СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ РОГОВИЦЫ
METHOD FOR DETERMINATION OF INTRAOCULAR PRESSURE IN PATIENTS WITH PATHOLOGIC CORNEAL CHANGES

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, предназначено для определения внутриглазного давления у пациентов с патологическими изменениями роговицы, и исключает влияние упругих свойств роговицы на результаты измерения.
Существует широкий круг офтальмологических заболеваний, при которых важное значение имеет точное определение внутриглазного давления (ВГД). Измерение ВГД у пациентов с патологией роговицы затруднено, так как большинство современных тонометров имеют контактный доступ. Однако мониторинг давления у пациентов до и после операции очень важен для определения тактики лечения, для прогнозирования осложнений кератопластических операций.
В настоящее время в мире ведется активный научный поиск способов определения внутриглазного давления при патологически измененной роговице, но пока не предложено ни одного универсального, апробированного, точного, информативного и доступного способа.
Известен способ определения ВГД с помощью пальпации глазного яблока, которая является простейшим способом измерения внутриглазного давления. Этот способ применяется, когда нельзя выполнить тонометрию одним из доступных способов, в тех случаях, когда контакт инструмента с глазным яблоком нежелателен или высока вероятность получения недостоверного результата измерения - при патологических изменениях роговицы, после глазных операций и т.п. Пальпацию производят через веки. В этом случае больного просят закрыть глаза и смотреть вниз. Концы указательных пальцев обеих рук кладут на мягкую часть верхнего века, т.е. выше верхнего края хряща, пальцами производят попеременное надавливание и получают впечатление о степени твердости глаза (Roy S. Rubinfield, MD, Elisabeth J. Chohen, MD et all, The Accuracy of Finger Tension for Estimating Intraocular Pressure After Penetrating Keratoplasty. Ophthalmic Surg. Lasers 1998, 29, p.213-215).
Недостатками данного способа являются субъективность, невозможность контроля и произвольная трактовка данных. Получаемый результат напрямую зависит от опыта и навыков врача, владения им приемами пальпации.
Известен способ определения внутриглазного давления у пациентов с патологическими изменениями роговицы с помощью портативного аппланационного тонометра Tono-Pen. Контактная поверхность этого тонометра составляет 1,5 мм, что очень важно при касании датчиком патологически измененной поверхности роговицы. Нужно выбирать наименее измененные участки, так как отек и рубцы роговицы могут привести к погрешностям получаемых измерений (A.C.Browning, A.Bhan, S.Shan, H.S.Dua. The Effect of Corneal Thickness on Intraocular Pressure measurement in Pationts with Corneal Pathology. Br. J. Ophthalmol. 2004, 88; p.1395-1399). Важно отметить, что необходимость местной анестезии и контактная техника измерения ВГД, приводящая к повреждению переднего эпителия роговицы, являются недостатками данного способа тонометрии.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий в себя проведение динамической двунаправленной аппланации роговицы (Ocular response analyzer, Reichert, WO 2007/053826, 31.10.2006). Прибор использует кратковременный воздушный импульс для механического воздействия на роговицу и инфракрасную электронно-оптическую систему для слежения за деформацией. Показатели ВГД, получаемые при данном способе измерения, - показатель ВГД, близкий к тонометрии по Гольдману (IOPg), и показатель роговично-компенсированного ВГД (IOPcc), не зависящего от биомеханических свойств роговицы.
Оптическая система контролирует положение центральной зоны роговицы в ходе всего процесса деформации. При достижении аппланации сначала внутрь, а потом наружу регистрируются два значения давления (P1 P2). Среднее между P1 и P2 оценивают как показатель ВГД, близкий к тонометрии по Гольдману (IOPg). Разработчики прибора, на основании анализа данных, полученных у пациентов до и после операции LASIK, рассчитали по формуле показатель роговично-компенсированного ВГД (IOPcc), не зависящего от биомеханических свойств роговицы.
В некоторых случаях у пациентов при патологических изменениях роговицы удается достоверно определить ВГД с помощью двунаправленной аппланации, например после кераторефракционных операций, при кератоконусе, или в отдаленные периоды (3 месяца) после кератопластических операций.
Однако в большинстве клинических случаях не удается достоверно определить внутриглазное давление с помощью динамической двунаправленной аппланации:
- при отеке, деэпителизации, рубцовых изменениях роговицы;
- в ранний послеоперационный период (от 1 недели до 3 месяцев).
Все эти особенности могут приводить к неточному определению показателей ВГД и к выбору неправильной тактики лечения пациента.
Анализатор реакции глаз проводит измерения на основе аппланации (уплощения) роговицы импульсом воздуха и мониторирования формы роговицы с помощью электрооптической системы детектирования. Анализатор реакции глаз использует быстрый импульс воздуха для механического воздействия на роговицу и совершенную электрооптическую систему для слежения за деформацией. Точно отмеренный коллимированный импульс воздуха заставляет роговицу двигаться сначала внутрь, затем вызывает аппланацию (уплощение) и, наконец, приводит к развитию небольшой вогнутости. Воздушный насос отключается; по мере падения давления роговица начинает возвращаться к своей нормальной конфигурации. В ходе этого процесса роговица вновь проходит стадию аппланации.
Система детектирования аппланации отслеживает состояние роговицы в ходе всего процесса, который длится лишь миллисекунды. По достижении аппланации при движении ВНУТРЬ и НАРУЖУ независимо измеряются два значения давления. Полученный в результате измерения сигнал выводится на дисплей и после каждого измерения должен быть проанализирован оператором системы. Оператор должен понимать природу сигнала для того, чтобы обеспечить получение достоверных результатов при проведении обследования пациента. Повторные измерения на одном глазу должны выдавать похожие друг на друга сигналы.
Для проведения измерения, пациент должен занять правильное положение и увидеть яркие метки фиксации взгляда. После того как он зафиксирует взгляд на зеленом огоньке, система проведет автоматическую юстировку по верхушке роговицы и прибор выполнит измерение.
Для глаз с сильно деформированными роговицами получение адекватных сигналов весьма затруднено. Это связано с неоднородной поверхностью роговицы. В связи с этим вязкостное демпфирование этих участков вызывает различные задержки на этапах аппланации при движении внутрь и наружу, что приводит к регистрации неадекватных сигналов и неточному определению ВГД. В такой ситуации может помочь наложение бандажной линзы на роговицу.
Задачей изобретения является усовершенствование способа определения ВГД у пациентов с различными патологическими изменениями роговицы.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность измерения внутриглазного давления у пациентов с патологическими изменениями роговицы, что позволит определить тактику лечения и прогнозирование осложнений кератопластических операций.
Технический результат достигается за счет определения ВГД при проведении динамической двунаправленной аппланации роговицы у пациентов с патологическими изменениями роговицы в условиях присутствия мягкой гидрогелевой контактной линзы на роговице.
Для исключения влияния мягкой гидрогелевой контактной линзы на результаты измерения, было проведено исследование по определению значения ВГД с помощью ORA в группе здоровых 31 пациентов (62 глаза) без нарушения гидродинамики. Предварительные обследования с помощью общепринятых методов верифицировали нормальное состояние роговицы. При определении у пациентов показателя роговично-компенсированного ВГД (IOPcc) в мягкой контактной линзе и без с помощью динамической двунаправленной аппланации роговицы, статистически значимых отличий не было выявлено. В качестве контроля пациенту производится определение ВГД с помощью транспальпебрального тонометра ТГДц-01 «ПРА», который исключает влияние роговицы на полученный результат измерения. При совпадении цифр внутриглазного давления (отклонение составляло 2,7 мм рт.ст., p<0,05) измерение считалось достоверным.
В связи с тем, что гидрогелевый материал обладает меньшим модулем упругости по сравнению с силикон-гидрогелевым, и так как толщина линзы увеличивается прямо пропорционально увеличению диоптрий, а следовательно, увеличиваются и упругие свойства мягкой контактной линзы, рекомендуется использование гидрогелевой мягкой контактной линзы.
Метод исследования
IOPcc (без линзы) M±d, мм рт. ст.
IOPcc (с МКЛ) M±d, мм рт.ст.
1 группа
14,7±2,3 (p=0,82)
14,8±3,5 (p=0,92)
2 группа
19,3±3.2 (p=0,91)
18,8±2,8 (p=0,93)
Способ осуществляют следующим образом.
Определение внутриглазного давления производят с помощью двунаправленной аппланации роговицы (Ocular response analyzer, Reichert, USA, 2005 г.). Пациенту надевается на роговицу мягкая гидрогелевая контактная линза, он садится перед прибором, прижимается лбом к специальной опоре и глазом фиксирует изображение 5 точек в подвижной головке прибора. Далее прибор автоматически проводит измерение посредством воздействия на роговицу струи воздуха и одновременной регистрации движения центральной зоны роговицы в ответ на воздушный импульс. Полученный в результате измерения сигнал выводится на дисплей, далее оценивается качество сигнала. Измерения повторяют несколько раз. Числа, характеризующие величину внутриглазного давления {IOPcc, IOPg}, автоматически записываются в базу данных на жесткий диск. Значение IOPcc считаем приближенным к истинному внутриглазному давлению.
Примеры.
Пример 1. Пациент В. 29 лет
Клинический диагноз: OU: миопия высокой степени, состояние после LASIK. OD - состояние после СКП с базальной иридэктомией, вторичная глаукома 1A?
Пациент в течение 1 года закапывает в правый глаз Бетоптик 0,5%, назначенный при повышении ВГД после кератопластической операции.
Vis OD 0,06 sph-2,5=0,3
OS=1,0
Офтальмометрия OD
51,12 ax 160°
OS
37,87 ax 167°
49,00 ax 70°
38,87 ax 77°
Передне-задняя ось глаза OD=24,8 мм
OS=25,0 мм
Внутриглазное давление, измеренное с помощью пневмотонометра
OD=20 мм рт.ст.
OS=9 мм рт.ст.
Центральная толщина роговицы OD=580 µк
OS=424 µк
По данным динамического наблюдения:
- сужения полей зрения не отмечено (кинетическая периметрия),
- световая чувствительность сетчатки в норме (статическая периметрия),
- диск зрительного нерва - без изменений.
Пациенту было проведено исследование ВГД с помощью прибора (Ocular response analyzer, Reichert, USA). При этом пациент сел перед прибором, прижался лбом к специальной опоре и глазом фиксировал изображение 5 точек в подвижной головке прибора. Далее прибор автоматически провел измерение посредством воздействия на роговицу струи воздуха и одновременной регистрации движения центральной зоны роговицы в ответ на воздушный импульс. Полученные в результате измерения цифры ВГД мы оценили как не совсем точные. Пациенту была надета мягкая гидрогелевая контактная линза (-1,0 D) и повторно произведено измерение давления с помощью ORA. В результате были получены следующие цифры ВГД: на правом глазу IOPcc=13,6 мм рт.ст., на левом IOPcc=12,3 мм рт.ст. Эти данные в совокупности с результатами динамического наблюдения показывают, что у пациента на обоих глазах нормальный уровень давления. Таким образом, диагноз вторичная глаукома был снят и отменен медикаментозный режим на правом глазу, пациенту назначено дальнейшее динамическое наблюдение под контролем уровня ВГД.
Пример 2. Пациент Л. 73 года
Клинический диагноз: OD: эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, оперированная открытоугольная глаукома 3A, артифакия. OS: эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, открытоугольная глаукома 2A
Vis OD 0,08 н/к
OS 0,01-2,75 cyl-0,75ax40=0,5
Передне-задняя ось глаза OD=24,6 мм
OS=25,0 мм
ВГД (пневмотонометрия) OD=12,1 мм рт.ст.
OS=12.7 мм рт.ст.
Центральная толщина роговицы OD=508 µк
OS=589-600 µк
По данным динамического наблюдения отмечено на OD:
- сужение полей зрения по глаукомному типу (кинетическая периметрия),
- снижение световой чувствительности сетчатки (статическая периметрия),
- увеличение экскавации диска зрительного нерва.
Пациенту было проведено исследование ВГД с помощью прибора (Ocular response analyzer, Reichert, USA). Ему была надета на роговицу на оба глаза мягкая гидрогелевая контактная линза. После этого он сел перед прибором, прижался лбом к специальной опоре и глазом фиксировал изображение 5 точек в подвижной головке прибора. Далее прибор автоматически провел измерение посредством воздействия на роговицу струи воздуха и одновременной регистрации движения центральной зоны роговицы в ответ на воздушный импульс. Были получены следующие цифры ВГД: на правом глазу IOPcc=24,9 мм рт.ст., на левом IOPcc=17,1 мм рт.ст. Эти данные в совокупности с результатами динамического наблюдения показывают, что у пациента в правом глазу идет прогрессирование глаукоматозного процесса, что требует усиления медикаментозной терапии, а в левом глазу уровень ВГД в пределах нормы, что позволило нам при выполнении кератопластической операции не добавлять антиглаукоматозный компонент. В конечном итоге не диагностированная декомпенсация уровня внутриглазного давления привела к прогрессированию глаукомной оптической нейропатии и значительному сужению полей зрения на OD.
Таким образом, предложенный способ предоставляет возможность более точного измерения внутриглазного давления у пациентов с патологическими изменениями роговицы, такими как кератоконус (3 и 4 стадии), эпителиально-эндотелиальные дистрофии, кератиты и кератоувеиты герпетческой, бактериальной и другой этиологии, состояния после травм и кератопластических операций, что позволяет определить тактику лечения и прогнозировать осложнения после кератопластических операций.