КОМБИНИРОВАННАЯ ДВУХСЕГМЕНТАРНАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ВЫРАЖЕННЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
COMBINED TWO-SEGMENTAL REGIONAL ANAESTHESIA IN CAROTID ENDARTERECTOMY IN PATIENTS WITH CRITICAL ISCHEMIA OF LOWER EXTREMITIES AND SEVERE PAIN SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть применено для анестезиологического пособия, при хирургическом лечении атеросклеротического поражения сонных артерий.
Прототипом является регионарная анестезия (блокада цервикального сплетения), а аналогом общая анестезия на основе галотана.
Атеросклеротическое поражение магистральных сосудов головы и шеи является ведущей причиной такой распространенной катастрофы как инсульт.
Атеросклероз является системным заболеванием, поэтому в значительной части случаев поражение не ограничивается одним сосудистым бассейном. По данным международного регистра REACH (2006 г.) примерно у 20% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), ишемической болезнью головного мозга (ИБГМ) и атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (АПАНК) имеются симптомы атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне, а у 2% симптомы имеются во всех 3-х бассейнах.
Многолетний опыт и огромное количество мультицентровых исследований показали, что при развитии критических изменений артерий удовлетворительного результата лечения можно добиться только хирургическим путем. Однако нерешенными и дискутабельными остаются вопросы как по хирургической тактике, так и по выбору анестезиологического пособия. (Farhoomand L., Berger J.M., Lehfeldt S. Controversies in anesthesia for carotid endarterectomy: General versus regional anesthesia. // Sem. In Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain. 2004. V.23. No 3, p.244-247.)
Мы предлагаем новый метод анестезиологического обеспечения у больных с мультифокальным атеросклерозом при каротидной эндартерэктомии с критической ишемией нижних конечностей.
2
2
Аналогом может являться общая анестезия на основе фторотана (галотана). (Бунятян А.А. и соавт. Применение гипотермии и галотановой анестезии для противоишемической защиты мозга при вмешательствах на сонных артериях. // Анест. и Реан. 1996. №4 стр.34-36.) Так в качестве ее положительных моментов можно выделить: надежный контроль проходимости дыхательных путей (интубация трахеи), возможность контроля и манипуляции уровнем СО в крови (СО - мощный церебральный вазодилататор), возможность незамедлительного проведения фармакологической защиты мозга с помощью барбитуратов, а также общий комфорт операции для пациента (и для хирурга) вне зависимости от продолжительности процедуры. (Maktabi M., Schupfer P. General anesthesia for carotid endarterectomy. // In: Carotid Artery Surgery. 2000. Loftus CM., Kresowik T.F. (Eds.). Thieme. NY. p.225-236.)
Недостатками метода общей анестезии являются: практически неизбежный стресс, связанный с интубацией и экстубацией трахеи, трудности ранней диагностики церебральной ишемии, а также достоверно большая частота сердечно-сосудистых нарушений в периоперационном периоде. (Stoneham M., Knighton J. Regional anesthesia for carotid endarterectomy for carotid endarterectomy. // Br. J.Anaesth. 1999. V.82 p.910-919.)
Альтернативой наркоза в современной анестезиологии является регионарная анестезия, обладающая рядом преимуществ. А именно наивысший по информативности и простоте реализации уровень нейромониторинга - динамический неврологический контроль, достоверно меньшая частота использования внутрипросветного шунта, достоверно более низкая частота тяжелых сердечно-сосудистых нарушений в периоперационном периоде по сравнению с общей анестезией и более короткое пребывание больного как в отделении интенсивной терапии, так и в клинике в целом (Harbaugh R.E., Pikus H.J. Carotid endarterectomy with regional anesthesia. // Neurosurgery. 2001. V.49 p.642-645, Stonebumer J.M., Nishanian G.P., Cukingnan R.A. et al. Carotid endarterectomy using regional anesthesia: a bench mark for stenting. // Am. Surg. 2002. V.68 p.1120-1123).
В то же время регионарная анестезия требует от хирурга навыка выполнения операции на бодрствующем или слегка седатированном пациенте. Помимо этого у пациента возникает так называемый позиционный дискомфорт, вследствие долгого нахождения в неудобной позе. Однако данный вид анестезиологического пособия невозможно выполнить у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) вследствие выраженного болевого синдрома.
Для данной группы больных мы предлагаем использовать комбинированную 2-сегментарную регионарнураю анестезию.
В асептических условиях, в промежутке от 11 грудного до 3 поясничного позвонков пунктируется эпидуральное пространство иглой Туохи. Через иглу в эпидуральное пространство заводится катетер до III метки. Эпидурально вводится вначале раствор Лидокаина 2% в качестве тест-дозы, а затем раствор Маркаина 0,5% - 8 мл дробно.
В качестве основного анестезиологического пособия применяется проводниковая анестезия. Пациент помещается на спину с небольшим валиком под затылком и головой, повернутой в противоположную от блокады сторону. С помощью миостимулятора, для точного определения нервных сплетений, выполняется поверхностная и глубокая блокада шейного сплетения. Для блокады используется 0,75% раствор ропивакаина в дозе 225 мг.
Клинический пример
Приводим пример клинического наблюдения. Больной Р. 67 лет поступил на лечение в кардиохирургическое отделение ГУЗ ОКБ г.Твери 28.10.2008 с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз левой внутренней сонной артерии более 70%. Перенесенный инсульт в бассейне средней мозговой артерии справа (2006 год). Транзиторные ишемические атаки в бассейне средней мозговой артерии. Окклюзия подзвдошно-бедренного сегмента, ишемия 3-4 степени. Сопутствующий: ИБС, безболевая ишемия миокарда 2 ФК, ПИКС неизвестной давности. ХСН 1-2А степени. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени.
Жалобы при поступлении: пошатывание при ходьбе, головокружение, приходящая слабость в левой руке, боли в левой нижней конечности в покое, требующие применения наркотических анальгетиков.
Локально: левая стопа бледная, прохладная, некроз 4 пальца левой стопы. На правой нижней конечности пульсация определяется на бедренной, подколенной, артериях стопы. Слева пульсация магистральных артерий нижних конечностей отсутствует на всем протяжении.
При проведении ультразвукового ангиосканирования обнаружен стеноз устья внутренней сонной артерии слева 75% гемодинамически значимый. Бляшка концентрическая, гетерогенная, с неровными контурами, с кальцинозом, пролонгированная. Толерантность головного мозга к ишемии при компрессии левой общей сонной артерии удовлетворительная (проба Матаса).
При проведении эхокардиографии диагностировано нарушение локальной сократимости в нижних и нижнеперегородочных сегментах левого желудочка. Фракция выброса 49%, умеренная гипертрофия непораженных сегментов миокарда левого желудочка, его диастолическая дисфункция первого типа.
Ввиду наличия критического стеноза внутренней сонной артерии с транзиторными ишемическими атаками и высоким операционным риском (ASA III ф.к.), больному первым этапом решено выполнить операцию - каротидную эндартерэктомию слева под проводниковой анестезией. Данная методика анестезии была выбрана как наиболее щадящий вид анестезии, который позволяет проведение наиболее информативного интраоперационного нейромониторинга. Однако у больного имел место выраженный болевой синдром, по шкале ВАШ 7-8 баллов, в связи с наличием критической ишемии нижних конечностей. Для купирования болевого синдрома и ликвидации позиционного дискомфорта на операционном столе вначале была выполнена эпидуральная анальгезия. В асептических условиях, в промежутке между 11 и 12 грудными позвонками было пунктировано эпидуральное пространство, заведен катетер. Эпидурально вводились: раствор Лидокаина 2% - 4 мл в качестве тест-дозы, раствор ропивакаина 0,75% - 12 мл дробно. Для предупреждения снижения артериального давления после наступления эпидуральной анестезии проводилась адекватная инфузия кристаллоидов и коллоидов в суммарном объеме 1500 мл. После проведения данного вида анестезии у больного полностью купировался болевой синдром (ВАШ 0 баллов), при этом уровень седации по шкале Ramsay составлял 5 баллов.
Сразу после эпидуральной анальгезии выполнялась проводниковая анестезия. Для блокады использовали 0.75% раствор ропивакаина в суммарной дозе 150 мг. Больному выполнена реконструктивная операция - каротидная эндартерэктомия с заплатой в области артериотомического дефекта. Восстановлен кровоток в бассейне левой общей сонной артерии.
В течение всей операции, длительностью два часа уровень седации по шкале Ramsay составлял 4-5 баллов, субъективно больной не отмечал наличия дискомфорта, седативные препараты и внутривенные анальгетики не применялись. Интраоперационно осуществлялся инвазивный контроль гемодинамики путем катетеризации правой лучевой артерии, ЭКГ мониторинг, транскраниальная допплерография.
Гемодинамика, значения средней скорости кровотока по средней мозговой артерии оставались стабильными на всех этапах реконструктивной операции. После операции больной переведен в кардиохирургическое отделение, гемодинамических и респираторных расстройств не наблюдалось. В дальнейшем проводилась продленная эпидуральная анальгезия в течение трех суток, путем введения наркотических анальгетиков (морфин).
Метод выполняется следующим образом.
Способ проведения регионарной анестезии у лиц с критической ишемией нижних конечностей при выполнении каротидной эндартериоэктомии, заключающийся в том, что больному выполняется блокада глубокого и поверхностного шейного нервного сплетения, отличающийся тем, что предварительно выполняется эпидуральная аналгезия в промежутке от 11 грудного до 3 поясничного позвонков с введением амидных местных анестетиков.