СПОСОБ СВОБОДНОЙ ОТСРОЧЕННОЙ ПЛАСТИКИ КОЖНЫМ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ОТСЛОЙКАХ КОЖИ
METHOD OF FREE DELAYED PLASTY OF SKIN AUTOGRAFTS IN TRAUMATIC SKIN DETACHMENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при выполнении кожной аутопластики.
24.11.2019 г. будет 150 лет, как Жак Реверден произвел первую свободную пересадку кожи - размером 3 на 4 мм на гранулирующую рану. За этот период времени разработаны различные виды свободной пересадки кожи на раны различного генеза. Общепризнано, что полнослойный свободный кожный аутотрансплантат превосходит по своим качествам расщепленный (Золтон Я. Пересадка кожи. - Будапешт, 1984. - 304 с.). Ученик Ревердена, российский хирург Ю.Ю. Джанелидзе, писал: «Тонкие трансплантаты имеют преимущества: быстро заживает донорский участок; легко взять больших размеров; почти всегда приживается. Недостатками пластики тонкими трансплантатами являются: косметически неполноценен; сморщивается; в некоторых местах не может обеспечить защиту подлежащих тканей».
Толстые (полнослойные) трансплантаты имеют преимущества: косметический эффект превосходит получаемый тонким трансплантатом; по виду весьма близок к нормальной коже; склонность к контрактуре минимальная; пересаженная на всю толщу кожа служит достаточной защитой для подлежащих тканей, не происходит спаивание пересаженного трансплантата с костью, что делает возможным выполнение реконструктивных операций на костной ткани, без угрозы некроза реплантированного кожного трансплантата.
До настоящего времени в клинической практике при травматической отслойке кожи применяют пластику полнослойным (толстым) свободным, трансплантатом по Красовитову, который является аналогом нашего изобретения (Красовитов В.М. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи / В.М. Красовитов. - Краснодарское краевое книгоиздательство. - Краснодар, 1947. - 87 с.).
Технология хирургического вмешательства - пластики полнослойным кожным лоскутом по Красовитову состоит в том, что только в первые сутки после получения травмы, отслоенный в момент травмы полнослойный кожный лоскут отсекают на границе с неповрежденными тканями, выполняют первичную хирургическую обработку травматической раны на месте сформировавшегося дефекта кожи с тщательным иссечением жировой ткани и туалетом раны с растворами антисептиков, после чего выполняют иссечение жировой ткани на трансплантате и туалет его растворами антисептиков, следующим этапом производят дренажные проколы трансплантата с помощью скальпеля на всю толщину в шахматном порядке, дренажные отверстия в трансплантате располагаются на расстоянии 2,0-2,5 см, после чего трансплантат реплантируют на донорский участок, фиксируя его по границе неповрежденных тканей швами.
Основным недостатком пластики толстым трансплантатом по Красовитову является:
- невозможность выполнить пластику по Красовитову у больных в состоянии травматического шока из-за длительности и травматичности хирургического вмешательства - операция может привести к декомпенсации состояния пациента и летальному исходу;
- невозможность выполнить пластику по Красовитову пациентам не только с травматической отслойкой кожи, но и размозжением мышечной ткани, что характерно для тяжелых открытых переломов конечностей, трансплантация кожи на некротизированные мышцы неизбежно приводит к его некрозу трансплантата.
- небольшими шансами приживления толстого трансплантата у травматологических больных (Джанелидзе Ю.Ю. Свободная пересадка кожи. - Медгиз. - М., 1952. - 70 с.).
Неудачи при пластике полнослойным кожным лоскутом обусловлены плохо кровоснабжаемой быстро некротизирующейся жировой тканью, инфекцией, плохим кровоснабжение раневого ложа (Красовитов В.М. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи / В.М. Красовитов. - Краснодарское краевое книгоиздательство. - Краснодар, 1947. - 87 с; Б.В. Парин Б.В. Кожная пластика при травматических повреждениях / Б.В. Парин. - М.: Медгиз, 1943. - 44 с.).
В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения глубоких кожных дефектов (Сергеев К.Н., Жаглин А.В. Использование системы лечения ран отрицательным давлениему пациентов с осложненной костной травмой // Раны и раневые инфекции. Журнал имени профессора Б.М. Костюченка. 2014. №2). Осуществление способа хирургического лечения кожного дефекта производят следующим образом. После ревизии раны (дном раны являются мышцы передненаружной и передневнутренней поверхностей плеча и предплечья), отмечается травматическое вскрытие фасциальных футляров, признаков продолжающегося кровотечения нет. В условиях операционной выполнена хирургическая обработка раны, послойное ушивание. По срочным показаниям выполнена хирургическая обработка раны левой верхней конечности выполнено снятие лигатур с раны и ушитых фасциальных футляров. Выполнены некрэктомия и фиксация перелома блокированным интрамедуллярным штифтом. На завершающем этапе начата терапия отрицательным давлением (NPWT) с использованием стерильных одноразовых наборов VivanoMed Foam Kit (L) в постоянном режиме 120 мм рт.ст., аппаратом S 042 NPWT/VivanoTec. На первом этапе экспозиция вакуумной терапии составила 48 часов, после чего была выполнена повторная хирургическая обработка и экономной некрэктомией и наложена вакуумная повязка. Вакуумная повязка меняется 4 раза через 2-3 дня. При формировании грануляций - через 10-12 дней выполнена аутодермопластика расщепленным перфорированным кожным трансплантатом. Для защиты и профилактики смещения трансплантата рана укрыта атравматическим раневым покрытием Atrauman Ag и стабилизирована вакуумной повязкой VivanoMed Foam Kit (L) в переменном режиме 80-120 мм рт.ст., экспозиция вакуум-ассестированной повязки составила 96 часов. При первой смене повязки после аутодермопластики отмечена хорошая фиксация трансплантата к ране. Вторая ревизия на 7 сутки - отмечена хорошая приживляемость аутотрансплантата. Общий срок лечения составил 30 суток.
Недостатки данного способа являются:
- длительная подготовка раны к аутопластике;
- неиспользование полнослойного трансплантата и, как следствие, неполноценный функциональный результат;
- забор донорского участка со здоровых отделов кожи.
Задачи:
- усовершенствовать способ лечения полнослойной отслойки кожи у больных находящихся в состоянии шока;
- улучшить и ускорить приживление и адаптацию полнослойного кожного аутотрансплантата.
Сущностью предлагаемого способа лечения является следующее: -перед отсроченной пластикой трансплантат повторно обрабатывают, иссекая нижние слоя дермы на 0,1-0,2 мм дерматомом и после пластики на трансплантат накладывают вакуумную повязку системы Suprasorb CNP Easy Dress фирмы Lohmann&Rauscher обеспечивая постоянное равномерное отрицательное давление 80 мм рт.ст. на полнослойный аутотрансплантат сроком 3-4 дня.
Технический результат - способ позволяет: избежать декомпенсации состояния больных находящихся в шоке; производить отсроченную пластику на жизнеспособную рану; сократить сроки лечения больных с тяжелыми травматическими отслойками кожи за счет создания условий для быстрого, более гарантированного приживления трансплантата; создать оптимальные условия для приживления полнослойного аутотрансплантата вследствие иссечения из нутрии дермы на 0,1-0,2 мм перед аутоплстикой; применять ВАК терапию, обеспечивающую равномерное давление на трансплантат; уменьшить гнойные осложнения вследствие применения ВАК терапии; не использовать донорские участки кожи посредством сохранения полнослойного аутотрансплантата; добиться лучшего косметического результата вследствие пластики полнослойным трансплантатом в отличии от выполнения пластики расщепленными трансплантатами.
По данному способу в клинических условиях ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края оперировано 2 больных с политравмой в 2017 году.
Пример 1. Больной Д., 24 года, поступил в ТОО №1 ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» 24.01.2017 г. с диагнозом: Тяжелая сочетанная травма (политравма), груди, живота, конечностей; множественные переломы ребер (6, 7, 8, 9) слева, осложненные малым гемотораксом (до 300 мл) и напряженным пнемотораксом; разрыв селезенки, продолжающееся кровотечение в брюшную полость, гемоперитонем - 1200 мл; открытый перелом проксимального метафиза большеберцовой кости слева, травматическая отслойка кожи левой голени. Травматический шок 2-3 ст.; индекс тяжести политравмы AIS-ISS - 29 баллов. Прогноз для жизни сомнительный.
После обследования, формулирования диагноза, через 30 минут после госпитализации начато хирургическое лечение на фоне проводимой интенсивной терапии.
В первую очередь устранены жизнеугрожающие последствия травмы:
- активное дренирование плевральной полости слева;
- удаление селезенки, гемостаз, реинфузия излившейся в брюшную полость крови.
В связи с нестабильным состоянием больного и большой вероятностью декомпенсации состояния и летального исхода при выполнении травматичных хирургических вмешательств на конечности решено применить технологию этапного лечения открытого перелома костей проксимального метафиза голени и травматической отслойкой кожи левой голени, вид поврежденной конечности представлен на Рис. 1.
На первом этапе выполнено максимально малотравматичное хирургическое вмешательство: ПХО раны открытого перелома в сокращенном объеме (Рис. 3):
- отсечен отслоенный полнослойный кожный трансплантат на границе с неповрежденными тканями (Рис. 2);
- выполнен гемостаз, туалет раны растворами антисептиков;
- наложена вакуумная повязку системы Suprasorb CNP Easy Dress фирмы Lohmann&Rauscher с отрицательным давлением 125 мм рт.ст., (Рис. 36) способствующая сохранению жизнеспособности обнаженной кости, которая является дном раны;
- наложен стержневой аппарат наружной фиксации (АНФ) с целью стабилизации перелома (Рис 3а).
Последующие манипуляции с трансплантатом (отсеченным лоскутом) были выполнены после перевода больного в реанимационное отделение:
- тщательно иссекли жировую ткань, произвели туалет растворами антисептиков (Рис. 4);
- завернули аутотрансплантат в стерильные салфетки, смоченные физиологическим раствором и в стерильном герметичном пластиковом пакете поместили в холодильную камеру с температурой +4°C.
Через 2 суток после получения травмы и выведения больного из шока (достижения относительной стабилизации состояния), без угрозы декомпенсации состояния больного был выполнен второй этап лечения -повторная хирургическая обработка раны открытого перелома (Рис. 5), во время которой:
- иссечены подкожная жировая клетчатка, нежизнеспособные мышечные ткани (Рис. 5),
- производен туалет ран растворами антисептиков, выполнен посев раневого отделяемого на наличие микрофлоры;
- на трансплантате дополнительно иссекли дерматомом нижние слои дермы на 0,1-0,2 мм и произвели дренирующие проколы кожи на всю ее толщину;
- после чего выполнили реплантацию трансплантата в зону дефекта кожи и зафиксировали его швами (Рис. 6а);
- затем наложили вакуумную повязку системы Suprasorb CNP Easy Dress фирмы Lohmann&Rauscher обеспечивая равномерное давление 50 мм. рт.ст. на полнослойный аутотрансплантат сроком 4 дня (Рис. 6б). Снятие вакуумной повязки через 3 дня, отмечается начало адаптации трансплантата.
Через 14 дней после получения травмы зафиксирован ближайший результат лечения - приживление трансплантата на 100% (Рис. 7).
Пример 2. Больной С., 30 лет, поступил в ТОО №1 ГБУЗ «НИИ ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского» 2.02.2017 г. с диагнозом: сочетанная травма, груди, живота, конечностей; множественные переломы ребер (3, 4, 5) слева; разрыв печени, открытый перелом средней трети больше-берцовой кости слева, травматическая отслойка кожи левой голени; индекс тяжести политравмы AIS-ISS - 36 баллов. Прогноз для жизни сомнительный.
После обследования, формулирования диагноза, через 20 минут после госпитализации начато хирургическое лечение. На первом этапе выполнено максимально малотравматичное хирургическое вмешательство: ПХО раны открытого перелома в сокращенном объеме: отсечен отслоенный полнослойный кожный трансплантат на границе с неповрежденными тканями; выполнен гемостаз, туалет раны растворами антисептиков; наложена вакуумная повязку системы Suprasorb CNP Easy Dress фирмы Lohmann&Rauscher с отрицательным давлением 125 мм рт.ст., способствующая сохранению жизнеспособности обнаженной кости, которая является дном раны; - наложен стержневой аппарат наружной фиксации (АНФ) с целью стабилизации перелома.
Последующие манипуляции с трансплантатом (отсеченным лоскутом) были выполнены после перевода больного в реанимационное отделение: тщательно иссекли жировую ткань, произвели туалет растворами антисептиков; завернули аутотрансплантат в стерильные салфетки, смоченные физиологическим раствором и в стерильном герметичном пластиковом пакете поместили в холодильную камеру с температурой +4°C. Через 2 суток после получения травмы и выведения больного из шока (достижения относительной стабилизации состояния), без угрозы декомпенсации состояния больного был выполнен второй этап лечения - повторная хирургическая обработка раны открытого перелома, во время которой: иссечены подкожная жировая клетчатка, нежизнеспособные мышечные ткани; производен туалет ран растворами антисептиков, выполнен посев раневого отделяемого на наличие микрофлоры; на трансплантате дополнительно иссекли дерматомом нижние слои дермы на 0,1-0,2 мм и произвели дренирующие проколы кожи на всю ее толщину; после чего выполнили реплантацию трансплантата в зону дефекта кожи и зафиксировали его швами; - затем наложили вакуумную повязку системы Suprasorb CNP Easy Dress фирмы Lohmann&Rauscher обеспечивая равномерное давление 50 мм рт.ст. на полнослойный аутотрансплантат сроком 4 дня. Снятие вакуумной повязки через 2 дня, отмечается начало адаптации трансплантата. Через 18 дней после получения травмы зафиксирован ближайший результат лечения - приживление трансплантата на 100%.