Способ дооперационного определения объема хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы
METHOD FOR PREOPERATIVE DETERMINATION OF VOLUME OF SURGICAL TREATMENT OF HIGH-DIFFERENTIATED THYROID CANCER

Изобретение относится к медицине, к хирургии, к онкологии и может быть использовано при дооперационном определении объема хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы.
В мировой структуре злокачественных заболеваний рак щитовидной железы (РЩЖ) занимает скромное место - на его долю приходится только 1% от общего числа новообразований, но среди эндокринного рака он встречается в 91,2% случаев [А.П.Поляков, А.В.Мордовский, П.А.Никифорович и др. Клинические наблюдения эффективности терапии метастатического радиойодрефрактерного высокодифференцированного рака щитовидной железы мультикиназными ингибиторами// Эндокринная хирургия, 2018. Т. 12 №2. С. 81-88.]. На долю рака ЩЖ, по данным российских авторов, приходится 0,4-2% всех злокачественных новообразований головы и шеи, не менее 1% раков всех локализаций и примерно 0,5% всех смертей от рака [Иванов Ю.В., Шабловский О.Р., Истомин Н.П., Соловьев Н.А., Попов Д.В., Злобин А.И. Особенности лечебно-диагностической тактики при заболеваниях щитовидной железы // Хирург.- 2010. - №3. - С. 14-21.4]. В большинстве случаев рак ЩЖ диагностируется при обследовании пациентов с узловым зобом и, как правило, выявляется в возрасте 40-50 лет, редко у детей и подростков. В целом данное заболевание у женщин встречается чаще (2: 1-3: 1), но в пожилом и старческом возрасте все же преобладает относительная доля мужчин [Соловьев Н.А., Иванов Ю.В., Панченков Д.Н. и др. Роль пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узловых образований щитовидной железы // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №3. - С. 25-34.5].
Исходя из вышесказанного, понятно, что проблема правильного лечения пациентов с новообразованиями щитовидной железы очень актуальна. Еще недавно мировые специалисты сходились во мнении, что при наличии узла в одной из долей щитовидной железы предпочтительнее выполнять тиреоидэктомию [Farkas ЕА, King ТА et al. A comparison of total thyroidectomy and lobectomy in the treatment of dominant thyroid nodules// Am Surg, 2002. V. 68. №8. P. 678-682.]. Однако на сегодняшний день только при наличии неблагоприятных факторов, таких как: контрлатеральные узлы, гипотиреоз, отягощенный семейный анамнез по поводу рака щитовидной железы, выполняется тиреоидэктомия [TrevorE. Angell, ChiragM. Vyasetal. Reasons associated with total thyroidectomy as initial surgical management of an inderterminate thyroid nodule// Annals of Surgical Oncology, 2018. V. 25. №5. P. 1410-1417.]. В противном случае операцией выбора при единичном узле 1-4 см, по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) которого подозревается фолликулярная опухоль, является гемитиреоидэктомия с удалением перешейка щитовидной железы [GiovanniGonzo, NicolaAveniaetal. Surgical treatment of thyroid follicular neoplasms: results of retrospective analysis of a large clinical series// Endocrine, 2017. V. 55. №2. P. 530-538.]. Таким образом, прогнозирование рецидива заболевания на дооперационном этапе позволит индивидуализировать тактику хирургического лечения. Проблема хирургического лечения РЩЖ рассматривается в трех аспектах: показания к оперативному лечению, выбор оптимального объема оперативного вмешательства, профилактика осложнений и рецидива заболевания. РЩЖ может развиваться как из фолликулярных (А- и В-клетки), так и парафолликулярных клеток (С-клетки). Если ТАБ единодушно признана «золотым стандартом» в диагностике опухолей ЩЖ, то детали лечебной тактики при подтвержденных опухолях щитовидной железы и дифференцированном РЩЖ после полученной гистологии остаются предметом дискуссии. Из существующего уровня техники известен способ дооперационного определения объема хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы, включающий исследование материала тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли, отличающийся тем, что определяют экспрессию натрий-йодного симпортера на мембране опухолевой клетки и при ее значении менее 1% в объем операции дополнительно включают центральную лимфодиссекцию (патент РФ№2 548 783, опубл. 20.04.2015).
Недостатками данного технического решения являются то, что данный метод исследования носил ретроспективный характер и определялся на прооперированных пациентах, а точнее на операционном материале, результат которого носил информационный характер. Пациентам изначально было запланировано удаление всей щитовидной железы, и все манипуляции не носили органосохраняющий характер.
Известен способ оптимизации хирургического лечения пациентов с одиночной фолликулярной опухолью щитовидной железы мы применяем резекцию доли ЩЖ при небольших (до 2 см) одиночных ФН, при сохраненной функциональной активности и структуре ЩЖ. Операцию выполняем, заручившись согласием пациента на возможную завершающую тиреоидэктомию в раннем послеоперационном периоде в случае обнаружения рака при окончательном морфологическом исследовании, предварительно объяснив больному существующие трудности диагностики, преимущества и недостатки «превентивной» гемитиреоидэктомии и обсудив возможность проведения радиойодтерапии в будущем. Резекцию доли выполняем по предложенной нами оригинальной методике, позволяющей удалить новообразование гарантированно полностью, в пределах неизмененной тиреоидной ткани, сохранив значительное количество тиреоидной паренхимы доли. В ходе операции проводятся мероприятия, направленные на предупреждение повреждения нижних гортанных нервов в случае завершающей (окончательной) тиреоидэктомии. Выполнено 13 резекций доли ЩЖ (у 18% больных, оперированных в 2012 году по поводу одиночной ФН). Во всех наблюдениях при плановом гистологическом исследовании диагностирована фолликулярная аденома. После операции заместительная терапия не назначалась, через 3 месяца после операции (контрольный осмотр) уровни тиреоидных гормонов и ТТГ в пределах нормы (А.С. Алубаев, И.И. Кательницкий, А.В. Демина «Оптимизация хирургического лечения пациентов с одиночной фолликулярной опухолью щитовидной железы». - Медицинский Альманах - №5(29). сентябрь.-2013. - С. 96-99).
Недостатком данного метода при опухолевых образованиях является: опухолевые образования во время оперативного вмешательства могут иметь нечеткие границы, которые не имеют четкой анатомической структуры, как правило, эти образования неправильной формы и определить границы опухолевого образования не представляется возможным, тем самым заведомо предполагая повторное оперативное вмешательство. Учитывая повторное вмешательство с целью доудаления резицированной части щитовидной железы, возникает риск одностороннего пареза возвратного нерва.
Известен способ дооперационного определения тактики оперативного вмешательства при подозрении на рак щитовидной железы путем осуществления тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под контролем ультразвука с последующим исследованием биоптата и формированием вывода о дальнейшей тактике оперативного вмешательства (А.Е. Коваленко, Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных опухолей щитовидной железы, Здоровье Украины, 2006, 4). В указанном способе при гистологической верификации диагноза рака щитовидной железы, в том числе дифференцированного, авторы считают показанным и необходимым проведение экстрафасциальной тиреоидэктомии.
Среди недостатков данного способа, равно как и других способов, включающих выбор тактики оперативного вмешательства в зависимости от данных ТАБ, хотелось бы отметить следующие:
- ТАБ считается показанной при обнаружении любого узлового образования ЩЖ, имеющего размер свыше 10 мм. То есть при проведении ТАБ гистологический материал получают только из узловых образований определенного размера, в то время как изменения, локализующиеся вокруг узлового образования (в той же доле), или изменения, имеющие меньший размер, или неизмененная ткань щитовидной железы этой же или другой доли, перешейка исследованию не подвергаются;
- проведение ТАБ зачастую сопровождается получением так называемых «неинформативных мазков», что требует повторного инвазивного исследования;
- в случае получения заключения по результатам ТАБ о наличии у пациента дифференцированного рака щитовидной железы большинство специалистов предпочитает проведение экстрафасциальной тиреоидэктомии, позволяющей с той или иной степенью вероятности снизить риск рецидива заболевания. Выбор такого вида оперативного вмешательства отчасти обусловлен и тем, что гарантий отсутствия изменений в других участках ткани щитовидной железы при проведении традиционной ТАБ получить невозможно.
Известен способ определения тактики оперативного вмешательства при подозрении на рак щитовидной железы (№2403873, 20.11.2010), включающий выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука, отличающийся тем, что осуществляют мультифокальную тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) ткани щитовидной железы (ЩЖ); при этом в правой и левой долях осуществляют биопсию трех участков, а в перешейке одного; и в том случае, если по результатам гистологического исследования биоптата диагностирован дифференцированный рак щитовидной железы с локализацией в какой- либо из долей и/или перешейке, осуществляют видеоассистированное удаление доли и перешейка ЩЖ путем осуществления линейного разреза кожи длиной до 2,0-3,0 см в нижней трети шеи на уровне щитовидной железы по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, подкожной мышцы шеи, выделения медиального края кивательной мышцы, отсепаровки грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц эндоскопическим диссектором с последующим их отведением и приподнятием вверх с помощью эндоскопического крючка со световодом либо ретрактора с каналом для 4 мм телескопа и каналом для отсасывания крови, после обнажения доли щитовидной железы производят механическую тракцию тканей вверх и под видеоассистированным контролем с помощью эндоскопического диссектора выделяют верхнюю щитовидную артерию, клипируют ее клипатором средне-большими клипсами, пересекают эндоскопическими ножницами, после чего также под видеоассистированным контролем с помощью 4 мм телескопа под десятикратным увеличением, передаваемым на экран монитора, с помощью эндокопического диссектора выделяют и прослеживают на протяжении возвратный гортанный нерв, затем с помощью эндоскопического диссектора выделяют нижнюю щитовидную артерию, клипируют ее клипатором средне-большими клипсами и пересекают эндоскопическими ножницами, после чего производят удаление доли и перешейка щитовидной железы.
Данный способ принят нами за прототип.
К недостаткам способа-прототипа можно отнести ограниченные показания к видеоассистированному оперативному вмешательству данным способом и не возможность расширить показания при подтвержденном раке щитовидной железы.
Показания к видеоассистированной тиреоидэктомии:
1. Наличие узлов щитовидной железы менее 35 мм
2. Объем щитовидной железы менее 25 мл
3. Цитологический диагноз «Фолликулярная опухоль»
4. Отсутствие данных за наличие аутоиммунного тиреоидита по химическим показателям и клиническим данным.
5. Отсутствие операций на шее в анамнезе
Для прогнозирования результатов лечения больных РЩЖ необходимо проанализировать определенные факторы, на основании которых выбирается та или иная лечебная тактика и последующее наблюдение пациентов. Анализируя вышесказанное, можно заключить, что на сегодняшний день в отечественной медицине отсутствует единое мнение об оптимальной хирургической тактике с целью определения целесообразности повторного оперативного вмешательства после гемитиреоидэктомии с заключением гистологии «высокодифференцированный рак».
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является определение целесообразности повторного оперативного вмешательства после гемитиреоидэктомии при условии, что заключение патогистологического исследования операционного препарата -высокодифференцированный рак.
Поставленная задача решается тем, что всем пациентам с очаговым поражениям щитовидной железы в одной из долей, перед оперативным вмешательством выполняют тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию под ультразвуковым контролем, если по результатам гистологического исследования биоптата определена фолликулярная опухоль, клеточная атипия, клетки Гюртле, дополнительно методом УЗИ определяют признаки онкологического поражения, такие как неровность контуров, усиленная гиперваскуляризация ЩЖ при доплерографии, при выявлении указанных признаков осуществляют гемитиреоидэктомию, исследуют биоптат удаленной доли и если по результатам патогистологического исследования определен медуллярный рак, а уровень кальцитонина повышен, в объем операции дополнительно включают тиреоидэктомию и билатеральную центральную лимфодиссекцию; в том случае, если при патогистологическом исследовании биоптата клетки медуллярного рака не выявлены, а уровень кальцитонина не повышен, объем хирургического лечения ограничивают выполненной гемитиреоидэктомией с последующим консервативным лечением.
Использование данного изобретения позволяет значительно снизить количество необоснованных повторных вмешательств, которые ведут к повышенной травматизации и повышают риск повреждения возвратных нервов и снижения функции паращитовидных желез.
Технический результат, достигаемый в результате использования заявляемого изобретения:
1. Способ позволяет определить планируемый исход и оптимальный объем операции при дифференцированном раке ЩЖ после получения планового гистологического ответа.
2. Способ позволяет определить оптимальный алгоритм лечения больных.
3. Способ позволит улучшить результаты хирургического лечения, а также улучшить прогноз после проведенного вмешательства.
Объем и техника операций при РЩЖ, как правило, определяется гистологической формой опухоли и степенью ее распространенности. В клинической практике, планируя оперативное вмешательство, хирург вправе объединить все морфологические варианты РЩЖ в две группы: дифференцированные опухоли (папиллярный, фолликулярный, фолликулярно-папиллярный) и недифференцированные (мелкоклеточные, гигантоклеточный, веретеноклеточный), что соответствует гистологической классификации ВОЗ (1989 г. ). При дифференцированном одностороннем РЩЖ в нашей стране применяются органосберегающие операции, причем допускается сохранение тиреоидной ткани лишь той доли, которая не содержит очагов злокачественного роста. То есть, в качестве минимального объема вмешательства выполняется гемитиреоидэктомия. Доказательством обоснованности такой установки послужили морфофункциональные исследования лимфатической системы ЩЖ и шеи, преимущественное поражения опухолью (в 51-90,3%) одной доли и редкое появление рецидивов рака в другой (4,2-6%). В европейских странах и в США при дифференцированном РЩЖ нередко рекомендуется полное удаление ЩЖ.
Однако сопоставление частоты высокодифференцированного рака в удаленной, макроскопически неизмененной доле ЩЖ (30-38%) с редким (4-5%) рецидивированием карциномы в оставленной тиреоидной ткани, по клиническим данным, заставляет многих хирургов пересмотреть свое понимание адекватности объема операций при дифференцированном раке в сторону сохранения функционирующей ткани, с чем трудно не согласиться.
Необходимо заметить, что число осложнений, после органосберегающих операций меньше, а отдаленные результаты лечения сопоставимы с таковыми при тиреоидэктомии. Кроме того, при появлении рецидивов и метастазов рака ЩЖ, по мнению В. Cady и соавт. (1971, 1981), можно удалить оставшуюся часть ЩЖ с меньшей опасностью для больных, чем регулярно выполнять тиреоидэктомию. Актуальным является вопрос о прогнозировании вероятности развития послеоперационного гипотиреоза (ПОГ).
В заявленном нами способе дооперационном определении объема хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы, включающем выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука, а также лабораторных показателей, характерных для медуллярного рака с повышенным содержанием кальцитонина, в объем операции дополнительно включают тиреоидэктомию и билатеральную центральную лимфодиссекцию. Таким образом, предлагаемая нами совокупность приемов способа позволяет с высокой точностью и достоверностью определять целесообразную хирургическую тактику благодаря диагностическому исследованию (биопсии с дальнейшей гистологической верификацией) и выявлению в результате ультразвукового исследования узловых образований размером более 10 мм. Полученные результаты способствуют выбору такой тактики оперативного вмешательства, которая обеспечивает не только максимально необходимую радикальность вмешательства при выявленном виде опухоли ЩЖ, но и является наименее травматичной.
В результате проведенных нами исследований было установлено, как можно сократить количество ошибок в диагностике дифференцированного РЩЖ: при проведении ТАБ с большими кистозными полостями для четкого установления морфологического диагноза необходимо получение тканевого пунктата из клеточного компонента узла (края узла, внутри кистозных разрастаний), что возможно только при использовании УЗ-контроля. Т.о. ведущая роль в постановке диагноза высокодифференцированного РЩЖ принадлежит прицельной пункционной биопсии.
Исходя из анализа диагностических ошибок, мы рекомендуем проводить ТАБ под УЗ-контролем во всех наблюдениях верифицированных узлов (независимо от пальпаторных данных), что существенно улучшает качество диагностики дифференцированного РЩЖ. После проведенного исследования можно выделить наиболее значимые факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения дифференцированного РЩЖ: размер первичного очага, характер роста опухоли, объем выполненной операции, послеоперационная терапия радиоактивным йодом и супрессивная терапия препаратами L-T4.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения дифференцированного РЩЖ по заявляемому способу позволяет сделать вывод, что в наблюдениях, где выполнено удаление доли ЩЖ с верифицированным гистологическим диагнозом, риск рецидива заболевания минимальный, а также снижен риск осложнений после тиреоидэктомии.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в разработке дооперационного определения объема хирургического лечения высокодифференцированных опухолей, локализованных в одной доле щитовидной железы с определением дальнейшей тактики после полученного гистологического ответа: папиллярного, фолликулярного или медуллярного рака.
Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения
Больные с опухолевым образованием ЩЖ были обследованы амбулаторно и при необходимости стационарно в отделении эндокринной хирургии. Всем пациентам проведено УЗИ ЩЖ и зон регионарного лимфооттока, определен уровень кальцитонина в крови. УЗИ ЩЖ производят на ультразвуковых сканерах MEDISON Х8 с использованием широкополосных датчиков частотой 7,5 мегагерц в режиме реального времени по стандартному протоколу с использованием цветового энергетического допплеровского картирования кровотока.
При выявлении узлов всем пациентам с очаговыми поражениями щитовидной железы выполняют тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию под ультразвуковым контролем. Эта манипуляция мало чем отличается от обычной внутримышечной инъекции: она малотравматична, малоболезненна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуры пациентам можно принимать пищу. ТАБ осуществляют при всех узловых образованиях более 1 см в диаметре, а также менее 1 см в диаметре при наличии суспициозных ультразвуковых признаков (узел гипоэхогенной структуры,с нечеткими контурами, наличие мелких гиперэхогенных включений и центральной гиперваскуляризацией).
ТАБ выполняют с использованием следующей аппаратуры: MEDISON Х8, Корея. Все пункционные биопсии выполняют под ультразвуковым контролем по т.п.методике «свободной рукой (free hand)», без использования насадок для иглы на ультразвуковой датчик средней длины 7,5 Мгц, (пр-ва Ю. Корея).
Пункционную биопсию проводят следующим образом: под контролем ультразвукового аппарата определяют точное место введения иглы на передней поверхности шеи. Затем, также, как и при обычной внутримышечной инъекции, тонкой иглой (21G) прокалывают кожу и под контролем изображения на мониторе аппарата ее вводят непосредственно в ткань клеточного компонента узла (края узла, внутри кистозных разрастаний). После этого иглой делают несколько поступательных движений, что необходимо для максимального заполнения ее канала клетками образования. Затем, иглу извлекают, а полученный пункционный материал переносят из канала иглы на несколько предметных стекол. Оценив под микроскопом количество и качество взятого клеточного материала, цитолог решает вопрос о необходимости повторения манипуляции. Обычно из одного узла производится еще 2-3 забора пункционного материала, что необходимо для получения клеток из его различных участков.
В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10-20 минут. Дальнейшая работа с предметными стеклами продолжается в цитологической лаборатории, где после их специальной окраски проводится окончательное цитологическое исследование.
Показания к оперативному лечению обосновывались результатами ТАБ, наличием объективных признаков компрессии окружающих органов и размерами узлов (более 3 см). Если в полученных цитологических препаратах с локализацией только в одной из долей и/или перешейке выявлены микрофолликулы, клеточная атипия, клетки Гюртля, фолликулярная опухоль, то после получения результатов пункции всем пациентам с данными заключениями определяли кальцитонин на предмет исключения медуллярного рака.
Дополнительно методом УЗИ определяют признаки онкологического поражения, такие как неровность контуров, усиленная гиперваскуляризация ЩЖ при доплерографии.
После проведенного исследования выделяют наиболее значимые факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения высокодифференцированного РЩЖ: размер первичного очага, характер роста опухоли.
Операцию осуществляют начиная с воротникообразного разреза по Kocher. Этот разрез проводят дугообразно между двумя грудино-ключично-сосцевидными мышцами, по кожной складке шеи на 1-2 поперечных пальца выше вырезки грудины. При верифицированной опухоли больших размеров разрез кожи производят несколько выше из косметических соображений, чтобы избыток кожи верхней части разреза не нависал бы над нижней его частью. Длина разреза не зависит от косметических соображений, так как концы разреза хорошо заживают и малозаметны; только средняя часть рубца бывает, склонна к деформации. Из срединного разреза крючками Фарабефа растягивают фасциально-мышечные лоскуты. При этом не пересекают в поперечном направлении плоские мышцы шеи, так как опухоль больших размеров значительно растягивает эти мышцы, и создается достаточное пространство для препаровки и выделения щитовидной железы. При обнажении щитовидной железы не пересекают претрахеальные мышцыт После выделения щитовидной железы ориентируются относительно ее размеров, формы и структуры, обходят ее боковые и заднюю поверхности указательным пальцем, пробуя ее консистенцию. Мобилизацию доли начинают с обработки нижнего полюса, последовательность выделения которых зависит от конкретных анатомических особенностей. Ткань ЩЖ не прошивают, а для удобства мобилизации используют зажим, затем подтягивают долю. Накладывают зажим только на макроскопически неизмененную ткань железы, вне пальпируемого узла. Несоблюдение этого правила приводит к нарушению целости опухолевого узла. Начинают мобилизацию доли с постепенным выделением нижней паращитовидной железы и определяют ход возвратного нерва, который расположен под нижней паращитовидной железой, аккуратно выделяют его под контролем глаз и проводя нейромониторинг его с целью определения не нарушенной проводимости, тем самым избегая резких тракций. Выделенный нерв на всем протяжении до яремной вырезки освобождается и под визуальным контролем сохраняются паращитовидные железы. Лигируют верхнюю щитовидную артерию, которую прецизионно выделяют на достаточно широком протяжении, чтобы после лигирования осталась культя длиной не менее 2 см от места наложенной лигатуры. Верхний полюс ЩЖ захватывают зажимом и тянут книзу, при этом мобилизуют боковую сторону. Используют диссектор, постоянный или переменный нейромониторинг гортанных нервов, чтобы определить ход возвратного нерва, а так же его иннервацию гортани, тем самым свести на нет осложнения при данном виде вмешательства. После выделения и проверки функциональности гортанных нервов удаляют долю, тщательно выполняя ревизию послеоперационной раны на предмет гемостаза. После этого ушивают.
Исследуют биоптат удаленной доли и если по результатам планового патогистологического исследования определен медуллярный рак, а уровень кальцитонина повышен, в объем операции дополнительно включают тиреоидэктомию и билатеральную центральную лимфодиссекцию; в том случае, если при патогистологическом исследовании биоптата клетки медуллярного рака не выявлены, а уровень кальцитонина не повышен, объем хирургического лечения ограничивается выполненной гемитиреоидэктомией с последующим консервативным лечением.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1
Пациентка Н-ва, 32 лет, поступила в отделение с жалобами на чувство дискомфорта в области шеи, ощущение кома при глотании. Из анамнеза: считает себя заболевшей в течение 3-х лет, когда при плановой диспансеризации обнаружено узловое образование правой доли щитовидной железы, которое увеличивалось в динамике. При наличии косметического дефекта, а также отрицательной динамики было рекомендовано выполнить ТАБ щитовидной железы под ультразвуковым контролем. По данным ТАБ - цитограмма коллоидного зоба. Дополнительные методы исследования: УЗИ шеи, УЗИ - картина узлового образования правой доли, диффузных и очаговых изменений левой доли щитовидной железы нет. Дополнительно методом УЗИ определены признаки фолликулярной опухоли, такие как неровность контуров, усиленная эхогенность образования и гиперваскуляризация ЩЖ. Несмотря на наличие доброкачественных результатов по ТАБ 14.11.2017 г выполнена операция в объеме: Экстрафасциальная гемитиреоидэктомия правой доли. Гистоисследование: Медуллярный рак. После получения ПГИ пациентка сдала анализ крови на кальцитонин. Уровень кальцитонина был повышен до 320 пг/мл. Пациентке было предложено повторное оперативное лечение в объеме: Экстрафасциальная тиреоидэктомия (удаление левой доли), билатеральная центральная лимфодиссекция. Левая доля: коллоидный зоб. В клетчатке и лимфоузлах VI зоны справа: в 4 из 16 лимфоузлов определяютя метастазы медуллярного рака, в клетчатке и лимфоузлах VI зоны слева: опухолевый рост не определяется. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана с дальнейшими рекомендациями. После контрольного анализа крови показатели кальцитонина снизились до верхней границы нормы - 32 пг/мл. Операция прошла успешно, ранний восстановительный период - без осложнений. При контрольных осмотрах через 3, 6, 12 месяца признаков прогрессирования заболевания не выявлено. Таким образом, при подтвержденной фолликулярной опухоли щитовидной железы при ТАБ, необходима гемитиреоидэктомия и контроль крови на кальцитонин - маркер медуллярного рака. Выбранная тактика диагностики после операции позволила поставить правильный диагноз и в послеоперационном периоде определить дальнейшую тактику лечения. В дальнейшем удалось избежать повторных операций, так как анализ на кальцитонин проводился после подтвержденного диагноза «фолликулярная опухоль». И, если оказывался повышенным гормон, то одномоментно проводилось оперативное вмешательство: тиреоидэктомия, центральная билатеральная лимфаденэктомия VI зоны. Пример 2
Пациентка И-на, 35 лет, поступила в отделение без существенных жалоб. Считает себя больной в течение 2х месяцев, когда при контрольном УЗИ исследовании обнаружено узловое образование диаметром 1 см справа. Выполнена ТАБ, по результатам которой установлена фолликулярная опухоль, вероятнее фолликулярно-папиллярный рак. Дополнительно методом УЗИ определены признаки онкологического поражения, такие как неровность контуров, усиленная гиперваскуляризация ЩЖ по данным доплерографии, а также повышение гормона сТ3 - который означает субклинический тиреотоксикоз. Выполнена сцинтиграфия щитовидной железы - выявлен «горячий узел»- повышенная функциональная активность щитовидной железы. Проведена плановая операция 20.01.2018 г: гемитиреоидэктомия правой доли с резекцией медиального края левой доли. Гистоисследование: Левая доля: коллоидный зоб; Правая доля - токсическая аденома с микроочагами фолликулярно-папиллярного рака, в краях резецированной ткани опухолевый рост не обнаружен. Таким образом, объем хирургического вмешательства ограничился выполненной гемитиреоидэктомией с последующим консервативным лечением.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение эндокринолога. При контрольных осмотрах через 3, 6, 9 месяцев данных за прогрессирование, рецидив заболевания не получено.
Заявленный нами способ дооперационного определения объема хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы разработан в ходе обширного клинического исследования. Нами проанализированы результаты лечения 708 пациентов, находившихся на лечении в отделении эндокринной хирургии ГБУЗ «ККБ№2» г. Краснодар с 2015 по 2018 г., имевших по результатам цитологического исследования пунктата фолликулярную опухоль.
Повторное хирургическое вмешательство из этих 191 случая было выполнено 48 (25%) пациентам и представляло собой, так называемую, завершающую тиреоидэктомию.
Наглядно продемонстрировано, что из повторно оперированных 48 больных лишь у двоих (4,16%о) при ПГИ операционного материала подтвердили рак щитовидной железы: в одном случае медуллярный рак, во втором - недифференцированный рак. Этим пациентам выполнена расширенная тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией - удаление клетчатки с лимфоузлами VI зоны (обязательный стандарт операции при данном виде опухолей), распространяется от основания языка до яремной области, латеральные границы - общие сонные артерии.
За редким исключением дополнительной терапии не требуется, рецидивы возникают редко (10% случаев) за счет метастазов в регионарные лимфатические узлы, локального рецидива истинной ткани щитовидной железы или же отдаленных метастазов (чаще в легкие или костную ткань) [CliveS. Grant. Recurrence of papillary thyroid cancer after optimized surgery// Gland Surgery, 2015. V. 4. №1. P. 52-62.].
В наших двух случаях рецидивы заболевания у пациентов пока не выявлялись, несмотря на постоянный сонологический контроль и амбулаторное наблюдение у специалистов.
После первого (для большей части пациентов - единственного) этапа хирургического лечения у 50 (7%) больных была транзиторная гипокальциемия (I степень осложнений), скоррегированная назначением препаратов кальция парентерально за время госпитализации. Серьезных осложнений, требующих выполнения гемотрансфузий или хирургического/эндоскопического вмешательства среди пациентов этой группы не было.
Что касается пациентов, оперированных повторно, то у них I степень осложнений в виде транзиторной гипокальциемии развивалась чаще - в 20,8% случаев. Подобно пациентам из первой группы, общее состояние улучшилось за время госпитализации на фоне парентерального введения препаратов кальция. В одном (2%) случае возникло осложнение IIIb степени - интенсивное кровотечение из послеоперационной раны. Больному выполнен гемостаз в условиях операционной, потерю крови компенсировали внутривенным введением коллоидных и кристаллоидных растворов. Этот пациент также выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение без нарушений функций органов шеи.
Таким образом, проведенный анализ показал, что повторное хирургическое вмешательство после гемитиреоидэктомии по поводу новообразования проводить не целесообразно, если только не выявлен медуллярный рак, как по причине низкой доли подтвержденного рака (4,16%), так и в силу большого риска послеоперационных осложнений при удалении оставшейся доли щитовидной железы.
Т.о. данный способ дооперационного определения объема хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы обладает рядом преимуществ перед известными, а именно:
1. Позволяет повысить точность выбора оперативной тактики при фолликулярной опухоли, что в этом случае предпочтительна гемитиреоидэктомия. Выполнение этой операции позволяет достичь почти 100% диагностики высокодифференцированного рака. Операция в отношении рака будет заведомо радикальной.
2. Позволяет повысить эффективность хирургического лечения, т.к. исключаются повторные оперативные вмешательства, учитывая адекватные объемы операции с применением радикальной хирургической тактики, выполненной при первичной госпитализации.
3. Позволяет компенсировать в послеоперационном периоде единственный и предсказуемый по клиническому течению исход: послеоперационный гипотиреоз (ПОГ), который при использовании заявляемого метода достаточно легко компенсируется и не приводит к снижению качества жизни пациентов.
Способ апробирован на достаточном по объему клиническом материале и может быть рекомендован к широкому использованию в профильных хирургических стационарах.