Оптимизация микробиологического мониторинга при осуществлении эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями

Ю.А. Захарова

ОПТИМИЗАЦИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ПРИ

ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ

ФГУЗ МСЧ №140 ФМБА России, г. Пермь J. A. Zakharova

OPTIMIZATION OF MICROBIOLOGICAL MONITORING DURING EPIDEMIOLOGICAL SUPERVISING OF NOSOCOMIAL PYOSEPTIC

MSCH № 140 FMBA of Russia, Perm

Ключевые слова: эпидемиологический надзор, микробиологический мониторинг, внутрибольничные штаммы.

Keywords: epidemiological supervision, microbiological monitoring, nosocomialpathogenes.

Цель: Совершенствование микробиологического мониторинга за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями (ГСП) на основе эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма.

Материал и методы: Исследования проведены 2003-2007гг. на базе 6 ведущих многопрофильных стационаров Пермского края. Эпидемиологическим наблюдением охвачены 657пациентов и 16 сотрудников из 6 многопрофильных стационаров. Исследовано 705 образцов биологических материалов от пациентов и 653 объекта больничной среды. В работе использованы эпидемиологические (описательно-оценочные, аналитические), бактериологические, молекулярно-биологические (пульс-электрофорез, полимеразная цепная реакция), статистические методы.

Результаты: В изучаемых медицинских учреждениях установлена ведущая роль в формировании эпидемических очагов ГСИ внутрибольничных штаммов микроорганизмов. Эти штаммы в 100,0% случаев формировали очаги с тремя и более случаями ГСИ. Прочие варианты микрофлоры, циркулирующие в стационарах, в 70,4% случаев в развитии инфекционного процесса среди пациентов не участвовали, в 1,9% наблюдений вызывали единичные случаи. Противоэпидемические мероприятия по локализации очагов ГСИ в стационарах, направленные на нейтрализацию источников и резервуаров внутрибольничных штаммов, позволили снизить уровень гнойно-септической заболеваемости среди пациентов в 2,6 раза, уровень микробной контаминации объектов внешней среды — в 5,0раз.

Выводы: Целевой установкой микробиологического мониторинга за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями должно быть выявление в медицинском учреждении внутрибольничных штаммов микроорганизмов на основе их эпидемиологического стандартного определения.

Work is devotedperfection of epidemiological supervision of nosocomialpurulent-septic infections on the basis of optimization of microbiological monitoring. The retrospective analysis of is purulent-septic disease in versatile hospitals is carried out, the leading part in development of epidemic trouble and formation of the epidemic centers with three and more cases ofPSI of nosocomial colonies of microorganisms is established. It is proved that counter-epidemic actions directed on standard epidemiological definition of nosocomial pathogenes, play defining role in decrease of purulent-septic disease.

Введение

Эпидемиологический надзор за гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) в медицинском учреждении призван осуществлять

динамическую оценку состояния и тенденции развития эпидемического процесса для обоснования целенаправленного и

своевременного вмешательства в его ход [1,10]. Подсистемы эпидемиологического надзора, включающие информационное обеспечение, эпидемиологическую диагностику и управление направлены на оценку эпидемической обстановки в стационаре, обоснование противоэпидемических мероприятий по снижению и профилактике инфекционных заболеваний. Известно, что ведущим направлением при осуществлении

эпидемиологического надзора должно быть своевременное выявление в стационаре эпидемически значимых вариантов возбудителя, внутрибольничных (госпитальных) штаммов микроорганизмов. Несмотря на, казалось бы, достаточную изученность вопроса о причинах и условиях формирования госпитальных штаммов, до сих пор остаются нерешенными вопросы их своевременного обнаружения, что диктует необходимость оптимизации

микробиологического мониторинга, который в настоящее время нацелен только на оценку качества проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий [1,11]. В связи с этим, определяя основные направления научных исследований в России, руководитель Федеральной службы по надзору и защите прав потребителей Г.Г. Онищенко (2006) указал на необходимость совершенствования

существующей системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ на основе оптимизации микробиологического мониторинга [8].

Целью настоящего исследования явилось совершенствование микробиологического

мониторинга внутрибольничных

ГСИ на основе эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма.

Материалы и методы исследования

Эпидемиологическим наблюдением в течение 2003—2007 гг. были охвачены 657 пациентов и 16 сотрудников многопрофильных стационаров Пермского края (всего 673 человека) из 21 отделения (акушерского, хирургического, педиатрического, соматического профилей). Перечень изучаемых отделений был определен высокими факторами риска развития в них групповых ГСИ. Ретроспективный

эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ среди пациентов изучаемых стационаров проведен по данным официальной статистики и результатам активного выявления случаев ГСИ на основе экспертизы историй болезни (ф. №3/у, родов (ф. №96/у) и карт развития новорожденных (ф. №097/у) с использованием эпидемиологических стандартных определений случая (поисковый скрининг) [9]. Микробиологический мониторинг в представленных структурных подразделениях был направлен на оценку общего уровня микробной колонизации условно-патогенной микрофлорой пациентов и сотрудников, а также изучение контаминации больничных объектов. В ходе работы исследованы 705 образцов биологических материалов, подверженных наиболее высокому риску колонизации внутрибольничными штаммами и 563 объекта внешней среды. Видовую идентификацию Enterobacteriaceae spp., Staphylococcus sp., Enterococcus sp., Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis проводили согласно разработанным нами методикам, защищенным патентами РФ [2,3,4]. Видовую принадлежность прочих аэробных,

факультативно-анаэробных, анаэробных

микроорганизмов и грибов Candida sp. устанавливали по расширенной

микробиологической схеме [12]. Оценку чувствительности штаммов к ан

тибактериальным препаратам проводили диско-диффузионным методом и методом серийных разведений (с определением минимальной подавляющей концентрации) [6]. При оценке чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам использовали методику по их ускоренному определению [7]. Внутрибольничные штаммы выявляли на основе разработанного нами стандартного эпидемиологического определения госпитального штамма [5]. Обработку материалов исследования проводили с использованием статистических методов.

Результаты, обсуждение

Активный поиск ГСИ среди наблюдаемого контингента пациентов (657 человек) выявил 234 случая этих инфекций (35,6+1,9%). За аналогичный период времени от пациентов и из объектов больничной среды было выделено 1263 штамма аэробной, факультативно-анаэробной, анаэробной, грибковой флоры. Показатель микробной колонизации биологических материалов пациентов составил 84,5+1,4%, контаминации больничных объектов — 50,1+2,1%. Все выделенные нами микроорганизмы были объединены в несколько групп по признаку фенотипической сопоставимости. Enterobacteriaceae spp. были представлены 92 вариантами (25,9%), Pseudomonadaceae spp. — 25 (7,0%), Acinetobactersp. — 18 (5,0%), Stenotrophomonas sp. - 5 (1,4%), Staphylococcus sp. — 74 (20,8%), Streptococcus sp. — 35 (9,8%), Enterococcus sp. — 38 (10,7%), Corynebacterium sp. — 17 (4,8%), Haemophilus sp. — 12 (3,4%), Candida sp. — 7 (2,0%). По 4 варианта было идентифицировано у Lactobacillus sp., Gardnerella sp. и Bacillus sp. (no 1,1% соответственно), no 2 — у Bifidobacterium sp., Leptotrix sp., Peptostreptococcus sp., Peptococcus sp., Fusobacterium sp., Micrococcus sp. и Neisseriaceae spp. (no 0,6% соответственно) и 6 представителей споровых форм (1,7%). Всего было выделено 355 сопоставимых

фенотипических вариантов микрофлоры (представителей 94 видов) среди которых в формировании очагов ГСИ принимали участие лишь 129 (36,3%). Эти 54 биологических варианта включали Escherichia sp. (4,7%), Proteus sp. (4,7%), Enterobacter sp. (4,7%), Citrobacter sp. (4,7%), Klebsiella sp. (9,3%), Morganellasp. (3,1%), Providensia sp. (3,1%), Serratia sp. (1,6%), Pseudomonas sp. (11,5%), Acinetobacter sp. (7,8%), Stenotrophomonas sp. (2,3%), Staphylococcus sp. (14,6%), Streptococcus sp. (10,1%), Enterococcus sp. (10,8%), Corynebacterium sp. (3,9%), Haemophilus sp. (3,1%) и грибырода Candida sp. (3,1%). Оставшиеся 40 видов, представленные 226 фенотипами (63,7%) в развитии гнойно-септической заболеваемости среди пациентов не участвовали.

На основе фенотипической сопоставимости микроорганизмов (по морфологическим, тинкториальным, культуральным,

биохимическим признакам, анти- биотикограмме и фаголизабельности) все случаи ГСИ были объединены нами в 127 эпидемических очагов. Их количественная характеристика представлена в табице 1.

В структуре преобладали очаги с единичными случаями (70,9+4,0%). Значительную долю имели очаги с двумя и более случаями (29,1+4,0%). В их числе очаги с тремя случаями составили 11,2+2,8%.

В ходе скринингового поиска (с использованием эпидемиологического стандарта по определению внутрибольничного штамма) в 14 структурных подразделениях из 21 нами были обнаружены госпитальные штаммы. Их представители характеризовались выраженными вирулентными свойствами (включая продукцию /?-лактамаз), колонизировали более 30% пациентов изучаемых отделений и были устойчивы к рабочим растворам дезинфицирующих средств, используемых с профилактической целью [5]. Методы молекулярно-генетического типирования (ПЦР-диагностика, PFGE) выявили между выделенными изолятами эпидемиологические связи, тем самым

подтверждая их внутрибольничный характер. К госпитальным штаммам нами были отнесены два полирезистентных высокоадгезивных P. mirabilis; капсульный слизистый Е. asburiae; капсульный высокоадгезивный Е. cloacae; капсульная К. terrigena; пять гемолитических P. aeruginosa; два S. aureus; две лактозонегативных, гемолитических, капсульных, неподвижных Е. coli; два лецитиназопродуцирующих с высоким уровнем антилизоцимной или ДНК-азной активности S. epidermidis (MRSE); пять полирезистентных лецитиназопродуцирующих, с

антиинтерфероновой и антиком- плементарной активностью S. haemolyticus; два гемолитических со сниженной чувствительностью к ампициллину Е. faecalis; четыре полирезистентных Е. faecium; одну гемолитическую, высокоадгезивную, полирезистентную С. jeikeium; два гемолитических, капсульных A. eaumanii; одну полирезистентную, капсульную S. maltophilia. Уровень колонизации ими больничных объектов составил 29,1+1,9%. В подавляющем большинстве этими объектами были необработанные предметы, тесно контактирующие с пациентами (37,4+4,0%), перчатки среднего и младшего медицинского персонала (36,5+4,0%), санитарнотехническое оборудование и уборочный инвентарь (18,1+3,4%), медицинская аппаратура (12,3+2,6%), дезинфицирующие растворы (15,4±2,8%).

Идентифицированные нами внутри-больничные штаммы (31 биологический вариант) в 100,0+0,0% наблюдений обусловили развитие эпидемических очагов с тремя и более случаями ГСИ, в том числе с 3 -мя случаями — в 45,2+8,9%, с 4-мя — в 16,1±6,6%, с 5-ю — в 22,6+7,5%, с 6-ю — в 9,6+5,3%, с 7-ю и 10-ю — по 3,2±3,2% каждый. Прочие 324 фенотипических варианта микрофлоры в 70,4+2,5% случаев в развитии инфекционно-воспалительного процесса среди пациентов и сотрудников не участвовали, в 27,8±2,5% случаев вызывали единичные заболевания и только

в 1,9+0,8% случаев формировали очаги с двумя случаями ГСИ. Все штаммы, отнесенные нами в категорию внутрибольничных,

характеризовались высоким эпидемическим потенциалом за счет измененных биологических свойств и приспособительных механизмов к выживанию в неблагоприятных больничных условиях, что способствовало их широкому распространению среди пациентов и на объектах внешней среды. У микроорганизмов, обусловивших формирование единичных эпидемических очагов, аналогичными признаками обладали только 32,7±4,7% (р<0,001) фенотипических вариантов.

Противоэпидемические мероприятия были направлены на нейтрализацию источников и резервуаров возбудителей гнойносептической инфекции, прерывание путей и факторов передачи. В числе проведенных мероприятий необходимо отметить смену тактики антибактериальной терапии пациентам с учетом чувствительности внутрибольничных штаммов к антимикробным препаратам, проведение генеральной уборки по типу заключительной дезинфекции с использованием

высокоэффективных по результатам

тестирования дезинфицирующих растворов. В отделениях была организована ревизия и смена частей медицинского оборудования,

контаминированных внутрибольничными

штаммами, обработка систем водопровода и канализации с использованием дезинфектантов и фаговых препаратов, чувствительность к которым была доказана результатами микробиологического мониторинга. Уничтожен старый уборочный инвентарь и пластмассовые емкости с высокими адсорбирующими свойствами, в которых были обнаружены внутрибольничные штаммы. Исключена повторная стерилизация и многократное использование одноразовых резиновых перчаток и расходных материалов (катетеров, зондов, поршней).

После противоэпидемических мероприятий в тех 14 отделениях стационаров,

Рис. 1. Эффективность противоэпидемических мероприятий по результатам микробиологического мониторинга, направленного на поиск внутрибольничных штаммов.

где были выявлены внутрибольничные штаммы, нами была повторно проведена оценка гнойно-септической заболеваемости. Одновременно микробиологическим скринингом были охвачены 140 пациентов и 140 объектов внешней среды. Как показали исследования, произошло существенное снижение общего уровня заболеваемости ГСИ (13,6 на 100 случаев против 36,5 на 100, р<0,01). Только у 19 больных из 140 согласно стандартным определениям случая ГСИ были выявлены признакиинфекционно-воспалительного процесса {Рис. I).

В 1,6 раза снизилась микробная колонизация тех биологических материалов пациентов, которые были подвержены наиболее высокому риску обсеменения вну-трибольничными штаммами (40, 0±4,1 % против 84,5± 1,4%, /К0,01), в 5,0 раз контаминация объектов внешней среды (10,0±2,5% против 50,1±2,1%,/К0,01).

При этом выделенные нами 132 штамма микроорганизмов, относящиеся к 81 фенотипу, формировали 17 очагов ГСИ с единичными случаями и 1 — с вовлечением в процесс двух пациентов.

Таким образом, анализ соотноше-

Таблица 1

Характеристика очагов гнойно-септических инфекций в многопрофильных стационарах

Количественная характеристика эпидемических очагов Количество очагов Количество случаев ГСИ

абс. М±т% абс. М±т%

Очаги с 1 случаем ГСИ 90 70,9+4,0 90 38,5±3,2

Очаги с 2 и более случаями ГСИ: 37 29,1+4,0 144 61,5+3,2

в том числе: очаги с 2 случаями 6 4,7+1,9 12 5,1±1,4

очаги с 3 случаями 14 11,0±2,8 42 17,9±2,5

очаги с 4 случаями 5 3,9±1,7 20 8,5+1,8

очаги с 5 случаями 7 5,5±2,0 35 15,0±2,3

очаги с 6 случаями 3 2,4±1,4 18 7,7+1,7

очаги с 7 случаями 1 0,8±0,8 7 3,0+1,1

очаги с 10 случаями 1 0,8±0,8 10 4,3±1,3

Всего: 127 100,0+0,0 234 100,0+0,0

Таблица 2

Участие фенотипических вариантов микрофлоры в развитии ГСИ до и после проведения противоэпидемических мероприятий

Количественная характеристика случаев микробной колонизации Фенотипические варианты микроорганизмов

до проведения противоэпидемических мероприятий после проведения противоэпидемических мероприятий

абс. М+т% абс. М±т%

Без развития инфекции 228 64,2±2,5 62 76,5±4,7

С развитием ГСИ 127 35,8±2,5 19 23,5±4,7

В т.ч. с 1 случаем 90 25,4+2,3 17 21,0±4,5

с 2 случаями 6 1,7+0,7 1 1,2+1,2

с 3 случаями 14 3,9+1,0* 0 0,0±0,0

с 4 и более случаями 17 4,8+1,1* 0 0,0±0,0

Всего: 355 100,0±0,0 81 100,0±0,0

Примечание: * — достоверные отличия между группами /К0,05

ния фенотипов микроорганизмов, формирующих очаги с множественными и единичными случаями ГСИ до и после проведения противоэпидемических мероприятий, выявил достоверные отличия между фенотипами, обусловливающими три (3,9± 1,0% против 0,0±0,0%, /К0,001) и более (четыре и более - 4,8± 1,1 % против 0,0±0,0%, /К0,001) случая ГСИ {Табл. 2).

Вместе с тем, соотношение единичных очагов и очагов с двумя случаями ГСИ до и после проведения противоэпидемических мероприятий существенно (/?>0,1) не менялось.

Заключение

Проведенные исследования по изучению очагов внутрибольничных гнойносептических инфекций установили ведущую роль в их развитии внутрибольничных штаммов микроорганизмов. Эти штаммы

характеризовались высоким эпидемическим потенциалом и приспособительными

механизмами к существованию во внешней среде лечебного учреждения. Их представители обусловливали развитие ГСИ среди пациентов с вовлечением в процесс трех и более человек. Вместе с

тем, внебольничные штаммы, преимущественно представленные типичными вариантами условно-патогенной микрофлоры, в развитии внутрибольничной гнойно-септической

заболеваемости не участвовали, вызывая лишь единичные случаи ГСИ. Противоэпидемические мероприятия, направленные на выявление в лечебно-профилактических учреждениях

внутрибольничных штаммов и их абиотических резервуаров имели определяющее значение в снижении уровня гнойносептической

заболеваемости и микробной колонизации пациентов. С учетом вышеизложенного, целевой установкой микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями должно быть выявление в медицинском учреждении госпитальных штаммов на основе их эпидемиологического стандартного определения.

Литература

1. Брико, Н.И. Контроль внутрибольничных инфекций / Н.И. Брико. — М.: «Русский врач», 2003. — 96с.

2. Захарова, Ю .А. Способ видовой микробиологической диагностики условно

патогенных энтеробактерий / Ю.А. Захарова // Патент РФ на изобретение №2327160.

3. Захарова, Ю.А. Способ видовой дифференциальной диагностики стрептококков группы В и группы D / Ю-А. Захарова // Патент РФ на изобретение №2327161.

4. Захарова, Ю.А. Способ видовой дифференциальной диагностики стафилококков / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм, А.М. Николаева // Патент РФ на изобретение №2331073.

5. Захарова, Ю.А. Стандартное эпидемиологическое определение вну-трибольничного штамма (эковара) лечебно-профилактического учреждения / Ю.А. Захарова, И.В. 'Фельдблюм // Эпидемиология и инфекционные болезни. - №6. — С. 19-23. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4-21890-04,2004.

6. Методические указания по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфекционным средствам №1100-26-0117 от 10.01.2000г. -6с.

7. Онищенко, Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными заболеваниями / Г.Г. Онищенко // Стерилизация и госпитальные инфекции. — 2006. - № 1. — С.5-8.

8. Практическое руководство: Основы инфекционного контроля / Американский международный союз здравоохранения. Пер. с англ., 2-е изд. - М.: Альпина Паблишер, 2003. - 478с.

9. Huang, Y. Risk factors of nosocomial infection wiht extended-spectrumbeta- lactamase-producing bacteria in a neonatal intensive care unit in China / Y. Huang, S. Zhuang // Infection. - 2007. - V.35(5). - P.339-345.

10. Jarvis, W.R. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost, and prevention / W.R. Jarvis // Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 1996. — Vol. 22. — P. 55-60.

11. McGovan, J.E. The role of the laboratory in control of nosocomial infection / J.E. McGovan // Brachman Hospital Infection, 3rd ed. Little, Brown& Co. - Boston, 1991. — P.187-220.