СПОСОБ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ
METHOD OF FUNCTIONAL REHABILITATION OF VISION ACUITY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и психофизиологии, и предназначается для функциональной реабилитации остроты зрения при глазных заболеваниях, неперспективных в плане повышения остроты зрения методами медикаментозного, физиотерапевтического, рефлексотерапевтического и хирургического лечения: близорукость, дальнозоркость, астигматизм, амблиопия в постпластическом периоде, пресбиопия, дистрофии сетчатки, зрительного нерва, слабовидение различной этиологии.
Острота зрения характеризует способность различать контрастные детали под определенным углом и является самым важным функциональным показателем в работе всей зрительной системы, определяющим способность к предметному зрению.
Острота зрения имеет три ступени (Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. // М.: Медицина, 1999, с.260-262):
1) способность заметить присутствие объекта - острота зрения обнаружения (visus minimum visible);
2) способность разглядеть структуру объекта в деталях - острота зрения различения (visus minimum separable или resolvable);
3) способность опознать, идентифицировать зрительный образ в соответствии с ранее известными представлениями об объектах внешнего мира - острота зрения опознания (visus minimum cognoscible). Третья ступень является высшей формой форменного зрения, дающего зрительное представление об окружающем мире.
Процесс зрения, или зрительного восприятия, от природы является автоматическим и заключается в превращении зрительных ощущений (то есть первой и второй ступени) в зрительный образ (третья ступень). Описание процесса зрения можно обозначить как «психофизиология зрительного восприятия», где часть названия «психо-» означает участие высшей нервной деятельности (психологии), а часть названия «физиология» означает определенный функциональный процесс.
Психофизиология зрительного восприятия как процесс получения субъективного зрительного образа состоит из 4-х этапов (Шарипов А.Р. Психофизиологическая коррекция зрительных функций. Программно-методический комплекс. // Уфа: Всероссийский центр глазной и пластической хирургии, 2001 г.; Гибсон Дж. Экологический подход к зрительному восприятию. // М.: Прогресс, 1988):
1) Обнаружение зрительного стимула (по типу старт-рефлекса) и переведение на этот стимул центральной ямки сетчатки, а при невозможности центральной фиксации - на максимально чувствительную область сетчатки. Для возникновения этого этапа необходимо, чтобы стимул удовлетворял возможностям зрительной системы по обнаружению объекта (visus minimum visible) и находился в поле зрения.
2) После обнаружения сигнала он анализируется по всему доступному спектру характеристик (по субмодальностям зрения: прежде всего световые, цветовые контрасты, а так же яркость, текстура, рельеф, размер, объемность, ориентация, перспектива, местоположение, расстояние, движение) для выявления признаков, четко специфицирующих сигнал и отличающих его от "фона" или контекста. Возможности зрительной системы для осуществления этого этапа определяются остротой зрения различения (visus minimum separable или resolvable). Результатом восприятия на этом этапе является возможность описания стимула на языке набора свойств и характеристик ("Как это выглядит?). В случаях офтальмопатологии этот этап анализа в основном и оказывается "узким местом", через которое могут не проходить значимые и важные (специфичные) характеристики - прежде всего различение контрастов.
3) Синтез сенсорной информации и сличение с эталонами памяти. Третий этап заключается в выборе наиболее близких эталонов в памяти путем сличения и синтеза информации о физических характеристиках стимула и его биологической значимости. Он связан с чувственными, ассоциативными реакциями. Возможности зрительной системы на этом и следующем этапе характеризуются остротой зрения распознавания (visus minimum cognoscible). Результат восприятия на этой стадии позволяет испытуемому сформулировать ответы на вопросы типа "На что это похоже?", "Какие стимулы могут обладать подобными свойствами?". Однако четкие ответы на вопрос "Что это?", "Что требуется сделать?" возникают на четвертом этапе.
4) Опознание, категоризация и сознательная модификация поведения на базе осознания значимости стимула по отношению к контексту и имеющемуся у индивида опыту.
Многие заболевания (не только офтальмологические) возникают и развиваются как "разбалансирование" (т.е. изменение характера взаимосвязей) между различными элементами целостной системы. При этом возможны состояния, развивающиеся по типу "цепной реакции", когда относительно небольшое отклонение на уровне органа (1-й и 2-й этапы) приводит к непропорционально значительному снижению зрения на третьем и четвертом этапе.
Глазами мы воспринимаем около 8% зрительной информации. Остальные 92% - это зрительная память (Хьюбел Д. Глаз. Мозг. Зрение. // М.: Мир, 1990 г.). Использование зрительных воспоминаний - естественная часть зрительного процесса, но при этом во всем зрительном акте основным этапом должно быть именно «восприятие» зрительных ощущений глазами. Исследования зрительных вызванных корковых потенциалов у пациентов с офтальмопатологией (Гафурова З.Ф. Психофизиологическая диагностика и психологическая коррекция функционального состояния зрительной перцептивной системы школьников с миопическими нарушениями рефракции. // Диссертация… к.м.н., Москва, 1998 г.) показали смещение нейрональной активности от затылочной части головного мозга (1-2 этап, непосредственно «восприятие») к лобным долям (3-4 этап, сличение с эталонами памяти и «понимание»). Другими словами, пациент с нарушениями глаз как органа чувств, из-за автоматизации процесса зрения, в значительной степени пропускает процесс непосредственного восприятия (1-2 этап), то есть сбора ощущений, и в большей степени «думает» над распознаванием предметов (3-4 этап), чем непосредственно их воспринимает.
Известен способ восстановления зрительного восприятия - электростимуляция сетчатки и зрительного нерва (Сафина З.М. Влияние чрескожной электростимуляции глаз на характеристики зрительной системы при патологии сетчатки и зрительного нерва. // Диссертация… к.м.н., Уфа, 1994), первоначально созданный для лечения атрофии зрительного нерва. Этот способ получил развитие благодаря количественному измерению и возможности тренировки восприятия зрительных нервных импульсов с обратным контролем и подбором параметров стимуляции, и поэтому применяется для повышения остроты зрения при близорукости, дальнозоркости, пресбиопии, астигматизме, дистрофиях сетчатки.
Недостатком способа восстановления зрительного восприятия электростимуляцией является наличие 8 противопоказаний, зависимость от применения аппарата, необходимость специального обучения к работе с аппаратом, ограничения к работе с аппаратом только для врачебного персонала.
Существует комплекс «плеоптического» лечения, применяемый для лечения амблиопии у детей (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. // М.: Медицина, 1977 г.), основанный на стимуляции зрительной системы световым излучением и волновыми энергиями: электрическими, магнитными, лазерными.
Но применение плеоптического лечения в постпластическом периоде, после 6 лет, когда заканчивается период формирования зрительных функций, практически не дает эффекта.
Прототипом предлагаемого способа функциональной реабилитации остроты зрения является упражнение «пальминг» (Бейтс У.Г. Улучшение зрения без очков по методу Бейтса. // Вильнюс: Полина, 1990, с.54-62), описываемый автором как «способ достижения расслабления». Название «пальминг» происходит от английского «palm» - ладонь. Для проведения пальминга надо положить на закрытые глаза ладони рук, скрестив пальцы на лбу, таким образом, чтобы избежать давление на глазные яблоки. Далее при закрытых таким образом глазах, когда полностью исключена возможность попадания в них какого-либо света, добиться ощущения максимальной темноты, вспоминая максимально черные предметы. По утверждению доктора Бейтса, это упражнение снижает «усилие увидеть», что сопровождается более или менее длительным улучшением зрения. Для оптимального восприятия знаков проверочной таблицы автор советует сознательно перемещать взгляд между отдельными буквами, преодолевая таким образом бессознательное усилие увидеть путем какого-либо напряжения глаз.
Недостатками прототипа являются:
1) Отсутствие механизма контроля зрительных представлений и ощущений: во время пальминга необходимо вспоминать только ощущение черного. В то же время феномен «светимости своей собственной сетчатки» является естественным энтоптическим феноменом, показывающим спонтанную активность всей зрительной нервной системы (Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. // М.: Медицина, 1999, с.260-262). Добиться ощущения полной темноты таким способом теоретически должно означать полное отключение центральной нервной системы, чего представить себе у живого человека невозможно.
2) Отсутствие контроля процесса построения субъективного зрительного образа на основании контроля и сравнения зрительных представлений и опущений (впечатлений). Ощущениями в психологии называются процессы отражения отдельных свойств объектов окружающего мира. В психологии впечатлением называется общий результат воздействия на данный субъект известного сложного явления или совокупности явлений (например, картины, вида природы, лица, события).
3) Отсутствие контроля результатов применения пальминга: контроля остроты зрения, контрастной чувствительности, изменения рефракции и силы минимальной оптической коррекции, дающей максимальную остроту зрения.
Техническим результатом предлагаемого способа функциональной реабилитации остроты зрения является повышение остроты зрения распознавания.
Технический результат достигается тем, что в способе функциональной реабилитации остроты зрения, включающем наложение на закрытые глаза пациента ладоней рук пациентом, максимальную фиксацию внимания его на ощущениях и контроль остроты зрения, до закрытия глаз, фиксируют внимание на зрительном ощущении контраста при наблюдении строго определенного тест-объекта - оптотипа Снелла, а фиксация внимания при закрытых глазах проводится отдельно - на ощущениях в глазах и отдельно - на представлениях об этих ощущениях, после чего последовательно переводят внимание пациента с незрительных ощущений, тепло, объем, плотность глаз, на зрительные, ощущения темноты, света, причем на фоне ощущения темноты просят представить ощущения света, держа закрытыми глаза, убрать ладони, почувствовать и осознать ощущение света, снова закрыв ладонями глаза, представить качественные изменения ощущения света в глазах, ярче - темнее, выше - ниже - правее - левее, затем, держа закрытыми глаза, убрать ладони, почувствовать и осознать качественные изменения световых ощущений по изменению освещенности и направлению источника света перед глазами пациента, снова, закрыв ладонями рук глаза, представить сложный зрительный образ, букву, цифру, лицо, растение и т.п., в виде набора отдельных элементарных зрительных ощущений, контрастов светлого и темного и взаимного расположения этих контрастов, осознать понимание разницы между представлением зрительного образа в целом и ощущениями в глазах при его восприятии, после чего глаза открывают, и при открытых глазах проводят тренировку процесса зрительного восприятия и контрастной чувствительности, синусоидальными решетками для проверки контрастной чувствительности, оптотипами Снеллена и буквенно-числовыми оптотипами, а для повышения чувствительности глаз просят сознательно усилить непроизвольные движения глаз движениями головы в восьми направлениях: вправо-влево, вверх-вниз, наклоны вправо-влево, вперед-назад, морганием, зажмуриванием и вытаращиванием глаз.
На фиг.1 представлены оптотипы Снеллена и их восприятие при офтальмопатологии, на фиг.2 - оптотипы Сивцева и их восприятие при офтальмопатологии, на фиг.3 - программы для тренировки контрастной чувствительности «Зебра» и «Крестики».
Способ осуществляют следующим образом. Пациента просят сфокусировать внимание на зрительном ощущении контраста при наблюдении тест-объекта для определения остроты зрения различения, оптотипы Снеллена, плотно закрыть глаза веками и ладонями, сфокусировать внимание на зрительных представлениях, на фоне ощущения темноты просят мысленно представить увиденный объект, сделав его контраст оптимальным, после чего пациента просят открыть глаза и перенести мысленно представленный улучшенный образ тест объекта на демонстрируемый тест-объект, представить сложный зрительный образ: букву, цифру, лицо, растение и т.п., в виде набора отдельных элементарных зрительных ощущений - контрастов светлого и темного и взаимного расположения этих контрастов, осознать понимание разницы между представлением зрительного образа в целом, «что это такое», и впечатлением при его непосредственном восприятии (ощущениями контраста), полностью открыть глаза, показывают все оптотипы для контроля остроты зрения различения Снеллена, и просят называть ощущение восприятия направления зубцов - вертикально или горизонтально, и ощущение направления более светлой грани оптотипа: вверх - вниз, вправо - влево, далее показывают оптотипы для контроля остроты зрения распознавания по таблице Сивцева и просят называть оптотипы, сфокусировав внимание на ощущении контраста между деталями оптотипа и собирая их поэлементно как из пикселей, и для повышения чувствительности глаз просят сознательно усилить непроизвольные движения глаз движениями головы в восьми направлениях - повороты вправо-влево, вверх-вниз, наклоны вправо-влево, вперед-назад, морганием, зажмуриванием и вытаращиванием.
Дополнительно тренировку чувствительности глаз проводят, используя компьютерные программы для измерения контрастной чувствительности «Зебра» 2 и 3 и «Крестики» в минимальном контрасте производства ТОО «Астроинформ».
Клинические примеры.
1. Петров Артем, 11 лет, Ds: Прогрессирующая миопия OU слабой степени. Нейрогенный парез аккомодации.
Перед лечением: (visus minimum cognoscible)
Visus OD=0,22 с sph -2,0D=1,0
Visus OS=0,22 с sph -1,5D=1,0
В результате применения техники субъективного контроля процесса зрительного восприятия на первом занятии получена острота зрения:
Visus OD=0,40
Visus OS=0,40
Весь курс лечения включает в себя миотерапию, электростимуляцию, рефлексотерапию, (магнитотерапию - не у всех), инфразвуковой пневмомассаж, тренировку контрастной чувствительности, абсолютной и относительной аккомодации, конвергенции, дивергентной дезаккомодации, асимметрии и латерализации зрительного восприятия. На последнем занятии:
Visus OD=0,60 с sph -1,5D=1,0R
Visus OS=0,60 с sph -1,5D=1,0
Дополнительное повышение остроты зрения происходит за счет восстановления нейро-физиологии (миотерапия, рефлексотерапия), электрофизиологии (электростимуляция), физиотерапии (магнит, инфразвуковой пневмомассаж), тренировки контрастной чувствительности и дивергентной дезаккомодации, но именно резкое повышение остроты зрение на первом сеансе получается именно за счет техники субъективного контроля процесса зрительного восприятия. Достигнута стабилизация клинической рефракции за 1 курс лечения в течение 6 лет наблюдения.
2. Пациент Толстова Надежда Никифоровна, 46 лет, Ds: Пресбиопия.
Перед лечением: (visus minimum cognoscible) вблизи с 33 см
Visus OD=0,5 с sph +1,00D=1,0
Visus OS=0,4 с sph +1,25D=1,0
В результате применения техники субъективного контроля процесса зрительного восприятия на первом занятии получена острота зрения:
Visus OD=0,60
Visus OS=0,60
Весь курс лечения включает в себя миотерапию, электростимуляцию, рефлексотерапию, (магнитотерапию - не у всех), инфразвуковой пневомассаж, тренировку контрастной чувствительности, абсолютной и относительной аккомодации, конвергентной аккомодации, асимметрии и латерализации зрительного восприятия.
На последнем занятии:
Visus OD=0,60 с sph +0,5D=1,0
Visus OS=0,60 с sph +0,75D=1,0
Данный пример наглядно иллюстрирует, насколько малый запас существует в нейро- и электрофизиологии зрительной системы: максимальная острота зрения была достигнута уже на первом занятии только за счет применения техники субъективного контроля процесса зрительного восприятия.
3. Пациент Михайлова Антонина Романовна, 66 лет, Ds: OU Макулодистрофия, сухая форма.
Перед лечением: (visus minimum cognoscible)
Visus OD=0,1 не корр.
Visus OS=0,5 с cyl -1,0D ax 90°=0,7
В результате применения техники субъективного контроля процесса зрительного восприятия на первом занятии получена острота зрения:
Visus OD=0,2
Visus OS=0,6
Весь курс лечения включает в себя миотерапию, электростимуляцию, рефлексотерапию, (магнитотерапию - не у всех), инфразвуковой пневомассаж, тренировку контрастной чувствительности, асимметрии и латерализации зрительного восприятия. Медикаментозное лечение: Инстилляции Тауфона, Эмокстипина, Дерината, внутрь Фезам и Лютеин-комплекс. От инъекций пациентка отказалась. На последнем занятии:
Visus OD=0,20/0,40 (vmc/vms)
Visus OS=0,67 с cyl -1,0D ax 90°=0,8
В результате применения предлагаемого способа функциональной реабилитации остроты зрения, по сравнению с прототипом, без применения другого лечения, на первом занятии происходит повышение остроты зрения распознавания (visus minimum cognoscible) при близорукости - на 67% (n=559), при пресбиопии - на 47% (n=47), при дистрофических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва - на 46% (n=10).
Разработанный способ функциональной реабилитации остроты зрения (психофизиологическая коррекция зрительного восприятия) применяется для функциональной реабилитации пациентов в комплексе с другими методами лечения зрительной системы (миотерапией, электростимуляцией, рефлексотерапией, магнитотерапией, лазерстимуляцией, инфразвуковым пневомассажем, тренировкой аккомодации вблизь, вдаль (дезаккомодацией), конвергенции, дивергенции и позволяет пациенту осознанно (сознательно) контролировать процесс получения зрительной информации. Когда пациент после проведенного курса функциональной реабилитации чувствует снижение остроты зрения, он самостоятельно может планировать необходимость повторного лечения, так как ориентируется на субъективные ощущения.