Общественное здоровье и структурно-функциональные преобразования системы здравоохранения

ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ

СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В.О. ЩЕПИН, И.В. ПОПЕНКО, И.В. КОРЕЦКИЙ

Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН 103064, Москва, ул. Воронцово поле, д. 12

В статье рассмотрены основные тенденции состояния общественного здоровья России по основным комплексным характеристикам, позволяющим оценить социально-экономическое развитие страны в целом и системы здравоохранения в частности. Проанализированные показатели дают представление о международном положении России, уровне развития субъектов федерации.

Представлены результаты комплексного анализа структурно-функциональных преобразований и эффективности деятельности системы лечебно-профилактической помощи Российской Федерации на современном этапе. Авторы подчеркивают, что за последние годы существенно улучшились такие показатели деятельности учреждений здравоохранения, как число дней работы койки в году, средняя продолжительность лечения, оборот койки, число посещений на одного жителя. Увеличилось число оперативных вмешательств, проведенных в поликлинике, объемы деятельности дневных стационаров.

В то же время сокращение сети и мощности лечебно-профилактических учреждений происходит преимущественно в сельской местности, развитие амбулаторной хирургии сопровождается увеличением числа операций в стационарах, растет уровень госпитализации и абсолютное число госпитализированных. Увеличиваются не замещенные физическими лицами штатные расписания ЛПУ, сохраняется высокая обеспеченность населения врачебными кадрами, коэффициент совместительства нарастает.

Социально-экономический кризис последних 15 лет привел к значительным изменениям в состоянии здоровья населения России и радикальному реформированию системы здравоохранения. В ходе этих процессов значительно изменился механизм оказания медицинской помощи и взаимоотношений населения и отрасли. По рекомендациям ВОЗ оценку достижений системы здравоохранения в охране и укреплении здоровья граждан необходимо основывать на анализе оснащенности, состояния и использования ресурсов, что дает возможность поиска путей оптимизации функционирования системы. Учитывая все возрастающее влияние системы здравоохранения на общественное здоровье, оценка структурно функциональных преобразований системы здравоохранения, позиционирование России по уровню общественного здоровья, являющегося важным критерием социально-экономического развития страны, относительно других государств, а также изучение региональных особенностей субъектов РФ, является необходимым инструментом стратегического анализа и принятия управленческих решений. (Щепин О.П., 1999-2002, Овчаров В.К., 2000, Салбурина Т.А., 2003, Стародубов В.И., 2003).

В последнее время на международном уровне для анализа и оценки общественного здоровья стали широко использоваться комплексные, интегральные показатели здоровья населения, в основе которых лежат показатели смертности и инвалидности населения, характеризующие самые неблагоприятные исходы нездоровья и оказывающие наиболее сильное влияние на медико-демографическую, социально-экономическую ситуацию.

На основе более чем 15 лет работы ВОЗ внедрила показатель скорректированной на инвалидность ожидаемой продолжительности жизни (DALE) в качестве свободного показателя уровня здоровья, достигнутого населением.

По оценкам ВОЗ за 1997-1999 годы DALE всего населения России в целом при рождении составила 61,3 год (91 место из 191 страны-члена ВОЗ), у мужчин при рождении 56,1 лет, у женщин 66,4 лет. Примерно на одном уровне с нашей страной по этому показателю находились: Малайзия и Тунис - 61,4 год; Гондурас - 61,1 год. Лидерами являются Япония - 74,5 года, Австрия - 73,2 года и Франция - 73,1 года, где DALE был на 12-13 лет больше. Замыкают список Сьерра-Леоне - 25,9 лет, Нигерия - 29,1 и Малави -29,4.

Для лучшего отражения всех состояний здоровьям был разработан показатель ожидаемой продолжительности здоровой жизни (HALE), который скорректирован не только на инвалидность, но и учитывает другие состояния, оказывающие выраженное влияние

на здоровье, что привело к ухудшению характеристик здоровья. Так, в Российской Федерации в 2000 году по данным ВОЗ HALE был равен уже 55,5 лет (у мужчин 50,3 лет, у женщин 60,6 лет) и по этому показателю наша страна занимала 118 место среди 191 страны-члена ВОЗ. Примерно на одном уровне с нашей страной по этому показателю находятся Маршалловы Острова - 56,1 лет (117 место) и Азербайджан - 55,4 лет (119 место). Наиболее высокие показатели HALE были отмечены в Японии - 73,8 года, Швейцарии - 72,1 года и Сан-Марино - 72 года, отличия которых от показателя России составляют уже 17-18 лет. Самый низкий показатель был зафиксирован в Сьерре-Леоне

- 29,5 лет (191 место).

Еще один комплексный показатель, характеризующий здоровье населения - индекс неравенства в выживаемости детей, который рассчитывается на основе рисков детской смертности в возрасте до 5 лет. По оценке ВОЗ за 1997-1999 годы индекс равенства выживания детей в Российской Федерации был равен 0,852 и наша страна занимала по этому показателю 69 место среди всех государств-членов ВОЗ. 68 место занимал Уругвай (0,856), 70 - Саудовская Аравия (0,847). В первой пятерке с наибольшим равенством в выживании детей (индекс равен 0,999) находятся Чили, Великобритания, Япония, Норвегия, Польша. На последних местах находятся: Либерия (0,245), Мозамбик (0,261), ЦАР (0,3). Как видно из представленных данных индекс России в 3,5 раза больше индекса страны, занимающей 191 место (Либерия), на 14,7% меньше индекса лидера и это лучшая среди всех комплексных показателей характеристика общественного здоровья Российской Федерации.

Таким образом, место РФ среди стран-членов ВОЗ по этим показателям примерно в середине списка. Нашими ближайшими соседями по значению оцениваемых показателей являются страны Средней и Юго-Восточной Азии, Восточного Средиземноморья, Западной части Тихого океана.

Проведение более глубокого анализа причин потери лет здоровой жизни возможно с использованием показателя «бремени болезней» (DALY), который выражает число лет жизни, утраченных для человека и общества в результате преждевременной смерти или инвалидности.

Изучение бремени болезней в расчете на 1000 населения показало, что в структуре причин DALY населения Европейского субрегиона с низкой детской и высокой взрослой смертностью (включает 9 стран), 60% населения которого составляют наши сограждане, в среднем за 1999-2000 гг. около 70% составляли неинфекционные заболевания, примерно 21 % травмы и отравления и около 8% инфекционные заболевания, материнские состояния, перинатальные состояния и нарушения питания. Эти данные свидетельствуют о значительном преобладании неинфекционных заболеваний среди причин потери лет здоровой жизни в этом субрегионе, выраженной роли травм и отравлений и незначительной инфекционных заболеваний. При этом в развитых Европейских странах неинфекционные причины DALY занимают более 80%, травмы и отравления - около 9%, а инфекционные причины - примерно 5%.

Число лет здоровой жизни, терявшееся в этом Европейском субрегионе по причинам инфекционных заболеваний, в 2000 г. составило 21,2 на 1000 населения, и по этому значению Россия занимала место в интервале с 35 по 43 среди 191 государства-члена ВОЗ, по причинам неинфекционных заболеваний 170,0 на 1000 населения в 2000 году - самый высокий показатель среди всех изучаемых стран (183-191 место), по причинам травм и отравлений 55,3 на 1000 населения - также самый высокий показатель.

В Европейском субрегионе с низкой детской и высокой взрослой смертностью за 1999-2000 гг. бремя болезней обусловленной инфекционными заболеваниями увеличилось на 41,3%, неинфекционными - на 14,2%, травмами и отравлениями - на 30%.

Также необходимо отметить, что при достижении Россией уровня потерь лет жизни субрегиона Европы с очень низкой детской и очень низкой взрослой смертностью (наименьший уровень DALY) 408 тыс. наших сограждан могли бы иметь здоровую жизнь

среднеевропейской продолжительностью 64,2 года.

В ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН разработан научно-методический подход к интегральной оценке потенциала общественного здоровья (ПОЗ), основанный на расчете интегральных показателей, объединяющих в себе целый ряд медико-демографических, социально-экономических, адаптационных характеристик здоровья.

Полученные на его основе данные свидетельствуют, что лучший показатель потенциала общественного здоровья в среднем в 1995-2000 гг. отмечался во Франции (0,88), худший - в России (0,22). В структуре интегрального показателя России худшими среди всех изучаемых стран были показатели ожидаемой продолжительности жизни и числа новых случаев инвалидности на 100 тыс. человек, одними из самых низких - рождаемость и смертность на 1000 населения, ВВП на душу населения.

У большинства регионов РФ (52) интегральный показатель ПОЗ в среднем за 1999-

2001 годы находился в интервале 0,4-0,6 - средний уровень. Интегральный показатель 23 регионов оценивался ниже среднего (0,2-0,4), и только 4 региона имели оценку выше среднего (0,6-0,8). Среди них самое высокое среднее за 3 года (1999-2001) значение интегрального показателя ПОЗ отмечалось в Республике Ингушетия (0,66) и Тюменской области (0,62). Самый низкий интегральный показатель отмечался в Псковской и Ивановской области (0,31). Различия в уровне интегрального показателя между лучшим и худшим значением составляют примерно 2 раза. Основными факторами, обуславливающими высокий уровень ПОЗ, являлись, прежде всего, высокие медикодемографические показатели (рождаемость и смертность на 1000 населения, ОППЖ), а также макроэкономические показатели социально-экономического развития (ВВП на душу населения и доходы на душу населения в рублях). Выраженные различия между' регионами чаще всего отмечались по показателям рождаемости, младенческой смертности, макроэкономическим показателям, тогда как нормирование показателей ОППЖ, первичной заболеваемости и инвалидности во многих регионах отличалось в меньшей степени.

Не первый год мы пытаемся подвергнуть модернизации наше здравоохранение, главной целью которой является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, но преобразования идут вяло, медленно и пока не дают каких-либо значимых результатов

Так, сеть стационаров больничных учреждений различных типов за 1991-2001 гг. в целом сократилась с 10936 до 8603, или на 21,3% (на 2333 ЛИ У), в том числе, в сельской местности было закрыто или перепрофилировано 30,2% больниц (1723 ед.), а в городах -11,7% (610 ед.), т.е. почти в 3 раза меньше и, таким образом, из числа сокращенных за 10 лет больниц более 70% составили больницы, расположенные в сельской местности. В 1990 г. доля стационаров больниц, расположенных в сельской местности, составляла более половины - 52,2%, а к концу 2002 г. - 46,4%. В течение 2002 г. численность стационаров больниц сократилась на 0,8% (на 191 ед.), при этом было закрыто 265 стационаров в сельской местности, а в городах было открыто 74.

За 1991-2002 гг. закрыто и перепрофилировано 1673 (34,8%) участковых и 51 (15,7%) районных больниц. При этом в 2000 г. было открыто 17 районных больниц, в 2001 г. - 3, а в 2002 г. - еще 7 и таким образом, на фоне общего сокращения, в последние два года проявляется некоторая тенденция изменения отношения к больницам районного уровня. Сокращение числа участковых больниц замедлилось и, если в 1999 г. была закрыта 191 участковая больница, то в 2000 г. - 164, а в 2002 г. - 150.

Сеть стационаров диспансеров за 1991-2002 гг. сократилась с 1186 до 1060 или на 10,6% (на 126 ед.), в том числе в 2001 г. - на 9 ед. (на 0,8% к 2000 г.) и в 2002 г. - на 15 ед. (на 1,4% к 2001 г.). Число стационаров диспансеров в сельской местности всегда было не более 29-34 или около 3% к их общему количеству.

Сеть учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению, за 10 лет в целом сократилась на 7,1% (на 1342 ед.), в том числе за 2001 г. на 0,4% (на

64 ед.) и за 2002 г. на 0,5%

- в городских (включая детские) больницах.

В составе самостоятельных АПУ наиболее интенсивно - на 26,9% (на 103 ед.) увеличилось число детских поликлиник, а наиболее массово - на 841 (на 25,2%), число сельских амбулаторий. Численность сельских амбулаторий увеличивается, в первую очередь, за счет закрытия стационаров участковых больниц. За 2002 г. общее число амбулаторно-поликлинических отделений больниц сократилось на 165 (-1,9%), диспансеров -на 11 (-0,7%), число самостоятельных АПУ возросло на 84 (+1,3%).

В соответствии с изменением структуры сети учреждений (подразделений), оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению, изменялись объемы их деятельности, и происходило перераспределение врачебных кадров. В 1992-2002 гг. в амбулаторно-поликлинических подразделениях больниц суммарное число посещений уменьшилось на 7,1%, при этом по отношению к предыдущему году число посещений в

2001 г. - уменьшилось на 0,4%, а в 2002 г. увеличилось на 1,4%. Число посещений в самостоятельных АПУ за 1992-2002гг. возросло на 14,5%, при этом в 2002г. - на 1,4%.

Общее число врачебных посещений, включая профилактические и посещения к зубным врачам, составляет в последние 3 года более 1,3 млрд. в год. В 2000 г. число посещений возросло почти на 8 млн. (0,6%), а в 2001 г. сократилось на 2,3 млн.(0,2%), а в

2002 г. снова рост - на 10,8 млн. (0,8%), при этом увеличение числа посещений в основном произошло за счет посещений на приеме, число которых возросло на 10,2 млн., а на дому их число увеличилось более чем на 600 тыс. Происходит перераспределение числа посещений: увеличение в самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях и диспансерных отделениях диспансеров, уменьшение в амбулаторно-поликлинических подразделениях больничных учреждений и стоматологических учреждениях. Растет доля посещений, сделанных по поводу заболеваний, уменьшается доля посещений с профилактической целью.

Число посещений на 1 жителя в год снизившись к 1995 г. до 9,1, к 2002 г. возросло до 9,6. Вариационный размах значений среднего числа посещений на 1 жителя по территориям Российской Федерации в 2001 г. составлял 9,2 посещения, различаясь в 3,7 раза между территориями с крайними показателями, такими как Республика Татарстан (12,6) и Республика Ингушетия (3,4). Охват профилактическими осмотрами взрослых и подростков, подлежащих периодическим профилактическим осмотрам, в последние 5 лет стабилизировался и составляет около 90% и более 94% соответственно, однако, медленно, но уменьшается среди детей, составляя около 78,1% в 2000 г., однако в последние два года незначительно увеличился - до 81,9% в 2002 г.

После 1990 г. среднегодовой коечный фонд больниц и диспансеров сократился на 20,7% (на 400 тыс. коек). При этом, если в 1996-1999 гг. сокращение составляло более 40 тыс. коек в год, то в 2000 г. - 6,5 тысяч (0,4%), в 2001 г. - 15,3 тыс. (около 1%), а в 2002 г. - 23,9 тыс. (1,5%), в том числе 6,8 тыс. в сельской местности. На начало 2003 г. коечный фонд составил 1531485 койки, в том числе 219559 (14,3%) коек в сельской местности.

Основную долю (более 90%) коечного фонда составляют койки стационаров больниц, в которые поступает более 95% всех госпитализированных. В 2002 г. число коек больниц сократилось на 1,6%, число госпитализированных увеличилось на 0,8%, число штатных должностей врачей стационаров увеличилось на 1,3%. Число штатных должностей врачей в расчете на 100 коек возросло с 21,5 до 22,1.

В 2002 г. из 1531485 коек больниц и диспансеров для взрослых и детей почти две

трети - 64,3% составляют койки 10 профилей, в том числе: терапевтические койки, психиатрические, хирургические, инфекционные, педиатрические, туберкулезные, гинекологические, неврологические, травматологические, койки для беременных и рожениц.

Общее количество медико-санитарных частей, работающих в системе Минздрава РФ, за период 1991-2002 гг. сократилось в 4,2 раза, или на 76,3% (было закрыто или передано в систему муниципального здравоохранения 702 МСЧ). При этом коечный фонд МСЧ сократился в 6,1 раза или на 83,5% (на 139946 коек), а число занятых должностей врачей, работающих в системе охраны здоровья промышленных рабочих уменьшилось в 4,7 раза или на 78,6% (на 56404 должностей). Только в 2002 г. число МСЧ уменьшилось на 12,4% (31 МСЧ), их коечный фонд сократился на 8,1% (2434 койки), а число занятых должностей врачей уменьшилось на 12,3% (на 2147 должностей).

В последнее десятилетие уровень госпитализации населения Российской Федерации достиг наименьшего значения в 1997 г. - 20,5 (на 100 человек населения), затем стал последовательно возрастать и достиг в 2002 г. наибольшего значения 22,7, т.е. возрос за 5 лет на 10,7%, в том числе за 2002 г. с 22,4 до 22,7 (на 1,3%). В абсолютном исчислении число госпитализированных в 2002 г. составило 32,6 млн., что на 273 тысячи больше, чем в 2001 г.

Такое увеличение числа госпитализированных, при средней продолжительности лечения даже 12-14 дней, требует дополнительного обеспечения около 7-8 млн. койко-дней или, при условии работы койки в году 330-340 дней, - более 20 тысяч больничных коек.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре с 1990 г. по 2002 г. сократилась с 16,6 до 14,8 дней (на 10,8%), в том числе за 2002 г. - на 0,4 дня. При этом в областных больницах она составляет около 14 дней, городских и центральных районных-менее 13 дней.

Число территорий, в которых средняя продолжительность лечения больше чем в среднем по России - 51 (64,6% от общего числа территорий), а более низкий показатель -в 30 субъектах (38,0%).

Число дней работы койки в году с 1990 г. возросло на 26 дней (на 9,0%) и составило 316. Это на 1 день (на 0,1%) больше, чем в 2001 г., что, в сочетании с сокращением продолжительности лечения, позволило увеличить оборот койки и обеспечить больничной помощью население страны в условиях сокращения коечного фонда и роста уровня госпитализации. При этом в 2002 г. койки областных больниц работали 330 дней, городских

- 324, центральных районных - 310, участковых - 313, скорой медицинской помощи -339, сестринского ухода - 341 день. Детские областные больницы работали 317 дней в году, городские - 296, все специализированные - 277, в том числе офтальмологические -346 дней, больницы восстановительного лечения - 312, инфекционные - 227 дней. Направленность, интенсивность изменения показателя в территориях достаточно разнообразны и не всегда последовательны.

Расчет и анализ стандартного отклонения территорий от среднероссийского значения числа дней работы койки в году в 2002 г. позволил разделить их на 5 групп: -3, -2, -1, +1, +2 а (сигмы). В группу х+о вошло 30 территорий, в которых занятость койки составляла от 315,5 до 330,6 дней в году. Общая численность населения этих территорий 56,5 млн. чел. (39% от общего числа жителей РФ) и коечным фондом в 607,7 тыс. коек (39%). 23 субъекта России составляют группу х-ст, или от 315,0 до 302,5 дней, на их территории проживает 45,4 млн. чел. (31,4%), получающих стационарную помощь на 487,1 тыс. коек. От 332,2 до 342,8 дней в году заняты койки в 15 территориях, составляющих группу ог х+ст до х+2о, с общей численностью населения 24,7 млн. чел. (17,1%) и коечным фондом 261,4 тыс. коек. В группу х-ст - х-2а входит 8 территорий, в которых средняя занятость койки в году составляет от 298,3 до 291,7 дней, численность их населения 8,2 млн. чел. (5,7%), коек - 99,9 тыс. (6,4%). Наиболее низкие показатели средней занятости койки в году отмечены в г. Москве (282дня), Республике Ингушетия (281 день), Республике

Калмыкия (279 дней), Чукотском АО (262 дня).

Несмотря на повышение эффективности использования коечного фонда, значительный рост уровня госпитализации не позволил принципиально сократить число койко-дней на 1000 населения, в 2000-2001 гг. значение этого показателя возросло и составляет около 3404,8 койко-дней, а в 2002 г. - 3359,6, что на 15%-20% больше объемов, предусмотренных Программой государственных гарантий.

Показатель больничной летальности взрослых и подростков в последние 5 лет относительно стабилен и составляет 1,4%-1,7%, однако выше, чем в 1990 г. (1,3%). Больничная летальность детей в последние годы составляла 0,4%, а в 2002 г. 0,3%.

Увеличивается абсолютное число операций в стационарах. Относительное число операций на 1000 госпитализированных возросло за последние 12 лет со 188 до 229 (на 21,8%). В значительной степени это связано с поздней обращаемостью, утяжелением характера и течения заболевания, ростом активности оперирующих хирургов и др., но и свидетельствует о недостаточно эффективной работе первичного и амбулаторнополиклинического звена здравоохранения.

Число оперативных вмешательств, проведенных в поликлиниках, также возросло за эти годы на треть, что свидетельствует об отсутствии переноса части оперативных вмешательств из больничного во внебольничный сектор оказания медицинской помощи. Структура операций в поликлиниках на протяжении 10 лет принципиально не изменяется (более 50% операций - операции на коже и подкожной клетчатке; более 20% - гинекологические операции), что связано с отсутствием реального комплексного улучшения материально-технического, технологического, кадрового, финансового обеспечения поликлиник.

Общая численность врачей всех специальностей, работающих в системе Минздрава Российской Федерации в 1996-1999 гг., возросла до 613,5 тыс. (на 8,2%), а в 2000 - 2002 гг., уменьшилась на 4,9 тыс. и составила на конец 2002 г. - 608,6 тыс. (42,5 на 10 тыс.нас.). Численность среднего медицинского персонала, начиная с 1997 г., постоянно уменьшается, в том числе в 2001 г. - на 20,6 тыс., а в 2002 году - рост на 11,5 тыс., составляя 1388,3 тыс. (96,9 на 10 тыс.нас.). Соотношение врач - СМП постоянно уменьшается.

За последние 6 лет обеспеченность населения врачами возросла в 73 территориях, а уменьшилась только в 6. Территориальные интенсивность и полярность изменений показателей обеспеченности средним медицинским персоналом, так же как и врачами, достаточно разнообразны и не всегда последовательны. Крайние изменения значения показателя составили в 1996 г. от -12,9% в Р. Ингушетия до +10,4% - в Сахалинской области; а в 2002 г. в Томской области происходит уменьшение на 6,9%, в Республике Северная Осетия-Алания - увеличение на 6,8%.

Диапазон значений показателя обеспеченности средним медицинским персоналом по Федеральным округам также значителен - от 89,8 в Южном ФО до 104,2 - в Приволжском ФО, однако более однороден, чем показатель обеспеченности врачами.

В 2002 г., как и в 2000 г., половину всех занятых (в ЛПУ, подающих отчет по ф.30) врачебных должностей составляют должности врачей 7 специальностей и руководители учреждений и их заместители, в том числе: терапевты - 12,2% (84,1 тыс.), педиатры -9,7% (66,5 тыс.), акушеры-гинекологи - 6,4% (43,8 тыс.), анестезиологи-реаниматологи -5,8% (39,7 тыс.), руководители учреждений - 4,8 (33,1 тыс.), хирурги - 4,3 (29,8 тыс.), неврологи - 3,3% (22,9 тыс.), рентгенологи - 3,1% (21,2 тыс.). Коэффициент совместительства по всем этим специальностям в 2002 г. не изменился и составляет у акушеров-генекологов и неврологов - более 1,3; у терапевтов и педиатров - более 1,4; у хирургов и рентгенологов - более 1,5 и у анестезиологов-реаниматологов - более 1,7.

Реально не улучшается состояние первичного звена здравоохранения. Число физических лиц терапевтов участковых в 2000 г. сократилось на 1217 (на 3,7%), в 2001 г. - на 1496 (на 4,8%) и составило 29650 (или 6,4% от всех физических лиц врачей, работающих

в ЛПУ). Коэффициент совместительства возрос с 1,34 до 1,38. Число физических лиц педиатров участковых в 2000 г. сократилось на 1322 (на 5,5%), в 2001 г. - на 748 (на 3,3%) и составило 22060 (или 4,8% от всех физических лиц врачей, работающих в ЛПУ). Коэффициент совместительства возрос с 1,20 до 1,24.

На фоне этого сокращения, число физических лиц - врачей общей (семейной практики) в 2000 г. увеличилось на 45 (на 3,4%), в 2001 г. - на 161 (на 11,7%) и составило только 1536 (0,33% от всех физических лиц врачей, работающих в ЛПУ или 3,0% к числу терапевтов и педиатров участковых). При этом, если в 1999 г. совместительство врачей общей практики практически отсутствовало (1,01), то в 2000 г. коэффициент совместительства составлял 1,19, а в 2001 г. - уже 1,27.

В 2001 г. треть

В 2002 г. число вызовов скорой медицинской помощи составляло 337 на 1000 нас., что больше, чем в 2001 г. - 332, что превышает норматив, предусмотренный программой государственных гарантий - 318 вызовов.

В 2001 г. продолжала активно развиваться сеть дневных стационаров, возрастала мощность и объемы деятельности. Так, число мест в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) увеличилось на 15,0% и составило 55,8 тыс. мест или 3,9 на 10000 населения (в 2000 г. -3,4), на которых было пролечено 1706,5 тыс. человек (на 20.3% больше, чем в 2000 г.) или 118 на 10 тыс. населения (в 2000 г. - 98). Число мест дневных стационаров на дому увеличилось на 8,6% и составило 1786 (0,12 на 10 тыс. нас.). В стационарах на дому в 2001 г. пролечено 428,1 тыс. чел. (на 5,6% больше, чем в 2000 г.) или 30 чел. на 10 тыс. населения (в 2000 г. - 28). Число коек в стационарах дневного пребывания больниц увеличилось на 22,2% и достигло 74,1 тыс. коек, что составило 5Д койки на 10 тыс. населения (в 2000 г. - 4,2), на которых было пролечено 1466,0 тыс. чел. или 101 чел. на 10 тыс. населения (в 2000 г. -77).

В 2001 г. во всех типах дневных стационаров было пролечено 3,6 млн.чел. (на 22,3% больше, чем в 2000 г.) или 11,1% к числу поступивших в стационары больниц и диспансеров. Суммарное число дней лечения возросло на 30,6%, что позволило обеспечить выполнения 317 дней стационарозамещающей помощи на 1000 населения (в 2000 г. - 242), что, однако, более чем в 2 раза меньше объемов, предусмотренных программой государственных гарантий.

Таким образом, период современной истории здравоохранения, характеризующийся, в первую очередь, происходящими структурно-функциональными преобразованиям, широко ассоциируемыми с понятием реформы здравоохранения, включает в себя последовательный процесс сокращения числа лечебно-профилактических учреждений, особенно сети и мощности стационаров больниц, диспансеров и медико-санитарных частей, некоторым сокращением числа амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений), с одновременным увеличением в их структуре доли самостоятельных учреждений, а также появлением и развитием новых структурных подразделений оказания лечебно-профилактической помощи населению страны, в том числе специализированных центров, больниц восстановительного лечения, сестринского ухода, хосписов и др.

За последние годы существенно улучшились такие показатели деятельности учреждений здравоохранения, как число дней работы койки в году, средняя продолжительность лечения, оборот койки, число посещений на одного жителя. Увеличилось число оперативных вмешательств, проведенных в поликлинике, объемы деятельности дневных стационаров.

В то же время сокращение сети и мощности лечебно-профилактических учреждений происходит преимущественно в сельской местности, при стабильной численности (око-

ло 40 млн. чел.) проживающего там населения, развитие амбулаторной хирургии сопровождается увеличением числа операций в стационарах, 5 последних лет (1998-2002) растет уровень госпитализации и абсолютное число госпитализированных. Сеть больниц восстановительного лечения и сестринского ухода развита слабо, а доли коек данных профилей незначительны. Увеличиваются не замещенные физическими лицами штатные расписания ЛПУ, сохраняется высокая обеспеченность населения врачебными кадрами, а средними медицинскими работниками - уменьшается, коэффициент совместительства нарастает.

Основой оказания медицинской помощи по-прежнему остается помощь в стационарах больниц и диспансеров, сохраняется объединенное понятие «первичной и вторичной медицинской помощи» на уровне амбулаторно-поликлинического звена, действуют параллельные, в определенной степени дублирующие друг друга, особенно на уровне диагностики, службы оказания медицинской помощи взрослым и детям. Нерешенные, в первую очередь с финансовой позиции, проблемы лекарственного обеспечения населения на внебольничном уровне, медленность реального материально-технического, технологического, кадрового и финансового «перевооружения» амбулаторнополиклинического и первичного звена здравоохранения, слабая социальная защита населения, не позволяют реально обеспечить на этом уровне оказание лечебнодиагностической помощи того объема и качества, которые бы позволили «ненасильственно» уменьшить объемы деятельности стационаров, снизить их ресурсоемкость, более эффективно использовать имеющиеся в здравоохранении средства.

В последние годы во все большей степени проявляются территориальные различия в ресурсообеспеченности и показателях деятельности системы лечебно-профилактической помощи. Отклонения от средних величин таких показателей, как обеспеченность врачами, средним медицинским персоналом, койками, показателей числа дней работы койки в году, средней продолжительности лечения, числа посещений и др., массово составляют 2-3-кратную достоверную разницу, что не может не вызывать тревоги по возможностям обеспечения равнодоступной медицинской помощи всему населению Российской Федерации.

PUBLIC HEALTH AND STRUCTURAL-FUNCTIONAL TRANSFORMATION OF PUBLIC HEALTH

V.O. SHEPIN, I.V. POPENKO, I.V. KORECKIY

National scientific-research institution of public health RAMN.

103064, Moscow, st. Voronzovo pole, d.12

In this article-examined basic tendentious of Russia public health on main characteristics, which allowed to estimate social-economical situation of country and public health.

Results of complex analysis of structural-functional transformation and affectivity of treatment-prophylactics activity in Russian Federation are submitted. Authors also show those indices as average duration of bad, revolution of bad and others.

The count of operation, which made in policlinic and activity of dairy stationary are increased.