СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF KNEE JOINT REHABILITATION

Изобретение относится к медицине, а именно к мануальной терапии, артрологии.
Частота различных повреждений коленного сустава достигает до 50-70% всех травм опорно-двигательного аппарата. Контактные механизмы травмы по частоте значительно уступают неконтактным. Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава составляют до 12% повреждений сустава.
К механизмам возникновения травм сустава относятся сила травмирующего воздействия, превышающая физиологическую (природную) прочность травмируемой ткани, повторность травм, в том числе хронически повторяющиеся травмы.
Ушибы, ранения, ссадины, растяжения и надрывы мышц и сухожилий, участвующих в функции движения и опоры, повреждения хрящевых, мягкотканых, костных структур приводят к нарушению биомеханики коленного сустава. Длительная иммобилизация сустава при хирургических методах лечения, а также и при консервативных, т.е. не хирургических методах лечения, приводят к патологическим, порой трудно обратимым морфологическим процессам: контрактурам, ограничениям как опорной, так и двигательной функции сустава. Нарушается подвижность, уменьшается эластичность связочного аппарата, нарушается лимфооток с возникновением отеков, выпотов в суставе.
Известно, что после длительного покоя (травма, операции), после больших физических нагрузок снижается возбудимость, сократительная способность мышц, снижение их лабильности.
Известен способ лечения функциональных нарушений сустава, включающий приемы мануальной терапии путем фиксации больного в определенном положении, выполнении движения в суставе в направлении выявленного ограничения движения в полном объеме с выполнением врачом одновременной дозированной тракцией по оси конечности с последующей манипуляцией (перевод с нем. Левит К. и др. Мануальная медицина, М., Медицина, 1993, с.512).
Известен способ реабилитации по методике А.В. Чанцева, Е.А. Распоповой (Алтайский государственный медицинский университет, 1999 г., «Дифференцированный подход к лечению стойких контрактур коленного сустава»). Методика включает в себя ЛФК, массаж, механотерапию и внутрисуставное введение лекарственных смесей с одномоментной редрессацией.
Но редрессация - это довольно травматичная манипуляция,   проводится вслепую и сопровождается грубым воздействием на параартикулярные ткани, болевым синдромом, реактивным отеком, происходит повреждение мягких тканей. Внутрисуставное введение лекарственных смесей также сопровождается определенным риском для сустава.
В комплексном лечении больных с контрактурами применяют также метод редрессации, упражнения с отягощением, занятия на аппаратах механотерапии, лечение положением с использованием тяги через блочные устройства и все это на фоне отека, реабилитации больных, частично утративших трудоспособность.
Известен способ реабилитации больных с контрактурами коленного сустава, включающий проведение лечебной физкультуры, упражнений с предметами, механотерапию на аппарате пассивной разработки «АРТРОМОТ», лечение положением под контролем углометрии, проведении многократной блокады бедренного нерва на стороне поврежденной конечности с введением лидокаина, адреналина, причем занятия лечебной физкультуры начинают через 1 час после блокады, дополнительно проводят постизометрическую релаксацию с учетом приложенного сопротивления против хода сокращения укороченных мышц, весь процесс реабилитации выполняют под контролем реовазографии и доплерографии (RU 2338503, опубл. 20.11.2008).
Эти комплексные методики лечения могут привести к микротравматизации мышц, связочно-капсулярного аппарата и увеличению их тонуса, требуют специального оборудования, сопровождаются либо проведением внутрисуставных манипуляций, либо лечебных блокад периферических нервов.
Задачей предложенного способа является комплексная реабилитация сустава с восстановлением функции опоры и движения, укрепление капсульно-связочного и мышечного аппарата.
Техническим результатом является снижение гипертонуса капсульно-связочного аппарата коленного сустава и мышц, обеспечивающих функцию сустава, восстановление эластичности мышц, улучшение трофики местных тканей, восстановление функции сустава как единого целого, устранение сопутствующих патогманичных функциональных блокад суставов позвоночника, основываясь на связи «патология коленного сустава (склеротом, миотом) и функции позвоночника».
Известно, что функциональное блокирование двигательного сегмента позвоночника приводит к рефлекторно-патологическим изменениям в мягких тканях, иннервируемых из соответствующего сегмента позвоночника, которые получили название миотендинозы, т.е. рефлекторный локальный мышечный гипертонус в миотенонах в отдельных продольных участках мышц, включая и сухожилия (Савченко В.А. и др. Массаж и мобилизация при остеохондрозе. М., Советский спорт, 1997, с.3-15).
Установить взаимосвязь функционального блока в позвоночно- двигательных сегментах и образованных при этом миотендинозов в мышцах, сухожилиях, окружающих коленный сустав и участвующих в его функции, в уровне техники мы не нашли. Однако наши исследования показали, что локальный мышечный, а также сухожильный гипертонус всегда сопровождал функциональные блоки в межпозвонковых и дугоотростчатых суставах грудо-поясничного перехода, поясничного и пояснично-крестцового отделов. Блокирование в этих отделах сопровождается появлением миотендинозов в следующих мышцах и их сухожилиях: тонкая мышца, портняжная, четырехглавая, полуперепончатая, двуглавая, икроножная, камбаловидная, подколенная.
Рефлекторные изменения, как показали наши следования, приводят к появлению болевых периостальных точек в области гребней подвздошных костей в местах начала прикрепления мышц, участвующих в осуществлении движений в коленном суставе. Периостальные болевые точки определяются при пальпации костей, где берут начало вышеназванные мышцы.
Функциональная подвижность позвоночно-двигательных сегментов позволяет оценить объем движений на уровне каждого сегмента. Движения осуществляются за счет дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков. Известно, что движения на разных уровнях позвоночника разнятся не только по объему, но и в разных плоскостях, что зависит от анатомии позвонков и расположения в пространстве суставов.
II
III
II
III
III
IV
IV
V
V
1
IV
V
V
1
Проведено нами измерение подвижности в грудо-поясничном и поясничном отделах позвоночника и установлено следующее. Если физиологическая подвижность в норме составляет L-L сгибание-разгибание 14°, боковые наклоны 6°, аксиальная ротация 3°, то у группы больных с нарушением функции коленного сустава, правого или левого, сгибание-разгибание в L-L нарушено из-за имеющегося функционального блока и составляет всего от 5° до 7°, боковые наклоны ограничены до 3-5°. В L-L сегментах сгибание-разгибание определялось в пределах 8°-12° (при норме 15°), боковые наклоны от 3 до 5° (при норме 7°, по WHiTE A.A., 1978). Более выражено ограничение в L-L и L-S: в L-L сгибание-разгибание ограничено до 9-10° (при норме 17°), боковые наклоны от 2 до 4° (при норме 6°); в L-S сгибание-разгибание выявлялось от 5° до 7° (в норме 20°), боковые наклоны составляли около 2° (в норме 3°). Во всех указанных сегментах аксиальная (горизонтальная ротация не страдала и выявлялась в пределах 2° (при норме 2°), что нами расценено как компенсация ограничений ротационных движений в нижней, т.е. пораженной конечности (коленного сустава).
II
1-2
II
III
III
IV
IV
V
V
1
Во время динамических наблюдений за больными с нарушением функций коленного сустава и проведения мероприятий для восстановления функции сустава, включающих устранение нарушений функции сустава, включающих устранение функциональных блоков в сегментах L-S восстанавливались движения (сгибание - разгибание, боковые наклоны) у всех обследованных больных (47 чел.). Таким образом, нами установлено, что нарушение функции коленного сустава приводит к функциональным блокам в пояснично-крестцовых отделах позвоночника. Устранение функциональных блоков в L-L, в L-L, L-L и L-S с одновременными мероприятиями, проводимыми на коленном суставе оказывает влияние как на функцию коленного сустава, так и на функцию позвоночника.
II
III
III
IV
IV
V
V
1
Проведение комплекса лечебных мероприятий, нами разработанных, на коленном суставе без осуществления воздействий на устранение функциональных блокад на уровне L-L, L-L, L-L и L-S, приводило вновь к гипертонусу мышц, участвующих в функции сустава, и проявлялось, несмотря на длительно проводимую терапию, для снижения их тонуса.
II
III
III
IV
IV
V
V
1
Разработана последовательность и тактика лечения с учетом вышеизложенного. Вначале проводим мануальную терапию для устранения функциональных блоков на уровне L-L, L-L, L-L и L-S, затем проводим мероприятия на коленном суставе, включающие периостальный массаж в местах начала крепления мышц, участвующих в осуществлении функции сустава, затем проводим воздействия на зоны прикрепления сухожилий и мышц к тканям области коленного сустава, участвующих в осуществлении функций сустава, устраняем выявленные миофасциальные триггерные точки до прекращения болевых ощущений. Каждое очередное, курс состоит из 15-20 сеансов, воздействие начинаем с проверки наличия функциональных блоков в поясничном, пояснично-крестцовом отделах с последующим устранение блокады и, только после этого, проводим мероприятия, направленные на нижнюю конечность, т.е. на коленный сустав. Лечение проводилось под контролем углометрии, тонометрии, реовазографии, доплерографии. Изучалась гемодинамика суставов нижних конечностей, в частности бедренной, подколенной артерий путем изучения систолической скорости и индекса пульсации.
После подготовки кожи для проведения массажа проводят периостальный массаж в местах начала крепления мышц, участвующих в осуществлении движений в коленном суставе, а именно для:
- тонкой мышцы - передняя поверхность лобковой кости;
- портняжной мышцы - верхне-передняя часть подвздошной кости;
- четырехглавой мышцы - нижне-передняя часть подвздошной кости и большой вертел;
- полусухожильной и полуперепончатой мышц - седалищный бугор;
- двуглавой мышцы бедра - латеральная губа шероховатой линии;
- икроножной мышцы - подколенная поверхность над медиальным мыщелком бедренной кости, и для латеральной головки, несколько ниже над латеральным мыщелком бедренной кости;
- камбаловидной мышцы - головка и верхняя треть тела малоберцовой кости;
- подколенная мышца - латеральный мыщелок бедренной кости.
Таким образом, периостальный массаж места начала мышц, участвующих в работе коленного сустава, проводят для того, чтобы снизить их повышенный тонус, улучшить кровоснабжение, что подтверждалось при тонометрии, доплерографии.
Следующим этапом лечения является воздействие на зоны прикрепления сухожилий мышц, участвующих в осуществлении функции коленного сустава, путем разведения сухожильной ткани в поперечном направлении в местах их крепления к костно-хрящевой части коленного сустава. Прием осуществляют следующим образом. Поперек сухожилия устанавливают 2-3-4 пальца одной кисти и напротив 2-3-4 пальцы другой кисти. Одновременно разводят сухожильную ткань, в меру возможного безболезненного, от центра к периферии за счет перемещения разнонаправленных пальцев. Прием «раздирания», разведения сухожильной ткани в месте крепления к кости приводит к снижению повышенного тонуса соответствующих мышц и увеличению кровоснабжения, что документировано термографией.
Области воздействия на сухожилия мышц окружающих коленный сустав:
- бугристость большеберцовой кости, где сухожилие тонкой мышцы срастается с портняжной и полусухожильной мышцей и образует поверхностную гусиную лапку;
- бугристость большеберцовой кости, где прикрепляется собственная связка надколенника;
- медиальный мыщелок большеберцовой кости, где прикрепляется внутренний пучок полуперепончатой мышцы;
- головка малоберцовой кости, где прикрепляется длинное узкое сухожилие двуглавой мышцы бедра;
- область над медиальным мыщелком бедренной кости, где начинается медиальная головка икроножной мышцы, над латеральным мыщелком, где берет начало латеральная головка икроножной мышцы;
- головка и верхняя треть тела малоберцовой мышцы, где берет начало камбаловидная мышца.
Таким образом, проводят массаж путем разведения сухожильных волокон от центра к периферии в местах их крепления к тканям сустава.
Включение разведения (раздирание) сухожильных волокон в поперечном направлении в местах соединения с капсульно-костной тканью способствует увеличению импульсов в позвоночные сегменты спинного мозга, что в свою очередь ведет к рефлекторным изменениям в нервно-мышечном аппарате в виде снижения тонуса мышц, участвующих в функции сустава, исчезновению болей, уплотнений в мышцах.
Следующим этапом проводилось устранение миофасциальных триггерных точек, которые располагались диффузно, определить какую-то закономерность в их топографии не удалось. Устраняли их известными приемами - ишемической компрессией с последующим растяжением пораженной мышцы в виде пассивных движений, но без каких-либо отягощений. Метод Д. Ревел (1983) «движения с сопротивлением» мы не используем, так как мы установили, что при этом триггерные точки устраняются, а тонус тканей снижается незначительно.
Поэтому мы устраняем триггерные точки путем проведения ишемической компрессии за счет давления на точку пальцами руки и проводим многократные движения в суставе, направленные на растяжение конкретной мышцы.
Восстановлению амплитуды движений, силы мышц, выносливости мышц к длительной статической нагрузке, необходимой для восстановления опорности конечности способствует, проводимая нами, лечебная гимнастика с включением физических упражнений, направленных на дозированное увеличение подвижности, укреплению сгибательно-разгибательного аппарата.
Пример реализации
Больной П., 38 лет, в течение 1,5 лет лечился по поводу «синдрома сдавления левой нижней конечности», полученного в результате наезда колеса тяжелой техники на область нижней трети бедра, коленного сустава и верхней трети голени. С помощью скелетного вытяжения, гипсовой иммобилизации хорошо сопоставлен перелом наружного мыщелка бедра. Иммобилизация продолжалась 8 недель, после чего приступил к разработке движений в суставе. После 2-недельной ЛФК появились симптомы синовиита, менисцита, что послужило поводом вновь провести иммобилизацию на 3 недели.
При обследовании установлена мышечно-сухожильная контрактура с ограничением сгибания-разгибания, резкое снижение силы мышц сгибателей голени (до 60%), причем тонус мышц резко повышен. Во всех мышцах, обеспечивающих сгибание-разгибание, имеются болезненные пункты, при надавливании большим пальцем болезненность исчезает.
III
V
V
1
Проведено лечение по нами выработанной схеме только на коленном суставе, но без устранения функциональных блоков в поясничном, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. На эти блоки просто не обращали внимания, так как лечили только нижнюю конечность. К 10 сеансу лечения вновь определили гипертонус мышц, обеспечивающих функцию пораженной конечности, и вновь выявили миофасциальные триггерные точки, в основном на сгибателях голени. Дальнейшее лечение проводили так, что вначале каждого сеанса устраняли функциональные блоки в сегментах L-L, L-S и только после этого проводили лечебные мероприятия на поврежденной конечности. К концу 13 недели после начала лечения двигательная функция и опороспособность конечности восстановились, мышечно-связочный аппарат достиг выносливости при статической и динамической нагрузке, восстановилась эластичность, сила мышц, нормализовался их тонус. Функциональные блоки в позвоночнике не определялись. Больной вернулся к прежней работе - обходчик на железной дороге.
II
V
V
В течение 2011-2012 гг. пролечено 47 больных с миогенными контрактурами коленного сустава после того, как у всех отмечена длительная иммобилизация, от 8 до 15 недель, в связи с околосуставными и внутрисуставными повреждениями тканей коленного сустава. У всех обследованных больных выявлены функциональные блоки на уровне L-L и L-S как патогманичный синдром миотендиноза.