Способ дифференциальной диагностики подтипов криптогенного инсульта
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF SUBTYPES OF CRYPTOGENIC STROKE

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, кардиологии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для дифференциальной диагностики подтипа криптогенного инсульта (КИ) (кардиоэмболический или некардиоэмболический), определения дальнейшего вектора диагностического поиска и последующего назначения адекватной вторичной профилактики.
Этиология каждого третьего ишемического инсульта остается неизвестной, что ограничивает эффективность вторичной профилактики [Nouh А. и соавт., 2016; Hart R.G. и соавт., 2014]. В молодом возрасте основной причиной КИ служит открытое овальное окно и диссекция стенки артерии, в пожилом - скрытая фибрилляция предсердий [Калашникова Л.А. и соавт., 2017; Кулеш А.А. И соавт., 2019; Кулеш А.А. и соавт., 2020; Мехряков С.А. и соавт., 2020]. Признаки предсердной кардиопатии наблюдаются примерно у 65% пациентов с КИ, 35-45% пациентов с эмболическим КИ имеют кардиопатию без фибрилляции предсердий [Yaghi S. и соавт., 2017].
Таким образом, с практической точки зрения существует потребность в создании простого, удобного, доступного, не требующего значительных дополнительных затрат способа дифференциальной диагностики подтипа КИ. В качестве возможных подходов рассматривается оценка эхокардиографических параметров и сывороточной концентрации N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) [Perlepe K. и соавт., 2020; Jordan K. и соавт., 2019; Kamel Н. и соавт., 2019; Zhao J. и соавт., 2020; Fonseca А.С.и соавт., 2014].
Аналогов способа дифференциальной диагностики подтипа КИ в доступной литературе нами не обнаружено.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в объективизации способа и повышении точности дифференциальной диагностики подтипов КИ за счет установления пороговых значений биомаркеров предсердной кардиопатии.
Указанный результат достигается за счет применения комплексной методики, основанной на оценке биомаркеров предсердной кардиопатии - фракции опорожнения левого предсердия (LAEF) и концентрации N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в сыворотке крови, с последующим определением патогенетического подтипа КИ в зависимости от полученных значений.
Способ осуществляется следующим образом: пациенту с КИ в период госпитализации в случае если при проведении электрокардиограммы и суточного холтеровского мониторирования фибрилляции предсердий не выявлено; в сонных артериях визуализированы атеросклеротические бляшки, суживающие просвет сосуда менее чем на 25%; патологии клапанного аппарата сердца, глобального или локального нарушения сократимости по данным трансторакальной эхокардиографии не выявлено; очаг инфаркта мозга по данным магнитно-резонансной томографии локализуется в кортикальных отделах левой лобной доли, пациенту с КИ дополнительно проводят расширенное эхокардиографическое исследование с оценкой функции левого предсердия по LAEF. Также на 4-7 день заболевания у пациента проводят забор крови утром натощак и методом иммуноферментного анализа, с использованием стандартных тест-систем, определяют концентрацию NT-proBNP [В.Д. Самуилов, 1999]. Далее на основании оценки полученных результатов LAEF и NT-proBNP определяют возможный патогенетический подтип КИ. При значении LAEF менее 51,8% и концентрации NT-proBNP более 316 пг/мл диагностируют кардиоэмболический подтип КИ. При значении LAEF более 51,8% и концентрации NT-proBNP менее 316 пг/мл - некардиоэмболический подтип КИ. При значении LAEF равном 51,8% и концентрации NT-proBNP равной 316 пг/мл, при значении LAEF менее 51,8% и концентрации NT-proBNP менее 316 пг/мл или при значении LAEF более 51,8% и концентрации NT-proBNP более 316 пг/мл делают заключение о необходимости проведения дальнейшего обследования.
Исследование основывается на результатах, полученных при обследовании 259 пациентов с ишемическим инсультом. В зависимости от этиологии инсульта пациенты разделены на три группы: КИ (n=128), кардиоэмболический (КЭИ) (n=32) и некардиоэмболический (неКЭИ) (n=99 пациентов, из них 46 с атеротромботическим и 53 с лакунарным инсультом). Эмболический КИ устанавливался в соответствии с критериями ESUS (embolic strokes of undetermined source) [Hart R.G. и соавт., 2014].
В общей выборке пациентов первым этапом оценки установлена взаимосвязь эхокардиографических параметров, значений NT-proBNP, после чего определены различия данных показателей между изучаемыми группами (табл. 1).
Следующим этапом анализа подобраны пороговые значения эхокардиографических маркеров предсердной кардиопатии и концентрации NT-proBNP, наиболее эффективно разделяющие группы пациентов с КЭИ и неКЭИ по критерию Джини. Проведено построение ROC-кривых эхокардиографических маркеров предсердной кардиопатии и NT-proBNP (фиг. 1), вычислены значения чувствительности и специфичности для классификаторов, соответствующих выбранным пороговым значениям биомаркеров, результаты отражены в таблице 2.
Оптимальными маркерами для категоризации пациентов с КИ на возможный артерио- и кардиоэмболический подтипы служат значение LAEF и концентрация NT-proBNP. Так пациентам с КИ и LAEF менее 51,8% и/или уровнем NT-proBNP в сыворотке более 316 пг/мл оптимально рекомендовать пролонгированный мониторинг сердечного ритма для поиска ФП с последующим назначением адекватной вторичной профилактики, тогда как пациентам с противоположным результатом - поиск источника артерио-артериальной эмболии.
Примеры конкретного применения.
Пример №1. Пациент Ч., 73 года, с диагноз «ЦВВ. Ишемический инсульт в бассейне левой СМА. Умеренный правосторонний гемипарез. Легкая моторная афазия». По данным электрокардиограммы и суточного холтеровского мониторирования фибрилляции предсердий не выявлено; в сонных артериях визуализированы атеросклеротические бляшки, суживающие просвет сосуда менее чем на 25%; патологии клапанного аппарата сердца, глобального или локального нарушения сократимости по данным трансторакальной эхокардиографии не выявлено; очаг инфаркта мозга по данным магнитно-резонансной томографии локализуется в кортикальных отделах левой лобной доли. Таким образом, у пациента Ч. диагностирован криптогенный эмболический инсульт. При проведении расширенного эхокардиографического исследования значение LAEF составило 46,7%. По результатам лабораторного исследования концентрация NT-proBNP в сыворотке крови соответствовала 787 пг/мл. Согласно данным показателям (значение LAEF менее 51,8% и концентрация NT-proBNP более 316 пг/мл) сделан вывод о кардиоэмболическом подтипе КИ.
Пример №2. Пациент Л., 61 год, с диагноз «ЦВБ. Ишемический инсульт в бассейне правой СМА. Умеренный левосторонний гемипарез». По данным электрокардиограммы и суточного холтеровского мониторирования фибрилляции предсердий не выявлено; в сонных артериях визуализированы атеросклеротические бляшки, суживающие просвет сосуда менее чем на 25%; патологии клапанного аппарата сердца, глобального или локального нарушения сократимости по данным трансторакальной эхокардиографии не выявлено; очаг инфаркта мозга по данным магнитно-резонансной томографии локализуется в кортикальных отделах правой лобной доли. Таким образом, у пациента Л. диагностирован криптогенный эмболический инсульт.При проведении расширенного эхокардиографического исследования значение LAEF составило 54,6%. По результатам лабораторного исследования NT-proBNP 89 пг/мл. Согласно данным показателям (значение LAEF более 51,8% и концентрация NT-proBNP менее 316 пг/мл) сделан вывод о некардиоэмболическом подтипе КИ.
Пример №3. Пациентка В., 54 года, диагноз «ЦВБ. Ишемический инсульт в бассейне правой СМА. Умеренный левосторонний гемипарез». По данным электрокардиограммы и суточного холтеровского мониторирования фибрилляции предсердий не выявлено; в сонных артериях визуализированы атеросклеротические бляшки, суживающие просвет сосуда менее чем на 25%; патологии клапанного аппарата сердца, глобального или локального нарушения сократимости по данным трансторакальной эхокардиографии не выявлено; очаг инфаркта мозга по данным магнитно-резонансной томографии локализуется в кортикальных отделах правой лобной доли. Таким образом, у пациентки В. диагностирован криптогенный эмболический инсульт. При проведении расширенного эхокардиографического исследования значение LAEF составило 53,4%. По результатам лабораторного исследования NT-proBNP 533 пг/мл. Согласно данным показателям (значение LAEF более 51,8% и концентрация NT-proBNP более 316 пг/мл) сделан вывод о необходимости дальнейшего обследования с целью поиска причины КИ.