СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЛЕЧЕВОГО ИЛИ КОЛЕННОГО СУСТАВОВ
METHOD FOR TREATMENT OF PAIN SYNDROME IN PATHOLOGY OF PERIARTICULAR SOFT TISSUES OF SHOULDER OR KNEE JOINTS

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии, и может найти применение в лечении больных с заболеваниями периартикулярных мягких тканей плечевого, коленного суставов различной давности процесса и может быть использовано в санаторно-курортных учреждениях, реабилитационных центрах, центрах восстановительной медицины в курортных и вне курортных условиях. Распространенность патологии периартикулярных мягких тканей обусловлена частотой заболеваемости и недостаточно комплексным подходом к лечению, в связи с чем развиваются затяжные и рецидивирующие формы. У трети больных формируется хроническое течение с дегенеративно-дистрофическим поражением компонентов сустава. Чаще болеют женщины, но в условиях производственных и спортивных нагрузок соотношение меняется в сторону лиц мужского пола. Стереотипные движения в плечевом суставе и опорная функция коленного также способствуют развитию дегенеративного процесса и приводят к значительным изменениям связочного аппарата. Частота микротравм объясняется поверхностным расположением околосуставных структур и их большой функциональной нагрузкой. В структуре заболеваемости населения внесуставные поражения отмечаются чаще, чем первичное поражение суставов (26,1% и 20%). Нейротрофические расстройства обусловливают развитие сухожильно-мышечной патологии у лиц с корешковым синдромом шейного отдела позвоночника, а в развитии периартикулярной патологии коленного сустава значительную роль имеет корешковый синдром пояснично-крестцового отдела позвоночника. Эндокринные нарушения лежат в основе развития периартритов у женщин в период менопаузы. У лиц с врожденным дефектом соединительной ткани, гипермобильностью связочного аппарата микротравматизация сухожилий и связок возникает при незначительных физических нагрузках с последующим развититем патологии периартикулярных мягких тканей. Вазомоторные нарушения (охлаждение, вегетативно-сосудистая дистония) также способствуют развитию патологического процесса в сухожильно-связочном аппарате. Актуальность лечения и реабилитации обусловлена значительным болевым синдромом, функциональными нарушениями, снижением качества жизни и временной нетрудоспособностью. С возрастом частота воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов плечевого и коленного суставов увеличивается до 70%, независимо от половой принадлежности. В связи с этим, лечение и реабилитация заболеваний периартикулярных мягких тканей на ранних стадиях развития процесса является экономически целесообразной относительно дорогостоящих методов высокотехнологичной помощи применяемых на поздних стадиях заболевания.
Известны способы лечения больных остеоартрозом, при котором поражаются все структурные компоненты сустава и периартикулярные мягкие ткани.
В «Пелоиды в комплексном курортном лечении больных остеоартрозом» (Радченко И.О. Дисс. к.м.н., Пятигорск, 2004) были использованы углекислосероводородные ванны и грязевые аппликации низких температур. Данный способ, реализуя метаболическое обеспечение патологического очага, не вполне учитывает процессы пролиферации и отека мягких тканей, и в меньшей степени обеспечивает дегидратацию, отток и микроциркуляторные процессы, что можно считать недостатком данного способа.
Известен «Способ лечения осложненного течения остеоартроза с применением грязевых аппликаций низких температур» (Григорьева В.Д., Орус-Оол В.К. «Пелоиды низких температур в реабилитации больных остеоартрозом». Вопросы физиотерапии, курортологии и лечебной физкультуры. №5. 2001 г. С. 8-11), где авторы предлагают использование пелоида как монофактора, что является недостаточным для устранения болевого синдрома, периартикулярного отека, пролиферативных процессов в области мягкотканных структур.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения болевого синдрома при остеоартрозе и остеохондрозе при давности заболевания не более 5 лет с применением компрессов из рапы бишофит в том числе при наличии синовита (Рекомендации МЗ СССР 1985 г.)Дополнение к приказу Министерства здравоохранения СССР №778 от 24 октября 1988 г. (инструкция по лечебному применению рассола бишофита в виде компрессов).
Сущность известного способа, выбранного нами в качестве наиболее близкого аналога (прототипа) состоит в том, что подлежащий лечебному воздействию участок тела (надплечье, плечевой сустав, коленный, локтевой сустав, кисть) согревают синей лампой или грелкой в течение 3-5 минут. На блюдце наливают 20-30 г подогретого до 38-40°С нативного бишофита и, смачивая пальцы рассолом, слегка втирают в болезненное место, как бы массируя ткани в течение 3-5 минут. Затем оставшимся рассолом пропитывают марлю, накладывают на сустав или на другую болезненную область, накрывают вощеной бумагой и весь участок укутывают, делая согревающий компресс. Процедуру проводят на ночь, оставляя компресс на 8-10 часов. Утром остатки бишофита смывают с кожи теплой водой. На курс лечения рекомендуется 12-14 процедур, проводимых через день. При появлении признаков раздражения кожи лечение прерывают. Побочные действия: раздражение кожных покровов (Дополнение к приказу Министерства здравоохранения СССР №778 от 24 октября 1988 г. (инструкция по лечебному применению рассола бишофита в виде компрессов). Однако этот способ имеет определенные недостатки, т.к. не позволяет выдержать стандарт нагревания  при использовании синей лампы (не стандартизована удаленность от объекта, мощность разогревания лапмы), не отвечает технике безопасности (защита от ожога, электротравмы), согревание грелкой также может вызвать различные реакции кожи с учетом отечности тканей, а также вызывает раздражение кожи рук персонала рапой бишофит, большая длительность экспозиции, которая часто является причиной раздражения кожи больного в месте воздействия, монофакторное применение аппликаций рапы бишофита, длительная экспозиции, риск получения ожогов и электротравмы, длительного периода резорбции хлористого магния (рапа бишофит) и значительными трудозатратами персонала.
Техническим результатом предлагаемого способа является:купирование болевого синдрома, уменьшение воспалительных проявлений, и отека мягких тканей, улучшение процессов микроциркуляции и оттока, антигистаминный эффект, возможность применения способа для пациентов любого возраста с широким спектром сопутствующих заболеваний, простота и доступность исполнения, экономичность, приемлемость выполнения в санаторных и поликлинических условиях. Предлагаемый способ применения лечебных факторов обеспечивает более высокий аналгетический и дегидратирующий эффект, позволяет минимизировать применение медикаментозной терапии, сократить сроки временной нетрудоспособности, обеспечить профилактику прогрессирования патологического процесса и развития инвалидизации.
о
Указанный технический результат достигается тем, что пораженную область нагревают аппликацией илово-сульфидной грязи температурой 40, экспозицией 15 минут, на курс 8 процедур, с последовательным (без временного интервала) наложением компресса из нативного бишофита комнатной температуры при помощи смоченного тканевого лоскута, полиэтиленовой пленки и махрового полотенца, процедуру проводят через день, в комплексе назначается ударно-волновая терапия: давление – 2 бар, частота – 10 Гц, количество импульсов – 2000, на курс – 5 процедур, кроме дней применения аппликаций. Три процедуры сочетанных аппликаций, завершающие курс лечения, проводятся ежедневно.
Одним из важейших макроэлементов в организме человека является магний (Mg). Рапа бишофит – высокоминерализованная жидкость геологического происхождения содержит 95-96% хлорида магния. Бишофит нетоксичен, обладает антибактериальными, противовоспалительными, седативными, спазмолитическими, антигистаминными свойствами, снижает риск тромбообразования. Магнийсодержащие препараты при их наружном применении уменьшают воспалительные реакции и болевой синдром, улучшают физико-химические показатели кожи. Магний принимает участие во всех видах обмена: углеводном, липидном и белковом, а так же способствует проведению нервных импульсов, в терморегуляции, обмене кальция, натрия, аскорбиновой кислоты, фосфора, синтезе фосфолипидов, оказывает сосудорасширяющее и  антикоагулирующее действие (Гунина Л., Дмитриев А., Юшковская О. Фармакологическая и нутрициологическая поддержка функции опорно-двигательного аппарата квалифицированных спортсменов // Наука в олимпийском спорте. 2018. № 3. С. 73-84).
Лечебные пелоиды имеют сложное воздействие на организм и являются физиологическими раздражителями, обусловливающими изменение функционального состояния центральных и периферических звеньев нервной системы благодаря содержанию в них серы, аминокислот, гормоноподобных веществ, органического субстрата, проникающих через неповрежденную кожу (Невструева В.С., 1974.; Григорьева В.Д., Орус-оол В.К., Федорова Н.Е. 2001; Аввакумова, А.И. Агапов, Н.Ф. Давыдкин и др., 2002; Кирьянова В.В., Тубин Л.А., 2002; Корягина Ю.В., Рогулева Л.Г., Нопин С.В., Тер-Акопов Г.Н., 2019). Методики применения нативной Тамбуканской грязи показали высокие терапевтические результаты, в том числе, при полиморбидной патологии.
Ударно-волновая терапия (УВТ) – метод экстракорпорального кратковременного воздействия на соединительную ткань при давлении 2 бар акустическими импульсами значительной амплитуды, низкой частоты (10-25 Гц) в спектре инфразвука (от 1000 до 2000 импульсов). Принцип действия ударно-волновой терапии основывается на преобразовании импульса от ударно-волнового воздействия в звуковую волну, которая передается во внешнюю среду. Акустическая волна распространяется по жидким тканевым средам и поглощается на границе с костью. Воздействие ударно-волновых импульсов не разрушает ткани, а «разрыхляет» их, улучшая микроциркуляцию и стимулируя процессы синтеза коллагена. Клинически отмечается аналгетический, венотонический, противовоспалительный и лимфодренажный эффекты. Установлен эффект стимуляции микроциркуляторного кровотока, а также улучшение трофики в области дегенеративно-дистрофических изменений (Кузнецов Ю.С., Канксиди И.В., Сулимов М.Г., 2011). Использование УВТ терапии при патологии периартикулярных мягких тканей показало выраженный аналгетический эффект, уменьшение отечности и пролиферативных проявлений, увеличение подвижности регионарного сустава.
о
Предлагаемый способ лечения выполняется следующим образом: в условияхлечебного учреждения на фоне санаторно-курортного режима, диетпитания, внутреннего приема минеральной воды применяются аппликации илово-сульфидной грязи на пораженную область (плечевой или коленный сустав) температурой 40, экспозицией 15 минут, в количестве 8 процедур на курс; сразу после грязевой аппликации на ту же область накладывается слегка отжатый тканевой лоскут нативного бишофита комнатной температуры, поверх тканевого лоскута накладывают большую по размерам тонкую полиэтиленовую пленку и фиксируют круговыми турами бинта, затем поверхностно накладывают плотную ткань или махровое полотенце, экспозиция – 15 минут. Сочетанное воздействие выполняется через день. В дни, свободные от применения сочетанных аппликаций, выполняется процедура ударно-волновой терапии с параметрами: давление – 2 бар, частота – 10 Гц, количество импульсов – 2000, на курс – 5 процедур, кроме дней применения аппликаций. Грязевая аппликация разогревает область патологического очага (плечевой или коленный сустав), что является обязательным условием реализации эффектов бишофита; ударно-волновая терапия дополняет обезболивающий, противовоспалительный эффекты, улучшает микроциркуляцию, обеспечивает отток воспалительной жидкости, клинически купирует припухлость.
Примеры осуществления способа:
Пример 1. Больная Т., 49 л.
Поступила с жалобами на боли в правом плечевом суставе, в т.ч в ночное время с усилением после физических нагрузок, периодическую «припухлость» по внутренней поверхности плечевого сустава с ограничением подвижности из-за болевых ощущений, дискомфорт в области надплечья, окружающих мышцах. Болеет в течение 3-х лет, когда впервые после профессиональной физической нагрузки появились боли ноющего характера в области шейного отдела позвоночника с иррадиацией в надплечье, плечевой сустав, лопатку. Наследственность не отягощена. Факторы риска – профессиональные физические нагрузки; конституциональная особенность – гипермобильность связочного аппарата, не отапливаемое производственное помещение. Объективные данные: рост 164 см, вес 68 кг. При клиническом осмотре: правый плечевой сустав – по передней поверхности отмечается припухлость, области верхней трети плеча, надплечья симметричны, без особенностей. Активные и пассивные движения в правом плечевом суставе болезненны по всем направлениям, сухожильно-мышечные контрактуры не определяются. При пальпации – значительная болезненность в области передней поверхности правого плечевого сустава в проекции суставной сумки и сухожилия надостной мышцы справа. Данные лабораторных исследований: показатели острофазовых реакций без патологии, биохимические исследования – СРБ 6 мг/л, сиаловые кислоты в пределах референсных значений. Электрокардиограмма – без особенностей. На УЗИ правого плечевого сустава отмечается наличие свободной жидкости в полости суставной сумки, утолщение сухожилия надостной мышцы.
Диагноз: Бурсит правого плечевого сустава, миотендинит надостной мышцы.
о
Больной проведен курс лечения: на фоне санаторно-курортного режима, диетпитания, внутреннего приема минеральной воды применяли аппликации илово-сульфидной грязи на правый плечевой сустав температурой 40, экспозицией 15 минут, в количестве 8 процедур на курс. Сразу после грязевой аппликации на ту же область (правый плечевой сустав) накладывали слегка отжатый тканевой лоскут нативного бишофита комнатной температуры, поверх тканевого лоскута накладывали большую по размерам тонкую полиэтиленовую пленку и фиксировали круговыми турами бинта, затем поверхностно накладывали махровое полотенце, экспозиция – 15 минут. Сочетанную процедуру проводили через день. На следующий день после аппликационного воздействия проводилась процедура ударно-волновой терапии от аппарата ударно-волновой терапии BTL 6000 SWT (выпуск 2012 г, серийный номер 044-В-00580, Адрес: BTL Industries Ltd 161, Clevelend Way, Stevenage SG1 6 BU Hertfordshire, UK). Параметры отпуска процедуры: давление – 2 бар, частота – 10 Гц, количество импульсов – 2000, воздействие осуществляется на среднюю и верхнюю треть плеча и по ходу надостной мышцы. Количество процедур на курс – 5, кроме дней применения аппликаций, последние 3 сочетаные аппликации проводили ежедневно.
Непосредственный результат лечения – улучшение. По субъективной оценке пациентки: боли в правом плечевом суставе и области надплечья купированы после третьего комплексного воздействия, увеличился объем движений в плечевом суставе без болевых ощущений. По объективным данным – пальпация сустава безболезненна, припухлость по передней поверхности не определяется, улучшились показатели функциональных возможностей (подъем и перенос веса свыше 5 кг на длительное расстояние). По данным лабораторного исследования – снижение уровня С-реактивного белка до 4 мг/л (динамика положительная).
Пример 2. Больная К., 58 лет.
о
Поступила с жалобами на боли в области левого плечевого сустава, левого надплечья, боль в левом плечевом суставе при отведении в сторону (до уровня 90), при сгибании, разгибании, ротации. Считает себя больной более 5-и лет, когда впервые появились боли в левом плечевом суставе на фоне бытовых нагрузок. Фактор риска – значительные физические нагрузки бытового характера, гипермобильность связочного аппарата.
Объективно: рост – 158, вес – 88 кг. Левый плечевой сустав обычной конфигурации. Активные движения сгибание, разгибание, отведение до горизонтального уровня без болевых ощущений, функции самообслуживания при отведении руки за спину ограничены из-за болей. Пальпация периартикулярных тканей области плечевого сустава, верхней трети плеча, надплечья болезненны.
Данные лабораторных исследований, показатели острофазовых реакций, биохимические исследования без патологии.  Электрокардиограмма – без особенностей. На рентгенограмме – признаки артроза плечевого сустава 2-3 стадии, умеренное сужение суставной щели, суставные поверхности умеренно склерозированы, единичные остеофиты небольших размеров. Сухожилия надостной, подостной и подлопаточной мышц рыхлые, увеличены в объеме. Диагноз: Остеоартроз левого плечевого сустава, R-стадии 2-3, осложненный тендинитом, надостной, подостной и подлопаточной мышц, акт.2, НФС 2.
о
Больной проведен курс лечения: на фоне санаторно-курортного режима, диетпитания, внутреннего приема минеральной воды применяли аппликации илово-сульфидной грязи на левый плечевой сустав  температурой – 40, экспозицией 15 минут, в количестве 8 процедур на курс; сразу после грязевой аппликации на ту же область накладывали слегка отжатый  тканевой лоскут нативного бишофита комнатной температуры, поверх тканевого лоскута накладывали большую по размерам тонкую полиэтиленовую пленку и фиксировали круговыми турами бинта, затем поверхностно накладывали махровое полотенце, экспозиция – 15 минут. На следующий день после аппликационного воздействия проводилась процедура ударно-волновой терапии от аппарата BTL 6000 SWT (выпуск 2012 г, серийный номер 044-В-00580 Адрес: BTL Industries Ltd 161, Clevelend Way, Stevenage SG1 6 BU Hertfordshire, UK). Параметры отпуска процедуры: давление – 2 бар, частота – 10 Гц, количество импульсов – 2000, воздействие осуществляется на среднюю и верхнюю треть плеча; по ходу надостной мышцы направление датчика параллельно ключице сзади-наперед. Количество процедур на курс – 5, кроме дней применения сочетанных аппликаций. Последние 3 сочетанные процедуры аппликаций отпускали ежедневно.
Непосредственный результат лечения – улучшение. По субъективной оценке пациентки: боли в области левого плечевого сустава значительно уменьшились, пассивные движения во всех направлениях без болевых ощущений, активные движения с умеренными болевыми ощущениями с подъемом руки выше горизонтального уровня, объем движений без болей значительно увеличился. По объективным данным: пальпация сустава безболезненна, улучшились показатели функциональных возможностей в рамках самообслуживания (причесывание, заведение руки за спину). Лабораторные показатели без отрицательной динамики
Пример 3. Больная Л., 52 г.
Поступила с жалобами на боли в правом коленном суставе, в т.ч в ночное время с усилением после физических нагрузок, длительной ходьбы, увеличение сустава в объеме с ограничением подвижности из-за болевых ощущений. Болеет в течение 3-х лет, когда впервые появились боли в коленном суставе с усилением к вечеру, ночью и в покое отмечает боль ноющего характера. Наследственность не отягощена. Факторы риска – ушибы коленного сустава в анамнезе.
Объективные данные: рост – 167 см, вес – 78 кг, при клиническом осмотре правый коленый сустав увеличен в объеме, припухлость за счет боковых поверхностей, в большй степени по медиальной. Активные движения умеренно болезненны, пассивные движения (сгибание / разгибание) безболезненны, свободны. При пальпации – значительная болезненность в области прикрепления сухожилия «гусиной лапки» и проекции суставной щели коленного сустава. Данные лабораторных исследований: показатели острофазовых реакций без патологии, биохимические исследования – СРБ 10 мг/л, сиаловые кислоты в пределах рефереренсных значений. Электрокардиограмма – без особенностей. На УЗИ правого коленного сустава отмечается умеренное сужение суставной щели, наличие свободной жидкости в полости суставной сумки, утолщение боковых связок, утолщение сухожилий «гусиной лапки», единичные остеофиты 2-3 мм, возвышение межмыщелковой перегородки.
Диагноз: Бурсит правого коленного сустава, умеренный синовит, тендинит  боковых связок, анзериновый бурсит, признаки гонартроза 1-2 ст.
о
Больной проведен курс лечения: на фоне санаторно-курортного режима, диетпитания, внутреннего приема минеральной воды  применяли аппликации  илово-сульфидной грязи на  правый  коленный сустав температурой 40, экспозицией – 15 минут, в количестве 8 процедур на курс; сразу после грязевой аппликации на ту же область (правый коленный сустав) накладывали слегка отжатый тканевой лоскут нативного бишофита комнатной температуры, поверх тканевого лоскута накладывали большую по размерам тонкую полиэтиленовую пленку и фиксировали круговыми турами бинта, затем поверхностно накладывали махровое полотенце, экспозиция – 15 минут. Сочетанную процедуру проводили через день. На следующий день после аппликационного воздействия проводилась процедура ударно-волновой терапии от аппарата BTL 6000 SWT (выпуск 2012 г, серийный номер 044-В-00580Адрес: BTL Industries Ltd 161, Clevelend Way, Stevenage SG1 6 BU Hertfordshire, UK). Параметры отпуска процедуры: давление – 2 бар, частота – 10 Гц, количество импульсов 2000, воздействие осуществляется на переднюю поверхность правого бедра, исключая паховую область и надколенниик. Количество процедур на курс – 5, кроме дней применения аппликаций. Последние 3 сочетанные процедуры аппликаций отпускали ежедневно.
Непосредственный результат лечения – улучшение. По субъективной оценке пациентки: боли в правом коленном суставе значительно уменьшились после четвертого комплексного воздействия, увеличился объем движений в коленном суставе без болевых ощущений. По объективным данным – пальпация проекции суставной щели безболезненна, области сухожилия «гусиной лапки» с остаточными болевыми ощущениями, припухлость по боковым поверхностям не определяется, улучшились показатели функциональных возможностей, опора безболезненна, ноющие боли в покое и ночью купированы. Биохимические показатели: патологически повышенный СРБ – 4 мг/л,
По заявляемой методике было пролечено 16 пациентов. В результате применения данной методики альгофункциональные показатели при патологии периартикулярных мягких тканей плечевого и коленного суставов статистически значимо уменьшились по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с 4,34±0,02 до 1,88±0,02 баллов (р<0,02); по индексу Лекена – с 3,9±0,02 до 1,76±0,03 баллов (р<0,03).
По общепринятой оценке курсовой эффективности пациенты выписаны со следующими результатами «значительное улучшение» – 0; «улучшение» – 93,75%; «незначительное улучшение» – 6,25%; «без улучшения» – 0; «ухудшение» – 0.
В результате применения предлагаемого способау пациентов отмечалось уменьшение болевого синдрома в периартикулярных мягких тканях плечевого, коленного суставов, улучшение функции конечности, самообслуживания, восстановление профессиональных навыков, уменьшение количества потребляемых медикаментозных препаратов, повышение качества жизни. Способ является эффективным при рецидивировании воспалительного процесса, вторичной профилактике обострения, патогенетически правомочно включение метода в программу медицинской реабилитации, использование на санаторно-курортном этапе, амбулаторных условиях.
Таким образом, применение грязевых аппликаций (в качестве метода разогрева тканей) и рапы бишофит в комплексе с ударно-волновой терапией дают высокий результат – уменьшение боли, пролиферативных, экссудативных процессов, способствует улучшению функциональных возможностей и повышению качества жизни больных, повышает уровень защиты пациента от возможных травмирующих факторов, исключает риски ожогов, электротравмы, является экономически целесообразным.