СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ФЛЕГМОН ПРЕДПЛЕЧЬЯ
METHOD OF DRAINING FOREARM PHLEGMON

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении пациентов с поверхностными и глубокими флегмонами предплечья.
Проблема лечения гнойных заболеваний мягких тканей, и в частности флегмон предплечья, остается одной из наиболее сложных и социально-значимых проблем современной хирургии. Основной метод лечения данного заболевания - хирургический, включающий вскрытие гнойного очага, дренирование гнойной полости для обеспечения адекватного оттока экссудата. Воспалительно-дегенеративные процессы, происходящие в тканях при длительном заживлении раны, как правило, приводят к выраженным рубцовым изменениям в зоне оперативного вмешательства, косметическим дефектам, снижению функциональной способности конечности и качества жизни пациентов.
Несмотря на то, что существует множество различных способов дренирования, результаты лечения зачастую остаются неудовлетворительными, что подтверждает необходимость разработки высокоэффективных способов дренирования флегмон предплечья.
Проведенным поиском по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы дренирования гнойных ран.
Авторским свидетельством СССР №1457933 (опубл. 15.02.1989 г., Бюл. №6) защищены "Способ дренирования гнойных ран и устройство для его осуществления". Выполняют механическое очищение закрытой раны от гнойно-некротических масс и кровяных сгустков. Для этого концы трубки выводят наружу, фиксируют к коже эластичными оболочками. При окклюзии отверстий трубки содержимым раны осуществляют возвратно-поступательное перемещение трубки. Недостатками данной методики являются ее недостаточная эффективность, вследствие пассивного дренирования гнойно-воспалительного процесса в стадии выраженной гнойной экссудации в ране, отсутствие оттока при герметичном закрытии раневой полости через просвет единственной дренажной трубки в условиях отсутствия разности давления с окружающей средой, что приводит к накоплению экссудата, интенсивному размножению бактерий в очаге воспаления и прогрессированию заболевания с развитием гнойно-септических осложнений и удлинению сроков лечения.
Авторским свидетельством СССР №1806771 (опубл. 07.04.1993 г., Бюл. №13) защищены "Способ дренирования гнойных ран и устройство для его осуществления". Для дренирования используют дренажную трубку из эластичного материала, выполненную гофрированной по спирали. В середине трубки на половину длины раневой полости по внутренней спирали наносят линейный разрез. Гнойную полость вскрывают, очищают, промывают после чего на ее дно укладывают трубку в сомкнутом состоянии витков спирали. Концы трубки выводят через отдельные проколы и подключают к системе капельного вливания. В процессе регенерации раны спираль каждые 12 часов растягивают за наружные отрезки трубки и поворачивают за выступающие части трубки на один шаг спирали гофра, с одной стороны - походу часовой стрелки, с другой - против хода часовой стрелки. При отсутствии отделяемого трубку удаляют. Недостатками данной методики являются ее недостаточная эффективность, поскольку трубчатый дренаж в виде спирали оказывает компрессионное травматическое воздействие на функциональными структуры предплечья, такие, как сухожильные сгибатели и разгибатели, что может привести к развитию рубцовых контрактур.
В работе Каншин Н.Н. Принципы закрытого аспирационно-промывного лечения загрязненных и нагноившихся ран // Хирургия. - 1989. - №6. - С. 112-115 описана методика дренирования гнойных ран. Для удаления раневого экссудата используют двухпросветную трубку, через малый канал которой вводят промывной антисептик. Через большой канал удаляют содержимое из полости. Недостатком данной методики является ее недостаточная эффективность, поскольку антибактериальные препараты контактируют в основном со стенками трубки и удивительно мало взаимодействуют с тканями раневой зоны и микрофлорой, что удлиняет сроки лечения и увеличивает частоту осложнений (Blueman D. The use of larval therapy to reduce the bacterial load in chronic wounds / D. Blueman, C. Bousfield // J Wound Care. - 2012 May. - Vol. 21, N 5. - P. 244-53).
В работе Холамханов K.X., Гаджиев Х.А. Способ активного дренирования и контроля активности воспалительного процесса послеоперационных ран // сб. статей Международной научно-практической конференции Актуальные проблемы медицины XXI века, 28 апреля 2014 г., Уфа: Аэтерна, 2014. - С. 12-13 описан способ дренирования гнойных ран с применением перфорированной силиконовой трубки. Способ выполняют следующим образом. Оба конца силиконовой трубки выводят наружу через дополнительные разрезы-проколы на расстоянии 3-5 см от углов раны, причем перфорационные отверстия оставляют полностью на дне раны. Рану ушивают, оба конца трубки фиксируют к коже лигатурой. На один конец трубки надевают заглушку, а на другой - гармошку. Периодически 1-2 раза в день заглушку и гармошку снимают, в полученном по дренажу экссудате исследуют уровень ферритина, через конец трубки, где стояла заглушка шприцем вводят 50-100 мл раствора антисептика, надевают на противоположный конец трубки гармошку и принудительно вручную растягивают ее, удаляя содержимое из послеоперационной раны. Затем гармошку снимают, промывают, и на оба конца трубки опять надевают заглушку и гармошку. Недостатком данного способа является его недостаточная эффективность, поскольку способ не обеспечивает адекватного постоянного активного дренирования операционной раны, что способствует закупорке дренажа сгустками крови и фибрином, и как следствие, приводит к развитию гнойно-септических осложнений
В работе Ю.З. Лифшиц, Васецкий A.M., Зайченко П.А., Доскуч О.А. Успешное лечение больного по поводу флегмоны правого предплечья с применением метода отрицательного давления // Клiнiчна xipуpгiя - 2015, №3, с. 77-78 описана методика дренирования флегмоны предплечья. Для местного лечения раны применяют метод воздействия отрицательного давления с использованием системы VOUNDEX. При этом осуществляют 3 смены VAC-повязок с интервалом 72 часа при постоянном режиме отрицательного давления 120 мм рт.ст. Каждую смену VAC-повязки сопровождали наложением адаптационных наводящих швов на края раны из-за уменьшения отека тканей. На 9 сутки лечения выполнили аутодермопластику и наложили вакуумную повязку в постоянном щадящем режиме отрицательного давления. Экспозиция повязки - 78 часов. Общая продолжительность лечения - 32 дня. Недостатком данного способа является его сложность, длительность лечения, а также невозможность судить о его эффективности по результату единичного наблюдения.
Наиболее близким к заявляемому техническому решению является способ дренирования флегмон предплечья, описанный в работе Шафиров А.А. Обоснование тактики хирургического лечения глубоких флегмон предплечья (клинико-анатомическое исследование): автореф. дис. канд. мед. наук, Ростов-на-Дону, 2005, 28 с. Данный способ выбран за прототип. Способ предусматривает вскрытие гнойного очага, некрэктомию, санацию гнойной полости растворами антисептиков, дренирование раны, ультра-звуковую обработку (кавитация) раны в 0,05% растворе водного хлоргексидина и ежедневного орошения ее озонированными растворами.
Недостатком прототипа является его недостаточная эффективность, обусловленная ограниченными функциональными возможностями способа - только лишь для глубоких флегмон, сложностью методики из-за необходимости наличия специализированного оборудования для его реализации, а также возможностью развития в отдаленные сроки послеоперационных осложнений, таких как периферические нефриты, парастезии, миофасциальные боли, контрактуры и т.д., число которых по данным автора составляет 10% от числа пролеченных больных.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа дренирования флегмон предплечья.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является упрощение способа, расширение его функциональных возможностей при дренировании как глубоких, так и поверхностных флегмон предплечья, а также повышение эффективности за счет сокращения развития в отдаленные сроки послеоперационных осложнений.
Технический результат достигается тем, что вскрывают гнойный очаг, выполняют некрэктомию, санацию и активное дренирование раны через две силиконовые трубки: приводящую и отводящую. Приводящую силиконовую трубку диаметром 5 мм по длине раны перфорируют 4 рядами расположенных по кругу отверстий, каждое диаметром 3 мм, нанесенных вдоль трубки через 5 мм в шахматном порядке. Отводящую силиконовую трубку диаметром 8 мм по длине раны перфорируют 5 рядами расположенных по кругу отверстий овальной формы, каждое длиной 6 мм и шириной 2 мм, нанесенных вдоль трубки через 7 мм в шахматном порядке. Приводящую и отводящую силиконовые трубки укладывают на дно раны параллельно друг другу на расстоянии не менее 10 мм между собой так, чтобы перфорационные отверстия на них располагались в шахматном порядке друг относительно друга. Проксимальные концы приводящей и отводящей силиконовых трубок выводят через два отстоящих от противоположных углов раны на расстоянии не менее 3 см каждый разрез-прокола и фиксируют к коже. Края раны сближают и фиксируют наклеиванием пленочной повязки на раны Suprasorb F, после чего поверх раны накладывают как повязку подкладочную синтетическую вату ЦЕЛЛОНА. Активное дренирование раны выполняют с помощью перфузора в течение 12 часов с интервалом 6 часов. При этом через приводящую силиконовую трубку вводят промывную жидкость - растворенные в 2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида лекарственные препараты: диоксидин - 50 мл, пепсин - 20 мг, цефотаксим - 2 г. В каждом интервале между дренированиями выполняют перевязку раны, для чего ее края обрабатывают раствором антисептика и сближают, рану фиксируют наклеиванием пленочной повязки на раны Suprasorb F, поверх раны накладывают как повязку подкладочную синтетическую вату ЦЕЛЛОНА. После достижения воспалительного типа цитограммы отделяемого из раны, введение пепсина и цефотаксима прекращают, а введение раствора 50 мл диоксидина в 2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида с помощью перфузора в течение 12 часов с интервалом 6 часов продолжают до начала отхождения из отводящей силиконовой трубки чистой промывной жидкости. После начала отхождения из отводящей силиконовой трубки чистой промывной жидкости обе дренажные силиконовые трубки удаляют.
Подробное описание способа.
В положении больного лежа на спине после обработки операционного поля растворами антисептиков выполняют проводниковую анестезию плечевого сплетения. С помощью скальпеля разрезают кожу и нижележащие мягкие ткани в проекции гнойной полости, вскрывают гнойный очаг, выполняют некрэктомию, санацию раны с помощью перекиси водорода 3%, затем водным раствором хлоргексидина 0,5%. Измеряют длину раны.
Активное дренирование раны выполняют через две силиконовые трубки: приводящую - диаметром 5 мм и отводящую - диаметром 8 мм. Приводящую силиконовую трубку по длине раны перфорируют 4 рядами расположенных по кругу отверстий, каждое диаметром 3 мм, нанесенных вдоль трубки через 5 мм в шахматном порядке. Отводящую силиконовую трубку по длине раны перфорируют 5 рядами расположенных по кругу отверстий овальной формы, каждое длиной 6 мм и шириной 2 мм, нанесенных вдоль трубки через 7 мм в шахматном порядке. Приводящую и отводящую силиконовые трубки укладывают на дно раны параллельно друг другу на расстоянии не менее 10 мм между собой так, чтобы перфорационные отверстия на них располагались в шахматном порядке друг относительно друга. Проксимальные концы приводящей и отводящей силиконовых трубок выводят через два отстоящих от противоположных углов раны на расстоянии не менее 3 см каждый разрез-прокола. Каждый проксимальный конец приводящей и отводящей силиконовых трубок фиксируют к коже П-образным швом нитью В икр ил 1/0. Края раны сближают и фиксируют наклеиванием пленочной повязки на раны Suprasorb F производства компании Lohmann & Rauscher (Австрия), после чего поверх раны накладывают как повязку подкладочную синтетическую вату ЦЕЛЛОНА производства компании Lohmann & Rauscher (Австрия). Активное дренирование раны выполняют с помощью перфузора, например помпы шприцевой инфузионной модели 2016 фирмы AITECS (Литва), с постоянной скоростью введения промывной жидкости 170 мл/час в течение 12 часов с интервалом 6 часов. При этом через приводящую силиконовую трубку вводят промывную жидкость - растворенные в 2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида лекарственные препараты: диоксидин - 50 мл, пепсин - 20 мг, цефотаксим - 2 г. В каждом интервале между дренированиями выполняют перевязку раны, для чего ее края обрабатывают раствором антисептика - водным раствором хлоргексидина 0,5% и сближают, рану фиксируют наклеиванием пленочной повязки на раны Suprasorb F производства компании Lohmann & Rauscher (Австрия), поверх раны накладывают как повязку подкладочную синтетическую вату ЦЕЛЛОНА производства компании Lohmann & Rauscher (Австрия). Данную промывную жидкость вводят до достижения воспалительного типа цитограммы отделяемого из раны. Воспалительный тип цитограммы определяют по методике, описанной в работе Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция - изд. 2-е. - М.: Медицина, 1990. - 592 с. При этом цитологические отпечатки получают по методу Покровской и Макарова (Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция - изд. 2-е. - М.: Медицина, 1990. - 592 с.). После достижения воспалительного типа цитограммы отделяемого из раны, введение пепсина и цефотаксима прекращают, а введение с помощью перфузора, например помпы шприцевой инфузионной модели 2016, производства фирмы AITECS (Литва), с постоянной скоростью введения 170 мл/час в течение 12 часов с интервалом 6 часов раствореных в 2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида 50 мл диоксидина продолжают до начала отхождения из отводящей силиконовой трубки чистой промывной жидкости. После начала отхождения из отводящей силиконовой трубки чистой промывной жидкости активное дренирование раны прекращают, обе дренажные силиконовые трубки удаляют.
Практическая реализуемость заявляемого способа подтверждается примерами из клинической практики.
Пример 1: больной Р-ов, 46 лет, поступил в хирургическое отделение Песчанокопской центральной районной больницы Ростовской области с диагнозом глубокая флегмона передней поверхности предплечья. Диагноз подтвержден данными объективного осмотра и лабораторными методами диагностики. Больному Р-ову было выполнено дренирование флегмоны предплечья согласно заявляемому способу.
В положении больного Р-ов лежа на спине после обработки операционного поля растворами антисептиков выполнили проводниковую анестезию плечевого сплетения. С помощью скальпеля разрезали кожу и нижележащие мягкие ткани в проекции гнойной полости, вскрыли гнойный очаг, выполнили некрэктомию. Санацию раны осуществили с помощью перекиси водорода 3%, затем водным раствором хлоргексидина 0,5%. Измерили длину раны. Было получено следующее значение - 7 см.
Активное дренирование раны выполняли через две силиконовые трубки: приводящую - диаметром 5 мм и отводящую - диаметром 8 мм. Приводящую силиконовую трубку по длине раны 7 см перфорировали 4 рядами расположенных по кругу отверстий, каждое диаметром 3 мм, нанесенных вдоль трубки через 5 мм в шахматном порядке. Отводящую силиконовую трубку по длине раны 7 см перфорировали 5 рядами расположенных по кругу отверстий овальной формы,Ю каждое длиной 6 мм и шириной 2 мм, нанесенных вдоль трубки через 7 мм в шахматном порядке. Приводящую и отводящую силиконовые трубки уложили на дно раны параллельно друг другу на расстоянии 12 мм между собой так, чтобы перфорационные отверстия на них располагались в шахматном порядке друг относительно друга. Проксимальные концы приводящей и отводящей силиконовых трубок вывели через два отстоящих от противоположных углов раны на расстоянии 3,5 см каждый разрез-прокола, после чего проксимальный конец каждой трубки зафиксировали к коже П-образным швом нитью Викрил 1/0. Края раны сблизили и зафиксировали наклеиванием пленочной повязки на раны Suprasorb F производства компании Lohmann & Rauscher (Австрия), после чего поверх раны наложили как повязку подкладочную синтетическую вату ЦЕЛЛОНА производства компании Lohmann & Rauscher (Австрия). Активное дренирование раны выполняли с помощью перфузора - помпы шприцевой инфузионной модели 2016 производства фирмы AITECS (Литва), с постоянной скоростью введения промывной жидкости 170 мл/час в течение 12 часов с интервалом 6 часов. При этом через приводящую силиконовую трубку вводили промывную жидкость - растворенные в 2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида лекарственные препараты: диоксидин - 50 мл, пепсин - 20 мг, цефотаксим - 2 г. В каждом интервале между дренированиями выполняли перевязку раны, для чего ее края обрабатывали раствором антисептика - водным раствором хлоргексидина 0,5% и сближали, рану фиксировали наклеиванием пленочной повязки на раны Suprasorb F производства компании Lohmann & Rauscher (Австрия), поверх раны накладывали как повязку подкладочную синтетическую вату ЦЕЛЛОНА производства компании Lohmann & Rauscher (Австрия). Данную промывную жидкость вводили до достижения воспалительного типа цитограммы отделяемого из раны. Воспалительный тип цитограммы определяли по методике, описанной в работе Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция - изд. 2-е. - М.: Медицина, 1990. - 592 с. При этом цитологические отпечатки получали по методу Покровской и Макарова (Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция - изд. 2-е. - М.: Медицина, 1990. - 592 с.). На 5 сутки после начала активного дренирования был достигнут воспалительный тип цитограммы отделяемого из раны, который определили по следующим показателям: лейкоциты в поле зрения - 9%, деструкция лейкоцитов - 65%, нейтрофилы - 45%, лимфоциты - 9%, моноциты - 1%, макрофаги - 17%, полибласты - 28%; микрофлора обнаружена в умеренном количестве внутриклеточно, в состоянии не полностью незавершенного фагоцитоза. После этого введение пепсина и цефотаксима прекратили, а введение с помощью перфузора - помпы шприцевой инфузионной модели 2016 производства компании AITECS (Литва) с постоянной скоростью введения 170 мл/час в течение 12 часов с интервалом 6 часов разведенных в 2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида 50 мл диоксидина продолжали. На 8 сутки после начала активного дренирования из отводящей силиконовой трубки начала отходить чистая промывная жидкость. Активное дренирование раны прекратили, обе дренажные силиконовые трубки удалили. На 12 сутки пребывания в стационаре больной Р-ов был выписан из больницы в удовлетворительном состоянии.
В отдаленные сроки послеоперационные осложнения у больного Р-ов зафиксированы не были.
Пример 2: больной М-ко, 34 лет, поступил в хирургическое отделение центральной районной больницы г. Сальск Ростовской области с диагнозом поверхностная флегмона передней поверхности предплечья. Диагноз подтвержден данными объективного осмотра и лабораторными методами диагностики. Больному М-ко было выполнено дренирование флегмоны предплечья согласно заявляемому способу.
В положении больного М-ко лежа на спине после обработки операционного поля растворами антисептиков выполнили проводниковую анестезию плечевого сплетения. С помощью скальпеля разрезали кожу и нижележащие мягкие ткани в проекции гнойной полости, вскрыли гнойный очаг, выполнили некрэктомию. Санацию раны осуществили с помощью перекиси водорода 3%, затем водным раствором хлоргексидина 0,5%. Измерили длину раны. Было получено следующее значение - 10 см.
Активное дренирование раны выполняли через две силиконовые трубки: приводящую - диаметром 5 мм и отводящую - диаметром 8 мм. Приводящую силиконовую трубку по длине раны 10 см перфорировали 4 рядами расположенных по кругу отверстий, каждое диаметром 3 мм, нанесенных вдоль трубки через 5 мм в шахматном порядке. Отводящую силиконовую трубку по длине раны 10 см перфорировали 5 рядами расположенных по кругу отверстий овальной формы, каждое длиной 6 мм и шириной 2 мм, нанесенных вдоль трубки через 7 мм в шахматном порядке. Приводящую и отводящую силиконовые трубки уложили на дно раны параллельно друг другу на расстоянии 12 мм между собой так, чтобы перфорационные отверстия на них располагались в шахматном порядке друг относительно друга. Проксимальные концы приводящей и отводящей силиконовых трубок вывели через два отстоящих от противоположных углов раны на расстоянии 3,5 см каждый разрез-прокола, после чего проксимальный конец каждой трубки зафиксировали к коже П-образным швом нитью Викрил 1/0. Края раны сблизили и зафиксировали наклеиванием пленочной повязки на раны Suprasorb F производства компании Lohmann & Rauscher (Австрия), после чего поверх раны наложили как повязку подкладочную синтетическую вату ЦЕЛЛОНА производства компании Lohmann & Rauscher (Австрия). Активное дренирование раны выполняли с помощью перфузора - инфузионной шприцевой помпы модели 2016 производства фирмы AITECS (Литва), с постоянной скоростью введения промывной жидкости 170 мл/час в течение 12 часов с интервалом 6 часов. При этом через приводящую силиконовую трубку вводили промывную жидкость - растворенные в 2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида лекарственные препараты в дозах: диоксидин - 50 мл, пепсин - 20 мг, цефотаксим - 2 г. Данную промывную жидкость вводили до достижения воспалительного типа цитограммы отделяемого из раны. Воспалительный тип цитограммы определяли по методике, описанной в работе Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция - изд 2-е. - М.: Медицина, 1990. - 592 с. При этом цитологические отпечатки получали по методу Покровской и Макарова (Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция - изд 2-е. - М.: Медицина, 1990. - 592 с.). На 3 сутки после начала активного дренирования был достигнут воспалительный тип цитограммы отделяемого из раны, который определили по следующим показателям: лейкоциты в поле зрения - 8%, деструкция лейкоцитов - 69%, нейтрофилы - 49%, лимфоциты - 8%, моноциты - 1%, макрофаги - 16%, полибласты - 26%; микрофлора обнаружена в умеренном количестве внутриклеточно, в состоянии не полностью незавершенного фагоцитоза. После этого введение пепсина и цефотаксима прекратили, а введение с помощью перфузора - помпы шприцевой инфузионной модели 2016 производства фирмы AITECS (Литва) с постоянной скоростью введения 170 мл/час в течение 12 часов с интервалом 6 часов растворенных в 2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида 50 мл диоксидина продолжали. На 7 сутки после начала активного дренирования, из отводящей силиконовой трубки начала отходить чистая промывная жидкость, после чего обе дренажные силиконовые трубки удалили. На 11 сутки после операции больной М-ко был выписан из больницы в удовлетворительном состоянии.
В отдаленные сроки послеоперационные осложнения у больного М-ко зафиксированы не были.
С помощью заявляемого способа в районных больницах Песчано-копского и Сальского районов Ростовской области было выполнено дренирование глубоких (12 случаев) и поверхностных (8 случаев) флегмон предплечья у 20 больных. Ни в одном случае развития осложнений в отдаленные сроки зафиксировано не было.
Таким образом, предлагаемый способ дренирования флегмон предплечья прост в реализации, эффективен, позволяет дренировать как глубокие, так и поверхностные флегмоны предплечья и практически исключает развитие послеоперационных осложнений.