Доброкачественные узловые образования молочных желез у женщин репродуктивного возраста

Т. Т. Тагиева

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

у женщин репродуктивного возраста

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Комплексное клинико-инструментальное обследование 785 женщин репродуктивного возраста с доброкачественными узловыми образованиями молочных желез позволило выявить, что частота непролиферативной формы узловой мастопатии составляет 67%, пролиферативной формы узловой мастопатии — 5,7%, выраженной диффузной мастопатии — 4,7%, склерозирующего аденоза — 8%, кист — 4,5%, фиброаденомы — 3,6%, очагов хронического воспаления — 3,2%, внутрипротоковых папиллом — 2%, липом — 1,3%. В различные сроки 5-летнего диспансерного наблюдения у 12% больных с непролиферативной формой узловой мастопатии возникают пролиферативные изменения в молочных железах. При сочетании узловой мастопатии с внутренним эндометриозом и/или миомой матки частота пролиферации достоверно выше, чем в отсутствие гинекологической патологии, и составляет соответственно 14,7 и 4%.

Ключевые слова: доброкачественные узловые образования молочных желез, пролиферативная узловая мастопатия, узловая фиброзно-кистозная болезнь.

По данным ряда исследований, среди доброкачественных заболеваний молочных желез (МЖ), проявляющихся узловыми образованиями, наиболее часто встречаются узловая форма мастопатии, фиброаденома, киста, липома, реже — листовидная фиброаденома, атерома, липогранулема, гамартома, сосудистые опухоли, галак-тоцеле, хондрома. Отмечено, что доброкачественные новообразования увеличивают риск развития рака МЖ в 3—5 раз, а узловая форма мастопатии с пролиферацией эпителия — в 30—40 раз [3—6; 8; 9].

Судя по данным литературы, узловую мастопатию диагностируют у 8—17% больных [1—3; 7; 10—13]. Однако отсутствие четких клинических, рентгенологических, ультразвуковых и морфологических критериев заболевания, а также многообразие названий вызывают определенные трудности в интерпретации термина «узловая мастопатия». Публикации, посвященные этой проблеме, малочисленны. Обсуждая проблему фиброзно-кистозной болезни, авторы в большинстве случаев лишь упоминают о существовании узловой формы заболевания. Участком локального уплотнения могут быть формирующаяся фиброаденома, уплотненная строма, уплотненный конгломерат всех элементов структуры МЖ (локальная мастопатия), эктазированный проток, тонкостенная киста, начинающий расти неплотный узел раковой опухоли [1; 3]. В. П. Харченко и Н. И. Рожкова [3] отмечают, что «сложность дифференциальной диагностики узловой мастопатии связана со сходством ее клинических, рентгенологических, сонографических, а порой и цитологи-

© Тагиева Т. Т., 2007 УДК 618.19-006.03-053

ческих признаков с доброкачественными и со злокачественными заболеваниями МЖ».

Мы провели комплексное клинико-инструментальное обследование женщин репродуктивного возраста с доброкачественными узловыми образованиями МЖ, выделили группу больных с непролиферативной формой узловой мастопатии и в течение 5 лет проводили диспансерное наблюдение за этими пациентками, чтобы выявить частоту развития пролиферативных изменений в узловых образованиях МЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 785 женщин с доброкачественными узловыми образованиями МЖ. Возраст пациенток колебался от 30 до 45 лет.

Всем женщинам проводили комплексное клиникоинструментальное обследование, включавшее анализ жалоб и анамнестических данных, клинический осмотр МЖ и зон регионарного лимфооттока (поверхностную и глубокую пальпацию МЖ проводили в положениях стоя «руки на пояс» и «руки за голову», т. е. скрещены на затылке, и в положении лежа на спине; при наличии выделений из соска проводили точечную пальпацию одним пальцем — метод щупа, оценивали симптом Кенига); гинекологический осмотр; ультразвуковое исследование МЖ и зон регионарного лимфооттока; ультразвуковое исследование органов малого таза; рентгеномаммогра-фию (только женщинам старше 35 лет; использовали 2 стандартные проекции); дуктографию (по показаниям); пункционную биопсию узловых образований МЖ с цитологическим исследованием пунктатов и мазков-отпечатков.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным комплексного клинико-инструментального обследования 785 женщин с доброкачественными узловыми образованиями в МЖ, у 526 (67%) пациенток диагностирована непролиферативная форма узловой мастопатии, у 45 (5,7%) — пролиферативная форма узловой мастопатии, у 37 (4,7%) — выраженная диффузная мастопатия, у 63 (8%) — склерозирующий аденоз, у 35 (4,5%) — киста, у 28 (3,6%) — фиброаденома, у 25 (3,2%) — очаги хронического воспаления, у 16 (2%) — внутрипротоковая папиллома, у 10 (1,3%) — липома (см. рисунок).

Все больные с пролиферативной формой узловой мастопатии, со склерозирующим аденозом, с фиброаденомой, внутрипротоковой папилломой и липомой направлены на хирургическое лечение.

Пациентки с очагами хронического воспаления в МЖ и выраженной диффузной мастопатией получили консервативное лечение и в дальнейшем находились под наблюдением маммолога по месту жительства.

Тактика ведения 526 больных с непролиферативной формой узловой мастопатии была различной: 79 (15%) женщин с узловыми образованиями в МЖ более 2 см и 115 больных узловой мастопатией, сочетанной с миомой матки размерами, соответствующими таковым при сроке беременности более 8 нед, получили хирургическое лечение, остальные 332 пациентки в течение 5 лет ежегодно проходили комплексное клинико-инструментальное обследование МЖ и органов малого таза. В зависимости от

наличия гинекологической патологии эти женщины были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 109 больных с непролиферативной формой узловой мастопатии без гинекологической патологии; 2-ю группу составили 223 больные с непролиферативной формой узловой мастопатии, сочетанной с внутренним эндометриозом и/или миомой матки размерами, соответствующими таковым при сроке беременности менее 8 нед.

Из 332 женщин 132 (39,6%) находились под наблюдением менее 5 лет в связи с наступлением беременности, началом использования внутриматочной или гормональной контрацепции, хирургическими вмешательствами по поводу прогрессирования узловых образований МЖ. Кроме того, у больных 1-й группы диспансерное наблюдение было прервано после диагностики генитального эндометриоза или миомы матки, у больных 2-й группы — при увеличении размеров миомы матки, соответствующих таковым при сроке беременности более 8—9 нед. Основные причины досрочного прекращения диспансерного наблюдения отражены в табл. 1.

Таким образом, мы проанализировали 5-летнее течение и исходы узловой формы мастопатии у 200 больных: 50 пациенток без гинекологической патологии (1-я группа) и 150 больных с внутренним эндометриозом и/ или миомой матки (2-я группа). В анализируемые группы включили только больных, у которых размеры узловых образований в МЖ не превышали 2 см на протяжении всего периода наблюдения.

Доброкачественные узловые образования

Выраженная диффузная мастопатия

Консервативное

лечение

Рисунок. Распределение больных, включенных в исследование, в зависимости от выявленной патологии молочной железы и тактики лечения.

Таблица 1

Причины досрочного прекращения диспансерного наблюдения больных узловой мастопатией

Причины 1-я группа

абс. % абс. % абс. %

Хирургические вмешательства в связи с прогрессированием узловых образований МЖ 6 5,5 19 8,5 25 7,5

Беременность 19 17,4 13 5,8 32 9,6

Использование ВМС 6 5,5 12 5,4 18 5,4

Гормональная контрацепция 12 11,1 18 8,1 30 9,0

Диагностика миомы матки 5 4,6 — — 5 1,5

Диагностика эндометриоза 4 3,7 — — 4 1,2

Увеличение миомы матки до размеров, соответствующих таковым при сроке беременности более 8—9 нед — — 6 2,7 6 1,8

Диагностика других гинекологических заболеваний 6 5,5 3 1,3 9 2,7

Другие причины 1 0,9 2 0,9 3 0,9

Всего 59 54,2 73 32,7 132 39,6

Из 150 женщин 2-й группы у 27 (18%) был генитальный эндометриоз, у 55 (36,7%) — миома матки, у 68 (45,3%) — сочетанная гинекологическая патология (внутренний эндометриоз и миома матки).

Во время 5-летнего динамического наблюдения всем больным ежегодно проводили полное клинико-инструментальное обследование, включавшее пункционную биопсию узловых диспластических образований МЖ с последующим цитологическим исследованием пункци-онного материала.

По результатам биопсии в различные сроки наблюдения у 24 (12%) из 200 женщин выявлен переход непролиферативной формы узловой мастопатии в пролиферативную. Все эти больные получили хирургическое лечение.

У женщин без гинекологической патологии (1-я группа) частота пролиферации составила 4%, у больных с внутренним эндометриозом и/или миомой матки (2-я группа) — 14,7% (р < 0,05). Частота пролиферации в зависимости от вида гинекологической патологии представлена в табл. 2.

За 5 лет динамического наблюдения зафиксирован переход непролиферативной формы узловой мастопатии в пролиферативную у 8 (14,6%) из 55 больных миомой, у 3 (11,1%) из 27 женщин с внутренним эндометриозом и у 11 (16,2%) из 68 пациенток с сочетанной гинекологической патологией.

У женщин без гинекологической патологии (1-я группа) процессы пролиферации в МЖ были выявлены только на 5-м году динамического наблюдения, у больных с эндометриозом и/или миомой матки (2-я группа) их

диагностировали на протяжении 5 лет: в первый год наблюдения — у 1 (0,7%) из 150 больных (табл. 3), на второй год — у 2 (1,3%), на третий — у 5 (3,3%), на четвертый — у 6 (4%) пациенток, на пятый — у 8 (5,3%).

Согласно представленным в табл. 3 данным, из 22 женщин с гинекологической патологией и пролиферативной активностью в МЖ у 8 (36,4%) была миома матки, у 3 (13,6%) — внутренний эндометриоз, у 11 (50%) — сочетанная гинекологическая патология (миома и эндометриоз).

Пролиферативная активность в протоковых структурах МЖ выявлена у 16 (66,7%) из 24 больных обеих групп, в дольковых структурах — у 8 (33,3%). Статистически значимых различий в зависимости от наличия гинекологической патологии между группами не было. Атипия клеток была выявлена только у больных миомой матки.

заключение

Проведенное исследование позволило выявить следующее:

1) частота непролиферативной формы узловой мастопатии у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными узловыми образованиями в МЖ составляет 67%, пролиферативной формы узловой мастопатии — 5,7%, выраженной диффузной мастопатии — 4,7%, скле-розирующего аденоза — 8%, кист — 4,5%, фиброаденомы — 3,6%, очагов хронического воспаления — 3,2%, внутрипротоковых папиллом — 2%, липом — 1,3%;

2) в различные сроки 5-летнего диспансерного наблюдения у 12% больных с непролиферативной формой узловой мастопатии возникают пролиферативные

Таблица 2

Частота пролиферативной активности в узловых образованиях МЖ у больных узловой мастопатией в зависимости от вида гинекологической патологии

Вид гинекологической патологии 1-я группа

абс. % абс. % абс. %

Нет патологии 2 4 — — 2 1

Миома матки — — 8 5,3 8 4

Внутренний эндометриоз — — 3 2,0 3 1,5

Миома матки + эндометриоз — — 11 7,3 11 5,5

изменения в МЖ. При сочетании узловой мастопатии с внутренним эндометриозом и/или миомой матки частота пролиферации достоверно выше, чем в отсутствие гинекологической патологии, и составляет соответственно 14,7 и 4%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Запирова С. Б. Лучевая, патоморфологическая и цитометри-ческая диагностика узловых дисплазий молочной железы: Дис... канд. мед. наук. — М., 2006.

2. Кириллов B. C., Даниленко Э. Н., Литвинов В. В. Клиникоморфологическая характеристика узловой формы мастопатии // Маммология. — 1995. — № 2. — С. 20—25.

3. Харченко В. П., Рожкова Н. И. Клиническая маммология. — М.: Фирма Стром, 2005. — С. 97—138.

4. Колганова И. П., Золотаревский В. Б., Колгина А. М. Выявление косвенных признаков пролиферации эпителия при мастопатии с помощью рентгеноморфологических сопоставлений / Возможности современной лучевой диагностики в медицине. — М., 1995. — С. 169—170.

5. Левшин В. Ф., Пихут П. М. Эпидемиология рака молочной железы. — М.: Cartier, 1997. — 223 с.

6. Летягин В. П. Мастопатия // Рус. мед. журн. — 2000. — № 11. — С. 468—472.

7. Ли Л. А., Мартынюк В. В. Излечивает ли секторальная резекция молочной железы узловую мастопатию? // Вестн. хир. — 1998. — Т. 157, № 6. — С. 77—79.

8. Огнерубов Н. А., Кушлинский Н. Е., Ткачева И. А. Клинические и эндокринологические исследования при мастопатии и раке молочной железы. — М.: ВГУ, 1998. — 224 с.

9. Кушлинский Н. Е., Портной С. М., Локтионов К. П. Рак молочной железы. — М.: Изд-во РАМН, 2005. — 480 с.

10. Рожкова Н. И., Харченко В. П., Якобс Л. В. Современный взгляд на диагностику узловой мастопатии // Вестн. рентгенол. — 1995. — № 6. — С. 15—18.

11. Харченко В. П., Рожкова Н. И., Якобс Л. В. Комплексный подход к диагностике узловой мастопатии. Обзор // Маммология. — 1995. — № 1. — С. 22—28.

12. Черкасов Е. Ю. Оптимизация диагностики дисгормональных дисплазий молочных желез у женщин с гинекологическими заболеваниями: Дис... канд. мед. наук. — М., 2006.

13. Якобс Л. В. Комплексная лучевая диагностика узловой мастопатии: Дис... канд. мед. наук. — М., 1996.

Поступила 03.05.2007

Таблица 3

Сроки и частота пролиферативной активности в узловых образованиях МЖ у больных внутренним эндометриозом и/или миомой матки

Длительность наблюдения, годы Гинекологическая патология

миома матки

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 — — — — 1 1,5 1 0,7

2 — — 1 3,7 1 1,5 2 1,3

3 2 3,6 1 3,7 2 2,9 5 3,3

4 3 5,5 — — 3 4,4 6 4

5 3 5,5 1 3,7 4 5,9 8 5,3

Всего 8 15,6 3 11,1 11 16,2 22 14,6

T. T. Tagiyeva Benign nodular lesions in women of childbearing age

Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center RAMS, Moscow

Complex clinical and imaging examination of 785 women of childbearing age with benign nodular lesions of the breast discovered nonproliferative nodular mastopathy in 67%, proliferative nodular mastopathy in 5.7%, marked diffuse mastopathy in 4.7%, sclerosing adenosis in 8%, cysts in 4.5%, fibrous adenoma in 3.6%, chronic inflammation in 3.2%, intraductal papilloma in 2%, lipoma in 1.3% of cases. 12% of patients with nonproliferative nodular mastopathy developed proliferative breast lesions at different time within 5 years of follow-up. Proliferation incidence was significantly higher in cases with nodular mastopathy combined with internal endometriosis and/or myoma of the womb (14.7%) as compared to those free from gynecological disease (4%).

Key words: benign nodular lesions of the breast, proliferative nodular mastopathy, nodular fibrocystic disease.