СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF TREATMENT OF PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) воздействием лазерного излучения на зону трабекулы.
Глаукома является одной из наиболее важных медико-социальных проблем в офтальмологии, учитывая широкую распространенность среди трудоспособного населения, от 1,5 до 8% в разных регионах России и высокий процент инвалидности по зрению, от 20 до 40% (Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // Тез. докладов VIII съезда офтальмологов России. М., 2005, с.78-79). В связи с этим разработка способов, направленных на повышение эффективности лечения глаукомы, является актуальной задачей офтальмологии.
В течение многих лет в офтальмологии используются лазерные методы лечения глаукомы, которые имеют преимущество перед хирургическими методами, т.к. являются неинвазивными, не требуют госпитализации в глазные стационары, сокращают сроки лечения.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы.
Наибольшее распространение в России и за рубежом получила линейная аргон-лазерная трабекулопластика, предложенная J.Wise, S.Witter, 1979 (J.В.Wise, S.J.Witter, Argon laser therapy for open-angle glaucoma. // Arch. Ophthalmol. - 1979. - Vol.18 - No.5 - P.462-467). Сущность лазерной трабекулопластики заключается в нанесении коагулянтов на трабекулу в зоне шлеммова канала. Недостатком данного способа является возможность повреждения самого шлеммова канала, что укорачивает длительность гипотензивного эффекта лазерной операции.
Известны способы лечения глаукомы лазерным воздействием на трабекулу по переднему или заднему краю шлеммова канала (Нестеров А.П., Батманов Ю.Е., Егорова А.Е., Сидоренко Е.И. Трабекулоспазис в хирургии глаукомы. // Казанский медицинский журнал, 1984. - №5.- С.104-106) или радиально на трабекулу (Нестеров А.П., Мамедов Н.Г., Штиллерман А.А. Радиальная лазерная трабекулопластика как способ лечения открытоугольной глаукомы. // Казанский медицинский журнал, 1984. - №5. - С.357-359)). Недостатком, характерным для данных способов лечения глаукомы, является их достаточно высокая травматичность.
Патентом РФ №2257876 (2005 г., БИПМ №22) защищен "Способ лечения глаукомы" воздействием на зону трабекулы излучением YAG-лазерного аппарата. Однако данный способ лечения технически сложен, причем в послеоперационном периоде возможно развитие различных осложнений.
Наиболее близким по технической сущности и принятым в качестве прототипа является "Способ лечения глаукомы", защищенный патентом РФ №2124336 (1999 г., БИ №1). Способ состоит в том, что лечение глаукомы проводят воздействием лазерного излучения на зону трабекулы последовательно в каждом квадранте до выделения частиц пигмента при параметрах лазерного излучения в импульсном режиме: длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж, экспозиция 30 пс, диаметр пятна 30-50 мкм, количество прижиганий 40-70 в одном секторе 90°.
Основным недостатком прототипа является значительная частота послеоперационных осложнений.
Целью предлагаемого изобретения является снижение количества послеоперационных осложнений после воздействия лазерным излучением на зону трабекулы у больных первичной открытоугольной глаукомой.
Поставленная цель достигается тем, что пациенту с первичной открытоугольной глаукомой, до проведения воздействия лазерным излучением на трабекулу угла передней камеры, выполняют гониоскопию, и по ее результатам проводят оценку ширины полосы цилиарного тела. После оценки ширины полосы цилиарного тела осуществляют лазерное воздействие на зону трабекулы последовательно в каждом квадранте. Воздействие лазерным излучением на трабекулу угла передней камеры выполняют аргоновым лазером в импульсном режиме с параметрами: длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж, экспозиция 30 пс. При широкой полосе цилиарного тела коагулянты с диаметром пятна 30 мкм наносят по нижнему краю трабекулы в количестве не более 20 прижиганий в каждом квадранте, по верхнему краю трабекулы - в 2 раза большем количестве прижиганий в каждом квадранте. При среднеширокой полосе цилиарного тела коагулянты с диаметром пятна 30 мкм наносят по нижнему и верхнему краям трабекулы в шахматном порядке в количестве не более 60 прижиганий в каждом квадранте. При узкой полосе цилиарного тела коагулянты с диаметром пятна 50 мкм наносят только по нижнему краю трабекулы в количестве не более 50 прижиганий в каждом квадранте.
Способ осуществляют следующим образом.
Больным с первичной открытоугольной глаукомой после местной анестезии 0,5% раствором дикаина для оценки ширины полосы цилиарного тела предварительно выполняют гониоскопию линзой Гольдмана. При этом визуально определяют отношение ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры. Если отношение ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры составляет 3:2 или 1:1, полосу цилиарного тела оценивают как широкую. Если отношение ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры составляет 1:2, полосу цилиарного тела оценивают как среднеширокую. Если отношение ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры составляет 1:3 или 1:4, полосу цилиарного тела оценивают как узкую.
По результатам оценки ширины полосы цилиарного тела осуществляют лазерное воздействие на зону трабекулы последовательно в каждом квадранте. Воздействие лазерным излучением на трабекулу угла передней камеры выполняют аргоновым лазером в импульсном режиме с параметрами: длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж, экспозиция 30 пс.
При широкой полосе цилиарного тела коагулянты с диаметром пятна 30 мкм наносят по нижнему краю трабекулы в количестве не более 20 прижиганий в каждом квадранте, по верхнему краю трабекулы - в 2 раза большем количестве прижиганий в каждом квадранте.
При среднеширокой полосе цилиарного тела коагулянты с диаметром пятна 30 мкм наносят по нижнему и верхнему краям трабекулы в шахматном порядке в количестве не более 60 прижиганий в каждом квадранте.
При узкой полосе цилиарного тела коагулянты с диаметром пятна 50 мкм наносят только по нижнему краю трабекулы в количестве не более 50 прижиганий в каждом квадранте.
Теоретическим обоснованием предложенного способа лечения первичной открытоугольной глаукомы воздействием лазерным излучением на трабекулу угла передней камеры явились результаты собственных исследований о структурном взаимоотношении зон угла передней камеры у больных первичной открытоугольной глаукомой и литературных данных о морфологической взаимосвязи между глубиной предкарнизной бухты задней камеры, расположением отростков цилиарного тела по отношению к вершине угла передней камеры и шириной полосы цилиарного тела угла передней камеры.
В литературе описано, что при гониоскопии полоса цилиарного тела, расположенная у вершины угла передней камеры, визуально может быть оценена как широкая, средней ширины или узкая (Кореневич И.А. Биомикроскопия глаза. - Киев, 1969. - 183 с.). Однако критериев количественной оценки ширины полосы цилиарного тела при гониоскопии у больных ПОУГ в работе не приводится.
Мы предложили для оценки ширины полосы цилиарного тела при гониоскопии визуально определять отношение ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры. При этом, если отношение ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры составляет 3:2 или 1:1, полосу цилиарного тела оценивают как широкую. Если отношение ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры составляет 1:2, полосу цилиарного тела оценивают как среднеширокую. Если отношение ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры составляет 1:3 или 1:4, полосу цилиарного тела оценивают как узкую. Нами было обследовано 64 больных ПОУГ. При гониоскопии ширина полосы цилиарного тела в 10,9% случаев (у 7 пациентов) оценивалась как широкая, в 70,3% случаев (у 45 пациентов) - как среднеширокая, в 18,8% случаев (у 12 пациентов) - как узкая.
Из литературных источников (Бочкарева А.А., Болдырева Л.А., Бастриков Н.И. Анатомо-топографическая характеристика задней камеры глаза // Вести офтальмологии, 1974. - №2. - С.66-68) также известно, что на морфологических препаратах определяется взаимосвязь между широкой полосой цилиарного тела и передним расположением отростков цилиарного тела, которые близко прилежат к корню радужки. При среднеширокой полосе цилиарного тела отростки располагаются на уровне корня радужки. При узкой полосе цилиарного тела отростки цилиарного тела располагаются кзади от корня радужки.
Учитывая эти данные, можно было предположить, что при переднем расположении отростков цилиарного тела, когда гониоскопически видна широкая полоса цилиарного тела, лазерное воздействие на трабекулу одновременно будет оказывать повреждающее действие на цилиарное тело и вызывать развитие воспалительного осложнения в виде иридоциклита.
При среднеширокой полосе цилиарного тела отростки подходят к корню радужки, и нанесение большого количества коагулянтов по нижнему краю трабекулы также будет вызывать воспаление в цилиарном теле.
Учитывая вышеизложенное, нами был предложен способ лечения больных ПОУГ воздействием лазерного излучения на зону трабекулы, причем локализацию, порядок, количество и диаметр пятна нанесения лазерных коагулянтов выбирают с учетом предложенных критериев оценки ширины полосы цилиарного тела.
Практическое применение заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1:
Больная Н., 61 год, история болезни №142/2007, была обследована в глазном лазерном центре Ростовской областной клинической больницы. Диагноз: ПОУГ, развитая стадия с умеренно повышенным ВГД правого глаза. ВГД в пределах 27,0-31,0 мм рт.ст. на фоне тимонола 0,5% - 2 раза в день.
Согласно предлагаемому способу больной было проведено лечение ПОУГ.
Предварительно после местной анестезии 0,5% раствором дикаина для оценки ширины полосы цилиарного тела была выполнена гониоскопию линзой Гольдмана. Было установлено, что угол передней камеры открыт, трабекула умеренно пигментирована, шлеммов канал занимает срединное положение в трабекуле. Также было визуально установлено, что склеральная шпора и полоса цилиарного тела имеют одинаковую ширину. Таким образом, поскольку отношение ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры составило 1:1, полосу цилиарного тела оценили как широкую. Воздействие лазерным излучением на трабекулу угла передней камеры выполняли аргоновым лазером в импульсном режиме с параметрами: длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж, экспозиция 30 пс. Лазерное воздействие на зону трабекулы больной осуществляли по результатам оценки ширины полосы цилиарного тела.
Поскольку полосу цилиарного тела больной оценили как широкую, коагулянты с диаметром пятна 30 мкм нанесли по нижнему краю трабекулы в количестве 20 прижиганий в каждом квадранте, по верхнему краю трабекулы - в 2 раза большем количестве прижиганий в каждом квадранте, т.е. в количестве 40 прижиганий в каждом квадранте.
На второй день после операции ВГД снизилось до 23,0 мм рт.ст., через 7 дней - до 19,0 мм рт.ст.
Контрольный осмотр больной через 1 месяц показал отсутствие осложнений. ВГД - 18,0 мм рт.ст.
Пример 2:
Больной И., 57 лет, история болезни №51/2007, был обследован в глазном лазерном центре Ростовской областной клинической больницы. Диагноз: ПОУГ, развитая стадия с умеренно повышенным ВГД правого глаза. ВГД в пределах 30,0-32,0 мм рт.ст.
Согласно предлагаемому способу больному было проведено лечение ПОУГ.
Предварительно после местной анестезии 0,5% раствором дикаина для оценки ширины полосы цилиарного тела была выполнена гониоскопия линзой Гольдмана. Было установлено, что угол передней камеры открыт, трабекула умеренно пигментирована, шлеммов канал занимает срединное положение в трабекуле. Также было визуально установлено, что полоса цилиарного тела в два раза уже, чем ширина склеральной шпоры. Поскольку отношение ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры составило 1:2, полосу цилиарного тела оценили как среднеширокую. Воздействие лазерным излучением на трабекулу угла передней камеры выполняли аргоновым лазером в импульсном режиме с параметрами: длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж, экспозиция 30 пс. Лазерное воздействие на зону трабекулы больной осуществляли по результатам оценки ширины полосы цилиарного тела.
Поскольку полосу цилиарного тела больной оценили как среднеширокую, коагулянты с диаметром пятна 30 мкм наносили по нижнему и верхнему краям трабекулы в шахматном порядке в равных количествах по 30 прижиганий в каждом квадранте.
На второй день после операции ВГД снизилось до 21,0 мм рт.ст., через 7 дней - до 18,0 мм рт.ст.
Контрольный осмотр больного через 1 месяц показал отсутствие осложнений. ВГД - 19,0 мм рт.ст.
Пример 3:
Больной А., 62 года, история болезни №357/2007, был обследован в глазном лазерном центре Ростовской областной клинической больницы. Диагноз: ПОУГ, развитая стадия с умеренно повышенным ВГД левого глаза. ВГД в пределах 28,0-32,0 мм рт.ст.
Согласно предлагаемому способу больному было проведено лечение ПОУГ.
Предварительно после местной анестезии 0,5% раствором дикаина для оценки ширины полосы цилиарного тела была выполнена гониоскопия линзой Гольдмана. Было установлено, что угол передней камеры открыт, трабекула умеренно пигментирована, шлеммов канал занимает срединное положение. Также было визуально установлено, что ширина полосы цилиарного тела в четыре раза меньше ширины склеральной шпоры. Таким образом, поскольку отношение ширины полосы цилиарного тела к ширине склеральной шпоры составило 1:4, полосу цилиарного тела оценили как узкую. Воздействие лазерным излучением на трабекулу угла передней камеры выполняли аргоновым лазером в импульсном режиме с параметрами: длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж, экспозиция 30 пс. Лазерное воздействие на зону трабекулы больной осуществляли по результатам оценки ширины полосы цилиарного тела.
Поскольку полосу цилиарного тела больной оценили как узкую, коагулянты с диаметром пятна 50 мкм наносили только по нижнему краю трабекулы в количестве 50 прижиганий в каждом квадранте.
После операции глаз спокоен, ВГД снизилось на второй день после операции до 18,0 мм рт.ст.
Контрольный осмотр больного через 1 месяц показал отсутствие осложнений. ВГД - 19,0 мм рт.ст.
Мы проанализировали частоту осложнений у 42 больных ПОУГ с умеренно повышенным ВГД на 42 глазах, которым лечение первичной открытоугольной глаукомы было выполнено согласно прототипу импульсным аргон-лазерным излучением с параметрами: длина волны 1064 нм, энергия 3,0-4,0 мДж, экспозиция 30 пс, диаметр пятна 30-50 мкм, количество прижиганий 40-70 в каждом квадранте. На 10 глазах (23,8%) отмечались признаки воспаления в виде ирита или иридоциклита с гипертензионным синдромом. Оценивая гониоскопическую картину, нами было установлено, что послеоперационные осложнения развивались на глазах с широкой (4 глаза) и узкой (6 глаз) полосами цилиарного тела. Нормализация ВГД была отмечена в 76,2% случаев.
В дальнейшем мы проанализировали клиническое течение ЛТП у 64 больных ПОУГ с умеренно повышенным ВГД на 64 глазах, которым лечение первичной открытоугольной глаукомы было выполнено согласно предлагаемому способу. Было установлено, что явления ирита развились на 6 глазах, что составило 9,3%. Нормализация ВГД была отмечена в 90,7% случаев.
Таким образом, по сравнению с прототипом, предлагаемый способ лечения первичной открытоугольной глаукомы позволяет на 14,5% снизить количество послеоперационных осложнений после воздействия лазерным излучением на зону трабекулы у больных первичной открытоугольной глаукомой.