СПОСОБ СОЗДАНИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ИШЕМИИ НЕОРЕКТУМ ПУТЕМ НАТЯЖЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD OF CREATING AN EXPERIMENTAL MODEL OF POSTOPERATIVE ISCHEMIA NEORECTUM BY RECTAL TENSION

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при экспериментальных исследованиях в области колопроктологии детского возраста для моделирования периоперационной ишемии неоректум путем натяжения прямой кишки.
При значительной вариабельности аноректальных пороков развития и технической сложности их хирургической коррекции количество новорожденных, госпитализируемых в отдельную клинику, чаще всего невелико. В таких условиях приобретение опыта затруднительно. Открытое информационное пространство (Интернет, специальная литература), а также обучение детских хирургов в разных клиниках страны и мира определяют современную тенденцию широкого внедрения большого спектра вариантов хирургического лечения и тактических схем послеоперационного ведения пациентов с аноректальными мальформациями. При такой вариабельности оказываемого лечения трудно определить основные факторы, влияющие на отдаленные результаты оперативных вмешательств. В литературе достаточно часто освящаются проблемы стенозирования и нарушения функции неоректум (недержание кала, запоры) в отдаленном послеоперационном периоде. Моделирование периоперационной ишемии неоректум, имеющей место быть после радикальной коррекции аноректальных мальформаций у детей, позволит изучить и определить роль множества факторов, влияющих на исход коррекции порока, в лечебной тактике таких пациентов.
Из уровня техники известны экспериментальные исследования, посвященные изучению анатомического строения прямой кишки и сфинктерного аппарата у животных [Баширов С.Р., Гайдаш А.А., Тихонов В.И. «Строение анального канала и анальных сфинктеров собак в норме и после проктэктомии с низведением ободочной кишки». Бюллетень Сибирской Медицины 14, вып. 6 (2015 г.): 25-32; Гольдберг О.А., Ким А.Д. «Строение стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки белой крысы линии Wistar». Acta Biomedica Scientifica 1, вып. 4 (110) (2016 г.)]. Баширов С.Р. с соавторами, помимо изучения нормального анатомического строения анального канала и анального сфинктера собак, также выполняли резекцию прямой кишки, но при этом пытались воссоздать должную анатомию анального канала путем формирования гладкомышечного сфинктера, резервуара и гладкомышечного лоскута-леватора в промежностном отделе низведенной кишки. Однако предложенная в данном эксперименте модель формирования внутреннего сфинктера и неоануса не позволяет производить экспериментальные исследования в условиях, близких к таковым у детей после радикальной коррекции аноректальных мальформаций, так как в практике такой метод не используется.
Известны также исследования, посвященные значению сохранения внутреннего анального сфинктера в функции прямой кишки [Yoo, S.Y., K.S. Bae, S.J. Kang, S.Y. Kim, и Е.Н. Hwang. «How Important Is the Role of the Internal Anal Sphincter in Fecal Continence? An Experimental Study in Dogs». Journal of Pediatric Surgery 30, вып. 5 (1995 г.): 687-91]. Yoo S.Y с соавторами также выполняли резекцию участков прямой кишки разной протяженности в эксперименте, но после операции оценивали только клинические показатели (держание кала, аноректальное давление, местный статус) для оценки роли внутреннего анального сфинктера в функции прямой кишки. В проведенных экспериментах у собак резецировали участки прямой кишки длиной 2 и 4 см, при этом оценку кровоснабжения неоректум не производили. Резекция участка прямой кишки такой длины у собак может быть недостаточно для достижения значимой ишемии неоректум.
Известно исследование влияния терапевтических препаратов, ингибирующих процесс фиброзирования тканей, на заживление послеоперационной раны после аноректопластики [Lampus H.F., Kusmayadi D.D., Nawas В.А. «The influence of topical mitomycin-C on total fibroblasts, epithelialization, and collagenization in anoplasty wound healing in Wistar rats». Journal of Pediatric Surgery. 2015 Aug; 50(8): 1347-51]. В данном экспериментальном исследовании Lampus H.F. с соавторами не производили резекцию участка прямой кишки, а только выполняли циркулярный разрез вокруг ануса с последующей анопластикой. Такая модель не соответствует состоянию кишки после радикальной коррекции аноректальных пороков, где неоректум формируется путем низведения вышележащего участка кишечника.
При изучении патентной литературы не было найдено способов моделирования периоперационной ишемии неоректум.
Технической проблемой, решаемой изобретением, является воспроизведение периоперационной ишемии неоректум, возникающей после радикальной коррекции аноректальных мальформаций у детей.
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является обеспечение возможности воспроизведения периоперационной ишемии неоректум, возникающей после радикальной коррекции аноректальных мальформаций у детей. Изобретение позволяет получить точную и адекватную модель, соответствующую данной патологии, обеспечивающую возможность дальнейшего изучения факторов, влияющих на исход лечения порока, разработку способов его коррекции и тактики послеоперационного ведения пациентов с аноректальными мальформациями.
Технический результат достигается за счет реализации способа создания модели послеоперационной ишемии неоректум у лабораторных животных массой от 350 г, включающего круговой разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки вокруг ануса, выделение участка прямой кишки непосредственно по стенке кишки до наружного анального сфинктера протяженностью не менее 35 мм, продольный разрез стенки прямой кишки в точке, соответствующей «12 часам», до середины выделенного участка прямой кишки с последующим низведением кишки до промежности с натяжением и наложением первого узлового шва между кожей ануса и кишкой на «12 часах», продольный разрез стенки прямой кишки в точке, соответствующей «6 часам», до середины выделенного участка с последующим наложением второго узлового шва между кожей ануса и кишкой на «6 часах», с формированием двух лоскутов прямой кишки длиной, соответствующей половине длины выделенного участка прямой кишки, резекцию сформированных лоскутов, создание неоануса посредством наложения узловых швов между кожей ануса и кишкой по всей окружности кишки с получением модели ишемии неоректум на третьи сутки после операции.
Изобретение поясняется иллюстрациями (Фиг. 1 и Фиг. 2), на которых позициями обозначены: 1 - прямая кишка; 2 - наружный сфинктер прямой кишки; 3 - продольный разрез прямой кишки на «12 часах»; 4 - узловой шов на «12 часах», 5 - продольный разрез прямой кишки на «6 часах»; 6 - наложение узлового шва на «6 часах»; 7 - разрезанная прямая кишка (со стороны слизистой) с двумя сформированными лоскутами.
Способ осуществляют следующим образом.
Берут опытное животное массой от 350 г (например, крысу), дают внутримышечный наркоз, дополненный местной анестезией перианальной области (Новокаин 0,5% 0,2 мл/кг). После чего скальпелем выполняют круговой разрез вокруг анального отверстия на расстоянии 1-2 мм, рассекая кожу и подкожно-жировую клетчатку. Прямую кишку 1 выделяют аккуратно на протяжении не менее 35 мм, не повреждая серозную оболочку, до наружного сфинктера 2 прямой кишки, используя монополярный коагулятор в режиме «резания» (допускается использование биполярного коагулятора). Затем производят продольный разрез 3 через все слои по верхней стенке прямой кишки в точке, соответствующей «12 часам», до середины выделенного участка прямой кишки. Затем кишку низводят до промежности с натяжением для выполнения анопластики. Накладывают первый узловой шов 4 в точке, соответствующей «12 часам» неоануса: прокалываютснаружи внутрь кожу на 1-2 мм от края раны, следом также прокалывают кишку на 1,5 мм от края (Фиг. 1). Затягивают узел аккуратно, чтобы избежать прорезывания нити сквозь ткань кишки при возникающем натяжении. Следующим этапом производят продольный разрез 5 через все слои по нижней поверхности прямой кишки в точке, соответствующей «6 часам», до середины выделенного участка и накладывают второй узловой шов 6, соответствующий «6 часам» (Фиг. 2) аналогично первому шву. Выполнение последовательности разрез-шов-разрез позволяет определить, при выполнении второго разреза, когда следует его остановить, чтобы было возможно дотянуть кишку до промежности. По завершению наложения двух первых швов выполняют резекцию половины выделенного участка прямой кишки: отрезают два сформировавшихся лоскута 7, выполняя разрезы от края первого разреза 3 у узла на «12 часах» до края второго разреза 5 у узла на «6 часах» (Фиг. 1), отступая дистально от узлов на 1 мм. После чего накладывают два шва на «9 и 3 часах». Окончанием оперативного вмешательства является окончательное создание неоануса, путем наложения еще 4-8 узловых швов, необходимых для закрытия операционной раны. Швы накладывают, прокалывая снаружи внутрь кожу на 1-2 мм от края раны, следом так же прокалывают кишку через все слои на 1,5 мм от края, очередность наложения швов на окружности неоануса не имеет значения. Используемый шовный материал - полифиламентный синтетический рассасывающийся 4-0. Ишемия неоректум подтверждена на третьи сутки после операции.
Предлагаемый способ позволяет изучать морфологические и функциональные изменения неоректум и неоануса в зависимости от проводимого лечения или без него в условиях близких к таковым у детей после радикальной коррекции аноректальных мальформаций.
Созданная периоперационная ишемия неоректум подтверждается морфологическими исследованиями и иммуноферментным анализом (ИФА) кишечного гомогената. Материал для лабораторных исследований забирался на 3-й сутки после оперативного вмешательства у 10 животных. Эксперимент был выполнен на базе центрального вивария Сеченовского университета.
Проведенное гистологическое исследование выявило обширные участки кровоизлияний с выпадением масс фибрина и явлениями перифокальной воспалительной преимущественно в мышечном и серозном слоях стенки реакции за счет механической деформации стенки кишки; выраженный отек и разрыхление подслизистой основы, а также «зияние» лимфатических коллекторов; полнокровие вен и венул, повышение их проницаемости с развитием мелких кровоизлияний. Кроме того, воспалительная реакция сопровождалась образованием тромбов. Морфологические изменения соответствуют ишемии ткани кишки.
Ишемия неоректум также подтверждена высокой концентрацией биомаркеров гипоксии HIF-1a (6,172 нг/мл), VEGF-C (640,8 пг/мл) в кишечном гомогенате.
Пример реализации способа.
Нелинейной крысе массой 545 г внутримышечно ввели золазепама гидрохлорид, тилетамина гидрохлорид в равных пропорциях из расчета 15 мг/кг, выполнили местную анестезю перианальной области (Новокаин 0,5% 0,2 мл/кг). Произвели круговой разрез вокруг ануса, после чего выделили кишку до наружного анального сфинктера. Затем резицировали половину выделенного участка прямой кишки. Далее был создан неоанус в условиях натяжения ткани неоректум описанным выше способом.
У крысы в течение трех дней после оперативного вмешательства наблюдался стул, но дефекация была нарушена, стул задерживался на выходе из ануса, перианальная область загрязнялась фекалиями.
На 3-и сутки после операции забиралась ткань неоректум для лабораторных исследований. Морфологическое исследование и ИФА установили ишемию кишки.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет создать периоперационную ишемию неоректум, путем натяжения ткани кишки. Создаются условия близкие к клиническому течению послеоперационного периода пациентов после радикальной хирургической коррекции аноректального порока развития. Модель может использоваться при экспериментальных исследованиях для изучения влияния различных факторов в послеоперационном ведении таких пациентов, а также роли различных оперативных факторов на исход хирургического лечения. Летальность при создании модели составила 0%, воспроизводимость модели 100%. Способ обеспечивает получение во всех случаях ишемии неоректум однотипную по тяжести патологического процесса и по клинической картине. При апробации модели установлено, что нет необходимости каждый раз выполнять биомикроскопию, достоверно получение ишемии ткани кишки можно прогнозировать на основании создании должного натяжения (для крыс - резекция половины выделенного до наружного анального сфинктера участка прямой кишки) при формировании неоануса.
Предлагаемый способ создания ишемии неоректум также позволяет исследовать роль степени натяжения ткани кишки при хирургических коррекциях аноректальных мальформаций, влияние данного фактора на клиническое течение послеоперационного периода, а также на исход производимого лечения.