СПОСОБ ПОДКОЖНОЙ ПОПЕРЕЧНОЙ ТЕНОТОМИИ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ У ДЕТЕЙ
METHOD OF SUBCUTANEOUS TRANSVERSE TENOTOMY ACHILLES TENDON IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Известен способ удлиняющей тенотомии ахиллова сухожилия, заключающийся в проведении продольного разреза в сагиттальной плоскости через всю толщину сухожилия, выполнении поперечных разрезов, идущих из верхнего и нижнего концов продольного разреза в противоположных направлениях с рассечением лишь половины поперечника сухожилия, смещении концов сухожилия относительно друг друга и сшивании их при средне-физиологическом натяжении (см. Лубегина З.П. Профилактика и лечение деформаций стоп после полиомиелита. - М.: Медгиз, 1963. - с. 94).
Известный способ имеет существенные недостатки. Широкое обнажение и последующее рассечение сухожилия на две части увеличивает травматичность вмешательства, нарушает кровоснабжение сухожилия, усиливает пролиферативные процессы и удлиняет восстановление анатомической целостности сухожилия. При сшивании концов сухожилия наносятся дополнительные повреждения, усугубляющие имеющиеся сосудистые нарушения в сухожилии. Дегенеративные изменения в концах сухожилия снижают их механическую прочность, увеличивая риск возникновения несостоятельности сухожильного шва. Высокий риск прорезывания сухожильных швов исключает начало функционального лечения в послеоперационном периоде. Кроме того, при сшивании концов рассеченного сухожилия образуется значительное утолщение этого участка, что приводит к образованию обширных и плотных рубцовых сращений, затрудняющих нормальную функцию конечности.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ подкожной поперечной тенотомии ахиллова сухожилия у детей, заключающийся в натяжении ахиллова сухожилия путем выведения стопы в положение возможной тыльной флексии, выполнении прокола кожи скальпелем в проекции ахиллова сухожилия, установлении скальпеля на боковой поверхности сухожилия по всей его ширине, рассечении ахиллова сухожилия в поперечном направлении на 1 см выше места его прикрепления к пяточной кости, устранении эквинусной установки стопы с последующей фиксацией гипсовой циркулярной повязкой нижней конечности в положении максимальной тыльной флексии стопы и сгибания в коленном суставе сроком на 2-3 недели (см. Morrissy R.T., Weinstein S.L. Atlas of pediatric orthopaedic surgery. Fourth edition., 2006. p. 710).
Однако известный способ подкожной поперечной тенотомии ахиллова сухожилия у детей имеет существенные недостатки. Одномоментное подкожное, поперечное пересечение ахиллова сухожилия, основанное только на субъективных ощущениях хирурга, приводит к повреждению всех анатомических структур, окружающих ахиллово сухожилие. Перифасциальное поперечное пересечение ахиллова сухожилия увеличивает риск повреждения заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка и возникновения тяжелых осложнений, значительно превышающих тяжесть основного заболевания. Поперечное пересечение синовиального влагалища, брыжейки сухожилия усугубляет трофические нарушения в ахилловом сухожилии как в его дистальной, так и проксимальной части, значительно ухудшая его репаративные возможности. В результате регенерация ахиллова сухожилия происходит в неблагоприятных условиях за счет замещения дефекта рубцовой тканью, имеющей низкую механическую прочность, что увеличивает риск возникновения подкожных разрывов сухожилия при незначительных физических нагрузках.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа.
Технический результат - обеспечение регенерации пересеченного сухожилия и профилактика повреждения задних отделов сухожильного влагалища и брыжеечных сосудов ахиллова сухожилия.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем выполнение прокола кожи скальпелем в проекции ахиллова сухожилия, подкожное рассечение ахиллова сухожилия в поперечном направлении на 1 см выше места его прикрепления к пяточной кости, устранение эквинусной установки стопы с последующей фиксацией достигнутой коррекции стопы гипсовой циркулярной повязкой, острый конец скальпеля располагают у внутреннего края ахиллова сухожилия на вентральной его поверхности, выполняют повторяющиеся движения скальпеля от внутреннего края к наружному краю сухожилия сверху вниз в горизонтальной плоскости, постепенно пересекая ахиллово сухожилие поперечно в вентро-дорзальном направлении с сохранением неповрежденной части менее чем 1/4 его диаметра, выводят стопу в положение возможной тыльной флексии за счет разгибания в голеностопном суставе и надрывают ахиллово сухожилие в месте его неполного пересечения с расхождением концов сухожилия без повреждения задних отделов сухожильного влагалища и брыжеечных сосудов.
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг. 1 показано поперечное пересечение ахиллова сухожилия в вентро-дорзальном направлении с сохранением неповрежденной части менее чем 1/4 его диаметра; на фиг. 2 - окончательный вид удлиненного ахиллова сухожилия за счет расхождения его концов без повреждения брыжеечных сосудов.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Острым концом скальпеля выполняют прокол кожи 1 на 1 см выше места прикрепления ахиллова сухожилия 2 к пяточной кости 3. Погружают конец скальпеля до ахиллова сухожилия 2. Определяют концом скальпеля границы наружного и внутреннего края ахиллова сухожилия 2. Располагают острый конец скальпеля у внутреннего края ахиллова сухожилия 2 на вентральной его поверхности 4. Выполняют повторяющиеся движения скальпеля от внутреннего края к наружному краю сухожилия сверху вниз в горизонтальной плоскости, постепенно пересекая ахиллово сухожилие 2 поперечно в вентро-дорзальном направлении с сохранением неповрежденной части 5 менее чем 1/4 его диаметра и не доходя до задних отделов сухожильного влагалища 6 и брыжеечных сосудов 7 (фиг. 1). Выводят стопу в положение возможной тыльной флексии за счет разгибания в голеностопном суставе и надрывают ахиллово сухожилие 2 в неповрежденной его части 5 с расхождением концов сухожилия без повреждения задних отделов сухожильного влагалища 6 и брыжеечных сосудов 7 (фиг. 2). Выводят стопу в положение легкой гиперкоррекции и накладывают гипсовую повязку от верхней трети бедра со стопой.
Клинический пример. Больной С., 3 месяцев,  поступил в отделение ортопедии детей ФГБУ «ННИИТО» с диагнозом: врожденная правосторонняя косолапость 3 степени на этапе лечения. В плановом порядке выполнено оперативное лечение по предложенной методике. Больной осмотрен через 6 месяцев. Стопа в правильном положении. Осевая опора возможна на все отделы стопы. Пальпаторно определяется восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия на всем протяжении. Пассивные и активные движения в голеностопном суставе в полном объеме. Сила подошвенной флексии расценена как хорошая. Ребенок пользуется ортопедической обувью. Восстановительное лечение проводится курсами раз в 3 месяца.
Способ подкожной поперечной тенотомии ахиллова сухожилия у детей отличается малой травматичностью и позволяет эффективно устранить эквинусную деформацию стоп. Частичное поперечное пересечение ахиллова сухожилия с сохранением неповрежденной части менее чем 1/4 его диаметра, которую надрывают при устранении эквинусного положения стопы, исключает повреждение сосудов брыжейки ахиллова сухожилия, сохраняя нормальное кровоснабжения частей сухожилия. В результате чего регенерация сухожилия происходит в благоприятных условиях за счет замещения диастаза между концами сухожилия волокнистой тканью, по своим механическим свойствам, внешнему виду и функции ничем не отличающейся от здорового сухожилия. После надрыва непересеченной части сухожилия расхождение его концов происходит дозированно на величину, необходимую для устранения деформации. Удержание концов от чрезмерного расхождения происходит за счет эластичных свойств неповрежденных задних отделов сухожильного влагалища, брыжейки сухожилия. Эластичные свойства неповрежденной части задних отделов сухожильного влагалища, брыжейки сухожилия частично воссоздают функциональное напряжение мышцы и предупреждают ее дегенеративное перерождение, что позволяет значительно улучшить функциональный результат лечения. Пересечение ахиллова сухожилия в вентро-дорзальном направлении с сохранением неповрежденной части менее чем 1/4 его диаметра осуществляется за счет повторяющихся движений скальпеля от внутреннего края к наружному краю сухожилия и сверху вниз в горизонтальной плоскости. Это исключает возникновение повреждения заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка и предупреждает развитие таких грозных осложнений, как кровотечение, образование ложных аневризм, денервации стопы. Подкожный разрыв ахиллова сухожилия происходит в месте его неполного пересечения без приложения значительных усилий. Незначительный объем рассекаемых структур при коррекции деформации исключает формирование обширных и грубых рубцов, снижает риск возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и возврата деформации в отдаленные сроки. Способ прост по технике исполнения, позволяет получить стойкую коррекцию деформации и улучшить функциональный результат оперативного лечения.