Способ прогнозирования макросомии плода у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем
METHOD FOR PREDICTING FETAL MACROSOMIA IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AND THREAT OF LATE MISCARRIAGE

Изобретение относится к медицине, а именно - к акушерству и гинекологии, и позволяет прогнозировать развитие макросомии плода с 23 недель гестации у беременных женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными в сроке гестации с 13 по 22 неделю.
Макросомия (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10)- О.36.6) - состояние плода, при котором масса тела плода при рождении или предполагаемая масса плода равна или более 4000 г [Виктор С.А., Курилович С.В. Фетальная макросомия: возможности антенатального прогнозирования (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2019. - Т. 9, № 1. - С. 97-106].
Макросомия плода является фактором риска клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода, первичной и вторичной слабости родовой деятельности, несвоевременного излития околоплодных вод, дистоции плечиков, что часто приводит к родоразрешению путем операции кесарево сечение или оперативным вагинальным родам. Роды при макросомии плода могут осложняться: для плода - аспирацией околоплодными водами, асфиксией, родовыми травмами; для матери - оперативным родоразрешением, послеродовыми кровотечениями, глубокими разрывами промежности [Макросомия плода: современное состояние проблемы / Р.С. Геворкян, А.Н. Рымашевский, А.Е. Волков, В.В. Маркина // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 6. - С. 142].
Частота макросомии плода у беременных с гестационным сахарным диабетом варьирует от 21,8% до 48% [Особенности течения и исходы беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом / С.В. Янкина, Н.В. Шатрова, С.В. Берстнева, Д.Н. Павлов // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2018. - № 1. - С. 96-105, Бондарь И.А., Малышева А.С. Осложнения и исходы беременности при гестационном сахарном диабете // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. - № 2. - С. 5-9].
Гестационный сахарный диабет (ГСД, код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) - О.24.4) - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые обнаруженной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета [Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: клинические рекомендации (Вып. 9) / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, А.Ю. Майоров и др. // Сахарный диабет. - 2019. - Т. 22, № S1. - С. 1-144; Garrison A. Screening, diagnosis, and management of gestational diabetes mellitus // Am. Fam. Physician. - 2015. - Vol. 1, № 7. - P. 460-467]. Средняя распространенность ГСД составляет от 7,5 до 27% в зависимости от региона проживания, с ежегодной тенденцией к росту [International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9-th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. - 2019. [cited May, 2020]. Available from: https://diabetesatlas.org/data/en/indicators/14]. Наиболее распространенными осложнениями беременности у женщин с ГСД являются угроза ее прерывания, частота которой достигает 53,9%, и макросомия, которая выявляется у 15 - 45% младенцев, рожденных от матерей с ГСД [Акушерские и перинатальные осложнения при гестационном сахарном диабете / Ф.Ф. Бурумкулова, В.А. Петрухин, Р.С. Тишенина и др. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - № 3. - С. 69-73, Карасева Е.В., Гузий Е.А. Гестационныи сахарный диабет и макросомия // Здоровье и образование в XXI веке. 2018. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/gestatsionnyi-saharnyy-diabet-i-makrosomiya].
Таким образом, актуальной является задача по разработке способа прогнозирования макросомии плода у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем для проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий с целью снижения перинатальных осложнений для матери и плода.
Известен способ прогнозирования рождения крупного плода, включающий ультразвуковое исследование фетометрических параметров плода, отличающийся тем, что вычисляют процент увеличения фетометрических параметров в сроки 27 - 28 недель в сравнении со вторым скрининговым сроком 23 - 24 недели и при значении 20% и более каждого из показателей судят о развитии крупного плода [Патент № 2428118 Российская Федерация. Способ прогнозирования рождения крупного плода / Баева И.Ю., Каган И.И. // Изобретения. Полезные модели. - 2011. - № 25].
Данный способ имеет ряд недостатков:
1.Отсутствуют сведения о возможности применения данного способа у женщин с ГСД.
2. Способ сложен в исполнении, так как предполагает двукратное проведение ультразвукового исследования фетометрических параметров плода с последующим математическим расчетом.
3. Способ не позволяет прогнозировать макросомию плода ранее 27 - 28 недели гестации.
4. Точность измерения объема плаценты с помощью УЗИ зависит от возможностей УЗИ аппарата и от квалификации врача функциональной диагностики, что ведет к погрешностям в расчетах.
Известен способ прогнозирования макросомии плода при сахарном диабете матери, заключающийся в том, что в сыворотке крови беременной каждые 4 недели, начиная с 28 недели по 36 неделю беременности, определяют содержание инсулиноподобного фактора роста - 1 и при показателе выше 970 mg/l прогнозируют макросомию плода [Патент № 21140 Казахстан. Способ прогнозирования макросомии плода при сахарном диабете матери / Базылбекова З.О., Абдрасилова Г.А. - 2009. - Бюллетень № 4. - 3 с.].
Однако способ имеет следующие недостатки:
1. Сложность способа за счет необходимости многократного определения в крови беременной содержания инсулиноподобного фактора роста - 1 (каждые 4 недели);
2. Позднее (после 28 недель гестации) прогнозирование макросомии исключает возможность своевременно профилактировать данное состояние.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ прогнозирования макросомии плода у беременных с сахарным диабетом [Патент № 2613122 Российская Федерация. Способ прогнозирования задержки роста и макросомии плода у беременных с сахарным диабетом / Мочалова М.Н., Пономарева Ю.Н., Мудров В.А., Чацкис Е.М., Ахметова Е.С., Казанцева Е.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2017. - № 8], который представляет собой способ прогнозирования задержки роста и макросомии плода у беременных с сахарным диабетом, отличающийся тем, что у беременных на сроке гестации, начиная с 24 недель, определяют содержание глюкозы венозной крови путем проведения трехчасового теста толерантности к глюкозе, объем плаценты методом ультразвукового исследования (УЗИ), индекс резистентности маточной артерии методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), рассчитывают коэффициент фетопатии F по формуле:
3
, где V - объем плаценты, определенный методом ультразвуковой плацентометрии (см), IR - индекс резистентности маточной артерии, определенный методом ультразвуковой допплерографии, TGTT - уровень глюкозы, определенный при проведении трехчасового глюкозотолерантного теста (ммоль/л), GA - срок гестации (недели), при коэффициенте фетопатии F более 2,0 прогнозируют развитие макросомии плода, при коэффициенте фетопатии F менее 0,5 прогнозируют развитие задержки роста плода.
Данный метод обладает рядом недостатков:
1. Способ позволяет прогнозировать макросомию плода в более поздние сроки (с 24 недель беременности), по сравнению с заявляемым, что не позволяет своевременно провести профилактические мероприятия.
2. Проведение глюкозотолерантного теста противопоказано беременным женщинам с уже диагностированным ГСД, установленным до 24 недель беременности, с синдромом мальабсорбции, тошнотой и рвотой, с острым воспалительным или инфекционным заболеванием, с обострением заболеваний желудочно-кишечного тракта, женщинам, находящимся на строгом постельном режиме в связи с акушерскими осложнениями [Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение: клинические рекомендации / Е.Н. Андреева, Н.Ю. Арбатская, О.Н. Аржанова и др. - М., 2020. - 53 с.];
3. Точность измерения объема плаценты с помощью УЗИ зависит от возможностей УЗИ аппарата и от квалификации врача функциональной диагностики, что ведет к погрешностям в расчетах;
4. Точность измерения индекса резистентности маточной артерии методом УЗДГ зависит от возможностей УЗИ аппарата и квалификации врача функциональной диагностики, что может привести к погрешностям в расчетах;
5. Способ сложен в исполнении, так как предполагает исследование нескольких показателей и проведение математических расчетов.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Технический результат направлен на упрощение способа, расширение арсенала прогностических средств и более раннее прогнозирование макросомии плода у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации.
Заявляемый технический результат достигается тем, что у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации, в те же сроки беременности в периферической венозной крови определяют концентрацию синтазы жирных кислот (FAS), и при ее значении равном или менее 1,88 нг/мл прогнозируют развитие макросомии плода с 23 недель гестации с точностью 88%.
Способ осуществляется следующим образом:
1. У беременной женщины с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными в сроке гестации с 13 по 22 неделю, в те же сроки беременности в сухую пробирку забирают 1 мл периферической венозной крови из кубитальной вены.
2. Кровь отстаивают до образования сгустка, а потом центрифугируют в течение 10 минут при скорости 1500 об/мин для получения плазмы.
3. В лунки стрипов с иммобилизированными на внутренней поверхности моноклональными антителами к FAS вносят по 100 мкл стандартов и исследуемых образцов сывороток. Инкубируют стрипы при температуре 37°С в течение 60 мин. По окончании инкубации удаляют жидкости из лунок стрипов.
4. Добавляют по 100 мкл выявляющего реагента А и инкубируют планшет 60 мин при температуре 37°С.
5. По окончании инкубации промывают лунки стрипов планшета 3 раза промывочным буфером.
6. Вносят во все лунки стрипов по 100 мкл выявляющего реагента В и инкубируют 30 мин при температуре 37°С, затем промывают планшет 5 раз промывочным буфером.
7. Добавляют во все лунки по 90 мкл раствора субстрата и инкубируют 10-20 мин при 37°С защищая от света.
8. Добавляют во все лунки по 50 мкл «Стоп-раствора» для остановки ферментной реакции.
9. Измеряют оптическую плотность в лунках при длине волны 450 нм на микропланшетном ридере MultiscanFC (Labsystems, China).
10 На основании калибровочной кривой, построенной микропланшетным ридером Multiscan FC (Labsystems, China), определяют значение концентрации FAS в исследуемых образцах, и при ее значении равном или менее 1,88 нг/мл прогнозируют развитие макросомии плода с 23 недель гестации у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать макросомию плода с 23 недели гестации у женщин с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации, по определению концентрации FAS в сыворотке крови.
FAS является гомодимерным ферментом, содержащим несколько каталитических доменов и работающий с образованием пальмитата в циклической петле из простых молекулярных предшественников, таких как ацил-КоА и малонил- КоА [Circulating serum fatty acid synthase is elevated in patients with diabetes and carotid artery stenosis and is LDL-associated / G.S. DeSilva, K. Desai, M. Darwech et al. // Atherosclerosis. - 2019. - Vol. 287. - P. 38-45. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2019.05.016]. FAS является сложным мультиферментным комплексом, каждый фермент из которого катализирует одну из реакций биосинтеза жирных кислот [Слободин В.Б., Гришина О.В. Избранные главы биологической химии. Обмен липидов [Электронный ресурс]: электронное обучающе-контролирующее учебное пособие / Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Кафедра общей, биоорганической и биологической химии. - Иваново: ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2010. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM)].
Известно, что FAS используется в качестве диагностического маркера для диагностики злокачественных новообразований, таких как рак поджелудочной железы [Diagnostic Significance of Serum Fatty Acid Synthase in Patients with Pancreatic Cancer / H.R. Fazli, M. Moradzadeh, Z. Mehrbakhsh et al. // Middle East J Dig Dis. - 2021. - Vol. 13, № 2. - P. 115-120. doi: 10.34172/mejdd.2021.214.], аденокарцинома предстательной железы [Is There a Role for Fatty Acid Synthase in the Diagnosis of Prostatic Adenocarcinoma? A Comparison With AMACR / X. Wu, M. Zayzafoon, X. Zhang, O. Hameed // American Journal of Clinical Pathology. - 2011. - Vol. 136, № 2. - P. 239-246, https://doi.org/10.1309/AJCP0Y5QWWYDKCJE]. Для прогнозирования макросомиюи плода определение концентрации FAS не использовалось.
Известно, что у беременных с ГСД гипергликемия, сформированная в результате относительного дефицита инсулина, ведет к большему поступлению глюкозы через маточно-плацентарный кровоток к плоду, накоплению жировой ткани плодом и развитию макросомии [Карасева Е.В., Гузий Е.А. Гестационный сахарный диабет и макросомия / Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. - 2018. - Т. 20, № 3. С. 57-60], стресс, спровоцированный угрожающим выкидышем, обуславливает высокую гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую реактивность, которая запускает выброс кортизола и, тем самым, усугубляет и без того имеющуюся при ГСД инсулинорезистентность [Associations between Gestational Diabetes an dAnxietyor Depression: A Systematic Review / H. OuYang, B. Chen, A.M. Abdulrahman et al. // J. Diabetes Res. - 2021. - Vol. 2021. - P. 9959779. doi: 10.1155/2021/9959779, Булавинцева О.А., Егорова И.Э. Обмен липидов: учебное пособие для иностранных студентов. - Иркутск: ИГМУ, 2013. - 37 с.], в результате формируется порочный круг.
Известно, что выведение FAS из клетки происходит благодаря аденозинмонофосфат активируемой протеинкиназе (АМРК); и чем активнее идет в клетке процесс синтеза жирных кислот, тем больше в клетке FAS, тем активнее FAS выводится АМРК во внеклеточное пространство [AMPK-sensed cellular energy state regulates the release of extracellular Fatty Acid Synthase / C. Oliveras-Ferraros, A. Vazquez-Martin, J.M. Fernández-Real, J.A. Menendez // Biochem Biophys Res Commun. - 2009. - Vol. 378, № 3. - P. 488-493. doi: 10.1016/j.bbrc.2008.11.067].
Однако, при критичном снижении количества энергетического субстрата в клетке, спровоцированного резко выросшей инсулинорезистентностью, формируется энергетический клеточный стресс, при этом АМРК фосфорилирует метаболические ферменты, [Активность АМРК в лимфоцитах больных сахарным диабетом при действии сахароснижающих препаратов / Л.К. Соколова, В.М. Пушкарев, Ю.Б. Бельчина и др. // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2017. - № 2(58). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/aktivnost-amrk-v-limfotsitah-bolnyh-saharnym-diabetom-pri-deystvii-saharosnizhayuschih-preparatov; 5'-AMP-activated protein kinase (AMPK) regulates progesterone receptor transcriptional activity in breast cancer cells / L. Wu, X.J. Huang, C.H. Yang et al. // Biochem Biophys Res Commun. - 2011. - Vol. 416, № 1-2. - P. 172-7. doi: 10.1016/j.bbrc.2011.11.018] возможно и FAS, препятствуя ее выходу из клетки, что способствует нарастанию гликемии у беременной и формированию макросомии плода.
Отличительные признаки способа:
у женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю гестации, в те же сроки беременности определяют концентрацию синтазы жирных кислот (FAS), и при ее значении равном или менее 1,88 нг/мл прогнозируют развитие макросомии плода с 23 недель гестации.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1.
Пациентка А., 28 лет, беременность первая, запланированная. В сроке 17 недель гестации пациентка госпитализирована в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей. На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 17 недель. Угрожающий поздний выкидыш. Гестационный сахарный диабет.
Согласно предложенному способу в периферической венозной крови определена концентрация FAS, которая составила 0,99 нг/мл.
Заключение: прогноз - развитие макросомии плода.
Назначена сохраняющая терапия, диетотерапия с положительным эффектом, через 14 дней женщина выписана под наблюдение женской консультации с диагнозом: Беременность 19 недель. Гестационный сахарный диабет.
При плановом обследовании в сроке гестации 30 недель на основании клинических и функциональных методов исследования женщине поставлен диагноз: Беременность 30 недель. Макросомия плода. Гестационный сахарный диабет.
В 38 недель 4 дня произошли первые своевременные роды в головном предлежании плода. Родился мальчик массой 4540 г, длиной 55 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.
Диагноз: Доношенный новорожденный, крупный для гестационного возраста.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2.
Пациентка С., 22 года, беременность вторая, запланированная, в анамнезе одни своевременные роды. В сроке 13 недель гестации пациентка госпитализирована в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 13 недель. Угрожающий поздний выкидыш. Гестационный сахарный диабет. Анемия легкой степени тяжести.
Согласно предложенному способу в периферической венозной крови определена концентрация FAS, которая составила 3,49 нг/мл.
Заключение: прогноз - отсутствие макросомии плода.
Назначена сохраняющая терапия, диетотерапия с положительным эффектом, через 10 дней женщина выписана под наблюдение женской консультации с диагнозом: Беременность 14 неделя 3 дня. Гестационный сахарный диабет.
Женщина до родов регулярно наблюдалась в женской консультации, по результатам всех ультразвуковых исследований с фетометрией плода признаков макросомии не выявлено.
В 39 недель 5 дней произошли вторые своевременные роды в головном предлежании плода. Родился мальчик массой 3450 г, длиной 51 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.
Диагноз: Доношенный новорожденный, соответствующий гестационному возрасту.
Прогноз по заявляемому методу подтвердился.
Пример 3.
Пациентка П., 35 лет, беременность четвертая, запланированная. В анамнезе 1 медикаментозный аборт, 1 выкидыш в малом сроке, 1 своевременные роды. В сроке 20 недель пациентка госпитализирована в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 20 недель. Угрожающий поздний выкидыш. Гестационный сахарный диабет. Миопия легкой степени.
Согласно предложенному способу в периферической венозной крови определена концентрация FAS, которая составила 1,88 нг/мл.
Заключение: прогноз - развитие макросомии плода.
Начата сохраняющая терапия, диетотерапия с положительным эффектом, через 12 дней женщина выписана под наблюдение женской консультации с диагнозом: Беременность 21 неделя 5 дней. Гестационный сахарный диабет. Миопия легкой степени.
При плановом обследовании в сроке гестации 24 недели на основании клинических и функциональных методов исследования женщине поставлен диагноз: Беременность 24 недели. Макросомия плода. Гестационный сахарный диабет. Миопия легкой степени.
В 40 недель 1 день произошли вторые своевременные оперативные роды в головном предлежании плода. Родилась девочка массой 4950 г, длиной 59 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.
Диагноз: Доношенный новорожденный, крупный для гестационного возраста.
Прогноз по заявляемому методу подтвердился.
Указанным способом обследовано 25 женщин с гестационным сахарным диабетом и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными с 13 по 22 неделю беременности. Результаты исследования представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатель
Число женщин
Всего обследовано
25
Истинно-положительный результат
14
Ложно-положительный результат
1
Истинно-отрицательный результат
8
Ложно-отрицательный результат
2
Точность
88%
Чувствительность
87,5%
Специфичность
88,9%
Преимущества данного способа:
1. Способ позволяет прогнозировать макросомию плода с 13 по 22 недели беременности, что позволяет своевременно начать профилактические мероприятия;
2. Простота выполнения методики;
3. Предлагаемый способ позволяет применить персонифицированный подход к ведению пациенток с ГСД и угрожающим поздним выкидышем, диагностированными в сроке с 13 по 22 неделю беременности, своевременно провести профилактические мероприятия с целью снижения риска развития макросомии плода, что позволит снизить частоту и тяжесть акушерской и перинатальной патологии.