СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
METHOD FOR PREDICTING THE SURVIVAL OF A PATIENT WITH CHRONIC HEART FAILURE WITH REDUCED LEFT VENTRICULAR EJECTION FRACTION

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования выживаемости больного хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ), например, при выборе тактики ведения пациента на амбулаторном этапе медицинской помощи и определении показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Известен способ прогнозирования выживаемости больных СНнФВ Seattle Heart Failure Model (SHFM), в котором использовали следующие предикторы: возраст, пол, вес пациента; функциональный класс сердечной недостаточности, фракция выброса левого желудочка, уровень систолического артериального давления; доза диуретиков, терапия иАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), АРА (антагонисты рецепторов I типа А II), β-АБ (β-адреноблокаторы), статинами, аллопуринолом, антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР); уровень гемоглобина, лимфоцитов, мочевой кислоты, общего холестерина, натрия в сыворотке крови; ишемическая этиология сердечной недостаточности, длительность QRS; наличие ресинхронизирующей терапии и кардиовертера-дефибриллятора. [Levy W.C., Linker D.T., Sutradhar S.C. et al. The Seattle Heart Failure Model: Prediction of survival in heart failure. // Circulation. - 2006. Vol. 113. - Р. 1424-1433].
Однако способ обладает низкой точностью. Сведения о несоответствии реальной и ожидаемой выживаемости у пациентов, рассчитанной с помощью SHFM, были опубликованы как в России, так и в странах Европы. Одной из причин полученных результатов может являться то, что для построения SHFM анализ клинико-лабораторных показателей был проведен на момент поступления в клинику при отсутствии оптимальной медикаментозной терапии либо на этапе амбулаторной помощи у декомпенсированных пациентов.
Технический результат изобретения заключается в повышении точности прогнозирования выживаемости больных СНнФВ на амбулаторном этапе медицинской помощи.
Заявленный технический результат достигается в способе прогнозирования выживаемости больного СНнФВ, включающем определение уровня систолического артериального давления и уровня лимфоцитов в сыворотке крови, согласно которому у больного в стабильной фазе СН на фоне оптимальной медикаментозной терапии определяют частоту дыхательных движений, уровень систолического артериального давления, измеренного на 3-5 минуте ортостаза, ширину распределения эритроцитов по объему в сыворотке крови, возраст пациента, в котором дебютировала клиника СНнФВ, и вычисляют Z по формуле:
Z=(-0,075×возраст дебюта СНнФВ)+(0,290×ЧДД)+(-0,04×сист. АД)+(-0,051×LYM)+(0,161×RDW),
где возраст дебюта СНнФВ - возраст пациента, в котором дебютировала клиника СНнФВ, лет;
-1
ЧДД - частота дыхательных движений, мин;
сист. АД - систолическое АД, измеренное на 3-5 минуте ортостаза, мм рт.ст.;
LYM - уровень лимфоцитов, %;
RDW - ширина распределения эритроцитов по объему, %,
и при Z>-1,7 прогнозируют выживаемость менее 1 года, а при Z≤-1,7 - более 1 года.
Определение клинико-лабораторных показателей в стабильной фазе СН на фоне оптимальной медикаментозной терапии СНнФВ обеспечивает повышение точности получаемого прогноза. Это связано с тем, что целевые дозы иАПФ, АРА, АРНИ (антагонисты рецепторов неприлизина), β-АБ, АМКР, диуретиков, ивабрадина, антикоагулянтов снижают риск смерти, повторных госпитализаций, улучшают клиническое состояние, что само по себе улучшает прогноз пациентов.
Для разработки способа было проведено исследование, включившее 212 больных, из них 176 (83%) мужчин и 36 (17%) женщин с СНнФВ II-IVФК (функционального класса) неклапанной этиологии в возрасте от 18 до 70 лет. Средний возраст пациентов составил 49,7±11,5 лет. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляла 10-35%, в среднем - 24,8±7,4%. 102 пациента имели ишемическую и 110 - неишемическую этиологию СНнФВ; все пациенты с ИБС (ишемической болезнью сердца) перенесли инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе. Пациенты с неишемической СНнФВ были представлены 47 больными с дилатационной кардиомиопатией, 53 - с перенесенным ранее миокардитом. У 10 пациентов имелось сочетание артериальной гипертензии с алкогольным повреждением миокарда. Все 212 пациентов были госпитализированы в специализированное отделение по лечению сердечной недостаточности и была достигнута стабильная фаза заболевания, была подобрана оптимальная медикаментозная терапия СН.
В стабильной фазе СН на фоне оптимальной медикаментозной терапии пациентам была проведена оценка статуса, выполнены лабораторные исследования (клинический анализ крови, рутинные параметры биохимического анализа крови) и инструментальные исследования (ЭхоКГ, Vivid 7, для визуализации структурно-функциональных показателей сердца, Холтеровское мониторирование ЭКГ, система ИНКАРТ, для оценки нарушений ритма), осмотр врачами смежных специальностей (психолога для исключения когнитивных нарушений; невролога - ТИА, ОНМК, дисциркуляторной энцефалопатии; стоматолога на предмет необходимости санации полости рта).
В течение 12 месяцев пациенты наблюдались кардиологом и по истечении этого времени выжили 64% (135 человек) больных, 2% (5 человек) была имплантирована система механической системы кровообращения (МПК), 10% (21 человек) выполнена трансплантация сердца (ТС), в 24% (51 человек) случаев зарегистрирован летальный исход.
Была создана и заполнена база данных из 200 показателей. Все первичные данные подверглись статистическому анализу. Из 200 переменных, после процедуры последовательного исключения, были выявлены наиболее значимые в отношении прогноза выживаемости предикторы: возраст пациента, в котором дебютировала клиника СНнФВ, частота дыхательных движений, систолическое АД, измеренное на 3-5 минуте ортостаза, содержание лимфоцитов и ширина распределения эритроцитов по объему в сыворотке крови (р<0,05). Каждый параметр проверяли на соответствие пропорциональности. При разработке способа прогнозирования выживаемости был проведен множественный логистический регрессионной анализ, результаты которого представлены в таблице. Для каждого показателя были определены коэффициенты множественной регрессии.
Используя значения коэффициентов множественной регрессии для каждого показателя, включенного в модель, уравнение регрессии приняло следующий вид:
Z=(-0,075×возраст дебюта СНнФВ)+(0,290×ЧДД)+(-0,04×сист. АД)+(-0,051×лимфоциты)+(0,161×RDW).
Уровень классификации -1,7 подобран исходя из чувствительности 0,769 и 1 - специфичности 0,234.
Заявленный способ прогнозирования, разработанный с помощью множественной логистической регрессии, содержит только рутинные (входящие в стандарт обследования) лабораторные показатели, обладает высокой прогностической значимостью (AUC=0,867, EPV=8, р=0,001) и обеспечивает качественную оценку прогноза в пределах категорий: выживаемость пациента более или менее 1 года.
Полученная модель обладает следующими критериями качества:
2
R Нэйджелкерка = 0,71, т.е. модель достоверна в 71% случаев.
2
χ модели = 132,554 при уровне значимости 0,001 при 5 степенях свободы.
EPV = 8, что позволяет ее использовать для описательных целей. Критерий качества модели EPV (events per predictor variable) - отношение числа выходных случаев (умерших либо тех, кому провели ТС или имплантировали МПК) к числу переменных в уравнении регрессии. Для прогностических моделей критерий EPV должен быть более 5 [Vittinghoff Е, McCulloch СЕ. Relaxing the rule of ten events per variable in logistic and cox regression. Am J Epidemiol (2007) 165 (6): 710-718].
При выявлении пациента с прогнозом выживаемости менее 1 года он в кратчайшие сроки должен быть направлен на отборочную комиссию в крупный кардиологический центр для решения вопроса о ТС либо МПК в качестве моста к ТС. При прогнозе выживаемости более 1 года пациенту показано дальнейшее амбулаторное наблюдение и решение вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Больному с СНнФВ в стабильной фазе заболевания на фоне оптимальной медикаментозной терапии определяют частоту дыхательных движений, уровень систолического артериального давления, измеренного на 3-5 минуте ортостаза, содержание лимфоцитов и ширину распределения эритроцитов по объему в сыворотке крови и возраст пациента, в котором дебютировала клиника СНнФВ. Вычисляют Z по формуле:
Z=(-0,075×возраст дебюта СНнФВ)+(0,290×ЧДД)+(-0,04×сист. АД)+(-0,051×LYM)+(0,161×RDW),
и при Z>-1,7 прогнозируют выживаемость менее 1 года, а при Z≤-1,7 - более 1 года.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
-1
-1
1. Пациент А., 45 лет с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом с исходом в дилатацию полостей сердца, гипертонической болезнью. Клиника СН с 43 лет, в настоящее время III ФК. Наблюдается у кардиолога, получает рекомендованную терапию, стабилен. ФВ ЛЖ 35%. Объективно: ЧДД - 16 мин, ЧСС - 84 мин, АД, измеренное на 3 минуте ортостаза, - 90/60 мм рт.ст. В клиническом анализе крови - RDW 16%; лимфоциты 14%.
Z=(-0,075×43)+(0,290×16)+(-0,04×90)+(-0,051×14)+(0,161×16)=-0,323.
-0,323>-1,7 - прогнозируется выживаемость менее 1 года. Пациент направлен на отборочную комиссию в крупный кардиологический центр для решения вопроса о ТС либо МПК в качестве моста к ТС.
2. Пациентка Н., 56 лет с ИБС, атеросклеротическим, постинфарктным кардиосклерозом с исходом в дилатацию камер сердца. Клиника СНнФВ с 54 лет. Жалобы на одышку при ходьбе по коридору. В покое и в ночное время одышку отрицает. Получает оптимальную медикаментозную терапию, стабильна. В легких - жесткое дыхание, хрипов нет. ЭХО КГ - ФВ ЛЖ 30%. АД 90/60 мм рт. ст. сидя, 90/60, измеренное на 5 минуте ортостаза. ЧСС 64 в мин, ЧДД 14 в мин. В клиническом анализе крови: RDW 12%; лимфоциты 18%.
Z=(-0,075×54)+(0,290×14)+(-0,04×90)+(-0,051×18)+(0,161×12)=-2,576.
-2,576<-1,7 - прогнозируется выживаемость более 1 года. Пациентке показано дальнейшее амбулаторное наблюдение и решение вопроса об ИКД.
Заявленный способ прогнозирования выживаемости был апробирован на выборке из 157 пациентов с СНнФВ, данные реальной и ожидаемой выживаемости совпадали в 90,4%, что подтверждает высокую точность способа.
Способ позволяет на амбулаторном этапе медицинской помощи прогнозировать с высокой точностью выживаемость больных СНнФВ. Способ может применяться у пациентов с СНнФВ неклапанной этиологии в возрасте от 18 до 70 лет.