Способ определения показаний к программной релапаротомие при распространенном гнойном перитоните
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR SOFTWARE RELAPAROTOMY IN CASE OF GENERALIZED PURULENT PERITONITIS

Изобретение относиться к медицине, в частности, хирургии и может быть использовано при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.
Проблема лечения больных с распространенным гнойным перитонитом остается одной из актуальных задач современной ургентной абдоминальной хирургии (см. Савельев В.С. Абдоминальная хирургическая инфекция (Российские национальные рекомендации) / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд. - Москва: Издательство «Боргес», 2011. - 98 с.). В последние годы, количество больных с различными по этиологии формами перитонита не имеет тенденции к существенному снижению, а показатели летальности остаются достаточно высокими (см. Здзитовецкий Д.Э. Распространенный перитонит: обоснование объема оперативного лечения и метода ведения брюшной полости: Автореф. дисс. …док-ра. мед. наук / Д.Э. Здзитовецкий. - Красноярск, 2013. - 39 с.; Щербатенко В.Ю. Программированные релапаротомии в лечении пациентов с распространенным перитонитом: Автореф. дисс. …канд. мед. наук / В.Ю. Щербатенко. - Самара, 2019. - 23 с.; Sharma A. To study the aetiological factors and outcomes of urgent re-laparotomy in himalayan hospital / A Sharma, S.H. Sahu, M. Nautiyal, N. Jain // Chirurgia (Bucur). - 2016. - Vol. 111. - №1. - P. 58-63). Летальность при распространенном гнойном перитоните по данным большинства современных исследователей колеблется в диапазоне от 20 до 70%, достигая более высоких значений при развитии полиорганной недостаточности и септического шока (см. Костюченко К.В. Использование результатов прогнозирования исходов для оптимизации хирургического лечения распространенного перитонита / К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков, А.С. Конев, М.К. Костюченко // Фундаментальные исследования. - 2010. - №1. - С. 62-64; Блинков Ю.Ю. Патогенетическое обоснование способов комплексного лечения распространенного перитонита (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дисс. …док-ра. мед. наук / Ю.Ю. Блинков. - Курск, 2012. - 46 с.; Stephen D.P.T. Evaluation of usefulness of Mannheim peritonitis index and APACHE II score in predicting mortality and morbidity in patients with peritonitis – a prospective diagnostic test study / D.P.T. Stephen, V. Abraham, R. Karuppusami // J. Clinical and Diagnostic Research. - 2020. - Vol. 14. - №10. - P. 23-27). Такие результаты лечения не могут удовлетворять специалистов, занимающихся лечением данной патологии, учитывая, что перитонит, является одной из основных причин смертности в абдоминальной хирургии (см. Борисов Р.Н. Типы реакции иммунной системы и их характеристика у больных распространенным гнойным перитонитом / Р.Н. Борисов, Д.Э. Здзитовецкий, Э.В. Каспаров, А.А. Савченко, С.А. Борисов, Д.С. Бердников, Е.С. Говоруха, П.Н. Болдырев // Сибирское медицинское обозрение. - 2019. - №5. - С. 80-87).
Рассматривая вопросы современного многофакторного подхода к хирургическому лечению распространенного гнойного перитонита, в последние десятилетия, наиболее приемлемыми остаются классические (традиционные) принципы хирургических вмешательств (см. Салахов Е.К. Прогностические критерии эффективности лапароскопической программированной санации брюшной полости при перитоните / Е.К. Салахов, А.П. Власов, В.А. Болотских // Хирургия. – 2017. - №10. – С. 57-60). К таким методам относятся и этапные операции с использованием полуоткрытых / полузакрытых технологий (релапаротомия «по плану», релапаротомия «по требованию»), которые позволяют в достаточной степени добиться всесторонней и адекватной санации всех отделов брюшной полости, установить непосредственный контроль над очагом инфекции, при невозможности его полноценного устранения, создать условия для отграничения воспалительного процесса и обеспечить его купирование (см. Тимербулатов В.М. Damage control surgery: критерии показаний к релапаротомии (клинико-экспериментальное исследование) / В.М. Тимербулатов, Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, И.Д. Хабибуллин, И.М. Ярмухаметов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2016. - №2. – С. 124-128).
По мнению большинства авторов, релапаротомия после первой операции (с учетом известных показаний) (см. Подачин П.В. Этапные реоперации в хирургии распространенного перитонита: Автореф. дисс. …док-ра. мед. наук / П.В. Подачин. - Москва, 2015. - 40 с.), должна выполняться через 24-48 часов, после коррекции возникших метаболических нарушений и до начала фиксации признаков развития системной воспалительной реакции. Следует отметить, что ни одна из операций не была бы достаточно эффективной без четких критериев ее выполнения, в том числе и классическая релапаротомия.
В последние десятилетия разработано большое количество различных систем оценки тяжести общего состояния и характера поражения органов брюшной полости у больных с перитонитом (MPI, PIA, MOSF, APACHE II, MODS и другие) (см. Старикова А.И. Обоснование показаний к релапаротомии и прогнозирование исхода при распространенном перитоните: Автореф. дисс. … канд. мед. наук / А.И. Старикова. - Пермь, 2013. - 25 с.). В своем большинстве они призваны облегчить сравнение результатов лечения, полученных в различных клиниках, а в некоторых случаях оптимизировать выбор лечебной тактики (см. Савельев В.С. Критерии выбора эффективной тактики хирургического лечения распространенного перитонита / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, П.В. Подачин, Н.А. Сергеева // Анналы хирургии. - 2013. - №2. - С. 48-54). В основу таких систем оценки положен комплекс практически значимых признаков, определяющих факторы риска и прогноз течения заболевания. Основным недостатком всех имеющихся систем является плохая дискриминантная способность определять неблагоприятный исход для отдельно взятого пациента при относительно точном прогнозе вероятности исхода для группы пациентов, а также низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности (см. Савельев В.С. Перитонит / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов. - Москва: Издательство Литтерра, 2006. - 205 с.). Отсутствие единого общепринятого подхода к лечению распространенного перитонита, в частности, определения предпочтительной тактики ведения пациентов и определения показаний к релапаротомиям, диктует перманентную необходимость дальнейшего научного поиска.
Известен способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с перитонитом (см. RU №2480756, кл. G01N 33/50, опубл. 27.04.2013), согласно которому в послеоперационном периоде наряду с клинической, лабораторной оценкой и мониторингом основных функций организма с помощью метода газожидкостной хроматографии определяют содержание C2 (уксусной), C3 (пропионовой) и C4 (масляной) летучих жирных кислот в крови больного. Концентрация уксусной кислоты (C2) в крови ≥ 0,19000 ммоль/л или рост этого показателя в динамике свидетельствует о прогрессировании эндотоксикоза, обусловленном прогрессированием воспаления в брюшной полости. Концентрация пропионовой кислоты (С3) в крови ≥ 0,00018 ммоль/л или рост этого показателя в динамике свидетельствует о прогрессировании эндотоксикоза, обусловленном прогрессированием воспаления в брюшной полости. Концентрация масляной кислоты (C4) в крови ≥ 0,00008 ммоль/л или рост этого показателя в динамике свидетельствует о прогрессировании эндотоксикоза, обусловленном прогрессированием воспаления в брюшной полости. Прогрессирование перитонита требует санации брюшной полости - релапаротомии или видеолапароскопии.
Недостатком известного способа является сложность его применения в рутинной клинической практике, а также необходимость использования для прогнозирования сложного лабораторного оборудования и диагностикумов.
Известен способ определения необходимости релапаротомии у больных распространенным перитонитом (см. RU №2532395, кл. G01N 33/49, опубл. 10.11.2014), сущность которого заключается в том, что у больного распространенным перитонитом с явлениями полиорганной недостаточности (при наличии 7 и более баллов SOFA в пределах любых трех суток, подвергнутых анализу) в течение произвольно взятых трех смежных суток после операции определяют абсолютный прирост баллов SOFA вторых и третьих суток (по сравнению с предыдущим периодом), а также количество палочкоядерных лейкоцитов в крови на третьи сутки. Превышение абсолютного прироста баллов шкалы SOFA третьих суток более чем на 100% абсолютного прироста баллов вторых суток и обнаружение ≥ 20% и более палочкоядерных форм лейкоцитов в общем анализе крови на третьи сутки указывает на необходимость релапаротомии.
Недостатком известного решения является сложность интерпретации данных, а также необходимость специального программного обеспечения для подсчета баллов по диагностической шкале SOFA.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ определения показаний к операции программированной санационной релапаротомии при перитоните путём определения pH перитонеального экссудата (см. RU №2528880, кл. G01N 33/50, опубл. 20.09.2014), по которому при выполнении первой операции производят забор перитонеального экссудата и определяют его pH. Значение pH экссудата ≤ 6,5 указывает на то, что больной нуждается в программированной санационной релапаротомии, так как в экссудате присутствует анаэробная микрофлора.
Недостатком известного способа является то, что на pH перитонеального экссудата влияет не только наличие в нем определенных микроорганизмов, но и присутствие разнообразных метаболитов, продуктов деструкции тканей, а также, температурный режим, при котором производится исследование, что в итоге снижает специфичность решения.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, выражается в повышении прогностической точности определения показаний к программной релапаротомие при распространенном гнойном перитоните.
Технический эффект, получаемый при решении поставленной задачи, выражается в получении способа определения показаний к программной релапаротомие при распространенном гнойном перитоните путем определения коэффициента поверхностного натяжения (σ) методом Дю-Нуи и плотности (ρ) перитонеального экссудата методом гидростатического взвешивания стеклянного тела.
3
3
Для решения поставленной задачи способ определения показаний к программной релапаротомие путем исследования перитонеального экссудата больного распространенным гнойным перитонитом характеризуется тем, что определяют коэффициент поверхностного натяжения и плотность перитонеального экссудата в течение 48 часов каждые 24 часа после первичной или очередной санации брюшной полости и при значениях коэффициента поверхностного натяжения менее 50 мН/м и плотности менее 1030 г/дм устанавливают отсутствие показаний для релапаротомии, а при значениях коэффициента поверхностного натяжения более 50 мН/м и плотности более 1030 г/дм - присутствие показаний для программных санаций.
3
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна». Впервые по результатам физико-химического анализа перитонеального экссудата установлено, что ранним физико-химическим маркером купирования воспалительного процесса в брюшной полости служит снижение значений коэффициента поверхностного натяжения и плотности перитонеального экссудата до установленных значений в 50 мН/м и 1030 г/дм, соответственно.
Преимуществом заявленного способа является относительная простота и технологичность. Простому физико-химическому анализу подлежит перитонеальный экссудат больного распространенным гнойным перитонитом. На коэффициент поверхностного натяжения и плотность исследуемого перитонеального экссудата, в первую очередь, влияет содержание в экссудате протеинов и липидов, являющихся компонентами микробных тел, мезотелиальных и иммунокомпетентных клеток, форменных элементов крови, медиаторов воспаления и др., содержание которых в перитонеальном экссудате может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от тяжести течения перитонита и развивающихся осложнений, а также эффективности проводимой комплексной терапии.
Способ определения показаний к программной релапаротомие при распространенном гнойном перитоните осуществлялся следующим образом.
Материал для исследования - перитонеальный экссудат больных с распространенным гнойным перитонитом в объеме 10 мл. Забор перитонеального экссудата проводился в послеоперационном периоде из установленных во время операции дренажей брюшной полости каждые 24 часа на протяжении 48 часов. Определение коэффициента поверхностного натяжения (σ) и плотности (ρ) перитонеального экссудата проводилось c помощью тензиометра Lauda TD1 Tensiometer - LabMakelaar Benelux (Германия) по известным методикам (см. Филимонов М.М. Поверхностное натяжение биологических жидкостей / М.М. Филимонов, Д.А. Новиков. - Минск: Издательство БГУ, 2004. - 20 с.; Кивилис С.С. Техника измерений плотности жидкостей и твердых тел / С.С. Кивилис - Москва: Издательство Стандартгиз, 1959. - 192 с.).
Заявленное техническое решение апробировано и используется в ГБУ Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи» в г. Якутске. С помощью предложенного способа обследовано и пролечено 37 больных с распространенным гнойным перитонитом.
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.
Пример №1. Больной М., 37 лет, доставлен в хирургическое отделение бригадой скорой и неотложной медицинской помощи с направительным диагнозом: острый деструктивный аппендицит. Перитонит. Жалобы при поступлении на сильные, приступообразные боли в животе постоянного характера, тошноту, рвоту, сухость во рту и слабость.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение трех суток, когда появились боли в эпигастральной области, которые в течение нескольких часов переместились в правую подвздошную область. Через 24 часа боли стали носить диффузный характер, появилась тошнота, была двукратная рвота. Самостоятельно принимал анальгетики, спазмолитические препараты. На фоне приема препаратов состояние не улучшалось, в последующие сутки боли в животе усилились и уже носили постоянный характер, что заставило больного обратиться за медицинской помощью.
Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные и влажные на ощупь. Язык сухой, обложен белым налетом. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела - 37,6°С. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений – 24 в минуту. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД - 130/80 мм рт.ст., пульс - 96 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации напряжен, болезненный во всех отделах. Отмечаются положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Воскресенского. Печень пальпируется по краю реберной дуги, границы по Курлову - 9-8-7 см. Перистальтика кишечника вялая. Мочеиспускание свободное, диурез несколько снижен. Тяжесть общего состояния и полиорганной дисфункции по интегральным шкалам составила: APACHE II - 17 баллов, SOFA - 14 баллов.
Для уточнения диагноза назначены лабораторные и инструментальные методы исследования, включающие: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, обзорную рентгенографию брюшной и грудной полостей, УЗИ брюшной полости, РКТ брюшной полости.
12
9
+
+
Результаты исследования. Общий анализ крови: эритроциты - 5,3·10/л, гемоглобин - 135 г/л, гематокрит - 0,42, цветной показатель - 0,76, лейкоциты - 19,5·10/л, палочкоядерные нейтрофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы - 75%, лимфоциты - 3%, моноциты - 6%, СОЭ - 45 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, следов белка в моче нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, билирубин - 14,5 мкмоль/л, холестерин - 4,79 ммоль/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, креатинин - 64,7 мкмоль/л, АЛТ - 25,2 ед/л, АСТ - 34,8 ед/л, α-амилаза - 217,4 ед/л. К- 2,6 ммоль/л, Na- 145 ммоль/л.
Ультразвуковое исследование брюшной полости: печень не увеличена, левая доля 8,2 см, правая доля 13,7 см. Эхоструктура однородная, эхоплотность средняя. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена 0,9 см. Желчный пузырь размерами 9,1×3,5×3,7 см, в просвете густой осадок желчи. Поджелудочная железа не увеличена, головка - 2,2 см, тело - 2,1 см, хвост - 2,2 см, контур железы четкий, эхоструктура однородная, эхоплотность повышена, Вирсунгов проток не расширен. В брюшной полости определяется свободная жидкость преимущественно в нижнем этаже - объемом не менее 200 мл, подпеченочно толщиной до 1 см и межкишечно в виде тонких полосок.
Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости: печень умеренно увеличена. Переднезадний размер правой доли 20,5 см, левой 10,3 см. Контуры печени ровные, четкие. Структура паренхимы печени гомогенная с несколько сниженным д.м.п. от 36 до 56 ед.Н. После внутривенного контрастирования до 60-64 ед.Н., патологического накопления контрастного вещества не отмечено. Ворота печени дифференцируются хорошо. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены. Селезенка увеличена, размерами 18,3×6,9 см, с ровными четкими контурами, гомогенной структуры. Поджелудочная железа не увеличена, в области головки до 25 мм, в области тела до 22 мм, хвоста до 21 мм. Контуры железы четкие. Структура паренхимы железы однородная. Червеобразный отросток  длинной до 9 см, стенка утолщена до 7 мм со значительным контрастным усилением (симптом «кольца»), отмечается выраженная инфильтрация клетчатки слепой кишки с переходом на корень брыжейки тонкой кишки, паракольную, периренальную клетчатку справа. В брюшной полости определяется свободная жидкость, преимущественно в правом нижнем квадранте брюшной полости, подпеченочно, по контуру селезенки, малом тазу и межкишечно. Отмечается увеличение перицекальных лимфатических узлов. Заключение: острый деструктивный аппендицит. Распространенный перитонит.
После шестичасовой интенсивной предоперационной подготовки по абсолютным показаниям больной оперирован под комбинированным эндотрахеальным наркозом. В брюшной полости обнаружено до 1000 мл грязно-мутного экссудата с большим содержанием фибрина. При этом, тонкая кишка пневмотизирована, паретична, с содержанием секвестрированной жидкости в просвете, в диаметре до 4 см, стенка кишки отечная, серозная оболочка тусклая. На всем протяжении кишки отмечено наложение плотно фиксированного фибрина. Толстая кишка умеренно пневмотизирована, преимущественно в восходящем отделе, в диаметре до 7 см, также с наложением фибрина. При дальнейшей ревизии обнаружен источник перитонита, которым является червеобразный отросток. Последний резко утолщен, серо-черного цвета, покрыт толстым слоем фибрина, на верхушке имеется участок перфорации до 0,6 см в диаметре. Купол слепой кишки и перицекальная клетчатка резко отечны, инфильтрированы. В правой подвздошной области с переходом в малый таз обнаружены отграниченные петлями тонкой кишки жидкостные скопления со сливкообразным гноем. Париетальная брюшина во всех отделах резко отечна, инфильтрирована, покрыта наложениями фибрина. Далее выполнена классическая операция аппендэктомии с погружением культи отростка в кисетный и Z-образные швы. Брюшная полость санирована растворами антисептиков до чистых вод в объеме до 10 литров. Произведена назоинтестинальная интубация до 1 метра за связку Трейца. Дренирование брюшной полости силиконовыми дренажами в типичных точках - малый таз, правый и левый боковые каналы. Брюшная полость ушита провизорными швами. После проведения оперативного вмешательства больному установлен послеоперационный диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространенный гнойный перитонит. Учитывая выявленные изменения в брюшной полости, предварительно установлены показания к началу проведения программных санаций брюшной полости.
3
3
3
На протяжении последующих 48 часов, через каждые 24 часа производился забор перитонеального экссудата из дренажей брюшной полости для оценки физико-химических свойств. При этом коэффициент поверхностного натяжения (σ) и плотность перитонеального экссудата (ρ) через 24 часа после операции составили 48 мН/м и 1029 г/дм, а через 48 часов 43 мН/м и 1017 г/дм, соответственно. В связи с принятыми нами установками по показаниям к началу или отказу от режима программного вмешательства с учетом физико-химических показателей перитонеального экссудата (при значениях коэффициента поверхностного натяжения менее 50 мН/м и плотности менее 1030 г/дм, при которых программные релапаротомии не начинают) в данном клиническом случае решено воздержаться от последующих санаций брюшной полости.
В послеоперационном периоде интенсивная терапия проводилась с учетом основных звеньев патогенеза заболевания в ОРиИТ. Через 5 суток от момента оперативного вмешательства на фоне улучшения общего состояния, стабилизации клинико-лабораторных показателей и стихания воспалительного процесса в брюшной полости по данным инструментальных методов исследования, больной переведен в профильное хирургическое отделение. На 10-12 сутки поэтапно удалены дренажи из брюшной полости. Заживление лапаротомной раны первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 21 сутки от момента госпитализации.
Пример №2. Больной Ф., 45 лет, доставлен в хирургическое отделение бригадой скорой и неотложной медицинской помощи с направительным диагнозом: перфоративная гастродуоденальная язва. Перитонит. Жалобы при поступлении на сильные, сжимающие боли в эпигастральной области, рвоту съеденной пищей, сухость во рту и прогрессирующую слабость.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение двух суток, когда появились сильные боли в эпигастральной области после сильного психоэмоционального напряжения. Самостоятельно принимал анальгетики и спазмолитические препараты. На фоне приема препаратов состояние не улучшилось, боли усилились и носили постоянный характер, что заставило больного обратиться за медицинской помощью.
Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные и влажные на ощупь. Язык сухой, обложен белым налетом. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела – 37,3°С. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений - 21 в минуту. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД - 150/100 мм рт.ст., пульс - 96 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации напряжен («доскообразное» напряжение), болезненный во всех отделах. Отмечаются положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Воскресенского. Печень пальпируется по краю реберной дуги, перкуторные границы по Курлову - 9-8-6 см. Перистальтика кишечника вялая. Мочеиспускание свободное, диурез несколько снижен.
Для уточнения диагноза назначены лабораторные и инструментальные методы исследования, включающие: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, обзорную рентгенографию брюшной и грудной полостей, УЗИ брюшной полости.
12
9
+
+
Результаты исследования. Общий анализ крови: эритроциты - 6,1⋅10/л, гемоглобин - 145 г/л, гематокрит - 0,45, цветной показатель - 0,75, лейкоциты - 21,5⋅10/л, палочкоядерные нейтрофилы - 19%, сегментоядерные нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 5%, моноциты - 7%, СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, следов белка в моче нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л, билирубин - 14,8 мкмоль/л, холестерин - 4,80 ммоль/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, креатинин - 70,7 мкмоль/л, АЛТ - 27,2 ед/л, АСТ - 39,8 ед/л, α-амилаза - 250,3 ед/л. К- 2,8 ммоль/л, Na- 147 ммоль/л.
Ультразвуковое исследование брюшной полости: печень не увеличена, левая доля 7,9 см, правая доля 14,3 см. Эхоструктура однородная, эхоплотность средняя. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена 0,8 см. Желчный пузырь размерами 7,1×3,3×3,5 см, в просвете густой осадок желчи. Поджелудочная железа не увеличена, головка - 3,0 см, тело - 2,5 см, хвост - 2,3 см, контур железы четкий, эхоструктура однородная, эхоплотность повышена, Вирсунгов проток не расширен до 3 мм. В брюшной полости определяется свободная жидкость преимущественно в сальниковой сумке – объемом до 50 мл, подпеченочно толщиной до 1,5 см, малом тазу до 200-250 мл и межкишечно в виде тонких полосок. Рентгенологическое исследование брюшной полости: на обзорной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции под правым куполом диафрагмы обнаружен свободный воздух (симптом «серпа») до 1,5 см толщиной.
После трехчасовой интенсивной предоперационной подготовки по абсолютным показаниям больной оперирован под комбинированным эндотрахеальным наркозом. В брюшной полости обнаружено до 700 мл грязно-мутного экссудата с примесью желчи, остатков пищи и значительным содержанием фибрина. При этом тонкая кишка пневмотизирована, паретична, с содержанием секвестрированной жидкости в просвете, в диаметре до 4-5 см, стенка кишки отечная, серозная оболочка тусклая. На всем протяжении кишки отмечается наложение плотно фиксированного фибрина, наблюдается формирование конгломерата между кишкой и прядями большого сальника, адгезивный процесс отсутствует. Толстая кишка умеренно пневмотизирована, преимущественно в поперечноободочном своей части, в диаметре до 7-8 см, также с наложением фибрина. При дальнейшей ревизии обнаружен источник перитонита, которым является перфоративная язва луковицы двенадцатиперстной кишки. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется перфорационное отверстие до 1,0 см в диаметре с перифокальным воспалением до 5 см. Париетальная брюшина во всех отделах резко отечна, инфильтрирована, покрыта наложениями фибрина. Далее выполнена операция иссечения перфоративной язвы с последующим выполнением пилоропластики по методу Джадда-Хорсли. Брюшная полость санирована растворами антисептиков до чистых вод в объеме до 12 литров. Произведена назоинтестинальная интубация до 1 метра за связку Трейца. Дренирование брюшной полости силиконовыми дренажами в типичных точках - малый таз, правый и левый боковые каналы. Брюшная полость ушита провизорными швами. После проведения оперативного вмешательства больному установлен послеоперационный диагноз: осложненная язвенная болезнь. Перфоративная язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Распространенный гнойный перитонит. Учитывая выявленные изменения в брюшной полости, предварительно установлены показания к началу проведению программных санаций брюшной полости.
3
3
3
На протяжении последующих 48 часов, через каждые 24 часа производился забор перитонеального экссудата из дренажей брюшной полости для оценки физико-химических свойств. При этом коэффициент поверхностного натяжения (σ) и плотность перитонеального экссудата (ρ) через 24 часа после операции составили 58 мН/м и 1048 г/дм, а через 48 часов 60 мН/м и 1064 г/дм, соответственно. В связи с принятыми нами установками по показаниям к началу или отказу от режима программного вмешательства с учетом физико-химических показателей перитонеального экссудата (при значениях коэффициента поверхностного натяжения более 50 мН/м и плотности более 1030 г/дм, при которых начинают осуществлять программные релапаротомии) в данном клиническом случае решено начать цикл программных санаций брюшной полости.
Произведена релапаротомия. В брюшной полости наблюдаются некоторые признаки купирования перитонита в виде уменьшения инфильтрации стенок тонкой и толстой кишки, появление адгезивного процесса, снижение концентрации прикрепленного и свободно лежащего фибрина в межпетельных пространствах и отлогих местах брюшной полости. Однако сохраняется выраженный парез кишечника, перитонеальный экссудат все еще имеет мутный характер (до 200-250 мл), сосуды париетальной и висцеральной брюшины полнокровные. Брюшная полость повторно санирована растворами антисептиков до чистых вод в объеме до 7 литров, произведена замена дренажей. Брюшная полость ушита провизорными швами.
3
3
На протяжении последующих 48 часов, через каждые 24 часа производился забор перитонеального экссудата из дренажей брюшной полости для оценки физико-химических свойств. При этом коэффициент поверхностного натяжения (σ) и плотность перитонеального экссудата (ρ) через 24 часа после операции составили 51 мН/м и 1044 г/дм, а через 48 часов 49 мН/м и 1027 г/дм, соответственно. В связи с принятыми нами установками по показаниям к продлению или завершению режима программного вмешательства с учетом физико-химических показателей перитонеального экссудата в данном клиническом случает решено воздержаться от последующих санаций брюшной полости.
В послеоперационном периоде интенсивная терапия проводилась с учетом основных звеньев патогенеза заболевания в ОРиИТ. Через 4 суток от момента последнего оперативного вмешательства на фоне улучшения общего состояния, стабилизации клинико-лабораторных показателей и стихания воспалительного процесса в брюшной полости по данным инструментальных методов исследования, больной переведен в профильное хирургическое отделение. На 10-11 сутки поэтапно удалены дренажи из брюшной полости. Заживление лапаротомной раны первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 25 сутки от момента госпитализации.
Предложенный способ апробирован на 37 больных с распространенным гнойным перитонитом. Определить показания к началу или завершению программных релапаротомий удалось у 35 больных (94,5% наблюдений).
Точность диагностики, подтвержденная практическими данными, простота и технологичность выполнения, позволяют судить, что предлагаемый способ может быть предложен к использованию в клинической практике.