СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ПОРОКА ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АННУЛОПЛАСТИКИ ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА
METHOD FOR TRICUSPID VALVE DEFECT CORRECTION USING ANNULOPLASTY OF FIBROUS RING

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано при реконструктивном вмешательстве на трикуспидальном клапане.
Известен способ аннулопластики фиброзного кольца (ФК) трикуспидального клапана (ТК) [Дональд Б. Доути, Джон Р. Доути. Кардиохирургия: техника выполнения. Пер. с англ. Под ред. Р.С. Акчурина. М.: МЕДпресс-информ; 2014: 390-403] при помощи имплантации жесткого или полуподвижного опорного кольца с наложением отдельных П-образных или узловых швов на весь периметр ФК ТК. Сущность данной методики заключается в том, что при имплантации опорного кольца ФК ТК придается форма имплантируемого опорного кольца. Однако при использовании данного способа аннулопластики имеется большой риск повреждения коронарной артерии и проводящих путей сердца, так как опорное кольцо фиксируется по всему периметру ФК ТК. Кроме того, использование опорных колец имеет ограничение при реконструктивных вмешательствах на ТК у детей, так как жестко фиксированный размер ограничивает физиологический рост собственного ФК ТК.
Известен также способ аннулопластики ФК ТК [Дональд Б. Доути, Джон Р. Доути. Кардиохирургия: техника выполнения. Пер. с англ. Под ред. Р.С. Акчурина. М.: МЕДпресс-информ; 2014: 390-403 - прототип] при помощи имплантации мягкого опорного кольца (полукольца) или шовной пластики с наложением отдельных П-образных или узловых швов на весь периметр ФК ТК. Шовная аннулопластика может быть наложена непрерывными швами в виде кисета и быть сегментарной. Так как гибкие опорные кольца не имеют определенной формы то они, как и шовная пластика, используются для редукции размера ФК ТК (что в дальнейшем приводит к кольцевидной деформации ФК и возникновению центральной регургитации) или отдельного сегмента ФК, при этом сегментарное наложение швов со временем может привести к деформации ФК ТК и возврату недостаточности.
Таким образом, способы имплантации жесткого и мягкого опорных колец аналогичны и сопряжены с рисками и ограничениями. Шовная аннулопластика выполняется при помощи наложения кисетных швов на всю окружность ФК (в данном случае результат сопоставим с аннулопластикой ФК ТК на мягком опорном кольце). Наложение кисетного шва на определенный сегмент ФК ТК приводит к «присбариванию» отдельных участков сегмента за счет его деформации, что в отдаленном периоде наблюдения приводит деформации ФК ТК и возникновению вторичной некомпетентности трикуспидального клапана. Кроме того, образуются пространственные изменения формы ФК, что влияет на распределение нагрузки на створки трикуспидального клапана и возврат регургитации в отдаленные сроки наблюдения.
Технической проблемой, решаемой в настоящем изобретении, является уменьшение частоты осложнений аннулопластики ТК, а также обеспечение условий для роста нативного ФК у пациентов молодого возраста.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:
- снижении числа осложнений, обусловленных отсутствием необходимости прошивания ФК по всему периметру, что позволяет существенно снизить риск развития острого коронарного события, возникающего в результате захвата в шов коронарной артерии или ее перегиба;
- уменьшении риска возникновения осложнений, обусловленных отсутствием необходимости прошивания ФК в области локализации проводящих путей, что позволяет существенно снизить риск развития нарушений ритма и проводимости в послеоперационном периоде;
- исключении возможности чрезмерного сужения атриовентрикулярного отверстия за счет изменения концентрического размера расстояния, изменяется форма ФК ТК без значимого изменения его площади, происходит сближение створок, что обеспечивает улучшение их кооптации;
- обеспечении возможности роста ФК ТК у детей, так как фиксирующие швы накладывают не на весь периметр ФК, а лишь на часть передней, задней и септальной полуокружностей.
Достижение указанных результатов обусловлено особенностями фиксации и формой, придаваемой фиброзному кольцу после имплантации. Особенностью разработанного способа также является то, что фиксация осуществляется отдельными или непрерывными швами не по всей окружности ФК, а лишь в центральных частях передней, задней и септальной полуокружностей, оставляя комиссуральные участки ФК свободными.
Достижение технических результатов обусловлено следующей совокупностью существенных признаков: выполняют аннулопластику ФК, для чего осуществляют ремоделирование формы ФК ТК, для этого окружность ФК условно делят на три полуокружности и соответственно на девять сегментов: A1, А2, A3 - относящиеся к передней полуокружности, Р1, Р2, Р3 - относящиеся к задней полуокружности, и S1, S2, S3 - относящие к септальной полуокружности, так что А2, Р2, и S2 являются серединой основания каждой створки. Швы накладывают на сегменты S2, Р2 и А2, а также на медиальную половину сегментов А1, A3, Р1, Р3, S1, S3. При этом комиссуральные зоны ФК остаются свободными от наложения швов.
Способ осуществляется следующим образом.
Для ремоделирования формы ФК ТК окружность ФК делится условно на три полуокружности и соответственно на девять сегментов: A1, А2, A3 - относящиеся к передней полуокружности, P1, Р2, Р3 - относящиеся к задней полуокружности, и S1, S2, S3 - относящие к септальной полуокружности, так, что А2, Р2, и S2 являются серединой основания каждой створки.
Швы накладываются на сегменты S2, Р2 и А2, а также на медиальную половину сегментов А1, A3, Р1, Р3, S1, S3, как и в случае выполнения аннулопластики на опорном кольце, однако в данном случае комиссуральные зоны ФК остаются свободными от наложения швов.
Для этого могут быть использованы различные варианты наложения швов (отдельные П-образные швы или отдельные узловые, допустимо использование непрерывных швов).
После наложения швов подбирается размер имплантируемого устройства для концентрической аннулопастики, позволяющий достичь оптимального смыкания створок за счет уменьшения концентрического размера ФК. Швы проводятся через его манжету с желудочковой поверхности к предсердной, и путем завязывания швов устройство фиксируется к ФК ТК, благодаря чему происходит моделирование формы трикуспидального отверстия.
Разработанный нами способ проиллюстрирован на фигурах:
На фиг. 1 представлено дилатированое фиброзное кольцо ТК до коррекции. Пунктирной линией на ФК обозначена зона наложения швов для аннулопластики.
На фиг. 2 представлена форма ФК ТК после выполнения аннулопластики, как видно концентрический размер - Н (исходный) значительно больше h (после коррекции) при этом контралатеральное расстояние остается стабильным.
На фиг. 1 и 2 использованы следующие обозначения:
1 - Н а, р, s - расстояние от середины основания створки до «центра ТК» до коррекции и h а, р, s - расстояние от середины основания створки до «центра ТК» после коррекции (Н>h);
2 - окружность ФК ТК;
3 - условные линии, делящие створки на сегменты, служат ориентиром при наложении швов для аннуллопластики.
Достижение указанных результатов подтверждено результатами экспериментальных исследований.
В эксперименте на подопытных животных (свиньях) был успешно опробован указанный принцип коррекции формы ФК ТК при помощи разработанной нами методики аннулопластики.
Способ был реализован на трех подопытных животных. При сравнении данных эхокардиографии (ЭхоКГ) до операции и после отмечалось изменение исходный формы ФК ТК, уменьшался концентрического размер. Использование разработанного способа позволило сохранить необходимую площадь отверстия клапана, а вместе с ней и функцию клапана: сопротивление (градиент) току крови было минимальным, регургитация отсутствовала.
Следует отметить, что результаты ЭхоКГ были полностью сопоставимы с интраоперационными данными. Так, исходный концентрический размер ФК составил в среднем 29 мм, после выполнения пластики разработанным методом концентрический размер уменьшился до 26 мм, что подтверждено ЭхоКГ после операции. Изменение формы ФК позволило сохранить необходимую площадь отверстия ТК и обеспечить оптимальные глубину и высоту кооптации створок, что является важным предиктором надежности реконструктивного вмешательства в отдаленных сроках наблюдения.
Специфических осложнений или осложнений аналогичных, возникающих при имплантации опорных колец, при выполнении аннулопластики разработанным нами методом, зарегистрировано не было.