СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ
METHOD FOR TREATING PATIENTS WITH TROPHIC ULCERS

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической и экспериментальной медицине, и может быть использовано при лечении больных с трофическими язвами и длительно не заживающими ранами.
Трофические язвы вне зависимости от этологии приковывают пристальное внимание различных специалистов. Это связано как с огромными материальными затратами на лечение, так и с высокой социальной значимостью этого вопроса. Независимо от этиологии ран, принципы местного ведения во многом схожи. Важную роль играет адекватно подобранное местное лечение. В настоящее время появились новые высоко технологичные перевязочные материалы, применение которых, без сомнения, способствует ускорению заживления хронических ран. Однако применение этих средств без предварительной обработки раны малоэффективно, так как во всех случаях на дне язвы в большем или меньшем количестве имеется фибрин, гнойно-некротические массы и единичные вялые грануляции (RU2388418, А61В 17/00, 2010; RU2340305, А61В 18/02, 2008; RU2278689, A61K 38/17, 2006; RU2203061, A61K 31/47, 2003; Чернецкая Ю.Г. Аппликационная лекарственная форма гидрогелей с мирамистином и химотрипсином. Человек и лекарство, 2004, с. 848).
Для очищения раны и подготовки ее для активного закрытия дефекта путем пересадки кожи или использования коллагенсодержащих препаратов используются следующие способы обработки: хирургический, аутолитический, химический и физические методы.
Классическая хирургическая обработка должна включать удаление некротических тканей, фибриновой пленки, иссечение краев раны, содержащих фенотипически измененные клетки. Хирургическая обработка переводит хроническую рану в острую, сокращает время до эпителизации, сокращает экссудацию, снижается риск инфекционных осложнений. Надо отметить, что проведение полноценной хирургической обработки невозможно при наличии мягкого некроза и при нейро-ишемических поражениях на конечностях (ЛПИ<0,6) (Малютов Т.Р. Лечение гнойных осложнений при ожогах у детей Док. Диссертация. 2005; RU 2388418, A61B 17/00, 2010).
В основе аутолиза лежит местное использование гидрогелей. Несмотря на высокую клиническую эффективность и высокую селективность аутолиза, следует отметить относительно низкую скорость очистки, риск инфекционных осложнений и риск увеличения раны, ограниченное применение при нейро-ишемических формах синдрома диабетической стопы.
Местное применение ферментов диктует необходимость частых перевязок и использование дорогостоящих препаратов. Надо отметить малую доступность селективных протеаз при достаточно высокой частоте развития контактного дерматита и экземы.
К физическим методам обработки относится ультразвуковая кавитация. Это современный способ ведения хронических ран, обладающий целым рядом очевидных преимуществ: щадящая ультразвуковая некрэктомия, глубокая дезинфекция раны, при этом обработка безболезненна, отсутствует местное раздражающее действие. Ультразвуковая кавитация позволяет сократить длительность экссудативной фазы, ускоряет переход раны в стадию грануляций, таким образом, дает возможность ускорить процесс заживления, произведя пересадку кожи. Недостатком является отсутствие аппаратуры в большинстве лечебных учреждений в виду высокой стоимости.
Издавна известен метод локального воздействия низких температур с лечебной целью, при котором ткани, подлежащие удалению, подвергаются разрушению (деструкции) с помощью замораживания. С этой целью применялись носители холода в виде воды, льда, солевых и гелевых аккумуляторов, углекислоты, жидкого азота.
Методы криодеструкции, применяемые при лечении различных новообразований, длительно незаживающих ран, трофических язв и др., имеют преимущества перед традиционными хирургическими операциями, а именно позволяют локально разрушать патологический участок ткани, не повреждая окружающую здоровую ткань. Помимо этого криохирургический метод обладает гемостатическим и анестезирующим эффектом, что обеспечивает благоприятное течение раневого процесса после криодеструкции, вызывает минимальную воспалительную реакцию, позволяет провести операцию с меньшей травматичностью и уменьшить ее продолжительность (RU 2454196, А61В 18/02, 2012; RU 2517573, A61B 18/02, 2014; RU 2359636, А61В 18/02, 2009; RU 2303444, A61K 31/265, 2007; RU 2231328, А61В 18/02, 2004; RU 2076644, A61B 17/36, 1997).
Известен способ лечения трофических язв с использованием аппликации снега угольной кислоты (температура -81°С), который формируют в виде цилиндра диаметром 0,5-0,7 см (RU 2359636, А61В 18/02, 2004). Основание цилиндра устанавливают по периферии язвы поочередно в 4 точки. Экспозиция в каждой точке составляет 1,5-2 минуты. Способ позволяет обеспечить ускорение процесса заживления трофических язв без формирования грубых рубцов за счет запуска механизма клеточной регенерации при кристаллизации воды в клетках вследствие резкого замораживания и их последующем разрушении при медленном оттаивании.
Известен способ лечения хронических ран с использованием аппликации снега угольной кислоты (температура -81°С), который формируют в виде цилиндра диаметром не более 1,0 см (RU 2303444, A61K 31/265, 2007). Основание цилиндра устанавливают по периметру раневого дефекта на границе со здоровой тканью. Экспозиция не более 5 сек. Способ позволяет сократить сроки эпителизации, улучшить условия микроциркуляции, обеспечить формирование нормотрофических рубцов.
Однако при больших трофических язвах на заживление раны понадобятся месяцы, что требует специального оборудования и подготовки цилиндров снега угольной кислоты индивидуально для каждого пациента, что в условиях поликлиники с большим потоком пациентов неудобно.
С развитием криогенной техники преимущество в качестве оптимального хладагента приобрел жидкий азот, по относительной простоте и экономичности его производства, глубине криогенного интервала (до -200°С). Способов воздействия на ткани при криогенном лечении принципиально два - аппликационный (контактный) и криорошение. При контактном способе подводят к ткани охлажденный криоаппликатор, а его охлаждают за счет циркуляции жидкого азота внутри инструмента или предварительного погружения в хладагент (Мельник Д.Д. Криолечение гемангиом с использованием устройств из никилида титана. Диссертации док. мед. наук. 2000. С 88-104; RU 2076644, А61В 17/36, 1997; RU 2237449, А61В 18/02, 2004; RU 2241418, A61F/00, 2004; RU2289363, А61В 18/02, 2006; RU 2308899, A61B 18/02, 2007; RU 2438613, A61B 18/02, 2012; RU 2477625, А61В 18/02, 2013).
Способов воздействия на ткани при криогенном лечении принципиально два - аппликационный (контактный) и криоорошение. При контактном способе подводят к ткани охлажденный криоаппликатор, а его охлаждают за счет циркуляции жидкого азота внутри инструмента или предварительного погружения в хладагент.
Несмотря на многообразие используемых местных воздействие не всегда удастся достичь желаемого результата. В связи с этим разработка и внедрение в практику новых средств местного лечения трофических нарушений остается актуальной задачей.
Наиболее близким является способ лечения трофических язв, заключающийся в воздействии холодом на патологический очаг (RU 2359636, А61В 18/02, 2004).
При разработке предлагаемого способа были поставлены следующие задачи:
1. Разработать способ подготовки трофической язвы к активному закрытию дефекта путем пересадки кожи или использованию коллагенсодержащих препаратов.
2. Удаление некротического компонента поверхности раны и пленки фибрина, являющихся потенциальным субстратом развития инфекционных осложнений.
3. Удаление биопленок, снижение колонизации и контаминации, так как они замедляют процессы репарации и приводят к хронизации раны.
4. Удаление фенотипически измененных клеток края и основания раны, ведущих к нарушению процессов регенерации.
5. Перевод хронической раны в острую и активации эндогенных процессов регенерации тканей.
Технический результат заключается в следующем:
1. Способ позволяет бескровно, безболезненно и быстро удалить с поверхности трофической язвы некротический компонент, пленки фибрина, которые являются потенциальными субстратами развития инфекционных осложнений;
2. В короткие сроки рана подготавливается к активному закрытию дефекта путем пересадки кожи или использования коллагенсодержащих препаратов за счет:
- удаления биопленок, снижения колонизации и контаминации микроорганизмов, так как последние замедляют процессы репарации и приводят к хронизации раны;
- удаления фенотипически измененных клеток края и основания раны, нарушающих процессы регенерации;
- в результате воздействия низкой температуры хроническая рана переводится в острую, тем самым активируются эндогенные процессы регенерации тканей.
3. В сумме вышеперечисленные эффекты в несколько раз сокращают сроки до полной эпителизации раны.
Технический результат достигаемся тем, что в способе лечения больных с трофическими язвами, включающим воздействие холодом на патологический очаг, согласно изобретению, поверхность раны (язвы) обрабатывают тампоном, смоченным физиологическим раствором, а затем осуществляют криовоздействие аппликатором, максимально охлажденным жидким азотом до температуры -180°C с различными диаметрами плоской рабочей поверхности, время экспозиции не более 5 секунд, если язва значительно превосходит поверхность аппликатора, то последний поступательно последовательно перемещают до охвата всей поверхности раны не задерживаясь на каждом участке более 5 секунд.
Предлагаемый способ отличается от ранее известных тем, что:
- предлагается использовать управляемую криодеструкцию патологических тканей на поверхности трофической язвы как альтернативу классической хирургической обработки ран с целью очищения раны и подготовки ее для пересадки кожи или использования коллагенсодержащих препаратов;
- безболезненно деструкции подвергаются только поверхностные слои клеток поверхности язвы, т.е. удаляются фенотипически измененные клетки края и основания раны, ведущие к нарушению процессов регенерации, также удаляются некротические компоненты поверхности раны, пленки фибрина, биопленки, снижается колонизация и контаминация. При этом не происходит увеличение размеров раневого дефекта.
Под влиянием локальной криотерапии в организме возникают следующие физиологические сдвиги: снижение температуры кожи, замедление обмена веществ, торможение воспаления, уменьшение боли, снятие отека, нормализация лимфооттока, замедление рефлексов, улучшение двигательных функций, активация регенерации тканей, периодическое сужение и расширение сосудов, реактивная гиперемия кожи, повышение/снижение мышечного тонуса, иммуномодулирующее и иммунопротекторное действие.
На фиг. 1 представлена фотография трофической язвы после проведения криотерапии; на фиг. 2 - фотография трофической язвы через 7 недель после криотерапии.
Поставленные нами задачи максимально выполняются при контактной контролируемой деструкции патологически измененных тканей на поверхности язвы с использованием криоаппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД».
В основу нашего метода легла сформулированная несколько лет назад теория обработки основания раны «Wound Bed Preparation». Хроническая рана как в биохимическом, морфологическом, физиологическом, так и в генетическом плане отличается от классической острой раны. Избыточная выработка воспалительных цитокинов является основой персистирующего воспаления. Избыточная продукция протеаз ведет к деградации и инактивации факторов роста, деградации матриксных белков (фибронектин), нарушению синтеза коллагена, что в сочетании с фенотипической несостоятельностью клеток краевой зоны ведет к нарушению заживления.
«Wound Bed Preparation» - стратегия обработки основания раны с целью перевода хронической раны в острую и удаления как некротического компонента, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого ими экссудата.
Способ осуществляется с помощью криоаппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД». Аппарат используется в режиме «ДЕСТРУКЦИЯ», температура воздействия -180°С , время экспозиции не более 5 секунд. Для воздействия на ткани используются аппликаторы с различными диаметрами плоской рабочей поверхности (выбирается оптимальная насадка в соответствии с размером раны). Теоретической предпосылкой первичного повреждения тканей считается внеклеточная и внутриклеточная кристаллизация содержащейся в них воды под влиянием низкой температуры. Установлено, что при локальном холодовом воздействии погибает ткань, находящаяся в непосредственном контакте с рабочей частью криоаппликатора. Именно в этой зоне образование кристаллов происходит как внеклеточно, так и внутриклеточно, а по периферии замороженной зоны они располагаются только внеклеточно, что обеспечивает сохранение клетками своей целости. Это обстоятельство обосновывает управляемость методики криогенного метода лечения. Кроме того, известно, что тканевые клетки скорее гибнут при быстром охлаждении, чем при медленном, тогда как в процессе отогревания они быстрее гибнут при медленном оттаивании, чем при быстром.
Важно подчеркнуть, что воздействие необходимо проводить максимально охлажденным аппликатором, это условие обеспечит небольшую глубину замораживания.
Поверхность раны обрабатывается тампоном, смоченным физиологическим раствором. Если диаметр аппликатора полностью закрывает поверхность язвы, то контакт максимально охлажденного аппликатора с раной не должен превышать 5 секунд. Если площадь язвы значительно превосходит поверхность аппликатора, то последний поступательно последовательно перемещается до охвата всей поверхности раны, не задерживаясь на каждом участке более 5 секунд.
Независимо от площади воздействия криоагента организм всегда отвечает стандартными местными и общими физиологическими реакциями. Способ относительно прост, не требует больших материальных затрат, может использоваться в хирургических отделениях, поликлиниках, санаториях, оснащенных криоустановками.
В качестве эффектов, подтверждающих эффективность разработанного способа, можно отметить:
- быстрое очищение раны от некротических масс, фибрина;
- в результате применения криодеструкции уменьшается экссудация из раны, исчезает неприятный запах, уменьшается болезненность в ране;
- в среднем через 5 дней появляются активные грануляции;
- безболезненность процедуры.
Способ внедрен в работу отделения амбулаторно-поликлинической хирургии БУЗ ВО ВОКБ №1.
Клинический пример
Больная К., 73 лет, с нейротрофической язвой правой голени, существующей более 7 лет. При объективном осмотре: по наружной поверхности нижней трети правой голени язвенный дефект овальной формы, размером 13*8 см. Пациентке произведено воздействие холодом на патологический очаг, согласно изобретению, с помощью криоаппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД» в режиме «ДЕСТРУКЦИЯ». Поверхность раны (язвы) обрабатывалась тампоном, смоченным физиологическим раствором, криовоздействие осуществлялось жидким азотом температурой -180°С, максимально охлажденным аппликатором с диаметром плоской рабочей поверхности 2 см, последний поступательно последовательно перемещался по поверхности язвы до охвата всей поверхности раны, не задерживаясь на каждом участке более 5 секунд. Воздействие осуществлялось однократно. После процедуры на рану наложена асептическая повязка. На 5 сутки рана очистилась от некротических тканей, появились грануляции. Спустя 2 месяца после воздействия площадь раны сократилась в 2 раза, размер составил 7*3,5 см, рана активно гранулирует и эпителизируется.