СПОСОБ УСТАНОВЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ, ОСНОВАННЫЙ НА ПРИМЕНЕНИИ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ЭХОГРАФИИ
METHOD OF INTERNAL HEMORRHAGE TEST BY TRANSVAGINAL ECHOGRAPHY

Внутрибрюшное кровотечение является одной из наиболее частых акушерско-гинекологических патологий. В основном оно возникает при аноплексии яичника, эктопической беременности и в результате пункции яичников при ЭКО.
Под апоплексией понимают внезапно возникшее кровоизлияние в паренхиму яичника, сопровождающееся нарушением целостности его тканей и кровотечением в брюшную полость.
Заболевание возникает у женщин детородного возраста. В структуре всех острых гинекологических заболеваний оно занимает третье место (17%). На его долю приходится 0,5-2,5% от числа всех внутрибрюшных кровотечений у женщин [1, 2].
В зависимости от клинических проявлений различают три формы заболевания: 1) болевую, для которой наиболее характерен болевой синдром; 2) анемическая - ведущий симптом внутреннее кровотечение; 3) смешанная, сочетающая в себе клинические признаки двух вышеописанных форм.
В то же время указывается, что деление аноплексии яичника на эти три формы является недостаточно правомерным, поскольку клинические проявления и тяжесть заболевания в основном определяются объемом теряемой крови.
Величину кровопотери подразделяют на легкую, среднюю и тяжелую:
- легкая (кровопотеря 100-150 мл);
- средняя (кровопотеря 150-500 мл);
- тяжелая (кровопотеря более 500 мл).
Клинически о выраженности кровопотери в основном судят по величине артериального давления, гемоглобина и гематокрита [1, 3, 4, 5].
Лечение данной патологии, как известно, может быть как консервативным, так и оперативным. В тех случаях когда имеются выраженные изменения гемодинамики и показателей крови, вопрос о выборе тактики ведения больной решается просто - всегда в пользу оперативного лечения. При небольших изменениях гемодинамики лечение может быть как оперативным, так консервативным и определяется в первую очередь наличием или отсутствием в данный момент кровотечения [1, 2, 3].
Следует отметить, что до недавнего времени установить это не представлялось возможным [6]. Однако результаты наших исследований, основанные на данных, полученных у больных с рассматриваемой патологией, показали, что если в малом тазу при применении эхографии определяются множественная эхогенная смещаемая при изменении положения датчика мелкодисперсная взвесь - «снежная буря», то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении. В то же время в случае полного прекращения кровотечения определяемая в тазу жидкость становится полностью однородной и анэхогенной. Об имевшем место в данном случае кровотечении может свидетельствовать только наличие сгустков крови или нитей фибрина (рис.1, 2).
Внематочная беременность вплоть до настоящего времени остается одной из наиболее сложных проблем акушерства и гинекологии. Ее частота в нашей стране в последние годы варьирует в пределах 0,42-1,3% по отношению к числу всех зарегистрированных беременностей и в абсолютных цифрах составляет 45-48 тыс. Летальность больных при этой патологии в нашей стране в последние 10 лет варьирует в пределах 0,03-0,06% и занимает четвертое место среди всех причин материнской смертности, уступая по частоте лишь абортам, кровотечениях и преэклампсии [2, 7, 8].
Установлено, что основной причиной внематочной беременности в 42-80% являются воспалительные заболевания половых органов [9].
Среди других факторов, способствующих возникновению этой патологии, выделяют следующие: эндометриоз, внутриматочную контрацепцию, реконструктивно-пластические операции на трубах, ЭКО, половой инфантилизм, аномалии развития половых органов, повышенную биологическую активность плодного яйца [1, 9, 10, 11].
В зависимости от локализации плодного яйца различают трубную беременность, яичниковую, шеечную, брюшную, беременность в рудиментарном роге и гетеротопическую беременность. Однако в клинической практике наибольший практический интерес представляет трубная беременность, на долю которой приходится 96,5% всех эктопических беременностей [2, 9].
Возможны три варианта исхода трубной беременности: 1) прерывание беременности по типу трубного аборта; 2) прерывание по типу разрыва трубы; 3) прекращение развития трубной беременности [1, 9].
В клиническом отношении наибольший практический интерес представляют два первых варианта течения трубной беременности, так как их прерывание сопровождается различной выраженностью кровопотери.
Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого живота. Возможны бледность кожных покровов, холодный пот, кратковременная потеря сознания. Отмечается тахикардия, снижение артериального давления. Живот умеренно вздут, наблюдается нерезко выраженное напряжение мышц живота. В боковых отделах живота, в случае большой кровопотери, возможно притупление перкуторного звука. При влагалищном исследовании в области придатков матки может определяться опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров.
В случае трубного аборта обычно после небольшой задержки менструаций возникают схваткообразные боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные кровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает без острых клинических проявлений. В начале заболевания при отслойке плодного яйца кровь поступает в брюшную полость небольшими порциями, что обычно не сказывается сколько-нибудь существенно на общем состоянии больной. Дальнейшая клиника трубного аборта проявляется различной выраженности повторными кровотечениями с образованием гемоперитонеума, позадиматочной или перитубарной гематомы, что в итоге определяет тактику ведения больной -оперативную или консервативную [1, 2, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Последняя, как свидетельствуют данные литературы [15], в настоящее время находит все более широкое распространение (рис.3).
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) в настоящее время является одним из ведущих методов лечения бесплодия. Это обусловлено большой частотой бесплодных браков. В России их частота превышает 15%, что, по данным ВОЗ, считается критическим уровнем. В настоящее время в стране зарегистрировано более 5 млн. бесплодных супружеских пар. Из них более половины нуждаются в применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [2, 16, 17, 18].
Среди всех методов ВРТ наибольшее распространение получил метод ЭКО. При этом одним из основных этапов данного метода является пункция фолликулов с целью получения преовуляторных ооцитов. Причем в ряде случаев эта процедура может осложняться кровотечением, сопровождающимся скоплением в полости таза, а иногда и в брюшной полости различного количества свободной жидкости (крови).
Следует отметить, что в ряде случаев свободная жидкость в малом тазу и в брюшной полости может скапливаться так же и при возникновении синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) при проведении ЭКО.
В основе данного явления лежит гиперэргический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции. Частота гиперстимуляции варьирует в пределах 0,5-14%. Основными клиническими проявлениями данного синдрома являются: 1) увеличение размеров яичников, иногда до 20-25 см в диаметре, с формированием в них множественных фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отека стромы; 2) повышение сосудистой проницаемости, приводящей к скоплению свободной жидкости в брюшной полости, а иногда даже в плевральной и перикардиальной полостях; 3) появление гемодинамических нарушений, проявляющихся в различной выраженности тахикардии, артериальной гипотонии, снижении периферического сосудистого сопротивления; 4) наличие таких клинических проявлений данного синдрома, как слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами [2].
Из представленных данных видно, что многие из симптомов СГЯ в значительном числе наблюдений бывают схожи с теми, которые могут отмечаться в случае внутреннего кровотечения, возникшего при пункции фолликулов. Однако проведенные нами исследования показали, что применение эхографии в подавляющем большинстве случаев может способствовать успешной дифференциации двух этих патологических состояний. Так, если свободная жидкость, расположенная в тазу, бывает однородной, то это указывает на наличие асцита, тогда как выявление в ней множественной мелкодисперсной эхогенной смещаемой при перкуссии живота взвеси - симптом «снежной бури», то это будет свидетельствовать о наличии свежей крови (рис.4).
Полученные результаты подтверждены на основании обследования 12 женщин с апоплексией яичника, 40 - с трубной беременностью и 21 - с синдромом гиперстимуляции яичников.
Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по данному изобретению:
1. Больная В.П.В., 35 лет. Поступила в клинику с внезапно возникшими болями внизу живота. Из анамнеза известно, что пациентка соматически здорова. Гинекологические заболевания отрицает. Замужем. Половая жизнь регулярная. Имела три беременности, две из которых закончились нормальными своевременными родами и одна медицинским абортом. Менструации с 12 лет, через 28-30 дней, по 5-6 дней, безболезненные.
Считает себя больной с утра сегодняшнего дня, т.е. с того момента, когда впервые отметила внезапное появление болей внизу живота.
При осмотре пациента нормального телосложения. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные. Пульс слабого наполнения 102 уд. в 1 мин, А/Д 96/62 мм рт.ст. Пальпация живота умеренно болезненная. При влагалищном исследовании установлено, что матка нормальных размеров, правые придатки незначительно увеличены, болезненные при пальпации.
При эхографии длина матки - 5,6 см, толщина - 3,3 см, ширина - 6 см. М-эхо - 0,8 см. Левый яичник нормальной структуры, фолликулярный аппарат выражен, его размеры 4,0×2,2×1,9 см. Правый яичник увеличен в размерах (5,2×5,0×4,2 см). Структура его неоднородная, фолликулярный аппарат визуализируется только на небольшом участке. При надавливании на яичник датчиком определяется значительная болезненность. На латеральной поверхности яичника определяются средней эхогенности неправильной формы аморфные образования (сгустки крови). В малом тазу выявляется довольно большое количество (приблизительно 450 мл) свободной жидкости, содержащей множественные мелкодисперные гиперэхогенные структуры, смещаемые при изменении положения датчика, - симптом «снежной бури», что свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Был поставлен диагноз апоплексии яичника.
Диагноз апоплексии яичника с наличием в полости таза значительного количества (550 мл) свежей крови подтвержден на операции.
2. Больная А.А.Л., 21 года. Поступила в клинику в связи с наличием тянущих болей внизу живота, возникших два дня назад. Из анамнеза известно, что пациентка соматически и гинекологически здорова. Не замужем. Половая жизнь не регулярная. Менструации через 24 дня, по 3-4 дня, безболезненные.
При осмотре пациентка нормального телосложения. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 82 уд. в 1 мин, А/Д 108/76 мм рт.ст. Пальпация живота умеренно болезненная. При влагалищном исследовании установлено, что матка нормальных размеров, правые придатки умеренно болезненны.
При эхографии: длина матки - 5,1 см, толщина - 3,1 см и ширина - 4,6 см. М-эхо - 1,3 см. Правый яичник без особенностей, фолликулярный аппарат выражен. Его размеры 3,4×2,0×1,8 см. Левый яичник умеренно увеличен. Его размеры 4,4×4,0×3,9 см. Внутренняя структура его неоднородная. Определяются немногочисленные элементы фолликулярного аппарата и желтое тело диаметром 0,9 см. При надавливании на яичник отмечается умеренная болезненность. В полости малого таза определяется умеренное (около 100 мм) количество свободной однородной, анэхогенной жидкости.
Данные клинического и ультразвукового исследования свидетельствовали о наличии апоплексии яичника и отсутствии в данный момент кровотечения.
Правильность поставленного диагноза в дальнейшем подтверждена при лапароскопии.
3. Больная В.А.Г., 36 лет. Поступила в клинику в связи с подозрением на внематочную беременность. Больная соматически здорова. Замужем с 19 лет. Половая жизнь регулярная. В 24 года имела одни нормальные роды. В течение 7 лет страдает бесплодием. Два года назад проведена лапароскопия с иссечением спаек. Менструации с 12 лет, регулярные по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренно болезненные. Последняя менструация 6 недель назад.
При поступлении больная жалуется на скудные кровяные выделения из половых путей в течение 5 дней и болезненность в нижних отделах живота. Частота пульса во время поступления в клинику 92 уд. в 1 мин, А/Д - 102/62 мм рт.ст.
При влагалищном исследовании матка увеличена до 4-5 недель беременности. Придатки четко не определяются. При пальпации в области левых придатков ощущается умеренная болезненность.
При проведении эхографии установлено, что длина матки составляет 5,8 см, толщина - 4,1 см, ширина - 6,3 см, толщина М-эха - 0,4 см. В полости матки определяется небольшое количество крови. В левой боковой стенке матки выявляется интерстициальный узел диаметром 1,4 см. Левый яичник размерами 4,1×1,8×1,7 см. Фолликулярный аппарат выражен. По периферии яичника определяется множественные мелкоточечные гиперэхогенные включения. Правый яичник имеет аналогичную структура, в его паренхиме выявляется желтое тело диаметром 1,5 см, размеры яичника 4,3×3,3×2,2 см. Справа и кзади от матки визуализируется овальной формы, средней эхогенности смешанной кистозно-солидной структуры образование размерами 1,9×1,8×1,6 см. При надавливании датчиком на это образование отмечается небольшая болезненность. В малом тазу определяется небольшое количество (около 150 мл) свободной жидкости (крови), содержащей множественную гиперэхогенную, смещаемую мелкодисперсную взвесь - симптом «снежной бури», что свидетельствует о наличии свежей крови.
На основании проведенного исследования был поставлен диагноз: неразвивающаяся правосторонняя трубная беременность 8 недель. Небольшой выраженности гемотеритонеум. Вторичное бесплодие. Миома матки. Хронический двусторонний сальпингоофорит.
Данный диагноз полностью подтвержден при лапароскопии.
4. Больная Ш.Т.В., 29 лет. Находясь в стационаре в связи с проведением программы ЭКО. Через 3 часа после пункции фолликулов пожаловалась на появление чувства слабости, общее недомогание, головокружение, потливость.
При объективном исследовании кожные покровы бледные. Пульс 111 уд. в 1 мин, А/Д 105/56 мм рт.ст. При пальпации живот безболезненный, в боковых отделах отмечается притупление перкуторного звука. Представленные выше клинические данные не позволяли исключить наличия кровотечения, возникшего при пункции фолликулов.
При проведении эхографии установлено, что матка имеет нормальные размеры. Ее длина - 5,9 см, толщина - 3-9 см, ширина - 6,2 см, толщина эндометрия - 1,4 см. Оба яичника значительно увеличены в размерах и содержат множественные желтые тела. Размеры правого яичника 6,5×6,2×6,0 см и левого - 6,2×6,1×5,8 см. В полости малого таза, в боковых и верхних отделах живота содержится большое количество однородной анэхогенной жидкости, общий объем которой предположительно превысил 1 л.
На основании проведенного исследования был поставлен диагноз: синдром гиперстимуляции овуляции. Асцит.
Последующее консервативное лечение и динамическое наблюдение подтвердили правильность диагностики.
Из представленных данных следует, что предлагаемый нами способ в подавляющем большинстве случаев позволяет установить или исключить внутреннее кровотечение и тем самым способствовать оказанию более эффективной медицинской помощи.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ РИСУНКОВ
Рис.1. Эхограмма. Апоплексия яичника. Симптом «снежной бури». Продолжающееся кровотечение.
Рис.2. Эхограмма. Апоплексия яичника. Кровотечение прекратилось. В полости малого таза определяются анэхогенная жидкость и множественные нити фибрина.
Рис.3. Эхограмма. Внематочная беременность. В малом тазу определяется небольшое количество неоднородной эхогенной взвеси - симптом «снежной бури».
Рис.4. Эхограмма. Синдром гиперстимуляции яичников. В малом тазу определяется небольшое количество однородной свободной жидкости (асцит).
Источники информации
1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Н. Новгород, НГМД, 2000, 172 с.
2. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007, 1072 с.
3. Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции. М., Медицина, 2000, 217 с.
4. Кулаков В.И., Каспаров А.С., Косаченко А.Г. Ургентная гинекология: новый взгляд. Журнал акушерства и женских болезней. 2001, вып.III, Т.L, с.16-18.
5. Цирюльников М.Е. Апоплексия яичника. БМЭ, М., 1964, Т.35, с.1145-1146.
6. Дуда Вл.И., Дуда В.И., Дуда И.В. Гинекология. Учебное пособие. Минск, 2002. Интерпрес-сервис, 592 с.
7. Петрова Е.В. Внематочная беременность в современных условиях. Акуш. гинек., 2008, №1, с.31-33.
8. Широкова В.И. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 2009 году. М., 2010, 25 с.
9. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. М., Медицина, 2001, 216 с.
10. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. М., Медицина, 1977, 415 с.
11. Tenore S.L. Ectopic pregnsncy. Am. Family Physician, 2002, V.6, №4, p.1404-1409.
12. Хамадьянов У.Р., Шупфинская С.Г., Плечев B.B. Дифференцированный подход к диагностике и лечению внематочной беременности. Российский вестник акуш. гинек., 2001, №6, с.45-51.
13. Флоренсова Е.В., Апарцин М.Г., Чертовских М.И. Роль эхографии в диагностике внематочной беременности на госпитальном этапе. Эхография, 2001, №4, с.344-348.
14. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М, Медицина, 2005, 285 с.
15. Истомина Н.Г. Клинические, морфологические аспекты и факторы риска при эктопической беременности. Дисс. канд., Архангельск, 2008, 137 с.
16. Кузьмичев Л.Н., Калинина Е.А., Смольникова В.Ю. Бесплодный брак. М., ГЭОТАР-Медиа, 2006, 1093 с.
17. Кулаков В.И., Яровская К.А., Кузьмичев Л.Н. и др. Экстракорпоральное оплодотворение: проблемы и перспективы развития. М., ГЭОТАР-Медиа, 2006, 514 с.
18. Кулаков В.И., Кузьмичев Л.Н., Киракосян К.Э. и др. Современные подходы к индукции овуляции и суперовуляции у больных с синдромом поликистозных яичников. Акуш. и гинек., 2006, №4, с.40-45.
19. Дмитриев Д.В. Прогнозирование развития синдрома гиперстимуляции яичников при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий. Дисс…канд. мед. наук, М., 2007, 24 с.
20. Budev М.М., Arroliga А.С., Falcone Т.Ovaricu hyperstimulation syndrom. Critical. Care Medicine, 2005, V.3, №10, p.301-305.