СПОСОБ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ
METHOD OF PHOTODYNAMIC THERAPY AND SURGICAL ABLATION OF INTRAOCULAR NEOPLASM

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии и офтальмоонкологии для фотодинамической терапии и хирургического удаления внутриглазных новообразований приэкваториальной и экваториальной локализации, а также при локализации в области цилиарного тела.
На современном этапе развития офтальмоонкологии предпочтение отдается органосохранным методам лечения внутриглазных новообразований.
Одним из перспективных методов лечения внутриглазных опухолей считается фотодинамическая терапия (ФДТ). Метод ФДТ основан на избирательном накоплении вводимых системно фотосенсибилизаторов (ФС) в сосудах и строме опухоли, который при последующем лазерном облучении с длиной волны, соответствующей пику поглощения данного ФС, приводит к фототоксическому повреждению сосудистой системы и клеток опухоли. Эффективность ФДТ при этом зависит от многих факторов, в том числе и от дозы лазерного воздействия. Кроме того, принципиальное значение имеет строгое ограничение зоны облучения границами целевой зоны во избежании фототоксического повреждения интактных окружающих тканей.
Стандартно лазерное облучение при ФДТ внутриглазных новообразований проводят транспупиллярно, полями, последовательно, с перекрытием соседних полей на 15-20% площади (Ю.А.Белый, А.В.Терещенко, П.Л.Володин, М.А.Каплан. Фотодинамическая терапия с производными хлорина е6 в лечении малых хориоидальных меланом // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2007. - Т.7. - №3. - С.33-40). Однако транспупиллярная ФДТ внутриглазных новообразований эффективна при локализации опухоли в заднем полюсе глаза, тогда как при приэкваториальной, экваториальной и локализации в области цилиарного тела наиболее предпочтителен транссклеральный подход, тем более что транспупиллярно облучить всю поверхность опухоли в этих случаях практически не удается. В то же время при проведении транссклеральной ФДТ, используя обычный лазерный световод, невозможно четко контролировать расстояние до облучаемой поверхности, изменение которого влечет изменение доставляемой дозы лазерной энергии, а также визуализировать облученные участки, ограничивая область облучения целевой зоной. Все это негативно сказывается на эффективности ФДТ.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа фотодинамической терапии и хирургического удаления внутриглазных новообразований.
Техническим результатом является фотоиндуцированный тромбоз сосудов, питающих новообразование, гибель опухолевых клеток, полное удаление опухоли, отсутствие рецидивов и метастазов в отдаленном послеоперационном периоде.
2
2
Технический результат достигается тем, что за 2 часа до облучения пациенту в течение 10 минут внутривенно вводят фотосенсибилизатор хлоринового ряда в дозе из расчета 0,8-1,1 мг/кг × 0,7 в течение 10 минут, за 10 минут до облучения пациенту внутривенно болюсно вводят тот же фотосенсибилизатор в дозе из расчета 0,8-1,1 мг/кг × 0,3, перед вторым введением фотосенсибилизатора над опухолью формируют поверхностный склеральный лоскут основанием от лимба толщиной 2/3 толщины склеры, через 10 минут после второго введения фотосенсибилизатора облучают склеральное ложе при помощи насадки на световод лазерным излучением с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения светового излучения хлориновым фотосенсибилизатором, при плотности энергии 300 Дж/см с перекрытием соседних полей на 5% площади, по завершении облучения опухоль удаляют транссклерально, после чего интравитреально вводят газ SF6 до нормотонуса, затем при помощи насадки на световод проводят лазерное облучение вокруг склерального лоскута с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения светового излучения хлориновым фотосенсибилизатором, при плотности энергии 100 Дж/см с перекрытием соседних полей на 5% площади.
Технический результат достигается за счет того, что проведение ФДТ приводит к фотоиндуцированному тромбозу сосудов, питающих новообразование, гибели опухолевых клеток, накопивших ФС, значительно снижает риск оставления жизнеспособных опухолевых клеток, диссеминации клеток опухоли во время удаления новообразования, интраоперационных кровотечений. Кроме того, транссклеральное фотодинамическое воздействие на участки сетчатки за границами опухоли приводит к формированию плотного хориоретинального рубца и не требует дополнительных методов отграничения. Последующее хирургическое удаление опухоли минимизирует риск рецидивов и метастазов в отдаленном послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
За 2 часа до облучения пациенту внутривенно вводят ФС хлоринового ряда, например, фотолон, радахлорин, фотодитазин, в дозе из расчета 0,8-1,1 мг/кг × 0,7 в течение 10 минут. За 10 минут до облучения пациенту внутривенно болюсно вводят тот же ФС в дозе из расчета 0,8-1,1 мг/кг × 0,3.
Перед вторым введением ФС пациента берут в операционную. Транссклерально диафаноскопически уточняют локализацию и размеры опухоли, определяют границы проекции основания опухоли на склеру (при необходимости для обеспечения доступа отсекают прямые мышцы) и намечают их красящим веществом, например, 1% водно-спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Отступив от намеченной границы 2,0-3,0 мм, формируют поверхностный склеральный лоскут основанием от лимба толщиной 2/3 толщины склеры.
2
Через 10 минут после второго введения ФС склеральный лоскут отворачивают и облучают склеральное ложе при помощи насадки на световод лазерным излучением с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения светового излучения хлориновыми ФС, например, с длиной волны 662 нм, при плотности энергии 300 Дж/см с перекрытием соседних полей на 5% площади.
Насадка на световод содержит прозрачный цилиндрический корпус-упор, фиксирующее кольцо и стопорную гайку. Корпус-упор состоит из верхней части с шейкой, на которую нанесена наружная резьба, и нижней полой части. В верхней части корпуса-упора по ходу оси вращения выполнен сквозной канал для введения световода, нижняя часть корпуса-упора предназначена для контакта с облучаемой поверхностью и заканчивается круговой кромкой-отметчиком на торце. Световод плотно закрепляется в канале верхней части корпуса-упора посредством фиксирующего кольца и стопорной гайки, которая наворачивается на резьбу шейки верхней части корпуса-упора, при этом торец световода выходит в полость корпуса-упора.
Размеры корпуса-упора: длина - 40 мм, из них 24 мм - длина верхней части, из которых 6 мм - длина шейки; диаметр, за исключением шейки, - 8 мм, диаметр корпуса в шейке верхней части - 5 мм. Внутренний диаметр основания нижней части корпуса устройства выбирается соответственно необходимому диаметру лазерного пятна и составляет 6 мм. Толщина круговой кромки-отметчика - 0,3 мм. Диаметр сквозного канала верхней части корпуса должен быть достаточным для введения в него световода.
Корпус-упор может быть выполнен, например, из полиметилметакрилата, фоторопласта-4, фиксирующее кольцо - из силикона, стопорная гайка - из нержавеющей стали.
2
По завершении ФДТ выполняют сквозные круговые разрезы склеры и хориоидеи на расстоянии 1,0-1,5 мм вокруг основания опухоли, оголяя сетчатку, и удаляют опухоль вместе с образовавшимся внутренним склеральным лоскутом, придерживая сетчатку шпателем. Поверхностный склеральный лоскут возвращают на место и фиксируют узловыми швами. После этого интравитреально вводят газ SF6 до нормотонуса. Затем при помощи насадки на световод проводят лазерное облучение вокруг склерального лоскута с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения светового излучения хлориновыми ФС, например с длиной волны 662 нм, при плотности энергии 100 Дж/см с перекрытием соседних полей на 5% площади. При отсечении мышц их подшивают на место.
Изобретение поясняется следующими данными.
Пример 1. Пациент Л., 58 лет. Поступил в Калужский филиал ФГУ МНТК «МГ» с подозрением на наличие внутриглазного новообразования левого глаза.
3
o
x
При обследовании была диагностирована меланома хориоидеи (MX) OS (TNM). Диагноз был подтвержден при проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ) и ультразвукового В-сканирования.
Новообразование локализовалось в экваториальной области, в нижневисочном квадранте и имело следующие размеры: основание - 12×16 мм, высота - 8,9 мм.
Пациент пролечен по предложенному способу.
За 2 часа до облучения пациенту внутривенно ввели ФС фотодитазин в дозе из расчета 0,8 мг/кг × 0,7 в течение 10 минут. За 10 минут до облучения пациенту внутривенно болюсно ввели тот же ФС в дозе из расчета 0,8 мг/кг × 0,3.
Перед вторым введением ФС пациента взяли в операционную. Транссклерально диафаноскопически уточнили локализацию и размеры опухоли, определили границы проекции основания опухоли на склеру и наметили их 1% водно-спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Отступив от намеченной границы 3,0 мм, сформировали поверхностный склеральный лоскут основанием от лимба толщиной 2/3 толщины склеры.
2
Через 10 минут после второго введения ФС склеральный лоскут отворачивали и облучали склеральное ложе при помощи насадки на световод лазерным излучением с длиной волны 662 нм при плотности энергии 300 Дж/см с перекрытием соседних полей на 5% площади.
2
По завершении облучения выполнили сквозные круговые разрезы склеры и хориоидеи на расстоянии 1,0-1,5 мм вокруг основания опухоли, оголяя сетчатку, и удалили опухоль вместе с образовавшимся внутренним склеральным лоскутом, придерживая сетчатку шпателем. Поверхностный склеральный лоскут возвратили на место и фиксировали узловыми швами. После этого интравитреально ввели газ SF6 до нормотонуса. Затем при помощи насадки на световод провели лазерное облучение вокруг склерального лоскута с длиной волны 662 нм при плотности энергии 100 Дж/см с перекрытием соседних полей на 5% площади.
Опухоль была удалена без интраоперационных кровотечений.
В отдаленном послеоперационном периоде (2,5 года) при осмотре глазного дна на месте удаленной MX определялся плоский фиброзный хориоретинальный рубец. Рецидивов новообразования и отдаленных метастазов выявлено не было.
Пример 2. Пациент З., 55 лет. Поступил в Калужский филиал ФГУ МНТК «МГ» с подозрением на наличие внутриглазного новообразования левого глаза.
3
o
x
При обследовании была диагностирована меланома хориоидеи (MX) OS (TNM). Диагноз был подтвержден при проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ) и ультразвукового В-сканирования. Новообразование локализовалось в экваториальной области, в нижневисочном квадранте, и имело следующие размеры: основание - 11×16 мм, высота - 9,2 мм.
Пациент пролечен по предложенному способу.
За 2 часа до облучения пациенту внутривенно ввели ФС фотолон в дозе из расчета 1,1 мг/кг × 0,7 в течение 10 минут. За 10 минут до облучения пациенту внутривенно болюсно ввели тот же ФС в дозе из расчета 1,1 мг/кг × 0,3.
Перед вторым введением ФС пациента взяли в операционную. Транссклерально диафаноскопически уточнили локализацию и размеры опухоли, определили границы проекции основания опухоли на склеру и наметили их 1% водно-спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Отступив от намеченной границы 2,0 мм, сформировали поверхностный склеральный лоскут основанием от лимба толщиной 2/3 толщины склеры.
2
Через 10 минут после второго введения ФС склеральный лоскут отворачивали и облучали склеральное ложе при помощи насадки на световод лазерным излучением с длиной волны 662 нм при плотности энергии 300 Дж/см с перекрытием соседних полей на 5% площади.
2
По завершении облучения выполнили сквозные круговые разрезы склеры и хориоидеи на расстоянии 1,0-1,5 мм вокруг основания опухоли, оголяя сетчатку, и удалили опухоль вместе с образовавшимся внутренним склеральным лоскутом, придерживая сетчатку шпателем. Поверхностный склеральный лоскут возвратили на место и фиксировали узловыми швами. После этого интравитреально ввели газ SF6 до нормотонуса. Затем при помощи насадки на световод провели лазерное облучение вокруг склерального лоскута с длиной волны 662 нм при плотности энергии 100 Дж/см с перекрытием соседних полей на 5% площади.
Опухоль была удалена без интраоперационных кровотечений.
В отдаленном послеоперационном периоде (3 года) при осмотре глазного дна на месте удаленной MX определялся плоский фиброзный хориоретинальный рубец. Рецидивов новообразования и отдаленных метастазов выявлено не было.
По предложенному способу пролечены 5 пациентов с внутриглазными новообразованиями приэкваториальной, экваториальной локализации, локализации в области цилиарного тела. Для проведения ФДТ использовали ФС фотолон, или радахлорин, или фотодитазин. После ФДТ новообразования удаляли, интраоперационных кровотечений ни в одном случае не было. В отдаленном послеоперационном периоде (до 3-х лет) при осмотре глазного дна на месте удаленного новообразования отмечали плоский фиброзный хориоретинальный рубец. Рецидивов новообразований и отдаленных метастазов ни в одном случае выявлено не было.
Таким образом, заявляемое изобретение обеспечивает фотоиндуцированный тромбоз сосудов, питающих новообразование, гибель опухолевых клеток, полное удаление опухоли, отсутствие рецидивов и метастазов в отдаленном послеоперационном периоде.