СПОСОБ РЕЗЕКЦИОННОЙ АТРИОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕВОЙ АТРИОМЕГАЛИИ
RESECTION ATRIOPLASTY TECHNIQUE IN LEFT ATRIOMEGALIA

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу сердечно-сосудистой хирургии.
Пороки митрального клапана при естественном течении осложняются атриомегалией левого предсердия, что приводит к нарушениям сердечного ритма (фибрилляция предсердий), снижению сердечного выброса, тромбообразований в левом предсердии с высоким риском системных тромбоэмболий и инвалидизации пациента. Кроме того, расширенное левое предсердие деформирует центральное бронхиальное дерево, вызывая респираторную дисфункцию, и вызывает компрессию базальных отделов левого желудочка, провоцируя сердечную недостаточность. В таких условиях замена пораженного клапана без редукции патологического объема левого предсердия не устраняет причины дыхательной и сердечной недостаточности, остаются предпосылки для тромбообразования, сохраняется высокий риск эмболии, низкое качество жизни пациента.
Устранение избыточного объема левого предсердия осуществляется различными типами редукции полости предсердия. Известен пликационный способ атриопластики левого предсердия типа «мерседес», при котором избыточная ткань стенок левого предсердия плицируется швами в трех направлениях от центра площадки легочных вен тремя лучами: к ушку предсердия; по крыше предсердия; дистальнее устья правой нижнедолевой легочной вены [1]. Однако при этом способе происходит формирование грубых рубцов, провоцирующих и поддерживающих существование аритмий (фибрилляция предсердий, инцизионное трепетание предсердий), которые способствуют тромбообразованию с вероятностью тромбоэмболии в большой круг кровообращения.
Известен метод резекционной атриопластики левого предсердия, включающий иссечение трех лоскутов треугольной формы по правому контуру стенок левого предсердия и имплантацию протеза в позицию митрального клапана [2].
Однако этот способ при истончении стенки левого предсердия опасен прорезыванием швов с развитием кровотечения в зонах резекции (основания треугольников на уровне впадения правых легочных вен), где возникает натяжение тканей при герметизации полости левого предсердия.
С целью устранения указанных выше негативных последствий предложен способ коррекции митральных пороков, осложненных атриомегалией, при котором иссекают два лоскута треугольной формы по задневерхней и задненижней стенке предсердия, причем основанием треугольников является линия от правых до левых легочных вен, а вершины треугольников направлены к центру площадки легочных вен. Этот прием позволяет адекватно иссечь избыточную ткань предсердия, избежать натяжения линии шва правого контура левого предсердия и кровотечения из полости предсердия.
Способ выполняется следующим образом.
После кардиоплегической остановки сердечной деятельности и достижения «сухого сердца» доступом через правый контур левого предсердия параллельно борозде Ватерстоуна ревизуют митральный клапан и полость левого предсердия. Оценивают объем и форму расширенной полости предсердия, исключают наличие тромбов в предсердии. Затем, обходя устья правых легочных вен, продолжают разрезы в направлении левых легочных вен. Иссекают избыточную ткань предсердия двумя треугольными лоскутами, вершины которых направлены к середине площадки легочных вен на задней стенке предсердия (фиг.1, фиг.2). Выкраивать лоскуты начинают отступя 5-10 мм от устьев правых легочных вен, что позволит сопоставить ткани без натяжения, предупредить прорезывание швов и избежать кровотечения.
Выполняют коррекцию митрального порока (пластика или протезирование) и затем начинают герметизировать левое предсердие.
Двумя нитями Prolene 4/0, двурядным обвивным швом, начиная латеральнее устьев левых легочных вен в направлении правых с переходом на правый контур левого предсердия, сопоставляют рассеченные стенки, формируют кольцеобразный шов, восстанавливая герметичность полости предсердия (фиг.3, фиг.4).
Пример выполнения способа.
Больная С-ва Н.В., 48 лет, история болезни № 1911, поступила в ФГУ ННИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина 29.05.06 г. с диагнозом: Приобретенный порок сердца. Выраженный митральный стеноз. Относительная трикуспидальная недостаточность. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Артериальная гипертензия II ст., риск 3. ХСН IIA ст., (III ФК по NYHA).
Сопутствующая патология: Цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия II ст., сложного генеза. Остаточные явления ОНМК 2005 г. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма.
Ревматический анамнез с 12-летнего возраста. Диагноз митрального порока установлен в 23 года во время беременности. Постепенное ухудшение состояния и нарастание одышки. Резкое ухудшение с 2005 года, когда возникли фибрилляция предсердий и острое нарушение мозгового кровообращения.
Жалобы при поступлении: выраженная одышка при ходьбе по ровному месту на 50-100 м, подъеме на несколько ступеней по лестнице. Сердцебиения, перебои в работе сердца, изредка кардиалгии, снижение памяти.
Состояние тяжелое. Положение активное, заторможена. Периферических отеков нет. Сила мышц снижена в правой руке. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Мерцательная аритмия без дефицита пульса. Второй тон усилен над легочной артерией. На верхушке - грубого тембра систолический шум. Слабый диастолический шум в точке Боткина. Набухание яремных вен. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Результаты обследования.
ЭКГ: мерцательная аритмия с частотой сокращения желудочков 66-77 в мин. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса. Диффузные изменения миокарда умеренно выраженные.
Рентгенография органов грудной клетки: легкие в объеме не изменены, пневматизация их не нарушена. Легочный сосудистый рисунок изменен по типу сосудистого барьера. СЛК-63%. Талия сглажена, левое предсердие выходит на правый контур и занимает все заднее средостение. Расширено правое предсердие.
2
ЭхоКГ: ФВ - 60%, кдрЛЖ - 52 мм, ксрЛЖ - 36 мм, кдоЛЖ - 132 мл, ксоЛЖ - 53 мл, УО - 79 мл, ЛП - 78×82 мм, ПП - 64×66 мм, кдрПЖ - 26 мм. Огромное левое предсердие, значительно расширено правое предсердие. Нельзя исключить наличие организованного тромба в полости левого предсердия (размерами 1,5 на 2,8 см). Края створок аортального клапана неравномерно утолщены, пиковый трансаортальный градиент 10-12 мм рт. ст., регургитация незначительная по объему. Створки и хорды митрального клапана изменены грубым фиброзом, в проекции створок визуализируются дополнительные яркие немобильные эхо-сигналы, средний диастолический градиент на уровне створок 16,8 мм рт. ст. Площадь митрального отверстия - 0,56-0,72 см. Регургитация II cm., умеренная по объему. Трикуспидальная регургитация II-III ст. Расчетное давление в легочной артерии 68-72 мм рт. ст.
Операция (06.06.2006): Протезирование митрального клапана механическим протезом «МедИнж» № 27 с частичным сохранением задней створки и протезированием хорд нитью ePTFE. Резекционная пластика левого предсердия. Аннулопластика трикуспидального клапана по de Vega.
Срединная стернотомия, выделение магистральных сосудов, подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме полые вены - аорта. Кристаллоидная кардиоплегия в корень аорты.
2
2
Доступ к митральному клапану по правому контуру левого предсердия с последующим продолжением разрезов вокруг устьев правых легочных вен в направлении левых легочных вен по верхней и нижней стенкам левого предсердия. Полость левого предсердия дилатирована, свободна от тромбов. Стенка левого предсердия тонкая, толщина миокарда около 2-3 мм. Митральный клапан изменен грубым фиброзом, створки утолщены, на передней створке участки кальциноза. Хорды укорочены, частично сращены между собой, головки папиллярных мышц местами подпаяны к желудочковой поверхности створок. Площадь клапанного отверстия около 1,0 см. Полностью иссечена передняя створка митрального клапана. Выполнено протезирование хорд от переднелатеральной и заднемедиальной папиллярных мышц двумя нитями ePTFE «Gore-Tex» CV 4/0. В позицию фиброзного кольца имплантирован механический клапан сердца «МедИнж» № 27 на 15-ти отдельных П-образных швах на тефлоновых прокладках. В связи с большими размерами полости левого предсердия выполнена резекционная атриопластика двумя треугольными лоскутами по верхней и задненижней стенкам предсердия. Площадь выключения составила около 15 см. Герметизировано левое предсердие двурядным атравматическим швом Prolene 4/0, начиная латеральнее устьев левых легочных вен в направлении правых и заканчивая на правом контуре левого предсердия, шов по форме напоминает кольцо, изолируя площадку устьев легочных вен. Ревизия трикуспидального клапана через продольную правую атриотомию от устья верхней до нижней полых вен. Фиброзное кольцо дилатировано до 55-60 мм, створки тонкие, хорошо подвижные. Выполнена аннулопластика трикуспидального клапана по de Vega с сужением фиброзного кольца до 35 мм, после чего проведена гидравлическая проба, функция клапана признана удовлетворительной. Предсердие герметизировано двурядным атравматическим швом нитью Prolene 4/0.
Окклюзия аорты составила 89 мин. В ближайшем послеоперационном периоде отмечались нарушения ритма сердца - синусовая брадикардия, фибрилляция предсердий. При контрольном ЭхоКГ исследовании размеры левого предсердия 45×56 мм, фракция выброса ЛЖ 58%. По данным ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС 68 в мин. Больная выписана на 14 сутки в удовлетворительном состоянии.
Предложенный метод резекционной атриопластики у больных с митральными пороками сердца и атриомегалией левого предсердия позволяет восстановить нормальные размеры полости предсердия, способствует восстановлению внутрисердечной гемодинамики, снижает вероятность дыхательной и сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Метод снижает риск тромбообразования и тромбоэмболии, уменьшает число жизненно опасных осложнений (кровотечений, дисфункций митрального клапана у этой категории больных). Кольцеобразный шов вокруг легочных вен (изоляция площадки легочных вен) способствует восстановлению правильного ритма сердца, снижает вероятность возникновения постинцизионного трепетания предсердий.