Радикальная лапароскопическая трахелэктомия с влагалищной ассистенцией при лечении инвазивного рака шейки матки

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Радикальная лапароскопическая трахелэктомия с влагалищной ассистенцией при лечении инвазивного рака шейки матки

Новикова Е.Г.1, 1 Московский научно-исследовательский онкологический институт

Шевчук А С 2 им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Научный медицинский

Скугарев СА 3 исследовательский радиологический центр» Минздрава России

--2 ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62»

Департамента здравоохранения г. Москвы 3 ГБУЗ Калужской области «Калужский областной клинический онкологический диспансер»

Цель исследования - оценить результаты радикальной лапароскопической трахелэктомии с влагалищной ассистенцией (РЛТВА) у больных инвазивным раком шейки матки (РШМ).

Материал и методы. С октября 2014 г. по июнь 2017 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена органосохраняющее лечение инвазивного РШМ в виде РЛТВА проведено у 32 больных в возрасте 23-41 лет. Суть операции заключалась в комбинации лапароскопического доступа, которым выполняли тазовую лимфаденэктомию, резекцию параметриев, крестцово-маточных связок и пересечение маточных артерий с последующим удалением шейки матки и формированием маточно-влагалищного анастомоза посредством трансвлагалищного доступа.

Результаты. Среднее время операции составило 220+29 мин, средняя кровопотеря - 180+76 мл. Осложнений, потребовавших хирургической коррекции или оказавших влияние на тактику ведения больных, не зафиксировано. В 4 (12,5%) случаях по результатам гистологических исследований выполнена гистерэктомия с транспозицией яичников, 1 (3,1%) пациентке была назначена адъювантная лучевая терапия. Репродуктивный потенциал сохранен у 87,5% больных. При медиане наблюдения в 27 мес продолженный рост опухоли в культе шейки матки отмечен у 1 больной, беременности наступили у 2 пациенток.

Выводы. Использование комбинированного доступа при радикальной трахелэктомии позволяет сочетать радикализм операции со всеми преимуществами мини-инвазивной и трансвагинальной хирургии. Перспективным направлением для исследования является проведение неоадъювантной химиотерапии опухолей >2 см в диаметре с последующим выполнением РЛТВА. Для полной и объективной оценки результатов предложенной методики требуются дальнейшее накопление и анализ клинического материала.

Ключевые слова:

инвазивный рак шейки матки, органосохраняющее лечение, радикальная трахелэктомия

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. № 1. С. 44-50.

Статья поступила в редакцию: 25.11.2017. Принята в печать: 22.12.2017.

Laparoscopic radical vaginal-assisted trachelectomy in invasive cervical cancer treatment

Novikova E.G.1, Shevchuk A.S.2, 1 Moscow Scientific Oncological Institute named after P.A. Herzen -Skugarev S.A.3 a branch of the Scientific Medical Research Radiological Center,

Moscow

2 Moscow City Oncological Hospital # 62

J

The aim of the study was to evaluate results of Laparoscopic radical vaginal-assisted tracheUectomy (LRVAT) in patients with invasive cervical cancer.

Material and methods. Invasive cervical cancer organ preservation treatment in form of LRVAT was performed between October 2014 to June 2017 in P.A. Hertsen Moscow Scientific and Research Oncological Institute for 32 patients at the age of 23-41 years. The essence of the operation consisted in combination of laparoscopic approach that was made to perform pelvic lymphadenectomy, parametriums and uterosacral ligaments resection, uterine arteries transsection with subsequent cervix uteri ablation anduterovaginal anastomosis formation (through transvaginal approach).

Results. Average operation time was 220+29 min, average blood loss was 180+76 ml. Complications that required surgical correction or had an impact on case management tactics were not recorded. In 4 (12.5%) cases (according to histological studies results) hysterectomy with ovarian transposition was performed, adjuvant radiation therapy was assigned to 1 (3.1%) patient. Reproductive potential was preserved in 87.5% of patients. With a median follow-up of 27 months continued tumor growth in cervical stump was noted in 1 patient, and 2 patients became pregnant.

Conclusions. Combined approach in radical trachelectomy allows to combine operation radicalism with all advantages of minimally invasive and transvaginal surgery. Promising trend for research is neoadjuvant chemotherapy for tumors >2 cm in diameter followed by LRVAT. For end-to-end and objective assessment of offered methodology results further accumulation and analysis of clinical material is required.

Keywords:

invasive cervical cancer, organ preservation treatment, radical trachelectomy

Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; (1): 44-50.

Received: 25.11.2017. Accepted: 22.12.2017.

Ежегодно в Российской Федерации рак шейки матки (РШМ) обнаруживают у более 15 тыс. женщин. В возрастной группе 25-35 лет РШМ является самым частым злокачественным заболеванием у женщин и составляет 21-23% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований [1].

Сегодня одним из важных направлений развития онкологии является улучшение качества жизни пациентов, в том числе с использованием органосохраняющих операций. Учитывая, что многие женщины заболевают РШМ в молодом возрасте, вопросы сохранения у них репродуктивной функции крайне актуальны.

Единственным методом подобного лечения инвазивного РШМ является радикальная трахелэктомия (РТ). Суть операции заключается в радикальном удалении шейки матки, параметральной клетчатки, верхней трети влагалища и выполнения тазовой лимфаденэктомии с последующим созданием маточно-влагалищного анастомоза.

Первую абдоминальную РТ (РАТ) в 1987 г. выполнил D. D'Argent, модифицировав операцию Schauta 1901 г. -радикальную вагинальную гистерэктомию. Отличия предложенной операции: сохранение тела матки и выполнение лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.

С течением времени интерес к проблеме только возрастает: на сегодняшний день в литературе по данному вопросу опубликовано более 500 работ.

Многочисленные исследования подтвердили высокую онкологическую эффективность РТ [2, 3]. Основные способы выполнения РТ:  влагалищная РТ с лапароскопической тазовой лимфо-диссекцией;

абдоминальная РТ;

лапароскопическая РТ;

робот-ассистированная РТ.

Общепринятые критерии отбора больных для РТ [4]:

репродуктивный возраст;

желание сохранить фертильность;

стадия IA1 с инвазией в лимфоваскулярное пространство, стадии IA2 и IB1 (<2 см);

размер опухоли, не превышающий 2 см, со стромаль-ной инвазией <10 мм;

плоскоклеточный рак или аденокарцинома;

интактность верхней трети цервикального канала;

отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

отсутствие признаков бесплодия;

возможность динамического наблюдения.

В англоязычной литературе подавляющее большинство работ посвящено РТ с использованием трансвагинального доступа [5-8].

Основные недостатки данной методики:

Сложность выполнения трансвагинальной диссекции параметриев.

Ограниченный радикализм операции, соответствующий типу В по классификации Querleu [9].

РАТвпервые была предложена J.R. Smith в 1997 г. [10]. Операция начинается с выполнения срединной лапаро-томии. Суть методики аналогична выполнению радикальной абдоминальной гистерэктомии

при опухолях 2-4 см (стадия IB1). Так, в исследовании X. Li и соавт. общая 5-летняя выживаемость составила 100% (п=107) и 94,8% (п=141) в группах РАТ и РАГ. Однако в группе трахелэктомии частота послеоперационных осложнений была достоверно выше и составила 36,4% против 19,1% (p<0,05) [11].

Основные преимущества РАТ:

Возможность радикального удаления параметриев, что соответствует типу С по классификации Querleu [9].

Частота рецидивов при опухолях >2 см составляет 2,4% против 11,6% при влагалищной РТ [12].

Меньший период обучения, так как методика основана на широко распространенной операции Вертгейма.

Основным недостатком данной методики являются достоверно более низкие результаты наступления беременности [12]. Частота наступления беременности в группе больных, сохранивших репродуктивные намерения после РАТ варьирует от 10 до 25%, и в среднем только 30% беременностей заканчиваются рождением детей. Причинами этого могут быть большая травматичность операции, отсутствие мотивации после перенесенного лечения, спаечный процесс в малом тазу.

Лапароскопическая радикальная трахелэктомия (ЛРТ) сочетает в себе плюсы РАТ с преимуществами мини-инва-зивной хирургии. На сегодняшний день, по данным литературы, выполнено более 200 ЛРТ, однако число больных, прооперированных на базе одного центра, редко превышает 10 [13, 14]. Основным недостатком ЛРТ является использование различного рода хирургических энергий при отсечении тра-хелэктомического препарата, что не позволяет адекватно оценить края резекции.

В последнее время все чаще публикуются работы о выполнении РТ после проведения 2-3 курсов неоадъювантной химиотерапии у больных с опухолями >2 см [15-17].

Первая РТ в России была выполнена в 2005 г. в отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, которое в настоящее время располагает наиболее значимым опытом выполнения данной операции на территории постсоветского пространства [4].

В табл. 1 представлены результаты РТ, выполненной в ведущих онкологических учреждениях нашей страны - МНИОИ им. П.А. Герцена [18] и РОНЦ им Н.Н. Блохина [19].

Перспективным направлением развития РТ является модификация данной операции, выполненной комбинированным доступом, что позволит обеспечить радикализм удаления паметральной клетчатки и тазовых лимфоузлов лапароскопическим доступом. В то же время отсечение шейки матки холодным скальпелем для полноценного морфологического исследования и наложения маточно-влагалищного анастомоза будет проводиться влагалищным доступом.

Материал и методы

С октября 2014 г. по июль 2017 г. радикальная лапароскопическая трахелэктомия с влагалищной ассистенцией (РЛТВА) предпринята у 32 больных инвазивным РШМ в возрасте 23-41 лет (средний возраст - 32,2±2,3 года). Распределение больных по клиническим стадиям заболевания представлено в табл. 2.

В большинстве случаев был выявлен плоскоклеточный рак (n=28; 82,6%), аденокарцинома шейки матки обнаружена у 4 (12,5%) больных. У 27 (84,4%) женщин репродуктивная функция не была реализована, 6 пациенток имели одного ребенка, планировали вторую беременность.

Методика операции

Операцию проводили в условиях общей комбинированной анестезии в стандартной литотомической позиции. Вначале выполняли лапароскопический этап с последующим переходом на трансвагинальный доступ. По стандартной методике создавали карбоксиперитонеум с внутрибрюшным давлением 12 мм рт.ст. Использовались 4 троакара: 10-миллиметровый троакар для установки видеоэндоскопа, 12-миллиметровый троакар - для рабочего инструмента и извлечения препаратов и 2 5-миллиметровых троакара для рабочих инструментов.

Всем пациенткам перед операцией выполняли катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея. Для создания необходимой экспозиции матки использовали маточный манипулятор с атравматичным наконечником.

Операцию выполняли с помощью биполярного диссектора, ножниц, ультразвуковых ножниц и инструментов зажимной группы. После установки троакаров и введения инструментов выполняли тщательную ревизию органов

Таблица 1. Онкологические результаты радикальной трахелэктомии

Медицинское Вид операции Количество Медиана Реци- Безрецидивная Общая

учреждение больных наблюдения, мес у выживаемость, % выживаемость, %

Московский Радикальная 7

научно-исследовательский абдоминальная трахелэктомия 79 80 91,1 95

онкологический Радикальная

институт влагалищная 22 25 - 100 100

им. П.А. Герцена (2017) трахелэктомия

Российский Радикальная

онкологический научный центр абдоминальная трахелэктомия 28 54 1 (3,6%) 96,4 100

им. Н.Н. Блохина

Таблица 2. Распределение больных по стадиям заболевания

Стадия (FIGO) | Количество больных |

I абс. 1 %

1А1 с инвазией лимфоваскулярного пространства 2 6,3

1А2 6 18,8

1В1 <2 см 16 50,0

1В1 >2 см 5 15,6

1В1 >2 см после неоадъювантной полихимиотерапии 3 9,4

Всего 32 100,0

брюшной полости и малого таза. РЛТВА начинали с разреза брюшины над магистральными сосудами и раскрытия латеральных клетчаточных пространств таза. Границами тазовой лимфаденэтомии служили латеральная граница - генитофе-моральный нерв, медиальная граница - пупочная артерия, задняя граница - запирательный нерв, нижняя граница -вена, огибающая подвздошную кость (рис. 1). Удаленные пакеты лимфоузлов отправляли на срочное цитологическое или гистологическое исследование. Обнаружение метастазов в лимфоузлах являлось показанием для выполнения радикальной гистерэктомии с транспозицией яичников.

Следующим этапом последовательно раскрывали клет-чаточные пространства таза: пузырно-маточное, медиальное паравезикальное, прямокишечно-влагалищное, медиальное и латеральное параректальные пространства. Маточную артерию пересекали у места ее отхождения от внутренней подвздошной артерии. В случаях сохранения маточных артерий их скелетировали до бифуркации на восходящую и нисходящую ветви в области внутреннего зева. Далее выполнялось туннелирование мочеточников до устьев. Следующим этапом выполняли резекцию крест-цово-маточных связок и параметриев и подготовку влагалищной манжеты.

После тщательного гемостаза завершали лапароскопический этап операции и переходили на трансвагинальный доступ. Кольпотомию выполняли путем циркулярного рассечения свода влагалища с формированием влагалищной манжеты шириной до 2 см. Края манжеты захватывали зажимами или прошивали удерживающими швами для закрытия шейки матки, препятствуя возможному распространению опухолевых клеток при тракции препарата.

Далее отсекали шейку матки с использованием только холодного скальпеля с последующим срочным гистологическим исследованием препарата шейки матки (рис. 2). При обнаружении опухоли менее чем в 5 мм от края резекции выполняли ререзекцию шейки матки либо конверсию в радикальную гистерэктомию.

После удаления шейки матки выполняли циркулярную биопсию оставшейся части шейки матки с выполнением срочного гистологического исследования.

Следующим этапом выполняли маточно-влагалищный анастомоз путем наложения отдельных узловых швов на стенку влагалища и культю шейки матки.

Эта модификация РТ защищена патентом на изобретение.

Удаленный препарат представлен на рис. 3.

После завершения влагалищного этапа операции проводили повторную лапароскопическую ревизию органов ма-

Рис. 1. Границы лимфодиссекции

Рис. 2. Трансвагинальное отсечение шейки матки скальпелем

лого таза. Операцию завершали дренированием малого таза однопросветным силиконовым дренажем. В послеоперационном периоде использовали методики. В целях улучшения процессов эпителизации культи шейки матки использовали препараты, способствующие этому процессу (актовегин, сол-косерил).

В дальнейшем пациенток наблюдали согласно стандартам наблюдения онкологических больных. Оценивали субъективное состояние больной, гинекологический статус, цитологические мазки с культи шейки матки и из остаточной части цервикального канала, данные ультразвукового исследования органов малого таза и брюшной полости, рентгенологического исследования органов грудной клетки.

12 10 8 6 4 2 0

15 1

0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 мес мес мес мес мес мес мес

Рис. 3. Удаленный препарат

Рис. 4. Сроки наблюдения за пациентками

2 (6,3%) пациенткам по результатам планового гистологического исследования проведено повторное хирургическое вмешательство. Им удалены матка, маточные трубы и выполнена транспозиция яичников. Выраженных воспалительных реакций или спаечного процесса в малом тазу не отмечено.

Результаты

Сроки наблюдения за пациентками представлены на рис. 4. Медиана наблюдения составила 27 мес.

Продолжительность операции варьировала от 190 до 310 мин, в среднем составив 220+29 мин. Объем кровопо-тери колебался от 100 до 300 мл (в среднем - 180+76 мл). У 10 (31,3%) пациенток РЛТВА выполнена с сохранением маточных артерий, у 22 (68,7%) - с пересечением последних. Интраоперационных осложнений, потребовавших переливания крови или конверсии на лапаротомию, в исследуемой группе больных не было.

У 4 (12,5%) больных выполнена гистерэктомия с транспозицией яичников вследствие интра- и послеоперационных гистологических находок. У 2 (6,3%) больных интраопера-ционно и у 1 (3,1%) пациентки после операции была обнаружена опухоль в крае резекции шейки матки, у 1 (3,1%) пациентки - микрометастазы в лимфатических узлах таза, что стало поводом для проведения адъювантного лечения -лучевой терапии.

В нашем исследовании неоадъювантная химиотерапия проведена 3 пациенткам с опухолями от 2 до 4 см. У 1 больной в послеоперационной гистологии был выявлен патоморфоз опухоли IV степени, у 2 - П-Ш степени.

У 15 (46,9%) пациенток имела место послеоперационная атония мочевого пузыря с наличием остаточной мочи >250 мл, однако данные явления были купированы в течение 3-4 дней после операции. Объем лимфореи в среднем составил - 225+15 мл, с разбросом от 250 до 500 мл/сут. Длительная лимфорея с трансвагинальным поступлением лимфы

объемом до 500 мл/сут наблюдалась у 1 больной в течение 3 нед после операции. Образование бессимптомных лимфатических кист объемом до 30 мл выявлены у 5 (15,6%) пациенток, коррекции данных осложнений не потребовалось. Средний послеоперационный койко-день составил 9,6+1,5, варьируя от 7 до 14 сут.

Прогрессирование заболевания выявлено у 1 (3,1%) пациентки в культе шейки матки через 7 мес после операции. Ей проведен курс химиолучевой терапии. Остальные пациентки исследуемой группы живы, без признаков рецидива.

Менструальная функция сохранена у всех пациенток, 27 (84,4%) сохранили репродуктивные намерения после лечения. Спонтанная беременность наступила у 2 больных через 1 год после операции, в обоих случаях беременность прервалась самопроизвольным выкидышем на сроке 17 и 6 нед.

Таким образом, предложенная нами методика сочетает в себе преимущества радикальных вмешательств при РАТ и ЛРТ, малотравматичность лапароскопии и трансвагинального доступа. Благодаря отсечению препарата холодным скальпелем возможна адекватная оценка края резекции.

Заключение

Наши данные свидетельствуют о том, что выполнение РТ комбинированным доступом является перспективным направлением развития органосохранной хирургии инва-зивного РШМ, в том числе при опухолях >2 см в диаметре после проведения 2-3 циклов неоадъювантной химиотерапии. Однако для обсуждения онкологических результатов и реализации репродуктивной функции требуются более длительные сроки наблюдения и включение большего числа пациентов. Учитывая высокую техническую сложность операции, она должна выполняться в специализированных онкологических центрах врачами-онкогинекологами, владеющими как РТ абдоминальным доступом, так и лапароскопией в объеме радикальной гистерэктомии.

10

6

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Новикова Елена Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель гинекологического отделения отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Научный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России Е-шаН: egnov@bk.ru

Шевчук Алексей Сергеевич - кандидат медицинских наук, заведующий онкогинекологическим отделением ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» Департамента здравоохранения г. Москвы

Скугарев Сергей Анатольевич - заведующий гинекологическим отделением ГБУЗ Калужской области «Калужский областной клинический онкологический диспансер»

ЛИТЕРАТУРА

1. Каприн А.Д.; Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). М. : МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России, 2017. 249 с.

2. Wu C.J. et al. Radical trachelectomy for early stage cervical cancer: A case series and literature review // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 56, N 2. P. 143-146.

3. Beiner M.E. et al. Radical vaginal trachelectomy vs. radical hysterectomy for small early stage cervical cancer: a matched case-control study // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 110, N 2. P. 168-171.

4. Новикова Е.Г., Антипов В.А., Балахонцева О.С. Радикальная абдоминальная трахелэктомия. М. : Практическая медицина, 2012. 111 с.

5. Zusterzeel P.L. et al. Vaginal radical trachelectomy for early-stage cervical cancer: increased recurrence risk for adenocarcinoma // Int. J. Gynecol. Cancer. 2016. Vol. 26, N 7. P. 1293-1299.

6. Froding L.P. et al. Quality of life, urogynecological morbidity, and lymphedema after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer // Int. J. Gynecol. Cancer. 2015. Vol. 25, N 4. P. 699706.

7. Mangler M. et al. Pattern of cancer recurrence in 320 patients after radical vaginal trachelectomy // Int. J. Gynecol. Cancer. 2014. Vol. 24, N 1. P. 130-134.

8. Ma L.K. et al. Pregnancy outcome and obstetric management after vaginal radical trachelectomy // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2014. Vol. 18, N 20. P. 3019-3024.

9. Querleu D., Morrow C.P. Classification of radical hysterectomy // Lancet Oncol. 2008. Vol. 9, N 3. P. 297-303.

10. Smith J.R. et al. Abdominal radical trachelectomy: a new surgical technique for the conservative management of cervical carcinoma // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. Vol. 104, N 10. P. 1196-1200.

11. Li X. et al. The survival rate and surgical morbidity of abdominal radical trachelectomy versus abdominal radical hysterectomy for stage IB1 cervical cancer // Ann. Surg. Oncol. 2016. Vol. 23, N 9. P. 2953-2958.

12. Cao D.Y. et al. Comparisons of vaginal and abdominal radical trachelectomy for early-stage cervical cancer: preliminary results of a multi-center research in China // Br. J. Cancer. 2013. Vol. 109, N 11. P. 2778-2782.

13. Yoo S.E. et al. Surgical and obstetrical outcomes after laparoscopic radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer // Obstet. Gynecol. Sci. 2016. Vol. 59, N 5. P. 373-378.

14. Martel-Billard C. et al. Type B laparoscopic radical trachelectomy with pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer // J. Minim. Invasive Gynecol. 2017. Vol. 24, N 1. P. 14-15.

15. Lanowska M. et al. Radical vaginal trachelectomy after laparoscopic staging and neoadjuvant chemotherapy in women with early-stage cervical cancer over 2 cm: oncologic, fertility, and neonatal outcome in a series of 20 patients // Int. J. Gynecol. Cancer. 2014. Vol. 24, N 3. P. 586593.

16. Lu Q. et al. Neoadjuvant intra-arterial chemotherapy followed by total laparoscopic radical trachelectomy in stage IB1 cervical cancer // Fertil. Steril. 2014. Vol. 101, N 3. P. 812-817.

17. Yan H. et al. Long-term outcomes of radical vaginal trachelectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy for the IB1 cervical cancer: a series of 60 cases // Int. J. Surg. 2016. Vol. 29. P. 38-42.

18. Шевчук А.С., Новикова Е.Г., Каприн А.Д. Радикальная трахелэктомия: 10-летний опыт московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2017. Т. 17, № 3. С. 49-55.

19. Морхов К.Ю. и др. Современные возможности органосохра-няющего лечения больных раком шейки матки // Онкогинекология. 2017. № 1. С. 45-54.

REFERENCES

1. Kapin A.D. P.Herzen Moscow Oncology Research Institute. Malignant neoplasms in Russia in 2015

2. Wu C.J., et al. Radical trachelectomy for early stage cervical cancer: A case series and literature review. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017; 56 (2): 143-6.

3. Beiner M.E., et al. Radical vaginal trachelectomy vs. radical hysterectomy for small early stage cervical cancer: a matched case-control study. Gynecol Oncol. 2008; 110 (2): 168-71.

4. Novikova E.G., Antipov V.A., Balakhontseva O.S. The abdominal radical trachelectomy Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2012: 111 p.

5. Zusterzeel P.L. et al. Vaginal radical trachelectomy for early-stage cervical cancer: increased recurrence risk for adenocarcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2016; 26 (7): 1293-9.

6. Froding L.P., et al. Quality of life, urogynecological morbidity, and lymphedema after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Int J Gynecol. Cancer. 2015; 25 (4): 699-706.

7. Mangler M., et al. Pattern of cancer recurrence in 320 patients after radical vaginal trachelectomy. Int J Gynecol Cancer. 2014; 24 (1): 130-4.

8. Ma L.K., et al. Pregnancy outcome and obstetric management after vaginal radical trachelectomy. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014; 18 (20): 3019-24.

9. Querleu D., Morrow C.P. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol. 2008; 9 (3): 297-303.

10. Smith J.R. et al. Abdominal radical trachelectomy: a new surgical technique for the conservative management of cervical carcinoma. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104 (10): 1196-200.

11. Li X., et al. The survival rate and surgical morbidity of abdominal radical trachelectomy versus abdominal radical hysterectomy for stage IB1 cervical cancer. Ann Surg Oncol. 2016; 23 (9): 2953-8.

12. Cao D.Y., et al. Comparisons of vaginal and abdominal radical trachelectomy for early-stage cervical cancer: preliminary results of a multi-center research in China // Br. J. Cancer. 2013; 109 (11): 2778-82.

13. Yoo S.E., et al. Surgical and obstetrical outcomes after laparoscopic radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer. Obstet Gynecol Sci. 2016; 59 (5): 373-8.

14. Martel-Billard C., et al. Type B laparoscopic radical trachelectomy with pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer. J Minim Invasive Gynecol. 2017; 24 (1): 14-5.

15. Lanowska M., et al. Radical vaginal trachelectomy after laparoscopic staging and neoadjuvant chemotherapy in women with early-stage cervical cancer over 2 cm: oncologic, fertility, and neonatal

outcome in a series of 20 patients. Int J Gynecol Cancer. 2014; 24, (3): 586-93.

16. Lu Q., et al. Neoadjuvant intra-arterial chemotherapy followed by total laparoscopic radical trachelectomy in stage IB1 cervical cancer. Fertil Steril. 2014; 101 (3): 812-7.

17. Yan H., et al. Long-term outcomes of radical vaginal trachelectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy for the IB1 cervical cancer: a series of 60 cases. Int J Surg. 2016; 29: 38-42.

18. Shevchuk A.S., Novikova E.G., Kaprin A.D. The radical trachelectomy: 10 years' experience of P. Herzen Moscow Oncology Research Institute. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian Messenger of Obstetrician-Gynecologist]. 2017; 17

19. MorKhov K.Yu., et al. Modern possibilities of organ-preserving treatment of patients with cervical cancer. Onkoginekologiya [Oncogyne-cology]. 2017;