СПОСОБ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
METHOD OF CONSERVATION THERAPY OF INVASIVE CERVICAL CANCER

Изобретение относится к онкогинекологии, конкретно к способам лечения инвазивного рака шейки матки, и может быть использовано при радикальной абдоминальной трахелэктомии.
В последнее время четко прослеживается рост заболеваемости раком шейки матки (РШМ) среди молодых женщин в возрастной группе до 40 лет, где она является доминирующей локализацией [Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2007 г. (заболеваемость и смертность). - М., 2009. - 241 с.]. Вместе с тем, во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается неблагоприятная тенденция, когда в силу различных социально-экономических причин женщины все чаще откладывают рождение детей на возраст старше 35 лет, с возрастающей частотой попадая в группу риска по РШМ. В связи с этим, несмотря на наличие сформировавшихся классических подходов в лечении, проблема органосохраняющего лечения при инвазивном раке шейки матки остается одной из самых актуальных и до конца нерешенных [см. источики: Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. - СПб: Издательство ДИЛЯ, 2004. - С.288., а также: Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность// Практическая онкология. - 2002, т.3. - №3. - С.183-193]. Приоритетность органосохраняющего лечения РШМ с обеспечением возможности деторождения подтверждается участием в решении этой проблемы ведущих онкогинекологов [см. источники: Новикова Е.Г. Радикальная абдоминальная трахелэктомия. - Российский онкологический журнал, №1, 2010, С.8-14, а также: Антипов В.А. Особенности функциональной и анатомической реабилитации после радикальной абдоминальной трахелэктомии. - Проблемы репродукции, №1, 2010, С.103-107].
В течение длительного времени к основным известным способам лечения инвазивного РШМ относились хирургический, лучевой и комбинированный. Хирургическое лечение подразумевает проведение операции Вертгейма, характеризующейся полным удалением матки и придатков. Безусловно, осуществление данных способов лечения сопровождается потерей фертильности [Морхов К.Ю. Актуальные вопросы хирургического лечения рака шейки матки. - Практическая онкология, Т.10, №2, 2009, С.93-100].
Начиная с 50-х годов XX века и по настоящее время для лечения инвазивного рака шейки матки IA2-IB2 стадии по классификации FIGO разрабатывается и все более широко внедряется органосохраняющая операция - радикальная трансабдоминальная трахелэктомия (PAT). Трансабдоминальный доступ позволяет проводить операции при размерах опухоли до 6 см, 1А2-1В2 стадии FIGO [см. источники: Новикова Е.Г. и др. / Практическая онкология. - 2009, т.10. - №23. - С.86-92, а также Kaplan K.J. et al. / Cancer. - 2004. - Aug. 25. - Vol.102(4). - P.228-232], в отдельных случаях при 1В2 - IIА стадии при размерах опухоли до 4 см и отсутствии признаков метастазирования [К.Ю. Морхов, В.М. Нечушкина, В.В. Кузнецов. - Практическая онкология, Т.10, №2, 2009, С.93-100].
Известные способы органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки включают радикальную абдоминальную трахелэктомию, то есть удаление шейки матки с околошеечной клетчаткой, верхней третью влагалища и тазовыми лимфатическими узлами. При этом сохраняются яичники, маточные трубы и тело матки с внутренним зевом, что и обеспечивает возможность последующей беременности и родов. В первую очередь выполняют тазовую лимфаденэктомию и удаленные лимфоузлы подвергают срочному гистологическому исследованию. В зависимости от его результатов сценарий операции корректируется. В случае метастатического поражения лимфоузлов объем операции изменяется до расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников. При благоприятном результате - отсутствии опухолевых клеток в лимфоузлах - выполняют второй этап PAT - удаление шейки матки с парацервикальной, параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища. Интактность проксимального края резекции шейки матки подтверждют при срочном гистологическом исследовании. Операцию завершают формированием маточно-влагалищного анастомоза [см., например, Антипов В.А. Проблемы репродукции, №1, 2010. с.103-107].
В отличие от операции Вертгейма, при данных операциях сохраняются тело матки и придатки. Полная эпителизация зоны маточно-влагалищного анастомоза, как правило, наступает в сроке 8-12 недель после операции. По статистическим данным [Ungar L. et al. // Br. J. Gynaecol. - 2005.- Vol.112 (suppl.3).- P.366-369] жизнеспособность матки сохраняется у 100% больных, а менструальный цикл у 93% больных. В настоящее время доказана онкологическая эффективность, а также имеются данные об успешном наступлении беременности и родов после проведения радикальной трахелэктомии [Beiner E., Covens A. // Nature Clinical. Practice Oncology. - 2007. - Vol.4. - P.353-361].
Одним из актуальных и нерешенных вопросов является необходимость формирования «запирательного» аппарата для вынашивания последующей беременности в условиях отсутствия шейки матки. Недостаточность запирательной функции перешейка матки (истмическая недостаточность) может привести к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря, что создает условия для его инфицирования. Кроме того, возможно внедрение плодного пузыря в зону анастомоза, что способствует как дальнейшему его расширению и нарастанию угрозы прерывания беременности, так и развитию несостоятельности маточно-влагалищного анастомоза.
В настоящее время на начальных сроках беременности у здоровых женщин в случае развития истмико-цервикальной недостаточности общепринятым является метод наложения циркляжа на шейку матки. Разумеется, в случае экстрипации шейки матки данная операция во всех модификациях неосуществима. Для категории больных раком шейки матки после проведения радикальной трахелэктомии циркляж на нижний сегмент матки накладывают обычно в период с 8-й до 17-й недели беременности. Однако известные способы наложения циркляжа на зону анастомоза с использованием в качестве шовного материала лавсана, шелка, капрона, хромированного кетгута нельзя признать достаточно эффективными.
Применение любого из вышеперечисленных материалов, так или иначе, создает дополнительные условия для инфицирования и соответственно требует назначения антибактериальной терапии. При этом необходимо учитывать возможность неблагоприятного воздействия лекарственных (антибактериальных) средств на плод.
К наиболее частым осложнениям в результате оперативного лечения истмико-цервикальной недостаточности после трахелэктомии с наложением швов относятся: прорезывание тканей зоны анастомоза, образование пролежней с дальнейшим формированием свищей, а также поперечные или круговые разрывы.
В доступной литературе отсутствуют источники, где были бы представлены достаточно эффективные варианты укрепления маточно-влагалищного анастомоза с целью профилактики его несостоятельности непосредственно во время радикальной абдоминальной трахелэктомии.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является «Способ первичного органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки» патент РФ №2343859, А61В 17/42 от 20.02.2007. Способ включает радикальную абдоминальную трахелэктомию, причем при мобилизации шейки матки выделяют маточные артерии и вены от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов, при этом нисходящие ветви маточных сосудов перевязывают и пересекают, а восходящие артериальные и венозные ветви сохраняют, выделяя их до уровня, располагающегося на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева. Способ позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение матки, снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить риск развития трофических нарушений плода во время беременности. Недостатком способа являются послеоперационные осложнения, обусловленные недостаточной состоятельностью швов анастомоза, возможностью прорезывания тканей зоны анастомоза, снижением запирательной функции аппарата матки.
Новая техническая задача - восстановление механизма запирательного аппарата матки за счет укрепления зоны маточно-влагалищного анастомоза при органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки.
Для решения поставленной задачи в способе органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки, включающем радикальную абдоминальную трахелэктомию с формированием маточно-влагалищного анастомоза, согласно изобретению зону анастомоза от нижнего сегмента матки до верхней 1/3 влагалища с внешней стороны обматывают сетчатым имплантатом с размером ячеек от 3 до 5 мм, шириной 4-5 см и длиной 7-8 см, сплетенным в виде чулка из сверхэластичной никелид-титановой нити диаметром 0,08-0,1 мм с последующей фиксацией отдельными швами по периметру.
Достижимость заявленного результата поясняется следующим.
Сверхэластичные сетчатые имплантаты из никелида титана в настоящее время находят широкое применение в медицинской практике, в том числе и у онкологических больных. Достижения в технологии изготовления тонких нитей из сверхэластичного никелида титана позволяют изготавливать из них сетчатые структуры, приближающиеся по эластичности к традиционным шовным и перевязочным материалам [см. источники информации: Медицинские материалы и импланты с памятью формы. В 14 томах/ под ред. В.Э. Гюнтера. Т.10, с.25-30, а также: Бахаев В.В. Хирургическое лечение пролапса гениталий у женщин с использованием сверхэластичных материалов. Автореф. Дисс… д.м.н., Челябинск, 2008]. Вместе с тем, имплантаты из никелид-титановой нити обладают хорошей биосовместимостью и вживляемостью, что снимает вопрос об их последующем удалении, как это требуется при использовании традиционных материалов.
Целесообразность использования сетчатого имплантата из сверхэластичного никелида титана обусловлена его биомеханическими свойствами: он не рассасывается, срастается с окружающими тканями и обеспечивает устойчивость тканей к избыточной деформации. Применительно к проблеме укрепления зоны маточно-влагалищного анастомоза имплантат берет на себя основную функцию «запирательного» аппарата матки и обеспечивает функциональную опору и устойчивость внутреннего маточного зева к воздействию внутриматочного и внутрибрюшинного давления. Имея развитую поверхность, сетка несет основную нагрузку, равномерно распределяет ее по площади: от нижнего сегмента матки до верхней 1/3 влагалища, исключает возможность локальной концентрации усилий в истмическом отделе и связанных с ними разрывов или пролежней и свищей.
Важным моментом является способность сетки из сверхэластичной нити никелида титана повторять форму любой поверхности без предварительной деформации, что применительно к решаемой проблеме позволяет зафиксировать внутренний маточный зев непосредственно в ходе операции, обеспечивая необходимый «запирательный» эффект. Сетка из нити никелида титана с эффектом сверхэластичности участвует во всех деформационных процессах окружающих ее тканей, так как способна многократно возвращаться в исходное состояние, обеспечивая пластичность и надежную прочность области внутреннего маточного зева, что важно с учетом планируемой беременности у данной категории больных. При этом сетчатый имплантат не мешает срастаться прилегающим друг к другу матке и пузырно-влагалищной фасции.
Выбор толщины нити в пределах 0,1-0,08 мм обусловлен, с одной стороны, достигнутыми на данный момент технологическими возможностями изготовления тонких нитей - порядка 0,08 мм, с другой стороны - необходимостью обеспечения достаточной эластичности сетчатой структуры. При диаметре нити более 0,1 мм эластичность имплантата признается недостаточной. Развитие технологии получения никелид-титановой нити позволяет прогнозировать переход на более тонкие нити.
Размеры ячейки в пределах 3-5 мм обусловлены, с одной стороны, возможностью переплетения нити, обладающей конечной эластичностью, с другой стороны - возможностью предотвращения пролабирования тканей в просветы сетки.
Ширина сетчатого имплантата в пределах 4-5 см соответствует анатомии дефекта, обеспечивая покрытие тканей по обе стороны анастомоза.
Плетение имплантата в виде чулка обеспечивает отсутствие травмирующих торчащих концов металлических нитей, и, кроме того, возможность адаптации чулка по ширине соответственно конфигурации дефекта.
Длина сетчатого имплантата в пределах 5-7 см соответствует анатомии дефекта, позволяя сделать не менее одного полного оборота вокруг анастомоза с небольшим перекрытием.
Наложение сетчатой структуры, облегающей зону анастомоза, обеспечивает непосредственно в момент операции перенос напряжений с швов на имплантат, что в значительной степени снимает вероятность негативных последствий. Фиксация имплантата поверхностными швами не связана с созданием травмирующих проколов и создает минимальные усилия, поскольку лишь иммобилизует имплантат на ближайший момент, предотвращая его соскальзывание.
Таким образом, совокупность признаков предлагаемого способа способствует восстановлению механизма запирательного аппарата матки за счет укрепления зоны с помощью предлагаемой конструкции из никелидо-титановой сетки маточно-влагалищного анастомоза при органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки.
Изобретение поясняется фигурами 1-4. На фиг.1 приведены фотографии сетчатых имплантатов, выполненных их сверхэластичной никелид-титановой нити. На фиг.2-4 схематически изображена область операционной зоны при органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки: 2 - до операции; 3 - во время наложения циркляжа, 4 - после операции. Цифрами обозначены: 1 - тело матки, 2 - цервикальный канал, 3 - шейка, 4 - влагалище, 5 - сетчатый имплантат, 6 - швы.
Способ органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки включает радикальную абдоминальную трахелэктомию с целью формирования запирательного аппарата матки при помощи сетчатого имплантата (фиг.1). Этапы операции показаны на фиг.2-4. Пocлe удаления дистальной части шейки матки и верхней трети влагалища (фиг.2) между ними формируют анастомоз путем прошивания непрерывной нитью по периметру. После формирования анастомоза его обматывают сетчатым имплантатом (фиг.3). Сетчатый имплантат сплетен в виде чулка шириной 4-5 см из сверхэластичной никелид-титановой нити диаметром 0,08-0,1 мм с размером ячеек от 3 до 5 мм. Длина имплантата составляет 7-8 см. Фиксацию имплантата с целью первичной иммобилизации производят, как правило, четырьмя отдельными швами по периметру (фиг.4.).
Предлагаемый способ был разработан и апробирован в гинекологическом отделении ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, где проведен ряд операций по органосохраняющему лечению инвазивного рака шейки матки путем радикальной трансабдоминальной трахелэктомии.
Клинический пример
Больная З., 34 года, госпитализирована в отделение гинекологии ГУ «НИИ онкологии» СО РАМН в феврале 2012 г. При поступлении предъявляла жалобы на периодические ноющие тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
С указанными жалобами больная обратилась в отделение гинекологии женской консультации, после обследования с диагнозом: подозрение на рак шейки матки направлена в НИИ онкологии.
При поступлении проведено полное клинико-лабораторное обследование.
При осмотре выявлены следующие отклонения: шейка матки увеличена до 5 см, эрозирована, контактно кровоточит. Скудные кровянистые выделения из наружного зева. Кольпоскопия: влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. В области передней губы маточного зева в виде язычка и справа у наружного маточного зева видны несколько участков с грубой мозаикой на уксусно-беловатом эпителии, многочисленные атипические сосуды в виде грубых точек, а также отмечается повышенная ранимость эпителия. На 3-5 часах условного циферблата имеются возвышенные участки с интенсивной уксусно-белой окраской, небольшие кровоточащие эрозии и атипическая васкуляризация, которая проявляется в виде хаотически расположенных сосудов причудливой формы, не анастомозирующих между собой (разорванные спутанные сосуды, волосные игольчатые капилляры). Около наружного зева атипические сосуды в виде точек и отмечается повышенная ранимость сосудов.
После применения пробы Шиллера в области передней и задней губы маточного зева визуализируются многочисленные участки эпителия с отрицательной реакцией на йод.
Взяты мазки-отпечатки цитощеточкой Цервикс-браш для цитологического исследования. Цитологическое заключение №2141: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки, признаки койлоцитоза.
Выполнена биопсия шейки матки под контролем кольпоскопии (участок от 3-6 часов). Гистологическое заключение №23001-44: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки умеренной степени дифференцировки с инвазией до 5 мм, распространением до 5-6 мм, с раковой эмболией в сосуды шейки матки.
Уровень SCC в сыворотке крови - 2,3 ME.
По данным МРТ органов малого таза и брюшной полости: шейка матки выражено зернистого неоднородного характера, в толще единичные анэхогенные жидкостные включения до 5 мм, внутренний зев расширен до 5 мм, цервикальный канал до средней трети расширен до 6 мм. Контуры передней и задней губы неровные, четкие, определяются гиперэхогенные линейные штрихи без акустических эффектов. Кровоток в толще матки смешанного типа. Яичники нормальных размеров, без патологии.
Совокупность обнаруженных отклонений свидетельствует о наличии инвазивного рака шейки матки в стадии, допускающей органосохраняющее хирургическое лечение.
После предоперационной подготовки, 25.03.2011 г. выполнена операция в объеме радикальной абдоминальной трахелэктомии. Доступ - нижнесрединная лапаротомия. Первым этапом проведена подвздошно-тазовая лимфаденэктомия, при экспресс цито-, гистологическом исследовании данных за метастатическое поражение лимфатических узлов не получено. При ревизии отдаленных метастазов не выявлено, матка не увеличена, плотная. Маточные трубы, яичники визуально не изменены. Вторым этапом проведена мобилизация матки, отсечение шейки матки на уровне верхней трети влагалища и на уровне внутреннего зева матки, по линии резекции произведен забор материала на экспресс цито- и гистологическое исследование. Заключение - опухолевых клеток не найдено. Далее был наложен непрерывный анастомоз между маткой и влагалищем, вокруг анастомоза согласно предлагаемому способу наложен сетчатый имплантат от нижнего сегмента матки до верхней 1/3 влагалища с внешней стороны с размером ячеек от 3 до 5 мм, шириной 4-5 см и длиной 7-8 см, сплетенный в виде чулка из сверхэластичной никелид-титановой нити диаметром 0,08-0,1 мм чулка шириной 5 см из сверхэластичной никелид-титановой нити и фиксирован в проекции 3, 6, 9, 12 часов условного циферблата.
При плановом гистологическом исследовании послеоперационного материала №5453-99/12 подтверждено наличие участков плоскоклеточного рака без ороговения с перифокальной густой лимфоидной инфильтрацией. По линии резекции опухоли нет. Раковой эмболии не обнаружено.
Швы сняты на 7-8 сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.
В настоящее время больная находится под динамическим наблюдением (1 раз в 3 месяца) в отделении онкогинекологии ФГБУ «НИИ онкологии», при контрольном обследовании через 12 месяцев данных за прогрессирование опухолевого процесса не получено. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища бледно-розового цвета, визуально не изменена, линия анастомоза ровная, границы четкие, визуально не изменены. Матка, придатки нормальных размеров, подвижные, безболезненные. Выделения - бели, скудные. Цитологическое исследование мазков-отпечатков линии анастомоза - клетки многослойного плоского эпителия без патологических изменений.
Важным моментом дальнейшего наблюдения данной категории больных является динамическое наблюдение в послеоперационном периоде с оценкой анатомической и функциональной состоятельности анастомоза. В этом плане использование сетки из сверхэластичного никелида титана достаточно оправдано, так как она не создает препятствий для ультразвукового мониторинга в различные периоды динамического наблюдения, кроме того, благодаря слабой рентгеноконтрастности данного материала возможно проведение обзорной рентгенографии с целью оценки состояния запирательного аппарата матки.
Таким образом, в условиях выполнения органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки использование сверхэластичного никелида титана в области зоны анастомоза от нижнего сегмента матки до верхней 1/3 влагалища позволяет восстановить механизм запирательного аппарата матки за счет укрепления зоны анастомоза при радикальной абдоминальной трахелэктомии, не оказывая при этом отрицательного влияния на течение раннего и позднего послеоперационного периода.