СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Т3-Т4 N0-+M0
METHOD OF COMBINED TREATMENT OF MUSCULO-INVASIVE BLADDER CANCER T3-T4 N0-+M0

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, урологии, медицинской радиологии.
Описаны различные терапевтические модификации консервативного лечения мышечно-инвазивного инвазивного рака мочевого пузыря, и есть мнение, что сохранение пузыря возможно лишь в отдельных случаях. Протоколы о роли химиотерапии и лучевой терапии считают еще не завершенными, поэтому радикальная цистэктомия является золотым стандартом в лечении инвазивного рака мочевого пузыря.
2
2
2
Известен способ лечения раком мочевого пузыря T3-4N0M0 (Mambrini A, Fiorentini G, Zamagni D, Muttini M, Pennucci С, Caudana R, Cantore M. Intra-arterial chemiotherapy for invasive bladder cancer. J Exp Clin Cancer Res. 2003 Dec; 22(4 Suppl):21-3). Схема лечения заключалась во внутриартериальном введении Доксорубицина 25 мг/м, Цисплатина 40 мг/м, Метотрексата 50 мг/м, каждые 3 недели. Медиана безрецидивной выживаемости составила 8 месяцев (1-17 мес.), медиана общей выживаемости - 22 месяца (2-55 мес.). В результате лечения получено 3 полных ответа, 1 стабилизация заболевания и 1 прогрессирование заболевания. Лечение хорошо переносилось с минимальной гематологической токсичностью и отсутствием какой-либо другой значительной токсичности.
Однако, учитывая небольшую выборку исследования, данные не отличаются высокой достоверностью. Схема химиотерапии по данным национальных рекомендаций 2019 года не входит в стандарты лекарственного лечения рака мочевого пузыря. Так же схема химиотерапии - Доксорубицин, Цисплатин, Метотрексат в сравнении со схемой - Гемцитабин, Цисплатин, обладает выраженной токсичностью.
2
2
Известен способ лечения больных с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря (T1) (Liu Z, Ye Y, Li X, Guo S, Jiang L, Dong P, Li Y, Shi Y, Fan W, Cao Y, Yao K, Qin Z, Han H, Zhou F, Liu Z. The effects of intra-arterial chemotherapy on bladder preservation in patients with T1 stage bladder cancer. World J Urol. 2018 Aug; 36(8):1191-1200). 35 больным была выполнена радикальная цистэктомия; 62 больным провели 2 курса внутриартериальной химиотерапию гемцитабином 800 мг/м + цисплатином 25 мг/м, в 1, 8 и 15 сутки, перерыв между курсами 28 дней; 141 больному выполнено органосохраняющая операция с внутрипузырной химиотерапией. В группе с внутриартериальным введением безрецидивная продолжительность наблюдения достоверно выше в сравнении с другими группами.
Однако, в данном исследовании изучены результаты внутриартериальной химиотерапии при мышечно-неинвазивном раке. В нашем исследовании больные с более тяжелой стадией и меньшей продолжительностью жизни.
Известен способ лечения рака мочевого пузыря (RU 2581946 C2). В первые сутки после проведения трансуретральной резекции мочевого пузыря осуществляют внутрипузырное введение 2000 мг растворенного в 50 мл физиологического раствора гемцитабина концентрацией 40 мг/мл. Одновременно воздействуют на область проекции мочевого пузыря сканирующим магнитным полем индукцией 10 мТл, частотой сигнала от 1 до 150 Гц, меняющейся со скоростью 1 Гц/сек, экспозицией 10 минут, в сочетании с постоянным магнитным полем 20 мТл. После окончания воздействия магнитным полем продолжают экспозицию омагниченного раствора химиопрепарата в положении пациента лежа на правом боку 15 минут, на левом боку 15 минут, на животе 15 минут, на спине 5 минут. Время полной экспозиции химиопрепарата составляет 60 минут.
Однако данный метод технически сложный и неудобный для пациентов и не показывает достоверного улучшения качества жизни больных в послеоперационном периоде.
2
Самым близким является способ лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря неоадъювантной полихимиотерапией с радикальной цистэктомией (Нургалиев Н.С., Арзыкулов Ж.А., Ишкинин Е.И. Неоадъювантная полихимиотерапия с радикальной цистэктомией в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря // Сибирский онкологический журнал. 2016. №4). В исследовании оценивалась эффективность системной неоадъюватной химиотерапии по схеме Гемзар 1000 мг/м2 1-й день, 8-й день + Цисплатин 75 мг/м 1-й день с двухкратным повтором через каждые 21 день. После проведения 2 курсов химиотерапии проводили лучевую терапию с применением мультилифтного коллиматора РОД 2,0 Гр, СОД 40 Гр, 5 фракций в неделю на область мочевого пузыря с 4-х полей на линейных ускорителях электронов «Клинак 600» и «Клинак 2100».
Однако, в данном исследовании химиопрепараты вводились внутривенно, что сопровождалось развитием гематологической и почечно-печеночной токсичности. Концентрация химиопрепарата в опухолевой ткани была снижена так же из-за системного введения. Проведение 2 курсов системной химиотерапии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря недостаточно эффективно и не отражено в клинических рекомендациях.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является улучшение безрецидивной и общей выживаемости больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря Т3-Т4 N0-+M0.
2
2
Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе проводят неоадъюватную химиотерапию по схеме - 75 мг/м 1-й день с повтором через каждые 21 день, гемцитабин - 1000 мг/м 1-й день с повтором через каждые 21 день.
2
Особенностью заявляемого способа является то, что цисплатин вводят поочередно в правую и левую пузырные артерии по 200,0 мл готового раствора со скоростью 3-4 мл/мин, в 1-й день после внутриартериальной химиоинфузии цисплатина выполняют внутривенное введение гемцитабина 1000 мг/м в 1 день с межкурсовым интервалом 21 день на 400 мл физиологического раствора, всего 3 курса.
Способ осуществляют следующим образом.
2
2
Цисплатин вводят внутриартериально в дозе 75 мг/м в 1 день с межкурсовым интервалом 21 день на 400 мл физиологического раствора. Цисплатин вводят поочередно в правую и левую пузырные артерии по 200,0 мл готового раствора со скоростью 3-4 мл/мин. Интервал от первого дня введения до 1-го дня следующего курса - 21 день. После введения Цисплатина в 1-е сутки выполняют внутривенное введение Гемцитабина. Гемцитабин вводят внутривенно 1000 мг/м в 1 день с межкурсовым интервалом 21 день на 400 мл физиологического раствора. Всего 3 курса комбинированного лечения с последующей оценкой эффективности лечения.
Процедура внутриартериального введения Цисплатина.
2
Доступ: по методу Селдингера - пунктируется левая подмышечная артерия (например, через бедренную артерию), устанавливают интродьюсер. Диагностический катетер Vertebral устанавливают по проводнику в устье пузырной артерии бассейна внутренней подвздошной артерии. Для подтверждения селективности установки катетера в зоне интереса выполняют селективную ангиографию. Цисплатин в дозировке 75 мг/м растворяют в 400 мл раствора 0,9% NaCl. Через систему «Инфузомат» выполняют суперселективную химиоинфузию со скоростью 3-4 мл/мин - 200 мл. Далее катетер выводят из внутренней подвздошной артерии и устанавливают по аналогичной методике в контр-латеральную артерию и через систему «Инфузомат» выполняют суперселективную химиоинфузию со скоростью 3-4 мл/мин - 200 мл. После чего катетер и интродюссер удаляют, проводят мануальный гемостаз и давящую асептическую повязку.
Системная химиотерапия в предоперационном периоде улучшает 5-летнюю выживаемость на 5-8% в абсолютном исчислении и на 16% снижает риск смерти. Данные комбинированных исследований показывают, что наилучшие результаты достигаются в подгруппе пациентов с T2b-T3b. Оптимальным следует считать проведение 3-4 циклов XT с использованием платиносодержащих схем (MVAC, GC) при сохранной функции почек (клиренс креатинина > 60 мл/мин) и общем удовлетворительном состоянии. Однако рандомизированных данных о эффективности комбинации внутриартериального и внутривенного введения нет.
Клинический пример.
Пациент К., 58 лет. Диагноз - рак мочевого пузыря III ст. cT3bN0M0. Из анамнеза: считает себя больным с октября 2018 года, когда отметил слабость, головокружение, тошноту, боли в нижних отделах живота. Обращался в частный медицинский центр, выполнено УЗИ органов малого таза - без опухолевого роста. В апреле 2019 года бригадой СМП госпитализирован в урологическое отделение ГБУЗ «ГКБ №31». По данным комплексного обследования выявлен опухоль мочевого пузыря с наличием блока правой почки (расширение лоханки до 41 мм).
С целью определения тактики лечения самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. Выполнена биопсия опухоли мочевого пузыря. Морфологическое исследование № АД 87488-89 от 13.05.2019 г.: Фрагменты слизистой оболочки мочевого пузыря с небольшими комплексами низкодифференцированной уротелиальной карциномы в субэпителиальной основе. Мышечный слой не представлен.
3
При МРТ малого таза с в/в контрастированием от 28.04.2019: на серии МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех плоскостях, визуализируются органы малого таза, до и после внутривенного контрастирования. Мочевой пузырь умеренного наполнения. Стенка мочевого пузыря по задне-правой поверхности неравномерно утолщена до 2,5 см, внутренний и наружный контуры мочевого пузыря на этом уровне неровные, нечеткие Паравезикальная клетчатка по задне-правой поверхности мочевого пузыря неоднородной структуры, с нечеткими, неровными контурами. После внутривенного контрастирования отмечается активное накопление контрастного препарата утолщенной стенкой мочевого пузыря и паравезикальной клетчаткой на этом уровне. Правый мочеточник в нижний трети расширен до 1,1 см, в превизикальном отделе конически сужен, далее на протяжении 2,4 см просвет его не визуализируется. Предстательная железа размерами 3,6×4,3×3,6 см (29 см), асимметрична Контуры предстательной железы четкие и неровные. Зональная архитектоника несколько снижена. MP-структура железы неоднородна за счет аденоматозных изменений в центральной области в виде округлых участков повышения MP-сигнала. В структуре предстательной железы определяются гиперинтенсивные включения на TIFS, вероятно, за счет высокобелкового компонента. Ширина периферической части 0,7-1,2 см. Капсула железы не утолщена, прослеживается четко. Простатическая часть уретры не компремирована. После внутривенного контрастирования предстательная железа накапливает контрастный препарат не равномерно. Семенные пузырьки расположены обычно, умеренного наполнения, асимметричны, MP-сигнал от правых семенных пузырьков снижен, накопление контрастного препарата в области их основания неравномерное Прямая кишка имеет обычное расположение, стенка ее не изменена. Лимфатические узлы в полости малого таза до 1,0 см. Определяются паховые лимфатические узлы, поперечным размером до 1,2 см, однородной структуры, с четкими и ровными контурами. Тазовые венозные сплетения расширены с обеих сторон. В полости малого таза свободной жидкости не определяется. Структура костей таза неоднородная вследствие наличия в них участков жировой дегенерации. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника на уровне L4/S1. В сакральном канале периневральные кисты. Подкожно-жировая клетчатка паховой области и вдоль крестца отечна. Заключение: MP-картина образования мочевого пузыря, с признаками распространения на устье правого мочеточника, паравезикальную клетчатку, нельзя исключить распространение процесса на основание правых семенных пузырьков. MP-картина неоднородного снижения интенсивности MP-сигнала от периферической зоны предстательной железы без распространения за пределы капсулы органа, на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хронического простатита.
3
Консультация магнитно-резонансной томографии забрюшинного пространства и малого таза от 16.05.2019: На представленном исследовании забрюшинного пространства от 03.05.2019 года почки обычной формы и положения, паренхима сохранена, кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена. Патологических образований в паренхиме почек не выявлено. Отмечается расширение чашечек всех групп и лоханки (до 20 мм) правой почки, правый мочеточник до 6 мм. Полостная система левой почки и левый мочеточник не расширены. Измененные забрюшинные лимфоузлы убедительно не определяются. Печень увеличена в размерах (ККР правой доли 177 мм), в визуализируемых отделах без очаговых изменений. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа, надпочечники без особенностей. Жидкости в брюшной полости не выявлено. В скелете на осмотренном уровне без очаговых изменений. На представленном исследовании малого таза от 28.04.2019 года мочевой пузырь хорошего наполнения, отмечается неравномерное утолщение задней и правой боковой стенки тела пузыря за счет инфильтрации, распространяющейся на треугольник Льето, вовлекающей устье правого мочеточника максимальной толщиной до 20 мм, протяженностью в переднезаднем направлении 36 мм, в краниокаудальном - 30 мм, с выходом с паравезикальную клетчатку. Слизистая оболочка мочевого пузыря неравномерно утолщена максимально до 6 мм. Правый мочеточник в нижней трети диаметром 8 мм, левый мочеточник не расширен. Предстательная железа размерами 43×30×28 мм (объемом 19 см), зональная дифференцировка сохранена, без очагов патологического сигнала в режимах Т1 и Т2 (режим ДВИ не представлен). Семенные пузырьки небольших размеров, структурно не изменены. Стенки прямой кишки не утолщены. Лимфоузлы малого таза не увеличены. Жидкости в полости малого таза не выявлено. Кости таза без очаговых изменений. Заключение: МРТ-картина образования мочевого пузыря, правосторонней уретеропиелокаликоэктазии, гепатомегалии.
При сцинтиграфии костей от 16.05.2019 г.: Убедительные признаки вторичного очагового поражения костей не выявлены.
При динамической нефросцинтиграфии от 15.05.2019 г.: Тяжелая степень нарушения паренхиматозно-выделительной функции правой почки. Левая почка с достаточным артериальным притоком, паренхиматозно-выделительная функция не нарушена, отток своевременный, немного неравномерный. Косвенные признаки ХПН отсутствуют.
2
2
Учитывая распространенность опухолевого процесса по данным клинико-инструментальных методов исследования, первым этапом лечения онкологическим консилиум «МНИОИ им. П.А. Герцена» 27.05.2019 г. было рекомендовано выполнение 3 курсов регионарной химиотерапии по схеме GC (Цисплатин 75 мг/м - внутриартериально, Гемцитабин 1000 мг/м - внутривенно) с контрольным обследованием после 3-х курсов и последующим решением вопроса о проведении хирургического вмешательства.
Выполнено 3 курса химиоинфузии в артерии мочевого пузыря Цисплатина 129,75 мг и системное введение Гемцитабина 1730 мг:
-1 курс 05.06.2019 г.;
- 2 курс 26.06.2019 г.;
- 3 курс 17.07.2019 г.
3
При контрольной МРТ малого таза от 09.08.2019: состояние после 3 курсов регионального лечения. Исследование на фоне двигательных артефактов, не тугого наполнения мочевого пузыря. По правой заднебоковой стенке мочевого пузыря в области устья правого мочеточника определяется участок утолщения слизистой, с достаточно четкими неровными контурами, на протяжении до 20 мм, глубиной до 5 мм, с накоплением контрастного препарата при динамическом контрастном усилении. Мышечный слой на уровне образования несколько разрыхлен. Дистальный отдел правого мочеточника расширен до 7 мм. Паравезикальная клетчатка без убедительных признаков инфильтрации. Отмечается расширение сосудистых сплетений малого таза. Предстательная железа размером 33×44×35 мм (26 см). Зональная дифференциация предстательной железы сглажена. В периферической зоне участков подозрительных на неопластический процесс не визуализируется. Структура железы неоднородна за счет фиброзных изменений. Капсула прослеживается на всем протяжении с ровными четкими контурами. Семенные пузырьки не увеличены, содержат умеренное количество секрета. Увеличения регионарных лимфатических узлов и костно-деструктивных изменений на уровне исследования не выявлено. Заключение: Состояние после 3 курсов регионального лечения. MP-картина образования мочевого пузыря, без убедительных признаков инвазии паравезикальной клетчатки. По сравнению с исследованием от 28.04.2019 г. - положительная динамика. MP-признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хронического простатита.
Цистоскопия от 27.08.2019: по правой боковой стенке с переходом на заднюю определяются остаточные следы опухоли (состояние после химиотерапии). Устье левого мочеточника определяется в типичном месте, устье правого мочеточника не определяется.
03.09.2019 г. выполнено хирургическое лечение в объеме радикальной цистэктомии, расширенной тазовой лимфаденэктомии, с пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки.
Гистологическое заключение № АЕ 33343-416 от 03.09.2019: №1 В мочевом пузыре, зоне описанной макроскопически, отмечается карцинома in situ уротелия покрова и гнезд фон Брунна, подлежащие ткани (подслизистая и мышечная оболочки) интактны. Так же отмечаются единичные очаги тяжелой дисплазии и карцинома in situ эпителия уротелиальных желез в простатической части уретры. Морфологическая картина соответствует лечебному патоморфозу 4 степени. В краях резекции мочеточников и уретры с препарата и №2,3 - без опухолевого роста. На фоне стромально-железистой гиперплазии предстательной железы с очагами кистозной атрофии, хронического простатита, в периферической и переходной зонах правой доли, единичные очаги в периферической и переходной зонах левой доли инфильтративный рост ацинарной аденокарциномы с дистрофическими изменениями в части опухолевых клеток, небольшими очагами пери- и интраневрального роста, врастанием в капсулу железы справа, без инвазии за ее пределы. Морфологическая картина соответствует лечебному патоморфозу 1 степени. Семенные пузырьки интактны, негативный хирургический край. В 2 из 4 исследованных лимфатических узлов №5 - метастазы уротелиальной карциномы с интракапсулярным распространением, врастанием в капсулу узла, началом инвазии в окружающую клетчатку в одном из них, также отмечается единичный опухолевый эмбол в лимфатическом сосуде в №7, морфологическая картина может соответствовать лечебному патоморфозу 1 степени. В остальных 46 лимфатических узлах гистиоцитоз синусов, очаговое жировое замещение.
На фоне проведенного химиотерапевтического лечения у пациента выявлен положительный ответ. По данным морфологического исследования после проведенного хирургического лечения в мочевом пузыре зоне, отмечается карцинома in situ уротелия покрова и гнезд фон Брунна, подлежащие ткани (подслизистая и мышечная оболочки) интактны. Так же отмечаются единичные очаги тяжелой дисплазии и карцинома in situ эпителия уротелиальных желез в простатической части уретры. Морфологическая картина соответствует лечебному патоморфозу 4 степени. Однако также у пациента выявлено поражение 2 лимфатических узлов малого таза с картиной лечебного патоморфоза 1 степени. Учитывая вышеуказанное, пациенту рекомендовано проведение 3 курсов адъювантной ПХТ.
Так до неоадъюватного комбинированного лечения при МРТ малого таза от 28.04.2019 года отмечается неравномерное утолщение задней и правой боковой стенки тела пузыря за счет инфильтрации, распространяющейся на треугольник Льето, вовлекающей устье правого мочеточника максимальной толщиной до 20 мм, протяженностью в переднезаднем направлении 36 мм, в краниокаудальном - 30 мм, с выходом с паравезикальную клетчатку. Слизистая оболочка мочевого пузыря неравномерно утолщена максимально до 6 мм. После 3 курсов неоадъюватной комбинированной химиотерапии при контрольном МРТ от 09.08.2019 г. - по правой заднебоковой стенке мочевого пузыря в области устья правого мочеточника определяется участок утолщения слизистой, с достаточно четкими неровными контурами, на протяжении до 20 мм, глубиной до 5 мм, с накоплением контрастного препарата при динамическом контрастном усилении. Мышечный слой на уровне образования несколько разрыхлен. Паравезикальная клетчатка без убедительных признаков инфильтрации. Таким образом отмечается уменьшение размеров опухоли и степени ее инвазии. Данное заключение подтверждено гистологическим исследованием послеоперационного материала - в стенке мочевого пузыря морфологическая картина соответствует лечебному патоморфозу 4 степени.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволило достичь уменьшения размеров опухоли и зоны поражения в полости малого таза, тем самым улучшить радикальность хирургического лечения.