Септический шок: две стратегии цитокинового ответа

2017, Т. 19, Специальный выпуск 2017, Vol. 19, Special Issue

Иммунология инфекций Immunology infections

осложнений в 57,5% случаев определялся Тх2-тип ИО на фоне повышения содержания общего ^Е в сыворотке крови. У пациентов с Тх2-типом ИО при наличии фоновой аллергопатологии, особенно у детей младшего возраста, при умеренном повышении изученных цито-кинов в 34% случаев развивался синдром крупа или ви-русиндуцированной бронхообструкции. В 87% случаев при увеличении КП1 и КП2 более чем в 3-4 раза на 3-й день заболевания по сравнению с первым исследованием синдромы как крупа, так и бронхообструкции после купирования могли развиться повторно на 5-6 день, что позволяет использовать данные показатели для прогнозирования рецидива при гриппе. При Тх2-типе ИО было отмечено повышение содержания ГЬ-1р > 70 пг/мл и его рецепторного антагониста Ш-1га > 300 пг/мл при уровне у здоровых детей 15,8±2,4 и 132,3±13,7 пг/мл соответственно. При развитии синдромов обструкции и/или бактериальных осложнений отмечалось статистически значимое увеличение содержания цитокинов ГЬ-6 и Ш-8 по сравнению с Тх1-типом ИО независимо от возраста. У детей, получавших с первых дней заболевания гриппом препараты рекомбинантного интерферона а2р (Генферон Лайт и Гриппферон капли в нос) и индуктор интерферона (Кагоцел с 3-х лет) показана хорошая клиническая эффективность, а также значимое снижение содержания Ш-4, ГЬ-10, Ш-6, Ш-8 на фоне незначительного роста содержания №N7 и рецепторного антагониста Ш-1га.

Выводы. Полученные данные более быстрого восстановления дисбаланса цитокинового профиля у пациентов, получавших изученные препараты, свидетельствовали о преимущественной активации клеточного Тх1 типа ИО и завершении воспалительных реакций за счет противовирусного и иммуномодулирующего действия интерферонов. Клинически это соответствовало более быстрому выздоровлению с уменьшением риска развития синдромов обструкции и бактериальных осложнений, что позволяет рекомендовать раннее применение препаратов интерферона и индуктора интерферона для коррекции типа иммунного ответа при гриппе у детей.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ДВЕ СТРАТЕГИИ ЦИТОКИНОВОГО ОТВЕТА

Зотова Н.В.1 2, Гусев ЕЮ.1 2

1 Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина, Екатеринбург, Россия

2 ФГБУН«Институт иммунологии и физиологии» УрО РАН, Екатеринбург, Россия

Вот уже четверть века патогенез сепсиса рассматривается с позиции системной воспалительной реакции (СВР) и «цитокинового шторма». Это предопределяет учет фазности продукции провоспалительных (например, Ш-6, Ш-8, TNFа) и антивоспалительных цитокинов (например, ГЬ-10). Концепция компартментализа-ции предполагает «мозаичность» продукции цитокинов и других медиаторов воспаления во времени и пространстве организма. Такую мозаичность мы рассматриваем в зависимости от критических стадий клеточного стресса, а именно: гиперэргической (стратегия резистентности на действие повреждающего фактора) и депрессивной (стратегия толерантности). Обе стадии характеризуются дисфункцией клеток микрососудов и развитием микро-циркуляторных расстройств, но вторая фаза, кроме того, и неспособностью генерировать как провоспалительный,

ТАБЛИЦА

Медиаторы ТПСШ ОСШ

IL-6 410,06±1376,55 4168, 86+5289,08

75,10/59,60^99,00 2583,50/ 341,00^4074,00

IL-8 140,46±157,23 698,57+690,14

65,90/48,10^185,00 493,00/ 149,00^999,00

IL-10 11,25±10,35 116,51+95,40

7,80/4,90^11,90 93,20/ 47,60^176,00

TNFa 17,99+7,01 258,28+616,42

17,80/15,50^20,00 45,50/ 26,00^141,00

СРБ 206,23+205,68 253,43+164,39

111,00/85,00-^251,00 282,50/ 108,00^340,00

Примечание. В верхних строках по каждому медиатору указаны M±a, в нижних — Me/25%-75% процентили. Жирным наклонным шрифтом выделены показатели, по которым группы отличаются статистически значимо: непараметрический метод по Манну—Уитни для сравнения медиан (U-тест, p < 0,005) и параметрический t-тест для сравнения средних (p < 0,05).

так и антивоспалительный цитокиновый ответ. С наибольшей очевидностью эти закономерности проявляются при развитии септического шока (СШ).

Цель. Выявить отличительные особенности цитокинового ответа при двух вариантах септического шока — остром и подостром/затяжном его течении.

Методы. Концентрацию цитокинов (IL-6, IL-8, IL-10, TNFa) и С-реактивного белка, в плазме крови определяли иммунохемилюминесцентным методом с использованием системы Immulite (Siemens Medical Solutions Diagnostics, USA). В группе доноров крови (контроль, средний возраст (M±ü) — 34,1±10,4, n = 50) концентрации интер-лейкинов и СРБ не превышали нормальных значений (IL-6, IL-10 < 5 пг/мл; IL-8 < 10 пг/мл, СРБ < 10 мг/л), TNFa > 8 пг/мл в 2% случаев. Группы обследованных в работе пациентов: острый септический шок (ОСШ), 1-2-е сут. от момента госпитализации, наличие гипотензии, не купируемой вазопрессорами, n = 14, возраст — 54,9±16,4 года, 28-суточная летальность — 71,43%; третичный перитонит, затяжное и подострое течение септического процесса — более 14 сут. от момента госпитализации, СШ (ТПСШ), n = 17, средний возраст — 50,2±5,6 года, летальность — 94,12%. Статистический анализ проводили с применением программы Statistica 6,0 (Stat Soft, Inc., USA).

Результаты. В обеих группах пациентов с СШ определяли превышение уровня всех исследуемых медиаторов в сотни и тысячи раз от уровня контроля (табл.). Уровень цитокинемии при ОСШ многократно и значимо выше, чем при ТПОШ, при этом кратность различий снижается в ряду: IL-6 > IL-10 > IL-8 > TNFa. Отличия по показателю острофазного ответа (СРБ) — не достоверны. Установлены корреляционные связи (г-Спирмана > 0,5, p < 0.05) уровня IL-10 со всеми цитокинами в группе ОСШ (3 связи), в группе ТПСШ — только с уровнями IL-6 и СРБ (2 связи).

Заключение. Септический шок при затяжном и подо-стром течении сепсиса в сравнении с ОСШ характеризуется сравнимо высокой летальностью пациентов, существенно меньшим уровнем цитокинемии как в отношении провос-палительных цитокинов (IL-6, IL-8, TNFa), так и антивос-

«Дни иммунологии в СПб 2017» Immunology Days in St. Petersburg 2017

Медицинская Иммунология Medical Immunology (Russia)/Meditsinskaya Immunologiya

палительного цитокина (ГЬ-10), при снижении корреляционных связей между ГЬ-10 с другими цитокинами. В этом случае, патогенез критического состояния можно характеризовать с позиции возрастания роли депрессивной фазы системного клеточного стресса: преобладание стратегии толерантности над стратегией резистентности клеточного ответа на действие системных повреждающих факторов. При этом СШ при подостром и затяжном течении сепсиса отличается крайней степенью критичности состояния пациентов (летальные исходы у 16 из 17 пациентов). Считаем, что стадийность патогенетических изменений при СШ нецелесообразно рассматривать с позиции иммуносупрессии как фазоспецифичного феномена. При описании патогенеза СШ шока корректней применять термин «дисфункция иммунной системы», которая определяется, в том числе, и эффектами поликлональной активации лимфоцитов. В свою очередь, несостоятельность антимикробной защиты организма при СШ определяется не только состоянием лимфоидной ткани, но и нарушением микроциркуляции, барьерных и гомеостатических функций многих органных систем, связанных с развитием системного провоспали-тельного клеточного стресса в ответ на системный характер действия повреждающих факторов.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПАРВОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В19 ПРИ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Зыкова Т.А., Шевякова Е.А., Лысенко И.Б., Кузнецов С.А.

ФГБУ«Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения РФ, Ростов-на-Дону, Россия

Введение. Парвовирусная инфекция В19 (ПВИ) является одним из серьезнейших факторов риска возникновения осложнений для лиц со злокачественными гематологическими заболеваниями: инфицирование данным возбудителем зачастую происходит при гемотрансфузиях и при терапии препаратами иммуноглобулинов, вызывая в итоге тяжелые анемии, панцитопении и апластические кризы. В литературе активно обсуждается необходимость мониторинга таких пациентов на наличие острой формы ПВИ, однако на территории РФ сведения о ее распространенности в онкогематологии на данный момент весьма разрозненны и малочисленны.

Цель. Определение уровня серопревалентности к пар-вовирусу В19 (ПВ В19) и частоты проявления острых форм ПВИ среди онкогематологических больных, проходивших стационарное лечение и обследование в ФГБУ «РНИОИ» Министерства здравоохранения РФ в 20162017 гг.

Материалы и методы. Определяли уровень ^М и IgG к ПВ В19 в сыворотках крови методом твердофазного ИФА. Образцы цельной крови, а также пунктаты костного мозга 21 человека из данной выборки были дополнительно тестированы на наличие ДНК ПВ В19 методом ПЦР в режиме реального времени. Всего в исследование были включены 70 человек.

Результаты. Их общего числа больных 50 было с лим-фомами, 15 с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) и хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), 5 с множественной миеломой (ММ). Детей было 17, средний возраст 9 лет, взрослых — 53, средний возраст 50 лет. Уровень се-ропозитивности по ПВ В19 среди онкогематологических больных составил 66%, максимальным он оказался

в группе больных ММ — 80%, при лимфомах он составил 76%, и при различных формах лейкозов — лишь 27%. При этом уровень IgG в целом колебался в пределах 24,9443,1 Ед/мл, составив в среднем 167,7 Ед/мл. Уровень ин-фицированности различался по возрастам: среди детей он составил 29%, взрослых — 75%.

О наличии острой формы заболевания (реактивации или первичного инфицирования) судили по присутствию у пациента IgM к ПВ В19 и/или ДНК возбудителя. Данные маркеры были выявлены у 26% больных (56,2 Ед/мл), во всех случаях — на фоне наличия IgG, что свидетельствует о процессах реактивации, а не первичной инфекции. При этом у 21% обследованных была обнаружена ДНК ПВ В19, а IgM были выявлены лишь у 6%, из чего следует необходимость не только серологического, но и ПЦР-анализа при мониторинге онкогематологических больных. У детей маркеры острой ПВИ обнаружены не были, у взрослых они наблюдались в 34% случаев. Из 21 больного, обследованного на наличие ДНК ПВ В19 параллельно в крови и в пункциях костного мозга, в абсолютном большинстве случаев возбудитель выявлялся в пунктатах (67%), тогда как в крови — лишь в 5% случаев; одновременно в крови и в костном мозге — также у 5%. Это свидетельствует о необходимости исследования всех возможных видов биологического материала. Необходимо отметить, что наибольшая частота выявления маркеров острого заболевания наблюдалась у пациентов с лим-фомами (36%), при ММ — у 20% больных, при лейкозах IgM и/или ДНК ПВ В19 в данном исследовании обнаружены не были.

Заключение. Был определен уровень серопревалант-ности к ПВ В19 среди онкогематологических больных: в среднем он составил 66%, у детей 29%, у взрослых 75%. Маркеры острого заболевания чаще наблюдались при лимфомах (36%). Были получены данные, демонстрирующие необходимость мониторинга больных с гемобла-стозами как серологическими, так и молекулярно-био-логическими методами, причем не только в крови, но и в костном мозге для своевременного выявления острых форм ПВИ.

ОСОБЕННОСТИ МИГРАЦИОННОЙ АКТИВНОСТИ ЛЕЙКОЦИТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ КОКСИЕЛЛЕЗА

Карпенко С.Ф., Галимзянов Х.М., Аракельян Р.С.

Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия

Развитие очагов воспаления в паренхиматозных органах и аллергическая перестройка организма являются особенностью патогенеза коксиеллеза. Изменения миграционной активности лейкоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с экстрактами органов позволяют выявить тканевую аутосенсибилизацию.

Цель. Изучить особенности миграционной активности лейкоцитов при различных формах коксиеллеза.

Задачи: исследовать органную гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) по динамике миграционной активности лейкоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов с печеночным и легочным экстрактами при коксиеллезе в зависимости от формы заболевания.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 326 пациентов со среднетяжелым течением коксиеллеза в возрасте от 18 до 72 лет. Средний возраст больных соста-