Способ факоэмульсификации катаракты на авитреальном глазу
METHOD OF CATARACT PHACOEMULSIFICATION ON AVITREAL EYE

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, а именно к способу факоэмульсификации катаракты на авитреальном глазу.
Авитреальное состояние глаза возникает в результате проведения витроэктомия (удаления стекловидного тела), после которой полость стекловидного тела временно заполняют газом, гелем или силиконовым маслом, которые далее заменяют на буферный раствор. С течением времени буферный раствор резорбируется и полость стекловидного тела заменяется внутриглазной жидкостью. Внутриглазная жидкость обладает меньшим удельным весом и вязкостью в сравнении со стекловидным телом обычного глаза. При этом проведение факоэмульсификации катаракты на авитреальном глазу из-за отсутствия стекловидного тела приводит к нестабилизации передней камеры и смещения иридохрусталиковой диафрагмы, как в сторону углубления, так и уменьшения. Даже при минимальной ирригационных потоках жидкости в переднюю камеру (не более 40 см от лица больного) приводит к резкому углублению передней камеры, к сужению зрачка и к риску повреждения радужки и связочного аппарата хрусталика (ослабление или разрыв цинновых связок, удерживающих хрусталик). При топической анестезии, больные в этот момент ощущают боли из-за иридохрусталикового смещения и поэтому иногда приходится выбрать другой вид анестезии (субтенонновое и т.д.), так как капельная анестезия недостаточна.
Ни один из известных способов факоэмульсификации катаракты не решает обозначенную проблему.
Известен способ экстракции катаракты, витрэктомии и имплантации интраокулярной линзы (Способ экстракции катаракты, витрэктомии и имплантации интраокулярной линзы: патент №2362524, Российская Федерация, заявка №RU 2008108206; заявл. 05.03.2008; опубл. 27.07.2009), включающий выполнение роговичного парацентеза по лимбу, основного туннельного самогерметизирующегося роговичного разреза, наполнение передней камеры вискоэластиком, осуществление непрерывного кругового капсулорексиса передней капсулы хрусталика, гидродиссекцию и гидроделинемезацию естественного хрусталика, ротацию ядра, выполнение факоэмульсификации, удаление кортикальных масс хрусталика, выполнение заднего непрерывного кругового капсулорексиса, субтотальной витрэктомии, имплантацию интраокулярной линзы (далее по тексту - «ИОЛ»). При этом предварительно через проекции в плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба в витреальную полость вводят 0,2-0,3 мл раствора Гемазы, производят экстракцию катаракты и через 15-20 мин при появлении признаков полной задней отслойки стекловидного тела выполняют субтотальную витрэктомию, а затем и имплантацию ИОЛ.
Также известен способ факоэмульсификации катаракты с фемтосекундным лазерным (Громова Е.Г., Малюгин Б.Э., Соболев Н.П., Анисимова Н.С. Клинический пример факоэмульсификации катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением у пациента с ранее имплантированной заднекамерной факичной ИОЛ и оперированной отслойкой сетчатки // Современные технологии в офтальмологии: научн. журн. 2016, №4), включающий предоперационную подготовку, в ходе которой пациенту инсталлировали нестероидные противовоспалительные средства (Бромфенак 0,09%), мидриатические средства (Тропикамид 1,0%) и антибиотик (Левофлоксацин 0,5%). Измерение внутриглазного давления проводили с помощью прибора Tonopen XL (Mentor, США). При этом оценивали два временных промежутка (до фемтолазерного этапа и непосредственно после сброса вакуума). Фемтолазерный этап осуществляли с использованием фемтолазерной установки Lensx (Alcon, США), которая обеспечивала переднюю капсулотомию и фрагментацию ядра хрусталика. Параметры проведения факоэмульсификации не отличались от рутинно применяющихся настроек и включали переднюю капсулотомию (диаметр 5,0 мм, энергия лазерного излучения 5 мкДж, глубина 854 мкм), фрагментацию ядра хрусталика (диаметр 7 мм, 7 циркулярных, 3 радиальных реза, энергия лазерного излучения 10 мкДж). Роговичные парацентезы выполнялись при ФЛС на 3 и 9 часах, основной роговичный разрез на 11 часах шириной 2,4 мм. Факоэмульсификация катаракты проводилась по стандартной бимануальной технологии на аппарате Infiniti (Alcon, США). После завершения процедуры в обычном режиме произведена отстыковка фемтосекундного лазера. Затем был проведен мануальный этап удаления катаракты. Вскрытие роговичных разрезов произведено без затруднений с помощью шпателя. Далее был проведен этап удаления факичной линзы (находящаяся в просвете зрачка линза была вывихнута в переднюю камеру и после дополнительной механической фрагментации ножницами ее оптической части эксплантирована из передней камеры). После дополнительного введения дисперсного вискоэластика цанговым инструментом для капсулорексиса центростремительным движением с захватом капсулы была завершена передняя капсулотомия. Фрагмент передней капсулы удален из передней камеры. Последующие этапы факоэмульсификации были выполнены без особенностей. Для завершения операции применялась дозированная гидратация роговичных разрезов.
Известен способ факоэмульсификации катаракты (Способ факоэмульсификации: патент №2331398, Российская Федерация, заявка №RU 200710531; заявл. 31.01.2007; опубл. 20.08.2008), включающий формирование тоннельного разреза, введение вискоэластика, выполнение капсулорексиса, последовательное удаление хрусталика с разломом. При этом хрусталик удаляют следующим образом: выделяют центральную часть ядра хрусталика путем отодвигания наружных слоев хрусталика шпателем, производят разлом и эмульсификацию центральной части, оставшуюся часть хрусталика эмульсифицируют по секторам.
Также известен способ факоэмульсификации катаракты на авитреальном глазу (Малюгин Б.Э.. и др. Особенности хирургии катаракты после субтональной витрэктомии, Вестник ОГУ, 4(153), 2013, с. 164-165), включающий формирование тоннельного разреза, определение глубины передней камеры, введение вискоэластика, выполнение капсулорексиса, последовательное удаление хрусталика с разломом и имплантацию интраокулярной линзы.
Данный способ был принят за прототип, так как он является наиболее близким по технической сущности к заявляемому.
Недостатком вышеприведенных способов, в том числе способа-прототипа, является относительно высокая вероятность травмирования тканей глаза на авитреальном глазу, обусловленная отсутствием баланса давления между передней камерой глаза и витреальной полостью. Это объясняется различием между физическими свойствами глаза, имеющего стекловидного тела, и авитреального глаза, так как в авитреальном глазу удаленное стекловидное тело замещается внутриглазной жидкостью, имеющей другие реологические свойства (в частности, вязкость и удельный вес). Такое несоответствие при проведении факоэмульсификации приводит к нестабильному состоянию иридохрусталиковой диафрагмы после введения вискоэластика, при проведении капсулорексиса и в дальнейшем при удалении хрусталика и имплантацией ИОЛ. Это грозит повреждением близлежащих тканей, в первую очередь цинновых связок, при факоэмульсификации катаракты.
Техническая проблема заключалась в необходимости разработки способа факоэмульсификации катаракты на авитреальном глазу с низкой вероятностью травмирования тканей глаза, в частности, цинновых связок и задней капсулы хрусталика.
Технический результат заключается в обеспечении необходимого уровня баланса давления между передней камерой глаза и витреальной полостью.
Технический результат достигается тем, что в способе факоэмульсификации катаракты на авитреальном глазу, включающем формирование тоннельного разреза, определение глубины передней камеры, введение вискоэластика, выполнение капсулорексиса, последовательное удаление хрусталика с разломом и имплантацию
интраокулярной линзы, согласно изобретению у пациента определяют наличие эмметропии, миопии или гиперметропии, а после формирования тоннельного разреза производят прокол в плоской части цилиарного тела троакаром и устанавливают порт 27G с обратный клапаном, через который в полость стекловидного тела с помощью ирригационной системы Active Fluides Technology вводят изотонический раствор, при этом высоту флакона ирригационной системы рассчитывают по следующей формуле:
С=(А-2,5)×5×В, где:
А - глубина передней камеры в мм;
В - коэффициент, равный 10 для обычного глаза, 6 при гиперметропии и 14 при миопии;
С - высота флакона ирригационной системы до введения вискоэластика в см; затем в переднюю камеру глаза вводят вискоэластик и дополнительно измеряют глубину передней камеры глаза,
вычисляют значение изменения глубины передней камеры по следующей формуле:
2
1
D=A-A, где:
1
A - глубина передней камеры до введения вискоэластика;
2
А - глубина передней камеры после введения вискоэластика;
D - изменение глубины передней камеры в мм;
далее дополнительно рассчитывают высоту флакона ирригационной системы после введения вискоэластика по следующей формуле:
E=D×B+C, где:
D - изменение глубины передней камеры в мм;
В - коэффициент, равный 10 для обычного глаза, 6 при гиперметропии и 14 при миопии;
С - высота флакона ирригационной системы до введения вискоэластика в см.
Е - высота флакона ирригационной системы после введения вискоэластика в см.
Введение изотонического раствора в полость стекловидного тела позволяет исключить иридохрусталиковую диспропорцию. Высота флакона ирригационной подачи в виртуальную полость рассчитывается с заданным уровнем внутриглазного давления, который обеспечивает система Active Fluidies Technolody. Таким образом достигается необходимый уровень баланса давления между передней камерой глаза и витреальной полостью. Это значительно снижает вероятность травмирования тканей глаза, в частности цинновых связок.
В наиболее предпочтительном варианте реализации изобретения в качестве изотонического раствора может использоваться сбалансированный солевой ирригационный раствор.
Преимущество данного метода позволяет хирургу использовать более высокий уровень ирригационно-аспирационных потоков течение всех этапов хирургии факоэмульсификации катаракты на авитреальном глазу, что сокращает как общее время операции, так и риски возникновения осложнений в том числе и факоожогов.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом, что перед операцией выявляют наличие эмметропии, миопии или гиперметропии и с помощью микроскопа определяют глубину передней камеры. Формируют тоннельный разрез. Далее производят прокол в плоской части цилиарного тела троакаром и устанавливают порт 27G с обратным клапаном, через который в полость стекловидного тела с помощью ирригационной системы (например, Active Fluidics Technology) вводят изотонический раствор. В качестве изотонического раствора используют сбалансированный солевой ирригационный раствор (например, раствор BSS). Высоту флакона ирригационной системы до введения вискоэластика рассчитывают по следующей формуле:
С=(А-2,5)×5×В, где:
А - глубина передней камеры в мм;
В - коэффициент, равный 10 для обычного глаза, 6 при гиперметропии и 14 при миопии;
С - высота флакона ирригационной системы до введения вискоэластика в см.
Затем вводят вискоэластик, после чего дополнительно определяют глубину передней камеры и определяют значение изменения глубины передней камеры по следующей формуле:
2
1
D=A-A, где:
1
A - глубина передней камеры до введения вискоэластика;
2
А - глубина передней камеры после введения вискоэластика;
D - изменение глубины передней камеры в мм.
Затем дополнительно рассчитывают высоту флакона ирригационной системы после введения вискоэластика по следующей формуле:
E=D×B+C, где:
D - изменение глубины передней камеры в мм;
В - коэффициент, равный 10 для обычного глаза, 6 при гиперметропии и 14 при миопии;
С - высота флакона ирригационной системы до введения вискоэластика в см.
Е - высота флакона ирригационной системы после введения вискоэластика в см.
Далее проводят капсулорексис, после чего подключают гравитационную систему подачи (устанавливают в соответствии с заданными хирургом параметрами операции), а высоту флакона ирригационной системы уравнивают с высотой флакона гравитационной системы подачи. Затем проводят последовательное удаление хрусталика с разломом. Затем пациенту устанавливают интраокулярную линзу.
Заявляемый способ поясняется примерами.
Пример 1.
Пациент 56 лет, мужчина, поступил с диагнозом начальная катаракта левого глаза на авитреальном глазу. Острота зрения левого глаза при поступлении составляла 0,06. Глубина передней камеры 4 мм. По данным рефрактометрии у пациента эмметропия. Было принято решение провести факоэмульсификацию катаракты с использованием заявляемого способа.
Был произведен тоннельный разрез, а затем прокол в плоской части цилиарного тела троакаром и устанавливают порт 27G с обратным клапаном, через который в полость стекловидного тела с помощью ирригационной системы был введен изотонический раствор. Высота флакон ирригационной системы была рассчитана следующим образом (4-2,5)×5×10=75 см. Далее был введен вискоэластик и дополнительно измерена глубина передней камеры глаза. После введения вискоэластика глубина передней камеры глаза составила 4,3 мм. Было вычислено значение изменения глубины передней камеры глаза следующим образом: 4,3-4,0=0,3 мм. Затем была рассчитана высота флакона ирригационной системы после введения вискоэластика следующим образом: 0,3×10+75=78 см. Далее рассчитанная высота флакона ирригационной системы была установлена. На всех следующих этапах операции глубина передней камеры глаза оставалась постоянной. Следующим этапом был проведен капсулорексис, после чего была подключена гравитационная система подачи (высота флакона была выбрана 60 см, а высота флакона ирригационной системы была уравнена с высотой флакона гравитационной системы подачи). Затем было проведено последовательное удаление хрусталика с разломом. Операция закончилась имплантацией ИОЛ. В результате проведенной операции острота зрения левого глаза составила 0,6.
Пример 2.
Пациент 61 год, мужчина, поступил с диагнозом катаракта на правом авитриальном глазу. По данным рефрактометрии определили миопию. Острота зрения правого глаза при поступлении составляла 0,04. Глубина передней камеры 3,1 мм. Было принято решение провести факоэмульсификацию катаракты с использованием заявляемого способа.
Был произведен тоннельный разрез, а затем прокол в плоской части цилиарного тела троакаром и устанавливают порт 27G с обратным клапаном, через который в полость стекловидного тела с помощью ирригационной системы был введен изотонический раствор. Высота флакон ирригационной системы была рассчитана следующим образом (3,1-2,5)×5×14=42 см. Далее был введен вискоэластик и дополнительно измерена глубина передней камеры глаза. После введения вискоэластика глубина передней камеры глаза составила 3,8 мм. Было вычислено значение изменения глубины передней камеры глаза следующим образом: 3,8-3,1=0,7 мм. Затем была рассчитана высота флакона ирригационной системы после введения вискоэластика следующим образом: 0,7×14+42=51,8 см. Далее рассчитанная высота флакона ирригационной системы была установлена. На всех следующих этапах операции глубина передней камеры глаза оставалась постоянной. Следующим этапом был проведен капсулорексис, после чего была подключена гравитационная система подачи (высота флакона была выбрана 50 см, а высота флакона ирригационной системы была уравнена с высотой флакона гравитационной системы подачи). Затем было проведено последовательное удаление хрусталика с разломом. Операция закончилась имплантацией ИОЛ. В результате проведенной операции острота зрения правого глаза составила 0,4.
Пример 3.
Пациентка 71 год, женщина, поступила с диагнозом катаракта на правом авитриальном глазу. По данным рефрактометрии определили гиперметрию. Острота зрения правого глаза при поступлении составляла 0,04. Глубина передней камеры 4,1 мм. Было принято решение провести факоэмульсификацию катаракты с использованием заявляемого способа.
Был произведен тоннельный разрез, а затем прокол в плоской части цилиарного тела троакаром и устанавливают порт 27G с обратным клапаном, через который в полость стекловидного тела с помощью ирригационной системы был введен изотонический раствор. Высота флакон ирригационной системы была рассчитана следующим образом (4,1-2,5)×5×6=48 см. Далее был введен вискоэластик и дополнительно измерена глубина передней камеры глаза. После введения вискоэластика глубина передней камеры глаза составила 4,8 мм. Было вычислено значение изменения глубины передней камеры глаза следующим образом: 4,8-4,1=0,7 мм. Затем была рассчитана высота флакона ирригационной системы после введения вискоэластика следующим образом: 0,7×6+48=52,2 см. Далее рассчитанная высота флакона ирригационной системы была установлена. На всех следующих этапах операции глубина передней камеры глаза оставалась постоянной. Следующим этапом был проведен капсулорексис, после чего была
подключена гравитационная система подачи (высота флакона была выбрана 50 см, а высота флакона ирригационной системы была уравнена с высотой флакона гравитационной системы подачи). Затем было проведено последовательное удаление хрусталика с разломом. Операция закончилась имплантацией ИОЛ. В результате проведенной операции острота зрения правого глаза составила 0,4.