СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕФРОАНГИОСКЛЕРОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR NEPHROANGIOSCLEROSIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, детской нефрологии и урологии.
Почки являются богато васкуляризирированным органом с высокой интенсивностью кровотока, который подвержен существенным изменениям при различных патологических состояниях. Развитие хронической почечной недостаточности вследствие образования склеротической ткани в почке у больных с хроническими заболеваниями органов мочевой системы определяется степенью обструктивной патологии, наличием диспластических изменений в паренхиме почек, длительностью основного урологического заболевания, частотой обострения пиелонефрита, а также адекватностью и регулярностью лечения воспалительного процесса. Изменения ренальной гемодинамики в начале заболевания носят обратимый функциональный характер, но по мере прогрессирования патологического процесса становятся органическими и необратимыми, что непосредственно приводит и к необратимым нарушениям кровотока в пораженной почке.
Существуют различные способы оценки развития нефросклероза у детей. Известен способ диагностики дисплазии почечной паренхимы у новорожденных детей при диуретической ультразвуковой доплерометрии. Оценивают сосудистый кровоток на уровне паренхиматозных артерий и по показателю индекса резистентности выявляют дисплазию почечной ткани (UroWeb.ru. - Красовская Т.В. с соавт., Москва). Данный способ позволяет диагностировать только врожденную дисплазию и только у новорожденных детей по одному доплерографическому показателю (ИР).
Известен способ диагностики нефросклероза (RU, патент 2270608, МПК А61В 8/00, опубл.02.07.2004 г.), основанный на ультразвуковом доплерографическом исследовании почек с вычислением индекса резистентности на сегментарных и дуговых артериях до и после применения лозартана (блокатор рецепторов ангиотензин-II). При сохраняющихся значениях индекса резистентности (0,73-1,00) диагностируют нефросклероз. Данный способ также основан на вычислении показателя периферического сопротивления, но в качестве фармакологической нагрузки применяется совершенно иной препарат.
Известен также способ выявления поражения сосудов почек у детей и подростков при диабетической нефроангиопатии, состоящий в определении индекса резистентности в почечных артериях доплерографическим методом до и после нагрузки мясным бульоном и по увеличению нарастания данного индекса выше 0,73 определяют развитие нефроангиосклероза (RU, патент 2359615, МПК А61В 8/06, опубл.27.06.2009 г.). Данный способ оценки (диагностики) позволяет определить только выраженные нарушения гемодинамики почек с развитием хронической почечной недостаточности и применяется у пациентов с сахарным диабетом.
В качестве прототипа изобретения авторы использовали фармакодоплерографический способ оценки действующей паренхимы почек с лазиксом при гидронефрозе у детей (Усачева Ю.А., Филиппов Ю.В., Морозов Д.А. и соавт.). Возможности доплерографии с лазиксом в дифференциации хирургической тактики при гидронефрозе у детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии 2000. №3. С.212-214). При снижении конечной диастолической скорости кровотока не более 5 см/с и повышении индекса резистентности на 10% рекомендовалась органосохраняющая операция. При повышении КДС на 5 см/с и снижении ИР на 5-6% являлось обоснованием к нефрэктомии как операция выбора в качестве лечения гидронефроза. Представленный способ применяется лишь у детей с гидронефрозом как выбор тактики хирургического лечения.
Задачей данного изобретения является обнаружение нефроангиосклероза у детей и подростков на различных стадиях поражений почек.
Технический результат заключается в установлении наличия склеротических изменений в паренхиме почек с вовлечением артерий в зависимости от доплерографических показателей.
Технический результат достигается тем, что в способе диагностики нефроангиосклероза, состоящем в определении количественных показателей кровотока доплерографическим методом, измеряют максимальную систолическую скорость и индекс резистентности на уровне междолевых почечных артерий до, а затем через 30 минут после внутримышечного введения лазикса из расчета 1 мг/кг. Лазикс (фуросемид) является диуретическим средством, чей эффект связан с угнетением реабсорбции ионов N и Cl в проксимальных, дистальных канальцах и в петле Генле, не снижает клубочковой фильтрации. Первая (ранняя) фаза, развивающаяся в первые 30 минут после инъекции лазикса, связана с расширяющим действием препарата на периферические сосуды. Вторая (поздняя) через 1-2 часа с диуретичесим эффектом.
При снижении конечной диастолической скорости более 5% и повышении индекса резистентности более 2% диагностируют нормальную реакцию артерий паренхимы почки. При отсутствии изменений скоростных показателей кровотока, либо при повышении конечной диастолической скорости и снижении индекса резистентности диагностируют наличие фибросклеротических, диспластических изменений в паренхиме почек - нефроангиосклероз.
Сущность изобретения заключается в выявлении реакции артерий в паренхиме почки на фармакологическое сосудорасширяющее действие лазикса. Адекватной будет расцениваться реакция в виде увеличения диаметра (расширения) неизмененной гладкомышечной стенки артерий и умеренное снижение скоростных показателей кровотока. Патологическая реакция заключается либо в отсутствии доплерографических изменений, либо периферической сопротивление ренальной гемодинамики снижается, что свидетельствует о склерозе артерий почечной паренхимы, их ригидности.
Диагностика терминальной хронической почечной недостаточности у клиницистов не вызывает затруднений благодаря характерной клинической картине и лабораторным изменениям в крови и моче. Подобная клиника может быть обусловлена обострением ХПН в результате окклюзирующего фактора и развития острого воспалительного процесса в верхних или нижних мочевых путях. При указанных состояниях истинная стадия ХПН может быть установлена только после восстановления пассажа мочи и ликвидации острого воспалительного процесса. Для урологов важным является диагностика ранних и преддиализных стадий ХПН, что позволяет наметить лечебную тактику и определить прогноз урологического заболевания.
Выявление ХПН, как правило, проводится параллельно с диагностикой урологического заболевания и включает в себя историю заболевания, клинические проявления, изменения в общих анализах крови и мочи, а также специфические исследования, направленные на выявление суммарной функции почек и методов, позволяющих дать оценку морфологическим и функциональным параметрам в каждой почке отдельно. К последним относятся рентгенологические (экскреторная урография, ангиография, реже ретроградная пиелография), радионуклидные методы (ренография, динамическая нефросцинтиграфия с использованием гломеруло- и тубулотропных меченых препаратов, непрямая ангиография), ультразвуковое сканирование почек и компьютерная томография.
Эффективность лечения хронических заболеваний почек зависит от выраженности нефросклероза и компенсаторных сдвигов в неповрежденных участках почечной ткани. Ультразвуковое исследование мочевых путей с доплерометрией является приоритетным способом диагностики в педиатрической практике в виду его безболезненности, безопасности, отсутствием необходимости проведения специальной подготовки пациента, возможностью постоянного динамического наблюдения и, главное, высокой диагностической достоверности. Доплерографическое исследование у детей дает возможность визуализировать не только сосуды почечной паренхимы, но и провести количественную оценку ренального кровотока в динамике. Раннее выявление склеротических изменений в почках у детей позволяет определить степень компенсаторных процессов, направленных на поддержание жизнеспособности органа, что помогает прогнозировать результат органосохраняющих методов лечения и оценить их эффективность.
Морфологическое изучение тканей почек у пациентов с хроническими нефроурологическими заболеваниями выявляет различные изменения паренхимы. Приобретенные изменения: очаговые с преобладанием клеточной инфильтрации и склероза интерстиции, деструктивно-дистрофические и атрофические изменения канальцев, фиброгиалиноз гломерул, перигломерулярный склероз и фибропластические изменения клубочков, гипертрофия стенок артерий и артериол. Выявление дисплазии почечной ткани (врожденные морфологические изменения) - примитивные протоки, протоковые кисты, метапластические мышечные волокна, полиморфизм канальцевого эпителия, малодифференцированные канальцы, гроздевидное расположение клубочков, медуллярная дисплазия.
У человека клинические и лабораторные признаки хронической почечной недостаточности появляются тогда, когда остается около 25% нефронов. Общепринятые методы исследования функционального состояния почек (концентрационная способность почек, клубочковая фильтрация, мочевина, креатинин, электролиты плазмы крови, кислотно-основное состояние) не могут быть использованы для оценки степени потери функционирующей паренхимы почек до развития ХПН. Большинство авторов сходятся во мнение о высокой диагностической ценности ультразвукового исследования почек совместно с доплерографией почечных сосудов.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Больному предварительно проводят ультразвуковое исследование почек по известной методике. Для этого используют аппараты, укомплектованные датчиками 3,5-5-7,0 МГц, работающими в режиме цветового доплерографического картирования или энергетического доплера, имеющими возможность проведения импульсного, спектрального анализа доплерографического сигнала и возможность дуплексного сканирования, например MEDISON-X-8 (Корея). На экране получают эхографическое изображение почек в продольной и поперечной плоскостях, при этом оценивают анатомическую сохранность почечной ткани - расположение, размеры, объем, дифференцировка и эхогенность паренхимы, состояние собирательного комплекса, подвижность почек в вертикальном положении и при дыхании. Затем с помощью импульсной доплерометрии изучают параметры кровотока на уровне междолевых почечной артерии (проходят в мозговом веществе вдоль пирамид). При этом вычисляют индекс резистентности - отношение разности систолической и диастолической скоростей к систолической скорости. Полученные при исследовании данные сравнивают с нормативными.
В результате обследования 92 больных детей и подростков от 1 года до 17 лет с диагнозами хронический гломерулонефрит, хронический вторичный пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сахарный диабет (инсулинозависимая форма) на базе Муниципального учреждения «Детская городская клиническая больница №9», г.Екатеринбург.
В подтверждение информативности заявляемых критериев диагностики приводим клинические примеры.
Пример 1. Больная М., 6 лет, поступила для обследования и лечения в нефрологическое отделение МУ ДГКБ №9. Обращается впервые. При поступлении состояние больной средней степени тяжести, жалобы на слабость, боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание. При осмотре кожные покровы обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, язык не обложен. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 68 удара в мин. Артериальное давление 106/62 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области почек, болезненность при «поколачивании» в поясничной области. Повышение температуры тела до фебрильных цифр. Анализ крови: гемоглобин 106 г/л, лейкоциты 15,8×10 /л, в лейкоцитарной формуле нейтрофилез, СОЭ 32 мм/ч. Биохимические показатели в пределах нормы. Анализ мочи: удельный вес 1012, белок не обнаружен, в осадке лейкоциты 40-60, эритроциты до 5 в поле зрения. Проба по Зимницкому: СД - 1300 мл, ДД - 790 мл, НД - 510 мл, удельная плотность 1002-1024. СКФ по данным пробы Реберга 112 мл/мин. Посев мочи - бактериурия.
При ультразвуковом исследовании размеры почек в переделах нормы, толщина паренхимы - 14 мм. Выявлена ротационная дистопия обеих почек (в клиностазе почки располагаютя ниже обычного уровня, также низкое отхождение магистральных почечных артерий от брюшной аорты), двусторонняя пиелоэктазия. По данным экскреторной урографии диагноз «ротационная дистопия» подтвержден. Доплерографические исследования почечного кровотока на уровне междолевой почечной артерии - sin - 32/13/0,59; dex - 36/14/0,61. Через тридцать минут после введения лазикса: - sin - 24/9/0,62; dex - 32/12/0,62. Конечная диастолическая скорость снизилась в левой почке на 44%, в правой почке - на 16%. Индекс резистентности повысился в левой почке на 5%, в правой почке - на 2%. Полученные доплерографические данные свидетельствуют об адекватной сосудистой реакции на введение лазикса, которая проявляется умеренным снижением скоростных показателей кровотока и незначительными изменениями индекса резистентности и позволяет свидетельствовать отсутствие структурных изменений в сосудах паренхимы почек. С учетом анамнеза заболевания, клинико-лабораторным данным и данным комплексного ультразвукового исследования больной был выставлен диагноз: Хронический вторичный пиелонефрит на фоне двусторонней ротационной дистопии, активная стадия, функция почек сохранена.
Из общего количества больных данные изменения были выявлены у 59 детей (64,1%). У всех детей этой группы или не было зарегистрировано нарушений функций почек или обнаруживалось снижение концентрационной функции до средней степени, пациенты с хронической почечной недостаточностью и тяжелыми обструктивными и диспластическими изменениями органов мочевой системы (подтвержденными при инструментальном обследовании) в данную группу не вошли.
Пример 2. Больной Б., 9 лет, поступил для обследования и лечения в урологическое отделение МУ ДГКБ №9 с жалобами на слабость, недомогание, периодические ноющие боли в пояснице и при мочеиспускании. В 2 года впервые поставлен диагноз: Хронический пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа II степени, слева IV-V степени. При поступлении состояние больного средней степени тяжести. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, пастозность лица. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Систолический шум на верхушке сердца. Пульс 98 удара в мин. Артериальное давление 135/89 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Анализ крови: гемоглобин 86 г/л, лейкоциты 5,2×10/л, в лейкоцитарной формуле без изменений, СОЭ 40 мм/ч. Биохимические показатели: плазменный креатинин 0,250 ммоль/л, мочевина - 10,8 ммоль/л, общий белок 57 г/л. Анализ мочи: удельная плотность 1001, белок 1,0 г/л, в осадке лейкоциты 10-20 в поле зрения, эритроциты до 10 в поле зрения. Проба по Зимницкому: СД - 1120 мл, ДД - 530 мл, НД - 590 мл, удельная плотность 1001-1008. СКФ по данным пробы Реберга 44,9 мл/мин.
При ультразвуковом исследовании левая почка значительно уменьшена в размере, истончение паренхимы до 7 мм. Отмечается повышение эхогенности паренхимы почек. По данным доплерографии выявлено снижение скоростных показателей на уровне междолевых почечных артерий со снижением и индекса периферического сопротивления ниже нормы: - sin - 11/5/0,54; dex - 28/12/0,57. Через тридцать минут после введения лазикса: - sin - 11/8/0,27; dex - 30/12/0,60. Конечная диастолическая скорость увеличилась в левой почке на 60%, в правой почке - на 0%. Индекс резистентности снизился в левой почке на 100%, в правой почке - на 5%. Согласно предлагаемым критериям полученные данные соответствуют о развитии склеротических изменений стенок артерий и артериол, тяжелом поражении паренхимы почек. С учетом анамнеза заболевания, клинико-лабораторным данным и данным комплексного ультразвукового исследования диагностирована рефлюкс-нефропатия, вторично сморщенная левая почка, развитие хронической почечной недостаточности.
У 33 больных (35,9%) с тяжелым течением нефроурологического заболевания на фоне выраженной обструкции мочевых путей, врожденных аномалий развития, гипоплазии почки, кистозной дисплазии почечной паренхимы, длительного рецидивирующего течения гломерулонефрита, сахарного диабета с поражением почек гемодинамические показатели ренального кровотока после введения сосудорасширяющего препарата (лазикса) либо не изменялись, либо регистрировалось незначительное повышение конечной диастолической скорости (атипичная реакция) со снижением индекса резистентности, что обусловлено необратимыми склеротическими изменениями стенок артерий (нефроангиосклероз), отсутствием их способности регулировать диаметр просвета и развитием артериовенозного шунтирования, когда кровь в обход гломерул сбрасывается из арериол в венулы, усугубляя тем самым ишемию почечной ткани и прогрессирование нефросклероза.
Таким образом, простота получения диагностической информации, отсутствии необходимости в специальной подготовке к исследованию, его экономичность, отсутствие противопоказаний в отличие от радиологического и рентгенологического методов позволяет диагностировать поражение на ранних этапах (стадиях) и своевременно корректировать лечение. Наличие отчетливой корреляционной связи скоростных показателей почечного кровотока и показателей, отражающих периферическое сопротивление, со степенью угнетения почечной функции и выраженностью морфологических изменений, делает возможным использование их в качестве критериев прогрессирования диффузных заболеваниях паренхимы почек и развития нефросклероза.