Способ оценки морфофункционального состояния височно-нижнечелюстного сустава
METHOD FOR ASSESSING THE MORPHOFUNCTIONAL STATE OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и предназначено для повышения точности диагностики морфофункционального состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у пациентов, преимущественно детей, с различными зубочелюстными аномалиями. По различным оценкам, распространенность зубочелюстно-лицевых аномалий составляет до 95% [Проффит У.Р. Современная ортодонтия / пер. с англ. под ред. чл.-корр. РАМН проф. Л.С. Персина. - М.: МЕД пресс-информ, 2006. - 560 с.]. Заболевания ВНЧС встречаются, по данным различных авторов, у 25-65% населения, причем в подростковой и юношеской группах этот показатель колеблется в пределах 16-30%. [Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И. Патология височно-нижнечелюстных суставов. - М.: Практическая медицина, 2011. - 168 с.]. Понимание врачом-ортодонтом особенностей индивидуальной морфологии и функции сустава у пациентов необходимо для выбора оптимального способа лечения аномалий зубочелюстной системы и профилактики развития осложнений со стороны ВНЧС.
Известны способы визуализаций элементов ВНЧС с помощью метода магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), рентгенографии. Данные способы имеют ряд недостатков: наличие противопоказаний к исследованию, невозможность четкого получения изображения одновременно мягкотканых и костных структур сочленения.
В качестве прототипа выбран способ визуализации ВНЧС с применением магнитно-резонансной томографии. Общим с предложенным способом является неинвазивность исследования (отсутствие проникновения частей оборудования через естественные внешние барьеры организма, например кожу или слизистые оболочки), возможность оценки мягкотканых и, поверхностно, костных структур, трехмерный характер получения изображения (Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии: национальное руководство / гл. ред. А.Ю. Васильев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 288 с).
Недостатки прототипа:
1. Высокая стоимость оборудования и его эксплуатации
2. Невозможность надежного выявления кальцификатов, патологии костной ткани, оценки ее структуры
3. При проведении МРТ на изображении возможно появление артефактов (от лат. arte factum - искусственно сделанное - явление, предмет, появление которого в данных условиях по естественным причинам невозможно или маловероятно, такое определение является общим для всех явлений, связанных будь то с КТ или с любыми другими методами диагностики), которые возникают от движения пациента (дыхания, сердцебиения, непроизвольных движений), металлических объектов (фиксированных внутри тела или в предметах одежды), пульсации сосудов, неправильной настройки томографа.
4. Требуется дополнительное оборудование для синхронизации томографии с электрокардиограммой, дыханием, периферическим пульсом.
5. В помещение, где находится магнитно-резонансный томограф, не должны вноситься никакие металлические объекты, так как они могут быть притянуты магнитным полем с большой скоростью, нанести травму пациенту или медицинскому персоналу и надолго вывести из строя томограф.
6. Длительное время получения изображений. Данная проблема усугубляется необходимостью пребывания пациента в неудобном положении, требующем дополнительной фиксации, при некоторых специальных укладках, например проведение исследования ВНЧС с открытым ртом, так как в результате усталости пациент начнет совершать непроизвольные движения, что приведет к артефактам движения.
7. Ограничения при обследовании тяжелых больных и детей. У детей младшего школьного возраста может потребоваться присутствие во время исследования одного из родителей. В возрасте от периода новорожденности до 5-6 лет, а также у беспокойных пациентов, обследование обычно может быть проведено только на фоне седации (погружение в состояние, которое похоже на дремоту, сон, при этом человек ощущает расслабленность и спокойствие) под контролем анестезиолога. У пациентов с выраженным болевым синдромом требуется применение обезболивающих средств.
8. Исследование проходит в замкнутом пространстве, создавая психологический дискомфорт, поэтому клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства) является противопоказанием для обследования методом МРТ, что требует применения седации или нахождения рядом родственников пациента.
9. Невозможность записи движения и изменения элементов ВНЧС во время функциональных проб (открывание/закрывание рта).
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков. Предлагаемый способ диагностики патологий и оценки морфофункционального состояния ВНЧС у пациентов с различными зубочелюстно-лицевыми аномалиями включает совместное использование телерентгенографии (ТРГ) с изучением индивидуальных параметров лицевого скелета пациента в программе Dolphin Imaging (США), конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и ультразвукового исследования (УЗИ).
Предложен способ оценки морфофункционального состояния ВНЧС. Способ осуществляется в следующей последовательности:
1. Проведение телерентгенографии (ТРГ) с изучением индивидуальных параметров лицевого скелета пациента в программе Dolphin Imaging (США) и постановку предварительного диагноза.
2. Проведение конусно-лучевой компьютерной томографии ВНЧС и уточнение диагноза.
3. Проведение ультразвукового исследования ВНЧС и постановку окончательного диагноза.
Задачи, решаемые предлагаемым способом:
1. Устранение недостатков прототипа.
2. Повышение эффективности комплексной оценки морфологии и функции ВНЧС за счет совместного использования методов ТРГ, КЛКТ и УЗИ.
3. Ускорение проведения исследования.
4. Уменьшение стоимости исследования.
5. Повышение качества диагностики патологий ВНЧС.
6. Внедрение нового метода в практику врачей-стоматологов различных специальностей.
Преимущества предложенного метода оценки морфофункционального состояния ВНЧС с помощью телерентгенографии, конусно-лучевой компьютерной томографии и ультразвукового исследования:
1. Не вызывает психологического дискомфорта у пациента во время проведения исследования.
2. Не требует специальной подготовки к исследованию.
3. Позволяет оценить состояние мягкотканых элементов и костных структур ВНЧС и граничащих областей.
4. Большая оснащенность клиник компьютерными томографами и УЗИ-аппаратами по сравнению с магнитно-резонансными томографами, что обуславливает повышение доступности подобных исследований среди населения.
Предлагаемый способ имеет следующие преимущества в сравнении с прототипом:
Позволяет выявить патологию, которую невозможно обнаружить используя метод МРТ.
- Исключается влияние магнитного поля на ферромагнитные сплавы инородных предметов в теле пациента.
- Позволяет оценивать развитие патологического процесса и результаты лечения в динамике, за счет более низкой цены за выполнение исследования и как следствие возможности увеличения его частоты.
- Дает возможность изучения и записи движения и изменения элементов ВНЧС во время проведения функциональных проб.
Техническим результатом метода является:
- Улучшение качества диагностики патологий ВНЧС.
- Снижение количества противопоказаний для данного исследования.
- Увеличение доступности исследования для пациентов.
Изобретение иллюстрируется фотографиями, где на фиг. 1 - лицо пациентки Т., 12 лет (а - фас, б - улыбка, в - профиль), на фиг. 2 - смыкание зубов - антагонистов (а - справа, б - передних зубов, в - слева) пациентки Т., 12 лет, зубные ряды (г - верхней челюсти, д - нижней челюсти), на фиг. 3 - расшифровка ТРГ в боковой проекции в программе Dolphin Imaging (США) пациентки Т., 12 лет, на фиг. 4 - КЖТ ВНЧС пациентки Т., 12 лет (а - при закрытом рте справа, б - при закрытом рте слева, в - при открытом рте справа, г - при открытом рте слева), на фиг. 5 - УЗИ ВНЧС пациентки Т., 12 лет (а - справа, б - слева).
Предлагаемый способ оценки морфофункционального состояния височно-нижнечелюстного сустава осуществлен в клиническом примере.
Клинический пример
Пациентка Т., 12 лет (фиг. 1), обратилась в клинику с жалобами на неправильное положение зубов, боль и щелчки в ВНЧС. Соотношение зубных рядов по III классу Энгля (мезиальный прикус) (фиг. 2).
Проведена телерентгенография головы пациентки в боковой проекции. Анализ ТРГ в боковой проекции в программе Dolphin Imaging (фиг. 3) подтвердил наличие зубочелюстной аномалии.
Поставлен предварительный диагноз: мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма.
Далее были проведены КЛКТ (фиг. 4) и УЗИ (фиг. 5) ВНЧС, результаты полученных данных представлены в таблице 1.
По данным КЛКТ обнаружено нарушение целостности кортикальной пластинки и наличие остеофита на переднем полюсе правой и левой головок нижней челюсти, сужение в переднем отделе суставной щели справа и слева. При открытом рте суставные головки выходят за вершину суставного бугорка с обеих сторон, что может свидетельствовать о патологии связочного аппарата ВНЧС.
Уточненный диагноз: мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма, остеоартроз, остеофиты ВНЧС, мезиальное смещение суставных головок.
При УЗИ ВНЧС также с обеих сторон определяется изъеденность контуров головки нижней челюсти, неровность, с участками повышенной и пониженной эхогенности (способности тканей отражать ультразвуковой сигнал), что говорит об изменении гиалинового хряща суставной поверхности; значительное уменьшение капсульно-шеечного пространства, капсула сустава имеет неровный, нечеткий контур, уплощенную форму; увеличение амплитуды движения нижней челюсти; латеральные крыловидные мышцы не изменены. При открывании рта наблюдается проскакивание головки на свое привычное положение через задний полюс диска, при этом возникает щелчок, в конце закрывания рта суставная головка перемещается кзади от диска, пока не наступит смыкание зубных рядов, при этом диск со вторым щелчком оттесняется головкой кпереди.
Окончательный диагноз: мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма, остеоартроз, остеофиты ВНЧС, мезиальное смещение суставных головок, центрическая дислокация суставного диска, гипермобильность суставных головок.
План лечения
1. На основании полученных данных ТРГ было назначено лечение брекет-системой с круглыми дугами CuNiTi (фирма Ormco, США). При этом проводилась бы только коррекция прикуса без учета состояния ВНЧС.
2. При уточнении диагноза по КЛКТ ввиду выявления остеоартроза ВНЧС проведена коррекция лечения путем установки нижней челюсти в правильное положение, за счет замены круглых ортодонтических дуг в брекет-системе на прямоугольные стальные, назначения препаратов, обладающих болеутоляющим и противовоспалительным эффектом.
3. После УЗИ ВНЧС лечение было дополнено ввиду выявления патологических изменений в структуре гиалинового хряща суставных поверхностей ВНЧС, центрической дислокации суставного диска и гипермобильности суставных головок. Назначены дополнительно хондропротекторы, ношение репонирующей шины, даны рекомендации по ограничению открывания рта и исключению жесткой пищи (мясо, орехи, яблоки и т.д.).
Предложенный способ позволяет улучшить качество оценки морфофункционального состояния височно-нижнечелюстного сустава, при этом увеличивая доступность данного метода исследования. На основании данных ТРГ и КЛКТ выявлены мезиальная окклюзия, зубоальвеолярной формы, остеоартроз, остеофиты ВНЧС, мезиальное смещение суставных головок. При проведении лечения только на основании данных ТРГ и КЛКТ не учитывалась бы структура и состояние гиалинового хряща и суставного диска ВНЧС. Дополнительное использование УЗИ ВНЧС позволяет скорректировать лечение и предотвратить дальнейшее прогрессирование остеоартроза и патологии связочного аппарата ВНЧС.