СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ВЗРОСЛЫХ С КРИОАБЛЯЦИЕЙ МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF FUNNEL-SHAPED DEFORMATION OF CHEST IN ADULTS WITH CRYOABLATION OF INTERCOSTAL NERVES

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, к способу хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с криоабляцией межреберных нервов и может быть использовано при лечении пациентов с воронкообразной деформации
в условиях торакальных, хирургических и других стационаров.
Хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки сопряжено с выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, что наиболее актуально у пациентов старшего возраста. В настоящее время существует ряд алгоритмов по снижению болевого синдрома в послеоперационном периоде, включающий как системные методы аналгезии, так и регионарные. Среди регионарных методов наибольшую популярность имеет эпидуральная аналгезия. Несмотря на применение малоинвазивного метода оперативного лечения, существование различных методик и комбинированных схем терапии по снижению болевого синдрома в послеоперационном периоде, вопрос обеспечения адекватной анальгетической терапии до конца не решен. Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде является основным фактором, влияющим на качество проведенного лечения и продолжительность госпитализации.
Известен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, включающий выполнение двух разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см каждый от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см, кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой протяженностью 3-4 см каждый от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см, приподнимание кожных лоскутов с подкожно-жировой клетчаткой хирургическими пинцетами и рассечение электрокоагулятором вверх и вниз только в области разрезов кожи, раздвижение тупым способом грудных и межреберных мышц, формирование загрудинного тоннеля к области максимального западения грудино-реберного комплекса по направлению к парастернальным линиям справа и слева, проведение туннелятора в области наибольшей деформации грудной клетки пациента и фиксация к туннелятору дренажной трубки-проводника для последующего использования при проведении корригирующей пластины, изгибание корригирующей пластина с приданием ей С-образной формы, введение корригирующей пластины с использованием трубки-проводника в тоннель и размещение за грудиной обращенной к ней выгнутой частью, соответствующих межреберий, фиксация корригирующей пластины узловыми швами и размещение дренажной трубки в плевральную полость, рану послойно ушивают наглухо с наложением внутрикожного косметического шва, (см. патент РФ № 2378993, МПК A61В 17/00, 20.01.2020).
Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:
- не обеспечивает снижение степени выраженности болевого синдрома в периоперационном периоде,
- не обеспечивает снижение проводимости болевых импульсов в наиболее острый период после операции,
- не исключает возникновения осложнений в послеоперационном периоде,
- не обеспечивает снижение продолжительности госпитализации после операции,
- не обеспечивает пролонгированный обезболивающий эффект и раннее восстановление адекватной дыхательной функции,
- недостаточно обеспечивает раннюю социальную реабилитацию пациента.
- не обеспечивает достаточного повышения качества жизни пациента.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с криоабляцией межреберных нервов.
Техническим результатом является обеспечение снижения степени выраженности болевого синдрома в периоперационном периоде, обеспечение снижения проводимости болевых импульсов в наиболее острый период после операции, снижение риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде, особенно в случае использования эпидуральной анестезии, обеспечение снижения продолжительности госпитализации после операции, обеспечение пролонгированного обезболивающего эффекта и раннего восстановления адекватной дыхательной функции. Кроме того, техническим результатом является создание оптимальных условий для ранней социальной реабилитации пациента с достаточным повышением качества жизни.
н
Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с криоабляцией межреберных нервов, характеризующийся тем, что в предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костей грудной клетки, после выполнения анестезиологического пособия при положении пациента на спине выполняюта боковых поверхностях грудной клетки в проекции четвертого межреберья два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см каждый от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см, кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподнимают и рассекают вверх и вниз только в области разрезов кожи, раздвигают тупым способом грудные и межреберные мышцы, формируют загрудинный тоннель к области максимального западения грудино-реберного комплекса по направлению к парастернальным линиям справа и слева, после завершения мобилизации мышечных лоскутов, выполнения предварительной разметки положения корригирующей пластины и после частичной мобилизации межреберных мышц осуществляют поочередно справа и слева криоабляцию межреберных нервов локальным воздействием на проекционную область межреберного нерва по нижнему краю на два ребра выше и на два ребра ниже относительно места предполагаемой установки корригирующей пластины по средней подмышечной линии, при этом криоабляцию межреберных нервов выполняют воздействием сжиженного азота при температуре от минус 50°С до минус 70°С при воздействии в течение 110 – 130 секунд на каждую из проекционных областей межреберного нерва, после криоабляции межреберных нервов с двух сторон проводят под видеоторакоскопическим контролем туннелятор в области наибольшей деформации грудной клетки пациента и фиксируют к туннелятору дренажную трубку-проводник для последующего использования при проведении корригирующей пластины, при этом корригирующую пластину предварительно изгибают с приданием ей С-образной формы на основании результатов выполненной многослойной спиральной компьютерной томографии, корригирующую пластину с использованием трубки-проводника вводят в тоннель вогнутым концом вперед и устанавливают за грудиной обращенной к ней выгнутой частью, соответствующих межреберий, затем с использованием изогнутого диссектора обходят нижележащие ребра справа и слева под каждой пластиной с помощью лигатур и фиксируют корригирующую пластину узловыми швами, выполняют дополнительный разрез кожного покрова латеральнее на 3–4 см одного из основных ранее выполненных разрезов и устанавливают дренажную трубку в плевральную полость, рану послойно ушивают наглухо с наложением внутрикожного косметического шва. При этом используют корригирующие пластины в количестве от 1 до 2, выполненные из титанового сплава. При этом выполняют скальпелем два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки. При этом кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподнимают хирургическими пинцетами и рассекают электрокоагулятором. При этом осуществляют криоабляцию межреберных нервов с использованием аппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД» с насадкой для криоабляции.
Способ осуществляется следующим образом. В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костей грудной клетки.
После осуществления анестезиологического пособия при положении пациента на спине выполняют на боковых поверхностях грудной клетки в проекции четвертого межреберья скальпелем два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см каждый от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподнимают хирургическими пинцетами и рассекают электрокоагулятором вверх и вниз только в области разрезов кожи, Раздвигают тупым способом грудные и межреберные мышцы. Формируют загрудинный тоннель к области максимального западения грудино-реберного комплекса по направлению к парастернальным линиям справа и слева.
После завершения мобилизации мышечных лоскутов выполняют предварительную разметку положения корригирующей пластины. После частичной мобилизации межреберных мышц осуществляют поочередно справа и слева криоабляцию межреберных нервов с использованием аппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД» с насадкой для криоабляции локальным воздействием на проекционную область межреберного нерва по нижнему краю на два ребра выше и на два ребра ниже относительно места предполагаемой установки корригирующей пластины по средней подмышечной линии.
При этом криоабляцию межреберных нервов выполняют воздействием сжиженного азота от минус 50°С до минус 70°С при воздействии в течение 110 – 130 секунд на каждую из проекционных областей межреберного нерва.
После криоабляции межреберных нервов с двух сторон проводят под видеоторакоскопическим контролем туннелятор в области наибольшей деформации грудной клетки пациента и фиксируют к туннелятору дренажную трубку-проводник для последующего использования при проведении корригирующей пластины. При этом корригирующую пластину предварительно изгибают с приданием ей С-образной формы на основании результатов выполненной многослойной спиральной компьютерной томографии.
Корригирующую пластину с использованием трубки-проводника вводят в тоннель вогнутым концом вперед и устанавливают за грудиной обращенной к ней выгнутой частью, соответствующих межреберий. При этом используют корригирующие пластины в количестве от 1 до 2, выполненные из титанового сплава.
С использованием изогнутого диссектора обходят нижележащие ребра справа и слева под каждой пластиной с помощью лигатур и фиксируют корригирующую пластину узловыми швами. Выполняют дополнительный разрез кожного покрова латеральнее на 3–4 см одного из основных ранее выполненных разрезов и устанавливают дренажную трубку в плевральную полость. Рану послойно ушивают наглухо с наложением внутрикожного косметического шва.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с криоабляцией межреберных нервов, отличительными являются:
- определение в предоперационный период перед выполнением хирургического лечения методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации пораженных костей грудной клетки,
- рассечение кожных лоскутов с подкожно-жировой клетчаткой вверх и вниз только в области разрезов кожи,
- выполнение после завершения мобилизации мышечных лоскутов предварительной разметки положения корригирующей пластины,
- поочередное осуществление после частичной мобилизации межреберных мышц справа и слева криоабляции межреберных нервов локальным воздействием на проекционную область межреберного нерва по нижнему краю на два ребра выше и на два ребра ниже относительно места предполагаемой установки корригирующей пластины по средней подмышечной линии,
- выполнение криоабляции межреберных нервов воздействием сжиженного азота от минус 50°С до минус 70°С при воздействии в течение 110 – 130 секунд на каждую из проекционных областей межреберного нерва,
- проведение после криоабляции межреберных нервов с двух сторон под видеоторакоскопическим контролем туннелятора в области наибольшей деформации грудной клетки пациента,
- предварительное придание корригирующей пластине С-образной формы на основании результатов выполненной многослойной спиральной компьютерной томографии,
- с использованием изогнутого диссектора обход нижележащих ребер справа и слева под каждой пластиной с помощью лигатур и фиксация корригирующей пластины узловыми швами,
- выполнение дополнительного разреза кожного покрова латеральнее на 3–4 см одного из основных ранее выполненных разрезов,
- использование выполненной из титанового сплава корригирующей пластины в количестве от 1 до 2,
- осуществление криоабляции межреберных нервов с использованием аппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД» с насадкой для криоабляции.
Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с криоабляцией межреберных нервов в условиях отделения торакальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с криоабляцией межреберных нервов обеспечил снижение степени выраженности болевого синдрома в периоперационном периоде, обеспечил снижение проводимости болевых импульсов в наиболее острый период после операции, обеспечил снижение риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде, особенно в случае использования эпидуральной анестезии, обеспечил на 12-16 % снижение продолжительности госпитализации после операции, обеспечил пролонгированное обезболивающий эффект и раннее восстановление адекватной дыхательной функции. Кроме того, использование предложенного способа обеспечило создание оптимальных условий для ранней социальной реабилитации пациента с достаточным повышением качества его жизни.
Реализация предложенного способахирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с криоабляцией межреберных нервов иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Д., 25 лет, поступил в отделение торакальной хирургии ФГБУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского», с диагнозом «Воронкообразная деформация грудной клетки III степени, правосторонняя асимметричная форма»
Пациенту выполнили хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки с криоабляцией межреберных нервов.
В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костей грудной клетки. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
После осуществления анестезиологического пособия при положении пациента на спине выполнили на боковых поверхностях грудной клетки в проекции четвертого межреберья скальпелем два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3,5 см каждый от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1,5 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподняли хирургическими пинцетами и рассекли электрокоагулятором вверх и вниз только в области разрезов кожи. Раздвинули тупым способом грудные и межреберные мышцы и сформировали загрудинный тоннель к области максимального западения грудино-реберного комплекса по направлению к парастернальным линиям справа и слева.
о
После завершения мобилизации мышечных лоскутов, выполнения предварительной разметки положения корригирующих пластин и после частичной мобилизации межреберных мышц осуществили поочередно справа и слева криоабляцию межреберных нервов с использованием аппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД» с насадкой для криоабляции локальным воздействием на проекционную область межреберного нерва по нижнему краю на два ребра выше и на два ребра ниже относительно места установки корригирующих пластин по средней подмышечной линии. При этом криоабляцию межреберных нервов выполнили воздействием сжиженного газа при температуре минус 60С при воздействии в течение 120 секунд на каждую из проекционных областей межреберного нерва.
После криоабляции межреберных нервов с двух сторон провели под видеоторакоскопическим контролем туннелятор в области наибольшей деформации грудной клетки пациента и зафиксировали к туннелятору дренажную трубку-проводник для последующего использования при проведении 2 выполненных из титанового сплава корригирующих пластин. При этом корригирующие пластины предварительно были изогнуты с приданием им С-образной формы на основании результатов выполненной многослойной спиральной компьютерной томографии.
Корригирующую пластину с использованием трубки-проводника ввели в тоннель вогнутым концом вперед и установили за грудиной обращенной к ней выгнутой частью соответствующих межреберий. Затем с использованием изогнутого диссектора обошли нижележащие ребра справа и слева под каждой пластиной с помощью лигатур и зафиксировали корригирующие пластины узловыми швами.
Выполнили дополнительный разрез кожного покрова латеральнее на расстоянии 3,5 см одного из основных ранее выполненных разрезов и установили дренажную трубку в плевральную полость. Рану послойно ушили наглухо с наложением внутрикожного косметического шва.
Пациента выписали на 6 сутки после оперативного вмешательства. Пациент выразил удовлетворение результатами операции и незначительностью болевого синдрома в послеоперационном периоде. Осложнений в интраоперационном и послеоперационном периоде отмечено не было.
Пример 2. Пациент А., 27 лет, поступил в отделение торакальной хирургии ФГБУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского», с диагнозом «Воронкообразная деформация грудной клетки II степени, симметричная форма»
Пациенту проведено хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки с криоабляцией межреберных нервов.
В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костей грудной клетки.
После осуществления анестезиологического пособия при положении пациента на спине выполнили на боковых поверхностях грудной клетки в проекции четвертого межреберья скальпелем два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3,0 см каждый от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1,0 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподняли хирургическими пинцетами и рассекли электрокоагулятором вверх и вниз только в области разрезов кожи. Раздвинули тупым способом грудные и межреберные мышцы и сформировали загрудинный тоннель к области максимального западения грудино-реберного комплекса по направлению к парастернальным линиям справа и слева.
После завершения мобилизации мышечных лоскутов, выполнения предварительной разметки положения корригирующей пластины и после частичной мобилизации межреберных мышц осуществили поочередно справа и слева криоабляцию межреберных нервов с использованием аппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД» с насадкой для криоабляции локальным воздействием на проекционную область межреберного нерва по нижнему краю на два ребра выше и на два ребра ниже относительно места установки корригирующей пластины по средней подмышечной линии. При этом криоабляцию межреберных нервов выполнили воздействием сжиженного азота при температуре минус 50°С при воздействии в течение 130 секунд на каждую на проекционных областей межреберного нерва двух ребер выше и двух ниже места предположительной установки пластины.
После криоабляции межреберных нервов с двух сторон провели под видеоторакоскопическим контролем туннелятор в области наибольшей деформации грудной клетки пациента и зафиксировали к туннелятору дренажную трубку-проводник для последующего использования при проведении одной выполненной из титанового сплава корригирующей пластины. При этом корригирующая пластина предварительно была изогнута с приданием ей С-образной формы на основании результатов выполненной многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Корригирующую пластину с использованием трубки-проводника ввели в тоннель вогнутым концом вперед и установили за грудиной обращенной к ней выгнутой частью соответствующих межреберий. Затем с использованием изогнутого диссектора обошли нижележащие ребра справа и слева под пластиной с помощью лигатур и зафиксировали корригирующую пластину узловыми швами.
Выполнили дополнительный разрез кожного покрова латеральное на расстоянии 3,0 см одного из основных ранее выполненных разрезов и установили дренажную трубку в плевральную полость. Рану послойно ушили наглухо с наложением внутрикожного косметического шва.
Пациента выписали на 6 сутки после оперативного вмешательства. Пациент выразил удовлетворение результатами операции и незначительностью болевого синдрома в послеоперационном периоде. Осложнений в интраоперационном и послеоперационном периоде отмечено не было.
Пример 3. Пациент Р., 45 лет, поступил в отделение торакальной хирургии ФГБУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского», с диагнозом «Воронкообразная деформация грудной клетки III степени, левосторонняя асимметричная форма»
Пациенту выполнили хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки с криоабляцией межреберных нервов.
В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костей грудной клетки.
После осуществления анестезиологического пособия при положении пациента на спине выполнили на боковых поверхностях грудной клетки в проекции четвертого межреберья скальпелем два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 4,0 см каждый от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 2,0 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподняли хирургическими пинцетами и рассекли электрокоагулятором вверх и вниз только в области разрезов кожи. Раздвинули тупым способом грудные и межреберные мышцы и сформировали загрудинный тоннель к области максимального западения грудино-реберного комплекса по направлению к парастернальным линиям справа и слева.
о
После завершения мобилизации мышечных лоскутов, выполнения предварительной разметки положения корригирующих пластин и после частичной мобилизации межреберных мышц осуществили поочередно справа и слева криоабляцию межреберных нервов с использованием аппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД» с насадкой для криоабляции локальным воздействием на проекционную область межреберного нерва по нижнему краю на два ребра выше и на два ребра ниже относительно места установки корригирующих пластин по средней подмышечной линии. При этом криоабляцию межреберных нервов выполнили воздействием сжиженного азота при температуре минус 70С при воздействии в течение 110 секунд на каждую из проекционных областей межреберного нерва.
После криоабляции межреберных нервов с двух сторон провели под видеоторакоскопическим контролем туннелятор в области наибольшей деформации грудной клетки пациента и зафиксировали к туннелятору дренажную трубку-проводник для последующего использования при проведении 3 выполненных из титанового сплава корригирующих пластин. При этом каждая корригирующая пластина предварительно была изогнута с приданием ей С-образной формы на основании результатов выполненной многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Корригирующие пластины с использованием трубки-проводника ввели в тоннель вогнутым концом вперед и установили за грудиной обращенной к ней выгнутой частью соответствующих межреберий. Затем с использованием изогнутого диссектора обошли нижележащие ребра справа и слева под каждой пластиной с помощью лигатур и зафиксировали корригирующие пластины узловыми швами.
Выполнили дополнительный разрез кожного покрова латеральное на расстоянии 4,0 см одного из основных ранее выполненных разрезов и установили дренажную трубку в плевральную полость. Рану послойно ушили наглухо с наложением внутрикожного косметического шва.
Пациента выписали на 7 сутки после оперативного вмешательства. Пациент выразил удовлетворение результатами операции и незначительностью болевого синдрома в послеоперационном периоде. Осложнений в интраоперационном и послеоперационном периоде отмечено не было.
Использование предложенного способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с криоабляцией межреберных нервов обеспечило снижение степени выраженности болевого синдрома в периоперационном периоде, обеспечило снижение проводимости болевых импульсов в наиболее острый период после операции, обеспечило снижение риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде, особенно при использовании эпидуральной анестезии, обеспечило на 12-16 % снижение продолжительности госпитализации после операции, обеспечило пролонгированный обезболивающий эффект и раннее восстановление адекватной дыхательной функции. Кроме того, использование предложенного способа обеспечило создание оптимальных условий для ранней социальной реабилитации пациента с достаточным повышением качества его жизни.