СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ОПУЩЕНИЯ МАТКИ
METHOD FOR SURGICAL CORRECTION OF PROLAPSE OF UTERUS

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии, и может быть использовано для хирургической коррекции апикального пролапса гениталий как в сочетании с цистоцеле, так и в изолированной форме.
Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов, являясь актуальной задачей, остается в центре внимания как хирургов-гинекологов, так и врачей смежных специальностей, таких как урологи и проктологи.
Пролапс тазовых органов (ПТО) - синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании, который крайне негативно отражается на качестве жизни пациенток. Согласно мировым данным до 47% больных с ПТО - это женщины трудоспособного возраста.
Увеличение числа молодых социально активных и ведущих половую жизнь женщин с несостоятельностью мышц тазового дна, а также рост рецидивных форм выпадения внутренних половых органов предъявляет новые требования к качеству хирургического лечения опущения матки и выпадению стенок влагалища, которое в первую очередь зависит от адекватного и клинически обоснованного выбора метода коррекции.
Одной из эффективных и зарекомендовавших себя методик апикальной реконструкции является крестцово-остистая фиксация.
Впервые в 1950 году крестцово-остистая фиксация была предложена J. Amreich (Amreich J. Technic in vaginal surgery. Arch Gynakol. 1950; 178:44-57). Затем в 1968 г. К. Richter модифицировал операцию, выделив крестцово-остистую связку через заднюю стенку влагалища и фиксировав к ней шейку матки при помощи нерассасывающихся лигатур (Richter К. The surgical anatomy of the vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis. A contribution to the surgical treatment of vaginal blind pouch prolapse. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1968; 28:321-7).
Основной трудностью при выполнении данной операции является широкий доступ в параректальную клетчатку с выделением связок под визуальным контролем, что может быть выполнено при наличии достаточной выраженности пролапса задней стенки влагалища и высокой квалификации оперирующего гинеколога. Основными недостатками вмешательства также являются выраженная болезненность в раннем послеоперационном периоде, вызванная созданием принудительного натяжения тканей, а также высокая частота рецидивирования ПТО, достигающая по литературным данным 70% при пятилетнем сроке наблюдения, что, вероятнее всего, сопряжено с отрывом фиксируемого органа от лигатуры при создании повышенной нагрузки на мышечно-связочный аппарат тазового дна (Jelovsek JE, Barber MD, Brubaker L, et al. Effect of Uterosacral Ligament Suspension vs Sacrospinous Ligament Fixation With or Without Perioperative Behavioral Therapy for Pelvic Organ Vaginal Prolapse on Surgical Outcomes and Prolapse Symptoms at 5 Years in the OPTIMAL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 319(15):1554-1565. doi:10.1001/jama.2018.2827.) К примеру, пределом прочности материала полиэстер, который наиболее часто используется при крестцово-остистой фиксации по методике Richter является 172 МПа.
С внедрением и развитием полипропиленовых сетчатых имплантов в тазовой хирургии появилось множество направляющих перфораторов для осуществления фиксации как непосредственно рукавов протеза или лигатур к крестцово-остистой связке (Manning JA, Arnold P. A review of six sacrospinous suture devices. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2014 Dec; 54(6):558-63). Благодаря способности протезов создавать новые структуры, замещающие собственные несостоятельные фасциальные ткани данный вид вмешательств позволил снизить частоту рецидивов и повысить эффективность данных вмешательств. Данный материал также обладает сравнительно большим пределом прочности, составляющим 250-400 МПа в зависимости от типа плетения. В то же время использование компактных перфораторов позволило достигать адекватной фиксации как через переднюю, так и через заднюю стенки влагалища минимизируя травматическое воздействие на окружающие ткани.
Однако, с широким применением инородных материалов в коррекции ПТО гинекологическое сообщество столкнулось также с появлением новых специфических осложнений, которые в ряде стран привели к отказу от использования вагинальных имплантов для коррекции цисто- и ректоцеле в пользу нативной реконструкции или установки протезов через абдоминальный доступ (Ng-Stollmann N,  С, Gabriel В, Niesel A. The international discussion and the new regulations concerning transvaginal mesh implants in pelvic organ prolapse surgery. Int Urogynecol J. 2020 Oct; 31(10): 1997-2002). Многими исследованиями подтверждена прямая взаимосвязь между объемами имплантируемого полипропилена и вероятностью возникновения эрозий протеза, что неизбежно ведет к стремлению использовать синтетические ленты вместо полноразмерных имплантов (Chughtai В, Barber MD, Мао J, Forde JC, Normand ST, Sedrakyan A. Association Between the Amount of Vaginal Mesh Used With Mesh Erosions and Repeated Surgery After Repairing Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence. JAMA Surg. 2017; 152(3):257-263).
В качестве прототипа нами выбран способ хирургической реконструкции тазового дна (RU 2661042, С1).
Известный способ-прототип включает влагалищную установку полипропиленового сетчатого эдопротеза-ленты с билатеральным выведением его дистальных концов с помощью туннелера, проведенного через разрезы, выполненные на коже перианальной области под седалищными буграми на 4 и 8 ч на середине расстояния между копчиком и наружным сфинктером анального отверстия, латеральнее от последнего, и фиксацию вышеуказанного эдопротеза-ленты к шейке матки. При этом цельновязаный сетчатый эндопротез-ленту с атравматичным краем шириной 15 мм макропористой структуры, УроСлинг-1, Линтекс устанавливают через передний доступ при опущении переднего компартмента тазового дна или задний доступ при опущении заднего компартмента, проводя указанный эндопротез-ленту через туннелер, представляющий собой симметричную однорядную металлическую спираль, которая навита виток к витку, с диаметром, на 1 мм большим диаметра проводника, и покрытую снаружи полипропиленовой оболочкой, проведенный в седалищно-прямокишечное пространство на 5 см латеральнее от наружного сфинктера анального отверстия через крестцово-остистые связки "снаружи-внутрь" с помощью изогнутого металлического проводника, выполненного в виде булавки с выведением в зону произведенного доступа. Затем вышеуказанный эндопротез-ленту фиксируют тремя швами к шейке матки с использованием нерассасывающейся биоинертной нити, оставляя концы нитей одного из швов, после чего выполняют кольпоррафию в компартменте, соответствующем произведенному доступу путем наложения субфасциального непрерывного шва с использованием нерассасывающейся биоинертной нити, с последующим связыванием оставленных концов нитей одного из трех швов, зафиксировавших эндопротез-ленту к шейке матки с нитью кольпоррафического шва.
Недостатками способа-прототипа являются:
- правильное проведение перфоратора через крестцово-остистые связки методикой «снаружи-внутрь» возможно только при наличии большого опыта у хирурга ввиду отсутствия возможности пальпаторного контроля направления перфоратора на начальном этапе, что сопровождается повышенным риском травмирования сосудов, смежных органов и нарушения иннервации.
- при использовании вагинального доступа через заднюю стенку влагалища шейка матки крепится к эндопротезу при помощи лигатур, приводя к созданию критических точек повышенной нагрузки, в области которых вероятность отрыва лигатур выше.
Задачей изобретения является повышение эффективности хирургической коррекции апикального генитального пролапса II-IV степени.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в профилактике рецидива, снижении травматичности вмешательства за счет
- использования в качестве фиксирующего элемента нерассасывающейся макропористой монофиламентной полипропиленовой ленты-протеза, что обеспечивает более надежную фиксацию шейки матки по сравнению с использованием шовного материала;
- проведения ленты через передний вагинальный доступ, подковообразного расположения ленты и равномерного распределения статической нагрузки;
- расположения ленты в тканях без использования шовного материала для фиксации к крестцово-остистым связкам с исключением вероятности отрыва шовного материала от ленты при создании максимального для полиэстерных швов предела прочности;
- использования проводящего перфоратора без сопутствующих троакаров и туннелеров, что позволяет уменьшить диаметр раневого канала и предотвратить ранение смежных органов, нервных окончаний и/или сосудистых пучков, тем самым снизить травматичность, а также сократить продолжительность операции;
- перфорации крестцово-остистой связки по методике «изнутри-кнаружи», что позволяет стандартизировано определять направление проведения синтетической ленты, используя тактильный контроль с помощью пальца со стороны кожи при выведении свободных концов ленты в ягодичной области;
- формирования физиологического натяжения шейки матки не только за счет действий хирурга, но и путем двигательной активности пациентки в раннем послеоперационном периоде за счет атравматичных краев протеза;
- отсутствия прямого контакта слизистой оболочки влагалища и кольпотомной раны с сетчатой лентой, нивелирующего риск формирования эрозий протеза.
Предлагаемый способ позволяет также сочетать коррекцию апикального пролапса гениталий с одномоментной возможностью реконструкции цистоцеле; обеспечивает возможность многофакторной регулировки степени натяжения протеза; позволяет стандартизировать методику реконструкции тазового дна на всех этапах операции с минимизацией травматического риска и продолжительности операции;
Безусловным преимуществом предлагаемой операции является возможность увеличения площади поверхности ленты, на которую распределяется статическая нагрузка, с сохранением изоляции синтетической ленты и шовного материала от слизистой влагалища.
Целесообразным считается проведение через передний доступ, так как при позиционировании протеза-ленты кпереди от шейки матки, статическая нагрузка равномерно распределяется по прилегающей поверхности ленты.
Таким образом, для профилактики рецидива выполняют выделение крестцово-остистой связки через переднюю стенку влагалища.
Предлагаемый доступ имеет анатомическое обоснование: при осуществлении крестцово-остистой фиксации через заднюю стенку влагалища задняя поверхность шейки матки подшивается либо напрямую к самой связке, либо к синтетической ленте посредством полиэстерных узловых швов, что в обоих случаях приводит к созданию критических точек повышенной нагрузки. Напротив, при проведении ленты через переднюю стенку влагалища и фиксации ее швами уже к передней стенке шейки матки, последняя в последующем крепится к крестцово-остистой связке как за счет лигатур, так и за счет подковообразно огибающего ее полипропиленового эндопротеза, обеспечивая надежную интеграцию имплантата в тканях.
Тактильный контроль точки перфорации крестцово-остистой связки и отступ на 1,5-2,0 см от седалищной ости позволяют стандартизировать ход раневого канала, минуя критические анатомические структуры, такие как прямая кишка, срамной нерв, средние прямокишечные артерия и вена, что будет препятствовать последующему контакту синтетической ленты с вышеупомянутыми структурами.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для хирургической коррекции опущения матки используют вагинальный доступ, имплантируют полипропиленовый цельновязаный сетчатый эндопротеза-ленту с атравматичными краями макропористой структуры путем проведения его через крестцово-остистые связки с двух сторон с фиксацией к шейке матки. Ширина эндопротеза-ленты составляет 9 мм. В качестве вагинального доступа используют продольный разрез передней стенки влагалища. После чего отсепаровывают заднюю стенку мочевого пузыря от передней стенки влагалища и шейки матки, мобилизуют крестцово-остистые связки с двух сторон. Затем с одной стороны проводником-перфоратором со свободным концом эндопротеза-ленты перфорируют крестцово-остистую связку на расстоянии 1,5-2,0 см от седалищной ости под углом 20° к срединной сагиттальной плоскости. Далее не меняя направление проводника-перфоратора, проводят его «изнутри-кнаружи» до кожи. Выводят свободный конец эндопротеза-ленты через кожный разрез в ягодичной области, сформированный в проекции проведенного конца проводника-перфоратора. Затем с другой стороны проводником-перфоратором с другим свободным концом эндопротеза-ленты перфорируют другую крестцово-остистую связку на расстоянии 1,5-2,0 см от седалищной ости под углом 20° к срединной сагиттальной плоскости. Далее не меняя направление проводника-перфоратора, проводят его «изнутри-кнаружи» до кожи. Выводят другой свободный конец эндопротеза-ленты через другой разрез в ягодичной области, сформированный в проекции проведенного конца проводника-перфоратора. Центральную часть эндопротеза-ленты фиксируют двумя узловыми швами к передней поверхности шейки матки с использованием нерассасывающихся нитей, располагая их на расстоянии 1,5 см друг от друга. Кольпотомную рану ушивают непрерывным швом. Свободные концы эндопротеза-ленты подтягивают, восстанавливая нормальное анатомическое положение шейки матки, и отсекают на уровне кожных разрезов в ягодичных областях. Последние ушивают узловыми швами.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентка находится на операционном столе в литотомическом положении с максимально согнутыми и отведенными в тазобедренных суставах ногами. После проведения анестезиологического пособия производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея, соединенного с мочеприемником. Проводят гидропрепаровку 40 мл 0,9% раствора хлорида натрия, который вводят субфасциально в переднюю стенку влагалища и седалищно-прямокишечные ямки с двух сторон. Скальпелем производят продольный разрез на передней стенке влагалища длиной 4-5 см, края слизистой влагалища захватывают зажимами Эллиса, выполняют отсепаровку задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища и шейки матки. Мобилизуют крестцово-остистые связки с двух сторон.
Затем с одной стороны проводником-перфоратором со свободным концом эндопротеза-ленты перфорируют крестцово-остистую связку на расстоянии 1,5-2,0 см от седалищной ости под углом 20° к срединной сагиттальной плоскости. Далее не меняя направление проводника-перфоратора, проводят его «изнутри-кнаружи» до кожи. Выводят свободный конец эндопротеза-ленты через кожный разрез в ягодичной области, сформированный в проекции проведенного конца проводника-перфоратора.
В качестве полипропиленового цельновязаного сетчатого эндопротеза-ленты с атравматичными краями макропористой структуры может быть использована, например монофиламентная полипропиленовая лента с атравматичными краями Dallop NM (TricoMed, Торунь, Польша).
Отличительной особенностью данного протеза является наличие атравматических краев и сравнительно меньшая выраженность адгезивных свойств при имплантации в ткани. Данное преимущество позволяет достигать максимально физиологичного натяжения при коррекции ПТО за счет подвижности ленты в ходе активных движений пациентки в раннем послеоперационном периоде и осуществлять фиксацию исключительно при помощи крестцово-остистой фиксации, а не якорных свойств самой ленты.
В качестве проводника-перфоратора может быть использовано, например устройство для транссакроспинального проведения рукавов от системы OPUR kit (Abiss, Сэнт-Этьен, Франция) с маркированной рукояткой белого цвета (Mourtialon Р, Delorme Е. Trans-Sacrospinous in/out Tension-Free Passage: Treatment of Cystocele and Uterus or Vault Prolapse Using a 6 Arms Mesh. Journal Of Minimally Invasive Gynecology.2009; 6 (Suppl 1): S150). Конец проводника-перфоратора выполнен в форме вязальной спицы, что позволяет смещать ткани при проведении, а не травмировать их. Также на конце имеется овальное отверстие для проведения через них свободных концов синтетической ленты.
Затем с другой стороны проводником-перфоратором с другим свободным концом эндопротеза-ленты перфорируют другую крестцово-остистую связку на расстоянии 1,5-2,0 см от седалищной ости под углом 20° к срединной сагиттальной плоскости. Далее не меняя направление проводника-перфоратора, проводят его «изнутри-кнаружи» до кожи. Выводят другой свободный конец эндопротеза-ленты через другой разрез в другой ягодичной области, сформированный в проекции проведенного конца проводника-перфоратора.
Центральную часть эндопротеза-ленты фиксируют двумя узловыми швами к передней поверхности шейки матки с использованием нерассасывающихся нитей, располагая их на расстоянии 1,5 см друг от друга.
В качестве нерассасывающегося шовного материала могут быть использованы полиэстерная нить Этибонд, Терилен, Синтофил, Фторекс.
Кольпотомную рану ушивают непрерывным швом, используя в качестве шовного материала рассасывающийся шовный материал, например, викрил №2-0. Свободные концы эндопротеза-ленты подтягивают, восстанавливая нормальное анатомическое положение шейки матки, и отсекают на уровне кожных разрезов в ягодичных областях. Кожные разрезы в ягодичных областях ушивают узловыми рассасывающимися швами с использованием, например, викрила №2-0.
В качестве рассасывающегося шовного материала могут быть использованы также Дар-Вин, полигликолидная нить.
Влагалище обрабатывают водным раствором антисептика и туго тампонируют марлевым тампоном, пропитанным йодопироном, который остается во влагалище в течение 24 часов. Мочевой катетер удаляют на следующее утро после операции. Пациентка активизируется через 12 часов после операции.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример №1.
Пациентка С., 65 лет, направлена в отделение эндоскопической хирургии с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, чувство дискомфорта при половом контакте. Вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 3-х лет. На основании данных анамнеза, жалоба, бимануального влагалищного исследования установлен клинический диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки (С III степени пролапс по системе POP-Q).
При влагалищном исследовании: половая щель зияет. При натуживании шейка матки пролабирует за пределы половой щели (С+1, Bp -3, Ва -3, Tvl 8, Gh4,5, Pb 1,5).
Учитывая апикальный пролапс произведена хирургическая коррекция пролапса шейки матки с фиксацией к ней эндопротеза Dallop NM по предлагаемому способу. Перфорацию крестцово-остистой связки с каждой стороны осуществляли на расстоянии 1,5 см от седалищной ости Продолжительность оперативного вмешательства составила 30 мин. Объем интраоперационной кровопотери составил 40 мл.
Повреждений смежных органов, сосудистых пучков и нервных сплетений не отмечено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалоб пациентка не предъявляла. Нарушений мочеиспускания, дефекации выявлено не было. Заживление происходило первичным натяжением. Кожные швы в перианальной области сняты на 2 сутки после операции. Пациентка выписана под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации. При контрольных осмотрах через 3 и 6 месяцев после операции жалоб не предъявляла. Следует отметить пальпаторное отсутствие контакта синтетической ленты с передней стенкой влагалища при бимануальном исследовании - передняя стенка влагалища в проекции кольпотомного рубца безболезненна, слизистая не изменена.
Рецидива пролапса гениталий не выявлено. Субъективно отмечает значительное улучшение качества жизни, восстановление половой жизни.
Клинический пример №2.
Пациентка А, 55 лет, направлена в отделение эндоскопической хирургии с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, чувство дискомфорта при половом контакте. Вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 2-х лет. На основании данных анамнеза, жалоб, бимануального влагалищного исследования установлен клинический диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки (С II степени пролапс по системе POP-Q).
При влагалищном исследовании: половая щель зияет. При натуживании шейка матки смещается и доходит до половой щели (С 0, Bp -3, Ва -3, Tvl 7, Gh 4,0, Pb 2,0).
Учитывая апикальный пролапс, произведена хирургическая коррекция пролапса шейки матки с фиксацией к ней эндопротеза Dallop NM по предлагаемому способу. Перфорацию крестцово-остистой связки с каждой стороны осуществляли на расстоянии 2,0 см от седалищной ости Продолжительность оперативного вмешательства составила 35 мин. Объем интраоперационной кровопотери составил 50 мл.
Повреждений смежных органов, сосудистых пучков и нервных сплетений не отмечено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалоб нет. Нарушений мочеиспускания, дефекации выявлено не было. Заживление происходило первичным натяжением. Кожные швы в перианальной области сняты на 2-е сутки после операции. Пациентка выписана под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации. При контрольных осмотрах через 3 и 6 месяцев после операции жалоб нет. Следует отметить пальпаторное отсутствие контакта синтетической ленты с передней стенкой влагалища при бимануальном исследовании - передняя стенка влагалища в проекции кольпотомного рубца безболезненна, слизистая не изменена.
Рецидива пролапса гениталий не выявлено. Субъективно отмечает значительное улучшение качества жизни, восстановление половой жизни.
Предлагаемая методика установки и выбранный протез позволили устранить опущение шейки матки и минимизировать риск интраоперационных осложнений в виде перфорации смежных органов, срамного нерва и средних прямокишечных сосудов, а также послеоперационных осложнений в виде болевого синдрома, эрозии влагалища, диспареунии, а также значительно снизить риск развития рецидива пролапса.
Предлагаемый способ успешно прошел апробацию у 40 пациенток.
Таким образом, заявляемый способ хирургической коррекции опущения матки вагинальным доступом позволяет:
- сочетать коррекцию апикального пролапса гениталий с одномоментной возможностью реконструкции цистоцеле;
- многофакторно регулировать степень натяжения протеза;
- стандартизировать методику реконструкции тазового дна на всех этапах операции с минимизацией травматического риска и продолжительности операции;
- увеличить площадь поверхности ленты, на которую распределяется статическая нагрузка с сохранением изоляции синтетической ленты и шовного материала от слизистой влагалища.