Способ хирургического лечения доброкачественных опухолей или опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF BENIGN TUMOUR OR TUMOUR-LIKE OVARIAN FORMATIONS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологической хирургии, и касается разработки методов лечения доброкачественных и опухолевидных образований яичников.
В настоящее время остаются актуальными вопросы хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников (ДОЯ) и опухолевидных образований яичников (ООЯ), частота которых среди женщин репродуктивного возраста составляет 7-25% (Давыдов А.И. и соавт., 2012; Краснопольская К.В. и соавт., 2012; Серебренникова К.Г. и соавт., 2012; Farghaly S.A. et al., 2014; Gasparov A.S. et al., 2013; Mimoun C. et al., 2013 Sayasneh A. et al., 2015). Интерес исследователей к данной проблеме обусловлен современными представлениями о генезе рака яичников, в 80% случаев развивающегося из ДОЯ и ООЯ при длительном наблюдении. В настоящее время основным методом в лечении ДОЯ и ООЯ является эндовидеохирургия (Гаспаров А.С. и соавт., 2013; Ding W. et al., 2015; Ferrero S. et al., 2012; Muzii L. et al., 2011).
В то же время достичь удовлетворительных результатов с полноценным восстановлением функции яичников невозможно без соблюдения технологий проведения операции и гемостаза. Ряд авторов негативно относятся к классической методике цистэктомии (полное вылущивание кисты яичника) и проведению гемостаза путем наложения швов или биполярной коагуляции (БПК) у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, так как последствием таких операций становится частичная или полная утрата примордиальных фолликулов. В клинических исследованиях отмечено, что оперативная травма (резекция яичника, вылущивание кисты яичника, гемостаз с применением высокочастотных энергий, наложение швов на яичник) ведет к глубоким нейрососудистым расстройствам в яичниках и гибели части генеративных клеток. Это связано с нарушением кровообращения и иннервации, возникшим как на фоне ДОЯ и ООЯ, так и вследствие оперативного вмешательства - разделения спаечного процесса в малом тазу, чрезмерного использования высокочастотных энергий, применения шовного материала для достижения гемостаза, удаления интактной ткани яичника вместе с капсулой ДОЯ и ООЯ, формирования фиброзной ткани в области раны яичника (Овлашенко Е.И. и соавт., 2013; Тетерина И.В. и соавт., 2013; Sanchez A.M. et al., 2014; Tanprasertkul С. et al., 2014).
Известные методики органосохраняющих и щадящих операций на ткани яичников крайне востребованы и постоянно совершенствуются. В последние годы появились исследования, посвященные эффективному использованию в различных областях медицины, в том числе в акушерстве и гинекологии, аргоноплазменной коагуляции (АПК) - ЧАБАН О.В. Влияние плазменной и электрохирургической энергий на овариальный резерв у больных с эндометриоидными кистами яичников: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2014. 24 с.).
Перспективность применения АПК при оперативных вмешательствах на яичниках подтверждается тем фактом, что капсула кисты яичника по патоморфологическим параметрам (соотношение клеточного состава и межклеточного матрикса, выраженность сосудистого компонента) является идеальной моделью для оценки влияния высокочастотных энергий (Roman Н. et al., 2011).
Известны также стандартизированные этапы цистэктомии по классической методике: разрез над кистой наиболее удаленного места от ворот яичника; опорожнение содержимого кисты (не всегда); вылущивание капсулы кисты яичника от места разреза к воротам яичника; гемостаз с использованием различных видов энергий (см., например, Кисты яичников - лапароскопия, удаление, операция. Как лечить кисту яичника? 21.11.2014 http://budizdorowa.ru/2014/11/21/kisty-yaichnikov-laparoskopiya-udalenie-operaciya-kak-lechit-kistu-yaichnika/).
Однако при анализе отечественной и зарубежной литературы отсутствуют сведения о выборе оптимальных методов удаления кисты яичника и режимов АПК для гемостаза.
Технический результат изобретения - разработка эффективного, минимально травматичного вмешательства при сохранении овариального резерва, что позволяет сократить длительность операции, время послеоперационной реабилитации, уменьшить число послеоперационных осложнений, восстановить репродуктивное здоровье пациентки.
Для этого предложена разработанная авторами инверсионная методика цистэктомии и применение определенного режима АПК в условиях такой цистэктомии. Инверсионная методика представляет собой методику обратного направления осуществления цистэктомии, то есть так называемого выворачивания капсулы кисты наизнанку.
При этом проведено комплексное сопоставление клинико-лабораторной и патоморфологической оценки использования различных режимов АПК и методики цистэктомии при хирургическом лечении ДОЯ и ООЯ в условиях лапароскопии. Разработаны оптимальные параметры применения АПК, определены ее преимущества в сравнении с БПК при хирургическом лечении ДОЯ и ООЯ. Предлагаемый режим щадящего гемостаза с помощью АПК и инверсионная методика цистэктомии являются методом выбора при хирургическом лечении ДОЯ и ООЯ у женщин репродуктивного возраста.
Осуществление изобретения. Лапароскопия проводилась в стандартных условиях с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия). На определенных этапах эндовидеохирургических операций применяли высокочастотный электрохирургический аппарат - коагулятор «ERBE VIO 300 D», производитель - компания ERBE Elektromedizin (Германия). Для проведения оптимальной АПК ложа ДО и ООЯ и удаленного биоматериала был использован стандартный режим «Precise АРС» (запрограммированный вольтаж 20 Вт, автоматически отключаемое время экспозиции 3 секунды, скорость подачи аргона 5 л/мин, значение эффекта на уровне «1»). Данный режим выбран нами в связи с хорошим гемостатическим эффектом диффузных кровотечений в первую очередь за счет воспроизводимости эффекта уменьшения глубины коагуляции. При проведении цистэктомии использовали т.н. инверсионную методику, что означает методику обратного направления осуществления цистэктомии, то есть так называемого выворачивания капсулы кисты наизнанку. При этом проводили разрез над кистой наиболее удаленного места от ворот яичника; опорожнение содержимого кисты; разрез капсулы кисты в области ворот яичника; вылущивание капсулы кисты по принципу «парашюта» (от ворот яичника к периферии); гемостаз АПК. После извлечения биоматериала из брюшной полости производилась коагуляция яичниковой ткани в ложе удаленной кисты на протяжении 3 секунд.
Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 240 пациенток с ДОЯ и ООЯ размером до 6 см, подвергшихся оперативному лечению доступом лапароскопия (2012-2016 гг.). В исследования включены пациентки с простыми серозными цистаденомами и эндометриоидными кистами яичников. Также в исследование включена контрольная группа, включающая в себя 60 пациенток репродуктивного возраста, имеющих 2 и более детей, а также без оперативных вмешательств на придатках. Контрольная группа сформирована из пациенток, обратившихся в клиники с целью решения вопросов контрацепции. Пациентки в количестве 240 были разделены на две группы. В первую группу были включены 120 пациенток, оперированных с применением АПК. Во вторую группу - 120 пациенток, оперированных с использованием БПК. Каждая группа пациенток включала в себя 60 пациенток с простыми серозными цистаденомами и 60 пациенток с эндометриоидными кистами яичников.
В соответствии с поставленными задачами нами проведен сравнительный анализ использовавшихся видов энергии (АПК и БПК) и двух методик цистэктомии (инверсионная и классическая) в условиях лапароскопической операции.
Все пациентки были разделены на две группы. В первую группу были включены 120 пациенток, оперированных по поводу ДО и ООЯ с использованием АПК и инверсионной методики цистэктомии. Во вторую группу были включены 120 пациенток с ДО и ООЯ, оперированных с использованием стандартной методики и БПК.
Пациентки I группы были идентичны пациенткам II группы по анамнезу, хроническим экстрагенитальным и генитальным заболеваниям, показаниям к операции и объему оперативного лечения. Различие пациенток I и II группы заключалось в виде применяемой энергии при выполнении цистэктомии.
Кроме общепринятых клинических методов обследования пациенток применялись эхографический и допплерометрический, биохимический, гормональный, гистологический методы.
Полученные результаты исследования обработаны статистически на персональном компьютере, оснащенном профессиональным пакетом прикладных программ для анализа статистической информации STATISTICA 6.0.
Всем пациенткам I и II группы в исследовании была проведена эндовидеохирургия, в процессе которой был верифицирован характер ДО и ООЯ с помощью гистологического исследования, уточнен размер и объем непреднамеренно резецированной яичниковой ткани.
Характеристика обследованных больных I и II групп с ДО и ООЯ, в зависимости от характера образования, была представлена следующим образом: 120 (50,0%) пациенток с эндометриоидными кистами; 120 (50,0%) пациенток с простыми серозными цистаденомами, без достоверных различий по группам (р≥0,05). Нами также оценивалась характеристика обследованных больных I и II групп с ДО и ООЯ в зависимости от диаметра образования (суммы диаметров двух образований). Размер образования от 1,7 до 4 см, включительно, был отмечен у 80 (33,3%) пациенток; размер образования от 4,1 до 5 см, включительно, у 135 (56,3%) пациенток; размер образования от 5,1 до 6 см, включительно, у 25 (10,4%) пациенток, без достоверных различий по группам, р≥0,05. При анализе размеров ДО и ООЯ у пациенток I и II группы отмечено, что у более 50,0% пациенток диаметр опухоли или опухолевидного образования был в пределах от 4 до 5 см, включительно.
Для систематизации клинико-лабораторных данных и установления между ними взаимосвязи была разработана модифицированная балльная шкала оценки травматичности при хирургическом лечении ДО и ООЯ.
В соответствии с этой шкалой выделены 8 наиболее существенных параметров (температурная реакция, болевая реакция, двигательная активность, перистальтика кишечника, мочеиспускание, лейкоциты, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, продукты деструкции тканей (ПДТ)), по которым проводилась оценка степени травматичности. В зависимости от изменения этих параметров им присваивалось 0,1 или 2 балла, и по сумме этих баллов определялась низкая степень травматичности - от 0 до 4 баллов, средняя степень - от 5 до 9 баллов, высокая - 10 и более баллов.
При АПК у пациенток с ДО и ООЯ низкая степень травматичности - среднее количество баллов составило 2,9±0,9, в то время как при низкой степени травматичности при БПК - среднее количество баллов составило 3,5±0,5 (р<0,05). То есть при низкой степени травматичности при применении АПК и БПК отмечено повышение уровня баллов на 21,0% в последнем случае (р<0,05). При АПК у пациенток с ДО и ООЯ средняя степень травматичности - среднее количество баллов составило 6,3±1,3, в то время как при средней степени травматичности при БПК - среднее количество баллов составило 7,9±0,9 (р<0,05). То есть при средней степени травматичности при применении АПК и БПК отмечено повышение уровня баллов на 25,0% в последнем случае (р<0,05).
Выявлены достоверные различия зон деструкции при патоморфологическом исследовании в зависимости от вида энергии, используемого при гемостазе. Толщина зон деструкции по всем 4 зонам при применением БПК в 2 и более раз выражена в сравнении с АПК (р<0,05).
Результаты проведенного сравнения показали, что пациентки с ДО и ООЯ имели снижение показателей овариального резерва при сопоставлении с группой сравнения на 20,0-30,0% (различия достоверны, р <0,05).
3
3
3
Анализ эхографических картин показал, что у пациенток I группы количество антральных фолликулов варьировало от 3 до 6 в воображаемом ультразвуковом срезе, составляя в среднем 4,2±1,2, в то время как во II группе от 3 до 6 в ультразвуковом срезе и среднее значение составило 4,3±1,2 (достоверных различий не выявлено, р≥0,05). При сравнении количества антральных фолликулов в I и II группе с показателями группы сравнения (6,7±0,5) отмечено умеренное снижение показателя овариального резерва (различия достоверны, р<0,05). При оценке объема яичниковой ткани, прилежащей к ДО и ООЯ, в I и II группе отмечены следующие показатели 4,5±1,4 см и 4,6±1,3 см (достоверных различий не выявлено, р≥0,05), что умеренно снижено при сопоставлении с объемом яичниковой ткани в группе сравнения - 7,1±0,7 см (различия достоверны, р<0,05). С помощью допплерометрического метода исследования произведена оценка индекса васкуляризации (ИВ) в I и II группе - 0,95±0,15% и 0,92±0,14% соответственно (достоверных различий не выявлено, р≥0,05), в группе сравнения аналогичный показатель составил 2,28±0,5% (различия достоверны между I, II группой и группой сравнения, р<0,05). Также отмечено, что индекс кровотока (ИК) не отличался в I и II группе и принципиально отличался с таковым группы сравнения (различия достоверны, р<0,05). При обследовании пациенток с ДО и ООЯ в дооперационном периоде с помощью эхографического и допплерометрического методов выявлено умеренное снижение овариального резерва у всех пациенток I и II группы. Из полученных результатов можно сделать вывод, что наличие ДО и ООЯ является фактором, снижающим овариальный резерв.
Оценка гормонального статуса у пациенток I группы выявила, что концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в среднем составила 9,5±1,0 МЕ/мл, в то время как во II группе составила 9,3±1,1 МЕ/мл (достоверных различий не выявлено, р≥0,05). При сравнении концентрации ФСГ в I и II группе с таковой группы сравнения (7,6±0,51 МЕ/мл) отмечено умеренное снижение показателя овариального резерва (различия достоверны, р<0,05).
Одним из важных показателей овариального резерва является антимюллеров гормон (АМГ) с высокой диагностической ценностью оценки овариального резерва. При оценке гормонального статуса пациенток I и II группы концентрация АМГ составила 1,75±0,25 нг/мл и 1,7±0,22 нг/мл соответственно (достоверных различий не выявлено, р≥0,05). Содержание АМГ в I и II группе умеренно снижено при сопоставлении с пациентками группы сравнения (2,3±0,3 нг/мл) (различия достоверны, р<0,05).
Уровень ингибина B в I и II группе составили 30±5 пг/мл и 28±4 пг/мл соответственно (достоверных различий не выявлено, р≥0,05). Умеренное снижение показателей ингибина В выявлено при сопоставлении с группой сравнения (70±30 пг/мл) (различия достоверны, р<0,05).
После проведенного гормонального обследования овариального резерва по трем показателям можно констатировать умеренное снижение репродуктивного потенциала функции яичников.
Оценка морфофункционального состояния яичников в различные сроки после органосохраняющих операций выявила, что через 1 месяц после оперативного вмешательства объем оперированного яичника в 1,5-1,6 раза был больше от исходных значений после применения БПК (р<0,05). В то время как после применения АПК объем яичника был в 1,2 раза больше от исходного (р<0,05). Дополнительно на эхограммах, выполненных пациентам с применением БПК для коагуляции ложа кисты, выявлена эхонегативность и аваскулярность на прилежащих к зоне коагуляции тканях яичника, что не было отмечено у пациенток с применением АПК. Выявленные изменения вероятно обусловлены в большей степени реакцией яичниковой ткани на травмирующий фактор с проявлением отека ткани. На эхограммах визуализировались единичные (2-3) антральные фолликулы, среди неоднородных гетерогенных аваскулярных структур с деформированными контурами (р<0,05).
При изучении эхографической картины яичников через 3 месяца в послеоперационном периоде, отмечено снижение объема оперированного яичника в 1,3 раза у пациенток второй группы после цистэктомии с применением БПК (р<0,05).
Изучая состояние овариального резерва через 3 месяца в послеоперационном периоде установлено, что показатели фолликулярного запаса в большей степени были снижены после цистэктомии, выполненной с применением БПК. У всех пациенток после применения АПК установлен факт снижения овариального резерва, соответствующего умеренному, то есть выхода за пределы интервалов не произошло.
Как при применении инверсионной методики цистэктомии, так и классической отмечено снижение овариального резерва вне зависимости от применяемого вида энергии на 20-30% от исходных показателей (различия достоверны, р<0,05). При применении инверсионной методике цистэктомии в сочетании с АПК отмечается наименьшее снижение овариального резерва в сравнении с классической на 20%.
При применение классической методики цистэктомии, так и по инверсионной методике в сочетании с АПК отмечено снижение овариального резерва. При анализе снижения овариального резерва у пациенток при применении БПК отмечено снижение до низких значений у 6 (10,0%) и 54 (90,0%) с выполнением цистэктомии по инверсионной методике и по классической методике соответственно (р<0,05). То есть при использовании инверсионной методики цистэктомии снижение овариального резерва до низкого уровня отмечено в 9 раз меньше, чем при использовании классической методики цистэктомии (р<0,05).
При оценке овариального резерва через 6 и 12 месяцев данные были аналогичны полученным данным через 3 месяца после оперативного вмешательства.
Дополнительно производилась оценка фолликулогенеза и овуляции через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения. При оценке полученных показателей прослеживалась зависимость нарушений формирования доминантного фолликула и желтого тела от уровня снижения овариального резерва и травматичности оперативного вмешательства. В группе I, с умеренными показателями овариального резерва до операции, через 3 месяца после операции овуляция в травмированном яичнике имела место в 2,5 раза чаще, чем в группе II с аналогичными показателями овариального резерва (р<0,05). Нарушение в формировании доминантного фолликула коллатерального яичника в I и II группе с умеренным овариальным резервом не отмечено. При оценке фолликулогенеза и овуляции через 3 месяца от момента оперативного вмешательства в коллатеральном яичнике в группе I и II с умеренно сниженным овариальным резервом овуляция отмечена у 60 (100%) и 27 (54,0%) пациенток соответственно (р<0,05). Овуляторные циклы в оперированном яичнике у пациенток II группы с низким овариальным резервом не зафиксированы ни в одном случае через 3 месяца. При оценке фолликулогенеза через 6 месяцев от момента оперативного лечения в оперированном яичнике пациенток I и II группы с умеренно сниженным овариальным резервом отмечено созревание доминантного фолликула с последующей овуляцией у 57 (95,0%) пациенток и у 32 (64,0%) пациенток соответственно(р<0,05). Эти данные говорят о практически полном восстановлении функции яичника при применении АПК по истечению 6 месяцев.
При оценке размера фолликула в преовуляторный период (12-14 день цикла) отмечено, что максимальный диаметр фолликула в среднем не превышал в 12,8±0,6 мм в группе II с умеренно сниженным овариальным резервом, в то время как в группе I с умеренно сниженным овариальным резервом в среднем его диаметр составил 15,8±0,6 мм (р<0,05).
При 3D энергетической оценке допплерометрии выявлено снижение васкуляризации доминантного фолликула в группе I с умеренным овариальным резервом в 1,1 раза; в группе II с умеренным овариальным резервом в 1,4 раза; в группе II с низким овариальным резервом в 1,8 раза. При наблюдении на протяжении менструального цикла нами установлено наличие запоздалой овуляции и недостаточность перфузии желтого тела у 6 (5,0%) пациенток в группе I и у 25 (41,7%) пациенток в группе II с умеренным овариальным резервом (р<0,05). У пациенток группы II с низким овариальным резервом на протяжении первых 3-х месяцев установлены ановуляторные циклы (р<0,05).
Также отмечено, что формирование доминантного фолликула у пациенток I и II группы с умеренно сниженным овариальным резервом происходило на 3-4 дня позже, чем у пациенток с нормальным овариальным резервом. Данные ультразвукового наблюдения можно объяснить данными литературы, показавшими, что у женщин со сниженным овариальным резервом имеет место снижение факторов роста IGF-I и IGF-II в фолликулярной жидкости, которые при взаимодействии с гонадотропинами стимулируют рост фолликула (Wallace W.H. et al., 2010). Следовательно, так как поздняя стадия фолликулогенеза более гонадотропинзависимая, то дефицит факторов роста способствует медленному созреванию доминантного фолликула. Главную роль в этом играет васкуляризация яичников, при снижении которой уменьшается возможность адекватного поступления циркулирующих гонадотропинов (Carina C.W. et al., 2009).
Таким образом, подробный анализ результатов показателей травматичности, фолликулогенеза и овариального резерва у пациенток с ДО и ООЯ после проведения цистэктомии в любой ситуации приводит к снижению овариального резерва. Тем не менее, ухудшение параметров овариального резерва в 1,2 раза меньше при использовании предложенного нами способа.
Клинический пример №1: Больная П., 33 лет, обратилась к гинекологу федерального бюджетного государственного учреждения "Объединенная больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ с жалобами на тянущие боли внизу живота, больше справа, усиливающиеся в дни менструации. В анамнезе: менархе в 11 лет, менструальный цикл установился через 1 год, менструации регулярные, через 27-28 дней, по 5 дней, обильные без сгустков в первый день, умеренно болезненные (первый день). Беременности - 1, медицинский аборт - 1, роды в срок - 0, самопроизвольные выкидыши - 0. При обследовании выявлена эндометриоидная киста правого яичника диаметром 52 мм. При оценке овариального резерва по данным гормонального, эхографического и допплерометрического метода обследования у пациентке выявлено умеренное снижение параметров овариального резерва. Пациентке было проведено хирургическое лечение согласно предлагаемому способу с применением иинверсионной методики цистэктомии с применением аргоноплазменной коагуляции ложа кисты яичника с целью гемостаза. При оценке овариального резерва с использованием вышеперечисленных методик было выявлено снижение показателей овариального резерва, но параметры остались в пределах умеренного снижения. По данным эхографического исследования через 2 менструальных цикла отмечена спонтанная овуляция. Через 6 месяцев после хирургического лечения реализована естественная фертильность с последующими родами через естественные родовые пути.
Клинический пример №2: Больная К., 35 лет, обратилась к гинекологу федерального бюджетного государственного учреждения "Объединенная больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ с жалобами на тянущие боли внизу живота, больше справа, усиливающиеся в дни менструации. В анамнезе: менархе в 12 лет, менструальный цикл установился через 6 месяцев, менструации регулярные, через 30-32 дня, по 5-6 дней, умеренные в первый день, умеренно болезненные (первый день). Беременности - 1, медицинский аборт - 1, роды в срок - 0, самопроизвольные выкидыши - 0. При обследовании выявлена серозная цистаденома правого яичника диаметром 52 мм. При оценке овариального резерва по данным гормонального, эхографического и допплерометрического метода обследования у пациентки выявлено умеренное снижение параметров овариального резерва. Пациентке было проведено хирургическое лечение согласно предлагаемому способу с применением классической методики цистэктомии с применением биполярной коагуляции ложа кисты яичника с целью гемостаза. При оценке овариального резерва с использованием вышеперечисленных методик были выявлены низкие показатели овариального резерва через 3 месяца от момента оперативного лечения. По истечению 4 месяцев диагностированы ановуляторные циклы, в связи с чем пациентка направлена на вспомогательные репродуктивные технологии.
Использование изобретения показало, что оперативное вмешательство у пациенток репродуктивного возраста с ДО и ООЯ предпочтительно проводить с максимальным сохранением яичниковой ткани, что достигается в большей степени при применении коагуляции ложа с помощью предложенного режима аргоноплазменной энергии, а также разработанной нами инверсионной методики цистэктомии.