Перспективное предупреждение осложненной мигрени

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ |МГ

Перспективное предупреждение осложненной мигрени

Садоха К.А.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Sadokha К.А.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Perspective prevention of complicated migraine

Резюме. В статье описаны основные аспекты одной из наиболее распространенных форм цефалгии - мигрени. Приводятся международные диагностические критерии наиболее значимого осложнения мигрени - мигренозного инсульта, предложены эффективные способы предупреждения осложнений, представлен опыт использования препарата «Тиоцетам»в лечении различных форм данного заболевания. Ключевые слова: мигрень, первичная головная боль, гемикрания, тиоцетам.

Summary. In the article the main aspects of the most widely spread form of cephalgia - migraine - are described. International diagnostic criteria of the most significant complication of migraine - migraine stroke - are given. Effective means of prevention of complications are proposed. The experience of using medication«Tiocetam»in treatment of different forms of disease is presented. Key words: migraine, primary headache, hemicrania, Tiocetam.

Международная классификация цефалгии - головной боли (ГБ) -включает приблизительно 300 заболеваний, которые могут быть причиной острой и обострения хронической ГБ. Важное достижение последних двух-трех десятилетий - клиническая детализация ГБ. Одна из наиболее распространенных форм цефалгии - мигрень. Считается, что каждый человек в мире хотя бы один раз в жизни переносит классический приступ мигрени [1, 2, 7, 9-14, 17]. Заболевание, как правило, поражает преимущественно людей наиболее трудоспособного возраста, что приводит к значительным экономическим потерям в обществе. Современный этап характеризуется глубоким изучением различных аспектов патогенеза заболевания, активным поиском патогенетически обоснованных способов лечения [9-12]. Мигрень проявляется стереотипными приступами пульсирующей боли, чаще односторонней локализации, преимущественно в глазнично-лобно-ви-сочной области, которая сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фоно-фобией), сонливостью, вялостью после завершения приступа. Кроме того, изучены типичные симптомы, сопровождающие приступ, которые могут быть представлены в ранговом порядке следующим образом: тошнота, фонофобия, фотофобия, рвота, головокружение, гипергидроз лица. В подавляющем большинстве случаев встречается комбинация из трех или четырех симптомов [2, 7, 9-13]. К сожалению, это далеко не безобидное состояние.

Для многих пациентов мигрень не может рассматриваться как доброкачественное заболевание, ибо возможны состояния, которые согласно определениям Международной классификации (МКГБ-2) относят к разделу «1.5. Осложнения мигрени». Выделяют следующие ее осложнения: хроническая мигрень; мигренозный статус; персистирующая аура без инфаркта; мигренозный инфаркт; эпилептический приступ, вызванный мигренью [3, 8, 12, 15, 16, 18, 19, 21, 22].

1.5.1. Хроническая мигрень - для пациентов, у которых головные боли, отвечающие диагностическим критериям мигрени, продолжаются не менее 15 дней в месяц на протяжении трех месяцев и более при отсутствии лекарственного злоупотребления [3, 8, 12, 20-22].

1.5.2. Мигренозный статус - серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, адинамией со светлыми промежутками не более 4 ч или один тяжелый приступ длительностью более 72 ч, несмотря на проводимую терапию [8, 12, 16, 22].

Мигренозный статус относится к достаточно редким проявлениям мигрени. Истинная распространенность и заболеваемость этого состояния не известны. Пациенты с мигренозным статусом чаще наблюдаются в практике врачей неотложной помощи. Мигренозный статус согласно определению МКГБ-2 рассматривается как «изнуряющий приступ мигрени длительностью более 72 ч» [8, 12, 22]. Он характеризуется устойчивостью к традиционной терапии мигрени. Для эффективного ведения таких больных

чрезвычайно важен корректный диагноз в соответствии с критериями МКГБ-2 [8, 12, 16, 22].

Критерии диагноза мигренозного статуса:

A. Настоящий приступ у пациента с 1.1. Мигрень без ауры является типичным и отличается от предыдущих приступов только большей продолжительностью.

Б. Головная боль сопровождается двумя признаками: 1) не прекращается в течение более 72 ч; 2) имеет выраженную интенсивность.

B. Головная боль не связана с другими причинами.

1.5.3. Персистирущая аура без инфаркта. Это отдельная подрубрика для форм мигрени с пролонгированной аурой. Согласно определению МКГБ-2 пер-систирующая аура без инфаркта - это «симптомы ауры, персистирующие более одной недели, без визуализационных признаков инфаркта мозга [8, 12, 15, 22].

Диагностические критерии персисти-рующей ауры без инфаркта:

А. Настоящий приступ у пациента с 1.1. Мигрень с аурой является типичным и отличается от предыдущих только тем, что один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более одной недели.

Б. Нет связи с другими причинами (нарушениями).

1.5.4. Инфаркт мозга. Мигренозный инфаркт определяется в МКГБ-2 следующим образом: «сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтвержденным адекватными нейровизуа-

лизационными методами исследования» [8, 12, 18, 19, 22].

Диагностические критерии мигреноз-ного инфаркта:

A. Настоящий приступ у пациента с 1.2. Мигрень с аурой является типичным и отличается от предыдущих только тем, что один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более 60 мин.

Б. Нейровизуализационные методы исследования выявляют инфаркт мозга в зоне, соответствующей клиническим симптомам ауры.

B. Нет связи с другими причинами (нарушениями).

Эти критерии не позволяют диагностировать мигрень-индуцированный инсульт у пациентов с мигренью без ауры, что ограничивает их клиническое использование. Чтобы восполнить этот пробел, некоторые авторы предлагают дополнить данные критерии следующими признаками: возраст моложе 45 лет, активная мигрень, медленное развитие головной боли в строгой временной связи с ишеми-ческим событием [12, 19]. Кроме того, для более точной верификации мигренозного инфаркта необходимо, чтобы инсульт отвечал нескольким критериям: а) неврологический дефект должен точно воспроизводить симптомы предшествующих атак мигрени; б) развитие инсульта должно происходить в течение типичной для данного пациента мигренозной атаки; в) все другие причины инфаркта мозга должны быть исключены, хотя все возможные факторы риска инсульта необходимо учитывать [12, 19, 22]. Для полного исключения других причин инфаркта мозга обследование должно включать коагу-лограмму, ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов, холтеров-ское мониторирование и трансторакальную, а в некоторых случаях и чреспище-водную эхокардиографию (ЭхоКГ). Число исследований, посвященных «редким» причинам инсультов, особенно в молодом возрасте (группы, в которой мигренозный инфаркт встречается наиболее часто), значительно увеличилось в последние годы. Эти исследования предполагают, что в таких случаях необходимо исключать коагулопатии, антифосфолипидный синдром, митохондриальные цитопатии, другие наследственные заболевания. Выявление при ЭхоКГ кардиальных источников эмболии у молодых пациентов предполагает возможность незаращения овального отверстия, пролабирования митрального клапана и других форм сердечной патологии [19]. М.С. КгиИ и коллеги провели большое кросс-секционное по-

пуляционное нейровизуализационное исследование трех групп пациентов (мигрени с аурой, мигрень без ауры и здоровые лица ) в возрасте 30-60 лет, рандомизированных по полу и возрасту [18]. Авторы не обнаружили значительных различий между пациентами с мигренью и лицами контрольной группы по представленности случаев выявления инфарктов (8,1 и 5% соответственно). Между тем анализ подгрупп, выделенных по принципу локализации нейровизуализационных изменений, показал, что пациенты с мигренью имели более высокую частоту «немых» инфарктов в заднем сосудистом бассейне (5,4 и 0,7% соответственно). Частота инфарктов этой локализации была еще выше (в 13,7 раза) при мигрени с аурой по сравнению с лицами без мигрени. У пациентов с мигренью при частоте приступов один и более раз в месяц этот показатель был выше в 9,3 раза. Наиболее высоким риск ишемического инсульта был при мигрени с аурой и частоте приступов один и более раз в месяц (в 15,8 раз ) по сравнению с лицами контрольной группы [12, 18, 19]. Мигренозный инфаркт мозга - чаще ла-кунарный инфаркт с восстановленным неврологическим дефицитом в течение трех недель (малый инсульт по старой классификации).

1.5.5. Мигрень - триггер эпилептического приступа. Хорошо известно, что мигрень и эпилепсия - коморбидные заболевания. Существует множество вариантов взаимоотношений между этими двумя распространенными заболеваниями. Наряду с крайне редким случайным совпадением мигренозных и эпилептических приступов, эпилептический припадок может иногда развиваться непосредственно из приступа мигрени [8, 12, 17, 22]. Эти случаи и принято обозначать термином «припадок, вызванный мигренью» (синонимы - мигрень-эпилепсия, мигралепсия).

Диагностические критерии эпилептического приступа, вызванного мигренью:

А. Мигрень, отвечающая критериям 1.1.Мигрень с аурой.

Б. Припадок, отвечающий диагностическим критериям одного из эпилептических приступов и возникающий во время или в течение 1-го часа после миг-ренозной ауры.

Некоторые клинические особенности мигрени осложняют исследования ее коморбидности. Это связано с тем, что мигрень сама по себе является клинически полиморфным расстройством, для нее характерно наличие множества «мигре-нозных эквивалентов», которые проявля-

ются нарушениями со стороны нервной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, иммунной и других систем. Показано, что мигрень нередко сочетается с целым рядом нарушений, которые имеют с ней тесную патогенетическую (коморбидную) связь. Такие коморбидные расстройства в значительной степени утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному снижению качества жизни [12]. К таким нарушениям относятся депрессия и тревога, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки), эпилептические приступы, нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикра-ниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия желчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). В последние годы наблюдается значительный интерес к проблеме взаимоотношений мигрени и дефекта межпредсердной перегородки в виде открытого овального отверстия (ООО). Хотя причинно-следственные взаимоотношения между мигренозной головной болью и ООО являются спорными, существуют данные, предполагающие высокую ко-морбидность этих состояний [6]. С одной стороны, при мигрени с аурой ООО выявляется у 40-60% пациентов, при мигрени без ауры - у 20-30%. С другой стороны, распространенность мигрени с аурой существенно выше среди лиц с ООО: если в популяции ее распространенность в среднем 4%, то у пациентов с ООО любого диаметра она присутствует в 15-50% случаев, а при большом размере ООО мигрень с аурой отмечается у 45-60% больных. Кроме того, как показано в нескольких исследованиях, после процедуры закрытия ООО, которая осуществляется по показаниям, не связанным с мигренью, примерно у половины пациентов отмечается значительное улучшение течения мигрени. Тем не менее в этой проблеме существует много нерешенных и дискуссионных вопросов [6, 12].

Терапия мигрени должна быть индивидуальной, включает два основных направления: купирование приступа (абортивное) и межприступное - профилактическое. Основной критерий стратегии лечения мигрени - частота приступов. При частых пароксизмах (2 и более в месяц со снижением работоспособности в эти дни) рекомендуется превентивная (профилактическая) терапия, при более редких целесообразно абортивное лечение, при частых и тяжелых приступах - смешанная терапия. К настоящему

№5^ 2012

медицинские новости |э1

времени не существует способов этиологического лечения мигрени. Между тем терапевтические подходы к профилактическому лечению, как и к купированию приступов, хорошо разработаны и отличаются достаточно высокой эффективностью [2, 7, 9-14].

Существующие патофизиологические концепции мигрени свидетельствуют о том, что в ее патогенезе важное значение имеет гипоксия, изменение состояния мембран клеток. Основной фактор дестабилизации мембран - активация свободнорадикальных реакций в рамках развития «оксидантного стресса».

На роль гипоксии, процессов пере-кисного окисления липидов в патогенезе мигренозных атак неоднократно указывали А.М. Вейн и соавт. [7]. На вышеизложенных представлениях о патогенезе приступов мигрени основано применение методов лечения, направленных на развитие устойчивости головного мозга к гипоксии, как нефармакологических (озонотерапии, дозированной гипобари-ческой гипоксии, горной климатической терапии и др.), так и медикаментозных (антиоксидантов, антигипоксантов).

Один из наиболее доступных и изученных антигипоксантов - тиоцетам (АО «1алычфарм», корпорация «АРТЕРИ-УМ») - оригинальный комбинированный препарат, содержащий в своем составе базовый рацетам - пирацетам и антиок-сидант (тиотриазолин). Фармакологический эффект обусловлен взаимопотен-цирующим действием тиотриазолина и пирацетама. Активное вещество - комбинация пирацетама и тиотриазолина. Формы выпуска препарата - таблетки по 0,25 г содержащие 200 мг пирацетама и 50 мг тиотриазолина (60 таблеток в упаковке), раствор для иньекций в ампулах по 5 и 10 мл, содержащий в 1 мл 100 мг пирацетама и 25 мг тиотриазолина [4, 5].

Тиоцетам проявляет противоишеми-ческие, мембраностимулирующие, анти-оксидантные, антиагрегантные и ноотроп-ные свойства,что актуально при мигрени, учитывая ее патогенетические аспекты. Препарат положительно влияет на метаболические процессы в ЦНС, стимулируя обмен макроэргических соединений, нормализует биоэнергетические процессы, повышает фонд АТФ, нормализует соотношение АТФ и АДФ, повышает активность фосфолипазы А, стимулирует пластические процессы в нервной ткани, ускоряет контакты между нейронами и обмен нейромедиаторов [4].

Тиоцетам способен ускорять окисление глюкозы в реакциях аэробного и

анаэробного окисления (в анаэробных условиях препятствует образованию свободных радикалов), улучшает микроциркуляцию в сосудах головного мозга, нейрофизиологические и метаболические процессы в центральной нервной системе, память, внимание, мышление, умственную работоспособность. Препарат оказывает защитное действие в отношении тканей, которые находятся в состоянии гипоксии и дефицита питания, способствует регенерации тканей, ускоряет заживление ран, оптимизирует процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты, тормозит сво-боднорадикальные процессы в тканях мозга при ишемии, ускоряет распад продуктов анаэробного гликолиза, усиливает обмен высокоэнергетических фосфатов (АТФ), активирует ферменты окислительного фосфорилирования, ускоряет синтез углеводов и белков [4, 5]. Тиоцетам улучшает реологические свойства крови за счет активации фибринолитической системы, уменьшения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, препятствует развитию спазма сосудов и приступов мигрени. Препарат усиливает синтез дофамина, повышает уровень норадреналина в области головного мозга, повышает устойчивость его к гипоксии, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, в большей степени накапливается в сером веществе головного мозга, поэтому улучшает интегративную и когнитивную деятельность мозга, способствует процессу обучения, улучшает кратковременную и долговременную память, способствует восстановлению структуры и функции нейронов. Этим во многом и объясняется его долгая жизнь в клинической практике [5]. Представленные в обзоре результаты клинических исследований отражают широкий спектр фармакотерапевтического действия тиоцетама, в основе которого лежат многочисленные вышеуказанные эффекты препарата - полинейромедиа-торный, нейропротекторный, ноотропный, метаболический, антиоксидантный, обусловленные различными механизмами его действия на всех уровнях организации нервной системы [4, 5]. Применение тиоцета-ма обеспечивает коррекцию перекисного окисления липидов, церебральной гемодинамики у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, улучшение микроциркуляции в области головного мозга, что немаловажно и при мигрени, так как это хроническое ише-мическое заболевание, учитывая первую фазу приступа - вазоконстрикцию.

Тиоцетам назначают по 10 мл 1-2 раза в день внутривенно струйно или ка-пельно на физиологическом растворе на протяжении 10-15 сут, затем по 500 мг (2 таблетки) 3 раза в день еще 2-3 мес. Несмотря на то что тиоцетам успешно применяется уже много лет, интерес к нему не ослабевает. Об этом, в частности, свидетельствует значительное количество проводимых и в настоящее время экспериментальных исследований по изучению свойств препарата, в последние годы раскрыты новые механизмы его действия [4]. Также продемонстрированы возможности использования уже известных свойств препарата, например, антиокси-дантных, что имеет огромное значение при мигрени. Эти данные свидетельствуют о том, что терапевтический потенциал тиоцетама окончательно еще не раскрыт, позволяют прогнозировать дальнейшее расширение спектра показаний для применения ноотропных препаратов в клинической практике, в том числе при мигрени [2, 4, 5, 7, 12].

Таким образом, практическое применение тиоцетама решает задачу повышения выносливости организма к гипоксии, являющейся важным звеном в патогенезе мигрени. Хорошая переносимость пациентами, экономичность, доступность, высокий лечебный эффект при различных формах мигрени позволяют широко рекомендовать этот препарат для практического применения, лечения мигрени, головной боли различного генеза.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Амелин, А.В. Мигрень (патогенез, клиника, фармакотерапия): методическое пособие для врачей / А.В. Амелин. - СПб., 2000. - 55 с.

2. Амелин, А.В. Мигрень (патогенез, клиника, лечение) / А.В. Амелин, Ю.Д. Игнатов, А.А. Скоромец. -СПб., 2001. - 240 с.

3. Артеменко, А.Р. Хроническая мигрень: клиника, патология, лечение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.13 / А.Р. Артеменко. - М., 2010. - 48 с.

4. Беленичев, И.Ф. Тиоцетам - новый церебропро-тективный и ноотропный препарат / И.Ф. Беленичев, И.В. Сидорова // Здоровье Украины. - 2004. -№ 13-16 (98-101). - С. 41.

5. Место тиоцетама среди ноотропных средств / И.Ф. Беленичев [и др.] // Новости медицины и фармации. - 2004. - № 15 (155). - С. 10-14.

6. Березина, Н.Н. Мигрень, ассоциированная с открытым овальным окном / Н.Н. Березина, Е.Ф. Они-щенко // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2008. - № 3. - С. 45-48.

7. Вейн, А.М. Тактика ведения пациентов с мигренью / А.М. Вейн, А.Б. Данилов, М.В. Рябус // Лечащий врач. - 2001. - № 9. - С. 44-48.

8. Вознесенская, Т.Г. Вторая редакция международной классификации головной боли (2003) / Т.Г. Вознесенская // Неврол. журнал. - 2004. -№ 2. - С. 52-58.

9. Осипова, В.В. Современные подходы к диагностике и лечению мигрени / В.В. Осипова // Вестн. семейной медицины. - 2010. - № 2. - С. 19-24.

10. Соков, Е.Л. Мигрень: клиника, диагностика, лечение / Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова // Лечащий врач. - 2007. - № 5. - С. 8-11.

11. Соколова, Л.И. Головная боль / Л.И. Соколова // Доктор. - 2003. - № 1. - С. 16-19.

12. Табеева, Г.Р. Мигрень / Г.Р. Табеева, Н.Н. Яхно. -М., 2011. - 624 с.

13. Цымбалюк, В.И. Мигрень / В.И. Цымбалюк, Б.Н. Лузан // Doctor. - 2003. - № 1. - С. 20-26.

14. Шток, В.Н. Головная боль / В.Н. Шток. -М., 2007. - 472 с.

15. Bento, M. Migraine with prolonged aura /

M. Bento, P. Esperanca // Headache. - 2000. -Vol. 40. - P. 52-63.

16. Couch, J.R. Status migrainous: causative and therapeutic aspects / J.R. Couch, S. Diamond // Headache. - 1983. - Vol. 23. - P. 94-101.

17. Davies, P. Epidemiology of migraine / P. Davies // Migraine Update Seminar Series. - 1992. - P. 9-12.

18. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions / M.C. Kruit [et al.] // JAMA. - 2004. - Vol. 291. - P. 427434.

19. Milhaud, D. Ischemic stroke and active migraine / D. Milhaud, J. Bogousslavsky, van G. Melle //

Neurology. - 2001. - Vol. 57. - P. 1805-1811.

20. Silberstein, S.D. Tension-type headaches / S.D. Silberstein // Headache.- 1994. - Vol. 34, N 8. -P. 2-7.

21. Silberstein, S.D. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache / S.D. Silberstein, J. Rosenberg // Neurology. - 2000. - Vol. 54. -P. 1553.

22. The International classification of headache disorders, 2nd edition // Cephalalgia. - 2003. - Vol. 24, Suppl. 1. - P. 1-160.

Специфическая иммунотерапия аллергенами как основной метод лечения аллергических заболеваний

Выхристенко Л.Р.

Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет

Vykhrystsenka L.R.

Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus

Allergen-specific immunotherapy as the primary method

of treatment of allergic diseases

Резюме. Обобщены современные данные использования различных методов специфической аллерговакцинации (САВ) при аллергических заболеваниях. Проанализированы пути повышения эффективности и безопасности САВ, представлены лечебные аллергены. В Республике Беларусь зарегистрированы новые пероральные низкодозовые аллерговакцины, в состав которых включены водно-солевые экстракты бытовых, клещевых/или эпидермальных аллергенов промышленного производства и инертный носитель. Проведенные доклинические исследования подтвердили безопасность и специфическую активность пероральных низкодозовых аллерговакцин, предназначенных для лечения пациентов с атопической бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.

Ключевые слова: аллергические заболевания, специфическая аллерговакцинация, пероральная аллерговакцина.

Summary. It was consolidated the modern data about the use of allergen-specffic immunotherapy or specific allergovaccination (SAV) in treatment of

allergic diseases. We have analyzed the ways of increasing SAV efficiency and safety, provided medical allergens. In the Republic of Belarus registered

the new low dose of oral allergovaccines in Belarus, in composition which are included water-saline extracts of house dust allergen, dust mites/or

epidermal allergens in industrial production and inert carrier. We present the results of our preclinical research, confirmed safety and specific activity

of oral allergovaccines. New allergovaccines are intended for SAV of patient with atopic bronchial asthma and allergic rhinitis.

Keywords: allergic diseases allergen-specific immunotherapy, oral allergovaccine.

В 2011 г. исполнилось 100 лет с момента открытия английскими исследователями Л. Нуном и Дж. Фрименом метода лечения аллергенами - аллергенспецифической иммунотерапии [34]. Поводом к реализации исследований Л. Нуна и Дж. Фримена послужили подходы гомеопатов, использовавших настойки цветков для лечения сезонной аллергии, вызванной пыльцой растений. Впервые пероральная иммунизация каплями, содержащими цветочные и пыльцевые вакцины, была применена врачом Куртисом из Нью-Йорка в 1900 г. [19]. Предшественниками открытия Нуна и Фримена были научные разработки В. Дунбара (1903 г.) и А.М. Безредки (1907 г.). В. Дунбаром проводилась пассивная иммунизация от сенной лихорадки лошадиной и кроличьей антисыворотками к «токсину» пыльцы, А.М. Безредка использовал метод десенсибилизации при повторном введении субанафилактических доз антигена или дробное введе-

ние гетерогенной сыворотки. В 1910-50-е гг. метод аллергенспецифической иммунотерапии стал с успехом применяться в клинической практике. Начиная с 197080-х гг., после открытия 1дЕ К. Ишизака и Т. Ишизака (1966 г.) количество исследований существенно возросло. В последнее десятилетие получено строго научное подтверждение эффективности специфической аллерговакцинации в рандомизированных двойных слепых плацебо-конт-ролируемых исследованиях [7, 43].

Механизм аллергенспецифической

иммунотерапии Метод аллергенспецифической иммунотерапии, или специфической аллерговакцинации (САВ) основан на введении в организм больного возрастающих доз аллергена, что формирует толерантность к данному аллергену.

В настоящее время предложено несколько механизмов САВ:

- САВ индуцирует популяцию регу-ляторных Т-лимфоцитов, продуцирующих

интерлейкин-10 (1) и трансформирующий ростовой фактор р, которые подавляют иммунный ответ Т-хелперов 2 типа (ТИ-2) [9, 26, 27, 32];

- при САВ происходит переключение Т-клеточного ответа с ТИ-2 на ТИ-1 тип, тем самым увеличивая продукцию цито-кинов 11:2, интерферона-гамма и !1=12 [17, 22, 23, 26, 28];

- влияние САВ на В-клетки заключается в снижении уровня 1дЕантител, увеличении продукции «блокирующих» !дЭ4, !дЭ1, а также секреторных 1дА-и !дМ-антител, преимущественно при мукозальной сАв [8]. Подавление уровней специфических антител и ранней (немедленной) аллергической реакции кожи на аллерген, как и увеличение !дв-антител, имеет слабую корреляцию с клинической эффективностью САВ [16];

- САВ уменьшает количество и подавляет активацию эффекторных клеток (тучных клеток, базофилов и эозинофи-