УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОВРЕЖДЕННОМ СТВОЛЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕРВА

Полезная модель относится к медицинской технике, используемой во время реконструктивно-восстановительных вмешательств на стволе периферического нерва для фиксации положения поврежденного участка нерва с последующим обеспечением точного сопоставления его концов между собой при нейрорафии или с трансплантатом при нейропластики дефекта.
При травматическом поражении периферических нервов конечностей выполняются разнообразные хирургические вмешательства, зависящие от характера и степени повреждения нервного ствола. Наиболее трудоемкими являются хирургические вмешательства, проводимые при анатомическом перерыве ствола нерва и грубых внутриствольных изменениях, требующих выполнение реконструктивно-восстановительных операций (иссечение невромы и нейрорафия, нейропластика дефекта после резекции рубцово-измененного участка нерва и др.). Такие хирургические вмешательства нуждаются не только в надежной фиксации, но и в точном сопоставлении проксимального и дистального концов резецированного ствола нерва. Сопоставление концов ствола нерва между собой или с концами трансплантата во время данных операций осуществляют с помощью лигатур, которые часто прорезываются, не позволяют точно адаптировать аксоны проксимального с аксонами дистального конца нерва при нейрорафии, определить точные размеры дефекта и трансплантата из-за физиологической ретракции концов нерва при нейропластике. Все это отрицательным образом сказывается на регенераторно-восстановительных процессах в нервно-мышечном аппарате [Берснев В.П., Кокин Г.С., Извекова Т.О. Практическое руководство по хирургии нервов / Под ред. В.П. Берснева. СПб.: ФГУ «РНХИ им. профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». 2009. Т. I. 296 с.].
Известны различные конструкции устройств, позволяющие зафиксировать положение участка нерва. Однако эти технические решения разработаны:
- либо только для проведения экспериментальных работ вне живого организма, в связи с чем имеют громоздкие формы [авторское свидетельство SU на изобретение №976973];
- либо для фиксирования положения участка нерва, исключая любую возможность его движения с целью проведения наиболее эффективной электростимуляции посредством уложенных рядом с нервом электродов [авторские свидетельства SU на изобретения №398254, 548272, 1128942], таким образом, конструктивные особенности данных устройств не предназначены для выполнения других манипуляций над нервом, например перемещения самого нерва или его концов после пересечения.
В настоящее время нам известно лишь одно устройство [патент RU на полезную модель №145447], являющееся также наиболее близким аналогом заявляемой полезной модели, посредством которого возможно осуществление интраоперационной фиксации поврежденного участка нерва с обеспечением свободного подхода к нему для выполнения хирургических и диагностических манипуляций, а также позволяющего определить протяженность дефекта и выполнить его удаление малотравматичным способом с последующим сопоставлением концов нерва. Данное устройство представляет собой горизонтально вытянутую углообразную площадку. В верхних краевых углах боковых стенок площадки выполнены сквозные отверстия для крепления устройства в ране. По периферии одной из боковых стенок вдоль ее продольной стороны на внутреннюю поверхность нанесена миллиметровая разметка. В боковых стенках площадки выполнено по два горизонтально расположенных параллельных ряда сквозных отверстий с обеспечением прохода через них лигатур для фиксирования положения нерва.
Заявителем данного устройства и заявляемого технического решения является одно и то же учреждение, а само устройство - более ранней модификацией новой разработанной конструкции. Конструктивные особенности наиболее близкого аналога направлены на обеспечение наиболее удобного и малотравматичного выполнения диагностических и некоторых хирургических (рассечение нерва, удаление дефекта) манипуляций. Однако при использовании именно этой конструкции перемещение концов нерва для их соединения между собой или с трансплантатом возможно после освобождения его ствола от фиксирующих к устройству лигатур, а сопоставление аксонов осуществляется традиционно (вручную), что может привести к травме нервной ткани и возникновению связанных с этим осложнений.
Задачей заявляемой полезной модели является разработка устройства, позволяющего с высокой точностью и атравматично сопоставить концы пересеченного периферического нерва между собой или с трансплантатом при выполнении реконструктивно-восстановительного вмешательства на его стволе.
Сущность заявляемой полезной модели заключается в том, что в устройстве для проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств на поврежденном стволе периферического нерва, представляющем собой горизонтально вытянутое углообразное тело с двумя боковыми стенками, в которых выполнено по два горизонтально расположенных параллельных ряда сквозных отверстий для фиксации положения нерва посредством лигатур, по периферии на внутреннюю поверхность одной из боковых стенок вдоль ее продольной стороны нанесена миллиметровая разметка, углообразное тело образовано двумя горизонтально протяженными согнутыми под одинаковым углом вдоль их продольной стороны пластинами, соединенными между собой по типу «полозьев» с возможностью продольного дозированного перемещения путем скольжения одной пластины - верхней внутри другой пластины - нижней, обеспечивающегося наличием в крайних свободных верхних углах устройства четырех выступов, попарно соединенных между собой вдоль углообразного тела двумя резьбовыми стержнями, закрепленными с одной из вертикальных сторон устройства неподвижно, с другой стороны - с возможностью изменения расстояния между выступами в паре посредством сквозных отверстий, выполненных в выступах для прохождения через них свободных концов стержней, и гаек, расположенных по обе стороны от каждого из выступов и имеющих внутреннюю резьбу, соответствующую резьбе стержней.
Технический результат заявляемой полезной модели.
Совокупность новых технических усовершенствований, применяемых в заявляемом устройстве на базе ранее разработанной тем же коллективом авторов конструкции, позволила осуществлять не только фиксацию поврежденного участка нерва для упрощения процессов проведения диагностических и некоторых хирургических манипуляций, но и с высокой точностью сопоставлять концы нерва после его пересечения и удаления патологической зоны, исключая возможность травмирования здоровых тканей, что часто возникало при выполнении сближения концов нерва вручную (как всегда это ранее и выполнялось в клинической практике из-за отсутствия инструментария). Риск травмы и ее степень тяжести зачастую приводит к неполноценному восстановлению целостности нерва, а использование заявляемого устройства позволяет этого избежать, значительно повысив эффективность проводимого хирургического лечения. Осуществление механизма сопоставления концов нерва посредством выполнения углообразного тела в виде двух согнутых под одинаковым углом пластин, перемещаемых одна относительно другой с помощью выступов, соединяемых между собой попарно резьбовыми стержнями с гайками, позволяет дозированно, с заданным хирургом в зависимости от протяженности невромы шагом, подтягивать концы нерва друг к другу, исключив их травматизацию из-за перенатяжения. Крепление пластин относительно друг друга посредством выполнения их краев вдоль продольной оси устройства загнутыми с образованием двух пар ответных частей: паза у одной пластины и входящего в него загнутого участка у другой пластины, не позволяет им разъединяться, но обеспечивает возможность гладкого скольжения одной пластины относительно другой, либо увеличивая, либо уменьшая длину всего устройства.
Заявляемая полезная модель поясняется с помощью Фиг. 1-2, на которых изображено: на Фиг. 1 - общий вид устройства для проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств на поврежденном стволе периферического нерва; на Фиг. 2 - вид сбоку устройства. На Фиг. 1-2 позициями 1-13 обозначены:
1 - углообразное тело;
2 - боковые стенки углообразного тела;
3 - верхняя пластина;
4 - нижняя пластина;
5 - паз верхней пластины;
6 - одинарный загиб у нижней пластины;
7 - сквозные отверстия в боковых стенках;
8 - миллиметровая разметка;
9 - выступы;
10 - выступы со сквозными отверстиями;
11 - резьбовые стержни;
12 - сквозные отверстия в выступах;
13 - гайки.
Устройство для проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств на поврежденном стволе периферического нерва представляет собой горизонтально вытянутое углообразное тело 1 с двумя боковыми стенками 2. Углообразное тело 1 может быть выполнено из материала, не пропускающего ультразвуковые волны, позволяя при этом проводить ультразвуковое исследование нерва изолированно от близлежащих к нему мягких тканей, повышая точность результатов проводимого исследования. Углообразное тело 1 образовано двумя горизонтально протяженными согнутыми под одинаковым углом порядка 45-60° вдоль их продольной стороны пластинами 3, 4, соединенными между собой по типу «полозьев» с возможностью продольного дозированного перемещения путем скольжения одной пластины 3 - верхней внутри другой пластины 4 - нижней. Протяженность боковых стенок 2 углообразного тела 1 в раздвинутом на максимальное расстояние виде составляет 20÷60 мм; ширина боковых стенок 2 углообразного тела 3 - 15÷20 мм. Надежность крепления пластин 3, 4 между собой, исключающего возможность их разъединения, обеспечивается путем выполнения краев боковых стенок 2 по периферии вдоль их продольной стороны с двойным загибом у верхней пластины 3, образуя паз 5, и одинарным загибом 6 у нижней пластины 4. Загибы обеих пластин 3, 4 адаптированы друг под друга с возможностью обеспечения введения загнутого края нижней пластины 4 в паз 5, образованный загибами краев верхней пластины 3, ограничивая их разъединение по вертикали по типу замка, но позволяя перемещаться - скользить пластинам 3, 4 относительно друг друга вдоль продольной оси устройства. В боковых стенках 2 углообразного тела 1 выполнено по два горизонтально расположенных параллельных ряда сквозных отверстий 7 для фиксации положения нерва посредством лигатур. Диаметр сквозных отверстий 7 составляет 0,8÷1 мм; расстояние между сквозными отверстиями 7 в ряду - 1,5÷2 мм; расстояние между рядами сквозных отверстий 7 - 1,5÷2 мм. По периферии на внутреннюю поверхность одной из боковых стенок 2 вдоль ее продольной стороны нанесена миллиметровая разметка 8, позволяющая производить с высокой точностью оценку протяженности повреждения нерва, учитывать количественное значение длины иссекаемого при необходимости поврежденного участка нерва с целью выбора адекватного метода проведения пластики нерва, например применения дополнительно трансплантата, и осуществлять дозированное (с заданным значением) перемещение пластин 3, 4 относительно друг друга, сопоставляя концы нерва друг с другом после удаления дефекта. Края боковых стенок 2 в верхних углах выполнены скругленными для снижения травматичности при его установке. Механизм, обеспечивающий дозированное перемещение пластин относительно друг друга вдоль продольной оси устройства, представляет собой четыре выступа 9, 10, выполненные в крайних свободных верхних углах устройства и попарно соединенные между собой вдоль углообразного тела 1 двумя резьбовыми стержнями 11. При этом с одной из вертикальных сторон устройства стержни 11 закреплены неподвижно, с другой стороны - с возможностью изменения расстояния между выступами 9, 10 в паре посредством сквозных отверстий 12, выполненных в выступах 10 для прохождения через них свободных концов стержней 11. По обе стороны от каждого из двух выступов 10 со сквозными отверстиями 12 имеются гайки 13 с внутренней резьбой, соответствующей резьбе стержней 11 для перемещения вдоль них.
Устройство для проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств на поврежденном стволе периферического нерва используют следующим образом.
Под общим либо местным обезболиванием осуществляют хирургический доступ, при котором обнажают ствол нерва либо его проксимальный и дистальный отрезки в зависимости от локализации повреждения. Выделяют из рубцовой ткани ствол периферического нерва тупым и острым путем, т.е. производят невролиз. Берут ствол периферического нерва на резиновые держалки. Подготавливают устройство для установки в рану путем раздвижения пластин относительно друг друга в противоположные стороны с обеспечением увеличения протяженности устройства до максимально возможной длины. Фиксируют данное положение устройства посредством гаек. Осуществляют установку устройства, для чего проксимальный отрезок анатомически прерванного периферического нерва с невромой укладывают на углообразное тело таким образом, чтобы неврома располагалась в центральной части устройства, в зоне соединения двух пластин, а дистальный – на его нижнюю пластину. Анатомически сохранный ствол нерва укладывают на устройство таким образом, чтобы измененный участок нерва располагался в зоне соединения двух пластин. Проксимальный, дистальный отрезки и анатомически сохранный ствол нерва через сквозные отверстия в боковых стенках устройства 4-10 лигатурами за эпиневрий фиксируют к устройству. При анатомически сохранном стволе нерва выясняют характер, степень и протяженность внутриствольных изменений с помощью ЭНМГ тестирования, УЗ сканирования и контрастной нейрографии. Замеряют образовавшийся дефект по делениям миллиметровой разметки на одной из боковых стенок углообразного тела. Иссекают неврому с лигатурами на данном участке до появления нормальных аксонов, что определяют визуально и с помощью высокоразрешающей ультрасонографии. Если длина иссеченного участка периферического нерва не превышает 30 мм, то под контролем состояния микроциркуляции посредством датчика, установленного на участке периферического нерва, зафиксированного к нижней пластине, выполняют сближение проксимального и дистального концов нерва. Для этого обе гайки, расположенные с внутренней стороны каждого из выступов со сквозными отверстиями, перемещают вдоль устройства в направлении к противоположным выступам на заданную врачом величину, например 10 мм. Затем одновременно перемещают гайки, расположенные с внешней стороны выступов со сквозными отверстиями в том же направлении путем их закручивания до упора в выступы, одновременно сдвигая пластины относительно друг друга, уменьшая размеры всего устройства. Процедуру повторяют до полного соприкосновения концов периферического нерва. После чего, используя микрохирургическую технику, сшивают концы нерва путем наложения эпиневральных швов. Если в результате резекции дефект превышает 30 мм, тогда выполняют нейропластику, вшивая между концами нерва трансплантат. Сопоставление концов периферического нерва с трансплантатом осуществляется аналогичным способом.
Пример
Заявляемая полезная модель реализована в экспериментальных образцах разных типов-размеров. Изделие готовится к практической апробации в медицинском учреждении. Найденные конструктивные усовершенствования практически обоснованы и оправдали конструктивную целесообразность.