Информированное добровольное согласие в практике врача-педиатра

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

Н.О. Бажанов, Н.С. Иваненко

Образовательное учреждение профсоюзов «Академия труда и социальных отношений», Ярославский филиал

Информированное добровольное согласие в практике врача-педиатра

Контактная информация:

Бажанов Николай Олегович, доктор медицинских наук, профессор кафедры юриспруденции

Адрес: 150003, Ярославль, ул. Советская, д. 35, тел.: (961) 974-12-29, е-mail: docbazhanov@gmail.com

Статья поступила: 05.03.2012 г., принята к печати: 12.04.2012 г.

Информированное добровольное согласие — предтеча любого медицинского вмешательства. Это итог осмысленного решения пациента после получения им исчерпывающей информации о предстоящем вмешательстве. В статье рассмотрены медико-юридические аспекты и приведен алгоритм действий при оформлении информированного добровольного согласия в практике врача-педиатра.

Ключевые слова: информированное добровольное согласие, дети.

Медицинское право превращается в реальность медицинской практики. Права пациента являются одним из краеугольных камней медицинского права. Они определены Федеральным законом «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Важнейшим из прав пациента является право на информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство. Анализ результатов проведенного нами опроса свидетельствует о том, что более 80% педиатров недостаточно четко ориентируются в вопросах оформления ИДС. Родители также, как правило, плохо понимают смысл и не придают должного значения оформлению данного документа.

Информированное добровольное согласие — это добровольное принятие пациентом или его законным представителем (родитель, усыновитель, опекун) предложенного врачом, непосредственно осуществляющим данное вмешательство, варианта обследования и лечения, основанного на получении в доступной форме исчерпывающей информации о предстоящем вмешательстве, возможных осложнениях, а также об альтер-

нативных мероприятиях и условиях их предоставления. В настоящее время информированное добровольное согласие является необходимым предварительным условием проведения любого медицинского вмешательства. По нашему мнению, ИДС — один из основных механизмов защиты прав не только пациента, но и врача. Информированное согласие значительно повышает степень профессиональной ответственности врача перед конкретным пациентом.

Нормативно-правовая база информированного добровольного согласия в педиатрии представлена ст. 20 и 54 Федерального закона № 323-ф3 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы), ст. 21, 26, 28, 29, 31, 32, 33, 35, 36 Гражданского кодекса Российской Федерации. Указанные статьи определяют, что согласие:

• является необходимым и обязательным условием любого медицинского вмешательства: от простой манипуляции до сложной хирургической операции;

• должно быть предварительным, то есть получено до начала медицинского вмешательства;

11

N.O. Bazhanov, N.S. Ivanenko

Educational Institute Of Labor Unions «Academy Of Labour And Social Relationships», Yaroslavl Branch

Informed voluntary consent in paediatrician practice

Informed voluntary consent precedes any medical involvement. It is a result of patient’s sensible decision after receiving the full information about forthcoming procedure. The aspects of medical law are discussed in this article along with the algorithm of actions during the official registration of informed voluntary consent in paediatrician practice.

Key words: informed voluntary consent, children.

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

• должно быть получено добровольно, любая форма принуждения недопустима. Согласие может быть отозвано в любой момент и без объяснения причин. Это отвечает целям защиты личности пациента;

• должно быть информированным. Обмен информацией должен быть двусторонним. Информация, предоставляемая пациенту или его законному представителю, должна носить исчерпывающий характер. Это требует от специалиста не только высокого уровня профессиональной подготовки, но и эрудиции. В свою очередь, сторона пациента обязана сообщить врачу обо всех заболеваниях и особенностях организма больного. Доктор заинтересован в получении максимал ьно возможной информации для приня тия квалифицированного решения о медицинском вмешательстве. К сожалению, большинство пациентов остаются недостаточно информированными. Часто подписание бланков согласия носит сугубо формальный характер по типу: «Прочитайте и распишитесь там, где «галочка».

Мы считаем, что согласие должно быть получено на каждое медицинское вмешательство, включая повторные процедуры. Анализ практики оформления ИДС свидетельствует о том, что пациенты, как правило, дают согласие на проведение инвазивных методов обследования (эзофагогастродуоденоскопия, коло-носкопия, бронхоскопия, коронароангиография и др.) и оперативных вмешательств. Нечасто оформляются ИДС при оказании амбулаторной помощи, исключением является вакцинация, когда согласие оформляется практически всегда.

Несоблюдение хотя бы одного из основных принципов ИДС, возможно, за исключением последнего, может свидетельствовать о нарушении прав пациента на жизнь и здоровье, на неприкосновенность личности, а, следовательно, создает предпосылки для судебной защиты его прав.

Следует иметь в виду, что информированное добровольное согласие не является основанием для освобождения медицинского работника от юридической ответственности в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента. До сих пор распространено мнение, что ИДС — не что иное, как карт-бланш медицинских работников, их надежное прикрытие от всевозможных неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, в случае наступления которых они освобождаются от юридической ответственности. Однако это совсем не так.

Примерно в половине так называемых «врачебных дел», которые расследуются по поводу неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, имеются погрешности в процедуре оформления ИДС. Суть права на информированное добровольное согласие заключается в том, что любое медицинское вмешательство возможно только после получения от пациента или его законного представителя согласия на это вмешательство, в противном случае любое действие врача можно расценивать как насилие над личностью и причинение телесных повреждений. Однако возложение ответственности на доктора возможно только лишь при отсутствии полученного надлежащим образом ИДС пациента.

Рассматривая оформление информированного согласия в педиатрии, всегда следует исходить из того, что ребенок — личность со своими неотъемлемыми правами на медицинскую помощь. Ключевым при оформлении ИДС в детской практике является вопрос о возрасте, с которого несовершеннолетний пациент получает право самостоятельно, то есть лично, подписывать бланк согласия. В ст. 54 Основ указано, что «несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство», то есть законодательно этот вопрос вроде бы решен однозначно. Хотя, если вдуматься, что означает нечеткая формулировка «имеют право на добровольное информированное согласие»? Имеют право на обсуждение, на подписание, на то и другое?

Кроме того, вопрос о праве на подписание информированного согласия в педиатрии следует рассматривать через призму дееспособности пациента. Обязательным условием дееспособности является такое психическое состояние субъекта, при котором он может осуществлять свои гражданские права и обязанности самостоятельно и в полном объеме, способен понимать значение своих действий, управлять ими и предвидеть их последствия. В соответствии со ст. 21 ГК РФ дееспособность возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия.

Информированное согласие на медицинское вмешательство у малолетних с момента рождения до возраста 6 лет (они полностью недееспособны — ст. 28 ГК РФ) дают их законные представители — родители, усыновители, опекуны. Несовершеннолетние в возрасте от 6 до 18 лет обладают дееспособностью в неполном объеме (ст. 26, 28 ГК РФ). Справедливости ради следует отметить, что пределы дееспособности у несовершеннолетних с 14-летнего возраста изменяются, хотя в целом она остается неполной. В частности, они вправе самостоятельно, без согласия родителей, распоряжаться стипендией, своим заработком, совершать мелкие бытовые и другие сделки малолетних на небольшую сумму за наличный расчет (покупка продуктов, игрушек и т. п.). Иные сделки, совершенные малолетними в возрасте до 14 лет, в соответствии со ст. 172 ГК РФ являются ничтожными, то есть не имеют юридической силы. Очевидно, законодатель полагал, что это соответствует их психофизиологическим возможностям воспринимать и анализировать информацию, принимать ответственные решения.

Вместе с тем в соответствии со ст. 54 ныне действующих Основ несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет получают право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Непонятно, чем же по психофизиологическим параметрам 15-летний подросток столь разительно отличается от своего 14-летнего сверстника. Откуда же взялась эта зона «правового вакуума»? Скорее всего, установленный в Основах возрастной предел в 15 лет появился из редакции Гражданского кодекса РСФСР от 1964 г. Однако с 2003 г. действует ГК РФ в новой редакции.

По мнению авторов, возрастом, дающим право на самостоятельное подписание ИДС, следует определить 18 лет и не иначе, поскольку ответственность за распоряжение здоровьем — прерогатива полностью дее-

Рис. Алгоритм действий при оформлении информированного добровольного согласия

способного, совершеннолетнего человека. Уверены, что это не только не ущемит права несовершеннолетнего, но и одновременно повысит уровень безопасности как самого пациента, так и медицинского работника.

Известно, что процесс оформления информированного согласия завершается подписанием бланка согласия самим пациентом или его законным представителем. К сожалению, в настоящее время отсутствуют единые формы бланков ИДС. Они разрабатываются в лечебных учреждениях главными специалистами Департаментов здравоохранения, профильными врачебными ассоциациями и другими структурами. Проведенный анализ свидетельствует о том, что бланки нередко содержат «дефекты».

В качестве типичного примера можно привести формулировку: «законный представитель ребенка до 18 лет», хотя известно, что в соответствии со ст. 20 Основ законный представитель имеет право подписывать ИДС за ребенка только до достижения им 15 лет.

Итак, в настоящее время добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство у детей с момента рождения до 15 лет дают законные представители, несовершеннолетние в возрасте от 15 до 18 лет оформляют ИДС самостоятельно.

Безусловно, несовершеннолетний пациент при оформлении ИДС имеет право воспользоваться помощью родителя или иного законного представителя. Но подписывать бланк согласия он должен самостоятельно, т. к. это сугубо личное право пациента, определенное законодательным образом.

Достаточно противоречивой представляется ситуация, когда законные представители несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет категорически отказываются от медицинского вмешательства, а лечебное учреждение настаивает на его проведении. В таком случае вопрос решается в судебном порядке. Причем судебное решение должно приниматься в максимально короткие сроки.

Алгоритм действий при оформлении ИДС представлен на рис.

В заключение следует отметить, что информированное добровольное согласие в педиатрической практике должно стать одним из надежных механизмов повышения качества медицинских услуг и профессиональной ответственности медицинских работников.

13

Из истории медицины

Открытие вируса клещевого энцефалита. Экспедиция Л. А. Зильбера

Открытие вируса клещевого энцефалита по праву считают самым ярким достижением отечественной вирусологии. Впервые вирус был выделен 75 лет назад русскими учеными на Дальнем Востоке, где в то время было отмечено распространение болезни, поражающей центральную нервную систему человека.

Научная экспедиция во главе с выдающимся вирусологом Л. А. Зильбером приступила к работе в мае 1937 г. Из мозга умерших энцефалитных больных, в анамнезе которых часто упоминался укус лесного клеща, вирусологами был выделен и впервые охарактеризован ранее неизвестный вирус клещевого энцефалита (ВКЭ). Немедленно были начаты исследования роли клещей в передаче природноочаговой инфекции. Комплексно изучались этиология, эпидемиология, клиника, иммунология и патоморфология ВКЭ-инфекции, началась разработка методов ее диагностики, лечения и вакцинопрофилактики.

В условиях таежного климата, бездорожья, постоянных проливных дождей члены экспедиции ежедневно рисковали своим здоровьем. В 1937 г. один из первооткры-

вателей вируса М. П. Чумаков заразился клещевым энцефалитом. Острая инфекция со временем перешла в хроническую болезнь, которая протекала до конца жизни ученого. Еще во время экспедиции М. П. Чумаков показал возможность культивирования ВКЭ в тканевых фрагментах, и позже, в 1944 г., также впервые выделил вирус из крови хронического больного клещевым энцефалитом. Несмотря на тяжелое течение заболевания с поражениями слуха и шейной, правой плечевой зоны мозга, академик продолжал работать. По завещанию М. П. Чумакова было проведено уникальное посмертное исследование его мозга в отношении хронического клещевого энцефалита, протекавшего десятилетиями после первоначального инфицирования. Другой участник экспедиции В. Д. Соловьев также перенес энцефалит, но в более легкой форме.

В своем дневнике Л. А. Зильбер подвел итоги экспедиции: «К 15 августа (1937 г.) работа экспедиции на месте была закончена. В течение трех месяцев нами было установлено существование новой, не известной ранее формы энцефалита, выделено 29 штаммов ее возбудителя, установлена эпидемиология заболевания и ее переносчик (иксодо-

Л.А. Зильбер

вый клещ), в основном изучены клиника, патологическая анатомия и гистология заболевания».

В Европе клещевой энцефалит впервые был диагностирован в Чехословакии в 1948 г., и инфекция стала известна под названием центрально-европейский энцефалит. Со временем за широко распространенной инфекцией повсеместно утвердилось общее название клещевой энцефалит.

Материал подготовила Е. Зайцева

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 2