Способ лечения гидроцефалии
METHOD OF HYDROCEPHALUS TREATMENT

Область техники
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и может быть использовано для выполнения вентрикуло-перитонеального шунтирования при лечении гидроцефалии. Способ позволяет снизить риск потенциальных осложнений преимущественно у пациентов со слабо выраженным подкожно-жировым слоем.
В исследовании The Preventable Shunt Revision Rate: A Multicenter Evaluation, P. Dave, G. Venable, T. Jones и соавт.из 5092 ликворошунтирующих операций, проведенных в разных медицинских центрах, в 861 случае потребовалась реоперация или удаление шунта в течение 90 дней с момента первичной операции. Процент таких ранних осложнений составил, в среднем, 17,6, 35% из которых являлись потенциально предотвратимыми, а более половины из них заняли осложнения из-за инфицирования установленного шунта. Приведенные статистические данные указывают на необходимость совершенствования техники указанных операций.
Уровень техники.
В методических рекомендациях по гидроцефалии, выпущенных в 2015 году под авторством А.И. Мидленко, О.Г. Семенкова, М.А. Мидленко, С.Ю. Рябова и Е.Ю. Котовой на базе Кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ульяновского Государственного Университета приведено классическое описание техники проведения вентрикуло-перитонеального шунтирования. Операцию осуществляют следующим образом. На первом этапе производят все запланированные разрезы кожи (на голове в точках Кохера или Дэнди, в заушной и мезагастральной областях с одной стороны) и накладывают фрезевое отверстие в точках Кохера или Дэнди. Твердую мозговую оболочку (ТМО) коагулируют и делают в ней небольшой разрез (до 3 мм).
Края разреза ТМО и подлежащую кору мозга коагулируют с помощью биполярного пинцета, чтобы сформировалось отверстие для проведения вентрикулярного катетера.
Затем, приподняв пинцетом край кожного разреза на голове, в субгалеальном пространстве тупым способом формируют полость для погружения в нее клапана шунтирующей системы.
В этот разрез вводят специальный проводник, который продвигают в подкожной жировой клетчатке книзу до разреза на передней брюшной стенке.
Пункцию затылочного рога из точки Дэнди производят по стандартной траектории в направлении наружного угла гомолатеральной глазницы. При пункции переднего рога бокового желудочка из точки Кохера, траектория пункции также стандартная и соответствует ориентирам расположения отверстия Монро бокового желудочка.
Из разреза кожи на передней брюшной стенке, раздвигая мышцы и рассекая апоневроз, производят доступ к брюшине. Брюшину берут на два прямых зажима и рассекают на протяжении 3 мм, после чего в брюшную полость вводят дистальный отрезок перитонеального катетера на глубину 20-25 см. На брюшину накладывают кисетный шов. Рану на животе зашивают послойно.
Подобное же описание операции можно встретить и в иностранных источниках, например, в монографии Fundamentals of Operative Techniques in Neurosurgery, E. Sender Collony Jr. и соавт., изданной в 2010 году. (Ε. Sander Connolly, Guy Μ. McKhann II, Ricardo J Komotar, J Mocco, Asim F. Choudhri; Fundamentals of Operative Techniques in Neurosurgery; Thieme, 2010.)
Во всех известных описаниях хирургической техники проведения вентрикуло-перитонеального шунтирования представлено проведение вентрикулярного катетера из разреза на голове до разреза в мезагастральной области под кожей при помощи жесткого полого проводника с мандреном путем его тупого продвижения в подкожно-жировой клетчатке без предварительных манипуляций. Такой способ может иметь определенные технические трудности, заключающиеся в значительном сопротивлении тканей и риске слишком поверхностного или слишком глубокого прохождения проводника при продвижении его в области ключицы и шейной области, особенно в случае кахектичного пациента.
Известны также несколько запатентованных способов лечения гидроцефалии, направленных на решение задачи устранения возникающих осложнений.
К ним относится, в частности способ оперативного лечения гидроцефалии, включающий вентрикуло-мочепузырное шунтирование (RU 2355332). В настоящее время этот способ применяется крайне редко в виду своей небольшой эффективности, высокого риска дисфункции шунтирующей системы из-за меняющегося давления в мочевом пузыре и риска ее инфицирования при возникновении инфекции мочевыводящих путей.
Известен также способ лечения гидроцефалии (RU 2310399), включающий имплантацию вентрикулярного катетера в полость бокового желудочка головного мозга, установку помпы, выполнение разреза в надключичной области и горизонтального разреза на передней брюшной стенке в мезогастральной области, проведение перитонеального катетера от горизонтального разреза на передней брюшной стенке до помпы и введение дистального конца перитонеального катетера в брюшную полость. При этом осуществляют дополнительный горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки на передней брюшной стенке ниже на 7-8 см горизонтального разреза и дополнительный вертикальный микролапаротомический разрез кожи, подкожной клетчатки, мышц, брюшины, который располагают медиальное и ниже дополнительного горизонтального разреза. Через вертикальный разрез в брюшную полость вводят эластичную трубку с выпускной емкостью, при этом выпускную емкость фиксируют к париетальной брюшине. Через дополнительный горизонтальный разрез формируют канал в косом направлении сверху вниз и спереди назад, через который выводят эластичную трубку и проводят ее в подкожной клетчатке до места выхода дистального конца перитонеального катетера, который размещают телескопически в эластичной трубке и погружают до дна выпускной емкости, после чего ушивают все разрезы послойно.
Представленный способ является наиболее близким к заявляемому по совокупности существенных признаков, однако, данный способ удлиняет и усложняет описанный выше общепринятый способ проведения вентрикуло-перитонеального шунтирования. Использование дополнительных разрезов по ходу перитонеального катетера шунтирующей системы увеличивает риск ее инфицирования, и также кальцификации и обрыва катетера в местах образования рубцов, а имплантация дополнительного устройства (эластичная трубка с выпускной емкостью), к тому же, фиксированного к брюшине, делает более сложным и трудоемким удаление системы при ее инфицировании, по сравнению с общепринятым способом вентрикуло-перитонеального шунтирования.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи снижения риска потенциальных осложнений, возникающих в связи с вентрикуло-перитонеальным шунтированием при лечении гидроцефалии. В частности это относится к необходимости замены компонентов шунта или всей системы при образовании декубитальных язв над участком перитонеального катетера, проходящим слишком поверхностно в дерме.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь следующих технических (лечебных) результатов:
- облегчить процедуру проведения жесткого проводника под кожей пациента во время операции;
- избежать слишком поверхностного положения перитонеального катетера под кожей, преимущественно у пациентов со слабо выраженным подкожно-жировым слоем.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе для лечения гидроцефалии, осуществляют проведение вентрикулярного катетера из разреза на голове до разреза в мезагастральной области под кожей при помощи жесткого полого проводника с мандреном путем его тупого продвижения в подкожно-жировой клетчатке.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что осуществляют предварительную гидропрепаровку мягких тканей по ходу проведения перитонеального катетера шунтирующей системы под кожей 0,9% раствором NaCl путем множественных подкожных инъекций.
Раскрытие сущности изобретения
Необходимая процедура проведения перитонеального катетера шунтирующей системы под кожей, при проведении его слишком поверхностно в дерме или эпидермисе при вентрикуло-перитонеальном шунтировании со временем может сопровождаться осложнениями в форме образования декубитальной язвы по ходу проведения перитонеального катетера, следствием чего является выход части перитонеального катетера наружу в месте такой язвы. Это приводит к необходимости замены части шунтирующей системы или всего шунта и увеличивает риск его инфицирования с развитием менингита или вентрикулита. Заявленный способ проведения перитонеального катетера шунтирующей системы позволяет избежать этих осложнений.
Сущность заявляемого способа лечения гидроцефалии заключается в дополнении существующей техники проведения перитонеального катетера при вентрикуло-перитонеальном шунтировании предварительной гидропрепаровкой мягких тканей по ходу проведения перитонеального катетера шунтирующей системы под кожей 0,9% раствором NaCl путем множественных подкожных инъекций перед проведением жесткого проводника.
В результате инфильтрации подкожного жирового слоя пациента происходит «расслоение» липоцитов под давлением поступающей жидкости. Это приводит к локальному изменению плотности подкожной жировой ткани в месте инъекции (ткань становится более рыхлой) и локальному увеличению ее толщины. Таким образом, под кожей в подкожно-жировой клетчатке создается зона гидратированых тканей в виде подкожного «тоннеля», по которому легко проходит жесткий проводник. Глубина формируемой зоны зависит от толщины эпидермиса и дермы пациента, так как зона формируется в подкожном жировом слое. Ширина формируемой зоны составляет около 3 см, ширина зависит от консистенции подкожного жирового слоя пациента.
Наличие такого «тоннеля» и разность плотности и толщины гидратированной и негидратированной подкожной жировой ткани обеспечивают более легкое проведение жесткого проводника для перитонеального катетера шунтирующей системы, а также позволяют избежать его излишне поверхностного проведения.
Формирование зоны гидратированых тканей помогает избежать излишне поверхностного проведения катетера в дерме или эпидермисе, которое в дальнейшем может привести к пролежням мягких тканей над катетером и к выраженным рубцам с угрозой кальцинации и обрыва катетера.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента на операционном столе с поворотом головы в сторону, противоположную стороне операции и валиком под плечами.
На первом этапе после разметки разрезов и обработки операционного поля по стандартной методике производят гидропрепаровку тканей по ходу проведения перитонеального катерера вентрикуло-перитонеального шунта стерильным раствором NaCl 0,9% путем множественных подкожных инъекций стандартным стерильным одноразовым шприцом Люэра 20.0. Вколы иглы проводят на расстоянии 3-5 см один от другого. За один укол вводят 10.0 мл раствора NaCl. Таким образом, под кожей в подкожно-жировой клетчатке создается зона гидратированых тканей в виде подкожного «тоннеля», по которому, в дальнейшем, легко проводится жесткий проводник для перитонеального катетера шунтирующей системы.
Далее производят все запланированные разрезы кожи (на голове в точках Кохера или Дэнди, в заушной и мезагастральной областях с одной стороны) и накладывают фрезевое отверстие в точках Кохера или Дэнди. ТМО коагулируют и делают в ней небольшой разрез (до 3 мм).
Края разреза ТМО и подлежащую кору мозга коагулируют с помощью биполярного пинцета, чтобы сформировалось отверстие для проведения вентрикулярного катетера.
Затем, приподняв пинцетом край кожного разреза на голове, в субгалеальном пространстве тупым способом формируют полость для погружения в нее клапана шунтирующей системы.
В этот разрез вводят специальный проводник, который продвигают в подкожной жировой клетчатке по ранее подготовленному «тоннелю» из гидратированной подкожно-жировой клетчатки книзу до разреза на передней брюшной стенке.
Пункцию затылочного рога из точки Дэнди производят по стандартной траектории в направлении наружного угла гомолатеральной глазницы.
При пункции переднего рога бокового желудочка из точки Кохера, траектория пункции также стандартная и соответствует ориентирам расположения отверстия Монро бокового желудочка.
Из разреза кожи на передней брюшной стенке, раздвигая мышцы и рассекая апоневроз, производят доступ к брюшине. Брюшину берут на два прямых зажима и рассекают на протяжении 3 мм, после чего в брюшную полость вводят дистальный отрезок перитонеального катетера на глубину 20-25 см. На брюшину накладывают кисетный шов. Рану на животе зашивают послойно.
Клинический пример
Пациент Т. 52 года. Индекс массы тела - 17,8. Подкожно-жировой слой у пациента выражен слабо. Нетравматическое паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние от 27.03.2020 г. Поступил в ФНКЦ РР 12.05.2020.
30.05.2020 у пациента возникает судорожный приступ.
На КТ выявлено нарастание вентрикуломегалии.
09.06.2020 пациенту проведена операция «Вентрикуло-перитонеальное шунтирование слева (Клапан Medtronic Strata II)». При проведении операции был использован заявленный способ проведения перитонеального катетера шунтирующей системы. Перед проведением вентрикулярного катетера шунтирующей системы был сформирован «тоннель» из гидратированной подкожной жировой клетчатки по ходу жесткого проводника методом множественных подкожных инъекций 0,9% раствором NaCl на расстоянии 3-5 см один от другого, в количестве 10.0 мл на каждый укол. Операция прошла без осложнений. Продолжительность операции составила 55 минут.