СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
METHOD OF TREATING PATIENTS SUFFERING PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии и реабилитации больных с первичной открытоугольной глаукомой, и может быть использовано в учреждениях практического здравоохранения, поликлиниках, санаториях.
В настоящее время глаукома является одним из самых распространенных заболеваний органа зрения; численность больных, страдающих данным заболеванием, в мире составляет более 60 млн. человек.
Поражая лиц как трудоспособного, так и пожилого возраста, глаукома является также ведущей причиной необратимой слепоты, занимая первое место в структуре первичного выхода на инвалидность, что определяет социальную важность эффективной медицинской реабилитации данных пациентов (Либман Е.С. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России / Е.С.Либман, Е.В.Шахова // Тез. докл. VII съезда офтальмологов России. - М., 2000. - Ч.1. - С.209-214).
Представления об этиологии и патогенезе глаукомы менялись с течением времени, в зависимости от накопленных знаний и внедрения новых методов исследования. Многие десятилетия ведущие офтальмологи придерживались представления о первичной открытоугольной глаукоме как об офтальмогипертензии, возникающей при затруднении оттока внутриглазной жидкости, причем патологические изменения в диске зрительного нерва рассматривались исключительно как следствие повышения внутриглазного давления (Нестеров А.П. Глаукома. М. - 1995. - 256 с).
В настоящее время взгляды на патогенез глаукомы значительно расширились, так как патофизиология глаукомного процесса включает в себя не только изменения дренажной системы глаза, но и гемодинамические расстройства. В том числе и нарушение внутричерепного давления, механические и метаболические факторы развитии глаукомы, генетическую составляющую, некоторые эндокринные заболевания и ряд других факторов, способных приводить к развитию глаукомного процесса (Киселева Т.Н., Григорьева Т.Н., Тарасова Л.Н. Глаукоматозная нейропатия, сочетанная с каротидной патологией: специфика патогенеза и диагностики // Вестн. офтальм. - 2003. -Т.119. - N 6. - С.5-7; Григорьева Е.Г. Современные аспекты в исследовании патогенеза глаукомы нормального давления // Вест. офтальм. - 2004. - Т. 120. - №6. - с.38-40; Безруков Б.Т. Генетические гипотезы и оценка пенетратности гена первичной глаукомы // Глаукома. -2006. - №3. - с.3-6).
В связи с этим в настоящее время глаукому рассматривают как оптическую нейропатию, со специфическими изменениями диска зрительного нерва и поля зрения, при этом повышенное внутриглазное давление оценивается только как фактор риска в развитии глаукомы, а саму глаукому - как многофакторное заболевание, в основе которого лежат глубокие сосудистые изменения.
Практическая значимость проблемы лечения и реабилитации пациентов с глаукомой обусловлена тем, что в настоящее время современная медицина не располагает достаточно эффективными средствами для лечения первичной открытоугольной глаукомы. При этом консервативная терапия глаукомы многообразна, но в ряде случаев малоэффективна, а сам эффект нестабилен, что объясняется полиэтиологичностью данного заболевания. Доказано, что потеря зрения при глаукоме обусловлена гибелью ганглиозных клеток сетчатки и клеток зрительного нерва, что объясняет применение нейропротекторной терапии в лечении глаукомы.
Данное направление в консервативной терапии, - нейропротекторное, - является одним из перспективных и новых в лечении глаукомы. Нейропротекторная терапия включает в себя применение лекарственных средств, обладающих свойствами защищать сетчатку и волокна зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов. Нейропротекция направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в диске зрительного нерва. Кроме того, целью лечения является улучшение локальной микроциркуляции и трофики тканей, нормализации реологических свойств крови, увеличение объемов основного и коллатерального кровообращения.
В то же время до настоящего времени ведется поиск и разработка оптимальных физиотерапевтических способов применения лекарственных препаратов, позволяющих в рамках вторичной профилактики снизить количество и частоту осложнений, а также стабилизировать прогрессирование процесса с сохранением имеющихся зрительных функций и имеющегося качества жизни у пациентов с хроническими заболеваниями глаз, что является важной задачей как для офтальмологии, так и для восстановительной медицины (Арутюнова О.В. Концепция развития офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины // Вестник восстановительной медицины - 2006. - №2. - С.7-10. Восстановительная офтальмология. Под ред. А.Н.Разумова и И.Г.Овечкина.- М., 2006. - 96 с.).
Данное положение обусловлено тем, что традиционные методы введения пациенту нейропротекторных препаратов в виде таблетированных форм, парабульбарных и внутримышечных инъекций не всегда способны обеспечить достаточно высокой уровень концентрации лечебного средства в патологическом очаге.
Известен способ лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с применением аппаратной терапии (Должич P.P. Заявка на патент 2004133945/14, 23.11.2004). Для этого осуществляют электромагнитное воздействие последовательно на область орбит, височную, затылочную область головного мозга, каротидных синусов шейного симпатического сплетения, а также дополнительно внутривенно вводят глиатилин по 1,0 (в течение 10 дней) в сочетании с инсталляциями 0,5% раствора бетаксолола по 2 капли 2 раза в день в конъюнктивальную полость глаза. Недостатком данного способа является необходимость инвазивного способа введения лекарства (посредством внутривенных инъекций) и необходимость постоянного закапывания капель в конъюнктивальную полость (глаукомные пациенты часто не соблюдают режим и необходимую кратность закапывания). Кроме того, недостатком является наличие расширенных противопоказаний к применению магнитотерапии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которыми, как правило, страдают глаукомные пациенты. Таковыми являются: патология свертывающей системы крови, наличие электрокардиостимулятора, системные заболевания крови, тромбозы и рецидивирующие тромбоэмболические осложнения, аневризмы сердца, аорты и крупных сосудов, сердечно-сосудистая недостаточность выше II стадии, а также тяжелые нарушения сердечного ритма и состояния после острого инфаркта миокарда.
Известны способы лечения глаукоматозной оптической нейропатии с применением нейропротекторной терапии (Заявка на патент 2006128668/14, 07.08.2006, Должич Г.И., Базилевич О.В., Репенко Н.А.). В указанном способе лечения кортексин применяется внутримышечно, в совокупности с внутримышечным введением ретиналамина и дибикора внутрь. Недостатком способа является высокая стоимость лечения (учитывая стоимость дополнительных препаратов), а также удаленная  локализация введения лекарственного средства, что значимо снижает доступ лекарственного средства к органу-мишени (глазу), а следовательно, и саму эффективность способа.
Известен способ, предусматривающий одновременное применение комплексов пептидных препаратов: ретилина - парабульбарно, а кортексина и эпиталамина внутримышечно (Патент РФ «Способ лечения диабетической ретинопатии» № 2157154, 2000, Бюл. изобр. 31). Недостатком данного способа является использование препарата эпиталамина, который (согласно Патенту РФ 944191, 1980. Бюл. изобр. № 19 «Способ получения вещества, обладающего противоопухолевым действием») повышает чувствительность гипоталамуса к эндогенным воздействиям, что может способствовать повышению офтальмотонуса и снижению зрительных функций у больных глаукомой. А также необходимость многократного инвазивного способа введения (посредством парабульбарных инъекций), что влечет за собой потенциальную возможность развития последующих сосудистых, воспалительных и инфекционных осложнений в орбите.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения глаукомы, заключающийся в применении препарата кортексина в терапии глаукомной оптической нейропатии (Опыт применения Кортексина в терапии глаукомной оптической нейропатии. Волик Е.И. // TERRA MEDICA nova. - 2006. - №2. - С.1-3). При этом 10 мг кортексина вводят в теноново пространство в объеме 1 мл во время хирургической гипотензивной антиглаукоматозной операции (непроникающей глубокой склерэктомии). Недостатками указанного способа являются инвазивность, возможность развития инфекционных и экссудативно-воспалительных реакций в орбите, проведение процедуры в условиях операционной, затруднение повторного введения препарата, а также отсутствие данных об отдаленных результатах. Кроме того, указанный препарат не разрешен к введению в теноново пространство.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных с первичной открытоугольной глаукомы является выраженный сосудорасширяющий, репаративный, десенсебилизирующий, трофический, церебропротективный, ноотропный и антиоксидантный эффект, что способствует улучшению клинико-функциональных, периметрических и электрофизиологических показателей зрительного анализатора, замедляет прогрессирование заболевания и приводит к повышению качества жизни пациентов.
Указанный технический результат достигается проведением сеансов эндоназального электрофореза кортексина; курс состоит из 10 процедур, проводимых через день; при первых двух процедурах проводится гальванизация с силой тока 0,5 мА в течение 7 минут, затем, с 3-его по 12-ый сеансы - эндоназальный электрофорез кортексина; с 3-его по 5-ый сеансы сила тока составляет 1 мА в течение 10 минут, а с 6-ого по 12-ый - сила тока 1 мА в течение 15 минут; лечение проводят на фоне индивидуальной антиглаукоматозной терапии - стандартных препаратов глазных гипотензивных капель, - препарат β-адреноблокатора или его сочетания с препаратом ингибитора карбоангидразы.
Отличительной особенностью данного способа лечения является возможность комплексного воздействии постоянного электрического тока, обладающего выраженным обезболивающим, сосудорасширяющим, противовоспалительным, рассасывающим, трофическим, репаративным и десенсибилизирующим действием, и нейропептидного препарата кортексин, который обладает тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывая церебропротективное, ноотропное и антиоксидантное действие. Данные воздействия положительно влияют на функции зрительного нерва, так как при глаукоме его волокна подвергаются атрофическим изменениям. Препарат также способствует повышению эффективности энергетического метаболизма клеток мозга, улучшает метаболический синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов в клетках головного мозга, снижает образование свободных радикалов и блокирует процессы свободнорадикального окисления. Действие кортексина направлено на стимуляцию репаративных процессов в головном мозге и ускорение восстановительных функций головного мозга после стрессорных воздействий.
Применение эндоназального электрофореза обусловлено анатомо-топографической близостью места приложения преформированного физического фактора и зрительного анализатора (так как электроды располагаются в носовой полости, а полость орбиты и носовая полость анатомически смежны между собой). Таким образом, проведение эндоназального лекарственного электрофореза позволяет добиться максимальной концентрации лекарственного вещества в заднем полюсе глаза и в области диска зрительного нерва. Нейропептидный препарат кортексин представляет собой комплекс полипептидных фракций, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней, и содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды. В состав препарата входят 20 аминокислот, при этом их молекулярный вес не превышает 10000 Дальтон и достаточен для проникновения через гематоэнцефалический барьер. Препарат обладает тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывает церебропротективное, ноотропное и антиоксидантное действие, повышает эффективность энергетического метаболизма клеток мозга, улучшает метаболический синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов в клетках головного мозга. Положительное действие кортексина на нервные клетки позволяет проводить направленное патогенетическое лечение пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, основными негативными проявлениями которой является гибель ганглиозных клеток сетчатки (которые являются нейронами первого порядка в пути зрительного анализатора) и развитие глаукомной оптической нейропатии зрительного нерва.
В применении предлагаемого способа лечения первые два сеанса процедур отводятся гальванизации - это обусловлено предварительной «подготовкой» структур зрительного анализатора к проведению лекарственного электрофореза. В ходе такой «подготовки» улучшается гемодинамическая микроциркуляция в области воздействия, что впоследствии позволяет добиться создания большей концентрации препарата в структурах заднего полюса глаза, начиная с третьего сеанса. Постепенное увеличение времени (экспозиции) воздействия электрического тока позволяет добиться более выраженного терапевтического эффекта, в том числе и в отдаленном периоде.
Описание способа
Способ осуществляется следующим способом: глаукомному пациенту, лечение которого проходит на фоне базовой индивидуальной гипотензивной антиглаукоматозной терапии, в положении лежа проводят эндоназальный электрофорез лекарственного препарата кортексин по следующей методике: на концах раздвоенного электрода ватные турунды, смоченные раствором кортексина, вводят в средние носовые ходы - после предварительного промывания носа водой; индифферентный электрод помещают на кожу задней поверхности шеи и фиксируют эластичным бинтом, препарат вводится с анода. При первых двух процедурах проводится гальванизация с силой тока 0,5 мА в течение 7 минут, затем, с 3-его по 12-ый сеансы, - лекарственный электрофорез кортексина (с 3-его по 5-ый сеансы сила тока составляет 1 мА в течение 10 минут, а с 6-ого по 12-ый сеансы сила тока -1 мА в течение 15 минут); таким образом, курс эндоназального лекарственного электрофореза с кортексином составляет десять процедур, проводимых через день. Способ оказывает благоприятное воздействие на зрительные функции.
Примеры осуществления способа.
0
Пример 1. Больная П., 1955 г.р. Диагноз: ОИ - первичная открытоугольная глаукома 1а. Антиглаукомная терапия - ОИ - Betoptic 0,5% 2 р/день. Vis ОД с корр. - 1,0, ОС с корр. - 1,0; Р (по данным пневмотонометрии) ОД - 18,1, ОС - 17,1 мм рт.ст. ОИ - пигментная кайма радужки сохранена, ДЗН ОИ бледно-розовый, границы четкие. Экскавация ДЗН ОД 0,2, ОС - 0,3. Компьютерная статическая периметрия: ОД -единичные относительные скотомы, границы слепого пятна в норме, ОС -единичные относительные скотомы, границы слепого пятна в норме. Сужение суммарных границ поля зрения на ОД - 30°, ОС - 35°. Показатель светочувствительности сетчатки в центральной зоне на ОД - 25,2 dB, на ОС - 24,5 dB. Данные электрофизиологических показателей: КЧСМ на ОД - 40 Гц, ОС - 39 Гц, ПЭЧ ОД - 65 мА, ОС - 64 мА, ЛЗН ОД - 38 Гц, ОС - 39 Гц.
Пациенту был проведен курс лекарственного электрофореза кортексина: ватные турунды, смоченные раствором кортексина, введены в средние носовые ходы (после предварительного промывания носа водой); индифферентный электрод помещен на кожу задней поверхности шеи, фиксированы эластичным бинтом, препарат вводился с анода. При первых двух процедурах проведена гальванизация с силой тока 0,5 мА в течение 7 минут, затем, с 3-его по 12-ый сеансы, - лекарственный электрофорез кортексина (с 3-его по 5-ый сеансы сила тока 1 мА в течение 10 минут, а с 6-ого по 12-ый - сила тока 1 мА в течение 15 минут); курс эндоназального лекарственного электрофореза с кортексином составил десять процедур, проводимых через день.
0
После проведенного лечения: Vis ОД с корр. - 1,0, ОС с корр. - 1,0; Р(по данным пневмотонометрии) ОД - 18,1, ОС - 17,1 мм рт.ст. ОИ - пигментная кайма радужки сохранена, ДЗН ОИ бледно-розовый, границы четкие. Экскавация ДЗН ОД 0,2, ОС - 0,3. Компьютерная статическая периметрия: ОД - отсутствие относительных скотом, границы слепого пятна в норме, ОС - отсутствие относительных скотом, границы слепого пятна в норме. Расширились суммарные границы поля зрения: ОД - на 25°, ОС - на 30°. Показатели светочувствительности сетчатки в центральной зоне на ОД - 28,4 dB, на ОС - 27,6 dB. Данные электрофизиологических показателей: КЧСМ на ОД - 43 Гц, ОС - 42 Гц; ПЭЧ ОД - 61 мА, ОС - 62 мА; ЛЗН ОД - 43 Гц, ОС - 42 Гц.
0
Пример 2. Больной Г., 1950 г.р. Диагноз: ОИ - первичная открытоугольная глаукома На. Антиглаукомная терапия - ОИ - timolol 0.5% 2р/день, azopt 2р/день. Vis ОД с корр. - 1,0, ОС с корр. - 1,0; Р (по данным пневмотонометрии) ОД - 14,3, ОС - 13,5 мм рт.ст. ОИ - пигментная кайма радужки частично выщелочена, ДЗН ОИ бледно-розовый, границы четкие. Экскавация ДЗН ОД 0,3, ОС - 0,4. Компьютерная статическая периметрия: ОД - единичные относительные скотомы 4° поля зрения, абсолютные и относительные скотомы назальной половины поля зрения, незначительное расширение границы слепого пятна, ОС - глубокая относительная скотома 4° поля зрения, выраженная «назальная ступенька», незначительное расширение границ слепого пятна. Сужение суммарных границ поля зрения на ОД - 60°, ОС - 55°. Показатель светочувствительности сетчатки в центральной зоне на ОД - 21,3 dB, на ОС - 22,1 dB. Данные электрофизиологических показателей: КЧСМ на ОД - 37 Гц, ОС - 37 Гц; ПЭЧ ОД - 75 мА, ОС - 74 мА; ЛЗН ОД - 31 Гц, ОС - 32 Гц.
Пациенту был проведен курс лекарственного электрофореза кортексина: ватные турунды, смоченные раствором кортексина, введены в средние носовые ходы (после предварительного промывания носа водой); индифферентный электрод помещен на кожу задней поверхности шеи, фиксированы эластичным бинтом, препарат вводился с анода. При первых двух процедурах проведена гальванизация с силой тока 0,5 мА в течение 7 минут, затем, с 3-его по 12-ый сеансы, - лекарственный электрофорез кортексина (с 3-его по 5-ый сеансы сила тока 1 мА в течение 10 минут, а с 6-ого по 12-ый - сила тока 1 мА в течение 15 минут); курс эндоназального лекарственного электрофореза с кортексином составил десять процедур, проводимых через день.
0
После проведенного лечения: Vis ОД с корр. - 1,0, ОС с корр. - 1,0; Р(по данным пневмотонометрии) ОД - 13,7, ОС - 13,2 мм рт.ст. ОИ - пигментная кайма радужки частично выщелочена, ДЗН ОИ бледно-розовый, границы четкие. Экскавация ДЗН ОД 0,3, ОС - 0,4. Компьютерная статическая периметрия: ОД - единичные относительные скотомы поля зрения, границы слепого пятна в норме, ОС -относительная 1 порядка скотома 4° поля зрения, расширение периферических границ назальной половины поля зрения на 10°, сохраняется незначительное расширение границ слепого пятна. Расширение суммарных границ поля зрения на ОД - 50°, ОС - 45°. Показатель светочувствительности сетчатки в центральной зоне на ОД - 26,2 dB, на ОС - 26,1 dB. Данные электрофизиологических показателей: КЧСМ на ОД - 42 Гц, ОС - 41 Гц; ПЭЧ ОД - 67 мА, ОС - 63 мА; ЛЗН ОД - 35 Гц, ОС - 36 Гц.
0
Предлагаемый способ лечения был проведен у 93 больных. У всех пациентов установлен диагноз первичной открытоугольной глаукомой I-III стадией с нормализованным внутриглазным давлением на фоне медикаментозного или хирургического лечения (Р>20 мм рт.ст.), из них 51 женщина и 42 мужчины в возрасте от 50 до 65 лет. Давность установленного диагноза открытоугольной глаукомы составила от 3 до 17 лет.
Офтальмологическое обследование пациентов проводили по общей схеме: исследование остроты зрения, биомикроскопия, пневмотонометрия, тонометрии по Маклакову, офтальмоскопия, исследование поля зрения на проекционном периметре Octopus 101 на белый объект по специализированной компьютерной программе. Функции внутренних слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва оценивали методом определения порогов электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва. Исследовали также показатель критической частоты слияния мельканий. Обследование проводилось до, после курса лечения и через 6 месяцев. Лечение проводилось на фоне индивидуальной базовой гипотензивной антиглаукоматозной терапии. Статистическая обработка результатов исследования была проведена с помощью методов вариационной статистики, которые подтвердили их достоверность.
В результате проведенного лечения предлагаемым способом у больных с первичной открытоугольной глаукомой было отмечено существенное повышение остроты зрения в среднем на 13,1% (р<0,05), положительная динамика этого показателя наблюдалась в 72,6% случаев. В отдаленном периоде (через 6 месяцев) после окончания курса лечения у больных было отмечено незначительное снижение остроты зрения по сравнению с результатами, полученными непосредственно после лечения, при этом данный показатель оставался существенно выше исходных результатов в среднем на 9,8% (р<0,05).
По результатам компьютерной статической периметрии после лечения отмечено расширение суммарных границ поля зрения в 92,7% случаев на 60-120°. Существенно увеличились показатели средней светочувствительности сетчатки в среднем на 6,1±1,2 dB (р<0,05) и показателя фовеолярной светочувствительности на 5,6±0,2 dB (20,0%) (р<0,05). При этом уменьшилась площадь, глубина и количество относительных и абсолютных скотом, часть из которых трансформировалась в относительные. Периметрическое обследование в отдаленном периоде выявило некоторую тенденцию к снижению показателей фовеолярной и средней светочувствительности сетчатки, полученных после лечения, которые, однако, оставались достоверно повышенными по отношению к исходным показателям, в среднем, выше исходных значений на 5,3±0,1 dB (р<0,05).
Анализируя электрофизиологические показатели, полученные после лечения, отмечено повышение показателей критической частоты слияния мельканий в среднем на 28,4% от исходных значений (р<0,05). Показатель порога электрической чувствительности улучшился в среднем на 28% от исходных значений (р<0,05). Показатель лабильности зрительного нерва значительно повысился в среднем на 24,4% (р<0,05). Через 6 месяцев после курса лечения отмечалось некоторое снижение исследованных электрофизиологических показателей, которые при этом оставались достоверно выше исходных значений.
Таким образом, в результате лечения глаукомной оптической нейропатии предлагаемым способом у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой улучшились клинико-функциональные показатели зрительного анализатора: уменьшились количество и глубина относительных и абсолютных скотом, расширились суммарные границы поля зрения, возросли показатели фовеолярной и средней светочувствительности сетчатки и улучшились электрофизиологические показатели (критическая частота слияния мельканий, порог электрической чувствительности и лабильность зрительного нерва). Способ является эффективным, что подтверждено статистически значимой разницей между исходными и «посттерапевтическими» показателями суммарной и фовеолярной световой чувствительности сетчатки, значениями электрофизиологических показателей, а также стабилизацией и сохранением полученных положительных результатов лечения в отдаленном периоде до 6 месяцев. Побочных реакций или ухудшения зрительных функций больными не отмечено. Таким образом, проведенное исследование показало, что своевременное включение лекарственного электрофореза кортексина в комплекс терапии глаукомной оптической нейропатии при открытоугольной глаукоме на ранних этапах ее развития оказывает благоприятное действие на выраженность и темпы восстановительных процессов, способствуя улучшению зрительных функций.
Применение предложенного способа лечения способствует эффективной защите нервной ткани сетчатки и зрительного нерва от последствий гипоксического повреждения. Достоверно зафиксирована положительная клиническая динамика, оцененная по приросту фовеолярной светочувствительности сетчатки, положительных изменений поля зрения и повышению электрической чувствительности и проводимости зрительного нерва.
Все это позволяет рекомендовать вышеизложенный способ в качестве нейропротекторного, антиоксидантного, антиишемического и ноотропного лечения в комплексной восстановительной терапии у больных с первичной открытоугольной глаукомой.