Способ профилактики образования ретракционных карманов
METHOD FOR PREVENTING FORMATION OF RETRACTION POCKETS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении слухулучшающих операций у больных, страдающих изолированной аномалией развития среднего уха, сопровождающейся гипоплазией аттика.
Особое место в хирургии среднего уха отводится изолированным аномалиям развития, как патологии, приводящей к значительной потере слуха. При этих заболеваниях наблюдается высокая доля неудовлетворительных результатов хирургического вмешательства, обусловленная развитием ретракционных карманов барабанной перепонки у пациентов в послеоперационном периоде, что диктует необходимость дальнейших разработок в этой области медицины.
Известен способ профилактики образования ретракционных карманов, включающий трансмеатальный путь, при котором производят эндауральный подход, частичное удаление латральной стенки аттика, установку вентиляционной трубки в аттик (см. Bremond G., Magnan J., Acquaviva F. «The problem of aeration of the ear during closed techniques)), Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, Elsevier, 1980, Jan-Feb; 97(1-2): p. 79-84).
При осуществлении данного способа производят эндауральный доступ, сверление в стенке наружного слухового прохода над головкой молоточка с дальнейшей установкой трансаттикальной трубки, без проведения ревизии барабанной полости.
Недостатками данного способа являются:
- большой риск повреждения цепи слуховых косточек, так как сверление при эндоуральном подходе, ограниченное пространством наружного слухового прохода, частично проводится «вслепую», без осмотра структур барабанной полости;
- при контакте фрезы с головкой молоточка есть большой риск травмы слуховых косточек, вывиха стремени или вибротравмы внутреннего уха с развитием сенсоневральной тугоухости;
- не устраняются узкие пространства воздухоносных путей среднего уха, а вентиляционная трубка служит воротами инфекции в полость среднего уха.
Известен также способ профилактики образования ретракционных карманов в послеоперационном периоде, включающий заушный доступ, трансмеатальный путь, ревизию барабанной полости, оценку состояния слуховых косточек и мобилизацию слуховых косточек с проведением оссикулопластики и последующим укладыванием пластинок хряща в различные области ретракции, тампонадой наружного слухового прохода и ушиванием заушной раны (см. Anand V. Kasbekar, Virjen Patel, Mihiri Rubasinghe, and Venkat Srinivasan «The Surgical Management of Tympanic Membrane Retraction Pockets Using Cartilage Tympanoplasty)), Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, Association of Otolaryngologists of India, 2014, Dec; 66(4): p. 449 -454).
При осуществлении данного способа сохраняют головку молоточка, тело наковальни, эпитимпанальный зубец, а также не стачивают валик мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Пластику латеральной стенки аттика, как таковую, не производят, что может в дальнейшем привести к ретракции барабанной перепонки.
Недостатками данного способа являются:
- наличие узких мест в воздухоносных путях среднего уха за счет сохранения головки молоточка, тела наковальни, эпитимпанального зубца, валика мышцы, натягивающей барабанную перепонку, вследствие чего причина образования ретракционных карманов (недостаток вентиляции) не устраняется;
- пластика ретракционных карманов проводится мягким материалом (истонченными пластиками хряща), склонным к избыточному рубцеванию, смещению или повторному образованию ретракционных карманов при недостаточной жесткости материала;
- отсутствует профилактика избыточного рубцового процесса в области формирования воздухоносных путей среднего уха, приводящего к блокировке этих путей.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ профилактики образования ретракционных карманов, включающий заушный доступ, отсепаровку кожи задне-верхней стенки наружного слухового прохода кпереди до фиброзного кольца, выполнение тимпанотомии, ревизию структур барабанной полости, оценку состояния слуховых косточек, таких как молоточек, наковальня, стремечко, удаление задне-верхних отделов костного барабанного кольца и латеральной стенки атгика, удаление головки молоточка, тела наковальни, стачивание складки мышцы, натягивающей барабанную перепонку, выполнение оссикулопластики, укладывание меатотимпанального лоскута на место с последующей тампонадой наружного слухового прохода и ушиванием заушной раны (см. Marchioni D., Mattioli F., Alicandri-Ciufelli M., Presutti L. «Endoscopic approach to tensor fold in patients with attic cholesteatoma)), Acta Otolaryngol, Elsevier, 2009, Sep; 129(9): p. 946 - 954).
При осуществлении данного способа производят восстановление воздухопроводящих путей барабанной полости, не производят стачивание поперечного гребня и эпитимпанального зубца. Пластику латеральной стенки аттика производят аутохрящом.
Недостатками данного способа в аспекте пациентов с гипоплазированным аттиком являются:
- отсутствие ремоделирования (расширения стенок аттика бором) суженного аттика, что приводит к недостаточной вентиляции задне-верхнего этажа среднего уха с последующим формированием ретракционного кармана в послеоперационном периоде;
- использование хряща в качестве материала для пластики латеральной стенки аттика способствует появлению рубцового процесса и не может дать ее необходимую жесткость, что может привести к втяжению и миграции пластинки;
- невозможность фиксации хрящевой пластинки в качестве латеральной стенки аттика оставляет риск ее смещения и блокировки воздухоносных путей среднего уха;
- отсутствует профилактика избыточного рубцового процесса в области формирования воздухоносных путей среднего уха, приводящего к блокировке этих путей.
Технический результат заявляемого решения заключается в снижении рисков развития ретракционных карманов в послеоперационном периоде у пациентов с врожденной аномалией развития среднего уха, сопровождающейся гипоплазией аттика, за счет расширения имеющихся и создания дополнительных путей вентиляции внутри среднего уха.
Для достижения указанного технического результата в способе профилактики образования ретракционных карманов, включающем заушный доступ, отсепаровку кожи задне-верхней стенки наружного слухового прохода кпереди до фиброзного кольца, выполнение тимпанотомии, ревизию структур барабанной полости, оценку состояния слуховых косточек, таких как молоточек, наковальня, стремечко, удаление задне-верхних отделов костного барабанного кольца и латеральной стенки аттика, удаление головки молоточка, тела наковальни, стачивание полуканала мышцы, натягивающей барабанную перепонку, выполнение оссикулопластики, укладывание меатотимпанального лоскута на место с последующей тампонадой наружного слухового прохода и ушиванием заушной раны, согласно изобретению, ремоделируют аттик путем его расширения, удаляя при этом помимо латеральной стенки, также переднюю и верхнюю стенки, а после удаления наковальни также удаляют поперечный гребень и эпитимпанальный зубец, расширяя воздухоносный эпитимпанальный ход, и перед оссикулопластикой выполняют укладку пластинок натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы в области ремоделированного аттика, удаленного поперечного гребня и эпитимпанального зубца и в области сточенного полуканала мышцы, натягивающей барабанную перепонку, после чего проводят пластику латеральной стенки ремоделированного аттика аутокостной пластинкой, которую фиксируют к задней стенке наружного слухового прохода стеклоиономерным цементом.
Удаление тела наковальни и головки молоточка, которые фиксированы фиброзными или костными сращениями к стенкам аттика, значительно увеличивает объем аттика и устраняет сужения в нем.
Удаление поперечного гребня и эпитимпанального зубца расширяет эпитимпанальный ход, являющийся основным путем вентиляции верхних отделов среднего уха и аттика.
Ремоделирование аттика, производимое за счет удаления нависающих частей латеральной, передней и верхней его стенок, а также поперечного гребня и эпитимпанального зубца борами позволяет значительно расширить его просвет и улучшить вентиляцию задне-верхнего этажа среднего уха.
Укладка пластинок натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, уменьшающей рубцовый процесс, в области ремоделированного аттика, удаленного поперечного гребня и эпитимпанального зубца, а также в области уменьшенного полуканала мышцы, натягивающей барабанную перепонку, позволяет предотвратить развитие грубых рубцов, приводящих к снижению вентиляции барабанной полости и сохранить проходимость сформированных воздухоносных путей.
Пластика латеральной стенки аттика аутокостной пластинкой позволяет создать жесткую латеральную стенку, более стойкую к ретракции и коллапсу воздухоносных путей.
Дополнительная фиксация аутокостной пластинки стекло-иономерным цементом предотвращает смещение пластинки в послеоперационном периоде и препятствует образованию ретракционного кармана в верхних отделах.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где:
- на фиг. 1 представлена барабанная полость в норме;
- на фиг. 2 показана барабанная полость с ремоделированным аттиком за счет удаления латеральной, передней и верхней его стенок и фиксированным в аттике наковально-молоточковым конгломератом;
- на фиг. 3 изображен этап удаления тела наковальни и головки молоточка;
- на фиг. 4 показан этап удаления поперечного гребня и эпитимпанального зубца, расширен воздухоносный эпитимпанальный ход;
- на фиг. 5 представлен этап укладки пластинок натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы в области расширенного аттика, удаленного эпитимпанального зубца и в области сточенного валика мышцы, натягивающей барабанную перепонку;
- на фиг. 6 изображен этап формирования латеральной стенки аттика аутокостной пластинкой.
На чертеже использованы следующие позиции: 1 - барабанная полость; 2 - молоточек; 3 - наковальня; 4 - стремечко; 5 - костное барабанное кольцо; 6 - латеральная стенка аттика до вмешательства; 7 - зона переднего аттика; 8 - ремоделированный аттик; 9 - головка молоточка 2; 10 - поперечный гребень; 11 - эпитимпанальный зубец; 12 - эпитимпанальный ход; 13 - полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку; 14 - пластинка натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы; 15 - аутокостная пластинка.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом. Для исключения повреждения ветвей лицевого нерва в случаях аномального расположения канала лицевого нерва используют интраоперационный мониторинг лицевого нерва. Ориентацию проводят по данным компьютерной томографии височной кости, виртуальной КТ эндоскопии и системы хирургического навигационного контроля.
Производят заушный доступ, отсепаровывают кожу задне-верхней стенки наружного слухового прохода кпереди до фиброзного кольца. Выполняют тимпанотомию и ревизию структур барабанной полости 1, оценку состояния слуховых косточек: молоточка 2, наковальни 3 и стремечка 4.
Удаляют бором задне-верхние отделы костного барабанного кольца 5 и латеральную стенку аттика 6 для детального обзора и доступа к слуховым косточкам (молоточка 2, наковальни 3 и стремечка 4).
Бором расширяют гипоплазированный аттик путем удаления кости в зоне 7 переднего аттика, получая ремоделированный (широкий) аттик 8.
Выполняют удаление фиксированных в ремоделированном аттике 8 наковальни 3 и головки 9 молоточка 2 для расширения пространства в нем.
Удаляют поперечный гребень 10 и эпитимпанальный зубец 11, расширяя воздухоносный эпитимпанальный ход 12.
Также бором стачивают костные выступы в области полуканала мышцы 13, натягивающей барабанную перепонку, дополнительно расширяя воздухоносный путь в области эпитимпанального хода 12.
Затем выполняют укладку пластинок натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы 14 в области ремоделированного аттика 8, удаленного поперечного гребня 10, эпитимпанального зубца 11, в области сточенного полуканала мышцы 13, натягивающей барабанную перепонку, для предотвращения избыточного рубцевания, снижающего эффективность операции.
Проводят пластику латеральной стенки ремоделированного аттика 8 аутокостной пластинкой 15, которую фиксируют к задней стенке наружного слухового прохода стеклоиономерным цементом для предупреждения втяжения в этой области барабанной перепонки и предупреждения развития ретракционных карманов.
Проводят осей кул опластику титановым протезом.
Кровь из барабанной полости аспирируют во избежание развития адгезивного процесса в дальнейшем. В окончании операции меатотимпанальный лоскут укладывают на место.
Заушный разрез послойно ушивают. Производят тампонаду слухового прохода губкой или нитевой тампонадой.
Способ поясняется следующим примером.
Пациент К., 2007 г.р., поступил во взрослое хирургическое отделение ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: врожденная изолированная аномалия развития среднего уха слева, левосторонняя кондуктивная тугоухость III степени.
При поступлении пациент отмечал не прогрессирующее снижение слуха на левое ухо, отмечающееся с раннего детского возраста.
При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.
AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотную речь не слышит, разговорную речь воспринимает с 1,5 м. Проба Вебера - латерализация влево. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.
AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь -более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя кондуктивная тугоухость III ст с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 60 - 65 дБ при наличии костно-воздушного интервала 50 дБ.
На компьютерной томограмме височных костей слева наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, наковальня и молоточек представлены единым конгломератом, фиксированным к медиальной и латеральной стенкам аттика.
Пациенту была выполнена реконструктивная операция на левом ухе.
В условиях эндотрахеального наркоза был выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 4,0 см отступя 1,0 см от переходной складки, ткани отсепарованы кпереди.
Кожа слухового прохода отсепарована вплоть до фиброзного кольца. Выполнена тимпанотомия. При ревизии барабанной полости обнаружено, что наковальня и молоточек представлены единым неподвижным конгломератом.
Выполнено удаление латеральной стенки аттика, удалены задне-верхние отделы костного барабанного кольца.
Произведено ремоделирование аттика путем его расширения в зоне переднего аттика. Разъединено наковальне-стремечковое сочленение. Резецирована головка молоточка, наковальне-молоточковый конгломерат удален.
Выполнено удаление поперечного гребня и эпитимпанального зубца, сточена складка мышцы, натягивающей барабанную перепонку.
Эпитимпанальный ход расширен.
Выполнена укладка пластинок натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы в области ремоделированного аттика, удаленного поперечного гребня, эпитимпанального зубца и в области сточенного валика мышцы, натягивающей барабанную перепонку.
Произведена оссикулопластика частичным титановым протезом. Выполнена аспирация крови из барабанной полости. Выполнена пластика латеральной стенки аттика аутокостной пластинкой, которая фиксирована стекло-иономерным цементом.
Меатотиманальный лоскут уложен на место. Произведена тампонада наружного слухового прохода губкой. Заушная рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка
Для профилактики бактериальных инфекций антибактериальная терапия проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 7 сутки.
При контрольном осмотре на 14 сутки после операции: AS - наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, незначительно гиперемирована, отечна. Ретракция барабанной перепонки отсутсвует.
При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AS -наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, серая, контуры сохранены. Ретракция барабанной перепонки отсутствует.
По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS -пороги звукопроведения в зоне речевых частот 33 - 37 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 15 дБ.
Из примера ясно, что заявляемый способ позволяет добиться стойких анатомо-функциональных результатов - у пациента через 12 месяцев после операции отсутствовал ретракционный карман, так как были созданы оптимальные условия для вентиляции среднего уха и для предотвращения рубцово-спаечного процесса в барабанной полости.
Заявляемый способ позволяет улучшить вентиляцию антрума и сосцевидного отростка за счет расширенного эпитимпанального воздухоносного пространства, предотвращает избыточный рубцовый процесс во вновь сформированных воздухоносных путях среднего уха и смещение, деформацию и ретракцию вновь сформированной латеральной стенки аттика.