СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ХРУСТАЛИКА С ПЛОТНЫМ ЯДРОМ ИЗ ПОЛОСТИ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА С ПРИМЕНЕНИЕМ БЕСШОВНОЙ ХИРУРГИИ
METHOD OF SUTURLESS DENSE NUCLEUS LENSECTOMY IN VITREOUS CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела (СТ) путем его удаления с использованием ультразвука.
Хирургическое лечение хрусталика, вывихнутого в полость СТ, в современных технологиях происходит с использованием перфторорганического соединения (ПФОС), которым полностью или частично замещают СТ, в результате вывихнутый в СТ хрусталик, располагаясь на поверхности ПФОС (ввиду меньшего удельного веса), вместе с ПФОС поднимается к радужке, а затем с помощью ультразвука фрагментируется и удаляется.
Известен способ хирургического лечения хрусталика, вывихнутого в витреальную полость, с использованием ПФОС и ультразвуковой факоэмульсификации, осуществляемой через плоскую часть цилиарного тела (Патент РФ №2144809, авторы Захаров В.Д., Игнатьев С.Г., Комаров М.Г.). Указанный способ состоит в следующем. Операция начинается с выполнения субтотальной витрэктомии и мобилизации хрусталика от волокон стекловидного тела через самогерметизирующиеся разрезы в плоской части цилиарного тела. Затем в витреальную полость вводится ПФОС с одновременной аспирацией ирригационного раствора. Хрусталик, в связи с более легким удельным весом, поднимается на поверхности пузыря ПФОС до области зрачка (до радужки). Хрусталик, лежащий на поверхности ПФОС, удаляется методом факоэмульсификации через самогерметизирующийся разрез склеры с обратным профилем в плоской части цилиарного тела. Операция завершается удалением ПФОС из витреальной полости и одновременным замещением его на физраствор.
Недостатки способа:
- подвижность хрусталика при выполнении эмульсификации;
- недостаточно надежны с позиции герметизации самогерметизирующиеся разрезы в плоской части цилиарного тела;
- идет сильная нагрузка на цилиарное тело, реальная опасность получить отслойку;
- при очень плотных ядрах удаление хрусталика ультразвуком в полости СТ может быть просто невыполнимо,
- ПФОС-ом заполняют весь объем витреальной полости, что увеличивает время операции.
Известна технология - удаление хрусталика с плотным ядром из полости СТ с применением ультразвука (Патент №2276597, автор Казайкин В.Н., прототип). В этой технологии всю хирургию осуществляют через доступы 20G (0,89 мм) в плоской части цилиарного тела. При этом хрусталик удерживают на пике световода, фрагментируют с помощью лезвия, заведенного через склеральный доступ, и затем с помощью ультразвуковой факоэмульсификации, склеральным доступом, удаляют фрагменты ядра. На склеральные разрезы накладываются швы.
Недостатки этой технологии:
- при такой технологии возникают большие нагрузки на цилиарное тело и может последовать его отслоение, особенно в случае бурых ядер;
- в последние 4-5 лет в витреоретинальную хирургию пришли микроинвазивные технологии - это 25 и 27G (протяженность разреза 0,65 мм и 0,55 мм соответственно), которые позволили уменьшить операционную травму при формировании доступа в витреальную полость, снизить риск развития послеоперационных осложнений, и, главное, такие разрезы не требуют наложения швов. Однако склеральные доступы такого размера не позволяют завести через них стандартный ультразвуковой наконечник в полость СТ и применить данную технологию, заведение возможно минимум при 20G.
Задача изобретения - разработать бесшовную атравматичную хирургию удаления хрусталика с плотным ядром из полости стекловидного тела и имплантировать ИОЛ.
Технический результат - люксированный хрусталик удален из полости СТ, получена максимально возможная острота зрения (установлена ИОЛ); применена бесшовная хирургия с использованием микродоступов, в результате значительно сокращено время проведения операции и уменьшена травматичность.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе удаления хрусталика с плотным ядром из полости стекловидного тела (СТ) с применением ультразвука, включающем формирование доступов в витреальную полость, выполнение субтотальной витрэктомии с одновременным высвобождение хрусталика от волокон стекловидного тела, закрытие центральной зоны сетчатки перфторорганическим соединением (ПФОС) в объеме 1/5-1/4 полости СТ, выполнение ультразвуковой факоэмульсификации хрусталика, имплантацию и фиксацию интраокулярной линзы (ИОЛ), замещение ПФОС на физраствор, факоэмульсификацию хрусталика осуществляют передним доступом, для этого в начале операции формируют два роговичных микроразреза, затем выполняют витрэктомию с одновременным высвобождением хрусталика от волокон СТ, причем выполняют через трехпортовый доступ в плоской части цилиарного тела с помощью системы 25 или 27G, далее к диску зрительного нерва подают ПФОС и с помощью витреотома удаляют капсулу всплывшего на поверхность ПФОС хрусталика, затем насаживают ядро хрусталика на дистальный конец световода на 2/3 глубины ядра, деля при этом ядро вдоль световода на меньшую и большую зоны, и подводят его к радужке, после этого выводят наружу витреотом, а передним доступом вводят наконечник ультразвукового факоэмульсификатора и за несколько подходов производят факоэмульсификацию, причем начинают с наиболее удаленной от световода зоны и, совершая движение рабочим концом факоэмульсификатора по дуге, слой за слоем эмульсифицируют ядро, приближаясь к световоду, при этом каждый раз перенасаживают оставшийся фрагмент ядра, упавший на ПФОС, на дистальный конец световода по начальному принципу, а удалив ядро полностью, с помощью витреотома удаляют остатки хрусталиковых масс, далее имплантируют и фиксируют передним доступом ИОЛ, после чего замещают ПФОС на физраствор.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- факоэмульсификацию хрусталика осуществляют передним доступом, для этого в начале операции формируют два роговичных микроразреза,
- затем выполняют витрэктомию с одновременным высвобождением хрусталика от волокон СТ, причем выполняют через трехпортовый доступ в плоской части цилиарного тела с помощью системы 25 или 27G,
- далее к диску зрительного нерва подают ПФОС и с помощью витреотома удаляют капсулу всплывшего на поверхность ПФОС хрусталика,
- затем насаживают ядро хрусталика на дистальный конец световода на 2/3 глубины ядра, деля при этом ядро вдоль световода на меньшую и большую зоны, и подводят его к радужке,
- после этого выводят наружу витреотом, а передним доступом вводят наконечник ультразвукового факоэмульсификатора и за несколько подходов производят факоэмульсификацию,
- начинают факоэмульсификацию с наиболее удаленной от световода зоны и, совершая движение рабочим концом факоэмульсификатора по дуге, слой за слоем эмульсифицируют ядро, приближаясь к световоду,
- каждый раз перенасаживают оставшийся фрагмент ядра, упавший на ПФОС, на дистальный конец световода по начальному принципу,
- удалив ядро полностью, с помощью витреотома удаляют остатки хрусталиковых масс,
- далее имплантируют и фиксируют передним доступом ИОЛ, после чего замещают ПФОС на физраствор.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Сразу после субтотальной витрэктомии и высвобождения хрусталика от волокон СТ на глазное дно вводят ПФОС в объеме 1/5-1/4 полости СТ. Введение ПФОС необходимо не для тампонирования сетчатки (как при отслойке), а чтобы, во-первых, атравматично и быстро удалить капсулу хрусталика, который после введения ПФОС всплывет на его поверхность, во-вторых, защитить макулярную зону от повреждений при падении остатка ядра во время эмульсификации. Световод, который заводят через доступы 25G и 27G, настолько тонкий, но при этом прочный (стекловолокно), что не составляет сложности его завести в ядро любой плотности, даже бурое. Местоположение выбрано таким, что ядро оказывается надежно фиксированным на световоде и при этом, выполняя факоэмульсификацию, можно за один подход максимально эмульсифицировать ядро. Эмульсифицирование ядра слоями позволяет действовать эффективно, надежно, быстро. При таком движении факоиглы ядро не срывается со световода преждевременно, т.е. находится на световоде до тех пор, пока ультразвуковой наконечник не дойдет до него. Световод хорошо подсвечивает ядро, обеспечивая хирургу хорошую визуализацию зоны вмешательства. Заведение факоиглы передним доступом при факоэмульсификации не отражается отрицательно на цилиарном теле (как это бывает при транссклеральном подходе), и проведение факоэмульсификации через такой доступ эффективнее.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию начинают с анестезии. Затем формируют два роговичных микродоступа в переднюю камеру: один разрез 1-1,2 мм, второй 2-2,2 мм. Далее переходят к заднему отделу глаза и выполняют трехпортовый доступ с помощью системы 25 или 27G с установкой в склеру портов для заведения через них в витреальную полость витреотома, световода и ирригационной системы в 4 мм от лимба. Выполняется субтотальная витрэктомия, при этом хрусталик высвобождается от волокон СТ. К диску зрительного нерва подают ПФОС в объеме 1/5-1/4 объема СТ. Хрусталик располагается на поверхности ПФОС и с помощью витреотома освобождается от капсулы. Затем высвобожденное ядро насаживают на дистальный конец световода (противодействие смещению ядра создает наконечник витреотома) на 2/3 глубины ядра, деля при этом ядро вдоль световода на меньшую и большую зоны (примерно 1/3: 2/3), и подводят его к радужке. После этого выводят наружу витреотом, а вводят передним доступом наконечник ультразвукового факоэмульсификатора. За несколько подходов производят факоэмульсификацию. Причем начинают эмульсификацию ядра с зоны, наиболее удаленной от световода, совершая движение дистальным концом факонаконечника по дуге, и в результате последовательно слой за слоем «съедают» часть ядра, приближаясь к световоду. Оставшийся фрагмент ядра срывается с наконечника световода и опускается на подушку ПФОС, его вновь насаживают на дистальный конец световода по начальному принципу (опять помогают витреотомом, введенным вновь для этой манипуляции), дальнейшие действия повторяют. Когда ядро эмульсифицировано полностью, с помощью витреотома удаляют остатки хрусталиковых масс. Далее имплантируют и фиксируют передним доступом ИОЛ одним из известных способов: например, подшивают к радужке. В завершение операции замещают ПФОС на физраствор. Швы не некладывают.
Пример 1. Пациент Р., 56 лет (карта №487420), поступил в центр с жалобами на снижение зрения левого глаза (OS) после полученной травмы 5 месяцев назад.
Vis OD=0,65sph н/к cy1+1,0 ах 10Cf=0,9
Vis OS=0,02sph+1 1,0=0,7 cy1 н/к
Тонометрия
OD=21,5
ПЗО
OD=23
OS=35,0
OS=22,8
DS: Травматический вывих хрусталика в стекловидное тело, осложненная грыжа, вторичная глаукома левого глаза.
Была проведена операция удаления хрусталика с плотным ядром из витреальной полости согласно изобретению. Доступ к стекловидному телу выполнялся через микродоступы - 25G. На заключительном этапе операции к радужке была подшита интраокулярная линза AcrySof модели МА60АС, силой 23,0.
Операция прошла успешно, без наложения швов на разрезы. Острота зрения оперированного глаза на 2-й день после операции - 0,9 без коррекции. Тонометрия OS=20. Время операции значительно сокращено, в среднем на 25 минут, и составляет 50-60 минут.
Заявляемым способом в Екатеринбургском центре прооперировано 7 пациентов с плотными ядрами хрусталика с использованием доступа 25G, и 3-м пациентам применялся доступ в витреальную полость - 27G. Все операции прошли без осложнений с использованием бесшовной хирургии, что значительно сократило время операции и время реабилитации пациентов.