Внешняя оценка качества: современные проблемы и направления в будущем

Заключение. "Изолированное" повышение активности АсАТ (макро-AST) в плазме крови у здоровых пациентов следует рассматривать как биохимический феномен "макроэнзимов". Для лиц с "макро-AST", как варианта I типа феномена "макроэнзимов", прогноз благоприятный, несмотря на длительную гиперАсАТемию. В связи с чем нет надобности в проведении дорогостоящих или агрессивных методов инструментальной диагностики в каком-либо лечении, а также в назначении строгих диет, отказе от занятий спортом или вакцинации. "Макроэнзимы" могут быть идентифицированы при помощи методов иммунохроматографического анализа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабак О.Я. // Мистецтво лжування. 2006; 8(34): 7-13.

2. Блум С., Вебстер Дж. // Справочник по гастроэнтерологии и гепатологии: Пер. с англ. Под ред. Ивашкина В.Т., Маева И.В., Трухманова А.С. М.; 2010.

3. Бромлей Ю.В., Подольский Р.Г. Человечество - это народы. М.; 1990.

4. Лабораторная диагностика. Под ред. Долгова В.В., Шевченко О.П. М.; 2005.

5. Маршалл В. Дж. Клиническая биохимия. Пер. с англ. М.-СПб.; 2000.

6. Хили П. М., Джекобсон Э. Дж. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Алгоритмический подход. Пер. с англ. М.; 2007.

7. Chtioui H., Mauerhofer O., Gunther B., Dufour J.-Fr. Annals of He-patology. 2010; 9(1): 93-5.

8. CepelakI., CvoriscecD. Biochemia Medica. 2007; 17(1): 52-9.

9. Frulloni L., Patrizi F., Bernardoni L., Cavallini G. JOP. J. Pancreas (Online). 2005; 6(6): 536-51.

10. Krishnamurthy S., Korenblat K. M., ScottM. G. Clinical Chemistry. 2009; 55(8): 1573-5.

11. Lee M., Vajro P., Keeffe E.B. Isolated Aspartate Aminotransferase Elevation: Think Macro-AST. Dig. Dis. Sci. 2011; 56: 311-3.

12. Loupatty F.J., WenerR.R.L., Schouten W.E.M., SlaatsE.H. Ned Tijd-schr Klin Chem Labgeneesk. 2011; 36: 256-7.

13. Orphanet; ресурс: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Education. php?lng=EN

14. Turecky L. Bratisl. Lek. Listy. 2004; 105(7-8): 260-3.

15. Weijers R.N.M., Mulder J., Lawson C., Leunissen J. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem. 1992; 30: 449-54.

16. Wyness S.P., Hunsaker J.J.H., La'ulu S.L., Rao L.V., Roberts W.L. Clinica Chimica Acta. 2011; 412(issue 23-24): 2052-7.

Поступила 14.11.12

лабораторная медицина за рубежом

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616-074/-078:658.562

W. Greg Miller1**, Graham R.D. Jones2, Gary L. Horowitz3, Cas Weykamp4

внешняя оценка качества: современные проблемы и направления в будущем*

Университет штата Виргиния, Ричмонд, США; 2Госпиталь Св. Винсента и Университет штата Южный Уэльс, Сидней, Австралия; 3медицинский факультет Гарварда, Бостон, США; 4Госпиталь королевы Беатрисы, Винтерсвийск, Голландия

Основание. Внешняя оценка качества (EQA, ВОК) предназначена для подтверждения на периодической основе соответствия лабораторных результатов ожиданиям качества, необходимого для лечения пациента.

Содержание. Ключевыми факторами при интерпретации результатов ВОК служат сведения о коммутативности исследуемых проб и процессов, используемых для приписывания целевого значения. Коммутативность пробы ВОК доказывается одинаковым числовым отношением между различными методиками измерения и ожидаемым для проб у пациентов. Некоммутативные пробы ВОК часто имеют неизвестного размера смещение, связанное с матрицей пробы, что затрудняет интерпретацию результата. Результаты ВОК для коммутативных проб могут быть использованы для оценки точности против референтных методик измерений или предполагаемого метода сравнения. Кроме того, совпадение результатов различных методик для коммутативных проб отражает то, что можно ожидать применительно к пробам у пациентов. Результаты ВОК для некоммутативных проб должны сравниваться со средними/медианами результатов у экспериментальных групп участников, исследованных методиками, которые имеют такое же или близкое связанное с матрицей смещение. Оценку экспериментальной группы используют для того, чтобы определить, использует ли лаборатория методики в соответствии со спецификациями изготовителя и/или в соответствии с другими лабораториями, использующими такую же

методику. Некоммутативные пробы ВОК не дают значимую информацию относительно отношения результатов проб у пациентов между различными методиками измерения.

Вывод. ВОК имеет существенное значение для практики лабораторной медицины путем оценки характеристик выполнения исследований в индивидуальных лабораториях и в случае использования коммутативных проб степени стандартизации или гармонизации между различными методиками измерения.

Тестирование профессиональных умений (РТ) или внешняя оценка качества (EQA, ВОК) были введены в лабораторную медицину более 60 лет назад [1, 2] как образовательное средство в связи с тем, что порция одной и той же пробы давала разные результаты при исследовании в других лабораториях. Методики измерения в то время разрабатывались в лабораториях и имели отличия, зависящие от условий и калибровки в каждой лаборатории. Результаты ВОК были использованы для того, чтобы стимулировать стандартизацию методик и калибраторов между лабораториями для получения более одинаковых результатов. Программы ВОК становились более сложными и изощренными, и в настоящее время они представляют существенный компонент лабораторной системы менеджмента качества. ВОК предназначены для подтверждения на периодической основе соответствия лабораторных результатов ожиданиям качества, необходимого для лечения пациента. Во многих странах ВОК является компонентом требований при аккредитации лабораторий.

*Clinical Chemistry. 2011; 57(12): 1670-80. Перевод статьи публикуется в соответствии с договором между редакциями журналов. '**Адрес

для связи: Р.О. ящик 980286; Ричмонд, Виргиния, США, 23298-0286, факс 804-828-0375, эл. почта: gmiller@vcu.edu

Спектр ВОК включает оценку аналитического качества и пре- и постаналитические компоненты [3]. Опубликован международный стандарт [4], который содержит требования и менеджмент для организаторов и исполнителей таких программ. В данном обзоре мы поставили задачу рассмотреть ключевые аспекты планирования, выполнения и интерпретации схем ВОК с целью описать сильные и слабые стороны применяемых схем и объяснить, каким образом ВОК может способствовать совершенствованию лабораторной медицины. В данном обзоре рассматриваются только те схемы ВОК, которые оценивают количественные методики измерения.

В основном ВОК осуществляют путем рассылки организатором схемы образцов в группу участвующих лабораторий для измерения одного или нескольких аналитов, присутствующих в образце. Пробы ВОК предназначены симулировать обычно измеряемые клинические пробы. Лабораториям не сообщается информация о концентрации аналита или активности конкретной пробы. Пробу исследуют той же методикой, что и пробы у пациентов. Результаты контрольных проб сообщают организатору ВОК для оценки соответствия ожидаемым результатам. Организатор готовит отчет, в который включает результаты, сообщенные лабораторией, метод, использованный для измерения, целевые значения, ожидаемые для каждого аналита, и оценку того, насколько результаты индивидуальной лаборатории соответствуют требованиям качества. Отчеты также могут включать оценку качества различных методик, использованных участниками.

Пробы, используемые для ВОК. Идеальные пробы для ВОК должны удовлетворять ряду критериев: стабильности в условиях транспортировки и хранения, гомогенности во всех произведенных порциях, иметь концентрацию аналита, охватывающую ожидаемый клинический интервал, представлять соответствующие типы проб (моча, цельная кровь, сыворотка), иметь достаточный объем, не отличаться излишне высокой стоимостью, препятствующей применению, и быть исследованной в лаборатории той же методикой, что и пробы у пациентов. На практике трудно достичь всех этих целей, и при подготовке контрольных образцов организаторы ВОК допускают некоторые компромиссы. Коммутативность с клиническими пробами у пациентов является одним из наиболее важных понятий, влияющих на опланирование и интерпретацию схем ВОК.

Коммутативность. Коммутативность является свойством пробы ВОК, согласно которому проба имеет те же числовые отношения между процедурами измерения, какие наблюдают для панели репрезентативных проб у пациентов [5-8]. Концепция коммутативности представлена на рис. 1, а, на котором изображено отношение между двумя методиками измерения для панели индивидуальных проб у пациентов. В этом примере числовые отношения установлены с помощью регрессионного анализа, и 95% предсказательный интервал определяет ожидаемое статистическое распределение результатов коммутативных проб ВОК, которые имеют такое же численное отношение, как и пробы у пациентов [7]. На рис. 1, б показано, что результаты для некоммутативных проб ВОК располагаются вне предсказанного интервала.

Коммутативная проба ВОК дает числовой результат, эквивалентный ожидаемому для пробы у пациента, содержащей такую же концентрацию аналита при исследовании различными методиками измерения. Проба ВОК, которая некоммутативна для различных методик измерения, не дает значимой информации об отношении результатов у пациента, полученных различными методиками. В многочисленных исследованиях показано, что примерно половина изученных проб не коммутативны с клиническими пробами у пациентов [5, 6, 9-13]. Термины "смещение, связанное с матрицей" и "матричный эффект" применяют в отношении компонента смещения, который связан с некоммутативностью.

В ВОК термины "некоммутативность", "смещение, связанное с матрицей" и "матричный эффект" используют применитель-

но к разнице, которую наблюдают только в пробах ВОК, но не в аутентичных клинических пробах у пациентов. Следовательно, в ВОК интерференцию от эндогенного вещества, представленного в анормальной концентрации (например, высокий билирубин), обычно не рассматривают как матричный эффект. Однако некоммутативность, вызванная неприродной формой аналита (например, дитауро билирубин), означает матричный эффект.

Приготовление проб, предназначенных быть коммутативными. Пробы, готовящиеся как коммутативные, обычно готовят путем сбора и обработки предназначенного типа пробы таким же образом, как и для клинических проб с последующим делением на порции и распределением в стабильных условиях. Могут быть использованы пробы от единственного донора или слитые пробы от многих доноров. Необходимое количество проб и желательные концентрации или активности аналитов часто ограничивают использование проб от одного донора. Наличие у единственного донора интерферирующего вещества, влияющего на одну или несколько методик измерения, может затруднить интерпретацию результата. В слитых пробах интерферирующие вещества будут разведены, и в зависимости от того, сколько проб доноров было использовано, влияние интерферентов может быть сведено до минимума. Однако в слитых пробах также может возникнуть ограничение, вызванное взаимодействием компонентов, таких как сывороточные белки или комплексы в моче, которые могут образовывать агрегаты или преципитиро-вать, что может потребовать обработки и потенциального изменения матрицы.

Процедуры сбора и обработки проб имеют критическое значение для того, чтобы избежать влияния матрицы и сохранить коммутативность в конечной порции. Руководство Института клинических и лабораторных стандартов С37А описывает строгий протокол сбора крови, получения сыворотки, подготовки пула и замораживания порций в условиях, которые не вызывают изменения коммутативности характеристик холестерина [14]. Подтверждено, что протокол подходит для триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности [15] и креатинина [16]. Протокол С37А не был подтвержден для приготовления проб, коммутативных с пробами у пациентов для других анали-тов, но представляет собой лучший доступный подход, и его использовали для приготовления проб сыворотки от единственного донора и слитых сывороток для многих исследований правильности методик измерения ряда аналитов [17-21]. J. ТЫепроП и соавт. [22] обнаружили, что обработка сыворотки (например, стерильная фильтрация, хранение перед делением на порции и замораживание) может нарушить равновесие между свободным и связанным с белком гормоном щитовидной железы и тем самым нарушить коммутативность референтного материала, даже приготовленного из сыворотки, которая подверглась минималь-

10

8

о о. о 2

1

2

95%-й предсказательный интервал

10 и

X

0)

о.

2

8 "

6 "

б

95%-й предсказательный интервал 0 '

10

10

Методика измерений 1

Методика измерений 1

♦ Клинические пробы О Референтные материалы

Рис. 1. Пример коммутативных свойств проб ВОК.

а - типичные результаты для коммутативных проб ВОК, результаты которых располагаются в предсказуемом интервале, основанном на панели индивидуальных клинических проб у пациентов; б - результаты для некоммутативных проб ВОК, которые располагаются вне предсказуемого интервала, основанного на панели индивидуальных клинических проб у пациентов.

Кровь, собранная с антикоагулянтом

Центрифугировать £

Заморозить плазму

Разморозить плазму

Преобразовать в сыворотку добавлением

кальция и тромбина

_Т_

Центрифугировать, диализировать, концентрировать

_I_

Раскрыть белковую основу сыворотки

ной обработке. О строгих протоколах для других матриц не сообщалось, но общий принцип сбора неповрежденных проб, образования сливного пула и затем распределения и немедленного измерения проб или их замораживания при < -70°С принят как лучший доступный способ получения проб ВОК, вероятно, являющихся коммутативными.

Ограничением получения проб у единственного донора является порой невозможность иметь пробу с желательной концентрацией или активностью. Более высокие концентрации или активности могут быть получены добавлением аналитов к пулу неизмененных сывороток. Можно предполагать, что добавление очищенного аналита не изменит матрицу, и пробы останутся коммутативными. Это допущение, как сообщалось, оказалось правильным в отношении добавления креатинина к пулу сыворотки [16]. Однако это разумное допущение для простых аналитов. Справедливость этого допущения снижается по мере усложнения аналита и может оказаться недоступной для высокоочищенных форм или тогда, когда матрица добавки потребует изменения матрицы основной пробы. Снижение концентрации аналита может быть достигнуто путем удаления аналита, например с помощью иммуноабсорбции на твердой фазе. Процедура удаления аналита может привести к удалению нежелательных молекул или даже изменению матрицы особенно в случае применения неспецифичной технологии, такой как древесный уголь или протеин А.

Подтверждение коммутативности проб. Существует согласованная процедура валидации коммутативности референтных материалов, которая применима и к пробам ВОК [6-7]. Предпочтительно подтвердить коммунативность проб ВОК с неизмененными пробами единственного донора для всех комбинаций методик измерения, для которых эта проба предназначена. Однако может быть трудно получить клинические пробы и дорого провести валидацию коммутативности. Из практических соображений может быть оценена коммутативность только одной партии материала ВОК, а последующие партии, приготовленные тем же способом, могут расцениваться как коммутативные.

В текущей практике пробы обычно признают коммутативными только на основе строгой подготовки, описанной выше. В таких случаях допущение разумно, но возможность некоммутативности остается ограничением для интерпретации данных. Допущение о коммутативности становится менее вероятным, если многие пробы доноров обработаны с отклонением от типичной обработки клинических проб.

Подготовка проб, не являющихся коммутативными. При приготовлении проб ВОК они часто подвергаются изменениям, что делает их некоммутативными. Изготовители, как правило, применяют различающиеся и присущие только их продукции методики приготовления проб ВОК с количеством аналитов и характеристиками стабильности для хранения и распределения. На схеме представлен протокол приготовления сыворотки для программы ВОК как пример некоторых важных потенциальных влияний на матрицу, которые вызваны процессом изготовления и могут повлиять на характеристики коммутативности образца. Некоммутативность придается пробе, даже если проба взята или происходит из человеческого источника, изменением матрицы пробы, неприродной формой аналита, дающего сигнал измерения, который отличается от ожидаемого от природной формы, загрязнением при дополнительном введении аналита, процессом изготовления, а также другими влияниями, не присутствующими в натуральных клинических пробах [5, 6, 9, 23-25].

Целевые значения и критерии приемлемости для результатов ВОК. Для того чтобы интерпретировать результат ВОК, организатор программы должен предоставить целевые значения и интервал приемлемых значений вокруг целевого значения. Для пользователей такой программы важно учитывать различия тех-

Белковая основа

сыворотки +

Фильтровать, разделить на порции

_I_

Хранить в жидкой,

замороженной, лиофилизированной форме

Добавить малые молекулы

Добавить биомолекулы

Добавить консерванты

Схема. 1. Представление стадий подготовки. основанной на сыворотке пробы ВОК, для иллюстрации потенциальных влияний на ее коммутативность.

нологий, которые могут быть использованы при таких процессах, и их возможности и ограничения.

Приписывание целевого значения в том случае, если пробы коммутативные. Ключевым преимуществом коммутативной пробы ВОК является оценка прослеживаемости результата до референтной системы. Для этой цели приписывание значения пробе ВОК должно быть проведено с использованием референтной методики измерения или высокоспецифичного метода сравнения, который прослеживается до референтной методики измерения. Когда это возможно, прослеживаемость должна быть проведена до методик, материалов, лабораторий, перечисленных в базе данных Объединенного комитета по прослеживае-мости в лабораторной медицине [26]. Приписывание целевого значения путем переноса значения, основанного на результатах сертифицированных референтных материалов, возможно, если коммутативность референтных материалов верифицирована [8, 27-29]. Приписывание целевых значений на основе известных количеств взвешенных материалов зависит от чистоты материала, точности средства измерения и продемонстрированного схо-жества чистого материала и формы аналита в человеческих пробах. Рекомендуется получить подтверждение того, что конечная проба включая добавки остается коммутативной с клиническими пробами. В отсутствие референтной системы значение средней или медианы у всех участников после удаления выпадающих значений может быть использовано как целевое значение, поскольку такое же значение ожидается для всех методик для коммутативной пробы.

Приписывание целевого значения в том случае, если пробы некоммутативные. Наиболее часто используемой методикой для приписывания целевого значения является разделение участников на группы, которые используют одинаковые технологии и рассчитывают средние значения или значения медианы как целевое значение для соответствующей группы после исключения выпадающих значений. В каждой группе предполагается применение методов, имеющих одинаковые связанные с матриксом смещения для данной пробы ВОК, поэтому, как ожидается, они дадут одинаковый результат исследования пробы ВОК. Обычно такие группы формируют по признаку реагент/инструмент одного производителя. Ограничением при расчете среднего значения или медианы для такой группы является количество результатов в сформированной группе. Если количество результатов в группе снижается или дисперсия результатов увеличивается, возрастает неопределенность целевого значения. Для небольших групп

с ограниченной дисперсией результатов сравнение с медианой может дать полезную оценку.

Когда коммутативность проб неизвестна, значение референтной методики измерения не является полезным, поскольку нельзя определить, является ли отличие от целевого значения вызванным калибровочным смещением или неизвестного размера смещением, связанным с матрицей. Целевое значение референтной методики измерения представляется более полезным для оценки методики измерения с высокой аналитической специфичностью и менее полезно для методов с низкой аналитической специфичностью. Точно так же среднее и медиана всех методов менее полезны в качестве целевого значения, если не имеется доказательств того, что все методы имеют сходное связанное с матрицей смещение или не имеется альтернативы (группа очень мала). Если используют среднее или медиану всех методов, более крупная группа будет оказывать более выраженное влияние на видимое целевое значение, значение может измениться со временем в зависимости от относительного числа участников, использующих разные методики измерения, и целевое значение окажется не соответствующим по крайней мере для некоторых групп, которые оценивают.

Может оказаться, что значение референтной методики измерения или всех методов среднее или медиана удовлетворяет в качестве целевого значения, поскольку результаты для участников различных групп случайно соответствуют критериям приемлемости. Однако нет научного основания под таким подходом. Если результаты проб у участников не выдержали испытания сравнением референтной методикой измерения или целевым значением среднего/медианой всех, законным объяснением может быть отличие размера связанного с матрицей смещения для данной изучаемой группы от связанных с матрицами смещений у остальных изучаемых групп. Несоответствие результата измерения с каким-либо из этих целевых значений не является решающим доказательством неприемлемости результатов клинических проб. Однако наблюдаемое различие может (или не может) объясняться смещениями, связанными с матрицей, и необходимы дальнейшие исследования для уточнения того, наблюдаются ли отличия и в результатах клинических проб.

Критерии приемлемости для результатов ВОК. Пределы или стандарты качества вокруг целевого значения установлены по отношению к тем характеристикам выполнения исследования, которые могут быть оценены. Пределы схемы ВОК могут рассматриваться как регулирующие, статистические или клинические. Регулирующие пределы, как те, которые установлены, например, в США законом "Clinical Laboratory Improvement Amendments" [30] или в Германии правилами "RiliBAek" [31], имеют тенденцию быть достаточно широкими с целью идентифицировать лаборатории с достаточно слабым уровнем выполнения исследований, с тем чтобы они далее не были вправе работать таким образом. Статистические пределы (например, ± 2-3 средних квадратичных отклонения распределения результатов у участников) основаны на незаявленном допущении, что методики измерения подходят для клинического применения и что характеристики выполнения приемлемы, если они соответствуют другим, полученным при применении тех же методик. Клинически обоснованные критерии, например, основанные на разнице, которая может повлиять на клинические решения, или на биологической вариации [32, 33], желательны, но могут вызвать трудности при внедрении [34]. Следовательно, критерии весьма различаются в разных схемах [35].

Существуют источники вариабельности результатов ВОК, не обнаруживаемые в результатах у пациентов, что может вызвать более широкие пределы приемлемости, чем это необходимо на основе требований клиники. Различия между партиями калибраторов и реагентов и различия в выполнении и поддержании методики измерения вызывают межлабораторную вариацию. Деградация проб при транспортировке и хранении до измерения может повлиять на результаты, полученные при исследовании этих проб, чего не наблюдается, если пробы собраны в клинических условиях. Для некоммутативных проб, у которых размер смещения, связанного с матрицей, может различаться в разных партиях реагентов, может выявляться более значительная дисперсия результатов, чем это имеет место при исследовании клинических проб [36].

Обычно в схемах ВОК применяют единственную совокупность пределов для каждого аналита. Пределы используют для оценки индивидуальных результатов, и должна учитываться об-

щая ошибка пределов, поскольку смещения, непрецизионность и аналитическая неспецифичность могут участвовать в вариации одиночного результата. Может оказаться полезным иметь различные пределы для раздельной оценки смещения и непрецизионности при проведении параллельных исследований проб. Также важно признать, что большая часть пределов ВОК представляет собой минимальный уровень стандарта для выявления лабораторий, которые имеют низкое качество исследований. Таким образом, соответствие этим пределам может не показывать, что уровень выполнения исследований оптимальный или что он соответствует клиническим потребностям. Может потребоваться введение отдельной совокупности пределов для оценки соответствия результатов клиническим нуждам.

Статистические пределы (например, ± 2-3 средних квадратичных отклонения распределения результатов у участников) компенсируют некоторые ограничения проб ВОК и создают пределы приемлемости, дающие предсказуемое количество несоответствующих результатов. При применении фиксированных критериев неопределенность целевого значения будет включена в интервал приемлемости, и это важно учитывать тогда, когда критерии соответствуют клиническим требованиям. Когда интервал приемлемости выражается в процентах, может оказаться необходимым включить фиксированный интервал в единицах ниже концентрации, при которой процент не может быть достижим, поскольку среднее квадратичное отклонение методики измерения становится значительной долей интервала приемлемости. Например, критерии приемлемости для содержания АЛТ могут составлять ± 15% или ± 6 Ед/л ниже 40 Ед/л, таким образом, проба с концентрацией 20 Ед/л будет затем иметь интервал приемлемости ± 6 Ед/л.

Оценка участниками собственных результатов ВОК. Измерение и сообщение результатов проб ВОК. Обычно схемы ВОК требуют того, чтобы пробы ВОК исследовались так, как будто они являются пробами у пациентов. Например, пробы должны быть исследованы в разное время дня и различными технологиями. Следует уделить внимание тщательной обработке проб, для того чтобы деградация аналита не привела к изменению результатов. Не следует стремиться получить "лучшие" результаты путем выполнения повторных исследований или исследуя сразу после проведения контроля качества или рекалибровки. Такая практика дискредитировала бы первоначальную цель процесса ВОК: оценить качество выполнения лабораторией рутинных исследований проб у пациентов. Для того чтобы обеспечить соответствие результатов исследований пробы у пациента, полученных более чем одной методикой в одном и том же медицинском учреждении, лаборатория может иметь уточненную калибровку методики для достижения ее соответствия с другой. Если применяют коммутативные пробы, результаты ВОК могут быть сообщены, поскольку была проведена юстировка калибровки для получения правильных результатов проб у пациентов. Однако, если использованы пробы с неизвестной коммутативностью, результаты ВОК должны быть преобразованы в условиях калибровки, рекомендованных изготовителем, с тем чтобы обеспечить оценку по отношению к целевому значению изучаемой группы. Такая трансформация может быть выполнена путем измерения пробы ВОК таким же образом, как и проб у пациентов, и затем опять пересчитана, для того чтобы удалить коэффициент юстировки калибровки для получения результата, который был бы получен с помощью метода с использованием оригинальных условий калибровки изготовителя.

Интерпретация результатов ВОК для коммутативных проб (оценка, основанная на точности). Коммутативные пробы ВОК имеют желательный атрибут: взаимоотношения между их результатами будут соответствовать взаимоотношениям, наблюдаемым для клинических проб у пациентов. Следовательно, лаборатория может непосредственно определить точность результатов у пациентов, сравнивая с результатами проб ВОК, полученных референтной методикой измерения или назначенным методом сравнения. Эта мера указывается в настоящее время как связанная с точностью оценка. В отличие от некоммутативных проб коммутативные пробы позволяют лаборатории оценить соответствие другим методикам измерения и непрецизионность среди всех методов, а также в группе методов, которые отражают условия для проб у пациентов. Коммутативные пробы, включенные в множественные

обзоры, дают надежную оценку непрецизионности во времени в лаборатории.

Интерпретация результатов ВОК для проб с неизвестной коммутативностью. В связи с ограничениями некоммутативности результаты ВОК сравнивают со средними/медианой результатов в исследуемой группе от участников, которые используют методику измерения, которая, как ожидается, имеет такое же или очень близкое смещение, связанное с матрицей. Рисунок S1 в приложении к интернет-версии данной статьи (http://www. clinchem.org/vol.57issue12) демонстрирует пример отчета участника. Оценка исследуемой группы не позволяет осуществить прямую верификацию точности результатов для референтной методики измерения, назначенного метода сравнения или до среднего/медианы результатов у всех участников (или всех методов). Тем не менее оценка группы дает ценную информацию для оценки качества, подтверждая, что лаборатория использует методику измерения в соответствии со спецификациями изготовителя и с другими лабораториями, применяющими такую же технологию. В этой ситуации прослеживаемость калибровки методики измерения до референтной системы высшего уровня осуществляет изготовитель. Следовательно, подтверждение того, что результаты ВОК соответствуют спецификациям изготовителя, косвенно подтверждает точность результатов у пациентов, если допустить, что изготовитель правильно калибровал этот тест. Однако совпадение с исследуемой группой может не обнаружить ошибку изготовителя, если все поставленные калибраторы в этом регионе имеют дефект [37, 38]. Среднее квадратичное отклонение при оценке всей группы позволяет участникам оценить эффективность системы качества изготовителя, предоставляя однообразные результаты у всех пользователей этой технологии. Включение такой пробы в множественные циклы оценки качества дает возможность оценить непрецизионность во времени в этой лаборатории.

Статистически обоснованные критерии имеют такое нежелательное свойство, что пределы приемлемости могут варьировать между исследуемыми группами, измеряющими один и тот же ана-лит. Группы с непрецизионными методами будут иметь широкий интервал для приемлемых результатов и служат слабым стимулом для участников перейти на более точные методы. Группа с очень точными методами будет иметь очень узкий интервал для приемлемых результатов, который может быть меньше, чем нужно для клинических целей, и некоторые участники могут не соответствовать критериям, хотя результаты приемлемы для клинических целей. В то же время некоторые аналиты имеют диагностически важные физиологические изменения концентрации, которые меньше, чем среднеквадратичное отклонение большинства клинических методик измерения. На рис. 2 продемонстрированы эти ограничения для креатинкиназы и кальция, как связанные с критериями приемлемости.

Изучение результатов ВОКучастни-ками. Каждый неприемлемый результат ВОК должен быть изучен, и полученные сведения и необходимые корректирующие меры должны быть документированы. Рекомендовано лабораториям также изучать те результаты, которые оказались в пределах критериев приемлемости, но их статистическая корректность была сомнительной, что может указывать на грозящую опасность условий ошибки. Например, результаты, которые были > 3,5 среднеквадратичного отклонения от целевого значения, оказались приемлемыми для цикла внешней оценки качества, однако они могут указывать на возможные проблемы, которые следует изучить. Кроме того, все результаты внешнего контроля качества должны быть оценены, поскольку множественные результаты, образующие широкую

дисперсию по обе стороны от целевого значения, подозрительны в отношении их прецизионности, тогда как у множественных результатов, имеющих тенденцию значительных различий по одну сторону от целевого значения, должно быть оценено смещение. Другие аналиты также должны быть рассмотрены, поскольку это может привести к идентификации трудностей в обращении с пробами или их обработке.

Рекомендуется проводить мониторинг тенденций во времени результатов исследований проб в разных циклах ВОК. Многие программы предоставляют графическое изображение результатов за интервалы времени, что помогает выявить систематическое смещение, хотя индивидуальные результаты не рассматривались как неприемлемые (см. рис. S1 в интернет-версии статьи). В таком случае лаборатория может начать осуществлять корректирующие действия до того, как проблемы приобретут клиническое значение.

На схеме 2 дана классификация проблем, которые могут быть идентифицированы с помощью результатов ВОК на основе согласованного руководства Института клинических и лабораторных стандартов по ВОК для клинических лабораторий [3]. После исключения ошибок в документации обычные стадии изучения следующие:

- собрать данные, связанные с исследованиями, включая записи по калибровке, использованным реагентам, результатам контроля качества, процедурам поддержки;

- получить другие данные о качестве выполнения исследований, например результаты предшествующего ВОК и данные исследований проб у пациентов;

- идентифицировать источник ошибок;

- предпринять корректирующие и предупредительные действия, если они необходимы;

- отслеживать эффект корректирующих действий;

- документировать изучение и корректирующие действия.

Важно признать, что результат ВОК представляет одиночное

исследование и может содержать случайную ошибку. Как показывает практика, обычно проводят повторное исследование сохраненной порции пробы ВОК, которая дала неприемлемый результат (предполагая, что исследуемая величина стабильна при хранении), а также другие пробы ВОК из той же партии для подтверждения,

80-

40-   «-я-вннн*—

и-

-40-

-80- 1 1 1 1 1 1 1

100

200

300

400

14,0

Рис. 2. Пример годичного отчета ВОК по содержанию креатинкиназы (в Ед/л) (а) и кальция (в мг/л) (б). Представлены результаты измерения 12 проб через 2-недельные интервалы для параллельных проб, использованных во 2-м полугодии. Пробы подготовлены путем сливания остатков сыворотки из рутинной клинико-химической лаборатории (критерии: нежелтушная, нелипемическая, 72 ч при 4-8°С) и хранившейся при -84°С. Пул разморожен, и в него были добавлены хлорид кальция и ре-комбинантная человеческая креатинкиназа для создания более высокой концентрации. Затем пробы были смешаны, разлиты по порциям и заморожены при -84°С в течение одного рабочего дня. Коммутативность подтверждена на основе "близнецового исследования" (Baadenhuijen и соавт. [44]). Пробы отосланы участникам на сухом льду, и хранились ими при -70°С до исследования. Показано качество выполнения исследований за 1 год, основанное на критериях приемлемости как клинической допустимой общей ошибки (серая зона), так и лучшего уровня, основанного на распределении 90% результатов всех лабораторий (светло-серая зона). На оси x - целевые значения, полученные с помощью референтной методики измерения. На оси у - отклонения от целевого значения. Вертикальная линия - клинически обоснованный порог решения. Открытые белые квадраты - результаты в 1-ю половину года, черные - результаты параллельных проб во 2-ю половину. Для содержания креатинкиназы с большой биологической вариацией пределы клинической приемлемости шире, чем пределы, основанные на распределении. Для уровня кальция с малой биологической вариацией клинические пределы уже, чем пределы, основанные на распределении. Адаптировано с разрешения из клинико-химической программы ВОК ЗКМЬ (Голландия). По вертикали разница: а - в Ед/л; б - в мг/л. Широ-серая, б - светло-серая; узкая: а - светло-серая, б - серая.

кая зона: а -

Схема 2

Классификация проблем, идентифицированных при изучении неприемлемых результатов ВОК*

1. Ошибки в документации

Неправильно записан результат ВОК в форму отчета, проба ВОК была неправильно маркирована в лаборатории, неправильно было занесено в форму отчета название инструмента или метода,

неправильно записаны единицы измерения,

неправильно поставлена точка для отделения десятичных знаков

2. Методологические проблемы Использована методика, не соответствующая стандарту, проблемы с изготовлением или подготовкой реагентов или калибраторов (например, нестабильность),

отличия свойств реагентов или калибраторов в разных партиях; некорректно приписанное значение калибратору, недостаточная специфичность метода по оотношению к измеряемой величине,

недостаточная чувствительность для измерения концентрации, перенос с предыдущей пробы, неадекватность примененной методики ВОК

3. Проблемы с оборудованием Закупорка сгустком трубки или отверстия в приборе, нарушение размещения проб в приборе, неправильная обработка данных в приборе, неправильное размещение прибора,

автоматическая пипетка не калибрована с необходимой прецизионностью,

нарушено функционирование компонентов прибора, например источника света, мембраны, протока жидкости, детектора, некорректные условия работы прибора, например качество воды, температура окружающей среды,

несоответствующее техническое обслуживание прибора

4. Технические проблемы, вызванные ошибками персонала

Неправильно обращаться с приборомо или использовать метод, не соответствующий лстандартной операционной процедуре, неправильное хранение, подготовка или обращение с реагентами или калибраторами,

задержка, вызывающая испарение или разрушение пробы ВОК,

недостаточное соблюдение рекомендаций по проверке функционирования прибора или его техническому обслуживанию, ошибки при дозировании или разведении, ошибка в расчетах,

ошибочная интерпретация результата теста

5. Проблемы с материалом ВОК

Неправильное хранение, приготовление или обращение с материалами ВОК,

различие между материалом ВОК и пробой у пациентов (например, матрица, добавки, стабилизаторы),

повреждение пробы при транспортировке или хранении в лаборатории,

проба имеет слабую или минимальную реакцию,

проба содержит интерферирующие вещества, которые могут быть специфичны для применяемого метода,

проба не гомогенна в разных флаконах

Примечание. * - данная схема классификации способствует разработке плана соответствующих корректирующих действий. Адаптировано по разрешению из CLSI [3] и Miller [45].

если проблема сохраняется, или для установления того, что проблема устранена и первоначально неприемлемый результат был случайным. Одиночная случайная ошибка не является окончательной, может далее не сохраняться, поэтому не требует корректирующих действий. Если повторный результат также неприемлем, лаборатория делает заключение о наличии систематической ошибки и проводит дальнейшее изучение для идентификации коренной причины, затем начинает корректирующие действия.

Применение ВОК для оценки качества методики измерения. ВОК с применением коммутативных проб (оценка, основанная на точности). Программы ВОК, использующие коммутативные пробы, особенно ценны для изготовителей средств лабораторной диагностики, для лабораторий, которые разрабатывают собственные методики измерения, для программ стандартизации/ гармонизации. Результаты ВОК могут быть использованы для оценки успеха стандартизации калибровки референтной методики измерения или гармонизации калибровки, когда референтной методики измерения не имеется [9-13, 39, 40]. Кроме того, формируется информация относительно эффективности переноса изготовителем прослеживаемости калибровки на рутинную методику измерения в данной области исследований.

Результаты коммутативных проб ВОК отражают отношения, ожидаемые для проб у пациентов, потому что нет значительного смещения, связанного с матрицей. Значения среднего/медианы различных методов могут быть сравнены друг с другом и результатами референтной методики измерения, определенным методом сравнения или средним значением/медианой у всех участников для оценки однообразия результатов, полученных с помощью различных методик измерения. Методика с аберрантным результатом может быть идентифицирована, и изготовитель может скорректировать калибровку для приведения в соответствие со стандартом. На среднеквадратичное значение могут влиять те же факторы, которые влияют на непрецизионность для проб у пациентов, и, следовательно, дают наиболее доступную информацию относительно эффективности системы качества у изготовителя, для того чтобы получить единообразные результаты у различных пользователей и информировать пользователей, чьи технологии имеют лучшую прецизионность и единообразие среди лабораторий.

Данные ВОК могут быть использованы для информирования профессиональных органов относительно решений об использовании патологических результатов. Последними примерами анализов, для которых качество лабораторий было оценено, улучшено и вновь оценено для достижения соответствия клиническим потребностям, являются уровень креатинина сыворотки для расчета скорости клубочковой фильтрации [41] и содержание гемоглобина А1с для исследования, диагностики и мониторинга диабета [42]. Пример роли ВОК в улучшении качества методики исследования уровня гемоглобина А1с приведен на рисунке S2 в интернет-версии данной статьи.

Организаторы ВОК должны публиковать такую информацию, поскольку она может быть использована для подтверждения комбинированных данных, ведь мы двигаемся в направлении распределения результатов у пациентов через электронные и другие средства.

Проведение ВОК с применением проб с неизвестной коммутативностью. Количественные взаимоотношения между значениями средней/медианой для различных методик измерения включая отношение с референтной методикой измерения не могут быть определены на основе результатов ВОК с пробами, по-видимому, некоммутативными в связи с наблюдаемыми в 50% случаев смещениями, которые связаны с матрицей [5, 6, 9-13] и неизвестным размером этих смещений. Пример ошибочного заключения относительно измерения содержания витамина Б, основанного на некоммутативных результатах ВОК, представлен в табл. 1. Видимые различия между изучаемыми группами для некоммутативных проб являются артифактами различного размера смещениями, связанными с матрицей, поскольку изучаемые группы имеют почти одинаковые значения для коммутативной пробы. В ситуации, при которой связанное с матрицей смещение количественно определено для данной пробы и методики измерения, можно оценить качество, используя коэффициент коррекции для связанного с матрицей компонента смещения [39, 43].

Дальнейшее развитие программ ВОК. Программы ВОК могут быть подразделены на шесть категорий в зависимости от то-

Таблица 1

Результаты определения содержания 25-гидроксивитамина О для некоммутативных и коммутативных проб ВОК*

Группа Обычная некоммутативная проба ВОК Коммутативная свежезамороженная проба сыворотки

n среднее, нг/мл CV, % n среднее, нг/мл CV, %

1-я 25 119,8 58,2 8 23,5 12,3

2-я 108 97,6 11,65 53 25,9 10,5

3-я 19 51,2 15,3 12 30,1 12,9

4-я 24 55,9 19,8 15 26,4 23,6

Примечание. * - заимствованно по разрешению из Survey Y.-A. Коллегии американских патологов. Данные также доступны в Интернете http://www.cap.org/apps/docs/committees/chemistry/ measurements_25_OH_vitamin_d.pdf; доступно 4 июля 2011). Во всех пробах с применением масс-спектрометрии определено содержание 100% 25-гидроксивитамина D3, так что разница между исследованными группами не может быть приписана разной чувствительностью к 25-гидроксивитамина D2 против D3.

го, насколько хорошо они способны оценить качество (табл. 2). Способность оценки зависит от трех характеристик: коммутативности пробы, процесса приписывания целевогоо значения, включения или невключения параллельных проб. Категория 1 наиболее желательна, поскольку программы этой категории используют коммутативные пробы с целевыми значениями, установленными референтной системой, и они могут оценить как индивидуальные лаборатории, так и методики измерения на воспроизводимость, прослеживаемость калибровки и единообразие между лабораториями и методиками измерения. Программы категории 2 имеют те же свойства, что и категория 1, за тем исключением, что внутрилабораторная воспроизводимость не может быть оценена, поскольку параллельные пробы не используют. Программы категорий 3 и 4 также используют коммутативные пробы, но, поскольку целевые значения не установлены референтной системой, оценка ограничена единообразием результатов (гармонизация), свойством, имеющим существенное значение для лабораторной медицины. Программы категорий 5 и 6 используют пробы, не обладающие коммутативностью, поэтому они дают оценку только сравнению изучаемых групп и не дают информацию о смещениях между методиками измерения.

Идеально было иметь все программы ВОК со свойствами категории 1, однако, к сожалению, программу категории 1 применяют редко, поскольку она включает некоторую напряженность:

- технические аспекты, такие как недостаток референтных методик измерения, отсутствие сертифицированных референтных материалов (аттестованные стандартные образцы), неспособность приготовить коммутативные пробы;

- практические соображения, такие как затруднения в приготовлении материалов, покрывающих весь интервал измерения, и сложности с хранением и распределением свежих или замороженных проб;

- психологические ограничения, такие как недостаток озабоченности факторами качества, важными для ВОК, или нежелание их принять;

- экономические соображения, поскольку распределение коммутативных проб в достаточном количестве и с целевыми значениями, установленными референтной методикой измерения, требует больших расходов.

Задачей организаторов ВОК является преодоление этих трудностей. Ответственность за качество лабораторных исследований в настоящее время распределена между индивидуальной лабораторией, промышленностью средств лабораторной диагностики, референтными лабораториями и профессиональными организациями. Следовательно, целями для оптимальной программы является оценка смещения и воспроизводимости на протяжении интервала измерения для индивидуальной лаборатории, прослеживаемости калибровки и сопоставимости между лабораториями для применяемой методики измерения.

Глобальное принятие руководств клинической практики требует от тех, кто работает в клинической лабораторной профессии, производить и подтверждать, что производим глобально эквивалентные результаты. Инициативы стандартизовать или гармонизировать результаты методики измерения [40, 44-45] требуют надзора с применением схем PT/EQA, использующих коммутативные пробы и совокупность целевых значений, соответствующих референтной методике измерения, которая доступна, или путем консенсусного подхода, если референтная методика измерения недоступна. Сотрудничество между организаторами схем ВОК может снизить стоимость путем разделения проб и приписывания целевого значения для снижения расходов для большего количества участников. Глобальные суммарные отчеты ВОК будут иметь значение для развития практики лабораторной медицины. Остальные коммутативные пробы могут быть использованы изготовителями изделий для лабораторной диагностики как часть их внутренней методики калибровки, а

Таблица 2

Оценка возможностей внешней оценки качества, зависящих от схемы внешней оценки

Категория Характеристика пробы Оценка способности

ком-мута-тив-ная значение приписано с помощью СРМ или РМИ* па-рал-лель-ные пробы в цикле точность воспроизводимость стандартизация или гармонизация*

индивидуальная лаборатория

по отношению к результатам участников прослеживаемость калибровки методики измерения

абсолютные против СРМ или РМИ все исследуемая группа внутрилаборатор-ный CV индивидуальной лаборатории методика измерения межлабораторного CV абсолютно по отношению к РМИ или СРМ по отношению к результатам у пациентов

1 Да Да Да х х х х х х х

2 Да Да Нет х х х х х х

3 Да Нет Да х х х х х

4 Да Нет Нет х х х х

5 Нет Нет Да х х х

6 Нет Нет Нет х х

Примечание. РМИ - референтная методика измерения; СРМ - сертифицированный референтный материал; * - стандартизация, когда результаты у пациента эквивалентны между методиками измерения и калибровка прослежена до СИ с помощью референтной методики измерения; гармонизация, когда результаты у пациента эквивалентны между методиками измерения и калибровка не прослежена до референтной методики измерения.

также могут быть предоставлены лабораториям и изготовителям для валидации новых или существующих методик измерения.

Организаторы ВОК находятся в уникальном положении, поскольку способствуют существенному улучшению практики лабораторной медицины, идентифицируя аналиты, которые нуждаются в стандартизации или гармонизации, и стимулируя глобальные инициативы стандартизации и гармонизации, которые нуждаются в поддержке в форме руководств для клинической практики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Belk W.P., Sunderman F.W. A survey of the accuracy of clinical analyses in clinical laboratories. Am. J. Clin. Pathol. 1947; 17: 853-61.

2. Wootton I.D., King E.J. Normal values for blood constituents; interhospital differences. Lancet. 1953; 1: 470-1.

3. CLSI. Using proficiency testing to improve the clinical laboratory; approved guideline. 2nd ed. CLSI document GP27-A2. Wayne (PA): CLSI; 2007.

4. International Organization for Standardization/International/ ElectrotechnicalCommission/Conformity assessment: general requirements for proficiency testing. ISO 17043. Geneva; ISO/IEC; 2010.

5. Miller W.G., Myers G.L., ReyR. Why commutability matters. Clin. Chem. 2006; 52: 553-4.

6. Vesper H.W., Miller W.G., Myers G.L. Reference materials and commutability. Clin. Biochem. Rev. 2007; 28: 139-47.

7. CLSI. Characterization and qualification of commutable reference materials for laboratory medicine; approved guideline. CLSI document C53-A. Wayne (PA): CLSI; 2010.

8. International Organization for Standardization. In vitro medical devices -measurement of quantities biological samples - metrological traceability of values assigned to calibrators and control materials. ISO 17511. Geneva; ISO; 2003.

9. Miller W.G. Specimen materials, target values and commutability foe external quality assessment (proficiency testing) schemes Clin. Chem. Acta. 2003; 327: 25-37.

10. Miller W.G., Myers G.L., Ashwood E.R., Killeen A.A., Wang E, Thienpont L.M., Siekman L. Creatinine measurement: state of the art in accuracy and inter-laboratory harmonization. Arch. Pathol. Lab. Med. 2005; 129: 297-304.

11. Schreiber W.E., Endres D.B., McDowell G.A., Palomaki G.E., Elin R.J., Klee G.G., WangE. Comparison offresh frozen serum to proficiency testing material in College of American Pathologists surveys: a-fetoprotein, carcinoembrionic antigen, human chorionic gonadotropin, and prostate-specific antigen. Arch. Pathol. Lab. Med. 2005; 129: 331-7.

12. Bock J.L., Endres D.B., Elin R.J., Wang E. Rosenzweig B., Klee G.G. Comparison of fresh frozen serum in traditional proficiency testing material in College of American Pathologists surveys for ferritin, folate, and vitamin B12. Arch. Pathol. Lab. Med. 2005; 129: 323-7.

13. Miller W.G., Myers G.L, Ashwood E.R., Killeen A.A., Wang E, Ehlers G.W. et al. State of the art in trueness and nter-lalboratory harmonization. Arch. Pathol. Lab. Med. 2008; 132: 838-46.

14. CLSI. Preparation and validation of commutable frozen human serum pools as secondary reference materials for cholesterol measurement procedures; approved guideline. CLSI document C53-A. Wayne (PA): CLSI; 1999.

15. Cobbaert C., Weykamp C., Baadenhuijsen H., Kuypers A., Lindemans J., Jansen R. Selection, preparation and characterization of commutable frozen human serum pools as potential secondary reference materials for lipid and apolipoprotein measurements: study within the framework of the Dutch project "Calibration 2000". Clin. Chem. 2002; 48: 1526-38.

16. National KidneyDisease Education Program. Laboratory professionals commutability study of creatinine reference materials. http://www.nkdep. nih.gov/labprofessionals/commutabilitystudy.htm(Assessed July 2011).

17. Miller W.G., Thienpont L.M., van Uytfanghe K, Clark P.M., Lindstedt P., Nilsson G., Steffes M.W. Toward standardization of insulin immunoassay. Clin. Chem. 2009; 55: 1011-8.

18. Thienpont L.M., van Uytfanghe K., Beastall G., Faix J.D., Ieiri T., Miller W.G. et al. Report of the IFCC Working Group for Standardization of Thyroid Function Tests; part 1: thyroid-stimulating hormone. Clin. Chem. 2010; 56: 902-11.

19. Thienpont L.M., van Uytfanghe K., Beastall G., Faix J.D., Ieiri T., Miller W.G. et al. Report of the IFCC Working Group for Standardization of Thyroid Function Tests; part 2: free thyroxine and free triiodothyronine. Clin. Chem. 2010; 56: 912-20.

20. Thienpont L.M., van Uytfanghe K., Beastall G., Faix J.D., Ieiri T., Miller W.G. et al. Report of the IFCC Working Group for Standardization of Thyroid Function Tests; part 2: total thyroxine and total triiodothyronine. Clin. Chem. 2010; 56: 921-9.

21. Little R.R., Rohlfing C.L., Tennill A.L., Madsen R.W., Polonsky K.S., Myers G.L. et al. Standardization of C-peptide measurement. Clin. Chem. 2008; 54: 1023-6.

22. Thienpont L.M., van Uytfanghe K., Marriott J., Stokes P., Siekmann L., Kessler F. et al. Feasibility study of the use of frozen human sera in split-sample comparison of immunoassays with candidate reference measurement procedures for total thyroxine and total triiodothyronine measurements. Clin. Chem. 2005; 51: 2303-11.

23. Miller W.G. Matrix effects in the measurement and standardization of lipids and lipoproteins. In: Rifai N. Warnick G.R., Dominiczak M.H., eds. Handbook of lipoprotein testing. 2nd ed. Washington (DC): AACC Press; 2000: 695-716.

24. Howanitz J.H. Review of the influence of polypeptide hormone forms on immunoassay results. Arch. Pathol. Lab. Med. 1993; 117: 369-72.

25. Satterfield M.B., Welch M.J. Comparison by LC-MS and MALDI-MS of prostate-specific antigen from five commercial sources with certified reference material 613. Clin. Biochem. 2005; 38: 166-74.

26. Bureau International des Poids et Mesures. Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine. Datebase of higher-order reference materials, measurement methods/procedures and services/http:/www. bipm.org/jctlm/(Assessed July 2011).

27. Blirup-Jensen S., JohnsonA.M., LersenM. Protein value transfer: a practical protocol for the assessment of serum protein values from a reference material to a target material. Clin. Chem. Lab. Med. 2008; 46: 1470-9.

28. Broughton P.M., Eldjarn L. Methods of assigning accurate values to reference serum; part 1: the use of reference laboratories and consensus values, with an evaluation of a procedure for transferring values from one reference serum to another. Ann. Clin. Biochem. 1985; 22: 625-34.

29. Eldjarn L., Broughton P.M. Methods of assigning accurate values to reference serum; part 2: the use of definitive methods, reference laboratories. transferred values and consensus values. Ann. Clin. Biochem. 1985; 22: 635-49.

30. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Current CLIA regulations. http://www.cdc.gov/clia/regs/ toc.aspx(Assessed July 2011).

31. Richtlinie der Bundesarztekammer zur Qualitatssicherung laboratoriumsmedizinischer untersuchungen. www. Bundesarztekammer.de/ downloads/Rili-BAeK-Labor.pdf(Assessed July 2011)/

32. Kenny D., Fraser C.G., Hyltoft Petersen P., Kallner A. Strategies to set global analytical quality specifications in laboratory medicine: consensus agreement. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1999; 59: 475-585.

33. Ross J.W., FraserM.D. Analytical goals developed from inherent error of medical tests. Clin. Chem. 1003; 39: 1481-93.

34. WitteD.L. Medical-relevant laboratory performance goals: a listing of the complexities and a call for action. Clin. Chem. 1993; 39: 1530-5.

35. Ricos C., BaadenhuijsenH., Libeer C.J., PetersenP.H., StocklD., Thienpont L.M., Fraser C.G. External quality assessment: current used criteria fort he evaluating performance in European countries and criteria for future harmonization. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem. 1996; 34: 159-65.

36. Miller W.G., Ertek A., Cunningham T.D., Oladipo O., Scott M.G., Johnson R.E. Commutability limitations influence quality control results with different reagent lots. Clin. Chem. 2011; 57: 76-83.

37. Bais R. What information should manufacturewrs provide on their procedures? Clin. Chem. 2006; 52: 1624-5.

38. Singh R.J., Grebe S.K., Yue B., Rockwood A.L., Cramer J.C., Gombos Z. et al. Precisely wrong? Urinary fractionated metanephrines and peer-based laboratory proficiency testing. Clin. Chem. 2005; 51: 472-4.

39. Ross J.W., Miller W.G., Myers G.L., Praestgaard J. The accuracy of laboratory measurements in clinical chemistry" a study og eleven routine analytes in the College of American Pathologists Chemistry Survey with fresh frozen serum, definitive methods and reference methods. Arch. Pathol. Lab. Med. 1998; 122: 587-608.

40. Miller W.G., Myers G.L., Cantzer M.L., Kahn S.E., Schonbrunner E.R., Thienpont L.M. et al. Roadmap for harmonization of clinical laboratory measurement procedures. Clin. Chem. 2011; 57: 1108-17.

41. Miller W.G. Estimating glomerular filtration rate. Clin. Chem. Lab. Med. 2009; 47: 1017-9.

42. Little R.R., Rohlfing G.L., Sacks D.B. National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) Steering Committee. Status of hemoglobin A1c measurement: from haos to order for improving diabetes care. Clin. Chem. 2011; 57: 205-14.

43. Miller W.G., Ross J.W. The combined target approch: a way out oft he proficiency testing dilemma. Arch. Pathol. Lab. Med. 1994; 118: 775-6.

44. Baadenhuijsen H., Weycamp C., Kuypers A., Franck P., Mansen R., Gobbaert C. Commuteerbaarheide van het huidige monstermaterial inde SKML rondzendingen van de algemene klinische chemie. Ned. Tijdschr. Klin. Chem. Labgeneesk. 2008; 33: 154-7.

45. Miller W.G. The role of proficiency testing in achieving standardization and harmonization between laboratories. Clin. Biochem. 2009; 42: 232-5.

Поступила 28.11.12