Первый опыт лечения ларингеальной дистонии локальными инъекциями ботулотоксина типа а в Республике Беларусь

выше, чем у больных с начальными проявлениями ЦВН и ДЭ I ст. (1-я группа).

У пациентов с ДЭ II ст. имеются выраженные структурные нарушения сна: увеличение представленности поверхностных стадий сна, редукция глубоких стадий фазы медленного сна, фазы быстрого сна, значительное повышение времени бодрствования внутри сна (фрагментации сна), значимые нарушения вариабельности частоты сердечных сокращений вплоть до развития нарушения сердечного ритма.

В клинической картине пациентов с ДЭ II ст. более выраженные неврологические нарушения, развивается более выраженная степень ДЭ и сопутствующая патология (АГ ИБС с нарушением сердечного ритма, ожирение). При нейровизуа-лизации выявляются изменения паренхимы головного мозга.

Выводы:

1. Жалобы на нарушения сна встречались у подавляющего большинства больных с хроническими цереброваску-лярными заболеваниями, в большинстве случаев у больных встречаются постсом-нические расстройства. Нарушения ар-

хитектуры сна в основном проявляются увеличением представленности первой стадии фазы медленного сна, снижением его эффективности, увеличением времени бодрствования внутри сна на фоне редукции быстрого сна и глубоких стадий медленного сна. Изменения архитектуры сна, выявленные у больных обеих групп, характеризуются снижением адаптивной функции сна, что, возможно, имеет значение в формировании таких факторов риска, как АГ нарушение сердечного ритма, сахарный диабет и ожирение.

2. Для пациентов с ДЭ II ст. характерны выраженные расстройства дыхания во сне (повышение индекса апноэ/гипопноэ, снижение сатурации), что способствует дальнейшему снижению церебрального кровотока и развитию хронической церебральной ишемии.

3. Синдром обструктивного апноэ сна является интегративным фактором риска ЦВБ и развития осложнений.

4. Пациенты с цереброваскулярны-ми заболеваниями требуют проведения полисомнографии, поскольку имеют вы-

сокий риск развития апноэ во сне. Выраженность тяжести расстройств дыхания во сне является определяющим фактором риска развития осложнений у данных больных.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Hedne, J. Is high and fluctuating muscle nerve sympathetic activity in the sleep apnoea syndrome of pathogenetic importance for the development of hypertension? / J.Hedner, H.Ejnell, J.Sellgren et al. // J. Hypertens. Suppl. - 1988. - Vol.6 (4). - S.529-31.

2. Kryger M.H. Principles and practice of sleep medicine / M.H.Kryger, T.Roth, W.C.Dement. - 2000. -P.400-412.

3. Lugaresi, E. Breathing during sleep in man in normal and pathological conditions / E.Lugaresi, G.Coccagna, FCirignotta et al. //AdvExp Med Biol. - 1978. - 99. -P.35-45.

4. Newman, A.B. Relation of Sleep-disordered Breathing to Cardiovascular Disease Risk Factors: The Sleep Heart Health Study / A.B.Newman, FJ.Nieto, U.Guidry et al. // Am. J. Epidemiol. - 2001. - Vol.154. - P.50-9.

5. Meto, FJ. Association of sleep-disordered breathing, and hypertension in a large community-based study / FJ.Nieto, TBYoung, B.K.Lind et al. // JAMA. - 2000. -Vol.283. - P.1829-1836.

6. Lavie, L. Obstructive sleep apnoea syndrome: an oxidative stress disorder / L.Lavie // Sleep Med. Rev. -2003. - 7. - P.35-51.

Поступила 06.12.2012 г.

W W

Первый опыт лечения ларингеальной дистонии локальными инъекциями ботулотоксина типа А в Республике Беларусь

Лихачев С.А.1, Чернуха Т.Н.1, Мельник В.Ф.2, Пинчук НА1, Королевич Е.А.1

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск 2Республиканский госпиталь Министерства внутренних дел Республики Беларусь, Минск

Likhachev S.A.1, Charnukha TN.1, Melnik V.F2, Pinchuk N.A.1, Karalevich K.A.1

1 Republican Research Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus

2 Republican Hospital of the Interior Ministry of the Republic of Belarus, Minsk

First experience of treatment laryngeal dystonia with local injections of botulinum toxin type A in the Republic of Belarus

Резюме. Рассмотрены определение, клинические особенности, критерии диагностики ларингеальной дистонии. Приводится клинический случай сегментарной мышечной дистонии с наличием спастической дисфонии; описан процесс успешного введения ботулотоксина типа А в мышцы гортани под электромиографическим контролем. Представлена методология выполнения инъекции ботулотоксина при различных типах ларингеальной дистонии. Обсуждены перспективы применения данного способа лечения в Республике Беларусь. Ключевые слова: мышечная дистония, ларингеальная дистония, спастическая дисфония, аддукторная дисфония, ботулотоксин. Summary. Definition, clinical features and diagnostics criteria of laryngeal dystonias are viewed. Clinical description of a case of segmental muscular dystonia wtth a spasmodic dystonia, wtth successful realization of introduction botulinum toxin type A in larynx muscles using electromyogram control is resulted. Methodology of performance injections of botuiinum toxin in cases of different laryngeal dystonia types are considered. Perspectives of using this method of treatment in the Repubiic of Belarus are discussed.

Keywords: dystonia, laryngeal dystonia, spasmodic dysphonia, adductor dysphonia, botubtoxin.

Ларингеальная дистония (ЛД), или спастическая дисфония, является фокальной формой мышечной дистонии (МД), характеризуется нерегулярно повторяющимися изме-

нениями тонуса в мышцах голосового аппарата. Голос становится приглушенным, хриплым, напряженным, дрожащим, характерна прерывистость речи [5, 8].

Заболевание начинается у людей зрелого возраста с изменения голоса в виде охриплости при нагрузках [6, 11]. Начавшись исподволь, ЛД медленно прогрессирует в течение 2-4 лет, после чего,

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№1 • 2013

64

как правило, приобретает стационарное течение. По мере развития заболевания у некоторых пациентов появляются другие фокальные дистонические синдромы (блефароспазм, оромандибулярная дис-тония, спастическая кривошея, писчий спазм). Присоединение хотя бы одного из перечисленных синдромов облегчает диагностику ЛД [3, 15].

Спастической дисфонией чаще страдают люди, чьи профессии связаны с речевыми нагрузками (преподаватели, врачи, руководители, артисты). Нарушение функции речи приводит к социальной дезадаптации, а зачастую и к потере профессиональной профпригодности, к необходимости смены работы [12].

ЛД плохо поддается медикаментозному лечению [20]. У ряда пациентов может наблюдаться улучшение, особенно на начальных этапах заболевания, на фоне приема миорелаксантов периферического действия (баклофен), препаратов бензодиазепина (диазепам, алпрозолам, клоназепам). Эффективность препаратов вальпроевой кислоты обсуждается [19]. Отмечается положительный эффект на фоне приема холи-нолитиков [9].

На сегодняшний день наиболее эффективным и безопасным методом лечения ЛД в мире признаются инъекции ботулотоксина в мышцы голосовых связок под электромиографическим (ЭМГ) контролем [2, 12, 18].

В настоящей работе продемонстрирован первый в Республике Беларусь случай лечения ларингеальной дистонии препаратом ботулотоксина типа А (БТА).

Препараты БТА успешно применяются в Беларуси для лечения фокальных мышечных дистоний с 2001 г. В 8 действующих кабинетах по лечению МД под наблюдением находятся 670 пациентов с МД, ларингеальная дистония выявлена у 32 из них. Визуальный и пальпаторный поиск мышц-мишеней при данной патологии невозможен, введение препарата осуществляется с помощью специального миографа. Наличие такого прибора в РНПЦ неврологии и нейрохирургии позволило приступить к лечению ЛД по современным технологиям.

Клиническое наблюдение

Первое введение БТА в Республике Беларусь в область мышц гортани при ЛД. Пациентка К., 58 лет, до выхода на пенсию работала воспитателем, группы инвалидности не имеет. Поступила с жалобами на прерывистость речи, изменение голоса, частое непроизвольное за-

жмуривание век, насильственный наклон головы вперед, насильственные движения в области губ, подбородка.

Из анамнеза: считает себя больной в течение 15 лет, началось заболевание с частого моргания, через несколько месяцев развилось зажмуривание глаз. Через 3 года присоединилась осиплость голоса при длительной речевой нагрузке, затем нарушения голоса приобрели постоянный характер. Обследовалась и лечилась у ЛОР-врача с диагнозом хронический ларингит. Симптомы заболевания постепенно нарастали, голос стал прерывистым, периодически высокого тембра, во время речи постоянно менялся: становился резким, пронзительно громким, либо тихим, хриплым; наросли симптомы блефаро-спазма (БФ) до степени функциональной слепоты: не могла смотреть телевизор, читать, готовить пищу, перестала одна выходить из дома. Медикаментозное лечение (баклофен, мидокалм, мадо-пар, карбомазепин, орфирил, ноофен, циклодол, амитриптиллин, депакин) без эффекта. На фоне приема клоназепа-ма наблюдалось некоторое уменьшение симптомов БФ, однако появилась выраженная сонливость, головокружение, снизилось внимание, из-за чего прием препарата был прекращен. В 2008 г. начато лечение локальными инъекциями БТА в область круговой мышцы глаза (по поводу блефароспазма) - вводилось 200 ЕД препарата «Диспорт». Улучшение началось на 3-4-е сутки, максимальное улучшение наблюдалось на 3-й неделе, хорошее состояние сохранялось в течение 3-3,5 месяцев, затем симптомы БФ постепенно нарастали. С 2008 г. два раза в год вводился БТА. Последнее введение БТА (200 ЕД диспорта) - декабрь 2011 г., наблюдалось значительное улучшение на протяжении четырех месяцев. В течение последних трех лет больная отметила появление насильственного наклона головы вперед, на протяжении последнего года усугубилось изменение голоса и речи, испытывает затруднения при общении, жалуется, что «родственники и знакомые перестали узнавать голос по телефону», резко сузился круг общения, стала замкнутой, малоразговорчивой. На момент поступления в стационар принимала ло-рафен 0,5 мг два раза в сутки с незначительным улучшением. Наследственный анамнез не отягощен.

Объективно. Нормостенического телосложения. Соматически компенсирована.

Неврологический статус. Черепные нервы: движения глазных яблок в полном

объеме, нистагма нет. Насильственное зажмуривание глаз до 4-6 раз в минуту, продолжительностью 5-10 секунд. Оскал симметричен, язык по средней линии. В области подбородка и губ гиперкинез в виде отдельных подергиваний. Мягкое нёбо фонирует, глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого нёба вызываются, насильственных движений в области мышц глотки и языка не наблюдается. Речь прерывистая, голос задыхающийся, тембр голоса меняется при разговоре: периодически становится высоким, громким или тихим, охрипшим. Наблюдается насильственный наклон головы вперед. Пальпаторно определяются напряжение и гипертрофия обеих сосцевидно-ключичных мышц. При ходьбе выраженность и частота блефароспазма нарастает, усиливается приведение головы к подбородку. Речь и голос улучшаются после отдыха, ухудшаются при длительном разговоре. Применяет корригирующие жесты: при прикосновении к области шеи правой рукой речь несколько улучшается и насильственный наклон головы вперед уменьшается на время. Сила в конечностях 5 баллов. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Сухожильно-периостальные рефлексы: Д=S, средней живости. Патологических знаков нет. Подошвенные рефлексы живые, равновеликие. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ром-берга устойчива.

Клинический диагноз. Сегментарная МД в форме блефароспазма с функциональной слепотой, оромандибулярной дистонией, ЛД с выраженным нарушением функции голоса, спастической кривошеей (СК) II степени в виде антероколли-са, тонический вариант.

Выполненные обследования. МРТ головного мозга: патологических изменений не выявлено. Зрительные вызванные потенциалы: нарушений зрительной афферентации в кору не выявлено. ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости: без патологии. УЗИ щитовидной железы, мягких тканей шеи, брахиоцефальных сосудов: без патологии. Рентгенография шейного отдела позвоночника: выпрямлен лордоз, спондилоартроз С5-С7, остеохондроз дисков С3-С6, СМК 12 мм. Дуплексное сканирование с цветовой и спектральной допплерографией брахиоцефальных артерий и вен: правая позвоночная артерия малого диаметра с нормальными показателями кровотока. Психолог: контакту доступна, эмоциональный фон - лабильна, ориентирована верно, критика сохра-

№1 • 2013

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |бб

Обмен опытом! мн

нена. Когнитивные функции: в пределах нормы для данного возраста. Общий и биохимический анализы крови: в пределах нормы. Исследования обмена меди: в пределах нормы (медь в сыворотке крови - 70 мкг/дл, медь в суточной моче -30 мкг/сутки).

Осмотр оториноларинголога с выполнением видеоларингостробоскопии: носовое дыхание свободное, носовые раковины, слизистая оболочка носа не изменена. Отоскопия: наружные слуховые проходы свободны, барабанные перепонки не изменены. Осмотр горла: мягкое нёбо - симметрично, подвижно, рефлекс с мягкого нёба живой с обеих сторон; слизистая глотки розовая, дужки, миндалины не изменены, глоточный рефлекс живой. Надгортанник имеет нормальную форму и размеры, гортань симметрична, переднезадний размер гортани уменьшен, гипертрофия и повышение тонуса вестибулярных связок, голосовые связки бледные, неполное смыкание голосовых связок в верхней трети при фонации, отставание в движении правой голосовой связки. Дрожание голосовых связок при фонации при произнесении звуков «а», «э». Заключение: аддукторный тип ларин-геальной дистонии.

Лечение. Ввиду наличия сегментарной формы МД, инъекции БТА осуществлялись в несколько вовлеченных зон. Введение осуществлялось совместно неврологом и оториноларингологом, инъекции по поводу блефароспаз-ма и спастической кривошеи выполнялись неврологом, манипуляцию в область мышц гортани осуществлял оториноларинголог. Для локальных инъекций БТА в область мышц гортани использовалась система инъекционного мониторирования AccuGuide для ЭМГ-контролируемых инъекций БТА (Medtronic Xomed Inc., США).

В условиях процедурного кабинета неврологического отделения РНПЦ неврологии и нейрохирургии выполнено введение препарата БТА «Диспорт» в дозе 400 ЕД (2 мл), использовалось разведение 500 ЕД на 2,5 мл.

Инъекции выполнялись в три области, вовлеченные в гиперкинез:

1) для лечения БФ введено 200 ЕД (1 мл) подкожно в область круговой мышцы глаза по 4 точки инъекции с каждой стороны;

2) для лечения Ск введено 150 ЕД (0,75 мл): в каждую сосцевидно-ключичную мышцу по 75 ЕД;

3) для лечения ЛД введено 50 ЕД (0,25 мл) в область правой щиточерпало-видной мышцы.

При выполнении манипуляции пользовались методикой, описанной в руководстве M.F Brin et al. [12]. Введение осуществлялось при положении пациента лежа на спине, под область шеи был подложен валик. Сначала для обезболивания и ослабления кашлевого рефлекса в подглоточ-ное пространство было введено 0,3 мл 2% лидокаина. Игла вводилась строго по средней линии через крикощитовидное пространство, с ощущением «провали-вания», когда она проходила крикощи-товидную мембрану. Кончик иглы затем продвигали вперед в подслизистой гортани вверх и латерально, приблизительно под углом 30 градусов, в обоих направлениях (рис. 1, 2). Во время проникновения иглы в m. thyroarytenoideus наблюдалось изменение сигнала ЭМГ раздался сигнал по типу «аплодисментов», нахождение иглы в мышце также подтверждалось на дисплее.

Пациентка хорошо перенесла процедуру, в течение 7 дней после инъекции пациентка находилось в стационаре (ввиду риска развития дисфагии, аспирации, дыхательных нарушений). Каких-либо побочных реакций и осложнений не наблюдалось. На 2-е сутки отмечалось улучшение голоса, уменьшение степени выраженности зажмуривания глаз, на 6-7-е сутки уменьшился гиперкинез в виде наклона головы вперед.

Контрольный осмотр. Через 30 дней пациентка приглашена на контрольный осмотр. Состояние значительно улучшилось. Насильственных движений в области глаз нет, птоза, глазодвигательных нарушений не наблюдается. Глазные щели: D=S. Лицо симметрично, уменьшилась степень насильственных движений в области губ и подбородка. Улучшился голос, после отдыха голос не изменен, при длительном разговоре (50-60 слов) появляется осиплость голоса, при длительной нагрузке (речь в течение 12—15 минут) появляется прерывистость в произнесении отдельных слов. Насильственных движения в виде наклона головы вперед нет. Уменьшились напряжение и гипертрофия обеих сосцевидно-ключичных мышц. Дисфагии в период после инъекции БТА не отмечалось.

Данные видеоларингостробоскопии: надгортанник имеет нормальную форму и размеры, гортань симметрична, уменьшение переднезаднего размера гортани, голосовые связки при фонации смыкаются полностью, движение голосовых связок симметрично. Уменьшилось дрожание голосовых связок при фонации при произнесении звуков «а», «э».

Рисунок 1

Введение ботулотоксина А при ларингеальной дистонии с ЭМГ-контролем

Рисунок 2

Положение иглы при проведении инъекции ботулотоксина в щиточерпаловидную мышцу при

ларингеальной дистонии

Ларингеальная дистония - патология, смежная между неврологией и фони-атрией [1, 20]. Установление точного диагноза требует детальной оценки функции голоса; обязательно проведение видеоларингоскопии, при которой исключаются другие причины для нарушения голоса, при тщательном детальном осмотре возможно выявление характерных для ЛД особенностей [3, 12, 16].

Осиплость голоса может вызываться различными причинами: воспалением гортани, наличием полипов, рубцов, новообразований в области голосовых связок [5, 22]. Для решения вопроса о лечении пациента с ЛД локальными инъекциями БТА обязательно выполнение видеоларинго-стробоскопии с уточнением типа ЛД [1, 12].

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№1 • 2013

бб

Аддукторный тип ЛД встречается в 85% случаев, возникает при наличии гиперкинеза в мышцах-аддукторах голосовой щели (m. cricoarytenoideus lateralis, m. thyroarytenoideus, m. cricothyroideus, m. arytenoideus transversus), во время произнесения звука наблюдается патологическое изменение формы голосовой щели, нефизиологическое положение голосовых складок [10, 21]. Голос натянутый, напряженный, неестественный, с наличием внезапных перепадов с высокими частотами голоса в середине слов [4].

При абдукторном типе ЛД голосовые связки, наоборот, размыкаются, во время фонации связки удаляются друг от друга. В результате постоянного сокращения m. cricoarytenoideus posterior голос становится слабым, сиплым, монотонным, при длительном монологе может наблюдаться уменьшение громкости голоса до шепотной речи [3, 7, 12, 17].

У пациентки, которую лечили мы, при проведении видеоларингостробоскопии была исключена органическая патология со стороны голосового аппарата гортани, наличие других смежных форм дис-тонии (блефароспазма и спастической кривошеи) также свидетельствовало в пользу ЛД. Стробоскопия с длительным осмотром гортани позволила выявить признаки, характерные для спастической дисфонии [1].

Korn G.P. et а1. считают, что гиперкинез при ЛД не ограничивается мышцами гортани, а вовлекает все звенья голосо-образующего аппарата [11]. В основе нарушений при ЛД лежит нарушение центральной регуляции голосообразования и, как следствие, функциональное рассогласование и дезинтеграция всех звеньев голосообразующего аппарата.

Первая инъекция ботулотокси-на в мышцы гортани была выполнена Blitzer A. в апреле 1984 г. в США. Мужчина с блефароспазмом был успешно пролечен БТА, затем у него развилась ларингеальная дистония, было выполнено первое в мире введение ботулотоксина в малой дозе под ЭМГ-контролем, после чего пациент был помещен в отделение интенсивной терапии для наблюдения [9]. Сейчас эти инъекции проводятся даже в амбулаторных условиях [16, 18].

Как упоминалось выше, медикаментозное лечение малоэффективно. Если лечение спастической дисфонии с помощью инъекций ботулотоксина неэф-

фективно, применяется хирургическое вмешательство на нервах, которые подходят к гортани: односторонняя селективная денервация возвратного гортанного нерва либо билатеральная тиреоаритеноидная денервация. Последний вид операций имеет хорошие результаты, однако через несколько месяцев или лет заболевание может рецидивировать [13, 23].

Возможность выполнять такое узкоспециализированное лечение при ЛД, как ЭМГ-контролируемые инъекции бо-тулотоксина, в Беларуси стало возможным с появлением электромиографа для мониторинга инъекций. При спастической дисфонии введение ботулотоксина без данного оборудования невозможно [3, 12, 19].

При проведении первой инъекции при ЛД большинство авторов рекомендуют выполнять инъекцию с одной стороны, что позволяет оценить переносимость процедуры, избежать таких тяжелых побочных реакций, как дисфагия и аспирация. При наличии положительного эффекта и отсутствии нежелательных реакции через 2-8 недель инъекцию можно повторить с другой стороны [9, 14].

По поводу выбора оптимальной дозы при ЛД ведутся дискуссии. Орлова О.Р. и соавт. в руководстве «Медицинская технология применения препарата диспорт при лечении фокальных дистоний» рекомендуют при аддукторном типе ЛД при одностороннем введении использовать 20-50 ЕД диспорта, при двухстороннем введении рекомендуется доза 3-15 ЕД на одну сторону, инъекции проводятся с интервалом в 2 недели [2].

Таким образом, мы наблюдали клинический случай сегментарной дистонии, сопровождающейся сочетанием блефа-роспазма, спастической кривошеи и ла-рингеальной дистонии. Было выполнено первое в Беларуси введение БТА при ла-рингеальной дистонии. Лечение препаратом БТА оказалось успешным и прошло без осложнений.

С появлением в РНПЦ неврологии и нейрохирургии нового оборудования, а именно системы инъекционного мониторинга для ЭМГ-контролируемых инъекций БТА, стало возможным проведение лечения пациентки с трудно курабель-ной патологией - ларингеальной дис-тонией. Нормализация функции голоса как инструмента коммуникации позволяет снизить нетрудоспособность у боль-

ных, чьи профессии связаны с общением с людьми, улучшить качество жизни, уменьшить социальную дезадаптацию пациентов с ЛД.

Перспективно более широкое применение данного метода лечения у пациентов с мышечными дистониями с выраженным нарушением голоса. Все пациенты при подозрении на ларингеальную дис-тонию должны быть тщательно обследованы у оториноларинголога и невролога. Совместная работа смежных специалистов, индивидуальный подход к каждому пациенту сделают высокоспециализированную помощь доступной для данной группы пациентов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. ОвчинниковЮ.М. Справочник по оториноларингологии. - М.: Мед. информ. агентство, 2007. -224 с.

2. Орлова О.Р. и др. Медицинская технология применения препарата диспорт (ботулинестический токсин типа А) при лечении фокальных дистоний. -М., 2007. - 68 с.

3. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение Ботокса (БТА) в клинической практике. - М.: Каталог 2000.-208с.

4. Allegretto M, Morrison M, Rammage L. et al. // J. Otolaryngol. - 2003. Vol.32. - P.185-189.

5. Aronson A.E, De Santo L.W. // J. Laryngoscope. -1983. - Vol.93. - P.1-8.

6. Barrett M., Bressman S. // J. Int. Rev. Neurobiol. -2011. - Vol.98. - P.525-549.

7. Benninger M., Gardner G., Grywalski C. // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2001. - Vol.127. -P.1083-1085.

8. Bhattacharyya N, Tarsy D. // J. Otolaryngol. Head Neck. Surg. - 2001. - Vol.127. - P.389-392.

9. Blitzer A., Brin M.F, Stewart C. // J. Laringoscope. -1998. - Vol.108. - P.1435-1441.

10. Braden M.N., lohns M.M., Klein A.M. et al. // J. Voice. - 2010. - Vol.24. - P.242-249.

11. Korn G.P., Moraes M, Vilanova L.C. et al. // Braz. J. Otorhinolaryngol. - 2011. - Vol.77. - P.413-417.

12. Brin M.F, Hallett M, Jankovic J. Scientific and therapeutic aspects of botulinum toxic. - NY: Wilkins, 2002. - 507 p.

13. Deconde A.S., Long J.L., Armin B.B. et al. // J.Voice. - 2012. - Vol.17. - P.187-191.

14. Dressler D. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -2002. - Vol.73. - P.604-605.

15. Izdebski K, Dedo H.H., Boles L. // Am. J. Otolaryngol. - 1984. - Vol.5. - P.7-14.

16. Kendall K.A., Leonard R.J. // J. Voice. - 2011. -Vol.25. - P.114-119.

17. Koriwchak M.J., Netterviiie J.L., Snowden T. et al. // J. Laringoscope. - 1996. - Vol.106. - P.1476-1481.

18. Levy N.S., Lowenthal DT// Am. J. Ther. - 2012. -Vol.19. - P.281-286.

19. Ludlow C.L. Laryngeal movement disorders: treatment with botulinum toxin. - Cambridge, Mass: The MIT Press, 2004. - P.38-41.

20. Ludlow C.L. // J. Otolaryngol. Head Neck. Surg. -2009. - Vol.17. - P.160-165.

21. Roy N, Gouse M, Mauszycki S. et al. // J. Laryngoscope. - 2005. - Vol.115. - P.311-316.

22. Schaefer S.D. // J. Laryngoscope. - 1983. -Vol.93. - P.1183-204.

23. Shiratzki H, Fritzell B. // Acta Otolaryngol. -1988. - Vol.49. - P.115-117.

Поступила 04.09.2012г.