Роль гипергомоцистеинемии в развитии тромбоэмболических осложнений

В. М. Шмелева, С. И. Капустин, М.Н. Блинов, А. П. Полякова, Н.Б. Салтыкова, Л.П. Папаян

РОЛЬ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ В РАЗВИТИИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ

ФГУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург

V.M. Shmeleva, S.l. Kapustin, M.N. Blinov, A. P. Polyakova, N.B. Saltikova, L.P. Papayan

ROLE OF HYPERHOMOCYSTEINEMIA IN VENOUS THROMBOTIC COMPLICATIONS

Federative State Institution Russian Research Institute of Hematology and Transfusion of Federal Medico-

Biological Agency of Russia, Saint-Petersburg

Ключевые слова: гомоцистеин, гипергомоцистеинемия, венозный тромбоз, тромбофилия. Keywords: homocysteine, hyperhomocysteinemia, venous thrombosis, thrombophilia.

Цель исследования: установить роль гипергомоцистеинемии (ГГЦ) в развитии тромбоэмболических осложнений, выявить ассоциативные связи ГГЦ с другими наследственными и приобретенными факторами риска тромбообразования.

Материалы и методы. Обследовано 447больных с наличием венозного тромбоза (ВТ) в анамнезе и 260 человек контрольной группы. Уровень гомоцистеина (ГЦ) определяли методом жидкостной хроматографии на колонке под высоким давлением. Молекулярно-генетическое тестирование факторов I, II, V, XIIсвертывания крови, тканевого активатора плазмино- гена —t-PA, ингибитора активатора плазминогена типа I - PAI-I, гликопротеинов la, Iba, Illa, тромбоцитарного рецептора АДФ - P2Y12, метилентетрагидрофолатредуктазы — МТГФР, аполипопротеина Е - АроЕ, эндотелиальной синтазы оксида азота - eNOS, анги- отензиногена, ангиотензинпревращающего фермента, рецептора ангиотензина II первого типа проводилось методом ПЦР.

Результаты и выводы. Показано, что гипергомоцистеинемия является частым и независимым фактором риска развития и рецидивирования венозных тромбозов. Избыточное содержание ГЦ в плазме способно усилить влияние других протромботических факторов на риск тромбообразования. Величина относительного риска ВТ при сочетании ГГЦ и мутации фактора VLeiden многократно превышает показатели для изолированного носитель- ства указанных факторов риска и свидетельствует об их синергичном эффекте в индукции ВТ. У больных с ГГЦ достоверно чаще отмечены генотипы III в гене t-PA (45% против 25%, р=0,04), С/С в гене eNOS (18% против 9,5%, р=0,04) и Т/Т в гене МТГФР(20,8% против 6 %, р=0,01). У пациентов с ГГЦ выявлена тенденция к повышению частоты носи- тельства генотипа 4G/4G в гене PAI-1 (42% против 30%, р=0,07) и D/D в гене АСЕ (30% против 20,6%, р=0,08).ГГЦ эффективно устраняется при приеме фолиевой кислоты в лечебных дозах. Определение уровня ГЦ показано при обследовании больных с тромботическими осложнениями.

Aim of the study was to evaluate the significance of hyperhomocysteinemia (HHcy) in venous thromboembolism (VTE) and to assess association of HHcy with known genetic and acquired risk factors in VTE patients. Materials and methods. The study involved 447patients with VTE (M/F 277/170, mean age 44.6+14.8yrs) and 260 controls. Fasting total homocysteine (Hey) was measured by HPLC, and hyperhomocysteinemia (HHcy) defined as Hey levels >13.5 pmol/l (95th percentile of control group). Factor (FV) Leiden and factor II(FII) 20210G/A mutations, factor 1455 G/A,factor XII (FXII) 46 C/T, plasminogen activator inhibitor-1 (PA I-I) 675 4G/5G, tissue plasminogen activator (t- PA) 311I/D, glycoprotein (Gp) la 807 C/T, Gplba 434 C/T, GpIIIa 1565 T/C, methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) 677 C/T, endothelial nitric oxide synthase (eNOS) 786 T/C, apolipoprotein E (ApoE) E2/E3/E4, angiotensinogene 704 T/C, angiotensin-converting enzyme (ACE) 287 I/D and angiotensin receptor 11166 A/С polymorphisms were detected by PCR and restriction digest. Odds ratios (OR) and their 95% confidence intervals (Cl) were used to estimate a risk for thrombosis. Results. Our study demonstrates HHcy to be frequent and independent risk factor for thrombotic complications. Risk of thrombosis significantly increases due to со segregation of thrombophilic disorders. FI120210G/A mutation combined with HHcy was detected in 3% ofpatients and none in controls, giving 18-fold risk of developing VT. Combination of HHcy and factor V Leiden mutation was found in 8% of patients and none of controls giving 0R=4I. HHey patients significant prevalence compared to patients without HHcy was found for MTHFR C677T/T genotype (20,8% vs. 6 %, p=0,0I), t-PA 3111/Igenotype (45%c vs. 25%, p=0,04) and eNOS C/C genotype (18% vs. 9,5%, p=0,04). The frequency of the ApoE E3/E4 genotype was higher in HHcy patients compared to controls (30% vs. 17,5%, p=0,02) and patients with normal Hey levels (30% vs. 19,9, p=0,05). In HHcy patients tendency to higher prevalence of PA I-1 4G/4G genotype (42%, vs. 30%, p=0,07) and ACE 287D/D genotype (30% vs. 20,6%, p=0,08) was seen. Carriers of 46TT FXII were detected significantly rarely in HHcy patients than in patients without HHcy (8% vs. 17%, p=0,02). Importantly HHcy is easily reversible in the majority of cases by vitamin supplementation. We recommend HHcy detection thrombophilia screening strategies.

Введение

Тромбозы и их осложнения занимают первое место среди причин смертности, уменьшения функциональных способностей и ухудшения качества жизни населения в цивилизованных странах. Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) в общей популяции составляет 149-192 на 100 ООО населения с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - 60 на 100 000 населения [16]. В настоящее время в индустриально-развитых странах отмечается стремительный рост числа тромботических заболеваний у лиц моложе 50 лет. В то же время, такая демографическая особенность последних десятилетий как увеличение доли пожилых людей и старение населения, вносит весомую лепту в статистику увеличения заболеваемости и смертности от тромбоэмболических осложнений. Известно, что с возрастом кумули

руются факторы риска как артериального, так и венозного тромбоза, и подавляющее большинство тромботических эпизодов имеет место у лиц старше 60 лет [14,27].

Для снижения риска тромбообразова- ния, предотвращения рецидивирования и развития осложнений, улучшения выживаемости и качества жизни пациентов необходимым условием является углубление представлений о причинах развития тромбозов. В последние годы большое внимание уделяется поиску факторов, предрасполагающих к раннему началу и быстрой профессии сердечнососудистых заболеваний. Своевременное выявление предикторов развития и неблагоприятного течения заболевания позволяет осуществлять адекватное лечение и профилактику. Показано, что более чем в половине случаев причиной тромбозов является тромбофи- лия, т.е. нарушения гемостаза, обуславливающие повышенную склонность к разви

тию тромбозов кровеносных сосудов раз -личного калибра и локализации [8]. В отличие от нарушений гемостаза, вызванных классическими факторами риска тромбоза и носящих транзиторный характер, тром-бофилии ассоциированы с повышенным риском тромбоза в течение всей жизни. Описан целый ряд наследственных и приобретенных тромбофил ических состояний, отличающихся друг от друга по этиологии и патогенезу [1,8]. Тромбофилия, ассоциированная с

гипергомоцистеинемией имеет ряд

особенностей:

1. наличие большого числа наследственных и приобретенных предпосылок повышения уровня гомоцистеина, и, следовательно, высокая частота встречаемости данной формы тромбофилии;

2. наличие безопасного и экономически доступного способа медикаментозной коррекции;

3. возможность профилактики ГГЦ на по -пуляционном уровне.

В ряде случаев устранение даже одного протромботического фактора может

существенно снизить вероятность

тромботического эпизода. Однако вопросы взаимодействия повышенного уровня ГЦ с другими факторами риска тромбо - образования на данный момент изучены недостаточно. Необходимо подчеркнуть, что и в целом консенсус о роли ГГЦ в развитии тромбоэмболических осложнений не достигнут [6,18,21]. Одним из основных аргументов против значимой роли ГГЦ в развитии венозных тромбозов является несоответствие результатов ретроспективных и проспективных наблюдений. Так, в мета-анализе М. den Heijer с соавт., 2005 года [10], включившем 24 ре -троспективных (3289 случаев) и 3 про -спективных иследования (476 случаев), повышение уровня ГЦ на 5 мкмоль/л увеличивало риск венозного тромбоза на 27% в проспективных исследованиях (OR=l,27 95%С1: 1,01-1,59) и на 60% в

ретроспективных исследованиях (OR= 1,6 95%С1: 1,1-1,34). J. Ray [22], обобщив известные к 2008 году данные, постулирует отсутствие самостоятельной роли ГГЦ в индукции венозных тромбозов. Ряд зарубежных авторов считает, что протром-ботический потенциал ГЦ реализуется только при наличии других наследственных и/или приобретенных факторов риска [17,23,24]. Отечественные исследования по проблеме ГГЦ в подавляющем большинстве сосредоточены на проблеме атеросклероза и тромботических осложнений в артериальном русле. Вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Цедь настоящего исследования состоит в установлении роли гипергомоцистеинемии в развитии тромбоэмболических осложнений, выявить ассоциативные связи ГГЦ с другими наследственными и приобретенными факторами риска тром- бообразования.

Материалы и методы

Обследовано 447 больных с венозными тромбозами в анамнезе в возрасте от 15 до 76 лет. Средний возраст обследованных больных составил 44,6± 14,8 года. У 80% пациентов первый тромботический эпизод имел место в возрасте до 55 лет, в том числе у 64% — в возрасте до 45 лет, у 35% — до 35 лет. Среди обследованных было 170 (38%) женщин и 277 (62%) мужчин. Средний возраст пациенток женского пола составил 48,1 + 14,1 года, мужского пола — 41,8+13,8 года. Характеристика больных по подгруппам представлена в таблице 1. Связь тромботического эпизода с провоцирующими факторами прослеживалась у 56% больных: 15 % пациентов связывали начало заболевания с травмой и последующей иммобилизацией, 13% с оперативными вмешательствами, 10 % — с интенсивной фи

Таблица 1

Основные характеристики исследуемых групп

Показатель Группы больных

ТФ, «=62 ТГВ, «=111 ТЭЛА, «=100 Тромбоз ЦВС, «=18 ПТБ, «=156

Пол (М/Ж) 32/30 64/47 52/48 1 1/7 118/38

Возраст (M±SD) 44,8+14,5 41,3± 13,7 48,5± 13,5 49,1 ± 15,5 47,5± 14,4

Курение (%) 30 33 32 28 34

Ожирение (%) 10 12 10 - 14

Примечания ТФ — тромбофлебит поверхностных вен, ТГВ - тромбоз гл вена сетчатки 1лаза, ПТБ — постгромботическая болезнь

зической нагрузкой. По 2,9% приходилось на такие провоцирующие факторы как онкологические заболевания и про -тивоопухолевая терапия, ожирение, пе -ренесенное инфекционное заболевание, менее 1% — на стресс и переохлаждение. У женщин (и=170) фактором, провоцирующим тромбообразование, достаточно часто выступал прием гормональных контрацептивов (в 10% случаев, или 3,8% от общего числа больных), а также беременность и роды (12% случаев, или 4,9% от общего числа больных). Контрольную группу составили 260 человек в возрасте от 7 до 77 лет, не имеющих в анамнезе указаний на тромботические заболевания. Материалом для исследования служила венозная кровь, взятая из локтевой вены натощак. Уровень ГЦ определяли методом жидкостной хроматографии на колонке под высоким давлением [12] с небольшими модификациями. Молекулярно-генетические исследования проводились методом Г1ЦР

[1] . Определяли аллельный полиморфизм генов факторов 1, II, V, XII свертывания крови, тканевого активатора плаз - миногена — /-РА, ингибитора активатора плазминогена типа I -PAI-1, гликопротеинов la, Iba, Illa, тромбоцитарного рецептора АДФ — P2Y12, метилентетра- гидрофолатредуктазы — МТГФР, аполи- попротеина Е — АроЕ, эндотелиальной синтазы оксида азота - eNOS, ангиотен- зиногена — AGT,

ангиотензинпревраща - ющего фермента - АСЕ, рецептора анги

1ких вен, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, ЦВС — центральная

отензина II первого типа — ATGR1. Для выявления волчаночного антикоагулянта (ВА) использовали стандартный алгоритм, включающий скрининг (удлинение АПТВ, тест с разведенным ядом гадюки Рассела), коррекционный и подтверждающий тесты. Активность антитромбина (АТ) определяли хромогенным методом. Статистический анализ проводился при помощи пакетов Stat Pad Prism (версия 2) и Statistica 6,0. Исследуемые показатели были подвергнуты тесту на нормальность распределения. Показатели с нормальным распределением представлены как среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD), достоверность различий между группами оценивалась с помощью теста Стьюдента. Дополнительный риск (OR) и 95% доверительные интервалы (CI) были использованы для установления степени риска развития тромбоза. Дополнительный риск рассматривался как статистически значимый при нижней границе доверительного интервала > 1,0.

Результаты

Средняя концентрация ГЦ в плазме в контрольной группе составила 9,8±2,7 мкмоль/л. У мужчин и женщин репро -дуктивного возраста этот показатель равнялся соответственно 10,4±4,4 мкмоль/л и 8,6±3,4 мкмоль/л, р=0,4. У лиц пожилого и старческого возраста влияние пола на содержание ЕЦ в плазме нивелировалось. Корреляционный анализ

показал связь уровня ГЦ с генотипом 677ТТ гена МТГФР (/=0,4; />=0,001), курением (/=0,5,/>=0,0001) и потреблением кофе (/=0,4; />=0,0001). Таким образом, описанные в других европейских популяциях закономерности распределения уровня ГЦ по полу и возрасту, а также воздействие наследственности и образа жизни на уровень ГЦ [9] характерны и для популяции Северо-Западного региона России. Частота встречаемости ГГЦ в контрольной группе составила 8,6%. Если принять во внимание тот факт, что в опубликованных зарубежных работах частота встречаемости ГГЦ в контрольных группах колеблется от 2% до 11,5%, в большинстве случаев составляя 4— 6 % [20], то можно говорить о достаточно высокой распространенности ГГЦ в нашей популяции.

Во всех подгруппах больных как частота встречаемости ГГЦ, так и средний уровень ГЦ статистически значимо превысили

соответствующие показатели в контрольной группе. В целом по группе ГГЦ была выявлена у 40,4 % больных с ВТ, т.е. в 4,6 раза чаще, чем в контроле. Согласно полученным данным, при уровне ГЦ плазмы выше 13,5 мкмоль/л риск развития венозного тромбоза возрастает в 7 раз (СЖ=7,0; 95% С1: 4,5— 11,3). Полученные данные несколько выше опубликованных зарубежных, согласно которым, ГГЦ выявляется у 5,7— 30,4% больных с венозными тромбозами [6,10,21]. При этом практически все зарубежные исследователи представляют данные о частоте встречаемости ГГЦ у больных с венозным тромбоэмболизмом без разделения по нозологиям. По нашим данным более высокая частота ГГЦ характерна для больных с ТЭЛА (54%). Ограничены и противоречивы литературные данные о встречаемости ГГЦ у больных с тромбозом центральной вены сетчатки глаза (ЦВС). Полученные нами результаты наиболее близки к данным

ПНашеп и соавт. [15], выявившим ГГЦ у 35,2 % больных тромбозами вен сетчатки глаза.

Оценка ГГЦ по степени тяжести показала превалирование легкой ГГЦ во всех подгруппах больных, за исключением пациентов с ТГВ. В указанной подгруппе было больше пациентов с умеренно выраженной ГГЦ (18%). Частота встречаемости тяжелой ГГЦ в зависимости от нозологии колебалась от 1 % до 6%. У пациентов с тромбоэмболией легочной артерии повышение уровня ГЦ выше 50 мкмоль/л отмечено несколько чаще в сравнении с другими подгруппами. Средний уровень ГЦ в группе больных с ретромбозами был статистически значимо выше, чем у больных с единственным эпизодом тромбоза (20,9+5,7 мкмоль/л против14,2±4,0 мкмоль/л, /КО.001). Повторные эпизоды тромбозов у больных с повышенным уровнем ГЦ в плазме отмечались в 46% наблюдений, в то время как среди больных без ГГЦ ретромбозы были в 18 % наблюдений ((Ж = 3,5; 95% С1: 1,9—11,4). Следует отметить, что для лиц с тяжелой ГГЦ в целом по группе больных с венозными тромбозами было характерно клинически неблагоприятное течение заболевания с наличием повторных тромботических эпизодов на фоне стандартной антикоагулянтной терапии, развитием ТЭЛА. Высокая частота повторных тромботических эпизодов и ТЭЛА у больных с повышенным уровнем ГЦ свидетельствует о неблагоприятном влиянии ГГЦ на течение заболевания.

Реализация протромботическо- го потенциала ГГЦ в эпизод венозного тромбоза не определялась внешними факторами (ГГЦ была выявлена у 38 % больных при их наличии и у 44 % при их отсутствии). Для доказательства независимой роли ГГЦ в развитии венозных тромбозов недостаточно было проанализировать взаимодействие повышенного уровня ГЦ с традиционными про

воцирующими факторами Принимая во внимание частоту встречаемости ГГЦ как в целом в популяции, так и, особенно, у больных с тромботическими осложнениями, можно предположить высокую вероятность сочетания ГГЦ с другими формами тромбофилии

Изучение ассоциации ГГЦ с такой формой тромбофилии как антифосфо -липидный синдром (АФС) представляло особый интерес, поскольку АФС является аутоиммунной патологией, а избыток ГЦ вызывает появление в организме человека модифицированных белков, являющихся аутоантигеном [23,24] Считается, что наибольшую степень тромбо - опасности имеют антифосфолипидные антитела волчаночного типа [ 13] Волча- ночный антикоагулянт (ВА) был выявлен у 12 (5%) пациентов с ВТ У 3 (25%) из них диагностирован повышенный уровень ГЦ Полученная нами частота встречаемости ГГЦ у больных с ВА близка к соответствующему показателю в публикации I Avivi и соавт [2] — 30,8 % Хотя одновременное носительство ГГЦ и ВА у больных с венозными тромбозами по нашим данным встречается редко (1% больных), подобное сочетание приводит к развитию крайне тяжелых клинических проявлений

Наиболее значимыми генетическими предикторами венозного тромбоэмбо- лизма являются мутация в гене фактора V Leiden (FV Leiden) и мутация 20210G/A в гене протромбина (Fil 20210GA) [8] Сочетание ГГЦ с мутацией в гене протромбина выявлено у 4% больных, а ГГЦ с мутацией FV Leiden — у 8 % больных В контрольной группе таких сочетании не было Таким образом, риск развития ВТ при сочетании ГГЦ и мутации FV Leiden увеличивался в 41 раз (/К0,0001), а при сочетании ГГЦ и мутации в гене протромбина — в 18 раз (/К0,0001) Тот факт, что расчетные величины риска тромбооб- разования при сочетании ГГЦ и мутации

FV Leiden многократно превышают показатели для изолированного носительства указанных факторов риска, свидетельствует не просто о суммации, но о взаимном их усилении при индукции венозного тромбоза При сочетании мутации FV Leiden с ГГЦ тромбоз манифестировал в среднем на 15 лет раньше, чем при ее отсутствии в 31,2± 12 лет против 47,9± 15,1 лет Протромботический потенциал мутации в гене протромбина при наличии ГГЦ также фенотипически проявлялся в более раннем возрасте — в 35,0+20,3 года против 45,7± 19,2 года без ГГЦ Показательно, что у так называемых двойных гетерозигот в отсутствии классических провоцирующих факторов манифестация тромбоза имела место в возрасте 20,0± 10,6 года при наличии ГГЦ, а без ГГЦ — в 42,4± 16,8 года

Современное представление о тром-бофилии подразумевает определенную роль и менее изученных генетических факторов в развитии специфических изменений, способных стать причиной тромбообразования в венозном русле [19] На следующем этапе анализа нами учитывался аллельный полиморфизм генов факторов I и XII свертывания крови, t-PA, PAI-1, гликопротеинов la, Iba, Illa, АроЕ, eNOS Подавляющее большинство (90,4%) обследованных больных с ВТ являлось носителями двух и более рассматриваемых полиморфизмов, что абсолютно укладывается в современные представления о мульти-факторном генезе тромбоза В то же время у 9,6% больных с венозными тромбозами, а при идиопатических тромбозах - У 17% больных, из факторов риска тромбообразования была выявлена только ГГЦ Наши данные о том, что ГГЦ как монофактор выступает в роли индуктора венозных тромбозов у 9,6 % пациентов, согласуется с результатами мета-анализа С Boushey и соавт [4], согласно которым на долю ГГЦ в структуре факторов риска

сердечно-сосудистом патологии приходится 10%.

Избыточное содержание ГЦ в плазме способно усилить влияние других факторов на функциональную активность системы гемостаза, и, следовательно, модифицировать предрасположенность к тромбо- образованию. Выявление наиболее значимых

протромботических комбинаций актуально для объективной оценки степени риска развития заболевания, формирования групп высокого риска и индивидуализации подхода к лечению больных с тромбоэмболическими

заболеваниями. Деление больных на подгруппы в зависимости наличия ГГЦ позволило проследить интересные особенности в распределении ряда «неблагоприятных» с точки зрения гемо- статической активности полиморфизмов {Табл. 2). Снижение доли лиц с гомозиготным генотипом «—455АА» фактора I у больных без ГГЦ было выражено в большей степени, чем при ГГЦ. При этом частота встречаемости гетерозиготных носителей аллеля «И—455А» среди больных с нормальным уровнем ГЦ была несколько выше (43% против 39,6% в группе пациентов с ГГЦ и 36,4% в контрольной группе, р=0,4 и /7=0,2, соответственно). Среди пациентов с ГГЦ в два раза реже выявлялись носители гомозиготного генотипа «46ТТ» гена фактора XII (8% против 17%,/7=0,02).

Распределение полиморфизмов «GpIIIa 1565Т/С», «Gplba 434С/Т», «P2Y12 Ш/Н2» и «Gpla807 С/Т», кодирующих компоненты тромбоцитарных рецепторов, в выделенных нами подгруппах не имело выраженных отли -чий. В группе пациентов с ГГЦ несколько чаще встречался генотип Н1/Н2 гена P2Y12 (31% против 21,1%, /7=0,3). Как видно из таблицы 3, у больных с ГГЦ выявлена тенденция к повышению частоты носительства генотипа 4GI4G в гене РА1 -1 (42% против 30%, /7=0,07) и DID в гене АСЕ (30% против 20,6%, /7=0,08). Выявленное сочетание ГГЦ с потенциально протромботическими аллелями в генах, кодирующих компоненты ренин-ангиотензиновой системы, подтверждают положение об участии эндотелиальной дисфункции в индукции венозных тромбозов. Одним из патологических эффектов ГГЦ является ингибиция фи- бринолиза [23]. Установленное повышение частоты

встречаемости генотипов 1/1 в гене t-PA, 4GI4G в гене РА1-1 и DID в гене АСЕ у больных с ГГЦ позволяет предположить их участие в снижении фибринолитической активности крови у пациентов с ВТ.

Особое внимание следует обратить на полиморфизмы, в частоте встречаемости которых различия у больных с по

Полиморфизм Генотип Контрольная группа Пациенты

с ГГЦ без ГГЦ

Фактор I -455 G/A G/G 55,7 56,2 55,5

G/A 36,4 39,6 43

А/А 7,9 4,2 1,5

Фактор XII 46 С/Т С/С 45,8 46 42

С/Т 47,7 46 41

Т/Т 6,5 8** 17**

Примечания Здесь и далее в таблицах жирным шрифтом выделены генотипы, являющиеся потенциальными фак-торами риска тромбоза Здесь и далее * — достоверное различие с контрольной группой, р < 0,05,

** — достоверное различие между подгруппами с нормальным и повышенным уровнем ГЦ,р < 0,05

Таблица 2

Частота встречаемости (%) аллельных вариантов генов, кодирующих компоненты плазменного звена гемостаза у

пациентов и в контрольной группе

Таблица 3

Частота встречаемости (%) аллельных вариантов генов, кодирующих компоненты ренин-ангиотензиновой

системы и функцию эндотелия

Полиморфизм Генотип Контрольная группа Пациенты

с ГГЦ без ГГЦ

PAI-1 -675 4G/5G 5G/5G 17,6 20,5 23

4G/5G 46,9 37,5 47

4G/4G 35,5 42 30

ТРА 311 1/D D/D 23,4 18 33

I/O 47,4 37 42

1/1 29.2 45*** 25**

МТГФР 677 С/Т С/С 50,4 43,7 42

с/т 39,5 35,5 52

т/т 10,1 20,8* ** 6**

eNOS -786 Т/С т/т 38,6 47 40,5

с/т 47 35 50

с/с 14,4 18** 9,5**

AGT 704 Т/С т/т 27,6 27,1 34,8

с/т 46,1 58,3 49,2

с/с 26,3 14,6 16

АСЕ 287 I/D 1/1 25 20 17

I/D 48,7 50 52,4

D/D 26,3 30 20,6

ATGR 1166 А/С А/А 56,1 47,9 49,3

А/С 36,9 43,8 41,2

С/С 7 8,3 9,5

АроЕ Е2Е2 0,4 0 1,5

Е2ЕЗ 18 11 17,4

Е2Е4 0,9 0 0

ЕЗЕЗ 61 57 59,7

ЕЗЕ4 17,5 30* 19,9

Е4Е4 2,2 2,0 1,5

вышенным и нормальным уровнем ГЦ были достоверны. Тот факт, что статистической значимости различия в частоте встречаемости целого ряда менее изученных полиморфных вариантов у больных и в контроле достигали при введении ГГЦ, может быть косвенным свидетельством участия повышенного уровня ГЦ в фенотипическом проявлении этих потен -циально протромботических генотипов. Так, при наличии ГГЦ достоверно чаще отмечены генотипы I/I в гене t-PA (45% против 25%, /7=0,04), С/С в гене eNOS

(18% против 9,5%, />=0,04) и Т/Т в гене МТГФР(20,8% против 6 %,/7=0,01).

Генотип «—786СС» эндотелиальной синтазы оксида азота, ассоциированный со снижением экспрессии гена еМ05, вероятно, потенцирует риск ВТ при наличии ГГЦ. Показано, что при адекватной продукции N0 эндотелий может в течение определенного времени противостоять токсическим эффектам ГГЦ путем образования Б-нирозотиола — соединения, являющегося, так же как и оксид азота, ан- тиагрегантом и вазодилятатором [25,26].

дефицит АТ SFVLeiden  ГГЦ

0 Fll G20210A  FVLeiden и ГГЦ ИВА и ГГЦ

Fll G20210AH ГГЦ DBA

не установлено

Рис 1 Частота встречаемости факторов риска венозного тромбоза

Следовательно, снижение активности еТМОБ у носителей варианта «—786СС» может, как самостоятельно обусловить N0 - зависимую дисфункцию сосудистой стенки, так и препятствовать защите сосудистой стенки от избытка ГЦ, т.е. действовать синергично с ГГЦ.

Пристального внимания заслуживает высокая частота встречаемости носителей аллеля «Е4» среди пациентов с ГГЦ. Различие в частоте встречаемости генотипа «АроЕ ЕЗЕ4» между контролем и группой пациентов с ГГЦ достигало статистической значимости (/>=0,02). Также необходимо отметить, что в группе больных с ГГЦ имело место уменьше -ние частоты встречаемости аллельных вариантов «АроЕ Е2/Е2» и «АроЕ Е2/ ЕЗ». Эти результаты согласуются с литературными данными о протективной роли аллеля Е2 и проатерогенной про - тромботической роли аллеля Е4 в развитии сосудистой патологии [11] и позволяют предположить, что носители аллеля Е4 более предрасположены к развитию эндотелиальной дисфункции в присутствии такого индуктора оксидантно- го стресса и фактора, способствующего ослаблению антикоагулянтных и усли- лению прокоагулянтных свойств эндотелия, как ГГЦ [25,26].

Тот факт, что в группе пациентов с ГГЦ частота встречаемости генотипа «677ТТ» гена МТГФР была более чем в три раза выше, чем в группе пациентов с нормальным уровнем ГЦ, закономерен и лишний раз подтверждает значимую роль гомозиготного носительства Т аллеля для нарушения метаболизма гомоцистеина.

Полученные результаты свидетельствуют о значимой роли ГГЦ в структуре факторов риска тромбоэмболических осложнений. По нашим данным ГГЦ является наиболее распространенным фактором риска развития тромбоэмболических осложнений, действуя в 13% случаев в сочетании с такими факторами риска как дефицит антитромбина, циркуляция волчаночного антикоагулянта, мутации G1691A в гене фактора V и G20210A в гене протромбина, и в 27% случаев — самостоятельно (Рис. 1).

Не подвергая сомнению самостоятельную роль ГГЦ в развитии тромбофи- лии, наши данные свидетельствуют о том, что патологические эффекты ГЦ в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска. Более того, даже при таких тяжелых формах тромбо- филии как носительство мутации фактора V Leiden или/и протромбина, возраст ма

нифестации и тяжесть течения тромбоза может определяться наличием повышенного уровня

ГЦ.

Особое внимание к тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, во многом объ-ясняется возможностью эффективно снижать уровень ГЦ в плазме путем назначения доступных, недорогих и безопасных витаминных препаратов. Фолиевая кислота и витамин В12 ускоряют утилизацию ГЦ по пути реметилирования, а активная форма пиридоксина — пиридоксаль-фосфат повышает утилизацию ГЦ по пути транссульфурирования [4,7,24]. Для оценки эффективности терапии фолиевой кислотой и витаминами В 6и В|2 на уровень ГЦ в плазме в динамике наблюдалось 175 лиц с исходно различными значениями ГЦ. По нашим данным для устранения легкой ГГЦ достаточно эффективен прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сутки курсом не менее 1 месяца. Для устранения тяжелой ГГЦ (выше 50 мкмоль/л) рекомендуется прием комбинированных препаратов, включающих фолиевую кислоту в дозе не менее 3 мг/ сут, витамины В6 и В12 в лечебных дозировках. Длительность приема определяется контролем уровня гомоцистеина. Проведение терапии витаминами группы В имеет большое клиническое значение, т.к. позволяет путем нормализации уровня ГЦ, проводить патогенетическое лечение данной формы тромбофилии.

Выводы

1. Гипергомоцистеинемия является неза -висимым и значимым фактором риска развития тромбоэмболических осложнений. При уровне ГЦ плазмы выше 13,5 мкмоль/л риск развития венозного тромбоза возрастает в 7 раз ((Ж=7,0; 95% С1: 4,5-11,3).

2. Для сочетаний ГГЦ с мутацией фактора V Лейден, мутацией О202ЮА в гене протромбина и носительством волча-ночного анти коагулянта характерен

синергичный эффект на риск развития венозных тромбозов.

3. Повышение уровня ГЦ у носителей му-тантных аллелей генов, кодирующих фибринолитическую и антикоагулянт - ную активность, а также развитие эндо -телиальной дисфункции, способствует индукции тромбообразования в венозном русле.

4. Назначение фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 в лечебных дозировках является эффективным способом устранения ГГЦ и обеспечивает патогенетический подход к первичной и вторичной профилактике тромбоэмболических осложнений у лиц с данной формой тромбофилии.

Литература

1. Блинов М.Н., Капустин С.П., Коби -лянская В.А., Папаян Л.П. Молекулярная диагностика тромбофилий. В кн. «Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза» под ред. З.С. Баркагана и А.П. Момота.

2. Avivi Г, Lanir N., Hoffman R., Brenner

В. Hyperhomocysteinemia is commom in patients with antiphospholipid syndrome and may contribute to expression of major thrombotic events // Blood Coagulation and fibrinolysis. — 2002. — Vol. 13. — P. 169172.

3. Bertina R.M. Genetic approach to thrombophilia // Thromb. Haemost. — 2001.-Vol. 86.-P. 92-103.

4. Boushey C. J., Beresford S. A., Omenn G. S., Motulsky A. G. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease: probable benefits of increasing folic acid intakes // JAMA. - 1995. - Vol. 274. - P. 1049- 1057.

5. Casais P., Meschengieser S., Gennari L. et al. Antiphospholipid antibodies and hyperhomocysteinemia in patients with

vascular occlusive disease // Thromb Haemost.

— 2006. — Vol. 96. — P. 19-23.

6. Cattaneo M. Hyperhomocysteinemia and venous thromboembolism // Semin Thromb Haemost. - 2006. — Vol. 32 (7). - P.716-723.

7. Clarke R., Frost C., Leroy V., Collins R. For the Homocysteine Lowering Trialists Collaboration. Lowering blood homocysteine with folic acid based supplements: Metaanalysis of randomized trials // Br. Med J. — 1998 — Vol. 316.-P. 894-898.

8. DeSlefanoV., Finazzi G., MamnucciP.M. Inherited thrombophilia: pathogenesis, clinical syndromes, and management // Blood.

— 1996. - Vol. 87. - P. 3531-3544.

9. Dekou V., Gudnason V., Hawe E. et al. Gene-environment and gene-gene interaction in the determination of plasma homocysteine levels in healthy middle- aged men // Thromb. Haemost. — 2001. -Vol. 85.-P. 67-74.

10. Den Heijer M., Lewington S., Clarke R. Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis: a meta-analysis of published epidemiological studies // J Thromb Haemost.

— 2005. — Vol. 3. — P. 292-299.

11. Eichner J.E., Dunn S.T., Perveen G. et al. Apolipoprotein E polymorphism and cardiovascular disease: a HuG E review // Am. J. Epidemiol. — 2002. - Vol. 155. -P.487-495.

12. Fiskerstrand Y., Refsum H., Kvalheim

G. , Ueland P., Homocysteine and other thiols in plasma and urine: automated determination and sample stability // Clinical Chemistry. — 1993. - Vol. 39. - P. 263-271.

13. Galli M., Luciani D., Bertolini G., Barbui T. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the

literature//Blood. — 2003. — Vol. 101 (5). -P. 1827- 1832.

14. Gathof B.S., Picker S.M., Rojo J. Epidemiology, etiology and diagnosis of venous thrombosis // Eur. J. Med. Res. — 2004.-Vol. 9.-P. 95-103.

15. Hansen L., Kristensen H., Bek T. and Ingerslev J. Markers of thrombophilia in retinal vein thrombosis // ACTA Ophtalmol. Scand. — 2000. — Vol. 78. — P. 523-526.

16. HeitJ. Venous thromboembolism: disease burden, outcomes and risk factors // J of thrombosis and Haemostasis. - 20d5. - Vol. 3.- P. 1611-1617.

17. Hermann W., Hermann M., Obeid R. Hyperhomocysteinemia: a critical review of old and new aspects // Curr Drug Metab. -

2007. -Vol. 8(1).-P. 17-31.

18. Keijzer M., Heijer M., Blom H.

t al. Interaction between

Hyperhomocysteinemia,mutated MTHFR and ii

19. Kottke-Marchant K. Genetic polymorphisms associated with venous and arterial thrombosis // Arch Pathol Lab Med. - 2002. -Vol. 126. - P. 295-304.

20. Nygard O., Refsun H., Ueland P., Vollser

S. Major life-style determinations of plasma total homocysteine distribution: The Hordaland Homocysteine Study // Am. J. Clin. Nutr. - 1998. - Vol. 67. - P.163-170.

21. Ray J.G., Kearon C., Yi Q. et al. Homocysteine-lowering therapy and risk for venous thromboembolism: a randomized trial // Ann Intern med. - 2007.-Vol 146(11).-P. 761-767.

22. Ray J.G. Hyperhomocysteinemia: no longer a consideration in the management of venous thromboembolism // Curr Opin Pulm Med. -

2008. - Vol. 14 (5). - P.

369-373.

23. Undas A., Brozek J., Szczeklik A. Homocysteine and thrombosis: from basic science to clinical evidence // Thromb Haemost. — 2005. — Vol. 94. — P. 907-915.

24. Undas A., Stepien E., Glowacki R. et al. Folic acid administration and antibodies against homocysteinylated proteins in subjects with hyperhomocysteinemia // Thromb Haemost. — 2006. - Vol. 96. - P. 342-347.

25. Upchurch G.H., Welch G.J., Fabian A.J., Freedman J.E., Johnson J.F., Keaney

J.F., Foscalzo J. Homocysteine decreases biovailable nitric oxide by a mechanism involving glutation peroxidase // The Journal of Biological Chemistry. — 1997. -Vol. 272.-P. 17012-17017.

26. WeissN. Mechanisms of increased vascular oxidant stress in hyperhomocysteinemia and its impact on endothelial function // Curr. Drug Metab. — 2005. — Vol. 6. — P. 27-36.

27. White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism // Circulation. — 2003. -Vol. 107. - P. 1-4- 1-8.

-----------------------------------------------------------------------------------информация

Встреча руководителя ФМБА России В.В. Уйба с делегацией из Японии

31 января 2011 года вФМБЦ им.А.И. БурназянаФМБА России состоялась встреча руководителя ФМБА России В.В. Уйба с делегацией из Японии. Встреча была организована при содействии Посольства Японии в России, ее проведение стало возможно после двух визитов в Японию специалистов ФМБА России в 2011 году после трагических событий на АЭС «Фукусима 1».

Поприветствовав гостей, руководитель агентства В.В. Уйба кратко рассказал об истории ФМБА России, о нынеш ней структуре ведомства. Отдельно он остановился на том, какой вклад внесли ученые и врачи тогда 3-го Главного управления Минздрава СССР в ликвидацию последствий аварий на Чернобыльской АЭС и в Челябинской областй ПО «Маяк». Накопленный опыт пригодился специалистам агентства и в 2011 году, когда они по поручению Правительства РФ были направлены в Японию с целью оценки ситуации и возможных рисков после аварии на Фукусиме, а также с целью снижения ажиотажа и паники в СМИ.

Заместитель руководителя ФМБА России М.Ф. Киселев рассказал об основных направлениях научной деятельности подведомственных ФМБА России учреждений в области обеспечения радиационной безопасности. В агентстве накоплены уникальные научные данные в области диагностики и лечения лучевых поражений, оценки дозовых нагрузок, радиационных рисков, накоплен опыт по оказанию медицинской помощи при радиационных авариях, в том числе аварии на ЧАЭС. Наработки ФМБА России в данной сфере признаны во всем мире.

Генеральный директор ФМБЦ им.А.И. Бурназяна ФМБА России К.В. Котенко рассказал о центре, в состав которого в 2007 году вошел вместе с Клинической больницей №6 Институт биофизики. Сейчас учреждение представляет собой крупнейший центр, объединяющий науку и практику. Научные исследования в области радиобиологии, радиационной медицины, радиационной безопасности являются ведущими направлениями деятельности центра.

Ясунобу Токуиджи, президент компании PJL поблагодарил В.В. Уйба за помощь, которую оказали Японии российские специалисты.

По запросу японской стороны заместитель генерального директора по науке и биофизическим технологиям Н. К. Шандала рассказала об обращении с радиоактивными отходами и содержании радионуклидов в объектах окружающей среды, пищевых продуктах и организме человека.

Еще одной темой, интересной обеим сторонам, стала ядерная медицина. С японской стороны были презентованы возможности крупнейшей компании по производству оборудования в области ядерной медицины.