СПОСОБ МИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
METHOD OF MYOPLASTY AFTER RADICAL ORGAN-PRESERVING OPERATIONS ON MAMMARY GLAND

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии молочной железы, и может быть использовано при лечении больных раком молочной железы с целью профилактики послеоперационной лимфореи.
Известен способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии. После удаления молочной железы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей выполняют миопластику, для чего с использованием электроножа последовательно отсепаровывают наружный фрагмент широчайшей мышцы спины в положении больной на спине. Фрагмент широчайшей мышцы спины отсепаровывают до середины расстояния между задней подмышечной и лопаточной линиями. С внутренней поверхности фрагмента широчайшей мышцы спины размером, необходимым для закрытия подмышечно-подключично-подлопаточной области, тупым и острым путем, а также с использованием электроножа удаляют фасцию. Сформированный и подготовленный лоскут широчайшей мышцы спины на мышечной ножке перемещают последовательно к подлопаточной, подмышечной и подключичной областям, восполняя дефицит тканей. Производят подшивание мышцы двухрядным, а в ряде случаев трехрядным швом. Первый ряд швов накладывают между внутренней поверхностью лоскута широчайшей мышцей спины и волокнами передней зубчатой мышцы (2-3 узловых шва атравматической нитью викрил №2-3). Второй ряд швов накладывают между внутренней поверхностью широчайшей мышцей спины, волокнами передней зубчатой и малой грудной мышц на середине расстояния между передней подмышечной и среднеключичной линиями (2 узловых шва атравматической нитью викрил №2-3), закрывая подлопаточно-подмышечную область. Лоскут широчайшей мышцы спины перемещают под малую грудную мышцу и третьим рядом швов фиксируют дистальный край перемещенного лоскута к внутреннему краю малой грудной мышцы (2 узловых шва атравматической нитью викрил №2-3), закрывая таким образом подключичную область. Возможно наложение дополнительного П-образного шва между внутренним краем лоскута широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцей в зоне проекции данного края. Таким образом, дефицит тканей, образованный за счет удаления клетчатки и лимфатических узлов подмышечной, подключичной, подлопаточной областей, заполняется лоскутом широчайшей мышцей спины на мышечной ножке без фасции с внутренней стороны. Операцию завершают послойным ушиванием послеоперационной раны с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру по средней подмышечной линии по традиционной методике (Пак Д.Д., Ермощенкова М.В., Сарибекян Э.К. «Одномоментная миопластика при радикальной мастэктомии для профилактики послеоперационных осложнений. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий», 2008, - 6 ил., - 15 стр.).
Недостатками способа являются: отсутствие закрытия подключичного сосудисто-нервного пучка, где находятся наибольшие скопления пересеченных лимфатических сосудов после произведенной лимфаденэктомии, что может быть причиной лимфореи, а также одномоментная миопластика широчайшей мышцей спины к передней зубчатой мышце, малой и большой грудным мышцам отдельными узловыми швами, не обеспечивают плотную фиксацию мышц (миопексию), а также способствует к ограничению движений в плечевом суставе. Способов профилактики лимфореи при органосохраняющих операциях в литературе не обнаружено.
Задачей изобретения является профилактика послеоперационных осложнений, ускорение выздоровления и улучшения качества жизни женщин за счет максимального уменьшения продукции лимфы из пересеченных лимфатических сосудов в области подмышечного сосудисто-нервного пучка, а так же максимального уменьшения послеоперационной полости путем одномоментной интраоперационной пластики местными тканями, что предполагает ведение раны бездренажным способом.
Сущность предлагаемого способа миопластики после радикальных органосохраняющих операций состоит в том, что после резекции опухоли, сектора или квадранта молочной железы с опухолью и подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, в конце операции на подмышечный сосудисто-нервный пучок закрывают коллагеновой пластиной, содержащую факторы свертывания - фибриноген и тромбин, укладывая ее ромбовидным способом так, чтобы ось симметрии ромба была направлена вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка, главным образом, вдоль подмышечной вены, причем проксимальный конец располагают под малой грудной мышцей, а углы, противоположные оси симметрии ромба, закрывают сосудисто-нервный пучок и прилежащую клетчатку, сверху и снизу, затем выполняют одномоментную миопластику широчайшей мышцей спины с сохраненной фасцией к передней зубчатой мышце непрерывным двухрядным швом с захлестом, после чего рану ушивают послойно с фиксацией ткани молочной железы и подкожной жировой клетчатки к большой грудной и широчайшей мышцам спины, и ведут рану в послеоперационном периоде бездренажным способом.
Использование коллагеновой пластины позволяет герметично укрыть подмышечный сосудисто-нервный пучок за счет склеивания поверхности стенки сосуда и клеящей поверхности пластины, обеспечивая непроницаемость для жидкости (крови и лимфы). Ее расположение ромбовидным способом обеспечивает максимальное закрытие сосудисто-нервного пучка вдоль своей оси, а также прилегающую к нему жировую клетчатку и ткани, сверху и снизу. Наложение непрерывного двухрядного шва с захлестом широчайшей мышцы спины к передней зубчатой мышце обеспечивает плотную фиксацию мышц (миопексию), максимальное закрытие операционной раны и неограниченную подвижность в плечевом суставе. Ушивание узловыми швами раны молочной железы, подкожной клетчатки к большой грудной мышце, а также подкожной клетчатки к широчайшей мышце спины обеспечивает прочную фиксацию тканей в ране и также максимально закрывает операционную рану, в связи с чем нет необходимости в установке дренажа.
Сущность метода поясняется фигурами, где на фигуре 1 представлена локализация коллагеновой пластины. На фигурах 2 и 3 показана методика одномоментной миопластики. На фигуре 4 представлено послойное ушивание раны узловыми швами между тканью молочной железы и большой грудной мышцей, а на фигуре 5 показаны узловые швы между подкожной жировой клетчаткой и широчайшей мышцей спины. На фигуре 6 изображена методика послойного ушивания подкожной клетчатки и большой грудной мышцы.
Способ осуществляется следующим образом.
После резекции опухоли, сектора или квадранта молочной железы с опухолью, подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, в конце операции на подмышечный сосудисто-нервный пучок 1 накладывают коллагеновую губку «Тахокомб» величиной 4,8×4,8×0,5 см или 9,5×4,8×0,5 см в зависимости от длины обнаженного от подкожно-жировой клетчатки и лимфоузлов подмышечного сосудисто-нервного пучка, имеющий компоненты фибринового клея (высококонцентрированный фибриноген и тромбин) 2, вдоль сосудисто-нервного пучка 1, под малую грудную мышцу 3. Перед наложением коллагеновой губки «Тахокомб» 2 раневая поверхность должна быть максимально очищена от крови и лимфы (фиг.1). Сторону, покрытую факторами свертывания и помеченную желтым цветом, накладывают на раневую поверхность и прижимают в течение 3-5 минут для склеивания пересеченных лимфатических сосудов и мелких кровеносных сосудов, что обеспечивает профилактику послеоперационной лимфореи и кровотечения из мелких сосудов. Губку оставляют в ране, после чего в течение 12 недель он абсорбируется, подвергается распаду в процессе фибринолиза и активации фагоцитоза, превращаясь в грануляционную ткань, богатую коллагеном. После чего производят одномоментную миопластику широчайшей мышцей спины 4 к передней зубчатой мышце 5 атравматической нитью Викрил (3-0), причем фасцию широчайшей мышцы 4 спины не удаляют. Первый ряд швов 6 накладывают с внутренней стороны широчайшей мышцей спины 4 перпендикулярно ее волокнам на середине расстояния между краем мышцы и нижним углом раны (фиг.2), мышцу подшивают к передней зубчатой мышце 5 также перпендикулярно ее волокнам непрерывным швом с захлестом, расстояние между стёжками 1,0-1,5 см. Второй ряд швов 7 накладывают следующим способом: фиксируют узлом угол широчайшей мышцы спины 4 и переднюю зубчатую мышцу 5, затем подшивают край широчайшей мышцы спины 4, делая вкол иглы от края 1,0 см, к передней зубчатой мышце 5 непрерывным швом с захлестом 7, расстояние между стёжками 1,0-1,5 см (фиг.3). При этом большая 8 и малая 3 грудные мышцы не фиксированы швами и при сокращении скользят беспрепятственно. Во время миопластики фасцию мышцы не удаляют, в связи с чем не происходит кровотечения из мышцы и образования межмышечной гематомы. Так как отсутствует операционная полость после пластики местными тканями, дренаж в рану не устанавливают. Рану 9 ушивают послойно с восстановлением целостности молочной железы 10, без установления трубчатого дренажа. Ушивание производят следующим образом: первый ряд узловых швов капроновой нитью (3-0) 11 накладывают с захватом ткани молочной железы 10 и большой грудной мышцы 8 (фиг.4), а также между подкожной клетчаткой 13 и широчайшей мышцей спины 4 (фиг.5), между подкожной клетчаткой 13 и большой грудной мышцей 8 (фиг.6), после чего накладывают швы на кожу. Рану в послеоперационном периоде ведут бездренажным способом.
Пример. Больная Б., 37 лет, поступила в хирургическое отделение №2 Смоленского областного онкологического клинического диспансера 15.12.2009 года, история болезни №1709/810.
При клиническом обследовании у больной обнаружен рак правой молочной железы T1N0M0 I стадии, подтвержденный морфологическим исследованием. Маммаграфически опухоль диаметром до 1,5 см, располагалась в верхне-наружном квадранте правой молочной железы. Отсутствие мультицентричного роста, узловой тип опухоли, малый размер опухоли при 3 размере молочных желез, желание больной сохранить молочную железу, явилось показанием для оперативного органосохраняющего лечения.
После соответствующей подготовки 18.12.2009 выполнена операция: модифицированная радикальная резекция правой молочной железы. Двумя полуовальными разрезами в верхне-наружном квадранте правой молочной железы удален сектор вместе с опухолью, в пределах здоровых тканей, отступя от ее видимых границ на 3,5 см, вместе с фасцией большой грудной мышцы, с лимфоузлами и клетчаткой подключично-подмышечно-подлопаточной областей единым блоком. После чего с целью профилактики лимфореи и диффузного кровотечения наложена коллагеновая губка «Тахокомб» 4,8×4,8×0,5 см ромбовидным способом: ось симметрии ромба направлена вдоль подмышечной вены, а углы, противоположные оси симметрии ромба, охватывают сосудисто-нервный пучок сверху и снизу. С целью профилактики послеоперационной лимфореи и лимфоцеле произведена одномоментная миопластика широчайшей мышцы спины к передней зубчатой мышце атравматической нитью Викрил 3-0 непрерывным двухрядным швом с захлестом. Широчайшая мышца спины взята двумя зажимами Кохера. Первый ряд швов наложен с внутренней стороны широчайшей мышцей спины перпендикулярно ее волокнам на середине расстояния между краем мышцы и нижним углом раны, расстояние между стежками 1,0-1,5 см. Второй ряд швов наложен следующим образом: фиксирован узлом угол широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы, затем край широчайшей мышцы спины подшит к передней зубчатой мышце непрерывным швом с захлестом, расстояние между стежками 1,0-1,5 см, производя вкол иглы на 1,0 см от края широчайшей мышцы спины.
Рана ушита послойно: первый ряд узловых швов капроновой нитью 3-0 наложен с захватом ткани молочной железы и большой грудной мышцы, а также между подкожной клетчаткой и мышцами (большой грудной и широчайшей мышцей спины), второй ряд узловых швов наложен на ткань молочной железы и подкожную клетчатку, далее швы на кожу.
Гистологическое заключение №25870-90 - низкодифференцированный инфильтрирующий протоковый рак молочной железы, в строме умеренная лимфоидная инфильтрация, раковых эмболов нет. Опухоль диаметром 1,5 см. В лимфоузлах: подключичных, подмышечных, подлопаточных метастазов нет. В краях резекции опухолевого роста нет.
Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Повышения температурной реакции не было. Перевязка осуществлялась 2 раза: в 1 сутки после операции и в день выписки, выполнялась в виде смены повязок и тугим бинтованием. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 13 сутки после операции и больная выписана на дальнейшее лечение: полихимиотерапию и лучевую терапию.
При контрольном УЗИ исследовании правой подмышечной области в день выписки определялась жидкость (лимфа) в объеме 3,0 мл, в связи с чем пункцию не производили. Через 10 дней на контрольном УЗИ в подмышечной области жидкости (лимфы) не обнаружено.
Всего по данной методике прооперировано 11 больных с раком молочной железы I-II стадии в возрасте от 37 до 70 лет. Осложнений после операций не наблюдалось, функции верхних конечностей не нарушены. Качество жизни больных заметно улучшилось, все больные живут полноценной жизнью. Средние сроки пребывания в стационаре 14-16 дней. Ни в одном случае необходимости в установке дренажа в ране не возникало.
Предлагаемый способ миопластики (профилактики лимфореи) после радикальных органосохраняющих операций на молочной железе обеспечивает следующие преимущества:
1. Прост в исполнении и требует только общехирургических навыков;
2. Значительно уменьшает образование лимфы в операционной ране, в связи с отсутствием операционной полости и склеиванием пересеченных лимфатических сосудов коллагеновой губкой «Тахокомб», что предполагает ведение раны бездренажным способом;
3. Резорбция лимфы осуществляется местными тканями, а сохранение фасции широчайшей мышцы спины не приводит к образованию послеоперационных гематом;
4. Отсутствие фиксации большой и малой грудных мышц, обеспечивает их беспрепятственное скольжение при сокращении, что не нарушает движения в плечевом суставе;
5. Сокращает послеоперационный койко-день и общее пребывание в стационаре с 24 до 13-11 дней;
6. Уменьшает расход перевязочного материала;
7. Значительно улучшает качество жизни женщин после органосохраняющей операции.