СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО ВНУТРИСИНУСОВОГО УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ СТЕНКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ И ЭНОФТАЛЬМА
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE INTRASINUSOUS ELIMINATION OF DEFECTS AND DEFORMATIONS OF MAXILLARY SINUS UPPER WALL AND ENOPHTHALMOS

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в офтальмологии, оториноларингологии.
Известен способ динамического устранения энофтальма. Способ включает введение через внутрипазушный доступ устройства, содержащего Т-образную титановую минипластину, имеющую овальное отверстие в середине вертикальной части и два отверстия под винты на концах горизонтальной части. К концу вертикальной части Т-образной титановой минипластины присоединена посредством первого шарнирного соединения по типу петли длинной частью Г-образная титановая минипластина, имеющая отверстия под нить для крепления силиконового блока в длинной части. В месте перехода горизонтальной части Т-образной титановой минипластины в вертикальную с внутренней стороны посредством второго шарнирного соединения по типу петли присоединена прямая титановая минипластина, противоположный конец которой упирается в изгиб Г-образной титановой минипластины. Прямая титановая минипластина имеет отверстие с резьбой, располагающееся в середине проекции на нее овального отверстия вертикальной части Т-образной титановой минипластины. Устройство вводят через внутрипазушный доступ, прикрепляют горизонтальную часть Т-образной титановой минипластины к передней стенке верхнечелюстной пазухи с помощью винтов. Дополнительно на передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи выполняют фрезевое отверстие на уровне овального отверстия вертикальной части Т-образной титановой минипластины, вводят винт длиной 15-20 мм через овальное отверстие в вертикальной части Т-образной титановой минипластины и отверстие с резьбой в прямой титановой минипластине. При ввинчивании винта длиной 15-20 мм происходит приближение прямой титановой минипластины к вертикальной части Т-образной титановой минипластины, за счет поворота ее во втором шарнирном соединении, при этом конец прямой титановой минипластины, упираясь в изгиб Г-образной титановой минипластины, приводит последнюю в движение, за счет поворота ее в первом шарнирном соединении, поднимая длинную часть с силиконовым блоком и глазное яблоко. В послеоперационном периоде при выявлении смещения зрачковой линии выполняют разрез в области головки винта длиной 15-20 мм, производят его ввинчивание, тем самым корректируя положение Г-образной титановой минипластины с силиконовым блоком и глазного яблока. Способ позволяет корректировать положение глазного яблока как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде; достичь стабильной и прочной фиксации костных отломков; предотвращает травмы корней зубов и подглазничного нерва (Патент РФ №2581261 от 20.04.2016 г. Бюл. №11). К недостаткам способа необходимо отнести:
1) сложность конструкции;
2) большой объем металлических элементов, находящихся в верхнечелюстном синусе;
3) повреждение мембраны Шнайдера и слизистой оболочки верхнечелюстного синуса;
4) необходимость повторной операции для удаления конструкции.
Наиболее близким по технической сути является способ коррекции энофтальма. Иссекают слизистую оболочку твердого неба, скелетируют небный отросток, формируют костный канал от гребня альвеолярного отростка верхней челюсти до дна верхнечелюстного синуса с его перфорацией. Вводят металлическую конструкцию, состоящую из первой полой цилиндрической трубки, винта и второй полой цилиндрической трубки с раскрывающимися элементами в форме лепестков. Вкручивают в сформированный канал первую цилиндрическую полую трубку с наружной и внутренней резьбой, имеющую на нижнем торце гнездо под инструмент для вкручивания. Затем вторую цилиндрическую трубку с раскрывающимися элементами в форме лепестков на верхнем конце помещают нижним концом на верхнюю гладкую часть винта до упора на опорную площадку, образованную в месте увеличения диаметра винта при переходе от гладкого участка к участку с резьбой, соответствующей внутренней резьбе первой цилиндрической полой трубки. На нижнем торце винта расположен шестигранный выступ под инструмент для вкручивания. Раскрывающиеся элементы сводят зажимом и помещают полученную сборку в первую трубку. Зажим снимают и производят вкручивание винта, при этом раскрывающиеся элементы при выходе из первой трубки расправляют лепестки, при дальнейшем вкручивании винта раскрывающийся элемент доводят до верхней стенки синуса и воздействуют на нее, устраняя деформацию нижней стенки глазницы. В нижнюю часть первой трубки вставляют винт-заглушку. Лоскуты укладывают на место и ушивают (Патент РФ №2616124 от 12.04.17 г.)
Недостатками способа являются:
1) Технические сложности установки конструкции
2) Повреждение мембраны Шнайдера
3) Необходимость второго этапа оперативного вмешательства для удаления конструкции.
Назначение изобретения заключается в создании малоинвазивного способа внутрисинусового устранения дефектов верхней стенки верхнечелюстной пазухи и энофтальма.
Назначение достигается способом малоинвазивного внутрисинусового устранения дефектов и деформаций верхней стенки верхнечелюстного синуса и энофтальма. Первым этапом выполняют спиральную компьютерную томографию верхней челюсти и глазницы. По результатам томографии определяют форму и размер дефекта дна глазницы. Оценивают величину энофтальма и степень пролабирования окологлазничных тканей в верхнечелюстной синус, размер и форму верхнечелюстной пазухи. По результатам спиральной компьютерной томографии изготавливают цилиндрический титановый стержень, равный вертикальному размеру верхнечелюстного синуса, один конец которого гладкий без резьбы, скошенный под углом 45 градусов, а другой конец имеет наружную резьбу, на который накручивается гайка. По слизисто-десневой линии производят разрез слизистой оболочки с надкостницей от 2 до 5 зуба, муко-периостальный лоскут смещают кверху, скелетируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса. Фрезой формируют отверстие в передней стенке размером 15 на 10 мм, распатором отделяют мембрану Шнайдера от передней, верхней и латеральной стенки верхнечелюстного синуса. С эндоскопической поддержкой визуализируют верхнюю стенку верхнечелюстного синуса, оценивают величину дефекта верхней стенки верхнечелюстного синуса, сравнивая с данными полученными при томографии. Проводят репозицию и/или удаление костных отломков. Далее формируют перфорационное отверстие диаметром 4 мм в средней трети скулоальвеолярного гребня, формируют биодеградируемую пластину из полимолочной кислоты толщиной 1 мм, по размеру большей, чем дефект на 2 мм по периметру и укладывают на дефект. Вводят в перфорационное отверстие скошенный под углом 45 градусов конец цилиндрического титанового стержня диаметром 3 мм, биодеградируемую пластину прижимают и фиксируют цилиндрическим титановым стержнем, стержень фиксируют гайкой внутри бухты скулоальвеолярного гребня. Затем мембрану Шнайдера возвращают на место, рану ушивают, швы снимают на 7 сутки. Вторым этапом через 3 месяца, после резорбции биодеградируемой пластины, проводят рентген-контроль, затем под местной анестезией удаляют цилиндрический титановый стержень.
Новизна изобретения:
1. Отсутствие конструкций в отдаленном послеоперационном периоде
2. Применение биодеградируемого материала (формируют биодеградируемую пластину из полимолочной кислоты толщиной 1 мм, по размеру большей, чем дефект на 2 мм по периметру и укладывают на дефект)
3. Сохранение целостности мембраны Шнайдера
4. По результатам СКТ изготавливают цилиндрический титановый стержень по размеру конгруэнтно вертикальному размеру верхнечелюстной пазухи, один конец которого гладкий без резьбы, скошенный под углом 45 градусов, а другой конец имеет наружную резьбу, на который накручивается гайка.
5. Биодеградируемую пластину прижимают и фиксируют цилиндрическим титановым стержнем. Стержень фиксируют гайкой внутри бухты скулоальвеолярного гребня.
6. Через 3 месяца, после резорбции биодеградируемой пластины, проводят рентген-контроль, затем под местной анестезией удаляют цилиндрический титановый стержень.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
1) осуществить оперативное вмешательство с минимальной травматичностью,
2) избежать разрезов на лице,
3) устранить костные дефекты верхней стенки верхнечелюстного синуса и энофтальм,
4) позволяет распределить более равномерно нагрузку по большей площади кости верхней стенки верхнечелюстного синуса,
5) получить возможность удаления конструкции после проведенного лечения неинвазивным способом.
Изобретение поясняется чертежами, представленными на Фиг. 1-7.
На Фиг. 1 - цилиндрический титановый стержень.
На Фиг. 2 - изображена установленная конструкция в сборе.
На Фиг. 3 - вид пациента при поступлении в стационар.
На Фиг. 4 - СКТ средней зоны лица перед операцией.
На Фиг. 5 - вид пациента после окончания лечения.
На Фиг. 6 - вид пациента через 3 месяца.
На Фиг. 7 - повторное СКТ исследование через 3 месяца.
Конструкция представляет собой цилиндрический титановый стержень 1, один конец которого гладкий без резьбы, скошенный под углом 45 градусов, а другой конец имеет наружную резьбу 2, на который накручивается гайка 3, фиксирующая стержень внутри бухты скулоальвеолярного гребня (Фиг. 1, 2).
Способ осуществляется следующим образом.
Первым этапом выполняют спиральную компьютерную томографию (СКТ) верхней челюсти и глазницы. По результатам томографии определяют форму и размер дефекта дна глазницы. Оценивают величину энофтальма и степень пролабирования окологлазных тканей в верхнечелюстную пазуху, размер и форму верхнечелюстной пазухи. По результатам СКТ изготавливают цилиндрический титановый стержень по размеру конгруэнтно вертикальному размеру верхнечелюстного синуса (Фиг. 1, Фиг. 4).
По слизисто-десневой линии производят разрез слизистой оболочки с надкостницей от 2 до 5 зуба. Муко-периостальный лоскут смещают кверху, скелетируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса, фрезой формируют отверстие в передней стенке размером 15 на 10 мм. Распатором отсераповывают мембрану Шнайдера от передней, верхней и латеральной стенки верхнечелюстного синуса. С эндоскопической поддержкой визуализируют верхнюю стенку верхнечелюстного синуса. Оценивают величину дефекта верхней стенки верхнечелюстного синуса, сравнивая с данными полученными при томографии, проводят репозицию и/или удаление костных отломков. Формируют перфорационное отверстие диаметром 4 мм в средней трети скулоальвеолярного гребня. Далее формируют биодеградируемую пластину 4 из полимолочной кислоты (ПМК) толщиной 1 мм, по размеру большей, чем дефект на 2 мм по периметру и укладывают на дефект. Вводят в перфорационное отверстие скошенный под углом 45 градусов конец цилиндрического титанового стержня 1 диаметром 3 мм. Биодеградируемую пластину 4 из полимолочной кислоты прижимают и плотно фиксируют цилиндрическим титановым стержнем 1, стержень фиксируют гайкой 3 внутри бухты скулоальвеолярного гребня. Далее мембрану Шнайдера возвращают на место. Рану ушивают. Швы снимают на 7 сутки. Вторым этапом через 3 месяца - время резорбции биодеградируемой пластины, проводят рентген-контроль, затем под местной анестезией удаляют цилиндрический титановый стержень 1.
Клинический пример.
Пациентка Б., 40 лет, после обследования поставлен диагноз взрывной перелом нижней стенки правой глазницы (Фиг. 3).
При внешнем осмотре наблюдается умеренный левосторонний гиперфтальм, с дислокацией глазного яблока в пределах 2 мм, ограничение подвижности глазного яблока вниз, вследствие ущемления нижней прямой мышцы в щели перелома. Из жалоб пациентки превалировали онемение кожи подглазничной области слева, зубов верхней челюсти в пределах резцов, клыка и первого премоляра и двоение в глазах при взоре вверх.
Первым этапом выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ). По данным СКТ нижняя стенка глазницы смещена в полость верхнечелюстной пазухи на 7 мм. Левый зрительный нерв в дистальном отделе смещен вниз на 2,5 мм. Переднезадний размер дефекта 19 мм, по ширине во фронтальной плоскости 14 мм (Фиг. 4). По результатам СКТ изготовили цилиндрический титановый стержень по размеру конгруэнтно вертикальному размеру верхнечелюстного синуса.
В ходе операции осуществлен разрез по Калдуэлл-Люку в области 22-26 зубов верхней челюсти слева. Мобилизован слизисто-надкостничный лоскут. Наложено отверстие диаметром 1,5 см на передненаружной стенке верхнечелюстного синуса. Отслоена мембрана Шнайдера от верхнелатеральной стенки верхнечелюстного синуса. С эндоскопической поддержкой визуализирована верхняя стенка верхнечелюстной пазухи. Определена ее деформация в переднем и среднем отделах диаметром до 25 на 15 мм. Произведена остеотомия деформированного участка кости верхней стенки верхнечелюстной пазухи, фрагмент перемещен в анатомического положение. Сформировано перфорационное отверстие диаметром 4 мм в средней трети скулоальвеолярного гребня.
Выкроена пластина из биодеградируемого материала - полимолочной кислоты (ПМК) толщиной 1 мм размером 27 на 17 мм, уложена на дефект. Через перфорационное отверстие в средней трети скулоальвеолярного гребня слева, стержень подведен к пластине и фиксирован внутри бухты скулоальвеолярного гребня гайкой. Далее мембрана Шнайдера возвращена на место, мягкие ткани ушиты. В послеоперационном периоде пациентке назначалась антибактериальная и симптоматическая терапия. Швы удалены на 7 сутки. При наблюдении пациентки осуществлен фотографический контроль после окончания пребывания в стационаре и через 3 месяца после операции (Фиг. 5, 6), проведено повторно СКТ исследование (Фиг. 7).
Через 3 месяца, после рентген-контроля под местной анестезией из верхнечелюстного синуса удален титановый стержень.
Наблюдается умеренный гиперфтальм вследствие отека бульбарной клетчатки. Ограничения подвижности глазного яблока нет (так как высвобождена нижняя прямая мышца глаза). Жалоб на двоение в глазах не предъявляет. Онемение сохраняется в области зубов верхней челюсти в сегменте 21-24.