СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD OF RECONSTRUCTION OF THE LOWER JAW

Изобретение относится к медицине, а именно реконструктивно-пластической хирургии челюстно-лицевой области.
Известен способ хирургического лечения злокачественных опухолей, поражающих челюстно-лицевую область, заключающийся в восстановлении непрерывности нижней челюсти путем имплантации в толщу губчатой части подвздошной кости, имплантата из пористого материала; после насыщения костной тканью имплантата и создания воспринимающего ложа подготовленный имплантат извлекают из подвздошной кости и устанавливают в область костного дефекта нижней челюсти. Имплантат состоит из реконструктивной пластины для нижней челюсти, обвитой в соответствии с толщиной костной ткани нижней челюсти нетканым титановым материалом со сквозной пористостью. Выращивание костной ткани в губчатой части подвздошной кости имплантата осуществляется методом наложения имплантата на предварительно декортицированный гребень подвздошной кости на длину реконструктивной пластины; после извлечения из подвздошной кости подготовленный имплантат с насыщенной костной тканью интраоперационно вторично обвивают нетканным титановым материалом со сквозной пористостью в соответствии с недостающим объемом мягких тканей в области нижней челюсти, формируя демпферную подушку; на демпферную подушку равномерно наносят взвесь аутологичных мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток с костной стружкой, полученной в результате извлечения имплантата из подвздошной кости [патент RU 2523353, А61В 17/24, опубл. 20.07.2014 г.].
Известен также способ замещения костных дефектов, возникающих при резекции нижней челюсти с удалением близлежащих мягких тканей, в целях пластического закрытия дефекта, восстановления контуров лица, сохранения функционально-физиологического положения нижней челюсти. Замещение дефектов нижней челюсти осуществляют с помощью васкуляризированных аутокостных трансплантатов из латерального края лопатки и малоберцовой кости [Калакуцкий Н.В. Костная пластика нижней челюсти васкуляризованными аутотрансплантатами: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Н.В. Калакуцкий. Санкт-Петербург, 2014. - 32 с.].
Недостатками данных способов являются: 1. Травматичность при заборе аутотрансплантата из различных анатомических областей.
2. Установка дентальных имплантатов возможна не ранее чем через 6 месяцев, а протезирование не ранее, чем через 12 месяцев после операции.
3. При резекции нижней челюсти необходимо восстанавливать мыщелковый отросток, что также увеличивает время и объем операции.
4. Ограниченное количество пластического материала.
Известен способ реконструкции нижней челюсти с использованием костного комбинированного трансплантата с одномоментной установкой дентальных имплантатов из никелида титана в трансплантат, альвеолярная часть которого сформирована из аутогребня подвздошной кости, а другая является обработанным реплантатом сегмента нижней челюсти. [П.Г. Сысолятин, И.А. Панин, И.А. Арсенова, С.П. Сысолятин, В.Э. Гюнтер, О.В. Ильенок. Костная пластика нижней челюсти внутриротовым доступом // Стоматология. - 2009. - 3].
Недостатками данного способа являются: 1. Невозможность использования имплантата при значительной деструкции костной ткани на всем протяжении нижней челюсти.
2. Большая травматичность при заборе трансплантата из подвздошной кости.
3. Ортопедическое лечение осуществляется через 6-13 месяцев после операции, а протезирование через 3-6 месяцев после имплантации.
Наиболее близким аналогом является способ реконструкции нижней челюсти, заключающийся в резекции дефектного костного сегмента нижней челюсти с последующим замещением его трансплантатом, в который одномоментно устанавливают дентальные имплантаты. В качестве трансплантата используют аллогенный костный трансплантат из серии «Аллоплант», контактные поверхности которого, а также контактные поверхности челюсти, нивелируют, обеспечивая их конгруэнтность, и устанавливают в него дентальные имплантаты. Затем, трансплантат с дентальными имплантатами фиксируют к собственной челюсти мини-винтами и окутывают стык между трансплантатом и челюстью аллогенной мембраной из твердой мозговой оболочки серии «Аллоплант». В случае резекции челюсти с экзартикуляцией сустава в качестве трансплантата используют ортотопический или гетеротопический аллогенный костный трансплантат нижней челюсти соответствующей половины вместе с ветвью и мыщелковым отростком из серии «Аллоплант»; трансплантат с дентальными имплантатами фиксируют к собственной челюсти мини-винтами, окутывая стык между трансплантатом и челюстью мембраной из твердой мозговой оболочки серии «Аллоплант», а суставную головку ортотопического или гетеротопического аллотрансплантата окутывают аллогенной дермой из серии «Аллоплант». Дентальные имплантаты можно устанавливать с возможностью выполнения функции дополнительной связующей шины между нижней челюстью и аллогенным трансплантатом посредством опоры на них мостовидного протеза, который устанавливают в процессе последующего протезирования [Патент RU 2595087, А61В 17/24, опубликовано: 20.08.2016].
Недостатками данного способа являются: 1. Излишняя травматизация челюсти при фиксации к ней трансплантата мини-винтами.
2. Длительная ремиссия.
3. Высокая вероятность отторжения тканей и снижения работоспособности нижней челюсти.
4. Установка дентальных имплантатов в трансплантат требует дополнительного времени, что усложняет его подготовку.
Проблемой, решаемой изобретением, является снижение травматичности при реконструкции нижней челюсти.
Технический результат изобретения состоит в сохранении нормальных анатомо-эстетических соотношений и контуров лица, а также оптимального физиологического положения нижней челюсти с полным восстановлением ее функционального состояния.
Поставленная проблема решается способом реконструкции нижней челюсти, включающим удаление злокачественных опухолей нижней челюсти и ее реконструкцию трансплантатом с использованием микрохирургической техники, отличающимся тем, что формируют мышечный лоскут из большой грудной мышцы, с латерального края мышцы создают хирургический карман, в который помещают эндопротез суставной головкой до проекции угла нижней челюсти с разворотом и продвижением его в толще мышцы на 110 градусов в перпендикулярной плоскости; проводят пространственную трехмерную реконструкцию нижней челюсти, дна полости рта и тканей лица посредством геометрической модуляции тканей перемещенного лоскута и трансплантата, далее подготовленный пластический материал для эндопротеза перемещают от ветви к телу в область дефекта с учетом восстановления анатомических и функциональных особенностей нижней челюсти; одной стороной эндопротез помещают в область суставной поверхности височно-нижнечелюстного сустава, другой стороной к остаточному фрагменту нижней челюсти к линии остеотомии в едином комплексе с большой грудной мышцей, фиксируют костным швом с последующим наложением глухих швов на мышечные волокна.
Способ осуществляют следующим образом.
При хирургическом лечении злокачественных новообразований челюстно-лицевой области производят резекцию нижней челюсти вместе с иссечением мягких тканей лица и полости рта. Для пластического закрытия дефекта челюсти, воссоздания симметричного контура лица, сохранения функционально-физиологического положения тканей используют эндопротез, который состоит из нескольких разнородных составных частей: органической полимерной матрицы и неорганического наполнителя. [Косяков М.Н. Клинико-экспериментальное обоснование применения апатито-силикатных имплантатов для замещения дефектов и деформаций костей лицевого черепа: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / М.Н. Косяков. Москва, 2002. - 79 с.]. Для образования однородного материала между матрицей и наполнителем используют связующий агент. В обязательном порядке эндопротез стерилизуют и готовят к имплантации пациенту на догоспитальном этапе.
Положение пациента лежа на спине, под лопатки подложен валик, голова повернута вправо. После трехкратной обработки операционного поля и обработки полости рта растворами антисептиков наносят предварительную разметку на левой боковой поверхности шеи, поднижнечелюстной и подподбородочной области, а также от верхней трети левой боковой поверхности шеи до левой ключицы, на передней поверхности грудной клетки в проекции большой грудной мышцы слева с кожной площадкой.
По предварительной разметке производят разрез в поднижнечелюстной области и боковой поверхности шеи слева. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу. Отсепаровывают и отводят в сторону мягкие ткани в области нижней челюсти. Обязательно выполняют гемостаз операционного поля. Производят параллельный разрез по преддверию полости рта через ретромалярную область с переходом в область крыло-челюстной складки с иссечением слизистой верхнего этажа дна полости рта. Остальные ткани отводят в сторону, производят отсечение надкостницы от костной ткани нижней челюсти по средней линии до угла нижней челюсти. Из подчелюстного доступа по средней линии намечают зону остеотомии. Для определения наиболее точной зоны остеотомии интраоперационно производят цитологическое исследование. Производят резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) слева в едином блоке с пораженной слизистой верхнего этажа дна полости рта. После удаления фрагмента производят лимфаденэктомию I и II групп лимфатических узлов с удалением поднижнечелюстной слюнной железы.
С учетом предварительной разметки 1 [см. Фиг. 1] производят разрез в проекции большой грудной мышцы слева. Рассекают 2 кожу, подкожно-жировую клетчатку, лоскуты сепарируют 3 и отводят в сторону 4. На мышце выполняют разметку с учетом размера дефекта. Острым путем формируют мышечный лоскут 5 согласно разметке, учитывая анатомические особенности данной зоны и архитектонику сосудов, питающих большую грудную мышцу. В сформированный мышечный лоскут 5 с латерального края мышцы создают хирургический карман 6 [см. Фиг. 2], в который начинают помещать эндопротез суставной головкой до проекции угла нижней челюсти с разворотом и продвижением его в толще мышцы на 110 градусов с продвижением его в перпендикулярной плоскости [см. этап 7 Фиг. 2]. Далее подготовленный пластический материал перемещают от ветви к телу в область дефекта с учетом восстановления анатомических и функциональных особенностей нижней челюсти.
Одной стороной [см. Фиг. 3[а]] индивидуальный имплантат помещают в область суставной поверхности ВНЧС, другой стороной [см. Фиг. 3[б]] к остаточному фрагменту нижней челюсти к линии остеотомии в едином комплексе с большой грудной мышцей и фиксируют костным швом с последующим наложением глухих швов на мышечные волокна. Гемостаз выполняют по ходу операции. Накладывают швы на кожу [см. Фиг. 3[в]], дренируют послеоперационные раны.
На Фиг. 1 показаны этапы: 1 - предварительная разметка, 2 - разрез в проекции большой грудной мышцы слева с рассечением кожи подкожно-жировой клетчатки, 3 - сепарирование лоскутов, 4 - отвод в сторону, 5 - формирование мышечного лоскута согласно разметке.
На Фиг. 2 показан этап формирования хирургического кармана - 6 и перемещение по нему имплантата - 7.
На Фиг. 3 показаны этапы: а - имплантат помещают в область суставной поверхности височно-нижнечелюстного сустава [ВНЧС], б - другой стороной фиксируют к остаточному фрагменту нижней челюсти к линии остеотомии в едином комплексе с большой грудной мышцей, в - наложение швов.
Пример конкретного выполнения.
Больной Н. 65 лет, поступил в отделение пластической хирургии УКБ №1 МГМУ им. Сеченова со следующим диагнозом: Злокачественное новообразование левой ретромолярной области, T4AN0M0, IVA ст. МКБ 10: С06.2
По данным КТ по левой стороне нижней челюсти определяется новообразование. Слизистая ротовой полости разрушена на протяжении 3 см, поврежден мягкотканый компонент. Больному выполнено удаление опухоли - резекция нижней челюсти с экзартикуляцией ВНЧС слева в едином блоке с пораженной слизистой верхнего этажа дна полости рта. После удаления фрагмента производят лимфаденэктомию I и II групп лимфатических узлов с удалением поднижнечелюстной слюнной железы.
Сформирован дефект нижней челюсти. Произведено пластическое закрытие дефекта с использованием эндопротеза, помещенного в сформированный хирургический «карман». Операция выполнена по вышеописанной методике.
Положение пациента лежа на спине, под лопатки подложен валик, голова повернута вправо. После трехкратной обработки операционного поля и обработки полости рта растворами антисептиков наносят предварительную разметку на левой боковой поверхности шеи, поднижнечелюстной и подподбородочной области, а также от верхней трети левой боковой поверхности шеи до левой ключицы, на передней поверхности грудной клетки в проекции большой грудной мышцы слева с кожной площадкой.
По предварительной разметке производят разрез в поднижнечелюстной области и боковой поверхности шеи слева. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу. Отсепаровывают и отводят в сторону мягкие ткани в области нижней челюсти. Обязательно выполняют гемостаз операционного поля. Производят параллельный разрез по преддверию полости рта через ретромалярную область с переходом в область крыло-челюстной складки с иссечением слизистой верхнего этажа дна полости рта. Остальные ткани отводят в сторону, производят отсечение надкостницы от костной ткани нижней челюсти по средней линии до угла нижней челюсти. Из подчелюстного доступа по средней линии намечают зону остеотомии. Для определения наиболее точной зоны остеотомии интраоперационно производят цитологическое исследование. Производят резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) слева в едином блоке с пораженной слизистой верхнего этажа дна полости рта. После удаления фрагмента производят лимфаденэктомию I и II групп лимфатических узлов с удалением поднижнечелюстной слюнной железы.
С учетом предварительной разметки 1 [см. Фиг. 1] производят разрез в проекции большой грудной мышцы слева. Рассекают 2 кожу, подкожно-жировую клетчатку, лоскуты сепарируют 3 и отводят в сторону 4. На мышце выполняют разметку с учетом размера дефекта. Острым путем формируют мышечный лоскут 5 согласно разметке, учитывая анатомические особенности данной зоны и архитектонику сосудов, питающих большую грудную мышцу. В сформированный мышечный лоскут 5 с латерального края мышцы создают хирургический карман 6 [см. Фиг. 2], в который начинают помещать эндопротез суставной головкой до проекции угла нижней челюсти с разворотом и продвижением его в толще мышцы на 110 градусов с продвижением его в перпендикулярной плоскости [см. этап 7 Фиг. 2]. Далее подготовленный пластический материал перемещают от ветви к телу в область дефекта с учетом восстановления анатомических и функциональных особенностей нижней челюсти.
Одной стороной [см. Фиг. 3[а]] индивидуальный имплантат помещают в область суставной поверхности ВНЧС, другой стороной [см. Фиг. 3[б]] к остаточному фрагменту нижней челюсти к линии остеотомии в едином комплексе с большой грудной мышцей и фиксируют костным швом с последующим наложением глухих швов на мышечные волокна. Гемостаз выполняют по ходу операции. Накладывают швы на кожу [см. Фиг. 3[в]], дренируют послеоперационные раны.
Челюстно-лицевая область была реконструирована, в результате произведенной операции одномоментно восстановлены анатомо-эстетические соотношения лица, его контур. Сохранена симметричность. После заживления раны первичным натяжением на 7 сутки, функция нижней челюсти была восстановлена через 2 недели. Указанный способ применен у 15 больных с достижением искомого результата.