Способ костной аутопластики при атрофии и ограниченных дефектах альвеолярного отростка верхней челюсти
METHOD OF BONE AUTOPLASTY IN ATROPHY AND LIMITED DEFECTS OF MAXILLARY ALVEOLAR PROCESS

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования перед дентальной имплантацией при реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти при его атрофии.
Наиболее современным методом ортопедического лечения при частичном или полном отсутствии зубов, позволяющим не только изменить стоматологическое здоровье пациента, но и достичь принципиально нового уровня качества жизни, является протезирование с использованием дентальных имплантатов. Однако, при широкой распространенности и востребованности дентальной имплантации, все чаще приходится сталкиваться с проблемой недостаточного количества и низкого качества костной ткани в зоне предполагаемой операции По данным ряда авторов, у 26-55% обследуемых потеря зубов сопровождается выраженной резорбцией альвеолярной кости Создание нормальной архитектоники и оптимальное позиционирование дентальных имплантатов при дефиците костной ткани невозможно без дополнительной хирургической подготовки. Таким образом, при атрофии альвеолярной кости, которая является основным ограничивающим фактором при выборе метода дентальной имплантации, необходимо восстановление костной ткани челюстей не только для обеспечения хорошей биомеханической поддержки протеза, но и для получения лучшего эстетического результата и длительного функционирования реставрационных конструкций. Для достижения этой цели применяются оперативные вмешательства, позволяющие восполнить утраченный объем кости. Применение методик по восстановлению костной ткани должно позволить устанавливать имплантаты именно в том месте и в том положении, которые требуются в соответствии с ортопедическими показаниями.
Известны различные техники объемной реконструкции альвеолярной кости, а также методы вертикальной и горизонтальной аугментации (Ямуркова Н.Ф. «Оптимизация хирургического лечения при выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти» Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н., Изд-во Гос. ниж. мед. акад., Н.Новгород, 2015 г.) Но эффективность многих из них недостаточно изучена. Несмотря на имеющиеся публикации о достигнутых успехах в дентальной имплантации, проблема реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей остается актуальной. В связи с этим весьма важной является разработка новых высоко результативных способов костной пластики дефектов челюстей, позволяющих расширить показания к использованию дентальных имплантатов в условиях дефицита костной ткани и добиться полной стоматологической реабилитации пациентов.
Известен способ лечении больных атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти путем использования монокортикального аутотрансплантата в виде множественных тонких костных блоков (Khoury Е, Antoun Н., Missika P. Bone augmentation in oral implantology, 2007, Quintessence Publishing Co, Ltd). Забор костного аутотрансплантата производят из донорской зоны в области косой лини нижней челюсти или подбородочного отдела, затем аутотрансплантат распиливают на тонкие фрагменты и фиксируют винтами к краю кости атрофированной части челюсти на определенном отдалении от воспринимающего ложа для создания объема. Известный способ позволяет достичь необходимого объема костной ткани при атрофии челюстей. Однако к недостаткам известного способа можно отнести следующее:
- сложное техническое исполнение и возможность развития осложнений, как во время вмешательства в виде повреждения нижнечелюстного нерва, так и в раннем и отдаленном постоперационном периодах.
- при значительной атрофии по высоте операция должна выполняться одномоментно с синус-лифтингом при реконструкции в области боковых отделов верхней челюсти с выпиливанием переднего костного окна, что ограничивает возможность фиксации костных блоков из-за отсутствия костной опоры на большом протяжении.
- невозможность создания стабильного каркаса для необходимого объема кости во время формирования регенерата - уменьшение заданного объема.
- необходимость в повторных вмешательствах как на верхней челюсти, так и в области донорской зоны.
- при заборе аутотрансплантата в области подбородка нередко сохраняется четкая парестезия мягких тканей нижней губы, что доставляет неудобство пациентам. Кроме этого пациентам рекомендуется иметь ограничения при приеме жесткой пищи в течение первых 6 недель после операции.
Также известен способ реконструкции альвеолярного гребня в дистальных отделах верхней челюсти для установки дентальных имплантатов, включающий проведение операции по восстановлению кости в области дна верхне-челюстной пазухи и восстановление ширины альвеолярного гребня с использованием мембраны (Баграт Смбатян ст. «Восстановление альвеолярного гребня верхней челюсти в дистальных отделах для установки дентальных имплантатов» http:⎢⎢имплантолог РФ/blog⏐rostnaja-tkan⏐statii⏐vostanc). Однако способ имеет следующие недостатки, а именно способ позволяет восстановить костную ткань только при вертикальной атрофии. При смешанной атрофии, которая встречается чаще всего и при которой наблюдается убыль костной ткани, как по вертикали, так и по горизонтали, автор прототипа предлагает использовать нерезорбируемые мембраны с титановым каркасом, а забор аутокости проводить из области подбородочного симфиза для получения большого объема губчатой костной ткани, что сопряжено с дополнительной травмой и возникновением операционных и послеоперационных осложнений.
Задачей предлагаемого изобретения является создание высокоэффективного способа реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти при его атрофии, лишенного недостатков известных способов.
Технический результат предлагаемого способа заключается в сокращении операционных и послеоперационных осложнений, сокращении сроков лечения и создании адекватных условий для последующей имплантации.
Технический результат достигается тем, что проводят компьютерную томографию в области предполагаемой донорской области неба, проводят разрез по вершине альвеолярного гребня, отслаивают слизистно-надкостничный лоскут, определяют площадь реципиентного ложа атрофированной альвеолярной костной ткани, выполняют забор костных блоков в области небной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти с помощью пьезоскальпеля «Piezosurgery» в режиме «bone special» и костного долота, для активации реципиентного ложа производят декортикацию вестибулярной поверхности челюсти с помощью фрезы и выполняют остеоперфорации в области фиксации костного блока, для плотной адаптации костного блока к подготовленному реципиентному ложу, пространство между костным блоком и воспринимающим участком заполняют костнопластическим материалом смешанным с обогощенной тромбоцитами плазмой, сверху устанавливают костный блок и достигают жесткой фиксацией с помощью, как минимум, 2-х микровинтов диаметром не менее 1,2 мм, зону реконструкции закрывают коллагеновой мембраной с тромбоцитарной плазмой PRP, мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, выполняют рассечения надкостницы в области наибольшей толщины лоскута и закрывают послеоперационную рану, тщательно сопоставив края раны, с небольшим выворотом, комбинацией узловых и матрасных швов.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источники информации, которые бы порочили новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Этапы выполнения заявленного способа:
- проведение компьютерной томографии в области предполагаемой донорской области неба;
- выполнение разреза слизистой оболочки по вершине альвеолярного гребня верхней челюсти в позиции зубов 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 в условиях инфильтрационной анестезии препаратом Ультракаин Д-С форте» (1:100000) - 3,4 мл;
- отслоение слизисто-надкостничного лоскута в области зоны атрофии костной ткани области атрофии верхней челюсти
- измерение ширины костной ткани для уточнения размера необходимого костного аутотрансплантата;
- забор костных блоков в области небной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции зубов 1.2 - 1.3 и 2.2 - 2.3 с помощью пьезоскальпеля «Piezosurgery» в режиме «bone special» или костного трепана соответствующего размера зоне атрофии;
- забор костного блока производится на глубину 5-7 мм (в зависимости от объема костной ткани по данным компьютерной томографии) прямоугольной формы, отступая от резцового канала на 2 мм либо с помощью костного трепана, диаметром, соответствующим дефекту костной ткани;
- для активации реципиентного ложа произвели декортикацию вестибулярной поверхности с помощью фрезы и выполнили остеоперфорации;
- плотная адаптации аутотрансплантата к подготовленному реципиентному ложу с жесткой фиксацией 2-мя микровинтами диаметром 1,2 мм. (производитель Conmet, Россия). Пространство между костным блоком и воспринимающим участком заполняется остеопластическим материалом Geistlich Bio-Oss (производитель Geistlich Pharma AG, Швейцария) смешанным промбоцитарно-обогащенной плазмой (PRP), полученной традиционньгм способом, в соотношении от 1:1 до 1:0,5;
- инструментальное измерение ширины альвеолярной части верхней челюсти реципиентной зоны с трансплантатом;
- изоляция зоны реконструкции коллагеновой резорбируемой мембраной «Bio-Gide» (Geistlich, Switzerland) с обедненной тромбоцитами плазмой (РРР);
- мобилизация слизисто-надкостничного лоскута. Для этого выполнили аккуратные рассечения надкостницы в области наибольшей толщины лоскута и закрытие послеоперационной раны, тщательно сопоставив края раны, с небольшим выворотом комбинацией узловых и матрасных швов «Monosyl» №5-0.
Такая близость донорского участка и зоны реципиента позволяет сократить время операции и упростить анестезиологическое пособие, что делает возможным ее выполнение амбулаторно. Кроме того, при использовании такой методики отмечается минимальный дискомфорт пациента и лучшее приживление аутотрансплантата.
Клинический пример 1. Пациент Л. 38 лет, обратился с жалобами по поводу эстетического дефекта при отсутствии зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2.
При осмотре полости рта выявлено: дефект зубного ряда обусловлен отсутствием 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 зубов.
По словам пациента, утрата зубов произошла 2 года назад в результате ДТП. В области отсутствующих 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 зубов, определяется дефект костной ткани с вестибулярной поверхности. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.
Диагноз:
- частичная вторичная адентия верхней челюсти;
- атрофия костной ткани в области отсутствующих 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 зубов.
До момента обращения в клинику пациент пользовался мостовидным протезом. Проведено диагностическое рентгенологическое обследование. По данным КЛКТ исходная ширина альвеолярной части верхней челюсти составила 3,5 мм, высота -13 мм.
Пациенту предложено восстановление зубного ряда на верхней челюсти с помощью дентальных имплантатов после предварительной реконструкции по увеличению объема альвеолярной костной ткани в области отсутствующих 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 зубов с использованием аутокостных блока и костнопластического материала. После клинико-лабораторного обследования, согласования плана лечения и санации полости рта проведено хирургическое лечение - операция аутокостной трансплантации костного блока, включающая следующие этапы:
Под инфильтрационной анестезией проведен разрез слизистой оболочки по альвеолярному гребню в области 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 зубов. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут.
Выполнена оценка зоны реконструкции. Произведена дальнейшая отслойка слизисто-надкостничного лоскута в области альвеолярного отростка верхней челюсти с небной поверхности, позволяющей произвести беспрепятственный забор аутотрансплантата. Произведен забор костного блока толщиной 7 мм в области альвеолярного отростка верхней челюсти с небной поверхности в проекции зубов 1.3 - 2.2 с помощью пьезоскальпеля «Piezosurgery» в режиме «bone special» и костного долота. Для активации реципиентного ложа выполнена декортикация вестибулярной поверхности челюсти с помощью фрезы с поледующей остеоперфорацией реципиентного ложа в области пшланируемой фиксации костного блока. Для плотной адаоптации костного блока к подготовленному реципиентному ложу пространство между костным блоком и реципиентным участком заполняют остеопластическим материалом «Bio-Oss», смешанным с, полученной традиционным способом, обогащенной тромбоцитами плазмой пациента (PRP) в соотношении 1:1. Костный блок, жестко фиксируют тремя микровинтами диаметром 1,3 мм. Осуществляют измерение ширины альвеолярной части верхней челюсти реципиентной зоны с трансплантатом. Изолируют зону реконструкции коллагеновой резорбируемой мембраной «Bio-Gide» с обедненной тромбоцитами плазмой (РРР). Мобилизуют слизисто-надкостничного лоскута, выполняя рассечения надкостницы в области наибольшей толщины лоскута. Закрывают послеоперационную рану, сопоставляя ее края с небольшим выворотом комбинацией узловых и матрасных швов «Monosyl» №5-0.
Клинический пример 2. Больная Б., 45 лет, обратилась с жалобами по поводу эстетического дефекта при отсутствии зубов 2.1, 2.2, 2.3.
При осмотре полости рта выявлено: дефект зубного ряда обусловлен отсутствием 2.1, 2.2, 2.2 зубов.
По словам пациентки, утрата зубов произошла 3 года назад в результате хронического периодонтита. В области отсутствующего 2.1, 2.2, 2.3 определяется дефект костной ткани с вестибулярной поверхности. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. В области отсутствующих 2.1, 2.2, 2.3 зубов наблюдаются рубцовые изменения слизистой.
Диагноз: Частичная вторичная адентия верхней челюсти
- атрофия костной ткани в области отсутствующих 2.1, 2.2, 2.3
До момента обращения в клинику пациент пользовался съемным протезом. Проведено диагностическое рентгенологическое обследование. По данным КЛКТ исходная ширина альвеолярной части верхней челюсти составила 3,3 мм, высота -12 мм.
Пациенту предложено восстановление зубного ряда на верхней челюсти с помощью дентальных имплантатов после предварительной реконструкции по увеличению объема альвеолярной костной ткани в области отсутствующих зубов 2.1, 2.2 2.3 с использованием аутокостного костного блока и костнопластического материала. После клинико-лабораторного обследования, согласования плана лечения и санации полости рта проведено хирургическое лечение - операция аутокостной трансплантации костного блока, включающая следующие этапы:
Под инфильтрационной анестезией проведен разрез слизистой оболочки по альвеолярному гребню в области зубов 2.1, 2.2, 2.3. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут.
Выполнена оценка зоны реконструкции. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области альвеолярного отростка верхней челюсти с небной поверхности. Произведен забор костного блока толщиной 5 мм в области альвеолярного отростка верхней челюсти с небной поверхности в проекции зубов 12-13 с помощью пьезоскальпеля «Piezosurgery» в режиме «bone special» и костного долота. Для активации реципиентного ложа выполнена декортикация вестибулярной поверхности челюсти с помощью фрезы с последующей остеоперфорацией реципиентного ложа в области планируемой фиксации костного блока. Для плотной адаптации костного блока к подготовленному реципиентному ложу пространство между костным блоком и реципиентным участком заполняют остеопластическим материалом «Bio-Oss», смешанным с, полученной традиционным способом, обогащенной тромбоцитами плазмой пациента (PRP) в соотношении 1:0,5. Костный блок, жестко фиксируют двумя микровинтами диаметром 1,2 мм. Осуществляют измерение ширины альвеолярной части верхней челюсти реципиентной зоны с трансплантатом. Изолируют зону реконструкции коллагеновой резорбируемой мембраной «Bio-Gide» с обедненной тромбоцитами плазмой (РРР). Мобилизуют слизисто-надкостничного лоскута, выполняя рассечения надкостницы в области наибольшей толщины лоскута. Закрывают послеоперационную рану, сопоставляя ее края с небольшим выворотом комбинацией узловых и матрасных швов «Monosyl» №5-0.