СПОСОБ ПРОГНОЗА ИСХОДА ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL OUTCOME OF PSEUDOTUBERCULOSIS INFECTION IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к инфекционной иммунологии, и может быть использовано для прогноза неблагоприятных исходов псевдотуберкулезной (ПСТ) инфекции у детей.
В России ПСТ инфекция регистрируется повсеместно, наиболее высокие показатели заболеваемости характерны для Сибирского региона. Кроме России ПСТ инфекция эндемична для Финляндии, Японии и др. стран [Е.А. Воскресенская, О.А. Бургасова. Методы генетического типирования Iersinia pseudotuberculosis. Инфекционные болезни, 2011. - т. 9. - №2. - С. 81-88]. Среди заболевших ПСТ 70-75% составляют дети в возрасте до 14 лет [Г.П. Сомов, В.И. Покровский, Н.Н. Беседнова // Псевдотуберкулез. М.: Медицина, 2001. - С. 256]. В ряде случаев после перенесенной инфекции ПСТ возникают осложнения [А.П. Помогаева с соавт. // Клинико-иммунологические особенности псевдотуберкулеза у детей. Бюллетень сибирской медицины, 2006. - №4. - С. 103-110]. Иерсиниоз может перейти в хроническую форму в 6-35% случаев [Иерсиниозы у детей: этиология, эпидемиология, клинические особенности, диагностика и тактика терапии / И.В. Шестакова, Н.Д. Ющук // Лечащий врач №11, 2009. - Найдено в Интернет http://www.lvrach.ru/2009/l1/11184197/].
На основании вышеизложенного проблема прогнозирования исхода псевдотуберкулезной инфекции является актуальной в плане своевременного предупреждения развития патологического процесса.
Известно несколько способов прогнозирования исходов течения иерсиниозов. Для прогноза развития инфекционного процесса используют показатели Т- и В-лимфоцитов, завершенность фагоцитоза, уровни IgA и IgM [О.В.Попова с соавт. Th1/Th2 ответ при различных вариантах течения иерсиниозной инфекции // Медицинская иммунология. - 2005. - Том 7. - №2-3. - С. 120-121; В.Ф. Учайкин и др. Иерсиниозы у детей // Издательская группа Гэотар-Медиа. - Москва. - 2005. - С. 73-77].
Предложенные способы позволяют прогнозировать тяжесть течения болезни, но не позволяют прогнозировать отдаленные последствия перенесенного инфекционного процесса.
Предложено прогнозировать затяжное течение инфекции на основании изучения иммунного статуса больных в острую фазу болезни по показателям CD8+, CD20+, CD25+ и CD95+, уровню IgE, ИФН-γ в крови [Г.Ф. Железникова и др. Иммунологические критерии затяжного течения иерсиниозной инфекции у детей. - Медицинская иммунология. - 2001. - Том 3. - №2. - С. 215-223). Способ позволяет прогнозировать затяжное течение иерсиниозной инфекции, однако этот метод не позволяет определить возможность развития осложнений в отдаленный период после перенесенной ПСТ инфекции.
В качестве прототипа выбран способ прогнозирования течения иерсиниозов у детей на основании клинических и иммунологических данных в начальный период заболевания [патент RU №2422828 от 27.06.2011]. Предложенный способ позволяет предупредить хроническое и затяжное течение иерсиниозной инфекции, но не дает возможности прогнозировать формирование неблагоприятных последствий в отдаленном периоде диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими ПСТ инфекцию.
Задачей настоящего изобретения является прогнозирование возможных неблагоприятных последствий после перенесенной псевдотуберкулезной инфекции у детей на основании изучения иммунологических показателей в острый период болезни.
Технический результат достигается тем, что популяция возбудителей псевдотуберкулеза неоднородна, в ней содержатся культивируемые и некультивируемые в лабораторных условиях бактерии, причем концентрация некультивируемых бактерий значительно превышает количество культивируемых. Это связано прежде всего с тем, что организм человека является неблагоприятной средой для размножения этих бактерий. Yersinia pseudotuberculosis в больших концентрациях накапливается в условиях холодильника при +4°C. И.П. Юдин под понятием некультивируемые бактерии подразумевает «жизнеспособные» потенциально, но при других условиях [И.П. Юдин. Современные подходы к оценке жизнеспособности бактерий с акцентом на феномене некультурабельности / Annals of Mechnicov Institute, 2007, N 3. - P. 8-16]. Некультивируемые бактерии в организме находятся в неактивном состоянии и поэтому на них не формируется адекватный иммунный ответ. Они выделяются из организма как чужеродное вещество. Поэтому по интенсивности иммунного ответа можно судить о количественном отношении культивируемых и некультивируемых бактерий в организме пациента в стадии острого инфекционного процесса. Именно некультивируемые бактерии могут влиять на развитие неблагоприятных отдаленных исходов после перенесенной инфекции.
Технический результат - простой, не требующий больших материальных затрат и основан на определении в остром периоде болезни у детей двух иммунологических показателей: IgA и CD38+. По изменению этих показателей в остром периоде заболевания можно судить о развитии патологического процесса в период диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими ПСТ инфекцию. Преобладание в популяции некультивируемых бактерий в период заболевания приводит к изменению этих иммунологических показателей и в отдаленный период эти бактерии переходят в культивируемое состояние, вызывая развитие желудочно-кишечных заболеваний, или у пациентов формируется аллергический синдром. При повышении количества CD38+ и отсутствии статистически достоверных изменений в показателях IgA в остром периоде болезни по сравнению с контрольной группой детей (дети, у которых в период длительного диспансерного наблюдения после ПСТ инфекции не наблюдалось осложнений, вызванных данной инфекцией) было отмечено возникновение желудочно-кишечных заболеваний. Повышение концентрации CD38+ и снижение количества IgA в остром периоде болезни по сравнению с контрольной группой позволило прогнозировать в период диспансерного наблюдения развитие аллергического синдрома. Отмеченные изменения в иммунологических показателях связаны с неоднородностью микробной популяции Yersinia pseudotuberculosis, в которой содержатся культивируемые и некультивируемые бактерии. Концентрация некультивируемых бактерий значительно превышала количество культивируемых бактерий, так как оптимальные температурные условия для размножения этих бактерий является температура +4°C. При более высокой температуре значительная часть бактерий переходит в некультивируемое состояние. С этим и связано развитие патологического процесса у детей в период диспансерного наблюдения. Установлено, что некультивируемые бактерии при определенных условиях могут переходить в культивируемое состояние.
При разработке предложенного способа использован нестандартный подход к оценке иммунологических данных. Обычно иммунологические данные сравнивают с иммунным статусом здорового человека. Полученные нами иммунологические данные сравнивали с иммунологическими показателями у детей, перенесших ПСТ инфекцию, которая закончилась полным выздоровлением без формирования неблагоприятных последствий в период длительного диспансерного наблюдения.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретению определяют в остром периоде псевдотуберкулезной инфекции концентрацию IgA и CD38+ у детей и сравнивают с иммунологическими показателями у детей, перенесших ПСТ инфекцию, которая закончилась полным выздоровлением без формирования неблагоприятных последствий в период длительного диспансерного наблюдения (контрольная группа), при повышении количества CD38+ до 54,07±0,60% и отсутствии статистически достоверных изменений в показателях IgA в остром периоде ПСТ инфекции по сравнению с контрольной группой детей прогнозируют возникновение желудочно-кишечных заболеваний, а при повышении концентрации CD38+ до 53,89±1,79% и снижении количества IgA до 142,58±20,14 мг/мл в остром периоде ПСТ инфекции прогнозируют в период диспансерного наблюдения развитие аллергического синдрома.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: для выявления дефектов и установления степени их выраженности в клеточном, гуморальном звеньях иммунитета и системе факторов неспецифической защиты организма используют комплекс иммунологических тестов 1 и 2 уровня. Все иммунологические параметры оценивают в гепаринизированной (25 ЕД/мл) венозной крови. Забор крови проводят утром натощак в одно и то же время в начальный период заболевания (до 10 дня). Используют следующие методики: Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови с помощью расширенной панели моноклональных антител к дифференцировочным антигенам (CD7+, CD71+, CD54+, CD50+, HLADR, CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD11b+, CD20+, CD23+, CD38+); определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов класса А, М, G (IgA, IgM, IgG) методом радиальной диффузии в геле по Манчини.
Субпупопуляции лимфоцитов определяют методом проточной цито-флюориметрии. Лимфоциты выделяют из гепаринизированной крови центрифугированием на градиенте фиколл-верографина. Вносят в центрифужные пробирки в объеме 50 мкл. К клеткам добавляют 5 мкл тестируемого моноклонального антитела (ТОО "Сорбент", г. Москва), инкубируют 30-40 минут, в смесь добавляют 150 мл раствора Хенкса и центрифугируют 5 минут. Удаляют супернатант. К осадку отмытых клеток добавляют 50 мкл F(ab)2 - фрагментов овечьих антител, меченных ФИТЦ. Клетки суспензируют в течение 30 минут при температуре +4°C, затем дважды отмывают. Анализ проводят на проточном лазерном цитофлуориметре FACSCAN фирмы "Becton Dickinson", USA. Кровь для исследования забирают в острый период инфекционного процесса (до 10 дня от начала заболевания).
Оценку полученных результатов проводят следующим образом: Определяют в остром периоде псевдотуберкулезной инфекции концентрацию IgA и CD38+ у детей и сравнивают с иммунологическими показателями у детей, перенесших ПСТ инфекцию, которая закончилась полным выздоровлением без формирования неблагоприятных последствий в период длительного диспансерного наблюдения (контрольная группа), при повышении количества CD38+ до 54,07±0,60% и отсутствии статистически достоверных изменений в показателях IgA в остром периоде ПСТ инфекции по сравнению с контрольной группой детей, прогнозируют возникновение желудочно-кишечных заболеваний, а при повышении концентрации CD38+ до 53,89±1,79% и снижении количества IgA до 142,58±20,14 мг/мл в остром периоде ПСТ инфекции прогнозируют в период диспансерного наблюдения развитие аллергического синдрома.
Примеры практического использования предлагаемого способа.
Пример 1.
Больной В., 9 лет, история болезни №1548 Диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, средней тяжести. Заболел остро, повышение температуры до 38,5°С, слабость, вялость, жалобы на боли в животе, появление мелкоточечной сыпи со сгущением в области естественных складок. В органах и системах без особенностей. В зеве легкая гиперемия, налетов нет. Язык малиновый. Живот нормальной формы, безболезненный, печень выходит на 2,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул жидкий 1-2 раза за сутки, без патологических примесей. Моча обычного цвета. По совокупности клинико-анамнестических данных поставлен диагноз: Псевдотуберкулез, подтвержденный серологически (в РПГА титр антител 1:400).
Эпиданамнез: указание на употребление салатов из свежей капусты и моркови в школьной столовой. Больной отрицает наличие аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты. Пациент получает стандартный курс лечения, включающий назначение этиотропных препаратов, патогенетическую и симптоматическую терапии. Выписан на 24-й день заболевания с выздоровлением.
Иммунологическое обследование проводилось на 7 день болезни. Показатели иммунограммы: CD38+- 55,2%, IgA - 138,2 мг/мл. В контрольной группе эти показатели составили 44,80±2,66% и 243,92±19,54 мг/мл соответственно. Отмечено повышение показателя CD38+ до 55,2% и снижение IgA до 138,2 мг/мл. У ребенка прогнозировано развитие аллергического синдрома в период диспансерного наблюдения.
При диспансерном наблюдении через 1, 3 и 6 месяцев сохранялись явления астенизации, появились впервые выявленные жалобы на проявления аллергии в виде крапивницы на цитрусовые, чихание на запах рыбы. Пациент был осмотрен аллергологом. Поставлен диагноз: Пищевая аллергия.
Пример 2.
Больная Б., 10 лет, история болезни №2435 Диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, средней тяжести. Поступила в инфекционную больницу на 2 день болезни с диагнозом: «Скарлатина». Заболела остро, с повышением температуры до фебрильных цифр, боли в горле при глотании, боли в конечностях, сыпь мелкоточечного характера на туловище, конечностях - по внутренней поверхности бедер, рук, стоп, ладонях со сгущением в естественных складках, над суставами, в местах сгибов отмечаются петехии. Лицо пастозное, веки гиперемированы. Конъюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы. Язык сосочковый, очищается от налета, Миндалины 2 степени, в лакунах налеты белого цвета, снимаются, поверхность после снятия не кровоточит, отека нет. Живот нормальной формы, безболезненный, печень выходит на 2,0 см из-под края реберной дуги, край селезенки пальпируется. Стул оформлен. Моча обычного цвета. По совокупности клинико-анамнестических данных поставлен диагноз: Псевдотуберкулез, подтвержденный серологически (в РПГА титр антител 1:200).
Эпиданамнез: больная употребляла салат из свежей капусты и моркови (овощи хранились в погребе), проживает в частном доме. Больная отрицает наличие аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты. Проведен стандартный курс лечения, включающий назначение этиотропных препаратов, патогенетическую и симптоматическую терапии. Выписана на 18-й день болезни с выздоровлением.
Иммунологическое обследование пациентки проводилось на 5 день болезни. Показатели иммунограммы: CD38+54,6%, IgA 126,8 мг/мл. В контрольной группе эти показатели составили 44,80±2,66% и 243,92±19,54 мг/мл соответственно. Отмечено повышение показателя CD38+ до 546% и снижение IgA до 126,8 мг/мл. У ребенка прогнозировано развитие аллергического синдрома в период диспансерного наблюдения.
При диспансерном наблюдении через 1, 3 и 6 месяцев сохранялись явления астенизации, появились впервые выявленные жалобы на проявления аллергии в виде крапивницы на шоколад, чихание на запах чеснока. Слезотечение, заложенность носа в весенний период. Больная была осмотрена аллергологом. Поставлен диагноз: «Весенний поллиноз».
Пример 3.
Больная Н., 7 лет, история болезни №2846 Диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, средней тяжести. Поступила в инфекционную больницу на 2-й день болезни в состоянии средней тяжести. Заболела остро, с повышением температуры до 40,0°C, сыпь мелкоточечного характера на туловище, конечностях - по внутренней поверхности бедер, рук, стоп, кисти рук и стопы - гиперемированы и отечны. Миндалины 1 степени, гиперемированы, налета нет. Язык обложен. Живот нормальной формы, мягкий, безболезненный, печень выходит на 1,5 см из-под края реберной дуги, край селезенки пальпируется. Стул оформлен. Моча обычного цвета. По совокупности клинико-анамнестических данных поставлен диагноз: Псевдотуберкулез, подтвержденный серологически (в РПГА титр антител 1:200). Эпиданамнез: больная употребляла салаты из свежей капусты и моркови, хранившихся в холодильнике при +4°C. Пациентка получила стандартный курс лечения, включающий назначение этиотропных препаратов, патогенетическую и симптоматическую. Выписана на 16-й день болезни с выздоровлением.
Иммунологическое обследование проводилось на 6 день болезни. Показатели иммунограммы: CD38+54,6%, IgA 234,2 мг/мл. В контрольной группе эти показатели составили 44,80±2,66% и 243,92±19,54 мг/мл соответственно. Отмечено повышение показателя CD38+ до 54,6% и отсутствие статистически достоверных изменений в показателях IgA по сравнению с контрольной группой. У пациентки прогнозировано развитие после ПСТ инфекции заболевание желудочно-кишечного тракта.
При диспансерном наблюдении через 1, 3 и 6 месяцев появились жалобы на боли в животе после физической нагрузки, приема жирной пищи. Периодически тошнота, нарушения стула. Проведено УЗИ органов брюшной полости. Пациентка осмотрена гастроэнтерологом. Поставлен диагноз: ДЖВП по гипотоническому типу.
У ребенка подтвержден прогноз развития желудочно-кишечной патологии в период диспансерного наблюдения.
Выявленные критерии позволяют уже в остром периоде ПСТ инфекции прогнозировать развитие неблагоприятных отдаленных последствий и тем самым оптимизировать диспансерное наблюдение за детьми с привлечением узких специалистов (гастроэнтеролога и аллерголога) с проведением необходимых профилактических мероприятий.
Способ прогнозирования исхода псевдотуберкулезной инфекции у детей в период диспансерного наблюдения разработан на базе инфекционной больницы г. Тюмени. Под наблюдением находилось 34 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет. Результаты иммунологических исследований в различных группах детей с иерсиниозной инфекцией представлены в таблице 1, где в зависимости от исхода заболевания все дети разделены на 3 группы: первая группа - дети, у которых заболевание ПСТ инфекции закончилось полным выздоровлением и в диспансерном периоде не наблюдалось осложнений - 12 человек (контрольная группа); вторая группа - дети, у которых после перенесенного ПСТ развились заболевания ЖКТ (гастрит, гастродуоденит, ДЖВП, диспанкреатизм); третья группа - дети, у которых после ПСТ сформировался аллергическим синдром в виде атопического дерматита, усугубление пищевой аллергии, поллиноз. Предложенный способ позволяет экономить материальные средства на 1,47 млн. руб. при проведении 100 прогнозирований неблагоприятного исхода ПСТ инфекции.
Примечания:
- Группа 1 - контрольная группа детей, у которых в период длительного диспансерного наблюдения не наблюдалось осложнений, связанных с ПСТ инфекцией;
- Группа 2 - появление в диспансерном периоде желудочно-кишечных заболеваний;
- Группа 3 - появление в диспансерном периоде аллергических заболеваний;
- n - количество обследованных детей.