СПОСОБ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛЬНЫМ РАКОМ ПОЧКИ
METHOD OF ORGAN-PRESERVING SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH LOCAL KIDNEY CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, к хирургии, и может применяться при органосохраняющем хирургическом лечении больных локальным раком почки в условиях тепловой ишемии.
Основное отличие резекции почки от радикальной нефрэктомии (как и других используемых в органосохраняющей хирургии подходов) заключается в максимально возможном сохранении паренхимы оперируемой почки, что должно позволить снизить вероятность развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Из литературных источников известно, что после радикальной нефрэктомии и резекции почки у больных наблюдается ухудшение почечной функции (см. Thompson R.H., Boorjian S.A., Lohse CM, et al. Radical nephrectomy for pTIa renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy / J Urol. - 2008. - V.I 79. - E468-73). Даже небольшая потеря почечной функции может повышать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшать продолжительность жизни (см. Go A.S., Chertow G.M., Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization / N Engi J Med. - 2004. - V. 351.-E 1296-305).
При резекции небольших опухолей без остановки кровотока в почечных сосудах есть возможность проведения полноценного хирургического вмешательства, при этом уменьшается вероятность развития послеоперационных осложнений и снижения почечной функции. Однако при сложной локализации опухоли достаточно часто возникает потребность в применении методики ишемии почки, пораженной опухолью, так как это улучшает визуализацию распространения опухоли и облегчает доступ к полостной системе за счет уменьшения интраоперационного кровотечения, что обеспечивает корректное определение оптимального хирургического слоя на этапе резекции опухоли. Использование методики тепловой ишемии способствует более «легкому» ушиванию паренхимы почки (за счет снижения тургора почки), при этом последующее восстановление кровотока в почке и ее тургора повышает надежность ранее наложенных гемостатических швов.
Верхним пределом тепловой ишемии при резекции почки принято считать 20 мин (см. R. Houston Thompson, Igor Frank, Christine M. Lohse et al. The Impact of Ischemia Time During Open Nephron Sparing Surgery on Solitary Kidneys: A Multi-Institutional Study / J Urol. - 2007. - V.I 77. - E 471-76), при превышении указанной выше продолжительности тепловой ишемии высока вероятность развития острой почечной недостаточности (ОПН) и хронической почечной недостаточности (ХПН) в послеоперационном периоде. Уменьшение продолжительности тепловой ишемии почки снижает риск развития почечной недостаточности.
В то же время вопрос о более точном определении допустимого времени выключения почки из кровообращения во время проведения операции на этом органе остается открытым; в связи с этим весьма актуальной представляется проблема интраоперационной защиты почек от ишемического повреждения. Неясность данного вопроса ограничивает также развивающуюся в настоящее время тенденцию расширения показаний к проведению резекции почки, в том числе с использованием лапароскопического подхода. Актуальность предотвращения ОПН объясняется также и тем, что развитие данной патологии влечет за собой возрастание уровня летальности, а также стоимости стационарного лечения.
Современные методы диагностики часто не позволяют провести раннюю диагностику ОПН, хотя это необходимо для назначения адекватного лечения и предотвращения прогрессирования заболевания (S.S. Soni2, R. Pophale, С. Ronco. New biomarkers for acute renal injury. Clin Chem Lab Med 2011; 49(8):1257-1263). Согласно шкале RIFLE, диагноз ОПН устанавливается при повышении уровня сывороточного креатинина,как минимум,на 50% от фонового уровня, или при уменьшении выделения мочи до уровня, меньшего чем 0,5/мл/кг/час в течение промежутка времени, превышающего 6 часов.
Из литературных источников известно, что комбинированная противоишемическая защита почки является наиболее эффективным средством предупреждения постишемических функциональных расстройств (см. Жукаускас Г.Ю. Основные принципы консервации паренхиматозных органов. // Дисс. докт. - М. - 1986; см. Илгявичюте Я.С. Значение фармакологической подготовки и состава консерванта для сохранения изолированной почки в режиме гипотермической перфузии. // Дисс. канд. - Харьков. - 1986; см. Шумаков В.И., Онищенко Н.А., Кирпатовский В.И. Фармакологическая защита трансплантата. М., Медицина. - 1983; см. Юдин Г.В. // Арх. анат. гистол. и эмбриол. - 1991. - т. 100, N4. - с. 5-9; см. Bry W.I., Collins G.M., Halasz N.A. et al. // Transplantation. - 1984. - v. 38, N 6. - p. 579-582; см. Lam F.T., Aparicio S.R., Giles G.R. // Transplantation. - 1990. - v. 50, N 5. - p. 902-906). Известно также, что для проведения как аутотрансплантации, так и аллотрансплантации в эксперименте, применение комбинированной защиты почки (охлаждение, консервирующий раствор и противоишемические средства) обладает наибольшей эффективностью и позволяет сохранять орган вне организма до 24 часов (см. В.И. Кирпатовский, О.Н. Надточий, Е.В. Сыромятникова. Возможности пролонгации допустимых сроков ишемии почки при использовании разных вариантов противоишемической защиты. Вестник реабилитации органов и тканей. 2004 г., №1. Интернет ресурс: http://journal6.narod.ru/Text/Kir-1Rus.htm). В то же время подобный подход целесообразно применять при проведении экстракорпоральной резекции почки в условиях холодовой ишемии. Необходимо отметить, что при использовании этого подхода обычно наблюдается существенное количество осложнений.
На сегодняшний день известно применение блокад (паранефральной, вагосимпатической по А.В. Вишневскому (1952), забрюшинной по Л.И. Роману (1968), парапанкреатической (см. Казаков В.Ф., Кабанов Н.Я.
Анатомо-топографическое обоснование способа подведения лекарственных растворов к поджелудочной железе в лечении острого панкреатита. // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. - 1996. - С. 231-233)) с целью защиты почечной ткани при ряде патологических состояний, в частности при обширных ожогах, сочетанных травмах с краш-синдромом. Однако при органосохраняющем хирургическом лечении больных локальным раком почки в условиях тепловой ишемии эти блокады не применялись.
Известен способ парапанкреатических блокад (см. патент на изобретение №2454935, МПК А61В 8/06, А61В 17/34, А61В 5/03, А61М 5/178, опубл. 20.10.2011, бюл. №29), в котором для улучшения результатов лечения больных с панкреатитом, для уменьшения количества ятрогенных повреждений органов парапанкреатической зоны, с целью предупреждения развития патологически высокого давления и микроциркуляторных нарушений в забрюшинном пространстве проводят пункцию парапанкреатической зоны в точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра, вводят в парапанкреатическую клетчатку растворы новокаина и антибиотика. Проведение пункции осуществляют под УЗ-контролем и контролем давления в области введения раствора, причем введение лекарственных препаратов начинают только при эхоскопической картине прохождения концом иглы внутрибрюшной фасции, а лекарственный раствор вводят дискретно по 20 мл с экспозицией в 1 мин и заканчивают при повышении давления в области введения раствора до 12 мм рт.ст. Однако описанный выше подход не применялся при проведении резекции почки.
В качестве прототипа авторами был рассмотрен способ ушивания раны почки при лапароскопическом органосохраняющем лечении рака почки в условиях тепловой ишемии (см. патент RU №2532897, опубл. 10.11.2014, Бюл. №31), включающий лапароскопическую резекцию почки с удалением опухоли со вскрытием полостной системы почки, ушиванием раны и полостной системы почки в условиях тепловой ишемии почки (ТИП).
Сущностью этого способа является то, что что перед операцией по показателю PADUA определяют степень сложности резекции почки, затем на фоне тепловой ТИП выполняют удаление опухоли со вскрытием полостной системы почки, готовят нить полисорб-1 с иглой 40-мм кривизной , на свободном конце этой нити формируют узел, проксимальнее которого накладывают 2 клипсы с замком, затем накладывают непрерывный матрасный шов, отступя 5 мм от угла раны и 15 мм от края раны почки, проводят иглу снаружи внутрь через фиброзную капсулу почки, всю толщу паренхимы без захвата стенок вскрытой полостной системы с выколом иглы в дно раны, далее выполняют вкол иглы из точки дна раны, противоположной точке выкола без захвата стенок вскрытой полостной системы почки, с проведением иглы через всю толщу паренхимы, с выколом иглы в фиброзную капсулу почки, отступя 5 мм от угла и 15 мм от противоположного края раны, далее протягивают нить до контакта заранее наложенной на нить клипсы с фиброзной капсулой, покрывающей паренхиму почки, затем под прямым углом клип-аппликатором на нить накладывают пластиковую клипсу с замком, сдвигают иглодержателем клипсу вдоль нити, тем самым осуществляют компрессию паренхимы, достаточную для достижения первичного гемостаза и для сопоставления краев дна раны над вскрытой полостной системой почки, таким образом, накладывают первичный гемостатический шов по всей длине раны почки с шагом 15 мм, после чего восстанавливают кровоток в почке, фиксируют продолжительность ТИП, после чего на кровоснабжаемой почке, отступя 5 мм от угла раны и 5-7 мм от края раны, по тому же принципу непрерывным матрасным швом накладывают второй ряд более поверхностного паренхиматозного шва по всей длине раны.
Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение результатов органосохраняющего хирургического лечения больных локальным раком почки за счет снижения риска развития ОПН и сокращения сроков пребывания в стационаре.
Технический результат достигается тем, что перед выполнением общей анестезии в положении больного на животе производят двухстороннюю паранефральную блокаду под УЗ-контролем, для этого после эхоскопически визуализированного прохождения концом иглы фасции Герота и появления картины распространения инъецируемого раствора в паранефральной клетчатке последовательно вводят в паранефральную клетчатку верхнего, среднего и нижнего сегментов почки по 50 мл 0,25%-ного раствора новокаина, инфильтрируя паранефральную клетчатку с обеих сторон.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед операцией оценивают данные МРТ или КТ и определяют суммы баллов по показателю R.E.N.A.L., который отражает степень сложности предполагаемой резекции почки. В современной хирургической практике этот стандартизованный показатель является важным фактором при выборе подхода органосохраняющей хирургии: открытая или лапароскопическая резекция почки.
Перед выполнением общей анестезии в положении больного на животе производят двухстороннюю паранефральную блокаду под УЗ-контролем. Вводят 0,25%-ный раствор новокаина в точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой диаметром 18-20 G под УЗ-контролем. Иглу постепенно продвигают в сторону паранефрального пространства, по ходу продвижения иглы предварительно вводят новокаин.
Направление движения и глубину введения иглы определяют при помощи УЗ-контроля с учетом анатомического расположения почки. Только после эхоскопически визуализированного прохождения концом иглы фасции Герота и появления картины распространения инъецируемого раствора в паранефральной клетчатке последовательно вводят в паранефральную клетчатку верхнего, среднего и нижнего сегментов почки по 50 мл 0,25%-ного раствора новокаина, инфильтрируя паранефральную клетчатку с обеих сторон.
Следующим этапом больного укладывают на бок для выполнения резекции почки. Резекцию почки осуществляют открытым (см. Матвеев В.Б. Резекция почки. В кн.: Клиническая онкоурология (под ред. Б.П. Матвеева). 2011:56-80), либо лапароскопическим доступом в условиях тепловой ишемии почки (см. патент РФ №2532897, опубл. 10.11.2014, бюл. №31). Продолжительность тепловой ишемии должна составлять не более 25 минут.
Через 16 часов после операции измеряют суммарный диурез, а далее в течение трех суток.
В первые трое суток после операции определяют уровень креатинина крови.
Приводим примеры клинического применения способа.
Пример 1. Больной С., 56 лет, поступил в урологическое отделение 02.03.2015 г. с диагнозом: опухоль средне-нижнего сегмента левой почки. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II-ст., риск 4. ХСН 0-ст.
Диагноз установлен на основании данных органов МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства, при котором в средне-нижнем сегменте левой почки определяется образование 44×38 мм с выраженным интрапаренхиматозным ростом, вплотную прилежащее к средней и нижней группе чашечек. По данным экскреторной урографии, нефросцинтиграфии - секреторная и экскреторная функция обеих почек не нарушена, пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям с обеих сторон не нарушен.
Сложность предполагаемой резекции почки по шкале R.E.N.A.L. оценена в 9 баллов. Уровень креатинина крови до операции составил 94 мкмоль/л.
Больному показано выполнение лапароскопической резекции почки.
05.03.2015 г. перед выполнением общей анестезии в положении больного на животе произвели двухстороннюю паранефральную блокаду под УЗ-контролем. Введение 0,25%-ного раствора новокаина выполнили в точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой диаметром 18-20 G под УЗ-контролем. Иглу постепенно продвигали в сторону паранефрального пространства, по ходу продвижения иглы предварительно вводили новокаин. Направление движения и глубину введения иглы определяли при помощи УЗ-контроля с учетом анатомического расположения почки. Только после эхоскопически визуализированного прохождения концом иглы фасции Герота и появления картины распространения инъецируемого раствора в паранефральной клетчатке последовательно ввели в паранефральную клетчатку верхнего, среднего и нижнего сегментов почки по 50 мл 0,25%-ного раствора новокаина, инфильтрируя паранефральную клетчатку с обеих сторон.
Следующим этапом больного уложили на бок для выполнения резекции почки. Резекцию почки осуществили лапароскопическим доступом в условиях тепловой ишемии почки (см. патент РФ №2532897, опубл. 10.11.2014, бюл. №31). Продолжительность тепловой ишемии составила 20 мин, объем кровопотери 100 мл (15-20 мин).
Через 16 часов после операции диурез составил 1500 мл с момента операции и далее объем диуреза был адекватный, до 1600 мл в сутки.
Уровень креатинина в крови в первые трое суток после операции не превышал 101 мкмоль/л, т.е. прирост уровня креатинина не превысил 50% от исходного уровня.
Получен результат гистологического исследования №16121-122/15 - умеренно-дифференцированный свето-клеточный почечно-клеточный рак без инвазии фиброзной и жировой капсулы почки. Хирургический край резекции опухоли отрицательный. Установлен заключительный диагноз: рак левой почки T1bN0M0 G2, кл. гр. 3.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Больной выписан на 9-е сутки после операции.
Пример 2
Больной Н., 58 лет, поступил в урологическое отделение 28.07.2014 г. с диагнозом: опухоль верхнего полюса правой почки. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II-ст., риск 4.
Диагноз установлен на основании данных КТ брюшной полости, органов забрюшинного пространства, при котором в верхнем полюсе правой почки определяется неоднородное образование 25×24 мм, накапливающее контрастное вещество в артериальную фазу с тотальным интрапаренхиматозным ростом, вплотную прилежащее к верхней группе чашечек и компремирующее последнюю. Сложность предполагаемой резекции почки по шкале R.E.N.A.L. оценена в 8 баллов. Уровень креатинина крови до операции составил - 101,2 мкмоль/л. По данным экскреторной урографии, нефросцинтиграфии - секреторная и экскреторная функция обеих не нарушена, пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям с обеих сторон не нарушен, отмечается компрессия верхней группы чашечек извне.
Больному показано выполнение лапароскопической резекции почки.
30.07.2014 г. больного уложили на бок для выполнения резекции почки. Резекцию почки осуществили лапароскопическим доступом в условиях тепловой ишемии почки (см. патент РФ №2532897, опубл. 10.11.2014, бюл. №31). Продолжительность тепловой ишемии составила 18 мин, объем кровопотери 50 мл.
Через 16 часов после операции диурез составил 900 мл с момента операции. В промежутке времени от 16 до 26 часов диурез составил 200 мл. Последующие трое суток у больного сохранялась полиурия до 4-5 литров мочи в сутки.
Уровень креатинина крови в первые сутки после операции - 170,4 мкмоль/л, на вторые - 266,5 мкмоль/л, на третьи - 196,8 мкмоль/л, на седьмые - 108,2 мкмоль/л.
Основываясь на показателях шкалы RIFLE, у больного в первые сутки после операции констатировано развитие острой почечной недостаточности (повышение уровня креатинина крови в 1,5 раза от исходного уровня).
Получен результат гистологического исследования №59748-59752/14 - умеренно-дифференцированный хромофобный почечно-клеточный рак инвазией фиброзной капсулы почки без инвазии жировой капсулы.
Хирургический край резекции опухоли отрицательный. Установлен заключительный диагноз: рак правой почки T1aN0M0 G2, кл. гр. 3.
Учитывая развившиеся осложнения в раннем послеоперационном периоде в виде острой почечной недостаточности, больному была проведена дополнительная консервативная нефропротективная терапия.
Больной выписан на 14-е сутки после операции.
Исследование эффективности предлагаемого способа включило 38 больных, разделенных на две группы: в первую группу вошли 12 больных, пролеченных предлагаемым способом, которым до этапа выполнения резекции почки была выполнена двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада под УЗ-контролем. Во вторую группу вошли 26 больных, которым выполнялась резекция почки без использования паранефральной блокады. В обеих группах перед операцией секреторная и экскреторная функция обеих почек была сохранена, что было подтверждено данными динамической нефросцинтиграфии. Перед операцией на основании данных КТ или МРТ была оценена сложность предполагаемой резекции почки по шкале R.E.N.A.L. Средний балл R.E.N.A.L. в первой группе составил 7,83±1,12 (6-10 баллов). 8 больным была выполнена лапароскопическая резекция почки, 4 больным была выполнена открытая резекция почки. Во всех случаях (в обеих группах больных) использовалась тепловая ишемия. Средняя продолжительность тепловой ишемии в первой группе составила 20±2,99 мин (15-25 мин). Ни у одного из прооперированных больных данной группы не возникло явлений ОПН, а также значимых хирургических осложнений.
Во вторую группу вошли 26 больных, 19 из них была выполнена лапароскопическая резекция, 7 - открытая резекция почки. Средний балл R.E.N.A.L. - 7,46±0,99 (6-10 баллов). Средняя продолжительность тепловой ишемии составила 18,42±2,93 мин (15-25 мин). У 9 (34,6%) больных зарегистрировано развитие ОПН, что потребовало проведения дополнительной консервативной нефропротективной терапии.
Таким образом, продемонстрирована эффективность воздействия двусторонней паранефральной новокаиновой блокады на результаты органосохраняющего хирургического лечения больных раком почки.
Технико-экономическая эффективность данного способа заключается в том, что он позволяет предотвратить развитие почечной недостаточности после органосохраняющего хирургического лечения больных локальным раком почки в условиях тепловой ишемии продолжительностью до 25 мин за счет применения двухсторонней паранефральной блокады под УЗ-контролем, способствующей, в свою очередь, защите почки от ишемического повреждения. Способ также позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и, тем самым, улучшить результаты органосохраняющего хирургического лечения больных локальным раком почки.