СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ У ШАХТЕРОВ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR PNEUMATIC HAMMER DIASEASE (PHD) IN MINERS

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике. Вибрационная болезнь (ВБ) в настоящее время занимает второе место в структуре профессиональной патологии у шахтеров после пылевой патологии легких (Измеров Н.Ф., 2008, Артамонова В.Т., 2007).
В угольной промышленности широко используются виброинструменты, которые воздействуют, в первую очередь, на дистальные отделы верхних конечностей, вызывая нейрососудистые нарушения в области кистей рук и предплечья (Болотнова Т.В., 2000, Горенков Р.В., 2000). Периферический ангиодистонический синдром с приступами акроспазма является основным патогномоничным проявлением ВБ. В зарубежной литературе он до настоящего времени называется как вибрационный вазоспастический синдром «белых пальцев» (Старк Ю., Пикко И. и др., 1996; Hishiguchi Т., Yanagi Н., Kinugawa Y., 1993; Ley F.X., 1993).
Известно, что эндотелий сосудистой стенки является важным эндокриннопаракринным органом, обеспечивающим стабильность внутрисосудистого кровотока за счет синтеза вазоактивных веществ (Затейщиков А.А., Затейщиков Д.А., 2005; Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 2007). Нарушение баланса между синтезом сосудорасширяющих, антипролиферативных и антитромботических факторов (оксида азота, простациклина) и сосудосуживающих, пролиферативных и протромботических факторов (эндотелина-1, тромбоксана, супероксида) возникают вследствие эндотелиальной дисфункции, приводящей к развитию вазоконстрикции и ангиосклерозу (Малая Л.Т., Корж А.Н. и др., 2000; Luscher T.F., 2000). Расстройства кровообращения, проявляющиеся в виде периферического ангиодистонического синдрома приводят шахтеров к стойкой потере трудоспособности, что требует проведения курсов лечения и реабилитации и других дополнительных финансовых затрат. Это определяет необходимость внедрения новых неинвазивных методов диагностики степени вибрационной болезни у рабочих угольной отрасли.
Известен способ диагностики степени вибрационной болезни на основе определения диастолической скорости артериального кровотока на лучевой артерии в области лучезапястного сустава методом ультразвуковой допплерографии. При ее уменьшении в 4 раза и более относительно нормы диагностируют вибрационную болезнь. (Малютина Н.Н., Гоголева О.И., Мельман И.В. Способ диагностики вибрационной болезни. Патент №2154991, приоритет 24.11.1997, МПК A61В 8/06, A61B 5/02, публ. 27.08.2000).
Недостатком способа является невозможность четкой визуализации сосудистой стенки и картирования потока крови, что снижает точность измерения показателей гемодинамики и информативность полученных результатов.
Известен также способ оценки степени вибрационной болезни методом дуплексного сканирования брюшной аорты и общих сонных артерий, при котором вычисляют линейную скорость кровотока, диаметр сосудов и индекс периферического сопротивления, выявляют стенозы сосудов различной степени, выраженности, наличие нестенозирующих бляшек, определяют толщину комплекса интима-медиа (Горенков Р.В., Любченко П.Н., Малышев И.Ю. и др. Ультразвуковое исследование некоторых магистральных сосудов у больных вибрационной болезнью // Медицина труда и промышленная экология. - 1999. - №2. - С.12-16).
Недостатком способа является удаленность точек локации исследуемых артерий от кистей рук, то есть от места непосредственного контакта с виброгенерирующей техникой и ограниченное количество точек локации.
Наиболее близким к заявляемому мы считаем способ диагностики степени ВБ путем оценки периферического кровотока, включающий проведение ультразвукового триплексного сканирования артерий верхних конечностей в покое. Дополнительно проводят функциональную пробу со статической нагрузкой на рабочую руку, определяют показатели кровотока и сравнивают их с показателями в состоянии покоя (Кожинова И.Н., Семенихин В.А., Миронова Л.А., Одинцева О.В. Способ диагностики степени вибрационной болезни. Патент РФ на изобретение №2239363 приоритет от 18.11.2002 г., МПК A61B 8/06, публ. 10.11.2004 г. Бюл. №31).
Однако этот способ требует применения специальной дорогостоящей аппаратуры и малодоступен в практической медицине.
Задача предлагаемого нами способа состоит в повышении точности диагностики степени вибрационной болезни у шахтеров за счет определения эндотелиальной дисфункции непосредственно в точках воздействия локальной вибрации, так как пальцы наиболее приближены к виброгенерирующим инструментам и изменения в них начинаются раньше, чем в более удаленных сосудистых регионах.
-5
-5
1
2
3
4
1
2
3
4
2
4
Поставленная задача достигается способом диагностики вибрационной болезни путем оценки состояния периферической кровеносной системы. Проводят капилляроскопию сосудов ногтевого ложа IV пальца на обеих руках до и после фармакологических проб. Выполняют первую фармакологическую пробу путем аппликации медиатора, состоящего из адреналина в концентрации 10 моль/л в смеси с диметилсульфоксидом, взятыми в соотношении 1:1 на одной руке, и определяют время появления вазоконстрикции t и время восстановления сосудистого тонуса t. Удаляют медиатор, протирая ногтевое ложе 70% раствором этилового спирта. Выполняют вторую фармакологическую пробу путем аппликации медиатора, состоящего из ацетилхолина в концентрации 10 моль/л в смеси с диметилсульфоксидом, взятыми в соотношении 1:1 на другой руке, и определяют время появления вазодилатации t и время восстановления сосудистого тонуса t. Удаляют медиатор второй фармакологической пробы, протирая ногтевое ложе 70% раствором этилового спирта. При значении t от 2 до 5 с, t от 20 до 44 с, t от 8 до 15 с и t от 16 до 25 с диагностируют I степень ВБ, а при значении t от 45 до 65 с и t от 10 до 15 с диагностируют II степень ВБ.
Новизна изобретения:
- проводят капилляроскопию сосудов ногтевого ложа IV пальца на обеих руках до и после фармакологических проб. Это позволяет выявить дисфункцию непосредственно в точках воздействия локальной вибрации, так как пальцы наиболее приближены к виброгенерирующим инструментам и изменения в них начнутся раньше, чем в более удаленных сосудистых регионах;
-5
1
2
- выполняют первую фармакологическую пробу путем аппликации медиатора, состоящего из адреналина в концентрации 10 моль/л в смеси с диметилсульфоксидом, взятыми в соотношении 1:1 на одной руке, и определяют время появления вазоконстрикции t и время восстановления сосудистого тонуса t. Удаляют медиатор, протирая ногтевое ложе 70% раствором этилового спирта. Адреналин действует как вазоконстриктор. Выполнение аппликационной пробы позволяет определить реакцию сосудов на его воздействие;
-5
1
2
- выполняют вторую фармакологическую пробу путем аппликации медиатора, состоящего из ацетилхолина в концентрации 10 моль/л в смеси с диметилсульфоксидом, взятыми в соотношении 1:1 на другой руке, и определяют время появления вазодилатации t и время восстановления сосудистого тонуса t. Удаляют медиатор второй фармакологической пробы, протирая ногтевое ложе 70% раствором этилового спирта. Направление действия этого медиатора противоположно первому. Ацетилхолин является эндотелийзависимый вазодилататором, который позволяет оценить релаксацию сосудов при капилляроскопии ногтевого ложа;
1
2
3
4
2
4
- при значении t от 2 до 5 с, t от 20 до 44 с, t от 8 до 15 с и t от 16 до 25 с диагностируют I степень ВБ, а при значении t от 45 до 65 с и t от 10 до 15 с диагностируют II степень ВБ. Установлены значимые различия во времени появления вазодилатации и вазоконстрикции после нанесения медиатора и времени восстановления сосудистого тонуса у больных пациентов и здоровых людей, которые могут являться диагностическими критериями для диагностики вибрационной болезни. Диметилсульфоксид используют в качестве проводника активных компонентов медиаторов. Использование двух медиаторов разнонаправленного действия повышает точность исследования, так как позволяет определить состояние различных механизмов регуляции сосудистого тонуса.
Таким образом, в предлагаемом способе оценивается состояние сосудистого русла капилляров ногтевого ложа, при этом реакция сосудов на адреналин и ацетилхолин в смеси с диметилсульфоксидом 1:1 способствует более точной диагностике степени вибрационной болезни у шахтеров.
Способ осуществляется следующим образом. Исследование проводится в помещении с постоянной температурой воздуха не ниже 23°C. Положение больного сидя на стуле, руки согнуты в локтевых суставах под углом 90 градусов, ладонями вниз. Проводится капилляроскопия ногтевого ложа IV пальца сначала одной, а затем другой руки с помощью капилляроскопа М-70А Загорского оптико-механического завода.
Функциональное состояние сосудистого эндотелия определяют при проведении капилляроскопии с фармакологическими аппликационными пробами. Медиатор наносят на все ногтевое ложе под контролем капилляроскопа быстрым движением с помощью ватного тампона.
-5
1
2
Для оценки чувствительности к вазоконстрикторам на IV палец одной руки наносят медиатор, состоящий из адреналина в концентрации 10 моль/л в смеси 1:1 с безыгольным проводником диметилсульфоксидом. Проводят капилляроскопию. Определяют время появления вазоконстрикции t и время восстановления тонуса t. Удаляют медиатор, протирая ногтевое ложе 70% раствором этилового спирта.
-5
3
4
Затем для оценки релаксации на ногтевое ложе IV пальца другой руки наносят медиатор с эндотелийзависимым вазодилататором ацетилхолином в концентрации 10 моль/л в смеси 1:1 с безыгольным проводником диметилсульфоксидом. Проводят капилляроскопию с определением времени появления вазодилатации t и времени восстановления сосудистого тонуса t.
Удаляют медиатор, протирая ногтевое ложе 70% раствором этилового спирта.
1
2
3
4
2
4
При значении t от 2 до 5 с, t от 20 до 44 с, t от 8 до 15 с и t от 16 до 25 с диагностируют I степень ВБ, а при значении t от 45 до 65 с и t от 10 до 15 с диагностируют II степень ВБ.
Для разработки способа диагностики нами обследовано по предложенному способу 88 шахтеров с вибрационной болезнью: 56 с ВБ I ст., 32 с ВБ II ст. и 16 здоровых лиц. По профессиональной принадлежности это были проходчики и горнорабочие очистного забоя. Диагноз вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации устанавливался в соответствии с общепринятой классификацией вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации. - М., 1985. - 19 с.).
Все обследованные шахтеры мужского пола в возрасте от 30 до 62 лет, подавляющее большинство здоровых шахтеров составили лица в возрасте от 30 до 40 лет. Средний возраст больных с I ст. ВБ - 36,3 лет, больных с ВБ II ст. - 39,5 лет.
1
Результаты исследований приведены в таблице. Установлено, что при аппликации медиатора с адреналином на ногтевое ложе у здоровых лиц спазм возникает через 4-6 с (в среднем 5,2±0,2 с). При I стадии ВБ спазм сосудов возникает при аппликации медиатора с адреналином более чем в 2 раза быстрее - в среднем 2,4±0,05 с. Такие же особенности реакции капилляров на воздействие медиатора с адреналином установлены при II стадии ВБ. В то же время восстановление тонуса сосудов у больных I стадии ВБ было в 2 раза дольше, а при II стадии ВБ - более чем в 3 раза больше, что свидетельствует о высокой чувствительности α - адренорецепторов сосудов к катехоламинам и склонности к вазоспастическому ответу.
Реакция сосудов на воздействие эндотелийзависимого вазодилататора ацетилхолина была противоположной, что очевидно из данных таблицы. Время появления вазодилатации при I стадии ВБ было затянуто до 15,6±0,2 с, по сравнению с 8,4±0,3 с у здоровых лиц (р<0,05). Еще позже наблюдалась вазодилатация после воздействия медиатора с ацетилхинолином при II стадии ВБ - через 16,9±0,3 с (р<0,05). В то же время длительность вазодилатации при I и II стадии ВБ была значительно короче - 15,4±0,2 и 10,0±0,2 с соответственно, при 25,6±0,4 у здоровых лиц (р<0,05), что свидетельствует о преобладании синтеза вазоконстрикторных факторов и о снижении функциональных резервов эндотелия при вибрационной болезни.
Таблица
Оценка показателей функционального состояния сосудистого эндотелия у больных вибрационной болезнью при капилляроскопии (M±m)
Группы обследованных
n
Функциональные пробы
Адреналин
Ацетилхолин
Время появления вазоконстрикции, с, t<sub>1</sub>
Время восстановления сосудистого тонуса, с, t<sub>2</sub>
Время появления вазодилатации, с, t<sub>3</sub>
Время восстановления сосудистого тонуса, с, t<sub>4</sub>
Здоровые лица
16
5,2±0,2
20,1±0,30
8,4±0,30
25,6±0,40
ВБ I ст.
56
2,4±0,05*
45,2±0,40*
15,6±0,20*
15,4±0,20*
ВБ II ст.
32
2,6±0,04*
64,4±0,30*
16,9±0,30*
10,0±0,20*
Примечание: «*» при р<0,05
Следовательно, развитие ВБ связано с формированием эндотелиальной дисфункции и характеризуется снижением синтеза эндотелием сосудов вазодилататорных факторов. Нарушение синтеза вазодилататоров приводит к некомпенсированному синтезу констрикторов и значительно повышает риск вазоспастических реакций, способствует прогрессированию сосудистой патологии с развитием ангиосклероза (Милков Л.Е., Суворов Г.А. и др., 1986; Britten М., 1998; Ferro С.J., 1997; Luscher T.F., 2000). Также доказано, что они участвуют в окислительно-восстановительных процессах, обладают антиагрегантным эффектом, замедляют патологические пролиферативные процессы, препятствуют взаимодействию эндотелия с лейкоцитами, противодействуют уменьшению кровотока, вследствие механической или тромботической окклюзии сосудов, тормозят процессы перекисного окисления липидов (Затейщиков А.А., Затейщиков Д.А., 1998; Poll U., 1999). В свою очередь, эндотелиальные вазоконстрикторы активируют свободнорадикальное окисление, способствуют адгезии и агрегации на поверхности эндотелия тромбоцитов, лейкоцитов, способствуют нарушению микроциркуляции и формированию тромбов (Малая Л.Т., Корж А.Н. и др., 2000; Парпалей И.А., 1997; Britten М., 1998; Ferro C.J., 1997).
Пример 1.
Пациент В., 49 лет, проходчик, госпитализирован в отделение профневрологии с диагнозом: вибрационная болезнь 1-й ст. Подземный стаж 24 года, стаж в контакте с вибрацией 20 лет. Субъективно: потливость ладоней, побеление дистальных фаланг всех пальцев при контакте с холодом, боли в лучезапястных, локтевых суставах, возникающие в конце физической нагрузки и проходящие в покое. Объективно: снижение вибрационной чувствительности на обеих руках; снижение исходной температуры кистей до 32,6°С; время восстановления температуры после холодовой пробы 30 минут.
Проводили диагностику по предложенному способу. После аппликации адреналина с диметилсульфоксидом спазм капилляров возник через 3 с, восстановление кровотока - через 43 с. После аппликации ацетилхолина с диметилсульфоксидом расширение капилляров появилось через 14 с, восстановление сосудистого тонуса - через 24 с. Таким образом, можно диагностировать I ст. ВБ, что и подтверждено данными комплексного обследования.
Пример 2.
Пациент К., 52 года, горнорабочий очистного забоя, госпитализирован в отделение профневрологии с диагнозом: вибрационная болезнь 2-й ст. Подземный стаж 29 лет, стаж в контакте с вибрацией 24 года. Субъективно: боли в мышцах предплечий, в суставах верхних конечностей, возникающие после нагрузки и усиливающиеся в ночное время, побеление пальцев при контакте с холодом, ограничение движения в лучезапястных суставах. Объективно: снижение вибрационной чувствительности, на снижение исходной температуры кистей до 33°C, время востановления температуры после холодовой пробы 55 минут. Проявления ангиодистонического синдрома, синдрома вегетополинейропатии со стойкими нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Проводили обследование по предложенному способу. После аппликации адреналина с диметилсульфоксидом спазм капилляров зафиксирован через 2 с, а восстановление их тонуса - через 63 с, при пробе с медиатором ацетилхолином в смеси с диметилсульфоксидом вазодилатация наступила через 13 с, тонус восстановился через 11 с. Следовательно, больной относится к группе со второй степенью ВБ, что совпало с данными других методов обследования.
Таким образом, применение капилляроскопии с фармакологическими пробами позволяет избежать недостатков прототипа и аналогов и повысить точность диагностики степени ВБ у шахтеров.