Клинические проявления повторного острого инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста

УДК - 616.1+61:061.2

клинические проявления повторного острого инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста

Л.А.АХМЕДОВ, М.М.АБДУРАХМАНОВ, М.М.БОБОЕВА, А.А.ТУХТАЕВ, С.Р.КЕНЖАЕВ, Ж.С.АЛИЕВ

CLINICAL APPEARANCE OF THE REPEATED CARDIAC INFARCTION IN MEN OF ELDERLY AND OLDEST AGE

L.A.AHMEDOV, М.М.АEDURAHMANOV, М.М.BOBOEVA, A.A.TUHTAEV, S.R.KENJAEv, J.S.ALIEv

Бухарский филиал РНЦЭМП

У 263 мужчин различного возраста с первичным и повторным инфарктом миокарда (ИМ) в первые 48 часов от начала заболевания изучены условия возникновения и особенности течения ИМ. Установлено, что у мужчин пожилого и старческого возраста, особенно у больных с повторным ИМ, заболевание протекает атипично с преобладанием симптомов сердечной недостаточности по большому и малому кругу кровообращения. среди осложнений у мужчин с первичным и повторным ИМ в обеих возрастных группах преобладают нарушения сердечного ритма. У мужчин старше 60 лет при повторном ИМ с летальным исходом чаще встречались отек легких, сердечная астма, аневризма сердца, тромбоэндо-кардит, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии. При этом у больных насчитывалось 3 осложнения и более, наблюдались их различные комбинации, обусловленные электрической нестабильностью, сократительной недостаточностью и механической несостоятельностью миокарда. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, повторный инфаркт миокарда, аритмии, сердечная недостаточность.

Conditions of genesis and peculiarity of CI course in 263 men of the different age with primary and repeated CI within first 48 hours have been studied. It is determined that in men of elderly age especially with repeated CI, the illness courses atypically with the prevalence cardiac failures symptoms by systemic and pulmonary circuits. Heart rate disturbance dominates among complications in men with primary and repeated CI in both groups. In men elder than 60 years at repeated CI with lethal outcome there were often occurred pulmonary edema, cardiac asthma, cardiac aneurysm, nonbacterial thrombotic endocarditis, pneumonia, pulmonary embolism. At the same time patients had 3 and more complications and their different combinations conditioned by electric non-stability, contractile failure and mechanic invalidity of myocard. Keywords: coronary disease, recurrent myocardial ischemia, arrhythmias, heart failure.

В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острые проявления - первичный и повторный инфаркт миокарда (ИМ) [2, 5, 8, 12-14, 23]. Несмотря на активное внедрение в лечение больных современных методов терапевтической и хирургической реваскуляризации миокарда, совершенствование методов немедикаментозной профилактики ИБС, общая летальность остается очень высокой, особенно среди мужчин молодого и среднего возраста [10, 11, 20].

Следует отметить, что у людей пожилого и старческого возраста она также высока и составляет 2/3 всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и 70% от всех заболеваний [9, 12, 14, 15, 17, 25]. Это обусловлено высоким уровнем догоспитальной летальности, достигающей, по некоторым данным, 47,8% [4, 7, 10, 24, 26, 28], и частым развитием постинфарктной хронической сердечной недостаточности, являющийся главной причиной смерти в ближайший после ИМ период [10, 22, 27].

Важно отметить, что в ранней диагностике ИМ в остром периоде, особенно в первые 3-4 часа решающее значение принадлежит правильной оценке клинической симптоматики заболевания [1, 2, 6, 11, 18, 19, 21, 22].

Цель. Изучение условий возникновения и особенностей течения ИМ у мужчин разного возраста.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены 263 мужчины с первичным (138 больных) и повторным (125 больных) ИМ в возрасте от 19 до 78 лет, поступившие в стационар в первые 48 часов от начала заболевания. Все больные находились на стационарном лечении в отделении кардиологии и кардиореанимации Бухарского филиала РНЦЭМП в период 2010-2013 годы.

Все больные во время госпитализации получали стандартную терапию ИМ, которая включала в себя нитро-препараты, в-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента, прямые антикоагулянты, антиагреганты и кардиопротекторы. При отсутствии противопоказаний выполняли системный тромболизис. В случаях развития осложнений ИМ проводилось их лечение. Осложнения ИМ группировали на классы по ведущему синдрому поражения миокарда, лежащему в их основе: на связанные с электрической нестабильностью (ЭН - гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма), сократительной недостаточностью (СН - кардиогенный шок, отек легких, застойная сердечная недостаточность) и механической несостоятельностью (МН - аневризмы, разрывы) миокарда [1].

Следует отметить, что осложненное течение ИМ чаще наблюдалось у больных с повторным ИМ, чем у больных с первичным ИМ (соответственно у 43,1% и 21,5%) и с примерно одинаковой частотой у мужчин до 60 и старше 60 лет (соответственно у 32,6% и 32%).

результаты и обсуждение

Выявлено, что болевой синдром чаще встречается у мужчин с первичным ИМ и значительно реже при повторном ИМ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (р<0,01). С возрастом, особенно при повторном ИМ, существенно преобладали сочетания - ангинозного и безболевого ИМ с проявлениями СН по большому и малому кругам кровообращения (р<0,01). Другие клинические варианты ИМ у мужчин наблюдались значительно реже. Ангинозно-астматический и аритмический варианты чаще встречались у мужчин до 60 лет с осложненным течением повторного ИМ (р<0,05).

При изучении анамнеза заболевания обнаружено, что у 8±2,61% мужчин до 60 лет и у 4±3,1% старше 60 лет ИБС дебютировала ИМ (р<0,01), у 13±3,1% и 28±3,6% соответственно с самого начала имела первично-хроническое течение, проявлялась стенокардией напряжения (р<0,01), а у 12±3,0% до 60 лет и 2±2,2% старше 60 лет заболевание начиналось с нарушения ритма сердца (р<0,01).

В структуре осложнений острого периода первичного и повторного ИМ у мужчин различного возраста преобладали аритмии: синусовая тахи-брадикардия (4-21%), желудочковая экстрасистолия (3-16%), атриовентрику-лярные блокады (3-6%), полная блокада левой ножки пучка Гиса (3-16%), мерцание и трепетание предсердий (2-10,5%). Мерцание и трепетание предсердий чаще выявлялись у мужчин старше 60 лет с первичным (10±4,78%) и повторным ИМ (7±2,38%). Полная блокада левой ножки пучка Гиса также чаще регистрировалась в этих группах: соответственно у 8±4,13% и 6±2,23% больных. Реже выявлялась полная блокада правой ножки пучка Гиса - у 1-8% больных. При этом у больных молодого и среднего возраста не было четкой связи между площадью поражения миокарда и наличием аритмий. Тогда как у больных пожилого и старческого возраста с первичным ИМ наблюдалась чаще брадикардия, а у больных с повторным ИМ - синусовая тахикардия (р<0,05).

Во всех возрастных группах, особенно у мужчин пожилого и старческого возраста и при повторном ИМ , достоверно чаще развивалась левожелудочковая недо-

статочность (отек легких и сердечная астма), аневризма сердца, пневмония, тромбоэндокардит и тромбоэмболия легочной артерии. Кардиогенный шок встречался примерно с одинаковой частотой (11-16%) как при первичном, так и при повторном ИМ в обеих возрастных группах (р>0,05). Перикардиты чаще развивались у мужчин молодого и среднего возраста при первичном ИМ. Внесердечные осложнения (со стороны желудочно-кишечного тракта, психоэмоциональные расстройства) также чаще выявлялись у мужчин до 60 лет, особенно при первичном ИМ.

У значительной части обследованных наблюдались 2-4 и более осложнений, обусловленные электрической нестабильностью, сократительной недостаточностью и механической несостоятельностью миокарда. Число осложнений ОКС и их комбинаций оказалось значительно больше у умерших пациентов. При изучении летальных исходов оказалось, что среди них преобладали пациен-Таблица 1. Характер проявлений дебюта ИБС

Клинические проявления Мужчины до 60 лет Мужчины старше 60 лет

Дебют ИМ 8±2.61* 4±3.1*

Стенокардия 13±3.07* 28±3.63*

напряжения

Нарушение ритма 12±3.0* 2±2.18*

Примечание: *р<0.01

Таблица 2. Возникновение аритмий в зависимости от первичного повторного ИМ у мужчин старше 60 лет, %

Вид аритмии

Первичный Повторный ИМ ИМ

Мерцание и трепетание 10±4.78% 7±2.38% предсердий

ПБЛНПГ 8±4.13% 6±2.23%

ПБПНПГ 1-8%

Мерцав не к трспстанлс предсердии

ПБЛНПГ

АВ-блФтсадэ

ЖЭС

Силу сфэйд ТСЕНЕВДД ИЛ

,5

__9 ,5

г

*

12,5

10

15

Рис.1. Частота аритмий у обследованных больных.

Клинические проявления повторного острого инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста

8,70%

| Старше 6С лст+поЕторяый ИМ

Лица А 5 -<40 лет с швтоежым ИМ

Лица 45-<40 лет с гиерьичным ИМ

Рис. 2. Показатели летальности у обследованных больных

ты старше 60 лет с повторным ИМ (60%) и лица 45-60 лет с повторным (14,8%) и первичным (8,7%) ИМ с передней (49,5%) или задней (36,5%) локализацией.

ВЫВОДЫ.

Таким образом, у мужчин пожилого и старческого возраста с первичным и повторным ИМ нередко заболевание протекает атипично, что затрудняет своевременную раннюю диагностику, госпитализацию и раннюю неотложную кардиологическую помощь. Если у мужчин молодого и среднего возраста, как правило, заболевание дебютирует ангинозными проявлениями, то у мужчин пожилого и старческого возраста в клинической картине заболевания в первые 48 часов обычно превалируют симптомы сердечной недостаточности по большому и малому кругам кровообращения и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления ИМ. У мужчин с повторными ИМ, особенно старше 60 лет, ангинозный вариант ИМ встречается еще реже и симптомы сердечной недостаточности были более выражены, особенно у прогностически неблагоприятных больных. Среди осложнений у больных с первичным и повторным ИМ в обоих возрастных группах преобладали нарушения сердечного ритма.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ардашев В.Н. Клинические варианты инфаркта

миокарда, стратификация осложнений и исходов: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.Н. Ардашев. - Л., 1990. - 35 с.

2. Беленков Ю.Н. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков, Ф.Г. Агеев, В.Ю. Мареев // Журн. Сердечная недостаточность. - 2002. - Т. 3, № 2. - С. 57-58.

3. Березин М.В. Особенности клинического течения острого коронарного синдрома у больных пожилого и старческого возраста / М.В. Березин, Т.В. Михайловская, О.Е. Мазанко и др. // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8(6), прил. 1 - С. 41.

4. Борохов А.И. Клинические особенности инфаркта миокарда у лиц молодого возраста / А.И. Борохов, Р.С. Ботасев, Т.Н. Раевская и др. // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической фармакологии: сб. науч. работ памяти проф. В.С. Яснецо-

ва. - Смоленск, 1994. - С. 18-19.

5. Быкова Е.Г. Изучение структуры и частоты смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда / Е.Г. Быкова, С.А. Болдуева, И.А. Монова, М.И. Иванова // В кн. «Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром. Материалы конф. 25-25 января 2008, СПб. - С. 12-13.

6. Валенкевич Л.М. Инфаркт миокарда в молодом возрасте / Л.М. Валенкевич, С.М. Лемкина // Кли-нич. медицина. - 1990. - Т. 68, № 2. - С. 12-18.

7. Гафарова А.В. Внезапная смерть: результаты исследования инфаркта миокарда на основе программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», «Моника» / А.В. Гафарова, В.В. Гафаров // Кардио-васкулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8(6), прил. 1 - С. 86.

8. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году // Здравоохранение Российской Федерации. - № 5. -2007.

9. Здоровье пожилых: Доклад комитета экспертов ВОЗ. Женева. - 1992. - С. 7-13.

10. Зяблов Ю.И. Острые коронарные катастрофы у лиц до 40 лет: результаты 10-летнего наблюдения в Томске (1988-1997) по программе ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» / Ю.И. Зяблов, С.А. Округин, С.Д. Орлова // Кардиология. - 1999. - Т. 39, № 11. - С. 47-50.

11. Овсянников В.В. Инфаркт миокарда, развившийся в многопрофильном стационаре: особенности возникновения, клиники, диагностики и профилактики. - Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.В. Овсянников. - М., 2007. - 49 с.

12. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я.Масленникова // Кардиология. - 2007. - Т. 47, №1. - С. 4-7.

13. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология (руководство для врачей) / Р.Г. Оганов. - М.: Проектно-издательский центр Media-77. - 2007. - 261 с.

14. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди тру-

доспособного населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2002. - Т. 1, № 3. - С. 4-8.

15. Организация Объединенных Наций. «Основные факты». - М.: Изд-во «Весь мир», 2000. - С. 6-11.

16. Панов А.В. Как мы диагностируем и лечим инфаркт миокарда в Санкт-Петербурге. / А.В. Панов // В кн. «Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром. Мат-лы конф. 25-25 января 2008, СПб. - С. 10-12.

17. Показатели по Российской Федерации 2001-2002 гг. Госкомстат М. - 2003. - С. 9-11.

18. Риберо Касадо, Дж. М. Старение и сердечно-сосудистая система / Дж. М. Риберо Касадо // Клиническая Геронтология. - СПб. - 2000. - № 11-12. - С.

19. Сметнева Н.С. Трудности диагностики инфаркта миокарда в многопрофильном стационаре / н.С. Сметнева. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8(6), прил. 1 - С. 841.

20. Сотников А.В. Клиническая характеристика и особенности течения инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста. - Автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.В. Сотников. - СПб., 2007. - 33 с.

21. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. / А.Л. Сыркин. - М.: Медицинское информационное агенство,

2003. - 446 с.

22. Тандырева И.В. прогностическое значение структурно-функционального и электрического ре-моделирования миокарда при ишемической болезни сердца у мужчин пожилого и старческого возраста / И.В. Тандырева, Э.Г. Воскова // Клиническая медицина. - 2009. - № 6. - С. 10-14.

23. Фомин И.В. Распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА ХСН / И.В. Фомин, Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Г. Агеев // Журн. Сердечная недостаточность. -2006. - Т. 7, № 1. - С. 4-7.

24. Чепель А.И. Ишемическая болезнь сердца / А.И. Чепель, В.А. Яковлев. - Ч. II, СПб, 2004. - 88 с.

25. Шестаков В.П. // Клиническая геронтология. -СПб. - 1999. - № 3. - С. 32-34.

26. Шляхто Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания. Фокус на профилактику / Е.В. Шляхто // Домашний доктор. - 2008. - 28 сентября.

27. Alter D.A. Socioeconomic status and mortality after acute myocardial infarction / D.A. Alter, A. Chong, P.C. Austin et al. // Ann. Intern. Med. - 2006. - Vol. 144, №2. - P. 82-93.

КАРИ ВА КЕКСА ЁшЛИ ЭРКАКЛАРДА КАЙТАЛАМА ИНфАРКТ МИОКАРДИНИНГ КЛИНИК КУРИНИшИ

Л.А. Ахмедов, М.М. Абдурахманов, М.М. Бобоева, А.А. Тухтаев, С.Р. Кенжаев, Ж.С. Алиев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Бухоро филиали

Турли ёшдаги 263 та эркакларда бирламчи ва кайталама уткир миокард инфарктиниг (МИ) касаллик бошлани-шидан биринчи 48 соатда МИ келиб чикиш факторлари ва узига хос кечиши урганилди. Кари ва кекса ёшдаги, асосан кайталама ИМ утказган эркакларда, МИ атипик, катта ва кичик кон айланиш доирасидаги юрак етишмовчилиги сим-томлари устунлиги билан кечиши аникланди. Бирламчи ва кайталама ИМ утказган икки ёшдаги гурух эркакларда юрак ритми бузилишлари купрок кузатилди. Улим холати кузатилган кайталама ИМ утказган 60 ёшдан катта эркакларда упка шиши, юрак астмаси, юрак аневризмаси, тромбоэндокардит, зотилжам ва упка артерияси тромбоэмболияси каби асоратлар купрок намоён булган. Юкоридаги беморларда учта ва ундан ортик асоратлар хамда уларнинг турли хил комбинацияда кузатилиши, миокарднинг электрик нотургунлиги, механик ва кискарувчанлик етишмовчилиги билан богликлиги аникланди.

Калит сузлар: юрак ишемик касаллиги, кайталама инфаркт миокарди, аритмия, юрак етишмовчилиги.