СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАННОГО АППАРАТА ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
MEANS OF THE DIAGNOSIS THE INSUFFICIENCY OF THE VALVULAR LOW TENSION CIRCULATION IN THE LOWER LIMBS

Изобретение относится к области медицины, а именно микрохирургии, к способам диагностики поражения клапанного аппарата вен нижних конечностей.
Диагностика состояния клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей является актуальной проблемой. Своевременное и точное установление наличия недостаточности клапанного аппарата позволяет эффективно провести адекватное лечение, обоснованно решить вопрос о необходимости хирургической коррекции, что особенно важно в случаях недостаточности клапанов бедренной или большой подкожной вен, вызывающих нарушение кровотока.
Существующие способы диагностики недостаточности клапанного аппарата венозной системы предусматривают проведение рентгеноконтрастного или ультразвукового исследования с целью визуализации сосуда и клапанного аппарата, изучения его архитектоники и гемодинамики.
Известен способ диагностики клапанной недостаточности венозной системы при хронической венозной недостаточности (ХВН) (Страхов С.Н., Спиридонов А.А., Изменения вен и выбор метода операции у детей и подростков // Урология и нефрология 1998, №4, с. 13-18), заключающийся в катетеризации сосудов и введении в просвет вены в ретроградном направлении контрастного вещества, на основании которого устанавливают диагноз органической недостаточности или порока развития клапанов бедренной вены.
Недостатком способа является его инвазивность, что часто сопровождается риском развития тромбозов и даже тромбоэмболических осложнений, невозможность определения четких показаний к проведению оперативного лечения. Способ имеет ограниченные функциональные возможности, он не может быть использован у лиц с перенесенным посттромбофлебитическим синдромом, имеет ограничения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях сердечно-сосудистой системы и пожилом возрасте пациента. Исследование по данной методике может проводиться при участии специалиста по рентгенодиагностике и требует наличия рентгенографической операционной.
В качестве ближайшего аналога принят способ ультразвукового исследования клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей (М.И.Пыков, В.Т.Кондаков. К патогенезу варикозного расширения вен у детей и подростков, Ультразвуковая диагностика, 1999 г. №4. С.-63-68), включающий ультразвуковую визуализацию клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей в серо-шкальном изображении или в режиме цветового дуплексного картирования. По получаемому изображению визуально оценивают состояние клапанного аппарата, выявляют наличие или отсутствие рефлюкса крови, по его протяженности судят о степени недостаточности клапанного аппарата.
Однако известный способ не направлен на прицельную диагностику с точки зрения решения вопроса о тактике адекватного лечения. Он лишь предоставляет информацию об анатомическом строении и функции клапанов бедренной вены у больных хронической венозной недостаточностью и здоровых людей. Наличие или отсутствие рефлюкса крови не может быть точным критерием состояния истоков венозной системы, по которому можно было бы судить о необходимости и обоснованности операционного лечения в связи с тем, что он не отражает влияния недостаточности клапанного аппарата на микроциркуляцию в дистальных отделах конечности.
Кроме этого осуществление метода требует наличия дорогостоящего оборудования и участия высококлассного специалиста в области ультразвуковой диагностики.
Задачей изобретения является создание более точного неинвазивного способа диагностики недостаточности клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей, позволяющего выработать тактику адекватной коррекции и исключить возможные осложнения.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе диагностики недостаточности клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей, включающем проведение ультразвукового исследования, проводят исследование микроциркуляторного кровотока в поверхностных тканях стопы методом ультразвуковой лазерной допплеровской флоуметрии, включающее непрерывное измерение и регистрацию параметров микроциркуляторного кровотока с последующим анализом перфузионной кривой в две фазы поочередно с обеих сторон, при этом в первой фазе исследование проводят в состоянии покоя пациента, в которой он в положении лежа на спине спокойно дышит, во второй фазе проводят функциональную нагрузочную пробу «Вальсальвы», при выполнении которой пациент, не изменяя положения тела и нижних конечностей, совершает глубокий вдох, а затем пытается совершить выдох через зажатый нос и рот с плотно сомкнутыми губами в течение 20-25 секунд, через 2-3 минуты после восстановления спокойного дыхания проводят аналогичное исследование на другой нижней конечности, после этого по перфузионной кривой определяют средний показатель перфузии - М, сравнивают значения этого показателя, полученные во второй фазе исследования, с исходными значениями, полученными в первой фазе, и при снижении этого показателя во второй фазе на 35-40% по сравнению с исходными значениями, состояние микроциркуляторного кровотока оценивают как нормальное и диагностируют отсутствие недостаточности клапанного аппарата, а при снижении этого показателя менее чем на 30% или при отсутствии его снижения, состояние микроциркуляторного кровотока оценивают как нарушенное и диагностируют недостаточность клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным, он позволяет быстро с высокой степенью точности, чувствительности и специфичности выявить значимую несостоятельность клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей, выработать тактику эффективного адекватного лечения, что обеспечивает возвращение трудоспособности пациентам, их профессиональную и социальную реабилитацию, повышая таким образом качество жизни.
При этом способ отличается неинвазивностью, он является физиологичным и, следовательно, безопасным и щадящим, не имеет факторов риска для пациента, не приводит к возникновению осложнений и утяжелению его состояния при проведении и нагрузочной пробы. Он может многократно использоваться в процессе лечения с целью оценки изменения микроциркуляторного кровотока в поверхностных тканях стопы.
Использование способа не требует специального дорогостоящего оборудования и может широко применяться в лечебных учреждениях любого типа. При этом он не требует специальной подготовки, как со стороны врача, так и пациента.
Технический результат достигается за счет того, что способ представляет собой физиологически обоснованный комплекс последовательно проводимых действий, направленных на оценку состояния микроциркуляторного кровотока поверхностных тканей стопы и его изменения под воздействием нагрузочной пробы, направленных на выявление недостаточности клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей.
Принципиально новым в предложенном способе является то, что впервые производят исследование общей перфузии поверхностных тканей стопы для оценки состояния микроциркуляторного кровотока и диагностики недостаточности клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей.
Впервые предложен точный количественный метод неинвазивной диагностики клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей с использованием анализа состояния микроциркуляторного кровотока по данным лазерной допплеровской флоуметрии.
В основу концепции авторами положен тот факт, что в грудной клетке существует отрицательное давление 30-50 мм вод.ст. ниже атмосферного, которое способствует притоку крови к сердцу, через открытые венозные клапаны. Во время проведения нагрузочной пробы, после совершенного пациентом глубокого вдоха, а затем попытке совершить выдох через нос, с зажатой клипсой, и рот с плотно сомкнутыми губами в течение 20-25 секунд, происходит повышение давления в венозной системе до 200-250 мм вод.ст. выше атмосферного, что сопровождается снижением присасывающей функции сердца и снижением или прекращением кровотока в венах, в том числе и нижних конечностей, с закрытием клапанного аппарата. В нормальных условиях, при отсутствии поражения клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей, повышение давления в венозной системе закрывает клапаны вен, снижает или прекращает отток по венозному руслу, предохраняя микроциркуляторное русло от повышенного давления и снижая общую перфузию поверхностных тканей стопы (уровень объема притока и оттока крови) на 35-40%, а при недостаточности клапанного аппарата данный механизм не срабатывает и не приводит к снижению перфузии на 35-40%, или увеличивая ее.
Исходя из этого в случае отсутствия снижения общей перфузии поверхностных тканей стопы, или ее снижения менее чем на 35% от исходного уровня при проведении нагрузочной пробы, состояние микроциркуляторного кровотока можно оценить, как нарушенное и диагностируют недостаточность клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей.
При попытке совершения вдоха с закрытым носом и ртом повышается давление в венозной системе за счет снижения присасывания крови к сердцу путем увеличения давления в грудной полости до 200-250 мм вод.ст., что позволяет судить о наличии или отсутствии недостаточности клапанного аппарата венозной системы и его влиянии на общую перфузию поверхностных тканей дистальных отделов нижних конечностей.
Способ осуществляется следующим образом.
Первоначально устанавливают факт наличия у пациента недостаточности клапанного аппарата вен нижних конечностей по клиническим симптомам: тяжести, распирающим болям в нижних конечностях, наличия варикозно расширенных вен нижних конечностей, гиперпигментации кожных покровов, язвенных дефектов кожи, судорог икроножных мышц, отеков.
После этого проводят исследование микроциркуляторного кровотока в поверхностных тканях стопы методом ультразвуковой лазерной допплеровской флоуметрии, включающее непрерывное измерение и регистрацию параметров микроциркуляторного кровотока с последующим анализом перфузионной кривой.
Для исследования используют лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-02 в одноканальном исполнении. Исследование проводят при одинаковой температуре в помещении со стабильной температурой около 21-24°С и скоростью движения воздуха.
Пациента укладывают на кушетку в комфортном для него положении. Его поза является стабилизирующей. На тыльную поверхность дистальных отделов стопы устанавливают ультразвуковой лазерный датчик.
Измерение и регистрацию параметров микроциркуляторного кровотока проводят в две фазы.
В первой фазе исследование проводят в состоянии покоя пациента, в котором он в положении лежа на спине спокойно дышит. После трехминутной регистрации оценивают общую перфузию в системе микроциркуляторного русла исследуемой конечности.
Во второй фазе проводят функциональную нагрузочную пробу «Вальсальвы», при выполнении которой пациент, не изменяя положения тела и нижних конечностей, совершает глубокий вдох, а затем пытается совершить выдох через нос, зажатый клипсой, и рот с плотно сомкнутыми губами в течение 20-25 секунд. При этом продолжают непрерывную регистрацию параметров микроциркуляторного кровотока.
После восстановления спокойного дыхания через 2-3 минуты проводят аналогичное исследование на другой нижней конечности.
После проведенного исследования анализируют величины измеренных параметров перфузионной кривой в поверхностных тканях стопы, а именно средний показатель перфузии - М, характеризующий уровень объема притока и оттока крови от поверхностных тканей стопы.
Сравнивают значения этого параметра, полученные во второй фазе исследования, с исходными значениями, полученными в первой фазе.
Обработку зарегистрированных данных проводят с помощью программного обеспечения, входящего в комплект прибора ЛАКК-02. При этом на экране монитора по форме изменения перфузионной кривой активности микроциркуляторного кровотока, и расчету среднего показателя перфузии-М оценивают состояние микроциркуляторного кровотока и диагностируют наличие или отсутствие недостаточности клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей. Средний показатель перфузии-М рассчитывается компьютером автоматически по анализу кривой перфузии тканей.
При снижении этого показателя во второй фазе исследования на 35-40%, по сравнению с исходными значениями, состояние микроциркуляторного кровотока оценивают как нормальное и диагностируют отсутствие недостаточности клапанного аппарата. При снижении этого показателя менее чем на 30% или при отсутствии его снижения, состояние микроциркуляторного кровотока оценивают как нарушенное и диагностируют недостаточность клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей. На основании диагноза решается вопрос о необходимости хирургической коррекции.
Пример. Пациентка В. 67 лет, обратилась в октябре 2007 года с жалобами на язвенные дефекты на обеих нижних конечностях, больше справа, гиперпигментацию кожи, отечность обеих нижних конечностей, судороги икроножных мышц, сильные боли в обеих голенях и стопах при ходьбе.
В анамнезе: травм, хронических и аллергических заболеваний не было. Работает вахтером, рабочее место оборудовано комфортно.
По данным рентгенконтрастной флебографии и цветного ультразвукового допплеровского сканирования вен нижних конечностей на обеих нижних конечностях выявлена недостаточность клапанного аппарата (больше справа). Другой органной патологии, при проведении ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ внутренних органов и малого таза, клинической и лабораторной диагностике - не выявлено.
Проведено исследование микроциркуляторного кровотока в поверхностных тканях стоп обеих нижних конечностей по предложенному способу методом ультразвуковой допплеровской флоуметрии.
В первой фазе исследование проведено в состоянии покоя пациента, в которой она в положении лежа на спине спокойно дышит. После трехминутной регистрации оценили общую перфузию в системе микроциркуляторного русла исследуемой конечности.
Во второй фазе проведена функциональная нагрузочная проба «Вальсальвы», при выполнении которой пациентка, не изменяя положения тела и нижних конечностей, совершает глубокий вдох, а затем пытается совершить выдох через нос, зажатый клипсой, и рот с плотно сомкнутыми губами в течение 20-25 секунд. При этом продолжают непрерывную регистрацию параметров микроциркуляторного кровотока.
После восстановления спокойного дыхания через 2-3 минуты проведено аналогичное исследование на другой нижней конечности.
После проведенного исследования проанализированы величины измеренных параметров перфузионной кривой в поверхностных тканях стопы, а именно средний показатель перфузии-М, характеризующий уровень притока и оттока крови от поверхностных тканей, полученный во второй фазе исследования. Проведен сравнительный анализ среднего показателя перфузии-М, полученного во второй и первой фазах.
Обработка зарегистрированных данных проведена с помощью программного обеспечения, входящего в комплект прибора ЛАКК-02. Получены следующие величины параметров микроциркуляторного кровотока: первая фаза: значение среднего показателя перфузии-М левой конечности составило 8, правой - 8,5 перфузионных единиц; вторая фаза: значение показателя М слева - 7,6, справа - 8,5 перфузионных единиц.
При сравнительном анализе перфузионной кривой первой и второй фаз исследования выявлено снижение среднего показателя перфузии-М в поверхностных тканях стопы на 5% на левой нижней конечности и отсутствие его снижения на правой нижней конечности.
Таким образом, состояние микроциркуляторного кровотока в поверхностных тканях стопы обеих нижних конечностей оценено, как нарушенное, вызванное недостаточностью клапанного аппарата венозной системы и диагностирована клапанная недостаточность венозной системы на обеих нижних конечностях. Пациентка направлена к сосудистому хирургу, для решения вопроса о необходимости хирургической коррекции недостаточности клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей. Необходимость хирургической коррекции подтвердила неэффективная консервативная терапия на протяжении месяца. Пациентке произведена комбинированная флебэктомия на обеих нижних конечностях, экстравазальная вальвулопластика клапана бедренной вены слева и эндовазальная пластика клапана бедренной вены справа с использованием микрохирургической техники.
При контрольном обследовании в послеоперационном периоде по предложенной методике получены следующие величины параметров микроциркуляторного кровотока:
Первая фаза слева М-8 перфузионных единиц
Вторая фаза 5,2 - перфузионных единиц
Певая фаза справа - 8,5 перфузионных единиц
Вторая фаза - 6,1 перфузионных единиц
Первая фаза: значение среднего показателя перфузии-М левой конечности составило 8, правой - 8,5 перфузионных единиц.
Вторая фаза: значение показателя М слева - 5,2, справа - 6,1 перфузионных единиц.
При сравнительном двухфазном анализе динамики перфузионной кривой по завершении лечения выявлено снижение среднего показателя перфузии на обеих нижних конечностях: на 30% справа и 35% слева, характер микроциркуляторного кровотока оценен как нормальный, сделано заключение об отсутствии недостаточности клапанного аппарата венозной системы нижних конечностей. Язвенные дефекты на обеих нижних конечностях зажили первичным натяжением. Рецидива язвенных дефектов в течение года не отмечено.
Способ прошел клинические испытания на кафедре реконструктивной микрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования на базе центральной клинической больницы Российской академии наук. По предложенному способу исследовано 95 пациентов. Недостаточность клапанного аппарата венозной системы выявлена у 15 пациентов в возрасте от 15 до 83 лет, из них - 10 пациентов мужского пола, пять - женского. Проведенное на основании выявленной клапанной недостаточности оперативное лечение у всех пациентов дало положительные результаты. Проведенное обследование в послеоперационном периоде подтвердило эффективность лечения. Ни в одном из случаев при проведении исследования и функциональной нагрузочной пробы не отмечено развития осложнений или утяжеления состояния пациента.
Результаты клинических испытаний предлагаемого способа подтверждают ее высокую точность, чувствительность, специфичность, информативность. Отсутствие инвазивности, необходимости в дорогостоящем оборудовании и простота исполнения позволяет рекомендовать предлагаемый способ для диагностики клапанной недостаточности глубокой венозной системы нижних конечностей у пациентов всех возрастных групп.