Чрескожная эндоскопическая нуклеотомия нижнепоясничных дисков: обзор литературы

© Л.Д. САК И ДР., 2005 ?

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ НУКАЕОТОМИЯ НИЖНЕПОЯСНИЧНЫХ

ДИСКОВ:

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ*

Л.Д. Сак1, Е.Х. Зубаиров1, А.И. Козель2

1АНО МСЧ администрации Магнитогорска 2Челябинский государственный институт лазерной хирургии

Представленный обзор литературы посвящен важной проблеме — лечению неврологических проявлений остеохондроза позвоночника щадящей малоинвазивной методикой, каковой является эндоскопическая нуклео-томия. Прослежены последовательные этапы трансформации методики от пункции межпозвонкового диска до полноценной декомпрессии с использованием эндоскопического контроля. Подробно анализируются показания и противопоказания к эндоскопическим операциям, хирургические осложнения и результаты лечения. Обсуждаются возможности различных способов интраоперационного визуального контроля (КТ, МРТ, флюороскопия). Представленная информация демонстрирует возможности эндоскопической нуклео-томии.

Ключевые слова: эндоскопическая нуклеотомия,

артроскопическая микродискэктомия, чрескожная дискэктомия, межпозвонковый диск.

TRANSCUTANEOUS ENDOSCOPIC NUCLEOTOMY OF LOWER LUMBER DISCS: LITERATURE REVIEW L.D. Sak, E.H. Zubairov, A.I. Kozel’

Literature review is dedicated to an important problem — treatment of neurological manifestation of vertebral osteochondrosis by minimal invasive method, i.e. endoscopic nucleotomy. Consistent stages of method transformation from intervertebral disc puncture to complete decompression under endoscopic control have been followed. Indications and contra-indications, complications and results of treatment are analyzed in detail. Potentialities inherent in various techniques of visual intraoperation control (CT, MRI, fluoroscopy) are discussed. The reported information convincingly proves great potential of endoscopic nucleotomy.

Key words: endoscopic nucleotomy, arthroscopy microdis-cectomy, percutaneous discectomy, intervertebral disc.

Hir. Pozvonoc. 2005;(1):74—84.

В России первые сведения о компьютерно-томографически контролируемых чрескожных эндоскопических вмешательствах опубликованы в 1999 г. в материалах Международного симпозиума в Санкт-Петербурге (Л. Сак, Е. Зубаиров). Авторы сообщают об успешных операциях 89 пациентов. Единственная монография в России, посвященная малоинвазивной хирургии позвоночника (МХП), опубликована в 1998 г. [13]. Большая часть монографии посвящена разработке вопросов, касающихся микродискэктомии.

Традиционная нейрохирургия прошла путь от травматичных лами-нэктомий к микродискэктомии с ис-

пользованием операционного микроскопа. Микродискэктомия стала «золотым стандартом» хирургического лечения нижнепоясничной боли, вызванной дискорадикулярным конфликтом. Из-за неизбежных манипуляций в эпидуральном пространстве, осуществляемых при открытом заднем подходе, всегда развивается послеоперационный спаечный процесс. Механическая травматизация мышечного, суставного аппаратов, денервация мышц, проводимая при скелети-ровании, вызывают функциональную неустойчивость поясничных сегментов. Задний подход, обеспечивая прямой доступ к грыже межпозвонкового диска, в ряде случаев приводит к не-

стабильности. Подход к диску, даже с использованием микрохирургической техники, опасен осложнениями [1, 13, 19, 21, 66, 82]. Это является одной из причин возникновения дорогостоящей для общества проблемы - синдрома неудачно оперированного позвоночника (СНОП), или, в терминологии англоязычной литературы, «failed back surgery syndrome».

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения констатируются в 3-20 % всех наблюдений [19, 32, 48, 76, 97]. Реабилитация больных с СНОП требует несравненно больших материальных ресурсов. В значительном проценте случаев приходится прибегать к повторной оператив-

* Окончание. Начало в № 4/2004, с. 89-96.

74

ной декомпрессии или дорогостоящим стабилизирующим операциям, что значительно ухудшает послеоперационную реабилитацию, часто ведет к стойкой потере трудоспособности [32, 63, 90].

В работе P. Kambin, J. Schaffer [73] анализируются отдаленные результаты лечения 100 больных перкутанной люмбарной нуклеотомией без эндоскопического контроля. Успешные результаты зафиксированы в 87 % на основании отсутствия болевого синдрома и возращения к прежней трудовой деятельности. Эффективность лечения зависела от уровня поражения. При операциях на уровне третьего и четвертого поясничных дисков хорошие результаты были достигнуты в 90 % случаев. Операции на последнем поясничном диске, в силу анатомических сложностей промежутка, были успешными только в 50 %. В 13 % случаев эндоскопические операции переведены в открытые.

S. Hijikata в 1989 г. [57] сообщает о 136 больных с катамнезом в 12 лет. Удельный вес отличных и хороших результатов с течением времени падает до 72 %. Реоперациям подвергается 19 % больных. Автором отмечено, что лучшие результаты наблюдались у больных моложе 30 лет с протрузи-ями диска.

A. Schreiber, Y. Suezawa, H. Leu в 1989 г. в работе «Сможет ли чрескожная нуклеотомия заменить традиционную дискэктомию?» [106] сообщили о 72,5 % хороших результатов после эндоскопической нуклео-томии у 108 больных. Четвертая часть (26,6 %) пациентов нуждалась в открытой операции. Авторы указывают на потенциальную опасность процедуры. У 8 больных (7,3 %) развился дисцит на оперируемом уровне, а в одном случае была повреждена сигмовидная артерия. Первые восторженные отзывы сменяются трезвым анализом.

В 1992 г. P. Kambin детально анализирует истории болезни 100 больных, подвергнутых чрескожной нуклеото-мии [65]. По его мнению, чрескожная нуклеотомия показана пациентам,

имеющим постоянную радикулопа-тию, резистентную к консервативному лечению, с определенными неврологическими изменениями, симптомами натяжения. Неврологические симптомы должны соответствовать радиологическим изменениям. К противопоказаниям он относит тяжелый или быстро прогрессирующий неврологический двигательный дефицит, синдром сдавления конского хвоста, постдискэктомический синдром. Правильный, скурпулезный отбор больных, использование на операции адекватной инструментальной техники, обязательное применение эндоскопического контроля позволяют добиться хороших результатов лечения у 88 % больных.

Определение показаний к оперативному лечению патологии нижнепоясничных дисков методами МХП является одной из главных проблем. При правильном учете всех факторов в предоперационном периоде можно ожидать до 85-92 % хороших результатов после малоинвазивных вмешательств [8, 20, 47, 74-77, 82, 83, 94]. Один из главных критериев в определении показаний к оперативному лечению определяется продолжительностью и эффективностью консервативной терапии [8, 20, 57, 72, 74, 86, 91].

Многие исследователи считают оперативное лечение показанным при безуспешности консервативной терапии в течение 8 недель [13, 35, 37-39, 49, 69]. Другие авторы считают возможным перейти к оперативным методам лечения после 6 мес. консервативной терапии [110, 120, 124]. В некоторых европейских центрах чрескожную дискэктомию предлагают для лечения люмбаго. В США твердо придерживаются более строгих критериев. Наличие постоянной боли корешкового характера, резистентной к консервативной терапии в течение 6 недель, присутствие неврологического дефицита с положительными симптомами натяжения, подтвержденный данными МРТ, КТ, миелогра-фии дискорадикулярный конфликт являются необходимыми условиями для проведения эндоскопической

нуклеотомии [52, 123, 126].

Японские авторы J. Mochida, E. Toh, K. Nishimura et al. [82] еще более ответственно подходят к определению показаний к чрескожной нуклеото-мии; по их мнению, успех нуклеото-мии может быть гарантирован при соблюдении следующих условий:

- возраст пациента не старше 40 лет;

- безуспешность консервативной терапии в течение 6 мес.;

- целостность задней продольной связки, подтвержденная специальными исследованиями КТ, МРТ, дискографией;

- отсутствие стеноза позвоночного канала, обусловленного дегенеративными изменениями суставносвязочного аппарата;

- отсутствие дефектов развития нервных структур.

Тем не менее столь тщательный отбор не ведет к улучшению результатов лечения. Хорошие результаты получены ими в 72,9 % случаев. Очень высоким (17 %) остается процент конверсии в открытую операцию.

Интересен вопрос применения чрескожной нуклеотомии в лечении больных, ранее оперированных открытым способом. По мнению A Schreiber, H. Leu [104], пациенты, перенесшие открытую операцию с развитием эпидурального фиброза, могут быть успешно оперированы методом чрескожной нуклеотомии.

Руководитель Аризонского института малоинвазивной спинальной хирургии A. Yeung, один из ведущих современных специалистов по МХП, значительно расширил показания к эндоскопической нуклеотомии. Идеальными показаниями, по его мнению, являются дисцит, форами-нальные и экстрафораминальные грыжи дисков. В случае же латеральных стенозов может оказаться полезным абляция капсулы дугоотростча-того сустава и желтой связки с резекцией верхнего суставного отростка [114, 123-126].

Почти полное согласие демонстрируется исследователями в вопросах противопоказаний к малоинвазивным чрескожным вмешательствам.

75

G. Onic et al. [88]; J. Mochida et al. [82] признают, что грыжа диска, вызывающая сдавление корешков конского хвоста, должна быть пролечена традиционной открытой операцией с адекватной декомпрессией нервных элементов.

Не показана операция при стенозе позвоночного канала и наличии нестабильности. F. Weinzierl [120], A. Yeung [123] cчитают, что главными причинами неудачи эндоскопической нуклеотомии являются нераспознанные стеноз позвоночного канала, секвестрация грыжевого фрагмента и неправильная установка инструментов. Этого же мнения придерживается М. Brayda-Bruno [34]. Случаи, представленные серьезными дисковыми поражениями с клиническими признаками неустойчивости, доказанные рентгеновским контролем, едва ли получат улучшение от любого изолированного декомпрессивного вмешательства без стабилизации [104].

До настоящего времени активно дискутируется вопрос, под каким углом необходимо вводить иглу-напра-витель в диск. S. Hijikata использовал углы от 50 до 60°, P. Kambin -от 35 до 45°. П.М. Гиоев с соавт. [5] при анализе данных комплексного рентгенологического исследования 170 больных предложили параметры пункции диска, которые, на наш взгляд, малопригодны в практической деятельности. Угол введения иглы рассчитывается с использованием различных параметров по прямой и профильной рентгенограммам с использованием теоремы Пифагора и таблицы Брадиса [56]. Х.А. Мусала-тов, А.Г. Аганесов [13] на основании статистической обработки результатов анализа поперечных срезов человеческого тела (анатомические исследования) через межпозвонковые промежутки L4-L5, L5-S1 выявили, что для четвертого диска точка введения иглы расположена на 9-10 см ла-теральнее нижнего края середины остистого отростка L4 на линии, перпендикулярной оси позвоночника; угол наклона составляет 45-55°, на-правитель расположен в плоскости поперечного среза тела. Для пятого

диска точка введения иглы, по мнению авторов, должна находиться на 7-8 см латеральнее середины нижнего края остистого отростка пятого поясничного позвонка, угол наклона составляет 50-60°, направитель должен находится под углом 10-15° к плоскости поперечного среза тела. Американские нейрохирурги [80] описывают так называемую точку МсСиЦосИ, находящуюся на пересечении линии, параллельной позвоночнику и отстоящей от остистого отростка на 8-10 см, с линией, соединяющей подвздошные гребни. Эта точка является местом пункции четвертого диска. Место укола иглы для пятого диска на 1 см каудальнее и медиаль-нее точки МсСи11осИ.

Проведение иглы, дилатационных трубок и рабочего порта хорошо отработаны для всех уровней поясничного отдела, за исключением пресак-рального диска. Ряд авторов относят к противопоказаниям эндоскопическую нуклеотомию при поражении диска 15-81 в случае высокого расположения гребня подвздошной кости, выраженного снижения высоты межпозвонкового пространства, сопутствующего спондилеза, практически блокирующего вход в диск, и сообщают о снижении оперативной активности до 30 % [37, 38, 55, 102].

Е.Х. Зубаиров, Л.Д. Сак, [8, 20] предложили набор инструментов для формирования отверстия в гребне подвздошной кости с целью проведения рабочей трубки к пресакральному диску. В набор для автоматизированной перкутанной люмбарной нуклеотомии (АПЛН) входит предложенная G. Ошс специальная изогнутая игла для последнего диска [87]. По мнению G. ^1 [116, 118] проведение иглы к диску 15-81 возможно под контролем КТ трансспинально, экстрадурально.

Наиболее впечатляющую серию эндоскопической нуклеотомии в сочетании с лазерной вапоризацией на уровне 15-81 продемонстрировал руководитель Калифорнийского института малоинвазивной хирургии, являющийся одновременно прези-

дентом Американской академии малоинвазивной спинальной медицины и хирургии, J. Chiu et al. [41]. За шесть лет оперировано 350 пациентов с поражением пресакрального диска. Под флюороскопическим контролем осуществлялся экстрадуральный трансспинальный доступ. Проводились эндоскопическая нуклеотомия и лазерная вапоризация Hd-YAG-лазе-ром. Катамнез прослежен в период от 7 до 60 мес. Авторы сообщают о 95 % хороших результатов и об отсутствии осложнений. Приводятся следующие противопоказания к настоящей методике: острые или прогрессирующие заболевания спинного мозга, неврологическая и сосудистая патология, протекающая под маской грыжи диска, сопутствующий спонди-лолиз или гипертрофия фасеточных суставов, вызывающие центральный и (или) латеральный стеноз.

Эффективность дискэктомии, проведенной заднебоковым доступом, по-разному оценивается авторами. P. Kambin [66] сообщает о 85 % успешных операций. F. Weinzierl [120], анализируя десятилетний опыт чрежож-ных операций, говорит о 81 % хороших результатов, остальные 19 % пациентов подвергаются открытым вмешательствам в первый год после малоинвазивной операции. Fontanella [51] более радужно оценивает результаты лечения: успешные результаты к первым двум суткам - 91,4, после одного месяца - 93,4, после шести месяцев - 94,8 % (статистика основана на 518 операциях). H. Mayer [77, 78], подводя итоги длительной работы в спинальной хирургии, в своей программной работе о современном состоянии чрескожной хирургии поясничных дисков утверждает, что селективное удаление пульпозного ядра под эндоскопическим контролем, выполненное по показаниям, дает клинический успех у 70-80 % больных.

В проспективном рандомизированном исследовании H.M. Mayer и M. Brock [79] сравнивается эффективность эндоскопической нуклеото-мии и микродискэктомии через два года после вмешательств. Ишиалгия,

76

нижнепоясничные боли отсутствовали у 92,3 % оперированных эндоскопически в ближайшем послеоперационном периоде. Через два года после эндоскопической нуклеотомии боли в ноге не было только у 47 % больных. Эти результаты в категории больных, которым была произведена микро-дискэктомия, составили 65 и 25 % соответственно. Только 72,2 % больных после микродискэктомии смогли вернуться к прежней работе, в то время как после нуклеотомии к прежней трудовой деятельности вернулись 95 % больных. Авторы считают, что эндоскопическая нуклеотомия является альтернативой открытой мик-родискэктомии, особенно в группе больных с протрузиями и небольшими грыжами дисков.

В мультицентровом исследовании J. Chiu, Th. Clifford, M. Savitz et al. [42] обсуждаются различные аспекты чрескожной эндоскопической нукле-отомии, произведенной 20 680 пациентам в 19 центрах МХП. Количество наблюдений колеблется от 150 (Педа-ченко Е.Г.) до 8000 (Sang Ho Lee). Выводы работы таковы: менее 1 % осложнений (61 случай дисцита, 48 -повреждения твердой мозговой оболочки, 126 - дизестезии), удовлетворительные результаты лечения составили 80-94 %, повторное оперативное лечение потребовалось 219 больным. К сожалению, в исследование были включены методики МХП, имеющие принципиальные различия, поэтому сравнение их не может быть корректным: так, в основную группу вошли результаты J. Destandau, который 2600 больным проводил микро-дискэктомию с эндоскопической ас-систенцией. Кроме того, эволюция стандартной чрескожной эндоскопической нуклеотомии претерпела значительные изменения как в плане расширения показаний, так и в плане дополнения к механической эвакуации дисковой ткани различных видов энергии: лазерной вапоризации, радиочастотной абляции, биполярной коагуляции, хемонуклеолизиса. Настоящее мультицентровое исследование не учитывало этих факторов.

U. Schmid [10З] провел метаанализ 69 проспективных исследований различных хирургических методик, используемых при лечении грыж диска поясничного отдела позвоночника. Метаанализ включал стандартную дискэктомию (5080 больных), микро-дискэктомию (5З54 больных). Результаты обеих техник сравнивались с хемонуклеолизисом (2729 больных), лазерной вапоризацией (881 больной), эндоскопической нуклеотомией (З506 больных). Оценка проводилась по критериям MacNab. Открытые операции (стандартная дискэктомия и микродискэктомия) дали статистически достоверные лучшие результаты, нежели чрескожные методики: 90 % отличных и хороших исходов при стандартной дискэктомии, 95 % -при микродискэктомии с 4 % рецидивов; хемонуклеолизис и лазерная вапоризация - 69 и 70 % соответственно, с рецидивами в 17 и 18 %; эндоскопическая нуклеотомия оказалась успешной в 84 % случаев с 14 % рецидивов.

J. Gibson, I. Grant, G. Waddell [5 З] анализируют 27 исследований, соответствующих принципам доказательной медицины. Сравнивались результаты различных хирургических методик и консервативного лечения. Сделано заключение, что хемонуклеоли-зис более эффективен, чем плацебо, и менее, чем стандартная дискэктомия и микродискэктомия. Результаты эндоскопической нуклеотомии хуже при стандартной дискэктомии и хемонуклеолизисе.

Интересные дискуссии разворачиваются по поводу эффективности и необходимости АПЛН. Очень многие специалисты, занимающиеся спинальной хирургией, считают, что АПЛН принципиально отличается от других чрескожных нуклеото-мий тем, что при эндоскопической нуклеотомии удаляется определенная часть пульпозного ядра и грыжевые фрагменты, что приводит к уменьшению сдавления нервного корешка, а целью АПЛН является только снижение внутридискового давления [80, 8З, 90-92].

Мнения об эффективности АПЛН

существенно отличаются. Основатель методики G. Onic [86] говорит о 85 % хороших результатов. Столь высокий успех, по его мнению, обусловлен тщательным соблюдением правил отбора больных. К обычным показаниям, таким, как безуспешность консервативной терапии в течение 6 недель, наличие определенной неврологической симптоматики, радиологическое подтверждение, он добавил следующие условия: боль в ноге больше, чем в спине; парестезии в анамнезе в зоне дерматома. Автор предлагает выбирать больных из группы кандидатов для открытых операций. Противопоказания к АПЛН соответствуют противопоказаниям к другим малоинвазивным операциям: латеральный и центральный стеноз, предшествовавшие операции на дисках, свободные фрагменты.

В работе S. Chatterjee, P. Foy et al.

[39] сравнивались результаты лечения АПЛН и микродискэктомии у 71 больного. Операции проводились больным при следующих условиях: целостность фиброзного кольца по данным радиологических исследований, протрузия занимает не более 1/3 сагиттального размера спинно-мозгового канала. Хорошие и отличные результаты в группе АПЛН наблюдались у 29, а в группе микродискэктомий -у 80 % пациентов.

Негативное отношение к АПЛН высказывается многими специалистами. О низкой эффективности АПЛН сообщается в работе N. Kahanovitz, K. Viola, T. Goldstein [64]. Только 55 % больных после АПЛН вернулись к прежней работе, а последующие открытые операции составили 30 %.

Некоторые авторы указывают на низкий процент успеха после чрескожной нуклеотомии. А. Уайт [30], сравнивая исходы хирургического лечения больных с патологией поясничных дисков, сообщает о 50 % хороших результатов после чрескожной нуклеотомии против 70 % после мик-родискэктомии. В то же время автор делает очень важный вывод по осложнениям: частота осложнений после перкутанных методов во много раз

77

меньше - 1 против 20 % при микро-дискэктомии.

F. Abel et al. [З1] провели сравнительный анализ 110 исследований, охватывающих лечение 20 148 больных дискогенным радикулитом. Больные были оперированы различными методиками: хемонуклеолизис, АПЛН, эндоскопическая нуклеотомия, лазерная декомпрессия диска и открытая дискэктомия. На первом месте по эффективности оказалась микродискэк-томия - 80 % хороших результатов. Немного уступила эндоскопическая нуклеотомия - 74 % хороших результатов. В то же время после эндоскопической нуклеотомии почти в два раза чаще, чем после микродискэктомии, приходилось прибегать к повторному оперативному вмешательству.

В 1997 г. на страницах журнала «Spine» опубликована дискуссия классиков современной малоинвазивной хирургии Gary Onik и Parviz Kambin [86]. G. Onik сообщает о следующих преимуществах АПЛН:

- при правильном отборе больных АПЛН дает до 80 % успешных результатов;

- анализ 125 000 случаев АПЛН приводит к выводу о полной безопасности процедуры. Все операции прошли без повреждения сосудов и нервных структур;

- применение АПЛН возможно для лечения постнуклеотомического синдрома.

Одна из наиболее крупных обобщающих работ итальянского ортопеда G. Bonaldi [33] в журнале «Neuroradiology» подробно освещает показания, технику и отдаленные результаты лечения 1146 больных методикой Onic [84] - АПЛН. Там же используется термин, часто встречающийся в англоязычной литературе, «suction and cutting» - «отсасывание и резание» пульпозного ядра. Проведено 1158 АПЛН 1146 больным: 771 на уровне L4-L5, 438 - на уровне L5-S1, 99 - на других уровнях, в основном - L3-L4; 140 больным манипуляция осуществлялась одновременно на двух уровнях, 5 - на трех. Возраст оперированных боль-

ных колебался от 15 до 92 лет. Автор выделяет три группы больных с наилучшими результатами: пациенты старше 70 лет, пациенты с открытой операцией в анамнезе, больные с чисто дискогенной нижнепоясничной болью

Р. КашЫп [65, 66] основное преимущество эндоскопической нуклео-томии видит в том, что она позволяет не только уменьшить внутридисковое давление, но и удалить фрагменты диска, которые вызывают компрессию нервных образований. Эндоскопический контроль позволяет осмотреть подсвязочное пространство. Использование рабочей канюли с внутренним диаметром до 8 мм значительно увеличивает манипуляционные возможности хирурга.

Р КашЫп е! а1. [70] сравнивали развитие послеоперационных дегенеративных изменений на оперированном уровне через 65 мес. в двух группах больных (по 50 в каждой), оперированных задней дискэктомией и чрескожной нуклеотомией. Комплексная оценка базировалась на анализе рентгенологических признаков дегенерации диска. Учитывались такие изменения, как наличие остеофитов, снижение высоты оперированных и смежных дисков, развитие дегенеративного процесса в фасеточных суставах. В первой группе больных, оперированных стандартной дискэктомией, дегенеративнодистрофические изменения зафиксированы у 80 % больных, во второй группе - у 39 %.

Интересно мнение разных авторов об эффективности чрескожной малоинвазивной дискэктомии при стенозе латерального рецессуса и секвестрированной фораминаль-ной грыже. G. Ошк е! а1. [20] считают нуклеотомию в этих случаях непоказанной. Р КашЫп, КХазеу, Е. Впеп [69] сообщают о возможном использовании эндоскопической нуклеотомии при стенозе латерального рецессуса и секвестрированной фораминаль-ной грыже. Их опыт основан на 40 случаях. Удельный вес благоприятных исходов довольно высокий

- 82 %. Вместе с тем в этой группе больных чаще возникали каузалги-ческие боли. Один случай осложнился дисцитом. Благоприятное впечатление об эффективности чрескожной дискэктомии при латеральных стенозах высказывают также F. Girardi,

H. Parvataneni [54].

M. Casey et al. [35] сравнивали до-операционные и послеоперационные изменения в межпозвонковых дисках. Радиологические данные получены на основании КТ- и МРТ-исследова-ний у 43 больных, оперированных моно- или бипортальным доступом. Анализировались такие показатели, как размеры грыжевого выпячивания, определяемые по контуру задней продольной связки. Анализ результатов убедительно доказал, что эндоскопическая нуклеотомия эффективно уменьшает размеры грыжи и изменяет контуры задней продольной связки.

Выполнение чрескожной дискэк-томии без идентификации источника боли приводит к низкой степени успеха. Определение выпячивания диска, по данным КТ, МРТ, не означает, что обязательно этот уровень является источником боли и неврологических нарушений. Дискография может иметь значение для определения уровня ответственного за боль.

Емкость диска в поясничном отделе позвоночника в норме не превышает 0,5 мл [14]. В разрушенный диск можно ввести большое количество раствора, не рекомендуется вводить более 2 мл. Давление, под которым возможно введение контрастного вещества в диск, имеет диагностическое значение [67].

Р Kambin [66] выполнили 130 поясничных дискограмм на трупном материале. Поясничные сегменты были удалены, рассечены и исследованы. Изучались пути истечения жидкости, введенной в диск. Ее утечка была нередкой. Только пятнадцать дисков были интактны, хотя имелись плотные спайки между задней продольной связкой и твердой мозговой оболочкой. Ни в одном случае не получено проникновения жидкости в субарах-ноидальное пространство. Наибо-

78

лее обычный путь распространения -боковой, к задней продольной связке в эпидуральное пространство и далее, с убыванием вокруг спинального нерва. Это доказывает, что имеется существенный риск при введении в диск нейротоксического материала. При инъекции нейротоксического материала, даже в неактуальный диск, может возникнуть сильная боль, связанная с раздражением корешков, что определит ложноположительный результат исследования.

P. Kambin [66] предлагает проводить дискографию в следующих случаях:

1) невозможность выполнения КТ, МРТ, миелографии из-за ожирения, аллергии, клаустрофобии или наличия металлических имплантатов;

2) сомнительные радиологические данные, уменьшающие или преувеличивающие результаты многоуровневого поражения;

3) определение кольцевых разрывов, повреждения связок у молодых лиц, перенесших травму при наличии постоянной боли, ограничения подвижности и безуспешной консервативной терапии;

4) подозрение на секвестрацию грыжи в областях, где адекватное КТ-исследование невозможно. Интересные данные получены

при корреляции данных дискографии и МРТ в работе H. Fischer [50]: по данным МРТ, 13 % поврежденных дисков имели нормальную дискографическую картину; 7 % нормальных дисков имели аварийные дискограммы. Эти данные убедительно доказывают ценность дискографии.

КТ-дискография - новый, редко используемый в отечественной медицине метод исследования, проводится во время оперативного вмешательства как завершающий этап проведения рабочей иглы. От данных дискографии зависит дальнейшая тактика хирурга. F. Weinzierl [120] выполнил операционные дискограммы 100 больным, подготовленным к эндоскопической нуклеотомии. В 17 случаях операция была отменена

из-за наличия секвестрированных в позвоночный канал фрагментов диска.

Боль в пояснице, ноге обусловлена многообразием причин. Выполнение чрескожной дискэктомии без идентификации источника боли приводит к низкой степени успеха. Определение выпячивания диска по данным КТ, МРТ не означает, что обязательно этот уровень является источником боли в пояснице. Дискография может иметь значение для определения уровня, ответственного за боль [66].

Важная для практических целей классификация КТ-дискограмм представлена в работах Л.Д. Сака [20],

Е.Х. Зубаирова [8], B. Sachs et al. [100], A. Yeung [124], A. Yeung, P. Tsou [126].

Зарубежная литература обрушивает поток работ, посвященных чрескожным методам работы на диске. Впечатляет терминологическое разнообразие: percutaneous discectomy, automated percutaneous surgery,

epidural percutaneous surgery, bandaid surgery, percutaneous artroscopic microdiscectomy, single stitch surgery, automated percutaneous lumbar discec-tomy Не менее разнообразны способы физического воздействия на диск: механические, тепловые (лазерная декомпрессия, термотерапия), химические (хемонуклеолизис), комбинированное воздействие.

В настоящее время за рубежом функционируют авторитетные международные организации, занимающиеся различными аспектами дорсо-патий: International Intradiscal Therapy Society (IITS), International Spinal Injection Society (ISIS), American Academy of Minimally Invasive Spinal Medicine and Surgery (AAMISMS), International Society for Minimal Intervantion in Spine Surgery (ISMISS), International Musculoskeletal Laser Society (IMLAS) и др. Организации объединяют тысячи врачей из более чем 40 стран мира, с единичным российским представительством.

Внедрение в клиническую практику базисных малоинвазивных методик при патологии нижнепоясничных дисков: хемонуклеолизиса [109],

чрескожной мануальной нуклеото-мии [56], микродискэктомии [36, 122], АПЛН [84], эндоскопической нуклео-томии [105], лазерной вапоризации

[40], внутридисковой электротермии [99] - потребовало новых стратегических подходов в отборе больных, организационно-техническом обеспечении, в стандартах проведения малоинвазивных вмешательств, послеоперационном ведении.

Не утихают дисуссии о показаниях и противопоказаниях, методах ассис-тенции (ультразвук, флюороскопия, КТ, МРТ), ужесточается селекция больных, совершенствуется инструментарий, апробируется сочетание различных методик [43, 62, 95, 96, 107].

Подводя итог анализу современного состояния проблемы эндоскопической хирургии поясничных дисков, считаем необходимым отметить ряд принципиальных положений:

1. Перспективность новых методик имеет не только познавательноклиническое, но и экономическое значение. Причем при ограничении государственного финансирования медицины материальные ресурсы следует тратить не просто на перспективные идеи, а учитывать ожидаемую немедленную результативность [7]. На основании данных литературы можно достоверно утверждать о высокой эффективности эндоскопической нуклеотомии, позволяющей в короткие сроки значительно улучшить качество жизни больных. Весьма реалистичной выглядит возможность амбулаторно-хирургического подхода к лечению пациентов с патологией нижнепоясничных дисков.

2. Такие преимущества МХП, как минимальное повреждение тканей, отсутствие контакта с дуральным мешком, эпидуральным пространством, корешками и, как следствие, невозможность их повреждения и образования послеоперационных рубцовых процессов, использование только местной анестезии, исключающей многочисленные возможные осложнения обще-

79

го обезболивания, кратковременность госпитализации, быстрая реабилитация, значительное уменьшение времени операции, более низкая, по сравнению с открытыми операциями почти в два раза, стоимость, возможность использования у больных с общесоматическими противопоказаниями для открытых интервенций, редкое развитие нестабильности, возможность применения у больных с синдромом неудачно оперированного позвоночника выглядят

чрезвычайно привлекательными в современных условиях.

3. Учреждение, занимающееся лечением патологии позвоночника малоинвазивными методиками, должно иметь соответствующую базу, в противном случае МХП может быть дискредитирована, а больные не смогут получить адекватную медицинскую помощь. К такой базе относится наличие компьютерного томографа, ядерно-магнитного резонатора, современного флюороскопа, эндоскопической стойки

для проведения эндоскопических операций, лазерной установки для проведения лазерной деструкции, набора соответствующего инструментария, штата обученных специалистов, наличие определенного количества коек в нейрохирургическом отделении.

4. В отечественной литературе удивительно малое количество работ по эндоскопической нуклеотомии, в то время как только Іпіїпеґ-ре-сурсы предлагают тысячи сообщений по различным аспектам МХП.

Краткая историография малоинвазивной хирургии позвоночника

1908 г. - первая в мире дискэктомия, проведенная F. Krause в Berlin Augusta Hospital.

1925 г. - концепция дегенеративных изменений межпозвонковых дисков, предложенная

G. Schmorl.

1930 г. - T. Alajouanine, D. Petit-Dutaillis продемонстрировали на заседании Surgical Academy of Paris больного, успешно оперированного по поводу патологии поясничного диска, и тогда же впервые вводится термин «грыжа диска».

1932 г. - в Massachusetts General Hospital W. Mixter, J. Barr оперируют больного с грыжей диска, которому был выставлен правильный диагноз в предоперационном периоде.

1938 г. - J. Love, M. Walsh в журнале Американской медицинской ассоциации сообщают о 100 больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска, и впервые в мировой литературе описывают случай послеоперационного рецидива грыжи.

1948 г. - J. Valls, C. Ottolenghi,

F. Schajowicz первыми продемонстрировали использование заднебокового доступа

при аспирационной биопсии тела позвонка.

1951 г. - L. Hult предложил методику уменьшения внутридиско-вого давления при фенест-рации передних отделов фиброзного кольца ретро-перитонеальным доступом в серии из 30 больных.

1964 г. - L. Smith внедрил в кли-

ническую практику папа-инизацию дисков для лечения дискогенных болевых синдромов.

1965 г. - А.И. Осна, А.А. Луцик,

Н.А. Чудновский продемонстрировали первые малоинвазивные методики, разработанные в России в нейрохирургической клинике Новокузнецкого ГИУВа (различные способы дерецепции и папаинизации диска с целью разрушения ноцицеп-тивных окончаний фиброзного кольца).

1973 г. - P. Kambin, S. Hoppenfeld провели нуклеотомию на нижнепоясничном уровне через Craig канюлю заднебоковым доступом.

1975 г. - S. Hijikata, M. Iamagishi, T. Nakayama, K. Oomori делают первое в мировой литературе сообщение о чрескожной нуклеотомии.

1977 г. - M. Yasargil, W. Caspar внедрили в клиническую практику микродискэктомию.

1977 г. - Y. Ooi, Y. Satoh, S. Sugawara были проведены эксперименты на трупах, демонстрирующие возможность постоянной оптической, интрадис-кальной визуализации в ходе бипортальной нуклеотомии.

1983 г. - W.A. Friedman разрабатыва-

ет инструментарий для чрескожной нуклеотомии через ость подвздошной кости.

1984 г. - В.В. Щедренок, А.Н. Сова-

ков, А.Д. Олейник и др. «Современные принципы функциональной нейрохирургии при лечении компрессионных форм поясничного остеохондроза» - первая работа в отечественной нейрохирургии по чрескожной декомпрессии поясничных межпозвонковых дисков.

1985 г. - G. Onic, C. Helms, L. Ginsberg

сообщают об успешной апробации автоматизированной чрескожной поясничной дискэктомии. Ими же предложена изогнутая направляющая канюля калибра 22 G для пункции диска L5-S1.

1986г. - клиническое описание P. Asher, D. Choy успешной лазерной декомпрессии меж-

80

позвонкового диска поясничного отдела позвоночника.

1986г. - A. Schreiber, Y. Suezava впервые выполнили в клинике чрескожную дискэктомию с приспособленной артрос-копической системой.

1987г. - КТ-дискографическая классификация нижнепоясничных дисков B.L. Sachs,

H. Vanharanta, M.A. Spivey et al.

1988 г. - первое использование

G. Bagby «cage»-системы в эксперименте на лошадях.

1989 г. - первое сообщение в оте-

чественной литературе об использовании высокоинтенсивного лазера при лечении патологии микродискэк-томии поясничного отдела позвоночника (А.И. Козель, А.И. Марков, Б.Я. Зельдович и др.).

1990 г. - в ортопедической клинике

Кассельского университета W. Siebert проводится первая лазерная декомпрессия шейного межпозвонкового диска Nd-YAG-лазером.

1991 г. - A. Schreiber, H. Leu предло-

жили бипортальный подход для улучшения дисковой декомпрессии.

1991 г. - T. Patsiaouras, C. Bultsrode, P. Cook описывают варианты прохождения спинального

нерва на уровне форами-нального отверстия, предлагают наиболее правильные варианты положения рабочей трубки с целью предупреждения повреждения нерва, а также использование местной анестезии для прямого контакта с больным.

1991 г. - P. Kambin издает первую в мировой литературе монографию по Arthroscopic microdiscectomy (Minimal Intervention in Spinal Surgery).

1991 г. - T.G. Obenchain сообщает

о первых успешных лапароскопических поясничных дискэктомиях.

1992 г. - G. Vogl сообщает об успеш-

ных перкутанных операциях, проводимых под контролем компьютерного томографа, включая чрескожные операции междужковым доступом.

1994 г. - J. Gebhard впервые исполь-

зует чрескожную нуклеото-мию заднебоковым доступом для лечения дисцита.

1995 г. - C. Dickman выполняет пер-

вую торакоскопическую кор-порэктомию.

1996г. - С.Ю. Шемякин сообщает о шести больных, подвергнутых пункционной эндоскопической нуклеотомии с использованием собственного

модифицированного инструментария. Операции проводились заднебоковым доступом под контролем ЭОП.

1999 г. - использование J. Thalgott, A. Chin, J. Ameriks методики BERG (Balloon-assisted Endoscopic Retroperitoneal Gasless) для ретроперитонеоскопи-ческой дискэктомии.

1999 г. - первые сведения о компью-

терно-томографически контролируемых чрескожных эндоскопических вмешательствах на нижнепоясничных дисках в России опубликованы в материалах Международного симпозиума в Санкт-Петербурге (Л.Д. Сак, Е.Х. Зубаиров).

2000 г. - первое издание практикума

по малоинвазивным спинальным технологиям под редакцией M.H. Savitz, J.C. Chiu, A.T. Yeung (65 авторов).

2001 г. - первое мультицентровое

исследование, где подводятся итоги чрескожной эндоскопической нуклеотомии, произведенной 20 680 пациентам в 19 центрах малоинвазивной хирургии позвоночника (J. Chiu, Th. Clifford, M. Savitz et al.).

Литература

1. Бровкин С.В. Микрохирургическая и эндоскопи- в лечении остеохондроза поясничного отдела по- 2000. С. 125.

ческая дискэктомия при остеохондрозе пояснич- звоночника: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Харь- 8. Зубаиров ЕХ Компьютерно-томографически ас-

ного отдела позвоночника: Дис. ... д-ра мед. наук. ков, 1982. систируемая эндоскопическая хирургия пояснич-

М., 1994. 5. Гиоев ПМ, Кокин Г.С., Худяев АТ. К методике дис- ных дисков: Дис. ... канд. мед. наук. Курган, 2002.

2. Ветрилэ С.Т. Изучение действия папаина и его кографии в поясничном отделе позвоночника 9. Казьмин АИ, Черкашев АМ. Хемонуклеозис как

применение в ортопедии и травматологии: Дис. ... // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1997. № 1. метод лечения поясничного и грудопоясничного

д-ра мед. наук. М., 1984. С. 61-62. сколиоза: ошибки, осложнения, показания к при-

З. Веірила С.Т, Усманов ММ. и др. Прочность позво- 6. Днепровский МК. Дерецепция дисков у больных менению // Ортопед., травматол. и протезир.

ночных сегментов после вмешательств на дисках поясничным остеохондрозом и висцеральными 1989. №4. С. 20-24.

с применением и без применения имплантов болями // Остеохондроз позвоночника (пункци- 10. Калинкин В.В. Энзимотерапия поясничного ос-

// Остеохондроз позвоночника: Тез. докл. совет- онное лечение) / Под ред. А.И. Осна. Л., 1975. теохондроза: Остеохондроз позвоночника. Ч. 2.

ско-американского симпозиума. М., 1992. С. 24— С. 38-41. Новокузнецк, 1966.

33. 7. Зильбер АП. Актуальные проблемы медицины 11. Карахан В.Б. Диагностическая и оперативная

4. Волков ЕБ. В нутридисковые инъекции папаина критических состояний. Вып. 7. Петрозаводск, внутричерепная эндоскопия (клинико-экспери-

81

ментальное исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1989.

12. Луцик АА, Овсянников ВАДерецепция влечении местных и отраженных болевых синдромов шейного остеохондроза // Остеохондроз позвоночника (пункционное лечение) / Под ред. А.И. Осна. Л., 1975. С. 16-19.

13. Мусалатов ХА, Аганесов АГ. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. М., 1998.

14. Осна АИ. Дискография (диагностика позвоночных болей и радикулитов). Кемерово, 1969.

15. Осна АИ. Основные принципы и задачи пункци-онного лечения остеохондроза позвоночника // Остеохондроз позвоночника (пункционное лечение) / Под ред. А.И. Осна. Л., 1975. С. 3-9.

16. Педаченко ЕГ., Кущаев С.В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. Киев, 2000.

17. Постников АГ. Первый опыт применения перку-танной нуклеотомии в лечении больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом // Травматол. и ортопед. 1994. № 3. С. 127-129.

18. Потапов АА, Лихтерман ЛБ. Кравчук АДХрони-ческие субдуральные гематомы. М., 1997.

19. Продан АИ., Грунтовский ГХ, Волков Е.Б. и др. Причины неудач хирургического лечения поясничного остеохондроза и анализ результатов повторных операций // Ортопед. травматол. 1987. № 8. С. 39-44.

20. Сак Л.Д. Малоинвазивная хирургия при остеохондрозе позвоночника: Дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск, 2000.

21. Соваков А.Н. Чрескожная фенестрация и декомпрессия межпозвонковых дисков при компрессионных формах поясничного остеохондроза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук Л., 1989.

22. Чудновский НА Расплавление межпозвонкового диска при помощи протеолитического папаина, введенного пункционным путем // Конф. молодых нейрохирургов: Тез. докл. М., 1965. С. 162-164.

23. Чудновский НА Экспериментальное обоснование нового дископункционного метода лечения остеохондроза позвоночника протеолитическим ферментом папаина: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новокузнецк, 1967.

24. Чудновский НА Теоретические предпосылки и экспериментальное обоснование дископункци-онного лечения остеохондроза позвоночника па-паином // Остеохондроз позвоночника (пункци-онное лечение) / Под. ред. А.И. Осна. Л., 1975. С. 43-54.

25. Шемякин СЮ. Чрескожная дискэктомия в системе комплексного лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулитами: Дис. ...

канд. мед. наук. СПб., 1996.

26. Щедренок В.В., Соваков А.Н. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника способом сквозной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков jj Комплексное лечение нев-рогеных болевых синдромов: Сб. науч. тр. Л., 1984. С. 66-72.

27. Щедренок В.В., Соваков А.Н., Себелев К.И. и др. Ближайшие н отдаленные результаты лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза методом пункционной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков jj Журн. невропат. и психиатр. 1986. № 8. С. 254-257.

28. Щедренок В.В., Соваков А.Н., Олейник А.Д. и др. Современные принципы функциональной нейрохирургии при лечении компрессионных форм поясничного остеохондроза jj Функциональная нейрохирургия: Сб. науч. тр. Л., 1987. С. 81-90.

29. Щербук ЮА, Гайдар Б.В., Парфенов В.Е. н др. Вн-деоэндоскопия в нейрохирургии jj Вестн. хирур-гнн нм. И.И. Грекова. 1998. Т. 157. № 4. С. 12-16.

30. Уайт А. Место н роль хирургических вмешательств в лечении заболеваний поясничного отдела позвоночника jj Остеохондроз позвоночника: Тез. докл. советско-американского симпозиума. М., 1992. С. 83-96.

31. Abel F., Weber L, Schulitz K. Minimally invasive disc surgery: a meta analysis jj American Academy of Orthopedic Surgeons. Annual Meeting. 1998.

32. Berger E. Failed back syndrome in 1.000 patients following standard lumbar discectomy jj Combined Meeting of IITS and ISMISS. Abstracts. 1999. P. 16.

33. Bonaldi G. Automated percutaneous lumbar discecto-my: technique, indications and clinical follow-up in over 1QQQ patients jj Neuroradiology. 2003. Vol. 45. P. 735-743.

34. Brayda-Bruno M. Endoscopic posterior lumbar disc surgery jj International 18th Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and Complementary Techniques. Zurich, 2000. Р. 19.

35. Casey K.F., Chang M.K., O’Brien E.D., et al. Arthroscopic microdiscectomy: comparison of preoperative and postoperative imaging studies jj Arthroscopy. 1997. Vol. 13. P. 438-445.

36. Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach jj Adv. Neurosurg. 1977. Vol. 7. P. 74-77.

37. Castro W, Jerosch J., Hepp R., et al. Restriction of indication for automated percutaneous discectomy based on CT discography jj Spine. 1992. Vol. 17. P. 1240-1243.

38. Castro W., Jerosch J, Schilgen M. et al. Automated percutaneous nucleotomy: restricted indications based on CT scan appearence jj Neurosurg. Clin. N.

Am. 1996. Vol. 7. P. 43-47.

39- Chatterjee S., Foy PM., Findlay G.F. Report of a controlled clinical trial comparing automated percutaneous lumbar discectomy and microdiscectomy in the treatment of contained lumbar disc herniation // Spine. 1995. Vol. 20. P. 734-738.

40. Choy D.SJ, Case R.B., Ascher P.W. Percutaneous laser ablation of lumbar disk // Ann. Meet. Orthop. Res. Soc. 1987. Vol. 1. P. 19.

41. ChiuJ. C, Clifford T.J., Batterjee KhA, etaLExtradural transpinal percutaneous L5-S1 endoscopic discectomy // In: Practice of Minnimally Invasive Spinal Technique. Richmond, 2002. P. 227-230.

42. Chiu J.C., Clifford ThJ Savitz MD., et al. Multicenter study of percutaneous endoscopic discectomy (lumbar, cervical, and thoracic) // J. Minim. Inv. Spin. Technique. 2001. Vol. 1. P. 33-37.

43. Cleary K, Clifford M, Stoianovici D, etaLTechnology improvements for image-guided and minimally invasive spine procedures // IEEE Trans. Inf. Technol. Biomed. 2002. Vol. 6. P. 249-261.

44. Cohen AR, Perneczky A, Rodziewicz G.S.Endoscope-assisted craniotomy: approach to the rostral brain stem // J. Neurosurg. 1995. Vol. 36. P. 1128-1130.

45. Craig F. Vertebral body biopsy // J. Bone Joint Surg. Am. 1956. Vol. 38. P. 93-102.

46. Cummings RS, Prodoehl JA, Hermantin F.U., et al. Percutaneous laser discectomy using a flexible endoscope: technical considerations // Spine State Art Rev. 1993. Vol. 7. P. 37-40.

47. Deen H.G., Fenton DS Lamer TJ. Minimally invasive procedures for disorders of the lumbar spine // Mayo Clin. Proc. 2003. Vol. 78. P. 1249-1256.

48. Deyo RA, Cherkin D.C., Loeser JD et al. Morbidity and mortality in association with operations on the lumbar shine. The influence of age, diagnosis and procedure. // J. Bone Joint Surg. Am. 1992. Vol. 74. P. 536-543.

49. Ditsworth DA Endoscopic transforaminal lumbar discectomy and reconfiguration: a postero-lateral approach into the spinal canal // Surg. Neurol. 1998. Vol. 49. P. 588-598.

50. Fischer H. Spiral CT-scan: keystone for morphometric approach to the lumbar spine // International 18th Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and Complementary Techniques. Zurich, 2000. P. 3-4.

51. Fontanella A. Endoscopic microdiscectomy in extruded and free fragment lumbar disc herniation. // International 18th Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and Complementary Techniques. Zurich, 2000. P. 29-30.

52. Foy PM., Findlay G.F. Report of a controlled clinical trial comparing automated percutaneous lumbar dis-cectomy and microdiscectomy in the treatment of contained lumbar disc herniation // Spine. 1995.

82

Vol. 20. P. 734-738.

53. Gibson J.N., Grant LC, Waddell G. Surgery for lumbar disc prolapse // Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3):CD001350.

54. Girardi F., Parvataneni H Lumbar spinal stenosis with decompressive laminoplasty utilizing distraction: technique and initial experience // Combined Meeting of International Intradiscal Therapy Society (IITS) and International Society for Minimal Intervention in Spinal Surgery (ISMISS). Abstracts. Cambridge, 1999. P. 36-37.

55. Hermantin F., Peters T. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscecto-my // J. Bone Joint Surg. Am. 1999. Vol. 81. P. 958-965.

56. Hijikata S., Yamagishi M., Nakayama T., et al.

[Percutaneous nucleotomy: A new treatment method for lumbar disc herniation] // J. Toden Hospital. 1975. Vol. 5. P. 39-42. Japanese.

57. Hijikata S. Percutaneous nucleotomy: A new concept technique and 12 years experience // Clin Orthop. 1989. N 238. P. 9-23.

58. Hoogland T., Scheckenbach C., Ddekkers H. Endoscopische transforaminale Diskektomie // In: Ambulant operieren. 1999/4.

59. Hoogland T, Scheckenbach C. Low-dose chemonucleolysis combined with percutaneous nucleotomy in herniated cervical discs // J. Spinal Disord. 1995. Vol. 8. P. 228-232.

60. Hoppenfeld S. Percutaneous removal of herniated lumbar discs. 50 cases with ten-year follow-up periods // Clin. Ortop. 1989. N 238. P. 92-97.

61. Hult L Retroperitoneal disc fenestration in low back pain and sciatica // Acta Ortop Scand. 1951. Vol. 2. P. 342-348.

62. Ito M, Abumi K., Shirado O., etaLTransforaminal surgery for pyogenic thoracolumbar spondylodiscitis //Presented at the AAMISMS 3rd World Congress Phoenix. Arisona, 2002.

63. Jaikumar S., Kim DH, Kam AC. History of minimally invasive spine surgery // Neurosurgery. 2002. Vol. 51. (5 Suppl). P. S1-14.

64. Kahanovitz N., Viola K, Goldstein T. A multicenter analysis of percutaneous discectomy // Spine. 1990. Vol. 15. P. 713-717.

65. Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy // Arthroscopy. 1992. Vol. 8. P. 287-295.

66. Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy. Baltimor, 1991. P. 152.

67. Kambin P., Abda S., Kurpicki F. Intradiskal pressure and volume recording: evaluation of normal and abnormal cervical disks // Clin. Orthop. 1980. N 146. P. 144-147.

68. Kambin P., Brager M. Percutaneus posterolateral dis-

cectomy: anatomy and mechanism jj Clin. Orthoped. 1987. N 223- P. 145-154.

69- Kambin P., Casey K, O'Brien E., et all. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis jj J. Neurosurg. 1996. Vol. 84. P. 462-467.

7Q. Kambin P, Cohen I, Brooks M, etaL Development of degenerative spondylosis of the lumbar spine after partial discectomy: comparison of laminotomy, dis-cectomy, and posterolateral discectomy jj Spine. 1995. Vol. 2Q. P. 599-607.

71. Kambin P, Gellman H. Percutaneous lateral discecto-my of the lumbar spine: A preliminary report jj Clin Orthop. 1983. N 174. P. 127-132.

72. Kambin P, Gennarelli Th, Hermantin F. Minimally invasive techniques in spinal surgery: current practice jj Neurosurg. Focus. 1998. Vol. 4. Article 8.

73. Kambin P., Schaffer J. L. Percutaneous lumbar discec-tomy - review of 1QQ patient and current practice jj Clin Ortohop. 1989- Vol. 238. P. 24-34.

74. Leu H. Endoscopic foraminal sequestrectomy - percutaneous interbody fusion jj International 18th Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and Complementary Techniques. Zurich, 2QQQ. Р. 8-975. Maroon J.C. Current concepts in minimally invasive

discectomy jj Neurosurgery. 2QQ2. Vol. 51. (5 Suppl). P. 137-145.

76. Mathews HH., Long BH Minimally invasive techniques for the treatment of intervertebral disk herniation jj J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2QQ2. Vol. 1Q. P. 80-85.

77. Mayer H.M. Spine update. Percutaneous lumbar disc surgery jj Spine. 1994. Vol. 19- P. 2719-272378. Mayer H.M. Minimalle invasive spine surgery. jj In:

A Surgical Manual. Springer. 2QQQ. P. 247.

79- Mayer H. M., Brock M. Percutaneous endoscopic dis-cectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. jjJ. Neurosurg. 1993- Vol. 78. P. 216-225.

8Q. McCulloch J. A., Waddell G. Lateral lumbar discography jj Br. J. Radiol. 1978. Vol. 51. P. 498-502.

81. Mirkovic S.R, Schwartz D.G., Glazier K.D. Anatomic considerations in lumbar posterolateral percutaneous procedures jj Spine. 1995. Vol. 2Q. P. 1965-1971.

82. Mochida J., Toh E., Nishimura K., et al. Percutaneous nucleotomy in lumbar disc herniation. Patient selection and role of various treatment jj Spine. 1993-Vol. 18. P. 2212-2217.

83- Monteiro A, Lefevre R, Pieters G., et al. Lateral decompression of a pathological disc in the treatment of lumbar pain and sciatica jj Clin. Orthop. 1989. N 238. P. 56-63.

84- Onik G. Percutaneous discectomy in the treatment of herniated lumbar discs jj Neuroimaging Clin. North Am 2QQQ. Vol. 1Q. P. 597-607.

85. Onik G., Helms C. A., Ginsberg L., et al. Percutaneous lumbar discectomy using a new aspira-

tion probe jj AJR Am J. Roentgenol. 1985- P. Vol. 144P. 1137-1140.

86. Onik G, Kambin P., Chang M. K. Minimally invasive disc surgery. Nucleotomy versus fragmentectomy jj Spine. 1997. Vol. 22. P. 827-830.

87. Onik G., Maroon J., Davis G.W. Automated percutaneous discectomy at the L5-S1 level. Use of a curved cannula jj Clin. Orthop. 1989- N 238. P. 71-76.

88. Onik G, Mooney V., Maroon J et al. Automated percutaneous discectomy: prospective multi-institutional study jj Neurosurgery. 1990. Vol. 26. P. 228-23389- Ottolenghi C. E. Aspiration biopsy of the spine.

Technique for the thoracic spine and results of twenty-eight biopsies in this region and over-all results of 1050 biopsies of other spinal segments jj J. Bone Joint Surg. Am 1969- Vol.51. P. 1531-1544.

90. Perez-Cruet M.J., Fessler R.G, Perin NJ. Review: complications of minimally invasive spinal surgery jj Neurosurgery. 2QQ2. Vol. 51 (5 Suppl). P. 26-36.

91- Quigley M., Maroon J. Automated percutaneous discectomy jj Neurosurg. Clin. N. Am. 1996. Vol. 7. P. 29-35.

92. Rauschning W. Cryoanatomic recall of lumbar anatomy for spinal surgeons jj International 18th Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and Complementary Techniques. January 20j21. 2QQQ, Zurich, Switzerland. Р. 5-6.

93. Regan J., McAfee P.C., Mack M.J. Atlas of Endoscopic Spine Surgery. ST Louis, 1995.

94- Rezaian S., Ghista D. Percutaneous discectomy: technique, indications, and contraindications, 285 cases and results jj JNOMS. 1995. Vol. 16. P. 1-6.

95. Rezaian S., Beverly H. A clinical comparison of 100 consecutive HNP of lumbar spine treated by laminectomy discectomy or by percutaneous discec-tomy jj Combined Meeting International Intradiscal Therapy Society (IITS) and International Society for Minimal Intervention in Spinal Surgery (ISMISS). England, Cambridge, 1999. P. 44.

96. Revel M., Payan C., Vallee C., et al. Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A randomized multicentre trial jj Spine. 1993- Vol.18. P. 1-7.

97. Richard W. A population based study of reoperation back surgery jj AAOS Annual meeting. 1996.

98. Robertson R. C., Ball R. P. Destructive spinal lesions: Diagnosis by needle biopsy jj J. Bone Joint Surg. 1935. Vol. 17. P. 749-758.

99. Saal J.A., Saal J.S. Intradiscal electrothermal treatment for chronic discogenic low back pain: a prospective outcome study with minimum 1-year follow-up jj Spine. 2000. Vol. 25. P. 2622-2627.

100.Sachs B.L, Vanharanta H., Spivey MA, et al. Dallas discogram description. A new classification of CT discography in low back disorders jj Spine. 1987. Vol. 12. P. 287-294.

83

101. Satoh O.Y, Sugawara Y., Mikanagi S, et al. Myeloscopy jj Int. Orthop. 1977. Vol. 1. P. 107-111.

102.Schaffer J.L, Kambin P. Percutaneous posterolateral lumbar discectomy and decompression with a 6,9 millimeter cannula jj J. Bone Joint Surg. Am. 1991- Vol. 73- P. 822-831.

103-Schmid U.D. [Microsurgery of lumbar disc prolapse. Superior results of microsurgery as compared to standard- and percutaneous procedures (review of literature)] jj Nervenarzt. 2000. Vol. 71. P. 265-274.

104-Schreiber A, Leu H. Biportal percutaneous lumbar nucleotomy: development, technique and evolutions jj In: Arthroscopic Microdiscectomy. Baltimore, 1991. P. 101-108.

105-Schreiber A, Suezawa Y. Transdiscoscopic percutaneous nucleotomy in disc herniation jj Orthop. Rev. 1986. Vol. 15. P. 35-38.

106.Schreiber A, Suezawa Y., Leu H. Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replace conventional discectomy? Eight years of experience and results in treatment of herniated lumbar disc jj Clin. Orthop. 1989- N 238. Р. 117-124.

107.Shea M., Takeuchi T.Y, Wittenberg R.H, et al. A comparison of the effects of automated percutaneous dis-cectomy and conventional discectomy on intradiscal pressure, disc geometry, and stiffness jj J. Spine Disord. 1994. Vol. 7. P. 317-325.

108.Shepperd J., James S.E., Leach A.B. Percutaneous disc surgery jj Clin. Orthop. 1989- N 43- P- 238-244.

109-Smith L Enzyme dissolution of the nucleus pulposis in humans jj JAMA. 1964. Vol. 187. P. 137-150.

110. Solini A, Paschero B., Ruggieri N. Automated percutaneous lumbar discectomy according to the Onik method: conclusive consideration jj Ital. J. Ortop. Traumatol. 1991- Vol. 17. P. 225-236.

lll.Suezawa Y., Jacob H. Percutaneous nucleotomy. An alternative to spinal surgery jjArch. Ortop. Trauma Surg. 1986. Vol. 105. P. 287-289.

112.Suezawa Y, Ruttimann B. Indikation, Methodik und Eregebnisse der percutanen Nucleotomie bei lum-baler Diskushernie jj Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb. 1983- Vol. 121. P. 25-29.

113-Thongtrangan I, Le H., Park J., et al. Minimally invasive spinal surgery: a historical perspective jj Neurosurg. Focus. 2004. Vol. 16. P. E13-

114-Tsou P., Yeung A Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniation: outcome and technique jj Spine J. 2002. Vol. 2. P. 41-48.

115-Valls J., Ottolenghi C. E., Schajowicz F. Aspiration biopsy in diagnosis of lesions of vertebral bodies jjJAMA. 1948. Vol. 136. P. 376-382.

116.Vogl G. Neuroradiologische Behandlungsmog-lishkeiten bei Bandscheibenvorfallen jj Wien Klin Wocheenschr. 1992. Bd 8. P. 243-247.

117.Vogl G. Moglicheiten der CT- koroiierten micro-inva-siven behandlung. Insbruc, 1997.

118.Vogl G., Pallua A., Mohsenipour I. The CT-controlled treatment possibilities in intervertebral disk prolapses jj Bildgebeb. 1992. Bd. 157. S. 129-135.

119-Vogl G., Pallua A., Mohsenipour I, Gerstenbrand F. Neuroradiologic treatment possibilities of interverte-bral disk displacement jj Wien. Klin. Wschr. 1992. Bd. 104. S. 243-247.

120.WeinzierI F. Lumbar percutaneous nucleotomy: 10 years experience and long term results jj International 18th course for percutaneous endoscopic spinal surgery and complemenatry techniques. Zurich, 2000. Р. 30.

121.Yaniv R, Rappaport Z. H. Endoscopic transseptal

transsphenoidal surgery for pituitary tumor // Neurosurgery. 1997. Vol. 40. P. 944-946.

122.Yasargil M.G. Microsurgical operation of herniated lumbar disc //Adv. Neurosurg. 1977. Vol. 7. P. 81-82.

123.Yeung A. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and selective microdiscectomy // Combined Meeting International Intradiscal Therapy Society (IITS) and International Society for Minimal Intervention in Spinal Surgery (ISMISS). Abstracts. Cambridge, 1999. P- 55-56.

124.Yeung A. Spinal endoscopy and microdissection with the Y.E.S.S. system: update 2000 // International 18th Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and Complementary Techniques. Zurich, 2000. P. 20-21.

125.Yeung A. Minimal invasive techniques in the lumbar

spine: evolving methodology since 1991

// Magisterial Speaker International 20th Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and Complementary Techniques. Zurich, 2002.

126.Yeung A, Tsou P. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation-surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases // Spine. 2002. Vol. 27. P. 722-731.

Адрес для переписки:

Сак Леонид Давыдович 455018, Челябинская область, Магнитогорск, ул. Набережная 18, МСЧ ММК, spine@mmk.ru

_____________________84______________________

дегенеративные поражения позвоночника