СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНУЮ ПРОСТАТЭКТОМИЮ ИЛИ БРАХИТЕРАПИЮ
METHOD OF TREATING ERECTILE DYSFUNCTION IN PATIENTS SUFFERING RADICAL PROSTATECTOMY OR BRACHYTHERAPY

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть применено в лечении эректильной дисфункции (ЭД), которая является осложнением лечения локализованного рака предстательной железы (ЛРПЖ) методами радикальной простатэктомии (РПЭ) или брахитерапии (БТ).
Эректильная дисфункция (ЭД) - это патологическое состояние, при котором мужчина не способен достичь и/или поддержать эрекцию, достаточную для проведения полноценного полового акта. Диагноз ЭД устанавливается при продолжительности вышеуказанных симптомов более 3-х месяцев (ВОЗ). Данная проблема на сегодняшний день приняла статус глобальной. Это объясняется неуклонным ростом патологии, имея не только медицинское, но и социальное значение, оказывая негативное влияние на качество жизни активных и трудоспособных мужчин, а также их сексуальных партнеров (Guo W et al., 2010).
Европейская ассоциация урологов (EAU 19) по патофизиологии выделяет следующие виды ЭД: васкулогенная, нейрогенная, анатомическая, гормональная, лекарственно-индуцированная, психогенная, ЭД после радикальной простатэктомии.
При РПЭ нарушается функция ткани полового члена (ПЧ) за счет запуска оксидативного стресса (ОС). Пусковыми механизмами ОС при операции являются: травма сосудов, повреждение близлежащих структур простаты, местные воспалительные процессы (М.В. Епифанова и соавт., 2017). Другим звеном патогенеза является нарушение функции кавернозных нервов - происходит снижение количества нейрональной синтазы оксида азота (Neuronal nitric oxide synthase - nNOS); каскад воспалительных реакций в месте повреждения нервных волокон; нейропраксия (нарушение нейрональной проводимости) (М.В. Епифанова и соавт., 2017).
При лечении ЛРПЖ методом высокодозной или низкодозной брахитерапии вероятность возникновения ЭД варьируется от 25 до 50%. Взгляд на этиологию развития эректильной дисфункции после брахитерапии разнится. Существуют исследования, доказывающие васкулогенную природу развития ЭД. Это состояние может проявляться в виде нарушения притока по артериям, в частности окклюзия (Goldstein I. et al, 1984; Zelefsky M.J., Eid J.F., 1998; Mulhall J. et al, 2005), а также в виде "венозной утечки". Другие исследования показывают, что в основе патогенеза ЭД после БТ лежит снижение nNOS (Carrier S. et al. 1995) и нейропраксия (Cem Akbal, 2007).
Необходимо понимать важность этиологического лечения ЭД, а не симптоматического. Последние достижения в области улучшения техники хирургического лечения заболеваний предстательной железы, появление нервосберегающих операций, лапароскопии, внедрение роботизированных операций и лучевой терапии, в частности брахитерапии - все это позволило улучшить прогноз пациентов на восстановление эректильной функции в послеоперационном периоде. Однако, полностью исключить такое, безусловно неприятное для жизни пациента, осложнение, как ЭД, до сих пор не удалось. В настоящее время Американская Ассоциация Урологов, Европейская Ассоциация Урологов, Европейское общество сексуальной медицины и Российское общество урологов выделяют 3 основные линии терапии в лечении эректильной дисфункции. Однако недостатки, противопоказания, нежелательные лекарственные реакции (НЛР) и низкая клиническая эффективность ограничивают применение некоторых методик.
В качестве способа лечения рассматривается использование технологий регенеративной медицины, а именно аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ), английский синоним platelet-rich plasma (PRP), в качестве монотерапии, а также в различных комбинациях с экстракорпоральной ударно-волновой терапией (ЭУВТ), английский синоним extracorporeal Shockwave therapy (ESWT), локально-отрицательным давлением (ЛОД), ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5). АОТ содержит множество факторов роста, но наиболее значимыми для регенеративного, противовоспалительного и антифиброзирующего процессов являются VEGF, PDGF, FGF, EGF, IGF-1 (David М. Dohan Ehrenfest et al., 2014; Pavlovic V. et al., 2016). Благодаря наличию большого количества биологически активных веществ, которые выделяются из альфа-гранул тромбоцитов при их разрушении, запускается каскад биохимических реакций, направленный на: пролиферацию клеток, в частности эластических волокон и коллагена I типа; ремоделирование клеточного матрикса; ангиогенез; эндо- и эпителизацию; нейропротекцию; подавление воспалительных реакций; обеспечение гемостаза; уменьшение болевого синдрома; усиление миграции и активности макрофагов в месте повреждения. Механизм действия факторов роста достаточно хорошо изучен: факторы роста связываются со специфическими рецепторами клетки и управляют экспрессией генов, участвующих в клеточном росте, тканевом морфогенезе, заживлении ран и регенерации (Scarcia М. et al, 2016). Во время сеанса ЭУВТ создаются микротравмы, в результате чего запускается каскад репаративных процессов, сопровождающихся выработкой факторов роста. Ключевые механизмы действия ЭУВТ: выработка оксида азота (Hatanaka K. et al., 2016), стимуляция неоангиогенеза за счет VEGF и FGF (Pan MM, Raees A &Kovac JR, 2016) нейропротективный и нейрорепаративный (Jin K et al., 2002; Yahata K et al., 2016; Oudega M., 2012), снижение оксидативного стресса и выработка нейротрофных факторов, таких как Нейротрофин-3 и Нейротрофический фактор мозга, торможение апоптоза и атрофии гладкой мускулатуры полового члена (Jeon SH et al., 2016), стимуляция стволовых и прогениторных клеток в кавернозной ткани (Lin G et al., 2017). Помимо вышеуказанных эффектов экстракорпоральная ударно-волновая терапия направлена на активацию альфа-гранул тромбоцитов аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, на повышение количества факторов роста (Seabaugh K.A. et al, 2017). С помощью данного эффекта пропадет необходимость в добавлении различных активаторов АОТ, в т.ч. и раствора хлорида кальция. Также одним из вариантов терапии является комбинирование с ЛОД. Основное терапевтическое действие ЛОД направлено на пассивное расширение сосудов полового члена и, как следствие, усиление притока крови в кавернозных телах. Помимо непосредственного терапевтического эффекта на ткань и сосуды полового члена, локальное отрицательное давление может влиять на удержание АОТ в месте ее введения, на равномерное распределение клеточного продукта по половому члену, на уменьшение экстраорганного распространения. При условии, что АОТ способна удерживаться в ткани полового члена до 15 минут (по данным УЗ-контроля) - с помощью ЛОД-терапии указанный временной промежуток можно увеличить до 25-30 минут. Чем больше экспозиция клеточного продукта в целевом органе, тем выше оказываемый терапевтический эффект.
Известен способ лечения эректильной дисфункции (RU 2514639 С1) путем интракавернозного введения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами.
Однако исследование использования аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста; АОТ в комбинации с экстракорпоральной ударно-волновой терапией с/без ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа; АОТ в комбинации с ЭУВТ и локально-отрицательным давлением, с/без ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа при эректильной дисфункции, как осложнение лечения ЛРПЖ, не проводилось.
Известен способ лечения эректильной дисфункции (US 20180147111 A1) с использованием АОТ и сеансов ЭУВТ.
Отличием нашей разработки является терапия ЭД после лечения ЛРПЖ с помощью применения АОТ; АОТ в комбинации с экстракорпоральной ударно-волновой терапией с/без ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа; АОТ в комбинации с ЭУВТ и локально-отрицательным давлением, с/без ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа. Также принципиально отличается технология получения АОТ, места и кратность инъекций.
Известен способ лечения эректильной дисфункции (US 20180325959 A1) с интракавернозным введением различных типов стволовых клеток (эмбриональные стволовые клетки; гемопоэтические стволовые клетки; мезенхимальные стволовые клетки и другие), а также физиолечение на область полового члена (электростимуляция/электроакупунктура, низкоинтенсивная лазерная терапия и экстракорпоральная ударно-волновая терапия).
Недостатком данного способа лечения является применение стволовых клеток разных типов. В отличие от прототипа нами, в качестве клеточного продукта, предлагается аутоплазма, обогащенная тромбоцитраными факторами роста, которая является также эффективной, экономически и технически более выгодной терапией. Кроме того, существует возможность комбинировать АОТ с физиолечением (ЭУВТ и/или ЛОД), а также ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа. Другой, главной, отличительной стороной предлагаемого изобретения является то, что терапия направлена на лечение ЭД которая ассоциирована с терапией локализованного рака предстательной железы методами радикальной простатэктомии или брахитерапии.
Техническим результатом заявленного изобретения является лечение эректильной дисфункции, развившейся после лечения локализованного рака предстательной железы, путем стимуляции стволовых и прогениторных клеток в кавернозной ткани, снижение оксидативного стресса, увеличение выроботки NO, нейропротекция и нейрорегенерация, пролиферация гладкомышечных клеток и эндотелия сосудов.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как и в известном способе (US 20180325959 A1) используют общий принцип комбинированной терапии, а именно технологии регенеративной медицины (интракавернозное введение эмбриональных, мезенхимальных, нейрональных, геметопоэтических и других типов стволовых клеток) и физиолечение (ЭУВТ, лазеро-терапия, электростимуляция, электроакупунктура).
Особенностью заявляемого способа является то, что выполняют инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, активированной 10% раствором хлорида кальция, в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции - один раз в неделю на протяжении 6 недель или выполняют комбинированную терапию по следующим схемам:
- сначала выполняют сеанс экстракорпоральной ударно-волновой терапии на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, в объеме 5000 ударов суммарно дважды в неделю на протяжении 6 недель, с последующими инъекциями АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, один раз в неделю на протяжении 6 недель;
- если пациенту противопоказан раствор хлорида кальция, то все манипуляции проводят в следующей последовательности и цикличности: проводят сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, дважды в неделю на протяжении 6 недель, после выполняют инъекции АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, после чего выполняют ЭУВТ в объеме 2000 ударов в местах введения АОТ;
- выполняют сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, дважды в неделю на протяжении 6 недель, после выполняют инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, один раз в неделю на протяжении 6 недель в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, и ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры;
- если пациенту противопоказан раствор хлорида кальция, то все манипуляции проводят в следующей последовательности и цикличности: проводят сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, дважды в неделю на протяжении 6 недель, после выполняют инъекции АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, после чего выполняют ЭУВТ в объеме 2000 ударов в местах введения АОТ и ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры;
- выполняют сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, дважды в неделю на протяжении 6 недель, после выполняют инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, один раз в неделю на протяжении 6 недель в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, и с первого дня лечения назначают прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в дозе 5 мг/сутки в течение 6 недель ежедневно вечером;
- если пациенту противопоказан раствор хлорида кальция, то все манипуляции проводят в следующей последовательности и цикличности: проводят сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, дважды в неделю на протяжении 6 недель, после выполняют инъекции АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, после чего выполняют ЭУВТ в объеме 2000 ударов в местах введения АОТ, и с первого дня лечения назначают прием ингибиторов ФДЭ-5 в дозе 5 мг/сутки в течение 6 недель ежедневно вечером;
- выполняют инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, один раз в неделю на протяжении 6 недель, в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции и ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры;
- если пациенту противопоказан раствор хлорида кальция, то все манипуляции проводят в следующей последовательности и цикличности: выполняют инъекции АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции и ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры;
- если пациенту противопоказан раствор хлорида кальция, то все манипуляции проводят в следующей последовательности и цикличности: выполняют инъекции АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, в конце процедуры ЛОД-терапию 5-10 минут, и с первого дня лечения назначают прием ингибиторов ФДЭ-5 в дозе 5 мг/сутки в течение 6 недель ежедневно вечером;
- выполняют инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, один раз в неделю на протяжении 6 недель в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры, и с первого дня лечения назначают прием ингибиторов ФДЭ-5 дозе 5 мг/сутки в течение 6 недель ежедневно вечером;
- выполняют инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, один раз в неделю на протяжении 6 недель в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, и с первого дня лечения назначают прием ингибиторов ФДЭ-5 дозе 5 мг/сутки в течение 6 недель ежедневно вечером;
- выполняют сеансы ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, дважды в неделю на протяжении 6 недель, после выполняют инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, один раз в неделю на протяжении 6 недель в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры, и с первого дня лечения назначают прием ингибиторов ФДЭ-5 дозе 5 мг/сутки в течение 6 недель ежедневно вечером;
- если пациенту противопоказан раствор хлорида кальция, то все манипуляции проводят в следующей последовательности и цикличности: проводят сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции дважды в неделю на протяжении 6 недель, после выполняют инъекции АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, с последующими 2000 ударами ЭУВТ в местах введения АОТ, ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры, и с первого дня лечения назначают прием ингибиторов ФДЭ-5 дозе 5 мг/сутки в течение 6 недель ежедневно вечером.
Способ выполняют следующим образом.
Лечение эректильной дисфункции проводят по следующей схеме:
1. Инъекционная монотерапия аутоплазмой, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, активированной 10% раствором хлорида кальция, в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции (один раз в неделю на протяжении 6 недель).
2. Комбинированная терапия:
2.1. Выполняют сеанс ЭУВТ на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, в объеме 5000 ударов суммарно (дважды в неделю на протяжении 6 недель) с последующими инъекциями АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции (один раз в неделю на протяжении 6 недель).
2.2. В случае, если пациенту противопоказан раствор хлорида кальция (склонность к тромбозам, выраженный атеросклероз, повышенное содержание кальция в крови и т.д.), то вначале проводят сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, после выполняют инъекции АОТ (один раз в неделю на протяжении 6 недель) в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, с последующей активацией клеточного продукта 2000 ударами ЭУВТ в местах его введения.
2.3. Выполняют сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, (дважды в неделю на протяжении 6 недель) с последующими инъекциями АОТ (один раз в неделю на протяжении 6 недель), активированной 10% раствором хлорида кальция, и ЛОД-терапия 5-10 минут в конце процедуры с целью пролонгации времени экспозиции клеточного продукта в месте введения.
2.4. В случае, если пациенту противопоказан раствор хлорида кальция, то вначале проводят сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, после выполняют инъекции АОТ (один раз в неделю на протяжении 6 недель) в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, с последующей активацией клеточного продукта 2000 ударами ЭУВТ в местах его введения, и ЛОД-терапия 5-10 минут в конце процедуры с целью пролонгации времени экспозиции клеточного продукта в месте введения.
2.5. Выполняют сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, (дважды в неделю на протяжении 6 недель) с последующими инъекциями АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция (один раз в неделю на протяжении 6 недель), прием ингибиторов ФДЭ-5 в поддерживающей терапевтической дозе (5 мг/сутки) в течение 6 недель.
2.6. В случае, если пациенту противопоказан раствор хлорида кальция, то вначале проводят сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, после выполняют инъекции АОТ (один раз в неделю на протяжении 6 недель) в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, с последующей активацией клеточного продукта 2000 ударами ЭУВТ в местах его введения, прием ингибиторов ФДЭ-5 в поддерживающей терапевтической дозе (5 мг/сутки) в течение 6 недель.
2.7. Выполняют инъекции АОТ (один раз в неделю на протяжении 6 недель), активированной 10% раствором хлорида кальция, в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, и ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры с целью пролонгации времени экспозиции клеточного продукта в месте введения.
2.8. В случае, если пациенту противопоказан раствор хлорида кальция, то выполняют инъекции АОТ (один раз в неделю на протяжении 6 недель) в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, и ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры с целью пролонгации времени экспозиции клеточного продукта в месте введения.
2.9 Выполняют инъекции АОТ (один раз в неделю на протяжении 6 недель) в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, и ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры с целью пролонгации времени экспозиции клеточного продукта в месте введения, прием ингибиторов ФДЭ-5 в поддерживающей терапевтической дозе (5 мг/сутки) в течение 6 недель.
2.10. Выполняют инъекции АОТ (один раз в неделю на протяжении 6 недель), активированной 10% раствором хлорида кальция, в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, и ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры с целью пролонгации времени экспозиции клеточного продукта в месте введения, прием ингибиторов ФДЭ-5 в поддерживающей терапевтической дозе (5 мг/сутки) в течение 6 недель.
2.11. Выполняют инъекции АОТ (один раз в неделю на протяжении 6 недель), активированной 10% раствором хлорида кальция, в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, прием ингибиторов ФДЭ-5 в поддерживающей терапевтической дозе (5 мг/сутки) в течение 6 недель.
2.12. Выполняют сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции (дважды в неделю на протяжении 6 недель) с последующими инъекциями АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, (один раз в неделю на протяжении 6 недель) в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры с целью пролонгации времени экспозиции клеточного продукта в месте введения, а также прием ингибиторов ФДЭ-5 в поддерживающей терапевтической дозе (5 мг/сутки) в течение 6 недель.
2.13. В случае, если пациенту противопоказан раствор хлорида кальция, то вначале проводят сеанс ЭУВТ в объеме 5000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, после чего выполняют инъекции АОТ (один раз в неделю на протяжении 6 недель) в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, с последующей активацией клеточного продукта 2000 ударами ЭУВТ в месте введения, ЛОД-терапию 5-10 минут в конце процедуры с целью пролонгации времени экспозиции клеточного продукта в месте введения, прием ингибиторов ФДЭ-5 в поддерживающей терапевтической дозе (5 мг/сутки) в течение 6 недель.
I. АОТ-терапия включает следующие этапы.
В асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены забирают 72,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8% Na3C6H5O7 (цитрата натрия).
Затем кровь центрифугируют первый раз при скорости 500g в течение 5 минут. На первом этапе центрифугирования происходит разделение крови на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы. Плазму, переносят в стерильные вакуумные пробирки. Затем полученную плазму центрифугируют второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Нижний слой плазмы забирают в стерильные пробирки.
Активация аутоплазмы происходит двумя способами. Первый способ включает в себя добавление 10% раствора хлорида кальция в соотношении 1:10. Объем полученной АОТ составляет 8,0 мл. Полученный препарат аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, набирают в одноразовые инсулиновые шприцы емкостью 1,0 мл с иглой 0,30 мм*12 мм диаметром 30 G*1/2. Второй способ активации клеточного продукта происходит in situ непосредственно после инъекции АОТ в половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, с помощью ЭУВТ в объеме 2000 ударов суммарно на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, при наличии противопоказаний к кальцию хлориду.
Пациента укладывают на кушетку. Для поверхностной анестезии кожи, перед инъекцией, на кожу полового члена, в области введения АОТ, наносят крем «Эмла» (Emla, ASPEN PHARMA TRADING Limited (Ирландия) в количестве 1 г/10 см, толстым слоем с дальнейшим наложением окклюзионной повязки, время аппликации 15 мин. По истечению времени аппликации анестетика - половой член и окружающие кожные покровы обрабатывают 70% раствором спирта.
Инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, осуществляют в каждое кавернозное тело по латеральной поверхности полового члена: проксимально, медиально и дистально вводят по 1,0 мл аутоплазмы, суммарно 6,0 мл, иглу погружают в кавернозное тело на глубину 5-7 мм. Затем 1,0 мл аутоплазмы вводят под белочную оболочку полового члена и по 0,5 мл в седалищно-пещеристые и луковично-губчатые мышцы с каждой стороны.
После выполнения введения АОТ в половой член используется 2 метода удержания клеточного продукта в зонах инъекций. Первый метод - сразу после инъекции АОТ на основание полового члена накладывают стягивающий турникет, который снимают через 15 минут. Второй метод - сразу после инъекции АОТ выполняют процедуру ЛОД-терапии в течение 5-10 минут.
II. Сеанс экстракорпоральной ударно-волновой терапии проводят в условиях процедурного кабинета и включает в себя от 5000 до 7000 ударов суммарно, в зависимости от чувствительности полового члена и ответной реакции.
Рассматривают следующие варианты сеансов ЭУВТ:
При условии наличия противопоказаний к раствору хлорида кальция - ЭУВТ проводят до инъекций АОТ в объеме 5000 ударов: по 1500 ударов на кавернозное тело справа и слева, суммарно 3000; 1000 ударов на головку полового члена; по 500 ударов на мышцы, участвующие в акте эрекции билатерально, суммарно 1000 и выполняют инъекции АОТ в каждое кавернозное тело по латеральной поверхности полового члена проксимально, медиально и дистально вводят по 1,0 мл аутоплазмы, суммарно 6,0 мл, иглу погружают в кавернозное тело на глубину 5-7 мм, затем 1,0 мл аутоплазмы вводят под белочную оболочку полового члена и затем вводят АОТ в седалищно-пещеристые и луковично-губчатые мышцы по 0,5 мл с каждой стороны. После чего проводят повторный сеанс ЭУВТ с целью активации альфа-гранул тромбоцитов в объеме 1000 ударов на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, суммарно 2000.
В случае отсутствия противопоказаний к раствору хлорида кальция, ЭУВТ проводят в объеме 5000 ударов: по 1500 ударов на кавернозное тело справа и слева, суммарно 3000; 1000 ударов на головку полового члена; 500 ударов на мышцы, участвующие в акте эрекции, суммарно 1000.
III. Сеанс ЛОД-терапии включает в себя процедуру, которую проводят в течение 5-10 минут, где с помощью вакуумной камеры создают отрицательное давление в половом члене. По истечении 10 минут от инъекции АОТ - в специальную колбу, которую необходимо плотно прижать к коже, помещают половой член и откачивают воздух до тех пор, пока не появится выраженная эрекция и чувство легкого распирания в ПЧ. По прошествии установленного тайминга, напряжение уменьшается и эрекция уменьшается.
IV. Пероральный прием ингибиторов ФДЭ-5 в терапевтической дозе 5 мг назначают ежедневно на протяжении 6 недель вечером, начиная с первой процедуры АОТ-терапии (при отсутствии противопоказаний согласно инструкции и/или побочных явлений).
Проводим клинические примеры осуществления способа.
Пример 1.
3
Больной Ч., 59 лет, в январе 2018 г.поступил в плановом порядке для выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии по поводу рака простаты T2bN0M0. По данным выполненного амбулаторно ТРУЗИ и МРТ простаты - объем железы равен 54 см, данных за метастазирование не обнаружено, уровень ПСА крови 11,4 нг/мл, IPSS 17 баллов. Диагноз аденокарцинома предстательной железы установлен после выполненной мультифокальной биопсии под УЗ-контролем.
Послеоперационный период протекал без особенностей. В отделении стационара проводилась плановая инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная терапии с положительным эффектом. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Даны соответствующие рекомендации: назначены ингибиторы ФДЭ-5 по 5 мг ежедневно с целью профилактики развития осложнения в виде ЭД. Несмотря на регулярный прием ингибиторов ФДЭ-5 в течение 3 месяцев у пациента наблюдалось снижение эректильной функции. От дальнейшего приема препаратов отказался. Контроль уровня ПСА крови - не более 0,2 нг/мл (на 3, 6, 12 месяцы). Пациент до операции активно жил половой жизнью, после проведенной РПЭ желал сохранить сексуальную активность. Диагноз после патологоанатомического заключения: рак предстательной железы T2bN0M0, индекс Глисона 6 баллов.
Находился на лечении с 01.02.2019 г. по 14.04.2019 г. с диагнозом Эректильная дисфункция, операция: лапароскопическая радикальная простатэктомия, рак предстательной железы T2bN0M0, индекс Глисона 6 баллов в январе 2018 г.
При первом обращении пациент предъявлял жалобы на постепенное снижение качества эрекции в течение 8 месяцев, нарастание выраженности ослабления эрекции за последние 6 месяцев, утренние эрекции отмечал редко. Сопутствующие заболевания: СД 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,0%. Перед лечением пациент прошел обследование, включающее: OAK; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; анализ крови на серологическое исследование инфекций; анкетирование Международный индекс эректильной функции-5 (МИЭФ), профиль половых отношений (sexual encounter profile - SEP), шкала твердости эрекции (Erection Hardness Score - EHS), фармакодопплерографию (ФДГ) сосудов полового члена с интракавернозным введением 10 мкг ПГЕ1. Сумма баллов по шкале при первом скрининге МИЭФ-5 - 7 баллов, по SEP -1 балл, EHS - 1. При ФДГ сосудов полового члена с интракавернозным введением 10 мкг ПГЕ1 отмечается снижение пиковой систолической скорости (PSV) кровотока по правой 11,9 см/с и левой 10,5 см/с кавернозных артериях, а также снижение индекса резистентности (RI) в правой 0,77 и левой 0,78 кавернозных артериях. Во время проведения фармакологического теста с 10 мкг ПГЕ1 достигнута эрекция степени ER2 по шкале Юнема, с быстрой детумесценцией.
Диагноз эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии установлен на основании анамнеза заболевания, жалоб пациента, валидированных опросников, клинических методов обследования и ФДГ сосудов полового члена с ПГЕ1.
Лечение: 04.02.2019 г.выполнено неинвазивное вмешательство, включающее интракавернозное введение в половой член аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, активированной 10% раствором кальция хлорида, по разработанной методике, с параллельным назначением ингибиторов ФДЭ-5.
В асептических условиях перевязочной у пациента из локтевой вены забрали 72,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8% Na3C6H5O7 (цитрата натрия). Затем кровь центрифугировали при скорости 500g в течение 5 минут. На первом этапе центрифугирования произвели разделение крови на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы. Плазму переносли в стерильные вакуумные пробирки. Затем кровь центрифугировали второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. В АОТ добавили 10% раствор хлорида кальция в соотношении 1:10. Полученный препарат аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, набрали в одноразовые инсулиновые шприцы емкостью 1,0 мл с иглой 0,30 мм*12 мм диаметром 30 G*1/2. В условиях процедурного кабинета, на половой член наложили местную анестезию кремом "Эмла" согласно аннотации, на 15 минут. Половой член, область лобка, промежность и мошонку обработали 70% спиртовым раствором. Область инъекций изолировали стерильными пеленками. Инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, вводили в каждое кавернозное тело по латеральной поверхности полового члена: проксимально, медиально и дистально - по 1,0 мл аутоплазмы, суммарно 6,0 мл. Иглу вводили в кавернозное тело на глубину 5-7 мм. Затем 1,0 мл аутоплазмы вводили под белочную оболочку полового члена. Следующим этапом произвели введение АОТ в седалищно-пещеристые и луковично-губчатые мышцы по 0,5 мл с каждой стороны. После чего, на основание полового члена установили стягивающий турникет на 15 мин. Каких-либо жалоб, побочных явлений зарегистрировано не было. Процедуры выполняли 6 раз, с интервалом в 1 неделю.
Начиная с 1 дня инъекции АОТ пациент получал ингибиторы ФДЭ-5 в дозировке 5 мг/сутки в вечернее время в течении всего курса лечения (6 недель).
Пациент был обследован через 60 дней после последней манипуляции.
Субъективно пациент отметил улучшение качества и продолжительности эрекции, восстановление ночных, утренних и спонтанных эрекций:
а) МИЭФ-5 - 15
б) SEP - 3
в) EHS - 3
г) GAQ - лечение помогло
При ФДГ сосудов полового члена после ПГЕ1 достигнута эрекция ER4. Зафиксирован прирост артериального притока в правой 19,4 см/с и 20,7 см/с в левых кавернозных артериях. Признаков венозной утечки нет согласно IR, 0,81 по правой и 0,80 по левой кавернозным артериям.
Указанным выше способом лечение получило 7 пациентов с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии с достижением положительного эффекта у 6 из 7 пациентов.
Пример 2.
3
Больной К., 67 лет, в мае 2017 г. поступил в плановом порядке для выполнения низкодозной брахитерапии 1-125 по поводу по поводу рака простаты T1cN0M0. По данным выполненного амбулаторно ТРУЗИ и МРТ простаты - объем железы равен 44 см, данных за метастазирование не обнаружено, уровень ПСА крови 9,1 нг/мл, IPSS 11 баллов. Диагноз аденокарцинома предстательной железы установлен после выполненной мультифокальной биопсии под УЗ-контролем.
Послеоперационный период протекал без особенностей. В отделении стационара проводилась плановая инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная терапия с положительным эффектом. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Отмечалось постепенное снижение уровня ПСА крови (на 6 и 12 месяцы после низкодозной брахитерапии ПСА крови не более 0,2 нг/мл). Также даны соответствующие рекомендации: назначены ингибиторы ФДЭ-5 по 5 мг ежедневно с целью профилактики развития осложнения в виде ЭД. Несмотря на регулярный прием ингибиторов ФДЭ-5 в течении 4,5 месяцев у пациента наблюдалось снижение эректильной функции. При контрольном МРТ малого таза, остеосцинтиграфии в мае 2018 г. - данных за метастазирование не обнаружено. Пациент до операции активно жил половой жизнью, после проведенной низкодозной брахитерапии желал сохранить сексуальную активность.
Находился на лечении с 18.06.2018 г. по 29.08.2018 г. с диагнозом Эректильная дисфункция, низкодозная брахитерапия в феврале 2017 г., рак предстательной железы T1cN0M0.
При поступлении предъявлял жалобы на снижение качества эрекции в течении 6 месяцев, нарастание выраженности за 3 месяца до обращения, утренние эрекции иногда. Вредные привычки: курение (ИК: 20). Перед лечением пациент прошел обследование, включающее: OAK, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на серологическое исследование, анкетирование (МИЭФ-5, SEP, EHS), фармакодопплерографию (ФДГ) сосудов полового члена с интракавернозным введением 10 мкг ПГЕ1. Сумма баллов по шкале до лечения МИЭФ-5 - 13 баллов, по SEP - 2 балла, EHS - 1. При ФДГ сосудов полового члена с интракавернозным введением 10 мкг ПГЕ1 отмечается снижение пиковой систолической скорости (PSV) кровотока по правой 16,2 см/с и левой 17,9 см/с кавернозных артериях, а также индекс резистентности (RI) в правой 0,80 и левой 0,82 кавернозных артериях. Во время проведения фармакологического теста с 10 мкг ПГЕ1 достигнута эрекция степени ER3 по шкале Юнема.
Диагноз эректильная дисфункция после низкодозной брахитерапии установлен на основании анамнеза заболевания, жалоб пациента, клинических методов обследования и ФДГ сосудов полового члена с ПГЕ1.
Лечение: 21.06.18 г. начата неинвазивная комбинированная терапия, включающая интракавернозное введение в половой член аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, активированной 10% раствором кальция хлорида, по разработанной методике вместе с сеансами ЭУВТ.
Вначале провели сеанс ЭУВТ: 1500 ударов на кавернозное тело справа и слева, суммарно 3000+1000 ударов на головку полового члена + 500 ударов на мышцы, участвующие в акте эрекции, суммарно 1000. Каких либо жалоб, побочных явлений зарегистрировано не было. Сеансы ЭУВТ выполняли дважды в неделю на протяжении 6 недель.
После ЭУВТ в асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены было забрано 72,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 0,5 мл 3,8% цитрата натрия. Затем кровь центрифугируют при скорости 500g в течение 5 минут. На первом этапе центрифугирования происходит разделение крови на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы. Плазму переносят в стерильные вакуумные пробирки. Затем кровь центрифугируют второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. В АОТ добавляют 10% раствор хлорида кальция в соотношении 1:10. Полученный препарат аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, набирают в одноразовые инсулиновые шприцы емкостью 1,0 мл с иглой 0,30 мм*12 мм диаметром 30 G*1/2. В условиях процедурного кабинета половой член обезболивают путем местной анестезией кремом "Эмла" согласно аннотации, время экспозиции 15 минут. Половой член, область лобка, промежность и мошонку обрабатывали 70% спиртовым раствором. Область инъекций изолировали стерильными пеленками. Инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, осуществляли в каждое кавернозное тело по латеральной поверхности полового члена: проксимально, медиально и дистально вводят по 1,0 мл аутоплазмы, суммарно 6,0 мл. Иглу вводили в кавернозное тело на глубину 5-7 мм. Затем 1,0 мл аутоплазмы вводили под белочную оболочку полового члена. Следующим этапом произвели введение АОТ в седалищно-пещеристые и луковично-губчатые мышцы по 0,5 мл с каждой стороны. После чего на основание полового члена накладывали стягивающий турникет на 15 мин. Каких-либо жалоб, побочных явлений зарегистрировано не было. Процедуры выполняли 6 раз, с интервалом в 1 неделю.
Пациент обследован через 60 дней после последней манипуляции.
Субъективно пациент отметил улучшение качества и продолжительности эрекции, восстановление ночных, утренних и спонтанных эрекций:
a) МИЭФ-5 - 19;
б) SEP-4;
в) EHS-3;
г) GAQ - лечение помогло.
При ФДГ сосудов полового члена после ПГЕ1 достигнута эрекция ER4. Зафиксирован прирост артериального притока в правой 24,8 см/с и 25,7 см/с в левых кавернозных артериях. Признаков венозной утечки нет согласно IR, 0,82 по правой и 0,86 по левой кавернозным артериям.
Указанным выше способом лечение получило 9 пациентов с эректильной дисфункцией после низкодозной или высокодозной брахитерапии с достижением положительного эффекта у 8 из 9 пациентов.
Пример 3.
Больной А., 65 лет, в марте 2018 г. поступил в плановом порядке для выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии по поводу рака простаты T1aN0M0. По данным выполненного амбулаторно ТРУЗИ и МРТ простаты - объем железы равен 61 см, данных за метастазирование не обнаружено, уровень ПСА крови 10,3 нг/мл, IPSS 23 баллов. Диагноз аденокарцинома предстательной железы установлен после выполненной мультифокальной биопсии под УЗ-контролем.
Послеоперационный период протекал без особенностей. В отделении стационара проводилась плановая инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная терапии с положительным эффектом. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Даны соответствующие рекомендации: назначены ингибиторы ФДЭ-5 по 5 мг ежедневно с целью профилактики развития осложнения в виде ЭД. Несмотря на регулярный прием ингибиторов ФДЭ-5 в течение 2 месяцев у пациента наблюдалось снижение эректильной функции. От дальнейшего приема препаратов отказался. Контроль уровня ПСА крови - не более 0,2 нг/мл (на 3, 6, 12 месяцы). Пациент до операции активно жил половой жизнью, после проведенной лапароскопической РПЭ желал сохранить сексуальную активность. Диагноз после патологоанатомического заключения: рак предстательной железы T1aN0M0, индекс Глисона 7 баллов.
Находился на лечении с 11.03.2019 г. по 28.05.2019 г. с диагнозом Эректильная дисфункция после лапароскопической радикальной простатэктомии по поводу рака простаты T1aN0M0, индекс Глисона 7 баллов в марте 2018 г.
При поступлении предъявлял жалобы на снижение качества эрекции в течении 7 месяцев. В течение последних 2,5 месяцев отмечается нарастание выраженности жалоб, утренние эрекции отсутствуют, снижение полового влечения. Пациент отягощен соматически: отмечается атеросклероз коронарных артерий, брюшной части аорты. Перед лечением пациент прошел обследование, включающее: OAK; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; анализ крови на серологическое исследование инфекций; анкетирование Международный индекс эректильной функции-5 (МИЭФ), профиль половых отношений (sexual encounter profile - SEP), шкала твердости эрекции (Erection Hardness Score - EHS), фармакодопплерографию (ФДГ) сосудов полового члена с интракавернозным введением 10 мкг ПГЕ1. Сумма баллов по шкале при первом скрининге МИЭФ-5 - 13 баллов, по SEP - 2 балл, EHS - 1. При ФДГ сосудов полового члена с интракавернозным введением 10 мкг ПГЕ1 отмечается снижение пиковой систолической скорости (PSV) кровотока по правой 15,4 см/с и левой 14,5 см/с кавернозных артериях, а также снижение индекса резистентности (RI) в правой 0,77 и левой 0,74 кавернозных артериях. Во время проведения фармакологического теста с 10 мкг ПГЕ1 достигнута эрекция степени ER3 по шкале Юнема, с быстрой детумесценцией.
Диагноз: эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии установлен на основании анамнеза заболевания, жалоб пациента, валидированных опросников, клинических методов обследования и ФДГ сосудов полового члена с ПГЕ1.
Лечение: провели неинвазивную комбинированную терапию, включающая интракавернозное введение в половой член аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, по разработанной методике вместе с сеансами ЭУВТ, с параллельным назначением ингибиторов ФДЭ-5.
Вначале выполнили сеанс ЭУВТ: 1500 ударов на кавернозное тело справа и слева, суммарно 3000+1000 ударов на головку полового члена + 500 ударов на мышцы, участвующие в акте эрекции, суммарно 1000. Каких либо жалоб, побочных явлений зарегистрировано не было. Сеансы ЭУВТ выполняли дважды в неделю на протяжении 6 недель.
После ЭУВТ у пациента из локтевой вены забрали 72,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 0,5 мл 3,8% цитрата натрия. Затем кровь центрифугировали в первый раз при скорости 500g в течение 5 минут. Кровь разделилась на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы. Плазму, перенесли в стерильные вакуумные пробирки. Затем кровь центрифугировали второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Полученный препарат аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, набрали в одноразовые инсулиновые шприцы емкостью 1,0 мл с иглой 0,30 мм*12 мм диаметром 30 G*1/2. В условиях процедурного кабинета половой член обезболивали местной анестезией кремом "Эмла", время экспозиции 15 минут. Половой член, область лобка, промежность и мошонку обрабатывали 70% спиртовым раствором. Область инъекций изолировали стерильными пеленками. Инъекции аутоплазмы вводили в каждое кавернозное тело по латеральной поверхности полового члена: проксимально, медиально и дистально - по 1,0 мл аутоплазмы, суммарно 6,0 мл. Иглу вводили в кавернозное тело на глубину 5-7 мм. Затем 1,0 мл аутоплазмы вводили под белочную оболочку полового члена. Следующим этапом производили введение АОТ в седалищно-пещеристые и луковично-губчатые мышцы по 0,5 мл с каждой стороны.
Провести активацию АОТ с помощью 10% раствора хлорида кальция у данного пациента было невозможно из-за наличия атеросклероза сосудов. После введения клеточного продукта проводился повторный сеанс ЭУВТ с целью активации альфа-гранул тромбоцитов и, соответственно, высвобождения максимального количества факторов роста. Выполняли ЭУВТ в объеме 1000 ударов на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции, суммарно 2000. Каких-либо жалоб, побочных явлений зарегистрировано не было. Процедуры выполняли 6 раз, с интервалом в 1 неделю.
Начиная с 1 дня инъекции АОТ пациент получал ингибиторы ФДЭ-5 в дозировке 5 мг/сутки в вечернее время в течении всего курса лечения (6 недель).
Пациент обследован через 60 дней после последней манипуляции.
Субъективно пациент отметил улучшение качества и продолжительности эрекции, восстановление ночных, утренних и спонтанных эрекций:
а) МИЭФ-5 - 16;
б) SEP - 3;
в) EHS - 2;
г) GAQ - лечение помогло.
При ФДГ сосудов полового члена после ПГЕ1 достигнута эрекция ER4. Зафиксирован прирост артериального притока в правой 28,6 см/с и 24,9 см/с в левой кавернозных артериях. Согласно IR, отмечается прирост значений до 0,81 по правой и 0,78 по левой кавернозным артериям.
Указанным выше способом лечение получило 5 пациентов с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии с достижением положительного эффекта у всех пациентов.
Предложенное изобретение направлено на пролиферацию гладкомышечных клеток, эндотелия сосудов, стимуляции стволовых и прогениторных клеток в кавернозной ткани, снижение оксидативного стресса, увеличение выроботки NO, нейропротекцию и нейрорегенерацию. Использование в клинической практике заявленного способа позволило провести лечение эректильной дисфункции, развившейся после лечения локализованного рака предстательной железы методами радикальной простатэктомии или брахитерапии, с восстановлением ночных, утренних и спонтанных эрекций.