Способ определения тактики лечения острой спаечной странгуляционной кишечной непроходимости у детей
METHOD FOR SPECIFYING THERAPEUTIC APPROACH TO TREATMENT ACUTE ADHESIVE STRANGULATED INTESTINAL OBSTRUCTION IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к ургентной хирургии детского возраста.
Диагностика острой спаечной странгуляционной кишечной непроходимости (ОССКН) затруднительна в детском возрасте и не редко распознается только на операционном столе. При этом выявляется большой процент некроза кишки [Прозоров С.А., Гришин А.В. Неотложная мед. помощь, 2014; (3): 102 – 106, Исаков Ю.Ф., Разумовский Ю.А. Детская хирургия (нац. руководство) ГЭОТАР – Медиа, 2016. 1165].
В клинической практике для оценки кровообращения в кишечнике пользуются визуальными признаками, которые основываются на анализе цвета кишки, блеска серозной оболочки, пульсации брыжейки сосудов, наличие перистальтических сокращений, характера выпада брюшной полости [Назаренко А.А., Акимов В.П. Хирургия, 2016; 8:83 - 85].
Спайки или тяжи передавливают петлю кишки вместе с брыжейкой, вызывая резкую боль у ребенка, вплоть до коллаптоидного состояния. Это компенсированная стадия, которая длится не менее 12 часов. Следующая стадия – субкомпенсированная, которая длится до 24 часов с момента ущемления. В этой стадии боли уменьшаются, но появляются признаки интоксикации, обезвоживания и пореза кишечника. В последней стадии (декомпенсированной) наступает некроз кишки, перитонит и перфорация. Состояние ребенка очень тяжелое за счет выраженного эндотоксикоза [Соловьев А.Е., Кульчицкий О.А. Наука молодых, 2020; 8 (2): 239 - 245].
Ишемическое повреждение кишки играет важную роль в патогенезе заболевания органов брюшной полости. Особую актуальность они приобретают в условиях экстренной хирургии, в оценки степени тяжести, выбора рациональной тактики.
Одним из недостатков при ОССКН является субъективизм оценки клинических проявлений. Существует шаблонный подход к хирургическому лечению: в I (компенсированной) стадии оперировать еще рано, в III стадии (декомпенсированной) стадии – уже поздно, так как наступает некроз кишки. Таким образом, оперативное вмешательство оптимально проводить во II стадии [Соловьев А.Е., Кульчицкий О.А. Наука молодых, 2020; 8 (2): 239 - 245].
В экстренной абдоминальной хирургии до настоящего времени нерешенными остаются проблемы современной диагностики и выбора рациональной тактики при острых ишемических поражений кишечника. По данным различных авторов показатели летальности при этих состояниях остаются высокими и колеблются от 30 до 75% [Коровин А.Я. с соавт. Вест. хир. гастроэнтерологии. 2015, (3-4): 29-34, Тимербулатов В.М. с соавт. Креативная хирургия и онкология. 2017; 7 (3): 12 – 19]. Главным недостатком является субъективизм оценки состояния кишечника. Известно, что даже при наличии перистальтики и пульсации сосудов может наблюдаться продолжающейся некроз стенки кишки без видимых наружных изменениях [Дьяков С.В. с соавт. Вест. анест. и реаниматологии, 2013; 10 (4): 033 – 038].
Определение уровня лактата в крови является достоверным методом определения наличия и распространенность ишемических процессов в кишке. В норме лактат крови у взрослых составляет 1,38 ± 1,3 ммоль/л., у детей 1,1 ± 0,3 ммоль/л. Показатель является фактором предупреждающим о нарушениях кровообращения в кишке. Этот показатель является чрезвычайно важным для оперативного лечения – ликвидации причины ишемии [Шаповальянц С.Г. с соавт. Москва. ГЭОТАР – Медиа, 2014, 470 с].
Известно, что при ОССКН достоверно увеличивается лактат крови, что является достоверным методом определения ишемических процессов в кишечнике. Однако в литературе не представлена информация, отражающая концентрацию лактата при разных стадиях заболевания.
Техническим результатом изобретения является разработка тактики лечения ОССКН, что обеспечит снижение некрозов кишки и количество послеоперационных осложнений, а также летальность.
При поступлении в ургентном порядке производится общепринятое обследование больного с ОССКН.
В I стадии ОССКН (до 12 ч.) не производится оперативное лечение, лактат в крови находится на верхней границе нормы (1,9 ± 0,3 ммоль/л.).
Во II стадии (до 24 ч.) лактат в крови увеличивается в 3 раза (3,9±1,3 ммоль/л), что является показанием к оперативному вмешательству.
В III стадии (после 24 ч.) диагностируется некроз кишки. Лактат в крови значительно увеличен (5,9 ± 0,4 ммоль/л.).
Таким образом, поставленная задача решается тем, что в что операция выполняется во второй стадии ОССКН, когда лактат крови превышает в 3 раза норму, и не наступил еще некроз кишки.
Клинический случай №1.
Ребенок А., 5 лет, поступил в клинику детской хирургии через 16 часов с момента заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту. При поступлении живот вздут, болезненный в области пупка и правой подвздошной области. Два года назад оперирован по поводу деструктивного аппендицита. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец. Симптомов раздражения брюшины нет. Per rectum - без особенностей. Ан. крови без патологии. Лактат крови - 4 ммоль/л. На обзорной рентгенограмме уровней жидкости не обнаружено. Диагноз: частичная спаечная кишечная непроходимость?
Ребенку назначены спазмолитики, внутривенно 200 мл 5% раствора глюкозы и 200 мл раствора Рингера. Мальчик заснул. Однако, через 6 часов наблюдения в стационаре резко усилились боли в животе. Появились симптомы раздражения брюшины. Ан.крови: Hb - 109 г/л, L - 6,4х109/л, СОЭ - 6 мм/ч., лактат крови - 5,3 ммоль/л.
Ребенок оперирован: произведена срединная лапаротомия. При ревизии обнаружен выраженный спаечный процесс в илеоцекальном углу. Брыжейка петли тонкой кишки передавлена шнуровидной спайкой. Выше тонкий кишечник раздут. Спайки рассечены, ущемленная петля подвздошной кишки имеет темно-бурый цвет. После введения в брыжейку 0,25% - 15 мл новокаина и отогревания ущемленная кишка не изменила цвет, пульсация сосудов брыжейки отсутствует.
Произведена резекция 15 см подвздошной кишки с наложением анастомоза «конец в конец».
Клинический диагноз: острая спаечная странгуляционная непроходимость III стадия, некроз участка подвздошной кишки.
Заключение патгистолога: некроз подвздошной кишки
Тяжелое послеоперационное течение. По средней линии ниже пупка образовался инфильтрат 5х4 см. После смены антибиотиков и гирудотерапии инфильтрат рассосался.
На 21 сутки ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример показал, что несмотря на высокий показатель лактата крови (соответствует II стадии ОССКН), ребенок продолжал наблюдаться при относительно удовлетворительном состоянии.
Клинический случай №2.
Ребенок В., 10 лет, поступил в клинику через 18 часов от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту, задержку стула. 4 года назад оперирован по поводу деструктивного аппендицита, периаппендикулярного абсцесса в одном из районов области.
У ребенка периодически схваткообразные боли в животе, рвота, в течение 2х последних лет. Сегодня после обеда появились резкие боли в животе. Рвота. Промыт желудок, делали клизму, давали спазмолитики. Госпитализирован в ОДКБ.
В срочном порядке обследован. Язык обложен, живот вздут, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Там же послеоперационный рубец. Симптомов раздражения брюшины нет. На обзорной рентгенограмме уровней жидкости не обнаружено. В ан. крови L - 10х109/л, лактат крови 3,9 ммоль/л. Диагноз: острая спаечная странгуляционная кишечная непроходимость II стадия.
Лапароскопия не удалась из-за перепасного конгломерата петель в правой подвздошной области.
Произведена срединная лапаротомия. В области илеоцекального угла перепаянный тонкий кишечник. Выше препятствия - раздутые петли тонкого кишечника. Конгломерат петель с трудом разобран, удалена основная перетяжка, ущемляющая брыжейку тонкой кишки. Кишка признана жизнеспособной. В брыжейку введено 50 мл 0,25% раствора новокаина.
Послеоперационное течение благоприятное. Швы сняты на 8 сутки. Проведена противорецидивная терапия. На 16 сутки ребенок выписан домой.
Приведенный пример показывает, что несмотря на то, что отсутствовали симптомы раздражения брюшины, а показатель лактата крови был высоким, оперированное лечение оказалось своевременным.