Способ физикальной диагностики хиатальных грыж
METHOD FOR PHYSICAL DIAGNOSTICS OF HIATAL HERNIAS

Исследование относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, гастроэнтерологии и терапии.
Диагностика хиатальных грыж в наши дни представлена субъективными ощущениями пациента в виде жалоб на боль в грудной клетке и эпигастрии (45-84%), изжогу (47-64%), отрыжку (30-52%), дисфагию (14-31%), тошноту и рвоту (4-18%), одышку и икоту (4%), жжение языка (3%). Весьма неспецифическим признаком при данном заболевании, а, следовательно, малозначимым для диагностики, является анемический синдром (9-66%) [1].
Фиброгастроскопия (ФГС) предоставляет исследователю косвенные признаки диафрагмальной грыжи в виде недостаточности кардии, смещения пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, эзофагита и гастрита, эрозий и язв слизистой оболочки желудка и пищевода, которые могут лишь ориентировать врача на верный диагноз. Однако эти признаки являются патогномоничными для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая не всегда сопровождается хиатальной грыжей. Кроме того, ФГС является инструментальным исследованием, которое порой пациенты плохо переносят, а иногда и отказываются от ее выполнения, или провести ее не представляется возможным из-за высокой чувствительности больного, либо его неспособности проглотить гастроскоп. Более того, выполнение процедуры ФГС может быть сопряжено с риском потенциального жизнеугрожающего осложнения -перфорации полого органа гастроскопом [2].
Широко используемым методом в диагностике диафрагмальной грыжи является трохоскопия с контрастным усилением взвесью сульфата бария. Однако это исследование сопровождается небезопасным для пациента и врача рентгеновским излучением и не может использоваться в рутинных скрининговых исследованиях [3].
В настоящее время в литературе описаны 2 физикальных симптома, которые могут быть использованы для диагностики хиатальной грыжи. Первый симптом заключается в определении тимпанического звука при перкуссии в околопозвоночном пространстве слева [4]. Недостатком симптома является низкая специфичность - он может сопровождать множество патологических процессов грудной и брюшной полостей. Второй симптом обладает высокими специфичностью и чувствительностью, однако требует применения фонендоскопа и навыков врача в области аускультации грудной клетки [5].
В этой связи необходим поиск, изучение, обоснование и внедрение новых способов физикальной диагностики диафрагмальных грыж для оптимизации ранней диагностики данного заболевания.
Цель изобретения - предложить способ физикальной диагностики хиатальных грыж, основанный на расспросе пациента и пальпации передней брюшной стенки.
Цель достигается тем, что у пациента, находящегося в горизонтальном положении и предъявляющего жалобы на боль в области передней стенки грудной клетки и/или в эпигастральной области или не имеющего болевого синдрома на момент осмотра, выполняют пальпацию в точке, находящейся на границе медиальной и средней третей на горизонтальной линии, проведенной от верхушки мечевидного отростка грудины к краю левой реберной дуги; при обнаружении болезненности или гиперестезии, усиливающейся при надавливании или щипковом раздражении кожи в данной области, констатируют наличие хиатальной грыжи.
Результатом исследования является усиление/появление болевого синдрома или гиперестезии в указанной выше точке у пациентов с диафрагмальной грыжей. Появление болей в данной области объясняется той же патологической причинно-следственной связью, которая играет ключевую роль в развитии триады (синдрома) Бергмана, а именно - натяжением веточек блуждающего нерва и раздражением соматических нервов, входящих в состав солнечного сплетения. Не исключено, что в появлении данного болевого синдрома играют роль те же рефлекторные механизмы, которые приводят к возникновению зон Захарьина-Геда, а также, по-видимому, и аксон-рефлексы. Подтверждением этой теории может служить тот факт, что при повреждении пищевода, желудка и диафрагмы часто возникает не отраженная, а двусторонняя боль или боль в месте проекции на переднюю брюшную стенку задействованного в патологический процесс органа. Однако для более углубленного изучения нейрогенных аспектов природы этого болевого феномена могут потребоваться исследования, выходящие за рамки данной научной работы, с привлечением специалистов-неврологов. Кроме того, в заинтересованной области, обозначенной в нашем исследовании, топографически располагается и проецируется на переднюю брюшную стенку комплекс органов, вовлекаемых в патологический процесс при хиатальной грыже (брюшной отдел пищевода, кардиальная часть и дно желудка), деформация которых при образовании грыжевого мешка и его выходе через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, приводит к характерному болевому синдрому.
Способ реализуется следующим образом.
Исследования выполняли в помещении с постоянной температурой окружающего воздуха 22-24°С. Обследуемого помещали в горизонтальное положение на спине. Проводили пальпацию живота в эпигастральной области. При выявлении/усилении болезненности и/или гиперестезии при щипковом раздражении кожи в точке, находящейся на границе медиальной и средней третей на горизонтальной линии, проведенной от верхушки мечевидного отростка грудины к краю левой реберной дуги, диагностировали диафрагмальную грыжу.
Способ физикальной диагностики хиатальных грыж сопровождается клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Н., 75 лет поступил в клинику с жалобами на: изжогу, отрыжку, боль в грудной клетке давящего характера. Болевой синдром не имел классических признаков, отражающих течение кардиоваскулярной патологии. Пациенту проведена пальпация живота в эпигастральной области, в ходе которой выявлена боль в точке, находящейся на границе медиальной и средней третей на горизонтальной линии, соединяющей верхушку мечевидного отростка грудины и край левой реберной дуги. Пациент был направлен на трохоскопию с бариевой взвесью, которая продемонстрировала наличие у данного пациента аксиальной нефиксированной хиатальной грыжи.
Пример 2. Пациентка О., 61 года поступила в клинику с жалобами на: изжогу, отрыжку, боль в эпигастрии, чувство нехватки воздуха, наличие «кома в горле». При пальпации передней брюшной стенки определена болезненность в точке, локализующейся на границе медиальной и средней третей на горизонтальной линии, соединяющей верхушку мечевидного отростка грудины и край левой реберной дуги. Выявлена также гиперестезия при щипковом раздражении кожи в данной области. По данным рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью, у пациентки диагностирована аксиальная фиксированная диафрагмальная грыжа.
Пример 3. Пациентка М., 55 лет поступила в клинику с жалобами на: одышку, чувство нехватки воздуха, изжогу, отрыжку, эпизодическое нарушение глотания. При щипковом раздражении кожи передней брюшной стенки у больной выявлено наличие гиперестезии в области эпигастрия, а именно - в точке, находящейся на границе медиальной и средней третей на горизонтальной линии, соединяющей край левой реберной дуги и верхушку мечевидного отростка грудины. Больная была направлена на рентгеноскопию желудка со взвесью сульфата бария, которое выявило наличие аксиальной нефиксированной хиатальной грыжи.
Пример 4. Пациент Б., 67 лет поступил в клинику с жалобами на боль в грудной клетке и эпигастральной области, отрыжку воздухом, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, особенно в горизонтальном положении. При пальпации живота в эпигастральной области, определена болезненность в точке, находящейся на границе медиальной и средней третей на горизонтальной линии, соединяющей край левой реберной дуги и верхушку мечевидного отростка грудины. Последующее обследование пациента и проведение рентгеноскопии желудка и пищевода с бариевой взвесью продемонстрировало наличие у него субтотальной аксиальной фиксированной диафрагмальной грыжи.
Таким образом, на основании представленных клинических примеров можно сделать вывод о том, что предлагаемый нами способ физикальной диагностики хиатальной грыжи показал свою высокую диагностическую эффективность, что подтверждено в дальнейшем при выполнении «золотого стандарта» диагностики при данном заболевании - трохоскопии.
В ходе исследования проведено обследование 117 пациентов с подозрением на диафрагмальную грыжу, из которых у 101 она была диагностирована при помощи нашего способа. Посредством метода четырехпольных таблиц при использовании в качестве «золотого стандарта» рентгенологического метода были рассчитаны чувствительность и специфичность нашего симптома. Чувствительность симптома составила 86%. Специфичность - 92%.
Симптом может применяться в качестве способа физикальной диагностики хиатальных грыж в повседневной деятельности врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, торакальных хирургов.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Пучков, К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Текст] / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. - М.: Медпрактика. - 2003. - 172 с.
2. Руководство по клинической эндоскопии [Текст] / под ред. В.М. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. - М.: Медицина, 1985. - 544 с.
3. Антонович, В.Б. Рентгенологическая диагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника: Руководство для врачей [Текст] /В.Б. Антонович. - М.: Медицина, 1987. - 400 с.
4. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения [Текст] / А.Н. Окороков. - М.: Мед. лит., 2000. - 560 с.
5. Гаранин А.А. Физикальный способ диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Патент на изобретение РФ №2655440. Бюлл. от 28.05.2018.