Способ лечения острого распространённого гнойного перитонита
METHOD FOR TREATING ACUTE WIDESPREAD PURULENT PERITONITIS

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в хирургическом лечении острого распространенного гнойного перитонита (ОРГП).
Известно, что единственным радикальным методом лечения ОРГП является хирургический. Главными задачами оперативного вмешательства при ОРГП являются: устранение источника, интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника с использованием назогастроинтестинального зонда.
8-12
2-3
Одним из главных этапов оперативного вмешательства при перитоните, непосредственно влияющего на конечный результат лечения, является санация брюшной полости. Основными задачами при промывании брюшной полости являются ее механическое очищение и бактерицидное воздействие на микрофлору перитонеального экссудата с целью уменьшения степени бактериальной контаминации. Интраоперационное промывание брюшной полости позволяет механическим путем удалить микроорганизмы и токсические вещества, содержащиеся в экссудате и на поверхности воспаленной брюшины. Для достижения адекватной санации брюшной полости обычно используют 8-12 литров стерильного физиологического раствора. Объективным критерием качества санационных мероприятий являются результаты бактериологического исследования перитонеального смыва. При полноценном промывании брюшной полости число микробных тел в 1 мл экссудата снижается на несколько порядков (с 10 до 10 КОЕ/мл) (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.).
Для уменьшения объема промывной жидкости и достижения необходимого лечебного эффекта используют антисептические растворы. Для санации брюшной полости в качестве антисептиков наиболее часто применяют водные растворы хлоргексидина 0,02% в объеме 1,0-1,5 литра и фурацилина 1:5000 в объеме 2,0-3,0 литра. Вместе с тем, хлоргексидин оказывает негативное токсическое действие на организм. Имеются сообщения о приобретении довольно быстрой устойчивости микроорганизмов к раствору фурацилина, а для некоторых видов бактерий (синегнойная палочка, протея и др.) он является питательной средой (Нифантьев О.Е., Попов А.Е. Санация брюшной полости при разлитом гнойном перитоните // Клиническая хирургия. - 1988. - №1 - С. 64-68).
Недостаточная эффективность используемых антисептиков побуждает к поиску более эффективных и не токсичных антибактериальных препаратов. В этой связи заслуживают внимания сообщения об антибактериальном и биостимулирующем действии озона, синтезируемого в газоразрядных камерах. Выделяют следующие свойства озона, использующиеся в лечебной практике: бактерицидное, фунгицидное, вирусоцидное, уничтожение спор, улучшение кровоснабжения. Кроме того, озон хорошо очищает раны и ускоряет их заживление вследствие улучшения снабжения тканей кислородом и усиления обменных процессов (Перетягин С.П. О многофакторном механизме лечебного действия озона // Озон в биологии и медицине: Матер. 5 Всероссийской научно-практ. конф. - Н.-Новгород, 2003. - С. 6-7).
В настоящее время успешно используют методы озонотерапии (ОТ) в комплексном лечении перитонита. Озонированный физиологический раствор (ОФР) применяют для промывания брюшной полости во время операции после устранения источника перитонита. В послеоперационном периоде также проводят многократный лаваж брюшной полости. Установлено, что в отличие от многих антисептиков, побочное токсическое действие ОФР минимально. Воздействие ОФР с концентрацией озона 5-8 мг/л на здоровую брюшину в течение 10-15 минут не вызывает в ней морфологических изменений (Булынин В.И., Глухов А.А. Лечение перитонита с применением озона и гидропрессивных технологий // Хирургия. - 1999. - №7. - С. 9-11). Важный этап при выполнении оперативного вмешательства при ОРГП занимает декомпрессия кишечника, которая способствует восстановлению интраорганной гемодинамики и перистальтики в послеоперационном периоде. Декомпрессионная интубация кишечника способствует устранению внутрибрюшной гипертензии, удаляет застойное содержимое и снижает интоксикацию, улучшает микроциркуляцию кишки, создает благоприятные условия для выполнения оперативного вмешательства, а в послеоперационном периоде появляется возможность проведения энтерального лаважа (Петров В.П., Кузнецов И.В., Домникова А.А. Интубация тонкой кишки при лечении больных с перитонитом и кишечной непроходимостью // Хирургия. - 1999. - №5. - С. 41-44).
Экспериментальные и клинические исследования последних десятилетий убедительно свидетельствуют о неуклонном росте интереса к патологическому повышению внутрибрюшного давления (ВБД) и синдрому интрааб-доминальной гипертензии (СИАГ) у больных, находящихся в критических состояниях. Если небольшое повышение ВБД до 15 мм рт.ст., наблюдаемое обычно при проведении ряда лечебно-диагностических процедур и хирургических манипуляций (наложение пневмоперитонеума, искусственная вентиляция легких, ушивание лапаротомной раны), а также при некоторых видах обменных нарушений (ожирение 3-4 степени), не оказывает существенного негативного влияния на функции жизненно-важных органов и систем, то достижение ВБД уровня 15 мм рт.ст. и выше сопровождается серьезными нарушениями кровообращения органов брюшной и плевральной полости, забрюшинного пространства, что может приводить к реперфузионному повреждению микроциркуляционного русла органов жизнеобеспечения с последующим нарушением их функций вплоть до полного угасания (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008, Суковатых Б.С. и соавт., 2010; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010, Тимербулатов В.М. и соавт., 2012, Schein М., 2002, Malbrain M.L., et al., 2006, Manu LNG., et al., 2005, Mentula P., et. al., 2010).
В лечении ОРГП успешно применяются различные лечебные формы озона. Санация брюшной полости растворенным озоном проводится по следующей схеме: в ходе операции после устранения источника перитонита брюшная полость промывается раствором фурацилина 1:5000, в объеме 2,0-3,0 литра и ОФР в объеме 2,0-3,0 литра с концентрацией озона 3-6 мг/л (в зависимости от степени гнойно-воспалительных изменений брюшины). Недостатком известного способа является то, что при проведении не контролируемого внутрибрюшного и энтерального лаважа в результате введения раствора возникает риск повышения внутрибрюшного давления, вплоть до развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.
Целью настоящего изобретения является профилактика развития внутрибрюшной гипертензии.
В предлагаемом способе лечения острого распространенного гнойного перитонита (ОРГП), включающем внутрибрюшную санацию и кишечный перитонеально-интестинальный лаваж с использованием озона под контролем внутрибрюшного давления, санацию брюшной полости проводят 1500-2000 мл озонированного физиологического раствора (ОФР) с концентрацией озона 3-6 мг/л и 500-800 мл озоно-кислородной смеси (ОКС) с концентрацией озона 15-20 мг/л, а кишечный лаваж проводят 200-400 мл ОФР с концентрацией озона 3-4 мг/л под контролем внутрибрюшного давления (ВБД).
Техническим результатом изобретения является предупреждение критического повышений внутрибрюшного давления, за счет сочетания внутрибрюшной санации и кишечного лаважа с использованием лечебных форм озона в виде озоно-кислородной смеси (ОКС) и озонированного физиологического раствора (ОФР) под контролем внутрибрюшного давления.
Способ осуществляется следующим образом. В отличие от методики промывания брюшной полости, предложенной Глуховым А.А., послеоперационную санацию брюшной полости проводят по следующей схеме: в один из проксимальных трубчатых дренажей струйно вводят 1500-2000 мл ОФР, а навстречу потоку раствора по одному из дистальных дренажей инсуфлируют до 500-800 мл ОКС (с концентрацией озона 15-20 мг/л), используя полимерную емкость. После одномоментного введения ОФР и ОКС все дренажи пережимают на 10-15 мин. После окончания процедуры содержимое брюшной полости пассивно или активно оттекает по дренажам в сборные емкости. Санационные процедуры проводят в течение 2-4 суток в количестве 4-6 сеансов.
Озоно-кислородную смесь и озонированный физиологичекий раствор получают на озонотерапевтической установке УОТА-60-01 («Медозон», Москва). При этом учитывают короткий период полураспада озона (за 30 минут концентрация озона уменьшается более чем на 50%). Введение газообразного озона с концентрацией 15-20 мг/л в брюшную полость позволяет сохранить высокое содержание озона в санирующем растворе.
Для антибактериального и детоксикационного эффекта проводят энтеральный лаваж ОФР, используя назогастроинтестинальный зонд. В кишечный зонд дробно вводят ОФР с концентрацией озона 3-4 мг/л в объеме 400-600 мл и после 5-10 минутной экспозиции активно аспирировуют кишечное содержимое. Энтеральный лаваж ОФР выполняют ежедневно в течение 2-4 суток до восстановления эффективной моторики кишечника. Интестинальный озоновый диализ не только эффективно устраняет бактериальную контаминацию и снижает токсичность кишечного содержимого, но и ускоряет восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, улучшает кровоснабжение и снижает гипоксию тканей.
Измерение ВБД проводят по методике М. Cheatham и соавт. (1998), используя мочевой катетер Фолея, последовательно соединенный через кран со шприцом и устройством регистрации мониторинга низких давлений УРиМНД-10-01. Манометрию начинают в предоперационном периоде при установлении мочевого катетера.
Сущность изобретения состоит в том, что внутрибрюшной и кишечный лаваж проводят в условиях непрерывного мониторинга ВБД. При этом соблюдают определенный алгоритм проведения лечебных манипуляций. Вначале выполняют кишечный лаваж ОФР. Этому действию предшествует измерение ВБД. Проводят кишечный лаваж по следующей схеме: после аспирации по кишечному зонду в течение 3-5 минут шприцом Жане дробно вводят 200-400 мл ОФР с концентрацией озона 3-4 мг/л и после 5-10 минутной экспозиции аспирируют кишечное содержимое. Кишечный лаваж проводят 2 раза в сутки под контролем ВБД. Процедуру выполняют при уровне ВБД не выше 12 мм рт.ст., что позволяет избежать интраабдоминальной гипертензии с ее негативными последствиями. Кишечный лаваж проводят от 3 до 4 суток до восстановления активной кишечной перистальтики и купирования острых явлений функциональной кишечной недостаточности.
Внутрибрюшную озоновую санацию начинают через 20-30 минут после кишечного лаважа под контролем ВБД. Изобретение иллюстрирует фигура 1.
4
В один из проксимальных трубчатых дренажей (2) из емкости (1) струйно вводят 1500-2000 мл ОФР (3) с концентрацией озона 3-6 мг/л, а навстречу потоку раствора по одному из дистальных дренажей (4) инсуфлируют до 500-800 мл ОКС (с концентрацией озона 15-20 мг/л), используя полимерную емкость (5). Скорость внутрибрюшного введения ОФР и ОКС определяется уровнем ВБД, величина которого не должна превышать 12 мм рт.ст. (чем выше ВБД, тем ниже скорость введения). После введения санирующего раствора все дренажи пережимают на 10-15 минут, а затем содержимое брюшной полости пассивно и активно (аспирация электроотсосом или шприцом Жане) оттекает по дренажам в сборные емкости. Во время проведения санационного лаважа уровень ВБД не превышал исходные цифровые значения не более чем на 4-8 мм рт.ст., что позволяет избежать развития интраабдоминальной гипертензии. Внутрибрюшной лаваж ОФР и ОКС проводят 2 раза в сутки течение 2-4 дней. Показанием для прекращения санационного озонового внутрибрюшного лаважа является: снижение бактериальной инфицированности перитонеального экссудата до 10 КОЕ/мл или отсутствие роста микрофлоры; серозный выпот из брюшной полости без фибрина; восстановление моторной функции ЖКТ (уменьшение количества отделяемого по желудочному зонду до 100-150 мл); нивелирование признаков эндотоксикоза (тяжесть состояния больных по шкале SOFA 4 балла, снижение ЛИИ до 1,5 усл. ед); снижение ВБД до 6-8 мм рт.ст.
8
8
Клинический пример: больной К., 58 лет, поступил 26.02.2013 г. в КОКБ с клиническими признаками перитонита неясного генеза. ВБД составило 22 мм рт.ст. После предоперационной подготовки выполнена срединная лапаротомия, установлен диагноз гангренозно-перфоративный аппендицит, осложненный распространенным фибринозно-гнойным перитонитом. Больному выполнена аппендэктомия, культя отростка погружена в кисетный и Z-образный швы. Проведена санация брюшной полости стерильным физ. раствором и дренирование трубчатыми дренажами. Лапаротомная рана послойно ушита. При бактериальном исследовании выпота из брюшной полости и кишечного зонда высеялись 2 вида микроорганизмов: Е. coli - 10 КОЭ/мл и Enterococcus fasselifavus 10 КОЭ/мл, при этом отмечается чувствительность ко всем антибиотикам. Уровень ВБД в первые 3 суток после операции колебался от 16 до 20 мм рт.ст. На 4-е сутки после операции на фоне умеренного пареза кишечника и повышения температуры до 38°С выявлено нагноение послеоперационной раны. ВБД - 23 мм рт.ст. На 5-е сутки послеоперационный период осложнился подкожной эвентерацией. Больному выполнена релапаротомия, выявлена картина прогрессирующего перитонита: в брюшной полости мутный выпот объемом до 600 мл, петли кишечника отечные, гиперемированные, их диаметр увеличен до 40-45 мм, перистальтика ослаблена. Выполнены назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки, санация брюшной полости ОФР (с концентрацией озона 6-8 мг/л, в обьеме 2000 мл), редренирование брюшной полости, послеоперационная рана ушита. В послеоперационном периоде проводился ежедневно фракционный лаваж ОФР и ОКС и кишечный лаваж по вышеуказанной схеме под контролем ВБД. В дальнейшем послеоперационый период протекал без осложнений. На 1-е сутки ВБД составило 18-19 мм рт.ст., на 2-е сутки 14-15 мм рт.ст., на 3-е 12 мм рт.ст. На 4 сутки появилась активная перистальтика кишечника, по зонду 300 мл светлого желудочного отделяемого, по страховочным дренажам 100-150 мл серозного выпота, а ВБД составило 8-10 мм рт.ст. На 10 сутки сняты швы с послеоперационной раны и больной выписан из КОКБ. При бактериальном исследовании выпота из брюшной полости и кишечного зонда микроорганизмы не высевались. Приведенный пример показывает эффективность озоновой внутрибрюшной санации и кишечного лаважа и важность мониторинга ВБД в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом для своевременного выявления ИАГ, возможных послеоперационных осложнений и отработки правильной тактики ведения больного.
2
3
5
6
Наилучший санационный и детоксикационный эффекты в основной группе (28 больных) получены при сочетанном применении ОФР и ОКС, что, очевидно, связано с улучшением механической очистки брюшины и местным увеличением концентрации активного кислорода, обладающего универсальным бактерицидным действием и способностью нейтрализовать токсические продукты метаболизма. Использование ОФР и ОКС при перитонеальном лаваже позволяет заметно снизить бактериальную обсемененность брюшины, что во многом определяет успех лечения синдрома эндогенной интоксикации и уменьшение числа внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде на 23,7% и летальность на 18,2%. Вместе с тем результаты показали, что бактериологические исследования являются тем индикатором, который позволяет достаточно объективно оценить эффективность перитонеального лаважа. На основании количественного бактериологического контроля можно объективно судить о степени инфицированности брюшной полости, ставить показания в необходимости релапаротомии с последующим решением продления перитонеального лаважа или давать заключение о завершении данного пособия. Необходимо учитывать, что кишечник при перитоните становится основным источником инфицирования брюшной полости анаэробной и аэробной микрофлорой и поэтому даже самая эффективная санация брюшной полости без применения методик, направленных на борьбу с интестиногенной интоксикацией, нередко оказывается недостаточной. При интубации и декомпрессии кишечника с последующим проведением лаважа ОФР удается не только снизить ВБД и внутрикишечное давление за счет удаления застойного токсического кишечного содержимого, но и ускорить купирование эндотоксикоза. Необходимо учитывать, что ОФР содержит достаточно высокую концентрацию растворенного кислорода (рО составляет 850-920 мм рт.ст.). Поэтому применение этой лечебной формы озона оказывает не только выраженный санационный эффект, но и способствует снижению гипоксии кишечной стенки, восстановлению микроциркуляции и функции кишечника. Эффективность энтерального лаважа оценивали по клиническим признакам, дебиту и характеру отделяемого по энтеральному зонду, а также микробиологическому анализу кишечного содержимого, взятого до и после проведения процедуры. Уже через 1-2 суток энтерального лаважа ОФР обычно появляются перистальтические шумы. При этом отчетливо уменьшалось количество отделяемого содержимого по назоинтенстинальному зонду, кишечное содержимое утрачивало неприятный запах и становилось светлым. На 2-3-и сутки у 86% больных восстанавливалась адекватная перистальтика и к исходу 3-4-х суток появлялся самостоятельный стул. Дебит кишечного отделяемого снижался до 150-200 мл, что в совокупности с другими признаками восстановления моторики кишечника являлось показанием для удаления энтерального зонда. Наряду с этим отмечалось быстрое снижение концентрации микроорганизмов в кишечном содержимом. На 2-3-и сутки послеоперационного периода титр микробных тел (Е. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter и др. грамотрицательных бактерий) снижался на 2-3 порядка, а у 68% наблюдений посевы отделяемого по назоинтенстинальному зонду не превышает 10 КОЕ мл кишечного содержимого. В контрольной группе (56 больных), у которых кишечный лаваж проводили физиологическим раствором натрия хлорида в тех же объемах, восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ происходило медленнее. К тому же, на 3-4-е сутки сохранялся высокий титр содержания микроорганизмов, составляя 10-10 КОЕ/мл.
Таким образом, предлагаемый способ лечения ОГРП за счет использования лечебных форм озона в виде ОФР и ОКС при проведении внутрибрюшного и энтерального лаважа под контролем мониторинга ВБД позволяет получить отчетливый лечебный эффект, предотвращая развитие внутрибрюшной гипертензии.
Предлагаемый способ обеспечивает снижение эндогенной интоксикации, надежную санацию брюшины и способствует восстановлению функций кишечника.
Предлагаемый способ имеет следующие преимущества:
1) оказывает выраженный санационный и биостимулирующий эффект;
2) ускоряет восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ;
3) снижает интенсивность бактериальной обсемененности брюшной полости и кишечника;
4) обеспечивает снижение эндогенной интоксикации;
5) является экономически эффективным и не вызывает побочных реакций;
6) успешно может быть использован при лечении больных с ОРГП.