Способ интраоперационной индукции задней отслойки стекловидного тела в хирургическом лечении витреоретинальной патологии
METHOD FOR INTRAOPERATIVE INDUCTION OF POSTERIOR VITREOUS DETACHMENT IN THE SURGICAL TREATMENT OF VITREORETINAL PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и может быть использовано для интраоперационной индукции задней отслойки стекловидного тела в ходе витреоретинальных хирургических вмешательств.
Задние кортикальные слои стекловидного тела (СТ) покрывают всю поверхность сетчатки, за исключением диска зрительного нерва (ДЗН) [Bailey A. Structure, function and ageing of the collagens of the eye // Eye. - 1992. - Vol. 24. - P. 175-181. Federman J.L., Gouras P., Schubert H. Retina and vitreous // Textbook of ophthalmology. Vol. 9 / Ed. by S.M. Podos, M. Yanoff. - St. Louis: C.V. Mosby, 1994].
Иммуногистохимическим методом было доказано, что задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) является истинной базальной мембраной, обволакивающей заднюю поверхность СТ [Fincham GS, James S, Spickett С et al. Posterior Vitreous Detachment and the Posterior Hyaloid Membrane. Ophthalmology. 2018 Feb; 125(2):227-236. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.08.001. Epub 2017 Sep 1].
Коллагеновые волокна кортикальных слоев СТ входят в состав внутренней пограничной мембраны (ВПМ), что обеспечивает плотную адгезию СТ с поверхностью сетчатки [Li X, Shi X, Fan J. Posterior vitreous detachment with plasmin in the isolated human eye. // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 2002. - Vol. 240. - P. 56-62. Nishihara H. Studies on the ultrastructure of the inner limiting membrane of the retina // Nippon. Ganka. Gakkai. Zasshi. - 1989.-Vol. 93, No 4. - P. 429-438].
Этому также способствует наличие фибриллярных сращений между задним витреальным кортэксом и ВПМ [Zimmerman L.E., Straatsma B.R. Anatomic relationship of the retina to the vitreous body and to the pigment epithelium. - St. Louis: C.V. Mosby, 1960. - P. 15-28].
Сила адгезии задних кортикальных слоев СТ различна в зависимости от локализации: у ДЗН и в области базиса связь относительно сильная, в макулярной области и в области ретинальных сосудов связь слабее [Кански Дж., Милевски С., Дамато Б. Заболевания глазного дна. Пер. с анг., под ред. проф. Аветисова, 2009, С. 266-269].
Перечисленные выше особенности анатомии СТ обуславливают его роль в патогенезе многих витреоретинальных заболеваний.
Так, в течение первых трех стадий идиопатических макулярных разрывов (ИМР) наблюдается фиксация кортикальных слоев СТ к фовеа, что подтверждает тракционную теорию развития ИМР [Haouchine В., Massin Р., Guadric A. Foveal pseudocyst as the step in macular hole formation: a prospective study by coherence tomography. Ophthalmology. - 2001. - Vol. 108. - P. 15-22]. СТ также играет важную роль при развитии посттромботической ретинопатии, витрео-макулярного тракционного синдрома, идиопатических эпиретинальных мембран, диабетической витреоретинопатии, ретинопатии недоношенных, отслойки сетчатки и других заболеваний [Сдобникова С.В., Столяренко Г.Е., Федоров А.А., Марченко П.Р. Роль задней гиалоидной мембраны в патогенезе и хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. - 1996. - No 4. - С. 5-7. Krebs I., Brannath W., Glittenberg K., Zeiler F., Sebag J., Binder S. Posterior vitreo-macular adhesion: a potential risk factor for exudative age-related macular degeneration. // Am J Ophthalmol. - 2007. - Vol. 144. - P. 741-746. Robison C, Krebs I, Binder S, Barbazetto I, Kopstolis A, Yannuzzi LA, Sadiun AA, Sebag J. Vitreo-macular adhesion in active and end-stage age-related macular degeneration. // Am J Ophthalmol. - 2009. - Vol. 148. - P. 79-82].
Участие СТ в патогенезе многих заболеваний сетчатки обуславливает необходимость удаления ЗГМ в ходе витрэктомии при различных витреоретинальных нарушениях.
Для улучшения визуализации полупрозрачных структур витреальной полости и сетчатки применяются разнообразные красящие вещества. Но в настоящий момент идеальный контрастирующий агент пока не разработан [Кислицына Н.М., Колесник С.В., Новиков С.В., Колесник А.И., Веселкова М.П. Современные возможности контрастирования витреоретинального интерфейса (экспериментальное исследование). Офтальмология. 2018;15(2S):231-238]. Облегчают задачу по выделению и удалению задних кортикальных слоев СТ современные контрастирующие вещества, такие как: трипановый синий, membrane blue, триамцинолона ацетонид, Витреоконтраст и др. [Беликова С.В. Экспериментальное обоснование контрастирования структур стекловидного тела с использованием суспензии «Витреоконтраст». Дисс. … канд. мед. наук. М. - 2012. С. 13-26. Matsumoto H, Ya-manaka I, Hisatomi T, et al. Triamcinolone acetonide-assisted pars plana vitrectomy improves residual posterior vitreous hyaloids removal: ultrastructural analysis of the inner limiting membrane peeling // Retina - 2007 - Vol. 27. - P. 174-179. Кислицына H.M., Новиков С.В., Беликова С.В. Применение нового контрастного вещества («Витреоконтраст») для визуализации структур стекловидного тела (экспериментальное исследование). Офтальмохирургия. - 2010. - No1. - P 54-57].
Однако ни одна из существующих в настоящее время методик отделения ЗГМ от сетчатки не является универсальной и общепринятой.
Активная интраоперационная аспирация СТ может вызвать необходимую хирургу заднюю отслойку СТ (ЗОСТ). Но это технически сложно выполнимо в случаях, когда ЗГМ плотно прилегает к сетчатке, особенно, если использовать системы калибра 25 и 27G с минимальными отверстиями инструментов [Non-aspiration technique to induce posterior vitreous detachment in minimum incision vitrectomy system. Takeuchi M, Takayama K, Sato T, Ishikawa S, Fujii S, Sakurai Y. Br J Ophthalmol. 2012 Nov; 96(11): 1378-9. doi: 10.1136/bjophthalmol-2012-301628. Epub 2012 Sep 13].
В 1988 году иностранными авторами был предложен способ отделения ЗГМ от сетчатки при помощи аспирационной канюли из металла в непосредственной близости к ДЗН при помощи вакуума. При невозможности отделения ЗГМ таким способом, предлагалось выполнить надрез в заднем витреальном кортексе по краю ДЗН при помощи микровитреального ножа [Han D., Abrams G.W., Aaberg Т.М. Surgical exscision of the attached posterior hyaloids // Arch. Ophthalmol. - 1988. - Vol. 106. - P. 998-1000]. При таком подходе повышается риск травмирования структур сетчатки и зрительного нерва.
Позже предложили использовать аспирационную канюлю, оснащенную наконечником из силикона, чтобы снизить риски травматизации сетчатки. Подводя силиконовый наконечник к сетчатке рядом с ДЗН, по характеру изгиба трубочки из силикона определяется присутствие остатков СТ на поверхности сетчатки с последующим их удалением аспирационным методом [Mein С.Е., Flynn J. Recognition and removal of the posterior cortical vitreous during vitreoretinal surgery for impending macular hole // Am. J. Ophthalmol. - 1991. - Vol. 111. - P. 611-613]. Этот метод не всегда позволяет инициировать ЗОСТ.
Предложенные методы не решили проблему интраоперационной индукции ЗОСТ, поэтому продолжался поиск новых решений, и в 1992 году иностранные ученые предложили использовать диатермокоагулятор, дробно подавая на него энергию, тем самым вызывая контракцию кортикальных слоев витреума. Через сформированное отверстие в ЗГМ шпателем или витреотомом индуцировалась ЗОСТ [Vander J.F., Kleiner R. A method for induction of posterior vitreous detachment during vitrectomy // Retina. - 1992. - Vol. 12. - P. 172-173; Flute needle and bipolar diathermy for posterior hyaloid separation. Marco P, David DB, Kirkby GR. Retina. 1993; 13(2):178-9]. Этот метод также не исключал и механическое, и термическое интраоперационное ятрогенное повреждение сетчатки.
Shinoda K. с соавторами в 1999 году предложили использовать канюлю 32 G для введения BSS в ретрогиалоидное пространство и индукции ЗОСТ. Эта техника сложна для выполнения, рискована повреждением сетчатки и широкого практического применения не получила [A new technique for separation of posterior vitreous in vitreous surgery. Shinoda K, Inoue M, Katsura H, Ishida S. Ophthalmic Surg Lasers. 1999 Jul-Aug; 30(7):588-90].
Российские ученые тоже достаточно много внимания уделяли обсуждаемой проблеме, и в 2002 году Х.П. Тахчиди предложил отделять ЗГМ с височной стороны макулы, захватывая ее ретинальным шпателем. При сильной адгезии ВПМ к сетчатке он предложил через проделанное витреотомом отверстие в ЗГМ вводить под нее ПФОС [Тахчиди Х.П. Избранные отделы витреальной хирургии. - М.: Медицина, 2002. - С. 32-35.] Но технически не всегда просто выполнить отверстие в ЗГМ, не повредив сетчатку, особенно при плотной адгезии этих структур между собой.
В 2008 году была предложена методика гидросепарации и гидроинъекционной деламинации СТ от ВПМ сетчатки. При помощи BSS, подаваемого под высоким давлением, осуществлялось отделение ЗГМ от поверхности сетчатки [Лыскин П.В., Лозинская О.Л., Шацких А.В. с соав. Гидросепарация и гидроинъекционая деламинация стекловидного тела от внутренней пограничной мембраны сетчатки (экспериментальное морфологическое исследование) // Офтальмохирургия. - 2008. - N 4. - С. 44-46; Патент РФ на полезную модель №74564 от 15.01.2008]. При этом сложно дозировать давление подаваемого BSS и невозможно осуществлять эту методику без участия ассистента. Кроме того, возможно повреждение сетчатки струей жидкости под большим напором. Немаловажен факт повышения ВГД при использовании клапанных систем в момент нагнетания BSS.
В 2012 году Takeuchi M. и соавторы описали технику интраоперационной индукции ЗОСТ при помощи скрепера с алмазным напылением. Это метод не исключает риски повреждения тонких структур сетчатки и зрительного нерва, его эффективность не доказана [Non-aspiration technique to induce posterior vitreous detachment in minimum incision vitrectomy system. Takeuchi M, Takayama K, Sato T, Ishikawa S, Fujii S, Sakurai Y. Br J Ophthalmol. 2012 Nov; 96(11): 1378-9. doi: 10.1136/bjophthalmol-2012-301628. Epub 2012 Sep 13].
В 2020 году Cernichiaro-Espinosa L.A. с соавторами предложили методику удаление задних кортикальных слоев СТ при помощи гибкой петли. Но исследований, подтверждавших безопасность и эффективность этой методики, не проводилось [Novel surgical technique for inducing posterior vitreous detachment during pars plana vitrectomy for pediatric patients using a flexible loop.Cernichiaro-Espinosa LA, Berrocal AM. Retin Cases Brief Rep.2020 Spring;14(2):137-140].
Группа иностранных авторов предложила использовать специальный крючок, изготовленный самостоятельно из инъекционной иглы (наружный диаметр 0,6 мм, 23G), для удаления кортикальных слоев СТ и эпиретинальных мембран. Этот метод является травмоопасным ввиду необходимости работы иглой в непосредственной близости к сетчатке [Tang WY, Zhang T, Wang KY, Chang Q, Huang X, Xu GZ. A simple new technique for the induction of residual posterior vitreous cortex removal and membrane peeling. Int J Ophthalmol. 2021 Apr 18;14(4):622-625. doi: 10.18240/ijo.2021.04.21. ECollection 2021].
Перечисленные выше методики можно назвать «механическими». В результате использования «механических» способов в 12-69% возможны ятрогенные повреждения сетчатки [Quiroz H., Buzney S.M., Furukawa H. et al. Enzymatically induced posterior vitreous detachment abstract // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1984. - Vol. 25 (Suppl). - P. 307].
Несмотря на большое количество описанных методик, достижение интраоперационной индукции ЗОСТ по-прежнему остается нерешенной задачей и требует новаторских обоснованных решений.
Задачей изобретения является создание эффективной, доступной для практического применения и атравматичной методики интраоперационной индукции ЗОСТ в хирургическом лечении различной витреоретинальной патологии.
Предлагаемый метод интаоперационной индукции ЗОСТ применим для хирургического лечения различной макулярной патологии сетчатки и зрительного нерва, в том числе при лечении макулярных разрывов сетчатки и эпиретинальных мембран различного генеза, а также в хирургии отслойки сетчатки, ретинопатии недоношенных и других заболеваниях витреоретинального интерфейса и стекловидного тела при условии прилежания сетчатки парапапиллярно).
Техническим результатом предлагаемого способа является интраоперационное отделение задних кортикальных слоев стекловидного тела от сетчатки, как необходимый этап для последующего проведения витреоретинальной хирургии, за максимально короткий временной период с минимальными рисками повреждения структур глазного дна и без применения красителей, обеспечивающее высокий функциональный и анатомический результат хирургического лечения различных заболеваний сетчатки, зрительного нерва и стекловидного тела.
Преимущества предлагаемого способа:
- выполняется без окрашивания СТ, следовательно, исключено токсическое воздействие красителя на структуры глаза;
- уменьшение длительности оперативного вмешательства;
- атравматичность;
- техническая простота выполнения;
- возможность легкого интраоперационного диагностирования наличия или отсутствия полной ЗОСТ без окрашивания;
- отсутствие необходимости использовать «специальные» инструменты для осуществления индукции ЗОСТ;
- высокая эффективность в качестве первого этапа операции для беспрепятственного проведения последующей хирургии;
- универсальность методики (применима при различных заболеваниях сетчатки, ДЗН и стекловидного тела).
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем выполнение перфорации в ЗГМ, согласно изобретению, наконечник витреотома подводят к поверхности сетчатки в верхнем квадранте ДЗН парапапиллярно (0,5 мм от края ДЗН), при этом расстояние от края инструмента до поверхности сетчатки составляет 0,5 мм, а окно витреотома располагают параллельно поверхности глазного дна и направляют в сторону, противоположную центру ДЗН и вверх по вертикальной оси в направлении 12-ти часов; затем создают максимальный вакуум (650 мм.рт.ст.) для всасывания волокон СТ в окно витреотома до появление волны ЗГМ концентрично ДЗН, иллюстрирующий локальную ЗОСТ парапапиллярно; далее переходят из режима «вакуума» в режим «резов» с частотой 5000 резов и максимальным вакуумом (650 мм.рт.ст.) и выполняют локальную витрэктомию с захватом и перфорацией ЗГМ, оставляя витреотом неподвижным в течение 2-3 секунд; постановку витреотома, создание волны ЗГМ, локальную витрэктомию и перфорацию ЗГМ выполняют таким же образом в парапапиллярных зонах, соответствующих нижнему (6 часов) и назальному (9 часов) квадрантам ДЗН; далее в режиме «вакуум» движениями от ДЗН к периферии аспирационным методом подтягивают кортикальные слои СТ и производят отрыв ЗГМ от края ДЗН и отделение СТ от поверхности сетчатки от центра к периферии.
Технический результат достигается за счет того, что:
- наносят перфорации в ЗГМ концентрично ДЗН с носовой, верхней (12 часов) и нижней (6 часов) сторон. Крепление задних кортикальных слоев СТ максимально прочное по краю ДЗН. ЗГМ, являющаяся истинной базальной мембраной, покрывает сетчатку, как сплошная «вуаль» или «пленка». Она плотно прижата к поверхности сетчатки при отсутствии ЗОСТ или же местами отходит от поверхности глазного дна при частичной ЗОСТ, тогда замкнутое ретрогиалоидное пространство полностью заполнено жидкостью. При попытке отделения ЗГМ путем тракции (аспирационно-тракционный метод) возникает «мембрано-вакуумный эффект»: в ретрогиалоидном пространстве возникает разряжение (отрицательное давление), которое препятствует отделению СТ от сетчатки. Чем большую площадь мембраны одномоментно пытается поднять хирург, тем большие силы противодействуют и мешают это сделать. Указанные выше силы гораздо больше, чем сила, удерживающая задние кортикальные слои СТ по краю ДЗН. Согласно закону Паскаля, чтобы уравновесить давление в ретрогиалоидном пространстве и в центральных отделах витреальной полости, необходимо обеспечить приток жидкости под ЗГМ. Это возможно только при нарушении ее целостности. При нанесении перфораций в ЗГМ создаются условия для проникновения жидкости в ретрогиалоидное пространство и индукции ЗОСТ. Дальнейшее отделение ЗГМ от ДЗН не составляет особого труда;
- исключают манипуляции с височной стороны ДЗН во избежание травмирования области папилломакулярного пучка нервных волокон зрительного нерва;
- работа наконечником витреотома на расстоянии не менее 0,5 мм от поверхности сетчатки и края ДЗН, а также направление окна витреотома параллельно поверхности глазного дна сводит к минимуму риски ятрогенного повреждения выше указанных тонких структур даже на максимальном вакууме при условии прилежания сетчатки в этих зонах;
- аспирация задних кортикальных слоев СТ концентрично ДЗН в процессе работы витреотома в режиме вакуум позволяет визуализировать прозрачные структуры задних кортикальных слоев СТ. При активном аспирационном воздействии на СТ по краю ДЗН появляется характерная «волна», которая по сути представляет собой складку задней гиалоидной мембраны СТ парапапиллярно, а также область натяжения ЗГМ в области ее прочного крепления по краю ДЗН. Это возможно за счет того, что задние кортикальные слои стекловидного тела плотно сращены с краем ДЗН, но не с парапапиллярной сетчаткой, где и происходит подъем ЗГМ. При вакуумном воздействии на кортикальные слои СТ концентрично ДЗН и натяжении СТ в области крепления к ДЗН можно визуализировать кольцо Вейса, еще не отделенное от ДЗН. Это позволяет индуцировать ЗОСТ без применения красителей, которые могут оказывать токсическое воздействие на структуры глазного дна, а также не увеличивать продолжительность операции на время, необходимое для введения и последующего удаления красящего вещества из витреальной полости;
- чередование работы витреотома в режиме «резы» и «вакуум», оставляя в неподвижном фиксированном положении наконечник витреотома, позволяет визуализировать прозрачные задние кортикальные слои стекловидного тела в парапапиллярной зоне без окрашивания;
Следует отметить, что предлагаемая методика позволяет быстро диагностировать наличие или отсутствие полной ЗОСТ интраоперационно без применения красителей. Кольцо Вейса определяется не всегда даже при наличии полной ЗОСТ. При аспирации СТ концентрично ДЗН, в случае полного ЗОСТ, характерная «волна» вокруг ДЗН не наблюдается. Это говорит об отделении СТ от ДЗН. Учитывая, что крепление задних кортикальных слоев СТ наиболее прочное в области ДЗН, можно с уверенностью говорить о полной ЗОСТ, за исключением случаев патологической фиксации СТ к сетчатке.
Способ осуществляется следующим образом.
Применяют стандартную трансконьюктивальнуюя 3-хпортовую технику хирургии 25-27G. Вакуум - от 0 до 650 мм рт.ст. Частота резов - 5000-10000 в минуту. После стандартной трансконъюнктивальной установки портов, приступают непосредственно к этапам предлагаемого способа интраоперационной индукции ЗОСТ.
ДЗН условно разделяют на 4 квадранта, подобно окружности: верхний и нижний, а также назальный и темпоральный. Все манипуляции по отделению задних кортикальных слоев СТ производят парапапиллярно в секторах, соответствующих верхнему (12 часов), нижнему(6 часов) и назальному квадрантам ДЗН. При этом красители не применяют.
Наконечник витреотома подводят к поверхности сетчатки в верхнем квадранте ДЗН парапапиллярно (0,5 мм от края ДЗН), при этом расстояние от края инструмента до поверхности сетчатки составляет 0,5 мм, а окно витреотома располагают параллельно поверхности глазного дна и направляют в сторону, противоположную центру ДЗН, а именно - вверх по вертикальной оси на 12 часов; затем создают максимальный вакуум для всасывания волокон СТ в окно витреотома до появление характерной «волны» ЗГМ концентрично ДЗН, иллюстрирующей окклюзию окна витреотома СТ и подъем СТ над сетчаткой; далее переходят из режима «вакуума» в режим «резов» с частотой 5000 и максимальным вакуумом (650 мм. рт.ст.) и выполняют локальную витрэктомию с захватом и перфорацией ЗГМ, оставляя витреотом неподвижным в течение 2-3 секунд. Все это позволяет перфорировать заднюю гиалоидную мембрану концентрично ДЗН на расстоянии 0,3-0,5 мм от его края.
Постановку витреотома, создание характерной «волны» ЗГМ, локальную витрэктомию и перфорацию ЗГМ выполняют таким же образом в парапапиллярных облястях сетчатки, соответствующих нижнему (6 часов) и назальному (9 часов) квадрантам ДЗН; далее в режиме «вакуум» аспирационным методом движениями от ДЗН к периферии подтягивают кортикальные слои СТ и производят отделение ЗГМ от сетчатки и ДЗН, которое обеспечивается током жидкости в ретрогиалоидное пространство через образовавшиеся ятрогенные перфорационные отверстия в ЗГМ. После этого в проекции ДЗН появляется кольцо Вейса. При необходимости, при особенно прочном креплении СТ к сетчатке и ДЗН и, как следствие, затруднении индукции ЗОСТ, всю описанную выше процедуру выполняют повторно.
Клинически пример. Пациентка Н., 60 лет. Обратилась с жалобами на снижение зрения и искажения на правом глазу в течение 3-х месяцев. МКОЗ 0.1 н/к. По данным СОКТ: первичный сквозной макулярный разрыв сетчатки, минимальный диаметр разрыва 370 мкм. На парном глазу патологии не обнаружено.
При офтальмоскопии левого глаза обнаружен сквозной макулярным разрывом сетчатки. Диагноз: первичный сквозной макулярный разрыв сетчатки среднего диаметра.
Пациентка прооперирована с использованием предлагаемого способа. Ин-траоперационная ЗОСТ была индуцирована за 15-20 секунд, без повреждения структур глазного дна, без применения красителей. В последоперационном периоде достигнуты высокие функциональные и анатомические результаты. Через 1 месяц после операции MP закрыт. МКОЗ 0.5. Через 3 месяца после операции MP закрыт, МКОЗ 0,7. Через 6 и 12 месяцев после операции состояние без существенной динамики.
Всего с применением предлагаемого способа прооперированы 50 пациентов с первичным и вторичным макулярным разрывом сетчатки, идиопатическим эпиретинальным фиброзом, посттромботической ретинолпатией, ретинопатией недоношенных, регматогенной отслойкой сетчатки, экссудативным увеитом и диабетической ретинопатией. Во всех случаях достигнут заявляемый технический результат.
Таким образом, заявляемый способ позволяет выполнить интраоперационное отделение задних кортикальных слоев стекловидного тела от сетчатки, как необходимый этап для последующего проведения витреоретинальной хирургии, за максимально короткий временной период с минимальными рисками повреждения структур глазного дна и без применения красителей, обеспечивающее высокий функциональный и анатомический результат хирургического лечения различных заболеваний сетчатки, зрительного нерва и стекловидного тела.