Способ оптической коррекции осложненной приобретенной афакии
METHOD FOR OPTICAL CORRECTION OF COMPLICATED ACQUIRED APHAKIA

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для оптической коррекции осложненной приобретенной афакии.
Существует категория пациентов, у которых был удален собственный хрусталик и при этом отсутствует имплантированный искусственный хрусталик. Это клиническое состояние называется осложненной приобретенной афакией. Распространенность осложненной афакии довольно высока и достигает 4,2% от всех случаев оперативных вмешательств по поводу патологии хрусталика. Частой формой осложненной афакии является послеоперационная афакия, полученная в результате интракапсулярной экстракции катаракты. В последние годы доминирующее место в этиологии осложненной афакии занимает подвывих хрусталика, в половине случаев являющийся следствием выраженной дистрофии переднего сегмента глаза, сопутствующей первичной глаукоме. Нередки также случаи травматических, сенильных, врожденных и идиопатических подвывихов хрусталика.
При травме глаза, воспалении или врожденной катаракте, когда в силу осложняющих факторов (отслойка сетчатки, травма радужной оболочки, риск усиления иммунных реакций, отсутствие или значительный дефект капсульного мешка или зонулярного аппарата) первичная имплантация искусственного хрусталика не может быть выполнена без риска существенных осложнений.
У пациентов после удаления хрусталика и невозможности первичной интраокулярной коррекции проводят «отсроченную» имплантацию ИОЛ (В.В. Тепловодская. Хирургические технологии вторичной имплантации ИОЛ при повреждении капсулы хрусталика. дисс. канд. мед. наук, М., 2006).
При этом повторное полостное вмешательство на глазу с целью имплантации ИОЛ всегда сопряжено с техническими сложностями фиксации ИОЛ, риском отслойки сетчатки, послеоперационного кровоизлияния или воспаления. Противопоказаниями к имплантации ИОЛ являются увеиты различной этиологии, осложненные катарактой, дистрофия роговицы, органические изменения сетчатки и зрительного нерва, атрофия зрительного нерва, дистрофия сетчатки, особенно прогрессирующая, воспалительные процессы на глазном дне.
Известен способ того же назначения, при котором осуществляют фемтолазерную эндокератофакию с помощью миопической донорской лентикулы с заданной диоптрийностью, извлеченной методом ReLEx SMILE (Kishore R. Pradhan et al. Femtosecond Laser-Assisted Keyhole Endokeratophakia: Correction of Hyperopia by Implantation of an Allogeneic Lenticule Obtained by SMILE From a Myopic Donor. J Refract Surg. 2013; 29(11):777-782). В данном способе лентикулу размещали в интрастромальном кармане по проекции светового луча на поверхность роговицы без каких-либо ориентров. Оптическая ось глаза в случае афакии практически никогда не совпадает с анатомическим центром зрачка из-за его деформации. В этом случае погрешность в доли мм влияет на количество аберраций, остроту и качество зрения. Также за счет эластичности роговичного коллагена возможна деформация лентикулы в кармане, отклонение и децентрация оптического центра лентикулы. В результате повышается количество оптических аберраций высоких порядков, особенно существенно влияет на качество зрение индуцированная аберрация кома.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа фемтолазерной эндокератофакии при оптической коррекции осложненной афакии.
Техническим результатом предлагаемого способа является уменьшение количества тяжелых аберраций высоких порядков, таких как кома и нерегулярный астигматизм с повышением остроты и качества зрения у пациентов с осложненной приобретенной афакией.
Технический результат достигается за счет получения необходимой соосности анатомического и оптического центров глаза вследствие совмещения метки по слабой оси роговицы реципиента с маркировкой сильной оси донорской лентикулы, а также метки оптического центра роговицы реципиента с меткой геометрического центра лентикулы.
Осложненная приобретенная афакия характеризуется наличием гиперметропической рефракции в сочетании с астигматизмом, что значительно снижает качество жизни и социальную активность пациента.
Применение предлагаемого способа позволяет в значительной степени компенсировать не только гиперметропию, но и астигматизм с помощью миопической донорской лентикулы, извлеченной у пациента из роговицы донора, у которого выполнена рефракционная операция ReLEx SMILE. Определенная маркировка донорской лентикулы до и после ее извлечения, а также маркировка роговицы реципиента в соответствии со слабой осью и оптическим центром, имплантация лентикулы таким образом, чтобы произошло совмещение метки по слабой оси роговицы реципиента с маркировкой сильной оси лентикулы, а метки оптического центра роговицы реципиента с меткой геометрического центра лентикулы дает возможность компенсации гиперметропии и астигматизма у пациента с осложненной афакией, обеспечивает таким образом реконструкцию оптической системы вдоль оптической оси глаза.
В процессе докинга совмещают метку оптического центра на поверхности роговицы с центральным «прицелом» окуляров во избежание формирования смещенного кармана для имплантации внутрироговичной линзы.
При данном способе маркировки донорской лентикулы и роговицы реципиента у хирурга появляется технологическая возможность скорректировать гиперметропию до 10 диоптрий в сочетании с астигматизмом до 5 диоптрий и при этом избежать тяжелых аберраций высоких порядков как кома и нерегулярный астигматизм.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента с ранее выполненным удалением хрусталика (экстра- или интракапсулярно), но без одновременной имплантации ИОЛ, то есть в состоянии афакии, проводят фемтолазерную эндокератофакию с помощью миопической донорской лентикулы с заданной диоптрийностью, извлеченной методом ReLEx SMILE. Перед извлечением лентикулы маркируют ее сильную ось, а после извлечения - геометрический центр. Затем выполняют маркировку роговицы реципиента с нанесением метки по слабой оси роговицы, а оптического центра - по рефлексу Пуркинье. В процессе докинга совмещают метку оптического центра с центральной меткой лазера. Выполняют формирование интрастромального кармана у реципиента через разрез по слабой оси размером 2 мм. При имплантации лентикулы совмещают метку по слабой оси роговицы реципиента с маркировкой сильной оси лентикулы, а метку оптического центра роговицы реципиента с меткой геометрического центра лентикулы.
Пациент А. 41 год. ОД - травматическая афакия, деформация зрачка, оперированная отслойка сетчатки, послеоперационная гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм.
Правый глаз - манифестная рефракция: sph+11.25 cyl+3.5 ах 60°
Пахиметрия: 511 микрон
K1 39.5 ах 60 K2 42.25 ах 150°
Диаметр зрачка в мезопических условиях 5.9 мм, дистопия зрачка.
Острота зрения без коррекции 0.04. с коррекцией 0,9
Пациенту проведено рефракционное вмешательство на роговице с помощью фемтолазерной установки VISUMAX Carl Zeiss Meditec. Перед извлечением лентикулы промаркировали ее сильную ось, а после извлечения - геометрический центр. Донорскую лентикулу смоделировали в 10 дптр и с астигматизмом в 4,0 диоптрии. Затем выполнили маркировку роговицы реципиента с нанесением меток по слабой оси роговицы, а оптического центра - по рефлексу Пуркинье. В процессе докинга совместили метку оптического центра с центральной меткой лазера и выполнили формирование интрастромального кармана у реципиента через один разрез по слабой оси размером 2 мм. Имплантировали лентикулу толщиной 185 μm диаметром 6,5 мм в интрастромальный карман. При имплантации лентикулы совместили метку по слабой оси роговицы реципиента с маркировкой сильной оси лентикулы, а также метку оптического центра роговицы реципиента с меткой геометрического центра лентикулы.
В первые сутки после операции:
Правый глаз - манифестная рефракция sph+0.75 cyl+1.0 ах 55°
Острота зрения без коррекции 0.75 со sph+1,0Д=0,9
Пахиметрия 699 мкрн.
K1 47.50 ах 55° K2 48.5 ах 145°
Осмотр через месяц после операции:
Правый глаз - манифестная рефракция sph+0.25 cyl+0.5 ах 50°
Острота зрения без коррекции 0,95 н/к
Пахиметрия 696 мкрн.
K1 47.00 ах 45° K2 47.50 ах 135°
Таким образом, на оперированном глазу получена крайне высокая острота зрения без коррекции оптическими устройствами, при этом результат получен без вскрытия передней камеры и полости глазного яблока и без сопряженных с ними потенциальных осложнений, с минимальным восстановительным периодом.
Пример 2
Пациент К. 28 лет. ОС - послеоперационная афакия после удаления врожденной катаракты, деформация зрачка, послеоперационная осложненная грыжа стекловидного тела, передняя синехия, послеоперационная гиперметропия высокой степени.
Левый глаз - манифестная рефракция: sph+8.25 cyl+1.0 ах 90°
Пахиметрия: 502 микрон
K1 42.25 ах 5° K2 41.25 ах 95°
Диаметр зрачка в мезопических условиях 4.2
Острота зрения без коррекции 0.02 с максимальной коррекцией 0.6
Пациенту проведено рефракционное вмешательство на роговице с помощью фемтолазерной установки VISUMAX Carl Zeiss Meditec. Перед извлечением лентикулы промаркировали ее сильную ось, а после извлечения - геометрический центр. Донорскую лентикулу смоделировали в 9.5 дптр. Затем выполнили маркировку роговицы реципиента с нанесением меток по слабой оси роговицы, а оптического центра - по рефлексу Пуркинье. В процессе докинга совместили метку оптического центра с центральной меткой лазера и выполнили формирование интрастромального кармана у реципиента через один разрез по слабой оси размером 2 мм. Имплантировали лентикулу толщиной 164 μm диаметром 6,5 мм в интрастромальный карман. При имплантации лентикулы совместили метку по слабой оси роговицы реципиента с маркировкой сильной оси лентикулы, а также метку оптического центра роговицы реципиента с меткой геометрического центра лентикулы.
В первые сутки после операции:
Правый глаз - манифестная рефракция sph+0.5 cyl+0.25 ах 65°
Острота зрения без коррекции 0.75 н/к
Пахиметрия 670 мкрн.
K1 48.75 ах 164° K2 48.50 ах 74°
Осмотр через месяц после операции:
Правый глаз - манифестная рефракция sph - 0.25 cyl+0.5 ах 55°
Острота зрения без коррекции 0,75 н/к
Пахиметрия 666 мкрн.
K1 48.00 ах 145° K2 47.50 ах 55°
У пациента с осложненной афакией и рядом сопутствующих патологических изменений удалось добиться максимально возможных рефракционных результатов.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет у пациентов с осложненной приобретенной афакией получить крайне высокую остроту зрения за счет компенсации астигматизма и точного совмещения оптических осей имплантируемой донорской лентикулы и реципиента.