СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РИСКА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ У ПАЦИЕНТОВ С ОТСУТСТВИЕМ В АНАМНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И САХАРНОГО ДИАБЕТА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR RISK OF ACUTE RENAL INJURY ACCOMPANYING ACUTE PANCREATITIS IN PATIENTS WITH NO KIDNEY DISEASES AND DIABETES MELLITUS IN PAST MEDICAL HISTORY

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии и нефрологии.
Острое повреждение почек (ОПП) различной степени наблюдается уже в начале острого панкреатита и вызвано эндогенной интоксикацией, приводящей к нарушению гемостаза, коагулопатии, что является причиной нарушений в микроциркуляторном русле почек [4, 7, 9]. Ранняя диагностика ОПП является важной задачей при оказании квалифицированной помощи в условиях хирургического стационара, обусловленной высокой частотой, тяжестью клинического течения, неблагоприятными исходами и высокой летальностью [2].
Применяемые методы диагностики функционального состояния почек, такой как определение суточного диуреза, требует времени, почасового диуреза - катетеризации мочевого пузыря, при которой возможен риск инфицированиея мочевыделительной системы [7].
Уровень креатинина в плазме крови, используемый как суррогатный показатель клубочковой фильтрации, увеличивается после нарушения функций более 50% нефронов и изменения его концентрации могут быть значимыми только через 48 часов. С помощью этого показателя трудно прогнозировать степень повреждения почек на ранних стадиях [5].
Применение в диагностике ОПП биомаркера липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL), остается в настоящее время все еще дорогостоящим способом. По мнению Mir S.U., Jin L., Craven R.J., NGAL не считается идеальным маркером, так как представляет собой смесь из антител, вырабатываемых нейтрофилами, кардиомиоцитами и другими клетками, например, легких, печени, желудка, толстой кишки, матки, предстательной железы [12].
Появление новых специфических биомаркеров ОПП, таких как тканевой ингибитор металлротеазы - 2 - TIMP - 2 и белок IGFBP 7 - белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста 7, обнадеживает, но они еще малодоступны в условиях практического здравоохранения, реактивы для их исследования имеют высокую стоимость, а пациенты с неотложной абдоминальной патологией, в том числе с острым панкреатитом различной степени тяжести, составляют большую часть в структуре ургентной хирургической патологией [11].
Изучение состояния артериального русла почек ультразвуковым путем дает важную информацию для выяснения функционального состояния почек. Допплеровское исследование позволяет оценить характер и динамику показателей кровотока на всех уровнях сосудистого русла, что является особенно ценным [3, 10]. В литературных данных имеются сведения о значениях показателей артериального кровотока (средней скорости кровотока, индекса резистентности, пульсационного индекса) в стволах почечных артерий при различной, в том числе хирургической патологии [6, 8].
Данных о венозном кровотоке паренхимы почки при остром панкреатите в литературе, посвященной импульсной допплерометрии, нами не найдено. Параметром, характеризующим венозный кровоток, является максимальная или средняя скорость кровотока, измеряемая на данном участке сосуда методом ультразвуковой импульсной допплерометрии, с помощью которого оценивается венозный кровоток. Этот показатель может быть полезным в диагностике острого повреждения почек при любой ургентной патологии, а также в оценке степени почечной дисфункции. По данным исследований Е.А. Квятковского в почечных венах здоровых взрослых людей максимальная скорость кровотока Vmax в почечной вене составляет 0,24±0,01 м/с, в венах почечного синуса 0,19±0,01 м/с, в междолевых венах 0,13±0,01 м/с, в дуговых венах 0,10±0,01 м/с. [1] Так как патологические процессы при остром панкреатите происходят преимущественно в микроциркуляторном русле, то становится понятным интерес к исследованию кровотока в сосудах паренхимы почек
Ультразвуковое допплерографическое исследование междолевых сосудов (артерий и вен) возможно выполнить без особой подготовки пациента к исследованию. Неоспоримыми достоинствами этого метода является безопасность, неинвазивность, быстрое получение информации о кровотоке в режиме реального времени, возможность динамического мониторинга за параметрами кровотока [1, 3].
Задача предлагаемого способа - повышение объективности диагностики ОПП при разных формах острого панкреатита.
Поставленную задачу решают за счет того, что дополнительно в режиме цветного допплеровского картирования проводят исследование сосудов почек, определяют максимальную скорость кровотока в междолевых венах почек, и при значениях ее более 0,14 м/с, диагносцируют риск острого повреждения почек.
Способ осуществляют следующим образом: всем больным с диагнозом острый панкреатит при поступлении проводят комплексное клиническое (сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, физикальное обследование), лабораторное (развернутый анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, уровень глюкозы крови) и инструментальное (ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопия, электорокардиография, рентгенография грудной клетки) обследование для исключения сопутствующей патологии, по показаниям - консультации профильных специалистов. Дополнительно проводят ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) междолевых вен почек, измеряют в них максимальную скорость кровотока (в норме максимальная скорость кровотока в междолевых венах почек варьирует 0,13+0,01 м/с [1], при значении более 0,14 м/с существует риск ОПП.
Всего обследовано 96 пациентов обоего пола с острым панкреатитом разной степени тяжести в возрастной категории от 20 до 60 лет при отсутствии в анамнезе заболеваний почек и сахарного диабета. Число больных с отечной формой острого панкреатита составило 54 (56,3%), с асептическим панкреонекрозом 22 (22,9%), с инфицированным панкреонекрозом 20 (20,8%) пациентов.
Исследование проводилось с помощью ультразвукового аппарата SonoScape SSI-8000 (Китай - США) с использованием конвексного датчика частотой 3,5-5 МГц при опорожненном мочевом пузыре в первые часы поступления больного в хирургическое отделение. Ультразвуковое исследование почек проводилось в В-режиме, полипозиционно. Затем проводилась исследование сосудов почек в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК). Измерялась максимальная скорость кровотока в междолевых венах обеих почек (на уровне почечных столбов вплоть до основания пирамид).
Группой контроля явились 35 здоровых людей без патологии почек и органов ГПДЗ, в возрасте от 20 до 30 лет. Максимальная скорость кровотока в междолевых венах почек составила 0,12-0,13 м/с.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel» с соблюдением принципов статистического анализа, принятых для исследований в биологии и медицине.
При всех формах острого панкреатита достоверно выявлено увеличение максимальной скорости кровотока в междолевых венах почек от 0,14 до 0,57 м/с, то есть отмечалось ее увеличение в 1,2-4,0 раза.
Увеличение скорости венозного кровотока в междолевых венах почек при остром панкреатите вероятнее связано с включением механизма артерио-венозного шунтирования, являющегося средством патологической компенсации повышенного периферического сопротивления сосудистого русла, усиливающего ишемию почечной коры при повреждении почек на фоне острого панкреатита.
Ультразвуковой мониторинг скорости венозного кровотока в междолевых венах позволяет оценить функциональное состояние почки при различных патологически состояниях, в том числе при остром панкреатите. Динамическое ультразвуковое допплерографическое исследование скорости венозного кровотока в перспективе может быть использовано для контроля над эффективностью проводимого лечения и коррекции почечных дисфункций у больных острым панкреатитом.
ПРИМЕР №1
Больной Щ., 34 лет, был доставлен в ХО-1 ГКБ №7 25.01.2014 бригадой скорой помощи с предположительным диагнозом: острый панкреатит.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в левом подреберье, тошноту, однократную рвоту, сухость во рту. Со слов больного, с 20.01.14 г., после длительного употребления алкоголя появились вышеперечисленные жалобы.
Из анамнеза жизни: вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет, онкологические, венерические заболевания отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Видимой патологии костно-суставной системы нет. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=76 в минуту. АД 130/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный, напряжен в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы Керте, Чухриенко, Мейо-Робсона положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Стул был утром, оформлен. Дизурии нет.
Данные лабораторных исследований: гемоглобин 126 г/л, эритроциты 4,25×10 12/л, лейкоциты 11,6×10 9/л, палочкоядерные 5, сегментоядерные 69, лимфоциты 18, моноциты 12, СОЭ - 36 мм/ч, глюкоза 4,3 ммоль/л, билирубин общий 27,8 мкмоль/л, прямой 9,1 мкмоль/л, непрямой 18,7 мкмоль/л, амилаза 83,7 мг/с×л, мочевина 6,7 ммоль/л, креатинин 104 ммоль/л, общий белок 79,4 г/л, АлТ 0,10 ммоль/ч×л, АсТ 0,46 ммоль/ч×л. В общем анализе мочи - белок 0,3 г/л, лейкоциты - до 10 в п/зр, эпителий - 10-20 в п/зр. Диастаза мочи - 841, 2 г/ч л.
Данные инструментальных исследований: ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства - гепатомегалия; Диффузные изменения в поджелудочной железе (признаки острого панкреатита); выпот в области латеральных каналов; поджелудочная железа - 31*16* 33 мм (увеличена); Почки - правая: 109*46 мм, толщина паренхимы 14 мм; левая: 112*48 мм, толщина паренхимы 14 мм; дополнительных образований, расширений ЧЛС нет.
При ультразвуковой допплерографии почек (УЗДГ) в первые часы поступления в стационар на уровне междолевых сосудов максимальная скорость кровотока в венах справа - 0,23 м/с, слева - 0,24 м/с, что говорит о риске острого повреждения почек.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия - диффузный поверхностный гастрит; недостаточность кардии; грыжа ПОД.
Электрокардиография - брадиаритмия. Рентгенография грудной клетки - со стороны легких и сердца патологии не выявлено.
Подтвержден диагноз: Острый панкреатит. Риск ОПП (скорость в междолевых венах почек - 0,23-0,24 м/с).
Назначено консервативное лечение: внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, дезинтоксикационная терапия, включая солевые растворы, спазмолитики, антибиотики, курс октреатида и курантил по  таблетке (25 мг) 2 раза в день перорально в течение 6 дней.
На фоне консервативного лечения состояние больного улучшилось - болевой синдром и диспепсия купированы. Амилаза снизилась до 11,5 мг/с *л, мочевина 6,8 ммоль/л. На контрольном УЗИ - положительная динамика - размеры поджелудочной железы - 29*14*28 мм - уменьшились, жидкость в брюшной полости не визуализируется. В анализе мочи - белка нет.
При УЗДГ - мониторинге сосудов почек отмечается значительное снижение скорости кровотока в междолевых венах: справа - 0,13 м/с, слева - 0,13 м/с - близко к норме, что свидетельствует о стабилизации почечных функций.
Больной выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии при отсутствии жалоб с рекомендациями исключить алкоголь, избегать острой, жирной пищи.
ПРИМЕР №2
Больной А., 32 лет, был доставлен в ХО-1 ГКБ №7 25.01.2014 бригадой скорой помощи с предположительным диагнозом: острый панкреатит.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, двукратную рвоту пищей, не приносящую облегчения, сухость во рту. Заболел остро около 12 часов назад после приема алкоголя и жирной пищи.
Из анамнеза жизни: вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет, онкологические, венерические заболевания отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Страдает язвенной болезнью ДПК. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,4°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Видимой патологии костно-суставной системы нет. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=87 в минуту. АД 125/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный, напряжен в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы Керте, Чухриенко, Мейо-Робсона положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Стул был вечером, оформлен. Дизурии нет.
Данные лабораторных исследований: гемоглобин 146 г/л, эритроциты 4,9×1012/л, лейкоциты 10,8×109/л, палочкоядерные 3, сегментоядерные 71, лимфоциты 22, моноциты 4, СОЭ - 36 мм/ч, глюкоза 4,3 ммоль/л, билирубин общий 14,8 мкмоль/л, прямой 3,1 мкмоль/л, непрямой 11,7 мкмоль/л, амилаза 30,7 мг/с×л, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 82 ммоль/л, общий белок 60,2 г/л, АлТ 0,63 ммоль/ч×л, АсТ 0,58 ммоль/ч×л. В общем анализе мочи - белок 0,1 г/л, лейкоциты - 4-8 в п/зр, эпителий - 1-2 в п/зр. Диастаза мочи - 260, 2 г/ч л.
Данные инструментальных исследований: ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства - гепатомегалия; диффузные изменения в поджелудочной железе (признаки острого панкреатита); выпот в большом количестве в парапанкреатическом пространстве (область хвоста), в области латеральных каналов; поджелудочная железа - 35*20*37 мм (увеличена). Почки - правая: 113*48 мм, толщина паренхимы 15 мм; левая: 116*49 мм, толщина паренхимы 15 мм; дополнительных образований, расширений ЧЛС нет.
При ультразвуковой допплерографии почек (УЗДГ) в первые часы поступления в стационар на уровне междолевых сосудов увеличение максимальной скорости кровотока в венах справа - 0,22 м/с, слева - 0,21 м/с, что говорит о риске развития ОПП.
Подтвержден диагноз: Острый панкреатит. Риск ОПП (скорость в междолевых венах почек - 0, 22-0,21 м/с).
На фоне консервативного лечения состояние больного улучшилось - болевой синдром и диспепсия купированы. Амилаза снизилась до 9,5 мг/с*л, мочевина 6,8 ммоль/л. На контрольном УЗИ - положительная динамика - размеры поджелудочной железы - 30*19*31 мм - уменьшились, жидкость в брюшной полости не визуализируется. В анализе мочи - белка нет.
При УЗДГ - мониторинге сосудов почек отмечается значительное снижение скорости кровотока в междолевых венах: справа - 0,13 м/с, слева - 0,14 м/с, близко к норме, что является признаком нормализации показателей функции почек.
Больной выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии при отсутствии жалоб с рекомендациями соблюдения диеты, исключения алкоголя.
Ультразвуковой мониторинг скорости венозного кровотока в междолевых венах позволяет оценить функциональное состояние почки при остром панкреатите и особенно при его деструктивных формах.
Динамическое ультразвуковое допплерографическое исследование скорости венозного кровотока полезно для контроля эффективности проводимого лечения и коррекции почечных дисфункций у больных острым панкреатитом.
Преимуществами предлагаемого способа диагностики является быстрота получения результата (время исследования 20 мин), информативность, что позволяет использовать его для комплексной диагностики острого повреждения почек при остром панкреатите.
Источники информации
1. Квятковский Е.А. Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек / Е.А. Квятковский, Т.А. Квятковская. - Днепропетровск: Новая идеология, 2003. - 318 с.
2. Острое повреждение почек: исторические аспекты и критерии диагностики / Ю.В. Копылова, Я.Л. Поз, А.Г. Строков, В.Н. Попцов, О.В. Воронина, С.Г. Ухренков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2010. - №1. - С. 94-99.
3. Панкратенко Т.Е. Ультразвуковые показатели почечного кровотока у здоровых детей и подростков / Т.Е. Панкратенко, И.В. Дворяковский, Л.Е. Скутина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №2. - С. 48-54.
4. Паскарь С.В. Полиорганная дисфункция и ее влияние на исход лечения больных с тяжелым острым панкреатитом / С.В. Паскарь // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - №49. - С. 79-81.
5. Проблемы диагностики и стратификации тяжести острого повреждения почек / А.В. Смирнов, И.Г. Каюков, О.А. Дегтерева, В.А. Добронравов, А.Ш. Румянцев, Т.Н. Раффрафи, Р.В. Зверьков // Нефрология. - 2009. - №3. - С. 9-18.
6. Патент РФ №2289320, A61B 8/06, 10.03.2006 г.
7. Рей С.И. Острое почечное повреждение. Современные аспекты диагностики профилактики и лечения / С.И. Рей // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. - 2013. - №4. - С. 43-50.
8. Салашный Г.И. Способ ранней диагностики острой почечной недостаточности различной этиологии / Г.И. Салашный, В.А. Белошевский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - №3. - С. 697-700.
9. Acute renal failure in severe pancreatitis: a population-based study/ I. Hung-Yuan, Jiun-I Lai, Yi-Chun Lai, Po-C. L., Shin-C.C, Gau-J.T. // Informa healthcare. - 2011. - Vol. 116, №2. - P. 155-159.
10. Bertolotto, M. Current role of Doppler ultrasound in acute renal failure / M. Bertolotto, E. Quaia, A. Rimondini // Radiol. Med. (Torino). - 2001. - V. 102, №5-6, P. 180-184.
11. Kashani, K. Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human
12. Mir, S.U. Neutrophil gelatinase - associated lipocalin (NGAL) expression is dependent on the tumor-associated sigma-2 receptor S2RPgmcl / S.U. Mir, L. Jun, R.J. Craven // J. Biol. Chem., 2012, 27 Apr., 287 (18)., P. 14494-14501.