Способ транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника
METHOD OF TRANSPEDICULAR FIXATION OF LUMBAR SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с деформациями и нестабильностью поясничного отдела позвоночника различной этиологии.
Известен способ транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника (Santoni B.G. и др. Cortical bone trajectory for lumbar pedicle screws. // The spine journal: official journal of the North American Spine Society. 2009. №5 (9). C. 366-373.), при котором с целью увеличения жесткости фиксации у пациентов со снижением костной плотности на фоне остеопороза и уменьшения механической травмы мышц во время операции, предложено точкой входа считать точку, расположенную на 2 мм ниже края суставной фасетки верхнего суставного отростка и на 3 мм медиальней наружного края нижнего суставного отростка, при этом ангуляция в краниокаудальном и медиальном направлении определяется отклонением инструмента до касания с остистым отростком фиксируемого позвонка.
Недостатком известного способа являются:
- риск создания дефекта нижней стенки ножки позвонка и повреждения нервного корешка, ввиду выраженного медиального расположения точки входа;
- риск отклонения винта верхушкой остистого отростка от первоначально заданной трассы.
- вероятность некорректного проведения винта вследствие использования линейных ориентиров без учета индивидуальной анатомии пациента.
- невозможность прямого контроля нижней стенки ножки позвонка.
Известен также способ транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника (Mobbs R.J. The «medio-latero-superior trajectory technique»: an alternative cortical trajectory for pedicle fixation. // Orthopaedic surgery. 2013. №1 (5). C. 56-59.), принятый за прототип. В известном способе начальной точкой проведение винта выбирают точку, расположенную на середине межсуставной части позвонка (pars interarticularis). Для создания нужной ангуляции для правильной траектории удаляется  остистого отростка нижнего позвонка. Далее с помощью высокооборотного бора диаметром 2 мм намечается трасса для проведения винта. С помощью зонда выполняется оценка целостности стенок сформированного канала. Затем канал расширяется до необходимого диаметра (зависит от диаметра винта). После расширения канала, с использованием рентген-контроля, проводится винт причем рентген-контроль проводится после каждого этапа операции. Важно убедиться, что не была повреждена верхняя замыкательная пластинка, так как это может привести к травме межпозвонкового диска.
Однако недостатками прототипа являются:
- выполнение резекция  остистого отростка нижележащего позвонка, что крайне нежелательно ввиду необходимости сохранения дополнительной опорности задней колонны у пациентов с снижением костной плотности;
- высокий риск создания дефекта нижней стенки ножки позвонка и повреждения нервного корешка, ввиду выраженного медиального расположения точки входа;
- невозможность прямого контроля нижней стенки ножки позвонка.
Техническая задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в создании способа транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника, позволяющего повысить точность и надежность имплантации, а также прочность конструкции за счет расположения большей протяженности винта в субкортикальной части позвонка, с возможностью сохранения задней опорной колонны и прямого контроля целостности нижней стенки ножки позвонка.
Указанная техническая задача решается за счет того, что в способе транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника выбирают начальную точку проведения винта на пересечении горизонтали, определяющей уровень нижнего края добавочного отростка, и вертикали, соответствующей границе наружной и средней трети основания нижнего суставного отростка, задают направление проведения винта параллельно кортикальному слою кости в области перехода нижнего суставного отростка в ножку позвонка, формируют костные каналы до перфорирования наружного кортикального слоя на боковой поверхности тела позвонка под верхней замыкательной пластинкой, в сформированные каналы имплантируют полиаксиальные винты, после чего монтируют балочную конструкцию фиксации.
Заявленный способ в отличие от прототипа и аналога позволяет определять точки входа для винтов на основании костных ориентиров, что увеличивает точность их идентификации в сравнении с линейными ориентирами. Субкортикальное проведение трассы винта, ориентируясь на положение наружного кортикального слоя в зоне перехода нижнего суставного отростка в ножку позвонка позволяет повысить точность и надежность имплантации.
Способ реализуется следующим образом.
Выполняют задний срединный подход к остистым отросткам, дужкам и суставам L3-L4. Скелетируют межсуставные части дужек, добавочные отростки и область перехода нижнего суставных отростков в поперечные. Выполняют медиальную фасетэктомию, флавэктомию и дисэктомию суставов L3-L4. Выбирают начальную точку проведения винта на пересечении горизонтали, определяющей уровень нижнего края добавочного отростка, и вертикали, соответствующей границе наружной и средней трети основания нижнего суставного отростка. Задают направление проведения винта параллельно кортикальному слою кости в области перехода нижнего суставного отростка в ножку позвонка. Формируют костные каналы до перфорирования наружного кортикального слоя на боковой поверхности тела позвонка под верхней замыкательной пластинкой. В сформированные каналы имплантируют полиаксиальные винты, после чего монтируют балочную конструкцию фиксации при помощи гаек.
Заявленный способ разработан и прошел клинические испытания на базе отделения нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ им В.А. Алмазова» Минздрава России при лечении 16 пациентов с спондилолистезами и нестабильностью поясничного отдела позвоночника. У всех пациентов удалось добиться выполнения адекватной коррекции и стабилизации оперированных сегментов, достигнут регресс проводниковых неврологических расстройств и вертеброгенного болевого синдрома. Положение фиксирующих винтов у всех пациентов правильное, повреждения корешков не было. Инфекционных осложнений не отмечено ни в одном наблюдении. Клинические результаты прослежены на протяжении минимум одного года. В течение срока наблюдения фиксация состоятельна.
Приводим пример - выписку из истории болезни.
Пациентка Н., 1954 года рождения. Диагноз: Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Антеспондилолисетз L3 позвонка II степени, дегенеративный стеноз на этом уровне. Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты. Сахарный диабет 2 типа.
Анамнез заболевания: Боль в спине беспокоит 10 лет. В течение последнего года отмечает ухудшение состояния в виде появления боли в ногах при прохождении расстояния более 150 метров.
Общее состояние относительно удовлетворительное, соматически без грубой патологии.
Неврологически: Силовых парезов нет. Мышечный тонус изменен по пирамидному типу. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Патологические стопные знаки не определяются. В позе Ромберга не устойчива. Объем движений в поясничном отделе позвоночника ограничен. Симптом Лассега справа 70 градусов, слева - 60 Функция тазовых органов не нарушена. Oswestry: 60. Pain Detect: 17.
По данным MPT поясничного отдела позвоночника определяется спондилез, спондилоартроз, антеспондилолистез L3 позвонка II степени, медианно-парамедианная грыжа межпозвонкового диска L3-L4 влево. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L3-L4.
Учитывая наличие стеноза позвоночного канала на уровне L3-L4 позвонка, обусловленного наличием антеспондилолистеза L3, грыжи межпозвонкового диска, разрастанием фасеточных суставов подтвержденнфх данными МРТ, клинически проявляющейся прогрессирующим синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты с целью купирования ведущих клинических проявлений и улучшения качества жизни 12.03.2018 выполнено плановое оперативное вмешательство: Декомпрессия спинного мозга и корешков на уровне L3-L4. Дискэктомия L3-L4 с последующей имплантацией межтелового кейджа. Транспедикулярная фиксация L3-L4 4-х винтовой конструкцией с использованием медиализированных трасс.
Выполнен задний срединный подход остистым отросткам, дужкам и суставам L3-L4. Скелетированы межсуставные части дужек, добавочные отростки и область перехода нижнего суставных отростков в поперечные. Выполнена медиальная фасетэктомия, флавэктомия, дисэктомия L3-L4. Согласно заявляемому способу: проведены винты через точки, расположенные по горизонтали на уровне нижнего края добавочного отростка, по вертикали на уровне границы наружной и средней трети межсуставной части дужки, направление проведения винта параллельно кортикальному слою кости в области перехода верхнего суставного отростка в ножку позвонка. Костные каналы сформированы до перфорирования наружного кортикального слоя на боковой поверхности тела позвонка под верхней замыкательной пластинкой. В сформированные таким образом каналы имплантированы полиаксиальные винты. После проведения винтов конструкция смонтирована на балках при помощи гаек.
Послеоперационный период без осложнений. В неврологическом статусе - регресс нейрокомпрессионного и вертеброгенного болевых синдромов, синдрома перемежающейся хромоты. Пациентка вертикализирована на первые сутки после операции. Швы сняты на десятые сутки, рана зажила первичным натяжением.
На контрольных компьютерных томограммах поясничного отдела позвоночника: состояние после декомпрессии спинного мозга и корешков на уровне L3-L4, транспедикулярной фиксации L3-L4. Положение фиксирующих винтов правильное. Редукция спондилолистеза.
Использование предложенного способа транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника позволяет надежно определить безопасную трассу для проведения винта, снижает риск повреждения нервного корешка, а также обеспечивает его протекцию от повреждения инструментом в случае перфорирования верхней стенки корешкового отверстия, повышает прочность конструкции, позволяет уменьшить тракционное повреждение задней группы мышц спины.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.