Способ створчатой трепанации черепа
METHOD FOR VALVAL CRANIOTOMY

Изобретение относится к нейрохирургии, а именно к способу проведения створчатой трепанации черепа с устранением западения створок, и может быть использовано для проведения декомпрессивной трепанации черепа у больных с синдромом внутричерепной гипертензии.
Для лечения больных с синдромом внутричерепной гипертензии рефрактерной к консервативной терапии применяют декомпрессивную трепанацию черепа для того, чтобы увеличить внутричерепные объемы. Стандартная операция включает декомпрессивную трепанацию черепа, подвисочную декомпрессию, пластику твердой мозговой оболочки и в случае благоприятного исхода последующую краниопластику.
Несмотря на значимый положительный эффект от декомпрессивной трепанации черепа послеоперационный период в подавляющем количестве случаев сопровождается появлением негативных последствий, основное из которых получило название «синдром трепанированных», а именно западение кожи в области костного дефекта.
Западение кожи в области костного дефекта вызывает ликвородинамические нарушения, в особенности в арахноидальных пространствах, окружающих сосуды. Это, в свою очередь, ведет к снижению перфузии мозга и нарушению венозного оттока, что обусловливает неврологический дефицит. Единственным методом разрыва этой патологической цепи служит своевременное проведение краниопластики - повторной операции, направленной на устранение дефектов и восстановления целостности черепа.
Чтобы исключить повторную операцию, а также избежать «синдрома трепанированных», проводят «створчатую» трепанацию черепа, позволяющую обеспечить мобильность (подвижность) костных фрагментов - «створок» на время повышенного внутричерепного давления, как правило, в течение 7-14 суток выраженной внутричерепной гипертензии. Несмотря на все положительные результаты проведения костно-пластических методик декомпрессии до сих пор остается открытым вопрос по фиксации костных фрагментов - створок.
Известен способ краниопластики, заключающийся в выполнении трепанации, последующей укладке трансплантата в костный дефект свода черепа и его фиксации к кости черепа с использованием фиксирующих приспособлений (см. описание изобретения к авторскому свидетельству СССР №1655477, МПК A61B 17/58, опубл. 15.06.1991).
В известном способе трансплантат выполнен в виде целой пластины, а для крепления трансплантата в костный дефект свода черепа используют три сложных по конструкции фиксирующих приспособления, выполненные в виде шплинтов из пористого никелида. Каждый из шплинтов имеет уплощенную головку с шипами и трапециевидный стержень с расходящимся концом, для установки которых в кости черепа формируют пазы трапециевидной формы и расходящиеся каналы на глубину расходящегося конца трапециевидного стержня, что усложняет способ. Кроме того, крепление шплинтом исключает подвижность трансплантата, обеспечивая жесткое соединение трансплантата и кости черепа, что недопустимо при синдроме внутричерепной гипертензии.
Известен способ пластики дефектов черепа, заключающийся в выполнении трепанации, последующей укладке трансплантата в костный дефект свода черепа и его подвижной фиксации к кости черепа костными швами (см. описание изобретения к авторскому свидетельству СССР №1289473, МПК A61B 17/00, опубл.15.02.1987).
Известный способ предполагает использование предварительно подготовленного трансплантата, который укладывают в костный дефект свода черепа, не отслаивая твердой мозговой оболочки, и подшивают шовными нитями, проведенными П-образно через отверстия, выполненные в трансплантате к апоневрозу, фиксируя к кости черепа подвижно в направлении кнаружи от мозга. Фиксирование к апоневрозу не обеспечивает поворота створок наружу и не исключает западение трансплантата в полость черепа, которое сопровождается возникновением послеоперационных осложнений. Использование костных швов может приводить к смещению костного лоскута в том числе и в полость черепа после снижения внутричерепной гипертензии, что может повлечь за собой как травматизацию интракраниальных структур, так и функциональные нарушения в виде судорожного синдрома.
Известен способ створчатой краниотомии, принятый в качестве прототипа, заключающийся в выполнении декомпрессивной трепанации, сохранении костного лоскута, вертикальным распилом костного лоскута на две части-створки и последующим подшиванием каждой части двумя костными швами к костному окну в передней и задней его части (см. An Innovative Technique of Decompressive Craniectomy for Acute Ischemic Stroke / M. M. , C. Martins, J. C. da Silva, et al. // Advances in the Treatment of Ischemic Stroke, Dr. Maurizio Balestrino (Ed.). - 2012. - P. 227-246.)
Костные швы обеспечивают створкам возможность подвижности, а именно возможность ограниченного поворота створок наружу черепа на величину угла, определяемую натяжением поверхностных тканей (мышц, апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи) при повышении внутричерепного давления, однако не исключают западение створок в полость черепа по линии распила после нормализации внутричерепного давления.
Западение створок в полость черепа влечет за собой как травматизацию интракраниальных структур, так и функциональные нарушения в виде судорожного синдрома, что является недостатком известного способа.
Технической задачей и результатом предлагаемого способа является обеспечение возможности подвижной фиксации створок с поворотом наружу относительно кости черепа, исключающей как западание створок, так и повторную операцию по пластике черепа - краниопластику, что позволяет ускорить проведение реабилитационных мероприятий.
Техническая задача решается тем, что в способе створчатой трепанации черепа створки перед укладкой кожно-мышечно-апоневротического лоскута дополнительно фиксируют от западения титановыми приспособлениями Z-образной формы толщиной стенки 0,5-1,5 мм, высотой, зависящей от толщины кости черепа по месту фиксации, рабочим углом, зависящим от угла распила кости черепа, и отверстиями на одной полке под крепеж, при этом одно из приспособлений длиной 10-20 мм крепят винтами к кости черепа на линии распила костного лоскута и интактного черепа в месте стыка створок и по одному приспособлению длиной 5-10 мм - на противоположных стенках костного окна между костными швами.
Использование костных швов обеспечивает возможность ограниченного поворота створок наружу черепа при повышении внутричерепного давления, величина которого зависит от натяжения поверхностных тканей (мышц, апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи), а установка приспособлений Z-образной формы между костными швами и на линии распила костного лоскута и интактного черепа в месте стыка створок устраняет западение створок в полость черепа при движении створок в обратном направлении при понижении внутричерепного давления.
Предлагаемый способ позволяет исключить возникновение послеоперационных осложнений и повторную операцию - краниопластику.
Предлагаемый способ иллюстрирован чертежами, где на фиг. 1 изображены створки, зафиксированные в костном окне черепа; на фиг. 2 - сечение А-А на фиг. 1; на фиг. 3 - общий вид фиксирующего приспособления, изометрия.
Сущность изобретения заключается в следующем. Вначале выполняют декомпрессивную трепанацию черепа с сохранением костного лоскута, который распиливают пополам на две части-створки 1 и 2 вертикально по линии геометрического центра. Затем каждую створку 1 и 2 подшивают двумя костными швами 3 и 4 в передней и задней частях костного окна черепа соответственно выполненными нитями, используя не рассасывающуюся нитку из лавсана или щелка. Крепление створок 1 и 2 костными швами 3 и 4, выполненными нитями, образуют подвижное шарнирное соединение створок 1 и 2 с костью черепа, позволяющее обеспечить ограниченный поворот створок 1 и 2 как наружу, так и внутрь черепа. Чтобы исключить западание стыка створок 1 и 2 внутрь черепа, по линии распила костного лоскута, в месте стыка створок 1 и 2 и интактного черепа, устанавливают одно титановое фиксирующее приспособление 5, а между костными швами 3 и 4 еще по одному приспособлению 6 и 7 соответственно.
Приспособление 5, 6 и 7 выполняют из титана Z-образной формы толщиной стенки (s) не более ширины пропила кости черепа 0,5-1,5 мм и с рабочим углом (α) 90-140°, зависящим от направления линии пропила кости черепа. Ширина (а) полок приспособлений 5, 6 и 7 равна 6-8 мм, а длина (l) приспособлений 5, 6 и 7 равна 10-20 мм и 5-10 мм соответственно. Высота (h) приспособлений 5, 6 и 7 зависит от толщины кости черепа по месту установки и равна 6-10 мм. Одну полку приспособлений 5, 6 и 7 выполняют с отверстиями 8 под крепеж, например титановых винтов (винты на чертеже не показаны).
Одну полку с отверстиями приспособлений 5, 6 и 7 располагают на поверхности кости черепа и крепят на черепе винтами по отверстиям 8, а на другую полку устанавливают нижней поверхностью края створок 1 и 2, располагая их на уровне кости черепа и не позволяя им западать внутрь черепа. Затем кожно-мышечно-апоневротический лоскут укладывают на место и рану послойно ушивают, при этом костные швы 3, 4 и Z-образные приспособления 5, 6 и 7 обеспечивают подвижность костных створок 1 и 2 до нормализации внутричерепного давления и момента возникновения костных сращений.
При увеличении внутричерепного давления створки 1 и 2 имеют возможность ограниченного поворота под кожно-мышечно-апоневротическим лоскутом на костных швах 3 и 4 наружу черепа, при уменьшении внутричерепного давления имеют возможность перемещения в обратном направлении, с упором углами створок 1 и 2 на полку приспособления 5, исключая их западение, предупреждая сдавливание мозга в послеоперационный период, а приспособления 6 и 7 исключают западение створок 1 и 2 по месту их крепления костными швами 3 и 4.
Пример 1
3
Больной К. госпитализирован в отделение нейрореанимации 05.07.2016 года спустя 2 ч после автодорожной травмы в коматозном состоянии. После проведенного общеклинического и рентгенологического обследования (компьютерной томограммы головного мозга) установлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести со сдавлением острой субдуральной гематомой объемом 100 см слева, отек головного мозга, дислокационный синдром. Ушибы мягких тканей головы, лица. В экстренном порядке под комбинированным наркозом проведена операция: Створчатая трепанация в лобно-теменно-височной области слева, удаление острой субдуральной гематомы, пластика твердой мозговой оболочки.
Протокол операции: После обработки операционного поля под комбинированным наркозом в теменно-височной области слева произведен разрез по типу Trauma flap. Сформирован кожно-мышечно-апоневротический лоскут, основанием отведен к уху, фиксирован, обработан. По периметру предполагаемого для резекции участка кости произведено 7 фрезевых отверстий. По проводнику через фрезевые отверстия в эпидуральное пространство заведена пила Джигли. Участки кости на расстоянии 0,5 см от краев фрезевых отверстий выпилены. Кость удалена. Твердая мозговая оболочка резко напряжена, выбухает, пульсацию мозга не передает, подковообразно вскрыта, под ней обнаружены сгустки крови в объеме до 100 мл, которые поэтапно удалены шпателем и путем отмывания физиологическим раствором. Произведена ревизия субдурального пространства, выявлен источник кровотечения - корковый сосуд, последний коагулирован. Операционное поле промыто физиологическим раствором, отмечена отчетливая пульсация и расправление вещества головного мозга. Пластика твердой мозговой оболочки надкостницей и апоневрозом височной мышцы. Костный лоскут распилен вертикально, фиксированы кпереди и кзади двумя швами из лавсана с каждой стороны. В теменной области интактного черепа установлено фиксирующее Z-образное приспособление против западения створок пожизненно. Кожно-мышечно-апоневротический лоскут уложен на место, рана ушита с выведением через отдельный разрез полихлорвинилового дренажа, установленного в подапоневротическое пространство. Через 35 дней после проведенного комплексного лечения пациент выписан на амбулаторное долечивание и диспансерное наблюдение у невролога по месту жительства. Проведено реабилитационное лечение.
На контрольной компьютерной томограмме через 2 недели: удовлетворительное стояние створок костного лоскута без западения в полость черепа.
Пример 2
Больной П. госпитализирован в отделение реанимации для больных с нарушением мозгового кровообращения 11.11.2016 года спустя 2 ч после начала заболевания с правосторонним гемипарезом, сенсомоторной афазией. После проведенного общеклинического и рентгенологического обследования (компьютерная головного мозга) установлен диагноз: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Назначено консервативное лечение. На фоне лечения больной с отрицательной динамикой в виде угнетения сознания до оглушения. На контрольной компьютерной томограмме - полушарный ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, отек головного мозга, дислокация срединных структур. В экстренном порядке под комбинированным наркозом проведена операция: Створчатая трепанация в лобно-теменно-височной области слева, пластика твердой мозговой оболочки.
Протокол операции: После обработки операционного поля под комбинированным наркозом местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина 30,0 в теменно-височной области слева произведен разрез по типу Trauma flap. Сформирован кожно-мышечно-апоневротический лоскут, основанием отведен к уху, фиксирован, обработан. По периметру предполагаемого для резекции участка кости произведено 7 фрезевых отверстий. По проводнику через фрезевые отверстия в эпидуральное пространство заведена пила Джигли. Участки кости на расстоянии 0,5 см от краев фрезевых отверстий выпилены. Кость удалена. Твердая мозговая оболочка резко напряжена, выбухает, пульсацию мозга не передает, подковообразно вскрыта, под ней отечный головной мозг. Произведена ревизия субдурального пространства. Операционное поле промыто физиологическим раствором, отмечена отчетливая пульсация и расправление вещества головного мозга. Пластика твердой мозговой оболочки надкостницей и апоневрозом височной мышцы. Костный лоскут распилен вертикально, фиксированы кпереди и кзади двумя швами из лавсана с каждой стороны. В теменной области интактного черепа установлено фиксирующее устройство против западения створок. Кожно-мышечно-апоневротический лоскут уложен на место, рана ушита с выведением через отдельный разрез полихлорвинилового дренажа, установленного в подапоневротическое пространство. Через 35 дней после проведенного комплексного лечения пациент выписан на амбулаторное долечивание и диспансерное наблюдение у невролога по месту жительства. Проведено реабилитационное лечение.
На контрольных компьютерных томограммах через 2 недели: удовлетворительное стояние створок костного лоскута без западения в полость черепа.
Заключение: данным способом в отделении нейрореанимации оперировано 5 пациентов, у всех получен хороший функциональный, лечебный и косметический результат, осложнений при оперативном лечении данной категории больных разработанным способом не отмечалось.