Способ лазерного лечения при центральной серозной хориоретинопатии с отслойкой нейроэпителия в макулярной области
LASER TREATMENT METHOD IN CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY WITH NEUROEPITHELIAL DETACHMENT IN THE MACULAR AREA

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лазерного лечения при центральной серозной хориоретинопатии с отслойкой нейроэпителия в макулярной области.
Центральная серозная хориоретинопатия - идиопатическое, чаще одностороннее, заболевание, возникающее у здоровых людей в возрасте от 20 до 50 лет и приводящее к снижению остроты зрения, появлению метаморфопсий, микропсий и темного пятна в поле зрения. Данное заболевание занимает 4 место в структуре макулярной патологии. В основе данной патологии лежит нарушение проницаемости сосудистой стенки хориоидеи различного генеза, что приводит к повышению гидростатического давления и повреждению межклеточных контактов в слое клеток ретинального пигментного эпителия с нарушением его барьерной и насосной функции, в результате чего формируются точки фильтрации жидкости в субретинальное пространство. Эти процессы ведут к серозной отслойке пигментного и нейроэпителия сетчатки.
Традиционная фокальная лазеркоагуляция, широко применяемая в лечении центральной серозной хориоретинопатии, эффективна при локализации точки фильтрации субретинальной жидкости в экстрафовеальной области, но не является методом выбора при локализации точки просачивания жидкости близко к аваскулярной зоне и в парафовеа (250-1250 мкм от центра фовеа). Для воздействия в прекции точки фильтрации необходимо 1-2 лазерных импульса. Но в связи с различной и неоднородной пигментацией в фовеа и парафовеа, а также разной высотой отслойки нейроэпителия в каждом конкретном случае, выбрать заранее требуемую безопасную и при этом эффективную мощность лазерного излучения невозможно. А тестирование мощности в других областях сетчатки может приводить к фатальной ошибке. Поэтому существует высокий риск осложнений, т.к. прямая фокальная лазеркоагуляция может приводить к локальной гибели фоторецепторов и провоцировать развитие фиброзной ткани и атрофии клеток пигментного и нейроэпителия. В связи с этим высока вероятность развития таких осложнений, как снижение остроты зрения и контрастной чувствительности, сужение поля зрения и появление в нем локальных скотом, развитие хориоидальной неоваскуляризации и эпиретинального фиброза.
Известен способ лечения центральной серозной хориоретинопатии путем лазеркоагуляции точки фильтрации инфракраным лазерным излучением (длина волны 0,810 мкм) (Нее M.R., Puliafito С.А., Wong С. Optical coherence tomography of central serous corioretinopathy. Am J. Ophthalmol. 1995; 120: 65-74, Kim S. Y. The selective effect of micropulse diode laser upon the retina. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996; 37 (3): 773-779, Mainster M.A. Wavelength selection in macular photocoagulation: tissue optics, thermal effects and laser systems. Ophthalmology. 1986; 93: 952-958). Выбирают низкую мощность (ориентировочно) и длительную экспозицию с диаметром пятна 125-200 мкм. Лазерные аппликации накладывают черепицеобразно, работая в режиме повтора импульсов. При этом необходимо получить в месте точки фильтрации коагулят 1 степени, то есть едва различимый офтальмоскопически. Основным недостатком способа является трудность титрования мощности непрерывного лазерного излучения и высокий риск гиперкоагуляции в высоко функциональной зоне сетчатки из-за недопустимого фототоксического разрушающего действия лазерного излучения на сетчатку.
Известен способ лечения центральной серозной хориоретинопатии (RU 2470621, 27.12.12), в котором при точке фильтрации жидкости в аваскулярной зоне сетчатки проводят лазеркоагуляцию в микроимпульсном режиме желтым твердотельным лазером с длиной волны 0,577 мкм с параметрами: длительность микроимпульса 50 мкс, скважность 1,2%, мощность 1,5 Вт, диаметр пятна 100 мкм, интервал между импульсами в пакете 4000 мкс, длительность пакета импульсов 100 мс; при этом тестирование мощности проводится вне макулярной зоны и лазерные аппликации наносят в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра лазерного аппликата друг от друга по всей площади поражения - в точке фильтрации, в области декомпенсации и отслойки пигментного и нейроэпителия. Недостатком способа лечения является недостаточная терапевтическая эффективность, возможно, связанная с тестированием мощности лазерного излучения вне фовеа, а также с более выраженным поглощением лазерного излучения с данной длиной волны меланином ретинального пигментного эпителия и хориоидеи, что повышает вероятность повреждающего действия.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ лечения центральной серозной хориоретинопатии (RU 2340319,10.12.2008), в котором при юкстафовеолярной точке фильтрации жидкости лазеркоагуляцию проводят, используя инфракрасный диодный лазер IRIDEX IQ810 (США). Проводят лазерокоагуляцию в точке фильтрации. Сначала больному проводят тестирование коагулята на краю зоны, ограниченной верхневисочной и нижневисочной артериями. Причем сначала лазер работает в непрерывном режиме и мощность постепенно повышают в зависимости от пигментации глазного дна от 400 до 1800 мкм при экспозиции 100 мс до получения коагулята 1 степени. Затем работу лазера переводят в микроимпульсный режим, экспозицию увеличивают до 1000 мс, мощность оставляют прежней, рабочий цикл микроимпульса устанавливают 5% продолжительности всего импульса, диаметр пятна устанавливают 125 мкм. После чего наносят 50 коагулятов. Недостатком является недостаточная терапевтическая эффективность. Тестирование мощности за пределами макулярной области (а соответственно за границами серозной отслойки нейроэпителия сетчатки) не позволяет учитывать индивидуальную пигментацию макулы (пигментация в фовеа и около аркад может кардинально различаться), это затрудняет подбор и адекватную оценку необходимой мощности, а также количество субретинальной жидкости также существенно влияет на выбор эффективных и безопасных энергетических параметров.
Задачей изобретением является создание наиболее эффективного и безопасного способа лечения центральной серозной хориоретинопатии при локализации точек фильтрации в пределах 250-1250 мкм от центра фовеа.
Техническим результатом является закрытие точек фильтрации с резорбцией субретинальной жидкости и прилеганием отслойки пигментного и нейроэпителия, отсутствие деструктивных изменений в перифокальных воздействию слоях, что сопровождается восстановлением максимально корригируемой остроты зрения при отсутствии искажений и скотом.
Технический результат достигается за счет того, что лазерного воздействия в микроимпульсном субпороговом режиме при длине волны лазерного излучения 810 мкм со скважностью от 33 до 50%, диаметре пятна 125 мкм при длительности пакета микроимпульсов 200-300 мс, с постепенным увеличением мощности импульса от 350 до 1200 мВт, всего 1-4 сеанса.
Снижение повреждающего эффекта лазерного излучения можно достичь использованием субпорогового микроимпульсного воздействия, представляющего собой серию («пакета») повторяющихся низкоэнергетических импульсов сверхмалой длительности (менее 0,1 мс), суммарный эффект которых вызывает повышение температуры лишь в ткани-мишени, то есть в пигментном эпителии, снижая термическое воздействие на перифокальные ткани (нейросенсорная сетчатка и хориоидея).
Так как поглощение меланином, расположенным в ретинальном пигментном эпителии и хориоидеи, лазерного излучения инфракрасной длины волны 0,810 мкм является ниже среднего, то действие этого излучения, направленное непосредственно на ткань-мишень, а именно, на очаги нарушенных межклеточных контактов в слое ретинального пигментного эпителия, не вызывает деструктивных изменений в перифокальных воздействию слоях. В то же время ксантофильный пигмент, расположенный в наружном и внутреннем плексиформных слоях макулярной сетчатки, практически не поглощает инфракрасную длину волны, что делает ее максимально безопасной для нейросенсорной сетчатки. Таким образом, синергичный эффект применения лазерного излучения в микроимпульсном режиме и с наиболее щадящей длиной волны лазерного излучения 0,810 мкм позволяет достигнуть наиболее эффективного терапевтического воздействия при максимальной сохранности структур хориоретинального комплекса в макулярной области центральной серозной хориоретинопатии с локализацией точки на расстоянии 250-1250 мкм от центра фовеа. Нами были подобраны и разработаны параметры лазерного воздействия.
Индивидуальный подбор мощности лазерного излучения в микроимпульсном режиме с постепенным ее увеличением с шагом 10 мВт в интервале 350-1200 мВт непосредственно в точках фильтрации, дает возможность максимально селективно воздействовать на ткань-мишень (клетки ретинального пигментного эпителия), не вызывая термического повреждения в окружающих тканях.
Использование диаметра лазерного пятна в 125 мкм связано с созданием минимальной площади воздействия, тем самым четко дозируя лазерную энергию, препятствуя ее распространению на окружающие ткани (нейроэпителий и хориоидею).
Выбор длительности 1 импульса в пакете, равного 450-900 мкс, связано с терапевтической эффективностью, полученной опытным путем, при котором не происходит деструктивных изменений в зонах воздействия и перифокально им.
Длительность интервала между импульсами в пакете составила 1000 мкс, так как при таком промежутке времени (нерабочий цикл) ткань-мишень успевает остыть от термического воздействия и не происходит нагревание окружающих структур с каждым новым импульсом. Скважность зависит от выбранной длительности импульса и составляет 31-47%.
Длительность пакета импульсов составляет 200-300 мс, так как при гипопигментации ретинального пигментного эпителия меньшие значения не приводят к желаемому терапевтическому эффекту.
Лазерные аппликации наносят непосредственно в точки фильтрации и очаги декомпенсации ретинального пигментного эпителия, ориентируясь на результаты ФАГ, т.е. в зоны, в которых предполагается самый активный ликедж.
Способ осуществляют следующим образом.
Воздействие осуществляют при локализации точки фильтрации в пределах 250-1250 мкм от центра фовеа в точках фильтрации жидкости и очагах декомпенсации ретинального пигментного эпителия в зонах наиболее активного ликеджа в микроимпульсном субпороговом режиме. Длина волны лазерного излучения 0,810 мкм со скважностью от 31 до 47%, при диаметре пятна 125 мкм. Длительности пакета микроимпульсов составляет 200-300 мс, длительность интервала между импульсами в пакете 1000 мкс. Мощность импульса постепенно увеличивают с шагом 10 мВт от 350 до 1200 мВт, всего 1-4 сеанса.
После местной анестезии 0,5% раствором алкаина на глаз больного устанавливают контактную линзу Super Macula 2,2 (увеличение 1,49×; увеличение лазерного луча 0.67×) или линзу Three-Mirror (увеличение 1,06×; увеличение лазерного луча 0.94×). С использованием коаксиального освещения осматривают макулярную область, сопоставляют с наиболее информативными снимками ФАГ и в соответствии с ними намечают место воздействия. При выявлении в артериальной фазе по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ) точки фильтрации субретинальной жидкости или очагов декомпенсации ретинального пигментного эпителия в пределах 250-1250 мкм от центра фовеа производят микроимпульсное воздействие на инфракрасном лазере IRIS Medical IQ 810 (IRIDEX Corporation, США).
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент 32 лет. Жалобы на желтое пятно в течение 1,5-х месяцев, микропсии, искривление букв и предметов, снижение зрения на правом глазу: 0,7; sph+0,5=0,9. За 1,5 месяца значимого уменьшения клинических симптомов не отмечает.
Офтальмоскопически выявлен рефлекс по краю серозной отслойки нейроэпителия в макулярной зоне. При проведении ФАГ на глазном дне в артериальную фазу выявлена активная точка фильтрации субретинальной жидкости на границе с аваскулярной зоной в наружном секторе макулы. На ОКТ определяется мелкая локальная отслойка пигментного эпителия, соответствующая на ФАГ точке фильтрации жидкости, и высокая отслойка нейроэпителия сетчатки.
Было проведено микроимпульсное воздействие с использованием инфракрасного лазера IRIS Medical IQ 810 (IRIDEX Corporation, США) согласно изобретению. При воздействии мощностью 370 мВт, диаметре пятна 125 мкм, скважности 31% и длительности пакета импульсов 200 мс длительностью интервала между импульсами в пакете 1000 мкс выявлены минимальные тканевые изменения в зоне воздействия. Нанесена 1 аппликация в проекции точки фильтрации с данными параметрами.
Через 1 месяц острота зрения на правом глазу составила 1,0, исчезли желтое пятно, искривления и уменьшение рассматриваемых предметов. По результатам ФАГ точка фильтрации закрылась. По данным ОСТ пигментный эпителий и нейросенсорная сетчатка полностью прилежат.
Пример 2.
Пациент 39 лет. На фоне стресса и нестабильного АД появились жалобы на темное пятно, персистирующее в течение 4-х месяцев, микропсии, искривление букв и предметов, снижения зрения на левом глазу: 0,6; sph+0,75=0,8-0,9. За 4 месяца отмечает незначительное уменьшение клинических симптомов.
Офтальмоскопически выявлен рефлекс по краю серозной отслойки нейроэпителия в макулярной зоне и точечные беловатые депозиты субретинально. При проведении ФАГ на глазном дне в артериальную фазу выявлены 2 субактивные точки фильтрации субретинальной жидкости на границе с аваскулярной зоной в верхне-наружном секторе макулы. На ОКТ определяются мелкие отслойки пигментного эпителия, соответствующие на ФАГ точкам фильтрации жидкости, и отслойка нейроэпителия сетчатки.
Было проведено микроимпульсное воздействие с использованием инфракрасного лазера IRIS Medical IQ 810 (IRIDEX Corporation, США) согласно изобретению. При воздействии мощностью 680 мВт с диаметром пятна 125 мкм, скважностью 39%, длительностью интервала между импульсами в пакете 1000 мкс, длительностью пакета микроимпульсов 200 мс появились еле заметные офтальмоскопически тканевые реакции в хориоретинальном комплексе. Нанесено по 2 аппликации в проекции каждой точки фильтрации. Повторный сеанс с теми же параметрами лазерного излучения через 1 месяц.
Через 2 месяца острота зрения на правом глазу составила 0,9 - 1,0, исчезли темное пятно, искривления и микропсии. По результатам ФАГ точки фильтрации закрылись. По данным ОСТ пигментный эпителий и нейросенсорная сетчатка полностью прилежат.
Пример 3.
Пациент 46 лет. Жалобы на нарушение цетового зрения и снижение зрения правого глаза в течение 2-х лет: 0,5; sph+1,5=0,6. Не лечился.
Офтальмоскопически - макулярный рефлекс отсутствут, отмечались множественные очаги гипо- и гиперплазии ретинального пигментного эпителия в макулярной зоне, больше в фовеа. При проведении ФАГ на глазном дне в артериальную и венозную фазы были выявлены множественные очаги неоднородной гиперфлюоресценции в фовеа и парафовеа, четко выявить активную точку фильтрации субретинальной жидкости не представлялось возможным. На ОКТ определялись множественные мелкие отслойки пигментного эпителия и очаги его дезорганизации с невысокой отслойкой нейроэпителия сетчатки.
Было проведено микроимпульсное воздействие с использованием инфракрасного лазера IRIS Medical IQ 810 (IRIDEX Corporation, США) согласно изобретению. Была подобрана мощность 1200 мВт до минимально видимых изменениях в точке приложения лазерного излучения при диаметре пятна 125 мкм, скважности 47%, длительности пакета микроимпульсов 300 мс, длительностью интервала между импульсами в пакете 1000 мкс. Нанесено 38 аппликаций в проекции наиболее выраженных очагов гиперфлюоресценции юксто- и парафовеально. Через 1 месяц повторное воздействие с теми же параметрами лазерного излучения. Всего 4 сеанса.
Через 2 месяца острота зрения на правом глазу составила 0,7, цветоощущение улучшилось. По результатам ФАГ множественные зоны гиперфлюоресценции без признаков ее нарастания к поздним фазам. По данным ОСТ нейросенсорная сетчатка полностью прилежат, зоны дезорганизации ретинального пигментного эпителия сохраняются.
В ФГБНУ НИИ глазных болезней пролечено более 100 пациентов больных с острой и хронической формами ЦСХ с локализацией точек фильтрации субретинальной жидкости в пределах 250-1250 мкм от центра фовеа, при этом использовали микроимпульсный режим инфракрасного лазера с длиной волны 0,810 мкм с параметрами согласно изобретению.
Через 1-3 месяца все пациенты отмечали улучшение качества зрения, по данным ОКТ и ФАГ определялась резорбция серозной жидкости и отсутствие отслойки нейроэпителия, что приводило к восстановлению максимально корригируемой остроты зрения.