СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ КОРРИГИРУЮЩИХ ОСТЕОТОМИЙ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ДЛЯ ИСПРАВЛЕНИЯ О-ОБРАЗНОЙ ФОРМЫ НОГ
METHOD FOR PREOPERATIVE PLANNING OF CORRECTIVE OSTEOTOMY OF SHIN BONES FOR BOWED LEGS CORRECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и пластической хирургии, и может быть использовано для планирования оперативных вмешательств, выполняемых с целью коррекции формы ног.
При т.н. «идеальной форме ног» они соприкасаются в трех точках, расположенных на внутренних контурах обеих конечностей: точка I расположена на уровне дистальных метаэпифизов бедренных костей, точка II - на уровне границы между верхней и средней трети диафизов большеберцовых костей, точка III - на уровне внутренних лодыжек (Фиг.1) [Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / Под ред. А.А. Артемьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 248 с.].
При исправлении формы ног производят остеотомию (пересечение) большеберцовой кости. Фиксацию костных фрагментов выполняют в аппарате внешней фиксации. Коррекцию положения костных фрагментов зачастую производят постепенно, реже - одномоментно. Дистальный фрагмент большеберцовой кости подвергают следующим типам перемещений: вальгизация, медиализация (перемещения фрагмента кнутри) и удлинение (дистракции) [Багиров А.Б., Рудковский А.А., Кафанов А.В. Эстетическая ортопедия голеней // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2002. №4. С.50-52; Баринов А.С., Воробьев А.А., Зайцев С.С. Косметические аспекты оперативной коррекции диспластических варусных деформаций нижних конечностей // Клиническая медицина. 2010. №4. С.57-60; Егоров М.Ф., Чернов А.П., Некрасов М.С. Ортопедическая косметология / М.: Издательский центр «Федоров», 2000. 192 с.; Илизаров Г.А. Методики моделирования формы голени и ее удлинения / Г.А. Илизаров, А.Г. Каплунов, В.И. Шевцов и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. №11. С.28-31; Каплунов О.А., Каплунов А.Г., Шевцов В.И. Косметическая коррекция формы и длины ног / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 160 с.; Маркер Н.А. Прогнозирование тактики и результата ортопедической косметической коррекции деформации голени [дис. … канд. мед. наук]. Курган: ФГУ РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова; 2009; Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / Под ред. А.А. Артемьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 248 с. (Библиотека врача-специалиста. Ортопедия, хирургия); Solomin L.N. The Basic Principles of External Fixation using the Ilizarov Device / Milan: Springer-Verlag Italia, 2008. 357 p.].
Для исправления деформации большеберцовой кости во фронтальной плоскости известны способы предоперационного планирования по Coventry [Coventry М.В., Ilstrup D.М., Wallrichs S.L. (1993): Proximal tibial osteotomy. A critical long-term study of eighty-seven cases. J Bone Joint Surg Am 75, 196-201] (фиг.2 и 3), Miniaci [Miniaci A., Ballmer E.Т., Ballmer P.М., Jakob R.P. (1989): Proximal tibial osteotomy. A new fixation device. Clin Orthop Relat Res 246, 250-259.] (фиг.4), Lobenhoffer [Lobenhoffer P., Agneskirchner J.D., Gala М. Kniegelenknahe Osteotomien. - Thieme, 2007. - 161 р.] (фиг.5), Paley [Paley D. Principles of deformity correction / New York: Springer-Verlag, 2003. 806 p.] (фиг.6), согласно которым предоперационное планирование производится на основе исследования девиации механической оси нижней конечности (в том числе - с соблюдением критерия Fujisawa [Fujisawa Y., К. Masuhara, S. Shiomi (1979): The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee. An arthroscopic study of 54 knee joints. Orthop Clin Noth Am 10, 585-608]), тибиофеморального угла, проксимального и дистального механических углов большеберцовой кости на телерентгенограмме [Орлянский В., Головаха М., Швабус Р. Корригирующие остеотомии в области коленного сустава / Днiпроперовськ: Пороги, 2009. 159 с.]. Направление девиации и ее величина (нормальные значения 4,1±4 мм кнутри (Bhave и др. по Paley [Paley D. Principles of deformity correction / New York: Springer-Verlag, 2003. 806 р.]) определяют тип деформации (варусная или вальгусная) и степень ее выраженности. Планирование (моделирование) результата коррекции выполняют в виде аппликации или в графическом редакторе путем поворота скиаграммы дистального фрагмента большеберцовой кости в то положение, которое обеспечивает правильные значения исследуемых величин. Результатом планирования являются скиаграммы начального и конечного взаиморасположения костных фрагментов большеберцовой кости (планирование по Lobenhoffer, Paley), величина угла планируемой коррекции - необходимого угла поворота (вальгизации) дистального фрагмента большеберцовой кости (планирование по Coventry, Miniaci, Lobenhoffer, Paley), величина раскрытия/закрытия клина при открытой/закрытой остеотомии (планирование по Lobenhoffer).
Недостатком указанных способов является невозможность прогнозирования формы ног (их силуэта) после коррекции. Причинами этого являются:
1. Применение только скиаграмм бедренной и большеберцовой костей, игнорирование силуэта (контура) ног при предоперационном планировании.
2. Игнорирование скиаграммы малоберцовой кости. Известно, что от положения малоберцовой кости или ее фрагментов зависит форма наружного контура голени [Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / Под ред. А.А. Артемьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 248 с.; Моделирование формы и утолщения голени: Метод. рекомендации / Г.А. Илизаров, В.Н. Шевцов, В.Д. Шатохин. Курган, 1980. - С.17].
На настоящий момент в сети Интернет представлены программы, позволяющие пользователям (врачам и потенциальным пациентам) выполнить моделирование формы ног по фотографии [http://legscorrection.ru/prog.php (дата обращения: 29.01.13 г.)] (фиг.7), http://plastio.ru (дата обращения: 29.01.13 г.) (фиг.8).
На компакт-диске выпущено аналогичное программное обеспечение О.А. Каплуновым с соавт. [Каплунов О.А., Каплунов А.Г., Шевцов В.И. Косметическая коррекция формы и длины ног. Приложение на компакт-диске программа «Коррекция формы ног» (демонстрационная версия) / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010] (фиг.9).
При их применении на фото пациента в положении стоя со сведенными вместе ногами пользователь должен отметить «опорные точки» - центры тазобедренных и голеностопных суставов и точки, расположенные по внутренним поверхностям голеней на уровне предполагаемых остеотомий [Каплунов О.А., Каплунов А.Г., Шевцов В.И. Косметическая коррекция формы и длины ног. Приложение на компакт-диске программа «Коррекция формы ног» (демонстрационная версия) / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010]. Результатом планирования является фотография с измененным контуром ног пациента - силуэт каждой ноги трансформируется («изгибается») таким образом, что опорные точки, отмеченные на внутренних контурах голеней, соприкасаются.
Недостатками подобного вида предоперационного планирования являются:
1. Низкая точность, т.к. опорные точки «центры голеностопных суставов» и, особенно, «центры тазобедренных суставов» могут быть определены на фотографии лишь приблизительно.
2. Невозможность прогнозирования взаимоотношений референтных линий и углов нижней конечности (анатомические и механические оси и углы, девиация механической оси) [Solomin L.N. The Basic Principles of External Fixation using the Ilizarov Device / Milan: Springer-Verlag Italia, 2008. 357 p.; Paley D. Principles of deformity correction / New York: Springer-Verlag, 2003. 806 p.] после исправления формы ног.
Техническим результатом изобретения является обеспечение возможности точного планирования необходимой величины вальгизации (или варизации), медиализации дистальных фрагментов большеберцовых проксимального большеберцово-малоберцового сочленений, наиболее выступающей точки внутреннего контура голени на уровне внутренней лодыжки большеберцовой кости, наиболее дистальной точки дистального межберцового синдесмоза, наиболее дистальной точки малоберцовой кости, пересечение наружного края рентгенограммы и продолжение отрезка, образованного наиболее дистальной точкой дистального межберцового синдесмоза и наиболее дистальной точкой малоберцовой кости; далее отмечают линию, проходящую через центр лобкового симфиза и наиболее выступающей точки внутреннего контура голени на уровне внутренней лодыжки большеберцовой кости, и получают две части рентгенограммы, затем каждую из них поворачивают вокруг центра головки бедренной кости до наложения наиболее выступающей точки внутреннего контура бедра на линию, перпендикулярную биспинальной линии, после чего выделяют три комплекса, причем комплекс I включает в себя наружный и внутренний контуры конечности выше уровня предполагаемой остеотомии, скиаграммы бедренной кости и проксимального фрагмента большеберцовой кости, комплекс II включает внутренний контур голени ниже уровня остеотомии и скиаграмму дистального фрагмента большеберцовой кости, комплекс III включает наружный контур голени и скиаграмму малоберцовой кости, после чего комплексы II и III вращают вокруг точки пересечения наружного кортикального слоя большеберцовой кости и линии предполагаемой остеотомии до наложения наиболее выступающей точки внутреннего контура голени на уровне внутренней лодыжки на линию, перпендикулярную биспинальной линии, для моделирования вальгизации, комплекс II вращают вокруг точки, соответствующей наиболее дистальной точке дистального межберцового синдесмоза до наложения наиболее выступающей точки внутреннего контура голени на линию, перпендикулярную биспинальной линии, для моделирования медиализации дистальных фрагментов большеберцовых костей, комплексы II и III костей для обеспечения «идеальной формы ног», а также планирования необходимой величины низведения малоберцовой кости для сохранения ширины голени; возможность оценки до операции влияния различных вариантов ее исполнения на биомеханику нижней конечности путем исследования предполагаемых взаимоотношений референтных линий и углов. Указанное исследование выполняют по Paley [Paley D. Principles of deformity correction / New York: Springer-Verlag, 2003. 806 p.].
Результат изобретения достигается тем, что определяют необходимые перемещения дистальных фрагментов большеберцовых костей и малоберцовых костей при помощи аппликации или в графическом редакторе. В положении пациента стоя таким образом, чтобы ноги соприкасались на уровне медиальных лодыжек, получают телерентгенограмму, поле которой захватывает обе ноги пациента с включением тазобедренных и голеностопных суставов, на которой отмечают контур нижних конечностей, через середину лобкового симфиза проводят линию, перпендикулярную биспинальной линии, затем проводят линию, перпендикулярную среднедиафизарной линии большеберцовой кости; после чего точечно отмечают центр головки бедренной кости, наиболее выступающую точку внутреннего контура бедра, пересечение внутреннего контура голени и линии, перпендикулярной среднедиафизарной линии большеберцовой кости, наиболее выступающую точку внутреннего контура голени на уровне границы между верхней и средней третями большеберцовой кости, пересечение наружного кортикального слоя большеберцовой кости и линии, перпендикулярной среднедиафизарной линии большеберцовой кости, наиболее проксимальную точку проксимального большеберцово-малоберцового сочленения, пересечение наружного края рентгенограммы и продолжения отрезка, образованного точкой пересечения наружного кортикального слоя большеберцовой кости с линией, перпендикулярной среднедиафизарной линии большеберцовой кости, и наиболее проксимальной точки перемещают книзу на величину предполагаемой дистракции, комплекс III вращают вокруг наиболее дистальной точки дистального межберцового синдесмоза до наложения наиболее проксимальной точки проксимального большеберцово-малоберцового сочленения на наружный кортикальный слой большеберцовой кости для моделирования низведения малоберцовых костей.
На фигурах изображены:
Фиг.1 - идеальная форма ног по А.А. Артемьеву; ноги соприкасаются в трех точках, расположенных на внутренних контурах обеих конечностей: точка I расположена на уровне дистальных метаэпифизов бедренных костей, точка II - на уровне границы между верхней и средней трети диафизов большеберцовых костей, точка III - на уровне внутренних лодыжек [Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / Под ред. А.А. Артемьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 248 с.].
Фиг.2 - способ предоперационного планирования исправления деформации большеберцовой кости по Coventry с помощью анатомической оси (линия 1 - анатомическая ось бедра, линия 2 - анатомическая ось большеберцовой кости, угол 1-2 - предоперационный анатомический угол варусной деформации (АУ), угол 2-3 - запланированный угол коррекции (Р)) [Coventry М.В., Ilstrup D.М., Wallrichs S.L. (1993): Proximal tibial osteotomy. A critical long-term study of eighty-seven cases. J Bone Joint Surg Am 75, 196-201].
Фиг.3 - способ предоперационного планирования исправления деформации большеберцовой кости по Coventry с помощью механической оси (линия 1 - механическая ось бедра, линия 2 - механическая ось большеберцовой кости, угол 1-2 - предоперационный механический угол варусной деформации (АУ), угол 2-3 - запланированный угол коррекции (Р)) [Coventry М.В., Ilstrup D.М., Wallrichs S.L. (1993): Proximal tibial osteotomy. A critical long-term study of eighty-seven cases. J Bone Joint Surg Am 75, 196-201].
Фиг.4 - способ предоперационного планирования исправления деформации большеберцовой кости по Миниаци: линия 1 - планируемая механическая ось конечности, линия 2 соединяет центр вращения остеотомии (точка Д) с центром голеностопного сустава, линия 3 соединяет точку Д с концом линии 1 в месте ее пересечения с плоскостью голеностопного сустава, угол 2 и 3 - искомый угол для остеотомии [Miniaci A., Ballmer E.Т., Ballmer P.M., Jakob R.P. (1989): Proximal tibial osteotomy. A new fixation device. Clin Orthop Relat Res 246, 250-259].
Фиг.5 - способ предоперационного планирования исправления деформации большеберцовой кости по Lobenhoffer: точка Д - центр вращения корригирующей остеотомии, линия 1 соединяет точку Д с центром голеностопного сустава, линия 2 - точку Д с центром планируемого положения голеностопного сустава; угол между линиями 1 и 2 - угол для корригирующей остеотомии [Lobenhoffer P., Agneskirchner J.D., Gala M. Kniegelenknahe Osteotomien. - Thieme, 2007. - 161 р.].
Фиг.6 - способы предоперационного планирования исправления деформации большеберцовой кости по Paley [Paley D. Principles of deformity correction / New York: Springer-Verlag, 2003. 806 p.]: mLDFA - mechanical lateral distal femoral angle (дистальный механический угол бедренной кости), МРТА - medial proximal tibial angle (дистальный механический угол большеберцовой кости), LDTA - lateral distal tibial angle (дистальный механический угол большеберцовой кости), MAD - mechanical axis deviation (девиация механической оси), tBL - transverse bisector line (биссектриса угла деформации), t - translation (трансляция), Mag - magnitude of angulation (величина угловой деформации) (перевод названий показателей взаимоотношений референтных линий и углов цитирован по Соломину Л.Н. с соавт. [Определение референтных линий и углов длинных трубчатых костей (пособие для врачей) / Л.Н. Соломин [и др.]. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2011. 38 с.]).
Фиг.7 - способ предоперационного моделирования формы ног по фотографии при помощи программного обеспечения, представленного на сайте http://legscorrection.ru/prog.php (дата обращения: 29.01.13 г.).
Фиг.8 - способ предоперационного моделирования формы ног по фотографии при помощи программного обеспечения, представленного на сайте http://plastio.ru (дата обращения: 29.01.13 г.).
Фиг.9 - способ предоперационного моделирования формы ног по фотографии при помощи программного обеспечения, разработанного О.А. Каплуновым с соавт. [Каплунов О.А., Каплунов А.Г., Шевцов В.И. Косметическая коррекция формы и длины ног. Приложение на компакт-диске программа «Коррекция формы ног» (демонстрационная версия) / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010].
Фиг.10 - этап предоперационного планирования согласно предлагаемому способу: на телерентгенограмме отмечены внутренние контуры обеих ног, через центр лобкового симфиза проведена линия №1, перпендикулярная биспинальной линии, в подмыщелковой зоне (на уровне предполагаемой остеотомии) проведена линия №2, перпендикулярная среднедиафизарной линии большеберцовой кости. В качестве примера линия №2 проведена только на левой большеберцовой кости.
Фиг.11 - этап предоперационного планирования согласно предлагаемому способу: на телерентгенограмме отмечены точки А, В, С, D, Е, F, G, H, I, J, К (в качестве примера точки отмечены на левой ноге).
Фиг.12 - этап предоперационного планирования согласно предлагаемому способу: проведена линия №3 через центр лобкового симфиза и точку H, которая разделяет рентгенограмму на две части.
Фиг.13 - этап предоперационного планирования согласно предлагаемому способу: каждую из двух частей телерентгенограммы, разделенной линией №3, вращают вокруг точек А до наложения на линию №1.
Фиг.14 - этап предоперационного планирования согласно предлагаемому способу: для каждой конечности выделяют три комплекса - комплекс I ограничен верхним краем пленки, наружным краем пленки, отрезком GE, линией №2 (отрезком ЕС), внутренним контуром верхней трети голени и бедра, линией №3; комплекс II ограничен линией №2 (отрезком СЕ), отрезками EI и IK, нижним краем пленки, линией №3 до точки Н, внутренним контуром конечности до точки С, комплекс III ограничен отрезком EG, наружным краем пленки, нижним краем пленки, отрезками KI и IE (в качестве примера комплексы выделены на правой ноге).
Фиг.15 - моделирование формы ног, получаемой при вальгизации дистальных фрагментов большеберцовых костей: комплексы II и III вращают вокруг точки Е до наложения точки Н на линию №1.
Фиг.16 - моделирование формы ног, получаемой при медиализации дистальных фрагментов большеберцовых костей: комплекс II вращают вокруг точки I до наложения точки D на линию №1.
Фиг.17 - моделирование формы ног, получаемой при низведении головок малоберцовых костей: комплексы II и III перемещают книзу на величину предполагаемой дистракции, комплекс III вращают вокруг точки I до наложения точки F на наружный кортикальный слой большеберцовой кости.
Фиг.18 - форма ног пациентки В. при поступлении в РНИИТО им. Р.Р. Вредена.
Фиг.19 - телерентгенограмма ног пациентки В. при поступлении в РНИИТО им. Р.Р. Вредена. Выполнен анализ взаимоотношений референтных линий и углов [Solomin L.N. The Basic Principles of External Fixation using the Ilizarov Device / Milan : Springer-Verlag Italia, 2008. 357 p.; Paley D. Principles of deformity correction / New York : Springer-Verlag, 2003. 806 p.]: MAD D/S - 21 мм var. / 12 мм var., mTFA D/S=6° var. / 3 var., mLDFA D/S=84°/85°, mMPTA D/S=87°/84°, mLDTA D/S - 98°/95°.
MAD (mechanical axis deviation) - девиация механической оси конечности (нормальные значения - 0-16 мм кнутри)
mTFA (mechanical tibio-femoral angle) - механический тибиофеморальный угол (нормальные значения - 85-90°)
mLDFA (mechanical lateral distal femoral angle) - дистальный (наружный) механический угол бедренной кости (нормальные значения -85-90°)
mMPTA (mechanical medial proximal tibial angle) - проксимальный (внутренний) механический угол большеберцовой кости (нормальные значения - 85-90°)
mLDTA (mechanical lateral distal tibial angle) - дистальный (наружный) механический угол большеберцовой кости (нормальные значения - 86-92°)
Фиг.20 - предоперационное планирование, выполненное согласно предлагаемому способу. Для обеспечения желаемой формы ног необходимо выполнить вальгизацию дистальных фрагментов большеберцовых костей (справа - на 3°, слева - 6°), медиализацию (справа - на 10 мм, слева - на 12 мм), дистракцию 15 мм на обеих голенях. Выполнен предварительный анализ взаимоотношений референтных линий и углов после исправления формы ног: MAD D/S=16 мм val. / 15 мм val., mTFA D/S=5° val. / 5 val., mLDFA D/S=84°/85°, mMPTA D/S=90°/90°, mLDTA D/S=88°/89°.
Фиг.21 - телерентгенограмма ног пациентки В. через 3 мес после демонтажа аппаратов внешней фиксации. Выполнен анализ взаимоотношений референтных линий и углов: MAD D/S=17 мм val. / 15 мм val., mTFA D/S=5° val. / 5 val., mLDFA D/S=84°/85°, mMPTA D/S=90°/90°, mLDTA D/S=88°/89°.
Фиг.22 - форма ног пациентки В. (и/б №2745) через 3 мес после демонтажа аппаратов внешней фиксации.
В табл.1 представлены взаимоотношения референтных линий и углов нижних конечностей до коррекции, при выполнении планирования и после демонтажа аппаратов (представлены значения дистального механического угла бедренной кости (mechanical lateral distal femoral angle - mLDFA), проксимального механического угла большеберцовой кости (mechanical medial proximal tibial angle - mMPTA), дистального механического угла большеберцовой кости (mechanical lateral distal tibial angle - mLDTA), девиации механической оси (mechanical axis deviation - MAD)) [Paley D. Principles of deformity correction / New York : Springer-Verlag, 2003. 806 p.; Определение референтных линий и углов длинных трубчатых костей (пособие для врачей) / Л.Н. Соломин [и др.]. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2011. 38 с.].
Способ осуществляется при помощи аппликации или в графическом редакторе следующим образом: на оцифрованной телерентгенограмме нижних конечностей, выполненной в положении стоя таким образом, чтобы ноги соприкасались на уровне медиальных лодыжек, отмечают внутренние контуры ног. Через середину лобкового симфиза проводят линию №1, перпендикулярную биспинальной линии. В подмыщелковой зоне (на уровне предполагаемой остеотомии [Каплунов О.А., Каплунов А.Г., Шевцов В.И. Косметическая коррекция формы и длины ног. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 160 с.]) проводят линию №2, перпендикулярную среднедиафизарной линии большеберцовой кости (фиг.10).
На телерентгенограмме обеих ног отмечают следующие точки (фиг.11):
А - центр головки бедренной кости (центр вращения тазобедренного сустава), вокруг этой точки происходит вращение ноги (в том числе во фронтальной плоскости - приведение-отведение);
В - наиболее выступающая точка внутреннего контура бедра (на уровне надмыщелков бедренной кости - точка I по А.А. Артемьеву [Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / Под ред. А.А. Артемьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 248 с.] фиг.1). При достижении идеальной формы ног, в положении их сведения, точки В на обеих ногах должны совпадать (фиг.13);
С - точка пересечения внутреннего контура голени и линии №2;
D - наиболее выступающая точка внутреннего контура голени (расположена на уровне границы между верхней и средней третей большеберцовой кости - точка II по А.А. Артемьеву [Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / под ред. А.А. Артемьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 248 с.] фиг.1), при достижении идеальной формы ног, в положении их сведения, точки D на обеих ногах должны совпадать;
Е - точка пересечения наружного кортикального слоя большеберцовой кости и линии №2. Вокруг этой точки происходит вращение дистального фрагмента большеберцовой кости при вальгизации аналогично вращению вокруг точки Д при выполнении предоперационного планирования по Miniaci и Lobenhoffer (фиг.4 и 5) [Miniaci A., Ballmer Е.Т., Ballmer Р.М., Jakob R.P. (1989): Proximal tibial osteotomy. A new fixation device. Clin Orthop Relat Res 246, 250-259; Lobenhoffer P., Agneskirchner J.D., Gala М. Kniegelenknahe Osteotomien. - Thieme, 2007. - 161 р.];
F - точка, соответствующая наиболее проксимальной точке проксимального тибиофибулярного сочленения. Эта точка расположена на внутреннем кортикальном слое малоберцовой кости и соответствует точке пересечения кортикальных слоев большеберцовой и малоберцовой костей;
G - точка пересечения продолжения отрезка EF и наружного края рентгенограммы;
Н - наиболее выступающая точка внутреннего контура голени (на уровне внутренней лодыжки большеберцовой кости - точка III по А.А. Артемьеву [Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / Под ред. А.А. Артемьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 248 с.] фиг.1), при достижении идеальной формы ног, в положении их сведения, точки Н на обеих ногах должны совпадать;
I - точка, соответствующая наиболее дистальной точке дистального межберцового синдесмоза. Вокруг этой точки происходит вращение малоберцовой кости до наложения точки F на наружный кортикальный слой большеберцовой кости;
J - точка, соответствующая верхушке наружной лодыжки (наиболее дистальная точка малоберцовой кости);
K - точка пересечения продолжения отрезка IJ и наружного края рентгенограммы.
На телерентгенограмме отмечают линию, проходящую через центр лобкового симфиза и точки H, тем самым делят рентгенограмму на две части, каждая из которых ограничена верхним краем пленки, контуром конечности и линией №3 (фиг.12).
Каждую из частей рентгенограммы поворачивают вокруг точки А до наложения точки В на линию №1 (фиг.13).
Для каждой конечности выделяют три комплекса (фиг.14). Комплекс I ограничен верхним краем пленки, наружным краем пленки, отрезком GE, линией №2 (отрезком EC), внутренним контуром верхней трети голени и бедра, линией №3. Комплекс II ограничен линией №2 (отрезком СЕ), отрезками EI и IK, нижним краем пленки, линией №3 до точки Н, внутренним контуром конечности до точки С. Комплекс III ограничен отрезком EG, наружным краем пленки, нижним краем пленки, отрезками KI и IE.
Для планирования формы ног, получаемой в результате коррекции О-образной формы, поэтапно моделируют:
- вальгизацию дистальных фрагментов большеберцовых костей (фиг.15): комплексы II и III вращают вокруг точки Е до наложения Н на линию №1. Величина угла, на который поворачивают оба комплекса, равна величине планируемой вальгизации.
- медиализацию дистальных фрагментов большеберцовых костей (фиг.16): комплекс II вращают вокруг точки I до наложения точки D на линию №1. Расстояние между положением точки С до вращения комплекса II и после равна величине планируемой медиализации.
- низведение малоберцовых костей (фиг.17): комплексы II и III перемещают книзу на величину предполагаемой дистракции. Комплекс III вращают вокруг точки I до наложения точки F на наружный кортикальный слой большеберцовой кости.
После выполнения предоперационного планирования благодаря применению телерентгенограммы возможно исследование прогнозируемых взаимоотношений референтных линий и углов и прогнозирование влияния выполненного оперативного вмешательства на механику нижних конечностей [Solomin L.N. The Basic Principles of External Fixation using the Ilizarov Device / Milan : Springer-Verlag Italia, 2008. 357 p.; Paley D. Principles of deformity correction / New York: Springer-Verlag, 2003. 806 p.].
Клинический пример. Пациентка В., 23 года, поступила в РНИИТО им. Р.Р. Вредена по поводу О-образной формы ног 14.02.12 г. (фиг.11, 12).
Предоперационное планирование выполнено согласно предлагаемому способу (фиг.20): для обеспечения желаемой формы ног необходимо выполнить вальгизацию дистальных фрагментов большеберцовых костей (справа - на 3°, слева - 6°), медиализацию (справа - на 10 мм, слева - на 12 мм), дистракцию 15 мм на обеих голенях.
15.02.2012 г. выполнена операция остеотомии обеих большеберцовых костей в верхней трети, наложение аппаратов внешней фиксации на обе голени. В послеоперационном периоде выполнена коррекция согласно предоперационному планированию (фиг.21).
Достигнутой формой ног (фиг.22) пациентка удовлетворена. Взаимоотношения референтных линий и углов до коррекции, при выполнении планирования и после демонтажа аппаратов представлены в табл.1 [Solomin L.N. The Basic Principles of External Fixation using the Ilizarov Device / Milan : Springer-Verlag Italia, 2008. 357 p.; Paley D. Principles of deformity correction / New York: Springer-Verlag, 2003. 806 p.].
Высокая степень соответствия достигнутой формы ног (фиг.22), предоперационного планирования (фиг.20), выполненного предлагаемым способом, и «идеальной формы ног» по А.А. Артемьеву (фиг.1) подтверждает его эффективность.
Эффективность способа также подтверждается при анализе прогнозируемых и полученных после коррекции формы ног взаимоотношений референтных линий и углов (табл.1). Значения исследованных величин существенно не отличаются.
Таблица 1
До операции
При планировании
После операции
MAD D/S
21 мм var. / 12 мм var.
16 мм val. / 15 мм val.
17 мм val. / 15 мм val.
mTFA D/S
6° var. / 3 var.
5° val. / 5 val.
5° val. / 5 val.
mLDFA D/S
84°/85°
84°/85°
84°/85°
mMPTA D/S
87°/84°
90°/90°
90°/90°
mLDTA D/S
98°/95°
88°/89°
88°/89°