СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТАДИИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR STAGES OF HEPATIC FIBROSIS IN PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL HEPATITIS

Изобретение относится к области медицины, в частности  гастроэнтерологии и гепатологии.
Известен способ диагностики фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом с помощью сывороточных ферментов, описанный в патенте РФ №2270451, по кл. № G01N 33/68, з. 04.08.2004, оп. 20.02.2006. Данная методика подразумевает измерение концентрации супероксиддисмутазы и фосфолипазы Д в сыворотке крови и дает полуколичественную оценку выраженности фибропроцесса в печени. Однако этот метод имеет ограниченную диагностическую точность и не позволяет установить стадию фиброза. Кроме того, используемые показатели сыворотки крови невозможно измерить в большинстве клинических лабораторий, что делает метод непригодным для применения в широкой клинической практике.
Известен способ диагностики выраженности фиброза у пациентов с хроническим вирусным гепатитом с помощью ультразвукового исследования печени и дуплексного сканирования сосудов брюшной полости, описанный в патенте РФ №2314037, по кл.  A61B 8/00, з. 18.04.2006, оп. 10.01.2008. При этом способе изучаются воротная, селезеночная и печеночные вены, общая печеночная, собственно печеночная и селезеночная артерии. Оцениваются максимальная, минимальная и усредненная линейные скорости кровотока в перечисленных сосудах. Метод позволяет оценить стадию хронического гепатита. Недостатком данного метода является то, что изучаемые параметры гемодинамики оцениваются изолированно, не объединены в единый показатель, в связи с чем неясно, как определить стадию фиброза, если разные гемодинамические характеристики показывают разные стадии фиброза. Кроме того, метод не учитывает биохимической картины крови и антропометрические данные пациента.
Известен способ диагностики фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом, описанный в патенте РФ №2422091, по кл.  G01N 33/50 и  A61B 8/06, з. 15.03.2010, оп. 27.06.2011. Данный способ был избран в качестве прототипа. Способ основан на одновременном применении лабораторных и ультразвуковых методов. Из лабораторных показателей оцениваются количество тромбоцитов, сывороточные уровни аланиновой (АЛТ) и аспаргиновой (ACT) аминотрансфераз, гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, холестерина, фибриногена, а также время рекальцификации плазмы, продолжительность кровотечения, тромбиновое время и протромбиновый индекс. Ультразвуковое исследование подразумевает оценку плотности и дисперсности печеночной ткани, размера селезенки, диаметров портальной и селезеночной вен, линейной и объемной скорости кровотока в портальной вене и спленоренального индекса. Полученные значения, а также возраст, длительность заболевания и индекс массы тела используются для вычисления канонических дискриминантных функций, по значению которых оценивается стадия фиброза печени.
Недостатки прототипа заключаются в большом объеме обследования, включающего одиннадцать лабораторных показателей и восемь ультразвуковых параметров. Большое количество диагностических тестов значительно повышает стоимость методики, что делает невозможным ее применение в широкой клинической практике и ограничивает использование метода для наблюдения за динамикой фибропроцесса. Кроме того, сложная формула, содержащая по четырнадцать коэффициентов для каждой из двух канонических дискриминантных функций, требует от врача трудоемкого математического расчета и чревата искажением результата за счет арифметических ошибок. Еще одним ограничением прототипа является невозможность диагностики крайних стадий фиброза, а именно  отсутствие фиброза (стадия F0) и цирроз печени (стадия F4).
Технический результат: расширение диагностических возможностей за счет способности выявлять фиброз стадий F0 и F4, снижение себестоимости диагностической процедуры и повышение доступности метода.
Указанные задачи достигаются путем вычисления индекса фиброза на основе комплексной оценки биохимических и ультразвуковых параметров, а также учета влияния массы тела.
Способ осуществляют следующим образом. У пациента методом иммуноферментного анализа на аппарате Stat Fax 2100 (Awareness Technology, США) исследуют сывороточную концентрацию ACT. Кроме того, методом дуплексного сканирования с использованием сканера Philips Envisor C HD (Philips, Нидерланды) оценивают диаметр селезеночной вены на расстоянии примерно 1 см от ворот селезенки. Измеряют также массу тела пациента. Полученные значения используют для расчета индекса фиброза с помощью специальной формулы:
ИФ=-6,31+0,19*АСТ-1,02*ДСВ+0,24*МТ,
где ИФ - индекс фиброза, -6,31 - константа, 0,19, -1,02 и 0,24 - коэффициенты показателей, ACT - аспаргиновая аминотрансфераза сыворотки крови (Ед/л), ДСВ - диаметр селезеночной вены (мм), МТ - масса тела (кг). Константа и коэффициенты данной формулы рассчитывают с помощью метода множественной регрессии, при этом в качестве зависимой переменной использован показатель плотности печени по данным ультразвуковой эластографии. Значение индекса фиброза менее 6,3 свидетельствует об отсутствии фиброза (стадия F0), значение индекса фиброза в интервале от 6,3 до 8,3 соответствует первой стадии фиброза (F1), значение индекса фиброза от 8,4 до 10,8 соответствует второй стадии фиброза (F2), значение индекса фиброза от 10,9 до 13,9 соответствует третьей стадии фиброза (F3), значение индекса фиброза более 13,9 соответствует циррозу печени (стадия F4).
Примеры конкретного выполнения
Пример 1
Больная Г., 30 лет. В течение 1 года наблюдается у инфекциониста по поводу хронического гепатита C. Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет. В объективном статусе без особенностей. Кожа и склеры физиологической окраски. Печень не выступает из-под реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный. Уровень ACT в сыворотке крови 14,7 Ед/л. Диаметр селезеночной вены 7 мм. Масса тела 57 кг. Расчет индекса фиброза по вышеописанной формуле: ИФ=-6,31+0,19*14,7-1,02*7+0,24*57=3,02, что свидетельствует об отсутствии фиброза (F0). Результат согласуется с плотностью печени по данным ультразвуковой эластографии: 3,7 кПа (стадия F0).
Пример 2
Больная Д., 53 года, в течение 7 лет наблюдается по поводу хронического гепатита C. За время наблюдения активность гепатита сохраняется на низком уровне, противовирусная терапия не проводилась. Жалоб на момент осмотра пациент не предъявляет. Печень не выступает из-под реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный. Уровень ACT 19,7 Ед/л. Диаметр селезеночной вены составляет 7 мм. Масса тела равна 67 кг. Расчет индекса фиброза: ИФ=-6,31+0,19*19,7-1,02*7+0,24*67=6,37, что позволяет диагностировать первую стадию фиброза (F1). Ультразвуковая эластография показывает близкий результат: 6,8 кПа (стадия F1).
Пример 3
Пациент Л., 36 лет. Диагноз хронического гепатита B диагностирован 3 года назад, однако пациент в течение этого времени не наблюдался и не получал специфической терапии. На момент осмотра пациент отмечает снижение работоспособности и быструю утомляемость. В объективном статусе без особенностей: кожные покровы и слизистые физиологической окраски, печень не выступает из-под реберной дуги, живот мягкий, безболезненный. ACT составляет 18,9 Ед/л, диаметр селезеночной вены - 7,7 мм. Масса тела равна 80 кг. Вычисление индекса фиброза: ИФ=-6,31+0,19*18,9-1,02*7,7+0,24*80=8,63, что соответствует второй стадии фиброза печени (F2). Плотность печени по данным ультразвуковой эластографии составляет 8,9 кПа (стадия F2) и близка к расчетному значению индекса фиброза.
Пример 4
Пациент И., 45 лет. Пациент перенес острый гепатит C 4 года назад, проходил лечение и обследование в условиях инфекционного отделения. После этого регулярно у инфекциониста не наблюдался. В последние полгода отмечает эпизоды слабости, недомогания, субфебрильной температуры. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, печень по краю реберной дуги, живот мягкий, безболезненный. Уровень ACT составляет 32,3 Ед/л, диаметр селезеночной вены 7,5 мм. Масса тела равна 84 кг. Расчет индекса фиброза: ИФ=-6,31+0,19*32,3-1,02*7,5+0,24*84=12,33, что свидетельствует о третьей стадии фиброза (F3). Плотность печени по данным ультразвуковой эластографии - 11,1 кПа (стадия F3).
Пример 5
Пациентка Б., 59 лет. Впервые обратилась к врачу 6 месяцев назад с жалобами на тяжесть в животе, отрыжку, общую слабость, кровоточивость десен. При подробном обследовании впервые диагностирован цирроз печени в исходе хронического гепатита C. Объективно: кожные покровы физиологической окраски, склеры субиктеричны, печень выступает на 1 см ниже края реберной дуги, живот мягкий, безболезненный. Уровень ACT 86,3 Ед/л, диаметр селезеночной вены 12 мм. Масса тела равна 73 кг. Расчет индекса фиброза: ИФ=-6,31+0,19*86,3-1,02*12+0,24*73=15,37. Данное значение позволяет диагностировать цирроз печени (F4). Плотность печени по результатам ультразвуковой эластографии составляет 16,4 кПа (стадия F4).
Чтобы оценить способность предлагаемого способа дифференцировать стадии фиброза был использован T-критерий для независимых выборок. Было исследовано 24 пациента с хроническим вирусным гепатитом. Установлено, что способ позволяет достоверно различать группы пациентов с фиброзом в стадии F0-1 и F2-4 (p=0,046) и группы с фиброзом в стадии F0-2 и F3-4 (p=0,028).
Таким образом, положительный эффект от использования данного способа состоит в следующем: способ позволяет дифференцировать стадии фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом, при этом способ неинвазивен, имеет невысокую стоимость и пригоден для использования у широкого круга пациентов.