СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РЕНТГЕНКОНТРАСТНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В МЯГКИХ ТКАНЯХ ЧЕЛОВЕКА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR RADIOPAQUE FOREIGN BODIES IN SOFT TISSUES OF HUMAN

Изобретение относится к хирургии и травматологии и может быть использовано для неинвазивного определения локализации рентгенконтрастных инородных тел в мягких тканях человека с целью их последующего их удаления.
Имеющийся интерес к инородным телам мягких тканей обусловлен широкой распространенностью данного явления не только как последствия травмы, но и как следствие непреднамеренного оставления дренажных трубок, катетеров, фрагментов металлоконструкций в области оперативного вмешательства (Корень М.Н. с соавт., 2012; Мамедов А.А. с соавт., 2013; Dean A.J., 2011). Кроме того, существует особая группа пациентов, которые самостоятельно вводят в мягкие ткани различные инородные тела (Алябьев Ф.В. и соавт., 2008; Kafaween Н.М. et al., 2010; Dhatariya K. Et al., 2012). По данным ряда авторов, у 12-38% пациентов травма осложняется попаданием в рану различных инородных тел (Анохин А.А., 2005; Crystal С.S. et al., 2009). Около 40% инородных тел рентгенонегативны (Чуловская И.Г. с соавт., 2008; Turkcuer I. et al., 2006). Удельный вес неудачных удалений составляет 12,5-30% (Мамедов А.Г., 1984; Dean A.J., 2011). Особые трудности представляет обнаружение и удаление мелких и глубоко расположенных инородных тел в мягких тканях. Зачастую даже при рентгенконтрастных инородных телах для уточнения их локализации возникает необходимость последовательного применения дополнительных инструментальных методов исследования: УЗИ, СКТ, МРТ. В связи с этим ведется постоянный поиск новых методик и устройств, облегчающих поиск инородных тел: магнитов, меток, радиощупов и т.д. (Мамедов А.Г., 1985; Dean A.J., 2011). По данным ряда исследователей, поиск инородного тела требует много времени, приводит к обширному повреждению тканей, а также создает риск осложнений (Gooding G.A. et al., 1987; Dean A.J., 2011).
Сказанное обусловливает насущную необходимость более детальной разработки, как комплексной диагностики инородных тел, так и методов планирования оперативного доступа. Кроме того, своевременная диагностика и удаление инородных тел позволяет избежать осложнений в виде хирургической инфекции мягких тканей, свищей, нарушений функций конечностей, хронического болевого синдрома.
Известны прототипы, где авторы используют для диагностики определения местоположения инородного тела неинвазивные методики (Патент SU 1009424, Ханин М.Ю. и соавт., 1972; Патент SU 643146, Юрчак В.Ф. и соавт., 1979). Данные приспособления и устройства имеют существенные недостатки, заключающиеся в сложной многокомпонентной конструкции предлагаемых устройств, которые существуют лишь в виде прототипов, невозможности их изготовления без специального оборудования, многоэтапности методик, что приводит к существенной затрате времени, необходимости наложения гипсовой повязки и выпиливания в ней окон, что снижает мобильность больного. Кроме того, при проведении рентгенологического исследования необходимо присутствие врача, для контроля за положением устройства.
Известны способы, где авторы используют для определения местоположения инородного тела инвазивные методики, предусматривающие дополнительное введение в процессе диагностики в ткани организма металлических градуированных игл, спиц, стержней (Патент SU 1602455, Гевко Д.И. и соавт., 1987). Существенным недостатком указанной методики является дополнительная травматизация, нарушение способности больного к самостоятельному передвижению, что создает необходимость его транспортировки в рентгенологический кабинет с нефиксированными, введенными в ткани иглами, вызывающими болевой синдром и создающими угрозу повреждения жизненно важных образований. Применение метода ограничено при параоссальной локализации инородных тел.
Известны способы, где авторы предлагают вводить краситель к инородному телу после маркировки его местоположения иглами (Патент SU 1602455, Гевко Д.И. и соавт., 1987) либо краситель вводится в раневой канал (Патент RU 2313294, Ашмарин О.М. и соавт., 2007). Безусловно, введение красителя имеет ценность лишь при «свежих» травмах и широких раневых каналах. Однако, если раневой канал узок, например после травмы швейной иглой, то ввести в него краситель не представляется возможным, а длительно находящиеся в мягких тканях инородные тела инкапсулируются и краситель их не маркирует. Кроме того, анилиновые красители токсичны и могут приводить к некрозу тканей.
Известен способ определения местоположения инородного тела в мягких тканях человека, описание которого приложено в иных материалах (Корень М.Н. Способ и устройство для удаления рентгенконтрастных инородных тел в практике травматолога [Текст] / М.Н. Корень, А.П. Беспальчук, В.Н. Гурко // Медицинский журнал. - 2012. - №1. - С. 123-124), заключающийся в последовательном выполнении рентгенографии в боковой проекции для определения глубины расположения инородного тела и рентгенографии в прямой проекции после подшивания к коже лигатурами металлической решетки. Затем определяется квадрат, в котором рентгенологически проецировано инородное тело.
Однако методика использования приспособления имеет ряд существенных недостатков, снижающих ее эффективность. Во-первых, рентгенография, выполненная в боковой проекции, не дает точного представления о глубине залегания инородного тела в мягких тканях. Во-вторых, авторами не рассматривается необходимость применения сеток различных размеров в зависимости от особенностей анатомической области, в которой локализуется инородное тело. В-третьих, жесткость решетки не позволяет смоделировать ее перед фиксацией в соответствии с конфигурацией той или иной области тела. В-четвертых, инвазивная фиксация решетки обуславливает необходимость ее обязательной стерилизации перед применением. В-пятых, выполнение рентгенографии с металлической сеткой в прямой стандартной проекции препятствует выбору наиболее рационального оперативного доступа. В-шестых, перед выполнением исследования решетку фиксируют к коже лигатурами, что приводит к дополнительной травматизации и создает дискомфорт для пациента. В-седьмых, после выполнения рентгенографии проекция инородного тела не наносится на кожу перманентным несмываемым маркером.
Все вышеуказанные способы топической диагностики рентгенконтрастных инородных тел мягких тканей не имеют поэтапного подхода и не учитывают ряда нюансов, а именно:
1. Необходимости последовательного использования в комплексной неинвазивной диагностике рентгенконтрастных инородных тел мягких тканей УЗИ и технически простых приспособлений с учетом реальных возможностей и оснащения отечественных лечебных учреждений;
2. Необходимости индивидуального подбора размера проволочной сетки в зависимости от анатомической области, в которой локализуется инородное тело;
3. Возможности моделирования сетки в соответствии с конфигурацией определенной области тела;
4. Возможности неинвазивной фиксации сетки к коже при помощи полос липкого пластыря в проекции локализации инородного тела;
5. Необходимости выполнения рентгенографии с медной сеткой в одной прямой нестандартной проекции, с учетом направления будущего оперативного доступа;
6. Необходимости нанесения на кожу перманентным несмываемым маркером проекции инородного тела в соответствии с ячейками сетки.
Задача изобретения состоит в разработке способа диагностики рентгенконтрастных инородных тел в мягких тканях человека вне зависимости от их локализации, лишенного вышеуказанных недостатков.
Технический результат состоит в том, что проводится максимально точная топическая диагностика рентгенконтрастного инородного тела в мягких тканях тела человека при помощи комплексной инструментальной диагностики с использованием неинвазивных методик и технически простых приспособлений в виде медной сетки.
Технический результат достигается следующим образом. Для обнаружения рентгенконтрастного инородного тела в мягких тканях и определения точной его проекции на поверхность тела нами предложен алгоритм обследования пациента, который включает в себя несколько этапов.
На первом этапе для определения глубины расположения инородного тела и взаимоотношения его с анатомическими образованиями той или иной области тела выполняется УЗИ мягких тканей. Исследование проводят при помощи многоцелевого ультразвукового сканера в режиме «реального времени» с использованием высокочастотных линейных датчиков на 7,5-12 МГц. На экране монитора инородные тела выглядят как однородные по структуре объекты с высокой акустической плотностью и акустической тенью, что представлено на Фиг. 8 и Фиг. 13.
На втором этапе используется приспособление для неинвазивной прецизионной топической диагностики рентгенконтрастных инородных тел в мягких тканях человека, описанное в заявке на изобретение «Приспособление для неинвазивной прецизионной топической диагностики рентгенконтрастных инородных тел в мягких тканях человека», авторы: Коваль А.Н., Мелконян Г.Г., Романов В.Е., Коваль О.А., Ташкинов Н.В., Стрельникова Н.В., отправленной в ФИПС 18.06.2015 г., в виде сетки, изготовленной из медной проволоки сечением 0,5 мм, с ячейками 1×1 см, правая нижняя угловая ячейка которой имеет отличный размер 1×2 см, что представлено на Фиг. 1. Размер медной сетки подбирается в зависимости от анатомической области, в которой локализуется инородное тело. Так, для пальцев кисти и стопы используется сетка размером 2×5 см, для кисти - размером 5×5 см, что представлено на Фиг. 2. Для ягодичной области, конечностей и при множественных инородных телах - размером 10×10 и 10×20 см, что также представлено на Фиг. 2. Затем приспособление моделируется в соответствии с конфигурацией определенной области тела, как показано на Фиг. 3, и плотно фиксируется на коже при помощи полос липкого пластыря, как показано на Фиг. 4. При наличии ран в проекции предполагаемого нахождения инородного тела медная сетка предварительно стерилизуется в автоклаве либо сухожаровом шкафу. При необходимости срочного выполнения исследования, в случае если сетка не стерильна, рана заклеивается прозрачным стерильным покрытием «Круосорб» ЗАО «Медитек» Россия, поверх которого фиксируется приспособление.
На третьем этапе, на стационарном рентгенологическом аппарате выполняется рентгенография области тела с зафиксированной медной сеткой в одной прямой нестандартной проекции. После выполнения рентгенологического исследования и получения снимка, границы медной сетки и нестандартной ячейки 1×2 см обводят по контуру несмываемым маркером, как показано на Фиг. 5 и Фиг. 6. Затем, ориентируясь по рентгенограмме, находят тень ячейки, содержащей тень инородного тела, и высчитывают число квадратов в вертикальном и горизонтальном рядах от этой ячейки до края сетки. Далее, руководствуясь полученными данными, на пересечении вертикального и горизонтального рядов квадратов сетки, расположенной на коже, определяют искомую ячейку и в ее пределах маркером наносят точную проекцию на кожу инородного тел, как показано на Фиг. 7. Разметка, нанесенная маркером, практически не смывается с кожи антисептиками при подготовке операционного поля. Медная сетка после применения дезинфицируется стандартным порядком, как любой общехирургический инструментарий.
На следующем этапе, с учетом полученных данных, выполняется хирургическое удаление инородного тела.
Преимущества предлагаемого способа неинвазивной прецизионной топической диагностики рентгенконтрастных инородных тел в мягких тканях человека состоят в следующем:
1. Использование в комплексе неинвазивной прецизионной диагностики инородного тела в мягких тканях УЗИ, дающего наиболее точные представления о глубине залегания и топографическом отношении инородного тела к соседним анатомическим образованиям;
2. Размер медной сетки подбирается в зависимости от анатомической области, в которой локализуется инородное тело;
3. Предварительное моделирование медной сетки в соответствии с конфигурацией той или иной области тела обеспечивает ее плотное прилегание к поверхности кожного покрова;
4. Медная сетка неинвазивно фиксируется к коже при помощи полос липкого пластыря в проекции локализации инородного тела;
5. В случае отсутствия ран в проекции предполагаемого нахождения инородного тела отпадает необходимость в обязательной стерилизации медной сетки;
6. В случае наличия ран в проекции инородного тела исследование может быть выполнено как со стерильной, так и с нестерильной сеткой, после предварительного закрытия раны прозрачным стерильным покрытием «Круосорб»;
7. Рентгенография с медной сеткой выполняется только в одной прямой нестандартной проекции, с учетом локализации будущего оперативного доступа, что уменьшает лучевую нагрузку;
8. Данные рентгенографии позволяют с максимальной точностью вычислить ячейку, в которую проецируется тень инородного тела и нанести на кожу маркером точную ее проекцию.
Ввиду необходимости оценки эффективности предложенной методики диагностики мы установили, что за период с 1985 по 2014 годы в отделениях гнойной хирургии и травматологии 301 ВКГ г. Хабаровска находилось на лечении 125 пациентов с рентгенконтрастными инородными телами в мягких тканях.
Традиционный способ диагностики рентгенконтрастных инородных тел мягких тканей применялся с 1985 по 2001 годы у 82 (65,6%) больных контрольной группы и не предусматривал комплексной диагностики с применением УЗИ и медной сетки. Предложенный способ неинвазивной диагностики рентгенконтрастных инородных тел в мягких тканях в период с 2002 по 2014 годы и был применен у 43 (34,4%) больных основной группы.
Сформированные группы были сходны по полу, возрасту, длительности заболевания, количеству перенесенных ранее операций (t<2; p>0,05), что позволило объективно обосновать достоверность полученных результатов.
Возраст больных колебался от 16 до 55 лет, составил в среднем, в основной группе 25,9±3,2 лет, в контрольной группе 23,7±2,6 года. В обеих группах мужчин было 123 (98,4%), женщин - 2 (1,6%).
По срокам нахождения инородных тел в мягких тканях на момент госпитализации больные распределились следующим образом: 75 (60%) больных поступило в первые 7 суток от момента получения травмы, 21 (16,8%) - до 1 месяца, 12 (9,6%) - до 6 месяцев, 9 (7,2%) - до года, 8 (6,4%) - через год и более, что представлено в таблице 1.
Наиболее часто в мягких тканях определялись швейные иглы и их обломки 85 (68%) случаев. Кроме того, в 19 (15,2%) случаях были диагностированы различные металлические фрагменты, в 14 (11,2%) - осколки стекол, в 4 (3,2%) - обнаружены фрагменты металлической проволоки и в 3 (2,4%) случаях найдены предметы из рентгенконтрастного пластика, что представлено в таблице 2.
Наиболее часто - 39 (30,2%) случаев - инородные тела локализовались в тканях стопы, в 32 (25,6%) случаях инородные тела локализовались в голени. В кисти инородные тела обнаружены в 27 (21,6%) случаях, в бедре в 17 (13,6%) и в ягодичной области в 10 (8%) случаях, что представлено в таблице 3.
Все инородные тела у пациентов основной группы были извлечены во время первой операции, в то время как у пациентов контрольной группы успешных извлечений во время первой операции было лишь 68 (82,9%), притом, что у 23 (28%) пациентов в последующем выполнялось несколько оперативных вмешательств. Частота перенесенных операций на одного больного составила 1,51. У 5 (6,1%) пациентов контрольной группы инородные тела, несмотря на неоднократные операции, так и не были удалены.
Длительность оперативного вмешательства у больных контрольной группы составила в среднем 45,8±0,8 минуты, в то время как длительность операции у больных основной группы, благодаря точной топической диагностике инородных тел, была 20,6±0,3 минут.
У 6 (7,3%) пациентов контрольной группы диагностировано нагноение послеоперационных ран, что связано с длительностью операции и травматизации тканей, в то время как у больных основной группы подобных осложнений не было. Преимущества, связанные с применением предлагаемого способа диагностики, отражены в таблице 4.
Таким образом, предложенный способ высокоэффективен и может с успехом  применяться у больных с рентгенконтрастными инородными телами мягких тканей.
Эффективность предложенного способа диагностики инородных тел иллюстрируют клинические примеры.
Пример 1.
Больной Б. 19 лет, поступил в отделение гнойной хирургии 11.02.2014 г. с диагнозом инородное тело - швейная игла - в мягких тканях правой кисти. Жалобы при поступлении на боли правой кисти при движениях. Со слов. 16.12.2013 г., убирал со стола ладонью мусор, почувствовал колющую боль в кисти. Самостоятельно извлек часть иглы, выступавшую над кожей. След от укола быстро зажил. Ввиду постоянных колющих болей в кисти - обратился в МП части. Выполнена рентгенография, выявлено инородное тело в мягких тканях ладонной поверхности правой кисти. Госпитализирован в 301 ВКГ. По ладонной поверхности правой кисти воспалительных инфильтратов нет. На представленных рентгенограммах в мягких тканях кисти имеется инородное тело - обломок швейной иглы длинной 1,5 см. После определения глубины залегания инородного тела при помощи УЗИ, что указано стрелкой 1 на Фиг. 8, и рентгенологической проекции инородного тела с использованием медной сетки, что представлено на Фиг. 9, на кожу нанесена точная проекция инородного тела маркером, что представлено на Фиг. 10. 13.02.2014 г. под местной анестезией удалено инородное тело, представленное на Фиг. 11. При контрольной рентгенографии инородное тело в мягких тканях правой кисти отсутствует. Рана зажила первичным натяжением.
Пример 2.
Больной О. 19 лет, поступил в отделение гнойной хирургии 02.09.2009 г. с диагнозом инородное тело мягких тканей левого бедра. Жалобы при поступлении на колющие боли при ходьбе в левой голени. Со слов, в мае 2009 г. проводя уборку дома, почувствовал колющую боль в левой голени, отметил, что часть иглы выступает над поверхностью кожи и удалил ее самостоятельно. В день получения травмы обратился в травмпункт. Выполнена рентгенография, обнаружен обломок швейной иглы в мягких тканях левой голени, однако попыток удаления инородного тела не предпринималось, больному было сказано, что удалить инородное тело невозможно. Периодически в проекции локализации иглы возникали ноющие боли, покраснение кожи. После призыва в армию, на фоне возросших физических нагрузок отметил усиление боли в области нахождения инородного тела. Направлен в 301 ВКГ. На рентгенограммах левой голени в верхней трети в мягких тканях, параоссально, определяется инородное тело металлической плотности. После определения глубины залегания инородного тела при помощи УЗИ, что представлено на Фиг. 12, и определения рентгенологической проекции инородного тела с использованием металлической сетки, что представлено на Фиг. 13, на кожу нанесена точная проекция инородного тела, что представлено на Фиг. 14. 29.01.2014 г. под местной анестезией обнаружено и удалено инородное тело, представленное на Фиг. 15. Игла была инкапсулирована в тканях, коррозирована. При контрольной рентгенографии инородное тело в мягких тканях правой голени отсутствует. Рана зажила первичным натяжением.
Пример 3.
Больной О. 20 лет, поступил в травматологическое отделение 05.01.2000 г. с диагнозом инородное тело мягких тканей левого бедра. Жалобы при поступлении на периодические боли при ходьбе в левом бедре. Со слов, в 04.01.2000 г. с целью уклонения от военной службы ввел в левое бедро швейную иглу. В день нанесения самоповреждения обратился в медицинский пункт части. Выполнена рентгенография, обнаружена швейная игла в мягких тканях левого бедра. Предпринята безуспешная попытка удаления инородного тела. Направлен в 301 ВКГ. На рентгенограммах левого бедра в средней трети в мягких тканях определяется линейное инородное тело металлической плотности. Дважды 06.01.2000 г. под местной анестезией и 09.01.2000 г. под наркозом предпринимались попытки удаления инородного тела, которые были безуспешными. Ввиду нагноения послеоперационной раны 11.01.2000 г. больной переведен в отделение гнойной хирургии. В результате проведенного лечения воспаление в ране стихло. После определения глубины залегания инородного тела при помощи УЗИ и определения рентгенологической проекции инородного тела с использованием металлической сетки на кожу нанесена точная проекция инородного тела. 17.01.2000 г. под местной анестезией обнаружено и удалено инородное тело. Первичный шов раны. Заживление первичным натяжением.
Пример 4.
Больной Б. 54 лет, поступил в отделение гнойной хирургии 09.06.2003 г. с диагнозом инородное тело мягких тканей правой голени. Жалобы при поступлении на боли в правой голени. Со слов, в 05.06.2003 г. при работе с металлом, при ударе молотком, фрагмент металлической детали на высокой скорости пробил одежду и внедрился в мягкие ткани правой голени. В день получения травмы обратился в травматологический пункт. Выполнена рентгенография, в мягких тканях правой голени по наружной поверхности определяется высокоинтенсивная тень треугольной формы 0,8×0,2-0,4 см. Предпринята безуспешная попытка удаления инородного тела, рана ушита. Ввиду нагноения послеоперационной раны больной госпитализирован в отделение гнойной хирургии. В результате проведенного лечения гнойно-воспалительный процесс в ране купирован. После определения глубины залегания инородного тела при помощи УЗИ и определения рентгенологической проекции инородного тела с использованием металлической сетки на кожу нанесена точная проекция инородного тела. 15.06.2003 г. под местной анестезией обнаружено и удалено инородное тело. Рана ушита. Заживление первичным натяжением.