ЖОМ ДЛЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

Полезная модель относится к медицине, а именно к хирургии и предназначена для резекции печени при ее ранениях и патологических изменениях.
При резекциях печени с целью гемостаза различными авторами были разработаны и использовались специальные зажимы Garre (1912) (Тон Тхат Тунг «Хирургия печени», 1967, с.61), желудочные и кишечные зажимы (Kocher, Е.Л.Березов - цит. из С.А.Боровков «Операции на печени», 1968, с.184), полужесткий винтовой печеночный зажим Боровкова (С.А. Боровков «Операции на печени», 1968, с.184-186), зажимы для операций на печени (Авторское свидетельство СССР №167276, кл. А61В 17/12, 1961.), (Авторское свидетельство СССР №895418, кл. А61В 17/12, 1979), способ резекции печени и печеночный жом (Авторское свидетельство СССР №1291128, кл. А61В 17/00, 17/12, 1986). Однако они не удовлетворяют гепатохирургов, так как имеют технически сложную конструкцию, что усложняет ход операции, увеличивает время ее проведения, травматичность, а также затрудняет процесс послеоперационной очистки и стерилизации инструмента.
Прототип
В качестве прототипа нами выбран полужесткий винтовой печеночный зажим Боровкова (С.А.Боровков «Операции на печени», 1968, с.184-186), состоящий из двух съемных рабочих бранш и рукоятки, обеспечивающей их взаимодействие. Бранши выполнены изогнутыми по длине соответственно выпуклой и вогнутой поверхности печени, имеют желобовидное сечение и продольные прорези по центру. Нижняя бранша жесткая и соответствует профилю вогнутой поверхности печени, а верхняя эластическая имеет на свободном конце стержень с винтовой нарезкой и ползун, передвигающийся по пазам рукоятки. Свободный конец нижней бранши свободно заходит в паз рукоятки. Дистальные концы бранш соединены шарнирно.
С ползуном жестко скреплен винт, конец которого входит в гайку-барашек. Вращение последнего по часовой стрелке перемещает ползун и вызывает распрямление эластической бранши, в результате чего обеспечивается необходимое сдавление печеночной ткани между браншами. Имеющиеся продольные прорези на браншах служат для прошивания печени после произведенной компрессии.
При резекции правой доли печени употребляются бранши с отливами, направленными вправо, а для резекции левой - влево.
Учитывая значительные колебания размеров печени, для каждой доли предназначены по три пары съемных бранш. В рабочем положении при сомкнутых браншах они образуют петлю, наброшенную на долю печени, для предупреждения ее выскальзывания во время низведения инструмента в рану.
Практическое применение этого инструмента, выявляет ряд его недостатков: при индивидуальных колебаниях анатомических размеров и особенностях вариантов оперируемой печени, необходимо в каждом случае индивидуально подбирать сменные бранши при этом в комплект входят лишь три пары бранш разных размеров, что может в определенных ситуациях оказаться недостаточным; в связи с тем, что дистальные концы бранш соединены шарнирно, то для стабилизации между ними доли печени во всех случаях необходима дополнительная препаровка и оперативное выделение диафрагмальной поверхности органа, что дополняет травматичность операции и увеличивает кровопотерю; механизм сближения и фиксации бранш в рабочем положении со сдавлением органа технически сложен, что увеличивает время операции и способствует раннему выходу из строя конструкции.
Целью предлагаемой полезной модели является разработка специального гемостатического жома, надежно обеспечивающего сдавление интраорганных сосудов печени на любом уровне ее резекции.
Описание полезной модели
Схема деталей жома.
1. Верхняя рукоятка;
2. Нижняя рукоятка;
3. Верхняя пластина согнутой нижней рукоятки;
4. Нижняя пластина нижней рукоятки;
5. Верхняя рабочая бранша;
6. Нижняя рабочая бранша;
7. Регулировочный винт компрессии;
8. Шарнирное соединение двух рабочих бранш оканчивающихся рукоятками;
9. Продольные прорези по краям рабочих бранш для прошивания печени после ее компрессии;
10. Гайка с резьбовой нарезкой для регулировочного винта;
11. Отверстие для проведения регулировочного винта компрессии.
Предлагаемый жом для гемостаза при резекции печени (Фиг.I) изображен схематически в 2-х проекциях А и Б. Жом состоит из шарнирно соединенных между собой рабочих бранш. Шарнирное соединение изображено на Фиг.I А поз.8. Рабочие бранши оканчиваются рукоятками (Фиг.I А поз.1, 2) с фиксирующими бранши в рабочем положении элементами (Фиг.I А поз.3, 4, 7, 10, 11).
Верхняя рукоятка (Фиг.I А поз.1) выполнена в виде полуизогнутой под углом 45° пластины длиной 6 см, в среднюю треть которой впаяна гайка с резьбовой нарезкой (Фиг.I А поз.10) для регулировочного винта компрессии (Фиг.1 А поз.7), по мере ввинчивания которого происходит разведение рукояток и сближение рабочих бранш с компрессией фиксированного участка печени.
Нижняя рукоятка (Фиг.I А поз.2) имеет форму согнутой пополам пластины (Фиг.I А поз.3), длиной 10 см, что обеспечивает ее постоянное напряженное на разгиб состояние или «пружинный эффект», а упор ее конца под верхнюю рукоятку сближает рабочие бранши в исходное сомкнутое положение после ослабления сдавления рукояток между пальцами сжатой кисти. На 3 см от края конца верхней пластины нижней рукоятки, имеется отверстие для проведения регулировочного винта компрессии (Фиг.I А поз.11) до упора в нижнюю пластину.
Нижняя бранша (Фиг.I А поз.6) (шириной 25 мм, длиной 18 см), имеет ровную поверхность и две продольные прорези по обоим краям (Фиг.I Б поз.9) для прошивания печени после произведенной компрессии.
Верхняя бранша (Фиг.I А поз.5) (шириной 25 мм, длиной 22 см), имеет выпуклую соответствующую профилю диафрагмальной поверхности печени форму и две, как и на верхней бранше зеркально противоположно расположенные продольные прорези по обоим краям (Фиг.I Б поз.9) для прошивания паренхимы сжатой печени. Конец верхней бранши, для исключения риска прокола диафрагмы с развитием пневмоторакса или повреждения других соседних органов и тканей, притуплен и загнут вверх.
Гемостаз интраорганных сосудов печени при использовании предлагаемого инструмента обеспечивается путем компрессионного сдавления резецируемого участка печени между верхней и нижней рабочими браншами и фиксации их в этом рабочем положении регулировочным винтом компрессии. Точное сопоставление продольных прорезей на нижней и верхней рабочих браншах позволяет произвести сквозь них прошивание резецируемого участка органа, а затем отсечь скальпелем пораженный участок печени по наружному краю рабочих бранш инструмента.
Такое конструктивное решение позволяет с учетом возрастных, локальных, а также индивидуальных анатомических вариантов и колебаний размеров резецируемой доли печени произвести резекцию на любом уровне органа.
Пример практического применения инструмента: (экспериментально) беспородистая собака, массой 30 кг.
Вверхне-срединным доступом произвели лапаротомию и выделили левую латеральную долю печени. Выделенную долю органа по линии предполагаемой резекции опоясали полоской проленовой сетки. После этого подводят разведенные рабочие бранши жома к
печени, так чтобы его нижняя бранша легла под висцеральную поверхность, а верхняя бранша - на диафрагмальную.
С учетом анатомической особенности размеров органа и для достижения полного паренхиматозного гемостаза поворотом регулировочного винта на верхней рукоятке произвели прецизионную окончательную гемостатическую компрессию резецируемой участка печени. Далее через продольные прорези бранш, сквозь подложенные полоски проленовой сетки, используя викриловую нить №3, прошивают паренхиму печени, а затем скальпелем по наружному краю рабочих бранш отсекают резецируемую часть органа. Паренхиматозного кровотечения при этом не наблюдалось. Имеющиеся в центре культи крупные внутрипеченочные сосуды для надежности гемостаза захватывают кончиком зажима и перевязывают.
С целью перитонизации культи печени к ней подвели свободный лоскут сальника, и подшивают непрерывным обвивным швом.
Рану послойно ушивают, предварительно установив в брюшной полости через дополнительную контраппертуру в стенке полипропиленовую дренажную трубку.
С помощью гемостатического жома было произведено 10 резекций печени у 10 беспородистых собак. По результатам течения послеоперационного периода, контрастной рентгенографии кровеносных сосудов и желчных протоков, морфологического исследования макро- и микропрепаратов, осложнений в виде крово- и желчеистечения, а также гнойно-воспалительных процессов в зоне оперативного вмешательства на печени не наблюдалось.
Признаки, отличительные от прототипа.
1. Прототип состоит из одной рукоятки и двух съемных рабочих бранш, а предлагаемый жом для гемостаза состоит из шарнирно соединенных между собой двух рабочих бранш.
2. Рабочие бранши цельно оканчиваются рукоятками с фиксирующими бранши в рабочем положении элементами.
3. Сближение бранш в прототипе осуществляется путем вращения гайки-барашка и винта, жестко скрепленного с ползуном, перемещение которого по пазам рукоятки вызывает распрямление эластичных бранш с необходимым сдавлением печени, в предлагаемом жоме для гемостаза сдавление печени производится путем сближения верхней и нижней рабочих бранш, при разведении рукояток жома за счет «пружинного эффекта» разгибающейся верхней пластины нижней рукоятки, упертой под верхнюю рукоятку и дополнительного вращения регулировочного винта по часовой стрелке до его упора в нижнюю пластину нижней рукоятки.
4. В прототипе для резекции правой или левой доли печени необходимо заменять бранши, так как на верхней и нижней рабочей бранше имеется лишь по одной продольной
прорези для прошивания органа, которые проходят на стороне правого или левого отлива, в гемостатическом жоме по обоим краям верхней и нижней рабочих бранш имеются две продольные прорези для прошивания печени после произведенной компрессии, что позволяет одним инструментом резецировать как правую, так и левую долю органа.
Положительный эффект от использования полезной модели:
Положительным эффектом от использования предложенного инструмента является обеспечение надежного гемо- и холестаза путем регулируемой компрессии резецируемого участка печени, техническая простота и надежность конструкции, а также сокращение времени выполнения операции.
Предлагаемый гемостатический жом может найти практическое применение в хирургических отделениях при выполнении резекций печени.