СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ
METHOD FOR PREDICTING DISEASE SEVERITY AND OUTCOME IN PATIENTS WITH SURGICAL SEPSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике системной воспалительной реакции в хирургии и может быть использовано для прогнозирования исхода заболевания у пациентов с хирургическим сепсисом.
Известен способ прогнозирования исхода сепсиса с помощью объективной системы оценки тяжести Известен способ прогнозирования исхода сепсиса с помощью объективной системы оценки тяжести состояния больных APACHE II. Эта система включает оценку физиологических показателей, в том числе биохимический анализ крови (шкала А-12 критериев), возраста (шкала В) и сопутствующих заболеваний (шкала С). Полученная сумма баллов всех критериев соответствует риску летального исхода в процентах. (APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Cri Care Med. - 1985. - Vol. 13. - №10. - P. 818-829).
К недостаткам способа следует отнести: сложность для практического применения из-за необходимости подсчета большого количества критериев, низкая чувствительность метода при оценке риска летального исхода у больных абдоминальным сепсисом, обладают низкой чувствительностью, мало пригодны для индивидуального прогноза у конкретного пациента.
Наиболее близким к предлагаемому методу оценки системного воспаления и прогнозированию исхода септических состояний у пациентов хирургического профиля является определение уровня сывороточного прокальцитонина (Schuetz Р, Albrich W, Mueller В. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future. BMC Med. 2011. - Vol. 9. - P. 107.
К недостаткам описанного маркера можно отнести не понятную патофизиологическую роль прокальцитонина при системном воспалении, частые ложноположительные и ложноотрицательные результаты при диагностике септических состояний у пациентов с хирургическим сепсисом. (Christ-Crain М,  В. Procalcitonin in bacterial infections-hype, hope, more or less? Swiss Med Wkly. 2005, Vol. 135. - P. 451-600.
Задачей предлагаемого способа является упрощение и индивидуальный прогноз в оценке тяжести и исхода хирургического сепсиса у конкретного пациента.
Технический результат: повышение точности и упрощение прогнозирования исхода абдоминального сепсиса.
3
4
Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования тяжести течения и исхода заболевания у пациентов с хирургическим сепсисом путем исследования крови, в первые 48 часов, после установления диагноза сепсиса, берут 4 мл крови из периферической вены в пробирку с добавлением KЭДТА, не более 2-х часов после забора крови, проводят количественную оценку уровня экспрессии C3aR на моноцитах по средней интенсивности флюоресценции на проточном цитометре, в каждой пробе анализируют не менее 10 клеток, далее, в процессе лечения берут повторно кровь, определяют уровень экспрессии C3aR на моноцитах и рассчитывают прогностический индекс IC3aR по формуле:
1
2
1
IC3aR=N/N,
2
3
1
=
IC3aRN/N,
3
4
1
IC3aR=N/N,
4
5
1
IC3aR=N/N,
1
Где IC3aR - прогностический индекс (с точностью до одного знака после запятой),
2-5
IC3aR - прогностический индекс в динамике заболевания,
1
N - исходное значение на начальном этапе заболевания (в первые 48 часов) показатель экспрессии на C3aR моноцитах (MFI),
2-5
N - значение экспрессии на C3aR моноцитах (MFI) при последующих исследованиях в динамике,
и при величине IC3aR более 1,0 прогнозируют неблагоприятный прогноз исхода сепсиса.
Новизна заявленного метода основана на том, что впервые предлагается использовать показатель экспрессии C3aR на моноцитах, рецептора одного из основных анафилотоксинов при активации системы комплемента при системном бактериальном воспалении, с целью прогнозирования тяжести течения и исхода заболевания у пациентов с хирургическим сепсисом.
Система комплемента является важным компонентом врожденного иммунитета, обеспечивает усиление фагоцитоза, прямой лизис бактерий, клиренс иммунных комплексов, индукцию и контроль воспаления. Ее запуск происходит немедленно после травмы или инфекции тремя основными путями, классическим, альтернативным и лектиновым, через взаимодействие C1q с маннозо-связывающим лектином (MBL-mannose-binding lectin) или пропердином, что приводит к развитию местной или системной активации комплемента с последующим выбросом и накоплением С3а и С5а. Эффекты для С3а и С5а опосредуются через их взаимодействие с клеточными рецепторами C3aR и C5aR (CD88).
Способ осуществляется следующим образом:
3
4
У пациентов, в первые 48 часов, после установления диагноза сепсиса, в соответствии с клиническими критериями (ACCP/SCCM Consensus Conference committee, 1992), берут 4 мл крови из периферической вены в пробирку с добавлением KЭДТА). Не более 2-х часов после забора крови, проводят количественную оценку уровня экспрессии C3aR на моноцитах по средней интенсивности флюоресценции (MFI - mean fluorescence intensity), на проточном цитометре "FACS Calibur BD", по стандартному протоколу в программе CellQuestPro. В каждой пробе анализируется не менее 10 клеток. Для анализа уровня экспрессии моноцитами активационного маркера C3aR используют моноклональные антитела (клон hC3aRZ8, кат №345804) конъюгированные с фикоэритрином (производства BioLegend, Inc., США). Далее, в процессе лечения берут повторно кровь, определяют уровень экспрессии C3aR на моноцитах и рассчитывают прогностический индекс IC3aR по формуле:
1
2
1
IC3aR=N/N,
2
3
1
IC3aR=N/N,
3
4
1
IC3aR=N/N,
4
5
1
IC3aR=N/N,
1
где IC3aR - прогностический индекс (с точностью до одного знака после запятой),
2-5
IC3aR - прогностический индекс в динамике заболевания,
1
N - исходное значение на начальном этапе заболевания (в первые 48 часов) показатель экспрессии на C3aR моноцитах MFI,
2-5
N - значение экспрессии на C3aR моноцитах MFI при последующих исследованиях в динамике.
Величина IC3aR более 1,0 указывает за неблагоприятный прогноз исхода сепсиса. Чем выше значение IC3aR при каждом последующем исследовании, тем хуже прогноз, и наоборот, чем ниже показатель IC3aR от исходного, тем он более благоприятный.
Уровни экспрессии C3aR на моноцитах у здоровых лиц, значительно ниже, чем у пациентов с хирургическим сепсисом.
Пример конкретного исполнения.
Пример 1. Пациент З. 64, диагноз: Субтотальный панкреонекроз, флегмонозный холецистит, оментобурсостомия, дренирование брюшной полости, сепсис, синдром полиорганной недостаточности.
Заболел остро, после употребления в пищу жареной рыбы, мандаринов появились боли в животе, вызвал СМП и с диагнозом: Острый панкреатит был доставлен в приемное отделение ГБУЗ ПККБ №1 г. Владивостока. При поступлении температура тела до 38,3. Язык влажный чистый. Живот вздут, при пальпации мягкий болезненный в эпигастральной области и левом подребрье. В эпигастральной области пальпируется мягкой образование 10*5 см. При поступлении а-амилаза1294 ед/л, липаза 80,1 ед/л, лейкоциты 18,9 г/л, Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) 3,6. Компьютерная томография органов брюшной полости, заключение: деструктивный панкреатит, осложненный напряженной кистой сальниковой сумки (вероятнее инфицированной). На фоне хронического головчатого панкреатита, с мультикистозной трансформацией. Состояние пациента ухудшал осьна 5 сутки, была выполнена операция: лапоротомия, холецистэктомия, дренировние холедоха по Пиковскому, оментобурсостомия, дренирование брюшной полости.
1
2
1
2
1
3
2
3
1
В ходе лечения у пациента проводили оценку экспрессии рецептора C3aR на моноцитах (MFI) на начальном этапе (в первые 48 часов) N=134., на 7 сутки N=211 индекс IC3aR (N/N)=1,6, и на 16 сутки N=229 IC3aR (N/N)=1,7, показатель вырос, что указывало на неблагоприятное течение системной воспалительной реакции, септического процесса и неблагоприятный исход.
Далее в динамике состояние ухудшалось, Появились признаки, ССВР-4 тяжелого сепсиса, полиорганной недостаточности (дыхательной, сердечнососудистой, печеночно-почечной). Пациент переведен в ОРИТ. Несмотря на проводимую терапию, состояние прогрессивно ухудшалось, на 24 сутки у пациента зарегистрированы признаки остановки кровообращения и смерть.
Пример 2. Пациентка С. 72 года, диагноз: Дивертикулез сигмовидной кишки. Ятрогенное повреждение прямой кишки. Разлитой гнойный перитонит. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности.
Обратилась в ГБУЗ ПККБ №1, проктологическое отделение с жалобами на боли в левых отделах живота, при дефекации в течении 1 неделе. Осмотрена хирургом, назначена консервативная терапия. Запланирована колоноскопия. При ФКС осмотрена до селезеночного изгиба, в сигмовидной кишке обнаружены дивертикулы 0,5-1,0 без воспаления, выше пройти не удалось из-за болевого синдрома. После проведения обследования пациентка стала жаловаться на неясный болевой синдром в нижних отделах живота, отдающий в прямую кишку. Состояние стало ухудшаться, появилась, слабость, головокружение, температура до фебрильных цифр, лейкоцитоз 13,6 г/л, появились признаки ССВР-3. С целью исключения перфорации кишки решено выполнить обзорную рентгенографию ОБП. В результате исследования было выявлено ятрогенное повреждение прямой кишки. Проведен анализ экссудата из брюшной полости - Pseudomonas aeruginosa, массивный рост, разлитой гнойный перитонит. Была проведено экстренное оперативное вмешательство: Лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, выведение двуствольной трансверзостомы. Пациентка была переведена в ОРИТ, с признаками ССВР, септического состояния, СПОН.
Через 7 суток потребовалась повторная релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, параректальной клетчатки. Проводилась антибактериальная инфузионная терапия, энтеральное питание с учетом катаболической фазы заболевания.
1
2
1
2
1
3
2
3
1
В ходе лечения у пациента проводили оценку уровня экспрессии рецептора C3aR на моноцитах (MFI) на начальном этапе (в первые 48 часов после появления признаков системного воспаления) он составил N=33…, на 7 сутки C3aR(MFI) N=45 на моноцитах (MFI)… Прогностический индекс IC3aR (N/N)=1,4, в динамике на 12 сутки N=29 IC3aR (N/N)=0,9, показатель снизился, что указывало на благоприятное течение ССВР, септического процесса и благоприятный исход заболевания.
В ходе лечения состояние постепенно улучшалось, пациентка была сначала переведена из ОРИТ в профильное отделение, а на 34 сутки выписана на амбулаторное долечивание из стационара.
Пример 3. Пациент Г. 52 Панкреонекроз. Абсцесс сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Алиментарный (алкогольный) гепатит. Внебольничная пневмония. Полиорганная недостаточность. Инфицированный панкреонекроз. Абсцесс сальниковой слева. Алиментарный (алкогольный) гепатит. Внебольничная пневмония. Сепсис. Полиорганная недостаточность.
Поступил в тяжелом состоянии, положение вынужденное, в сознании, заторможен, В легких дыхание везикулярное ослабленное слева в н\д больше. По задней поверхности преимущественно в н\о, сухие и субкрепитирующие хрипы. ЧД 18 в 1 мин. АД 70/40. мм рт ст Пульс ритмичный 100 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, Живот вздут, увеличен в размерах, болезненный по фланкам, перитонеальные с-мы отр Температура: 38.1°С. ССВР-3 при поступлении. На 3 сутки Состояние больного за время наблюдения тяжелое с отрицательной динамикой. У больного развились явления психоза. Больной фиксирован физически и медикаментозно. На 4 сутки от поступления, динамика отрицательная, появились признаки ССВР-4, СПОН (дыхательной, почечно-печеночной недостаточности). На 5 сутки пациенту выполнено компьютерная томография органов брюшной полости (ОБП). Заключение: Инфицированный панкреонекроз. Формирующийся абсцесс сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки слева.
1
2
1
2
1
3
2
3
1
При поступлении, на 2 сутки был проведен анализ уровня экспрессии рецептора C3aR на моноцитах (MFI) N=62 затем 5 день начала болезни N=79, индекс составил прогностический индекс IC3aR (N/N)=1,3, что указывало на неблагоприятное течение ССВР и соответствовало ухудшению состояния (наросли признаки системного воспаления, сепсиса и СПОН). Проводя анализ экспрессии рецептора C3aR на моноцитах (MFI), на 17 сутки N=45 индекс IC3aR (N/N)=0,72 составил, что указывало за благоприятное течение ССВР, септического процесса и благоприятный исход заболевания
На 20 сутки проведено: вскрытие, дренирование абсцесса сальниковой сумки забрюшиного пространства. Выписан на 52 сутки.
Источники литературы:
1. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definition for sepsis and organ failure and guideline for the use of innovation therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992. - 101: 1644-1655.
2. Christ-Crain M.,  B. Procalcitonin in bacterial infections-hype, hope, more or less? Swiss Med Wkly. 2005, Vol. 135. - P. 451-600.
3. Прототип. Schuetz P, Albrich W, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future BMC Med. 2011. - Vol. 9. - P. 107.
4. Аналоги. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Cri Care Med. - 1985. - Vol. 13. - 10. - P. 818-829).