СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ХАРАКТЕРА ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
METHOD OF PREDICTING CHARACTER OF PROGRESSING COURSE OF CHRONIC KIDNEY DISEASE

Изобретение относится к области медицины, нефрологии, и касается способов прогнозирования характера прогрессирующего течения хронической болезни почек (ХБП).
Известные способы прогнозирования прогрессирующего течения ХБП, заключающиеся в оценке клинической картины болезни, наличии артериальной гипертензии, гиперурикемии, гипергомоцистеинемии и гиперлипидемии, выраженности протеинурии (ПУ), данных динамики показателей функционального состояния почек, а также результатов морфологического изучения нефробиоптатов и допплерографии (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
ХБП - наднозологическое понятие, включающее поражение почек различного генеза (иммунокомплексный, аутоиммунный, метаболический, токсический и др.) с обязательной активацией системы гемостаза (9, 10, 11, 12, 13, 14). Из 23 пробирочных тестов, таких как время спонтанного свертывания крови, время рекальцификации плазмы, силиконовое время, кефалиновое время, толерантность плазмы к гепарину, время гепарина плазмы, суммарная фибринолитическая активность, суммарная неферментативная, фибринолитическая активность комплексных соединений гепарина (13) относятся к устаревшим и нестандартизированным методам исследования гемостаза, многие методы дублируют друг друга, не добавляя при этом информации, многие из них очень трудоемкие и требуют достаточно длительное время на их выполнение. Несмотря на многочисленность тестов, они не в полной мере отражают состояние всех звеньев системы гемостаза, в частности, совсем не затронут сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз.
Однако известные критерии в разной мере влияют на процессы прогрессирования ХБП. Во многих случаях имеет место сочетание перечисленных факторов риска прогрессирования ХБП. Для оценки их роли в формировании хронической почечной недостаточности (ХПН) требуется длительное время наблюдения за динамикой факторов риска и процессов прогрессирования ХБП с большими экономическими затратами и при отсутствии численных критериев, прогнозирующих прогредиентное течение ХБП.
Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования прогрессирующего течения ХБП, заключающийся в оценке изменений системы гемостаза (15).
Для характеристики системы гемостаза использовали данные коагулограммы, включающей 23 пробирочных теста и 21 показатель тромбоэластограммы. Однако метод тромбоэластографии низкочувствительный, что не позволяет выявить тонкие сдвиги в процессе свертывания крови. Этот метод применим для ориентировочного определения грубых отклонений коагуляционных параметров, он мало стандартизирован. Для исследования гемостаза данным способом требуется много времени, в среднем 120-150 минут.
Новая техническая задача - повышение точности, воспроизводимости, информативности и сокращение времени исследования.
Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования характера прогрессирующего течения ХБП, включающем определение коагуляционных характеристик крови: активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), тромбинового времени (ТВ) и уровня антитромбина III (ATIII), дополнительно определяют уровень фактора Виллебранда (ФВ), эндотелина-1 (Э-1) и Д-димеров в плазме крови и при показателях АЧТВ в пределах от 28 до 36 секунд, протромбинового времени от 12 до 15 секунд, ТВ от 9 до 13 секунд, уровня ATIII от 29 до 70%, уровня фактора Виллебранда от 105 до 115%, уровня эндотелина - 1 не более 0,32 фмоль/мл, Д-димера от 245 до 520 нг ФЭЕ/мл прогнозируют медленное прогрессирование течения ХБП, а при тех же показателях АЧТВ, ПТВ, ТВ, уровня ATIII и уровне ФВ более 115%, Э-1 более 0,32 фмоль/мл, Д-димера более 620 нг ФЭЕ/мл прогнозируют ускоренное прогрессирование течения ХБП.
Способ осуществляют следующим образом: после наложения жгута пунктируют вену сухой силиконированной иглой, жгут снимают сразу же после получения первой капли крови. Забор крови осуществляют в две силиконированные пробирки, кровь стабилизируют цитратом натрия, центрифугируют с последующим определением в ней АЧТВ, ПВ, ТВ (16, 17, 18), уровня ФВ на аппарате AMS 600 (Россия, Санкт-Петербург), ATIII оптическим методом на аппарате ACL 200 (США), Д-димера иммунохемолюминисцентным методом на аппарате Immulyte 1000 (США) и Э-1 иммуноферментным методом на аппарате Ну Тес 288 (США) с применением набора «Биомедика» (США), согласно прилагаемым инструкциям к наборам и аппаратам.
При показателях АЧТВ в пределах от 28 до 36 секунд, ПВ от 12 до 15 секунд, ТВ от 9 до 13 секунд, уровня ATIII от 29 до 70%, уровня ФВ от 105 до 115%, Э-1 не более 0,32 фмоль/мл, Д-димера от 245-520 нг ФЭЕ/мл прогнозируют медленное прогрессирование течения ХБП, а при тех же показателях АЧТВ, ТВ, ПВ, уровня ATIII и уровне ФВ более 115%, Д-димера более 620 нг ФЭЕ/мл и Э-1 более 0,32 фмоль/мл прогнозируют ускоренное прогрессирование течения ХБП.
Течение различных форм ХБП, их прогрессирование зависят от состояния микроциркуляции и гемореологического статуса пациентов.
Предлагаемые критерии способа были подобраны на основании анализа данных обследования 90 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет с диагнозом ХБП из них 50 больных хроническим мезангиопролиферативным гломерулонефритом и 40 пациентов сахарным диабетом (СД) с явлениями диабетической нефропатии (ДН), находившихся на стационарном лечении в нефрологическом и эндокринологическом отделениях больницы. У всех пациентов была сохранена азотовыделительная функция почек. При изучении лабораторных показателей системы гемостаза у обследуемых пациентов состояние гиперкоагуляции с наличием внутрисосудистого свертывания установлено у 20 больных ХГН (1-я группа) и у 17 пациентов ДН (2-я группа), что подтверждалось, как видно из представленных данных (Таблица 1, Показатели системы гемостаза у пациентов с хронической болезнью почек Me (LQ-UQ), где Примечание. * - статистически значимые различия с контрольным показателем р<0,05, ** - р<0,01; Ґ - различия с 1-й группой, р<0,05, ҐҐ - р<0,01; ♦ - различия со 2-й группой р<0,05, ♦♦ - р<0,01) ускорением АЧТВ в среднем до 34,37 (29,3; 38,7) и 35,15 (30,9; 40,83) секунд, (соответственно в 1-й и 2-й группах) в сравнении с показателями в контроле 44,7 (41,4; 49,2) секунд, р<0,05; ускорением ПВ в среднем 13,84 (13,34; 15,57) и 13,6 (13,0; 14,1) секунд (соответственно в 1-й и 2-й группах) в сравнении с показателями в контроле 15,46 (15,0; 16,1) секунд, р<0,05; снижением уровня ATIII до 54,55 (22,02; 74,36)% и 57,23 (24,33; 72,8)% (соответственно в 1-й и 2-й группах в сравнении с показателями в контроле 101,85 (88,8; 126,6)%, р<0,05; повышением уровня ФВ до 126,92 (121,2; 146,5)% и 128,7 (119,6; 139,3)% (соответственно в 1-й и 2-й группах) в сравнении с контролем 103,75 (92,0; 115,5)%, р<0,01 и повышением уровня Э-1 в среднем 2,11 (0,98; 2,43) и 1,86 (1,12; 2,3) фмоль/мл (соответственно в 1-й и 2-й группах) в сравнении с контролем 0,25 (0,18; 0,31) фмоль/мл, р<0,01; увеличением уровня Д-димера до 2918,44 (724,32; 3388,421) и 2816,4 (917,34; 4126,6) нг ФЭЕ/мл (соответственно по группам) в сравнении с контролем 357,7 (240,6; 543,6) нг ФЭЕ/мл, р<0,05. У остальных 30 обследуемых пациентов ХГН (3-я группа) и 23 больных ДН (4-я группа) статистически значимые изменения в системе гемостаза в сравнении с группой здоровых лиц установлены только по таким показателям, как АЧТВ, ТВ, ПВ, уровень ATIII при нормальном уровне ФВ, Э-1 и Д-димера.
Дальнейший анализ динамики заболеваний у обследуемых лиц в течение двух лет наблюдения выявил следующее: в 3-й и 4-й группах больных при нормальном уровне ФВ Э-1 и Д-димера, но при наличии активации системы гемостаза по данным величин АЧТВ, ПВ, ТВ и уровня АТIII не было отмечено статистически значимой отрицательной динамики в показателях функционального состояния почек (удельный вес мочи, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень креатинина), за исключением двух больных 3-й группы и четырех больных 4-й группы, у которых имелась отрицательная динамика показателей, характеризующих функциональное состояние почек. В 1-й и 2-й группах больных с гиперкоагуляционным синдромом (ускорение АЧТВ, снижение ПВ и ТВ, снижение уровня АТIII, увеличение уровня ФВ и Э-1) и наличием признаков внутрисосудистого свертывания крови, маркером которого является увеличение уровня Д-димера, отмечена отрицательная динамика показателей, отражающих функциональное состояние почек (статистически значимый прирост (S) уровня креатинина, падение (S) СКФ, снижение концентрационной функции почек) у 17 из 20 больных (85%) 1-й группы и у 14 из 17 (82,3%) больных 2-й группы (таблица 2, Динамика показателей функционального состояния почек у больных хронической болезнью почек в течение двух лет Me (LQ-UQ), где Примечание. В числителе - исходный показатель, в знаменателе - через 2 года. * - статистически значимые различия с исходным показателем p<0,05, ** - p<0,01; # - различия с 1-й группой, p<0,05, ♦ - различия со 2-й группой p<0,05), что. подтверждает прогрессирующее течение ХБП у пациентов 1-й и 2-й групп.
Пример 1. В качестве примера использования предлагаемого способа прогнозирования характера прогрессирующего течения ХБП может служить история болезни пациентки Д., 35 лет, находившейся на лечении в нефрологическом отделении ОКБ с 16.09.07 по 21.10.07 и с 15.10.09 по 13.11.09. При поступлении предъявляла жалобы на головные боли в височных областях, чувство тяжести в поясничной области, периодические отеки голеней и лица.
Из анамнеза было выявлено, что впервые появились отеки на лице и ногах в 1998 году после перенесенной ангины. Однако отеки носили транзиторный характер, анализы мочи не сдавала, к врачам не обращалась, так как чувствовала себя нормально. Однако в 25-летнем возрасте, во время беременности были выявлены изменения в моче (протеинурия, гематурия), повышались цифры АД. Эти изменения были расценены в рамках нефропатии беременных, рекомендовано обследовать состояние почек в послеродовом периоде. По семейным обстоятельствам пациентка за медицинской помощью не обращалась, несмотря на то, что стали появляться отеки и головные боли. Прием диуретиков приносил облегчение.
В июле 2007 года после переохлаждения состояние резко ухудшилось: отеки на голенях, стопах и области параорбитальной клетчатки, головные боли, повышение цифр АД до 170/100 мм ртутного столба. Лечилась сначала амбулаторно, а в дальнейшем поступила в специализированное отделение на обследование. При поступлении состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Масса тела 64 кг, рост 173 см, кожа нормальной окраски и влажности. Подкожножировой слой развит умеренно. Щитовидная железа не увеличена. Пастозность голеней и пароорбитально, АД 160/100 мм рт.ст., пульс 70 ударов в минуту. Со стороны дыхательной и пищеварительной систем без существенных отклонений от нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент 2-го тона над аортой. Верхушечный толчок смещен влево. Глубокая пальпация области почек умеренно болезненна. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.
Были проведены следующие исследования:
1. Общий анализ крови (OAK): Нв 140 г/л, эритроциты 3,9 Т/л, лейкоциты 6,8 Г/л, эоз - 3%, п/я - 5%, с/я - 56%, лимф - 27%, мон - 7%, СОЭ - 16 мм/час.
2. Общий анализ мочи (ОAM): удельный вес 1013 (колебания 1010; 1015), белок 1,11 г/л, (суточная протеинурия 1,94 г), лейкоциты (Л) до 10 в поле зрения, эритроциты (Э) 3-4 в поле зрения. По Нечипоренко Л - 4000/мл, Э - 10000/мл.
3. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,6 ммоль/л, билирубин 16,6 мкмоль/л, мочевина 6,6 ммоль/л, креатинин 100 мкмоль/л, фибриноген 4,0 г/л, белок 72 г/л, альбумины - 54,5%, глобулины 45,5%, ACT 48 Е/Л, АЛТ 36 Е/Л.
4. Скорость клубочковой фильтрации 96 мл/мин, канальцевая реабсорбция 99%.
5. Бактериологическое исследование мочи: роста микробной флоры нет.
6. Ультразвуковое исследование почек: почки - левая 105 см, правая - 105 см, нефроптоз справа 1 степени. Соотношение слоев 1:1, чашечно-лоханочная система несколько уплотнена, контуры смазаны.
7. Экскреторная урография: признаков пиелонефрита и аномалии почек не выявлено
8. Проведено исследование коагулограммы согласно предлагаемому способу, включающее определение АЧТВ=34 сек, ПВ=14,2 сек, ТВ=10 сек, уровня АТIII=64%. ФВ=128%, Э-1=1,31 фмоль/мл и Д-димера=2558 нг ФЭЕ/мл.
Полученные данные позволили сделать вывод о наличии у пациентки гиперкоагуляционного синдрома (ГКС) и внутрисосудистого свертывания крови (ВССК). Больной выполнена диагностическая нефробиопсия.
9. Морфологическое изучение нефробиоптата: признаки хронического мезангиопролиферативного гломерулонефрита с явлениями высокой активности воспалительного процесса: эпителиальные полулуния, интерпозиция мезангиума, инфильтрация и пролиферация мезангиума, в 2-х клубочках склероз. Морфологический индекс активности составил 9,0 баллов, индекс склероза 6,8 баллов.
На основании клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических данных выставлен диагноз хронического мезангиопролиферативного гломерулонефрита в фазе обострения. Нефрогенная артериальная гипертензия. Прогноз характера прогрессирования ХБП: предполагается ускоренное прогрессирование течения заболевания у данной пациентки.
Больной назначена патогенетическая терапия циклофосфаном для купирования воспалительного процесса в почках и предотвращения прогрессирования заболевания в течение 2 лет в суммарной дозе 19 г на фоне приема дипиридамола и эналаприла.
За период наблюдения в течение двух лет у больной не было признаков обострения патологического процесса как клинически, так и по данным анализов мочи. Цифры АД колебались в пределах 130/80-140/80 мм ртутного столба, суточная протеинурия 400-500 мг/сутки, эритроцитурия по Нечипоренко 3000-4000/мл, колебания удельного веса мочи были в пределах 1010-1015.
Скорость клубочковой фильтрации 75 мл/мин, реабсорбция 98%.
Показатели биохимических параметров крови: креатинин 112 мкмоль/л, белок 68 г/л.
Коагулограмма: тромбиновое время 12 секунд, фибриноген 3 г/л, протромбиновое время 15 секунд, активированное частичное тромбопластиновое время 42 секунды, антитромбин III 120%, Д-димер 1984,3 нг ФЭЕ/мл, фактор Виллебранда 115%, эндотелин-1-1,52 фмоль/мл.
Заключение: признаки гиперкоагуляции и внутрисосудистого свертывания крови сохраняются.
Проведена нефробиопсия для определения тактики ведения пациентки. При морфологическом изучении нефробиоптата выявлен мезангиопролиферативный гломерулонефрит с умеренными признаками активности процесса (морфологический индекс активности 6 баллов) и усилением фибропластических процессов (индекс склероза 9 баллов).
Отмечена отрицательная динамика скорости клубочковой фильтрации, концентрационной способности почек, уровня креатинина.
Таким образом, прогноз заболевания, определенный с помощью предлагаемого способа, был подтвержден дальнейшим его течением. Применение предлагаемого способа прогнозирования прогрессирующего течения ХБП, заключающегося в определении совокупности коагуляционных характеристик крови с определением уровня ФВ, Э-1 и Д-димера выявил высокую точность прогнозирования прогрессирующего течения ХБП, что позволит своевременно проводить раннюю патогенетическую нефропротективную терапию для профилактики развития склеротических изменений и прогрессирования ХБП с исходом в ХПН у пациентов ХГН и ДН.
Пример 2. В качестве примера применения способа прогнозирования характера прогрессирующего течения ХБП приводится история болезни больной К., 37 лет, находящейся под наблюдением эндокринологического и поликлинического отделений Областной клинической больницы с 19.05.2007 года.
Поступила в отделение с жалобами на слабость, потливость, сухость во рту, периодические ноющие боли в поясничной области, симметричные отеки голеней, стоп и нижних век, повышение АД до 140/90 мм ртутного столба, сопровождающееся головной болью, ухудшение зрения. Из анамнеза заболевания выявлено, что в 2002 году стала отмечать сухость во рту, жажду, повышение цифр АД до 140/90 мм ртутного столба, похудание, иногда отеки на голенях. При обследовании выявили гипергликемию, глюкозурию. Выставлен диагноз сахарного диабета и была назначена инсулинотерапия.
В последующие 3 года артериальная гипертензия приобрела постоянный характер, сопровождаясь головной болью, головокружениями. Неоднократно отмечала эпизоды гипогликемии после погрешностей в диете, появились параорбитальные отеки, а в анализах мочи выявлена протеинурия. Больная получала гипотензивную терапию на фоне инсулинотерапии. Углубленного исследования состояния почек не проводили.
При объективном исследовании общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контакт полный. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Подкожножировой слой развит умеренно, отмечается отечность параорбитальной клетчатки, пастозность голеней. Склеры нормальной окраски. Щитовидная железа и периферические лимфатические узлы с нормальными свойствами. По органам дыхания без патологии. Границы сердца в пределах нормы, при аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. АД 140/90 мм ртутного столба, пульс - 76 в минуту. При исследовании органов пищеварения: язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, край острый, ровный, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательны. Симптом «поколачивания» справа и слева слабо положительный. Диурез достаточный, адекватный. Рост - 171 см, масса тела - 66 кг.
Проводились исследования:
12
9
9
Общий анализ крови: Hb - 126 г/л, эритроциты - 3,9×10/л, лейкоциты - 6,4×10/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 24%, моноциты - 3%, СОЭ - 21 мм/час, тромбоциты - 264×10/л.
Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,46 г/л, лейкоциты - 2-5 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 3000, эритроциты - 4000.
Суточный белок мочи - 0,4 г.
Биохимический анализ крови: мочевина - 6,2 ммоль/л; креатинин - 103 мкмоль/л; билирубин - 11,4 мкмоль/л; фибриноген - 2,6 г/л; белок - 79 г/л; альбумины - 45%, холестерин - 4,0 ммоль/л.
Гликемия натощак - 5,5-10,2 ммоль/л, HbAlc - 8,3%.
Бактериологическое исследование мочи 3-кратно: роста микробной флоры нет. Радиоизотопная рентгенография почек (РРГ): умеренное снижение секреции и экскреции.
Ультразвуковое исследование почек: левая почка - 101×48 мм, паренхима - 14 мм, правая почка - 100×43 мм, паренхима - 15 мм. Контуры ровные. Паренхима однородная с обеих сторон, в почечных синусах средней трети до 13 мм выступает гипертрофированный почечный столб (вариант нормы). Детали почечного синуса отчетливо не дифференцируются, в его проекции множество мелких линейных эхоплотных включений. Достоверно конкременты не определяются. Положение обычное. Заключение: умеренные диффузные изменения почек.
Экскреторная урография: признаков пиелонефрита и аномалии почек не выявлено
Скорость клубочковой фильтрации - 92 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 99%.
Консультация окулиста: признаки препролиферативной ретинопатии.
Коагулограмма согласно предлагаемому способу включала определение АЧТВ (39 сек), ПВ (13,9 сек), ТВ (10 сек), уровня АТШ (66%), ФВ (105%), Э-1 (0,31 фмоль/мл) и Д-димера (350 нг ФЭЕ/мл).
Полученные данные позволили сделать вывод о наличии у пациентки ГКС без признаков ВССК и диабетической нефропатии с артериальной гипертензией, что прогнозировало медленное прогрессирование течения ХБП.
Была назначена терапия дипиридамолом и эналаприлом на фоне инсулинотерапии.
За период наблюдения в течение двух лет у пациентки стабилизировался уровень АД (колебания в пределах 130/75-135/80 мм ртутного столба), суточная протеинурия от 0,2 до 0,3 г/сут, эритроцитурия - 2000-2500/мл, колебания удельного веса мочи в пределах 1015-1022. Скорость клубочковой фильтрации - 90 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 99%.
Показатели биохимических параметров крови: мочевина - 6,3 ммоль/л; креатинин - 105 мкмоль/л; белок - 76 г/л; холестерин - 4,1 ммоль/л.
Гликемия натощак - 5,2-9,9 ммоль/л, HbAlc - 7,2%.
Отрицательной динамики показателей УЗИ почек и РРГ не выявлено.
Показатели коагулограммы, выполненной согласно предлагаемому способу: АЧТВ - 36 сек, ПВ - 13 сек, ТВ - 12 сек, уровень АТШ - 67%, ФВ - 106%, Э-1 - 0,31 фмоль/мл, Д-димер - 360 нг ФЭЕ/мл). Заключение: Сохраняются признаки ГКС без ВССК.
Анализируя полученные данные можно констатировать, что не было отмечено отрицательной динамики показателей, характеризующих почечные процессы, а именно скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, уровня креатинина. То есть имело место медленное прогрессирование ХБП и прогноз заболевания, определенный с помощью предлагаемого способа, был подтвержден дальнейшим его течением.
При подсчете прогностической значимости положительных и отрицательных результатов предлагаемого способа авторами установлено, что чувствительность теста предлагаемого способа составила 83,8%, специфичность 88,6%, прогностическая ценность положительного результата 83,7%, прогностическая ценность отрицательного результата 88,6%, точность теста (прогноза) - доля правильных результатов прогнозирования в общем количестве результатов (как положительных, так и отрицательных) 86,6% (17).
Характер повреждения системы гемостаза, выявленный с помощью предлагаемого способа прогнозирования прогрессирующего течения процесса при ХБП, позволяет предопределить прогредиентное течение процесса при ХБП с большей долей вероятности (в 83,7% случаев) без проведения нефробиопсии, что очень важно в тех случаях, когда ее проведение невозможно или для динамического наблюдения с целью оценки эффективности проводимой терапии.
Таким образом, применение предлагаемого способа прогнозирования прогрессирующего течения ХБП позволяет врачам получить прогностически точные лабораторные подтверждения прогредиентного течения почечного процесса в более ранние сроки, что способствует более эффективной терапии и лучшему прогнозу течения ХГН.
Источники информации
1. Шулутко Б.И. Нефрология. - СПб, 2002. - 780 с.
2. Нефрология. Руководство для врачей. // Под редакцией И.Е.Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - 688 с.
3. Ставская В.В., Рябов С.И. Факторы риска прогрессирования хронического гломерулонефрита. // Материалы II конференции нефрологов. - Псков, 1989. - с.125.
4. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шахмалова М.Ш. и др. Диабетическая нефропатия: факторы риска быстрого прогрессирования почечной недостаточности. // Терапевтический архив, 1999, №6. - С.45-47.
5. Шилов Е.М., Тареева И.Е., Иванова А.А. и др. Течение и прогноз мезангиопролиферативного гломерулонефрита. // Тер. Архив, 2002, №6. - С.11-18.
6. Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. // - М.: МИА, 2009. - 482 с.
7. Патент RU 2319147 С1 от 10.03.2008. Способ прогнозирования развития хронической почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите. / Н.И.Корякова (RU); И.Е.Валамина (RU).
8. Патент на изобретение RU 2218870 С1 от 20.12.2003. Способ оценки прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом. / Л.О.Глазун (RU); Е.В.Полухина (RU); М.И.Петричко (RU).
9. Борецкая Е.И. Нарушение гемостаза и антитромботическая терапия у больных хроническим гломерулонефритом в азотемической стадии хронической почечной недостаточности: автореф. дис.... канд. мед. наук. - СПб, 2003 - 22 с.
10. Михеева Ю.С., Румянцева А.Ш., Есаян A.M. Нарушения в системе гемостаза и проблема тромбозов при хроническом гемодиализе. // Нефрология. - 2003, №2. - с.21-25.
11. Раздолькина Т.Н., Пинелис В.Г., Сергеева Г.В. Агрегация тромбоцитов при гломерулонефрите у детей. // Нефрологический семинар. Сб. трудов. СПб, 2001. - с.235-236.
12. Жданова Т.В., Розанова Л.С., Михайлова Д.О., Соломатина Л.В. Состояние гемостаза у больных с различными вариантами мезангиопролиферативного гломерулонефрита. // Нефрологический семинар. Сб. трудов. СПб, 1997. - с.145-146.
13. Панченко В.М. Свертывающая система крови и фибринолиз при гломерулонефрите. // Лаб. Дело, 1977, №8. - с.451-454.
14. Мовчан С.А., Тов Н.Л., Лоскутова С.А., Чупрова А.В. Роль системы гемостаза в прогрессировании острого гломерулонефрита. // Тер. Архив, 2001. - №6. - С.40-43.
15. Сократов Н.В. Патогенетические механизмы изменений системы гемостаза при нарушении функциональной способности почек: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н.В.Сократов. - М., 2004. - 35 с.
16. Мамот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. - СПб.: ФормаТ, 2006. - 208 с.
17. Пособие для врачей-лаборантов по методам исследования гемостаза. / Под ред. А.А.Козлова. - М.: Русский врач, 2002. - 93 с.
18. Российские наборы и реагенты для оценки системы гемостаза: Сборник инструкций. Методические рекомендации. - Барнаул, Алтапресс. - 2005. - 226 с.
19. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. «Основы доказательной медицины» (перевод с англ. - М.: Медиа Сфера, 1998. - с.61-67.