СПОСОБ УКРЕПЛЕНИЯ НИЖНЕГО СКЛОНА СФОРМИРОВАННОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR STRENGTHENING A LOWER SLOPE OF THE FORMED MAMMARY GLAND IN RECONSTRUCTIVE AND PLASTIC SURGERY IN BREAST CANCER PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности для укрепления нижнего склона сформированной молочной железы при реконструктивно-пластических операциях у больных раком молочной железы.
Выполнение одномоментных реконструктивно-пластических операций на молочной железе при лечении рака, в настоящее время является одним из важных этапов психологической реабилитации пациентов. Для достижения хорошего косметического результата, выполнение реконструкции необходимо осуществлять одномоментно, с проведением радикального хирургического лечения. В настоящее время существует большое количество методов выполнения реконструкции молочной железы. Один из наиболее часто используемых - радикальная кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом. Была впервые описана в 1991 году В.A. Toth, как попытка максимального сохранения кожного чехла с целью обеспечения наиболее приемлемого косметического результата (Toth ВА, Forley BG, Calabria R. Retrospective study of the skin-sparing mastectomy in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1999; 104(1):77-84). При больших объемах молочной железы с выраженным птозом используют IV тип по Grand W Carlson, с разрезами кожи по типу инвертированной Т, где необходима редукция избытков кожи (Carlson GW, Bostwick 3rd J, Styblo TM, Moore В, Bried JT, Murray DR et al. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations. Ann Surg. 1997; (225):570-5). Наиболее уязвимыми моментами таких операций - является риск ишемических некрозов двух длинных и тонких верхних кожно-жировых лоскутов, которые впоследствии формируют нижний склон молочной железы и сшиваются с субмаммарной складкой. Ишемия и поверхностный эпидермолиз, приводят к плохому заживлению в области сопоставления вертикальной и горизонтальной частей ⊥-образного шва и расхождению краев раны. Наиболее неблагоприятным результатом может быть экструзия эндопротеза (Nava MB, Cortinovis U, Ottolenghi J, Riggio E, Pennati A, Catanuto G et al. Skin-reducing mastectomy. Plast Reconstr Surg. 2006; (118):603-10; Querci della Rovere G, Nava M, Bonomi R, Catanuto G, Benson JR. Skin-reducing mastectomy with breast reconstruction and sub-pectoral implants. J Plast Reconstr Aesthetic Surg [Internet]. 2008; 61(11):1303-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2007.06.032; Colizzi L, Agostini T, Pascone C, Gandini D, Pantaloni M, Lazzeri, Davide. A dermomuscular pocket provides superior coverage of the implant in skin-reducing mastectomies. Aesthetic Plast Surg. 2010; 34(5):675-7).
Для укрепления нижнего склона существует ряд методик, таких как формирование второго внутреннего кармана с помощью сетчатого имплантата, ацеллюлярного дермального матрикса, или нижнего деэпителизированного кожного лоскута (Bostwick J. Total mastectomy with breast skin and volume reduction using an inverted T incisio. Plast reconstruttive breast Surg. 1990; vol 2. (St Louis, MO: Quality Medical Publishing): 1048-954; Hammond DC, Capraro PA, Ozolins EB AJ. Use of a skin-sparing reduction pattern to create a combination skin-muscle flap pocket in immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2002; (110):206-11; Wong AK, Schonmeyer BH, Singh P, Carlson DL, Li S, Mehrara BJ. Histologic analysis of angiogenesis and lymphangiogenesis in acellular human dermis. Plast Reconstr Surg. 2008; 121(4):1144-52; Joanna Nguyen T, Carey JN, Wong, Alex K. Use of human acellular dermal matrix in implant-based breast reconstruction: Evaluating the evidence. J Plast Reconstr Aesthetic Surg [Internet]. 2011; 64(12):1553-61. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2011.02.001; Salzberg CA. Nonexpansive immediate breast reconstruction using human acellular dermal matrix. Ann Plast Surg. 2006; (57):1-5; Vita R De, Pozzi M, Zoccali G, Costantini M, Gullo P, Buccheri EM, et al. Skin-reducing mastectomy and immediate breast reconstruction in patients with macromastia. J Exp Clin Cancer Res [Internet]. 2015; 1-11. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13046-015-0227-5). Все вышеупомянутые материалы сшиваются с большой грудной мышцей, тем самым нарушая ее функциональность и приводя к выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде.
Наиболее близкой к предлагаемому способу является способ, применяемый с 1990 года для выполнения профилактических мастэктомий, при которой имплантат помещается под большую грудную мышцу сверху, а снизу укрыт нижним деэпителизированным лоскутом, пришитым к нижнему краю большой грудной мышцы. После чего вся данная конструкция покрывается кожным «чехлом», состоящим из латерального и медиального лоскутов, сопоставленных между собой в области субмаммарной складки (Bostwick J. Prophylactic (risk-reducing) mastectomy Vol., reconstruction. Plast Reconstr Breast Surgery. 1990; II (St. Louis: Quality Medical Publishing): 1369-1373). Авторы этого способа указывают на важность двойного покрытия нижнего склона имплантата для снижения количества послеоперационных осложнений в этой зоне.
Однако известный способ обладает некоторыми недостатками:
- при реконструкции молочной железы большого объема не всегда хватает достаточного объема в «кармане» мышца + нижний деэпителизированный лоскут для установки силиконового имплантата больших размеров, что приводит к деформации имплантата;
- в раннем послеоперационном периоде возникает выраженный болевой синдром, связанный с растяжением большой грудной мышцы;
- в позднем послеоперационном периоде возникают произвольные и непроизвольные сокращения большой грудной мышцы, что повышает риск ротации силиконового имплантата.
Во всех известных хирургических способах после подкожного удаления молочной железы остается кожный чехол с тремя лоскутами - латеральным, медиальным и нижним. Нижний лоскут деэпителизируют. После чего, отсекают нижний край большой грудной мышцы и место прикрепления ее к грудине до уровня 3 или 9 часов по циферблату в зависимости от стороны и сшивают его с верхним краем деэпителизированного лоскута, таким образом формирую карман для имплантата. Данная процедура занимает около 20 минут. В результате установки в сформированный карман имплантата, последний оказывается прикрытым в области нижнего полюса деэпителизированным лоскутом, а сверху - большой грудной мышцей. После чего, латеральный и медиальный кожные лоскуты натягиваются на данную конструкцию и фиксируются в области субмаммарной складки. Таким образом получается двойное покрытие силиконового имплантата.
Техническим результатом изобретения является создание условий для укрепления нижнего склона сформированной молочной железы без повреждения большой грудной мышцы, снижение частоты возникновения некрозов в области сопоставления латерального и медиального кожных лоскутов, кроме того снижение болевого синдрома, рисков ротации имплантата и сокращение времени операции.
Указанный технический результат достигается тем, что также как и в известном способе выполняют подкожное удаление ткани молочной железы, выкраивание нижнего деэпителизированного лоскута с установкой силиконового имплантата.
Особенностью заявляемого способа является то, что после формирования нижнего деэпителизированного лоскута устанавливают силиконовый имплантат на большую грудную мышцу и сверху на него накладывают деэпителизированный лоскут в области нижнего склона, после чего к центральной части деэпителизированного лоскута фиксируют латеральный и медиальный кожные лоскуты и сводят их внизу в области субмаммарной складки, а в области верхнего склона силиконовый эндопротез остается покрытым только латеральным и медиальным кожными лоскутами, после чего деэпителизированную дерму лоскута сшивают с краями дермы латерального и медиального кожных лоскутов и накладывают косметический шов.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Схема молочной железы после кожных разрезов и деэпителизации нижнего лоскута: 1 - ткань молочной железы; 2 - нижний деэпителизированный лоскут; 3 - латеральный кожный лоскут; 4 - медиальный кожный лоскут.
Фиг. 2 - Схема молочной железы после ее отсечения от окружающих тканей и большой грудной мышцы: 1 - ткань молочной железы; 2 - нижний деэпителизированный лоскут; 3 - латеральный кожный лоскут; 4 - медиальный кожный лоскут; 5 - большая грудная мышца.
Фиг. 3 - Схема операционной раны после удаления ткани молочной железы: 2 - нижний деэпителизированный лоскут; 5 - большая грудная мышца; 3 - латеральный кожный лоскут; 4 - медиальный кожный лоскут.
Фиг. 4 - Схема операционной раны после установки имплантата: 2 - нижний деэпителизированный лоскут; 5 - большая грудная мышца; 3 - латеральный кожный лоскут; 4 - медиальный кожный лоскут; 6 - имплантат.
Фиг. 5 - Схема операционной раны после укрытия имплантата лоскутами: 2 - нижний деэпителизированный лоскут; 3 - латеральный кожный лоскут; 4 - медиальный кожный лоскут; 6 - имплантат.
Фиг. 6 - Схема операционной раны при наложении швов: 2 - нижний деэпителизированный лоскут; 3 - латеральный кожный лоскут; 4 - медиальный кожный лоскут; 6 - имплантат, 7 - швы.
Фиг. 7 - Схема операционной раны после наложения швов на дерму: 3 - латеральный кожный лоскут; 4 - медиальный кожный лоскут, 8 - первый ряд швов на дерму.
Фиг. 8 - Схема операционной раны после наложения косметических швов; 3 - латеральный кожный лоскут, 4 - медиальный кожный лоскут, 9 - косметический шов, 10 - субмаммарная складка.
Фиг. 9 а, б, в - Фото пациентки Ф., до операции (дооперационная разметка).
Фиг. 10 - Фото операции: а) кожный разрез; б) подкожное удаление ткани молочной железы; в) деэпителизация кожи нижнего склона; г) вид после деэпителизации нижнего склона; д) вид выделенного деэпителизированного лоскута (снаружи); е) вид выделенного деэпителизированного лоскута (изнутри); ж - прикрытие нижнего полюса эндопротеза деэпителизированным лоскутом; з - послойное ушивание раны; и - окончательный вид раны.
Фиг. 11а, б, в - Фото пациентки Ф., через 1 год после операции (справа, прямо, слева).
Способ выполняют следующим образом.
После формирования нижнего деэпителизированного лоскута (Фиг. 1, 2), силиконовый имплантат устанавливают на большую грудную мышцу (Фиг. 3, 4) и сверху на него накладывают деэпителизированный лоскут в области нижнего склона (Фиг. 5), после чего к деэпителизированному лоскуту фиксируют латеральный и медиальный кожные лоскуты и сводят их внизу в области субмаммарной складки (Фиг. 6), причем в области верхнего склона силиконовый эндопротез покрывают только латеральным и медиальным кожными лоскутами, а в области нижнего склона - двойное покрытие: перед сшиванием латерального и медиального лоскутов, под них свободно подкладывают нижний деэпителизированный лоскут, деэпителизированную дерму лоскута сшивают с краями дермы латерального и медиального кожных лоскутов (Фиг. 7). После чего послеоперационную рану послойно ушивают (Фиг. 8).
Таким образом, происходит непосредственная фиксация деэпителизированного лоскута в наиболее уязвимом месте, и невозможность в последующем его миграции. При этом большая грудная мышца не затрагивается. После чего накладывается косметический шов на кожу.
При использовании данного способа, время операции сокращается на 30-40 минут.
Клинический пример.
Пациентка Ф., 47 лет (Фиг. 9), клинический диагноз: рак правой молочной железы IIB ст. cT2N1M0G2, Тройной негативный тип. Носитель мутации гена BRCA-1. По данным комплексного обследования в правой молочной железы в области верхневнутреннего квадранта гипоэхогенной структуры опухолевое образования до 4 см в диаметре. В правой подмышечной области - гипоэхогенный лимфатический узел с утолщенным корковым слоем, верифицированный цитологически (метастаз рака молочной железы).
В ноябре 2018 г. - пациентке выполнена радикальная кожесохранная мастэктомия справа с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом установленным препекторально.
Ход операции.
Согласно предоперационной разметке (Фиг. 9 а, б, в) выполнены разрезы кожи (Фиг. 10 а), подкожно выделена ткань молочной железы и сформированы латеральный и медиальный лоскуты (Фиг. 10 б). Выполнена деэпителизация нижнего лоскута (Фиг. 10 в, г), удалена ткань молочной железы и сформирован нижний деэпителизированный лоскут (Фиг. 10 д, е), силиконовый имплантат установлен на большую грудную мышцу и покрыт по верхнему контуру латеральным и медиальным лоскутами, и деэпителизированным лоскутом в области нижнего склона (Фиг. 10 ж), после чего к деэпителизированному лоскуту фиксированы латеральный и медиальный кожные лоскуты и сведены книзу в области субмаммарной складки (Фиг. 10 з). Таким образом, в области верхнего склона силиконовый эндопротез укрыли латеральным и медиальным кожными лоскутами, а в области нижнего склона - двойным покрытием. Перед тем как сшить латеральный и медиальный лоскуты - под них подложили нижний деэпителизированный лоскут, деэпителизированную дерму лоскута сшили с краями дермы латерального и медиального кожных лоскутов (Фиг. 10 з). После чего послеоперационную рану послойно ушили (Фиг. 10 и).
Осложнений в области швов нижнего склона обеих молочных желез в послеоперационном периоде отмечено не было (Фиг. 11 а, б, в).
Применение способа в клинике позволило укрепить нижний склон сформированной молочной железы без повреждения большой грудной мышцы, снизить частоту возникновения некрозов в области сопоставления латерального и медиального кожных лоскутов, кроме того снизился болевой синдром и риск ротации имплантата, а также сократилось время операции.