СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА И ТРАНСПЛАНТАТ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF PLASTIC SURGERY ON ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT OF KNEE JOINT AND RELATED GRAFT FOR IMPLEMENTATION THEREOF

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при пластике передней крестообразной связки коленного сустава человека.
Известен способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава (см. RIGIDfix проспект фирмы Mitek), заключающийся во взятии аутотрансплантата "кость-сухожилие-кость" у пациента: костного блока из средней части нижнего полюса надколенника и из большеберцовой кости в месте прикрепления связки надколенника к бугристости большеберцовой кости и связки надколенника между этими костями из средней трети связки надколенника, подготовки аутотрансплантата к пластике, выполнении в каждой кости аутотрансплантата сквозных поперечных отверстий для нитей для проведения аутотрансплантата, выполнении каналов в большеберцовой и бедренной костях, проведении аутотрансплантата через канал в большеберцовой кости и установка аутотрансплантата, для чего размещают с помощью нитей один костный блок аутотрансплантата в канале в бедренной кости, фиксируют его с помощью поперечных фиксаторов, натягивают аутотрансплантат, размещают другой костный блок аутотрансплантата в канале в большеберцовой кости и закрепляют его фиксированием к стенке канала.
Недостатком известного способа является недостаточная фиксация костного блока аутотрансплантата, что может привести к его микроподвижности, повреждению в процессе ранней реабилитации пациента и в конечном итоге отрицательно повлиять на первичное сращение трансплантата.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа пластики передней крестообразной связки коленного сустава и новой конструкции аутотрансплантата. Получаемый при этом технический результат состоит в более стабильной гарантированной фиксации имплантируемого аутотрансплантата за счет комбинирования плотной посадки одного из костных блоков аутотрансплантата в канале в бедренной кости и фиксации его с помощью поперечных фиксаторов. Следствием плотной посадки костного блока в канале является создание лучших условий для полной биологической интеграции костного блока трансплантата - через 6-8 недель вследствие лучших условий для костного сращения. В результате чего возможна ранняя активная реабилитация пациентов. Кроме того, из-за плотной фиксации костного блока в канале предотвращено попадание синовиальной жидкости между костным блоком и стенкой канала, которая могла бы препятствовать приживлению аутотрансплантата. Конструкция предлагаемого аутотрансплантата обеспечивает возможность получения нового технического результата при выполнении предлагаемого способа с использованием этого аутотрансплантата.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе пластики передней крестообразной связки коленного сустава, заключающемся по взятии аутотрансплантата "кость-сухожилие-кость" у пациента: костного блока из средней части нижнего полюса надколенника и из большеберцовой кости в месте прикрепления связки надколенника к бугристости большеберцовой кости и связки надколенника между этими костными блоками из средней трети связки надколенника, подготовки аутотрансплантата к пластике, выполнении в каждом костном блоке аутотрансплантата сквозных поперечных отверстий для нитей для проведения аутотрансплантата, выполнении каналов в большеберцовой и бедренной костях, проведении аутотрансплантата через канал в большеберцовой кости и установка аутотрансплантата, для чего размещают с помощью нитей один костный блок аутотрансплантата в канале в бедренной кости, фиксируют его с помощью поперечных фиксаторов, натягивают аутотрансплантат, размещают другой костный блок аутотрансплантата в канале большеберцовой кости и закрепляют его фиксированием к стенке канала, при подготовке аутотрансплантата к пластике одному из костных блоков придают форму усеченного конуса с основанием в месте прикрепления связки и с цилиндрической формой на свободном конце, при имплантации сформированный костный блок аутотрансплантата размещают сначала цилиндрической частью в канале в бедренной кости, затем остальной частью сформированного костного блока в форме усеченного конуса, которую забивают в этот канал.
Указанный технический результат достигается также тем, что в аутотранснлантате, содержащем два костных блока, связанных между собой связкой, один из костных блоков выполнен на две трети его длины в форме усеченного конуса с основанием в месте прикрепления связки, диаметр которого больше диаметра вершины не более чем на 1 мм, остальная одна третья часть костного блока на свободном его конце выполнена цилиндрической формы, диаметр которой соответствует диаметру вершины усеченного конуса.
Изобретение поясняется чертежом, на котором схематично изображен предлагаемый аутотрансплантат.
Способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава осуществляют следующим образом.
Пациента укладывают в положение на спине, голень пациента свободно свисает с ортопедического стола, при этом коленный сустав находится в положении сгибания под углом 90°. После выполнения спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза на верхнюю треть бедра оперируемой конечности накладывают пневматическую манжету для предотвращения возможной кровопотери. Осуществляют обработку операционного поля растворами антисептиков. Для взятия аутотрансплантата выполняют продольный срединный разрез кожи и подлежащих мягких тканей длиной до 7 см от нижнего полюса надколенника вниз поверх связки надколенника до бугристости большеберцовой кости. Из средней части связки надколенника, ширина которой составляет 2-3 см, с помощью скальпеля двумя продольными разрезами на всю длину от места прикрепления одного конца связки к нижнему полюсу надколенника до места прикрепления другого ее конца к бугристости большеберцовой кости и всю толщину связки выкраивают полоску связки надколенника шириной, равной 1/3 от ширины связки. Затем из средней части нижнего полюса надколенника в месте прикрепления к нему связки надколенника с помощью хирургической пилы выпиливают костный блок длиной до 3 см, шириной, равной ширине выкроенной связки, и толщиной не менее 1 см. Аналогично выпиливают костный блок на противоположном конце связки надколенника в месте ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости. Таким образом получают аутотрансплантат "кость-сухожилие-кость" длиной до 10 см, который содержит два костных блока 1 и 2, связанных между собой связкой 3. Подготавливают аутотрансплантат к пластике. Для этого каждый костный блок обрабатывают с использованием ножниц, костных кусачек и другого инструментария. После обработки один из костных блоков 1, длиной 3 см, выполнен на две трети ее длины в форме усеченного конуса 4 с основанием в месте прикрепления связки 3. Диаметр основания усеченного конуса 4, равный 10 мм, больше диаметра вершины не более чем на 1 мм, т.е. диаметр вершины усеченного конуса 4 равен 9 мм. Остальная одна третья часть 5 костного блока на свободном ее конце выполнена цилиндрической формы диаметром 9 мм, соответствующим диаметру вершины усеченного конуса 4. Второй костный блок 2 обрабатывают до формы близкой к цилиндрической диаметром 10 мм, длиной до 2-2.5 см. В костных блоках 1 и 2 выполняют по два сквозных поперечных отверстия 6 диаметром 1.5-2 мм для размещения в них прочных нитей, необходимых для проведения аутотрансплантата через каналы в большеберцовой и бедренной костях при имплантации. После забора трансплантата выполняют стандартное артроскопическое пособие: резекцию мениска, удаление свободных тел и другие манипуляции при необходимости. С помощью артроскопических инструментов производят обработку межмыщелковой вырезки бедренной кости, в которой будет размещен аутотрансплантат, а именно удаление остатков или рубцов поврежденной передней крестообразной связки, синовиальной складки, которые располагаются в этой области и могут препятствовать размещению аутотрансплантата.
Далее с помощью специального направителя и сверла формируют сквозной канал, диаметром 10 мм, в большеберцовой кости под углом 55° спереди назад снизу вверх от передней поверхности большеберцовой кости к центру плато большеберцовой кости, где в норме прикрепляется передняя крестообразная связка. С помощью другого направителя и сверла, которые проводят через сформированный канал в большеберцовой кости, формируют соосный слепой канал в бедренной кости в области межмыщелковой вырезки длиной до 30-35 мм и диаметром 9 мм. С помощью спицы с ушком, в котором размещены нити одного из костных блоков, обработанного специальным способом, предварительно проведенные через него, трансплантат протягивают за нити через канал в большеберцовой кости к каналу в бедренной кости. Причем сформированный костный блок меньшего диаметра, который протягивают первым, свободно проходит через канал в большеберцовой кости и одной третьей своей частью 5 костного блока на свободном ее конце, выполненной цилиндрической формы диаметром 9 мм, заходит в канал в бедренной кости. Остальную часть костного блока, составляющую две трети ее длины и выполненную в форме усеченного конуса 4 с основанием в месте прикрепления связки диаметром 10 мм, превышающим диаметр канала, по возможности полностью забивают в канал с помощью надставки и молотка. Дополнительно по специальному направителю фиксируют поперечной фиксацией этот костный блок рассасывающимися пинами. Таким образом обеспечивают надежную фиксацию одного костного блока аутотрансплантата в канале в бедренной кости, которая сочетает в себе плотную посадку в канале с поперечной фиксацией. Натягивают аутотрансплантат за нити другого костного блока, который размещают в канале в большеберцовой кости. Причем диаметр костного блока и диаметр канала одинаковы и равны 10 мм каждый. Фиксируют костный блок аутотрансплантата в канале в большеберцовой кости в натянутом состоянии путем вкручивания в этот канал параллельно оси костного блока винта диаметром 9 мм, который прижимает костный блок к стенке канала в большеберцовой кости и препятствует его смещению. Аутотрансплантат зафиксирован, движения в суставе без ограничений и препятствий. Рану послойно зашивают с учетом всех правил асептики и антисептики. Накладывают асептическую повязку. Нижнюю конечность иммобилизируют брейсом для коленного сустава от верхней трети бедра до нижней трети голени для лучшего заживления раны, приживления аутотрансплантата и возможности ранней функции сустава. Клинический пример.
Пациент К. 26 лет обратился за помощью в травматолого-ортопедическое отделение МУЗ №12 в плановом порядке для консультации по поводу правого коленного сустава с жалобами на болезненность при движении, нестабильность, ограничение функции правой нижней конечности.
Около года назад пациент К. получил травму в результате падения при катании на лыжах, механизм травмы ротационно-сгибательный. После травмы пациент обращался за помощью в травматологический пункт, где была выполнена рентгенография правого коленного сустава в 2-х проекциях, на которой костно-травматическая патология не выявлена. В результате пункции коленного сустава было аспирировано около 60 мл геморрагического содержимого, была наложена иммобилизация задней гипсовой лонгетой на срок 3 недели. После снятия гипсовой иммобилизации пациент получал лечебную физкультуру, объем движений в коленном суставе был полностью восстановлен. Спустя некоторое время приступил к тренировкам, однако при физических нагрузках стала беспокоить болезненность в правом коленном суставе, было невозможно выполнение привычной нагрузки, появились эпизоды нестабильности в правом коленном суставе, сопровождающиеся резкой болью и отеком сустава. После выполнения магнитно-резонансной томографии правого коленного сустава выявлено повреждение внутреннего мениска и передней крестообразной связки. При физикальном исследовании правый коленный сустав умеренно отечный, при пальпации определялась локальная болезненность в проекции внутреннего мениска, положительные симптомы Чаклина, Перельмана, Штейнмана-Бухарда, симптом «переднего выдвижного ящика» положительный, лахман-тест +++, баллотации надколенника нет, осевая нагрузка незначительно болезненна, амплитуда движений в правом коленном суставе 0-0-140 градусов. Объективное исследование на артрометре КТ-1000 показало переднее смещение голени - 10 мм, при максимально допустимой границе до 4 мм.
На основании жалоб, анамнеза, клинической картины, данных рентгенографии, заключения магнитно-резонансной томографии, артрометрии коленного сустава поставлен диагноз: застарелое повреждение внутреннего мениска, передней крестообразной связки правого коленного сустава и его хроническая передняя нестабильность. Пациенту было предложено оперативное лечение. После получения согласия пациент госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение в плановом порядке для оперативного лечения.
Пациенту был выполнен способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава с взятием аутотрансплантата, проведена частичная резекция внутреннего мениска правого коленного сустава. Для выполнения оперативного лечения пациента уложили в положение на боку. После обработки рабочего поля раствором антисептика под местной анестезией раствором Новокаина 0,5% - 5 мл произвели пункцию субарахноидального пространства на уровне L3 - L4 позвонков. После получения капли опалесцирующей жидкости, что свидетельствует о нахождении пункционной иглы в субарахноидальном пространстве, ввели раствор Маркаина 0,5% - 4 мл. Пункционную иглу извлекли, наложили асептическую повязку. Спинальный блок развился через 10 минут. Продолжительность анестезии нижних конечностей может достигать шести часов. Далее пациента уложили в положение на спине, а поврежденную конечность подготовили к операции. Голень пациента свободно свисала с ортопедического стола, при этом коленный сустав находился в положении сгибания под углом 90°. На верхнюю треть бедра оперируемой конечности наложили пневматическую манжету для предотвращения возможной кровопотери. Осуществили обработку операционного поля растворами антисептиков. Для взятия аутотрансплантата выполнили продольный срединный разрез кожи и подлежащих мягких тканей длиной до 7 см от нижнего полюса надколенника вниз поверх связки надколенника до бугристости большеберцовой кости. Из средней части связки надколенника, ширина которой составляет 2-3 см, с помощью скальпеля двумя продольными разрезами на всю длину от места прикрепления одного конца связки к нижнему полюсу надколенника до места прикрепления другого ее конца к бугристости большеберцовой кости и всю толщину связки выкроили полоску связки надколенника шириной 10 мм, равной 1/3 от ширины связки. Затем из средней части нижнего полюса надколенника в месте прикрепления к нему связки надколенника с помощью хирургической пилы выпилили костный блок длиной до 3 см, шириной, равной ширине выкроенной связки, и толщиной не менее 1 см. Аналогично выпилили костный блок на противоположном конце связки надколенника в месте ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости. Таким образом получили аутотрансплантат "кость-сухожилие-кость" длиной до 10 см, который содержит два костных блока 1 и 2, связанных между собой связкой 3. Подготовили аутотрансплантат к пластике. Для этого каждый костный блок обработали с использованием ножниц, костных кусачек и другого инструментария. После обработки один из костных блоков 1 выполнили на две трети ее длины в форме усеченного конуса 4 с основанием в месте прикрепления связки 3. Диаметр основания усеченного конуса 4, равный 10 мм, больше диаметра вершины не более чем на 1 мм, т.е. диаметр вершины усеченного конуса 4 равен 9 мм. Остальная одна третья часть 5 костного блока на свободном ее конце была выполнена цилиндрической формы диаметром 9 мм, соответствующим диаметру вершины усеченного конуса 4. Второй костный блок 2 обработали до формы, близкой к цилиндрической, диаметром 10 мм, длиной до 2-2,5 см. В костных блоках 1 и 2 выполнили по два сквозных поперечных отверстия 6 диаметром 1,5-2 мм для размещения в них прочных нитей, необходимых для проведения аутотрансплантата через каналы в большеберцовой и бедренной костях при имплантации. После забора трансплантата выполнили стандартное артроскопическое пособие: частичную резекцию внутреннего мениска. С помощью артроскопических инструментов произвели обработку межмыщелковой вырезки бедренной кости, в которой будет размещен аутотрансплантат, а именно удалили остатки или рубцы поврежденной передней крестообразной связки, синовиальной складки, которые располагаются в этой области и могли бы препятствовать размещению аутотрансплантата.
Далее с помощью специального направителя и сверла сформировали сквозной канал, диаметром 10 мм, в большеберцовой кости под углом 55° спереди назад снизу вверх от передней поверхности большеберцовой кости к центру плато большеберцовой кости, где в норме прикрепляется передняя крестообразная связка. С помощью другого направителя и сверла, которые провели через сформированный канал в большеберцовой кости, сформировали соосный слепой канал в бедренной кости в области межмыщелковой вырезки длиной до 30-35 мм и диаметром 9 мм. С помощью спицы с ушком, в котором размещены нити одного из костных блоков, предварительно проведенные через него, трансплантат протянули за нити через канал в большеберцовой кости к каналу в бедренной кости. Причем сформированный костный блок меньшего диаметра, который протянули первым, свободно прошел через канал в большеберцовой кости и одной третьей своей частью 5 костного блока на свободном ее конце, выполненной цилиндрической формы диаметром 9 мм, зашел в канал в бедренной кости. Остальную часть костного блока, составляющую две трети ее длины и выполненную в форме усеченного конуса 4 с основанием в месте прикрепления связки диаметром 10 мм, превышающим диаметр канала, по возможности полностью забили в канал с помощью надставки и молотка. Дополнительно по специальному направителю зафиксировали поперечной фиксацией этот костный блок рассасывающимися пинами. Таким образом обеспечили надежную фиксацию одного костного блока аутотрансплантата в канале в бедренной кости, которая сочетает в себе плотную посадку в канале с поперечной фиксацией. Натянули аутотрансплантат за нити другого костного блока, который разместили в канале в большеберцовой кости. Причем диаметр костного блока и диаметр канала одинаковы и равны 10 мм каждый. Зафиксировали костный блок аутотрансплантата в канале большеберцовой кости в натянутом состоянии путем вкручивания в этот канал параллельно оси костного блока винта диаметром 9 мм, который прижимает костный блок к стенке канала в большеберцовой кости и препятствует его смещению. Аутотрансплантат зафиксирован, движения в суставе без ограничений и препятствий. Рану послойно зашили с учетом всех правил асептики и антисептики. Наложили асептическую повязку. Нижнюю конечность иммобилизировали брейсом для коленного сустава в положении разгибания от верхней трети бедра до нижней трети голени для лучшего заживления раны, приживления аутотрансплантата и возможности ранней функции сустава. Начали ранние пассивные движения в правом коленном суставе. По заживлению раны и снятию швов на 10-е сутки пациента выписали из клиники на амбулаторное лечение.