Тактика и хирургическое лечение узлового зоба у жителей, проживающих в йододефицитном регионе

ТАКТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО ЗОБА У ЖИТЕЛЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЙОДОДЕФИЦИТНОМ РЕГИОНЕ

1 2 3

Зайниев А.Ф. , Абдурахмонов Д.Ш. , Абролов Ш.Н. , Курбаниязова А.З.4

1Зайниев Алишер Фаридунович - соискатель;

2Абдурахмонов Диёр Шукуруллаевич - студент магистратуры;

3Абролов Шахбоз Нематзода - студент магистратуры; 4Курбаниязова Азиза Зафаржоновна - студент, кафедра хирургических болезней № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация: отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 453 оперированных больных узловым зобом, с целью определения факторов, влияющих на частоту возникновения и сроки развития рецидива узлового зоба. Установлено, что у жителей, проживающих в йододефицитном регионе, частота рецидивов зависит от срока наблюдения в послеоперационном периоде, морфологической структуры узловых образований и объема оперативного вмешательства. Функциональное состояние щитовидной железы не влияет на частоту рецидивов. Наилучшие отдаленные результаты у больных узловым зобом, проживающих в йододефицитном регионе, получены после тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции, так как рецидив при данном объеме развивался редко и в поздние сроки. Ключевые слова: узловой зоб, хирургическое лечение, тиреоидэктомия, рецидив, йододефицитный регион.

Актуальность. В настоящее время одной из наиболее актуальных остается проблема хирургического лечения больных узловым зобом. Это связано, прежде всего, с развитием в послеоперационном периоде рецидивов. Существуют сторонники радикальных и органосохраняющих операций. При проведении органосохраняющих операций исследователи указывают на необходимость сохранять часть ткани железы для предотвращения послеоперационного гипотиреоза, что позволит избежать приема тиреоидных препаратов [2, 8, 13]. Сторонники радикальных операций считают проведение органосохраняющих операций необоснованными, так как это увеличивает риск возникновения рецидива заболевания до 25-40% [1, 4, 6]. Ряд авторов отмечают возникновение рецидива узлового нетоксического зоба в 5,8% случаев [7, 9]. В 68% случаев рецидив возник после первичного оперативного вмешательства, где объем операции не превышал резекции одной или обеих долей щитовидной железы; в 16% случаев рецидив выявлен после выполнения радикальных операций, но был связан в последующем с иной морфологической формой зоба, более грубой, чем первоначально [5, 10, 12]. Некоторые авторы утверждают, что в патогенезе развития рецидива главную роль играет не объем выполненной операции, а этиология и морфологическая структура узлового образования [3, 8, 11]. Отсутствие единой точки зрения на факторы, определяющие риск послеоперационных рецидивов при узловом зобе послужило основанием для проведения исследования.

Цель исследования - определение факторов, влияющих на частоту возникновения рецидива узлового зоба.

Материал и методы исследования. Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 453 больных узловым зобом, оперированных в хирургических отделениях 1 клиники СамМИ. Все оперированные больные жители Самаркандской области, является йоддефицитным регионом. Возраст больных на момент выполнения операции был от 14 до 72 лет, средний возраст 35,4±6,9 лет. Среди них женщин - 415

(91,6%), мужчин - 38 (8,4%). Эутиреоидное состояние отмечено у 404 больных (89,2%), функциональная автономия щитовидной железы выявлена у 34 (7,5%). Во время операции и после нее всем больным проводилось гистологическое исследование. В большинстве случаев верифицирован многоузловой коллоидный зоб у 176 больных (38,8%) и узловой коллоидный зоб у 134 больных (29,6%), узловой токсический зоб наблюдался у 34 пациентов (7,5%). Аденомы диагностированы у 82 больных (18,1%) исследуемой группы, из них тиреотоксическая аденома у 34 больных (7,5%). Сочетание узлового коллоидного зоба и аденомы щитовидной железы выявлено у 61 пациентов (13,5%) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных узловым зобом в зависимости от морфологической формы

Морфологическая форма узлового зоба Количество больных

абс. относ., %

Узловой коллоидный зоб 134 29,6

Аденома 48 10,6

Узловой коллоидный зоб + Аденома 61 13,5

Многоузловой коллоидный зоб 176 38,8

Узловой токсический зоб 34 7,5

Итого 453 100

Объем операции чаще всего соответствовал гемитиреоидэктомии - 35,8%. У 21,4% больных выполняли частичную резекцию и у 19,4% больных субтотальную резекцию щитовидной железы. Тиреоидэктомия и предельно-субтотальная резекция щитовидной железы проведены в 6,8% и 16,6% случаев соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных узловым зобом в зависимости от объема операции

Объем операции Количество больных

абс. относ., %

Частичная резекция 97 21,4

Гемитиреоидэктомия 162 35,8

Субтотальная резекция 88 19,4

Предельно-субтотальная резекция 75 16,6

Тиреоидэктомия 31 6,8

Итого 453 100

Отдаленные результаты хирургического лечения больных узловым зобом исследованы в сроки от 1 до 10 лет. Менее 2 лет наблюдалось 56 больных (12,4%), от 2 до 10 лет - 397 (87,6 %). Рецидивы узлового зоба диагностированы у 31 больных (6,8%). В первые 2 года после операции рецидивов заболевания не выявлено. Через 25 лет из 186 больных рецидив установлен у 8 пациентов (4,3%). При последующем наблюдении через 5-7 лет из 134 больных рецидив обнаружен у 12 (8,9%), через 7-10 лет из 77 - у 11 (14,3%).

Таким образом, прослеживается четкая закономерность, что с увеличением срока наблюдения за больными в йододефицитном регионе увеличивается количество рецидивов. Наибольшая частота рецидива установлена через 10 лет, наименьшая через 5 лет, и рецидивы отсутствовали в первые 2 года после операции. С целью выявления влияния морфологической формы на частоту возникновения рецидива узлового зоба проведен анализ гистологических исследований первичных вмешательств (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных с рецидивами в зависимости от морфологической формы

узлового зоба

Количество больных с

Морфологическая форма узлового зоба п рецидивами

абс. относ., %

Узловой коллоидный зоб 134 9 6,7

Аденома 48 1 2,1

Узловой коллоидный зоб + Аденома 61 3 4,9

Многоузловой коллоидный зоб 176 18 10,2

Узловой токсический зоб 34 - 0

Итого 453 31 6,8

Из 134 наблюдений узлового коллоидного зоба рецидивы выявлены у 9 больных (6,7%). У больных, оперированных по поводу аденом щитовидной железы, из 48 больных рецидив установлен у 1 больного (2,1%). При сочетании узлового коллоидного зоба и аденомы щитовидной железы из 61 больных рецидив обнаружен у 3 (4,9%). При функциональной автономии щитовидной железы (тиреотоксической аденоме) рецидивов не было. При многоузловом коллоидном зобе из 176 больных рецидив диагностирован у 18 (10,2%). Наибольшее число рецидивов установлено при многоузловом коллоидном зобе (10,2%) и при узловом коллоидном зобе (6,7%). При сочетании узлового коллоидного зоба с аденомой щитовидной железы рецидив выявлен в 4,9% случаев. Самая низкая частота рецидивов при аденоме щитовидной железы (2,1%) и отсутствие рецидивов при тиреотоксической аденоме.

Из 31 больных с рецидивом заболевания большинство 26 (83,9%) оперированы повторно. У остальных 5 пациентов (16,1%) показания к повторной операции не было. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы были выявлены узлы до 1,5 см в диаметре, а при цитологическом исследовании после прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии верифицирован узловой коллоидный зоб. Все 5 пациентов ранее оперированы по поводу узлового коллоидного зоба. При изучении морфогенеза рецидивного зоба проведен сравнительный анализ морфологической формы рецидивного зоба с гистологической структурой узловых образований после первичных операций (табл. 4.).

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от первичного гистологического строения и

морфологической формы рецидива

Первичное гистологическое строение Морфологическая форма рецидива

УКЗ АЩЖ МУКЗ УКЗ+АЩЖ УТЗ УКЗ+РЩЖ РЩЖ

УКЗ

АЩЖ(п=1) - 1 - - - - -

УКЗ + АЩЖ(п=3) - - - 2 (66,7%) - 1 (33,3%) -

МУКЗ

Итого: п=31

Примечание: УКЗ - узловой коллоидный зоб, АЩЖ - аденома щитовидной железы, МУКЗ - многоузловой коллоидный зоб, УТЗ - узловой токсический зоб, РЩЖ - рак щитовидной железы.

Из 9 больных, оперированных по поводу узлового коллоидного зоба, в большинстве случаев у 5 (55.6%) морфологическая структура рецидива соответствовала узловому коллоидному зобу, в 1 случае (11,1%) узловой коллоидный зоб сочетался с аденомой щитовидной железы, в 1 (11,1%) выявлена

тиреотоксическая аденома и по 1 больному (11,1%) были папиллярным раком щитовидной железы и сочетанием узлового коллоидного зоба и папиллярного рака щитовидной железы. Размер злокачественных новообразований не превышал 1 см в диаметре. Рак щитовидной железы в обоих случаях локализовался в культе щитовидной железы после субтотальной резекции. У 3 больных с сочетанием узлового коллоидного зоба и аденомы щитовидной железы гистологическая структура в 2 случаях совпадала с результатами первичного гистологического исследования. У 1 больного выявили сочетание узлового коллоидного зоба и папиллярного рака щитовидной железы. Размер опухолевого узла составил 0,5 см в диаметре и диагностирован после субтотальной резекции. Из 18 больных с многоузловым коллоидным зобом у 8 больных (44,4%) морфологическое строение рецидива было таким же, как и при первичной операции, а у 3 больных (16,6%) выявлен узловой коллоидный зоб, у 1 больного (5,6%) аденома щитовидной железы, у 3 (16,6%) узловой коллоидный зоб сочетался с аденомой щитовидной железы, в 2 наблюдениях (11,1%) выявлена тиреотоксическая аденома. У 1 больного с многоузловым коллоидным зобом при повторной операции диагностирована рак щитовидной железы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в 25,8% случаев морфологическое строение рецидивного зоба соответствует узловому коллоидному зобу и в 25,8% случаев многоузловому коллоидному зобу, в 19,4% случаев узловой коллоидный зоб сочетался с аденомой щитовидной железы. Узловой токсический зоб установлен в 9,8% случаев, у 6,4% больных выявлена аденома щитовидной железы, у 6,4% больных с рецидивом диагностировали наличие рака щитовидной железы и у 6,4% сочетание рака щитовидной железы и узлового коллоидного зоба.

Таким образом, морфологическая структура рецидива совпала с результатами первичного гистологического исследования в 16 случаях (51,6%). У остальных 15 пациентов (48,4%) выявлена другая морфологическая структура узловых образований. Данный факт свидетельствует о том, что оставленная ткань щитовидной железы потенцирует появление, как рецидива заболевания, так и развитие нового заболевания тиреоидного остатка. При этом у 12,8% больных существует вероятность развития рака щитовидной железы после органосохраняющих операций. Выбор оптимального объема оперативного вмешательства при узловом зобе по прежнему является наиболее спорным и нерешенным вопросом. Результаты исследования влияния объема хирургических вмешательств у больных узловым зобом на частоту возникновения рецидива представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение больных с рецидивами узлового зоба в зависимости от объема

операции

Объем операции п Количество рецидивов

абс. %

Частичная резекция 97 15 15,5

Гемитиреоидэктомия 162 11 6,8

Субтотальная резекция 88 3 3,4

Предельно-субтотальная резекция 75 2 2,7

Тиреоидэкто мия 31 0 0

Итого 453 31 6,8

За все время наблюдения рецидив заболевания отсутствовал у больных, оперированных в объеме тиреоидэктомии. Рецидив после предельно-субтотальной резекции, выполненной 75 больным, развился у 2 пациентов (2,7%). Из 88 больных после субтотальной резекции в 3 наблюдениях (3,4%). Из 162 больных после гемитиреоидэктомии рецидивы установлены в 11 наблюдениях (6,8%), из 97 больных после частичной резекции - в 15 наблюдениях (15,5%). Таким образом, выполнение

107

тиреоидэктомии обеспечивало больному безрецидивное течение заболевания. В минимальном количестве случаев - у 2,7% больных выявлен рецидив после предельно-субтотальной резекции. Наиболее высокая частота рецидивов установлена после частичной резекции щитовидной железы в 15,5% случаев.

Рецидивы после предельно-субтотальной резекции через 5 лет у 18 больных не выявлено, через 7 лет рецидивы развились из 33 больных у 1 больного (3,0%), через 10 лет из 24 - у 1 (4,2%). У этих обоих пациентов объем оставленной ткани по данным послеоперационного УЗИ щитовидной железы был около 3 мл. После выполнения субтотальной резекции рецидивы развились через 7 лет из 31 больных у 1 пациента (3,2%) и через 10 лет из 24 больных у 3 пациентов (12,5%). После выполнения гемитиреоидэктомии рецидивы развились через 5 лет из 44 больных у 1 пациента (2,3%), через 7 лет из 38 больных у 4 пациентов (10,5%) и через 10 лет из 43 больных у 6 пациентов (13,9%). После выполнения частичной резекции щитовидной железы рецидивы развились через 5 лет из 28 больных у 3 пациентов (10,7%), через 7 лет из 23 больных у 4 пациентов (17,4%) и через 10 лет из 31 больных у 7 пациентов (22,6%). Максимальное количество рецидивов установлено через 10 лет, а минимальная частота рецидивов наблюдалась через 2 года.

Итак, с увеличением срока наблюдения увеличивается общее число рецидивов (рис. 1), а с увеличением объема операции во всех сроках наблюдения снижается частота рецидивов. При радикальных операциях тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции рецидив развивается редко и в поздние сроки. При органосохраняющих вмешательствах: гемитиреоидэктомии и частичной резекции, частота рецидивирования значительно выше по сравнению с радикальными операциями, и количество рецидивов увеличивается с увеличением сроков наблюдения.

Рис. 1. Динамика развития рецидивов узлового зоба в зависимости от срока наблюдения

Таким образом, самая высокая частота рецидивов установлена через 10 лет. Самая низкая частота рецидивов обнаружена через 2 лет. Отсутствие рецидивов до 2 лет наблюдения при всех объемах операции свидетельствует о том, что рецидивы, очевидно, еще не успели развиться. Для оценки степени влияния функционального состояния щитовидной железы на частоту рецидива узлового зоба был проведен сравнительный анализ количества рецидивов у больных узловым эутиреоидным зобом и узловым токсическим зобом, а также у больных аденомой щитовидной железы и тиреотоксической аденомой щитовидной железы (табл. 6).

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

10

о 4

17

Частота рецидивов

срок

наблюдения

2 года 2-5 лет 5-7 лет 7-10 лет

Таблица 6. Частота рецидивов узлового коллоидного зоба в зависимости от функционального

состояния и объема операции

Узловой коллоидный зоб

Объем операции без токсикоза с токсикозом

количество количество

n рецидивов n рецидивов

Частичная резекция 24 4 (16,7%) 4 -

Гемитиреоидэктомия 56 4 (7,1%) 14 -

Субтотальная резекция 34 1 (2,9%) 9 -

Предельно-субтотальная резекция 12 - 6 -

Тиреоидэкто мия 8 - 1 -

Итого 134 9 (6,7%) 34 0

Из 134 больных узловым эутиреоидным зобом рецидив развился у 9 больных (6,7%), а в группе из 34 больных, оперированных по поводу узлового токсического зоба, рецидив не диагностирован. При изучении однородных групп по морфологическому строению и объему оперативного лечения влияние функциональной активности щитовидной железы на частоту возникновения рецидива не установлено. После выполнения тиреоидэктомии у больных узловым эутиреоидным зобом и узловым токсическим зобом рецидивов не было.

Выводы: 1. На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения узлового зоба у жителей проживающих в йододефицитном регионе установлено, что частота рецидивов у данной категории пациентов зависит от срока наблюдения в послеоперационном периоде, морфологической структуры узловых образований и объема оперативного вмешательства. Функциональное состояние щитовидной железы не влияет на частоту рецидивов. 2. Узловой коллоидный зоб у пациентов, проживающих на территории йододефицитного региона, является заболеванием всей щитовидной железы, так как ткань, расположенная около узловых образований, полностью поражена так называемыми зобными изменениями. Именно поэтому максимальная частота рецидивов установлена у пациентов с многоузловым коллоидным зобом, оперированных 10 лет назад в объеме гемитиреоидэктомии или частичной резекции. 3. Органосохраняющие резекции следует признать нерадикальными операциями, которые приводят к развитию рецидива. Поэтому выполнение тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции у больных узловым коллоидным зобом, проживающих в йододефицитном регионе, является адекватным и радикальным вмешательством.

Список литературы

1. Гозибеков Ж.И., Зайниев А.Ф., Тилавова Ю.М.К. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Вопросы науки и образования, 2019. № 13 (60).

2. Даминов Ф.А. и др. Хирургическая тактика лечения диффузно-токсического зоба // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 21-21.

3. Даминов Ф.А., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Хайитов Л.М., Казаков М. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Вестник Ташкентской медицинской академии, 2015. № 1. C. 30-32.

4. Зайниев А.Ф., Юнусов О.Т., Суярова З.С. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Вестник науки и образования, 2017. Т. 1. № 6 (30).

5. Курбаниязов З.Б. Анализ результатов Хирургического лечения больных узловым зобом / Курбаниязов З.Б., Бабажанов А.С., Зайниев А.Ф. // Медицинский журнал Узбекистана, 2018. № 6. С. 47-50.

6. Курбаниязов З.Б., Бабажанов А.С., Давлатов С.С., Гозибеков Ж.И., Кушмурадов Н.Ё., Махмудов Т.Б., Рахманов К.Э. Современные методы лечения заболеваний щитовидной железы // Методические рекомендации для резидентов магистратуры, клинических ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов. Ташкент, 2012. 32 стр.

7. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Бабажанов А.С. Заболевания щитовидной железы // Методические рекомендации для резидентов магистратуры, клинических ординаторов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов. Ташкент, 2014. 86 стр.

8. Курбаниязов З.Б., Зайниев А.Ф., Бабажанов А.С., Давлатов С.С. Алгоритм введения больных с заболеваниями щитовидной железы. Методические рекомендации предназначены для врачей хирургов, эндокринологов и других смежных специальностей // Ташкент, 2019. 64 стр.

9. Махмудов Т.Б., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Современный взгляд на хирургическое лечение диффузно-токсического зоба // Проблемы биологии и медицины, 2010. № 2 (61). C. 95.

10. Рахманов К.Э., Давлатов С.С., Даминов Ф.А., Азимов Р.Р. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Завадские чтения, 2017. C. 145-148.

11. Сабиров Б.У., Махмудов Т.Б., Давлатов С.С. Патология щитовидной железы // Методические рекомендации для студентов старших курсов и магистров медицинских вузов. Самарканд, 2008. 24 стр.

12. Юсупов Ш.А., Курбаниязов З.Б., Зайниев А.Ф. Узловые образования щитовидной железы. состояние проблемы (обзор литературы) // Вюник наукових дослщжень, 2018. № 1. С. 10-15.

13. Yusupov S.A. et al. Отдаленные результаты оперативного лечения узловых образований щитовидной железы // Здобутки клшчно! i експериментально! медицини, 2017. № 1.