Эффективность методов вспомогательной репродукции для достижения беременности у ВИЧ-инфицированных пациентов

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность методов вспомогательной репродукции для достижения беременности у ВИЧ-инфицированных пациентов

Назаренко Т.А.1, Краснопольская К.В.1, Гафуров Ю.Т.2, Сундуков А.В.3, Исакова К.М.1

1 ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва

2 ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы

3 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Результаты исследования показали, что основную долю ВИЧ-инфицированных пациентов, обращающихся для проведения программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), составляют серодискор-дантные пары с инфицированным мужчиной. Приведены клинические и лабораторные характеристики пациентов, показано, что больные имели благополучный статус по уровню СD4+-лимфоцитов на фоне анти-ретровирусной терапии и относились к группе активного репродуктивного возраста, перспективных для проведения ЭКО. Подчеркнута необходимость тестирования спермы на наличие РНК вируса иммунодефицита человека. В случае если ВИЧ инфицирована женщина, эффективность программ ЭКО достаточно низкая. Сформулированы вопросы, актуальные для дальнейших исследований.

Ключевые слова:

серодискордантные, сероконкордантные пары, ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, программы ЭКО

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 77-83.

Статья поступила в редакцию: 28.02.2017. Принята в печать: 06.04.2017.

The efficacy of assisted reproduction techniques to achieve pregnancy in HIV-infected patients

Nazarenko T.A.1, 1 Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology,

Krasnopolskaya K.V.1, Moscow

Gafurov Yu.T.2, Sundukov A.V.3, 2 Infectious Clinical Hospital # 2, Moscow

Isakova K.M.1 3 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

The results of research shows that the majority of HIV-infected patients presenting to the IVF program, account for serodiscordant couples with an infected male. Clinical and laboratory characteristics of patients, shows that patients had a favorable status on the level of CD4+-lymphocytes, on the background of antiretro-viral therapy and belonged to the group of persons of active reproductive age, promising for IVF. Emphasized the necessity of testing semen for the presence of virus RNA; demonstrated relatively low efficiency of IVF in this group of patients, especially if woman infected. Questions relevant for further research have been formulated.

Keywords:

serodiscordant, serocordant, HIV-infection, antiretroviral therapy, ART, IVF program

Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (3):77-83.

Received: 28.02.2017. Accepted: 06.04.2017.

По официальным данным Минздрава России, на январь 2016 г. зарегистрировано 1 006 388 ВИЧ-инфицированных граждан, хотя истинное количество людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, неизвестно. Последние десятилетия значительно изменили портрет ВИЧ-инфицированных пациентов, что выражается в постепенном преобладании гетеросексуального пути инфицирования, увеличении доли инфицированных женщин, увеличении доли людей более старшего возраста с впервые выявленной инфекцией (30-40 лет - 9,9% в 2000 г. против 47,7% в 2015 г). По данным ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Минздрава России (ФБУН ЦНИИЭ), ВИЧ-инфекцией в основном поражены молодые люди в возрасте 20-40 лет из всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, 37% составляют женщины, доля которых с 2002 г. увеличивается [1]. Распространение ВИЧ происходит не только в группах с высоким риском инфицирования, но и среди социально благополучной категории населения.

Использование антиретровирусной терапии (АРТ) позволило пересмотреть прежние взгляды на прогноз заболевания, в результате чего ВИЧ-инфекцию стали рассматривать не как абсолютно фатальное, а как терапевтически контролируемое хроническое заболевание, при этом ВИЧ-инфицированных граждан следует называть людьми, живущими с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ) [2-5].

С учетом успехов, достигнутых в обеспечении длительной выживаемости ВИЧ-инфицированных, повышение качества их жизни, что среди прочего подразумевает возможность реализации репродуктивной функции, является актуальной задачей.

Методы вспомогательной репродукции, по консолидированному мнению специалистов, способны обеспечить реализацию репродуктивной функции ВИЧ-инфицированными пациентами, предотвратить инфицирование партнера (у дис-кордантных пар) и снизить, вплоть до минимального, риск заражения ребенка [6-10].

Практически во всех развитых странах, в том числе и в Российской Федерации, сформированы Национальные руководства, регламентирующие использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у ВИЧ-инфицированных (приказ Минздрава России № 107н от 2012 г.). Тем не менее ряд вопросов остается не до конца решенным. Это касается частоты бесплодия среди ВИЧ-инфицированных, влияния инфекции и ее терапии на репродуктивную функцию, стимуляции яичников на течение ВИЧ-инфекции у пациенток и ряд других аспектов. Медико-социальная значимость ВИЧ-инфекции и немногочисленность исследований, посвященных этой проблеме, послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования - оценить состояние репродуктивной системы ВИЧ-инфицированных пациентов и особенности проведения программ ЭКО у этого контингента больных.

Материал и методы

На первом этапе были обследованы 1245 ВИЧ-инфицированных пациенток, которые находились на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ «Инфекционная больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы по поводу различных гинекологических заболеваний. Для дальнейшего анализа отобраны 500 женщин репродуктивного возраста (средний возраст - 31,3±3,1 года), заинтересованные в деторождении. Проводили медико-социологическое, клиническое, лабораторное, инструментальное обследования пациенток и лечение выявленной гинекологической патологии.

Выполняя этот этап работы, мы оценили состояние гинекологического здоровья ВИЧ-инфицированных женщин, структуру, особенности течения и лечения гинекологических заболеваний, что послужило основой для персонализации программ ЭКО.

В клинике репродукции ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» обследованы 56 ВИЧ-инфицированных пар, которые разделены на 3 группы:

1-я группа - 3 (41%) серодискордантных пациента, инфицирован мужчина;

2-я группа - 15 (27%) серодискордантных пациентов, инфицирована женщина;

3-я группа - 18 (32%) сероконкордантных пациентов, инфицированы оба партнера.

Результаты программ ЭКО сравнивали с ранее опубликованными данными об эффективности ЭКО у молодых женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия [11].

Перед проведением программы использовали общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования, регламентируемые приказом Минздрава России № 107н. Статус ВИЧ-инфекции оценивали на основании стадии заболевания, уровня вирусной нагрузки, CD-лимфоцитов, длительности применения АРТ. Всего было проведено 66 программ ЭКО у 56 женщин, из них 56 «свежих» протоколов, 10 - перенос криоконсервированных эмбрионов. Стимуляцию яичников в 31 программе проводили по «длинному» протоколу с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), в 25 - по протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ), в 10 программах произвели перенос консервированных/размороженных эмбрионов на фоне заместительной гормональной терапии.

Программы ЭКО проводили по общепринятым методикам: стимуляцию гонадотропинами осуществляли под ультразвуковым контролем контролем за ростом фолликулов в яичниках, при достижении фолликулами преовуляторных размеров вводили овуляторную дозу хорионического гонадотропина, через 36 ч производили трасвагинальную пункцию яичников под внутривенным наркозом, извлекали ооциты, осуществляли оплодотворение специально подготовленной спермой мужа после ее размораживания. На 3-й или 5-й день культивирования в полость матки переносили не более 2 эмбрионов, назначали поддержку посттрансферного периода прогестероном, через 14 дней после переноса эмбрионов тестировали наступление беременности по уровню хорионического гонадотропина в плазме крови. Подготовку и тестирование спермы осуществляли по методике: градиентное центрифугирование^отмыв средой^флотация (swim up). При исходном недостаточном количестве сперматозоидов в эякуляте использовали 2-этапную (без swim up) технологию их приготовления, или модификацию D.J. Anderson и соавт. [12] с применением прерывистого градиента, формируемого в пробирке (двойной пробирочный градиент). Полученный супернатант делили на две порции, одну из которых направляли на исследование для определения РНК вируса. Исследование проводили в лаборатории Центрального НИИ эпидемиологии CMD (Центр молекулярной диагностики), определяли РНК вируса иммунодефицита человека типа I в биологическом материале методом полимеразной цепной реакции «АмплиСенс ВИЧ-С-FL». Другую часть образца спермы замораживали. При получении отрицательного результата (РНК вируса не обнаружен в сперме) замороженный экземпляр использовали для оплодотворения, если вирус обнаруживали, оставшуюся часть спермы уничтожали.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 6.

Переменные количественные показатели представлены средними значениями (М) ± стандартным отклонением (±SD). Все количественные показатели были проверены на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Предполагается, что исследуемое распределение не отличается от нормального распределения (нулевая гипотеза - распределения одинаковые). Если получали р<0,05, то нулевая гипотеза отвергалась. Соответственно исследуемое распределение отличалось от нормального, тогда применяли непараметрические методы.

Использовали стандартный критерий Стьюдента (t-тест). Различия между сравнивавшимися группами по

анализируемым количественным или качественным признакам во всех случаях расценивали как достоверные при уровне значимости р <0,05.

Результаты и обсуждение

Из общего числа обследованных больных (56 пар) инфицированы 41 мужчина и 33 женщины (гендерные соотношения составили 56 и 44% соответственно). Третью (субклиническую) стадию заболевания имели 56,5% пациентов; 4А стадию (фаза ремиссии на фоне АРТ) - 34,8%; 4Б стадию (фаза ремиссии на фоне АРТ с продолжительностью ремиссии не менее 6 мес) - 8,7%. Все инфицированные получали АРТ. Длительность инфицирования определяли со слов больных, которые считали себя инфицированными с момента регистрации положительного анализа на ВИЧ-инфекцию.

Характеристики обследованных пациентов представлены в табл.1.

ВИЧ-инфицированные пациенты были молодого возраста, имели в основном 3-ю субклиническую стадию заболевания, находились под наблюдением врача-инфекциониста, все получали АРТ и имели благоприятные показатели иммунного статуса.

Основную долю составили ВИЧ-инфицированные мужчины - 65% общего числа инфицированных, которые состояли в серодискордантных и конкордантных парах. Се-ронегативные женщины имели инфицированного партнера, предохранялись от инфицирования и хотели иметь здорового ребенка.

В табл. 2 представлены результаты анкетирования ВИЧ-инфицированных женщин, обследованных ранее [15], в сравнении с пациентами, включенными в программы ЭКО (женщины и мужчины).

Среди мужчин основным путем инфицирования ВИЧ явилось внутривенное введение психоактивных веществ (ПАВ), хотя в последнее время увеличивается значимость гетеросексуального пути передачи инфекции [13]. Согласно полученным данным, эта тенденция в основном касалась ВИЧ-инфицированных женщин, так как 73% мужчин были инфицированы внутривенным путем. Женщины, имеющие гинекологические заболевания (26,8%), и пациентки программ ЭКО (35%) называли причиной инфицирования употребление наркотиков в прошлом, на гетеросексуальный путь заражения указывали 62,5 и 70% пациенток, 2,5 и 3,2% соответственно отказались назвать причину инфицирования. 2/3 женщин были инфицированы при гетеросексуальном контакте, не подозревая, что партнер ВИЧ-позитивен.

Таблица 1. Характеристики ВИЧ-инфицированных пациентов

Пол Возраст, Путь заражения, % Длительность ВИЧ-статус АРТ, %

годы внутривенный половой иной инфицирования уровень 0Э4+-лимфоци-тов, клеток/мкл вирусная нагрузка

Мужчины 29-37 73,3 25,6 1 Более 7 лет От 380 до 520 Неопределя- 100

(n=41) емая

Женщины 29-35 37,5 62,5 0 Более 7 лет От 380 до 520 Неопределя- 100

(n=33) емая

Таблица 2. Социальные характеристики ВИЧ-инфицированных пациентов

Характеристики Женщины с гинекологическими Женщины программ ЭКО Мужчины программ ЭКО

заболеваниями (п=500), % (п=41), % (п=33), %

Образование* 97,8 100 78

Высшее 43,2 44,0 3 3,0

Неполное высшее 21,4 20,5 17,8

Среднее специальное 28,4 30,1 24,9

Среднее 4,8 5,4 2,6

Постоянная работа 73,8 79 67

Постоянный половой партнер 76 100 100

Роды 62,4 3,2 -

Общий ребенок в семье 37,7 Нет Нет

Желание иметь ребенка 66 100 100

Наблюдение инфекциониста 94,2 100 100

Прием АРТ 45,6 100 100

Употребление наркотиков в прошлом 36,4 37 79

Внутривенный путь заражения 26,8 35 73

* - среди мужчин программ ЭКО 18% отказались или затруднились ответить на вопрос об образовании.

Таблица 3. Характеристики репродуктивной функции ВИЧ-инфицированных женщин программ ЭКО

Возраст, годы Менструальный цикл, % Репродуктивная функция,% Бесплодие, % Овариальный резерв, %

28-33 Регулярный Беременности - 48. Вынужденное - 53. Нормальный,

у 90 Роды - 32. Есть факторы повышен - 93.

Аборты - 32. бесплодия - 47 Снижен - 7

Внематочная

беременность - 36

В табл. 3 представлены характеристики репродуктивной функции женщин, проходящих лечение методом ЭКО.

Почти у половины ВИЧ-инфицированных пациенток были беременности, прерванные по желанию женщины. Обращает на себя внимание высокая доля внематочных беременностей - 36%, что значительно превышает популяционный уровень [14]. Не удивительно, что все ВИЧ-инфицированные пациентки имели прямые или косвенные признаки трубно-перитонеального бесплодия. Исследований, оценивающих частоту и структуру бесплодия среди ВИЧ-инфицированных женщин, практически нет, и вряд ли они целесообразны при безальтернативном использовании ЭКО. Тем не менее есть указания о неблагополучном гинекологическом здоровье инфицированных пациенток, что может являться косвенным свидетельством возможного формирования бесплодия. В работе Ю.Т. Га-фурова показана высокая частота распространения и нетипичное течение воспалительных заболеваний органов малого таза у ВИЧ-инфицированных пациенток, что способствует поздней диагностики болезни и приводит к формированию выраженных повреждений репродуктивных органов [15].

Анализ клинических данных и состояния овариального резерва показал, что инфицированные пациентки являлись перспективными для проведения программы ЭКО. Прогностические модели, утвердившиеся в практике ВРТ и обладающие достаточной достоверностью, позволяют предполагать частоту наступления беременности на одну попытку ЭКО

в пределах 35-40%, что обусловлено молодым возрастом женщин, хорошими показателями овариального резерва и первой попыткой лечения [11].

Что касается мужчин, патозооспермия выявлена у 12,5% ВИЧ-инфицированных пациентов и у 9,0% здоровых мужчин, что достоверно не различалось.

Вместе с тем частота наступления беременности на одну попытку ЭКО оказалась значительно ниже прогнозируемой, особенно в случаях, если инфицирована женщина. Основные показатели программ ЭКО представлены в табл. 4.

Отличительной особенностью явилось то, что при адекватных параметрах фолликулогенеза, достаточном числе зрелых ооцитов, полученных при трансвагинальной пункции, и удовлетворительных характеристиках оплодотворения показатели эмбриогенеза оказались неудовлетворительными, т.е. были получены эмбрионы плохого качества, часть из которых останавливалась в развитии на 3-4-й дни культивирования, что нехарактерно для молодых женщин с хорошими показателями овариального резерва [11]. В основном плохие результаты лечения были получены в парах, где инфицирована женщина или оба супруга (12,6 и 8,3% беременностей соответственно), тогда как у здоровых женщин и инфицированных супругов частота наступления беременности составила 26,6% и приближалась к прогнозируемой. Полученные данные совпадают с результатами других авторов, указывающих на низкую частоту наступления беременности у ВИЧ-позитивных пациенток по сравнению с неинфициро-ванными [16, 17].

Таблица 4. Результаты программ экстракорпорального оплодотворения в исследуемых группах

Параметр Конкордантные ВИЧ-инфицирована ВИЧ-инфицирован

пары

Число ооцитов М11 106±24 46±13* 149±26

Число эмбрионов хорошего качества 23±2,1 22±1,8 68±4,6*

Число криоконсервированных эмбрионов 13±1,4 11±1,8 50±4,5*

Наступление беременности на одну попытку лечения, % 12,6 8,3 26,6*

* р <0,05 при сравнении с показателями других подгрупп.

Интересны сведения о высокой результативности циклов с переносом размороженных эмбрионов. Из 10 проведенных программ беременность наступила у 5 женщин, что составило 50% на цикл лечения. Следует ли из этого, что перенос консервированных эмбрионов может быть более эффективен у данного контингента больных или это случайность, так как всего проведено 10 циклов лечения у 10 пациенток? Окончательного ответа на этот вопрос пока нет.

Заключение

Предварительный опыт проведения программ ЭКО у ВИЧ-инфицированных пациенток показал, что это сложная группа больных, требующая особого внимания и накопления опыта. Основную долю составили дискордантные супружеские пары, где инфицирован мужчина, причем подавляющее число мужчин имели опыт употребления ПАВ и инфицировались ВИЧ внутривенным путем. В ходе проведенного анализа были установлены различия в частоте наступления беременности в зависимости от того, инфицирована женщина или нет. Лучшие результаты лечения были получены в группе, где женщина здорова, а мужчина инфицирован, - 26,6% беременностей. При наличии инфекции у женщины эффективность

лечения снижалась до 8,3% на одну попытку ЭКО. Подобные результаты были обнаружены и в ряде других исследований [16, 17], но до настоящего времени не удалось ответить на вопрос о причинах низких результатов лечения. Одни авторы обсуждают влияние ВИЧ-инфекции на гаметогенез, оплодотворение и имплантацию, другие указывают на возможное повреждающее воздействие АРТ на гаметогенез и подвижность сперматозоидов [18-20]. Ни одно из указанных предположений не имеет достаточной степени доказательности и требует дополнительных исследований. Вместе с тем состояние репродуктивной системы ВИЧ-инфицированных женщин не исследовано. Известно, что ВИЧ-инфицированные женщины могут беременеть самостоятельно, но частота бесплодия среди них не определена. В работах Ю.Т. Гафурова показано, что ВИЧ-инфицированные женщины неблагополучны по состоянию гинекологического здоровья, что априори может являться предпосылкой для формирования бесплодия [15]. Неблагоприятное влияние отдельных антиретровирусных препаратов на гаметогенез не подтверждено и не опровергнуто. Опубликованных работ на этот счет мало [18, 20, 21]. Признавая медицинскую и социальную значимость проблемы ВИЧ-инфекции и реализации репродуктивной функции у ВИЧ-инфицированных больных, необходимо продолжение исследований в этом направлении.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Назаренко Татьяна Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения репродукции ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва E-mail: t.nazarenko@maiL.ru

Краснопольская Ксения Владиславовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением репродукции ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва Гафуров Юсиф Тофикович - доктор медицинских наук, врач ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: doctor164@yandex.ru

Сундуков Александр Вадимович - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: sundukov1961@mail.ru

Исакова Камила Муслимовна - врач-исследователь отделения репродукции ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва

ЛИТЕРАТУРА

1. Справка. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2015 г. // Справка подготовлена в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН Центрального

НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора на основании данных, предоставленных территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИДом.

2. Вирус иммунодефицита человека - медицина : руководство для врачей. 2-е изд. / под ред. Н.А. Белякова, А.Г. Рахмановой. СПб. : Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. 656 с.

3. ВИЧ-инфекция и СПИД. 2-е изд., перераб., и доп. / под ред. В.В. Покровского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 92 с.

4. Либман Г., Макадон Х.Дж. ВИЧ-инфекция / пер. с англ. ; под ред. А.И. Мазуса, Т.П. Бессараба. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 560 с.

5. Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ (обновленная версия 2012).

6. Никитин С.В., Мусатов В.Б. Вспомогательные методы репродукции и ВИЧ // Пробл. репродукции. 2009. Спец. вып.: III международный конгресс по репродуктивной медицине. С. 286.

7. Портнов И.Г., Назаренко Т.А., Балезин С.Ф., Иванов А.В. и др. Обоснование и принципы организации специализированного отделения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для пациенток с ВИЧ-инфекцией // Пробл. репродукции. 2012. Спец. вып.: VI международный конгресс по репродуктивной медицине. С. 17-18.

8. Frodsham L., Cox A.D., Almeida A., Rozis G. , et al. In vitro fertilization in HIV positive women: potential mother and embryo viral transmission risk // Hum. Reprod. 2004. Vol. 19, suppl. 1. Abstract Book. 0-103.

9. Sauer M.V., Wang J.G., Douglas N.C., Nakhuda G.S. et al. Providing fertility care to men seropositive for human immunodeficiency virus: reviewing 10 years of experience and 420 consecutive cycles of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection // Fertil. Steril. 2009. Vol. 91. P. 2455-2460.

10. Kato S., Hanabusa H., Kaneko S., Takakuwa K. et a;. Complete removal of HIV-1 RNA and proviral DNA from semen by the swim-up method: assisted reproduction technique using spermatozoa free from HIV-1 //AIDS. 2006. Vol. 20. P. 967-973.

11. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. М. : МИА, 2005. 589 с.

REFERENCES

1. Statement of HIV-infection in Russian Federation on December 31, 2015. In: Statement was prepared in the Federal Scientific and Methodological Center for AIDS Prevention and Control, FBIS, Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor, on the basis of data provided by the territorial centers for AIDS prevention and control.

2. Belyakov N.A., Rakhmanova A.G., eds. Human immunodeficiency virus - medicine: a guidance for doctors. 2nd ed. St. Petersburg: Baltic Medical Educational Center; 2011: 656 p.

3. Pokrovsky V.V., eds. HIV-infection and AIDS. 2-nd ed., revised and supplemented. Moscow: GEOTAR-Media; 2010: 92 p.

4. Libman G., Makadon Kh.Dzh. HIV-infection/translation from English. Edited by A.I. Mazus, T.P. Bessarab. Moscow: GEOTAR-Media; 2012: 560 p.

5. Examination and antiretroviral therapy in adults and adolescents. Clinical protocol for WHO European Region (updated version 2012).

6. Nikitin S.V., Musatov V.B. Auxiliary methods of reproduction and HIV. Problems of reproduction. 2009. Special. III International Congress on Reproductive Medicine: 286.

7. Portnov I.G., Nazarenko T.A., Balezin S.F., Ivanov A.V., et al. Substantiation and principles of specialized department of assisted

12. Anderson D.J., Politch J.A., Oneta M. et al. Efficacy of conventional semen processing techniques in separation of motile sperm from HIV-1 and HIV-1 host cells // Abstract Book of the 48th Annual Meeting of American Fertility Society. 1992. P. 107, 213.

13. Бартлетт Дж., Редфилд Р., Фам П., Мазус А.И. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Российское издание 2013. М. : ГРАНАТ, 2013. 696 с.

14. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. М. : МЕДпресс-информ, 2013. 320 с.

15. Гафуров Ю.Т. Гинекологические заболевания у ВИЧ-инфицированных больных (клинико-лабораторные особенности, принципы диагностики и лечения) : автореф. ... дис. д-ра мед. наук. М., 2015. 45 с.

16. Ohl J., Partisani M., Wittemer C., Schmitt M.P. et al. Assisted reproduction techniques for HIV serodiscordant couples: 18-month experience // Hum. Reprod. 2003. Vol. 18, N 6. P. 1243-1249.

17. Barnes A., Riche D., Mena L., Sison T. et al. Efficacy and safety of intrauterine insemination and assisted reproductive technology in populations serodiscordant for human immunodeficiency virus: a systematic review and meta-analysis // Fertil. Steril. 2014. Vol. 102, N 2. P. 424-434.

18. Stora C., Epelboin S., Devouche E., Matheron S. et al. Women infected with human immunodeficiency virus type 1 have poorer assisted reproduction outcomes: a case-control study // Fertil. Steril. 2016. pii: S0015-0282(16)00004-2. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.12.138.

19. Marques C., Guerreiro C., Soares S. R. Lights and shadows about the effectiveness of IVF in HIV infected women: A Systematic Review // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2015. Article ID 517208. doi: 10.1155/2015/517208.

20. Van Leeuwen E., De Witt F.W., Repping S., Eeftinkl Schattenkerk J.K.M. et al. Effects of antiretroviral therapy on semen quality // AIDS. 2008. Vol. 22. P. 637-642.

21. Savasi V., Ferrazzi E., Lanzani C., Oneta M. et al. Safety of sperm washing and ART outcome in 741HIV-1-serodiscordant couples // Hum. Reprod. 2007. Vol. 22, N 3. P. 772-777.

reproductive technologies organization

8. Frodsham L., Cox A.D., Almeida A., Rozis G., et al. In vitro fertilization in HIV positive women: potential mother and embryo viral transmission risk. Hum Reprod. 2004; 19, suppl. 1. Abstract Book. 0-103.

9. Sauer M.V., Wang J.G., Douglas N.C., Nakhuda G.S. et al. Providing fertility care to men seropositive for human immunodeficiency virus: reviewing 10 years of experience and 420 consecutive cycles of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2009; 91: 2455-60.

10. Kato S., Hanabusa H., Kaneko S., Takakuwa K. et al. Complete removal of HIV-1 RNA and proviral DNA from semen by the swim-up method: assisted reproduction technique using spermatozoa free from HIV-1. AIDS. 2006; 20: 967-73.

11. Kulakov V.I., Leonov B.V., Kuzmicheva L.N., eds. Treatment of female and male infertility. Auxiliary reproductive technologies. Moscow: MIA; 2005: 589 p.

12. Anderson D.J., Politch J.A., Oneta M., et al. Efficacy of conventional semen processing techniques in separation of motile sperm from HIV-1 and

HIV-1 host cells. In: Abstract Book of the 48th Annual Meeting of American Fertility Society. 1992; 107: 213.

13. Bartlett Dzh., Redfild R., Fam P., Mazus A.I. Clinical aspects of HIV infection. 2013. Moscow : Granat; 2013: 696 p.

14. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A., Popov A.A. Operative gynecology. Moscow: MEDpress-inform; 2013: 320 p.

15. Gafurov Yu.T. Gynecological diseases in HIV-infected patients

16. Ohl J., Partisani M., Wittemer C., Schmitt M.P., et al. Assisted reproduction techniques for HIV serodiscordant couples: 18-month experience. Hum Reprod. 2003; 18 (6): 1243-9.

17. Barnes A., Riche D., Mena L., Sison T., et al. Efficacy and safety of intrauterine insemination and assisted reproductive technology in populations serodiscordant for human immunodeficiency virus:

a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2014; 102 (2): 424-34.

18. Stora C., Epelboin S., Devouche E., Matheron S. et al. Women infected with human immunodeficiency virus type 1 have poorer assisted reproduction outcomes: a case-control study. Fertil Steril. 2016. pii: S0015-0282(16)00004-2. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.12.138.

19. Marques C., Guerreiro C., Soares S.R. Lights and shadows about the effectiveness of IVF in HIV infected women: a systematic review. Infect Dis Obstet Gynecol. 2015. Article ID 517208. doi: 10.1155/2015/517208.

20. Van Leeuwen E., De Witt F.W., Repping S., Eeftinkl Schattenkerk J.K.M., et al. Effects of antiretroviral therapy on semen quality. AIDS. 2008; 22: 637-42.

21. Savasi V., Ferrazzi E., Lanzani C., Oneta M., et al. Safety of sperm washing and ART outcome in 741HIV-1-serodiscordant couples. Hum Reprod. 2007; 22 (3): 772-7.