Способ лечения профессиональной вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей
METHOD OF TREATING PROFESSIONAL VEGETATIVE SENSORY POLYNEUROPATHY OF UPPER EXTREMITIES

Способ относится к медицине, а именно к профпатологии, неврологии, физиотерапии, может использоваться для лечения профессиональной полинейропатии.
Одной из самых распространенных форм профессиональных заболеваний периферической нервной системы является вегетативно-сенсорная полинейропатия. Определяющую роль в развитии данного заболевания играют статодинамические нагрузки, преимущественно на кисть и мышцы предплечий, в сочетании с механической микротравмой, температурным фактором или вибрацией. Основной патогенетический механизм заболевания - патологический рефлекс с рецепторов кожи и других тканей конечностей вызывает дисфункцию центральных и периферических звеньев вегетативной регуляции, что приводит к развитию симпатикотонии, ангиоспазма, полинейропатии [1. Охрана труда и пожарная безопасность. Физические перегрузки и функциональное перенапряжение организма работников. 28.05.2018., 2. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни: учебник. - 4-е изд перераб и доп. - М.: Медицина, 2004. - 480 с. 58 58, 3. Флейшман А.Н. Медленные колебательные процессы гемодинамики: итоги и перспективы фундаментальных и прикладных исследований. Медицина в Кузбассе. - 2004. - №1. - С. 61-63., 4. Gemne G. Pathophysiology of white fingers in workers using hand-held vibration tools. Nagoya J. Med. Sci. - 1994. - Vol. 57. №5. Suppl. - Р. 87-97].
Известно лечение лазерным воздействием на запястье, которое проводят диффузно рассеянным лазерным излучением красной области спектра энергетической освещенностью 0,7-1,1 мВт/см2 в течение 5-10 мин., курсом 5-10 процедур [«Способ лечения профессиональной полинейропатии верхних конечностей», патент RU №2585411, МПК A61N 5/067, опубл. 27.05.2016, Бюл.№15; авторы: Кочетова О.А., Малькова Н.Ю., Ушкова И.Н.].
Недостатками данного способа являются: отсутствие данных о влиянии на вегетативную нейропатию.
Известен способ коррекции автономной и сенсорной полинейропатии у больных вибрационной болезнью с помощью функционального метода ишемического прекондиционирования, заключающегося в проведении эпизодов ишемии - реперфузии с помощью манжеты от механического тонометра, находящейся на плече. Воздух циклически нагнетают в камеру до 210 мм. рт.ст. в определенном режиме [«Способ коррекции автономной и сенсорной полинейропатии у больных вибрационной болезнью», патент RU №2702866, МПК А61Н 1/100, опубл. 11.10.2019, Бюл. №29; авторы: Ямщикова А.В., Флейшман А.Н., Гидаятова М.О.].
Недостатками данного способа являются: субъективное ощущение боли и парестезий во время проведения процедуры, нет прямого воздействия на структуры ЦНС.
Наиболее близким является «Способ лечения вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации», патент RU №2612837, МПК A61N 2/00, A61N 2/04, опубл. 13.03.2017, Бюл. №8; авторы: Русанова Д.В., Лахман О.Л., Катаманова Е.В., Картапольцева Н.В., Кулешова М.В., Панков В.А., Казакова П.В. Способ включает 10-12 сеансов транскраниальной магнитной стимуляции с частотой 2,5 Гц в течение 3 мин. на область прецентральной извилины, затем над остистым отростком позвонка С7. При этом порог стимула воздействия на каждую из областей устанавливается по максимальной величине мощности, при которой пациент не испытывает неприятных ощущений при частоте 2,5 Гц, продолжительность воздействия -3 минуты на каждую область, процедуры проводят ежедневно, на курс назначают 10-12 сеансов.
Недостатками данного способа являются: экспериментальный подбор интенсивности стимула по субъективным ощущениям пациента, отсутствие данных о влиянии на вегетативную нейропатию.
Назначение изобретения заключается в разработке нового способа, повышающего качество лечения профессиональной вегетативно-сенсорной полинейропатии за счет увеличения скорости проведения импульсов по периферичеким сенсорным нервам и уменьшения выраженности вегетативной нейропатии.
Назначение изобретения достигается способом лечения профессиональной вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей, включающим проведение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) зоны коры головного мозга магнитными стимулами с индивидуально подобранной интенсивностью стимуляции. В первый день осуществляют индивидуальный подбор интенсивности стимуляции. Для этого в положении пациента сидя, накладывают поверхностные электроды электронейромиографа (ЭНМГ) на кожу кисти левой руки, регистрирующий электрод на область проекции мышцы отводящей мизинец (m.abdutor digiti minimi), дистальнее от него на 7-10 см отводящий электрод. Для регистрации корковых вызванных моторных ответов (кВМО) индуктор стимулятора располагают в проекции двигательной зоны коры головного мозга для m.abdutor digiti minimi. Проводят транскраниальную магнитную стимуляцию одиночными стимулами интенсивностью 70-80% от максимальной мощности индуктора стимулятора. Индуктор перемещают выявляя зону с максимальным сокращением мышцы - точка ответа для левой m.abdutor digiti minimi с кВМО с наибольшей амплитудой. Далее выполняют несколько одиночных стимулов со снижением интенсивности стимула на 5% ниже предыдущего, до получения минимального значения кВМО, который принимают за пороговый уровень интенсивности стимула для проведения лечения. Находят зону дорсолатеральной префронтальной коры правого полушария (dl PFC(D)), смещая индуктор вперед на 5 см от точки ответа левой m.abdutor digiti minimi, ставят метку на черепе на найденную точку. Проводят ТМС этой зоны стимулом с частотой 1 Гц, интенсивностью индивидуального порогового уровня кВМО, в течение 3 мин. В последующие дни со второго по пятый проводят ТМС, повторяя воздействие в области метки в том же режиме, что и в первый день, курс 5 процедур.
Новизна изобретения заключается в использовании транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) для коррекции вегетативной и сенсорной полинейропатии верхних конечностей. Осуществляют индивидуальный подбор интенсивности стимуляции, путем выявления в проекции двигательной зоны коры головного мозга для m.abdutor digiti minimi зоны с максимальным сокращением мышцы - точка ответа для левой m.abdutor digiti minimi с кВМО с наибольшей амплитудой. Согласно интенсивным клиническим исследованиям за последние 10 лет, при проведении магнитной стимуляции, наиболее часто оцениваемой мышцей на руках считается m.abdutor digiti minimi [Никитин С.С., Куренков А.Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. Руководство для врачей. М.: САШКО, 2003. - 378 с.].
Для регистрации кВМО индуктор стимулятора располагают в проекции двигательной зоны коры головного мозга для m.abdutor digiti minimi. Проводят транскраниальную магнитную стимуляцию одиночными стимулами интенсивностью 70-80% от максимальной мощности индуктора стимулятора. При такой интенсивности стимула воздействия пациент не испытывает неприятных ощущений.
Получают минимальное значение кВМО, которые принимают за пороговый уровень интенсивности стимула для проведения лечения. Пороговое значение для мышц кисти в среднем составляет 40-50% [Никитин С.С., Куренков А.Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. Руководство для врачей. М.: САШКО, 2003. - 378 с.]. Пороговое значение кВМО отражает состояние возбудимости корковых мотонейронов, а также является самым распространенным параметром, помогающим определить необходимую интенсивность стимула при проведении лечебной ритмической ТМС (ТМС). Из-за индивидуальных особенностей строения черепа и вариабельности возбудимости корковых мотонейронов для каждого пациента необходимо установить собственные параметры безопасной стимуляции [Роза М.А., Роза М.О. Лечебная ритмическая транскраниальная магнитнитная стимуляция. Практическое руководство. Перевод с англ. под редакцией проф. Никитина С.С.].
Находят зону дорсолатеральной префронтальной коры правого полушария dl PFC(D), смещая индуктор вперед на 5 см от точки ответа левой m.abdutor digiti minimi, ставят метку на черепе на найденную точку.
Зона dl PFC(D) тесно связана со структурами лимбической системы, которые в свою очередь являются подкорковыми центрами вегетативной регуляции [Е Patron et al 2019. Lancetal 2009. Rutzvargus et al 2016. R Mennella, E Patron, D Palomba. Frontal alpha asymmetry neurofeedback for the reduction of negative affect and anxiety. Behaviour research and therapy 92, 2017, 32- 40. R. Sakreida, S.Gauggel The impact of dorsolateral prefrontal cortex in control of HRV investigated by repetitive TNS, 2013. Gulli G. Effects of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation on the autonomic regulation of cardiovascular function. 2013.]. Опубликован ряд зарубежных работ, в которых показана роль префронтальной коры в координации автономных, нейроэндокринных и поведенческих реакциях на стресс [McKlveen JM, Myers В, Herman JP. The medial prefrontal cortex: coordinator of autonomic, neuroendocrine and behavioural responses to stress. 2015] и роль лобной коры в усилении вагусного влияния на кардиодинамику [Patron Е, Mennella R, Messerotti Benvenuti S, Thayer JF. 2019. The frontal cortex is a heart-brake: Reduction in delta oscillations is associated with heart rate deceleration].
Для лечения вегетативно-сенсорной полинейропатии эта зона ранее не использовалась.
Проводят ТМС этой зоны стимулом с частотой 1 Гц, интенсивностью индивидуального порогового уровня кВМО, в течение 3 мин, курс 5 процедур. Время стимуляции 3 мин является достаточным для формирования терапевтического эффекта, способ неинвазивен.
Использование изобретения позволяет получить новый технический результат в виде: увеличения скорости проведения по соматическим сенсорным нервам; уменьшение выраженности вегетативной нейропатии; клинические субъективные эффекты в виде уменьшения онемения и болей в руках; четко прослеживается тенденция к уменьшению общемозговых изменений биоэлектрической активности и увеличению интенсивности биоэлектрической активности в альфа-диапазоне в затылочных долях.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно в 1-ый день пациентам с диагнозом ПНП исследуют ВРС с определением степени вегетативной нейропатии, проводят ЭНМГ для определения СРВ по соматическим сенсорным нервам верхних конечностей, выполняют ЭЭГ-исследование и оценивают жалобы на онемение и боли в кистях рук в баллах по TSS-опроснику. Далее проводят сеансы ТМС зоны dl PFC(D) в течение 5 дней в предлагаемом режиме.
Изобретение поясняется рисунками представленними на Фиг. 1-3.
На Фиг. 1 - размещение поверхностных электродов на кисти левой руки для регистрации кВМО.
На Фиг. 2 - расположение индуктора и определение проекции зоны кВМО для левой m.abdutor digiti minimi и зоны dl PFC(D), вид сверху.
На Фиг. 3-расположение индуктора, в проекции зоны кВМО для левой m.abdutor digiti minimi и зоны dl PFC(D), вид сбоку справа.
На Фиг. 1 показан поверхностный регистрирующий электрод 1 и отводящий поверхностный электрод 2 на кисти левой руки от аппарата «Нейро-МВП-микро» (ООО Нейрософт, г. Иваново, Россия).
На Фиг. 2 и Фиг. 3 показано расположение индуктора «восьмерка» 3 магнитного стимулятора, вертекс 4, точка 5 определения кВМО, расположенная в 5 см от вертекса 4 по направлению к правому уху на линии соединяющей правое и левое ухо, точка стимуляции dl PFC(D) 6.
В первый день пациент удобно располагается в кресле, проводят индивидуальный подбор интенсивности стимуляции. Накладывают наклеивая поверхностные одноразовые электроды от аппарата электронейромиографа «Нейро-МВП-микро» на кожу кисти левой руки, регистрирующий электрод 1 на область проекции мышцы отводящей мизинец (m.abdutor digiti minimi), дистальнее от него на 7-10 см отводящий электрод 2, Фиг. 1. Выбор расстояния между электродами зависит от размера руки.
Для процедуры используют магнитный стимулятор «Нейро-МС/Д», (ООО Нейрософт, г. Иваново, Россия, ПС058.01.001.002, 01.04.2011) с индуктором «восьмерка» мощностью 2,2 Тл.
Находят кВМО путем определения проекции моторной зоны коры для левой m.abdutor digiti minimi [Transcranial Magnetic Stimulation Paperback Marina Odebrecht Rosa Moacyr Alexandra Rosa, 2012, 40 c. Publisher: Blurb]. Для определения корковой проекции m.abdutor digiti minimi находят на голове вертекс 4 (макушку) Фиг. 2. - эта точка 4, которая находится на пересечении линии, соединяющей переносицу и большой затылочный бугор, и линии, соединяющей козелки ушей. От точки 4, на линии, соединяющей правое и левое ухо, откладывают 5 см по направлению к правому уху и получают точку 5 Фиг. 2. Полученная точка 5 для определения кВМО, является областью на черепе, при расположении над которой индуктора наиболее вероятно получение адекватного ответа для левой m.abdutor digiti minimi. С учетом перекреста кортикоспинальных путей на уровне пирамид продолговатого мозга при активации моторной коры правого полушария сокращение мышцы мишени наблюдается на левой руке, и наоборот.
Для определения кВМО проводят транскраниальную магнитную стимуляцию одиночными стимулами. Индуктор 3 располагают под углом 45° по отношению к черепу, а его рукоятку направляют назад и вниз Фиг. 2. Стимулируемая мышца должна быть расслаблена. Для соблюдения безопасности делают 5-10 сек интервал между стимулами.
Подают стимул большой интенсивности 70-80% от максимально возможного для индуктора стимулятора. Смещая индуктор относительно точки 5 останавливаются на том месте, при активации которого видимое сокращение левой m.abdutor digiti minimi было самым значительным, получая точку адекватного мышечного ответа с кВМО с наибольшей амплитудой. Далее выполняют несколько одиночных стимулов со снижением интенсивности стимула на 5% ниже предыдущего, до получения минимального значения кВМО, который принимают за пороговый уровень интенсивности стимула для проведения лечения. Затем проводят поиск зоны dl PFC (D). смещая индуктор вперед на 5 см от точки 5 ответа левой m.abdutor digiti minimi Фиг. З, ставят метку на черепе на найденную точку 6 -точка стимуляции dl PFC(D). Проводят ТМС этой зоны стимулом с частотой 1 Гц, интенсивностью индивидуального порогового уровня кВМО, в течение 3 мин, в последующие дни со второго по пятый проводят ТМС, повторяя воздействие в области метки в том же режиме, что и в первый день.
Время стимуляции 3 мин является достаточным для формирования терапевтического эффекта. После проведенного сеанса терапии пациент отдыхает в палате в течение 30 мин. Всего за курс проводят 5 сеансов.
Для контроля эффективности воздействия исследуют параметры сенсорного проведения по нервам верхних конечностей с помощью электронейромиографии (ЭНМГ), параметры вариабельности ритма сердца (ВРС), как метода оценки вегетативной дисфункции, данные записи электроэнцефалографии (ЭЭГ), а также субъективный TSS-опросник до применения ТМС и после 5-дневного курса. ЭНМГ проводилась на 2-х канальном электронейромиографе «Нейро-ЭМГ-микро», ООО «Нейрософт», г. Иваново, Россия. Определялась скорость распространения возбуждения (СРВ) по соматическим сенсорным нервам - срединным и локтевым с 2-х сторон с последующим расчетом средней скорости сенсорного проведения в дистальных отделах верхних конечностей. Исследование вариабельности ритма сердца осуществлялось при помощи 12-канального электрокардиографа «Нейрософт - полиспектр 8Е», ООО «Нейрософт», г. Иваново, Россия.
Оценка вариабельности кардиоритма проводилась по методике, разработанной в 1994 году профессором Флейшманом А.Н., [Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики. Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. Новосибирск: Наука. 1999, с. 38-55] с применением проб малой интенсивности: в исходном состоянии покоя, при умственной нагрузке, в период восстановления после умственной нагрузки, при гипервентиляционной нагрузке, в период восстановления после гипервентиляционной нагрузки.
Для оценки вегетативной дисфункции изучались спектральные параметры ВРС: VLF - very low frequency - в диапазоне 0.004-0.08 Гц, амплитуда волны в норме 30-150 у.е. - многокомпонентный показатель, отражающий эрготропные процессы; LF - low frequency - в диапазоне 0.09-0.16 Гц, амплитуда волны в норме 15-25 у.е. - колебания связаны с симпатическим вазомоторным влиянием; HF- high frequency - в диапазоне 0.17-0.5 Гц, амплитуда волны в норме 15-35 у.е. - отражает парасимпатическую активность. Оценивались также и нелинейные характеристики изменений ВРС, определяющиеся показателями детрентного флюктуационного анализа (DFA) и аппроксимированной энтропии (ApEn). DFA отражает фрактальные свойства вариабельности кардиоритма и признаки самоподобия временных рядов, имеет некоторое сходство с показателями отношения LF/(HF+LF) [Francis D.P., Willson К., Georgiadou P., Wensel R., Davies L.C., Coats A. et al. Physiological basis of fractal complexity properties of heart rate variability in man. J. Physiol. 2002; 542(Pt 2): 619-29, P. 627], ApEn определяет степень сложности сигнала: чем выше его регулярность, тем меньше значение этой величины [Манило Л.А., Зозуля Е.П. Автоматическое распознавание мерцательной аритмии с использованием оценок аппроксимированной энтропии. Инф.-управл. системы. 2006; (1): 21-7. Стр. 22], т.е. чем менее вариабелен сердечный ритм, тем ниже ApEn, тем более выражено поражение вегетативной нервной системы, тем более низкие резервы имеет организм, а значит, ухудшается прогноз течения заболевания.
По данным TSS-опросника оценивали две наиболее часто встречающиеся жалобы у больных профессиональной полинейропатией верхних конечностей, это онемение и боль [Гидаятова М.О., Ямщикова А.В., Флейшман А.Н. Клинико-электронейромиографическое исследование у шахтеров с профессиональной полинейропатией верхних конечностей. Гигиена и санитария. 2019; 98 (7): 713-717. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0016-9900-2019-98-7-713-717], данные представляли в баллах.
ЭЭГ-запись была необходима для оценки исходных изменений функционального состояния коры головного мозга, и его динамике после курса ТМС.
Обследование: ЭНМГ с исследованием СРВ по соматическим сенсорным нервам верхних конечностей; ВРС по способу, описанному выше; ЭЭГ-исследование и TSS-опросник по выраженности онемения и боли проводят повторно на 5-ый день после последнего сеанса ТМС.
Описанным способом обследовано и пролечено 20 пациентов (шахтеров) клиники НИИ КПГ ПЗ с установленным диагнозом полинейропатия верхних конечностей. Средний возраст - 50,2±3,7 лет, средний стаж работы - 23,4±3,5 года. Исходно у обследуемых по данным ЭНМГ выявляется снижение СРВ по соматическим сенсорным нервам верхних конечностей, по данным ВРС - снижение уровня мощностей спектральных показателей, в большей степени высокой частоты (HF-high frequency, отражающие парасимпатические влияния), уменьшение реактивности на пробы малой интенсивности, в зависимости от степени вегетативной нейропатии может снижаться ApEn. После курса ТМС отмечено увеличение средней СРВ по соматическим сенсорным нервам верхних конечностей, т.е. уменьшение выраженности сенсорной полинейропатии (табл. 1); увеличение спектральных и нелинейных показателей ВРС, особенно в фазах восстановления после проб малой интенсивности, что отражает положительные сдвиги в состоянии тонуса и регуляции вегетативной нервной системы (адаптивные механизмы), а следовательно уменьшение выраженности вегетативной нейропатии (табл. 2).
По данным ЭЭГ-исследования после сеансов ТМС наблюдается тенденция к уменьшению общемозговых изменений биоэлектрической активности и увеличению интенсивности биоэлектрической активности в альфа-диапазоне в затылочных долях.
При оценке субъективных жалоб пациентов на онемение и боль в кистях рук прослеживается четкая регрессия симптомов (табл. 3).
Пример 1: Пациент В-ов А.В., 50 лет.
Ds: Профессиональная вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей 1 ст. с умеренными чувствительными и трофическими нарушениями кожи кистей рук. Жалобы при поступлении: боли и онемение в кистях рук, постоянно. Стаж работы 18 лет по профессии проходчик подземный.
В первый день осуществляли индивидуальный подбор интенсивности стимуляции, в положении пациента сидя, накладывают поверхностные ЭНМГ-электроды на кожу кисти левой руки, регистрирующий электрод на область проекции мышцы отводящей мизинец (m.abdutor digiti minimi), дистальнее от него на 7 см отводящий электрод. Для регистрации корковых вызванных моторных ответов (кВМО) индуктор стимулятора располагали в проекции двигательной зоны коры головного мозга для m.abdutor digiti minimi, проводили транскраниальную магнитную стимуляцию одиночными стимулами интенсивностью 70-80% от максимальной мощности индуктора стимулятора. Индуктор перемещли выявляя зону с максимальным сокращением мышцы - точка ответа для левой m.abdutor digiti minimi -интенсивность стимула при этом 75%. Далее выполнили 6 одиночных стимулов со снижением интенсивности стимула на 5% ниже предыдущего, до получения минимального значения кВМО - 45%, который приняли за пороговый уровень интенсивности стимула для проведения лечения. Находили на черепе зону проекции dl PFC(D), смещая индуктор вперед на 5 см от точки ответа левой m.abdutor digiti minimi, ставили метку на коже черепа зеленкой на найденную зону проекции dl PFC(D). Проводили ТМС этой зоны стимулом равному интенсивности индивидуального порогового уровня кВМО 45% с частотой 1 Гц, в течение 3 мин. В последующие дни со второго по пятый проводят ТМС, повторяя воздействие в области метки в том же режиме, что и в первый день, курс 5 процедур.
Результаты обследования после пяти дней лечения в таблицах 4 и 5. Пациент жалоб на дискомфорт не предъявлял.
После окончания курса ТМС пациент отметил уменьшение болей и онемения в кистях.
Исходно наблюдается нарушение проведения по соматическим сенсорным нервам. После ТМС СРВ по соматическим сенсорным нервам увеличилась на 10% до нормативных показателей (>50 м/с), т.е. уменьшилась выраженность сенсорной полинейропатии.
Данные показатели ВРС свидетельствуют о наличии вегетативной нейропатии с симпатикотонией. Так как по вегетативному профилю выявлялась тахикардия выше 90 уд в минуту, снижение мощности всех спектральных показателей со сниженной реактивностью на пробы, снижение ApEn увеличен DFA >0,8.
После ТМС уменьшились проявления вегетативной нейропатии: ЧСС снизилась на 10-15% от исходной до нормы, увеличились мощности всех спектральных показателей - уменьшилась вегетативная недостаточность, увеличился тонус парасимпатического отдела, а значит уменьшилась симпатикотония, DFA снизился на 16-24%, увеличилась реактивность на пробы, особенно на углубленное дыхание, которое стимулирует парасимпатическую активность, возросла ApEn на 20-36%). Увеличился LF показатель, что говорит о повышении барорецепторной чувствительности. Увеличение показателя очень низкой частоты свидетельствует об усилении надсегментарного контроля.
Жалобы по опроснику на онемение и боли соответствовали 2,66 и 2,33 баллов соответственно, после курса ТМС отмечены следующие соотношения: 2,33 и 2,0 баллов, что свидетельствует о снижении их интенсивности.
ЭЭГ до лечения: признаки умеренно выраженной ирритации и дисфункции срединно-стволовых структур головного мозга. После лечения: уменьшение ирритативных изменений, прирост альфа-активности с 18 до 25%. Эпилептиформная активность не зарегистрирована в обоих случаях.
Таким образом, после ТМС уменьшились боли и онемение в кистях, улучшились объективные показатели вегетативной и сенсорной полинейропатии, отмечено функциональное улучшение деятельности головного мозга.
Пример 2: Г-ов П.А., 46 лет.
Ds: Профессиональная вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей 1-2 ст.с выраженными чувствительными и умеренными трофическими нарушениями кожи кистей рук, умеренным периферическим ангиодистоническим синдромом. Артроз локтевых суставов 1 ст. Жалобы при поступлении: боли и онемение в руках, ограничение движений в суставах верхних конечностей. Стаж работы в профессии ГРОЗ в течение 21 года.
В первый день осуществляли индивидуальный подбор интенсивности стимуляции, в положении пациента сидя, накладывают поверхностные ЭНМГ-электроды на кожу кисти левой руки, регистрирующий электрод на область проекции мышцы отводящей мизинец (m.abdutor digiti minimi), дистальнее от него на 10 см отводящий электрод. Для регистрации корковых вызванных моторных ответов (кВМО) индуктор стимулятора располагали в проекции двигательной зоны коры головного мозга для m.abdutor digiti minimi, проводили транскраниальную магнитную стимуляцию одиночными стимулами интенсивностью 70-80% от максимальной мощности индуктора стимулятора. Индуктор перемещли выявляя зону с максимальным сокращением мышцы - точка ответа для левой m.abdutor digiti minimi - интенсивность стимула при этом 70%. Далее выполнили 4 одиночных стимулов со снижением интенсивности стимула на 5% ниже предыдущего, до получения минимального значения кВМО - 50%, который принимают за пороговый уровень интенсивности стимула для проведения лечения. Находили на черепе зону проекции dl PFC(D), смещая индуктор вперед на 5 см от точки ответа левой m.abdutor digiti minimi, ставили метку на коже черепа зеленкой на найденную зону проекции dl PFC(D). Проводили ТМС этой зоны стимулом равному интенсивности индивидуального порогового уровня кВМО 50% с частотой 1 Гц, в течение 3 мин. В последующие дни со второго по пятый проводят ТМС, повторяя воздействие в области метки в том же режиме, что и в первый день, курс 5 процедур.
Результаты обследования в таблицах 6 и 7. Пациент жалоб на дискомфорт не предъявлял.
После окончания курса ТМС пациент отметил уменьшение онемения в кистях.
Исходно наблюдается нарушение проведения по соматическим сенсорным нервам умеренной степени. После ТМС СРВ по соматическим сенсорным нервам увеличилась на 13% от исходной, т.е. уменьшилась выраженность сенсорной полинейропатии.
По вегетативному профилю выявлялась тахикардия выше 90 уд. в минуту, выраженное снижение мощности всех спектральных показателей при слабой реактивности на пробы малой интенсивности, выраженное снижение ApEn, увеличен DFA >1. Данные показатели ВРС свидетельствуют о наличии вегетативной нейропатии с симпатикотонией.
После ТМС уменьшились проявления вегетативной нейропатии: ЧСС снизилась на 12-16% до нормы, увеличились мощности всех спектральных показателей - уменьшилась вегетативная недостаточность, увеличился тонус парасимпатического отдела - возросла мощность HF, увеличилась реактивность на пробы, возросла ApEn более, чем на 20%. DFA сохраняется выше 1. Увеличился LF показатель, что говорит о повышении барорецепторной чувствительности. Увеличение показателя очень низкой частоты свидетельствует об усилении надсегментарного контроля.
Жалобы по опроснику на онемение и боли соответствовали 3,33 и 2,66 баллов соответственно, после курса ТМС отмечены следующие соотношения: 2,33 и 2,0 баллов, что свидетельствует о снижении их интенсивности.
ЭЭГ до лечения: признаки выраженной ирритации и дисфункции срединно-стволовых структур головного мозга. После лечения: уменьшение ирритативных изменений, прирост альфа-активности с 14 до 20% в задних отделах мозга. Эпилептиформная активность не зарегистрирована в обоих случаях.
Таким образом, после курса ТМС уменынилсь онемение и боль в кистях, улучшились объективные показатели вегетативной и сенсорной полинейропатии, улучшилась функциональная активность головного мозга.
Предлагаемый способ коррекции вегетативной и сенсорной полинейропатии профессионального генеза является эффективным, неинвазивным, безболезненным, который может быть воспроизведен в поликлинических, стационарных условиях после консультации с врачом.