СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА СУПИНАЦИИ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ И СТОПЫ
METHOD OF TREATING RECURRENCE OF HEEL BONE AND FOOT SUPINATION

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии. Может быть использовано для проведения хирургического лечения деформаций стоп при рецидиве супинации пяточной кости и стопы путем осуществления артродеза таранно-пяточного и таранно-ладьевидного суставов стопы.
Известны различные способы лечения рецидива супинации пяточной кости и стопы [Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р. Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. - 360 с.], включающие проведение артродеза таранно-пяточного сустава стопы путем осуществления остеотомии, устранения супинации пяточной кости и стопы, наложения аппарата внешней фиксации.
Однако выполнение остеотомии таранной кости повышает риск возникновения послеоперационных осложнений, в частности развития асептического некроза, и тем самым увеличивает сроки реабилитационного периода.
Известен также способ лечения рецидивов деформаций стоп после хирургического лечения косолапости [Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983, с.267], включающий артродез таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, отделение от тыльно-наружной поверхности пяточной кости мышечного брюшка коротких разгибателей пальцев стопы вместе с тонкой кортикальной пластиной и отведение ее дистально, заполнение свободного между костями пространства костными аутотрансплантатами, полученными при резекции суставов.
Однако при максимальной выраженности деформации, сопровождающейся резким ослаблением функции трехглавой мышцы, выраженной супинацией и приведением переднего отдела, ригидным состоянием разгибателей стопы и малоберцовой группы мышц, данный способ малоэффективен, так как при его использовании не происходит полного корригирования всех компонентов деформации и создания условий для улучшения функции трехглавой мышцы голени и нагрузки на передний отдел стопы. В результате у пациентов отмечается нарушение походки и формирование пяточной деформации стопы.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ лечения рецидива супинации пяточной кости и стопы, а именно способ лечения вторичной многоплоскостной деформации стоп после оперативной коррекции косолапости [патент RU на изобретение №2226079]. Данный способ включает в себя выполнение артродеза таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного и таранно-пяточного суставов. После производят отделение от места прикрепления вместе с кортикальной пластинкой коротких разгибателей пальцев. Заполняют полученными при резекции суставов костными аутотрансплантатами свободные межкостные пространства. Осуществляют удлинение сухожилий передней большеберцовой мышцы, общего разгибателя пальцев и короткой малоберцовой мышцы, а также укорочение ахиллова сухожилия и пересадку на пяточный бугор сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Производят открытое вправление вывиха в 1 плюснефаланговом суставе и фиксацию достигнутого положения спицами, проведенными через пяточную, таранную и дистальный эпиметафиз большеберцовой кости, через таранную и ладьевидную, пяточную и кубовидную, а также через первый палец и первую плюсневую кость.
Однако в данном способе при осуществлении клиновидной резекции производят удаление костного клина в трех суставах, вследствие чего происходит укорочение длины стопы. Выполнение не жесткой фиксации спицами способствует возникновению воспаления мягких тканей около спиц, т.к. во время резорбции костной ткани будет происходить их смещение.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение реконструкции анатомичности и формы стопы при сокращении сроков реабилитационного периода и уменьшении травматичности проводимого хирургического вмешательства.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе лечения рецидива супинации пяточной кости и стопы, включающем осуществление хирургического доступа, выполнение артродеза таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов с удалением их суставных поверхностей, наложение аппарата внешней фиксации и устранение супинации пяточной кости и стопы, удаление суставных поверхностей осуществляют проведением холодно-плазменной аблации в течение 1-3 секунд с энергией плазмы 6-8 эВ и мощностью излучения 250-300 Вт; устранение супинации пяточной кости и стопы производят в послеоперационный период путем выполнения поэтапной дозированной компрессии отдельно в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах.
Заявляется также способ лечения рецидива супинации пяточной кости и стопы с вышеописанными признаками, в котором хирургический доступ осуществляют путем выполнения разреза с латеральной стороны сухожилия передней большеберцовой мышцы и таранно-пяточного сустава ниже на 1-1,5 см верхушки наружной лодыжки.
Заявляется также способ лечения рецидива супинации пяточной кости и стопы с вышеописанными признаками, в котором для проведения холодно-плазменной аблации осуществляют установку через выполненный разрез манипуляционного устройства по типу троакара, введение через него в зону таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов физиологического раствора и электрода холодно-плазменного аблатора.
Заявляется также способ лечения рецидива супинации пяточной кости и стопы с вышеописанными признаками, в котором наложение аппарата внешней фиксации осуществляют путем проведения по две перекрещивающиеся спицы через среднюю, нижнюю треть голени и таранную кость, натягивания спиц и фиксирования в кольцах, соединяя их между собой, проведения двух перекрещивающихся спиц через пяточную кость и одной спицы через головки плюсневых костей, натягивания спиц и фиксирования в полукольцах, соединяя последние между собой с возможностью образования замкнутой фигурной опоры аппарата внешней фиксации и установленными кольцами, проведения одной спицы через ладьевидную кость, натягивая ее в полукольце и присоединяя с помощью трех штанг к установленному в зоне таранной кости кольцу.
Заявляется также способ лечения рецидива супинации пяточной кости и стопы с вышеописанными признаками, в котором поэтапную дозированную компрессию осуществляют начиная со 2-х суток после операции по 1 мм в сутки в течение 5-7 дней в таранно-ладьевидном суставе и 7-10 дней в таранно-пяточном суставе.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в решении поставленной ранее задачи. Совокупность признаков выполнения данного способа позволяет обеспечить полную реконструкцию анатомичности и формы стопы. Использование в заявляемом способе холодно-плазменной аблации позволяет осуществить щадящее удаление суставных поверхностей без излишнего повреждения окружающей здоровой ткани и достижения более гладкого контура суставной поверхности за счет денатурации белка, что способствует более быстрому образованию анкилоза, а следовательно сокращению сроков реабилитационного периода. Применение холодной плазмы, поток которой обладает коагулирующим воздействием, способствует также снижению кровопотери, а в ряде случаев ее исключению практически полностью. Конструкция электродов позволяет уменьшить объем операционного поля - разрез порядка 1 см, что, в свою очередь, снижает травматичность проводимого хирургического вмешательства. Выполнение холодно-плазменной аблации с заявляемыми в данной заявке параметрами позволяет наиболее эффективно обеспечить решение основных задач проводимого лечения.
Выполнение поэтапной дозированной компрессии отдельно в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах позволяет с учетом их анатомического строения упростить процесс монтажа аппарата внешней фиксации и снизить его вес путем использования меньшего количества элементов, что, следовательно, способствует уменьшению травматичности проводимого лечения и улучшению качества жизни пациентов во время реабилитационного периода.
Наложение аппарата внешней фиксации позволяет не только производить компрессию суставов для устранения супинации пяточной кости и стопы, но и обеспечить жесткую фиксацию достигнутого положения стопы за счет проведенных через костные структуры спиц, закрепленных во внешних опорах аппарата, что, в свою очередь, снижает риск возникновения воспалительных процессов мягких тканей во время резорбции костной ткани.
Проведение поэтапной дозированной компрессии в послеоперационный период позволяет равномерно устранить деформацию стопы, что, в свою очередь, снижает риск возникновения послеоперационных осложнений.
Заявляемый способ лечения рецидива супинации пяточной кости и стопы осуществляют следующим образом.
Укладывают больного на операционном столе на спине, подкладывают валики под коленный сустав и нижнюю треть голени. Производят обработку операционного поля. Осуществляют хирургический доступ к таранно-ладьевидному суставу путем выполнения разреза длиной порядка 1 см с латеральной стороны сухожилия передней большеберцовой мышцы и таранно-пяточного сустава ниже на 1-1,5 см верхушки наружной лодыжки. Выполняют артродез таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов с удалением их суставных поверхностей, которое осуществляют проведением холодно-плазменной аблации. Для этого производят установку через выполненный разрез манипуляционного устройства по типу троакара с диаметром, например, 3 мм. Установку троакара осуществляют под контролем электронно-оптического преобразователя по введенной ранее в зону суставов направляющей игле. Вводят через полость троакара в зону таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов 0,9% физиологический раствор и электрод холодно-плазменного аблатора. Осуществляют холодно-плазменную аблацию поверхностей суставов в течение 1-3 сек с энергией плазмы 6-8 эВ и мощностью излучения 250-300 Вт. Удаляют электрод и троакар. В случае наличия остеофитов производят их удаление путем выскабливания изогнутой ложкой Фолькмана, проведенной через выполненный разрез и созданное троакаром отверстие. Производят наложение аппарата внешней фиксации. Для этого проводят по две перекрещивающиеся спицы через среднюю, нижнюю треть голени и таранную кость. Спицы натягивают и фиксируют в кольцах, соединяя их между собой штангами. Проводят две перекрещивающиеся спицы через пяточную кость и одну спицу через головки плюсневых костей. Спицы натягивают и фиксируют в полукольцах, соединяя последние между собой планками с возможностью образования замкнутой фигурной опоры аппарата внешней фиксации и установленными кольцами с помощью выносных планок. Проводят одну спицу через ладьевидную кость, натягивая ее в полукольце и присоединяя с помощью трех штанг к установленному в зоне таранной кости кольцу. Рану ушивают и накладывают на нее антисептическую повязку.
Осуществляют устранение супинации пяточной кости путем выполнения в послеоперационный период поэтапной дозированной компрессии отдельно в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах. Для чего начиная со 2-х суток после операции производят компрессию по 1 мм в сутки отдельно в течение 5-7 дней в таранно-ладьевидном суставе и 7-10 дней в таранно-пяточном суставе. Контроль степени компрессии осуществляют с помощью рентгенологического контроля. Через 3-3,5 месяца после операции после достижения стабильного артродеза голеностопного сустава аппарат внешней фиксации демонтируют.
Пример
Больная В., 47 лет, поступила в клинику с диагнозом: «Рецидив врожденной косолапости. Супинационная варусная деформация стопы и пяточной кости. Деформирующий артроз таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов. Выраженный болевой синдром. Нарушение функции стопы II степени».
Из анамнеза: 28 лет назад была выполнена операция по исправлению врожденной косолапости - клиновидная резекция таранной и ладьевидной костей, трехсуставной артродез стопы.
На рентгенограмме: артродез в таранно-ладьевидном и таранно-пяточном суставах не состоялся, на всем протяжении данных суставов прослеживают наличие суставной щели и краевых остеофитов. Результаты компьютерно-томографического исследования подтвердили отсутствие анкилоза в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах.
Была проведена операция по описанному в заявляемой заявке способу: выполнили артродез таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов с удалением суставных поверхностей с помощью обрабатывания их холодной плазмой с использованием аппарата «ArthroCare» (электрод «Paragon») в течение 3-х секунд с энергией плазмы 7 эВ и мощностью излучения 250 Вт и удалением краевых остеофитов путем выскабливания ложкой Фолькмана, наложили аппарат внешней фиксации.
В послеоперационный период начиная со 2-х суток производили дозированную компрессию по 1 мм в сутки отдельно в течение 6 дней в таранно-ладьевидном и 8 дней в таранно-пяточном суставах.
Через 2,5 месяца после операции на контрольной рентгенограмме отметили: полное сращение - состоявшийся анкилоз. Через 3 месяца после операции аппарат внешней фиксации демонтировали. Больной было рекомендовано ношение ортопедической обуви в течение 1 года. Через 3,5 месяца после операции больная приступила к работе с полным восстановлением функции в голеностопном суставе и полной реконструкцией стопы.