СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ ОЖОГОВЫХ РАН IIIA СТЕПЕНИ
METHOD OF TREATING INFECTED BURN WOUNDS OF IIIA DEGREE

Изобретение относится к медицине, в частности к комбустиологии, и предназначено для лечения ожогов IIIA степени в отсроченный период после получения ожоговой травмы.
Ожоговая рана сразу после травмы практически стерильна, но в дальнейшем ее микробное обсеменение нарастает. Денатурация дермы в результате воздействия высоких температур сопровождается мощным выбросом протеолитических ферментов, продуктов деградации ткани, что способствует размножению бактерий и приводит к углублению раны, лечение которой в этот период возможно только с помощью пересадки кожи. Поэтому тактика врача заключается в использовании средств, способствующих регенерации дермы и уменьшающих микробную обсемененность раны.
В настоящее время для лечения ожогов IIIA степени используются раневые покрытия на основе коллагена типа I человека с тромбоцитарным фактором роста (PDGF), а также местное применение пектинов и бактериофагов [прототип - Состояние микрофлоры ожоговых ран при местном применении бактериофагов, пектинов и биологической повязки на основе коллагена. А.С.Ермолов, Е.Б.Лазарева, Т.Г.Спиридонова и др. // Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. 2009. N 10. С.19-24], которые накладываются на раны, очищение от поврежденных тканей и серозно-гнойного отделяемого. При этом известно свойство пектинов оказывать влияние на микрофлору раны, а именно уменьшать численность и видовое разнообразие микрофлоры (там же).
Известно, что ожоговая травма вызывает подавление иммунитета у пациентов, поэтому они инфицируются госпитальной микрофлорой, устойчивой к антибиотикам и дезинфицирующим средствам. Кроме того, антибиотики часто являются ингибиторами клеточной пролиферации, что сказывается на скорости эпителизации ран.
В последние годы большую популярность при местном лечении, как поверхностных, так и глубоких ожогов, получили полисахариды растительного происхождения, к которым относится пектин, обладающий бактерицидным и репаративным действием [прототип - Лазарева Е.Б., Спиридонова Т.Г., Чернега Е.Н., Плеская Л.Г., Груненкова И.В., Смирнов С.В., Меньшиков Д.Д. Эффективность местного применения пектинов в лечении ожоговых ран // Антибиотики и химиотерапия. - 2002. - №9. - С.9-13]. Это обусловлено тем, что пектины способствуют уменьшению обсемененности ожоговых ран, сорбции бактериальных токсинов, усилению макрофагальной реакции и фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, значительно сокращается воспалительный этап. Формирование эпителия при ожогах IIIА степени происходит, как правило, без образования грубой рубцовой ткани. Раны, леченные пектинами, заживают на 2-4 дня быстрее, чем контрольные. Аналогичные результаты получены [Чумаков П.А., Быков А.Ю., Семенюк А.А., Ратковский И.В. Применение препарата пектина для местного лечения гнойных ран // Омский научный вестник. - 2005. - №4. - С.216-219] при лечении других контингентов больных с нагноившимися ранами мягких тканей с применением препарата пектина. Наблюдалось быстрое стихание воспалительных явлений, значительно снижалось количество гнойного отделяемого к 3-4 суткам, а к 4-5 суткам вся поверхность раны была покрыта грануляциями, по краям ран прослеживалось образование эпителия.
Более широко используемыми и давно известными препаратами для лечения ран являются коллаген и препараты на его основе. Коллаген в отличие от пектинов не обладает выраженной антибактериальной активностью. Однако он оказывает митогенное действий на фибробласты, стимулирует рост грануляционной ткани, способствует краевой и островковой эпителизации. Таким образом, коллаген приводит к ускорению заживления раны, однако не обладает выраженным антибактериальным эффектом, который необходим при лечении инфицированных ожоговых ран.
В настоящее время отсутствуют эффективные и хорошо зарекомендовавшие себя раневые покрытия для лечения инфицированных ожоговых ран IIIА степени, одновременно содержащие:
- компонент, с одной стороны направленный на уменьшение численности и видового разнообразия микрофлоры, а с другой - не влияющий на активность процесса пролиферации,
- и компонент, направленный на ускорение заживления раны.
Поэтому очень важно создание нового комбинированного покрытия, состоящего из двух взаимодополняющих и усиливающих эффект биологически активных веществ: пектина - полисахарида растительного происхождения и коллагена - белка животного происхождения, которые влияют на разные механизмы иммунитета, репаративных процессов и антибактериальной активности. Их совместное применение и приобретение новых физико-химических свойств повышает эффективность лечения.
Достигаемый технический результат заключается в повышении эффективности лечения за счет сокращения сроков эпителизации ожоговых ран IIIА степени в отсроченный период после получения ожоговой травмы при инфицировании раны за счет одновременного воздействия на рану веществ, оказывающих влияние на репаративные процессы и имеющих антибактериальную активность, что обусловлено следующим:
- стимулирующего ранозаживляющего покрытия;
- пленки из кремнийорганического полимера, что обеспечивает газообмен, показатели которого аналогичны показателям здоровой кожи, и влажную среду, что очень важно для процесса эпителизации (в сухой ране неоэпителий не образуется). Эффективность использования при лечении ран кремнийорганического полимера, покрытого коллагеном типа I человека с тромбоцитарным фактором роста (PDGF-BB), обусловлена тем, что коллаген является межклеточным матриксом, а PDGF-BB привлекает в рану фибробласты и активизирует пролиферативные процессы в придатках кожи. В тканях человека коллаген тесно связан с гиалуроновой кислотой и другими макромолекулами. Применение коллагеновой повязки с тромбоцитарным фактором роста, обогащенной пектином, позволяет сократить сроки заживления ожоговых ран в 3 раза;
- тонкой коллагеновой губки, состоящей из нативного волокнистого коллагена, обеспечивающего правильную фиксацию клеток, участвующих в раневом процессе и их направленное движение в зону поражения, и долгосрочную диффузию ростового фактора, тромбоцитарного фактора роста - хемоаттрактанта и мощного митогена для фибробластов дермы, сохранившихся в неповрежденной коже;
- в составе раневого покрытия яблочного пектина, который выступает в роли гиперосмолярного сорбирующего агента (тянет на себя раневой экссудат, содержащий токсины, и мешает проникновению бактерий в глубь раны), но не оказывающего влияние на активность процесса пролиферации клеток кожи.
Способ осуществляется следующим образом.
Раны, лишенные десквамированного эпителия и незначительными признаками нагноения, очищали от поврежденных тканей и серозно-гнойного отделяемого с помощью тампонов, смоченных антисептическими растворами (например, раствором хлоргексидина). На подготовленную таким образом раневую поверхность ожогов IIIA степени накладывали на 2-4 дня коллагеновые повязки с тромбоцитарным фактором роста, обогащенные пектином.
Повязка представляет двухслойную конструкцию из кремнийорганического полимера, покрытого коллагеном типа I человека с тромбоцитарным фактором роста (PDGF-BB) и биологическим полимером - пектином. В повязке использовали тонкий слой коллагеновой губки, около 1-1,5 мм, полученный методом лиофилизации 1-2% раствора коллагена на поверхности перфорированной, для отвода излишков раневого экссудата, подложки из полисилоксан-поликарбонатной пленки - «Карбоксил-П» (изготовитель ООО «Пента-91» Москва). Пектин введен в состав повязки в качестве антибактериального агента. Лиофилизированную губку коллагена смачивали 2% раствором яблочного пектина (получен по промышленной технологии фирмой «Пектиновые продукты» РФ) и проводили повторную лиофилизацию. Приготовленную таким образом повязку герметично упаковывают и стерилизуют γ-лучами (2,5 кГр) (Приказ МЗ РФ №167 от 22 мая 2001 г.). Хранят при комнатной температуре.
Для подтверждения эффективности предлагаемого способа лечения инфицированных ожоговых ран IIIА степени был проведен сравнительный анализ результатов использования коллагеновой повязки с тромбоцитарным фактором роста, обогащенной пектином, и традиционного метода лечения ожоговых ран с помощью мазевых и влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами. На подготовленную раневую поверхность ожогов IIIA степени накладывали коллагеновые повязки (биологическая повязка) с тромбоцитарным фактором роста, обогащенные пектином, и фиксировали на теле влажно-высыхающими марлевыми повязками. Лечение контрольных ран этих же больных осуществлялось мазевыми повязками. Через 2-4 суток выполняли этапную перевязку. Биологическую повязку легко и безболезненно (в силу гидрофобной природы полимерной пленки) удаляли с поверхности ран, равномерно покрытых тонким слоем неоэпителия. Раны закрывали аэрозольной полимерной повязкой «Пентазоль» или атравматическими повязками, защищая их от высыхания и механических повреждений. Контрольную рану продолжали лечить ранее выбранным методом.
К 7-м суткам на ранах, на которые была наложена биологическая повязка, образовался зрелый многослойный эпителий. Контрольная рана находилась еще на этапе формирования струпа. Клинические результаты подтверждены микробиологическими исследованиями отделяемого ран.
Клинический пример 1
2
3
8
5
3
5
4
4
Больная Б., 60 лет, доставлена в ожоговый центр НИИ СП им. Н.В.Склифосовского через 46 часов после травмы в тяжелом состоянии с диагнозом: ожог пламенем II-IIIА степени 25% п.т. В приемном отделении после удаления десквамированного эпидермиса, взятия биоматериала ожоговой раны на посев и туалета ран были наложены 20 биологических повязок на основе коллагена типа I с PDGF-BB и пектином на общую площадь ожога 2880 см (18% п.т.). Перед наложением повязок из ран высевали Klebsiella sp.10КОЕ/мл, Staphylococcus sp. 10 KОЕ/мл, Acinetobacter spp. 10 КОЕ/мл. Местное лечение контрольной раны площадью 1% п.т. проводили с использованием мазевых и атравматических повязок. В контрольной ране присутствовал Steudomonas fluorescens <10 КОЕ/мл. После наложения повязок больная отмечала снижение болевых ощущений. Сняли повязку на 3 сутки. На 5-е сутки после начала лечения на ранах с коллагенпектиновыми повязками наблюдалось умеренное количество серозного отделяемого из раны, признаки раннего формирования неоэпителия (раны были матовыми с бледно-розовой поверхностью). В ране под биологической повязкой и в контрольной ране присутствовал Pseudomonas sp. 10 КОЕ/мл. На 11-е сутки в области наложения биологических повязок все раны эпителизировались и роста бактерий не выявлено. В то время как из контрольной раны высевался Proteus spp. 10 КОЕ/мл и Pseudomonas aeruginosa 10 КОЕ/мл. Эпителизация контрольных ран происходила под сформированными струпами и наступила на 26-е сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 38-е сутки с момента травмы.
Клинический пример 2
5
5
5
2
3
5
5
6
6
6
6
Больной Н., 45 лет, доставлен в ожоговый центр НИИ СП им. Н.В.Склифосовского через 34 часа после травмы в тяжелом состоянии с диагнозом: ожог пламенем II-IIIАБ степени 30% п.т. (IIIБ-5% п.т.). В связи с тяжестью состояния больной был доставлен в отделение ожоговой реанимации. После проведения противошоковых мероприятий и стабилизации состояния больного проведена санация ожоговой раны и взят посев. Изучение микрофлоры ран показало присутствие в них S.aureus 10 КОЕ/мл, Р. aeruginosa 10 КОЕ/мл и Proteus sp. 10 КОЕ/мл. Вся поверхность ожоговой раны IIIА степени, за исключением 1% п.т. контрольного участка ран IIIA степени, была покрыта биологической повязкой на основе коллагена типа I с PDGF-BB и пектином в количестве 30 штук на общую площадь ожога 4320 см. На 4-е сутки после наложения повязки практически вся поверхность ран была покрыта неоэпителием. В посеве из ран, после снятия биоповязки, высевались S.aureus <10 КОЕ/мл, Р. aeruginosa 10 КОЕ/мл, Proteus sp. 10 КОЕ/мл. В контрольной ране присутствовали те же микроорганизмы, но в большем количестве: St. aureus 10 КОЕ/мл, Р. aeruginosa 10 КОЕ/мл, Proteus sp.10 КОЕ/мл. На 7-е сутки наблюдения основная рана была стерильна и покрыта эпителием. Контрольная рана содержала Р. aeruginosa 10 КОЕ/мл, ее эпителизация происходила под сухими струпами и наступила на 32-е сутки. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 33-е сутки.
Клинический пример 3
2
6
6
Больной К., 53 лет, доставлен в ожоговый центр НИИ СП им. Н.В.Склифосовского через 4 часа после травмы в тяжелом состоянии с диагнозом: ожог пламенем II-IIIА степени 25% п.т. В связи с тяжестью состояния больной был доставлен в отделение ожоговой реанимации, где выполнялась противошоковая терапия, а местное лечение проводилось не в полном объеме с использованием антисептических повязок. Спустя 48 часов, после стабилизации состояния больного, проведено удаление десквамированного эпидермиса и взятие биоматериала из ожоговой раны на посев. Выполнен туалет раны и были наложены 20 биологических повязок на основе коллагена типа I с PDGF-BB и пектином на площадь около 18% п.т. (2880 см). Перед наложением повязок раны содержали минимальное количество коагулазонегативных стафилококков. В связи с высокой двигательной активностью пациента повязки частично сместились и обнажившиеся раны между повязками явились контролем. На 3-й сутки под биологическими повязками практически на всей поверхности ран наблюдали признаки формирования неоэпителия. Состав и количество микроорганизмов основной раны к моменту второй перевязки не изменился, а в контрольной ране увеличилось содержание стафилококков до 10К/мл. На 7 сутки после наложения коллагенпектиновых повязок раны полностью эпителизировались и были стерильны. Контрольные раны были инфицированы Corynebacterium sp. 10 КОЕ/мл, эпителизация их происходила под сухим струпом и наступила на 23-е сутки. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 25-е сутки.
Таким образом, применение биологической повязки на основе коллагена с тромбоцитарным фактором роста, обогащенной пектином, позволяет сократить сроки заживления ожоговых ран в 3 раза. Это покрытие эффективно при лечении инфицированных ожоговых ран IIIА степени.