СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЕРОЗНОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ В МАКУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF SEROUS AMOTIO OF RETINA IN MACULAR AREA AT AGE MACULAR DEGENERATION

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения серозной отслойки сетчатки в макулярной области у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.
Макулярная область, где наблюдается локальная серозная (т.е. без разрыва) отслойка сетчатки, относительно недоступна для осуществления наружного склерального пломбирования, а также такая техника может повреждать зрительные функции, т.к. пломба будет деформировать макулу, сдавливать зрительный нерв.
Известен ряд технологий эндовитреальной хирургии, при которых для адаптации отслоенной сетчатки к подлежащим оболочкам выполняется витрэктомия и в полость стекловидного тела (СТ) вводится тампонирующее вещество, например газ. Недостатком таких технологий является травматичность, большой объем хирургии и то, что такие способы не предусматривают дренирования жидкости из субретинального пространства, вследствие чего субретинальная жидкость долго не рассасывается, а при тампонаде газом, кроме того, она может смещаться и отслаивать сетчатку в соседних зонах (патент РФ № 2200519).
Существует способ, разработанный в нашем Центре, управляемого трансвитреального дренирования субретинальной жидкости в лечении серозной отслойки сетчатки в макулярной области, вызванной наличием ямки диска зрительного нерва (ДЗН). Суть его состоит в том, что выполняют барьерную лазерную коагуляцию сетчатки по границе субретинальной полости (т.е. отслойки) и одномоментно YAG-лазерную ретинопунктуру по нижней границе этой полости. Затем через 2-3 недели проводят аргон-лазерную коагуляцию зон прилегания сетчатки в 1-3 этапа, причем на заключительном этапе коагуляты наносят вдоль прямой, соединяющей ямку диска зрительного нерва и ретинопунктуру со стороны макулы (патент РФ № 2178284 - прототип).
Однако данный способ не всегда применим при лечении серозной отслойки в области макулы при возрастной макулярной дегенерации. Не во всех случаях после YAG-лазерной ретинопунктуры удается получить полное прилегание сетчатки к сосудистой оболочке, т.е. не вся субретинальная жидкость, несмотря на пункцию сетчатки, вытекает в стекловидное тело. Вероятно, причиной этого является утолщенная сетчатка в зоне макулы, именно такая картина наблюдается при возрастной макулярной дегенерации (Э.Э.Казарян, Н.С.Галоян. Возможности ретинальной компьюторной томографии в диагностике заболеваний макулярной области // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тезисы докладов. М, 2005. - С.400). В этом случае требуется дополнительная интравитреальная тампонада сетчатки в макулярной зоне, например газовая. Здесь же следует отметить, что у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией часто наблюдается задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ). Именно для такой ситуации разработана новая технология.
Задача изобретения - разработать щадящий способ хирургического лечения серозной отслойки сетчатки в макулярной области у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией при наличии задней отслойки стекловидного тела с минимальным объемом хирургического вмешательства.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в том, что при минимальной травматизации тканей глаза удается добиться прилегания сетчатки и стабилизации зрительных функций, а также сократить время хирургического вмешательства, используя только местную анестезию.
2
6
Указанный технический результат может быть получен, если в способе лечения серозной отслойки сетчатки в макулярной области при возрастной макулярной дегенерации, сочетающейся с задней отслойкой стекловидного тела, включающем транспупиллярную отграничительную лазеркоагуляцию по границе отслоенной сетчатки с последующим выполнением YAG-лазерной ретинопунктуры у нижнего края очага отслойки, YAG-лазерную ретинопунктуру выполняют через 2 недели после отграничительной лазеркоагуляции, далее осуществляют интравитреальную тампонаду отслоенной сетчатки газом, для этого в склеральной зоне в 4-х мм от лимба устанавливают «порт» калибром 25 G и через него с помощью витреотома формируют канал в стекловидном теле в направлении к заднему полюсу глаза с выходом за заднюю гиалоидную мембрану, при этом стекловидное тело удаляют пошагово, каждый раз в объеме 0,3 мл, замещая его тем же объемом перфторуглеродного газа, а таких замещений, в зависимости от длины глаза, выполняют 2-5, операцию завершают введением последней порции газа, затем пациента располагают на 1 сутки лицом вниз, а через 3-е суток после введения газа проводят дополнительную отграничительную лазеркоагуляцию вокруг отверстия ретинопунктуры. Как частный вариант, в качестве перфторуглеродного газа используют перфторэтан CF (этот газ имеет коэффициент расширения - 3,3).
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - YAG-лазерную ретинопунктуру выполняют через 2 недели после отграничительной лазеркоагуляции,
- после ретинопунктуры осуществляют интравитреальную тампонаду отслоенной сетчатки газом, для этого в склеральной зоне в 4-х мм от лимба устанавливают «порт» калибром 25 G и через него с помощью витреотома формируют канал в стекловидном теле, в направлении к заднему полюсу глаза с выходом за заднюю гиалоидную мембрану,
- стекловидное тело удаляют пошагово, каждый раз в объеме 0,3 мл, замещая его тем же объемом перфторуглеродного (т.е. расширяющегося) газа,
- таких замещений (0,3 мл СТ на 0,3 мл газа), в зависимости от длины глаза, выполняют 2-5,
- операцию завершают введением последней порции газа, затем пациента располагают на 1 сутки лицом вниз,
- через 3-е суток после введения газа проводят дополнительную, отграничительную лазеркоагуляцию вокруг отверстия ретинопунктуры.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
YAG-лазерную ретинопунктуру следует выполнять через 2 недели после отграничительной лазеркоагуляции. За 2 недели хориоретинальные спайки будут сформированы и тем самым будет исключена опасность увеличения отслойки при дальнейших манипуляциях на сетчатке.
Как мы уже отмечали, после выполнения YAG-лазерной ретинопунктуры не всегда удается получить полную адаптацию сетчатки. Требуется интравитреальная тампонада. Нами предлагается технология тампонады с помощью расширяющегося газа, который подается непосредственно к заднему полюсу глаза через сформированный в стекловидном теле канал. Формирование канала начинают с выполнения микроинвазивного доступа в витреальную полость: в склеральной зоне в 4-х мм от лимба устанавливают один «порт» калибром 25 G (что соответствует 0,56 мм) и далее через него заводят инструмент. Канал формируют в направлении к заднему полюсу глаза с выходом за заднюю гиалоидную мембрану (ЗГМ). Выход наконечника витреотома за ЗГМ не травматичен, т.к. разработанная технология предназначена для глаз, где серозная отслойка сочетается с задней отслойкой стекловидного тела. Канал формируют пошагово, то есть, удалив порцию стекловидного тела в объеме 0,3 мл с помощью витреотома, тем же доступом (через тот же «порт»), с помощью канюли, вводят 0,3 мл перфторуглеродного газа и так далее, продвигаясь в сторону заднего полюса глаза. Замена 0,3 мл СТ на 0,3 мл газа является безопасной и не нарушает тонус глаза. Когда предлагаются технологии, где газ для тампонады сетчатки вводят в стекловидное тело в виде инъекции (патент РФ № 2112475) без удаления стекловидного тела, это может приводить к запуску пролиферативного процесса в СТ, причем таким способом можно ввести лишь ограниченное количество газа, которое не будет достаточным для обеспечения необходимой тампонады.
В заявляемой технологии газ подводится непосредственно к отслоенной сетчатке в макулярной зоне и в необходимом для качественной тампонады объеме, учитывая коэффициент расширения газа. При этом большая часть стекловидного тела остается сохранной и нет опасности, что газ будет вызывать заднюю субкапсулярную катаракту, т.к. 1/3 хрусталика будет находиться вне газового пузыря (имеется в виду вертикальное положение головы). О том, что контакт с газовым пузырем в таком соотношении безопасен для хрусталика, говорят работы профессора Ingrid Kreissig (Minimal Surgery for Retinal Detachment. - Stuttgart - New York, 2000. - V.2 - P.147).
2
6
Тампонирующее воздействие на сетчатку газ оказывает сразу после того как пациент расположится лицом вниз (хотя газ еще максимально не расширился). Неудобство для пациента - да, но только в течение одних суток. Далее газ будет расширяться в объеме, и продолжать находиться лицом вниз нет необходимости. Так конкретный газ CF увеличивается в объеме через трое суток в 3,3 раза, и при вертикальном положении головы большой пузырь газа будет надежно тампонировать отслойку сетчатки в макулярной области.
Объем вводимого газа зависит от длины глаза и от того, какой перфторуглеродный газ выбран, с каким коэффициентом расширения. Наша практика показывает, что пошаговые замены стекловидного тела на газ, каждый раз в объеме 0,3 мл следует выполнять в количестве от 2-х до 5. Если глаз имеет длину 20-22 мм, то для тампонады требуется меньшее количество газа (2 замены достаточно, т.е. в полость СТ будет заведено 0,6 мл газа, а затем он начнет расширяться и в течение 3-х суток увеличится в объеме в 3,3 раза). Одной замены будет достаточно лишь для тампонады верхней отслойки сетчатки, но не для центральной, как в нашем способе. Когда длина глаза, например, 27 мм и более, требуется ввести большее количество газа для того, чтобы при вертикальном положении головы пациента газ продолжал тампонировать зону отслойки. При такой длине глаза следует выполнить 5 замен СТ на газ, каждый раз удаляя 0,3 мл СТ и вводя 0,3 мл расширяющегося газа. То есть для каждого глаза, в соответствии с его длиной, выбирают такой объем вводимого газа, который является необходимым и в то же время достаточным для того, чтобы в витреальной полости создать необходимое тампонирующее воздействие на сетчатку.
Через 3 дня, когда газ максимально расширится в объеме, наблюдается полная адаптация сетчатки к подлежащим оболочкам. Именно теперь выполняют отграничительную транспупиллярную лазеркоагуляцию вокруг отверстия ретинопунктуры. Это действие выполняется, чтобы исключить затекание внутриглазной жидкости из полости СТ под сетчатку в послеоперационном периоде.
Выведение газа на половину объема происходит в течение 3-х недель. Газ постепенно рассасывается, продолжая тампонировать сетчатку, способствуя формированию надежных хориоретинальных спаек.
Операция заканчивается удалением «порта», наложения шва на микродоступ доступ (25G) не требуется.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией 1%-ным раствором дикаина на глаз устанавливается линза Гольдмана. С помощью лазера выполняют ограничительную коагуляцию по границе отслоенной сетчатки. Параметры лазерного излучения: длина волны 532 нм, мощность 100 мВт, экспозиция 0,1 сек, диаметр пятна 100 мкм. Через 2 недели с помощью YAG-лазера выполняют ретинопунктуру, фокусируя луч у нижнего края очага отслойки. Параметры YAG-лазерного излучения: длина волны 1064 нм, мощность 2-4 мДж, количество импульсов 1-2 (до истечения серозной жидкости). В результате формирования дренажного отверстия серозная жидкость начнет вытекать в стекловидное тело. Далее пациента переводят в операционную и под местной анестезией (ретробульбарно) в 4-х мм от лимба на 10 или 2-х часах (правша, левша - хирург) устанавливают «порт» 25 G. Через «порт» в полость СТ вводят наконечник витреотома и под контролем микроскопа начинают в стекловидном теле формировать канал в сторону заднего полюса глаза с выходом за ЗГМ. Канал формируют пошагово: удалив 0,3 мл СТ, следом с помощью канюли заводят расширяющийся газ, и тоже в обеме 0,3. Таких обменов производят от 2-х до 5, в зависимости от длины глаза. После заведения последней порции газа «порт» удаляют, наложение шва не требуется. Операция завершена. Пациента укладывают на 1 сутки лицом вниз. Далее он может принимать вертикальное положение. Газ постепенно расширяется, оказывая все большее тампонирующее действие на сетчатку и способствуя дренированию субретинальной жидкости в стекловидное тело. К 3-м суткам газ максимально расширился и обеспечил сетчатке адаптацию к подлежащим структурам. Через 3-е суток после введения газа, когда сетчатка уже прилежит, проводят транспупиллярную отграничительную лазеркоагуляцию вокруг отверстия ретинопунктуры (длина волны лазерного излучения 532 нм). Лечение завершено. Газ будет постепенно рассасываться и замещаться внутриглазной жидкостью. Сетчатка надежно прилежит.
ПРИМЕР. Больная Р., 66 лет, поступила с диагнозом: возрастная макулярная дегенерация обоих глаз;
OD - сухая форма;
OS - экссудативная форма.
На левом глазу (OS) диагностировано с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) - серозная отслойка сетчатки в макулярной области и задняя отслойка стекловидного тела. Vis OS=0,01; ВГД=20 мм рт.ст; длина глаза = 22 мм.
2
6
Левый глаз пациентки был пролечен согласно заявляемой хирургической технологии. В качестве газа был использован перфторэтан (CF - коэффициент расширения 3,3). При формировании канала в СТ с выходом за ЗГМ было произведено 2 замены СТ на газ (2×0,3 мл). В течение 3-х дней тампонады газом отслоенная сетчатка в макулярной области прилегла. На четвертые сутки была выполнена отграничительная лазеркоагуляция вокруг отверстия ретинопунктуры. Пациентка выписана в тот же день после выполнения лазерной коагуляции. При выписке Vis OD=0,05; ВГД=25 мм рт.ст. Пациентка выписана на щадящий режим с ограничением физических и зрительных нагрузок в течение 2-х месяцев.
При контрольном осмотре через 1 месяц - сетчатка прилежит, наблюдаются пигментированные коагуляты вокруг ранее существовавшей отслойки и места пунктирования сетчатки. Наблюдается маленький пузырек еще до конца не рассосавшегося газа, который негативного воздействия на структуры глаза не оказывает. Хрусталик прозрачный, Vis=0,06; ВГД=22 мм рт.ст. Пациентка отмечает достижение зрительного комфорта.
При контрольном осмотре через шесть месяцев - сетчатка прилежит, газ в полости СТ отсутствует.Vis=0,06; ВГД=20 мм рт.ст; хрусталик прозрачный.
Успех хирургического вмешательства во многом зависит от степени нанесения травмы во время выполнения операции. Малоинвазивные технологии пришли не только в хирургию катаракты (от разреза 8 мм перешли к разрезу 1,5 мм), но и в витреоретинальную хирургию. Разработанная нами технология с применением микроинвазивного доступа («порт» 25G) отвечает требованию времени, является щадящей, малотравматичной, и, в совокупности с транспупиллярным лазерным вмешательством, надежной и результативной технологией.
В нашем Центре данным способом пролечены 8 пациентов с серозной отслойкой сетчатки в макуле. У всех пациентов была достигнута адаптация сетчатки к подлежащим структурам, отмечалась стабилизация зрительных функций. Пациенты отмечали достижение зрительного комфорта.