СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
METHOD OF ESTIMATING EFFICIENCY OF CORONARY HEART DISEASE TREATMENT

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в кардиологии и терапии.
Известны способы разделения на фракции липопротеинов (ЛП) крови методом аналитического ультрацентрифугирования крови (А.Н.Климова, Н.Г.Никульчева. “Липиды, липопротеины и атеросклероз”. 1995, Питер, пресс, с.98-102) и разделения на фракции ЛП в полиакриламидном геле (Н.Н.Шацкая. “Биохимические исследования в оценке состояния сердечно-сосудистой системы.” В кн. “Методы исследований в профпатологии”. М., 1988, с.95-97).
Известны также способы разделения на фракции ЛП путем электрофореза в геле агарозы (Фенотипирование гиперлипопротеинемий на основе электрофореза липопротеинов в геле агарозы. Лаб. Дело, 1980, №5, с.287-290); RU 2099693 C1, 20.12.1997. RU 2102767 C1, 20.01.1998. SU 1334087 A1, 30.08.1987. US 5547873 A, 20.08.1996.
Недостатком данных способов является то, что они не позволяют выявить все фракции ЛП крови, включая ХМ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП и ЛП (а), а служат для разделения на фракции ХМ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП от комплекса альбумина с неэстерифицированными жирными кислотами.
Известен также способ определения фракций липопротеинов крови у больных ишемической болезнью сердца (RU №2200950 С2 G01N 33/49, 20.03.2003, бюл.№8.)
Данный способ является наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.
Недостатком способа-прототипа является малая точность, так как он не позволяет выявить минорные фракции ЛП. Это связано с тем, что фракция ЛП (а) является наиболее атерогенной и для ранней диагностики заболевания особенно важно выявление минорной фракции ЛП (а), наряду с максимально полным определением фракций других ЛП крови.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности и чувствительности способа.
Указанная задача решается разделением на фракции липопротеинов крови у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) электрофорезом в геле агарозы, путем исследования сыворотки крови до и после лечения, отличающиеся тем, что определяют уровень ЛП (а) с помощью дополнительной обработки 0,3 мл сыворотки крови 0,1 мл 0,1% раствора Тритона Х-100 и инкубации 15 минут при 20°С, последующей инкубацией сыворотки крови больного с раствором судана Б в течение 1 ч. В темном термостате при 40°С, и затем внесения пробы в лунку в геле агарозы с помощью основания 4×20 мм для электрофореза ЛП и последующей фиксацией электрофореграмм, их высушиванием, денситометрией и при снижении уровня ЛП (а) на 40% и более по сравнению с исходным уровнем оценивают лечение ишемической болезни сердца как эффективное.
Новым в предлагаемом изобретении является дополнительная инкубация 0,3 мл пробы сыворотки крови пациента с 0,1 мл 0,1% раствора детергента тритона Х-100 при 20°С в течение 15 мин, что позволяет выявлять минорные фракции ЛП крови и исследовать их в динамике до и после лечения.
Исследование ЛП разных классов при диагностике ишемической болезни сердца (ИБС) рекомендовано Всероссийским научным обществом кардиологов согласно положению рекомендаций Европейского общества по изучению атеросклероза - «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (г.Москва, 2005 г.; Клиническая лабораторная диагностика, №10, 2008 г., с.21-32).
В настоящее время перспективными являются методы исследования липидов с детергентами /Тритон Х-100 и др./. В лабораторной практике все больше используются прямые или гомогенные методы определения липопротеинов (ЛП) и их липидов. Такие методы основаны на использовании различных детергентов, способных блокировать или солюбилизировать классы ЛП для специфического выделения ЛПВП, ЛПНП и других фракций ЛП.
При использовании таких методов изоляция других классов ЛП не требует дополнительных операций и концентрацию холестерина (ХС) в классах ЛП можно определить напрямую в сыворотке крови общепринятыми ферментными методами в той же кювете («Клиническая лабораторная диагностика, №10, 2008 г., с.21-32).
Увеличение концентрации ЛП abnormal или ЛП (а) в крови считают независимым фактором риска атеросклероза. При содержании в крови ЛП(а) более 300 мкг/мл при норме 0-300 мкг/мл риск возникновения коронарного атеросклероза увеличивается вдвое, а при одновременном повышении уровня ЛП(а) ХС и ХС ЛПНП - в 5 раз (J.A. M.A. - 2001. - Vol.285. - p 2486-2497, Eur. Heart. J. - 2003. - Vol.24, - p 1601-1610).
Итак, в настоящее время особое внимание уделяется исследованию ЛП (а), в связи с чем разрабатываются способы лабораторной диагностики, позволяющие исследовать этот липопротеин крови. Он относится к апо-В-содержащим липопротеинам, богатым холестеролом (ХС). ЛП (а) идентичен “тонущим” пре-β-ЛП (sinking pre-β-Lp), имеющим при электрофорезе подвижность пре-β-ЛП. ЛП (а) содержат 27% белка, 8% углеводов и 65% липидов, из которых ЭХС составляют 59%, НЭХС - 14%, ФЛ - 14%.
Белковым компонентом ЛП (а) является высокогликозилированный полипептид - апо (а), имеющий близкое структурное сродство к плазминогену - одному из факторов системы свертывания-противосвертывания крови. При росте концентрации ЛП (а) в крови нарушаются процессы микроциркуляции в кровеносных артериях с возможным образованием микротромбов.
Благодаря наличию в структуре апо (а) сиаловых кислот, ЛП (а) более отрицательно заряжен по сравнению с β-ЛП в электрическом поле, лучше растворим в воде, может взаимодействовать с ионами металлов (кальция). Этот липопротеин гетерогенен. Все это свидетельствует об особой роли ЛП (а) в атерогенезе.
a
б
ЛП (а) могут взаимодействовать с ЛПНП-рецепторами, оказывая слабое влияние на активность ГМК-КоА редуктазы, на эстерификацию ХС. Период полураспада ЛП (а) длинее, чем у ЛПНП, и составляет 3,3 сут. Содержание ЛП (а) в крови в норме не превышает 30 мг/л. При высокой концентрации в крови ЛП (а) выявляется в местах поражения сосудов в области скопления фибриногена. Повышенная концентрация ЛП (а) часто сочетается с II, II типами гиперлипопротеинемий. Поэтому в клинической практике крайне важно определение ЛП (а) одновременно с определением белков острой фазы воспаления. Установлено, что большинство гиполипидемических препаратов не влияет на повышенный уровень ЛП (а). Мировые популяционные исследования показали, что ЛП (а) представляет собой самостоятельный и независимый фактор риска ИБС - наиболее тяжелого проявления атеросклероза.
Фракция ЛП (а) гетерогенна. Установлено, что при электрофорезе ЛП (а) находятся в области β-глобулинов, но до 5% ЛП (а) при этом могут выявляться в области α-глобулинов.
По причине такой выраженной гетерогенности достаточно сложно оценить при электрофорезе всю фракцию ЛП (а), а тем более ее минорные подфракции, которые могут остаться на линии старта, если размер их частиц достаточно велик. Поэтому использование общепринятого в исследованиях последнего пятидесятилетия детергента Тритон Х-100 для обработки сыворотки крови, а именно липопротеинов крови, ведущее к частичной делипидизации ЛП и увеличению их подвижности при электрофорезе, позволяет выявить минорные фракции ЛП (а). Поскольку ЛП (а) наиболее атерогенен, очень важно на ранних стадиях заболевания выявлять максимальное содержание ЛП (а) в крови каждого пациента. Это позволяет диагностировать ИБС еще до стадии значительных изменений других клинико-лабораторных показаний, повышает точность диагностики заболевания. В свою очередь таким пациентам рано назначается патогенетически обоснованная терапия. Не менее важно выявление минорных фракций ЛП (а) для оценки эффективности терапии заболевания и прогнозирования течения ИБС.
Все сказанное свидетельствует о крайней важности разработки способов лабораторной диагностики, позволяющих наиболее полно выявлять ЛП (а), включая и минорные фракции ЛП (а).
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидные для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения точности диагностики у больных ИБС.
Таким образом, следует считать данное техническое решение соответствующим условиям патентоспособности: «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных чертежей.
На фиг.1 (а, б) представлены результаты электрофоретического разделения на фракции ЛП сыворотки крови: а - в группе контроля способом-прототипом, б - в группе контроля предлагаемым способом;
на фиг.2 (а, б) представлены результаты электрофоретического разделения на фракции ЛП сыворотки крови больных ИБС до лечения (I группа);
на фиг.3 (а, б) представлены результаты электрофоретического разделения на фракции ЛП сыворотки крови больного ИБС по способу-прототипу,
на фиг.4 (а, б) представлены результаты через 24 дня после лечения ИБС у пациентов I группы (фракции ЛПНП и ЛПОНП были менее интенсивны);
На фиг.5 (а, б) представлены результаты электрофоретического разделения на фракции ЛП крови больного ИБС по способу-прототипу и предлагаемому способу;
На фиг.6 (а, б, в) представлены результаты электрофоретического разделения на фракции ЛП крови больного ИБС по способу-прототипу и предлагаемому способу до и после лечения.
Способ осуществляется следующим образом поэтапно:
1) приготовление раствора судана Б: 400 мг судана Б растворяют в 20 мг этиленгликоля на кипящей водяной бане в течение 50 минут, фильтруют, хранят в стеклянной посуде;
2) приготовление геля агарозы: 320 мг агарозы А фирмы “Sigma” растворяют в 20 мл воды для кипячения, затем помещают в термостат при 55°С; добавляют 20 мл раствора альбумина (1 г альбумина в 200 мл вероналмединалового буфера, pH 8,6). 3 мл геля агарозы наносят на обезжиренное горизонтально установленное предметное стекло, помещают металлический стальной стержень-брусок 4×20 мм (высотой 10 мм), который после застывания геля убирают магнитом;
3) к 0,3 мл пробы сыворотки крови пациента добавляют 0,1 мл 0,1% раствора тритона Х-100, инкубируют 15 мин при 20°С, добавляют 0,15 мл раствора судана Б, помещают на 1 час в темный термостат при 40°С, затем добавляют 0,2 мл горячего раствора геля агарозы, смешивают, подогревают при 55°С и подогретым вносят в лунку геля агарозы размером 4×20×10 мм;
4) предметное стекло помещают в камеру для электрофореза слоем агарозы вниз, электрофорез проводят в течение холодильной камере при температуре 4°С при напряжении 100 В и силе тока 40-45 мА;
5) электрофореграмму фиксируют в 5% растворе уксусной кислоты в течение одного часа, затем высушивают между листами фильтровальной бумаги, непрерывно смачивая 96% этиловым спиртом;
6) Электрофорез проводят на микрофотометре МФ-4.
При проведении повторного исследования после лечения величина фракции ЛП (а) до лечения принимается за 100%, и рассчитывается процентное значение величины снижения фракции ЛП (а) после проведенной терапии ИБС.
В группе контроля в случае использования способ-прототипа (n=10) выявлены ХМ, ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП (фиг.1,а и б).
Авторами обследованы 2 группы больных ИБС по 14 для способа-прототипа - I группа и 23 пациента - II группа для проведения электрофореза ЛП с помощью предлагаемого способа.
У пациентов I группы до лечения выявились ХМ, ЛПНП и ЛПОНП, реже ЛПВП (фиг.2,а и б).
У пациентов II группы до лечения с наличием гиперхолестеролемии (ГХС) в пределах 7,6-14,0 ммоль/л холестерола в крови (среднее значение ХС 8,2±0,6 ммоль/л кроме фракций ХМ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП в зоне между ЛПНП и ЛПОНП выявлена фракция ЛП (а)).
В случае использования способа-прототипа фракция ЛП (а) не выявлялась (фиг.3,а и б).
После лечения ИБС через 24 дня у пациентов I группы фракции ЛПНП и ЛПОНП были менее интенсивными (фиг.4,а и б).
После лечения ИБС через 24 дня у пациентов II группы выявились менее интенсивно выраженные фракции ЛПНП и ЛПОНП, как и в предыдущей группе. Фракции же ЛП (а) либо полностью отсутствовала у 14 пациентов, либо ее интенсивность снижалась более чем на 40% у 9 больных ИБС этой группы (см. клинические примеры). Среднее значение снижения уровня ЛП (а) у больных ИБС этой группы после лечения по сравнению с исходным составило 56±5%. Результаты лабораторного исследования анализировались в комплексе с клиническими данными. Заключение специалистов - лечение ИБС эффективное, о чем свидетельствуют не только данные клинического обследования пациентов, но и результаты лабораторных анализов.
Пример 1. Больной В., 54 года, история болезни №89, поступил в отделение ИБС и атеросклероза НИИ кардиологии г.Томска. Жалобы при поступлении на боли в области сердца колющего характера. На ЭКГ рубцовые изменения в переднеперегородочной области. Велоэргометрия была прекращена при нагрузке 50 Вт по причине повышения артериального давления. АД 180/100 мм рт.ст., пульс в покое 66 уд. в мин. Боли купируются нитроглицерином.
Результаты лабораторного исследования: ХС общий - 8,3 ммоль/л; триацилглицериды - 1,8 ммоль/л; ХС ЛПВП - 0,9 ммоль/л. Результаты электрофоретического исследования ЛП крови по способу-прототипу представлены на фиг.5,а, а по предлагаемому способу - на фиг.5,б. Фракция ЛП (а) присутствует.
Диагноз при поступлении: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК III-II.
После проведенного лечения результаты лабораторного исследования: ХС общий - 6,2 ммоль/л; триацилглицериды - 1,7 ммоль/л; ХС ЛПВП - 1,3 ммоль/л. Результаты электрофоретического исследования ЛП крови по предлагаемому способу представлены на фиг.6,а. Фракция ЛП (а) отсутствует.
Диагноз при выписке: ишемическая болезнь, стенокардия напряжения, ФК-11. Заключение: лечение эффективное.
Пример 2. Больной А., 57 лет, история болезни №91, поступил в отделение ИБС и атеросклероза НИИ кардиологии г.Томска с жалобами на боли в области сердца, иррадиирующие под лопатку. На ЭКГ значительных изменений не выявлено. ВЭМ прекращена при нагрузке 75 Вт по причине возникшей боли за грудиной. На ЭКГ появилась косовосходящая депрессия сегмента ST в отведениях V4-V6. АД 160/90 мм рт.ст., пульс в покое 65 уд. в мин. Боли купируются нитроглицерином.
Результаты лабораторного исследования: ХС общий - 9,4 ммоль/л; триацилглицериды - 1,5 ммоль/л; ХС ЛПВП - 1,0 ммоль/л.
Результаты электрофореза ЛП крови до лечения по предлагаемому способу представлены на фиг.6,б. Результаты денситометрии ЛП: ЛПНП - 59%, ЛПОНП - 20%, ЛПВП - 13%, ЛП (а) - 8%.
Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения, ФК-III.
После проведенного лечения результаты лабораторного исследования: ХС общий - 6,1 ммоль/л; триацилглицериды - 1,5 ммоль/л; ХС ЛПВП - 1,2 ммоль/л.
Результаты электрофоретического исследования ЛП крови по предлагаемому способу после лечения представлены на фиг.6,в.
Результаты денситометрии ЛП: ЛПНП - 40%, ЛПОНП - 28%, ЛПВП - 30%, ЛП (а) - 2%.
Диагноз при выписке: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. Снижение уровня ЛП (а) на 40% по сравнению с исходным свидетельствовало об эффективности лечения ИБС.
Итак, при применении способа-прототипа оценка эффективности терапии ИБС проводилась по клинической картине заболевания и уровню липидов крови, что свидетельствовало о недостаточной точности способа (см. фиг 4,а и б). Оценка эффективности терапии по способу-прототипу не превышала 39%.
У 7 пациентов II группы (23 человека) ЛП (а) выявлены не были, поэтому оценка эффективности терапии проводилась по клинико-лабораторным данным общепринятым методом.
У остальных 16 пациентов фракция ЛП (а) выявлена и точность определения эффективности лечения ИБС составила у них 100%, т.к. после лечения фракция ЛП (а) либо не выявлялась, либо значительно снижалась. Следовательно, после комплексной терапии ИБС с помощью диеты, дозированной физической нагрузки, назначения препаратов, содержащих никотиновую кислоту с витаминами, применения нитратов пролонгированного действия, физиотерапевтического лечения ЛП (а) в сыворотке крови либо значительно снижались, либо достигали исходного значения и не выявлялись при электрофоретическом исследовании ЛП крови.
Таким образом, использование предлагаемого способа позволило выявить у больных ИБС с выраженной ГЛП наличие ЛП (а) во фракции ЛП до лечения заболевания и полное отсутствие этой фракции на 40 и более процентов после лечения ИБС, что свидетельствовало о высокой эффективности проведенной терапии. Способ применен у 47 пациентов.
Применение предлагаемого способа определения эффективности лечения ИБС в отличие от способа-прототипа позволило выявит дополнительную фракцию ЛП (а), оценить ее снижение после проведенной курсовой терапии заболевания и повысить точность способа. С помощью способа-прототипа такие результаты получить не удалось, т.к. фракцию ЛП(а) выявить было невозможно ни до, ни после лечения ИБС. Ложноположительных случаев оценки эффективности лечения ИБС не наблюдалось.
При этом предлагаемый способ прост в использовании и интерпретации полученных результатов и может быть внедрен в клиническую практику.