СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ВАРУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА
METHOD FOR CORRECTION OF VARUS PROXIMAL FEMUR

Изобретение относится к медицине, а именно может быть использовано при оперативном лечении варусной деформации проксимального отдела бедра с использованием интрамедуллярного бедренного гвоздя.
Известен способ коррекции варусной деформации бедра (Schatzker J. Preoprativeplanning / J. Schatzker // AO Principles of Fracture Management: ed. T.P. Ruedi, W.M. Murphy. - Thieme: Stuttgart-New York, 2000. - P. 129-136), включающий межвертельную остеотомию, иссечение костного клина и фиксацию отломков с помощью клинковой пластины.
Однако операция сопряжена с обширным доступом, значительной кровопотерей, иссекается и удаляется нормальная живая кость, фиксация производится пластиной - относительно короткий рычаг, эксцентричное положение имплантата.
Известен способ коррекции варусной деформации проксимального отдела бедра (пат. РФ 2462205, 2012) с использованием дистрактора, смонтированного на спицах на уровне крыла и в области дистального отдела бедра и введенного в шейку и головку бедра стержня, шарнирно прикрепленного к дистальной опоре дистрактора с возможностью его перемещения в дистальном направлении по оси бедра. После межвертельной остеостомии, используя стержень (стержень-джойстик), выводят центральный отломок бедра из варусного положения. Отломок фиксируют интрамедуллярным бедренным стержнем.
Способ достаточно трудоемкий, сопряжен с монтажом и последующим снятием громоздкого аппарата, при этом операция выполняется на спине, что затрудняет доступ к верхушке большого вертела, и при коррекции варусной деформации проксимального отдела бедра происходит значительное смещение мягких тканей в вертельной области с возможным их прорезанием «стержнем-джойстиком».
Техническая задача - упрощение способа, снижение травматичности и возможность ранней неограниченной нагрузки на конечность.
Поставленная задача решается тем, что в способе коррекции варусной деформации проксимального отдела бедра, включающем введение стержня-джойстика в шейку и головку бедра, чрескожную остеотомию бедра, вывод центрального отломка бедра из варусного положения стержнем-джойстиком и фиксацию отломка интрамедуллярным гвоздем, согласно технического решения введение стержня-джойстика в шейку и головку бедра осуществляют в положении приведения оперируемой конечности, а канал для интрамедуллярного гвоздя в центральном отломке формируют ретроградно под углом 130 градусов к оси шейки бедра, причем сначала отграничивают стенки канала в центральном отломке отклоняющими спицами по две, которые вводят в передне-заднем направлении через верхушку большого вертела и в межвертельной области, поперечную межвертельную остеотомию выполняют из мини-доступа по нижнему краю сформированного канала, перед остеотомией в сформированный канал ретроградно вводят проводник для интрамедуллярного гвоздя, дистальный конец которого устанавливают на уровень остеотомии, а после вывода центрального отломка из варусного положения проводник продвигают за линию остеотомии в периферический отломок бедра.
Введение стержня-джойстика в шейку и головку бедра в положении приведения оперируемой конечности облегчает доступ к точке входа стержня-джойстика в головку и шейку бедренной кости и приводит к перераспределению мягких тканей в области верхнего отдела бедра, которое будет уменьшать их натяжение при коррекции деформации проксимального отдела бедра.
Отграничение стенок канала отклоняющими спицами упрощает выполнение формирования канала в центральном отломке и технологию введения интрамедуллярного гвоздя, так как при введении гвоздя в канал спицы отграничивающие стенки канала задают ему правильное направление, близкое к латеральной стенке центрального отломка, исключая отклонение гвоздя в нежелательном медиальном направлении.
Введение в сформированный канал проводника, сначала до линии остеотомии, а после ее выполнения и коррекции положения отломка за линию остеотомии в периферический отломок, обеспечивает сохранение достигнутой коррекции при фиксации отломков интрамедуллярным гвоздем. Выполнение по нижнему краю сформированного канала поперечной межвертельной остеотомии из мини-доступа позволяет минимизировать нарушение кровообращения концов отломков, что снижает вероятность несращения.
Таким образом, способ прост в исполнении, выполняется с минимальной травматизацией, так как коррекцию и фиксацию проксимального отдела бедренной кости выполняют из мини-разрезов и без использования аппарата внешней фиксации, что позволяет осуществлять раннюю активизацию пациента при неограниченной нагрузке на конечность.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Положение больного на здоровом боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах здоровой конечностью, при этом оперируемая конечность приводится до контакта области коленного сустава с операционным столом, т.е. в положении приведения. На расстоянии 1-2 см дистальнее верхушки большого вертела в нижний полюс головки бедренной кости в заднем или переднем отделе шейки бедра вводят стержень («стержень-джойстик») диаметром 8 мм. Далее формируют канал под интрамедуллярный стержень в центральном отломке, для чего со стороны ската большого вертела в направлении его верхушки под углом 130° к оси шейки бедра ретроградно вводят спицу. На расстоянии 5-7 мм от введенной спицы в передне-заднем направлении вводят по две отклоняющие спицы через верхушку большого вертела (латеральнее введенной спицы) и в межвертельной области (медиальнее спицы), которые отграничивают стенки будущего канала для проведения интрамедуллярного гвоздя под заданным углом 130° к оси шейки бедра.
Через разрез 1 см по спице канюлированным шилом ретроградно формируют канал для интрамедуллярного гвоздя. Через сформированный канал в центральный отломок ретроградно вводят проводник, который выводят через разрез 1,5 см в надвертельную область. Дистальный конец проводника с оливой устанавливают на уровень остеотомии - нижний край сформированного канала. Через мини-доступ выполняют поперечную межвертельную остеотомию - после предварительной разметки сверлом ⌀2,5-3 мм бедренную кость пересекают долотом.
После остеотомии отводят дистальный отдел конечности и вальгизируют центральный отломок бедра с помощью стержня-джойстика. Для увеличения плеча рычага возможно использовать удлиненный стержень. Дистальный отломок латерализуют на уровне остеотомии. Для упрощения латерализации под среднюю треть бедра помещают опору, например, в форме параллелепипеда. После вальгизации проксимального отдела бедра с помощью стержня-джойстика и латерализации дистального отломка проводник продвигают за линию остеотомии в периферический отломок бедра. При наличии ротационной деформации в этот момент ее необходимо устранить, манипулируя стержнем-джойстиком, параллельным плоскости антеверсии шейки бедра. Поскольку антеверсия проксимального отдела бедра составляет в норме 10-15°, то этот угол необходимо задать, установив джойстик и дистальный отдел бедра в соответствующее положение относительно друг друга и удерживая заданное положение до запирания гвоздя.
По проводнику в сформированный канал вводят интрамедуллярный гвоздь. Отклоняющие спицы, отграничивающие стенки канала, препятствуют потере достигнутой коррекции, направляя интрамедуллярный гвоздь вдоль латеральной стенки центрального отломка. После введения интрамедуллярного гвоздя выполняют обычное введение запирающих винтов с использованием стандартного направителя и направляющей спицы для винта. Если отклоняющие спицы оказываются на уровне винта, вводимого в шейку бедра, то перед формированием канала для винта и его введением спицы удаляют. После блокирования интрамедуллярного гвоздя стержень-джойстик и направляющую спицу для винта удаляют. На кожу накладывают швы.
Таким образом, через 4-5 разрезов по 1,0-2 см с минимальной кровопотерей выполняется «большая» реконструктивная операция по коррекции и фиксации проксимального отдела бедренной кости. Отсутствие больших ран позволяет раннюю безболезненную активизацию пациента и активное использование оперированной конечности.
Клинический пример
На Фиг. 1. представлена рентгенограмма тазобедренного сустава пациента с несращением и варусной деформацией вертельной области левого бедра.
На Фиг. 2-12 представлены этапы осуществления предлагаемого способа вальгизирующей межвертельной остеотомии бедра.
Фиг. 2. В головку бедра введен стержень-джойстик диаметром 8 мм; вид А - в фас; Б - профиль.
Фиг. 3. Со стороны ската к верхушке большого вертела введена спица (направление введения спицы K-wire показано стрелкой) под углом 130° к оси шейки бедра. Введены по две отклоняющие спицы в передне-заднем направлении (AP1 и АР2), отграничивающие стенки канала для последующего введения интрамедуллярного стержня.
Фиг.4. А - ретроградное введение проводника в проксимальный отдел бедра. Б - проводник выведен через мягкие ткани проксимальнее большого вертела, дистальный конец проводника с оливой установлен на уровень остеотомии.
Фиг. 5. Канюлированным шилом в центральном отломке ретроградно сформирован канал для интрамедуллярного гвоздя.
Фиг. 6. Выполнение чрескожной межвертельной остеотомии долотом.
Проведение чрескожной остеотомии без обнажения концов отломков минимизирует нарушение их кровоснабжения, что значительно снижает риск несращения.
Фиг. 7. Отведение дистального отдела конечности, вальгизация проксимального отдела бедра с помощью стержня-джойстика, под середину бедра помещена точка опоры, обеспечивающая латерализацию дистального отломка в области остеотомии.
Фиг. 8. Проводник продвинут за линию остеотомии.
Фиг. 9. Введение интрамедуллярного гвоздя. Отклоняющие спицы (AP1 и АР2) препятствуют его отклонению как латеральнее верхушки большого вертела, так и к медиальной стенке центрального отломка, помогая удержать достигнутую вальгизацию.
Фиг. 10. Введена направляющая спица для винта в шейку и головку бедра. На уровне отверстия для винта оказались спицы АР2, которые перед формированием сверлом канала для винта и его введением необходимо удалить.
Фиг. 11. Результат операции. Рентгенограммы: А - фас; Б - аксиальная проекция. Варусная деформация проксимального отдела бедра устранена.
Достигнутая фиксация позволяет нагружать нижнюю конечность с первых дней после операции, так как восстановленная анатомия и прочная фиксация ведут к быстрой нормализации работы мышц, окружающих тазобедренный сустав. Восстановлена полная опороспособность конечности.
Фиг. 12. Результат через 2,5 месяца после операции. Рентгенограммы: А - фас; Б - аксиальная проекция. Имеются признаки сращения как вертельного несращения, так и остеотомии.
Таким образом, предлагаемый способ прост в исполнении, малотравматичен, возможна ранняя неограниченная нагрузка на конечность, что приводит к сокращению сроков реабилитации.