СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СПЕРМАТОЦЕЛЕ
METHOD FOR ELIMINATING SPERMATOCELE

Изобретение относится к медицине, к области хирургии, в частности к урологии, и непосредственно к хирургической технике устранения кист придатка яичка (сперматоцеле).
Известен традиционный способ устранения сперматоцеле, включающий надсечение висцерального листка влагалищной оболочки яичка и капсулы придатка яичка, растянутых над семенной кистой, до рыхлого соединительнотканного слоя, с последующим вылущиванием или иссечением стенки кисты (Оперативная урология: (Руководство) / Под редакцией Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. - 480 с., ил. С.392-393; Хинман Ф. / Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД. 2001. - 1192 с.: ил. С.421). Данный способ является прототипом заявленного способа устранения сперматоцеле, но обладает следующими недостатками.
Известна техническая трудность отделения стенки семенной кисты от ткани головки придатка в области “сосудистой ножки” (висцеральная стенка кисты). Этот этап, во-первых, как правило, является травматичным для ткани придатка, в связи с открывающимся при этом кровотечением, требующим проведения лигатурного, а часто коагуляционного гемостаза, что является фактором ятрогенной обструкции придаткового канала и особенно недопустим у пациентов с мужским фактором бесплодия. Во-вторых, этот этап в большинстве случаев сопровождается вскрытием просвета и опорожнением кисты, что делает дальнейшее вылущивание кисты технически трудным. Это требует отсечения стенки кисты по границе ткани придатка, с оставлением фиксированной площадки стенки кисты. Это, в свою очередь, требует травматичного иссечения или коагуляции оставшейся стенки кисты для профилактики рецидива, что также является фактором ятрогенного повреждения придаткового протока яичка с высокой вероятностью его обструкции (Хинман Ф. / Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД. 2001. - 1192 с.: ил. С.421-423).
В-третьих, такая же ситуация возникает при косметически значимых размерах кисты либо ее многокамерном или мультикистозном строении (конгломерат кист различного размера), когда имеется их глубокое проникновение в ткань головки придатка, вплоть до “rete testis”, что требует резекции головки придатка яичка для профилактики рецидива заболевания (Оперативная урология: (Руководство) / Под редакцией Н.А. Лопаткина, И.П.Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. - 480 с., ил. С.392). Это приводит к потере фертильности оперированного яичка.
Таким образом, все перечисленные случаи при традиционном выполнении этой операции являются факторами риска получения ятрогенной обструкции оперируемого придатка с потерей фертильности оперируемого яичка (Клинические рекомендации: Европейская Ассоциация Урологов: / Мужское бесплодие. 2010. - С.26).
Кроме того, семенная киста, сдавливая головку придатка и проходящий в ней придатковый проток, может быть причиной обструктивной инфертильности компрометированного яичка.
Одной из причин рецидива семенной кисты является не радикальное удаление ее стенки и внутреннего эпителиального слоя, продуцирующего жидкое содержимое кисты.
Технической задачей изобретения является повышение радикальности операции по устранению семенной кисты придатка (сперматоцеле) при минимизации риска ятрогенной обструкции придаткового протока.
Повышение радикальности и уменьшение риска ятрогенной обструкции придаткового протока при выполнении этой операции возможны за счет применения лазерной поверхностной коагуляции эпителиального слоя на оставшейся площадке стенки семенной кисты, интимно сращенной с тканью придатка.
Поставленная задача решается тем, что в способе устранения сперматоцеле, включающем иссечение стенки семенной кисты, сохранение висцеральной части стенки кисты в виде площадки, интимно связанной с тканью головки придатка, внутренний - эпителиальный слой оставленной стенки кисты подвергают лазерной фотокоагуляции в дозированном энергетическом режиме, соответствующем поверхностному разрушению только на глубину эпителиального слоя, где после выведения яичка с кистозно измененным придатком в рану производят надсечение висцерального листка влагалищной оболочки яичка и капсулы придатка яичка, растянутых над семенной кистой, до рыхлого соединительнотканного слоя, отделяющего их от бессосудистой стенки кисты, тупо и остро вылущивают париетальную стенку (покрышку) кисты по периметру, до места плотной фиксации стенки семенной кисты к ткани придатка, кисту вскрывают, стенку ее иссекают по границе с тканью придатка без повреждения ткани последнего, оставшуюся на придатке площадку стенки кисты (висцеральную часть стенки) расправляют инструментом и подвергают лазерной фотокоагуляции в дозированном энергетическом режиме, соответствующем поверхностному разрушению эпителиального слоя внутренней выстилки кисты (световод 600 мкм, энергия 0,8 Дж при частоте 8 Гц с расстояния 9-10 мм), при непрерывном воздействии на поверхность слизистой кисты с экспозицией лазерного излучения в 1 секунду на лазерное поле, с образованием поверхностного беловатого струпа без сморщивания площадки. После этого контролируют гемостаз, яичко с придатком погружают в мошонку, рану ушивают трехслойным кетгутовым швом на резиновом выпускнике, накладывают асептическую повязку и суспензорий.
Предлагаемый способ поясняется чертежами.
На фиг.1 показано формирование площадки стенки кисты (висцеральной части стенки), интимно связанной с тканью головки придатка, где 1 - киста придатка, частично отделенная от ткани придатка в месте ее рыхлого прилегания, 2 - тело придатка, 3 - яичко. На фиг.2 показана лазерная фотокоагуляция оставшейся стенки кисты, где 1 - оставленная на головке придатка площадка стенки кисты, интимно фиксированная к ткани придатка после иссечения основной части кисты, 2 - тело придатка, 3 - яичко, 4 - лазерный световод, направленный на слизистую оболочку (внутреннюю поверхность) оставшейся площадки стенки кисты.
Способ осуществляют следующим образом.
Под внутривенным наркозом, после бритья и тщательной 3-кратной обработки кожи мошонки и операционного поля кожными антисептиками, в бессосудистой зоне производят скрототомию линейным разрезом 3 см и осуществляют гемостаз. Яичко с кистозно измененным придатком выводят в рану, которую обкладывают салфетками, производят надсечение висцерального листка влагалищной оболочки яичка и капсулы его придатка, растянутых над семенной кистой, до рыхлого соединительнотканного слоя, отделяющего их от бессосудистой стенки кисты, тупо и остро вылущивают париетальную стенку (покрышку) кисты по периметру, до места плотной фиксации стенки семенной кисты к ткани придатка, кисту вскрывают, стенку ее иссекают по границе с тканью придатка без повреждения ткани последнего, оставшуюся на придатке площадку стенки кисты (висцеральную часть стенки) расправляют инструментом и подвергают лазерной фотокоагуляции в дозированном энергетическом режиме (световод 600 мкм, энергия 0,8 Дж при частоте 8 Гц с расстояния 9-10 мм), при непрерывном воздействии на поверхность слизистой кисты с экспозицией лазерного излучения в 1 секунду на лазерное поле, последовательным зигзагообразным ходом, сопровождающимся образованием поверхностного беловатого струпа без сморщивания площадки. Целесообразность активации лазера в указанном энергетическом и временном режиме основана на статистических и экспериментальных исследованиях. После этого контролируют гемостаз, яичко с придатком погружают в мошонку, рану ушивают трехслойным узловым кетгутовым швом на резиновом выпускнике, накладывают асептическую повязку и суспензорий.
Технический результат: способ позволяет повысить радикальность операции иссечения сперматоцеле и одновременно снизить риск получения ятрогенной обструкции придаткового протока, что позволит избежать потери фертильности оперированного яичка и применить способ у пациентов с мужским фактором бесплодия.
Клинический пример: пациент В. 45 лет (история болезни №5633-13). Диагноз: Многокамерное сперматоцеле справа. Операция 04.10.2013 г.: Устранение многокамерного сперматоцеле справа. Под внутривенным наркозом, после обработки операционного поля 70% раствором спирта дважды мошоночным доступом 3 см справа в бессосудистой зоне с осуществлением гемостаза рассечены кожа и оболочки яичка. Яичко и придаток с кистой выведены в рану. Головку придатка деформирует трехкамерная киста 25×30 мм, 10×8 мм и 8×6 мм с прозрачным содержимым. С применением прецизионной техники выполнено вылущивание кист в бессосудистом слое без вскрытия. Кисты исходят из ткани придатка в области головки, интимно прилегая к ним. Проведено иссечение свободной стенки кисты по ее краю, интимно связанной с придатком. Оставшаяся площадка кисты 6×8 мм обработана лазером «Calkulase» на частоте 8 Гц при мощности 0,8 Дж с применением световода 600 мкм с расстояния 9-10 мм последовательным зигзагообразным ходом, с образованием поверхностного беловатого струпа без сморщивания площадки. Гистология. Гемостаз. Яичко погружено в мошонку, рана ушита на резиновом выпускнике двухрядным кетгутовым швом. Спирт. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Заживление первичное.