СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD OF ESTIMATING EFFICIENCY OF TREATING ISCHEMIC NEPHROPATHY IN NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и неонатологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.
Актуальность разработки способа определяется высокой частотой ишемической нефропатии у новорожденных, в критическом состоянии (95,6%) [1]. При данной патологии отмечается достаточно высокая летальность. Также ишемическая нефропатия ухудшает течение другой патологии у детей и во многом определяет исход этих заболеваний [2]. Одной из причин неблагоприятных исходов у новорожденных с ишемической нефропатией является отсутствие быстрых, точных и объективных способов оценки эффективности проводимого лечения. Разработанный способ оценки эффективности лечения новорожденных позволит назначить адекватную терапию и предотвратить тяжелые последствия ишемической нефропатии.
Известен способ оценки эффективности лечения новорожденных с ишемической нефропатией путем исследования почечного кровотока на 1, 3, 5 и 7 день жизни методом доплерографии на основании изучения усредненной по времени максимальной скорости (ТАМХ) и конечной диастолической скорости (Ved) в почечной артерии [Байбарина Е.Н., Буркова А.С., Евтеева Н.В. Острая почечная недостаточность у новорожденных: стандарты диагностики и лечения: пособие для врачей. - М., 2000. - 30 с.].
Недостатки способа.
1. Для осуществления данного способа необходимо привлечение врача функциональной диагностики, имеющего специальные навыки.
2. Используется дорогостоящее оборудование.
3. Точность определения усредненной по времени максимальной скорости и конечной диастолической скорости в почечной артерии зависит от величины угла инсонации, и при неправильной установке датчика возможны ошибки измерения.
4. Необходимо строгое соблюдение условий обследования - спокойное состояние ребенка, чего трудно добиться.
5. Нет полного соответствия между выраженностью нарушения почечного кровотока и патологическими изменениями в почке.
6. Точность способа не известна.
Наиболее близким по техническому решению является способ оценки эффективности лечения ишемической нефропатии у новорожденных путем определения концентрации креатинина и мочевины в периферической крови новорожденных в динамике лечения. При снижении содержания креатинина и мочевины относительно исходного уровня, превышающего норму, лечение оценивается как эффективное, а при отсутствии снижения или при увеличении его концентрации - как неэффективное [Байбарина Е.Н. Нарушения функции почек при критических состояниях у новорожденных детей: автореф. дисс.… д.м.н. - М., 1999. - 33 с.].
Недостатки способа.
1. Изменение концентрации креатинина и мочевины может быть связано не только с почечной патологией.
2. Снижение уровня креатинина происходит несоответственно восстановлению функции почек, а немного отстает.
3. Метод инвазивен и травматичен.
4. Требуется забор венозной крови.
5. Точность метода не известна.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Техническое решение заявляемого способа достигается путем определения в динамике лечения в моче активности гамма-глутамилтрансферазы и холинэстеразы. При снижении активности данных ферментов относительно исходного уровня лечение оценивается как эффективное, а при повышении или неизменении их активности - как неэффективное. Точность способа 90,5%, чувствительность - 88,2%, специфичность - 92%.
Новизна способа
Впервые предлагается оценивать эффективность лечения ишемической нефропатии у новорожденных путем определения в динамике лечения в моче активности гамма-глутамилтрансферазы и холинэстеразы.
Холинэстераза представляет собой фермент, относящийся к группе эстераз [3]. Холинэстераза является лизосомальным ферментом клеток почки. Гамма-глютамилтрансфераза - это фермент проксимального отдела нефрона, локализуется в щеточной кайме и мембране эндоплазматического ретикулума [4]. В норме в моче содержится небольшое количество данных ферментов (гамма-глутамилтрансфераза - 57,47±1,17, холинэстераза - 7,55±0,61). Повышение гамма-глутамилтрансферазы выявлено при хроническом гломерулонефрите, кризе отторжения почечного трансплантанта у взрослых [4]. Исследование активности гамма-глутамилтрансферазы при ишемической нефропатии не проводилось.
Выявлено повышение активности холинэстеразы в моче новорожденных при развернутой клинической картине пиелонефрита, острого интерстициального нефрита, инфаркта почек, гломерулонефрита, острой почечной недостаточности у новорожденных [5] в позднем неонатальном периоде.
Однако исследование активности ферментов мочи у новорожденных в первые 5 дней жизни не проводилось, а именно в это время развивается ишемическая нефропатия. Динамика активности ферментов мочи у новорожденных в раннем неонатальном периоде не исследовалась. При эффективном лечении прекращается воздействие повреждающего фактора на почечную ткань и активность ферментов в моче снижается.
Отличительные признаки способа.
Предлагается оценивать эффективность лечения ишемической нефропатии у новорожденных путем определения в моче активности гамма-глутамилтрансферазы и холинэстеразы. При снижении активности данных ферментов относительно исходного уровня лечение оценивается как эффективное, а при повышении или неизменении их активности - как неэффективное.
Способ осуществляется:
1. У новорожденных в динамике берут разовую порцию мочи. Центрифугируют мочу в течение 15 минут при 4000 оборотах в минуту для удаления форменных элементов и мочевого осадка;
2. Для определения активности холинэстеразы использован кинетический фотометрический тест, оптимизированный в соответствии с рекомендациями DGKS (Германское общество клинической химии) [6] с применением набора реактивов для определения холинэстеразы фирмы DiaSys, Германия.
3. Для определения активности гамма-глутамилтрансферазы использован метод Зейца/Персиджина, стандартизированный в соответствии с IFCC [7] с применением набора реактивов для определения гамма-глутамилтрансферазы фирмы Biocon, Германия.
4. Полученные результаты активности холинэстеразы и гамма-глутамилтрансферазы пересчитывают на 1 мг выделенного с мочой креатинина, результат выражается в мЕ/мг креатинина.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Ребенок М, от матери 29 лет, страдающей хроническим пиелонефритом. Беременность III, протекала на фоне нефропатии II степени, хронической внутриутробной гипоксии плода, фетоплацентарной недостаточности. Роды II, в 40 недель. Околоплодные воды зеленого цвета с неприятным запахом. При рождении масса тела 3000 г, оценка по шкале Апгар 3-5 баллов. Из родового блока ребенок переведен в отделение реанимации новорожденных детей.
На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована церебральная ишемия III степени тяжести, внутрижелудочковое кровоизлияние II степени двустороннее, синдром угнетения. Врожденная пневмония двусторонняя вирусно-бактериальная.
Имела место клиническая симптоматика в виде олигурии и протеинурии (белок - 0,99 г/л), отечный синдром I степени. Мочевой синдром в виде циллиндрурии. По способу-прототипу при биохимическом исследовании крови уровень креатинина составил 163 мкмоль/л, мочевины - 16,0 ммоль/л. При доплерографии почечных артерий был выявлен "маятникообразный" характер кровотока. Поставлен диагноз: ишемическая нефропатия III степени. Была назначена стандартная интенсивная терапия (инфузионная терапия, терапия, улучшающая почечный кровоток - дофамин).
При обследовании новорожденного на 1-е сутки жизни заявляемым способом была определена активность холинэстеразы, равная 10,6 мЕ/мг креатинина, активность гамма-глутамилтрансферазы, равная 145,9 мЕ/мг креатинина.
Через 2 дня, в динамике лечения, повторно определена активность холинэстеразы, равная 6,89 мЕ/мг креатинина, активность гамма-глутамилтрансферазы, равная 90,28 мЕ/мг креатинина, что позволило дать заключение о достаточно эффективном лечении.
По способу-прототипу также проведено повторное определение уровня креатинина и мочевины в крови. Он составил 163,5 мкмоль/л креатинина, 16,0 ммоль/л мочевины, что расценивается как неэффективное лечение.
На следующий день жизни у ребенка отмечались уменьшение отеков до общей пастозности, нормализация диуреза, мочевой синдром характеризовался протеинурией (белок - 0,033 г/л). При доплерографии почечных артерий кровоток в почечных артериях на нижней границе нормы.
Таким образом, оценка эффективности лечения по предлагаемому способу подтвердилась.
Пример 2. Ребенок С, от матери 23 лет. Беременность протекала на фоне гипертонической болезни, осложнилась сочетанным гестозом (нефропатия III), фетоплацентарной недостаточностью. Роды в 38 недель. Околоплодные воды зеленого цвета с неприятным запахом. При рождении масса тела 3500 г, оценка по шкале Апгар 3-4 балла. Из родового блока ребенок переведен в отделение реанимации новорожденных детей.
На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована церебральная ишемия II степени тяжести, ВЖК II степени двустороннее, судорожный синдром. Аспирационная пневмония.
Имела место клиническая симптоматика в виде олигурии и протеинурии (белок - 0,165 г/л), отечный синдром II степени. Мочевой синдром в виде циллиндрурии. По способу-прототипу при биохимическом исследовании крови уровень креатинина составил 187 мкмоль/л, мочевины - 15,0 ммоль/л. При доплерографии почечных артерий был выявлен нулевой диастолический кровоток. Поставлен диагноз: ишемическая нефропатия III степени. Была назначена стандартная интенсивная терапия.
При обследовании новорожденного на 1-е сутки жизни заявляемым способом была определена активность холинэстеразы, равная 8,9 мЕ/мг креатинина, активность гамма-глутамилтрансферазы, равная 127,9 мЕ/мг креатинина.
Через 2 дня, в динамике лечения, повторно определена активность холинэстеразы, равная 12,3 мЕ/мг креатинина, активность гамма-глутамилтрансферазы, равная 147,9 мЕ/мг креатинина, что позволило дать заключение о недостаточно эффективном лечении.
По способу-прототипу также повторно проведено определение уровня креатинина и мочевины в крови. Он составил 183 мкмоль/л креатинина, 13,0 ммоль/л мочевины, что дало возможность оценить лечение, как эффективное.
Однако на следующий день жизни у ребенка отмечались усиление отеков до генерализованных, сохранялись олигурия и протеинурия (белок - 0,99 г/л). При доплерографии почечных артерий "маятникообразный" характер кровотока. Было скорректировано лечение: назначены мочегонные препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию.
Еще через 2 дня определена активность холинэстеразы, равная 9,3 мЕ/мг креатинина, активность гамма-глутамилтрансферазы, равная 115,9 мЕ/мг креатинина, что дало возможность оценить лечение, как эффективное.
На следующий день отмечалось уменьшение отеков до общей пастозности, нормализация диуреза.
Таким образом, оценка эффективности лечения по предлагаемому способу подтвердилась.
Пример 3. Ребенок Д, от матери 20 лет, страдающей ожирением II. Беременность осложнилась в I триместре угрозой прерывания, а во II триместре - поздним сочетанным гестозом (нефропатией I степени). Роды в 40 недель, осложнились дородовым излитием околоплодных вод, длительным безводным промежутком, упорной слабостью родовой деятельности, по поводу чего произведена операция кесарево сечение. Оценка по шкале Апгар 3-5 баллов. На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована церебральная ишемия II-III степени, ВЖК II степени слева, гипертензивный синдром, синдром повышенной судорожной готовности. Врожденная пневмония двусторонняя вирусно-бактериальная. По тяжести неврологической симптоматики ребенок переведен в отделение реанимации новорожденных детей.
На первые сутки жизни у ребенка имела место клиника в виде умеренной олигурии и протеинурии (белок - 0,33 г/л), отечного синдрома I степени. При доплерографии почечных артерий снижение кровотока по левой почечной артерии. Уровень креатинина в крови составил 147 мкмоль/л, мочевины - 10,0 ммоль/л. Поставлен диагноз: ишемическая нефропатия II степени. Была назначена стандартная интенсивная терапия.
При обследовании новорожденного на 1-е сутки жизни заявляемым способом была определена активность холинэстеразы, равная 7,9 мЕ/мг креатинина, активность гамма-глутамилтрансферазы, равная 131,5 мЕ/мг креатинина.
Через 2 дня повторно определена активность холинэстеразы, равная 8,0 мЕ/мг креатинина, активность гамма-глутамилтрансферазы, равная 131,5 мЕ/мг креатинина, что позволило дать заключение о неэффективном лечении.
По способу-прототипу также повторно проведено определение уровня креатинина и мочевины в крови. Он составил 148,9 мкмоль/л креатинина, мочевины - 10,5 ммоль/л, что дало возможность оценить лечение как неэффективное.
Действительно, на следующий день жизни у ребенка отмечались усиление отечного синдрома, сохранялись олигурия и протеинурия (белок - 0,99 г/л). При доплерографии почечных артерий снижение кровотока по обеим почечным артериям. Было скорректировано лечение.
Еще через 2 дня определена активность холинэстеразы, равная 7,3 мЕ/мг креатинина, активность гамма-глутамилтрансферазы, равная 116,0 мЕ/мг креатинина, что дало возможность оценить лечение как эффективное.
На следующий день отмечалось уменьшение отеков до общей пастозности, нормализация диуреза.
Таким образом, заключение об эффективности лечения по предлагаемому способу подтвердилась.
Преимущества способа.
1. Позволяет своевременно внести коррекцию в лечебные мероприятия и улучшить исходы при ишемической нефропатии у новорожденных детей.
2. Способ неинвазивен, нетравматичен.
4. Исследование может быть проведено в любое время суток.
5. Предлагаемый способ имеет высокую точность - 90,5%.
Указанным способом обследовано 42 новорожденных ребенка с ишемической нефропатией в раннем неонатальном периоде, у 17 в динамике лечения активность ферментов снизилась, при этом клинически отмечалось улучшение у 15 детей; у 25 детей в динамике лечения активность ферментов повысилась или не изменилась, у 23 из них клинически отмечалось ухудшение состояния и было скорректировано лечение.
Таблица
Показатели
Количество обследованных по заявляемому способу
Всего новорожденных
42
Истинно-положительный результат
15
Ложно-положительный результат
2
Истинно-отрицательный результат
23
Ложно-отрицательный результат
2
- Точность заявляемого способа: 90,5%.
- Чувствительность заявляемого способа: 88,2%.
- Специфичность заявляемого способа: 92,0%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байбарина Е.Н., Буркова А.С., Евтеева Н.В. Острая почечная недостаточность у новорожденных: стандарты диагностики и лечения: пособие для врачей. - М., 2000. - 30 с.
2. Байбарина Е.Н. Нарушения функции почек при критических состояниях у новорожденных детей: автореф. дисс… д.м.н. - М., 1999. - 33 с.
3. Вилкинсон Д. Принципы и методы диагностической энзимологии. - М., 1981. - 624 с.
4. Намазова О.С. Исследование ферментов мочи в диагностике поражений почек // Педиатрия. - 1996. - №3. - С.83-86.
5. Чугунова О.Л., Вербицкий В.И. Современные методы лабораторной диагностики нефрологической патологии у новорожденных // Детская больница. - 2001. - №1. - С.16-20.
6. Recommendation of the German Society for Clinical Chemistry. Standardization of methods for the estimation of enzyme activities in biological fluids: Standard method for determination of cholinesterase activity // Clin. Chem., Clin. Biochem. - 1992. - Vol.30. - P.163-170.
7. Persijn J.P., Van der Silk W.A. New method for the determination of gamma-glutamyltrasferase in serum // Clin. Chem., Clin. Biochem. - 1976. - Vol.14. - P.421-427.