Экономические проблемы реформирования деятельности клинических кафедр медицинского ВУЗа в базовых муниципальных учреждениях здравоохранения

Сибирский медииинский журнал. 2007. № 8

ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© ГАЙДАРОВ Г.М., АЛЕКСЕЕВСКАЯ Т.И., СОКТУЕВ Б.С. — 2007

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ КАФЕДР МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА В БАЗОВЫХ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Г.М. Гайдаров. Т.И. Алексеевская. Б.С. Соктуев

Резюме. В статье предлагается организационно-функциональная модель порядка и условий взаимодействия клинических кафедр и базового муниципального учреждения здравоохранения, технологии информационного обеспечения статистического учета объемов работы и экспертной оценки качественных показателей трудоемкости деятельности профессорско-преподавательского состава клинических кафедр.

Ключевые слова: клиническая кафедра, базовое муниципальное учреждение здравоохранения, нормативно-правовые документы, профильная клиника.

В настоящее время реформа высшего медицинского образования, осуществляемая Министерством здравоохранения и социального развития РФ, затрагивает не только образовательные технологии, но и направлена на разрешение тех противоречий, которые возникли между сложившейся системой подготовки специалистов и тенденциями развития здравоохранения.

Современные требования Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997), утвержденные Правительством РФ, обозначили цель системы — сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.

Среди основных задач Концепции выделены следующие: сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения; повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

Реализация Концепции основана на ряде принципов, важнейшими из которых с точки зрения реформирования управления являются: экономическая эффективность функционирования медицинского учреждения, единство медицинской науки и практики.

Основной особенностью деятельности медицинских ВУЗов является то, что структурные подразделения — клинические кафедры, и реализация учебного процесса для студентов, ординаторов, интернов, аспирантов осуществляется, как правило, на базах лечебно-профилактических учреждений. Значение клинической кафедры в учебном вузовском процессе, в профессиональном становлении врача обусловливает необходимость осуществлять учебный процесс на практических базах.

Одним из важнейших разделов совместной деятельности клинических кафедр медицинского ВУЗа и специализированных отделений базовых муниципальных учреждений здравоохранения являются лечебная, консультативно-диагностическая, экспертная, профилактическая и научно-методическая работа.

Результаты выполненного исследования выявили недостаточность нормативно-правовых

документов, регулирующих деятельность клинических кафедр с базовыми муниципальными учреждениями здравоохранения; отсутствие информационного обеспечения статистического учета лечебной нагрузки профессорско-преподавательского состава клинических кафедр в базовых муниципальных учреждениях здравоохранения и системы документооборота; отсутствие оценки медико-экономической эффективности деятельности профессорско-преподавательского состава клинических кафедр.

Выполнение лечебной нагрузки профессорско-преподавательским составом клинических кафедр в базовых муниципальных учреждениях здравоохранения строится в соответствии «Временным положением о клиническом лечебнопрофилактическом учреждении», утвержденным приказом Министерство здравоохранения Российской Федерации от 29 сентября 1993 г. № 228 и договором о совместной работе, заключенным ИГМУ с базовыми муниципальными учреждениями здравоохранения. В соответствии с «Временным положением о клиническом ЛПУ», сотрудники кафедры выполняют лечебную работу в следующих формах: только консультативная работа и выполнение нагрузки лечащего врача в объеме 25%; выполнение нагрузки врача в объеме 50% соответствующего профиля, регулирующее совместную деятельность лечебно-профилактических учреждений, медицинских учебных заведений и научноисследовательских институтов по организации медицинской помощи населению, подготовке и повышению квалификации специалистов. В данном приказе не учитываются весь перечень лечебнодиагностических, консультативных услуг, который выполняют профессорско-преподавательский состав клинических кафедр.

Исходя из вышеперечисленного нормативного документа, следует, что количество, качество, сложность и напряженность труда профессорско-преподавательского состава не связаны с конечными результатами деятельности ни базового муниципального учреждения здравоохранения, ни медицинского ВУЗа. Так, ставки заработной платы труда профессорско-преподавательского состава за лечебно-диагностическую деятельность не

связано с качеством работы медицинского ВУЗа, с рейтингом ВУЗа, так и базового муниципального учреждения здравоохранения, а внутри клинической кафедры ставки заработной платы труда профессорско-преподавательского состава также отмечают различия в качестве работы.

Таким образом, традиционные трудовые отношения в медицинском ВУЗе в вопросах оплаты труда профессорско-преподавательского состава клинических кафедр за лечебно-диагностическую деятельность не дают возможности развивать систему взаимоотношений между медицинским ВУЗом и базовым муниципальным учреждением здравоохранения.

Нами разработана организационно-функциональная модель порядка и условий взаимодействия клинических кафедр и специализированных отделений базового муниципального учреждения здравоохранения.

При разработке данной организационно-функциональной структуры учитывались особенности базового муниципального учреждения здравоохранения. Этими особенностями являются: многопрофильность медицинского учреждения; наличие на базе больницы клинических кафедр, возглавляемых заведующими кафедрами с имеющимися штатными заведующими отделениями, официально возглавляющими отделения.

Следующим элементом разработки организационно-функциональной модели деятельности профильной клиники для медико-экономического анализа явилось создание информационного обеспечения технологий статистического учета объемов работы и экспертной оценки качественных показателей трудоемкости деятельности профессорско-преподавательского состава по разработанной нами методике, включающей в себя: создание классификатора видов и услуг деятельности профессорско-преподавательского состава; экспертную оценку качественных показателей трудоемкости деятельности профессорско-преподавательского состава; разработку системы оценки сложности и напряженности труда профессорско-преподавательского состава клинических кафедр, для определения индивидуальной нагрузки, оценки медико-экономической эффективности деятельности и с целью учета объемов, фактически выполненной нагрузки и возможности материального стимулирования сотрудников клинических кафедр.

Для этой цели был проведен анализ медицинской документации, используемой в лечебно-диагностической, консультативной, организационно-методической, экспертной деятельности сотрудниками кафедры, что позволило выявить 170 детальных и простых услуг, оказываемых клиническими кафедрами.

Детализация и учет медицинской

деятельности сотрудников клинических кафедр выполнен нами с учетом принципиальных основ, предъявляемых к управленческому учету: четкость и обоснованность структуры учитываемых показателей, отражающих оцениваемые свойства конкретного объекта; достоверность — максимально возможное соответствие учитываемых показателей реальной действительности; контролируемость — возможность проверки учитываемых показателей субъектов управления (сравнение учтенного показателя с отражением фактического состояния и функционирования объекта по оцениваемому свойству); фиксируемость — регистрация на знаковой основе, известной и понятной потенциальному пользователю; документированная классификация учтенных показателей по признакам, обусловленным целями, характером и возможностями оценочной деятельности в конкретных условиях; целенаправленность учета параметров оцениваемых свойств — приоритетный подход к кардинальным свойствам оцениваемого объекта, наиболее актуальным в конкретной управленческой ситуации аспектам его состояния и функционирования; ар-хивируемость; воспроизводимость; регулярность и своевременность — предоставление пользователю необходимой информации в соответствии с обусловленными отчетными периодами (рабочая смена, неделя, месяц, год ...) и в установленные сроки.

Нами с применением экспертных оценок был сгруппирован перечень услуг деятельности сотрудников клинических кафедр по 36 обобщенным наименованиям и систематизирован по четырем основным видам деятельности: лечебно-диагностической; консультативной; организационно-методической; экспертной деятельности.

В таблице 1 представлена лечебно-диагностическая деятельность сотрудников клинических кафедр медицинского ВУЗа по следующим видам: ежедневная курация стационарного больного; еженедельный (плановый) обход профильной клиники; прием (выписка) больного вне курации; хирургическая деятельность.

В таблице 2 представлена консультативная деятельность: плановая консультация стационарного больного (или выезд в другие учреждения здравоохранения); экстренная консультация стационарного больного (или выезд в другие учреждения здравоохранения); заочная консультация стационарного больного; участие в консилиуме

Таблииа 1

Перечень медицинских услуг профессорско-преподавательского состава по лечебно-диагностическому виду деятельности

№ Наименование медицинской услуги Коэффициент сложности

1 Ежедневная курация стационарного больного, в т.ч.:

- с острым заболеванием или обострением хронического заболевания в стадии компенсации 2

- в стадии субкомпенсации 2

- в стадии декомпенсации 4

- в палате интенсивной терапии или в отделении реанимации 5

- сложных в диагностическом отношении 5

2 Ежедневный (плановый) обход клиники 3,5

3 Прием (выписка) больного вне курации 4,5

4 Хирургическая деятельность, в т.ч.:

- плановые операции 4

- экстренные операции 5

совместно со специалистами других учреждении здравоохранения, кафедр.

Таблииа 2

Перечень медицинских услуг профессорско-преподавательского состава по консультативному виду деятельности

№ Наименование медицинской услуги Коэффициент сложности

1 Плановая консультация стационарного больного, в т.ч.:

- с острым заболеванием или обострением хронического в стадии компенсации 3

- в стадии субкомпенсации 4

- в стадии декомпенсации 5

2 Плановая консультация стационарного больного в других учреждениях здравоохранения. в т.ч.:

- с острым заболеванием или обострением хронического в стадии компенсации 3

- в стадии субкомпенсации 4

- в стадии декомпенсации 5

3 Экстренная консультация стационарного больного. вт.ч.:

- с острым заболеванием или обострением хронического в стадии компенсации 3

- в стадии субкомпенсации 4

4 Экстренная консультация стационарного больного в других учреждений здравоохранения. в т.ч.:

- с острЫм заболеванием или обострением хронического в стадии компенсации 3

- в стадии субкомпенсации 4

5 Заочная консультация стационарного больного 5

6 Участие в' консилиуме при разборе сложных случаев лечения больного 5

7 Участие в консилиуме совместно со специалистами других учреждений здравоохранения. кафедр 5

В таблице 3 представлена организационнометодическая деятельность по следующим видам: участие в планировании работы; участие в анализе деятельности; разработка методических рекомендаций, информационных писем для органов управления здравоохранения; организация научно-практических конференций, конгрессов, съездов; участие в конференциях; подготовка рецензий на аттестационную работу врача.

По уровню сложности виды организационнометодической деятельности сотрудников профильной клиники подразделяются:

1 коэффициент сложности — планирование работы по производственным показателям деятельности отделения, базовых учреждений здравоохранения в целом, анализ деятельности отделения, базовых учреждений здравоохранения в целом, участие в ежедневных конференциях.

2 коэффициент сложности — планирование работы по производственным показателям деятельности службы в целом, анализ деятельности службы, участие в работе аттестационной комиссии.

3 коэффициент сложности — разработка методических рекомендаций, информационных писем для практического здравоохранения регионального уровня, участие в работе городских, районных внутрибольничных конференциях.

4 коэффициент сложности — разработка мето-

дических рекомендаций, информационных писем для практического здравоохранения республиканского уровня.

Таблииа 3

Организационно-методическая деятельность

№ Наименование медицинской услуги Коэффициент сложности

1 Участие в планировании работы. в т.ч.:

- медицинском учреждении в целом 1

- службы в целом 2

- отделения 1

- городского и областного комитета здравоохранения 2

2 Участие в' анализе деятельности. в т.ч.:

- медицинском учреждении в целом 1

- службы в целом 2

- отделения 1

- городского и областного комитета здравоохранения 2

3 Разработка методических рекомендаций информационных писем для практического здравоохранения. в т.ч.:

- регионального уровня 3

- республиканского уровня 4

4 Организация научно-практических конференций. конгрессов. съездов, в т.ч.:

- внутрибольничных 1

- городских. районных 3

5 Участие в конференциях. в т.ч.:

- ежедневных утренних 1

- внутрибольничных 3

- городских. районных 3

6 Подготовка рецензий на аттестационную работу врача 2

Экспертная деятельность представлена в таблице 4: экспертиза качества медицинской помощи II уровня; экспертиза оценки спорных случаев лечения больных, сопровождающихся жалобами.

Таблииа 4

Перечень медицинских услуг профессорско-преподавательского состава по экспертному виду деятельности

№ Наименование медицинской услуги Коэффициент сложности

1 Экспертиза II уровня оказания медицинской помощи 3

2 Экспертиза оценки спорных случаев лечения больных. сопровождающихся жалобами 3

В соответствии с данным перечнем составляются карты оценки затрат на услуги профессорско-преподавательского состава медицинского ВУЗа в профильных клиниках, в которых учитываются фактические количественные показатели объема деятельности сотрудников кафедр.

Использование фактических количественных показателей и нормативных показателей нагрузки на должность сотрудника кафедры позволяет рассчитать индивидуальный коэффициент нагрузки на должность в течении рабочего месяца:

Кн =

N б.ср.факт. ^ б.ср.план.

Следует отметить, что сам по себе коэффициент нагрузки имеет очень ограниченное значение, так как, принимая во внимание сказанное выше, он не учитывает сложность и напряженность труда, являясь лишь количественной характеристикой.

В учете труда медицинского персонала важным является не только определение объема и качества выполненных работ, но и степени сложности и напряженности труда при их выполнении. Эта необходимость обусловливается тем, что различные виды работ имеют разную степень сложности при одинаковом количественном выражении.

Существующие в здравоохранении учетно-отчетные статистические формы на уровне лечебнодиагностического процесса на сегодняшний день не отражают количественного и качественного вклада медицинских работников в конечный результат их труда.

Все вышеперечисленное определяет актуальность инновационных концептуальных подходов к созданию стимулирующих систем оплаты труда медицинского персонала на основе разработанных эффективных критериев оценки трудозатрат.

В связи с этим на данном этапе актуальным является решение вопроса об обосновании и внедрении в практику работы медицинских учреждений соответствующих механизмов распределения средств, основанных на современных методах дифференцированной оценки деятельности медицинского персонала, стимулирующих их заинтересованность в результате труда, повышении качества медицинской помощи, наиболее рациональном использовании ресурсов.

Для расчета показателей трудоемкости нами применена методика, разработанная на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ по категориям сложности курации.

Основным методом, который использовался при разработке категорий, являлся метод экспертных оценок. В экспертной работе был задействован профессорско-преподавательский состав кафедр. Основные критерии, отражающие суть каждой категории курации больного, изложены ниже.

I категория предполагает осуществление кура-ции заболевания одного или системы, легкое течение заболевания, не нарушающее существенно его функцию, не требующее применения сложных, специальных методов исследования и схем лечения. Течение заболевания заканчивается выздоровлением.

II категория распространяется на курацию заболеваний одного органа или системы средней тяжести течения с возможными осложнениями, нарушением функции органа и системы, преходящего характера. Заболевание требует дифференцированной диагностики, применения некоторых специальных методов исследований, более сложных схем лечения. Как правило, заболевание заканчивается выздоровлением.

III категория распространяется на курацию заболеваний единичных и смежных органов и систем средней тяжести с нарушением функций больного и смежных органов, начальными проявлениями нарушений функций других органов и систем, более частыми осложнениями, требующими сложной дифференциальной диагностики специальными методами исследования. Заболевание сопровождается длительными сроками лечения

и восстановления трудоспособности. Могут наблюдаться остаточные явления перенесенного заболевания.

IV категория характеризуется курацией заболеваний тяжелой степени с нарушением функций смежных и других органов и систем П-Ш степени. Сопутствующие заболевания требуют длительной коррекции, сложной дифференциальной и специальной диагностики. Частые осложнения могут сопровождаться риском для жизни. Имеют место длительные сроки нетрудоспособности и восстановительного периода.

V категория характеризуется курацией больных с заболеваниями органов или систем с тяжелым течением и осложнениями, влекущими за собой нарушения функций других органов и систем в виде субкомпенсации и декомпенсации, протекающими с высоким риском для жизни больного, требующими сложных диагностических процедур и индивидуальных схем лечения. Возможны неблагоприятные исходы.

Категории сложности курации и операций были разработаны по профильным отделениям, причем категорий сложности курации больных по терапевтическому профилю, было выделено, пять. Категорий сложности операций по клиникам хирургического профиля было выделено максимально — семь.

Использование этих категорий для оценки сложности и напряженности труда врачей в практике предполагает расчет ряда коэффициентов, отражающих занятость профессорско-преподавательского состава кафедры при осуществлении лечебно-диагностической деятельности.

Расчет сложности курации больных сотрудниками кафедры производится как средневзвешенное значение за месяц всех категорий сложности. Полученное среднее значение необходимо преобразовать в коэффициент. При этом максимальная категория сложности принимается за 1,0, а фактическое значение рассчитывается пропорционально максимальной (табл. 5).

Таблииа 5

Расчет коэффициента сложности курации

Среднее значение категории сложности курации Коэффициент сложности курации

5.0 1.0

4.5 0.9

4.0 0.8

3.5 0.7

3.0 0.6

Расчет индивидуального (поправленного) коэффициента нагрузки сотрудников производится по формуле:

Икн = Кн х Кс

Произведение коэффициента нагрузки (Кн) и коэффициента сложности курации (Кс) в конечном счете дает индивидуальный (поправленный) коэффициент нагрузки (Икн), который уже в таком виде может быть использован для анализа или других целей, например для материального стимулирования, и значительно расширяет инфор-

мационную базу управленческой деятельности и повышает ее эффективность.

Качество, сложность и напряженность труда профессорско-преподавательского состава клинических кафедр должна быть связана с конечными результатами деятельности базового муниципального учреждения здравоохранения. Поэтому, мы считаем, что необходимо решить вопрос о вариантах получения заработной платы за выполнение сверх норматива лечебной нагрузки сотрудниками

клинических кафедр медицинского ВУЗа в базовых муниципальных учреждениях здравоохранения.

Таким образом, необходимость эффективного использования имеющегося в распоряжении профильных клиник базового муниципального учреждения здравоохранения профессорско-преподавательского потенциала клинических кафедр предполагает разработку и использование дифференцированной системы оплаты труда как одного из методов экономического управления.

THE ECONOMIC PROBLEMS OF REFORMING OF ACTIVITIES OF THE CLINICAL DEPARTMENTS OF THE MEDICAL HIGHER SCHOOL ON THE BASE MUNICIPAL INSTITUTIONS OF THE PUBLIC HEALTH

G.M. Gaydarov, T.I. Alek.seevsk.ay, B.S. Soktuev

^ere has been presented the organizing-functional model of the order and conditions of the interaction of the clinical departments and base municipal institution of the public health, technologies of the dataware of the statistical account of the volumes of the work and expert estimation of the qualitative indices of labour content of activity of professor-teaching staff of the clinical departments.

© ХОЛМОГОРОВ Н.А., ФЕДОТЧЕНКО А.А. — 2007

НЕОБХОДИМОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И УСЛОВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ РАЗВИТИЯ КУРОРТНОГО ДЕЛА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Н.А. Холмогоров, А.А. Федотченко

Резюме. Важной задачей, стоящей перед санаторно-курортными учреждениями Иркутской области, является формирование современной нормативно-правовой базы функционирования курортного комплекса и повышение доступности санаторно-курортного лечения для населения региона.

Ключевые слова: санаторно-курортное дело, Иркутская область.

Санаторно-курортное лечение всегда рассматривалось как ведущая часть системы реабилитационно-восстановительных мероприятий. Министерством здравоохранения и социального развития РФ подтверждена высокая эффективность работы санаторно-курортных учреждений, позволяющая более чем в 4 раза снизить число обострений заболеваний, как у взрослых, так и у детей. По данным лаборатории региональной экономики Байкальского государственного университета экономики и права срок окупаемости инвестиций, вкладываемых в санаторно-курортный комплекс Иркутской области, равен 8 месяцам, что подтверждают тезис о том, что «самые эффективные инвестиции — это инвестиции в оздоровление людей».

Использование подземных вод для лечебных целей в Иркутской области началось более 100 лет назад. Однако целенаправленные поиски по разведке месторождений минеральных вод, пригодных для наружного и внутреннего лечебного применения, стали проводиться только в пятидесятых годах ХХ века.

Полученные в результате геологических исследований данные позволили считать, что Иркутская область является местом, где расположен самый крупный в мире Ангаро-Ленский артезианский бассейн хлоридных натриевых вод. Запас его

природных вод составляет 2700 км3. В настоящее время на территории области имеется около 300 источников и скважин с лечебной водой, 7 крупных грязевых озер с иловыми, сапропелевыми и торфяными пелоидами, которые широко используются на 5 курортах и 13 санаториях.

Наиболее представительной группой минеральных лечебных вод в Иркутском регионе являются соленые воды и рассолы. Основным бальнеологическим фактором лечебных рассолов являются их ионный состав и наличие сероводорода. Большие запасы сероводородных вод аналогичных «Сочи-Мацеста» находятся в Нукутском районе. Эти минеральные воды широко используются при заболеваниях сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, гинекологических и кожных заболеваниях.

В 1968 году геологами Саянской партии в 40 км от Иркутска открыто Олхинское месторождение радоновых (80-120 нКи/л) пресных гидрокарбонатных натриево-кальциевых вод. Однако практическое использование уникальных месторождений радоновых и сероводородных вод неоправданно задерживается.

Кроме лечебных рассолов на территории области имеются большие запасы питьевых лечебно-столовых вод. Благодаря промышленному