СПОСОБ УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ИРИДОЦИЛИАРНОЙ ЗОНЫ
METHOD FOR REMOVING IRIS-CILIARY NEW GROWTHS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмоонкологии, и может быть использовано при удалении новообразований иридоцилиарной зоны.
Внутриглазные опухоли являются одной из самых тяжелых форм офтальмопатологии. При этом опухоли радужки и цилиарного тела являются более доступными для диагностики и хирургического лечения и удаляются единым блоком.
Хирургическое лечение новообразований этой зоны носит название - органосохранная блокэксцизия. Впервые описание техники эксцизии опухоли радужки, распространяющейся в цилиарное тело, было сделано Мурзиным в 1930 году. Большой вклад в разработку принципов локального иссечения опухолей иридоцилиарной зоны внес Л.Ф. Линник, в частности этому посвящена его докторская диссертация (Линник Л.Ф. Хирургическое лечение новообразований иридоцилиарной области // Дисс. Докт., - г. Горький - 1971 г. ).
В те годы обнажение иридоцилиарной опухоли производили одним склеральным разрезом вдоль лимба на расстоянии 2-2,5 мм от него. Это позволяло обнажать передний отдел цилиарного тела и таким образом оперировать, стараясь производить иссечение опухолевого узла в пределах здоровых тканей, что не всегда удавалось (Линник Л.Ф. Органосохраняющие операции при опухолях сосудистого тракта // Офтальмологический журнал, - 1977, - №8. - С. 572-576). Стремление атравматично и эффективно удалять опухоль в пределах здоровых тканей, заставляло хирургов совершенствовать склеральные разрезы, которые бы облегчали доступ к опухоли, расположенной в иридоцилиарной зоне.
В более поздних работах, например в книге под редакцией А.Ф. Бровкиной «Офтальмоонкология» (изд. 2002 г. - С. 104), показано на схеме несколько вариантов склеральных разрезов, используемых при удалении опухолей иридоцилиарной зоны (рис. 2.1. на стр. 104). На схеме можно увидеть:
- выполнен склеральный разрез вдоль лимба;
- трапецевидный доступ и его варианты, а именно - основание лоскута расположено вдоль лимба и, наоборот - вдоль лимба расположен разрез, а основание напротив;
- Т-образный доступ;
- показано выкраивание двух склеральных концентрических лимбу лоскутов-створок.
От того, как сформирован доступ, во многом зависит атравматичность и эффективность всей операции, при этом должны соблюдаться принципы абластики. Нерадикальное удаление опухоли может привести к рецидивам новообразования, необходимости реоперации и даже энуклеации, поэтому все манипуляции выполняют строго на здоровых тканях, область опухоли остается «неприкасаемой».
В изобретении, патент РФ №2143874 (публикация 2000 г. Бюл. №1) - ПРОТОТИП, предлагается способ удаления внутриглазных опухолей, позволяющий, придерживаясь принципов абластики, проводить оперативное вмешательство, когда исключается возможность оставления опухолевых клеток. Для этого перед удалением опухоли единым блоком в пределах здоровых тканей в область локализации опухоли вводят вископротектор на основе гиалуроновой кислоты. Доступ к опухоли осуществляют путем формирования трапецевидного склерального лоскута, расположенного основанием к лимбу, на 4 мм превышающего диафаноскопически видимые границы опухоли.
Недостатки - не всегда обеспечивается должная герметичность в послеоперационном периоде; трапецевидный доступ, сформированный основанием к лимбу, усложняет доступ к операционной зоне: откинутый лоскут препятствует эффективным действиям хирурга.
Задача - разработать более эффективный, надежный способ удаления новообразований иридоцилиарной зоны.
Технический результат - способ атравматичный, проходит под полным визуальным контролем, позволяет снизить послеоперационные осложнения и вероятность рецидивов новообразований.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе удаления новообразований иридоцилиарной зоны, включающем удаление опухоли единым блоком в пределах здоровых тканей с использованием вискоэластика через склеральный доступ, созданный путем формирования склерального лоскута в зоне локализации опухоли, согласно изобретению склеральный лоскут формируют в 2 этапа: сначала выкраивают поверхностный склеральный лоскут на глубину 350 мкм в виде прямоугольного лоскута на ножке, которая является основанием лоскута и расположена перпендикулярно лимбу, при этом одна из его боковых сторон пролегает по лимбу, а затем, после отсепаровки лоскута и отгибания в сторону ножки, формируют глубокий склеральный лоскут, который после выкраивания удаляют, при этом его формируют меньше поверхностного лоскута на 0,5 мм по длине и на 0,5 мм по ширине, а боковую сторону глубокого лоскута, которая пролегает по лимбу, формируют путем присоединения к тканям глубокого лоскута части шлеммова канала, пролегающего в зоне опухоли, для этого после формирования стороны глубокого лоскута, расположенной напротив основания лоскута и боковой стороны, расположенной напротив лимба, вскрывают переднюю камеру у края лимбального разреза сбоку от опухоли, заводят в переднюю камеру вискоэластик, затем с помощью расслаивателя, на уровне глубины сформированного поверхностного лоскута, осуществляют расширение доступа в переднюю камеру, разделяя ткани лимба в плоскости радужки над трабекулярной зоной в пределах протяженности лоскута, после чего окончательно доиссекают глубокий склеральный лоскут и удаляют его, далее через парацентез, выполненный в противоположном от зоны операции секторе, заводят за радужку вискоэластик, обеспечивая его подачей выстояние корня радужки вместе с опухолью в сформированном склеральном доступе, после этого выстоящую ткань радужки надсекают в зоне здоровых клеток и начинают иссекать, причем сначала иссекают опухоль радужки, а после натягивания мобилизованной ткани радужки в сторону свода, иссекают опухоль цилиарного тела, затем опухоль удаляют, укладывают поверхностный склеральный лоскут на склеральную ступеньку, полученную после удаления глубокого склерального лоскута, и фиксируют его отдельными узловыми швами, начиная со стороны, противолежащей основанию лоскута, далее ушивают разрез вдоль лимба и затем противоположный разрез.
Уточняющие признаки способа - при необходимости, после удаления опухоли, проводят формирование зрачка путем наложения швов на зрачковый край радужки передним доступом.
Среди существенных признаков, отличительными являются:
- склеральный лоскут формируют в 2 этапа;
- сначала выкраивают поверхностный склеральный лоскут на глубину 350 мкм в виде прямоугольного лоскута на ножке, которая является основанием лоскута и расположена перпендикулярно лимбу, при этом одна из его боковых сторон пролегает по лимбу;
- после отсепаровки лоскута и отгибания в сторону ножки формируют глубокий склеральный лоскут, который после выкраивания удаляют;
- глубокий лоскут формируют меньше поверхностного лоскута на 0,5 мм по длине и на 0,5 мм по ширине, а боковую сторону глубокого лоскута, которая пролегает по лимбу, формируют путем присоединения к тканям глубокого лоскута части шлеммова канала, пролегающего в зоне опухоли;
- после формирования стороны глубокого лоскута, расположенной напротив основания лоскута и боковой стороны, расположенной напротив лимба, вскрывают переднюю камеру у края лимбального разреза сбоку от опухоли и заводят в переднюю камеру вискоэластик;
- затем с помощью расслаивателя, на уровне глубины сформированного поверхностного лоскута, осуществляют расширение доступа в переднюю камеру, разделяя ткани лимба в плоскости радужки над трабекулярной зоной в пределах протяженности лоскута;
- после этого окончательно доиссекают глубокий склеральный лоскут и удаляют его;
- далее через парацентез, выполненный в противоположном от зоны операции секторе, заводят за радужку вискоэластик;
- вискоэластиком, подаваемым за радужку, обеспечивают выстояние корня радужки вместе с опухолью в сформированном склеральном доступе;
- после этого выстоящую ткань радужки надсекают в зоне здоровых клеток и начинают иссекать, причем сначала иссекают опухоль радужки, а после натягивания мобилизованной ткани радужки в сторону свода иссекают опухоль цилиарного тела;
- затем опухоль удаляют;
- укладывают поверхностный склеральный лоскут на склеральную ступеньку, полученную после удаления глубокого склерального лоскута;
- фиксируют лоскут отдельными узловыми швами, начиная со стороны, противолежащей основанию лоскута, далее ушивают разрез вдоль лимба и затем противоположный разрез.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Благодаря формированию склерального доступа в виде прямоугольного лоскута на ножке, являющейся его основанием и расположенной перпендикулярно лимбу, обеспечивается хороший доступ к опухоли в иридоцилиарной зоне. Откинутый на ножке поверхностный склеральный лоскут не нарушает визуализацию операционной зоны (глубокий склеральный лоскут уже выкроен и удален). Лоскут формируют в 2 этапа, при этом глубокий склеральный лоскут выкраивают на 0,5 мм уже и на 0,5 мм короче поверхностного лоскута. В результате, после иссечения и удаления глубокого склерального лоскута, при укладывании поверхностного лоскута обнаруживается ступенька в склере, куда поверхностный лоскут (после удаления опухоли) укладывается, что обеспечивает надежную герметизацию глазного яблока, так как склеральная ткань укладывается внахлест. Последовательность наложения узловых швов на склеральный лоскут выбрана такая, чтобы максимально уменьшить послеоперационный астигматизм. В последнюю очередь швы накладывают на боковую сторону, расположенную напротив лимба (именно здесь будет обнаруживаться дефицит склеральной ткани, а не вдоль лимба, и это не опасно).
Когда формируют глубокий склеральный лоскут, одна из задач - вместе с опухолью убрать отрезок шлеммова канала, который пролегает в зоне опухоли. Известна губчатая структура трабекулярной зоны, а она является внутренней стенкой шлеммова канала, и если оставить эту зону не иссеченной, то существует опасность рецидива новообразования, так как опухолевые клетки продолжат там свое существование.
Когда поверхностный лоскут формируют глубиной 350 мкм, а затем формируют глубокий склеральный лоскут, то боковую сторону глубокого лоскута, которая пролегает по лимбу, формируют путем присоединения к тканям глубокого лоскута части шлеммова канала, пролегающего в зоне опухоли. Для этого после формирования стороны глубокого лоскута, расположенной напротив основания лоскута, и боковой стороны, расположенной напротив лимба, вскрывают переднюю камеру у края лимбального разреза сбоку от опухоли, заводят в переднюю камеру вискоэластик, затем с помощью расслаивателя, на уровне глубины сформированного поверхностного лоскута, осуществляют расширение доступа в переднюю камеру, разделяя ткани лимба в плоскости радужки над трабекулярной зоной в пределах протяженности лоскута, после чего окончательно доиссекают глубокий склеральный лоскут и удаляют его. Эти действия позволяют, оставив поверхностный склеральный лоскут традиционным, обеспечивающим в дальнейшем полную герметизацию, обеспечить иссечение шлеммова канала, который находится глубже поверхностного склерального лоскута, его пролегание - 800 мкм. То есть, наша технология предусмотрела, чтобы шлеммов канал опухолевой зоны оказался в сформированном глубоком лоскуте, а глубокий лоскут иссекают и удаляют, следовательно, с ним будет удалена ткань, способная вызвать рецидив. Использование вискоэластика в передней камере - известный прием для атравматичного ведения операции относительно роговицы и поддержания объема передней камеры. Заведение вискоэластика за радужку и заведение в таком объеме, чтобы обеспечить надежное выстояние корня радужки вместе с опухолью, позволяет хирургу атравматично работать с опухолью. Причем сначала атравматично надсечь радужку, так как выстояние в сформированном доступе происходит в виде складки корня радужки, а внутри складки находится вискоэластик, а затем также атравматично иссекать новообразование, соблюдая следующую последовательность действий. Сначала иссекают опухоль радужки, а после натягивания мобилизованной ткани радужки в сторону свода, иссекают опухоль цилиарного тела и удаляют опухоль единым блоком. Натягивание мобилизованной ткани радужки в сторону свода позволяет хирургу хорошо визуализировать опухоль цилиарного тела, а также атравматично действовать ножницами относительно стекловидного тела.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
Операция проводится под общей анестезией.
Выполняется разрез конъюнктивы вдоль лимба соответственно локализации опухоли; конъюнктива отсепаровывается от склеры. После предварительной коагуляции эписклеральных сосудов формируют склеральный доступ.
Доступ формируют в 2 этапа. Сначала выкраивают поверхностный склеральный лоскут на глубину 350 мкм в виде прямоугольного лоскута на ножке, являющейся основанием лоскута и расположенной перпендикулярно лимбу; одна из боковых сторон лоскута пролегает по лимбу, вторая напротив (удаленность от лимба зависит от размеров опухоли). Далее лоскут на ножке отсепаровывают и отгибают в сторону основания. Затем формируют глубокий склеральный лоскут, который после выкраивания будет удален. Глубокий лоскут формируют меньше поверхностного лоскута на 0,5 мм по длине и на 0,5 мм по ширине, а боковую сторону глубокого лоскута, которая пролегает по лимбу, формируют путем присоединения к тканям глубокого лоскута части шлеммова канала, пролегающего в зоне опухоли. С этой целью после формирования стороны глубокого лоскута, расположенной напротив основания лоскута и боковой стороны, расположенной напротив лимба, вскрывают переднюю камеру у края лимбального разреза сбоку от опухоли. Заводят в переднюю камеру вискоэластик (для поддержания глубины передней камеры), затем с помощью расслаивателя, на уровне глубины сформированного поверхностного лоскута (350 мкм), осуществляют расширение доступа в переднюю камеру, разделяя ткани лимба в плоскости радужки (движение инструмента параллельно радужке) над трабекулярной зоной в пределах протяженности поверхностного лоскута вдоль лимба. Далее окончательно доиссекают глубокий склеральный лоскут и удаляют его (доиссечь - значит выкроить глубокий лоскут там, где он еще не сформирован: под основанием поверхностного лоскута с выходом в переднюю камеру).
Далее формируют парацентез в противоположном от зоны операции секторе, через него заводят за радужку вискоэластик (вискоат), причем заводят столько, чтобы обеспечить выстояние корня радужки вместе с опухолью в сформированном склеральном доступе. После этого выстоящую ткань радужки надсекают в зоне здоровых клеток, а затем начинают иссекать. Сначала иссекают опухоль радужки (в пределах здоровых тканей), а далее натягивают мобилизованную ткань радужки в сторону свода и иссекают опухоль цилиарного тела (в пределах здоровых тканей). Иссеченную единым блоком опухоль удаляют. Укладывают поверхностный склеральный лоскут на склеральную ступеньку, полученную после удаления глубокого склерального лоскута, и фиксируют его отдельными узловыми швами нейлон 10:0. Начинают накладывать швы со стороны, противолежащей основанию лоскута, далее ушивают разрез вдоль лимба и затем противоположный разрез. После этого ушивается конъюнктива одним или двумя стягивающими швами. Вискоэластик замещают на физраствор после частичного наложения швов на склеру.
В случае вовлечения в опухолевый процесс зрачкового пояса, иссечение тканей радужки проводится от сфинктера зрачка. В этом случае после удаления опухоли формируют зрачок путем наложения узловых швов на зрачковый край радужки передним доступом (пластика зрачка предотвращает зрительный дискомфорт).
Пример 1. Больная X., 50 лет, поступила в наш Центр в январе 2013 г. с диагнозом: новообразование иридоцилиарной зоны левого глаза, гиперметропия слабой степени обоих глаз.
На левом глазу была проведена операция согласно изобретению: удалено новообразование иридоцилиарной зоны в пределах здоровых тканей (без нарушений целостности сфинктера зрачка) через склеральный доступ путем формирования склерального лоскута на ножке. Глубокий склеральный лоскут вместе с участком шлеммова канала (в зоне опухоли) был полностью иссечен и удален, а поверхностный склеральный лоскут после удаления опухоли был возвращен на место, при этом он оказался расположенным на склеральной ступеньке (благодаря меньшим размерам глубокого лоскута), что обеспечило надежную герметизацию глазного яблока.
Гистологически верифицирована смешанноклеточная малопигментная меланома.
Сроки наблюдения составили 1,5 года. Признаков рецидива (при обследовании всеми доступными методами) не обнаружено.
Объективно: левый глаз спокоен, рубец конъюнктивы и склеры в зоне оперативного вмешательства. Базальная колобома в секторе 6 час. Зрачок правильной формы. Хрусталик прозрачен, ядро уплотнено. На глазном дне: диск зрительного нерва розовый, с четкими границами. Ход и калибр сосудов не изменен. Очаговых изменений нет.
Острота зрения с коррекцией цилиндром +1,25 составляет 0,95.
Пример 2. Больной Ш., 59 лет, поступил в наш Центр в феврале 2013 г. с диагнозом новообразование иридоцилиарной зоны правого глаза, гиперметропия слабой степени обоих глаз.
На правом глазу была проведена операция согласно изобретению: удалено новообразование иридоцилиарной зоны (размер опухоли обусловил нарушение целостности сфинктера зрачка) через склеральный доступ путем формирования склерального лоскута на ножке. Глубокий склеральный лоскут вместе с участком шлеммова канала (в зоне опухоли) был полностью иссечен и удален, а поверхностный лоскут был возвращен на место, при этом он оказался расположенным на склеральной ступеньке (благодаря меньшим размерам глубокого лоскута), что обеспечило надежную герметизацию глазного яблока и отсутствие наружной фильтрации.
Форма зрачка восстановлена путем иридопластики (наложен шов на зрачковый край передним доступом).
Гистологически верифицирована эпителиома цилиарного тела, аденоматозный вариант.
Сроки наблюдения составили 1,5 года. Признаков рецидива (при обследовании всеми доступными методами) не обнаружено.
Объективно: правый глаз спокоен, рубец конъюнктивы и склеры в зоне оперативного вмешательства. Базальная колобома в секторе 6 час. На зрачковом крае фиксирован узловой шов. Зрачок правильной формы. Локальные помутнения коры хрусталика в проекции колобомы. На глазном дне: диск зрительного нерва розовый, с четкими границами. Артерии слегка сужены, вены нормального калибра. Очаговых изменений нет. Острота зрения с коррекцией +1,0 составляет 1,0.
Заявляемым способом в нашем Центре выполнено 8 операций. Все операции прошли успешно, у всех пациентов была удалена опухоль иридоцилиарной зоны полностью, в пределах здоровых тканей. Способ показал себя эффективным, надежным, атравматичным. Рецидивов новообразований, за время наблюдения, у пациентов не наблюдалось.