Способ лечения рубцового стеноза голосового отдела гортани в области передней комиссуры
METHOD FOR TREATING CICATRICIAL STENOSIS OF THE LARYNGEAL REGION IN THE ANTERIOR COMMISSURE

Область техники
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, может быть использовано в хирургическом лечении рубцового стеноза голосового отдела гортани в области передней комиссуры.
Уровень техники
Хронические рубцовые стенозы среднего (складкового) отдела гортани в подавляющем большинстве случаев имеют ятрогенное происхождением и возникают как следствие осложнений эндотрахеальной интубации, трахеотомии, хирургического лечения, лучевой терапии, ожогов и травм органов шеи, и являются трудно решаемой и, зачастую, инвалидизирующей проблемой.
Так, по данным ряда авторов, распространенность стенозов гортани и трахеи составляет от 1 до 10% от числа пациентов, перенесших продленную интубацию или трахеотомию. Кроме того, у данной категории больных, как правило, имеется поздняя обращаемость за медицинской помощью, что связано с тем, что основная масса клинических симптомов проявляется при развитии стеноза менее 30% от нормального диаметра поперечного сечения дыхательных путей. При таком сечении, как правило, увеличивается секреция желез дыхательных путей, развиваются эвакуаторные нарушения и отек слизистой оболочки, что, в конечном итоге, приводит к острой обструкции дыхательных путей. Поэтому пациенты со стенозами гортани и трахеи имеют угрозу смертельных осложнений как на догоспитальном этапе, так и в момент хирургического лечения
Известен способ лечения стеноза гортани с помощью эндопротеза в форме трубки, включающий эндоларингеальное иссечение рубцовой ткани, формирование доступа для установки эндопротеза и установку эндопротеза путем введения его в просвет гортани с последующей фиксацией. При этом в указанном способе в ходе формирования доступа для установки эндопротеза на передней поверхности шеи по средней линии производят два вкола толстыми пункционными иглами через щитоподъязычную мембрану и через перстнещитовидную мембрану. Способ реализуют с помощью эндопротеза, выполненного в виде полиэтиленовой или силиконовой трубки, устанавливаемой в просвет гортани через трахеостому или после тиреотомии.
Однако, этот способ имеет следующие недостатки. После операции, как правило, начинается процесс разрастания грануляционной ткани в области передней комиссуры гортани, в результате чего происходит смещение эндопротеза в просвете гортани по направлению к задним отделам и, тем самым, преждевременно устраняется экзогенный фактор, препятствующий соприкосновению раневых поверхностей голосовых складок, со всеми описанными выше последствиями (вплоть до рецидива стеноза). С другой стороны, подобное смещение эндопротеза может вызвать нарушения дыхания у пациента (ларингоспазм, шумное дыхание, стеноз гортани), которые могут потребовать неотложного (преждевременного) удаления разобщающего экзогенного фактора, что, в свою очередь, приведет к рецидиву заболевания. Кроме того, возможно инфицирование слизистых оболочек, мягких тканей и щитовидного хряща, обусловленное присутствием инородного тела, что может привести к развитию воспалительного процесса по краям голосовых складок с последующим рубцеванием и/или перихондрита и, как следствие, к рецидиву мембраны, стенозу гортани. Быстрое смещение эндопротеза в результате разрастания грануляций (как было описано выше) может также способствовать прорезыванию фиксирующих нитей, выведенных наружу, что дополнительно повышает риск инфицирования и увеличивает травматичность рассматриваемых аналогов. Отсутствует индивидуальный подбор параметров эндопротезов (в каждом конкретном случае), оказывающих (в той или иной мере) влияние на степень перекрывания просвета гортани, что может привести к затруднению дыхания у пациентов, особенно у детей младшего и грудного возраста.
Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ лечения мембран гортани с помощью эндопротеза в виде трубки, включающий формирование доступа для установки эндопротеза, установку эндопротеза путем его введения в просвет гортани с последующей фиксацией, удаление эндопротеза после эпителизации раневой поверхности и эндоларингеальное иссечение оставшейся части мембраны (до участка эпителизации) (Авторское свидетельство СССР N 1595477, А61В 17/00, 1990, Бюл. N 36). Способ осуществляют с помощью эндопротеза, выполненного в виде тефлоновой трубки с расширением верхнего конца в виде шляпки. В ходе реализации известного способа формирование доступа для установки эндопротеза осуществляют путем перфорации мембраны (при прямой ларингоскопии) непосредственно у передней комиссуры диаметром соответственно диаметру эндопротеза (3,0-3,5 мм). В образованное отверстие вводят трубку соответствующего диаметра. Фиксацию эндопротеза производят шелковой нитью на передней поверхности шеи посредством прошивания специальной иглой над верхним краем щитовидного хряща. Удаление эндопротеза осуществляют через 1-1,5 месяца.
Недостатки указанного способа состоят в следующем. Согласно методике способа-прототипа, искусственное (осуществляемое с помощью экзогенного фактора) разобщение раневых поверхностей голосовых складок до полной их эпителизации предусмотрено только на ограниченном участке патологически измененной зоны - в месте расположения трубки (эпителизация краев отверстия). В случаях, когда патологически измененная зона представлена толстой мембраной из грубой соединительной ткани, упругие силы сжатия, возникающие после иссечения подобной мембраны, могут обусловить соприкосновение раневых поверхностей. В то же время известно, что в результате соприкосновения лишенных эпителия свободных краев голосовых складок друг с другом, как правило, вновь образуется рубцовая мембрана, нередко более массивная, чем до операции. Кроме того, соответствие (равенство) диаметров сформированного отверстия и эндопротеза обуславливает плотное соприкосновение трубки с рубцовыми тканями мембраны в области передней комиссуры. В этих условиях трубка, смещаясь при каждом акте глотания, будет оказывать постоянное раздражающее воздействие на окружающие ткани, вызывая перифокальное воспаление, что в значительной степени затруднит эпителизацию, и при сроке удаления эндопротеза, составляющем 1-1,5 месяца, приведет к рецидиву заболевания. Таким образом, ограничение воздействия экзогенного фактора только частью патологически измененной зоны, а также физиологическая неадекватность параметров эндопротеза и условий формирования доступа для его установки, не позволяют учитывать динамические характеристики физиологических и патологических процессов, конкурентно протекающих в патологически измененной зоне при оперативном вмешательстве (и, в первую очередь, процессов эпителизации раневых поверхностей, образования соединительной рубцовой ткани), что обуславливает относительно высокую вероятность рецидива заболевания. Кроме того, при использовании указанных способа и эндопротеза возможно инфицирование слизистых оболочек, мягких тканей и щитовидного хряща через выведенную наружу нить, что может вызвать развитие воспалительного процесса по краям отверстия с последующим рубцеванием, развитие перихондрита и, как следствие, рецидив мембраны, рубцовый стеноз гортани. И, наконец, применение способа и эндопротеза - аналогов затруднительно у детей младшего возраста и невозможно у детей грудного возраста, т.к. в связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями установка указанного эндопротеза с жестко фиксированными, общими для всех случаев размерами может привести к практически полному перекрыванию просвета гортани, что вызовет резкое затруднение дыхания у ребенка.
Задачей изобретения является совершенствование технологии оперативного лечения рубцового стеноза гортани в области передней комиссуры голосовых связок за счет выполнения рассечения рубцовой ткани с сокращением раневой поверхности, и пластики краев послеоперационной раны путем, позволяющим избежать впоследствии соприкосновения раневых поверхностей голосовых связок.
2
Для решения поставленной задачи мы предлагаем способ лечения рубцового стеноза голосового отдела гортани в области передней комиссуры, заключающийся в том, что при помощи СО-лазера в режиме суперпульс мощностью 3 Вт под контролем микроскопа в области передней комиссуры голосовых связок рассекают рубцово измененные ткани гортани, высвобождают голосовые связки и формируют нормальную величину просвета гортани, края голосовых связок в области рассечения обрабатывают следующим образом: подслизистые ткани вапоризируют, сохраняя верхний и нижний слои эпителия слизистой оболочки голосовых связок с размерами, достаточными для закрытия раневой поверхности, указанными слоями закрывают края раневых поверхностей, фиксируя их путем сшивания эндоларингеальными швами.
Дополнительно способ включает проведение послеоперационной антибактериальной терапии, ингаляций с глюкокортикостероидами, муколитиками.
Техническими результатами изобретения являются:
- использование углекислого лазера в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт под контролем микроскопа обеспечивает возможность более точной работы, учитывая небольшую глубину проникновения, при этом создается возможность максимального сохранения эпителиального слоя на поверхности рубца.
- проведение рассечения тканей стеноза с высвобождением голосовых связок и последующее истончение подслизистых слоев, прилежащих к раневым поверхностям, с последующей фиксацией оставшихся эпителиальных слоев позволяет одновременно укрыть раневую поверхность, максимально сократить дефект слизистой оболочки и исключить впоследствии контакт раневых поверхностей, что способствует ускорению заживления и препятствует рестенозированию.
- проведение предлагаемой медикаментозной терапии: антибактериальной, ингаляций с глюкокортикостероидами, муколитиков, обеспечивает профилактику инфицирования и создает наиболее благоприятную среду для раневого процесса и уменьшения риска формирования грануляционной и избыточной рубцовой ткани.
Таким образом, применение способа позволяет сократить вероятность развития осложнений, связанных с операцией, сформированный лоскут, его локализация и метод пластики не препятствуют дыхательной и разделительной функциям гортани, не задействуют каркас гортани и минимально травмируют ткани, что позволяет снизить вероятность рецидива образования рубцов и дает возможность деканюлировать пациента в более раннем периоде.
Способ поясняется следующими фигурами.
Фиг. 1. Фото рубцовый стеноз среднего отдела гортани
2
Фиг. 2 Рассечение участка стеноза в области передней комиссуры СО-лазером
Фиг. 3. Высвобождение голосовых связок, покрытых неизмененным эпителием
Фиг. 4. Истончение краев связок при помощи вапоризации подслизистой ткани СО2- лазером.
Фиг. 5. Пластика краев связок эндоларингеальными швами
Фиг. 6. Эндоскопическая картина зоны стеноза после наложения швов
Фиг. 7. Эндоскопическая картина гортани через 1 месяц.
Способ осуществляется следующим образом.
2
Под общим наркозом проводят прямую опорную ларингоскопию, в просвет ларингоскопа выводят участок рубцового стеноза, при помощи СО-лазера Martin МСО 25plus или МСО 50plus в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт под контролем микроскопа, совмещенного с лазером при помощи микроманипулятора, в области передней комиссуры проводят иссечение рубцовой ткани и формируют просвет гортани нормальной величины, высвобождая голосовые связки (фиг. 2), подслизистые ткани лоскута и края голосовых связок вапоризируют, оставляя верхний и нижний слои эпителия размерами, достаточными для закрытия раневой поверхности (фиг. 4), указанными слоями закрывают края раневых поверхностей, фиксируя их путем сшивания эндоларингеальными швами с использованием рассасывающейся атравматической нити размером 6/0 таким образом, чтобы в области контакта голосовых связок происходило соприкосновение неповрежденных слизистых оболочек связок (фиг.6). В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию, ингаляции глюкокортикостероидами, муколитики.
Осуществление изобретения
Пример 1
Пациентка С, 25 лет, с жалобами на осиплость, умеренное затруднение дыхания.
Из анамнеза - 6 месяцев назад выполнено эндоларингеальное удаление папиллом гортани. Впоследствии стала отмечать умеренное затруднение дыхания.
При осмотре: вход в гортань свободный, надгортанник подвижен, обычной формы. В области передней комиссуры голосовой щели - рубцовая мембрана, на 1/3 перекрывающая просвет гортани. Дыхание умеренно затруднено.
2
Выполнено эндоларингеальное иссечение рубца гортани с пластикой голосовых связок по предложенной методике: под общим наркозом проводили прямую опорную ларингоскопию, в просвет ларингоскопа вывели участок рубцового стеноза в области передней комиссуры, при помощи СО2-лазера в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт под контролем микроскопа, совмещенного с лазером при помощи микроманипулятора, произвели иссечение рубцовой ткани и сформировали просвет гортани нормальной величины с высвобождением голосовых связок, подслизистые ткани лоскута и края голосовых связок вапоризиризированы при установлении мощности СО-лазера 8 Вт, оставлены верхний и нижний слои эпителия размерами, достаточными для закрытия раневой поверхности, указанными слоями закрыли края раневых поверхностей, фиксируя их путем сшивания эндоларингеальными швами с использованием рассасывающейся атравматической нити размером 6/0 таким образом, чтобы в области контакта голосовых связок происходило соприкосновение неповрежденных слизистых оболочек связок.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и ингаляционная терапия.
Эндоскопический осмотр проводился в первые 5 дней после операции и через месяц, при этом восстановление голоса отмечалось к вечеру после операции, отек и фибрин с послеоперационной раны сошел на 3 сутки после операции, при осмотре через месяц - признаков рестеноза гортани нет, голос звучный.
Пример 2
Больная Ч., 42 лет, поступила с жалобами на наличие трахеостомы, умеренное затруднение дыхания при закрытии трахеостомы, осиплость.
Из анамнеза - страдает папилломатозом гортани в течение 10 лет. Неоднократно выполнены эндоларингеальные вмешательства, последнее - в 2017 г. В послеоперационном периоде развилась выраженная рубцовая деформация голосового отдела гортани, в сентябре 2018 г выполнена ларинготрахеопластика с установкой силиконовой Т-трубки. В декабре 2018 г больная деканюлирована.
При осмотре: на передней поверхности шеи трахеостома. При ларингоскопии - вход в гортань свободный, надгортанник не изменен. Имеется рубцовая деформация голосового отдела гортани, голосовые складки впаяны в рубец, голосовая щель сужена на 1/3, в основном в области передней комиссуры. При закрытой трахеостоме дыхание умеренно затруднено.
Выполнено эндоларингеальное иссечение рубца гортани с пластикой по предложенной методике с наложением эндоларингеальных швов.
В послеоперационном периоде проводилась ингаляционная, антибактериальная терапия.
Эндоскопический осмотр проводился в первые 5 дней после операции и через месяц, при этом отек с послеоперационной раны сошел на 2 сутки после операции, фибрин - на 4 сутки после операции, при осмотре через месяц - просвет гортани сохранен, признаков рестеноза гортани нет, голос звучный. При закрытой трахеостоме дыхание удовлетворительное. Выполнено ушивание трахеостомы.
Заявленным способом было пролечено 6 пациентов. При этом признаков рестеноза гортани не выявлено, отмечалась ранняя голосовая реабилитация, в отличие от способа-прототипа, где время восстановления составляло 1-1,5 месяца.