Диагностика тромботических процессов в венах нижних конечностей в амбулаторной практике

Статья поступила в редакцию 26.05.2011 г.

ДИАГНОСТИКА

ТРОМБОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ВЕНАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

DIAGNOSTICS OF THROMBOEMBOLIC PROCESSES IN LOWER LIMB VEINS IN AMBULATORY PRACTIC

Власова И.В. Vlasova I.V.

Тлеубаева Н.В. Tleubaeva N.V.

Власов С.В. Vlasov S.V.

Пронских И.В. Pronskikh I.V.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое Federal State Medical Prophylactic Institution

учреждение «Научно-клинический центр охраны «Scientific Clinical Center of Miners'

здоровья шахтеров», Health Protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Своевременная диагностика тромбоза вен нижних конечностей является актуальной в связи с возможностью тромбоэмболии легочной артерии. Врачи на амбулаторном приеме ставят правильный диагноз лишь в половине случаев в связи с частым бессимптомным течением. Причины венозного тромбоза весьма многообразны. Одними из наиболее частых являются травмы и операции по эндопротезированию крупных суставов нижних конечностей.

Цель работы: провести анализ выявляемости острых венозных тромбозов в венах нижних конечностей врачами разных специальностей на амбулаторном приеме по результатам работы кабинета ультразвуковых сосудистых исследований за 2009-2010 гг.

Материал и методы: всего обследованы 440 пациентов методом дуплексного сканирования сосудов.

Результаты: наличие острого тромботического процесса было подтверждено только в 19 % случаев. Третья часть больных (133 пациента) была обследована после осмотра врачами ортопедами и травматологами, из них 85 % составили пациенты после эндопротезирования крупных суставов. Тромботические осложнения в позднем послеоперационном периоде в этой группе наблюдались в 1,4 % случаев.

Выводы: возможность экстренного выполнения дуплексного сканирования позволяет профилактировать тромбоэмболические осложнения, избежать необоснованной госпитализации, установить истинную причину жалоб пациента.

Ключевые слова: острый венозный тромбоз; дуплексное сканирование; амбулаторный прием.

Introduction: timely diagnostics of thrombosis of lower limb veins is of current interest in view of a possibility of pulmonary artery thrombembolia. Because of frequent asymptomatic course, doctors make the correct diagnosis only in a half of cases during ambulatory dispensary attendance. The causes of venous thrombosis are highly varied. One of the most frequent causes is injuries and endoprosthetics of gross joints of lower extremities.

The aim of the study: to perform analysis of acute venous thrombosis detect-ability by doctors of different specialties in ambulatory reception with results of work of ultrasound vascular investigation department for 2009-2010.

Materials and methods: 440 patients were examined using vascular duplex scanning.

Results: presence of acute thrombotic process was confirmed only in 19 % of the cases. The third of the patients (133 patients) was examined after investigation performed by orthopedists and traumatologists; 85 % - the patients after gross joint endoprosthetics. Thrombotic complications in late postsurgical period were in 1,4 % of the cases in this group.

Conclusions: a possibility of emergency performing of duplex scanning allows to prevent thromboembolic complications, to avoid unfounded hospitalization, and to find actual cause of patient's complaints.

Key words: acute venous thrombosis; duplex scanning; ambulatory attendance.

Острый венозный тромбоз (ОВТ) в системе нижней полой вены возникает у пациентов с самой различной патологией и представляет серьезную проблему, поскольку является причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1-3]. Наиболее частые факторы риска тромбообразования — это хирургические вмешательства, травма, длительная иммобилизация конечности, онкология [4, 5]. Несколько аспектов делают эту проблему особенно актуальной. Во-

первых, это частое отсутствие или малая выраженность клинических проявлений. Причем именно подвижные, эмбологенные тромбы чаще протекают бессимптомно. Симптоматика основного заболевания у таких больных маскирует клинику ОВТ. Физикальные методы обследования позволяют поставить правильный диагноз лишь в типичных случаях заболевания, частота диагностических ошибок достигает 50 %. Во-вторых, это возможность тромбообразования в поздний пе-

риод после операции или травмы, когда пациент уже находится не в стационаре. Особенно затруднительна диагностика ОВТ на амбулаторном приеме, когда ограничено время осмотра.

На современном этапе своевременная и точная диагностика ОВТ во многом определяет успешность лечения и профилактики ТЭЛА. Значительную помощь врачу, ведущему амбулаторный прием, оказывает диагностическая служба, имеющая возможность экстренного

проведения дуплексного сканирования (ДС) сосудов — ультразвукового исследования с цветовым доп-плеровским картированием. Этот метод имеет практически 100 % чувствительность в диагностике проксимальных ОВТ. Чувствительность в диагностике дистальных тромбозов несколько ниже — 87,5 %, но достаточно высока [6, 7].

Целью данной работы было определить частоту и характер тромбо-тических осложнений, выявляемых специалистами на амбулаторном приеме, при подтверждении диагноза методом дуплексного сканирования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами был проведен анализ вы-являемости ОВТ по результатам работы кабинета ультразвуковых сосудистых исследований диагностического отделения Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (НКЦ ОЗШ) г. Ленинска-Кузнецкого за двухлетний период (2009-2010 гг.). Исследование венозной системы конечностей проводилось методом дуплексного сканирования на ультразвуковом аппарате «Acusón 128 ХР/10с». Линейным датчиком 7 МГц сканировали вены от задних большеберцовых до общих бедренных. Подвздошные вены, нижняя полая вена исследовались секторным датчиком 4,0-2,5 МГц.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего с амбулаторного приема за два года разными специалистами было направлено на ДС 440 пациентов с подозрением на тромботический процесс в венах нижних конечностей.

География обслуживания населения весьма разнообразна (рис. 1), однако большинство пациентов направляются на обследование с приема врачей поликлиники НКЦ ОЗШ.

Из всех обследованных пациентов 37 % не имели патологических изменений. В 30,4 % случаев симптомы были обусловлены хронической венозной недостаточностью на фоне варикозной болезни подкожных вен либо на фоне пост-

тромбофлебитического синдрома (ПТФС). Стеноз артерий вызывал болевой синдром в 3 % случаев, нарушение лимфооттока было причиной отечности в 3,8%. У 6,7 % пациентов причиной клинических проявлений была несосудистая патология (киста Бейкера, гематомы, тендовагинит) (табл. 1).

Наличие острого тромботическо-го процесса было подтверждено только в 19 % случаев. Из них третью часть представляли тромбофлебиты подкожных вен, то есть ОВТ глубоких вен был диагностирован только в 12,7 % случаев.

Больше половины выявленных ОВТ (57,2 %) имели распространенный характер (до подвздош-но-бедренного сегмента). Верхняя граница ОВТ определялась в подколенной вене у в 8,9 % случаев. Процесс ограничивался глубокими венами голени в 33,9 % случаев (табл. 2).

Важным моментом явилось определение в 14,2 % всех выявленных

ОВТ глубоких вен флотирующей верхушки. Наиболее часто подвижная часть тромба располагалась в общей бедренной вене (рис. 2). Все пациенты были в экстренном порядке прооперированы. После тромбэктомии была выполнена перевязка поверхностной бедренной вены. Ретромбоза после оперативного вмешательства не наблюдалось.

Третья часть больных

(133 пациента) была обследована после осмотра врачами ортопедами и травматологами. Спецификой приема ортопедов НКЦ ОЗШ является динамическое наблюдение за пациентами после проведения операции эндопротезирования (ЭП) тазобедренных (ТБС) и коленных суставов (КС). Известно, что эти операции часто осложняются ОВТ. По данным литературы, частота ОВТ может достигать 40 % [5]. В связи с этим, наличие длительно сохраняющейся после операции или нарастающей отечности и про-

Рисунок 1

География амбулаторных пациентов

Таблица 1 Результаты ДС у амбулаторных пациентов с подозрением на тромбоз вен

Результаты ДС Количество больных %

Патология не выявлена 161 37

Тромбоз глубоких вен 56 12,7

Тромбофлебит подкожных вен 28 6,3

Варикозное расширение вен 74 16,8

ПТФС 60 13,6

Киста Бейкера 24 5,4

Лимфостаз 17 3,8

Атеросклеротический стеноз артерий 13 3

Гематома межмышечная 4 0,9

Тендовагинит 2 0,4

Всего: 440 100

66

ПОЛИТРАВМА

Таблица 2 Характеристика тромбозов вен по данным ДС

Результаты ДС Количество больных %

Тромбоз глубоких вен распространенный окклюзивный 21 37,5

Тромбоз глубоких вен распространенный неокклюзивный 4 7,2

Тромбоз глубоких вен распространенный с флоттирующей верхушкой 7 12,5

Тромбоз берцовых и подколенной вен окклюзивный 4 7,2

Тромбоз берцовых и подколенной вен с флоттирующей верхушкой 1 1,7

Тромбоз задних большеберцовых вен окклюзивный 16 28,5

Тромбоз задних большеберцовых вен неокклюзивный 3 5,4

Всего: 56 100

должительный болевой синдром в оперированной конечности всегда были поводом назначения ДС.

Пациенты после ЭП крупных суставов составили 85 % всех больных с приема врача-ортопеда (113 больных). В период нахождения в стационаре всем пациентам как минимум дважды выполнялось ДС, эта практика принята в клинике НКЦ ОЗШ в течение последних лет с целью своевременного выявления и мониторинга осложнений. Амбулаторно ДС проводилось в период от 2-х недель до 1 месяца после операции ЭП. В 81 % (92 пациента) изменений сосудов либо не было (54 пациента), либо определялись те же изменения, что и до операции (варикозная болезнь, кисты Беккера), которые могли обусловить отечность конечности. У

4-х пациентов этой группы отмечались признаки посттромбофлебити-ческого синдрома (ПТФС), однако, как течение ОВТ, выявленного еще на госпитальном этапе. В 2 % случаев после ЭП были выявлены признаки нарушения лимфооттока от оперированной конечности, что явилось причиной жалоб.

Тромботический процесс был диагностирован у 19 обследованных, что составило 17 % больных после ЭП. Из них ОВТ глубоких вен сопровождался выраженной отечностью нижней конечности, имел ок-клюзивный характер и распространялся от задних большеберцовых вен (ЗББВ) до подвздошно-бедрен-ного сегмента у 7 оперированных (рис. 3).

В 3-х случаях ОВТ ограничивался ЗББВ, причем процесс был не-

окклюзивным, венозный отток был частично сохранен и клинические проявления были весьма скромными (рис. 4). Все ОВТ выявлялись в ранние сроки после выписки (1-2 недели). Из них в 2-х случаях ОВТ осложнил течение послеоперационного периода у больных с ЭП ТБС, в 8-и - ЭП КС. Еще у 9 пациентов спустя месяц после ЭП КС были выявлены признаки ПТФС. Поскольку при выписке из стационара ОВТ не было, найденные при ДС изменения были расценены как поздние тромботические осложнения ЭП.

Всего за два анализируемых года в НКЦ ОЗШ было выполнено 1351 операций по ЭП крупных суставов, из них 794 ЭП ТБС и 557 ЭП КС. С учетом данных амбулаторного ультразвукового ис-

Рисунок 2 Рисунок 3

Флотирующая верхушка тромба в общей бедренной Окклюзивные тромботические массы в общей вене бедренной вене и в сафено-феморальном соустье

следования вен можно было ориентировочно определить процент поздних тромботических осложнений после операций ЭП. Так, при ЭП крупных суставов тромботиче-ские осложнения в позднем послеоперационном периоде наблюдались в 1,4 % случаев. Причем при ЭП КС они были выше, составляя в среднем 3 %, при ЭП ТБС было выявлено всего 2 ОВТ, что составило 0,3 % осложнений.

Нужно сказать, что эти данные обычно не учитываются при определении частоты тромботических осложнений после операций, поскольку подсчитываются только ОВТ, выявленные на госпитальном этапе. Вероятно, логично предположить, что рассчитанный нами показатель может быть выше, поскольку мы не обследовали в отдаленный период всех прооперированных пациентов.

Кроме больных после ЭП, были обследованы 20 больных в разные периоды после операций по поводу переломов костей голени и бедра. Из них, у шести (30 %) был выявлен текущий ОВТ, либо признаки ПТФС.

Остальные 305 больных были направлены с приема разными специалистами (хирург, терапевт, кардиолог) с подозрением на ОВТ глубоких вен, либо с признаками тромбофлебита подкожных вен. Тромбоз глубоких вен был выявлен у 42 пациентов, то есть в 13,8 % случаев. У 24 больных был под-

Литература:

твержден диагноз тромбофлебита подкожных вен и варикофлебита. Данная патология была несложной для диагностики в амбулаторных условиях, и совпадение клинического и ультразвукового диагноза было почти во всех случаях.

Надо отметить, что 6 человек были экстренно направлены с приема кардиолога с клиникой ТЭЛА для проведения ДС вен нижних конечностей и эхокардиографии. В 4-х случаях был выявлен ОВТ. Один тромб был флотирующий, в 3-х случаях ультразвуковая картина тромба не исключала состоявшийся отрыв верхушки.

ВЫВОДЫ:

Таким образом, диагностика тромбоза вен нижних конечностей на амбулаторном приеме различных специалистов является трудной задачей, поэтому имеется необходимость экстренного выполнения ультразвукового исследования вен нижних конечностей с цветным доплеровским картированием для уточнения диагноза. При доступности ДС и выполнении исследования в течение одного дня можно решить несколько важных задач. Во-первых, выявить тромбоз глубоких вен и определить степень его эмбологенности, что позволит в экстренном порядке выполнить тромбэктомию и профилактирует ТЭЛА. Во-вторых, в большинстве случаев позволит избежать необоснованной госпитализации по пово-

Рисунок 4

Окклюзивные тромботические массы в задних большеберцовых венах

ду тромбоза вен. В-третьих, поможет установить истинную причину жалоб (атеросклероз, гематома, тендовагинит и т.д.).

Анализ результатов двухлетней работы установил, что подтверждение диагноза ОВТ глубоких вен или тромбофлебита подкожных вен при выполнении ДС происходит у каждого 5-го амбулаторного пациента. Наиболее высокий процент выявления ОВТ глубоких вен наблюдается у пациентов после операций ЭП крупных суставов и после травм конечностей. Поздние тромботические осложнения при ЭП суставов составляют в среднем 1,4 % случаев.

1. Шульгина, Л.Э. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей /Л.Э. Шульгина, Ю.П. Костина, Е.А. Решетникова //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006.

- № 5. - С. 76-83.

2. Эхографические особенности эмболоопасного венозного тромбоза /Л.Э. Шульгина, В.П. Куликов, А.А. Карпенко и др. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - № 6. - С. 58-64.

Nicolaides, A.N. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement (Guideline According to Scientific Evidense) /A.N. Nicolaides, D. Bergqist, R. Hull //Intern. Angiology.

- 1997. - Vol. 16. - P. 3-38.

Марущак, Е.А. Особенности ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов в условиях многопрофильного стационара /Е.А. Марущак, А.Р. Зубарев //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 5. - С. 64-71.

3

4.

I 68

ПОЛИТРАВМА

Распространенность и профилактика тромбоэмболий в клинической практике: российские результаты международного регистра ENDRSE /В.А. Сулимов, С.М. Беленцов, Н.И. Головина и др. //Клиническая фармакология и терапия. - 2008. - № 3. - С. 32-38.

Уровень острого эмбологенного венозного тромбоза как прогностический критерий риска развития тромбоэмболии легочной артерии Е.Ю. Трофимова, И.М. Гольдина, В.Л. Леменев и др. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 5. - С. 66-75.

Gaitini, D. Current approaches and controversial issues in the diagnosis of deep vein thrombosis via duplex Doppler ultrasound /D. Gaitini //J. Clin. Ultrasound. - 2006. - Vol. 34, N 6. - P. 289297.

Сведения об авторах:

Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно- клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Тлеубаева Н.В., к.м.н., врач, отделение функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Власов С.В., к.м.н., врач, отделение анестезиологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Пронских И.В., врач, отделение функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Власова И.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509.

Тел: 8 (38456) 9-54-20, 9-54-25

Information about authors:

Vlasova I.V., candidate of medical sciences, head of functional diagnostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Tleubaeva N.V., candidate of medical sciences, physician of functional diagnostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Vlasov S.V., candidate of medical sciences, physician of anesthesi-ology department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Sci-entific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Pronskikh I.V., physician of functional diagnostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Vlasova I.V., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, 652509, Russia.

Tel: 8 (38456) 9-54-20, 9-54-25

m

5

6

7.