СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КРОВОПОТЕРИ В ПОСЛЕРОДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
PREDICTION PROCEDURE OF PATHOLOGIC HAEMORRHAGE IN PUERPERIUM AND FORTH STAGE OF LABOUR

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и найдет применение для прогнозирования геморрагических осложнений в третьем периоде родов.
Одним из актуальных вопросов практического акушерства в настоящее время является проблема оценки риска развития и профилактики послеродовых кровотечений. Прежде всего это связано с тем, что послеродовые кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности и инвалидизации в мире (Zhang W., Alexander S., Bouvier-Colle V., Macfarlane A., MOMS -B Group, BJOG, 2005 Jan; 112(1): 89-96).
По данным зарубежных авторов, 5% всех родов осложняются кровотечением в послеродовом периоде (Reynders F., Senten L., Tjalma W., Jacquemyn Y. // Clin Exp.Obstet Gynecol - 2006; 33(2): 81-4).
В России, несмотря на снижение материнской смертности за последние 10 лет, акушерские кровотечения занимают первое место (23,1%) в структуре ее причин. На фоне относительно стабильных показателей частоты кровотечений, связанных с предлежанием плаценты и отслойкой нормально расположенной плаценты, частота гипо- и атонических кровотечений как причины материнской смертности хотя снижается, но все же остается на достаточно высоком уровне (от 16 до 27%) (Радзинский В.Е., Жуковский Я.Г., Оленева М.А., Златовратская Т.В., Галина Т.В., Гагаев Ч.Г., Братчикова Т.В., Казарян Р.М., Оленев А.С. // Акуш. и гин. - 2007; 1: 48-50).
Следует отметить, что факт завершения самопроизвольных родов кровопотерей после рождения плода и последа - физиологическое явление. Считается (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2006; Егорова Н.А. и др., 2004), что пограничной с патологической является кровопотеря, превышающая 10% ОЦК, т.е. более 0,5-0,6% массы тела. Кровопотерю, превышающую 0,7% и более, относят к патологической. Причем при экстрагенитальных заболеваниях, анемии и осложнении беременности гестозом патологической расценивается кровопотеря 0,25-0,3% к массе тела (Егорова Н.А. и др., 2004). Кровопотерю более 500 мл определяют как кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде (Karen L., Maughan М, Steven W., Heim M.. Preventing Postpartum Hemorrhage: Managing the Third Stage of Labor // Am Fam Physician. 2006; Vol 73 №6: 1025-8).
По данным отечественных авторов, лишь 62-65% родов через естественные родовые пути сопровождаются физиологической кровопотерей. В 30-32% родов кровопотеря составляет от 500-1000 мл, 3-8% родов осложняются кровопотерей более 1000 мл (Воробьев А.И., Городецкий В.М., Молчанов И.В., Краснопольский В.И., Фомин М.Д., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. «Инфузионно-трансфузионная терапия острой массивной кровопотери в акушерстве и гинекологии» Методические рекомендации. М., 2000).
Не вызывает сомнения, что наиболее действенный путь снижения частоты послеродовых кровотечений лежит в разработке эффективных программ прогнозирования и профилактики (Куценко И.И. с соав., 2003; Кострикова О.Ю., 2003; Якубович О.И., 2000; Вайчулис Ю.В., 2004; Царегородцева Н.А., 2002; Шмаков Р.Г., 2003).
В связи с этим в нашей стране и за рубежом ведется активный поиск адекватных и доступных в рутинной акушерской практике алгоритмов и программ по прогнозированию и профилактике геморрагических осложнений в третьем периоде родов.
Наличие в арсенале обследования беременной накануне родов метода прогноза патологической кровопотери позволит своевременно создать запасы кровезаменителей, плазмы, препаратов крови, возможно и аутокрови, а также оказать адекватную терапию с привлечением высококвалифицированных реаниматологов, акушеров-гинекологов и сосудистых хирургов для проведения органосохраняющих операций (перевязка сосудистых пучков и подчревных артерий) в случае развития послеродового кровотечения. Кроме того, у рожениц, угрожаемых по кровотечению, изменится тактика ведения третьего периода родов, а в стационарах, недостаточно оснащенных, появится возможность обоснованного перевода данных беременных для родоразрешения в более специализированные акушерские стационары.
В практическом акушерстве на сегодняшний день прогноз патологической кровопотери накануне родов ограничивается выделением группы риска по кровотечению в третьем периоде родов по данным анамнеза (предшествующие данной беременности выскабливания полости матки, независимо от причины, кровотечения в предыдущих родах, более 3-х родов в анамнезе и другие). Также определяется допустимый объем кровопотери на основании массы тела беременной. Вышеуказанные методики не являются эффективными.
Общепринятого алгоритма определения величины предполагаемой кровопотери в третьем периоде родов в настоящее время нет, учитывая дороговизну и сложность предложенных методик.
Некоторыми отечественными авторами разработаны методики прогнозирования патологической кровопотери в третьем периоде родов на основании мониторинга системы гемостаза на протяжении всего гестационного процесса по показателям электрокоагулограммы, тромбоцитарного звена гемостаза и других дорогостоящих и не всегда доступных в повседневной работе исследований (Кострикова О.Ю. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Краснодар, 2003).
Вайчулис Ю.В. предлагает формировать группы риска по кровотечению на основании ферментативной активности в нейтрофилах и моноцитах, но данный метод требует специальной лаборатории (Вайчулис Ю.В. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Волгоград, 2004, с 21).
Существуют также схемы расширенного гемостазиологического обследования беременной, на основании которого осуществляется прогноз патологической кровопотери. Но подобные исследования возможны только в условиях специализированных лабораторий гемостаза, не приемлемых в повседневной акушерской практике (Царегородцева Н.А. Мониторинг системы гемостаза. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Уфа, 2002, с.27).
Сложность разработки программ прогнозирования геморрагических осложнений в родах заключается в необходимости научного анализа большого количества клинических и лабораторных показателей. Наиболее перспективным методом для реализации этой задачи является прогноз данного вида патологии с применением современного программного обеспечения, которое позволяет определить информативность патогенетических факторов, вызывающих развитие акушерских кровотечений (Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. и др. Акуш. и гин. 2001: 1: 3-4). Так, Куценко И.И. использовал показатели тромбоцитарного, прокоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза, а также некоторые реологические показатели крови в компьютерной программе по алгоритму прогнозирования коагулопатических акушерских кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде.
Прототипом заявляемого изобретения является способ прогнозирования геморрагических осложнений в родах, описанный в патенте РФ №2156469, 20.09.2000. В известном способе осуществляется прогнозирование физиологической или патологической кровопотери в родах, при этом в качестве информативных признаков определяют в 3-м триместре гестации концентрацию фибриногена β в плазме, уровень Д-димеров, число тромбоцитов и параметр К тромбоэластограммы. Таким образом, наиболее важным направлением современных исследовательских работ является разработка доступного и точного способа прогнозирования послеродовых кровотечений.
Для понимания патогенеза послеродовых кровотечений имеют значение два положения: во-первых, нарушение физиологического функционирования системы гемостаза рассматривается как преморбидный фон развития тромбогеморрагических осложнений (Царегородцева Н.А., 2002); во-вторых, величина кровопотери в третьем периоде родов зависит от того, как долго происходит отделение плаценты от стенок матки и насколько эффективна сократительная способность матки сразу после рождения плода (Estimates developed by WHO, 2004).
По общепризнанному мнению, при физиологически протекающей беременности происходит поэтапное увеличение агрегационных и коагуляционных параметров свертывания крови. Подобные изменения в механизмах гемостаза связаны с необходимостью создания условий для быстрой остановки кровотечения из сосудов плацентарной площадки и для нормального функционирования фетоплацентарного комплекса, являясь адаптационными (Шехтман М.М., 1999; Аляутдина О.С., 1999; Сидельникова В.М., 2002; Шмаков Р.Г., 2003; Сидорова И.С., 2003; Макацария А.Д., 2005).
Подобные особенности функционирования системы гемостаза обусловлены инвазией клеток трофобласта в стенку спиральных артерий, что приводит к нарушению целостности эндотелия и обнажению субэндотелиальных структур. Кроме того, при нормальном течении беременности появляются дополнительные факторы повреждения эндотелия (ацидоз, гипоксия, повышение уровня холестерина, активация перекисного окисления липидов и др.), что приводит к активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и развитию гиперкоагуляции (Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии. - М., 1999. - С.36-37).
Существуют эндотелиальные антитромботические и протромботические факторы. Функция их заключается в поддержании динамического равновесия между антитромботической поверхностью сосуда и переходом его в протромботическое состояние при ситуациях, требующих остановки кровотока (Ваизова О.Е., 2000). Между этими двумя состояниями эндотелия, так же как и между плазменными про- и антикоагулянтными факторами, существует динамическое равновесие (Gines D.,1998).
К антитромботическим факторам эндотелия относятся оксид азота и простациклин, обусловливающие антиагрегантные свойства эндотелия (Чоп'як В.В., Помьомкiна Г.О., Вальчук I.B. // Серце та судини. - 2004. - №1. - С.105-109) и ингибирующие агрегацию тромбоцитов путем активации синтеза вторичных мессенджеров (ц-АМФ и ц-ГМФ) (Bischgof P., Meisser А. Placenta. 2000.21.55-6).
Простациклин способен также «разбивать» ранние агглютинаты и агрегаты тромбоцитов (Воробьев В.М. Острая массивная кровопотеря. - М., 2001). Он быстро выделяется из клетки и действует главным образом в просвете сосуда, задерживая активацию тромбоцитов (Ваизова О.Е., Крейнес В.М., Евтушенко А.Я. // Сибирский медицинский журнал. - 2000. - Т. 15. №2. С.27-37).
Одним из основных эндотелиальных регуляторов тонуса сосудистой стенки и агрегации тромбоцитов является тромбоксан-простациклиновая система. Между действием простациклина и тромбоксана А2 имеется некое равновесие, и, если оно нарушается, это может явиться причиной тромбозов или предрасположенности к кровотечениям (Шмаков Р.Г., Савушкин А.В., Сидельникова В.М., Василенко И.А. Сравнительная оценка адаптационных изменений системы гемостаза и морфофункциональных характеристик тромбоцитов во время беременности // Акуш. и гин. 2003, №3, с.17-21).
Имеются закономерности изменения продукции эндотелиальных факторов в период гестации. По данным Климова В.А. (2006), при физиологически протекающей беременности начиная со второго триместра характерно нарастание уровня маркеров повреждения эндотелия, т.е. возрастает продукция протромботических факторов эндотелия эндотелина-1 и тромбоксана (Климов В.А. Акуш и гин 2006; 5:11-14).
Задача заявляемого изобретения - повышение точности и доступности метода прогнозирования риска патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.
Поставленная задача достигается тем, что накануне планируемых родов у беременной из локтевой вены берут 5 мл крови. С помощью ИФА определяют уровень эндотелина-1 (Е1) в моль/мл в венозной крови и простациклина (Pr) в пкг/мл в утренней моче. Полученные значения простациклина в абсолютных величинах подставляют в прогностическую формулу:
К=0,520+0,001×Pr,
где К - прогностический коэффициент,
Pr - величина уровня простациклина в моче беременной.
Если значение К больше, чем величина уровня эндотелина-1 в венозной крови беременной Е1, прогнозируют высокий риск патологической кровопотери в послеродовом периоде.
Если значение К меньше, чем величина уровня эндотелина-1 в венозной крови беременной Е1 или равно Е1, прогнозируют отсутствие риска патологической кровопотери.
Новым техническим результатом, получаемым от использования данного способа в клинической практике, является более точное и своевременное прогнозирование риска развития патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде и соответственно принятие необходимых профилактических мероприятий по предотвращению развития послеродового кровотечения: своевременное введение утеротоников, активное ведение III периода родов, при необходимости адекватное восполнение объема циркулирующей крови.
Таким образом, нами было проведено исследование по изучению влияния эндотелиальных факторов на объем кровопотери в послеродовом периоде у 97 рожениц. На основании полученных результатов установлена роль эндотелиальных регуляторов на величину кровопотери в третьем периоде родов.
Учитывая вышеизложенное, для разработки метода прогнозирования риска развития патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде мы использовали следующие показатели эндотелиальной регуляции гемостаза и сосудистого тонуса: простациклин и эндотелин-1.
Подробное описание способа.
У беременной накануне предполагаемых родов (за 2-3 дня) производят забор крови из локтевой вены для определения иммунноферментным методом с помощью стандартных наборов тест-систем содержания эндотелина-1 (BIOMEDICA, Germany) - El в моль/мл. Также осуществляют забор мочи для определения содержания простациклина иммунноферментным методом с помощью стандартных наборов тест-систем (R&D SYSTEM, Germany) - Pr в пкг/мл. Полученные значения уровня простациклина в моче беременной подставляют в формулу:
К=0,520+0,001×Pr,
где К - прогностический коэффициент,
Pr - абсолютная величина уровня простациклина в моче беременной.
Если значение К больше, чем абсолютная величина уровня эндотелина-1 в венозной крови беременной Е1, прогнозируют высокий риск патологической кровопотери в послеродовом периоде.
Если значение К меньше, чем абсолютная величина уровня эндотелина-1 в венозной крови беременной Е1 или равно Е1, прогнозируют отсутствие риска патологической кровопотери.
Для установления зависимости величины кровопотери и показателей функции эндотелия вычисляют кровопотерю в послеродовом периоде с помощью колориметрического метода, предложенного Бахаловой Г.Е. (2003), который был нами апробирован на добровольцах, и точность его была подтверждена.
В случае неосложненного течения беременности кровопотерю, превышающую 0,5% массы тела беременной, определяют как патологическую. При наличии гестоза, анемии и экстрагенитальной патологии патологической считали кровопотерю, превышающую 0,3% от массы тела. Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Беременная Щ-на О.А. (истории родов №2539/290) 21 лет, повторнобеременная повторнородящая поступила в родильное отделение клиники РНИИАП 17.05.05. Вес беременной 67,5 кг. Соответственно допустимая кровопотеря не должна превышать 0,3% от массы тела, что составляет не более 202 мл крови. Было проведено стандартное полное клинико-лабораторное обследование. Накануне родов содержание гемоглобина 128 г/л, эндотелина-1 в венозной крови 1,71 моль/мл и простациклина в моче 1634 пг/мл.
Рассчитываем значение К=0,520+0,001×Pr=2,154, т.е. больше абсолютного значения Е1 (1,71 меньше 2,154). Это свидетельствует о риске возникновения патологической кровопотери. Общая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде составила 306 мл, что превышает допустимую кровопотерю (202 мл) на 104 мл. Таким образом, сделанный нами прогноз был подтвержден клинически.
Пример 2.
Беременная П-ко П.В. (истории родов №4199/500) 29 лет, повторнобеременная повторнородящая поступила в родильное отделение клиники РНИИАП 04.07.05. Вес беременной 99 кг. Соответственно допустимая кровопотеря не должна превышать 0,3% от массы тела, что составляет не более 297 мл. крови. Было проведено стандартное полное клинико-лабораторное обследование. Накануне родов содержание гемоглобина 132 г/л, эндотелина-1 в венозной крови 5,81 моль/мл и простациклина в моче 104,2 пг/мл. Рассчитываем значение К=0,520+0,001×Pr=0,624, т.е. меньше абсолютного значения Е1 (5,81 больше 0,624). Это свидетельствует об отсутствии риска возникновения патологической кровопотери. Общая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде составила 168 мл, что не превышало допустимую кровопотерю (297 мл.). Таким образом, сделанный нами прогноз был подтвержден клинически.
В случае прогнозирования патологической кровопотери нами предлагается активное ведение третьего периода родов с целью профилактики кровотечения.
Можно рекомендовать данный способ прогнозирования патологической кровопотери в третьем периоде родов, учитывая, что необходимая для этого иммуноферментная лаборатория в настоящее время имеется в большинстве стационаров.
Данная методика имеет преимущества, т.к. требует дополнительного использования всего одного нестандартного показателя крови и одного показателя мочи. Кроме того, предлагаемый способ является неинвазивным, эффективным и доступным в практическом акушерстве.
Владея данным способом прогнозирования патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, появятся условия для своевременного проведения профилактических мероприятий и адекватного лечения данного осложнения родов, что, несомненно, приведет к уменьшению количества родов, осложненных патологической кровопотерей с последующей анемизацией родильниц, послеродовых кровотечений, а также операций по удалению матки, инвалидизирующих женщину.