СПОСОБ ТРАНСВЕНОЗНОГО ТРАНССЕПТАЛЬНОГО ДОСТУПА К АРТЕРИЯМ ГОЛОВЫ И ШЕИ
METHOD OF TRANSVENOUS TRANSSEPTAL ACCESS TO HEAD AND NECK ARTERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при эндоваскулярном лечении сосудистой патологии в церебральном и прецеребральном русле.
На сегодняшний день существует два основных способа лечения аневризм - эндоваскулярный и микрохирургический. Учитывая тенденцию к бурному развитию минимально-инвазивных технологий в хирургии, на сегодняшний день имеется смещение в сторону эндоваскулярной хирургии. Рандомизированное исследование ISAT показало преимущество эндоваскулярной хирургии по функциональным исходам (74,6% положительных исходов при эмболизации и 63,6% при клипировании), при этом радикальность эндоваскулярного выключения аневризм несколько ниже (92,5% эндоваскулярно; 96,4% микрохирургически) [1].
Значительное развитие эмболизация аневризм получила после внедрения в практику электролитически отделяемых микроспиралей с начала 90-х годов 20 века. G. Guglielmi с соавт. в 1991 году предложили использовать для окклюзии полости аневризмы электролитически отделяемые микроспирали Guglielmidetachablecoils (GDC) [2]. Их можно было относительно легко доставить через микрокатетер в полость аневризмы и отделить от системы доставки в нужное время и в нужном месте. В последующем были разработаны различные системы отделения спиралей, такие как гидравлическая и механическая, однако электролитическая система отделения, которая на сегодняшний день значительно усовершенствована, остается одной из самых надежных и удобных в использовании. Оптимальное соотношение размеров тела аневризмы к шейке при такой технике 3/1.
С появлением нового эндоваскулярного инструментария, показания к эндоваскулярным операциям постоянно расширяются, так развитие баллон и стентассистенции сделало возможным лечение аневризм с широкой шейкой.
Наиболее трудными для эндоваскулярного лечения являются гигантские и фузиформные аневризмы. При эмболизации спиралями, в том числе в условиях стент-ассистенции, для них характерна наибольшая частота реканализации и сохранение масс эффекта, что зачастую требовало проведения деконструктивных операций с выключением из кровотока несущей артерии. Значительным прорывом в хирургии гигантских и фузиформных аневризм стало создание перенаправляющих поток стентов - самораскрывающихся стентов с очень мелкой ячейкой, что позволяет снизить кровоток в мешке аневризмы и создает условия для тромбоза и последующей резорбции аневризмы, при этом сохраняются все ветви артерий, включая мелкие перфоранты. Применение этих стентов позволило достичь высокой радикальности при эмболизации гигантских и фузиформных аневризм [3].
Проведение вышеперечисленных операций на церебральных и прецеребральных артериях возможно только при условии стабильной позиции направляющего катетера в сонной или позвоночной артерии.
В эндоваскулярной нейрохирургии на сегодняшний день применяются два основных доступа: бедренный и радиальный. Первое время основным доступом для церебральных эндоваскулярных манипуляций использовался прямой каротидный доступ с пункцией общей сонной артерии, впервые выполненный португальским врачом E. Moniz в 1927 г. В настоящее время этот доступ практически не используется ввиду его высокой травматичности, относительно сложной методики реализации и высокой частоты осложнений [4].
Методика бедренного доступа была разработана Сельдингером, она заключается в пункции бедренной артерии ангиографической иглой, заведении проводника в артерию, затем игла удаляется и по проводнику заводится интродьюсер, через который заводится ангиографический или направляющий катетер. После установки интродьюсера, из бедренной артерии, через брюшной и грудной отделы аорты направляющий катетер заводится в дугу аорты, что позволяет, используя различные конфигурации катетеров, заводить их во все ветви дуги аорты. Трансрадиальный доступ отличается по месту пункции - лучевая артерия, используют иглы и проводники меньшего диаметра, специальные интродьюсеры, также отличается путь прохождения направляющего катетера - лучевая, плечевая, подмышечная, подключичная артерия, дуга аорты, и по кривизне используемых катетеров [5].
Несмотря на успехи эндоваскулярной хирургии в лечении аневризм в ряде случаев невозможно установить направляющий катетер в магистральные артерии шеи при использовании стандартных доступов.
Наиболее частой причиной сложностей является атеросклероз, травматическое поражение артерий конечностей и аорты (аневризма аорты), врожденная патология аорты и ветвей дуги аорты (коарктация аорты, варианты развития дуги аорты). В ряде случаев отсутствие возможностей для артериального доступа служит причиной для отказа от эндоваскулярной операции, соответственно, представляется актуальной разработка новых доступов к шейным и церебральным артериям.
Ближайшим аналогом данного доступа является пункция межпредсердной перегородки в рентгенэндоваскулярной кардиологии, выполняемая как с целью контроля гемодинамики левых отделов сердца при острых или хронических ситуациях, ангиографии левых отделов сердца, так и как операционный доступ к образованиям левых отделов сердца [6, 7, 8].
Цель - обеспечение стабильной позиции направляющего катетера при выполнении церебральных эндоваскулярных манипуляций у больных с поражением аорты и артерий конечностей путем трансвенозного-транссептального доступа к артериям шеи и головы.
Способ выполняется следующим образом:
На фиг.1 отображена поэтапная последовательность выполнения трансвенозного-трансептального доступа к артериям головы и шеи, где x - 8F - 90 см интродьюсер, y - гидрофильный проводник 0,35", z - проводниковый катетер.
Проводят пункцию бедренной вены, устанавливают 8F - 90 см интродьюсер, который по нижней полой вене проводят в правое предсердие сердца (фиг.1а), затем под контролем чрезпищеводного УЗИ проводят пункцию межпредсердной перегородки (фиг.1б) и интродьюсер продвигают в левое предсердие (фиг.1в), затем по гидрофильному проводнику 0,35" (фиг.1г) гайд-катетер 6F проводят последовательно в левый желудочек, в восходящий отдел аорты до дуги аорты (фиг.1д), после чего проводят катетеризацию каротидной или вертебральной артерии в зависимости от локализации и стороны поражения (фиг.1е) и после установки проводникового катетера в стабильную позицию возможно проведение необходимых манипуляций на прецеребральных и церебральных артериях.
Для выполнения способа также возможно использование проводниковых катетеров размеров 7F и 8F при необходимости проведения большого эндоваскулярного инструментария.
В ряде случаев, при наличии врожденного или приобретенного дефекта межпредсердной перегородки (чаще всего это врожденное незаращение овального окна), интродьюсер проводят в левое предсердие через существующий дефект перегородки при условии достаточного его размера.
Предложенный способ применения трансвенозного-транссептального доступа у больных с цереброваскулярной патологией позволяет проводить эндоваскулярные операции на шейных и церебральных артериях, у больных с поражениям аорты и артерий конечностей, препятствующими выполнению бедерного или лучевого доступов.
Примеры выполнения:
1. Пациент Б., 19 лет.
Диагноз: Диссекционная аневризма экстракраниального отдела левой внутренней сонной артерии. Посттравматическая аневризма нисходящего отдела грудной аорты.
Из анамнеза известно, что 13.02.2011 г. - сочетанная травма (тупая травма грудной клетки, закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга). В посттравматическом периоде отмечалось стойкое повышение артериального давления максимально до 225/120 мм рт.ст. В процессе обследования выявлена коарктация аорты после отхождения левой подключичной артерии по типу "песочных часов", в престенотическом отделе - аневризма округлой формы 34×43×40 мм. Пациент осмотрен сосудистым хирургом, принято решение о целесообразности выполения эндопротезирования грудного отдела аорты стентграфтом, в связи с чем первым этапом хирургического лечения наложен сонно-подключичный анастомоз слева. При дообследовании верифицирована диссекционная аневризма экстракраниального отдела левой внутренней сонной артерии. Решением консилиума, учитывая высокий риск периоперационных осложнений, принято решение о выполнении следующим этапом стентирования аневризмы левой внутренней сонной артерии, с последующим этапным лечением грудного отдела аорты.
Трансартериальный доступ через бедренные артерии в данном случае затруднен в связи с тромбозом бедренных артерий с последующим протезированием синтентическими протезами, коарктацией дуги аорты с престенотическим аневризматическим расширением (фиг.2), трансрадиальный доступ затруднен анатомическими особенностями отхождения ветвей дуги аорты. В связи с этим трансвенозный транссептальный доступ признан наиболее целесообразным.
Этапы выполнения способа представлены на фиг.3 и 4.
После пункции бедренной вены 8F 90 см интродьюсер проведен в правое предсердие, затем под контролем чрезпищеводного УЗИ произведена пункция межпредсердной перегородки и интродьюсер заведен в левое предсердие (фиг.3а). После чего гайд-катетер 6F по гидрофильному проводнику 0,35" заведен в дугу аорты (фиг.3б) и катетеризирована левая общая сонная артерия (фиг.3в, г).
Затем в левую внутреннюю сонную артерию заведен микрокатетер Marksman (фиг.4а). По микрокатетеру в позицию аневризмы имплантирован поток, перенаправляющий стент. На контрольной ангиографии визуализируется выраженная стагнация контраста в полости аневризмы, хорошее раскрытие стента (фиг.4б). Гемостаз давлением от руки. Давящая повязка.
На вторые сутки послеоперационного периода выполнена контрольная МСКТ ангиография, на которой по сравнению с дооперационным исследованием (фиг.5а) визуализируется отсутствие заполнения контрастом аневризмы (фиг.5б).
2. Пациент Е., 77 лет.
Диагноз: Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз брахиоцефальных артерий, стеноз левой внутренней сонной артерии 90%, гемодинамически значимый.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Слева аорто-бедренный шунт. Окклюзия общей подвздошной, наружной подвздошной, общей бедренной, поверхностной бедренной артерий. Справа стеноз наружной подвздошной артерии 60%, стеноз общей бедренной артерии 75%, окклюзия поверхностной бедренной артерии.
Ишемическая болезнь сердца: Стенокардия напряжения - II функциональный класс. Кардиосклероз постинфарктный (инфаркт миокарда от 2003 г.). НК НА ст. ФК III (NYHA). Дислипедемия 2а по Фредрексону.
Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным в течение 15 последних лет - атеросклероз. В 2002 г. оперирован по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, наложен аорто-бедренный шунт слева, в 2003 г. - повторно. Перенес острый инфаркт миокарда в 2003 году. В последующие годы постоянно наблюдается у врача, получает рекомендованное лечение. При обследовании выявлен атеросклероз брахиоцефальных артерий, гемодинамически значимый. Консультирован сосудистым хирургом, рекомендовано оперативное лечение.
В данном случае пациент настаивал на эндоваскулярном лечении, поэтому учитывая невозможность трансартериального бедренного доступа по причине выраженного облитерирующего атероскслероза (Фиг.6а), трансартериального лучевого доступа по причине анатомических особенностей дуги аорты и магистральных ее ветвей (Фиг.6б), наиболее целесообразным в данном случае является трансвенозный транссептальный доступ.
Этапы выполнения способа представлены на фиг.7, 8 и 9.
После пункции бедренной вены 8F 90 см интродьюсер проведен в правое предсердие, затем под контролем чрезпищеводного УЗИ произведена пункция межпредсердной перегородки и интродьюсер заведен в левое предсердие (фиг.7а). После чего гайд-катетер 8F по гидрофильному проводнику 0,35" заведен в дугу аорты (фиг.7б) и катетеризирована левая общая сонная артерия (фиг.8а).
Выполнена предилатация стенозированного сегмента внутренней сонной артерии баллонными катетерами 1,5×20 мм и 2,0×20 мм (Фиг.8б). Затем устройство для дистальной защиты головного мозга "Spider RX" проведено в левую BCA, "ловушка" раскрыта (Фиг.8в). Выполнена повторная дилатация стенозированного сегмента ВСА режущим баллонным катетером 2,75×15 мм и баллонными катетерами 3,5×15 мм, 4,0×15 мм и 5,0×20 мм. На место остаточного стеноза заведен (Фиг.9а) и имплантирован стент ProtegeRx 7-10×40 мм (Фиг.9б). Стент дорасправлен баллонным катетером 5×20 мм. Устройство для дистальной защиты головного мозга удалено. Система доставки удалена. Интродьюсер удален. Асептическая давящая повязка.
Предложенный трансвенозный-транссептальный доступ к артериям шеи и головы, позволяет использовать эндоваскулярную методику лечения у больных с поражениями аорты и артерий конечностей, препятствующими выполнению бедренного или лучевого доступов.
Литература
1. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, Sandercock P; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. - Lancet. 2005, Sep 3-9; 366(9488):809-17.
2. Guglielmi G, Vinuela F. Intracranial aneurysms: Guglielmielectrothrombotic coils. Neurosurg Clin N Am, 1994; 5:427-35.
3. Nelson PK, Lylyk P, Szikora I, Wetzel SG, Wanke I, Fiorella D. The pipeline embolization device for the intracranial treatment of aneurysms trial. AJNR Am J Neuroradiol. 2011, Jan; 32(1):34-40. Epub 2010, Dec 9.
4. M.G. Yasargil, P.J. Teddy, A. Valavanis - Microneurosurgery., Vol. IIIA., Thieme, 1994.
5. Morris, P. Pearse - Practical Neuroangiography, 2nd Edition., Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
6. Ross J.Jr.; Trans-septal left heart catheterization: a new method of left atrial puncture, Ann Surg 149, 1959, 395-401.
7. Ross J.Jr., Braunwald E., Morrow A.G.; Trans-septal left atrial puncture: a new method for the measurement of left atrial pressure in man, Am J Cardiol 3, 1959, 653-655.
8. Ross J.Jr., Braunwald E., Morrow A.G.; Left heart catheterization by the trans-septal route: a description of the technic and its applications, Circulation 22, 1960, 927-934.