СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СЕНИЛЬНОГО ВЫВОРОТА НИЖНЕГО ВЕКА
METHOD FOR ELIMINATION OF SENILE EVERSION OF INGERIOR EYELID

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом устранении нерубцевого выворота век, в частности старческого (сенильного) выворота нижних век.
Выворот нижнего века является распространенным состоянием у людей пожилого возраста. Причинными факторами являются: горизонтальное удлинение века вследствие растяжения связок, преимущественно латеральной связки (Я.О.Груша, А.А.Фёдоров, Вестник офтальмологии, том №117, 2001 г., №4, с.8-10), отрыва, ослабления или лизиса ретрактора нижнего века (М.Г.Катаев, Т.П.Кащенко, Н.А.Аклаева. Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф. Материалы конференции. Москва, 2007 г., с.51-52), ослабление тонуса круговой мышцы глаза и смещение ее ниже края тарзальной пластинки (Ф.Джеймс Вэндер, Дженис А.Голт. Секреты офтальмологии. Москва, 2005 г., с.462). При этом нижнее веко отходит от глазного яблока, выворачивается, что в конечном итоге сопровождается гипертрофией и кератинизацией конъюнктивального эпителия. Роговица глаза и конъюнктива начинают сохнуть, появляется усиленное слезотечение, в далеко зашедших случаях возможно образование лейкомы роговицы, влекущей за собой снижение зрения.
Данные способы устранения выворота нижнего века направлены, в основном, на укорочение длины самого века и создание условий, препятствующих вывороту хрящевой пластины века.
Известен способ устранения сенильного выворота нижнего века (операция Кунт-Шимановского), включающий интермаргинальный разрез, иссечение треугольных лоскутов из конъюнктивально-хрящевой пластинки нижнего века и кожи на уровне наружной спайки век с последующим наложением швов (Краснов М.Л. Руководство по глазной хирургии, М., Медицина, 1988, с.47). Недостатками известного способа являются частые рецидивы выворота века, появление выворота нижней слезной точки и длительная атония нижнего века в послеоперационном периоде из-за большой площади расслоения века.
Известен также способ лечения сенильного выворота нижнего века, по которому первым этапом проводят операцию по Кунт-Шимановскому, а затем выполняют фиксацию наружной спайки век к надкостнице наружного орбитального края постоянным подкожным швом (RU, патент на изобретение №1819594, МПК 5 A61F 9/00, опубл. 1993.06.07). Недостатками известного способа являются трудоемкость операции и возможность дополнительной дислокации внутренней части века и нижней слезной точки.
Наиболее близким техническим решением к заявляемому является способ пластики нижнего века с использованием кожной полоски в модификации, заключающийся в следующем: эффект смещения, фиксации и прижатия к глазному яблоку нижнего века достигается путем формирования кожно-мышечной полоски прямоугольной формы шириной 4-5 мм и длиной от 1/2 до 2/3 протяженности века, натяжения и дозированного укорочения ее латерального свободного конца с последующей фиксацией глубокими швами к надкостнице наружного орбитального края над наружной спайкой век (О.В.Груша, Е.Э.Кугоева «Хирургическая коррекция синдрома лагофтальма». Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты. Сборник научных работ. Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца, Москва, 1987 г., с.65-68) - прототип.
Недостатками описанного способа является невысокая эффективность у больных с преимущественной локализацией выворота во внутренней части века, а также недостаточный косметический эффект операции.
Задачей данного изобретения является исключение выворота века, повышение косметического эффекта операции и предупреждение рецидивов.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения сенильного выворота нижнего века путем изменения направления натяжения кожно-мышечного лоскута прямоугольной формы, его натяжения и фиксации к надкостнице латерального края орбиты над наружной связкой века кожно-мышечный лоскут отсепаровывают до нижнего края орбиты, затем иссекают треугольный конъюнктивально-хрящевой лоскут вершиной, направленной к переходной складке нижнего века. После чего вскрывают тарзоорбитальную фасцию, выделяют ретрактор нижнего века и фиксируют его к нижнезаднему краю хряща. Выделенный кожно-мышечный прямоугольный лоскут дополнительно деэпителизируют и фиксируют его дополнительно к передней поверхности хряща сверху и к тарзоорбитальной фасции снизу. Затем отсепарованную кожу нижнего века натягивают поверх зафиксированного деэпителизированного кожно-мышечного лоскута.
Сущность изобретения заключается в одновременном воздействии на все три звена патогенеза возникновения сенильного выворота нижнего века.
Отсепаровка кожно-мышечного лоскута до нижнего края орбиты обеспечивает вскрытие тарзоорбитальной фасции, позволяет легко обнаружить ретрактор нижнего века и зафиксировать его к нижнеезаднему краю хряща нижнего века путем создания дубликатуры. Таким образом, устраняется вертикальная слабость нижнего века, вызванная возрастным растяжением или частичным рассасыванием ретрактора, обеспечивается хорошее прижатие нижнего века к глазному яблоку и исключается эверсия нижней слезной точки.
Иссечение треугольного конъюнктивально-хрящевого лоскута вершиной, направленной к переходной складке нижнего века, устраняет горизонтальную слабость века, вызванную возрастным растяжением связок век, преимущественно латеральной. Тем самым обеспечивается хорошее прижатие нижнего века к глазному яблоку и повышается эффект операции.
Деэпителизация и фиксация выделенного кожно-мышечного прямоугольного лоскута дополнительно к передней поверхности хряща сверху и к тарзоорбитальной фасции снизу позволяет осуществить правильное положение круговой мышцы глаза по отношению к хрящу, укрепить ее связи с окружающими тканями, а также улучшить прижатие нижнего века к глазному яблоку. Деэпителизированный кожно-мышечный лоскут осуществляет давление на хрящ в переднезаднем направлении, ограничивает подвижность хрящевой пластинки, выполняет роль каркаса нижнего века, а фиксация лоскута к периосту латерального края орбиты способствует прочному рубцеванию в проекции латерального угла глазной щели и препятствует дислокации века вниз.
Натяжение отсепарованной кожи нижнего века поверх зафиксированного деэпителизированного кожно-мышечного лоскута обеспечивает герметизацию разреза и повышает косметический эффект операции.
Из анализа научно-технической и патентной литературы заявляемой совокупности приемов устранения сенильного выворота нижнего века не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Изобретение поясняется следующими чертежами, где:
на фиг.1 изображен кожно-мышечный разрез (первый этап);
на фиг.2 - отсепаровка кожно-мышечного лоскута до нижнего края орбиты и иссечение треугольного конъюнктивально-хрящевого лоскута (второй этап);
на фиг.3 - ушивание интермаргинального края века (третий этап);
на фиг.4 - ушивание дефекта хряща (четвертый этап);
на фиг.5 - фиксация ретрактора нижнего века к нижнезаднему краю хряща путем создания его дубликатуры (пятый этап);
на фиг.6 - деэпителизация кожно-мышечного лоскута и отсечение его латерального конца (шестой этап);
на фиг.7 - фиксация лоскута (седьмой этап);
на фиг.8 - герметизация разреза (восьмой этап).
Изобретение осуществляется следующим образом.
Для осуществления заявляемого способа берут больных со следующими показаниями:
- сенильный эктропион: атонический, спастический 1, 2, 3 стадии с деструкцией и без деструкции тарзальной пластинки.
- медиальный, латеральный выворот и выворот, вовлекающий нижнее веко на всем протяжении.
- рецидив оперированного эктропиона нижнего века.
Способ устранения выворота нижнего века проводят следующим образом. Предварительно обрабатывают операционное поле, наносят маркировочные линии разреза и производят местную инфильтрационную анестезию. Разрез кожи производят отступя 1,5-2 мм от ресничного края века с захватом круговой мышцы глаза и на расстоянии 2 мм кнаружи от нижней слезной точки. Затем кожно-мышечный разрез продолжают за наружный угол глаза на 10-15 мм по ходу одной из естественных складок кожи (фиг.1). Кожно-мышечный лоскут отсепаровывают до нижнего края орбиты. Затем по методу Kuhtn ножницами до переходной складки иссекают треугольный конъюнктивально-хрящевой лоскут в средней части нижнего века (фиг.2). Величину иссечения лоскута определяют путем захвата конъюнктивально-хрящевой пластинки пинцетом в складку до устранения выворота. Края разреза соединяют резорбируемой нитью узловыми швами, начиная с серой линии (фиг.3). Последующие швы размещают по заднему и переднему ребрами века. Хрящ ушивают спереди, не захватывая конъюнктиву (фиг.4). Далее вскрывают тарзоорбитальную фасцию, при выпадении орбитальных грыж производят их удаление. Обнажают ретрактор нижнего века, включающий в себя капсулопальпебральную фасцию и мышцу хряща нижнего века, и соединяют его путем создания дубликатуры с нижнезадним краем хряща узловыми резорбируемыми швами (фиг.5).
Местоположение шва на ретракторе определяется инверсией нижней слезной точки кнутри до устранения ее выворота и погружения в слезное озеро.
Формируют кожно-мышечный лоскут прямоугольной формы путем отсечения его с латеральной стороны у наружного угла глаза и продолжения кожно-мышечного разреза к внутреннему углу глаза на 2/3 длины века.
Ширина лоскута определяется состоянием кожи нижнего века и степенью выворота и находится в пределах 4-5 мм. Деэпителизируют сформированный лоскут на всем протяжении с помощью ножниц (фиг.6). Полученный деэпителизированный кожно-мышечный лоскут натягивают в направлении наружного угла глаза, отсекают его латеральную часть (фиг.6) и фиксируют лоскут резорбируемым швом к надкостнице латерального края орбиты над наружной спайкой век (фиг.7). Величина иссечения лоскута определяется исходным положением нижнего века относительно глазного яблока в момент натяжения лоскута. Нижнее веко при этом должно находиться на уровне нижнего лимба. Дополнительно лоскут фиксируют к передней поверхности хряща сверху и к тарзоорбитальной фасции снизу резорбируемыми швами (фиг.7). Далее отсепарованную кожу нижнего века натягивают поверх зафиксированного деэпителизированного кожно-мышечного лоскута. Горизонтальный разрез на веке ушивают косметическим швом из нерассасывающегося материала. Разрез за наружным углом глаза ушивают послойно путем наложения узловых резорбируемых швов на круговую мышцу глаза и узловых нерезорбируемых швов на края кожного разреза (фиг.8).
Пример.
Больной Т., 75 лет, поступил в клинику с диагнозом: обширный атонический выворот нижних век обоих глаз.
Объективно: ресничный край нижнего века повернут в сторону кожи лица на 7-8 мм, глазная щель не смыкается, орбикулярная мышца атонична,
конъюнктива гиперемирована, слезотечение, эверсия нижней слезной точки 3-й степени. Тест на дистракцию нижнего века равен 15 мм с обеих сторон, тест на слабость латерального сухожилия угла глазной щели справа и слева - 6 мм, тест на слабость медиального сухожилия угла глазной щели справа и слева - 5 мм.
Больному проведена операция заявляемым способом.
Правое нижнее веко. После обработки операционного поля производят разрез кожи с захватом круговой мышцы глаза в 2 мм кнаружи от нижней слезной точки, отступя 1,5 мм от ресничного края века и параллельно ему, продолжают кожно-мышечный разрез за наружный угол глаза на 10 мм по ходу одной из естественных складок кожи. Отсепаровывают кожно-мышечный лоскут до нижнего края орбиты. Далее пинцетом в центральной части нижнего века захватывают конъюнктивально-хрящевую пластинку в складку до устранения выворота и определяют, что подлежащий иссечению участок века равен 7 мм. По методу Kuhtn ножницами до переходной складки иссекают треугольный конъюнктивально-хрящевой лоскут в середине века, равный 7 мм. Края разреза соединяют одним узловым швом резорбируемой нитью викрил 6-0, начиная с серой линии. Последующие два шва - резорбируемой нитью викрил 6-0 размещают по заднему и переднему ребрам века. Хрящ ушивают спереди четырьмя узловыми швами резорбируемой нитью викрил 6-0. Далее вскрывают тарзоорбитальную фасцию. Производят удаление орбитальных грыж путем взятия их на зажим и отсечения, и коагуляции культи грыжи. Обнажают ретрактор нижнего века и соединяют его путем создания дупликатуры с нижнезадним краем хряща двумя узловыми резорбируемыми швами в двух местах на расстоянии 10 мм друг от друга. Местоположение шва на ретракторе нижнего века определяется на основании инверсии нижней слезной точки кнутри до устранения ее выворота и погружения в слезное озеро. В данном случае шов наложен на ретрактор в 4 мм от места его первоначального прикрепления к хрящу. Формируют кожно-мышечный лоскут прямоугольной формы шириной 4 мм путем отсечения его с латеральной стороны у наружного угла глаза и продолжения кожно-мышечного разреза к внутреннему углу глаза на 2/3 длины века. Деэпителизируют сформированный лоскут на всем протяжении ножницами. Отсекают латеральную часть лоскута в пределах 4 мм и фиксируют П-образным швом резорбируемой нитью викрил 3-0 к надкостнице латерального края орбиты над наружной спайкой век. Величина отсечения латеральной части лоскута определяется положением нижнего века относительно глазного яблока в момент натяжения лоскута, край нижнего века при этом должен находиться на уровне нижнего лимба. Дополнительно лоскут фиксируют к передней поверхности хряща сверху и к тарзоорбитальной фасции снизу четырьмя узловыми швами резорбируемой нитью викрил 6-0. Затем отсепарованную кожу нижнего века натягивают поверх зафиксированного деэпителизированного кожно-мышечного лоскута. Горизонтальный разрез на веке ушивали косметическим швом нерезорбируемой нитью пролен 6-0. Разрез за наружным углом глаза ушивали послойно путем наложения двух узловых швов нерезорбируемой нитью викрил 6-0 на круговую мышцу глаза и трех узловых швов резорбируемой нитью пролен 6-0 на края кожного разреза.
Аналогичную операцию провели на левом нижнем веке, где после обработки операционного поля производят разрез кожи с захватом круговой мышцы глаза в 2 мм кнаружи от нижней слезной точки, отступя 2 мм от ресничного края века и параллельно ему, продолжают кожно-мышечный разрез за наружный угол глаза на 15 мм по ходу одной из естественных складок кожи.
В послеоперационном периоде нижние веки прилежат к глазному яблоку, обширный выворот купирован. Нижняя слезная точка погружена в слезное озеро, слезотечение не беспокоит. Кожный разрез проходит в естественных складках кожи, что обеспечивает хороший косметический результат.
Использование данного способа по сравнению с известными способами позволяет повысить стабильность результата операции за счет воздействия на все три звена патогенеза возникновения сенильного выворота нижнего века, а именно на горизонтальное растяжение века, вертикальную слабость века и изменение направления положения круговой мышцы глаза. Помимо этого пластика ретрактора нижнего века позволяет осуществлять инверсию вывернутой нижней слезной точки кнутри.
Данный способ повышает косметический эффект операции, на коже остаются малозаметные рубцы, скрывающиеся в естественных складках кожи.