СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MALIGNANT AND BENIGN PARATHYROID GLAND FORMATIONS IN PATIENTS WITH PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM

Область техники
Изобретение относится к медицине, а именно к инструментальной диагностике, и может быть использовано в терапевтических (эндокринологических) и хирургических отделениях (отделениях эндокринной хирургии) при подготовке к хирургическому лечению различных форм первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ), а именно - при удалении образований околощитовидных желез (ОЩЖ).
Уровень техники
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) вследствие опухолевого поражения или гиперплазии ОЩЖ. ПГПТ проявляется многосимптомной клинической картиной, вовлекающей в патологический процесс различные органы и системы с преимущественным поражением почек и костей, что приводит к существенному снижению качества жизни, инвалидизации пациентов, повышенному риску преждевременной смерти. Примерно в 85% случаев ПГПТ вызывает солитарная аденома ОЩЖ, и только у 10-15% он возникает при множественных аденомах или при их множественной гиперплазии, 1-5% при карциномах. [Макаров, И.В. Опыт диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза / И.В. Макаров, Р.А. Галкин, Н.А. Прокофьева, В.А. Болтовская, P.M. Романов // Эндокринная хирургия. -2017. - T. 11, №2. - с. 81-89; Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз. Эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения. – Дисс. докт. мед.наук - М. - 2011. - С. 253].
В настоящее время известные способы визуализации образований ОЩЖ - ультразвуковое исследование (УЗИ); планарная сцинтиграфия; сцинтиграфия, совмещенная с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией; мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ); магнитно-резонансная томография (МРТ); позитронно-эмисионная томография - не позволяют провести на дооперационном этапе дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным поражением ОЩЖ и, следовательно, спланировать оптимальный объем хирургического лечения.
УЗИ – широко распространенный и доступный анатомический метод топической диагностики. Чувствительность УЗИ в случае солитарного образования ОЩЖ по различным данным варьируется от 76 до 91% и во многом зависит от квалификации специалиста. Специфичность метода может достигать 96%. Установлена высокая положительная прогностическая значимость и диагностическая точность УЗИ ОЩЖ (93,2% и 88% cоответственно) [Cheung, K., et al, A meta-analysis of preoperative localization techniques for patients with primary hyperparathyroidism. Annals of surgical oncology, 2012. 19(2): p. 577-583].
Сцинтиграфию с технетрилом считают наиболее информативным функциональным методом топической диагностики объемных образований ОЩЖ при ПГПТ. Однако точность исследования - от 50 до 90% - варьируется в зависимости от опыта специалистов и центра, где проводится исследование [Johnson NA, Tublin ME, Ogilvie JB. Parathyroid imaging: technique and role in the preoperative evaluation of primary hyperparathyroidism. AJR. 2007; 188:1706-1715; Civelek AC, Ozalp E, Donovan P, Udelsman R. Prospective evaluation of delayed technetium-99m sestamibi SPECT scintigraphy for preoperative localization of primary hyperparathyroidism. Surgery 2002; 131:149-157].
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография позволяет получить не просто проекцию распределения изотопов в органах и тканях на плоскость, а серию томографических срезов органа или части тела, что значительно повышает точность и наглядность диагностики [Takagi H., Tominaga Y., Uchida K. et al. Subtotal Versus Total Parathyroidectomy with Forearm Autograft for Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure. Ann. Surg. 1983;198:74-79; Kasai ET, da Silva JW, Mandarim de Lacerda CA et al. Parathyroid glands: combination of sestamibi-(99m)Tc scintigraphy and ultrasonography for demonstration of hyperplasic parathyroid glands. Rev Esp Med Nucl. - 2008. - 27:8-12].
МСКТ с контрастированием позволяет достаточно точно оценить размеры и локализацию ОЩЖ, как в случае их нормального числа и расположения, так и при наличии добавочных ОЩЖ и их эктопии, в том числе в средостении. Диагностическая чувствительность КТ составляет 46-87%.
Применение позитронно-эмисионной томографии (ПЭТ) рекомендуется в отдельных случаях у пациентов с персистенцией заболевания или с рецидивом гиперпаратиреоза при отсутствии визуализации ОЩЖ с помощью методов первой и второй линий. Применение ПЭТ ограничено отсутствием специфических для ткани ОЩЖ радиофармпрепаратов и высокой стоимости исследования [Bilezikian JP, Khan AA and Potts Jr JT. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third International Workshop.J Clin Endocrinol Metab. 2009 Feb; 94(2):335-339; Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg S, Udelsman R, Marcocci С and Potts Jr JT. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop.J Clin Endocrinol Metab. Oct; 99 (10):3561-9. doi: 10.1210/jc. 2014-1413]. Общий недостаток всех компьютерных методов - лучевая нагрузка.
Из уровня техники известен способ предоперационной диагностики образования ОЩЖ (RU2537213) с помощью многофазной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с рентгеноконтрастным средством (РК), которую проводят на артериальной и венозных фазах исследования – соответственно, на 25 и 50 секундах после введения РК. При этом РК вводят одноразово, после его введения внутривенно вводят физиологический раствор, причем средства вводят через катетер со скоростью 4±1 мл/с. В качестве параметров исследования определяют коэффициент ослабления излучения во всех образованиях области исследования. При фиксации коэффициента ослабления рентгеновского излучения до +180+200 HU в раннюю артериальную фазу и обнаружении снижения плотности не менее чем на 80 HU на венозной стадии диагностируют наличие аденомы. Способ обеспечивает высокое качество диагностики аденом ОЩЖ за счет более точной фиксации местоположения новообразования, оптимального распределения и удержания контрастного вещества в зоне исследования в здоровых и патогенных зонах. Однако лучевая нагрузка, целый ряд недостатков применяемых контрастных агентов, связанных в основном с их токсико-аллергическими реакциями, отсутствие динамической оценки микроциркуляторного русла в реальном времени и невозможность при необходимости повторного введения контраста в течение одного исследования являются ограничивающими факторами способа. Кроме того, способ не позволят проводить дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным поражением ОЩЖ.
Из уровня техники известен способ диагностики изменений ОЩЖ (RU2169526), включающий ультразвуковое исследование области шеи поверхностным датчиком 5 мГц, при этом у больного исследуют: эхогенность образования - параметр А и оценивают его 1 баллом при низкой эхогенности, 2 баллами - при пониженной эхогенности; контуры образования - параметр Б: при четких контурах образования оценивают 1 баллом, при размытых контурах образования - 2 баллами; размеры образования - параметр B: при размерах образования менее 7 мм оценивают 1 баллом, при размеpax образования 7 мм и более - 2 баллами; количество образований - параметр Г: при выявлении одного образования оценивают 1 баллом, при наличии нескольких образований - 2 баллами, баллы всех параметров суммируют, при сумме баллов от 4 до 6 диагностируют аденому ОЩЖ, при сумме баллов 7 и более - гиперплазию ОЩЖ. Однако данный способ не позволяет на дооперационном этапе оценить риск наличия злокачественности образования, а также провести дифференциальную диагностику с образованиями другой органной принадлежности. Способ не подразумевает использование контрастирования, что, соответственно, делает невозможным анализ микроциркуляции образования и определение топографо-анатомического взаимоотношения опухоли с окружающими структурами.
Из уровня техники известен способ диагностики образований ОЩЖ с использованием УЗИ с контрастированием (A.Agha, M.Hornung, C.Stroszczynski, et al. Highly Efficient Localisation of Pathological Glands in Primary Hyperparathyroidism Using Contrast Enhanced Ultrasonography (CEUS) in Comparison with Conventional Ultrasonography. J.Clin.Endocrinol.Metab. 98:2019-2025, 2013.  А.Н.Сенча. Ультразвуковое исследование околощитовидных и слюнных желез. От простого к сложному. М.:МЕДпресс-информ, 2020-232с.), включающий количественную и качественную оценку васкуляризации микрососудистого русла ОЩЖ, что позволяет идентифицировать их опухоли. УЗИ с контрастированием обладает особыми преимуществами при наличии сопутствующего зоба, шейной лимфаденопатии, а также при полигландулярном поражении ОЩЖ даже после предшествующих хирургических вмешательств в области шеи. Однако известный способ не позволяет проводить дифференциальную диагностику злокачественного и доброкачественного поражения ОЩЖ.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ диагностики злокачественных и доброкачественных образований околощитовидных желез у пациентов с первичным гиперпаратиреозом, включающий проведение серошкального УЗИ, по итогам которого оценивают размеры, контур, эхогенность, наличие кальцинатов. Четкие УЗИ-признаки злокачественного поражения ОЩЖ отсутствуют. Однако подозрительными в отношении рака ОЩЖ являются неоднородная структура, неправильная форма, размер образования более 3 см, неровные края, пониженная эхогенность [Nam, M., H.-S. Jeong, and J.H. Shin, Differentiation of parathyroid carcinoma and adenoma by preoperative ultrasonography. Acta Radiologica, 2017. 58(6): p. 670-675.] Известный способ также не обеспечивает точной дифференциальной диагностики злокачественного и доброкачественного поражения ОЩЖ.
Таким образом, на сегодняшний день не существует инструментального метода, позволяющего с высокой точностью провести дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным поражением ОЩЖ на до- и интраоперационном этапе.
Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является устранение всех перечисленных выше недостатков известных способов.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом заявляемого изобретения является разработка способа дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных образований околощитовидных желез у пациентов с первичным гиперпаратиреозом, характеризующегося высокой чувствительностью (97%) и специфичностью (98%), что значительно превышает таковые при серошкальном ультразвуковом исследовании с высокой статистической достоверностью (р.0,05).
Технический результат достигается при осуществлении способа дифференциальной диагностики злокачественного и доброкачественного образования околощитовидной железы у пациента с первичным гиперпаратиреозом, включающего проведение серошкального УЗИ, выявление новообразования, измерение размера новобразования и определение наличия кальцинатов; проведение контраст-усиленного УЗИ с использованием эндоваскулярного контрастного вещества (ЭКВ), измерение в области новообразования (зоне интереса) степени контрастирования, характера накопления контраста, паттерна накопления контраста, определение значения максимальной интенсивности накопления контраста, определение времени от начала поступления ЭКВ в зону интереса до достижения максимального значения  интенсивности накопления контраста, и в случае выявления:
новообразования размером (по наибольшему измеренному значению) 3 см и более присваивают 1 балл, менее 3 см – 0 баллов;
кальцинатов (одного и более) присваивают 1 балл, отсутствия кальцинатов – 0 баллов;
гиперконтрастного образования присваивают 2 балла, изоконтрастного или гипоконтрастного – 1 балл,  отсутствия контрастирования - 0 баллов;
неравномерного накопления контраста присваивают 1 балл, равномерного – 0 баллов;
хаотичного накопления контраста присваивают 2 балла, упорядоченного накопления контраста от периферии к центру - 0 баллов;
значения максимальной интенсивности накопления контраста 900 AU (arbitrary units – условные единицы) и более присваивают 2 балла, меньше указного значения - 0 баллов;
времени от начала поступления ЭКВ в зону интереса до достижения максимального значения  интенсивности накопления контраста 3 с и менее присваивают 2 балла, более 3 с – 0 баллов;
полученные баллы суммируют, и при получении значения суммы от 1 до 4 баллов включительно, делают вывод о доброкачественном характере образования, при получении значения суммы от 9 до 11 баллов – о  злокачественном характере образования.
Опытным путем было выявлено, что именно комплекс перечисленных показателей, включающий параметры серошкального УЗИ, качественного и количественного анализа контрастирования, обеспечивает достижение технического результата – высокую точность дифференциальной диагностики злокачественного и доброкачественного образования на дооперационном этапе. Серошкальное исследование по сумме признаков перед началом контрастирования выявляет риск карциномы ОЩЖ у данного пациента. Качественный анализ микроциркуляции опухоли позволяет провести дифференциальную диагностику, и в ряде случаев при сочетании определенных данных с высокой точностью и специфичностью выделить группу доброкачественных патологий (например, при сочетании  гипоконтрастирования или изоконтрастирования с равномерным накоплением и правильным паттерном), диагностировать злокачественное образование по хаотичному паттерну накопления контраста и провести дифференциальную диагностику с образованием другой органной принадлежности. Однако качественный анализ контрастирования обладает долей субъективности, к тому же зависит от состояния паренхимы щитовидной железы, с которой проводится сравнение. Для объективизации данных качественный анализ был дополнен количественной оценкой кривой «время-интенсивность». Исходно была проведена оценка следующих показателей количественного анализа: время поступления (WIT), время достижения пика интенсивности (ТТР), пик интенсивности (PI), среднее время транзита ( МТТ) и площадь под кривой (AUC). Из них, статистически значимыми для постановки диагноза злокачественного образования явились показатели пика интенсивности (PI) и времени, за которое интенсивность накопления достигает максимального значения (ТТР). По прочим показателям статистически достоверной разницы в дифференциальной диагностике опухолей получено не было.
Заявляемый способ позволяет выделить группу риска пациентов со злокачественными новообразованиями ОЩЖ за счет оценки комплекса количественных и качественных показателей по итогам проведенных серошкального УЗИ и УЗИ с контрастированием. Кроме того, помимо высокой точности и достоверности дифференциальной диагностики, заявляемый способ характеризуется отсутствием лучевой нагрузки и минимальной инвазивностью. Способ позволяет количественно и качественно оценить функциональную способность паренхимы околощитовидной железы и провести дифференциальную диагностику опухолевого поражения органа, что особенно важно на этапе предоперационного планирования, поскольку результат непосредственно влияет на объем первичного хирургического вмешательства и, тем самым, на выживаемость пациента.
Способ осуществляют следующим образом.
Способ включает подготовительный этап, этап непосредственного проведения серошкального УЗИ и УЗИ с контрастным усилением, и этап качественной и количественной обработки полученных данных. Пациенту устанавливают в локтевую вену катетер диаметром 20-22G, к катетеру подключают переходник – устройство для регулирования инфузионных потоков. К устройству присоединяют шприц с физиологическим раствором в объеме 10 мл и шприц с необходимым объемом (2,4 мл) контрастного агента, приготовленного непосредственно перед введением согласно инструкции производителя. Для контрастирования используют эндоваскулярное контрастное вещество (ЭКВ) - препарат на основе серы гексафторида (например, SonoVue), представляющий собой микропузырьки газа, инкапсулированные в фосфолипидную оболочку диаметром 2-6 нм. Столь малые размеры обуславливают исключительно интраваскулярное распространение препарата и невозможность его проникновения через эндотелий. При этом эти пузырьки легко переходят в микроциркуляторное русло легочных капилляров, что обеспечивает безопасную экскрецию через легкие.
от
Применяемое при данном исследовании эндоваскулярное контрастное вещество принципиально отличается от других контрастных веществ, используемых при различных инструментальных методах исследования ОЩЖ (КТ и МРТ). ЭКВ являются внутрисосудистыми веществами, с недостаточным интерстициальным распространением; их период полураспада в крови, как правило, составляет несколько минут. ЭКВ могут быть введены несколько раз до их выведения, КТ и МРТ контрастные вещества (будучи значительно меньше, чем ЭКВ) проникают через стенку сосуда и распространяются в интерстиции. Еще одно отличие КТ и МРТ контрастных веществ: ЭКВ изменяются под действием ультразвуковой волны. Окончательное существенное различие относится к фазам визуализации. В то время как фазы сканирования для КТ и МРТ отмечаются на пике повышения для каждой фазы, это не относится к контраст-усиленному УЗИ (КУУЗИ). Артериальная фаза для ЭКВ начинается в момент поступления микропузырьков в артериальную ножку сканируемого органа (через 10-15 секунд после внутривенной инъекции) и длится около 40 секунд. Венозная и поздняя фаза длятся от 3 до 6 минут, в зависимости от сканируемой паренхимы. В связи с возможностями проведения КУУЗИ в режиме реального времени с низким механическим индексом (MИ), необходимый орган постоянно сканируется в течение каждой фазы контрастирования. В отличие времени получения изображения фаз контрастирования при КТ или МРТ, КУУЗИ позволяет непрерывно, в режиме реального времени, посекундно получать изображения очагов поражения в течение всех сосудистых фаз (особенно, при анализе сохраненного видеоклипа).
На начальном этапе УЗИ определяют зону интереса при ультразвуковом сканировании в режимах серой шкалы, цветового доплеровского картирования и прочих режимах, позволяющих оптимизировать визуализацию органа. При поперечном сканировании исследуют зоны за щитовидной железой на всем протяжении от верхнего к нижнему полюсу и частично загрудинно. При повороте головы улучшается визуализация ОЩЖ, расположенных за трахеей. Оценивают состояние щитовидной железы для последующего сравнения качественных параметров, полученных по итогам контрастирования, с интактной паренхимой щитовидной железы. Исследование с помощью серошкального УЗИ может быть проведено по стандартной методике (Jin Young Sung. Parathyroid ultrasonography: the evolving role of the radiologist. Ultrasonography.2015 Oct; 34(4):268-274. Е.В.Полухина. Ультразвуковая диагностика патологии паращитовидных желез. Монография. 2019 г. А.Н.Сенча. Ультразвуковое исследование околощитовидных и слюнных желез. Монография 2020 г.), при этом согласно заявляемому способу определяют размер образования, его структуру, контур и наличие кальцинатов. После определения зоны интереса, не меняя положения датчика, переводят аппарат в режим контрастного исследования (CHI) с низким механическим индексом (МИ) до 0,14, например, при использовании ультразвукового сканера Toshiba Aplio 500. При использовании данного аппарата автоматически после завершения серошкального УЗИ происходит переключение датчика на частоту 5-8 мГц для проведения УЗИ в режиме контрастирования. На дисплее аппарата появляется двойной формат экрана, демонстрирующий изображение в В-режиме и режиме контрастирования. На область интереса устанавливают фокус визуализации и метку.
На следующем этапе проводят непосредственно ультразвуковое исследование с контрастным усилением. В венозный катетер через переходник в болюсном режиме вводят приготовленный непосредственно перед введением эхоконтрастный препарат в объеме 2,4 мл с последующим болюсным введением физиологического раствора в объеме 10 мл. При множественном поражении, если позволяет формат экрана и особенности топического расположения, возможна одновременная оценка показателей контрастирования нескольких околощитовидных желез. При необходимости (для исследования другого образования) контрастный препарат может быть введен через 20 минут в том же объеме.
Одновременно с началом введения контрастного препарата на аппарате включают секундомер и производят запись кинопетли до момента полного вымывания препарата из зоны интереса при визуальной оценке (не менее 180 сек). Для щитовидной железы и околощитовидных желез контрастное усиление происходит в течение двух временных промежутков: артериальная фаза - с момента поступления контраста в питающий сосуд образования (обычно через 10-15 секунд после внутривенного введения) длится в среднем до 30-45 секунды, венозная фаза - с 30-45 секунды от поступления контраста в питающий сосуд.
После завершения контраст-усиленного УЗИ проводят качественный и количественный анализ полученных данных. Качественный анализ проводят по следующим параметрам: степень контрастирования, характер накопления контраста, паттерн накопления, скорость накопления, скорость вымывания. Оценка указанных параметров может быть проведена по известной методике (Сенча А.Н., М.С.Могутов, Ю.Н.Патрунов и др. Ультразвуковой исследование с использованием контрастный препаратов. Москва: ВидарВидар-М, 2015.-142с.; Сенча А.Н. Ультразвуковое исследование околощитовидных и слюнных желез. От простого к сложному. М.:МЕДпресс-информ, 2020-232 с.; Сенча Е.А. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением в диагностике опухолей щитовидной железы. КУОК 2017; 7(3):44-52; E.Karakas, S.Kann, H.Hoffen et al. Does Contrast-Enhanced Cervical Ultrasonography Improve Preoperative Localisation R and Reesults In Patients With Sporadic Primary Hyperparathyroidism? J.Clin.Imaging Sci$ 2012;2:64; F.Piscaglia, C.Nolsee, C.F.Dietrich et al. The EFSUMB Guidelines And Recommendation On The Clinical Practice Of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS): Update 2011 On Non-hepatic Applications. Ultrashall in der Medizin/European Journal of Ultrasound 2012 issue 1).
В частности, при определении степени контрастирования образования (в сравнении с тканью щитовидной железы) по указанной методике выявляют образования с отсутствием контрастирования; гиперконтрастные; изоконтрастные; гипоконтрастные.
При определении характера накопления контраста в образовании околощитовидной железы выявляют равномерное или неравномерное накопление, при этом накопление контраста может быть как диффузно неравномерным, связанным с диффузной неоднородностью паренхимы органа или образования, или локально неравномерным, связанным с наличием в образовании жидкостных локусов или кальцинатов.
При определении паттерна накопления выявляют либо накопление контрастного препарата от периферии к центру, либо хаотичное накопление.
Скорость накопления контраста и вымывания контраста может быть быстрой, сопоставимой с паренхимой щитовидной железы, медленной. При этом в процессе исследования данных параметров определяют значение пика интенсивности накопления контраста и время достижения пика интенсивности от начала введения контрастного препарата пациенту.
Количественную оценку измеренных параметров по итогам серошкального УЗИ и УЗИ с контрастным усилением проводят в режиме постобработки полученных данных. Для анализа используют фрагмент кинопетли, захватывающий момент поступления и момент вымывания контрастного препарата. С помощью зоны опроса (ROI) выделяют зоны интереса в околощитовидной железе и в паренхиме щитовидной железы. Автоматически на экране отображаются кривые «интенсивность-время» (КИВ), где по оси X отображается время записи кинопетли в секундах, а по оси Y – интенсивность отображенного эхосигнала в абсолютных единицах интенсивности. Количественные характеристики контрастирования также дублируются на экране в виде таблиц.
Следует отметить, что заявляемый комплекс оценочных критериев был выявлен в ходе проведенного исследования, в котором были использованы размеры, форма, контуры новообразования, наличие кальцинатов, а также следующие параметры, полученные по кривым и таблицам контрастирования:
1. Нулевое время (T0, с) – временной интервал от инъекции контрастного препарата до первого появления микропузырьков в зоне интереса
2. Время поступления (WIT, с) – временной интервал от интенсивности 5% до интенсивности 95%
3. Время достижения пика интенсивности (ТТР, с) – временной интервал от нулевого времени (ТО) до точки с максимальной интенсивностью (PI)
4. Пик интенсивности (Peak intensity, PI, AU (максимальные единицы интенсивности)- максимальная точка КИВ
4. Среднее время транзита (МТT, с) – временной интервал от нулевого времени до полного вымывания.
5. Площадь под кривой (AUC) – площадь под кривой от начала поступления контраста до момента его полного выведения
При этом точные и достоверные данные по диагностике гистологического варианта опухоли были получены при использовании следующей совокупности параметров: размер образования (более 3 см), наличие одного и более кальцинатов, степень контрастирования (гиперконтрастное образование), неравномерный характер накопления, хаотичный паттерн накопления, значение пика интенсивности накопления контраста (Peak intensity, PI, AU) и время достижения пика интенсивности (ТТР, с) с пороговыми значениями, соответственно, 900 AU и 3 сек.
Для прогнозирования гистологического варианта опухоли была разработана балльная оценка качественных и количественных показателей, а также данных серошкального исследования. 1. образованиям размером 3 см и более присваивался 1 балл, менее 3 см – 0 баллов; 2.образованиям с кальцинатами (1 и более) присваивался 1 балл, без кальцинатов – 0 баллов; 3. по степени контрастирования образованиям с отсутствием контрастирования баллы не присваивались (0 баллов), изоконтрастным присваивался 1 балл, гипоконтрастным – 1 балл, гиперконтрастным – 2 балла; 4. по характеру накопления образованиям с равномерным накоплением баллы не присваивались, с неравномерным накоплением – 1 балл; 5. по паттерну накопления образованиям с хаотичным накоплением присваивалось 2 балла, с упорядоченным накоплением от периферии к центру - 0 баллов; 6. Образованиям с пиком интенсивности 900 AU и более присваивалось 2 балла. Образованиям с пиком интенсивности ниже пороговой отсечки баллы не присваивались; 7. Образованиям с временем достижения пика интенсивности менее 3 с присваивалось 2 балла, более 3 с – 0 баллов.
Суммарное количество баллов 1-4 свидетельствует о доброкачественном характере процесса, число баллов 9-11 характерно для рака околощитовидной железы.
В случае получения значения суммы баллов 5-8 – решение об объеме вмешательства принимается хирургом на основании интраоперационных характеристик опухоли.
Предлагаемый способ прошел клинические испытания на базе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Всего обследовано 32 пациента с первичным гиперпаратиреозом. У 24 пациентов была проведена паратиреоидэктомия с последующим гистологическим исследованием операционного материала. У 22 пациентов интенсивность контрастирования образований превосходила интенсивность контрастирования тиреоидной ткани, у 6 пациентов характер контрастирования был неравномерным. Время достижения пика интенсивности составила 1,8-10,4 с, пик интенсивности – 5,1-1104 AIU. На стадии дооперационного исследования была выделена группа из 3 пациентов с выраженным неравномерным гиперконтрастированием образований, с нарушением правильного паттерна контрастирования, временем достижения пика интенсивности 1,8-3,0 с и пиком интенсивности 903-1104 AIU. Суммарное количество баллов по балльной шкале оценки ультразвуковых признаков для этой группы пациентов составило 9-11. На основании этих показателей было сделано предположение о вероятности рака щитовидной железы, что было подтверждено последующим гистологическим исследованием. Таким образом, чувствительность и специфичность предлагаемого способа при пороговых значениях пика интенсивности 900 AIU и времени достижения пика интенсивности 3,0 с составила для рака околощитовидной железы 100%. Из другой группы пациентов (21 человек) у 19 больных выявлены гиперконтрастные образования, у 2 – гипоконтрастные, у 1 – изоконтрастное, у 19 человек характер накопления был равномерным, у 3 – неравномерный, что было связано с наличием жидкостных зон, паттерн накопления у всех пациентов был упорядоченным. Время достижения пика интенсивности у пациентов этой группы составило 3,6-10,4 с, пик интенсивности – 5,1-428. Суммарное количество баллов в этой группе составило 1-4, что на дооперационном этапе позволило сделать вывод о доброкачественном характере образований.
Пример 1. Пациентка А., 68 лет. При серошкальном УЗИ визуализировалось за средним сегментом правой доли, латеральнее пищевода и частично за ним образование пониженной эхогенности, однородное, без дополнительных включений и кальцинатов, р.0,8х0,5х0,4см (0 баллов). При исследовании с контрастированием в указанной локализации визуализировалось гиперконтрастное образование (2 балла) с равномерным распределением контрастного агента с паттерном накопления от периферии к центру (0 баллов). Количественные показатели контрастирования были следующие: Пик интенсивности (PI) – 134.2АU (0 баллов), время достижения пика интенсивности (TTP) – 7,3 сек (0 баллов).
Суммарно количество баллов по шкале оценки признаков составило 2 балла. Был сделан вывод о доброкачественной опухоли околощитовидной железы. Гистологическое заключение: аденома из главных клеток.
Пример 2. Пациентка Л., 42 года. При серошкальном УЗИ визуализировалось выше верхнего полюса левой доли гипоэхогенное неоднородное образование, с множественными кальцинатами (1 балл), р.3,9х2,3х1,4 см (1 балл). При исследовании с контрастированием в указанной локализации визуализировалось гиперконтрастное образование (2 балла), с хаотичным паттерном (2 балла) и неравномерным распределением контрастного агента (1 балл). Количественные показатели контрастирования были следующие: Пик интенсивности (PI) – 903.0АU (2 балла), время достижения пика интенсивности (TTP) – 3,0  сек (2 балла). Количество баллов по шкале оценки признаков составило 11 баллов, что позволило сделать вывод о злокачественном характере процесса. Гистологическое заключение: в исследуемом материале обнаруживается рак околощитовидной железы солидно-микрофолликулярного строения преимущественно из главных клеток, с наличием участков из оксифильных клеток с выраженным полиморфизмом, с признаками капсулярной и сосудистой инвазии.
Описанный набор качественных и количественных параметров позволяет провести точную топическую диагностику образования околощитовидных желез, предположить характер образования (аденома или рак), а также отличить их от других сходных по визуальным характеристикам структур шеи (лимфоузлы, остаток тимуса) и впоследствии планировать соответствующий объем хирургического вмешательства.