Способ лечения буллезной кератопатии
METHOD OF TREATING BULLOUS KERATOPATHY

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано для лечения болевой стадии буллезной кератопатии.
Буллезная кератопатия (БК) - это дистрофия роговицы, развивающаяся в результате потери клеток эндотелия. Повреждение эндотелиальных клеток ведет к развитию хронического отека роговицы с последующим нарушением ее трофики, образованием стойких помутнений, снижением остроты зрения вплоть до слепоты и развитием болевого синдрома. Развитие болевого синдрома связано с появлением множества булл - эпителиальных пузырей, наполненных пропотевающей сквозь строму роговицы жидкостью, периодически наступающим их разрывом и клинически классифицируется как один из видов рецидивирующей эрозии роговицы. Самопроизвольное вскрытие булл характеризуется развитием болевого синдрома разной степени выраженности - от ощущения инородного тела до сильной боли, а также выраженной светобоязни и слезотечения. Этот вид БК относится к далекозашедшей стадии БК и носит название «болящая буллезная кератопатия».
Известен способ лечения буллезной кератопатии путем интерламеллярной пересадки задней капсулы хрусталика (ЗКХ), выполняющей роль биологической мембраны (АС СССР N 810235, кл. A61F 9/007, 1981), заключающийся в следующем. Отступив на 1 мм от лимба, делают надрез роговицы на 2/3 окружности. Затем производят расслоение роговицы на глубине 4/5 ее толщины и отворачивают поверхностный листок роговицы. В межслойное пространство помещают донорский лоскут ЗКХ, прикрывают верхним листком роговицы. Далее рану ушивают узловыми швами.
Недостатками этого способа являются: большая техническая сложность выкраивания ЗКХ из-за ее непрочности, зависимость от свежего донорского материала, невозможность создания банка трансплантационного материала.
Известен способ лечения буллезной кератопатии путем послойной кератопластики, заключающийся в следующем. Трепаном производят насечку на 0,9 мм и на этой глубине расслаивают роговицу. На дно приготовленного ложа укладывают желатиновую пленку, выкроенную тем же трепаном, возвращают на место диск роговицы и фиксируют швами 10-00, удаляют некротизированный эпителий роговицы, закапывают дезинфицирующие капли, накладывают повязку (Патент RU 2082364 С1, опубл. 27.06.1997).
Недостатками известного способа являются: трудоемкость способа, связанная с необходимостью наложения значительного количества швов, требующих в дальнейшем их обязательного удаления, что часто приводит к формированию индуцированного астигматизма роговицы за счет формирования рубца, а также побочные осложнения в виде снижения качества зрения после операции.
Известен способ лечения буллезной кератопатии, заключающийся в том, что в лимбальной части роговицы формируют тоннель шириной 2,5-3,0 мм и длиной 2,5-3,0 мм. Производят расслаивание стромы роговицы на глубине 2/3 ее толщины с последующим формированием интрастромального кармана округлой формы с диаметром 8,5-9,0 мм. В сформированный интрастромальный карман имплантируют в сложенном виде, с использованием стандартного инжектора для имплантации интраокулярных линз, гидрогелевый диск с диаметром 8,0 мм и толщиной 0,1 мм. (Патент RU 2405513 С1, опубл. 10.12.2010).
Недостатками данного способа являются высокая травматичность роговицы при ее механическом расслаивании, опасность кровотечения из сосудов лимба, малая воспроизводимость и точность.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения буллезной кератопатии, заключающийся в следующем. После стандартной обработки операционного поля под местной анестезией деэпителизируют роговицу, затем микрокератомом ПокетМейкер (PocketMaker) (Dioptex Gmbh, Austria) производят тоннель шириной 3,0 мм и длиной 2,5 мм, далее формируют карман в строме роговицы на заданной глубине: 300, 450, 500 мкм с учетом толщины роговицы по данным пахиметрии. В сформированный интрастромальный карман имплантируют в сложенном виде гидрогелевый диск необходимого диаметра 6-9 мм, толщиной 0,09 мм. После имплантации гидрогелевого диска происходит самогерметизация роговичного тоннеля. В качестве гидрогелевого диска используют стандартную контактную линзу из полимерного материала (производитель: Bausch & Lomb, США).
Недостатком известного способа является то, что микрокератом ПокетМейкер разработан для формирования интерламеллярного роговичного кармана при кератоконусе и его использование для выполнения разрезов на утолщенной, отечной роговице при буллезной кератопатии сопряжено с риском осложнений. Кроме того, использование в качестве гидрогелевого импланта стандартной контактной линзы требует дополнительных манипуляций по выкраиванию импланта нужного диаметра.
Задачей изобретения является уменьшение травматичности способа и повышение его эффективности.
Технической результат: уменьшение травматичности операции, повышение точности и воспроизводимости вмешательства, исключение условий для развития индуцированного послеоперационного астигматизма роговицы.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Предварительно, с помощью оптической когерентной томографии определяют наименьшую толщину роговицы без эпителиального слоя. После стандартной обработки операционного поля, под местной анестезией, деэпителизируют роговицу для улучшения ее прозрачности. С помощью излучения фемтосекундного лазера формируют интрастромальный карман, выполняя плоскостной круговой ламеллярный срез роговицы диаметром 8,0-9,0 мм на глубине, составляющей не менее 2/3 минимальной толщины стромы роговицы. По краю сформированного интрастромального кармана с помощью ножа или излучения фемтолазера формируют разрез роговицы длиной 2,5-3,0 мм на глубину ранее выполненного ламеллярного среза. В сформированный интрастромальный карман имплантируют в сложенном виде гидрогелевый диск необходимого диаметра и толщиной 0,1 мм. На разрез роговицы накладывают непрерывный шов нейлон 10/0. Накладывают лечебную контактную линзу.
В качестве гидрогелевого импланта используют диски из сополимера гидрогеля диаметром 7,0 или 8,0 мм (производитель ООО "Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза").
Предлагаемым способом прооперировано 6 пациентов с буллезной кератопатией. Прослежены отдаленные результаты в сроки от 2 до 6 месяцев. У всех больных купировался болевой синдром, произошло уменьшение отека роговицы, повысилась ее прозрачность.
Определяющими отличиями предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
1) с помощью фемтосекундного лазера формируют интрастромальный карман диаметром 8,0-9,0 мм и глубиной залегания не менее 2/3 минимальной толщины стромы роговицы, что позволяет выполнять разрезы с высокой точностью и качеством, недоступным при выполнении механических разрезов с помощью микрокератома, уменьшить травматичность операции, исключить побочные осложнения;
2) в качестве имплантата используют гидрогелевый диск из сополимера гидрогеля диаметром 7,0 или 8,0 мм и толщиной 0,1 мм, обеспечивающий стабильный результат лечения на длительный срок.
Фемтолазезерная диссекция тканей роговицы, в том числе при ее отеке, позволяет повысить эффективность операции за счет обеспечения высокоточных разрезов и исключения побочных осложнений (Nada О, Marian A, Tran-Khanh N, et al. Effect of Corneal Hydration on the Quality of the Femtosecond Laser Anterior Lamellar Cut. Chakravarti S, ed. PLoS ONE. 2014;9(6):e98852. doi:10.1371/journal.pone.0098852.).
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациентка К, поступила в клинику с жалобами на выраженные боли, рези в правом глазу, слезотечение, светобоязнь. Диагноз: буллезная кератопатия, артифакия справа.
Проведено обследование, включавшее стандартные диагностические исследования, а также определение толщины роговицы методом оптической когерентной томографии. Толщина отечной роговицы без эпителиального слоя составила 650 мкм.
Больной проведено лечение буллезной кератопатии правого глаза заявляемым способом.
В операционной под местной капельной анестезией произведено механическое удаление эпителиального слоя для улучшения прозрачности роговицы. С помощью излучения фемтолазера сформирован интрастромальный карман диаметром 8,0 мм на глубине 500 мкм. По краю сформированного интрастромального кармана с помощью излучения фемтолазера произведен разрез роговицы длиной 2,5 мм на глубину 500 мкм, осуществлен вход в карман и с помощью шпателя произведено разделение фемто мостиков по всей площади кармана. С помощью шпателя в карман имплантирован гидрогелевый диск диаметром 7,0 мм и толщиной 0,1 мм. На разрез роговицы наложен непрерывный шов нейлон 10/0. Наложена лечебная контактная линза.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось исчезновение явлений раздражения глаза, исчезновение болевого синдрома, уменьшение отека эпителия и стромы роговицы над имплантированным гидрогелевым диском. В отдаленные сроки отмечалось дальнейшее уменьшение отека роговицы.
Пример 2.
Пациентка К., поступила в клинику с диагнозом буллезная кератопатия, артифакия справа.
Проведено определение толщины роговицы методом оптической когерентной томографии. Толщина отечной роговицы без эпителиального слоя составила 600 мкм.
Больной проведено лечение буллезной кератопатии правого глаза заявляемым способом.
В операционной под местной капельной анестезией произведено механическое удаление эпителиального слоя для улучшения прозрачности роговицы. С помощью излучения фемтолазера сформирован интрастромальный карман диаметром 9,0 мм на глубине 500 мкм. По краю сформированного интрастромального кармана произведен разрез роговицы длиной 3,0 мм на глубину 500 мкм, осуществлен вход в карман и с помощью шпателя произведено разделение фемто мостиков по всей площади кармана. С помощью шпателя в карман имплантирован гидрогелевый диск диаметром 8,0 мм толщиной 0,1 мм. На разрез роговицы наложен непрерывный шов нейлон 10/0. Наложена лечебная контактная линза. В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось исчезновение болевого синдрома, уменьшение раздражения глаза, уменьшение отека. В отдаленные сроки отмечалось дальнейшее постепенное уменьшение отека роговицы.
Способ позволяет уменьшить травматичность операции, повысить точность и воспроизводимость вмешательства, исключить побочные осложнения.