Способ установки протеза межпозвонкового диска с использованием аппарата для нейронавигации
METHOD FOR INSTALLING AN INTERVERTEBRAL DISC PROSTHESIS USING A NEURONAVIGATION DEVICE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении больных с грыжей межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника, а также стенозом позвоночного канала на одном уровне со сдавлением спинного мозга или его корешков.
Грыжа межпозвонкового диска и стеноз позвоночного канала среди причин сдавления спинного мозга и корешков занимает лидирующее место и является сложной проблемой в плане выработки оптимального метода лечения.
Известен способ установки протеза межпозвонкового диска под интраоперационным рентген-контролем [Dante Leven, Joshua Meaike, Kris Radcliff, and Sheeraz Qureshi: Cervical disc replacement surgery: indications, technique, and technical pearls. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Jun; 10(2): 160-169].
К достоинствам данного метода можно отнести относительно невысокую стоимость необходимого оборудования, что обусловливает доступность для большинства лечебных учреждений.
К недостаткам способа установки протеза межпозвонкового диска под интраоперационным рентген-контролем главным образом относятся увеличение длительности оперативного вмешательства вследствие необходимости ориентировать С-дугу поочередно в разных проекциях, что повышает также лучевую нагрузку на пациента и оператора.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа установки протеза шейного межпозвонкового диска, позволяющего минимизировать риски повреждения нейрососудистых структур, неправильной установки импланта.
Указанный технический результат достигается тем, что сспособ установки протеза межпозвонкового диска M6-C с использованием аппарата для нейронавигации Brainlab включает стандартный разрез по кожной складке по переднебоковой поверхности шеи в проекции искомого уровня с использованием флуороскопии, рассечение подкожной мышцы шеи, отведение пищевода и трахеи медиально, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сосудисто-нервного пучка шеи летерально, контроль правильности выбора уровня доступа при помощи интраоперационного рентген-аппарата, установку шейного ранорасширителя Каспара, скелетирование передней поверхности смежных тел позвонков, установку пинов для шейного дистрактора и собственно дистракцию тел позвонков, удаление шейного межпозвонкового диска, остеофитов при помощи пистолетных кусачек Керрисона, кюреток, подбор необходимого размера импланта при помощи пробников разного калибра с выполнением последующего рентген-контроля, прорезывание канавок для окончательной установки импланта, используя инструмент «fin-cutter», предварительно зарегистрированный в системе для нейронавигации, и собственно установку протеза межпозвонкового диска под контролем нейронавигационной станции Brainlab инструментом «inserter», также зарегистрированным в системе нейронавигации, гемостаз с последующим ушиванием раны после подтверждения корректного положения импланта посредством КТ-контроля.
Изобретение направлено на снижение лучевой нагрузки на оператора и пациента, что достигается однократным интраоперационным КТ-исследованием с последующим совмещением DICOM-данных с нейронавигационным оборудованием. Возможность контроля за ориентацией операционного инструментария одновременно в нескольких плоскостях позволяет минимизировать также время установки импланта.
Изобретение поясняется иллюстративными материалами, где:
на фиг 1 показана укладка пациента на операционном столе, отмечено место будущего разреза;
на фиг. 2 показана укладка пациента на операционном столе, руки фиксированы вдоль тела при помощи белья;
на фиг. 3 показано место разреза;
на фиг. 4 обнажена подкожная мышца шеи;
на фиг. 5 показан шейный ретрактор Каспара: 1 - глубиномер; 2 - рукоять для установки лезвия ретрактора; 3 - фенестрированные лезвия для ретрактора шейного Каспара; 4 - ретрактор шейный с кремальерой; 5 - ретрактор шейный рамочной конструкции;
на фиг. 6 показан дистрактор тел позвонков: 6, 7 - дистрактор тел позвонков (правый и левый); 8 - дистракционные винты (пины); 9 - отвертка для дистракционных винтов; 10 - сверло для установки дистракционного винта;
на фиг. 7 показаны пистолетные кусачки Керрисона, которые используют для откусывания костных элементов (дуги позвонков, части фасеточных суставов);
на фиг. 8 показан набор кюреток различной конструкции для удаления остатков межпозвонковых дисков и замыкательных пластинок;
на фиг 9 показана установка рамки с отражателями для навигирования инструмента;
на фиг. 10 показана установка импланта заданного размера под контролем нейронавигаци.
Пациент укладывается на моделируемый спинальный стол в положении лежа на спине в нейтральном положении, с поворотом головы в контралатеральную сторону, с подкладыванием силиконового валика под плечевой пояс, избегая излишней экстензии (фиг. 1). Под места  костных выступов подкладываются силиконовые валики. Руки фиксируются вдоль туловища при помощи одноразового белья. Голова укладывается на мягкий подголовник или силиконовую подушку типа «doughnut». Электроды для нейромониторинга размещают до полной фиксации пациента на операционном столе (фиг. 2).
Под рентген-контролем определяется уровень доступа и отмечается место разреза, производится обкладка стерильным операционным бельем. (фиг. 3). Выполняется передний горизонтальный продольный разрез по кожной складке, затем в перпендикулярном направлении производится разделение волокон подкожной мышцы шеи (фиг. 4), продольно рассекается поверхностная фасция шеи, латерально отводится грудино-ключично-сосцевидная мышца, в медиальном направлении - мышцы подъязычной кости. После тупой диссекции средней фасции шеи с одновременной коагуляцией поперечно проходящих сосудов открывается сосудисто-нервный пучок, отводимый латерально, и висцеральные структуры (пищевод, гортань, щитовидная железа), отводимые медиально.
При помощи интраоперационного рентген-аппарата посредством установки в проекцию искомого межпозвонкового диска рентген-контрастного инструмента осуществляется контроль правильности выбора уровня доступа. Производится установка шейного ранорасширителя Каспара (фиг. 5), скелетирование передней поверхности смежных тел позвонков, установка пинов для шейного дистрактора и собственно дистракция тел позвонков (фиг. 6) При помощи пистолетных кусачек Керрисона (фиг. 7.), кюреток (фиг. 8.) производится удаление шейного межпозвонкового диска, остеофитов. Необходимо помнить, что избыточное удаление тканей замыкательных пластинок может привести к повреждению кортикального слоя тела позвонка, что приведет к уменьшению высоты дискового пространства, появлению кифотической или лордотической деформации.
Последующий этап операции - это установка протеза межпозвонкового диска. В первую очередь необходимо выбрать при помощи пробников размер будущего импланта. Установка пробника «footprint template» должна выполняться таким образом, чтобы он покрывал в передне-заднем направлении замыкательную пластину настолько, насколько это возможно. Контроль осуществляется посредством рентген-снимка в боковой проекции. Затем производится замер высоты пространства межпозвонкового диска с помощью инструмента «trial head».
Далее необходимо произвести интраоперационное КТ-исследование с последующей интеграцией нейронавигации с КТ-данными. Поочередно производится регистрация инструментов в системе Brainlab с использованием рамки с отражателями и проведением соответствующих этапов имплантации протеза (фиг. 9). Первым этапом регистрируется инструмент «fin-cutter» для прорезывания канавок для установки импланта. Необходимо ориентировать его строго посередине тела позвонка в аксиальной плоскости и параллельно замыкательным пластинкам в сагиттальной плоскости. Затем после регистрации в системе нейронавигации инструмента «inserter» производится установка протеза. В данном случае также необходимо строго соблюдать центровку импланта относительно тел позвонков и установку его поверх замыкательных пластин, что возможно отслеживать в реальном времени. (фиг. 10)
После установки оценивается правильность положения импланта при помощи интраоперационного КТ. Извлекается дистрактор и пины дистрактора, отверстия заполняются костным воском, выполняется окончательный гемостаз при помощи гемостатических губок, пены или сетки из окисленной целлюлозы, а также биполярной коагуляции.
Конечным этапом выполняется послойное ушивание раны с установкой дренажа по необходимости. Ушиванию подлежат поверхностная фасция шеи с подкожной мышцей шеи, подкожная клетчатка и кожа.
Клинический пример 1.
Пациентка Б. поступила в отделение нейрохирургии с диагнозом: "Парамедианная грыжа межпозвонкового диска С5-С6 слева".
Клинически был выявлен радикулярный болевой синдром по С6 дерматому слева. Болевой синдром 7-8 баллов по ВАШ.
Была проведена операция.
Протокол операции.
Под эндотрахеальным наркозом горизонтальный разрез по кожной складке слева, выполнен доступ к передней поверхности тел позвонков. Рентген контроль. произведено удаление диска С5-С6 смежных пластин. Выполнено удаление грыжи, диска и остеофитов под контролем O-arm. В проем диска установлены мерник и пробник. Затем выполнена установка динамического протеза межпозвонкового диска М6 с использованием нейронавигации. Рана послойно ушита с оставлением вакуумного дренажа.
Дренаж удален на следующий день.
При контрольном КТ-исследовании протез установлен корректно, с полным покрытием замыкательных пластин, ориентирован по центру относительно тел позвонков.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, корешковый болевой синдром регрессировал.