Клинико-рентгенологическая диагностика периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения

УДК 321.015

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИИМПЛАНТАТНОГО МУКОЗИТА И ДЕНТАЛЬНОГО ПЕРИИМПЛАНТИТА ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

© 2014 Е.С. Головина, Е.А. Кузнецова, В.П. Тлустенко, М.И. Садыков, В.С. Тлустенко

Самарский государственный медицинский университет

Поступила в редакцию 22.12.2014

Разработана методика своевременной диагностики периимплантатного мукозита и дентального пе-риимплантита, которые связаны с периимплантатными воспалительно-деструктивными заболеваниями. Показаны результаты изучения клинико-рентгенологических характеристик больных с пери-имплантатным мукозитом и дентальным периимплантитом хронического течения с целью определения тактики их лечения.

Ключевые слова: имплантация, мукозит, периимплантит, дентальная имплантология, пародонталь-ный индекс.

ВВЕДЕНИЕ

Метод дентальной имплантации занял достойное место в реабилитации пациентов, нуждающихся в зубном протезировании. Новый метод ортопедического лечения с использованием имплантатов значительно обогатил теорию и практику дентальной имплантологии (Кулаков А.А. с соавт., 2006, 2007). С увеличением срока функционирования дентальных внутрикостных имплантатов стомато-лог-имплантолог неизбежно будет сталкиваться с периимплантатными воспалительно-деструктивными заболеваниями. Воспалительный процесс может возникнуть как в ранний период после имплантации, так и в отдаленный.

При всем разнообразии современных видов имплантатов, способов их установки и интеграции, вопрос о периимплантите, как об одном из видов осложнений до настоящего времени остается актуальным (Тлустенко В.П.,2002). Частота таких осложнений колеблется от 9 до 17 %, что увеличивает вероятность отторжения импланта-та (Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З.,2000). По данным других авторов, частота периимплантитов составляет от 5 до 35% (Herten M. et al., 2008, Furst U., 2008). Воспалительный

Головина Елена Станиславовна, кандидат медицинских наук, врач стоматолог ортопед ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника №3». Кузнецова Елена Александровна, кандидат медицинских наук, врач стоматолог ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника №3».

Тлустенко Валентина Петровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии. E-mail: stominst@mail.ru Садыков Мукатдес Ибрагимович, доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии. Тлустенко Владимир Станиславович, кандидат медицинских наук, врач стоматолог ортопед ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника №3»

процесс, как правило, начинается в мягких тканях периимплантатной зоны (мукозит), распространяется на костную ткань и ведет к ее деструкции (периимплантит) и создает неблагоприятные условия для протезирования. Нередко этот процесс имеет затяжной, хронический характер. В доступной нам литературе описания особенностей хронического течения мукозита и пери-имплантита не нашли. Своевременная диагностика периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения остается актуальной.

Цель исследования. Изучить клинико-рен-тгенологическую характеристику больных с пе-риимплантатным мукозитом и дентальным пе-риимплантитом хронического течения с целью определения тактики их лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено рандомизированное исследование 461 пациента, которым было установлено 1153 имплантата. Срок наблюдения 7 лет. Сведения о пациентах с установленными имплан-татами по возрастным и половым признакам представлены в табл. 1.

Чаще с целью имплантации обращались пациенты в возрасте 41-50 лет (36,6%) и 31-40 (29,1%).

Распределение установленных имплантатов в зависимости от топографии дефекта зубного ряда по классификации Кеннеди представлено в табл. 2.

Наибольшее количество имплантатов установлено при I классе (40,5%), II классе (31,1%).

Обследование пациентов проводилось по определенной схеме, включающей: клинические, рентгенологические, биохимические, морфологические методы обследования, стоматоскопический метод.

Таблица 2. Количество установленных дентальных имплантатов при различных дефектах зубных рядов по классификации Кеннеди

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу

Возрастные группы

Пол 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 Всего

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Мужчины 6 1,3 39 8,5 55 11,9 35 7,6 21 4,6 156 33,9

Женщины 18 3,9 95 20,6 114 24,7 49 10,6 29 6,3 305 66,1

Всего 24 5,2 134 29,1 169 36,6 84 18,2 50 10,9 461 100

Локализация имплантатов Количество установленных имплантатов

Всего Дефекты зубного ряда Полное отсутствие зубов %

I класс II класс III класс IV класс

Верхняя челюсть 491 191 146 63 32 59 42,6

Нижняя челюсть 662 276 213 41 47 85 57,4

Всего 1153 467 359 104 79 144 100

% 100 40,5 31,1 9,0 6,9 12,5 100

Клиническое обследование включало в себя выявление жалоб, анамнеза болезни и жизни, причин удаления зубов, эффективности протезирования, наличие сопутствующих заболеваний. Проводился внешний осмотр лица, а затем обследовали полость рта: преддверие полости рта (глубина преддверия, уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы), зубные ряды. Определяли вид прикуса, тип жевания, состояние сохранившихся зубов, имплантатов, исследовали околоимплантатные ткани (глубина периим-плантатного кармана, наличие и характер экссудата в периимплантатном кармане, степень подвижности имплантата), состояние импланто-десневой и зубодесневой борозд. Учитывая, что гигиена полости рта является одним из основных параметров устойчивого функционирования им-плантатов, нами был изучен ряд индексов.

Для оценки состояния периимплантатных тканей и тканей пародонта использовали:

1. Индекс гигиены Green-Vermillion (OHI-S) (Green J.C., Vermillion I.R., 1964; Green J.C., 1967; Грудянов А.И., Зорина О.А., 2009).

Индекс гигиены Green-Vermillion позволяет определить гигиеническое состояние полости рта

и раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня. Проводили обследование «ключевых зубов» Ramfjord (Ramfjord S.P.,1959):

16 21 24

44 41 36

Оценку зубного налета проводили с помощью специальных окрашивающих таблеток «Paro Plak» (Германия). На верхней челюсти определяли налет на вестибулярной и щечных поверхностях, на нижней челюсти - с язычной поверхности. Наличие зубного налета оценивали по кодам и критериям Green-Vermillion:

0 - зубной налет не выявлен;

1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1 /3 поверхности зуба;

2 - мягкий зубной налет, покрывающий от 1/ 3 до 2/3 поверхности зуба;

3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.

Определение над- и поддесневого зубного камня проводили с помощью стоматологического зонда по кодам и критериям Green-Vermillion:

0 - зубной камень не выявлен;

1 - наддесневой зубной камень, покрываю-

щий не более 1 /3 поверхности зуба;

2 - наддесневой зубной камень, покрывающий от 1/3 до 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба;

3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг при-шеечной области зуба.

Интерпретация индекса проводилась следующим образом. По обоим компонентам рассчитывается среднее количество баллов для данного пациента и суммируется для получения общего индекса ОН1-8. Значение индекса от 0 до 1,2 свидетельствует о хорошей гигиене полости рта; от 1,3 до 3,0 - об удовлетворительной; от 3,1 до 6,0 - плохой.

Поскольку периимплантатный мукозит и дентальный периимплантит могут возникнуть на фоне заболеваний пародонта, нами учитывались индексы по оценке состояния пародонта.

2. Пародонтальный индекс Кшзе1 (Кшзе1 А. к, 1967).

Пародонтальный индекс Киззе1 позволяет определить состояние пародонта в области всех зубов и периимплантатных тканей. Методика основана на изучении состояния краевого паро-донта и костной деструкции.

Оценивали индекс Кшзе1 по следующей шкале:

0 - интактный пародонт;

1 - легкий гингивит, воспаление захватывает один участок в десне, окружающей зуб;

2 - воспаление захватывает всю десну, окружающую зуб, зубодесневое соединение сохранено;

4 - то же, что и при балле 2, но на рентгенограмме наблюдается начальная резорбция гребня альвеолярной кости;

6 - воспаление всей десны с образованием патологического пародонтального кармана; на рентгенограмме отмечается резорбция альвеолярной кости на 1/3 - 1/2 длины корня; нарушений функции нет;

8 - значительная деструкция тканей пародон-та, патологический пародонтальный карман, зуб подвижен, легко смещается, нарушена функция; на рентгенограмме определяются: резорбция альвеолы более S длины корня зуба, внутрикостные карманы и расширение периодонтальной щели.

Значение индекса - это частное от деления суммы оценок каждого зуба на число зубов у обследуемого.

Критерии оценки:

0,1 - 1,4 - начальная и легкая степень заболевания;

1,5 - 4,0 - средняя степень заболевания;

4,1 - 8,0 - тяжелая степень заболевания.

3. Определение степени кровоточивости

имплантодесневой и зубодесневой борозды после зондирования до и после лечения проводили по индексу Muhlemann в модификации Cowell (Грудянов А.И., Зорина О.А., 2009).

С помощью пуговчатого зонда изучали состояние десен в области имплантатов. Прижимая зонд к имплантодесневой борозде, медленно без давления проводили от медиальной к дисталь-ной стороне имплантата. Глубина периимплан-татных карманов измерялась в области 6 локализаций кармана. Оценку индекса Muhlemann проводили по следующим критериям:

0 - кровоточивость отсутствует;

1 - кровоточивость появляется не ранее чем через 30 секунд;

2 - кровоточивость появляется менее чем через 30 секунд;

3 - кровоточивость возникает при приёме пищи или чистке зубов.

Значение индекса - частное от деления суммы показателей на количество обследованных зубов. О степени кровоточивости судили по критериям оценки:

0,1 - 1,0 - легкое воспаление;

1,1 - 2,0 - среднее воспаление;

2,1 - 3,0 - тяжелое воспаление.

4. С помощью интегрального показателя функционирования имплантатов по М.З. Мир-газизову (ПФИ) оценивали состояние костных тканей вокруг имплантатов:

• 1,0 - неподвижен, или подвижен в пределах физиологической подвижности, отсутствие пери-имплантатного кармана (норма);

• 0,75 - временная подвижность I-II степени, отсутствие периимплантатного кармана (стадия компенсации);

• 0,5 - постоянная подвижность I-II степени, наличие периимплантатного кармана (стадия субкомпенсации);

• 0,25 - подвижность III степени, глубокий пе-риимплантатный карман (стадия декомпенсации);

• 0 - удаление, отторжение имплантата.

ПФИ отражает степень устойчивости имп-

лантата (неподвижность, временная подвижность, подвижность), наличие или отсутствие патологического периимплантатного кармана, удаление или отторжение имплантата.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применяли различные виды рентгенографии: ортопантомографию, прицельную дентальную рентгенографию и трехмерную дентальную компьютерную томографию. Исследование проводили на ортопантомографе Кранекс-Д 3 (фирма Соредекс, Финляндия). Режим съемки: 60-75

кВт, 7-10 мА, длительность движения системы 1012 секунд. Оценивали состояние имеющихся зубов, периапикальных тканей, костной ткани челюстей, степень резорбции костной ткани и ос-теопороз периимплантатной области. Прицельную дентальную рентгенографию проводили на аппарате Kodak 2000 (Франция). Режим съемки: 60-70 кВт, 4 мА, время регулировали в зависимости от топографии исследуемого дентального имплантата. Фотообработка рентгенограмм проводилась с помощью проявочной машины Velopex Sprint (Франция), время проявления 2 минуты.

Трехмерную дентальную компьютерную томографию осуществляли на аппарате «Kodak 9000 3D» (цифровой дентальный компьютерный томограф с функцией панорамной диагностики).

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Статистическую обработку данных выполняли в среде пакета SPSS 11.5. Сравнения количественных признаков проводили с помощью кри-Таблица 3. Гигиеническая оцеш

терия Ь Стьюдента для независимых и для связанных выборок либо, в случае отличия от нормального закона распределения, с помощью критерия Манна-Уитни-Вилкоксона и парного критерия Вилкоксона соответственно. В работе представлены среднее арифметическое и его ошибка (М±т). Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализировано состояние периимплан-татных тканей в области 1153 имплантатов. В области 185 (16,1%) имплантатов установлено наличие хронических воспалительно-деструктивных процессов в мягких или костных тканях. Оценка гигиенического статуса больных представлена в табл. 3.

Плохая гигиена полости рта наблюдалась в 87,57% случаев, что служит реальной предпосылкой к развитию воспалительного процесса пери-имплантатных тканей. Пародонтологический статус пациентов представлен в табл. 4.

На основании изучения клинико-рентгеноло-состояния полости рта больных

Признак n = 185

Абс. %

Упрощенный индекс гигиены полости рта (Green-Vermillion): • хорошая гигиена

• удовлетворительная 23 12,43

• плохая 162 87,57

Таблица 4. Индексная оценка состояния мягких и костных периимплантатных тканей больных с имплантатами

Признак n = 185

Мукозит (мягкие ткани) Периимплантит ткани) (костные

Абс. % Абс. %

Пародонтальный индекс Russel: • 0,1-1,4 начальная стадия заболевания 78 87,64 15 15,62

• 1,5-4,0 средняя 11 12,36 58 60,42

• 4,1-8,0 тяжелая - - 23 23,96

Определение степени кровоточивости по Muhlemann (Muhlemann, 1971) в модификации Cowell (Cowell L., 1975) Кровоточивость десен, из них: • редко

32 35,95 7 7,29

• часто 55 61,80 42 43,75

• постоянно 2 2,25 47 48,96

гической картины установлено 89 (48,1%) пери-имплантатных мукозитов и 96 (51,9%) дентальных периимплантитов.

Таким образом, индекс Рассела в мягких тканях чаще отражал признаки начальной стадии заболевания, а при периимплантите - средние значения. Кровоточивость при мукозите определялась в 61,80% случаев, при периимплантите 43,75% имели частый характер и 48,96% - постоянный. Результаты обследования периимплан-татных тканей представлены в таблице 5.

При мукозите подвижность имплантатов отсутствовала, при периимплантите в 25% случаев выявлена I степень, в 22,92% - II степень, в 17,71%

- III степень, в 34,37% подвижность отсутствовала. Периимплантатные карманы при мукозите не определились, при периимплантите в 42,71% наблюдались до 4мм, в 33,33% - до 6мм и в 23,96%

- более 6мм. Показатель функционирования имплантатов по М.З. Миргазизову при мукозите в 95,51% случаев составляет 1,0; при периимплантите в 42,71% - 0,75; в 33,33% - 0,50; в 23,96% - 0,25.

Диагноз периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения устанавливался нами по совокупности клинических и рентгенологических характеристик.

Периимплантатный мукозит хронического течения устанавливался на основании следующих параметров:

1. Клинических данных:

- наличия неминерализованных отложений на имплантате и на зубах (микробный налет, мягкий налет, пищевые остатки) и зубного камня;

- наличия кровоточивости периимплантат-ной десны;

- незначительной болезненности и отечности периимплантатной десны;

- отсутствия подвижности имплантата;

- отсутствия периимплантатного кармана;

- низких гигиенических индексов;

- отсутствия нарушения общего состояния пациентов.

2. Рентгенологических данных:

- отсутствие деструкции костной ткани пери-имплантатной десны.

3. Прямой зависимости между показателями индекса гигиены и мукозита.

Диагноз дентального периимплантита хронического течения устанавливался на основании следующих параметров:

1. Клинических данных:

- наличие боли, кровоточивости в мягких тканях периимплантатной зоны;

- рецессия периимплантатной десны;

- степени подвижности имплантата;

- степени обнажения имплантата;

- наличия патологического периимплан-татного кармана.

Таблица 5. Оценка состояния периимплантатных тканей больных мукозитом и дентальным периимплантитом хронического течения

Признак n =185

Му козит Периимплантит

Абс. % Абс. %

Подвижность имплантата: • отсутствие 89 100 33 34,37

• I степень - - 24 25,00

• II степень - - 22 22,92

• III степень - - 17 17,71

Глубина периимплантатных карманов: • До 4 мм 41 42,71

• 4-6 мм - - 32 33,33

• более 6 мм 23 23,96

Показатель функционирования имплантатов по Миргазизову М .З.: • 1,0 85 95,51

• 0,75 4 4,49 41 42,71

• 0,50 32 33,33

• 0,25 - - 23 23,96

• 0

Таблица 6. Рентгенологическая характеристика периимплантатных тканей

Признак Характеристика

Мук ози т Дентальный периимплантит

Состояние кортикальной плас тинки Без изменений Истончение кортикальной пластинки, нарушение ее цело стн о сти

Состояние околоимплантатной ко стн о й тк ани Без изменений Горизонтальная и вертикальная резорбция костной ткани альвеолярного отростка вокруг имплантата от 0,25 его длины до полной деструкции

Состояние альвеолярной ко сти Без изменений В основном признаки остеопороза, снижение минеральной плотности костной ткани, очаги остеосклероза

2. Ренгенологических данных:

- степени деструкции костной ткани пе-риимплантатной зоны;

- степени остеопороза периимплантат-ной зоны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные клинические и рентгенологические исследования позволили сгруппировать признаки, характерные для периимплантатного мукозита и дентального периимплантита хронического течения, выявить дифференциацию воспалительно-деструктивных процессов хронического течения в мягких и костных тканях периим-плантатных зон, что составляет методологию обоснования способов диагностики и выбора методов лечения при дифференцированном подходе к лечению указанных заболеваний.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш. Зубная имплантация. М.: OOO «Медицинское информационное агентство», 2006. 152 с.

2. Кулаков А.А., Григорьян А.С. Проблема интеграции в дентальной имплантологии // Стоматология. 2007. №3. С.4-7.

3. Тлустенко В.П. Дентальные периимплантиты (диагностика, клиника, лечение, реабилитация): авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. Самара, 2002. 38 с.

4. Furst U. Treating early periimplantitis with antimicrobial photodynamic therapy (aPDT) / / European Journal for Dental Implantologist. 2008. №1.

5. Herten M, Schwarz F, Becker J. Biologic aspects of periimplantitis // European Journal for Dental Implantologist. 2008. №1.

6. Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З. // Практическая дентальная имплантация. М., 2000. С.266.

CLINICAL AND RADIOLOGICAL DIAGNOSIS OF PERIIMPLANTAT MUCOSITIS AND DENTAL PERIIMPLANTITIS CHRONIC FLOW

© 2014 E.S. Golovina, E.A. Kuznetsova, V.P. Tlustenko, M.I. Sadykov, V.S. Tlustenko

Samara State Medical University

A method for timely diagnosis periimplantat of mucositis and dental peri-implantitis, which are associated with destructive inflammatory disease periimplantatnymi. Shows the results of a study of the clinico-radiological characteristics of patients with periimplantatnym mukozitom and dental2 nym periimplantitis chronic flow to determine the tactics of their treatment.

Key words: dental implantation, mucositis, periimplantit, dental implants, periodontal.

Elena Golovina, PhD, Dentist, Orthopedic Surgeon at the GBUZ Samara Dental Polyclinic №3. Elena Kuznetsova, PhD, Dentist at the GBUZ Samara Dental Polyclinic №3».

Valentina Tlustenko, MD, Professor, Head at the Orthopedic Dentistry Department. E-mail: stominst@mail.ru Mukatdes Sadykov, m.d., Professor at the of Orthopedic Dentistry Department.

Vladimir Tlustenko, PhD, dentist, orthopedic surgeon at the GBUZ Samara Dental Polyclinic № 3.