СПОСОБ КОСВЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ МОТОРИКИ ЛИМФАНГИОНОВ ПРИ ЛИМФЕДЕМЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF INDIRECT DIAGNOSTICS OF LYMPHANGION MOTORICS IN CASE OF LYMPHEDEMA OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к лимфологии, и может быть использовано для диагностики и начального этапа лечения лимфедемы нижних конечностей различной этиологии при положительном тесте.
Известные методы диагностики моторики лимфангионов, которые используются в клинике, следующие - это лимфография, биопсия и метод микроэлектродной регистрации сократимости лимфатических сосудов. Все эти методы являются инвазивными.
Известен метод рентгеноконтрастной лимфографии, который дает возможность оценить состояние лимфатического русла по традиционным признакам: количество и диаметр лимфатических сосудов, их ход, наличие лимфолимфатических анастомозов и наличие сброса в глубокую систему, увидеть экстравазацию контрастного вещества, а также наличие или отсутствие сегментации сосудов на лимфангионы, форму лимфангионов в виде веретена или бус и наличие лимфангионов в сокращенном состоянии, что отражает сохраненную реакцию сократительного аппарата лимфангиона на повышение эндолимфатического давления при введении контрастного вещества; сосуды в виде трубы, не реагирующие на повышение эндолимфатического давления и утратившие, следовательно, возбудимость к естественному раздражению (Поташов Л.В. и др. Хирургическая лимфология. - СПб.: Изд-во СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2000. - С.83).
Недостатки этого метода: 1) с помощью лимфографии можно получить информацию, которая носит статичный характер, оценивает лишь пропускную способность лимфатического русла, без учета степени сохранности его активной функции; 2) лимфографическое исследование является инвазивным и должно выполняться в рентгеновском кабинете при условии строжайшего соблюдения правил асептики; 3) экономически затратен (Поташов Л.В. и др. Хирургическая лимфология. - СПб.: Изд-во СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2000. - С.77, 81).
Известен метод морфофункционального исследования биопсийного материала, с последующей регистрацией моторики, световой и электронной микроскопией биоптата (Орлов Р.С., Борисов А.В., Борисова Р.П., 1983). Он дает более полное представление о состоянии лимфатических сосудов.
Недостатки данного метода: 1) инвазивность, трудоемкость, сложность, высокая себестоимость и высокая технологичность процесса, т.к. биопсию лимфатических сосудов обычно производят при выполнении рентгеноконтрастной лимфографии, либо при выполнении хирургических вмешательств на венах или артериях конечностей, кроме того, ее следует завершать наложением лимфовенозного анастомоза на стопе, т.е. необходимо дополнительное микрохирургическое вмешательство; 2) экономически затратен (Поташов Л.В. и др. Хирургическая лимфология -СПб.: Изд-во СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2000. - С.91-95).
Известен метод микроэлектродной регистрации сократимости лимфатических сосудов, использующийся в хирургии. В операционной ране пара микроэлектродов на расстоянии 4-5 см друг от друга накладывается непосредственно на отпрепарированный сосуд. Полученные импульсы усиливаются через ЭКГ-усилитель и регистрируются на самописце. Этот метод может использоваться для интраоперационной оценки состояния сократительной способности лимфатических сосудов с целью прогнозирования исхода микрооперативного вмешательства (наложения лимфовенозного соустья). Отсутствие импульсов сокращения сосудов оценивается как неблагоприятный признак (Любарский М.Е. и др. Лимфедема конечностей. - Новосибирск: СО РАМН, 2001. - С.33).
Недостатки данного метода: 1) инвазивность, 2) травматичность, 3) сложность, 4) узкий сектор состояний, где используется данный метод, 5) экономически затратен.
Изобретение направлено на решение задач: 1) выявление сохранности сократительного аппарата лимфангиона; 2) выявление состояния функциональных свойств сократительного аппарата и уточнение степени нарушения лимфообращения; 3) уточнение прогноза течения патологического процесса; 4) выбора метода лечения; 5) минимизация инвазивности и травматичности исследования; 6) создание простого дешевого, доступного малоинвазивного, атравматичного в амбулаторной практике диагностического метода, не требующего стационарного нахождения пациента.
Указанные задачи решаются путем исследования эффекта воздействия симпатомиметика, способного активировать α- и β-адренорецепторы лимфангионов и увеличивать насосную функцию лифангионов, путем введения его в область патологии, т.е. в область лимфедемы.
Способ диагностики включает в себя антропометрию конечностей в начале и конце исследования и тест-терапию, представляющую собой серию лимфотропных инъекций препарата из группы симпатомиметика, как правило, 10 инъекций.
Лимфотропная тест-терапия проводится регионарно в области локализации отека.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед проведением тест-терапии измеряют окружность в средней трети стопы, над лодыжками и верхней трети голени.
Препарат 5-10 мг разводят в 5,0-8,0 мл физиологического раствора натрия хлорида. Лекарственное средство вводят лимфотропно путем подкожной инъекции дозатором в течение 50-60 минут в область отека один раз в день.
Клинические признаки улучшения при сохранной сократительной функции лимфангионов наблюдаются в виде уменьшения болей, ощущения легкости в стопе, увеличения переносимости нагрузок уже после второй или третьей инъекции.
Для фиксации достоверности антропометрических изменений проводят курс из 8-10 инъекций, после чего следует повторная антропометрия.
Уменьшение величины окружностей на 2 и более миллиметра оценивается как положительный ответ на тест-терапию и говорит о сохранности функциональных свойств сократительного аппарата лимфангионов лимфатических сосудов и возможности проведения консервативного лечения и преждевременности постановки вопроса о хирургическом лечении, так как существуют резервы лимфатического русла.
Пример 1. Больная С., 53 лет. Домохозяйка. Неработающая из-за сильных болей в правой стопе, возникающих при любой нагрузке.
В 1988 году больная перенесла травму стопы Лечение было неадекватным. Сформировался неправильно сросшийся перелом четырех плюсневых костей. В 1997 году появились боли и отек правой стопы. Проведенная физиотерапия и бальнеотерапия дали улучшение состояния. Ремиссия длилась два года. В 2000 г. вновь появились боли и отечность. Поставлен диагноз: Артроз таранно-ладьевидного и подтаранного суставов. Синдром Зюдека. Лимфедема III степени правой стопы.
Проводимые курсы физиотерапии и инъекционной терапии оказались не эффективны. Ввиду выраженности болевого синдрома больная нетрудоспособна. Хирургами для уменьшения болевого синдрома предложена операция артродез.
Объективно. Правая стопа отечна, свод стопы уплощен, кожа уплотнена, несмещаема, симптом Стеммера положительный, при УЗДГ вен патологии не выявлено. Рентгенологически картина соответствует описанию.
Диагноз: Неправильно сросшийся перелом плюсневых костей правой стопы. Плоская стопа. Артрозо-артрит предплюсневых и предплюсне-плюсневых суставов. Лимфедема II-III стадии правой стопы.
Проведена тест-терапия в количестве 10 инъекций, для чего препарат, разведенный в 5,0 мл физиологического раствора натрия хлорида, вводили подкожно в область отека в течение одного часа один раз в день.
Болевой синдром начал уменьшаться уже после третьей инъекции. Отечность уменьшилась к концу курса. Величина окружности средней трети стопы уменьшилась на 2 мм. Больная может ходить в течение часа без болей.
Таким образом, ввиду положительного ответа на тест-терапию сделаны выводы:
1) сократительная функция миоцитов лимфангионов и их фазная активность сохранена;
2) у больной лимфедема II стадии, а не III стадии;
3) хирургическое лечение преждевременно;
4) рекомендовано продолжить терапевтическое лечение.
Пример 2. Больная Г., 25 лет. Служащая. Обратилась с жалобами на отек правой стопы и боли при ходьбе.
Из анамнеза: постэпиляционный дерматит справа 2000 г. Появление отека отмечено с сентября 2005 года. Реовазографически обнаружены ангиодистонические изменения по гипотоническому типу, со значительным снижением кровотока на стопах. Затруднение венозного оттока. После УЗДГ вен нижних конечностей ангиохирургом поставлен диагноз: Хроническая венозная недостаточность II степени. Вторичный лимфостаз справа. Ангиохирургом отмечена бесперспективность и невозможность лечения.
Объективно: наблюдается отек правой стопы и области голеностопного сустава. Симптом Стеммера положительный. Отмечается темный цвет кожи тыла правой стопы. Фибредема кожи в области предплюсны и плюсны. Паховые лимфоузлы справа увеличены, плотноваты. Антропометрия: величина окружности областей средней трети стопы и нижней трети голени +1,0 см на каждом уровне в сравнении со здоровой ногой.
Диагноз: Хроническая венозная недостаточность II степени. Лимфедема II степени.
Проведена тест-терапия 10 инъекций. Препарат, разведенный в 5-7 мл физиологического раствора натрия хлорида, вводили подкожно в области предплюсны и плюсны в течение 60 минут один раз в день.
После курса. Отек правой стопы уменьшился. Антропометрия: величина окружности в области средней трети стопы уменьшалась на 4 мм, в области нижней трети голени динамики нет. Симптом Стеммера на пальцах стал отрицательный, на тыле стопы - положительный.
Выводы:
1) сократительная функция лимфангионов и их фазная активность сохранена;
2) резервные возможности лимфатического русла имеются, т.к. процессы в какой-то степени обратимы;
3) терапевтическое лечение необходимо и перспективно.
Положительный эффект от использования разработанного способа тест-терапии состоит в:
1) предложении нового способа косвенной диагностики сохранности сократительной функции лимфангионов, их фазной активности;
2) атравматичности и мини-инвазивности;
3) простоте и доступности;
4) возможности уточнения стадии лимфедемы;
5) сочетании решения диагностической задачи с лечебным результатом;
6) устранении недостатков методов рентгеноконтрастной лимфографии и биопсийного исследования, для которых характерны инвазивные, ятрогенные осложнения, сложность, высокие экономические затраты, возможность проведения их только в узкоспециализированных центрах.