СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И СКУЛОВОЙ КОСТИ С СОХРАНЕНИЕМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ СКУЛО-ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD OF RESTORING A MIDDLE FACE AREA AFTER RESECTION OF UPPER JAW AND ZYGOMATIC BONE WITH PRESERVATION OF SOFT TISSUES OF ZYGOMATICO-BUCCAL REGION

Изобретение относится к медицине, к реконструктивно-пластической хирургии. Способ восстановления средней зоны лица после резекции челюсти и скуловой кости с сохранением мягких тканей скуло-щечной области.
1
2
2
2
2
Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух составляют 1,4% среди всех злокачественных новообразований. При этом большинство опухолей данной области локализуются в верхнечелюстных синусах (41%). [Рак полости носа и придаточных пазух. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Российское общество клинической онкологии. - 2018 г. - с. 6.]. Кроме довольно быстрого и агрессивного течения, малой чувствительности к лекарственным препаратам, плохого прогноза, лечение новообразований данной области сопряжено со значительными косметическими и функциональными дефектами. [Реконструктивная хирургия в лечении опухолей головы и шеи / К.Н. Романов, В.В. Вараксин, В.М. Напольских, С.В. Россомахин, А.В. Князев, Н.Л. Фадеева // 2015. - С. 1]. Реабилитация пациентов с дефектами средней зоны лица в большинстве случаев является многоэтапным процессом, направленным на создание мягких тканей, опорных структур, восстановление функций и эстетического соответствия с последующим замещающим экзопротезированием. В настоящее время четко прослеживается тенденция к одномоментному пластическоу возмещению удаленной опухолевой ткани [Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Ред. А.И. Неробеев, Н.А. Плотников. - Москва - Медицина, 1997 г. - С. 9]. Это связано с повышением уровня технических возможностей специалистов, занимающихся данной проблемой. А также требований самих пациентов, которые легче соглашаются на функциональные потери, чем на появление рубцов на открытых участках лица и тела. [Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Ред. А.И. Неробеев, Н.А. Плотников. - Москва - Медицина, 1997 г. - С. 9]. В связи с этим остается актуальной проблема надежного закрытия послеоперационных дефектов и реконструкции костных структур лицевого и мозгового черепа различными имплантами. Все это в комплексе с восстановлением мягких тканей лица, становится неотъемлемой частью хирургического лечения распространенных опухолей полости носа и придаточных пазух. [С.Я. Неботарев, Г.Р. Мирзаян, И.Ю. Белов, Н.А. Примак, Д.А. Гуляев SIBERIAN JOURNAL OF ONCOLOGY. 2016. VOL. 15, №4. P. 62-69]. Выполняя хирургический этап лечения у больных злокачественными новообразованиями полости носа и околоносовых пазух, часто приходится полностью удалять верхнюю челюсть и скуловую кость, лишая при этом опоры мягкие ткани скуло-щечной области. Втяжение тканей лица, связанное с рубцеванием, приводит не только к косметическим дефектам, но и к функциональным нарушениям, что является одним из моментов социальной дезадаптации больных. Основной целью реконструктивного этапа оперативного вмешательства при этом является создание опоры для мягких тканей лица, способствующее предотвращению послеоперационной деформации и повышению качества жизни пациентов.
В качестве прототипа выбран способ одномоментного устранения дефектов средней зоны лица лоскутом с включением большой грудной мышцы на питающей ножке. [Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / П.З. Аржанцев, В.А. Виссарионов, Б.Н. Давыдов и др.; Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. - М.: Медицина, 1997. - С. 112-114]. В ходе хирургического вмешательства проводят разрез, окаймляющий дефект с мобилизацией его краев. От нижнего края дефекта формируют туннель по боковой поверхности шеи до ключицы. Выкраивают лоскут длиной, равной расстоянию от ключицы до нижнего края дефекта. Выкроенный лоскут представляет собой узкую мышечную ножку с кожно-жировой площадкой на конце. После пересечения верхних горизонтальных пучков большой грудной мышцы лоскут проводят в туннеле к дефекту. Кожно-фасциальную площадку лоскута укладывают так, чтобы верхняя часть лоскута была направлена кожей в сторону полости рта, создавая, таким образом, внутреннюю выстилку. Указанная методика позволяет заполнить послеоперационный дефект лицевого скелета. Но в то же время методика не лишена недостатков, а именно:
1) Дополнительная травматизация с увеличением длительности и сложности хирургического вмешательства.
2) Затруднение диагностики прогрессирования заболевания у онкологических пациентов в связи с полным перекрытием послеоперационной полости.
3) В отдаленные сроки наблюдается сокращение объема мышечного лоскута, что способствует развитию деформации мягких тканей лица.
4) С учетом ограниченности длины питающей ножки, данный лоскут не всегда удобен для пластики средней и орбитальной зоны лица.
5) Существенным недостатком использования данного лоскута является ограничение подвижности головы пациента, что требует в последующем выполнения повторной корригирующей операции.
В связи с этим актуален поиск новых методик реконструкции костных структур и мягких тканей средней зоны лица.
Технический результат изобретения - максимальное сохранение контуров мягких тканей лица посредством уменьшения процессов рубцевания раневой поверхности, за счет армирования зоны дефекта имплантатом из никелида титана и свободным кожным лоскутом, формирования устойчивого каркаса для удержания мягких тканей лица, снижение послеоперационных осложнений и повышение качества жизни пациентов.
Для достижения нового технического результата в способе восстановления средней зоны лица после резекции челюсти и скуловой кости с сохранением мягких тканей скуло-щечной области, включающем удаление поврежденных тканей и замещение образовавшегося дефекта имплантатом из никелида титана и свободным кожным лоскутом, после выполнения основного этапа, на место дефекта стенок глазницы устанавливают тонкопрофильный сетчатый имплантат из никелида титана, после этого выкраивают свободный кожный лоскут на внутренней поверхности плеча слева, переднюю и латеральную стенки верхнечелюстной пазухи восполняют сетчатым широко ячеистым имплантатом шириной 3-4 см, длиной 4-5 см, выполненным из сверхэластичной никелид-титановой нити по трикотажной технологии с поперечным размером нитевидных волокон 60 мкм, расположенными с промежутками 3 мм, размер ячейки 240 мкм, который укладывают на раневую поверхность с внутренней стороны сохраненных тканей средней зоны лица и подшивают к краям дефекта, после чего, на никелид титановую сетку имплантата укладывают и подшивают свободный кожный лоскут
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют разрез кожи по Муру со стороны повреждения. Отсепаровывают и разводят кожные лоскуты. Выделяют носовую и верхнечелюстную кость от нижней части грушевидного отверстия до нижней стенки орбиты. Вскрывают полость носа и верхнечелюстную пазуху, ячейки решетчатой кости. Удаляют опухоль верхнечелюстной пазухи с резекцией основной кости и крыловидного отростка, скуловой кости, стенок орбиты. Дефект стенок глазницы восстанавливают с использованием тонкопрофильного имплантата из никелида титана (рамка из поверхностно-пористой проволоки диаметром 0,6 мм, на которую при помощи никелид-титановой нити фиксируется ткань из аналогичной проволоки диаметром 60 мкм) [RU 2565375 С1 от 20.10.2015 г. «Способ восстановления стенок орбиты»]. Выкраивают свободный кожный лоскут на внутренней поверхности плеча слева. Резецированные переднюю и латеральную стенки верхнечелюстной пазухи восполняют сетчатым широко ячеистым имплантатом из никелида титана с поперечным размером нитевидных волокон 60 мкм, расположенными с промежутками 3 мм, размер ячейки 240 мкм Вязанная структура плетения обеспечивает высокую эластичность и гибкость имплантата. Фиг. 8. Имплантат выкраивают с учетом площади резецированных костных структур с запасом в 2 см с каждого края, данный запас тканевого имплантата укладывается на края сохраненных костных структур и подшивают узловыми швами нитью викрил 3,0 к мягким тканям раневой поверхности с внутренней стороны. Далее осуществляют забор полнослойного свободного кожного лоскута с внутренней поверхности плеча левой, либо правой руки. Площадь свободного кожного лоскута соответствует зоне дефекта костных тканей. Рана на руке ушивается косметическими швами. Переносят и укладывают свободный кожный лоскут на раневую поверхность поверх никелид титанового имплантата и подшивают к мягким тканям внутренней поверхности подглазнично-щечной области. Послеоперационная полость заполняют йодоформенной турундой.
Достижимость технического результата подтверждена клиническими примерами использования методики при лечении опухолей околоносовых пазух в клинике опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ.
Клинический пример.
Пациентка П. Находилась в ООГШ с 09.01.14 по 18.02.14 г.
4
0
0
Диагноз: Рак правой верхнечелюстной пазухи TNM.
Гистологическое заключение №51666 - 68/13 от 11.12.13 низкодифференцированный плоскоклеточный рак.
Анамнез: В ноябре 2014 г. Стала отмечать появление отека правой половины лица. Диагноз установлен по месту жительства. Направлена в НИИ онкологии. Проведен предоперационный курс гамма-терапии СОД 45 Гр. на основной очаг.
Внешний вид пациентки при поступлении (Фиг. 1).
Лечение от 29.01.2014 г. Операция: Разрез кожи по Муру справа. Кожные лоскуты отсепарованы, разведены. Выделена носовая и верхнечелюстная кость от нижней части грушевидного отверстия до нижней стенки орбиты. Вскрыта полость носа и верхнечелюстная пазуха, ячейки решетчатой кости справа. При ревизии выявлено, что опухоль занимает верхнечелюстную пазуху, распространяется на носовые раковины, не распространяясь на носовую перегородку и клетки решетчатого лабиринта. Разрушены медиальная и нижняя стенки орбиты справа, задняя, медиальная и латеральная стенки верхнечелюстной пазухи. Далее проведен разрез мягких тканей по переходной складке верхней губы справа. При ревизии выявлено, что твердое небо и альвеолярный отросток поражены опухолью, поражение выходит за среднюю линию. Выполнена резекция твердого неба от первого зуба с переходом за среднюю линию. Опухоль распространялась в крылонебную ямку поражая крыловидный отросток. Деструкция основания черепа в области основной пазухи. Резекция основной кости и крыловидного отростка. Скуловая кость резецирована на 2/3. Удалены медиальная и нижняя стенки орбиты. Гемостаз, ревизия. Проведена фотодинамическая терапия двумя полями на зону жевательных мышц и скуловой кости, а также на зону основания черепа в области основной пазухи и мышц этой зоны. Стенки послеоперационной полости обработаны термически, с использованием электроскальпеля. Нижняя и медиальная стенки орбиты восстановлены с использованием тонкопрофильного имплантата из никелида титана (рамка из поверхностно-пористой проволоки диаметром 0,6 мм, на которую при помощи никелид-титановой нити фиксируется сетка из аналогичной проволоки диаметром 60 мкм). Выкроен свободный кожный лоскут на внутренней поверхности плеча слева. Переднюю стенку верхнечелюстной пазухи восполняют сетчатым широко ячеистым имплантатом шириной 3-4 см, длиной 4-5 см, выполненным из сверхэластичной никелид-титановой нити по трикотажной технологии с поперечным размером нитевидных волокон 60 мкм, расположенными с промежутками 3 мм, размер ячейки 240 мкм Фиг. 2 Кожный лоскут перенесен и уложен на раневую поверхность в подглазнично-щечной области. Фиг. 3 Подшит по краям раневой поверхности. Тампонада послеоперационной полости йодоформным тампоном. Послойное ушивание ран в полости рта и на лице.
Тампон из послеоперационной полости удален на 9 сутки.
Эндоскопический осмотр послеоперационной полости ригидным эндоскопом 45°. Раневая поверхность покрыта кожным лоскутом, лоскут жизнеспособен (Фиг. 6). Определяется активный рост грануляционной ткани, по переферии лоскута (Фиг. 4).
В ходе наблюдения в сроки до 1 недели определялось дальнейшее гранулирование раны. Заживление без признаков воспаления. В ходе проведенного хирургического лечения удалось удалить опухоль с сохранением удовлетворительного косметического и функционального результата. (Фиг. 5). По данным СКТ видно правильное положение имлантата, армирующего ткани средней зоны лица. (Фиг. 7.).
Вязанная структура плетения обеспечивает высокую эластичность и гибкость имплантата. Фиг. 8.
Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что использование данной методики реконструкции мягких тканей средней зоны лица с помощью протеза из никелида титана позволяет максимально сохранить контуры лица, при этом простота и доступность способа дает возможность проведения пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. А уменьшение периода реабилитации позволяет большинству пациентов быстрее вернуться в общество и к обычному образу жизни.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ, ПРИНЯТЫЕ ВО ВНИМАНИЕ, ПРИ СОСТАВЛЕНИИ ОПИСАНИЯ.
1. Рак полости носа и придаточных пазух. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Российское общество клинической онкологии. - 2018 г. - с. 6.
2. Реконструктивная хирургия в лечении опухолей головы и шеи / К.Н. Романов, В.В. Вараксин, В.М. Напольских, С.В. Россомахин, А.В. Князев, Н.Л. Фадеева // 2015. - С. 1
3. Desjardins R.P., 1977; Laney W.R., 1979; Пачес А.И., 2000; Aramany М.А., 2001
4. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Ред. А.И. Неробеев, Н.А. Плотников. - Москва - Медицина, 1997 г. - С. 9, 54-58
5. Новы технологии создания медицинских материалов, имплантатов и аппаратов на основе никелида титана с использованием инфракрасного излучения / Ред. В.Э. Гюнтер. - Томск: Изд-во ООО «НПП» МИЦ, 2017. - С. 136.