СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ГОРТАНИ С СОХРАНЕНИЕМ ХРЯЩЕВОГО КАРКАСА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ Т1-Т3
METHOD FOR LARYNX RESECTION WITH PRESERVATION OF CARTELISTIC FRAME IN T1-T3 MALIGNANT TUMORS

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивно-пластическим операциям при опухолях гортани.
Известен способ боковой резекции гортани (В.С. Погосов. Атлас оперативной оторинологии М., «Медицина» 1983.). Показанием к боковой резекции гортани являются опухоли среднего отдела гортани, фиксирующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек и вестибулярную складку. Производят срединный разрез кожи на 1 см кверху от края щитовидного хряща и книзу - до предварительно наложенной трахеостомы. После обнажения щитовидного хряща, отделения наружной надхрящницы на стороне поражения и рассечения щито-перстневидной мембраны производят распил щитовидного хряща по средней линии. поражения. Условием для выполнения боковой резекции являются интактность передней комиссуры и черпаловидного хряща.
В тех случаях, когда опухоль не выходит за пределы голосовой складки, сохраняют пластины щитовидного хряща вдоль верхнего и нижнего его края. Данный прием позволяет частично сохранить каркас гортани. Слизистую оболочку гортани рассекают в пределах здоровых тканей. Отступив 0,5 см от края опухоли, последнюю удаляют вместе с подлежащими мышцами и фрагментом щитовидного хряща. Рану ушивают послойно. Деканюляцию больного производят на следующие сутки, так как при данной методике вмешательства сохраняется достаточно широкий просвет гортани для восстановления ее функций. В тех случаях, когда опухоль распространяется на гортанный желудочек, вестибулярную складку, подскладочный отдел, объем резецируемых тканей увеличивается, просвет оставшийся части гортани становится недостаточным для ушивания его наглухо в связи с опасностью развития стеноза гортани. В таких случаях операцию заканчивают формированием ларингостомы.
Однако, при данном способе полноценный каркас а как следствие и просвет гортани сохранить не удается, что значительно ухудшает дыхательную функцию гортани, удлиняет реабилитационный период, и часть пациентов остается канюленосителями пожизненно. При формировании ларингостомы количество нереабилитированных больных возрастает, так как после пластики не удается создать прочный каркас, и соответственно достаточный просвет для полноценного дыхания.
Известен способ передне-боковой (фронто-латеральной) резекции гортани (В.С. Погосов. Атлас оперативной оторинологии М., «Медицина» 1983.). Показанием к операции являются опухоли, занимающие средний отдел гортани, фиксирующие соответствующую голосовую складку и распространяющиеся на комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку и подскладочный отдел при интактном черпаловидном хряще. Операцию начинают с выполнения трахеостомы. После срединного разреза кожи шеи широко обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гортани. В отличии от боковой резекции, когда щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при передне-боковой резекции разрез смещают по средней линии в сторону, противоположную поражению, на 1-1,5 см. Этот разрез производят без предварительного отслоения надхрящницы. Крючками разводят края разреза в стороны. Становится доступна осмотру большая часть просвета гортани. Тщательно определяют границы опухолевого очага. Следующим этапом операции является удаление пораженной части гортани в пределах здоровых тканей, включая пластинку щитовидного хряща. Верхний и нижний горизонтальные разрезы под контролем зрения ведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидного хряща. Перстневидный хрящ останется фиксированным с двух сторон посредством нижних рогов щитовидного хряща, что способствует удержанию обоих черпаловидных хрящей на одинаковом уровне. Чтобы избежать сужения просвета гортани после операции формируют ларингостому. Просвет гортани тампонируют по Микуличу. Через 1-2 месяца после операции можно произвести пластику ларингостомы.
Однако, данному способу хирургического вмешательства присущи все недостатки, описанные выше операции.
Прототипом предлагаемого изобретения является близкий по технической сущности способ разработанный А. Отаном (Regaud, C., Coutard, H., and Hautant, A. Annales des Maladies de L'Oreille et du Larynx. 1922.). Производят вертикальный разрез кожи по средней линии шеи от уровня подъязычной кости до верхних колей трахеи. Обнажают перешеек щитовидной железы и пересекают его между двумя лигатурами. Обнажив гортань и отделив мягкие ткани на пораженной и частично здоровой стороне гортани, отделяют внутреннюю надхрящницу от щитовидного хряща на здоровой и больной стороне с образование двух туннелей. Образовав туннель, достигающий верхнего края пластинки щитовидного хряща, иссекают узкую полоску щитовидного хряща на здоровой стороне. По этой же методике производят иссечение узкой полоски щитовидного хряща на границе средней и задней трети пораженной стороны. Рассечение и поднахрящичное иссечение участка дуги перстневидного хряща от средней линии до места ее перехода в печатку на пораженной стороне производят по той же методике. Следующим этапом операции является верхняя трахеотомия. Вскрытие полости гортани начинают с наложения вертикального разреза через мягкие ткани, несколько отступя от средней линии, придерживаясь здорового края рассеченных хрящей здоровой стороны. Вслед за тем производят горизонтальный разрез снизу вдоль верхнего края первого кольца трахеи до печатки перстневидного хряща. Продолжая выделение поражённого участка гортани, накладывают второй вертикальный разрез через мягкие ткани гортани снизу вверх вдоль задней стенки, несколько отступя в здоровую сторону от средней линии, и лишь после этого производят последний этап - отделение освобождённой половины гортани от щито-подъязычной связки путем ее рассечения выше верхнего края пластинки щитовидного хряща, чтобы одновременно можно было удалить полностью и ложную голосовую связку на пораженной стороне. После удаления половины гортани вместе с мягкими тканями и опухолью раневую полость тампонируют марлевой турундой, которую оставляют в полости 3-4 дня. Рану закрывают двухэтажным швом. В нижнем углу раны оставляют отверстие для выведения конца тампона и трахеотомической трубки, если не была произведена верхняя трахеотомия. Трахеотомическую трубку можно удалить к концу первой-третьей недели.
Недостатками прототипа является: ограниченность показаний производству оперативного вмешательства (рак истинной и ложной голосовых связок первой и второй стадии), отсутствие возможности во всех случаях радикально удалить опухоль, что приводит к частым рецидивам, необходимость до вскрытия полости гортани определять пределы распространения опухоли на ощупь вслепую, достаточно частые осложнения вплоть до летальных в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды.
Техническим результатом заявленного способа является удаление опухоли под визуальным контролем с поражением гортани первой, второй и третьей стадии и уменьшение числа возможных рецидивов, восстановления функций оперированной гортани.
Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе (прототипе) выполняют трахеостомию, производят вертикальный разрез кожи по средней линии шеи от уровня подъязычной кости до верхних колей трахеи, гортань обнажают и отделяют мягкие ткани шеи на пораженной и частично здоровой стороне гортани и отделяют внутренняя надхрящницу от щитовидного хряща на здоровой и больной стороне с образование двух туннелей
Особенностью заявляемого способа является то, что разрез углубляют до щитовидного хряща, распатором отслаивают наружный листок надхрящницы и поперечным разрезом вдоль верхнего края перстневидного хряща производят коникотомию, далее производят надсечение надхрящницы щитовидного хряща по его нижнему краю и без рассечения щитовидного хряща распатором и ножницами отслаивают внутренний листок надхрящницы по средней линии, с мобилизацией передней комиссуры, отступя в стороны на 1 см, затем щитовидный хрящ рассекают дисковидной пилой, отступя от средней линии на 1 см в здоровую сторону, гортань вскрывают, определяют распространенность опухолевого поражения и производят отслоение оставшегося внутреннего листка надхрящницы на стороне поражения, опухоль иссекают электроножом в пределах здоровых тканей с обязательным включением передней комиссуры, образовавшийся дефект укрывают мобилизованными местными тканями, далее полость гортани туго тампонируют турундой с ксероформом и антибиотиками, конец которой выводят через трахеостому, после чего пластины щитовидного хряща вместе с наружным листком надхрящницы сшивают 2-3 швами, сопоставляя края его разреза, рану послойно ушивают, наглухо. В случае необходимости на края дефекта накладывают направляющие швы.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схемаобласти опухолевого поражения: а) срединный отдел гортани; 1 - область опухолевого поражения; б) вестибулярный отдел гортани; 1 - область опухолевого поражения; в) фотоиллюстрация гортанного желудочка; 1 - область опухолевого поражения.
Фиг. 2 - Ложе на месте удаленной опухоли: а) вертикальный срез гортани после удаления опухоли: 2 - остатки вестибулярного отдела гортани; 3 - пластина щитовидного хряща; 4 - перстневидный хрящ с подскладочным пространством; б) горизонтальный срез гортани после удаления опухоли; в) фотоиллюстрация гортани после удаления опухоли: 2 - остатки вестибулярного отдела гортани; 3 - пластина щитовидного хряща; 4 - перстневидный хрящ с подскладочным пространством.
-
Фиг.3Ложе удаленной опухоли укрыто перемещенными местными тканями; перемещенная слизистая оболочка вестибулярного отдела гортани и частично грушевидного синуса, подшитая к перстневидному хрящу; конец внутригортанного тампона выведен наружу через трахеостому.
-
Фиг. 4Вид послеоперационной раны после тампонады полости гортани и перед сшиванием пластин щитовидного хряща.
Показаниями для данного способа являются опухоли распространенностью от T1 до T3, поражающие средний отдел, ограничивающие подвижность голосовой складки, распространяющиеся на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку, нижний отдел гортани и один черпаловидный хрящ, но с сохранением подвижности в черпалоперстневидном сочленении, а так же интактность внутренней надхрящницы пластины щитовидного хряща на стороне поражения.
Противопоказаниями являются опухоли аналогичной локализации, но с выраженным хондроперихондритом хрящей гортани, стенозом гортани и дисфагией.
Способ осуществляют следующим образом.
Трахеостомия. Разрез кожи проводят по средней линии шеи от верхнего края щитовидного хряща до первого кольца трахеи. Разрез углубляют до щитовидного хряща. Распатором отслаивают наружный листок надхрящницы. Поперечным разрезом вдоль верхнего края перстневидного хряща производят коникотомию. Производят надсечение надхрящницы щитовидного хряща по его нижнему краю. Без рассечения щитовидного хряща распатором и ножницами отслаивают внутренний листок надхрящницы по средней линии, с мобилизацией передней комиссуры, отступя в стороны на 1 см. Затем щитовидный хрящ рассекают дисковидной пилой, отступя от средней линии на 1 см в здоровую сторону, вскрывают гортань. После рассечения щитовидного хряща определяют распространенность опухолевого поражения (Фиг.1 а, б, в). Производят отслоение оставшегося внутреннего листка надхрящницы на стороне поражения. Электроножом иссекают опухоль в пределах здоровых тканей с обязательным включением передней комиссуры. Например, если левая половина гортани, поражена опухолью (Фиг. 2 а, б, в), то образовавшийся дефект укрывают мобилизованными местными тканями, а в случае необходимости накладывают направляющие швы на края дефекта (Фиг. 3). Полость гортани туго тампонируют турундой с ксероформом и антибиотиками, конец которой выводят через трахеостому. Пластины щитовидного хряща вместе с наружным листком надхрящницы сшивают 2-3 швами, тщательно сопоставляя края его разреза (Фиг. 4). Рану ушивают послойно, наглухо.
Все больные в послеоперационном периоде получают в течение 10-14 дней энтеральное питание через носопищеводный зонд. В послеоперационном периоде в течение 7-10 дней назначают антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. Обезболивающие средства назначают по показаниям. Осуществляют ежедневный тщательный туалет линии швов, трахеостомы, трахеи и бронхов. Для профилактики легочных осложнений со 2-го дня проводят лечебную физкультуру и дыхательную гимнастику. Носопищеводный зонд удаляют после нормализации приема пищи. Деканюляцию больного производят только после полного восстановления разделительной и дыхательной функций гортани.
Клинический пример
Пациент Н., 1958 г.р. Основное заболевание: Рак гортани cT3N0M0, III ст. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст., 2 ст., риск ССО 3.
Гистологическое исследование: в готовых препаратах фрагменты слизистой оболочки с ростом плоскоклеточного ороговевающего рака.
Status localis первично: бугристая опухоль поражает правую голосовую складку вплоть до передней комиссуры, движение правой половины гортани ограничено при фонации.
При клиническом обследовании данных за наличие регионарных и отдаленных метастазов нет.
Выполнено хирургическое лечение в объеме: переднебоковая резекция гортани справа. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 30 ml была выполнена нижняя трахеостомия. Произведена интубация трахеи. Наркоз. Выполнили вертикальный разрез кожи передней поверхности шеи по средней линии длиной 6 см в проекции щитовидного хряща. Были послойно рассечены ткани и обнажены пластины щитовидного хряща. Гемостаз. Поднадхрящнично отсепарована слизистая оболочка внутреннего кольца гортани в области опухоли. Фрезой разделены пластины щитовидного хряща и разведены в стороны. Просвет гортани вскрыли (Фиг. 1 в). Опухоль удалили в пределах здоровых тканей (Фиг. 2 в). Дефект слизистой оболочки полости гортани пластировали местными тканями (Фиг. 3). Полость гортани была туго тампонирована турундой с ксероформом, антибиотиками и цитостатиком. Дистальный фрагмент турунды выведен в трахеостому. Пластины щитовидного хряща были сведены и фиксированы двумя швами (Фиг. 4). Контроль гемостаза. Рана послойно ушили. Швы на кожу. Наложили асептическую повязку, установили трахеотрубку и носопищеводный зонд.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Турунда из просвета гортани удалили на 7 сутки после операции, носопищеводный зонд удалили на 8 сутки после операции. Пациент деканюлирован спустя 10 суток после операции.
Эндоскопическая картина через год после хирургического лечения: данных за прогрессирование опухолевого процесса не отмечено. Функции гортани восстановлены полностью.
Предложенный способ дает возможность сохранить такой социально-значимый орган как гортань при распространенности опухоли Т1-Т3.
Способ позволяет сохранить пластины щитовидного хряща с двух сторон и тем самым сохранить каркас гортани, что способствует восстановлению дыхательной и разделительной функций гортани в ближайший послеоперационный период, а так же значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений.
Таким образом, способ прост в выполнении, не требует специального оборудования, экономичен, что позволяет рекомендовать его для использования в широкой сети лечебных учреждений.