Осложнения чрескожных коронарных вмешательств (современное состояние проблемы)

УДК 616.12-089-06 © Коллектив авторов, 2016

В.В. Плечев, Р.Ю. Рисберг, И.В. Бузаев, Б.А. Олейник, А.Ф. Харасова ОСЛОЖНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

На данный момент чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются неотъемлемым этапом терапии пациентов с ишемической болезнью сердца. Цель данной обзорной статьи - осветить наиболее значимые и распространенные осложнения чрескожных коронарных вмешательств на современном этапе. На основании данных исследований отечественных и зарубежных ученых проанализированы основные виды осложнений, возникающих вследствие проведения чрескожных коронарных вмешательств. Некоторые из представленных осложнений возникают в интраоперационный и ранний послеоперационный периоды, другие в поздний послеоперационный и отдаленные периоды. Разобраны такие осложнения, как: тромбоз стента в коронарных артериях, рестеноз в коронарном стенте, осложнения, связанные с местом доступа, перфорация и диссекция и нарушения ритма при ЧКВ, феномен «no-reflow». Приведена классификация данных осложнений. Рассмотрены проблемы поиска путей предотвращения осложнений, а также отсутствия единого подхода к классификации.

Ключееые слова: чрескожное коронарное вмешательство, диссекция, перфорация, фибрилляция желудочков, феномен «no-reflow», рестеноз, тромбоз.

V.V. Plechev, R.Yu. Risberg, I.V. Buzaev, B.A. Oleinik, A.F. Kharasova TOMPLICATIONS OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS

Today percutaneous coronary interventions are an inherent part of treatment of patients with coronary heart diseases. The present paper aims to clarify the most significant and commonest complications of percutaneous coronary interventions. Research data of domestic and foreign scientists was the basis to analyze the main types of complications after percutaneous coronary interventions. Some of them occur in the intraoperative and early postoperative periods, others in the late postoperative and late periods. The work studies such complications as stent thrombosis in coronary arteries, in-stent restenosis, complications related to access place, perforation and dissection with arrhythmias during PCI, the phenomenon of «no-reflow». The classification of these complications is provided. The article views the problems of seek for ways of complications prevention and lack of unified approach to classification.

Key words: percutaneous coronary intervention, dissection, perforation, ventricular fibrillation, the phenomenon of «no-reflow», restenosis, thrombosis.

В настоящее время в Российской Федерации и во всем мире сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин инвалидизации и смертности населения [6,18,24]. В 2012 году от болезней системы кровообращения умерло 17,5 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире [42].

Болезни системы кровообращения являются причиной более трети всех смертей лиц трудоспособного возраста [24]. Благодаря современным достижениям в области кардиологии и кардиохирургии в последние годы в нашей стране отмечается снижение уровня смертности от болезней системы кровообращения, однако этот показатель на 100000 населения в Российской Федерации существенно выше, чем в странах Евросоюза [24].

Недавние исследования выявили тенденцию к снижению частоты летальных исходов вследствие острого инфаркта миокарда, что связано с широким применением репер-фузионной терапии, первичного чрескожного коронарного вмешательства, антитромботиче-ской терапии и вторичных методов профилак-тики[36,41]. Однако, несмотря на существующие современные методы лечения, показатели смертности, частота возникновения кар-диоваскулярных осложнений при длительном наблюдении остаются очень высокими [20] .

В настоящее время для лечения ишеми-ческой болезни сердца используются: медикаментозная терапия, аортокоронарное шунтирование и эндоваскулярные вмешательства [20]. Лечение ишемической болезни сердца преследует две основные цели: улучшение конечного прогноза (предупреждение осложнения, повышение выживаемости) и повышение качества жизни (уменьшение частоты и выраженности приступов стенокардии) [20]. Последние годы знаменовались большими успехами рентгено-эндоваскулярной хирургии [26]. Частота хирургического лечения ишемической болезни сердца в последние годы значительно возросла. Во всем мире ежегодно проводится свыше 7 миллионов чрескожных коронарных вмешательств [13]. Технический прорыв в области коронарной ангиопластики сделал данную процедуру рутинной и безопасной у пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца. Риск летального исхода в ходе этой процедуры у стабильных пациентов не превышает 0,5% [12]. На данный момент чрескожные коронарные вмешательства являются неотъемлемым этапом терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца, особенно имеющих острый коронарный синдром [7,34]. Но очевидные успехи современной интервенционной кардиологии и ангиологии в лечении больных ишеми-ческой болезнью сердца омрачаются возникно-

вением различного рода осложнений, что повышает актуальность проблемы безопасности проводимых вмешательств [10]. С появлением эндоваскулярных методов лечения ишемиче-ской болезни сердца возникли проблемы, связанные с различными осложнениями данного вида лечения [4,19]. По данным Х.Г. Фозилова, общая частота осложнений чрескожных коронарных вмешательств составляет 4,35%. При этом чаще всего возникают специфические осложнения, составляющие 3,0%. Нарушения ритма сердца составляют 0,71% всех случаев. Еще реже возникают осложнения, связанные с местом доступа и гемостазом (0,52%), и осложнения, связанные с поражением других органов и систем (0,12%) [23].

На сегодняшний день предложено большое количество классификаций осложнений, возникающих при выполнении рентгено-эндоваскулярных вмешательств на венечных артериях. Выделяют большие и малые, ише-мические и неишемические, кардиальные и экстракардиальные, центральные и периферические осложнения [3].

В НЦССХ имени АН. Бакулева РАМН осложнения чрескожных коронарных вмешательств систематизированы по группам с учетом вида осложнений:

I. Специфические осложнения: острая или угрожающая окклюзии, перфорация коронарных артерий, подострый тромбоз стента, дислокация/миграция стентов, феномен «no-reflow», диссекция синуса Вальсаль-вы, перелом коронарного проводника, гемо-тампонада сердца.

II. Нарушения ритма сердца: фибрилляция желудочков, брадикардия, желудочковая тахикардия.

III. Осложнения, связанные с местом доступа и гемостазом: кровотечение из артерии доступа, пульсирующая гематома, за-брюшинная гематома, инфекция мягких тканей в области доступа к артерии, артериове-нозная фистула.

IV. Осложнения, связанные с поражением других органов и систем: острое нарушение мозгового кровообращения, внутреннее кровотечение на фоне дезагрегантной и антикоагулянтной терапии, почечная недостаточность [1].

Однако и данная классификация не отражает всё многообразие осложнений чрескожных коронарных вмешательств.

Далее будут рассмотрены основные виды осложнений чрескожных коронарных вмешательств.

Тромбоз стента в коронарных артериях

Осложнения, возникающие после чрескожных коронарных вмешательств и включающие тромбоз стента и рестеноз, на сегодняшний день остаются актуальной проблемой современной ангиологии.

Острая и/или угрожающая окклюзии коронарных артерий в исследованиях отечественных ученых (Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян) наблюдались у 1,45% (п=47) больных, перенесших чрескожные коронарные вмешательства [1]. По мнению Б.Г. Алекяна и соавторов, в структуре причин, вызывающих острую или угрожающую окклюзии, развитие диссекции коронарной артерии находится на первом месте [1]. Так, в их исследовании в 42,5% (п=20) случаев причиной развития острой или угрожающей окклюзий являлась диссекция коронарной артерии. Подострый тромбоз стента в этом наблюдении развился у 0,43% (п=14) пациентов в сроки от 2 до 14 суток после имплантации стента, при этом в 64,4% (п=9) случаев данное осложнение завершилось развитием инфаркта миокарда, а в 7,1% (п=1) случаев подострый тромбоз протекал асимп-томно, и данное осложнение было выявлено при проведении контрольной коронарогра-фии. В 14,3% (п=2) случаев подострый тромбоз стентов закончился смертельным исходом вследствие молниеносного развития острой сердечной недостаточности, что не позволило выполнить экстренное эндоваскулярное вмешательство. В 21,4% (п=3) случаев выявлена связь между развитием подострого тромбоза стента и нарушением режима дезагрегантной терапии в послеоперационном периоде [1].

Кроме того, проведение чрескожных коронарных вмешательств с имплантацией стен-та сопровождается травмированием сосудистой стенки с последующей активацией тромбоцитов и развитием воспалительного ответа [12]. Имплантация стентов с лекарственным покрытием позволила снизить процент ресте-нозов внутри стента, однако в то же время появилась тенденция к повышению риска развития тромбоза стента, при котором летальность достигает 20-45% [37]. Повреждение эндотелия при стентировании коронарной артерии способствует взаимодействию тромбоцитов с коллагеном и фактором Виллебранда, что приводит к их активации и агрегации.

Немаловажную роль ученые отводят маркерам воспаления, в том числе sР-селектину, который участвует как в воспалительных процессах, так и в гемостазе. Согласно литературным данным, этот показатель

может использоваться как для оценки риска развития острого коронарного синдрома, так и для оценки риска развития осложнений после чрескожных коронарных вмешательств [12].

Рестеноз в коронарном стенте

Рестеноз - повторное сужение коронарной артерии в месте установки стента, приводящее к уменьшению диаметра ее просвета более чем на 50%, возникающее в процессе репарации артериальной стенки после ее повреждения. По данным литературы, частота возникновения рестеноза колеблется от 10 до 40 % [5] в зависимости от ангиографической и клинической ситуаций [9]. Как правило, развитие рестеноза происходит через 6-9 месяцев после ангиопластики [27].

К сожалению, результаты многочисленных исследований по сей день не дают полного представления о механизмах развития рестено-за как осложнения чрескожных коронарных вмешательств [2].Факторы, предрасполагающие к развитию рестенозов, подразделяют на внешние и внутренние. Внешние факторы связаны с воздействием на сосуды извне. Внутренние факторы, особый интерес среди которых представляют биологические, определяют активность воспалительной реакции и тромбо-образования с последующей активацией гиперпластического процесса в интиме коронарных артерий после вмешательства [15].

При проведении чрескожного коронарного вмешательства происходит механическое повреждение стенки сосуда с нарушением эндотелиального слоя. Тромбоциты, моноциты и нейтрофилы начинают участвовать в формировании воспалительного ответа [4]. По мнению А. ^гою et я1., немаловажными факторами возникновения рестеноза являются артериальная гипертензия, курение, ожирение. К сосудистым факторам относят диаметр стентируемых артерий, множественное стен-тирование, длительность экспозиции и протяженность стеноза. Диаметр сосудов и протяженность стеноза являются независимыми предикторами возникновения in-stent рестено-за. Доказано, что реже рестенозы наблюдаются при использовании стентов с меньшей шириной стальной полоски, при этом увеличение длины стента с 20 до 35 мм и более повышает частоту рестеноза в два раза [18]. А.Г. Осиев отмечает, что дизайн имеет большее значение для непокрытых стентов и менее значим для стентов с лекарственным покрытием [21]. Высокий уровень липопротеидов низкой плотности холестерина на момент вмешательства и в последующем увеличивает частоту возникновения данного осложнения. Показана роль

липопротеина (а), схожего по структуре с ли-попротеидами низкой плотности в предикции рестеноза [28]. Установлено, что его концентрация в большей мере, чем уровень липопро-теидов низкой плотности, ассоциируется с риском развития таких осложнений чрескож-ных коронарных вмешательств, как неоинти-мальная гиперплазия и рестеноз [18]. По мнению Ю.А. Шуваловой и соавторов, из всего многообразия клинических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний сахарный диабет II типа является предиктором рестено-за после стентирования коронарных артерий [25]. Также к важнейшим факторам риска патологии сердечно-сосудистой системы относится ожирение [9]. В работе О.В. Арсениче-вой с соавторами доказано, что у больных с ишемической болезнью сердца и наличием метаболического синдрома, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, выше общее число осложнений данной процедуры по сравнению с пациентами без метаболического синдрома (29,8 и 14,1% соответственно). Частота рестенозов в группе с метаболическим синдромом достигала 12,2%, в то время как у пациентов без метаболического синдрома рестенозы наблюдались значительно реже (в 3,1% случаев) [4].

Таким образом, проблема развития ре-стенозов после чрескожных коронарных вмешательств остается актуальной. На сегодняшний день, несмотря на большое количество проведенных исследований, до конца не сняты вопросы о верификации ключевых механизмов in-stent рестенозов, методах определения предикторов и разработки профилактических мер с целью предупреждения данного осложнения.

Осложнения чрескожных коронарных вмешательств, связанные с местом доступа и гемостазом

К осложнениям, связанным с местом доступа и гемостазом, относятся: кровотечение из пункционного отверстия, пульсирующая гематома, постпункционные ложные аневризмы, инфекция мягких тканей в области доступа к артерии, спазм лучевой артерии, забрюшинная гематома. Несмотря на большое количество исследований, доказывающих преимущества трансрадиального доступа перед трансфеморальным, значительная часть всех чрескожных коронарных вмешательств, производится трансфеморальным доступом [33]. Однако в настоящее время все больше специалистов отказываются от использования доступа через бедренную артерию в пользу пункции лучевой или локтевой артерий.

Впервые трансрадиальный доступ для катетеризации коронарных артерий в 1989 году применил Ь. Campeau [29]. В настоящее время трансрадиальный доступ широко используется во всем мире [31].

Трансрадиальный доступ малотравматичен, легковыполним и существенно снижает количество осложнений. Однако, несмотря на неоспоримые преимущества, радиальный доступ имеет определенные недостатки, что ограничивающие его абсолютное использование.

Одной из часто встречающихся проблем является спазм лучевой артерии, который может возникнуть как на этапе проведения инструмента, так и когда катетер уже проведен в аорту [11].

Вторым по частоте развития осложнением трансрадиального доступа является тромбоз лучевой артерии, который встречается в 1-5% случаев. Развитие тромбоза лучевой артерии снижает шансы успешной катетеризации при повторном доступе [16]. На третьем месте среди проблем, ограничивающих широкое применение трансрадиального доступа, находится небольшой диаметр артерии, не позволяющий использовать инструментарий профилем более 7Fr (2,3 мм). Такие осложнения трансрадиального доступа, как арте-риовенозные фистулы и псевдоаневризмы лучевых артерий, регистрируются в 0,2-0,4% случаев [14].

Таким образом, анализ литературных источников показал, что на сегодняшний день выбор доступа для проведения чрескожных коронарных вмешательств является актуальной проблемой современной кардиохирургии.

Перфорация и разрыв коронарных артерий как осложнения чрескожных коронарных вмешательств

Редким, но потенциально смертельным осложнением чрескожных коронарных вмешательств, является перфорация и разрыв коронарных артерий [39,40][1,30]. Перфорация коронарных артерий - опаснейшее осложнение чрескожных коронарных вмешательств с высокой летальностью. Акцент хирургов должен быть сделан на предотвращении этого осложнения [22].

В 50% случаев причиной перфорации являлась механическая проводниковая рекана-лизация, в 30% - баллонная дилатация, в 20% -имплантация стента [1]. Согласно данным литературы разрывы коронарных артерий чаще встречаются у лиц пожилого возраста, средний возраст которых составляет 67±10 лет. Разрывы коронарных артерий чаще встречаются у женщин. Кроме того, данное осложнение более

характерно для пациентов с острой коронарной патологией (до 78%) [32]. Ангиографическими предикторами разрывов коронарных артерий являются: полная хроническая окклюзия артерии и наличие кальциноза [40].

Выявление перфорации или разрыва коронарной артерии во время чрескожного коронарного вмешательства требует немедленной оценки ситуации, определения типа разрыва, параметров сосуда, наличия сброса крови в перикард или полость сердца, то есть факторов, от которых зависит выбор тактики лечения.

Перспективным является и применение стент-графтов, так как в большинстве случаев они позволяют закрыть место разрыва коронарной артерии. В сосудах малого диаметра при перфорации дистальных отделов коронарной артерии возможно применение эмбо-лизирующих материалов [22].

Диссекция коронарных артерий как осложнение чрескожных коронарных вмешательств

В зарубежных и отечественных источниках литературы описаны различные варианты диссекций коронарных артерий, возникающих вследствие эндоваскулярных вмешательств: изолированная диссекция ствола левой коронарной артерии, диссекция ствола левой коронарной артерии с переходом на аорту, расслоение правой коронарной артерии с переходом на аорту, диссекция венозного шунта к коронарной артерии и диссекция аорты. Диссекция может возникнуть при манипуляции как диагностическим катетером, так и гайд-катетером при глубокой интубации, при манипуляции проводниками с усилием во время субинтимального введения контрастного препарата, при ангиопластике, в том числе при попытке реканализации и баллонной дилатации, при разрыве баллона при дилатации или стентировании [33,35,39]. Также причинами развития диссекции при проведении чрескожных коронарных вмешательств могут быть анатомические особенности расположения устья, катетеризация при остром инфаркте миокарда и энергичное введение рентге-ноконтрастного препарата[8].

В настоящее время методом выбора при развитии диссекции является стентирование. Для мониторирования диссекции чрезвычайно важную роль играют такие методы визуализации, как коронарография, чреспищевод-ная эхокардиография, компьютерная томография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование [35].

Таким образом, при чрескожных коронарных вмешательствах диссекция сосудов -явление довольно редкое, но при этом ее раз-

витие может угрожать жизни пациента. Основным методом лечения данного осложнения является стентирование с целью закрытия начала диссекции. К сожалению, до сих пор отсутствуют крупные исследования в данной области. В основном работы как зарубежных, так и отечественных авторов носят описательный характер, что требует дальнейшего изучения данного вопроса.

Феномен «no-reflow» как осложнение чрескожных коронарных вмешательств

Феномен «по-ге£эЫ» заключается в отсутствии адекватного кровотока на уровне тканей после успешно проведенной реканали-зации артерии, обусловившей развитие инфаркта миокарда. Основная причина данного осложнения - морфофункциональное повреждение сосудов микроциркуляторного русла. По мнению большинства ученых, феномен "no-reflow" обусловлен спазмом артерии и/или эмболизацией ее микроциркуляторного русла мельчайшими частицами тромба и/или бляшки, выдавливаемыми через ячейки стента после его установки. При проведении чрескожных коронарных вмешательств в плановом порядке частота развития феномена «no-reflow» ниже и составляет от 0,3 до 2%, что объясняется меньшим риском микроэм-болизации. Доказано, что риск возникновения феномена «no-reflow» увеличивается при нарушении жирового обмена, в частности при общей гиперхолестеринемии, а также у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Как правило, для лечения такого рода осложнений применяют вазодилататоры (нитроглицерин, изоптин), которые вводят интракоронарно, а также антикоагулянты и дезагреганты (инте-грилин и монафрам) [17]. Кроме того, в настоящее время в арсенале рентгенохирургов появился препарат ангиокс (бивалирудин), однако данный препарат широко не используется и не описан в отечественной литературе.

Таким образом, в связи с неоднозначными данными различных исследователей необходимо дальнейшее изучение феномена «no-reflow».

Нарушения ритма сердца при чрескожных коронарных вмешательствах

Проведение чрескожных коронарных вмешательств сопряжено с риском развития широкого спектра нарушений ритма и проводимости сердца. Чаще всего в качестве осложнения данной процедуры регистрируются желудочковые аритмии. К сожалению, в отечественной литературе работ, посвященных изучению нарушений ритма сердца, возникающих в результате чрескожных коронар-

ных вмешательств, крайне мало. Данной проблеме посвящены исследования российских ученых, проведенные на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, наблюдавших 3236 пациентов с различными формами ишемической болезни сердца, которым было проведено чрескожное коронарное вмешательство. В данном исследовании возникновение жиз-неугрожающих аритмий было зарегистрировано в 0,71% случаев. В структуре нарушений ритма сердца в 80,9% случаев имела место фибрилляция желудочков (у 9,5% она развилась на фоне выраженной брадикардии, потребовавшей проведения временной электрокардиостимуляции), у 4,8% - желудочковая тахикардия. В 0,15% случаев нарушения ритма закончились смертельным исходом ввиду исходно тяжелого клинического состояния и гемодинамической нестабильности [1].

Таким образом, возникающие на фоне чрескожных коронарных вмешательств жиз-неургожающие аритмии могут существенно снижать эффективность данной процедуры. Ввиду недостаточности количества работ, посвященных этой проблеме, возникает необходимость проведения дальнейших исследований с целью выявления факторов риска, а также разработки профилактических и лечебных мероприятий, направленных на борьбу с данным осложнением.

Заключение

Анализ литературы показал, что на сегодняшний день чрескожные коронарные вмешательства все чаще становятся методом выбора в лечении ишемической болезни сердца, позволяющим не только сохранить жизнь, но и существенно улучшить качество жизни пациентов. Однако все большее внимание специалистов различного профиля уделяется осложнениям, возникающим вследствие данной процедуры. Осложнения чрескожных коронарных вмешательств могут возникать как в процессе манипуляции, так и в различные сроки после нее. В литературе описано множество осложнений данного метода лечения ишемической болезни сердца, однако до сих пор отсутствует единый подход к их классификации. Кроме того, ученые всего мира ведут активный поиск предикторов осложнений чрескожных коронарных вмешательств. Но результаты различных исследований, зачастую носят противоречивый характер. В настоящее время важнейшими задачами кардиохирургии для предотвращения осложнений после чрескожных коронарных вмешательств являются поиск факторов риска развития ранних и поздних осложнений и разработка мер по их профилактике и лечению.

Сведения об авторах статьи: Плечев Владимир Вячеславович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Рисберг Роман Юрьевич - к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: risbergu@mail.ru.

Бузаев Игорь Вячеславович - к.м.н., зав. отделением РХМДиЛ№1 ГБУЗ РКЦ, доцент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Олейник Богдан Александрович - к.м.н., зам. главного врача по хирургии ГБУЗ РКЦ. Адрес: 450106, г. Уфа ул. Кувыкина, 96. Харасова Алина Флюровна - клинический ординатор кафедры клинической кардиологии ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алекян, Б.Г. Виды осложнений чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца / Б.Г. Алекян, А.В. Стаферов, Н.В. Закарян, Х.Г. Фозилов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - № 6. - С. 27-34.

2. Арсеничева, О.В. Роль эндотелиальной дисфункции и метаболического синдрома в развитии осложнений интервенционных вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца / О.В. Арсеничева, М.Г. Омельяненко // Казанский медицинский журнал. - 2013. - Т. 94, №2. - С. 152-156.

3. Бабунашвили, А. М. Коронарная ангиопластика / А. М. Бабунашвили, И. Х. Рабкин, В. А. Иванов. - М.: Изд-во АСВ, 1996. - 352 с.

4. Белоносов, Д.А. Особенности воспалительного процесса при эндоваскулярном лечении ишемической болезни сердца: патофизиологические механизмы и терапевтические подходы (обзор литературы) / Д.А. Белоносов, А.Ю. Лебедева, И.Г. Гордеев // Вестник РГМУ. - 2013. - №4. - С. 5-9.

5. Березовская, Г.А. Фибронектин - фактор риска или защиты после интракоронарного стентирования? / Г.А. Березовская, М.А. Карпенко, Н.Н. Петрищев // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2013. - Т. 12, №4. - С. 12-19.

6. Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Боке-рия, Р. Г. Гудкова. - М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. - С. 30-41.

7. Бокерия, Л.А. Влияние срока после тромболитической терапии на результаты стентирования коронарных артерий у больных с инфарктом миокарда / Л.А. Бокерия, И.В.Ключников, Н.А.Чигогидзе [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -

2013. - Т. 14, № 6. - С. 46-51.

8. Осложнения, возникающие при выполнении эндоваскулярных вмешательств. Профилактика и лечение. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, А. Коломбо [и др.]. - М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002. - 322с.

9. Веселовская,Н.Г. Прогнозирование риска рестеноза коронарных артерий после их стентирования у пациентов с ожирением / Н.Г. Веселовская, Г.А. Чумакова, А.А. Суворова // Сердце. - 2013. - Т. 12, № 5. - С. 305-310.

10. Гаскина, А.А. Распространенность, предикторы развития и исходы контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом и чрескожным коронарным вмешательством / А.А. Гаскина // Кардиология. -2015. - Т. 7, № 4. - С. 43-52.

11. Гончаров,Е.И. Использование трансрадиального доступа в диагностике ИБС эндоваскулярными методами в ФЦ ССХ г. Хабаровска за период 2011-2014гг. / Е.И. Гончаров, В.Ю. Бондарь, К.В. Поляков [и др.] // Здравоохранение Дальнего Востока. -

2014. - № 4. - С. 58-61.

12. Григорян, М.В. Прогностическое значение реактивности тромбоцитов, маркеров воспаления и генотипирования у больных ишемической болезнью сердца после чрескожного коронарного вмешательства / М.В. Григорян, М.Н.Рябинина, Н.И.Булаева // Креативная кардиология. - 2014. - № 4. - С. 28-43.

13. Губенко,И.М. Сравнительные результаты использования различных устройств для гемостаза у больных после чрескожных эндоваскулярных вмешательств, выполненных трансфеморальным способом / И.М. Губенко, А.И. Аналеев, С.П. Семитко // Материалы V Всероссийского съезда интервенционных кардиоангиологов. - 2013. - № 34. - С. 40.

14. Карпов, Ю.А. Коронарная ангиопластика и стентирование / Ю.А. Карпов, А.Н. Самко, В.В. Буза. - М.: МИА, 2010. - 316 с.

15. Коваленко, И.Б. Эндоваскулярное лечение пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: этапы развития, проблемы и пути их решения / И.Б. Коваленко, М.В.Судаков, Н.И.Жернакова // Научные ведомости БелГУ. Серия Медицина. Фармация. - 2011. - Т. 99, № 4. - С. 24-29.

16. Коваль, М. Феномен «no-reflow» - ложка дегтя в бочке меда реваскуляризации / М. Коваль // Medicine Review. - 2008. - № 5. -С. 32-36.

17. Опыт применения ангиокса (бивалирудина) при осложнениях чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом / Л.С. Коков [и др.] // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2013. - № 34. -С. 39-42.

18. Майлян, Д.Э. Современное состояние проблемы in-stent рестенозов / Д.Э. Майлян, Ю.И.Афанасьев, Д.О.Гагарина // Научные ведомости БелГУ. Серия медицина. Фармация. - 2015. - Т. 207, № 10. Вып. 30. - С. 5-12.

19. Миронова, О.Ю. Повышение маркеров некроза миокарда вследствие проведения плановой ангиопластики коронарных артерий и однолетний прогноз / О.Ю. Миронова // Кардиологический вестник. - 2015. - № 1. - С. 58-67.

20. Мирхазанова, Л.Р. Эффективность коронарного стентирования и консервативной терапии у больных пожилого и старческого возраста: результаты длительного проспективного наблюдения / Л.Р. Мирзаханова// Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - № 7(6). - С. 708-712.

21. Осиев, А.Г. Сравнительная характеристика покрытых стентов, использованных при эндоваскулярном лечении больных ишемической болезнью сердца / А.Г. Осиев, С.П. Мироненко, Д.С. Елкина // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2013. -№ 1. - С. 91-95.

22. Прозоров, С.А. Современные подходы к профилактике, оценке и лечению осложнений эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Часть I. Разрывы коронарных артерий / С.А. Прозоров // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». - 2014. - № 2. - С. 26-31.

23. Фозилов, Х.Г. Осложнения чрескожных коронарных вмешательств, профилактика и их лечение: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2011. - 24 с.

24. Шальнова,С.А. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах российской федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» / С.А.Шальнова, А.О.Конради, Ю.А. Карпов // Российский кардиологический журнал. - 2012. - Т. 97, № 5. - С. 6-11.

25. Полиморфизмы генов eNOS и ОРх-1 ассоциированы с риском развития рестеноза после стентирования коронарных артерий непокрытыми стентами / Ю.А. Шувалова [и др.] // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2011. -№ 25. - С. 47-53.

26. Якупов, И.Ф. Этапность оказания помощи при инфаркте миокарда как залог успеха в организации лечения возрастных пациентов с тяжелой сопутствующей патологией / И.Ф. Якупов, А.С. Галявич, К.В. Корчагина // Казанский медицинский журнал. -2014. - Т. 95, № 4. - С. 593-596.

27. Ярбеков, Р.Р. Ближайшая и отдаленная эффективность чрескожного коронарного вмешательства у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сахарным диабетом II типа / Р.Р. Ярбеков, Н.А. Чегогидзе, И.Ю. Сигаев // Анналы хирургии. - 2014. - № 5. - С. 21-26.

28. Cai, A. Baseline LDL-C and Lp(a) Elevations Portend a High Risk of Coronary Revascularization in Patients after Stent Placement / Cai A., Li L.,. Disease Markers. - 2013. - Vol. 35, N 6. - P. 857-862.

29. Campeau, L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography / L. Campeau // Cathet Cardiovasc Diagn. - 1989. - N° 16. - P. 37.

30. Coronary perforation in the drug-eluting stent era: incidence, risk factors, management and outcome: the UK experience / C. Hendry, D. Fraser,J. Eichhofer [et al.] // Eurointervention. - 2012. - Vol. 8, N. 1. - P. 79-86.

31. Radial vs. femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. / S.S. Jolly, S. Yusuf [et al.] // Lancet. - 2011. - Vol. 377. - P. 1409-1420.

32. Coronary artery perforations in the contemporary interventional era / T.J. Kiernan, B.P. Yan, N. Ruggiero [et al.] // J. Interv. Cardiol. -2009. - Vol. 22, N. 4. - P. 350-353.

33. Percutaneous coronary stenting in guide-induced aortocoronary dissection: angiographic and CT findings / J.Y. Kim, J Yoon, H.S. Jung [et al.] // Int. J. Cardiovasc. Imaging. - 2005. - Vol. 21, N 4. - P. 375-378.

34. Kume,K. Impact of contrast-induced acute kidney injury on outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention / K. Kume, Y.Yasuoka, H.Adachi [et al.] // Cardiovasc. Revasc. Med. - 2013. -Vol. 14, N 5. - P. 253-257.

35. Bail-out stenting for left main coronary artery dissection during catheter-based procedure: acute and long-term results / S.W. Lee, M.K. Hong, Y.H. Kim [et al.] // Cardiol. - 2004. - Vol. 27, N. 7. - P. 393-395.

36. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI / D.D. McManus [et al.] // Am. J. Med. -2011. - Vol. 124. - P. 40-47.

37. Minha, S. In-stent of drug-eluting stents / S. Minha, A.D. Pichard, R. Waksman // Future Cardiol. - 2013. - Vol. 9. - P. 721-731.

38. Human autopsy study of drug-eluting stents restenosis: histomorphological predictors and neointimal characteristics / M. Nakano, F. Otsuka, K. Yahagi [et al.] // Eur Heart J. - 2013. - Vol. 34. - P. 3304-3313.

39. Subacutaly progressed extensive aortic dissection complicated with catheter-induced dissection in left main coronary artery / T. Nomura, Y. Nakagawa, Y. Urakabe [et al.] // J. Cardiol. - 2009. - Vol. 54, N. 1. - P. 128-133.

40. Incidence, risk factors, management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention / A. Shimo-ny, D. Zahger, M. Van Straten, [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2009. - Vol. 104, N. 12. - P. 1674-1677.

41. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries / P. Widimsky [ et al.] // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31. - P. 943-957.

42. Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень №317. Январь 2015. [Электронный ресурс] // URL: who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/.

УДК 613.6.02 © Коллектив авторов, 2016

Е.Г. Степанов1'4, Н.И. Симонова2, Т.К. Ларионова3, А.Ш. Галикеева4, В.Т. Кайбышев4, Л.Б. Овсянникова4 ВЛИЯНИЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ И НЕПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРИРОДЫ НА ЗДОРОВЬЕ РАБОТНИКОВ ОБРАЗОВАНИЯ 1 Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Башкортостан, г. Уфа 2ЗАО «Клинский институт охраны и условий труда», г. Москва 3ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», г. Уфа 4ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»

Минздрава России, г. Уфа

Согласно данным государственной статистики в настоящее время в структуре занятого в экономике населения России более половины составляют работники непроизводственной сферы, к которой относится и система образования.

В статье приведен обзор современной литературы по вопросам влияния психосоциальных факторов трудового процесса и образа жизни на здоровье работников системы образования. Показана актуальность проблемы и рассмотрена специфика нарушений здоровья педагогов, которые у них формируются как в процессе труда, так и в быту. В настоящее время недостаточно изучен спектр влияющих на них психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы, что обуславливает необходимость научного обоснования и разработки унифицированных подходов к реализации соответствующих профилактических мероприятий.

Ключееые слова: работники образования, риск здоровью, психосоциальные факторы.

E.G. Stepanov, N.I. Simonova, T.K. Larionova, A.Sh. Galikeeva, V.T. Kaibyshev, L.B. Ovsiannikova THE INFLUENCE OF PSYCHOSOCIAL FACTORS OF PRODUCTION AND NON-PRODUCTION NATURE ON HEALTH OF EDUCATORS

Current government statistics show that more than a half of structure of economically active population of Russia consists of workers of non-production sphere, which also applies to the education system.

The article presents a review of the current literature on the effects of psychosocial factors of the work process and lifestyle on the health of workers of the education system. It discusses the urgency of the problem and the specific health problems of teachers, which are formed both at work and in everyday life. Today the range of influencing them psycho-social factors of occupational and