СПОСОБ ПЛАСТИКИ ЯЗВЕННОГО ДЕФЕКТА РОГОВИЦЫ ПРИ ЕГО ПАРАЦЕНТРАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
METHOD OF FILLING ULCEROUS DEFECT OF CORNEA IN ITS PARACENTRAL DISTRIBUTION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении язв роговицы инфекционной и неинфекционной этиологии.
Повреждения и заболевания роговицы занимают от 7,4% до 25% среди причин слепоты и слабовидения (В.М. Клементьев, 1983; Е.С. Либман, 1988).
Язва роговицы - это тяжелое заболевание глаза, распространяющееся глубже боуменовой мембраны, с развитием обширного воспалительного процесса и наличием язвенных образований, гнойного инфильтрата, исходом которого является потеря зрения вплоть до удаления глаза (Seemoreat: http://euroasia-science.ru/medicinskie-nauki/sovremermye-aspekty-lecheniya-yazvennyx-porazhenij-rogovicy/#sthash.PS6IluTT.dpuf). При этом на поверхности роговицы формируется дефект кратерообразной формы.
Данная патология всегда сопровождается роговичным синдромом, то есть помутнением роговицы, значительным понижением остроты зрения, болью.
Роговица человеческого глаза имеет достаточно сложную структуру. Она состоит из пяти слоев: эпителиальная ткань, боуменовая оболочка, строма, десцеметова оболочка, эндотелий. При образовании язвы происходит повреждение эпителиального слоя, которое распространяется внутрь до боуменовой мембраны и даже глубже.
Язвы роговицы считаются одним из самых серьезных офтальмологических заболеваний. Они достаточно трудно поддаются терапии и нередко вызывают утрату или значительное снижение остроты зрения.
Тяжесть течения болезни зависит от локализации области, в которой появляется язва, глубины поражения, и, если болезнь берет начало в центральной части роговицы, то прогноз будет менее благоприятен, чем при других вариантах расположения первичного поражения.
Язва роговицы может протекать как в хронической, так и в острой форме.
В зависимости от причины, вызвавшей развитие язвы роговицы, последние подразделяются на инфекционные и неинфекционные. Возбудителями инфекционных язв являются:
- вирусы (герпес, ветряная оспа);
- бактерии (синегнойная палочка, микобактерии туберкулеза, пневмококки, стрептококки, диплококки, стафилококки);
- грибы;
- паразиты (хламидии, акантамеба).
Язвы роговицы неинфекционного генеза чаще всего возникают на фоне дистрофии роговицы (первичной или вторичной), синдроме «сухого» глаза, некоторых аутоиммунных заболеваний.
Предрасполагающими факторами для развития язвенных поражений роговицы являются:
- несоблюдение правил ношения и дезинфекции контактных линз;
- длительная терапия пациента антибиотиками, кортикостероидами и некоторыми другими лекарственными препаратами;
- использование инфицированных патогенными организмами глазных капель и мазей;
- несоблюдение правил асептики и антисептики при выполнении различных офтальмологических процедур;
- некоторые заболевания глаз (кератит, заворот век, трихиаз, дакриоцистит, блефарит, трахома, конъюнктивит) и нервной системы (поражение тройничного и/или глазодвигательного черепно-мозговых нервов);
- целый ряд системных заболеваний (сахарный диабет, атопический дерматит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, узелковый полиартрит);
- гипо- и авитаминозные состояния;
- общее истощение.
Нередко язвы роговицы формируются в результате ожога глаз, попадания в них инородных тел, механического травмирования, фотоофтальмии.
По глубине поражения и характеру течения язвы роговицы подразделяют на прободные и непрободные, поверхностные и глубокие, хронические и острые. В зависимости от места локализации язвенного дефекта выделяют центральную, парацентралъную и краевую (периферическую) форму заболевания.
Обычно для язвы роговицы характерно одностороннее поражение. Самым первым ее признаком является появление сильной боли в пораженном глазу, которая по мере прогрессирования заболевания усиливается и становится нестерпимой. Помимо этого больные предъявляют жалобы на блефароспазм, отек век, светобоязнь (фотофобия), обильное слезотечение.
Степень нарушения зрения зависит от места локализации дефекта и наиболее выражена при центральных язвах. Исходом язвенного процесса всегда является формирование рубца (от небольшого и тонкого до бельма).
Диагностика язвы роговицы основывается на характерных клинических симптомах заболевания. Для уточнения диагноза производят осмотр глаза при помощи биомикроскопа (щелевой лампы). При необходимости на роговицу наносят препараты флюоресцина, вызывающих окрашивание язвенного дефекта в ярко-зеленый цвет. Данный метод диагностики позволяет увидеть даже очень небольшие по своей площади язвы, а также точно оценить глубину и обширность поражения.
К консервативным способам лечения осложненных язв роговицы, в начальных стадиях болезни, а также как дополнение к хирургическому вмешательству относят экстракорпоральную терапию, плазмаферез [Полянская Н.К. Тактика лечения пациентов с язвами роговицы на фоне тяжелой соматической патологии. Клиническая офтальмология. - 2007. - Т. 8, №1. - С. 14-16]. С усложнением формы болезни (например, при запоздалом диагностировании и неэффективности консервативного лечения, угрозе или свершении прободения) вынужденно применяют хирургические способы лечения.
Несмотря на значительные достижения в медикаментозном лечении поражений роговицы, проблема ургентной лечебной кератопластики остается все такой же актуальной, в частности при глубоком изъязвлении роговой оболочки, десцеметоцеле и перфорации, проникающих ранениях роговицы с дефицитом ткани, при ожоговой травме глазного яблока (Попов М.З., 1942; Полозова Н.А., 1980; Горгиладзе Т.У., 1983; Гундорова Р.А., соавт., 1983; Пучковская Н.А., 1983; Каспаров А.А., 1987; Hirst L.W., 1982; Kenyon R.K. 1992).
Основной целью лечебной кератопластики является сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта (Barraquer, 1961).
С целью устранения дефектов роговой оболочки применяются различные материалы: роговица, склера, амнион, аллоплант, твердая мозговая оболочка и другие (Кальфа С.Ф., 1945; Поляк Б.Л., 1948; Каспаров А.А., 1975; Мулдашев Э.Р., 1987; Батманов Ю.Е., 1990; Гундорова Р.А., 1996; Красюк Е.Ю., 1997; Сафонова Т.Н., 2000; Gundersen Т., 1958, 1967; 1968; , 1970; Thoft R.A., 1979; Tseng S.C. 1998; Azuara, 1999).
Однако возможности широкого обеспечения и применения аллогенных биотрансплантатов ограничены организационными, экономическими, законодательными, национально-религиозными и прочими причинами. Как следствие, в ситуациях, требующих ургентной пластики дефектов роговицы, не всегда возможно провести хирургическое лечение.
Известен способ хирургического лечения осложненных иммунопатологических язв роговицы периферической локализации, заключающийся в удалении участков конъюнктивы с пораженными сосудами (конъюнктивэктомия) и подведении к образованному дефекту перилимбальной зоны полноценных сосудов неизмененной конъюнктивы [Кудряшова Ю.И. Эффективность лечения васкулита сосудов конъюнктивы в сочетании с иммунопатологическими язвами роговицы периферической локализации. Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения. - Краснодар, 2002. - С. 202-203]. Однако данное оперативное вмешательство является достаточно трудоемким, сопряжено с повышенной травматичностью и риском.
При осложненных формах язвы роговицы (банальная, ползучая периферическая), имеющих высокий риск прободения роговицы, с профилактической целью применяют кератопластику специальными синтетическими материалами [Полянская Н.К. Тактика лечения пациентов с язвами роговицы на фоне тяжелой соматической патологии. Клиническая офтальмология. - 2007. - Т. 8, №1. - С. 14-16] [1].
Известен способ лечения осложненных язв роговицы, включающий подготовку операционного поля к кератопластике пораженных участков роговицы, кератопластику последних осуществляют наложением и фиксацией в подготовленное поверхностное ложе на участке роговицы листового имплантата из проницаемо-пористого никелида титана, скроенного и сформованного по антропометрии поверхностного ложа и пропитанного противовоспалительными препаратами (RU 2570346 С1, 10.12.2015).
Известен способ лечения глубокого дефекта роговицы, при котором его заполняют коллагеновым гелем с включенными в него культивированными аллогенными постнатальными или эмбриональными фибробластами, затем дефект закрывают мягкой контактной линзой с нанесенными на внутреннюю поверхность ее аллогенными постнатальными или эмбриональными эпителиальными клетками (RU 2177284 С1, 27.12.2001).
Известны способы закрытия дефектов роговицы кадаверной роговицей (Killingsworth D.W. etall.Resultsoftherapeuticpenetratingkeratoplasty. // Ophthalmology., 1993 Apr., 100(4) P. 534-41), собственной конъюнктивой (Гундорова Р.А. и др. Аутоконъюнктивальная пластика роговицы - операция выбора для герметизации неинфекционных дефектов роговицы. // Тезисы научно-практической конференции "Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения". Москва, 2000 г., стр. 45-47), аллоплантами (Мулдашев Э.Р. Аллопланты в офтальмохирургии. // Уфа, 1987 г., стр.-80).
Однако получение кадаверной роговицы связано с определенными трудностями: дополнительное обследование трупа донора на наличие у него различных инфекций, получение согласия родственников умершего на взятие материала и др. Также нередки случаи отторжения и некроза трансплантата вследствие глубокого нарушения микроциркуляции собственной поврежденной ткани, развития механизмов иммунологического конфликта в организме реципиента с донорской тканью (Тазетдинова Н.Р. Клинико-иммунологическое обоснование патогенетически ориентированного медикаментозного и хирургического лечения ожоговой болезни глаз. // Дисс. канд. мед. наук. М., - 1989. Стр. 26.; Легеза Г.В. и др. Ошибки в тактике лечения тяжелых ожогов глаз на ранних стадиях и их причины. // Ожоги глаз и их последствия, материалы научно-практич. Конф. Москва. - 1997. - Стр. 23-24.; Kuckelkorn R. et al, RetrospektiveBetrachtung von schwerenAlkaliveratzungen der Augen. // Klin. Mbl. Augenheilkd. - 1993. - Bd. 203, H. 6. - S. 397-402). При приживлении трансплантатов формируется грубое помутнение роговицы со значительным снижением остроты зрения травмированного глаза.
В качестве наиболее близкого аналога (прототипа) выбран известный способ кератопластики, при котором трепаном или лезвием намечают границы удаляемого участка ткани роговицы и круглым ножом-расслаивателем или лезвием послойно удаляют последнюю в пределах неизмененной роговичной ткани. На неповрежденном участке конъюнктивы глазного яблока, в ближайшем меридиане к очагу поражения, перилимбально, выкраивают лоскут конъюнктивы на одной ножке. Далее от края ложа формируют ложе-канал к основанию ножки конъюнктивального лоскута путем послойного иссечения тканей роговицы (как поврежденной, так и неповрежденной, включая поверхностные слои лимба в пределах ложе-канала). Конъюнктивальный лоскут укладывают на роговицу и фиксируют узловыми швами во всем ложе-канале край в край. Дефект эпибульбарной конъюнктивы не ушивают (Оганесян О.Г., Аутоконъюнктивальная пластика в ургентной хирургии дефектов роговицы, Автореферат дисс. к.м.н., М., 2002).
В отличие от известного способа, предложенное изобретение имеет ряд принципиальных отличий:
- иссечение только поверхностного эпителия, как необходимого минимума для прилипания лоскута, в прототипе - иссечение ткани роговицы в пределах здоровой ткани;
- лоскут конъюнктивы просто подтянут, как одеяло, в прототипе - лоскут конъюнктивы на ножке, т.е. мостик, отсоединенный от одного берега;
- в прототипе на месте лоскута остается дефект, который, как акцентирует автор, не ушивают, в предлагаемом способе данный дефект отсутствует;
- в прототипе от места иссеченной ткани роговицы к основанию лоскута также вырезают канал, куда кладут лоскут и пришивают, в предлагаемом способе дополнительно никакой канал не вырезают.
Этап закрепления сформированного лоскута подробнее:
конъюнктивальный лоскут смещается поверх язвенного дефекта по направлению к центру роговицы с покрытием зоны инфильтрации.
П-образный погружной шов выполняется следующим образом: делая вкол иглой в роговицу, протягивая нить продольно в толще роговицы, выводят иглу из-под конъюнктивы, прокалывая насквозь конъюнктиву наружу, затем протягивают нить поверх конъюнктивы, делают вкол иглы через конъюнктиву под нее и там завязывают узел с другим концом нити. Таким образом, узел располагается внутри между роговицей и конъюнктивальным лоскутом.
Технический результат способа заключается в успешном и достаточно технически несложном хирургическом лечении язвенных дефектов роговицы как неинфекционной, так и инфекционной этиологии без использования каких-либо имплантатов и необходимости иссечения значительной части тканей роговицы, что обуславливает снижение возможности развития послеоперационных осложнений, предусматривает возможность наблюдения за состоянием внутренних сред, оставляет обширные возможности комбинации с другими лечебными методиками, создает благоприятные условия для проведения дальнейшего оперативного вмешательства, в случае его необходимости, и все это обеспечивается разработанной нами техникой закрытия язвенного дефекта роговицы.
Способ осуществляют следующим образом.
В области язвенного дефекта производят деэпителизацию роговицы (фиг. 1). Затем на язвенный дефект накладывают два узловых (фиг. 2) или один х-образный шов (фиг. 3), в зависимости от размеров дефекта. При этом узлы не погружают в строму роговицы. Вдоль лимба в области язвенного дефекта отсепаровывают конъюнктиву и формируют из нее лоскут (фиг. 4). Лоскут формируют посредством сдвигания и подтягивания конъюнктивы к центру роговицы и накрывая им язвенный дефект и зону инфильтрации. После этого лоскут фиксируют п-образным швом в области вершины. Дополнительно на боковые стороны сформированного лоскута накладывают еще два шва, по одному на каждую сторону (фиг. 4). Длина каждого шва не превышает 2 мм.
Способ поясняется следующими чертежами:
1. Деэпителизированный язвенный дефект роговицы - Фиг. 1
2. Узловые отдельные швы на объемный язвенный дефект - Фиг. 2
3. Х-образный шов на небольшой язвенный дефект - Фиг. 3
4. Закрытие язвенного дефекта конъюнктивальный лоскутом - Фиг. 4
На чертежах обозначены следующие позиции:
1 - роговица
2 - конъюнктива
3 - язвенный дефект
4 - роговичные швы
5 - участок лимба, где отсепаровывают конъюнктиву
6 - п-образный шов
7 - дополнительные швы.
Пример 1
Больная Б., 60 лет, находилась на лечении в 29 глазном отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
Диагноз: язва роговицы с перфорацией левого глаза.
Анамнез: со слов, зрение снизилось около недели назад, 1 месяц назад удаление инородного тела роговицы.
При поступлении:
VISOD = 0.3
ВГД = 18 мм рт.ст.
VISOS = 0,01 н/к
ВГД = пальп норма
Правый глаз: спокоен, роговица прозрачная, п/камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок 3.5, факосклероз. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в МЛ и видимой периферии без очаговой патологии, сосуды в пределах нормы.
Левый глаз: смешанная инъекция, глубокий инфильтрат роговицы парацентрально, десцеметит, п/камера средней глубины, гипопион 3 мм, зрачок 2.5, реакция снижена, факосклероз, глазное дно: в деталях не видно.
Операция 14.09.15: пластика конъюнктивы по Кунту.
В п/о периоде выявлена дислокация конъюнктивального лоскута, перфорация язвы.
Операция 25.09.15: пластика язвенного дефекта роговицы предложенным способом.
Сопутствующее лечение проведено в соответствии с московскими городскими стандартами медицинской помощи.
При выписке:
VISOD = 0.3
ВГД = 18 мм рт.ст.
VISOS = 0,01 н/к
ВГД = пальп норма
Левый глаз: умеренно раздражен, язвенный дефект роговицы под конъюнктивальным лоскутом, инфильтрат в стадии рассасывания, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок 3 мм, реакция снижена, факосклероз. глазное дно: рефлекс розовый, детали за флером.
Правый глаз: как при поступлении.
Больная выписана с улучшением на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Рекомендовано консервативное лечение.
Пример 2
Больная Л., 77 л, находилась на лечении в 29 глазном отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с 20.06.14 г. по 27.06.14 г.
Диагноз: прободная язва роговицы правого глаза, незрелая катаракта обоих глаз.
Анамнез: со слов, 2 мес назад появилось покраснение, лечилась амбулаторно. Направлена в стационар с планового приема в МОКБ.
При поступлении:
VIS OD = 0.1
ВГД = N п/п
VIS OS = 0.05
ВГД = N п/п
Правый глаз: перикорнеальная инъекция, помутнения роговицы вдоль лимба, язвенный дефект на 7-8 ч у лимба с прободением, края чистые, п/камера неравномерная, в ране радужка, зрачок подтянут к ране, помутнение хрусталика в кортикальных слоях, детали глазного дня за флером, рефлекс ослаблен.
Левый глаз: спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок 3 мм в центре, помутнения хрусталика в кортикальных слоях. Глазное дно: детали за флером, рефлекс ослаблен.
Операция 23.06.14: пластика язвенного дефекта справа.
Лечение проведено в соответствии с московскими городскими стандартами медицинской помощи.
При выписке:
VIS OD = 0.09-0.1
ВГД = N п/п
VIS OS = 0.05
ВГД = N п/п
Правый глаз: умеренно раздражен, язвенный дефект прикрыт конъюнктивальным лоскутом, швы состоятельны, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофичная, зрачок 3 мм, помутнение хрусталика в кортикальных слоях, глазное дно - детали за флером, рефлекс снижен.
Левый глаз: как при поступлении.
Больная выписывается с улучшением на амбулаторное наблюдение окулиста по месту жительства, рекомендована консервативная терапия.