СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В БАССЕЙНЕ НИЖНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ И ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЯХ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ АОРТЫ
INTRAOPERATIVE DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR IMPAIRED COLLATERAL BLOOD CIRCULATION IN INFERIOR MESENTERIC AND INTERNAL ILIAC SYSTEMS IN INFRARENAL ABDOMINAL AORTIC ANEURISMA

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии для интраоперационной диагностики нарушения коллатерального кровообращения в бассейне нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артериях при аневризме инфраренального отдела брюшной аорты.
Известен способ интраоперационной диагностики нарушения кровообращения в бассейне нижней брыжеечной артерии, коллатерального кровотока по дуге Риолана с верхней брыжеечной артерией путем измерения давления при помощи ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) или дуплексного сканирования нижней брыжеечной артерии, дуги Риолана и серозной поверхности толстой кишки до и после пережатия нижней брыжеечной артерии [1].
Недостатком данного способа диагностики является то, что при этом не акцентируется внимание на наличие коллатерального кровотока нижней брыжеечной артерии с внутренними подвздошными артериями. В норме, внутренние подвздошные артерии посредством их ветвей, средними и нижними прямокишечными артериями, осуществляют ретроградную коллатеральную реваскуляризацию левой половины толстой кишки непосредственно за счет анастомозов с верхними ректальными артериями и далее с нижней брыжеечной артерией.
Также нужно отметить, что межбрыжеечный анастомоз по дуге Риолана не всегда достаточно развит. Известно, что в 20% случаев врожденно отсутствует a. colica media, левая ветвь которой непосредственно участвует в образовании дуги Риолана.
Дуга Риолана в целом хорошо развита у 2/3 пациентов. Это было подтверждено при проведении рутинного ангиографического исследования у 35% больных с окклюзирующими поражениями аорты и у 27% пациентов с аневризмой брюшной аорты. У оставшихся больных этот коллатеральный путь был недостаточно развит. Существенное значение приобретает дополнительное коллатеральное кровоснабжение левой половины толстой кишки ветвями внутренней подвздошной кишки при окклюзии или стенозе чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
При выполнении аорто-бедренной реконструкции по поводу аневризмы брюшной аорты вопрос о судьбе нижней брыжеечной артерии становится наиболее актуальным, так как она непосредственно оказывается в зоне оперативного вмешательства.
Задачей изобретения является интраоперационная диагностика нарушения коллатерального кровообращения в бассейне нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артериях при аневризме инфраренального отдела брюшной аорты.
Поставленная задача достигается интраоперационным измерением ретроградного давления в нижней брыжеечной артерии до и после пережатия внутренних подвздошных артерий.
На фиг.1 показана схема предлагаемого способа интраоперационной диагностики нарушения коллатерального кровообращения в бассейне нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артериях при аневризме инфраренального отдела брюшной аорты.
Способ осуществляется следующим образом. На операционном столе, после полной срединной лапаротомии, производят оценку и границы пораженного участка брюшной аорты (1) и ее ветвей аневризмой (2). Первоначально выделяют аорту (1) проксимальнее аневризмы (2), тотчас выше шейки аневризмы (2) аорта (1) берется на резиновую держалку. Аналогично мобилизуют общие подвздошные артерии (3) до их бифуркации, наружные (4) и внутренние (5) подвздошные артерии берутся на держалки. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина аорта (1) проксимальнее аневризмы (2) медленно под контролем артериального давления пережимается. Вокруг устья нижней брыжеечной артерии (6) накладывается грубый П-образный шов (7), после затягивания которого устье артерии отсекается от стенки аневризмы. При наличии бляшек в устье артерии выполняется эндартерэктомия. Производится катетеризация нижней брыжеечной артерии (6). После этого зажим на аорте медленно открывается, пускается магистральный кровоток, производят измерение ретроградного давления в нижней брыжеечной артерии (6) до и после пережатия сосудистыми зажимами (8) внутренних подвздошных артерий (5) при помощи сосудистого катетера (9), подсоединенного к датчику для инвазивного измерения давления от реанимационно-хирургического монитора ЮМ-300 [2]. При наличии интраоперационной УЗДГ используют специальные датчики для измерения давления, без катетеризации нижней брыжеечной артерии соответственно. В норме ретроградное давление в нижней брыжеечной артерии колеблется в пределах 40-60 мм рт.ст. [3]. Давление ниже 40 мм рт.ст. является показанием к имплантации нижней брыжеечной артерии в основную браншу протеза [4]. При этом если в данный момент после пережатия внутренних подвздошных артерий (5) ретроградное давление в нижней брыжеечной артерии (6) снижается, то это доказывает их участие в коллатеральном кровоснабжении левой половины толстой кишки и должно расцениваться как показание к дополнительной имплантации внутренних подвздошных артерий в бедренные бранши аорто-бедренного протеза в случае аорто-бедренной реконструкции.
Пример. Больной Е., 1953 г.р., ИБ №6352, поступил в отделение сосудистой хирургии Медицинского центра Семипалатинской государственной медицинской академии 13.10.2008 г. с диагнозом: Атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты, III тип. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева. Состояние после БПШ аутовеной слева (2004 г.). ХИНК IIA ст.
При поступлении жалобы на наличие пульсирующего опухолевидного образования в животе, зябкость, онемение обеих стоп, больше слева, боли в икроножных мышцах при ходьбе более 200 метров.
Больной всесторонне обследован. По данным УЗДГ от 24.09.2008 г. имеется аневризма инфраренального отдела брюшной аорты, размерами 85×100 мм, с пристеночным тромбозом; аневризматическое расширение распространяется на общие подвздошные артерии, стеноз подвздошно-бедренного сегмента слева >60%, >50% справа.
25.09.2008 г. больному произведена аортография по Сельдингеру через левую плечевую артерию: инфраренальный отдел брюшной аорты расширен до 5,0 см, внутренние стенки не ровные; дилатация распространяется на общие подвздошные артерии, последние расширены до 2,0 см; наружные подвздошные артерии атеросклеротически изменены, края изъедены, стенозированы с 2 сторон, больше слева; внутренние подвздошные артерии незначительно стенозированы у устья, проходимость на протяжении не нарушена; поверхностная бедренная артерия слева окклюзирована, справа критический стеноз, бедренно-подколенный шунт слева функционирует; глубокие бедренные артерии проходимы.
14.10.2008 г., после предварительной подготовки, больной взят на операцию. Выделены бедренные артерии с разветвлениями с 2 сторон. Полная срединная лапаротомия, кишечник отведен медиально и кверху, задний листок брюшины рассечен. При этом на 2,0 см ниже почечных артерий имеется аневризма брюшной аорты с распространением на общие подвздошные артерии, размерами 8,5×10,0 см. Нижняя брыжеечная артерия (НБА) мягкая, эластичная, пульсация ослаблена. Аорта выделена выше шейки аневризмы и взята на резиновую держалку. Общие подвздошные артерии выделены до их бифуркации, наружные и внутренние подвздошные артерии взяты на держалки. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина аорта проксимальнее аневризмы медленно под контролем артериального давления пережата. Вокруг устья нижней брыжеечной артерии наложен грубый П-образный шов, после затягивания которого устье артерии отсечено от стенки аневризмы. Произведена катетеризация нижней брыжеечной артерии. После этого зажим на аорте медленно открыт, пущен магистральный кровоток, произведено измерение ретроградного давления в нижней брыжеечной артерии до и после пережатия внутренних подвздошных артерий при помощи датчика для инвазивного измерения давления от реанимационно-хирургического монитора ЮМ-300. Ретроградное давление в нижней брыжеечной артерии равно 35 мм рт.ст. После пережатия внутренних подвздошных артерий давление в нижней брыжеечной артерии снизилось до 32 мм рт.ст. Сосудистый катетер для измерения давления удален. Наложены сосудистые зажимы на аорту проксимальнее аневризмы, на общие подвздошные артерии перед их бифуркацией. Выполнена резекция аневризмы с аорто-бедренным шунтированием лавсановым протезом по общепринятой методике. Общие подвздошные артерии лигированы у устья. Пущен магистральный ток крови. Учитывая полученные выше данные, произведена имплантация нижней брыжеечной артерии в основную браншу протеза на аортальной площадке с дополнительной имплантацией внутренних подвздошных артерий в бедренные бранши аорто-бедренного протеза конец в бок. После выполнения реконструкций пульсация артерий ниже анастомозов удовлетворительная. Произведено контрольное измерение ретроградного давления в нижней брыжеечной артерии при помощи иглы соответствующего диаметра, подсоединенной к системе вышеописанного монитора. Давление равно 42 мм рт.ст. Жизнеспособность левой половины толстой кишки удовлетворительная. Контроль на гемостаз. Послойные швы на раны с дренированием резиновыми трубками ран на бедре. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление ран первичным натяжением. Перед выпиской больному выполнена колоноскопия, на которой признаков ишемии толстой кишки не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ интраоперационной диагностики нарушения коллатерального кровообращения в бассейне нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артериях при аневризме инфраренального отдела брюшной аорты позволяет выявить степень участия ветвей внутренних подвздошных артерий в коллатеральном кровоснабжении левой половины толстой кишки, а также определить показания для имплантации нижней брыжеечной артерии в основную браншу аорто-бедренного протеза и, соответственно, дополнительной имплантации внутренних подвздошных артерий в бедренные бранши аорто-бедренного протеза при аорто-бедренной реконструкции.
Литература
1. Покровский А.В. Диагностика заболеваний сосудистой системы // Клиническая ангиология. - Том 1. - М., 2004. - С.83.
2. Монитор реанимационно-хирургический ЮМ-300 компании «Ютас» // Инструкция по эксплуатации. - Киев, 2006 г. - С.91-95.
3. Нормальная физиология человека // Под ред. академика РАМН Б.И.Ткаченко. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - С.387.
4. Покровский А.В. Клиническая ангиология. - М., 2004. - Том 2. - С.84.