СПОСОБ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ СРЕДИННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ С РЕКОНСТРУКЦИЕЙ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
METHOD OF PROSTHETIC PLASTY OF MEDIAN VENTRAL HERNIAS WITH RECONSTRUCTION OF SERGENT'S WHITE LINE

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применен для пластики срединных первичных, послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.
Благодаря разработанным способам герниовентропластики при послеоперационных срединных вентральных грыжах удалось добиться снижения количества рецидивов в среднем с 35-50% до 15-25% [1, 3]. При больших и гигантских вентральных грыжах наиболее предпочтительными являются способы, направленные на увеличение объема брюшной полости для профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). При этом существуют два принципиально различных подхода. В первом случае хирург производит закрытие дефекта сетчатым эндопротезом по типу заплатки, во втором - выполняет комбинированную герниовентропластику с рассечением апоневротических структур, образующих переднюю брюшную стенку, с последующим укреплением зоны пластики сеткой [3]. Рассечение апоневротических образований позволяет увеличить объем брюшной полости и произвести сведение краев дефекта «край-в-край» без существенного натяжения сшиваемых тканей.
Известны способы герниовентропластики, с укреплением передней брюшной стенки за счет сетчатого эндопротеза с различными вариантами расположения последнего, включающими надапоневротическое (onlay), предбрюшинное (sublay), а также фиксацию сетки в край дефекта (inlay) без предварительного сближения его краев [1]. Это классические способы протезирующей герниовентропластики, основанные на укреплении передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом.
Недостатком известных способов является то, что при герниопластике нарушаются анатомо-физиологические взаимоотношения структур брюшной стенки с замещением их грубой соединительной тканью. Это крайне затрудняет проведение повторных операций на органах брюшной полости, поскольку оперирующий хирург сталкивается с проблемой рассечения новообразованной соединительной ткани в зоне протезирующей пластики.
Из известных наиболее близким по технической сущности является способ комбинированной герниовентропластики, предложенный профессором В.И.Белоконевым [3], согласно которому во время операции производят рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота справа и слева в непосредственной близости от грыжевого дефекта, после чего сшивают внутренние края рассеченных листков. Сетчатый эндопротез моделируют по образовавшемуся дефекту над прямыми мышцами живота и фиксируют по краю последнего, а также по средней линии. Данный способ пластики позволяет закрывать дефекты брюшной стенки больших размеров.
Однако способ В.И.Белоконева не лишен недостатков. Применение полипропиленового сетчатого эндопротеза приводит к формированию грубой фиброзной соединительной ткани на всем протяжении зоны синтетического имплантата. В случае необходимости выполнения в дальнейшем пациенту вмешательства на органах брюшной полости, наличие грубого рубца существенным образом осложняет операцию уже на этапе лапаротомии, поскольку хирургу необходимо рассечь измененные рубцовым процессом ткани, иногда достигающие «каменистой» плотности. Данное обстоятельство особенно актуально в экстренной хирургии, когда в распоряжении хирурга для спасения жизни пациента на выполнение лапаротомии порой отводятся считанные минуты.
Техническим результатом предлагаемого способа является формирование при протезирующей пластике срединных вентральных грыж новой белой линии живота, представленной ксеноперикардиальной пластиной. При использовании модифицированного ксеноперикарда в эксперименте и клинике были отмечены его высокие прочностные свойства в течение первых 6 месяцев после имплантации с последующей биодеструкцией и замещением собственной соединительной тканью, сопоставимой по строению с нормальным апоневрозом [2]. Использование ксеноперикардиальной пластины для формирования белой линии живота в значительной степени облегчит выполнение, в случае необходимости, срединной лапаротомии.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что при герниовентропластике, основанной на укреплении передней брюшной стенки за счет сшивания медиальных листков рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота с последующим укрыванием образовавшегося в апоневрозе дефекта сетчатым эндопротезом, согласно предлагаемому изобретению после рассечения передних стенок влагалищ прямых мышц живота из ксеноперикардиальной пластины выкраивают лоскут, шириной 3 см и длиной, равной длине грыжевого дефекта. Из сетчатого эндопротеза выкраивают два лоскута для закрытия дефектов, образованных над прямыми мышцами живота, после рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота справа и слева, равных по ширине обнажившимся прямым мышцам и по длине, равным длине грыжевого дефекта. Пластику начинают от верхнего края дефекта, захватывая в шов край сетчатого эндопротеза, край внутреннего листка рассеченной передней стенки влагалища прямой мышцы живота и край ксеноперикардиальной пластины поочередно с правой и левой стороны грыжевого дефекта. После наложения последнего шва в нижнем углу грыжевого дефекта производят фиксацию свободного края сетчатого эндопротеза к наружному краю рассеченной передней стенки влагалища прямой мышцы живота одиночными узловыми справа и слева.
Такое сочетание новых признаков с известными позволяет выполнить протезирующую пластику при срединных первичных и послеоперационных вентральных грыжах без существенного натяжения краев дефекта, закрыть дефект в апоневрозе над прямыми мышцами живота сетчатым эндопротезом и сформировать белую линию живота, представленную ксеноперикардиальной пластиной.
Предлагаемый способ протезирующей пластики срединных вентральных грыж с реконструкцией белой линии живота иллюстрируется чертежами.
На фиг.1 показано схематическое изображение поперечного среза брюшной стенки на уровне грыжи: 1 - правая и левая прямые мышцы живота; 2 - рассеченные передние стенки влагалищ прямых мышц живота; 3 - зона грыжевого дефекта. На фиг.2 изображена схема формирования внутренних и наружных листков рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота: 4 - внутренние листки рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота; 5 - наружные листки рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота. На фиг.3 изображена схема протезирующей пластики с реконструкцией белой линии живота: 6 - ксеноперикардиальная пластина, моделирующая белую линию живота; 7 - швы, наложенные на край ксеноперикардиальной пластины, край внутреннего листка рассеченной передней стенки влагалища прямой мышцы живота и край сетчатого эндопротеза справа и слева; 8 - сетчатые эндопротезы; 9 - швы, наложенные на свободные края сетчатого эндопротеза и наружные листки рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота.
Способ осуществляется следующим образом. Доступ: продольный разрез производят над выпячиванием и, при необходимости, за его пределы выше и ниже на 3-4 см. Выделяют грыжевой мешок и препарируют передние стенки влагалищ прямых мышц живота справа и слева на 4-5 см от внутреннего края мышцы. По завершении манипуляций с грыжевым мешком производят рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении дефекта симметрично справа и слева, отступая от внутреннего края прямой мышцы не менее 2,5-3 см. Из ксеноперикардиальной пластины выкраивают лоскут, шириной 3 см и длиной, равной длине грыжевого дефекта. Из сетчатого эндопротеза выкраивают два лоскута для закрытия дефектов, образованных над прямыми мышцами живота, после рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота справа и слева, равных по ширине обнажившимся прямым мышцам и по длине, равным длине грыжевого дефекта. Пластику начинают от верхнего края грыжевого дефекта, захватывая в шов край сетчатого эндопротеза, край внутреннего листка рассеченной передней стенки влагалища прямой мышцы живота и край ксеноперикардиальной пластины поочередно с правой и левой стороны грыжевого дефекта. После наложения последнего шва в нижнем углу грыжевого дефекта производят фиксацию свободного края сетчатого эндопротеза к наружному краю рассеченной передней стенки влагалища прямой мышцы живота одиночными узловыми справа и слева. Операцию завершают дренированием и ушиванием операционной раны.
Источники информации
1. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. / М.: ООО «Медицинское информационное агентство». - 2005. - 384 с.
2. Кармадонов А.В., Подолужный В.И., Зайков И.Н. Применение модифицированного ксеноперикарда при «ненатяжных» пластиках грыж передней брюшной стенки. // Сибирский медицинский журн. - 2008. - №2. - С.28-33.
3. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. / Белоконев В.И. и соавт. Монография. - Самара: ГП «Перспектива». - 2005. - 208 с.