Спинальная хирургия: правда и мифы. Нейростимуляция в лечении тяжелой боли

Спинальная хирургия: правда и мифы. Нейростимуляция в лечении тяжелой боли

Хирургия

Алексей Кащеев

Спинальный нейрохирург. Врач отделения нейрохирургии Научного центра неврологии. К.м.н.

Е. Крюкова:

Программа «Онлайн прием», у меня в гостях Алексей Кащеев, поэт, спинальный нейрохирург, кандидат медицинских наук. Тема сегодня сложная, мы в ней будем разбираться, это «Спинальная хирургия: правда и мифы. Нейростимуляция в лечении тяжелой боли».

Алексей введите немного в курс, спинальная хирургия, вообще, чем занимается, чтоб мы разбирались в правде и мифах?

А. Кащеев:

Спинальная хирургия — это довольно дурацкий термин, это эвфемизм из английского, spine surgery, но и в английском никто точно не знает, чем занимается spine surgery. Это связано с тем, что позвоночник и то, что внутри него, то бишь спинной мозг и периферические нервы – это очень много, это слишком много для того, чтобы человек это понял за свою жизнь. Я имею в виду хирург. Поэтому традиционно спинальной хирургией занимаются специалисты двух видов, это нейрохирурги и травматологи-ортопеды. Кроме того, ей занимается масса не хирургов, которые находятся вокруг нее, например, неврологи, анестезиологи, реабилитологи так далее. Поэтому, в современном дискурсе, спинальный хирург это тот, кто пытается аккумулировать в себе всё знание, которое касается позвоночника и всей нервной системы, от затылка и ниже.

Если говорить об образовании, то исходно, как правило, нейрохирург или травматолог-ортопед. И та, и другая специальность имеют ряд преимуществ и ряд недостатков для освоения спинальной хирургии. Именно поэтому сейчас и в России, и на Западе большим вопросом является попытка создания общей специальности spine surgery, то есть спинальный хирург, который сочетает в себе свойства и нейрохирурга, и травматолога-ортопеда. Потому что мы понимаем, что пациенту неважно, какое у нас образование, неважно, что мы думаем об этом с теоретической точки зрения, он хочет быть здоров. Это сложная, консолидированная область, которая вертится вокруг спинальной патологии.

Е. Крюкова:

Откуда лучшие хирурги, из ортопедов получаются, из нейрохирургов?

А. Кащеев:

Я как нейрохирург первично, должен сказать, что из нейрохирургов, но на самом деле, нет единого ответа, потому что спинальные хирурги интересуются и тем, и тем. Нейрохирургов, в основном, интересует неврологическая симптоматика, это боль разного рода, разного рода неврологические нарушения, чувствительные нарушения, двигательные, тазовые нарушения и так далее в спинальной патологии. Ортопедов интересует немного другое, их интересует ось позвоночника, сагиттальный баланс, корональный баланс, их интересует то, чтобы кости стояли ровно. То неправильно, и то неправильно. На самом деле, истина посередине.

На мой взгляд, спинальный хирург должен обладать равными навыками нейрохирурга и ортопеда. Я исторически нейрохирург, но лично я, личным жизненным путем, стараюсь получить то ортопедическое, чего я недополучил из-за того, что я нейрохирург.

Спинальный хирург должен обладать равными навыками нейрохирурга и ортопеда.

Е. Крюкова:

Вы сказали, что позвоночник это "too much", и что там очень много нужно понимать. Вы можете проиллюстрировать, в чем сложность освоения этого занятия?

А. Кащеев:

Тут есть две группы сложности. Во-первых, сложности хирургические, потому что школа нейрохирургии, школа травматологии и ортопедии очень разные. Нейрохирургия – это очень мелкая работа, это привычка к микроскопии, к эндоскопии, к тонкому разделению тканей, к скрупулезному подходу. Это привычка влияет и на жизнь нейрохирургов, они и по жизни такие, как их приучили к этой работе, они и по жизни такие. Травматологи-ортопеды – наоборот, серьезные ребята, привыкли колотить, крутить, выколачивать. Они не боятся терять кровь, они не боятся неврологических осложнений, у них другое понимание. Спинальная хирургия всегда где-то между ними. Это первая группа сложности, чисто хирургически. Я не знаю, правильно говорить это или нет, но хирургия ведь, на самом деле, это ремесло. Ремесло, которое имеет в себе специальное сочетание науки, искусства и много еще чего, но, в конечном счете, это ремесло, репликация навыка, как сапожное дело, только сложнее.

Если говорить об интеллектуальной составляющей спинальной хирургии, то проблема заключается в том, что в спинальной хирургии очень сложна диагностика. Огромное число самых разных заболеваний, от самых банальных, от простуды и гриппа, до шизофрении и отравления тяжелыми металлами могут проявляться болями в спине, шее, корешковые боли. Любой врач должен быть гармонически развит, но, мне кажется, что спинальный хирург должен быть особенно гармонически развит. У него должно быть очень широкое знание из смежных отраслей. Я очень много с этим сталкивался в силу популярности в Фейсбуке, у меня гигантская аудитория пациентов, которые ко мне приходят, и лишь треть из них хирургическая. Две трети я занимаюсь не хирургической работой на приеме, я занимаюсь, на самом деле, отбором пациентов других специальностей.

Пациенты, например, с почечной патологией, которые жалуются на боль в спине, это пациенты с патологией органов шеи, которые жалуются на боль в шее, чисто неврологические пациенты. У меня был кейс, где-то, наверное, в прошлом году или позапрошлом, когда ко мне пришел пациент с тяжелым снижением силы в руках и ногах и с болью в шее и пояснице. Это был высокопоставленный человек. Он многократно обращался, он болеет уже два года, потерял огромную массу тела, весь истощился, и никто не мог найти причину. Он обращался во многие клиники и в России, и за рубежом. Собственно, он пришел ко мне лишь потому, что единственный специалист, у которого он не был, это спинальный хирург. Он был у всех, у меня не был. Глядя на все его анализы, я поинтересовался, как началось его заболевание. Он сказал, что началось остро, после того, как он ел в ресторане, и развивалось в последующем. Я начал заниматься его диагностикой и назначил ему единственное исследование, которого у него не было, это было исследование ногтей и волос на тяжелые металлы. В итоге история закончилась тем, что этого пациента пыталась отравить его жена тяжелыми металлами. Это, конечно, казуистика.

Эта история хорошая, могу рассказать плохую историю, про то, как я точно так же ошибся и не поставил верный диагноз, когда ко мне пришла пациентка якобы с шейной патологией, которую я долго-долго лечил от нее. Принял решение, что это больная депрессией и отправил ее к психиатру, который лечил ее еще год, потом спустя год у нее случился инсульт и лишь только после инсульта, наконец, ей было проведено более корректное обследование именно сосудов шеи. Есть УЗИ, а есть МР-ангиография, они обладают разной специфичностью; и при последнем исследовании было выявлено, что у нее крайне редкая гормонально активная опухоль в области сонного гломуса, то место, где сонная артерия разветвляется на наружную и внутреннюю. Так я ошибся. То есть, эта отрасль характеризуется очень, очень большой диагностическим разбросом.

Е. Крюкова:

Мы подбираемся к вопросу хронической боли, тяжелой боли. Приходят люди с совершенно разными болями и пытаются у Вас узнать, почему они происходят. Есть понятные схемы у кого, почему болит? Что случается чаще всего, скажем, в Вашей специальности?

А. Кащеев:

Учитывая, что я работаю в клиниках, которые занимаются плановой хирургией – большой, малой, разной, и я в основном имею дело с пациентами, которые заболели не вчера, а хотя бы позавчера, то, конечно, самая частая патология, как оно есть в структуре, это патология дисков. Грыжа дисков и стеноз – самая частая спинальная патология людей. Она связана с прямохождением. По самым скромным подсчетам в хирургии диска нуждается 2% людей. Это огромное число людей.

Е. Крюкова:

Вы согласны с этим?

А. Кащеев:

Да. Я согласен с этим. Если говорить об этих пациентах, если говорить о красных флажках, которые должны возникать у нас, когда мы видим образ этого пациента, то это, упрощенно говоря, это пациент с очень сильной болью в спине, которая сильно отдает в ногу, или пациент с болью в шее, которая отдает в руку. Я сейчас разумеется, говорю для широкой аудитории, потому что более сложный разговор требует лет, многих лет. Это пациенты, у которых есть компрессия, есть сдавление корешка грыжи или стенозом, то есть сужением позвоночного канала. Это приобретенные заболевания, то, что в народе часто называют «отложение солей». Это очень обобщенно.

Е. Крюкова:

В каком возрасте это происходит чаще? В 30, 40, мужчины, женщины?

А. Кащеев:

Большая часть моих пациентов с острыми грыжами дисков — это пациенты 22-45 лет, это люди молодые, социально активного возраста, бывают и младше. В понедельник мне оперировать девушку, которой 16 лет. У неё есть острая грыжа дисков, которую нельзя не удалять.

Е. Крюкова:

Это дегенерация дисков, или как это назвать правильно?

А. Кащеев:

Это дегенерация дисков.

Е. Крюкова:

Почему это происходит так стремительно?

А. Кащеев:

Это гигантский теоретический вопрос. В советском, простом, классическом понимании понятие дегенерация дисков — это очень просто. Дегенерация дисков будто от того, что вы подняли что-то тяжелое, или вы мало двигаетесь, или вы слишком толстый, или вы слишком худой – любой, иными словами.

На самом деле, склонность к дегенерации дисков во многом процесс генетический, сейчас это уже доказано. Некоторые люди к этому более склонны, чем другие. Второй момент, дегенерация связана с тем, что у человека разрастаются связочные и костные структуры позвоночного канала, которые сдавливают корешки, и мучают человека тяжелой болью в спине и в ногах, или в шее и в руках, или нарушениями движений в конечностях. Это люди, которых можем видеть каждый день на улице. Эти люди кругом, их очень много. Глобальная причина здесь тоже, в основном, генетическая. Если брать совсем глобальную причину, она связана с тем, что мы хорошо живем, мы зажрались, мы долго живем, мы слишком долго не умираем. Поскольку мы долго живем, и неплохо живем, ездим в автомобилях, питаемся, если брать большие города, относительно нормальной едой – всё приводит к тому, что мы имеем массу проблем именно с дегенерацией, с ранним разрушением тканей, просто потому, что мы больше живем. Вот поэтому у меня много пациентов с этой острой хронической болью.

Склонность к дегенерации дисков во многом процесс генетический.

Е. Крюкова:

Приходит к Вам пациент с грыжей диска пресловутой, Вы предлагаете завтра на операцию. Какие нужны анализы, обследования дополнительные, чем чревата операция и так далее?

А. Кащеев:

Надо сказать, что слово "грыжа диска" очень общее. На МРТ диагноз грыжа дисков можно поставить не только любому из нас в этой студии, но и любому слушателю, после 21-го года этот диагноз можно поставить всем. В хирургии дисков нуждается меньшинство из нас. Есть единственный метод, который дает четкий ответ, это МРТ. Никакая другая диагностика не дает точного ответа, есть у человека хирургическая грыжа или нет. Не нужно делать рентген, не нужно плясать с бубном, не нужно пациентам смотреть рефлексы, им нужно сделать МРТ. Все сразу ясно. В хирургии грыжи диска нуждаются, в основном, люди с секвестром. Это значит, что у них диск разорван и его центральная часть, пульпозное ядро, она в спинномозговом канале, там, где проходят нервы. Это значит, что у человека в канале находится инородное тело. Как я обычно объясняю пациентам, представьте, что у вас в канале пуля. Это оно и есть. Кусок хряща, который сдавливает вам нерв и вызывает у вас боль. Все что можно сделать с секвестром – удалить его.

Обязательна эта операция? Нет, не обязательна, потому что люди в разных странах, а в России особенно, привыкли мириться с болью. Русские любят боль физическую, духовную и так далее, поэтому они с удовольствием терпят ее. Есть люди, которые живут в этом состоянии годами. Становится ли им легче без операции? Да, им становится легче, потому что, практически, нет заболеваний, от которых организм не выздоравливает сам, хотя бы на время, но качество жизни этих людей очень плохое. Поэтому я всегда стараюсь донести до окружающих, что, если у вас есть секвестр и вы имеете дело с профессиональным спинальным хирургом, то нет абсолютно никакого смысла терпеть эту боль. Есть современный, эффективный и абсолютно evidence-based, то есть проверенный доказательный медициной способ лечения этой боли. Это эндоскопическая или микрохирургия. Это малый метод спасения от этой боли.

Е. Крюкова:

Операция. Какие риски, какая реабилитация, с чем имеем дело, кроме удаления секвестра, что происходит?

А. Кащеев:

Удаление грыжи дисков – это малая хирургия, рутинная хирургия, на самом деле. Скажем так, я в год делаю 450 операций, из них примерно 250-270 хирургия дисков. Потому что это распространенная болезнь. Это малая операция, она имеет продолжительность 45-50 минут, проводится через полуторасантиметровый разрез или прокол, называйте, как хотите. Можно называть это прокол, но любой прокол начинается с того, что хирург берет скальпель и делает разрез, но разрез не на полспины, а очень маленький. Основная идея всей микрохирургии, эндоскопии заключается в том, чтобы уменьшить травматизацию структур. Собственно, я тут не открою никому Америки, потому что во всей хирургии сейчас господствует идея малой хирургии. Нужно делать так мало, как ты только можешь.

Задача – вывихнуть из-под корешка, это так и делается. По консистенции обычный секвестр — это как кусок хряща, выпавшего из коленного сустава вареной курицы. Этот кусок нужно вывихнуть крючком под большим увеличением из-под корешка, освободить тем самым корешок, после чего остановить кровотечение и зашить рану. Есть понятие тотального удаления диска, total disc removal, и малого удаления диска, когда диск, практически, не трогается. Я сторонник, конечно, второго метода, потому что диск — это орган, это не инородное тело и просто так удалять его не нужно, нужно сохранить его такую часть, которую возможно. Это рутинна хирургия.

Как правило, пациент может встать через два часа после операции. Средний срок госпитализации обычно от одного до трех дней. На самом деле, всё зависит от того, как человек себя чувствует психологически. Есть люди, которые считают, что не могут рано уйти из больницы, потому что многих людей лечит белый халат, им нравится, что вокруг них есть медсестры, что вокруг них есть койки. На самом деле, если взять опыт некоторых европейских стран, скажем, Франции, то эта хирургия абсолютно out patient, хирургия одного дня. Пациент во Франции должен уйти вечером того дня, когда сделали операцию. Думаю, России это не очень подходит, но один-два дня – это потолок для таких пациентов. Эта операция сделана для того, чтобы пациент рано вернулся к своей обычной жизни, чтобы у него прошла боль в ноге, прошла боль в спине, чтобы он жил, как жил раньше и все.

Е. Крюкова:

У нас по квоте можно сделать такую операцию?

А. Кащеев:

Да, да. Например, в учреждении, которое является моей основной базой деятельности, Научный центр неврологии, эту хирургию можно сделать по квоте, бесплатно. Это не единственное такое учреждение. Эту операцию также можно сделать по ОМС, но, сложнее, в силу того, что ОМС – это сложнее. ОМС предполагает некую скорую помощь, это некоторая скоропомощная ситуация. Поэтому пациент попадает туда, куда он попадает. Ведь, основная проблема здравоохранения в России даже не финансовая. Нет, она, конечно, в финансировании, все всегда упирается в деньги, но, как специалист в этой области, основные проблемы я вижу в отсутствии здорового среднего уровня. В России есть очень хорошие клиники, поверьте, которые находятся на уровне любой европейской или американской клиники, а есть просто чудовищные, ужасные, никчемные, ни на что ни годные клиники, которые просто нужно снести бульдозером вместе с персоналом. Это единственное, что можно с ними сделать, потому что этих людей ментально не переделать. Это неправильно, должен быть единый стандарт, единое понимание. В отношении спинальной хирургии этого нет. Именно поэтому до сих пор среди пациентов огромное число мифов и страхов, что спинальная хирургия – это 50/50. Или я встану после операции, или не встану.

Е. Крюкова:

Или на коляску. Да?

А. Кащеев:

Да. К сожалению, когда ко мне приходит пациент и говорит: а это правда, что так? Я вынужден говорить, что это, правда, это так, потому что в России это может быть правдой, потому что в России есть больницы, не оснащенные микрохирургией, микроскопами. В России есть хирурги, которые берутся за спинальную хирургию, будучи хирургами, преимущественно занимаясь нейротравмой, травмой головного мозга, и делающие такие операции от случая к случаю. Как любая хирургия, она требует learning curve, то есть кривая обучаемости. Лишь хирург, находящийся на плато этой кривой, который постоянно рутинно реплицирует хорошо наученный, так сказать, навык, может обеспечить безопасность себе и пациенту.

Я много занимаюсь осложнениями, чужими в частности, я интересуюсь осложнениями, я постоянно вижу пациентов, которые приходят ко мне из отдаленных частей страны, и у которых есть такие проблемы, что трудно представить. Я много учился в других странах, в Германии, в UK, и когда я показываю эти снимки коллегам, в общем, трудно себе представить, что это возможно. Потому что это абсурдно. Условно говоря, ты можешь находиться в отделении, где Европа, но ты можешь отойти от своей клиники на километр и попасть в другую клинику, а там не Европа, а 1980 год. Там, действительно, 50/50. Поэтому я надеюсь, что процесс здравой нормальной эволюции моей специальности приведет всё к единому знаменателю. Но, пока этого нет.

Е. Крюкова:

Вы подняли тему мифов и страхов среди пациентов. Они еще в чем заключаются?

А. Кащеев:

Самый большой страх – это остаться без ног или без рук, если говорить о хирургии шейного отдела, который еще более сакральный. «Не стану ли я говорящей головой?» – самый большой страх. Страх лежать после операции, потому что раньше был запрет, его и сейчас некоторые придерживаются, который заключается в том, что якобы пациент после операции на позвоночнике, любой, неважно, что это было, должен лежать, месяц, три месяца. Этот запрет абсурден. Говорю об этом ответственно, это неправда. Какая бы операция не была, даже сложная операция, скажем, операция удаления опухолей спинного мозга, или сколиозы, деформации, даже после этих операций пациент должен вставать на ноги тогда, когда он может встать на ногу по своему общему самочувствию, когда у него не кружится голова от наркоза. Никаких рекомендаций, что человек даже после большой операции, не говоря уже о грыже диска, должен лежать, нет.

Есть страх, касающийся нарушений тазовых функций. Я думаю, что это страх немножко фрейдистский, то есть страх для мужчин утратить нормальную сексуальную функцию, для женщин страх, а как же я буду после этого рожать. На самом деле, этот страх универсальный, я общался и с коллегами с других специальностей, с теми, кто связан с брюшной полостью, там такие же страхи. Это страх человека утратить свою репродуктивную функцию. Он очень глубокий, биологический страх.

Нет никаких рекомендаций, что человек должен лежать даже после большой операции, не говоря уже о грыже диска.

Е. Крюкова:

Такого не может произойти при неудачной операции?

А. Кащеев:

Такое может произойти при неудачной операции, но это касается хирургии, которая имеет такие риски. Например, есть такая проблема, интрамедуллярные опухоли. Интрамедуллярные опухоли – это опухоли спинного мозга, которые находятся внутри самого спинного мозга. Чтобы их удалить, нам нужно рассечь задние столбы спинного мозга, пройти через них, и, выделив опухоль, удалить ее. Конечно, это делается под микроскопом, конечно, это делается специальным сложным инструментарием, это делается под нейрофизиологическим мониторингом. Упрощенно говоря, человеку присоединяют к коре мозга электроды, которые во время операции посылают сигналы к ногам и к рукам. Нейрофизиолог, специально обученный человек, во время операции сообщает хирургам о том, когда наши действия начинают вредить движениям. Это значит, что мы должны остановиться в каком-то направлении. Нам говорят, «слева потенциалы падают», «с правой ноги потенциалы упали» – это значит, я должен оттуда отходить. В этой хирургии такие риски есть. Они порождают серьезные этические вопросы к этой хирургии.

Например, у меня относительно недавно был пациент, человек, живущий жизнью современного, чуть выше среднего класса. Он упал с мачты своей яхты. У него есть небольшая яхта, не суперяхта Ротенберга, а небольшая яхта. Он упал, ударился шеей, у него болела шея, ему посоветовали сделать МРТ. Он сделал МРТ, травму шеи у него не нашли, зато нашли огромную доброкачественную опухоль спинного мозга, растущую, протяженностью от седьмого шейного по третий грудной позвонок. Она абсолютно бессимптомна, его ничего не беспокоит. Это молодой, красивый, успешный мужчина. Вероятность нарастания симптоматики при этой хирургии около 20-30%. После того, как я предложу этому пациенту операцию, если он согласится, я прооперирую его, то с вероятностью 30% он лишится функции ног и, в том числе, тазовой функции – нормального мочеиспускания, дефекации, эрекции и так далее. Вероятность этого 20-30%. В то же время, если я ему этого не предложу, а предложу прооперироваться тогда, когда эти функции будут утрачены, а они будут утрачены, если он оставит эту опухоль в себе и не прооперирует ее, то его восстановление будет невозможным. Таким образом, мы с ним образуем некий преступный синдикат, который идет на риск против него самого. Мы говорим, что есть вероятность сейчас, она не маленькая, что я вас буду оперировать и могу вам навредить необратимо, в то же время, если вы будете делать это позже, то вы точно себе навредите, это будет точно необратимо. Где здесь правильное решение? Его, конечно, нет. Единственное правильное решение – попросить пациента принять решение, потому что «мое тело – мое дело», человек должен сам решать. Но это то, что касается онкохирургии.

Е. Крюкова:

Такая опухоль метастазирует?

А. Кащеев:

Нет, доброкачественные опухоли не метастазируют. Даже злокачественные опухоли спинного мозга у взрослых чаще всего не метастазируют. Есть такой эвфемизм, что даже доброкачественная опухоль интрамедуллярная, то есть внутримозговая, в спинном мозге она всегда в том или ином смысле злокачественная, потому что она всегда может вызвать ухудшение симптоматики, катастрофическое для пациента. От этих опухолей чаще всего не умирают, если только локализовано в верхних шейных отделах, откуда контролируется дыхание, сердцебиение, глотание. От них, как правило, не умирают, но, тем не менее, любая такая опухоль – это серьезный риск.

Е. Крюкова:

Если бы Вы взяли этого пациента, там же огромный объем работы под микроскопом, как я понимаю. Сколько часов будет длиться операция? Насколько она сложна для Вас будет?

А. Кащеев:

Спинальные операции длятся по-разному. Продолжительность спинальных операций варьирует от 20-25 минут до светового дня и даже больше. Самая большая операция, в которой лично я принимал участие, длилась порядка 19,5 часов, она длится весь этот период. Естественно хирург не все это время оперирует, это только в сериалах люди не отходят от стола. Хирург – человек, совершенно бессмысленно и контрпродуктивно для пациента, если человек не имеет возможности попить чай, поесть, сходить в туалет, расслабиться между этапами операции. Но это значит, что все это время ты несешь ответственность. Это тяжело.

Средняя продолжительность средней спинальной операции примерно 4 часа, большая часть этих операций проводится под микроскопом. Это вредная хирургия для врача, она требует определенного психологического тренинга, требует самообладания и физической подготовки. Спинальная хирургия характеризуется, с чего мы начали, это нейрохирургия плюс травматология, ортопедия. В одной и той же операции могут совмещаться как работа под двадцати-тридцати кратным увеличением с разделением тканей, с выделением, скажем, корешков, удаление мелких компонентов позвонков, так и силовая работа, предполагающая, что ты колотишь винты, вкручиваешь что-то, реклинируешь. Скажем, за большие стабилизации, мы ради интереса считали с коллегами, за 8-мивинтовую фиксацию, когда ты ставишь 8 винтов при нестабильности позвоночника, когда он рассыпается на части, и фиксируешь их пластинами, там физический объем работы таков, что средняя потеря массы тела хирурга составляет около двух килограммов. Это то, что ты теряешь с водой. Это то, на что надеваются одноразовые костюмы, и потом все снимается и стирается, вплоть до трусов и носков.

Е. Крюкова:

Из Ваших слов кажется, что Вы одобрили бы комиссии для спинальных нейрохирургов, вроде тех, что делают для машинистов. Что необходимо все время поддерживать профессиональное плато, о котором Вы говорили, физическую некую силу, навыки.

А. Кащеев:

Вы знаете, наша специальность и так, как бы сказать по-русски, не ругаясь матом, перегружена всякими идиотскими проверками, формальными требованиями и так далее. Еще не хватало того, чтобы нас просили дышать в трубочку перед рабочим днем. Эта медицинская комиссия формируется в течение жизни. Я Вас уверяю, что в этой специальности не остается случайных людей. На самом деле, в любой профессиональной, и терапии тоже, но хирургии особенно, не остается случайных людей. Это все мифы, вот, еще один миф, про спинальных хирургов и вообще про хирургов: что это люди очень жестокие, циничные, кто-то пьющий.

Е. Крюкова:

С асоциальными чертами, психопаты.

А. Кащеев:

Нет, там достаточно психопатов, но психопаты – это же наоборот, хорошо, что они психопаты. Я имею в виду именно состояние их здоровья физического, психического. Как правило, люди, которые не способны к этой специальности, в течение первых 3-5 лет ее освоения, начиная с ординатуры, оттуда уходят. Если они не могут, то они уже не могут.

Е. Крюкова:

А Вы прошли для себя эту точку? Сколько Вам лет потребовалось понять, что да, я здесь закрепляюсь?

А. Кащеев:

Мне 31 год, я закончил Второй мед в 2009 году, начал работать в нейрохирургии в 2006, на 3-ем курсе. Мне эта работа никогда не казалась тяжелой, она мне всегда нравилась. У меня не было ни одного дня, когда бы я решил для себя бросить эту специальность, хотя у меня есть и другие, условно говоря, профессии и специальности. Например, у меня есть свой бизнес, отдельно от этого, связанный с переводом медицинской литературы. У меня есть бюро переводов, которым я занимался еще даже же того, как я начал заниматься, еще студентом, совсем первокурсником. Тем не менее, никогда соблазна бросить не возникало, потому что именно это мне подходит, это дает мне баланс. У меня был выбор где-то на 5-6-ом курсах, когда я уже ходил учиться в то место, где я потом работал, учился в ординатуре, в Институте нейрохирургии. У меня был выбор, чем заниматься, то была спинальная хирургия.

Второе направление, которое меня очень привлекало, это была хирургия гипофиза, хирургия гипофиза, гипоталамуса, вся трансназальная хирургия, черезносовая хирургия головного мозга. Но в итоге, все же, я выбрал спинальную нейрохирургию. Я об этом не пожалел пока, не жалею и сейчас. Наверное, для меня точка невозврата уже пройдена. Если я когда-то и покину эту специальность, то, наверное, только под воздействием обстоятельств. Есть понятие профессиональное выгорание, я еще не дошел до этого возраста, обычно оно бывает у хирургов в 42-45+, когда все надоело. Но это универсально, на самом деле, людям нравится ставить одни профессии выше других. Многим кажется, что хирург, или пилот «Боинга», сильно отличается от менеджера, на самом деле, это не так. Я не считаю, что хирургия — это сакральная специальность, такая же специальность, как и любая. Поэтому я думаю, что любой человек, который очень ответственно относится к своей работе и хочет в ней расти, он рано или поздно сталкивается с проблемой выгорания в ней. Наверное, я тоже столкнусь, но, пока я не в той весовой категории.

Е. Крюкова:

Давайте, вернемся к нашей тяжелой боли. Мы с Вами обсудили грыжи. Что еще может стать причиной тяжелой хронической, не хронической боли?

А. Кащеев:

Если говорить о не онкологической боли, потому что это отдельная тема, онкологическая боль, то помимо дискогенных поражений, то есть патологии дисков и суставов позвоночника, частой причиной боли является какой-либо нейропатический процесс. Что такое нейропатия? Нейропатия – это состояние, в широком смысле, нерв генерирует некорректную информацию о том, что происходит в его эффекторе, в той зоне, которую он и нервирует. Наиболее простым вариантом является, например, широко распространенная герпетическая невралгия. Человек переболел герпес зостер, что в народе называется «опоясывающий лишай», например, в области межреберий, у него прошла инфекция, а боль там есть, жгучая тяжелая боль. Это часто, например, бывает у пожилых людей. Боль ничем не купируется, у этого человека нечего отрезать, ему не надо ничего вставлять, ему не нужно ничего удалять, но у него болит. Или, например, другой простой вариант нейрогенной боли, когда у человека есть разрушения части спинного мозга и за счет этого генерируется боль.

Самый простой вариант — это травма спинного мозга, это пациенты, которые получили, скажем, перелом. В России этих больных много. На минутку, в России по разным оценкам от 300 до 600 тысяч людей имеют хронические болевые синдромы, обусловленные травмой, неходячие пациенты, у которых есть боль во всем теле или, например, в части тела. Эта боль очень мучительная. Если нас кто-то слушает из людей, знакомых с такой болью, то они могут сказать, что это боль, которую даже нельзя описать другим людям. Нейропатическая боль, например, это боль по типу опускания руки в кипяток, или боль по типу обливания горячим металлом, плавленым, боль пробегания чего-то мучительного под кожей, что часто, кстати, приводит таких больных к психиатру. Некоторые психиатры оценивают это, как галлюцинации, то есть ощущение шевеления чего-то под кожей.

Е. Крюкова:

Наверное, не просто поставить диагноз?

А. Кащеев:

Безусловно, да. Это требует специфических методов. Говоря о методах, которые я и те люди, которые со мной работают, используют в хирургии такой боли, есть такое направление, как нейромодуляция. Это целая группа хирургических методов. Анатомическая хирургия, о чем мы говорили раньше – удалить грыжу, удалить опухоль, поставить винты, застабилизировать что-то. Функциональная хирургия не предполагает привнесения анатомического изменения. Ты имеешь функцию, твоя задача – воздействовать на путь, который проходит боль от своего эффектора, от ноги к голове, потому что боль находится в голове. Есть метод, абсолютно, научно обоснованный и широко используется в мире, который связан с установкой электродов на различные отделы спинного мозга и нервов, которые из него выходят. Электроды программируются таким образом, чтобы за счет разности потенциалов в них достигалось поле, которое обманывает ощущение мозга, перекрывая зону боли специфической зоной таких парестезий, выражаясь медицинским языком. То есть мурашек. Мурашек, вибраций, субъективно приятных ощущений, которые мешают этой боли.

Это второй раздел хирургии, которым я занимаюсь. Этот метод позволяет лечить пациентов, которым не помогает другое обезболивание, в первую очередь, фармакологические обезболивающие препараты. Большой проблемой России является то, что в России не зарегистрированы очень многие препараты для лечения боли, а зарегистрированные имеют сложную и запутанную систему получения для пациентов. Это большая проблема.

Е. Крюкова:

Это касается онкобольных, наверное, в первую очередь?

А. Кащеев:

В том-то и дело, что нет. Онкобольных, как это не смешно, это касается в меньшей степени, потому что сейчас, после нескольких лет разных скандалов, я знаю точно, что в Москве, в крупных городах, в Петербурге более или менее нет проблем с тем, чтобы онкопациенту кое-как, не так легко, как в Европе, но он может получить препарат.

Что касается больных с нейропатической болью – это очень сложно. Это связано с зарегулированностью системы, связано с тем, что над нами стоят бессмысленные и ужасные структуры вроде ФСКН, которую нужно, вообще, упразднить, она не нужна. Вроде отделов ФСБ, которые занимаются наркоконтролем, которые должны быть уволены, потому что эти люди только вредят. Медицинский наркотический препарат не имеет никакого отношения к нелегальному обороту наркотиков, вообще никакого. Я видел много наркоманов в жизни, но я не видел ни одного наркомана, который бы кололся морфином, ни одного наркомана, который бы употреблял лирику и другие рецептурные препараты, покупая рецепты. Просто нецелесообразно для наркомана. У нас борются с ними этим методом, но это лишь борьба с собственным населением, ничего больше. Это вредные структуры, они должны быть уничтожены, и я надеюсь, что когда-нибудь это случится. Но из-за того, что это так, то, порой, трудно оценить, насколько этот пациент не подходит для консервативного лечения и подходит только для хирургии. Тем не менее, в России иногда можно организовать такому пациенту нормальную консервативную помощь. Если она не помогает, то тогда хирургия, о которой я говорю, нейромодуляция, помогает таким пациентам.

Е. Крюкова:

Один раз прикладываешь электрод и человек забывает о боли?

А. Кащеев:

Не совсем так. Обычно я начинаю разговор с пациентами с тяжелой нейропатией с плохого. Я говорю о том, что ваша боль неизлечима, что современная медицина не обладает ресурсами для того, чтобы избавить вас от боли полностью. Но есть ресурс, чтобы ее значительно уменьшить. В общем смысле процедура выглядит так: под местной анестезией, без наркоза, через иглу я устанавливаю пациенту тонкий электрод, толщиной с рыболовную леску, который ставится, в зависимости от локализации боли, на тот отдел спинного мозга, который за нее отвечает. Далее, я во время операции – не я, ассистент, я стерильный, а ассистент не стерильный – он при помощи специального генератора проверяет, покрыл ли я ту зону, которая болит. Как он это проверяет? Очень просто. Пациенту включают ток и он говорит: сейчас у меня мурашки в правой ноге, или в голени. Иногда это очень сложно поймать, например, сложным вариантом является боль в промежности. Это, вообще, социальная проблема, о которой люди мало говорят в России. Есть такая проблема, как тазовая боль, это боль в промежности, в заднем проходе, во влагалище, боль в половом члене, в яичках. Эта боль широко распространена. По данным ВОЗ промежностной болью страдает до 1,5% населения.

Е. Крюкова:

Это неврологическая патология?

А. Кащеев:

Да. Я говорю именно о той боли, которая не имеет другой причины. Пациента смотрели уролог, проктолог, гинеколог, у них нет ответа почему, но у него болит. Это связано с тем, что плотность нервов в зоне промежности наибольшая. Есть такие пациенты, которым ничего не помогает в этой ситуации. Именно таким пациентам, например, подходит стимуляция сакральных корешков, сакральных не в смысле священных, а сакральных от sacrum, крестец. Людям через крестец устанавливают электроды на различные корешки, чтобы покрыть эту зону.

Если мы удачно покрыли зону боли, то вторым этапом производится тестирование. Из человека торчит провод, он подшит к коже, у него появляется наружный генератор, с которым пациент ходит несколько дней. Я обычно прошу пациента максимально стимулировать свою собственную жизнь, я даже иногда выписываю пациента из клиники, чтобы пациент ходил на работу, жил обычной своей жизнью. Бытовой, какой угодно, отдыхал, жил сексуальной жизнью, чтобы он оценил, насколько ему это помогает. При этом он получает возможность контроля за болью, у него есть амплитуда, частота, он может менять, чтобы воздействовать на боль.

Задача тестового периода – определить, помогает этот метод именно этому человеку с тяжелой болью или нет. 30% людей этот метод не помогает. Им он не подходит. В этом случае все просто и обратимо: электрод извлекается, ты говоришь человеку, что, к сожалению, наш метод не работает у вас. Но тем 70%, которым он помогает, возможно установить конечный электрод, который соединяется с генератором, это батарейка, которая похожа на генератор импульсов в кардиостимуляции. Она генерирует импульсы, которые вызывают у человека постоянные раздражения этого места за счет электрического тока, тем самым мешая боли проникать в голову, доходить до наших ощущений. У человека появляется собственный пульт, беспроводной, при помощи которого он может менять параметры в зависимости от уровня боли, и человек может жить обычной жизнью.

Я, безусловно, получаю удовольствие от сложной хирургии, которая мне нравится, я имею в виду анатомической хирургии, опухолей, стенозы, грыжи всякие шеи, травмы. Но, на самом деле, удовольствие от этой хирургии, которая не так сложна технически, но сложна интеллектуально, потому что нужно подобрать параметры – она, может быть, где-то даже выше, потому что в отличие от анатомической спинальной хирургии, специалистов по которой достаточно, этих специалистов очень мало. Ты получаешь возможность стать для человека абсолютно последней инстанцией. Выше тебя уже никого нет в его ситуации, это полностью тешит самолюбие. Очень здорово, когда ты даешь человеку возможность вернуться к нормальной жизни.

У меня, например, есть пациент, у нас с ним хорошие дружеские отношения, который страдал тяжелейшей нейропатической болью в голени, в голени и в стопе. Это пациент профессиональный парашютист, во время одного из своих прыжков он получил сложный винтообразный перелом голени, который ему фиксировали коллеги травматологи. Но потом что-то пошло не так, один из винтов выломился, ему пришлось его менять. Суть в том, что за два года он пережил 17 ревизионных операций, с нагноением винтов, с остеомиелитом и с массой других проблем. У пациента была постоянная ужасная жгучая боль в стопе и до середины голени, он невыносимо страдал. Притом, что это молодой, интеллектуально развитый, социально активный человек. В последние месяцы, перед тем, как я его прооперировал, он получал обезболивание; единственное, что помогало ему спать, это прием перед сном примерно половины пачки Амитроптилина, одного из самых популярных антидепрессантов. Это огромная доза, такой дозой не то, что не лечат боль или депрессию, такой дозой обычно совершают суицид. Только это позволяло ему спать. Ему этот метод просто удивительно помог. Я прооперировал его в июне, с тех пор человек совершил порядка 70-ти парашютных прыжков. Он снова вернулся в парашютный спорт, несмотря на то, что у него имплантирован электрод. Всегда здорово видеть пациентов, вернувшихся из ада, потому что хроническая боль – это ад. Я не знаю, у меня никогда не было хронической боли, может быть, зуб раз в жизни болел сильно. Я не знаю, что такое хроническая боль, но я вижу по этим больным, что это ад при жизни; лучше смерть, чем эта боль. Очень здорово, когда ты можешь помочь такому пациенту.

Е. Крюкова:

Часто ли хроническая боль в костях и позвоночнике становится следствием онкозаболевания?

А. Кащеев:

В современном мире очень много онкобольных. Это связано с тем, что рак научились лечить, они не умирают, а живут дальше. Благодаря этому у многих пациентов есть метастазы рака в костях. В первую очередь, это касается рака молочной железы у женщин и рака простаты у мужчин. У многих из таких больных формируются метастазы рака в кости, что проявляется тяжелой болью в позвонках, часто их разрушением. Это то место, где пространство спинальных хирургов отнимают другие специалисты, в первую очередь, химиотерапевты и лучевые терапевты. То есть, чем более совершенна химиотерапия, тем меньше нужно оперировать. На самом деле, я уверен, что будущее онкологии не за хирургией, никакой онкологии не за хирургией. Это все будет биологическая, генная и химиотерапия. Тем не менее, любая пациентка, особенно старшего возраста, у которой есть боль в спине, в грудном отделе, в пояснице, должна обязательно проходить МРТ. Если у нее есть хотя бы минимальные подозрения, эта пациентка обязательно должна проходить и обследование маммолога, потому что это самое распространенное онкозаболевание. В среднем таких пациентов все больше и больше, но они всё дальше и дальше от хирургии. Я думаю, что эта проблема в цивилизованном мире будет решена.

Е. Крюкова:

Спасибо большое за эфир!

Алексей Кащеев, нейрохирург, кандидат медицинских наук. Я, Екатерина Крюкова.

А. Кащеев:

Спасибо!