Оценка функциональной активности тромбоцитов при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST у пожилых пациентов

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА 8Т У ПОЖИЛЫХ

ПАЦИЕНТОВ

Г.А. Кухарчик, д-р мед. наук, профессор Л.Б. Гайковая, д-р мед. наук, профессор А.И. Ермаков, врач Е.А. Лавринова, аспирант

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Аннотация. Было проанализировано количество рецепторов GPПb-Шa на поверхности тромбоцитов до и после активации АДФ, а также экспрессия Р-селектина у пациентов с ОКСбпST. Выявлено, что у пациентов старше 60 лет количество GPПb-Шa рецепторов тромбоцитов как до активации АДФ было значимо выше, чем у пациентов до 60 лет (7,19 (5,90; 8,70) MFI vs 5,91 (4,53;6,29) р=0,006), так и после активации (11,7 (8,21; 13,6) MFI vs 6,33 (5,06; 6,92) MFI, р=0,0001). Сходные изменения выявлены и при оценке экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцитов: показатели у пациентов пожилого возраста превышали значения у более молодых (0,69 (0,30;1,05) % vs 0,35 (0,09;0,42) %, р=0,008), также, как и после индукции (7,50 (2,92; 15,92) % vs 0,96 (0,59; 1,64) %, р=0,0001), что свидетельствует о более выраженной активации тромбоцитар-ного звена у пациентов старшей возрастной группы. Была определена частота встречаемости синдрома старческой астении у пациентов с ОКСбпST, а также проанализировано его влияние на агрегационную способность тромбоцитов. Более существенное повышение количества рецепторов GPПb-Шa тромбоцитов после воздействия АДФ зафиксировано у пациентов с синдромом старческой астении (11,7 (6,78; 15,0) MFI, чем без ССА (6,57 (6,05; 6,99) р=0,02) и аналогично Р-селектина (4,03 (1,09; 16,99) % и 1,51 (0,76; 2,23) % соответственно, р=0,03).

Ключевые слова: острый коронарный синдром, пожилой возраст, синдром старческой астении, рецепторы GPПb-Шa, Р-селектин.

Прогноз при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (OKC6nST) остается крайне неблагоприятным. Быстрое старение населения ведет к увеличению пропорции пациентов пожилого и старческого возраста по отношению к более молодым больным с ОКСбпST. Пожилой возраст пациентов является одним из важных факторов риска неблагоприятного течения и прогноза заболевания [1]. Не смотря на большую частоту ОКСбпST, а также высокий процент развития осложнений у пациентов старших возрастных групп, в рандомизированные клинические исследования данная возрастная группа включалась не часто. Так, например, в исследовании VIGOUR доля пациентов с ОКС без элевации сегмента ST в возрасте старше 75 лет составляла порядка 18%, CRUSADE - 39%, Para-

gon B - 17,8%, PURSUIT - 14,6%, NRMI -37% [2].

У пациентов пожилого возраста течение OKC6nST часто осложняется нарушениями ритма высоких градаций, сердечной недостаточностью (СН), кроме того заболевание протекает на фоне полиморбидной патологии, в сочетании с сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, хронической болезнью почек, дис-циркуляторной энцефалопатией и другими [1, 2]. Так же развиваются возрастные изменения в сосудах и сердце, влияющие на развитие ОКС у пациентов старших возрастных групп. В настоящее время практически не изученным является вопрос влияния старческой астении на течение ОКСбпST. Однако, частота синдрома старческой астении (ССА) у пациентов в возрасте 65-75 лет достигает 25%, старше 85 лет - 34% [3]. В тоже время, боль-

ные старших возрастных групп имеют высокие риски осложнений, связанные как с тромбозом (повторный острый инфаркт миокарда, в том числе летальный, нестабильная стенокардия, внезапная коронарная смерть, ТЭЛА и др.), так и с кровотечением [1, 2]. В связи с чем, представляется актуальным анализ функциональной активности тромбоцитов у пациентов с ОКСбпST старших возрастных групп, как одного из ключевых звеньев гемостаза.

Цель исследования - оценить функциональную активность тромбоцитов у больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСбпST) разного пола, возраста и в зависимости от наличия синдрома старческой астении (ССА).

Материалы и методы. В исследование был включен 61 пациент с ОКСбпST, госпитализированный с в период с декабря 2016 г. по май 2017 г. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинской декларации и надлежащей клинической практики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие. Пациенты получали стандартную терапию, в том числе

Результаты и обсуждение

У пациентов с ОКСбпST старше 60 лет количество GPПb-Шa рецепторов тромбоцитов как до активации АДФ было значимо выше, чем у пациентов до 60 лет (7,19 (5,90; 8,70) MFI vs 5,91 (4,53;6,29) MFI, р=0,006), так и после активации (11,7

двойную антиагрегантную. Все пациенты в зависимости от возраста были разделены на 2 группы - 1 группа включала 45 пациентов в возрасте 60 лет и старше, 2 группа - 16 больных в возрасте до 60 лет. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Всем пациентам проводили гериатрическую оценку с целью выявления ССА, пре-ССА или отсутствия ССА. Рассчитывали индекс ССА по M. Hoover et al. с помощью специального опросника и оценивали функциональные дефициты. При госпитализации всем больным определяли количество GPIIb-IIIa рецепторов (по MFI - средней интенсивности флуоресценции) и экспрессию Р-селектина на поверхности тромбоцитов до и после активации 10 мкм АДФ методом проточной цитометрии с использованием флуоресцентно меченых моноклональных антител CD61-FITC и CD62P-PE на проточном ци-тометре CYTOMICS FC 500. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета SPSS 22.0. Средние значения представлены в виде медианы и квартилей. Для сравнения значений в группах использовали U-тест Манна-Уитни для количественных переменных и критерий Хи квадрат для качественных. Порог статистической значимости принят при р< 0,05.

(8,21; 13,6) MFI vs 6,33 (5,06; 6,92) MFI, р=0,0001) (табл. 2). Активация тромбоцитов способствует переходу GPIIb/Шa в активную форму, способную связывать фибриноген, с последующим образованием тромбоцитарных агрегатов [4]. Увеличение количества GPПb-Шa после активации

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ОКСбпST

Параметр 1 группа n=45 2 группа n=16 Р

Возраст, годы 70,78±6,84 53,63±5,07 <0,0001

Мужской пол 20(44,4) 10 (62,5) 0,34

Женский пол 25 (55,6) 6(37,5) 0,34

Артериальная гипертензия 33 (73,3) 14 (87,5) 0,42

Сахарный диабет 12(26,7) 4 (25,0) 1,00

Инфаркт миокарда в анамнезе 13(28,9) 8 (50,0) 0,22

ИМТ 28,88±5,7 30,91±9,35 0,56

ССА 14 (31,1) 0 -

Пре-ССА 24(53,3) 0 -

в группе больных старшего возраста более цитоскелета тромбоцитов и активации ре-чем на 50% свидетельствует о перестройке цепторов его мембраны [5].

Таблица 2. Количество рецепторов GPПb-Шa тромбоцитов и экспрессия Р-селектина у больных ОКСбпST моложе 60 лет и старших возрастных групп

Показатель 1 группа 2 группа Р

n=45 n=16

GPПb-Шa ^Г) до ин- 7,19 5,91 0,006

дукции АДФ

GPПb-Шa после индук- 11,7 6,33 0,0001

ции АДФ

Р-селектин до индукции 0,69 0,35 0,008

АДФ

Р-селектин после ин- 7,50 0,96 0,0001

дукции АДФ

Сходные изменения выявлены и при оценке экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцитов: показатели у пациентов пожилого возраста превышали значения у более молодых (0,69 (0,30;1,05)% vs 0,35 (0,09;0,42)%, р=0,008), также, как и после индукции (7,50 (2,92; 15,92)% vs 0,96 (0,59; 1,64)%, р=0,0001), что свидетельствует о гиперактивации тромбоци-тарного звена у пациентов старшей возрастной группы. Р-селектин - компонент а- гранул мембраны, который экспресси-руется на поверхность тромбоцита после секреции. Однако, Р- селектин специфиче-

Для пациентов старше 60 лет был рассчитан индекс ССА по M. Hoover et al. ССА выявлен у пациентов с ОКСбпST,

ские антитела связываются только с де-гранулированными тромбоцитами [4]. Полученные нами данные совпадают с результатами других авторов. Так известно что, риск тромбообразования увеличивается с возрастом, у лиц 75 лет и старше - удваивается, а летальность составляет две трети от всех поступивших в этой возрастной группе [6].

Мы проанализировали функциональную активность тромбоцитов в зависимости от пола пациентов (табл. 3). Показатели у мужчин и женщин значимо не различались.

включенных в исследование, в 23% случаев, пре ССА - в 39% и в 38% ССА не выявлен (рис.).

Таблица 3. Количество рецепторов GPПb-Шa тромбоцитов и экспрессия Р- селектина у мужчин и женщин с ОКСбпST

Показатель Мужчины n=30 Женщины n=31 Р

GPПb-Шa до индукции АДФ 6,73 (5,72; 8,40) 6,82 (5,57;8,77) 0,897

GPПb-Шa после индукции АДФ 8,83 (6,84; 11,85 12,5 (6,91; 15,25) 0,332

Р-селектин до индукции АДФ 0,52 (0,27; 0,95) 0,56 (0,30;1,06) 0,332

Р-селектин после индукции АДФ 4,25 (1,11;9,70) 9,07 (2,16; 17,82) 0,332

Рисунок 1. Частота выявления ССА и пре ССА у пациентов с OKC6nST

Высокая способность к агрегации, безусловно, важный фактор развития тромбоза коронарных артерий. При анализе функциональной активности тромбоцитов в зависимости от наличия ССА, пре-ССА было выявлено более значимое повышение

количество рецепторов GPIIb-IIIa после воздействия АДФ у пациентов с ССА (11,7 (6,78; 15,0), чем без ССА (6,57 (6,05; 6,99), р=0,02) и аналогично Р-селектина (4,03 (1,09; 16,99) и 1,51 (0,76; 2,23) соответственно, р=0,03).

Таблица 4. Количество рецепторов GPIIb-IIIa тромбоцитов и экспрессия Р-селектина у больных ОКСбпST в зависимости от наличия ССА

Показатель Без ССА n=23 Пре- ССА n=24 ССА n=14 Р

GPПb-Шa до индукции АДФ 6,27 (5,24;6,89) 6,82 (5,80;8,66) 8,31 (6,49;9,17) 0,04

GPПb-Шa после индукции АДФ 6,34 (7,04;9,61) 11,5 (7,28;14,5) 12,5 (11,45;14,05) 0,004

Р-селектин до индукции АДФ 0,53 (0,33;1,07) 0,53 (0,27;0,90) 0,81 (0,29;1,82) 0,18

Р-селектин после индукции АДФ 2,48 (1,10;5,35) 5,92 (1,23;16,45) 10,65 (4,04;15,77) 0,01

Заключение. У пациентов с OKC6nST гории больных, большим риском повтор-старших возрастных групп функциональ- ных инфарктов, в том числе фатальных. В ная активность тромбоцитов и их актива- случае синдрома старческой астении так-ция в ответ на действие индуктора была же наблюдалась более высокая агрегаци-существенно выше, чем у более молодых онная способность тромбоцитов, чем при пациентов, что вероятно ассоциировано с его отсутствии. неблагоприятным прогнозом у этой кате-

Библиографический список

1. Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии. - М.: МЗ РФ, 2015.

2. Acute Coronary Care in the Elderly, Part I / Karen P. Alexander, L. Kristin Newby, Christopher P. Cannon, аt. all. Circulation. - 2007. - Vol. 115, Iss. 19. - P. 2549-2569.

3. Чукаева И.И., Ларина В.Н. Возраст-ассоциированные состояния (гериатрические синдромы) в практике врача-терапевта поликлиники / Лечебное дело. - 2017. - выпуск 1. -С. 6-15.

4. Филиппова О.И., Колосков А.В., Столица А.А. Методы исследования функциональной активности тромбоцитов (обзор литературы) [Электронный ресурс] / Трансфузиоло-гия. - 2012. - Т. 13. - C. 493-514. Режим доступа: http://www.medline.ru/public/pdf/13_040.pdf

5. Сироткина О.В. Иммунологические методы в оценке функциональной активности тромбоцитов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / О.В. Сироткина, Н.А. Боганькова, А.Б. Ласковец и др. // Медицинская иммунология. - 2010. - Т. 12, №3 -С. 213-218.

6. Aronow W.S. Approach to symptomatic coronary disease in the elderly: TIME to change / Lancet. - 2001. - Vol.358. - P. 945-946.

EVALUATION OF THE FUNCTIONAL ACTIVITY OF THROMBOCYTES IN ACUTE

CORONARY SYNDROME WITHOUT ST SEGMENT ELEVATION IN PATIENTS

OF OLDER AGE GROUPS

G.A. Kuharchik, doctor of medical sciences, professor L.B. Gaikova, doctor of medical sciences, professor A.I. Ermakov, physician E.A. Lavrinova, postgraduate Mechnikov North-West state medical university

Abstract. The number of GPIIb-IIIa receptors and expression of P-selectin on the platelet's surface was analyzed before and after activation of ADP, in patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation. It was found that in patients over 60 years, the number of GPIIb-IIIa platelet's receptors as before ADP activation was significantly higher than in patients under 60 years of age (7.19 (5.90, 8.70) MFI vs 5.91 (4.53 , 6.29) MFI, p = 0.006) and after activation (11.7 (8.21, 13.6) MFI vs 6.33 (5.06, 6.92) MFI, p = 0.0001). Similar changes were observed in the evaluation of P-selectin expression. The values in elderly patients exceeded this one in younger patients (0.69 (0.30, 1.05) % vs 0.35 (0.09, 0.42), P = 0.008), as well as after activation (7.50 (2.92, 15.92) % vs 0.96 (0.59, 1.64) %, p = 0.0001). It"s indicates more severe activation of the platelets in patients of the older age group. The frequency of occurrence of the frailty in patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation was determined, and its effect on the platelet aggregation capacity was analyzed. A more significant increase in the number of platelet GPIIb-IIIa receptors after the action of ADP was recorded in frailty patients (11.7 (6.78, 15.0) MFI vs (6.57 (6.05, 6.99) MFI, p = 0.02) and similarly P-selectin (4.03 (1.09, 16.99) % vs 1.51 (0.76, 2.23) % respectively, p = 0.03).

Keywords: acute coronary syndrome, elderly age, frailty, IIb-IIIa receptors, P-selektin.