Способ выполнения гастростомии с использованием полипропиленовой сетки
METHOD FOR GASTROSTOMY USING POLYPROPYLENE MESH

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам наложения гастростом и может быть использовано в хирургической практике медицинских учреждений со стационарами хирургического профиля.
Известен способ гастростомии лапароскопическим способом (Руководство по клинической эндоскопии, B.C. Савельев, Г.И. Лукомского, В.М. Буянов 1985 г. Стр. 73 из 126). Сущность данного способа- аналога заключается в следующем. После выполнения анестезии в намеченном месте брюшной стенки делают прокол кожи узким скальпелем. Направление разреза - перпендикулярно к средней линии, длина кожной раны - не более 8-10 мм. В прокол вводят лапароскоп. Находят наиболее подходящее место для выведения гастростомы. На желудке обычным местом для наложения гастростомы является участок стенки желудка в области ее наибольшей кривизны. Стенку желудка прочно захватывают зажимом, причем в зажим должно попасть 4-5 мм ткани, и конус желудка выводят наружу в прокол брюшной стенки. Правильным следует считать такое положение конуса, когда он без усилия может быть выведен на 4-5 мм над поверхностью кожи. После выведения стенки желудка лапароскопию прекращают. Стенка прошивается 3 нитками, берется на держалки. Осуществляют вскрытие просвета желудка. Стенку желудка сшивают с кожей по всей окружности четырьмя-пятью узловыми швами. Через свищ в просвет желудка на глубину 15-20 см вводят конец трубки из ниппельной резины. Трубку фиксируют с помощью двух ранее наложенных швов. Накладывают швы на троакарные доступы. Этому способу-аналогу присущи определенные недостатки, а именно: присутствует необходимость общего наркоза и связанные с ним осложнения. Кроме того, данный способ предусматривает осуществление по ходу операции пневмоперитонеума, что является противопоказанием при ряде заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Операция по этому способу гастростомии является дорогостоящей, что обусловлено необходимостью применения операционной наркозной аппаратуры и препаратов, работы врача-анестезиолога и другими процедурами, которые сопутствуют лапароскопическим операциям под общим наркозом.
Известен способ чрескожной эндоскопической гастростомии (Патент: US 5112310. опубл. 12.05.1992 г). Сущность данного способа-аналога заключается в следующем. Больного помещают в положение «на спине». Вводят эндоскоп в желудок. Ассистент фиксирует место максимально выраженной диафаноскопии. Это место обычно располагается в левом верхнем квадрате на расстоянии двух третей по линии, соединяющей пупок и левую реберную дугу. После определения данной области производят обработка кожи антисептиками. Проводят местную проводниковую анестезию кожи, подкожножировой клетчатки и апоневроза раствором лидокаина. Скальпелем осуществляют разрез кожи длинной 0,5-1 см. Через инструментальный канал эндоскопа проводят полипэктомическую петлю. Ее дальнюю часть располагают в зоне наиболее выраженной диафаноскопии. Троакаром со стилетом диаметром 1,25 мм через разрез на передней брюшной стенке прокалывают апоневроз и переднюю стенку желудка. Троакар попадает в просвет желудка. Стилет удаляют и через иглу-троакар в просвет желудка вводят проволочную петлю с пластиковым покрытием. Ее захватывают полипэктомической петлей. Эндоскоп и полипэктомическую петлю удаляют, протаскивая за собой проволочную петлю, которая остается в желудке, пищеводе и полости рта и выводится наружу. На конец проволочной петли фиксируют гастростомическую трубку. Проволочная петля постепенно вытягивают из брюшной стенки. При этом гастростомическая трубка медленно погружается больному в рот и протягивается через пищевод в желудок. После того как заостренная часть гастростомы соприкоснется с передней стенкой желудка, более сильным движением ее выводят на переднюю брюшную стенку (протыкая переднюю стенку желудка и переднюю брюшную стенку). Снаружи трубку фиксируют прижимным силиконовым диском. Гастростомическую трубку обрезают ножницами на необходимую длину. Данному способу-аналогу присуща минимальная инвазивность, кроме того, не требуется общей анестезии больного. Однако описанный способ-аналог, при всех его несомненных достоинствах, обладает своими недостатками. В ряду недостатков можно указать следующие: невозможность эндоскопии у больных с обструкцией пищевода, сопутствующее эрозивно-язвенное поражение слизистой желудка в зоне установленной гастростомы. Так же в послеоперационный период не исключается миграция гастростомической трубки, связанная с недостаточной фиксацией ее в мягких тканях, или даже ее выпадение, что неизбежно приводит к подтеканию желудочного содержимого в брюшную полость. Операция по способу-аналогу так же является дорогостоящей, что связано с применением эндоскопического оборудования и инструментария.
Наиболее близким к патентуемому способу является способ гастростомии Depage -Janeway с использованием аппарата GIA (Operative Pediatric Surgery, Seventh Edition. Редактор Lewis Spitz, Arnold Coran стр. 44). Данный способ - аналог принимается за способ - прототип. В ходе указанного способа - прототипа выполняют верхнюю срединную лапаротомию (вскрытие брюшной полости). Переднюю стенку желудка с помощью двух зажимов Babcock подтягивают кверху для формирования желудочной трубки длиной 8-10 см. Кроме того, диаметр трубки нужно рассчитать так, чтобы он позволял вводить и удалять катетер Фолея 18-22 F для кормления больного. Сшивающий аппарат (GIA) располагают перпендикулярно стенке желудка области ее наибольшей кривизны таким образом, чтобы аппаратный шов заканчивался в 2.5 см от указанной области. Аппарат срабатывает, оставляя 4 ряда швов, по 2 на каждой стороне в виде двойной переменной линии скобок. Одновременно нож аппарата GIA рассекает желудок между обоими двойными рядами швов, образуя закрытую желудочную трубку в виде дивертикула с основанием у большой кривизны стенки желудка. Аппаратный шов погружают узловыми хлопковыми или шелковыми швами. Слева от срединного разреза в проекции левой прямой мышцы живота делают отверстие размером 1.5-2 см и проводят через него сформированную желудочную трубку. Для этого через рану проводят зажим Allis и, захватывая конец трубки, выводят ее наружу. Желудок фиксируют швами к париетальной брюшине, чтобы избежать натяжения трубки. Конец сформированного желудочного дивертикула рассекают, останавливают кровотечение, вводят катетер 18-22 F для питания больного и оставляют его на месте в течение одной недели. Края желудочной трубки подшивают к коже рассасывающимися швами. Данный способ-прототип обеспечивает наиболее надежную фиксацию желудка к передней брюшной стенке, что предотвращает подтекание желудочного содержимого в брюшную полость. Однако, данный способ-прототип, при всех его несомненных достоинствах, все же обладает рядом существенных недостатков. Во-первых, это сопутствующая способу операционная травма, обусловленная инвазивным хирургическим вмешательством, и, обусловленный этим, длительный период восстановления. Во-вторых - это необходимость применения наркоза и, связанный с этим, анестезиологический риск. Кроме того, операция по данному способу гастростомии также является весьма дорогостоящей, что обусловлено необходимостью применения операционной наркозной аппаратуры и препаратов, а так же работы врача-анестезиолога.
Заявляемое изобретение «Способ выполнения гастростомии с использованием полипропиленовой сетки» имеет своей целью улучшение результатов лечения больных, у которых имеются показания для наложения гастростомы.
При использовании изобретения достигаются следующие важные технические результаты:
1) Достигается плотная фиксация стенки желудка к передней брюшной стенке.
2) Снижается риск образования послеоперационных вентральных грыж;
3) Исчезает необходимость в использовании дополнительных устройств фиксирующих гастростомическую трубку.
4) Уменьшается количество раневых осложнений.
Сущность способа гастростомии с использованием полипропиленовой сетки заключается в последовательном выполнении следующих шагов:
- осуществляют доступ путем выполнения срединной лапаротомии
- желудок подтягивают к передней брюшной стенке и берут на 2 зажима типа "Babcock"
- накладывают сшивающий аппарат типа "GIA" перпендикулярно стенке желудка в области ее наибольшей кривизны таким образом, чтобы аппаратный шов заканчивался в 2.5 см от указанной области
- выкраивают желудочную трубку из стенки желудка
- моделируют два имплантата, которые выполнены из полипропиленовой сетки, первый из них - выполнен в виде пластины овальной формы, с центральным отверстием, второй имплантат выполнен в виде, по меньшей мере, однослойной сетчатой муфты и охватывает желудочную трубку
- желудочную трубку проводят через центральное отверстие первого имплантата, после чего на нее в виде муфты надевают второй имплантат
- первый имплантат фиксируют к стенке желудка, второй - к желудочной трубке, после чего сшивают имплантаты между собой
- желудочную трубку выводят на переднюю брюшную стенку слева от срединного разреза в проекции левой прямой мышцы живота через отверстие размером 1.5-2 см.
- фиксируют желудочную трубку швами к париетальной брюшине и мышечно-апоневротическому слою
- рассекают конец сформированной желудочной трубки
- накладывают 3 фиксирующих шва, прошивая насквозь переднюю брюшную стенку, а также стенку желудка, вместе с закрепленным на нем первым сетчатым имплантатам, в трех местах нитью полипропилен 1/0 с обеспечением гастропексии
- нити завязывают узлом на коже
- осуществляют гемостаз
- осуществляют послойное ушивание лапаротомной раны
- по ходу реабилитационных послеоперационных процедур, через 3 недели, по мере прорастания имплантатов соединительной тканью, обеспечивающей все более плотную фиксацию стенки желудка к передней брюшной стенке, осуществляют постепенное снятие фиксирующих желудок швов.
Обозначенная сущность изобретения связана с заявленными техническими результатами следующим образом соответственно:
- Достижение плотной фиксации стенки желудка к передней брюшной стенке с использованием адгезионных свойств имплантатов, выполненных из полипропиленовой сетки, обусловлено тем, что полипропиленовая сетка обладает адгезионными свойствами и прорастая соединительной тканью обеспечивает плотную фиксацию двух плотно соприкасаемых органов, выполняя функцию прокладки;
- Уменьшение риска образования послеоперационных вентральных грыж, обусловлено тем, что имплантаты выполнят укрепляющую функцию по отношению к передней брюшной стенке;
- необходимость в использовании дополнительных устройств фиксирующих гастростомическую трубку исключается по причине плотной фиксации желудка к передней брюшной стенке;
- количество раневых осложнений уменьшается в связи с тем, что данная гастростома является закрытой, в связи с чем желудочное содержимое не попадает на кожу.
Сущность изобретения поясняется иллюстрациями
На Фиг. 1 изображен общий вид желудка с выкроенным желудочным стеблем с фиксированными на них двумя сетчатыми имплантатами.
На Фиг. 2 изображено наложение 3 фиксирующих швов, которыми прошита насквозь передняя брюшная стенка, стенка желудка вместе с закрепленным на нем первым сетчатым имплантом
Способ операции гастростомии с использованием полипропиленовой сетки реализуют следующим образом. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию (вскрытие брюшной полости). Переднюю стенку желудка (1) с помощью двух зажимов Babcock подтягивают кверху для формирования желудочной трубки (2) длиной 8-10 см. Кроме того, диаметр трубки нужно рассчитать так, чтобы он позволял вводить и удалять катетер Фолея 18-22 F для кормления больного. Сшивающий аппарат (GIA) располагают перпендикулярно стенке желудка в области ее наибольшей кривизны таким образом, чтобы аппаратный шов заканчивался в 2.5 см от указанной области. Аппарат срабатывает, оставляя 4 ряда швов, по 2 на каждой стороне в виде двойной переменной линии скобок. Одновременно нож аппарата GIA рассекает желудок между обоими двойными рядами швов, образуя закрытую желудочную трубку в виде дивертикула с основанием у стенки желудка. Аппаратный шов погружают узловыми хлопковыми или шелковыми швами. Из полипропиленовой сетки моделируется 2 полипропиленовых сетчатых имплантата (Фиг 1): первый из них (3) выкраивают в виде пластины овальной формы диаметром 6-7 см, с центральным отверстием диаметром 7 мм, через которое проводят желудочную трубку. Второй имплантат (4) выкраивают прямоугольной формы по длине желудочной трубки. Желудочную трубку пропускают сквозь первый имплант, который фиксируют к желудочной стенке по периметру отдельными швами полипропиленовой нитью 3/0. Вторым имплантатом (4) в виде муфты оборачивают желудочную трубку (2) и фиксируют его на ней отдельными полипропиленовыми швами. Два импланта сшивают между собой отдельными швами полипропиленовой нитью 2/0 (5). Слева от срединного разреза в проекции левой прямой мышцы живота делают отверстие (6) размером 1.5-2 см и проводят катетер Фолея (7) в брюшную полость размером 18-22 F. По диаметру катетера пересекают желудочную трубку, катетер заводят в просвет желудка, раздувают баллон катетера через специальную канюлю (8). Фиксируют желудочную трубку отдельными швами нитью полипропилен 2/0 к париетальной брюшине и мышечно-апоневротическому слою. В трех местах в проекции первого имплантата прошивается передняя брюшная стенка (Фиг. 2), стенка желудка с фиксированной на нем сеткой серозно-мышечным швом нитью полипропилен 1/0 (9). Стенка желудка плотно прижимается к передней брюшной стенке. На коже завязывается 3 узла (10). Осуществляется гемостаз. Послойно ушивается лапаротомная рана. Далее, в ходе течения послеоперационного периода с ежедневной обработкой раны, сменой повязок через 3 недели, по мере прорастания имплантатов соединительной тканью, обеспечивающей все более плотную фиксацию стенки желудка к передней брюшной стенке, осуществляют постепенное снятие фиксирующих желудок швов. Патентуемый способ выполнения гастростомии с использованием полипропиленовой сетки является промышленно применимым, т.к. для его осуществления в современных медицинских учреждениях со стационарами хирургического профиля имеются в наличии все необходимые материалы и инструменты.