Ненатяжная пластика обширных срединных грыж передней брюшной стенки у больных с тяжелой сопутствующей патологией

УДК 617.55-056.51-089.844 DOI 10.21685/2072-3032-2017-1-7

А. А. Ботезату, А. В. Баулин, Р. И. Райляну, С. Г. Монул, А. М. Коцюруба

НЕНАТЯЖНАЯ ПЛАСТИКА ОБШИРНЫХ СРЕДИННЫХ

ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Аннотация.

Актуальность и цели. Лечение пациентов с обширными послеоперационными вентральными грыжами и тяжелой сопутствующей патологией остается особой проблемой в герниологии. Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с обширными срединными грыжами живота и тяжелой сопутствующей патологией.

Материалы и методы. У больных с обширными срединными грыжами, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, предложен ненатяжной способ герниопластики, сочетающий аутопластику по О. Ramirez и H. Welti -F. Eudel с аутодермопластикой. В плановом порядке оперировано 29 пациентов. За счет четырех релаксирующих разрезов (апоневроза наружных косых мышц и передних стенок влагалищ прямых мышц) достигается увеличение площади передней брюшной стенки, а следовательно, и объема брюшной полости, что предотвращало развитие абдоминального компрессионного синдрома.

Результаты. Предложенный способ комбинированной герниопластики способствовал росту функциональной активности прямых мышц на 38,4 %, а боковых - на 17,5 % и достижению баланса растягивающих сил передней брюшной стенки.

Выводы. Разработанный способ герниопластики при обширных срединных грыжах живота может быть применен в клинической практике у больных, имеющих тяжелую сопутствующую патологию.

Ключевые слова: аутопластика по O. Ramirez и H. Welti - F. Eudel, большие и гигантские срединные грыжи.

A. A. Botezatu, A. V. Baulin, R I. Raylyanu, S. G. Monul, A. M. Kotsyuruba

THE «TENSION-FREE» PLASTIC OF EXTENSIVE MEDIAN HERNIAS OF THE ANTERIOR ABDOMINAL

WALL IN PATIENTS WITH SEVERE COMORBIDITIES

Abstract.

Background. Treatment of patients with postoperative ventral hernias and severe concomitant pathology remains a particular problem in herniology. The aim of the study is to improve the treatment results of patients with extensive midline abdominal hernias and severe concomitant pathology.

Materials and methods. For patients with extensive median hernias with severe comorbidity the authors offer a «tension-free» method of hernioplasty combining the autoplasty according to O. Ramirez and H. Welti - F. Eudel with autodermaplas-ty. 29 patients were operated according to a schedule of surgeries. Four relaxing incisions (of aponeurosis of external oblique muscles and the rectus sheath) made it possible to achieve and increased area of the anterior abdominal wall, and, conse-

quently, the volume of the abdominal cavity, that prevented the development of abdominal compression syndrome (ACS).

Results. In addition, the undertaken method of combined hernioplasty contributed to the growth of the functional activity of rectus muscles by 38.4%, and oblique muscles - by 17.5%, and to achievement of the stretching forces balance in the anterior abdominal wall.

Conclusions. The developed method of hernioplasty at large midline abdominal hernias can be applied in clinical practice in patients with severe comorbidities.

Key words: autoplasty by O. Ramirez and H. Welti - F. Eudel; large and huge median hernia.

Введение

Особой проблемой в герниологии является лечение пациентов с обширными послеоперационными, рецидивными срединными грыжами и тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма и др.). На фоне повышения внутрибрюшного давления (ВБД) после предпринятой герниопластики вероятность развития абдоминального компрессионного синдрома (АКС) и тромбоэмболических осложнений среди них резко возрастает, поэтому таким больным часто отказывают в операции. Так, С. Ю. Пушкин [1] из 528 обследованных отказал в операции 21 (4 %) больному с большими и гигантскими срединными грыжами, а В. Д. Федоров и соавт. [2] при лечении 262 таких же пациентов воздержались от хирургического лечения в 10 (3,8 %) случаях.

В 1941 г. H. Welti и F. Eudel [3] описали метод аутопластики, при котором на всем протяжении срединного грыжевого дефекта производилось продольное рассечение передних стенок влагалищ прямых мышц живота на расстоянии до 2 см от средней линии. Фиксация медиальных краев рассеченных влагалищ узловыми швами восстанавливала белую линию живота и устраняла латерализацию прямых мышц, приходящихся в результате пластики в соприкосновение по средней линии (рис. 1).

Рис. 1. Аутопластика по H. Welti и F. Eudel

Благодаря удлинению задних листков влагалищ прямых мышц за счет передних листков, увеличивалась площадь передней брюшной стенки, что способствовало атензионной ликвидации срединных грыж и снижению риска развития АКС. В результате аутопластики по H. Welti и F. Eudel прямые мышцы оставались без передних стенок влагалищ. Со временем происходило их замещение рубцовой тканью.

В последующие годы хирурги, применяющие на практике аутопластику H. Welti - F. Eudel, старались укреплять ее дополнительным протезным материалом (синтетические сетки), считая, что только так можно надежно закрыть большие грыжевые дефекты. Так, Antoine Hamy et al. [4] предложили дополнить операцию H. Welti и F. Eudel интраабдоминальной укладкой дакроновой сетки.

J. L. Grolleau et al. [5] вместо внутрибрюшной укладки эндопротеза предпочитали ретромускулярный способ. При этом после ушивания медиальных краев влагалищ прямых мышц по средней линии эндопротез укладывали и фиксировали поверх задних стенок влагалищ прямых мышц.

Необходимо отметить, что описанные методы не предусматривали замещения образовавшегося дефекта передних стенок влагалищ прямых мышц живота. А это принципиально, так как восстановление целостности фасци-альных покровов прямых мышц способствует поддержанию нормального внутритканевого давления, обеспечивает сократительную способность и предотвращает рубцовое перерождение прямых мышц живота. Поэтому восстановление целостности передних стенок влагалищ прямых мышц живота -наиболее физиологический способ пластики.

В 50-е гг. прошлого столетия некоторые хирурги применяли ауто-дермальные лоскуты с целью замещения передних листков влагалищ прямых мышц при аутопластике H. Welti и F. Eudel (Zavaleta D. E. et al., 1950).

Так, D. E. Zavaleta et al. [6] сообщили о 211 пролеченных этим способом больных. Однако по причине частого инфицирования с нагноением и отторжением лоскутов (как сообщалось авторами) эта операция не прижилась. Мы объясняем это применяемой на то время неадекватной техникой подготовки аутодермальных трансплантатов. Наши многолетние наблюдения показали, что аутодермальные трансплантаты, подготовленные по методу В. Н. Янова [7], лучше всего приживались тогда, когда были уложены на мышечную ткань - в таких случаях не наблюдалось образования инфильтратов и отторжения лоскутов. Это подтвердил и А. К. Аксенов [8], который в экспериментах на кроликах осуществлял замещение иссеченных передних листков влагалищ прямых мышц аутокожей, подвергнутой обработке по методу В. Н. Янова. В его работе доказана жизнеспособность аутодермальных лоскутов (случаев отторжений пересаженной кожи не было) и отмечена высокая способность аутодермы к структурной перестройке.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с обширными срединными грыжами живота и тяжелой сопутствующей патологией.

Материалы и методы

На протяжении 2005-2016 гг. в Республиканской клинической больнице (г. Тирасполь) плановому оперативному лечению подверглись 29 больных

с большими и гигантскими мезоэпигастральными срединными грыжами и тяжелой сопутствующей патологией. Среди них мужчин было 3 (10,3 %), женщин - 26 (89,7 %). Средний возраст пролеченных больных 64,8 ± 6 лет. У 13 (44,8 %) имелись рецидивные грыжи. Ширина грыжевого дефекта составляла в среднем 14,3 ± 3 см. Сопутствующая патология больных приведена в табл. 1.

Таблица 1

Сопутствующая патология у больных с обширными срединными грыжами

Нозологические единицы Количество случаев %

1. Ишемическая болезнь сердца с нарушением сердечного ритма. Инфаркт миокарда в анамнезе 13 44,8

2. Гипертоническая болезнь III ст. В анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения 8 27,6

3. Хронический бронхит. ХОБЛ. Эмфизема легких. Бронхиальная астма 5 17,2

4. Ожирение III-IV ст. 15 51,7

5. Варикозная болезнь. Хронический тромбофлебит. Высокий риск тромбоэмболических осложнений 7 24,1

6. Сахарный диабет 4 13,8

ВСЕГО 52

У этих пациентов опасность развития АКС в послеоперационном периоде была высокой. Предвидя это, предпринимали максимально ненатяжные способы аутопластики, которые заключались в следующем: производили ре-лаксирующие разрезы апоневрозов наружных косых мышц по параректаль-ным линиям по О. М. Ramirez [9] и передних стенок влагалищ прямых мышц живота на расстоянии до 2 см от их медиальных краев. После этого по средней линии ушивали медиальные края рассеченных влагалищ одним рядом узловых швов, восстанавливая белую линию живота - операция H. Welti и F. Eudel (рис. 2).

Образовавшиеся параректальные апоневротические дефекты и дефект передних стенок влагалищ прямых мышц замещали аутодермальными трансплантатами (рис. 3), приготовленными из иссеченной в области грыжевого выпячивания кожи, излишки которой в таких случаях всегда имеются на передней брюшной стенке.

Контроль ВБД по методу I. L. Kron [10] осуществлялся на операционном столе до и после герниопластики, а также в течение первых 6 сут послеоперационного периода. Результаты измерения показали, что при этом способе комбинированной герниопластики величина ВБД не выходила за пределы средней степени внутрибрюшной гипертензии, что делало маловероятным развитие АКС у больных с обширными срединными грыжами даже в условиях наличия тяжелой сопутствующей патологии (рис. 4).

Максимальные значения ВБД достигали на 1 сут послеоперационного периода, а вторая волна повышения ВБД, возникающая на 5 сут после операции и обусловленная снижением темпов растяжения брюшной стенки, была менее выраженной и не угрожала функции жизненно важных органов.

Рис. 2. Сочетание двух аутопластических операций (O. Ramirez и H. Welti - F. Eudel): 1 - релаксирующие разрезы апоневроза наружных косых мышц по параректальным линиям; 2 - продольное рассечение передних листков влагалищ прямых мышц; 3 - ушивание медиальных краев рассеченных влагалищ (восстановление

белой линии живота)

Рис. 3. Консолидация аутопластики по O. Ramirez и H. Welti - F. Eudel аутодермальными трансплантатами: 1 - параректальные апоневротические дефекты, укрытые аутодермальными лоскутами; 2 - аутодермальный лоскут, замещающий срединный апоневротический дефект; 3 - ушитые медиальные края рассеченных влагалищ прямых мышц; 4 - латеральные края рассеченных влагалищ прямых мышц

16.67 ^iSs4 >-16,9 >^15,13 17,7

14.25 13,6 14,3

До После 1 день 2 день 3 день 4 день 5 день 6 день

операшш гсрниопластики после после после после после после

операции операции операции операции операции операции

Рис. 4. Динамика внутрибрюшного давления у обследованных больных после аутопластики по O. Ramirez и H. Welti - F. Eudel в сочетании с аутодермопластикой

В группе обследованных больных предоперационное значение амплитуды электромиограмм прямых мышц превосходило амплитуду группы боковых мышц живота на 8,4 %, а частота электромиографических кривых прямых мышц до операции практически не отличалась от частоты электромио-грамм боковых мышц: разница между ними составляла 1,1 % (табл. 2).

Таблица 2

Электромиографическая активность брюшных мышц до операции

ППМ ГПБМ ЛПМ ГЛБМ

А

141,65 ± ± 3,57 12,08 ± ± 0,68 123,93 ± ± 3,23 13,53 ± ± 0,68 142,44 ± ± 4,22 20 ± ± 0,1 137,18 ± ± 3,5 18,21 ± ± 0,89

Примечание. ППМ - правая прямая мышца; ЛПМ - левая прямая мышца; ГПБМ - группа правых боковых мышц; ГЛБМ - группа левых боковых мышц; А - амплитуда; Ч - частота.

Исследование электромиографической активности брюшных мышц после аутопластики O. Ramirez в сочетании с операцией H. Welti - F. Eudel и аутодермопластикой показало, что амплитуда миограмм с прямых мышц стала преобладать над амплитудой функциональных кривых боковых мышц на 24,5 %. Частота их оказалась выраженнее электрофизиологической частоты боковых мышц на 31,3 % (табл. 3).

По сравнению с предоперационными результатами после примененного способа комбинированной герниопластики увеличение амплитуды элек-

тромиограмм прямых мышц составило 38,4 %, частоты - 49 %. Над боковыми мышцами живота до и послеоперационная разница в амплитуде миограмм оказалась равна 23,2 %, в частоте - 26,5 %. Более выраженный рост функциональной активности прямых мышц после операции по сравнению с электропотенциалами группы боковых мышц живота подтверждает достижение баланса противодействующих растягивающих сил в передней брюшной стенке (рис. 5) и достижение функциональной эффективности предпринятого способа комбинированной герниопластики.

Таблица 3

Электромиографическая активность брюшных мышц после операции

ППМ ГПБМ ЛПМ ГЛБМ

А

221,52 ± ± 4,4 36,42 ± ± 0,74 173,78 ± ± 3,32 19,57 ± ± 0,71 228,53 ± ± 5,57 26,51 ± ± 0,73 166,02 ± ± 3,3 23,61 ± ± 0,55

До операции

400 500 600 700 800 VVA/v^uV^vV^^V-^.^vV^^ 400 500 600 700 800 t + + 4 А

ППМ A-94,1 МкВ Ч - 18,2/с ЛПМ А-137,6 МкВ Ч - 32,7/с

После операции

400 500 600 700 800 400 500 600 700 800

ППМ А-220,6 МкВ 4-36,3/с ЛПМ А -223,1 МкВ Ч - 30,4/с

Рис. 5. Электромиографическая активность прямых мышц передней брюшной стенки до и после операции: А - амплитуда электромиографической кривой, Ч - частота электромиографической кривой

Результаты лечения. Летальных исходов среди прооперированных больных не было. Тяжелых общих послеоперационных осложнений удалось избежать, а из местных осложнений имелись 3 (11,1%) случая ишемических краевых некрозов кожи. Отторжений аутодермальных трансплантатов или гнойно-воспалительных процессов в ране не обнаружено. В отдаленные сроки рецидивов грыж у оперированных больных не выявлено.

Обсуждение. У больных с большими и гигантскими срединными грыжами в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией рекомендуется применять максимально ненатяжные способы герниопластики: релаксирующие параректальные разрезы по Спигелиевым линиям (операция O. Ramirez) и передних листков влагалищ прямых мышц на расстоянии до 2 см от средней

линии. После чего по белой линии живота рекомендуется выполнить аутопластику по H. Welti и F. Eudel с замещением апоневротических дефектов по параректальным линиям и дефекта передних стенок влагалищ прямых мышц аутодермальными трансплантатами. Благодаря такой тактике за последние 5 лет мы не наблюдали АКС у оперированных больных.

Восстановление целостности фасциальных футляров прямых мышц -наиболее физиологически обоснованный способ пластики послеоперационных грыж. Аутодермальный лоскут консолидирует аутопластику H. Welti и F. Eudel, способствуя восстановлению функциональной активности мышц брюшной стенки, и предупреждает развитие дегенеративно-деструктивных изменений в мышечной ткани.

Библиографический список

1. Пушкин, С. Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж и патогенетическое обоснование пластик комбинированным способом : ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук / Пушкин С. Ю. - Самара, 1999.

2. Федоров, В. Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / В. Д. Федоров, А. А. Адомян, Б. Ш. Годия // Хирургия. - 2000. - № 1. -С. 11-14.

3. Welti, H. Unprocede de cure radicale des eventrationspostoperatoires par auto-etalement des muscles grands droits apres incision du feuilletanterieur de leurgaine / H. Welti, F. Eudel // Mem. Acad. Chir. - 1941. - № 12. - Р. 791-798.

4. Surgical Treatment of Large Incisional Hernias by an Intraperitoneal Dacron Mesh and an Aponeurotic Graft / Antoine Hamy, Patrick Pessaux, Stephanie Mucci-Hennekinne, Serge Radriamananjo, Nicolas Regenet, Jean-Pierre Arnaud // J Am Coll Surg. - 2003. -№ 196. - P. 531-534.

5. Grolleau, J. L. Incisional hernia repair techniques for the abdominal wall / J. L. Grolleau, Р. Micheau // Ann ChirPlastEsthet. - 1999. - Vol. 44 (4). - P. 339-55.

6. Zavaleta, D. E. Whole thinknessskingrafsin the treatment of hernias Analysis of 211 Cases / D. E. Zavaleta, J. V. Uriburu // Surg. Gyn. Obat. - 1950. - Vol. 91, № 2. -Р. 157-172.

7. Янов, В. Н. Термическая обработка аутодермальных имплантатов / В. Н. Янов // Вестник хирургии. - 1975. - № 9. - С. 90-91.

8. Аксенов, А. К. К обоснованию выбора способа хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж срединной локализации : дис. ... канд. мед. наук / Аксенов А. К. - Ростов н/Д, 2000. - 214 с.

9. Ramirez, O. M. Components separation» method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study / O. M. Ramirez, E. Ruas, A. L. Dellon // Plast. Reconstr. Surg. - 1990. - Vol. 86, № 3 - Р. 519-526.

10. Kron, I. L. The measurerement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration / I. L. Kron, P. K. Harman, S. P. Nolan // Ann. Surg. - 1984. -Vol. 199. - Р. 28-30.

References

1. Pushkin S. Yu. Khirurgicheskoe lechenie posleoperatsionnykh ventral'nykh gryzh i pa-togeneticheskoe obosnovanie plastik kombinirovannym sposobom: avtoref. diss. kand. med. nauk [Surgical treatment of postoperative ventral hernia and pathogenetic substantiation of combined plasty: author's abstract of dissertation to apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Samara, 1999.

2. Fedorov V. D., Adomyan A. A., Godiya B. Sh. Khirurgiya [Surgery]. 2000, no. 1, pp. 11-14.

3. Welti H., Eudel F. Mem. Acad. Chir. 1941, no. 12, pp. 791-798.

4. Hamy Antoine, Pessaux Patrick, Mucci-Hennekinne Stephanie, Radriamananjo Serge, Regenet Nicolas, Arnaud Jean-Pierre J Am Coll Surg. 2003, no. 196, pp. 531-534.

5. Grolleau J. L. Ann ChigPlastEsthet. 1999, vol. 44 (4), pp. 339-55.

6. Zavaleta D. E., Uriburu J. V. Surg. Gyn. Obat. 1950, vol. 91, no. 2, pp. 157-172.

7. Yanov V. N. Vestnikkhirurgii [Bulletin of surgery]. 1975, no. 9, pp. 90-91.

8. Aksenov A. K. K obosnovaniyu vybora sposoba khirurgicheskogo lecheniya ob-shirnykh i gigantskikh posleoperatsionnykh ventral'nykh gryzh sredinnoy lokalizatsii: dis. kand. med. nauk [On substantiation of a choice of surgical treatment of large and giant postoperative midline ventral hernia: dissertation to apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Rostov-on-Don, 2000, 214 p.

9. Ramirez O. M., Ruas E., Dellon A. L. Plast. Reconstr. Surg. 1990, vol. 86, no. 3, pp. 519-526.

10. Kron I. L., Harman P. K., Nolan S. P. Ann. Surg. 1984, vol. 199, pp. 28-30.

Ботезату Александр Антонович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии, Приднестровский государственный университет имени Т. Г. Шевченко

E-mail: botezatuaa@mail.ru

Баулин Афанасий Васильевич

кандидат медицинских наук, заместитель директора, Центр доклинических исследований

E-mail: bigbaul@gmail.com

Райляну Раду Иванович

ассистент, кафедра хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии, Приднестровский государственный университет имени Т. Г. Шевченко

E-mail: botezatuaa@mail.ru

Монул Светлана Георгиевна заведующий консультативной поликлиникой, Республиканская клиническая больница

E-mail: botezatuaa@mail.ru

Botezatu Aleksandr Antonovich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of surgical diseases with a course of obstetrics and gynecology, Trans-Dniester State University named after T. G. Shevchenko

Baulin Afanasiy Vasil'evich Candidate of medical sciences, deputy director, Center of Preclinical Examination

Raylyanu Radu Ivanovich Assistnat, sub-department of surgical diseases with a course of obstetrics and gynecology, Trans-Dniester State University named after T. G. Shevchenko

Monul Svetlana Georgievna Head of consultative outpatient's clinic, Republican Clinical Hospital

Коцюруба Андрей Михайлович

заведующий отделением хирургии, Республиканская клиническая больница

E-mail: botezatuaa@mail.ru

Kotsyuruba Andrey Mikhaylovich Head of surgical unit, Republic Clinical Hospital

УДК 617.55-056.51-089.844

Ненатяжная пластика обширных срединных грыж передней брюшной стенки у больных с тяжелой сопутствующей патологией / А. А. Боте-зату, А. В. Баулин, Р. И. Райляну, С. Г. Монул, А. М. Коцюруба // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2017. - № 1 (41). - С. 66-75. БОТ 10.21685/2072-3032-2017-1-7