КАТЕТЕРНАЯ ИЗОЛЯЦИИ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН У ПАЦИЕНТА С ТРЕХПРЕДСЕРДНЫМ СЕРДЦЕМ

М.В.Горев, С.В.Петелько, Ф.Г.Рзаев

КАТЕТЕРНАЯ ИЗОЛЯЦИИ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН У ПАЦИЕНТА С ТРЕХПРЕДСЕРДНЫМ СЕРДЦЕМ

Московский государственный медико-стоматологический университет

Рассматриваются особенности выполнения радиочастотной катетерной изоляции устьев легочных вен у 58-летнего пациента с персистирующей фибрилляцией предсердий и трехпредсердным сердцем.

Ключевые слова: трехпредсердное сердце, врожденный порок сердца, левое предсердие, персистиру-ющая фибрилляция предсердий, радиочастотная катетерная изоляция, легочные вены

Peculiar features of the technique of ostial radiofrequency pulmonary vein isolation in a 58 year-old male patient with persistent atrial fibrillation and triatrial heart (cor triatriatum) are considered.

Key words: triatrial heart, congenital heart disease, left atrium, persistent atrial fibrillation, radiofrequency catheter isolation, pulmonary veins.

Трехпредсердное сердце (ТПС) - редкий врожденный порок сердца (ВПС), при котором полость ЛП разделена на две камеры аномальной перегородкой, расположенной в плоскости, почти параллельной кольцу митрального клапана. Задне-верхняя камера ЛП является коллектором всех четырех легочных вен, а передне-нижняя сообщается с полостью левого желудочка (ЛЖ) через митральный клапан. Частота встречаемости этой патологии составляет до 0,1-0,4% среди всех пациентов с ВПС [1, 2]. Клинические проявления порока зависят от наличия и размера отверстий в мембране, разделяющей ЛП. Если сообщение между камерами является недостаточным или отсутствует, нарушается внутрисердеч-ная гемодинамика, и появляются симптомы, имитирующие клинику митрального стеноза. При наличии широкого отверстия в мембране, порок часто остается бессимптомным в течение многих лет. В этих случаях он может стать случайной находкой при обследовании пациента с помощью визуализирующих методик, в том числе при подготовке к катетерной аблации фибрилляции предсердий (ФП).

Мужчина 58 лет обратился для лечения по поводу персистирующей ФП. В течение трех лет пациент отмечал эпизоды слабости, повышенной утомляемости, длившиеся до нескольких недель. Во время одного из подобных приступов на ЭКГ зафиксирована ФП. Между пароксизмами отмечались длительные эпизоды синусового ритма. Из сопутствующих заболеваний необходимо отметить наличие у пациента артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа.

За два года до настоящей госпитализации пациенту уже планировалось выполнение катетерной абла-ции по поводу пароксизмальной ФП. При обследовании перед операцией по данным чреспищеводной эхокардио-графии (ЭхоКГ) впервые в жизни была выявлена аномальная мембрана ЛП. Дополнительные обследования по этому поводу не проводились в связи с отсутствием у пациента какой-либо клинической симптоматики. Несмотря на попытки подбора антиаритмической терапии (аллапинин, соталол, амиодарон), пациента беспокоили частые пароксизмы ФП. В связи с этим была запланирована катетерная радиочастотная аб-лация - изоляция устьев легочных вен.

© М.В.Горев, С.В.Петелько, Ф.Г.Рзаев

В связи с повышенным риском тромбоэмболичес-ких осложнений (CHA2DS2-VASc - 2 балла) пациент получал антикоагулянтную терапию варфарином. Уровень МНО удерживался стабильно в пределах от 2 до 3. Вечером накануне операции прием варфарина был пропущен с последующим возобновлением терапии в прежней дозе с вечера после операции.

По данным ЭхоКГ перед операцией передне-задний размер ЛП в парастернальной проекции составил 49 мм, конечный диастолический объем ЛЖ - 140 мл, фракция выброса ЛЖ - 65%, выявлены легочная ги-пертензия 1 степени (среднее давление в легочной артерии 35 мм рт.ст.), митральная и трикуспидальная регургитации 1-2 степени.

Накануне операции пациенту была выполнена компьютерная томография с контрастированием левых отделов сердца. Исследование подтвердило наличие мембраны в полости ЛП и позволило изучить индивидуальные особенности анатомии ЛП у этого пациента. Основание мембраны в области межпред-сердной перегородки находилось кзади от овальной ямки. Поэтому при выполнении септальной пункции инструменты из правого предсердия могли быть проведены только в переднюю камеру ЛП. В связи сраспо-ложением дефекта в среднем отделе аномальной мембраны в непосредственной близости от МПП, доступ к задней камере и всем четырем легочным венам мог быть без труда осуществлен практически при любой высоте пункционного доступа.

По ЭКГ перед операцией регистрировалась ФП. Под внутривенной анальгоседацией (фентанил, ми-дазолам) и местной анестезией новокаином пунктированы левая подключичная и дважды правая бедренная вены. После установки через подключичную вену диагностического катетера Woven 5F decapolar (Bard Electrophysiology, Lowell, MA, USA) в коронарном синусе под рентгеноскопическим контролем была выполнена пункция межпредсердной перегородки. Через пункционное отверстие по методике «one punction-double access» [3] в полость ЛП проведены аблаци-онный электрод Celsius Thermocool D-Curve (Biosense Webster, Diamond Bar, CA) и неуправляемый транссеп-тальный интродьюсер FastCath SRO (St.Jude Medical, Minneapolis, MN). После установки транссептального

интродьюсера в полости ЛП, поворотом по часовой стрелке он был переведен из передней камеры в заднюю. Аблационный электрод проведен в полость ЛЖ. Затем была выполнена ангиография задней камеры ЛП во время частой стимуляции желудочков (рис. 1а).

Через длинный интродьюсер SR0 введен многополюсный циркулярный диагностический катетер Lasso 2515 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA), позиционирован последовательно в правых, затем в левых легочных венах. Аблационный электрод подтянут в ЛП и поворотом по часовой стрелке переведен в заднюю левопредсердную камеру.

В ходе операции все вены были изолированы. Технических трудностей с установкой циркулярного диагностического катетера и манипулированием аблационным электродом не отмечалось. После операции сохранялась ФП, в связи с чем была выполнена электрическая кардиоверсия. Синусовый ритм был

Рис. 1. Результаты обследования пациента. а) Ангиограмма задней камеры ЛП в прямой проекции. Диагностический 10-полюсный электрод установлен в дистальном отделе коронарного синуса для частой стимуляции желудочков во время ангиографии. Тень транссептального интродьюсера отражает его положение в разные моменты времени: при инъекции рентген-контрастного вещества в сторону левых (1) и правых (2) легочных вен, соответственно. Показаны передняя стенка задней камеры ЛП, представленная аномальной мембраной (белые стрелки), и дефект в аномальной мембране (белая двунаправленная стрелка). б) Контрастная компьютерная томография ЛП. На срезе во фронтальной плоскости видны задняя (ЗК) и передняя (ПК) камеры ЛП, разделенные аномальной мембраной (черные стрелки), дефект в аномальной мембране (черная двунаправленная стрелка), участок верхней левой (ЛВЛВ) и устье верхней правой (ПВЛВ) легочных вен, базальные отделы стенки и полости левого желудочка (ЛЖ), легочная артерия (ЛА), правое и левое легкие (ПЛ и ЛЛ). в) Трехмерная реконструкция полости ЛП. г) Раздельная трехмерная реконструкция передней и задней камер ЛП с помощью приложения СаНоМе^е.

восстановлен одним разрядом 300Дж, после чего с помощью катетера Lasso подтверждена двунаправленная блокада проведения во все легочные вены. Последовательной стимуляцией с каждой пары электродов катетера Lasso доказана блокада выхода из легочных вен. Течение госпитального послеоперационного периода прошло без осложнений.

В течение 3 месяцев наблюдения после операции пациент получал антиаритмическую терапию алла-пинином и соталолом. Затем антиаритмическая терапия была отменена. В связи с повышенным риском тромбоэмболических осложнений пациент продолжает получать антикоагулянтную терапию. До настоящего времени (6 месяцев после операции) пациент не отмечал эпизодов учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца. Это подтверждено при повторном суточном мониторировании ЭКГ, через 3 и 6 месяцев после операции.

Во время эмбриогенеза легочные вены и ЛП развиваются из разных источников. Постепенно увеличиваясь в размерах, две полости входят во все более тесное соприкосновение и перегородка между ними подвергается апоптозу. Существует несколько теорий формирования ТПС. По одной из них, в той или иной степени выраженная мембрана является остатком стенок эмбриональных камер: передней стенки коллектора легочных вен и задней стенки истинного ЛП. В соответствии с другой теорией, мембрана в полости ЛП является аномальным ответвлением первичной межпредсердной перегородки. Выраженность патологического образования может варьировать от перегородки, полностью разобщающей коллектор легочных вен и ЛП, до серповидной заслонки, никак не влияющей на внут-рисердечную гемодинамику [4]. Как правило, аномальная мембрана имеет фиброзный характер, хотя возможно наличие в ней миокардиальных компонентов [5]. Оба варианта могут иметь важное значение в отношении аритмогенеза: в первом случае - в виде преграды нормальному распространению импульсов по ЛП, во втором - как источник аномальной электрической активности или субстрат для re-entry [6]. У нашего пациента электрическая активность в области ано-

мальной мембраны отсутствовала при картировании как передней, так и задней камеры ЛП.

В связи с тем, что катетерная изоляция устьев легочных вен выполняется с доступом через межпред-сердную перегородку, перед операцией необходимо уточнение взаимного расположения овальной ямки и аномальной мембраны в ЛП. Возможны три анатомических варианта: прикрепление мембраны кпереди или кзади от овальной ямки, а также вертикально на уровне истинной межпредсердной перегородки. Поэтому в литературе описаны случаи, когда доступ из правого предсердия через межпредсердную перегородку мог осуществляться только в заднюю [7-9], только в переднюю [10, 11] или в любую из левопредсердных камер [12]. При наличии открытого овального окна, оно также может открываться из правого предсердия в любую (переднюю или заднюю) левопредсердную камеру [7, 11]. По данным Т.Yamada и соавт. 2009, изоляция правой нижней легочной вены удобнее выполняется доступом через переднюю камеру с последующим переводом катетеров через отверстие в аномальной мембране в заднюю камеру. Их опыт показывает, что изолировать верхнюю правую и обе левые вены удобнее при прямом доступе к задней камере ЛП [12]. У нашего пациента септальное основание аномальной мембраны проходило кзади от овальной ямки и доступ к передней камере был единственно возможным.

Как уже обсуждалось выше, у некоторых пациентов во время операции возникает потребность в прохождении через естественное отверстие в аномальной мембране. Эта необходимость появляется при введении инструментов в переднюю камеру ЛП. В таких случаях целесообразно заранее оценить размер и расположение дефектов в мембране для более точного планирования высоты транссептального доступа. У нашего пациента пункция передней камеры была вы-

полнена достаточно низко, а размер отверстия в аномальной мембране, оцененный по данным компьютерной томографии сердца, был весьма велик - 20х25 мм (рис. 1б,в). Два этих обстоятельства позволили нам выполнить процедуру эффективно и безопасно без использования внутрисердечной ЭхоКГ. Перевод инструментов в заднюю камеру был осуществлен их простым поворотом по часовой стрелке.

Нефлюороскопическая навигация широко используется при аблации ФП у пациентов с ТПС [7-12], но не является обязательной. Мы выполняли операцию без использования навигационной системы, хотя для более детального изучения пространственной анатомии обеих камер ЛП мы выполнили трехмерную реконструкцию обеих камер с помощью приложения CartoMerge (Biosense Webster, Diamond Bar, CA) (рис. 1г).

Обращает на себя внимание тот факт, что все доступные нам источники описывают клинические случаи катетерной аблации по поводу ФП при ТПС у пациентов мужского пола. Это может отражать склонность данного порока к более легкому течению у мужчин (женщины переносят оперативное лечение в более раннем возрасте в связи с нарушениями гемодинамики из-за отсутствующего или слабо выраженного сообщения между камерами ЛП) или большую склонность мужчин к развитию ФП. Для изучения этих особенностей, как и для детальной разработки тактики оперативного пособия у пациентов с ТПС в зависимости от индивидуальных особенностей анатомии, в будущем необходимо провести систематизацию и изучение максимального количества клинических случаев катетер-ной аблации при этом ВПС.

Таким образом, катетерная радиочастотная изоляция устьев легочных вен является эффективным и безопасным способом лечения фибрилляции предсердий у пациентов с трехпредсердным сердцем.

ЛИТЕРАТУРА

1. Jorgensen C.R., Ferlic R.M., Varco R.L., et al. Cor tria-triatum. Review of the surgical aspects with a follow-up report on the first patient successfully treated with surgery // Circulation. 1967; 36: 101-107.

2. Jegier W., Gibbons J.E., Wiglesworth F.W. Cor triatria-tum: Clinical, hemodynamic and pathological studies: Surgical correction in early life // Pediatrics. 1963; 31: 255.

3. Yamada T., McElderry H.T., Epstein A.E., et al. One-puncture, double-transseptal catheterization manoeuvre in the catheter ablation of atrial fibrillation // Europace. 2007; 9: 487-489.

4. Nassar P.N., Hamdan R.H. Cor Triatriatum Sinistrum: Classification and Imaging Modalities // Eur J Cardiovasc Med. 2011; 1(3): 84-87.

5. Van Praagh R., Corsini I. Cor triatriatum: pathologic anatomy and a consideration of morphogenesis based on 13 postmortem cases and a study of normal development of the pulmonary vein and atrial septum in 83 human embryos // Am Heart J. 1969; 78: 379-405.

6. Spooner M.T., Main M.L., Wimmer A.P. Successful ablation of macroreentrant left atrial tachycardia after pulmonary vein isolation in a patient with cor triatriatum // Heart Rhythm. 2014; 11: 1487-1488.

7. Tokuda M., Yamane T., Tokutake K., et al. Catheter ablation of persistent atrial fibrillation in a patient with cor triatriatum sinister demonstrating a total common trunk of the pulmonary vein // Heart Vessels. 2016; 31: 261-264.

8. Fukumoto K., Takatsuki S., Miyoshi S., et al. Cor triatriatum sinister. An incidental finding in a patient with paroxysmal atrial fibrillation // Herz. 2012; 37: 217-218.

9. Bhatia N.L., Krishnaswamy J.H., Srivathsan C.K. Atrial fibrillation ablation in cor triatriatum: value of intracardiac echocardiography // J Interv Card Electro-physiol. 2010; 28: 153-155.

10. Yamada T., Tabereaux P.B., McElderry H.T., et al. Successful catheter ablation of atrial fibrillation in a patient with cor triatriatum sinister // Heart Rhythm. 2008; 5: 903-904.

11. Gavin A., Singleton C.B., McGavigan A.D. Successful multichambeк catheter ablation of persistent atrial fibrillation in cor triatriatum sinister// Indian Pacing Electrophys J. 2011; 11: 50-55.

12. Yamada T., Tabereaux P.B., McElderry H.T. et al. Transseptal catheterization in the catheter ablation of atrial fibrillation in a patient with cor triatriatum sinister // J In-terv Card Electrophysiol. 2009; 25: 79-82.