Трудности реализации программ кардиореабилитации и вторичной профилактики: пути решения

10 Lessey B.A. Endometrial responsiveness to steroid hormones: a moving target // J Soc Gynecol Invest. - 2014. -Vol. l 1. - P. 61-62.

11 Балтер Р.Б., Михайлов Д.В., Иванова Т.В. Бесплодный брак: учебное пособие для студентов педиатрического и медико-профилактического факультетов. - Самара, 2015.

12 Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А. и др. Особенности состояния репродуктивного здоровья женщин в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования / под ред.проф. О.И. Линевой. - Самара: ГУСО «Перспектива», 2012. - С. 61-65.

Рукопись получена: б июня 2018 г. Принята к публикации: 11 июня 2018 г.

УДК 616-082.3

ТРУДНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ: ПУТИ РЕШЕНИЯ

© 2018 Н А. Лысов1, М.М. Осадчук1, Д.В. Балашов2

Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет Реавиз», Самара

ГБУЗ города Москвы «Городская поликлиника № 52 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва

В настоящем обзоре описаны проблемы и недостатки вторичной профилактики и кардиореабилитации на уровне пациента и врача, а также современные подходы к их устранению. Подчеркнута необходимость и важность индивидуального обучения и информирования пациентов, формирования устойчивой приверженности к здоровому образу жизни и лечебно-профилактическим мероприятиям.

Ключевые слова: кардиореабилитация, вторичная профилактика, сердечно-сосудистые заболевания.

Цель. В настоящем обзоре описаны проблемы и недостатки вторичной профилактики и кардиореабилитации на уровне пациента и врача, а также современные подходы к их устранению. Подчеркнута необходимость и важность индивидуального обучения и информирования пациентов, формирования устойчивой приверженности к здоровому образу жизни и лечебно-профилактическим мероприятиям.

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности в современном мире, унося ежегодно около 4 млн жизней в Европе, 1 млн из которых приходится на Российскую популяцию [3]. Наиболее часто смертность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) связана с ишемической болезнью сердца (ИБС): инфаркт миокарда (ИМ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [4]. Доля ИМ в мировой структуре общей смертности остается довольно высокой и составляет 10 % [23].

Несмотря на доступность программ вторичной профилактики, только треть пациентов нацелена на их исполнение [8, 15]. Многочисленные исследования показывают, что не только пациент, но и медицинский работник, а также вся система здравоохранения несут ответственность за столь низкую приверженность к реабилитационным мероприятиям [9].

Факторами, приводящими к неэффективности сердечно-сосудистой профилактики на уровне пациента, являются: побочные эффекты лечения, прием слишком большого количества препаратов, стоимость лекарств, отрицание болезни, отрицание её серьезности, отсутствие приверженности к лечению, субъективное восприятие низкой чувствительности к лекарственным препаратам, отсутствие симптомов болезни, недостаточное общение с врачом, недоверие врачу, депрессия, а также низкий уровень осведомленности в важности кардиоре-абилитации и вторичной профилактики.

Пациенты с ИБС недостаточно осведомлены о причинах развития своей болезни и считают, что практически никак не могут повлиять на ее течение. Многие больные крайне скованно ведут себя на обучающих групповых занятиях, большинство из них сообщают о том, что получают недостаточную информацию и поддержку со стороны врачей и других медицинских работников, особенно в части возможного предотвращения рецидива сердечно-сосудистого события [19]. Факторами, препятствующими приверженности к лечению и соблюдению профилактических мероприятий, также являются: отсутствие должной социальной поддержки, неустойчивый психологический статус пациента, неудобное местоположение поликлиники и связанные с этим проблемы с логистикой, а также финансовые затраты [13].

Недостаточная информированность пациентов о своем заболевании и возможностях вторичной профилактики приводит в дальнейшем к некорректному соблюдению врачебных рекомендаций. Установлено, что, если пациенты после выписки имели ясное представление о своей патологии и путях ее коррекции, они на 30 % реже повторно попадали на стационарное лечение в связи с рецидивом сердечно-сосудистого события, чем больные, которые испытывали недостаток необходимой информации [16, 25].

Для пациента, который выписывается из стационара после перенесенного острого ИМ, необходимо: создать четкий индивидуальный план дальнейшего его ведения, координирующий назначения врача после выписки из стационара, и методы транспортировки больного, предоставить пациенту подробную выписку из стационара с объяснением необходимости в настоящей госпитализации, а также подробные сведения о назначенных лекарственных средствах. Врачу необходимо: оценить, насколько пациент понимает и оценивает свой диагноз, данные клинико-инструментальных исследований, выполненных в стационаре; подробно прокомментировать выписку, включая лекарственные препараты, коррекцию образа жизни, чтобы устранить барьеры в непонимании, обучить пациента распознаванию сердечных симптомов и методам их купирования, осведомить пациента о возможной необходимости пересмотра плана контрольных осмотров при возможном ухудшении симптоматики, а так же предоставить больному контактную информацию о стационаре пребывания после выписки с целью возможного повторного обращения и отправить данные выписного эпикриза врачам амбулаторно-поликлинического звена и другим службам, ответственным за дальнейшее ведение пациента, вместе с контактной информацией о родственниках.

Установлено, что самоконтроль со стороны больного в отношении коррекции образа жизни, физической активности, соблюдение предписаний врача, играет приоритетную роль в эффективной вторичной профилактике, чем даже оказание высокотехнологичной кардиологической медицинской помощи [10].

Низкая приверженность к лечению у больных ИБС приводит к неудовлетворительным последствиям. Согласно данным систематизированных Кохрановских обзоров, низкая приверженность к приему кардиопротективных лекарственных препаратов имеется у 66 % пациентов высокого сердечно-сосудистого риска и у 50 % больных с манифестированным ССЗ в течение

первых двух лет с момента начала терапии, что значительно ухудшает прогноз и увеличивает затраты здравоохранения на кардиореабилитацию [7, 11, 20]. Отсутствие приверженности к терапии связана с демографическими изменениями, социально-экономическими особенностями государства, спецификой организации системы здравоохранения, степенью интенсивности наблюдения за пациентом, включая время от последнего посещения врача, побочными эффектами терапии, сложным режимом дозирования лекарственного препарата и медицинской грамотностью пациента. Медицинский работник должен оценивать приверженность к проводимому лечению и уточнить причины, по которым она отсутствует. Необходимо определить наличие у пациента истинной или ложной непереносимости того или иного лекарственного препарата с целью возможной дальнейшей коррекции терапии.

Пациенты, перенесшие ОИМ, имеют серьезную сопутствующую патологию, требующую обязательной коррекции. Терапия такого коморбидного пациента нуждается в подборе как можно более упрощенной схемы терапии и режима дозирования лекарственных препаратов с использованием фиксированных комбинаций, что, безусловно, повысит приверженность к терапии.

Оптимизация приема лекарств может быть сведена к отмене ранее назначенных препаратов, если в настоящее время нет показаний для их дальнейшего приема. Для того, чтобы повысить приверженность пациента, перенесшего ОИМ, к лечению и профилактическим мероприятиям, необходимо активно привлекать к сотрудничеству средний медицинский персонал, фармацевтов, работников смежных специальностей [21]. Привлечение лиц из непрофессионального (домашнего) круга, таких как супруги, другие члены семьи, сиделки или, например, социальные работники, может быть очень полезным и внести значительный вклад в улучшении приверженности пациента [1, 17].

Эффективность лечения больных с перенесенным ИМ во многом зависит от качества проведения реабилитационных мероприятий, результативность которых связана с уровнем комплаентности. У пациентов с низкой приверженностью в течение одного года после перенесенного ИМ повышается риск летальности в 2-3 раза [5, 6]. Информированность больных о заболевании позволяет повысить уровень комплаентности и повлиять на исходы психофизической реабилитации пациентов [26]. Индивидуальное врачебное консультирование позволяет улучшить исходы лечения у пациентов с ССЗ, когда как метод группового обучения является менее эффективным [2].

Факторами, приводящими к неэффективности сердечно-сосудистой профилактики на уровне медицинского работника, являются: несвоевременно начатое лечение, неправильно подобранная доза лекарственных средств, отсутствие понимания конечной цели, недооценка тяжести пациента, не выявление сопутствующей патологии, дефицит времени, выделяемого для пациента, не сфокусированность на достижении конечной цели лечения, купирование симптоматики, а не ее профилактика, ограниченные навыки общения с пациентом, нехватка времени, а также плохая осведомленность о важности профилактических мер.

Специалисты в области реабилитации должны руководствоваться существующими нормативными документами, в частности, рекомендациями кардиологических сообществ, где детально прописаны программы вторичной профилактики и кардиореабилитации [14]. Многие врачи не осведомлены о наличии таких программ, либо соблюдение их требований считают необязательным. Данные недостатки необходимо восполнять на курсах повышения квалификации и специально организованных тренингах [1, 17].

В последние годы сокращается длительность пребывания пациента в стационаре, где ему должна оказываться дорогостоящая медицинская помощь, и больной перенаправляется в медицинское учреждение амбулаторного звена, которое является менее затратным, тем самым уменьшается время, необходимое врачу для информирования пациента о состоянии его здоровья и дальнейших действиях [22, 27].

Раннее выявление сердечно-сосудистого события является наиболее важным. Современные рекомендации перед выпиской из стационара предполагают оценку метаболических параметров пациента, таких как оптимальный уровень физических нагрузок и ИМТ для конкретного больного, а также целевые уровни холестерина (ЛИНИ) и глюкозы [18].

Основной проблемой ведения пациентов на амбулаторном этапе является недостаточная преемственность между стационаром и поликлиникой, отсутствие взаимодействия между врачами различного профиля [28]. Все это влечет за собой негативные последствия, которые не обеспечивают эффективность и понижают уровень безопасности проводимого лечения, удлиняют сроки реабилитации, увеличивают затраты на лечение и приводят к неудовлетворенности пациента [12]. Участие пациентов в образовательных программах («Школы здоровья») сокращает время лечения, повышает комплайнс больного, что, в конечном итоге, приводит к улучшению симптоматики, качества жизни и прогноза.

Важным показателем оценки качества проводимых лечебно-профилактических мероприятий в амбулаторных условиях является назначение адекватной медикаментозной терапии у больных после перенесенного ОИМ и имеющих дисфункцию миокарда левого желудочка, эффективность которой подтверждена в многочисленных исследованиях, что является важнейшим фактором вторичной профилактики [24].

Вместе с тем имеются факторы, приводящие к неэффективности сердечно-сосудистой профилактики, связанные с особенностью системы здравоохранения: недостаток скоординированной работы разных специалистов, отсутствие активного патронажа пациентов, недостаточность государственной поддержки, неотлаженный механизм взаимодействия между лечащим врачом и врачами других специальностей, неполный регистр заболеваний, вынужденное сокращенное пребывание в стационаре, сосредоточение на оказании неотложной помощи в условиях стационара, неполнота профилактической инфраструктуры, недостаточно разработанные программы профилактики, ненадлежащий контроль за уровнем качества оказания медицинской помощи.

Заключение. Эффективность лечения больных с перенесенным ИМ во многом зависит от уровня комплаентности пациента. Подходы к проведению эффективных программ кар-диореабилитации и вторичной профилактики должны опираться на нормативные документы и стандарты оказания качественной медицинской помощи. Ири этом необходим постоянный контроль со стороны аудиторских структур и других контролирующих организаций, который должен включать информацию о структуре реабилитации и ее внедрении в практику, а также клинические результаты (исходы) и удовлетворенность пациентов от профилактических мероприятий [24]. Ответственность врачей и других работников системы здравоохранения и материальное поощрение центров, осуществляющих качественные реабилитационные программы, способствуют еще большему привлечению пациентов и, как следствие, улучшению прогноза у постинфарктных больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Бойцов С.А., Погосова Н.В. и соавт. Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017»: методические рекомендации. - М., 2017. - 288 с.

2 Гарькина С.В., Симерзин В.В., Реут Л.И. Сравнительная эффективность различных организационных подходов к обучению пожилых пациентов с ХСН // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова. Специальный выпуск. - 2009. - № 2/1 (31). - С. 10-14.

3 Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - № 11. - С. 5-10.

4 Рыжикова И.Б., Погосова Н.В., Колтунов И.Е. и соавт. Оценка эффективности вторичной профилактики у больных, перенесших острые коронарные синдромы на отдаленном этапе // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 7. - С. 59-63.

5 Нестеров Ю.И. Вторичная профилактика инфаркта миокарда в первичном звене здравоохранения // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2009. - № 2. - C. 67-71.

6 Рыжикова И.Б. Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 25 с.

7 Aubert RE, Yao J, Xia F, et al. Is there a relationship between early statin compliance and a reduction in healthcare utilization? Am J Manag Care. 2010; 16: 459-466.

8 Brown T, Hernandez A, Bittner V, et al. Predictors of cardiac rehabilitation referral in coronary artery disease patients. J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 515-521.

9 Clark A, King-Shier K, Duncan A, et al. Factors influencing referral to cardiac rehabilitation and secondary prevention programs: a systematic review. Eur J Prev Cardiol. 2012; 20: 692-700.

10 Cole JA, Smith SM, Hart N, et al. Do practitioners and friends support patients with coronary heart disease in lifestyle change? A qualitative study. BMC Fam Pract. 2013; 14: 126.

11 Corrao G, Conti V, Merlino L, et al. Results of a retrospective database analysis of adherence to statin therapy and risk of nonfatal ischemic heart disease in daily clinical practice in Italy. Clin Ther. 2010; 32: 300-310.

12 Coleman EA, Min SJ, Chomiak A, et al. Posthospital care transitions: patterns, complications, and risk identification. Health Serv Res. 2004; 39: 1449-1465.

13 Dalal HM, Doherty P and Taylor RS. Cardiac rehabilitation. BMJ. 2015; 351: h5000.

14 Gillebert TC, Brooks N, Fontes-Carvalho R, et al. ESC Core Curriculum for the General Cardiologist (2013). Eur Heart J. 2013; 34: 2381-2411.

15 Karmali KN, Davies P, Taylor F, et al. Promoting patient uptake and adherence in cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 6: CD007131.

16 Jack BW, Chetty VK, Anthony D, et al. A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalization: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009; 150: 178-187.

17 Massimo F Piepoli, Ugo Corra, Paul Dendale et al., Challenges in secondary prevention after acute myocardial infarction: A call for action. European Journal of Preventive. 2016; Vol. 23(18): 1994-2006.

18 Massimo F. Piepoli, ArnoW. Hoes, Stefan Agewall et alt. (European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2016). The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) European Heart Journal. 2016; 37: 2315-2381 doi:10.1093/eurheartj/ehw106.

19 McCorry NK, Corrigan M, Tully MA, et al. Perceptions of exercise among people who have not attended cardiac rehabilitation following myocardial infarction. J Health Psychol 2009; 14: 924-932.

20 Naderi SH, Bestwick JP and Wald DS. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med. 2012; 125: 882-887.

21 Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 11: CD000011.

22 OECD. Length of hospital stay. https://data.oecd.org/ healthcare/length-of-hospital-stay.htm (accessed 4 March 2015).

23 Pedersen F, Butrymovich V, Kelbaek H, et al. Short- and long-term cause of death in patients treated with primary PCI for STEMI. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: 2101-2108.

24 Piepoli MF, Corra U, Adamopoulos S, Benzer W et alt. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery: a policy statement from the cardiac rehabilitation section of the European Association for Cardiovascular Prevention & Re-

habilitation. Endorsed by the Committee for Practice Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2012; 21: 664-681.

25 Piepoli MF, Corra U, Abreu A, et al. Cardiac Rehabilitation section of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation of the ESC. Challenges in secondary prevention of cardiovascular diseases: a review of the current practice. Int J Cardiol. 2015; 180: 114-119.

26 Pietle J.D., Heisler M., Krein S. et al. The role of patient-physician trust in moderation medication nonadherence due to coast pressures. Arch Intern Med. Aug 8-22. 2005. Vol. 165 (15). P. 1749-1755.

27 Aheri PA, Butz DA and Greenfield LJ. Length of stay has minimal impact on the cost of hospital admission. J Am Coll Surg. 2000; 191: 123-130.

28 Wachter RM and Goldman L. The hospitalist movement 5 years later. JAMA. 2002; 287: 487-494.

Рукопись получена: 18 июня 2018 г. Принята к публикации: 21 июня 2018 г.