ин

Ник Фоушин

Зачем нужна медицинская этика?

Когда специалистам по медицинской этике задают вопрос “Зачем исследовать проблемы медицинской этики?”, скорее всего следует раздраженный ответ “Ну что это за вопрос?”. Как будто этот вопрос не стоит задавать в силу очевидности ответа или в силу того, что медицинские этики слишком заняты ответами на действительно важные вопросы – например, связанные с контролем рождаемости, генетическим отбором, ДНК, абортами, смертью и умиранием, доступностью здравоохранения и правом на здоровье – чтобы иметь дело с таким глупым общим вопросом. Иными словами, как будто едва кто-либо объявляет себя медицинским этиком, важность и безотлагательность проблем в этой области вынуждают его немедленно серьезно взяться за их рассмотрение. Моральные вопросы всегда порождают это ощущение безотлагательности, так что если сначала какой-это из этих вопросов выбирают просто потому, что он кажется интересным, то через некоторое время он становится очень важным, чрезвычайно важным или даже наиважнейшим для этика.

И именно поэтому вопрос “Зачем нужна медицинская этика?” хотя и является очень общим, но вовсе не бессмысленным общим вопросом. Попытка дать на него серьезный ответ заставляет сделать шаг назад и взглянуть на медицинскую этику как на дисциплину. Тогда вопрос встает так: Зачем заниматься медицинской этикой? Почему не заняться, например, этикой права? Почему бы не исследовать этику образования, военного дела, бизнеса, церкви, власти или межличностных отношений? Один из возможных ответов на этот вопрос – в медицинской этике как таковой нет ничего особенного, и все этические вопросы во всех областях, конечно, заслуживают серьезного рассмотрения.

Но такой ответ, на мой взгляд, неудовлетворителен в силу своей неопределенности. Действительно, как только практически любой вопрос (или проблема) определяется как моральный или этический, то уже по самому этому определению он считается важным. А раз он важен, то он, очевидно, заслуживает внимания и исследования. Но утверждение, что все перечисленные области этического интереса важны, не означает, что они одинаково важны. Некоторые области по той или иной причине могут быть просто более важны в моральном отношении. Допустив эту возможность, можно лучше понять, что порождает вопрос “Зачем заниматься медицинской этикой?”. За последнее десятилетие или около того эта область этики привлекала гораздо больше внимания, особенно со стороны академических ученых, чем все другие области этики вместе взятые. Учебные курсы, школьные программы, статьи, журналы, книги и институты создавались почти в масштабах эпидемии. Кажется, что вовлеченные в этические дискуссии верят, по крайней мере, судя по их действиям, что медицинская этика является наиболее важной сферой их интереса по сравнению с любой другой. Но в этом случае, в связи с вынесенным в заглавие вопросом интересно задать еще два вопроса, Во-первых, как так случилось исторически, что медицинская этика было выделена как этическая область, привлекающая наибольшее внимание этиков? Во-вторых, рассуждая оценочно или морально, заслуживает ли эта область такого внимания?

Существуют, по крайней мере, три основные причины, по которым медицинская этика исторически привлекла такое внимание. Первую можно обозначить как осознание большей значимости моральных вопросов. Известно, что в шестидесятые годы различные группы людей по разным причинам оказались активно вовлеченными в различные моральные акции. Вообще говоря, они намеревались добиться моральных изменений, причем добиться их немедленно, если не еще быстрее. Исторически, в авангарде была часть освободительного движения черных, зародившегося еще в пятидесятые и ранее. К ним присоединились другие освободительные движения, экологическое движение и сильное, но сейчас почти исчезнувшее, антивоенное движение. Хотя для большинства из них золотые деньки давно прошли, каждое оказало свое влияние на медицинскую этику. Освобождение черных было частью движения за права на здоровье; освобождение женщин повлияло на наше отношение к абортам и различным практикам контроля рождаемости, а экологическое движение – на наше отношение к народонаселению и мировым проблемам здоровья.

Можно утверждать, что даже антивоенное движение оказало на медицинскую этику свое влияние, причем довольно серьезное. Среди многих аргументов, использовавшихся противниками войны во Вьетнаме, один их самых постоянных касался злоупотребления технологией. Для этих критиков войны было очевидно, что Соединенные Штаты имеют технологическое преимущество над “врагом”, но совершенно так же очевидно для этих людей было то, что это преимущество используется в аморальных целях. Это было незадолго до полного осознания различия между технологическим и научным знанием, с одной стороны, и ценностным или моральным деянием, с другой. Это различение вряд ли является новым. Тем не менее, с обновленным пониманием того, что наука и техника являются лишь орудиями, используемыми для “блага” или “зла”, а в случае войны они действительно использовались для “зла”, пострадал престиж науки и техники. Пострадали также престиж и “власть” ученых и технологов, не только потому что они ассоциировались со используемыми ими инструментами, но и потому, что многие из них, казалось, охотно выполняли роль “нанятых исполнителей” для любых заданий, которые могло дать им правительство. Логика этого аргумента была неизбежно применена и к докторам. Отсюда не следует, что врач, являющийся ученым-технологом, более чувствителен к моральным и ценностным вопросам, чем любой другой ученый-технолог. Фактически, он мог быть и менее чувствительным, т.к. медицина якобы привлекала множество тех, кто был заинтересован более в высоком личном вознаграждении, предлагаемом в этой области, чем в благополучии больных. В любом случае, так как критики войны и другие моральные активисты того времени атаковали властных персон различного рода (т.е. ученых-технологов, президентов, генералов, академических ученых, родителей) в нашем обществе, очевидно благополучные врачи (в своих кадиллаках, мерседесах и порше) не могли избежать и не избежали этих атак.

Хотя осознание значимости моральных вопросов шестидесятых помогает объяснить рост нашего интереса к медицинской этике, оно не дает полного объяснения того, почему он значительнее интереса к другим этическим областям. Наше большее внимание к моральным вопросам вообще, в лучшем случае, служит лишь предпосылкой понимания нашего особого интереса к медицинской этике. Вторая причина является более очевидной – это возросшие затруднения правительства в медицинском бизнесе. Когда в середине шестидесятых родилась система медицинской помощи и здравоохранения, она была связана с огромными правительственными капиталовложениями в медицину. Заинтересованность в подобных вложениях была естественна для правительства. Одним из способов проявления такой заинтересованности было финансирование ученых-обществоведов в исследованиях системы здравоохранения. Говорят, исследование идет вслед за деньгами. Поэтому не удивительно, что примерно в это время чистые социологи, политологи, экономисты и другие специалисты в области общественных наук адаптировались к финансовой ситуации и превратились в медицинских социологов, политологов, экономистов и т.п. Когда эти новые вне-медицинские ученые собрали определенное количество данных, то стали задавать исследовательские вопросы. Достаточно ли медицинских школ? Не много ли специалистов они выпускают? Не слишком ли много (выгодных) операций проводят американские врачи? Действительно ли больницы нуждаются в таком большом количестве редкого оборудования, которое они приобретают? Достаточно ли внимания уделяется превентивной медицине? Используют ли врачи принудительные методы при лечении пациентов (особенно в психиатрических больницах) и в общении с медицинскими сестрами и другим медицинским персоналом? Эти же вопросы несомненно задавались и внутри медицинского сообщества. Но сначала именно множество постоянно субсидируемых, не входящих в медицинское сообщество профессионалов, начало задавать важные вопросы, когда будучи в меньшей степени, чем находящиеся внутри него, склонными к принятию выгодных для сообщества ответов.

Третья главная причина невероятного внимания к медицинской этике со стороны этиков связана, что достаточно парадоксально, с собственно медицинскими технологическими успехами. Мы обычно ассоциируем успех с решением проблем. Если государство сталкивается с моральной проблемой заботы о бедных, различные медицинские процедуры могут в этом помочь. Но многие успехи в медицине являются лишь частичными успехами. Ребенок с раздвоением позвоночника (spina-bifida), который раньше умер бы сразу после рождения, “спасен”, но только как жестоко искалеченный и больной ребенок. Взрослому, который также умер бы от почечной недостаточности, продлевается жизнь, но полная неудобств – как результат временно успешной операции по трансплантации или, позже, диализа. Восьмидесятилетний умирающий пациент скорее всего тихо умер бы месяц назад, но вместо этого он еле-еле жив благодаря ряду технологических чудес. До массового медицинского вмешательства жизненный процесс обычно быстро прекращался как только он опускался ниже определенного минимального качественного уровня. Сегодняшняя медицина дает нам различные минимальные жизненные опции, и мы не уверены, являются ли эти возможности благом или проклятием.

Иная сторона технологического успеха в медицине – его влияние на общество в целом. В узком смысле этого слова медицина способна быть полностью успешной лишь при определенных усилиях. Например, она может победить заболевание, калечащее и убивающее детей, и в итоге лишь внести свой вклад в проблему перенаселения. Оборотная сторона технологического прогресса связана с тем, что за него приходится платить изрядную цену. Каждая новая услуга, предлагаемая нам медициной, видимо, увеличивает разрыв между нашими ожиданиями по поводу возможностей медицины и той ценой, которую мы как индивиды или как общество в целом способны заплатить. Если коротко, то технологический прогресс в медицине был столь резким, что породил то, что можно было бы назвать эстрогенным или “техногенным” моральным беспорядком.

Прежде чем перейти к вопросу, является ли заслуженным все то внимание, что уделяется медицинской этике, было бы интересно отметить те последствия, которые это внимание имело для медицины. Наиболее очевидное воздействие уже упоминалось. Возник новый класс ученых – как вне, так и внутри медицины, с энтузиазмом и настойчивостью играющий роль сторожевого пса. Возможно, ушли в прошлое революционно настроенные студенты, но на их место пришло цепкое поколение ученых, тяготеющих к эволюции. Второе последствие связано с первым. Эти новые ученые внесли изменения в программы медицинского, среднего медицинского образования и обучения медицинских сестер, так чтобы включить в них курсы медицинской этики (социологии, политики и т.п.). Подлинное воздействие этих курсов еще не было точно измеряно, но если они оказывают какое-либо влияние на медицинскую практику, оно может быть оценено в ближайшие годы. Третье последствие возросшего интереса к медицинской этике – большее внимание к соблюдению прав человека в таких областях, как эксперименты над людьми, и в ситуациях, чреватых использованием принуждения. Четвертое и главное последствие касается девальвации статуса врача. Эта девальвация, которая еще, возможно, не завершилась, особенно очевидна в отношениях врачей с представителями власти, администраторами, социологами, философами, теологами и даже пациентами. Эти “незваные гости” подчеркнуто заявляют, что принимаемые в пределах больницы или клиники решения не являются с необходимостью чисто медицинскими по своей природе. Утверждается, что врачи и ученые не имеют права давать определение “смерти” (как они ввели понятие необратимой комы), т.к. это понятие имеет частично социальный характер. Аналогично, добавляют они, психическое заболевание не является чисто медицинским термином, но частично определяется понятиями, отражающими взгляд общества на индивида. Пятое последствие, среди многих, которые можно было бы перечислить, почти следует из четвертого. В результате критики извне (в том числе, судебных исков) некоторые доктора склонны практиковать так называемую защитительную (defensive) медицину. Хотя защитительная медицина предполагает большее внимание и заботу в отношении к пациенту, но она также предполагает и большие затраты на лечение со стороны пациента, т.к. ради безопасности доктора назначают дополнительные исследования и процедуры. Еще один побочный результат защитительной медицины заключается в том, что доктора в меньшей степени хотят разделить обязанности с другими медперсоналом (например, с медсестрами).

После предложенного нами краткого обзора причин, по которым медицинская этика заняла особое место в умах этиков, что может быть сказано о том, заслужено ли это выдающееся положение? Это, безусловно, трудный вопрос, т.к. предполагает сравнение достоинств изучения медицинской этики с исследованиями во всех других областях, упоминавшихся ранее в этой статье. Хотя я подобное сравнение находится вне возможностей данного краткого рассмотрения, определенные подходы к вероятным ответам доступны и в его пределах. Я соберу эти подходы и сгруппирую их в виде четырех основных позиций. Во-первых, бессмысленно говорить, что медицинская этика важна просто потому, что многие считают ее важной или что такого рода этические исследования хорошо финансируются, т.к. это просто уклонение от предмета обсуждения. Во-вторых, объяснение, что “медицинская этика занимается вопросами жизни и смерти”, также недостаточно, чтобы дать медицинской этике приоритет перед другими этическими областями просто потому, что некоторые из них (например, военная и политическая этика) также занимаются вопросами жизни и смерти. Также не оправдана апелляция к тому, что медицинская этика заставляет нас обратиться к исконной природе человека, т.к. почти любая область этического интереса (например, этика образования) делает то же самое. Также ничего не дает и утверждение, что медицинская этика имеет дело с основными потребностями (чтобы ни означал этот термин), т.к. практически все области этики тоже имеют дело с такими потребностями. В-третьих, при наличии взаимопересечения медицинской этики и других областей этического интереса (например, является ли вопрос о праве на медицинскую помощь медицинским или политическим?), утверждения о большей важности одной области по сравнению с другой становятся практически невозможными.

Тем не менее, в качестве четвертого аргумента можно рассматривать технологические достижения, упомянутые в исторической части статьи, а также другие научные и технологические открытия в биологии. Этот аргумент в пользу медицинской этики лучше сформулировать следующим образом. В течение первых трех – четырех десятилетий XX века физика являлась несомненной парадигмой науки. Если возникала вероятность “техногенного” морального беспорядка, то считалось что именно физика должна была быть подвергнута мониторингу более чем другие области естествознания. Начиная со Второй мировой войны биология делает такие большие успехи, что ставит под сомнение парадигмальность физики для естествознания и, таким образом, становится той наукой, которая нуждается в максимальном моральном мониторинге. Недавняя полемика вокруг исследований комбинированной ДНК свидетельствуют об этом. Конечно, медицина – это не биология, но, грубо говоря, она соотносится с биологией также, как инженерная наука соотносится с физикой (и химией). Это говорит о том, что удивительные открытия в биологии скорее всего найдут свое применение в медицине. А поскольку биомедицинская область, более чем какая- либо другая, обещает (угрожает) удивить нас новыми открытиями, оборудованием и процедурами, важность которых не может быть оценена в силу их новизны, постольку она заслуживает уделяемого ей внимания.

Здесь следует сделать одну, возможно спорную оговорку. Утверждение, что биомедицинская этика более важна, чем другие области этики, не означает, что все ее аспекты одинаково важны. Например, правдивость является на настоящий момент традиционным моментом (био)медицинской этики. Тем не менее, я сомневаюсь, что в медицине он столь же важен, как в бизнесе или политике, где правдивость – вымирающий вид вербальной деятельности. Аналогично, информированное согласие и эксперименты над людьми находятся сейчас (как проблемы) в большей степени под контролем, чем десятилетие назад. Даже многие вопросы биомедицинской этики, касающиеся смерти, умирания и абортов, могут утратить свою важность по мере того, как медицина постепенно продвинется от отдельных успехов в лечении людей к более полному успеху. В конечном счете, я думаю, главные этические вопросы в биомедицинской этике, заслуживающие наибольшего внимания, касаются исследований в области генной инженерии и контроля населения.

Надеюсь, эти аргументы в пользу важности медицинской этики будут восприняты не иначе как предположения. Они представлены здесь не потому, что я ищу ответ на первоначально поставленный вопрос, но скорее ради того, чтобы заставить биомедицинских этиков начать относиться к нему серьезно.

Перевод О.П.Зубец