СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD OF ELIMINATING DEFECT OF UPPER JAW

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения дефекта верхней челюсти, возникшего в результате резекций по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, выраженной атрофии, с возможностью дальнейшей дентальной имплантацией в эту область.
Известен способ устранения дефекта верхней челюсти с использованием аваскулярного костного трансплантата гребня подвздошной кости. Его забор осуществляют либо полнослойно, либо в виде расщепленного фрагмента с последующей фиксацией при помощи микровинтов в области дефекта по передней поверхности верхней челюсти после мобилизации слизисто-надкостничных лоскутов и перфорирования кортикальной пластинки воспринимающего ложа с укрытием трансплантата герметичным ушиванием [Ф.Э.Альфаро. Костная пластика в стоматологической имплантологии. - М.: Азбука. - 2006. - С.167-211].
Недостатками данного способа является неконтролируемая резорбция костного трансплантата, невозможность его применения при дефиците мягких тканей воспринимающего ложа, их рубцовых изменениях, инфекции, приводящих к неудовлетворительным результатам с последующим удалением костных блоков.
Наиболее близким к предложенному является способ устранения дефекта верхней челюсти с использованием реваскуляризированного фрагмента гребня подвздошной кости путем подготовки воспринимающего ложа, проводя разрез в области дефекта по передней поверхности и гребню альвеолярного отростка верхней челюсти и скелетируя поверхность кости.
После мобилизации слизисто-надкостничного лоскута и перфорирования кортикальной пластинки воспринимающего ложа фрагмент гребня подвздошной кости адаптируют и фиксируют в области дефекта по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти, герметично укрывают местными тканями и проводят реваскуляризацию через сосуды шеи.
Забор аутотрасплантата осуществляют следующим образом.
Определяют края внутренней косой мышцы живота, на внутренней поверхности которой идентифицируют восходящую ветвь глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. После рассечения надкостницы по намеченным линиям в соответствии с размерами дефекта альвеолярного отростка при помощи осциллирующей пилы проводят остеотомию внутренней и наружной поверхностей гребня подвздошной кости [Вербо Е.В., Неробеев А.И. Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами. - М.: Медицина. - 2008. - С.24-30].
Недостатками данного способа является необходимость помимо костного компонента забора его еще в комплексе с внутренней косой мышцей живота для сохранения источника дополнительного питания, что придает ему громоздкий объем, а также наносит неоправданный донорский ущерб с возможностью образования в донорской зоне послеоперационных грыж и длительной реабилитацией в течение 2-3 месяцев.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффекта и снижение травматичности.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения дефекта верхней челюсти путем мобилизации слизисто-надкостничного лоскута и закрытия дефекта с использованием реваскуляризированного костного аутотрансплантата с последующей его фиксацией, отличительной особенностью является то, что в качестве реваскуляризированного костного аутотранспланатата используют кортикопериостальный аутотрансплантат длиной 2-12 см, шириной 1,5-4 см, толщиной 0,5-2 см, взятый из переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости на сосудистой ножке, включающей диафизарную костную ветвь поверхностной бедренной артерии и вены и реваскуляризированный через верхнюю губную артерию и ангулярную вену, ротированные в область носогубной складки одноименной стороны.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед операцией по данным компьютерной томографии костей лицевого скелета и бедренной кости оценивают размеры дефекта верхней челюсти и изготавливают интраоперационные стереолитографические шаблоны для забора и моделировки аутотрансплантата.
При заборе реваскуляризируемого бедренного кортикопериостального аутотрансплантата по линии доступа в нижней трети бедра по проекционной линии бедренной артерии, от медиального мыщелка длиной до 10-12 см проводят разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) (Фиг.1). Выделяют медиальный кожный нерв и большую подкожную вену, сохраняя их. Оттягивают портняжную мышцу кзади, обнажая приводящий канал, и находят нисходящую коленную артерию, вену и подкожный нерв.
Мобилизуют внутренний край медиального брюшка четырехглавой мышцы бедра и проходят вдоль него до кости. Выделяют сосудистый пучок, включающий диафизарную костную артерию и вену (1), отходящие от поверхностной бедренной артерии и вены, который берут на держалку. Рассекают надкостницу по поверхности бедренной кости, отступя 1,5-2 см по краям планируемого трансплантата. При помощи осциллирующей и реципрокной пил проводят линии остеотомии по переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости (2) в соответствии с интраоперационным шаблоном размерами 2-12 см в длину, 1,5-4 см в ширину, 0,5-2 см в толщину. Проводят лигирование сосудистого пучка в проксимальном отделе. Лоскут отсекают (Фиг.2).
Подготавливают воспринимающее ложе (Фиг.3). В области дефекта по передней поверхности и гребню альвеолярного отростка верхней челюсти (3) проводят разрез, скелетируя поверхность кости. Мобилизуют с вестибулярной и небной поверхности верхней челюсти слизисто-надкостничные лоскуты с иссечением рубцовой слизитой. Со стороны слизистой верхней губы выполняют разрез и по протяжению выделяют верхнюю губную артерию. В области носогубной складки проводят разрез кожи, ПЖК, визуализируют и выделяют ангулярную вену. Формируют подкожно-мышечный туннель. Выделенную верхнюю губную артерию берут на держалку и ротируют через сформированный туннель в область верхнего полюса носогубной складки.
Адаптируют и фиксируют аутотрансплантат (4) в области дефекта при помощи микровинтов. Сосудистую ножку (1) проводят через ранее сформированный подкожно-мышечный туннель в области носогубной складки, где накладывают анастомозы с реципиентными сосудами (Фиг.4).
С применением микрохирургической техники накладывают анастомозы: верхняя губная артерия и ангулярная вена с артерией и веной лоскута по типу «конец в конец». Сосудистая ножка без перекрута и перегиба сохраняет продольное направление с ламинарым током крови. Над фиксированным аутотрансплантатом (4) дополнительно мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты и ушивают П-образными узловыми швами. При дефиците мягких тканей воспринимающего ложа накладывают швы между краями слизисто-надкостничного лоскута и надкостницей, покрывающей поверхность лоскута с целью последующей вторичной эпителизации.
Пример
Пациент Т. находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом: Посттравматический дефект верхней челюсти слева. Состояние после огнестрельного ранения.
Из анамнеза травма в результате огнестрельного ранения от 2007 года. Первая хирургическая обработка в отделении ЧЛХ по месту жительства. Далее лечение не проводилось.
При внешнем осмотре головы и шеи грубой асимметрии не выявлено. Конфигурация лица изменена за счет западения контуров мягких тканей верхней губы и дефекта подлежащих костных структур верхней челюсти. Носогубные складки выражены, преимущественно слева.
После полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция предлагаемым способом.
Перед операцией по данным компьютерной томографии костей лицевого скелета и бедренной кости оценивают размеры дефекта верхней челюсти и изготавливают интраоперационные стереолитографические шаблоны для забора и моделирования аутотрансплантатов.
При заборе реваскуляризируемого бедренного кортикопериостального аутотрансплантата по линии доступа в нижней трети бедра по проекционной линии бедренной артерии от медиального мыщелка длиной до 10-12 см проводят разрез кожи, ПЖК. Выделяют медиальный кожный нерв и большую подкожную вену, сохраняя их. Оттягивают портняжную мышцу кзади, обнажая приводящий канал, и находят нисходящую коленную артерию, вену и подкожный нерв. Мобилизуют внутренний край медиального брюшка четырехглавой мышцы бедра и проходят вдоль него до кости. Выделяют сосудистый пучок, включающий диафизарную костную артерию и вену, отходящие от поверхностной бедренной артерии и вены, который берут на держалку. Рассекают надкостницу по поверхности бедренной кости, отступя 1,5-2 см по краям планируемого трансплантата. При помощи осциллирующей и реципрокной пил проводят линии остеотомии по переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости, в соответствии с интраоперационным шаблоном размерами 2-12 см в длину, 1,5-4 см в ширину, 0,5-2 см в толщину. Проводят лигирование сосудистого пучка в проксимальном отделе. Лоскут отсекают.
Подготавливают воспринимающее ложе. В области дефекта по передней поверхности и гребню альвеолярного отростка верхней челюсти проводят разрез, скелетируя поверхность кости. Мобилизуют с вестибулярной и небной поверхности верхней челюсти слизисто-надкостничные лоскуты с иссечением рубцовой слизитой. Со стороны слизистой верхней губы выполняют разрез и по протяжению выделяют верхнюю губную артерию. В области носогубной складки проводят разрез кожи, ПЖК, визуализируют и выделяют ангулярную вену. Формируют подкожно-мышечный туннель. Выделенную верхнюю губную артерию берут на держалку и ротируют через сформированный туннель в область верхнего полюса носогубной складки.
Адаптируют и фиксируют костный трансплантат в области дефекта при помощи микровинтов. Сосудистую ножку проводят через ранее сформированный подкожно-мышечный туннель в области носогубной складки, где накладывают анастомозы с реципиентными сосудами.
С применением микрохирургической техники накладывают анастомозы: верхняя губная артерия и ангулярная вена с артерией и веной лоскута по типу «конец в конец». Сосудистая ножка без перекрута и перегиба сохраняет продольное направление с ламинарым током крови. Над фиксированным трансплантатом дополнительно мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты и ушивают П-образными узловыми швами.
В послеоперационном периоде проводят инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапию, перевязки.
Послеоперационная реабилитация пациента в течение недели. В результате проведенной операции устранен дефект верхней челюсти слева, созданы условия для последующей дентальной имплантации.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения дефектов верхней челюсти, возникших в результате резекций по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, выраженной атрофии, с возможностью дальнейшей дентальной имплантацией в эту область.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
возможность устранения дефекта верхней челюсти при помощи реваскуляризированного кортикопериостального бедренного аутотрансплантата, имеющего самостоятельное питание, не зависящее от кровоснабжения воспринимающего ложа, рубцовых и некротических изменений мягких тканей, инфекции;
отсутствие выраженной резорбции реваскуляризированного кортикопериостального бедренного аутотрансплантата с сохранением его объема;
устранения костного дефекта верхней челюсти лишь реваскуляризируемым кортикопериостальным аутотрансплантатом, не требующего включения дополнительно громоздкого объема мягких тканей, что приводит к получению более хороших эстетических результатов;
возможность при дефиците мягких тканей воспринимающего ложа вторичной эпителизации реваскуляризируемого костного бедренного аутотрансплантата;
увеличение объема альвеолярного отростка верхней челюсти и создание условий для последующей дентальной имплантации в область пересаженного аутотранспланатата, без значительной травматизации донорской зоны и снижения функциональной опорной нагрузки.