СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБРАБОТКИ СКЛЕРАЛЬНОГО ЛОЖА ПОСЛЕ ЭНДОРЕЗЕКЦИИ ВНУТРИГЛАЗНОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ
METHOD FOR COMBINED PROCESSING OF SCLERAL BED FOLLOWING ENDORESECTION OF INTRAOCULAR NEW GROWTH

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии и офтальмоонкологии для обработки склерального ложа после эндорезекции внутриглазного новообразования.
На современном этапе развития офтальмоонкологии предпочтение отдается органосохранным методам лечения внутриглазных новообразований.
Эндорезекция опухоли до недавнего времени как метод лечения оспаривалась из-за возможности обсеменения опухолевыми клетками, а также вероятности системной диссеминации. Сегодня она начинает использоваться все чаще и чаще в комбинации с брахитерапией, термотерапией, фотодинамической терапией. Однако полностью риск обсеменения и диссеминации исключить невозможно. Поэтому актуальной является разработка способа обработки склерального ложа после эндорезекции внутриглазного новообразования.
В этом отношении представляет интерес сочетание методов фотодинамической терапии (ФДТ) и электрохимического лизиса (ЭХЛ).
Метод ФДТ основан на избирательном накоплении фотосенсибилизатора (ФС) в сосудах и строме опухоли, который при последующем лазерном облучении с длиной волны, соответствующей пику поглощения данного ФС, приводит к фототоксическому повреждению сосудистой системы новообразования и гибели опухолевых клеток, накопивших ФС.
Принцип ЭХЛ основывается на прямом воздействии постоянного тока на опухолевые клетки. На катоде образуется щелочь и водород, на аноде - соляная кислота, кислород, хлор. Процесс ЭХЛ не сопровождается повышением температуры, что принципиально отличает этот метод от радиочастотной, плазменной и лазерной абляции.
Авторам в общедоступных источниках не удалось обнаружить способа комбинированной обработки склерального ложа после эндорезекции внутриглазного новообразования.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа комбинированной обработки склерального ложа после эндорезекции внутриглазного новообразования.
Техническим результатом является исключение оставления жизнеспособных опухолевых клеток на склеральном ложе после эндорезекции внутриглазного новообразования, отсутствие рецидивов опухоли и метастазирования в отдаленном послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что после эндорезекции внутриглазного новообразования на поверхность склерального ложа наносят фотосенсибилизирующий гель (ФС гель), после экспозиции которого в течение 3 минут и удаления остатков геля интраокулярно накладывают электроды и проводят электрохимический лизис, поэтапно передвигая их по всей площади склерального ложа, затем выполняют интраокулярную ФДТ по всей поверхности склерального ложа с захватом окружающих тканей на 1,5 мм.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) применяемый ФС гель, содержащий ФС хлоринового ряда, отличается от известных хлориновых препаратов тем, что относится к катионнозаряженным хлоринам и имеет щелочную среду (pH>7,2) и, соответственно, обладает гораздо большей тропностью к отрицательно заряженным, с пониженным pH опухолевым клеткам;
2) использование гелевой лекарственной формы способствует локальному нанесению ФС на поверхность склерального ложа и нахождению его там в течение времени, необходимого для накопления в оставшихся опухолевых клетках;
3) использование интраокулярных изогнутых электродов позволяет свободно манипулировать ими на поверхности склерального ложа;
4) проведение ЭХЛ в воздушной среде с заданными параметрами снижает риск оставления жизнеспособных опухолевых клеток на склеральном ложе и их диссеминации с последующим развитием рецидивов и отдаленных метастазов, а также блокирует внутри опухолевых клеток ранее нанесенный ФС;
5) интравитреальное лазерное облучение поверхности склерального ложа с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения ФС светового излучения (интравитреальная ФДТ), приводит к гибели оставшихся опухолевых клеток, не попавших в зону лизиса, препятствует развитию рецидивов опухоли и метастазированию. Способ осуществляется следующим образом.
На предварительном этапе удаляют хрусталик, выполняют витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, проводят отграничительную эндолазеркоагуляцию вокруг опухоли в три ряда коагулятов, осуществляют круговую ретинотомию, жидкость заменяют на воздух. После этого выполняют эндорезекцию опухоли с максимально полным ее удалением с помощью витреотома до обнажения склерального ложа. Затем транссклерально в 4 мм от лимба устанавливают дополнительный осветитель (27 G или 29 G), тем самым освобождая одну руку хирурга.
Далее интраокулярно на склеральное ложе с захватом окружающих тканей на 1,5 мм наносят ФС гель, содержащий 0,1% адипината моноэтилендиаминмоноамида хлорина e6, выдерживают в течение 3 минут, затем методом аспирации удаляют остатки геля. После экспозиции и удаления остатков ФС геля выполняют ЭХЛ по всей поверхности склерального ложа.
Для проведения ЭХЛ необходимо 2 электрода: анод и катод. В заявляемом способе используют интраокулярные игольчатые электроды, активная часть которых выдвигается из канюли под углом, позволяющим свободно наложить ее на поверхность склерального ложа.
Интраокулярный электрод может быть выполнен, например, в виде иглы 32 G с изогнутой активной частью и ограничителем в виде, например, булавочной головки. Радиус кривизны и длину активной части электрода подбирают индивидуально по данным ультразвукового исследования в зависимости от размеров основания опухоли так, чтобы ее можно было наложить на поверхность склерального ложа и перемещать по нему, обеспечивая проведение ЭХЛ по всей площади склерального ложа. Электрод, за исключением активной части, покрыт биоинертным электроизоляционным материалом, например, фторопластом-4. Электрод располагается в тупоконечной канюле 25 G, содержащей окно для ограничения хода ограничителя электрода. Длина канюли должна быть достаточной для того, чтобы окно для ограничения хода ограничителя электрода при использовании электрода полностью находилось экстрасклерально. При крайнем верхнем положении ограничителя электрод полностью находится в канюле, при крайнем нижнем положении ограничителя электрод выдвинут из канюли на величину активной части. Электрод выполнен из проводника, позволяющего активной части в распрямленном положении находится внутри канюли и принимать изогнутую форму при выходе из нее, например из сплава Fe-Mn-Si, или Fe-Ni, или Cu-Al, или Cu-Mn, или Co-Ni, или Ni-Al. Электрод покрыт платиновым напылением.
Для осуществления ЭХЛ через существующие склеротомии интравитреально последовательно вводят две канюли 25G с интраокулярными электродами внутри, при этом ограничители электродов находится в крайнем верхнем положении. Дистальный конец одной канюли под визуальным контролем подводят к краю ретинотомии, и, переводя ограничитель электрода в крайнее нижнее положение, накладывают активную часть электрода на склеральное ложе параллельно краю ретинотомии, отступя 0,5-0,7 мм. Далее на склеральное ложе накладывают второй электрод, располагая его параллельно первому, отступя 3-4 мм в направлении к центру склерального ложа. После наложения двух электродов проводят ЭХЛ с силой тока 5 мА в течение 10 секунд. Постепенно перемещая электроды по поверхности склерального ложа вначале по кругу, параллельно краю ретинотомии, затем от периферии к центру, проводят ЭХЛ на всей его площади с силой тока 5 мА в течение 10-15 секунд в каждом положении электродов.
2
По завершении ЭХЛ облучают склеральное ложе с захватом окружающих тканей на 1,5 мм лазерным излучением с длиной волны, соответствующей пику поглощения ФС светового излучения, что соответствует 662 нм при использовании ФС хлоринового ряда с плотностью энергии 60 Дж/см. Облучение проводят полями диаметром 4 мм, по кругу, от периферии к центру, с перекрытием соседних полей на 5% площади. По завершении ФДТ витреальную полость заполняют силиконовым маслом.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Пример 1. Пациент О., 60 лет. Поступил в Калужский филиал ФГУ МНТК «МГ» с подозрением на наличие внутриглазного новообразования левого глаза.
3
o
o
При обследовании была диагностирована меланома хориоидеи (MX) OS (TNM). Диагноз был подтвержден при проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ) и ультразвукового В-сканирования. Новообразование локализовалось в заднем полюсе глаза и имело следующие размеры: основание -12×13 мм, высота - 8,5 мм.
После эндорезекции опухоли склеральное ложе было обработано по предложенному способу.
2
На склеральное ложе наносили ФС гель, содержащий 0,1% адипината моноэтилендиаминмоноамида хлорина e6, выдерживали в течение 3 минут, затем остатки геля удаляли методом аспирации. ЭХЛ проводили с использованием интраокулярных игольчатых изогнутых электродов с силой тока 5 мА в течение 10 секунд в каждом положении электродов. Электроды перемещали 6 раз, обработав, таким образом, всю зону склерального ложа. В ходе интраокулярной ФДТ облучали склеральное ложе с захватом окружающих тканей на 1,5 мм лазерным излучением с длиной волны 662 нм, с плотностью энергии 60 Дж/см. Облучение проводили полями диаметром 4 мм, по кругу, от периферии к центру, с перекрытием соседних полей на 5% площади. По завершении ФДТ витреальную полость заполнили силиконовым маслом.
В отдаленном послеоперационном периоде (3 года) при осмотре глазного дна на месте удаленной MX определялся атрофический очаг без признаков пигментации по периферии. Рецидивов новообразования и отдаленных метастазов выявлено не было.
2
По предложенному способу после эндорезекции опухоли склеральное ложе было обработано у 4 пациентов с внутриглазными новообразованиями больших размеров. На склеральное ложе наносили ФС гель, содержащий 0,1% адипината моноэтилендиаминмоноамида хлорина e6, выдерживали в течение 3 минут, затем остатки геля удаляли методом аспирации. ЭХЛ проводили с использованием интраокулярных игольчатых изогнутых электродов с силой тока 5 мА в течение 10 секунд в каждом положении электродов. Электроды перемещали от 3 до 6 раз, обработав, таким образом, всю зону склерального ложа. В ходе интраокулярной ФДТ облучали склеральное ложе с захватом окружающих тканей на 1,5 мм лазерным излучением с длиной волны 662 нм, с плотностью энергии 60 Дж/см. Облучение проводили полями диаметром 4 мм, по кругу, от периферии к центру, с перекрытием соседних полей на 5% площади. По завершении ФДТ витреальную полость заполнили силиконовым маслом.
В отдаленном послеоперационном периоде (от 1,5 до 3 лет) во всех случаях при осмотре глазного дна на месте удаленного внутриглазного новообразования определялся атрофический очаг без признаков пигментации по периферии. Рецидивов новообразований и отдаленных метастазов ни в одном случае выявлено не было.
Таким образом, заявляемое изобретение обеспечивает исключение оставления жизнеспособных опухолевых клеток на склеральном ложе после эндорезекции внутриглазного новообразования, отсутствие рецидивов опухоли и метастазов в отдаленном послеоперационном периоде.