Способ мониторинга состояния пациентов, перенесших острый ишемический инсульт (ОИИ), после курса когнитивной реабилитации
METHOD FOR MONITORING THE STATE OF PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE (AIS) AFTER A COURSE OF COGNITIVE REHABILITATION

Изобретение относится к медицине, медицинской реабилитации, психологической реабилитации, диагностике и скрининговым методам оценки эффективности лечебных воздействий у пациентов после острого ишемического инсульта (ОИИ). Способ может быть использован в профильных и дневных стационарах, санаторно-курортных условиях, а также амбулаторно.
Поскольку в последние годы растет число заболеваний церебральным инсультом, реабилитация постинсультных пациентов, направленная на восстановление нарушенных функций, социальных контактов, возвращение больного в общество и к посильному труду является весьма актуальной. Двигательные и чувствительные расстройства, возникающие после инсульта, часто сопровождаются когнитивными (КН) и эмоциональными нарушениями (ЭН), что значительно затрудняет формирование у больного позитивной установки на лечение и продолжение социальных активностей (Кузюкова А.А., Одарущенко О.И., Рачин А.П., 2019). Клинико-психологическая коррекция в реабилитации больных с последствиями инсульта способствует созданию активной направленности личности на преодоление не только когнитивного, эмоционального, но и физического дефекта, созданию оптимистичных перспектив (Одарущенко О.И., Выговская С.Н., Рачин А.П., 2019). По данным В.В. Захарова (2011), через 6 месяцев после инсульта КН выявляются примерно у 45-80% больных, деменция – у 10-15%; через 5 лет деменция развивается уже у 20-25% пациентов. Риск развития деменции в первые три месяца после инсульта у пациентов старше 60-ти лет в 9 раз выше, чем у пожилых без инсульта.
КН при инсульте бывают фокальными, связанными с очаговым поражением мозга, захватывая только одну когнитивную функцию (например, аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия), либо иметь генерализованный характер, достигая степени лёгкого когнитивного снижения или различных стадий деменции.
В неврологической и психиатрической практике для диагностики КН часто используют краткую шкалу оценки психического статуса ММSE, монреальскую шкалу MoCa, тест mini-Cog. Они просты в использовании и позволяют быстро оценить различные когнитивные функции (память, гнозис, праксис, интеллект, речь). Для улучшения когнитивных способностей, помимо медикаментозной терапии (сосудистой, холинергической, нейротрофической и др.), рекомендуют использовать когнитивные тренинги, направленные на тренировку памяти и интеллекта (заучивание и пересказ текстов, решение кроссвордов, математических задач, логические упражнения и т.п.). Однако их, как правило, предлагают для прохождения пациентами самостоятельно, в то время как мотивации у пациентов чаще нет.
В целом под когнитивными функциями понимают восприятие, переработку, запоминание и хранение значимой для человека информации, языковую деятельность, выражение и применение знаний в подходящих для этого ситуациях. При ОНМК и ЧМТ наиболее часто страдает память, чаще проспективная: пациент забывает выполнить задуманное – принять лекарство, полить цветы, позвонить по телефону. Реже развивается амнестический синдром, при котором пациент не может удержать новую информацию (фиксационная амнезия), забывает, что происходило с ним до острого повреждения головного мозга (ретроградная амнезия) или после повреждения (антероградная амнезия).
Нарушения внимания после ОИИ или ЧМТ проявляются, прежде всего, в повышенной отвлекаемости и трудностях различения проблем, требующих и не требующих концентрации внимания. Человеку трудно сосредоточить внимание на собеседнике при общении с ним или отвлечься от посторонних шумов при чтении или умственной работе, или переключить внимание с предыдущего дела на новое. Расстройства зрительного восприятия могут проявляться в нарушении узнавания знакомых лиц, предметов, при их видении под неожиданным углом; ухудшении ориентации в пространстве; нарушении оценки расстояния; невнимании к одной половине окружающего пространства или собственного тела. Нарушения праксиса проявляются в том, что человек не может накрыть на стол, намазать масло на хлеб, застелить постель, одеться. При расстройствах функции программирования и контроля у больных с поражениями лобных долей страдают любые формы повседневной, профессиональной и социальной активности, так как эти функции служат основой для успешной произвольной регуляции деятельности человека; нередко у пациентов снижена критика к своим нарушениям. Все эти и другие когнитивные нарушения (КН) существенно снижают качество жизни пациентов.
Восстановление психических функций после инсульта или травмы мозга частично может происходить спонтанно, однако когнитивная реабилитация (КР) ускоряет восстановление и помогает человеку адаптироваться к новым условиям жизни даже при сохранившемся когнитивном дефиците.
Сущность компьютерных тренировок при восстановлении восприятия, памяти и внимания пациента заключается в дозированном предъявлении ему простых, однокомпонентных заданий. Они рассчитаны на активацию и восстановление отдельных элементов психической деятельности, необходимых для осуществления более сложных форм целенаправленного произвольного поведения. Вовлечение пациента в простые, но интересные упражнения способствует постепенному улучшению когнитивных функций, за счёт интегративного воздействия – изменение в функционировании одних структур головного мозга приводит к изменению функционирования и в других. Их выполнение позволяет человеку легче заметить и осознать имеющиеся у него нарушения (например, неустойчивость или трудность переключения произвольного внимания). Необходимым условием тренировок является постепенное усложнение заданий, увеличение их объема по мере улучшения функциональных возможностей, предоставление положительной БОС и поощрение достигаемых даже небольших успехов.
Если восстановление утраченной психической функции в прежнем объеме невозможно, пациента обучают внутренним или внешним стратегиям компенсации функционального дефицита. Под компенсаторными стратегиями понимают самоинициируемый порядок действий пациента для достижения желаемой цели, реализация которой иным путем затруднена из-за имеющихся у него функциональных расстройств. К внутренним способам компенсации относят простые модификации поведения (например, обращение к собеседнику с просьбой говорить медленнее), мысленные самоинструкции (например, «будь внимательнее!», «не спеши!») или более сложные когнитивно-поведенческие стратегии, облегчающие переработку информации при ее запоминании. Нейрофизиологической основой внутренних стратегий компенсации высших психических функций служит реорганизация нейрональных систем интактных областей мозга с их активизацией и вовлечением в реализацию ранее не присущих им функций. Подобная межсистемная реорганизация морфофункциональных систем мозга позволяет человеку достигать тех же целей своей деятельности, как до болезни, когда все структуры мозга были сохранны.
Чтобы перейти к автоматизированному использованию компенсаторных стратегий, пациентам нужна интенсивная практика, поэтому специалисту важно побудить их приобрести и закрепить новые навыки. Примером внутренней компенсаторной стратегии, которой часто специально обучают пациентов с нарушениями памяти, может служить стратегия «усиленного запоминания» — сознательная концентрация внимания на запоминаемой информации, изоляция от внешних помех, повторение этой информации, мысленное повторение действий или пройденного пути («остановись – подумай – вспомни действие») и реальное повторение действий (отработка навыка до автоматизма). Аналогично тому, как это делается при проведении простых восстановительных тренировок отдельных психических функций, при обучении больного внутренним компенсаторным стратегиям важны постепенное увеличение длительности, сложности и интенсивности когнитивных нагрузок и их многократность.
В последние годы КР принято начинать уже в остром периоде инсульта или травмы мозга. КР предполагает проведение специальных занятий с пациентом по восстановлению его отдельных психических функций и повседневных навыков, но в последние годы элементы КР все чаще целенаправленно реализуют в процессе ухода за больным, кинезотерапии и эрготерапии.
Особенностью современного этапа КР является все более широкое внедрение новых технологий. Например, для восстановительных тренировок отдельных психических функций в остром периоде заболевания или травмы головного мозга за рубежом в последние годы все шире используют компьютерные программы с наборами структурированных, стандартизированных и хорошо оформленных заданий, выбором уровня сложности и длительности, предоставлением пациенту мгновенной обратной связи по результатам выполнения задания, доступностью в домашних условиях, пациентам с тяжелыми физическими дефектами. К недостаткам компьютерных тренировок, однако, относят невозможность тонкой дифференцировки упражнений в зависимости от индивидуальных особенностей нарушений, отсутствие распространения достижений, наблюдаемых в процессе занятий, на повседневную жизнь.
В целом, однотипных стандартных программ восстановления когнитивных функций и повседневных навыков не существует даже для больных с одной и той же формой поражения мозга. Реабилитационные программы составляют индивидуально на основе результатов наблюдения за пациентом, данных нейропсихологического обследования и важных для конкретного пациента целей.
Наряду с этим важной проблемой в когнитивной реабилитации (КР) остается оценка ее эффективности и мониторинга состояния пациента с когнитивными нарушениями при помощи унифицированных тестов на когнитивные функции. Эти трудности связаны с отсутствием общепринятых критериев такой оценки, неоднородностью контингента поступающих на лечение пациентов в плане их возраста, характера повреждений, а также со сложностью проведения рандомизированных клинических исследований. Одни авторы результативность КР определяют по прогрессу тех навыков повседневной жизни пациентов, которые были нарушены из-за когнитивного дефицита. Другие ориентированы на полноту достижения поставленных реабилитационных целей. Третьи учитывают удовлетворенность самих пациентов результатами реабилитации.
В то же время, в зависимости от выбора критериев оценки результатов реабилитации выводы о ее эффективности и дальнейшем плане лечения пациента, возможностях повторных курсов реабилитации и их частоте, могут сильно различаться. Так, улучшение состояния отдельных нейропсихологических функций после лечения у пациентов далеко не всегда сопровождается повышением их самооценки качества жизни и расширением повседневной активности. Тем не менее, используют различные методы оценки когнитивных функций, в том числе в динамике, которые могли бы быть применимы для оценки результатов КР и вывода о продолжении курсов реабилитации.
Известно прогнозирование когнитивных нарушений (КН) на основе комплекса нейропсихологических, клинико-лабораторных параметров постинсультного пациента в раннем восстановительном периоде (RU 2721465 C1, 19.05.2020, ВМедА, RU), в том числе на основе оценки психического статуса, лобной дисфункции, результатов теста рисования часов, данных КТ мозга, уровня сывороточной концентрации матриксной металлопротеиназы-9, с расчетом линейно-дискриминантных функций. Прогностическая модель дает возможность простого, высокочувствительного и специфичного прогноза развития КН в раннем восстановительном периоде ОИИ за счет комплексной оценки нейропсихологических, лабораторных и нейровизуализационных данных, и, в соответствии с прогнозом, можно судить и о проведенной КР, и планировать повторную КР.
Оценку когнитивных функций, включая внимание, также пытались проводить с помощью ЭЭГ (RU 2749408 C1, 09.06.2021, ФНКЦ РР, RU), однако, результаты не были достаточно объективны.
Известна система компьютеризированной диагностики психологического состояния Vienna Test System (VTS, Vienna, Виенна) (https://physiomed.upacom.ru/sistemy/vienna), которая представляет собой комплект для нейроскрининга (оценка интеллекта, концентрации внимания, оперативной памяти, тест на реакцию мультистимулов).
Данная система психологического тестирования и тренинга позволяет объективно, точно и в стандартизованной форме оценивать психологические особенности личности, а также когнитивные функции с точки зрения клинической психологии и нейропсихологии (http://psychologischtesten.nl/wp-content/uploads/Catalogus-Vienna-Test-System-Neuropsychologie-SCHUHFRIED_Psychologischtesten.nl_.pdf).
Нейропсихологическую оценку используют для точной диагностики изменений работоспособности или индивидуальных черт при болезнях, влияющих на работу ЦНС. Используемые тесты включают практически полный инструментарий для измерения базовых психических функций, таких как: внимание, память, моторика, управляющие функции, обеспечивающие надежные результаты. Тесты используют для получения объективного описания функциональных расстройств, в том числе, для скрининга работников определенных профессий (водителей, пилотов, железнодорожников и др.). По их результатам может быть выбран соответствующий метод лечения, в том числе с биологической обратной связью (БОС).
При этом система тестирования Vienna поддерживает администрирование как отдельных тестов, так и их наборов. Существуют различные версии (модальности) одного и того же теста (визуальные, слуховые, кроссмодальные). После выбора теста, его версий или набора тестов, ввода данных респондента запускают программу тестирования. После прохождения теста или их набора идет подсчет результатов. Компьютер обобщает исходные результаты, полученные в тестах, и проводит их сравнение с нормативными (референсными) показателями. При этом результаты респондента сравниваются со здоровым образцом, с учетом возраста, пола или образовательного уровня респондентов.
Результаты отображаются в форме справки на экране и могут быть выведены на печать в кратком виде. Экзаменатор может задать область данных на печать и вывести только те данные, которые требуются. Благодаря функции управления данными можно подготовить обзор по респондентам и выполненным тестам, что позволяет выбирать, копировать и удалять записанные данные с поиском по определенным критериям (https://www.psyfactorplus.com/schuhfried), в динамике.
Компьютеризированное представление данных и руководство процессом позволяют создать программу тренировки, адаптированную непосредственно под конкретного пациента, например, для исследования:
-внимания,
-развития зрительно-пространственной оперативной памяти,
-разделения внимания,
-фокусировки внимания,
-долговременной памяти,
-избирательного внимания,
-зрительно-моторной координации.
В целом система Виенна (компания Schuhfried) состоит из отдельных аппаратно-программных модулей, в частности:
-Vienna Test System – программа с тестами по различным направлениям психологии;
-CogniPlus – пакет программ развивающих тренингов.
Применяют систему Vienna в различных областях (клиническая психология, нейропсихология, транспортная и авиационная, спортивная и образовательная психология и др.). Например, данную систему оценки использовали для определения поведенческой невнимательности водителей после перенесенного инфаркта головного мозга (Mervi Jehkonen et al. Driving ability in stroke patients with residual visual inattention: a case study. // Case Reports Neurocase. 2012;18(2):160-6. doi: 10.1080/13554794.2011.568504. Epub 2011 Jul 26. PMID: 21787245).
Известно также использование системы Vienna у пациентов после инсультов, в частности, для изучения связи когнитивных нарушений пациентов с нарушенной функцией распознавания эмоций (Hugo P. Aben et al. High occurrence of impaired emotion recognition after ischemic stroke. // European Stroke Journal. 2020. Vol. 5(3), pp. 262-270).
В наших более ранних исследованиях систему Виенна применяли для оценки нарушений когнитивных функций у пациентов в позднем восстановительном периоде ОИИ (Кузюкова А.А., Рачин А.П., Одарущенко О.И., Нувахова М.Б., Романенко Д.Н., Евлоева З.М. Функция активного внимания у пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021. Т.98, № 3-2, с.104. DOI: 10.17116/kurort20219803221). При этом использовали также клинико-анамнестический и психопатологический методы, оценку выраженности КН проводили по шкале MMSE. Одновременно системой компьютеризированной психологической диагностики Vienna Test System исследовали функции активного внимания при помощи теста WAFA в составе системы, измеряющего время реакции на простой визуальный раздражающий материал. Раздражитель предлагался без предупреждающего сигнала и с предупреждением в звуковой и визуальной форме (внутренняя и фазовая внимательность). Изучались два параметра: среднее время реакции и величина разброса времени реакции (разница по скорости реагирования на всем временном промежутке выполнения задания), время проведения теста не превышало 10-12 мин.
В результате было установлено, что по шкале ММSЕ когнитивные нарушения (КН) имеют место у 61% обследованных, из которых у 46% – легкие (додементные) расстройства и у 15% – в степени деменции. Примечательно, что показатели нарушенного внимания, определяемые при тестировании с помощью системы Виенна, не всегда коррелировали со степенью тяжести КН, измеренных по шкале ММSЕ: в ряде случаев пациенты демонстрировали низкие показатели по данному параметру, тогда как функция внимания была достаточно сохранна. Наоборот, нередко нормальным показателям шкалы ММSЕ и клинико-анамнестическим данным соответствовали сниженные показатели времени реакции и величины разброса времени реакции. Полученные данные демонстрируют нарушения активного внимания у подавляющего большинства пациентов (95%) в позднем восстановительном периоде ОИИ, независимо от наличия регистрируемого когнитивного дефицита по тесту MMSE, эти нарушения внимания негативным образом отражаются и на общем функционировании пациентов.
В другой публикации соавторов предлагаемого изобретения (Кузюкова А.А., Рачин А.П., Одарущенко О.И., Нувахова М.Б., Романенко Д.Н., Евлоева З.М. Объем краткосрочной памяти у пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021. Т.98, № 3-2, с.104-105. DOI: 10.17116/kurort20219803221) показаны результаты изучения объема памяти у пациентов в позднем восстановительном периоде ОИИ (срок с момента перенесения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) от 6 до 24 мес). Пациентам предлагали выполнить блоковый теппинг-тест для измерения актуального блокового (блочного) диапазона – объема рабочей памяти (блоковый теппинг-тест CORSI в системе компьютеризированной психологической диагностики Vienna Test System). В данном случае речь шла о рабочей памяти (РП), с помощью которой человек способен сохранять в уме информацию, с которой работает. РП (или оперативная память) позволяет комбинировать информацию, полученную от органов восприятия, с долговременной и кратковременной памятью. Термин «рабочая память» был введен Д. Миллером, Е. Галантером и К. Прибрамом. Изначально понятие рабочей памяти не было конкретизировано, поэтому его использовали Р. Аткинсон и Р. Шиффрин в своей модели кратковременной памяти. Однако они не сделали акцента на ее функциональной части, поэтому позднее модель была переработана. Главное отличие нового взгляда на РП заключалось в том, что кратковременная память может быть разделена на субкомпоненты, и что такая система способна на сложные когнитивные действия. На данный момент многие ученые используют концепцию РП в качестве замены или расширения концепции краткосрочной памяти, делая акцент на манипулировании информацией, а не на ее простом хранении.
В норме показатели блокового диапазона варьируют от 5 до 9 блоков (7+2 единиц) у лиц до 54 лет и от 4 до 8 блоков (6+2) у лиц старше 55 лет. Согласно данным, полученным нами в предшествующих исследованиях, у 37% пациентов показатели блокового диапазона были ниже нормы, у 41% – на нижней границе нормы и лишь в 22% случаев – были немного выше нижней границы нормы. Практически не встречалось пациентов с высокими показателями объема краткосрочной памяти (7 блоков и выше). Низкие показатели блокового диапазона (объема памяти) так же не всегда коррелировали со степенью регистрируемых КН по тесту MMSE: нередко при достаточно успешном прохождении теста MMSE пациент, однако, демонстрировал низкие показатели по объему оперативной памяти в тесте CORSI и наоборот.
параметров
Таким образом, предшествующие исследования и разработки касались как такового изучения результатов использования когнитивных тестов, в том числе в рамках работы системы Виенна, для диагностики, мониторинга, оценки состояния пациентов с КН после инсультов. Однако актуальным представляется разработка непосредственно  такой оценки, в частности, для мониторинга состояния и оценки эффективности проводимой КР постинсультных пациентов, выявления пациентов для продолжения, повторения в дальнейшем курсов реабилитации.
Степень тяжести КН, проявляющихся снижением праксиса, интеллектуальных способностей, регуляторных функций, существенно зависит от возраста, наличия сопутствующих заболеваний, повторных инсультов (Нувахова М.Б., Кузюкова А.А. Аспекты постинсультной реабилитации пациентов с когнитивными нарушениями. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021. Т.98, № 3-2, с.141-142. DOI: 10.17116/kurort20219803221). В первые 3 месяца после ОИИ наблюдается существенное нарушение памяти, хотя его выраженность зависит от локализации и степени поражения головного мозга. Наиболее выраженные КН фиксируются у пациентов, перенесших повторный инсульт в том же полушарии.
От состояния внимания зависит скорость и объём усвоения информации, способность быстрого решения задач, переключения с одного действия на другое. В руководстве Schuhfried (производителя системы Виенна, VTS) отмечается, что при нарушенном внимании КР должна начинаться с тренировки именно этой функции, поскольку в данном случае тренировка других более сложных составляющих, таких как память, интеллект, может оказаться неэффективной и даже ухудшить состояние пациента.
В VTS имеется целый ряд тестов для оценки различных форм внимания: сфокусированное, разделённое, избирательное, пространственное внимание, внимательность и бдительность (это различные варианты тестов WAF системы Виенна). Оцениваются зрительные, слуховые и кроссмодальные (т.е. одновременно слуховые и зрительные) формы восприятия – средняя скорость реакции на стимул и величина разброса времени реакции на протяжении времени выполнения задания. Большой разброс в показателях времени реакции (от минимального до максимального) свидетельствует о неустойчивости внимания пациента, неспособности длительно удерживать его, повышенной утомляемости, истощаемости психических процессов. Каждому тесту на восприятие и внимание системы Виенна в Cogniplus соответствует своя программа, направленная на тренировку той же формы внимания и оценку ее функции. Тренировочные программы выполнены игровыми, гибко подстраиваются под способности пациентов: при быстром и правильном выполнении задания автоматически происходит переход на более сложные уровни того же теста. При ухудшении показателей в динамике или возникновении затруднений программа переводит пациента на более легкий уровень тренировки. Для эффективной реабилитации рекомендуют ежедневные тренировки по 45 мин в день ежедневно с возможными перерывами на 2 дня через каждые 5 дней.
Внимание – это сосредоточенность деятельности субъекта в данный момент времени на каком-либо реальном или идеальном объекте (предмете, событии, образе, рассуждении и т.д.). Оно может оказывать влияние на формирование или реализацию других познавательных процессов (памяти, мышления, восприятия). П.Я. Гальперин отмечал, что внимание не является самостоятельным процессом, а работает как направленность, настроенность и сосредоточенность любой психической деятельности на каком-либо объекте (Гальперин П. Я. 1998).
Под распределением внимания понимают субъективно переживаемую способность человека удерживать в центре внимания определенное число разнородных объектов одновременно (Leclercq M., Zimmermann P., 2000). Именно эта способность позволяет совершать сразу несколько действий, сохраняя их в поле внимания (Берхин Н. Б., Спичак С. Ф., 1972). В основе данного свойства лежат два разных механизма: одновременная обработка нескольких источников ввода, одновременное выполнение множества различных задач (Leclercq M., Zimmermann P., 2014).
Выявление и оценивание показателей распределения внимания может помочь с оценкой уровня когнитивных функций. При этом способность человека распределять внимание на разные подзадачи, предъявляемые в исследованиях, зависит от ряда факторов: связь между задачами (сходство), сложность задач и индивидуальный опыт (Eysenck M., Keane M., 1995). Для изучения распределения внимания обычно используют стандартную парадигму с двумя задачами, где испытуемому предлагают быстро реагировать на два разных предмета, отображаемых среди разных стимулов (чаще разномодальных: зрительных и слуховых). Производительность измеряется двумя переменными: временем реакции и количеством правильных ответов (Giguere G., Lacroix G. L., 2010). Алпорт (Allport D. A., 1993) отмечает объединение нескольких ресурсов для каждой сенсорной модальности, которые позволяют одновременно выполнять несколько задач, когда они используют разные модальности. Производительность снижается, когда два задания подразумевают участие ресурсов, исходящих из одной модальности, поскольку тогда внимание необходимо будет постоянно переключать между конкурирующими задачами (Tombu M, Jolicoeur P., 2005).
Для оценки внимания используют когнитивные тесты (бумажные и компьютерные) и шкалы. Однако оценка результатов КР путем длительных исследований всех многочисленных составляющих функции внимания представляется не всегда оправданной, тем более у быстро истощаемых пациентов, перенесших инсульт.
Как показано ранее, оценка функции активного внимания и объема оперативной памяти, при небольшой затратности этих тестов и простоты выполнения, выявляет более тонкие нарушения когнитивных функций, которые нельзя точно диагностировать при помощи общеизвестных, рутинно применяемых шкал, таких, как MMSE, МоСА. Тогда как своевременная диагностика способствует более раннему началу лечения, что является очень важным для пациентов с КН – чем раньше у таких пациентов выявлено нарушение когнитивных функций и начата реабилитация, тем больше возможностей сохранить их интеллект.
По мере регулярных тренировок у пациентов в той или иной степени улучшаются показатели – снижается среднее время реакции на стимулы, уменьшается величина разброса времени реакции; при невозможности изначально выполнять тренировку больше 10-20 мин в силу утомляемости пациента в дальнейшем отмечается повышение выносливости – способности тренироваться более продолжительное время (что приводит к уменьшению величины разброса времени реакции).
По окончании курса тренировок (обычно 5-10 сеансов) результаты повторного диагностического тестирования показывают изменение показателей скорости реакции и величины разброса времени реакции (батарея тестов на внимание WAF), а также объема пространственной рабочей памяти (тест CОRSI).
В связи с этим, у нас возникло предположение, что показатели результатов тестов на внимание и рабочую (оперативную) память можно рассматривать в качестве скрининговых результатов проведенной КР при различных КН в целом у постинсультных пациентов, что дало бы возможность планировать необходимость дальнейших курсов реабилитации. При этом важно отметить универсальность такой возможности. Например, наряду с тестами системы Vienna, приемлемой как для пациентов с легкими КН, так и с их тяжелой степенью, а также для пациентов с нарушением функций верхних конечностей и речевыми нарушениями, можно использовать и другие тесты на активное внимание и объем оперативной памяти (например, обычные таблицы Шульте, тест Цезаря, систему Cogni-fit (https://www.cognifit.com/ru/science/cognitive-skills/working-memory), см. также, например: Психологический практикум по изучению внимания. Метод. указания для преподавателей. Н. Новгород. ННГАСУ. 2014. 53 с.).
Исследование зрительно-пространственной рабочей памяти может быть проведено с помощью прототипа компьютерной версии теста CORSI – теста «Задача Корси» (Corsi block test): экспериментатор прикасается к кубикам в определенной последовательности, а пациент должен повторить эту последовательность (Alloway et al., 2009). Еще одним методом диагностики является Self-Ordered Pointing task (Petrides, 1995) – пациенту предлагают от 3 до 12 предметов (линии, абстрактные рисунки или коробочки с вознаграждением внутри), просят его коснуться одного, другого предмета, далее в любом порядке коснуться всех предметов. Ошибкой считается, если пациент указывает на предмет, который он уже выбирал. Тест Корси, а также тест Spatial Working Memory, где пациент должен запоминать расположение одинаковых по цвету и размеру квадратов, представлены, например, в компьютерной батарее нейропсихологических тестов CANTAB (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery) (CANTABeclipseTM, 2006).
Для оценки рабочей памяти также может быть использована известная шкала памяти Векслера (1946 г.), представляющая собой тестовую батарею из серии заданий для исследования отдельных мнестических функций, в частности субтест воспроизведение рядов цифр в прямом и обратном порядке.
Достоинством этой шкалы является возможность количественного измерения кратковременной и долговременной памяти, словесно-логической, визуальной и ассоциативной репродукции. Наряду с измерением многих показателей в этой компактной и удобной для проведения методике предусмотрен охват широкого возрастного диапазона испытуемых (см., также Ржанова И.Е., Алексеева О.С., Фоминых А.Я., Паршикова О.В. Индекс рабочей памяти как один из основных показателей теста Векслера для дошкольников. // Психологические исследования, 2018, 11(57), С. 8. http://psystudy.ru. Адрес статьи: http://psystudy.ru/index.php/num/2018v11n57/1529-rzhanova57.html). В нашем способе можно использовать субтест шкалы Векслера, предназначенный для оценки рабочей памяти. При этом для оценки достаточно сравнения полученных баллов до и после реабилитации, т.е. существенно именно относительное увеличение объема зрительной (пространственной) рабочей памяти в процессе реабилитации.
Для исследования функции активного внимания могут быть применены, помимо автоматизированных систем типа Виенна, обычные таблицы Шульте со случайно расположенными объектами, обычно числами или буквами. Первоначально данные таблицы были разработаны для исследования свойств внимания немецким психиатром и психотерапевтом Вальтером Шульте. Простейшая таблица представляет собой квадратный лист бумаги шириной с книжную страницу, условно разделенный на 25 одинаковых квадратных ячеек (5 рядов на 5 столбцов), в которые шрифтом обычного книжного размера беспорядочно вписаны числа от 1 до 25.
Таблицы Шульте представляли собой набор цифр (от 1 до 25), расположенных в случайном порядке в клетках. Пациент должен был показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей от 1 до 25) все числа. Предлагались подряд пять неидентичных таблиц Шульте, в которых числа были расположены в различном порядке. Регистрировалось время, затраченное пациентом на показывание и называние всего ряда чисел в каждой таблице по отдельности. Отмечали следующие показатели:
1) превышение нормативного (40-50 сек) времени, затраченного на показывание и называние ряда чисел в таблицах;
2) динамику временных показателей в процессе обследования по всем пяти таблицам.
По результатам данного теста возможны были следующие характеристики внимания пациента. Внимание с достаточной концентрацией – если на каждую из пяти таблиц Шульте пациент затрачивает нормативное время (среднее время прохождения теста здоровым испытуемым). Внимание недостаточно концентрировано, если на каждую из таблиц пациент тратит больше, чем нормативное время. Внимание пациента устойчиво, если не наблюдается выраженных временных различий при подсчете чисел в каждой из таблиц. Внимание является неустойчивым, если имеются выраженные колебания получаемых результатов по всем таблицам без увеличения времени, затрачиваемого на каждую последующую таблицу. Внимание истощаемо, если время прохождения теста увеличивается по сравнению с нормативом. Нормативами для взрослых испытуемых в данном случае можно считать:
25-35 cек – высокие показатели внимания;
35-45 cек – средние;
45-55 cек – низкие;
более 55 сек – нарушения внимания.
Тестовыми показателями при исследовании внимания по таблицам Шульте также являются:
1.Скорость реакции выбора (СРВ) – время поиска одного числа таблицы. Время поиска каждого числа приводится в протоколе тестирования. Статистические показатели: среднее (среднее арифметическое СРВ); стандартное отклонение (среднее отклонение от СРВ в направлении более низких и более высоких значений); коэффициент вариации (степень изменчивости СРВ, выраженная в процентах); ошибки (количество неправильно указанных чисел).
2. Общее время по таблицам. Статистические показатели: общее время выполнения заданий по каждой таблице и по всем таблицам вместе (сек.); среднее общее время по одной таблице; стандартное отклонение общего времени выполнения по одной таблице; стандартная ошибка среднего (степень точности измерения).
3. Интегральная оценка тестовых показателей. Статистические показатели: коэффициент врабатываемости – отношение общего времени выполнения задания по первой таблице к среднему общему времени по всем таблицам; коэффициент утомляемости – отношение общего времени выполнения задания по последней таблице к среднему общему времени по всем таблицам; коэффициент избирательности – среднее время поиска одного числа (общее время по всем таблицам, поделенное на общее количество всех чисел по всем таблицам); коэффициент неустойчивости – отношение стандартного отклонения к среднему времени по таблице.
При анализе статистических показателей следует учитывать, что хронометрические показатели времени реакции человека характеризуются наличием значимой положительной асимметрии – в системе факторов, детерминирующих значение измеряемого показателя, преобладают факторы, действующие в одном направлении – в сторону повышения показателя. Испытуемый не может выполнить задачу быстрее определенного минимально необходимого периода, но может существенно долго задерживаться.
Для оценки результатов сравнивают время, затрачиваемое пациентом на каждую таблицу, или в пределах одной таблицы сравнивают показатели деятельности пациента за определенные промежутки времени. Важно установление равномерности темпа выполнения задания. Обычно здоровые люди ведут поиск чисел в таблицах равномерно, иногда наблюдается даже ускорение темпа реакций в следующих таблицах. При неравномерном поиске стоит уточнить характер этого – указывает ли это на повышенную истощаемость или на запоздалую врабатываемость. Важное значение имеет так называемая «кривая истощаемости», объективно характеризующая тип астении.
При нарушениях умственной работоспособности время, затрачиваемое на поиск чисел, по сравнению с нормативом сильно увеличено. При поиске числа, как правило, в нормально быстром темпе, пациент внезапно «теряет» следующее по очередности число, т.е. «смотрит на него, но не видит», утверждая иногда, что этого числа там вообще нет. То есть замедленный темп выполнения теста в реальности является следствием крайней неравномерности темпа отдельных выполняемых пациентом операций.
Таблицы Шульте обладают равной степенью трудности, они почти не запоминаются, и поэтому в процессе исследования их можно использовать многократно, повторно. Примерное время одного тестирования составляет 5-15 мин. Анализ результатов проводит исследователь.
Вариантом является таблица Шульте-Платонова: в ней в зависимости от методики и выявляемых отклонений подсчёт отдельно арабских и римских цифр производят в прямом или обратном порядке, либо их сочетания (1, XXIV, 2, XXIII, … 24, I, 25).
Используют и двухцветную таблицу Шульте-Горбова (цифры, фон клеток и их сочетание) для обследования отвлечения, переключения, распределения, сосредоточенности внимания пациента. Данные тесты позволяют также определить работоспособность (врабатываемость и истощаемость), наличие или отсутствие расстройств внимания, одновременно развивая внимание и волю.
В частности, при исследовании работоспособности (эффективности работы, степени врабатываемости, психической устойчивости) по методике Козыревой А. Ю., тест проводят на 5 таблицах Шульте 5×5 ячеек с разным расположением чисел от 1 до 25 на каждой. Оценивают число допущенных ошибок (пропуска числа) и время, затраченное на то, чтобы найти каждое последующее число в таблице, а также время, затраченное на прохождение каждой таблицы, динамику допускаемых ошибок и времени всего обследования.
При тестировании расстояние от таблицы до глаз должно быть таким же, как и при чтении книги (30-35 см). Перед началом работы взгляд фиксируют в центре таблицы и не сдвигают. Находить числа нужно в возрастающем порядке от 1 до 25, без пропусков, максимально возможно быстро, без проговаривания чисел про себя, либо вслух. Важно избегать перемещений взгляда, но искать числа лишь периферическим зрением.
Оценка нарушений внимания может осуществляться и при помощи ЭЭГ метода с вызванными когнитивными потенциалами Р300, однако, она требует дополнительного оборудования, специально обученного персонала и более затратно по времени и стоимости.
Каким бы ни был проводимый тест на память и внимание, для предлагаемого нами способа оценки эффективности проведенной когнитивной реабилитации (КР) важным представляется лишь сам принцип количественной оценки в динамике средних значений времени реакции и величины его разброса, а также объема оперативной (рабочей) пространственной памяти – и на основании относительного улучшения или отсутствия изменений этих показателей в их сочетании можно сделать достаточно точный и объективный вывод об эффективности проведенной КР, в том числе и о необходимости подключения соответствующего медикаментозного сопровождения для предотвращения/замедления прогрессирования когнитивных нарушений.
Технический результат:
относительные изменения
способ позволяет точно оценить уровень имеющихся когнитивных нарушений (КН) и эффективность проведенной когнитивной реабилитации в процессе мониторинга состояния пациентов после ишемического инсульта, в том числе помочь в решении вопроса о необходимости дополнительного медикаментозного сопровождения, направленного на предотвращение/замедление прогрессирования когнитивных нарушений, при небольших временных затратах. Причем такая оценка является универсальной, поскольку учитываются  двух когнитивных функций – объема рабочей памяти и активного внимания, независимо от характеристики самих тестов: могут быть использованы как компьютерные варианты тестов, так и тестирование соответствующей функции внимания и памяти в бумажных вариантах. Кроме того, проведение такого мониторирования и оценки с получением результатов улучшения является своего рода БОС для пациента, т.к. он видит, что его когнитивные функции улучшаются, и от осознания этого улучшается его психоэмоциональное состояние, повышая его мотивацию к дальнейшей реабилитации. Тот факт, что реабилитация действительно явилась эффективной, демонстрирует стойкость эффектов, полученных от когнитивных тренировок, причем не только внимания и рабочей памяти, но и интеллекта (через улучшение памяти и внимания).
Для достижения данного технического результата мы предлагаем способ мониторинга состояния пациентов, перенесших острый ишемический инсульт (ОИИ), после курса когнитивной реабилитации, включающий тестирование когнитивных функций до и после курса когнитивной реабилитации.
Первоначально до и после курса когнитивной реабилитации, заключающегося в когнитивных тренировках, проводят с помощью тестирования исследование комплекса следующих когнитивных функций пациента:
-исследование объема оперативной памяти;
-исследование функции активного внимания путем определения среднего за тест времени реакции на стимул и величины разброса значений времени реакции.
Констатируют положительную динамику состояния когнитивных функций, если по окончании курса когнитивной реабилитации, по сравнению с имевшим место до его начала (первоначальным состоянием), диагностируют уменьшение нарушенных показателей среднего времени реакции не менее чем на 25% в сочетании с уменьшением не менее чем на 15% величины разброса значений времени реакции в случаях их первоначального отклонения от нормы и в сочетании с увеличением объема оперативной памяти – расширением блочного диапазона не менее чем на 1 единицу.
Для оценки объема оперативной памяти – блочного диапазона проводят блоковый теппинг-тест с помощью компьютерной системы диагностики, а для оценки активного внимания с определением среднего времени реакции и величины разброса значений времени реакции – тест WAFA с помощью той же системы диагностики.
При использовании визуальных и слуховых модальностей в тесте WAFA для оценки эффективности реабилитации используют средние значения полученных при этом показателей времени реакции и величины разброса значений времени реакции.
В предлагаемом нами способе в качестве средств КР у пациентов использовали как занятия (когнитивные тренировки) на системе Виенна, так и занятия с помощью дидактических материалов: таблицы Шульте, теста «Задача Корси»  (Corsi block test), варианты тестов на воспроизведение рядов цифр (субтест Весклера на рабочую память), Self-Ordered Pointing task, в т.ч. компьютерные, онлайн-варианты тестов, выбор которых зависит от состояния пациента, поскольку при невозможности для него пользования компьютерной мышью, ему приходится предлагать другие варианты тестирования.
Тренировки с использованием компьютерной системы когнитивной реабилитации CogniPlus обычно включали 10 сеансов – тренинга, направленного на улучшение функций активного внимания, общей выносливости, скорости реакции, объема оперативной пространственной памяти, с постепенным усложнением программы тренировок и возможным увеличением времени сеансов (в случаях изначальной повышенной утомляемости пациента) – от 15-20 мин первоначально, до 45 мин.
Дополнительно пациенты получали, в соответствии с клиническим протоколом, базовый курс физической реабилитации после инсульта (согласно действующим клиническим рекомендациям), в соответствии с имеющимися у пациента физическими нарушениями (ЛФК, роботизированная механотерапия, преформированные физические факторы, в т.ч. магнитотерапия, бальнеотерапия и др.).
Оценку активного внимания на системе Виенна проводили с помощью теста WAFА – направленного на оценку бдительности (https://asystems.as/wp-content/uploads/2018/05/Katalog_Vienna-Test-System_en.pdfе. С.115-117). Бдительностью (активное внимание), оценка которой и предлагается в качестве критериальной в заявляемом способе, называют способность устойчиво фокусировать внимание на длительные промежутки времени на одном или нескольких источниках информации, а также следить, распознавать и реагировать на незначительные изменения в поступающей информации. Релевантные стимулы при этом предъявляют только через непостоянные промежутки времени, а также с очень низкой частотой относительно нерелевантных стимулов. В тесте можно измерить как визуальную бдительность, так и слуховую. Таким образом, бдительность отражает постоянную готовность реагировать на внезапные ситуации или опасность (активное внимание), и измеряют ее при помощи WAFА теста (в системе тестов Виенны). Респонденту монотонно предъявляют визуальные и слуховые стимулы, которые случайным образом иногда слегка уменьшают свою интенсивность. Задача респондента – корректно реагировать на эти случайные изменения, общее число которых составляет примерно 5% от общего количества стимулов. WAFA измеряет время реакции (и его средние значения) в ответ на простой визуальный или слуховой стимульный материал, а также показывает величину разброса времени реакции, которая дает представление об утомляемости пациента в процессе тестирования. То есть заложенный в программу тестирования процесс стандартизации позволяет дополнительно измерять параметры усталости или напряжения пациента. Стимул при этом представлен либо с предупреждающим сигналом, либо без него в той же стимульной модальности, либо в противоположной (внутренняя и фазическая (фазная) бдительность). В тесте возможно использование короткой формы кроссмодального субтеста (фазической) с предъявлением визуальных и слуховых стимулов и других.
Во всех тестах на внимание (WAF) учитывают среднее время реакции и различные типы ошибок. Для большинства переменных также проводят сравнение норм, в результате чего получают процентильные ранги и T-баллы. Учитывая короткое время тестирования, надежность (альфа Кронбаха), как и валидность, полученная для всех тестов WAF, считается достаточно высокой.
Общая длительность исследования по батарее WAFА тестов на внимание обычно невелика, в то же время прохождение всех блоков теста для некоторых пациентов после инсультов нагрузочно. Небольшое время может потребоваться, если пациента тестируют и по стандартным таблицам Шульте (в бумажном варианте), который в ряде случаев использовался нами в рамках данного изобретения в качестве альтернативы тестам WAFA: использовали 5 черно-белых таблиц квадратной формы, на которых в случайном порядке размещены числа от 1 до 25. Обследуемый находится на таком расстоянии от таблицы, чтобы видеть ее целиком. Дают инструкцию отыскивать числа по порядку, указывая и называя их вслух. При этом фиксируют время, затраченное на каждую таблицу (с помощью секундомера, или компьютерной программы, соответственно), и допущенные ошибки. Среднее время выполнения задания по одной таблице в норме составляет 40-50сек. У пациентов после инсульта оно нередко бывает заметно больше либо колеблется у крайней границы нормы.
Темп выполнения задания здоровыми людьми обычно равномерный, поэтому существенное значение имеет анализ скоростных особенностей выполнения задания. Снижение темпа к концу исследования указывает на истощаемость умственной работоспособности пациента. Пропуск чисел, показ вместо одной цифры другой свидетельствует о недостаточной концентрации внимания, а нарастание количества ошибок в трех последних таблицах говорит о снижении, истощаемости умственной работоспособности. О ней же свидетельствует и увеличение величины разброса значений времени реакции пациента на предъявляемые стимулы.
По результатам выполнения каждой таблицы дополнительно может быть построена «кривая истощаемости (утомляемости)», отражающая устойчивость внимания и работоспособность в динамике. Она позволяет определить характер астенического состояния. При гиперстеническом варианте кривая истощаемости имеет достаточно высокий начальный уровень, с последующим резким спадом, при гипостеническом варианте – невысокий исходный уровень с постепенным снижением.
Основными показателями считают время выполнения и количество ошибок отдельно по каждой таблице. Однако можно высчитать и среднее время реакции пациента на стимулы с подсчетом величины разброса значений времени реакции на каждый стимул, характер которой и говорит о работоспособности респондента. В случае использования нескольких вариантов тестов для расчетов используют средние значения получаемых результатов. Главное, чтобы до и после реабилитации для оценки одной и той же функции или модальности использовались одинаковые виды тестов, чтобы сравнение их результатов было корректным. Абсолютные же значения зависят от характера самого конкретного теста и, соответственно, различных параметров конкретного пациента (возраст, образование, степень имеющихся нарушений и др.).
Таким образом, динамическое сравнение результатов именно этих выборочных тестов до и после проведенной КР представляется нам подходящим для оценки ее эффективности у пациентов после ОИИ и выявления пациентов, требующих в последующем проведения курсов когнитивной реабилитации.
Сроки стационарной реабилитации пациентов составляли 10-14 дней, амбулаторный прием с контрольным обследованием проводили через 3-6 месяцев.
В качестве дополнительных – сравнительных с предлагаемыми в способе – параметров оценки результатов КР и назначения последующих ее курсов рассматривались: улучшение показателей по шкале качества жизни при инсульте, ряда показателей когнитивной и двигательной сферы, уменьшение выраженности степени хронического утомления и выраженности тревожно-депрессивных эмоций (госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, шкала степени хронического утомления А.Б. Леонова и И.В. Шишкина), снижение уровня реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, нормализация когнитивных функций (память, внимание) по тесту Mini Mental State Exаmination.
Исследование проводили на базе ФГБУ «НМИЦ реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2018-2021 гг. В исследовании участвовало 84 пациента (ср. возраст – 60,0±1,18 лет, в т.ч. женщин – 52, мужчин – 32), перенесших ишемический инсульт в сроки от 6 месяцев до 2 лет (в среднем – 1,2±0,12 года от момента возникновения ишемического инсульта).
Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст пациентов 45-70 лет, добровольное информированное согласие после перенесенного ОИИ в сроки от 6 мес до 2 лет.
Критериями невключения являлись:
-нейровизуализационные признаки опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы сосудов,
-тяжелая общесоматическая патология,
-острые инфекционные заболевания,
-психические заболевания с симптомами острого психического расстройства, шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, болезнь Альцгеймера, тяжелая деменция, выраженные расстройства поведения и социальной адаптации,
-эпилепсия или признаки судорожной готовности на ЭЭГ.
На этапе скрининга все пациенты проходили комплексное общеклиническое, неврологическое и дополнительное исследование, включая методы оценки тяжести постинсультных изменений (индекс мобильности Ривермид, шкала инсульта NIHSS, оценка качества жизни при инсульте, функциональная оценка ходьбы с использованием шкалы (Dynamic Gait Index), функциональная оценка состояния равновесия с использованием шкалы Берга (шкалы Berg Balance Scale)), оценки эмоционального состояния (Госпитальные шкалы тревоги и депрессии), оценки когнитивных функций: опросник мини-исследования когнитивного состояния (шкала Фольштейна), оценка активного внимания (тест WAFA с учетом среднего времени реакции и величина разброса времени реакции) и объема рабочей памяти  (блоковый диапазон по блоковому теппинг-тесту Corsi) при помощи системы Виенна, часть пациентов проходила тестирование с помощью таблиц Шульте и субтеста на рабочую память шкалы Векслера (тест повторения цифр в прямом и обратном порядке).
Пациенты распределялись на три группы:
- контрольная (без специфических психологических, когнитивных воздействий), n=30,
- группа когнитивных тренингов (КТ), n=30,
- группа медико-психологической адаптации (клинико-психологической коррекции (КПК), проводилась психологическая коррекция состояния пациентов, в т.ч. с использованием психофизического электроимпульсного воздействия с помощью аппарата MindSpa), n=24.
В процессе исследования результаты тестирования системой Виенна отображались на экране в понятном для пользователя виде, сохранялись в картотеке базы данных респондента и могли быть обработаны в наиболее распространенных программах для выполнения статистических расчетов (Excel, SPSS и др.) и распечатаны. На фигурах для наглядности представлены примеры части отчетов по исследованию результатов тестов WAFA у пациентов данной группы:
Фиг.1. Пример части отчета по тесту WAFA с использованием нескольких его модальностей в системе Виенна – показатели времени реакции и величины разброса времени реакции находятся в диапазоне нормы либо в близкой к ней пограничной зоне.
Фиг.2. Пример части отчета по тесту WAFA с использованием нескольких его модальностей в системе Виенна – графическое представление показателей активного внимания – тот же пациент, что и в фиг.1: точки – реакции на регистрируемый стимул приближаются к ровной линии, что свидетельствует о достаточно хорошем удержании внимания и низкой отвлекаемости.
Фиг.3. Пример части отчета по тесту WAFA с использованием нескольких модальностей в системе Виенна – выраженные нарушения функции внимания, имеет место повышенная утомляемость, из-за которой третий блок заданий остался невыполненным.
Фиг.4. Пример части отчета по тесту WAFA с использованием нескольких модальностей в системе Виенна – тот же пациент, что и в фиг.3: графическое представление выраженного увеличения времени реакции и величины разброса времени реакции, пациент сильно утомляем, не удерживает внимание, отказался от выполнения третьего блока заданий.
При проведении теста WAFA оценивали функцию активного внимания, в частности, такие его показатели, как скорость реагирования на стимул (среднее время реакции с учетом всех вариантов проводимых у конкретного пациента тестов WAFA), где стимул предъявляли испытуемому с определенной периодичностью на протяжении 5 мин, и величину разброса времени реакции (разница во времени реагирования на предъявляемые стимулы – максимального и минимального времени реакции на стимулы).
Учет этих двух показателей позволяет выявить нарушения функции активного внимания – замедление скорости реагирования и сложность удержания активного внимания, связанного с повышенной утомляемостью и истощаемостью пациента (что определяется значением величины разброса времени реакции на стимул).
Тест CORSI в системе Vienna Test System оценивал способность испытуемого удерживать определённый объём визуально предъявляемой оперативной информации. Для этой цели использовали блоковый диапазон в различных последовательностях, которые надо запоминать. Диапазон постепенно увеличивался по мере правильного выполнения заданий, до тех пор, пока испытуемый не начинал делать ошибки. Чем выше показатели блокового диапазона, тем лучше функционирует рабочая память.
Как и другие методики из вышеперечисленных (для оценки состояния различных функций пациента, включая двигательные, качества жизни, эмоциональное состояние), тесты WAFA и CORSI предъявляли испытуемым двукратно: до начала реабилитационных мероприятий и после их завершения. Соответственно, аналогичным образом использовали и упомянутые бумажные варианты тестов на внимание и память – для 6 пациентов, которые в силу ограниченных физических возможностей не смогли пройти диагностическое тестирование на системе Виенна.
Ниже приводим подробные данные по трем исследуемым группам пациентов в процессе курса реабилитации.
Для целей заявляемого способа изучены три группы из 84 пациентов, которые были распределены методом простой рандомизации в зависимости от применяемого реабилитационного комплекса. Оценку когнитивных функций до и после проводимой реабилитации проводили у пациентов всех 3-х групп – группа контроля К (1-я группа, n=30), группа когнитивной реабилитации КР (2-я группа, n=30), группа клинико-психологической коррекции (адаптации) КПК (3-я группа, n=24).
1-я группа
группа контроля
базовая программа реабилитации
не проводилось
– пациенты (, n=30, в т.ч. 12 мужчин, 18 женщин, ср. возраст – 61,1±1,07 лет), у которых проводили комплекс реабилитации с учетом нарушенных функций (): упражнения на растяжение (стретчинг), мобилизацию, сенсорную стимуляцию для улучшения функционирования верхних конечностей, использование ортезов или статических регулируемых туторов, антиспастического комплекса позиционирования паретичных конечностей, электростимуляцию мышц запястья, предплечья и плеча с целью улучшения функциональной активности верхней конечности, обеспечение потребности в технических средствах реабилитации, таких как трость, костыли или инвалидное кресло-коляска, комплексную программу коррекции постинсультного спастического мышечного гипертонуса, включающую несколько технологий (кинезиотерапия, массаж, ортезирование, физиотерапевтические методики). Также у пациентов этой группы применяли повторную, прогрессивно адаптированную, целевую и целенаправленную тренировку верхних конечностей и туловища с целью усиления двигательного контроля и восстановления сенсомоторной функции паретичных конечностей руки; аэробные низкоинтенсивные циклические упражнения для увеличения толерантности к нагрузкам, улучшения функций сердечно-сосудистой системы и снижения риска повторного церебрального инсульта; использование целенаправленных тренировок и тренировок с большим количеством повторов движения, силовых тренировок с возможностью выполнения произвольных движений; проведение тренировок по улучшению персональных навыков повседневной активности направленные на тренировку баланса (упражнения «сидеть-стоять»). Продолжительность курса такой реабилитации составила 12-14 дней. При этом направленной когнитивной реабилитации (когнитивных тренировок) у пациентов данной группы .
В следующей группе пациентов, перенесших ишемический инсульт, изучалось лечебное действие программы когнитивных тренингов (КТ) на фоне базовой программы реабилитации, которая применялась и в контрольной группе.
2-я группа
группа когнитивной реабилитации
базовую программу реабилитации в комбинации с программой когнитивного тренинга
– пациенты (, n=30, в т.ч. 12 мужчин, 18 женщин, ср. возраст – 58,6±1,51 лет), у которых проводился комплекс, включающий упомянутую выше в исполнении компьютерной системы когнитивной реабилитации (Schuhfried Gmbh, Австрия) – 24 человека из общего числа данной группы проходили тестирование активного внимания и объема оперативной памяти при помощи компьютерной системы диагностики Vienna Test System, а 6 человек – с помощью вариантов бумажных тестов (таблицы Шульте, тест Векслера на рабочую память).
У всех пациентов 2-й (основной) группы в процессе курса реабилитации проводили когнитивные тренинги CogniPlus продолжительностью 15-45 мин на каждом занятии, 5 дней в неделю в режиме «5 дней – 2 дня перерыв – 5 дней». Курс составил 10 сеансов когнитивной реабилитации (КР).
3-я группа
группа клинико-психологической коррекции (адаптации)
базовую программу реабилитации в комбинации с программой клинико-психологической коррекции
– пациенты (, n=24, в т.ч. 8 мужчин, 16 женщин, ср. возраст – 57,1±1,45 лет), у которых проводился комплекс, включающий упомянутую выше в которой применялись приемы коррекции актуального эмоционального состояния: 1) снижение уровня психоэмоционального напряжения; 2) сужение зоны болезни; 3) формирование положительного отношения к лечению.
С этой целью применялась система Mind Spa с встроенными программами для психической и эмоциональной релаксации. Система включает в себя управляющее устройство, очки со встроенными светодиодами и наушники. Пациенты принимают процедуру обычно с закрытыми глазами, сидя или лежа в удобной позе. Система Mind Spa обеспечивает условия для самовосстановления и выхода из чрезмерно напряженного состояния, благодаря эффекту «следования за частотой» (мозг настраивается на частоту световых мельканий). Нами использовалась программа Alpha I, длительностью 1 сеанса 22 мин. Курс – от 5 до 7 процедур.
«Сужение зоны болезни» использовалось в случае обесценивания собственных усилий. При переоценке болезни возникала психологическая задача доведения до сознания пациента уже имеющихся достижений в восстановлении функций. Для этого использовали убеждение, внушение, демонстрацию упражняемости функций пациента, способности его организма к выработке новых условных рефлексов и возможности сознательного управления новым навыком. Продолжительность сеанса 20 мин, курс – от 5 до 7 процедур.
Статистический анализ и оценку достоверности полученных результатов проводили с использованием методов вариационной статистики. Данные обрабатывались в программах MS Excel 2007-2013, IBM SPSS Statistics for Windows v.26.0, с помощью однофакторного дисперсионного и дискриминационного анализа. Предварительно каждая выборка проверялась на соответствие закону нормального распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова или Шапиро-Уилка. Для представления данных, имеющих нормальное распределение, использовалось среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). При описании ненормально распределенных показателей использовали медиану и интерквантильный размах Ме (25-ый и 75-ый процентили). С использованием критерия Стьюдента (t) оценивали достоверность различий средних значений двух независимых групп с нормально распределенными данными. Для оценки достоверности различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий признак, применялся метод φ-углового преобразования Фишера. При сравнении двух групп качественных признаков использовали критерий Манна-Уитни, нулевая гипотеза отклонялась при получении достоверных различий. При сравнении более двух совокупностей качественных признаков рассчитывали H-критерий Краскела-Уоллиса.
Из 84 обследованных пациентов по шкале ММSЕ у 35 регистрировались нормальные показатели (32%), тогда как у остальных 49 (68%) – когнитивные нарушения (у 39 (46%) легкие когнитивные нарушения (ЛКР) и у 10 (12%) – умеренные (УКР)).
Вне зависимости от групповой принадлежности проведенное исследование показало, что у половины пациентов с нормальными показателями по шкале ММSЕ, имеет место увеличение времени реакции, превышающее норму, и лишь у 1/8 из этих пациентов регистрировали нормальные показатели величины разброса времени реакции.
При оценке когнитивных функций по шкале ММSЕ показана большая частота улучшения когнитивных функций в виде перехода из ЛКР в норму (8 из 30 пациентов) в группе КТ, в сравнении с 5 из 30 в группе К (в которой также имелся 1 случай ухудшения – переход из нормы в ЛКР), и 0 в группе КПК (наряду с 3-мя случаями перехода из нормы в ЛКР) (р>0.05).
В то же время дополнительное использование методик определения активного внимания и объема оперативной памяти по предлагаемому нами способу выявило следующие особенности.
Лишь в группе когнитивных тренингов (2-я группа, опыта) у 1/3 пациентов (10 человек) отмечалось улучшение показателя по тесту CORSI хотя бы на один балл, в других двух группах улучшение наблюдалось лишь у 2-х пациентов из 54 (1-я и 3-я группы) – эти данные свидетельствуют в пользу эффективности именно когнитивных тренировок.
Группа КР (2-я) изначально отличалась худшими показателями по функции активного внимания и объема оперативной памяти. В группе КР на фоне проводимых когнитивных тренировок более чем у половины пациентов (16 пациентов) отмечались значительные улучшения (на 20% и более) по времени реакции и величине разброса времени реакции, в двух других группах – контрольной и клинико-психологической коррекции – отчётливые данные наблюдались лишь в 2-х и 1-м случаях, соответственно. Таким образом, значительные улучшения активного внимания под влиянием когнитивной реабилитации наблюдаются более чем у половины пациентов.
В группе КТ у 8 пациентов с баллами тестов, соответствующими ЛКР по ММSЕ, после КР показатели перешли в норму, однако, у 6 из них показатели времени реакции оставались ниже нормы, несмотря на улучшение в сравнении с исходными. Эти данные свидетельствуют о сохранении у пациентов нарушенной функции активного внимания и необходимости проведения дальнейших мероприятий по его восстановлению, в том числе и активной медикаментозной коррекции. В 2-х из 3-х случаев ухудшения показателей ММSЕ при КР (2-я группа) на -1 балл (в пределах ЛКР, без перехода на уровень УКР) речь изначально шла о крайне низких показателях теста CORSI (3 балла и меньше) наряду со сниженными показателями временем реакции (время реакции значительно превышало норму).
В группе контроля (1-я группа, где КТ не проводились) в 3-х из 4-х случаев перехода из ЛКР в норму и в 1-м случае перехода из УКР в ЛКР имели место изначально нормальные и даже высокие показатели времени реакции и теста CORSI, и лишь в одном случае они были ниже нормы. У других 6-ти пациентов этой же группы, у которых показатели шкалы ММSЕ до и после реабилитации остались без заметной динамики, изначально и в конце реабилитации сохранялись выраженные нарушения функции активного внимания и/или объема оперативной памяти.
Таким образом, в случаях отчетливой положительной динамики у пациентов этой группы улучшение когнитивных функций происходило не столько из-за реабилитационных мероприятий, сколько за счёт изначально высоких резервов организма. В единственном случае перехода из нормы в ЛКР у пациента изначально имели место крайне низкие показатели блокового диапазона и времени реакции (т.е. низкие резервные возможности, не позволившие ему стойко компенсировать функцию).
В группе медико-психологической коррекции, несмотря на регистрируемую тенденцию к улучшению когнитивных функций по шкале ММSЕ, вообще не наблюдалось ни одного случая перехода из ЛКР в норму. В то же время наблюдали 3 случая перехода из нормы в ЛКР в конце реабилитационного процесса, при этом у всех 3-х пациентов изначально показатели блокового диапазона и времени реакции были в норме или выше нормы, а в конце реабилитации у 2-х пациентов показатели времени реакции снизились и коррелировали с общим утомлением от физических нагрузок. У одной пациентки они были в норме, но имело место конверсионное расстройство в виде явной вторичной выгоды от своего заболевания по типу бегства в болезнь с нежеланием чувствовать себя здоровой. Таким образом, в данном конкретном случае полученные хорошие показатели активного внимания и рабочей памяти позволили подтвердить конверсионную природу расстройства.
Резюмируя изложенное, отметим, что использование показателей рабочей памяти и активного внимания, при их небольшой затратности по времени и легкости воспроизведения, позволяют существенно расширить информацию о пациенте в плане изначального прогнозирования и оценки результатов реабилитации, своевременности оказания соответствующей помощи, направленной на улучшение когнитивных функций.
При этом, как показали результаты наших исследований, у пациентов контрольной группы (1-ая группа), получавших только базовую программу реабилитации, статистически достоверных отличий при оценке тяжести постинсультных изменений нами отмечено не было. Это касается оценки динамики индекса Ривермида, шкалы инсульта NIHSS, оценки качества жизни при инсульте, функциональной оценки ходьбы с использованием шкалы Dynamic Gait Index и функциональной оценки состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale), хотя отмечалась положительная динамика представленных показателей (табл.1). Однако достоверно было установлено улучшение когнитивных функций по опроснику мини-исследования когнитивного состояния (шкале Фольштейна). Так, перед курсом базовой программы реабилитации общий балл по данной шкале составил 27,0±0,40 баллов, а к окончанию курса отмечалось статистически значимое улучшение кратковременной памяти и концентрации внимания (соответственно – 28,2±0,42, при Р≤0,05).
Таблица 1. Оценка тяжести постинсультных изменений
Критерии
<b>(визит 1)</b>До лечения
<b>(визит 2)</b>В конце курса
Индекс мобильности Ривермид (баллы)
12,0±0,48
12,6±0,39
Шкала инсульта NIHSS
4,8±0,54
4,4±0,52
Оценка качества жизни при инсульте
196,8±7,28
208,5±9,18
Опросник мини-исследования когнитивного состояния (шкала Фольштейна)
27,0±0,40
28,2±0,42 *
Функциональная оценка ходьбы с использованием шкалы (Dynamic Gait Index)
13,0±1,38
14,2±1,66
Функциональная оценка состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale)
37,9±2,05
38,2±2,34
Примечание
: * - статистически достоверное отличие между группами, р≤0,05.
При анализе эмоционального состояния пациентов, проходивших курс базовой программы реабилитации, отмечалась положительная тенденция улучшения общего фона настроения. Полученные результаты указывали на статистически достоверное уменьшение выраженности тревоги в процессе курса реабилитации (соответственно 5,1±0,68 и 3,1±1,48 баллов – до и после лечения (табл. 2).
Таблица 2. Оценка эмоционального состояния
Критерии
<b>(визит 1)</b>До лечения
<b>(визит 2)</b>В конце курса
Госпитальная шкала тревоги
5,1±0,68
3,1±1,48 *
Госпитальная шкала депрессии
5,3±0,95
4,3±1,07
Примечание
: * - статистически достоверное отличие между группами, р≤0,05
Важно подчеркнуть, что у пациентов, получавших курс лишь базовой реабилитации (1-я группа), достоверно отмечено улучшение показателей когнитивных функций по шкале Фольштейна (табл. 1), в то же время по результатам оценки методами Венской системы диагностики (Виенна) достоверных отличий между группами до и после лечения по времени реакции, величине разброса значений времени реакции и блоковому диапазону (по тесту Corsi) нами получено не было (табл. 3).
Таблица 3. Оценка когнитивных функций по Венской системе диагностики
Критерии
<b>(визит 1)</b>До лечения
<b>(визит 2)</b>В конце курса
Время реакции
292,9±13,9
278,6±12,6
Величина разброса времени реакции
95,8±14,8
103,3±13,0
Блоковый диапазон (тест Corsi)
4,1±0,19
4,2±0,17
При этом у пациентов данной контрольной группы (не получавших направленных когнитивных тренировок) процент выхода в деменцию на протяжении года после проведенной реабилитации составил ~30% (9 человек, р<0,05), несмотря на выявляемые по окончании реабилитации улучшения, установленные иными шкалами, т.е. на основании иных критериев, чем предлагаемые в заявляемом способе, в том числе когнитивных функций.
У пациентов, перенесших ОИИ и получавших программу базовой реабилитации без когнитивных тренингов (1-я, контрольная группа), спустя 14 дней отмечалось некоторое улучшение показателей когнитивных функций по шкале ММSЕ, а также достоверно уменьшалась выраженность тревожного состояния. В то же время мы не обнаружили статистически значимого уменьшения тяжести постинсультных изменений (по результатам оценки динамики индекса Ривермида, шкалы инсульта NIHSS, оценки качества жизни при инсульте, функциональной оценки ходьбы с использованием шкалы Dynamic Gait Index и функциональной оценки состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale).
Кроме того, отсутствие статистически значимых результатов улучшения при оценке когнитивных функций по Венской системе диагностики (Виенна) по времени реакции, величине разброса значений времени реакции и блоковому диапазону – оперативной памяти (тест Corsi), при достоверном улучшении по шкале Фольштейна, показывает, что опросник мини-исследования когнитивного состояния не всегда надежно отображает состояние когнитивных функций.  Присоединение к данному исследованию тестов на время реакции, разброс времени реакции и блоковый диапазон, проводимые, в частности, с помощью системы Виенна, позволяет более надежно оценить состояние когнитивных функций и является более тонким инструментом для мониторинга состояния и оценки эффективности реабилитации в отношении когнитивных функций, планирования последующих ее курсов.
У пациентов 2-й группы (группа опыта), получавших базовую программу реабилитации в комбинации с когнитивными тренингами на системе когнитивной реабилитации Shufrid, статистически достоверных отличий, оценивающих тяжесть постинсультных изменений, нами отмечено не было. Это касалось оценки динамики индекса Ривермида, шкалы инсульта NIHSS, функциональной оценки ходьбы с использованием шкалы Dynamic Gait Index и функциональной оценки состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale). Хотя отмечалась положительная динамика представленных показателей (табл. 4). В то же время, по окончании курса медицинской реабилитации нами достоверно установлено улучшение когнитивных функций по опроснику мини-исследования когнитивного состояния (шкале Фольштейна) и улучшение качества жизни пациентов. Так, перед курсом базовой программы реабилитации общие баллы по этим шкалам составили 25,0±0,32 и 176,8±6,64 баллов, а к окончанию курса отмечалось статистически значимое улучшение когнитивных функций, а также показателей повседневной активности (соответственно, 27,9±0,30 и 200,0±5,90 баллов, при р≤0,05).
Таблица 4. Оценка тяжести постинсультных изменений
Критерии
<b>(визит 1)</b>До лечения
<b>(визит 2)</b>В конце курса
Индекс мобильности Ривермид (баллы)
11,2±0,55
11,7±0,49
Шкала инсульта NIHSS
5,4±0,60
4,9±0,53
Оценка качества жизни при инсульте
176,8±6,64
200,0±5,90 *
Опросник мини-исследования когнитивного состояния (шкала Фольштейна)
25,0±0,32
28,9±0,30 *
Функциональная оценка ходьбы с использованием шкалы (Dynamic Gait Index)
12,0±1,15
14,0±1,17
Функциональная оценка состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale)
33,1±2,36
35,9±2,54
Примечание
: * - статистически достоверное отличие между группами, р≤0,05
При анализе эмоционального состояния пациентов данной группы, нами получены достоверные отличия по динамике показателей депрессии (с 6,5±0,89 до 3,6±0,43 баллов по шкале депрессии) и и тревоги (с 6,8±0,84 до 3,6±0,43 баллов по шкале тревоги). (табл. 5).
Таблица 5. Оценка эмоционального состояния
Критерии
<b>(визит 1)</b>До лечения
<b>(визит 2)</b>В конце курса
Госпитальная шкала тревоги
6,8±0,84
4,0±0,47*
Госпитальная шкала депрессии
6,5±0,89
3,6±0,43*
Примечание
: * - статистически достоверное отличие между группами, р≤0,05
У части пациентов группы КТ, достоверно отмечено улучшение показателей когнитивных функций по шкале Фольштейна (табл.5), что также подтверждалось наличием достоверных отличий до и после лечения по среднему времени реакции на стимул и величине разброса времени реакции, блоковому диапазону (система Виенна: тесты WAFA, Corsi) (табл. 6), в то время как у другой части пациентов данной группы таких изменений не наблюдалось.
Таблица 6. Оценка когнитивных функций по Венской системе диагностики
Критерии
<b>(визит 1)</b>До лечения
<b>(визит 2)</b>В конце курса
Время реакции
286,8±15,61
234,0±8,73*
Величина разброса времени реакции
159,8±9,03
105,5±9,49*
Блоковый диапазон (тест Corsi)
4,3±0,32
4,7±0,25*
Примечание
: * - статистически достоверное отличие между группами, р≤0,05
с программой когнитивного тренинга
Таким образом, у пациентов 2-й (основной) группы, перенесших ОИИ и получавших программу базовой реабилитации в комбинации , спустя 14 дней от начала лечения отмечается улучшение пространственной рабочей памяти и концентрации внимания, а также достоверно уменьшается выраженность тревожно-депрессивного состояния и улучшается качество жизни. Мы не обнаружили при применении данной программы медицинской реабилитации статистически значимого уменьшения тяжести постинсультных изменений по результатам оценки динамики индекса Ривермида, шкалы инсульта NIHSS, функциональной оценки ходьбы с использованием шкалы Dynamic Gait Index и функциональной оценки состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale). Важно отметить, что в данной группе (2-й, т.е. группы опыта), после проведения когнитивных тренингов у пациентов, перенесших инсульт, достоверно (р<0,05) уменьшилось среднее время реакции на стимул и величина разброса времени реакции, увеличился блоковый диапазон как при использовании для тестирования системы Виенна, так и бумажных тестов на активное внимание и пространственную рабочую память (у 6-ти пациентов).
У 5 пациентов (~16%) из данной группы статистически значимое количественное улучшение результатов тестов после курса реабилитации не позволило считать КР эффективной (увеличения блочного диапазона не менее чем на 1, среднего времени реакции – не менее чем на 25%, величины разброса времени реакции не менее чем на 15% по сравнению с результатами до начала реабилитации). У четырех из этих пяти пациентов в процессе мониторинга были диагностированы признаки начала деменции в течение года после окончания реабилитации. Это позволяет считать результаты КР у данных пациентов неэффективными, несмотря на то что по ряду других когнитивных тестов, перечисленных выше (в частности, шкалы MMSE), результаты проведенной КР привели к улучшению когнитивных функций (табл.4).
В то же время, у остальных пациентов данной группы опыта (25 человек, ~80,3%, р<0,05) признаков деменции на протяжении последующего 1 года мониторинга не наблюдалось. Результаты их КР были признаны эффективными, несмотря на то что по результатам ряда других использованных при исследовании когнитивных тестов из перечисленных выше (но не предлагаемых в рамках заявляемого способа) достоверное улучшение когнитивных функций было подтверждено не всегда.
Между тем, согласно предлагаемой группе тестов на активное внимание с определением среднего времени реакции на стимулы и величины разброса времени реакции, блокового диапазона, именно у этих пациентов в соответствии с предлагаемым способом было обнаружено статистически достоверное улучшение количественных результатов тестов по сравнению с их начальными результатами до реабилитации. Когнитивные улучшения сохранялись достоверно на протяжении последующих 1,5 лет мониторинга таких пациентов. Эти результаты демонстрируют возможность использования скрининг-оценки эффективности КР по тестам активного внимания – среднему времени реакции на стимул и величине разброса значений времени реакции, а также блоковому диапазону (тесту пространственной рабочей памяти) в качестве количественных критериев такой оценки, выявления пациентов, которым необходима более частая когнитивная реабилитация в последующем, для снижения риска раннего выхода в деменцию.
Отметим, что 6 пациентов данной группы (2-я, группа опыта) проходили исследование предлагаемых функций внимания и оперативной памяти не на системе Виенна, а по таблицам Шульте (оценка внимания) и соответствующему субтесту шкалы Векслера (тест повторения цифр), на определение объема кратковременной памяти.
У пациентов 3-ей группы, получавших базовую программу реабилитации в комбинации с индивидуальной программой клинико-психологической коррекции, статистически достоверных отличий, оценивающих тяжесть постинсультных изменений, нами отмечено не было. Это касается оценки динамики индекса Ривермида и шкалы инсульта NIHSS, хотя отмечалась положительная динамика представленных показателей (табл.7). В то же время, по окончании курса медицинской реабилитации нами достоверно установлено улучшение когнитивных функций по опроснику мини-исследования когнитивного состояния (шкале Фольштейна) и улучшение качества жизни пациентов. Так, перед курсом базовой программы реабилитации общие баллы по этим шкалам составили 24,2±0,70 и 164,9±8,25 баллов, а к окончанию курса отмечалось статистически значимое улучшение кратковременной памяти, концентрации внимания, а также показателей повседневной активности (соответственно – 26,5±0,55 и 194,8±7,60, при р≤0,05).
Таблица 7. Оценка тяжести постинсультных изменений
Критерии
<b>(визит 1)</b>До лечения
<b>(визит 2)</b>В конце курса
Индекс мобильности Ривермид (баллы)
10,9±0,60
11,3±0,56
Шкала инсульта NIHSS
5,4±0,54
5,0±0,51
Оценка качества жизни
164,9±8,25
194,8±7,60 *
Опросник мини-исследования когнитивного состояния (шкала Фольштейна)
24,2±0,70
26,5±0,55 *
Функциональная оценка ходьбы с использованием шкалы (Dynamic Gait Index).
12,9±1,56
13,9±1,57
Функциональная оценка состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale).
34,1±2,91
36,2±2,75
Примечание
: * - статистически достоверное отличие между группами, р≤0,05
При анализе эмоционального состояния пациентов 3-ей группы, проходивших курс базовой программы реабилитации в комбинации с индивидуальной программой клинико-психологической коррекции, нами получены достоверные отличия по динамике показателей депрессии и тревоги. В процессе курса медицинской реабилитации, при индивидуальной клинико-психологической коррекции удалось добиться улучшения общего фона настроения (с 6,5±0,70 до 4,0±0,47 баллов) и снижения уровня беспокойства (с 6,4±0,61 до 4,7±0,53 баллов). (табл.8).
Таблица 8. Оценка эмоционального состояния
Критерии
<b>(визит 1)</b>До лечения
<b>(визит 2)</b>В конце курса
Госпитальная шкала тревоги
6,4±0,61
4,7±0,53*
Госпитальная шкала депрессии
6,5±0,70
4,0±0,47*
Примечание
: * - статистически достоверное отличие между группами, Р≤0,05
не было
У пациентов 3-ей группы достоверно отмечено улучшение концентрации внимания и кратковременной памяти по шкале Фольштейна (табл. 7), в то же время по результатам оценки более информативными методами венской системы диагностики достоверных отличий между группами до и после лечения по времени реакции, величине разброса времени реакции и блоковому диапазону (по тесту Corsi) нами получено  (табл. 9).
Таблица 9. Оценка когнитивных функций по Венской системе диагностики
Критерии
<b>(визит 1)</b>До лечения
<b>(визит 2)</b>В конце курса
Время реакции
373,2±25,38
325,1±28,31
Величина разброса времени реакции
153,9±33,0
123,3±25,5
Блоковый диапазон (тест Corsi)
2,9±0,30
3,5±0,34
Таким образом, у пациентов 3-ей группы, перенесших ишемический инсульт и получавших программу базовой реабилитации в комбинации с индивидуальной программой клинико-психологической коррекции, спустя 14 дней отмечается улучшение кратковременной памяти и концентрации внимания, а также достоверно уменьшается выраженность тревожно-депрессивного состояния и улучшается качество жизни. В то же время мы не обнаружили при применении данной программы медицинской реабилитации статистически значимого уменьшения тяжести постинсультных изменений (по результатам оценки динамики индекса Ривермида, Шкалы инсульта NIHSS, функциональной оценки ходьбы с использованием шкалы (Dynamic Gait Index) и Функциональной оценки состояния равновесия с использованием шкалы Берга (Berg Balance Scale), что может свидетельствовать о необходимости увеличения сроков продолжительности курса медицинской реабилитации с 14 дней до 28 дней. Для подтверждения данного тезиса необходимо продолжать исследования.
При этом отсутствие статистически значимых результатов оценки когнитивных функций по Венской системе диагностики (по времени реакции, величине разброса времени реакции и блоковому диапазону (по тесту Corsi) и достоверное улучшение концентрации внимания и кратковременной памяти по шкале Фольштейна показывает, что последняя является «грубым» инструментом и может быть рекомендована только для скрининг-диагностики когнитивных нарушений, в первую очередь для дифференциальной диагностики между синдромом «мягких» когнитивных нарушений и деменцией.
Приводим также ряд клинических примеров использования заявленного способа мониторинга состояния после КР у конкретных пациентов 2-й (основной) группы, демонстрирующих различные сочетания получаемых показателей внимания и памяти, влияющих на оценку эффективности КР и ее точность.
Пример 1
Пациентка С.Н.В., 50 лет, поздний восстановительный период (6,5 мес) после ОИИ в вертебробазилярном бассейне. Динамика критериальных показателей когнитивной реабилитации (КР) представлена в таблице 10.
Таблица 10. Значения критериальных показателей оценки эффективности КР до и после нее
<b>Показатели тестов</b>
<b>До КР</b>
<b>После КР</b>
Значение блочного диапазона – объема рабочей памяти (блоковый теппинг-тест Корси (CORSI), система Виенна), баллы (блоки)
4
1 (улучшение на 1)
WAFA-тест (Виенна), среднее время реакции на стимул (зрительный, слуховой, кроссмодальный тесты), мсек
316
235 (улучшение на 25,6%)
WAFA-тест (Виенна), величина разброса времени реакции на стимул (зрительный, слуховой, кроссмодальный тесты), ед.
61,6
51,6 (улучшение на 16%)
У данной пациентки из 2-й (основной) группы исследования при расчетах по предлагаемому способу когнитивная реабилитация была оценена как эффективная (значимое улучшение наблюдалось по всем трем показателям), в то время как по другим тестам (Фольштейна, MMSE) значимых улучшений когнитивных функций в результате реабилитации не было установлено. В динамике через 1,5 года после проведенной КР пациентка сохраняет достигнутый уровень основных когнитивных функций, дополнительная терапия для стимуляции когнитивных функций использовалась лишь на протяжении первых 4 месяцев после инсульта.
Пример 2
Пациентка Ч.Т.В., 57 лет, поздний восстановительный период (7 мес) после ОИИ в бассейне правой внутренней сонной артерии. Динамика критериальных показателей когнитивной реабилитации (КР) представлена в таблице 11.
Таблица 11. Значения критериальных показателей оценки эффективности КР до и после нее
<b>Показатели тестов</b>
<b>До КР</b>
<b>После КР</b>
Значение блочного диапазона – объема рабочей памяти (блоковый теппинг-тест Корси (CORSI), система Виенна), баллы (блоки)
<3
3 (улучшение на 1)
WAFA-тест (Виенна), среднее время реакции на стимул (зрительный, слуховой, кроссмодальный тесты), мсек
613,3
507,3 (улучшение на 17,3%)
WAFA-тест (Виенна), величина разброса времени реакции на стимул (зрительный, слуховой, кроссмодальный тесты), ед.
61,6
73 (ухудшение показателя)
У данной пациентки из 2-й (основной) группы исследования при расчетах по предлагаемому способу когнитивная реабилитация была оценена как неэффективная (значимое улучшение установлено лишь для величины разброса времени реакции – более чем на 15% по сравнению с начальным значением). При этом по другим использованным тестам (MMSE) были установлены улучшения активного внимания и блочного диапазона памяти в результате реабилитации. Однако в динамике, несмотря на проведенную КР, а также использование фоновой медикаментозной терапии, направленной на улучшение когнитивных функций (нейротрофики, сосудистые препараты), к концу первого года после перенесенного ОИИ когнитивные функции пациентки соответствуют начальным признакам деменции.