СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННОЙ ДИВЕРТИКУЛЭКТОМИИ С ЧАСТИЧНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ДОСТУП ПРИ ДИВЕРТИКУЛИТЕ МЕККЕЛЯ У ВЗРОСЛЫХ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC ASSISTED DIVERTICULECTOMY WITH PARTIAL RESECTION OF ILEUM THROUGH SINGLE APPROACH IN CASE OF MECKEL'S DIVERTICULITIS IN ADULTS

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении лапароскопически ассистированной резекции дивертикула Меккеля через единый доступ.
Известен способ резекции дивертикула Меккеля при его воспалении у взрослых путем выполнения срединной лапаротомии или доступа в правой подвздошной области (Хирургия пищеварительного тракта / Шалимов А.А. Саенко В.Ф. - К.: Здоров'я, 1987. - 568 с.). Недостатками этого способа является повышенная травматизация, высокий риск развития раневых осложнений, послеоперационной вентральной грыжи и ухудшение косметического результата вмешательства.
Известен способ лапароскопической резекции дивертикула Меккеля у взрослых при его осложнениях (Тимербулатов В.М. Диагностика и лечение осложненных форм дивертикула Мекеля / Тимербулатов В.М., Тимербулатов М.В., Мехдиев Д.И., Тимербулатов Ш.В., Быковский И.С., Габидуллин И.Р. // Клиническая медицина. - 2017; 95 (11)). Недостатками этого способа является интраоперационное выполнение всех манипуляций, необходимость замены 10 мм троакара на 12 мм троакар, в связи с размерами интраоперационных сшивающих степлеров, дороговизна используемого оборудования.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является видеоассистированная резекция дивертикула Меккеля при его осложнениях у взрослых, ход операции которой заключается в выполнении лапароскопической санации брюшной полости, выявлении наличия и патологии дивертикула Меккеля, выполнении мини-лапаротомного доступа в правой подвздошной области и дивертикулэктомии или дивертикулэктомии с резекцией подвздошной кишки (Тимербулатов В.М. Диагностика и лечение осложненных форм дивертикула Мекеля / Тимербулатов В.М., Тимербулатов М.В., Мехдиев Д.И., Тимербулатов Ш.В., Быковский И.С., Габидуллин И.Р. // Клиническая медицина. - 2017; 95 (11)). Данный способ принят за прототип.
Основными недостатками прототипа является то, что резекция осложненного дивертикула Меккеля происходит в ране доступа, что увеличивает риск инфицирования и развития раневых осложнений. Доступ в правой подвздошной области сопряжен с риском образования послеоперационной грыжи. Высокая травматичность передней брюшной стенки при проведении оперативного вмешательства. Также в операции полностью используются два набора инструментов (стандартный и лапароскопический).
Использование системы монодоступа при дивертикулэктомии, дивертикулэктомии с резекцией подвздошной кишки или резекции подвздошной кишки с патологией дивертикула Меккеля у взрослых в литературе не представлено.
Назначение изобретения состоит в совершенствовании способа лапароскопически ассистированной резекции осложненного дивертикула Меккеля у взрослых за счет использования системы единого лапароскопического доступа для упрощения выполнения дивертикулэктомии с хорошей визуализацией и малой травматичностью, и профилактики послеоперационных внутрибрюшных и раневых осложнений.
Назначение изобретения достигается способом лапароскопически ассистированной дивертикулэктомии с частичной резекцией подвздошной кишки через единый доступ при дивертикуле Меккеля у взрослых, включающим выполнение доступа, установку в рану устройства для единого лапароскопического доступа, введение инструментов, выполнении дивертикулэктомии с частичной резекцией подвздошной кишки. Выполняют поперечный разрез кожи длиной 25 мм по средней линии живота каудальнее пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза и на 1 см вправо от срединной линии. Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота по ее медиальному краю. Внутренний край прямой мышцы отводят к наружи крючком Фарабефа. Визуализируют задний листок влагалища прямой мышцы живота, который рассекают вместе с брюшиной. После установки устройства для единого лапароскопического доступа фирмы Karl Storz создают карбоксиперитонеум 12 мм. рт. ст. Вводят скошенный под углом 30 градусов 5 мм видеолапароскоп и 5 мм биполярный инструмент с функцией рассечения тканей LigaSure фирмы Medtronic. Выполняют электрокоагуляцию брыжейки дивертикула Меккеля и ее пересечение. Этим же инструментом захватывают за верхушку дивертикула, снимают резиновый уплотнитель вместе с петлей тонкой кишки выводят в устройство для единого лапароскопического доступа. Накладывают линейный сшивающий степлер фирмы Medtronic на основание дивертикула с захватом стенки подвздошной кишки, выполняют дивертикулэктомию с частичной резекцией подвздошной кишки, петлю тонкой кишки погружают в брюшную полость через устройство для единого лапароскопического доступа. Устанавливают резиновый уплотнитель на место, создают карбоксиперитонеум 12 мм. рт. ст. Проводят контрольный осмотр брюшной полости и при необходимости ее санацию. Десуффляция с удалением устройства для единого лапароскопического доступа. Ушивают задний листок влагалища прямой мышцы живота, последнюю возвращают на место. Ушивают передний листок влагалища прямой мышцы живота. Накладывают швы на подкожно жировую клетчатку, кожу.
Новизна изобретения:
1. Выполняют поперечный разрез кожи длиной 25 мм по средней линии живота каудальнее пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза и на 1 см вправо от средней линии.
2. Во время операции используют 5 мм скошенный под углом 30 градусов видеолапароскоп и биполярный инструмент с функцией рассечения тканей LigaSure фирмы Medtronic, позволяющий одновременно проводить электрокоагуляцию брыжейки и ее пересечение, захват и мобилизацию дивертикула Меккеля, что не требует введения дополнительных инструментов для манипуляции.
3. Минимизируется конфликт инструментов вводимых через систему единого лапароскопического доступа за счет введения всего двух инструментов, что упрощает и тем самым сокращает время проведения оперативного вмешательства.
4. Дивертикул Меккеля и петля тонкой кишки выводятся в устройство единого лапароскопического доступа, тем самым осуществляется протекция краев раны с целью профилактики раневых осложнений.
5. Поочередное ушивание листков влагалища прямой мышцы живота с возвращением последней на место служит профилактикой образования грыж в месте операционного доступа.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь новый технический результат:
1. Расширить и упростить возможности проведения лапароскопической дивертикулэктомии или дивертикулэктомии с резекцией подвздошной кишки через систему единого лапароскопического доступа.
2. Обеспечить протекцию краев раны с целью профилактики гнойных осложнений.
3. Обеспечить профилактику грыжеобразования в месте выполнения операционного доступа, за счет смещения слое раневого канала на этапе послойного ушивания брюшной стенки.
Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг. 1 - Фиг. 5.
На Фиг. 1 представлена проекция минидоступа.
На Фиг. 2 представлена брюшная стенка, этап формирования минидоступа.
На Фиг. 3 представлен этап установки устройства для единого лапароскопического доступа и введение через него в брюшную полость эндоинструментов.
На Фиг. 4 представлен этап выведения дивертикула Меккеля и петли тонкой кишки в устройство для единого лапароскопического доступа.
На Фиг. 5 представлено устройство для единого лапароскопического доступа фирмы Karl Storz.
На Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3, Фиг. 4, Фиг. 5 показано: минидоступ 1, крючок Фарабефа 2, прямая мышца живота 3, задний листок влагалища прямой мышцы живота 4, брюшина 5, устройство для единого лапароскопического доступа 6, биполярный инструмент с функцией рассечения тканей LigaSure фирмы Medtronic 7, видеолапароскоп 8, петля подвздошной кишки 9, дивертикул Меккеля 10, два металлических полуконуса 11, резиновый уплотнитель с входами для эндоскопических инструментов 12.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение больного - с приподнятым на 25 градусов ножным и опущенным головным концом операционного стола с поворотом стола налево.
Операцию начинают с выполнения поперечного минидоступа 1 Фиг. 1 длиной 25 мм по средней линии живота каудальнее пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза и на 1 см вправо от срединной линии. Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота 3 Фиг. 2 по ее медиальному краю. Внутренний край прямой мышцы живота 3 отводят кнаружи крючком Фарабефа 2 до визуализации заднего листка влагалища прямой мышцы живота 4, который рассекают вместе с брюшиной 5 Фиг. 2. Затем в рану передней брюшной стенки устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа 6 Фиг. 3 фирмы Karl Storz, которое состоит из двух металлических полуконусов 11 и резинового уплотнителя с входами для эндоскопических инструментов 12 Фиг. 5. После установки устройства для единого лапароскопического доступа 6 Фиг. 3 создают карбоксиперитонеум 12 мм рт. ст. Вводят скошенный под углом 30 градусов 5 мм видеолапароскоп 8 и 5 мм биполярный инструмент с функцией рассечения тканей LigaSure фирмы Medtronic 7 Фиг. 3. Выполняют электрокоагуляцию брыжейки дивертикула 10 Фиг. 4 и ее пересечение. Этим же биполярным инструментом 7 Фиг. 3 захватывают за верхушку дивертикула Меккеля 10 Фиг. 4, снимают резиновый уплотнитель 12 с металлических полуконусов 11 Фиг. 5 и вместе с петлей подвздошной кишки 9 Фиг. 4 выводят в устройство для единого лапароскопического доступа 6 Фиг. 3. Накладывают линейный сшивающий степлер фирмы Medtronic на основание дивертикула с захватом стенки подвздошной кишки 9 Фиг. 4, выполняют дивертикулэктомию с частичной резекцией подвздошной кишки, петлю подвздошной кишки 9 погружают в брюшную полость через устройство для единого лапароскопического доступа. Вновь надевают резиновый уплотнитель с входами для эндоскопических инструментов 12 на два металлических полуконуса 11 Фиг. 5 устройства для единого лапароскопического доступа 6 Фиг. 3, повторно создают карбоксиперитонеум 12 мм рт. ст. Проводят контрольный осмотр брюшной полости и при необходимости выполняют ее дополнительную санацию. Десуффляция. Удаляют устройство для единого лапароскопического доступа 6 Фиг. 3. Ушивают задний листок влагалища прямой мышцы живота 4 с брюшиной 5 Фиг. 2. Прямая мышца живота 3 возвращается на место. Ушивают передний листок влагалища над прямой мышцей живота 3. Накладывают швы на кожу послеоперационной раны.
Клинический пример.
Пациент X., 51 г, госпитализирован в отделение общей хирургии ГБУЗ КО «НГКБ №29» г. Новокузнецка 07.02.2020 с рабочим диагнозом: Острый аппендицит. Длительность заболевания 48 часов. Для уточнения диагноза под эндотрахеальным наркозом выполнен поперечный доступ длиной 25 мм по средней линии живота ниже пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лоннго симфиза и на 1 см вправо от срединной линии, установлено устройство для единого лапароскопичсекого доступа фирмы Karl Storz, карбоксиперитонеум 12 мм. рт. ст. Выполнена лапароскопия скошенным под углом 30 градусов 5 мм видеолапароскопом, визуализирован червеобразный отросток. Последний расположен типично, размером 5 см, не напряжен, голубого цвета, сворачивается в колечко. При дальнейшей ревизии в 25 см от илеоцекального угла выявлен дивертикул Меккеля длиной 8 см, диаметром 15 мм, стенка его гиперемирована, на верхушке налет фибрина. Введен 5 мм биполярный инструмент с функцией рассечения тканей LigaSure фирмы Medtronic, коагулирована и пересечена брыжейка дивертикула, последний захвачен за верхушку, снят резиновый уплотнитель и дивертикул Меккеля выведен в устройство для единого лапароскопического доступа с петлей подвздошной кишки. Наложен линейный сшивающий степлер 60 мм фирмы Medtronic на основание дивертикула с захватом стенки подвздошной кишки, выполнена дивертикулэктомия с частичной резекцией подвздошной кишки, петлю подвздошной кишки погрузили в брюшную полость через устройство для единого лапароскопического доступа, снова установлен резиновый уплотнитель, создан карбоксиперитонеум 12 мм. рт. ст., видеолапароскопия, осушение, контроль гемостаза. Десуффляция. Устройство для единого лапароскопического доступа удалено, ушит задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной, прямая мышца живота возвращена на место, ушит передний листок влагалища над прямой мышцей живота. Наложены швы на кожу операционного доступа.
Длительность операции составила 50 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки. Длина доступа 25 мм. Активизация в первые 12 часов. Обезболивание в течение 3 суток ненаркотическими анальгетиками. Послеоперационный койко-день 7 суток. Выздоровление.