К вопросу о правовой оценке выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам, связанных с оказанием медицинских услуг

вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы. Окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, определяется судом. Отклонение предложенных вопросов суд обязан мотивировать.

Стороны, другие лица, участвующие в гражданском процессе, имеют право просить суд назначить проведение экспертизы в конкретном судебно-экспертном учреждении или поручить ее конкретному эксперту, заявлять отвод эксперту, формулировать вопросы для эксперта, знакомиться с определением суда о назначении экспертизы и со сформулированными в нем вопросами; знакомиться с заключением эксперта, ходатайствовать перед судом о назначении повторной, дополнительной, комплексной или комиссионной экспертизы.

Заключение эксперта оглашается в судебном заседании. В целях разъяснения и дополнения заключения эксперту могут быть заданы вопросы (ст. 187 ГПК РФ).

Гражданским процессуальным законодательством проведение судебных экспертиз (в т.ч. судебно-медицин-

ских) предусмотрено только в суде первой инстанции. Производство судебных экспертиз в суде кассационной и надзорной инстанциях не предполагается.

В заключение хотелось бы отметить, что оценивая перспективы судебной медицины в практике уголовного и гражданского процессов, можно констатировать, что роль ее будет неуклонно расти. Причиной этого являются как внешние факторы (продолжающееся социально-экономическое развитие страны, тем более в рамках рыночных отношений), так и внутренние (прикладной характер и современные, принципиальное новые возможности судебно-медицинской экспертизы). Простой анализ этих факторов свидетельствует о неизбежном расширении спектра вопросов медицинского и биологического характера, возникающих у органов дознания, следствия и судов, а, следовательно, - о повышении роли судебной медицины в рамках оказания содействия названным правовым структурам.

Литература:

1. Гражданский процессуальный кодексРоссийской Федерации. - М., 2003.

2. Мельников B.C. Отдельные аспекты проблемы ответственности медицинских работников за неблагоприятные исходы медицин-

ской помощи // Проблемы экспертизы в медицине. - 2002. —№1. — С. 8-12.

3. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. - М., 1993.

4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации. - М., 2002.

5. Федеральныйзакон «Огосударственной судебно-экспертной деятельности вРоссийской Федерации». - М., 2001.

© Е.Х. Баринов, О.В. Родин, П.О. Ромодановский, А.В. Тихомиров, 2010 УДК 340.6

Е.Х. Баринов, О.В. Родин, П.О. Ромодановский, А.В. Тихомиров К ВОПРОСУ О ПРАВОВОЙ ОЦЕНКЕ ВЫВОДОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Кафедра судебной медицины и медицинского права

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

В статье рассмотрены вопросы, связанные с правовой оценкой выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам.

Ключевые слова: выводы, судебно-медицинская экспертиза, медицинские услуги.

TO THE QUESTION ON THE LEGAL ESTIMATION OF CONCLUSIONS OF THE FORENSIC MEDICAL EXAMINATION ON THE CIVIL CASES,

THE MEDICAL SERVICES CONNECTED WITH RENDERING E.H. Barinov, O.V. Rodin, P.O. Romodanovsky, A.V. Tihomirov The article deals with issues related to the legal assessment of the findings of forensic examinations for civil cases.

Key words: findings, forensic, medical services.

Проблемную область судебно-медицинской экспертизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг составляют отсутствие обоснования экспертных выводов; попытка дать правовую оценку исследуемым фактам; дача ответов на поставленные перед экспертом вопросы при недостаточности представленных на экспертизу материалов; противоречия выводов экспертов материалам дела; краткость экспертных заключений, следствием которой становится широкое использование медицинской терминологии (обобщающих оценочных суждений), что не позволяет оценить обоснованность выводов; использование в выводах некорректных формулировок, допускающих возможность принятия различных правовых решений по делу и др. [1].

Необходимо отметить, что причиной недостатков и малой информативности экспертных заключений по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является некорректное (без учета специфики харак-

тера деятельности, обстоятельств дела, а порой и мнения сторон) формулирование вопросов - обычно крайне избыточных, повторяющихся и малопонятных в целевом назначении - эксперту, что дезориентирует последнего в потребностях конкретной правовой процедуры. Предмет доказывания, который обычно явно не определяется судом в процессе, имеет большое значение для ориентации сторон в формулировании вопросов для судебно-медицинской экспертизы и судебно-медицинских экспертов для формулирования своих выводов в форме, содержании и объеме, необходимых для правоприменения [1, 2, 3, 4].

Суды по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не проводят анализ экспертного заключения, его последовательности и согласованности во всех его частях, не проверяют выводы экспертов на предмет достоверности, полноты и объективности. В судебных решениях не указывается, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы,

представленные на судебно-медицинскую экспертизу по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг, и дан ли им соответствующий анализ.

В результате суд либо передоверяется экспертным выводам, основывая на них правоприменительный вывод, либо дает им юридическую оценку, не имеющую объективного выражения положенных в ее основу критериев. Тем самым суд лишь придает форму своему выводу, содержание которого предопределяется экспертами.

Следует отметить и тот факт, что суды по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не дифференцируют предмет доказывания в зависимости от применимой нормы права в связи с основанием иска, что прямо отражается на содержании и качестве заключения судебно-медицинской экспертизы. Это обусловливает необходимость формулирования вопросов для судебно-медицинской экспертизы как экспертное задание в зависимости от применимой нормы права и вытекающего из нее предмета доказывания.

В процессуально-правовом значении заключение судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг должно позволять признать его доказательством не только по признакам допустимости, относимости, полноты и достоверности, но также и по признаку соответствия, под которым следует понимать непротиворечие экспертных выводов правилам медицинской профессии, поскольку и деятельность, последствия которой лежат в основании иска, и судебно-экспертная деятельность имеют единое медицинское происхождение. Это требует от экспертов учета всего многообразия школ медицинской науки и существующих подходов и профессиональных технологий медицинской практики, на обобщенных постулатах которых единственно можно строить обоснование своих выводов [2].

В материально-правовом значении выводы судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг должны так соответствовать существу нормы материального права, применимой в конкретном споре, и предмету доказывания, чтобы позволять сделать единственно возможный правоприменительный вывод.

Судебно-медицинский эксперт имеет предусмотренное законом процессуальное положение. Это процессуальное положение ограничивается его участием в таком качестве в экспертной оценке объекта, формулировании экспертных выводов и в допросе эксперта. Между тем такое участие в полном объеме осуществляет и несет ответственность за организацию работы экспертной комиссии работник экспертной организации. Исключительно о процессуальном положении судебно-медицинских экспертов можно было бы говорить, если бы все члены экспертной комиссии являлись судебно-медицинскими экспертами по профессии, специальности и должности. Но привлекаемые к участию в экспертной комиссии врачи-клиницисты не работают судебно-медицинскими экспертами, не имеют экспертного стажа и излагают в своих выводах не более чем врачебную оценку исследуемых фактов.

Кроме того, если судебно-медицинский эксперт в процессуальном положении недоступен (кроме процессу-

альных же правонарушений) наступлению ответственности, то в материально-правовом - доступен. Например, к нему в качестве работника экспертной организации могут быть применены меры дисциплинарной ответственности. В отличие от судебно-медицинских экспертов по профессии, специальности и должности, на остальных членов экспертной комиссии (клиницистов) может быть возложена имущественная ответственность в порядке регресса, поскольку и они как практические врачи не избавлены от возможности причинения вреда здоровью пациентов. Тем самым материально-правовое и процессуальное положение членов экспертной комиссии различается [1].

Отличия между профессиональными судебно-медицинскими экспертами и привлекаемыми в качестве членов экспертной комиссии клиницистов значимы для судебного рассмотрения гражданских дел о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг. Чтобы исключить влияние цеховой солидарности, по этой категории дел целесообразно отстранять от участия в комиссионной экспертизе клиницистов, включая в ее состав исключительно профессиональных судебно-медицинских экспертов.

В делах о нарушении прав потребителя, тем более о причинении вреда здоровью, тем более при оказании медицинских услуг презумпция вины причинителя имеет особое значение. Презумпция вины причинителя, по такого рода делам, должна стать принципом судебно-медицинской экспертизы. Это означает, что судебно-медицинской экспертизе по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг следует исходить из его обусловленности действиями причинителя до тех пор, пока ею не доказано иное происхождение вреда [2].

Медицинскими показателями обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: непротиворечие экспертных выводов правилам медицинской профессии, прочность оснований, однозначность в пределах объекта исследования.

Правовыми показателями обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: соответствие предмету доказывания и применимой норме права, доступность экспертных выводов юридической интерпретации, непротиворечивость.

Критериями обобщенной оценки судом выводов судебно-медицинской экспертизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: их соответствие экспертному заданию, ясность обоснования, пригодность для правоприменительных выводов [2].

Единый алгоритм использования судом судебномедицинской экспертизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг состоит в следующей общей последовательности: анализ искового заявления - предварительный выбор применимой нормы права - определение предмета доказывания - формулирование экспертного задания - анализ медицинской обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы по делу - анализ правовой обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы по делу - формулирование правоприменительных выводов.

Литература:

1. Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В. Возможности совершенствования нормативно-правовой базы и механизмов защиты

прав пациентов в РФ при текущей социально-экономической и политической ситуации //Медицинская экспертиза и право. - 2009. -№1.- С. 24-26;

2. Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В. Пути совершенствования правовой обоснованности выводов судебно-медицинских

экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. - 2009. -№2.~ С. 22-28.

3. Родин О.В., Пашинян Г.А., Тихомиров A.B. Потребности правовой процедуры в связи с необходимостью проведения судебно-ме-

дицинской экспертизы // Главный врач: хозяйство и право. - 2009. —№2. — С. 38-43;

4. Российская Е.Р. Специальные юридические знания и судебно-нормативные экспертизы /Argumentum adjuridicum ВЮЗИ-МЮИ-

МГЮА, труды, т.2, М.: МГЮА, 2006.

© С.Д. Арутюнов, Е.Х. Баринов, Э.М. Геворкян, П.О. Ромодановский, 2010 УДК 340.6

С.Д. Арутюнов, Е.Х. Баринов, Э.М. Геворкян, П.О. Ромодановский

К ВОПРОСУ ИЗУЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЭСТЕТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Кафедра стоматологии общей практики с курсом подготовки зубных техников (зав. - проф. С.Д. Арутюнов) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»;

Кафедра судебной медицины и медицинского права

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

В статье приводятся данные о проведении экспертного анализа протезирования пациентов, дана оценка состояния искусственных коронок и искусственных зубов, проведена оценка искусственных коронок и зубов по цветовым качествам их эстетической характеристики.

Ключевые слова: протезирование, искусственные коронки, анализ дефектов эстетического характера, экспертная оценка.

TO THE PROBLEM OF STUDY OF DEFECTS IN THE NATURE OF AESTHETIC DENTAL ASSISTING ORTHOPEDIC CARE

S.D. Arutyunov, E.H. Barinov, E.M. Gevorgyan, P.O. Romodanovsky The data about carrying out of the expert analysis of prosthetics of patients is cited, the estimation of a condition of artificial crowns and false teeth is given, and the estimation of artificial crowns and teeth on color qualities of their esthetic characteristic is conducted.

Key words: prosthetics, artificial crowns, the analysis of defects of esthetic character, an expert evaluation.

За последние годы в Российской Федерации отмечается многократный рост жалоб на качество оказания медицинской помощи, что обусловлено, прежде всего, изменениями в законодательстве в сторону закрепления приоритета прав и свобод гражданина в области охраны здоровья.

Начиная с 1992 года, в рамках правовой реформы, были приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), Уголовный и Уголовно-процессуальный (1996, 2002), Гражданский и Гражданско-процессуальный (1994,2003) кодексы РФ, «Закон о защите прав потребителей» (1992), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, согласно которым, при наличии дефектов оказания медицинской помощи врач может нести как уголовную, так и гражданскую ответственность.

Регистрация и изучение данных о нежелательных исходах в медицине приобрело несколько необходимых здравоохранению сфер применению. Одна из них - это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащей медицинской помощи для установления степени риска определенных вмешательств, вероятности неудач у врачей разных специальностей. Второй аспект - принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы. Вышеизложенное касается и оказания стоматологической помощи.

Для оценки качества стоматологического ортопедического лечения и удовлетворенности его итогами с эстетических позиций проведен детальный анализ результатов протезирования 109 пациентов.

При проведении анализа и изучении анатомической формы искусственных коронок и искусственных зубов, было выявлено, что, наряду с правильным их моделированием, имел место и ряд погрешностей. Главным образом, это касалось оценки вестибулярной и окклюзионной поверхностей, имеющих большую значимость как наиболее заметных окружающим.

В ходе оценки вестибулярной поверхности чаще всего встречалась излишняя выраженность продольного экватора на вестибулярной поверхности искусственных зубов, как правило, - клыков и премоляров (7,3%). Около 4% искусственных зубов имели форму, приближающуюся к кубической или к параллелепипеду (с уплощенной вестибулярной поверхностью).

К недостаткам окклюзионной поверхности относятся: 1) отсутствие сети межбугорковых фиссур; 2) ее плоский рельеф на боковых зубах (преимущественно на искусственных коронках); 3) «фасетчатый» рельеф жевательной поверхности, обусловленный упрощенным формированием плоских скатов жевательных бугорков.

При проведении оценки искусственных коронок и зубов по цветовым качествам их эстетические характеристики в 22,9% случаях нельзя назвать удовлетворительными. Причиной этого является одноцветность металлокерамических протезов (при совпадении их с оттенком естественных зубов этот недостаток не заметен).

Такая одноцветность металлокерамических коронок, скорее всего, зависит от просвечивания грунтового слоя почти по всей их поверхности вследствие тонкого дентинного слоя и практически полного отсутствия прозрачного слоя. При этом (в плане многоцветности и светоотражательной способности) из-за разной толщины облицовки на опорных коронках и искусственных зубах, последние выглядят предпочтительнее.