Бюджет не застрахован от медицины

Министерство здравоохранения официально представило вчера проект закона "Об обязательном медицинском страховании" (ОМС), который в течение месяца будет внесен в Госдуму. Новая версия документа не меняет идеологии будущей медицинской реформы, но дополняет ее существенными деталями. Автономной система не будет — государство пока продолжит закупать для больниц технику и оборудование. Страховые компании останутся сильно зависимыми от фонда ОМС. Ограничения стоимости медуслуг в законе нет, проект предполагает их индексацию по отраслевому уровню инфляции. Для граждан же проектом вводится возможность оплаты сумм, потраченных системой ОМС на лечение, при нарушении ими медицинских предписаний.

Минздрав вчера опубликовал проект нового закона "Об обязательном медицинском страховании РФ" и в течение месяца намерен внести текст документа в Госдуму. Вчера разработчики законопроекта обсудили документ с представителями страховщиков и медучреждений в рамках круглого стола в Москве. В целом от мартовской версии (см. "Ъ" от 5 апреля) документ не отличается общими принципами, которые будут положены в основу медицинской реформы 2011-2015 годов. Тем не менее проект стал почти вдвое больше — ряд уточнений и расширений демонстрируют ранее неизвестные посылки, из которых исходят разработчики Минздрава, которые, как заявлял заместитель главы Минздрава Юрий Воронин, не намеревались существенно изменять действующую систему ОМС.

В первую очередь в сравнении со старыми версиями проект подробнее раскрывает практику взаимоотношений в системе ОМС между фондом ОМС (ФОМС), страховыми медицинскими компаниями и медучреждениями. Хотя проект сохранил формулировку, согласно которой страховщиком в системе будет именно ФОМС, основные функции в системе, кроме распределения средств страховых платежей, сохранят страховщики.

Впрочем, их зависимость от ФОМС предполагается крайне существенной: ФОМС помимо перечисления компаниям средств "финансового обеспечения" полиса ОМС может, но не обязан полностью предоставлять страховщикам дополнительные средства, если расходы по оплате услуг по какой-то причине (эпидемии, резкий рост заболеваемости) выше плановых и не покрываются страховыми резервами. Де-факто эти риски, исходя из проекта, в основном на страховых компаниях.

Закон в целом страховым компаниям не нравится. По словам участника круглого стола заместителя гендиректора РОСНО-МС Юрия Бондарева, закон "создавался в недрах министерства". "Мы не знаем, кто его писал, и к разработке текста не были привлечены ни эксперты из медсообщества, ни страховщики",— заявил он. Поэтому, по его словам, проект получился "сырым" и "содержит много несуразностей" — так, по-прежнему "не ясны механизмы передачи функций от ФОМС страховщикам" и функции самого ФОМС как страховщика. Генеральный директор Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов отмечает: "Мы делаем только косметический ремонт. Создается не страховая система, а продолжается бюджетно-распределительная".

Минздрав демонстрирует крайнюю лояльность к страховщикам. "Страховые компании в ОМС — единственное звено, участники которого заинтересованы в экономии финансовых средств. Мы предусмотрели возможность их поощрения при эффективной работе. Страховщики ОМС в этом случае могут рассчитывать на получение части резерва, созданного для проведения предупредительных мероприятий",— говорит глава департамента Минздрава Владимир Зеленский. Директор Независимого института социальных инноваций Лариса Попович считает проект очень затратным для страховщиков: "Из золотой жилы для страховых компаний ОМС превратится в минное поле".

Для уже работающих в системе ОМС страховых компаний Минздрав включил в проект чрезвычайно выгодные положения о лицах, которые не выразили желания выбирать себе страховщика. С 2011 года все "молчуны" останутся приписанными к тем компаниям, которые сейчас указаны в их полисах ОМС, далее три крупнейших по числу клиентов страховщика получат гарантированный пропорциональный доступ к "молчунам". Решение о распределении, как и по многим другим важным вопросам в системе, будет принимать не ФОМС, а спецкомиссии, формируемые региональными властями, территориальными фондами ОМС, страховщиками и медучреждениями "на паритетных началах". В полномочия комиссий будет включено формирование территориальной программы ОМС — то есть и страховщики, и клиники будут иметь влияние на наполнение и внутренние тарифы оплаты услуг медицины.

Хотя проект по-прежнему предполагает "автономность" системы ОМС, тарифом, исходя из текста документа, не предполагается покрывать все расходы системы на лечение. Так, проект запрещает включать в структуру тарифа приобретение оборудования стоимостью выше 100 тыс. руб. "Пока закупки техники в системе ОМС дороже 100 тыс. руб. невозможны — сегодня в ОМС вообще нет закупок техники. Любое включение дорогостоящего оборудования приводят и к существенным перекосам в тарифах. Чтобы купить томограф, нужно оставить без средств к существованию весь стационар. Мы включаем пока то, что обеспечивает текущее содержание. Капитальные расходы остаются за учредителем",— пояснил "Ъ" глава ФОМС Андрей Юрин.

Потом в ФОМС обещают повышать планку расходов. Кроме того, в 2011-2012 годах ФОМС резервирует 2% из платежей в фонд на модернизацию регионального здравоохранения. Высокотехнологичная медпомощь включается в систему лишь с 2015 года, скорая помощь — с 2013 года. Впрочем, закон не содержит объяснений, кто будет закупать клиникам технику потом — скорее всего, финансировать эти закупки будет для госклиник (в форме автономных учреждений) все то же государство.

До какой-то степени эта схема ограничит рост затрат на здравоохранение, однако общих механизмов ограничения роста инфляции в медицинской отрасли документ, как и ранее, не содержит. Напротив, Минздрав предполагает определить федеральный минимум расходов регионов на оплату неработающих клиентов системы ОМС, вводит штрафы для регионов, не оплачивающих вовремя своих "иждивенцев", и запрещает с 2013 года принимать территориальные программы ОМС, не покрываемые тарифами. Однако этот тариф, который, видимо, станет для системы базовым, предполагается индексировать по уровню инфляции фактических затрат в отрасли — это в перспективе неизбежно разбалансирует систему.

В отношении клиник и граждан, застрахованных в новой системе ОМС, закон довольно лоялен. Так, частные клиники получат возможность заявительного участия в системе (впрочем, без права отказа в своих услугах всем желающим). Граждане могут рассчитывать на возможность выбора в регионе раз в год страховщика, клиники и конкретного врача (с его согласия), на электронный полис ОМС и ведение их дел в электронной базе данных, которая постепенно будет интегрироваться с базой Пенсионного фонда, а также услуги по "базовой программе" ОМС во всей России. Впрочем, появляется и угроза. Так, страховые медицинские организации получают право "предъявлять застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи, в случае причинения вреда застрахованным лицом своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима". Очевидно, фиксировать нарушения будет тот же врач, решения которого оспорить довольно сложно.