ЭПИДУРАЛЬНАЯ ИГЛА

Полезная модель относится к области медицины, а именно медицинской технике и может использоваться при выполнении пункций и катетеризации эпидурального пространства.
В настоящее время для пункции эпидурального пространства в основном используются иглы типа «Tuohy» (Туохи) и «CRAWFORD» (Кроуфорд). Иглы состоят из павильона, фиксатора и полого стержня, на дистальной части которого у иглы Туохи выполнен срез типа Туохи с изгибом Губера; у иглы Кроуфорда - короткий срез под углом 45°, без изгиба Губера.
Недостатком иглы Кроуфорда является угол среза 45°, затрудняющий проведение ее через кожу и связочный аппарат позвоночника, а прямое прохождение катетера через иглу в случае близкого расположения дистального конца иглы к твердой мозговой оболочке не позволяет продвинуть эпидуральный катетер без риска перфорации твердой мозговой оболочки или сосудистого сплетения. Вершина среза в игле Кроуфорда заострена, что приводит к повреждению сосудов эпидурального пространства в 0,3% [1].
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбрана игла «Tuohy» [2], имеющая изогнутый дистальный конец со срезом типа Туохи. Схематичное изображение общего вида эпидуральной иглы «Tuohy» представлено на Фиг.1., где: 1 - полый стержень, 2 - срез, 3 - вершина среза, 4 - зона безопасности, 5 - дистальный участок иглы, полностью открывающийся своим срезом в эпидуральном пространстве, 6 - наружный листок твердой мозговой оболочки, 7 - внутренний листок твердой мозговой оболочки.
Основным недостатком иглы, выбранной нами в качестве прототипа, является срез типа Туохи дистального конца иглы. Е.М. Шифман, 2005 г [3], считает, что упор этой иглы в твердую мозговую оболочку по любую сторону от средней линии (медиальный доступ) может смещать ее на некоторое расстояние вперед. Это приводит к нарушению целостности твердой мозговой оболочки еще до перфорации иглой. Размер этого дефекта может достигать в диаметре больше 10 мм. Тем не менее, чаще всего это осложнение является результатом непреднамеренной пункции иглой твердой мозговой оболочки. Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил (1998 г) [4] отмечают возможные затруднения при проведении стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи. Возникающие трудности они объясняют сочетанием, что приводит к затруднениям при заведении катетера.
Кроме вышеперечисленного, сочетание изгиба Губера и среза типа Туохи приводит к тому, что при ширине поясничного отдела эпидурального пространства, в среднем, 5-8 мм, а его средне-грудного отдела - около 3 мм, и при диаметре иглы (калибре) в 16 G, 17 G, 18 G, вводимой в эпидуральное пространство, глубина введения дистальной части иглы составляет, соответственно, 3,30 мм, 2,73 мм, 2,57 мм, что является риском травматизации твердой мозговой оболочки.
Так, при использовании иглы Tuohy повреждение сосудов эпидурального пространства отмечено в 1,7% по сравнению с 0,3% при применении иглы Crawford [1]. Е.М. Шифман, 2005 [3]; Кабылбеков А.К., 2006 [5] сообщают о пункции сосудов эпидурального пространства в 3-12% и случайной пункция твердой мозговой оболочки в 0,4% до 5,4% случаев от общего числа его катетеризации.
Задачей полезной модели является снижение риска повреждения внутреннего листка твердой мозговой оболочки и анатомических структур эпидурального пространства при продвижении в него иглы и при его катетеризации, а также повышение удобства проведения эпидурального катетера.
Техническим результатом полезной модели является уменьшение глубины введения дистальной части иглы в эпидуральное пространство, а также создание возможности начального отклонения в краниальном направлении эпидурального катетера при выходе его из просвета иглы и соприкосновения катетера по касательной к внутреннему листку твердой мозговой оболочки.
Поставленный технический результат достигается тем, что эпидуральная игла состоит из павильона, фиксатора и полого стержня, на дистальной части которого выполнен срез под углом 37 градусов, на внутренней поверхности дистальной части полого стержня на участке в 120° окружности полого стержня выполнено утолщение. Высота утолщения составляет не более чем две толщины стенки полого стержня, а длина - не более 2 мм. Центр участка в 120° окружности стержня с утолщением находится напротив вершины среза, которая закруглена.
Отличительными существенными признаками заявляемой полезной модели являются:
1. срез на дистальной части полого стержня выполнен под углом 37 градусов;
2. на внутренней поверхности дистальной части полого стержня на участке в 120° окружности стержня выполнено утолщение, высота утолщения составляет не более чем две толщины стенки полого стержня, а длина - не более 2 мм;
3. центр участка в 120° окружности стержня с утолщением находится напротив вершины среза;
4. вершина среза закруглена.
Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым результатом:
1. За счет угла среза в 37°, который приближен к углу наклона остистых отростков в грудном отделе позвоночника, при пункции эпидурального пространства уменьшается глубина введения в эпидуральное пространство дистальной части иглы, что снижает вероятность случайного повреждения твердой мозговой оболочки и повреждения других структур эпидурального пространства как самой иглой, так и эпидуральным катетером. На Фиг.2 схематично изображены зоны безопасности заявляемой полезной модели и прототипа, где: Фиг.2 А - боковой вид заявляемой полезной модели, Фиг.2 В - боковой вид прототипа. Фиг.2 А - боковой вид заявляемой полезной модели, где: 4 - срез иглы, 6 - наружный листок твердой мозговой оболочки, 7 - внутренний листок твердой мозговой оболочки, 8 - зона безопасности, 9 - участок иглы, вводимой в эпидуральное пространство. Фиг.2 В - боковой вид прототипа, где: 2 - срез иглы, 5 - участок иглы, вводимой в эпидуральное пространство, 6 - наружный листок твердой мозговой оболочки, 7 - внутренний листок твердой мозговой оболочки, 8 - зона безопасности. Построение проведено с учетом расчетных данных, приведенных в Табл. 1.
На Фиг.2 видно, что при введении прототипа (Фиг.2 В) до полного открытия его среза 2 в эпидуральном пространстве, вершина среза 3 приближается к внутреннему листку твердой мозговой оболочки 7 значительно ближе, чем это происходит при тех же условиях пункции эпидурального пространства заявляемой полезной моделью (Фиг.2 А.) И, как следствие этого, опасность случайного повреждения внутреннего листка твердой мозговой оболочки 7 и содержимого эпидурального пространства заявляемым устройством значительно ниже. Расчеты зон безопасности, приведенные в Табл. 1, демонстрируют факт значительного повышения зон безопасности при работе заявляемой эпидуральной иглой на всех уровнях пункции эпидурального пространства.
2. Наличие на внутренней поверхности дистальной части полого стержня утолщения дает начальное отклонение в краниальном направлении эпидуральному катетеру при выходе его из просвета иглы, что способствует тому, что эпидуральный катетер соприкасается с внутренним листком твердой мозговой оболочки по касательной к ней, скользит по ней, и этим снижается опасность перфорации твердой мозговой оболочки и расположенных на ней сосудистых сплетений.
Параметры утолщения, то есть участок его расположения, а именно - в 120° окружности стержня, высота - не более чем две толщины стенки полого стержня и длина - не более 2 мм, не превышают внутренние размеры полого стержня, что обеспечивает свободное прохождение эпидурального катетера.
3. Расположение центра участка в 120° окружности стержня с утолщением напротив вершины среза необходимо для придания краниального направления движения катетера в саггитальной плоскости.
4. За счет закругления вершины среза снижается опасность травматизации иглой сосудов эпидурального пространства. При закругленной режущей поверхности все встречающиеся на пути продвижения иглы ткани будут соприкасаться с ней по касательной линии и вероятность повреждения тканей также снижается.
Сущность полезной модели поясняется чертежом, где на Фиг.3 схематично изображен общий вид эпидуральной иглы, где:
1 - павильон иглы, 2 - фиксатор, 3 - полый стержень, 4 - срез, 5 - вершина среза, 6 - утолщение.
На Фиг.4 схематично изображены: Фиг.А - боковой вид полезной модели;
Фиг.В - вид полезной модели сверху; 5 - вершина среза; Фиг.С - вид полезной модели со стороны среза в дистальной части иглы; 6 - утолщение.
Полезная модель работает следующим образом:
После обработки кожи спины в области намеченной пункции эпидурального пространства анестезиолог обезболивает кожу («лимонная корочка»), подкожную клетчатку и связки. Фиксирует иглу, состоящую из павильона иглы 1, фиксатора 2, полого стержня 3. Ведущей рукой анестезиолог на расстоянии 2-3 см от дистального конца иглы между указательным и большим пальцами вводит иглу по средней линии между двумя соседними остистыми отростками, а павильон 1 иглы и фиксатор 2 упираются в ладонь. Вкол иглы осуществляют таким образом, чтобы вершина среза 5 проходила по верхнему краю каудально расположенного остистого отростка до межостистой связки. Изначально дистально расположенный срез 4 эпидуральной иглы обращен своей вершиной 5 в краниальном направлении. Игла до начала ее продвижения должна располагаться в тканях таким образом, чтобы она относительно спины во фронтальной плоскости находилась под прямым углом, а в сагиттальной - приближалась к углу наклона остистых отростков. Перед началом продвижения иглы необходимо проверить правильность ее расположения в тканях. Указательным пальцем отклоняют павильон иглы 1 вниз на 1 см. При отпускании павильона 1, игла должна занять исходное положение. Затем производят смену положения рук. Ведомая рука удерживает павильон иглы 1, к которому ведущей рукой присоединяют шприц, заполненный физиологическим раствором. Кисть ведомой руки своей тыльной поверхностью упирается в спину пациента, захватывая указательным и большим пальцами эпидуральную иглу. Расстояние от повреждающей части иглы до твердой мозговой оболочки максимальное, поэтому создаются лучшие условия для прохождения эпидурального катетера по эпидуральному пространству. При одномоментной эпидуральной анестезии дробно вводят раствор необходимого анестетика с соблюдением экспозиции между введениями препарата для контроля развития анестезии. При необходимости реализации длительной эпидуральной блокады через павильон иглы 1 вводят стандартный эпидуральный катетер. На выходе из иглы эпидуральный катетер встречается с расположенным здесь утолщением 6, который отклоняет катетер в краниальном направлении в саггитальной плоскости. Это обстоятельство способствует тому, что эпидуральный катетер соприкасается с твердой мозговой оболочкой по касательной к ней, скользит по ней и этим снижается опасность перфорации твердой мозговой оболочки и расположенных на ней сосудистых сплетений. После установки эпидурального катетера на необходимом уровне, иглу извлекают, а катетер после обработки кожи в области прокола антисептиком фиксируют к коже известными способами.
Заявляемая полезная модель является новой и, по сравнению с прототипом:
- уменьшает глубину введения дистальной части иглы в эпидуральное пространство, что увеличивает зону безопасности (расстояние от режущей кромки иглы до внутреннего листка твердой мозговой оболочки), что, в свою очередь, снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки и сосудистых сплетений;
- создает возможность начального отклонения в краниальном направлении эпидурального катетера при выходе его из просвета иглы и соприкосновения катетера по касательной к внутреннему листку твердой мозговой оболочки, что повышает удобство проведения эпидурального катетера, а также снижает риск повреждения внутреннего листка твердой мозговой оболочки и анатомических структур эпидурального пространства при его катетеризации.
Таблица 1. Зона безопасности при работе заявляемой иглы и иглы Туохи
№№п/п
Калибр иглы
Тип иглы
Уровень пункции эпидурального пространства
Th<sub>5</sub>-Th<sub>10</sub>
Th<sub>10</sub>-Th<sub>12</sub>
L<sub>3</sub>-L<sub>5</sub>
L (мм)
S (мм)
L (мм)
S (мм)
L (мм)
S (мм)
1.
16
Полезная модель
5,37
5,08
6,46
6,17
5,5
3,32
Прототип
5,37
2,06
6,46
3,15
5,5
2,20
2.
17
Полезная модель
5,37
5,11
6,46
6,20
5,5
3,55
Прототип
5,37
2,63
6,46
3,72
5,5
2,77
3.
18
Полезная модель
5,37
5,19
6,46
6,28
5,5
3,76
Прототип
5,37
2,80
6,46
3,89
5,5
2,93
Обозначения: L - расстояние от наружного до внутреннего листка твердой мозговой оболочки по линии пункции эпидурального пространства в мм; S - расстояние (зона безопасности) от вершины среза иглы до внутреннего листка твердой мозговой оболочки в мм.
Список литературы:
1. Dawkins M., Steel G.C. Thoracic extradural (epidural) block for upper abdominal surgery. - "Anaesthesia", 1971, 26, №1, p.41-43.
2. (Medical Products B/BRAUN, 1998, p.161)
3. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. - 558 с
4. Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология; книга 1-я/Пер.с англ. - М. - Спб: Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 1998. 431 с.
5. Кабылбеков А.К. Профилактика некоторых осложнений регионарной анестезии при кесаревом сечении, Автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2006, 23 с.