"Диабет пока неизлечим, но им можно эффективно управлять"

Михаил Анциферов, главный внештатный специалист-эндокринолог департамента здравоохранения города Москвы, главный врач ГБУЗ "Эндокринологический диспансер департамента здравоохранения города Москва, отмечает важность проведения скрининга сахарного диабета, так как в России на одного больного с выявленным диабетом 2 типа приходится один житель с не выявленным заболеванием.

Почетный гражданин

Михаил Анциферов, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный врач Москвы, более 20 лет руководит эндокринологической службой Москвы в качестве главного специалиста-эндокринолога департамента здравоохранения города.

После окончания 1-го ММИ им. И. М. Сеченова в 1979 году всю свою профессиональную деятельность посвятил эндокринологии. В настоящее время работает главным врачом Эндокринологического диспансера департамента здравоохранения города Москвы. Принимал самое активное участие в разработке и внедрении программ по обучению больных сахарным диабетом в России, в соответствии с которыми работают "школы диабета" в различных регионах страны. Непосредственно участвовал в разработке и внедрении концепции терапевтического обучения больных сахарным диабетом, организации системы помощи больным с синдромом диабетической стопы.

Является членом президиумов Российской и Московской ассоциаций эндокринологов, членом Европейской ассоциации изучения диабета, членом редколлегии медицинских научных журналов: "Проблемы эндокринологии", "Сахарный диабет", "Фарматека", "Эндокринология" и др. Является членом президиумов Российской и Московской ассоциаций эндокринологов, членом профильной комиссии Минздрава РФ по специальности "Эндокринология".

Под руководством Михаила Анциферова защищено 16 кандидатских диссертаций. В течение многих лет преподавал на кафедре детской эндокринологии ФППО Первого МГМУ им И. М. Сеченова МЗ РФ. В настоящее время работает на кафедре эндокринологии РМАНПО МЗ РФ. Им опубликовано более 450 научных работ, из них — около 100 за рубежом, издано пять монографий и ряд клинических руководств. В 2000 году был избран действительным членом Российской академии естественных наук.

Лауреат премии правительства Российской Федерации в области науки и техники за создание и внедрение в практику отечественного здравоохранения генно-инженерного инсулина человека. Награжден серебряной медалью Российской академии естественных наук "За развитие медицины и здравоохранения", медалью "За труды и Отечество" I степени, памятной медалью к 850-летию Москвы, почетными грамотами и дипломами департамента здравоохранения г. Москвы.

1 / 2

— Сколько бы ни говорили о необходимости здорового образа жизни, все больше становится проблем с ожирением и как результат с диабетом. Почему на это невозможно повлиять?

— Это вопрос жизненных приоритетов. Приоритет карьерного роста, материального благополучия, возможно, как раз и вытесняет базисную роль здорового образа жизни, определенных ограничений себя в чем-то ради достижения активного долголетия.

Это понимание обязательно придет, когда продолжительность жизни реально подойдет к 100 годам. И тогда встанет вопрос, как после 70 не доживать следующие 30 лет, а сохраниться активной, творческой личностью. Наверняка возрастет срок выхода на пенсию: люди будут работать до 65 или 70 лет. И тогда в эти 70 то, что раньше казалось концом полноценной жизни, станет началом совсем другого этапа. Такая ситуация возникнет, может быть, уже в конце этого столетия. Человечество обязательно к этому подойдет.

— Неужели реально можно настолько раздвинуть рамки человеческой жизни?

— Успехи медицины дают возможность это предполагать. Например, в одной из самых прогрессирующих областей медицины — эндокринологии — наши терапевтические возможности расширились необычайно. Прошло без малого 100 лет со дня революционного события — открытия инсулина. Первую половину этого пути мы двигались медленно, а потом, начиная с 1980-х, буквально по гиперболе пошло вверх внедрение инновационных технологий лечения. Я надеюсь, что лет через 15-20 можно будет говорить о всеобъемлющем эффективном персонализированном контроле обмена веществ у пациентов с сахарным диабетом.

Должен подчеркнуть: такая задача выполнима только при мультидисциплинарном подходе, когда в центре процесса диагностики и лечения находится пациент.

— Журналисты так часто стали называть диабет "несладкой болезнью", что все забыли, мне кажется, почему же он сахарный?

— Даже в древних папирусах при описании этого заболевания основным методом диагностики было определение сахара в моче. Как это делалось? Врач опускал палец в сосуд с мочой, а потом пробовал на вкус. Если вкус был сладкий, то ставился диагноз "сахарный диабет". Сахарное мочеизнурение действительно один из признаков диабета. К другим симптомам диабета относятся сухость во рту, жажда (человек может выпивать до 10 л жидкости), зуд кожных покровов, плохое заживление ссадин и ран, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Если эти симптомы появляются у вас, то лучше всего обратиться к врачу, который проведет необходимые обследования и на их основании сделает заключение.

Существует два типа диабета: первый и второй. На долю диабета 1 типа приходится 5-10% от всего количества больных, он возникает в молодом возрасте, быстро развивается, и для его лечения с первого же дня требуются инъекции инсулина.

Диабет 2 типа возникает в основном после 35-40 лет и развивается постепенно. Из-за того что он распространен в старшей возрастной группе, его раньше называли диабетом пожилых. Но есть и еще одно название: диабет тучных, поскольку в 90% случаев на фоне этого заболевания наблюдается избыточная масса тела, или ожирение.

— Мне кажется, факторы, которые способствуют ожирению, известны всем. Но в последнее время стали появляться публикации, что не столько несбалансированное питание, сколько малоподвижный образ жизни является более важным, значимым фактором. Как правильно?

— Вы знаете, это как, наверное, задачка по арифметике про две трубы и бассейн: в одну трубу вода вливается, а из другой — выливается. Но нас интересует уровень воды в этом бассейне. Предположим, что уровень воды в бассейне — это масса тела человека. Для того чтобы он повысился, должен быть или больше приток (в нашем случае это еда), или меньше отток (когда человек мало двигается). Или все вместе. Ожирение в этом случае обязательно будет. При наборе веса естественное действие инсулина на клетки снижается (мы называем это инсулинорезистентностью, устойчивостью клеток к действию инсулина), резервы инсулиновых клеток истощаются. Все это может привести к диабету.

А если вы хотите, чтобы уровень воды в бассейне, то есть вес, снизился, то надо воздействовать и на одно, и на другое. С одной стороны, необходимо гипокалорийное рациональное питание, с другой стороны — увеличение физической активности, во время которой сжигается больше калорий. Если это объединить, то можно достичь реального успеха.

Ведь как иногда бывает: люди хотят похудеть, покупают абонемент в фитнес-клуб, бегают, плавают, а после этого открывают свой рюкзачок с припасами и не только восполняют все потраченные калории, но и увеличивают их "запас". Поэтому если мы говорим о рациональном питании при сахарном диабете 2 типа, то это дорога длиною в жизнь.

Еще один аспект. Правильно выбирать еду в продуктовом магазине, отдавая в первую очередь предпочтение не мясомолочной продукции, хлебобулочным изделиям, картошке, а рыбе, овощам, фруктам.

Физическая активность — это минимум четыре-пять раз в неделю по 30-40 минут ходьбы, езды на велосипеде, плавания в бассейне.

— Что еще может стать триггером для развития сахарного диабета?

— Еще один фактор риска, особенно характерный для мегаполисов,— это хронический стресс. Как люди с ним борются? Либо заедают, либо запивают. Хотя самый эффективный подход — физическая активность.

— Существует ли генетическая предрасположенность?

— При диабете 2 типа просматривается прямая наследственная корреляция с наличием болезни родственников первой линии родства. Если у дедушки был диабет, у папы был диабет, то у сына и у внука с достаточно большой долей вероятности он тоже проявится. Из поколение в поколение передаются стереотип питания, уклад жизни, склонность к полноте. Человек с отягощенной по диабету 2 типа наследственностью должен вести здоровый образ жизни, чтобы постараться избежать данного заболевания.

— То есть возможна только такая профилактика?

— Да, она совпадает с тем, что мы обозначаем термином "здоровый образ жизни". Если у человека кто-либо из родственников (мама, папа, дедушки, бабушки) болел диабетом 2 типа, то ему в 40 лет надо быть поджарым и физически активным. И тогда он сможет попытаться "убежать от диабета" или же заболевание проявится не в 40 лет, а существенно позднее.

Представим, что человек, у которого уже есть диабет 2 типа, просто взялся за свое здоровье и похудел на 10-15 кг. В этом случае можно рассчитывать на улучшение контроля диабета и его осложнений, сокращение количества принимаемых сахароснижающих таблеток.

— А диагноз диабета можно снять?

— На сегодняшний день нет методов полного излечения диабета. Но есть действенные подходы, эффективные препараты, которые позволяют снизить сахар и поддерживать его на заданном нормальном уровне длительное время. Это отличная профилактика всех возможных осложнений, зачастую инвалидизирующих.

— Правильно ли я вас поняла, что человек, зная определенные симптомы, может сам предположить у себя диабет и пойти к доктору?

— Да, может. Например, если человека стала постоянно беспокоить жажда, увеличилось количество выделяемой мочи, то ему необходимо срочно показаться врачу.

Кроме того, существует четкая рекомендация: все люди старше 45 лет должны раз в году обратиться в поликлинику и сдать анализ крови на сахар натощак. Если же у человека были в роду больные диабетом, есть факторы риска, то обследоваться надо начинать уже после 40.

Здесь важно не упустить момент: как только у вас обнаруживают повышенный сахар в крови, сразу же надо бить тревогу. Не ждать, что вопрос решиться сам по себе, не доводить до такой ситуации, когда проявятся осложнения диабета.

— Как в стране организовано оказание помощи таким больным?

— Для начала скажу, что в стране существует национальный регистр больных сахарным диабетом. В него входят районные, городские, областные регистры. Это позволяет достаточно хорошо ориентироваться в ситуации в целом по стране и в регионах. Создание и развитие регистра — это заслуга Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии МЗ РФ.

В рамках модернизации здравоохранения была внедрена трехуровневая система медицинской помощи. В Москве она начинается с оказания первичной медико-санитарной помощи в филиалах городских поликлиник. На втором уровне оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических центрах. Специализированная помощь, включая высокотехнологичную, относится к третьему уровню и оказывается в городских клинических больницах. На первом уровне в филиалах городских поликлиник должны в основном работать хорошо обученные врачи-терапевты или врачи общей практики.

Если врач сталкивается с более сложным случаем, то пациент должен направляться в лечебное учреждение второго уровня, где им будут заниматься узкие специалисты — эндокринолог, кардиолог, нефролог, невролог. Здесь пациенту могут назначить дополнительное обследование, изменить проводимое лечение, а затем направить на первый уровень под наблюдение терапевта.

Но бывает, что состояние не улучшается, проявляются осложнения заболевания. Тогда необходима госпитализация в стационар. Это уже третий уровень — многопрофильные городские клинические больницы, оснащенные самым современным лабораторно-диагностическим оборудованием. У нас в 12 больницах имеются отделения эндокринологии или профильные койки. Большое поступление пациентов наблюдается после праздников, например новогодних, когда люди нарушают режим питания и лечения. Поэтому в ряде стран диабетические ассоциации даже проводят специальные занятия "Как нам без потерь для здоровья встретить Рождество?". На них речь идет о том, что надо чередовать праздничное застолье с разгрузочными днями, сидение за столом с пешими прогулками.

К сожалению, у нас в стране очень мало клинических диетологов, которые бы работали непосредственно с пациентами. Обычно диетологи трудятся на пищеблоках больниц, где составляют меню-раскладки, в которых прописано содержание белков, жиров и углеводов в рационе питания. Это очень ответственная работа, но не связанная с конкретным пациентом.

Между тем, когда мы проводим "школы диабета", то самый большой блок обсуждаемых вопросов посвящен питанию. Пациентам предлагается вести дневник питания, куда они должны честно записывать всю информацию о съеденном за день. Потом совместно с врачом анализируют эти данные. Так начинается модификация пищевого поведения. Это весьма непросто и занимает много времени.

Мало участвуют в нашей работе и клинические психологи. Между тем иногда причины неправильного пищевого поведения гораздо глубже, чем кажется на первый взгляд. Тем более что около 30% наших пациентов имеют признаки депрессивных нарушений. А человека в таком состоянии невозможно мотивировать на правильный образ жизни и лечения. Сначала надо разобраться с психологическими проблемами.

— Вы уже начали говорить о "школах диабета" для пациентов. Кто и где их проводит?

— Всемирная организация здравоохранения разработала руководство по терапевтическому обучению пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, к которым в первую очередь относится сахарный диабет. Особенно хочется подчеркнуть, что впервые этот подход был разработан на модели сахарного диабета.

В основе работы школ диабета лежит использование структурированных программ обучения, которые отличаются в зависимости от типа заболевания: для больных диабетом 1 типа, 2 типа на таблетированных препаратах. Отдельные программы существуют для больных диабетом 2 типа на инсулине, для беременных с сахарным диабетом, для детей с сахарным диабетом и их родителей. В этом подходе основным является не чтение лекций, а двусторонее общение между врачом и пациентами. Бывает, что человек болеет десять лет, а до сих пор некоторых простых вещей не знает. Многие верят в широко распространенные мифы. Например, что гречка — основной продукт для больных диабетом. На самом деле это обычный пищевой продукт, ничем не отличающийся от других каш. Или что зеленые яблоки полезнее, чем красные, поскольку зеленые кислые и их можно съесть много, а красных — нельзя: они сладкие и содержат много фруктозы. На самом деле количество углеводов и там и там одинаковое. Или что каждый день нужно съедать немного сахара или меда, чтобы мозг мог нормально функционировать. Но даже если человек не будет есть легкоусвояемые углеводы, то глюкоза все равно будет поступать из продуктов, содержащих другие углеводы, или образовываться из белков.

— Отличается ли ситуация в нашей стране от картины в других странах?

— Течение заболевания, конечно же, во всех странах одинаковое. Люди — что в Америке, что в Европе, что в Юго-Восточной Азии — не хотят худеть. А вот в распространенности есть определенные отличия. Мы знаем, что в России 5-6% населения имеет диабет (включая невыявленный). В Америке это уже 10-12%. Диабет гораздо более распространен в тех странах, где сильнее привычка к несбалансированному питанию и малоподвижному образу жизни, больше распространенность ожирения.

По официальным данным, в России сейчас насчитывается около 4,3 млн больных, а в мире — 425 млн. При этом каждые 15 лет количество больных диабетом в мире удваивается.

В Москве на начало года зарегистрировано 350 тыс. больных сахарным диабетом, из них 21 тыс.— это люди с диабетом 1 типа, 329 тыс.— с диабетом 2 типа.

Но статистика учитывает только тех пациентов, у которых заболевание уже выявлено. Однако не следует забывать о коварстве диабета. Иногда он проявляется скрытно и люди даже не догадываются о нем.

Считается, что в России на одного больного с выявленным диабетом 2 типа приходится один житель с невыявленным заболеванием. Поэтому реальная цифра количества больных с диабетом 2 типа — это примерно 8-9 млн человек. В Москве соотношение другое: 2 к 1, что в итоге дает около 500 тыс. человек.

Поэтому одна из основных наших задач — это скрининг, направленный на раннее выявление сахарного диабета.

— А подходы к лечению в разных странах различаются или есть единые стандарты, рекомендации?

— Если же говорить про алгоритмы лечения, они есть международные, европейские, национальные, включая и российские.

Страны отличаются организацией системы национального здравоохранения, моделью его финансирования и выделяемым на здравоохранение бюджетом. Есть государственная медицина, страховая, частная. Разные средства выделяются на лечение одного и того же заболевания в разных странах.

Например, интересной моделью является система софинансирования, когда государство обеспечивает лечение хронических инфекционных заболеваний в определенном, достаточно большом, но не стопроцентном объеме. А какую-то часть доплачивает сам пациент.

Рекомендации национальных диабетических ассоциаций отличаются отдельными фрагментами, но принципиальных отличий между ними нет. Хочу особенно отметить, что российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом считаются одними из самых передовых.

Практически ежегодно мы добавляем все материалы о новых подходах и обновляем устаревшую информацию. Проект алгоритмов публикуется на страницах ведущего российского журнала "Сахарный диабет". Мы благодарны академикам РАН Ивану Ивановичу Дедову и Марине Владимировне Шестаковой, которые являются идеологами обновляемых, передовых национальных алгоритмов. Зарубежные ученые подтверждают, что российские алгоритмы ответствуют высоким международным стандартам.

— Но принципы лечения одинаковые? Используемые препараты? Или тоже отличаются?

— В настоящее время обозначено 11 различных механизмов, которые влияют на повышение сахара в крови. И каждый из препаратов, которые есть в арсенале эндокринологов, действует по-своему. Один препарат воздействует на три механизма, другой — на пять, третий — на девять. Это не означает что третий лучше, а первый хуже. Надо уметь максимально использовать все их возможности и умело комбинировать. Сейчас широко применяются фиксированные комбинации, когда в одной таблетке находится два различных компонента. Есть разработки по соединению в одной таблетке даже трех компонентов.

Когда появляются новые препараты, то, конечно, хочется быстрее и активнее их использовать в практике. Но есть еще понятие реальной доступности и фармакоэкономической обоснованности. Поэтому Всемирная организация здравоохранения не отказывается от использования "старых", проверенных временем препаратов, учитывая их доступную стоимость и доступность.

— Что такое система аттестации на статус "Московский врач"?

— Статус "Московский врач" можно получить по специальностям — хирургия, терапия, кардиология и эндокринология. Процедура аттестации предусматривает 3 уровня: прохождение тестового контроля знаний, оценка практических навыков на базе симуляционного центра в больницу имени С.П.Боткина, решение клинических ситуационных задач. После этого комиссия департамента, тщательно изучив портфолио претендента, принимает окончательное решение. Кроме статуса и престижа, это еще и экономический стимул (15 000 рублей ежемесячно). Звание "Московский врач" присваивается на 5 лет. Специально для этого статуса разработан нагрудный знак "Московский врач". Если врач получил статус "Московский врач", то это можно расценивать как определенный шаг в карьерном росте. Поэтому главные врачи медицинских организаций должны обратить особое внимание на этих специалистов в плане их дальнейших перспектив. Процедура достаточно сложная, лишь 10-15% претендентов проходят все этапы. Мы очень надеемся, что в рамках этого проекта мы получим высокопрофессиональных врачей-специалистов, нацеленных на постоянное совершенство своих знаний и профессионального уровня.

— Инсулин можно назвать препаратом-долгожителем. Насколько он востребован сегодня?

— Без сомнения, самым эпохальным событием в истории лечения диабета стало получение в 1921 году канадскими учеными Фредериком Бантингом и Чарльзом Бестом инсулина из поджелудочной железы собаки. После этого сахарный диабет перестал быть фатальным заболеванием. Открытие инсулина стало величайшим достижением эндокринологии в XX веке, а открывшие его ученые были удостоены Нобелевской премии. День рождения Фредерика Бантинга — 14 ноября — по решению Международной диабетической федерации объявлен Всемирным днем диабета.

Все права на инсулин Бантинг передал Университету в Торонто, в котором работал. Через год производство препарата было поставлено на коммерческую основу. И сегодня это незаменимый препарат для лечения диабета, спасающий миллионы людей. Конечно, сейчас он сильно изменился. Вначале инсулин получали из животного сырья (поджелудочных желез крупного рогатого скота, свиней). Поджелудочные железы животных отправляли на химические предприятия, где из них получали инсулин. Процесс был достаточно хорошо отлажен, но со временем больных становилось все больше и больше и встал вопрос о том, хватит ли в будущем на всех сырья.

Вопрос был решен в 1980 году, когда появился генно-инженерный инсулин, полностью идентичный тому, который вырабатывается поджелудочной железой человека. Его можно было производить в любых количествах.

Но оказалось, что до решения проблемы еще далеко. Даже у человеческого инсулина обнаружились недостатки в плане эффективности. Поэтому была поставлена задача создать аналоги инсулина, не существующие в природе и обладающие лучшими свойствами, чем человеческий инсулин.

Научный поиск увенчался успехом. Во-первых, был создан аналог инсулина ультракороткого действия. Инъекции обычного инсулина надо было делать за 40 минут до еды, для того чтобы он лучше контролировал подъемы сахара крови после еды. Ультракороткий можно вводить непосредственно перед едой или даже после еды. Это удобнее, а значит, улучшает качество жизни.

Во-вторых, появились аналоги инсулина длительного и ультрадлительного действия. Большинство из них можно вводить один раз в день, поскольку они действуют сутки и даже больше. Кроме того, такие препараты не требуют абсолютно точного соблюдения времени инъекций. Инъекцию можно сделать через два-три часа от намеченного времени, а иногда и в интервале до семи-восьми часов в ту или иную сторону. Для людей, ведущих активный образ жизни, это просто находка!

Поэтому сейчас во всем мире современные аналоги инсулина постепенно вытесняют в традиционные человеческие инсулины. Очень хотелось бы, чтобы российские компании со временем освоили выпуск аналогов инсулина — биосимиляров.

— Насколько я знаю, шприцы, с помощью которых вводится инсулин, и средства самоконтроля тоже претерпели серьезную модификацию.

— Конечно! В не столь далеком прошлом приходилось использовать стеклянные шприцы с толстой иглой, которые находились в укладке, заполненной для стерильности спиртом. С таким "оборудованием" сама инъекция становилась проблемой.

Потом появились пластиковые одноразовые шприцы с хорошей иглой, далее — шприцы-ручки, в которые вставлялись специальные резервуары (картриджи), уже заполненные инсулином, потом — предварительно заполненные инсулином шприцы-ручки.

Да и в средствах самоконтроля произошла буквально революция, которая все еще продолжается. Раньше пациент для подбора инсулинотерапии ежегодно ложился в больницу. Там ему проводили гликемический профиль: определяли сахар в крови пять раз в день. Это было крайне неудобно и не очень информативно. Тем не менее на основании этих данных пациенту подбирали дозу инсулина или таблетированных препаратов. Он уходил домой, где были совсем другие физические нагрузки, питание, вообще другой образ жизни, что практически сводило на нет все попытки оптимизировать схему лечения, подобранную в стационаре. А чтобы сдать анализ крови натощак, в поликлинике людям приходилось занимать очередь в шесть часов утра.

Представьте, каким событием стало появление портативных глюкометров и тест-полосок! Они дали возможность в домашних условиях определять содержание сахара в крови по капле крови, наносимой на тест-полоску. Правда, первые глюкометры были достаточно большими и тяжелыми, не предназначенными для амбулаторного использования.

Потом глюкометры стали портативнее, с возможностью быстрее выдавать результат (результат бывает готов через 5 секунд), точнее. Сейчас есть глюкометры, которые можно подсоединить к компьютеру, мобильным устройствам.

С их помощью врач вместе с пациентом может вывести данные анализов крови на экран компьютера, построить разнообразные графики, проанализировать их и провести коррекцию проводимого лечения. Существуют даже "говорящие" глюкометры для тех, у кого сильно ослаблено зрение.

Несмотря на то что подобные приборы исключительно удобны в применении, многие производители задались целью создать безынъекционный глюкометр. Сейчас уже есть такая методика, как флеш-мониторинг, когда под кожу устанавливается маленький сенсор, который определяет сахар крови в организме. Пациент подносит считывающее устройство, похожее на брелок, к сенсору, и на дисплее появляются показания. Палец прокалывать не надо, только раз в несколько дней менять сенсор.

Разрабатываются пластыри, которые наклеивают на кожу и они показывают концентрацию сахара. Выпускаются часы, которые реагируют на опасное снижение сахара крови (гипогликемию), особенно в ночное время.

Я уверен, что в ближайшее время и врачи, и пациенты получат надежный безынъекционный глюкометр с минимальной ошибкой. И тогда самоконтроль, который является неотъемлемой частью лечения, станет еще эффективнее. Без самоконтроля нельзя оценить правильность проводимого лечения, будь то инсулин или сахароснижающие таблетки.

— А каково назначение инсулиновых помп?

— Дозаторы инсулина (инсулиновые помпы) предназначены для постоянного подкожного введения инсулина в автоматическом режиме. Это маленький портативный прибор, имеющий резервуар с инсулином, который с определенной скоростью поступает через пластиковый катетер под кожу. Катетер устанавливается на два-три дня, поэтому обычные инъекции делать не надо. В соответствии с заданным режимом инсулин маленькими порциями поступает в организм. Можно установить разные режимы: в ночное время — один режим, в дневное — другой. Перед едой нужно нажать на специальную кнопку, и помпа введет необходимое количество препарата в зависимости от того, сколько углеводов ты планируешь съесть.

Некоторые модели помп имеют еще и датчик, определяющий сахар. Это облегчает процесс гликемического контроля.

Вообще же в идеале хотелось бы, чтобы была создана портативная искусственная поджелудочная железа, которая вводила бы инсулин при высоком сахаре и глюкагон — при низком, сама определяла уровень сахара в крови и принимала оптимальное решение, когда и сколько препарата вводить. Надеюсь, что в течение ближайших десяти лет такие приборы вполне могут появиться.

Что касается помп, то абсолютным показанием к их использованию является беременность у женщин с сахарным диабетом 1 типа. Настоятельно рекомендуется, чтобы помпу начали использовать уже на стадии планирования беременности.

— Что нового появилось в терапии за последние годы, в чем преимущество, в чем инновационность этих методик и препаратов?

— В этом направлении было тоже немало потрясающих открытий. Долгое время у эндокринологов был достаточно узкий выбор сахароснижающих препаратов. В прошлом веке существовало всего два класса препаратов: бигуаниды и препараты сульфанилмочевины. Класс бигуанидов был представлен метформином, который и по сей день остается в нашей практике на первой линии терапии. В этом году отмечается 60-летию метформина. Конференции на эту тему проходят по всему миру.

Это действительно очень хороший препарат, который по распространенности стоит на первом месте и, по прогнозам экспертов, еще долго там будет. А вот за вторую позицию идет яростная борьба, потому что появляются новые препараты с многогранным действием.

Как раньше ставился вопрос о лечении? Препарат должен эффективно снижать сахар в крови пациента с диабетом. В настоящее время оказалось, что только этого мало.

На первый план вышло требование безопасности. Новое поколение препаратов отвечает ему в полной мере. Новые препараты способны снижать сахар только в том случае, когда его показатели повышены. Частота гипогликемической реакции на фоне их применения чрезвычайно низкая, что особенно важно при лечении пациентов старшей возрастной группы. При этом они не вызывают набора веса, а некоторые из них даже способствуют его снижению. Хотя это, конечно, не способ лечения ожирения, а дополнительный позитивный результат.

К таким препаратам относятся ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (НГЛТ-2), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), агонисты рецепторов ГПП1 (глюкагоноподобный пептид-1). Все они являются не только новым подходом в лечении диабета, но и обладают дополнительными положительными свойствами.

Для того чтобы сахароснижающий препарат был зарегистрирован Американским федеральным агентством по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами (FDA), он должен во время клинических исследований подтвердить свою сердечно-сосудистую безопасность. Это вызвано тем, что ранее некоторые препараты, хорошо контролирующие показатели сахара, вызывали осложнения у людей с хронической сердечной недостаточностью.

Исследование EMPA-REG OUTCOME, в котором приняли участие 7 тыс. пациентов, подтвердило, что на фоне применения эмпаглифлозина (ингибитора НГЛТ-2) снижается сердечно-сосудистая смертность, а также частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.

Сейчас появляются другие препараты с близкими свойствами. Но надо отдать должное, что первопроходцами здесь стали создатели и исследователи эмпаглифлозина.

Эмпаглифлозином сейчас активно интересуются наши коллеги — кардиологи. Они называют его не сахароснижающим, а кардионефрометаболическим препаратом, учитывая позитивное влияние не только на сердце, но и на почки.

— Это панацея для всех больных диабетом?

— Знаете, иногда "продвинутые" пациенты просят назначить им самое современное лекарство от диабета. Но это желание бывает часто неоправданным с медицинской точки зрения.

Поэтому мы всегда говорим о профиле пациентов, которым они показаны в первую очередь. Если, например, человек заболел диабетом 2 типа в 40 лет, не имеет сердечно-сосудистых осложнений, то ему в первую очередь надо изменить образ жизни (похудеть, больше бегать, следить за питанием) и принимать метформин. А вот если к нам обратился пациент 70 лет с массой сопутствующих заболеваний, сердечной недостаточностью — здесь надо подумать о назначении как раз такого препарата.

Но такое инновационное лечение по определению не может быть дешевым. Потребуется тщательный фармакоэкономический анализ. И если посчитать все затраты в целом, то получится, что, вкладывая сегодня в лечение, мы сможем сэкономить на осложнениях завтра, а кроме того, обеспечить годы активной жизни нашим пациентам.

Михаил Анциферов убежден, что когда продолжительность жизни подойдет к 100 годам, после ухода на пенсию у людей начнется новый творчески активный период жизни

Михаил Анциферов отмечает, что поскольку современные аналоговые инсулины постепенно вытесняют традиционные инсулины, то и российские компании должны освоить современные технологии