Способ фемтолазерной факоэмульсификации при децентрации зрачка относительно центра хрусталика
METHOD OF FEMTOLASER PHACOEMULSIFICATION IN CASE OF PUPIL DIFFRACTION RELATIVE TO THE CENTER OF THE LENS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для удаления хрусталика глаза с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) при децентрации центра зрачка относительно центра хрусталика. В настоящее время современным методом удаления хрусталика глаза является ультразвуковая факоэмульсификация с применением малых разрезов, включающая вскрытие глазного яблока, проведение непрерывного переднего кругового капсулорексиса, гидродиссекцию, факоэмульсификацию, удаление хрусталиковых масс, имплантацию ИОЛ. Однако при сочетанной патологии, узком ригидном зрачке, при децентрации центра зрачка относительно центра хрусталика, не расширяющемся зрачке и не центрирующемся медикаментозно, выполнение данных манипуляций затруднено и повышает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений (повреждения зрачкового края радужки, разрыва задней капсулы хрусталика, послеоперационного иридоциклита, отека роговицы и т.д.).
Известен способ удаления хрусталика глаза с имплантацией ИОЛ при узком зрачке [Малюгин Б.Э., Семикова М.В., Верзин А.А., Чуприн В.В., Джндоян Г.Т., Саллум Ф.А. Сравнительные результаты экспериментально-клинического исследования зрачковых колец и полимерных ретракторов при факоэмульсификации на глазах с недостаточной диафрагмальной функцией радужки // Офтальмохирургия. - 2003. - №4. - С. 18-25].
Сущность способа заключается в том, что вскрывают переднюю камеру глаза, вводят вискоэластик, проводят механическое расширение зрачка с помощью зрачкового кольца или ирис-ретракторов, далее с помощью микропинцета выполняют круговое вскрытие передней капсулы хрусталика и удаляют вырезанный лоскут, проводят гидродиссекцию, разделение ядра хрусталика и факоэмульсификацию его фрагментов с помощью ультразвукового наконечника, аспирацию хрусталиковых масс, имплантируют ИОЛ.
Однако данный способ не позволяет получить точно центрированный круговой передний капсулорексис идеально округлой формы и заданного диаметра, поскольку выполняется вручную. Некачественный передний круговой капсулорексис в последующем влияет на правильное положение имплантируемой ИОЛ в глазу, зачастую способствуя ее микродецентрации в отдаленном послеоперационном периоде, и снижает функциональные результаты операции.
Известен способ растяжения узкого ригидного зрачка хирургическим инструментом с выполнением множественных микроразрывов сфинктера зрачка по всей окружности при проведении факоэмульсификации (Kershner R. Management of the small pupil for clear corneal cataract surgery. J. Cataract Refract Surg., 2002, Vol. 28, p. 1826-1831).
Однако данный способ вызывает существенное повреждение зрачкового края, нарушение диафрагмальной функции зрачка и вследствие своей большой травматичности в настоящее время практически не применяется.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ фемтолазерной факоэмульсификации при узком ригидном децентрированном зрачке (Патент РФ №2613437. Громова Е.Г., Анисимова Н.С., Покровский Д.Ф., Малюгин Б.Э., Соболев Н.П. Способ фемтолазерной факоэмульсификации при узком ригидном децентрированном зрачке). Сущность способа заключается во введении вискоэластика с молекулярной массой 600000-1650000 Да, расширении зрачка с помощью зрачкового кольца, введении через роговичный разрез в переднюю камеру полимерного ирис-ретрактора, захватывании зрачкового кольца и его центрации, фиксации ирис-ретрактора подтягиванием его резинового фиксатора к роговице, подрезании дистального конца ирис-ретрактора, произведении стыковки интерфейса фемтолазерной установки с глазом, осуществлени подачи вакуума в ее интерфейс, затем проведении переднего кругового капсулорексиса фемтолазерным излучением частотой 5 МГц, длиной волны 1030 нм, проведении фрагментации ядра хрусталика и после имплантации интраокулярной линзы удалении ирис-ретрактора и зрачкового кольца.
Недостатком способа является высокий риск отсутствия вакуума между глазом и интерфейсом роговицы из-за сохранения дистального конца ирис-ретрактора над поверхностью роговицы и, как следствие, невозможности проведения фемтолазерного переднего кругового капсулорексиса и фрагментации ядра.
Задачей изобретения является разработка малотравматичного способа удаления хрусталика глаза с имплантацией ИОЛ при децентрации центра зрачка относительно центра хрусталика, расширение показаний к применению фемтолазерной установки.
Техническим результатом, достигаемым изобретением, является достижение переднего кругового капсулорексиса заданного диаметра, центрированного по отношению к оптической оси глаза при децентрации центра зрачка относительно центра хрусталика, что обеспечивает высокий функциональный результат и повышает качество реабилитации пациентов, снижает травматичность хирургического вмешательства.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе удаления хрусталика глаза с имплантацией интраокулярной линзы при децентрации центра зрачка относительно центра хрусталика, включающем фиксацию зрачка с помощью зрачкового кольца, выполнение с помощью фемтолазерного излучения переднего кругового капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика, удаление вырезанного лоскута передней капсулы, проведение гидродиссекции, факоэмульсификации фрагментов хрусталика с помощью ультразвукового наконечника, аспирацию хрусталиковых масс, имплантацию ИОЛ и удаление зрачкового кольца, согласно изобретению к зрачковому кольцу подвязывают нить 10-0, которая с противоположной стороны заканчивается иглой, перед фиксацией зрачка кольцом при зрачке диаметром более 5,5 мм медикаментозно сужают зрачок, в переднюю камеру вводят вискоэластик с молекулярной массой 2,5 млн Да, после фиксации зрачка кольцом, через тоннельный роговичный разрез вводят иглу в переднюю камеру и изнутри прокалывают роговицу в лимбальной ее части в стороне необходимого смещения зрачкового кольца, смещают кольцо так, чтобы центр кольца соответствовал центру хрусталика, затем подшивают его к наружной части лимба, удаляют иглу, производят стыковку интерфейса фемтолазерной установки с глазом, осуществляют подачу вакуума в ее интерфейс, проводят круговой капсулорексис и фрагментацию ядра хрусталика фемтолазерным излучением высотой разреза 200-4000 мкм и после имплантации интраокулярной линзы удаляют нить и зрачковое кольцо.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Преимуществом данного способа в сравнении с ближайшим аналогом является достижение технического результата от совместного применения фемтолазерной установки, зрачкового кольца для механической фиксации зрачка и подшивании его с помощью нити к лимбу, центрирующего зрачковое кольцо относительно хрусталика. В случае диаметра более 5,5 мм, на поверхность глаза закапывается пилокарпин за 20-40 мин до хирургических манипуляций, сужают зрачок, что позволяет достичь эффективной фиксации зрачка кольцом.
Введение в переднюю камеру вискоэластика с молекулярной массой 2,5 млн Да позволяет создать объем, бесшовную герметичность и оптическую прозрачность передней камеры. Подшивание зрачкового кольца к лимбу обеспечит стабильность вакуума интерфейса лазера во время всей процедуры, а также создаст необходимую центрацию зрачкового кольца относительно хрусталика и позволит избежать нанесение вискоэластика на роговицу, который может служить дополнительным оптическим барьером на пути формирования фемтосекундного лазерного переднего кругового капсулорексиса.
Проведение переднего кругового капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика фемтолазерным излучением частотой 5 МГц, длиной волны 1030 нм, высотой разреза фемтолазерного излучения 200-4000 мкм обеспечивает наиболее качественное разделение тканей, отсутствие тканевых мостиков и тем самым обеспечивает круговой передний капсулорексис заданного диаметра и расположения, эффективную фрагментацию ядра хрусталика.
При децентрации центра зрачка относительно центра хрусталика способ позволяет получить идеально центрированный передний круговой капсулорексис необходимого диаметра, обеспечить оптимальное положение имплантируемой интраокулярной линзы, предупредить ее микродецентрацию в отдаленном послеоперационном периоде, что способствует высоким клинико-функциональным результатам операции.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Перед фиксацией зрачка кольцом при зрачке более 5,5 мм сужают зрачок, закапывая на поверхность глаза пилокарпин за 20-40 мин до хирургических манипуляций. При диаметре зрачка менее 5,5 мм зрачок не сужают. Далее выполняют один роговичный разрез шириной 1,0-1,2 мм на 2-5 ч, тоннельный роговичный разрез длиной 1,7-2,0 мм в двух плоскостях на 11 ч, в переднюю камеру вводят вискоэластик с молекулярной массой 2,5 млн Да, проводят подшивание зрачкового кольца нитью, осуществляют механическую фиксацию зрачка с помощью зрачкового кольца, после фиксации зрачка, через тоннельный роговичный разрез острой частью вводят иглу в переднюю камеру и изнутри прокалывают роговицу в лимбальной ее части в стороне желаемого смещения зрачкового кольца, смещают кольцо так, чтобы центр кольца соответствовал центру хрусталика, затем подшивают к наружной части лимба, удаляют иглу. Производят стыковку интерфейса фемтолазерной установки с глазом, осуществляют подачу вакуума в ее интерфейс. Проводят передний круговой капсулорексис и фрагментацию ядра хрусталика фемтолазерным излучением частотой 5 МГц, длиной волны 1030 нм, высотой разреза фемтолазерного излучения 200-4000 мкм выполняют отстыковку от лазерной установки, удаляют вырезанный лоскут передней капсулы, проводят гидродиссекцию, факоэмульсификацию фрагментов хрусталика с помощью ультразвукового наконечника, аспирацию хрусталиковых масс, имплантируют ИОЛ, удаляют нить и зрачковое кольцо. Проводят промывание передней камеры, герметизируют роговичные разрезы бесшовным способом с помощью их гидратации.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
2
Пример 1. Пациент Ш., 64 г., поступил с диагнозом: Правый глаз - Осложненная катаракта высокой степени плотности. Посттравматическое состояние глаза. Децентрация зрачка. Секторальное помутнение роговицы. До операции корригированная острота зрения составила 0,01. Офтальмометрия: 43,45 дптр - 90°, 45,45 дптр - 180°. Длина глаза 24,55 мм. Внутриглазное давление - 21 мм рт.ст. Плотность эндотелиальных клеток - 2600 клеток/мм. Так как диаметр зрачка 3,5 мм, то зрачок медикаментозно не сужался. Децентрация зрачка к периферии к 8 ч на 2 мм.
Проведено удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ по предлагаемому способу. Выполнен роговичный разрез на 3 ч шириной 1,0 мм, введен вискоэластик с молекулярной массой 2,5 млн Да в переднюю камеру, тоннельный роговичный разрез в двух плоскостях шириной 2,2 мм, длиной 1,8 мм на 11 ч, к зрачковому кольцу привязана нить, зрачковое кольцо введено с помощью инжектора, металлическим крючком Сински произведен захват зрачковым кольцом радужной оболочки, зрачок расширен до диаметра 6,25 мм, после фиксации зрачка через тоннельный роговичный разрез острой частью введена игла в переднюю камеру и изнутри проколота роговица в лимбальной ее части на 2-х ч, смещено кольцо так, чтобы центр кольца соответствовал центру хрусталика, затем подшита к наружной части лимба и удалена игла. Произведена стыковка интерфейса фемтолазерной установки с глазом, осуществлена подача вакуума в интерфейс фемтолазерной установки, выполнен с помощью фемтолазерного излучения частотой 5 МГц и длиной волны 1030 нм передний круговой капсулорексис диаметром 5,50 мм, высотой разреза фемтолазерного излучения 200 мкм и произведена фрагментация ядра хрусталика высотой разреза фемтолазерного излучения 5000 мкм, выполнена отстыковка от интерфейса фемтолазерной установки, удален вырезанный лоскут передней капсулы с помощью ультразвукового наконечника, проведена гидродиссекция, факоэмульсификация фрагментов хрусталика с помощью ультразвукового наконечника, аспирация хрусталиковых масс, имплантирована асферичная ИОЛ Акрисоф Айкью, удалена нить, удалено зрачковое кольцо с помощью металлического крючка, в области иридодиализа трансклерально подшита радужка в 2,5 мм от лимба двумя узловыми швами. Проведено промывание передней камеры, герметизированы роговичные разрезы бесшовным способом, гидратацией роговичных разрезов. В первый день после операции глаз спокойный, роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка спокойная, передний капсулорексис округлой формы и центрально расположенный, интраокулярная линза в капсульном мешке. Рефлекс глазного дна розовый. Послеоперационная корригированная острота зрения составила 0,8. Давление 19 мм рт.ст. по данным пневмотонометрии. Потеря эндотелиальных клеток через 6 мес после операции составила 5%, что свидетельствует о безопасности метода.
2
Пример 2. Пациентка К., 70 лет, поступила с диагнозом: Левый глаз - Зрелая возрастная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. Миопия высокой степени. Подвывих 2 степени. Плотность катаракты – 4-я степень. До операции корригированная острота зрения составила 0,05. Офтальмометрия: 45,50 дптр - 75°, 44,70 дптр - 165°. Длина глаза 26,12 мм. Внутриглазное давление - 18 мм рт.ст. Плотность эндотелиальных клеток - 2689 клеток/мм. Диаметр зрачка 7,0 мм. Смещение хрусталика от центра на 2,5 мм к 3 ч.
Диаметр зрачка сужен медикаментозно закапыванием 1 капли Пилокарпина 1,0% с 7,0 до 4,0 мм. Проведено удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ по предлагаемому способу. Выполнен двухплоскостной роговичный разрез шириной 1,2 мм на 5 ч, введен вискоэластик с молекулярной массой 2,5 млн Да в переднюю камеру, тоннельный роговичный разрез в двух плоскостях шириной 2,2 мм, длиной 2 мм на 11 ч. К зрачковому кольцу привязана нить. В переднюю камеру введено зрачковое «кольцо Малюгина» с помощью микрохирургического пинцета без зубчиков, металлическим крючком произведен захват зрачковым кольцом радужной оболочки, с помощью зрачкового кольца проведено механическое расширение зрачка до диаметра 6,50 мм, через тоннельный роговичный разрез острой частью введена игла в переднюю камеру и изнутри проколота роговица в лимбальной ее части на 3-х ч, смещено кольцо так, чтобы центр кольца соответствовал центру хрусталика, затем подшита к наружной части лимба, удалена игла. Произведена стыковка интерфейса фемтолазерной установки с глазом, осуществлена подача вакуума в интерфейс фемтолазерной установки, выполнен с помощью фемтолазерного излучения частотой 5 МГц и длиной волны 1030 нм круговой капсулорексис диаметром 5,50 мм, высотой разреза фемтолазерного излучения 200 мкм и произведена фрагментация ядра хрусталика высотой разреза фемтолазерного излучения 5000 мкм, выполнена отстыковка от интерфейса фемтолазерной установки, удален вырезанный лоскут передней капсулы с помощью ультразвукового наконечника, проведена гидродиссекция, факоэмульсификация фрагментов хрусталика с помощью ультразвукового наконечника, аспирация хрусталиковых масс, имплантирована асферичная ИОЛ Акрисоф Айкью, удалена нить, удалено зрачковое кольцо с помощью металлического крючка, в области иридодиализа трансклерально подшита радужка в 2,5 мм от лимба двумя узловыми швами. Проведено промывание передней камеры, герметизированы роговичные разрезы бесшовным способом, гидратацией роговичных разрезов.
В первый день после операции глаз спокойный, роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка спокойная, капсулорексис округлой формы и центрально расположенный, интраокулярная линза в капсульном мешке. Рефлекс с глазного дна розовый. Послеоперационная корригированная острота зрения составила 0,8. Давление 19 мм рт.ст. по данным пневмотонометрии. Потеря эндотелиальных клеток через 6 мес после операции составила 5%, что свидетельствует о безопасности метода.
Таким образом, клинические результаты показывают, что предлагаемый способ удаления хрусталика глаза с имплантацией ИОЛ позволяет применить фемтолазерное излучение (воздействие) на глазах децентрированным зрачком относительно центра хрусталика с сочетанной патологией, следствием чего является достижение идеально центрированного капсулорексиса округлой формы и полноценное фрагментирование ядра хрусталика. Предлагаемый способ - технически несложный, малотравматичный, безопасный и позволяет повысить эффективность реабилитации пациентов с катарактой с минимальным риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений.