Прогностическая значимость факторов сердечно-сосудистого риска, поражений органов мишеней для возникновения мозгового инсульта у работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге

© ЛАЗУТКИНА А.Ю., ГОРБУНОВ В.В. - 2014 УДК 616.1-07:616.13-004.6:656.2

прогностическая значимость факторов сердечно-сосудистого риска, поражений органов мишеней для возникновения мозгового инсульта у работников локомотивных бригад на

забайкальской железной дороге

Анна Юрьевна Лазуткина1, Владимир Владимирович Горбунов2

Резюме. Целью работы явилось исследование прогностической значимости факторов сердечно-сосудистого риска, поражений органов мишеней для развития мозгового инсульта у 7959 работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге. За время наблюдения в группе произошло 19 случаев мозгового инсульта, которые с 6218 наблюдениями 2011 года были оценены пакетом статистических программ. Установлено, что скорость распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте более 12 м/с, гипергликемия, артериальная гипертония, курение и возраст были главными предикторами мозгового инсульта.

Ключевые слова: факторы риска, мозговой инсульт, сердечно-сосудистые заболевания.

THE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND END-ORGANS DAMAGES TO CAUSE A CEREBRAL STROKE AMONG WORKERS OF LOCOMOTIVE CREWS ON TRANSBAIKALIAN RAILWAY

A.Y. Lazutkina1, V.V. Gorbunov2

Summary. The purpose of this study was to evaluate prognostic significance of risk factors, lesions of targets for the development of cerebral stroke among 7959 workers of locomotive crews on the Transbaikalian railway. During observation time there were 19 cases of cerebral stroke in inspected group and 6218 observations taken in 2011 were statistically analyzed. It was found that pulse-wave propagation speed in carotid-femoral segment more than 12 m/s, hyperglycemia, hypertension, smoking and age were the main predictors of stroke.

Key words: risk factors, stroke, cardiovascular diseases.

По данным ВОЗ, мозговой инсульт (МИ) занимает 2-е место в структуре общей смертности и 1-е среди стойкой утраты трудоспособности. В России МИ и связанная с ним смертность остаются одними из самых высоких в мире [9]. Реабилитация пациентов, перенесших МИ, требует высокоэффективной и дорогостоящей восстановительной терапии. В связи с этим исследования, направленные на выяснение причин МИ, выявление и снижение частоты факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), являются особенно актуальными [2]. Это важно потому, что у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги также происходят случаи фатального МИ и нефатального МИ, являющиеся одной из причин смертности, высокой инвали-дизации [2] и профнепригодности [7]. Вместе с тем, решение врачебно-экспертной комиссии (ВЭК) о допуске к поездной работе не гарантирует отсутствие развития МИ у работников локомотивных бригад и, следовательно, безопасность движения на железнодорожном транспорте.

Целью нашего исследования стало изучение прогностической значимости факторов риска ССЗ и поражений органов-мишеней для развития МИ у работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге.

Материалы и методы

В исследование 2008-2013 гг. были вовлечены 7959 работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги (2008 г. - 7959; 2009 г. - 7851; 2010 г. - 7141; 2011 г. - 6817; 2012 г. - 6016; 2013 г. - 5722 работников локомотивных бригад с учетом естественной убыли), в возрасте 35,7±10,5, от 18 до 66 лет; не имеющие (согласно установленным правилам [7]) за исключением гипертонической болезни 1 степени 1 и 2 стадии, ССЗ, которым в период прохождения ВЭК осуществлялся поиск факторов риска: возраст, курение, артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, гипергликемия, семейный анамнез ранних (САР) ССЗ [3]. В силу стрессовой профессии работников локомотивных бригад [6], учитывались такие факторы риска (ФР) как стресс и чрезмерное потребление алкоголя (ЧПА) (выше рекомендованной нормы ВОЗ) [5], а также избыточный вес/ожирение [4], так как рост индекса массы тела сопровождается ростом риска сердечнососудистых событий [8]. Из поражений органов - мишеней

(ПОМ) оценивались гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), сниженная скорость клубочковой фильтрации (<60 мл/мин (МБЯ^-формула или Кокрофта - Голта) [3], микроальбуминурия, креатининемия (115-133 мкмоль/л) [3], утолщение комплекса интима - медиа более 0,9 мм и/ или атеросклеротические бляшки в магистральных артериях, ретинопатия, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9; скорость распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте более 12 м/с (СРПВ), исследование которой выполнялось при помощи синхронной регистрации сфигмограмм сонной лучевой и бедренной артерий на аппарате Поли - Спектр - СРПВ и сахарный диабет [3]. За 6 лет наблюдения в изучаемой группе произошли 4 случая фатального МИ и 15 случаев нефатального МИ.

Статистическая обработка материала (наблюдений 2011 года с исходами по ССЗ всего периода исследования) проводилась с использованием прикладных статистических программ: КЯеШзк 1.1 и 81аИ8Иса 6.0. Распределение переменных определяли с помощью одновыборочного ^критерия. Значение р<0,05 оценивалось как статистически значимое. Далее проводился пошаговый регрессионный анализ с вычислением непрерывных предикторов МИ.

Результаты и обсуждение

Частота развития фатального МИ (4 случая) среди работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги на 1000 составила: 2009 г. - 0,12; 2010 г. - 0,28; 2011 г. - 0,14, причиной которого стали кровоизлияния в мозг. Средний возраст умерших внезапно от фатального МИ - 45,5±13,7 лет. Вместе с тем, за 5 лет наблюдения в изучаемой группе произошли 15 случаев (2 геморрагических и 13 ишемиче-ских) нефатального МИ с первичным выходом на инвалидность в 60% случаев. Частота развития нефатального МИ у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги на 1000 составила: 2009 г. - 0,38; 2010 г. - 0,70; 2011 г. - 0,29; 2012 г. - 0,66; 2013 г. - 0,18. Средний возраст лиц с нефатальным МИ 47,4±8,8 лет. Распространенность факторов риска ССЗ и поражений органов мишеней у работников локомотивных бригад с фатальным и нефатальным МИ представлена в таблице 1.

Для создания многофакторной регрессионной модели

Таблица 1

Распространенность факторов сердечно-сосудистого риска, поражений органов мишеней для развития мозгового инсульта у работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге

ФР и ПОМ ССЗ Нефатальный МИ

% абс. % абс.

Курение 86,7 13 75 3

Ожирение/избыточная масса тела 86,7 13 50 2

АГ 66,7 10 75 3

Дислипидемия 33,3 5 25 1

ГМЛЖ 20 3 25 1

Ретинопатия 13,3 2 - -

Гипергликемия 13,3 2 - -

САР ССЗ 13,3 2 - -

Стресс 13,3 2 25 1

Атеросклероз АО 6,7 1 - -

СРПВ - - 25 1

прогнозирования МИ с учетом выше описанных положений мы использовали 19 клинико-лабораторных показателей. При проведении многофакторного анализа первоначально выделялся признак, имевший наибольшее влияние на развитие МИ. Включение последующих переменных проводилось в том случае, если их добавление увеличивало общую прогностическую мощность модели. Результаты многофакторного регрессионного анализа показали, что наиболее тесно

Таблица 2

Прогностическое значение показателей эффектов МИ в многофакторной прогностической модели*

Эффект Мозговой инсульт

ß OP (95% ДИ)** Р

Возраст*** 0,03 2,3 (0,3; 17,4) 0,01

Курение 0,03 3,2 (0,9; 10,99) 0,01

АГ 0,04 6,9 (2,6; 18,1) 0,003

СРПВ 0,05 24,7 (3,5; 172,6) 0,00001

Гипергликемия 0,04 8,4 (1,97; 35,9) 0,001

Примечания: * показаны только статистически значимые данные, ** 95% доверительный интервал, *** оцененный возрастной диапазон исходов по МИ 25-60 лет.

связаны в порядке убывания с МИ: СРПВ, гипергликемия, АГ, курение и возраст (табл. 2).

Для построенного уравнения регрессии коэффициент детерминации для МИ определен Я2>0,009. Величина Б-критерия составила 10,90 с уровнем значимости р<0,00,

что свидетельствует о чувствительности и статистической значимости данной математической модели. Относительный риск (ОР) эффектов для возникновения МИ определялся как вероятность предполагаемого исхода от их воздействия в экспонированной (имевшей контакт с предполагаемым ФР группе) по сравнению с группой неэкспонированной в программе КЯе1Ш8к 1.1. (табл. 2).

Оценка относительного риска (ОР) для эффекта возраст была определена в границах возраста исследуемого исхода. Так как МИ произошел в возрасте 25-60 лет, то в указанном диапазоне с (п-1) степенями свободы ОР эффекта возраст для МИ был определен в 2,3 раза (табл. 2). Наши результаты подтверждают ранее полученные данные А. УашаБЫпа и соавт. о том, что повышение СРПВ является независимым предиктором МИ [10], а также исследование 1410 жителей Ростовской области, выполненное Государственным медицинским университетом г. Ростов, продемонстрировавшее зависимость частоты фатального МИ от величины систолического и диастолического артериального давления [1].

Таким образом, эффекты: скорость распространения пульсовой волны, АГ, гипергликемия, курение и возраст в качестве главных предикторов обеспечили развитие МИ у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги. Так МИ может осложниться смертью [2], эту связь установленных предикторов необходимо учитывать при решении вопроса о допуске к поездной работе работников локомотивных бригад, тем более работающих в единственном числе без помощника машиниста. Для этого необходимо, включить в перечень обязательных исследований ВЭК у работников локомотивных бригад исследование СРПВ как эффекта увеличивающего ОР развитие МИ в 24,7 раза, а также проводить вторичную профилактику, адекватное лечение АГ и диспансерное наблюдение у лиц, страдающих этим заболеванием, как эффекта, увеличивающего ОР развитие МИ в 6,9 раз, а также коррекцию гипергликемии как эффекта, увеличивающего ОР МИ в 8,4 раза. Так как распространенность табакокурения у работников локомотивных бригад составляет 60,1% и курение табака является заразной привычкой [8], то необходимо среди РЛБ проводить мероприятия, направленные на предупреждение и отказ от нее в силу того, что эффект курение как один из главных предикторов МИ увеличивает частоту его развития в 3,2 раза. Так как связанные группы людей начинают и бросают курить вместе [8], то необходимо формировать локомотивные бригады не только по принципу профотбора, но и по принципу курящих и некурящих лиц.

ЛИТЕРАТуРА

1. Батюшин М.М., Зайцева Н.С. Медико-генетическое прогнозирование риска развития мозгового инсульта // Клиническая медицина. - 2006. - №6. - С.49-51.

2. Бутиков В.Н., Дудайте В.В., Пенина Г.О. Острые нарушения мозгового кровообращения: структура факторов риска // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15. №3. - С.285-286.

3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии / Рекомендации РМОАГ и ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7. №6. Прил. 2. - С.7-8.

4. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза / Рекомендации ВНОК // Кардиовасулярная терапия и профилактика. - 2004. - Прил. 2 - С.9-18.

5. Кардиоваскулярная профилактика / Рекомендации ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. - Т. 10. №6. Прил. 2. - С.7-22.

6. Клочкова Е.А. Охрана труда на железнодорожном транспорте: Учебник для техникумов и колледжей железнодорожного транспорта. - М.: Маршрут, 2004. - 412 с.

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 19.12.2005 г. №796 «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой».

8. Болезни сердца и сосудов / Под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серруиса - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.

9. Шмыеёв В., Крыжановский С., Можаровская М. Профилактика повторного инсульта у пациентов с высоким сосудистым риском // Врач. - 2011. - №14. - С.49.

10. Yamashina A., Tomiyama H., Aral T., et al. Brachial-ankle pulse wave velocity as a marker of atherosclerotic vascular damage and cardiovascular risk // Hypertens. Res. - 2003. - Vol. 26. №8. - P.615-622.

REFERENcES

1. Baturin M.M., Zaitseva N.S. Medical genetic risk prediction of stroke // Klinicheskaya meditsina. - 2006. - №6. - P.49-51.

2. Boutiques V.N., Dodajte V.V., Penina G.O. Acute ischemic attacks: the structure of risk factors // Arterialnaya gipertenzia. -2009. - Vol. 15. №3. - P.285-286.

3. Diagnosis and treatment of arterial hypertension /

Recommendations RMSAH and RSSC. // Kardiovaskularnaya terapia I profilaktika. - 2008. - Vol. 7. №6. Suppl. 2. - P.7-8.

4. Diagnostics and correction of lipid disorders for the prevention and treatment of atherosclerosis / Recommendations of RSSC // Kardiovaskularnaya terapia I profilaktika. - 2004. -Suppl. 2. - P.9-18.

5. Cardiovascular prevention / Recommendations of RSSC. // Kardiovaskularnaya terapia I profilaktika. - 2011. - Vol. 10. №6. Suppl. 2. - P.7-22.

6. Klochkova E.A. Labour Protection on railway transport: Textbook for technical schools and colleges. - Moscow: Marshrut, 2004. - 412 p.

7. Order №796 of Health Ministry, "On approval of the list of medical contra-indications to work directly related to trains and shunting".

8. Diseases of heart and vessels / Ed. A.J. Kamm, T.F. Luscher, P.W. Serruys - Moscow: GEOTAR-Media, 2011. - 1480 p.

9. Smyuew V., Kryzhanovsky S., Mozarowski M. Prevention of recurrent stroke in patients with high cardiovascular risk // Vrach.

- 2011. - №14. - 49 p.

10. Yamashina A., Tomiyama H., Aral T., et al. Brachial-ankle pulse wave velocity as a marker of atherosclerotic vascular damage and cardiovascular risk // Hypertens. Res. - 2003. - Vol. 26. №8.

- P.615-622.

Информация об авторах:

Лазуткина Анна Юрьевна - старший инспектор - врач, тел. (3022) 224827, e-mail: Lazutkina_AU59@mail.ru; Горбунов Владимир Владимирович - заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н., профессор,

тел. (3022) 354324, e-mail: gorbunovvv2008@mail.ru

Information About the Authors:

Lazutkina Anna Yuryevna - senior inspector therapeutic, tel.: (3022) 224827, e-mail: Lazutkina_AU59@mail.ru; Gorbunov Vladimir Vladimirovich - head of Department of propedeutics of internal diseases, PhD, MD, Professor, Chita state medical Academy, tel.: (3022) 354324, e-mail: gorbunovvv2008@mail.ru

© ТАРМАЕВА И.Ю., ХАНХАРЕЕВ С.С., ЕФИМОВА Н.В., БОГДАНОВА О.Г. - 2014 УДК 613.2:613.955

актуальные проблемы Школьного питания в республике Бурятия

Инна Юрьевна Тармаева1, Сергей Степанович Ханхареев2, Наталья Васильевна Ефимова3, Ольга Георгиевна Богданова2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра гигиены

труда и гигиены питания, зав. - д.м.н., проф. Е.П. Лемешевская; ^Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Бурятия, руководитель -С.С. Ханхареев; 3Восточно-Сибирский научный центр экологии человека СО РАМН, Ангарск, директор -

член-корр. РАН, д.м.н., проф. В.С. Рукавишников)

Резюме. В статье представлены основные проблемы, связанные с питанием школьников Республики Бурятия. Отмечается снижение показателя охвата школьников 2-х разовым горячим питанием на 2,6%, составивший в 2013 г. - 15,6%, что ниже среднероссийского уровня в 1,5 раза. Результаты лабораторных исследований свидетельствовали об ухудшении качества и безопасности готовых блюд в организованных детских коллективах. За последних 3 года доля проб готовых блюд, не соответствующих гигиеническим требованиям по санитарно-химическим показателям, увеличилась в 6,5 раз и составила 16,9%, вложению витамина С - в 1,7 раза (2013г. - 24,4%), показателям калорийности и полноте вложения продуктов в 1,5 раза (2013г. - 23,8%), микробиологическим - до 2,5%. Уровень экскреции йода свидетельствует о йоддефиците у 100% обследованных школьников. Показатели заболеваемости детей выше среднероссийского уровня по патологии щитовидной железы и болезням органов пищеварения.

Ключевые слова: питание, обучающиеся, алиментарно-зависимая патология, качество и безопасность пищевых продуктов, йоддефицит.

CURRENT PROBLEMS OF SCHOOL MEALS IN BURYAT REPUBLIC

I.Y Tarmaeva1, S.S. Khankhareev2, N.V. Efimova3, O.G. Bogdanova2

Summary. In the article the current problems of school meals in Buryat republic are presented. There is a negative trend of 2,6 % decrease in coverage of schoolchildren with double hot meals, amounting to 15,6% in 2013, that is 1,5 times lower of average Russian level. The laboratory results showed the deterioration of quality and safety of prepared food in organized groups of children. For the last 3 years the share of samples of ready meals that do not meet the hygienic requirements for sanitary-chemical indicators, 6,5 times increased and amounted to 16,9%, addition of vitamin C - 1,7 times (2013 year -24,4%), indicators of calorie content and completeness of products putting in - 1,5 times (2013 year - 23,8%), microbiological to 2.5%.The level of iodine excretion showed 100% deficit of iodine.

Key words: nutrition, schoolchildren, safety, quality, deficit of Iodine, alimentary pathology.

Приоритетная роль питания в поддержании здоровья детей и подростков закреплена в важнейших государственных решениях: «Концепции государственной политики РФ в области здорового питания населения до 2020 года» (Распоряжение Правительства РФ от 25.10.2010г. № 1873-р), Указах Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации», «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» от 07.05.2012 № 598, «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы». Несмотря на отдельные позитивные тенденции, показатели здоровья населения Российской

Федерации (РФ) находятся на неудовлетворительном уровне [2]. Только 10% выпускников общеобразовательных учреждений могут считаться абсолютно здоровыми, 40-45% -страдают хроническими заболеваниями, остальные имеют различные морфофункциональные отклонения [1]. Все это указывает на низкие адаптационные резервы организма подростков и детей. Данная проблема затрагивает и Республику Бурятия (РБ), где вследствие серьезных нарушений в организации питания школьников отмечается высокий уровень алиментарно-зависимых заболеваний [3].

Цель - выявить приоритетные проблемы питания обучающихся общеобразовательных организаций в РБ.