Ведение больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия в перии постменопаузе

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ В ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЕ

ДИВАКОВА Т.С., МЕДВЕДСКАЯ С.Е.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский

университет» кафедра акушерства и гинекологии,

Отделенческая клиническая больница на ст. Витебск

Резюме. Целью работы явилось изучение морфо - структурных особенностей эндометрия и яичников при рецидивирующей гиперплазии слизистой матки у больных в пери- и постменопаузе. Обследовано 32 пациентки пери- и постменопаузального периода с рецидивирующей гиперплазией эндометрия (ГЭ), подвергшихся оперативному лечению - экстирпации матки с придатками. Больные были разделены на 2 группы. I группу составили 17 больных с рецидивирующей диффузной гиперплазией эндометрия (РДГЭ). II группу - 15 больных с рецидивирующей очаговой гиперплазией (РОГЭ) в виде полипоза.

В результате проведенного исследования установлено, что причиной РДГЭ является гиперэстрогения, вызванная как гормонально-активными структурами в яичниках, так и внегонадным синтезом эстрогенов в жировой ткани. В лечении больных с РДГЭ в пери- и постменопаузе патогенетически оправданным является назначение гормонотерапии с последующей лапароскопической аднексэктомией, либо проведение аблации эндометрия в сочетании с лапароскопической аднексэктомией.

Причиной РОГЭ является хронический воспалительный процесс базального слоя эндометрия, приводящий к дегенеративно-нролиферативным процессам слизистой матки с развитием полипоза. В лечении больных с РОГЭ пери- и постменопаузального возраста необходимо выполнение прицельного удаления полипов под гистероскопическим контролем с селективной деструкцией эндометрия на фоне антибактериальной и метаболической терапии.

Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, рецидивирующая диффузная гиперплазия эндометрия, рецидивирующая очаговая гиперплазия эндометрия.

Abstract. The aim of this study was the assessment of the morpho-structural peculiarities of endometrium and ovaries in patients suffering of relapsing endometrial hyperplasia (REH) in peri- and postmenopausal period. 32 females in peri- and postmenopausal period suffering of REH were examined. All patients were operated. They were done extirpation of the uterus with appendages. The patients were divided into two groups. The I group consisted of 17 patients suffering of relapsing diffuse endometrial hyperplasia (RDEH). The II group included 15 patients suffering of relapsing local endometrial hyperplasia (RLEH).

The analysis of results of investigation showed that the course of RDEH is hyperestrogenia. It is resulting of ovarian hormone-active structures and estrogens that are in adipose tissue. The treatment of patients suffering of RDEH consist of hormone therapy and laparoscopic adnexectomy.

The course of RLEH is chronic inflammatory of basal line of endometrium that resulting to degenerative-proliferative processes of uterus mucosa and to polyps. The treatment of patients suffering pf RLEH necessary to begin cutting polyps with hyste-roscopyc control, to do selective endometrial destruction, antibiotic and metabolic therapy.

Key words: relapsing endometrial hyperplasia, relapsing diffuse endometrial hyperplasia, relapsing local endometrial hyperplasia.

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210023, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, ВГМУ, кафедра акушерства и гинекологии. тел.раб. (0212) 22-39-52, тел. дом.

(0212) 62-87-40. - Дивакова Т.С.,

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) - распространённая гинекологическая патология, которая может встречаться у женщин любого возраста. Но частота этого заболевания значительно возрастает к периоду перименопаузы. В последние годы отмечен рост заболеваемости ГЭ, что связывают как с увеличением продолжительности жизни, так и с неблагоприятной экологической обстановкой, ростом числа хронических соматических заболеваний [4]. По мнению ряда исследователей [2,3,7], ГЭ возникает в результате эстрогенной стимуляции, источником которой являются структурно - функциональные изменения яичников, а именно феминизирующие опухоли, стромальная гиперплазия и текома-тоз, а также гиперплазия и (или) лютеинизация клеток theca interna (текальной оболочки) зреющих или кистозно атрезирующихся фолликулов. Вместе с тем данные о частоте тех или иных структурно - функциональных изменений яичников при различных видах рецидивирующей ГЭ в перименопаузе, их влиянии на степень интенсивности пролиферативных процессов железистого компонента гиперплазий отсутствуют.

Целью исследования явилось изучение морфо - структурных особенностей эндометрия и яичников при рецидивирующей гиперплазии слизистой матки у больных в пери- и постменопаузальном периоде для оптимизации выбора лечения.

Методы

Всего обследовано 32 пациентки пери- и постменопаузального периода с рецидивирующей ГЭ, подвергшихся оперативному лечению в гинекологическом отделении Отделенческой клинической больницы на ст. Витебск в период с 2002 по 2005 г. Возраст больных колебался от 45 до 52 лет. Длительность периода пери- и постменопаузы составила от 9 месяцев до 8 лет. Всем больным ранее проводилось раздельное диагностическое выскабливание матки с приме-

нением гистероскопии от 2 до 16 раз. а также неоднократные курсы гормонотерапии синтетическими прогестинами (17-ОПК, норколут. примолют-нор, Депо-Провера. дюфастон). Показанием для оперативного лечения в объёме экстирпации матки путём лапаротомии явилось рецидивирование гиперпластического процесса при отсутствии эффекта от гормонотерапии. У пациенток исключена сопутствующая патология гениталий (миома матки. аденомиоз).

Больные были разделены на 2 группы:

I группа - 17 больных с рецидивирующей диффузной гиперплазией эндометрия (РДГЭ);

II - группа - 15 больных с рецидивирующей очаговой гиперплазией эндометрия (РОГЭ) в виде полипоза.

Группу контроля составили 18 пациенток идентичного возраста. которым по поводу полного выпадения матки была произведена влагалищная экстирпация матки с придатками.

Для морфоструктурной оценки яичников. слизистой матки гистологически исследовали операционный материал (гонады. матка). Удалённые ткани фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. проводили по спиртам возрастающей крепости и заливали в парафин. Затем готовили срезы толщиной 5-7 мкм. размещали их на предметных стёклах. окрашивали гематоксилин-эозином. После чего гистологические препараты подвергали микроскопирова-нию. Обработка данных проведена на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ «БТАИБИСА» (версия 5.0).

Результаты и обсуждение

Все пациентки I группы страдали нарушением жирового обмена (НЖО) II - III степени. У 9(52.9%) из них был сахарный диабет (СД) II типа. у 3(17.6%) -I типа. у 16(94.1%) - гипертоническая болезнь (ГБ). у 5(29.4%) - воспалительные процессы матки и придатков в анамнезе. Внутриматочные контрацептивы использовали 4(23.5%) пациенток. Нарушения менструального цикла отмечены у 17 (100%). бесплодие в анамнезе - у 6(35.3%). 1 роды - у 8(47.1%). 2-е родов -у 3(17.6%). медицинские аборты - у 3(17.6%) больных. При гистологическом исследовании удалённых во время операции тканей очаговая стромальная гиперплазия яичников выявлена у 8(47.1%) больных. текоматоз стромы - у 4(23.5%). фолликулярные кисты у 1(5.9%). жёлтое тело с гиперплазией тека-лютеинового слоя - у 3(17.6%). аденофиброма яичника с функционирующей стромой - у 1(5.9%). При исследовании эндометрия во всех случаях (100%) выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. в 2(11.8%) случаях - с переходом в аденоматоз. в 3(17.6%) выявлено сочетание железисто-кистозной гиперплазии с железистым полипом эндометрия. Причём. в последних 3-х случаях в микропрепаратах слизистой матки выявлены признаки эндометрита в виде лимфо- лейкоцитарной инфильтрации.

У пациенток II группы НЖО П-Ш степени выявлено в 8 (53.3%) случаях. СД I типа - у 1 (6.7%). ГБ - у 5 (33.3%). Воспалительными процессами матки и придатков страдали 13 (86.7%) пациенток. внутриматочную контрацепцию использовали 9 (60.0%). Нарушения менструального цикла в анамнезе отмечены у 3 (20.%). бесплодие - у 2 (13.3%). I роды - у 3 (20.0%). 2-е родов - у 7 (46.7%).

3-е родов - у 3 (20.0%). медицинские аборты - у 15(100%) больных. При гистологическом исследовании микропрепаратов изменений в яичниках не обнаружено у 13 (86.7%) больных. в 2 (13.3%) случаях выявлены фолликулярные кисты диаметром 1.5 и 2.5 см. с соединительнотканной стенкой без внутренней эпителиальной выстилки. При гистологическом исследовании эндометрия железистые полипы выявлены в 3 (20.0%) случаях. железисто-фиброзные полипы в 8 (53.3%). фиброзные полипы - в 2 (13.3%). в 3 (20.0%) - аденоматозные полипы. Причём. в микропрепаратах яичников в последних 3-х случаях какие-либо гистоструктурные изменения отсутствовали. Сочетание фолликулярных кист яичников имело место у больных с железисто-фиброзными полипами и. вероятно. какой-либо патогенетической связи с последними не имело. Наличие синехий полости матки макроскопически выявлено у 9 (60.0%) больных. Гистологические признаки эндометрита в виде лимфо-лейкоцитарной инфильтрации выявлены у 13 (86.7%) больных. Таким образом. у больных II группы гормонально-активные структуры в яичниках не обнаружены.

У пациенток контрольной группы нарушения менструальной функции отмечены в 2 (11.1%) случаях. роды в анамнезе - у 18 (100%) пациенток. медицинские аборты - у 16 (88.8%). Воспалительными заболеваниями придатков матки страдали 4 (22.2%) женщин. внутриматочную контрацепцию использовали 5 (27.7%). НЖО выявлено у 4 (22.2%) больных. СД - у 2 (11.1%). ГБ - у 7 (38.9%). Гистологические признаки эндометрита - у 1 (5.5%) пациентки. Структурных изменений в яичниках и гиперпластических процессов в эндометрии не выявлено ни у одной больной.

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп больных с рецидивирующей диффузной гиперплазией эндометрия (I группа), с рецидивирующей очаговой гиперплазией эндометрия (II группа) и кон-

трольной

Г руппы I группа II группа Контроль

Нарушение менструальной функции 17* (100%) [80.5%; 100%] Р=0.00001 3 (20.0%) [4.3%; 48.1%] Р=0.4783 2 (11.1%) [1.4%; 34.7%]

Бесплодие 6* (35.3%) [14.2%; 61.7%] Р=0.0056 2 (13.3%) [1.7%; 40.5%] Р=0.11 0 [0%; 18.5%]

Роды 11* (64.7%) [38.3%; 85.8%] Р=0.0056 13 (86.7%) [59.5%; 98.3%] Р=0.11 18 (100%) [81.5%; 100%]

Медаборт 3* (17.6%) [3.8%; 43.4%] Р=0.00001 15 (100%) [78.2%; 100%] Р=01829 16 (88.9%) [65.3%; 98.6%]

Г руппы I группа II группа Контроль

Воспалительные заболевания придатков матки 5 (29.4%) [10.3%; 56.0%] Р=0,6267 13* (86.7%) [59.5%; 98.3%] Р=0.0002 4 (22.2%) [6.4%; 47.6%]

ВМК 4 (23.5%) [6.8%; 49.9%] Р=0.7738 9 (60.0%) [32.3%; 83.7%] Р=0.0622 5 (27.8%) [9.7%; 53.5%]

Эндометрит 3 (17.6%) [3.8%; 43.4%] Р=0.2611 14* (93.3%) [68.1%; 99.8%] Р=0.00001 1 (5.6%) [0.1%; 27.3%]

Структурные изменения в яичниках 17* (100%) [80.5%; 100%] Р=0.00001 2 (13.3%) [1.7%; 40.5%] Р=0.11 0 [0%; 18.5%]

НЖО 17* (100%) [80.5%; 100%] Р=0.00001 8 (53.5%) [26.6%; 78.7%] Р=0.2471 6 (33.3%) [13.3%; 59.0%]

СД 12* (70.6%) [44.0%; 89.7%] Р=0.0003 1 (6.7%) [0.2%; 31.9%] Р=0.6583 2 (11.1%) [1.4%; 34.7%]

ГБ 16* (94.1%) [71.3%; 99.9%] Р=0.0006 5 (33.3%) [11.8%; 61.6%] Р=07411 7 (38.9%) [17.3%; 64.3%]

Примечание: Р - значение р критерия хи-квадрат; * - достоверные различия между основной группой и контролем (Р<0,05);

Например: [7%; 46%] - нижняя и верхняя границы 95% доверительного интервала для относительных частот. представленных в виде %.

По результатам обследования (табл.1) больные с РДГЭ ^группа) чаще страдали бесплодием. СД. НЖО. ГБ. нарушением менструальной функции в сравнении с контрольной группой (р<0.05). Структурные изменения в яичниках у них выявлены в 100% случаев. Наличие у пациенток данной группы РДГЭ. гормонально-активных структур в яичниках. продуцирующих андрогены [7.9]. ожирения и связанного с ними экстрагонадного синтеза эстрогенов [1]. подтверждают теорию гормонального происхождения диффузной формы гиперплазии эндометрия. Учитывая высокий риск экстирпации матки. тактику лечения данной категории больных можно строить следующим образом: при отсутствии сопутствующей патологии матки выскабливание гиперплазированной

слизистой оболочки сочетать с гормонотерапией прогестинами и лапароскопической аднексэктомией

У больных II группы воспалительные заболевания матки и придатков встречались достоверно чаще (р<0.05) по сравнению с больными I и контрольной групп. Отсутствие эффекта от гормонотерапии у них можно объяснить длительно существующим воспалительным процессом в базальном слое эндометрия. который привёл к нарушению гормон-рецепторного аппарата эндометрия и дегенеративно-катаболическим процессам в слизистой матки. что подтверждается данными литературы [5.6]. Дальнейшее развитие воспалительного процесса реализуется в длительно текущий воспалительный процесс с дегенеративно-пролиферативными изменениями. образованием микро-. а затем и мак-рополипоза [6.8]. Понятно. что назначение прогестинов. вызывающих атрофию эндометрия. при очаговой гиперплазии приводит к ещё большему усугублению дегенеративно-катаболических процессов в слизистой матки. Терапия препаратами с прогестиноподобным действием может быть эффективной лишь в том случае. если пролиферация вызвана гиперэстрогенией. Пролиферация. обусловленная воспалительным процессом. прогестинотерапии не поддаётся [5]. Учитывая высокую травматичность экстирпации матки. у данного контингента больных оправданным будет проведение полипэктомии под гистероскопическим контролем с селективной деструкцией базального слоя эндометрия 10% раствором йода или селективной аблации электротоком на фоне антибактериальной терапии и мероприятий. направленных на улучшение трофики тканей

[5].

Выводы

1. РДГЭ в пери-и постменопаузальном периоде выявляется у больных с ожирением и сочетается с наличием гормонально-активных структур в яичниках. Причиной РДГЭ является гиперэстрогения. вызванная как гормональноактивными структурами в яичниках. так и внегонадным синтезом эстрогенов в жировой ткани.

2. В лечении больных с РДГЭ в пери- и постменопаузе патогенетически оправданным является назначение гормонотерапии гестагенами с последующей лапароскопической аднексэктомией. либо проведение аблации эндометрия в сочетании с лапароскопической аднексэктомией.

3. Причиной РОГЭ является хронический воспалительный процесс базального слоя эндометрия. приводящий к дегенеративно- пролиферативным процессам слизистой матки с развитием полипоза. В лечении больных с РОГЭ пери-и постменопаузального возраста необходимо выполнение прицельного удаления полипов под гистероскопическим контролем с селективной деструкцией эндометрия на фоне антибактериальной и метаболической терапии.

Литература

1. Ароматаза в нормальном и малигнизированном эндометрии / Л.М. Бернштейн [и др.] // Акуш и гин. - 2001. - №4. - С. 9-10.

2. Внутриматочная патология в постменопаузе: диагностика и лечение / В.Г. Бреусенко [и др.] // Акуш. и гин. - 2003. - №2. - С. 36-40.

3. Клинико-морфологические параллели при лечении больных с дисфункциональными маточными кровотечениями в пременопаузе / Е.Г. Гуменюк // Акуш. и гин. - 1999. - №1. - С. 38-41.

4. Выбор метода терапии гиперплазии эндометрия в перименопаузе / Л.М. Каппушева [и др.] // Акуш. и гин. - 2005. - №6. - С. 38-42.

5. Принципы лечения очаговой гиперплазии эндометрия в постменопаузе / С.Е. Медведская // Вестник ВГМУ. - 2005. - Т.4, №4. - С. 44.

6. Роль инфекций, передающихся половым путём, в развитии гиперпла-стических процессов эндометрия / Т.Ю. Пестрикова [и др.] // Дальневосточ. мед. жур. - 2001. - №2.

7. Период постменопаузы: климактерические расстройства, изменения в матке и яичниках / Г.М. Савельева [и др.] // Журнал «Врач». - 2002. - №8.

8. Шуршалина, А.В. Патогенетические подходы к терапии хронического эндометрита / А.В. Шуршалина, Л.С. Ежова, Е.С. Силантьева // Акуш. и гин. -2004. - №6. - С. 54-56.

9. Sabakhtarashvili, Mikheil. Hyperandrogenia and Visceral Obesity in Women / Mikheil Sabakhtarashvili, Tamar Gulbani, Maka Gegechkori // Annals of Biomedical Research and Education. - 2003. - Oct. - Dec. - Vol. 3.