СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF RECTAL FISTULA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения свищей прямой кишки.
Свищ прямой кишки является одним из наиболее распространенных колопроктологических заболеваний. Заболеваемость свищом прямой кишки составляет 2 случая на 10 тысяч населения в год. Наиболее часто данная патология развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обусловливает социальную значимость данного заболевания. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины. (Клинические рекомендации. Колопроктология / под ред. Ю.А. Щелыгина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - С. 82-100)
Предложенные методы лечения свищей прямой кишки достаточно многообразны. Однако, учитывая значительную операционную травму, при оперативном лечении пациентов с данной патологией удельный вес неудовлетворительных результатов лечения таких пациентов стабильно остается высоким и достигает 50%. Столь высокий процент неудовлетворительных результатов связан не только с возникновением рецидива заболевания, но и развитием анальной инконтиненции вследствие обширной травмы замыкательного аппарата прямой кишки. (Основы колопроктологии /под. ред. Г.И. Воробьева. - М.: ООО «Медицинское иформационное агентство», 2006. - С. 135-144.) В связи с этим, разработка новых эффективных методов лечения больных со свищами прямой кишки является актуальной проблемой современной хирургии.
Проведенным исследованием патентной и научно-медицинской литературы найдены различные способы оперативного лечения свищей прямой кишки.
Так, патентом РФ №2290881 (опубл. 10.01.2007) года защищен «Способ хирургической коррекции сложных параректальных свищей».
Иссекают свищевой ход снаружи внутрь до подслизистого слоя анального канала, через внутреннее отверстие свища со стороны слизистой вводят зонд с оливой. Основание оливы расположено под углом 75-85 градусов к линии стержня зонда. Стержень зонда имеет выямки проксимальнее соединения стержня с оливой. Завязывают лигатуру на уровне выемки стержня, фиксируя слизистую культи свища. Дистальнее зонда свищ отсекают. Выворачивают культю свища в просвет прямой кишки. Со стороны анального канала на основание культи вне зонда накладывают зажим, обладающий эффектом «памяти формы». Мышечный слой и волокна сфинктера восстанавливают непрерывным ушиванием с захлестом при помощи никелидтитановой нити диаметром 90 мкм.
Недостатками данного способа является травматичность, обусловленная широким иссечением свища от наружного отверстия к внутреннему через промежность, а также раздавливающим эффектом на ткань анального канала при наложении зажима с эффектом «памяти формы», а также длительное заживление промежностной раны и высокий риск развития рецидива заболевания, ввиду возможности отторжения зажима с эффектом «памяти формы» во время акта дефекации.
В работе Meinero P. et. al (Meinero P., Mori L. Video-assistend anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphinter-saving procedure for treating complex anal fistulas. // Techniques in coloproctology. - 2011. - Vol. 15, №4, - p. 417-422) описан способ оперативного лечения свищей прямой кишки при котором через наружное свищевое отверстие вводят фистулоскоп, который проводят до внутреннего свищевого отверстия. Внутреннее свищевое отверстие маркируют двумя викриловыми лигатурами. Затем производят постепенное выведение фистулоскопа с одномоментной электорокоагуляцией свищевого хода и выявленных полостей монополярным электродом. Некротические ткани удаляют с помощью специальной щеточки или щипцов через канал фистулоскопа. Внутреннее свищевое отверстие ликвидируют при помощи сшивающе-режущего аппарата CCS 30 Contour Transtar stapler (ETHICON EndoSurgery) с наложением степлерного шва на окружающие внутреннее свищевое отверстие участки покровного эпителия анального канала. Последним этапом вмешательства производят введение в свищевой ход через наружное свищевое отверстие цианакриалата - биологического клея с помощью специального катетера с целью герметизации свищевого хода.
Недостатками данного метода является обширная травма анального канала в зоне внутреннего отверстия свищевого хода, ввиду грубого его иссечения с недефференцированным захватом подлежащих тканей, что может приводить к несостоятельности механического шва и обуславливает возможность отторжения металлических скрепок, с развитием рецидива заболевания.
Известен «Способ видеоэндоскопического лечения свищей прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки» (патент РФ №2472449 опубл. 20.01.22013 г.), наиболее близкий к заявляемому техническому решению и выбранный в качестве прототипа.
Данный способ предусматривает введение в наружное отверстие свищевого хода фистулоскопа, удаление некротических тканей из просвета свищевого хода, извлечение фистулоскопа, коагуляцию свищевого хода, выполнение дугообразного и двух линейных послабляющих разрезов, пластику внутреннего отверстия свищевого хода и введение фибринового клея в его остаточную полость.
В наружное свищевое отверстие вводят фистулоскоп, который под контролем зрения проводят до внутреннего свищевого отверстия, Некротические ткани удаляют с помощью специальной щеточки или щипцов через канал фистулоскопа, затем производят постепенное выведение фистулоскопа с одномоментной электрокоагуляцией свищевого хода и выявленных полостей монополярным электродом. После чего производят гидравлическую препаровку эпителиальной выстилки анального канала до его верхнего края с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки. Острым путем отсепаровывают эпителиальную выстилку анального канала до внутреннего свищевого отверстия по всей ширине дугообразного-полулунного разреза. Далее продолжают мобилизацию трансплантанта вместе с внутренним свищевым отверстием с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки. Справа и слева от внутреннего свищевого отверстия в проекции линии мобилизации, проксимальнее зубчатой линии, выполняют послабляющие линейные разрезы, начинающиеся на концах дугообразного разреза и проходящие через все слои прямой кишки. Затем по наружным границам проксимальной части мобилизованного сегмента накладывают два отдельных узловых «направляющих» шва, фиксирующих основание трансплантата скелетизированной порции анального сфинктера в проксимальной его части. Между наложенными «направляющими» швами трансплантат фиксируют отдельными узловыми швами с интервалом 0,3-0,4 см. Эти швы, как и «направляющие», фиксируют раневую поверхность мобилизованного сегмента стенки прямой кишки в проксимальной его части к проксимальной части раневой поверхности анального канала, представленной скелетизированной порцией анального сфинктера и формируют первый ряд фиксирующих швов. Далее производят наложение второго ряда отдельных узловых фиксирующих швов в анальном канале, накладывающихся с интервалом 0,4 см. Последние фиксируют края перемещенного трансплантата к перианальной коже.
Указанный способ недостаточно эффективен, ввиду высокого риска рецидива заболевания, достигающего порядка 25% по данным Jordan J., et al. (Risk factors for recurrence and incontinence after anal fistula surgery \\ Colorectal Dis.- 2010.-Vol. 12.-P. 254-260), вследствие значительного перемещения и натяжения лоскута прямой кишки. Кроме того, сроки пребывания пациента в стационаре длительны, и, по данным авторов патента, составляют 14 суток.
Задачей предложенного изобретения является разработка высокоэффективного способа оперативного лечения свищей прямой кишки.
Техническим результатом является сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и снижение частоты рецидива заболевания.
Технический результат достигается, тем что в наружное отверстие свищевого хода вводят фистулоскоп. Удаляют некротические ткани из просвета свищевого хода. Выполняют прямолинейный, дугообразный и два линейных послабляющих разреза, для этого сначала под углом 45° по отношению к зубчатой линии прямой кишки на расстоянии не менее 5 мм от края внутреннего отверстия свищевого хода, в обе стороны от его центра производят прямолинейный разрез стенки прямой кишки и анального канала общей длинной не менее 2 см, после чего выполняют дугообразный разрез, огибающий внутреннее отверстие свищевого хода и соединяющий края прямолинейного разреза, линейные послабляющие разрезы проводят перпендикулярно зубчатой линии прямой кишки в противоположных направлениях, тем самым формируя лоскуты прямой кишки. Фистулоскоп извлекают и выполняют коагуляцию свищевого хода. Пластику внутреннего отверстия свищевого хода проводят встречным перемещением до соприкосновения сформированных лоскутов прямой кишки и их сшиванием. Затем в остаточную полость свищевого хода вводят фибриновый клей.
Подробное описание способа.
Пациенту на операционном столе, в положении на спине с приподнятыми нижними конечностями, после обработки операционного поля растворами антисептиков в наружное отверстие свищевого хода под наркозом вводят жесткий фистулоскоп, из набора для фистулоскопии, например, фирмы Karl Storz GmbH & СО, KG, ФРГ. Продвигая фистулоскоп по направлению к внутреннему отверстию свищевого хода, производят удаление некротических тканей из просвета свищевого хода, при помощи специальных щипцов и гибкой щеточки для цитологии с кольцевой рукояткой из набора для фистулоскопии, например, фирмы Karl Storz GmbH & СО, KG, ФРГ. Ориентируясь на дистальный конец фистулоскопа, определяют локализацию и конфигурацию внутреннего отверстия свищевого хода. Затем скальпелем выполняют прямолинейный разрез стенки прямой кишки и анального канала под углом 45° по отношению к зубчатой линии прямой кишки на расстоянии не менее 5 мм от края внутреннего отверстия свищевого хода, в обе стороны от его центра общей длинной не менее 2 см. Затем чего выполняют дугообразный разрез, огибающий внутреннее отверстие свищевого хода и соединяющий края прямолинейного разреза. Выполняют линейные послабляющие разрезы длиною порядка 1 см перпендикулярно зубчатой линии прямой кишки в противоположных направлениях, заканчивая формирование лоскутов прямой кишки. Фистулоскоп извлекают и выполняют коагуляцию свищевого хода, например, при помощи монополярного электрода к коагуляционному аппарату VIO 300 D фирмы ERBBE ELETROMEDIZINE GmbH, ФРГ. Пластику внутреннего отверстия свищевого хода проводят встречным перемещением до соприкосновения сформированных лоскутов прямой кишки и их сшиванием отдельными узловыми швами, например, атравматичной нитью Биосин №4/0. В конце оперативного вмешательства через наружное отверстие свищевого хода в остаточную полость свищевого хода до ее заполнения, вводят фибриновый клей, например, BioGlue фирмы CryoLife, США.
Практическая реализуемость данного способа иллюстрируется примерами из клинической практики:
12
9
Пример 1: больной М., 41 год поступил в хирургическое отделение клиники Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (РостГМУ) с жалобами на наличие свищевого отверстия перианальной области, сукровичное отделяемое с примесью гноя, зуд и дискомфорт в указанной области. Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение года, когда впервые отметил появление болей, отека, припухлости в перианальной области. Через две недели с момента появления жалоб отметил самопроизвольное вскрытие гнойника. По мере отхождения гнойного отделяемого, сформировался свищевой ход, наружное отверстие которого не закрывалось в течение 10 месяцев. При обследовании объективно: в положение больного М. на спине на 3 часах в 3 см от анокожной линии определялось точечное наружное свищевое отверстие с гипергрануляциями и скудным сукровичным отделяемым. При зондировании зонд свободно выходит в просвет прямой кишки на 3 часах, при этом проходит через волокна наружного сфинктера прямой кишки на глубину около 4 см. Данные инструментального исследования: фистулография, при которой контрастировав свищевой ход прямой кишки длиной 3-4 см, шириной 4 мм, изгибающийся в виде «клюшки», расположенный экстрасфинктерно. Контраст поступает в просвет прямой кишки на расстоянии 3,5 см от проецируемой анокожной линии. Заключение: полный экстрасфинктерный ректальный свищ. Данные лабораторных исследований. Общий анализ крови: гемоглобин 137 г/л, эритроциы 5,03×10/л, лейкоциты 4,46×10/л, палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 49%, лимфоциты 41%, моноциты 6%, эозинофилы 2%, СОЭ 8 мм/ч. Общий анализ мочи: количество 70 мл, цвет - соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1,025, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроцитов не обнаружено, глюкозы нет, белка нет.
Больному М. было выполнено оперативное лечения свища прямой кишки согласно заявляемому способу. На операционном столе, в положении на спине с приподнятыми нижними конечностями, после обработки операционного поля растворами антисептиков в наружное отверстие свищевого хода под наркозом ввели жесткий фистулоскоп, из набора для фистулоскопии фирмы Karl Storz GmbH & СО, KG, ФРГ. Продвигая фистулоскоп по направлению к внутреннему отверстию свищевого хода, произвели удаление некротических тканей из просвета свищевого хода, при помощи специальных щипцов и гибкой щеточки для цитологии с кольцевой рукояткой из набора для фистулоскопии фирмы Karl Storz GmbH & СО, KG, ФРГ. Ориентируясь на дистальный конец фистулоскопа, определили внутреннее отверстия свищевого хода размерами 0,2х0,3 мм, рубцово измененное в боковой крипте по левой полуокружности прямой кишки. Скальпелем произвели прямолинейный разрез стенки прямой кишки и анального канала под углом 45° по отношению к зубчатой линии прямой кишки на расстоянии 5 мм от края внутреннего отверстия свищевого хода, в обе стороны от его центра общей длинной 2 см. Затем выполнили дугообразный разрез, огибающий внутреннее отверстие свищевого хода и соединяющий края прямолинейного разреза. После этого, начиная от краев дугообразного разреза, выполнили линейные послабляющие разрезы длиной 0,8 см перпендикулярно зубчатой линии прямой кишки в противоположных направлениях, тем самым закончив формирование лоскутов прямой кишки. Фистулоскоп извлекают и выполняют коагуляцию свищевого хода, например, при помощи монополярного электрода к коагуляционному аппарату VIO 300 D фирмы ERBBE ELETROMEDIZINE GmbH, ФРГ. Пластику внутреннего отверстия свищевого хода провели встречным перемещением до соприкосновения сформированных лоскутов прямой кишки и их сшиванием отдельными узловыми швами атравматичной нитью Биосин №4/0. В конце оперативного вмешательства через наружное отверстие свищевого хода ввели фибриновый клей BioGlue фирмы CryoLife, США. В просвет прямой кишки была установлена гемостатическая губка Spongostan anal 8x0,3 см, пропитанная раствором Мирамистина, вместе с газоотводной трубкой.
Больной М. был выписан на 11 сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр больного М. в отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания не выявил.
12
12
Пример 2: больной Ж., 34 года, поступил в хирургическое отделение клиники ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минздрава России с жалобами на наличие свищевого отверстия перианальной области, мокнутие, переодическое повышение температуры до 37,7 С° и дискомфорт в указанной области. Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение года, когда впервые отметил появление болезненной припухлости в перианальной области, в течении нескольких дней данная припухлость увеличилась в размерах, усилилась боль, произошло самопроизвольное вскрытие гнойника в перианальной области с формированием наружного отверстия свищевого хода. В течение года отмечалось неоднократное появление болезненности и отека в данной области, которые разрешались вскрытием гнойника с формированием свищевого отверстия. При обследовании объективно: на 8 часах условного циферблата в 4 см от анокожной линии имеется наружное отверстие свищевого хода диаметром 2-3 мм с гипергрануляциями из отверстия выделяется гнойное отделяемое. Пуговчатый зонд, введенный в данное отверстие проходит параллельно ходу кишки на 6-7 см, не проникая в просвет. Также на 11 и 12 часах условного циферблата в 2-2,5 см от анокожной линии определяется наружное свищевое отверстие до 2 мм в диаметре, доступное зондированию. При зондировании наружного отверстия на 11 часах пуговчатый зонд проходит в просвет прямой кишки через единственное внутреннее отверстие в передней крипте. Краситель введенный через наружное отверстие свищевого хода выявил их сообщение между собой и поступает в просвет прямой кишки через указанное отверстие в передней крипте. По данным фистулографии: при болюсном введении контраста через наружное отверстие на 11 часах контрастируется свищевой ход прямой кишки длиной до 6 см, шириной 4 мм, расположенный экстрасфинктерно. Контраст поступает в просвет прямой кишки по передней ее поверхности. Заключение: полный сложный экстрасфинктерный ректальный свищ. Данные лабораторных исследований. Общий анализ крови: гемоглобин 175 г/л, эритроциы 4,7×10/л, лейкоциты 8,35×10/л, палочкоядерные нейтрофилы 5%, сегментоядерные нейтрофилы 58%, лимфоциты 36%, моноциты 1%, эозинофилы 0%, СОЭ 12 мм/ч. Общий анализ мочи: количество 80 мл, цвет- соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1,019, лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроцитов не обнаружено, глюкозы нет, белка нет.
Больному Ж. было выполнено оперативное лечения свища прямой кишки согласно заявляемому способу. На операционном столе, в положении на спине с приподнятыми нижними конечностями, после обработки операционного поля растворами антисептиков через наружное отверстие свищевого хода под наркозом ввели жесткий фистулоскоп, из набора для фистулоскопии фирмы Karl Storz GmbH & СО, KG, ФРГ. Продвигая фистулоскоп по направлению к внутреннему отверстию свищевого хода, произвели удаление некротических тканей из просвета свищевого хода, при помощи специальных щипцов и гибкой щеточки для цитологии с кольцевой рукояткой из набора для фистулоскопии фирмы Karl Storz GmbH & СО, KG, ФРГ. Ориентируясь на дистальный конец фистулоскопа, определили внутреннее отверстия свищевого хода размерами 0,2 см в диаметре в передней крипте прямой кишки. Скальпелем произвели прямолинейный разрез стенки прямой кишки и анального канала под углом 45° по отношению к зубчатой линии прямой кишки на расстоянии 5 мм от края внутреннего отверстия свищевого хода, в обе стороны от его центра общей длинной 2 см. Затем выполнили дугообразный разрез, огибающий внутреннее отверстие свищевого хода и соединяющий края линейного разреза. После этого, начиная от краев дугообразного разреза, выполнили послабляющие разрезы длиной 0,8 см перпендикулярно зубчатой линии прямой кишки в противоположных направлениях, тем самым закончив формирование лоскутов прямой кишки. Фистулоскоп извлекают и выполняют коагуляцию свищевого хода, например, при помощи монополярного электрода к коагуляционному аппарату VIO 300D фирмы ERBBE ELETROMEDIZINE GmbH, ФРГ. Пластику внутреннего отверстия свищевого хода провели встречным перемещением до соприкосновения сформированных лоскутов прямой кишки и их сшиванием атравматичной нитью Биосин №4/0. В конце оперативного вмешательства через наружное отверстие свищевого хода ввели фибриновый клей BioGlue фирмы CryoLife, США. В просвет прямой кишки была установлена гемостатическая губка Spongostan anal 8×0,3 см пропитанная раствором Мирамистина, вместе с газоотводной трубкой.
Больной Ж. был выписан на 9 сутки после оперативного вмешательства. Контрольный осмотр больного Ж. в отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания не выявил.
С использованием заявляемого способа в хирургическом отделении клиники РостГМУ было выполнена оперативное лечение свищей прямой кишки у 12 больных (9 мужчин, 3 женщины) в возрасте от 24-48 лет. Средний срок пребывания в стационаре составил 11 суток. Ни у одного больного рецидива заболевания отмечено не было.
Таким образом предлагаемый способ лечения свищей прямой кишки по сравнению с прототипом сокращает сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 3 дня и практически исключает рецидив заболевания.