СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫПАДЕНИЯ МАТКИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF UTERINE PROLAPSE

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, может быть использовано для хирургического лечения выпадения матки.
Пролапс гениталий (периферическое смещение матки и/или стенок влагалища в результате растяжения фасциальных структур малого таза) остается одним из самых распространенных и проблемных заболеваний в гинекологии. В большинстве случаев пролапс гениталий является сочетанным, то есть вместе с половыми органами в пролапсе участвуют смежные органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли кишечника). Частота данной патологии из года в год остается высокой, по данным различных авторов частота пролапса гениталий варьирует от 28 до 56,3%. Данное заболевание нередко встречается в молодом возрасте, имеет тенденцию к прогрессированию. Причины развития пролапса многочисленны, среди них необходимо выделить дисплазию соединительной ткани, родовой травматизм, тяжелый физический труд, эстрогендефицитные состояния и некоторые хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления.
Тяжелые формы пролапса гениталий создают большую проблему гинекологам не только из-за широкой распространенности, но и ввиду частых рецидивов, требующих повторных, подчас неоднократных оперативных вмешательств. Среди многочисленных форм пролапса гениталий у женщин наиболее проблематичным является выпадение матки. Известен способ хирургического лечения опущения и выпадения матки и стенок влагалища, при котором после проведения интрафасциальной гистерэктомии производят укрепление купола влагалища связочным аппаратом (RU 2003104972 С). При этом культю укороченной круглой связки подшивают нерассасывающейся лигатурой к крестцово-маточной связке на соответствующей стороне, другим концом лигатуры прошиваются задняя и передняя стенки влагалища вместе с предпузырной фасцией у бокового свода влагалища восьмеркообразным швом, таким образом фиксируя в единый блок крестцово-маточную, кардинальную, круглую связки, предпузырную фасцию и стенки влагалища, при этом связочный аппарат закрепляет купол влагалища, а круглая связка выполняет подвешивающую функцию.
Анатомо-физиологическое обоснование вагинопексии связочным аппаратом: при проведении этой операции имеется возможность надежной фиксации купола влагалища за счет дополнительной мощной связочной структуры, которая несет в себе одновременно фиксирующую, подвешивающую и поддерживающую функции.
Наиболее близким к предлагаемому (прототипом) является способ апоневротической вагинопексии (RU 1052226 А), при котором после проведения абдоминальной интрафасциальной гистерэктомии, крестцово-маточные связки и купол влагалища фиксируются нерассасывающимся гипоаллергенным шовным материалом к апоневротическим лоскутам, выкроенным из апоневроза наружных косых мышц живота и проведенным к крестцово-маточным связкам экстраперитонеально.
Недостатком известных способов являются рецидивы в виде выпадения купола влагалища, обусловленные исходной несостоятельностью соединительной ткани, наблюдаемой в той или иной степени у большинства больных с генитальным пролапсом.
Техническая проблема заключается в создании надежного способа хирургической коррекции выпадения матки у женщин, не сопровождающегося рецидивами заболевания.
Технический результат заключается в
- обеспечении надежной коррекции выпадения матки и снижении количества рецидивов пролапса гениталий за счет проведения трансабдоминального экстраперитонеального укрепления купола влагалища синтетическими лоскутами путем проведения вмешательства без использования несостоятельной соединительной ткани пациентки;
- профилактике развития вентральной грыжи за счет исключения ослабления апоневроза передней брюшной стенки из-за формирования апоневротического лоскута;
- обеспечении возможности контроля и коррекции степени натяжения используемых лоскутов в результате их фиксации сначала к области купола влагалища, а затем в области угла разреза апоневроза на передней брюшной стенке.
На завершающем этапе вмешательства путем проведения влагалищного исследования можно контролировать степень натяжения синтетического лоскута, обеспечивая необходимое его натяжение за счет уточнения области его фиксации на апоневрозе.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для хирургического лечения выпадения матки выполняют лапаротомию по Пфанненштилю. После проведения интрафациальной гистерэктомии и гемостаза стенок влагалища верхний край передней стенки влагалища в области ее латеральной трети прошивают вместе с лобково-шеечной фасцией первой нерассасывающейся гипоаллергенной лигатурой без захвата слизистой. Второй нерассасывающейся гипоаллергенной лигатурой прошивают культю крестцово-маточной связки, отступя 2-3 мм вниз от наложенной на нее лигатуры, и заднюю стенку влагалища без захвата слизистой. Аналогично накладывают лигатуры с другой стороны. Формируют два прямоугольных лоскута из пролена шириной, соответствующей расстоянию между первой и второй наложенными лигатурами, длиной 12-14 см каждый. Формируют купол влагалища путем наложения швов на его края. Далее один из концов лоскута фиксируют в области наложения лигатур путем прошивания одного из его углов первой лигатурой и другого угла второй лигатурой. Затем формируют экстраперитонеально туннель, отслаивая параметральную клетчатку от париетальной брюшины между круглой и воронко-тазовой связками. Проводят через туннель второй конец лоскута. Выводят его на переднюю брюшную стенку в подвздошной области через наружный край наружной косой мышцы живота и фиксируют к краю апоневроза в области угла разреза соответствующей стороны. При этом лоскут располагают между мышцами передней брюшной стенки и апоневрозом. Аналогично фиксируют и проводят второй лоскут с другой стороны. Натяжение лоскутов контролируют с использованием влагалищного исследования и считают его достаточным при длине влагалища 10-12 см.
Способ осуществляется следующим образом.
Под спинальной анестезией или эндотрахеальным наркозом производят лапаротомию (разрез передней брюшной стенки) по Пфанненштилю.
После вскрытия брюшной полости производят ревизию органов малого таза и брюшной полости, уточняют диагноз и приступают к выполнению гистерэктомии.
Последовательно пересекают, прошивают и перевязывают рассасывающимися лигатурами (викрилом) круглые маточные связки, маточные трубы и собственные связки яичников (при сохранении придатков) или воронко-тазовые связки (при необходимости проведения аднексэктомии), пучки маточных сосудов.
Вскрывают пузырно-маточную фасцию и тупо отсепаровывают к лону. Пересекают, прошивают и перевязывают викрилом кардинальные и крестцово-маточные связки. Тело матки с шейкой отсекают от сводов. Купол влагалища обшивают отдельными гемостатическими викриловыми лигатурами.
Далее переходят к проведению основного этапа операции - экстраперитонеальному укреплению купола влагалища синтетическими лоскутами. Для этого верхний край передней стенки влагалища в области ее латеральной трети прошивают вместе с лобково-шеечной фасцией первой нерассасывающейся гипоаллергенной лигатурой без захвата слизистой. Второй нерассасывающейся гипоаллергенной лигатурой прошивают культю крестцово-маточной связки, отступя 2-3 мм вниз от наложенной на нее лигатуры (во время гистерэктомии), и заднюю стенку влагалища без захвата слизистой. Аналогично накладывают лигатуры с другой стороны.
Формируют два прямоугольных лоскута из пролена шириной, соответствующей расстоянию между первой и второй наложенными лигатурами, длиной 12-14 см каждый.
Формируют купол влагалища путем наложения швов на его края. Далее один из концов лоскута фиксируют в области наложения первой и второй лигатур путем прошивания одного из его углов первой лигатурой и другого угла второй лигатурой. Формируют экстраперитонеально туннель, отслаивая параметральную клетчатку от париетальной брюшины между круглой и воронко-тазовой связками. Проводят через туннель второй конец лоскута, выводят его на переднюю брюшную стенку в подвздошной области через наружный край наружной косой мышцы живота. Второй конец лоскута фиксируют к краю апоневроза в области угла разреза соответствующей стороны. При проведении через туннель лоскут располагают между мышцами передней брюшной стенки и апоневрозом. Аналогично фиксируют и проводят второй лоскут с другой стороны, при этом натяжение лоскутов контролируют с использованием влагалищного исследования и считают его достаточным при длине влагалища 10-12 см. Натяжение лоскутов при этом регулируют путем подтягивания их за дистальные концы, фиксируемые к апоневрозу.
Функцию подвешивающего аппарата матки полностью берут на себя лоскуты из синтетического гипаллергенного сетчатого материала, которые фиксируют купол влагалища к наиболее прочной структуре - апоневрозу передней брюшной стенки.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример
Больная Т., 45 лет, поступила в клинику с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненное, частое мочеиспускание, тянущие боли внизу живота. По поводу пролапса гениталий наблюдается в течение 12 лет, впервые опущение матки и стенок влагалища диагностировано через два года после срочных самопроизвольных родов крупным плодом. В течение последующих лет проводилось динамическое наблюдение, заболевание прогрессировало до полного выпадения матки, в связи с чем направлена на оперативное лечение. Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей, в возрасте 25 лет пациентка оперирована по поводу правосторонней паховой грыжи. В момент поступления в клинику при влагалищном исследовании обнаружено: половая щель зияет, без натуживания за пределы входа во влагалище выступает грыжевой мешок, в составе которого шейка матки, матка, передняя и задняя стенки влагалища, задняя стенка мочевого пузыря, передняя стенка прямой кишки. Шейка матки элонгирована, рубцово-деформирована за счет старых разрывов на 3 и 9 часах до сводов, слизистая экзоцервикса чистая. Матка не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон без особенностей. После проведения обследования в клинике под спинальной анестезией произведена операция: чревосечение по Пфанненштилю, экстирпация матки без придатков, экстраперитонеальное укрепление купола влагалища синтетическими лоскутами по предлагаемому методике. Кровопотеря во время операции составила 200 мл. Продолжительность операции 90 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением, выписана на 7 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства. В последующем проводилось динамическое наблюдение, пациентка осмотрена через 2 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 и 3 года после операции: самочувствие и состояние женщины остаются удовлетворительными, рецидива заболевания нет.
С использованием заявляемого способа были обследованы и оперированы 52 женщины с полным выпадением матки в возрасте от 36 до 54 лет. Срок наблюдения за оперированными пациентками составил от 2 месяцев до 3 лет. У всех пациенток после операции оценивалось качество фиксации купола влагалища. В 51 случае стояние апикальной части влагалищной трубки полностью соответствовало физиологическим нормам, у одной пациентки, игнорировавшей рекомендуемый охранительный режим, через 8 месяцев после проведения операции зафиксировано полное выпадение купола влагалища с отрывом синтетических лоскутов.
При анализе полученных результатов можно отметить, что фиксация апикальной части влагалищной трубки при помощи проленовых лоскутов является высокоэффективной. Ни в одном случае не было зафиксировано осложнений, связанных с применением аллопласта (аллергические реакции, эрозия купола влагалища или отторжение синтетического материала).
Таким образом, использование трансабдоминальной экстраперитонеальной кольпопексии синтетическими лоскутами является высокоэффективным и может служить методом выбора в лечении выпадения матки у женщин.