Инструмент для хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин в сочетании с пролапсами передней стенки влагалища и цистоцеле

ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО
НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН В СОЧЕТАНИИ С НРОЛАНСАМИ
НЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА И ЦИСТОЦЕЛЕ
Полезная модель относится к медицинской технике, а именно к инструментам для оперативной гинекологии и урогинекологии и найдет применение для выполнения оперативного пособия при стрессовом недержании мочи у женщин, сопровождающегося пролапсами передней стенки влагалища и цистоцеле.
В настоящее время одним из основных нерешенных вопросов в урогинекологии продолжает оставаться проблема диагностики и лечения стрессового недержания мочи на фоне гинекологических пролапсов, а так же возможность выполнения комбинированных оперативных пособий, устраняющих при этом как стресс-инконтиненцию, так и гинекологический пролапс (В.И, Краснопольский и др.//Возможности и перспективы малоинвазивных методов коррекции стрессового недержания мочи.-Журнал акушерства и женских болезней.-том XLIX.ВЫП.4.-2000), Недержание мочи вызывает тяжелые физические и моральные страдания больных, приобретая не только медицинское, но и социальное значение. Международное общество по удержанию мочи (ICS) определило недержание мочи как основную проблему, требующую углубленного
По данным Д.Ю. Пушкаря (1995 г.), распространенность стрессового недержания мочи в сочетании с гинекологическими пролапсами у городских женщин Российской Федерации составляет 38,5%, а по данным М.М. Климова (1990 г.), у многорожавших и среди беременных женщин вышеуказанная патология наблюдается в 48-67% случаев. Такая высокая частота встречаемости данной патологии подчеркивает актуальность данной проблемы, заставляет врачей вести поиск более оптимальных, мало травматичных и эффективных способов лечения. Хирургические методы лечения подлежат обсуждению, если
ЯСНО, что у больной имеет место стрессорное недержание мочи и консервативные методы терапии не способны привести к излечению. Существует 6 основных вариантов, содержащих около 200 хирургических методик и модификаций. Большинство из них относится к уретроцистоцервикопексиям трансвагинальным доступом, направлено на восстановление нормального положения уретровезикального сегмента и может быть рекомендовано для больных недержанием мочи 1 и 2 типов, когда необходимо перемещение неизмененного сфинктерного аппарата - проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря в прежнее анатомическое положение (Пушкарь Д.Ю.//Диагностика и лечение сложных форм недержания мочи у женщин.-Акуш. и гинекология.-№.2000). Выбор методики входит в компетенцию уролога. В настоящее время наиболее широкое распространение для коррекции стресснедержания мочи у женщин получили операции «петлевой пластики или «слинговые с использованием синтетических материалов.
Инструмент для осуществления слинговых операций долгие годы представлял собой различные варианты длинных игл - так называемых промежностных перфораторов типа Регеуга или Raz для проведения лигатуры из синтетических материалов, например пролена, как это описано в патентах РФ № УЬ2083166, 2083167 (1997г.). Установлено, что частота рецидивов при этом достигает 38%.
Известен способ усовершенствованной техники и инструмент для операции подвешивания при недержании мочи при напряжении у женщин по патенту США №5019032 (1991г.) согласно которому сначала вводимым в мочевой пузырь уретральным троакаром оказывают сильное давление изнутри на переднюю брюшную стенку до ощущения кончика троакара при пальпации. Троакар служит направителем при выполнении надлобкового разреза брющной стенки и мочевого пузыря для доступа к кончику троакара и для ориентации по нему при введении в полость мочевого пузыря дистального конца смотрового устройства через разрез.
Затем накладывают швы между прямой фасцией и влагалищем иглой, проводимой через живот и влагалище. Во избежание случайного наложения швов на стенку мочевого пузыря, особенно в области его шейки, за ходом операции наблюдают через смотровое устройство в мочевом пузыре. Для бережного обращения с тканями мочевого пузыря, уретры и/или брюшной стенки и для обеспечения точности наложения швов следует маневрировать троакаром и смотровым устройством. Недостаток устройства - необходимость сложных манипуляций.
Известен патент США №5112344 (1992г.) в котором описано устройство для лечения недержания мочи у женщин без необходимости вскрытия брюшной полости. Применяемый хирургический инструмент содержит стержень с ручкой на одном конце и изогнутую часть на другом конце, предназначенную для введения в тело через влагалище. С помощью данного хирургического инструмента имплантируют ленту в мягкую ткань между стенкой влагалища и стенкой живота, при этом ленту протягивают над лобковой костью с выпуском концов ленты во влагалище.
Известно устройство для проведения лигатуры при лечении недержания мочи при напряжении у женщин по патенту РФ.№2027410 (1995г.), которое представляет собой полый стержень, один конец которого имеет канюлю для соединения со шприцем и упор для пальца, другой конец загнут под углом 15-20 градусов, заточен, при этом плоскость заточки параллельна оси устройства, внутри загиба имеется Тобразное отверстие, которое центральным концом открыто наружу и в это отверстие вводится лигатура.
В мировой и отечественной медицинской литературе, золотым стандартом лечения стресс-недержания мочи является позадилонная уретровезикопексия - петлевая пластика свободной синтетической лентой с использованием специально для этого разработанным инструментом ТУТ. Используя инструмент TVT проленовую ленту
ВВОДЯТ в тело и имплантируют с каждой стороны мочеиспускательного канала между стенкой влагалища и стенкой живота с протягиванием над лобковой костью, причем вводят ленту в тело через влагалище вначале ее одним концом и затем ее другим концом соответственно с одной и другой сторон мочеиспускательного канала для образования петли вокруг мочеиспускательногоканала,расположенноймежду
мочеиспускательным каналом и стенкой влагалища и натягивают ленту.. Данный инструмент описанный в патенте РФ .№2161916 (2001г.), содержит стержень с ручкой на одном конце и изогнутой частью на его другом конце для введения в тело через влагалище, а также два изогнутых иглообразных элемента, каждый из которых на своем одном конце соединен с одним концом ленты подлежащей имплантации в тело которые выполнены с возможностью соединения по одному со стержнем для образования упомян)п:ой изогнутой части.
Прототипом нами выбран хирургический инструмент для лечения стресс-недержания мочи у женщин по свидетельству на полезную модель JVb23750 (2002г.). Данный хирургический инструмент также как и упомянутые выше предназначен для введения имплантируемой синтетической ленты в тело и представляет собой цилиндрический стержень с ручкой на одном конце и изогнутой частью на другом конце. При этом он содержит три съемных элемента, причем два из них выполнены в виде полого усеченного прямого конуса, направленного узким концом к свободному изогнутому концу стержня и имеющего вдоль образующей прорезь, длина которой не менее 2/3 длины образующей, симметрично по обе стороны от прорези выполнены две пары соосных отверстий, при этом каждая пара упомянутых отверстий лежит на одной образующейсъемного элемента, а одна из пар отверстий соединена пазом, а третий съемный элемент выполнен в виде иглыперфоратора, тупой конец которой имеет диаметр и вид соединения, соответствующий изогнутому концу стержня.
Сообщения об использовании устройств ТУТ и им подобных свидетельствуют, что они эффективны в 91% случаев. Позадилобковые варианты оперативного вмешательства показаны при повышенной подвижности уретры с функционирующим проксимальным сфинктером или без выраженного цистоцеле (например, тип I стрессорного недержания мочи). Однако, данная методика имеет низкую эффективность в случаях, где стрессовое недержание мочи сочетается с гинекологическими пролапсами и цистоцеле. Показано, что устранение пролапса гениталий, как правило, ликвидирует стрессовое недержание мочи. Высокая частота рецидивов при использовании данной методики требует применения дополнительных разработок хирургического устранения нарушения функции мочевого пузыря и зфетры.
Все вышеуказанное диктует необходимость создания универсальной методики хирургической коррекции данной сочетанной патологии, которая бы позволила эффективно устранить явления инконтиненции и ликвидировать пролапсы передней стенки влагалища одновременно.
Задача полезной модели - разработать достаточно простой инструмент для позадилонной уретровезикопексии свободной синтетической лентой с одновременным и эффективным устранением гинекологического пролапса передней стенки влагалища и цистоцеле.
Поставленная задача решается тем, что инструмент для хирургического лечения стрессового недержания мочи в сочетании с гинекологическими пролапсами и цистоцеле предназначен для введения имплантируемого в тело элемента из биоинертного материала в виде сетки и содержит цилиндрический стержень с ручкой на одном конце и изогнутой частью на другом конце, а также три съемных элемента, причем два из них выполнены в виде усеченного прямого конуса, направленного узким концом к свободному изогнутому концу стержня и имеющего две прорези, расположенные с одной стороны поверхности
конуса вдоль образующих, длина которых не менее 2/3 длины образующей, а третий съемный элемент выполнен в виде иглыперфоратора, тупой конец которой имеет диаметр и вид соединения, соответствующий изогнутому концу стержня, а имплантируемый элемент дополнительно содержит двойной полуовальный лоскут из биоинертного материала, прошитый по краю окружности и закрепленный на ленте по середине ее длины с одной из продольных сторон ленты.
Положительный технический результат состоит в том, что две прорези вдоль образующих поверхностей съемных элементов в виде прямого усеченого конуса позволяют надежно и быстро закрепить концы имплантируемой ленты, кроме того, при образовании петли вокруг мочеиспускательного канала прошитый двойной полуовальный лоскут размещается по задней стенке мочевого пузьфя и таким образом покрывает ушитый участок стенки МП, тем самым обеспечивая надежность крепления и ликвидацию пролапса передней стенки влагалища и цистоцеле. Со временем происходит надежное срастание сетки с тканями, что исключает в последующем их растяжение. В результате достигается оптимальное взаимодействие с тканями рабочих частей устройства и получение улучщенных результатов операции.
Полезная модель поясняется чертежом на котором показан пример выполнения заявляемого хирургического инструмента для лечения стрессового недержания мочи в сочетании с пролапсами передней стенки влагалища и цистоцеле.
Заявляемый хирургический инструмент состоит из цилиндрического стержня 1 с ручкой 2 на одном его конце и шпингалетным (либо любым другим) соединением на изогнутом конце 3, на который поочередно надеваются съемные элементы 4 - в виде полого усеченного прямого конуса. Вдоль образующей элементов 4 не менее чем на 2/3 ее длины выполнены две прорези 5, Узкий конец 6 съемного элемента 4 выполнен с возможностью жесткого крепления с изогнутым
концом 3 цилиндрического стержня l.Bce элементы инструмента вынолнены из жестких биоинертных материалов (например, титана или его сплавов), имеют полированную наружную поверхность, а их размеры выбраны физиологическими, достаточными для обеспечения прохождения от внутренней стенки влагалища над задней стороной лобковой кости к наружной стенке живота. Имплантируемый элемент выполнен из пропиленовой сетки или любого другого бионертного материала, разрешенного для имплантации в тело человека и состоит из ленты 7 (размером 2x3 0см) и двойного полуовального лоскута 8 прошитого по краю окружности и закрепленного (нашитого или наклееного) на ленте по середине ее длины с одной из продольных сторон ленты. Размер полуовального лоскута выбрфают соответствуюш;им предварительно выявленному цистоцеле индивидуально для каждой больной. В состав инструмента входит также третий съемный элемент игла-перфоратор 9.
Хирургический инструмент для лечения стрессового недержания мочи в сочетании с гинекологическими пролапсами и цистоцеле используется следующим образом. В стерильных условиях выкраивают из вязанной проленовой сетки (например, фирмы ЭТИКОН.Инк.) ленту 7 размером 2x3 0см и два полуовальных лоскута 8 соответствующих размеру выявленного цистоцеле. Два полуовальных лоскута 8 совмещают и прошивают по краю окружности простым швом и нашивают (или наклеивают) посередине ленты 7 таким образом, чтобы плоский край лоскута 8 совпал с одной из продольных сторон ленты 7. Затем поочередно каждый конец ленты 7 аккуратно вставляют в прорези 5 съемного элемента 4. Цилиндрический стержень 1 изогнутым концом 3 с надетой на него иглой-перфоратором 9 со стороны передней стенки живота выводят во влагалище. Иглу-перфоратор 9 снимают. На конец 3 надевают один из съемных элементов 4 со вставленной в него лентой 7 и плавно выводят инструмент на переднюю брюшную стенку и
освобождают из прорези 5 один конец ленты 7. Освободившийся съемный элемент 4 снимают и всю манипуляцию повторяют через второй разрез над лоном: при помощи того же инструмента через разрез во влагалище аналогично протягивают второй конец выкроенной проленовой ленты 7 впереди шейки мочевого пузыря на брюшную стенку, образуя слинговую петлю таким образом, чтобы она была симметрично расположена по отношению к мочеиспускательному каналу. Выявленное цистоцеле ушивают по Kelly. Затем отходящий от середины ленты 7 двойной полуовальный лоскут 8 укладывают на ушитую ранее заднюю стенку мочевого пузыря. Концы ленты 7 подтягивают, выводят на переднюю брюшную стенку и имплантируют в подкожную клетчатку. Производят контрольную цистоскопию для исключения повреждений мочевого пузыря.
Следующим этапом производят иссечение отсепарированных частей передней стенки влагалища, и дефект передней стенки влагалища восстанавливают раздельными кетгутовыми швами. Задняя кольпораффия и перинеолеваторопластика проводятся при наличии показаний к последней. Влагалище тампонируется, уретральный катетер оставляется в мочевом пузыре до окончания действия анестезии.
Конструкция заявленного хирургического инструмента для лечения стрессового недержания мочи у женщин в сочетании с пролапсами передней стенки влагалища и цистоцеле проста в изготовлении и использовании. Положительным результатом является также повышение эффективности лечения за счет увеличения надежности фиксации ленты в устройстве, снижение числа осложнений и повышение удобства использования. Достигается высокая эффективность за счет учета индивидуальных анатомических особенностей каждой больной, а также повышается надежность поддержки наиболее уязвимого участка МП за счет увеличения площади петлевого участка.
(М
Вышеуказанным способом мы прооперировали 149 женщин больных стрессовым недержанием мочи в сочетании с пролапсами передней стенки влагалища и цистоцеле. У 143 из них отмечалось умеренно выраженная недостаточность уретровензикального замыкательного аппарата - II тип стресс-инконтиненции (ICS, 1988г.), а у 6 - выраженная недостаточность уретровезикального замыкательного аппарата - П-Ш тип стресс-инконтиненции (ICS, 1988г.). При этом 132 пациенткам мы одновременно выполнилии заднюю кольпораффию с
перенеолеваторопластикой ввиду наличия выраженного ректоцеле и девиации задней стенки влагалища.
Спустя в среднем 8 месяцев после операции все пациентки были удовлетворены результатом операции и не отмечали симптомов инконтиненции и рецидива пролапсов передней стенки влагалища и цистоцеле. Визуально и пальпаторно имплантированная нами проленовая сетка не определялась. Инструмент позволяет снизить травматичность вмешательства, обеспечить профилактику образования гематом, болевого синдрома в зоне вмешательства. Инструмент широко апробирован в клинике, где убедительно доказана его эффективность.
/