СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ И ПРОДОЛЖАЮЩИМСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
METHOD OF ESTIMATING SEVERITY DEGREE AND PREDICTION OF LETHAL OUTCOME IN PATIENTS WITH COMBINED TRAUMA AND CONTINUED BLEEDING

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для оценки тяжести состояния пострадавших и прогноза летального исхода от травм в отделениях анестезиологии и реанимации, хирургических отделениях.
В современной анестезиологии широко применяют шкалы и классификации оценки физического состояния и риска анестезии (классификация ASA, модификация ASA по Peter и Lutz, классификация МНОАР). Эти классификации не предполагают детальную количественную оценку физиологических и патологических изменений у конкретного больного. Физиологическое состояние описывается в общих чертах (например, «пациент с тяжелым системным некомпенсированным заболеванием»), при этом частично оценка базируется на личном опыте врача и не может быть детализирована и выражена количественно. Классификация ASA и ее модификации, классификация МНОАР не предназначены для индивидуальной оценки риска хирургического лечения и не позволяют в операционной выделить пострадавших с высоким риском летального исхода в послеоперационном периоде.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является шкала APACHE III, которая признана стандартом интегральной оценки тяжести состояния больных в критическом состоянии. APACHE III предназначена для количественного определения тяжести состояния, прогноза летального исхода в стационаре и оценки продолжительности наблюдения в отделении интенсивной терапии (Абдоминальная травма: руководство для врачей / Под редакцией А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. - Москва: Издательский дом Видар. - М., 2010. - 504 с.; Гаин Ю.М., Хулуп Г.Я., Завада Н.В. и др. Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноз в хирургии. - Минск: БелМАПО. - Минск, 2005. - 299 с.; Марино П. Интенсивная терапия. - Москва, ГЭОТАР. - 2010. - 770 с.; Гельфанд Б.Р., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Романовский Ю.Я. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №1. - с.58; Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Гельфанд Б.Р. Прогнозирование летального исхода при тяжелой травме // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - №6. - С.58-65; Knaus W., Zimmerman J., Wagner D. et al. APACHE - acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based classification system // Crit. Care Med. - 1981. - Vol.9. - P.951-955; Knaus W.A., Wagner D.P., Draper E.A. et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults // Chest. - 1991. - Vol.100. - N6. - P.1619-1636; Leme-show S., Le Gall J.-R. Modelling the Severity of illness of ICU patients. A systemic update // JAMA. - 1994. - Vol.272. - N13. - P.1049-1055; Jones H.J.S., de Cossart L. Risk scoring in surgical patients // British Journal of Surgery. - 1999. - Vol.86. - P.149-157; Beck D.H., Smith G.B., Pappachan J.V., Millar B. External validation of the SAPS II, APACHE II and APACHE III prognostic models in South England: a multicentre study // Intensive Care Medicine. - 2003. - Vol.29. - P.249-256; Sakr Y., Krauss C, Amaral A.C.K.B. et al. Comparison of the perfomance of SAPS II, SAPS 3, APACHE II, and their customized prognostic models in a surgical intensive care unit // British Journal of Anaesthesia. - 2008. - Vol.101. - N6. - P.798-803).
В шкале APACHE III анализ состояния пациента и прогноз строится на нескольких группах показателей, в которые входят:
- физиологические параметры (пульс, частота дыхательных движений, температура тела),
- показатели гомеостаза и газообмена (pH, pO2 и pCO2 артериальной крови, индекс оксигенации при фракции кислорода во вдыхаемом воздухе более 50%),
- биохимические и функциональные пробы (гематокрит, содержание лейкоцитов в крови, креатинин и мочевина крови, билирубин крови, содержание натрия, протеинемия, гликемия, диурез за сутки);
- оценка неврологического статуса (на базе шкалы ком Глазго);
- возраст больного и сопутствующие заболевания.
Каждой анализируемой характеристике присваивается определенный балл. Если значение показателя неизвестно, то его считают соответствующим норме. Дополнительно устанавливается поправочный индекс в зависимости от причины госпитализации в отделение реанимации (терапевтическое заболевание, конкретный вид хирургического заболевания и оперативного вмешательства). Затем определяют индекс шкалы APACHE III (непосредственно характеризует тяжесть состояния больного) и риск летального исхода в стационаре.
Несмотря на высокую точность оценки в интенсивной терапии, по объективным причинам шкалу APACHE III невозможно использовать в экстренной анестезиологии и хирургии из-за целого ряда недостатков:
1) не всегда доступна информация о сопутствующих заболеваниях;
2) отсутствуют необходимые данные биохимического анализа крови (креатинин, мочевина, билирубин, общий белок) и клинического анализа крови (содержание лейкоцитов);
3) исследование кислотно-основного состояния и газов артериальной крови также может быть недоступно из-за централизации кровообращения и выраженного спазма артерий;
4) данные наблюдения за сутки (диурез) при поступлении в операционную отсутствуют.
Таким образом, из 20 показателей шкалы APACHE III при экстренном поступлении пострадавшего в операционную для анализа доступно только 9 характеристик.
Опираясь на вышеизложенное, в настоящее время оценка физиологического статуса пострадавших, поступающих в операционную, в достаточной степени расплывчата и субъективна, а признанная оптимальной шкала APACHE III не может использоваться из-за недостатка данных. Это не позволяет количественно описать тяжесть состояния пострадавших и выделить лиц с высоким риском неблагоприятного исхода травм, нуждающихся в особых методах лечения.
Задачей изобретения является разработка нового способа количественной предоперационной оценки физиологического статуса пострадавших с сочетанной травмой и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением.
Технический результат заключается в повышении скорости получения результатов прогноза при упрощении способа прогнозирования (за счет сокращения количества анализируемых показателей, сокращения числа исследований и сокращения времени для наблюдения за физиологическими функциями (диурезом)) и сохранении высокой прогностической точности.
Поставленная задача решается тем, что способ количественной предоперационной оценки физиологического статуса пострадавших с сочетанной травмой и продолжающимся кровотечением включает регистрацию следующих показателей - возраста, среднего артериального давления (АД сред), значений гематокрита (Ht) и насыщения взятой из центральной вены венозной крови кислородом (SvO2), присвоение каждому показателю баллов с последующим их суммированием и определением индивидуального риска летального исхода как отражения физиологического статуса и оценки тяжести состояния по интервальной балльной оценке;
при этом показателям присваивают следующие баллы:
если возраст составляет ≤32 года, - 1 балл, находится в интервале 33-56 лет - 2 балла, возраст ≥57 лет - 7 баллов;
если значение Ht>24,5%, - 1 балл, находится в интервале 12-24,5% - 5 баллов, Ht<12% - 16 баллов;
если значение АД сред ≤70 мм рт.ст., - 3 балла, АД сред >70 мм рт.ст - 1 балл;
если значение SvO2≥63%, - 1 балл, находится в интервале 32-62% - 4 балла, SvO2<32% - 10 баллов,
при сумме баллов ≤6 состояние оценивают как среднетяжелое с низким риском летального исхода; при сумме баллов 7-13 состояние оценивают как тяжелое со средним риском летального исхода; при сумме баллов ≥14 баллов состояние пострадавших оценивают как крайне тяжелое с высоким риском летального исхода.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 представлен график выживаемости в стационаре и суммарная оценка в баллах при поступлении (n=285).
Способ осуществляется следующим образом.
1 этап. Регистрация данных. При поступлении в операционную у пострадавшего регистрируют возраст и подключают к мониторной системе наблюдения. После этого неинвазивным способом измеряют артериальное давление и регистрируют показатель среднего артериального давления. Затем в стерильных условиях производят катетеризацию центральной вены (внутренней яремной, подключичной, бедренной), из которой в прегепаринизированный шприц берется образец венозной крови. Не позднее 10-15 минут после забора крови производится анализ кислотно-основного состояния и газов образца венозной крови, который включает насыщение гемоглобина венозной крови кислородом, содержание гемоглобина и гематокрит в представленном образце. Для дальнейшего анализа регистрируют значения гематокрита (в процентах) и насыщения гемоглобина венозной крови кислородом (в процентах).
2 этап. Оценка показателей в баллах. Значениям каждого показателя (возраст, среднее артериальное давление, гематокрит, насыщение гемоглобина венозной крови кислородом) присваивается соответствующий балл (табл.1), который зависит от риска летального исхода.
Таблица 1
Оценка показателей в баллах при поступлении в операционную
Показатель
Интервалы значений
Оценка в баллах
Возраст
≤32 года
1
33-56 лет
2
≥57 лет
7
Ht, %
>24,5%
1
12-24,5%
5
<12%
16
АДсред, мм рт.ст.
≤70 мм рт.ст.
3
>70 мм рт.ст.
1
SvO2, %
≥63%
1
32-62%
4
<32%
10
Максимальная сумма баллов=36
3 этап. Индивидуальная оценка физиологического статуса пострадавшего. Полученные баллы суммируют и по полученным результатам определяют индивидуальный риск летального исхода в течение 28 суток после хирургического вмешательства (табл.2) и соответственно изменения физиологического статуса пострадавшего.
4 этап. Оценка тяжести состояния пострадавшего. При сумме баллов ≤6 вероятность летального исхода не превышает 8,6%, состояние оценивается как среднетяжелое с низким риском летального исхода. При сумме баллов 7-13 вероятность летального исхода увеличивается до 10,7-34,4%, состояние оценивают как тяжелое со средним риском летального исхода. При сумме баллов ≥14 баллов риск летального исхода максимален и превышает 40,2%, состояние пострадавших крайне тяжелое с высоким риском летального исхода. Выживаемость пострадавших в зависимости от тяжести состояния и риска летального исхода по предлагаемой шкале представлены на фиг.1.
Таблица 2
Индивидуальная оценка риска летального исхода у поступающих в операционную
Сумма баллов
Вероятность летального исхода
Сумма баллов
Вероятность летального исхода
Сумма баллов
Вероятность летального исхода
4
5,4
15
46,2
26
92,3
5
6,8
16
52,4
27
94,3
6
8,6
17
58,4
28
95,2
7
10,7
18
63,3
29
96,3
8
13,3
19
69,7
30
97,2
9
16,4
20
74,6
31
97,8
10
20
21
79
32
98,1
11
24,3
22
82,8
33
98,5
12
29,1
23
86
34
98,8
13
34,3
24
88,7
35
99,1
14
40,2
25
90,5
36
99,3
Способ разработан с использованием метода математической статистики на основе ретроспективного анализа течения анестезии и результатов хирургического лечения 285 пострадавших с сочетанными травмами и продолжающимся кровотечением. Все пострадавшие были оперированы в экстренном порядке для остановки кровотечения. Чувствительность прогностической модели 88,4%, специфичность 82,9%.
Пример 1. Жукова О.М., 69 лет, поступила в операционную по поводу тяжелой сочетанной травмы (перелом 4-10 ребер слева по лопаточной линии с повреждением реберной плевры, правосторонний гемоторакс, разрыв селезенки, серозного и мышечного слоев желудка, гемоперитонеум 4300 мл, закрытый перелом шейки правого бедра, диафиза правого бедра, ссадины и кровоизлияния мягких тканей). Перечисленных в шкале APACHE III сопутствующих заболеваний нет. Больная в сознании (15 баллов по шкале ком Глазго). ЧСС 113 в мин, АД 120/60 мм рт.ст. (среднее АД 80 мм рт.ст.), ЧДД 22 в мин, дыхание самостоятельное. Температура 36,7°С. Ht 22,8%. КОС артериальной крови не определялась (невозможно пунктировать артерию). Натрий крови 135,3 ммоль/л, гликемия 6 ммоль/л, pH венозной крови 7,195, pCO2 венозной крови 34,1 мм рт.ст., SvO2 63,4% (венозная кровь из катетера подключичной вены). Оценка тяжести по APACHE III составила 39 баллов и была существенно занижена, так как были недоступны значения ряда лабораторных показателей крови (газы артериальной крови, лейкоциты, креатинин, билирубин, мочевина, общий белок) и объем суточного диуреза. Риск летального исхода по шкале APACHE III 7,39%. Оценка тяжести по предлагаемой шкале составила 14 баллов (крайне тяжелое состояние, крайне высокая вероятность летального исхода в течение 28 суток - 40,2%). Исход травмы - пострадавшая умерла на 27 сутки послеоперационного наблюдения вследствие присоединившихся осложнений.
Пример 2. Соболева Л.А., 66 лет, поступила в операционную после суицидальной попытки (9 проникающих колото-резаных ранений передней брюшной стенки с повреждением правой доли печени, желудка, корня брыжейки тонкой кишки и верхней брыжеечной артерии; непроникающие колото-резаные ранения передней поверхности шеи и грудной клетки слева; 9 резаных ран передней поверхности обоих предплечий). Объем учтенной кровопотери 2500 мл. Перечисленных в шкале APACHE III сопутствующих заболеваний нет. Больная в сознании (14 баллов по шкале ком Глазго). ЧСС 126 в мин, АД 80/50 мм рт.ст. (среднее АД 60 мм рт.ст.), ЧДД 24 в мин, дыхание самостоятельное. Ht 28,8%. КОС артериальной крови не определялось (невозможно пунктировать артерию), pH венозной крови 7,233, pCO2 венозной крови 34,8 мм рт. ст., SvO2 39,9% (венозная кровь из катетера подключичной вены). Оценка по APACHE III - 36 баллов - была существенно занижена (недоступны лабораторные показатели - газы артериальной крови, лейкоциты, креатинин, билирубин, мочевина, общий белок, гликемия, натриемия; невозможно определить объем суточного диуреза). Риск летального исхода по шкале APACHE III 6,36%. Оценка тяжести при поступлении в операционную составила 15 баллов по предлагаемой шкале (крайне тяжелое состояние, крайне высокий риск летального исхода в течение 28 суток после операции - 46,2%). Исход травмы - пострадавшая умерла на 28 сутки послеоперационного наблюдения вследствие присоединившихся осложнений.
Пример 3. Краснозоркин А.Л., 57 лет, госпитализирован с тяжелой сочетанной травмой груди, живота и правой нижней конечности (кровоподтеки и кровоизлияния мягких тканей правой боковой поверхности грудной клетки, перелом 2-10 ребер справа по нескольких анатомическим линиям с повреждением легкого, перелом диафиза правой ключицы, разрыв ткани правой почки в области ворот, забрюшинная гематома справа в области паранефральной клетчатки с распространением по ходу правого латерального канала, размозжение мягких тканей правой стопы и плюсневых костей 2-5 пальцев). Объем учтенной кровопотери 2900 мл. Перечисленных в шкале APACHE III сопутствующих заболеваний нет. Уровень сознания 14 баллов по шкале ком Глазго. ЧСС 100 в мин, АД 60/20 мм рт.ст. (среднее АД 33 мм рт.ст.). ЧДД 22 в мин. Температура нормальная. Ht 11,7%, натрий крови 130 ммоль/л, гликемия 22,4 ммоль/л, pH венозной крови 7,229, pCO2 венозной крови 44 мм рт.ст., SvO2 22% (венозная кровь получена из катетера подключичной вены). Оценка по шкале APACHE III составила 42 балла с вероятностью летального исхода 8,57% (недоступны газы артериальной крови, лейкоциты, креатинин, билирубин, мочевина, общий белок; невозможно определить суточный диурез). Оценка по предлагаемой шкале максимальная - 36 баллов - с максимально высоким риском летального исхода (99,3%). Пострадавший умер на 12-е сутки наблюдения вследствие присоединившихся осложнений.
Таким образом, предлагаемый способ определения риска летального исхода при поступлении пострадавшего в операционную позволяет с большей точностью прогнозировать вероятность летального исхода в течение 28 суток наблюдения при минимальном количестве регистрируемых показателей в отличие от шкалы APACHE III.