Способ исследования поверхности сетчатки глаза при эндовитреальной хирургии
METHOD OF EXAMINING RETINAL SURFACE IN ENDOVITREAL SURGERY

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, а именно к офтальмохирургии, и предназначено для исследования поверхности сетчатки глаза путем окрашивания патологических структур сетчатки при эндовитреальной хирургии.
При хирургическом лечении отслойки сетчатки, диабетической ретинопатии, мкулярной патологии, травматических изменениях и при выполнении экструзии силиконового масла возникает необходимость в окрашивании ретинальных структур глаза в связи с тем, что на поверхности сетчатки, как в макулярной зоне, так и в периферических отделах, образуются пролиферативные мембраны различной степени выраженности, способные стать причиной ретинальной тракции, приводящей к рецидиву отслойки сетчатки, образованию новых ретинальных разрывов. В связи с этим их своевременное выявление позволяет предпринимать соответствующие меры для предупреждения осложнений.
Известен способ хирургического лечения макулярных разрывов с окрашиванием внутренней пограничной мембраны, включающий выполнение витрэктомии через трехпортовые микродоступы с иссечением задней гиалоидной мембраны, окрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в макулярной области путем подачи эндовитреального красителя краситель марки «Brilliant Blue G через ирригационную канюлю, удаление излишек красителя после экспозиции, пилинг ВПМ путем макулорексиса и окончательную тампонаду сетчатки газовоздушной смесью. Окрашивание ВПМ выполняется вокруг макулярного разрыва, не давая красителю попасть за края разрыва, (патент RU 2531925, 27.10.2014).
Недостатком данного способа является изолированное окрашивание ретинальной поверхности в пределах макулярной зоны.
Известен способ, используемый при хирургическом лечении отслойки сетчатки, заключающийся в выполнении стандартной трехпортовой субтотальной витрэктомии, периферической ретинотомии. Далее выполняется введение ПФОС в полость стекловидного тела сроком на 2-5 дней. Вторым этапом, после удаления ПФОС заполняют витреальную полость стерильным воздухом, вводят 0,1-0,2 мл 0,25% индоцианина зеленого (ИЦЗ) и 1-2 мл ПФОС. После экспозиции красителя в течение 1-2 минут удаляют ПФОС и краситель. Вводят ПФОС до полного тампонирования витреальной полости. Удаляют окрашенные преретинальные слои стекловидного тела и внутреннюю пограничную мембрану (патент RU 2232001, 29.08.2002).
Недостатком данного способа является ограниченное окрашивание эпиретинальных структур. Кроме того, согласно результатам проведенных экспериментальных и клинических исследований, ИЦЗ обладает выраженным токсическим действием в отношении ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и клеток фоторецепторного слоя, что в конечном счете, способствует возникновению атрофических изменений в РПЭ. По этой причине, ИЦЗ не получил широкого распространения и запрещен к применению на территории Российской Федерации (Захаров В.Д., Шкворченко Д.О., Какунина С.А., и др. Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки с пилингом внутренней пограничной мембраны // Практическая медицина.- Том 2. - №. 9 (110). - с. 91-95.; Morales М.-С., Freire V., Asumendi A., et al. Comparative effects of six intraocular vital dyes on retinal pigment epithelial cells // Invest. Ophthalmol. - 2010. - Vol. 21. - P. 6018-6029.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ, при котором, наряду с хирургическими манипуляциями, исследуют поверхность сетчатки после выполнения субтотальной витрэктомии путем введения в полость стекловидного тела в направлении макулярной зоны красителя MembraneBlue-Dual и 1-2 мл перфторорганического соединения (ПФОС). (патент RU 268963, 23.05.2019).
Недостатком данного способа является ограниченное окрашивание эпиретинальных структур в пределах макулярной зоны, в то время как окрашивание эпиретинальных мембран в периферических отделах сетчатки не выполняется, что обусловливает отсутствие достаточной визуализации ретинальных структур на периферии.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка усовершенствованной методики интраоперационного окрашивания и визуализации поверхности сетчатки при интравитреальных хирургических вмешательствах.
Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение возможности и качества исследования поверхности сетчатки с выявлением эпиретинальных мембран, разрывов сетчатки и адгезированных тампонирующих агентов, высокое качество визуализации, в том числе, периферических отделов сетчатки.
Технический результат достигается за счет инъекции в каплю введенного красителя ПФОС в объеме, достаточном для растекания красителя по поверхности сетчатки до уровня зубчатой линии.
В настоящее время, наиболее безопасным, и эффективным ретинальным красителем для визуализации поверхности сетчатки является MembraneBlue-Dual ТМ (DORC International, Zuidland, Нидерланды), не оказывающий токсического действия на ретинальные структуры (Mohr A., Bruinsma М., Oellerich S. et al. International Chromovitrectomy Collaboration. Dyes for eyes: hydrodynamics, biocompatibility and efficacy of 'heavy' (dual) dyes for chromovitrectomy // Ophthalmologica.- 2013.- No. 230 (suppl. 2). - P. 51-58.- DOI: org/10.1159/000353870).
В предлагаемом способе капля ПФОС, введенная в каплю красителя, отталкивает краситель, который при этом равномерно распределяется по периметру ПФОС в виде пояска. Таким способом ПФОС вводится до зубчатой линии при подозрении на наличие патологических изменений в области цилиарного тела.
При использовании в качестве красителя MembraneBlue Dual, мембраны обретают четкую окраску, что позволяет легко отличать их от неокрашенной сетчатки и селективно удалять их. При этом визуализация осуществляется с помощью ксенонового источника с зеленым светофильтром (Retina Today (приложение к журналу), Yannick Le Меr, Ignasi Jurgens, Jeroni Nadal et al., ноябрь/декабрь-2010, с 9-11.). С использованием данного светофильтра, благодаря поглощению коротковолновых лучей, участки окрашенной сетчатки, приобретают темную окраску и на фоне светлой неокрашенной сетчатки, начинают визуализироваться более четко, что особенно принципиально у пациентов с недостаточной интраоперационной визуализацией глазного дна по раду причин, таким как наличие мультифокальной интраокулярной линзы, помутнений роговицы различного генеза, кератэктазий. При окрашивании поверхности сетчатки таким способом достигается высокое качество визуализации периферических отделов сетчатки, с трудом доступных для качественного осмотра без применения контрастирующих агентов и оптимального светофильтра. Повышается качество визуализации патологических ретинальных структур и разрывов.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят витрэктомию или экструзию силиконового масла. В воздушной среде наносят каплю красителя MembraneBlue Dual в объеме 0,1-0,2 мл на область диска зрительного нерва. В каплю красителя инъецируют ПФОС в объеме, необходимом для растекания красителя по поверхности сетчатки до уровня зубчатой линии. Визуализируют окрашенную сетчатку с помощью ксенонового источника с зеленым светофильтром.
Пример 1.
Пациентка М., 57 лет. Диагноз: Правый глаз: Пролиферативная диабетическая ретинопатия, авитрия, диабетический макулярный отек. Эндотампонада силиконовым маслом. Артифакия. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза составила движение руки у лица. Внутриглазное давление составило 20 мм рт. ст. Длительность силиконовой эндотампонады - 5 недель. По данным ОКТ правого глаза: фовеальный профиль деформирован, сетчатка утолщена, на поверхности сетчатки визуализируются плотные эпиретинальные мембраны. Толщина сетчатки в фовеа составляла 351 мкм. При офтальмоскопии, признаков эмульгации СМ не обнаружено. Методика операции: после установки портов 25 G выполнена экструзия силиконового масла, далее проведена замена сбалансированного солевого раствора на воздух. После этого, при визуализации с помощью ксенонового источника с зеленым светофильтром, на «сухом глазу», то есть в воздушной среде, небольшое количество красителя MembraneBlue Dual (D.O.R.C., Нидерланды) в объеме 0,1-0,2 мл нанесли на область ДЗН. Канюлю с ПФОС погрузили в каплю нанесенного красителя и плавно вводили таким образом, чтобы увеличиваясь, капля ПФОС отталкивала краситель, который при этом равномерно распределился по периметру ПФОС в виде пояска. Таким способом ПФОС ввели до зубчатой линии, всего понадобилось 4,5 мл ПФОС. После этого провели оценку поверхности сетчатки. Были обнаружены пролиферативные мембраны в макулярной зоне и на средней периферии сетчатки, способствующие ее деформации. Пролиферативные мембраны были сегментированы и удалены. Операция была закончена воздушной тампонадой. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Достигнуто улучшение зрительных функций. Через 14 дней после операции, МКОЗ составила 0,05. ВГД - 16 мм рт. ст. По данным ОКТ: уменьшение толщины сетчатки в фовеальной зоне на 34 мкм, пара- и перифовеально на 41-53 мкм. Через 3 месяца после операции МКОЗ составился 0,08. При проведении ОКТ зафиксировано уменьшение толщины сетчатки в фовеальной зоне на 63 мкм, пара- и перифовеально на 73-81 мкм.
Пример 2.
Пациентка И., 42 года. Диагноз: Правый глаз: Оперированная отслойка сетчатки, авитрия, эндотампонада СМ. Артифакия. МКОЗ правого глаза составляла 0,1. Величина ВГД 21 мм рт. ст. Длительность эндотампонады СМ составляла 7 недель. При офтальмоскопии, обнаружились единичные признаки эмульгации СМ. Выполнена экструзия СМ, после чего выполнена замена сбалансированного солевого раствора на воздух. Для визуализации использовался ксеноновый источник с янтарным светофильтром. Далее, в воздушной среде, небольшое количество красителя MembraneBlue Dual (D.O.R.C., Нидерланды) в объеме 0,1-0,2 мл нанесли на область ДЗН. Канюля с ПФОС была погружена в каплю нанесенного красителя, ПФОС плавно вводили таким образом, чтобы увеличиваясь, капля ПФОС отталкивала краситель, который при этом равномерно распределился по периметру ПФОС. Таким способом ПФОС ввели до зубчатой линии, всего понадобилось 4 мл ПФОС. После завершения окрашивания, стали доступны для визуализации плотные пролиферативные эпиретинальные мембраны в области ранее выполненной ретинотомии на периферии, которые были удалены в максимально возможном объеме с помощью ретинального пинцета, по краю ретинотомии выполнена дополнительная эндолазеркоагуляция сетчатки. На заключительных этапах операции, витреальная полость была заполнена газом (перфторпропан (C3F8)). С помощью проведенных манипуляций, достигнута полная адаптация сетчатки к подлежащему ретинальному пигментному эпителию. Операция и послеоперационный период без осложнений. Достигнуто улучшение зрительных функций. Через 1 месяц после операции, МКОЗ составила 0,3. Величина ВГД составила 17 мм рт. ст. При проведении офтальмоскопии: сетчатка прилежит во всех отделах, лазеркоагуляты состоятельны. Через 6 месяца после операции: МКОЗ составила 0,4. Значение ВГД- 15 мм. рт.ст. Сетчатка прилежит во всех отделах. Офтальмоскопических признаков пролиферативного процесса не обнаружено.
При выполнении данной методики четко контрастируются не только эпиретинальные структуры, но и ретинальные дефекты, адгезированное силиконовое масло.
Таким образом, способ позволяет улучшить возможности и качество изучения поверхности сетчатки с выявлением эпиретинальных мембран, разрывов сетчатки и адгезированных тампонирующих агентов по всей поверхности сетчатки, включая периферические отделы.