СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
METHOD FOR PSORIATIC ARTHRITIS DIAGNOSTICS

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии, клинической иммунологии, и может быть использовано для диагностики псориатического артрита.
Псориатический артрит (ПсА) является одной из тяжелых и резистентных к проводимой терапии клинических форм псориаза (ПС). ПсА относится к группе серонегативных спондилоартритов и характеризуется разнообразными клиническими проявлениями с преимущественной локализацией воспалительного процесса в тканях опорно-двигательного аппарата. ПсА развивается примерно у трети больных псориазом и часто приводит к инвалидизации больных [Schoels M. Psoriatic arthritis indices. Clin Exp Rheumatol. 2014; 85 (5): 109-112]. Вариабельность клинической картины, разнообразие механизмов, приводящих к развитию псориатического артрита, отсутствие единых диагностических и дифференциально-диагностических критериев существенно затрудняют раннюю диагностику ПсА [Теу H.L., Ее H.L., Tan A.S. at al. Risk factors associated with having psoriatic arthritis in patients with cutaneous psoriasis. J Dermatol. 2010; 37 (5): 426-430].
Известен способ диагностики псориатического артрита, основанный на анализе неспецифических лабораторных показателей (ревматоидный фактор, С-реактивный белок, циркулирующие иммунные комплексы и аутоантитела) [Кундер Е.В. Псориатический артрит: классификация, активность, лабораторная и инструментальная диагностика. Вестник ВГМУ. 2013, 12 (2); 31-41]. Недостатки способа: трудоемкость, а также отсутствие критериев, характерных только для псориатического артрита.
Известен способ диагностики псориатического артрита на основании 10 критериев Mathies H. [Mathies H. Psoriatic arthritis. Acta Med. Austriaca. 1974; 1:3-12]:
1) поражение дистальных межфаланговых кистей и стоп;
2) артрит трех суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение);
3) раннее поражение большого пальца стопы;
4) талалгия - боль в пятках;
5) наличие кожных псориатических высыпаний или псориатического поражения ногтей;
6) случаи псориаза у родственников;
7) отрицательная реакция на ревматоидный фактор (РФ);
8) рентгенологические проявления (остеолизис с разноосевыми смещениями костей, периостальные наложения, отсутствие околосуставного остеопороза);
9) рентгенологические признаки паравертебральных оссификаций;
10) клинические или рентгенологические признаки сакроилеита.
Диагноз псориатического артрита выставляется при наличии трех критериев, один из которых должен быть пятым, шестым или восьмым. При положительной реакции на ревматоидный фактор необходимо наличие пяти критериев, среди которых обязательно должны быть девятый и десятый [Беляев Г.М., Рыжко П.П. Псориаз. Псориатическая артропатия. М.: МЕДпресс-информ, 2000. 272 с.]. Критерии Mathies H. актуальны и в настоящее время, однако способ диагностики ПсА субъективен, неспецифичен и трудоемок.
Прототипом заявляемого способа выбран способ диагностики псориатического артрита на основании пяти критериев CASPAR (Classification criteria for Psoriatic Arthritis) [Taylor W., Gladman D., Helliwell P., Marchesoni Α., Mease P., Mielants H. and the CASPAR Study Group Development of New Criteria From a Large International Study. Arthr. Rheum. 2006; 54(8): 2665-2673]:
1) наличие псориаза в момент осмотра (2 балла), в анамнезе (1 балл), в семейном анамнезе (1 балл);
2) псориатическая дистрофия ногтей - точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз (1 балл);
3) отрицательный ревматоидный фактор (1 балл);
4) дактилит - припухлость всего пальца в момент осмотра или дактилит в анамнезе (1 балл);
5) рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп (1 балл).
Диагноз псориатический артрит выставляется при наличии признаков воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и не менее трех баллов из перечисленных пяти критериев.
Недостатки способа: неспецифичность показателей (аналогичные изменения наблюдаются и при других серонегативных спондилоартропатиях), недостаточная достоверность из-за субъективности критериев, отсутствие маркеров нарушений иммунной системы, связанных с дисбалансом цитокинов, индуцирующих воспалительную реакцию в коже и суставах у больных псориатическим артритом.
Задачей изобретения является создание достоверного информативного способа диагностики псориатического артрита.
Задача достигается тем, что у больных псориазом с признаками поражения суставов определяют клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные критерии диагностики псориатического артрита и присваивают им баллы:
возраст больного старше 40 лет
- 1 балл;
кожный зуд
- 1 балл;
псориаз ногтей
- 1 балл;
индекс массы тела (ИМТ) больше или равен 25 кг/м<sup>2</sup>
- 1 балл;
скорость оседания эритроцитов (СОЭ) больше или равна 7 мм/ч
- 1 балл;
уровень общего холестерина более 4,2 ммоль/л
- 1 балл;
уровень цитокина TNFα выше 8,1 пг/мл
- 1 балл;
выявление генотипа С-597 IL10
- 1 балл;
гепатомегалия по результатам ультразвукового исследования (УЗИ)
- 1 балл.
Суммируют полученные баллы, и при сумме баллов равной или более 5 диагностируют псориатический артрит.
Выбор критериев осуществлялся на основе проведенного статистического анализа данных, полученных при клиническом и лабораторном обследованиях больных псориазом на наличие псориатического артрита. В число показателей вошли те, по которым были получены статистически значимые различия и доказано наличие корреляционной связи между исследуемыми признаками и результатами проведенных исследований. Данные критерии повышают достоверность диагностики ПсА, так как отражают многофакторность, иммуноопосредованность и полисистемность заболевания.
Пороговое значение суммы баллов (5 и более) получено на основании сопоставления данных проведенных исследований с результатами комплексного обследования больных псориазом на наличие или отсутствие псориатического артрита.
Технический результат заявленного способа диагностики псориатического артрита:
- повышение достоверности и объективизации за счет использования информативных диагностических критериев;
- возможность ранней диагностики ПсА;
- расширение арсенала способов для диагностики ПсА.
Способ осуществляется следующим образом.
Диагноз «псориаз» устанавливается у больных при наличии характерных псориазиформных высыпаний на коже с псориатической триадой феноменов, выявляемой при поскабливании элементов предметным стеклом [Адаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические болезни. М.: Мед. лит., 2006. - с. 278].
У больных с установленным диагнозом «псориаз» и признаками поражения суставов (жалобы на боли в суставах, припухлость, изменение конфигурации суставов) при медико-генетическом обследовании определяют согласно способу: возраст, кожный зуд, псориаз ногтей, индекс массы тела, СОЭ, уровень общего холестерина, уровень цитокина TNFα в сыворотке крови (методом твердофазного иммуноферментного анализа), полиморфизм С-597А гена IL10 из цельной венозной крови (методом полимеразной цепной реакции), гепатомегалию по результатам УЗИ.
Наличие каждого из предложенных показателей оценивают как 1 балл, а отсутствие - 0 баллов. Рассчитывают сумму баллов.
Сумма баллов равная или более 5 свидетельствует о псориатическом артрите.
Клинический пример. Пациентка Б. Возраст: 53 года. Поступила с жалобами на зудящие высыпания на волосистой части головы, туловище, верхних, нижних конечностях и боли в коленных суставах. Предварительный диагноз: псориаз.
Данные объективного осмотра: процесс распространенный, локализован на волосистой части головы, туловище, верхних, нижних конечностях, представлен ярко-красными папулами, сливающимися в бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками с инфильтрацией в основании. При поскабливании папул предметным стеклом выявлена положительная псориатическая триада. Ногтевые пластинки деформированы, с вдавлениями (псориаз ногтей). Отмечается припухлость коленных суставов.
Проведено обследование больной по предлагаемому способу, в результате которого получены следующие данные: возраст 53 года (старше 40 лет) - 1 балл; кожный зуд - 1 балл; псориаз ногтей - 1 балл; индекс массы тела (ИМТ) 40,2 (больше 25) - 1 балл; СОЭ 20 мм/ч (больше 7) - 1 балл; уровень общего холестерина 4,3 ммоль/л (больше 4,2 ммоль/л) - 1 балл; уровень цитокина TNFα 23,9 пг/мл - 1 балл; выявлен генотип С/А-597 IL10 - 1 балл; гепатомегалия по результатам УЗИ - 1 балл. Сумма баллов равна 9 (больше 5 баллов), что соответствует диагнозу псориатический артрит.
Заявленным методом в Кожно-венерологическом диспансере №1 (г. Красноярск) было обследовано 97 больных с клинически верифицированным диагнозом «псориаз» в возрасте от 18 до 65 лет. Псориатический артрит был диагностирован у 48 больных. По результатам комплексного клинико-инструментального обследования этих больных диагноз ПсА был подтвержден у 43 из них (чувствительность метода составила 87,5%, специфичность - 67,3%).
Таким образом, способ информативен, отвечает современным требованиям к методам клинико-лабораторной диагностики, позволяет достоверно диагностировать псориатический артрит у больных псориазом и может быть рекомендован для применения в клинической практике.