Инновационные подходы к оценке качества подготовки анестезиологов-реаниматологов в ординатуре

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Давыдова Надежда Степановна — доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебной работе, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург Адрес: 620014, Свердловская обл., г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3 Телефон: (343) 214-86-71 E-mail: davidovaeka@mail.ru

Н.С. Давыдова, А.Э. Пионтек, Г.В. Собетова, И.Н. Лейдерман

Инновационные подходы к оценке качества подготовки анестезиологов-реаниматологов в ординатуре

N.S. Davydova, A.E. Piontek, G.V. Sobetova, I.N. Leyderman

Innovative approaches to assessing the quality of residency training in anesthesiology and critical care medicine

Ural State Medical University, Ekaterinburg

Key educational technologies of clinical residency in anesthesiology and critical care medicine are closely connected with assimilation of knowledges, the acquisition of professional skills and personal qualities of the formation of Residents, specified by the learning objectives. The lecture summarizes the basic scientific knowledge in the disciplines. The seminars focused on the details of this knowledge, development and consolidation of skills of professional activity. We propose to modify the traditional forms of teaching, such as lectures, seminars, workshops in accordance with requirements of modern clinical practice in surgery and critical care. Changing the format of lectures and seminars, analysis of clinical cases, regular testing and rating of the Resident- all these innovations formulate the basic rules of the new technique. Also, an important role is played by the daily filling of the original Diary of Residen'st Activity. The main task of this educational system is to prepare qualified medical

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург

В основу Федерального государственного образовательного стандарта по специальности «анестезиология-реаниматология» положен профессиональный стандарт врача анестезиолога-реаниматолога, который определил перечень теоретических знаний, умений, навыков и профессиональных компетенций, составляющих содержание квалификационных характеристик (функциональных карт) специалиста. Следовательно, компетенции, выработанные у анестезиолога-реаниматолога, должны соответствовать требованиям, обозначенным в этих документах. С целью повышения качества подготовки ординаторов на кафедре разработаны и в последние годы активно внедряются новые оригинальные методики преподавания. Введен объединенный дневник учета практических навыков по анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии, который позволяет учитывать и оценивать качество выполненных манипуляций, пособий, курирования пациентов на каждом этапе обучения, сопоставляя с приведенными в дневнике требованиями. Смещение акцентов в определении целей и задач традиционных методик преподавания (лекция, семинар, тестирование и т.п.) позволяет, как нам кажется, повысить эффективность образовательного процесса. Мы представляем обсуждаемые варианты модификации: академические лекции, семинары с установочной 30-минутной лекцией, анализ ординаторами клинических случаев и осложнений, рейтинговая оценка теоретической подготовки ординатора и методология ее определения. Модификация традиционных методов и форм преподавания (академические лекции, семинары

specialist who has knowledges and skills that determine the ability and willingness to independent professional activity.

Keywords

• anaesthetist residency

• individual achievements

• diary of resident's activity

с установочной лекцией, новая форма тестирования и рейтинговой оценки активности, ежедневное ведение дневника ординатора) позволяет оптимизировать реализацию главной цели основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования по специальности «Анестезиология и реаниматология», а именно: подготовить квалифицированного врача-специалиста, обладающего системой знаний, умений, навыков, определяющих способность и готовность к самостоятельной профессиональной деятельности в соответствии с квалификационной характеристикой врача анестезиолога-реаниматолога.

Ключевые слова

• ординатура по анестезиологии-реаниматологии

• индивидуальные достижения

• дневник ординатора

Vральский государственный медицинский университет имеет многолетний опыт подготовки специалистов анестезиологов-реаниматологов. С 1971 г послевузовская система образования, включая субординатуру, интернатуру (на рабочем месте), клиническую интернатуру и клиническую ординатуру, а также их сочетания по разным формам обучения, часто претерпевала изменения. При этом срок подготовки составлял от 2 до 4 лет. Наиболее удачной, на наш взгляд, была система, в которой сочетались специализированная интернатура и ординатура по анестезиологии-реаниматологии. В этом случае интернатура решала задачи теоретической подготовки по фундаментальным (патофизиология, биохимия, клиническая фармакология, информатика и т.д.), смежным и профессиональным дисциплинам, а также задачи адаптации молодого врача к профессии [1 — 3]. Ординатура закрепляла теоретические знания на практике, вырабатывала клиническое мышление, обеспечивала возможность самостоятельной работы по специальности.

В настоящее время, согласно № 273-Ф3 «Об образовании в Российской Федерации», ординатура — ступень высшего образования,

на которой происходит подготовка кадров высшей квалификации и по окончании которой специалист, в частности анестезиолог-реаниматолог, будет проходить первичную специализированную аккредитацию с получением категории [4]. Следовательно, компетенции, выработанные у анестезиолога-реаниматолога, должны соответствовать и требованиям, установленным соответствующей секцией Европейского профессионального медицинского союза в декабре 1993 г., и рекомендациям по подготовке врачей-анестезиологов ЕС (2001 г.), и профессиональному стандарту врача анестезиолога-реаниматолога [5]. Обозначенный в этих документах перечень теоретических знаний, умений, навыков и профессиональных компетенций положен в основу Федерального государственного образовательного стандарта и составляет содержание квалификационных характеристик (функциональных карт) специалиста [6, 7].

Новые оригинальные методики, разработанные на кафедре и активно внедряемые преподавателям в течение последних 7 лет (см. Приложение) могут значительно повысить качество подготовки ординаторов.

Огромную роль в улучшении качества и оптимизации контроля подготовки специалиста играет разработанный сотрудниками кафедры объединенный дневник учета практических навыков по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, который позволяет оценивать качество выполненных манипуляций, пособий, курирования пациентов на каждом этапе обучения, сопоставляя с приведенными в дневнике требованиями. Несомненно, ведение дневника дисциплинирует обучающегося, повышает его ответственность. Специфическая методика ежедневного заполнения дневника позволяет оценить реальные показатели активности ординатора. Если обучающийся проходит подготовку на циклах анестезиологической направленности, то каждый день в дневник вносится подробное описание проведенного анестезиологического пособия. При прохождении обучающего цикла и практики в отделениях реанимации и интенсивной терапии ординатор делает запись в дневник о курации наиболее сложного и интересного пациента. Кроме того, еженедельно заполняется лист освоенных в течение этой недели практических навыков за подписью куратора клинической базы.

Следует отметить, что мы существенно пересмотрели саму модель образовательного процесса, особенно первого года обучения в ординатуре, когда обучающиеся получают фундаментальную подготовку на основных клинических базах кафедры. Смещение акцентов в определении целей и задач традиционных методик преподавания (лекция, семинар, тестирование и т.п.) позволил, как нам кажется, повысить эффективность образовательного процесса. Мы представляем обсуждаемые варианты модификации. Непосредственно практическая, прикладная часть семинарских лекций включает:

• анализ рисков при принятии решений в особо сложных и осложненных случаях;

• прогнозирование рисков возможных осложнений при принятии тех или иных решений (на основании тех или иных рекомендаций);

• рекомендации по форме отображения принятия решений и по его мотивации:

• рекомендации по ретроспективному анализу принятых решений и его методологию.

Семинарские лекции обязательно сопровождаются демонстрацией клинических случаев.

Академические лекции. На кафедре проводится 2 лекционных курса по 14 дней на первом году обучения и один 2-недельный лекционный курс на втором году. Всего 72 ч по учебному плану.

Цель — предоставление сведений о современном состоянии проблемы на основе:

• современных достижений науки;

• международных и национальных согласительных документов;

• национальных клинических руководств;

• принятых стандартов и порядков МЗ РФ. Семинары с установочной 30-минутной

лекцией (без прямого повторения структуры академической лекции). Основное направление семинарских занятий — интерпретация академического материала для практических целей, т.е. для построения алгоритма лечебных или диагностических действий и принятия решений при:

• подготовке к анестезии неотложного, диагностически неясного и осложненного больного;

• выборе метода и проведении анестезии высокого риска;

• диагностике и лечении осложнений анестезии;

• проведении стартовой интенсивной терапии в особо сложных случаях, при неясном диагнозе и отсутствии полноты информации о больном;

• при проведении диагностики неотложных состояний, диагностики и лечения соматических осложнений и осложнений интенсивной терапии.

Данный подход включает обсуждение и оценку тех или иных стандартов, рекомендаций, нормативов и принципов подхода к проблеме в плане:

• воспроизводимости их в реальных практических условиях;

• информативности тех или иных нормативных критериев для принятия решения;

• выбора наиболее информативных из существующих для условий прикроватного клинического, аппаратного и лабораторного мониторинга. Тестирование.

Цели:

• закрепление информации из лекционного материала;

• развитие навыка быстрого выбора правильного решения;

• закрепление навыка тестового контроля.

Виды тестирования

1. Пакет тестов по теме из 30—60 вопросов (несколько версий на одну тему).

2. Тесты по ходу семинарских лекций по клинической фармакологии

• внутривенных анестетиков;

• ингаляционных анестетиков;

• миорелаксантов;

• наркотических анальгетиков;

• холинолитиков и антихолинэстеразных препаратов;

• симпатомиметиков (инопрессоров). Количество тестов — 20—30 по каждой

фармакологической группе.

Техника тестирования

В процессе лекции или итогового тематического контроля проводят визуальное отображение тестовых вопросов со сдачей результатов на бумажном носителе. Затем демонстрируют тестовые вопросы с готовыми ответами, что дает возможность экзаменуемым обнаружить свои ошибки. При необходимости ошибки или спорные ответы обсуждаются всей аудиторией.

Анализ клинических случаев и осложнений ординаторами. Цель анализа клинических случаев — развить навыки ретроспективного клинического анализа, выявления клинической или тактической ошибки, этапа на котором произошла ошибка, ее причины и последствий.

Техника анализа. Для проведения клинического анализа предоставляется реальная медицинская документация: обезличенный материал из архива вневедомственной экспертизы либо клинический случай в виде истории болезни из отделения.

В качестве исследуемого материала подбираются случаи с клиническими ошибками, нетипичным течением патологии, нестандартными тактическими решениями, летальными исходами. Предпочтение отдается случаям, в которых принимал участие сам ординатор, проводящий анализ.

Случай демонстрируется ординатором в виде презентации из 12—20 слайдов с обязательной ссылкой на источники литературы, наиболее корректно обсуждающие данную патологию.

Рейтинговая оценка теоретической подготовки ординатора. Цели: определить качество подготовки клинических ординаторов, оценить информативность

теоретической подготовки и способность клинических ординаторов к принятию самостоятельного решения.

Методология определения рейтинга. Учет посещаемости ведется не по факту присутствия на семинаре, а по факту сданного теста.

Суммарный рейтинг определяется по совокупности балльной оценки (ниже 70% — 1 балл, выше 70% — 1,5 балла, выше 80% — 2 балла, подготовленный анализ клинической ситуации — 3 балла).

Данный принцип определения рейтинга дает определенные диапазоны показателей с балльной оценкой активности ординатора. Средний балл, как правило, составляет 9,5. Построенная система позволяет полярно оценивать уровень рейтинга, что требует принятия решений о большей индивидуальной направленности подготовки и существенном увеличении значения самостоятельной работы.

Основные образовательные технологии программы клинической ординатуры по анестезиологии-реаниматологии направлены на усвоение знаний, приобретение профессиональных умений и формирование

личностных качеств ординаторов, заданных целями обучения. В лекциях обобщаются основные научные знания по дисциплинам. Семинарские занятия направлены на детализацию этих знаний, выработку и закрепление навыков профессиональной деятельности. Практическая работа ординатора проводится в многопрофильных и специализированных стационарах, являющихся клиническими базами кафедр. Модификация традиционных методов и форм преподавания (академические лекции, семинары с установочной лекцией, новая форма тестирования и рейтинговой оценки активности, ежедневное ведение дневника ординатора) позволяет оптимизировать реализацию главной цели основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования по специальности «Анестезиология и реаниматология»: подготовить квалифицированного врача-специалиста, обладающего системой знаний, умений, навыков, определяющих способность и готовность к самостоятельной профессиональной деятельности в соответствии с квалификационной характеристикой врача анестезиолога-реаниматолога.

Сведения об авторах

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, факультет повышения квалификации и профессиональной подготовки, Екатеринбург:

Давыдова Надежда Степановна — доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебной работе, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфу-зиологии

E-mail: davidovaeka@mail.ru

Пионтек Андрей Эдгарович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии

Собетова Галина Вячеславовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии

Лейдерман Илья Наумович — доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии

Литература

1. Николаев Э.К., Климов В.Н. К вопросу о дальнейшем совершенствовании преподавания анестезиологии и реаниматологии в медицинском вузе // Материалы II Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Красноярск, 1981. С. 112—113.

2. Николаев Э.К., Давыдова Н.С. Программа субординатуры по анестезиологии и реаниматологии. Свердловск, 1990. 25 с.

3. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов. Специальность № 04.01.03 - Анестезиология и реаниматология. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. 191 с.

4. Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-Ф3 (ред. от 02.03.2016) «Об образовании в Российской Федерации» // Российская газета. 31.12.2012. № 303.

5. Members of UEMS Section of Anaesthesiology. Training Guidelines in Anaesthesia of the European Board of Anaesthesiology, Reanimation and Intensive Care // Eur. J. Anaesth. 2001. Vol. 18. P. 563-571.

6. Приказ Минобрнауки России от 19.11.2013 № 1258 «Об утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по образовательным программам высшего образования - программам ординатуры» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2014 № 31136) // Российская газета. 12.02.2014. № 31.

7. «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.02 Анестезиология - реаниматология (уровень подготовки кадров высшей квалификации)». Зарегистрировано в Минюсте России 24.10.2014 № 34440) [Электронный ресурс]. URL: www.rg.ru/dok/1078729

References

1. Nikolaev E.K., Klimov V.N. To a question of further improvement of teaching anesthesiology and resuscitation in medical school. Materialy II Vserossiyskogo s"ezda anesteziologov-reanimatologov [Proceedings of the II All-Russian congress of intensivists]. Krasnoyarsk, 1981: 112—3.

2. Nikolaev E.K., Davydova N.S. Program of a subinternship in anesthesiology and resuscitation. Sverdlovsk, 1990: 25 p.

3. Educational standard of postgraduate vocational training of experts. Specialty No. 04.01.03 — Anesthesiology and resuscitation. Moscow : GEOTAR-Media, 2004: 191 p.

4. The Federal law of 29.12.2012 No. 273-FZ

5. Members of UEMS Section of Anaesthesiology. Training Guidelines in Anaesthesia of the European Board of Anaesthesiology, Reanimation and Intensive Care // Eur. J. Anaesth. 2001. Vol. 18. P. 563—571.

6. The order of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation from 11/19/2013 No. 1258 "About the statement of the Order of the organization and implementation of educational activities for educational programs of the higher education — to programs of an internship"

7. "About the approval of the federal state educational standard of the higher education in 31.08.02 Anesthesiology — resuscitation

Приложение

Дневник клинического ординатора анестезиолога-реаниматолога

Клиническая база_Руководитель базы_

Сроки прохождения обучения_

В том числе с указанием отделения_

Оценка руководителя базы_

Манипул(щии 1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя

Интубация трахеи методом прямой ларингоскопии Установка назогастрального зонда Прием Селика Трахеостомия, коникотомия

ИВЛ простейшими методами

ИВЛ через интубационную трубку с помощью аппарата для ИВЛ

ИВЛ через интубационную трубку с помощью аппарата для ВЧ ИВЛ

Ингаляционная анестезия

Ингаляционная анестезия

Внутривенная анестезия при спонтанном дыхании

Внутривенная анестезия

Внутривенная анестезия с ИВЛ

Эндотрахеальная анестезия с ИВЛ

Спинномозговая анестезия

Эпидуральная анестезия

Проводниковая анестезия

Проводниковая анестезия

Проводниковая анестезия

Блокада плечевого сплетения

Интубация желудка

Катетеризация центральных вен

Артериопункция

Измерение центрального венозного давления

Измерение внутрибрюшного давления

Расчет и проведение энтерального питания

Расчет и проведение парентерального питания Зондовое промывание желудка

Участие в измерении параметров центральной гемодинамики Количество дежурств Оценка и подпись руководителя

Анестезиологическое пособие Дата

Осмотр пациента Риск анестезии

Протокол проведения анестезии

Подпись ответственного анестезиолога Дата

Курация больного в отделении реанимации и интенсивной терапии

В дневнике описываются наиболее интересные клинические случаи Лист назначений Подпись лечащего врача