Способ фиксации зонда для хирургической абляции
METHOD FOR FIXATION OF PROBE FOR SURGICAL ABLATION

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области кардиохирургии, в частности к способу фиксации зонда для хирургической абляции.
Уровень техники
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение ритма сердца и встречается у 3% в популяции у людей. Она в 2 раза увеличивает риск смерти, в 5 раз - риск инсульта, в 3 раза - риск сердечной недостаточности [1, 2], является причиной неоднократных повторных госпитализаций, что требует значимых экономических затрат. Таким образом, адекватное лечение ФП, в том числе хирургическое, приводящее к купированию аритмии или уменьшению ее рецидивов, социально и экономически целесообразно.
Современная концепция открытого хирургического лечения ФП сводится к нанесению на ткань предсердий разрезов или изоляционных линий путем деструкции тканей радиочастотным или холодовым воздействием. Нанесение разрезов (линий) выполняют для изоляции очаговых триггеров аритмии или с целью создания «электрического лабиринта» для проведения импульса от синоатриального до предсердно-желудочкового узла, исключения патологического (так называемого фибрилляторного) проведения импульса и купирования аритмии.
Известны различные схемы повреждений (разрезов или изоляционных линий) предсердий, применяемых в хирургии ФП.
Каждая включает изоляцию легочных вен как ключевой элемент. Изоляция достигается абляцией вокруг устья каждой отдельно взятой вены, вокруг отдельно правых и левых легочных вен (билатерально) или вокруг устьев всех четырех легочных вен («box»).
Последняя модификация применяется как самостоятельное или как часть ритм конвертирующего вмешательства у пациентов с сопутствующей ФП, подвергающихся открытой операции на сердце.
Изоляционные линии повреждения наносят изнутри сердца (эндокардиально) холодовым воздействием с температурой - 150°С (криоабляцией), для этого используют зонд для хирургической абляции Cardioblate CryoFlex (Medtronic Inc., США). Зонд имеет гибкий наконечник длиной 10 см и диаметром 0,3 см, нужная форма и кривизна которого формируется хирургом мануально. Для выполнения схемы «box» делают вертикальную левопредсердную атриотомию по межпредсердной борозде. Разрез является одной из линий схемы. Далее для завершения изоляции «box» выполняют две аппликации и холодовых воздействия зондом для хирургической абляции Cardioblate CryoFlex, предварительно изогнув наконечник Г-образно. Линии криоабляции наносят на заднюю стенку предсердия. Первую - от верхнего угла атриотомии, горизонтально выше верхних легочных вен с изменением направления под углом 90° за верхней левой легочной веной книзу и окончанием чуть ниже середины расстояния между левыми верхней и нижней легочными венами. Аналогичным образом выполняется второе воздействие ниже нижних легочных вен с изменением направления кверху за нижней левой легочной веной и окончанием чуть выше середины расстояния между левыми верхней и нижней легочными венами с заходом на первую изоляционную линию.
Длинное колено наконечника зонда для хирургической абляции соответствует горизонтальным линиям криоабляции, короткое - левой вертикальной.
На практике непосредственно перед наложением на ткань предсердия и холодовым воздействием зонда для хирургической абляции наконечнику зонда придают Г-образную форму. Далее пинцетом расправляют имеющиеся складки задней стенки предсердия, апплицируя наконечник на эндокард. Полное расправление складок для идеального позиционирования зонда возможно не всегда. Неровная форма стенки плегированного предсердия и излишняя гибкость наконечника зонда для хирургической абляции зачастую не позволяют добиться его полного соприкосновения со стенкой камеры сердца. Попадание складок предсердия в зону криовоздействия приводят к отсутствия должного повреждения ткани в компрометированной таким образом области, появлению «брешей» наносимых линий, несостоятельности электрической изоляции и рецидиву ФП. Возникает необходимость нанесения дополнительных линий криовоздействия для полной изоляции электрической изоляции легочных вен, увеличивается время искусственного кровообращения и общее время хирургического вмешательства.
Более того, при длительно существующем пороке митрального клапана, осложненном ФП, левое предсердие расширяется в несколько раз, значительно увеличивается площадь поверхности предсердия и расстояние между правыми и левыми легочными венами. Избыточная площадь задней стенки предсердия в условиях остановленного и плегированного сердца приводит к появлению излишних складок и еще большим техническим сложностям в позиционировании зонда Cardioblate CryoFlex при хирургическом лечении аритмии.
В качестве наиболее близкого прототипа выбран способ фиксации зонда для криобаляции, описанный в руководстве по выполнению процедуры криолабиринта III (Cryo Maze III Procedure) фирмы Medtronic (США) [3].
Согласно аналогу после левой атриотомии по борозде Ватерстона зонд для криобаляции помещают на нижнюю часть задней стенки левого предсердия от нижнего края атриотомии до зоны между левыми легочными венами и ушком левого предсердия, выполняют криоабляцию, затем зонд накладывают на крышу левого предсердия от верхнего края атриотомии до пересечения с предыдущей линией повреждения, выполняют криоабляцию.
Специалистам в области кардиохирургии понятно, что такой способ фиксации не всегда позволяет добиться полного соприкосновения зонда с тканью предсердия и, следовательно, адекватного криовоздействия, за счет складок стенки предсердия, возникающих в результате неровной формы и избыточной площади предсердия, излишней гибкости наконечника зонда для хирургической абляции. Это приводит к несостоятельности электрической изоляции и рецидиву ФП, требует нанесения дополнительных линий криовоздействия, увеличивает время искусственного кровообращения и общее время хирургического вмешательства.
Раскрытие сущности изобретения
Задачей изобретения является разработка способа фиксации зонда для хирургической абляции, позволяющего избежать его неполного соприкосновения со стенкой предсердия.
Технический результат заключается в упрощении адекватной фиксации зонда на ткань предсердия, обеспечении оптимальной эффективности криоабляции, снижении риска рецидива аритмии, уменьшении времени искусственного кровообращения и хирургического вмешательства.
Технический результат достигается тем, что перед аппликацией зонда для хирургической абляции на заднюю стенку предсердия накладывают одиночный шов нитью пролен 3/0 в области предполагаемой фиксации сформированного изгиба наконечника зонда, два конца нити протягивают через турникет, после чего между нитями вводят наконечник зонда до уровня изгиба, турникет затягивают и фиксируют зажимом, далее пинцетом расправляют имеющиеся складки задней стенки предсердия от верхнего/нижнего угла атриотомии до изгиба фиксированного наконечника за верхней/нижней левой легочной веной, апплицируя наконечник на эндокард, и выполняют криоабляцию.
Краткое описание чертежей
На Фиг. 1 изображена задняя стенка предсердия 1 с наложенным на нее в области предполагаемой фиксации 2, одиночным швом 3, посредством нити 4.
На Фиг. 2 изображен зонд 5 для хирургической абляции, помещенный в области предполагаемой фиксации 2, между нитями 4.
На Фиг. 3 изображен зонд 5, и турникет 6 с продетыми в него нитями 4.
На Фиг. 4 изображен турникет 6 в прижатом состоянии к зонду 5. Прижатие турникета 6 к зонду 5, осуществляется вытягиванием нитей 4 из верхнего конца 7 турникета 6, и и прижатием нижнего конца 8 турникета 6 к зонду 5, сопровождающееся затягиванием шва 3 и прижатия зонда 5 к поверхности 1. Фиксация прижатия зонда 5 к поверхности 1 осуществляется зажимом 9 сжимающего стенки турникета 6 с помещенными внутрь нитями 4, одновременно зажимая нити 4 и препятствуя ослаблению прижатия зонда 5 к поверхности 1. Турникет для протягивания нитей представляет собой гибкую пластмассовую трубку.
Осуществление изобретения
Нижеприведенный клинический пример иллюстрирует использование предложенного способа фиксации зонда для хирургической абляции.
Клинический пример:
Больная К, 52 лет. Диагноз: Синдром соединительнотканной дисплазии. Митральная недостаточность 3 степени. Левая атриомегалия. Из анамнеза: считает себя больной с 2016 года, когда появилась одышка при физической нагрузке с постепенным снижением толерантности. С 2017 года пароксизмы ФП, подтвержденные мониторированием ЭКГ по Холтеру. В августе 2018 года пациентке выполнена эхокардиография, по данным которой выявлена митральная недостаточность 3 степени, митральная аннулоэктазия (фиброзное кольцо - 39 мм), левая атриомегалия (объем левого предсердия 165 мл). 20.11.2019 выполнена операция: криоабляция устьев легочных вен в модификации «box», протезирование митрального клапана механическим протезом St. Jude Medical - 33 мм с частичным сохранением подклапанных структур, парааннулярная пликационная редукция левого предсердия в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии.
После стернотомии, канюляции восходящей аорты и полых вен, начала искусственного кровообращения, кардиоплегии, выполняли вертикальную левую атриотомию. На заднюю стенку предсердия накладывали одиночный шов нитью пролен 3/0 в области предполагаемой фиксации сформированного изгиба наконечника зонда, два конца нити протягивали через турникет, после чего между нитями вводили наконечник зонда до уровня изгиба, турникет затягивали и фиксировали зажимом. Далее пинцетом расправляли имеющиеся складки задней стенки предсердия от верхнего угла атриотомии до изгиба фиксированного наконечника за верхней левой легочной веной, апплицируя наконечник на эндокард, и выполняли криоабляцию. Аналогичный способ фиксации наконечника зонда для хирургической абляции швом на турникете выполняли перед нанесением холодового воздействия от нижнего угла атриотомии, достигая стенки предсердия за нижней левой легочной веной.
Дальнейший ход операции выполнялся стандартно.
Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на 7-е сутки после хирургического вмешательства.
При контрольном осмотре через 6 месяцев пациентка активных жалоб не предъявляла, была активна, трудоспособность полностью восстановлена, одышка, перебои в работе сердца, сердцебиение не беспокоили. По данным выполненных исследований (эхокардиография, мониторирование ЭКГ по Холтеру) функция протеза в норме, нарушений ритма нет.
Таким образом, заявляемый способ фиксации зонда для хирургической абляции позволяет избежать технических сложностей при его аппликации, несостоятельности электрической изоляции и рецидива ФП, необходимости нанесения дополнительных линий абляции, сократить время искусственного кровообращения и хирургического вмешательства.
Источники информации:
1. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy ТЕ. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med. 1995; 98(5):476-484. doi:10.1016/S0002-9343(99)80348-9.
2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991; 22(8):983-988. doi:10.1161/01.str.22.8.983.
3. Cryo Maze III Procedure - PDF. https://docplayer.net/23886272-Cryo-maze-iii-procedure.html. Accessed October 13, 2019.