Особенности динамических изменений заболеваемости туберкулезом органов дыхания в Красноярском крае

УДК 616.24-002.5-036.2

Н.М. Корецкая

ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Проведена сравнительная оценка возрастно-половой, социальной и клинической структуры заболеваемости, туберкулезом, органов дыхания в Красноярском крае в 1999 и 2009 гг. на фоне относительной стабилизации, показателя, заболеваемости. Выделены, позитивные сдвиги, связанные с улучшением, работы, по активному выявлению заболевания, и негативные, в значительной мере обусловленные патоморфозом специфического процесса и, в частности, изменениями биологических свойств возбудителя: ростом, массивности, его выделения и увеличением, частоты, множественной лекарственной устойчивости. Показана возросшая, эпидемиологическая, опасность больных туберкулезом, органов дыхания в современных условиях.

Ключевые слова: заболеваемость, туберкулез органов дыхания

CHARACTERISTIC FEATURES OF DYNAMIC CHANGES OF PULMONARY TB MORBIDITY IN KRASNOYARSK TERRITORY

M.N. Koretskaya

Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F .Voino-Jasenetsky, Krasnoyarsk

Comparative assessment of age, sexual, social and clinical structure of pulmonary tuberculosis morbidity in Krasnoyarsk territory in 1999 and 2009 on the background of relative stabilization of morbidity rate was carried out. Positive changes connected, with the improvement of work concerning the active disease intelligence and negative changes which, were due to a great extend, to pathomorphism, of specific process and. in particular due to biologic properties of causative agent changes: growth of discharge massiveness and. increase of multiple drug resistance frequency were marked. Increased, epidemiological danger of patients with, respiratory system tuberculosis in the modern context is determined.

Key words: morbidity, respiratory system tuberculosis

В начале XXI века туберкулез продолжает причинять человечеству огромный ущерб и уносит больше жизней, чем любое другое инфекционное заболевание.

Показатель заболеваемости (ПЗ) как комплексный индикатор отражает не только эпидемический процесс, но и организацию выявления больных туберкулезом, а также социально-экономическую ситуацию в стране [1]. Заболеваемость туберкулезом может иметь существенные отличия в отдельных слоях общества, в разных возрастно-половых, социальных группах населения [1, 6], а на уровень ПЗ оказывают влияние в основном два фактора

— качество диагностики и проверочных осмотров населения [8]. Дефекты в работе по активному выявлению туберкулеза приводят к накоплению скрытых источников инфекции, что поддерживает напряженность эпидемиологической ситуации [3]. В этой связи изучение динамики заболеваемости и ее особенностей является актуальной проблемой не только в плане эпидемиологического контроля за туберкулезной инфекцией, но и оценки эффективности и планирования противотуберкулезных мероприятий.

За последние 20 лет в Красноярском крае отмечен значительный рост заболеваемости туберкулезом, что связано с изменениями социально-экономической обстановки в Российской Федерации. Рост ПЗ туберкулезом, равно как и ПЗ

туберкулезом органов дыхания (ТОД), начался в Красноярском крае с 1991 г. В этот год, по сравнению с предыдущим, ПЗ ТОД увеличился на 14,3 % и составил 35,2 на 100 тыс. населения. Далее ПЗ ТОД прогрессивно нарастал и наибольший его рост наблюдался в 1999 г.; в этот год он составил 90,4 на 100 тыс. населения. Далее нарастание ПЗ ТОД замедлилось и с 2001 г. данный показатель стабилизировался, оставшись на высоком уровне. В 2009 г. ПЗ ТОД составил 100,5 на 100 тыс. населения (рис. 1).

Цель исследования: провести сравнительный анализ возрастно-половой, социальной и клинической структуры заболеваемости туберкулезом органов дыхания на территории Красноярского края в 1999 и 2009 гг. на фоне относительной стабилизации ПЗ.

МЕТОДИКА

Материалами для исследования являлись данные официальной статистики (ф. 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», ф. 33 «Сведения о больных туберкулезом») и отчеты Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1 за указанные годы.

В разработку вошли данные обо всех больных ТОД, впервые выявленных на территории Красноярского края в 1999 и 2009 гг. Больные ТОД были разделены на две группы: I (2750 больных) — впервые выявленные в 1999 г., II (2904 больных) — в 2009 г.

Рис. 1. Динамика заболеваемости туберкулезом органов дыхания в Красноярском крае за 1999-2009 гг. (на 100 тыс. населения).

Анализировалась возрастно-половая структура больных; удельный вес детей и подростков, сельского населения, контингентов Главного Управления исполнения наказаний (ГУИН) среди заболевших ТОД. Изучалась клиническая структура заболеваемости, удельный вес фазы распада и бактериовыделения, а также доля бактериовыдели-телей с множественной лекарственной устойчивостью. Кроме этого, сопоставлялись количественные и качественные показатели активного выявления ТОД. В качестве первых учитывался охват населения профосмотрами, в том числе флюорографическими, в качестве вторых, — удельный вес больных ТОД, выявленных активно; доля фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости, удельный вес случаев смерти до года наблюдения и посмертной диагностики туберкулеза.

Результаты исследования оценивались согласно общепринятым методам статистического анализа, достоверность полученных результатов

— по ^критерию Стьюдента — Фишера. Различия считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За 11-летний период в Красноярском крае произошли изменения в возрастно-половой структуре

заболеваемости ТОД (табл. 1). Так, во II группе, по сравнению с I, отмечено достоверное снижение удельного веса заболевших в возрасте 3 — 6 лет, 7—14 лет, в результате чего удельный вес детей и подростков в структуре заболеваемости снизился с

7,5 ± 0,5 % до 4,4 ± 0,4 % (p < 0,001). Во II группе больных, по сравнению с I, произошло и достоверное снижение доли заболевших в возрастной группе 35 — 44 года (с 22,0 ± 0,8 до 27,7 ± 0,9 %; р < 0,001) с одновременным ростом доли заболевших в группах 25 — 34 года (с 20,9 ± 0,8 до 27,8 ± 0,8 %; p < 0,001) и 55 — 64 года (с 8,1 ± 0,5 до 10,4 ± 0,6 %; p < 0,01). В результате максимальный удельный вес заболевших ТОД переместился с возрастной группы 35 — 44 года в I группе на возраст 25 — 34 года во II, что является прогностическим признаком эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в будущем [6, 9], так как данная группа населения является наиболее социально активной и имеет высокую вероятность многочисленных контактов с окружающими, что повышает риск распространения туберкулеза среди населения [6].

Крайне неблагоприятным прогностическим признаком является увеличение удельного веса женщин в структуре заболевших ТОД с 28,5 ± 0,9 % в I группе до 33,5 ± 0,9 % во II (р < 0,001), ибо извест-

Таблица 1

Возрастная структура впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания

Группы больных Возраст

0-2 3-6 7-14 15-17 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 и старше

I (п = 2750) 0,4 ± 0,1 1,7 ± 0,2 3,3 ± 0,3 2,1 ± 0,2 11,9 ± 0,6 20,5 ± 0,8 27,7 ± 0,9 19,6 ± 0,8 8,1 ± 0,5 4,7 ± 0,4

II (п = 2904) 0,6 ± 0,1 0,7 ± 0,1 1,3 ± 0,2 1,8 ± 0,2 11,6 ± 0,6 27,8 ± 0,8 22,0 ± 0,8 19,3 ± 0,7 10,4 ± 0,6 4,5 ± 0,4

Рі-іі > 0,05 < 0,001 < 0,001 > 0,05 > 0,05 < 0,001 < 0,001 > 0,05 < 0,01 > 0,05

но, что больные туберкулезом женщины представляют большую эпидемиологическую опасность по сравнению с мужчинами, в виду их более тесного контакта с детьми [5].

Подвергся изменениям удельный вес различных категорий населения в структуре заболеваемости: так, произошло достоверное снижение доли больных, впервые выявленных в системе ГУИН с 12,6 ± 0,6 % в 1999 г. до 10,5 ± 0,6 % в 2009 г. (р < 0,05), то есть эта категория населения в меньшей степени стала влиять на формирование территориального ПЗ ТОД. Удельный вес сельских жителей в структуре заболеваемости ТОД, наоборот, возрос с 25,1 ± 0,8 % в I группе до 27,8 ± 0,8 % во II (р < 0,05). Соответственно ПЗ ТОД сельских жителей увеличился с 92,9 до 118,8 на 100 тыс. населения и в 2009 г. превышал ПЗ городских жителей на 19,6 %, что соответствует данным по Российской Федерации [8].

Изменилась и клиническая структура заболеваемости ТОД (табл. 2). Во II группе больных, по сравнению с I, снизился удельный вес туберкулеза внутригрудных лимфоузлов с 4,8 ± 0,4 до 1,9 ± 0,2 % ф < 0,001), что связано с уменьшением доли детей и подростков в возрастной структуре заболеваемости. Положительным сдвигом в клинической структуре заболеваемости явился рост удельного веса очагового туберкулеза легких во II группе больных, по сравнению с I, с 6,8 ± 0,5 до 9,4 ± 0,5 % (р < 0,001), а также снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с 5,4 ± 0,4 до 1,7 ± 0,2 % (р < 0,001). Во II группе больных, по сравнению с I, отмечены и отрицательные моменты: возрос удельный вес диссеминированного туберкулеза легких с 25,5 ± 0,8 до

28,7 ± 0,8 % (р < 0,01), равно как и увеличилась доля таких остропрогрессирующих форм туберкулезного процесса как милиарная (с 0,1 до 0,5 %; р < 0,01) и казеозная пневмония (с 1,1 до 2,2 %; р < 0,01).

Подобные отрицательные тенденции имеют место и в других регионах [4, 7].

В качестве положительного момента необходимо констатировать более низкую частоту распада легочной ткани и бактериовыделения у больных II группы, по сравнению с I (соответственно: 59,1 ± 0,9 и 41,6 ± 0,9 %; р < 0,001; 45,9 ± 0,9 и 41,9 ± 0,9 %; р < 0,01). Однако, несмотря на снижение частоты бактериовыделения у больных II группы, отмечено два отрицательных факта. Во-первых

— рост массивности бактериовыделения: так, если в 1999 г. бактериоскопическим методом оно было констатировано у 14,9 ± 0,7 % впервые выявленных больных ТОД, то в 2009 г. — у 27,0 ± 0,8 %, то есть данный показатель увеличился почти в 2 раза ф < 0,001). Во-вторых — увеличение доли впервые выявленных больных ТОД, выделяющих МБТ с множественной лекарственной устойчивостью, с 2,0 до 18,1 % (р < 0,001), что свидетельствует о том, что наиболее опасные тенденции в эпидемиологии туберкулеза не преодолены [2]. Следовательно, положительные количественные сдвиги в частоте бактериовыделения сопровождались отрицательными качественными, подтверждающими возросшую эпидемиологическую опасность больных ТОД в современных условиях..

Изменения в структуре заболеваемости в положительную сторону в значительной мере связаны с улучшением как количественных, так и качественных показателей активного выявления туберкулеза. Так, охват профилактическими осмотрами населения в 2009 г., по сравнению с 1999 г., увеличился с 51,5 до 57,6 %, в том числе флюорографическим методом обследования с 43,4 до 54,4 %. Последнее отразилось на удельном весе больных, выявленных активно: в 2009 г. он достиг

53,8 %, что выше, чем в 1999 г. на 11 %. Возросла и выявляемость туберкулеза на 1000 обследован-

Таблица2

Клиническая структура заболеваемости туберкулезом органов дыхания

Клинические формы туберкулеза органов дыхания Группы больных Р-11

I II

абс % абс %

первичный туберкулезный комплекс 13 0,5 ± 0,1 20 0,7 ± 0,1 > 0,05

туберкулез внутригрудных лимфоузлов 132 4,8 ± 0,4 56 1,9 ± 0,2 < 0,001

диссеминированная 708 25,7 ± 0,8 833 28,7 ± 0,8 < 0,01

милиарная 4 0,1 ± 0,1 15 0,5 ± 0,1 < 0,01

очаговая 190 6,9 ± 0,5 272 9,4 ± 0,5 < 0,001

инфильтративная 1301 47,3 ± 0,9 1393 48,0 ± 0,9 > 0,05

казеозная пневмония 31 1,1 ± 0,2 65 2,2 ± 0,3 < 0,01

туберкулема 124 4,5 ± 0,4 125 4,3 ± 0,4 > 0,05

фиброзно-кавернозная 150 5,5 ± 0,4 49 1,7 ± 0,2 < 0,001

плеврит 84 3,1 ± 0,3 66 2,3 ± 0,3 > 0,05

прочие 14 0,5 ± 0,1 10 0,3 ± 0,1 > 0,05

Итого 2750 100,0 2904 100,0

ных — с 0,7 до 0,9. Из положительных сдвигов в качественных показателях активного выявления туберкулеза, кроме вышеуказанных, необходимо отметить также снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости (табл. 2) и удельного веса случаев посмертной диагностики туберкулеза в 2,5 раза (с 27,6 до

10,5 %; p < 0,001). Однако доля случаев смерти до года наблюдения осталась без изменений (соответственно 23,7 и 23,6 %; p > 0,05), что связано с ростом удельного веса диссеминированного и остропрогрессирующего туберкулеза легких в структуре заболеваемости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В Красноярском крае за 11-летний период ПЗ ТОД, стабилизировавшись на высоком уровне, подвергся изменениям как позитивного, так и негативного характера. Позитивные сдвиги обусловлены улучшением работы по активному выявлению ТОД, а негативные в значительной мере связаны с патоморфозом специфического процесса и, в частности, с увеличением удельного веса остропрогрессирующих форм туберкулезного процесса и с изменениями биологических свойств возбудителя: ростом массивности его выделения и увеличением частоты множественной лекарственной устойчивости. Возросшая эпидемиологическая опасность больных ТОД в современных условиях требует дальнейшего усиления работы по активному выявлению заболевания среди населения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белиловский Е.М. и др. Заболеваемость туберкулезом в России: ее структура и динамика // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. - № 7. - С. 4-11.

2. Краснов В.А., Ревякина О.В., Свистель-ник А.В. Некоторые особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Сибири и на Дальнем Востоке // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом: матер. Всеросс. научн.-практ. конф. с междунар. участием. — СПб., 2010. - С. 45-46.

3. Левашев Ю.Н., Шеремет А.В., Гришко А.К. Динамика развития эпидемиологической ситуации с туберкулезом на территориях Северо-Западного федерального округа РФ в 2001 -2006 гг. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 12. - С. 3-5.

4. Титаренко С.А., Волобуева Е.М. Структура клинических форм и эффективность стационарного этапа лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII Росс. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 39.

5. Трифонова Н.Ю., Полунина Н.В. Социальные аспекты туберкулеза у женщин // Российский медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 3-5.

6. Туберкулез в Российской Федерации в 2008 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М., 2009. - 192 с.

7. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С., Маковей Ю.В. Эпидемиология остропрогрессирующего деструктивного туберкулеза легких // Туберкулез сегодня: матер. VII Росс. съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 29.

8. Шилова М.В. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. // Туберкулез и болезни легких. -2010. - № 5. - С. 14-21.

9. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva, World Health Organization (WH0/HTM/TB/2009.411).

Сведения об авторах

Корецкая Наталия Михайловна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой туберкулеза с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого