Современные подходы к лечению аллергических заболеваний кожи у детей

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Современные подходы к лечению аллергических заболеваний кожи у детей

Л.П.Мазитова

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

В работе представлены современные данные о классификации и патогенезе аллергических воспалительных заболеваний кожи у детей. Освещена роль условно-патогенной микрофлоры в развитии аллергического воспаления в коже. Обоснована целесообразность применения цетиризина в системной терапии атопической экземы и других аллергических заболеваний кожи у детей.

Ключевые слова: атопическая экзема, аллергический контактный дерматит, цетиризин

Modern approaches to the treatment of allergic skin diseases in children

L.P.Mazitova

Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The work presents modern data about the classification and pathogenesis of allergic inflammatory diseases of the skin in children. The role.of conditionally pathogenic microflora in the development of allergic skin inflammation is described. The expediency of using cetirizine in systemic therapy of atopic eczema and other allergic skin diseases in children has been confirmed. Key words: atopic eczema, allergic contact dermatitis, cetirizine

Проблема воспалительных аллергических заболеваний кожи в детском возрасте не только не утратила своей значимости, но в последнее десятилетие приобретает все большую актуальность. Число пациентов с указанным заболеванием неуклонно растет [1-3], оно, как правило, приобретает упорный, часто рецидивирующий характер, а косметические дефекты и зуд, сопровождающие его, часто приводят к развитию астено-депрессивного синдрома или депрессии, что значительно снижает качество жизни как детей, так и их родителей [4].

В то же время, на сегодняшний день нет единой классификации, единых критериев диагностики, терминологии и подходов к дифференциальной диагностике, что обусловливает низкую эффективность проводимой терапии, профилактики и реабилитации данной группы больных [3, 5, 6].

По современным представлениям, атопический дерматит (атопическая экзема) является одним из синдромов атопической болезни, наряду с такими синдромами, как атопическая бронхиальная астма, атопический ринит. В основе атопической болезни, в частности, атопического дерматита, лежит наследственная предрасположенность к воспалительным заболеваниям кожи или слизистых оболочек [5].

Для корреспонденции:

Мазитова Любовь Павловна, кандидат медицинских наук,

ведущий научный сотрудник отделения стационарозамещающих технологий

Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

Телефон: (095) 967-1420

Статья поступила 10.11.2004 г., принята к печати 14.03.2005 г.

К настоящему времени не существует лабораторных тестов, которые могли бы подтвердить диагноз атопической экземы. Поэтому, критериями постановки диагноза являются данные анамнеза и сочетание характерных клинических симптомов, среди которых наиболее патогномоничны-ми являются наследственная предрасположенность к атопии, лихеноидные высыпания в типичных местах (подколенные, локтевые ямки), белый или смешанный дермографизм [5, 7].

Этиология и патогенез воспалительных аллергических заболеваний кожи мультифакториальна. Патогенетически значимыми факторами развития кожного воспаления являются генетическая предрасположенность, функциональные нарушения нервной системы, формирующиеся у детей на фоне перинатальной патологии, вегето-сосудистые нарушения, нерациональное питание, нарушение биоценоза кишечника.

В последние годы некоторые исследователи существенную роль в развитии экземы у детей отводят микробам, точнее - продуктам их жизнедеятельности - эндотоксинам [8] Результаты исследований показали, что эндотоксины высоко гомологичны к 1дЕ-рецептору С023 В-лимфоцитов, которые способны индуцировать синтез 1дЕ, вызывая гиперсенсибилизацию и воспалительные аллергические реакции на коже [2, 7, 9]. Кроме того, циркулируя в кровяном русле, эндотоксины повреждают эндотелий сосудов, что приводит • выбросу эндотелинов (аминокислотных пептидов), которые обладают выраженным вазоактивным эффектом, наруша= микроциркуляцию и запуская механизм воспаления в эпи-

аболе-з коже. |лерги-

¡п сИП-!ХресН-гтес!.

IX те-гской чвля-шче-1ЧНЫ-ато-(под-рмо-

ских

ески

1ВЛЯ-

зНЫе й на ару-ноза

вен-точ-| [8]. эЮО-

ото-сен-л на эн-ят к рые иая ЭПИ-

дермисе. Таким же эффектом обладают и экзогенные ами-нотоксины.

Кроме того, огромный интерес представляет изучение роли оксида азота в развитии воспалительных реакций в коже. Оксид азота является ауто- и паракринным медиатором некоторых метаболических процессов в организме человека. Он синтезируется лейкоцитами под действием аскорбиновой кислоты, также его продукция может стимулироваться эндотоксинами различных микроорганизмов (Е. соН, стафилококк и др). Повышение активности оксида азота оказывает цитотоксическое действие, обусловленное повреждением ДНК клетки-мишени, а снижение - способствует вазоконст-рикции и тромбозу [10-12].

Всемирная организация аллергологов в октябре 2003 г. пересмотрела классификацию атопического дерматита, которая была представлена на Европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии в 2004 г. (см. рисунок) [5].

Деление детской экземы на атопическую и неатопичес-, кую имеет важное значение при определении тактики тера-! пии, реабилитационных мероприятий и прогноза заболевания. При рациональном подходе к системной и наружной терапии неатопической экземы выздоровление наступает в достаточно короткий срок и, как правило, рецидивов заболевания не отмечается. В то время как атопическая экзема обусловлена генетической предрасположенностью и сохраняется на протяжении всей жизни, что диктует необходимость разработки вторичных методов профилактики и диспансерного наблюдения данных больных [13-15].

] По нашему мнению, детям первого года жизни целесообразно ставить диагноз детская экзема, что обусловлено относительно коротким анамнезом болезни, трудностями сбора анамнеза и появлением характерных лихеноидных высыпаний к третьему году жизни ребенка, поэтому проведение дифференциальной диагностики атопической и неатопической формы следует проводить после трех лет жизни ребенка [7].

Деление на типы обусловливают подходы к системной терапии детской экземы.

При инфекционном (неатопическом) типе базисными препаратами являются антибактериальные и противогрибковые средства, которые назначаются в зависимости от выявленного агента, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также возраста больного. Для предотвращения нарушения биоценоза кишечника в комплексную терапию данной группы пациентов необходимо включать пребиотики (Дюфалак и др.), диоктаэдрический смектит [16]. Назначение пробиотиков (живые культуры бактерий) является нецелесообразным, так как под влиянием антибактериальных средств они быстро погибают и не оказывают лечебного эффекта.

Базисными средствами для лечения атопической экземы при данном типе являются антигистаминные препараты. Среди многочисленных препаратов этой группы, представленных на российском рынке, патогенетически обоснованным в настоящее время является использование Нгблокато-ров второго поколения, которые высоко эффективны в отношении кожных проявлений аллергии и зуда. Среди них наиболее оправданным является использование цетиризина (Зиртек), который, в отличие от других препаратов второго поколения, не только оказывает влияние на гистаминзависи-

Рисунок. Классификация аллергических заболеваний кожи (Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии, 2004 г.).

мую стадию аллергической реакции, ограничивая высвобождение медиаторов воспаления на клеточной стадии аллергической реакции и уменьшает миграцию эозинофилов, но и стабилизирует мембраны тучных клеток [17].

В проведенном двойном слепом, рандомизированном, перекрестном исследовании была подтверждена его эффективность при кожных проявлениях аллергии, а также слабое седативное действие, что способствует восстановлению нервных и вегетативных реакций и тем самым приводит к уменьшению зуда. Также, обладая выраженным мембраностабилизирующим действием, Зиртек способствует восстановлению поврежденных мембран сосудов, что приводит к улучшению кровообращения и купированию провоспали-тельного эффекта в тканях-мишенях [18-21].

В зависимости от того, какой эффект мы хотим получить от препарата, определяется длительность его приема. Рекомендуемая суточная доза для детей в возрасте с 6 мес до 1 года - 2,5 мг (5 капель) 1 раз в сутки, от 1 года до б лет -по 2,5 мг 2 раза, от 2 до 6 лет - по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг (10 капель) однократно, старше 6 лет по 10 мг (20 капель) однократно. Для купирования воспалительного процесса на коже при аллергической крапивнице или контактном аллергическом дерматите мы рекомендуем назначать цетиризин курсом до 10 дней. При дисгидротической экземе, по нашему мнению, его целесообразно использовать в течение 3-4 нед 1 раз в день за 20 мин до сна, как в период ремиссии, так и в период обострения в весенне-осеннее время (период вегетативных кризов). Для купирования воспаления, а также достижения мембраностабилизирующего эффекта при атопическом дерматите Зиртек должен использоваться непрерывно в течение 3,5 мес [22]. Еще более длительное применение Зиртека (в течение полутора лет непрерывно) доказанно снижает риск развития бронхиальной астмы у детей раннего возраста с атопическим дерматитом, что еще раз подчеркивает системный характер аллергического заболевания [21].

Применение антигистаминных препаратов в комплексной терапии аллергодерматозов патогенетически обосновано. Дозы и длительность применения должны определяться типом аллергического воспаления и его причинным фактором. Удобная лекарственная форма для детей (капли), возможность однократного приема повышает комп-лаентность препарата.

Литература

1. Leung D.Y.M., Boguneiwicz М., Howell M.D., et al. New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 2004; 113(5): 651-7.

2. Beitrani V.S., Boguneiwicz M. Consensus Conference on Pediatric Atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003; 49(6): 1-9.

3. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. Союз педиатров России. Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. М., 2004; 50.

4. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Белова А.В. Особенности развития инфекционных процессов и роль бактериальных суперантигенов в формировании различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей. Вопросы современной педиатрии 2003; 2(3); 27-32.

5. Johansson S.G.Û., Bietier Т., Dahl R.. et ai. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy organization. October 2003; J Allergol Clin Immunol 2004; 113(5): 832-6.

6. Bleber T. Curr. Opin. New diagnostic classification of allergic skin disorders. Johansson SGO. Allergy Clin Immunol 2002; 2: 403-6.

7. Кудрявцева А.В., Катосова Л.К., Балаболкин И.И., Асеева В.Г. Роль золотистого стафилококка при атопическом дерматите у детей. Педиатрия 2003; (6).

8. Текучева Л.В., Мазитова Л.П. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии аллергодерматозов у детей. Вопросы современной педиатрии 2003; 2(5): 80-4.

9. Hoey J. Atopic eczema In children. CMA J 2002; 166(13).

10. Голиков П.П., Голиков А.П. Роль оксида азота в патологии. Журнал топ Медицина 1999; (5): 35-41.

11. Akhilender К. Vitamin С in human health and disease is still a mystery? Naldu Nutrition J 2003; 2\1\7 : 72-81 21.

12. Leung D.Y.M. Pathogenesis of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999; 104(3, Pt.2): 99-108.

13. Darsow U., Ring J. Atopic eczema, allergy and the atopy patch test. Allergy Clin Immunol Int 2002; 14: 170-3.

14. Bardana E.J. Immunoglobulin E - (Ig-E) and non-lg-E reactions In the pathogenesis of atopic eczema\dermatitis syndrome (AEDS). Jr Allergy 2004; 59(Suppl 78): 25-9.

15. Кунгуров H.B. Особенности типов течения атопического дерматита. Вестник дерматологии венерол. 2000; (1); 19-22.

16. Щербаков П.Л., Цветков П.М., Нечаева Л.В. Профилактика диареи, связанная с приемом антибиотиков у детей. Вопросы современной педиатрии 2004; 3(2); 55-8.

17. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. Вып. 11 ООО «РЛС», 2004.

18. Purohlt A., Duernelle С., Melac М. Twenty-four hours of activity of cetlrizine and fexofenadine In the skin. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86: 387-92.

19. Day J.H., Briscoe M.P. Envlromental exposure unit: Asystem to test anti allergic treatment. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: 83-93.

20. Sheffer A.L., Samuels L.L. Cetirizine: Antiallergic therapy beyond traditional H1 antihistamines. J Allergy Clin Immunol 1990; 86:1040-6.

21. Grant J.A., Danielson A.L., Rlhoux J.-P. A double blind, single dose, crossover comparison of cetirizine, ebastine, epinastine, fexofenadine, terfenadine, and loratadlne versus placebo: suppression of histamine Induced wheal and flare response for 24 h in healthy male subjects. Allergy 1999; 54: 700-7.

22. Spencer C.M., Faulds D., Peters D.H. Cetirizine. A reappraisal of Its pharmacological properties and therapeutic use In selected allergic disorders. Drugs 46: 1055-80.

МЕЖДУНАРОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПЕЧАТЬ

Популяционная оценка распространенности макролид-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae после введения пневмококковой конъюгированной вакцины

В последние годы возросла распространенность штаммов Streptococcus pneumoniae, резистентных к макролидным антибиотикам, что связано с их широким использованием, а также появлением новых препаратов этого ряда. Авторы изучили появление заболеваний, вызванных инвазивными макролид-резистентными штаммами S. pneumoniae, до и после лицензирования семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины для детей раннего возраста на территории Атланты (США). В проспективном популяционном наблюдении были использованы данные о полученных изолятах S. pneumoniae и демографические данные пациентов с болезнями, вызванными инвазивными штаммами S. pneumoniae. Была рассчитана кумулятивная частота распространенности заболеваний, вызванных этими штаммами за 1994-2002 гг.

Распространенность заболеваний, вызванных инвазивными штаммами S. pneumoniae в Атланте снизилась в 30,2 на 100 ООО населения (среднегодовое снижение за 1994-1999 гг.) до 13,1 в 2002 г. (р < 0,0001).

Наибольшее снижение заболеваемости было выявлено у детей младше 2 лет (на 82%) и в возрасте от 2 до 4 лет (на 71%). т.е. в тех возрастных группах, которые иммунизировались пневмококковой вакциной. Значительное снижение было также отмечено у взрослых в возрасте 20-39 лет (на 54%), 40-64 лет (на 25%) и старше 65 лет (на 39%). Распространенность мак-ролид-резистентных штаммов S. pneumoniae после неуклонного повышения с 4,5 на 100 ООО в 1994 г. до 9,3 в 1999 г., снизилась до 2,9 в 2002 г. Было также отмечено уменьшение числа заболеваний, вызванных mefE- и егт-макролид-резистент-ными штаммами, содержащимися в серотипах конъюгированной вакцины 6В, 9V, 19F и 23F, и вакцин-ассоциированным се-ротипом 6А.

Полученные данные послужили основой для заключения, что вакцинация является мощным средством снижения резистентности к антибиотикам в популяции.

Источник: Stephens D.S., Zughaier S.M., Whitney C.G., et al.

Lancet. 2005 2; 365(9462): 855-63.