ЛАПАРОЛИФТ

Полезная модель относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использована для создания рационального рабочего объема при проведении безгазовой лапароскопии.
Современная хирургия использует щадящий подход в лечении пациентов, отказываясь от принципов травматичных больших разрезов. Такой подход обеспечивают эндоскопические технологии. На современном этапе научно- технического прогресса эндоскопическая хирургия способна полностью заменить практически все операции «открытой» хирургии. Для создания рабочего объема- пространства для манипуляций в полостях биологического организма, в большинстве случаев используют газ: либо воздух, либо углекислый газ. В свою очередь возникает ряд проблем:
1. Сдавление венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения висцеральных органов и нижних конечностей и склонностью к тромбообразованию.
2. Нарушение артериального кровотока в брюшной полости.
3. Нарушение сердечной деятельности: снижение сердечного выброса и сердечного индекса, аритмии.
4. Сдавление диафрагмы с уменьшением остаточной емкости легких, увеличением мертвого пространства и развитием гиперкапнии.
5. Ротация сердца.
6. Непосредственные осложнения пневмоперитонеума: пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, подкожная эмфизема, газовая эмболия.
Использование лапаролифтов для проведения безгазовой лапароскопии позволяет избежать вышеописанных осложнений, значительно расширяя горизонты эндоскопической хирургии. Однако большинство использующихся моделей лапаролифтов создают строго фиксированный рабочий объем - то пространство, где происходит эндохирургическая манипуляция, не имеют возможности менять параметры рабочего пространства в сторону уменьшения или увеличения, тем самым сужая рамки визуализации отделов брюшной полости, и делая невозможным выполнение заданных манипуляций во время лапароскопического вмешательства. Аналог. Известно устройство для создания рабочего объема в брюшной полости (патент RU 148218, Невирович Е.С.). При использовании:
1. По стандартной методике в околопупочной области пациента выполняют лапароцентез, накладывают пневмоперитонеум, вводят лапароскоп.
2. На расправленной давлением газа передней брюшной стенке, через кожу и влагалище прямых мышц живота в поперечном направлении, без проникновения в брюшную полость пациента, проводят две спицы (например, спицы Вереша) на расстоянии друг от друга, соответствующем отстоянию ножек штанг лапаролифта. Концы спиц фиксируют с помощью устройств быстросъемного крепления спиц к ножкам штанг.
3. К закрепленной к верхним частям жестких штанг связи крепят гибкую нитевую тягу, переброшенную через горизонтальное колено потолочной операционной лампы и своим дистальным концом укрепленную на дуге операционного стола.
4. Путем тракции гибкого нитевого элемента через блок горизонтального колена потолочной операционной лампы осуществляют тягу передней брюшной стенки кверху и удержание ее в допустимой наивысшей точке, создают рабочее пространство в брюшной полости и обеспечивают фиксацию лапароскопа в наивысшей точке создаваемого пространства.
Недостатки способа:
1. Наложение пневмо-, карбоксиперитонеума с возможными вышеописанными осложнениями (в полной мере нельзя отнести указанный способ к безгазовой лапароскопии).
2. Длинных два раневых поперечных канала передней брюшной стенки при проведении спиц приводят к образованию гематом, повышают риск инфицирования послеоперационной раны, повышают риск развития невралгии.
3. Громоздкость конструкции, большое количество составных элементов, сложность установки и управления тракцией, требует нескольких человек для работы.
4. Часть конструкции (нити-тяги) проходят через нестерильные зоны операционного стола с возможностью развития инфекционных осложнений со стороны раны.
5. При повороте стола неизбежно изменяется и объем рабочего пространства, учитывая расположение одной из точек фиксации вне операционного стола. Что требует коррекции натяжения нитевой тяги.
6. Наличие «слабого» места конструкции: возможность обрыва нитевой тяги с стремительным уменьшением рабочего объема и ятрогенным повреждением внутренних органов.
7. Штанга потолочной операционной лампы, через которую перебрасывается гибкая нитевая тяга, испытывает дополнительную, непредусмотренную конструкцией нагрузку, что может привести к повреждению конструкции операционной лампы и самого операционного стола и обрушению элементов конструкций на операционный стол.
8. Строго фиксированный рабочий объем.
Ближайший аналог- способ безгазовой лапароскопии (патент RU №2397692, Сорока А.К.), который заключается в следующем:
1. По принятой методике в околопупочной области выполняют лапароцентез, в брюшную полость вводят лапароскоп, первичное рабочее пространство обеспечивают тракцией передней брюшной стенки цапкой, фиксированной за пупочное кольцо.
2. Под контролем лапароскопа в поперечном направлении, параллельно горизонтальной плоскости, в эпигастральной области на 3-4 см выше пупка через переднюю брюшную стенку проводят спицу Киршнера, с обязательным захватом передних листков влагалищ прямой мышцы живота.
3. Концы спицы фиксируют в спице держателях полукольца от аппарата Илизарова принятым способом.
4. К верхней части полукольца крепят проксимальный конец лавсановой или капроновой нитевой тяги, нить перебрасывают через горизонтальное колено операционной лампы, дистальный конец укрепляют на дуге операционного стола. Степенью натяжения дистального конца нитевой тяги вниз оперирующий хирург создает регулируемый объем рабочего пространства в брюшной полости.
Недостатки способа:
1. Проведение спицы через прямые мышцы живота создает длинный раневой канал с риском возникновения гематом, инфицирования послеоперационной раны, повышают риск развития невралгии.
2. Сложность установки устройства и управления тракцией, требует нескольких человек для работы.
3. Часть конструкции (нить-тяга) проходят через нестерильные зоны операционного стола с возможностью развития инфекционных осложнений со стороны раны.
4. При повороте стола неизбежно изменяется и объем рабочего пространства, учитывая расположение одной из точек фиксации вне операционного стола, что требует коррекции натяжения нитевой тяги.
5. Наличие «слабого» места устройства: возможность обрыва нитевой тяги со стремительным уменьшением рабочего объема и ятрогенным повреждением внутренних органов.
6. Штанга операционной лампы испытывает дополнительную, неучтенную конструкцией, нагрузку, что может привести к повреждению и обрушению конструкции операционной лампы на операционный стол.
7. Строго фиксированный рабочий объем.
Задачи: упрощение конструкции устройства, исключение «слабых» мест, унификация устройства с существующими медицинскими изделиями (крепежные устройства операционного стола), разработка доступного, технически несложного способа безгазовой лапароскопии при одновременном обеспечении адекватного рабочего пространства в брюшной полости для проведения лапароскопической диагностики и операций, снижение риска ятрогенных повреждений внутренних органов и ятрогенного воздействия самого устройства на переднюю брюшную стенку, прогнозируемая тракция, независящая от поворотов операционного стола, установка и управление устройством одним человеком, полная разборка с любой простой стерилизацией всех элементов конструкции.
Технический результат: всего пять разборных элементов конструкции упрощают устройство, обеспечивают легкость стерилизации различными методами. Устройство унифицировано с существующими медицинскими изделиями: стандартной струбциной фиксируется к крепежному устройству операционного стола. Устройство имеет возможность изменения рабочего объема одним человеком в зависимости от лапароскопической картины и задач исследования, путем перемещения штанги с винтовой нарезкой, закрепленной к передней брюшной стенки при помощи ходовых винтов в вертикальной и горизонтальной плоскостях (по средствам ходового винта на опорной балке, который перемещает штангу с винтовой нарезкой в блоке с горизонтальной балкой при изменении оси винтовой тяги за переднюю брюшную стенку) под визуальным контролем. Жесткая фиксация опорной балки к операционному столу струбциной и жесткая фиксация ходовыми винтами горизонтальной балки и вертикальной штанги обеспечивают прогнозируемый лапаролифтинг, независимо от поворотов операционного стола, исключает ятрогенное воздействие устройства на пациента. Отличается тем, что лапаролифт имеет опорную балку к операционному столу, параллельную ей штангу к передней брюшной стенки и соединяющую их горизонтальную балку, при этом опорная балка к операционному столу закреплена струбциной и имеет зубчатую нарезку, горизонтальная балка снабжена винтовой нарезкой, а на концах горизонтальной балки имеются ходовые винты.
Конструкция лапаролифта в общем виде схематично продемонстрирована на фигуре 1, где 1 - струбцина для фиксации вертикальной опорной балки - 2 с зубчатой нарезкой -3 к крепежному устройству операционного стола (стандартная рейка операционного стола), 4 - ходовые винты, 5 - горизонтальная балка, 6- ходовая вертикальная штанга с винтовой нарезкой.
Лапаролифт используют следующим образом:
1. Осуществляют параумбиликальный чрескожный подапоневротический тяговый шов с опорными площадками на коже полифильной атравматической нитью с полиэтиленовым покрытием с иглой  2 × LS (ETHICON) с оставлением длинных нитей для проведения их в ушко вертикальной штанги с винтовой нарезкой и фиксации в нем. Устанавливают опорную балку (2) с зубчатой нарезкой (3) на операционном столе посредствам фиксации струбциной (1) к крепежному устройству операционного стола (стандартной рейке для крепления навесных приспособлений операционного стола).
2. Ходовую вертикальную штангу с винтовой нарезкой (6) заводят в ходовой винт (4), нити подтягивают винтом, под пупочным кольцом в брюшную полость вводят лапаропорт 10 мм.
3. Через лапаропорт вводят лапароскоп, степень тракции передней брюшной стенки (лапаролифтинга) осуществляют ходовым винтом (4).
Данный лапаролифт для безгазовой лапароскопии опробован на базе ГБУЗ «КБСМП г. Краснодара» МЗ КК» с 2017 г на 57 пациентах в течение 2 лет. Клинический пример №1. Больной И., 67 лет, поступил в отделение экстренной хирургии ГБУЗ «КБСМП г. Краснодара» МЗ КК» 04.05.2018 г. с диагнозом: острый аппендицит. Сопутствующая патология: ИБС, ПИКС (2016 г.) мелкоочаговый кардиосклероз, недостаточность кровообращения II ст. В результате обследования диагноз подтвердился, показано экстренное оперативное лечение. Риск операции признан высоким по причине сопутствующей тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Принято решение о выполнении безгазовой лапароскопической аппендэктомии. Под общим обезболиванием, передним параумбиликальным чрескожным способом атравматической полиэфирной с иглой  2 × LS (ETHICON) передняя брюшная стенка фиксирована к винтовой штанги (6), штанга заведена в ходовой винт (4), фиксирована к горизонтальной балке (5), которая фиксирована вторым ходовым винтом (4) к опорной балке (2). Оперирующий хирург по средствам ходовых винтов осуществил тракцию передней брюшной стенки, под пупочным кольцом введен в брюшную полость лапаропорт 10 мм, через который введен лапароскоп, под визуальным контролем установлены дополнительные манимуляционные порты в брюшную полость. При проведении лапароскопии визуализирован в правой подвздошной области рыхлый инфильтрат, состоящий из червеобразного отростка с деструктивными изменениями и петель тонкой кишки, тупым и острым путем выделен червеобразный отросток, выполнена аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости. Интраоперационных осложнений и технических трудностей не было, лапаролифт обеспечил адекватный рабочий объем при выполнении лапароскопических манипуляций. Течение послеоперационного периода гладкое, на 7 сутки швы сняты, заживление ран передней брюшной стенки первичным натяжением, выписан на амбулаторное лечение.