Характеристика факторов риска и клинических проявлений пролапса гениталий у нерожавших женщин

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика факторов риска и клинических проявлений пролапса гениталий у нерожавших женшин

Зиганшин A.M., Кулавский В.А., Ящук А.Г., Масленников А.В., Кулавский Е.В.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа

Цель - выявить основные факторы риска и клинические проявления пролапса гениталий (ПГ) у нерожавших женщин.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование 3448 историй болезни женщин, перенесших оперативное лечение по поводу ПГ, в группу исследования отобрано 10 пациенток с отсутствием родов через естественные родовые пути, у которых в дальнейшем были выявлены факторы риска (ФР), определены клинические проявления и выраженность дисплазии соединительной ткани (ДСТ), рассчитан индекс массы тела, а также выполнено гинекологическое исследование.

Результаты. У нерожавших женщин основными ФР развития ПГ являются ДСТ тяжелой степени, тяжелый физический труд, избыточная масса тела и ожирение в период менопаузы, которые приводят к анатомическим нарушениям и вызывают расстройства функции тазовых органов после 60 лет.

Заключение. Своевременная диагностика и устранение влияния неблагоприятных ФР, а также терапия, направленная на устранение клинических проявлений ДСТ, позволяют снизить вероятность расстройства функции тазовых органов, избежать оперативного лечения и улучшить качество жизни пациенток.

Ключевые слова:

пролапс гениталий, факторы риска, дисплазия соединительной ткани, нерожавшие женщины

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. № 2. С. 58-63.

Статья поступила в редакцию: 06.10.2017. Принята в печать: 25.04.2018.

Characteristics of risk factors and clinical manifestations of the genital prolapse in nulliparous

Ziganshin A.M., Kulavsky V.A., YashchukA.G., MaslennikovA.V., Kulavsky E.V.

Bashkir State Medical University, Ufa

Aim - to identify the main risk factors and clinical manifestations of genital prolapse (GP) in nulliparous women.

Material and methods. A retrospective analysis of 3,448 cases history of women who had undergone operative treatment for GP. Out of them, we were enrolled a group of research - 10 patients without delivery through the natural birth canal. They were surveyed for risk factors of GP, clinical manifestations of GP, severity of connective tissue dysplasia (CTD), body mass index (BMI), gynecological examination.

Results. In nulliparous women, the main risk factor (RF) for the development of GP was severe CTD, overweight and obesity during the menopause, which lead to an anatomical disorders and cause dysfunction of the pelvic organs in women age of 60 and older.

? г

Conclusions. Timely diagnosis and elimination of the RF, as well as therapy targeted at the clinical manifestations of CTD, can reduce the chance of malfunction of pelvic organs, avoid surgical treatment and thereby improve the life quality of this patients.

Keywords:

genital prolapse, risk factors, connective tissue dysplasia, nulliparous women

Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; (2):58-63.

Received: 06.10.2017. Accepted: 25.04.2018.

Пролапс гениталий (ПГ) у женщин - одна из актуальных и нерешенных проблем современной гинекологии. По данным различных авторов, распространенность ПГ в общей популяции варьирует от 4,5 до 30% [1, 2]. Удельный вес ПГ среди гинекологических нозологии в отделениях оперативной гинекологии в России изменяется в диапазоне от 28 до 38,9% [3], а в структуре показаний к плановому оперативному лечению занимает 3-е место после доброкачественных опухолей гениталий и эндоме-триоза [4].

Согласно современным представлениям, среди множества теорий развития и формирования ПГ основными факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на мышечный и связочный аппарат органов малого таза, считаются воздействие физических, генетических и психосоматических факторов, которые изолированно или сочетанно нарушают анатомию и вызывают расстройства функции тазовых органов [3, 4]. По мнению исследователей, состояние тазового дна напрямую зависит от травм, перенесенных в родах, повышения внутрибрюшного давления, особенностей гормонального профиля (снижения эстро-генной насыщенности организма с возрастом) и феноти-пических проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [4, 5]. Неблагоприятные факторы риска (ФР) способны также нарушать деятельность органов и систем, вызывая метаболические нарушения в органах малого таза, что в сочетании с сахарным диабетом, ожирением, сердечнососудистыми заболеваниями может способствовать несостоятельности мышц тазового дна и ПГ [6]. В литературе имеются противоречивые сведения о влиянии на организм неблагоприятных ФР, но результаты Фремингемского исследования свидетельствуют о высокой валидности их влияния на организм.

Принято считать, что курение, диета, депрессия, инфекции мочеполового тракта и физическая нагрузка не являются ФР для недержания мочи, но курение опосредованно способствует возникновению хронического бронхита, приводя к кашлю, который, сопровождаясь систематическим повышением внутрибрюшного давления, в свою очередь приводит к развитию стрессового недержания мочи. Инфекции мочевыводящих путей также могут стать причиной транзи-торного недержания мочи, а в сочетании с атрофическими изменениями, происходящими в менопаузе, многократно повышают риск его развития [6, 7]. Результаты исследований, проведенные по аналогии с Фремингемским исследованием,

где ФР подразделяются на модифицируемые (управляемые) и немодифицируемые (неуправляемые), свидетельствуют о значительном влиянии на организм управляемых ФР -в 97% случаев, в то время как вклад неуправляемых ФР не превышает 30%, но их сочетание может привести к раннему дебюту и прогрессированию заболевания [8].

Важную роль в развитии ПГ играет наследственная предрасположенность, которая проявляется различными клиническими проявлениями ДСТ. По мнению Т.Ю. Смоль-новой и соавт. (2005), клинические признаки ДСТ наблюдаются у 78,8-98,3% пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов [9, 10]. Исследования генетических факторов позволяют объяснить около 30% заболеваемости ПГ [11], при этом отягощенная наследственность повышает риск развития ПГ в 2-3 раза [12, 13]. Исследования значимости наследственного фактора, проведенные А.Г. Ящук (2009), подтвердили высокую частоту ПГ в отдельных семьях и у однояйцовых близнецов [13].

Ряд авторов придерживается точки зрения, что на ПГ влияет гормональный фон. Между тем жизнь всех женщин после 50 лет проходит на фоне синдрома дефицита эстрогенов, но не во всех случаях развиваются клиническая картина и проявления ПГ, хотя частота развития генито-уринарных симптомов, связанных с менопаузой, среди женщин среднего и пожилого возраста способна достигать 50% [16, 17]. Низкий уровень циркулирующих эстрогенов в постменопаузе может сопровождаться как физиологическими (естественными), так и патологическими изменениями в органах малого таза, приводя к различным формам расстройств их функций. Симптомы генитоуринар-ного синдрома могут наблюдаться в мочеполовой системе и проявляться естественным истончением и уменьшением размеров малых половых губ, ретракцией входа во влагалище, инволюцией и потерей эластичности лоскутов девственной плевы с клиническими проявлениями ПГ или без них [18, 19].

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных проблематике ФР ПГ, в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные сведения о ПГ у нерожавших женщин. В работах зарубежных авторов учитываются данные о ПГ у нерожавших женщин лишь в 2-3% случаев [14]. Так, G. Davis и соавт. (2001) описывают клинический случай влияния прыжков с парашютом у молодых, крепких, нерожавших женщин, служащих в воздушно-

десантных войсках, и считают, что чрезмерная нагрузка и постоянные повреждения тазового дна при прыжках с парашютом способны вызывать повреждение нормального фиксирующего аппарата тазовых органов, приводя к развитию ПГ [15]. В целом же проблема остается неизученной.

Цель данного исследования - изучение факторов риска и клинических проявлений ПГ у нерожавших женщин.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе гинекологического отделения ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» и осуществлялось в 2 этапа. На первом (ретроспективном) этапе проведен отбор историй болезни пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу ПГ, на втором (проспективном) - клиническое обследование и оценка степени выраженности ДСТ по классификации Т.Ю. Смольновой. В результате из 17 893 историй болезни женщин, перенесших оперативное лечение с 2010 по 2016 г., выбрано 3448 женщин, перенесших пластические операции, а из них выделено 10 (0,055%) пациенток с отсутствием родов через естественные родовые пути в анамнезе. Возраст женщин, включенных в исследование, колебался от 47 до 75 лет (медиана возраста - 67 лет); в возрасте до 55 лет обследовано - 2 (20%), 56-60 - 1 (10%), 61-70 - 4 (40%), >71 - 3 (30%) пациенток. Степень выраженности ПГ оценивали по классификации POP-Q, степень выраженности ДСТ - по шкале Т.Ю. Смольновой. Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistika для Windows, v. 7,0; Excel 2003) методами описательной статистики и сравнения выборок. Уровень статистической значимости (p) был <0,05.

Результаты

Анализ весоростовых соотношений и оценка индекса массы тела (ИМТ) показали, что нормальный вес (ИМТ <25,0 кг/м2) наблюдался у 2 (20%) пациенток, принявших участие в исследовании, избыточная масса тела (ИМТ от 25,0 до 30,0 кг/м2) была у 4 (40%) пациенток, ожирение I степени (ИМТ от 30 до 35,0 кг/м2) - у 3 (30%), ожирение II степени (ИМТ >35,0 кг/м2) - у 1 (10%) женщины.

По социальному положению женщины имели рабочие специальности в 8 (80%) случаях, служащими были 2 (20%). Высшее образование имели 3 (30%), среднее специальное -7 (70%) женщин. В официальном браке состояли 7 женщин, были одинокими 3. Количество жителей города и села распределилось поровну.

Анализ гинекологического анамнеза выявил, что менархе в 13-15 лет наблюдалось у 5 (50%), до 13 лет у 3 (30%) и старше 15 у 2 (20%) пациенток. 90% женщин отметили начало половой жизни в 23 года, одна - в 38 лет. Начало менопаузы в возрасте 45-50 лет отметили 8 (80%), старше 50 лет -

2 (20%) женщин. Все женщины были прооперированы по поводу различных проявлений несостоятельности тазового дна, в частности у 8 (80%) пациенток наблюдалось цисто-целе, у 7 (70%) - ректоцеле, полное выпадение матки было у 5 (50%), неполное выпадение матки - у 4 (40%), неполное выпадение матки и влагалища - у 3 (30%) пациенток. У большинства женщин отмечались сочетания различных форм проявления ПГ - по 2-3 на 1 женщину.

Жалобы по характеру распределились следующим образом: общие, характерные для различных заболеваний органов, и связанные с ПГ и расстройствами функции тазовых органов. В структуре жалоб, связанных с ПГ, отмечались ощущение инородного тела во влагалище - 40%, дискомфорт в области половых органов - 40%, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области -60%, сухость во влагалище - 70% больных. Общее количество сочетаний жалоб составило 2,1 случай на 1 женщину. Продолжительность заболевания от начала до обращения за хирургической помощью составила минимум 6 лет, максимум - 8 лет. Основной жалобой, побудившей женщин к проведению оперативного лечения, было расстройство мочеиспускания в виде так называемого симптома нижних мочевых путей. Женщины испытывали значительное напряжение при мочеиспускании в 8 (80%) случаях, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и частое мочеиспускание - в 6 (60%), но в качестве наиболее тяжелого расстройства, существенно влияющего на состояние здоровья, все наблюдаемые отметили ноктурию. Количество расстройств мочеиспускания составило по 2,4 случая на 1 пациентку.

Расстройства функции прямой кишки заключались в нарушении моторно-эвакуаторной функции и характеризовались частыми и неэффективными позывами к дефекации у 7 (70%) женщин, длительными запорами - у 6 (60%), затруднением акта дефекации и необходимостью применения пальцевого пособия у 4 (40%) пациенток. Общее количество расстройств функции прямой кишки составило по 1,7 случаев на 1 пациентку. На вопрос об удовлетворенности половой жизнью положительно ответили 20% женщин, не удовлетворены ею 80% пациенток. Неудовлетворенность половой жизнью связывали с отсутствием сексуального партнера (супруга), различными соматическими заболеваниями и возрастом. Следует отметить, что жалобы у пациенток появились задолго до обращения за хирургической помощью, продолжительность жалоб составила минимуму 8 лет, максимум - 13 лет.

Определение дефектов соединительной ткани по классификации Т.Ю. Смольновой (2003) выявило проявления малых, больших и тяжелых форм ДСТ более чем у 70% обследуемых женщин. Со стороны опорно-двигательного аппарата сколиотическая осанка и сколиоз отмечены у 5 (50%), синдром гипермобильности суставов - у 3 (30%) пациенток. Расстройства нервной системы проявлялись в виде вегетативной дисфункции у 3 (30%), вестибулярных расстройств - у 2 (20%) женщин, принявших участие в исследовании. Более половины женщин страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь имелась у 6 (60%), нарушения зрения в виде

астигматизма, миопии различной степени и близорукости имели 80% пациенток. Из тяжелых проявлений ДСТ были выявлены грыжа передней брюшной стенки, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей, хирургическое лечение геморроя в анамнезе - по 1 случаю. Общее количество сочетаний признаков ДСТ составило по 9,4 признаков на 1 женщину.

Оценка структуры перенесенных гинекологических заболеваний выявила атрофический кольпит - у 80%, дисплазию эпителия шейки матки у 70%, опухоли яичников - у 30% женщин, принявших участие в исследовании. Лишь 2 женщины указали на наличие в анамнезе беременности - эктопической или завершенной самопроизвольным абортом. Структура соматических заболеваний у нерожавших женщин с ПГ представлена в таблице.

Изучение наследственных ФР для выявления генетической предрасположенности выявило, что у 2 женщин в исследуемой группе матери и бабушки перенесли оперативное лечение по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов.

Анализ роли физической активности выявил, что пациентки в 9 случаях отмечали влияние тяжелого физического труда и только в 1 случае пациентка вела малоподвижный образ жизни.

Обсуждение

В результате исследования было установлено, что чаще всего в группе нерожавших женщин с ПГ встречались следующие ФР: тяжелые проявления ДСТ, тяжелый физический труд, избыточная масса тела и ожирение, возраст старше 60 лет. Указанные ФР приводят к нарушению анатомической целостности тазовых органов и вызывают дисфункциональные расстройства органов малого таза. Следует отметить, что у женщин данной группы наблюдалась высокая частота заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь), хронических воспалительных заболеваний (цистит, хронический бронхит) и нарушений моторной функции тазовых органов (запоры, геморрой,

Соматические заболевания у нерожавших женщин с пролапсом гениталий

Заболевание 1 Абс.

Гипертоническая болезнь 8

Цистит 5

Хронический бронхит 4

Запоры 4

Геморрой 4

Катаракта 3 (30)%

Недержание мочи 3

Желчнокаменная болезнь 2

Остеохондроз 2

Протезирование суставов 1

Хронический пиелонефрит 1

Пневмония рецидивирующая 1

Количество сочетаний составило по 2,8 случаев на 1 женщину

недержания мочи), а также неудовлетворенность в сексуальной жизни (сухость во влагалище, диспареуния). Выявление неблагоприятных ФР у женщин, имеющих дефекты соединительной ткани, позволяет выделить группы риска по развитию ПГ для проведения первичной профилактики заболевания и устранения модифицируемых ФР, таких как тяжелый физический труд, избыточная масса тела и ожирение.

Заключение

Факторами риска ПГ у нерожавших женщин являются тяжелые проявления ДСТ, избыточный вес, тяжелый физический труд и возраст старше 60 лет. Характерная особенность таких пациенток - широкая распространенность экстрагени-тальной патологии. Своевременная диагностика, устранение влияния модифицируемых неблагоприятных ФР у пациенток с высоким риском развития ПГ позволит снизить частоту встречаемости расстройств функции тазовых органов и избежать оперативного лечения, улучшив их качество жизни.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России (Уфа):

Зиганшин Айдар Миндиярович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Института дополнительного профессионального образования Е-таН: Zigaidar@yandex.ru

Кулавский Василий Агеевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Института дополнительного профессионального образования Е-таН: v.a.kuLavsky@maiL.ru

Ящук Альфия Галимовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 E-maiL: aLfiya_gaLimovna@maiL.ru

Масленников Антон Васильевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 E-maiL: mas-anton@yandex.ru

Кулавский Евгений Васильевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Института дополнительного профессионального образования E-maiL: v.a.kuLavsky@maiL.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. (ред.). Гинекология : национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1150 с.

2. Камоева С.В., Савченко Т.Н., Иванова А.В., Абаева Х.А. Современные генетические аспекты пролапса тазовых органов у женщин // Акуш., гин. и репродукция. 2013. № 1. С. 17-21.

3. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 432 с.

4. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Зубова Е.С., Сибряева В.А. и др. Пролапс гениталий // Рос. вест. акуш.-гин. 2017. № 1. С. 37-45.

5. Кулавский В.А., Зиганшин А.М., Кулавский Е.В. Несостоятельность мышц тазового дна // Мать и дитя в Кузбассе. 2012. № 3. С. 8-14.

6. Кулавский В.А., Зиганшин А.М. Влияние неблагоприятных факторов образа жизни на развитие несостоятельности мышц тазового дна и пролапса тазовых органов // Рос. вест. акуш.-гин. 2009. № 4. С. 36-41.

7. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 480 с.

8. Зиганшин А.М., Кулавский В.А. Метод прогнозирования факторов риска развития пролапса тазовых органов // Таврический мед.-биол. вестн. 2016. № 2. С. 65-69.

9. Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Ляшко Е.С. Синдром дисплазии соединительной ткани в акушерстве и гинекологии // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2005. 257 с.

10. Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Ляшко Е.С. Ассоциированная патология органов малого таза и тазового дна у больных с дисплазией соединительной ткани // Материалы 1-й Всерос. науч.-практ. конф. Омск, 2005. С. 83.

REFERENCES

1. Kulakov V.I., Manuhin I.B., Savel'eva G.M. Gynecology. National guidelines on gynecology. Moscow: GEOTAR-Media, 2009: 1150 p.

2. Kamoeva S.V., Savchenko T.N., Ivanova A.V., Abaeva H.A. Modern genetic aspects of pelvic organ prolapse. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya [Obstetrics, Gynecology and Reproduction]. 2013;

3. Savel'eva G.M., Breusenko V.G. Gynecology. Moscow: GEOTAR-Media, 2012: 432 p.

4. Buyanova S.N., Shhukina N.A., Zubova E.S., Sibryaeva V.A., et al. Genital prolapse. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetritian-Gynecologist]. 2017;

5. Kulavskiy V.A., Ziganshin A.M., Kulavskiy E.V. Inconsistency of muscles of a pelvic floor. Mat' i ditya v Kuzbasse [Mother and Child in Kuzbass]. 2012;

6. Kulavskiy V.A., Ziganshin A.M. The influence of unfavorable lifestyle factors on the development of the incompetence of pelvic floor muscles and prolapse of pelvic organs. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetritian-Gynecologist]. 2009;

7. Alyaev Ju.G., Glybochko P.V., Pushkar' D.Ju. Urology. Russian clinical guidelines. Moscow: GEOTAR-Media, 2015: 480 p.

11. Ящук А.Г. Научное обоснование и реализация лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин с пролапсом гениталий (клинико-генетические аспекты) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009.

12. Lince S.L., van Kempen L.C., Vierhout M.E., Kluivers K.B. A systematic review of clinical studies on hereditary factors in pelvic organ prolapsed // Int. Urogynecol. J. 2012. Vol. 23, N 10. P. 1327-1336.

13. Смольнова Т.Ю., Савельев С.В., Буянова С.Н., Титченко Л.И. и др. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин // Клин. мед. 2003. № 8. С. 42-48.

14. Pierce C.B., Hallock J.L., Blomquist J.L., Handa V.L. Longitudinal changes in pelvic organ support among parous women. // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2012. Vol. 4. P. 227-232.

15. Weber A.M., Abrams P., Brubaker L., Cundiff G. et al. The standardization of terminology for researchers in female pelvic floor disorders // Int. Urogynaecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001. Vol. 3. P. 178-186.

16. Балан В.Е., Ковалева Л.А. Урогенитальные расстройства в климактерии, особенности лечения // Гинекология. 2014. № 1. С. 81-84.

17. Кулавский В.А., Кулавский Е.В., Зиганшин А.М. Хирургическая менопауза у женщин репродуктивного возраста // Акуш., гин. и репродукция. 2016. № 4. С. 105-113.

18. Балан В.Е. Клиническая картина, диагностика и лечение вагинальной атрофии в климактерии // Гинекология. 2009. № 2. С. 26-29.

19. Сметник В.П. Генитоуринарный менопаузальный синдром: новый термин, обоснование и дискуссия // Акуш. и гин. 2016. № 4. С. 7-20.

20. Аполихина И.А., Дикке Г.Б., Кочев Д.М. Современная лечебно-профилактическая тактика при опущении выпадении половых органов у женщин. Знания и практические навыки врачей // Акуш. и гин. 2014. № 10. С. 104-110.

8. Ziganshin A.M., Kulavskiy V.A. Method for predicting risk factors for pelvic prolapse. Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik [Tavric Medical and Biological Herald]. 2016;

9. Kulakov V.I., Adamyan L.V., et al. Modern technologies in the diagnosis and treatment of gynecological diseases. Moscow, 2005: 257 p.

10. Smolnova T. Ju., Adamyan L. V., Lyashko E. S. Associated pathology of pelvic organs and pelvic floor in patients with connective tissue dysplasia. In: Materialy 1-y Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii [Proceedings of the 1st All-Russian Scientific-Practical Conference]. Omsk, 2005: 83.

11. Yaschuk A.G. Scientific substantiation and implementation of therapeutic and rehabilitation measures of women with genital prolapse

12. Lince S.L., van Kempen L.C., Vierhout M.E., Kluivers K.B. A systematic review of clinical studies onn hereditary factors in pelvic organ prolapsed. Int Urogynecol J. 2012; 23 (10): 1327-36.

13. Smolnova T.Ju., Savelev S.V., Buyanova S.N., Titchenko L.I., et al. Phenotypic symptom complex of connective tissue dysplasia in females. Klinicheskaya meditsina [Clinical Medicine]. 2003;

14. Pierce C.B., Hallock J.L., Blomquist J.L., Handa V.L. Longitudinal changes in pelvic organ support among parous women. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2012; 4: 227-32.

15. Weber A.M., Abrams P., Brubaker L., Cundiff G., et al. The standardization of terminology for researchers in female pelvic floor disorders. Int Urogynaecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 3: 178-86.

16. Balan V.E., Kovaleva L.A. Urogenital disorders in menopause, treatment features. Ginekologiya [Gynecology]. 2014;

17. Kulavskiy V.A., Kulavskiy E.V., Ziganshin A.M. Surgical menopause in women of reproductive age. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya [Obstetrics, Gynecology and Reproduction]. 2016;

18. Balan V.E. The clinical manifestations, diagnosis and treatment of vaginal atrophy in menopause. Ginekologiya [Gynecology]. 2009;

19. Cmetnik V.P. Genitourinary menopausal syndrome: a new term, rationale and discussion. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2016;

20. Apolihina I.A., Dikke G.B., Kochev D.M. Modern therapeutic and preventive tactics in the omission of genital prolapse in women. Knowledge and practical skills of doctors. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2014;