Методы панкреатопротекции при резекциях поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом

Коробка В.Л., Данильчук О.Я., Костюк К.С., Кострыкин М.Ю.

МЕТОДЫ ПАНКРЕАТОПРОТЕКЦИИ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

МЕТОДЫ ПАНКРЕАТОПРОТЕКЦИИ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Коробка В.Л.1 2, Данильчук О.Я.2, Костюк К.С.2, Кострыкин М.Ю.2 УДК: 616.37-002-036.12-089.87

1ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет 2 ГБУРО «Ростовская областная клиническая больница». г. Ростов-на-Дону

Резюме

В работе представлен анализ результатов применения различных вариантов панкреатопротекции у 70 больных хроническим панкреатитом, перенесших прямые резекционные вмешательства на поджелудочной железе. Исходя из вариантов панкреатопротекции, все оперированные больные были разделены на три группы. Первую группу (35 человек) составили больные, которым в послеоперационном периоде с целью профилактики острого послеоперационного панкреатита проводили введение только ингибиторов панкреатической секреции и антиферментных препаратов. Вторую группу (15 человек) составили больные, которым наряду с системной медикаментозной терапией произвели дренирование главного панкреатического протока. Третью группу (20 человек) составили больные, у которых были использованы все варианты панкреатопротекции, включая способ внутрипротоковой инактивации панкреатического сока. Показано, что комплексное использование методов панкреатопротекции позволяет свести к минимуму вероятность развития как послеоперационного панкреатита, так и несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов, что улучшает непосредственные результаты хирургического лечения хронического панкреатита.

Ключевые слова: хронический панкреатит, поджелудочная железа, резекция, профилактика панкреатита.

METHODS OF PANCREATOPROTECTION DURING RESECTION OF THE PANCREAS IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS

Korobka V.L., Danil'chuk O.Y., Kostyuk K.S., Kostrykin M.Yu.

This article presents an analysis of the results of different variants of pancreatopro-tection in 70 patients with chronic pancreatitis who underwent resection of the pancreas. Based on the options for pancreatoprotection, all operated patients were divided into three groups. The first group (35 persons) consisted of patients who are in the postoperative period for prevention of acute postoperative pancreatitis was performed only the introduction of inhibitors of pancreatic secretion and antienzymatic drugs. The second group (15 persons) consisted of patients who, along with systemic drug therapy produced the main pancreatic duct drainage. The third group (20 persons) consisted of patients who had used all the options pancreatoprotection, including the way intraduct inactivation of pancreatic juice. The findings of the study showed that the integrated use of techniques pancreatoprotection to minimize the likelihood of a postoperative pancreatitis, and failure pancreatic-intestinal anastomosis, which improves the immediate results of surgical treatment of chronic pancreatitis.

Keywords: chronic pancreatitis, the pancreas, resection, prevention of pancreatitis.

Актуальность. Проблема послеоперационного деструктивного панкреатита после резекционных вмешательств на поджелудочной железе (ПЖ) остается актуальным вопросом современной панкреатологии. Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из самых тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений. По данным различных авторов, частота возникновения ОПП после вмешательств на желчных путях и ПЖ достигает 30-55%, при этом летальность при его деструктивных формах достигает 50-85% [1, 3, 4].

Неизбежность развития ОПП при оперативных вмешательствах на ПЖ обусловлена спецификой микроскопического строения органа и особенностями его физиологии, когда любое воздействие на ткань органа в процессе оперативного вмешательства, запускает каскад патологических изменений в ткани органа, приводящих к развитию патологического состояния [5]. Активация протеолитических ферментов ПЖ, запускающая аутокаталитические реакции в панкреатоцитах, является главным звеном в патогенезе ОПП. Под действием трипсина активизируются все зи-могены ферментов ПЖ и калликреин-кининовая система [6]. Угнетение ингибиторных систем усугубляет картину ферментативных нарушений, что приводит к местным и общим биохимическим расстройствам.

Непосредственное оперативное вмешательство на ПЖ, сопровождающееся пересечением сосудов и паренхиматозными кровоизлияниями, приводит к нарушению

ее кровоснабжения, что само по себе может вызывать вторичную деструкцию паренхимы. Проведенные экспериментальные исследования доказали, что выполнение резекции ПЖ даже с применением прецизионной техники и соблюдением принципа анатомичности, не исключает появление ОПП, сопровождающегося гнойными осложнениями брюшной полости и забрюшинного пространства [2].

На сегодняшний день профилактика ОПП заключается в уменьшении явлений панкреатической гиперсекреции, протоковой гипертензии и обструкции главного панкреатического протока. Охранительный пищевой режим, системное использование ингибиторов панкреатической секреции и антиферментных препаратов, хирургические методы дренирования протоковой системы и парапанкреатическое введение препаратов снижающих секрецию ПЖ позволяют воздействовать на основные патогенетические факторы ОПП и предупреждать его развитие. Тем не менее, избирательное использование данных методов и отсутствие комплексных профилактических мероприятий не позволяет в полной мере избежать развития острого панкреатита в послеоперационном периоде [8, 9].

Целью нашей работы стал анализ непосредственных результатов прямых операций на ПЖ и оптимизация комплекса профилактических мероприятий, направленных на предупреждение послеоперационного панкреатита.

Коробка В.Л., Данильчук О.Я., Костюк К.С., Кострыкин М.Ю. МЕТОДЫ ПАНКРЕАТОПРОТЕКЦИИ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Материалы и методы

Ретроспективно и проспективно проанализированы непосредственные результаты 70 прямых резекционных вмешательств на ПЖ у больных хроническим панкреатитом (ХП), выполненных в Центре функциональной гастроэнтерологии и реконструктивно-пластической хирургии Ростовской областной клинической больницы с 2005 по 2011 год.

Табл. 1. Распределение больных по полу и возрасту

Возраст больных Пол Всего

мужской женский

До 30 лет 8 2 10

31-50 28 3 31

51-70 12 4 16

Старше 70 лет 6 3 9

Всего 57 13 70

На момент госпитализации у больных имелось одно или сочетание нескольких осложнений, отягчающих течение основного заболевания.

Табл. 2. Характеристика осложнений основного заболевания

Осложнения Всего

Болевой синдром 56

Вирсунголитиаз 6

Вирсунгоэктазия и кистозная трасформация ПЖ 28

Гипертензия желчных протоков, холестаз и механическая желтуха 30

Хроническая дуоденальная непроходимость 7

Парапанкреатический инфильтрат 14

Портальная гипертензия 11

Формирование свищей 7

Ферментативный перитонит 1

Состояние после операций 11

Основными видами оперативных вмешательств у больных были органосохраняющие резекции ПЖ. Дуоденумсохраняющую резекцию головки ПЖ (операцию Бегера) выполнили 15 больным. У этих больных реконструктивный этап операции завершили временным дренированием панкреатического протока культи ПЖ. Локальную резекцию головки ПЖ с продольной панкреатикоэнтеростомией (операцию Фрея) выполнили 18 больным. У 6 больных, в связи с локализацией патологического процесса в области перешейка ПЖ, выполнили медиальную резекцию органа, при этом операцию завершали временным дренированием про-токовой системы ПЖ. Еще 17 больным выполнили дис-тальные резекции ПЖ с раздельным глухим ушиванием главного панкреатического протока (ГПП) и культи ПЖ. При подозрении злокачественного поражения ПЖ у 14 больных выполнили пилоросохраняющую панкреатоду-оденальную резекцию (ППДР).

С целью профилактики ОПП у оперированных больных мы применяли различные варианты лечебных мероприятий. Вне зависимости от проведенного оперативного вмешательства всем больным интраоперационно устанавливали назогастральный зонд на период от 7 до 9 суток с целью декомперссии желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, и в течение первых 3-5 дней полностью исключали энтеральное питание. Также проводили системную медикаментозную терапию. Интраопе-рационно внутривенно капельно вводили Гордокс в дозе 200 тысяч КИЕ с последующим введением среднесуточной дозы препарата 400 тысяч КИЕ до нормализации показателя амилазы крови. В течение первых трех суток после операции осуществляли ингибицию панкреатической секреции введением Октреотида 300 мкг в сутки внутривенно инфузоматом с последующим переходом на подкожное введение и далее в зависимости от лабораторной динамики ферментемии [7]. Наряду с вышеописанными мероприятиями применяли временное дренирование ГПП и собственный способ инактивации панкреатического сока путем капельного введения через микроирригатор непосредственно в протоковую систему ПЖ Гордокса из расчета 10 ЕД на 1 мл секрета (патент РФ № 2393780).

Таким образом, исходя из вариантов панкреатопро-текции, все оперированные больные были разделены на три группы.

Первую группу (35 человек) составили больные, которым в послеоперационном периоде с целью профилактики ОПП проводили введение только ингибиторов панкреатической секреции и антиферментных препаратов: 17 больных после дистальных резекций ПЖ с раздельным глухим ушиванием главного панкреатического протока (ГПП) и культи ПЖ и 18 больных после локальной резекции головки ПЖ с продольной панкре-атикоэнтеростомией.

Вторую группу (15 человек) составили больные, которым наряду с системной медикаментозной терапией произвели дренирование ГПП. Наружное дренирование ГПП через подвесную энтеростому произвели 12 больным, посредством трансназального дренирования 1 больному. Еще в 2 случаях дренирование ГПП осуществили «потерянным» дренажом. В эту группу вошли 3 больных после дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ, 8 больных после ППДР и 4 больных после медиальной резекции ПЖ.

Третью группу (20 человек) составили больные, у которых были использованы все варианты панкреатопро-текции, включая способ внутрипротоковой инактивации панкреатического сока. В эту группу вошли 12 больных после дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ, 6 больных после ППДР и 2 больных после медиальной резекции ПЖ.

Результаты

Для объективной оценки эффективности примененных способов панкреатопротекции в группах опериро-

Коробка В.Л., Данильчук О.Я., Костюк К.С., Кострыкин М.Ю.

МЕТОДЫ ПАНКРЕАТОПРОТЕКЦИИ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

ванных больных анализировали воспалительные изменения крови, уровень амилаземии, количество и характер отделяемого по улавливающим дренажам брюшной полости, а также данные инструментальных методов, полученных в различные сроки после операции.

У всех 35 больных первой имелись воспалительные изменения крови. Лейкоцитоз от 18 до 21х109/л держался у 13 больных в течение 15 суток, у 10 - до 13 суток, у 8 - до 7 суток и у 4 до 5 суток послеоперационного периода. У 21 больного на протяжении 9-18 суток регистрировалась амилаземия с превышением нормальных показателей в 2-3 раза. Такие изменения лабораторных показателей потребовали назначения комбинаций антибактериальных препаратов, а также больших доз антиферментных препаратов. У 11 больных этой группы отмечалось длительное (до 20 суток) поступление мутного отделяемого по улавливающим дренажам брюшной полости, у 8 до 12 суток, у 3 до 9 суток. Проведенные инструментальные исследования выявили у этих больных выраженные воспалительные и инфильтративные изменения прапанкреа-тической клетчатки в зоне операции. В 6 случаях при СКТ органов брюшной полости было обнаружено скопление экссудата в парапанкреатической клетчатке и в области культи ПЖ, что потребовало выполнить повторное оперативное вмешательство. Этим больным осуществляли эвакуацию экссудата под рентген и УЗ-контролем дополнительным дренированием брюшной полости. Также в 3 случаях был диагностирован реактивный плеврит, потребовавший проведения плевральных пункций. Возникшие воспалительно-инфильтративные осложнения у большинства больных этой группы обусловили длительное нахождение дренажей в брюшной полости и проведение мощной антибактериальной терапии, что увеличило сроки стационарного лечения до 28-32 дней.

Послеоперационный период у больных второй группы также имел осложненное течение. У 12 оперированных в течение 8-11 суток отмечался лейкоцитоз до 16-18х109/л, у 9 больных в течение 4-13 суток регистрировалась ами-лаземия до 120-160 и/1. В 5 клинических наблюдениях после дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ, до 21-26 суток после операции регистрировали поступление мутного отделяемого по дренажам, установленным к зоне резекции головки. Мутное отделяемое по дренажам брюшной полости было и у больных после ППДР и медиальной резекции ПЖ, соответственно 2 и 1 больной. Выполненные этим больным инструментальные исследования выявили наличие воспалительных и инфильтра-тивных изменений, как в области резецированной головки, так и зоне панкреатоэнтероанастомозов. При этом у 3 больных, после операции Бегера, за счет выраженного воспалительного инфильтрата в области резецированной головки имелись явления дуоденальной непроходимости и транзиторные желтухи, еще у 1 больного - реактивный плеврит. Проведенная медикаментозная терапия у этих больных позволила консервативно купировать возникшие осложнения, не прибегая к повторным оперативным

вмешательствам. Больные были выписаны из стационара на 25-26 сутки после операции. В этой группе больных зарегистрирован 1 летальный исход. Причиной смерти явилось аррозивное кровотечение из верхней брыжеечной артерии, развившееся на 14 сутки после операции. Данный больной был повторно оперирован, однако оперативное вмешательство не позволило избежать летального исхода.

В группе с комплексной профилактикой послеоперационного панкреатита число возникших послеоперационных осложнений было значительно ниже. Умеренный лейкоцитоз до 12-14х109/л отмечался у 10 больных в течение первых 4-5 суток после операции, с последующей нормализацией показателей на фоне проводимой антибактериальной терапии. Амилаземия до 112-116 и/1 в течение 3-7 суток регистрировалась у 6 больных и не потребовала увеличения доз ингибиторов и антиферментных препаратов, при интрапанкреатическом введении Гордокса. Объективные данные, полученные в ходе исследования нативного сока ПЖ, как пред введением препарата, так и на 7 сутки после его введения, показали, что к 7 суткам после введения Гордокса в ГПП отмечалось достоверное снижение высокой фоновой активность трипсиноподобных протеиназ (ТП), калли-креина (К) при постоянном содержании прекалликреина (ПК) и повышение активности карбоксипептидаз (КОП), завершающих деградацию низкомолекулярных пептидов. При этом достоверный рост активности а-2М и а-1ПИ, содержащихся в соке ПЖ, способствовал более эффективному ограничению активности трипсиноподобных протеиназ, включая калликреин, что расценивалось как благоприятный признак, поскольку уменьшало воспалительные проявления в ПЖ и соотносилось с клинической картиной (табл. 3).

Табл. 3. Изменение активности протеиназ и ингибиторов в соке ПЖ при интрапанкреатическом введении Гордокса

Показатель Исходные данные

ТП мЭЕ/мл 1621±77,2 1226±51,8*

К мед/мл 965,1±42,3 757,2±36,1*

ПК мед/мл 2317±96,5 2413±71,4

КОП мкМ/мл 0,218±0,01 1,133±0,1*

а-2М ИЕ/мл 6,085±0,3 7,209±0,2*

а-1ПИ ИЕ/мл 22,04±1,2 43,0±2,1*

Примечание: * - различия достоверны по отношению к исходным данным (до введения Гордокса) (р<0,01).

Дренажи брюшной полости у большинства больных третьей группы функционировали до 20 суток, при этом динамика и характер отделяемого по дренажам были различными. На протяжении 1-2 суток после операции динамика отделяемого оставалась неизменной - порядка 200-300 мл раневого экссудата, с 3-4 суток количество

Коробка В.Л., Данильчук О.Я., Костюк К.С., Кострыкин М.Ю. МЕТОДЫ ПАНКРЕАТОПРОТЕКЦИИ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

его не превышало 100-150 мл. К 20 суткам после операции количество отделяемого не превышало 30-40 мл и носило преимущественно серозный характер. Лишь у 3 больных этой группы отмечалось поступление мутного отделяемого по дренажам, в 1 случае после операции Бе-гера и в 2 - после ППДР. Контрольные инструментальные исследования органов брюшной полости у больных этой группы показали, что имевшиеся инфильтративные и воспалительные изменения в зоне операции у 9 больных, были менее выражены по сравнению с двумя другими группами, и не вызывали нарушения функции соседних органов пищеварительной системы и сосудистых структур, что позволило выписать пациентов на 22-24 сутки.

Выводы

Анализ результатов применения различных вариантов панкреатопротекции у больных, перенесших прямые резекционные вмешательства на ПЖ по поводу ХП, показал, что избирательное использование методов профилактики послеоперационного панкреатита не позволяет в полной мере избежать развития данного осложнения, тогда как комплексный подход достоверно снижает вероятность развития как послеоперационного панкреатита, так и несостоятельности панкреатодиге-стивных анастомозов, что улучшает непосредственные результаты хирургического лечения ХП.

Контактная информация

Коробка Вячеслав Леонидович Тел.: +7 (918) 558-47-91 e-mail: orph-rokb@yandex.ru