СПОСОБ АУТОПЛАСТИКИ ЛАТЕРАЛЬНОГО СТАБИЛИЗИРУЮЩЕГО КОМПЛЕКСА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА СУХОЖИЛИЕМ МАЛОБЕРЦОВОЙ МЫШЦЫ
AUTOPLASTY METHOD OF LATERAL STABILIZING COMPLEX OF ANKLE JOINT BY TENDON OF FIBULAR MUSCLE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и применимо для хирургического лечения полинаправленной посттравматической нестабильности голеностопного сустава у пациентов взрослой возрастной группы с учетом технических возможностей артроскопии и тенденций малоинвазивного лечения.
Хроническая посттравматическая нестабильность голеностопного сустава, весьма распространена не только у спортсменов, но и людей трудоспособного возраста придерживающихся активного образа жизни. Не своевременная диагностика, и как следствие, слабая оценка повреждения анатомического компонента связочного аппарата, приводит к эмпирическому лечению и растяжению культи передней, задней малоберцово-таранной и малоберцово-пяточной связок. Авульсии данного связочного аппарата единичны и в большинстве случаев имеются парциальные формы повреждения. В то время, когда оставшиеся волокна связки растягиваются, потворствуя развитию моно или полиплоскостной нестабильности сустава, во время формированной ходьбы или бега по неподготовленной поверхности. Стопа инерционно перемещается вперед и под собственным весом тела пациента супинирует. Многократная сублюксация приводит к дегенеративным повреждениям покровного гиалинового хряща блока таранной и суставной фасетки большеберцовой костей, ускоряет стадийность развития крузартроза, решением которого является эндопротезирование или артродезирование функционально активного сустава.
Известней способ хирургического лечения хронической нестабильности голеностопного сустава по  L. Sprained ankles. VI. Surgical treatment of "chronic" ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966; 132:551-565.), который относится к так называемому способу анатомической реконструкции и подразумевает использование сухожильно-фасциального конгломерата в зоне повреждения передней и/или задней таранно-малоберцовой связок без забора трансплантата. Операция проводится через дугообразные хирургические доступы 4-6 см над анатомически поврежденным связками с выделением фрагментов ретрагированных культей и натяжением сухожильно-фасциального конгломерата с фиксацией к латеральной лодыжке якорными фиксаторами в количестве 2-4 штук диаметром 2.5 мм.
Техника является травматичной и трудоемкой в случаях застарелого повреждения связочного аппарата и значительной ретракции сухожильно-фасциального конгломерата. Не дает жесткой фиксации якорных швов у пациентов с остеопорозом. Имеет риск рецидива повреждения латерального связочного комплекса у пожилых людей.
Известен также хирургический метод лечения латеральной нестабильности голеностопного сустава методом Watson-Jones (Watson-Jones R. In: Fractures and joint injuries. 4th ed. Edinburgh: E & S Livingstone Ltd; 1955.), который относится к тенодезам реконструктивного характера. В данном способе используют несвободное сухожилие короткой малоберцовой мышцы с проведение через 2 канала в латеральной лодыжке и фиксацией трансоссально в шейке таранной кости - значительно ослабляя костные структуры.
К недостаткам данного способа следует отнести вероятность прорезания рядом проведенных костных каналов в латеральной лодыжке у пациентов пожилого возраста и отсутствие надежных вспомогательных фиксатором (якорный или винтовой).
Наиболее близким к предлагаемому является способ аутопластики малоберцовых связок голеностопного сустава сухожилием короткой малоберцовой мышцы (патент РФ №2390315, МПК А61В 17/56, опубл. 27.05. 2010 г.), включающий выполнение разреза и извлечение сухожилия с его последующим рассечением и использованием в качестве сухожильного аутотрансплантата, замещающего поврежденные связки голеностопного сустава, отличающийся тем, что выполняют дугообразный разрез от области нижней трети малоберцовой кости к наружной лодыжке до области средины пяточной кости, послойно рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку, тупо и остро отсепаровывают фасцию и мышцы с обнажением дистального конца сухожилия короткой малоберцовой мышцы, пяточной кости, верхушки малоберцовой кости и шейки таранной кости, затем выполняют продольный разрез по середине сухожилия короткой малоберцовой мышцы в дистальном направлении с разделением сухожилия на две равные ножки и с последующим иссечением одной из них на расстоянии 10-12 см от места прикрепления сухожилия к бугристости пятой плюсневой кости с образованием несвободного сухожильного аутотрансплантата заданной длины, стопу пациента фиксируют в положение вальгуса, затем в шейке таранной кости и в теле пяточной кости выполняют глухие отверстия, в каждое из которых ввинчивают анкерный винт с расположенными в его головке шовными нитями, при этом наружную часть анкерного винта с шовными нитями погружают в кость на глубину до 4-5 мм, через наружную лодыжку, отступя от ее верхушки 1 см, создают внутрикостный сквозной канал диаметром 3,5 см спереди назад с небольшим наклоном в сагиттальной плоскости сверху вниз, сухожильный аутотрансплантат фиксируют с натяжением внутрикостно к шейке таранной кости шовными нитями анкерного винта, затем проводят сухожильный аутотрансплантат через внутрикостный сквозной канал верхушки малоберцовой кости и со значительным натяжением фиксируют в теле пяточной кости шовными нитями анкерного винта с погружением дистального конца сухожильного аутотрансплантата внутрикостно в глухое отверстие пяточной кости, стопе пациента придают правильное анатомическое положение, а послеоперационную рану ушивают наглухо.
К недостаткам способа по патенту РФ №2390315 следует отнести открытый характер хирургического лечения, сопряженный с большей травматизацией, скелетированием костных ориентиров пяточной, таранной и малоберцовых костей, контакт с нейровазальными структурами среднего звена, повышением риска септических осложнений при аутотеноплантплантации, забор полнослойного сухожилия короткой малоберцовой мышцы (отделение проксимальной части сухожилия от мышечного брюшка), влияющий на изменение биомеханики голеностопного сустава и, как следствие, походки пациента, использование каналов 5 мм в толще таранной и пяточной костях для погружения якорного фиксатора, не всегда технически возможных у пациентов с ранними формами остеопении, постменопаузального и посттравматического остеопороза (высокий риск вырывания якорных фиксаторов).
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения - создание способа аутопластики латерального стабилизирующего комплекса голеностопного сустава сухожилием малоберцовой мышцы, свободного от вышеуказанных недостатков.
Поставленная задача решается тем, что способ аутопластики латерального стабилизирующего комплекса голеностопного сустава сухожилием малоберцовой мышцы, заключается в том, что выполняют доступ, выделяют сухожилие, выполняют продольный разрез по середине сухожилия малоберцовой мышцы с его разделением, фиксируют стопу пациента в положении вальгуса, создают внутрикостный сквозной канал спереди назад с наклоном в сагиттальной плоскости сверху вниз; сухожильный аутотрансплантат проводят через подготовленный канал и фиксируют с натяжением к шейке таранной кости шовными нитями предварительно имплантированного анкерного винта, и со значительным натяжением фиксируют на пяточной кости шовными нитями предварительно имплантированного анкерного винта; стопе пациента придают правильное анатомическое положение, а послеоперационные раны ушивают наглухо. Согласно предлагаемому изобретению выполняют три доступа: доступ для забора длинной малоберцовой мышцы, а так же 2 доступа в зоне имплантации анкеров выполняют путем проколов кожи. Продольный разрез выполняют по середине сухожилия длинной малоберцовой мышцы в проксимальном направлении с расщеплением сухожилия и отделением свободной его порции. Отделенную свободную порцию расщепленного сухожилия вывихивают из хирургического доступа и используют в качестве сухожильного аутотрансплантата. Неадсорбируемой нитью прошивают свободный конец полученного сухожильного аутотрансплантата и не расщепленную часть сухожилия для предотвращения его дальнейшего расслоения. Под контролем введенного в голеностопный сустав артроскопа определяют точку рассверливания канала наружной лодыжки (0,8-1,2 см от верхушки латеральной лодыжки). Внутрикостный сквозной канал создают диаметром 4.5 мм и длинной 30-35 мм спереди назад с наклоном (45 градусов). После проведения сухожильного аутотрансплантата через внутрикостный сквозной канал его фиксируют накостно с натяжением к шейке таранной кости шовными нитями анкерного винта, после чего, подкожно проводят сухожильный аутотрансплантат в область малоберцового бугорка пяточной кости, где также накостно производят фиксацию и затем свободный конец сухожильного аутотрансплантата фиксируют к остаточной порции сухожилия длинной малоберцовой мышцы в месте его первичного забора.
Оригинальная концепция щадящего забора сухожильного трансплантата методом расщепления, и возврата (в зону забора) после проведения в костном канале и парооссальной якорной фиксации под артроскопическим контролем дает хирургу трофически состоятельный, отвечающий пластическим потребностям несвободный трансплантат, позволяющий устранить биомеханические нарушения голеностопного сустава, свести к минимуму травматизацию окружающих мягких тканей и возможность контакта с нейровазальными структурами, и, как следствие, ускорить реабилитацию в рекордные для сравнительных методов сроки.
Предлагаемое изобретение поясняется изображениями, где на фиг. 1-4 представлены фотографии этапов хирургической операции по предлагаемому способу; на фиг. 5 - анатомическая схема предлагаемой хирургической технологии.
Пример конкретного выполнения предлагаемого способа.
Позади латеральной лодыжки пальпаторно (фиг. 5) определяют положение сухожилия короткой и длинной (1) малоберцовой мышц. Путем прокола (фиг. 1) выполняют хирургический доступ (2) 1-2 см, через который производят мобилизацию сухожилий короткой и длинной (1) малоберцовой мышц на протяжении 5 см до ретинакулюма. Сухожилие (1) длинной малоберцовой мышцы продольно рассекают скальпелем. В полученную верхнюю порцию заводят экстрактор для забора аутотрансплантата (например, Karl Storz сухожильный, открытый, градуированный 7,5 мм, 30 см) и вращательными движениями снизу вверх до шейки малоберцовой кости, вдоль расслоенного сухожилия выполняют забор  длинны сухожильного ствола. Полученную часть (3) сухожилия вывихивают из хирургического доступа (2). Ниже, не рассеченную (целую) часть сухожилия прошивают неадсорбируемой нитью, для предотвращения расслоения последнего. Свободный конец полученного аутотрансплантата (3) также прошивают адсорбируемой нитью. Через тот же хирургический доступ (2) за латеральную лодыжку заводят широкий распатор. В области голеностопного сустава по передней поверхности выполняют 2 стандартных артроскопических доступа (4) (антеро-латеральный и антеро-медиальный), через которые вводят оптику артроскопа и шейвером производят дебридмент передней камеры сустава. При необходимости устраняют распространенный межберцовый импиджмент и таранно-большеберцовый передний мягкотканый импиджмент (представленный ввиду разрастания и многократного ущемления капсулы при сублюксации сустава). При необходимости также производят удаление фрагментов передней порции таранно-малоберцовой связки голеностопного сустава. Для определения точки рассверливания внутрикостного канала и создания внутрикостного канала аблятором формируют площадку (foot-print) для проведения спицы. Вводят спицу Киршнера (2.5 мм здесь и далее) с ушком (спереди назад до упора в заготовленный распатор, снизу вверх под углом 45 гр). По трансоссально проведенной спице устанавливают костный бур 4.5 мм и рассверливают сквозной канал в наружной лодыжке. Из канала извлекают спицу Киршнера и костный бур. В ушко спицы вводят петлей неадсорбируемую нить и толкательными движениями пропускают спицей через канал и выводят через хирургической доступ рядом с длинной малоберцовой мышцей. Петлей через костный канал протягивают порцию сухожильного аутотрансплантата (3) к месту его последующей фиксации. Артроскопическая картина отображает проведение сухожилия через подготовленный канал и выход его в корректной зоне. Определяют шейку таранной кости (foot-print порции передней таранно-малоберцовой связки), выполняют (фиг. 2) второй хирургический доступ (5), через который по центру с латеральной стороны перпендикулярно вводят спицу Киршнера на 2-4 см. Полученный канал расширяют и формируют резьбовую часть метчиком 5.5 (например, De Puy/Synthes Mitek), в который имплантируют биодеградируемый якорный фиксатор 6.5 мм (например, De Puy/Synthes Healix Advance, возможно использование любого якорного фиксатора). Транскутанно к зоне имплантации якорного фиксатора проводят аутотрансплантат (3), замещающий переднюю таранно-малоберцовую связку (6), прошивают иглами на концах 4 лигатур идущих из анкера и получают 1 точку фиксации (7) связки. Лигатуры завязывают в положении тыльного сгибания и пронации стопы (максимально расслабление латерального связочного комплекса). Пальпаторно, а затем пункционной иглой на латеральной стенке тела пяточной кости, foot-print малоберцово-пяточной связки ставят спицу Киршнера, перпендикулярно оси кости. Формируют (фиг. 3) 3 хирургический доступ (8) 5 мм. После удаления спицы, в канал вводят также метчик 6.5 и аналогичным способом подготавливают имплантационный канал в теле кости и ставят (фиг. 5) 2 якорный фиксатор (9) 6.5 мм. Из второго хирургического доступа (5) в третий (8) транскутанно проводят аутотрансплантат (3). В натяжении аутотрансплантат (3) прошивают и фиксируют ко второму якорному фиксатору (9) в прежнем положении стопы. Сформирована порция малоберцово-пяточной связки. В заключение трансплантат (3) подкожно выводят в первый доступ (2) и в положении натяжения подводят к оставшейся порции (10) длинной малоберцовой мышцы. Вновь соединенные две порции расслоенного сухожилия прошивают обивным швом из адсорбируемой нити. Сформирована задняя таранно-малоберцовая связка. Таким образом, завершен треугольник латерального связочного комплекса, состоящий из: передней и задней таранно-малоберцовых связок и малоберцово-пяточной связки (фиг. 5). Стопа приведена в нейтральное положение. Стабильность предпочтительно тестировать под контролем электронно-оптического преобразователя. Отсутствие клиновидного расширения суставной щели таранно-большеберцового сустава указывает на отсутствие пронационного подвывиха стопы и латеральной стабильности стопы.
Способ обеспечивает восстановление латеральной группы связок, стабилизацию голеностопного сустава, восстановление динамической опороспособности нижней конечности, сокращение сроков реабилитации.
Способ был применен в лечении 12 пациентов с посттравматической нестабильностью голеностопного сустава, моно и полинаправленного характера, после предварительной визуализирующей диагностики (Rg, MPT) в период 2016 года по 2017 год. В близкосрочной и отдаленной перспективе полностью устранена нестабильность голеностопного сустава при статико-динамических нагрузках, нейтрализован болевой синдром, сублюксация, и после курса реабилитации каждый из оперированных вернулся к привычному образу жизни и труда.
Клинический пример
Пациент П., 45 лет. Диагноз: Застарелое повреждение передней таранно-малоберцовой связки левого голеностопного сустава на фоне крузартроза 1 ст. НФС 1. Переднелатеральная нестабильность голеностопного сустава. Синдром умеренной крузалгии слева. Со слов пациента, первичная травма в 1982 г., бытовая, подвернул левую стопу (супинация). За мед. помощью обращался в травмпункт населенного пункта (Б.) (рентген, гипс, рекомендации). В период 2000-2010 г.г. в связи с активными занятиями контактными видами спорта на профессиональном уровне последовали травмы схожего механизма. С 2011 г. на фоне многочисленных травм прогрессирует клиника разрыва боковых связок голеностопного сустава осложненных нестабильностью сустава и частой травматизацией. На МРТ выявлено повреждение латерального стабилизирующего комплекса. 28.08.2017 г. Артроскопия левого голеностопного сустава, декомпрессия таранно-большеберцового сустава при переднем мягкотканом импиджменте. Реконструктивная пластика передней таранно-малоберцовой связки сухожильным аутотрансплантатом. Дебридмент. (предложенным способом). Послеоперационный период протекал без осложнений, на 12-е сутки сняты швы. Фиксация полужестким ортезом в положении 90 градусов. В 7 неделе проведен курс реабилитации (ЛФК, аппаратная механотерапия, стабилоплатформа). Клинический и функциональные тесты на стабильность сустава положительные. Купирован болевой синдром, нестабильность сустава и восстановлены статико-динамические двигательные стереотипы (ходьба, бег).