СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
METHOD OF PRE-OPERATION DIAGNOSTICS OF HEPATIC FAILURE IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Механическая желтуха (МЖ) остается одним из тяжелых и опасных осложнений ряда заболеваний органов гепатопанкреатобили-арной зоны. Возникающие при МЖ выраженные метаболические, коагуляционные, гемодинамические и иммунные изменения приводят к функциональным и морфологическим нарушениям не только печени, но и других жизненно органов и систем. Известно, что операция на фоне МЖ, холангита и печеночной недостаточности сопровождается значительным числом осложнений и высокой летальностью. Включение в комплексную предоперационную подготовку современных методик билиарной декомпрессии значительно расширило возможности выполнения сложных высокотехнологичных радикальных хирургических вмешательств у наиболее тяжелой группы больных.
Многие ведущие специалисты подчеркивают необходимость обязательного включения БД в комплексную программу предоперационной подготовки. Тем не менее, до настоящего времени не решен вопрос о длительности билиарной декомпрессии и определении оптимальных сроков для проведения радикальной операции. При этом подчеркивается, что главное значение должно придаваться оценке функционального состояния печени. Для этой цели используются различные критерии.
Клиническая и традиционная лабораторная диагностика печеночной недостаточности (повышение уровня билирубина, снижение альбумина и псевдохолеинэстареазы, а также факторов свертывания крови и других показателей), особенно на ранних стадиях механической желтухи не всегда дают возможность определения степени ее тяжести. Предложены многочисленные методы исследования функциональных возможностей печени (Новрузбеков М.С., Додонова Л.В., Ходарева Е.Н. и др. Прогностические критерии печеночной недостаточности после резекции печени при ее чаговом поражении// Анналы хирургической гепатологии 2009. Т. 14. №1. С.41-48. Helling Т. S. Liver failure following partial hepatectomy // HPB. 2006. V. 8. P. 165-174). К примеру, в специальной литературе имеются различные сведения о концентрации в крови общего билирубина, выше которого выполнение радикальной операции достоверно сопровождается значительной частотой осложнений. Однако следует критически ориентироваться только на показатели билирубина у этих больных. Например, у некоторых пациентов, уже через несколько дней от начала МЖ при относительно невысокой гипербилирубинемии, общее состояние может резко ухудшиться. В то же время, нередко общее состояние больных с длительной МЖ и цифрами билирубина, многократно превышающими норму, до определенного времени остается достаточно удовлетворительным. Это объясняется тем, что при длительной механической желтухе желчная гипертензия и печеночная недостаточность развиваются постепенно. При этом печеночная недостаточность, мало проявляясь клинически на ранних стадиях, нарастая, постепенно становится крайне опасной, внезапно осложняясь полиорганной недостаточностью. К тому же, механическая желтуха осложняет течение различной и особенно злокачественной опухолевой патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, прежде всего, у людей пожилого и старческого возраста, нередко страдающих сопутствующими заболеваниями.
Для выбора тактики предоперационного ведения пациентов при выполнении сложных радикальных вмешательств у больных с механической желтухой, продолжаются исследования, направленные на разработку наиболее информативных параметров предоперационной оценки резервов печени.
Сущность предлагаемого нами способа заключается в том, что газохроматографическим методом определяют концентрации уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови у здоровых людей и больных механической желтухой в дооперационном периоде. Нами установлено статистически достоверное значительное увеличение средних величин концентраций этих кислот в крови у больных механической желтухой по сравнению со здоровыми людьми. Наиболее информативными оказались показатели М-m разности средних значений концентрации и стандартных ошибок определения средних значений концентраций кислот в крови у больных с механической желтухой. Также нами определялся уровень цитруллина в крови у этих же групп больных. У пациентов с механической желтухой выявлено статистически достоверное значительное увеличение средних величин уровня цитруллина. Эти показатели были выбраны в качестве наиболее информативных диагностических критериев.
Летучие жирные кислоты (ЛЖК), всасываясь из тонкого и толстого кишечника, поступают в систему воротной вены. Затем в печени ЛЖК в основном сжигаются. Поэтому в крови, оттекающей от печени, концентрация ЛЖК минимальная Прекращение поступления желчи в кишечник при механической желтухе, сопровождается не только нарушениями процессов переваривания и всасывания, но и избыточным ростом микрофлоры в кишечнике, что увеличивает концентрацию уксусной кислоты в крови. К тому же, нарушается окислительная функции гепатоцитов, что также увеличивает концентрацию ЛЖК в крови (Белобородова Н.В., Белобородов С.М. Метаболиты анаэробных бактерий (летучие жирные кислоты) и реактивность макроорганизма // Антибиотики и химиотерапия. 2000. №2. С.28-36).
Технический результат предлагаемого способа диагностики предоперационной печеночной недостаточности у больных с механической желтухой заключается в том, что газохроматографическим методом определяют в крови уксусную, пропионовую, масляную и изова-лериановую кислоты, а также уровень цитруллина в крови методом колориметрии (метод Сугавара).
Способ осуществляется следующим образцом: после детального обследования и установления причины МЖ проводится общепринятый забор крови. Подготовка образцов крови для хроматографии осуществляется общепринятым методом жидкостной экстракции. Газожидкостную хроматографию для количественного определения уксусной, пропионовой,  масляной и изовалериановой кислот выполняли на газовом хроматографе «Кристаллюкс-4000» с кварцевой капиллярной колонкой HP-FFAP длиной 50 м, внутренним диаметром 0,3 мм и с пламенно-ионизационным детектором в изотермическом режиме при температуре 200 градусов С.Газ-носитель - гелий (Белобородова Н.В., Курчавов В.А., Бойко Н.Б. и др. Диагностика анаэробной инфекции у детей методом хроматографии. Методические рекомендации. - Per. №96/130. - Государственный реестр новых медицинских технологий. -Вып.3). Идентификацию и количественное определение уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот осуществляли при помощи аналитических стандартов.
Нами получены следующие данные: при концентрации уксусной кислоты больше 0,4258 и до 1,1000 ммоль/л, пропионовой кислоты больше 0,0214 до 0,0970 ммоль/л, масляной кислоты больше 0,003 до 0,009 ммоль/л, изовалериановой кислоты больше 0,00004 до 0,003 ммоль/л, а также уровень цитрулина в пределах от 27,3±12,36 до 31,5±11,03 мкмоль/л диагностируют степень выраженности печеночной недостаточности.
Заявленный способ, используемый у больных в предоперационном периоде, дает возможность объективизации степени печеночной недостаточности и определяет алгоритм дальнейшей хирургической тактики: этапное или одноэтапное хирургическое вмешательство. Использование концентрации кислот повышает точность диагностики печеночной недостаточности за счет количественных параметров. При этом диагностика проводится без осложнений.
Для доказательства точности диагностики степени печеночной недостаточности провели сопоставление результатов с использованием предложенного способа и общепринятыми методиками. Заболевания, осложненные механической желтухой и печеночной недостаточностью, устанавливали в соответствии с современными отечественными и иностранными руководствами (Гальперин Э.И., Ветшев П.С.Руководство по хирургии желчных путей. М. Видар. 2006. 559 с.).
Заявленный способ апробирован на 20 больных с МЖ, которым проводилась билиарная предоперационная декомпрессия. Возраст обследуемых пациентов составлял от 25 до 76 лет.
Предлагаемый способ позволил установить степень печеночной недостаточности у 17 из 20 больных (совпадение с окончательным диагнозом - 85%).
Следовательно, концентрация уксусной, пропионовой, масляной, изовалериановой кислот, а также уровень цитрулина в крови может быть использована как объективный критерий оценки степени печеночной недостаточности.
Клинические примеры.
Пример 1: больной П., 56 лет. Поступил в клинику с диагнозом рак головки поджелудочной железы, осложненный МЖ. Около месяца назад появилась иктеричность склер, а затем пожелтение кожных покровов. Обратился за медицинской помощью через 8 дней и был госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом инфекционный гепатит. После обследования диагноз гепатита был исключен и пациент направлен в нашу клинику. После обследования диагностирован рак головки ПЖ, осложненный МЖ. Во время проведения УЗС, МСКТ и МРТ установлено наличие опухоли головки ПЖ с окклюзией терминального отдела общего желчного протока и инфильтрацией воротной вены на небольшом протяжении.
Общий билирубин - 327 мкмоль/л. Отмечено значительное снижение показателей общего белка, а также факторов коагуляции. С целью предоперационной подготовки больному выполнена чрескожная чреспеченочная микрохолецистомия с последующим обязательным энтеральным приемом желчи. Также проведено определение уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови методом газовой хроматографии, а также исследование уровня цитруллина в крови. Получены следующие результаты: уксусная кислота - 1,1000 ммоль/л, пропионовая - 0,0890 ммоль/л, масляная - 0,007 ммоль/л, изовалериановая - 0,002 ммоль/л, цитрулин - 42,53 ммоль/л. После проведенной комплексной терапии больному проведено повторное исследование этих показателей: уксусная кислота - 0,5258 ммоль/л, пропионовая - 0,0307 ммоль/л, масляная - 0,005 ммоль/л, изовалериановая - 0,00005 ммоль/л, цитруллин - 31,4 ммоль/л. Общее состояние значительно улучшилось и пациент был оперирован. Ход операции: доступом из поперечной лапаротомии в эпигастрии выполнена лапаротомия. В головке ПЖ имеется опухоль размерами до 4,0 см с произрастанием в общий желчный проток в верхнюю брыжеечную вену. Имеются увеличенные региональные лимфатические узлы. Также отмечается наличие мягких юкстарегиональных парааортныльных лимфатических узлов. Выполнена расширенная ПДР с удалением региональных и парааортальных лимфатических узлов. Также единым блоком выполнена циркулярная резекция участка верхней брыжеечной вены протяженностью около 3см с формированием анастомоза конец в конец. При срочном гистологическом исследовании в остающейся культе ПЖ и резецированных краях воротной вены опухолевого роста нет. Реконструктивный этап операции заключался в формировании прецизионного панкреатоеюноанастомоза конец в бок, гепатикоеюноанастомоза конец в бок и гастроен-тероанастомоза конец в бок на выделенной по Ру петле тонкой кишки. Продолжительность операции 402 минуты. Кровопотеря около 1200 мл. Тяжелое послеоперационное течение с выраженной диареей, которая постепенно купирована заместительной терапией ферментными препаратами. Постепенное выздоровление. Выписан на 24 сутки. Стадия рака ИВ (Т3 N1 МО). Гистологическая форма: высокодифференцированная аденокарцинома. В послеоперационном периоде больному проведено 6 курсов химиотерапии гемзаром.
Пример 2: больная К., 52 лет, поступила с диагнозом рубцовая ятрогенная стриктура общего печеночного протока, механическая желтуха, холангит. Около года назад в одной из больниц города оперирована по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, Через 3 суток после операции возникла механическая желтуха. Во время релапаротомии установлено пересечение и перевязка общего печеночного протока. Выполнена восстановительная операция в виде формирования гепатикогепаткоанастомоза конец в конец на Т-образном дренаже. Через 3 недели дренаж удален и она выписана с выздоровлением на амбулаторное наблюдение. Вернулась к прежней работе. Тем не менее, через 5 месяцев стали возникать периодические боли в правом подреберье, сопровождающиеся подъемом температуры и ознобами. Была госпитализирована в стационар и проведена противовоспалительная терапия. Ее состояние значительно улучшилось. Однако позднее иногда возникали боли с подъемом температуры тела. За несколько дней до поступления в нашу клинику возникла механическая желтуха. При обследовании диагностирована стриктура общего печеночного протока. Общий билирубин - 207 мкмоль/л. Выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗС. Проведено определение уксусной, пропионовой, масляной и изовале-риановой кислот в крови методом газовой хроматографии, а также исследование уровня цитруллина в крови. Получены следующие результаты: уксусная кислота - 1,1000 ммоль/л, пропионовая - 0,0970 ммоль/л, масляная - 0,009 ммоль/л, изовалериановая - 0, 003 ммоль/л, цитруллин - 47,3 ммоль/л. После проведенной комплексной терапии в течение 10 дней проведено повторное исследование ЛЖК и цитруллина. При этом их уровень сохранился высоким. Поэтому продолжена интенсивная консервативная терапия. После улучшения ее состояния и снижения уровня общего билирубина до 54 мкмоль/л вновь исследовали уровень ЛЖК и цитруллина показатели, которых значительно снизились. Выполнено оперативное вмешательство в виде формирования бигепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру-петле. Выписана с выздоровлением.
Таким образом, заявленный способ является объективным и информативным, используя клинические признаки заболевания и концентрацию уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови, а также определение уровня цитруллина в крови можно диагностировать функциональное состояние печени. Данный способ позволяет повысить объективность и точность диагностики печеночной недостаточности за счет использования количественных параметров без нежелательных побочных эффектов у пациентов.