Способ реконструкции желудочно-кишечного тракта при хронической артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки
METHOD FOR GASTROINTESTINAL TRACT RECONSTRUCTION IN CASE OF CHRONIC DUODENAL ILEUS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Артериомезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки (ДПК) является распространенным заболеванием и, по данным разных авторов, составляет от 3% до 17% среди причин хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) [1, 2].
Большинство больных находятся в возрастной группе между 10 и 39 годами, однако синдром был описан и у 84 и 86-летних пациентов [3, 4].
В настоящее время предложено несколько вариантов хирургической коррекции заболевания. Ряд авторов предлагают устранять АМК ДПК путем операции Стронга, предложенной в 1958 году, или различными ее модификациями [5, 6]. Операция заключается в рассечении связки Трейтца и низведении двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба на 4-6 см, чтобы верхняя брыжеечная артерия (ВБА) не сдавливала ДПК. Низведение ДПК из-под корня брыжейки выполняется и лапароскопическим методом [7].
Получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения ХДН при использовании модифицированной методики Стронга (пересечение связки Трейтца с субтотальной абдоминизацией нижней горизонтальной ветви ДПК путем циркулярного ее выделения из забрюшинной клетчатки в свободную брюшную полость; выполнение селективной проксимальной ваготомии с коррекцией замыкательной функции кардии путем фундопликации с дополнительной коррекцией угла Гиса по Оноприеву) [8]. Недостатком этого типа вмешательств является не устраненная АМК на фоне нарушения координации сочетанной работы пилорического и дуоденоеюнального сфинктеров после пересечения связки Трейтца, а также развитие панкреонекроза при травматизации поджелудочной железы в ходе мобилизации ДПК, что обусловливает неудовлетворительные результаты [1].
Наложение соустья «бок в бок» между ДПК и тощей кишкой в обход места препятствия впервые было предложено Альбрехтом в 1900 году [9]. По другим источникам, дуоденоеюностомия, направленная на лечение АМК ДПК, впервые выполнена в 1907 г. Bloodgood [10]. Современная методика дуоденоеюностомии была предложена в 1928 году Ворре.
В историческом аспекте можно рассматривать гастропилородуоденостомию по Дельбе, а также сочетание гастроэнтероанастомоза и дуоденостомии по методике R. Gregoire (1922), которую Е.В. Смирнов в 1969 году модифицировал в У-образный анастомоз с добавлением различных декомпрессионных операций (холецистоеюностомии или холедоходуоденостомии) [11]. Дуоденоеюностомия, в том числе дуоденоеюноанастомоз (ДЕА) по Ерегори-Смирнову, широко используется в наше время [12]. Наложение ДЕА признано операцией выбора при лечении ХДН и за рубежом [10, 13, 14, 15, 16, 17]. Используется, в том числе, лапароскопическая дуоденоеюностомия [18]. Однако при данном виде вмешательств сохраняется кислотопродуцирующая зона желудка, что приводит к развитию пептических язв в области анастомоза.
Таким образом, проблема АМК ДПК является актуальной в связи с отсутствием однозначного подхода к выбору варианта лечения, а также с преобладанием пациентов наиболее активной и трудоспособной возрастной группы.
Аналогом заявляемого способа является формирование гастроеюноанастомоза с Y-образной петлей по Py (Атлас оперативной хирургии / Шумпелик Ф.; Пер. с англ. Н.Л. Матвеева. - М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - 616 с.: ил.).
Задачей, решаемой настоящим изобретением, является разработка реконструктивной хирургической методики лечения хронической артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки путем выполнения модифицированной резекции желудка по Py с ретроградной декомпрессией двенадцатиперстной кишки за счет создания дуоденоэнтероанастомоза.
Особенностью заявляемого метода является формирование дуоденоеюноанастомоза «конец в конец» между верхней частью двенадцатиперстной кишки и проксимальным отключенным по Py концом тощей кишки.
При выполнении аналогичных методик по поводу язвенной болезни ДПК сформировать аналогичный разработанному авторами настоящего изобретения анастомоз чаще всего не представляется возможным, так как луковица ДПК имеет постъязвенный рубцовый стеноз, и ее ушивают наглухо, а дуоденоеюноанастомоз либо вообще не накладывают (как при классической методике резекции по Py), либо накладывают дистальнее - между горизонтальной частью ДПК и участком тощей кишки «бок в бок».
Преимуществами заявляемого анастомоза и способа в целом являются:
1. Снижение риска развития пептической язвы гастроэнтероанастомоза.
При выполнении известных методов пища из желудка попадает в тонкую кишку, где нет желчи (например, патент RU 2325853, 10.06.2008). Желчь начинает поступать в кишку ниже, там, где сформирован дуоденоэнтероанастомоз «бок в бок». Пища из желудка поступает с высоким содержанием соляной кислоты, при этом физиологически желчь должна ее нейтрализовать. В том случае, если нейтрализации не происходит в нужном месте, повышается риск разъедания анастомоза кислотой.
При реализации заявляемого способа в условиях хронической артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки пища поступает через гастроэнтероанастомоз в тот участок кишки, который вшит в верхнюю часть двенадцатиперстной кишки посредством анастомоза, в связи с тем, что в этом месте уже есть желчь, кислота сразу нейтрализуется, предотвращая несостоятельность анастомоза.
2. Исключение риска несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки.
При выполнении подобных методик (методика по Бильрот 2, резекция по Py и др.) остается замкнутая культя двенадцатиперстной кишки, так как все анастомозы формируются ниже нисходящей части ДПК, а верхняя часть наглухо ушивается. Поскольку желчь поступает именно в начальных отделах ДПК, то этот слепой мешок может быть поврежден желчью, в связи с чем разовьется несостоятельность культи.
При выполнении настоящего изобретения обсуждаемый риск исключен, что обусловлено отсутствием слепого мешка, так как верхняя часть ДПК не ушивается, а вшивается в тонкую кишку за счет формирования дуоденоеюноанастомоза.
3. Снижение риска развития посттравматического панкреонекроза.
При выполнении аналогичных операций для того, чтобы создать дуоденоеюноанастомоз «бок в бок», требуется мобилизация ДПК, например, по Кохеру, что связано с выделением кишки от головки поджелудочной железы. Нередко такого рода манипуляции приводят к развитию посттравматического панкреонекроза в послеоперационном периоде.
В настоящем изобретении мобилизация не выполняется, так как при осуществлении заявляемого способа анастомоз формируется с самой начальной (верхней) частью ДПК.
Таким образом, благодаря разработанному способу, оперативное вмешательство обеспечивает адекватную эвакуацию пищи из желудка в тонкую кишку (посредством создания гастроэнтероанастомоза «конец в бок» на отключенной по Py петле) и из двенадцатиперстной кишки в тонкую кишку (посредством создания дуоденоэнтероанастомоза «конец в конец» на отключенной по Py петле). Также благодаря удалению кислотопродуцирующей части желудка снижается вероятность развития пептической язвы гастроэнтероанастомоза. Все это способствует благоприятному протеканию послеоперационного периода, снижению количества послеоперационных осложнений, сокращению сроков лечения данной группы пациентов, а также  сокращению сроков их социально-трудовой реабилитации.
Достигаемым техническим результатом является: обеспечение адекватного пассажа по желудочно-кишечному тракту в обход стенозированного участка двенадцатиперстной кишки одновременно с декомпрессией последней.
Одновременное формирование дуоденоэнтероанастомоза «конец в конец» в непосредственной близости с гастроэнтероанастомозом обеспечивает адекватный процесс пищеварения, так как в тонкую кишку одновременно попадают пищевые массы из желудка, и желчь, и панкреатический сок из ДПК. Наличие же двух анастомозов проксимальнее и дистальнее участка артериомезентериальной компрессии (дуоденоэнтероанастомоз и энтероэнтероанастомоз) обеспечивает эффект декомпрессии ДПК как в проксимальном направлении (через дуоденоэнтероанастомоз), так и в дистальном направлении (энтероэнтероанастомоз), т.е. полностью исключается застой кишечного содержимого ДПК (пищи, желчи) внутри просвета кишки - эффект устранения дуоденостаза, возникающего при артериомезентериальной компрессии.
Способ осуществляют следующим образом:
Выполняют резекцию желудка по Py. Для чего выполняется верхнее-среднесрединная лапаротомия. Производится мобилизация желудка с большим сальником со стороны большой кривизны от выходного отдела и начального отдела двенадцатиперстной кишки до верхней трети желудка, мобилизация желудка по малой кривизне.
Далее выполняется селективная проксимальная ваготомия, затем пересекается ДПК на 2 см дистальнее пилорического жома. После этого желудок отсекается на границе между средней и верхней третями. Затем на расстоянии 40 см от связки Трейтца выполняется мобилизация участка тонкой кишки, последняя пересекается.
Формируется позади ободочный дуоденоеюноанастомоз «конец в конец» (между верхней частью двенадцатиперстной кишки и проксимальным отключенным по Py концом тощей кишки). Далее формируется гастроэнтероанастомоз «конец в бок», потом энтероэнтероанастомоз «конец в бок» между проксимальным и дистальным отрезками тощей кишки.
Способ поясняется рядом иллюстраций.
Фигура 1. Нормальная анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки в области отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты (1 - кардиальный отдел желудка; 2 - тело желудка; 3 - нисходящая часть ДПК; 4 - верхняя брыжеечная артерия; 5 - брюшная аорта; 6 - горизонтальная часть ДПК; 7 - восходящая часть ДПК).
Фигура 2. Гастродуоденостаз при артериомезентериальной экстрадуоденальной компрессии (1 - кардиальный отдел желудка; 2- тело желудка; 3 - нисходящая часть ДПК; 4 - верхняя брыжеечная артерия; 5 - брюшная аорта; 6 - горизонтальная часть ДПК; 7 - восходящая часть ДПК).
Фигура 3. Мобилизация желудка с большим сальником со стороны большой кривизны от выходного отдела и начального отдела двенадцатиперстной кишки до верхней трети желудка с попутным гемостазом правых желудочно-сальниковых вены и артерии.
Фигура 4. Мобилизация желудка по малой кривизне.
Фигура 5. Схема выполнения селективной проксимальной ваготомии.
Фигура 6. Этапы пересечения двенадцатиперстной кишки на 2 см дистальнее пилорического жома.
Фигура 7. Схема наложения зажимов на желудок, его отсечение в объеме 2/3 с последующим проведением желудочного зонда в культю желудка.
Фигура 8. Схема наложения зажимов на тонкую кишку на расстоянии 40 см от связки Трейтца с последующим пересечением кишки.
Фигура 9. Проведение дистальной части пересеченной тонкой кишки в окно брыжейки ободочной кишки перед созданием анастомозов (7 - дистальная часть пересеченной тонкой кишки; 8 - верхняя часть ДПК).
Фигура 10. Формирование дуоденоеюноанастомоза «конец в конец» (11) и гастроеюноанастомоза «конец в бок» (10), подготовка к формированию последнего еюноеюноанастомоза «конец в бок» (12).
Фигура 11. Окончательный вид после реконструктивной операции (13 - еюноеюноанастомоз «конец в бок»; стрелками указаны направления перистальтики после реконструкции ЖКТ).
Клинический пример
Пациентка Г., 27 лет, поступила в институт с жалобами на боль в эпигастральной области постоянного ноющего характера, тошноту и тяжесть в эпигастральной области, рвоту после приема пищи, снижение массы тела, общую слабость. Около 5 лет назад впервые отметила боль в эпигастральной области, которая с течением времени усиливалась, присоединилась тошнота и вздутие живота после приема пищи. Также отметила снижение массы тела с 60 кг до 49 кг за указанный период времени. Неоднократно госпитализировалась, проходила обследование по поводу абдоминального болевого синдрома. При обследовании выявлена артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки на уровне отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, супрастенотическая часть ДПК расширена до 4 см.
Выполнено оперативное вмешательство по предложенной методике.
Послеоперационный период гладкий. Больная выписана в удовлетворительном состоянии через 14 суток после операции. При обследовании пациентки через 6 месяцев после оперативного вмешательства: жалоб не предъявляет, при рентгенологическом исследовании - эвакуация из желудка не нарушена, диаметр супрастенотической части ДПК уменьшился до 2 см, пассаж по ЖКТ не нарушен.
Список литературы
1. Артмеладзе М.С. Хирургическая тактика при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Дис. канд. мед. наук. - Пермь. - 2007. 127 с.
2. McCue JD, Nath DS, Bennett BA: Image of the month. Superior mesenteric artery syndrome // Arch Surg. 2006. - Vol. - 141. - P. 607-608.
3. Kaiser A.M. Laparoscopic management of the perforated viscus / A.M. Kaiser, N. Katkhouda // Semin. Laparosc. Surg. 2002. - Vol. 9. - №1. - P. 46-53.
4. Tzaneva M. Effects of duodenogastric reflux on gastrin cells, somatostatin cells and serotonin cells in human antral gastric mucosa / M. Tzaneva // Pathol. Res. Pract. 2004. - Vol. 200. - №6. - P. 431-438.
5. Strong EK. Mechanics of arteriomesenteric duodenal obstruction and direct surgical attack upon etiology //Ann Surg. 1958. - Vol. - 148. - P. 725-730.
6. Welsch T, Biichler MW, Kienle P Recalling superior mesenteric artery syndrome // Dig Surg. 2007. - Vol. 24. - №3. - P 149-156.
7. Парамонов A.A., Лукоянова Г.М., Дикушип A.H. // Сб. науч. тр. Изд. НГМА. Нижний Новгород. - 2001. - С. 22-31.
8. Gockel I, Graupe F, Hain J, Lorenz D. Superior mesenteric artery (Wilkie) syndrome: different faces / J. Gastroenterol. Plepatol. 2004. - Vol. - 19. - №6. - P. 720-722.
9. Bermas EI. Laparoscopic management of superior mesenteric artery syndrome / H. Bermas, M.E. Fenoglio // JSLS. 2003. - Vol. 7. - №2. - P. 151-153.
10. Jwaoka Y., Yamada M., Takehira Y., Hanajima K., Nakamura Т., Murohisa G., Hirai R., Kitagawa M. Superior mesenteric artery syndrome in identical twin brothers // Intern Med. - 2001, - Vol. 40, №8, - P. 713-715.
11. Boeckxstaens GE, Rumessen JJ, de Wit L, Tytgat GN, Vanderwinden JM. Abnormal distribution of the interstitial cells of cajal in an adult patient with pseudoobstruction and megaduodenum // Am. J. Gastroenterol., 2002, Aug; 97(8): 2120-6.
12. Цирдава Г.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов, оперированных в детском возрасте // Дис. канд. мед. наук. Нижний Новгород. - 2003.
13. Kummer EW. The cut-closed-reconnected Roux loop / E.W. Kummer, J.J. Gerritsen, W.H. Brammelkamp // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 179. - №2. - P. 141-144.
14. Lim J.E. Superior mesenteric artery syndrome presenting with acute massive gastric dilatation, gastric wall pneumatosis, and portal venous gas. / J.E. Lim, G.L. Duke, S.R. Eachempati // Surgery. 2003 - Vol. - 134. - №5. - P. 840843.
15. Payawal J.EI. Superior mesenteric artery syndrome involving the duodenum and jejunum. / J.H. Payawal, A.J. Cohen, M.J. Stamos // Emerg Radiol. 2004. - Vol. 10. - №5. - P. 273-275.
16. Shah M.A, Albright M.B, Vogt M.T, Moreland M.S. Superior mesenteric artery syndrome in scoliosis surgery: weight percentile for height as an indicator of risk. / J. Pediatr. Orthop. 2003. - Vol. 23. - №5. - P. 665-666.
17. Superior Mesenteric Artery Syndrome / A. Shetty, I.D. Hill et al. // Wake Forest University School of Medicine. - 2003. P. 1-6.
18. Wemyss-Holden S. Color coding of sutures in laparoscopic perforated duodenal ulcer: a new concept / S. Wemyss-ITolden, S.A. White, G. Robertson, D. Lloyd // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2002. - Vol. 12. - №3. - P. 177-179.