Способ реиннервации нижнелуночкового нерва при резекции нижней челюсти
METHOD FOR REINNERVATION OF THE INFERIOR ALVEOLAR NERVE IN RESECTION OF THE LOWER JAW

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для реиннервации нижнелуночкового нерва при резекции по поводу опухолевидных образований.
Известен способ реиннервации нижнелуночкового нерва при резекции нижней челюсти, который осуществляют путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки от подбородочного отдела нижней челюсти до мочки уха, скелетирования и удаления пораженного участка нижней челюсти. Выделяют нижнелуночковый нерв у места выхода из подбородочного отверстия и отсекают его дистальный конец. Находят нижнечелюстное отверстие с входящим в него нижнелуночковым нервом и вытягивают его из канала. В толще мягких тканей щеки и околоушно-жевательной области, по направлению от дистального конца нижнелуночкового нерва к основанию мыщелкового отростка челюсти создают тоннель, через который с помощью лигатуры выводят проксимальный конец нижнелуночкового нерва к дистальному концу.
Полученные дистальный и проксимальный концы нижнелуночкового нерва соединяют путем наложения эпиневрального шва под микроскопом. Участок сшитого нижнелуночкового нерва имплантируют в непораженные мягкие ткани щеки. [Реабилитация больных с дефектами нижней челюсти и патологическими процессами. Докторская диссертация д.м.н. Арсенова И.А.- 2005 - С. 67-69.]
Недостатком данного способа является вероятность рецидива опухолевидных образований из тканей нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка.
Техническим результатом данного изобретения является повышение эффективности способа за счет сохранения чувствительности в области иннервации нижнелуночкового нерва при минимизации риска рецидива опухолевидных образований.
Технический результат достигается тем, что в способе реиннервации нижнелуночкового нерва при резекции нижней челюсти путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки от подбородочного отдела нижней челюсти до мочки уха, скелетирования и удаления пораженного участка нижней челюсти, отсечения дистального конца нижнелуночкового нерва у места выхода из подбородочного отверстия с дальнейшей реиннервацией путем подшивания нерва к дистальному концу нижнелуночкового нерва и последующим ушиванием мягких тканей в области устраненного дефекта, отличительной особенностью является то, что дополнительно отсекают проксимальный конец нижнелуночкового нерва, к его дистальному концу подшивают дистальный конец икроножного нерва «конец в конец», а проксимальный конец икроножного нерва подшивают к язычному нерву «конец в бок», мягкие ткани укладывают на место и ушивают.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1).
В условиях операционной под комбинированным эндотрахеальным наркозом проводят разрезы кожи и подкожно-жировой клетчатки общей длиной 10-13 см по дугообразной линии от подбородочного отдела нижней челюсти до мочки уха, огибая угол нижней челюсти, отступив на 2,0-2,5 см от ее края.
Послойно рассекают мягкие ткани до кости. Тупо скелетируют нижнюю челюсть (1): наружную и внутреннюю поверхности тела (2), угла (3) и ветви (4) нижней челюсти. Проводят остеотомию тела (2) и ветви (4) нижней челюсти на 2,0-2,5 см выше угла (3) нижней челюсти и в области тела (2) между 3 зубом (5) и 4 (6) зубом.
Выделяют нижнелуночковый нерв (7), непрерывность которого нарушена. Проводят удаление подчелюстной слюнной железы с пораженной стороны. Выделяют язычный нерв (8).
При заборе икроножного нерва проводят разрез кожи и ПЖК вдоль проекции латерального края малоберцовой кости, отступив от верхней шейки малоберцовой кости 5-6 см длиной около 10 см. Прослеживают малоберцовый нерв, переходящий в латеральный кожный нерв икры до уровня икроножного нерва (9), проводят его забор длиной 8 -9 см.
В условиях многократного оптического увеличения с применением микрохирургической техники накладывают эпиневральные швы. К дистальному концу (10) нижнелуночкового нерва (7) подшивают дистальный конец (11) икроножного нерва «конец в конец», а проксимальный (12) конец икроножного нерва с язычным нервом (8) «конец в бок».
Пример
Пациентка, Д., находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом: Миксома тела и ветви нижней челюсти справа.
Из анамнеза:
Больная госпитализирована в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ».
Пациентке выполнено: «Расширенная биопсия по типу цистэктомии».
Заключение гистологического исследования: Миксома.
При внешнем осмотре: при пальпации в правой околоушно-жевательной области, в проекции угла и ветви нижней челюсти справа определяют объемное образование размерами 3,0×2,0 см, не смещаемое, с четкими контурами, чувствительность сохранена, плотной консистенции. В полости рта: в области правой крылочелюстной складки при пальпации - безболезненное новообразование, выбухающее в медиальном и латеральном направлении от тела нижней челюсти. Зуб 4.7 подвижен до 3 степени, зуб 4.6 подвижен до 2 степени.
В подчелюстной области справа определяют увеличенный подвижный безболезненный лимфатический узел. Определяют увеличение в размерах и уплотнение подчелюстной железы справа.
Поставлен диагноз: Миксома нижней челюсти справа.
В клинике, после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция предлагаемым способом.
Перед операцией по данным компьютерной томографии костей лицевого скелета и малоберцовой кости оценили размеры образования и границы резекции нижней челюсти и изготовили интраоперационные стереолитографические шаблоны для забора и моделирования малоберцового костного аутотрансплантата.
В условиях операционной под комбинированным эндотрахеальным наркозом провели разрезы кожи и подкожной жировой клетчатки общей длиной 12 см от подбородочного отдела нижней челюсти до мочки уха справа, огибая угол нижней челюсти справа и отступив на 2,0 см от ее края. Послойно рассекли кожу, ПЖК и мышцы до кости. Тупо скелетировали наружную и внутреннюю поверхности тела, угла и ветви нижней челюсти справа. Провели удаление пораженного участка нижней челюсти путем резекции тела и ветви нижней челюсти справа, на 2 см выше угла нижней челюсти справа и в области тела между 3 и 4 зубами. Выделили нижнелуночковый нерв, непрерывность которого нарушена из-за прорастания миксомы. Удалили подчелюстную слюнную железу с пораженной стороны. Выделили язычный нерв из мягких тканей подчелюстной области. В ротовую полость поместили индивидуально смоделированный стереолитографический шаблон, который зафиксировали на верхнюю челюсть.
Выполнили ротацию остеотомированного фрагмента тела нижней челюсти, зубы нижней челюсти установили в шаблон, в соответствии с проведенным планированием. Установили микровинты 2 шт. в области верхней челюсти, 2 шт. в область нижней челюсти. Выделили лицевые артерию и вену в области переднего края жевательной мышцы справа и взяли на держалки.
Восстановление непрерывности нижней челюсти с использованием малоберцового костного аутотрансплантата осуществили путем разреза кожи и подкожной жировой клетчатки вдоль проекции латеральной края малоберцовой кости слева длиной 20 см, отступив от верхней шейки малоберцовой кости 5 см. Тупым и острым путем выделили задний край малоберцовой кости, провели отслойку камбаловидной мышцы, выделили длинный сгибатель большого пальца стопы. Отпрепаровали мышцы, окружающие малоберцовую кость. Рассекли межкостную мембрану.
Выполнили остеотомию малоберцовой кости, в верхнем и нижнем отделе, отступив от суставных сочленений 5,5 см и 6,0 см соответственно. Остеотомированный фрагмент малоберцовой кости с прикрепленными мышечными тканями отвели в сторону. Выделили малоберцовую сосудистую ножку, содержащую артерию и вены, длина которой 10 см. Длина костной части малоберцового костного аутотрансплантата 26 см. Проследили малоберцовый нерв, переходящий в латеральный кожный нерв икры до уровня икроножного нерва, провели его забор длиной 8-9 см.
При моделировании костной части малоберцового костного аутотрансплантата на передне-латеральную поверхность малоберцового аутотрансплантата, припасовав, жестко зафиксировали двумя минивинтами 1,5×9 мм стереолитографический шаблон. По шаблону провели отслойку надкостницы в местах остеотомий. Далее выполнили распилы малоберцового костного аутотранспантата в заданных областях. Остеотомированные костные фрагменты сопоставили под заранее определенным углом в соответствии со сборочным стереолитографическим шаблоном, тем самым образовав будущий угол нижней челюсти справа, с фиксацией двумя титановыми минипластинами «Конмет» (L-образная 4 отв. правая и левая по 1 шт.) и 8 минивинтами (d=2,0 мм). Остеотомированный проксимальный фрагмент малоберцового костного аутотрансплантата ротировали и установили по нижнему краю основного фрагмента внакладку и зафиксировали двумя минивинтами 1,5×13 мм. Сосудистую ножку малоберцового костного аутотрансплантата лигировали в проксимальном отделе и пересекли ее.
Малоберцовый костный аутотрансплантат зафиксировали в положении привычной окклюзии в области тела нижней челюсти с использованием двух минипластин. Далее в области суставного фрагмента провели позиционирование мыщелкового отростка к костной части аутотрансплантата внакладку и фиксацию тремя минивинтами 1,5×13 мм.
В условиях многократного оптического увеличения с применением микрохирургической техники накладывали микрососудистый анастомоз: на лицевую артерию и артерию малоберцового костного аутотрансплантата «конец в конец»; на общую лицевую вену и малоберцовую вену «конец в конец». К дистальному концу нижнелуночкового нерва подшили дистальный конец икроножного нерва «конец в конец», а проксимальный конец икроножного нерва сшили с язычным нервом «конец в бок».
Мягкие ткани уложили на место с последующим их ушиванием. В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, анальгезирующую терапию, перевязки.
В результате проведенной операции выполнили реиннервацию нижнелуночкового нерва после резекции нижней челюсти и провели замещение участка нижней челюсти.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для реиннервации нижнелуночкового нерва при резекции нижней челюсти. Предлагаемый способ имеет ряд следующих преимуществ:
- возможность одномоментного восстановления чувствительности при резекции пораженной зоны;
- отсутствие риска рецидива опухолевидных заболеваний на пораженном участке нижнелуночкового нерва.