СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО УСТРАНЕНИЯ ПРОТЯЖЕННОЙ СТРИКТУРЫ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНУСА У ДЕТЕЙ
METHOD OF SURGICAL RELEASE OF LENGTHY STRICTURE OF RECTUM AND ANUS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении протяженной стриктуры прямой кишки и ануса у детей.
Известно, что аноректальные аномалии у детей можно корригировать задне-сагиттальным доступом, разработанным PENA А. в 1982 году (Peña A, deVries P: Posterior sagittal anorectoplasy. Important technical considerations and new applications. J Pediatr Surgi 7:796-881, 1982).
Способ по PENA А. заключается в том, что больного укладывают на операционном столе лицом вниз с приподнятым тазом. Разрез начинают с середины крестца и продолжают до центра наружного сфинктера. Парасагиттальные волокна наружного сфинктера, леватор и мышечный комплекс разделяют строго по средней линии. По окончании разделения всех мышечных структур в ране визуализируется прямая кишка. На заднюю стенку прямой кишки накладывают шелковые швы по обеим сторонам от средней линии, после чего кишку вскрывают в центре. Кишку выделяют по всей окружности в проксимальном направлении на такую глубину, чтобы можно было свободно низвести на промежность через сфинктерное кольцо. После низведения производят реконструкцию промежности.
Случаи устранения внеслизистых, кольцевидных стриктур прямой кишки у детей доступом по PENA А описаны в отечественной литературе Степановым Э.А. (Степанов Э.А. Внеслизистые стриктуры прямой кишки и методы их устранения. Хирургия - 1998 - №7 - с.55-56). Автор предлагает строго перпендикулярно к стенке кишки в одном или нескольких местах рассекать или частично иссекать рубцово-измененные ткани до слизистого слоя прямой кишки.
Также известно, что некоторые формы стриктур возможно устранять со стороны просвета кишки по методу Диффенбаха (Воробьев Г.И. Клиническая оперативная колопроктология. - М.: Медицина. - 1994. - 382 - 386 с.).
Положение больного при данной операции - на спине; нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, приведены к животу, разведены в стороны и помещены на подставки. Рассечение производят в одном или нескольких местах в пределах рубцово-измененных тканей, строго перпендикулярно к стенке кишки. После достижения достаточной степени расширения стенки прямой кишки вводят газоотводную трубку, обернутую салфеткой, пропитанной мазью. Заживление происходит вторичным натяжением с образованием широкого плоского рубца, обеспечивающего достаточный просвет.
При низких сужениях заднего прохода, локализующихся в зоне анального канала, при достаточной подвижности стенки прямой кишки возможно выполнение операции по Пикусу (Воробьев Г.И. Клиническая оперативная колопроктология. - М.: Медицина. - 1994. - 382 - 386 с.). Сужение рассекают по аналогично описанному выше способу на высоту до 3-4 см от края заднего прохода. Затем в стенку прямой кишки вводят 10-15 мл 0,25% раствора новокаина пополам с антибиотиком и мобилизируют ее вверх до обеспечения подвижности, позволяющей подшить край стенки кишки к перианальной коже отдельными узловыми швами. Одновременно иссекают рубцовые ткани, не повреждая внутреннего сфинктера, что предупреждает развитие недостаточности анального сфинктера. В просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку, обернутую салфеткой, пропитанной мазью.
Все вышеуказанные способы часто приводят к рецидиву стеноза вследствие неконтролируемого процесса образования рубцов, а также к возникновению гнойных осложнений.
Цель изобретения - радикальное устранение протяженной стриктуры прямой кишки и ануса у детей
Эта цель достигается тем, что после предварительной демукозации слизистой иссекают рубцово-измененные заднебоковые стенки прямой кишки и рубцовые ткани параректального пространства с сохранением передней стенки прямой кишки, формируют канал с последующим низведением в него с избытком вышележащего отдела толстой кишки брюшно-промежностным доступом.
Способ поясняется на следующих примерах его осуществления.
Пример 1
История болезни №4343. Денис П., 14 лет
Диагноз: Протяженная стриктура прямой кишки. Параректальный свищ. Носитель подвестной колостомы (десцендостома). Состояние после брюшно-промежностной проктопластики по поводу болезни Гиршпрунга. Состояние после повторных операций по поводу несостоятельности ректального анастомоза, гнойного парапроктита с затеком в малый таз.
Анамнез: у ребенка с раннего возраста появились хронические запоры, на фоне которых появилось каломазание. Обследован впервые в июле 2005 года, выявлен мегадолихоколон. В январе 2006 года выполнена операция Бентли (биопсия прямой кишки). По данным гистологического исследования выявлен гипоганглиоз.
26.07.2006 выполнена операция Соаве, осложнившаяся на 11-е сутки ретракцией низведенной кишки. Дважды предприняты попытки ревизии анального канала и наложения вторичных швов (между низведенной кишкой и перианальной кожей). Проводилась массивная инфузионная и антибактериальная терапия, гемотрансфузии. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза выявлен межцилиндровый гнойный затек. 23.08.06 - операция: Вскрытие и дренирование гнойного затека малого таза. Учитывая продолжающийся гнойно-воспалительный процесс, 31.08.06 (через неделю) наложена колостома, дренирован гнойный очаг в малом тазу. В декабре 2006 года обследован по месту жительства, выполнены ирригография и МРТ малого таза, выявлена протяженная стриктура прямой кишки, на уровне анастомоза прямой кишки обнаружен свищевой ход, идущий «кверху», длиной 8 см, с небольшими «кистообразными» боковыми «карманами». Ширина свища составляла от 0,3 до 1,3 см.
Осмотр при поступлении: Анус расположен типично, сомкнут, загрязнен каловыми массами. Per rectum: на высоте 2,5 см от ануса имеется сужение просвета кишки диаметром до 0,5 см. По задней стенке, на 5 часах, определяется карманообразное углубление около 1 см в диаметре. Пальпация ее резко болезненна.
Обследование:
Ректоскопия: Эндоскоп введен свободно, на 3 см от ануса определяется зона анастомоза до 7 мм в диаметре, непроходимая для аппарата. Выше анастомоза устье свища до 5 мм в диаметре. Ниже анастомоза, на 5 часах, определяется устье свища до 1,0 см в диаметре, с выделением гноя. Заключение: Стриктура прямой кишки. Свищ прямой кишки и низведенной кишки.
Ирригография: Протяженная стриктура прямой кишки. Параректальный свищ.
23.04.2007 - операция: обозначенная нами как брюшно-сакральная трансректальная проктопластика.
Под интубационным наркозом произведен задне-сагиттальный разрез кожи от копчика до ануса с сохранением целостности волокон наружного анального сфинктера. Ткани остро и тупо рассечены до задней стенки прямой кишки. Для расширения операционного поля произведена резекция последнего копчикового позвонка. При ревизии прямой кишки обнаружен параректальный свищевой ход, проходящий между сохранившейся слизистой прямой кишки и полнослойной низведенной кишкой. Параректальный свищ диаметром до 1 см, с гнойным отделяемым, далее идет на переднюю стенку кишки, огибая ее по спирали. С помощью гидропрепаровки произведена демукозация прямой кишки с иссечением задне-боковых ее стенок, с сохранением передней стенки. Иссечен свищевой ход и рубцовые ткани параректального пространства. В анальном канале иссечены остатки слизистой оболочки прямой кишки и свищевого хода. Сформирован ректальный канал, проксимальный отдел прямой кишки мобилизован и фиксирован на силиконовой трубке, проведенной через анальное отверстие. Сакральная рана ушита послойно узловыми (викрил 3/0) и П-образными швами (шелк 2/0). Затем больной переведен в литотомическое положение и выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца, послойно вскрыта брюшная полость. В малом тазу пряди большого сальника спаяны с толстой кишкой, произведена резекция измененных прядей сальника.
При ревизии - в малом тазу выше переходной складки брюшины выявлен выраженный спаечный процесс, спайки хрящевидной плотности, деформирующие дистальный отдел толстой кишки, кроме того, низведенная кишка рубцово изменена, перекручена по своей оси на 180 градусов, в результате чего просвет ее значительно сужен.
Произведена мобилизация дистального отдела толстой кишки от колостомы до промежности за счет разделения спаек, рассечения париетальной брюшины и перевязки ветвей a. colica sinistra. Вскрыт и иссечен проксимальный отдел параректального свища с гнойными затеками по передней стенке кишки, выделилось небольшое количество гнойного отделяемого. Мобилизованная кишка с избытком низведена на промежность тракцией за силиконовую трубку. Низведенная кишка подшита к перианальной коже узловыми швами (ПДС 3/0) на силиконовой трубке.
В брюшной полости восстановлена целостность брюшины. Гемостаз. Послойные швы на рану. Йод. Асептическая повязка.
Послеоперационный период без осложнений. Проводилась антибактериальная и инфузионная терапия. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением.
07.05.2007 (через 2 недели) - операция: Отсечение низведенной кишки, ревизия анального канала. Послеоперационный период протекал гладко.
Выписан домой в удовлетворительном состоянии.
При очередной госпитализации через 4 месяца при исследовании прямой кишки данных за стеноз нет. Диаметр низведенной кишки соответствует норме.
26.09.2007 - произведена операция - закрытие колостомы. Послеоперационный период протекал гладко. Проводилась антибактериальная и инфузионная терапия. Стул самостоятельный и после очистительной клизмы. Швы сняты на 11 сутки, заживление первичным натяжением.
Осмотр через 11 месяцев.
Жалобы: нет. Стул самостоятельный.
Per rectum: анастомоз свободно проходим.
Вывод: разработанный способ хирургического устранения протяженной стриктуры прямой кишки и ануса у детей достаточно эффективен и позволяет добиться радикального устранения протяженного стеноза со стойким положительным результатом.
Несмотря на высокую частоту развития стриктур ануса и прямой кишки после операций в аноректальной области у детей, заявленный способ не очевиден для специалистов - детских хирургов.
Как правило, подобные оперативные вмешательства выполнимы только в специализированных клиниках, высокопрофессиональными детскими колоректальными хирургами.
Преимуществом заявленного способа хирургического устранения протяженной стриктуры прямой кишки и ануса у детей является радикальное иссечение рубцово-измененных тканей прямой кишки и параректального пространства из оптимального доступа к патологической зоне. Это позволяет сформировать анатомически достаточный ректальный канал для свободного низведения толстой кишки на промежность, тем самым исключается возможность сдавления низведенной кишки и нарушение ее кровоснабжения.
Сохранение демукозированной передней стенки прямой кишки полностью исключает ранение уретры у мальчиков и влагалища у девочек. Возможность рецидива стриктуры кишки при применение заявленного способа минимальна.
Все прооперированные пациенты находятся под наблюдением. Сроки наблюдения к настоящему времени достаточны для того, чтобы с полном уверенностью утверждать - разработанный нами способ хирургического устранения протяженной стриктуры прямой кишки и ануса у детей эффективен и несравнимо лучше по сравнению с ранее предлагавшимися способами.