Способ лечения птеригиума 1 степени
METHOD OF TREATING 1 DEGREE PTERYGIUM

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения птеригиума.
Лечение птеригиума представляет серьезную проблему, так как заболевание может приводить не только к косметическому дефекту, но и к существенному снижению зрительных функций.
Птеригиум (крыловидная плева) - треугольная васкуляризированная складка конъюнктивы, нарастающая на роговицу. В птеригиуме различают: головку, шейку, тело. По протяженности нарастания на роговицу птеригиум подразделяют на пять степеней: I степень - начальная, когда нарастание определяется только у лимба, обычно без изменения зрения или рефракции; II степень - головка находится на середине между лимбом и краем умеренно расширенного зрачка, при этом возможно формирование астигматизма и снижение зрения до 0,9-0,7; III степень - головка находится у края зрачка, острота зрения может снижаться до 0,5; IV степень - головка птеригиума достигает центра роговицы, острота зрения может быть снижена до 0,3-0,2; V стадия - головка заходит за центр роговицы и может достигать уровня противоположного края зрачка, острота зрения ниже 0,1 (Титаренко И.В., Титаренко З.Д., Гончар П.Ф. Птеригиум (патогенез, клиника, лечение). – 1992. - С. 15).
Существует много вариантов хирургического лечения птеригиума, один из них заключается в том, что тело птеригиума захватывают пинцетом у края роговицы, подводят под него шпатель и пилящими движениями отделяют от глазного яблока, после чего остатки на роговице соскабливают острым скальпелем, головку перемещают кверху под конъюнктиву склеры и закрепляют швами (Ерошевский Т.И. и др. Глазные болезни. М.: Медицина, 1983, с. 178-179). Оперативное удаление птеригиума обычно сопровождается кровотечением из сосудов конъюнктивы, так как вмешательство проводится в хорошо васкуляризированной зоне и провоцирует возникновение субконъюнктивальных кровоизлияний, которые рассасываются в послеоперационном периоде в течение 1-4 недель. После клинического успокоения глаза возможно развитие новообразованных сосудов конъюнктивы и формирование рецидива птеригиума. Недостатками хирургических методов являются: выраженная травматизация тканей глаза во время операции, необходимость оперировать в стерильных условиях, возможность инфицирования и развития послеоперационных осложнений, длительный реабилитационный период, рецидивы.
Также предлагались консервативные способы лечения птеригиума с введением в него кортикостероидных гормонов (И.В. Титаренко, Титаренко З.Д. Гончар П.Ф. «Птеригиум» (патогенез, клиника, лечение). 1992 г., 90 стр.), комбинированное лечение ронидазой и витаминами (Кольцова В.М. «Распространение птеригиума в Красноярском крае и его консервативное лечение. Автореферат на соиск. к.м.н. - Красноярск, 1966, стр. 17), однако консервативные методы не нашли широкого применения в практике из-за низкой эффективности, длительности лечения (курсовое введение препаратов - от 10 до 15 процедур), высокой частоты рецидивов.
Попытки лечения птеригиума с использованием ультразвука (М.С. Салиев и А.А. Юсупов «О результатах ультразвуковой терапии при птеригиуме», Вестник офтальмологии, 1987 г., №6. - стр. 48-50) приводили к заметному истончению птеригиума, но и к одновременному ультразвуковому поражению окружающих здоровых тканей.
Поиски путей повышения эффективности хирургического лечения птеригиума привели к применению лазерных методик. Было предложено в условиях стерильной операционной иссекать птеригиум и проводить шлифовку его роговичного ложа эксимерным лазером (Коновалов М.Е., Милова С.В. Патент РФ на изобретение №22349012, 2003 г.). Существует и модификация данной операции, когда проводится абляция не только ложа птеригиума, но и всей поверхности роговицы, с предварительной микроабразивной обработкой роговичного ложа птеригиума (Алиев А.Д., Чеглаков Ю.А., Исмаилов М.И., патент РФ №2306120, 2006). Несмотря на хорошие результаты данных операций, с более гладкой эпителизацией роговицы, уменьшением роговичного астигматизма, достоверных данных об отсутствии рецидивов получено не было. К недостаткам этого метода можно отнести и двухэтапное выполнение операции. После выполнения хирургической части пациента вынуждены перемещать с открытой раневой поверхностью с одного операционного стола на другой, совмещенный с эксимерным лазером, что повышает риск инфицирования и кровотечения из конъюнктивальных сосудов, увеличивает время проведения операции. Также следует отметить, что применение эксимерного лазера перевело лечение птеригиума в разряд дорогостоящих операций.
Предлагалось удалять головку птеригиума с поверхности роговой оболочки с помощью ИАГ-лазерного воздействия, после чего вводить внутривенно фотосенсибилизаторы хлоринового ряда в дозе 1,0-1,5 мг/кг и разрушать отсепарованную часть с помощью аргонкоагуляции (Иванов А.Н., Степанов А.В., патент РФ №230892, 2000 г.). Существует и другой вариант лазерной операции, когда на птеригиум воздействуют лазерным лучом в сине-зеленом диапазоне с длиной волны 0,488-0,514 мкм, причем сначала отсекают от его тела головку по лимбу до склеры и коагулируют питающие сосуды в паралимбальной области, а затем производят точечную деструкцию головки и тела по всей площади. Деструкцию разделенных частей птеригиума проводят в несколько циклов, причем их чередуют с сеансами фонофореза с растворами фибринолитических ферментов. Перед воздействием на птеригиум лазерным лучом зоны воздействия окрашивают 10%-ным раствором флюоресцеина (Колосов А.А., Хатминский Ю.Ф., патент РФ 217006, 1997 г.). Недостатком предложенных методов является то, что во время отсепаровывания птеригиума от роговицы ИАГ-лазером, или полупроводниковым лазером с длиной волны 0,488-0,514 мкм, и последующей коагуляцией головки птеригиума, существует высокий риск повреждения лазером роговицы с образованием, в последующем, помутнений роговицы, снижением зрения, усилением роговичного астигматизма. Также высок риск возникновения аллергических реакций на внутривенное введение фотосенсибилизаторов, вплоть до анафилактического шока.
2
Использовалась и фото динамическая терапия: пациенту перорально вводили препарат «Аласенс» в дозе 15 мг/кг веса, через 3 часа проводили спектроскопическое исследование интенсивности флуоресценции в тканях птеригиума. В качестве возбуждающего излучения использовали He-Ne-лазер с длиной волны 632,8 нм. Затем однократно воздействовали на зону птеригиума лазерным излучением с длиной волны 635 нм при суммарной плотности энергии 80-100 Дж/см (Мамиконян В.Р., Балаян М.Л., Будзинская М.В., Осипова Е.А., патент РФ №2438631, 2010 г.). Однако метод не нашел широкого применения, из-за высокой стоимости лечения, низкой распространенности лазерных установок для фотодинамической терапии, длительности проведения самой процедуры, возможности появления аллергических реакций на фотосенсибилизаторы.
Известен способ лечения птеригиума, заключающийся в том, что с помощью иттербий-эрбиевого лазерного коагулятора с излучением в инфракрасном диапазоне с длиной волны 1,54 мкм коагулировали шейку птеригиума, тромбируя сосуды в паралимбальной области, питающие птеригиум со стороны склеры (В.В. Волков, Ю.Д. Березин, Ю.П. Гудаковский, «Опыт лечебного использования иттербий-эрбиевого лазера в клинической офтальмологии. // Вестн. офтальм. - 1983. - N 1. - с. 3-6 - прототип). Данный способ позволяет остановить развитие птеригиума. Однако использование излучения в инфракрасном диапазоне связано со значительными трудностями, т.к. луч такого лазера является невидимым и для его точной наводки необходим дополнительно видимый луч, строго синхронизированный с основным лучом, т.е. требуется еще один, например, гелий-неоновый лазер, что технически неудобно и повышает риск непредвиденных повреждений тканей глаза. Кроме того, эффективность воздействия данного лазерного луча регулируется только изменением энергии излучения, поэтому при избыточной дозе инфракрасного излучения возможны патологические изменения со стороны глазного яблока. Лазерное излучение инфракрасного диапазона, применяемое авторами для коагуляции сосудов птеригиума, значительно слабее поглощается гемоглобином крови, чем излучение голубого, зеленого и желтого спектра, что предполагает избыточное и низкоэффективное использование лазерной энергии.
Клинический опыт показал, что удаление птеригиума II-V степени предпочтительно проводить хирургическим путем, в связи с обширным разрастанием птеригиума по поверхности роговицы и большой толщиной новообразованных тканей, а удаление птеригиума I степени может выполняться и другими способами, включая применение лазерной энергии, так как в начальных стадиях заболевания объем удаляемых тканей не велик.
В связи с имеющимися недостатками известных способов лечения птеригиума, в настоящем изобретении решается задача упрощения методики лечения птеригиума 1 степени, повышения его эффективности и безопасности.
Достигаемым техническим результатом является снижение травматичности удаления птеригиума 1 степени, сокращение сроков лечения и реабилитации пациентов.
Начальная стадия развития птеригиума (1 степени) может быть остановлена в развитии и подвергнуться атрофии, в случае нарушения кровоснабжения птеригиума, а для этого достаточно применения лазерного воздействия в диапазоне излучения, поглощаемого кровью.
Немаловажным преимуществом разработанного метода является возможность проведения лазерного лечения птеригиума в условиях поликлинического офтальмологического приема.
Разработанный нами способ лечения выполняется следующим образом: выполняется местная анестезия (под конъюнктиву и в толщу тела птеригиума вводится 0,1-0,2 мл раствора анестетика), затем при помощи полупроводникового диодного лазера с длиной волны 532 нм наносятся лазерные коагуляты по всей площади птеригиума (головка, шейка, тело) в шахматном порядке, в количестве, достаточном для полной коагуляции сосудов, питающих птеригиум, предотвращая развитие коллатералей. Применяется диаметр пятна - 100-200 мкм, экспозиция - 0,1-0,2 мс; мощность - от 300 до 750 мВт, что позволяет произвести обширное, но неперфорирующее воздействие и коагулировать сосуды любого диаметра, включая капилляры.
Коэффициент поглощения гемоглобином крови лазерного излучения с длиной волны 532 нм значительно выше, чем у эрбиевого лазера (инфракрасное излучение 810-1064 нм), представленного в прототипе. Дозированное видимое воздействие (побледнение сосудов) достигается при использовании инфракрасного лазера при очень высокой мощности, а при длине волны 532 нм требуется минимальное энергетическое воздействие, что снижает риск поражения окружающих здоровых тканей. Выбранная нами длина волны не требует использования фотосенсибилизаторов, как при фотодинамической терапии (лазер с длиной волны 635-810 нм).
Нанесение коагулятов в шахматном порядке дает большую площадь покрытия птеригиума лазерным излучением, с максимальным охватом сосудистой сети птеригиума, включающей не только крупные сосуды, но и возможные анастомозы между сосудами мелкого калибра. При этом нанесение коагулятов в шахматном порядке показывает высокую эффективность, но менее травматично и требует меньшего применения лазерной энергии, чем сплошная коагуляция тканей, при которой возможно образование «струпа» с длительным заживлением ожоговой поверхности.
Результат лечения, в виде запустевания сосудов и уменьшения размеров и истончения птеригиума, оценивается через 2 недели, 1 мес, 3 мес. Сеансы лазерного лечения могут быть повторены 1-3 раза с интервалом в 4-5 недель. Окончательным результатом является регресс птеригиума и его сосудистой сети, косметический эффект. При снижении кровоснабжения останавливается рост птеригиума, он уплощается и становится меньше, но полностью не исчезает (сохраняется тонкая малозаметная пленка). Достигается косметический эффект за счет уменьшения площади птеригиума путем выполнения малотравматичной лазерной процедуры. После хирургического удаления птеригиума косметический дефект в виде покраснения в зоне вмешательства сохраняется в среднем в течение 1 месяца, а после лазерной операции, которая проводится амбулаторно, не требует специальной подготовки, по времени занимает не более 10-15 мин., не вызывает сильного раздражения - глаз остается спокойным, пациент трудоспособен, социально адаптирован. Хороший косметический эффект обеспечивается атрофией птеригиума, возникающей из-за нарушения его питания после коагуляции кровоснабжающих его сосудов.
Пример №1
Пациент К., 65 лет. Диагноз: птеригиум 1 степени правого глаза.
Острота зрения ОД=0,8 б/к.
От предложенного оперативно-инструментального удаления птеригиума отказался, мотивируя отказ тем, что «не хочет оперироваться и ходить с красным глазом после операции, так как необходимо быть на работе на следующий день». Пациент был оперирован предложенным способом. Сразу после лазерного воздействия отмечалось побледнение птеригиума за счет прекращение циркуляции крови в питающих его сосудах. Через 2 недели была отмечена частичная атрофия птеригиума, который начал истончаться, через 1 месяц размер птеригиума уменьшился в 1,5 раза, а через 3 месяца он представлял тонкую, едва заметную пленку в области лимба. Поверхность роговицы осталось интактной. Острота зрения сохранилась на уровне 0,8. Время наблюдения - 10 месяцев, косметический эффект хороший, роста птеригиума не отмечено. Пациент доволен результатами вмешательства.
Пример №2
Пациентка С., 57 лет. Диагноз: птеригиум 1 степени левого глаза.
Острота зрения OS=1,0.
Проведено лазерное лечение птеригиума предложенным способом. Сразу после лазерного воздействия на всю площадь птеригиума отмечалось побледнение тканей птеригиума, на следующий день отмечался легкий отек тела птеригиума.
При осмотре через 2 недели сохранялось побледнение птеригиума, при сохранении его исходных размеров. К 1 месяцу после лазерного воздействия было отмечено уменьшение площади птеригиума, которое продолжалось в течение еще 2 месяцев наблюдения. Затем размер птеригиума стабилизировался и он представлял тонкую пленку, заходящую на ткань роговицы на 0,2 мм. Через 3 месяца рецидив отсутствует, острота зрения OS=1,0, пациентка довольна косметическим эффектом.