Менопаузальные симптомы и расстройства сна у женщин: возможности альтернативной терапии

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Менопаузальные симптомы и расстройства сна у женщин: возможности альтернативной терапии

Кузнецова И.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования - провести анализ литературных данных по проблеме патогенеза и альтернативной терапии расстройств сна и симптомов, возникающих у женщин в период менопаузального перехода и в постменопаузе.

Материал и методы. С целью проведения анализа был осуществлен поиск зарубежных и отечественных публикаций в международной системе цитирования РиЬМес1, опубликованных за последние 15 лет.

Результаты. Обобщены концепции происхождения и взаимного влияния менопаузальных симптомов и расстройств сна у женщин в климактерии; систематизированы данные исследований эффективности терапии менопаузальных симптомов и расстройств сна с помощью препаратов мелатонина, фитоэстрогенов и микронутриентов. Отмечена целесообразность комплексного применения альтернативных средств для полноценного действия не только на вазомоторные симптомы климактерического синдрома, но и в отношении других проблем, связанных со старением.

Заключение. Расстройства сна в периоде менопаузального перехода и в постменопаузе только отчасти зависят от дефицита эстрогенов. Необходимость их коррекции обусловливается как существенным снижением качества жизни, так и усугублением других менопаузальных расстройств и увеличением кардиомета-болического риска у женщин с нарушениями сна.

Ключевые слова:

менопауза, вазомоторные симптомы, расстройства сна, альтернативная терапия, мелатонин, изо-флавоны сои, магний, витамины

Для цитирования: Кузнецова И.В. Менопаузальные симптомы и расстройства сна у женщин: возможности альтернативной терапии // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 1. С. 85-91. Со1: 10.24411/2303-9698-2019-11012. Статья поступила в редакцию 25.12.2018. Принята в печать 14.01.2019.

Menopausal symptoms and sleep disorders in women: possibilities of alternative therapy

Kuznetsova I.V. I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

The aim of the study was to analyze the literature data on the problem of pathogenesis and alternative therapy of sleep disorders and symptoms that occur in women during the menopausal transition and in postmenopausal women.

Material and methods. With the purpose of analysis implementation, research for foreign and domestic publications in the international citation system Pubmed, published over the past 15 years was made.

Results. The concepts of origin and reciprocal influences of menopausal symptoms and sleep disorders in women in menopause are summarized; data from studies in which effectiveness of menopausal symptoms and sleep disorders treatment with help of melatonin, phytoestrogens and micronutrients was investigated are systematized. Relevance of alternative medications combined application for adequate effect not only on vasomotor symptoms of menopausal syndrome, but also in relation to other problems associated with aging is noted.

Conclusion. Sleep disorders in menopausal transition and postmenopausal periods are only partially dependent on estrogen deficiency. Necessity for their correction is a result from quality of life considerable reduction, redoubling of other menopausal disorders and an increase in cardiometabolic risk in women with sleep disorders.

Keywords:

menopause, vasomotor symptoms, sleep disorders, alternative therapy, melatonin, soy isoflavones, magnesium, vitamins

For citation: Kuznetsova I.V. Menopausal symptoms and sleep disorders in women: possibilities of alternative therapy. Akusher-stvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (1): 85-91. doi: 10.24411/2303-9698-2019-11012. (in Russian) Received 25.12.2018. Accepted for publication 14.01.2019.

Менопауза определяется как прекращение менструаций в результате утраты эстрогенпродуцирующей функции яичников. Этот процесс растягивается по времени, клинически манифестируя нарушением прежде регулярного ритма менструаций и обозначая, таким образом, вступление женщины в период менопаузального перехода [1]. Средний возраст естественной менопаузы колеблется в разных странах от 47,2 до 51,5 лет [2, 3], в России составляет около 50 лет [4]. На время наступления менопаузы влияют гистерэктомия, курение, уровень образования, географические особенности региона проживания, наличие или отсутствие половой активности, паритет, индекс массы тела (ИМТ) и прием гормональных препаратов [2, 3, 5].

Менопауза - нормальное биологическое явление, но каждая женщина переживает переход от фертильного к инфертильному периоду жизни по-разному. Возраст менопаузы, ее причины (хирургическое вмешательство или естественный процесс), общее здоровье, психологическое и социальное благополучие женщины, а также этническая принадлежность, особенности окружающей среды и культуры оказывают существенное влияние на возникновение патологических симптомов. Существует генетическая предрасположенность к климактерическому синдрому, связанная с полиморфизмом генов СУР1В1, СУР19 и генов эстрогеновых рецепторов (ЭР) типа а и р [6], но данные генотипы детерминируют не столько развитие, сколько тяжесть приливов жара, и их отсутствие не гарантирует благополучного течения климакса.

Число патологических менопаузальных симптомов велико, но классическими признаками связи возникающих жалоб с угасанием овариальной функции являются вазомоторные симптомы, среди которых наиболее специфичны приливы жара. Формирование вазомоторных симптомов происходит на фоне старения центральной нервной системы (ЦНС) и снижения чувствительности гипоталамуса к действию периферических гормонов [7]. Приливы жара развиваются на фоне измененной серотонинергической активности в результате эффектов норадреналина или его метаболита 3-метокси-4-гидроксифенилгликоля в ЦНС. Расстройство адренергической регуляции ведет к нарушению терморегуляции и уменьшению интервала между порогами озноба и потоотделения. Предрасполагающие факторы,

такие как низкая масса тела, курение, сниженный уровень эстрадиола [8], указывают на связь «приливов» с эстро-генным дефицитом.

Ночным вариантом приливов жара считают приступы потливости. Ночная потливость влияет на качество жизни не меньше, чем «приливы», поскольку нарушает сон. Однако расстройства сна в периодах менопаузального перехода и постменопаузы нельзя связывать только с вазомоторными симптомами. Половые стероиды оказывают значительное воздействие на процессы в ЦНС, организующие цикл «сон -бодрствование» [9]. Эстрогенный дефицит влияет на сон многими путями, в том числе через повышение не зависимого от циклооксигеназы синтеза простагландинов в вентро-латеральном преоптическом ядре гипоталамуса. Фактором расстройств сна признается также дефицит прогестерона, известного гипнотика, реализующего свое действие через систему у-аминомасляной кислоты (ГАМК). Наконец, дефицит половых гормонов изменяет чувствительность хе-морецепторов нейронов, участвующих в обеспечении дыхательных усилий, что может стать одним из факторов развития апноэ сна. Следует отметить, что перечисленные причины начинают действовать еще до клинической манифестации менопаузального перехода, и поэтому расстройства сна часто опережают другие симптомы патологического климакса, включая приливы жара.

Помимо эстрогенного дефицита, в процессе старения проявляют свои эффекты и другие факторы, что приводит к повышению распространенности расстройств сна до 3947% в перименопаузе и до 35-60% - в постменопаузе [10] с ведущей ролью таких заболеваний, как инсомния и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). В настоящее время выделяют довольно много нозологических разновидностей инсомнии [11]. К сожалению, самые частые из них - адаптационная, психофизиологическая, парадоксальная, идио-патическая - в большинстве случаев не становятся поводом для визита к врачу. Первичные инсомнии возникают независимо от сопутствующих заболеваний, в то время как причиной развития вторичных инсомний является конкретная форма патологии. Так, в практике неврологов и психиатров наиболее часто (у 70% больных) встречаются инсомнии при психических расстройствах. При неврологических и психических болезнях нарушения сна нередко вы-

ступают главным симптомообразующим фактором, из-за которого, по мнению пациента, развиваются многочисленные вегетативные жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т.д.) и ограничивается социальная активность (например, пациент считает, что не может работать, так как не высыпается). В то же время первичные нарушения сна могут стать реальной причиной всех перечисленных симптомов, поэтому дифференциальная диагностика психопатологии и расстройств сна очень актуальна.

Безусловно, в периоде менопаузального перехода на психические функции ЦНС начинает влиять формирующийся гормональный дефицит. Половые стероиды определяют поведение, настроение, обучение, память и вербальные способности человека [12], поэтому уменьшение их секреции отрицательно сказывается на психологическом и эмоциональном контенте личности, снижает работоспособность, может привести к тревожности и депрессии. Таким образом, взаимосвязанные проблемы эстрогенного дефицита, расстройств сна и психических нарушений складываются в непростую картину климактерического синдрома, в которой каждый симптом имеет многофакторное происхождение.

Ухудшающий качество жизни климактерический синдром представляет только один негативный аспект репродуктивного старения. Перечисленные кластеры менопаузальных расстройств имеют прямое отношение к развитию метаболического синдрома (МС) и росту сердечно-сосудистого риска. Менопауза сама по себе связана с изменением состава тела: с годами отмечается значительное сокращение безжировой массы тела и увеличение массы жировой ткани [13]. Снижение интенсивности метаболизма на протяжении менопаузального перехода и после менопаузы приводит к постепенной прибавке массы, и это усугубляется недостатком сна [14] и депрессией [15]. Увеличение количества жира и его перераспределение в абдоминальную область [13, 16] в результате потери эстрогенных влияний [17] становятся основой развития висцерального ожирения. В свою очередь висцеральное ожирение является доказанным фактором риска СОАС [18], а увеличение окружности талии, отражающей размеры депо как подкожной, так и висцеральной жировой ткани, у женщин четко коррелирует с дис-липидемией [19], и у обоих полов с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), который усугубляется при наличии СОАС.

Риск заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин в детородном возрасте значительно ниже, чем у их сверстников-мужчин, но после менопаузы различия постепенно стираются, и к 70 годам риск становится одинаковым для обоих полов. Экспертная оценка смертности в США показала, что каждая 2-я женщина умирает от заболеваний сердца или инсульта, и ежегодная смертность в результате ССЗ превышает суммарную смертность от рака, хронических легочных заболеваний, болезни Альцгеймера и всех несчастных случаев [20]. Гендерные различия, однако, сохраняются в удельном весе вклада острых сосудистых эксцессов в смертность: у женщин соотношение частоты инсультов к инфарктам повышено по сравнению с мужчинами [21]. Интересно, что число и тяжесть приливов жара у женщин

прямо коррелируют с уровнем систолического артериального давления (САД), а повышение АД даже в пределах нормальных значений [САД 120-139 мм рт.ст., диастолическое давление (ДАД) - 80-89 мм рт.ст.)] значимо увеличивает риск инсульта [относительный риск (ОР) 1,79; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,49—2,16] [22].

Гендерные различия отмечены также в контексте развития МС и атеросклероза, что связано с особенностями гормонального гомеостаза женщин и мужчин. Физиологические концентрации эстрогенов благоприятно влияют на липидный профиль, а после менопаузы этот эффект утрачивается, что ведет к снижению уровней холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышению содержания тригли-церидов и преобладанию мелких плотных частиц липопротеинов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности [23], т.е. к развитию дислипидемии. При этом гормональным индикатором риска МС у женщин становится уровень тестостерона [24]: выраженность инсулинорезистентности, концентрация глюкозы натощак и степень висцерального ожирения прямо зависят от содержания основного андрогена в плазме крови. Близкий к верхней границе референсных значений уровень общего тестостерона связан с 3-кратным повышением риска МС (ОР 3,15; ДИ 1,57-6,35) и 3-кратным повышением кардиоваскулярных рисков (ОР 2,95; ДИ 1,27,3) [24]. Это принципиально отличает картину МС у женщин от таковой у мужчин, когда ожирение и МС ассоциируются с гипоандрогенемией.

Бесспорно, предотвращение или отсрочка ССЗ остается одним из важнейших направлений медицинской помощи, но не меньше внимания уделяется сегодня профилактике другого заболевания, ассоциированного со старением, - остео-пороза. Утрата эстрогенпродуцирующей функции яичников в поздней фазе менопаузального перехода и постменопаузе приводит к значительному преобладанию процессов костной резорбции над костеобразованием и в итоге к остеопорозу, вносящему существенный вклад в смертность и инвалиди-зацию в результате компрессионных переломов позвонков и проксимального отдела бедренной кости. Мероприятия по предотвращению потери костной ткани и последующих переломов должны включаться в общую программу сохранения здоровья женщин пери- и постменопаузального возраста.

Наиболее эффективным и предпочтительным средством лечения климактерических симптомов и профилактики остеопоротических переломов у женщин в периодах ме-нопаузального перехода и ранней постменопаузы остается менопаузальная гормональная терапия (МГТ) [25, 26]. Помимо положительного влияния на вазомоторные симптомы, применение МГТ уменьшает выраженность депрессии и нарушений сна у женщин с приливами жара и ночной потливостью [27]. Однако наряду с положительными эффектами существуют данные о возможных рисках, связанных с использованием МГТ, включая развитие рака молочной железы и тромбоэмболические осложнения. На коррекцию вазомоторных и психосоматических симптомов может уходить несколько месяцев, и порой возникает необходимость добавления препаратов других групп. Страхи осложнений МГТ, реальные и мнимые, предубеждения социального, религиоз-

ного и иного характера могут быть причиной отказа от МГТ. Поэтому назначать МГТ следует в клинически значимых ситуациях, соотнося пользу и потенциальный риск применения гормонов, выявляя возможные противопоказания и принимая во внимание желание женщины использовать данный вид терапии [25]. В случае отказа от МГТ купирование легких и средней тяжести симптомов климакса можно достичь с помощью альтернативных средств, в число которых входят фитогормоны, витамины, минералы и другие биологически активные вещества [28]. Сегодня завоевывают популярность комплексы различных биологически активных компонентов. Одним из таких комплексов является разработка итальянской фармацевтической компании «Италфармако» - Флавиа Ночь, формула для поддержки женского организма и нормализации сна, успешно зарекомендовавшая себя на европейском рынке.

Альтернативная терапия в первую очередь подразумевает воздействие на те же мишени, что и МГТ, т.е. проведение сигнала через ЭР [29]. Комплекс лиганд-рецептор запускает транскрипцию при участии функциональных активаторов (AF), среди которых наиболее изучены AFI и AFII. Эстрадиол является агонистом AFI и AFII, а антиэстрогены, синтетические средства, сходные по структуре с эндогенным стероидом, экспрессируют только один AF, что приводит к избирательному ответу тканей на их воздействие. Тканевая специфичность эффектов антиэстрогенов легла в основу создания класса селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (СМЭР) [30], группы препаратов с селективной и неодинаковой активностью в ЦНС, костной ткани, урогени-тальном тракте, сердечно-сосудистой системе и преимущественно антагонистическим действием в молочной железе и эндометрии. Свойствами СМЭР обладает также ряд молекул растительного происхождения, применяемых в качестве биологически активных добавок к пище.

Примерами лекарственных препаратов СМЭР являются ралоксифен и базедоксифен [31], которые применяются как антирезорбтивная терапия у больных остеопорозом. В отношении коррекции вазомоторных, психосоматических симптомов и расстройств сна СМЭР неэффективны [25]. Растительные СМЭР - фитоэстрогены, напротив, используются в коррекции климактерических расстройств. Функционально близкие к ^ß-эстрадиолу, фитоэстрогены связываются с ЭР, но их сигнал избирателен и намного более слаб, чем сигнал эстрадиола. К фитоэстрогенам относятся несколько групп природных соединений, среди которых лучше всего изучены изофлавоны (генистеин, дайдзеин, биоханин, фор-мононетин) сои и красного клевера [32, 33], причем изофлавоны сои имеют более обширную доказательную базу при использовании от 3 до 12 мес [34, 35]. Соевые изо-флавоны применяются как в виде монокомпонента, так и в комплексных средствах, но, поскольку их эффект дозо-зависим, имеет значение количество активных веществ в применяемом препарате. Например, комплекс Флавиа Ночь содержит 54,4 мг изофлавонов сои в одной капсуле, этого достаточно для купирования легких и умеренных приливов жара.

Помимо терапии вазомоторных симптомов, изофлавоны способны благоприятно воздействовать на метаболизм

и улучшать когнитивные функции [36]. Но для реального улучшения метаболизма, функций ЦНС и сна их действия недостаточно.

Инсомния, связанная с депрессией, нарушения настроения, психосоматические симптомы могут купироваться с помощью психо- и нейротропных лекарственных соединений. Поскольку реализация их лечебных свойств осуществляется через нейромедиаторные системы, вовлеченные в формирование приливов жара, данная группа препаратов эффективна в отношении вазомоторных симптомов, а отсутствие эстрогенного действия позволяет принимать их женщинам, имеющим противопоказания к МГТ. Доказательную базу облегчения приливов жара имеют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нор-адреналина (СИОЗСН), антиконвульсанты [37]. Растительную альтернативу СИОЗС представляют несколько средств. Наиболее популярным среди них сегодня является экстракт цимицифуги кистевидной [38]. В недавних клинических исследованиях была показана эффективность терапии вазомоторных симптомов с помощью экстракта очищенной цитоплазмы пыльцы злаковых растений [39], обладающего серотонинергическим действием и не содержащего ни фито-эстрогенов, ни других фитогормонов.

Представленные средства центрального действия могут быть эффективными в лечении расстройств сна, особенно если последние обусловлены психическими нарушениями. В то же время при наличии инсомнии терапия гипноти-ками снижает выраженность депрессивных и тревожных симптомов [40]. Сходный тип взаимодействия демонстрируют препараты для МГТ и средства, улучшающие сон, что еще раз подчеркивает вовлеченность расстройств сна в общую картину климактерического синдрома. Но нарушения сна в периодах менопаузального перехода и постменопаузы далеко не всегда купируются с помощью МГТ, и это подтверждает обоснованность их определения в отдельный кластер климактерических расстройств [41]. Действительно, патогенез нарушений сна, как и приливов жара, связан с гормонально-обусловленной центральной дисрегуляцией, но механизмы симптомов реализуются разными путями, и при расстройствах сна они опосредуются изменением секреции мелатонина.

Мелатонин вырабатывается преимущественно эпифизом и, подобно другим гормонам, имеет свой суточный ритм: его концентрация достигает пика через 2 ч после отхода ко сну, а к утру снижается. Взаимодействуя со своими мембранными и ядерными рецепторами, мелатонин организует суточный ритм сна и бодрствования. Через внерецепторные механизмы мелатонин и его метаболиты осуществляют антиоксидантное, противовоспалительное и аналгетиче-ское действие. Это позволяет воспринимать мелатонин, с одной стороны, как гормон, синхронизирующий биоритмы человека, с другой - как фактор ауто-/паракринной регуляции, налаживающий внутри- и межклеточную коммуникацию [42].

Эстрогены и прогестерон могут смещать пик секреции мелатонина, а он, в свою очередь, влияет на их секрецию через регуляторные механизмы в ЦНС [43] и на экспрессию ре-

цепторов половых стероидов в тканях. Способы взаимодействия половых гормонов и мелатонина отличаются в разные периоды жизни женщины. В постменопаузе эти взаимосвязи особенно неоднозначны: гормоны в составе менопаузальной терапии редуцируют уровень мелатонина и могут провоцировать или усугублять типичные для возраста расстройства сна [44].

Исследования с оценкой концентрации мелатонина в слюне позволили выявить ассоциацию между сниженным уровнем мелатонина и нарушениями сна у женщин в периодах менопаузального перехода и постменопаузы [45]. Но, помимо нарушений сна, возрастные альтерации секреции мелатонина ассоциировались с патологическими симптомами климактерия [46]. Это стало основанием для применения мелатонина в качестве альтернативного средства коррекции менопаузальных симптомов у женщин с расстройствами сна [46], причем не столько в качестве гипнотика для терапии инсомнии, сколько в виде агента, способного адаптировать репродуктивную систему к происходящим в ней изменениям [42]. Использование мелатонина в клинических исследованиях у женщин с климактерическим синдромом показал его положительное влияние в отношении расстройств сна и вазомоторных симптомов с сохранением эффекта до 3 мес после окончания лечения [42, 46-48]. Более того, применение мелатонина было связано с редукций жировой ткани у женщин в постменопаузе [47, 48]. В сравнительном исследовании применения флуоксетина в виде монотерапии или совместно с мелатонином на протяжении 8 мес в группе женщин, получавших сочетанную терапию, были выявлены более выраженное снижение индекса тяжести инсомнии и существенная редукция ИМТ с 30,9±3,1 до 26,3±3,2 кг/м2 (р<0,05) при отсутствии влияния на массу тела монотерапии флуоксетином [47].

Мелатонин доступен в различных дозировках и формах (быстрого и пролонгированного высвобождения), преимущественно в виде монопрепаратов. Как компонент комплексного средства для применения в периодах менопаузального перехода и постменопаузы 1 мг мелатонина присутствует в инновационной итальянской формуле нормализации сна и поддержания женского организма Флавиа Ночь. Данная доза мелатонина достаточна для мягкой коррекции расстройств сна, тем более что действие мелатонина в Флавиа Ночь усиливается не только изофлавонами сои, но и магнием.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [49] применение магния в комбинации с мелатонином приводило к увеличению общего времени сна и существенному улучшению, по сравнению с плацебо, качества сна по Питтсбургскому индексу и Шкале дневной сонливости Эпворта.Также в группе активной терапии значимо больше было общее время сна и выше качество жизни, оцененное при помощи опросника SF-36 [49]. Здесь будет уместно вспомнить, что магний является одним из важнейших микроэлементов человеческого организма и широкий спектр эффектов его препаратов позволяет осуществлять не только лечение вегетативных симптомов, но и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ожирения и сахарного диабета типа 2, что стратегически важно при планировании

ведения женщин климактерического периода жизни. Тем же целям отвечают введенные в состав Флавиа Ночь витамины группы В - фолиевая кислота, В6 и В12.

Решение задачи профилактики МС, безусловно, лежит в плоскости организации здорового образа жизни. Минимизировать увеличение массы тела и нормализовать липидный профиль помогают ограничение калорийности и физическая активность [25]. Особое значение в рационе питания сегодня придается га-3 полиненасыщенным жирным кислотам (ПНЖК). Достаточное количество ш-3 ПНЖК в пище, полученное при потреблении некоторых сортов северных рыб (лосось, сельдь, скумбрия) 2-3 раза в неделю или введенное в рацион в виде добавок, связано со снижением уровня ХС ЛПНП и общего холестерина, а следовательно, с уменьшением риска ССЗ. В частности, с целью дотации ш-3 ПНЖК может использоваться Флавиа Ночь, содержащая 200 мг а-линоленовой кислоты.

Модификация образа жизни также важна для профилактики остеопороза. Несмотря на большое число факторов риска данного заболевания, его отсрочка возможна, и еще более реально предотвращение остеопоретических переломов. Сохранению костной ткани способствуют упражнения с нагрузкой на скелет, хороший эффект дают ходьба, а также подъем тяжестей для тренировки рук. Уменьшение потребления алкоголя, отказ от курения и исключение приема без веских оснований лекарственных средств, отрицательно влияющих на минеральную плотность кости (таких как глюкокортикоиды), тоже включаются в рекомендации по образу жизни.

Нормальное морфофункциональное состояние кости невозможно без поддержания кальциево-фосфорного го-меостаза. Но если фосфор, содержащийся в большинстве продуктов питания, поступает в организм в достаточных количествах, то потребление кальция может быть снижено. Рекомендации по дотации кальция базируются на тщательном анализе рациона питания и всегда дополняются назначением витамина D - одного из главных регуляторов кальциево-фосфорного гомеостаза. Гормон D (кальци-триол) обладает множественными полезными эффектами, и концентрация его предшественника, прогормона 25(0Н^, в плазме крови <50 нмоль/л (30 нг/мл) связана не только с повышением риска остеопороза, но и с развитием других патологических состояний и болезней, в том числе риском ССЗ и некоторых опухолей [50]. Флавиа Ночь содержит небольшую дозу (300 МЕ) витамина D, которая не может претендовать на роль восполнения D-недостаточности или дефицита, но с целью поддержания нормального D-статуса вполне подходит. При необходимости дефицит витамина D компенсируется в обычном режиме, не требуя отмены Флавиа Ночь.

Таким образом, Флавиа Ночь, формула для поддержки женского организма, содержащая мелатонин и магний, изофла-воны сои (генистеин), кальций и витамин D, витамины группы В, а-линоленовую кислоту, может применяться женщинами в периодах менопаузального перехода и постменопаузы с целью коррекции легких и умеренных менопаузальных расстройств при наличии нарушений сна, повышения качества жизни и сохранения здоровья в целом.

Периоды менопаузального перехода и постменопауза часто сопровождаются жалобами на приливы жара, нарушения сна и другие симптомы, существенно ухудшающие качество жизни. Врач-гинеколог, принимающий женщину с проявлениями климактерического синдрома, имеет возможность не только назначить МГТ, но и обследовать женщину на предмет возможных заболеваний. Определение ли-пидного профиля, измерение АД и рекомендации по образу жизни могут помочь в профилактике ССЗ. Выявление факторов риска остеопороза и своевременное обследование

обеспечивают профилактику переломов. Большое значение в сохранении качества жизни имеют не только гормональные, но и альтернативные препараты. Умелое использование различных средств в периоде менопаузального перехода и в постменопаузе может не только улучшить самочувствие и повысить работоспособность женщины, но и потенциально продлить годы ее жизни.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Кузнецова Ирина Всеволодовна (Kuznetsova Irina V.) - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник НИЦ НИО женского здоровья ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия E-mail: ms.smith.ivk@gmail.com

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E., et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 1159-68.

2. Gold E.B., Crawford S.L., Avis N.E., et al. Factors related to age at natural menopause: longitudinal analyses from SWAN. Am J Epidemiol. 2013; 178: 70-83.

3. Schoenaker D.A., Jackson C.A., Rowlands J.V., Mishra G.D. Socioeconomic position, lifestyle factors and age at natural menopause: a systematic review and meta-analyses of studies across six continents. Int J Epidemiol. 2014; 43: 1542-62.

4. Сметник В.П. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста // Климактерий. 2014. № 4. С. 8. [Smetnik V.P. Menopausal hormone therapy and preservation of the health of women of mature age. Klimakteriy [Menopause]. 2014; 4: 8. (in Russian)]

5. Qiu C., Chen H., Wen J., et al. Associations between age at men-arche and menopause with cardiovascular disease, diabetes, and osteoporosis in Chinese women. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 1612-21.

6. Ziv-Gal A., Gallicchio L., Miller S.R., Zacur H.A., Jodi A., Flaws J.A. Genetic polymorphisms in the aryl hydrocarbon receptor signaling pathway as potential risk factors of menopausal hot flashes. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207(3): 202.e9-202.e18.

7. Skurnick J.H., Weiss G., Goldsmith L.T., Santoro N., Crawford S. Longitudinal changes in hypothalamic and ovarian function in perimenopausal women with anovulatory cycles: relationship with vasomotor symptoms. Fertil Steril. 2009; 91 (4): 1127-34.

8. Ziv-Gal A., Flaws J.A. Factors that may influence the experience of hot flushes by healthy middle-aged women. J Womens Health (Larchmt). 2010; 19 (10): 1905-14.

9. Konings G., Brentjens L., Delvoux B., et al. Intracrine Regulation of Estrogen and Other Sex Steroid Levels in Endometrium and Non-gynecological Tissues; Pathology, Physiology, and Drug Discovery. Front Pharmacol. 2018; 9: 940.

10. Kravitz H.M., Joffe H. Sleep during the perimenopause: a SWAN story. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011; 38: 567-86.

11. Полуэктов М.Г. Инсомния и расстройства дыхания во сне: возможности коррекции // Рус. мед. журн. 2011. Т. 19, № 15. [Poluektov M.G. Insomnia and sleep disorders in sleep: possibilities of correction. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 2011; 19 (15). (in Russian)]

12. Toffoletto S., Lanzenberger R., Gingnell M., Sundstrom-Poromaa I., Comasco E. Emotional and cognitive functional imaging of estrogen and progesterone effects in the female human brain: a systematic review. Psy-choneuroendocrinology, 2014; 50: 28-52.

13. Abdulnour J., Doucet E., Brochu M., et al. The effect of the menopausal transition on body composition and cardiometabolic risk factors:

a Montreal-Ottawa New Emerging Team group study. Menopause. 2012; 19: 760-7.

14. Fonken LK, Workman Jl, Walton JC, et al. Light and night increases body mass by shifting the time of food intake. Proc Natl Acad Sci USA. 2010; 107: 18664-9.

15. Pan A., Lucas M., Sun Q., et al. Biderectional assotiation between depression and type 2 diabetes mellitus in women. Arch Intern Med. 2010; 170: 1884-91.

16. Ho S.C., Wu S., Chan S.G., Sham A. Menopausal transition and changes of body composition: a prospective study in Chinese perimenopausal women. Int J Obes (Lond). 2010; 34: 1265-74.

17. Stubbins R.E., Najjar K., Holcomb V.B., Hong J., Nunez N.P. Oestrogen alters adipocyte biology and protects female mice from adipocyte inflammation and insulin resistance. Diabetes Obes Metab. 2012; 14: 58-66.

18. Simpson L., McArdle N., Eastwood P.R., et al. Physical Inactivity Is Associated with Moderate-Severe Obstructive Sleep Apnea. J Clin Sleep Med. 2015; 11: 1091-9.

19. Wietlisbach V., Marques-Vidal P., Kuulasmaa K., Karvanen J., Paccaud F. The relation of body mass index and abdominal adiposity with dyslipidemia in 27 general populations of the WHO MONICA Project. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013; 23: 432-42.

20. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M., et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2012 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2012; 125 (1): e2-e220.

21. Mosca L., Benjamin E.J., Berra K., et al. Effectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women-2011 Update: A Guideline From the American Heart Association. Circulation. 2011; 123 (11): 1243-62.

22. Lee M., Saver J.L., Chang B., Chang K.-H., et al. Presence of baseline prehypertension and risk of incident stroke. A metaanalysis. Neurology, 2011; 77: 1330-7.

23. Agrinier N., Cournot M., Dallongeville J., Arveiler D., Ducimetiere P., Ruidavets J.B., et al. Menopause and modifiable coronary heart disease risk factors: a population based study. Maturitas. 2010; 65 (3): 237-43.

24. Patel S.M., Ratcliffe S.J., Reilly M.P., et al. Higher serum testosterone concentration in older women is associated with insulin resistance, metabolic syndrome, and cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94 (12): 4776-84.

25. Baber R.J., Panay N., Fenton A., and the IMS Writing Group. Recommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016: 19: 109-50.

26. Khosla S. Update on estrogens and the skeleton. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 3569-77.

27. Cintron D., Lipford M., Larrea-Mantilla L., et al. Efficacy of menopausal hormone therapy on sleep quality: systematic review and meta-analysis. Endocrine. 2017; 55: 702-11.

28. Cardini F., Lesi G., Lombardo F., van der Sluijs C, MSCG - Menopause Survey Collaborative Group. The use of complementary and alternative medicine by women experiencing menopausal symptoms in Bologna. BMC Womens Health. 2010; 10: 7.

29. Feng Q., O'Malley B.W. Nuclear Receptor Modulation - Role of Co-regulators in Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM) Actions. Steroids. 2014; 90: 39-43.

30. Martinkovich S., Shah D., Lobo Planey S., Arnott J.A. Selective estrogen receptor modulators: tissue specificity and clinical utility. Clin Interv Aging. 2014; 9: 1437-52.

31. Maximov Ph.Y., Lee T.M., Jordan V.C. The Discovery and Development of Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) for Clinical Practice. Curr Clin Pharmacol. 2013; 8 (2): 135-55.

32. Lethaby A., Marjoribanks J., Kronrnberg F., Roberts H., Eden J., Brown J. Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cohrane Menstrual Disorders and Subfertility Group. Cohrane Database Syst Rev 2013; 12:CD001395.

33. Shakeri F., Taavoni S., Goushegir A., Haghani H. Effectiveness of red clover in alleviating menopausal symptoms: a 12-week randomized, controlled trial. Climacteric. 2015; 18: 568-73.

34. .Evans M., Elliott J.G., Sharma P., Berman R., Guthrie N. The effect of synthetic genistein on menopause symptom management in healthy postmenopausal women: a multi-center, randomized, placebo-controlled study. Maturitas. 2011; 68: 189-96.

35. Imhof M., Gocan A., Imhof M., Schmidt M. Soy germ extract alleviates menopausal hot flushes: placebo-controlled double-blind trial. Eur J Clin Nutr. 2018; 72 (7): 961-70.

36. Henderson V.W., John J.A., Hodis N.H., et al. Long-term soy isofla-vone supplementation and cognition in women: A randomized, controlled trial. Neurology 2012; 78: 1828-1841.

37. Rada G., Capurro D., Pantoja T., et al. Non-hormonal interventions for hot flashes in women with a history of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (9): CD004923.

38. Beer A.-M., Neff A. Differentiated Evaluation of Extract-Specific Evidence on Cimicifuga racemosa's Efficacy and Safety for Climacteric Complaints. Hindawi Publishing Corporation Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine 2013, Article ID 860602, 21 p.

39. Czuczwar P., Paszkowski T., Lisiecki M., Wozniak S., St^pniak A. The safety and tolerance of phytotherapies in menopausal medicine -a review of the literature. Prz Menopauzalny. 2017; 16 (1): 8-11.

40. Joffe H., Petrillo L., Viguera A., et al. Eszopiclone improves insomnia and depressive and anxious symptoms in perimenopausal and postmenopausal women with hot flashes: a randomized, double-blinded,

placebo-controlled crossover trial. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202 (2): 171, el- e171, ell.

41. Joffe H., Massler A., Sharkey K.M. Evaluation and Management of Sleep Disturbance During the Menopause Transition. Semin Reprod Med. 2010; 28 (5): 404-21.

42. Бурчаков Д.И. Доксиламин и мелатонин в коррекции нарушений сна в гинекологической практике // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2018. Т. 188, № 4. С. 67-72. [ Burchakov D.I. Doxyl-amine and melatonin in the correction of sleep disorders in gynecological practice Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova [The Korsa-kov's Journal of Neurology and Psychiatry]. 118 (4): 67-72. (in Russian)]

43. Rudolph L.M., Bentley G.E., Calandra R.S., Paredes A.H., Tesone M., Wu T.J., Micevych P.E. Peripheral and Central Mechanisms Involved in the Hor- monal Control of Male and Female Reproduction. J Neuroendo-crinol. 2016; 28: 1-12.

44. Toffol E., Kalleinen N., Haukka J., Vakkuri O., Partonen T., Polo-Kantola P. The Effect of Hormone Therapy on Serum Melatonin Concentrations in Premenopausal and Postmenopausal Women: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study. Maturitas. 2014; 77.(4): 361-9.

45. Jehan S., Jean-Louis G., Zizi F., et al. Sleep, Melatonin, and the Menopausal Transition: What Are the Links? Sleep Sci. 2017; 10: 11-8.

46. Мадаева И.М., Семенова Н.В., Данусевич И.Н., Колесникова Л.И. Климактерический синдром, расстройства сна и мелатонин // Эффективная фармакотерапия. 2016. № 19. С. 86-92. [Madaeva I.M., Semenova N.V., Danusevich I.N., Kolesnikova L.I. Menopausal syndrome, sleep disorders and melatonin. Effektivnaya farmakoterapiya [Effective Pharmacotherapy]. 2016; 19: 86-92. (in Russian)]

47. Chojnacki C., Walecka-Kapica E., Klupinska G., Pawlowicz M., Blonska A., Chojnacki J. Effects of fluoxetine and melatonin on mood, sleep quality and body mass index in postmenopausal women. J Physiol Pharmacol. 2015; 66: 665-71.

48. Amstrup A.K., Sikjaer T., Pedersen S.B., HeickendorffL., Mosekilde L., Rejnmark L. Reduced fat mass and increased lean mass in response to 1 year of melatonin treatment in postmenopausal women: A randomized placebo- controlled trial. Clin Endocrinol. 2016; 84: 342-7.

49. Rondanelli M., Opizzi A., Monteferrario F., et al. The effect of melatonin, magnesium, and zinc on primary insomnia in long-term care facility residents in Italy: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Am Geriatr Soc. 2011; 59 (1): 82-90.

50. Adami S., Giannini S., Bianchi G., Sinigaglia L., Di Munno O., Fiore C.E., Minisola S., Rossini M. Vitamin D status and response to treatment in postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int. 2009; 20: 239-44.