СПОСОБ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОСВЕТА АОРТЫ ПРИ ДИССЕКЦИИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА
METHOD FOR ENDOVASCULAR AORTIC RECOVERY AT DISSECTION OF THORACOABDOMINAL SEGMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Может быть использовано в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии.
В настоящее время в практику все активнее входят эндоваскулярные методы лечения диссекций аорты. Это связано со стремлением снижения травматичности при хирургическом лечении этой тяжелейшей группы больных. При стандартной технике операции осуществляется закрытие проксимальной фенестрации стенки аорты стент-графтом. Установку стент-графта выполняют по разработанной методике в стационарах, занимающихся лечением диссекций торакоабдоминального отдела аорты (Martin Grabenwoger, Fernando Alfonso, Jean Bachet, et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: a position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal May 4, 2012), заключающуюся в том, что выполняют артериотомию общей бедренной артерии с одной стороны и пунктируют общую бедренную артерию с другой. Через артериотомический доступ проводят доставляющую систему со стент-графтом, через контрлатеральный пункционный доступ устанавливают диагностический катетер типа "pigtail" в дугу или восходящий отдел аорты для введения контрастного вещества. Выбирают оптимальную проекцию для визуализации отхождения переключающего протеза. Стент-графт проводят в зону проксимальной фенестрации с перекрытием места начала диссекций аорты и выполняют аортографию для определения соотношения проксимального края стент-графта, места начала диссекции стенки и отхождения брахиоцефальных артерий. При необходимости выполняют контролируемое снижение артериального давления до 100-110 мм рт.ст. Производят раскрытие первых двух сегментов стент-графта. Выполняют контрольную аортографию, на которой оценивают соотношение брахиоцефальных артерий, зоны диссекций аорты и покрытой части стент-графта. В случае наложения ткани протеза на устье какой-либо брахиоцефальной артерии производят смещение стент-графта с последующим выполнением контрольной аортографии. Стент-графт раскрывают полностью и выполняют аортографию для оценки его положения и наличия подтеканий. В завершение выполняют контрольную аортографию для оценки окончательного результата имплантации стент-графта. При недостаточном раскрытии компонентов стент-графта возможно выполнение постдилатации специализированным баллонным катетером.
Недостатки данной техники состоят в необходимости повторных вмешательств, тромбоз ложного просвета часто ограничивается зоной стент-графта и в дальнейшем происходит увеличение размера диссекции аорты и распространение ее на непокрытые стент-графтом зоны, увеличение размера аорты.
Наиболее близкий к предлагаемому техническому решению является способ восстановления просвета аорты - метод PETTICOAT (Provisional Extension to Induce Complete Attachment After Stent-Graft Placement in Type В Aortic Dissection). При данном способе после установки стент-графта выполняется дополнительное эндопротезированне дистальной части диссекции аорты баллонорасширяемыми металлическими стентами (The PETTICOAT Concept. Journal of Endovascular Therapy: December 2006, Vol. 13, No. 6, pp. 738-746).
PETTICOAT (Provisional Extension to Induce Complete Attachment) подход основан на идее восстановления истинного просвета аорты путем имплантации металлического непокрытого стента после имплантации стент-графта при мальперфузии висцеральных артерий. При таком подходе в фенестрации аорты или реваскуляризации висцеральных артерий нет необходимости.
(Nienaber СА, Kische S, Zeller Т, et al. (2006) Provisional extension to induce complete attachment after stent-graft placement in type В aortic dissection: the PETTICOAT concept. J EndovasTher 13: 738-746).
К недостаткам известного способа можно отнести возможность опасных осложнений, связанных с отсутствием тромбоза ложного просвета и окклюзией боковых ветвей аорты при неполном восстановлении истинного просвета.
Задача изобретения состоит в разработке способа уменьшении риска осложнений, таких как разрыв аорты вследствие отсутствия тромбоза ложного просвета, пережатия стентом и последующей окклюзией боковых ветвей аорты.
Технический результат от применения предлагаемого изобретения заключается в решении вышеописанных проблем за счет интраоперационного внутрисосудистого ультразвукового исследования аорты, баллонной ангиопластики в зонах с недостаточным пережатием диссекции стентом, восстановления окклюзированных боковых ветвей и других действий, направленных на профилактику осложнений.
Это достигается за счет того, что в способе эндоваскулярного восстановления просвета аорты при диссекции торакоабдоминального отдела, в котором выполняют артериотомию общей бедренной артерии с одной стороны и пунктируют общую бедренную артерию с другой; через пункционный доступ устанавливают диагностический катетер типа "pigtail" в дугу аорты для введения контрастного вещества; выбирают оптимальную проекцию для визуализации и выполняют аортографию для определения проксимальной фенестрации, размеров диссекции и ее распространение на боковые ветви; затем через артериотомический доступ проводят доставляющую систему со стент-графтом; при необходимости выполняют контролируемое снижение артериального давления до 100-110 мм рт.ст., стент-графт проводят в зону проксимальной фенестрации с перекрытием места начала диссекций аорты и выполняют аортографию для определения соотношения проксимального края стент-графта, места начала диссекции стенки и отхождения левой подключичной артерии и других ветвей; производят раскрытие первых двух покрытых корон стент-графта; выполняют контрольную аортографию, на которой оценивается соотношение боковых ветвей, зоны диссекции аорты и покрытой части стент-графта; в случае наложения ткани протеза на устье боковой ветви производят смещение стент-графта с последующим выполнением контрольной аортографии; стент-графт раскрывают полностью и выполняют аортографию для оценки его положения и наличия подтеканий; при недостаточном раскрытии компонентов стент-графта выполняют коррекцию баллонным катетером, согласно изобретению, дополнительно заменяют катетер типа "pigtail" на внутрисосудистый ультразвуковой датчик и исследуют торакоабдоминальный отдел аорты, при котором выявляют размеры истинного и ложного просветов, участки фенестрации и тромбозов, места отхождений висцеральных артерий; затем в грудной и брюшной отделы аорты дистальнее стент-графта проводят и устанавливают металлические баллонорасширяемые стенты с перекрытием всей зоны диссекции; при этом применяют баллонную постдилатацию (расширение) в стенках и стент-графте после установки для достижения полного расправления стентов, восстановления просвета аорты и сопоставления расслоенных стенок аорты; в завершение выполняют контрольную аортографию, внутрисосудистое ультразвуковое исследование аорты для оценки окончательного результата имплантации стент-графта и металлических стентов.
Практически способ осуществляется следующим образом.
Выполняют артериотомию общей бедренной артерии с одной стороны и пунктируют общую бедренную артерию с другой. Через пункционный доступ устанавливают диагностический катетер типа "pigtail" в дугу аорты для введения контрастного вещества. Выбирают оптимальную проекцию для визуализации и выполняют аортографию для определения проксимальной фенестрации, размеров диссекции и ее распространение на боковые ветви. Дополнительно катетер типа "pigtail" заменяют на внутрисосудистый ультразвуковой датчик и исследуют торакоабдоминальный отдел аорты. При ультразвуковом исследовании выявляют истинный и ложный просветы, участки фенестраций и тромбозов, отхождение боковых ветвей, определяют необходимые размеры. Через артериотомический доступ проводят доставляющую систему со стент-графтом. При необходимости выполняют контролируемое снижение артериального давления до 100-110 мм рт.ст. Стент-графт проводят в зону проксимальной фенестрации с перекрытием места начала диссекции аорты и выполняют аортографию для определения соотношения проксимального края стент-графта, места начала диссекции стенки и отхождения левой подключичной артерии и других ветвей. Производят раскрытие первых двух покрытых сегментов стент-графта. Выполняют контрольную аортографию, на которой оценивается соотношение боковых ветвей, зоны диссекции аорты и покрытой части стент-графта. В случае наложения ткани протеза на устье боковой ветви производят смещение стент-графта с последующим выполнением контрольной аортографии. Стент-графт раскрывают полностью и выполняют аортографию для оценки его положения и наличия подтеканий. Затем в грудной и брюшной отделы аорты дистальнее стент-графта проводят и устанавливают металлические баллонорасширяемые стенты с перекрытием всей зоны диссекции под контролем внутриаортального ультразвукового исследования. В завершение выполняют контрольную аортографию, внутриаортальное ультразвуковое исследование для оценки окончательного результата имплантации стент-графта и металлических стентов. При недостаточном раскрытии компонентов стент-графта выполняют постдилатацию (расширение) специализированным баллонным катетером.
В сравнении с методикой PETTICOAT предлагаемый способ позволяет избежать осложнений, связанных с отсутствием тромбоза ложного просвета и окклюзией боковых ветвей аорты.
Отличительная особенность изобретения:
- установка баллонорасширяемых металлических стентов дистальнее стент-графта в отличие от самораскрывающихся стентов. Это позволяет интраоперационно уменьшить ложный просвет и, соответственно, увеличить истинный просвет аорты:
- проведение внутриаортального ультразвукового исследования до и после установки стентов для определения размеров просвета аорты, отхождения висцеральных сосудов, наличия тромбоза, а также конечного результата после эндопротезирования, что позволяет достоверно оптимизировать диаметр имплантированных стентов для максимального восстановления истинного просвета аорты.
- применение баллонной постдилатации (расширения) в стентах и стент-графте после установки для достижения полного расправления стентов и восстановления просвета аорты.
Предложенный способ эндоваскулярного восстановления просвета аорты при диссекции торакоабдоминального отдела в медицинской и патентной литературе не обнаружен, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Ниже представленный пример иллюстрирует применение предложенного способа.
Больной Ф., 45 лет.
Диагноз основной: Расслаивающая аневризма торакоабдоминального отдела аорты I типа по классификации Ю.В. Белова. Аортальная недостаточность III ст.
Из анамнеза: считал себя практически здоровым. В течение последних двух лет отмечал эпизоды повышения АД до 145/90 мм рт.ст., принимал нолипрел нерегулярно. Заболел остро, 21.10.2014 при подъеме на 3 этаж впервые появились сильнейшая боль за грудиной, резкая слабость, потоотделение, боль распространилась на спину, поясницу, появилось онемение левой нижней конечности. Был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в городскую больницу г. Норильска, госпитализирован в ОРИТ. В ходе обследования по данным ЭХОКГ признаки расширения и расслоения восходящего отдела аорты. 23.10.2014 транспортирован службой санавиации в ККБ г. Красноярска. Госпитализирован в отделение кардиореанимации, по данным МСКТ выявлена острая расслаивающая аневризма торакоабдоминального отдела аорты I типа по классификации Ю.В. Белова. Также выявлены следующие осложнения: гемоперикард, острая аортальная недостаточность III ст.
24.10.2014 по жизненным показаниям выполнен I этап оперативного вмешательства: резекция аневризмы восходящего отела аорты, супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты (две трети дуги, брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии) многобраншевым протезом Vascutek Gelweave 26-10-8-8, протезно-коронарное аутовенозное шунтирование передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии. На контрольной МСКТ аортальный протез и шунты брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии функционируют, дистальнее протеза определяется расслаивающая аневризма аорты от задней поверхности левой подключичной артерии, основной просвет аорты от 1/5 в грудном отделе до 1/2 в брюшном, от основного просвета отходят висцеральные ветви за исключением левой почечной артерии, расслоение распространяется на обе подвздошные артерии до бифуркаций.
21.11.2014 пациент переведен в отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения, где выполнен II этап оперативного вмешательства по предлагаемому способу.
Выполнен открытый хирургический доступ к правой общей бедренной артерии. Пунктирована левая общая бедренная артерия, установлен интродьюсер размером 9F. Через пункционный доступ установлен катетер типа «pigtail» в дугу аорты и выполнена аортография. На аортографии определяется расслоение аорты дистальнее протеза от левой подключичной артерии до общих подвздошных артерий с обеих сторон. Через интродьюсер в левой бедренной артерии введен датчик и выполнено внутрисосудистое ультразвуковое исследование от протеза восходящего отдела аорты до интродьюсера. Отмечается отслоение интимы на всем протяжении с переходом на подвздошные артерии и со стенозированием истинного просвета до 80%. Размер аорты 27 мм. Подтверждено отхождение левой почечной артерии от ложного просвета. Через открытый хирургический доступ на жестком проводнике проведен стент-графт «Valiant Thoracic II» фирмы Medtronic до протеза аорты с частичным его перекрытием. Раскрыты первые два сегмента стент-графта. На контрольной аортографии отмечается перекрытие стент-графтом всей проксимальной зоны диссекции в дуге и нисходящем отделе аорты. Произведено раскрытие стент-графта, доставляющая система удалена. На контрольном внутриаортальном ультразвуковом исследовании отмечается полное раскрытие стент-графта с восстановлением истинного просвета, выполнены измерения размеров брюшного отдела аорты на уровнях всех висцеральных артерий. Затем на жестком проводнике установлены поочередно два стента «Djumbodis» фирмы Saint Come Chirurgie от стент-графта до бифуркации аорты. На аортографии отмечается неполное раскрытие стентов. Выполнена постдилатация в стентах баллонным катетером «Reliant» до размеров, определенных при внутриаортальном ультразвуковом исследовании. На контрольной аортографии и внутрисосудистом ультразвуковом исследовании отмечается оптимальное раскрытие стентов с плотным прилеганием интимы, восстановлением истинного просвета аорты и отхождением от него всех висцеральных артерий. Послойное ушивание ран. Асептические повязки. Интродьюсер удален через 4 часа с выполнением мануальной компрессии и наложением давящей асептической повязки на сутки.
При этом отмечено отсутствие неврологической симптоматики и гипоперфузии брахиоцефальных артерий в послеоперационном периоде. Ультразвуковое внутрисосудистое исследование позволило избежать окклюзии боковых ветвей и обеспечить совместно с этапом постдилатации баллонным катетером плотного прилегания интимы и полного восстановления истинного просвета. У пациента послеоперационный период прошел без осложнений, потребовался минимальный срок восстановления после лечения.