СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ДРУГИХ СИСТЕМНЫХ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
METHOD OF TREATING MULTIPLE SCLEROSIS AND OTHER SYSTEMIC AUTOIMMUNE DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно может быть использовано для лечения рассеянного склероза.
Поиски новых методов лечения рассеянного склероза (PC) связаны с воздействием на различные звенья иммунной системы. Экспериментальные исследования по лечению аутоиммунного энцефаломиелита методом трансплантации гемопоэтических стволовых клеток показали возможность его полного излечения [Marmont AM. Stem cell transplantation for severe autoimmune diseases: progress and problems. Haematologica 1998; 83: 733-743], что было положено в основу концепции иммуноаблятивной терапии с трансплантацией стволовых кроветворных клеток при аутоиммунных заболеваниях. Специалистами ряда стран было также отмечено, что применение высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичного или аллогенного костного мозга для лечения лейкозов и других онкогематологических заболеваний приводит к стойкой длительной ремиссии в течении сопутствующих аутоиммунных заболеваний (рассеянного склероза, системной красной волчанки, ревматоидного артрита и др.)
Известен метод лечения, состоящий в использовании высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией кроветворных стволовых клеток (ВИСТ + ТКСК) при рассеянном склерозе. Метод основан на применении высокодозной химиотерапии, характеризующейся значительной токсичностью: программа BEAM (кармустин, этопозид, цитарабин, мелфалан) + АТГ (антитимоцитарный глобулин). Программа BEAM - устаревший и токсичный режим для лечения лимфом, а АТГ не эффективен при лечении PC и достаточно токсичен; также в способе не предусматривается поддерживающая терапия. В последних исследованиях было продемонстрировано, что режим низкой интенсивности на основе циклофосфамида (CY)/кроличьего антитимоцитарного глобулина (АТГ), по сравнению с программой ВЕАМ/лошадиный АТГ, обладает более низким профилем токсичности при сходной эффективности [Hamerschlak N, Rodrigues М, Moraes DA et al. (2010)]. Brazilian experience with two conditioning regimens in patients with multiple sclerosis: BEAM/horse ATG and CY/rabbit ATG. Bone Marrow Transplant 45(2): 239-48]. Применение режимов иммуносупрессии низкой интенсивности поддерживается фактом, что терапевтический эффект ТКСК достигается не только иммуносупрессивным, но и иммуномодулирующим компонентом [Rogojan С., Frederiksen J.L. (2009) Hematopoietic stem cell transplantation in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand. 120(6): 371-82]. Принимая во внимание факт, что ТКСК с использованием кондиционирования низкой и средней интенсивности может привести к длительному стойкому терапевтическому эффекту, сходному с таковым при применении режимов высокой интенсивности, но с более низким профилем токсичности и отсутствием летальности связанной с трансплантацией, было и запланировано исследование эффективности и безопасности режима низкой интенсивности на основе программы BEAM у больных PC. Наши первоначальные результаты применения ВИСТ + ТКСК с использованием кондиционирования сниженной интенсивности, характеризуемые недостаточным уровнем снижения токсичности при PC, были опубликованы ранее [Shevchenko Y.L., Kuznetsov A.N., Ionova T.I. et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation with reduced-intensity conditioning in multiple sclerosis. Exp. Hemat. 2012; 40: 892-898].
2
2
2
В основу изобретения положена задача уменьшения токсичности при увеличении эффективности лечения за счет применения трансплантации кроветворных стволовых клеток и инновационной комбинации высокодозной иммуносупрессивной терапии PC с помощью Циклофосфана 200 мг/кг + Ритуксимаб 500 мг/м / Кармустина 300 мг/м, Циклофосфана 120 мг/кг + Ритуксимаб 500 мг/м.
2
2
2
2
2
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лечения рассеянного склероза с помощью высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией кроветворных стволовых клеток на первом подготовительном этапе производят заготовку стволовых кроветворных клеток с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в дозе 10 мкг/кг в течение 4-5 дней и их заморозку, затем проводят высокодозную иммуносупрессивную терапию PC с помощью Циклофосфана 200 мг/кг и Ритуксимаба 500 мг/м, или Кармустина 300 мг/м, Циклофосфана 120 мг/кг и Ритуксимаба 500 мг/м; затем производят трансплантацию кроветворных стволовых клеток, а для групп пациентов с высоким риском рецидива дополнительно проводят поддерживающую терапию Митоксантроном 12 мг/м или Ритукимабом 375 мг/м ежеквартально в течение 1 года после ТКСК, при этом параллельно с высокодозной иммуносупрессивной терапией проводят гидратацию и поддерживающую терапию путем применения глюкокортикостероидов, стимуляции кроветворения колониестимулирующими факторами, нутриционной и гемокомпонентной поддержки.
Использование заготовки КСК - Г-КСФ 10 мкг/кг в течение 4-5 дней (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) обеспечивает меньшую токсичность при сходной эффективности по сравнению с другими, основанными на химиотерапии режимами мобилизации КСК.
2
2
2
Применение ВИСТ - Циклофосфан 200 мг/кг + Ритуксимаб 500 мг/м / Кармустин 300 мг/м + Циклофосфан 120 мг/кг + Ритуксимаб 500 мг/м приводит к более эффективному и безопасному лечению больных.
2
2
Оптимизация и увеличение эффективности процедуры в группе высокого риска рецидива обеспечивается применением поддерживающей терапии Митоксантроном 12 мг/м или Ритукимабом 375 мг/м ежеквартально в течение 1 года после ТКСК.
Изобретение поясняется фиг. 1-3. На фиг. 1 приведена схема, поясняющая суть предлагаемой технологии. На фиг. 2 представлен график выживаемости без прогрессирования заболевания у больных рассеянным склерозом после ВИСТ + ТКСК. На фиг. 3 представлены показатели качества жизни больных до и через 1 год после ВИСТ + ТКСК (опросник FAMS).
Изобретение осуществляется следующим образом (фиг. 1).
1-й этап - заготовка стволовых кроветворных клеток пациента (этот этап хорошо отработан и не представляет больших технологических трудностей). Обычно для его выполнения требуется 5-7 дней. Заготовленные аутологичные кроветворные стволовые клетки пациента могут храниться в криобанке от нескольких дней до нескольких десятилетий благодаря современным технологиям криоконсервации.
2-й этап - проведение высокодозной иммуносупрессивной терапии, направленной на уничтожение всех клеток иммунной системы, включая лимфоциты, производящие аутоиммунные антитела, которые действуют против здоровых тканей организма. На данном этапе удается добиться уникального эффекта, недоступного при использовании стандартных методов лечения PC, уничтожения агрессивных аутореактивных клонов лимфоцитов.
3-й этап - возвращение (трансплантация) пациенту его стволовых кроветворных клеток, заготовленных до высокодозной иммуносупрессивной терапии.
2
2
4-й этап - реконституция иммунной и кроветворной системы. На этом этапе происходит восстановление и репрограммирование иммунной системы пациента, в результате которого в последующем иммунная система работает нормально без эффекта аутоагрессии (саморазрушения организма). На этом этапе применяется поддерживающая терапия Митоксантроном 12 мг/м или Ритукимабом 375 мг/м ежеквартально в течение 1 года после ТКСК для групп высокого риска (4 инфузии). Применяется у больных при наличии неблагоприятных прогностических факторов:
1. Быстропрогрессирующее течение PC с высокой иммуновоспалительной активностью;
2. Ремитирующее течение PC при:
- наличии множественных активных очагов (Gd+) в головном мозге;
- наличии сливных очагов (псевдотуморозный вариант PC);
- наличии активных очагов в спинном мозге;
- более 2-х обострений в течение года.
На всех этапах также при необходимости могут быть применены следующие процедуры:
Терапия сопровождения.
1. Противорвотная терапия.
2. Инфузионная терапия.
Проводится через центральный катетер (3-х просветный). За сутки до введения иммуносупрессивных препаратов проводится гидратация в объеме 4000 мл/сут из расчета 2000 мл физиологического раствора + 30 ммоль хлорида калия, 2000 мл 5% раствора глюкозы + 30 ммоль хлорида калия. При задержке жидкости 1000 мл и более, внутривенно вводится фуросемид 40 мг.
3. Колониестимулирующие факторы.
9
На следующий день после реинфузии аутологичных СКК (Д+1) проводится стимуляция гемопоэза введением G-CSF (гарнулоцитарный колониестимулирующий фактор) в дозе 5 мкг/кг/сут до увеличения числа нейтрофилов более 1,0×10/л в трех последующих анализах периферической крови.
4. Профилактика инфекционных осложнений (весь период кондиционирования и нейтропении - деконтаминационная терапия).
Ципрофлоксацин 500 мг - по 1 табл. 2 раза в день, бисептол-480 - по 2 табл. 2 раза в день - 3 дня в неделю (понедельник, среда, пятница), флюконазол 100 мг - 2 раза в день, зовиракс 400 мг - 3 раза в день.
5. Гемотрансфузионная терапия.
9
9
9
Эритроконцентрат применяется при снижении уровня гемоглобина <80 г/л; при снижении уровня гемоглобина <100 г/л у нестабильных больных. Тромбоконцентрат применяется при снижении уровня тромбоцитов <10×10/л у стабильных больных (отсутствие инфекции, признаков кровотечения); при снижении уровня тромбоцитов <30×10/л и наличии инфекционных осложнений; при снижении уровня тромбоцитов <50×10/л при проведении инвазивных манипуляций (спинномозговая пункция, гастроскопия с биопсией и т.д.);
6. Нутриционная поддержка.
Нутриционная поддержка с использованием энтеральный питательных смесей (нутрикомб, нутридринк, суппортант, пептамен и др.) осуществляется всем больным в период терапии, а парентеральное питание назначается при развитии энтеропатии и мукозита 3-4 степени.
Алгоритм динамического наблюдения за больными PC после ТКСК
В процессе динамического наблюдения больных осуществляется следующий объем исследований.
1. Неврологическое обследование
- Оценка неврологического статуса по шкале Куртцке - EDSS, SCRIPPS (через 3, 6, 9, 12 мес. после ТКСК, в последующем - каждые 6 мес).
- МРТ головного и спинного мозга с контрастированием препаратами гадолиния (через 6, 12 мес после ТКСК, в последующем - каждые 12 мес).
2. Оценка качества жизни больных (через 3, 6, 9, 12 мес после ТКСК, в последующем - каждые 6 мес).
3. Оценка токсичности - при выписке из стационара.
4. Оценка трофологического статуса - при выписке из стационара.
А. Оценка индекса инвалидизации по шкале EDSS.
Градации ответа на лечение по шкале EDSS:
- Значительное улучшение - уменьшение EDSS на 1 балл и более.
- Улучшение - уменьшение EDSS на 0,5 баллов по сравнению с исходным уровнем.
- Стабилизация - отсутствие изменений EDSS.
- Ухудшение: увеличение EDSS на 1 и более баллов при исходном уровне ≤5,0 баллов, на 0,5 балла - при исходном уровне >5,0 баллов
Б. MPT головного мозга с контрастированием:
- Оценка количества, размеров, локализации и активности очагов демиелинизации в головном и спинном мозге.
- Оценка индекса боковых желудочков.
- Оценка индекса атрофии коры головного мозга.
- Оценка общего объема активных и неактивных очагов головного и спинного мозга.
Градации ответа по данным МРТ:
- Улучшение - уменьшение количества старых очагов, нет накопления контраста.
- Стабилизация - новых очагов нет, старые очаги контраст не накапливают.
- Ухудшение - появление новых очагов, в том числе накапливающих контраст.
В. Ответ, связанный с качеством жизни - определяется с помощью интегрального показателя (ИП) качества жизни и характеризует реакцию больного на лечение.
С 2005 по 2008 гг. 106 больных различными формами рассеянного склероза получили лечение по программе ВИСТ + ТКСК. Демографическая и клиническая характеристика выборки представлена в таблице 1. В группу больных вошло 63 женщины и 43 мужчины; средний возраст - 33 года (диапазон - 17-54 года). ВИСТ + ТКСК проведена больным с различными формами и стадиями заболевания (таблица 1). У 38 пациентов была диагностирована вторично-прогрессирующая форма заболевания, у 19 - первично-прогрессирующая, у 4 - прогрессирующе-рецидивирующая и у 45 - рецидивирующе-ремитирующая. Поддерживающую терапию (митоксантрон) после ВИСТ + ТКСК получали 16 больных.
Эффект лечения оценивали по изменению степени инвалидизации больного и активности заболевания, а также по динамике показателей качества жизни больных.
Программа терапии хорошо переносилась больными. Не было отмечено летальных исходов и тяжелых осложнений. Частыми побочными эффектами ВИСТ + ТКСК были преходящая тромбоцитопения, преходящая нейтропения, слабость, преходящая анемия, алопеция, преходящая нейтропеническая лихорадка, транзиторное повышение уровня трансаминаз, преходящие неврологические дисфункции, транзиторная энтеропатия. Указанные побочные эффекты носили временный характер и полностью нивелировались к моменту выписки больных из стационара. К симптомам, разрешение которых потребовало более длительного времени (от 1 до 6 мес.), относились слабость и алопеция.
Средний срок наблюдения в группе составил 20 месяцев (от 9 до 47 мес.). У всех пациентов был зарегистрирован ответ на терапию. Через 6 месяцев после ВИСТ + ТКСК у половины больных (46 человек, 49%) было зарегистрировано клиническое улучшение; у остальных (47 человек, 51%) - стабилизация состояния. Данные магнитно-резонансной томографии с контрастированием до ВИСТ + ТКСК имелись у 75 больных; из них у 27 пациентов очаги накапливали контрастный препарат. Через 6 мес после лечения у всех больных, которым была выполнена МРТ, отсутствовали очаги, накапливающие контрастный препарат, и не было зарегистрировано появления новых очагов и увеличения размеров старых очагов в головном и спинном мозге. По данным МРТ у всех больных имелось либо улучшение, либо стабилизация процесса.
Через 1 год после ВИСТ + ТКСК наблюдалось следующее распределение больных согласно клиническому ответу на лечение: стабилизация заболевания - 17 (30%) больных, клиническое улучшение - 37 (66%) больных. У двоих больных зарегистрировано клиническое ухудшение (повышение значения индекса EDSS). У 3 больных зарегистрированы рецидивы в течение первого года после ВИСТ + ТКСК (без увеличения индекса EDSS): у 2 больных через 9 мес после ВИСТ + ТКСК, у 1 больного - через 1 год.
В отдаленные сроки после ВИСТ + ТКСК у подавляющего большинства больных (более 90%) наблюдали клиническое улучшение или стабилизацию заболевания (таблица 2). По данным МРТ отсутствие активности заболевания зарегистрировано у всех больных с клиническим улучшением или стабилизацией.
У всех 16 больных, получающих поддерживающую терапию после ВИСТ + ТКСК, не было зарегистрировано рецидивов. Также в этой группе не наблюдалось клинического ухудшения после ВИСТ + ТКСК.
В результате исследование установлено, что выживаемость без прогрессирования заболевания через 3 года после ВИСТ + ТКСК составила 97,5% (фиг. 2).
Анализ качества жизни больных (общий опросник RAND SF-36, специальный опросник FAMS) и спектра симптомов (опросник CSP-MS) проводили до ВИСТ + ТКСК и в различные сроки после лечения. Выделяли 3 градации ответа на лечение, связанного с качеством жизни:
- улучшение;
- стабилизацию;
- ухудшение.
Установлено, что показатели качества жизни больных до трансплантации были существенно снижены по большинству шкал физического, психологического и социального функционирования. При стратификации больных до ВИСТ + ТКСК выделено пять групп больных: с отсутствием снижения ИП качества жизни (27%), с незначительным снижением ИП качества жизни (13%), с умеренным снижением ИП качества жизни (3%), со значительным снижением ИП качества жизни (30%) и с критическим снижением ИП качества жизни (27%). Таким образом, значительное или критическое снижение ИП качества жизни до лечения было отмечено у большинства больных.
Большинство больных испытывали следующие симптомы - слабость, плохую переносимость жары, шаткость походки, ощущение онемения или покалывания, нарушения мочеиспускания и психологические симптомы. Более чем у половины пациентов эти симптомы были значительно выражены (5 и более баллов по шкале от 0 до 10).
Через 6 месяцев после ВИСТ + ТКСК установлено улучшение показателей физического, психологического и социального функционирования у больных PC. Через 1 год после ВИСТ + ТКСК зарегистрировано дальнейшее улучшение показателей качества жизни больных (фиг. 3). Ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в отдаленные сроки после ВИСТ + ТКСК был следующим: стабилизация - 14 (40%) больных, улучшение - 18 (51%) больных, ухудшение - 3 (9%) больных. После ВИСТ + ТКСК отмечено увеличение количества больных, не имеющих снижения ИП качества жизни, и уменьшение количества больных, имеющих критическое снижение ИП качества жизни.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что высокодозная иммуносупрессивная терапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток является эффективным методом лечения больных с различными формами рассеянного склероза. С помощью данной медицинской технологии у большинства пациентов (более 90%) удается достичь клинического улучшения или стабилизации в течение заболевания, а также обеспечить улучшение качества жизни больных.