СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH HYPERTENSION DISEASE IN COMBINATION WITH BRONCHIAL ASTHMA

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии и курортологии, и может быть использовано для лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с бронхиальной астмой.
Известен способ лечения больных гипертонической болезнью йодобромными ваннами [1]. К недостаткам данного способа можно отнести то, что он направлен на купирование в основном сердечно-сосудистых нарушений и не учитывает наличие сопутствующих заболеваний, в частности бронхиальной астмы, а также недостаточно выраженные противовоспалительный и бронхолитический эффекты бальнеотерапии. Кроме того, монотерапия йодобромными ваннами не оказывает клинического эффекта на один из основных звеньев патогенеза бронхообструктивных заболеваний - утомление респираторной мускулатуры, приводящее к дегенеративным процессам в респираторных мышцах и нарастанию одышки и дыхательной недостаточности.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения гипертонической болезни и заболеваний бронхолегочной системы локальной импульсной электростимуляцией, заключающийся в воздействии на сегментарные рефлексогенные зоны и область проекции легких импульсным током, форма импульсов в котором максимально приближена к форме потенциала действия нервного волокна, что обеспечивает повышение функциональных и адаптационных возможностей организма [2]. Недостатком данного способа является наличие эффекта привыкания нервно-мышечного аппарата из-за отсутствия биологической обратной связи, позволяющей изменять форму импульса во время процедуры, что снижает эффективность курсового лечения. Кроме того, к недостаткам данного способа можно отнести и недостаточно выраженное влияние электростимуляции на центральную и интракардиальную гемодинамику, нарушения которой являются одним из основных звеньев патогенеза гипертонической болезни, а также отсутствие тормозящего действия на центральную нервную систему, наличие которого необходимо для реализации гипотензивного эффекта проводимой комплексной немедикаментозной терапии.
Новая техническая задача - повышение эффективности восстановительного лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с бронхиальной астмой за счет улучшения центральной и интракардиальной гемодинамики, показателей липидного обмена и антиоксидантной защиты, усиления гипотензивного и бронхолитического эффектов лечения при уменьшении медикаментозной нагрузки на организм больного.
Для решения поставленной задачи в способе лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с бронхиальной астмой путем электростимуляции сегментарных рефлексогенных зон и области проекции легких на фоне базисной медикаментозной терапии, проводят электростимуляцию высокоамплитудным импульсным биполярным током с биологически обратной связью в период с 11.00 до 15.00 на область волосистой части головы гребешковым выносным электродом, воротниковую область и грудную клетку по межреберным промежуткам, частотой 90 Гц, при общей продолжительности процедуры 20-25 минут, воздействие проводят с постепенным увеличением силы тока до появления отчетливой безболезненной вибрации под электродом, по лабильной методике, ежедневно, на курс 10-12 процедур; после сеанса электростимуляции в период с 15.00 до 18.00 дополнительно проводят бальнеотерапию искусственными йодобромными ваннами, температурой 36-37°С, длительностью 10-12 минут, через день, на курс 10-12 процедур.
Сущность способа заключается в том, что проводят комплексное физиобальнеолечение на фоне базисной медикаментозной терапии с включением самоконтролируемой энергонейроадаптивной электростимуляции и йодобромных ванн.
Использование в заявляемом способе йодобромных ванн обусловлено их выраженным тормозящим влиянием на центральную и вегетативную нервную систему на всех уровнях ее регуляции, центральную и интракардиальную гемодинамику, снижением активности симпато-адреналовой системы у больных кардиологического профиля [1].
Самоконтролируемая энергонейроадаптивная электростимуляция (СКЭНАР-терапия) в заявляемом способе назначается с целью нивелирования эффекта привыкания к действию электрического тока за счет наличия в приборе эффекта биологической обратной связи, осуществляемой путем изменения параметров тока в ответ на изменение кожного импеданса в подэлектродном пространстве во время процедуры. Электростимуляция способствует коррекции гиперсимпатикотонии, нормализации перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, улучшению липидного обмена у больных кардиологического профиля [3, 4, 5], а также улучшению состояния респираторной мускулатуры при наличии бронхиальной обструкции [6].
Традиционно бальнеопроцедуры проводят через день, что улучшает переносимость по сравнению с ежедневным отпуском процедур. Температура и экспозиция йодобромных ванн выбраны в соответствии с тем диапазоном, который наиболее предпочтителен в кардиологической практике, проведение бальнеотерапии после процедур СКЭНАР-терапии усиливает гипотензивное действие электростимуляции.
Продолжительность лечебного курса определена с учетом данных о том, что улучшение клинической симптоматики при бальнеотерапии наступает после 5-7 процедур. Поэтому нижний предел продолжительности курса лечения составил 8 процедур. На 11-12 процедурах отмечается повышение симпато-адреналовой активности, рост частоты астено-вегетативных нарушений, что определило ограничение курса лечения 10 процедурами.
Выбор частоты импульсного тока при проведении нейроадаптивной электростимуляции 90 Гц обусловлен имеющимися данными о выраженном бронхолитическом и противовоспалительном эффекте частотного диапазона 90-100 Гц у больных с бронхообструктивным синдромом [7].
Время проведения процедур физио- и бальнеотерапии выбрано с учетом околосуточных биоритмов активности симпатоадреналовой системы у больных кардиологического профиля. Утренние часы являются фазой подъема функций гомеостатических систем, преобладания процессов возбуждения. Физиотерапию (СКЭНАР-терапию) назначают в утренние часы с целью стимуляции обменных процессов, направленных на коррекцию липидного обмена, снижение липопероксидации, повышения адаптационных возможностей организма, усиления гипотензивного эффекта лечения за счет уменьшения гиперсимпатикотонии. В послеполуденные часы происходит нарастание процессов торможения в центральной и вегетативной нервной системах, назначение бальнеотерапии в это время усиливает гипотензивный эффект лечения за счет коррекции повышенной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [8, 9].
Клинические примеры
Пример 1
Больной Т.Н.И., 71 лет, история болезни №2386, срок лечения 03.10.08-20.10.08.
Диагноз: Бронхиальная астма, эндогенная, средней степени тяжести. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Аллергический круглогодичный ринит. При поступлении предъявлял жалобы на приступы удушья до 4-5 раз в сутки, в том числе до 2 приступов в ночное время, затрудненное дыхание в межприступный период, кашель, одышку, головные боли, головокружение, чувство «заложенности» носа. В качестве базисной терапии получает серетид 50/ 500 по 1 дозе 2 раза в день, по необходимости - 3-4 ингаляций вентолина. Гипотензивная терапия в виде приема диротона 10 мг/сут и арифон ретард 1,5 мг. При этом артериальное давление на момент поступления 170/95 мм рт.ст.
Биохимические показатели крови до лечения: общий холестерин 7,21 ммоль/л (при норме до 5,17 ммоль/л), холестерин-липопротеиды высокой плотности 1,01 мммоль/л (при норме более 1,0 ммоль/л у мужчин), холестерин-липопротеиды низкой плотности 2,53 ммоль/л (при норме до 3,0 ммоль/л), холестерин-липопротеиды очень низкой плотности 0,75 ммоль/л (при норме до 0,49 ммоль/л), фибриноген 4,2 г/л (при норме до 4,0 г/л). Сократительная способность миокарда в норме: ФВ по данным ЭхоКГ 62% (при норме от 60% и выше), КСО 65 мл (при норме до 54 мл), КДО 174 мл (при норме до 150 мл), соотношение скорости раннего наполнения левого желудочка к скорости позднего наполнения левого желудочка Е/А 0,69 у.е. (при норме выше 1,0 у.е.), время изоволюмического расслабления миокарда 107 сек (при норме до 95 сек) - нарушение диастолической функции левого желудочка. Показатели спирографии без признаков вентиляционной недостаточности. Со стороны иммунологического статуса отмечено повышение активности воспаления по данным ЦИК 180 у.е (при норме до 95 у.е.), Ig А до 3,3 г/л (при норме до 3,0 г/л), а также активности лизоцима 46% (при норме до 30%).
Лечение проводилось в соответствии с заявляемым способом. С первого дня пребывания в клинике назначалась СКЭНАР-терапия 11.00 до 15.00 часов, высокоамплитудным импульсным биполярным током с биологически обратной связью (автоматическим отключением при уравнении уровней импеданса внутри прибора и в коже), частотой 90 Гц, при продолжительности процедуры 20 минут, воздействие проводили на область волосистой части головы гребешковым выносным электродом, воротниковую область и грудную клетку по межреберным промежуткам, с постепенным увеличением силы тока до появления отчетливой безболезненной вибрации под электродом, по лабильной методике, ежедневно, на курс 10 процедур; общие йодобромные хлоридно-натриевые ванны, температурой 36-37°С, длительностью 10 минут, через день, на курс 10 процедур.
Лечение больной переносил хорошо. Клинические проявления бальнеореакции не фиксировались. Резких колебаний вегетативных индексов, характеризующих вегетативный тонус и реактивность, не выявлено. После лечения по заявляемому способу у больного исчезли ночные приступы удушья, головные боли, кардиалгии, сердцебиение, значительно уменьшились эмоциональные нарушения. Артериальное давление после лечения снизилось со 170/95 до 133/85 мм рт.ст. Нормализовалось соотношение скорости раннего и позднего наполнения левого желудочка с 0,69 до 1,01 у.е (при норме выше 1,0 у.е.), отмечено улучшение сократительной способности миокарда (снижение КСО до 63 мл, КДО до 167 мл). При этом наблюдалась улучшение липидного спектра крови: концентрация общего холестерина снизилась до 6,72 ммоль/л, холестерин-липопротеидов очень низкой плотности до 0,33 ммоль/л, ТАГ до нормы (0,73 ммоль/л), нормализовался уровень фибриногена (после лечения 2,4 г/л). Со стороны показателей системного иммунитета произошла динамика, свидетельствующая о уменьшении выраженности воспаления: значения спонтанного НСТ-теста снизились с 35 до 14%, возросла биоцидность нейтрофилов с 1,0 до 1,6 ед., снизилось содержание в крови JgA (с 3,3 до 2,7 г/л), лизоцима (с 46 до 30%), ЦИКов (с 180 до 100 у.е.). Доза гипотензивных и бронхолитических препаратов уменьшилась: диротон до 5 мг/сут, арифон отменен, бронхолитики короткого действия (вентолин) отменен. По совокупности клинических и параклинических данных эффективность лечения оценена как значительное улучшение.
Пример 2
Больная Ш. Г.Г., 53 лет, история болезни №1507, срок лечения 06.06.09-26.06.07
Диагноз: Бронхиальная астма эндогенная, средней степени тяжести. Гипертоническая болезнь 1, риск 2. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2, НК 2а. Хронический аллергический ринит. При поступлении больную беспокоили дневные приступы удушья (3-4 раза в сут.), ночные приступы удушья (1-2), одышка при умеренной физической нагрузке, кашель, с отделением слизистой мокроты, головные боли, быстрая утомляемость, слабость, нарушение сна. Больная получала базисную противоастматическую терапию в виде беклоджета (750 мкг/сут). На этом фоне 3-4 раза в день пользовалась беродуалом. По спирографическим данным нарушения вентиляции не было. Гипотензивная терапия: амлодипин 5 мг. При поступлении артериальное давление 165/95 мм рт.ст.
Биохимические показатели крови до лечения: общий холестерин 5,9 ммоль/л (при норме до 5,17 ммоль/л), ХСЛП ВП 1,18 ммоль/л (при норме выше 1,2 ммоль/л), триглицериды 1,74 ммоль/л (при норме до 1,3 ммоль/л), индекс атерогенности 4,0 у.е. (при норме до 3,0 у.е.), каталаза 39,9 ммкт/л (при норме 16-30 мккат/л), церулоплазмин 398 мг/л (при норме до 400 мг/л), малоновый диальдегид 4,1 ммоль/л (при норме до 3,6 ммоль/л), наличие активности воспалительного процесса (сиаловые кислоты 2,79 ммоль/л при норме до 2,5 ммоль/л). При УЗИ сердца выявлено наличие диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (увеличение времени изоволюмического расслабления левого желудочка до 106 мсек при норме до 95 мсек), гипертрофия левого желудочка.
Лечение больной переносил хорошо. С первого дня пребывания в клинике назначалась СКЭНАР-терапия 11.00 до 15.00 часов, высокоамплитудным импульсным биполярным током с биологически обратной связью (автоматическим отключением при уравнении уровней импеданса внутри прибора и в коже), частотой 90 Гц, при продолжительности процедуры 25 минут, воздействие проводили на область волосистой части головы гребешковым выносным электродом, воротниковую область и грудную клетку по межреберным промежуткам, с постепенным увеличением силы тока до появления отчетливой безболезненной вибрации под электродом, по лабильной методике, ежедневно, на курс 12 процедур; общие йодобромные хлоридно-натриевые ванны, температурой 36-37°С, длительностью 12 минут, через день, на курс 12 процедур.
После лечения отмечено полное купирование дневных и ночных приступов удушья, спирографические показатели за время лечения не изменились, оставаясь в пределах нормы. Артериальное давление после лечения снизилось со 165/95 до 130/80 мм рт.ст. Нормализовалось соотношение скорости раннего и позднего наполнения левого желудочка с 0,98 до 1,02 у.е. (при норме выше 1,0 у.е). Отмечено улучшение сократительной способности миокарда (снижение КСО до 25 мл, КДО до 82 мл). Выявлена нормализация исходно измененных биохимических показателей крови: общий холестерин 5,19 ммоль/л, малоновый диальдегид 3,1 ммоль/л, снижение триглицеридов до 1,32 ммоль/л и индекса атерогенности до 3,9 у.е.
Доза базисных медикаментозных препаратов после проведения курса лечения по заявляемому способу уменьшилась - отменен беродуал ввиду полного купирования приступов удушья, доза ингаляционных кортикостероидов (беклоджет) уменьшена до 500 мкг/сут. Полученный результат является позитивным для больных ГБ, поскольку у кортикостероидов и бета-2-агонистов имеется побочное действие в виде повышения АД. Непосредственные результаты лечения оценены как значительное улучшение (прирост интегрального индекса здоровья с 42,9 до 66,6% при норме свыше 75%).
Впервые предложен способ комплексной бальнео-физиотерапии больных гипертонической болезнью в сочетании с бронхиальной астмой, причем бальнео- и физиопроцедуры проводят в строго определенное время суток.
1
Лечение по заявляемому способу получали 46 больных (группа I). Контрольную группу составили 48 больных, получавших йодобромные ванны без СКЭНАР-терапии (группа II). Средний возраст больных составил 52,7±1,30 лет, средняя давность заболевания 10,9±1,34 лет. Верификация диагноза ГБ осуществлялась на основании данных анамнеза, суточного мониторирования АД, эхокардиографии согласно рекомендациям ВОЗ. Верификация диагноза БА осуществлялась согласно рекомендациям GINA (2006) на основании данных анамнеза, объективного статуса и показателей спирографии. Критериями эффективности лечения служили: снижение среднесуточного АД, снижение частоты дневных и ночных приступов удушья, повышение ОФВ, коррекция нарушений антиоксидантной защиты, улучшение липидного спектра крови, улучшение показателей центральной и интракардиальной гемодинамики.
Динамика клинических проявлений ГБ и БА в группе I (лечение по предлагаемому способу) была боле выраженной, чем в группе II (лечение без СКЭНАР-терапии), при этом только в группе I отмечалось полное купирование ночных приступов удушья и снижение дневных приступов удушья в 3,4 раза по сравнению с группой контроля. Гипотензивное действие лечения по предлагаемому способу по данным измерения офисного АД по методу Короткова было более выраженным в группе со СКЭНАР-терапией: снижение САД со 153,6±9,1 до 129,1±7,44 мм рт.ст. (р<0,01) в основной группе и со 149,3±22,6 до 128,0±15,0 мм рт.ст. (р>0,05) в контрольной группе, ДАД - с 87,9±13,29 до 78,5±8,98 мм рт.ст (р<0,001) и с 94,6±11,48 до 81,1±6,38 мм рт.ст. (р<0,0001) соответственно. По данным суточного мониторирования АД имелись достоверные межгрупповые различия в пользу лечения по предлагаемому методу: только в этой группе отмечалось достоверное снижение среднего САД, среднего ДАД как в дневное, так и в ночное время, а также снижение показателя индекса времени САД и ДАД в дневное время. Отмечалась нормализация циркадианных ритмов АД в виде повышения суточного индекса САД с 8,3±2,98 до 11,7±3,31 мм рт.ст. (р=0,04) и ДАД с 7,9±5,44 до 12,55±2,01 мм рт.ст. (р=0,02), что свидетельствовало о росте числа больных с нормальным типом суточной кривой АД (dipper) на 22%. При применение лечения без СКЭНАР-терапии отмечалась только тенденция к улучшению показателей СМАД, не подтвержденная статистически.
Бронхолитический эффект проводимой терапии подтверждался улучшением спирографических показателей, в частности ОФВ1 с 67,0±19,45 до 84,6±11,51% (р=0,0001) в группе, получавших лечение по заявляемому способу, и с 66,9±4,07 до 80,9±(р=0,005) в группе контроля.
А
Лечение с использованием СКЭНАР-терапии приводило к улучшению показателей липидного обмена, системы перекисного окисления липидов, а также снижению активности неспецифического воспаления, определяемого по уровню сиаловых кислот в сыворотке крови. Данные представлены в таблице 1 «Динамика исходно измененных биохимических показателей у больных ГБ в сочетании с БА в процессе лечения», где здесь и далее в таблицах данные представлены в виде медианы и среднего квадратичного отклонения (Ме±σ), * - достоверность различия в группе р<0,05; ** - достоверность различия в группе р<0,01; *** - достоверность различия в группе р<0,001;  - достоверность различия между группами.
В группе контроля динамика указанных биохимических показателей была менее выраженной.
Комплексное лечение с применением СКЭНАР-терапии и йодобромных ванн оказывало иммуномодулирующее действие, выражающееся в повышении исходно сниженных значений Т-лимфоцитов с 31,8±3,87 до 37,7±7,32% (р=0,0001) и В-лимфоцитов с 8,4±1,26 до 10,4±1,07% л (р=0,011), противовоспалительное действие лечения по заявляемому способу подтверждалось также нормализацией исходно повышенных значений В-лимфоцитов с 33,2±4,36 до 22,0±16,3 (р=0,035). В группе контроля отмечена лишь стимуляция В-клеточного пула лимфоцитов с 9,8±0,37 до 19,6±3,0% (р=0,04)). Кроме того, только в основной группе отмечено нормализующее влияние лечения по заявляемому способу на продукцию Ig G - с 18,3±0,96 до 11,96±0,49 (р=0,26).
При оценке показателей систолической и диастолической функции миокарда по данным фракции выброса (ФВ) конечному систолическому (КСР) и диастолическому (КДР) размерам сердца выявлено, что СКЭНАР-терапия способствовала достоверному улучшению сократимости миокарда (увеличение ФВ, снижение КДО, КСО). Данные представлены в табл.2 «Динамика показателей центральной и интракардиальной гемодинамики», где ФВ - фракция выброса левого желудочка, КДО - конечный диастолический объем левого желудочка, КСО - конечный систолический объем левого желудочка, Е/А - соотношение скорости раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка (норма более 1,0 у.е.), ВИР - время изоволюмического расслабления миокарда (норма менее 95 мсек). При этом только в группе СКЭНАР-терапии наблюдалось улучшение диастолической функции (увеличение соотношения скорости трансмитрального кровотока и снижение времени изоволюмического расслабления миокарда). В контрольной группе динамика показателей диастолической функции миокарда была недостоверной.
Таким образом, применение предлагаемого способа повышает эффективность восстановительного лечения больных гипертонической болезнью за счет улучшения лечебного воздействия на основные звенья патогенеза гипертонической болезни и бронхиальной астмы, а именно центральную и интракардиальную гемодинамику, липидный обмен, систему перекисного окисления липидов, бронхиальную проходимость и иммунный статус при снижении медикаментозной нагрузки на организм больного.
Таблица 1
Показатели
Заявляемый способ (n=46)
Контроль (n=48)
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Общий холестерин, ммоль/л
6,57±0,02
5,2±1,01***
6,28±0,17
5,62±0,25**^
ХС-ЛПВП, ммоль/л
0,99±0,18
1,24±0,37***
1,08±0,04
1,11±0,04^
ХС-ЛПНП, ммоль/л
4,41±0,87
4,11±0,93*
3,98±0,13
3,77±0,16^
ХС-ЛП ОНП, ммоль/л
0,77±0,21
0,68±0,32*
0,72±0,04
0,70±0,54^
Малоновый диальдегид, ммоль/л
3,58±0,41
2,82±0,60**
3,54±0,08
3,17±0,15*^
Сиаловые кислоты, ммоль/л
2,62±0,07
2,29±0,23**
2,71±0,05
2,38±0,08**
ХС-ЛП ОНП, ммоль/л
0,77±0,21
0,68±0,32*
0,72±0,04
0,70±0,54^
Таблица 2
Показатели
Группы
Заявляемый способ (n=46)
Контроль (n=48)
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
ФВ, %
67,8±5,06
69,2±5,6*
69,0±5,14
64,5±4,06
КДО, мл
114,9±26,02
110,9±24,0*
109,4±13,5
105,4±13,2*
КСО, мл
36,5±10,7
34,0±9,7*
34,2±10,6
30,4±10,2**
Б/А, у.е.
0,92±0,03
1,01±0,25***
1,01±0,03
1,02±0,03
ВИР, мс
78,8±10,5
74,5±9,61**
75,4±1,8
74,2±1,55
Источники информации
1. Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии. / Е.И.Сорокина. - М.: Медицина, 1989. - С.82-91.
2. Вязников А.Л. Способ лечения заболеваний и реабилитации локальной импульсной электростимуляцией, патент №99119546/14 от 10.12.2000.
3. Кузнецова Е.С. Электроимпульсная терапия в комплексном лечении больных мягкой артериальной гипертонией: Автореф. дисс… канд. мед. наук. - М., 2006. - 24 с.
4. Миненко И.А. Клиническая эффективность СКЭНАР-терапии. / И.А.Миненко, А.А.Воронков // Рефлексология. - 2005. - №3. - С.11-14.
5. Мусиева Л.Х. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения ранней постинфарктной стенокардии: Автореф. дисс… канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2003. - 25 с.
6. Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия. - М.: Медицина, 2005. - С.93-94.
7. Зарипова Т.Н., Андрейко Л.Н. А.С. №1725889 «Способ лечения больных хроническим обструктивным бронхитом» от 15.12.1991.
8. Разумов А.Н. Природные лечебные факторы и биологические ритмы в восстановительной хрономедицине. / А.Н.Разумов, И.Е.Оранский. - М.: Медицина, 2004. - 296 с.
9. Бородин Ю.И. Основы хронобиологии и хрономедицины. / Ю.И.Бородин, В.А.Труфакин, А.В.Шурлыгина. - Новосибирск, 2000. - С.61-64.