СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ДИАФРАГМОКРУРОПЛАСТИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
METHOD OF CHOICE OF TACTICS OF DIAPHRAGMOCRUROPLASTY AT SURGICAL TREATMENT OF HERNIAS OF ESOPHAGEAL APERTURE OF DIAPHRAGM

Изобретение относится к медицине, хирургии, гастроэнтерологии и может быть использовано для выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Общепризнанный мировой опыт свидетельствует о том, что ГПОД по распространенности занимают одно из ведущих мест в современной гастроэнтерологии. Частота встречаемости ГПОД составляет от 2 до 35%, занимая в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта второе место после желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки [Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М.: Медпрактика-М, 2003, стр.5-6; Ганцев Ш.Х., Галимов О.В., Сендерович Е.И. Распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Эпидемиология и профилактика заболеваний органов пищеварения - Уфа, 1989. - стр.68-70; Василенко В.X., Гребнев А.Л. Грыжи Пищеводного отверстия диафрагмы. - М.: Медицина, 1978. стр.5-7; Чернов В.Н., Хитарьян А.Г., Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение, Ростов-на-Дону, 2000, стр.6; Anvari М., Alien С. Five-Year Comprehensive Outcomes Evalution in 181 Patients After Laparoscopic Fundoplication // Journal of the Society of American Surgery, 2003, №196, p.51; Oelschlager. D.R. Lal. E. Jensen Medium- and long-term outcome of laparoscopic redo fundoplication // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques December 2006, Volume 20, Number 12: p.1817].
Литературные данные показывают, что рецидивы после хирургического лечения ГПОД встречаются от 3 до 12%, а в группе пациентов с размерами хиатального отверстия более 6 см - до 30%. Одними из основных причин рецидивов ГПОД являются натяжение тканей и дистрофические изменения ножек диафрагмы. Наложение швов при крурорафии на разволокненные, атрофически измененные ткани в условиях нарушения трофики ножек диафрагмы, а при больших дефектах - со значительным натяжением приводит к прорезыванию швов, перемещению фундопликационной манжеты в заднее средостение и рецидиву ГПОД или формированию параэзофагеальной грыжи. Общепризнанным для профилактики рецидива ГПОД считается использование диафрагмокруропластики с использованием сетчатых эксплантатов, позволяющих осуществить диафрагмокруропластику без натяжения. [Чернов В.Н., Хитарьян А.Г., Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение, Ростов-на-Дону, 2000, стр.24-25; Анищенко В.В., Штофин С.Г., Шмакова Е.А., Аллокруроаппликация как метод закрытия дефекта при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Герниология. М.: Медпрактика-М, №4, 2004, стр.8-9, Nir Ubezky, Boaz Sagie, Andrei Keidar, Armir Szold Prosthetic mesh repair of large and recurrent diaphragmatic hernias // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques December 2007, Number 21: p.737-738; Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота/ М.: Профиль; 2005, стр.154].
Произведенными исследованиями по патентной и научной медицинской литературе выявлено значительное количество охранных документов, которыми защищены различные способы хирургического лечения ГПОД с использованием сетчатых эксплантатов.
Так, патентом РФ №2281703, МПК А61В 17/00, БИПМ №7, 2002 г., защищен «Способ хирургического лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы», в котором авторы к задней стенке желудка в области дна фиксируют сетчатый полипропиленовый имплантат, свободный конец которого проводят под пищеводом, фиксируют к левой и правой ножкам диафрагмы и подшивают к переднеебоковой стенке пищевода, после чего проводят переднюю стенку дна желудка над пищеводом и фиксируют имплантат к передней стенке дна желудка в зоне кардии.
Патентом РФ №2281703, МПК А61В 17/00, БИПМ №24, 2006 г., защищен «Способ лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы», в котором авторы вокруг пищевода проводят и фиксируют протез из полипропиленовой сетки размером 8×12 см, в центре которого вырезается круг диаметром 2,5 см.
Патентом РФ №2299692, МПК А61В 17/00, БИПМ №15, 2007 г., защищен «Миниинвазивный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», в котором авторы используют синтетический протез, в центре которого вырезают круг, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей, устанавливают протез таким образом, чтобы пищевод находился в его отверстии, ушивают края разреза, при этом в шов захватывают правую ножку диафрагмы, фиксация протеза к диафрагме, формирование фундопликационной манжеты, отличается тем, что используют протез из политетрафторэтилена, края радиального разреза ушивают в виде дубликатуры, радиальный разрез направляют с ориентиром на два часа, а фундопликационную манжету фиксируют к протезу.
В журнале «Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques», Volume 20, Number 12, 2006: p.542-548, описаны 2 способа закрытия дефекта при ГПОД с использованием сетчатых материалов. Первый заключается в фиксации линейного сетчатого протеза к ножкам диафрагмы, чем достигается укрепление структур хиатального отверстия. Во втором укрепление дефекта достигается фиксацией округлого сетчатого протеза к ножкам диафрагмы.
Наиболее частыми показаниями к использованию сетчатых эксплантатов при диафрагмокрурорафии является расширение хиатального отверстия более 6 см, наличие кардиофундальной или параэзофагеальной ГПОД. Немаловажным является и тот факт, что использование сетчатых эксплантатов может приводит к развитию специфических осложнений в виде травмирования стенки пищевода о внутренний край эксплантата с развитием пролежней вплоть до перфорации пищевода. Постоянный контакт сетчатого эксплантата с пищеводом в ряде случаев приводит к развитию фиброзной ткани с сужением просвета пищевода вплоть до непроходимости. Возможно развитие спаечной болезни, нагноение эксплантата с формированием абсцессов и т.д. Таким образом, установка сетчатого эксплантата требует взвешенного, осторожного подхода на основании строгих показаний, основанных на объективных критериях. [Галимов О.В., Ханов В.О., Гаптрикамов Э.Х, Рылова Т.В. Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. М.: МЕДИА СФЕРА, стр.16; F.A. Granderath, U.M. Schweiger, R. Pointner Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques December 2007, Number 21: p.542-548; Пучков K.B., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М.: Медпрактика-М, 2003, стр.74-75; Чернов В.Н., Хитарьян А.Г. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение, Ростов-на-Дону, 2000, стр.104-105.]
Существенным недостатком всех перечисленных выше способов является отсутствие выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД, позволяющей осуществить индивидуальный подход к выбору формы и размера сетчатого эксплантата, необходимого для обеспечения надежного укрепления структур хиатального отверстия и тем самым снизить травматичность оперативных вмешательств, риск развития осложнений и рецидивов.
Наиболее близким к заявленному способу и выбранным в качестве прототипа является предложенный F.A. Granderath с соавт.«Способ выбора тактики диафрагмокруропластики в зависимости от площади поверхности хиатального отверстия» [F.A.Granderath, U.M.Schweiger, R.Pointner Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques December 2007, Number 21: p.542-548]. Авторы предлагают для выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД проводить интраоперационное обследование, по результатам которого вычислять значение площади хиатального отверстия (HAS), получаемое путем интраоперационного инструментального измерения длины ножки диафрагмы (R, cm), расстояния между крайними точками максимального расстояния между ножками диафрагмы (S, cm) и вычисления по 4 формулам:
1. alpha 1=arcsin(S/2)/R
2. alpha0=2×alpha 1
3. B=π×R×alpha 0/180
4. HAS=В×R/2,
где alpha 1 - показатель, равный arcsin половины расстояния между крайними точками максимального расстояния между ножками диафрагмы, разделенному на R - длину ножки диафрагмы в см;
alpha 0 - показатель, равный значению alpha 1, умноженному на 2;
В - радиальный показатель, вычисляемый по формуле перемножения - значения π (3,14) умноженное на R - длину ножки диафрагмы и умноженное на полученное значение alpha 0 и разделенное на 180;
2
HAS - показатель площади хиатального отверстия (см), равный произведению полученного значения В на половину R
2
2
2
2
При значениях HAS≤4 см, рекомендуется выполнять крурорафию путем наложения 1-3 швов на ножки диафрагмы, при значениях HAS от 4 см до 8 см, рекомендуется выполнять крурорафию в сочетании с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом, при значениях HAS свыше 8 см - осуществлять «Tension-free» - заключающееся в диафрагмокруропластике с использованием сетчатого эксплантата.
Проведенный ретроспективный анализ по 347 историям болезни пациентов, прооперированных в Дорожной клинической больнице г.Ростова-на-Дону с 1999 по 2007 гг., показал, что недостатками прототипа является снижение результатов оперативного лечения ГПОД, увеличение травматичности оперативных вмешательств, частоты послеоперационных осложнений и рецидивов за счет расширения показаний к использованию сетчатых эксплантатов в хирургической практике. Так у больных с долихоморфным типом телосложения, а также у целого ряда пациентов с овальной формой пищеводного отверстия увеличение площади хиатального отверстия происходит не за счет увеличения расстояния между ножками диафрагмы (S, cm) или длины ножки диафрагмы, а за счет увеличения высоты пищеводного отверстия диафрагмы (Н, cm), что при подсчете по предложенным формулам ведет к необходимости расширения показаний к выполнению диафрагмокруропластики с использованием сетчатого эксплантата.
Проведенные исследования силы натяжения ножек диафрагмы у пациентов с долихоморфным типом телосложения и овальной формой пищеводного отверстия диафрагмы показали, что выполнение задней крурорафии не сопряжено с натяжением тканей и является адекватным способом укрепления структур хиатального отверстия без выполнения диафрагмокруропластики и является более целесообразным с учетом возможного риска развития осложнений на установку сетчатого эксплантата.
Цель настоящего изобретения - улучшение результатов оперативного лечения ГПОД, снижение травматичности оперативных вмешательств, частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания путем оптимизации выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Эта цель достигается тем, что при проведении интраоперационного инструментального обследования больного определяют величину расстояния d (см) между ножками диафрагмы в стандартном месте для задней крурорафии, показатель F (кРа) силы натяжения ножек диафрагмы и вычисляют значение коэффициента напряжения (К) по формуле:
K=F/d,
в зависимости от полученных данных выбирают тактику диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД.
При значениях К>0,7 выполняют заднюю крурорафию.
При значениях 0,3≤К≤0,7 выполняют заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы.
При значениях К<0,3 выполняют диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без задней крурорафии.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Под интубационным наркозом в пяти точках делают троакарный лапароцентез. Два троакара 10 мм располагают по средней линии живота - один около мечевидного отростка, второй на 4-5 см выше пупка. Третий 10 мм вводят в левом подреберье по среднеключичной линии, четвертый вводят в правое подреберье для введения ретрактора печени, пятый вводят в левое подреберье латерально - для ретракции желудка и обнажения диафрагмальных ножек позади пищевода. После введения троакаров и ревизии органов брюшной полости выполняют мобилизацию желудка, кардии и пищевода. Затем вводят печеночный ретрактор и отводят печень, разделяют желудочно-печеночную связку. Слева от пищевода мобилизуют пищеводно-диафрагмальную связку. В желудок больного вводят назогастральный зонд. Выделяют правую и левую диафрагмальные ножки, абдоминальный отдел пищевода, создают окно позади пищевода, после чего проводят интраоперационное инструментальное обследование больного согласно заявленному способу. В стандартном месте для задней крурорафии определяют величину расстояния между ножками диафрагмы d (см) и показатель состояния силы натяжения ножек диафрагмы F (кРа). По формуле K=F/d рассчитывают коэффициент К.
В зависимости от полученного значения К, выбирают тактику диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД. В случае К>0,7 осуществляют заднюю крурорафию путем наложения 2-3 интракорпоральных швов в стандартном месте для задней крурорафии до сведения правой и левой диафрагмальных ножек. В случае 0,3≤К≤0,7 - выполняют заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы путем осуществления задней крурорафии в стандартном месте и диафрагмокруропластики сетчатым эксплантата треугольной формы, который выкраивается из проленового эксплантата прямоугольной формы, взятого из стандартной стерильной упаковки размером 6×11 см, с получением равнобедренного треугольника с длиной ребра 6 см. Затем полученный эксплантат скручивают в трубочку для проведения его в брюшную полость через троакар в пятой точке. Манипуляторами захватывают сетчатый эксплантат, расправляют его и располагают основанием треугольника по направлению к пищеводу на ножки диафрагмы. Затем производят фиксацию сетчатого эксплантата путем наложения 5 фиксирующих скоб вдоль края сетчатого эксплантата на диафрагмальные ножки. Таким образом достигают укрепления структур хиатального отверстия.
В случае К<0,3 выполняют диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без крурорафии. Подготавливают сетчатый эксплантат прямоугольной формы - проленовая сетка 8×12 см, взятая из стандартной стерильной упаковки, в центре которого вырезают круг диаметром 2,5 см, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей. Полы эксплантата обволакивают пищевод и устанавливают таким образом, что пищевод оказывается в вырезанном отверстии сетчатого эксплантата. Полы эксплантата сшивают, при этом в шов захватывают правую ножку диафрагмы и пищеводно-диафрагмальную связку. Одним-двумя отдельными швами эксплантат фиксируют к диафрагме. Также можно фиксацию производить с помощью герниостеплера путем наложения 2-3 скоб с каждой стороны к ножкам диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного отверстия на калибровочном зонде.
После выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД выполняют второй этап, заключающийся в создании антирефлюксной конструкции, путем выполнения стандартной фундопликация по Ниссену Розетти.
Практическое применение заявленного способа иллюстрируется следующим клиническим примерами.
Пример 1. Больная Б., 36 лет, ИБ №3177, поступила в хирургическое отделение Дорожной клинической больницы г.Ростов-на-Дону с диагнозом: Скользящая эзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагеальный рефлюкс 3 ст. Рефлюкс-эзофагит.
Диагноз был установлен на основании данных жалоб, анамнеза, клинического, ультразвукового, рентгеноскопического обследования, ФГДС с рН-метрией, биопсией, тонометрией пищевода. С учетом данных обследования и длительной - более года - неэффективной консервативной терапией рекомендовано проведение оперативного вмешательства - хирургического лечения ГПОД, причем тактика выбора диафрагмокруропластики определялась согласно заявленному способу.
После выделения хиатального отверстия интраоперационно инструментально были определены величина расстояния между ножками диафрагмы в стандартном месте для выполнения задней крурорафии (d=1,7 см) и показатель силы натяжения ножек диафрагмы F=2,1 кРа. По формуле K=F/d, был рассчитан коэффициент К напряжения, который составил 1,23, в связи с чем больной в качестве тактики диафрагмокруропластики было выбрано выполнение задней крурорафии, после чего выполнена стандартная фундопликация по Ниссену-Розетти. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.
Была осмотрена в отдаленные сроки после оперативного лечения, жалоб не предъявляла, клинико-лабораторные показатели в пределах нормы.
Пример 2. Больной Б, 42 лет, ИБ №4408, поступил в хирургическое отделение Дорожной клинической больницы с диагнозом: Скользящая эзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагеальный рефлюкс 3 ст. Рефлюкс-эзофагит.
Диагноз был установлен на основании данных жалоб, анамнеза, клинического, ультразвукового, рентгеноскопического обследования, ФГДС с рН-метрией, биопсией, тонометрией пищевода. С учетом данных обследования и длительной - более года - неэффективной консервативной терапией рекомендовано проведение оперативного вмешательства - хирургического лечения ГПОД, причем тактика выбора диафрагмокруропластики определялась согласно заявленному способу.
После выделения хиатального отверстия интраоперационно инструментально были определены величина расстояния между ножками диафрагмы в стандартном месте для выполнения задней крурорафии (d=2,1 см) и показатель силы натяжения ножек диафрагмы F=1,3 кРа. По формуле K=F/d, был рассчитан коэффициент К напряжения, который составил 0,62, в связи с чем больному в качестве тактики диафрагмокруропластики было выбрано выполнение задней крурорафии с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы, после чего выполнена стандартная фундопликация по Ниссену-Розетти. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.
Был осмотрен в отдаленные сроки после оперативного лечения, жалоб не предъявлял, клинико-лабораторные показатели в пределах нормы.
Пример 3. Больной О, 53 лет, ИБ №9093, поступил в хирургическое отделение Дорожной клинической больницы г.Ростова-на-Дону с диагнозом: Скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагеальный рефлюкс 3 ст. Рефлюкс-эзофагит.
Диагноз был установлен на основании данных жалоб, анамнеза, клинического, ультразвукового, рентгеноскопического обследования, ФГДС с рН-метрией, биопсией, тонометрией пищевода. С учетом данных обследования и длительной - более года - неэффективной консервативной терапией рекомендовано проведение оперативного вмешательства - хирургического лечения ГПОД, причем тактика выбора диафрагмокруропластики определялась согласно заявленному способу.
После выделения хиатального отверстия, интраоперационно инструментально были определены величина расстояния между ножками диафрагмы в стандартном месте для выполнения задней крурорафии (d=4,3 см) и показатель силы натяжения ножек диафрагмы F=0,8 кРа. По формуле K=F/d, был рассчитан коэффициент К напряжения, который составил 0,18; в связи с чем больному в качестве тактики диафрагмокруропластики было выбрано выполнение диафрагмокруропластики сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без крурорафии, после чего выполнена стандартная фундопликация по Ниссену-Розетти. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.
Был осмотрен в отдаленные сроки после оперативного лечения, жалоб не предъявлял, клинико-лабораторные показатели в пределах нормы.
Заявленный способ апробирован у 53 больных. Наблюдение за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде после проведения хирургического лечения ГПОД с использованием предложенного способа показало, что по сравнению с прототипом существенно улучшились результаты оперативного лечения ГПОД, снизилась травматичность, частота послеоперационных осложнений, отсутствуют рецидивы.