METHOD OF CHOOSING THE TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH OBESITY ASSOCIATED WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS COMPLICATED BY SARCOPENIA
Способ выбора тактики хирургического лечения больных с ожирением, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа, осложнённым саркопенией

Изобретение относится к медицине, в частности, бариатрической и метаболической хирургии и найдет применение для лечения ожирения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), осложненным саркопенией.
Распространенность заболеваемости сахарным диабетом (СД) в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза, и к концу 2019 года превысила 463 млн. человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2030 году СД будет страдать более 575 млн., а к 2045 - 700 млн. человек. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД, при этом, более 90% случаев заболевания - это СД2. Медикаментозным лечением удается достигнуть компенсации течения СД2 лишь у 30% больных, а ремиссии - у минимальной доли пациентов, поэтому недостаточная эффективность фармакотерапии СД2 остается важной проблемой современной медицины.
2
2
Эффективным инструментом в лечении пациентов с СД2 является бариатрическая хирургия, целью которой является не только снижение массы тела, но и достижение благоприятных метаболических результатов (нормализация гликемии, липидного обмена). Метаболическая хирургия рекомендуется для лечения СД2 у взрослых пациентов с индексом массы тела (ИМТ)≥35 кг/м, не достигших контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения, а также может рассматриваться для лиц с ИМТ≥30 кг/м, не достигших снижения массы тела и контроля гликемии на фоне консервативной терапии [Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 9-й выпуск (дополненный). - Сахарный диабет. - 2019; 22 (S1)].
Среди бариатрических операций на сегодняшний день наибольшее применение получили:
- гастроеюношунтирование по Ру (предусматривает формирование культи желудка объемом до 20-30 мл, анастомозируемой непосредственно с тонкой кишкой, мальабсорбтивный компонент обусловлен выключением из пассажа пищи большей части желудка, 12-перстной и начального отдела тощей кишки, а также ускорением транзита химуса);
- минигастрошунтирование (представляет собой формирование узкой желудочной трубки от угла желудка до субкардии, располагающейся вдоль малой кривизны желудка, объемом до 100 мл, которая анастомозируется с тонкой кишкой в 250 см от связки Трейца);
- билиопанкреатическое шунтирование (включает в себя дистальную или продольную резекцию желудка, а также реконструкцию тонкой кишки с целью селективной мальабсорбции жиров и сложных углеводов, в результате чего тонкая кишка разделяется на 3 сегмента: алиментарную, билиопанкреатическую и общую петли);
- операция SADI (представляет собой модификацию билиопанкреатического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки, предусматривает наложение дуоденоилеоанастомоза между начальным отделом 12-перстной кишки и подвздошной кишкой в 250-300 см от илеоцекального угла).
Предполагается несколько возможных механизмов воздействия на СД2 при бариатрических вмешательствах: повышение чувствительности инсулина в результате снижения веса и/или потери калорий; снижение секреции грелина и антиинкретинового фактора, восстановление реакции К-клеток за счет исключения воздействия питательных веществ на начальный отдел тонкой кишки; улучшение воздействия глюкозо-зависимых инсулинотропных полипептидов; увеличение секреции глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), что усиливает секрецию инсулина; изменение метаболического гомеостаза и/или чувствительности к сахароснижающим лекарственным средствам в результате изменения пассажа пищи.
Вместе с этим, многие пациенты с СД2 имеют избыточную массу тела, ассоциированную резистентность к инсулину, а также страдают сердечно-сосудистыми и другими сопутствующими заболеваниями, что значительно ограничивает и затрудняет возможность оперативного лечения данной категории больных. Кроме этого, СД2 способствует развитию гериатрических синдромов, в частности, саркопении - возрастному атрофическому дегенеративному изменению скелетной мускулатуры, приводящему к постепенной потере мышечной массы и силы. Одним из основных факторов риска ее прогрессирования при СД2 является хроническая гипергликемия, которая ускоряет снижение мышечной массы, а увеличение концентрации конечных продуктов гликирования за счет их накопления в скелетных мышцах и хрящах способствует снижению мышечной силы и эластичности суставов у пациентов с диабетом, ассоциированное со снижением физических возможностей пожилого человека, повышенным риском падений, переломов и, соответственно, снижением качества жизни и ее продолжительности [Онучина Ю.С., Гурьева И.В. Взаимосвязь саркопении и сахарного диабета типа 2 (аналитический обзор). Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. №4. С. 32-41].
2
2
2
2
2
2
2
Степень саркопении в свою очередь определяется как соотношение мышечной массы к площади поверхности тела пациента. Это так называемый индекс массы скелетной мускулатуры (ИМСМ, кг/м), вычисляемый с помощью биоимпедансометрии. Для мужчин ИМСМ≤8,5 кг/м определяется как тяжелая саркопения; умеренная - 8,51-10,75 кг/м; норма≥10,76 кг/м. Для женщин тяжелая саркопения выявляется при ИМСМ≤5,75 кг/м; умеренная - 5,76-6,75 кг/м; норма≥6,76 кг/м.
2
Частота достижения и длительность ремиссии СД2 зависит от вида бариатрической операции и ее технических характеристик. Более, чем в 65% случаев, добиться ремиссии заболевания у больных с избыточной массой тела, страдающих СД2, удается посредством рестриктивных операций на желудке, самой популярной из которых, на сегодняшний день, является рукавная гастропластика. Рестриктивные малоинвазивные операции отличаются относительной безопасностью и простотой выполнения, хорошо переносятся пациентами, но зачастую, особенно при сверхожирении (при ИМТ>50 кг/м), их клинический эффект бывает нестойким. В случае утраты рестриктивного эффекта в отдаленные сроки (например, при реканализации вертикального шва, дилатации малой части желудка или дисфункции бандажа) существует риск и рикошетного набора массы тела, и декомпенсации СД2. Улучшение показателей углеводного обмена в первые недели после операции обусловлено переводом пациентов на сверхнизкокалорийную диету, а в дальнейшем, по мере уменьшения жировых депо, возможно наступление компенсации СД2, однако ее степень пропорциональна степени снижения массы тела, в отличие от шунтирующих операций, после которых нормализация гликемии проявляется еще до значимого уменьшения ИМТ в силу «инкретинового эффекта» [Ершова И.В., Трошина Е.А. Применение бариатрических операций при сахарном диабете 2 типа: в помощь практическому врачу. Ожирение и метаболизм. 2016. №13(1). С. 50-56].
Именно открытие и последующее изучение данного феномена позволило обосновать и официально учредить шунтирующие (мальабсорбтивные) вмешательства, как основной метод хирургического лечения больных с СД2 [Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 9-й выпуск (дополненный). - Сахарный диабет.- 2019; 22 (S1)]. Данный вид бариатрических операций у пациентов с ожирением, ассоциированным с СД2, позволяет достичь положительного клинического эффекта и компенсации диабета в 80% случаев, при этом снижение уровня гликемии наступает в период от недели до 2-х месяцев после хирургического вмешательства.
Нежелательными последствиями подобных операций являются развивающийся в результате эффекта мальабсорбции дефицит железа, кальция, витаминов группы В, D, А, Е, микроэлементов, диспротеинемия, а также прогрессирование саркопении, что требует коррекции в отдаленные послеоперационные сроки. Недостаток этих веществ зачастую удается компенсировать соответствующей нутритивной поддержкой. При этом, белковую недостаточность, развивающуюся в результате мальабсорбции, у части больных с СД2, особенно после гастрошунтирования в пожилом возрасте, компенсировать весьма сложно, что требует парентерального введения дорогостоящих белковых препаратов.
В поисках оптимального метода лечения СД2 типа научные исследования были направлены на изучение принципиально нового механизма регуляции гомеостаза глюкозы посредством гормонов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), называемых инкретинами [Мэдсбэд, С. Исследование эффекта и действия лираглутида при сахарном диабете (LEAD™) / С. Мэдсбэд // Сахарный диабет. - 2010. - Спецвыпуск. - С. 11-20]. Инкретины - это гормоны, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина. В последние годы большой научно практический интерес вызывает изучение роли инкретинов в регуляции секреции инсулина, а следовательно и в регуляции гомеостаза глюкозы в организме человека [Л.В. Никонова, И.П. Дорошкевич Физиологические эффекты инкретинов при сахарном диабете 2 типа. - Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - №1. - 2013 г. - С. 18-21].
2
2
Известен комбинированный способ хирургического лечения ожирения [патент №234209, от 20.12.2008], включающий лапаротомный доступ, мобилизацию желудка, продольную резекцию желудка до угла Гиса, пересечение 12-перстной кишки на расстоянии 2-3 см ниже привратника желудка, формирование алиментарной, билиопанкреатической и общей петель, отличающийся тем, что в малом сальнике производят окно на уровне средней трети культи тела желудка, через окно позади желудка проводят полипропиленовую сетку размером не менее 7,0×1,5 см, концы сетки сводят в виде дупликатуры и сшивают, создают соустье между малой и большой частями сформированного желудка с внутренним диаметром не менее 12 мм, формируя малый желудочек объемом 50-80 мл и псевдопривратник, при этом длину билиопанкреатической петли выбирают 60 см; при индексе массы тела менее 50 кг/м длину алиментарной петли выбирают 100 см, а при индексе массы тела более 50 кг/м - 150 см.
Недостатками данного метода являются лапаротомный доступ, использование синтетического протеза [полипропиленовая сетка], формирование длинной культи желудка, что может способствовать развитию пептических язв за счет сохранения гастрин продуцирующей зоны. Кроме того, использование ИМТ для выбора длины алиментарной петли не является информативным для оценки наличия у пациента саркопении.
Известен способ билиопанкреатического шунтирования при метаболическом синдроме, ассоциированном с морбидным ожирением [патент РФ №2724012 от 18.06.2020], включающий дистальную резекцию желудка, ушивание культи двенадцатиперстной кишки, формирование алиментарной и билиопанкреатической петель путем мобилизации и пересечения тонкой кишки, анастомозирование отводящей тонкой кишки с желудком и приводящей тонкой кишки с подвздошной в 60 см от илеоцекального угла, отличающийся тем, что мобилизацию желудка производят по большой и малой кривизне, при этом сохраняют кровообращение в области дна желудка; затем формируют желудочную трубку в области дна объемом 45 мл путем резекции желудка от субкардии малой кривизны параллельно большой кривизне; на конце желудочной трубки формируют мышечный жом из отсепарированного серозно-мышечного слоя в форме фиксированной манжеты высотой 13 мм; тонкую кишку мобилизуют и пересекают в 100 см от связки Трейца; конец отводящей тонкой кишки анастомозируют с концом желудочной трубки непрерывным швом на удалении в 13 мм от основания манжеты; накладывают 11 швов на основание мышечной манжеты на желудке и на серозно-мышечный слой на тонкой кишке в 13 мм от линии непрерывного шва так, чтобы при их завязывании происходила инвагинация и ротация наружного ряда швов вокруг внутреннего на 1/4 окружности; для этого швы ориентируют так, что каждый вкол иглы на тонкой кишке производят по диагонали на 1/4 окружности от вкола на желудке.
Недостатками данного метода являются лапаротомный доступ, относительная техническая сложность точного формирования требуемого объема желудка, высокий риск развития мальабсорбтивных осложнений в послеоперационном периоде.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ лапароскопического формирования культи желудка при гастроеюношунтировании по Ру [патент РФ №2727756 от 23.07.2020], отличающийся тем, что в желудок вводят назогастральный зонд диаметром 36Fr, на дистальном конце которого имеется латексный эластичный баллон, который при наполнении воздухом раздувается с одной стороны, которой располагают его к задней стенке желудка, ниже, в предварительно сформированный ретрогастральный тоннель, вводят линейный сшивающий аппарат и пересекают желудок в поперечном направлении кассетой 4.5 см, а затем в продольном направлении двумя 6-сантиметровыми кассетами, формируют объем желудка, раздувая баллон подачей воздуха через шприц Жане таким образом, чтобы его объем соответствовал требуемому объему культи желудка, после чего выполняют ICG-ангиографию сосудов культи желудка и в артериальную фазу определяют качество кровоснабжения сформированной культи желудка и расположение сосудов его задней стенки, маркируя электрокаутером место рассечения культи желудка для анастомозирования длиной 3.5 см между двумя дистальными артериальными веточками, без их травматизации, в маркированном месте рассекают желудок и отводящую петлю кишки, формируют ручной однорядный гастроэнтероанастомоз атравматичной абсорбирующейся нитью 2.0.
Недостатки данного метода заключаются в том, что при выполнении гастроеюношунтирования по данной методике не учитывается вероятность развития нарушений белкового обмена у пациентов с саркопенией.
Однако наличие у пациентов бариатрического профиля саркопении предопределяет целесообразность выявления предикторов неблагоприятных эффектов гастроеюношунтирования, которые позволят выделить группу риска по развитию тяжелых форм белковой недостаточности и выбрать иную тактику хирургического лечения, в частности, в виде максимального усиления рестриктивного компонента и минимального мальабсорбтивного компонента бариатрического вмешательства.
Указанные положения реализуются в заявляемом изобретении.
Задача изобретения - разработка простого, эффективного и безопасного способа выбора тактики хирургическою лечения больных с ожирением, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа, осложненным саркопенией.
2
2
2
Поставленная задача решается тем, что на этапе дооперационного обследования пациентам в крови исследуют уровень общего белка и альбумина, дополнительно методом биоимпедансометрии определяют индекс массы скелетной мускулатуры (ИМСМ, кг/м) и, если показатели общего белка и альбумина соответствуют норме для данной возрастной группы, а ИМСМ составляяет 8,51-10,75 кг/м для мужчин и 5,76-6,75 кг/м для женщин, выполняют гастроеюношунтирование по Ру таким образом, что предварительно формируют позадигастральный тоннель на 1 см ниже уровня первой ветви гастроэзофагеалыюй артерии, в который вводят линейный сшивающий аппарат с кассетой длиной 6 см, производят первое прошивание, затем кассетой длиной 6 см желудок пересекают в продольном направлении перпендикулярно первому прошиванию, по калибровочному зонду формируют культю желудка объемом не более 35 мл с избытком задней стенки; от гастроэнтероанастомоза в дистальном направлении отсчитывают 100 см алиментарной петли кишки и накладывают ручной однорядный непрерывный анастомоз по Ру между билиарной петлей тонкой кишки длиной 60 см и алиментарной петлей тонкой кишки длиной 100 см тонкой кишки, после чего билиарная петля кишки пересекается между гастроэнтероанастомозом и энтероэнтероанастомозом с помощью линейного сшивающего аппарата, обе культи кишки погружаются кисетным швом нитью PDS 2.0.
Техническим результатом заявляемого способа является снижение осложнений, за счет выбора адекватной объективно обоснованной хирургической тактики; улучшение качества жизни пациентов за счет снижения медикаментозной нагрузки и их социальной адаптации.
2
2
Создание культи желудка малого объема (не более 35 мл) с минимальным мальабсорбтивным компонентом позволяет, с одной стороны, адекватно снизить избыточную массу тела и получить инкретиновый ответ для увеличения продукции эндогенного инсулина, а с другой стороны - избежать дефицита усвоения белковой пищи, прогрессирования белковой недостаточности и саркопении. Выбор тактики хирургического лечения больных с ожирением, ассоциированным с СД2, осуществляется за счет дооперационного обследования больного с исследованием в крови уровней альбумина и общего белка, выполнением биоимпедансометрии для оценки степени саркопении. Соблюдение условия нормальных показателей общего белка и альбумина в биохимическом анализе крови для данной возрастной группы пациентов обусловлено тем, что при снижении данных показателей бариатрические операции не рекомендуется выполнять, ввиду возможного ухудшения состояния больного, прогрессирования белкового дефицита, и как следствие - развития гипотрофии и истощения. При умеренном дефиците мышечной массы (саркопении средней степени тяжести) ИМСМ равном 8,51-10,75 кг/м для мужчин и 5,76-6,75 кг/м для женщин, нормальных показателях общего белка и альбумина в биохимическом анализе крови для данной возрастной группы выполняют лапароскопическое гастроеюношунтироваиие по Ру с максимальным рестриктивным компонентом - формированием культи желудка объемом не более 35 мл с избытком задней стенки и минимальным мальабсорбтивным компонентом с длиной билиарной петли 60 см и алиментарной петли - 100 см.
Это позволяет, с одной стороны, адекватно снизить избыточную массу тела и получить инкретиновый ответ для увеличения продукции эндогенного инсулиназа счет быстрого транзита пищи в дистальные отделы топкой кишки, что вызывает секрецию глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) из L-клеток в подвздошной кишке и других инкретинов (Оксинтомодулин, Пептид YY и др.), которые стимулируют активность β-клеток поджелудочной железы], а, с другой стороны, избежать дефицита усвоения белковой пищи, прогрессирования белковой недостаточности и саркопении за счет уменьшения длины выключаемых петель тонкой кишки.
Таким образом, использованием предлагаемого способа достигается компенсация СД2 за счет снижения избыточной массы тела и инкретинового ответа при минимальном риске развития мальабсорбции и прогрессирования саркопении.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
2
При дооперационном обследовании пациентам с ожирением и СД2 для оценки «белкового статуса» пациента биохимически исследуют уровень общего белка и альбумина, дополнительно определяют индекс массы скелетной мускулатуры (ИМСМ, кг/м) методом биоимпедансометрии, что позволяет оценить степень саркопении.
2
2
При саркопении средней степени тяжести: ИМСМ равном 8,51-10,75 кг/м для мужчин и 5,76-6,75 кг/м для женщин, и нормальных для данной возрастной группы показателях общего белка и альбумина в биохимическом анализе крови, пациенту выполняют гастроеюношунтирование по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальобсорбтивным компонентами по заявляемой методике: под комбинированным наркозом с использованием миорелаксантов создается карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст. Далее устанавливается 5 троакаров: первый (10 мм троакар) - по средней линии на 15 см ниже мечевидного отростка, тем самым игнорируя положение троакара относительно пупка; второй (12 мм троакар, для сшивающего аппарата) - на 5 см ниже края правой реберной дуги по среднеключичной линии; третий (5 мм троакар, для левой руки хирурга) - по средней линии на 2-3 см ниже мечевидного отростка грудины; четвертый (12 мм троакар, для правой руки хирурга) - по левой среднеключичной линии на 5-7 см ниже края левой реберной дуги; пятый (10 мм троакар, для ассистента хирурга) - по левой передней подмышечной линии на 5-7 см ниже края левой реберной дуги. Мягким зажимом, установленным в эпигастрии, и ретрактором, установленным в правом подреберье, поднимается и удерживается большой сальник таким образом, чтобы визуализировать поперечную ободочную кишку. Коагуляционным инструментом, начиная от кишки, большой сальник рассекается в продольном направлении, разделяя его на 2 части. Через это пространство в последующем будет проведена петля подвздошной кишки для создания гастроеюноанастомоза. Далее, тело желудка в верхней его части захвачено мягким зажимом, расположенным в мезогастрии слева по передней подмышечной линии, оттягивается вверх и влево. Вторым мягким зажимом желудок захватывается в области малой кривизны, подтягивается вверх и между первым и вторым сосудами (веточками левой желудочной артерии) коагуляционным инструментом начинается формирование «окна» в печеночно-желудочпой связке. Постепенно, мобилизуя малый сальник от малой кривизны и задней поверхности желудка, формируется позадигастральный тоннель на 1 см ниже уровня первой ветви гастроэзофагеалыюй артерии для введения в него линейного сшивающего аппарата. Затем в желудок вводится назогастральный калибровочный зонд диаметром 36Fr. В предварительно сформированный позадигастральный тоннель вводится линейный сшивающий аппарат с кассетой длиной 6 см, производится первое прошивание. Далее, кассетой длиной 6 см желудок пересекается в продольном направлении, перпендикулярно первому прошиванию по калибровочному зонду.
В результате этого формируется культя желудка объемом не более 35 мл с избытком задней стенки. От связки Трейца двумя кишечными жомами отсчитывается 100 см тонкой кишки, которая подтягивается к маленькому желудочку и двумя серозно-мышечными швами (питью PDS 2.0) фиксируется к желудку на 1 см выше линии рассечения желудка. После чего анестезиолог удаляет зонд из желудка. Коагуляционным инструментом «крючком» рассекается стенка желудка на протяжении 3.5 см, и стенка кишки на противобрыжеечном крае на протяжении 3.5 см. Продолжается формирование задней и передней губы впереди ободочного гастроеюноанастомоза (с задней стенкой желудка) уже имеющейся нитью PDS 2.0. В конце формирования анастомоза накладывается титановая клипса на нить, игла отсекается и удаляется. Анастомоз укрепляется (второй ряд швов) нитью PDS 2.0 непрерывным обвивным серозно-мышечным швом с последующим наложением клипсы на нить и отсечением и удалением иглы. От гастроэнтероанастомоза в дистальном направлении отсчитывается 100 см алиментарной петли кишки и накладывается ручной однорядный непрерывный анастомоз по Ру между билиарной (длиной 60 см) и алиментарной петлями тонкой кишки. Затем билиарная петля кишки пересекается между гастроэнтероанастомозом и энтероэнтероанастомозом с помощью линейного сгнивающего аппарата. Обе культи кишки погружаются кисетным швом нитью PDS 2.0. Операция заканчивается проверкой гемостаза и дренированием брюшной полости силиконовой трубкой через левый подреберный троакар.
Приводим клинические примеры, подтверждающие возможность реализации заявленного способа и достижения указанного технического результата.
Пример 1.
Больная С-ева, 52 года. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа. Осложнения: Саркопения средней степени тяжести.
2
Рост 167 см, масса тела при поступлении 134 кг, ИМТ=48 кг/м. Глюкоза крови до 12,5 ммоль/л.
2
В рамках предоперационного обследования для оценки белковой недостаточности у пациентки был определен уровень альбумина 38 г/л (норма в возрасте 14-60 лет - 35-50 г/л), общего белка 65 г/л (норма - 64-83 г/л), а также выполнена биоимпедапсометрия: ИМСМ=5,76 кг/м.
Пациентке было рекомендовано и выполнено гастроеюношунтирование по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальобсорбтивным компонентами по заявляемому способу.
Операция: Пациентке с морбидным ожирением под комбинированным наркозом с использованием миорелаксантов создан карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст., установлено 5 троакаров: первый (10 мм троакар) - по средней линии на 15 см ниже мечевидного отростка, тем самым игнорируя положение троакара относительно пупка; второй (12 мм троакар, для сшивающего аппарата) - на 5 см ниже края правой реберной дуги по среднеключичной линии; третий (5 мм троакар, для левой руки хирурга) - по средней линии на 2-3 см ниже мечевидного отростка грудины; четвертый (12 мм троакар, для правой руки хирурга) - по левой среднеключичной линии на 5-7 см ниже края левой реберной дуги; пятый (10 мм троакар, для ассистента хирурга) - по левой передней подмышечной линии на 5-7 см ниже края левой реберной дуги. Мягким зажимом, установленным в эпигастрии и ретрактором, установленным в правом подреберье, поднят и удержан большой сальник таким образом, чтобы визуализировать поперечную ободочную кишку. Коагуляционным инструментом, начиная от кишки, большой сальник рассечен в продольном направлении, таким образом, разделив его на 2 части. Через это пространство в последующем будет проведена петля подвздошной кишки для создания гастроеюноанастомоза. Далее, тело желудка в верхней его части захвачено мягким зажимом, расположенным в мезогастрии слева по передней подмышечной линии, оттянуто вверх и влево. Вторым мягким зажимом желудок захвачен в области малой кривизны, подтянут вверх и между первым и вторым сосудами (веточками левой желудочной артерии) коагуляционным инструментом начато формирование окна в печеночно-желудочной связке. Постепенно, мобилизуя малый сальник от малой кривизны и задней поверхности желудка, сформирован позадигастральный тоннель на 1 см ниже уровня первой ветви гастроэзофагеальной артерии для введения в него линейного сшивающего аппарата. Затем в желудок вводится назогастральный калибровочный зонд диаметром 36Fr. В предварительно сформированный позадигастральный тоннель вводится линейный сшивающий аппарат с кассетой длиной 6,0 см производится первое прошивание. Далее, кассетой длиной 6,0 см желудок пересекается в продольном направлении, перпендикулярно первому прошиванию по калибровочному зонду.
В результате этого формируется культя желудка объемом 35 мл с избытком задней стенки. От связки Трейца двумя кишечными жомами отсчитано 100 см тонкой кишки, последняя подтянута к маленькому желудочку и двумя серозно-мышечными швами (нитью V-Lock 2.0) фиксирована к желудку на 1 см выше линии рассечения желудка. После чего анестезиолог удаляет зонд из желудка. Коагуляционным инструментом «крючком» рассечена стенка желудка на протяжении 3.5 см по уже намеченной линии и стенка кишки на противобрыжеечном крае на протяжении 3.5 см. Продолжено формирование задней и передней губы впередиободочного гастроеюноанастомоза (с задней стенкой желудка) уже имеющейся нитью V-Lock 2.0. В конце формирования анастомоза наложена титановая клипса на нить, игла отсечена и удалена. Анастомоз укреплен (второй ряд швов) нитью PDS 2.0 непрерывным обвивным серозно-мышечным швом с последующим наложением клипсы на нить и отсечением и удалением иглы. От гастроэнтероанастомоза в дистальном направлении отсчитано 100 см алиментарной петли кишки и наложен ручной однорядный непрерывный анастомоз по Ру между билиарной (длиной 60 см) и алиментарной петлями тонкой кишки. Затем билиарная петля кишки пересечена между гастроэнтероанастомозом и энтероэнтероанастомозом с помощью линейного сшивающего аппарата. Обе культи кишки погружены кисетным швом нитью PDS 2.0. Операция закончена проверкой гемостаза и дренированием брюшной полости силиконовой трубкой через левый подреберный троакар.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Через 2 часа больная была в палате, активна. Питание: специальная диета. Диспепсия не отмечалась. На 7-й день больная была выписана из стационара.
2
На контрольном осмотре через 3 месяца: зафиксировано снижение массы тела на 24 кг. Жалоб не предъявляет, боли в суставах и одышка прекратилась. В целом значительно улучшилось качество жизни. Пациентка полностью удовлетворена операцией. Глюкоза крови до 6,5 ммоль/л. При контрольном инструментальном обследовании (рентгеноскопия, фиброэндоскопия) каких-либо отклонений от нормы не выявлено. При контрольной биоимпедансометрии выявлено отсутствие прогрессирования дефицита мышечной массы, ИМСМ=6,13 кг/м. Трудоспособность восстановлена полностью.
Пример 2. Больная П-ова, 45 лет. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа. Осложнения: саркопения средней степени тяжести.
2
Рост 169 см, масса тела при поступлении 130 кг, ИМТ=45,5 кг/м. Глюкоза крови до 11,0 ммоль/л.
2
В рамках предоперационного обследования для оценки белковой недостаточности у пациентки был определен уровень альбумина 42 г/л (норма в возрасте 14-60 лет - 35-50 г/л), общего белка 68 г/л (норма - 64-83 г/л), выполнена биоимпедансометрия: ИМСМ=6,75 кг/м.
Пациентке было рекомендовано и выполнено гастроеюношунтирование по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальобсорбтивным компонентами по заявляемому способу. Сформирована культя желудка объемом 30 мл с избытком задней стенки.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Через 2 часа больная была в палате, активна. Питание: специальная диета. Диспепсия не отмечалась. На 7-й день больная была выписана из стационара.
2
На контрольном осмотре через 3 месяца: зафиксировано снижение массы тела на 20 кг. Жалоб не предъявляет, боли в суставах и одышка прекратилась. В целом значительно улучшилось качество жизни. Пациентка полностью удовлетворена операцией. Глюкоза крови до 6,5 ммоль/л. При контрольном инструментальном обследовании (рентгеноскопия, фиброэндоскопия) каких-либо отклонений от нормы не выявлено. При контрольной биоимпедансометрии выявлено отсутствие прогрессирования дефицита мышечной массы, ИМСМ=7,1 кг/м. Трудоспособность восстановлена полностью.
Пример 3. Больной К-ов, 47 лет, Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа. Осложнения: саркопения средней степени тяжести.
2
Рост 178 см, масса тела при поступлении 145 кг, ИМТ=45,7 кг/м. Глюкоза крови до 11,5 ммоль/л.
2
В рамках предоперационного обследования для оценки белковой недостаточности у пациента был определен уровень альбумина 38 г/л (норма в возрасте 14-60 лет - 35-50 г/л), общего белка 70 г/л (норма - 64-83 г/л), выполнена биоимпедансометрия: ИМСМ=8,51 кг/м.
Пациенту было рекомендовано и выполнено гастроеюношунтирование по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальобсорбтивным компонентами по заявляемому способу. Сформирована культя желудка обьемом 35 мл с избытком задней стенки.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Через 2 часа больной был в палате, активен. Питание: специальная диета. Диспепсия не отмечалась. На 7-й день больной был выписан из стационара.
2
На контрольном осмотре через 3 месяца: зафиксировано снижение массы тела на 29 кг. Жалоб не предъявляет. В целом значительно улучшилось качество жизни. Пациент полностью удовлетворен операцией. Глюкоза крови до 6,5 ммоль/л. При контрольном инструментальном обследовании (рентгеноскопия, фиброэндоскопия) каких-либо отклонений от нормы не выявлено. При контрольной биоимпедансометрии выявлено отсутствие прогрессирования дефицита мышечной массы, ИМСМ=8,9 кг/м. Трудоспособность восстановлена полностью.
Пример 4. Больной А-ев, 55 лег, Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа. Осложнения: саркопения средней степени тяжести.
2
Рост 175 см, масса тела при поступлении 135 кг, ИМТ=44,8 кг/м. Глюкоза крови до 10,5 ммоль/л.
2
В рамках предоперационного обследования для оценки белковой недостаточности у пациента был определен уровень альбумина 40 г/л (норма в возрасте 14-60 лет - 35-50 г/л), общего белка 72 г/л (норма - 64-83 г/л), выполнена биоимпедансометрия: ИМСМ=10,75 кг/м.
Пациенту было рекомендовано и выполнено гастроеюношунтирование по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальобсорбтивным компонентами по заявляемому способу. Сформирована культя желудка объемом 33 мл с избытком задней стенки.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Через 2 часа больной был в палате, активен. Питание: специальная диета. Диспепсия не отмечалась. На 7-й день больной был выписан из стационара.
2
На контрольном осмотре через 3 месяца: зафиксировано снижение массы тела на 27 кг. Жалоб не предъявляет. В целом значительно улучшилось качество жизни. Пациент полностью удовлетворен операцией. Глюкоза крови до 6,5 ммоль/л. При контрольном инструментальном обследовании (рентгеноскопия, фиброэпдоскопия) каких-либо отклонений от нормы не выявлено. При контрольной биоимпедансометрии выявлено отсутствие прогрессирования дефицита мышечной массы, ИМСМ=10,9 кг/м. Трудоспособность восстановлена полностью.
Заявляемый способ апробирован на 48 больных СД2 и морбидным ожирением, поступивших в клинику для бариатрических операций.
2
2
2
Критерием включения пациентов в исследование был диагноз СД2 согласно критериям ВОЗ с ИМТ от 35 до 62 кг/м, осложненным саркопенией средней степени тяжести по данным биоимпедансометрии, ИМСМ равным 8,51-10,75 кг/м для мужчин и 5,76-6,75 кг/м для женщин в сроки от 13 до 24 месяцев (медиана - 19 месяцев). Все пациенты были проинформированы о характере исследования и дали письменное информированное согласие перед дооперационным исследованием. Исследования проводили в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинской декларации и GoodClinicalPractice [GCP]. Анализ материалов исследования проводился с помощью программы «STATISTICA» (версия 10.0) для MS Windows.
На этапе дооперационного обследования пациентам с ожирением и СД2 для оценки белковой недостаточности исследовали уровень альбумина, общего белка, а также выполняли биоимпедансометрию, позволяющую оценить степень саркопении.
Тактикой хирургического лечения для пациентов было выбрано гастроеюношунтирование по Ру с максимальным рестриктивным компонентом - формированием культи желудка объемом не более 35 мл с избытком задней стенки и минимальным мальобсорбтивным компонентом с длиной билиарной петли 60 см и алиментарной петли - 100 см. Результаты лечения с медианой наблюдения более 19 месяцев прослежены у 48 человек, ни в одном случае не наблюдалось прогрессирования саркопении и развития белковой недостаточности.
Таким образом, наши исследования доказали, что адекватный выбор хирургической тактики лечения пациентов с ожирением, ассоциированным с СД2, осложненным саркопенией, позволил не только эффективно решить проблему избыточного веса, но и частично или полностью решить проблему отказа от сахароснижающих лекарственных средств, что значительно улучшает качество жизни этих больных.
Заявляемый способ выбора тактики хирургического лечения больных с ожирением, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа, осложненным саркопенией апробирован на достаточном клиническом материале, показана его высокая эффективность. Способ может быть рекомендован в клиническую практику хирургических стационаров.