Кыргызский Национальный центр кардиологии и терапии им. Академика М. Миррахимова: прошлое, настоящее, будущее (посвящается 90-летию академика М. Миррахимова и 40-летию основания НцКТ)

Кыдыралиева р.Б.

кыргызский национальный центр кардиологии и терапии им. академика м. миррахимова: прошлое, настоящее, будущее

Национальный центр кардиологии и терапии имени академика

М. Миррахимова при МЗ КР, Бишкек, Кыргызстан

Kydyralieva R.B.

NATIONAL CENTER CARDIOLOGY AND THERAPY NAMED AFTER MIRSAID MIRRAKHIMOV: pAST, PRESENT, FUTURE

National Center for Cardiology and Therapy named after academician M. Mirrakhimov with the Ministry of Health of the Kyrgyz Republic,

Bishkek, Kyrgyzstan

Кыргызская Республика - горная страна. С давних пор представлялось важным изучение физиологических механизмов, лежащих в основе адаптации человека к условиям высот с целью разработки оптимальных сроков и способов адаптации, лечебно-профилактических мероприятий. Интерес вызывали изучение лечебного и профилактического действия высокогорья, исследование особенностей течения обычных заболеваний в горах, разработка клиники, лечения и профилактики патологических состояний, развивающихся в условиях горного климата. Эти исследования впервые начали проводиться в 60-х годах на кафедре факультетской терапии Кыргосмединститу-та. Кафедру в 1942 году основал и возглавил заслуженный деятель наук, профессор М.Е. Вольский, сыгравший выдающую роль в создании и развитии кардиологической и терапевтической служб Кыргызстана. Основные вопросы, над которыми работали сотрудники кафедры под руководством профессора М.Е. вольского, касались изучения влияния длительного пребывания в высокогорье на организм человека, патологии печени и желчных путей, системы кровообращения и крови, терапии и лечебного действия некоторых лекарственных растений, произрастающих в республике, курортов Киргизии. Будучи студентом и общаясь с такими крупными физиологами, как М.Е. Вольский, А.Д. Слоним, Г.П. Конради, М.П. Редлих, Н.Н. Сиро-тинин, Г.Л. Френкель, М. Миррахимов уже в те годы проявил глубокий интерес к горно-физиологическим исследованиям. В 1949 году он впервые участвует в высокогорной экспедиции в г. Нарын под руководством М.П. Редлиха.

С 1962 года научные исследования на кафедре продолжаются уже под руководством профессора М.М. Миррахимова.

Однако возможности кафедры все же были ограничены,

17361-

и поэтому по инициативе профессора М.М. Миррахимова в 1967 г на основании Постановления Госкомитета по науке и технике при Совете Министров СССР при кафедре факультетской терапии КгМИ была организована проблемная научно-исследовательская лаборатория «Физиология и патология организма человека в условиях высокогорья». Исследования, проводимые в лаборатории, были посвящены, в основном, проблемам влияния высокогорной гипоксии на организм здорового и больного человека. Сотрудники проблемной лаборатории были включены в состав участников Международной биологической программы (МБП) и совместно с учёными Таджикистана, Армении, Институтом МБП Минздрава СССР, Институтом эволюционной физиологии им. Сеченова разрабатывали проблему "Человек и горы".

В числе первых и последующих сотрудников проблемной лаборатории были А.Д. Джайлобаев, Б.Я. Гринштейн, Г.Ф. Шмидт, А.А. Алмерекова, Е.Г. Коченкова, З.М. Кудайберди-ев, Ж.С. Дубинина, О.Н. Нарбеков, Р.И. Руденко, Р.О. Хамза-мулин, И.К. Молдоташев Т.Ф. Калько, А.Р. Раимжанов и др. Первоначально в лаборатории существовало два отделения: кардиопульмонологическое и гематологическое; в 1971 году было создано иммунологическое отделение.

В процессе исследований в те годы установлено, что физическая работоспособность адаптирующихся контингентов находится в тесной зависимости от длительности пребывания в горах и от высоты местности. Наиболее оптимальной с точки зрения сохранения работоспособности человека является уровень 2000-2500 м. над уровнем моря. Были разработаны физиологические нормы газообмена и вентиляции для жителей различных высот Памира и Тянь-Шаня, показания и про-

Заслуженный деятель науки Кыргызской ССр, профессор м.Е. вольский, учитель м.м. миррахимова

тивопоказания для направления больных в горы; показаны фазность процесса адаптации больных бронхиальной астмой и анемиями, особенности механизмов регуляции дыхания у этих категорий больных под влиянием высокогорной терапии. Была разработана экспериментальная модель гипорегенера-торной анемии, с помощью которой изучено влияние горной и прерывистой барокамерной гипоксии на течение гипореге-нераторной анемии. За короткий промежуток времени были налажены трудоёмкие иммунологические исследования, такие как определение Т- и В-лимфоцитов, реакция бласттранс-формации лимфоцитов, реакции торможения лейкоцитов и повреждения нейтрофилов. внедрены иммунофлюоресцент-ный метод выявления антител, исследование аутоиммунных реакций. Под руководством профессора М.И. Китаева проводились исследования иммунологических сдвигов при адаптации практически здоровых людей к высокогорному климату. Была установлена фазность неспецифической реактивности и иммунитета при кратковременной адаптации здоровых людей к условиям высокогорья.

Кыргызстан стал одним из первых среди союзных республик, где была создана специализированная кардиологическая служба. Большая заслуга принадлежит в этом академику АМН СССР и НАН Кыргызской Республики, профессору М.М. Миррахимову. По его инициативе ещё в 1963 году при республиканской клинической больнице открылось кардиологическое отделение на 60 коек с палатой интенсивной терапии, а в 1971 году - цикл усовершенствования врачей по кардиологии. 22 августа 1977 года вышло Постановление Совета Министров Киргизской ССР "Об организации Киргизского НИИ кардиологии Министерства здравоохранения Киргизской ССР" в соответствии с решением коллегии Госкомитета Совета Министров СССР по науке и технике от 28 июня 1977 г. № 36. Созданный на базе проблемной лаборатории Киргизский НИИ кардиологии стал первым научно-исследовательским учреждением кардиологического профиля в регионе всей Центральной Азии.

Период с 1981 по 1990 гг. был наиболее динамичным в развитии научно-исследовательской деятельности института. Разрабатываемые институтом научные темы проводились в рамках научно-технических программ "Геном человека", "Борьба с наиболее распространёнными болезнями", "Метаболизм сердца и лёгких" (СССР, США). В рамках iX Всемирного конгресса кардиологов, проведенного в Москве в 1982 году,

в столице республики на базе КНИИК состоялся сателлитный симпозиум "Легочные артериальные гипертензии", в работе которого приняли участие ученые из зарубежных стран: США, Чехословакии, Голландии, Японии, Италии, Швейцарии, Перу, Турции, а также из ведущих научных центров Москвы, Ленинграда и других городов союзных республик. Симпозиум прошёл на высоком научно-техническом уровне и стал свидетельством значительных достижений учёных-кардиологов республики.

за эти годы (80-90 гг.) функционирования руководимому М.М. Миррахимовым Кыргызскому НИИ кардиологии удалось:

1. организовать оптимальную сеть кардиологических учреждений, включающую кардиологический научный центр, кардиологические отделения в областных и некоторых районных больницах, кардиологические кабинеты в поликлиниках, медсанчастях, отделения восстановительного лечения;

2. подготовить высококвалифицированные кадры не только в области кардиологии, но и биологических и технических наук, имеющих отношение к кардиологии;

3. наладить и внедрить современные методы ядерной (радиоизотопной), ультразвуковой, ангиографиче-ской, биохимической и иммунологической диагностики заболеваний сердца;

4. разработать эффективные диагностические, лечебные и прогностические технологии в области практической медицины и кардиологии, такие как методика прогнозирования адаптивной способности людей, переезжающих в горы;лечение острой сердечной недостаточностивоздей-ствием отрицательного давления на нижнюю часть тела. Впервые в СССР при лечении острого инфаркта миокарда были внедрены системная тромболизисная терапия (внутрисосудистое растворение тромба) на догоспитальном этапе, 3-х этапная система реабилитации больных острым инфарктом миокарда, позволившая обеспечить почти 70%-й возврат таких пациентов к труду.

5. Создать в Кыргызском НИИ кардиологии дистанционно-диагностический центр с передачей электрокардиограмм по телефонным каналам связи, что позволяло врачу из любого уголка республики в кратчайший срок передать ЭКГ больного и получить консультацию специалиста. Ежегодно центр расшифровывал до 40 000 ЭКГ и одновременно давал консультации по телефону.

Благодаря проводимым мероприятиям, в 80-х годах в Кыргызстане удалось реально снизить больничную смертность от острого инфаркта миокарда по республике ниже 12% (до 1970 года она достигала 40-60%), а в стационаре Кыргызского НИИ кардиологии этот показатель был ниже 4%. На 18% сократился первичный выход на инвалидность от болезней сердца и сосудов. В целом, смертность населения республики от болезней системы кровообращения уменьшилась на 15%.

В последующие годы, несмотря на объективные трудности, связанные с распадом Союза и резким ухудшением экономической ситуации в республике, КНИИК продолжал реализо-вывать узловые задачи, определённые Минздравом и ГКНТ Кыргызской Республики, не снижая при этом качества лечебной и диагностической помощи, оказываемой им населению.

Важнейшим этапом в деятельности института кардиологии явилось преобразование его в соответствии с Указом Президента Кыргызской Республики в Национальный центр карди-

молодой м. миррахимов

Здание республиканской клинической больницы, в которой размещались кафедра факультетской терапии и Проблемная лаборатория «Физиология и патология организма человека в условиях высокогорья»

ологии и терапии (НЦКТ) при Минздраве Кыргызской Республики (от 16 мая 1996 года, № 167). Определен статус НЦКТ как высшей государственной научной медицинской организации на территории Кыргызской Республики по кардиологии, внутренней и горной медицине.

В связи с новым статусом НЦКТ, стационар Центра стал многопрофильным лечебным учреждением, где наряду с отделом кардиологии был создан отдел общей терапии, в котором расширили свою деятельность отделения пульмонологии, нефрологии, ревматологии; были созданы как научные, так и клинические подразделения гастроэнтерологии, эндокринологии. Здесь начали оказывать высококвалифицированную медицинскую помощь не только больным с патологией сердца и сосудов, но и с заболеваниями почек (включая хронический гемодиализ при почечной недостаточности), суставов, легких, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии и т.д.

Основными задачами и направлениями деятельности НЦКТ, согласно его Уставу, являются:

• планирование и проведение фундаментальных и прикладных научных исследований в области кардиологии, внутренней и горной медицины;

• изучение и обобщение достижений мировой науки по проблематике Центра с целью их использования в Кыргызской Республике;

• определение и разработка новых направлений развития медицинской науки по проблематике Центра, координация и прогнозирование исследований в соответствии с потребностями охраны здоровья населения республики;

• выполнение на контрактной основе целевых заказов Министерства здравоохранения. Министерства образования и науки, Национальной Академии Наук и др. в соответствии с государственными программами развития фундаментальной науки и охраны здоровья населения;

• создание новых медицинских технологий;

• осуществление профилактической, лечебно-диагностической консультативно-методической деятельности по утверждённым направлениям;

• до- и последипломная подготовка и переподготовка кадров по кардиологии, внутренней и горной медицине, в том числе за рубежом;

• развитие международного и внешнеэкономического сотрудничества в области медицинской науки и здравоохранения;

• создание условий для раскрытия творческого потенциала учёных Центра;

• выявление и поддержка талантливых исследователей, содействие творческому росту молодёжи;

• укрепление и развитие материально-технической базы НЦКТ.

Несмотря на экономические сложности и существенное сокращение количества коек (с 440 до 300), НЦКТ из года в год наращивает интенсивность своей деятельности.

Наряду с исследованиями прикладного характера, направленными на оптимизацию мер борьбы с распространёнными сердечно-сосудистыми заболеваниями, НЦКТ продолжает, как и в прежние годы, акцентировать свои усилия на проведении исследований по изучению фундаментальных механизмов адаптации, в том числе и на молекулярном уровне, здорового и больного организма к условиям высотной гипоксии. Эти фундаментальные исследования осуществлялись сотрудниками лабораторно-экспериментального отдела, переименованного в 1996 году в отдел фундаментальных исследований (зав. д.б.н. А.А. Алдашев), включающий лаборатории молекулярной и клеточной биологии, иммунологии, генетики, гематологии, биохимии липидов, морфологии. Сотрудниками лаборатории молекулярной и клеточной биологии проводились (и проводятся) фундаментальные исследования по изучению молекулярных механизмов развития ряда заболеваний с одновременным поиском генов, ответственных за их развитие, а также разрабатываются новые методы диагностики и лечения. Сотрудниками лаборатории иммунологии (зав. проф. М.И. Китаев) изучен иммунный статус постоянных жителей высокогорья и при острой горной болезни, а также дана характеристика особенностям функционирования иммунной системы при адаптации к высокогорью. Основная тематика лаборатории генетики человека (заведующий д.б.н. А.И. Ибраимов) - исследование возможных генетических механизмов адаптации человека к экстремальным природным условиям высокогорья и Крайнего Севера.

Участники первой высокогорной научно-практической экспедиции в Нарынскую область Киргизской ССР

высокий уровень фундаментальных исследований по изучению механизмов адаптации здорового и больного организма к условиям высотной гипоксии во многом стал возможным благодаря созданию в 1965 году по инициативе академика М.М. Миррахимова высокогорного стационара на перевале Туя-Ашу (Северный Тянь-Шань, 3200 м над уровнем моря, 130 км от столицы республики г. Бишкек) — уникальной высокогорной лечебницы.

Подтверждением значимости исследований проводимых в НЦКТ может служить факт активного международного сотрудничества его с ведущими зарубежными исследовательскими центрами. Еще в первой половине 90-х годов налажено сотрудничество с Американским национальным институтом сердца, лёгких и крови, кафедрой физиологии Парижского университета, Польским институтом туберкулёза и болезней лёгких. В последующие годы устанавливается плодотворное сотрудничество с Канзасским университетом (США), медицинским центром университета, Имперским Колледжем в Лондоне, Кембриджским университетом (Великобритания), клиникой Франца Вольхарда университета Гумбольдта (Германия), Свободным университетом Брюсселя (Бельгия), Парижским университетом (Франция), Оборонным Институтом физиологии и сложных проблем (Индия) и др. Результаты проводимых НИР опубликованы в престижных международных журналах, таких как "Lancet", "Circulation", "European Respiratory Journal", "European Journal of Human Genetics", "Am.J.respir.Crit.Care Med".

Учитывая высокий международный уровень проводимых в отделе фундаментальных исследований НЦКТ научных изысканий, и в целях дальнейшего развития фундаментальных научных исследований в области молекулярной биологии и медицины, Указом Президента Кыргызской Республики от 28 мая 2002 года за № 129 на базе лаборатории молекулярной и клеточной биологии и отдела фундаментальных исследований НЦКТ создан Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и медицины при НЦКТ. Соответствующее Постановление Правительства Кыргызской Республики вышло от 22 августа 2002 года за №580, в котором утверждено Положение, определены статус, основные направления деятельности НИИ молекулярной биологии и медицины (НИИ МБиМ).

Таким образом, зародившись на базе проблемной лаборатории "Физиология и патология организма человека в условиях высокогорья", Национальный центр кардиологии и терапии превратился в одно из крупных многопрофильных учреждений в регионе Центральной Азии.

30.11.2004 г. Указом Президента КР (№373) Национальному центру кардиологии и терапии присвоено имя академика Мирсаида Миррахимова, учитывая его выдающийся вклад в развитие отечественной кардиологической и терапевтической науки, воспитание целой плеяды ученых-медиков и высококвалифицированных специалистов, а также активную общественную деятельность.

В 2008 году НЦКТ понес тяжелую и невосполнимую утрату. 2 октября 2008 года на 82-м году жизни после тяжелой бо-

лезни ушел из жизни академик М.М. Миррахимов. Начатые академиком М. Миррахимовым дела активно и эффективно претворяются его ученицей и последователем, заслуженным деятелем науки Кыргызской Республики, лауреатом государственной премии в области науки и техники КР, профессором А.С. Джумагуловой, возглавляющей НЦКТ по сей день.

Сдан в эксплуатацию главный корпус Кыргызского НИИ кардиологии

Первый международный симпозиум «легочные гипертонии» в рамках всемирного конгресса кардиологов

Продолжаются научные разработки НЦКТ, реализуемые в рамках международного сотрудничества. Так, между НЦКТ и организацией по развитию оборонных исследований Министерства обороны Республики Индии уже много лет ведутся совместные научные разработки в области горной медицины. В 2011 году на базе НЦКТ состоялось открытие Кыргызско-Индийского Горного Биомедицинского Научного Центра (КИГБНЦ) и высокогорной станции на перевале Тоо-Ашу при участии Президента КР Отунбаевой Р.И., министра обороны Республики Индии Шри А.К. Энтони. С открытием КИГБНЦ началась реализация международного научного проекта по проблемам акклиматизации к условиям высокогорья: «Исследование акклиматизации человека к высокогорью с особым акцентом на молекулярные механизмы улучшения его работоспособности и смягчения течения болезней при операциях в горах». КИГБНЦ оснащен современнейшим оборудованием, что позволяет проводить научные исследования на международном уровне. Благодаря поддержке Правительства Индии в 2013 году на баланс НЦКТ передан современный компьютерный мультиспиральный томограф, в КИГБМНЦ установлена современная сомнолаборатория. В 2015 году в НЦКТ создан Кыргызско-индийский телемедицинский центр имени академика М. Миррахимова при участиии Премьер-министр Кыргызстана Т.А. Сариева и Премьер-Министра Индии Нарендра.

В рамках кыргызско-японского сотрудничества (между НЦКТ и Институтом медицинских наук Школы медицины Университета Св. Марианны Японии) реализуется совместная научно-исследовательская программа по изучению в Кыргызстане распространенности и определения методов профилактики ревматической лихорадки. В рамках кыргызско-китайского сотрудничества (между НЦКТ и Хебейским Медицинским университетом КНР) с 2010 года налажена взаимопомощь по эндоваскулярному лечению врожденных пороков сердца. Подписан договор о сотрудничестве между НЦКТ и ФГУ ГНИЦ Профилактической медицины Росмед-

Директор Национального института США «Сердце, легкие, кровь» С. Lenfant знакомится с работой научных лабораторий Кыргызского НИИ кардиологии

Визит известного ученого в области физиологии и высокогорной медицины Дж. Ривса

технологий по совместному эпидемиологическому исследованию «ИНТЕРЭПИД» и изучению эпидемиологии основных неинфекционных заболеваний в Кыргызстане; между НЦКТ и ФГБУ «Научно-исследовательский центр ревматологии» РАМН по проблемам системной красной волчанки. С 2013 года на базе НЦКТ успешно проведены совместно с турецкими учеными медицинского университета г. Адана (Турция) вмешательства при тяжелых нарушениях ритма.

В настоящее время идет реализация совместной Кыргызско-Швейцарской научно-исследовательской программы "Апноэ сна и высотно-артериальная легочная гипертензия" (Швейцарской стороной полностью финансируется проведение данных фундаментальных исследований). Продолжаются исследования в рамках соглашения с Национальным институтом сердца и легких Имперского колледжа Великобритании, где начато многоцентровое исследование "Болд", посвященное состоянию легочного здоровья у жителей высокогорья. В 2014 году НЦКТ заключил совместный научный договор с Университетом гиссена Федеративной Республики германии, в рамках которого проводятся исследования механизмов, лежащих в основе устойчивости или восприимчивости к развитию высотной легочной артериальной гипертензии у горцев.

Эпохальным событием в области горной медицины и высокогорной физиологии для Кыргызстана явилось открытие в 2016 году высокогорной научно-исследовательской медико-физиологической станции Кыргызско-Индийского горного биомедицинского научного центра при НЦКТ на перевале Сеек-Ашуу (Иссык-Кульская область), которая в своем роде является уникальной. Это единственная высокогорная меди-

ко-биологическая станция на территории стан СНг, расположенная на экстремальной высоте: более 4100 м над уровнем моря; в связи с этим открывается новая веха в истории горной медицины и высокогорной физиологии в Кыргызстане. В ноябре 2016 г. на данной станции уже проведены первые научные горно-физиологические исследования с участием кыргызских и индийских ученых, а также военнослужащих Индии и Кыргызстана. В совместном заявлении Кыргызстана и Индии, принятом по итогам государственного визита Президента КР А. Атамбаева в Индию, было высоко оценено сотрудничество в этой области, и достигнута договоренность о расширении сферы научных исследований. Сегодня многие исследователи из Европы и США проявляют повышенный интерес к проведению совместных научных изысканий с кыргызскими и индийскими учеными на станции Сеек-Ашуу. Планируемые будущие научные исследования на высокогорной станции «Сеек-Ашуу» являются хорошей площадкой и способом привлечения зарубежных инвестиций в науку Кыргызстана, в котором она крайне нуждается.

Видные ученые из Минобороны Индии, участвовавшие в проведении совместной научной программы

Открытие на базе НЦКТ Кыргызско-Индийского Горного Биомедицинского Научного центра с участием Президента Кыргызской Республики отунбаевой Р.И. и министра обороны Республики Индии Шри А.К. Энтони

Хотелось бы отметить, что НЦКТ играет не только роль третичного звена, взяв на себя лечение наиболее тяжелых больных с сердечно-сосудистой и внутренней патологией. Ведется активная работа по первичным профилактическим вмешательствам на семейном уровне, а также, что особенно важно, по обучению семейных врачей и медицинских сестер стандартным методам выявления факторов риска заболевания, ранней диагностики наиболее социально-значимых форм сердечно-сосудистых болезней и технологиям вмешательства по первичной и вторичной профилактике.

в 2012 году подписан договор о научном и технологичном сотрудничестве между нцкт и отделением кардиологии факультета медицины университета чукурова г. Адана (Турция).

открытие Кыргызско-индийского телемедицинского центра имени ак. м. миррахимова при участии Премьер-министра Кыргызской респулики Сариева Т.А, Премьер-министра Индии Нарендра моди, директора НцКТ джумагуловой А.С.

На базе НЦКТ организованы образовательные циклы для семейных врачей и медсестер, включающие лекции, семинары и практические занятия по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенных и социально-значимых заболеваний внутренних органов. С этой целью еще в 1998 году был создан Научно-методический образовательный центр для медицинских работников. Здесь проводится планомерное обучение медицинских работников, в первую очередь первичного звена, разрабатываются программы непрерывного последипломного обучения, пересматриваются клинические руководства (клинические протоколы) для семейных врачей по основным принципам первичной и вторичной профилактики наиболее распространенных и социально-значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Издаются методические пособия для семейных врачей, фельдшеров и медсестер по приобретению навыков обучения пациентов и их семей. Подготовлены и изданы массовым тиражом памятки, популярные брошюры для населения о мерах борьбы и профилактики заболеваний.

Для повышения образованности врачей на базе НЦКТ систематически проводятся заседания Ассоциации врачей по внутренней медицине (АВВМ), созданной еще в далеком 1941 году известным ученым-терапевтом М.Е.Вольским (руководил ассоциацией до 1958 года, далее президентом был М.М.Миррахимов). Сегод-

ня плодотворная деятельность АВВМ осуществляется под руководством профессора Джумагуловой А.С.

АВВМ ежегодно организовывает международные научно-практические форумы с участием ведущих зарубежных ученых. В рамках форумов проводятся образовательные школы для практических (семейных) врачей с обсуждением актуальных вопросов кардиологии и внутренней медицины, с которыми практическим врачам приходится сталкиваться в своей каждодневной практике наиболее часто. Большую роль в повышении уровня знаний врачей играет систематически издающийся с 1995 года Центрально-Азиатский медицинский журнал, где публикуются новейшие достижения медицинской науки, содержательные обзорные лекции, а также клинические протоколы для практических врачей.

Таким образом, НЦКТ сегодня активно работает над ростом качества оказания диагностической и лечебно-профилактической помощи населению, внедряя в практику здравоохранения высокоэффективные передовые медицинские технологии и ориентируясь на международный опыт, ведет научные разработки в рамках международного сотрудничества, принимает усилия по повышению уровня знаний, профессионализма медиков, принимает активное участие в реализации национальных программ реформирования здравоохранения, являясь их основным исполнителем.

в 2016 году произведен запуск в эксплуатацию высокогорной научно-исследовательской медико-физиологической станции Кыргызско-Индийского горного биомедицинского научного центра при НцКТ на перевале Сеек^шуу (джеты-вгузский район Иссык-куль-ской области) на высоте более 4100 м над уровнем моря

Национальный центр кардиологии и терапии имени академика м.миррахимова при министерстве здравоохранения

Кыргызской республики