Урологические заболевания в детском возрасте

Урологические заболевания в детском возрасте

Педиатрия

Владимир Руненко

Уролог-андролог. Заведующий отделением урологии детской ГКБ Св. Владимира. К.м.н.

Юлия Каленичина:

В эфире программа «Точка приложения». С вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Тема нашей сегодняшней передачи: «Детская урология». У нас в гостях заведующий отделением детской урологии и андрологии, кандидат медицинских наук, детский хирург высшей категории, детский уролог-андролог высшей категории Руненко Владимир Игоревич.

В своей ежедневной работе, общаясь в чате с родителями, мы получаем очень много вопросов по данной теме, поэтому именно по вопросам мы и решили построить сегодняшнюю передачу. Один из самых первых и наиболее часто встречаемых вопросов: что такое фимоз и как ухаживать за наружными половыми органами мальчиков?

Владимир Руненко:

Фимоз – это сужение крайней плоти, физиологическое состояние у детей раннего возраста. Раньше по учебникам считалось до 1,5 лет, сейчас по учебникам до 3 лет сужение крайней плоти считается физиологическим состоянием, которое не требует каких-либо активных хирургических действий. 5 лет назад в нашей клинике была защищена диссертация по поводу проблем крайней плоти, где соискатель доказал, что физиологические фимозы могут быть даже до 17 лет. Гипертрофический фимоз также является обычным у детей раннего возраста. А вот приобретенные фимозы, или рубцовые – это уже проблема более старшего возраста.

Давайте, начнем с физиологического фимоза. Это сужение крайней плоти, которое не приводит к каким-либо катастрофическим последствиям. Нужно ли родителям что-то делать при этом? Не нужно, просто наблюдайте за малышами. Для того, чтобы бить тревогу, есть 2 повода – либо воспалительное изменение крайней плоти, покраснения, отеки, либо задержки мочеиспускания. Иногда настолько сильно сужена крайняя плоть, что возникают задержки мочеиспускания. Тогда каким-то образом нужно избавляться от фимоза.

Юлия Каленичина:

Скажите, пожалуйста, а может быть задержка мочеиспускания без видимых изменений, допустим, покраснение, тот же самый отек?

Владимир Руненко:

Может, конечно. Но, скорее всего, это возникает уже при рубцовом фимозе. Хотя, физиологические фимозы иногда дают задержки мочеиспускания. В этом случае можно аккуратными движениями аккуратно, поэтапно выводить головку и проблема будет решена.

Оксана Михайлова:

Ещё очень часто задаваемый вопрос: когда нужно открывать головку, с какого возраста?

Владимир Руненко:

Поскольку дали определение – физиологический фимоз до 3 лет, то с 3 лет потихоньку, поэтапно нужно пытаться выводить головку.

Оксана Михайлова:

То есть до 3 лет мы не трогаем?

Владимир Руненко:

Если нет затруднений мочеиспускания, то трогать не нужно.

Юлия Каленичина:

Каким образом проводить гигиенические процедуры с мальчиком?

Владимир Руненко:

Пытаться приоткрывать, отводить назад крайнюю плоть до той зоны, куда она отводится спокойно без травматизации, и вымывать; если есть секрет – просто вымывать секрет, подмывать детей.

Юлия Каленичина:

Насильно никаких действий не совершаем?

Владимир Руненко:

Ни в коем случае! Одна из больших ошибок – попытка насильственных действий над крайней плотью. Что получается? Получается травматизация крайней плоти, разрывы, в месте разрывов образуются рубцы. Соответственно, дальше уже выведение головки невозможно, возникают уже рубцовые фимозы, которые требуют в дальнейшем хирургического лечения.

Оксана Михайлова:

Следующий вопрос про воспаление. Как лечить воспаление в домашних условиях? Приведу пример. Давно, у меня уже взрослый сын, но в то время было предложено при воспалении, при покраснении мы делали раствор ромашки и наливали в стаканчик. Я за сыном по квартире бегала, в стаканчик макала, он дальше – я за ним. Скажите, с тех пор что-то изменилось?

Владимир Руненко:

Многое не поменялось. Тут нужно абсолютно определиться, что за воспаление, потому что иногда покраснение вызывают аллергические изменения крайней плоти, тоже будет покраснение. В таком случае, конечно, травы не помогут. Но лучше еще примите антигистаминные препараты. Берем вариант, когда у нас действительно воспаление, связанное именно с микробной флорой в препуциальном мешке, в пространстве между головкой и крайней плотью. В таком случае, если есть возможность, лучше обратиться к врачу. Почему? Потому что все воспалительные процессы происходят внутри, снаружи только проявления воспалений, краснота. В основном, все проблемы располагаются между головкой и крайней плотью. Доктор после осмотра может принять решение либо активно заниматься хирургически, эвакуировать гнойный экссудат, либо промывать, либо назначить консервативную терапию. Если возможности обратиться к доктору нет, вы находитесь где-то далеко, то стандартное лечение – это ванночки с чередой, либо с ромашкой, либо с фурацилином. Так же – в чашку теплый отвар, 4–5 раз в день ребенок там, можно сказать, парит, греет крайнюю плоть. Также существуют растворы мирамистина, водный раствор хлоргексидина – антисептики, которые нужно вводить в пространство между крайней плотью и головкой, потому что головку при воспалении оголять ни в коем случае нельзя, сразу будет травматизация крайней плоти. Не оголяя головку, туда лучше ввести раствор 2–3 раза в день по 1 мл. Сейчас все современные емкости с пластиковыми канюлями, можно канюлю вставить в отверстие в коже крайней плоти и ввести туда 1 мл.

Юлия Каленичина:

Еще раз: не в мочеиспускательный канал, а между кожей и головкой.

Владимир Руненко:

Ни в коем случае, просто в кожу, да. Кожу лучше потянуть на себя, вставить и туда ввести. Тогда точно раствор омоет головку и вымоет патологический секрет. Но, повторюсь относительно врача: при первой возможности дойти до доктора.

Юлия Каленичина:

Скажите, пожалуйста, вы сказали, делать ванночки. Температура отвара ромашки или водички должна быть какая?

Владимир Руненко:

Температуру сложно измерить градусником. Мы всегда говорим: так, чтобы грел, но не обжигал. Чуть-чуть теплее температуры тела.

Оксана Михайлова:

Хотелось бы поговорить про обрезание. Какие есть плюсы и минусы этой процедуры?

Юлия Каленичина:

У нас в чате был вопрос от мамы: с какого возраста правильнее делать обрезание? Есть люди, которые его делают по религиозным соображениям. Когда правильнее сделать?

Оксана Михайлова:

Да, есть по медицинским.

Владимир Руненко:

Давайте, разделим социальное обрезание и медицинское. Социальное обрезание положено делать на 7-е сутки, причем, в ряде религий должен присутствовать и раввин, который берет каплю крови. Но это для нас нонсенс, я считаю. Сейчас надо в любом случае, даже к социальным обрезаниям подходить по-медицински. Пока ребенок маленький, пока он адаптируется к окружающей среде, пока ему несколько месяцев, зачем ему делать обрезание? Я считаю, что после полугода можно абсолютно спокойно делать обрезание, если родителям не терпится.

Что касается медицинских обрезаний, хорошо или плохо? Очень сложно ответить на вопрос. Плохого в обрезании точно ничего нет. Плюсы какие? Гигиена, значительно гигиеничнее. Придумано-то обрезание не зря. Большое количество мужского населения Земного шара не имеют крайнюю плоть и не имеют никаких проблем с гигиеной, а живут они в таких серьезных районах, где иногда и помыться нельзя. Поэтому, гигиена – это очень здорово. Считается, что при наличии обрезания меньше вирусных воспалительных заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека. Мне кажется, что проблема обрезания только в головах. Кто-то считает, что зачем делать обрезание, мы же не мусульмане. На самом деле ничего такого страшного в этом нет. В основном плюсы, конечно, медицинских минусов не увидишь. Единственное, что, конечно, при обрезаниях возникают определенные осложнения в виде сужения наружного отверстия уретры; может быть как осложнение обрезания. Поэтому в послеоперационном периоде, конечно, нужно следить. Это одно из самых частых осложнений, но оно тоже лечится. Хирургически, но лечится.

Юлия Каленичина:

Скажите, пожалуйста, что такое парафимоз?

Владимир Руненко:

Это состояние, которое возникает уже у детей более старшего возраста. У малышей, конечно, тоже бывает, но больше в старшем возрасте. Иногда на коже крайней плоти существует соединительнотканное кольцо, которое в спокойном состоянии дает возможность крайней плоти отвестись назад, а в состоянии эрекции не дает. Ребенок отводит назад крайнюю плоть, это кольцо чуть-чуть ущемляет головку ближе к корню полового члена, тут же возникает минимальный отек головки и дальше уже кожу обратно вернуть невозможно. Получается нарушение кровообращения в головке. Это состояние требует безотлагательного обращения к врачам. Чем раньше ребенок обратится к врачу, тем больше шансов вылечиться консервативно. В ряде случаев при поздних обращениях таких больных приходится оперировать. Но лучше, конечно, не доводить до парафимоза.

Юлия Каленичина:

С какого возраста, вы говорите, после 3 лет такое может быть?

Владимир Руненко:

Выводить головку можно с 3 лет. Тут опять идут вопросы выведения головки: как это делать? Ни в коем случае не пытаться сделать одномоментно. У малышей, да и у более старших детей, головка спаяна с крайней плотью синехиями – спайками. Ничего страшного в спайках нет, это физиологические процессы. Но спайки требуют разделения. Вопросов очень много даже в медицинском сообществе – одномоментно разделять или не одномоментно? Наш диссертант, который защищал диссертацию, она доказала, что если проводить разделение спаек до 3 лет, то 80 % рецидивов. Поэтому я считаю, что лучше проводить в более старшем возрасте. Если вы начинаете детям разделять спайки, то делайте очень бережно, очень нежно, никуда не торопясь.

Оксана Михайлова:

Хотелось бы спросить про водянку яичка. В чате родители задают вопрос: поставили когда-то водянку яичка. Чисто внешне родители её когда видят, когда не видят. Чаще внешне никак не видно, но в период заболевания, например, ребенок заболел ОРВИ, чисто зрительно родители опять видят. Ребенок поправляется – опять всё нормально. Можете прокомментировать?

Владимир Руненко:

Водянка оболочки яичка сообщающаяся, не сообщающаяся. Мы берем вариант у маленьких детей, в основном сообщающаяся водянка оболочки яичка. Что это такое? Не зарастает проток между брюшной полостью и мошонкой, который в норме должен зарастать. Проток сохраняется. Жидкость, которая вырабатывается в брюшной полости, попадает в мошонку. Таким образом, объем мошонки увеличивается и возникает водянка. До 2,5 лет считается, если водянка не напряженная, небольшая, ее можно не трогать, проток может закрыться и водянка исчезнуть. Почему при заболеваниях увеличивается количество жидкости? В брюшной полости становится больше жидкости. Воспаляются лимфоузлы, усиливается продукция внутрибрюшной жидкости и она попадает в мошонку. Тут даже есть интересная корреляция: если водянка большая, то, скорее всего, проток будет очень узким; если водянка небольшая и то появляется, то исчезает, – скорее всего, проток будет широким. Лечение водянок хирургическое.

Оксана Михайлова:

Это полостная операция? Достаточно часто задают вопрос родители, и, конечно, им страшно: 3 года ребенку, как это? Или она делается эндоскопически?

Юлия Каленичина:

В каком возрасте правильнее оперировать?

Владимир Руненко:

После 2,5 лет. В ряде случаев и раньше оперируются водянки, если они напряженные. Бывает громадная напряженная водянка, которая мешает развиваться яичку, мешает человеку жить. Тогда, конечно, водянка оперируется раньше. Существует много подходов к операции по поводу водянки оболочки яичка. Мы считаем, что лучше оперировать открыто, небольшой разрез в паховой области, который для мальчиков в будущем никакой косметической проблемы не будет иметь, но абсолютно спокойно выделяется этот отросток. Операция довольно деликатная, потому что рядом с вагинальным отростком проходят элементы семенного канатика. Это сосуды, которые питают яичко, семявыносящий проток, и рядом находится мышца, поднимающая яичко, кремастерная мышца. При открытой операции очень аккуратно выделяется отросточек, очень аккуратно прошивается. При лапароскопических операциях тоже, естественно, все делается аккуратно, ничего не хочу сказать, но приходится изнутри обходить элементы семенного канатика, что может создать небольшой дефект в этой зоне, где, опять-таки, может возникнуть рецидив водянки. Поэтому мы придерживаемся позиции, что лучше сделать открыто, аккуратно, после 2,5 лет.

Юлия Каленичина:

Сколько времени занимает операция?

Владимир Руненко:

Сама операция занимает от 15 до 30 минут. Дети переносят ее хорошо, методики операции отработаны.

Оксана Михайлова:

Сколько по времени в стационаре ребенок лежит? Родители спрашивают, можно ли делать эти операции в дневном стационаре, в стационаре одного дня? Или надо 3 дня, в среднем?

Владимир Руненко:

В Москве очень много, как сейчас называется, стационаров короткого пребывания, где родители приезжают, делают операцию и уезжают. Так, в принципе, возможно. Но, опять-таки, мое мнение: у ребенка наркоз, все операции проводятся под общей анестезией. Как ребенок будет себя чувствовать после наркоза? Несколько часов наблюдения, на мой взгляд, маловато. Я бы предпочел понаблюдать ребенка в течение суток после операции: как пойдет послеоперационный период, будут ли отеки, будет ли кровоточивость.

Юлия Каленичина:

Скажите, пожалуйста, еще по поводу крипторхизма.

Оксана Михайлова:

Да, что за зверь такой?

Юлия Каленичина:

Ставят такой диагноз на участке. Как наблюдать ребенка, когда стоит тревожиться, обратиться, может быть, в стационар к хирургу-урологу?

Владимир Руненко:

Крипторхизм – тоже довольно часто встречающаяся патология, отсутствие яичка в типичном месте. В мошонке у ребенка яичка нет. Родители обычно видят это сразу, но я думаю, что сейчас уже в роддомах этот диагноз практически ставится сразу. Яичко проходит довольно сложный путь развития. Оно образуется рядом с зачатком почки и идет вниз по брюшной полости, выходит в паховый канал, потом уходит в мошонку. Вот иногда оно либо останавливается в паховом канале, либо уходит не в мошонку, а, предположим, в ткани промежности, либо в паховую область. Это называется уже эктопия, а не крипторхизм, но неважно, ― все равно яичко расположено не там, где должно быть. Соответственно, диагностика – это осмотр врача. Родители могут сами заподозрить, увидев, что яичка нет в типичном месте, они могут заподозрить проблемы. Доктор ставит диагноз. Обязательно ультразвуковое обследование мошонки и паховых каналов, надо определить, есть оно, и, если есть, то где. Если яичко в паховом канале, то один вид оперативного лечения, если яичко не определяется – другой вид оперативного лечения. Я думаю, что родителям, мы же для них пытаемся сейчас все объяснить, не очень интересна тактика при лечении крипторхизма, но здесь как открытое оперативное вмешательство, так и лапароскопическое оперативное вмешательство. Очень много вариаций лечения, но лечить нужно.

Юлия Каленичина:

Родителям важно понять, что в дальнейшем крипторхизм может грозить бесплодием, если не вылечить ребенка вовремя.

Оксана Михайлова:

Очень важный момент, что нужно лечить. Мы с тобой были свидетелями, была мама, у неё был аргумент: «Зачем я буду подвергать ребенка операции? У него есть одно яичко – и хватит, на жизнь ему хватит». Вот такое мнение. Было очень сложно ее убедить, почему нужно лечить, именно что не хватит по жизни одного яичка.

Владимир Руненко:

По жизни, может быть, одного яичка и хватит, но, что может быть со вторым, крипторхированным яичком? Очень много работ, показывающих, что после 10 лет такие яички могут подвергаться малигнизации – перерождению в злокачественные новообразования. Злокачественные образования яичек –довольно злая патология, очень тяжело лечится. Я думаю, что для родителей одного этого аргумента должно быть достаточно. До 10 лет не нужно тянуть. Золотые стандарты лечения крипторхизма – 6–18 месяцев. Были круглые столы урологов, раньше считалось, 6 месяцев – 2 года. В этом сроке можно прооперировать ребенка и он к 4–5 годам уже забудет, что у него была патология.

Юлия Каленичина:

Можете что-то сказать по поводу паховых грыж?

Владимир Руненко:

Грыжа - также патология пахового канала, незаращение пахового канала, когда в паховый канал выходит участок брюшины, который либо локализуется в паховой области, либо уходит в мошонку. Вроде, кажется, ничего страшного нет, если бы туда не выходили иногда петли кишки. То есть, чем опасна грыжа? Тем, что в часть брюшины, которая выходит наружу, могут выходить петли кишки. Грыжу родители могут видеть как возникновение полукруглого образования, округлого образования либо в паховой области, либо спускающегося в мошонку, которое появляется и исчезает, появляется и исчезает. Это очень характерно для грыж. Опять-таки, нужно обращаться к врачу.

Для родителей может быть довольно интересной информация, что большая грыжа кажется очень страшной, всё ужасно, надо бежать к врачу. Конечно, бежать к врачу надо, но большая грыжа менее опасна в плане ущемления. Там широкое паховое кольцо и, соответственно, кишка как попадает в грыжевой мешок, так и уходит обратно. При небольших грыжах, если кишка попадает в грыжевой мешок, то она в большинстве случаев ущемляется. Как распознать ущемление? Это резкое беспокойство, наличие округлого образования в паховой области, либо уходящего в мошонку, образование резко и болезненное, не уходит обратно. Скорее всего, что это ущемление паховой грыжи. Бегом к врачу, надо собираться и ехать в больницу; либо вы едете сами, либо скорая помощь.

Я позволю комментарий в плане возможностей попадания в больницу. Если имеется экстренная патология, родители могут собраться сами, поехать в клинику в приемное отделение, их обязательно примут, обязательно посмотрят, проведут все необходимые диагностические обследования и обязательно полечат. Для родителей: если вы едете в клинику, потому что у ребенка возникли проблемы, то мама считает, что надо покормить и попоить, потому что в больнице кормить не будут. Наоборот, если вы едете, то не кормите и не поите, потому что все наши манипуляции проводятся под общей анестезией, а дача наркоза требует, чтобы у ребенка лучше в течение 4 часов ничего во рту не было. Это небольшой совет для родителей, если вдруг они попали в такую ситуацию.

Юлия Каленичина:

Значит, нужно брать ребенка, садиться в машину, ехать в больницу Святого Владимира в приемный покой? Либо вызвать бригаду 03 и куда повезут. Могут привезти в ту же больницу Святого Владимира, либо какая клиника ближе, допустим.

Владимир Руненко:

Да, у нас несколько клиник, которые занимаются, и все занимаются хорошо.

Юлия Каленичина:

Но именно Святого Владимира – скоропомощная клиника.

Владимир Руненко:

Да, мы скоропомощная больница, мы много лет занимаемся и этими патологиями, практически всю жизнь занимаемся. Очень много детей привозят с ущемленными грыжами. С обычной неущемленной грыжей, пожалуйста, на консультацию. Осматриваем, делаем ультразвуковое обследование, если нужно, и проводим оперативное вмешательство, опять-таки, 2 видов – либо открытое оперативное вмешательство, либо лапароскопическое.

Оксана Михайлова:

На консультацию родители либо у себя в детских поликлиниках идут к хирургу, либо берут направление по форме 057У и записываются к нам на консультацию в КДО?

Владимир Руненко:

Абсолютно точно, они приходят в КДО, там консультирует большое количество специалистов из нашего отделения. Всегда можно найти специалиста, проконсультироваться, получить направление на госпитализацию.

Оксана Михайлова:

Хотелось бы узнать про варикоцеле: что это такое, в каком возрасте возникает? Может ли спорт провоцировать это заболевание?

Владимир Руненко:

Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика. Грубо говоря, над левым яичком возникает образование, в книгах написано, «как клубок червей», сравнение из учебника. Большая венозная сеть. С чем связано развитие варикоцеле? Связано с проблемами вены. Особенности развития стенки вены, отсутствие клапанного аппарата в стенке вены ― основные причины развития варикоцеле. Мы берем первичное варикоцеле, так называемое, идиопатическое. Мы не будем брать вторичное варикоцеле, которое связано с объемными процессами в малом тазу, с сосудистыми мальформациями, мы берем именно типичное варикоцеле. Так вот, основная причина – особенности развития сосудистой стенки, отсутствие клапанного аппарата в венах. Кровь застаивается в венах и вызывает расширение венозной сети рядом с левым яичком. Варикоцеле в 99 % случаев образуется слева. Что делать с варикоцеле разной степени? При начальных степенях можно наблюдать. Иногда назначается консервативная терапия, но при изменениях сосудистой стенки вряд ли она будет эффективна.

Был вопрос про занятия спортом, вызывают ли они варикоцеле. Сами по себе занятия спортом не вызывают варикоцеле. Они могут ускорить развитие варикоцеле, но оно все равно разовьется. Ребенок может лежать на диване, но варикоцеле у него будет, если сосуды плохие. Считается, что есть наследственная предрасположенность к варикоцеле, такая теория тоже есть. Поэтому, на мой взгляд, пусть юноши лучше ведут спортивный образ жизни, пусть они занимаются спортом. Да, разовьется на полгода или год раньше, но все равно придется лечить.

Юлия Каленичина:

Чем опасно варикоцеле?

Владимир Руненко:

Много очень споров: оперировать или не оперировать, опасно или не опасно. Вроде как расширенные вены, что такого, ничего страшного нет. Опасно тем, что возникает бесплодие. Очень много теорий и по увеличению температуры в яичке из-за сосудистой сети вокруг, и очень много всяких биохимических теорий. Доказано, что сперматогенез при варикоцеле страдает, соответственно, фертильная функция может пострадать.

Оксана Михайлова:

Объясните, пожалуйста, что такое фертильная функция?

Владимир Руненко:

Одна из самых основных задач человека – продление рода. Эта функция может пострадать, все просто.

При более выраженных степенях варикоцеле требуется оперативное вмешательство. Отработаны очень много методик операции, проводятся они, опять-таки, в любом варианте. Хорошо себя зарекомендовавшие операции, которые проводили еще наши учителя: так называемая, операция Паломо, есть операции лапароскопическим доступом, есть новомодная операция Мармара. Любые операции проводятся по поводу варикоцеле. Патология в опытных руках лечится хорошо. Осложнения бывают, к сожалению, в виде рецидивов и водянки, но очень маленький процент случаев.

Юлия Каленичина:

Когда лучше сделать операцию по варикоцеле? Дождаться, пока ребёнок повзрослеет, ведь маленькому фертильная функция не нужна, либо лучше сделать в более раннем возрасте, не дожидаясь полового созревания ребенка?

Владимир Руненко:

Тут, исходя из банальной логики. Питание яичка затруднено. Если питание яичка будет затруднено, 1 год или 3 года – что лучше для яичка? Или 17 лет… Но варикоцеле возникает обычно в пубертатном возрасте, поэтому так долго, конечно, не бывает. При постановке диагноза надо оперироваться. Конечно, у родителей есть время, не нужно хватать ребенка, бежать сразу в операционную и кричать: «Помогите, спасите!» Нужно собраться и прооперироваться. Месяц, 2, 3 всегда есть, ничего криминального за это время не произойдет. Но годами тянуть с этой патологией не стоит.

Юлия Каленичина:

Скажите, пожалуйста, как часто надо делать УЗИ мальчикам?

Оксана Михайлова:

Не вредно ли оно?

Владимир Руненко:

Я бы не только мальчикам, но и девочкам сказал бы тоже надо делать УЗИ, потому что мы пока касаемся только вопросов репродуктивной системы, а урология – это же и мочевыделительная система. Возникают проблемы и с мочевыделительной системой, она есть как у мальчиков, так и у девочек. Сейчас УЗИ делается натально беременным, с его помощью устанавливаются сложные, тяжелые патологии на крайних сроках развития плода. УЗИ делается после рождения. Если все хорошо, проблем никаких нет ― прекрасно, но раз в год все равно надо делать ультразвуковое обследование. По вредности обследование не вредное. Это же просто ультразвуковые частоты, которые позволяют увидеть картину внутренних органов. Так что ультразвук – очень полезный метод исследования, а учитывая современное развитие самих ультразвуковых аппаратов, он позволяют показывать то, что раньше нам даже и не снилось. Опять-таки, можно прорекламировать нашу больницу, в которой великолепная ультразвуковая школа. Мы одними из первых начинали ультразвуковую диагностику. Сейчас у нас работают специалисты, я не постесняюсь сказать, европейского, мирового уровня. Например, Ольхова Елена Борисовна – специалист, кому мало равных в России и в мире, видит любую патологию.

Оксана Михайлова:

Следующий вопрос: различные пороки развития мочевыделительной системы. Есть ли общие принципы ранней диагностики, на что обращать внимание?

Владимир Руненко:

Мы затронули проблему ультразвуковых обследований. Ультразвуковые обследования ― первое, что показывает пороки развития. Родители сейчас даже не обращают ни на что внимание, потому что уже в роддоме им ставится диагноз и они сразу после роддома едут на обследование в ту или иную клинику. У нас, кстати, есть отделение хирургии новорожденных, есть грудное отделение. Наша больница обладает всем спектром необходимых исследований для установки любого диагноза и подтверждения, либо, наоборот, отклонения диагноза. Ультразвуковое обследование может натолкнуть на мысль, что возникли проблемы, в частности ― расширение почки, расширение мочеточника, какие-то изменения со стороны мочевого пузыря. Это потребует, естественно, дополнительных методов обследования, потому что ультразвук, как мы хорошо бы к нему ни относились, это вспомогательное обследование, одно из комплекса обследований. По одному УЗИ-обследованию ставить диагноз нельзя, но заподозрить проблему можно.

Что важно знать родителям? Предположим, не сделали им ультразвуковое обследование. Нормальный ребенок должен прибавлять в весе, немного беспокоиться, нормально мочиться. Если есть проблемы с мочеиспусканием, либо беспокоится при мочеиспускании, мутная моча, наличие (уж берем крайности) объемных образований, выбухания в поясничной области, в области живота – однозначно, нужно обращать на это внимание. Желательно еще сдавать анализы мочи, надо смотреть.

Юлия Каленичина:

Да, в поликлиниках сдают анализы мочи. Один раз сдали – что-то повышенное количество лейкоцитов, второй раз сдали – опять повышенное количество лейкоцитов. Тут-то и стоит заострить внимание и педиатру, и родителям.

Владимир Руненко:

Конечно, обязательно. Опять-таки, как первый метод – ультразвуковое обследование.

Юлия Каленичина:

Скажите, пожалуйста, мы про мальчиков все больше, а хотелось бы в контексте спросить про девочек. У девочек плохой анализ мочи может быть связан не только с мочевыделительной функцией, с нарушением, но и с наружными выделениями, совершенно очевидно.

Владимир Руненко:

Бывает, конечно, но у малышей редко бывает, более у аллергиков может быть. У девочек более старшего возраста может быть. В случае, когда со стороны органов мочевыделительной системы проблем никаких нет, все гладко на ультразвуке, ― обязательно осматриваем промежность, нет ли там небольших спаечек, которые тоже могут вызывать застой мочи и, соответственно, изменения в анализах мочи. Обязательно показываем гинекологам. При лейкоцитурии, при наличии лейкоцитов в моче у девочек осмотр гинеколога обязателен.

Оксана Михайлова:

Еще вопрос про специализированные методы, про цистографию, урографию.

Юлия Каленичина:

Делаются ли в поликлиниках, либо только стационарные методы?

Оксана Михайлова:

И как делается? Не самая приятная процедура.

Владимир Руненко:

Да, не самые простые методы обследования, которые детьми переносятся тоже не всегда хорошо. Чтобы родители понимали, о чем идет разговор. Комплексное рентгеноурологическое обследование при возможной тяжелой урологической патологии включает в себя, в основном, первое –экскреторную урографию. В вену вводится контрастный препарат и либо делаются рентгеновские снимки, либо мультиспиральная компьютерная томография, которая покажет картину почки. Соответственно, мы можем оценить анатомию почки. Чем опасно? Опасно аллергическими реакциями. Несмотря на то, что контрасты современные, вызывают минимальное количество аллергических реакций, но достаточно увидеть одну, и поймешь, что такие обследования лучше амбулаторно не делать. Лучше подстраховаться лишний раз, чем получить осложнения. Некоторые клиники делают амбулаторные обследования, частные клиники делают амбулаторные обследования. Мы их смотрим, но мы считаем, что лучше делать в стационаре. Тем более, когда обследуются маленькие дети, то компьютерная томография проводится под наркозом, маленький ребенок просто не выдержит.

Цистография – контрастное обследование мочевого пузыря. Вводится уретральный катетер через уретру, через мочеиспускательный канал, в мочевой пузырь устанавливается трубочка, по которой вводится контрастный препарат. Сама процедура неприятная. Можно делать амбулаторно? Можно, делают амбулаторно, в нашем КДО делают амбулаторно. Но все наши обследования, хотим мы этого или не хотим, опасны для детей осложнениями. Поэтому, лучше наблюдать. Цистограмма может привести к обострению цистита, к обострению пиелонефрита. Чтобы ничего не упустить и начать раннюю терапию, наше отделение считает, что лучше проводить в стационаре.

Что еще очень важно? Берем обычный человеческий случай: ребёнку назначается экскреторная урография. Родители делают снимки, получают их на руки, записываются на консультацию к доктору, он смотрит снимки и говорит: «Вам нужно сделать еще цистографию». Они записываются на цистографию, делают цистографию… «Вы знаете, вам хорошо бы еще сделать компьютерную томографию, потому что здесь мне не совсем непонятно». Находясь в стационаре, они сделали, на следующий день сделали одно, если нужно ― поменяли обследование, сделали третье обследование. Одно обследование вытекает из другого, поэтому в стационаре будет сделать правильнее.

Юлия Каленичина:

Владимир Игоревич, хотелось бы еще задать вопрос про перекрут яичка. Отчего он возникает, как заподозрить родителям, когда обратиться, стоит ли ждать, присматриваться, либо экстренно обращаться и немедленно?

Владимир Руненко:

Давайте, мы возьмем тогда не только перекрут яичка, а острые заболевания органов мошонки у детей. Там не только яички. Острое начало, болит, ребенок жалуется. Человеку без медицинского образования, и даже если он имеет медицинское образование, но не уролог и не детский хирург, сложно иногда поставить диагноз. Есть ситуация, так называемый, перекрут гидатиды – привеска яичка, функционально неактивного образования, которое требует оперативного вмешательства, но не с такой скоростью, как требует перекрут яичка. Поэтому, давайте про перекрут яичка.

Почему возникает? Из-за особенности строения мышцы, которая поднимает яичко, она имеет спиралевидный ход. Мышца сокращается, яичко подтягивается кверху, но при слабости связочного аппарата яичка оно закручивается. Чем опасно? В яичке пропадает кровоток, начинает гибнуть функционирующая единица – яичко. В этом случае немедленное обращение в стационар, самим эту патологию не вылечить. Что может натолкнуть на мысли о такой тяжелой патологии? Первое – это острое начало. Боль, покраснение, иногда даже без покраснения бывает, яичко подтянуто к корню мошонки ― сразу обращаем внимание. В основном, перекруты происходят в пубертатном возрасте, когда яичко наиболее активно растет. Поэтому, если ваш ребенок пожаловался, что у него резко заболело яичко, пожаловался на резкую боль в области мошонки, ― берите его и сразу езжайте в стационар! Иногда получаем звонки: «У нас заболело яичко, как бы нам записаться на консультацию?» Никаких консультаций, сразу в приемное отделение! Если вы приехали в первые часы, то есть очень много методик вылечить вашего ребенка. Первая методика – консервативная, когда под контролем ультразвука можно развернуть яичко, говоря научным языком, провести его деторсию, раскручивание. Затем уже оперативное вмешательство – это фиксация яичка, чтобы оно больше не перекручивалось.

Юлия Каленичина:

Сколько времени есть у родителей?

Владимир Руненко:

Чем быстрее – тем лучше. Мы видели абсолютно черные, погибшие яички и через 8–10 часов после начала перекрута, хотя всегда очень сложно установить начало заболевания. Дети говорят, но они иногда могут лукавить. Через 8–10 часов, а видели, когда и через сутки после деторсии, после раскручивания яичка, оперативного вмешательства, яички оставались жизнеспособными. Тут, в любом случае, чем быстрее – тем лучше. Поэтому надо и детей ориентировать, что, если что-то заболело, то не нужно пугаться, не нужно прятаться от родителей, ждать, вдруг завтра пройдет. Лучше сказать родителям и поехать полечиться.

Оксана Михайлова:

Скажите, пожалуйста, что такое рефлюкс и какие существуют современные методы лечения?

Владимир Руненко:

Рефлюкс. Пузырно-мочеточниковый ре́флюкс, или рефлю́кс, но мы привыкли ре́флюкс – это заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и в почки, связанный с недоразвитием клапанного аппарата устья мочеточника. Вся проблема заключается в стенке мочевого пузыря. Различные степени рефлюкса требуют различных методик лечения. В основном, все лечение начинается при II степени рефлюкса. Какие возможные лечения? Консервативное лечение, медикаментозные препараты и физиотерапия. У детей до года при малых степенях рефлюкса существует возможность дозревания клапанного аппарата и прекращение заброса мочи. В более старшем возрасте консервативные методики обычно не имеют эффекта, поэтому стараемся лечить поэтапно – от простого к сложному. Более сложный метод – это эндоскопическое лечение рефлюкса: введение в устье мочеточника различных препаратов, которые позволяют в большинстве процентов случаев убрать рефлюкс.

Применяемые препараты сейчас не только мы, урологи, разделили на несколько групп. Каждой возрастной группе детей вводится один определенный препарат. Например, у детей до года применяется коллаген, он быстрее рассасывается. У детей до года не так часто проводится лечение рефлюкса, поскольку есть возможность дозревания клапанного аппарата. Но немножко нужно помочь, вводится коллаген. У детей от года до 4–5 лет вводится препарат, ― мы, во всяком случае, это делаем, ― под названием урадекс. Это препарат германского производства, который заменяется на ткани организма. Препараты довольно дорогостоящие. Коллаген не очень дорого стоит, а урадекс – дорогостоящий препарат. Вводится в область устья мочеточника и потом, в процессе жизни меняется на ткани организма. Очень хороший эффект. У детей с высокой степенью рефлюкса старше 5 лет применяется препарат вантрис. Это химический препарат, который остается в организме. Мы применяем эти 3 препарата. Очень радует, что все препараты приобретает клиника и проводится лечение. Родители тоже задают иногда вопросы, покупать или не покупать препарат, сколько стоит. У нас всё в системе ОМС, за все платит наша клиника.

Юлия Каленичина:

Скажите, пожалуйста, эта процедура болезненна, делается под наркозом?

Владимир Руненко:

Да, конечно, это эндоскопическая операция, которая проводится под наркозом. Специальными инструментами через мочеиспускательный канал входим в мочевой пузырь и специальными иглами, шприцами вводим препарат в область устья.

Юлия Каленичина:

Выполняется однократно или не всегда однократно?

Владимир Руненко:

К сожалению, не всегда однократное введение препарата позволяет убрать рефлюкс. Можем делать однократно. Чем хороша методика? Можно делать многократно. Еще очень важный момент: мы опираемся на функцию почки, работаем в тесном содружестве со специалистами, которые проводят радиоизотопное обследование почек. Эти обследования показывают функцию почек в числовом выражении. Вся наша работа направлена на поддержание функции почек. Если мы видим, что степень рефлюкса небольшая, функция хорошая, можно продолжать консервативно. Падает функция – переходим к более активным хирургическим методам.

Юлия Каленичина:

Наша передача подходит к концу. Владимир Игоревич, напомните, пожалуйста, куда нужно обратиться в случае необходимости?

Владимир Руненко:

Обращайтесь в детскую больницу Святого Владимира, с экстренной патологией в приемное отделение клиники, круглосуточно, в любое время дня и ночи. Беспокоит, болит – приезжайте. С плановой патологией – пожалуйста, в наше консультативно-диагностическое отделение, всегда с большим удовольствием вас посмотрим и поможем.

Оксана Михайлова:

…при наличии направления, форма 057У. Спасибо огромное, было очень интересно!

Юлия Каленичина:

Спасибо большое за интересный эфир!

Владимир Руненко:

Спасибо вам!