СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ОТ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СМЕРТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ИНЫХ ПРИЧИН
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CAUSE OF DEATH BY ISCHEMIC HEART DISEASE AND DEATH BY OTHER CAUSES

Изобретение относится к судебной медицине и может быть использовано для определения причины смерти.
Одним из основных направлений судебно-медицинской практики является исследование трупов лиц, умерших скоропостижно в результате ишемической болезни сердца (ИБС). Причем дифференциальная диагностика этого заболевания от другой патологии сердечно-сосудистой системы (например, алкогольной кардиомиопатии) в ряде случаев представляет определенные трудности (1). При скоропостижной смерти большое значение имеют макроскопические исследования тканей (секционное и гистологическое). Также применяют биохимические методы. Согласно литературным данным, определение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) является информативным при скоропостижной смерти от острого отравления алкоголем, ИБС, общего переохлаждения организма [1, 2, 3]. В клинике описано значение биофизических показателей в диагностике сердечнососудистой патологии [4]. Тем не менее, существующие методы не позволяют быстро и точно провести диагностику смерти от указанных патологий.
По настоящее время скоропостижная смерть, а именно диагностика смерти вследствие ишемической болезни сердца, является актуальной проблемой практической судебной медицины.
В настоящее время существует несколько работ, в которых предлагается решение данной проблемы.
В диссертационной работе Ю.Е.Морозова (1978) на соискание ученой степени к.м.н. «Судебно-медицинские критерии для установления острой формы ишемической болезни сердца в случаях скоропостижной смерти» проведено комплексное исследование активности ферментов в стенках венечных артерий, миокарде и плазме крови (данная работа является наиболее близким аналогом предлагаемого способа). Автор показал, что при скоропостижной смерти от острой формы ИБС в плазме крови, стенках венечных артерий и питаемых ими участках миокарда были выявлены статистичеки достоверные сдвиги активности аспартат-аминотрансферазы (ACT), аланин аминотрансферазы (АЛТ), малатдегидрогеназы (МДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), креатинкиназы и кислой фосфатазы. Во всех группах наблюдений при смерти от ИБС в плазме крови была установлена избыточная активность ACT, АЛТ, АДГ, ГДГ и креатинкиназы. Активность АЛТ была снижена в стенке правой венечной артерии и в кровоснабжаемой ею боковой стенке правого желудочка, а также в передней и боковой стенках левого желудочка сердца. Кроме того, в передней стенке левого желудочка зафиксирована низкая активность креатиникиназы и кислой фосфатазы, а в задней стенке - ГДГ. При анализе группы лиц, умерших от ИБС на фоне атеросклероза и ИБС на фоне гипертонической болезни, были установлены достоверные различия активности ACT, АЛТ, МДГ и ГДГ. Также имелась разница в активности вышеуказанных ферментов в зависимости от возраста. Автор указывает, что полученные им данные могут быть использованы в качестве дополнительных критериев для судебно-медицинской диагностики скрытопротекающих и морфологически неясных форм ИБС [5]. Однако полученные результаты не позволяют с высокой точностью констатировать причину смерти от ИБС. Кроме того, методы, используемые в работе, крайне трудны для внедрения в практическую деятельность бюро, т.к. ферментативная активность и сами ферменты являются нестабильными субстанциями, требующими изъятия материала в кратчайшие сроки. Помимо этого, автор указывает, что в своей работе он использует плазму крови. Теоретически это возможно. Практически, получить плазму и сыворотку в условиях мегаполиса и большого количества моргов, не представляется возможным. Также весьма проблематичным представляется забор таких специфических объектов для исследования, как участки стенок венечных артерий. В связи с тенденцией постоянного роста количества судебно-медицинских экспертиз танатологи, вероятно, предпочтут отказаться от применения данной методики.
В диссертационной работе А.Ф.Кинле на соискание ученой степени к.м.н. (1981) «Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления этиловым алкоголем» была изучена общая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментный спектр в сердечной, скелетных мышцах и в печени. Проведенные автором биохимические исследования показали, что при скоропостижной смерти от переходной формы ишемической болезни сердца, в предынфарктной стадии и стадии формирования инфаркта миокарда в зонах ишемии и некроза наблюдается резко выраженное снижение общей активности ЛДГ и еще более выраженные органоспецифические изменения со стороны изоферментного спектра, который представлен фракциями ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3, причем из них превалируют фракции ЛДГ1 и ЛДГ2. Кроме того, в предынфарктной стадии и стадии формирования инфаркта миокарда отмечается перестройка изоферментного спектра с резким падением коэффициента ЛДГ1-ЛДГ2. При отравлении алкоголем было показано снижение ЛДГ5 при одновременном повышении активности ЛДГ2, ДЛГ3, ЛДГ4 [3]. Вся работа построена на изучении активности общей ЛДГ и ее изоферментов. Данные, полученные автором, могут быть использованы лишь как дополнительные критерии при дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ИБС и АКМП. Таким образом, получить четкого ответа на вопрос о непосредственной причине смерти, используя такие критерии, не представляется возможным.
В 1997 году опубликованы материалы кандидатской диссертации A.M.Хромовой «Постмортальная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии и острого отравления алкоголем (для целей судебно-медицинской практики)». Автор изучила годовые отчеты Республиканского бюро СМЭ МЗ РТ с 1962 по 1995 гг. и продемонстрировала тенденцию устойчивого роста количества судебно-медицинских экспертиз, в том числе в случае смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы. В своей работе автор использовала модель из распознавания теории образов. Для этого выбирали детерминированные признаки, потом применяли алгоритм распознавания для отнесения выбранного объекта к одной из трех нозологии (ИБС, АКМП, ООА). Суть работы сводится к применению медико-статистических программ (2 версии), с помощью которых оценивают в баллах совокупность признаков. Получают балльные оценки, характерные для каждой нозологии. Таким образом, создана комплексная экспертно-диагностическая система, включающая разнообразные варианты безмашинного и компьютерного анализа, позволяющая объективизировать выводы эксперта. Результаты работы достаточно сложны для понимания и представляется довольно проблематичным применение указанного комплекса в практической деятельности судебно-медицинской экспертизы [6].
Достигаемым техническим результатом является дифференциальная диагностика причины смерти от ишемической болезни сердца и смерти, наступившей в результате других причин.
При разработке методики были проанализированы и статистически обработаны экспериментальные данные, полученные при оценке влияния биологических объектов (трупная кровь, гомогенаты тканей органов трупа) на параметры хемилюминесценции (ХЛ) модельной системы гемоглобин-люминол-перекись водорода. Нами установлено, что диагностически значимыми параметрами ХЛ при дифференциальной диагностике причин смерти являются оценка интенсивности и латентного периода ХЛ. Известно значение этих показателей при исследовании биологических жидкостей (кровь) у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы [4]. Полученные нами результаты были подтверждены при проведении судебно-медицинских экспертных исследований.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
1. Производят забор крови из бедренной вены, полости правого и левого желудочков сердца, фрагментов печени в течение 24 часов после смерти
2. исследуют биологические объекты сразу или при невозможности немедленного исследования хранят объекты до 10 суток при температуре +4-8°С
3. проводят пробоподготовку крови - центрифугирование 1 мл крови в пробирках типа эппендорф при 5000 об/мин в течение 5 мин
2
4
4. проводят пробоподготовку тканей трупа (фрагмент ткани тщательно освобождался от соединительной ткани, крови и тканевой жидкости на обеззоленных фильтрах, взвешивался на аналитических весах; навеску ткани (200 мг) помещали в фарфоровую ступку с кварцевым песком и гомогенизировали с помощью лабораторного фарфорового пестика при комнатной температуре (25°С); в полученный гомогенат ткани добавляли 2 мл (при таком разведении получается 10% раствор ткани) 0,05 М фосфатного буфера (рН=7.4), содержащим 3,4 г KHPO (калий фосфорнокислый двузамещенный), 0,0186 г ЭДГА-Na (натриевая соль этилендиаминтетраацетиловой кислоты), 50 мг КОН (едкий калий). Затем центрифугируют при 2500 об/мин в течение 10 мин
0
5. определяют интенсивность ХЛ исследуемой (I) и контрольной (I) проб
0
6. вычисляют отношение I/I
тр
0
7. определяют латентный период ХЛ исследуемой (t), стандартной (t) и контрольной (t) проб для расчета АОА мкмоль тролокса
8. вычисляют АОА проб в мкмоль тролокса
0
9. полученным значениям показателей I/I и АОА присваивают баллы, согласно таблице 1.
10. у умершего последовательно выявляется наличие признаков, занесенных в таблицу, и по таблице находятся диагностические коэффициенты, соответствующие каждому из двух состояний
11. накапливается сумма диагностических коэффициентов в каждом из 2-х столбцов таблицы
12. сравнивают количество баллов по двум колонкам признаков (ИБС и иные причины смерти), наиболее вероятным считается состояние, набравшее наибольшую сумму баллов
Таблица 1.
Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики смерти в результате ИБС и смерти от иных причин (результаты биофизических исследований)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК
ИБС, баллы
иные причины смерти, баллы
I/I<sub>0</sub>, у.е.
Кровь из левого желудочка сердца
<0,20
3
-
>0,30
-
2
Кровь из правого желудочка сердца
<0,20
-
3
Печень
<0,20
3
-
>0,30
-
4
АОА, мкмоль тролокса
Кровь из бедренной вены
<540
5
-
>630
-
4
Кровь из правого желудочка
<1000
3
-
>1100
-
2
0
где I/I, у.е. - отношение интенсивности исследуемой пробы к интенсивности контрольной пробы; АОА - антиокислительная активность биологического материала, мкмоль тролокса.
Точность полученного решающего правила (признаков, представленных в таблице, их градаций и балльных оценок) на основе диагностических коэффициентов составила: 91% и 94% в группах лиц, умерших от ишемической болезни сердца и иных причин соответственно.
Ниже приводится пример использования таблицы диагностических коэффициентов при дифференциальной диагностике смерти в результате ишемической болезни сердца и смерти, наступившей в результате других причин. В качестве примера взят спорный случай судебно-медицинского исследования трупа женщины в возрасте 54 лет, с признаками длительной экзогенной интоксикации. Распределение диагностических коэффициентов показано в таблице 2.
Таблица 2.
Проведение дифференциальной диагностики с использованием диагностической таблицы
ПРИЗНАК
ИБС
иные причины смерти
Результаты биофизического исследования
Кровь из левого желудочка сердца
3
-
I/I<sub>0</sub>, у.е.
Кровь из правого желудочка сердца Печень
-
-
3
-
АОА, мкмоль тролокса
Кровь из бедренной вены
-
4
Кровь из правого желудочка
3
-
Сумма баллов
9
4
На списке выявленных данных различных исследований ишемическая болезнь сердца и «иные причины смерти» получили в качестве подтверждения соответственно 9 баллов и 3 балла. В соответствии с алгоритмом дифференциальной диагностики, описанным выше, наиболее вероятной причиной смерти женщины, 54 лет, является ишемическая болезнь сердца.
Правильность поставленного диагноза подтверждена при гистологическом исследовании.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Асташкина О.Г., Власова Н.В. (2006). «Проблемы экспертизы в медицине», Ижевск, №4, 17-19.
2. Зарубина В.В., Лопаткин О.Н. с соавт. (2000). Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы РФ: Материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. - М., Астрахань, 369-371.
3. Кинле А.Ф. (1981). Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления алкоголем: Дис. к.м.н./2-й МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, Москва.
4. Ланкин В.З. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. / В.З.Ланкин, А.К.Тихазе, Ю.Н.Беленков // Кардиология, 2000, №7, с.48-61.
5. Морозов Ю.Е. Судебно-медицинские критерии для установления острой формы ишемической болезни сердца в случаях скоропостижной смерти (комплексные биохимические исследования активности ферментов в стенках венечных артерий сердца, миокарда и плазмы крови): Автореф. дисс.… к.м.н. / 2-ой МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова. - 1978. - 25 с.
6. Хромова A.M. Постмортальная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии и острого отравления алкоголем: Автореф. дисс.… к.м.н. / Казанский государственный медицинский институт. - 1997. - 20 с.