Способ определения вероятности отсроченного развития феномена "ускользания" эффективности антигипертензивной терапии
METHOD FOR DETERMINING THE DELAYED DEVELOPMENT OF THE PHENOMENON OF "ESCAPE" OF THE EFFECTIVENESS OF THE ANTIHYPERTENSIVE THERAPY

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для определения вероятности отсроченного развития феномена «ускользания» эффективности антигипертензивной терапии (АГТ), сопряженного с риском развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией (АГ).
Неконтролируемое течение артериальной гипертонии (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время, несмотря на широкое развитие Фарминдустрии, и существование большого выбора антигипертензивных препаратов, целевой уровень артериального давления (АД) достигается и стабилизируется лишь у трети больных с АГ.
Согласно современным отечественным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению АГ, целевым уровнем АД является значение менее 140/90 мм рт. ст., определенное при клиническом измерении. Достижение целевых значений АД позволяет констатировать эффективность назначенной АГТ к концу курса подбора или коррекции терапии. Тем не менее, ориентируясь только лишь на эти измерения АД, невозможно оценить отсроченную эффективность назначенной терапии. В современной научной литературе описан так называемый феномен «ускользания» эффективности АГТ, развитие которого не может быть объяснено низкой приверженностью больного к лечению, неэффективностью отдельных групп антигипертензивных препаратов, и другими классическими причинами неэффективного лечения АГ. Это учитывается в современной клинической практике, но выявить неэффективность АГТ возможно только при очередной явке к врачу. При этом, как правило, интервал профилактических осмотров составляет не менее 3-х месяцев. За данный период времени у 33% больных развивается феномен «ускользания», что приводит к неконтролируемому течению АГ и повышению риска сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, согласно данной схеме ведения больных, возникает необходимость проведения в амбулаторном порядке осмотров большого числа больных с АГ, не нуждающихся в коррекции АГТ.
В качестве косвенной оценки риска развития феномена «ускользания», также можно выделить ряд факторов, обуславливающих явную неэффективность АГТ. Одним из таких является низкая приверженность к лечению [Е.В. Ощепкова, Л.Г. Исаева «Низкая приверженность больных артериальной гипертонией к лечению: подходы к ее улучшению» Кардиология: журнал для практикующих врачей. /Атмосфера/ - 2003.- №3. - С. 33-36.]. Одной из формул оценки приверженности к лечению является следующая:
В связи с использованием математического алгоритма для расчета приверженности к лечению, данный способ оценки неэффективности терапии является относительно объективным.
Однако ограничением в оценке приверженности является необходимость сбора пустых блистеров от принятых таблеток, и «ручной подсчет» их количества. Кроме того, данный метод, как правило, ретроспективен, в то время как гораздо важнее изначально иметь представление о возможном развитии неэффективности терапии на отдаленном этапе наблюдения у конкретного пациента.
Другим фактором, обуславливающим развитие неэффективности АГТ, может являться прием единственного антигипертензивного препарата. В научной литературе описан механизм развития феномена «ускользания» в таком случае: в ответ на прием одного антигипертензивного препарата, у больных артериальной гипертонией происходит активация механизмов, препятствующих снижению АД. [Маколкин В.И. Совершенствование комбинированной терапии - путь к улучшению результатов лечения артериальной гипертонии // РМЖ. 2007. №16. С. 1238]
Тем не менее, согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению АГ, определенной группе больных показана именно монотерапия АГ, и назначение многокомпонентной АГТ является неоправданным и даже опасным в связи с отсутствием показаний или возможностью чрезмерного снижения АД. Кроме того, нельзя однозначно утверждать, что у всех пациентов, принимающих один антигипертензивный препарат, в дальнейшем разовьется его неэффективность.
Широко известен феномен «ускользания» эффективности АГТ при назначении препаратов из групп иАПФ и АРА-II. [Малай Л.Н., Мирошниченко А.Н., Шарыкин Б.В., Конуровский В.В. К 110-летию открытия ренина. Битва титанов: ингибиторы АПФ и сартаны. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2009;5(4):85-92.].
Тем не менее, как и в предыдущем случае, данный способ не информативен, так как ориентирование на факт приема препаратов из данных групп не всегда означает обязательное развитие их неэффективности на отдаленном этапе.
Известен способ выявления скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии у пациентов с достигнутым целевым клиническим артериальным давлением. Выявляют у пациента: пол, возраст, индекс массы тела, диастолическое АД в ортостазе, количество принимаемых антигипертензивных препаратов, прием/отсутствие приема антагониста рецепторов к ангиотензину II. На основании этих характеристик рассчитывают значение коэффициента скрытой неэффективности лечения АГ (КСНЛ). Если КСНЛ равен или больше 0,1144, у пациента диагностируют высокую вероятность скрытой неэффективности лечения АГ. А если КСНЛ меньше 0,1144, то вероятность скрытой неэффективности лечения считают низкой.
(Патент РФ №2659642, МПК А61В 5/00, опубл. 03.07.2018, Бюл. №19)
Тем не менее, данный способ не учитывает возможность развития неэффективности АГТ на отдаленном этапе наблюдения, что делает необходимым проведение повторных врачебных осмотров всех больных с одинаковым промежутком времени (как тех, кому проводилось СМАД, так и больных, не прошедших исследование). Данный факт существенно увеличивает нагрузку на врачебный состав. Другими словами, больные, изначально имеющие низкий КСНЛ, могут иметь высокие шансы феномена «ускользания», т.е. развития неэффективности лечения на отдаленном этапе, что не учитывается в предлагаемом способе, и, вследствие неконтролируемого уровня АД, может привести к повышению сердечно-сосудистого риска. Кроме того, сама формула расчета КСНЛ, имеющая 6 переменных, и 7 коэффициентов, не удобна для применения в реальной практике врача - вследствие трудоемкости и длительности вычисления.
Наиболее близким аналогом является вычисление вероятности развития феномена «ускользания» эффективности антигипертензивной терапии посредством определения и анализа значений показателей-предикторов феномена «ускользания» по предлагаемому алгоритму. Описан ряд предикторов развития феномена «ускользания» антигипертензивной терапии, которая изначально позволяла достигать целевые значения АД [Михайлова О.О.«Роль показателей суточного профиля артериального давления, структурно-функционального состояния сосудистой стенки, наличия и степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна в прогнозировании феномена «ускользания» эффективности антигипертензивной терапии», Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М, 2018 г. - 143 с]. К таким предикторам отнесены:
- исходные уровни систолического АД по данным клинических измерений, самоконтроля и суточного мониторирования АД;
- пульсовое АД
- каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны
- индекс жесткости плечевой артерии ASI
При этом, учитывая достаточно большое количество показателей-предикторов, становится очевидным, что определение каждого из них и использование полученных данных в клинической практике не только трудоемко, но и требует специального комплекса аппаратуры для определения вероятности развития феномена «ускользания».
Задачей изобретения является создание эффективного и информативного способа определения вероятности отсроченного развития феномена «ускользания» эффективности антигипертензивной терапии, позволяющего с клинически приемлемой чувствительностью и специфичностью прогнозировать неэффективность антигипертензивной терапии в первые три месяца ее приема у пациентов с исходно достигнутым целевым клиническим АД, и оптимально спланировать сроки их повторных явок к врачу для оценки необходимости коррекции АГТ и контроля риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией (АГ).
Технический результат заключается в повышении эффективности и информативности способа для оценки необходимости коррекции антигипертензивной терапии и контроля риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией.
Технический результат достигается тем, что в заявляемом способе определения вероятности отсроченного развития феномена «ускользания» эффективности антигипертензивной терапии, включающем определение предикторов развития феномена «ускользания» на фоне приема эффективной АГТ, согласно изобретению, в качестве предикторов определяют значения клинического систолического артериального давления (САД) в мм.рт.ст. и скорости распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте (кфСРПВ) в м/с, и на основании полученных данных вычисляют вероятность развития феномена «ускользания» эффективности АГТ (Р) по формуле:
Р=ехр(-19.02+(0.24*кфСРПВ)+(0.12*САД))/(1+ехр(-19.02+0.24*кфСРПВ+0.12*САД)), и при значении Р более 0,50 определяют высокую вероятность развития феномена «ускользания» эффективности АГТ в первые три месяца ее приема, при значении Р 0,50 и менее 0,50 определяют низкую вероятность развития феномена «ускользания» эффективности АГТ в первые три месяца ее приема.
Указанные два независимых предиктора, позволяют с наибольшей точностью и минимальной трудоемкостью рассчитать вероятность развития феномена «ускользания» эффективности антигипертензивной терапии в первые три месяца после подбора эффективной комбинации АГТ, что дает возможность их практического применения в условиях работы амбулаторного звена.
Способ осуществляется следующим образом.
Для оценки вероятности развития феномена «ускользания» исходно эффективной АГТ, необходимо определение значений 2-х предикторов данного феномена на фоне приема эффективной АГТ. К таким предикторам относятся: клиническое систолическое АД (САД) и скорость распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте (кфСРПВ).
1. Клиническое измерение АД должно выполняться согласно рекомендациям по диагностике и лечению АГ, а именно:
- положение больного - сидя, рука на столе на уровне сердца.
- плечевая манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, размер манжеты должен соответствовать размеру руки.
- измерение АД проводится врачом или медсестрой после 5-минутного отдыха. Исключается употребление кофе, чая, курение за 1 час до измерения.
- при первичном врачебном осмотре измерения АД проводят по 2-3 раза на каждой руке, с интервалом не менее 1 минуты. В последующем АД определяется на той руке, где оно было выше с той же кратностью.
Для обработки данных клинического АД, выбирается среднее значение АД из 3-х полученных.
2. Определение каротидно-феморальной СРПВ
Измерение кфСПРВ проводится методом аппланационной тонометрии, в соответствии с рекомендациями по стандартизации измерений, изложенными в Консенсусе экспертов по артериальной жесткости.
Для расчета каротидно-феморальной скорости распространения пульсовой волны (кфСРПВ), чрескожным датчиком проводится регистрация пульсовой волны правой общей сонной артерии (на уровне верхнего края щитовидного хряща) и правой бедренной артерии (в месте ее выхода из пупартовой связки). За длину пути (D), совершенного пульсовой волной, принимается расстояние от яремной вырезки грудины до точки пульсации бедренной артерии в паховой области. Время (t), за которое пульсовая волна проходит этот путь, вычисляется прибором автоматически. кфСРПВ определяется прибором, как отношение длины пути (D) к времени задержки пульсовой волны (t). В случае если измерения не соответствуют критериям качества, исследование проводится повторно.
Учет именно этих двух предикторов обуславливается их простотой определения на уровне амбулаторного звена, а чувствительность и специфичность теста (64,2% и 72,5% соотв.) достаточно высоки для того, чтобы свидетельствовать в пользу прогностической значимости получаемого результата.
После определения 2-х вышеуказанных показателей, их значения подставляются в следующую формулу для определения вероятности развития феномена «ускользания» эффективности АГТ (Р):
Р=ехр(-19.02+(0.24*кфСРПВ)+(0.12*САД))/(1+ехр(-19.02+0.24*кфСРПВ+0.12*САД)), где:
кфСРПВ - скорость распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте, м/с; САД - систолическое артериальное давление, мм рт.ст.
При значении вероятности более 0,50 на фоне приема эффективной АГТ, у больного существует потенциальная возможность развития феномена «ускользания» эффективности терапии в первые три месяца ее приема. Данной группе пациентов рекомендован ежедневный самоконтроль АД на протяжении первых трех месяцев приема исходно эффективной АГТ, а также - посещение врача по требованию (при превышении АД>135/85 мм рт.ст. в домашних условиях, на протяжении 3-х и более дней подряд), и/или через 1 и 3 месяца после начала приема данной АГТ.
При значении вероятности развития феномена «ускользания» 0,50 и менее, течение АГ считается благоприятным, с хорошо контролируемым уровнем АД, находящемся в пределах целевых значений. Данной группе пациентов рекомендуется раз в неделю проводить самоконтроль АД и наблюдение кардиологом по общепринятой схеме: с явками к врачу 1 раз в 6 месяцев.
Клинический пример №1
Больной А. 60-ти лет страдает АГ, с максимальными цифрами АД в жизни - 190/110 мм рт.ст. При первичной явке к врачу, АД составило 160/100 мм рт.ст. Врачом поликлиники подобрана следующая схема антигипертензивной терапии: периндоприл 10 мг/сут, индапамид 1,5 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут. На этом фонебыл достигнут целевой уровень клинического АД: средние цифры - 130/80 мм рт.ст. При определении кфСРПВ на фоне приема данной схемы АГТ, определена существенно повышенная жесткость сосудистой стенки - 16,0 м/с.
Через месяц приема исходно эффективной АГТ, пациент явился к врачу с жалобами на частую потребность приема дополнительных антигипертензивных препаратов короткого действия в связи с практически ежедневными повышениями уровня АД до 150/100 мм рт.ст. в последние 2 недели.
При расчете вероятности развития феномена «ускользания» по вышеуказанной формуле, с использованием исходных данных клинического САД и кфСРПВ, ее значение составило 0,60, что соответствует наличию повышенного риска развития неэффективности назначенной АГТ в первые три месяца ее приема. Таким образом, значение вероятности феномена «ускользания» в данном примере соответствует демонстрируемой отсроченной неэффективности АГТ на осмотре у врача через 1 месяц ее приема.
Клинический пример №2
Больная Ю., 48 лет, впервые отметила повышенный уровень АД при случайном самостоятельном измерении - 3 года назад. Постоянную антигипертензивную терапию не получает. Максимальные цифры АД в жизни - 180/100 мм рт.ст. На приеме у врача уровень АД составил 170/100 мм рт.ст. Подобрана следующая схема АГТ: лозартан 100 мг/сут, гидрохлортиазид 25 мг/сут. Через 3 недели приема данной схемы терапии, была констатирована ее эффективность: достигнут целевой уровень АД, который при клиническом измерении составил в среднем 136/84 мм рт.ст., кфСРПВ на фоне принимаемой терапии - 10,0 м/с.
Через три месяца приема исходно эффективной АГТ, больная явилась к врачу на профилактический осмотр. Активных жалоб не предъявляет. По данным дневника самоконтроля АД: уровень домашнего АД за прошедший период времени не превышал значений 135/85 мм рт.ст. При клиническом измерении, уровень АД составил 130/80 мм рт.ст.
При расчете вероятности развития феномена «ускользания» по вышеприведенной формуле, с использованием исходных данных клинического САД и кфСРПВ, ее значение составило 0,42, что соответствует отсутствию потенциальной возможности развития неэффективности назначенной АГТ в первые три месяца ее приема. Таким образом, значение вероятности феномена «ускользания» в данном примере соответствует демонстрируемой отсроченной эффективности АГТ на осмотре у врача через 3 месяца ее приема.
Предлагаемый способ приведет к повышению эффективности лечения артериальной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом этапе, без ожидаемого повышения нагрузки на врачебный состав амбулаторного звена - благодаря более дифференцированному подходу к планированию повторных осмотров. Эффективное лечение артериальной гипертонии, благодаря предупреждению или выявлению феномена «ускользания» и своевременной коррекции антигипертензивной терапии, в конечном итоге, будет способствовать снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и сердечно-сосудистой смертности в целом.