Совершенствование оказания стационарной психиатрической помощи в Кировской области

© ЗАХАРОВ Н.Б., 2014

УДК 614.2:616.89-082

ЗАХАРОВ Н.Б.

Совершенствование оказания стационарной психиатрической помощи в Кировской области

КОГКУЗ "Кировская областная клиническая психиатрическая больница им. В.М. Бехтерева",

610029, г. Киров

Статья посвящена совершенствованию стационарной психиатрической помощи в Кировской области. Приводятся примеры возможного межведомственного взаимодействия, использования имеющихся резервов и внедрения управленческих решений на уровне лечебно-профилактического учреждения для совершенствования оказания лечебно-реабилитационной помощи. Приведен анализ влияния психосоциальной терапии и реабилитации на отдельные показатели работы стационара. В частности, отмечено уменьшение в течение пяти лет числа пациентов, находящихся в стационаре на конец года, и больных, находящихся в стационаре более года. Обоснована необходимость развития амбулаторной психиатрической помощи.

Ключевые слова: психосоциальная терапия и реабилитация; психические расстройства; психиатрический стационар.

THE DEVELOPMENT OF INPATIENT PSYCHIATRIC CARE IN KIROV REGION

N.B. Zakharov

Kirov Regional V.M. Bekhterev Clinical Psychiatric Hospital, 610029, Kirov, Russia

The article deals with development of inpatient psychiatric care in the Kirov region. Examples of possible intersectoral collaboration, utilization of available resources and implementation of managerial decisions at the level of a curative and preventive medical facility to develop rehabilitation care are presented. An analysis of the effect of psychosocial therapy and rehabilitation on particular indicators of a medical facility's operation was made. During last five years, in particular, a decrease in the number of patients staying at hospital at the end of the year and of patients staying in hospital more than a year was noticed. The necessity of development of outpatient psychiatric care is substantiated.

Key words: psychosocial therapy; rehabilitation; psychiatric disorders; psychiatric hospital.

Кировская область — одна из крупнейших в Нечерноземной зоне России, расположена на северо-востоке европейской части страны. Площадь 120,4 тыс. км2. Численность населения 1319,1 тыс. человек (на 01.01.13). Плотность населения 11,9 чел/км2, удельный вес городского населения 72,1%. Областной центр — г. Киров 502,6 тыс. человек [1]. Кировская область является регионом с большой площадью и низкой плотностью населения.

Кировская областная клиническая психиатрическая больница им. В.М. Бехтерева (КОКПБ им. В.М. Бехтерева) оказывает специализированную психиатрическую и психотерапевтическую помощь населению г. Кирова и большей части населения Кировской области. Единственные в области детское психиатрическое отделение, отделение патологии речи, отделения для сочетанного лечения психических расстройств и туберкулеза оказывают помощь населению всей Кировской области. В конце 2012 г. в районе обслуживания больницы проживали 1 075 993 человека. На 01.01.13 в КОКПБ им. В.М. Бехтерева функционировала 1001 круглосуточная стационарная койка, количество мест в дневных стационарах 435. В составе стационара имеются 14 психиатрических отделений, отделение пограничных состояний, отделение патологии речи, отделение реанимации и интенсивной терапии, ряд параклинических отделений. Судебно-психиатрическая служба представлена отделением стационарной судебно-психиатрической экспертизы и тремя амбулаторными судебно-психиатрическими отделениями. Кроме того, функционирует диспансерное

психиатрическое отделение для оказания амбулаторной психиатрической помощи населению г. Кирова и психоневрологическое отделение, оказывающее амбулаторную психотерапевтическую помощь.

У лиц с психическими расстройствами остро стоит вопрос социальной адаптации, на восстановление, улучшение или поддержание которой сегодня направлены основные усилия специалистов в области психического здоровья. В связи с этим совершенно справедливо говорить о психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации [2], что соответствует биопсихосоциальному подходу, где наряду с биологической составляющей лечебного процесса не менее важную роль играют социальные и психологические факторы.

Цель работы — анализ влияний изменений в оказании психиатрической помощи (психосоциальная терапия и реабилитация) на показатели работы стационара в течение последних пяти лет (2008—2012).

До 2007 г. основным направлением лечения лиц с психическими расстройствами в КОКПБ им. В.М. Бехтерева являлась медикаментозная терапия с преимущественным использованием традиционных нейролептиков, а реабилитационные воздействия были единичными и осуществлялись главным образом по инициативе лечащих врачей. С 2007 г. в больнице начинают активно и планомерно проводиться реабилитационные мероприятия. Наряду с существующими должностями заместителя главного врача введена ставка заместителя главного врача по медицинской части (реабилитационная работа). 6 февраля 2007 г. приказом "О реабилита-

Для корреспонденции: Захаров Николай Борисович, e-mail: nb_zakharov@mail.ru

ционном совете" главный врач утвердил положение "О стандартах психосоциальной работы в психиатрическом стационаре", положение "О реабилитационном совете КОКПБ им. В.М. Бехтерева".

В положении "О стандартах психосоциальной работы в психиатрическом стационаре" определен унифицированный набор требований к организации работы отделений, направленной на психосоциальную реабилитацию пациентов. Основные задачи реабилитационного совета:

• разработка планов реабилитационной работы в отделениях в соответствии с профилем работы отделения;

• наиболее полное внедрение стандарта качества жизни (КЖ) пациента во всех подразделениях больницы; к компонентам стандарта КЖ, выполнение которых гарантирует пациенту определенный набор услуг, относят: информационно-правовой, режимный, фармакологический, санитарно-гигиенический, социально-обеспечивающий, трудотерапевтический, спортивно-оздоровительный, культурно-просветительский, арт-терапевтический, религиозный;

• доступность реабилитационных ресурсов больницы для всех пациентов;

• освоение и внедрение новых форм реабилитационной работы с пациентами;

• планомерная работа по снижению госпитализма и стигматизации;

• повышение самооценки пациентов;

• повышение КЖ пациентов.

Дальнейшее развитие лечебно-реабилитационной работы проходило в контексте общего совершенствования оказания психиатрической помощи одновременно по нескольким направлениям:

• усиление кадрового состава;

• укрепление и развитие материально-технической базы;

• проведение организационно-методических мероприятий.

Численный состав психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников в КОКПБ им. В.М. Бехтерева представлен в табл. 1. Как видно из табл. 1, в течение 10 лет увеличилось число как штатных единиц, так и физических лиц, участвующих в оказании психологической помощи. Это позволило привлекать психологов для участия в бригадной форме оказания психиатрической помощи и работы в составе психосоциальных групп. Изменение в динамике числа специалистов по социальной работе представлено в табл. 1.

До 2004 г. специалисты по социальной работе в больнице отсутствовали. Начиная с 2007 г. отмечено увеличение количества как должностей специалистов по со-

циальной работе, так и числа физических лиц, одним из направлений деятельности которых является проведение психосоциальной работы. Кроме того, выросло число социальных работников.

Таким образом, за последние годы произошло увеличение числа специалистов (психологи, специалисты по социальной работе, социальные работники), вследствие чего стали возможными разработка и проведение комплекса психосоциальных и реабилитационных воздействий. Одновременно с этим созданы новые подразделения и структуры, на базе которых реализовывались реабилитационные программы в соответствии с утвержденными стандартом КЖ пациента.

В настоящее время в больнице функционирует многоуровневая система психореабилитации, различные звенья которой взаимосвязаны и создают единое реабилитационное пространство. Реабилитационная работа проводится в следующих подразделениях и службах: лечебных подразделениях больницы; отделении трудотерапии и реабилитации; театральной студии; вокальной студии; арт-студии; компьютерном классе; спортзале; библиотеке; госпитальном (домовом) храме.

Реабилитационная работа в лечебных отделениях построена на основе полипрофессиональной бригады, в которую входят врач-психиатр, психотерапевт, психолог, специалист по социальной работе или социальный работник. Обязательное условие — одновременная работа с пациентом не менее трех специалистов в течение не менее 2 нед. В рамках бригадной формы работы проводятся занятия по психообразованию, тренинги социальных и когнитивных навыков, психокоррекционная работа. Реабилитационная работа строится с учетом уязвимых мест пациентов и ориентирована на проблемные группы (первичные пациенты, пациенты с частыми госпитализациями, длительно пребывающие в стационаре). Бригадная работа по оказанию помощи каждому больному включает ряд этапов: 1) комплексную диагностику; 2) разработку комплексной индивидуальной программы помощи; 3) реализацию и необходимую корректировку программы помощи. Дополнительно проводится работа по мотивации пациентов для участия в культурно-до-суговых мероприятиях, занятиях в театральной студии, арт-студии, спортивном зале. Работа полипрофессиональной бригады отражается в журнале учета пациентов, которым была оказана бригадная форма оказания психиатрической помощи.

Отделение трудотерапии и реабилитации, где функционируют столярный и швейный цеха, выпускающие продукцию на внутрибольничные нужды, рассчитано на 100 мест. Кроме того отделение занимается организацией культурно-досуговых мероприятий для пациентов.

Театральная студия " Белый ветер" и вокальная студия

Таблица 1

Изменение в динамике числа психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников

КОКПБ им. В.М. Бехтерева

Показатель Психологи Специалисты по социальной работе Социальные работники

2000 г. 2008 г. 2012 г. 2000 г. 2008 г. 2012 г. 2000 г. 2008 г. 2012 г.

Физические лица 8* 32* 32* 0 3 5 1 3 3

В том числе лица, участвующие в проведении психосоциальной работы 0 7 9 0 3 5 1 3 3

Количество ставок по штату 21,5 31,5 37 0 5 10 1 4,5 5,5

Количество занятых ставок 21,5 31,5 37 0 5 10 1 4,5 5,5

Примечание. * — с учетом числа внешних совместителей.

"Ветер перемен" организуют конкурсы художественной самодеятельности и постановку спектаклей. Все спектакли создаются силами пациентов больницы и показываются как внутри клиники, так и за ее пределами: на областных и городских конкурсах самодеятельности, в домах-интернатах, обществах ветеранов и инвалидов.

Занятия в арт-студии включены в общий план единого лечебно-реабилитационного процесса. Задачами арт-терапевтической работы с использованием различных материалов (пластилин, глина, соленое тесто, краски, карандаши, фломастеры и др.) являются отреагирование чувств и переживаний, поддержка и развитие коммуникативных навыков, повышение уровня самопонимания и самооценки. Занятия проводят клинические психологи и профессиональный художник. Одним из результатов работы арт-студии совместно с Кировским региональным отделением общероссийской общественной организации "Новые возможности" является участие в ряде крупных арт-проектов в России и за рубежом: "Арт-возможности" (Москва, МТА, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007), "Арт-брют" (Киров, 2005), "Безрассудное искусство" (Сургут, 2008), "Симптоматика творчества" (Ярославль, 2008) "Талант вне диагноза" (Санкт-Петербург, 2009), "22 Forum Outsider Art Kunstatellers (Германия, Мюнстер, 2009), "Нить Ариадны" (Москва, 2010 и 2012).

Инструкторы спортивного зала проводят занятия по лечебной физкультуре с пациентами всех отделений больницы. Кроме ежедневных занятий, в спортивном зале и на территории больницы регулярно проводятся спортивные мероприятия: шахматно-шашечные турниры, соревнования по волейболу и настольному теннису.

В КОКПБ им. В.М. Бехтерева создан компьютерный класс, где пациенты приобретают навыки компьютерной грамотности. Все желающие могут овладеть работой на персональном компьютере и познакомиться с передовыми информационными технологиями. Книжный фонд библиотеки насчитывает более 5500 экземпляров. Кроме того, в библиотеке регулярно проводятся тематические выставки и лекции для пациентов, посвященные памятным датам и событиям.

Госпитальный (домовой) храм Луки Крымского (архиепископ Войно-Ясенецкий) был открыт 29 декабря 2009 г. по благословлению митрополита Вятского и Слободского Хрисанфа. С этого времени в храме регулярно (еженедельно) проводятся службы.

Большое внимание в реабилитационной работе отводится взаимодействию со средствами массовой информации с целью адекватного освещения проблем психиатрии. Регулярно в печатных изданиях и телевизионных репортажах специалисты больницы (врачи и психологи) рассматривают широкий круг вопросов, связанных с психическим здоровьем: депрессия, суицид, аддиктив-ное поведение, психотические состояния, профилактика психических расстройств. Кроме того, к обсуждению существующих проблем привлекаются лица с психическими расстройствами, что позволяет создать полное представление об оказании психиатрической помощи.

В КОКПБ им. В.М. Бехтерева с 21 февраля 2008 г. издается газета "Гармония души", в которой публикуются новости больницы, материалы по психообразованию для пациентов и их родственников, фотографии с проводящихся конкурсов художественной самодеятельности, впечатления пациентов о посещениях музеев, выставок и т. д.

Важным разделом работы является взаимодействие с общественными организациями и государственными

структурами в работе по защите законных прав и интересов пациентов: сотрудничество с Кировским региональным отделением Всероссийского общества инвалидов, Кировским региональным отделением общероссийской общественной организацией "Новые возможности", Кировским областным центром занятости населения, защита интересов пациентов в судах и правоохранительных органах.

Одним из направлений совершенствования оказания лечебно-реабилитационной помощи стало создание новых структурных подразделений: отделения первого эпизода, отделения принудительного лечения, отделения для лиц, утративших социальные связи. Создание таких подразделений в структуре стационара позволило концентрировать усилия специалистов по работе с целевыми (проблемными) группами пациентов: пациенты с первичными госпитализациями в психиатрический стационар, пациенты с повторными госпитализациями в течение года, лица, находящиеся на принудительном лечении; больные, непрерывно находящиеся в стационаре более года.

Результатом межведомственного взаимодействия в первую очередь с Департаментом социального развития Кировской области стало участие в подготовке аналитического отчета "Целесообразность и возможности применения в Кировской области альтернативных способов повышения доступности социального стационарного обслуживания граждан пожилого возрасти и взрослых инвалидов помимо увеличения мощности государственных учреждений социального обслуживания" (2011), подготовленный сектором "Социальная политика" Института экономики города (Москва). Проведение данной работы обусловлено дефицитом мест в психоневрологических домах-интернатах, следствием чего явилось "оседание" лиц с психическими расстройствами в психиатрических учреждениях Кировской области. Результаты проведенного анализа выявили наличие резервов для повышения эффективности и доступности социального стационарного обслуживания; кроме того, не вызывает изменений необходимость развития методов современной психиатрии для снижения потребности в обеспечении местами в стационарных учреждениях социального обслуживания [3]. С 2012 г. специалисты КОКПБ им. В.М. Бехтерева возобновили курацию психоневрологических домов-интернатов с целью обеспечения преемственности работы лечебных и психоневрологических домов-интернатов. Одним из результатов этой работы явилось уменьшение числа лиц, длительно находящихся в психиатрическом стационаре.

Произошедшие за последние несколько лет в КОКПБ им. В.М. Бехтерева изменения в оказании лечебно-реабилитационной помощи, в частности развитие психосоциальной терапии и реабилитации, отразились на некоторых показателях работы стационара (табл. 2).

Как видно из табл. 2, в течение пяти лет происходит ежегодное уменьшение общего числа больных на конец года. Так, в конце 2012 г. этот показатель был почти в 2 раза меньше, чем в 2008 г., хотя и имелась тенденция к его стабилизации в 2011—2012 гг. Это говорит о том, что в результате изменений в работе психиатрического стационара большее число пациентов удерживается во внебольничных условиях, что является следствием правильно подобранной терапии и повышения уровня их социальной компетенции.

Уменьшение общего количества койко-дней, проведенных в стационаре за год, связано с уменьшением как

Показатели работы стационара КОКПБ им. В.М. Бехтерева Таблица 2

Показатель 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.

Число больных, находящихся в стационаре на конец года 1558 1481 972 878 871

Количество койко-дней, проведенных всеми больными в стационаре за год 740 961 601 899 349 026 440 647 310 162

Число больных, непрерывно находящихся в стационаре более года 320 284 274 266 261

Число больных, госпитализированных впервые в жизни 1871 1715 1750 1557 1552

числа пациентов в стационаре, так и средней длительности госпитализации. Однако на данный показатель существенное влияние оказывает возможность выписки или перевода пациентов с длительными госпитализациями (год и более) в психоневрологические дома-интернаты: пациенты с большим сроком госпитализации дают большее количество койко-дней, этим объясняются колебания показателя в разные годы. Тем не менее количество койко-дней, проведенных в стационаре в 2012 г., было более чем в 2 раза меньше, чем в 2008 г.

Число больных, находящихся в психиатрическом стационаре свыше 1 года, — один из важнейших показателей работы лечебного учреждения. Примерно 1/5 часть психиатрических коек в среднем по всей России занята этими больными [4]. Феномен больничного "проживания" приводит к тому, что пациент оказывается в больнице на протяжении нескольких лет, в результате чего часть психиатрических коек блокируются, что приводит к нерациональному использованию коечного фонда и материальным издержкам. Как видно из табл. 2, на протяжении пяти лет имеется устойчивая тенденция к уменьшению числа данных больных в стационаре. Необходимо отметить, что уменьшение численности данных больных в стационаре зависит не только от выписки больных в домашние условия после достижения стабильной ремиссии, но и от перевода больных в стационарные учреждения социального обслуживания населения. Таким образом, взаимодействие между медицинской и социальной службой может существенно влиять на показатели работы психиатрического стационара.

Число больных, впервые в жизни поступающих в стационар, также имеет некоторую тенденцию к уменьшению в течение последних пяти лет, но в динамике этого показателя гораздо менее заметно. Это говорит о том, что в стационар поступают в первую очередь пациенты с психотическими формами заболевания; лица с пограничными нервно-психическими расстройствами стали госпитализироваться реже.

Таким образом, в КОКПБ им. В.М. Бехтерева за последние несколько лет в результате межведомственного взаимодействия, реализации управленческих решений, использования имеющихся резервов и проведения последовательной политики администрации учреждения в направлении развития реабилитационной работы произошли существенные положительные изменения в оказании лечебно-реабилитационной помощи. Внедрение

методов психосоциальной терапии и реабилитации вместе с совершенствованием медикаментозного лечения повлекло за собой изменения отдельных показателей работы стационара, таких как уменьшение числа больных на конец года и уменьшение числа пациентов, находящихся в стационаре более года. Это означает, что большее число пациентов удерживаются во внебольнич-ных условиях и они имеют большие возможности интеграции в общество. Изменения показателей деятельности психиатрической службы должны быть посылом к ее дальнейшему развитию. В частности, приоритетным направлением в ближайшем будущем должно быть развитие амбулаторной психиатрической помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Паспорт Кировской области. Available at: http:// www.kiro-vreg.ru/passport (обращение 28.07.2013).

2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии (2-е изд.). М.: ИД "Медпрактика-М"; 2007. 492 с.

3. Целесообразность и возможности применения в Кировской области альтернативных способов повышения доступности социального стационарного обслуживания граждан пожилого возраста и взрослых инвалидов помимо увеличения мощности сети государственных учреждений социального обслуживания. Аналитический отчет / Сектор "Социальная политика" Института экономики города. М.; 2011. 10 с.

4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Психиатрическая служба в России в 2006—2011 гг. (динамика показателей и анализ процессов развития). М.: ИД "Медпрактика-М"; 2012. 600 с.

REFERENCES

1. Passport of the Kirov region. Available at: http://www.korovreg. ru/passport (accessed on July 28, 2013) (in Russian).

2. Gurovich I.Ya., ShmuklerA.B., Storozhakova Ya. A. Psychosocial therapy and psychosocial rehabilitation in psychiatry. 2nd ed. Moscow: "MEDPRAKTIKA-M"; 2007. 492 p. (in Russian).

3. Reasonability and possibilities of application of alternative ways of increasing the availability of social inpatient care of the elderly and disabled adults in addition to increasing the capacity of the state social service agencies network in the Kirov region. Analytical report / Welfare sector of the Institute of economics of Moscow city. 2011. 10 p (in Russian).

4. Gurovich I.Ya., Shmukler A.B., Golland V.B., Zajchenko N.M. Mental health service in Russia in 2006-2011 yrs. (the dynamics of indicators and the analysis of development processes). Moscow: "Medpraktika-M"; 2012. 600 p (in Russian).

Поступила 30.09.13 Received 30.09.13