Реальные возможности и перспективы применения метформина у больных с нарушением углеводного обмена

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ ФГБОУ ДПО.РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ. МИНЗДРАВА РОССИИ .АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ.

13,75 vs 55,15 пг/мл, р=0,005; Ме тестостерона 0,6 vs 1,03 нмоль/л, р=0,041) в сыворотке крови были достоверно меньше, чем во 2-й группе.

По результатам кариологического анализа 6 (42,8%) из 14 пациенток с гипергонадотропным гипогонадизмом имели карио-тип 45,Х, что соответствовало диагнозу синдром Шерешевского-Тернера, 3 (21,4%) из 14 пациенток - кариотип 46,ХХ, что соответствовало диагнозу «дисгенезия гонад», 5 (35,7%) из 14 пациенток - кариотип 46, XY. Молекулярно-генетический анализ у 5 девочек с кариотипом 46,XY позволил диагностировать у одной пациентки тотальную дисгенезию гонад, обусловленную гетерозиготной мутацией гена WT1, у единственной пациентки с отсутствием дериватов мюллерова протока - полную нечувствительность к андрогенам, обусловленную гемизиготной мутацией гена AR, в двух случаях SRY-позитивный и в одном случае SRY-негативный вариант тотальной дисгенезии гонад. 3 пациенткам с кариотипом 46,XY проведена двусторонняя гонадэк-томия, из них 2 - с тотальной дисгенезией гонад и одной - с полной нечувствительностью к андрогенам. В первом случае у 1 пациентки диагностирована гонадобластома, у другой - дисгерминома в сочетании с гонадобластомой (стадия полового развития по Таннеру обеих девочек Ма3Р3, содержание в сыворотке крови тестостерона 4,6 и 5,2 нмоль/л, эстрадиола 36,65 и 44,81 пг/мл соответственно). У девочки с полной нечувствительностью к андрогенам (стадия полового развития по Таннеру Ма3Р2, содержание в сыворотке крови тестостерона 18,64 нмоль/л, эстрадиола 16,07 пг/мл) удаленные гонады были представлены тканью семенника с гистологическими признаками атрофии и отсутствия сперматогенеза. Заключение

Задержка полового развития у девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом более выражена, чем у девочек, имеющих задержку полового развития, но нормальное/низкое содержание гонадотропинов в сыворотке крови. Гипергонадотропный гипогонадизм в структуре задержки полового развития у девочек представлен следующими вариантами нарушения формирования пола: синдромом Шерешевского-Тернера (42,8%), тотальной дисгенезией гонад с кариотипом 46,XY и 46,ХХ (28,5% vs 21,4%), полной нечувствительностью к андрогенам (7,3%). Высокий риск неопластической трансформации у пациентов с тотальной дисгенезией гонад с кариотипом 46,XY определяет необходимость проведения двусторонней гонадэктомии.

Сведения об авторе

Каболова Ксения Львовна - аспирант кафедры детской эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва E-mail: k-kabolova@mail.ru Научный руководитель

Самсонова Любовь Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва

Реальные возможности и перспективы применения метформина у больных с нарушением углеводного обмена Караманян Н.В.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва

Метформин является одним из широко применяемых сахароснижающих препаратов в управлении сахарным диабетом типа 2 (СД2). Сахароснижающий механизм хорошо изучен, также есть данные о его кардиопротективном и противоопухолевом эффектах. Рассматривается возможность использования метформина в профилактике СД2 и лечении ожирения, а также в качестве препарата, способного замедлять процесс старения организма и продлевать жизнь. Препарат может применяться у пациентов с нарушениями функции печени и почек, что важно, учитывая возможность поражения этих органов при СД2. Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, метформин, ожирение, старение, онкология

Real possibilities and prospects of the use of the metformin in patients with impaired carbohydrate metabolism Karamanyan N.V.

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

Metformin is one of the most widely used antidiabetic drugs in the management of type 2 diabetes. The mechanism of action is well described, there are evidence of cardioprotective, antitumor and antiaging properties of the metformin. Moreover there areexpectations for preventive usage of type 2 diabetes and for treatment of obesity. The possibility of use metformin in patient with impaired liver and kidney functions is other benefit of the drug.

Keywords: type 2 diabetes mellitus, metformin, obesity, aging, oncology

Распространенность сахарного диабета типа 2 (СД2) постоянно растет. СД2 опасен развитием сосудистых осложнений в связи с поздней диагностикой заболевания на начальном этапе. Актуальность проблемы определена ее медико-социальной значимостью, возрастающими уровнями трудовых потерь и экономического ущерба вследствие заболеваемости, инвалидизации и смертности населения.

102

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ ФГБОУ ДПО .РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ. МИНЗДРАВА РОССИИ .АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ.

Клеточные и молекулярные механизмы действия метформина

Наибольшую активность метформин проявляет в печени. Захват препарата гепатоцитами опосредован активностью транспортера органических катионов. Антигипергликемическое действие метформина связано с ингибированием комплекса мито-хондриальной дыхательной цепи. Негликемические эффекты метформина проявляются в результате активации АМФК, приводящей к переключению клетки из анаболического состояния в катаболическое, в результате подавляются синтез глюкозы, липидов, белков, клеточный рост, стимулируется окисление глюкозы и жирных кислот, увеличивается количество ГПП-1.

Современные алгоритмы лечения сахарного диабета типа 2

Метформин является одним из основных компонентов сахароснижающей терапии на всех этапах лечения СД2.

Профилактика сахарного диабета типа 2

Метформин рекомендован для лиц с предиабетом, а также пациентам с ИМТ>35 кг/м2,моложе 60 лет и женщинам с геста-ционным СД в анамнезе. В отечественных рекомендациях также допускается назначение людям с высоким риском развития СД в дозах 500-850 мг 2 раза в день, особенно в возрасте моложе 60 лет с ИМТ>30 кг/м2 при отсутствии противопоказаний.

Метформин и ожирение

Потеря массы тела при приеме метформина происходит постепенно в течение 1-2 лет. Количество сброшенных килограммов варьирует у разных людей и связано со многими факторами (конституцией, образом жизни и т.п.). Снижение массы тела обусловлено увеличением плазменных уровней ГПП-1. Метформин улучшает секрецию ГПП-1 L-клетками in vitro, поэтому в плазме пациентов, получающих метформин, отмечаются повышенные уровни ГПП-1. Также метформин способствует более здоровому распределению жировой клетчатки, снижая долю висцерального жира.

Метформин и рак

Бигуаниды наряду с гиполипидемическими препаратами и диетой назначались более чем 300 больным с раком молочной железы и толстой кишки, подвергшимся хирургическому лечению. К 3-7-му году лечения было обнаружено повышение кумулятивной выживаемости, уменьшение частоты первично-множественных и метахронных опухолей молочной железы, противоопухолевая активность за счет снижения уровня инсулина, обладающего митогенным эффектом для онкоклеток, для которых характерны высокие уровни рецепторов к инсулину. ИФР-1 стимулирует ангиогенез, улучшает кровоснобжение раковых опухолей, а подавление ИФР-1 затрудняет рост и выживание раковых клеток. Метформин доказанно снижает ИФР-1, тормозит блокировку Т-лимфоцитов опухолью, тем самым увеличивает проникновение Т-лимфоцитов в опухоль и производство цитоки-нов сохраняется (ИЛ-2, ФНОа и др.).

Метформин и хроническая болезнь почек

Метформин можно назначать пациентам с СД и ХБП при СКФ>30 мл/мин. CDA ограничивает дозу для лиц с СКФ 3060 мл/мин до 850 мг/день. Российскими экспертами рекомендовано использование при СКФ>45мл/мин с частым мониторингом функции почек.

Метформин и кардиоваскулярные исходы

Показано улучшение клинических исходов у пациентов с СД2 на фоне приема метформина. У лиц с избыточной массой тела снижался риск развития ассоциированных с СД клинических исходов.

Метформин и повыщение уровня печеночных трансаминаз

Основную роль играет инсулинорезистентность, поэтому в основе лечения, помимо образа жизни, лежит назначение препаратов, повышающих чувствительность клеток к инсулину. При жировом гепатозе наблюдается небольшое повышение печеночных трансаминаз - до 3 норм, до этого уровня использование метформина необходимо для лечения неалкогольного стеа-тогепатита.

Метформин и старение

В эксперименте на круглых червях, получавших метформин, показано замедленное старение - черви дольше оставались здоровыми, не сморщивались, за счет повышения токсичных соединений, высвобождаемых из клеток. Механизм: клетки получают энергию из митохондрий, которые генерируют электрический ток, что сопровождается образованием активных форм кислорода, повреждающих протеины и ДНК, мешая нормальной функции клеток. Но в малых концентрациях они полезны. Метформин вызывает малое увеличение их количества. В эксперименте на мышах увеличивалась продолжительность их жизни и физическая форма при старении была значительно лучше, а также снижался рискразвития возрастной катаракты.

Вывод

Метформин в течение многих лет является незаменимым компонентом в терапии СД 2. За годы его применения выявлено множество негликемических эффектов, позволяющих расширить терапевтический круг приема бигуанидов.

Сведения об авторах

Караманян Наира Вартановна - ординатор 1-го года кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва E-mail: Naira93_93@maiL.ru Научные руководители

Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Черникова Наталья Альбертовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2017

103