СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА И ДЕСНЫ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH INFLAMMATORY DISEASES OF PARODENTIUM AND GUM

Изобретение относится к способам лечения пародонтита и гингивита и может быть применено в стоматологии, в частности пародонтологии.
Воспалительные заболевания пародонта чрезвычайно распространены в практике врача-стоматолога, а сложность и длительность лечения этой патологии требуют разработки новых подходов к ее комплексному лечению с использованием новейших лекарственных средств для местного применения, обладающих противовоспалительным и антибактериальным действием, а также современных физиотерапевтических методов.
Пародонтит является полиэтиологичным заболеванием, в развитии которого имеют значение как общие (сопутствующие соматические заболевания), так и местные причины, среди которых ключевая роль отводится пародонтопатогенной ротовой микрофлоре, ведущей к образованию агрессивного микробного налета зубов, пародонтальных карманов, поддесневых отложений зубного камня и снижению местного иммунитета, способствующих ее же ретенции (1). Другие факторы (окклюзионная травма, патология прикрепления мягких тканей преддверия полости рта, патология прикуса) в сочетании с вышеуказанными обусловливают нарушение гистофункциональных корреляций в системе зуб - пародонт, проявляющееся нарушением процессов микроциркуляции в слизистой оболочке десны за счет изменений тонуса сосудов, воспалительного отека сосудистой стенки и развитием реактивной, а впоследствии застойной гиперемии слизистой оболочки пародонта. Степень выраженности нарушений кровообращения в микрососудистом русле пародонта, обусловливающих трофические и деструктивные изменения в тканях пародонта, является одним из факторов, определяющих тяжесть течения пародонтита.
Важное значение для практической стоматологии имеют хронические формы не только пародонтита, но и гингивита, причем гингивит рассматривается как предшествующая стадия более тяжелого заболевания, которое характеризуется прогрессирующей деструкцией периодонта и костной ткани - пародонтита. В связи с этим своевременно начатое активное лечение не только пародонтита, но и гингивита является одним из способов профилактики развития или прогрессирования тяжелой патологии пародонта (2).
Известен метод лечения воспалительных заболеваний пародонта с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Лазерная терапия улучшает микроциркуляцию и репаративные функции ткани, а также оказывает местное противовоспалительное действие (3).
Существенным ограничением данного способа лечения является его высокая стоимость и недостаточная доступность для населения. Кроме того, имеется целый ряд противопоказаний к применению метода лазерной терапии в стоматологии, а именно все формы лейкоплакии, явления пролиферативного характера на слизистой оболочке рта (папилломатоз, ограниченный гиперкератоз, ромбовидный глоссит), а также соматические заболевания: инфаркт миокарда или реваскуляризация миокарда давностью менее 6 мес., церебральный склероз с нарушением мозгового кровообращения II-III стадии, гипертоническая болезнь III стадии, гипотония; эмфизема легких тяжелой степени, туберкулезная интоксикация, злокачественные опухоли, доброкачественные новообразования в области головы и шеи, сахарный диабет в стадии суб- и декомпенсации, заболевания крови.
Лечение воспалительных заболеваний пародонта и десны предусматривает комплексное воздействие как на общие причины их возникновения (лечение сопутствующих заболеваний), так и, в первую очередь, на местные патологические процессы, а именно борьба с микробной инфекцией и устранение ее экологической ниши. С этой целью проводится кюретаж десневых карманов, назначаются антибактериальные препараты, местные антисептические и противовоспалительные средства.
В связи с большим разнообразием механизмов колонизации и вирулентных свойств патогенных микроорганизмов субгингивальной бляшки одних гигиенических мероприятий во многих случаях бывает недостаточно. При обострении хронических воспалительных заболеваний пародонта и десны для устранения стойких патогенных микроорганизмов субгингивальной бляшки наряду с препаратами для местного применения (антисептиками) чаще всего назначают антибиотики широкого спектра действия (4). Этот способ принят нами за ближайший аналог предлагаемого способа.
Однако данный известный способ не предусматривает мероприятия, направленные на восстановление капиллярного кровотока и улучшение трофики в тканях пародонта.
Одной из ведущих причин нарушений регионального микроциркуляторного сосудистого русла является повышение агрегационной способности тромбоцитов. Известным препаратом, нормализующим этот показатель, является ацетилсалициловая кислота (АСК).
Известно лекарственное средство Асколонг, которое представляет собой пластинку, содержащую 12,5 мг ацетилсалициловой кислоты, иммобилизованной на полимере - носителе (патент РФ №2095064, кл. A61K 31/60, 47/48, 1995 г.), которая обладает адгезивными свойствами и предназначена для аппликации на десну. Препарат относится к классу антитромботических препаратов и применяется для улучшения реологических свойств крови.
Техническим результатом изобретения является предотвращение развития или прогрессирования деструктивных изменений, связанных с хроническими формами пародонтита и гингивита, за счет комплексного воздействия на ткани десны и пародонта - борьбы с микробной инфекцией с помощью антибиотикотерапии и улучшения/нормализации процессов микроциркуляции в тканях десны, пародонта с помощью местного применения АСК, ингибирующей агрегационную способность тромбоцитов.
Технический результат достигается за счет того, что после профессиональной гигиены полости рта, осуществляемой на фоне пероральной терапии антибиотиками, назначают аппликации пластинок Асколонга. Схемы назначения зависят от локализованного или генерализованного характера воспалительного процесса в области пародонта или десны и отличаются частотой применения Асколонга и его суточной дозой. В конце лечения проводят контрольный врачебный осмотр с оценкой клинического состояния ротовой полости больного и результатов пробы Шиллера-Писарева. При клиническом улучшении и положительной динамике пробы Шиллера-Писарева применение Асколонга прекращают. При недостаточном клиническом эффекте и положительной пробе Шиллера-Писарева производят замену антибиотика (с учетом чувствительности к нему ротовой микрофлоры) и в этом случае лечение Асколонгом продолжают еще в течение 14 дней.
Предлагаемый способ лечения осуществлялся следующим образом.
До начала лечения Асколонгом всем больным проводится профессиональная гигиена полости рта общей продолжительностью 3-6 дней, включающая инструктаж больных по правильному гигиеническому уходу за полостью рта, тщательное устранение наддесневых, легко- и труднодоступных поддесневых зубных отложений, санацию полости рта, закрытый кюретаж пародонтальных карманов, антисептическую обработку десен растворами, обладающими местным противовоспалительным и обезболивающим действием.
Одновременно с профессиональной гигиеной полости рта назначается пероральный прием антибиотиков широкого спектра действия. Антибиотики применяются по стандартной схеме в течение 5-10 дней.
После завершения лечебных мероприятий в рамках профессиональной гигиены для улучшения микроциркуляции назначается Асколонг в течение 14 дней по следующим схемам:
- при локализованном пародонтите по 1 пластинке в области поражения на верхней или на нижней челюсти 2 раза в день через 30 минут после еды, суточная доза составляет 25 мг;
- при генерализованном пародонтите по 1 пластинке в области первого премоляра верхней челюсти с обеих сторон 2 раза в день через 30 минут после еды, суточная доза составляет 50 мг;
- при локализованном и генерализованном гингивите по 1 пластинке в области поражения на верхней или на нижней челюсти 1 раз в день через 30 минут после еды, суточная доза составляет 12,5 мг.
По окончании этого курса лечения проводится контрольный осмотр полости рта врачом-стоматологом и при наличии объективных (отрицательный или слабоположительный результат пробы Шиллера-Писарева) и субъективных признаков клинического улучшения состояния пародонта применение Асколонга прекращают.
При недостаточном клиническом эффекте (проба Шиллера-Писарева положительная) производится замена антибактериального препарата после предварительного определения чувствительности микрофлоры на фоне продолжения лечения Асколонгом по вышеуказанной схеме еще в течение 14 дней.
В исследовании принимали участие 30 больных в возрасте 37-65 лет с наличием хронического гингивита или пародонтита легкой и средней степени тяжести. У всех больных имелись противопоказания к назначению лазерной терапии: 9 человек с оральной лейкоплакией (плоская и веррукозная формы); 3 человека с наличием хронических обструктивных заболеваний легких в анамнезе и выраженной эмфиземой легких; 11 человек с сердечно-сосудистыми заболеваниями, из них - 1 чел. с перенесенным крупноочаговым передним инфарктом миокарда давностью 5 мес., 4 чел. со стенокардией напряжения III ФК и выполненной коронароангиографией с одновременным стентированием давностью 6 мес., 5 чел. с артериальной гипертонией III стадии, высокой степени риска, 1 чел. с вегетососудистой дистонией и выраженной гипотонией; 4 человека с сахарным диабетом II типа в стадии субкомпенсации; 1 человек с липомой в области задней поверхности шеи; 2 человека с атероматозом кожи головы и лица.
Все больные были рандомизированы в соотношении 2:1 в две группы, 1-я группа (20 больных) в составе комплексной терапии получала аппликации Асколонга для улучшения микроциркуляции по разработанной схеме назначения, зависящей от формы протяженности гингивита или пародонтита; 2-я группа (10 больных) была контрольной и получала аналогичным образом аппликации пластинок плацебо к Асколонгу.
При включении в исследование оценивали:
а) субъективные данные больных: жалобы на кровоточивость десен во время чистки зубов, зуд, жжение в области десен;
б) объективные данные врачебного осмотра: наличие отека, гиперемии очага воспаления, кровоточивости десны при ее зондировании, наличие пародонтальных карманов (от 3 до 5 мм);
в) данные дополнительных методов обследования:
- индексная оценка состояния пародонта с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМА), характеризующего степень выраженности воспаления, его протяженность - 53-67%;
- проба Шиллера-Писарева (окраска десны одноименным раствором для определения выраженности воспаления по степени интенсивности окраски десны, может служить относительным показателем динамики воспалительного процесса в ходе лечения) - положительная у всех больных;
- метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием прибора ЛАКК-01, определяющего уровень капиллярного кровотока в тканях десны при заболеваниях пародонта (5). В обследованной группе больных наблюдались следующие показатели ЛДФ: интегральный параметр микроциркуляции был снижен по сравнению с нормой на 19-47%, коэффициент вазомоторной активности микрососудов - в 1,7-2,1 раза.
У всех больных до начала применения Асколонга снимали зубные отложения, проводили кюретаж пародонтальных карманов и их медикаментозную обработку раствором хлоргексидина. Кроме того, больных обучали правильной гигиене полости рта. Одновременно назначали прием доксициклина, а после завершения профессиональной гигиены - аппликации Асколонга/плацебо в соответствии с вышеуказанной схемой.
Через 14 дней во время контрольного осмотра больные 1-й группы, принимавшие Асколонг, жалоб не предъявляли, при осмотре ротовой полости отсутствовали отек и гиперемия, десна - бледно-розового цвета, значение индекса ПМА "0", проба Шиллера-Писарева отрицательная, уровень капиллярного кровотока нормализовался у 80% больных (16 чел.), у 20% больных (4 чел.) имелось значительное улучшение.
Переносимость Асколонга была удовлетворительной, у 2-х больных наблюдались жалобы на незначительную гиперестезию эмали, однако, объективно шероховатости эмали и ее окрашивания раствором метиленовой сини обнаружено не было.
В группе приема плацебо больные отмечали уменьшение зуда и жжения в деснах, некоторое уменьшение кровоточивости из десен, однако десна не приобретала полностью здорового вида, сохранялась кровоточивость при чистке зубов и при зондировании, значение индекса ПМА уменьшилось до 17-33%, проба Шиллера-Писарева была слабоположительной, уровень капиллярного кровотока по данным ЛДФ не увеличивался.
Таким образом, применение буккальной формы АСК в составе комплексной терапии пародонтита и гингивита легкой, средней степени тяжести оказывает положительное влияние на состояние микрососудистого русла десны и пародонта благодаря антиагрегантному действию, демонстрирует аддитивный противовоспалительный эффект, ингибируя медиаторы воспаления. При отсутствии индивидуальной непереносимости назначение Асколонга не вызывает побочных явлений и не приводит к повреждению зубной эмали, так как препарат содержит низкую дозу АСК и не способен существенно изменять кислотность слюны.
Пример 1 (больной из лечебной группы).
Больной X., 1961 г.р., предъявлял жалобы на кровоточивость десен во время чистки зубов и при приеме пищи, которая появилась 1,5 года назад, к врачу не обращался, позднее присоединился неприятный запах из полости рта. В анамнезе соматических заболеаваний артериальная гипертония III стадии, высокой степени риска.
При осмотре слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, сосочки синюшные бочкообразной конфигурации, при прикосновении зондом кровоточат.
Индекс ПМА=57%. Положительная проба Шиллера-Писарева.
Мягкий зубной налет, наддесневые и поддесневые зубные отложения. Зубодесневое прикрепление нарушено в области - 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 36, 41, 42, 43, 46.
Пародонтальные карманы в области 12, 11, 21, 22 глубиной 5 мм, в области остальных вышеперечисленных зубов 3 мм. Из пародонтальных карманов обильное гнойное отделяемое.
Прикус нейтральный.
С помощью ЛДФ были получены следующие показатели: интегральный параметр микроциркуляции был снижен на 39%, коэффициент вазомоторной активности микрососудов снижен в 1,7 раза, что свидетельствовало об уменьшении капиллярного кровотока.
Диагноз: хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести.
Лечение: доксициклин, нистатин, поливитамины с микроэлементами, закрытый кюретаж десневых карманов, ирригация пародонтальных карманов 0,06% раствором хлоргексидина, избирательное пришлифование зубов.
Больной страдает высокой артериальной гипертонией, лазерная терапия противопоказана.
Сразу после профессиональной гигиены полости рта, проводимой одновременно с антибактериальной терапией доксициклином, назначен Асколонг по 1 пластинке в области первого премоляра верхней челюсти с обеих сторон 2 раза в день после еды в течение 2-х недель.
При контрольном осмотре через 2 недели: слизистая оболочка десны бледно-розового цвета, при прикосновении зондом не кровоточит.
Индекс ПМА = 0. Отрицательная проба Шиллера-Писарева.
Зубной налет отсутствует, наддесневые и поддесневые зубные отложения отсутствуют. Пародонтальные карманы чистые в области 12, 11, 21, 22, их глубина уменьшилась с 5 мм до 2 мм, в области остальных зубов они отсутствуют.
Показатели ЛДФ вернулись к норме, что свидетельствовало о нормализации капиллярного кровотока.
Рекомендовано: рациональное протезирование.
Пример 2 (больная из контрольной группы).
Больная И., 1971 г.р., предъявлял жалобы на зуд и жжение в деснах, кровоточивость десен во время чистки зубов, повышенную чувствительность зубной эмали к температурным раздражителям при приеме пищи в течение 3-4 лет, в последнее время в течение 1 года беспокоили частые воспалительные заболевания полости рта, лечилась самостоятельно: полоскание отварами противовоспалительных трав.
При осмотре слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, при зондировании зондом кровоточит. На слизистой оболочке дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти от 33 до 45 зуба определяется обширный очаг лейкоплакии.
Индекс ПМА=63%. Положительная проба Шиллера-Писарева.
Выраженный зубной налет, наддесневые и поддесневые зубные отложения. Зубодесневое прикрепление нарушено в области 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 31, 32, 33, 34, 41, 42, 44. Пародонтальные карманы в области 11, 21, 22, 31, 41, 42 глубиной 5 мм, в области остальных вышеперечисленных зубов 3 мм. Из пародонтальных карманов гнойное отделяемое с неприятным запахом.
Прикус нейтральный.
Капиллярный кровоток снижен по данным ЛДФ показателей: интегральный параметр микроциркуляции был снижен на 42%, коэффициент вазомоторной активности микрососудов снижен в 2,0 раза.
Диагноз: хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Бляшечная форма веррукозной лейкоплакии.
Лечение. Проведена профессиональная гигиена полости рта: снятие зубных отложений, медикаментозная обработка пародонтальных карманов хлоргексидином на фоне приема доксициклина по стандартной схеме. Больная также получила инструктаж по гигиеническому уходу за полостью рта. Лазерная терапия этой больной была противопоказана в связи с наличием лейкоплакии ротовой полости. Сразу после профессиональной гигиены полости рта назначены аппликации пластинок плацебо к Асколонгу - по 1 пластинке с обеих сторон в области первого верхнего премоляра 2 раза в день после еды в течение 2-х недель.
При контрольном осмотре через 2 недели: гиперемия и отечность слизистой оболочки десны уменьшились, однако десна не приобрела до конца здорового бледно-розового цвета, сохранились кровоточивость при зондовом осмотре и жалобы больного на кровоточивость десен при чистке зубов. Зуд и жжение в деснах не наблюдались. Глубина пародонтальных карманов уменьшилась всего на 1 мм.
Индекс ПМА=28%, проба Шиллера-Писарева слабоположительная. Уровень капиллярного кровотока, полученный с помощью ЛДФ, оставался на прежнем уровне.
Рекомендовано продолжение лечения по поводу генерализованного пародонтита средней степени тяжести и лейкоплакии.
Таким образом, у больной из контрольной группы (прием плацебо к Асколонгу) в результате проведенной профессиональной гигиены полости рта и антибактериальной терапии было достигнуто некоторое улучшение клинических показателей и результатов объективного обследования, однако по сравнению с больным, принимавшим Асколонг, эффект был значительно ниже и явно недостаточным.
Обобщая результаты исследования, можно сделать заключение, что применение препарата Асколонг, обладающего антиагрегантным действием, в составе комплексной терапии пародонтита и гингивита позволяет добиться более высокой клинической эффективности лечения за счет улучшения/нормализации процессов микроциркуляции в тканях пародонта и десны по сравнению с больными контрольной группы.
Список литературы
1. Цепов Л.М., Орехова Л.Ю., Николаев А.И., Михеева Е.А. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза хронических воспалительных генерализованных заболеваний пародонта. Пародонтология 2005; 2:3-6.
2. Грудянов А.И. Методы профилактики заболеваний пародонта и их обоснование. Стоматология 1995, 3:21-24.
3. Амирханян А.Н., Москвин С. В., Буйлин В.А. Лазерная терапия в стоматологии. М. - Тверь, 2007, с.4-27.
4. Дмитриева Л.А. Пародонтит. М.: Медпресс-информ, 2007, с.151-162.
5. Кречина Е.К. Лазерная доплеровская флоуметрия при изучении состояния микроциркуляции в стоматологии. 2 междунар. конф. "Микроциркуляция и гемореология", Ярославль - Москва, 1999, с.158-159.