СПОСОБ ОЦЕНКИ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЛЕЗНОЙ ЖИДКОСТИ
METHOD FOR ESTIMATION OF LACRIMAL FLUID FIBRINOLYTIC ACTIVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для оценки фибринолитической активности слезной жидкости /далее «СЖ»/ с использованием в качестве маркера концентрацию Д-димера в слезной жидкости в СЖ.
В настоящее время для диагностики различных заболеваний глаз, помимо инструментальных способов, используют СЖ как информативную биологическую среду, профиль изменения биохимических показателей которой имеет выраженный характер по сравнению с сывороткой крови.
Известно, что СЖ продуцируется главным образом слезной железой, которая кровоснабжается слезной артерией, являющейся ветвью глазничной артерии. Это дает основание полагать, что состав СЖ отражает процессы, протекающие в сосудистой системе глаза. Слеза - единственная доступная жидкость, которая может дать прижизненную информацию о состоянии локальных систем, в частности коагуляционного и фибринолитического звена, поэтому исследование фибринолитической и коагуляционной активности СЖ является более информативным для пациентов с острой сосудистой патологией сетчатки в отличие от анализа крови из локтевой вены [Мошетова Л.К., Яценко О.Ю., Яровая Г.А., Нешкова Е.А. Роль слезной жидкости в диагностике острой сосудистой патологии сетчатки и зрительного нерва // Росс. мед. Вести. - 2004. - №4. - С. 50-53].
Система фибринолиза - протеолитическая система, осуществляющая разрушение фибринового сгустка по мере восстановления поврежденной ткани. Плазминоген является проферментом фибринолитической системы, активация молекулы которого активаторами, обнаруженными во многих тканях и биологических жидкостях организма, ведет к образованию плазмина. Основной физиологической функцией плазмина является протеолиз фибрина, в результате чего образуются продукты его деградации разной молекулярной массы, в том числе Д-димер.
К настоящему времени функциональная оценка системы фибринолиза остается нерешенной проблемой. Основным, если не единственным, методом функциональной оценки системы фибринолиза в сыворотке крови является время лизиса эуглобулинового сгустка. Однако тест эуглобулинового лизиса не учитывает влияния ингибиторов фибринолиза, свойства самого фибринового сгустка с точки его резистентности фибринолизу, а его результаты в сильной степени зависят от концентрации фибриногена.
Современные исследования дают основание полагать, что D-димер является уникальным маркером деградации фибрина и поэтому в последние годы определение его содержания в плазме крови становится важным диагностическим и прогностическим тестом диагностики и мониторинга тромбозов различной этиологии [Мамаев А.Н. Коагулопатии: руководство. - Москва. 2012]. Концентрация Д-димера позволяет судить как о тромбообразовании, так и о тромболизисе независимо от локализации тромба, его объема и причины образования. Измерение концентрации Д-димера в крови является наиболее приемлемым и эффективным неинвазивным диагностическим тестом при ведении пациентов с подозрением на тромбоз не только для подтверждения факта тромбоза, но и для его исключения.
Ранее предпринимались немногочисленные попытки разработать способы определения фибринолитической активности в СЖ, но все они имели недостатки и применения в лабораторной практике не получили.
Так, известен способ оценки фибринолитической системы СЖ у пациентов с тромбозом центральной вены сетчатки и ее ветвей с помощью определения зоны лизиса на фибриновой пластине [В.В. Никольская, 1987; Л.А. Кацнельсон, Т.М. Форофонова, А.Я. Бунин. Сосудистые заболевания глаза, М.: Мед. 1990]. В.В. Бржеский (1990) помимо оценки фибринолитической активности СЖ по вышеуказанной методике, определял коагуляционную активность СЖ путем смешивания цитратной донорской плазмы с СЖ и регистрации времени образования сгустка. Несмотря на то что авторы в своих исследованиях отмечали снижение общей фибринолитической активности СЖ у пациентов с окклюзией вены сетчатки /далее «ОВС»/, эти способы весьма продолжительны по времени, имеют низкую чувствительность, специфичность, плохую воспроизводимость и дают возможность определения лишь суммарной фибринолитической активности СЖ, кроме того, недостатком этих способов является сложность, большая трудоемкость и отсутствие возможности произвести дифференциальную диагностику.
Известен способ оценки фибринолитической активности СЖ путем определения уровня плазминогена (А.И. Муха, 1988).
Несмотря на доступность, этот способ малоинформативен, так как повышение уровня плазминогена может свидетельствовать не только о снижении фибринолитической активности СЖ (замедление образования плазмина и тем самым накопление плазминогена), но и об ее активации: повышение уровня плазминогена за счет увеличения его продукции.
Также известен способ оценки фибринолитической активности СЖ по активности тканевого активатора плазминогена /далее «tPA»/ с использованием иммуноферментного анализа [RU 2107917 C1, RU 2119315 С1].
Однако, помимо трудоемкости, длительности и необходимости дополнительной аппаратуры, этот способ обладает низкой специфичностью, а также предназначен лишь для определения показаний к лазерной коагуляции сетчатки у пациентов с окклюзией вены сетчатки, а также для выбора способа медикаментозного лечения.
В качестве ближайшего аналога принят способ оценки показателей состояния СЖ (индекса коагуляции, фибринолитической активности, уровня а2-макроглобулина) с целью диагностики острой сосудистой патологии глаза [Мошетова Л.К, Яценко О.Ю., Яровая Г.А., Нешкова Е.А. Роль слезной жидкости в диагностике острой сосудистой патологии сетчатки и зрительного нерва // Росс. мед. Вести. - 2004. - №4. - С. 50-53], но помимо трудоемкости выполнения и сложности математических расчетов, данный способ позволяет оценить лишь суммарный потенциал фибринолитической системы СЖ, и не пригоден для дифференциальной диагностики ОВС в сомнительных случаях.
Задачей изобретения является создание эффективного, простого и точного способа оценки активности фибринолитической активности СЖ, позволяющего производить мониторинг изменений системы фибринолиза СЖ, в том числе на фоне лечения антикоагулянтными и фибринолитическими препаратами.
Способ дает возможность полуколичественно определить концентрацию Д-димера в СЖ у пациентов с сосудистыми патологиями сетчатки, в частности с ОВС, что является достаточным для оценки фибринолитической активности СЖ на фоне лечения.
Авторами впервые предложен способ, который объективно на основе полуколичественного анализа дает возможность определить концентрацию Д-димера в СЖ, что позволяет быстро, без использования дополнительного оборудования, и своевременно дать представление об активности фибринолитической системы СЖ.
Технический результат достигается за счет того, что на основании сопоставления офтальмологической картины и данных об уровне Д-димера в СЖ авторами предложены критерии оценки фибринолитической активности СЖ, по которым можно судить об эффективности лечения антикоагулянтными и фибринолитическими препаратами. Способ может быть эффективно использован в клинических лабораториях для оценки активности системы фибринолиза СЖ.
Способ осуществляется следующим образом.
Слезу собирают из нижнего конъюнктивального свода глаз обследуемых одноканальной микропипеткой со специальным одноразовым пластиковым наконечником и в ближайшие часы подвергают исследованию. Анализируемую слезную жидкость объемом 18 мкл титруют, производя серию из двукратных разведений образца (1:2, 1:4, 1:8 и 1:16) с помощью буферного раствора. К полученным разведениям образцам добавляют латексный реагент, содержащий мышиные моноклональные антитела к Д-димеру фибрина (DD-3B6/22), и аккуратно перемешивают смесь пластиковой палочкой. Способ основан реакции латекс-агглютинации, с чувствительностью теста ~ 200 нг/мл. Показатели ниже этой концентрации являются отрицательными, показатели более высоких концентраций - положительные. Тест определяет поперечно сшитые продукты деградации - Д-димер. Регистрацию реакции агглютинации проводят визуально в течение 3-х минут при комнатной температуре, для лучшей регистрации слабой реакции используют боковую подсветку. При полуколичественном анализе оценивают агглютинацию при наибольшей величине разведения. Концентрацию Д-димера рассчитывают по формуле:
Где С - концентрация Д-димера (нг/мл), d - наибольшая величина разведения, 200 - чувствительность реагента.
В качестве контроля произведен анализ СЖ у 30 пациентов, не имеющих глазных заболеваний, связанных с изменением в фибринолитической системе. Все пациенты проходили лечение в филиале №1 ГБУЗ ГКБ им. СП. Боткина по поводу катаракты. В результате биохимических исследований определения концентрации Д-димера в СЖ у данных пациентов получены следующие результаты: у 9 пациентов (30%) концентрация Д-димера в СЖ составила 800 нг/мл, у остальных 21 пациента (70%) концентрация Д-димера в СЖ составила 1600 нг/мл.
Пример 1
Больная С., 57 лет. Поступила на лечение в филиал №1 ГБУЗ ГКБ им. СП. Боткина с диагнозом: тромбоз в/височной ветви центральной вены сетчатки правого глаза.
Анамнез заболевания: 3 дня назад снизилось зрение правого глаза, при обращении к врачу поставлен диагноз: ОД-тромбоз в/височной ветви центральной вены сетчатки.
Анамнез жизни: страдает гипертонической болезнью II ст., 2 ст. в течение 3-х лет.
Глазной статус:
Острота зрения: ОД 0,2 н/к / ОС - 1,0.
Глазное дно: ОД - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, вены расширены, извиты, по ходу в/височной сосудистой аркады свежие геморрагии, в макулярной области признаки отека.
ОС - диск зрительного нерва б/розовый, границы четкие, в макулярной области и по периферии без патологии.
В слезной жидкости пораженного и здорового глаза определен уровень Д-димера. В пораженном глазу он составил 6400 нг/мл, а в интактном - 800 нг/мл. Полученные данные свидетельствуют о повышении уровня Д-димера в пораженном глазу в 8 раз по сравнению со здоровым глазом.
Пациентке была назначена комплексная терапия, включающая также фибринолитические и антикоагулянтные препараты.
После проведенного лечения: острота зрения ОД - 0,4 н/к, глазное дно: геморрагии и отек сетчатки частично резорбировались.
ОС - без динамики.
В слезной жидкости: ОД - концентрация Д-димера - 3200 нг/мл. ОС - 800 нг/мл.
Учитывая эти результаты, можно сделать вывод, что при окклюзии вены сетчатки происходит повышение уровня Д-димера в СЖ, которое имеет тенденцию к нормализации при назначении лечения.
Пример 2
Больной К., 77 лет. Поступил на амбулаторное лечение в филиал №1 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина с диагнозом: ОС-тромбоз центральной вены сетчатки.
Анамнез заболевания: 2 месяца назад был поставлен диагноз ОС - тромбоз центральной вены сетчатки, проходил консервативное лечение в 67 ГКБ с временным улучшением остроты зрения.
Анамнез жизни: страдает гипертонической болезнью III ст., 3 ст. в течение 15 лет, перенес инфаркт миокарда в 2007 году.
Глазной статус: Острота зрения: ОД с корр. 0,4; ОС 0,05 н/к.
Глазное дно: ОД - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, детали за флером из-за наличия катаракты.
ОС - диск зрительного нерва гиперемирован, границы стушеваны, отечен, по ходу сосудистых аркад геморрагии, отек сетчатки, распространяющийся на макулярную область.
Слезная жидкость: ОД - уровень Д-димера - 1600 нг/мл. ОС - 3200 нг/мл.
В данном случае отмечается повышение концентрации Д-димера в 2 раза в СЖ пораженного глаза, по сравнению с интактным.
В данном случае лечение с использованием фибринолитических препаратов было нецелесообразно в связи с давностью заболевания. Было определено, что повышенная концентрация Д-димера в СЖ пораженного глаза у пациентов с ОВС может сохраняться длительное время, что, скорей всего, отражает тяжесть окклюзии вены сетчатки.
Интерпретация результатов. Концентрация Д-димера в СЖ, составляющая от 3200 нг/мл и более, свидетельствует о повышении активности системы фибринолиза СЖ.
Способ испытан на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава Российской Федерации на базе ГКБ им. С.П. Боткина, Филиал 1.