СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННОЙ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF INFECTED DESTABILISATION OF TOTAL HOP PROSTHESIS

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при лечении дестабилизации эндопротеза тазобедренного сустава, вызванной инфекционными осложнениями с развитием глубокого нагноения в области эндопротезов.
Интенсивное развитие эндопротезирования крупных суставов, наряду с очевидными преимуществами в улучшении жизнедеятельности пациентов, сопровождается увеличением числа инфекционных осложнений с развитием глубокого нагноения в области эндопротезов и составляет от 1,0% до 8,5%.
Известно что медленное прогрессирование хронической инфекции часто характеризуется отсутствием явных признаков воспаления, а продолжающаяся функциональная нагрузка на эндопротез приводит к дестабилизации его компонентов, что требует проведения повторных операций для удаления имплантатов.
После удаления эндопротеза возникает вопрос о дальнейшей стабилизации сустава, пораженного гнойным процессом и имеющего дефект суставных поверхностей. С целью восстановления опороспособности конечности после хирургической санации и удаления эндопротеза тазобедренного сустава предложены различные способы реконструктивных и стабилизирующих операций.
Известен способ хирургического лечения инфицированной дестабилизации эндопротеза тазобедренного сустава, включающий удаление протеза, проведение резекционной секвестрнекрэктомии проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины в пределах здоровой костной ткани с последующим созданием опорного неоартроза. (Шерепо К.М. / Диагностика и лечебная тактика при асептической нестабильности и остеомиелите после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по К.М.Сивашу. // Вестн. травматологии и ортопедии. - 1999. - №1. - С.7-10.)
Недостатком этого способа является укорочение конечности после резекционной артропластики, что существенно снижает качество жизни пациента, ограничивает возможность передвижения, требует ношения ортопедической обуви. Кроме того, при этом способе отсутствует перспектива последующего реэндопротезирования.
Известен способ хирургического лечения инфицированной дестабилизации эндопротеза тазобедренного сустава, включающий удаление эндопротеза и проведение резекционной секвестрнекрэктомии проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины с установкой цементного спейсера с последующей установкой артикулирующего цементного спейсора. (Hanssen A.D., Spangehl M.J. / Treatment of the infected hip replacement. // Clin Orthop. - 2004. - Vol.420. - №l. - P.63-71).
При этом осуществляют установку артикулирующего цементного спейсора, импрегнированного антибиотиками.
Данный способ, в отличии от предыдущего, обеспечивает возможность активных движений в тазобедренном суставе, что предупреждает развитие атрофии, позволяет самостоятельно передвигаться с ограничением нагрузки на оперированную ногу и улучшает условия реабилитации.
Недостатком данного способа является травматичность операции, обусловленная необходимостью трепанации бедренной кости для удаления ножки эндопротеза. Кроме того, велик риск возникновения послеоперационных гнойных осложнений, рецидивы которого составляют до 10%.
В соответствии с этим авторами поставлена задача, направленная на снижение травматизации хирургического лечения за счет частичного сохранения эндопротеза, купирование воспалительного процесса при глубоком нагноении в области эндопротеза тазобедренного сустава и создание условий для последующей реимплантации сустава, что обеспечит возможность выполнения повторной операции с установлением длительных имплантатов.
Для решения этой задачи в способе хирургического лечения инфицированной дестабилизации эндопротеза тазобедренного сустава, включающем удаление эндопротеза и проведение резекционной секвестрнекрэктомии проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины с установкой цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками, предложено удалять вертлужный компонент эндопротеза, а после резекционной секвестрнекрэктомии проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины вокруг ножки бедренного компонента на поверхности проксимального отдела бедренной кости образовывать основание диаметром 3-8 см, после чего формировать цементный спейсер, импрегнированный антибиотиками в виде головки бедренной кости, и в процессе полимеризации фиксировать его к ножке эндопротеза и к основанию, образованному на поверхности проксимального отдела бедренной кости.
На чертеже изображена схема проведения способа - удаление вертлужного компонента эндопротеза и установка спейсера.
Способ осуществляют следующим образом.
При дестабилизации вертлужного компонента эндопротеза с развитием вторичного инфицирования и формированием свища предварительно определяют прочность фиксации ножки эндопротеза в канале бедренной кости. В результате остеоинтеграции решают вопрос о целесообразности удаления бедренного компонента. В случае прочной фиксации ножки эндопротеза в канале бедренной кости, особенно при наличии гидроксиапатитного покрытия и появления признаков адгезии, удаление бедренного компонента бывает технически сложным и травматичным из-за необходимости широкой резекции проксимального отдела бедренной кости по типу «створки». Для предупреждения излишней травматизации дополнительные действия по удалению прочно фиксируемого компонента эндопротеза не проводятся. Санация очагов воспалительной деструкции в области бедренной кости завершается изготовлением изолированного цементного спейсера, который фиксируется во время полимеризации к ножке эндопротеза и проксимальному отделу бедренной кости. При формировании цементного спейсера учитывается форма и размеры вертлужной впадины с целью создания пространства для последующего установления вертлужного компонента тотального эндопротеза.
Данная тактика позволяет избежать излишнюю травматизацию и создать условия для проведения повторного эндопротезирования. При проведении широкой ревизии и тщательной санации очагов воспалительной деструкции в области проксимального отдела бедренной кости осуществляют моделирование изолированного цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками в виде головки бедренной кости.
Далее вокруг ножки бедренного компонента на поверхности проксимального отдела бедренной кости образуют основание диаметром 3-8 см, после чего формируют цементный спейсер, импрегнированный антибиотиками в виде головки бедренной кости, и в процессе полимеризации фиксируют его к ножке эндопротеза и к основанию, образованному на поверхности проксимального отдела бедренной кости.
Предварительное создание основания обеспечивает полное укрытие металла бедренного компонента цементом, добиваясь фиксации цемента к проксимальному отделу бедренной кости. Таким образом, спонгиозная кость опила бедра пломбируется цементом с антибиотиком. Во время интраоперационного формирования цементного спейсера также учитывается форма и размеры вертлужной впадины. Изготовленная из цемента «головка» бедренной кости, прочно фиксированная к выступающей части бедренного компонента эндопротеза, удерживается во впадине после вправления, создавая возможность свободных движений в тазобедренном суставе.
Для изготовления цементного спейсера используется рентгеноконтрастный цементоподобный материал, обеспечивающий установку и крепление протезов к костям - CEMEX GENTA SISTEM. В результате смешивания жидкой и порошковой частей получается собственно цемент, с помощью которого происходит формирование артикулирующего спейсера. На основании предварительного микробиологического исследования возможно, также, использование комбинации СЕМЕХ SISTEM с другими антибиотиками (Цефазолин, Клафобрин), чувствительными к выделенным штаммам микрофлоры очага воспаления.
При смешивании порошковой части (полиметилметакрилат-ПММА) и жидкости (метилметакрилат-ММА) диметил-п-толуидин, содержащийся в жидкости, активирует катализатор полимеризации (бензил периоксид), присутствующий в порошке. Начинается полимеризация мономера, приводящая к связыванию гранул полимера. В течение периода полимеризации образуется тестообразная масса, которая по истечении 5-6 минут затвердевает, образуя механически однородную твердую систему. Полимеризация - экзотермическая реакция, сопровождающаяся подъемом температуры до 80°C. Несмотря на то что самопроизвольное выделение тепла ускоряет реакцию, полимеризация CEMEX SISTEM происходит и при снижении температуры путем орошения холодным физиологическим раствором.
Обычно для формирования цементного спейсера достаточно полутора-двух доз, хотя требуемое количество зависит от характера хирургического вмешательства и применяемого метода. После окончания полимеризации приготовленный спейсер фиксируется к проксимальному отделу бедренной кости с помощью дополнительной дозы цемента. Перед установкой спейсера следует обеспечить тщательную санацию и высушивание проксимальной части костномозгового канала бедренной кости непосредственно перед погружением временного имплантата.
В процессе применения и сразу же по окончании применения СЕМЕХ GENTA SISTEM необходимо тщательно следить за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений и дыханием. Любое значительное изменение этих жизненно важных показателей должно быть скорректировано принятием соответствующих мер.
Гентамицин (гентамицина сульфат) - бактерицидный аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия, эффективный в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий. Гентамицин водорастворим, обладает термической стабильностью. В опытах in vitro доказано, что антибиотик выделяется в активной форме из комплекса костного цемента в течение более чем 1 года.
Необходимым условием благоприятного течения послеоперационного периода считается проведение фракционного промывания очага воспаления растворами антисептиков с аспирацией раневого отделяемого с помощью низковакуумной системы Uno-Vac.
После проведения хирургической санации с удалением ацетабулярного компонента эндопротеза проводится промывание остаточных полостей с помощью перфорированных на концах 2-х дренажных трубок (3 отверстия на протяжении 3-4 см) в течение 7-10 дней.
Промывание осуществляется 1-2 раза в сутки 0,1% раствором Лавасепта (приток - введение раствора антисептика, отток - аспирация промывной жидкости). Выведенные через контрапертуру концы трубок подключаются к низковакуумной аспирационной системе с постоянным уровнем давления в период дренирования, обеспечивая эффективную эвакуацию раневого отделяемого.
Через 3-5 месяцев после установки цементного спейсера при отсутствии признаков воспаления и отрицательных результатах микробиологического исследования пунктата сустава проводится второй этап операции: удаление спейсера и ревизионное эндопротезирование.
Конкретные примеры реализации способа
Пример 1. Хорева Р. В., 57 лет, и/б №22545. Диагноз - глубокое нагноение левого тазобедренного сустава после ревизионного эндопротезирования с дестабилизацией эндопротеза.
По поводу двустороннего диспластического коксартроза в 1994 г. произведена межвертельная корригирующая остеотомия левой бедренной кости с фиксацией пластиной Троценко-Нуждина. Фиксаторы удалены в 2001 г. В 2003 г. - тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. В 2004 г. - ревизия с установкой ацетабулярной укрепляющей металлической конструкции «СИНКО-ЭСИ» и заменой вертлужного компонента цементным протезом «СИНКО - D - 54 мм». Глубокое нагноение в области эндопротеза с формированием свища в 2008 г. Произведена операция предложенным способом: хирургическая санация, удаление вертлужного компонента эндопротеза. При сохраняющейся высокой прочности фиксации ножки осуществлена установка артикулирующего цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками, на бедренный компонент и проксимальный отдел бедренной кости. В послеоперационном периоде проводилось аспирационно-промывное дренирование очага воспаления в течение 14 дней. Заживление операционной раны первичным натяжением. Воспалительный процесс купирован. Предполагается проведение повторного эндопротезирования левого тазобедренного сустава через 4 месяца.
Пример 2. Костюков В.Н., 59 лет, и/б №1774. Диагноз - глубокое нагноение с дестабилизацией эндопротеза правого тазобедренного сустава.
В анамнезе: в 2004 г. произведена операция - тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по поводу деформирующего артроза. Через 1 год появились признаки дестабилизации эндопротеза с последующим инфицированием и формированием свища. Произведена хирургическая санация с удалением головки эндопротеза, цемента и полиэтиленового вкладыша. Также удалены 5 фиксирующих винтов и укрепляющее кольцо Muller. В связи с прочной фиксацией ножки эндопротеза произведена установка цементного спейсера на выступающую часть бедренного компонента и проксимальный отдел бедренной кости. Образованная из цемента «головка» бедренной кости довольно прочно удерживалась во впадине после вправления. Аспирационно-промывное дренирование в течение 10 дней. Воспалительный процесс купирован. Через 4 месяца выполнено ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.
Установка цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками, во время проведения хирургической санации при глубоком нагноении в области эндопротеза тазобедренного сустава показана у пациентов молодого и среднего возраста с расшатыванием вертлужного компонента и прочной фиксацией бедренного компонента, обусловленного биологической остеоинтеграцией с развитием вторичного инфицирования.
Преимуществами данного лечения по сравнению с известными являются:
- сохранение в очаге воспаления поддерживающей концентрации антибиотиков из спейсера и способствующих подавлению инфекции.
- Возможность ранней активизации пациента с сохранением активных движений в суставе при ограничении осевой нагрузки.
- Снижение травматичности во время санирующей операции, обусловленное сохранением бедренного компонента.