Способ определения дифференцированных показаний к срокам лечения нарушений прекорнеальной слезной пленки после лазерного in situ кератомилеза с фемтолазерным сопровождением у детей
METHOD FOR DETERMINATION OF DIFFERENTIATED INDICATIONS TO TERMS OF PRECORNEAL LACRIMAL FILM DAMAGES TREATMENT AFTER LASER IN SITU KERATOMILEUSIS WITH FEMTOLASER SUPPORT IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно - к офтальмологии, и может быть использовано в диагностике нарушений прекорнеальной слезной пленки после лазерного in situ кератомилеза с фемтолазерным сопровождением (ФемтоЛАЗИК) у детей по данным конфокальной микроскопии и осмолярности слезной жидкости с последующим дифференцированным подходом к назначению корнеопротекторов и слезозамещающих препаратов.
У детей с гиперметропической анизометропией и амблиопией применение рефракционной операции представляется одним из наиболее перспективных вариантов коррекции и дальнейшего восстановления зрительных функций в случае отсутствия положительных результатов при применении традиционного консервативного лечения амблиопии. Современная кераторефракционная хирургия - высокотехнологический процесс, в котором успешный результат и быстрая медико-социальная реабилитация пациентов достигается за счет высокоточного диагностического и хирургического оборудования, соблюдения технологии проведения операции, пред- и послеоперационного фармакологического сопровождения. При этом единой общепринятой схемы медикаментозного ведения после стандартных кераторефракционных операций (КРО) не существует.
Частым последствием КРО является развитие синдрома «сухого глаза» (ССГ) различной степени выраженности, в основе которого находятся несколько причин. Во-первых, повреждение нервов и отсутствие иннервации сразу после КРО; во-вторых, снижение чувствительности рецепторной зоны рефлекторной дуги слезовыделения; в-третьих, нарушение строения слезной пленки вследствие повреждения эпителия роговицы и нарушения конгруэнтности роговицы после КРО. Частота развития ССГ после ЛАЗИК варьирует в широком диапазоне - от 0,25% (Hammond M.D et al., 2005) до 48% (Hovanesian J.A. et al., 2001).
Отмечается, что при выполнении ФемтоЛАЗИК наблюдаются менее выраженные проявления ССГ за счет техники формирования клапана, меньшего повреждающего действия на бокаловидные клетки конъюнктивы и коллагеновые фибриллы стромы роговицы. Вместе с тем работами ряда авторов доказано, что вероятность развития ССГ и преходящие нарушения слезной пленки после КРО можно снизить и компенсировать за счет рационального назначения корнеопротекторов и слезозамещающих препаратов. Корнеопротекторы способствуют усилению миграции эпителиальных клеток с неповрежденных участков, увеличивают митотическую активность базальных клеток, увеличивают прочность коллагеновых волокон. Слезозамещающие препараты обладают протектирующим действием на прероговичную слезную пленку и положительно влияют на восстановление стромы роговицы. При ССГ предпочтение отдается слезозамещающим препаратам без консервантов, так как они вызывают апоптоз и некроз бокаловидных клеток, что снижает количество муцина в слезной пленке, а также разрушают липидный слой, что ведет к усилению испаряемости слезы, приводя в итоге к нестабильности слезной пленки и развитию воспаления глазной поверхности.
Известен дифференцированный подход к слезозамещающей терапии после КРО (И.А. Мушкова, A.M. Дорри, Н.В. Майчук, А.Л. Пахомова. А.Н. Каримова. Дифференцированный подход к слезозамещающей терапии после кераторефракционных операций // Современные технологии в офтальмологии. - 2014. - №3. - С. 187-191). Предложенный авторами дифференцированный подход позволяет получить высокую терапевтическую эффективность в лечении ССГ. Основным недостатком данного способа является отсутствие оценки результатов указанного подхода объективным подтверждением морфологических изменений роговицы. Разработано множество способов определения ССГ, однако ни один из них не дает объективную оценку функционального слезного комплекса у детей после КРО. Особенностью результатов исследования прероговичной слезной пленки у детей после КРО с помощью пробы Ширмера является ложно-высокие значения показаний, пробы Норна - низкие значения показаний из-за сформированного гиперметропического профиля роговицы, поэтому они не всегда являются диагностически значимыми. Исследование осмолярности слезной жидкости позволяет дать оценку слезной пленки с учетом интенсивности испарения ее водной фазы. Конфокальная микроскопия подтверждает результаты проб у пациентов с ССГ.
В связи с этим применение данного способа в диагностике нарушений прекорнеальной слезной пленки после ФемтоЛАЗИК с последующим дифференцированным подходом к назначению корнеопротекторов и слезозамещающих препаратов является весьма актуальной у детей.
Задачей изобретения является создание эффективного способа определения патогенетически обоснованных сроков назначения кератопротекторов и слезозамещающих препаратов при нарушениях прероговичной слезной пленки после ФемтоЛАЗИК у детей.
Техническим результатом изобретения является уменьшение риска развития ксеротических и трофических изменений роговицы у детей после ФемтоЛАЗИК.
Технический результат согласно изобретению достигается тем, что определяются дифференцированные показания к назначению лекарственных препаратов и сроков лечения нарушений прекорнеальной слезной пленки после ФемтоЛАЗИК у детей с помощью измерения осмолярности слезной жидкости и конфокальной микроскопии: при наличии в течение 6 месяцев после операции повышения осмолярности выше 340 мОсм/л и выраженной степени десквамации поверхностного эпителия, выраженного количества гиперрефлективных включений, уменьшении значения ядерно-цитоплазматического отношения, выраженного полиморфизма с нечеткими границами базального эпителия, увеличении межклеточных промежутков и деформации базальных клеток эпителия, бесклеточных зон, отечности боуменовой мембраны с наличием выраженного количества клеток Лангерганса, отсутствии субэпителиальных и стромальных нервов, умеренного нарушения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, выраженного количества гиперрефлективных кератоцитов в роговичном клапане, проводится лечение в течение 3-х месяцев, а именно инсталляции корнеопротекторов 4 раза в день в течение 1 месяца, затем на ночь 2 месяца и слезозамещающих препаратов без консервантов 6 раз в день в течение 1 месяца, затем 4 раза в день в течение 2-х месяцев; при наличии осмолярности в пределах от 320 до 340 мОсм/л и умеренной степени десквамации поверхностного эпителия, умеренного количества гиперрефлективных включений, уменьшении значения ядерно-цитоплазматического отношения, умеренной степени полиморфизма с нечеткими границами базального эпителия, незначительной степени отечности боуменовой мембраны с наличием незначительного количества клеток Лангерганса, единичных тонких субэпителиальных нервов, утолщенных стромальных нервов с дихотомическим делением, незначительного нарушения прозрачности экстрацеллюларного матрикса, умеренного количества гиперрефлективных кератоцитов в роговичном клапане, проводится лечение в течение 2-х месяцев, а именно инсталляции корнеопротекторов 4 раза в день в течение 1 месяца, затем на ночь в течение 1 месяца и слезозамещающих препаратов без консервантов 4 раза в день в течение 2-х месяцев; при наличии осмолярности до 320 мОсм/л и незначительной степени выраженности десквамации поверхностного эпителия, незначительного количества гиперрефлективных включений, незначительного полиморфизма с нечеткими границами базального эпителия, отсутствия боуменовой мембраны, восстановленного субэпителиального нервного сплетения, тонких гипорефлективных стромальных нервов, незначительного нарушения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, незначительного количества гиперефлективных кератоцитов в роговичном клапане, проводится лечение в течение 1 месяца, а именно инсталляции корнеопротекторов на ночь в течение 1 месяца и слезозамещающих препаратов без консервантов 4 раза в день в течение 1 месяца.
Предлагаемый способ определения патогенетически обоснованных сроков назначения корнеопротекторов и слезозамещающих препаратов без консервантов для лечения нарушений прероговичной слезной пленки ФемтоЛАЗИК у детей является безопасным и эффективным. По предложенному способу было обследовано и пролечено 73 пациента. Осмолярность слезной жидкости изучали in vivo, с помощью прибора TearLab Osmolality System (TearLab Corp., СанДиего, США). Данная технология не имеет противопоказаний и не требует специальной подготовки пациента. Для проведения исследования требуется менее 50 нл слезы. До проведения исследования пациентам исключали инсталляции капель и процедуры, связанные с воздействием на поверхностные ткани глаза. Проверку пробоотборников с помощью контрольных карт проводили перед проведением исследования для подтверждения того, что система отвечает техническим характеристикам калибровки, заданной производителем. Тест карту присоединяли к специальной ручке и осуществляли забор слезной жидкости в области наружной трети нижнего слезного мениска в перерыве между мигательными движениями. Непосредственно после забора материала, ручку с тест-картой помещали в основной блок прибора. Продолжительность процедуры анализа в основном блоке прибора составляла 40 секунд. Полученный результат интерпретировали и оценивали совместно с данными конфокальной микроскопии. Конфокальная микроскопия выполнялась у детей in vivo с помощью «Confoscan - 4» фирмы Nidek (Япония). Обследование выполнялось в затемненной комнате. Перед началом исследования пациенту и родителям объясняли подробно все этапы обследования. Непосредственно перед обследованием закапывали анестетик, заранее уточнив у пациента сведения о гиперчувствительности или аллергии на анестетик. Во время обследования пациент должен был сидеть удобно, устойчиво опираясь на упор для лба и упор для подбородка. Исследование проводили с использованием линзы 40х NA 0.75 WD 1.9 mm Zeiss через иммерсионный гель. Яркость лампы при обследовании у детей соответствовала 65%. В качестве иммерсионного геля применяли «Видисик», температура геля соответствовала температуре тела. Капля геля наносилась на фронтальную линзу так, чтобы капля полностью покрыла линзу, без попадания пузырьков воздуха или посторонних включений. Во время обследования верхнее веко пациента придерживали для максимального комфорта пациента и легкости получения изображений наилучшего качества. Пациент смотрел внутрь через фронтальную линзу и фиксировал взгляд на внутреннем голубом светящемся кольце фиксации. В ручном режиме линза наводилась на роговицу и с первого момента касания геля по звуковому сигналу с роговицей проводилось сканирование и запись всей роговицы от эндотелия до эпителия роговицы. С помощью прибора исследовали зону роговицы размером 460×345 мкм, получаемое изображение - 768×576 pixel, скорость сканирования - 25 снимков в секунду с послойным пошаговым сканированием в 5 мкм, максимальное количество изображений 350. За один прием проводили 2-3 обследования роговицы в центральной области и на периферии. Общее время обследования занимало от 10 до 15 минут. В конце обследования линзу дезинфицировали, в обследованный глаз закапывали однократно антибактериальный препарат. Было установлено следующее: у пациентов при выраженных дегенеративных изменениях эпителия и передней стромы роговицы после проведенного медикаментозного лечения восстановление структуры роговицы до дооперационных данных происходит в течение 3-х месяцев; при умеренных дегенеративных изменениях эпителия и передней стромы роговицы - в течение 2-х месяцев; при незначительных дегенеративных изменениях эпителия и передней стромы роговицы - в течение 1 месяца. В указанные сроки следует назначать инсталляции корнеопротекторов и слезозамещающих препаратов без консервантов.
Таким образом, применение способа обеспечивает определение патогенетических и морфологических обоснованных сроков лечения послеоперационных нарушений прероговичной слезной пленки, позволяет избежать осложнений в послеоперационном периоде и повышает эффективность лечения ССГ у детей после ФемтоЛАЗИК.
По сравнению с прототипами метод не только контролирует изменения прероговичной слезной пленки и морфологические изменения роговицы на всех сроках реабилитационного периода после ФемтоЛАЗИК, но и способствует повышению эффективности проводимого лечения ССГ у детей.
Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами:
Пример 1. Больной К., 7 лет. Диагноз: OU - Анизометропия. OD - Гиперметропия слабой степени. OS - Гиперметропия высокой степени, амблиопия высокой степени. В анамнезе: оперативное лечение содружественного сходящегося неаккомодационного косоглазия OS, постоянная очковая коррекция и неоднократное плеопто-ортоптическое лечение без положительного результата. Острота зрения правого глаза 1,0, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+1,15 cyl-0,5 ах 179°. Острота зрения левого глаза 0,3 с коррекцией 0,3, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+7,25cyl -0,55 ах 22°, офтальмометрия 43,00 ах 5°, 41,75 дптр.
2
До операции Проба Ширмера-1 - 31 мм, проба Ширмера-2 - 20 мм, проба Норна 14 сек, осмолярность слезной жидкости 299 мОсм/л. По данным конфокальной микросокпии все слои стромы были прозрачные, субэпителиальные и стромальные нервы имели равномерную яркость на всем протяжении, боуменова и десцеметова мембраны не визуализировались. ПЭК=3431,5 клеток/мм.
Пациенту под общей анестезией выполнен ФемтоЛАЗИК.
Через 3 месяца после операции острота зрения левого глаза 0,3; офтальмометрия 48,5 ах 88°, 46,75 дптр. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -1,75 cyl -0,5 ах 8° дптр. Проба Ширмера-1 - 35 мм, проба Ширмера-2 - 20 мм, проба Норна 5 сек, осмолярность слезной жидкости 326 мОсм/л. По данным конфокальной микроскопии имелись: умеренная степень десквамации поверхностного эпителия, умеренное количество гиперрефлективных включений, уменьшение значения ядерно-цитоплазматического отношения, умеренная степень полиморфизма с нечеткими границами базального эпителия, незначительная степень отечности боуменовой мембраны с наличием незначительного количества клеток Лангерганса, единичные тонкие субэпителиальные нервы, утолщенные стромальные нервы с дихотомическим делением, незначительное нарушение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, умеренное количество гиперрефлективных кератоцитов в передней строме (или роговичном клапане). После проведенного медикаментозного лечения в течение 2-х месяцев, а именно корнеопротекторами 4 раза в день в течение 1 месяца, затем на ночь в течение 1 месяца и слезозамещающих препаратов без консервантов 4 раза в день в течение 2-х месяцев все слои стромы роговицы были прозрачные, субэпителиальные и стромальные нервы имели равномерную яркость на всем протяжении, боуменова мембрана не визуализировалась.
2
Пример 2. Пациент Д., 9 лет. Диагноз: OU - Анизометропия. OD - гиперметропия средней степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия слабой степени. OS - гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропческий астигматизм, амблиопия высокой степени. Острота зрения правого глаза 0,3 с коррекцией 0,8, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+3,0 cyl-2,0 ах 6°. Острота зрения левого глаза 0,05 с коррекцией 0,1, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+8,00 cyl-0,5ax 58°, офтальмометрия 43,00 ах 142°, 42,5 дптр. До операции Проба Ширмера-1 - 35 мм, проба Ширмера-2 - 35 мм, проба Норна 18 сек, осмолярность слезной жидкости 287 мОсм/л. По данным конфокальной микроскопии все слои стромы были прозрачные, субэпителиальные и стромальные нервы имели равномерную яркость на всем протяжении, боуменова и десцеметова мембраны не визуализировались. ПЭК=3442,5 клеток/мм.
Пациенту под общей анестезией выполнен ФемтоЛАЗИК.
Через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза 0,2; офтальмометрия 50,5 ах 103°, 48,5 дптр. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+2,5 cyl -1,5 ах 5° дптр. Проба Ширмера-1 - 25 мм, проба Ширмера-2 - 22 мм, проба Норна 4 сек, осмолярность слезной жидкости 346 мОсм/л. По данным конфокальной микроскопии имелись: выраженная степень десквамации поверхностного эпителия, выраженного количества гиперрефлективных включений, уменьшении значения ядерно-цитоплазматического отношения, выраженного полиморфизма с нечеткими границами базального эпителия, увеличении межклеточных промежутков и деформации базальных клеток эпителия, бесклеточных зон, отечности боуменовой мембраны с наличием выраженного количества клеток Лангерганса, отсутствии субэпителиальных и стромальных нервов, умеренного нарушения прозрачности экстрацеллюларного матрикса, выраженное количество гиперрефлективных кератоцитов в передней строме (или роговичном клапане). После проведенного 3-х месячнного медикаментозного лечения корнеопротекторами 4 раза в день в течение 1 месяца, затем на ночь 2 месяца и слезозамещающих препаратов без консервантов 6 раз в день в течение 1 месяца, затем 4 раза в день в течение 2-х месяцев все слои стромы роговицы были прозрачные, субэпителиальные и стромальные нервы имели равномерную яркость на всем протяжении, боуменова мембрана не визуализировалась.
Пример 3. Больной Т., 11 лет. Диагноз: OU - Анизометропия. OD - Гиперметропия слабой степени. OS - Гиперметропия средней степени, амблиопия средней степени. В анамнезе: постоянная очковая коррекция и неоднократное плеопто-ортоптическое лечение без положительного результата. Острота зрения правого глаза 1,0, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+1,5 cyl-0,25 ах 166°. Острота зрения левого глаза 0,02 с коррекцией 0,1, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+5,25 cyl -2,0 ах 19°, офтальмометрия 42,25 ах 105°, 40,75 дптр.
2
До операции Проба Ширмера-1 - 27 мм, проба Ширмера-2 - 15 мм, проба Норна 17 сек, осмолярность слезной жидкости 287 мОсм/л. По данным конфокальной микросокпии все слои стромы были прозрачные, субэпителиальные и стромальные нервы имели равномерную яркость на всем протяжении, боуменова и десцеметова мембраны не визуализировались. ПЭК=3398,3 клеток/мм.
Пациенту под общей анестезией выполнен ФемтоЛАЗИК.
Через 6 месяцев после операции острота зрения левого глаза 0,4; офтальмометрия 45,75 ах 167°, 45,5 дптр. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+0,25 cyl -0,75 ах 11° дптр. Проба Ширмера-1 - 30 мм, проба Ширмера-2 - 14 мм, проба Норна 6 сек, осмолярность слезной жидкости 316 мОсм/л. По данным конфокальной микроскопии имелись: незначительной степени выраженности десквамации поверхностного эпителия, незначительного количество гиперрефлективных включений, незначительного полиморфизма с нечеткими границами базального эпителия, отсутствия боуменовой мембраны, восстановленного субэпителиального нервного сплетения, тонких гипорефлективных стромальных нервов, незначительного нарушения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, незначительного количества гиперефлективных кератоцитов в роговичном клапане. После проведенного медикаментозного лечения в течение 1 месяца, а именно корнеопротекторами на ночь в течение 1 месяца и слезозамещающих препаратов без консервантов 4 раза в день в течение 1 месяца.