Возможности применения диатермокоагуляции при проведении эндопротеза желчных протоков

338, № 20. - P.1438-1447.

42. Huysmans D.A., Nieuwlaat W.A., Erdtsieck R.J. et al. Administration of a Single Low Dose of Recombinant Human Thyrotropin Significantly Enhances Thyroid Radioiodide Uptake in Nontoxic Nodular Goiter // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - Vol. 85. - P.3592-3596.

43. Iharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules // Enocr. Metab. Clin. North. Amer. - 1997. - Vol. 26, №№ 4. - P.777-800.

44. Khan N, Oriuchi N, Higuchi T. et al. PET in the follow-up of differentiated thyroid cancer // Br. J. Radiol. - 2003. -Vol. 76. - P.690-695.

45. Litta-Modignani R., Bazantani E., Mazzolari M. et al. Autoimmune thyroid disease // Ann. Ital. Med. Int. - 2000. - Vol. 6, №№ 4. - P.20-26.

46. Mazzaferri E.L. Management of a solitary thyroid nodule // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - P.553-559.

47. Nieuwlaat W.A., Hermus A. R, Ross H.A. et al. Dosimetry of Radioiodine Therapy in Patients with Nodular Goiter After Pretreatment with a Single, Low Dose of Recombinant Human Thyroid-Stimulating Hormone // J. Nucl. Med. -2004. -Vol. 45. - P.626-633.

48. Pacini F., Molinaro E, Castagna M. G. et al. Recombinant Human Thyrotropin-Stimulated Serum Thyroglobulin Combined with Neck Ultrasonography Has the Highest Sensitivity in Monitoring Differentiated Thyroid Carcinoma // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol. 88. - P.3668-3673.

49. Sato H., Ino Y., Miura A. et al. Dysadherin: Expression and Clinical Significance in Thyroid Carcinoma // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol. 88. - P.4407-4412.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© ЮРЧЕНКО B.B. -

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭНДОПРОТЕЗА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

В.В. Юрченко

Резюме. Исследована возможность проведения эндопротезирования желчных протоков с применением диатер-мокоагуляции, продемонстрированы два наблюдения проведения эндопротезов данныш образом. Проанализированы необходимые топографо-анатомические предпосытки для использования диатермокоагуляции. На основании вышеизложенного сделан вытод о возможности использования диатермокоагуляции при определенных технических сложностях проведения эндопротеза.

Ключевые слова. Эндопротезирование желчных протоков, механическая желтуха, диатермокоагуляция.

На настоящий момент эндопротезирование желчных протоков является эффективным эндоскопическим методом купирования механической желтухи [1,4,7]. Одна из технических сложностей, встречающихся при проведении эндопротеза желчных протоков связана с деформацией стенозированного участка желчных протоков [2,3,7] (или межстенотического промежутка при двух компонентном стенозе), вызывающих препятствие продвижению эндопротеза в супрастенотичское расширение, что существенно ограничивает возможность использования эндопротезирования в хирургической практике [5,6]. Диатермокоагуляция в данных ситуациях может служить способом преодоления данных технических сложностей. Основным препятствием к широкому применению диатермокоагуляции является вероятность возникновения перфорации стенки общего желчного протока, обусловленная невозможностью визуально контролировать направление продвижения эндопротеза, и вероятность возникновения ахоличес-кого кровотечения с диатермируемых тканей. Если последняя опасность может быть корригирована применением викасола и прочих гемостатиков, то опасность перфорации требует разработки специальной аппаратуры, методов и принципов проведения эндопротези-

рования с применением диатермокоагуляции — прежде всего создания визуализации стенотического и суп-растенотического отделов желчных протоков и способов коррекции направления движения эндопротеза. Способов коррекции направления продвижения эндоп-ротеза и требующейся для этого аппаратуры в настоящий момент не существует. Означает ли это всякое отрицание возможности применения диатермокоагуля-ции при эндопротезировании? Ни каким образом. Причина этого кроется в возможностях, которые предоставляют сами макроскопические процессы в желчных протоках при их деформации новообразованием.

Цель исследования: продемонстрировать возможность использования диатермокоагуляции в эндопро-тезировании желчных протоков и изучить благоприятствующие данному использованию условия.

Материалы и методы

Для проведения эндопротезирования использовали дуоденоскоп фирмы "Олимпас", толкатель и эндопро-тезы собственной конструкции, изготовленные из полимерных трубок, используемых при наружном дренировании желчных протоков. Эндопротезирование желчных протоков с применением диатермокоагуляции

осуществлено у двух больных с механической желтухой на фоне злокачественного поражения поджелудочной железы. Для диатермокоагуляции использовали коагулятор фирмы "Олимпас".

Результаты и обсуждение

Прежде чем перейти к рассмотрению технической стороны проведения эндопротезирования желчных протоков в данных ситуациях следует коснуться проблемы опасности перфорации стенки желчных протоков, а именно всякая ли перфорация представляет опасность развития гнойно-септических осложнений? Если перфорация стенки желчных протоков создает сообщение между просветом желчных протоков и брюшной полостью или забрюшинным пространством, то, безусловно, подобная перфорация должна рассматриваться как ятрогения. Однако, если перфорируемый канал проходит через паренхиму поджелудочной железы и открывается в супрастенотическое расширение желчных протоков, то его опасность должна подвергаться серьезному анализу, так как объективных предпосылок для развития гнойно-септических осложнений в данной ситуации не существует. Безусловно, некоторое инфицирование паренхимы поджелудочной железы по ходу наружной поверхности эндопротеза имеет место ввиду невозможности полной стерилизации канала эндоскопа и просвета ДПК. Данное инфицирование с учетом особенностей, присущих злокачественному поражению данной области поджелудочной железы, а именно повышенной плотности малигнизированной ткани и отсутствию полостей, не имеет объективных предпосылок для дальнейшего развития септического процесса. Кроме этого, диаметр наконечника электрода, осуществляющего прожигание стенок общего желчного протока и паренхимы поджелудочной железы значительно уже, чем диаметр проводимого эндопротеза, что обеспечивает плотное обжатие эндопротеза окружающими тканями и герметичность, препятствующую подтеканию желчи в паренхиму поджелудочной железы.

Данные выводы легли в основу решения проведения эндопротезирования с помощью диатермокоагуля-ции у следующей больной В., 61год, история болезни 248/02 за 2003 г. с диагнозом: Tumor pancreas, механическая желтуха. Данная больная была доставлена в ге-патологический центр при ГБСМП г.Красноярска в тяжелом состоянии для проведения эндопротезирования. Тяжесть состояния была обусловлена высокой желтухой (более 350 мкмоль/л) и длительностью догоспитального течения заболевания (позднее обращение). При поступлении больной в онкодиспансер ей была произведена холецистостомия. Через 10 суток холецистосто-ма перестала функционировать и желтуха вновь стала прогрессировать. При рентгенконтрастном исследовании желчно-протоковой системы определялся двухком-понентый стеноз дистального отдела общего желчного протока с формирванием незначительного межстено-тического расширения (до 1см в диаметре), при этом в области межстенотического расширения сформирован угол общего желчного протока до 1000. Супрастенотическое расширение общего желчного протока до 3,5 см в диаметре. При попытках проведения эндопротеза определяется на рентгенконтроле его остановка в области межстенотического пространства (расширения), причем направление оси эндопротеза ориентировано на

Зч

f

Рентгенограмма №1.

супрастенотическое расширение.

После анализа данных объективных предпосылок (ориентация «упертого в межстенотическом пространстве» эндопротеза на супрастенотическое расширение, выраженность супрастенотического расширения и незначительный диастаз от него (расширения) до межсте-нотического пространства, не позволяющее пройти мимо него эндопротезу при незначительных его колебаниях, отсутствие на пути предполагаемого продвижения эндопротеза брюшной полости и забрюшинного пространства) было принято решение о проведении эндопротезирования с применением диатермокоагуля-ции. Для этого в эндопротез был введен электрод диа-термокоагулятора таким образом, что наконечник электрода выступал на 1-2 мм из проксимального конца эн-допротеза. После введения эндопротеза на максимально допустимую глубину и создания его упора в межсте-нотическом пространстве в направлении супрастено-тического расширения чередованием режимов диатер-мокоагуляции (резанье и коагуляция) было осуществлено проведение эндопротеза. Необходимо отметить, что непосредственно проведение осуществлялось при создании электрического тока в режиме «резание», причем при этом даже незначительного усилия было достаточно для быстрого продвижения эндопротеза. Однако с целью профилактики кровотечения, особенно с учетом повышенной кровоточивости малигнизирован-ной ткани, использовали чередование — по 1-3 секунде — режимов диатермокоагуляции. Попадание проксимального конца эндопротеза в супрастенотическое расширение было распознано по последующему легкому продвижению эндопротеза без применения диатермо-коагуляции и поступлению по просвету эндопротеза

желчи. При ретроградном введении контраста получена первая рентгенограмма.

В послеоперационном периоде отмечалось купирование желтухи в среднем на 20-30 мкмоль/л в сутки. Эффективность эндопротезирования оценивается по выделению желчи из дистального конца эндопротеза в 12-перстную кишку и по купированию желтухи.

На аутопсии, проведенной через 8,5 месяца, отмечалось адекватное дренирование желчных протоков эндопротезом, признаков инфицирования и подтекания желчи в головку поджелудочной железы не определялось.

Наблюдение 2. Больная М., 61 лет (история болезни №827/02 за 2003 год), поступила в ГБСМП г.Крас-

jf

¿at-

*

W

Рентгенограмма №°2. ноярска 03.05.2003. с диагнозом: новообразование головки поджелудочной железы, механическая желтуха. Состояние больной тяжелое, истощена, уровень билирубина увеличен до 320 мкмоль/л. за счет прямой фрак-

ции. При ультразвуковом исследовании, ЭРХПГ диагноз был подтвержден. При проведении эндопротезиро-вания имела место следующая техническая сложность: эндопротез упирался в стенку деформированного новообразованием дистального отдела общего желчного протока. При проведении ЭРХПГ стало очевидным, что направление упирающегося в стенку общего желчного протока эндопротеза ориентировано на его супрасте-нотическое расширение. Эндопротез был насажен на электрод диатермокоагулятора таким образом, что проксимальный конец электрода выступал из проксимального конца эндопротеза на 1-2 мм. Используя диатер-мокоагуляцию в смешанном режиме, эндопротез был проведен в супрастенотическое расширение общего желчного протока через паренхиму головки поджелудочной железы под контролем рентгеноскопии. Критерием адекватности проведения служило отхождение желчи и рентгенконтраста из дистального конца эндоп-ротеза в просвет двенадцатиперстной кишки. При ретроградном введении контраста получена вторая рентгенограмма. Послеоперационный период протекал гладко, билирубин в среднем снижался на 20-30 мкмоль/л в сутки. При выписке уровень билирубина равнялся уже 34 мкмоль/л. Общее состояние больной улучшилось. Выписана она была 17.05.03г.

Таким образом, вышеописанные наблюдения демонстрируют, что при имеющихся объективных анато-мо-топографических предпосылках (направление «упертого» эндопротеза на супрастенотическое расширение, выраженность супрастенотического расширения, незначительное расстояние (1,0-2,5 см.) от области упора эндопротеза до супрастенотического расширения) для успешного проведения эндопротеза использование диатермокоагуляции оправдано и целесообразно.

Безусловно, с накоплением клинического и оперативного материала по вышеизложенным эндоскопическим вмешательствам показания и противопоказания, а также технология его проведения будут отработаны до деталей, появится эндоскопическая техника, позволяющая корригировать направление проводника эндоп-ротеза с электродом диатермокоагулятора.

USING OF DIATERMOCOAGULATION POSSIBILITIES DURING BILE DUCT

ENDOPROSTHESIS PLASEMENT

V.V.Yurchenko

Using the diatermocoagulation during bile duct endopronhesis in, two cases of such endopronhesis were demonstrated. Necessary condition and precursos for making this intervention were analyzed. Author made conclusion about a posibility of using diatermocoagulation during bile duct endoprothesis, if necessary conditions and difficulties take places.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: ИМА-пресс, 1996. - 152 с.

2. Галлингер Ю.И., Крендалъ А.П., Бактагиров Ю.И. Эндоскопическое транспапиллярное введение эндопро-тезов в желчные и панкреатические протоки // Анн. НЦХ РАМН. - 1993. - Т. 2. - С.55-59.

3. Филипцова Л.А., Редъкин А.Н., Иваненков А.В. Эндоп-ротезирование гепатикохоледоха при обструкции би-лиарного тракта различной этиологии // Эндоскоп. хирургия. - 2004. - №2. - C.23-24.

4. Bergman J.J., Rauws E.A., Tijssen J.G. et. al. Biliary endoprosthesis in elderly patients endoscopically irretrie-

vable common bile duct stones: report on 117 patient // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42, № 3. - P.195-201.

5. De Palma G.D., Galloro G., Siciliano S. Results of the use of endoprostheses in the treatment of retained common bile duct stones // Minerva Chir. - 2000. - Vol. 55, №№ 12. -C.823-827.

6. Kiehne K., Folsch U.R., Nitsche R. High complication rate of bile duct stents in patients with chronic alcoholic pancreatitis due to noncompliance // Endoscopy. - 2000. - Vol. 32, №№ 5. - C.377-380.

7. Cotton P.B., Williams C.B. Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography. - Humberg: Wilson-Cook medical INC, 1998. - 183 c.