Особенности организации внутреннего контроля в учреждениях здравоохранения

ББК 65.052.854.95

А. В. Тараскина, Ю. А. Зурнаджьянц

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Внутренний контроль в лечебно-профилактических учреждениях, наряду с планированием и учетом, является составляющей управления любым хозяйствующим субъектом. Администрации важно оперативно контролировать ход хозяйственных процессов, эффективно управлять имуществом организации, увеличивать доходы и снижать расходы, что обусловливает необходимость получения качественной информации посредством анализа хозяйственной деятельности.

Термин «контроль» в научной и практической деятельности употребляется достаточно часто. Многие исследователи проблем социального управления и права обращаются к вопросам организации и проведения контроля, в той или иной мере освещая цели, задачи, функции, механизмы контроля, сферы компетенции контрольных органов.

Для современного состояния научной разработки проблем внутреннего контроля характерен дифференцированный подход специалистов к анализу его сущности. Контроль определяют по-разному: как средство, фактор, форму, элемент, функцию, вид деятельности, систему, обратную связь и т. д. Это, очевидно, не столько отражает стремление дать универсальную трактовку понятия «контроль», сколько является следствием подхода с позиции различных наук: философии, экономики, управленческого учета, права и др.

Теоретические и практические аспекты внутреннего контроля в бюджетных учреждениях здравоохранения нашли отражение в работах отечественных и зарубежных ученых: А. С. Акопяна, М. Вахрушиной, И. Ю. Гарнова, Т. М. Жигулиной, В. М. Матарова, М. Е. Путина, Е. Н. Синевой, В. Я. Соколова и др. Переход здравоохранения на страховую медицину и развитие предпринимательской деятельности потребовали разработки новых приемов осуществления контроля расходов бюджетных и внебюджетных средств в лечебно-профилактических учреждениях.

Специалисты по теории управления трактуют контроль как особую стадию цикла управления. Е. А. Кочерин отмечает, что взгляд на контроль как на завершающий этап управленческой деятельности, позволяющий сопоставить достигнутые результаты с запланированными, является прочно установившейся точкой зрения в научной литературе. Нельзя не согласиться с С. О. Шохиным, считающим, что подобный подход отражает только одну грань рассматриваемого явления и поэтому не может претендовать на научную полноту. Более обоснованно рассматривать контроль в качестве неотъемлемой составляющей процесса принятия и реализации управленческих решений на всем его протяжении.

Некоторые ученые характеризуют контроль как самостоятельный процесс. Так,

Н. П. Епифанова считает, что в широком смысле контроль - это процесс, обеспечивающий функционирование объекта в соответствии с принятыми управленческими решениями, направленными на успешное достижение поставленных целей.

Большинство исследователей рассматривают контроль в качестве одной из функций управления, т. е. особого вида деятельности субъекта, имеющего целевую направленность, определенное содержание и способы осуществления. Профессор М. Ф. Овсейчук считает, что контроль - это комплексное изучение деятельности организаций и их структурных подразделений, экономической эффективности и законности осуществляемых хозяйственных операций, достоверности учетной информации и бухгалтерской отчетности, состояния объектов контроля. Аналогичного мнения придерживаются О. С. Макоев и Н. Л. Маренков. Они полагают, что контроль может быть охарактеризован как одна из функций управления, неразрывно связанная с планированием, учетом и анализом. Практически все авторы исследований, посвященных контролю, подразделяют его на внешний и внутренний.

Проблемы внутреннего контроля учреждений бюджетной сферы осветил в статье «Бюджет и контроль» журнала «Экономика и жизнь» А. П. Заболоцкий. Он обращает внимание на отсутствие применения современных приемов и методов внутреннего контроля бюджетного учреждения при все большем совершенствовании способов внешнего государственного и муниципального контроля. Мы полностью разделяем точку зрения А. П. Заболоцкого. Практика ра-

боты в бюджетном учреждении свидетельствует об отсутствии каких бы то ни было современных методик внутреннего контроля, основанных на применении аналитических или экономикоматематических приемов. Все методики относятся к 70-80-м гг. XX столетия, когда работа проходила в условиях жесточайшего планирования и нормирования, исключавших применение нестандартных и новаторских решений.

Специалисты, занимающиеся проблемами внутреннего контроля, единодушно признают его связь с процессом анализа и принятием на его основе управленческих решений. И. А. Налетова считает, что аналитические данные должны использоваться как информационная база для разработки и претворения в жизнь мероприятий внутреннего контроля. По мнению М. В. Мельника в настоящее время перед бюджетными учреждениями социальной сферы стоит задача перехода от традиционного пассивного контроля к его активным формам, в частности к контрольно-аналитическому обеспечению управления информацией, прогнозированию и обоснованию организационных и экономических решений. Т. И. Ольгина отмечает, что без умения анализировать финансово-хозяйственную деятельность лечебно-профилактического учреждения практически невозможно добиться эффективного управления.

Анализ является одним из основных методов выявления нарушений и недостатков в работе бюджетного учреждения. Важно отметить, что анализ важен не сам по себе, а для вскрытия и решения реальных проблем и выявления резервов повышения эффективности деятельности учреждения.

Цели внутреннего контроля можно сформулировать следующим образом:

— обеспечение более эффективного управления организацией здравоохранения;

— оперативное выявление текущих проблем в рамках отдельной организации - участника группы и в целом группы взаимосвязанных организаций;

— защита законных интересов организации и ее собственников, в том числе защита общих интересов всех участников группы взаимосвязанных организаций;

— помощь сотрудникам организации в эффективном выполнении ими своих функций;

— оценка эффективности и надежности системы внутреннего контроля.

Внутренний контроль выполняет различные функции, при определении которых также не существует единых мнений.

Так, А. К. Макальская отмечает, что внутренний контроль:

— дает высшему звену управления всей организацией информацию о ее финансовохозяйственной деятельности;

— повышает эффективность системы, препятствует возникновению нарушений;

— подтверждает достоверность отчетов обособленных структурных подразделений организации.

Л. В. Сотникова отмечает участие внутреннего контроля в процессах реинжиниринга, т. е. изменения структуры управления организацией.

Р. А. Алборов рассматривает такие функции внутреннего контроля, как:

— анализ внешних факторов и оценка их влияния на деятельность организации;

— консультирование учредителей и сотрудников администрации по вопросам бухгалтерского учета, налогообложения, анализа хозяйственной деятельности, менеджмента и права;

— организация подготовки к проведению внешнего аудита, проверок налоговых и других контрольных органов;

— периодический контроль за финансово-хозяйственной деятельностью;

— проверка правильности составления и условий выполнения хозяйственных договоров;

— оценка экономичности и эффективности операций организации;

— проверка уровня достижения программных целей.

В трудах А. Д. Шеремета и В. П. Суйца отмечается, что внутренний контроль не только дает информацию о деятельности самой организации, но и подтверждает правильность и достоверность отчетов менеджеров.

По мнению Ю. Н. Воропаева, внутренний контроль может как повторять функции внешнего аудита (за исключением представления официального заключения внешним пользователям), так и иметь более расширенный круг функций и задач, определяемый создавшим его управляющим органом.

Таким образом, функции внутреннего контроля не ограничиваются только функциями контроля за финансово-хозяйственной деятельностью, характерными для контрольноревизионных служб.

В. В. Бурцев, рассматривая внутренний контроль с позиции участия в процессе управления, применяя кибернетический подход, признает целью внутреннего контроля информационную прозрачность объекта управления для принятия эффективных решений и определяет внутренний аудит как одну из форм внутреннего контроля. По его мнению, другая форма внутреннего контроля, определяемая как структурно-функциональная форма, отражает взаимодействие единиц организационной структуры, соответствующее их контрольным функциям. Её применение, в отличие от внутреннего аудита, возможно во всех организациях.

Система внутреннего контроля может функционировать и без создания органов внутреннего аудита. Внутренний аудит, на наш взгляд, следует рассматривать как дополнительный уровень элемента контроля в системе управления за достоверностью финансовой отчетности в частности и эффективностью системы внутреннего контроля в целом.

По мнению А. Сонина, оценку системы внутреннего контроля должен обеспечивать внутренний аудит, для повышения ее эффективности и предотвращения избыточного нецелесообразного контроля.

При принятии решения об организации и определении функций внутреннего контроля каждый экономический субъект должен учесть влияние таких факторов, как [1]:

— направление и специфика деятельности;

— объемы показателей финансово-экономической деятельности субъекта;

— сложившаяся система управления;

— состояние системы внутреннего контроля.

Функции внутреннего контроля должны выполняться непосредственно работниками организации, поэтому предложения о том, что внутренним контролем могут заниматься не только работники организации, но и приглашенные независимые аудиторы, являются ошибочными.

Нам представляется, что, если внутренний контроль осуществляется на постоянной основе и предусматривает ежедневный контроль и выполнение иных действий, привлечение внешних специалистов экономически нецелесообразно. Но при решении отдельных задач, определенных для служб внутреннего аудита, данное привлечение сторонних специалистов может быть обоснованным.

Отсутствие полноценной системы внутреннего контроля приводит к следующему:

— во-первых, не дает возможности получить гарантии сохранности и эффективности осуществленных вложений, а менеджменту в силу многопрофильности лечебно-профилактических учреждений получать оперативную информацию о целесообразности, законности совершившихся или подлежащих совершению фактов хозяйственной жизни, для принятия эффективных управленческих решений, позволяющих своевременно предупреждать негативные явления в финансово-хозяйственной деятельности, выявлять и мобилизовать внутренние резервы;

— во-вторых, приводит к отсутствию реальных предпосылок для успешной реализации комплексных планов и программ организаций, направленных на достижение разнообразных преимуществ.

Это обусловливает необходимость функциональной активизации и реформирования внутреннего контроля как составной части и общей самостоятельной функции управления, разработки принципиально новых подходов к созданию системы внутреннего контроля, ориентированных на экономические реформы и учитывающих российскую специфику, таких систем управления, которые давали бы возможность лечебно-профилактическим учреждениям располагать необходимой информацией с целью выработки и принятия управленческих решений, а также прогнозировать динамику меняющейся рыночной конъюнктуры, оценивать и анализировать кризисные ситуации финансово-хозяйственной деятельности, предлагая управленческому аппарату альтернативные решения выхода из них. Организация же действенной системы внутреннего контроля позволит перейти от эволюционно-традиционного, запоздалого пассивного контроля к его активным подвидам и формам, осуществляемым на всех стадиях управления каждым из его участников в рамках осуществляемых функций, а не только бухгалтерской службой, как это принято в настоящее время.

Назначение технологий и механизмов организации внутреннего контроля состоит в непрерывном наблюдении над управляемыми процессами и объектами, их изучении, измерении и сравнении [2]. Прямые и обратные связи посредством передачи информации и воздействия на управляющую систему обеспечивают принятие научно обоснованных управленческих решений и достоверное отражение результатов управляющего воздействия на объект управления.

Современный подход к организации внутреннего контроля предполагает не только контроль рисков (при риск-ориентированном подходе управления), гарантирующий обеспечение плановых показателей, соблюдение законодательства, отсутствие отклонений и нерационального использование средств, но и систему выявления резервов повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Для оперативного внутреннего контроля и адекватной оценки складывающейся ситуации в здравоохранении нужна эффективная обратная связь, в связи с чем признается необходимость постоянно действующего механизма сбора, хранения и анализа информации о состоянии здоровья населения и условиях его жизнедеятельности. Демографическая, эпидемиологическая, социально-экономическая информация необходима для выбора приоритетных направлений в работе, адекватного планирования ситуации и оценки достигнутого.

Деятельность системы здравоохранения зависит от многих факторов, которые трудно предсказать и измерить. Неопределенность действия системы здравоохранения является очень важным её параметром, и поэтому без соответствующего информационного обеспечения не может существовать система управления медицинской помощью. Целью сбора информации является получение знаний, необходимых для выработки управленческих решений, направленных на совершенствование организации лечебного процесса. Источниками информации могут быть документы: внутренние - это чаще всего медицинская документация лечебно-

профилактического учреждения; внешние - изменения в законодательной системе, в социальной и экономической сферах и т. д.

В настоящее время медицинскими учреждениями широко применяются разнообразные информационные системы, которые могут служить для решения следующих задач [3]:

— создание единого информационного пространства для ускорения доступа к информации, повышения качества медицинской документации;

— мониторинг и оперативное управление процессом оказания медицинской помощи для снижения вероятности врачебной ошибки;

— повышение прозрачности деятельности медицинского учреждения и эффективности принимаемых управленческих решений;

— анализ экономических аспектов оказания медицинской помощи;

— обеспечение лечебно-профилактических учреждений системы муниципального и регионального уровня здравоохранения программными средствами формирования статистической отчётности на основании обработки первичных документов;

— обеспечение накопления первичных и статистических данных на уровне лечебнопрофилактических учреждений для анализа состояния здоровья обслуживаемого населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Любая управленческая деятельность сводится к принятию решений и их реализации. На каждом этапе принятия управленческих решений роль информационного обеспечения является решающей. Информационное обеспечение управления здравоохранением является важнейшей проблемой.

Для успешной работы системы необходима постоянная прямая (приказы, распоряжения, информационные письма) и обратная (отчеты, другая оперативная информация от объекта управления) связь. Отсюда следует, что необходимо иметь четкую систему сбора и использования медицинской информации. Из всех условий, необходимых для успешного функционирования этой системы, особо следует выделить следующие: создание системы сбора, обработки и хранения информации; определение оптимума информации для каждого звена управления.

Изменение условий функционирования системы здравоохранения в целом, а также каждого медицинского учреждения в отдельности ведет к поиску новых методов управления деятельностью системы.

В условиях объективно сложившейся децентрализации управления системой, ухудшающихся показателей общественного здоровья особое значение приобретает разработка новых ин-

формационных, организационных технологий, обеспечивающих создание оперативной, постоянно действующей обратной связи с объектом управления и формирующих функциональную вертикаль управления.

Повышение эффективности здравоохранения, усиление его роли в формировании показателей здоровья населения региона, реальное использование существующей ресурсной базы в условиях экономического дефицита становится возможным при разработке новых информационных, организационно-медицинских технологий. Влияние на общественное здоровье становится возможным на основе эффективного управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений, повышения качества оказываемой медицинской помощи, ориентированной на достижение программно-целевых показателей, связанных с показателями здоровья населения.

Государственное реформирование поставило перед органами здравоохранения ряд принципиально новых задач. Одной из основных является информатизация здравоохранения, которая призвана помочь в реформировании отрасли в целом, улучшении связей между медицинскими учреждениями и органами управления здравоохранением, улучшении качества и эффективности оказания медицинской помощи населению.

Скорость, качество получения и обработки информации составляют основу информационной системы, позволяющей аккумулировать информационные потоки с целью эффективного управления ими.

Руководство большинства субъектов Российской Федерации готово к восприятию и реализации идей информатизации здравоохранения на уровне своих регионов.

Единое информационное пространство - это среда для информирования различных государственных, политических и социальных групп о медико-санитарных проблемах, координации действий и методов их решений. Единое информационное пространство здравоохранения -это пространство, на котором учреждения здравоохранения (или связанные со здравоохранением) удовлетворяют свои информационные потребности, свободно и широко обмениваются между собой информацией, необходимой для осуществления присущих им системных функций.

Реализация проекта единой информационной системы здравоохранения, который затронет социальную сферу в целом, инициирует необходимость организации персонифицированного учета всех услуг, оказанных в рамках социальной защиты населения.

Развитие и совершенствование системы учета и отчетности отрасли требуют внедрения технологических процессов обработки медицинских документов, а также стандартизации программных продуктов. Для этого в субъектах Российской Федерации должны быть приняты решения, предусматривающие поэтапное оснащение учреждений здравоохранения средствами вычислительной техники, подготовку кадров, разработку и широкое внедрение новых информационных технологий на территориальном и учрежденческом уровнях, создание стройной системы информатизации управления здравоохранением регионального уровня.

Эффективная работа органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений невозможна без актуализации существующей системы учета и отчетности и внедрения новых технологий работы с медицинской документацией.

В условиях резкого увеличения объемов медицинской статистической информации, внедрения новых учетных и отчетных документов особенно остро ощущается дефицит методической литературы по проблемам сравнительного анализа статистических данных. Решение задач внутреннего контроля в здравоохранении тесно связано с проблемами реформирования официальной медицинской статистики.

Основой системы информационного обеспечения здравоохранения являются: государственная статистическая документация (демографические показатели, показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений, состояние окружающей среды, данные о потреблении продуктов питания, алкоголя и т. д.); данные социологических опросов; материалы периодических медико-социальных обследований выборок населения; экспертные оценки; данные маркетинговых исследований; базы данных в системе международной связи Ш;ете1;; другие системы сбора и обработки информации [4].

Одним из компонентов (подсистемой) общей системы управления является система статистического контроля. Следует отметить, что система эта не нова - она заимствована из существующих промышленных систем обеспечения качества продукции. Статистический контроль

является одним из важнейших средств управления качеством. Во многом это связано с тем, что большинство производственных закономерностей имеет статистическую природу. Долгое время статистическая обработка информации была трудоемкой и сложной процедурой. Однако с развитием компьютерной техники даже самые сложные статистические расчеты оперативно выполняются современными программами.

Недостатком информационного обеспечения в статистической системе является то, что имеющаяся информация - не многоуровневая: одна и та же информация движется снизу вверх по уровням системы, обрастая количественно, но не меняясь качественно, в то время как на разных уровнях решаются разные задачи управления, требующие информации, различной не только по объему, но и по содержанию. Необходимы единые методики формирования и использования показателей для каждого уровня управления здравоохранением: лечебного учреждения, района, города, субъекта Российской Федерации, федерального округа, Минздрава России. Более высокий уровень управления требует меньшей детализации и большей емкости показателей.

С точки зрения информатизации система здравоохранения представляет территориально распределенную многоуровневую систему, образованную объектами информатизации, к которым относятся Министерство здравоохранения Российской Федерации (координирующий орган), органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, лечебнопрофилактические учреждения, Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды и их филиалы.

Таким образом, информационная система здравоохранения объединяет субъекты различной подчиненности и форм собственности. В связи с этим в процессе дальнейшей информатизации необходимо учитывать их организационную независимость, многообразие реально существующих в настоящее время технологических схем ведения баз данных и программнотехнических платформ.

Медицинские информационные системы позволяют ставить и решать следующие задачи:

1. Комплексное использование медицинских информационных ресурсов органами управления здравоохранением, системы ОМС и центрами Госсанэпиднадзора - в прогнозировании, планировании и принятии решений управления отраслью.

2. Повышение качества медицинского обслуживания за счет улучшения достоверности диагностики заболеваний, ускорения оказания медицинской помощи, объективизации систем контроля.

3. Оперативное решение для диагностических и лечебно-профилактических мероприятий здравоохранения.

4. Обеспечение доступности консультативной медицинской помощи в отдаленных и малонаселенных районах в экстремальных условиях.

5. Смещение акцента оказания диагностической и консультативной помощи на семейного врача и амбулаторно-поликлиническое звено, сокращение числа койко-дней и количества коек в лечебно-профилактических учреждениях.

6. Повышение роли стационарозамещающих технологий.

7. Доступ к медицинским информационно-справочным и аналитическим системам для практических врачей по всем направлениям медицины для повышения качества и эффективности лечения.

8. Формирование единой базы данных о состоянии здоровья населения с единым идентификационным номером пациента.

9. Мониторинг заболеваемости и состояния здоровья населения. Выявление ключевых факторов (социально-гигиенических, демографических, экологических и т. д.).

10. Использование медицинских баз и банков данных в образовательных и научноисследовательских целях.

11. Снижение затрат на оказание медицинской помощи.

Во многих субъектах Российской Федерации функционируют многоуровневые системы сбора, обработки и хранения медико-статистической и экономической информации. Информационные ресурсы системы здравоохранения включают в себя базы данных по различным направлениям деятельности [5]:

— медико-статистическую персонифицированную базу данных медицинских услуг, содержащую информацию об услугах амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой и неотложной медицинской помощи, стоматологической помощи;

— финансовую базу данных, содержащую электронные реестры счетов;

— данные о смертности;

— данные о льготном лекарственном обеспечении;

— оперативные данные о рождаемости и младенческой смертности;

— данные по кадровому составу лечебно-профилактических учреждений;

— базу данных по материально-техническому оснащению лечебно-профилактических учреждений;

— различные федеральные и региональные регистры, связанные с заболеваемостью населения;

— статистические сведения о здоровье населения и показатели деятельности лечебнопрофилактических учреждений;

— нормативно-справочные и другие базы данных.

Важнейшая задача информационной системы на территориальном уровне - информационное обеспечение всех мероприятий (включая и немедицинские), от которых в различной степени зависит улучшение состояния здоровья населения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Макальская А. К. Внутренний контроль: Учеб.-практ. пособие. - М.: Дело и Сервис, 2001. - 111 с.

2. Сотникова Л. В. Внутренний контроль и аудит ЛПУ: Учеб. - М.: Финстатинформ, 2001. - 239 с.

3. ХальфинР. А. Статистический учет и отчетность учреждений здравоохранения. - М.: МЦФЭР, 2005. - 368 с.

4. Кадыров Ф. Н. Экономическая служба лечебно-профилактических учреждений. - М.: ГРАНТЪ, 2000. - 799 с.

5. Гун Г. Е., Дорофеев В. М. Актуальные вопросы статистического исследования и анализа в деятельности лечебно-профилактических учреждений. - М., 2005.

Статья поступила в редакцию 7.04.2008

ORGANIZATION CHARACTERISTICS OF THE INTERNAL CONTROL IN HEALTH PROTECTION INSTITUTIONS

A. V. Taraskina, Yu. A. Zurnadjyants

The internal control in health protection institutions is the basic component of management of any organization. It is important for managers to supervise a course of economic processes operatively, to operate the property of the organization effectively, to increase incomes and reduce costs that is caused by receiving qualitative information. The term "control" in scientific and practical activities is used frequently enough. Differentiated approach of experts for the analysis of internal control essence is typical for a modern condition of scientific development of the problem of internal control. Effective work of control health protection institutions and treatment-and-prophylactic institutions is impossible without information system of registration and accounting. The basis of dataware of health protection is state statistic documentation. The major problem of statistic documentation is dataware of all actions, on which the improvement of population health depends.

Key words: treatment-and-prophylactic institutions, internal control, information system of registration and accounting, dataware of health protection, statistic documentation.