Эффективность различных методов исследования в выявлении плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки высокой степени

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность различных методов исследования при выявлении плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки высокой степени

Артымук Н.В., Марочко К.В.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России

Цели исследования - определить частоту встречаемости вируса папилломы человека высокого онко-генного риска (ВПЧ-ВР) среди женщин Кемеровской области и оценить эффективность различных методов исследования при выявлении плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки высокой степени ^Щ.

Материал и методы. Проведено поперченное исследование 300 женщин в возрасте от 25 до 59 лет (средний возраст - 37,01+8,97 года). Каждой женщине проведено цитологическое и жидкостное цитологическое исследование, ДНК ВПЧ-ВР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-й генотипы) выявляли с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени после забора материала врачом и самостоятельно пациенткой с помощью устройства Qvintip, а также при расширенной кольпоскопии. Женщинам с аномальными результатами предложено проведение прицельной биопсии для гистологической верификации диагноза.

Результаты. Частота встречаемости ВПЧ-ВР среди женщин Кемеровской области составила 31,3%, в половине случаев присутствует сочетание нескольких генотипов ВПЧ (55,4%). Самыми распространенными были ВПЧ16 (35,1%), ВПЧ52 (25,5%) и ВПЧ31 (23,4%). При предраковых поражениях шейки матки достоверно чаще встречался только 16-й генотип ВПЧ (р=0,025). В выявлении HSIL наиболее чувствительным методом оказалось обнаружение ДНК ВПЧ-ВР при взятии материала врачом (91,3%), похожий результат был при взятии материала с помощью устройства Qvintip (87,0%), чувствительность цитологического метода - 43,5%.

Заключение. Зарегистрирована высокая частота инфицирования ВПЧ-ВР среди женщин Кемеровской области с преобладанием 16, 52 и 31-го генотипов. Обнаружение ДНК ВПЧ-ВР является наиболее чувствительным методом при выявлении HSIL. Результат ВПЧ-тестирования после самостоятельного взятия материала с помощью устройства Qvintip сопоставим с традиционным способом забора образца врачом и может использоваться как альтернативный метод в программе скрининга рака шейки матки.

Ключевые слова:

плоскоклеточное интраэпите-лиальное поражение шейки матки, вирус папилломы человека, рак шейки матки

The effectiveness of different methods in the detection of high-grade squamous intraepithelial lesions of cervix uteri

Artymuk N.V., Marochko K.V.

Kemerovo State Medical University

Objective. To determine the frequency of high-risk human papillomavirus (hr-HPV) among women of Kemerovo region and assess the effectiveness of different methods in the detection of high-grade squamous intraepithelial cervical lesions (HSIL).

Material and methods. The cross-sectional study covered 300 women aged 25 to 59 years (mean age 37.01+8.97 years). Every woman carried out cytology and liquid-based cytology, detection of high-risk HPV DNA (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 genotypes) by PCR real time after physician-collected and self-collected vaginal discharge using Qvintip device, and colposcopy. Women with abnormal results were offered to carrying out target biopsy for histological verification of the diagnosis.

Results. The incidence of hr-HPV was 31.3% among women of Kemerovo region, in half of the cases there was a combination of several HPV genotypes (55.4%). The most common were HPV16 (35.1%), HPV52 (25.5%) and HPV31 (23.4%). Presence of HPV 16 was significantly more prevalent in pre-cancerous lesions (p=0.025). The most sensitive method in detecting HSIL was the detection of hr-HPV DNA in physician-collected samples (91.3%), similar result in case of self-collected material using Qvintip device (87.0%), sensitivity of the cytological method - 43.5%.

Conclusion. Women in Kemerovo region have a high prevalence of HPV-infection with a prevalent of 16, 52 and 31 genotypes. Detection of hr-HPV DNA is the most sensitive technique in detecting HSIL. The result of HPV testing after self-collected samples using Qvintip is comparable to the traditional method (physician-collected samples) and can be used as an alternative method in screening of cervical cancer.

Keywords:

squamous intraepithelial lesion of the cervix uteri, human papillomavirus, cervical cancer

Артымук Н.В., Марочко К.В. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ

Рак шейки матки (РШМ) занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности среди злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин, особенно в странах с низким экономическим уровнем [1]. Государственные программы скрининга в различных странах отличаются, однако общей тенденцией является, помимо традиционного цитологического метода, выделение ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (ВПЧ-ВР).

РШМ почти в 100% случаев ассоциирован с присутствием ВПЧ-ВР, наиболее канцерогенными признаны 16-й и 18-й генотипы [2, 3]. Доказано, что ВПЧ-тестирование является более чувствительным методом исследования при выявлении HSIL и РШМ [4-6]. Выявление ДНК ВПЧ-ВР, в отличие от цитологического метода, позволяет сформировать группу риска по развитию РШМ и в дальнейшем более внимательно относиться к ВПЧ-позитивным женщинам. В программах скрининга можно применять отдельно ВПЧ-тестирование (в качестве первичного метода скрининга) или использовать цитологический метод совместно с ВПЧ-тестом (котестирование) [7].

Успешность программы скрининга зависит в том числе от доли охвата женского населения. Установлено, что около 65% женщин с диагнозом РШМ не участвовали в программе организованного скрининга [8, 9]. Анкетирование таких пациенток позволило установить основные причины игнорирования скрининга: отсутствие времени, предчувствие боли от гинекологического осмотра и страх положительного результата. В качестве альтернативного метода женщинам предлагали использовать технологию самотестирования. Показано, что результат ВПЧ-тестирования после самозабора сопоставим с взятием материала врачом. Применение этой методики позволило увеличить охват скринингом на 10-15%. Женщины отметили, что самотестирование - это простая, комфортная методика забора материала, и в перспективе они предпочли бы ее взятию материала врачом [10-13].

Цели - определить частоту встречаемости ВПЧ-ВР среди женщин Кемеровской области и оценить эффективность различных методов исследования при выявлении плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки высокой степени ^Щ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено одномоментное поперечное исследование 300 женщин в возрасте от 25 до 59 лет (средний возраст -37,0+8,9 года). Одним исследователем за одно посещение были проведены следующие методы исследования: цитологическое исследование (материал взят при помощи шпателя Эйра), жидкостное цитологическое исследование, выявление ДНК ВПЧ-ВР с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ) -забор материала выполнен врачом урогенитальным зондом и самостоятельно женщиной с помощью устройства Qvintip - и расширенная кольпоскопия. При выявлении аномальных результатов хотя бы по одному исследованию

женщинам предлагали проведение прицельной биопсии шейки матки с использованием радиохирургического аппарата «Фотек». Исследование проведено согласно этическим стандартам в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» с поправками 2013 г. и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными приказом Минздрава России № 266 от 19.06.2003 с обязательным информированным согласием исследуемых. Для доказательства статистической значимости результатов исследования использовали пакет прикладных программ IBM SPSS Statistics v. 24 (лицензионный договор № 20160805-1). Эффективность методов исследования при выявлении HSIL проведена по стандартным формулам определения чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов тестов: Чувствительность (Se) = а/(а + с). Специфичность (Sp) = d/(b + d).

Прогностичность положительного результата (PPV) = а/(а + b) .

Прогностичность отрицательного результата (NPV) = d/(с + d),

где a - больные, выявленные с помощью теста (истинно положительные); b - здоровые, имеющие положительный результат теста (ложноположительные); c - больные, не выявленные с помощью теста (ложноотрицательные); d - здоровые, имеющие отрицательный результат теста (подлинно отрицательные).

Согласованность между тестами определяли, рассчитывая каппу Коэна (к).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты цитологических методов исследования и расширенной кольпоскопии представлены в табл. 1.

Воспалительные изменения в цитологических мазках были обнаружены у 72 (24,0%) женщин.

По данным ПЦР-РВ ВПЧ-ВР выявлен у 31,3% пациенток (94/300) при взятии материала врачом у 82 (27,3%) женщин; сопоставимый результат получен при самотестировании - 83 (27,6%) случая. Оба метода продемонстрировали положительный результат в 75,5% случаев (71/94). Частота встречаемости различных генотипов представлена на рис. 1.

Установлено, что наиболее часто встречаются 16-й (35,1%), 52-й (25,5%) и 31-й (23,4%) генотипы ВПЧ-ВР,

Таблица 1. Результаты методов исследования

Метод исследования LSIL, n

Цитологическое исследование 15

Жидкостное цитологическое исследование 12

Аномальная кольпоскопическая картина 28

n=94

40 -X 35 -

8 зо -1 25 --

ш 15 го

10 о

Ш с

:г 5 -0

16 1 18 1 31 1 33 1 35 1 39 1 45 1 51 '52 '56 '58 1 59 1 Генотипы ВПЧ

Рис. 1. Частота встречаемости генотипов вируса папилломы человека

60 --

¡Е 50 - -

о о

Л 40 -СО

! 30-о 24,1 ей

го 20 .-:

го 10 -ZT

Норма

0 _

51 1 56 1 18 1 39 1 45 1 59 1 16 1 31 '33 '35 '52 1 58 Генотип

Рис. 2. Частота встречаемости различных генотипов вируса папилломы человека высокого онкогенного риска при наличии/отсутствии SIL у пациенток обеих групп * - р<0,05.

Таблица 2. Согласованность при выявлении различных генотипов вируса папилломы человека высокого онкогенного риска после взятия материала врачом и с помощью устройства

Генотип Оба метода «+», Выявил только Выявило только ультразвуковое k 95% доверительный

n (%) Qvintip, n (%) исследование, n (%) интервал

16 23 (24,4) 4 (4,2) 6 (6,4) 0,80 0,63-0,90

18 7 (7,4) 1 (1,1) 0,93 0,58-0,93

31 18 (19,1) 2(2,1) 2 (2,1) 0,89 0,70-0,97

33 15 (16,0) 2(2,1) 2 (2,1) 0,87 0,66-0,97

35 8 (8,5) - - 1,0 0,68-1,0

39 16 (17,0) 3 (3,2) 2 (2,1) 0,85 0,64-0,95

45 7 (7,4) 1 (1,1) - 0,93 0,58-0,93

51 16 (17,0) 1 (1,1) 1 (1,1) 0,94 0,74-0,99

52 19 (20,2) 2(2,1) 3 (3,2) 0,87 0,69-0,95

56 13 (13,8) 1 (1,1) 0,96 0,74-0,96

58 19 (20,2) - 3 (3,2) 0,92 0,75-0,92

59 9 (9,6) 1 (1,1) 1 (1,1) 0,89 0,59-0,99

наиболее редко 18, 35 и 45-й генотипы (по 8,5%). В 44,6% случаев был обнаружен 1 генотип ВПЧ-ВР (моноинфекция), в 55,4% - сочетанная инфекция (выявление одновременно >2 генотипов ВПЧ-ВР). Наиболее часто встречалось сочетание генотипов из А7 и А9 филогенетических групп.

Коэффициент согласованности между результатами ВПЧ-тестирования после двух методов забора составил 0,81 (95% доверительный интервал 0,71-0,88). Данные по согласованности при выявлении различных генотипов ВПЧ-ВР приведены в табл. 2. Наибольшая согласованность зарегистрирована при выявлении 35-го генотипа (k=1,0), наименьшая - при выявлении 16-го генотипа ВПЧ (k=0,80).

Среди женщин с аномальными результатами методов исследования согласие на проведение биопсии было получено у 82 (27,3%) женщин. Наличие SIL и диагноз РШМ подтверждены у 42 (51,2%) женщин. Среди них было выявлено 19 (45,2%) случаев LSIL, 21 (50,0%) случай HSIL и в 2 (4,8%) случаях диагностирован плоскоклеточный РШМ. Средний возраст женщин с LSIL составил 36,8+9,1 года, пациенток с HSIL - 35,2+8,7 года (р=0,367).

Из 82 женщин 68 (82,9%) были инфицированы ВПЧ-ВР. Среднее количество генотипов ВПЧ-ВР при LSIL

у женщин составляет 2,5+2,2, при HSIL - 2,5+1,8 (р=0,891). Частота встречаемости генотипов при нормальном и патологическом заключении гистологического исследования представлена на рис. 2. Из всех генотипов при SIL и РШМ достоверно чаще встречался только ВПЧ16 (%2=5,04; р=0,025).

Эффективность методов исследования при выявлении HSIL и РШМ представлена в табл. 3.

При выявлении HSIL наиболее чувствительным методом оказалось обнаружение ДНК ВПЧ-ВР при взятии материала врачом (91,3%), сопоставимый показатель получен при взятии материала с помощью устройства Qvintip (87,0%), однако большое количество ложно-положительных результатов привело к низкой специфичности тестов (30,0%). В отличие от ВПЧ-тестирования цитологические методы продемонстрировали большую специфичность (цитология - 87,5%, жидкостная цитология - 100,0%), но меньшую чувствительность (43,5 и 34,8% соответственно). ВПЧ-тестирование методом жидкостной цитологии позволяет увеличить специфичность до 100%.

Частота встречаемости ВПЧ-ВР среди женщин Кемеровской области составила 31,3%, что сопоставимо с данными инфицированности в других странах и регио-

Артымук Н.В., Марочко К.В. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ

установлено, что благодаря ВПЧ-тестированию было выявлено 82,9% женщин с HSIL, тогда как при проведении цитологии - только в 44,4% случаев [6]. Работа, проведенная в Москве, также продемонстрировала высокую чувствительность выявления ДНК ВПЧ-ВР -89,7% [21]. Самотестирование как метод широко обсуждается, уже многие исследователи показали, что данная методика удобна, эффективна, обладает высоким коэффициентом согласованности с результатом ВПЧ-тестирования после забора материала врачом, а также она позволяет повысить долю женщин в программах скрининга [8, 10, 12, 22].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таблица 3. Прогностическая ценность методов исследования при выявлении ИБП и рака шейки матки

Метод исследования Чувствительность, % Специфичность, % PPV, % NPV, %

Цитология 43,5 87,5 66,7 72,9

Жидкостная 34,8 100 100 цитология 72,7

Выявление ДНК ВПЧ-ВР (Qvintip) 87,0 30,0 41,7 80,0

Выявление ДНК 91,3 30,0 42,9 ВПЧ-ВР (УЗ) 85,7

Расширенная кольпоскопия 78,3 57,5 51,4 82,1

нах: Томская область - 49,4%; Республика Тыва - 38,2%; Республика Беларусь и Гомельская область - 35,6%; Казахстан - 26,0%, Литва - 24,2% [14-17]. Исследование, проведенное в Санкт-Петербурге, продемонстрировало наиболее высокую распространенность 16, 31 и 52-го генотипов, как и в нашем исследовании [18]. В Казахстане превалируют 16-й и 18-й генотипы (18,4 и 9,22% соответственно), в Бурятии - 16, 31, 33-й типы [19, 20].

ВПЧ-тестирование позволяет более эффективно выявлять женщин с HSIL и РШМ. В исследовании 2016 г.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали высокую частоту инфицированности ВПЧ-ВР у женщин Кемеровской области (31,3%), при этом более половины пациенток (55,4%) имеют сочетанную инфекцию. Наиболее часто встречаются 16-й (35,1%), 52-й (25,5%) и 31-й (23,4%) генотипы ВПЧ. Установлено, что обнаружение ДНК ВПЧ-ВР является наиболее чувствительным методом при выявлении HSIL. Результат ВПЧ-тестирования после самостоятельного взятия материала с помощью устройства Qvintip сопоставим с традиционным способом забора образца врачом и может использоваться как альтернативный метод при скрининге РШМ.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Артымук Наталья Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: artymuk@gmail.ru

Марочко Кристина Владимировна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: vi-nis-ka@gmail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Bruni L., Barrionuevo-Rosas L., Albero G., Serrano B., Mena M., Gómez D. et al. Human papillomavirus and related diseases in the world. Summary Report15 December 2016. 310 р.

2. Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Тарбаева Д.А., Глотова Е.Ю. и др. Ассоциации генитальных инфекций и вируса папилломы человека как конфаундинг-факторы цервикальной интраэпителиальной неоплазии // Доктор.Ру. 2015. № 2 (12). С. 14-17.

3. Марочко К.В., Артымук Н.В. Возможности интерфероно-терапии в лечении женщин, инфицированных вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска. Мать и дитя в Кузбассе. 2017; 1: 28-33.

4. Марочко К.В. Чувствительность методов исследования в выявлении цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени и рака шейки матки. Фундаментальная и клиническая медицина. 2016. № 2. С. 51-55.

5. Girianelli V. R., Thuler L. C., Azevedo e Silva G. Predictive Capability of HPV and Pap Tests in Screening for Cervical Cancer over a Three-Year Follow-up // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2016. Vol. 38 (3) Р. 147-153.

6. Isidean S. D., Mayrand M. H., Ramanakumar A. V., Gilbert L. et al. Human papillomavirus testing versus cytology in primary cervical cancer screening: End-of-study and extended follow-up results from the Canadian cervical cancer screening trial // Int. J. Cancer. 2016. Vol. 139 (11). Р. 2456-2466.

7. Rossi P.G., Vicentini M. New cervical cancer screening guidelines on both sides of the atlantic // EMJ Oncol. 2013.Vol. 1. Р. 80-89.

8. Артымук Н.В., Марочко К.В. Эффективность выявления вируса папилломы человека при помощи устройства для самостоятельного забора вагинального отделяемого // Акуш. и гин. 2016. № 3. С. 85-91.

9. Andrae B., Kemetli L., Sparen P., Silfverdal L. et al. Screening-preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden // J. Natl. Cancer Inst. 2008. Vol. 100 (9). Р. 622-629.

10. Белокриницкая Т. Е., Фролова Н. И., Туранова О. В., Шемякина К.Н. и др. Результативность и приемлемость обследования на вирус папилломы человека при самостоятельном и врачебном заборе вагинального отделяемого // Акуш. и гин. 2017. № 2. Р. 97-105.

11. Chou H.H., Huang H.J., Cheng H.H., Chang C.J. et al. Self-sampling HPV test in women not undergoing Pap smear for more than 5 years and factors associated with under-screening in Taiwan // J. Formos. Med. Assoc. 2015; Dec. 23. pii: S0929-6646(15)00353-8. doi: 10.1016/j. jfma.2015.10.014.

12. Verdoodt F. Reaching women who do not participate in the regular cervical cancer screening programme by offering self-sampling kits: a systematic review and meta-analysis of randomized trials // Eur. J. Cancer. 2015.Vol. 51. Р. 2375-2385.

13. Ondryasova H., Koudelakova V., Drabek J., Vanek P. et al. Utilization of self-sampling kits for HPV testing in cervical cancer screening - pilot study. // Ceska Gynekol. 2016. Vol. 80 (6). Р. 436-443.

14. Уразова Л.Н., Мерзлякова М.К., Никитина Е.Г., Писарева Л.Ф., Коломиец Л.А., Чуруксаева О.Н., Шивит-Оол А.А. Сравнительное изучение уровня инфицированности вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска женского населения Томской области и Республики Тыва // Эпидемиол. и вакцинопрофилакт. 2012. № 6 (67) С. 15-20.

15. Беляковский В.Н., Воропаев Е.В., Волченко А.Н., Ста-сенкова Е.В. Эпидемиологические особенности гени-тальной папилломавирусной инфекции и рака шейки матки в республике Беларусь и Гомельской области

(1995-2014 гг.) // Пробл. здоровья и экологии. 2015. № 46 (4). С. 20-28.

16. Bekmukhambetov Y., Balmagambetova S., Jarkenov T. Distribution of High Risk Human Papillomavirus Types in Western Kazakhstan - Retrospective Analysis of PCR Data // Asian Pac. J. Cancer Prev. 2016. Vol. 17 (5). Р. 2667-2672.

17. Simanaviciene V., Gudleviciene Z., Popendikyte V., Dekaminaviciute D., Stumbryte A., Rubinaite V., Zvirbliene A. Studies on the prevalence of oncogenic HPV types among Lithuanian women with cervical pathology. J Med Virol. 2015; 87 (3). Р. 461-471.

18. Shipitsyna E., Zolotoverkhaya E., Kuevda D., Nasonova V. et al. Prevalence of high-risk human papillomavirus types and cervical squamous intraepithelial lesions in women over 30 years of age in St. Petersburg, Russia // Cancer Epidemiol. 2011. Vol. 35 (2). Р. 160-164.

19. Niyazmetova L., Aimagambetova G., Stambekova N., Abugalieva Z. et al. Application of molecular genotyping to determine prevalence of HPV strains in Pap smears of Kazakhstan women // Int. J. Infect. Dis. 2017. Vol. 54. С. 85-88.

20. Чимитдоржиева Т.Н., Жовтун Л.М., Занданов А.О., Пери-нов А.П., Цыцыктуева Л.Д. Анализ заболеваемости раком шейки матки и инфицированность вирусом папилломы человека в некоторых районах Бурятии // Вестн. Бурят. гос. Уни-та. 2011. № 12. С. 69-75.

21. Бадалова Л.А., Роговская С.И., Гончаревская З.Л., Коган Е.А. и др. Клинико-экономическая эффективность методов диагностики при CIN // Мать и дитя в Кузбассе. 2011. Спецвыпуск . С. 162-165.

22. Boggan J.C. Vaginal self-sampling for human papillomavirus infection as a primary cervical cancer screening tool in a naitian population // Sex. Transm. Dis. 2015. Vol. 42 (11). Р. 655-659.