СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
Лечение хронического панкреатита (ХП) представляет собой одну из сложных задач современной панкреатологии. На основании многих исследований доказано, что консервативная терапия у больных хроническим панкреатитом не способна устранить морфологический субстрат данного заболевания и предотвратить развитие осложнений (Banks Р., 1990, Lankisch Р., 1993, Etemad В., 2001). Это объясняется тем, что медикаментозно не удается влиять на дегенеративные изменения в головке поджелудочной железы (ПЖ), являющейся пейсмекером хронического панкреатита, а также в полной мере устранять протоковую и паренхиматозную гипертензию, профилактировать прогрессирование фиброза ткани железы (Beger H., 1999, Izbicki J., 1999, Kondo Y., 2000).
В настоящее время для хирургического лечения хронического панкреатита общепринятыми являются резецирующие и дренирующие операции, целью которых является ликвидация патологического очага, снижение внутрипротокового давления и, как следствие, купирование болевого синдрома. Так при резецирующих операциях удаляется патологически измененная головка железы с формированием анастомоза между культей поджелудочной железы и тощей кишкой (Whipple A., 1946, Traverso L., Longmire W., 1978, Beger H., 1980, Frey C., 1987), а при дренирующих операциях (Duval M., 1954, Pnestow C., Gillesby W., 1958, Partington R., Rochelle R., 1960) декомпрессия протоковой системы достигается за счет формирования панкреатоэнтероанастомоза. По данным литературы вышеописанные методики эффективны у 70% больных хроническим панкреатитом, в том числе с осложненными формами (Beger H.G. et al. // Adv Surg, - 1999, - Vol.32, P. 87-104, Fitzsimmons D. et al. Ann J Gastroenterol, - 2005, - Vol.100:4, P.918-926), однако у 30% в послеоперационном периоде сохраняются осложнения основного заболевания, такие как дуоденостаз, сдавление общего желчного протока, компрессия крупных ретропанкреатических сосудов, а также развиваются гнойно-воспалительные осложнения (Но Н., Frey С // Arch. Surg. - 2001. - Vol.136. - P. 1333-1338, Adams D., Ford M., Anderson B. //Ann. Surg. - 1994. - Vol.5. - p.481-489, Nealon W., Thompson J. // Ann. Surg. - 1993. - Vol.217. - P. 459-468, Schnelldorfer Т., Lewin D., Adams D. // World J. Surg. - 2006. - Vol.30. - P. 1321-1328), что снижает эффективность хирургического лечения хронического панкреатита.
Известен способ хирургического лечения хронического панкреатита (патент РФ №2141796, 27.11.1999), предполагающий хирургическое вмешательство с выполнением внутреннего анастомоза между протоком поджелудочной железы и желудком и установление наружного дренажа, отличающийся тем, что на заключительном этапе хирургического вмешательства в проток поджелудочной железы через отверстие в нем помещают короткие бранши Т-образного дренажа, затем подшивают часть задней стенки желудка вблизи большой кривизны к капсуле поджелудочной железы над местом выхода дренажа, затем укладывают длинную браншу Т-образного дренажа вдоль передней стенки желудка, подшивают нижнюю часть передней стенки желудка к капсуле поджелудочной железы под местом выхода дренажа и создают канал из передней стенки желудка вокруг длинной бранши дренажа на протяжении 3-6 см, сшивая стенку желудка вокруг дренажа, затем через отверстие в стенке желудка проводят дренаж в желудок и на расстоянии не менее 4-5 см формируют гастростому, через которую выводят длинную браншу дренажа наружу через переднюю брюшную стенку, а дренажную трубку удаляют через гастростому не менее чем через 20 дней. Иллюстрация метода в приложении - фиг.6.
Недостатки данного способа состоят в том, что вышеописанная методика направлена только на дренирование панкреатического протока, а не на устранение патологического очага (зоны провоцирующей хроническое воспаление и дегенеративные изменения паренхимы железы) и купирования болевого синдрома. Формирование панкреатико-гастроанастомоза не исключает риск развития воспалительного инфильтрата и гнойного воспаления гепатопанкреатобилиарной зоны из-за негерметичности швов.
Известен способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита (патент РФ №2330618, 10.08.2008), включающий поперечное пересечение поджелудочной железы, медиальную резекцию поджелудочной железы с формированием билатерального панкреатоэнтероанастомоза, отличающийся тем, что после пересечения поджелудочной железы на уровне перешейка и ее медиальной резекции производят продольный разрез паренхимы в бессосудистой зоне между нижними панкреатодуоденальными сосудами по нижнему ее краю с продольным вскрытием главного панкреатического протока головки до уровня конкремента, а после визуально контролируемой вирсунголитоэкстракции, вскрытия и санации ретенционных кист сегментарных протоков, возобновления пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, прецизионно восстанавливают целостность всех вскрытых протоков и паренхимы головки первичными швами с использованием дренажной трубки соответствующего диаметра, установленной в главный панкреатический проток в качестве каркаса, завершают операцию выведением вирсунгостом головки и хвоста поджелудочной железы на кожу. Иллюстрация метода в приложении - фиг.7.
Вышеописанная методика часто не позволяет адекватно устранять осложнения основного заболевания, такие как: болевой синдром, возникающий из-за распространенного фиброза в головке железы и встречающийся в 80-90% наблюдений (Beger H.G. et al. // Ann Surg. - 1999, - Vol. 32, P.87-104, Buchler M.W. et al. // Ann Surg, - 1995, - Vol. 169: 1, P.65-69, Frey C.F, Mayer K.L. // Wld J Surg, - 2003, - Vol.27:10, P.1217-1230), портальную гипертензию, развивающуюся у 17-30% больных хроническим панкреатитом (Кубышкин В.А. с соавт. // Бюллетень сибирской медицины, -2007, №3, С.43-49, Buchler M.W. et al. // Journal of Gastrointestinal Surgery, - 1997, - Vol.1:1, P. 13-19), сдавление двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.
Известен способ хирургического лечения хронического головчатого панкреатита (Frey С., Smith G. Description and rationale of new operation for chronic pancreatic. Pancreas, 1987, vol.2, p.701), включающий срединную лапаротомию, мобилизацию головки поджелудочной железы по Кохеру, вскрытие панкреатического протока в области тела поджелудочной железы, резекцию передней части головки поджелудочной железы, вскрытие панкреатического протока в области головки поджелудочной железы, анастомозирование выделенной петли тонкой кишки с панкреатическим протоком в области тела и головки. Иллюстрация метода в приложении - фиг.8.
Недостатками способа являются невозможность полного дренирования протоковой системы поджелудочной железы, освобождения от сдавливания интрапанкреатической части общего желчного протока и ликвидации желчной гипертензии, расправления двенадцатиперстной кишки и обеспечение пассажа пищи, а также освобождения воротной вены, верхнебрыжеечной артерии и магистральных сосудов кишечника при их компрессии тканями поджелудочной железы.
Известен способ хирургического лечения хронического головчатого панкреатита (патент РФ №2228720, 20.05.2004), включающий срединную лапаротомию и мобилизацию головки поджелудочной железы по Кохеру, отличающийся тем, что продольно рассекают капсулу и поверхностный слой паренхимы поджелудочной железы по передней поверхности головки, интрапаренхиматозно удаляют тканевую массу из головки поджелудочной железы с оставлением паренхиматозно-капсулярного каркаса толщиной 0,5-0,7 см, рассекают переднюю стенку панкреатического протока, открывающегося в образовавшуюся полость с последующим выделением отрезка тонкой кишки и анастомозированием его с паренхиматозно-капсулярным каркасом, ограничивающим полость головки поджелудочной железы, и панкреатическим протоком.
Недостатком способа является необходимость формировать проксимальный панкреатоэнтероанастомоз с воспалительно измененными тканями головки поджелудочной железы, что повышает риск развития гнойных осложнений в брюшной полости в послеоперационном периоде из-за несостоятельности швов соустья.
Наиболее близким к настоящему изобретению является способ хирургического лечения хронического панкреатита, включающий дуоденум-сохраняющую резекцию головки поджелудочной железы по Beger (H.G. Beger, М. Buchler, R. Bittner Duodenum - preserving Resection of the Head of the Pancreas - an Alternative to Whipples Procedure in Chronic Pancreatins. Hepato-Gastroenterol. 1990, 37, p.283), применяемой для хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки. Иллюстрация метода в приложении - фиг.9.
Сущность метода-прототипа заключается в пересечении перешейка поджелудочной железы над воротной или верхней брыжеечной веной, иссечении рубцово-воспалительных тканей головки, при этом сохраняют ткань головки шириной не более 0,5-0,8 см на внутренней поверхности 12-перстной кишки. Изначально на реконструктивном этапе формируют только панкреатоеюноанастомоз с дистальной культей поджелудочной железы, а культю головки железы ушивают наглухо.
Данный способ не позволяет в полной мере профилактировать развитие инфильтративных и гнойно-септических осложнений в зоне резекции и брюшной полости, в связи с этим операция была модифицирована. Так, после формирования дистального панкреатоэнтероанастомоза, между оставшейся на 12-перстной кишке частью органа и петлей тонкой кишки, отключенной по Ру, с целью внутреннего дренирования формировали проксимальный панкреатоэнтероанастомоз. Наряду с этим, с целью снижения риска повреждения сосудов была предложена «бернская модификация» операции Beger (Koeninger J., Seiler С., Wente M. et al. // Trials. 2006. Vol.7. P.12-18). Иллюстрация метода в приложении - фиг.10.
При данной методике оставляют сегмент поджелудочной железы над воротной/верхней брыжеечной веной. При диффузном панкреатите и расширенном панкреатическом протоке формируется дополнительный продольный панкреатикоеюноанастомоз, при желчной гипертензии - дополнительный холедохоеюноанастомоз. Существенным недостатком способа-прототипа является то, что после субтотальной резекции головки поджелудочной железы оставляется значительная часть воспаленной и фиброзно-измененной паренхимы головки, необходимой для последующего формирования соустья с тонкой кишкой. При этом надежность анастомоза напрямую зависит от состояния сшиваемых тканей, а негерметичность швов проксимального панкреатоэнтероанастомоза является причиной развития гнойных осложнений гепатопанкреатобилиарной зоны в послеоперационном периоде.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, профилактирующего осложнения основного заболевания и имеющего минимальные воспалительные и гнойно-септические осложнения в зоне оперативного вмешательства и брюшной полости.
Поставленная задача решается способом хирургического лечения хронического панкреатита, включающим изолированную субтотальную резекцию головки поджелудочной железы, панкреатоэнтеростомию и отличающимся дренированием главного панкреатического протока дистальной культи железы силиконовым дренажом, с целью отведения панкреатического сока на момент заживления соустья, максимальным удалением измененной паренхимы головки поджелудочной железы с сохранением передней и задней верхних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, интрапанкреатической части общего желчного протока и формированием дренируемой наружу «сальниковой сумки» из пряди большого сальника для изоляции оставшихся тканей паренхимы головки поджелудочной железы от свободной брюшной полости.
Техническим результатом использования данной методики является устранение осложнений основного заболевания - ХП: болевого синдрома, стенозов двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, компрессии ретропанкреатических и магистральных кишечных сосудов.
Дренирование главного панкреатического протока культи ПЖ с отведением панкреатического сока наружу обеспечивает снижение внутрипротокового давления, профилактирует развитие послеоперационного панкреатита культи железы и несостоятельности дистального панкреатоэнтероанастомоза. Максимальное удаление воспаленной и фиброзно-измененной паренхимы головки ПЖ устраняет субстрат, поддерживающий инфильтративные и гнойно-воспалительные процессы гепатопанкреатобилиарной зоны, при этом отсутствует необходимость формирования проксимального соустья для внутреннего дренирования между остатками измененной паренхимы головки железы и тонкой кишкой. Изоляция оставшихся тканей культи головки ПЖ от брюшной полости «сальниковой сумкой» позволяет снизить вероятность распространения воспаления из зоны резекции головки на соседние ткани и органы, что способствует сокращению сроков выздоровления больных хроническим панкреатитом и снижает уровень смертности.
Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами 1-5:
Фиг.1. Поджелудочная железа мобилизована, пересечена в области перешейка, главный панкреатический проток дистальной культи железы дренирован силиконовым дренажом, вскрыт проток проксимальной культи железы.
Фиг.2. Сформирован панкреатоэнтероанастомоз на выключенной из пищеварения по Ру петле тонкой кишки, удалена измененная паренхима головки поджелудочной железы.
Фиг.3. Выделение свободной пряди большого сальника из правой половины.
Фиг.4. Фиксация пряди большого сальника к культе головки поджелудочной железы.
Фиг.5. Формирование «сальниковой сумки».
Фиг.5а. Окончательный вид операции.
Обозначения, принятые на фигурах:
1 - дистальная культя поджелудочной железы,
2 - главный панкреатический проток,
3 - силиконовый дренаж,
4 - кисетный шов,
5 - головка поджелудочной железы,
6 - общий желчный проток,
7 - остатки паренхимы,
8 - панкреатодуоденальные сосуды,
9 - петля тонкой кишки,
10 - культя тонкой кишки,
11 - двенадцатиперстная кишка,
12 - межкишечный анастомоз,
13 - прядь большого сальника,
14 - свободный край пряди сальника,
15 - узловые швы,
16 - «сальниковая» сумка,
17 - силиконовый дренаж,
18 - кисетный шов,
19 - нити фиксации «сальниковой сумки».
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.
По общепринятой методике выполняют срединную лапаротомию. С целью оценки технической выполнимости операции проводят ревизию гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, магистральных сосудов кишечника. Производят мобилизацию поджелудочной железы. На уровне перешейка железу пересекают и разделяют на 2 части. Производят гемостаз среза дистальной культи поджелудочной железы (Фиг.1, поз.1). В главный панкреатический проток культи железы (Фиг.1, поз.2) на 4-5 см вводят силиконовый дренаж (Фиг.1, поз.3) диаметром, соответствующим диаметру протока. Дренажную трубку фиксируют к стенке протока кисетным швом (Фиг.1, поз.4) тонкой нитью Викрила, тем самым герметизируют протоковую систему, с целью предотвращения попадания панкреатического сока в зону панкреатоэнтероанастомоза. В главный панкреатический проток культи головки вводят зонд, по которому по передней поверхности головки продольно рассекают железу, тем самым вскрывают просвет протока (Фиг.1, поз.5). Острым путем со стороны панкреатического протока максимально удаляют измененную паренхиму головки (Фиг.2, поз.5), с сохранением интрапанкреатической части общего желчного протока (Фиг.2, поз.6) и участков железы, где располагаются ветви панкреатодуоденальных сосудов (Фиг.2, поз.8), производят гемостаз прошиванием кровоточащих сосудов монолитной нитью на монолитной игле. Таким образом, после субтотальной резекции головки поджелудочной железы остается только лишь полоска паренхимы (Фиг.2, поз.7) шириной не более 0,4 см.
Далее приступают к реконструктивному этапу. В верхний этаж брюшной полости, через окно в мезоколон проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки (Фиг.2, по.9). Формируют концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз, при этом силиконовый дренаж (Фиг.2, поз.3), введенный в главный панкреатический проток, выводят через заглушенный конец тонкокишечного трансплантата (Фиг.2, поз 10), где фиксируют кисетным швом мононити 3/0. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования межкишечного соустья по типу «конец в бок» (Фиг.2, поз.12).
Следующим этапом из правой половины большого сальника выделяют свободную прядь (Фиг.3, поз.13). Свободный край пряди (Фиг.4, поз.14) фиксируют одиночными узловыми швами мононити 4/0 (Фиг.4, поз.15) по периметру к наружному краю резецированной головки поджелудочной железы (Фиг.4, поз.5).
Край сальника подшивают к его основанию, тем самым формируют «сальниковую сумку» (Фиг.5, поз.16), изолирующую зону резекции головки поджелудочной железы от брюшной полости. В «сальниковую сумку» вводят толстый силиконовый дренаж (Фиг.5, поз.17), который фиксируют к свободному краю сальника кисетным швом (Фиг.5, поз.18), тем самым герметизируют полость.
Следующим этапом в правом подреберье прокалывают переднюю брюшную стенку, через контрапертуру выводят дренаж наружу (Фиг.5а, поз.17). «Сальниковую сумку» с фиксированным дренажом 4 одиночными узловыми швами (Фиг.5, поз.19) фиксируют по периметру контрапертуры изнутри к брюшине. Операцию заканчивают формированием подвесной энтеростомы (Фиг.5а, поз.3), дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны.
Клинический пример.
Пациент Х-ов, 35 лет, и.б. №1542 поступил в отделение реконструктивно-пластической хирургии ОКБ 21.02.09 г. с диагнозом:
Хронический калькулезный панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. По заявляемой методике 24.02.09 выполнили операцию: лапаротомию, изолированную резекцию головки поджелудочной железы с формированием панкреатоэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки, панкреатикостомию, изоляцию зоны резекции головки поджелудочной железы «сальниковой сумкой».
Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных без грубых нарушений. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 15 сутки после операции. Через месяц после операции панкреатикостомическая трубка и дренаж «сальниковой сумки» удалены. При контрольном осмотре через 6 месяцев состояние удовлетворительное. На сонограмме: культя поджелудочной железы средних размеров, панкреатический проток не расширен, кистозной трансформации ткани железы не выявлено. Больной набрал вес, диспепсических и эндокринных нарушений нет, болевой синдром отсутствует, трудоспособность восстановлена.
Разработанный нами способ был применен у 5 больных, оперированных по поводу хронического панкреатита. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Выздоровление больных произошло в более короткие сроки из-за отсутствия инфильтративных и воспалительных изменений в зоне резекции. Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа при хирургическом лечении хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы у пациентов данной группы.
Преимущества заявляемого способа хирургического лечения хронического панкреатита:
1. Способ эффективно устраняет осложнения хронического панкреатита: болевой синдром, стенозы двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, компрессию ретропанкреатических и магистральных кишечных сосудов.
2. Использование дренируемой «сальниковой сумки» для изоляции зоны резекции головки поджелудочной железы позволяет не накладывать анастомоз между культей головки поджелудочной железы и тонкой кишкой с целью внутреннего дренирования, в связи с чем отсутствует необходимость в оставлении достаточной для формирования анастомоза воспаленной и фиброзно-измененной паренхимы головки, являющейся основным субстратом хирургических осложнений в послеоперационном периоде.
3. Способ предупреждает развитие гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений в виде инфильтратов, абсцессов, натечников, разлитого перитонита, за счет изоляции оставшихся тканей культи головки дренируемой наружу «сальниковой сумкой».
4. Резорбтивные свойства сальника способствуют уменьшению и более быстрому разрешению воспалительных явлений в зоне резекции.
Способ хирургического лечения хронического панкреатита апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургической практике в специализированных стационарах.