ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА КУБИТАЛЬНОГО КАНАЛА
ELECTRONEUOMYGRAPHIC DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CUBITAL CANAL SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в частности к инструментальной диагностике заболеваний нервной системы, и может быть использовано для диагностики компрессионно-ишемической невропатии локтевого нерва в кубитальном канале (синдрома кубитального канала (СКК)).
Клинико-дифференциальная диагностика неврального и корешкового поражения верхних конечностей, базирующаяся на данных общеневрологического рутинного обследования, как правило, не позволяет установить точный топический диагноз ввиду имеющейся доли субъективности при проведении осмотра пациента, а также наличия обширной перекрестной иннервации между различными нервами.
Современным объективным методом дифференциальной диагностики поражения периферического нейромоторного аппарата является электронейромиография (Команцев В.Н., Заболотных В.А. Методические основы клинической элекронейромиографии. Руководство для врачей. С-Петербург, 2001) /1/, базирующаяся на токовой стимуляции определенных точек локтевого нерва пациента с последующим исследованием моторного ответа (М-ответа). Сегментарное расположение точек исследования для диагностики поражения локтевого нерва, предложенное Kimura J. 1989 г., как следует из источника /1/, следующее:
1 точка - на 3 см проксимальнее дистальной складки запястья;
2 точка - на 2-3 см ниже медиального надмыщелка;
3 точка - над желобом локтевого нерва (над медиальным надмыщелком):
4 точка - в подмышечной впадине.
Дальнейшие нейрофизиологические исследования локтевого нерва показали пригодность для диагностики поражения периферического нейромоторного аппарата стимуляции этих точек в сочетании с такими критериями, как снижение амплитуды моторного ответа и снижение его скорости в точке 3 по отношению к показателям, полученным в точке 1. При этом допустимое физиологическое снижение скорости моторного ответа в 3 точке стимуляции не должно превышать 17% по сравнению с точкой 1 (D. Clouston, L. Kiers, G. Ziniga [P.D. Clouston, L. Kiers, G. Ziniga, D. Cros. Quantitative analysis of the compound muscle action potential in early acute inflammatory demyelinating polyneuropathy // Electroenceph. Clin. Neurophysiol. - 1994. - Vol.93, №4. - P.245-254)/2/, а снижение амплитуды М-ответа по сравнению с этой точкой не должно превышать 15% (Николаев С.Г., Банникова И.Б. Электронейромиографическое исследование в клинической практике (методики, анализ, применение. Иванове, 1998. - 120 с.) /3/.
Однако известный способ, включая числовые значения оценочных параметров снижения амплитуды и скорости моторного ответа, не позволяет с высокой степенью точности клинически дифференцировать невральное и корешковое поражение верхних конечностей, иными словами, четко разграничить синдром кубитального канала от шейного остеохондроза, характеризующихся схожими симптомами, но требующими различных подходов к лечению.
Задача настоящего изобретения заключается в создании электронейромиографического способа диагностики синдрома кубитального канала для выявления компрессионно-ишемической невропатии локтевого нерва в кубитальном канале. Для решения этой задачи использовалась токовая стимуляция 3-х точек Kimura J. При снижении амплитуды моторного ответа во второй точке стимуляции не менее чем на 15% по отношению к амплитуде в первой точке и снижении его скорости в сегменте между второй и третьей точками стимуляции не менее чем на 21% по отношению к скорости моторного ответа в сегментах между первой и второй точками диагностируют синдром кубитального канала.
Значимость снижения амплитуды моторного ответа, а также снижения его скорости в заданных точках стимуляции определены экспериментальным путем и проверены на контрольных группах пациентов со схожими симптомами, характерными для синдрома кубитального канала и шейного остеохондроза.
Электрофизиологическое исследование верхних конечностей проводилось на электронейромиографе НейроМВП 4, фирмы «Нейрософт» по стандартной схеме, описанной в пособиях по электронейромиографии, например, (Команцев В.Н., Заболотных В.А. Методические основы клинической электронейромиогафии. Руководство для врачей. С-Петербург, 2001) с использованием следующих точек стимуляции:
1 точка - на 3 см проксимальнее дистальной складки запястья;
2 точка - на 2-3 см ниже медиального надмыщелка плеча;
3 точка - над желобом локтевого нерва (над медиальным надмыщелком плеча).
Пример №1. Пациентка У., 31 год, врач - стоматолог.
Обратилась с жалобами на боли ноющего характера и онемение в области локтя справа, иррадиирущие по внутренней поверхности предплечья, кисти и V пальца в течение трех месяцев. Болевой синдром нарастал постепенно: первоначально - только в покое после работы в длительном вынужденном вертебро-статическом положении, или ночью, затем боль приобрела постоянный ноющий характер умеренной интенсивности. При неврологическом осмотре выявлена гипестезия по медиальному краю мизинца, слабость приведения и отведения V пальца. Рентгенологическое исследование локтевых и лучезапястных суставов и шейного отдела позвоночника - без патологии. Электронейромиографическое исследование выявило:
1) снижение амплитуды моторного ответа до 6,9 мВ во 2 точке стимуляции по отношению к 8 мВ в 1 точке составляет 16%;
2) снижение скорости моторного ответа до 46 м/с в сегменте между 2 и 3 точками стимуляции по отношению к 61 м/с в сегменте между 1 и 2 точками стимуляции составляет 25%.
По результатам проведенного исследования поставлен диагноз компрессионно-ишемической невропатии локтевого нерва в кубитальном канале.
Пример №2. Пациентка Д., 28 лет, бухгалтер.
Поступила с жалобами на боли ноющего характера в области внутреннего края кисти и IV-V пальцев правой руки, стреляющие боли в шейном отделе позвоночника при поворотах головы в течение одной недели после физической нагрузки.
При осмотре отмечена болезненность при пальпации остистых и поперечных отростков на уровне пятого - седьмого позвоночно-двигательных сегментов, умеренный дефанс краниовертебральных мышц, гипестезия ладонной поверхности V пальца, слабость приведения и отведения мизинца.
Рентгенологическое исследование суставов верхних конечностей без патологии.
Рентген шейного отдела выявил снижение высоты межпозвонковых дисков на уровне С4-5, С6-7, дугообразный сколиоз вершиной вправо.
Электронейромиографическое исследование выявило:
1) снижение амплитуды моторного ответа до 3,2 мВ во 2 точке стимуляции по отношению к 6,8 мВ в 1 точке составляет 48%;
2) снижение скорости моторного ответа до 46 м/с в сегменте между 2 и 3 точками стимуляции по отношению к 58 м/с в сегменте между 1 и 2 точками стимуляции составляет 21%.
По результатам проведенного исследования поставлен диагноз компрессионно-ишемической невропатии локтевого нерва в кубитальном канале.
Пример №3. Пациент П., 37 лет, менеджер.
Обратился с жалобами на боли постоянного тупого, ноющего характера в области локтя, с иррадиацией по внутренней поверхности руки слева, онемение в V пальце кисти слева, постоянные боли в шейном отделе позвоночника тупого характера, усиливающиеся при поворотах и наклонах головы.
При осмотре отмечена болезненность остистых отростков и паравертебральных зон CIV-VI, ограничение поворота головы вправо из-за болезненности в шейном отделе, гипестезия дистальной фаланги мизинца слева, слабость приведения и отведения мизинца, положительные тест Тинеля и турникетный тест.
Рентгенологическое исследование суставов верхних конечностей без патологии.
Рентген шейного отдела выявил снижение высоты межпозвонковых дисков на уровне С3-4, С5-6, С6-7, унковертебральный артроз суставов С5-6, фиксирующий лигаментоз на уровне С6-7. Электронейромиографическое исследование выявило:
1) снижение амплитуды моторного ответа до 6,6 мВ во второй точке стимуляции по отношению к 7,8 мВ в 1 исследуемой точке составляет 15%;
2) снижение скорости моторного ответа до 45 м/с в сегменте между 2 и 3 точками стимуляции по отношению к 53 м/с в сегменте между 1 и 2 точками стимуляции составляет 25%.
По результатам проведенного исследования поставлен диагноз компрессионно-ишемической невропатии локтевого нерва в кубитальном канале.
Ниже для сравнения приведены примеры обследования и диагностики пациентов с шейным остеохондрозом.
Пример №4. Пациентка Г., швея. Обратилась с жалобами тупого, ноющего характера в области шеи, правого плеча и локтевого сустава, усиливающиеся при поднимании руки вперед и в сторону до горизонтального уровня, а также при длительном вертебро-статическом положении в течение трех дней после физической нагрузки.
При неврологическом осмотре выявлены умеренный дефанс кранио -вертебральных мышц, нарастающий при поворотах головы (больше вправо), болезненность остистых и поперечных отростков С5-7, гипестезия внутренней поверхности предплечья и кисти справа. Сила кисти симметрична, тесты Тинеля и элевационный отрицательны.
Рентгенография локтевых суставов без патологии;
Рентгенография шейного отдела позвоночника выявила снижение высоты межпозвонковых дисков и субхондральный склероз в области С5-7 позвоночно-двигательных сегментов, унко-вертебральный артроз С5-6 суставов.
Электронейромиография верхних конечностей выявила:
1) снижение амплитуды моторного ответа до 5,2 мВ во 2 точке по отношению к 5,9 мВ в 1 точке составляет 12%;
2) снижение скорости моторного ответа до 52 м/с в сегменте между 2 и 3 точками стимуляции по отношению к 56 м/с в сегменте между 1 и 2 точками составляет 7%. Поставлен диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника с радикулопатией С7-8.
Пример №5. Пациентка А., инженер-конструктор. Обратилась с жалобами на боли тупого, ноющего характера в шейно-плечевой области с иррадиацией по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти, усиливающиеся при поднимании руки вперед и в сторону до горизонтального уровня, а также ночью, во время сна.
Рентгенография локтевых и лучезапястных суставов - без патологии;
Рентгенография шейного отдела позвоночника выявила диффузное снижение высоты межпозвонковых дисков, унко-вертебральный артроз и лигаментоз передней продольной связки на уровне С5-7.
Электронейромиография выявила:
1) снижение амплитуды моторного ответа до 6 мВ во 2 точке по отношению к 6,8 мВ в 1 точке составляет 12%;
2) снижение скорости моторного ответа до 50,5 м/с в сегменте между 2 и 3 точками стимуляции по отношению к 51 м/с в сегменте между 1 и 2 точками составляет 1%.
С учетом результатов клинико-инструментального исследования окончательный диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника с радикулопатией С6-8.
Таким образом, заявленный способ позволяет четко разграничить синдром кубитального канала от шейного остеохондроза, характеризующихся схожими симптомами, но требующими различных подходов к лечению.