Способ определения мест установки манипуляционных троакаров при внебрюшинной пластике паховых и бедренных грыж
METHOD FOR LOCATING MANIPULATION TROCARS IN INTRAPERITONEAL PLASTIC SURGERY OF INGUINAL AND FEMORAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, в частности, к внебрюшинной пластике и может использовано для лапароскопического лечения паховых и бедренных грыж.
В хирургическом лечении паховых и бедренных грыж операцией выбора является ненатяжная пластика с использованием сетчатого имплантата, позволяющая уменьшить частоту рецидивов [1]. В настоящее время в плановой хирургии грыж используют современные лапароскопические методы лечения, к которым относятся трансабдоминальная предбрюшинная пластика и тотальная экстраперитонеальная (внебрющинная) пластика. Трансабдоминальную предбрюшинную пластику выполняют через брюшную полость, объем которой позволяет использовать различные варианты установки манипуляционных троакаров. Применение внебрюшинной пластики при паховых и бедренных грыжах  является весьма перспективным, поскольку  при ее использовании оперативное вмешательство проходит вне брюшной полости и риск повреждения ее органов и брюшины минимален и болевые ощущения пациента в послеоперационном периоде ниже. Однако для выделения грыжевого мешка и установки сетчатого имплантата, то есть основного оперативного приёма данной пластики, хирургу необходимо создать искусственное пространство между брюшиной и прямой мышцей живота. Это пространство создают посредством манипуляционных троакаров, а именно, после введения оптического троакара и баллонной диссекции в предбрюшинное пространство устанавливают дополнительные, так называемые рабочие, два троакара [2]. При этом выбирают один из двух вариантов установки манипуляционных троакаров. В одном из них троакары устанавливают ниже оптического троакара по срединной линии, соединяющей пупок и лонное сочленение, в другом, один из рабочих троакаров располагают ниже оптического троакара по срединной линии, а второй - латеральнее оптического троакара. Поскольку выбор варианта установки троакаров в этом способе, который  можно принять в качестве прототипа, лежит на оперирующем хирурге, его опыте в выполнении данного оперативного вмешательства, человеческий фактор остается одним из рисков для качественного исполнения операции, вероятности возникновения интраоперационных осложнений, а также возможности их предотвращения. В этой связи проблема оптимальной установки манипуляционных троакаров при внебрюшинной пластике паховых и бедренных грыж, обеспечивающей адекватную операционную экспозицию и необходимый объем оперативных действий, остается одной из актуальных задач в лапароскопической хирургии.
Для решения этой задачи предложен способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при внебрюшинной пластике паховых и бедренных грыж, который,  как и прототип, включает доступ через оптический и  рабочие троакары, при этом места установки троакаров выбирают из двух  вариантов, согласно одному из них места для установки всех троакаров определяют ниже оптического троакара по срединной линии, соединяющей пупок и лонное сочленение,  согласно другому варианту место для установки одного из рабочих троакаров определяют ниже, а второго - латеральнее оптического троакара. Новый способ отличается тем, что места установки манипуляционных троакаров определяют до операционного вмешательства, для этого вычисляют угол операционного действия в зависимости от анатомических особенностей оперируемого пациента, для чего, используя данные основных анатомических ориентиров оперируемого пациента, строят фигуру треугольника, точки двух вершин которого берут за точки  ввода двух рабочих троакаров, а точку третьей вершины - за проекцию внутреннего пахового кольца, при этом для всех пациентов строят треугольник, точками вершин которого являются середина пупка (E), верхняя передняя подвздошная ость (F) и лонное сочленение (D), внутри этого треугольника дополнительно строят еще один треугольник, точками вершин которого являются: точка С проекции внутреннего пахового кольца на кожу, находящаяся на середине линии, соединяющей переднюю верхнюю ость и лонное сочленение (DF), точка В вершины внутреннего треугольника, нанесенная, отступив от точки Е на 5 см и точка вершины А, нанесенная, отступив 5 см от точки D, далее  измеряют длину сторон АВ, ВС, АС и по теореме косинусов вычисляют косинус угла  между его сторонами АС и ВС по формуле:
далее по таблице косинусов таблицы Брадиса определяют значение этого угла в градусах и, если этот угол  не менее 45 градусов, то точки для установки  всех троакаров наносят ниже оптического троакара  по срединной линии, соединяющей пупок и лонное сочленение,   а если этот угол  менее 45 градусов, то точку для установки одного из рабочих троакаров наносят ниже оптического троакара а второго - латеральнее оптического троакара.
Известно, что одним из ключевых условий для успешного выполнения оперативного вмешательства является расстановка манипуляционных троакаров, обеспечивающая хирургу оптимальный угол операционного действия от 45 до 75 градусов, образованный проводимыми через троакар рабочими инструментами и конкретной точкой объекта оперирования [3,4,5,6].
При внебрюшинной пластике основные манипуляции проводятся в районе внутреннего пахового кольца, следовательно, оптимальный операционный угол между рабочими инструментами необходим по отношению к внутреннему паховому кольцу. Дооперационное вычисление угла операционного действия в зависимости от анатомических особенностей оперируемого пациента и выбор оптимального расположения манипуляционных троакаров в зависимости от угла операционного действия до проведения хирургического вмешательства, позволяет исключить необходимость выбора  мест оптимальной установки манипуляционных троакаров во время проведения операции, и, следовательно, снизить риск человеческого фактора для ее качественного исполнения, то есть выделения грыжевого мешка при косых паховых грыжах, диссекции брюшины от семенного канатика и круглой связки матки при прямых паховых и бедренных грыжах, осуществляемых в области внутреннего пахового кольца, что  не является известным из уровня техники.
Таким образом, новый технический результат, достигаемый заявленным способом, заключается в снижении риска человеческого фактора для качественного исполнения внебрюшинной пластики, осуществляемой в области внутреннего пахового кольца.
Изобретение иллюстрируется рисунками, где на фиг. 1 представлено фото с изображением маркировки мест установки троакаров ниже оптического троакара по срединной линии; на фиг.2 - фото с изображением фрагмента маркировки мест установки одного из рабочих троакаров  ниже, а второго - латеральнее оптического троакара; на фиг.3 представлено фото с изображением фрагмента операции через троакары, установленные ниже оптического троакара по срединной линии; на фиг.4 –  фото с изображением фрагмента операции через троакары, один из которых установлен  ниже, а второй - латеральнее оптического троакара.
Для осуществления заявленного способа вначале, то есть до операционного вмешательства, вычисляют угол операционного действия, который для внебрюшинной пластики представляет собой угол между рабочими инструментами, необходимый по отношению к внутреннему паховому кольцу. Для этого, используя данные основных анатомических ориентиров оперируемого пациента, строят фигуру треугольника, точки двух вершин которого берут за точки  ввода двух рабочих троакаров, а точку третьей вершины - за проекцию внутреннего пахового кольца. Выбор третьей точки обоснован тем, что основные манипуляции проводятся в районе этого кольца, а именно, после создания предбрюшинного пространства баллоном - диссектором и установкой троакаров,  основным этапом операции является выделение грыжевого мешка из пахового канала и диссекция брюшины от элементов семенного канатика у мужчин и круглой связки маки у женщин. Поскольку длины сторон данного треугольника, зависимые от антропометрических данных пациента, есть величина непостоянная, то для всех пациентов строят треугольник, точками вершин которого являются середина пупка (E), верхняя передняя подвздошная ость (F) и лонное сочленение (D). Внутри этого треугольника дополнительно строят еще один треугольник, точками вершин которого являются: точка проекции внутреннего пахового кольца на кожу, находящаяся на середине линии, соединяющей переднюю верхнюю ость и лонное сочленение. В данном примере это точка C, расположенная на середине линии DF. Для исключения конфликта между лапароскопом и первым рабочим троакаром, оптический троакар вводят, отступив 1см от середины пупка, а первый рабочий троакар вводят, отступив, как минимум 4см от оптического. Учитывая это условие, точку B вершины внутреннего треугольника размещают ниже точки Е на 5см по срединной линии. Поскольку для пластики пахового канала используют полипропиленовую сетку размером 10х15см., обязательным условием является то, чтобы лонная кость делила сетку пополам, для чего сетку располагают на 5 см выше лонного сочленения. С учетом этого, точку вершины A наносят, отступив 5см от точки D. Угол между линиями АС и ВС обозначен, как угол «a». При помощи линейки измеряют длину сторон АВ, ВС, АС и по теореме косинусов вычисляют косинус угла «а» по формуле:
После нахождения cos угла «a» по таблице косинусов таблицы Брадиса определяют значение этого угла в градусах и, как сказано выше,если этот угол  не менее 45 градусов, то точки для установки  всех троакаров наносят ниже оптического троакара  по срединной линии, соединяющей пупок и лонное сочленение,   а если этот угол  менее 45 градусов, то точку для установки для установки одного из рабочих троакаров наносят ниже оптического троакара, а второго - латеральнее оптического троакара.
После определения мест (точек) оптимальной установки манипуляционных троакаров, которые наносят маркером на кожу брюшины оперируемого пациента, осуществляют собственно оперативное вмешательство, которое в общем случае можно описать следующим образом.  Используют общую анестезию.  Лапароскопическую стойку устанавливают в ногах у лежащего на спине пациента на стороне грыжи, при этом хирург и ассистент находятся на противоположной стороне. Для оперативного доступа выполняют поперечный разрез кожи под пупком длинной 1,5см на 1см ниже центра пупка. Подкожно жировой слой разводят крючками Фарабефа, оголяя передний листок апоневроза прямой мышцы живота.  Передний листок апоневроза прямой мышцы живота рассекают также в поперечном направлении. Прямую мышцу живота отводят в латеральном направлении крючками, тем самым обнажая задний листок апоневроза. Крючками Фарабефа прямую мышцу живота поднимают вверх, оголяя задний листок апоневроза. Тупым способом в предбрюшинное пространство вводят баллон - диссектор и производят пневмодиссекцию под контролем лапароскопа, создавая первичное пространство для введения рабочих троакаров. В это пространство через разрез в апоневрозе устанавливают троакар Хассона и накладывают экстраперитонеум углекислым газом (CO2) 10-12 мм рт.ст. Для инструментальной диссекции в предбрюшинное первичное пространство под лапароскопическим контролем устанавливают два рабочих троакара в местах, нанесенных маркером на кожу оперируемого пациента до операции
При установке всех троакаров ниже оптического троакара по срединной линии, они могут быть введены непосредственно после наложения экстраперитонеума под контролем лапароскопа.  Для реализации второго варианта один рабочий троакар устанавливают ниже оптического троакара на середине расстояния между пупком и лонным сочленением. Для этого при помощи инструмента одной рукой создают дополнительное пространство, отсекая задний листок апоневроза прямой мышцы живота от общего апоневроза и отсепарировывая прямую мышцу живота от заднего листка. После этого латеральнее оптического троакара устанавливают второй рабочий троакар. В созданном пространстве при помощи электрохирургии выполняют инструментальную диссекцию предбрюшинных структур. Полностью выделяют грыжевой мешок из пахового или бедренного канала. Брюшину отсепаровывают на протяжении как минимум 5 см от внутреннего пахового кольца. У женщин для полного отделения брюшины, после клиппирования, пересекают круглую связку матки. У мужчин выделяют элементы семенного канатика. В искусственно созданное пространство устанавливают полипропиленовую сетку 10×15см без фиксации. Лонная кость делит сетчатый трансплантат пополам. Сетка должна перекрывать внутреннее паховое кольцо, треугольник Гессельбаха, внутреннее бедренное кольцо и запирательное отверстие. После установки сетки экстраперитонеум спускают, раны послойно ушивают.
Пример 1. Больной Т., 53 года.
Поступил в плановом порядке в МАУ ГКБ № 40 02.12.19 г. с жалобами на безболезненное грыжевое выпячивание в правой паховой области, отмечаемое в течение последних двух месяцев.  Диагноз: паховая грыжа справа. Объективно: в правой паховой области определяется продолговатое образование размерами 4×3 см, вправляющееся самостоятельно в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо справа расширено до 2 см. В плановом порядке выполнена внебрюшиная пластика паховой грыжи.
До операции пациенту выполнены антропометрические измерения при помощи линейки. Определён центр пупка и лонная кость. Расстояние от центра пупка до лона составляет 21 см (DE). Отступив 5 см вниз от центра пупка, определили точку установки первого рабочего троакара (B). Отступив 5 см вверх от лонной кости по срединной линии, определили точку установки второго рабочего троакара (A). Расстояние между рабочими троакарами составляет 21 см - 10 см = 11 см. Расстояние от правой верхней передней ости подвздошной кости до лонного сочленения составляет 18 см (FD), следовательно, проекция внутреннего пахового кольца определена, как середина расстоянии FD. Соединяя точки установки рабочих троакаров и проекцию внутреннего пахового кольца получили треугольник ABC и измерили длины  его сторон:  АВ – 11 см, ВС – 12 см, АС – 6 см. (см. фиг.1). По формуле
определяли косинус угла АСВ, а далее по таблице Брадиса определили значение этого угла в градусах. Этот угол является углом операционного действия при будущем оперативном вмешательстве. У данного пациента по вычислениям операционный угол составляет 65 градусов, следовательно, ему показана установка всех троакаров ниже оптического по срединной линии, для чего маркером произведена соответствующая разметка. Операция выполнена вышеописанным образом под общей анестезией с установкой троакаров по маркированной разметке (см. фиг. 3). Брюшину отсепаровывали на протяжении 5 см от внутреннего пахового кольца, выделяя элементы семенного канатика. В искусственно созданное пространство устанавливали полипропиленовую сетку 10х15 см без фиксации. Экстраперитонеум снимали, раны послойно ушивали. Время операции составило 40 минут, интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период протекал гладко, через 3 часа больной стал ходить. Обезболивание проводилось по требованию два раза, через 3 часа после операции и на ночь в/м кеторолак 2.0 мл. На вторые сутки после операции пациент выписан из больницы. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.
Пример 2. Больной Е., 45 лет.
Поступил в плановом порядке в МАУ ГКБ № 40 04.12.19 г. с жалобами на безболезненное грыжевое выпячивание в левой паховой области, отмечаемое в течение последних трёх месяцев.  Диагноз: паховая грыжа слева. Объективно: в левой паховой области определяется продолговатое образование размерами 5х2 см, вправляющееся самостоятельно в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. В плановом порядке выполнена внебрюшинная пластика паховой грыжи. До операции пациенту выполнены антропометрические измерения при помощи линейки. Определён центр пупка и лонная кость. Расстояние от центра пупка до лона составляет 15 см (DE). Отступив 5 см вниз от центра пупка, определили точку установки первого рабочего троакара (B). Отступив 5 см вверх от лонной кости по срединной линии определили точку установки второго рабочего троакара (A). Расстояние между рабочими троакарами составляет 15 см - 10 см = 5 см. Расстояние от правой верхней передней ости подвздошной кости до лонного сочленения составляет 15 см (FD), следовательно, проекция внутреннего пахового кольца определена, как середина расстоянии FD. Соединяя точки установки рабочих троакаров и проекцию внутреннего пахового кольца, получили треугольник ABC и измерили длину его сторон: АВ – 5 см, ВС – 9 см, АС – 6 см. По формуле
определяли косинус угла АСВ, а далее по таблице Брадиса определили значение этого угла в градусах. Этот угол является операционным углом при будущем оперативном вмешательстве. У данного пациента по вычислениям операционный угол составляет 31.59 градусов, следовательно, ему показана установка одного из рабочих троакаров ниже оптического троакара, а второй - латеральнее оптического троакара, для чего маркером произведена соответствующая разметка. Операция выполнена вышеописанным образом под общей анестезией с установкой троакаров по маркированной разметке (см. фиг.4). Время операции составило 65 минут, интраоперационных осложнений не наблюдалось.  После снятия экстраперитонеума углекислый газ из брюшной полости удалён при помощи иглы Вереша. Послеоперационный период протекал гладко, через 3 часа больной стал ходить. Обезболивание проводилось по требованию два раза, через 3 часа после операции и на ночь в/м кеторолак 2.0 мл. На вторые сутки после операции пациент выписан из больницы. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.
Заявляемый способ дооперационного определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при внебрюшинной пластике   паховых и бедренных грыж апробирован в МАУ ГКБ № 40 на базе хирургического отделения № 2 более чем у 20 пациентов с положительным результатом. Данных за осложнения в послеоперационном периоде не выявлено. Таким образом, заявляемый способ позволяет решить проблему оптимальной установки манипуляционных троакаров при внебрюшинной пластике паховых и бедренных грыж, обеспечивающей адекватную операционную экспозицию и необходимый объем оперативных действий.
Источники информации
1. Тарасенко С.В., Копейкин А.А., Ахмедов Ш.И., Баконина И.А. Сравнительный анализ эндоскопических методов лечения паховых грыж // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2015. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sravnitelnyy-analiz-endoskopicheskih-metodov-lecheniya-pahovyh-gryzh (дата обращения: 04.03.2020).
2. Tamme C. et al. Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair (TEP) //Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. – 2003. – Т. 17. – №. 2. – С. 190-195.
3. Joice P, Hanna G, Cuschieri A. Ergonomic evaluation of laparoscopic bowel suturing. Am J Surg. 1998;176:373–8.
4. Van Veelen MA, Meijer DW. Ergonomics and Design of Laparoscopic Instruments: Results of a Survey among Laparoscopic Surgeons. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 1999;9:481–9.
5. Manasnayakorn S, Cuschieri A, Hanna GB. Ideal manipulation angle and instrument length in hand-assisted laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2008;22:924–9.
6. Supe A, Kulkarni G, Supe K. Ergonomics in laparoscopic surgery. J Minimal Access Surg. 2010;6:31.