СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF HIP DISLOCATION IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для лечения вывиха бедра.
Врожденный вывих бедра - одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Патологические вывихи при неврологических заболеваниях: спастические, вялые параличи, развиваются постепенно по причине дисбаланса мышечного тонуса или при полном его отсутствии.
Известен способ лечения вывиха бедра у детей и подростков с параличами. Способ включает отсечение большого вертела и остеотомию бедренной кости непосредственно выше уровня малого вертела и удаление проксимального отдела бедра. Затем вправляют малый вертел в вертлужную впадину. Большой вертел фиксируют трансоссальными швами к латеральной полуокружности бедренной кости при натяжении средней ягодичной мышцы (патент РФ №2392894).
Известен способ лечения маргинального вывиха бедра у детей, суть которого состоит в том, что суставная поверхность неовпадины переносится на поверхность вертлужной впадины с фиксацией компрессирующим винтом и лавсановыми нитями. При формировании вертлужной впадины дополнительно осуществляются остеотомии подвздошной, лонной и седалищной костей с последующей транспозицией ацетабулярного фрагмента и фиксацией спицами Киршнера (патент РФ №2371135).
Известен способ лечения врожденного вывиха бедра. Способ включает выполнение закрытого вправления вывиха бедра с помощью чрескостного устройства, коррекцию крыши вертлужной впадины путем перфорации периацетабулярной области и дозированным перемещением и вращением введенных в нее консольных и дополнительных спиц в сагиттальной плоскости, что потенцирует доразвитие крыши сустава при увеличении глубины и уменьшении угла наклона крыши (патент РФ №2190368).
В случае безуспешной попытки вправить вывих закрытым способом после вытяжения на дистракционном аппарате прибегают к открытому «кровавому» вправлению.
Показаниями к открытому вправлению вывиха бедра являются: дети в возрасте от 2 до 6 лет с надацетабулярным вывихом бедра или с высоким задним вывихом; безуспешность консервативных методов лечения; выявление на артрографии противопоказаний к закрытому вправлению: сращение капсулы с боковой поверхностью подвздошной кости, резкое сужение перешейка капсулы, ввернутый во впадину лимбус. Способы открытого вправления схожи: тупо и остро выделяют капсулу тазобедренного сустава и рассекают ее, при этом головка бедра вывихивается в рану. Следуя по ходу круглой связки, достигают вертлужную впадину, по пути устраняют мягкие ткани, препятствующие погружению головки бедра во впадину.
Известен способ открытого вправления вывиха бедра по Ludlofi по медиальному доступу, согласно которому пациенту в положении лежа на спине, бедро отведено и согнуто в тазобедренном суставе, производят разрез вдоль заднего края длинной приводящей мышцы, дистально. Тупо и остро отводят длинную приводящую мышцу вверх от большой приводящей, а нежную мышцу отводят назад. Затем из перикапсулярной клетчатки выделяют сухожилие подвздошнопоясничной мышцы и рассекают его, после устранения натяжения сухожилия подвздошнопоясничной мышцы рассекают капсулу сустава и удаляют мягкие ткани из полости сустава, препятствующие вправлению головки бедра, затем вправляют головку бедра в вертлужную впадину (http://www.det-orto.ru/media/vvb/lechenie/vpr_oper.htm).
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Недостатком способа является высокая частота развития аваскулярного некроза головки бедра, развитие артроза и тугоподвижности в тазобедренном суставе, т.к. риску подвергаются медиальные огибающие сосуды.
В настоящее время открытое вправление бедра стараются сочетать с остеотомией таза и деротационной остеотомией бедра, так называемая «триада».
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения вывиха бедра у детей и разработка способа открытого вправления бедра.
Технический результат решения задачи заключается в уменьшении травматизации сосудов, питающих головку бедра, и компонентов сустава и достигается тем, что доступ к капсуле сустава осуществляют по медиальной поверхности шейки бедра, что позволяет избежать повреждения кровеносных сосудов, залегающих в капсуле сустава. Кроме того, доступ по внутренней поверхности шейки бедра позволяет сразу выйти на нижне-внутренний край ацетабулярной впадины, убрать мягкие ткани и рассечь связки, расположенные в полости сустава и мешающие размещению там головки бедра. При таком доступе верхний край вертлужной впадины не страдает, но, при необходимости, есть возможность вывихнуть головку бедра в рану и осмотреть лимбус и расправить его, если он подвернут.
Способ осуществляют следующим образом. Сначала выполняют межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию бедра, для чего по ходу шейки бедра вбивают пробойник, иссекают костный клин, отсекают подвздошнопоясничную мышцу (Рис.1). Действуя проведенным пробойником как рычагом, низводят головку бедра к вертлужной впадине. Далее, следуя по медиальной поверхности шейки бедра, поднадкостнично, отслаивают капсулу сустава (Рис.2) и проникают в полость сустава, удаляют мягкие ткани и рассекают круглую и поперечную связки, препятствующие погружению головки бедра в полость сустава. Головку бедра во впадине фиксируют спицами, проведенными через шейку и/или большой вертел, минуя хрящевые структуры сустава. Ушивают капсулу сустава. Остеотомию бедра фиксируют угловой пластиной по стандартной методике (Рис.3). Спицы из шейки бедра удаляют через 4-6 недель. Пластину из бедра удаляют после того, как больной начинает ходить.
Клинический пример осуществления способа.
Пациентка Б. Александра, 7 лет. Диагноз: Вывих бедра справа, подвывих слева. Состояние после операции. ДЦП. Спастический тетрапарез.
Выполнена операция: открытое вправление головки правого бедра. Межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия правой бедренной кости с фиксацией угловой пластиной.
По латеральной поверхности правого бедра в верхней трети разрезом до 15 см послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, широкую фасцию бедра, мышечные волокна тупым и острым путем разводят, выделяют латеральную поверхность бедренной кости, надкостницу продольно рассекают и отделяют распатором. Под контролем ЭОП в шейке бедра пробойником формируют проход для пластины, до уровня ростковой зоны, после чего под пробойником с помощью осцилляторной пилы проводят корригирующую остеотомию бедренной кости. По медиальной поверхности шейки бедра выполняют капсулотомию, при этом головка вывихнута в рану. Выделяют гипертрофированную круглую связку пересекают ее и по круглой связке головку бедра низводят во впадину. Ко впадине головку бедра фиксируют спицами, проведенными через шейку бедра и/или большой вертел. Пробойник удаляют. Клинок пластины вбит в шейку. Пластину фиксируют к диафизу четырьмя кортикальными шурупами в правильном положении.
Предложенный способ позволяет вправить головку бедра без повреждения сосудов капсулы сустава и излишней травматизации компонентов сустава, что позволяет избежать асептического некроза головки бедра и артроза оперированного сустава в будущем.
Способ целесообразно использовать у пациентов с маргинальным, невысоким вывихом бедра диспластического и спастического генеза.