СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВАРУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
FEMORAL NECK VARUS TREATMENT METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Целью изобретения является сокращение травматичности вмешательства и сроков лечения, а также профилактика смещения фрагментов при коррекции варусной деформации.
Коррекция врожденной варусной деформации бедренной кости представляет собой трудную задачу. Это объясняется как анатомической формой и пространственной ориентацией проксимального отдела бедренной кости, так и значительными нагрузками, которые испытывает этот отдел бедренной кости.
Известен «Способ коррекции врожденной варусной деформации бедренной кости по А.С.Крюку» (1), включающий в себя проведение стержня Богданова вдоль шейки бедренной кости, углообразную межвертельную остеотомию, с вершиной угла на середине передней поверхности бедренной кости и дистальнее нижнего края шейки примерно на 1 см, и создание специальной площадки с костным козырьком, отгибаемым в проксимальном направлении, на наружной поверхности центрального фрагмента. За счет одномоментного низведения стержня Богданова, с целью восстановления шеечно-диафизарного угла (ШДУ) согласно возрастной норме, проксимальный отдел бедра перемещается таким образом, чтобы заготовленный костный козырек установился по наружному кортикальному слою дистального фрагмента (1). Способ травматичен, требует больших разрезов и значительного скелетирования мягких тканей и надкостницы, так как автором предусматривается выполнение фигурной остеотомии. Кроме того, способ сопровождается техническими трудностями в виде невозможности обнажения передней поверхности бедренной кости, для чего автором предлагается надсечение и отделение фиброзной ткани верхнего полюса большого вертела. Технические трудности вызывает расчет угла остеотомии таким образом, чтобы угол формирования площадки соответствовал углу остеотомии с последующим формированием возрастного ШДУ.
Недостаток методики заключается в выполнении межвертельной остеотомии, которая, несмотря на фигурно выполненную остеотомию, в послеоперационном периоде обеспечивает медиализацию дистального фрагмента бедренной кости. Из-за отведения дистального фрагмента бедра с малым вертелом книзу и за счет действия приводящих мышц (в основном за счет m. ili-opsous) в последующем проявляются резкое укорочении шейки бедра и дистрофические изменения, ведущие к нарушению опороспособности конечности и ограничению функции в тазобедренном суставе.
Наиболее близким по своему техническому решению к предлагаемому изобретению является «Способ коррекции врожденной варусной деформации бедренной кости Х.З.Гафарова» (2). Способ включает в себя наложение аппарата Илизарова на подвздошную и бедренную кость, межвертельную остеотомию и формирование ШДУ согласно возрастной норме путем формирования клиновидного регенерата в зоне остеотомии. Однако при выполнении данного способа лечение длительное, часто возникает осложнение - смещение фрагментов бедренной кости после остеотомии при попытке формирования ШДУ. Это смещение характеризуется медиализацией дистального фрагмента бедренной кости, обусловленное тягой пояснично-подвздошной мышцы, нарастающей при проведении аппаратной коррекции ШДУ. В результате, при постепенной коррекции ШДУ, фрагменты бедренной кости срастаются в положении медиализации дистального фрагмента по отношению к проксимальному, что выражается в резком укорочении шейки бедренной кости.
Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и состоит в сокращении сроков лечения, профилактике смещения фрагментов при коррекции варусной деформации и улучшении анатомического и функционального исходов лечения.
Эта сущность заключается в том, что способ лечения варусной деформации шейки бедренной кости включает наложение аппарата внешней фиксации с перекрытием тазобедренного сустава, введение в шейку бедренной кости внутрикостных стержней, остеотомию проксимального отдела бедренной кости, устранение угла ретроторсии и коррекцию варусной деформации за счет формирования клиновидного регенерата, дистракции между тазовой опорой и аппаратом, теномиотомию приводящих мышц. Производят косую подвертельную остеотомию бедренной кости с иссечением проксимального конца дистального фрагмента и формированием клиновидного дефекта по наружному краю. При этом сечение производится до середины диаметра бедренной кости, а угол клиновидного дефекта равен углу коррекции варусной деформации, которую производят одномоментно. Выполняют остеоперфорацию надацетабулярной области, при необходимости, в послеоперационном периоде, производят последующую нормокоррекцию проксимального отдела бедренной кости в аппарате внешней фиксации, при этом темп докоррекции варусной деформации бедра соответствует темпу поддержания разгрузки тазобедренного сустава.
Наложение тазовой опоры с перекрытием тазобедренного сустава необходимо для декомпрессии сустава и профилактики артрогенных осложнений (в частности, асептического некроза головки бедренной кости).
Выполнение косой подвертельной остеотомии бедренной кости предусматривает исключение приводящего действия (к тазу) пояснично-подвздошной мышцы, которое обуславливает медиализацию дистального фрагмента бедренной кости и создает дополнительную компрессию в тазобедренном суставе, как это наблюдается при межвертельной остеотомии.
Иссечение проксимального конца дистального фрагмента с формированием клиновидного дефекта по наружному краю на половину диаметра бедренной кости, равному углу коррекции варусной деформации, необходимо для установки проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) после остеотомии в положении коррекции (согласно возрастному ШДУ). Выполнение этого действия обеспечивает создание адаптированных друг к другу поверхностей остеотомированных фрагментов таким образом, чтобы после коррекции обеспечить плотный контакт остеотомированных фрагментов проксимального отдела бедренной кости, при условии полного восстановления возрастной величины ШДУ и анатомической конфигурации ПОБК в целом. Одномоментная коррекция варусной деформации производится за счет перекрытия клиновидного дефекта остеотомированными фрагментами бедренной кости.
Остеоперфорацию надацетабулярной области производят для улучшения трофики указанной области (так как считается, что соха vara - процесс дистрофический).
При необходимости последующая нормокоррекция проксимального отдела бедренной кости проводится в послеоперационном периоде постепенно, в аппарате внешней фиксации, с целью полного восстановления ШДУ, согласно возрастной норме, если при иссечении проксимального конца дистального фрагмента клиновидный дефект был сформирован неправильно, ШДУ не соответствует возрастной норме.
Выполнение условия соответствия темпа коррекции варусной деформации бедра темпу поддержания разгрузки тазобедренного сустава необходимо для создания декомпрессии в тазобедренном суставе. Так как если провести коррекцию варусной деформации бедра, то это приведет к относительному удлинению бедренной кости и увеличению компрессирующих усилий мышц в тазобедренном суставе и развитию артрогенных осложнений. Поэтому для профилактики артрогенных осложнений необходима разгрузка в тазобедренном суставе, которая осуществляется за счет применения аппарата внешней фиксации (тазовая опора аппарата).
На чертеже представлен проксимальный отдел бедренной кости с варусной деформацией шейки бедренной кости и наложенным аппаратом для ее коррекции.
Способ лечения врожденной варусной деформации шейки бедренной кости осуществляется следующим образом. Накладывают дистракционный аппарат внешней фиксации, состоящий из тазовой опоры 1, узла коррекции проксимального отдела бедренной кости 2 и установленных на диафиз бедра опор 3. После монтажа аппарата с помощью предварительно проведенных спиц и рентгенологического контроля определяют уровень остеотомии (с помощью спиц-ориентиров) таким образом, чтобы малый вертел 4 располагался выше уровня остеотомии. При этом направление остеотомии 5 должно совпадать (проходить параллельно) с осью шейки бедренной кости 6.
Из небольшого разреза (2-3 см) выполняют косую подвертельную остеотомию бедренной кости по спице-ориентиру сверху книзу, снаружи кнутри. Направление остеотомии и величину иссечения клиновидного дефекта 7 выбирают после определения величины ШДУ на здоровой стороне (примерно 125°) следующим образом. Опускают линию 8, параллельную формируемому (нормальному) ШДУ таким образом, чтобы она образовывала с линией остеотомии 5 клиновидный дефект 7 с вершиной, расположенной на оси диафиза бедра 9. Образованный клиновидный дефект 7 иссекается с помощью долота по спице-ориентиру и извлекается через произведенный разрез.
Таким образом формируется клиновидный дефект по наружному краю бедренной кости, при этом плоскость сечения проводится до середины диаметра бедренной кости с углом, равным углу коррекции варусной деформации. Устранение угла ретроторсии и коррекция варусной деформации производится одномоментно. После чего производят остеоперфорацию надацетабулярной области. Производится стабилизация фрагментов в аппарате внешней фиксации. При необходимости нормокоррекция ШДУ проксимального отдела бедренной кости производится в аппарате внешней фиксации в послеоперационном периоде, при этом темп коррекции варусной деформации бедра соответствует темпу поддержания разгрузки тазобедренного сустава.
Последующая докоррекция проксимального отдела бедренной кости, при необходимости, проводится в аппарате внешней фиксации постепенно, с целью полного восстановления ШДУ согласно возрастной норме, в послеоперационном периоде, если при иссечении проксимального конца дистального фрагмента угол дефекта был сформирован недостаточно и ШДУ не соответствует возрастной норме.
Клинический пример.
Больная Е-ва 5 лет, поступила на оперативное лечение с диагнозом: Дистрофическая варусная деформация шейки бедренной кости.
Операция производилась следующим образом: в положении больного на боку была наложена тазовая опора и опоры на диафиз бедра, проведены спицы-ориентиры на проксимальном отделе бедренной кости: одна спица параллельно оси шейки бедренной кости сверху вниз, снаружи кнутри с выходом в подвертельную область. Вторая спица под углом, равным величине коррекции ШДУ снизу вверх, снаружи кнутри до пересечения с первой спицей на уровне середины диафиза бедра под углом, равным величине коррекции ШДУ. В область большого вертела в шейку бедра введены два внутрикостных стержня в горизонтальной плоскости под углом 45° друг к другу. Во фронтальной плоскости фиксаторы проведены параллельно шейке бедренной кости. Концы стержневых фиксаторов закреплены в узле коррекции проксимального отдела бедренной кости.
Произведен рентгеноконтроль, по которому судят о точности проведения внутрикостных стержней и спиц-ориентиров. Из небольшого разреза (2-3 см) выполняют сечение бедренной кости по верхней спице-ориентиру. Рассчитанный клиновидный дефект иссекают по нижней спице-ориентиру с помощью долота и извлекают через имеющийся разрез. Таким образом формируется клиновидный дефект по наружному краю бедренной кости, при этом плоскость сечения кости проводится до середины диаметра бедренной кости под углом, равным углу коррекции варусной деформации. Производят устранение угла ретроторсии и коррекцию варусной деформации одномоментно путем перемещения внутрикостных стержней, введенных в вертельную область книзу, и фиксации узла коррекции с опорами, наложенными на диафиз бедра. Аппарат собирается путем монтажа узла коррекции проксимального отдела бедренной кости с тазовой опорой и опорами, наложенными на диафиз бедра. После этого производят закрытую остеоперфорацию надацетабулярной области. Рана ушивается наглухо.
Если по каким-то техническим причинам одномоментная коррекция проксимального отдела бедра проведена с погрешностями, нормокоррекция ШДУ в послеоперационном периоде проводится в аппарате внешней фиксации постепенно, при этом темп докоррекции варусной деформации бедра составляет 1 мм в сутки и соответствует темпу поддержания разгрузки тазобедренного сустава.
Источники информации
1. Крюк А.С. Варусная деформация шейки бедренной кости, «Беларусь», Минск, 1970 г., стр.94, 95.
2. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей, Казань, 1995 г., стр.237-239.