Модифицированный способ YV-пластики шейки мочевого пузыря у пациентов со стенозом шейки мочевого пузыря
MODIFIED METHOD FOR YV-PLASTY OF THE BLADDER NECK IN PATIENTS WITH BLADDER NECK STENOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии, и может использоваться при хирургическом лечении пациентов со стенозом шейки мочевого пузыря, который является осложнением хирургического вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Современные эндоскопические методы коррекции стеноза шейки мочевого пузыря (ШМП) после хирургического лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, не обладают удовлетворительной эффективностью [1]. При первичном возникновении данного заболевания, эффективность эндоскопического лечения не превышает 72%, в то время в рецидивирующих случаях снижается с каждым последующим вмешательством [1,2].
Для улучшения результатов эндоскопического лечения данной группы пациентов, Камалов А.А. и соавт. [3](Патент РФ Заявка: 2019143157, 23.12.2019) предложили способ баллонной дилатации ШМП в послеоперационном периоде.
С целью повышения эффективности коррекции рецидивирующего стеноза ШМП B.W. Young предложил метод YV-пластики ШМП. Суть метода заключается в осуществлении внебрюшинного доступа к передней стенке мочевого пузыря, продольном рассечении стенозированной ШМП с продолжением разреза в обе стороны по передней стенке мочевого пузыря (Y-образно). Образовавшийся треугольный лоскут из передней стенки мочевого пузыря пришивается к месту начала разреза (V-образно), за счет чего происходит расширение просвета ШМП [4].
В дальнейшем предложена альтернативная T-пластика ШМП, при которой выполняется Т-образное рассечение передней стенки мочевого пузыря с переходом на ШМП. При данном методе формируются два лоскута из передней стенки мочевого пузыря, которые ротируются и ушиваются [5].
Avallone и соавт. предложили робот-ассистированную лапароскопическую субтригональную пластику стеноза ШМП с использованием трансплантата слизистой щеки. Данная методика подразумевает рассечение ШМП с иссечением рубцовой ткани, с последующей имплантацией буккального трансплантата. Указанный метод позволяет иссечь достаточное количество рубцовой ткани, а также может быть применен в условиях, не позволяющих адекватно мобилизовать лоскут мочевого пузыря [6].
Наиболее близким к заявляемому техническому решению является Метод YV-пластики ШМП [7] выбран в качестве прототипа.
При выполнении оперативного пособия выполняется внебрюшинный доступ к передней стенке мочевого пузыря. Шейка мочевого пузыря с использованием электрохирургической энергии рассекается по середине до появления просвета. Указанный разрез продолжается диагонально в обе стороны по передней стенке мочевого пузыря (Y-образно), таким образом формируется треугольный лоскут из передней стенки мочевого пузыря (фиг. 1). На фигуре 1 показана Схема Y-V пластики шейки мочевого пузыря: Y-образный разрез шейки мочевого пузыря (A) и реконструкция шейки V-образным швом (B) [7].
Сформированный лоскут пришивается углом к месту начала рассечения, с последующим полным ушиванием передней стенки мочевого пузыря (V-образно). Устанавливается уретральный катетер №16, предпузырное пространство дренируется.
Недостатком прототипа является сложность выполнения точного срединного разреза на XII часах условного циферблата при рассечении стенозированной ШМП, что создает необходимость применения большого количества хирургической энергии. Данный фактор предрасполагает к увеличению травматизма окружающих тканей, что играет ключевую роль в развитии рубцовых процессов.
Технической проблемой является необходимость разработки способа пластики ШПМ у пациентов со стенозом шейки мочевого пузыря, обеспечивающего повышение удобства и прецизионности рассечения ШМП и, соответствен.но, уменьшение травматизма и выраженности рубцовых процессов окружающих тканей, влияющих на риск рецидива.
Технический результат состоит в обеспечении прецизионного и удобного рассечения стенозированной ШМП.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения пациентов со стенозом ШМП, возникшего после хирургического лечения пациентов по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, включающий внебрюшинный доступ к передней стенке мочевого пузыря, Y-образное рассечение стенозированной ШМП и передней стенки мочевого пузыря с последующим V-образным ушиванием образовавшегося дефекта, отличающийся тем, что перед рассечением ШМП, выполняют трансуретральное эндоскопическое лазерное рассечение шейки мочевого пузыря на XII часах в области стеноза под контролем видеолапароскопа, при этом вышеуказанное рассечение выполняют до вскрытия просвета мочеиспускательного канала, а дальнейшее Y-образное рассечение стенозированной ШМП и передней стенки мочевого пузыря продолжают, ориентируясь на вышеуказанное рассечение (исходя из его локализации).
Предварительное трансуретральное эндоскопическое рассечение стенозированной ШМП позволяет избежать «слепого» рассечения ШМП со стороны предпузырного пространства. Используя данный маневр, рассечение ШМП выполняется более прецизионно и с использованием минимального количества энергии, что значительно снижает травматизм окружающей ткани, и, соответственно, риск рецидива.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед началом операции, пациента укладывают в литотомическое положение. Затем осуществляют эндовидеохирургический, внебрюшинный доступ к передней стенке и шейке мочевого пузыря. С помощью резектоскопа выполняют трансуретральное эндоскопическое лазерное рассечение ШМП (тулиевый лазер FiberLase U2, мощность - 1,5 Дж; частота - 23 Гц) на XII часах условного циферблата. Указанное рассечение выполняют под визуальным контролем видеолапароскопа до вскрытия просвета мочеиспускательного канала в предпузырное пространство. От места вскрытия просвета начинают рассечение стенозированной ШМП и передней стенки мочевого пузыря диагонально в обе стороны (Y-образно). В мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Foley №18. Сформированный треугольный лоскут из передней стенки мочевого пузыря ушивают углом к началу места рассечения c помощью монофиламентного рассасывающегося шовного материала размером 3/0 (V-образно). Предпузырное пространство дренируют.
Заявляемое изобретение поясняется примером.
Пациент Б., 55 лет, поступил в плановом порядке с диагнозом:
Рецидивирующий стеноз шейки мочевого пузыря (ТУР шейки мочевого пузыря от 12.2018, 08.2019, 02.2020). Троакарная цистостомия от 02.2021).
Результаты предоперационного обследования пациента:
- Общий ПСА: 0,6 нг/мл.
- По данным уретрографии с помощью уретральных бужей: без данных за стриктуру переднего отдела уретры, дефект в области шейки мочевого пузыря (фиг. 2).
- По данным ретроградной уретроскопии: полная облитерация мочеиспускательного канала в области шейки мочевого пузыря (фиг. 3).
17.03.2021 пациенту выполнена модифицированная YV-пластика по предложенной нами методике. На фигурах 4-8 приведены фотографии операции. На фиг. 4 приведена операционная бригада. Фиг. 5 иллюстрирует трансуретральное эндоскопическое лазерное рассечение шейки мочевого пузыря под контролем видеолапароскопа. На фиг.  6 показана ирригационная жидкость, свидетельствующая о вскрытии просвета шейки мочевого пузыря. На фиг. 7 показан рассеченный мочеиспускательный канал на XII часах условного циферблата с установленным уретральным катетером. На фиг. 8 показано V-образное ушивание шейки мочевого пузыря
Дренаж из предпузырного пространства удален на 1-е сутки. Силиконовый уретральный катетер №18 удален на 8-е сутки после операции с предварительным контролем целостности мочевого пузыря с помощью цистографии (фиг. 9). Восстановлено самостоятельное мочеиспускание с перекрытым цистостомическим дренажем, который удален через 7 дней после восстановления мочеиспускания.
Через 1 месяц пациент явился на контрольное обследование:
Qmax составил 17,5 мл/сек, объем остаточной мочи 20 мл.
По данным ретроградной уретроскопии данных за рецидив не получено. Шейка мочевого пузыря свободно проходима (фиг. 10).
Через 3 месяца пациент повторно явился на контрольное обследование:
Qmax составил 21,2 мл/сек, объем остаточной мочи 5 мл.
По данным ретроградной уретроскопии данных за рецидив не получено. Шейка мочевого пузыря свободно проходима (фиг. 11).
Таким образом, заявленный способ обеспечивает, по сравнению с прототипом, более прецизионное и удобное рассечение стенозированной шейки мочевого пузыря, что снижает травматизм и выраженность рубцовых процессов окружающих тканей, влияющих на риск рецидива.
Источники информации
1. Primiceri G. и др. Bladder Neck Contracture After Endoscopic Surgery for Benign Prostatic Obstruction: Incidence, Treatment, and Outcomes // Current Urology Reports. Current Medicine Group LLC 1, 2017. Т. 18, № 10.
2. Ramirez D. и др. Standardized approach for the treatment of refractory bladder neck contractures // Urologic Clinics of North America. Urol Clin North Am, 2013. Т. 40, № 3. С. 371–380.
3. Способ профилактики рубцовой деформации шейки мочевого пузыря после эндоскопического удаления гиперплазии простаты: патент RU2725549, Российская Федерация, заявка RU2019143157, заявл. 23.12.2019, опубл. 02.07.2020.
4. Sayedahmed K. и др. The outcome of Y-V plasty as a final option in patients with recurrent bladder neck sclerosis following failed endoscopic treatment // Cent. Eur. J. Urol. Polish Urological Association, 2019. Т. 72, № 4. С. 408–412.
5. Reiss C.P. и др. The T-plasty: a modified YV-plasty for highly recurrent bladder neck contracture after transurethral surgery for benign hyperplasia of the prostate: clinical outcome and patient satisfaction // World J. Urol. Springer Verlag, 2016. Т. 34, № 10. С. 1437–1442.
6. Avallone M.A. и др. Robotic-assisted Laparoscopic Subtrigonal Inlay of Buccal Mucosal Graft for Treatment of Refractory Bladder Neck Contracture // Urology. Elsevier Inc., 2019. Т. 130. С. 209.
7. Granieri M.A. и др. Robotic Y-V Plasty for Recalcitrant Bladder Neck Contracture // Urology. Elsevier, 2018. Т. 117. С. 163–165.