СПОСОБ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ПОЧКИ
METHOD OF INTRAPERITONEAL FIXATION OF KIDNEY

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии, в частности в урологии при лечении нефроптоза.
Нефропексия - хирургическая фиксации почки в физиологическом положении для ликвидации ее патологической подвижности - нефроптоза III ст. [1]. Известно множество вариантов фиксации патологически подвижной почки (по Фогелю, Альбаррану, Федорову, Горашу, Мурванидзе, Ривоиру, Мельникову, Чухриенко и их различные модификации; всего около 300), заключающихся и в фиксации почки к мягким тканям, к костному скелету или в создании опоры для почки мышечным, фасциально-мышечным и кожным лоскутом [2].
2
Известен способ хирургической фиксации патологически подвижной почки к диафрагме. При этом производят рассечение фиброзной капсулы почки в сагиттальной плоскости. Края капсулы разводят в стороны и сворачивают в виде валиков. Площадь поверхности декапсулированной паренхимы верхнего сегмента составляет 12-20 см. Накладывают на валики три-четыре обвивных шва из не резорбирующегося шовного материала. Капсула при этом по всей окружности декапсулированного участка паренхимы должна попадать в обвивной шов. Смежные нити близлежащих швов завязывают между собой, после чего поочередно прошивают мышечную часть диафрагмы указанными нитями и повторно завязывают их, фиксируя почку к диафрагме. В частном случае при прошивании диафрагмы накладывают узловые или П-образные швы. По мнению авторов, данный способ позволяет осуществить надежную нефропексию, предотвратить патологическую ротацию почки за счет увеличения площади фиксации патологически подвижной почки к диафрагме [3].
Однако данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, рассечение фиброзной капсулы почки повышает риск вторичного нозокомиального инфицирования, а также ятрогенного повреждения паренхимы почки. Во-вторых, данный способ подразумевает использование при фиксации мышечной части диафрагмы, что может привести не только к ее повреждению, но и слабому приживлению, поскольку сшиваются разноименные ткани. Кроме того, не учтены анатомо-топографические особенности левой и правой почек при фиксации их к диафрагме, поскольку достаточно проблематично произвести фиксацию правой почки к мышечной части диафрагмы, прикрытой печенью.
Наиболее близким к предлагаемому является способ фиксации почки при нефроптозе, при котором первоначально мобилизируют почку, после чего выделяют мышечный лоскут из латерального края поясничной мышцы. Рассекают в поперечном направлении фиброзную капсулу почки на задней и передней поверхностях. Образуют субкапсулярный тоннель. Протягивают в него мышечный лоскут. На дистальный конец лоскута накладывают кетгутовую лигатуру. Поднимают почку вверх. Фиксируют лоскут к фиброзной капсуле отдельными швами. В верхнем положении подшивают почку к двенадцатому ребру кетгутовой лигатурой. Лоскут при этом не дотягивают до двенадцатого ребра. Отдельными швами фиксируют лоскут к фиброзной капсуле на его входе и выходе из тоннеля [4]. Способ обеспечивает физиологическую подвижность почки, однако повреждаются поясничные мышцы, рассекается фиброзная капсула почки, что чревато инфицированием, а также продолжительным послеоперационным периодом.
Задача предлагаемого способа - упрощение техники нефропексии при гарантированной фиксации почки в физиологическом положении и сохранение ее дыхательной и ортостатической подвижности.
Поставленная задача решается за счет того, что осуществляют доступ к почке по И.П.Погорелко, ободочную кишку отводят медиально, определяют нижний полюс патологически подвижной почки и устанавливают ее в физиологическое положение, затем на уровне нижнего полюса проводят косо-поперечный разрез париетальной брюшины и предпочечной фасции, при этом рассекают весь брюшинно-фасциальный листок до фиброзной капсулы почки, равный диаметру почки, вставляют в него почку и фиксируют фиброзную капсулу почки к брюшине отдельными узловыми швами кетгутовой нитью, рану ушивают послойно наглухо без установления дренажей.
Предлагаемый способ нефропексии применен у 14 пациентов урологического отделения ККБУЗ Краевая клиническая больница второго периода зрелого и пожилого возрастов (из них пациентов мужского пола 7) средним возрастом 49,8±5,2 года.
Главные составляющие фиксирующего аппарата почки хорошо известны. Бесспорно, ведущее значение будут иметь два обстоятельства: выраженность (анатомическая полноценность) почечных вместилищ (почечное ложе Морриса) и фасциально-связочный аппарат с наполняющей межфасциальные промежутки жировой клетчаткой. Поскольку почечные вместилища и паранефральная клетчатка, как правило, у больных нефроптозом отсутствуют, а пред- и позадипочечные фасции фиксированы к пищеводному отверстию диафрагмы, то очевидно, что идеальным «источником» пластического материала для нефропексии является брюшинно-фасциальный листок, расположенный спереди от почки. Оперативным же доступом к почке, при котором окружающие почку ткани травмируются наименее, следует считать параректальный (мышцы поясничной области и передней брюшной стенки не травмируются) и передний межмышечный доступ по И.П.Погорелко, при котором мышцы поясничной области тупо раздвигаются.
Способ осуществляют в положении больного на здоровом боку с выдвинутым подреберным валиком, проводят (или параректальный, или передний межмышечный по И.П.Погорелко) [5] доступ. Вскрывают брюшину. Ободочную кишку отводят медиально. Почка, располагаясь экстраперитонеально, легко определяется визуально и пальпаторно через брюшину. На уровне нижнего полюса почки, поднятой до физиологического положения, проводят косо-поперечный разрез париетальной брюшины и предпочечной фасции, при этом рассекают весь брюшинно-фасциальный листок до фиброзной капсулы почки, равный диаметру почки на уровне нижнего полюса. Нижний полюс почки выделяют из паранефрия и спаек спереди и сзади, после чего выводят в разрез брюшинно-фасциального листка (инраперитонизируется), края которого фиксируют к фиброзной капсуле, что позволяет закрепить почку в физиологическом положении, препятствуя патологической ротации ее (горизонтальная патологическая подвижность почки нередко сопровождает вертикальную патологическую подвижность). Края мышц, фасций и кожи сшивают отдельными швами наглухо.
В результате сравнения предлагаемого способа нефропексии (14 больных) со способом фиксации почки при нефроптозе (20 больных) - прототипом, выявлено следующее (см. таблицу):
Сравнительная характеристика предлагаемого способа и прототипа
Параметры
Предлагаемый способ (n<sub>1</sub>=14)
Способ-прототип (n<sub>2</sub>=20)
Продолжительность операции
30-40 мин
80-100 мин
Вид анестезии
спинномозговая
в/в либо интубационный наркоз
Вероятность повреждения поясничных мышц и фиброзной капсулы почки
нет
да
Продолжительность послеоперационного периода
9 сут
18-20 сут +продолжительный период реабилитации
Отдаленные результаты, рецидивы заболевания
нет
4-5 чел.
Как видно из представленной таблицы, предлагаемый способ нефропексии в отличие от прототипа менее травматичен, занимает минимальное время операционного пособия и продолжительности послеоперационного периода, а также обладает благоприятными отдаленными результатами.
Таким образом, предлагаемый способ нефропексии, выполненный из параректального или передне-межмышечного доступа по И.П.Погорелко без рассечения мышечных волокон поясничной области и передней брюшной стенки, позволяет ликвидировать патологическую подвижность почки, обеспечивая надежную фиксацию органа в физиологическом положении. Кроме того, данный способ позволяет уменьшить травматизацию окружающих тканей и самой почки. Применение предлагаемого способа фиксации почки в практической урологии позволяет уменьшить время оперативного пособия, травматичность самого вмешательства и вероятность послеоперационных осложнений, чего нельзя было бы избежать при выполнении других предлагаемых ранее (известных) методов нефропексии.
Пример
Выписка из истории болезни №5771
Больная К. 47 лет, поступила в урологическое отделение ККБУЗ Краевая клиническая больница 12.12.2009 г. с диагнозом нефроптоз II-III ст. справа. Диагноз подтвержден ультрасонографически. Соматический анамнез пациентки отягощен ишемической болезнью сердца хронической формы, сердечной недостаточностью 2Б-3 ст., гипертонической болезнью 3 ст., риск 4. При осмотре: состояние средней степени тяжести, пульс 88 уд./мин, АД 150/90 мм рт.ст., температура тела 36,8°С. Язык чистый. Живот умеренно болезненный в правом мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом 12-го ребра положительный справа. Общий анализ мочи (ОАМ), общий анализ крови (OAK) - без особенностей.
14.12.2009 пациентке предложена интраперитонезация правой почки как способ нефропексии через передний межмышечный доступ по И.П.Погорелко с последующим вскрытием косо-поперечным разрезом париетальной брюшины и предпочечной фасции на уровне нижнего полюса почки и выведением его в разрез брюшинно-фасциального листка, края которого фиксируют к фиброзной капсуле. Послеоперационная рана ушита наглухо без установления дренажей. Операция выполнена под спинномозговой анестезией за 40 минут.
Перед выпиской по результатам проведенного в динамике ультразвукового исследования выявлено физиологическое стояние почки и положительная дыхательная подвижность. Больная выписана спустя 9 дней от момента госпитализации в удовлетворительном состоянии.
Источники информации
1. Лопаткин, Н.А. Урологические заболевания почек у женщин / Н.А.Лопаткин, А.Л.Шабад. - М.: Медицина, 1985. - С.46-58.
2. Лопаткин, Н.А. Руководство по урологии. - М., 1998. - Т.2. - С.189-197.
3. Патент РФ №2367358, А61В 17/00, БИПМ №26, 20.09.2009.
4. Патент РФ №2190963, А61В 17/00, БИПМ №29, 20.10.2002.
5. Погорелко, И.П. Хирургическое вмешательство при камнях почек и мочеточников. - Ташкент, 1960. - 56 с.