СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА
METHOD OF TREATING CHRONIC APICAL PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, и может быть использовано для лечения хронического апикального периодонтита однокорневых и многокорневых зубов.
Известно, что лечение хронического апикального периодонтита представляет существенные трудности, обусловленные особенностями патогенеза заболевания, а именно: вялотекущим течением хронического воспалительного процесса с периодическими обострениями; выраженными нарушениями в местном иммунитете; формированием значительных по объему дефектов альвеолярной кости в периапикальной зоне, нередко распространяющихся на тело челюсти; замедленным течением регенеративных реакций, завершающихся образованием неполноценного костного регенерата и сохранением прикорневого остаточного дефекта тканей. Повышение заболеваемости встречается у работоспособного населения в возрасте от 25 до 40 лет, а возрасте от 40 лет воспалительный процесс в периодонте является основной причиной удаления зубов более чем у 50%. Опасными для организма человека являются деструктивные формы хронического периодонтита, которые способны вызывать одонтогенные воспаления челюстно-лицевой области, снижать иммунологический статус всего организма и вызывать тяжелое течение заболеваний внутренних органов.
Сложности лечения хронического апикального периодонтита связаны тем, что регенерация деструкции очага происходит после 6-12 месяцев после эндодонтического лечения. Поэтому поиск эффективных способов лечения хронического апикального периодонтита остается актуальным направлением в стоматологии.
Известен способ лечения хронического апикального периодонтита (патент РФ №2627582, опубл. 2017 г.), включающий инструментальную обработку роторными инструментами с расширением апикальной части канала до диаметра не менее 025 по ISO, придание конусности не менее 4%, медикаментозную обработку каналов зуба с пассивной ультразвуковой ирригацией и высушиванием каналов, временную обтурацию каналов гидроксидом кальция с герметизацией под стеклоиономерный цемент, общую медикаментозную терапию, причем медикаментозную обработку проводят 17% раствором этилендиаминтетраацетата и 1,5% раствором гипохлорита натрия, через 12-24 часа после замены гидроокиси кальция на свежую порцию проводят инъекции тромбоцитарной аутоплазмы в мягкие ткани в области свищевого хода при его наличии, подслизисто в переходную складку, поднадкостнично в области проекции верхушек вовлеченных в патологический процесс корней с вестибулярной либо небной, язычной поверхностей, при этом замену гидроксида кальция и инъекцию тромбоцитарной аутоплазмы в корневых каналах проводят однократно либо 2-3 раза с интервалом 7-10 дней, после этого производят обтурацию каналов методом латеральной либо вертикальной конденсации гуттаперчей и силером на основе эпоксидно-аминовых смол.
К недостаткам данного способа можно отнести следующие: длительные сроки лечения и невысокая эффективность, инъекционное введение тромбоцитарной аутоплазмы не обеспечивает воздействия непосредственно на очаг деструкции в области переапикальных тканей, что может приводить к длительному сроку реабилитации, к возникновению рецидива заболевания.
Известен способ лечения хронического периодонтита (патент РФ №2407566), включающий инструментальную, медикаментозную обработку каналов зуба, введение в корневые каналы и очаг деструкции периодонта препарата «КоллапАн-гель» на этапе, предшествующем постоянному пломбированию, причем препарат «КоллапАн-гель» вводят в корневой канал в смеси с основным нитратом висмута в соотношении 1:0,02-0,05, уплотняют материал с помощью эндодонтической насадки для пассивной ирригации ультразвукового аппарата, в течение 5-7 с с амплитудой колебаний 6-10 мкм, затем вносят смесь второй раз на 1,5-2,0 мм меньше длины корневого канала, с условием выведения материала за апекс на 0,5-1,0 мм, при этом контроль осуществляют рентгенологическим путем.
Недостатками данного способа являются следующие: использование нитрата висмута может приводить к возникновению аллергических реакций на компоненты препарата, применение ультразвука с ультразвуковыми инструментами - эндонасадками вызывает вибрацию инструмента и может приводить к поломке фрагмента эндонасадки, к созданию "ступеньки" по ходу корневого канала зуба, что может вызвать повторное инфицирование канала, к возникновению ленточной перфорации с последующими осложнениями и негативным исходом лечения, а также работа ультразвуковой насадки на сухом режиме может приводить к высыханию и кристаллизации вводимого препарата.
В качестве прототипа выбран способ лечения периодонтита (патент РФ №2651768), включающий инструментальную обработку корневого канала зуба, медикаментозную обработку корневого канала зуба 3% раствором гипохлорида натрия и препаратом на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты без расширения апикального отверстия, введение в корневой канал препарата на основе гидроокиси кальция сроком на 10-14 дней, введение в корневой канал зуба после его повторной обработки заапикально аутоплазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами при помощи эндодонтической иглы без бокового среза в количестве от 0,1 мл до 2 мл в зависимости от размера очага периапикальной деструкции, закрытие канала временной пломбой на сутки и последующее обтурирование корневого канала.
Недостатками прототипа являются следующие: длительность лечения за счет трехкратного посещения больным с хроническим апикальным периодонтитом, при введении неактивированной тромбоцитарной аутоплазмы в зоны повреждения кости - кортикальной или губчатой, стимуляция репарации полностью отсутствует, что может быть обусловлено разной адгезивной активностью тромбоцитов на кости, что приводит к снижению лечебного эффекта.
Признаками, совпадающими с существенными признаками заявляемого способа, являются: инструментальная обработка корневого канала зуба, медикаментозная обработка канала 3% раствором гипохлорида натрия и препаратом на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты, введение заапикально в корневой канал аутоплазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами при помощи эндодонтической иглы без бокового среза.
Вышеописанный уровень техники свидетельствует о том, что при лечении хронических периодонтитов проблемой является сокращение сроков лечения, оптимизация репаративного остеогенеза в области очагов периапикальной деструкции костной ткани, уменьшение побочных воспалительных реакций.
Техническим результатом, достигаемым изобретением, является повышение эффективности лечения при сокращении его сроков.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе лечения хронического апикального периодонтита, включающем инструментальную обработку корневого канала зуба, медикаментозную обработку канала 3% раствором гипохлорида натрия и препаратом на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты, введение заапикально в корневой канал аутоплазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами при помощи эндодонтической иглы без бокового среза, согласно изобретению, медикаментозную обработку проводят с расширением апикального отверстия, затем заапикально вводят в корневой канал зуба аутоплазму крови пациента и через три минуты дополнительно заапикально вводят в канал биоактивный гель Коллапан-С с помощью каналонаполнителя, после чего канал высушивают, обтурируют и восстанавливают по терапевтическим показаниям.
Причинно-следственная связь между совокупностью существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом, состоит в следующем: проведение медикаментозной обработки с расширением апикального отверстия и дополнительное введение в очаг периапикальной деструкции кости биоактивного геля Коллапан-С в сочетании с заапикальным введением аутоплазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами, способствует активации тромбоцитарной аутоплазмы в зоны повреждения кости, обеспечивает адгезию тромбоцитов, стимулирует биологически активные вещества, содержащиеся в тромбоцитах, вызывает ускоренную регенерацию костной ткани, позволяет проводить лечение в одно посещение, что значительно сокращает его сроки, способствует ускорению реабилитации больных с хроническим апикальным периодонтитом, а следовательно, повышает эффективность лечения.
Тромбоциты человека хорошо адгезируют на гиалуроновых покрытиях и практически не адгезируют на костных трансплантантах, поэтому не дегранулируют при контакте с костью. При костных дефектах для того, чтобы повысить эффективность лечения с использованием тромбоцитов необходимо обрабатывать кость в области деструкции веществами, способствующими адгезии тромбоцитов - коллагеном или гиалуроновой кислотой, что будет способствовать стимуляции биологически активных веществ из тромбоцитов.
Биоактивный гель Коллапан-С содержит коллоидное серебро -натуральный антисептик, к которому не возникает устойчивых штаммов. Помимо особо чистого гидроксиаппатита и коллагена, активно стимулирующих остеоиндукцию, гель Коллапан-С пролонгированно выделяет коллоидное серебро, которое имеет следующие свойства: широкий антибактериальный спектр действия в отношение патогенной микрофлоры, в том числе, антибиотикоустойчивой, противовирусную и противогрибковую активность, что особенно важно в случае ассоциаций бактериальной, вирусной или грибковой инфекции, выраженное противовоспалительное действие; отсутствие побочного действия, в том числе, аллергическое реакции.
Аутоплазма крови, обогащенная тромбоцитами, в инъекционной форме, которую вводят заапикально, способствует прорастанию капилляров, нормализации гемодинамики и обмена веществ, активации местного иммунитета, укреплению костной ткани и формированию матрикса коллагена и кости.
Сочетанное применение геля Коллапан-С с аутоплазмой крови, обогащенной тромбоцитами за счет синергизма их действия вызывает значительную активизацию репаративной регенерации кости, выраженную в большей степени, чем при использовании геля Коллапан-С и аутоплазмы крови в отдельности.
При одновременном использовании геля Коллапан-С и аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами происходит быстрое восстановление пораженных тканей и их дальнейшее заживление, что позволяет уменьшить негативные реакции и обеспечить стойкий терапевтический эффект
Гель Коллапан-С служит средством локальной доставки тромбоцитов, выделяющихся из тромбоцитов аутологичных факторов роста, которые могут связываться физическими или ковалентными связями с элементами геля Коллапан-С с последующим пролонгированным выделением в костном дефекте. Локально выделяющиеся аутологичные факторы роста, стимулируя адгезию, пролиферацию, дифференцировку клеток предшественников остеобластов, функциональную активность остеобластов и синтез этими клетками внеклеточного матрикса кости, значительно усиливают остеоиндуктивные свойства биокомпазитного материала геля Коллапан-С, ускоряют этапы репаративной регенерации кости.
Проведение одноэтапного лечения периодонтита с учетом патогенетических факторов позволяет сократить его сроки с исключением промежуточных этапов, которые могут продлить лечение от нескольких недель до полугода, позволяет избежать побочных воспалительных реакций и запустить каскад восстановительных процессов.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента при помощи рентгенологического метода уточняют диагноз, топографию корней зуба и их каналов, характеристики переапикального очага деструкции.
Далее проводят обезболивание, препарируют кариозную полость, изолируют исследуемый зуб кофердамом, затем раскрывают полость зуба и создают доступ к корневым каналам, расширяют их устья, удаляют распад пульпы или проводят распломбировку корневых каналов при проведении вторичной эндодонтии.
Затем выполняют поэтапную обработку канала от устья к верхушке, используя инструменты для машинной обработки каналов под контролем апекслокатора. Обрабатывают корневой канал 3% стабилизированным раствором гипохлорида натрия и препаратом на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты с расширением апикального отверстия для препарирования в пределах цементного канала.
Проводят ультразвуковую ирригацию, промывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, проводят контроль чистоты каналов при помощи йодинола, после чего высушивают корневые каналы. Физиологическое сужение расширяют до 30-го размера по шкале ISO и проводят внутриканальную заапикальную инъекцию аутоплазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами при помощи эндодонтической иглы без бокового среза диаметром 0,1 мм. Количество вводимой аутоплазмы зависит от размера очага периапикальной деструкции, и может составлять от 0,1 мл до 0,5 мл.
Далее через три минуты после введения аутоплазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами, дополнительно заапикально вводят в корневой канал зуба биоактивный гель Коллапан-С с помощью каналонаполнителя. Количество вводимого геля может составлять от 0,1 от 0,5 мл в зависимости от размера очага периапикальной деструкции
Затем канал высушивают, обтурируют и лечение заканчивают восстановлением коронковой части зуба по терапевтическим показаниям.
Для получения аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами, у пациента непосредственно перед проведением манипуляции забирают из вены 9 мл крови в пробирки, содержащие антикоагулянт, например, гепарин из расчета 0,05 ЕД на 10 мл крови, а обогащение аутоплазмы крови пациента проводят с помощью центрифугирования.
Кровь фракционируют путем двукратного центрифугирования. В результате первого центрифугирования - 5 минут, при небольшой скорости 3000 об./мин эритроциты отделяются от лейкоцитов, тромбоцитов и бедной тромбоцитами плазмы. На этом этапе получают препарат аутоплазмы с низкой концентрацией тромбоцитов, отделяемый из пробирки шприцом. Для получения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, проводят повторное центрифугирование оставшейся в пробирке крови. Контейнер-пробирку с кровью подвергают повторному центрифугированию в течение 10 минут, при скорости 6000 об/мин в стерильных условиях без открытия контейнера-пробирки до стадии забора обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, которую затем отбирают в шприц и сохраняют стерильной в жидком состоянии до 8 часов.
Лечение хронического апикального периодонтита проводят в одно посещение.
Способ был апробирован у 27 больных с хроническим апикальным периодонтитом. Качество лечения оценивали по показателю оптической плотности - индексу Хаунсфилда, который определяли с помощью дентальной компьютерной томографии, например, на томографе ORTHOPHOS XG 3D, при помощи программы Galileos, оценивали с помощью окна плотности диаметром 3 мм, которое направлялось в область верхушки корня зуба, и ниже периодонтальной щели на 3 мм, по средним значениям, которое автоматически рассчитывалось программой, и выводилось в окно среза томограммы (Сорокин А.П., Герасимова Л.П. Оптическая денситометрия периапикальной области по данным радиовизиографии и дентальной компьютерной томографии. Практическая медицина. 2013; 5(74): 150-153).
Выраженный лечебный эффект достигался у всех больных за счет оптимизации восстановительных реакций без санации пораженных тканей.
Применение способа исключает развитие побочных негативных реакций, связанных с влиянием фармацевтических препаратов. Способ позволяет сократить сроки лечения хронического апикального периодонтита, оптимизировать репаративный остеогенез в области очагов периапикальной деструкции костной ткани.
Способ иллюстирован следующими примерами его выполнения.
Пример 1.
Пациент А., 55 лет. Пациент обратился с жалобами на эстетический дефект в 23 зубе. При снятии пломбы выявлено отсутствие прокладочного материала. По результатам обследования поставлен диагноз - хронический апикальный периодонтит 13 зуба.
Больному было проведено лечение по заявляемому способу. Количество вводимой заапикальной аутоплазмы составило 0,2 мл, биоактивного геля Коллапан-С - 0,2 мл.
До лечения индекс Хаунсфилда составлял: ниже периодонтальной щели на 3 мм - 2211 единиц, в участке деструкции 1033 единиц, через один 6 месяцев составлял 2166 единиц.
Пример 2.
Пациентка Е., 57 лет. Обратилась с целью подготовки к ортопедическому лечению. Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) составил 1,0. По результатам обследования установлен диагноз - хронический гранулирующий периодонтит 34 зуба. Больному было проведено лечение по заявляемому способу. Количество вводимой заапикальной аутоплазмы составило 0,1 мл и биоактивного геля Коллапан-С - 0,1 мл.
До лечения индекс Хаунсфилда соответствовал: ниже периодонтальной щели на 3 мм - 1337 единиц; в участке деструкции 1170 единиц, через полгода - 1327 единиц.
Пример 3. Пациент О., 49 лет, обратился с жалобами на выпадение пломбы поставленной ранее на 16 зуб. ИРОПЗ 1,0. При обследовании установлен диагноз - хронический гранулирующий периодонтит 16 зуба. Больному было проведено лечение по заявляемому способу. Количество вводимой заапикальной аутоплазмы составило 0,4 мл и биоактивного геля Коллапан-С - 0,3 мл.
До лечения индекс Хаунсфилда соответствовал: ниже периодонтальной щели на 3 мм - 1717 единиц; в участке деструкции 1039 единиц, через полгода - 1691 единиц.
Заявляемый способ обеспечивает быстрое купирование воспалительного процесса в очаге деструкции, позволяет проводить лечение в один этап, уменьшает количество отдаленных последствий заболевания и может быть рекомендован для клинической практики.