Способ лапароскопического формирования культи желудка при гастроеюношунтировании по Ру
METHOD FOR LAPAROSCOPIC FORMATION OF GASTRIC STUMP IN ROUX GASTROEJUNOSHUNTING

Изобретение относится к медицине, в частности к лапароскопической бариатрической хирургии.
Бариатрические операции стали стандартом оказания помощи больным с морбидным ожирением, метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа. Наиболее распространенными операциями используемые для коррекции метаболического синдрома являются бандажирование желудка, рукавная гастропластика (продольная резекция желудка, слив-гастроплатсика), гастроеюношунтирование, а так же различные варианты билиопанкреатического шунтирования [Евдошенко В.В., Федоров А.В. Эволюция хирургии ожирения в России Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006. №1. - С. 61-65.].
Известная операция лапароскопического гастрошунтирования для лечения ожирения по способу Ру (Roux-en-Y), является технически сложной в связи с необходимостью формирования малого желудочка и гастроэнтероанастомоза в кардиальной части желудка в условиях избыточно развитой жировой клетчатки в брюшной полости и приводящей к послеопрационным осложнениям.
В медицинской и патентной литературе описан ряд способов, используемых при наложении лапароскопических швов и анастомозов, а также способы соединения желудка с тонкой кишкой.
Известен способ лапароскопической пилоросохраняющей резекции желудка, включающий резекцию желудка с сохранением привратника, наложение гастро-гастроанастомоза, отличающийся тем, что в области проксимальной линии резекции циркулярно пересекают серозно-мышечные слои желудка, после чего пересекают и прошивают механическим швом слизисто-подслизистые слои желудка, формируют избыток слизисто-подслизистых слоев желудка, достаточный для формирования антирефлюксной заслонки, аналогичным образом пересекают желудок и формируют культю слизисто-подслизистых слоев желудка в области дистальной линии резекции, затем сшивают серозно-мышечные слои желудка в области задней губы анастомоза, сшивают слизисто-подслизистые слои желудка, для чего формируют отверстия для бранш сшивающего аппарата таким образом, чтобы длина культей слизисто-подслизистых слоев желудка от отверстия до края культи была достаточной для формирования антирефлюксной заслонки, после сшивания слизисто-подслизистых слоев желудка и ушивания отверстий для введения бранш аппарата накладывают серозно-мышечные швы в области передней губы анастомоза, укрывая культи слизисто-подслизистых слоев желудка и формируя при этом антирефлюксную заслонку в области передней губы анастомоза (патент РФ №2262895, опубл. 27.10.2005).
Недостатки способа связаны с его ограниченным использованием при адаптации анастомозируемых краев органов различной толщины и протяженности, предложенный способ не может использоваться при малой культе желудка, например при субтотальной резекции желудка, при гастроеюношунтировании, а также бариатрических операциях.
Известен способ выполнения бариатрических лапароскопических операций, включающий хирургический доступ к желудку и формирование маленького желудочка со стороны малой кривизны желудка, отличающийся тем, что при резекции сохраняют 2-4 см медиальной поверхности дна желудка и формируют антирефлюксный клапан, накладывая по меньшей мере один шов, захватывающий проксимальную часть сохраненной медиальной поверхности дна желудка, левую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода (патент РФ №2564144, опубл.27.09.2015).
К его недостаткам можно отнести невозможность определить критерии уменьшения объема желудка и прогнозировать процент потери избыточной массы тела, что, собственно, определяет эффективность лечебного эффекта данной методики операции.
Известен способ лапароскопического выполнения мини-гастрошунтирования для лечения ожирения, включающий: лапароскопический доступ; выполнение окна в печеночно-желудочной связке малого сальника и окна в желудочно-диафрагмальной связке в области дна желудка; введение через данные окна устройства, разделяющего полость желудка на малую верхнюю часть объемом от 30 мл до 50 мл и большую нижнюю части желудка; анастомозирование малой части желудка с петлей тонкой кишки длиной от 200 до 300 см от связки Трейца, отличающийся тем, что желудок не рассекают, а циркулярно вокруг желудка проводят сегментирующий элемент, герметично пережимающий желудок на малый и большой сегменты, фиксируют и укрывают сегментирующий элемент по наружной поверхности желудка серозно-мышечными швами, выполненными между противоположными соприкасающимися стенками малого и большого сегментов желудка, а завершают операцию формированием гастроэнтероанастомоза с поперечным рассечением анастомозируемой стенки тонкой кишки (патент РФ №2600925, опубл. 27.10.2016).
Его недостатки следующие: наличие единственного гастроэнтероанастомоза не исключает появление желчного рефлюкса в малый желудочек (пауч) и даже в пищевод, слизистая оболочка которых может хронически воспаляться и вызвать язвенное и опухолевое поражение данных органов; пища из малого желудка попадает не только в отводящее колено, но и в приводящее колено, что снижаем мальабсорбтивный эффект операции. Кроме того, технически -минимальный объем малого желудочка может быть создан не менее 30-50 мл, что является неприемлемо большим, по современным бариатрическим положениям, для адекватного рестриктивного компонента, что снижает бариатрический эффект операции. Из-за циркулярного пережатия обеих стенок желудка на одинаковом уровне ниже пищевода уменьшается анатомо-функциональные возможности для сохранения достаточного размера газового пузыря для предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса.
Из существующего уровня техники известен способ лапароскопического интракорпорального ручного гастроэнтероанастомоза, отличающийся тем, что наружный ряд швов задней губы анастомоза выполняют серозно-мышечным непрерывным швом, на расстоянии 1,5 см от которого вскрывают просвет желудка и кишки, на края анастомоза накладывают два узловых шва, при этом стенка кишки берется на расстоянии 0,7 см, желудка 1,0 см от края разреза, линию шва растягивают для контроля сопоставления краев анастомозируемых органов, при несоответствии, с каждой стороны, накладывают по одному интракорпоральному шву, при соответствии длины желудочной и кишечной стенки, внутренний ряд задней губы анастомоза выполняют серозно-мышечно-подслизистым непрерывным швом, для формирования передней стенки анастомоза по краям накладывают одиночные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с завязыванием узла в просвет анастомоза, линию шва растягивают для контроля сопоставления краев анастомозируемых органов, при соответствии длины желудочной и кишечной стенки переднюю губу анастомоза завершают непрерывным швом, при прошивании краев желудка и кишки во внутреннем ряде швов используют кишечный атравматичный зажим с метрическими метками на браншах 0,7 и 1,0 см от края.(патент РФ №2645116, опубл. 15.02.2018).
Недостатками данного технического решения являются: неточное сопоставление слизистых оболочек желудка и кишки может способствовать нарушение заживления и, в последующем, герметичности анастомоза, застою желудочного содержимого в связи с избыток и выступанием слизистой в просвет анастомоза.
Известен способ хирургического лечения избыточной массы тела и ожирения, включающий мобилизацию стенки желудка вдоль большой кривизны, формирование на калибровочном желудочном зонде желудочной трубки с уменьшением объема желудка, отличающийся тем, что мобилизацию стенки желудка проводят только вдоль большой кривизны, с помощью лапароскопического кишечного зажима захватывают желудок и сворачивают его в трубку в виде «рулета», который фиксируют нерассасывающейся нитью к сформированной желудочной трубке объемом 50 мл и затем удаляют зонд (патент РФ №2654572, опубл. 21.05.2018).
Недостатками данного технического решения являются: нарушение кровоснабжения со стороны правой и левой желудочно-сальниковых артериий может привести к некротизации стенки желудка и несостоятельности швов желудка, свернутого в «рулет», формированию застоя желудочного содержимого и желудочного секрета с возможным формированием осложнений в виде язв и перфораций.
Известен способ лапароскопического бесстеплерного выполнения шунтирования желудка для лечения ожирения, включающий: лапароскопический доступ; выполнение окна в печеночно-желудочной связке малого сальника и окна в желудочно-диафрагмальной связке в области дна желудка; введение через данные окна устройства, разделяющего полость желудка без его анатомического пересечения на малую верхнюю часть и большую нижнюю части желудка; анастомозирование малой части желудка с петлей тонкой кишки, отличающийся тем, что после проведения эластичного бандажа вокруг желудка его переднюю стенку смещают вверх через бандаж для создания малого желудочка только за счет передней стенки, затем бандажом циркулярно герметично пережимают выпячивание передней стенки желудка с сохранением его проходимости с пищеводом, затем фиксируют и полностью укрывают бандаж по наружной поверхности желудка серозно-мышечными швами, формируют ручной гастроэнтероанастомоз между малым желудочком и петлей тонкой кишки, при этом создают без натяжения тканей короткое приводящее и длинное отводящее колени петли тонкой кишки, между которыми накладывают ручной межкишечный анастомоз, а просвет приводящего колена петли тонкой кишки ниже гастроэнтероанастомоза и выше межкишечного соустья герметично циркулярно пережимают нерассасывающимся шовным материалом, (патент РФ №2669460, опубл. 11.10.2018).
К недостаткам данного метода можно отнести следующее: эластичный бандаж может не обеспечить герметичности между верхней и нижней частями желудка в раннем и/или отдаленном послеоперационном периоде; может нарушаться пассаж пищевых масс и попадание пищи из алиментарной петли в билиарную в связи со столько близким их расположением.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ хирургического лечения морбидного ожирения (патент РФ №2640783, 11.01.2018) путем мини-гастрошунтирования, отличающийся тем, что дооперационно осуществляют контактную рН-метрию различных отделов желудка, определяют границу слизистой желудка с уровнем РН более 3.0, по этой границе в подслизистую передней стенки желудка вводят 1 мл метиленового синего через операционный канал эндоскопа, проводят отсечение желудка на отмеченном уровне в поперечном направлении на ширину 6 см, а затем в продольном до дна желудка; формируют культю двухкамерного желудка, состоящего из верхней преэзофагальной камеры длиной 7 см и объемом 20 мл, и камеры тела желудка длиной до 10 см и объемом до 100 мл, осуществляют калибровку объема созданных камер желудка и их коррекцию на зонде с латексным баллончиком, наполняемых требуемым объемом жидкости, путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающими одиночными эндошвами нерассасывающимся шовным материалом; затем к культе желудка подводят петлю тонкой кишки на расстоянии 180 см от двенадцатиперстной кишки, электрокаутером в дистальной части культи желудка по передней стенке, и противобрыжеечному краю тонкой кишки просвет органов вскрывают разрезом длиной 3.5 см и накладывают однорядный серозно-мышечно-подслизистый гастроэнтероанастомоз с завязыванием узлов в его просвете, одиночными швами с интервалом 0,8 см с захватом кишки 0.5 см и желудка 0.8 см, так, чтобы задействовать в анастомоз не более 1/4 периметра тонкой кишки по противобрыжеечному краю.
Недостатки данного метода-прототипа состоят в том, что он технически сложен, не обеспечивает стандартизации объема маленького желудочка, велик риск развития несостоятельности гастроэнтероанастомоза в связи с нарушением кровоснабжения последнего.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей заявляемого изобретения является разработка технически более простого способа операции для повышения качества и улучшения кровоснабжения лапароскопического интракорпорального ручного гастроэнтероанастомоза, что снижает риск его несостоятельности.
Решение поставленной задачи состоит в том, что при гастроеюношунтировании по Ру в желудок вводят назогастральный зонд диаметром 36Fr, на дистальном конце которого имеется латексный эластичный баллон, при введении необходимого объема воздуха баллон раздувается с одной стороны, которую располагают к задней стенке желудка, таким образом получается избыток задней стенки желудка, необходимый для формирования гастроэнтероанастомоза. Ниже, в предварительно сформированный ретрогастральный тоннель, вводят линейный сшивающий аппарат и пересекают желудок в поперечном направлении кассетой 4.5 см, а затем в продольном направлении двумя 6-сантиметровыми кассетами, формируют объем желудка, раздувая баллон подачей воздуха через шприц Жане таким образом, чтобы его объем соответствовал требуемому объему культи желудка, после чего выполняют ICG-ангиографию сосудов культи желудка и в артериальную фазу определяют качество кровоснабжения сформированной культи желудка и расположение сосудов его задней стенки, маркируя электрокаутером место рассечения культи желудка для анастомозирования длиной 3.5 см между двумя дистальными артериальными веточками, без их травматизации, в маркерованном месте рассекают желудок и отводящую петлю кишки, формируют лапароскопический ручной однорядный гастроэнтероанастомоз атравматичной абсорбирующейся нитью 2.0.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является возможность профилактики развития несостоятельности желудочных швов путем улучшения кровоснабжения гастроэнтероанастомоза.
Формирование культи желудка (маленький желудочек) при гастроеюношунтировании по Ру происходит с использованием назогастрального зонда диаметром 36Fr, на дистальном конце которого имеется латексный эластичный баллон, при введении воздуха, баллон раздувается с одной стороны. В связи с чем, при наполнении его воздухом, создается избыток задней стенки желудка, которая лучше кровоснабжается, при одновременной стабильности передней стенки.
Избыток задней стенки формируется за счет того, что часть латексного баллона, лежащая на слизистой оболочке передней стенки желудка, не раздувается при подаче в него воздуха, а противоположная - раздувается, и ее объем регулируется с помощью шприца Жане, подсоединенного к проксимальной стороне назогастрального зонда. В исходном состоянии латексный баллон имеет длину 8 см, ширину до 2 см, объем 20 мл. Подачей воздуха можно достигнуть разного объема, но необходимый для наших целей окончательный объем - 30-45 мл. Это создает ряд преимуществ для формирования гастроэнтероанастомоза: отсутствие ригидности стенки желудка, удобство в формировании эндоскопического интракорпорального шва, хорошие условия для эвакуаторной функции и профилактики стенозирования гастроэнтероанастомоза. Подтверждение лучшего кровоснабжения задней стенки желудка относительно передней достигается путем проведения интраоперационной ICG-ангиографии, КТ-ангиографии. Кроме того, достигается улучшение результатов кровоснабжения культи желудка при наложении ручного гастроэнтероанастомоза в сравнении с аппаратным, в связи с тем, что не пересекаются питающие сосуды и анастомоз накладывается между ними под контролем ICG-ангиографии.
ICG-ангиография позволяет оценить качество кровоснабжения культи и оптимально планировать линию гастротомического разреза без травматизации дистальных артериальных веточек задней стенки культи желудка, что является наилучшей профилактикой несостоятельности анастомоза, а в отдаленные послеоперационные сроки - трофических изменений культи желудка: развития атрофического гастрита и язв культи желудка. Замедление эвакуации из культи желудка для профилактики развития демпинг синдрома.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ осуществляют следующим образом. Используют:
- Назогастральный зонд диаметром 36Fr, на дистальном конце которого имеется латексный эластичный баллон, при введении воздуха баллон раздувается лишь с одной стороны;
- ICG-ангиография для изучения вариантов ангиоархитектоники сосудов культи желудка, вариантов гастротомического разреза с учетом ангиоархитектоники задней стенки культи желудка с использованием «диагностического препарата, флюоресцентный краситель для в/в введения Индоцианин зеленый-пульсион»;
- R-скопия культи желудка для изучения особенностей ее моторно-эвакуаторной функции (исследование скорости эвакуации 50, 100 мл контраста) в отдаленные сроки.
- РКТ-волюмометрия культи желудка в ранние и отдаленные сроки на аппарате Siemens SOMATOM Perspective (128 slise) Германия.
- Лапароскопическая стойка KARL STORZ с источником света Halogen 250 twin.
Пациенту с морбидным ожирением под комбинированным наркозом с использованием миорелаксантов создают карбоксиперитонеум до 14 мм. рт. ст., устанавливают 5 троакаров - первый, 10 мм троакар устанавливается по средней линии на 15 см ниже мечевидного отростка, тем самым игнорируя положение троакара относительно пупка, Второй, 12 мм троакар (для сшивающего аппарата) устанавливается на 5 см ниже края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Третий, 5 мм троакар (для левой руки хирурга) устанавливается по средней линии на 2-3 см ниже мечевидного отростка грудины. Четвертый, 12 мм троакар (для правой руки хирурга) устанавливается по левой среднеключичной линии на 5-7 см ниже края левой реберной дуги. Пятый, 10 мм троакар (для ассистента) устанавливается по левой передней подмышечной линии на 5-7 см ниже края левой реберной дуги. Мягким зажимом, установленным в эпигастрии и ретрактором, установленным в правом подреберье, поднимают и удерживают большой сальник таким образом, чтобы визуализировать поперечную ободочную кишку. Коагуляционным инструментом, начиная от кишки, большой сальник рассекается в продольном направлении, таким образом разделив его на 2 части. Через это пространство в последующем мы проводим петлю подвздошной кишки для создания гастроеюноанастомоза. Далее, тело желудка в верхней его части захватывается мягким зажимом, расположенным в мезогастрии слева по передней подмышечной линии, оттягивается вверх и влево. Вторым мягким зажимом желудок захватывается в области малой кривизны, подтягивается вверх и между первым и вторым сосудами (веточками левой желудочной артерии) коагуляционным инструментом формируется окно в печеночно-желудочной связке. Постепенно, мобилизуя малый сальник от малой кривизны и задней поверхности желудка, формируется позадигастральный тоннель для введения в него линейного сшивающего аппарата. Затем в желудок вводится назогастральный зонд диаметром 36Fr, на дистальном конце которого имеется латексный эластичный баллон, при наполнении воздухом баллон раздувается с одной стороны. Через шприц Жане на проксимальном конце назогастрального зонда необходимый объем воздуха (30-35 мл) вводится в латексный эластичный баллон, при этом шприц Жане не вынимают из зонда с целью предотвращения сдувания последнего. Анестезиолог подтягивает на себя зонд с латексным баллоном, чтобы упереться в кардиальный сфинктер, что предотвращает неправильное положение латексного баллона. В предварительно сформированный позадигастральный тоннель вводится линейный сшивающий аппарат с кассетой длиной 4,5 см, аппаратом зажимается сформированный избыток задней стенки желудка и анестезиолог убирает воздух с помощью шприца Жане из латексного баллона, после чего пересекается желудок в поперечном направлении и латексный баллон снова наполняется таким же объемом воздуха. Двумя кассетами, по 6 см каждая, желудок пересекается в продольном направлении, при этом латексный баллон остается наполненным воздухом.
В результате этого формируется маленький желудочек длиной около 8 см (вторая 6-сантиметровая кассета не полностью задействована в работе) с избытком задней стенки. Больному внутривенно вводится раствор индоцианина зеленого 0.5 мг/кг, на лапароскопической стойке включается режим инфракрасного освещения и в артериальную фазу (через 30-60 секунд после введения красителя в локтевую вену) прослеживается анатомическое расположение вне- и внутриорганных сосудов задней стенки желудка. Коагуляционным инструментом («крючком») намечается линия формирования анастомоза таким образом, чтобы не пересекались питающие сосуды (между двумя дистальными веточками). От связки Трейца двумя кишечными жомами отсчитывается 60-80 см тонкой кишки, последняя подтягивается к маленькому желудочку и нитью V-Lock 2.0 кишка двумя серозно-мышечными швами фиксируется к желудку на 1 см выше намеченной линии рассечения желудка. После чего анестезиолог убирает воздух шприцем Жане из латексного баллона и он вместе с зондом удаляется из желудка. Коагуляционным инструментом («крючком») рассекается стенка желудка на протяжении 3.5 см по уже намеченной линии и рассекается стенка кишки на противобрыжеечном крае на протяжении 3.5 см. Продолжается формирование задней и передней губы впередиободочного гастроеюноанастомоза (с задней стенкой желудка) уже имеющейся нитью V-Lock 2.0. В конце формирования анастомоза накладывается титановая клипса на нить, игла отсекается и удаляется. Укрепление анастомоза (второй ряд швов) происходит нитью PDS 2.0 непрерывным обвивным серозно-мышечным швом с последующим наложением клипсы на нить и отсечением и удалением иглы. После выполнения проверки проходимости и герметичности анастомоза с раствором метиленового синего от гастроэнтероанастомоза в дистальном направлении отсчитывается 120-140 см алиментарной петли кишки и накладывается ручной однорядный непрерывный анастомоз по Ру между билиарной и алиментарной петлями тонкой кишки. Затем билиарная петля кишки пересекается между гастроэнтероанастомозом и энтероэнтероанастомозом с помощью линейного сшивающего аппарата. Обе культи кишки погружаются кисетным швом нитью PDS 2.0. Операция заканчивается проверкой гемостаза и дренированием брюшной полости силиконовой трубкой через левый подреберный троакар.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
2
Больная К-ева, 49 лет. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа. Хронический умеренно выраженный гастрит. Недостаточность кардии 1 ст. Рост 167 см, масса тела при поступлении 135 кг, индекс массы тела ИМТ=48,6 кг/м. Глюкоза крови до 12,7 ммоль/л.
Операция: Пациентке с морбидным ожирением под комбинированным наркозом с использованием миорелаксантов создан карбоксиперитонеум до 14 мм. рт. ст., устанавлено 5 троакаров - первый, 10 мм троакар по средней линии на 15 см ниже мечевидного отростка, тем самым игнорируя положение троакара относительно пупка, Второй, 12 мм троакар (для сшивающего аппарата) установлен на 5 см ниже края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Третий, 5 мм троакар (для левой руки хирурга) устанавлен по средней линии на 2-3 см ниже мечевидного отростка грудины. Четвертый, 12 мм троакар (для правой руки хирурга) установлен по левой среднеключичной линии на 5-7 см ниже края левой реберной дуги. Пятый, 10 мм троакар (для ассистента) установлен по левой передней подмышечной линии на 5-7 см ниже края левой реберной дуги. Мягким зажимом, установленным в эпигастрии и ретрактором, установленным в правом подреберье, поднят и удержан большой сальник таким образом, чтобы визуализировать поперечную ободочную кишку. Коагуляционным инструментом, начиная от кишки, большой сальник рассечен в продольном направлении, таким образом, разделив его на 2 части. Через это пространство в последующем будет проведена петля подвздошной кишки для создания гастроеюноанастомоза. Далее, тело желудка в верхней его части захвачено мягким зажимом, расположенным в мезогастрии слева по передней подмышечной линии, оттянуто вверх и влево. Вторым мягким зажимом желудок захвачен в области малой кривизны, подтянут вверх и между первым и вторым сосудами (веточками левой желудочной артерии) коагуляционным инструментом начато формирование окна в печеночно-желудочной связке. Постепенно, мобилизуя малый сальник от малой кривизны и задней поверхности желудка, сформирован позадигастральный тоннель для введения в него линейного сшивающего аппарата. Затем в желудок вводится назогастральный зонд диаметром 36Fr, на дистальном конце которого имеется латексный эластичный баллон, при наполнении воздухом баллон раздувается с одной стороны. Через шприц Жане на проксимальном конце назогастрального зонда, необходимый объем воздуха (30-35 мл), вводится в латексный эластичный баллон, при этом, шприц Жане не вынимают из зонда с целью предотвращения сдувания последнего. Анестезиолог подтягивает на себя зонд с латексным баллоном, чтобы упереться в кардиальный сфинктер, что предотвращает неправильное положение латексного баллона. В предварительно сформированный позадигастральный тоннель введен линейный сшивающий аппарат с кассетой длиной 4.5 см, аппаратом зажат сформированный избыток задней стенки желудка. Анестезиолог убирает воздух с помощью шприца Жане из латексного баллона, после чего пересекается желудок в поперечном направлении и латексный баллон снова наполняется таким же объемом воздуха 30-35 мл. Двумя кассетами, по 6 см каждая, желудок пересекается в продольном направлении, при этом латексный баллон остается наполненным воздухом.
В результате этого формируется маленький желудочек длиной около 8 см (вторая 6-сантиметровая кассета не полностью задействована в работе) с избытком задней стенки. Больному внутривенно введен раствор индоцианина зеленого 0.5 мг/кг, на лапароскопической стойке включен режим инфракрасного освещения и в артериальную фазу (через 30-60 секунд после введения красителя в локтевую вену) прослежено анатомическое расположение вне- и внутриорганных сосудов задней стенки желудка. Коагуляционным инструментом («крючком») намечена линия формирования анастомоза таким образом, чтобы не пересекались питающие сосуды (между двумя дистальными веточками). От связки Трейца двумя кишечными жомами отсчитано 80 см тонкой кишки, последняя подтянута к маленькому желудочку и нитью V-Lock 2.0 кишка двумя серозно-мышечными швами фиксирована к желудку на 1 см выше намеченной линии рассечения желудка. После чего анестезиолог убирает воздух шприцем Жане из латексного баллона и он вместе с зондом удаляется из желудка. Коагуляционным инструментом («крючком») рассечена стенка желудка на протяжении 3.5 см по уже намеченной линии и стенка кишки на противобрыжеечном крае на протяжении 3.5 см. Продолжено формирование задней и передней губы впередиободочного гастроеюноанастомоза (с задней стенкой желудка) уже имеющейся нитью V-Lock 2.0. В конце формирования анастомоза наложена титановая клипса на нить, игла отсечена и удалена. Анастомоз укреплен (второй ряд швов) нитью PDS 2.0 непрерывным обвивным серозно-мышечным швом с последующим наложением клипсы на нить и отсечением и удалением иглы. После выполнения проверки проходимости и герметичности анастомоза с раствором метиленового синего от гастроэнтероанастомоза в дистальном направлении отсчитано 140 см алиментарной петли кишки и наложен ручной однорядный непрерывный анастомоз по Ру между билиарной и алиментарной петлями тонкой кишки. Затем билиарная петля кишки пересечена между гастроэнтероанастомозом и энтероэнтероанастомозом с помощью линейного сшивающего аппарата. Обе культи кишки погружены кисетным швом нитью PDS 2.0. Операция закончена проверкой гемостаза и дренированием брюшной полости силиконовой трубкой через левый подреберный троакар.
3
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Через 2 часа больная была в палате, через 2 суток удален дренаж из брюшной полости. Питание: специальная диета. Диспепсия не отмечалась. Больной производилась контрольное КТ-исследование культи желудка с водорастворимым контрастом. Волюмометрия показала объем желудка равный 44.7 см. На 6-й день больная выписана.
2
Осмотрена через 3 месяца: потеря 32 кг веса, ИМТ=37,1 кг/м. Жалоб не предъявляет. Контрольное КТ-исследование культи желудка с водорастворимым контрастом показало, что пищевод и желудок свободно проходимы, объем желудка по данным волюмометрии не изменился. Глюкоза крови до 7.2 ммоль/л.
2
Гастроеюношунтирование по Ру с формированием малого желудочка с помощью калибровочного латексного устройства, начиная с 2017 года выполнено 68 больным (12 мужчин, 56 женщины) в возрасте от 24 до 62 лет, с индексом массы тела от 35 до 57 кг/м. интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не наблюдалось.
В отдаленные сроки после операции оценивали динамику снижения веса, нормализацию уровня глюкозы крови, оценивали изменение качества жизни по шкале SF 36 и пищевого поведения по шкале GERD-HRQL. В сроки наблюдения 2 года у 22 больных снижение избыточной массы тела в среднем через 6,9,12 месяцев наблюдалось соответственно на 57%, 68% и 74%, так же у этих больных не было выявлено явлений стеноза и/или несостоятельности гастроэнтероанастомоза, при выполнении КТ-волюмометрии не наблюдалось увеличение объема пауча.
Полученные данные обработаны с помощью программы Statistica 6.0.
Заявленный способ является технически более простым и позволяет получить надежные результаты в формирования культи желудка при гастрошунтировании по Ру. Вместе с тем позволяет избежать явлений несостоятельности желудочных швов, стандартизировать объем культи желудка. Снизить количество рецидивов и послеоперационных осложнений.
Заявляемый способ лечения морбидного ожирения апробирован на обширном клиническом материале и может быть рекомендован к широкому применению в бариатрической хирургии.