Способ лечения синдрома опущения промежности (ликвидации ректоцеле)
METHOD OF TREATMENT OF DESCENDING PERINEUM SYNDROME (ELIMINATION OF RECTOCELE)

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения ректоцеле - нозологической формы, являющейся важной составляющей единого симптомокомплекса - синдрома опущения промежности (СОП), при превалировании нарушений дефекации.
Известны следующие способы лечения ректоцеле.
1. Пластика мышц тазового дна местными мышечными тканями (мышцами леваторов).
Недостатками его являются:
- При использовании этого метода производится укрепление ректовагинальной перегородки перемещенными передними порциями мышц леваторов, что осуществляется их сшиванием практически на всем протяжении, что создает их натяжение. Также для адекватной мобилизации передних порций леваторов и их последующего перемещения в ректовагинальную перегородку требуется пересечение порции мышц в верхней их трети. Перемещение мышечных порций с их пересечением и натяжением, может приводить к болевому синдрому и к ухудшению функционального состояния мышц леваторов;
- Мышечная пластинка позволяет укрепить ректовагинальную перегородку лишь в нижней и средней ее третях, не ликвидируя высокого ректоцеле и не укрепляя тазовое дно;
- Рецидив заболевания после пластики ректовагинальной перегородки собственными тканями в первые 3 года после операции отмечается до 40 процентов пациентов.
2. Трансанальная степлерная слизисто-подслизистая резекция.
Недостатками этого метода являются:
- Наличие линии швов в нижнеампулярном отделе прямой кишки, что повышает риск развития послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, образование ректовагинальных свищей);
- Метод не позволяет надежно укрепить ректовагинальную перегородку, осуществить пластику тазового дна, что повышает риск развития рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде;
3. Пластика ректовагинальной перегородки различными биологическими и синтетическими имплантами.
Недостатками этого метода являются:
- Ненадежная фиксация импланта к анатомическим структурам промежности.
- Со временем происходит полная резорбция, что повышает риск рецидива заболевания.
Прототипом предложенного способа лечения ректоцеле является пластика ректовагинальной перегородки синтетическим имплантом.
Цель изобретения:
- улучшить функциональные результаты хирургического лечения ректоцеле путем нормализации эвакуаторной функции прямой кишки, а также предупредить развитие (прогрессирование) опущения тазового дна, энтероцеле, сигмоцеле, выпадения прямой кишки путем укрепления ректовагинальной перегородки, тазового дна (Дугласового кармана) имплантом.
Техника операции: после гидропрепаровки ректовагинальной перегородки, производится рассечение задней стенки влагалища в его нижней и средней третях по средней линии от преддверия до проксимального полюса выпячивания.
1
2
Затем, производится расщепление ректовагинальной перегородки до уровня тазовой брюшины, мобилизация задней стенки влагалища до заднего свода, мобилизация передней и боковых стенок прямой кишки, крестцово-остистых связок. Затем на переднюю стенку прямой кишки свободно укладывается имплант, имеющий форму согласно рисунку №1. Имплант фиксируется в трех точках: тело шейки матки (X); крестцово-остистые связки в их дистальных третях (У и У).
Рана влагалища без натяжения ушивается.
Таким образом, предложенный способ позволяет укрепить ректовагинальную перегородку на всем протяжении, осуществить пластику передней стенки прямой кишки с ликвидацией не только низкого, но и высокого ректоцеле. За счет «растягивания» стенки прямой кишки по передней полуокружности на импланте с последующим прорастанием в последний соединительной ткани и фиксацией, ликвидируется избыток слизистой по передней стенке прямой кишки. Использование патогенетически и анатомически обоснованных точек фиксации к шейке матки с плотным соединительнотканным структурам связочного аппарата таза позволяет добиться ликвидации ректоцеле, нормализации эвакуаторной функции прямой кишки. Расположение основания импланта под тазовой брюшиной дугласового пространства и его надежная фиксация в заднем своде влагалища укрепляет тазовое дно.
Клинический пример:
Больная Т., 49 лет, поступила с жалобами на затруднение дефекации, необходимость применения ручного пособия во время дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, дискомфорт при коитусе.
При наружном осмотре перианальной области анус сомкнут, перианальный рефлекс живой. При натуживании отмечается пролабирование нижней трети задней стенки влагалища за пределы больших половых губ. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия удовлетворительные. При бидигитальном исследовании ректовагинальная перегородка истончена, отмечается расхождение передних порций леваторов. По передней стенке прямой кишки отмечается пролабирование последней в виде слепого мешка во влагалище в его нижней трети с выхождением за пределы больших половых губ.
Данные инструментального обследования:
При проктографии с натуживанием передняя стенка прямой кишки формирует мешковидное выпячивание «глубиной» до 2,7 см.
При функциональном исследовании запирательного аппарата прямой кишки, нарушений функции держания не выявлено.
Больной был установлен диагноз - ректоцеле 2 степени.
01.06.2017 г. больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром. Послеоперационные раны во влагалище зажили первичным натяжением. При опорожнении кишки пациентка не отмечала вышеуказанных жалоб. На 8 день была выписана.
Сроки наблюдения составили 3 месяца. За указанный период пациентка регулирует стул диетой. Жалоб на затруднение дефекации и необходимость ручного пособия нет. Пациентка ведет нормальную половую жизнь (через 1,5 месяца после операции), дискомфорта не испытывает. Данных за рецидив заболевания нет.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения ректоцеле дает возможность:
- осуществить пластику тазового дна с надежной фиксацией трансплантата в ректовагинальной перегородке.
- улучшить функциональные результаты;
Список литературы:
1. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Бирюков О.М. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения ректоцеле // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. Т. 23. №4. С. 79-85.
2. Шелыгин Ю.А., Бирюков О.М., Титов А.Ю. и др. Существуют ли предикторы результатов хирургического лечения ректоцеле? // Колопроктология, 2015, №1(51). С. 64-69.
3. Хатарьян А.Г., Праздников Э.Н., Дульеров К.А. и др. Двухуровневая пластика тазового дна в хирургическом лечении ректоцеле // Колопроктология. 2016. №2 (56). С. 17-24.
4. Шелыгин Ю.А., Бирюков О.М., Титов А.Ю., и др. Применение синтетических и биологических имплантатов для укрепления ректовагинальной перегородки при коррекции ректоцеле. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2017, №4. С. 51-54.
5. De Tayrac R., Picone О., Chauveaude-Lambling A., Fernandez Н. A 2-years anatomical and functional assessment of transvaginal rectocele repair using of polypropylene mesh // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. №2006. №17. P. 100-105.
6. Patel H., Ostergard D.R., Sternschuss G. Polypropylene mesh and the host response // Int. Urogynecol. J. 2012. №23. P. 669-679.
7. Smart N.J., Mercer-Jones M.A. Functional outcome after transperineal rectocele repair with porcine dermal collagen implant // Dis Colon Rectum. 2007. №50. P. 1422-1427.
8. Sternschuss G., Ostergard D.R., Patel H. Post-implantation alterations of polypropylene in the human. J. Urol. 2012, Jul; 188(1):27-32.
9. Sung V.W., Rardin C.R., Raker C.A. Porcine subintestinal submucosal graft augmentation for rectocele repair: a randomized controlled trial // Obstet Gynecol. 2012. №119(1). P. 125-133.
10. Lamber В., Grossi J.V., Manna B.B. et al. May polyester with collagen coating mesh decrease the rate, of intraperitoneal adhesions in incisional hernia repair? // Arq. Bras. Cir. Dig. 2013. №26. P. 13-17.