СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ОБЪЕМА ГЕМИТОРАКСА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЛЕГКОГО
METHOD OF CORRECTION VOLUME OF HEMITHORAX AFTER RESECTION OF UPPER PARTS OF LUNGS

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при резекции верхних отделов легкого по поводу распространенного туберкулеза, рака и других заболеваний и патологических состояний для одномоментной коррекции объема гемиторакса.
Проблема послеоперационных осложнений после резекции легких остается актуальной. Летальность после резекции легкого в объеме лобэктомии составляет 2-3% [Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. «Гоэтар-медиа». - Москва. - 2007. - 506 с.].
Одним из факторов развития осложнений является несоответствие между объемами полости гемиторакса и остающейся легочной ткани. Вследствие фиброзно-склеротических изменений легочная ткань не способна заполнить возникшее пострезекционное пространство, а длительное существование свободной плевральной полости ведет к ее инфицированию, что, в свою очередь, способствует возникновению и формированию бронхиальных свищей.
Другим фактором является резкое или чрезмерное растяжение сохраненной легочной паренхимы. Расправляясь, оставшиеся отделы легкого растягиваются до объема целого легкого, стремясь заполнить место резецированной части. Механическое растяжение альвеол сохраненной легочной ткани ведет к потере их эластичности, препятствует полноценному выходу углекислоты и создает в бронхиальной системе ее депо, постоянно раздражающей дыхательный центр. Возникает гипервентиляция, способствующая еще большему напряжению альвеол оставшейся легочной паренхимы и развитию эмфиземы. [Богуш Л.К., Калиничев Г.А. Корригирующие операции при резекции легких. «Сабчота Сакартвело» Тбилиси - 1979 г. - 122 с.].
В настоящее время единственным способом коррекции объема гемиторакса в сторону его уменьшения после резекции легких является торакопластика, которая производится в предварительном, последовательном или одномоментном с резекцией легкого вариантах.
Наиболее предпочтительным является одномоментное выполнение резекции легкого и торакопластики.
Известен способ коррекции гемиторакса после резекции легкого [Стойко Н.Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза. Медгиз - 1949 г. - 269 с.], включающий одноэтапное выполнение резекции легкого и торакопластики. Операцию проводят преимущественно в случаях распространенных туберкулезных поражений с целью предотвращения формирования остаточной плевральной полости, быстрой ее облитерации и, таким образом, предупреждения возникновения бронхиального свища и эмпиемы, реактивации туберкулеза, а также максимального сохранения дыхательных функциональных резервов больного.
Недостатками экстраплевральной корригирующей торакопластики являются:
необходимость выполнения травматичного задне-бокового оперативного доступа;
невозможность удаления первого и второго ребер без резекции нижележащих, из-за чего нередко возникает необходимость декостации грудной стенки большего объема, чем это требуется для коррекции;
выраженный болевой синдром, возникающий после резекции ребер;
длительная флотация грудной стенки при дыхании и кашле (до двух и более месяцев), ведущая к затруднению откашливания, и, следственно, повышению риска ателектаза легкого и пневмонии;
грубая деформация грудной клетки после операции, ведущая у части больных к нарушению функции плечевого пояса;
косметический дефект из-за деформации грудной клетки:
большая кровопотеря во время резекции ребер;
при интраплевральном варианте торакопластики - большая послеоперационная кровопотеря по дренажам.
В качестве ближайшего аналога принят способ коррекции гемиторакса после резекции верхних отделов легкого путем экстраплеврального пневмолиза, выполняемый одномоментно с резекцией легкого, в виде создания плеврального тента [Miscall L., Duffy R.W., Nolan R.B., Klopstock R. The pleural tent as a simultaneous tailoring procedure in combination with pulmonary resection. - Am. Rew. Tuberc. - 1956. - №73. - p.831-52].
Способ заключается в том, что после верхней лобэктомии или комбинированной резекции от верхней границы торакотомной раны плевру выделяют до внутригрудной фасции и в этом слое до верхушки плевральной полости. Свободный край плевры подшивают в своей средней части к межреберной мышце в зоне торакотомной раны, создавая таким образом выше ее экстраплевральную полость. При этом фиксируют тент к культе бронха или легочной ткани, поддерживая в экстраплевральной полости пневмоторакс, или рассчитывают на последующее заполнение ее экссудатом и дальнейшую медленную облитерацию.
Однако известный способ не получил широкого распространения.
По мнению Богуша Л.К. и Калиничева Г.А. [Богуш Л.К., Калиничев Г.А. Корригирующие операции при резекции легких. «Сабчота Сакартвело» Тбилиси - 1979 г. - 122 с.], создание «навеса» из париетальной плевры (париетального пневмолиза) не нашло широкого распространения из-за паллиативности эффекта.
Технология выполнения операции не дает возможности герметично отграничить экстраплевральную полость от полости плевры. Экссудат из нее в первое время после операции неизбежно вытекает в плевральную полость. При раннем развитии инфекции в одной из полостей сохраняется высокая опасность ее распространения в соседнюю.
Известный способ не позволяет использовать технологию заполнения экстраплевральной полости жидкой или гелеобразной пломбировочной массой из-за риска ее миграции в плевральную полость. Использование плотного пломбировочного материала даже самой незначительной массы также имеет высокий риск миграции, поскольку швы на тонкой плевре не могут выдержать даже небольшой нагрузки и прорезываются.
Задачей изобретения является создание способа одномоментной коррекции объема гемиторакса после резекции верхних отделов легкого, позволяющего получить оптимальный клинический результат при минимальной травматичности операции и уменьшение риска послеоперационных осложнений.
Сущность изобретения состоит в том, что способ коррекции объема гемиторакса после резекции верхних отделов легкого характеризуется тем, что боковую торакотомию выполняют из одного кожного разреза в пятом межреберье без резекции ребер, выделение легкого из плевральных сращений проводят в интраплевральном слое, избегая повреждения париетальной плевры и внутригрудной фасции в проекции купола, выполняют резекцию легкого, после раздувания резецированного легкого определяют площадь и локализацию экстраплеврального пневмолиза, препарируют из верхнего края раны кожно-поджкожный лоскут: кожу и подкожную клетчатку из верхнего края раны остро отделяют от зубчатых мышц краниально до уровня третьего межреберья, на котором после отведения лоскута кверху расслаивают зубчатые мышцы вдоль волокон на протяжении 4 см, затем порционно рассекают межреберные мышцы до внутригрудной фасции на протяжении 4 см, в третьем межреберье устанавливают троакар, через который вводят торакоскоп с оптикой и подключенной видеокамерой, плевру и внутригрудную фасцию отслаивают в экстрафасциальном слое от внутренней поверхности грудной клетки в пределах намеченного объема без повреждения ее целостности под двойным визуальным контролем - через стандартную торакотомию изнутри плевральной полости и снаружи - через видеоторакоскоп, после выполнения гемостаза под контролем видеоторакоскопии в экстраплевральную полость через отдельный прокол в третьем межреберье вводят микроирригатор для последующей эвакуации экссудата и введения антибиотиков, образовавшуюся полость заполняют пломбировочным материалом необходимой консистенции, зубчатую мышцу герметично ушивают, плевральную полость дренируют и ушивают.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ менее травматичен по сравнению с известными, он не требует дополнительного разреза кожи, резекции ребер и травмы надкостницы, рассечения и ушивания париетальной плевры.
Способ является высокоэффективным, поскольку позволяет добиться более значительного уменьшения объема гемиторакса и более безопасно достичь герметичного разъединения плевральной и экстраплевральной полостей, что исключает распространение инфекции из одной полости в другую, а также миграцию пломбирующего материала и экссудата из экстраплевральной полости в плевральную. Это не только уменьшает риск послеоперационных осложнений, но и позволяет создать коллапс легкого большей степени. Двойной визуальный контроль с использованием видеоторакоскопии улучшает качество гемостаза, значительно уменьшает риск повреждения сосудов средостения.
В целом у больных наблюдается более гладкое и менее тяжелое течение послеоперационного периода, более ранняя и полная функциональная реабилитация.
Все это приводит к улучшению качества и увеличению продолжительности жизни оперированных пациентов.
Способ имеет широкие функциональные возможности, он может быть использован при резекции верхних отделов легкого по поводу распространенного туберкулеза, рака легкого и других заболеваний.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами принципиально новой технологии уменьшения объема гемиторакса одномоментно с резекцией легкого, обеспечивающей возможность заполнения экстраплевральной полости пломбировочным материалом оптимальной консистенции.
Проведение менее травматичной операции без резекции ребер обеспечивается тем, что выполнение резекции легкого осуществляют интраплеврально через доступ в пятом межреберье, а формирование экстраплевральной полости путем пневмолиза - через третье межреберье, что позволяет получить экстраплевральную полость, изолированную от плевральной полости с сохраненной париетальной плеврой и внутригрудной фасцией.
При этом отслойку париетальной плевры и внутригрудной фасции проводят в экстрафасциальном слое под двойным визуальным контролем: через стандартную торакотомию изнутри плевральной полости и снаружи - через видеоторакоскоп, введенный в разрез третьего межреберья. В известном способе для контроля за выполнением пневмолиза требуется расширенный оперативный доступ и резекция ребер.
Наличие герметичной экстраплевральной полости позволяет использовать пломбировочный материал любой оптимальной степени вязкости без риска миграции его в плевральную полость и связанных с этим осложнений.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под интубационным наркозом, в положении пациента лежа на здоровом боку. Боковую торакотомию выполняют из одного стандартного кожного разреза в пятом межреберье без резекции ребер. Выделение легкого из плевральных сращений проводят в интраплевральном слое, избегая повреждения париетальной плевры и внутригрудной фасции в проекции купола.
Выполняют резекцию верхних отделов легкого.
После раздувания резецированного легкого определяют степень несоответствия его объема с объемом плевральной полости и определяют необходимую площадь и локализацию экстраплеврального пневмолиза.
Препарируют из верхнего края раны кожно-подкожный лоскут. Кожу и подкожную клетчатку из верхнего края раны остро отделяют от зубчатых мышц краниально до уровня третьего межреберья. На этом уровне после отведения лоскута кверху расслаивают зубчатые мышцы вдоль волокон на протяжении 4 см над третьим межреберьем. Затем порционно рассекают межреберные мышцы до внутригрудной фасции на протяжении 4 см.
В третьем межреберье тупым путем или через разрез длиной 1 см устанавливают троакар, через который вводят торакоскоп с оптикой и подключенной видеокамерой.
Плевру и внутригрудную фасцию отслаивают в экстрафасциальном слое от внутренней поверхности грудной клетки в пределах намеченного объема без повреждения ее целостности. Отслойку проводят под двойным визуальным контролем: через стандартную торакотомию изнутри плевральной полости и через видеоторакоскоп, введенный снаружи в разрез третьего межреберья.
После выполнения гемостаза под контролем видеоторакоскопии в экстраплевральную полость через отдельный прокол в третьем межреберье по среднеключичной линии вводят микроирригатор для последующей эвакуации экссудата и введения антибиотиков.
Образовавшуюся полость заполняют пломбировочным материалом.
Зубчатую мышцу, расслоенную над третьим межреберьем, герметично ушивают. Плевральную полость дренируют и ушивают по общепринятой методике.
Предлагаемый способ использован в ГУ ЦНИИТ РАМП. Всего прооперировано 10 пациентов (добровольцев) в возрасте от 17 до 35 лет по поводу распространенного туберкулеза.
Послеоперационных осложнений и прогрессирования процесса не установлено ни в одном из случаев. У всех больных отмечено раннее расправление легкого.
Послеоперационной летальности не было.
Пример. Больной Ч. 26 лет, находился на лечении в первом хирургическом отделении ГУ ЦНИИТ РАМН с 31.01.2008 г. Клинический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость к основным антибактериальным препаратам. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность 2-ой степени.
Рентгенологически: в верхней доле правого легкого (S1, S2, S3) и S1-2, S3 левого легкого сформированные фиброзные каверны и бронхоэктазы. Множественные очаги бронхогенной диссеминции в верхних долях, средней доле и S6 справа (Фиг.1, 2).
29.04.2008 г. выполнена операция - видеоассистентторакоскопическая (ВАТС) резекция S1-2, S3 слева по известной методике. Учитывая значительный объем резекции 26.05.07, выполнена ВАТС-отсроченная трехреберная экстраплевральная торакопластика слева. Послеоперационный период протекал без осложнений.
26.06.08 выполнена ВАТС - верхняя билобэктомия справа с резекцией части S6 и экстраплевральным пневмолизом справа с пломбировкой коллагеном по предлагаемому способу.
В положении больного лежа на правом боку произведена боковая торакотомия в пятом межреберье справа. Под контролем видеоторакоскопии легкое выделено из тотальных плотных плевральных сращений в интраплевральном слое. Сосуды верхней и нижней долей последовательно выделены, лигированы и пересечены. Бронхи верхней доли и средней доли изолированно прошиты аппаратом УО - 40 и пересечены. После прошивания легочной ткани по границе с нижней долей отсечены и удалены верхние доли и край шестого сегмента нижней доли. В оставшихся отделах нижней доли имелись множественные туберкулезные очаги, оставшаяся часть легкого при раздувании не заполняла плевральную полость.
Кожа и подкожная клетчатка верхнего края раны отпрепарированы кверху до уровня третьего межреберья. Зубчатая мышца в проекции третьего межреберья расслоена вдоль волокон на протяжении 4 см. Межреберные мышцы третьего межреберья рассечены до внутригрудной фасции на протяжении 4 см. Плевра и внутригрудная фасция отслоена в экстрафасциальном слое от внутренней поверхности грудной клетки под контролем видеоторакоскопа от четвертого ребра до купола плевры без вскрытия плевральной полости.
В экстраплевральную полость через отдельный прокол в третьем межреберье по среднеключичной линии введен микроирригатор.
Экстраплевральная полость заполнена четырьмя пластинами структурированного коллагена. Зубчатая мышца в проекции третьего межреберья герметично ушита. Плевральная полость дренирована и ушита по общепринятой методике.
Длительность операции составила 160 минут. При минимальной операционной травме кровопотеря составила 35 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Легкое расправилось, полностью заполнив плевральную полость уже в первые сутки после операции, что подтверждает рентгенограмма (Фиг.3).
Как видно на изображении, левый гемиторакс уменьшен за счет трехреберной торакопластики в меньшей степени, чем правый, оптимизация объема которого достигнута за счет экстраплеврального пневмолиза по предлагаемому способу с пломбировкой структурированным коллагеном.
Таким образом, больному с распространенным двухсторонним деструктивным туберкулезом применены последовательно две резекции легких с различными методами коррекции объема гемиторакса, в результате которых достигнут полный клинический эффект - больной абациллирован и деструкции в легких нет. Сравнение двух методов на одном и том же пациенте, оперированном одной и той же хирургической бригадой, демонстрирует достижение более выраженного клинического эффекта при минимальном травматизме операции, выполненной по предлагаемому способу.
Общая продолжительность двух операций резекции с торакопластикой по известному способу слева составила суммарно 320 мин, а кровопотеря 85 мл, что превысило соответствующие показатели операции с экстраплевральным пневмолизом по предлагаемому способу справа в 2 и 2,4 раза.
Значительно менее выраженным проявился болевой синдром после резекции с экстраплевральным пневмолизом, что потребовало меньшего количества обезболивающих препаратов, вводимых в организм больного.