Контроль здоровья ротовой полости детей и подростков, перенесших лечение злокачественных новообразований

10. Abstracts of the 2009 Annual Meeting of the American College of Allergy, Asthma and Immunology. November 5-10, 2009. Miami, Florida, USA // Ann. Allergy Asthma Immunol.

— 2009. — Vol. 103, 5 Suppl. 3. — P. A3-A146.

11. Kuranova P. Modelling the Results of the Phadiatop Test Using the Logistic and Ordinal Regression // Applications of Computational Intelligence in Biomedical Technology.

— Springer, Cham, 2016. — P. 103-118.

12. De Boissieu D., Matarazzo P., Rocchic-cioli F. et al. Multiple food allergy: a possible diagnosis in breastfed infants // Acta Paediatr.

— 1997. — Vol. 86, № 10. — P. 1042-1046.

13. Jonsson K. et al. Serum fatty acids in infants, reflecting family fish consumption, were inversely associated with allergy development but not related to farm residence // Acta Paediatrica.

— 2016. — Vol. 105, № 12. — P. 1462-1471.

14. Osterballe M., Hansen T. K., Mortz C. G. et al. The prevalence of food hypersensitiv-

ity in an unselected population of children and adults // Pediatr. Allergy Immunol. — 2005.

- Vol. 16, № 7. — P. 567-573.

15. Rottem M. [Annual meeting of the American Academy of Allergy Asthma and Immunology, March 2008, Philadelphia, USA].

16. Sanz M. L., Blazquez A. B., Garcia B. E. Microarray of allergenic component-based diagnosis in food allergy // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. — 2011. — Vol. 11, № 3. — P. 204-209.

17. Turti T. V., Altunin V. V, Namazova-Baranova L. S., Kozhevnikova O. V. Estimation of the parameters of external respiration function at the onset of allergic diseases in babies during the first year of life // Russian journal of pediatrics. — 2011. — № 4. — P. 33-37.

18. Van Ree R. Clinical importance of nonspecific lipid transfer proteins as food allergens //Biochem. Soc. Trans. — 2002. — Vol. 30, № 6.

— P. 910-913.

УДК 616-08-031.84

КОНТРОЛЬ ЗДОРОВЬЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Обухов Ю. А, Карелин А. Ф.

ФГБУ ГНЦ ЛМ ФМБА России, г. Москва, Россия

Аннотация. В данной статье представлены особенности оказания стоматологической помощи пациентам с онкологической патологией на основании многолетнего опыта научной и практической работы лечебно-реабилитационного центра «Русское поле» НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва Минздрава России. Значительны успехи в лечении детей и подростков со злокачественными новообразованиями, около 80 % выздоравливают. На фоне проведения полихимиотерапии и облучения развиваются токсические реакции, следствием которых является формирование органной патологии, ухудшающей качество жизни и здоровья даже в отдаленном после окончания лечения периоде. Во время реабилитации пациентов стоматологическая помощь играет важную роль с позиций коррекции поздних токсических эффектов противоопухолевой терапии. К сожалению, оказание стоматологической помощи пациентам с онкологической патологией не всегда проводится в должном объеме, в том числе из-за недостаточности знаний о механизмах развития токсических реакций и их клинических проявлениях.

Ключевые слова: дети, зубы, онкология, профилактика

CONTROL OF THE HEALTH OF THE ORIGINAL CAVITY OF CHILDREN AND ADOLESCENTS THAT HAVE MOVED THE TREATMENT OF CANCER

Obukhov Yu. A., Karelin A. F.

FSBI SSC LM FMBA Russia, Moscow, Russia

Abstract. This article presents the features of the provision of dental care to patients with cancer pathology on the basis of many years of experience in the scientific and practical work of the Medical and Rehabilitation Center "Russian Field" of the NMITS Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitry Rogachev Ministry of Health of Russia. Significant advances in the treatment of children and adolescents with malignant neoplasms, about 80 % recover. Against the background of polychemotherapy and radiation, toxic reactions develop, the consequence of which is the formation of organ pathology, which worsens the quality of life and health even in the period after the end of treatment. During patient rehabilitation, dental care plays an important role in terms of correcting the late toxic effects of antitumor therapy. Unfortunately, the provision of dental care to patients with oncological pathology is not always in the required volume, including due to the lack of knowledge about the mechanisms of development of toxic reactions and their clinical manifestations.

Keywords: children, teeth, oncology, prevention

Актуальность. Успехи лечения в последние несколько десятилетий значительно улучшили прогноз для детей со злокачественными новообразованиями (ЗНО). Пятилетняя общая выживаемость пациентов, излеченных от ЗНО в детском возрасте, по всем нозологическим формам на сегодняшний день составляет более 80 % [1]. Продолжительность жизни реконвалесцентов существенно выросла и приближается к среднепопуляцион-ным показателям. Улучшение выживаемости было достигнуто в результате использования интенсивных терапевтических подходов, которые включают комбинации высоких доз химиотерапевтических агентов с проведением хирургического лечения и лучевой терапии [38]. В связи с этим проблемы поддержания общего соматического здоровья, отдельных органов и систем становятся все более актуальными [40, 41].

Излеченные от детского рака пациенты в отдаленном периоде подвержены риску развития неблагоприятных исходов с развитием патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, респираторного тракта, пищеварительной, эндокринной систем, репродуктивной функции [9]. Одним из проявлений поздних эффектов противоопухолевого лечения является изменение стоматологического статуса [42].

Такой важный раздел сопроводительной терапии, как поддержание здоровья зубов и ротовой полости в целом с целью элиминации очагов инфекции одонтогенной природы, профилактики развития осложнений, препятствующих проведению иммуносупрессивной терапии в полном объеме и без нарушения тайминга протоколов лечения, требует обе-

спечения междисциплинарного подхода и командного стиля работы специалистов онкоге-матологических центров [32, 33].

Механизмы развития стоматологической патологии на фоне противоопухолевой терапии. По данным Childhood Cancer Survivor Study (CCSS), двое из трех пациентов, излеченных от ЗНО в детском возрасте, будут иметь хронические отклонения в состоянии здоровья, а у одной трети они будут тяжелые или угрожающие жизни [2].

Лечение ЗНО в детском возрасте влияет на развитие зубов либо путем прямого токсического воздействия на одонтогенные клетки, либо на пути нарушения сигнальных взаимодействий между эктодермой и мезенхимой. Пролиферирующие преодонто-бласты и их предшественники, как правило, обладают более высокой чувствительностью к неблагоприятным факторам, нежели зрелые, функционирующие клетки [3].

Сложное взаимодействие между поверхностным эпителием и мезенхимой прослеживается на всех стадиях развития зубов от начала морфогенезиса до специфических клеток при дифференциации зубов, минерализации и формировании корней [4]. Точечные молекулярные механизмы влияния противоопухолевой терапии (ПТ), которые приводят к стоматологическим аберрациям, изучаются.

При ПТ развивается мультисистемное воздействие, которое реализуется в снижении кариесрезистентности, изменении гомео-стаза ротовой жидкости, увеличении риска развития стоматологических аномалий, таких как недоразвитие корней, микродентия, нарушение формирования эмали, повышенный риск формирования полостей и др. [5].

Медленное развитие зубов, настороженное отношение врачей — детских стоматологов общей сети к указанному контингенту пациентов не позволяют своевременно диагностировать и предотвратить быстро прогрессирующие изменения в ротовой полости.

Кроме этого, среди пациентов, излеченных от ЗНО, при высоком риске стоматологической патологии кратность посещения стоматологического кабинета ниже рекомендуемых уровней, даже при высокой заинтересованности родителей в стоматологическом здоровье собственных детей.

По данным Childhood Cancer Survivor Study, из 9434 пациентов, излеченных от рака в детском возрасте, в отдаленном периоде только 60,4 % посещают стоматологический кабинет ежегодно [6]. И это несмотря на то, что раннее выявление пациентов с высоким риском развития стоматологических нарушений может оказать влияние на качество жизни пациентов, излеченных от ЗНО. Применительно к полости рта это означает не только отсутствие воспаления, боли, полноценное функционирование жевательной системы, отсутствие патологических процессов, но и красивые зубы, которые удовлетворяют эстетическим стандартам современного общества.

В настоящее время выделяют следующие факторы риска стоматологических нарушений после лечения ЗНО в детском возрасте [7, 8]:

• химиотерапия до формирования постоянных зубов, особенно у пациентов моложе 5 лет;

• радиационное повреждение — облучение головы и шеи (в том числе облучение полости рта и/или слюнных желез);

• облучение тела в режиме кондиционирования при алло-ТГСК;

• хроническая форма РТПХ.

Спектр стоматологических нарушений, возникающих в результате токсичности ПТ, чрезвычайно многообразен:

• отсутствие одного и более зубов (гипо-донтия) — К00.0;

• аномалия развития коронковой части зуба (микродентия), аномалии размеров и формы зубов — К00.2;

• заболевания слизистой оболочки полости рта;

• кариозное поражение твердых тканей зубов — К02;

• чувствительность (гиперестезия, чувствительный дентин) зубов — К03.80;

• изменение эмали зубов, обусловленное облучением, — К03.81;

• осложненный кариес-пульпит, пульпар-ные полипы — К04.0;

• некариозное поражение зубов (дефекты эмали в виде бороздок, ямочек, очаговая деминерализация в виде пигментированных пятен, нарушение формирования эмали и дентина зубов, гипоплазия эмали) — К00.40;

• периодонтит (периапикальный абсцесс со свищом) — К04.6;

• гингивит и болезни пародонта — К05;

• ранее и позднее прорезывание зубов — К00.62, К00.64;

• челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса) — К07;

• аномалии положения зубов — К07.3;

• дисфункции височно-нижнечелюстного сустава — К07.6;

• остеонекрозы после стоматологической хирургии или удаления зубов — К10.2;

• сухость во рту из-за снижения выработки слюны (ксеростомия) — К11.71;

• изменение вкуса (дисгевзия) — R43.2;

• тризм.

Основные аспекты контроля за полостью рта у пациентов, перенесших лечение злокачественных новообразований.

Концепция лечения, ведущего пациента к здоровью, требует обстоятельной, полной диагностики и исчерпывающих знаний о заболевании. В стоматологии устраняют причину болезни (этиотропное лечение) и/или уже нанесенный ею ущерб (реконструктивное лечение). Успех лечения сохраняется благодаря длительному поддерживающему лечению.

Для предотвращения заболеваний важна их профилактика. Стоматологическая профилактика отождествляется многими врачами и пациентами с чисткой зубов. С пониманием причин и механизмов развития стоматологических заболеваний каждый практикующий стоматолог получает в руки ключи к их предупреждению. Более того, врач, профилактическими мерами устраняющий причины заболеваний, занимается этио-тропным лечением.

Для врача-клинициста профилактика должна стать первоосновой стоматологического действия. Сотни тысяч пациентов ежегодно получают противораковую химиотерапию в России. Все стоматологические клиники, включая педиатрические и орто-донтические практики, имеют пациентов, которые перенесли, переносят или будут переносить противораковую терапию в будущем. Но, к сожалению, врачи-стоматологи с большой настороженностью относятся к таким пациентам и порой отказываются под любыми предлогами оказывать им помощь. Противораковая химиотерапия быстро меняется на основании эволюции протоколов и повышения качества, введения новых терапевтических подходов.

Наличие очагов одонтогенного воспаления также оказывает общее негативное влияние на организм детей, что приводит к серьезной дополнительной психологической травме и требует поиска эффективных решений как на уровне организации и внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний, так и на уровне разработки эффективных и комфортных методов лечения кариозного и некариозного поражения твердых тканей зубов и заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) [10-12].

Стоматологическая помощь детям, перенесшим лечение ЗНО, не универсальна и ограничена коморбидными состояниями. Стоматолог играет ключевую роль в раннем выявлении патологии у детей-реконва-лесцентов, в формировании рекомендаций по индивидуальной гигиене полости рта, профилактике и коррекции стоматологических заболеваний [13].

Превентивный характер оказания помощи стоматологическим пациентам с онкологическими заболеваниями базируется на знании механизмов развития возможных осложнений цитостатической терапии, влияющих на развитие зубов, на функции слюнных желез и височно-нижнечелюстного сустава.

Перед началом лечения ЗНО, во время лечения и в период реабилитации необходим контроль врача-стоматолога детского за состоянием тканей и органов полости рта. Это по возможности включает в себя:

• диагностику состояния твердых тканей

зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки рта;

• проведение внеротового и внутрирото-вого обследования;

• дополнительные методы исследования (масс-спектрометрия, ионизированный кальций, кальцитонин, витамин D, паратгормон, кальций в моче, остеокальцин, минералокор-тикоиды и глюкокортикоиды, щелочная фос-фатаза, денситометрия — дифференциальная диагностика с эндемическим флюорозом);

• анализ воды на фтор по месту жительства;

• диагностику начальных форм кариеса зубов и воспалительных заболеваний паро-донта, оценку интенсивности кариеса зубов и состояния тканей пародонта с помощью индексов;

• температурные пробы;

• оценку гигиенического состояния полости рта;

• обучение и контроль гигиены полости рта;

• рекомендации по выбору средств индивидуальной гигиены в зависимости от возраста и состояния полости рта;

• профессиональное удаление мягких и твердых зубных отложений;

• при необходимости реминерализирую-щую терапию с применением местных фторидсодержащих и кальцийсодержащих средств;

• герметизацию фиссур временных и постоянных зубов неинвазивным методом;

• определение интервала до следующего посещения для проведения профилактических мероприятий.

Рекомендации по питанию и стоматологическое просвещение — необходимый компонент профилактики. Его целью является выработка у ребенка привычек правильного гигиенического ухода за полостью рта и питания (для этого необходима консультация врача-онколога, гематолога, гастроэнтеролога, диетолога и эндокринолога) с точки зрения профилактики основных стоматологических заболеваний.

Для этого детям и подросткам, а также сопровождающим (родителям) необходимо в доступной форме дать представление о механизмах возникновения основных стома-

тологических заболеваний, связанных с отдаленными токсическими последствиями после лечения ЗНО и гемобластозов.

Рекомендации по питанию являются необходимым компонентом стоматологического просвещения. Прежде всего они направлены на уменьшение употребления ребенком сахара (включая сладости). Рекомендации по снижению кариесогенного потенциала питания у детей раннего возраста (с 6 месяцев до 3 лет):

• поить ребенка обычной, а не подслащенной водой;

• ограничить употребление ребенком сладкого сока или других сахаросодержащих напитков из бутылочки;

• не давать ребенку засыпать с бутылочкой;

• ограничить употребление сладостей, особенно между приемами пищи;

• после приема сладостей полоскание полости рта;

• избегать употребления ребенком сладостей, длительно находящихся во рту (леденцы и др.);

• снижение количества и частоты употребления пищи и напитков, содержащих сахара;

• соблюдение полноценного рациона питания, включающего достаточное количество белка, макро- и микроэлементов, витаминов;

• употребление молочнокислых продуктов, морепродуктов, овощей и фруктов;

• при необходимости (по согласованию с врачом-онкологом, гематологом, педиатром) восполнение алиментарного дефицита витаминов и минералов приемом витамин-но-минеральных комплексов;

• употребление твердой пищи, требующей интенсивного жевания, которая способствует повышению слюноотделения и самоочищению полости рта, тренировке зубочелюстной системы, воспитанию привычки к жеванию.

Интервал посещения для проведения профилактических мероприятий определяется индивидуально и варьирует от 2 до 6 месяцев (лучше данной категории пациентов — ежеквартально).

Стоматологическая помощь в период проведения интенсивной химиотерапии. Целью стоматологического обследования перед химиотерапией является обнаружение существующих или потенциальных инфек-

ций полости рта [14]. Если есть возможность, то контроль инфекции полости рта должен быть выполнен до начала химиотерапии или между блоками. Таким образом способность пациента переносить химиотерапию может быть значительно увеличена. Более того, доказано, что превосходное состояние полости рта улучшает общее самочувствие пациента [15].

Протокол стоматологического обследования и профилактического лечения должен включать в себя следующее:

• панорамную рентгенограмму (ортопан-томограмму) для того, чтобы обнаружить костную патологию и у беззубых, и у пациентов с зубами;

• полную серию прицельных рентгенограмм для пациентов с зубами;

• обследование пародонта и заполнение медицинской карты;

• макроскопический контроль пародон-тальной патологии;

• удаление не подлежащих реставрации зубов;

• временную или постоянную реставрацию подлежащих восстановлению кариозных зубов;

• исключение периапикальной патологии;

• стоматологическую профилактику, аппликацию фторидов и изготовление индивидуальных гибких ложек для местного применения фторидов в домашних условиях;

• детализированную инструкцию об индивидуальной гигиене полости рта в домашних условиях.

Во время химиотерапии на первое место выходит гигиена полости рта. Качественная гигиена ротовой полости с ранней санацией кариозных дефектов способствует проведению противоопухолевой терапии в полном объеме. Однако использование стандартных рекомендаций по гигиене полости рта в период интенсивного лечения противоопухолевыми средствами ограничено из-за высокого риска травматизации тканей ротовой полости с присоединением инфекционных осложнений [40, 41]. Поэтому во всем мире онкологи, гематологи совместно со стоматологами активно изучают особенности патологии и профилактики болезней зубов и СОПР на всех этапах лечения пациентов с новообразова-

ниями и тяжелыми заболеваниями системы кроветворения [16, 17, 18, 39].

Пациенты отделения онкологии и гематологии должны быть снабжены подробными инструкциями по индивидуальной гигиене полости рта.

• Пациенты, имеющие съемные ортодон-тические протезы, должны как минимум один раз в день снимать их и чистить зубной щеткой с зубной пастой. Если можно, то лучше отказаться от протезов на время лечения [19-21].

• Замочить съемные протезы на 30 минут в противогрибковом и антибактериальном растворе и затем тщательно промыть водой.

• Не оставлять протезы в полости рта во время сна или когда появляются раздражения на слизистой [22].

• С большой осторожностью обрабатывать флоссом свои зубы, размещая зубную нить между зубами и скользя флоссом вверх и вниз по каждой стороне всех.

• Чистить зубы мягкой зубной щеткой с короткими щетинками, используя зубную пасту без абразива.

• Размещать раствор фторида олова 0,4 % или 1,1 % раствор фторида натрия на натуральных зубах на 5 минут каждую ночь, используя гибкую ложку или зубную щетку. После аппликации фторида не полоскать рот, не есть и не пить в течение 30 минут.

• Полоскать рот после каждого приема пищи хлоргексидином 0,05 мл или мирами-стином.

• Избегать применения ополаскивателей полости рта на спиртовой основе.

• Не пользоваться зубочистками, ирригаторами, электрическими щетками.

• Избегать употребления грубой, жесткой, острой пищи.

• Для проведения ротовых ванночек рекомендованы отвары ромашки, шалфея, коры дуба. Эрозии и афты целесообразно обрабатывать гелем метрогил дента, холи-сал, солкосерил дентальная паста. Можно использовать препараты натуральных масел (облепиховое, персиковое).

• Губы надо смазывать гигиенической помадой или солкосериловой мазью.

Во время химиотерапии у пациентов часто стоматологическое лечение может иметь

серьезные последствия. Иногда при высоко-дозной химиотерапии и лучевой терапии мы наблюдаем изменения со стороны органов полости рта [40, 41].

Инвазивное стоматологическое вмешательство требует особой осторожности и должно выполняться квалифицированными специалистами [23]. Профилактика и активная терапия в идеале должны выполняться до назначения химиотерапии и в перерывах между блоками химиотерапии. Депульпи-рованные зубы и некоторые витальные зубы могут быть подвергнуты эндодонтическому лечению даже во время химиотерапии, если существуют следующие условия:

• применяется атравматичная методика;

• статус свертывания крови известен и позволяет производить манипуляции с тканями;

• число лейкоцитов известно и является удовлетворительным;

• лечащий врач обосновывает эндодонтиче-ское лечение, ориентируясь на симптоматику.

Эндодонтическое лечение должно включать в себя следующее:

• атравматичную установку клампа коффердама (возможно создание бороздки на поверхности зуба для фиксации клампа);

• щадящую внутриканальную механическую обработку не доходя до апекса;

• осторожную инъекцию местного анестетика;

• по возможности избегать местной анестезии, если пульпа некротизирована;

• возможно «мумифицировать» витальную пульпу в течение недели перед окончательной экстирпацией.

Удаление зубов и другие инвазивные процедуры должны быть завершены до начала проведения интенсивной химиотерапии или трансплантации костного мозга.

Терапия антибиотиками может потребоваться пациентам с иммунодефицитом, у которых присутствует инфекция в полости рта. Однако должна учитываться возможность вызвать суперинфекцию при назначении антибиотиков пациентам, получающим химиотерапию. Консультации между онкологом и стоматологом целесообразны [24, 25].

Ведение пациентов в ремиссии злокачественного новообразования. В период реабилитации выявляются отдаленные ток-

сические последствия для тканей и органов полости рта. Полихимиотерапия и лучевая терапия оказывают системное воздействие на организм детей и подростков. В детском возрасте органы и ткани находятся в состоя-

В этот период расширяется спектр гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта:

• чистить зубы минимум два раза в день, используя зубную щетку средней жесткости и две зубные пасты — одну для зубов, другую для десен [26];

• после еды выполаскивать полость рта;

• возможно использовать жевательную ре-

нии динамического функционального развития. В зависимости от фармакокинетики и индивидуальных режимов введения кумулятивных доз варьируют спектр и течение отдаленных эффектов (табл. 1) [36].

зинку (лучше с ксилитом) после еды в течение 10-15 минут.

Диагностика, лечение и профилактика кариозного и некариозного поражения твердых тканей зубов и пародонта в этот период направлены на восстановление жевательной и эстетической функции органов и тканей полости рта [19, 34, 35, 37]. Для этого используется профилактический осмотр детей ежеквартально.

Таблица 1. Спектр и течение отдаленных эффектов

Поздние проявления Противоопухолевая терапия Факторы риска

Кариес. Кариесосложненный пульпит, периодонтит. Гипоплазия эмали. Изменение развития зубов, микродентия — укорочение корней Любая химиотерапия, лучевая терапия голова — шея, ТГСК Отсутствие постоянных зубов во время терапии. Возраст менее 5 лет при лечении. Алкилирующие агенты. Лучевая терапия с захватом области полости рта и слюнных желез. Доза на слюнные железы 10 Гр и более

Сухость во рту. Дисфункция слюнных желез, ксеростомия, изменение вкуса Облучение голова — шея, надключичное; позвоночник (шейный отдел); позвоночник (целиком); субтотальное облучение лимфоидной ткани, ТГСК Захват околоушной слюнной железы. Хроническая РТПХ. Доза на слюнные железы 30 Гр и более

Черепно-лицевые аномалии. Тризм/дисфункция верхнечелюстного сустава Облучение голова — шея; надключичное; позвоночник (шейный отдел); позвоночник (целиком); субтотальное облучение лимфоидной ткани, ТГСК Возраст менее 5 лет при лечении. Доза на слюнные железы 30 Гр и более

Остеорадионекроз Облучение голова — шея; тотальное облучение лимфоидной ткани Доза облучения на кости 45 Гр и более

Ксеростомия. Очаговая деминерализация. Кариес и осложненный кариес. Аномалии развития зубов. Рак полости рта (плоскоклеточная карцинома) Терапевтические факторы. Облучение головы и шеи, включая околоушные железы. Повышенные дозы облучения. Радиомиметическая химиотерапия (препарат, который имитирует воздействие радиации: доксорубицин, дактиномицин) Факторы лечения. Доза облучения слюнных желез 30 Гр и более. Применение азатиоприна для лечения РТПХ

Стоматологическая реабилитация — это многоцелевой подход, который каждый стоматолог в силу имеющегося у него опыта и материальной базы реализует по-своему. Кроме восстановления жевательной эффективности, не менее важной задачей стоматологии является создание пациенту приятной внешности путем реставрации, улучшения улыбки, что, бесспорно, придает чувство уверенности [30-32]. При этом вопрос долговременной сохранности выполненных реставраций (прямых и непрямых) недооценивается и остается на сегодняшний день актуальным.

Порядка 15-20 % наших детей нуждаются в ортодонтическом и ортопедическом лечении. Однако в своей практике мы неоднократно наблюдали применение брекет-систем, которая использовалась ортодонтом без учета деструктивных изменений эмали зуба и системного остеопороза. Пациенты не информируются об абсолютных и относительных противопоказаниях к установке брекетов.

Заключение. Таким образом, считаем целесообразным перед ортодонтическим лечением проведение консультаций с детским онкологом, гематологом, педиатром, эндокринологом для определения противопоказаний. Стоматологическая патология имеет тенденцию к прогрессированию по мере удлинения срока ремиссии, как и другие поздние токсические эффекты противоопухолевой терапии.

Современные высокие технологии не в состоянии полностью устранить заболевания зубов и полости рта. Для восстановления разрушенного требуются крайне высокие расходы. При этом решение стоматологических проблем постоянно требует все новых и новых вмешательств. Все это показывает, что нужна защита и помощь уже имеющейся защите. Самым простым и эффективным способом поддержания здоровья полости рта у детей данной категории является гигиена ротовой полости [27-29]. Сложность ведения детей возникает в случае, когда дети боятся не только стоматологического вмешательства, но и с трудом переносят гигиенические манипуляции в полости рта.

Литература

1. Howlander К, Ыоопе А. М., Кгар^о М.

et al. Cancer Statistics Review, 1975-2009. — USR, Bethesda, National Cancer Institute, 2012.

2. Armenian S. H., Robison L. L. Childhood cancer survivorship: an update on evolving paradigms for understanding pathogenesis and screening for therapy-related late effects // Curr. Opin. Pediatr. — 2013. — Vol. 25, № 1.

— P. 16-22.

3. Jernvall J., Thesleff I. Reiterative signaling and patterning during mammalian tooth morphogenesis //Mech. Dev. — 2000. — № 92.

— P. 19-29.

4. Mladosievicová B., Jurkovic R., Izak-ovicová H. L. Dental abnormalities after treatment for childhood cancer // Klin. Onkol. -2015. — Vol. 28, № 1. — P. 20-23.

5. YeazelM. W., Gurney J. G., OeffingerK. C. et al. An examination of the dental utilization practices of adult survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study // J. Public Health Dent. — 2004.

— № 64. — P. 50-54.

6. Kaste S. C., Goodman P., Leisenring W. et al. Impact of radiation and chemotherapy on risk of dental abnormalities: a report from the Childhood Cancer Survivor Study [Electronic resource] // Cancer. — 2009. — Vol. 115, № 24. — P. 5817-5827. — URL: 10.1002/ cncr.24670.

7. Garming L. K., Remberger M., Ring-den O. et al. Salivary secretion in children after fractionated or single-dose TBI [Electronic resource] //Bone Marrow Transplant. — 2012. — Vol. 47, № 3. — P. 404-410. — URL: 10.1038/ bmt.2011.96. Epub 2011 May 9.

8. ВоложинА. И., ФилатоваЕ. С., Петрович Ю. А. и др. Оценка состояния пародонта по химическому составу сред полости рта // Стоматология. — 2000. — № 1. — С. 13-16.

9. Мосеева М. В., Попова О. П., Гасни-ков К. В. и др. Влияние контролируемой гигиены полости рта на агрессивно-протек-тивный потенциал интрагастральной среды у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта // Мед. альманах. — 2011.

— № 4. — С. 131-133.

10. Chambers M. S., Toth B. B., Martin J. W. et al. Oral and dental management of the cancer patient: prevention and treatment of complications // Support Care Cancer. — 1995. — Vol. 3, № 3. — P. 168-175.

11. Sonis S., Kunz A. Impact of improved dental services on the frequency of oral complications of cancer therapy for patients with non-head-and-neck malignancies // Oral Sur. Oral Med. Oral Pathol. — 1988. — № 65. — P. 19-22.

12. Emmanouilides C., Glaspy J. Opportunistic infections in oncologic patients // Hema-tol. Oncol. Clin. North. Am. — 1996. — № 10.

— P. 841-860.

13. Raybould T. P., Carpenter A. D., Ferret-ti G. A. et al. Emergence of gram-negative bacilli in the mouths of bone marrow transplant recipients using chlorhexidine mouth rinse // Oncol. Nurs. Forum. — 1994. — № 21. — P. 691-696.

14. Barkvoll P., Attramadal A. Effect of nystatin and chlorhexidine digluconate on Candida albicans // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.

— 1989. — № 67. — P. 279-281.

15. DoddM. J., Dibble S. L., Miaskowski C. et al. Randomized clinical trial of the effectiveness of 3 commonly used mouthwashes to treat chemotherapy-induced mucositis // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. — 2000.

— № 90. — P. 39-47.

16. Жуковская Е. В., Спичак И. И., Волкова К. Б. и др. Герминогенные опухоли у детей и подростков. Челябинская область // Педиатр. вестн. Южного Урала. — 2013. — № 2.

— С. 56-58.

17. Недосеко В. Б., Леонтьев В. К., Колесник А. Г. Сравнительная эффективность различных средств и способов профилактики кариеса зубов в эксперименте // Экспериментальная и клин. стоматология. — 1980.

— Т. 10, № 1. — С. 58-61.

18. Виноградов А. Ф. Основы формирования здоровья. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2004. — 122 с.

19. Падалка И. А. Состояние гигиены полости рта, скорость секреции, вязкость и устойчивость к осаждению белков ротовой жидкости у детей при диффузных болезнях соединительной ткани и ревматоидном артрите // Стоматология. — 1987. — № 3. — С. 74-76.

20. Соловьева A. M., Матело С. К., Купец Т. В. Лечебно-профилактические аспекты употребления жевательной резинки: учеб.-метод. пособие. — СПб. : ООО Ригли, 2003. — 84 с.

21. Зеновский В. П., Токуева Л. И. Особенности первичной профилактики кариеса зубов и опыт ее проведения у школьников Архангельской области // Стоматология. — 1988. — № 4. — С. 66-69.

22. Грудянов А. И. Пародонтология. Этиология, патогенез, лечение, профилактика. —М.: ОАО «Стоматология», 1997. — 32 с.

23. Казеко Л. А., Тихонова С. М. Современные подходы в диагностике кариозной болезни // Стомат. журнал. — 2007. — № 3.

— С. 251-255.

24. Попруженко Т. В., Терехова Т. Н. Профилактика основных стоматологических заболеваний. — М.: Медпресс-информ, 2009.

— 464 с.

25. Радышевская Т. Н. Состояние полости рта у детей с различными типами вегетативных регуляций: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Волгоград, 1998.

26. Беляков Ю. А. Стоматологические проявления наследственных болезней и синдромов. — М.: Медицина, 1993. — 256 с.

27. Грохольский А. П., Кодола H. A., Цен-тило Т. Д. Назубные отложения: их влияние на зубы, околозубные ткани и организм. — К. : Здоров'я, 2000. — 92 с.

28. Kostler W. J., Hejna M., Wenzel C. et al. Oral mucositis complicating chemotherapy and/or radiotherapy: options for prevention and treatment // CA Cancer J. Clin. — 2001. — Vol. 51, № 5. — P. 290-315.

29. Жуковская Е. В. Клиническое, эпидемиологическое, экономическое обоснование региональных социально значимых болезней крови у детей: дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2005.

30. Саркисов Д. С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. — М.: Медицина, 1987. — 448 с.

31. Demarosi F., Bez C., Sardella A. et al. Oral involvement in chronic graft-vs-host disease following allogenic bone marrow transplantation // Arch. Dermatol. — 2002. — Vol. 138, № 6.

— P. 842-843.

32. Dholam K. P., Gurav S., Dugad J. et al. Correlation of oral health of children with acute leukemia during the induction phase //Indian J. Med. Paediatr. Oncol. — 2014. — Vol. 35, № 1.

— P. 36-39.

33. Детская терапевтическая стомато-

логия: нац. рук-во / под ред. В. К. Леонтьева, Л. П. Кисельниковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 952 с.

34. Детская терапевтическая стоматология: учеб. пособие / под ред. проф. Л. П. Кисельниковой. — М.: Литтерра, 2010. — 208 с. — Алгоритмы диагностики и лечения.

35. Детская онкологическая группа: рук-во по долгосрочному последующему наблюдению за пациентами, выжившими после рака детского, подросткового и молодого взрослого возраста. — М., 2013. — Версия 4.0.11

36. Погосова Н. В., Кучма В. Р., Юфере-ва Ю. М. и др. Оказание медицинской помощи детскому населению в центрах здоровья для детей: метод. рекомендации. — М., 2017.

37. Боровский Е. В., Макеева И. М., Ска-това Е. А. Реставрация лучевого кариеса зубов: клинический пример // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2012.

- Т. XI, № 2. — С. 11-19.

38. Жуковская Е. В. О механизмах формирования осложнений противоопухолевой терапии // Педиатр. вестн. Южного Урала.

— 2017. — № 2. — С. 95-100.

39. Жуковская Е. В., Спичак И. И., Башарова Е. В. и др. Заболеваемость острыми

лейкозами и их распространенность в детской популяции Челябинской области за период 1974-2003 гг. // Вопр. гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии.

— 2005. — Т. 4, № 1. — С. 20-24.

40. Пешикова М. В. Клинико-иммунологи-ческие особенности инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом и не-В-клеточными неходжкински-ми лимфомами, получающих химиотерапию по протоколу BFM-ALL-90(m): автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Челябинск: ЧелГ-МА, 2004. — 24 с.

41. Peshikova M. V, Dolgushin I. I., Rusa-nova N. N. Etiology and structure of infectious complications of cytostatic therapy in children with acute lymphoblastic leukemia and non-B-cell non-Hodgkin lymphomas //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.

— 2002. — № 1. — С. 70-71.

42. ОбуховЮ. А., Фукс О. Ю., БронинГ. О. и др. Принципы гигиены полости рта у пациентов с онкогематологической патологией на этапе реабилитации // Особенности формирования здорового образа жизни: факторы и условия: III междунар. науч.-практ. конф. : сб. материалов / под ред. Ю. Ю. Шу-рыгиной, О. Д. Халтагаровой. — Улан-Удэ: ВСГУТУ, 2015. — С. 216-218.

УДК 616-053-073.756.8

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВСЕГО ТЕЛА У ДЕТЕЙ

Фокин А. В., Алексеева Л. Н., Ваганов А. А., Дубровина М. Е., Кузьмина Н. Е.

ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия

Аннотация. Для исследования всего тела у детей традиционно применяются рентгенография, компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), ПЭТ-КТ, сцинтиграфические методы — это связано с воздействием ионизирующего облучения. Магнитно-резонансная томография всего тела (МРТВТ) дает высокое пространственное разрешение и контрастность изображений без воздействия ионизирующей радиации. Эта чувствительная и безопасная методика позволяется выявлять, а также наблюдать в динамике мультифо-кальные поражения всего тела у детей. МРТВТ используется в онкологии для скрининга, уточнения локализации, морфологии, распространенности и стадирования опухолевых процессов (в том числе у детей с генетическими синдромами), оценки ответа на терапию, дальнейшего наблюдения. МРТВТ применяется при неопухолевых поражениях, например, при множественном остеомиелите, сосудистых мальформациях, а также при синдромах с сочетанным поражением множественных органов и областей тела.

Ключевые слова: дети, МРТ всего тела