Иван Лесков

Иван Лесков

Иван Лесков

Врач-отоларинголог

Дмитрий Баронов

— Добрый вечер, дорогие радиослушатели! В эфире радио «МедиаМетрикс», программа «Экспертный совет». Меня зовут Дмитрий Баронов, и мой гость в студии – Иван Лесков, врач-отоларинголог. Здравствуйте, Иван!

Иван Лесков

— Здравствуйте!

Дмитрий Баронов

— Расскажите, пожалуйста, о себе несколько слов: каков Ваш врачебный стаж, где и как Вы учились, где сейчас работаете.

Иван Лесков

— Учился я двадцать лет назад (это очень давно) в тогда еще Втором медицинском институте (сейчас это РГМУ). Закончил педиатрический факультет, потом интернатуру, потом ординатуру по специальности отоларингология. Работал какое-то время в Московской медицинской академии им. Сеченова, занимался разработкой новых технологий в ЛОР практике. Потом – долгое время в разных частных клиниках. Вот сейчас работаю в двух клиниках: одна – на Таганке, другая – на Бутырке.

Дмитрий Баронов

— Именно в двух клиниках? А почему сразу в двух?

Иван Лесков

— У меня достаточно много пациентов, не всем удобно ездить только на Бутырку, не всем – только на Таганку.

Дмитрий Баронов

— Это Ваши пациенты или это пациенты этих клиник?

Иван Лесков

— Сейчас по большей части мои.

Дмитрий Баронов

— Т.е. один раз став Вашими пациентами, эти люди остаются с Вами и ходят за Вами? Так получается?

Иван Лесков

— Я бы сказал, что таких большинство.

Дмитрий Баронов

— Тогда интересная тема (эту тему мы уже обсуждали): Институт развития Интернета предлагает лицензировать не только медицинские учреждения, как это по большей части делается сейчас, но и лицензировать отдельных врачей. Соответственно, разрешить частную практику и внедрить сервис вызова врача через Интернет по тому типу, как сейчас вызывается такси или какие-то другие виды услуг.

Иван Лесков

— Это достаточно интересная инициатива. Самое главное – при беглом взгляде на нее – здесь вообще не видно, кто в этом проиграет. Выиграют все: и пациенты, и врачи, и государство.

Дмитрий Баронов

— Давайте взглянем со стороны пациента. Вот вызвал я через какое-то интернет-приложение врача. Как я пойму, кто ко мне пришел? Врач ли это вообще? Если врач, то какой он квалификации? Какого он опыта работы? Какие услуги он имеет право оказывать, придя ко мне домой, а какие – не имеет?

Иван Лесков

— На самом деле здесь, наверное, надо ориентироваться на аналоги таких сервисов, которые уже существуют, допустим, в Соединенных Штатах. Есть, например, такой ресурс с простым незатейливым названием “Pager.com”, где вы можете прочитать резюме всех врачей, которые сотрудничают с этим ресурсом, и выбрать. Есть ресурс “ZocDoc.com”, где можно найти врача в шаговой доступности в городе Нью-Йорке, где этот сервис работает, и тоже прочитать про него всё, включая отзывы пациентов.

Дмитрий Баронов

— Но помимо резюме? Наверное, даже я смогу где-нибудь скопировать резюме и написать, что я врач, хотя я с этой профессией никак не связан.

Иван Лесков

— Здесь опять-таки репутация врача строится в первую очередь на отзывах пациентов. Т.е. мы обратились к врачу, он нам помог, это было удобно и недорого – это хороший отзыв. Мы обратились к врачу, он нам показался неадекватным, попытался развести на деньги – это плохой отзыв. И здесь весь фокус, наверное, в том, что эти отзывы будут попадать на ресурсы, доступные пациентам, и пациенты сами смогут оценивать, сколько в этих отзывах правды, сколько – нет.

Дмитрий Баронов

— Я уже представляю, как это будет. Я – врач, у меня через дорогу сидит второй. Я медсестру свою вызываю и говорю: «Сядь-ка, напиши вот десяток отзывов на того врача напротив, что это шарлатан». И вот с утра будут они писать негативные отзывы друг о друге.

Иван Лесков

— Вы знаете, на самом деле, при чтении отзывов в Интернете на тех или иных врачей, или на те или иные клиники (если читать это долго и долго изучать), уже начинаешь понимать определенный почерк и т.д. Филологи вообще говорят, что любой текст, написанный человеком, позволяет его идентифицировать ничуть не хуже, чем отпечаток пальца. Есть даже такая дисциплина – лингвостилистический анализ. Почти математика.

Дмитрий Баронов

— Только, боюсь, пациенты им не владеют. Ну, хорошо, скажите, Иван, какие медицинские специальности могут такую форму, как вызов через Интернет, использовать?

Иван Лесков

— Первое, что можно сказать, это обязательно врачи общей практики.

Дмитрий Баронов

— Терапевты?

Иван Лесков

— Совершенно верно, терапевты, педиатры. И очень часто случаются ситуации, допустим в педиатрии, когда неплохо бы пригласить на дом узкого специалиста, потому что ситуация острая и с больным ребенком не побежишь в поликлинику. Простейший пример – острый отит у ребенка: надо приглашать отоларинголога, потому что, к сожалению, наши отечественные педиатры не умеют даже заглянуть в ухо.

Дмитрий Баронов

— Ну, хорошо. Вот пришел врач домой, а дома, не могу сказать, что антисанитария, но явно не стерильная обстановка. Как этот прием врача на дому должен происходить?

Иван Лесков

— Нестерильная обстановка ровным счетом ничего не значит. Здесь, извините, пожалуйста, врач должен использовать, наверное, алгоритм действий алкоголика 70-х годов. Помните, у него в кармане всегда была газетка, всегда был ножик, чтобы порезать хлеб, открыть консервы, всегда был чистый стакан.

Дмитрий Баронов

— Это Дед Мороз!

Иван Лесков

— Да, и Дед Мороз тоже. Но врач может следовать этому алгоритму, потому что можно приехать на вызов, расстелить стерильную простынку, которая ничего не стоит, надеть стерильные перчатки (если, например, невозможно помыть руки) и, наконец, никто не мешает врачу привозить на вызов стерильные инструменты.

Дмитрий Баронов

— Вопрос со стерильностью понятен. Вот немножко менее понятен вопрос с ответственностью. Какие отношения возникают между врачом и пациентом при такой частной процедуре?

Иван Лесков

— Давайте по-честному: существует масса врачей, которые так работают уже сейчас. Я знаю нескольких докторов, которые в день – без выходных – обслуживают три-пять вызовов, зарабатывая на каждом вызове три-пять тысяч рублей. Это не так мало. Но отношений между врачом и пациентом юридических не существует никаких, потому что ни тот, ни другой не являются субъектами права. Это встретились два человека на улице, пожали друг другу руки, о чем-то поговорили.

Дмитрий Баронов

— Я боюсь, что государство на такой вариант отношений и не пойдет.

Иван Лесков

— Ну, разумеется, поэтому врачей нужно делать объектами права, чтобы с ними можно было заключать договора, чтобы с ними можно было расплачиваться какими-то способами, которые предусматривают некоторые фискальные документы - это может быть контрольно-кассовый аппарат, аппарат для приема карт и т.д. Наконец, бланки строгой отчетности. Но всё это тянет за собой необходимость наличия у врача лицензии.

Дмитрий Баронов

— А сейчас, скажите, врач может получить лицензию для частной практики?

Иван Лесков

— Теоретически – да.

Дмитрий Баронов

— А на практике?

Иван Лесков

— На практике ему нужно сделать некоторое количество телодвижений, чтобы ему эту лицензию предоставили. Начать с того, что он должен зарегистрироваться, как некое юрлицо – ИП или ООО с единственным учредителем. Далее снять помещение, сделать в нем ремонт, чтобы этот ремонт соответствовал требования СЭС, оборудовать в рамках своей специальности (здесь есть требования к помещению и к оснащению), после чего обратиться в Санэпидстанцию, чтобы получить заключение от них, и обратиться в Лицензионную палату, чтобы на основании заключения Санэпидстанции получить, наконец, вожделенную лицензию. Я скажу, лицензия дается на самом деле очень быстро: от визита в Лицензионную палату до получения, собственно, документа, что вы можете практиковать, проходит всего ничего, примерно две недели. А вот всё остальное занимает от шести месяцев, и доктор должен, например, всё это время платить аренду за помещение, которое он занимает, но которое не «отбивается». И, таким образом, цена входного билета на рынок медицинских услуг для отдельного врача начинается от полутора миллионов рублей.

Дмитрий Баронов

— И в эту цену коррупционная составляющая не входит?

Иван Лесков

— Нет-нет-нет! Упаси Бог! Я ее не считаю.

Дмитрий Баронов

— Хорошо. Итак, полтора миллиона рублей. А скажите, Иван, что, на Ваш взгляд, в этой схеме, которую Вы сейчас обрисовали, лишнее? Что можно отменить?

Иван Лесков

— Представьте себе, что врач работает только на вызовах на дом. Ему просто не нужен кабинет оборудованный, отремонтированный, потому что он в нем не бывает, и пациенты не бывают.

Дмитрий Баронов

— И это единственное, что сейчас тормозит принятие этой замечательной инициативы по вызову врача через Интернет?

Иван Лесков

— Вы знаете, да.

Дмитрий Баронов

— А, скажем, наличие определенного инструментария или еще чего-то?

Иван Лесков

— Если по-честному, то инструментарий, который используется на выезде и который используется в кабинете - тут примерно один список, но сами по себе инструменты разные. Потому что очень многие приборы диагностические, которыми хвастаются медицинские центры и поликлиники, врач не сможет таскать на себе - они очень много весят.

Дмитрий Баронов

— И что же? Вот эта палочка «Откройте рот!» и стетоскоп? И всё?

Иван Лесков

— На данный момент – да.

Дмитрий Баронов

— И нет больше никаких компактных приборов для каких-то более технологичных медицинских манипуляций?

Иван Лесков

— Вы знаете, на самом деле приборы для технологичных медицинских манипуляций (в первую очередь диагностических) существуют, и существует их великое множество. Вот если просто начать загибать пальцы, мы получим, что сейчас существуют портативные аппараты УЗИ с достаточно хорошим разрешением размером с обычный планшет или даже сотовый телефон.

Дмитрий Баронов

— А цена?

Иван Лесков

— А цена начинается примерно от 7,5 тыс. долларов, но для аппарата УЗИ это не деньги. Точно так же можно говорить об аппаратах УЗИ, которые вообще являются приставкой к ноутбуку.

Дмитрий Баронов

— Как только появляется медицинский прибор, сразу возникает куча проблем с его сертификацией, проверкой. Разве не так?

Иван Лесков

— Абсолютно так, но на самом деле подавляющее большинство требований к медицинским приборам, допустим, российских, очень похожи на требования, которые предъявляются FDA (Food and Drug Administration).

Дмитрий Баронов

— Это кто такие?

Иван Лесков

— О, это такая американская система лицензирования лекарств, еды, медицинских приборов, медицинских приложений и т.д. Фокус состоит только в том, что то, что мы с вами видим сейчас только на картинках в Интернете, – это всё коммерческие предложения, а продаваться все эти приборы не могут без сертификата FDA. Т.е. они, в принципе, уже сертифицированы.

Дмитрий Баронов

— По сути, если эти приборы будут продаваться в обычных наших магазинах медтехники, если их там можно будет купить, то это закроет проблему? Правильно?

Иван Лесков

— Правильно, закроет. Вот не открывается эта проблема потому, что у нас с Вами пока нет потребителей этих приборов. Ну, скажите, пожалуйста, вот будет доктор покупать «тільки для себе», аппарат УЗИ, который помещается в чемоданчик, если он не получит с него никакой отдачи, а получит только головомойку от начальства, если у него этот прибор увидят? И, вообще, в поликлинике уже стоит 4D УЗИ, который занимает полкабинета.

Дмитрий Баронов

— Ну, что ж, УЗИ - хорошо. Какие еще медицинские приборы есть в портативных версиях, которые врач может принести с собой на вызов?

Иван Лесков

— Насколько портативных?

Дмитрий Баронов

— Ну, чтобы доктор не надорвался.

Иван Лесков

— А, ОК. Если так говорить, то давайте скажем, что есть целый ряд диагностических приборов, например, эндоскопы, кольпоскопы…

Дмитрий Баронов

— А это что такое?

Иван Лесков

— Это, извините, такой очень сильно увеличивающий всё, прибор, которым пользуются гинекологи, и который является фактически приставкой к ноутбуку.

Дмитрий Баронов

— А вот скажите, гинеколог тоже может так ходить по вызовам, или всё-таки это требует стационарности?

Иван Лесков

— Ну, смотрите: хороший гинеколог что может сделать на амбулаторном приеме? Кольпоскопию я уже назвал. Есть приборы, которые позволяют проводить кольпоскопию с визуализацией картинки, допустим, на экран ноутбука и с увеличением в 20–50 раз. Есть приборы, которые позволяют проводить УЗИ, и опять-таки основным модулем для обработки изображения является ноутбук. Ну, и плюс еще гинеколог может взять какие-то анализы, какие-то мазки. Существуют диагностические наборы, которые позволяют проводить очень многие лабораторные тесты фактически у постели больного. Самый примитивный - это, например, персональный глюкометр, которым пользуются диабетики. Они меряют у себя три, пять, десять раз в сутки уровень сахара в крови, и никто с них не требует лицензии на лабораторную деятельность. Ну, так, например.

Дмитрий Баронов

— Ну, что ж… Самодиагностика, конечно, это уже другой вид медицинских услуг.

Иван Лесков

— Да, безусловно.

Дмитрий Баронов

— Итак, Иван, значит, педиатр, гинеколог тоже может прийти по вызову на дом, как Вы утверждаете; терапевт, понятно. Отоларинголог, наверное, тоже? Да?

Иван Лесков

— Да, безусловно.

Дмитрий Баронов

— А кто еще?

Иван Лесков

— Ну, кто еще? Наверное, кардиолог.

Дмитрий Баронов

— А кардиолог что с собой принесет?

Иван Лесков

— Сразу навскидку говорю, я не очень силен в кардиологии… У кардиолога опять-таки может быть портативный аппарат УЗИ, может быть портативный аппарат ЭКГ и могут быть простейшие диагностические тесты для проведения анализов, допустим, на инфаркт миокарда, потому что некоторые инфаркты, особенно в острой стадии, на ЭКГ не видны.

Дмитрий Баронов

— Ну, что ж, а вот если взять экономическую составляющую? Вы наверняка пытались для себя этот вариант посчитать? При какой стоимости приема затраты врача на это оборудование и, так сказать, на свое рабочее время отобьются?

Иван Лесков

— Некоторые затраты на некоторые опять же приборы не отобьются никогда, но этого и не требуется. В основном, это нельзя вот так считать, но можно сказать, что получить лицензию - на самом деле дело второе или третье. Главное – заполнить сетку приема. И здесь очень важно то, что есть я, есть доктор, который сидит через дорогу, и его тоже может вызвать пациент через тот самый “Pager.com”. И feedback на меня очень будет зависеть от того, какие именно диагностические манипуляции я проведу при первом знакомстве с больным, чтобы свести к минимуму дальнейшее обследование, свести к минимуму отправку его куда-то для чего-то. Таким образом, наличие материальной базы является одним из конкурентных преимуществ, которое срабатывает не сразу, но срабатывает очень неплохо.

Дмитрий Баронов

— Это понятно. Хорошо, давайте представим, Иван, что эта инициатива одобрена, и сверху наш Президент сказал: «Да! Да будет так!». Вот как, на Ваш взгляд, должна быть организована эта процедура лицензирования? Куда должен врач идти, чтобы получить лицензию?

Иван Лесков

— Я думаю, туда же: в Лицензионную палату.

Дмитрий Баронов

— Это где лицензируют кого еще?

Иван Лесков

— Ну, например, медицинские клиники.

Дмитрий Баронов

— Т.е. это Лицензионная палата именно медицинская? Или что это?

Иван Лесков

— Именно медицинская.

Дмитрий Баронов

— Т.е. в какое-то из подразделений Минздрава?

Иван Лесков

— Совершенно верно.

Дмитрий Баронов

— Какой это должен быть уровень? Районный, городской или уровень субъекта Федерации?

Иван Лесков

— В Москве это уровень городской.

Дмитрий Баронов

— А, скажем, в какой-нибудь Брянской области, например?

Иван Лесков

— Областной.

Дмитрий Баронов

— Областной. Сколько должна занимать эта процедура лицензирования, и как она должна проходить? Что должны проверять? Только Ваш институтский диплом?

Иван Лесков

— На самом деле, если мы возьмем нынешнюю процедуру лицензирования, я уже рассказал, какие требования предъявляются к оборудованию, к ремонту и т.д. Но лицензирование тех или иных специальностей подразумевает и то, что человек, пытающийся открыть клинику, должен представить, какие врачи у него будут работать: он показывает диплом, действующий сертификат, документ, подтверждающий, что у врача медицинский стаж не менее 5 лет. Это всё.

Дмитрий Баронов

— Диплом, это я понимаю. А что такое сертификат? Кто его выдает?

Иван Лесков

— Дело в том, что врач обязан проходить повышение квалификации. И раз в пять лет эти курсы посещают все врачи. По окончании курсов врачи сдают некое тестирование (это может быть собеседование, практический экзамен, это может быть какой-то компьютерный тест) и получают сертификат специалиста, который позволяет им работать по выбранной специальности в течение следующих пяти лет.

Дмитрий Баронов

— Это понятно. Скажите, а что касается налогообложения, по какой ставке, на Ваш взгляд, должен облагаться доход врачей от этих услуг?

Иван Лесков

— Я думаю, по стандартной ставке. Допустим, индивидуальный предприниматель при упрощенном налогообложении платит 6%.

Дмитрий Баронов

— Но там еще какие-то обязательные платежи, отчисления в разного рода соцфонды и т.д., и т.д.?

Иван Лесков

— А они фиксированные для всех индивидуальных предпринимателей.

Дмитрий Баронов

— И вот последнее, что я хотел уточнить в этой связи: возможно ли эти услуги врачей по вызову, не имеющих кабинета, включить в какие-то страховые программы? Скажем, в программу ОМС?

Иван Лесков

— Здесь вопрос, наверное, только к страховщикам, потому что я считаю, что заключение договора между врачом и страховой компанией – это нормальная ситуация, она в порядке вещей. Насколько я знаю, в целом ряде западных стран это тоже, в общем-то, вполне нормально. Плюс к этому: кто помешает страховщикам, игрокам на рынке ОМС это делать, я не знаю. Ну, собственная гордость.

Дмитрий Баронов

— Но сейчас вроде бы, насколько я в теме, только официальные, так называемые государственные поликлиники и участвуют в этой программе ОМС? Или это сейчас не так?

Иван Лесков

— На самом деле сейчас идет так называемое государственное частное партнерство, сейчас частные клиники идут на сотрудничество с фондом ОМС. В частности, сеть клиник «Доктор рядом», они работают во многом по ОМС.

Дмитрий Баронов

— Ну, что ж, всё, что касается этой инициативы Института развития Интернета, мы, наверное, обсудили. Я всё-таки предполагаю, что противников ее в бюрократическом нашем аппарате будет немало.

Иван Лесков

— Я бы сказал, что чуть выше 90%.

Дмитрий Баронов

— Даже так?

Иван Лесков

— Даже так.

Дмитрий Баронов

— Вот помимо тех резонов, которые я привел, что, на Ваш взгляд, будут оппоненты выдвигать в качестве контраргументов?

Иван Лесков

— Всё те же: ответственность врача, невозможность контроля за таким муравейником, опять-таки невозможность контроля того, какие именно диагностические приборы врачи будут использовать, вопросы к взаимодействию таких частных врачей со стационарными медицинскими учреждениями. Всё это будет.

Дмитрий Баронов

— Вы, вообще, оптимист относительно этой идеи или пессимист?

Иван Лесков

— Как сказать…

Дмитрий Баронов

— Вы верите, что это будет?

Иван Лесков

— Я хочу верить.

Дмитрий Баронов

— Ну, что ж… Если хотите верить, то, наверное, это, может быть, и сбудется. Теперь давайте поговорим с Вами вот о чем: помимо личного контакта врача и больного (это, несомненно, самая важная часть работы медика) существуют различного рода дистанционные процедуры. Существует телемедицина.

Иван Лесков

— Да, безусловно.

Дмитрий Баронов

— Вот на Ваш взгляд, каково сейчас состояние телемедицины в мире вообще и в России в частности?

Иван Лесков

— В мире – очень неплохое, в России – более чем странное.

Дмитрий Баронов

— А именно?

Иван Лесков

— Ну, давайте так: на самом деле есть целый ряд оценок, когда телемедицина вообще началась, и примерное ее начало – это 1926 г., когда врачи по радио консультировали экипажи рыболовецких судов в Канаде. Можно еще рассказать такой замечательный анекдот. Случилась эта история в 1904 г., когда, то ли сильно подвыпив, то ли сильно поспорив, такие два персонажа, как Александр Грэхем Белл и второй, нобелевский лауреат, изобретатель ЭКГ, поспорили: а можно ли ЭКГ передавать по проводам? Напоминаю, 1904 г. И вот Виллем Эйнтховен и Александр Грэхем Белл, два нобелевских лауреата, доказали: да, можно.

Дмитрий Баронов

— И как они это сделали?

Иван Лесков

— Примитивный древний прибор, снимающий ЭКГ, конструкции Виллема Эйнтховена подключили к телефону конструкции Белла. На том конце провода через комнату к тому же телефону подключили самописец и получили запись ЭКГ. Всего-навсего.

Дмитрий Баронов

— 1904 г.

Иван Лесков

— Совершенно верно.

Дмитрий Баронов

— Можем считать датой рождения телемедицины. Напоминаю нашим радиослушателям: у нас в эфире Иван Лесков, врач-отоларинголог. Мы обсуждаем проблемы телемедицины и инициативу Института развития Интернета по упрощению лицензирования врачей частной практики и организации вызова врачей на дом. Итак, телемедицина. Передачу ЭКГ в 1904 г. уже делали. А сейчас-то делают?

Иван Лесков

— Вы знаете, есть очень неплохой опыт работы (сейчас я Вам скажу) Третьей областной больницы города Челябинска, где был внедрен очень любопытный опыт. Дело всё в том, что при вызове кардиобригады к пациенту там обязательно должен быть врач-кардиолог, который, допустим, прочитает ЭКГ. Так вот.

Дмитрий Баронов

— Врача сократили?

Иван Лесков

— Зачем же так жестоко? Троих оставили. Но по вызовам ездят фельдшеры, которые эти ЭКГ снимают и по мобильному отправляют результаты ЭКГ в ту самую Третью областную больницу, где три врача-кардиолога их расшифровывают. Фактически три врача обслуживают всю Челябинскую область. Просто мы не тратим рабочее время врачей на то, что они едут к пациенту. Это всё.

Дмитрий Баронов

— Наверное, это правильная инициатива, если только, конечно, услуги врача-кардиолога не нужны прямо там больному сей момент.

Иван Лесков

— Да, безусловно. И, тем не менее, благодаря этой инициативе, по-моему, на 40% удалось снизить смертность от сердечнососудистых заболеваний в той самой Челябинской области.

Дмитрий Баронов

— Это хороший результат. Если говорить еще о телемедицине, я даже слышал, что где-то в недрах нашего Минздравсоцразвития какие-то медицинские консультации по «Skype» в отдаленных районах где-то значатся, но пока не очень понятно насчет юридического статуса этих консультаций.

Иван Лесков

— Ну, как Вам сказать… Я, вообще-то, не юрист, но если говорить о том, хорошо это или плохо, есть модель России, где точно так же разбросаны фельдшерско-акушерские пункты, низкая плотность населения, невозможность привлечь специалистов для консультации пациентов в отдаленных районах - это Австралия. И там прекрасно развита телемедицина. Вплоть до того, что житель какого-то там Бродяжьего ручья может прийти к фельдшеру, сказать, что у него проблемы с ухом, фельдшер скажет: «Понимаешь, нет у меня здесь отоларинголога. Минут пять подожди, я тебя сейчас в Сиднейский ENT Hospital покажу». Всё, дальше включается «Skype» и проводится осмотр.

Дмитрий Баронов

— Что в ухе можно увидеть по «Skype»? Скажите, Иван.

Иван Лесков

— Ну, это смотря что использовать.

Дмитрий Баронов

— Например.

Иван Лесков

— Ну, например, существует так называемый “USB Autoscope”, который любой желающий может купить на “eBay” за 50 долларов США. Этот “USB Autoscope” позволяет проводить осмотр уха, горла и носа с достаточно высоким разрешением (чтобы не врать… стандарт у них 360х640) и передавать это по каналам видеосвязи, используя тот же «Skype», например.

Дмитрий Баронов

— А сами когда-нибудь пробовали такого рода аппаратуру в своей практике?

Иван Лесков

— Так… Ну, давайте так: Вы меня не спрашиваете…

Дмитрий Баронов

— Я не спрашиваю… Скажем так, в каких-то тестовых целях?

Иван Лесков

— Я Вам не отвечал. У меня был такой эпизод: я как-то отдыхал в Италии и очень близко сошелся с местным доктором шестидесяти лет, такой здоровый дядька Маоро, который жалуется: «Я на самом деле», – говорит, – «не семейный врач. Я – гериатр, то есть лечу стариков». Потому что там действительно средний возраст в городке – 75-80 лет. И я как-то сидел в баре и по «Skype» консультировал одну из своих пациенток, то есть действительно проводил осмотр. На самом деле, ребенок пожаловался на боль в ухе, она вышла со мной на связь, и через 15 минут я уже смотрел. Подошел этот доктор, тоже очень внимательно следил за этой консультацией. Потом мы выходим, он стрельнул у меня сигарету, закурил и говорит: «Вы знаете, я сейчас понимаю: русские могут решать любые задачи». Вы, конечно, можете гордиться, но мне, например, стыдно, потому что он 15 лет до этого не курил.

Дмитрий Баронов

— Ну, что ж… Т.е. Вы утверждаете, Иван, что, используя методы дистанционной видеодиагностики, можно достаточно точно ставить какие-то диагнозы?

Иван Лесков

— Какие-то диагнозы можно ставить достаточно точно, можно определиться с дальнейшим направлением обследования или определиться со срочностью доставки пациента уже в госпиталь.

Дмитрий Баронов

— Помимо дистанционной диагностики, как еще может быть использована телемедицина? Консультации, диагностика, что еще?

Иван Лесков

— Здесь мы с Вами должны четко понимать: есть телемедицинские консультации по системе врач—врач. Самый знаменитый пример такой телемедицинской консультации – это операция в женевской клинике на сердце в 1969 г., которой руководил из Соединенных Штатов Майкл Дебейки, т.е. это всё транслировалось, и он командовал врачебной бригадой, находясь за несколько тысяч километров. Есть телемедицинские консультации врач—пациент, где врач может поддерживать пациента, ну, скажем, вести хронического пациента, корректируя как-то его лечение. У нас в России даже есть такой проект «Normal Sugar» - это проект ведения пациентов с диабетом первого и второго типов.

Дмитрий Баронов

— Это вот с этими глюкометрами?

Иван Лесков

— И с глюкометрами тоже. Когда пациент может показывать данные наблюдений за своим сахаром, за своей диетой в динамике, обратиться к врачу, который работает на этом сайте, и получить рекомендации по коррекции подбора доз инсулина. Например.

Дмитрий Баронов

— Вы коснулись такой сферы телемедицины, как динамическое наблюдение. Что еще, помимо сахара, можно так наблюдать в динамике, используя какие-то носимые гаджеты?

Иван Лесков

— Существуют, допустим, гаджеты, отслеживающие частоту и ритм сердечных сокращений. Т.е. здесь мы уже приходим к кардиологии. Понимаете, в чем дело? Если мы говорим о пациенте с острым инфарктом - это одно. Если мы говорим о пациенте, у которого длительное нарушение сердечного ритма, то меньше всего информации об этом пациенте дает его очный визит к кардиологу. Потому что приходит такой человек, жалуется: «У меня сердцебиение». Кардиолог кладет его на кушетку, снимает ему ЭКГ в течение 15 минут - идеальный ритм.

Дмитрий Баронов

— Обычно секунд 15 снимают ЭКГ…

Иван Лесков

— И получают тот самый идеальный ритм! Потому что время визита к врачу должно совпасть с моментом, допустим, мерцательной аритмии или экстрасистолы. А вот длительное наблюдение при помощи таких вот носимых гаджетов… Сейчас нормальная практика и государственных, и частных клиник – это холтеровское мониторирование на расстоянии, но холтер – это достаточно тяжелый прибор. Есть обычные браслеты, соединенные по Bluetooth со смартфонами, в частности, со смартфонами “Samsung”, которые позволяют вести такое длительное наблюдение. У нас в России был прекрасный проект «Кнопка жизни», но это проект вызова «Скорой помощи». Т.е. если у пожилого пациента случается нечто, допустим, срабатывает датчик падения, к нему автоматически выезжает бригада.

Дмитрий Баронов

— И это до сих пор работает?

Иван Лесков

— Простите, вот этого я не знаю.

Дмитрий Баронов

— А скажите, все эти гаджеты, они как-то появляются в одних местах, исчезают в других местах, возникают проекты, пропадают проекты. Как это всё систематизировать и вывести на уровень нашего Министерства здравоохранения, Минздравсоцразвития?

Иван Лесков

— Я думаю, что здесь достаточно трудно… Сейчас Минздравсоцразвития предлагает вводить эту телемедицину и удаленные консультации. И нужно создать программу не просто удаленных консультаций, а удаленного мониторинга пациентов, программу очень многоплановую, потому что мы с Вами имеем дело с огромным количеством болезней, требующих постоянного наблюдения, и всё это предложить. Причем здесь будут и, простите, закупки импортного оборудования, и разработка отечественного, и производство где-то за границей под наш заказ, и работа бригад врачей, которые будут заниматься дистанционным отслеживанием пациентов, и пропаганда. На самом деле не так давно на конференции, по-моему, «Рим–2014» (была такая) были целые дебаты по поводу носимых гаджетов, которые отслеживают частоту сердечных сокращений, затраты калорий, фитнес-браслеты и прочее. Вот место этих фитнес-браслетов, как ни странно, и место этих носимых гаджетов - оно очень четкое. Дело всё в том, что американские (не наши, к сожалению) врачи подсчитали: знаете, сколько пациентов выполняют «до точки» рекомендации врача? Сколько времени?

Дмитрий Баронов

— Сложный вопрос для меня.

Иван Лесков

— Через 10 дней 90% пациентов бросают следить за своим состоянием.

Дмитрий Баронов

— Так вот тут-то гаджет должен напомнить, сказать: «Ну-ка, уважаемый…»

Иван Лесков

— Да не должен он напомнить, он должен просто следить за состоянием пациента. Вот тот же браслет. А от пациента требуется ерунда: не забыть его надеть после душа. Всё.

Дмитрий Баронов

— Говорят, такого рода проекты пытались у нас в России внедрять в домах престарелых, но, как оказалось, единственная функция, которая оказалась востребованной медперсоналом – это проверка, не уснул ли где-то там старик в туалете. Все остальные медицинские параметры как-то быстро-быстро перестали мониторить, и в итоге этот стартап был признан нерентабельным.

Иван Лесков

— Ну, это, к сожалению, судьба большинства стартапов.

Дмитрий Баронов

— А с чем это связано?

Иван Лесков

— С чем связано? Наверное, с тем, что в этих стартапах не участвуют врачи.

Дмитрий Баронов

— А как их в это дело вовлечь?

Иван Лесков

— Очень трудно. Дело всё в том, что нужно взять некое количество докторов и попросить: «Сядьте, расслабьтесь и подумайте: если бы у вас был такой прибор, что бы вы от него хотели?». Если придумают, то остальные задачи чисто технические.

Дмитрий Баронов

— Врачам-то у нас некогда особо расслабляться. На кого ни посмотришь, все пашут на двух, на трех работах.

Иван Лесков

— Да, это тяжело. Но опять возвращаемся к началу нашей темы. Всё дело в том, что, действительно, врачи пашут на двух, на трех работах и очень часто просто не принадлежат себе. И вот выходом из этого может быть внедрение той самой частной практики, которую Вы предложили, потому что врач тогда будет иметь выбор: пахать на двух работах, пахать на государство, пахать на дядю или пахать на себя. В свободное время немножко шить или стать самостоятельной единицей. Вот кто на что решится.

Дмитрий Баронов

— Вот еще какой вопрос, Иван: у Вас есть Ваши пациенты. Где Вы храните информацию о них?

Иван Лесков

— Опять: Вы не спрашивали, я не отвечал. На флэшке.

Дмитрий Баронов

— На флэшке. Просто вот в обычном каком-то текстовом формате? Написано: Иванов Иван Иванович. В этом ухе у него стреляет, в этом – свистит, а тут – подергивается?

Иван Лесков

— Да. Плюс там же, в этих вордовских файлах вставлены PDF-ки лабораторных анализов, какие-то jpg-ги рентгеновских снимков. Это всё можно вставить в вордовский файл. Можно вставить гиперссылку (простите, пожалуйста, это невозможно), запихнуть, допустим, на некоторые декомовские документы – МРТ или КТ.

Дмитрий Баронов

— Но есть подозрения, что не все согласятся с тем, чтобы данные об их состоянии здоровья где-то лежали в каких-то открытых для просмотра файлах (потенциально открытых).

Иван Лесков

— Открытых для кого?

Дмитрий Баронов

— Для потенциального злоумышленника. Я у Вас украл, например, эту флэшку, смотрю: «Ба! Да тут же вон какие люди-то!»

Иван Лесков

— Вы знаете, да, действительно серьезная проблема. Но здесь, наверное, всё, что можно сделать - это распихивать данные по разным источникам, где в одном будет фамилия, имя, отчество, в другом – данные о здоровье этого человека, в третьем – результаты КТ. И если злоумышленник найдет результаты КТ, он, конечно, будет долго их с удивлением разглядывать, но так и не поймет, чьи они.

Дмитрий Баронов

— А в поликлиниках, где Вы работаете, как там решена эта проблема?

Иван Лесков

— Элементарно: бумажные карты на полке.

Дмитрий Баронов

— Бумажные? И программ этих, электронных медицинских карт нет?

Иван Лесков

— Нет.

Дмитрий Баронов

— А должны они быть, на Ваш взгляд?

Иван Лесков

— На мой взгляд, эта программа становится интересной, когда не надо искать амбулаторную карту пациента – за вас это сделает finder. Или когда одного пациента наблюдают несколько врачей: вместо того чтобы передавать карточку, они хоть все вместе могут залезть в систему и посмотреть карту данного пациента.

Дмитрий Баронов

— Возможен ли, на Ваш взгляд, единый проект медицинской карты в масштабах страны, чтобы на каждого россиянина где-то лежала его медицинская карта?

Иван Лесков

— Вы знаете, да, возможно. Но здесь мы сталкиваемся: первое – кроме того, что это гигантская техническая проблема, это проблема не просто создания такой системы, это проблема оцифровки тех данных, которые получены до ее появления. И второе – это проблема допуска, потому что всегда будут учреждения либо специалисты, которые по той или иной причине не будут иметь допуска.

Дмитрий Баронов

— Но в целом, как Вы говорите, всё-таки это было бы позитивно.

Иван Лесков

— Да, это было бы очень позитивно, я бы сказал. Если у пострадавшего на улице, извините, всё, что есть, это его паспорт, и он не может сказать ни «бэ», ни «мэ» и просто лежит без сознания, то сейчас начинают реанимационные мероприятия, очень часто действуя по наитию. А так, фельдшер «Скорой помощи» может открыть в планшете по ФИО, увидеть, что у человека диабет, и предположить, что, скорее всего, это гипогликемическая кома.

Дмитрий Баронов

— Но если он ни «бэ», ни «мэ», так это же его еще и чиповать надо.

Иван Лесков

— Ну…

Дмитрий Баронов

— Или как-то по-другому идентифицировать?

Иван Лесков

— Знаете, так или иначе, мы двигаемся по направлению к всеобщей «Га́ттаке», и там есть и плюсы, и минусы.

Дмитрий Баронов

— Ну, что ж, время, отпущенное нам на эфир, подходит к концу. Что Вы, Иван, скажете нашим слушателям в заключение?

Иван Лесков

— Как доктор, я, наверное, обязан говорить «Не болейте». А так хочу сказать: старайтесь больше доверять врачам и меньше думать о юридических вопросах взаимоотношений между вами и врачом. Поверьте мне, если вы хотите говорить об ответственности врача, откройте любой кодекс (хоть Уголовный, хоть Гражданский) - там всё это уже есть. Не изобретайте ничего, просто доверяйте!

Дмитрий Баронов

— Итак, доверяйте врачам! У нас в эфире был Иван Лесков, врач-отоларинголог. Спасибо Вам, Иван.

Иван Лесков

— Вам спасибо.

Дмитрий Баронов

— Эфир вел Дмитрий Баронов. До свидания!

Иван Лесков

— До свидания.