Характер оперативных вмешательств при холедохолитиазе и его осложнениях

быстро проникать в липидную фазу мембран кардиомиоцитов. В итоге защитное влияние в этих условиях у него не проявлялось.

Таким образом, особенностью выполнения настоящего исследования заключалась в том, что контроль состояния системы N+-Ca2+ обмена изучался на целом, интактном сердце животных. Из приведенных выше результатов исследований видно, что ряд лекарственных веществ, обладающих определенной кардиотоксичностью, (ноотропил, верапамил, доксорубицин), существенно ослабляют зависимый от натрия транспорт кальция в сердечной мышце. Полученные данные хорошо согласуются с результатами исследований полученных на изолированных кардиомиоцитах или полосках миокарда. Однако используемая нами модель исследования позволяет соотносить эффекты изучаемых лекарственных средств с физиологическим состоянием сердца в реальном масштабе времени. Также впервые установлено влияние пероксидного окисления липидов на функционирование N+-Ca2+ обмена в работающем миокарде, а также отметить слабый защитный эффект водорастворимого антиоксиданта эмоксипина в условии более приближенного использования его на практике.

Литература

1. Reuter H., Han T., Motter C., Philipson K.D., Goldhaber J.I.H J Physiol. 2004. №554. Р.779-789.

2. Hannes Reuter H., Pott C., Goldhaber J.I., Henderson S.A., Philipson K.D., Schwinger H.G. // Cardiovascular Research 2005 Vol. 67.№2. P.198-207

3. Antonis A. Armoundas, Ion A. Hobai, Gordon F. Tomaselli, Raimond L. Winslow, Brian O’Rourke // Circulation Research. 2003. Vol. 93. P. 46. .

4. Алабовский В.В., ВинокуровА.А.// Российский физиол. ж. им. И.М. Сеченова, 2004. Т.90,№12. С. 1530-1541.

5. Wei G.Z., Zhou J.J., Wang В.В., Wu F.N., Bi H.N., Wang YM., Yi D.H., Yu S.Q., Pei J.M.// Eur J Pharmacol. 2007. Vol 15, №572.(1).Р.1-11.

6.Olson R.D, Gambliel HA, Vestal R.E, Shadle S.E, Charlier

H.A Jr, CusackB.J.// Cardiovasc Toxicol.- 2005. Vol 5.№ 269. Р 83.

7. Li SZ, Wu F, Wang B, Wei GZ, Jin ZX, Zang YM, Zhou JJ, Wong TM. // Eur J Pharmacol. 2007. Vol.561. №(1-3). Р. 14-22. .

8. Y. Song, J.C. Shryock, S. Wagner // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2006. Vol.318. №.1. P.214-222. .

9.Соханенкова А.Е., Соханенков М.Ю., Афанасьева ЕЮ., Арзамасцев Е.В.// Кардиология. 2008. №6. С. 57-61.

10. Watanabe Y., Koide Y., Kimura J. Pharmacol. Sci. 2006.

Vol. 102. Р. 7-16.

11.Olson RD, Gambliel HA, Vestal RE, Shadle SE, Charlier HA Jr, Cusack BJ. // Cardiovasc Toxicol. 2005. Vol. 5. №3. Р. 269-83.

EFFECT OF DIFFERENT HEART DRUGS ON NA+-CA2+ EXCHANGE IN HEART MUSCLE

V.V. ALABOVSKY, O.V. MASLOV, A.A. VINOKUROV

Voronezh State Medical Academy after N.N. Burdenko,

Chair of Biochemistry

It has been established the important role of N+-Ca2+ exchange in development of heart pathology. The importance of the exchanger has proven in development of heart failure, myocardial hypertrophy, the consequences of hypoxia and ischemia. The particularity of the present investigation is studying of the effects of different heart drugs to N+ -Ca2+ exchange on whole isolated rat heart. The results of the investigation have showed that the some drugs (nootropil, verapamile, adriamycycine) are able to alleviate sodium- dependent calcium influx into cells. Moreover, caffeine is able to activate the sodium dependent calcium influx via N+-Ca2+ exchange in whole isolated rat heart.

Key words: myocardium, sodium-kaltsievyj an exchange, car-diotoxic.

УДК: 616.367-089.85-06

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯХ

М.В. АРАЛОВА, А.А. ГЛУХОВ*

В статье описано хирургическое лечение 89 больных с механической

желтухой, причиной которой явилась желчнокаменная болезнь. У 79

* ВоронежскаяГМА им. Н.Н. Бурденко, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10

больных обнаружены конкременты в общем желчном протоке, у 24 -стеноз или стриктура терминального отдела холедоха. 23 пациентам произведена только холецистэктомия. Холецистэктомия и холедохоли-тотомия проведены у 10 больных. В 7 случаях механической желтухи холецистэктомия и холедохолитотомия дополнены трансдуоденальной папиллосфинктеротомией. 26 больным после холецистэктомии потребовалась трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. 19 больных оперированы по поводу постхолецистэктомического синдрома.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, механическая желтуха, тактика лечения.

Желчнокаменную болезнь справедливо считают «болезнью века» [2]. Ежегодно в нашей стране по поводу холелитиаза выполняется около 300 тысяч оперативных вмешательств. В ближайшие годы их число возрастет в связи с большой выявляемостью заболевания при диспансерном обследовании населения [5]. Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений желчнокаменной болезни является холедохолитиаз, который обнаруживается у 10-15% оперированных [2]. С возрастом этот показатель увеличивается, достигая у лиц пожилого и старческого возраста 24,3% [5]. У этой категории больных хирургические вмешательства связаны с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.Хирургическое лечение холедохолитиаза в настоящее время строится на большом разнообразии методов, включающих как классические, так и стремительно развивающиеся малоинвазивные эндоскопические технологии. От выбора способа и оперативной техники зависит частота возникновения ряда тяжёлых послеоперационных осложнений. Поэтому актуальным становится вопрос отбора больных для каждого метода [1,3]. Как показывают данные литературы, несмотря на множество предложенных методов восстановления проходимости желчевыводящих путей, еще много проблем остаются решенными не до конца, что делает исследования, направленные на изучения эффективности применения различных способов восстановления проходимости магистральных желчевыводящих путей, актуальными и целесообразными [4,6,7].

Цель исследования - определение частоты холедохолитиаза и оценка методологии его хирургического лечения с приоритетным применением трансдуоденальной папиллосфинктеротомии в условиях общей хирургической практики.

Материалы и методы исследования. В Городской клинической больнице скорой медицинской помощи №10 в период с января 2007 г. по декабрь 2009 г. по поводу механической желтухи, причиной которой явилась желчнокаменная болезнь, проходили оперативное лечение 89 человек. Все больные доставлены в порядке скорой помощи. Пациенты, которым проводилась плановая лапароскопическая холецистэктомия не принимались во внимание. Возраст больных находился в пределах от 19 до 90 лет, составляя в среднем 67 лет. Среди наблюдавшихся было 46 лиц женского и 35 лиц мужского пола. Возраст больных женского пола находился в пределах от 19 до 90 (в среднем 67,3), мужского от 35 до 80 (в среднем 67,5). Длительность клинических проявлений варьировала от 1 недели до 30 лет. За 3 года оперированы 19 больных по поводу постхолецистэктомического синдрома. Среди них 12 женщин, средний возраст которых 73 года, 7 мужчин, средний возраст - 74 года. С момента холецистэктомии прошло от

3 месяцев до 5 лет. Всем поступившим больным было проведено комплексное клиническое обследование с использованием традиционных лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых диагностических методов. В качестве дополнительных методов исследования некоторым больным проводили эзофагодуоденоско-пию, колоноскопию, компьютерную томографию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, дополненную при необходимости эндоскопической папиллосфинктеротомией. У 18 больных были признаки холангита. Это наиболее тяжелые ситуации, так как выраженная инфильтрация и отек гепатодуоденаль-ной связки затрудняли проведение обследования гепатикохоледо-ха. Треть пациентов страдали серьезными сопутствующими заболеваниями (гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, сердечной и дыхательной недостаточностью, сахарным диабетом). Ряд больных ранее перенесли операции на органах верхнего этажа брюшной полости, что создавало определенные трудности при оперативном лечении и влияло на хирургическую тактику.

Результаты и их обсуждение. По данным оперативных вмешательств структура причин механической желтухи такова. У 79 больных (это 89% случаев) причиной желтухи являлся холе-дохолитиаз. Причем макролитиаз наблюдался у 39%, множественные мелкие конкременты обнаружены у 29% больных. У 24

пациентов, что составляет более 26%, обнаружены стеноз большого дуоденального сосочка или стриктура терминального отдела холедоха. У 16 больных (18%) было сочетание холедохолитиа-за и стеноза большого дуоденального сосочка. Отечная форма панкреатита явилась причиной механической желтухи у 4 больных, то есть в 4,5% случаев.

Таблица 1

Причины механической желтухи

Причина желтухи Количество больных %

Холедохолитиаз 51 57

Патология терминального отдела холедоха 19 21

Сочетание холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка 15 17

Отечная форма панкреатита 4 4,5

Характер оперативного вмешательства продиктован причинами механической желтухи и определялся в каждом конкретном случае индивидуально. Холецистэктомия проведена 23 больным. У 13 оперированных найдены конкременты в общем желчном протоке. Из них в 11 случаях удалены камни из холедоха через пузырный проток, у 2 больных вклинившиеся в большой дуоденальный сосочек конкременты удалось «протолкнуть» в двенадцатиперстную кишку. В 1 случае диагностирован стеноз фате-рова соска, последний бужирован, проходимость восстановлена до 0,5-1,0 см. У 9 пациентов причиной желтухи была отечная форма реактивного панкреатита. 15 пациентам произведено дренирование холедоха по Холстеду или Вишневскому. Во всех случаях проверена проходимость фатерова соска - гипертензии в «билиарном дереве» не было.

10 больным по поводу механической желтухи произведена холецистэктомия и холедохолитотомия, удалены крупные конкременты. При обследовании большого дуоденального сосочка стеноза нет, проходимость его хорошая. Операция закончена швом и дренированием холедоха (как правило, по Холстеду).

В 7 случаях механической желтухи холецистэктомия и хо-ледохолитотомия дополнены трансдуоденальной папиллосфинк-теротомей. В 2 случаях крупные конкременты удалены из общего желчного протока только при помощи холедохотомии. Ревизия большого дуоденального сосочка выявила стеноз, стриктуру, что потребовало проведения трансдуоденальной папиллосфинктеро-томии. У 5 пациентов причиной механической желтухи явились вклинившиеся в супрадуоденальную часть холедоха конкременты. Удалить их было возможно только дополнив операцию трансдуоденальной папиллосфинктеротомией.

26 больным оперированным по поводу механической желтухи после холецистэктомии потребовалась трансдуоденальная папил-лосфинктеротомия. Причиной желтухи в 12 случаях явился холе-дохолитиаз. При этом вклинившийся камень в большом дуоденальном сосочке был у 7 пациентов. У 19 больных обнаружены множественные мелкие камни в холедохе, диаметр которых больше диаметра фатерова соска. У 10 больных холедохолитиаз сочетался со стенозом большого дуоденального сосочка или стриктурой холедоха. В 4 случаях имелись изолированные стриктура холедоха и стеноз фатерова соска. У 4 больных состояние осложнялось наличием реактивного панкреатитом, у 5 холанги-том. В 1 случае диагностирован синдром Мириззи. У 12 оперированных произведено дренирование холедоха по Холстеду.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств

Характер операции Число больных %

Холецистэктомия 23 26

Холецистэктомия+холедохолитотомия 10 11

Холецистэктомия+холедохолитотомия+ трансдуоденальная папиллосфинктеротомия 7 8

Холецистэктомия+трансдуоденальная папиллосфинктеротомия 26 29

Холедохолитотомия+ трансдуоденальная папиллосфинктеротомия 8 9

Холедохолитотомия 11 12

Надо отметить, что за 3 года оперированы 19 больных по поводу постхолецистэктомического синдрома. В 8 случаях крупные конкременты удалены из общего желчного протока только при помощи холедохотомии. У 11 больных ревизия большого

дуоденального сосочка, выполненная после холедохолитотомии и удаления конкрементов из общего желчного протока, выявила стеноз или стриктуру терминального отдела холедоха у 4 пациентов, вклинившиеся конкременты обнаружены в 2 случаях, что потребовало проведения трансдуоденальной папиллосфинктеро-томии. У 11 пациентов производилось дренирование холедоха по Холстеду или Вишневскому.

Выводы. Причиной механической желтухи в 90% случаев является желчнокаменная болезнь. На патологию поджелудочной железы приходится менее 5%. Причинами механической желтухи при ЖКБ в 50% случаев является холедохолитиаз, в 15% случаев это сочетание холедохолитиаза и патологии терминального отдела холедоха. На изолированную патологию терминального отдела холедоха приходится 20%. Макролитиаз наблюдался в 39% случаев, у 29% в общем желчном протоке обнаружены множественные мелкие конкременты. Операции при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой должны включать в себя не только ревизию желчевыводящих протоков, но и обязательную ревизию Фатерова соска, что позволяет выявить почти в половине случаев желчнокаменной болезни вклинившиеся конкременты и стриктуры.

При наличии в анамнезе желтухи или множественных мелких конкрементов в желчном пузыре после холецистэктомии необходимо проводить ревизию желчевыводящих путей с целью выявления бессимптомного холедохолитиаза и патологии терминального отдела холедоха.

Литература

1. Башилов В.П.П Хирургия. 2005. №10. С.40-44.

2. Ермолов А.С. //Хирургия.2002. № 4. С.4-10.

3. Клименко Г.А. //Анналы хирургической гепатологии.

1998. №3. С.10-14.

4. КригерА.Г. //Хирургия. 2005. № 7. С.55-57.

5. Луцевич О.Э.И Хирургия. 2007. №7. С.16-20.

6. Манцеров М.П.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. № 3. С.14-23.

7. Саидмурадова А.// Клиническая медицина. 2005. №9.С.38-40.

THE TREATMENT OF CHOLEDOCHOLITHIASIS AND OF ITS COMPLICATIONS

M.V. ARALOVA, A.A. GLUKHOV

Voronezh clinical hospital № 10 Voronezh State Medical Academy after N. N. Burdenko.

The article depicts the surgical treatment of 89 patients suffering from obstructive jaundice that originated from cholelithiasis. 79 patients had concretions in the common bile duct, 24 had stenosis or stricture of the terminal part of choledochus. Cholecystectomу was the only treatment in 23 cases, while 10 patients had to have both cholecystectomy and choledocholithotomy. Cholecystectomy and choledo-cholithotomy were supplemented with transduodenal papillosphincterotomy in 7 cases of obstructive jaundice. A transduodenal papillosphincterotomy was needed after the cholecystectomy in 26 cases. 19 patients had operations due to the postcholecystectomic syndrome.

Key words: cholelithiasis, choledocholithiasis, obstructive jaundice, tactics of treatment.

УДК 616.7-008.9 : 615-849.19

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ С ПОМОЩЬЮ ВНУТРИВЕННОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Н.С.БУРДИНА, Л.В.ВАСИЛЬЕВА*

Полученные данные нашего исследования позволили считать, что внутривенная лазерная терапия обладает выраженным противовоспалительным действием: уменьшение болей в суставах, припухлости суставов, болезненности при пальпации суставов, а также лабораторных признаков воспаления. Отмечено улучшение репаратив-ных процессов, микроциркуляции, обменных процессов.

* Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Кафедра пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО. 394055 Воронеж, Российская Федерация Ул. Депутатская, д. 15, тел. (4732)366831, факс (4732)638809, mdm112@mail.ru