СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОДНОЙ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
ESTIMATION METHOD OF THE STATE OF UTERINE SCAR AFTER ONE-SINGLE CESAREAN SECTION

МПК: А61В 8/00 Диагностирование с использованием ультразвуковых, инфразвуковых или звуковых волн.
А61В 8/14 Диагностирование с использованием ультразвуковых, инфразвуковых или звуковых волн, эхо-томография.
А61В 5/107 Измерение физических размеров тела в целом или его частей.
Область техники
Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике - ультразвуковой диагностике, и должно найти применение в ультразвуковой диагностике, акушерстве и гинекологии для оценки состояния матки после кесарева сечения, как вне беременности, так и в течение 1-го триместра беременности.
Уровень техники
Известны различные способы оценки состояния рубца на матке после операции кесарева сечения. Все способы оценки состояния рубца можно разделить на методы, применение которых возможно только вне беременности, во время беременности, а также на инвазивные и неинвазивные, с применением контрастов и без контрастирования. Применение инвазивных методов диагностики у беременных невозможно.
Наиболее часто ультразвуковые (УЗ) методы оценки состояния рубца применяются во время беременности. Все ультразвуковые способы диагностики состояния рубца на матке во время беременности рассматривают ряд показателей (критериев), такие как: толщина нижнего сегмента матки, наличие «ниш» и дефектов нижнего сегмента матки, однородность или неоднородность нижнего сегмента матки, качественная или количественная оценка васкуляризации нижнего сегмента матки.
Одним из способов оценки нижнего сегмента матки является способ оценки функционального состояния нижнего сегмента матки у беременных
женщин после кесарева сечения [1]. Согласно этому способу оценки функционального состояния нижнего сегмента матки (НСМ) у беременных женщин после кесарева сечения при ультразвуковом исследовании проводится определение толщины миометрия в средней части НСМ, индекс резистентности в дистальной части НСМ, индекс резистентности в средней части НСМ, индекс резистентности в проксимальной части НСМ, рассчитывают прогностический индекс по формуле:
П=-0,28 Т+7,98 ИР 1+5,99 ИР2+1,78 ИР3,
где Т - толщина миометрия в средней части НСМ, мм;
ИР 1 - индекс резистентности в дистальной части НСМ;
ИР2 - индекс резистентности в средней части НСМ;
ИР3 - индекс резистентности в проксимальной части НСМ,
и при П<8,20 оценивают функциональное состояние НСМ как благоприятное для естественного родоразрешения, а при П>8,20 - как неблагоприятное [1].
Однако оценка при ультразвуковом исследовании (УЗИ) рубца на матке по функциональному состоянию нижнего сегмента матки во время беременности имеет ряд недостатков. Применение УЗ-методов оценки рубца во время беременности, особенно при сроке беременности более 12 недель, затруднено тем, что происходит рост размеров матки и растяжение нижней трети матки с формированием нижнего сегмента матки. Известно, что за время беременности размеры матки увеличивается в 800-1000 раз, причем наибольшее растяжение миометрия происходит в нижнем сегменте матки (где чаще всего происходит рассечение матки при операции кесарева сечения). Соответственно происходит и растяжение области рубца, в результате которого определить точную линию рассечения миометрия в нижнем сегменте не всегда представляется возможным (за исключением «грубых», выраженных изменений миометрия в области рубца). В случае отсутствия грубых, качественных, структурных изменений миометрия в области рубца линию рассечения нижнего сегмента матки не видно вообще, особенно при сроке беременности более 20-24 недель беременности. Так, например, на фиг. 1 представлена эхограмма, показывающая измерение толщины миометрия у пациентки без операции на матке при трансвагинальном исследовании при сроке беременности 22 нед, гле обозначено: 1 - миометрий нижнего сегмента матки; 2 - околоплодные воды; 3 - плацента. Видно, что толщина миометрия в нижнем сегменте матки составляет около 3,4-4,5 мм.
В случае наличия неполноценного рубца на матке после операции кесарева сечения, рубец также растягивается, как и нижний сегмент матки в целом, причем за счет растяжения рубца он становится не только более тонким, но и большей ширины. При этом процессе глубина «ниши» миометрия уменьшается, «ниша» миометрия сглаживается, за счет чего она становиться менее заметной при УЗИ. В случае уменьшения глубины «ниши» и сглаживания ее краев, разница между толщиной миометрия вне «ниши» и в точке ее расположения становится меньше. Эхограмма, демонстрирующая измерение толщины миометрия нижнего сегмента матки в предполагаемой области нахождения рубца при трансвагинальном исследовании, представлена на фиг. 2 (трансвагинальное исследование нижнего сегмента матки). Измерение толщины миометрия в нижнем сегменте матки у пациентки с рубцом на матке при сроке беременности 34 нед. Обозначения на изображении: 4 - цервикальный канал; 5 - мочевой пузырь; 1 - миометрий нижнего сегмента матки; 6 - голова плода. Толщина нижнего сегмента матки составила 1,5-2,0 мм, нижний сегмент матки равномерно тонкий во всех отделах, и обнаружить «нишу» невозможно.
Кроме 3-х слоев миометрия в стенке матки всегда присутствуют аркуатные сосуды миометрия. В случае увеличения диаметра сосудов миометрия, в том числе и в нижнем сегменте матки, происходит изменение абсолютного значения толщины стенки матки. Диаметр расширенных сосудов нижнего сегмента матки может достигать 50% от толщины нижнего сегмента матки. Состояние сосудов миометрия может быть вариабельным у одной и той же пациентки, и чаще всего зависит от расположения плаценты или осложнений беременности. Если происходит измерение толщины нижнего сегмента матки у одной и той же пациентки, одним и тем же врачом, с коротким промежутком времени (1-7 дней) в динамике, то толщина стенки может существенно изменяться. Пример расширенных сосудов в миометрий нижнего сегмента матки при трансвагинальном исследовании показан на фиг. 3 (трансвагинальное ультразвуковое исследование). Нижний сегмент матки у беременной без рубца на матке с расширенными сосудами миометрия при сроке беременности 20-24 нед. На изображении показаны: 4 - цервикальный канал; 7 - расширенные сосуды миометрия нижнего сегмента матки; 5 - мочевой пузырь; 2 - околоплодные воды; 3 - плацента. На данном изображении видно, что диаметр сосудов нижнего сегмента матки может занимать половину толщины миометрия.
Поэтому абсолютные значения толщины стенки матки в области рубца могут быть разными и больше отражать степень расширения сосудов, чем состояние рубца. Ориентироваться на эти значения не стоит, так как это может привести к ошибкам в определении толщины и состояния рубца, а также соответственно тактики ведения родов.
Следующий недостаток предлагаемого метода - это необходимость оценки индексов сопротивления кровотоку в 3-х точках нижнего сегмента матки границы, между которыми очень абстрактны. Отчетливой анатомической границы между дистальным, средним и проксимальным отделом нижнего сегмента слоя матки не существует. Само измерение сосудистого сопротивления также занимает достаточное время, а вычисление прогностического индекса выполнения семи арифметических действий.
При разных сроках беременности расположение собственно рубца изменяется в нижнем сегменте матки: в первом и втором триместрах беременности рубец располагается в дистальной части, а в третьем триместре может лоцироваться в проксимальной части нижнего сегмента матки (при трансвагинальном УЗИ) или даже располагаться вне «поля зрения» (выше головы ребенка) при трансвагинальном УЗ-исследовании. Трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать от 3 до 5-7 см нижнего сегмента передней стенки матки (в зависимости от срока беременности и степени наполнения мочевого пузыря). Выше расположенные отделы нижнего сегмента матки попадают в зону «косого» (УЗ-волны направляются от датчика к нижнему сегменту матки под острым углом) «падения» УЗ волн и точное измерение данного участка матки невозможно.
На фиг. 4 демонстрируется измерение длины зоны нижнего сегмента матки, толщину которого можно оценить при трансвагинальном УЗИ. На изображении обозначены: 4 - цервикальный канал; 1 - миометрий нижнего сегмента матки около внутреннего зева; 2 - околоплодные воды; 1а - проксимальный отдел миометрия нижнего сегмента матки, оценка которого затруднена. Также на данной эхограмме можно увидеть расширенные сосуды, которые занимают 28,9% от толщины миометрия в данном сечении. Длина нижнего сегмента матки от внутреннего маточного зева, который попадает в «поле зрения» составила 47,4-48,2 мм.
Оценка состояния рубца вне беременности или в первом триместре беременности более предпочтительна, так как все возможные изменения рубца находятся в одном «поле зрения» в «концентрированном виде». При сроке беременности более 12-16 недель возможные изменения миометрия рубца «растягиваются» по нижнему сегменту матки, и увидеть их становится сложнее.
Опубликован способ оценки заживления раны после операции кесарева сечения, который включает клиническое и ультразвуковое обследование матки на 3 и 7 сутки послеоперационного периода [2]. Для этого определяют условную площадь швов на матке, систолодиастолическое отношение (СДО), процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки, устанавливают белковый коэффициент (БК) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), по показателям которых устанавливают прогностические коэффициенты F1 и F2 по формулам: F1=-6726,59+27,58⋅K1+21,84⋅K2-0,03⋅К3+93,36⋅К4+156,47⋅К5-4,21⋅К6+760,82⋅К7+978,46⋅К8+11,47⋅К9+96,40⋅К10+306,40⋅К11+321,13⋅К12-24,32⋅К13-50,56⋅К14;
F2=-5781,76+35,89⋅K1+26,50⋅K2+0,00⋅K3+96,81⋅K4+146,78⋅K5-3,89⋅К6+500,76⋅К7+651,60⋅K8+4,83⋅К9+34,83⋅К10+276,16⋅К11+535,35⋅K12-14,26⋅К13-17,28⋅К14,
где цифровые показатели - константы дискриминационного уравнения и дискриминационные коэффициенты, K1, 2…14 - градации и числовые значения показателей течения послеоперационного периода, K1 - длина швов на матке на 3 сутки, К2 - ширина швов на матке на 3 сутки, К3 - условная площадь швов на 3 сутки, К4 - длина швов на матке на 7 сутки, К5 - ширина швов на матке на 7 сутки, К6 - условная площадь швов на 7 сутки, К7 - СДО справа на 7 сутки, K8 - СДО слева на 7 сутки, К9 - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 3 сутки, К10 - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 7 сутки, K11 - БК на 3 сутки, K12 - БК на 7 сутки, К13 - ЛИИ на 3 сутки, К14 - ЛИИ на 7 сутки, и при F1>F2 прогнозируют благоприятный, а при значении F1<F2 - неблагоприятный характер заживления раны матки [2].
Предлагаемый метод имеет ряд ограничений:
1. ограничен в применении пациентками, которые находятся в позднем послеродовом периоде (в течение от 4-8 недель после родов - пока виден шовный материал рубца);
2. использование предлагаемого метода предполагает оценку измерений матки, шва на матке и клинических данных в динамике, то есть необходимо 2-кратное получение ультразвуковых и клинических данных;
3. для применения данного способа оценки заживления раны после операции кесарева сечения требуется измерение и вычисление условной площади швов на матке, что увеличивает время исследования;
4. использование данного метода требует применения дополнительной методики - импульсной допплерометрии для вычисления СДО в динамике;
5. применение метода требует инвазивной процедуры - получение аспирата из полости матки, с последующим лабораторным подсчетом количества лимфоцитов от общего количества клеток;
6. кроме ультразвуковых данных для данного метода необходимо получение данных лабораторного исследования, а именно белкового коэффициента и ЛИИ;
7. на финальном этапе все полученные данные подставляются в формулу, в которой выполняется 27 арифметических действий для получения каждого из коэффициентов F1 и F2 (всего 54 арифметических действий).
Итак, предлагаемый метод оценки заживления раны после операции кесарева сечения ограничен в применении в послеродовом периоде, является трудоемким при получении УЗ и клинических данных, требует большого количества арифметических расчетов.
Известен способ исследования состояния миометрия, включающий заполнение полости матки контрастным раствором, отличающийся тем, что в качестве контрастного раствора используют раствор перекиси водорода в нетоксичной дозе [3]. Для этого раствор вводят болюсно, дополнительно перед введением определяют размеры полости матки и рассчитывают ожидаемый предельный объем заполнения полости матки (V) по формуле: V=0,1alh2, где h - длина полости матки, al - ширина полости матки на уровне дна матки, в соответствии с ожидаемым предельным объемом заполнения полости матки. Далее выбирают количество вводимого эхоконтрастного средства с учетом его сброса по маточным трубам, дозированно заполняют полость матки, препятствуют обратному истечению через шейку матки, поддерживают предельный объем заполнения полости, оценивают появление эхоконтрастного средства в области рубцов миометрия, в миометрий, на париетальной и висцеральной брюшине в момент введения контрастного средства либо отсроченно. При этом раствор перекиси водорода выбирают в пределах 0,15-0,33%, причем предельный объем заполнения полости поддерживают дозированным подведением в течение 30-40 с. Кроме того, препятствуют истечению эхоконтрастного средства в течение 1-2 мин [3].
Рассматривая предлагаемый способ диагностики изменений миометрия, можно отметить его недостатки для решения поставленной задачи - оценки рубца на матке после операции кесарева сечения:
1. Этот способ является инвазивным, а поэтому требует введения катетера в шейку матки или полость матки, применения контраста.
2. Для вычисления объема контраста, предварительно проводят УЗИ для измерения размеров полости матки и расчета объема полости матки. Таким образом, требуется 2-этапное УЗ-исследование.
3. Применение контраста ограничивает сферу применения данного способа только не беременными пациентками. Введение контраста улучшает условия исследования за счет контрастирования полости матки.
4. Однако оценка структуры миометрия в области рубца на матки проводится традиционным путем - проводится качественный анализ миометрия передней стенки матки на наличие «затеков» контраста в «нишу» рубца. Не каждая «ниша» в рубце может препятствовать самопроизвольным родам. Если каждую «нишу» рассматривать как противопоказание для самопроизвольных родов, то круг беременных для возможных родов будет резко ограничен.
5. Кроме того, как правило, контрастирование «ниши» не требуется за счет наличия в ней анэхогенного содержимого - цервикальной слизи или серозного содержимого полости матки в незначительном количестве. На фиг. 5-8 видно наличие анэхогенного содержимого в области «ниши» даже без контрастирования.
В качестве прототипа выбран наиболее близкий способ оценки строения рубца на матке после операции кесарева сечения у пациенток вне беременности без применения контрастов, опубликованный в журнале вестник КазНМУ №4(1)-2013 [4]. Согласно данной публикации при трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ оценивались следующие признаки:
1. Положение рубца;
2. Наличие или отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки, жидкостных включений;
3. Толщина миометрия в области в области нижнего маточного сегмента, наличие участков локального истончения;
4. Наличие или отсутствие соединительнотканевых включений;
5. Адекватность кровотока в области рубца;
6. Состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметральных областей.
Используемый способ оценки состояния рубца на матке является примером качественной оценки состояния миометрия. Критерий «положение рубца» играет существенное значение и его использование необходимо, так как рубцы на матке после корпорального кесарева сечения являются, как правило, неполноценными. Показатель «наличие или отсутствие деформаций и ниш» не является приемлемым, так как практика показывает, что даже в случае наличия неглубоких «ниш» в миометрий самопроизвольные роды после операции кесарева сечения возможны. Так на фиг. 5-8 представлены эхограммы нижней трети матки с разной глубиной «ниш» в рубце на матке:
Фиг. 5. Продольное сечение тела матки при трансвагинальном исследовании. Незначительная «ниша» в области рубца после операции кесарева сечения. На эхограмме обозначены: 8 - «ниша» рубца после операции кесарева сечения; 9 - рубец на матке после операции кесарева сечения; 10 - эндометрий (М-эхо).
Фиг. 6. Продольное сечение тела матки при трансвагинальном исследовании. «Ниша» в структуре миометрия нижней трети матки после операции кесарева сечения глубиной 3,4 мм и шириной 6,7 мм. Толщина миометрия в рубце составила: 5,9 мм. Обозначения: 8 - «ниша» в рубце на матке; 9 - рубец на матке после операции кесарева сечения; 10 - М-эхо.
Фиг. 7. Продольное сечение тела матки при трансвагинальном исследовании. Не глубокая «ниша» в области рубца после 2х операций кесарева сечения. Обозначения: 4 - цервикальный канал; 8 - «ниша»; 9 - рубец на матке (линия 1-го и 2-го рубца); 10 - М-эхо. Толщина миометрия передней стенки матки по линии рубцов составила от 5,3-5,7 мм.
Фиг. 8. Продольное сечение шейки и нижней трети матки при трансвагинальном УЗИ. Глубокая «ниша» в области рубца после 1-й операции кесарева сечения. Обозначения: 4 - цервикальный канала; 11 - киста эндоцервикса внутреннего зева; 8 - глубокая «ниша» рубца; 9 - рубец на матке; 12 - полость плодного яйца. Толщина миометрия рубца составила 5,1 мм. Глубина «ниши» составила 10,5 мм.
Исходя из представленных изображений на фиг. 5-8, при визуальной (качественной) оценке «ниши» нельзя ответить на вопрос: какая «ниша» рубца является опасной для родов, а какая «ниша» позволяет рекомендовать самопроизвольные роды пациентке. Если «отметать» всех пациенток с наличием «ниш», то существенно ограничивается количество пациенток, у которых самостоятельные роды возможны.
Количественный критерий «толщина миометрия в области нижнего сегмента матки» необъективно характеризует рубец на матке. Это связано с тем, что в структуре миометрия кроме собственно мышечной составляющей располагаются аркуатные сосуды. Пример расширенных сосудов миометрия в нижней трети матки представлен на фиг. 9 (продольное сечение тела матки при трансвагинальном УЗИ). Расширенные сосуды миометрия у пациентки с 1-  рубцом на матке после операции кесарева сечения. На изображении обозначены: 4 - цервикальный канал; 7 - расширенные сосуды миометрия; 8 - «ниша» рубца на матке; 9 - рубец на матке после операции кесарева сечения; 10 - М-эхо (эндометрий).
Поэтому в случае расширения сосудов миометрия будет изменяться и толщина миометрия в области рубца. Часто бывает, что толщина миометрия в области рубца у одной и той же пациентки, измеренная одним и тем же врачом с «коротким» промежутком времени, будет разной из-за изменения состояния сосудов. Если для беременных пациенток нормативные значения толщины миометрия встречаются в литературе, то нормативные значения толщины миометрия в месте рубца вне беременности не разработаны. И вся оценка, главным образом, сводится к наличию или отсутствию «ниш». Критерий №4 «наличие или отсутствие соединительнотканевых включений» необходим и его наличие обосновано, так как он демонстрирует качественные изменения миометрия, возможные нарушения восстановления нижнего сегмента матки.
Критерий №5 «адекватность кровотока в области рубца» показывает качественную оценку васкуляризации области рубца, восстановления кровотока. Однако оценку васкуляризации области рубца можно проводить в разных режимах регистрации кровотока: простое цветовое картирование, в режиме энергетического допплера, на различных скоростях кровотока, под разным углом сканирования, а также с разной степенью усиления (gain). Все перечисленные настройки цветового картирования являются исследователь зависимыми, каждый из врачей может по-разному настроить чувствительность аппарата УЗИ, что снижает ценность данного критерия.
Задача изобретения: повышение точности и объективности диагностики состояния рубца в нижнем сегменте матке после 1-й операции кесарево сечение при трансвагинальном ультразвуковом исследовании вне беременности и в 1-м триместре беременности.
Сущность изобретения
Поставленную задачу можно решить путем оценки отношения толщины миометрия передней стенки матки в наиболее тонком месте расположения рубца и толщины миометрия задней стенки матки на уровне расположения рубца (индекс «И»). Пример измерения индекса «И» на уровне расположения рубца на матке у небеременной пациентки продемонстрирован на фиг. 10. На изображении представлено трансвагинальное исследование матки и шейки матки, где обозначены: 4 - цервикальный канал; 13 - толщина миометрия задней стенки матки на уровне рубца; 9 - толщина миометрия по линии рубца на матке; 14 - расширенная полость матки. На фиг. 10 значение индекса «И» составило 4,3/18,2=0,236.
Также возможна оценка предлагаемого индекса «И» у беременных пациенток. В этом случае проводится измерение наименее тонкого участка миометрия рубца и противоположной стенки матки в данном сечении (плоскости сканирования), на одинаковом расстоянии от внутреннего зева.
Известно, что при выполнении операции кесарева сечения производится рассечение миометрия передней стенки матки в нижнем сегменте матки, как правило, поперечным разрезом. При этом задняя стенка матки остается интактной и может служить контролем толщины миометрия в области рубца.
Отношение толщины передней и задней стенок матки является постоянной величиной (в случае отсутствия структурных изменений миометрия - опухолей матки, узловых форм аденомиоза, ангиомиолипом, дефектов миометрия после удаления крупных интерстицио-субсерозных узлов). Данное отношение «И» не изменяется у пациенток с разным паритетом, с гипоплазией матки, у родильниц и в разные возрастные периоды женщины. Пример измерения толщины миометрия передней и задней стенок матки на разных уровнях тела матки (средней и нижней трети тела матки) у пациентки без рубца представлен на фиг. 11 (продольное сечение тела матки при трансвагинальном УЗИ). На изображении обозначены: 4 - цервикальный канал; 13 - толщина миометрия задней матки (в нижней и средней трети тела матки); 15 - толщина миометрия передней стенки (в нижней и средней трети тела матки); 10 - М-эхо. На этом примере индекс «И» в нижней трети тела матки составил 1,290; в средней трети тела матки - «И»=0,974.
Для этого проводят перпендикуляр от М-эха (отражения эндометрия) к серозной оболочке передней и задней стенок матки на одинаковом расстоянии от внутреннего зева. Первая точка на уровне начала утолщения М-эха (нижняя треть матки полости матки), вторая точка - в середине М-эха (средняя треть полости матки) и третья точка - на уровне окончания М-эха (дно полости матки). Наибольшее значение для оценки рубца играет первая точка измерения - нижняя треть полости матки. Предлагаемый индекс имеет существенные преимущества по сравнению с визуальной (качественной) оценкой рубца:
1) отношение толщины миометрия передней и задней стенок матки (индекс «И») не зависит от состояния сосудов (диаметра сосудов) миометрия, так как в случае расширения сосудов миометрия они изменяются, как на передней, так и на задней стенках тела матки одновременно;
2) предлагаемый индекс «И» не зависит от гипоплазии матки, так как в этом случае также происходит пропорциональное изменение толщины миометрия во всех отделах тела матки;
3) предлагаемый индекс не зависит от паритета пациентки.
В случае если миометрий в области рубца на матке значительно меньше по толщине, то это в дальнейшем (при росте и увеличении размеров матки) приведет к дальнейшему растяжению рубца и уменьшению толщины миометрия в месте расположения рубца и соответственно уменьшению значения индекса «И».
Для контроля отношения значений толщины миометрия передней и задней стенок матки проведена изолированная оценка отношения толщины миометрия передней и задней стенок матки вне беременности у пациенток с разным паритетом, которые обратились для УЗИ (оценки скорости роста и развития фолликулов) и у которых не было выявлено структурных изменений миометрия, эндометрия и формы тела матки. Проведено обследование 2 групп пациенток: 1-я группа не имевших беременностей (без изменений формы тела матки, структуры миометрия и эндометрия) и 2-я группа пациенток 1 раз рожавших детей (без изменений формы тела матки и структуры миометрия и эндометрия).
Как видно из таблиц №1 и №2 размеры тела матки у пациенток, родивших детей, размеры матки закономерно больше. Отношение значений толщины миометрия передней и задней стенок в средней трети матки колеблется в интервале 0,869-0,992 у женщин 1-й группы и 0,898-1,056 у женщин 2-й группы. Таким образом, толщина миометрия передней стенки матки при трансвагинальном УЗИ незначительно меньше толщины миометрия задней стенки матки.
При выполнении операции кесарева сечения в нижнем сегменте поперечным разрезом рубец находится в нижней трети матки. Поэтому проведем анализ отношения толщины миометрия передней и задней стенок на уровне верхней, средней и нижней трети тела матки (у пациенток с разным паритетом без рубца, без изменений структуры миометрия, без аномалий развития матки). Данные представлены в таблице №3.
Как видно из таблицы №3, изменения индекса «И» незначительны даже на различных уровнях тела матки, доверительные интервалы индексов пересекаются. Меньшее значение толщины миометрия передней стенки матки можно объяснить за счет незначительной компрессии миометрия передней стенки матки трансвагинальным датчиком при УЗИ. Поэтому у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения при идеальном восстановлении миометрия можно ожидать сопоставимые значения толщины миометрия в области рубца и противоположной стенки матки.
Проведем анализ причин образования неполноценного рубца на матке. Причинами образования неполноценного рубца на матке после операции кесарева сечения могут быть следующие обстоятельства:
1) нарушение техники восстановления миометрия при операции кесарева сечения - отсутствие «захвата» иглой хирурга всех слоев миометрия;
2) нарушение заживления шва на матке за счет образования гематом различного расположения;
3) нарушение заживления шва на матке за счет инфицирования шва и присоединения гнойно-септических осложнений.
Известно, что строение стенки матки состоит из 3 слоев гладкой мускулатуры миометрия, которые идут в различных направлениях. При рассечении «натянутой как струна» стенки матки происходит сокращение слоев гладкой мускулатуры в разных направлениях в зависимости от расположения слоя мышц матки. В случае неполного захватывания иглой хирурга всех слоев гладкой мускулатуры стенок матки образуется дефект стенки миометрия. В зависимости от того, какой слой миометрия не был захвачен иглой, могут образоваться дефекты миометрия со стороны полости матки (эндометрия) или со стороны наружной поверхности матки - серозной оболочки матки.
Пример дефекта миометрия и эндометрия за счет интраоперационного расхождения субэндометриальных слоев миометрия у пациентки при сроке беременности 6-7 недель представлен на фиг. 8 (пример «классической» глубокой «ниши» в миометрий со стороны полости матки у беременной пациентки при сроке беременности 8-9 нед), где обозначены: 4 - цервикальный канала; 11 - киста эндоцервикса; 8 - глубокая «ниша» рубца; 9 - рубец на матке; 12 - полость плодного яйца. Толщина миометрия составила 5,1 мм, а глубина дефекта («ниши») 10,5 мм.
Итак, в случае полноценного восстановления рубца на матке толщина миометрия передней стенки матки в области рубца будет сопоставима с толщиной миометрия задней стенки матки.
В качестве нормативных значений индекса «И» взяты показатели отношения толщины миометрия передней и задней стенок матки в точке расположения рубца у женщин с рубцом на матке, которые родили детей самостоятельно. Значения индекса «И» у женщин с состоятельным рубцом на матке представлено в таблице №4.
Из представленной таблицы наиболее интересны значения индекса «И» в месте расположения рубца и в нижней трети матки, где обычно располагается рубец после типично выполненной операции кесарева сечения. Как видно из таблицы №4, в области рубца и в нижней трети матки толщина миометрия передней стенки матки становится существенно меньше по сравнению с задней стенкой матки. Поэтому отношение «И» уменьшается по сравнению с пациентками из группы контроля (без перенесенной операции кесарева сечения). Таким образом, в случае наличия состоятельного рубца на матке не всегда регистрируется идеальное восстановления толщины миометрия. Это обстоятельство говорит о том, что в случае наличия неглубоких «ниш» в рубце на матке самостоятельные роды возможны. В случае наличия рубца также изменяется и толщина миометрия нижней трети матки выше расположения рубца. Значения доверительного интервала индекса «И» в нижней трети полости матки у пациенток с состоятельным рубцом на матке достоверно ниже, чем у пациенток группы контроля (без перенесенной операции кесарева сечения вне зависимости от паритета).
В качестве наименьшего значения индекса «И» при котором роды возможны, выбрано значение 0,44. Наименьшее значение индекса «И», которое мы получили у родильницы после родов с рубцом на матке, составило 0,407. Это говорит о том, что даже в случае неидеального восстановления матки в области рубца и нижнего сегмента матки самопроизвольные роды возможны. Данной толщины миометрия рубца достаточно для самопроизвольных родов после перенесенной операции кесарева сечения. Использовать наименьшее полученное значение индекса «И» не следует, так как мы исследовали для получения нормативных значений женщин с рубцом на матке, которые уже родили детей. Нельзя исключить, что до рождения ребенка значение индекса «И» было несколько больше, чем после родов.
Для сравнения значений индекса «И» проведен анализ состояния рубцов, которые расценены как неполноценные. В таблице №5 представлены значения индекса «И» пациенток с неполноценным рубцом.
Как видно из таблицы №5, значение индекса «И» на уровне рубца достоверно меньше, чем у пациенток с состоятельным рубцом на матке. Значения индекса «И» в нижней трети и в средней трети матки достоверно не отличаются. Всем пациенткам с неполноценным рубцом проведена плановая операция кесарева сечения, во время которой подтверждено наличие тонкого, перерастянутого нижнего сегмента матки.
Осуществление изобретения
Итак, порядок выполнения предлагаемого способа следующий:
1. Способ применим у пациенток вне беременности, при сроке беременности до 13-14 недель и через 1-2 месяца после выполнения 1-й операции кесарева сечения в нижнем сегменте.
2. У пациентки выполняется трансвагинальное УЗИ с оценкой структуры миометрия в зоне расположения рубца, где находят наиболее тонкий участок рубца.
3. Затем при продольном сечении матки выполняют измерение толщины миометрия в самом тонком участке рубца и толщины миометрия задней стенки матки в той же плоскости, с расчетом индекса «И».
4. При значении индекса «И» 0,44 и больше диагностируют полноценный рубец на матке, в случае значения менее 0,44 - диагностируют неполноценный рубец на матке.
Примеры применения способа
Пример 1. Пациентка З.Е.В., 35 лет, имеет в анамнезе операцию кесарева сечения в 2011 г. по поводу слабости родовой деятельности - родился мальчик массой 2690 грамм, ростом 50 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Данная беременность 2-я, при сроке беременности 33-34 нед диагностированы декомпенсированная фетоплацетарная недостаточность, антенатальная гибель плода. 12.12.2015 индуцированы самопроизвольные преждевременные роды мертвой девочкой. С 23-29.12.2015 проведено лечение в гинекологическом отделении городской клинической больницы №11 по поводу субинволюции матки, подострого эндомиометрита. По данным УЗИ на 26 день после родов: матка расположена типично, имеет размеры: длина тела матки 74 мм, высота тела матки 56 мм, ширина тела матки 75,1 мм, объем тела матки 164,94 мл. М-эхо: 18,92 мм. Толщина миометрия в самом тонком месте рубца составила 6,6 мм, толщина миометрия противоположенной - задней стенки матки 15,77 мм. Индекс «И» составил 0,418. Вынесено заключение: Гиперплазия эндометрия, состоятельный рубец на матке после операции кесарева сечения. Эхо-признаки овуляции справа.
Пример 2. Пациентка Ф.О.Ф., 29 лет, имеет в анамнезе экстренную операцию кесарева сечения в январе 2004 г. по поводу дискоординации родовой деятельности - родился мальчик массой 2830 грамм, ростом 50 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Данная беременность 2-я, при сроке беременности 5 нед, 17 нед и 23-24 нед осложнилась риском прерывания беременности, проводилось стационарное лечение. Во время УЗИ при сроке беременности 2-3 нед и 11-12 нед (копчико-темнной размер 60,8 мм) диагностирован полноценный рубец на матке после операции кесарева сечения. Индекс «И» в 11-12 нед составил 0,655. В 1-м периоде родов проведено УЗИ, толщина нижнего сегмента матки составила 4,5 мм, структура нижнего сегмента не изменена. 25.05.2010 в 10 часов 40 мин произошли самопроизвольные срочные роды живой доношенной девочкой массой 3330 грамм, ростом 51 см. В раннем послеродовом периоде проведено контрольное ручное обследование стенок полости матки. На 3-и сутки после родов проведено УЗИ, которое показало нормальные темпы сокращения матки, толщина миометрия рубца составила 11 мм. Индекс «И» составил 0,633, вынесено заключение: Размеры матки соответствуют 3-4 суткам послеродового периода, состоятельный рубец на матке после операции кесарева сечения.
Пример 3. Пациентка Л.Е.В., 34 лет, поступила в родильный дом №7 03.04.2014. Анамнез отягощен плановой операцией кесарева сечения в 2002 г. по поводу тазового предлежания плода, был извлечен мальчик массой 3680 грамм, ростом 52 см. Послеродовый период протекал без осложнений. В 2012 г. произошли самопроизвольные срочные роды живым крупным мальчиком массой 4000 грамм, ростом 53 см. Роды протекали без осложнений. Данная беременность осложнилась анемией легкой степени при сроке 12 нед, при сроке 32 нед диагностирована истмико-цервикальная недостаточность. По данным УЗИ при сроке беременности 12 нед толщина миометрия в области рубца составила 8,4 мм, структура рубца однородная, «ниш» и деформацией не выявлено. Индекс «И» равен 0,532. При сроке беременности 18 нед УЗИ показало адекватное развитие плода, толщина миометрия рубца составила 4,2 мм, структура рубца однородная, «ниш» и деформаций не выявлено. 21.04.2014 произошли самопроизвольные срочные роды живым мальчиком массой 4060 грамм, ростом 54 см. Apgar 8/9 баллов. В послеродовом периоде в 1-е сутки толщина миометрия рубца составила 16,3 мм. Индекс «И»=0,509.
Пример 4. Пациентка К.О.В., 37 лет, поступила в родильный дом №7 30.06.2014. Анамнез пациентки отягощен в 2010 г. самопроизвольными срочными родами живой девочкой массой 3690 грамм, роды без осложнений. В 2010 г. произведена плановая операция кесарева сечения по поводу «незрелой» шейки матки (низкая оценка индекса Бишопа), и извлечен ребенок массой 3530 грамм, послеродовый период протекал без осложнений. Данная беременность осложнилась хронической урогенитальной инфекцией, острым трахеобронхитом при сроке 30 нед. Проведено стационарное лечение. По данным УЗИ в 12 нед беременности диагностировано предлежание ворсинчатого хориона, толщина миометрия рубца составила 16,3 мм, без «грыж» и деформаций. В 34 нед данные УЗИ показали адекватное развитие плода, отсутствие нарушений маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, толщина миометрия нижнего сегмента матки составила 7,8 мм. 01.07.2014 г. произошли самопроизвольные срочные роды живым мальчиком массой 3680 грамм, ростом 52 м. Apgar 8/9 баллов. Проведено контрольное ручное обследование стенок полости матки. В послеродовом периоде на 1-е сутки после родов проведено УЗИ, которое показало, что размеры матки соответствуют первым суткам послеродового периода, структура рубца не изменена, толщина миометрия рубца составила 9,2 мм. Значение индекса «И» составило 0,407. Вынесено заключение: Состоятельный рубец на матке, 1-е сутки после родов.
Технический результат
Итак, разработанный способ оценки рубца после операции кесарева сечения имеет следующие конкурентные преимущества по сравнению с известными способами:
1. Способ значительно расширяет сферу его применения - может применяться до беременности, в 1-м триместре беременности и через 1-2 месяца после родов.
2. Способ не является инвазивным, не требует применения контрастов и введения катетеров в полость матки.
3. Способ может быть реализован с использованием простого УЗИ в В-режиме, может выполняться на любом УЗ-аппарате, оснащенном трансвагинальным датчиком.
4. Способ не является трудоемким, достаточно выполнение всего 2-х дополнительных измерений и расчета одного индекса «И».
5. Способ является легко и быстро выполнимым, увеличение времени исследования происходит не более чем на 1 минуту.
6. Способ повышает объективность оценки рубца за счет сопоставления с неизмененной задней стенкой матки.
Применение способа оценки состояния рубца на матке в нижнем сегменте после одной операции кесарева сечения позволило получить следующие результаты:
1. Увеличение количества самопроизвольных родов у пациенток с одним рубцом на матке после операции кесарево сечения.
2. Сокращение количества операций кесарева сечения и частоты применения средств для обезболивания и наркоза.
3. Сокращение времени нахождения пациенток после родов в родильном доме с 7-10 дней до 3-5 дней.
4. Уменьшение частоты послеоперационных осложнений за счет снижения общего количества операций кесарева сечения.
5. Уменьшение количества УЗ-исследований, необходимых для оценки рубца на матке особенно во 2-м и 3-м триместрах.
6. Способ позволяет при меньшем сроке беременности оценить состояние рубца - до беременности или в 1-м триместре беременности.
Перечень чертежей
Фиг. 1. Трансвагинальное исследование нижнего сегмента матки. Пример измерения нижнего сегмента матки при сроке беременности 20-24 нед.
Фиг. 2. Трансвагинальное исследование нижнего сегмента матки. Измерение толщины миометрия в нижнем сегменте матки у пациентки с рубцом на матке при сроке беременности 34 нед.
Фиг. 3. Трансвагинальное ультразвуковое исследование. Нижний сегмент матки у беременной без рубца на матке с расширенными сосудами миометрия при сроке беременности 20-24 нед.
Фиг. 4. Трансвагинальное исследование нижнего сегмента матки при сроке беременности 24 нед.
Фиг. 5. Продольное сечение тела матки при трансвагинальном исследовании. Незначительная «ниша» в области рубца после операции кесарева сечения.
Фиг. 6. Продольное сечение тела матки при трансвагинальном исследовании. «Ниша» в структуре миометрия нижней трети матки после операции кесарева сечения глубиной 3,4 мм и шириной 6,7 мм.
Фиг. 7. Продольное сечение тела матки при трансвагинальном исследовании. Не глубокая «ниша» в области рубца после 2-х операций кесарева сечения.
Фиг. 8. Продольное сечение шейки и нижней трети матки при трансвагинальном УЗИ. Глубокая «ниша» в области рубца после 1-й операции кесарева сечения.
Фиг. 9. Продольное сечение тела матки при трансвагинальном УЗИ. Расширенные сосуды миометрия у пациентки с 1 рубцом на матке после операции кесарева сечения.
Фиг. 10. Продольное сечение тела и шейки матки при трансвагинальном исследовании у пациентки с рубцом на матке. Пример измерения индекса «И» на уровне расположения рубца на матке.
Фиг. 11. Продольное сечение тела матки при трансвагинальном УЗИ. Пример измерения толщины миометрия передней и задней стенок матки у пациентки без рубца на матке на уровне нижней и средней трети матки.
Источники информации
1. Патент РФ №2388410 С1, МПК: A61B 8/00, A61B 8/06. Способ оценки функционального состояния нижнего сегмента матки у беременных женщин после кесарева сечения. Павлова Н.Г., Коган И.Ю., Шелаева Е.В., Поленов Н.И. Приоритет от 07.11.2008, опубл. 10.05.2010.
2. Патент РФ №2264165 С2, МПК: G01N 33/48, A61B 8, A61B 5/107. Способ оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение. Машакевич Л.И., Крамарский В.А., Михалевич И.М. Приоритет от 19.03.2003, опубл. 20.09.2004.
3. Патент РФ №2370590 С1, МПК: A61B 8/10, A61K 33/40. Способ диагностики изменений миометрия. Махотин А.А., Курганов С.А., Махотина Н.Е., Шевела А.И., Бабко А.Н., Пупышев И.М. Приоритет от 09.02.2006, опубл. 10.10.2007.
4. Андриевская Л.В. Ультразвуковая оценка состояния рубцов на матке после операции кесарева сечения. // Вестник КазНМУ. Т.1. - 2013. - №4. - С. 21-23.