СПОСОБ ДУОДЕНОСТОМИИ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-II
DUODENOSTOMY TECHNIQUE APPLIED FOR DUODENAL STUMP DEHISCENCE FOLLOWING BILLROTH-II OPERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по способу Бильрот-II.
Лечение несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки является актуальной проблемой хирургии. Причина тому значительное увеличение количества так называемых «трудных» язв, когда выполнение резекции желудка связано с опасностью повреждения поджелудочной железы, желчных протоков, печени и техническими трудностями при закрытии культи двенадцатиперстной кишки [3]. В послеоперационном периоде у таких больных нередко развивается несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Данное осложнение характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью, достигающей 75% [2]. Лечение несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев оперативное. Повторное ушивание культи двенадцатиперстной кишки в условиях перитонита ненадежно и опасно, поэтому методом выбора остается тампонада и слепое дренирование подпеченочного пространства [1]. К сожалению, традиционные методы лечения носят паллиативный характер и не ликвидируют один из основных факторов патогенеза - интрадуоденальную гипертензию. Таким образом, результаты оперативного лечения несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки остаются неудовлетворительными.
Известен способ Welch, при котором в культю двенадцатиперстной кишки через свищевое отверстие вводится тонкий резиновый дренаж, который погружается в предварительно наложенный кисетный шов и укрывается прядью сальника или отграничивается марлевыми тампонами [1]. Недостатком данного способа является невозможность полноценной обтурации просвета культи, высокая вероятность прорезывания кисетного шва в условиях воспаленных тканей и образования дуоденального свища после извлечения трубки.
Известен способ дуоденостомии П.Т.Брюсова, при котором двухпросветная дренажная трубка проводится в просвет культи двенадцатиперстной кишки через толщу мобилизованной круглой связки печени, которая используется для герметизации зоны несостоятельности швов, при этом дренирование подпеченочного пространства не производится [4]. Недостатком данного способа является большая трудоемкость, а также невозможность полноценной обтурации просвета и контроля герметичности дуоденальной культи.
Данный способ взят за прототип.
Цель изобретения - улучшение результатов хирургического лечения больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по способу Бильрот-II.
Цель достигается тем, что в просвет двенадцатиперстной кишки через дефект линии швов заводится двухходовой катетер Фолея диаметром от 12 до 18 по шкале Ch/Fr, манжета которого раздувается воздухом под контролем пальцев хирурга до полной обтурации просвета кишки; дефект ушивается до диаметра катетера нерассасывающейся нитью на атравматической игле с укреплением линии шва при помощи мобилизованной круглой связки печени; наружное дренирование культи двенадцатиперстной кишки осуществляется через основной ход катетера, выведенного через отдельный разрез в правой подреберной области, при этом подпеченочное пространство дренируется силиконовыми трубками диаметром 10 мм с боковыми отверстиями; при отделении дуоденального содержимого по контрольным дренажам полнота обтурации проверяется с помощью рентгеноконтрастной дуоденографии через катетер и в случае вытекания контраста за контур двенадцатиперстной кишки степень раздувания манжеты увеличивается путем осторожного введения в дополнительный ход катетера небольшого количества воздуха; при отсутствии отделяемого по контрольным дренажам удаление их производится последовательно на 8-10 сутки, катетер удаляется на 30-40 сутки, после чего свищ закрывается самостоятельно.
Способ реализуется следующим образом. Во время релапаротомии у пациента, перенесшего резекцию желудка по Бильрот-II, при ревизии обнаруживается дефект ушитой культи двенадцатиперстной кишки. Излившаяся в брюшную полость желчь и химус эвакуируются электроаспиратором, зона несостоятельности отграничивается стерильными марлевыми салфетками. В зависимости от протяженности дефекта культи выбирается соответствующего диаметра двухходовой катетер Фолея. Оптимальный размер катетера от 12 до 18 по шкале Ch/Fr. Дистальный конец катетера Фолея, на котором находится манжета, вводится через дефект в культе двенадцатиперстной кишки. Через дополнительный ход производится осторожное раздувание манжеты катетера воздухом под контролем пальцев хирурга до полной обтурации просвета кишки. Проходимость основного хода катетера проверяется введением изотонического раствора хлорида натрия. Дефект культи двенадцатиперстной кишки ушивается до диаметра катетера нерассасывающейся нитью на атравматической игле с укреплением линии шва при помощи мобилизованной круглой связки печени. Катетер выводится наружу в правом подреберье через отдельный разрез в брюшной стенке и подшивается к коже. В тощую кишку проводится зонд для энтерального питания. Для уменьшения функциональной нагрузки на культю двенадцатиперстной кишки во время операции целесообразно формирование временной холецистостомы. Выполняется санация и дренирование брюшной полости в необходимом объеме. Для улавливания дуоденального содержимого, проникающего в брюшную полость в случае неполной обтурации просвета культи двенадцатиперстной кишки манжетой катетера, подпеченочное пространство дренируется двумя силиконовыми трубками диаметром около 10 мм с боковыми отверстиями. Брюшная полость ушивается наглухо, при наличии диффузного перитонита с явлениями энтеральной недостаточности целесообразно выполнение лапаростомии.
В послеоперационном периоде отведение дуоденального содержимого осуществляется самотеком через основной ход катетера. При появлении дуоденального содержимого по улавливающим дренажам необходимо проверить полноту обтурации с помощью рентгеноконтрастной дуоденографии через катетер. В случае вытекания контраста за контур двенадцатиперстной кишки следует увеличить степень раздувания путем осторожного введения в дополнительный ход небольшого количества воздуха. Энтеральное питание осуществляется через специальный зонд, установленный во время операции. Для компенсации потерь электролитов и ферментов целесообразно фракционное введение желчи и дуоденального отделяемого через этот же зонд. При отсутствии отделяемого по контрольным дренажам удаление их производится последовательно на 8-10 сутки. Удаление катетера производится на 30-40 сутки, после чего свищ закрывается самостоятельно.
Сравнение заявленного способа с другими, известными в данной области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.
Способ дуоденостомии при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот-II поясняется графическим материалом.
На Фиг.1 схематически изображена дуоденостома, сформированная при помощи двухходового катетера Фолея. В культю двенадцатиперстной кишки (1) через дефект в линии швов (2) заведен дистальный конец (3) двухходового катетера Фолея (4). Манжета (5) раздута в просвете двенадцатиперстной кишки (1) путем введения воздуха в дополнительный ход (6). Дефект (2) дополнительно ушит, линия шва укреплена мобилизованной круглой связкой печени (7). Катетер (4) выведен наружу через отдельный разрез (8) в правой подреберной области. Наружное дренирование культи двенадцатиперстной кишки (1) осуществляется через основной ход (9) катетера (4).
Способ дуоденостомии при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот-II иллюстрируется клиническим примером.
Больной Г. 41 года поступил в 7 хирургическое отделение Самарской городской больницы №1 имени Пирогова с клиникой тяжелого гастродуоденального кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Проводилась инфузионная гемостатическая терапия, трансфузия компонентов крови. На вторые сутки в связи с рецидивом кровотечения пациент оперирован. Во время операции обнаружена гигантская дуоденальная язва, пенетрирующая в печень и поджелудочную железу с формированием плотного воспалительного инфильтрата. С техническими трудностями выполнена резекция желудка по Бильрот-II в модификации Бальфура. На 7 сутки после резекции желудка больной взят на операцию с клиникой перитонита. Обнаружена несостоятельность гастроеюноанастомоза протяженностью около 2 мм, произведено ее ушивание с перитонизацией прядью большого сальника, в тощую кишку установлен тонкий зонд для питания, а в культю желудка - толстый зонд для декомпрессии. Через 7 часов после релапаротомии отмечено истечение желчи по дренажам и больной повторно оперирован. Дефекта дуоденальной культи выявлено не было, произведено дренирование и тампонада подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде отмечалось обильное отделяемое по дренажам. На 4 сутки после третьей операции больному выполнена программированная релапаротомия, во время которой обнаружена несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Брюшная полость санирована, в просвет двенадцатиперстной кишки через дефект линии швов введен катетер Фолея диаметром 12 по шкале Ch/Fr, манжета раздута воздухом под контролем пальцев хирурга до полной обтурации просвета кишки. Дефект ушит до диаметра катетера двумя швами нерассасывающейся нитью на атравматической игле. Катетер выведен наружу через отдельный разрез в правом подреберье. В подпеченочное пространство установлены две силиконовые трубки диаметром 10 мм с боковыми отверстиями, аналогичной трубкой дренирован малый таз. В послеоперационном периоде подтекания желчи не наблюдалось, производилось периодическое промывание дренажей изотоническим раствором, страховочные дренажи последовательно удалены на 8 и 9 сутки. Дуоденостомический катетер удален на 30 сутки, свищ закрылся самостоятельно.
Таким образом, предложенный способ предупреждает прорезывание швов культи двенадцатиперстной кишки и развитие перитонита. При этом он лишен недостатков прототипа. Способ позволяет формировать управляемый дуоденальный свищ, который после удаления катетера на 30-40 день закрывается самостоятельно.
Дуоденостомию с использованием катетера Фолея можно рекомендовать при выполнении резекции желудка по способу Бильрот-II в случаях, когда надежное закрытие дуоденальной культи не представляется возможным. Подобные трудности могут возникать во время операции по поводу низких постбульбарных язв при пенетрации язвы в поджелудочную железу, гепатодуоденальную связку и брыжейку ободочной кишки, при работе с воспаленными тканями в условиях перитонита. Применение данного способа дуоденостомии при резекции желудка по Бильрот-II предупреждает развитие несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде. Способ может быть рекомендован к использованию в отделениях общей хирургии и абдоминальной онкологии.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Резекция желудка и гастрэктомия. Маят В.С., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К., Гринберг А.А., Дмитриев В.Б. М., 1975 г.
2. Бородин Н.А. Послеоперационные осложнения хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пути снижения летальности. // Дисс. д.м.н. Тюмень, 2008 г.
3. Гулов М.К. Комплексная диагностика, профилактика и лечение ранних хирургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв. // Дисс. д.м.н. СПб., 2006 г.
4. Патент RU (11)2113178 (13) С1 от 20.06.1998 г.