Опыт применения непрерывного мониторинга глюкозы при лечении сахарного диабета у детей и подростков Омской области

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

О.А. Приходина, Л.А. Алексюшина, О.Ю. Синевич, С.В. Сурикова, Т.Я. Приходина

Областная детская клиническая больница,

г. Омск

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОГО МОНИТОРИНГА ГЛЮКОЗЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

После применения непрерывного суточного мониторинга глюкозы (CGMS) у 28 детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа у 50 % с HbAlc > 7,5 % была установлена недостаточная доза инсулина длительного действия. У 18 % пациентов младшей возрастной группы зафиксированы повторяющиеся ночные гипогликемии. Коррекция дозы инсулина во время проведения исследования достоверно улучшает средний уровень глюкозы крови, позволяет достичь психологической готовности пациентов к коррекции дозы инсулина. Через 3 месяца после окончания CGMS произошло достоверное снижение уровня HbAlc с 9,3 % до 8,2 %. CGMS представляет более полную картину состояния углеводного обмена, по сравнению с определением гликированного гемоглобина и данными самоконтроля при помощи глюкометра; позволяет подробно фиксировать колебания гликемии в течение суток.

Ключевые слова: дети, сахарный диабет 1 типа, непрерывный суточный мониторинг глюкозы (CGMS), лечение.

After trying on a continuous glucose monitoring system (CGMS), on 28 children with the type 1 diabetes mellitus, 50 % children with HbAlc > 7,5 % an insufficient dose of insulin of continuous action was fixed. 18 % patients of the youngest group had a repetition of night glipog-likemias. A correction of the insulin dose while leading an inspection improves a middle glucose level in blood and allows to achieve a psychological ready to the correction of an insulin dose. 3 month later after GGMS there was a descent of level HbAlc from 9,3 % to 8,2 %. GGMS shows us a full condition of carbohydrate exchange in comparison with definition of gemog-lobin and of given selfcontrol with the help of glukometre. It also allows us to fix an oscillation of glykemia in the day.

Key words: children, type 1 diabetes mellitus, continuous glucose monitoring system (CGMS), treatment.

В связи с постоянным увеличением заболеваемости СД 1 типа у детей во всем мире, изменением возрастного состава в сторону омоложения, высокой распространенностью сосудистых осложнений, с большой актуальностью встает вопрос об оптимизации методов лечения [1].

На сегодняшний день единственным способом предотвратить или отсрочить развитие осложнений является строгий самоконтроль с поддержанием показателей крови на уровне, близком к нормоглике-мии [2]. Однако у детей эта цель осуществима не всегда из-за лабильного течения заболевания.

Новые современные технологии, пришедшие в диабетологию в последние несколько лет, позволяют эффективно решить эту проблему. Одной из

этих технологий является CGMS — continuous glucose monitoring system (система длительного мони-торирования глюкозы). Эта мобильная система, носимая на поясе, фиксирует уровень глюкозы в крови каждые 5 минут в течение нескольких суток [3]. Данные подвергаются компьютерной обработке и представляются в наглядной форме — в виде графика, на котором отмечены колебания гликемии в течение суток. Таким образом, появилась возможность фиксировать скрытые гипогликемии, эпизоды подъема уровня сахара и, на основании новых данных, быстро оптимизировать схему инсулинотерапии. CGMS обеспечивает информацию о направлении, величине, продолжительности, частоте и причинах изменений уровня глюкозы крови. Отличия между пока-

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОГО МОНИТОРИНГА ГЛЮКОЗЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

зателями, полученными при самоконтроле глюкометром и с помощью CGMS, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Отличия между самоконтролем глюкометром и CGMS

Глюкометр Суточный монитор

Измеряет отдельные точки уровня 288 измерений в сутки,

сахара, делая это очень точно но с меньшей точностью

Нельзя предсказать дальнейшее Можно увидеть изменение

изменение гликемии гликемии каждые 10 минут

Требует постоянных усилий Не требует усилий для

со стороны пациента (прокол кожи) определения каждой точки

для измерения каждой точки гликемического профиля

Показаниями для постановки CGMS, как правило, являются подозрение на бессимптомные, особенно ночные, гипогликемии, подозрение на феномен утренней зари, определение адекватности базиса и продолжительности действия базального инсулина, определение адекватности болюсных доз, оценка влияния физических нагрузок, планируемая терапия инсулиновой помпой, «неконтролируемый» сахарный диабет, обучение пациента [4].

Цель исследования — оценить возможности CGMS в оптимизации инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (СД 1) Омской области.

Задачи:

1. Используя CGMS, изучить колебания гликемии в течение суток у детей с СД 1 типа в зависимости от возраста, компенсации углеводного обмена, типа инсулина длительного действия.

2. Определить основные проблемы при проведении интенсивной инсулинотерапии с применением инсулиновых аналогов.

3. Оценить влияние на компенсацию углеводного обмена через 3 месяца после мониторирования.

4. Оценить влияние CGMS на качество жизни пациентов с СД 1 типа и членов их семей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мониторинг гликемии проводился с помощью системы CGMS gold. Эта система состоит из трех частей: сенсора, монитора и устройства передачи данных в компьютер.

Сенсор представляет собой тонкий, стерильный, гибкий платиновый электрод, который устанавливается подкожно. Сенсор определяет уровень глюкозы в интерстициальной жидкости и пересылает сигнал в монитор по гибкому проводу. Он записывает уровень сахара каждые 5 минут (288 раз в день). Кроме того, с его помощью можно фиксировать факт приема пищи, ввода инсулина, физических нагрузок, ощущений гипогликемии. Принцип работы сенсора основан на глюкооксидазном методе: глюкоза под воздействием глюкооксидазы (на сенсоре) превращается в глюконовую кислоту с выделением двух электронов. Электроны образуют электрический потенциал, который фиксируется электродом и пере-

дается на монитор. Чем выше содержание глюкозы в интерстициальной жидкости, тем больше выделяется электронов, тем выше электрический потенциал. После окончания мониторирования данные с монитора загружаются в компьютер и обрабатываются с помощью специального программного обеспечения. После обработки они доступны как в виде цифровых данных (288 измерений глюкозы в сутки с указанием времени, границы колебаний гликемии, средние значения гликемии за день и за трое суток), так и в виде графиков, на которых отмечены колебания гликемии по дням.

CGMS проведено 28 пациентам, средний возраст составил 10,7 ± 3,7 лет (2-17 лет), мальчиков было 15, девочек — 13. Длительность заболевания — 5,1 ± 2,7 лет (от 1 до 11 лет). Длительность мониторирования составила 6,4 ± 2,1 дней (4-9 дней). Распределение пациентов по компенсации углеводного обмена (HbAlc) проводилось в соответствии с рекомендациями ISPAD Consensus Guidelines (2000 г.) и было следующим: группа компенсации (HbAlc < 7,5 %) — 14 %, группа субкомпенсации (HbAlc = 7,6-9 %) — 29 %, группа декомпенсации (HbAlc > 9,1 %) - 57 %.

В качестве базового инсулина 64 % детей получали Лантус, 29 % — Левемир, 7 % — Протафан. «Пищевой» инсулин во всех случаях был Новорапид.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Результаты представлены в виде «среднее значение ± стандартное отклонение» [SEM]. Статистическая обработка производилась на IBM-совместимом компьютере с использованием программ Primer of Biostatistics Version 4.03 и Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За время CGMS у 28 пациентов монитором было зарегистрировано 47405 точек контроля гликемии, при самостоятельном измерении глюкометром Ultra дети ввели 986 измерений. Данные измерений CGMS и глюкометра Ultra были сопоставимы.

Основные проблемы в инсулинотерапии, выявленные при проведении CGMS, были следующими: у 50 % детей с HbAlc > 7,5 % была выявлена недостаточная доза инсулина длительного действия (рис. 1). При увеличении дозы базового инсулина достигнуто улучшение показателей гликемии натощак и в течение дня (р < 0,05, группа субкомпенсации) (рис. 2). Суточная доза инсулина в этой группе в конце мо-ниторирования составила 1,12 Ед/кг массы тела от исходной 0,99 Ед/кг. Гипогликемии в группе декомпенсации практически не фиксировались.

Феномен «утренней зари»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рисунок 1

График ССМБ при недостаточной дозе фонового инсулина

ы  'V V/

Я! '

Ъи-------------------------------------------------

"]__________________4

У 5 детей (18 %) зафиксированы повторяющиеся ночные гипогликемии, преимущественно с 2 до 7 часов утра. Все дети были младше 8 лет и получали в качестве базового инсулина Протафан (7 %) или Лантус (11 %). Уменьшение дозы на 1-2 Ед привело к уменьшению риска ночных гипогликемий (рис. 4).

Нарушение в диете (употребление сладкого) при мнимой гипогликемии в 3 случаях (11 %) намеренно провоцировалось пациентами. Родителям была доказана необходимость контроля сахара при ощущении гипогликемии.

При анализе распределения количества проб (%) по уровню глюкозы крови в зависимости от состояния углеводного обмена по НЬА1с статистически значимых колебаний не было выявлено (табл. 2). Имелась тенденция более частой регистрации низкого уровня глюкозы у детей в состоянии компенсации — 6,2 %. И, напротив, у пациентов из группы декомпенсации чаще выявлялся высокий уровень сахара — 57,7 %. В общей группе целевые значения глюкозы составили 40,6 %, низкий уровень выявлен в 3,8 % случаев, а высокий — в 57,7 %, соответственно.

Доля случаев низкого уровня сахара крови (менее 3,9 ммоль/л) в зависимости от времени суток в общей группе было максимальным в ночное время (ночь 24.00-7.00) и составило 7,5 ± 0,4 % (р < 0,001). Высокий уровень сахара, напротив, чаще регистрировался в утренние часы — 62,9 ± 1 % (р < 0,001) (табл. 3).

Достоверных различий в распределении проб по уровню сахара крови в зависимости от типа базового инсулина не было.

Через 3 месяца после окончания CGMS произошло снижение уровня НЬА1с с 9,3 % до 8,2 %

По окончании мониторирования большинство детей имели более ровные гликемические профили и психологическую готовность к дальнейшему изменению дозы инсулина.

0,800

0,600

0,400

0,200

0,000

Рисунок 2

Сравнение доз инсулина пролонгированного действия (ЕД/кг массы тела) у лиц с различной степенью компенсации до и после ССМБ, М + 95% довер. интер.

0,355

0,310

0,420

0,564

0,521

0,588

ДО |] после

компенсация

субкомпенсация

Рисунок 3 Феномен "утренней зари" при применении ССМБ

декомпенсация

Рисунок 4

Феномен "рикошета" после ночной и дневной гипогликемии при применении ССМБ

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОГО МОНИТОРИНГА ГЛЮКОЗЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Рисунок 5

Изменение уровня НЬА1с через 3 месяца после проведения ССМБ, %, Ме, Р

до мониторирования через 3 месяца

Я я

8,2

т

Таблица 2

Распределение долей проб (%) в зависимости от состояния углеводного обмена и уровня глюкозы крови по данным ССМБ

Группы пациентов по HbAlc Низкий уровень глюкозы

HbAlc < 7,5 % б,2 48,1 41,7

HbAlc 7,б-9 % 3,1 43 48,9

HbAlc > 9,1 % 3,б 38,5 57,7

Общая группа 3,8 40,б 51,1

Таблица 3

Распределение количества проб (%) по уровню сахара крови в зависимости от времени суток в общей группе

Время суток Низкий уровень глюкозы

Утро (7.00-11.00) 3,1 ± 0,31 34 ± 0,94 б2,9 ± 0,9б

День (12.00-17.00) 5,1 ± 0,39 44,4 ± 0,9 50,5 ± 0,9

Вечер (18.00-24.00) 4,3 ± 0,35 41,б ± 0,89 54,1 ± 0,89

Ночь (24.00-7.00) 7,5 ± 0,43 43 ± 0,81 49,5 ± 0,83

ВЫВОДЫ:

1. Система мониторирования CGMS представляет более полную картину состояния углеводного обмена, по сравнению с определением гли-кированного гемоглобина и данными самоконтроля при помощи глюкометра; позволяет подробно фиксировать колебания гликемии в течение суток.

2. Использование системы мониторирования CGMS позволяет более эффективно выявлять скрытые гипогликемии, синдром нарушенной контррегуляции, феномен «утренней зари»; достигать пси-

хологической готовности пациентов и родителей к увеличению дозы инсулина. У 50 % пациентов выявлен статистически значимый недостаток базового инсулина, особенно в группе субкомпенси-рованных пациентов. Увеличение дозы ведет к улучшению показателей сахара крови.

Максимальное количество гипогликемий приходится на ночной период, и наиболее часто они фиксируются в группе детей с хорошей компенсацией углеводного обмена.

5. Через 3 месяца после окончания CGMS произошло достоверное снижение уровня НЬА1с с 9,3 % до 8,2 %.

6. Данный метод является безопасным и удобным для пациента, может широко использоваться на амбулаторном и стационарном этапах лечения.

ЛИТЕРАТУРА:

Сахарный диабет у детей и подростков: Руководство для врачей /Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н. - М., 2002. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes melli-tus. //N. Engl. J. Med. - 1993. - N 329. - P. 977-985.

Experience with the Continuous Glucose Monitoring System in a medical intensive care unit /Goldberg P.A., Siegel M.D., Russell R.R. et al. //Diabetes Technol. Ther. - 2004. - N 6. - P. 339-347.

Gross, T.M. Ffficacy and reliability of the continuous glucose monitoring system /Gross T.M., Mastrototaro J.J. //Diabetes Technol. Ther. -2000. - N 2 (suppl. 1). - P. 19-26.

З

4

1.

4