Клиническое мышление или тестовый контроль?

1995. - С.139-149.

14. Грибанов Б.Т. Женщины, любившие Есенина. - М.: ТЕРРА - Книжный клуб, 2002. - 304 с.

15. Гриневич В.С. К патографии Сергея Есенина // Клинический архив Гениальности и Одаренности. - 1927. -Т. 3. - Вып.2. - С.82-94.

16. Гусляров Е.Н., Карпухин О.И. Есенин в жизни: Систематизир. свод воспоминаний современников. -Калининград: Янтарный сказ, 2000. - Т. 1. - 360 с.

17. Гусляров Е.Н., Карпухин О.И. Есенин в жизни: Систематизир. свод воспоминаний современников. -Калининград: Янтарный сказ, 2000. - Т. 2. - 392 с.

18. Есенин глазами женщин: Антология. - СПб.: Амфора, 2006. - 429 с.

19. Есенин С.А. Я, Есенин Сергей: Поэзия и проза. - М.: Изд-во ЭКСМО - Пресс, 1999. - 576 с.

20. Жизнь Есенина. - М.: Правда, 1988. - 608 с.

21. Зинин С.И. Сергей Есенин и Софья Толстая. - М.: Алгоритм, 2008. - 224 с.

22. Зуев-Инсаров Д.М. Почерк и личность. - М.: Изд-во «СТ», 1993. - 108 с.

23. Крандиевская-Толстая Н.В. Воспоминания. - Л.: Лениздат, 1977. - 224 с.

24. Куняев Ст.Ю., Куняев С.С. Сергей Есенин. - М.: Молодая гвардия, 2005. - 595 с.

25. Летопись жизни и творчества С. А. Есенина. - М.: ИМЛИ РАН, 2005. - Т. 2. 1917-1920. - 760 с.

26. Лукьянов А. Сергей Есенин. Тайна жизни. - Ростов н/Д: Феникс, 2000. - 512 с.

27. Маквей Г. И жизнь, и бессмертие // Огонек. - 1995. -№40. - С.65-68.

28. Марченко А. Сергей Есенин: Русская душа - М.: АСТ

- ПРЕСС КНИГА, 2005. - 368 с.

29. Минутко В.Л. Депрессия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

- 320 с.

30. Мирошниченко Л.Д. Энциклопедия алкоголя. Великие люди. История. Культура. - М.:1998. - С.224-230.

31. Мой Есенин: Воспоминания современников. -Екатеринбург, 2008. - 480 с.

32. Наседкин В. Последний год Есенина. - М.: Никитинские субботники, 1927. - 46 с.

33. Наседкин В. Последний год Есенина // С.А. Есенин. Материалы к биографии. - М., 1993. - С.233-234.

34. Неделько Н.Ф. Судебно-медицинские аспекты трагической гибели С.А. Есенина // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - №1. - С.88-96.

35. Неделько Н.Ф. Некоторые психологические и психопатологические аспекты психического состояния здоровья С. Есенина в период детства, отрочества и юности // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №1. - С.103-112.

36. Неделько Н.Ф. Тайны смерти Есенина больше нет // Иркутская неделя. - 2008. - №38.

37. Неделько Н.Ф. Тайны смерти Есенина больше нет // Медик. - 2008. - №1-2.

38. Неделько Н.Ф. Не стоит измываться над установленными фактами // Русская беседа. - 2008. - №4-5.

39. Наумов Е. Сергей Есенин. Личность, творчество, эпоха. - Л., 1969. - 494 с.

40. Панфилов А. Есенин без тайн. - М.: ЗАО Центрополиграф, 2005. - 414 с.

41. Панфилов А. Каким был Есенин. - М.: 1996. - 71 с.

42. Памяти Есенина. - М.: Всероссийский союз поэтов, 1926. - С.61-67, 71-72.

43. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. - Л., 1971. - 390 с.

44. Раскольников Ф. Сергей Есенин // Журналист. - 1993.

- №2. - С.48-49.

45. Рождественский Вс. А. Страницы жизни. - М.: Современник, 1974. - 463 с.

46. Русское зарубежье о Сергее Есенине. - М.: ТЕРРА -Книжный клуб, 2007. - 544 с.

47. С.А. Есенин. Материалы к биографии. - М.: Историческое наследие, 1992. - С.94-95, 120, 143, 241-242, 248-259.

48. С.А. Есенин в воспоминаниях современников. - М.: Худож. лит., 1986. - Т. 2. - 44 с.

49. Самоубийство поэта Сергея Есенина // Новая вечерняя газета. - 1925. - №247. - 29 декабря. - С.5.

50. Сергей Александрович Есенин. Воспоминания. - М.: Госиздат, 1926. - С.47, 89-90, 189-195.

51. Серебрякова Г. Странствия по минувшим годам. - М.: Советский писатель, 1965. - С.162-166.

52. Смерть Сергея Есенина. Документы. Факты. Версии. -М., ИМЛМ РАН, 2003. - 415 с.

53. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. - М.: Когито-Центр, 2005. - 376 с.

54. Упадочное настроение среди молодежи. Есенинщина.

- М., 1927. - С.35-36.

55. Хлысталов Э.А. 13 уголовных дел Сергея Есенина. -М.: Яуза, Эксмо, 2006. - 512 с.

56. Ходасевич В.Ф. Некрополь. Воспоминания. - М.: Советский писатель, 1991. - 192 с.

57. Черносвитов Е. Версия о версиях // Дальний восток. -1991. - №6. - С.96-109.

58. Чхартишвили Г. Писатель и самоубийство. - Захаров ♦ Москва, 2006. - 464 с.

59. Шипулина Г. Мифы о смерти С. А. Есенина // Литературный Азербайджан, 1990. - №11. - С.108.

60. Шубникова-Гусева Н.И. Сергей Есенин и Галина Бениславская. - Спб.: Росток, 2008. - 480 с.

61. Шубникова-Гусева Н.И. От «Пророка» до «Черного человека»: Творческая история, судьба, контекст и интерпретация. - М.: ИМЛИ РАН, «Наследие», 2001. - 688 с.

Информация об авторе: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, кафедра судебной медицины с основами

правоведения, Неделько Николай Фёдорович

ПЕДАГОГИКА

© УСОВ Л.А., УСОВА Н.Ф. - 2011 УДК 614.25:378.661

КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ ИЛИ ТЕКСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ?

Лев Акимович Усов, Неля Федоровна Усова

Резюме. В работе обсуждаются положительные и отрицательные черты современного медицинского образования. Рассматриваются позитивные тенденции в виде слияния предметов (общая патология, биологическая химия и др.), а также негативные моменты в виде широкого внедрения тестового контроля. Особое внимание уделено проблеме «архаичности» в преподавании некоторых предметов, например, в заучивании доз лекарственных пре-

паратов и освоении методологии выписывания рецептов.

Ключевые слова: медицинское образование, высшее образование, тенденции развития образования.

CLINICAL THINKING OR TEST CONTROL?

L.A. Usov, N.F. Usova

Summary. In the paper positive and negative lines of modern medical education are discussed. Positive tendencies in the form of merge of subjects (the general pathology, biological chemistry, etc.), and also the negative moments in the form of wide introduction of test control are considered. The special attention is given “an archaism” problem in teaching of some subjects, for example, in learning of doses of medical preparations and methodology learning of subscribing prescriptions.

Key words: medical education, higher education, tendencies of a development of education.

Что есть и чем должна быть современная медицина? Это должно быть гармоничное сочетание энциклопедичности с её умелым применением сначала в постановке диагноза, а далее в толковой и потому динамичной и далеко не шаблонной лечебной работе.

На первом месте в диагностике значится тонкое научное наблюдение, логическое сопоставление данных анамнеза с обнаруженной симптоматикой, выявление взаимосвязи с функциональными и структурными изменениями органов и тканей. Тут не обойтись без знаний анатомии как в макро-, так и в микроизмерениях. Часто бывает необходимо углубиться до молекулярного, а то и атомного уровней. Сейчас это модно называть «наномиром», «наноэффектами», «нанотехнологиями». В медицине это никогда не было модой, а было сущностью, основой физиологических и патологических процессов.

С учётом сказанного закономерно слияние ряда дисциплин при формировании новых учебных планов подготовки врача. Таким видится слияние в единое целое общей, био-неорганической, биоорганической и биологической химий с естественным исключением из программы обучение ряда малозначимых фрагментов. Также слиты должны быть морфологические дисциплины - анатомия и гистология, как неизбежно и разумно воссоздание комплексного предмета общей патологии.

Думается, что впереди если не слияние, то взаимопроникновение ряда клинических дисциплин, как то в реальности и происходит в умах истинных врачей, способных подойти к постановке диагноза каждого больного как к проблеме глубоко научной, а затем и практической.

Второе - выбор метода и средств лечения. Это сложный научно-практический вопрос. Он оказывается тем проблематичнее, чем больше в этой задаче неизвестных. Если даже банальная фармакотерапия представляет собой решение задачи с двумя переменными величинами (болезни и лекарства), то в большинстве случаев приходится учитывать также и особенности реакции пациента на вновь назначаемое средство, состояние печени (как органа обезвреживания чужеродных соединений) и почек (как органа выделения), возраст больного, его пол, этническую принадлежность, особенности генетики, форму выпуска лекарства, период его по-лувыведения, пути экскреции из организма, взаимодействие в другими компонентами фармакотерапии и т.д.

Иногда ошибочно полагают, что компьютер помогает в постановке диагноза и выборе средства лечения. Однако для этого нужны были бы математические модели «сшитые по мерке» (позволяющие осуществлять индивидуализированный или персонифицированный подбор). В настоящее время использование компьютера позволяет разделить проблему на отдельные составляющие элементы, упуская из внимания целостную картину, кстати, ещё и весьма динамичную. Причём для решения этих сложных задач широко используются современные высокоэффективные и трудоёмкие методы - многофакторный анализ, логистическая регрессия, дискриминантный анализ и, даже, метод нейронных сетей. Как прав И. Губерман, сказавший:

«Наш век машину думать научил,

И мысли в ней густеют что ни час.

Век скорости ходить нас отучил.

Век мысли надвигается на нас...»

Другая и не меньшая проблема - несовершенство учебных программ и планов додипломного образования. В первую очередь их разрозненность, отсутствие комплексности.

Зато их отличает перенасыщенность деталями, трудными как для запоминания, так и для анализа целого. Наконец, не так уж мало курсов и дисциплин, а то и дисциплин, давно заслуживших роль факультативов, нужных далеко не каждому врачу.

Например, в программе подготовки по фармакологии много лишнего. Это не в последнюю очередь латынь, часто имеющая лишь исторический интерес, хотя бесспорна её необходимость в анатомии и начертании диагноза. Кажутся излишними и латинские названия ряда лекарственных растений. Ещё одно излишество - необходимость запоминания бесчисленных доз и концентраций, часто в ущерб информации о механизмах лечебного действия. В то же время в реальной клинической практике на сегодня не принято в рецептах и назначениях приводить дозы в граммах, а содержание веществ в растворах в процентах и миллилитрах, все вытесняют миллиграммы. Более того, состоялось несколько крупных разбирательств, когда «классически» подготовленные врачи вынуждены были уступать новым требованиям - указывать все дозы в строгом соответствии с пометками на упаковке препарата, а не с требованиями «рецептурной этики». На сегодня выписка рецептов уже не ведётся врачами от руки, они изготавливаются за редким исключением с помощью компьютера и принтера в нескольких экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту, второй остаётся в аптеке, третий идёт в орган управления здравоохранением).

Наконец, назрело время сделать шаг от фармакологии классической к клинической с изложением принципов индивидуального назначения препарата, с указанием первых признаков побочного действия. Разумеется, реализация подобного подхода потребует и достаточно мотивированного волевого решения, огромного совместного труда, в том числе по нивелированию узко-предметных интересов.

Наибольшую трудность в формировании врачебного мышления, на наш взгляд, составляет сам контингент обучаемых, испорченный разными тестовыми видами контроля и не склонный к мыслительному анализу. В этой связи нам всем надлежит строить преподавание с упором не на запоминание фактологии, а на развитие творческого мышления и способности самосовершенствования, умение анализировать и синтезировать полученные данные. При этом необходимо предлагать вначале простые задачи, а потом - усложнённые клинические ситуации (кейсы).

В ещё более сложном варианте в учебной группе проводится занятие, получившее английское обозначение «casa» (т.е. затруднительный для диагностики или лечения случай, отсюда и термин - «казуистика»). Это учебный вариант врачебного консилиума, проводимого на манер ролевых игр.

Совершенно особую роль в формировании клинического (врачебного) мышления играют клиникопатологоанатомические конференции. На памяти одного из авторов этой публикации конференции проводились под эгидой кафедры патологической анатомии, посвящалось каждое такое событие разбору сложных для диагностики вариантов течения болезни. Для выяснения причин расхождения диагнозов (заключительного клинического и патологоанатомического) приглашались клиницисты, сотрудники кафедры патологической анатомии во главе с шефом - академиком И.В. Торопцевым. Помимо врачей на конференцию допускались и ординаторы, и студенты старших курсов. Подобное событие совершалось в анатомическом корпусе, в этом случае оправдывавшем старинное название - «Анатомический театр». По большому счёту тут приличествовало бы изрече-

ние, ранее украшавшее вход в секционный зал: «Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae» («Вот то место, где смерть служит жизни», т.е. точной диагностике). Это не был суд прозектора над лечащим врачом, но были также случаи (хотя и редкие!) ошибок патологоанатома. Подобная практика, заведённая задолго до нас, существовала в условиях, когда и слыхом не слыхали о судебных процессах над врачами. В настоящее же время присутствие студентов на таком мероприятии граничит с нарушением существующего законодательства о врачебной тайне и сохранении персональных данных. В то же время, поучительность и ценность подобного рода открытых обсуждений является несомненной для подготовки врача любой специальности.

Актуальным задачей любого медицинского вуза является создание быстрообновляемого и доступного для медицин-

ских работников региона web- и wap-портала, который бы позволял получать наиболее важные сведения о проблемах здоровья в регионе, региональной антибиотикорезистент-ности/ антибиотикочувствительности, доступных в аптеках города/региона лекарственных средствах, вакансиях и т.д. Именно медицинские вузы должны стать ключевыми объектами формирования и поддержания такой информации.

В идеале подобные сайты могли бы служить основой для непрерывного (последипломного) образования.

В ожидании грядущих перемен в подготовке врачей от преподавателей медицинских вузов и факультетов потребуется изрядная доля энциклопедичности, чем отличались корифеи прошлого - М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, А.Л. Мясников, Е.М. Тареев и многие другие.

Информация об авторах: 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1, ИГМУ кафедра фармакологии, Усов Лев Акимович - д.м.н., профессор; Усова Неля Федоровна - к.м.н., ассистент

ОСНОВЫ ДУХОВНОЙ КУЛЬТУРЫ

© МУЗАЛЕВСКАЯ Л.В., БЛОХИНА Н.Н. - 2011 УДК 614.25:378.661

АКТУАЛИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ БИОЭТИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ

Любовь Владимировна Музалевская, Нина Никодимовна Блохина

Резюме. Статья посвящена проблемам преподавания биоэтики в медицинском вузе. Ключевые слова: биэтическое мышление, задачи и ценности биоэтики, медицинское право.

ACTUALIZATION OF THE PROBLEM OF BIOETHIC THINKING FORMATION IN THE STUDENTS OF MEDICAL HIGHER SCHOOLS

L.V. Muzalevskaya, N.N. Blokhina

Summary. The paper is devoted to the problem of bioethics teaching.

Key words: bioethic thinking, tasks and values of bioethics, medical law.

«Если мы вновь начнем хотя бы размышлять об этике и о нашем духовном отношении к миру, уже одним этим мы вступим на путь, который ведет от антикультуры к культуре».

Альберт Швейцер

В древности говорили о враче: «Поклянись, вступая». Всем известная клятва Гиппократа есть не что иное, как моральный кодекс врача. Не медицинские знания и методики исцеления, предложенные отцом медицины, выдержали испытание временем, а именно его напутствие врачу. Речь идет о том, каким должно быть его отношение к людям и к своему профессиональному делу, о том, что врач должен быть человеком прекрасным, справедливым и добрым. О чем же свидетельствуют эти факты, да и вся история развития медицины? Они подтверждают, что профессиональная компетентность в медицине имеет свою специфику и включает не только знания, умения и навыки, но, что особенно важно, нравственные качества врача, то есть то, во имя чего используется подготовка специалиста-медика, какими ценностями при этом он руководствуется, применяя свои знания: «Я направляю режим больных к их выгоде, сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости.. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного.».

«Профессия врача требует самоотверженности, чистоты души и величия помыслов», - по словам практикующего врача А.П.Чехова, - и не всякий обладает этими качествами в необходимом объеме. Следовательно, их нужно формировать и воспитывать. Один из патриархов российской медицины академик Б.В. Петровский называл основами формирования и воспитания медицинского работника деонтологию. В современных условиях развития общества и медицинского знания норм деонтологии становится уже недостаточно для решения многих проблем. Ей на смену приходит биоэтика, и мы говорим о целесообразности формирования биоэти-ческого мышления студентов медицинских вузов. Биоэтика касается, прежде всего, этической культуры, смысложизненных вопросов добра и зла, порядочности, совести и человечности. Одна из ее задач, - в качестве учебной дисциплины,

- помочь студенту-медику развить и укрепить необходимые для работающего в системе здравоохранения душевные, духовные и интеллектуальные возможности.

Актуализация преподавания биоэтики в медицинском