Оптимизация правого обеспечения оказания платных медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях. Сообщение 2

Сибирский медицинский журнал, 2010, № 1

АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ

© ВОРОПАЕВ А.В., НОВОСЕЛОВ В.П. - 2010

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРАВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. СООБЩЕНИЕ 2

А.В. Воропаев, В.П. Новоселов

Резюме. Авторы представляют второе сообщение серии публикаций, описывающих модель оптимизации правового обеспечения лечебно-профилактического учреждения при предоставлении платных медицинских услуг, предложенную на основе анализа фактов надлежащего качества оказания платных медицинских услуг.

Ключевые слова: ответственность, платная медицинская услуга.

OPTIMIZATION OF THE LEGAL MAINTENANCE OF PAID MEDICAL SERVICES RENDERING IN HEALTH-CARE ESTABLISHMENTS. THE SECOND MESSAGE

А.V. Voropaev, V.P. Novoselov

Summary. The second message describing the optimization of legal maintenance of paid medical services rendering in health-care establishment model, offered by authors on the basis of the facts of misappropriate quality of paid medical services rendering analysis.

Key words: responsibility, paid medical service.

В настоящем сообщении мы рассмотрим способы доказывания надлежащего, с точки зрения закона РФ «О защите прав потребителей» (ЗоЗПП), информирования пациента об особенностях медицинских услуг и соблюдения исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствия недостатков оказанных услуг. В предлагаемой модели решение указанных задач происходит путем применения договора присоединения на оказание платных медицинских услуг и листов информированного согласия на оказание платных медицинских услуг.

С точки зрения правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждены постановлением правительства РФ от 13.01.1996 №27), оказание платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом, т.е. положениями договора оказания платных медицинских услуг.

Для ЛПУ, работающих в системе ОМС, основаниями для предоставления платных медицинских услуг являются:

- отсутствие соответствующих медицинских услуг в Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

- желание пациента получить данную медицинскую услугу платно, в условиях повышенной комфортности, вне очереди и при отсутствии угрозы ухудшении состояния здоровья пациента и окружающих;

- оказание медицинских услуг лицам, не имеющим права на их бесплатное получение в соответствии с действующим законодательством.

При этом, данные медицинские учреждения обязаны информировать пациента о возможности получения им услуги бесплатно и дополнительно к договору получить его письменное согласие на платную медицинскую услугу, содержащую информацию об ознакомлении пациента с имеющейся альтернативой бесплатного получения медицинских услуг и волеизъявлении пациента на получение медицинской услуги за плату.

Правовой режим регулирования оказания возмездных медицинских услуг предусматривает наличие договора оказания платных медицинских услуг либо договора бытового подряда (например, при изготовлении зубных протезов). Основная масса платных медицинских услуг оказывается в режиме договора оказания услуг, и, следовательно, регулируется положениями как Гражданского кодекса (ГК) РФ, так и «Законом о защите прав потребителей» (ЗоЗПП).

Договор представляет собой разновидность сделки и характеризуется двумя основными чертами: во-первых, наличием согласованных действий участников, выражающих их взаимное волеизъявление; во-вторых, направленностью данных действий (волеизъявления) на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей сторон. В этом состоит основной юридический эффект договора, обеспечивающий связанность его контрагентов соответствующим обязательственным правоотношением.

Исполнение сторонами договорных условий - содержание договора как юридического факта, есть не что иное, как исполнение обязательства. При этом условия договора определяют не только конечный результат (цель) и содержание согласованных действий сторон по его исполнению, но во многих случаях, особенно в сфере предпринимательской деятельности, также и порядок их совершения.

Гражданский кодекс РФ содержит общее дозволение: можно заключать и такие договоры, которые прямо не предусмотрены гражданским законодательством. Так, в п.2 ст.421 ГК РФ нашел свое частное проявление известный общеправовой принцип: разрешено то, что прямо не запрещено, а именно, вводить в договор особые условия оказания платных медицинских услуг.

По договору платного оказания медицинских услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (п.1 ст.779 ГК РФ). Предметом договора является совершение профессиональных действий медицинского работника, медицинской деятельности, без определения предмета невозможно заключить договор.

Субъектом исполнения обязательства является исполнитель (услугодатель), а субъектом «получения» медицинских услуг - заказчик (услугополучатель). Заключение договора -достижение сторонами в надлежащей форме соглашения по всем существенным условиям договора в порядке, предусмотренном законодательством. Согласно п.1 ст.432 ГК РФ существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

В соответствии с п.1 ст.781 ГК РФ к существенным условиям договора оказания услуг относятся условия о сроках и порядке оплаты оказанных услуг. Кроме того, Правилами предоставления платных медицинских услуг населению предусмотрено, что договором на оказание платных медицинских услуг должны регламентироваться условия и сроки их получения, права, обязанности и ответственность сторон.

Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включа-

ющей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

По договору возмездного оказания услуг медицинское учреждение может оказывать услуги заказчику как лично, так и с привлечением третьих лиц. Медицинское учреждение может указать в договоре медицинского работника, который будет оказывать услуги по договору. Однако это не означает, что услуга оказывается не медицинским учреждением, с которым заключен договор, а указанным в качестве исполнителя в договоре работником. Напротив, по договору обязуется и несет ответственность за качество предоставляемых услуг медицинское учреждение. Кроме того, если медицинским учреждением к исполнению договора будет привлечено третье лицо, ответственным по договору также является медицинское учреждение.

В РФ отношения по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования, по сути, опосредуются двумя договорами. Первый договор - между гражданином (работодателем, администрацией территорий) и страховой медицинской организацией, предметом которого является страховой риск. Второй договор - между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (т.е. между юридическими лицами), предметом которого является медицинская деятельность по оказанию медицинских услуг в пользу третьих лиц.

В соответствии с п.2 ст.159 ГК РФ, допустима устная форма договора, когда услуги предоставляются немедленно, иными словами, применительно к здравоохранению, для предоставления простых медицинских услуг. С учетом вышеуказанных требований правительства, необходимо наличие публичного договора на оказание платных медицинских услуг, который, например, находился бы в рамке на стене в ЛпУ в общедоступном для пациентов месте.

В дополнение к этому, при заключении устного договора письменным доказательством предоставления простых медицинских услуг являются:

- медицинская карта больного с перечнем предоставленных услуг,

- кассовый чек или квитанция строгой отчетности об оплате услуг, сумма в котором соответствует прейскуранту услуг.

В соответствии со ст.426 ГК РФ при заключении публичного договора, ЛПУ не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в области установления ценовой политики.

Те медицинские услуги, которые не являются простыми, требуют в соответствии со ст.161 ГК РФ письменного заключения договора оказания платных медицинских услуг, а именно:

- предоставление услуг, исполнение которых носит пролонгированный по времени характер,

- предоставление сложных медицинских услуг.

При этом в договоре (два экземпляра) должны быть регламентированы условия и сроки получения платных медицинских услуг, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

ГК РФ выделяет два типа договора оказания платных медицинских услуг: публичный и присоединения. В соответствии со ст.426, публичным договором признается договор, заключенный в отношении каждого, кто к ней обратится, при этом ЛПУ не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а цена услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей.

Таким образом, публичный договор подходит для оказания простых медицинских услуг и тех услуг, которые всегда заканчиваются гарантированным результатом.

В соответствии со ст.428 ГК РФ, договором присоединения признается договор, условия которого определены одной из сторон в формулярах или иных стандартных формах и могли быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом. В медицинской практике таким договором признается договор с подробным описанием особенностей платных медицинских услуг, в частности, содержащихся в информированном добровольном согласии на оказание медицинских услуг.

В то же время, в соответствии с п.2 ст.428 ГК РФ, присо-

единившаяся к договору сторона вправе потребовать расторжения или изменения договора, если договор присоединения хотя и не противоречит закону и иным правовым актам, но лишает эту сторону прав, обычно предоставляемых по договорам такого вида, исключает или ограничивает ответственность другой стороны за нарушение обязательств либо содержит другие явно обременительные для присоединившейся стороны условия, которые она, исходя из своих разумно понимаемых интересов, не приняла бы при наличии у нее возможности участвовать в определении условий договора. К таковым условиям относятся, например, условия об отсутствии ответственности за возможные осложнения, которые могут произойти только в результате ненадлежащего качества оказанной медицинской помощи.

В соответствии с правом пациента, как потребителя платных медицинских услуг, на соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст.29 ЗоЗПП), пациент может требовать не только оказания медицинской помощи надлежащего качества, но и результата оказания услуг (трактуемого как отсутствие недостатков оказанных услуг). Таким образом, ЗоЗПП включает понятие невиновного причинения вреда при оказании медицинской помощи (медицинский риск и врачебная ошибка) в перечень оснований для возмещения причиненных ему убытков при оказании платной медицинской помощи, что ставит лечебнопрофилактические учреждения в заведомо проигрышные условия в споре с пациентами при оказании им платных медицинских услуг (так называемый «потребительский экстремизм»).

Если исходить из позиции определения надлежащего качества медицинской помощи: «соответствие оказанной медицинской помощи современным требованиям об их необходимых уровне и объеме индивидуальным особенностям организма пациента и возможностям лечебно-профилактического учреждения», то всевозможные варианты ненаступления ожидаемого потребителем результата или возникновения осложнений в процессе оказания медицинской помощи надлежащего качества, выраженные в соответствии с п.1 ст.428 ГК РФ в стандартной форме приложения к договору оказания платных медицинских услуг «Лист информированного согласия на оказание медицинских услуг», лишали бы пациента права требовать расторжения договора на оказание платных медицинских услуг. Если лечащий врач, в соответствии с правом пациента на добровольное информированное согласие на оказание медицинской помощи (ст.ст. 30, 31, 32 Основ), предварительно оговорил возможные варианты ненаступления ожидаемого пациентом результата лечения вследствие, например, его индивидуальных особенностей, возраста, пола, сопутствующих заболеваний, которые могут возникнуть именно при надлежащем качестве оказываемого лечения, и пациент, исходя из своих разумно понимаемых интересов, принимает решение в пользу заключения договора именно на этих условиях, то позиция лечебно-профилактического учреждения по заключению договора присоединения правомерна и экономически обоснована в условиях развития в обществе так называемого «потребительского экстремизма».

Статьей 450 ГК РФ предусматривается, что по требованию одной из сторон договор может быть изменен или расторгнут по решению суда при существенном нарушении договора другой стороной. Существенным признается нарушение договора одной из сторон, которое влечет для другой стороны такой ущерб, что она в значительной степени лишается того, на что была вправе рассчитывать при заключении договора. Таким образом, пациент, выражая свое согласие на оказание платных медицинских услуг с условием возможности ненаступления результата лечения или определенных осложнений, считает данные нарушения договора несущественными для своего состояния здоровья.

Разработка договоров присоединения на оказание платных медицинских заключается во включении определенных условий в договор на оказание платных медицинских услуг, к которым пациент добровольно присоединяется. Эти дополнительные условия договора лишают пациента права требования возврата стоимости лечения при реализации медицинского риска в виде недостижения ожидаемого результата лечения. Разработка таких договоров проходит предварительное согласование со специалистами, оценивающими качество оказания данного вида медицинской услуги в рамках гражданского судопроизводства - врачами судебно-медицинскими экспертами и врачами-экспертами. В результате, некоторые предлагаемые ЛПУ изменения, нарушающие права потребителя на безопасность услуги и информированность об услуге не включаются в

договор. Такое дополнение в договор дает гарантию правовой защиты ЛПУ при оказании платных медицинских услуг пациентам, исключая применение безвиновной ответственности (обязательства результата лечения) к лечебному учреждению.

Необходимо заметить, что в случае отказа пациента присоединиться к условиям договора, он имеет право в судебном порядке принудить ЛПУ оказать ему медицинские услуги на основании публичного договора об оказании платных медицинских услуг. Однако, опыт показывает, что при грамотном информировании пациента о медицинской услуге при по-

лучения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, пациент соглашается на условия договора, как вытекающие из самой сущности предлагаемой медицинской услуги.

Указанные поправки в документооборот ЛПУ, применяемый при предоставлении платных медицинских услуг, в комплексном использовании приводят к значимому экономическому эффекту в виде повышения рентабельности ЛПУ при предоставлении платных медицинских услуг за счет снижения экономических потерь по удовлетворению претензий пациентов.

Информация об авторах: 664003 г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, кафедра судебной медицины с основами правоведения, Воропаев Артем Валерьевич - к.м.н., доцент.

ХРОНИКА, ИНФОРМАЦИЯ

© СЕДОВ С.К., ЗОБНИН Ю.В., КАЛИНИНА О.Л. - 2010

ОБСУЖДЕНЫ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

С.К. Седов, Ю.В. Зобнин, О.Л. Калинина

Резюме. Информационное сообщение об итогах Всероссийской научно-практической конференции «Профессиональные интоксикации: гигиенические, клинические и экспериментальные исследования» и ежегодного межрегионального семинара «Современные вопросы профпатологии», прошедших в г. Ангарске с 23 по 25 июня 2009 г.

Ключевые слова: интоксикации профессиональные, Всероссийская конференция, итоги.

THE ACTUAL PROBLEMS OF THE PROFESSIONAL PATHOLOGY ARE UNDER DISCUSSION

S.K. Sedov, Y.V. Zobnin, О.L. Kalinina

Summary. The report about results of the All-Russian scientific and practical conference «Professional intoxications: hygienic, clinical and experimental researches» and of an annual inter-regional seminar «Modern problems in professional pathology», held in a Angarsk from June, 23 till June, 25th, 2009 has been presented.

Key words: professional intoxications, the All-Russian conference, results.

23-25 июня 2009 г. в Научно-исследовательском институте медицины труда и экологии человека Ангарского филиала Восточно-Сибирского научного центра экологии человека Сибирского отделения Российской академии медицинских наук прошли Всероссийская научно-практическая конференция «Профессиональные интоксикации: гигиенические, клинические и экспериментальные исследования» и ежегодный межрегиональный семинар «Современные вопросы профпа-тологии».

Актуальность изучения профессиональных интоксикаций обусловлена большим количеством токсикантов, воздействующих на рабочих в условиях промышленного производства и сельского хозяйства. Эта мысль получила обоснование в приветственном слове С.И. Колесникова, доктора медицинских наук, профессора, академика РАМН, члена Президиума РАМН, директора ВСНЦ ЭЧ СО РАМН, депутата Государственной Думы, заместителя председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья.

На сегодняшний день выявляемость профессиональных интоксикаций остается на недостаточном уровне. Поэтому необходимо проведение научных исследований, направленных на раскрытие неясных сторон патогенеза, изучение клиники, разработку современных средств диагностики, лечения и профилактики и реабилитации у больных с различными формами профессиональных интоксикаций. Особый интерес представляют исследования при профессиональных нейроинтоксикациях с помощью современных компьютерных нейрофизиологических, психофизиологических, нейровизуализационных, биохимических и иммунологических методов, позволяющих выявлять как ранние признаки заболеваний, так и их проявления в отдаленном (постконтактном) периоде. Эти проблемы обсуждались в докладах В.С. Рукавишникова, профессора,

доктора медицинских наук, члена-корреспондента РАМН, заместителя председателя Президиума ВСНЦ СО РАМН, директора АФ УРАМН ВСНЦ ЭЧ СО РАМН-НИИ МТ и ЭЧ и д.м.н., проф. О.Л. Лахмана, главврача клиники этого института, главного профпатолога Иркутской области, а также в сообщениях других сотрудников института (С.Ф. Шаяхметова, Г.М. Бодиенковой, И.В. Кудаевой, Е.В. Катамановой, О.И. Шевченко, Д.В. Русановой и др.). В частности, результаты выполненных исследований убедительно доказали, что одним из решающих факторов развития профессиональных нейроинтоксикаций является состояние иммунной системы, что позволило разработать методические походы к выявлению и оценке влияния промышленных аллергенов на организм работающих. Показано, что медицинские реабилитационные мероприятия необходимо начинать на этапе установления первичного диагноза профессиональной нейроинтоксикации, с обязательным решением вопроса о рациональном трудоустройстве.

Вопросы биомоделирования профессиональных поражений центральной нервной системы в результате воздействия химических факторов были рассмотрены в докладе д.м.н. Л.М. Соседовой, заведующей лабораторией токсикологии АФ УРАМН ВСНЦ ЭЧ СО РАМН-НИИ МТ и ЭЧ.

В обстоятельном докладе Е.Ю. Бонитенко (Санкт-Петербург), доктора медицинских наук, заместителя директора по научной работе ФГУН «Институт токсикологии» Федерального медико-биологического агентства о фармакологической профилактике и терапии поражений фосфороргани-ческими соединениями были представлены ранее известные и новые средства оказания помощи пораженным отравляющими веществами при возникновении аварийных ситуаций и террористических актах на объектах по безопасному хра-