По предложенному способу субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие выполняется циркулярными рядами, сливным (без интервалов) нанесением лазерных аппликатов (так как при таком воздействии следы от аппликатов невидимы на сетчатке, возможно их сливное нанесение, но это не вызывает повреждения тканей), что увеличивает площадь лечебного воздействия. СМИЛВ высокой плотности повышает абсорбцию на уровне ПЭ-хориокапиллярис, способствует снижению выработки VEGF, повышению выработки антиангиогенного фактора PEDF, ряда противовоспалительных факторов, оказывается на всю площадь сетчатки, вовлеченную в патологический процесс.
2. Предложенный способ лечения, в отличие от прототипа, предусматривает комплексное одновременное СМИЛВ высокой плотности и интравитреальное введение анти-VEGF при посттромботическом МО, что позволяет суммировать оба селективных лечебных действия и получить более быстрое, стойкое и долговременное восстановление анатомии макулы с достижением более высоких зрительных функций.
Примеры конкретного применения
Больной М., 67 лет, поступил на стационарное лечение с диагнозом: тромбоз верхневисочной ветви ЦВС правого глаза, начальная катаракта обоих глаз; сопутств. диагноз: гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертония 3 ст., риск 3. Прошел 10-дневный курс консервативной патогенетической терапии, гипотензивные.
При поступлении Visus OD=0,2; OS=0,8 н/к. Биомикроскопия OD: хрусталик прозрачный, слабые помутнения в кортикальных слоях. Стереоскопическая офтальмоскопия OD: отек и геморрагии в верхневисочном сегменте. Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки OD: разрежение слоев сетчатки в области макулы с участком серозной отслойки нейроэпителия, высота макулы - 386 мкм, отек макулы. Проведен комплексный метод лечения правого глаза: СМИЛВ по описанной методике; через 50-60 мин. в операционной, в условиях асептики - и/в инъекция анти-VEGF луцентиса (ранибизумаба) 0,5 мг-0,05 мл, местно антибиотик, асептич. повязка; в течение 2-х недель: флоксал 1 к 3 р, бетоптик 0,5% 1 к на ночь.
Через 1 мес. после лечения Visus OD=0,4; OS=0,8 н/к. ОКТ сетчатки OD: профиль макулы нормальный, следы разрежения слоев сетчатки в макулярной области, высота макулы - 269 мкм. Компьютерная статическая периметрия OD: увеличение ЦСЧ сетчатки с 15,2 дБ до 16,9 дБ. Скотом не выявлено. При офтальмоскопии: рассасывание геморрагий.
Больная К., 65 лет, поступила на стационарное лечение с диагнозом: тромбоз нижневисочной ветви ЦВС левого глаза; сопутств. диагноз: гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертония 3 ст., риск 3. Прошла 10-днев. курс консервативной терапиии, гипотензивные. При поступлении Visus OD=0,7 н/к; OS=0,3. Офтальмоскопия: отек и геморрагии в нижневисочном сегменте глазного дна левого глаза; ОКТ сетчатки OS: разрежение слоев сетчатки в макуле с участком серозной отслойки нейроэпителия, высота макулы - 378 мкм, отек макулы. Проведен комплексный метод лечения на левом глазу: СМИЛВ, через 50-60 мин - и/в инъекция эйлеа (афлиберцепта) 2 мг-0,05 мл. Через 1 мес.: Visus OS=0,5. На ОКТ сетчатки OS: профиль макулы нормальный, высота макулы - 263 мкм. Компьютерная статическая периметрия OS: увеличение ЦСЧ сетчатки с 16,1 дБ до 17,4 дБ. Скотом не выявлено. Офтальмоскопия: рассасывание геморрагий.
Преимущества способа
1. Субпороговое микроимпульсное диодное лазерное воздействие безопасно для нейросенсорного слоя сетчатки, в отличие от пороговой ЛК, при которой неизбежно происходит гибель фоторецепторов вследствие ожогового термического действия на сетчатку. Использование указанных субпороговых параметров исключает возможность повреждения сетчатки как в зоне лазерного воздействия, так и прилегающих к ней участков, оно не вызывает свойственных ЛК осложнений - атрофии ПЭ, сосудистой оболочки, снижения светочувствительности сетчатки, др. СМИЛВ высокой плотности на всю пораженную зону сетчатки, улучшает хориоретинальный обмен, абсорбцию интра- и субретинальной жидкости, уменьшает ишемию сетчатки, выработку VEGF, повышает выработку клетками ПЭ собственных антиангиогенных и противовоспалительных факторов, что подтверждает целесообразность более раннего от начала заболевания лазерного воздействия.
2. Предложенный метод лечения, предусматривает комплексное одновременное СМИЛВ высокой плотности и интравитреальное введение анти-VEGF при посттромботическом МО, что позволяет суммировать оба селективных лечебных действия. Анти-VEGF помогают в короткие сроки добиться уменьшения МО и повышения остроты зрения, но эффект их временный, ограничен продолжительностью их терапевтического действия, необходимы повторные введения. Использование одновременно с анти-VEGF СМИЛВ высокой плотности позволяет достичь более полного и стойкого анатомо-функционального восстановления макулы в ранние сроки, обеспечить более долговременный результат, сократить число интравитреальных инъекций. В свою очередь, анти-VEGF уменьшают вторичный отек сетчатки после лазерного воздействия.
3. Раннее использование СМИЛВ высокой плотности в комплексе с анти-VEGF способствует более быстрой резорбции посттромботического МО, восстановлению целостности фоторецепторов, остроты зрения, пролонгированному, стабильному эффекту лечения; может при необходимости использоваться повторно, не вызывая осложнений.
Информация, принятая во внимание:
«Способ модифицированной субпороговой панмакулярной микрофотокоагуляции сетчатки при диабетическом макулярном отеке» (патент РФ №2308920, Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В., 2007 г.). – прототип.