СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF FOOT PHLEGMONS IN CASE OF DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, преимущественно к гнойной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения флегмон стопы у больных с сахарным диабетом.
В медицинской литературе имеется достаточная информация о методах вскрытия и пассивного дренирования флегмон стопы [Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1996. - 416 с.; Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. - М.: Медицина, 2002. - 328 с.; Хирургическое лечение кожных и пролежневых язв: Пер. с англ. / Под ред. Б.И. Ли, Б.Л. Герца. - М.: Медицина, 2003. - 312 с.; Долинин В.А., Бисенков Н.П. Операции при ранениях и травмах. СПб.: Фолиант, 2005. - 192 с.].
Известны следующие способы, использующиеся для хирургического лечения флегмоны стопы при сахарном диабете.
Известен «Способ лечения анаэробной флегмоны стопы при сахарном диабете» [RU 1690700, опубликовано 15.11.1991], при котором производят Т-образный разрез кожи в области подошвы стопы и после отсепаровки кожных лоскутов иссекают подошвенный апоневроз, короткие сгибатели и сухожилия длинных сгибателей пальцев стопы, затем перекусывают плюсневые кости и удаляют дистальную часть стопы вместе с пальцами.
Недостатком данного метода является отсутствие указаний на лечение в послеоперационном периоде, способ предполагает первичное удаление значительного объема стопы с неизбежным дефицитом функций ходьбы и опороспособности.
Существует «Способ лечения синдрома «диабетическая стопа»» [RU 2154484, опубликовано 20.08.2000], при котором вводят внутриартериально антисептик - озонированный физиологический раствор. Проводят местное воздействие озонированным физиологическим раствором в два этапа. На первом этапе удаляют гнойно-некротические ткани струей с давлением на выходе 80 атм. На втором этапе инфильтрируют ткани струей с давлением на выходе 150 атм. В частном случае внутриартериально озонированный физиологический раствор вводят в терапевтической дозе до 5 раз в сутки курсом лечения до 15 дней.
Недостатком данного способа является необходимость иметь данное сложное оборудование, а также невозможность инфильтрации этим раствором тканей в зоне затеков гнойного содержимого.
Опубликован «Способ лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом» [RU 2157207, опубликовано 10.10.2000]. Способ включает хирургическую операцию с помощью высокоэнергетического лазера, послеоперационную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию и местную терапию раны. Первые двое суток после операции дополнительно проводят внутривенное лазерное облучение крови, затем в течение 5-7 суток - антиоксидантную терапию введением внутримышечно 100-200 мг мексидола в сутки, а местную терапию раны проводят с использованием салфеток из диальдегидцеллюлозы, содержащих иммобилизованный трипсин и инсулин.
Недостатки способа связаны тем, что внутрипросветное лазерное облучение крови относится к инвазивным процедурам, проводимым только врачом, прошедшим специальную профессиональную подготовку, в специальном помещении, и занимает длительное время (30-60 мин).
Описан «Способ хирургического лечения глубокой диабетической флегмоны стопы» [RU 2180810, опубликовано 27.03.2002], при котором вскрытие глубоких плантарных пространств стопы осуществляют по медиальной поверхности стопы дистальнее и кпереди внутренней лодыжки, далее кпереди в проекции нижней поверхности первой плюсневой кости в направлении до первого плюснефалангового сустава с последующим поворотом на 90° до проекции III-IV плюсневых костей, что позволяет выполнить операцию радикальнее, обеспечивает кровоснабжение образованного кожно-мышечного лоскута.
Недостаток данного метода сводится к отсутствию указаний на технические приемы дренирования гнойной раны.
Известен также «Способ лечения деструктивных форм диабетической стопы» [RU 2184551, опубликовано 10.07.2002]. Способ заключается в применении препарата, снижающего резистентность микробов к антибиотикам, в качестве которого используют 1%-ный раствор соляной кислоты, который накладывают в виде влажной повязки на раневую поверхность, предварительно покрытую антибиотиком. Перевязки повторяют ежедневно до появления свежих грануляций.
Применение способа ограничено периодом открытого ведения раны, приемов, ускоряющих эвакуацию лизированного раневого отделяемого, способ не предусматривает.
Описан «Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете» [RU 2229301, опубликовано 27.05.2004], в котором используется препарат Бактиспорин в составе традиционной комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний при диабете. Бактиспорин вводят по 2-3 дозы 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 10-20 дней.
Недостатком способа является то, что он может быть использован как дополнение к хирургическому лечению флегмоны стопы - вскрытию и дренированию гнойного очага.
Опубликован «Способ программной ирригационно-аспирационной санации при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы» [RU 2539165, опубликовано 10.01.2015], при котором осуществляют вскрытие, санацию гнойного очага и ушивание раны наглухо. В послеоперационном периоде проводят программную ирригационно-аспирационную санацию по следующей схеме. Если у пациента флегмона сегмента конечности, осложненная сепсисом, тяжесть состояния по шкале SAPS 10 и более баллов, степень поражения гнойно-некротическим процессом по W.F. Wagner-5, то скорость ирригации составит 150 мл/мин, скорость аспирации - 300 мл/мин, время ирригации - одна минута, время аспирации - 0,6 минуты, пауза между ирригацией и аспирацией не менее 5 и не более 10 минут. Если у пациента флегмона сегмента конечности, осложненная системной воспалительной реакцией, тяжесть состояния по шкале SAPS от 9 до 6 баллов, степень поражения гнойно-некротическим процессом по W.F. Wagner - 4, то скорость ирригации составит 150 мл/мин, скорость аспирации - 200 мл/мин, время ирригации - 0,8 минуты, время аспирации - 0,6 минуты, пауза между ирригацией и аспирацией не менее 10 и не более 15 минут. Если у пациента гнойная рана стопы, глубокая язва с флегмоной, тяжесть состояния по шкале SAPS 5 и менее баллов, степень поражения гнойно-некротическим процессом по W.F. Wagner - 2-3, то скорость ирригации составит 120 мл/мин, скорость аспирации - 200 мл/мин, время ирригации - 0,4 минуты, время аспирации - 0,5 минуты, пауза между ирригацией и аспирацией не менее 10 и не более 15 минут.
Использование способа ограничено техническим приемом «ушивание раны наглухо», что в ряде случав невозможно в связи с ограниченным объемом зачастую компрометированных мягких тканей стопы, тем более в условиях дефицита после некрэктомии, а в ряде случаев противопоказано в связи с особенностями микробиологического спектра возбудителей при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы. При любой тяжести общего состояния пациента на каждом этапе лечения санация воспалительного очага должна быть радикальной, режим ирригацией и аспирацией следует варьировать исходя из особенностей течения раневого процесса, а также результатов микробиологического исследования и свойств используемого санирующего раствора.
2
Прототипом изобретения как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу является «Способ лечения больных с гнойно-некротическими поражениями стоп при сахарном диабете» [RU 2253427, опубликовано 10.06.2005], предусматривающий нахождение стопы в закрытой полихлорвиниловой или полиэтиленовой жесткой герметичной емкости, заполненной 2,5% раствором борной кислоты, с периодическим, каждые 3-4 часа, вакуумированием стопы через отверстия в той же емкости, создавая разрежение 0,2-0,4 кгс/см.
Недостатком данного способа является то, что санации доступна только зона вскрытой гнойной полости.
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения флегмоны стопы при сахарном диабете.
Задача достигается тем, что отрицательное давление вакуумирования изменяется в режиме от 120 до 20 мм рт. ст., при санации антисептическим раствором со скоростью 3 мл/мин, через катетер 2,1 мм, установленный под ультразвуковым контролем на 1,5-2,0 см кзади от края внутренней лодыжки в лодыжечный канал, на глубину от 4 до 6 см, воздействие осуществляют с интервалом 10 часов в течение 2 часов.
Способ осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля, под проводниковой анестезией выполняют разрезы на подошвенной и медиальной поверхностях стопы в соответствии с локализацией флегмоны и затеком. Выполняют некрэктомию. Промывают рану раствором перекиси водорода 3,0%. Затем на операционную рану накладывают временную повязку. Больного укладывают на живот, при этом оперированная стопа свисает с края операционного стола. Выполняют ультразвуковое исследование лодыжечного канала, учитывая данные ультразвукового исследования, на 1,5-2,0 см кзади от края внутренней лодыжки в лодыжечный канал пункционным способом вводят металлический проводник 0,8-0,9 мм, по проводнику проводят катетер через пяточный канал в операционную рану на глубину от 4 до 6 см. Проверяют проходимость катетера и нахождение дистального конца катетера у «входа» пяточного канала введением в катетер 0,5% раствора новокаина. Наружную часть катетера фиксируют. К наружному концу катетера подсоединяют инфузионный насос с раствором антисептика. На разрез флегмоны накладывают вакуум-аппарат и создают в полости флегмоны отрицательное давление в прерывистом режиме изменений от 120 мм рт.ст. 15 мин до 20 мм рт.ст. 15 мин. На фоне вакуум-декомпрессии вскрытой флегмоны включают инфузионный насос и по катетеру вводят антисептический раствор в течение 2 часов. Санации осуществляют 2 раза в сутки до очищения полости флегмоны и зоны гнойного затека. Отток промывной жидкости контролируют в контейнере вакуум-аппарата.
Способ апробирован у 12 пациентов в хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница №7» г. Ростова-на-Дону.
Пример выполнения способа
Больной С.  поступил в хирургическое отделение МБУЗ «Городская больница №7» г. Ростова-на-Дону с диагнозом: сахарный диабет II типа, субкомпенсированная форма, флегмона подошвенной поверхности левой стопы. Ультразвуковым исследованием определили локализацию флегмоны в медиальном фасциальном пространстве с формированием затека в лодыжечный канал. Выполнили вскрытие флегмоны разрезом по медиальной поверхности левой стопы кпереди от внутренней лодыжки и, не доходя до 1 плюснефалангового сочленения, разрез провели в поперечном направлении стопы до проекции IV плюсневой кости. Образовавшуюся рану развели крючками, удалили гнойно-некротические массы, выполнили некрэктомию. Полость флегмоны промыли 3% раствором перекиси водорода. На разрез флегмоны наложили временную марлевую повязку, больного повернули на живот. При этом оперированная стопа свисала с края операционного стола. Датчиком ультразвукового аппарата определили проекцию лодыжечного канала. На 1,7 см кзади от края внутренней лодыжки в лодыжечный канал пункционным способом провели металлический проводник 0,8-0,9 мм, проводник провели через пяточный канал в операционную рану. По проводнику ввели катетер рентгеноконтрастный одноканальный 2,1 мм на глубину от 5 см. В катетер ввели 10 мл 0,5% раствора новокаина, новокаин вытек в полость вскрытой флегмоны. К наружному концу катетера подсоединили инфузионный насос (B. Braun) с 350 мл флаконом раствора антисептика (пронтосан). Со стопы сняли повязку, на разрез флегмоны наложили и фиксировали к стопе вакуум-аппарат (VivanoTec (S042 NPWT)). При его включении создали в полости флегмоны отрицательное давление в режиме изменений от 120 до 20 мм рт. ст. На фоне вакуум-декомпрессии вскрытой флегмоны включили инфузионный насос и по катетеру начали введение антисептического раствора (пронтосан). Вакуум-декомпрессию флегмоны и включение инфузионного насоса со скоростью 3 мл/мин осуществляли в течение 2 часов, через равные промежутки времени 10 часов 2 раза в сутки. Отток промывной жидкости контролировали по оттоку ее в контейнер вакуум-аппарата. Вакуум-декомпрессию флегмоны и санации антисептическим раствором проводили 2 раза в сутки в течение 9 дней, до полного очищения полости флегмоны и зоны гнойного затека от гнойно-некротических масс. После этого были отключены и демонтированы вакуум-аппарат и инфузионный насос, лечение гранулирующей раны на подошвенной поверхности левой стопы продолжили мазевыми повязками до эпителизации.
Во всех случаях получены положительные результаты. При таком лечении вскрытые флегмоны быстрее очищались от гнойно-некротических масс, что приводило к более раннему заживлению гнойной раны и сокращало сроки лечения больных. Не было случаев выполнения ампутации нижней конечности в связи с распространением гнойного процесса на верхнюю треть голени.