СПОСОБ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF HERNIOPLASTY OF POST-OPERATION VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при герниопластике послеоперационных вентральных грыж.
Лечение послеоперационных вентральных грыж остается актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии. Это заболевание возникает у 2-20% больных, перенесших лапаротомию, и по частоте занимает второе место после паховых грыж (см. Деметриашвили З.М., Магалашвили Р.Д., Лобжанидзе Г.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. - 2008. - №11. - С.44). В современной герниологии имеется отчетливая тенденция к более частому использованию синтетических материалов. Частота рецидивов при пластике с использованием протеза колеблется от 11 до 19,5% (см. Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. - 2007. - №7. - С.71). Частота раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи варьируется от 20,9% до 67%. (см. Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия. - 2008. - №1. - С.66-67).
В настоящее время при пластике грыж используют эндопротез в одном из нескольких вариантов расположения по отношению к мышечно-апоневротическому слою передней брюшной стенки.
Известен способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж - onlay - ушивание апоневроза с расположением сетки над ним, согласно которому трансплантат размещают между апоневрозом и подкожной жировой клетчаткой (см. Загиров У.З., Салихов М.А., Исаев У.М. Анатомо-функциональное обоснование нового способа комбинированной пластики срединных вентральных грыж // Хирургия. - 2008. - №7. С.41-42).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что при таком расположении эндопротеза необходима отслойка подкожной клетчатки и ее широкое соприкосновение с трансплантатом, что сопровождается пересечением множества лимфатических и кровеносных капилляров и чревато частым образованием сером, гематом, инфильтратов и длительно незаживающих свищей.
Известен способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж - inlay - ушивание, по которому закрытие грыжевого дефекта осуществляют трансплантатом в виде заплаты, без уменьшения объема брюшной полости, проводят пластику дефекта брюшной стенки протезом без его закрытия тканью апоневроза (см. Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия. - 2008. №1. - С.67).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что трансплантат располагают между брюшиной и кожей. Следует отметить также, что при пластике без уменьшения объема брюшной полости не происходит полноценного восстановления функции брюшного пресса, так как сохраняется дооперационная патологическая позиция и, следовательно, нарушение функции мышц передней брюшной стенки. Естественно, что не происходит полной реабилитации пациентов в послеоперационном периоде. Это является существенным недостатком способа, так как сближение прямых мышц живота и восстановление белой линии при выполнении пластики также восстанавливает точки их фиксации, что позволяет увеличить силу брюшного пресса при физических пробах на 40%. Это особенно актуально для пациентов трудоспособного возраста, количество которых велико, тем более что основная масса послеоперационных и рецидивных вентральных грыж имеет срединную локализацию.
Известен способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж - sublay - ушивание апоневроза с расположением сетки под ним, согласно которому производят укрепление грыжевых ворот подшиванием трансплантата между брюшиной и аутопластикой (см. Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. - 2007. №7. - С.71).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится возможность формирования кишечных спаек и свищей, поскольку предполагает контакт эндопротеза с петлями кишечника.
Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ, включающий рассечение кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием, выделение грыжевого мешка и обнажение влагалищ прямых мышц живота, продольное рассечение передних стенок влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении грыжевого дефекта, отделение медиальных листков апоневроза от прямых мышц живота, а затем сшивание медиальных листков апоневроза между собой узловыми швами. Далее на них укладывают сетчатый трансплантат и моделируют передние стенки влагалищ прямых мышц живота, для чего сетчатый трансплантат фиксируют к апоневрозу у освобожденных задних поверхностей прямых мышц живота, а свободные края сетчатого трансплантата сшивают узловыми швами с латеральными листками апоневроза (см. патент РФ №2341206, опубл. 20.12.2008).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится наличие контакта раздражающего материала эксплантата с подкожной клетчаткой.
Задачей изобретения является создание способа герниопластики послеоперационных вентральных грыж, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в укреплении передней брюшной стенки и снижении вероятности рецидива и послеоперационных осложнений за счет уменьшения контакта раздражающего материала эксплантата с реактивными окружающими тканями организма, сшивания интактных тканей листков влагалища прямых мышц живота, расположения швов в разных вертикальных плоскостях.
Указанный технический результат в способе герниопластики послеоперационных вентральных грыж достигается тем, что осуществляют разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, рассечение стенок влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении грыжевого дефекта и пластику грыжевого дефекта сетчатым эксплантатом с последующим ушиванием операционной раны.
Особенность заключается в том, что выполняют полуовальный разрез переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота на всю длину грыжевого дефекта и такого же размера полуовальный разрез заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота, расправляют лоскуты листков влагалищ прямых мышц живота, затем сшивают расправленный лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота с задним листком влагалища правой прямой мышцы живота, выкраивают сетчатый эксплантат в виде буквы Н, укладывают его под прямые мышцы живота на ложе, сформированное расправленным лоскутом переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и задним листком влагалища правой прямой мышцы живота, при этом верхние и нижние концы сетчатого эксплантата располагают за края ушитого дефекта в соответствующих влагалищах прямых мышц живота, подшивают сетчатый эксплантат по периметру и по центру без натяжения с помощью синтетических нитей редкими узловыми швами к сформированному ложу, после этого поверх сетчатого эксплантата, правой и левой прямых мышц ушивают расправленный лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота.
Сущность изобретения поясняется чертежами.
Фиг.1 и 2. Выполнение полуовального разреза переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и такого же размера полуовального разреза заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота.
Фиг.3. Расправление лоскута переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и расправление лоскута заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота.
Фиг.4. Ушивание расправленного лоскута переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота с задним листком влагалища правой прямой мышцы живота.
Фиг.5. Сетчатый эксплантат в виде буквы Н.
Фиг.6. Подшивание сетчатого эксплантата на ложе, сформированном расправленным лоскутом переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и задним листком влагалища правой прямой мышцы живота.
Фиг.7 и 8. Ушивание поверх сетчатого эксплантата и правой и левой прямых мышц расправленного лоскута заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота.
Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж согласно изобретению осуществляют следующим образом.
Двумя окаймляющими разрезами в проекции грыжи рассекают кожу 1 с подкожной клетчаткой 2 (фиг.1, 2), выделяют грыжевой мешок до грыжевых ворот. Грыжевой мешок вскрывают и выполняют внутрибрюшной этап операции (рассечение спаек, ликвидация непроходимости, симультанные операции на внутренних органах). Потом производят сшивание без натяжения между собой брюшины 3 и рассеченных оболочек грыжевого мешка, в зависимости от размеров, «край в край» или с формированием дупликатуры.
Необходимый участок заднего листка 4 влагалища правой прямой мышцы 5 живота освобождают на всю длину грыжевого дефекта, отслаивая подлежащую брюшину 3. Необходимый участок переднего листка 6 влагалища левой прямой мышцы 7 живота освобождают от подкожной клетчатки 2 на всю длину грыжевого дефекта.
Таким образом, изолировав брюшную полость и освободив необходимые участки листков влагалищ прямых мышц живота, переходят непосредственно к пластике.
Сначала, отступив на 1,5-2 см от края грыжевых ворот, выполняют полуовальный разрез переднего листка 6 влагалища левой прямой мышцы 7 живота на всю длину грыжевого дефекта, затем такого же размера полуовальный разрез заднего листка 4 влагалища правой прямой мышцы 5 живота (фиг.1, 2). Расправляют лоскут 8 переднего листка 6 влагалища левой прямой мышцы 7 живота и лоскут 9 заднего листка 4 влагалища правой прямой мышцы 5 живота (фиг.3).
Затем расправленный лоскут 8 переднего листка 6 влагалища левой прямой мышцы 7 живота сшивают с задним листком 4 влагалища правой прямой мышцы 5 живота (фиг.4).
После этого выкраивают сетчатый эксплантат 10 в виде буквы Н (фиг.5). Размеры сетчатого эксплантата 10 по ширине превышают на 1-2 см края швов лоскутов влагалищ прямых мышц живота, а по длине - на 1,5-2 см больше грыжевого дефекта. Формируют ложе для расположения сетчатого эксплантата 10, образованное расправленным лоскутом 8 переднего листка 6 влагалища левой прямой мышцы 7 живота и задним листком 4 влагалища правой прямой мышцы 5 живота, путем частичного отслаивания правой 5 и левой 7 прямых мышц живота (фиг.6). Сетчатый эксплантат 10 укладывают под правую 5 и левую 7 прямые мышцы живота на сформированное ложе, верхние и нижние концы сетчатого эксплантата 10 располагают за края ушитого дефекта в соответствующих влагалищах прямых мышц живота и без натяжения подшивают его по периметру и по центру к сформированному ложу с помощью синтетических нитей редкими узловыми швами. Затем, поверх сетчатого эксплантата 10, правой 5 и левой 7 прямых мышц живота ушивают расправленный лоскут 9 заднего листка 4 влагалища правой прямой мышцы 5 живота с передним листком 6 влагалища левой прямой мышцы 7 живота (фиг.7, 8). Таким образом формируют дупликатуру, образованную листками и лоскутами влагалищ прямых мышц живота. Швы листков влагалищ прямых мышц живота расположены в разных вертикальных плоскостях, что предупреждает появление «слабых мест» в пластике и увеличивает прочность образующихся рубцов.
Внутри дупликатуры фиксирован сетчатый эксплантат 10. Нахождение сетчатого эксплантата 10 внутри дупликатуры обеспечивает равномерное прилегание сетчатого эксплантата 10 к подлежащим тканям. Это способствует ускорению процесса прорастания пластического материала, снижению числа послеоперационных осложнений (лигатурных и кишечных свищей, гематом, сером). Формирование новой полноценной ткани повышает радикальность и надежность операции, исключает рецидив заболевания в области аллопластики дефектов передней брюшной стенки.
Дупликатура листков и лоскутов влагалищ прямых мышц живота позволяет, при наличии противопоказаний для использования сетчатого эксплантата, полноценно закрыть грыжевой дефект без сетчатого эксплантата 10.
Сетчатый эксплантат 10 надежно изолирован от органов брюшной полости слоем брюшины 3 и расправленным лоскутом 8 переднего листка 6 влагалища левой прямой мышцы 7 живота, сшитым с задним листком 4 влагалища правой прямой мышцы 5 живота.
Сетчатый эксплантат 10 надежно изолирован от подкожно-жировой клетчатки 2 расправленным лоскутом 9 заднего листка 4 влагалища правой прямой мышцы 5 живота, сшитым с передним листком 6 влагалища левой прямой мышцы 7 живота, и частично правой 5 и левой 7 прямыми мышцами живота.
Выполнение сетчатого эксплантата 10 в виде буквы Н, а также расположение его верхних и нижних концов в соответствующих влагалищах прямых мышц живота позволяет предотвратить его смещение во фронтальной плоскости и снизить до минимума количество используемого шовного материала для фиксации.
Вследствие того что сшивают интактные листки лоскуты влагалищ прямых мышц живота, а не старые послеоперационные рубцы апоневроза, повышается прочность новых формирующихся рубцов и снижается вероятность их несостоятельности.
При выраженном спаечном процессе, когда не получается отделить брюшину от заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота, можно не отслаивать и не сшивать брюшину, а сразу переходить к пластике. Или выполнять пластику с точностью наоборот: рассечь полуовальным разрезом передний листок влагалища правой прямой мышцы живота, а у левой прямой мышцы живота рассечь задний листок влагалища.
В качестве сетчатого эксплантата может быть использована полипропиленовая сетка фирмы "Этикон" и шовный материал пролен. Использованные пластические материалы в любых ситуациях могут полноценно заменить утраченные ткани брюшной стенки, восстановить ее прежнюю функцию и анатомическую структуру.
Операцию завершают установкой дренажей в подкожной клетчатке и между дупликатурой листков влагалищ прямых мышц живота, для последующей вакуумной аспирации. Кожную рану зашивают.
Клинический пример.
Пациентка П., 51 год, находилась на лечении в хирургическом отделении ГУЗ УОКБ с диагнозом: Послеоперационная вентральная грыжа. Сахарный диабет 2 тип. Из анамнеза установлено, что в 1998 году была оперирована по поводу желчно-каменной болезни, выполнена операция холецистэктомия. Лечение закончилось выздоровлением, но впоследствии сформировалась грыжа. Срок грыженосительства более 10 лет.
Пациентка оперирована по предлагаемому способу.
В проекции грыжевого выпячивания рассечена кожа с подкожной клетчаткой, выделен грыжевой мешок до грыжевых ворот. Установлено, что грыжевой мешок размером 11×11 см, а грыжевые ворота 8×8 см. Грыжевой мешок вскрыт, содержимое - большой сальник, находящийся в сращениях. Произведено рассечение спаек и частичная резекция сальника. Излишки грыжевого мешка иссечены. Брюшина и иссеченные оболочки грыжевого мешка ушиты без натяжения «край в край». Задний листок влагалища правой прямой мышцы живота освобожден путем отслоения подлежащей брюшины. Передний листок левой прямой мышцы живота освобожден от подкожной клетчатки. Отступив от края грыжевых ворот 1,5 см, выполнен полуовальный разрез переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота. Так же, отступив от края грыжевых ворот 1,5 см, выполнен полуовальный разрез заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота. Расправлены лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота.
Сшит расправленный лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота с задним листком влагалища правой прямой мышцы живота. Из полипропиленовой сетки фирмы "Этикон" в виде буквы Н выкроен сетчатый эксплантат размером 17×8 см, уложен под прямые мышцы живота на сформированное ложе, образованное расправленным лоскутом переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и задним листком влагалища правой прямой мышцы живота. Верхние и нижние концы сетчатого эксплантата расположены за края ушитого дефекта в соответствующих влагалищах прямых мышц живота. Сетчатый эксплантат подшит проленовой нитью 3/0 редкими узловыми швами, по периферии и по центру. Дренаж подведен к эксплантату. Над сетчатым эксплантатом ушит расправленный лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота. Дренирование подкожной клетчатки. Дренажи выведены вне раны, фиксированы к коже. Кожные швы на послеоперационную рану.
Послеоперационный период без осложнений, дренажи удалены на 4 сутки.
Пациентка обследована через 3, 6, 9 месяцев. Жалоб не предъявляет, чувствует себя удовлетворительно. Рецидива грыжи нет.
У всех 4 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГУЗ УОКБ в 2009 году, у которых применялся предлагаемый способ, не наблюдались какие-либо осложнения. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Осмотрены через 3, 6, 9 месяцев - рецидива грыжи нет.
Таким образом, использование предложенного способа позволяет:
- выполнить послойную пластику дефектов стенки живота без значительного уменьшения объема брюшной полости,
- значительно снизить вероятность возникновения компартмент-синдрома, тяжелых сердечно-легочных послеоперационных осложнений,
- уменьшить число летальных исходов, ранних послеоперационных раневых осложнений,
- исключить рецидивы в зоне аллопластики.
Способ прост в исполнении, малотравматичен и максимально анатомо-физиологичен, что расширяет показания к хирургической коррекции дефектов передней брюшной стенки различного генеза.
На основании вышеизложенного, способ может быть использован в клинической практике для закрытия дефектов при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах.