Роль характера психической травмы в развитии посттравматического стрессового расстройства

© БУНДАЛО Н.Л.

РОЛЬ ХАРАКТЕРА ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ В РАЗВИТИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА

Н.Л. Бундало

Красноярская государственная медицинская академия, ректор -д.м.н., проф. И.П. Артюхов, кафедра психиатрии с курсом наркологии, зав. -

д.м.н., доцент А.А. Сумароков

Резюме. Изучена роль психической травмы в развитии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), в зависимости от ее содержания, количества, степени тяжести, экспозиции времени (острая, хроническая), у 545 лиц, переживших боевой или психосоциальный стресс. Диагностировано расстройство у респондентов, которые длительно испытывали воздействие хронического стресса при неблагополучных отношениях в семье, в том числе в детском возрасте, особенно при наличии психических травм, вызванных повторяющимся физическим или сексуальным насилием, а также инцестом. Показано, что в формировании ПТСР большое значение имеет степень тяжести стресса: острого очень тяжелого, катастрофического и хронического тяжелого, очень тяжелого и катастрофического, а также их количество в анамнезе. Вычислена средняя частота травматических событий при ПТСР (4,08).

Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, острый стресс, хронический стресс.

В настоящее время в нашей стране возникают локальные войны, совершаются террористические акты, насилия, отмечается высокая смертность, большое количество катастроф. Переживание людьми такого рода воздействий приводит к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в 50 - 80 % случаях (4). Большое количество работ посвящено изучению влияния острых психических травм, у лиц, переживших боевую травму (3), жертв насилия (7). Описано влияние социального стресса (1). Однако, влияние хронических травм психосоциального характера изучено не достаточно, хотя большое

количество людей живут в условиях постоянного психоэмоционального напряжения.

Цель исследования: оценить влияние на развитие ПТСР характера психических травм в зависимости от их содержания, количества, длительности (острая, хроническая), степени тяжести.

Материалы и методы

Всего было добровольно обследовано 545 человек обоего пола в возрасте от 18 до 50 лет, из них было мужчин 367 (67,34±2,01 %), женщин - 178 (32,66±2,01 %).

Все обследованные люди представлены двумя категориями: 1) участники антитеррористической операции в Чеченской Республике (не менее, чем через 6 месяцев после выхода из зоны военных действий); 2) гражданские

- в анамнезе у которых выявлены тяжелые психосоциальные стрессы острого характера (после которых прошло не менее 6 месяцев), либо хронического. Всем им было добровольно проведено клиническое исследование, а также психометрическое - по Миссисипской шкале (5).

Респонденты, имеющие признаки ПТСР в соответствии с критериями, были отнесены к основной группе исследования (5). В данную совокупность вошли 382 (70,09±1,96 % от общей численности) человека взрослого населения обоего пола, среднего возраста - 28,47±0,58 лет. Люди, с наличием признаков органического или эндогенного расстройства в выборку не включались.

Обследованные, у которых клинических признаков ПТСР не установлено, составили группу сравнения, численностью 163 (29,91 ±1,96 %) человека, среднего возраста - 27,36±0,66 лет.

Для исследования характера психических травм был разработан полу-структурированный опросник, включающий такие характеристики, как указание на наличие травматического события, когда оно произошло, длительность переживаний. Опросник исследуемые заполняли самостоятельно.

В соответствии со шкалой тяжести психосоциальных стрессов, каждое событие, произошедшее с респондентом, было соотнесено с определенным

уровнем степени тяжести: тяжелое, очень тяжелое или катастрофическое, и по длительности: острое или хроническое. Это позволило провести сравнение полученных данных в основной и сравнительной группах.

В статистическую обработку результатов исследования входил расчет М

- среднего арифметического значения для количественных показателей и Р -для качественных; т - ошибки среднего арифметического и доли; у - доверительного интервала для среднего арифметического значения с вероятностью

0,95. При использовании параметрических методов статистического анализа предварительно определялось соответствие совокупностей закону нормального распределения. При соответствии данных нормальному распределению для их сравнения использовали 1 - критерий Стьюдента.

В целях изучения структурного соответствия основной и сравнительной групп было произведено их сопоставление по ключевым признакам: пол, возраст и характеристикам социального статуса (семейное положение и уровень образования). В основной группе численность мужчин составила 245 (64,14±2,45 %) человек, женщин - 137 (35,86±2,45 %). В группе сравнения было мужчин 117 (71,78±3,53 %), женщин - 46 (28,22±3,53 %). Средний возраст респондентов в группах: основной составил 28,8±0,6 года, сравнения - 27,6±0,7. Анализ семейного положения людей в изучаемых группах показал, что состоящих в брачных отношениях в основной группе - 34,55±2,43 % , в сравнительной - 42,33±3,87 %. Холостяков и незамужних женщин - 65,45±2,45 % в основной группе и 57,67±3,87 % - в сравнительной. Статистически значимых различий по данным признакам в исследуемых совокупностях не выявлено.

Изучение данных по уровню образования показало, что значимое количество обследованных людей в обеих группах имеют высшее образование: основная - в 24,35±2,20 % случаев, сравнительная - в 25,77±3,43 %; незаконченное высшее: основная - в 33,51 ±2,42 %, сравнительная - в 35,58±3,75 %; среднее специальное: основная - в 25,13±2,22 %, сравнительная - в 23,31 ±3,31 %; среднее: в 12,57± 1,70 % и в 10,43±2,39 % случаях соответственно. Респондентов с неполным средним образованием оказалось одинаково мало в обеих груп-

пах: в основной - в 1,57±0,64 % случаев, в сравнительной - в 1,84± 1,05 %. Аналогичная картина среди людей, имеющих начальное профессиональное образование, в исследуемых группах: в основной - в 2,88±0,86 % случаев, в сравнительной - 3,07 ±1,35 %. Статистически значимых различий показателей в оцениваемых совокупностях по всем позициям не обнаружено.

Таким образом, сопоставление показателей по формальным признакам (пол, возраст, семейное положение, образование) в основной и сравнительной группах, определило их структурную идентичность, что свидетельствует о репрезентативности и сопоставимости выборочных совокупностей.

Результаты и обсуждение

При изучении кратности отдельных травматических событий по содержанию среди всех испытуемых оказалось, что обследованные нами люди наиболее часто испытывали стресс, связанный с военными действиями - 432 (21,33±0,91 %). Среди них пребывание в зоне военных действий отмечается у 252 (58,33±2,37 %), а участие в боевых операциях - у 174 (40,28±2,36 %). Это обусловлено тем, что, значительную часть испытуемых составили военные, принимавшие участие в Чеченской кампании. Многие из них пребывали в зоне военных действий от 6 до 12 раз.

Более всего у респондентов среди психосоциальных стрессов выявляются переживания, связанные со смертью эмоционально значимых людей: родителей, родственников и других близких им персон (друзья, подруги) - у 533 (26,32±0,98 %) от всего числа психических травм. Наибольший удельный вес среди причин острых катастрофических стрессов регистрируется: смерть отца у 134 (24,59±1,84 %) обследованных, и смерть матери - у 71 (13,03±1,44 %). Смерть ребенка относят также к острым катастрофическим событиям (2). Среди испытуемых, участвовавших в наших исследованиях, таких случаев отмечено у 22 (4,13±0,86 %).

У большого числа респондентов психические переживания обусловлены хроническим стрессом, связанным с семейными отношениями. На наличие частых семейных конфликтов указали 211 (38,72±2,09 %) респондентов. Испы-

тывали воздействие физического насилия 209 (10±0,68 %) человек. Психологическое страдание, было вызвано побоями, истязаниями со стороны посторонних людей (в 41,15±3,40 % случаев от числа стрессов данного характера), либо человек был свидетелем таких событий (32,54±3,24 %). На наличие систематических избиений в семье указали 55 респондентов, что составило 26,32±3,05 % от числа стрессов, вызванных физическим воздействием. Переживания, связанные с этими ситуациями, респонденты характеризуют как длительные и тяжелые, сохраняющиеся годами. Многие из этих людей психологически страдают при воспоминании о фактах физического насилия между их родителями, свидетелями которых они были неоднократно, не смотря на то, что они уже не живут в родительской семье. Также длительно, порой в течение нескольких лет, сохраняются переживания, связанные с побоями сверстниками и другими людьми.

Тяжелые переживания выявляются у женщин, которые испытывали сексуальное насилие со стороны мужа. Однако они избегают афиширования таких событий, а клиницисты мало уделяют внимание таким фактам при диагностике ПТСР.

У части людей (117 человек, что составило 21,47±1,76 % от всех обследованных) выявлены психически травмирующие переживания, связанные с инцестом, т.е. сексуальными отношениями с родственниками. Такие события имеют место гораздо чаще, чем о них принято говорить. Выявляется также психологический инцест, когда физического сексуального контакта не совершается, но демонстрируется нагота, либо обнажают самого ребенка и другие формы психологического сексуального насилия, унижения. Как правило, у детей вызывают страх, дабы избежать разглашения этих фактов. И человек в дальнейшем живет с тайной в душе, по поводу которой он испытывает чувство вины, беспомощность, ему страшно и стыдно рассказать об этом кому-либо. Если ребенок все-таки рассказывает, то ему не верят. Беседа с врачом о таких событиях может состояться только при условии полного доверия со стороны пострадавшего, при этом врач не должен иметь даже скрытого, внутреннего осуждения. В противном случае откровенность с доктором не облегчает состояние пациента,

а еще более усиливает переживания. Установить наличие скрытого инцеста можно с помощью теста Блюм. У всех обследованных людей, имеющих в анамнезе инцест, были отмечены признаки ПТСР.

Катастрофы (пожары, землетрясение, наводнение и др.), которые пережили респонденты, установлены у 208 (10,27±0,67 % от общего числа стрессов) обследованных, у некоторых из них неоднократно. Меньшая доля среди травм приходится на стрессы, связанные с тяжелым длительным хроническим заболеванием или уходом за продолжительно и тяжело болеющими родственниками (4,46±0,47 % от числа всех событий).

Таблица 1

Сравнительная характеристика частоты травматических событий по степени их тяжести в течение жизни в исследуемых группах

Степени тяжести травматических событий Число событий на 100 человек в исследуемых группах

Основная Контрольная

п % п %

Острое тяжелое 15 3,93 5 3,07

Острое очень тяжелое 327 86,60 91 55,83

Острое катастрофическое 575 150,52 178 109,20

Хроническое тяжелое 213 55,76 55 33,74

Хроническое очень тяжелое 421 110,21 137 84,05

Хроническое катастрофическое 8 2,09 0 0

Всего 1559 408,12 466 285,89

Среднее число выявленных тяжелых, очень тяжелых, катастрофических психических травм острого и хронического характера у респондентов в основной группе составило 4,08 (408,12 на сто человек), а в сравнительной - 2,85 (285,89 на сто человек), что в 1,43 раза больше в основной (табл. 1). Наименьшая разница в сопоставляемых группах числа стрессов выявлена острых тяжелых и хронических очень тяжелых: в 1,3 раза чаще в основной группе, а наибольшая - хронических тяжелых в 1,7 раза соответственно. Стрессы хронического катастрофического характера у людей, составивших сравнительную группу, практически не обнаружено. Полученные результаты свидетельствуют о том, что число повторных психических травм у человека целесообразно учитывать при диагностике хронического ПТСР.

При сопоставлении доли травматических событий по экспозиции времени и степени тяжести у респондентов основной и сравнительной групп выявлено, что статистически достоверная разница определяется только хронических катастрофических событий, которые пережили респонденты основной группы, и совсем не было у людей, составивших сравнительную группу (табл. 2).

Таблица 2

Структура травматических событий по степени тяжести ________________і? исследуемых группах_____________________

Степени тяжести травматических событий Количество и доля травматических событий в группах

Основная Сравнительная

п % п %

Острое тяжелое 15 0,96 ±0,25 5 1,07 ± 0,48

Острое очень тяжелое 327 20,98 ± 1,03 91 19,53 ± 1,84

Острое катастрофическое 575 36,88 ± 1,22 178 38,20 ± 2,25

Хроническое тяжелое 213 13,67 ±0,87 55 11,80 ± 1,50

Хроническое очень тяжелое 421 27,00 ±1,12 137 29,40 ± 2,11

Хроническое катастрофическое 8 0,51 ± 0,18 0 0+0,85 *

Всего 1559 100,00 466 100,0

Примечание: * -р < 0,05 при сопоставлении основной и сравнительной групп

Таким образом, установлено влияние на развитие ПТСР не только содержания пережитого события и степени тяжести, но и количества пережитых психических травм. Чем больше психических стрессов переживает человек, тем выше риск развития ПТСР. Показано, что хронические психические травмы тяжелого, очень тяжелого, катастрофического характера, приводят к развитию расстройства также как и острые. Поэтому при диагностике важно проводить тщательный сбор анамнеза, выявлять характер семейных отношений, наличие фактов насилия, истязания, в том числе травматических событий в детском возрасте, фактов физического и сексуального насилия, в том числе инцеста, а также учитывать число травматических событий в течение жизни. Результаты исследования свидетельствуют о том, что необходимо проводить изучение и других факторов, влияющих на развитие ПТСР, поскольку у одних людей, переживших и тяжелые, и очень тяжелые, и катастрофические стрессы оно развивается, а у других нет.

ROLE OF MENTAL DISORDER NATURE IN A DEVELOPMENT OF POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER

N.L. Bundalo Krasboyarsk state medical academy The comparison of mental stress influence on posttraumatic disorder development, against its matter, severity stage, exposition time (acute, chronic), quantity of traums in 545 persons, survived battle and psychosocial stress, was done. It was revealed that disoder is formed in persons who had chronic stress, including childhood (physical violence, ). The severity stage of stress means, in a process forming of PTSD. The severity stage of stress: acute, chronic, severe and catastrophic stress.The mean frequency of traumatic events in PTSD was evaluated (4,08).

Литература

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: учебное пособие. - М.: Медицина, 2000. - 496 с.

2. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2, Т. 1. / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. - 672 с.

3. Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М. Боевая психическая травма: рук-во для врачей. - М.: ОАО «Изд. «Медицина», 2005. - 432 с.

4. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - М.: «Экспертное бюро-М», 1997. - 496 с.

5. Психические расстройства и расстройства поведения (F 00 - F 99): Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации.

- М, 1998. - 282 с.

6. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса.

- СПб: Питер, 2001. - 272 с.

7. Цыганков Б. Д., Тюнева А.И., Былим А.И. Психические расстройства у жертв насилия и их медико-психологическая коррекция. - М.: ОАО «Изд. «Медицина», 2006. - 174 с.