Способ лечения переднекапсулярного контракционного синдрома при полном заращении переднекапсулярного отверстия
METHOD FOR THE TREATMENT OF ANTERIOR CAPSULAR CONTRACTION SYNDROME WITH COMPLETE CLOSURE OF THE ANTERIOR CAPSULAR FORAMEN

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения переднекапсулярного контракционного синдрома при полном заращении переднекапсулярного отверстия.
Внедрение в хирургическую практику технологии факоэмульсификации с использованием переднего непрерывного кругового капсулорексиса привело к появлению специфического только для данной методики передней капсулотомии осложнения, названного переднекапсулярным контракционным синдромом. Этот синдром ведет к помутнению, фиброзу и сморщиванию передней капсулы хрусталика. Сокращение передней капсулы под влиянием недифференцированных фибробластов вызывает децентрацию интраокулярной линзы (ИОЛ), существенный сдвиг клинической рефракции, а также в далекозашедшей стадии к отрыву цинновых связок и дислокации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». Помимо этого, в ходе развития данного синдрома возникают вторичные осложнения: отслойка цилиарного тела, внутриглазные кровоизлияния, полное заращение переднекапсулярного отверстия с практически полной потерей зрительных функций (Аветисов С.Э., Гамидов А.А., Федоров А.А., Розинова В.Н. Морфологическая оценка изменений капсулы хрусталика после различных способов экстракции катаракты. Вестник офтальмологии. 2016, Т. 132, №1, с. 47-52; Altintas A.G.K. Capsule contraction syndrome: incidence, pathogenesis, prevention and treatment alternatives. Trends in Ophthalmology. 2019; Feb. 07: 000131).
Известны способы лечения переднекапсулярного контракционного синдрома с использованием Nd: YAG лазера. В этих способах производят рассечение лазером передней капсулы хрусталика в виде радиальных и продольных разрезов с помощью множественных лазерных импульсов. Все известные способы YAG-лазерного воздействия на переднюю капсулу хрусталика имеют значительную продолжительность вмешательства, во многих случаях выполняются в несколько этапов. При всех способах YAG-лазерного вскрытия передней капсулы вероятно распространение неконтролируемых разрывов передней капсулы на экваториальную зону капсульного мешка, что связано с высоким риском серьезных осложнений. С целью профилактики возможных неконтролируемых разрывов передней капсулы во всех известных способах имеются те или иные приемы, которые способствуют предупреждению распространения разрывов капсулы в экваториальную зону хрусталика, но не исключают развития данного осложнения. Способы лечения переднекапсулярного контракционного синдрома с использованием Nd: YAG лазера не применяются при полном заращении переднекапсулярного отверстия из-за травматичности вследствие высокого суммарного уровня лазерной энергии (например, патент RU 1567699, 10.11.2015).
Известен способ лечения переднекапсулярного контракционного синдрома при артифакии при котором с помощью фемтосекундного лазера проводят переднюю капсулотомию круглой формы диаметром 4,0-4,5 мм в зависимости от диаметра оптики ИОЛ. Энергия лазерного излучения составляет 8500-9000 наноджоулей, глубина лазерного воздействия 600-1000 мкм в зависимости от толщины передней капсулы хрусталика. Сформированный лоскут передней капсулы оставляют на месте. Способ обеспечивает предупреждение смещения ИОЛ и прогрессирования проявлений переднекапсулярного контракционного синдрома на фоне снижения травматичности вмешательства (патент RU 2769069, 30.11.2021) Однако при данном способе в случаях полного заращения переднекапсулярного отверстия применение только круговой фемтолазерной капсулотомии недостаточно для восстановления прохождения световых лучей по зрительной оси, так как отсутствует какое-либо отверстие в центре передней капсулы, и фиброзно-измененная капсула полностью перекрывает зрительную ось. Энергия лазерных импульсов 8500-9000 наноджоулей недостаточна для полного рассечения грубых фиброзных изменений передней капсулы хрусталика. Глубина воздействия 600-1000 мкм недостаточна при наличии утолщенной передней капсулы в случаях полного заращения переднекапсулярного отверстия. Ввиду отсутствия какого-либо отверстия в центре передней капсулы при полном заращении требуется его формирование и расширение с помощью YAG-лазера.
Известны способы хирургического лечения переднекапсулярного контракционного синдрома, которые заключаются в иссечении центральной части фиброзно-измененной передней капсулы. В связи с необходимостью повторного хирургического вмешательства и связанного с этим риска тяжелых осложнений. В настоящее время хирургические методы применяются при особо плотной по данным оптической когерентной томографии передней капсуле, а также при полной окклюзии капсулотомического отверстия (завершившийся фимоз передней капсулы). Несмотря на повторное внутриглазное хирургическое вмешательство, в описанных выше случаях хирургическое иссечение фиброзно-измененной передней капсулы менее травматично по сравнению с многократными YAG-лазерными вмешательствами, связанными с высоким суммарным уровнем энергии.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, заключающийся в иссечении центральной части фиброзно-измененной передней капсулы (Altintas A.G.K. Capsule contraction syndrome: incidence, pathogenesis, prevention and treatment alternatives. Trends in Ophthalmology. 2019; Feb.07, p. 000131).
Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа лечения переднекапсулярного контракционного синдрома при полном заращении переднекапсулярного отверстия.
Техническим результатом предлагаемого способа является восстановление прохождения лучей света по зрительной оси глазного яблока с восстановлением остроты зрения, предупреждением децентрации и дислокации ИОЛ на фоне снижения травматичности вмешательства.
Технический результат достигается за счет комбинированого фемтолазерного и YAG-лазерного вмешательства с помощью определенных параметров воздействия.
Создание кругового отверстия в фиброзно-измененной передней капсуле с диаметром 3,5-4,5 мм является оптимальным для надежной фиксации и правильной центрации ИОЛ, позволяет сохранить покрытие периферического края оптики периферическим краем капсулы после лазерного воздействия, что служит для предупреждения прогрессирования проявлений переднекапсулярного контракционного синдрома и образования неконтролируемых разрывов капсульного мешка с распространением их в его экваториальную зону после радиального YAG-рассечения, что связано с высоким риском тяжелых осложнений.
Энергия лазерного излучения 9300-9500 наноджоулей обеспечивает полноценное рассечение капсулы значительно утолщенной передней капсулы при полном заращении переднекапсулярного отверстия, что позволяет предупредить распространение сформированных YAG-лазером радиальных разрезов в экваториальную зону. Причем следует учитывать толщину фиброзноизмененной передней капсулы хрусталика в зависимости от полученной с помощью оптической когерентной томографии измененной передней капсулы хрусталика. Меньшая, чем 900 мкм глубина фемтолазерного воздействия, как правило, недостаточна для полного рассечения фиброзноизмененной капсулы хрусталика при полном заращении переднекапсулярного отверстия. Большая, чем 1500 мкм глубина лазерного воздействия связана с риском повреждения оптики ИОЛ. В клинической практике большую, чем 1500 мкм толщину капсулы не отмечали. Выбирают энергию импульсов фемтосекундного лазера от 9300 наноджоулей до 9500 наноджоулей в зависимости от плотности передней капсулы, определенной с помощью ОСТ-картины. Меньшая, чем 9300 наноджоулей мощность может быть недостаточной для полного рассечения особо плотной при полном заращении переднекапсулярного отверстия фиброзноизмененной передней капсулы хрусталика. Увеличение мощности более, чем 9500 наноджоулей не дает какого-либо дополнительного положительного эффекта, но при этом повышает травматичность вмешательства для эндотелия роговицы и вызывает воспалительную реакцию после вмешательства. Затем с помощью YAG-лазера в центре заращения формируют отверстие диаметром 0,5-1,0 мм и от его края делают с помощью YAG-лазера 4 радиальных разреза на всю толщину передней капсулы, не доходя до передней капсулотомии на 0,5-1,0 мм. Сохранение перемычек и наличие кругового рассечения передней капсулы с помощью фемтосекундного лазера предупреждают возможное неконтролируемое распространение радиальных разрезов в экваториальную зону капсульного мешка.
Согласно нашему клиническому опыту, сформированное центральное отверстие в передней капсуле диаметром 0,5-1,0 мм впоследствии расширяется до среднего диаметра 2,5-3,5 мм за счет сморщивания лоскутов передней капсулы образованных 4 радиальными лазерными рассечениями. В центральной зоне передней капсулы хрусталика таким образом формируется отверстие неправильной формы с диаметром необходимом для прохождения световых лучей и диагностики изменений глубоких структур глазного яблока. Центральное отверстие неправильной формы в фиброзноизмененной передней капсуле сохраняет свой диаметр при сроке наблюдения до 1 года. За счет прекращения контракционного воздействия капсулы на цинновы связки оптика ИОЛ восстанавливает свое центральное положение.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют под контролем ОСТ переднюю капсулотомию с помощью фемтосекундного лазера круглой формы диаметром 3,5-4,5 мм в зависимости от диаметра оптики имплантированной ИОЛ. Энергия излучения фемтосекундного лазера при этом составляет 9300-9500 наноджоулей, глубина лазерного воздействия 900-1500 мкм в зависимости от толщины фиброзноизмененной передней капсулы хрусталика при полном заращении переднекапсулярного отверстия. Затем с помощью YAG-лазера в центре заращения передней капсулы формируют отверстие диаметром 0,5-1,0 мм и от его края делают 4 радиальных разреза на всю толщину передней капсулы, не доходя до круговой передней капсулотомии на 0,5-1,0 мм.
По предложенному способу проведено лечение у 23 пациентов с тяжелой формой переднекапсулярного контракционного синдрома при артифакии с полным заращением переднекапсулярного отверстия.
Клинический пример 1. Пациент В., 72 лет. иагноз: артифакия, переднекапсулярный контракционный синдром, полное заращение переднекапсулярного отверстия. Обратился с жалобами на резкое снижение остроты зрения, вплоть до потери предметного зрения в последние два месяца. Три года назад прооперирован по поводу незрелой катаракты, подвывиха хрусталика. Объективно: Левый глаз (OS) -выраженный фиброз передней капсулы хрусталика с полным заращением переднекапсулярного отверстия. Оптика ИОЛ децентрирована. Острота зрения OS=0,01 не корригируется. По данным из амбулаторной карты следует, что острота зрения через 1 год после операции была 0,6 с коррекцией sph. - 0,5 D=0,8. Проведено лазерное вмешательство по описанному выше способу. После достижения медикаментозного мидриаза осуществили докинг интерфейса фемтосекундного лазера на роговицу. С помощью оптического когерентного томографа (ОСТ), входящего в состав лазерной хирургической системы, была получена ОСТ-картина переднего отрезка глазного яблока. Выявлено значительное - до 1500 мкм утолщение фиброзноизмененной передней капсулы хрусталика. В хирургическую лазерную систему ввели параметры лазерного воздействия с диаметром капсулотомии 3,5 мм, мощностью лазерного излучения 9500 наноджоулей, глубиной лазерного воздействия 1500 мкм. В результате данного этапа была выполнена круговая передняя капсулотомия на всю толщину фиброзноизмененной передней капсулы. При этом край оптики ИОЛ по всей окружности остался покрытым краем передней капсулы, что важно для предотвращения контакта ИОЛ с внутриглазными структурами. Затем с помощью YAG-лазера в центре фиброзноизмененной передней капсулы было образовано отверстие диаметром 0,5 мм, после чего были выполнены YAG-лазером 4 радиальных разреза на всю толщину фиброзноизмененной передней капсулы под прямым углом друг к другу, не доходящие 0,5 мм до круговой передней капсулотомии, сформированной фемтосекундным лазером. Острота зрения восстановилась в первые дни после лазерного вмешательства и составила OS=0,5 с коррекцией - 1,0 D=0,7. Через 1 неделю отмечено сморщивание сформированных радиальных лоскутов передней капсулы с расширением переднекапсулярного отверстия. Через 1 месяц произошло дальнейшее расширение переднекапсулярного отверстия, которое имело неправильную форму и средний диаметр 2,0 мм. Острота зрения составила 0,5 с коррекцией - 0,75 D=0,7. Через три месяца сформированное переднекапсулярное отверстие расширилось в среднем до 3,0 мм. Острота зрения и клиническая рефракция полностью восстановились и составили 0,6 с коррекцией - 0,5 D=0,8. Центральное положение оптики ИОЛ восстановилось. При сроке наблюдения 1 год острота зрения, размеры переднекапсулярного отверстия и положение ИОЛ оставались стабильными. Каких-либо осложнений, связанных с проведением вмешательства, не отмечено.
Клинический пример 2. Пациентка М, 73 лет. Диагноз: артифакия, переднекапсулярный контракционный синдром, полное заращение переднекапсулярного отверстия. Обратилась с жалобами на резкое снижение остроты зрения. Два года назад прооперирована по поводу незрелой катаракты, подвывиха хрусталика. Объективно: Правый глаз (OD) - выраженный фиброз передней капсулы хрусталика с полным заращением переднекапсулярного отверстия. Оптика ИОЛ децентрирована. Острота зрения OS=0,02 не корригируется. По данным из амбулаторной карты следует, что острота зрения через 1 год после операции была 0,5 с коррекцией sph. - 0,75 D=0,8. Проведено лазерное вмешательство по описанному выше способу. После достижения медикаментозного мидриаза осуществили докинг интерфейса фемтосекундного лазера на роговицу. С помощью оптического когерентного томографа (ОСТ), входящего в состав лазерной хирургической системы, была получена ОСТ-картина переднего отрезка глазного яблока. Выявлено значительное - до 1200 мкм утолщение фиброзноизмененной передней капсулы хрусталика. В хирургическую лазерную систему ввели параметры лазерного воздействия с диаметром капсулотомии 4,0 мм, мощностью лазерного излучения 9400 наноджоулей, глубиной лазерного воздействия 1200 мкм. В результате данного этапа была выполнена круговая передняя капсулотомия на всю толщину фиброзноизмененной передней капсулы. При этом, соответственно диаметру оптики ИОЛ, край оптики по всей окружности остался покрытым краем передней капсулы. Затем с помощью YAG-лазера в центре фиброзноизмененной передней капсулы было образовано отверстие диаметром 0,8 мм, после чего были выполнены YAG-лазером 4 радиальных разреза на всю толщину фиброзноизмененной передней капсулы, не доходящие 0,7 мм до круговой передней капсулотомии, сформированной фемтосекундным лазером. Острота зрения восстановилась в первые дни после лазерного вмешательства и составила OS=0,4 с коррекцией - 1,25 D=0,7. Через 1 неделю отмечено сморщивание сформированных радиальных лоскутов передней капсулы с расширением переднекапсулярного отверстия. Через 1 месяц произошло дальнейшее расширение переднекапсулярного отверстия, которое имело неправильную форму и средний диаметр 2,5 мм. Острота зрения составила 0,5 с коррекцией - 1,0 D=0,7. Через три месяца сформированное переднекапсулярное отверстие расширилось в среднем до 3,5 мм. Острота зрения и клиническая рефракция полностью восстановились и составили 0,5 с коррекцией - 0,75 D=0,8. Центральное положение оптики ИОЛ восстановилось. При сроке наблюдения 1 год острота зрения, размеры переднекапсулярного отверстия и положение ИОЛ оставались стабильными. Каких-либо осложнений, связанных с проведением вмешательства, не отмечено.
Клинический пример 3. Пациентка Д., 69 лет. Диагноз: артифакия, переднекапсулярный контракционный синдром, полное заращение переднекапсулярного отверстия. Обратилась с жалобами на резкое снижение остроты зрения, вплоть до потери предметного зрения в последний месяц. Два года назад прооперирована по поводу незрелой катаракты, подвывиха хрусталика. Объективно: Левый глаз (OS) -выраженный фиброз передней капсулы хрусталика с полным заращением переднекапсулярного отверстия. Оптика ИОЛ децентрирована. Острота зрения OS=0,01 не корригируется. По данным из амбулаторной карты следует, что острота зрения через 1 год после операции была 0,9 не корригируется. Проведено лазерное вмешательство по описанному выше способу. После достижения медикаментозного мидриаза осуществили докинг интерфейса фемтосекундного лазера на роговицу. С помощью оптического когерентного томографа (ОСТ), входящего в состав лазерной хирургической системы, была получена ОСТ-картина переднего отрезка глазного яблока. Выявлено значительное - до 900 мкм утолщение фиброзноизмененной передней капсулы хрусталика. В хирургическую лазерную систему ввели параметры лазерного воздействия с диаметром капсулотомии 4,5 мм, мощностью лазерного излучения 9300 наноджоулей, глубиной лазерного воздействия 900 мкм. В результате данного этапа была выполнена круговая передняя капсулотомия на всю толщину фиброзноизмененной передней капсулы. При этом, соответственно диаметру оптики ИОЛ, край оптики ИОЛ по всей окружности остался покрытым краем передней капсулы. Затем с помощью YAG-лазера в центре фиброзноизмененной передней капсулы было образовано отверстие диаметром 1,0 мм, после чего были выполнены YAG-лазером 4 радиальных разреза на всю толщину фиброзноизмененной передней капсулы, не доходящие 1,0 мм до круговой передней капсулотомии, сформированной фемтосекундным лазером. Острота зрения восстановилась в первые дни после лазерного вмешательства и составила OS=0,6 с коррекцией - 0,5 D=0,8. Через 1 неделю отмечено сморщивание сформированных радиальных лоскутов передней капсулы с расширением переднекапсулярного отверстия. Через 1 месяц произошло дальнейшее расширение переднекапсулярнгого отверстия, которое имело неправильную форму и средний диаметр 3,0 мм. Острота зрения составила 0,6 с коррекцией - 0,5 D=0,9. Через три месяца сформированное переднекапсулярное отверстие расширилось в среднем до 4,0 мм. Острота зрения и клиническая рефракция полностью восстановились и составили 0,9 без коррекции. Центральное положение оптики ИОЛ восстановилось. При сроке наблюдения 1 год острота зрения, размеры переднекапсулярного отверстия и положение ИОЛ оставались стабильными. Каких-либо осложнений, связанных с проведением вмешательства, не отмечено.
Таким образом, предложенный способ позволяет при минимальной травматичности существенно повысить остроту зрения, восстановить правильное положение ИОЛ в капсульном мешке и предупредить прогрессирование переднекапсулярного контракционного синдрома и такие тяжелые осложнения, как отрыв цинновых связок и дислокация капсульного мешка, и ИОЛ.