Способ индивидуальной коррекции терапии пациентов с длительным нарушением сознания
METHOD OF INDIVIDUAL THERAPY CORRECTION IN PATIENTS WITH PROLONGED DISTURBED CONSCIOUSNESS

Изобретение относится к медицине, частности к способам оценки функционального состояния организма путем анализа вариабельности сердечного ритма. Способ может быть использован для индивидуальной коррекции лечебного процесса пациентов, у которых отсутствуют клинические, лабораторные и/или инструментальные проявления, свидетельствующие об изменении их состояния, в частности для пациентов с длительным нарушением сознания (ДНС).
Уровень техники
Известен способ оценки функционального состояния организма по сердечному ритму, включающий обследование путем измерения кардиоритмограммы в покое и при выполнении нагрузки. В соответствии с известным способом по параметрам кардиоритмограммы определяют тип исходного вегетативного тонуса в виде одной из качественных характеристик: эйтония, ваготония, симпатикотония, дистония, определяют степень отклонения параметров кардиоритмограммы от нормы определенного типа исходного вегетативного тонуса (RU 2200456). Данный метод отражает возможность оценки компенсаторных возможностей автономной нервной системы (АНС) и степень адаптации организма к сложившимся условиям. Известный способ может быть использован в спортивной медицине и функциональной диагностике у здоровых людей, находящихся в сознании, для прогнозирования возможной реакции организма на физические нагрузки. Метод может быть использован только для прогнозирования возможной реакции исключительно у здоровых людей, находящихся в сознании и не может быть использован для непосредственной коррекции терапии, в том числе «у постели больного», пациентов с нарушениями сознания на разных этапах лечения и реабилитации.
Известны также устройство и способ определения вероятности ответа на боль и ноцицепцию субъекта во время различных уровней возбуждения, включающий этапы: получения данных электроэнцефалографии и данных электромиографии; определение индекса сознания как функции данных ЭЭГ; определение индекса ноцицепции как функции данных ЭЭГ и данных ЭМГ (WO 2014091291). Данный метод не может быть использован для рассматриваемой категории пациентов по следующим причинам:
• способ слишком сложен и требует наличия нескольких специальных устройств, таких как электроэнцефалограф, электромиограф и электрокардиограф, а так же участия нескольких специалистов для расшифровки полученных данных;
• с учетом наличия нескольких принимающих устройств известный способ требует использования сложной и длительной установки принимающих устройств на пациенте;
• один из компонентов метода - электромиография не может быть использован для определения состояния некоторых пациентов, в том числе пациентов с ДНС, так как у большинства из них имеют место нарушения нейромышечной проводимости. Таким образом, показания электромиографа не будут достоверны.
Наиболее близким к заявляемому по совокупности существенных признаков является способ определения показателя уровня ноцицепции субъекта, включающий определение параметров, указывающих на симпатическую активацию у субъекта, стабильное состояние субъекта, определение значений индекса, указывающих уровень ноцицепции. При этом первый физиологический сигнал представляет собой интервал сердечного ритма субъекта, а второй физиологический сигнал представляет собой амплитуду плетизмографического сигнала, полученного от субъекта (US 2010249539).
Однако способ - прототип позволяет оценивать только симпатическую активность субъекта, основанную на измерении 2-х параметров: интервал сердечного ритма и амплитуда плетизмографического сигнала. Учитывая зависимость вычисляемых параметров от наличия плетизмографического сигнала, аппарат может применяться исключительно у пациентов, находящихся в стабильном состоянии без нарушения состояния микроциркуляции, что не позволяет работать с пациентами, находящимися в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), имеющими нарушения функции микроциркуляции. Учитывая данные схемы, расчет параметров метода зависит от дозы введенного анальгетика, что не позволяет его использование для диагностики и коррекции терапии у пациентов, еще не получавших анальгетиков.
Раскрытие сущности изобретения
Заявляемый способ индивидуальной коррекции терапии пациентов с ДНС направлен на решение задачи оценки функционального состояния организма у специфической категории пациентов, для которых затруднено выявление клинических, лабораторных и/или инструментальных данных, свидетельствующих об изменении их состояния, и последующей коррекции терапии указанной группы пациентов. Указанная категория пациентов, для которых ДНС является формой существования, является совершенно особенной и малоизученной. Но данное состояние может быть обратимым. Заявляемый способ направлен на решение задачи повышения результативности реабилитационных мероприятий данных пациентов. Несмотря на свою особенность, пациенты с ДНС так же подвержены всем видам раздражения, которые влияют на их состояние, такие боль, дискомфорт. Данным пациентам необходим объективный метод диагностики и принятия решения о коррекции активности симпатической и парасимпатической нервной системы, отвечающих за их жизнедеятельность в данный момент.
Для пациентов, находящихся в вегетативном состоянии (ВС) или в состоянии малого сознания (CMC), более правильно говорить не о боли, а о ноцицептивной импульсации. Негативные последствия интенсивной ноцицептивной импульсации развиваются независимо от наличия или отсутствия сознания.
Если у пациента, с которым возможна вербальная коммуникация, выявление наличия боли и ее интенсивности не представляет затруднений, то объективное определение интенсивности ноцицептивной импульсации у пациентов в ВС или CMC представляет собой актуальную научную и практическую проблему.
Специфической категорией пациентов ФНКЦ РР являются пациенты с очень тяжелыми повреждениями головного мозга и их последствиями, с которыми в большинстве случаев контакт невозможен вследствие развившейся церебральной катастрофы.
Однако, из-за затрудненного контакта с данными пациентами, а также часто из-за отсутствия некоторых физиологических реакций, насущной задачей является выявление их возможных жалоб, оценка динамики состояния, наличие дискомфорта при выполнении реабилитационных манипуляций, необходимые потребности.
Основываясь на опыте работы ФНКЦ РР с этой очень специфической и недостаточно изученной категорией пациентов, авторы полагают, что создание определенного уровня индивидуального комфорта для каждого пациента, что непосредственно связано с проблемой стабилизации состояния АНС, само по себе является реабилитационным мероприятием в общем комплексе реабилитационных мероприятий пациентов с ДНС. Одним из компонентов комфортного состояния пациента является отсутствие выраженной ноцицептивной импульсации.
Наличие выраженного болевого синдрома влияет на работу всех систем органов, вследствие того, что воспринимается организмом как стрессовая ситуация и приводит к активации всех систем. Данное влияние может действовать отрицательно на организм. Таким образом, наличие выраженного болевого синдрома или выраженной ноцицептивной импульсации приводит к истощению регуляторных гормонов, что в свою очередь приводит в разбалансированное состояние системы, участвующие в гомеостазе и отрицательно сказывается на функционировании организма. Учитывая наличие нарушений, возникающих при выраженном болевом синдроме, куда вовлекаются все системы органов, в конечном итоге функция которых нарушается, купирование болевого синдрома и дискомфорта оказывает протективное влияние на все системы организма, что приводит к улучшению течения и исхода заболевания.
Наиболее эффективным способом решения поставленной задачи является диагностика функциональных изменений в работе АНС с использованием Индекса аналгезии ноцицепции (ИАН)-мониторинга, основанного на анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР). Анализ ВСР является методом оценки изменений тонуса АНС, компоненты которой - симпатический и парасимпатический контролируют характеристики сердечного ритма и его быстрые изменения. Измерения ВСР являются средством оценки нормального или патологического функционирования АНС. Указанный способ мониторинга позволяет оценить ваго-симпатический статус пациента путем анализа ВСР и проводить последующую индивидуальную коррекцию терапии, с учетом изменения функционирования АНС в зависимости от проводимых с пациентом мероприятий.
В настоящий момент не существует регламента, включающего определение функционирования АНС, в том числе путем определения ИАН, с целью коррекции методов ноцицептивной защиты у пациентов с ДНС.
ИАН представляет собой стандартизированную меру парасимпатического компонента АНС. Предусмотренная в используемой аппаратуре специально разработанная компьютерная программа анализирует ЭКГ-сигнал и преобразует полученные данные в форме индексов ИАН, отражающих парасимпатический тонус пациента.
Изменения значений указанного индекса позволяют судить о наличии у пациента болевого синдрома (ноцицептивной импульсации) и реакции пациента на выполняемую манипуляцию. Определение указанного индекса до и после выполняемой манипуляции позволяет принять решение о корректировке методики выполнения манипуляции и/или применении средств медикаментозной защиты.
Результатом использования ИАН-мониторинга в интенсивной терапии пациентов с ДНС является диагностика функциональных изменений в работе АНС для последующей индивидуальной коррекции лечебных и реабилитационных мероприятий.
Преимущества заявляемого способа состоят в следующем:
• способ не инвазивен,
• прост в использовании,
• не требует специальной и длительной подготовки медицинского персонала,
• позволяет оценить динамику восстановления преобладающей у пациента системы в соответствии с динамикой показателей ИАН,
• результативен при оценке функционального состояния организма, у специфической категории пациентов, у которых может не быть клинических, лабораторных и инструментальных данных, свидетельствующих об изменении их состояния.
Заявляемый способ исключает ошибочную интерпретацию данных, так как основан на объективном машинном расчете цифровых индексов без человеческого участия, что позволяет оценить превалирование работы одной из систем организма (симпатическая и парасимпатическая), точно интерпретировать данные динамики состояния и производить необходимую коррекцию для улучшения качества реабилитации пациентов данной категории.
Осуществление изобретения
Современная концепция ведения пациентов в ОРИТ, применяемая в ФНКЦ РР, включает в себя не только протезирование утраченных функций организма, но и раннюю реабилитацию. Реабилитацию осуществляют в ОРИТ на основе мультидисциплинарного подхода с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Комплекс реабилитационных мероприятий включает: занятия с логопедами, неврологами, психиатрами, врачами и инструкторами лечебной физкультуры (ЛФК), физиотерапевтами, а также создание индивидуальных комфортных условий для каждого пациента.
Заявляемый способ осуществляют с использованием медицинской аппаратуры зарегистрированной и разрешенной к применению в медицинской практике на территории РФ. В частности, диагностику функциональных изменений в работе АНС с использованием ИАН-мониторинга осуществляют с помощью прибора ANI монитора MetroDoloris: BA-ANI-V1, производитель RHEA Electronique. Регистрационный номер медицинского изделия РЗН 2014/1678. Уникальный номер реестровой записи 1589. Дата государственной регистрации медицинского изделия: 15.09.2014.
Интерпретацию ИАН производят в соответствии с инструкцией по эксплуатации указанного прибора.
Регистрацию ИАН начинают за 5 минут до начала лечебной процедуры. Это необходимо для оценки уровня ваго-симпатического статуса пациента в покое.
Производят регистрацию ИАН в течение всего периода проведения лечебной процедуры и 5 мин. после ее окончания. Полученные значения ИАН позволяют судить о реакции пациента на выполняемую манипуляцию, вследствие чего возникает возможность принятия решение о корректировке методики выполнения манипуляции и/или применения средств медикаментозной защиты.
Интервал комфорта у пациента находится в пределах 50-70 значений ИАН, вычисляемого аппаратом. Значение ИАН ниже 50 свидетельствует о наличии ноцицептивной (болевой) импульсации у пациента вследствие разных причин и требует мероприятий, направленных на коррекцию состояния пациента. Значение ИАН выше 70 может свидетельствовать о нескольких параметрах в зависимости от клинической ситуации.
Первый вариант - превышение дозы препарата (анальгетики, антипсихотические средства, антиконвульсанты, седативные препараты), что так же требует необходимой коррекции.
Второй вариант - величина ИАН близкая к 100, либо равная 100 может являться предиктором необратимости повреждения головного мозга при отсутствии воздействий, способствующих увеличению индекса. Данные значения ИАН сформулированы разработчиками аппарата и дополнены авторами для использования у специфической группы пациентов.
В ФНКЦ РР авторами в соответствии с заявляемым способом обследована группа из 75 пациентов, которая состояла из 28 женщин и 47 мужчин в возрасте от 22 лет до 65 лет с повреждениями головного мозга различной этиологии:
ОНМК и ее последствия - 16 пациентов
ЧМТ - 27 пациентов
Энцефалопатии - 18 пациентов
Аневризмы - 8 пациентов
Опухоли - 6 пациентов
По уровню сознания: ВС - 29, CMC - 46.
Лечение пациентов проводилось с использованием различных методик нейромодуляторной терапии. Аппарат ANI был использован для объективной оценки эффективности каждой из проводимых процедур. На основании данных, зарегистрированных при помощи ANI-монитора, определена и выполнена необходимая коррекция терапии.
Клинические примеры
1. Пациентка П., 29 л.
Диагноз: Последствия тяжелой сочетанной травмы от 12.12.2017: ЗЧМТ с тяжелым ушибом и диффузным аксональным повреждением головного мозга, травматическим субарахноидальным кровоизлиянием с исходом в посттравматические гигромы лобной области с двух сторон без сдавления головного мозга от 19.12.2017. Смешанная контрактура правого локтевого сустава. Сросшийся импрессионный перелом проксимального отдела правой большеберцовой кости. Консолидирующийся многооскольчатый перелом костей левой голени. Состояние после ЧКДО по Илизарову.
При осмотре положение в кровати пассивное. Уровень сознания: ВС.
На болевой раздражитель реагирует сгибанием, приведением конечностей, «гримасой боли». На обращенную речь не реагирует. Собственная речь отсутствует.
Выполнено исследование: определен ИАН, значение которого регистрировали в течение 30 мин при занятиях ЛФК (пассивная гимнастика с разгибанием конечностей). Исходный ИАН составил 42. При занятиях ЛФК отмечено снижение ИАН до 28. Снижение ИАН свидетельствует об интенсивной ноцицептивной импульсации, преобладании активности симпатической нервной системы. Клинически это подтверждается учащенным сердцебиением в покое, повышенным АД, гримассой боли. Реакция оценена по NCS в 8 баллов.
Для лечения хронического болевого синдрома пациентке назначен прегабалин 75 мг/сут., в течение 14 суток. После курса прегабалина состояние пациентки улучшилось, снизилась интенсивность ноцицептивной импульсации, что подтверждается клиническими данными и результатами измерения ИАН. Среднее значение ИАН - 70 после лечения с прегабалином достоверно отличается от показателей до приема препарата и изменение баллов по шкале NCS (после коррекции 3 балла) свидетельствует о снижении уровня ноцицептивной импульсации.
В результате проведенного лечения, состояние больной улучшилось: восстановилось ясное сознание, глотание, самостоятельный прием пищи, нормализовались показатели гомеостаза. Продолжены реабилитационные мероприятия.
2. Пациентка Ф. 22 г.
Диагноз: Последствия закрытой черепно-мозговой травмы от 25.05.2018: Ушиб головного мозга тяжелой степени, с формированием мелкоточечных очагов 3-4 вида полюсе правой височной доли, субкортикальных отделов правого полушария мозжечка, кровоизлияния в полости III желудочка без сдавления и дислокации головного мозга. Глубокий тетрапарез до гемиплегии слева. Бульбарный синдром.
При осмотре: CRS-R 6б. Уровень сознания - CMC. На болевой раздражитель реагирует минимальным сгибанием левой верхней конечности, гримасой боли. Глаза при осмотре открыты, взгляд фиксирует, за осмотром не следит. Артикуляции нет. Инструкции не выполняет.
Исходно определен ИАН - 32. По шкале NCS 8 балла.
С целью повышения нейропротекторного потенциала был проведен курс краниоцеребральной гипотермии (КЦГ) (27 сеансов по 2 часа в сутки). Методика предполагает охлаждение волосистой части головы с помощью аппарата терапевтической гипотермии АТГ-01.
После проведения курса КЦГ ИАН достоверно увеличился - 76, по шкале NCS 3 баллов (отсутствует ноцицептивная импульсация, при этом состояние пациентки улучшилось, она начала фиксировать взор, а в последствие вышла на уровень ясного сознания. По шкале CRS-R 20 б.
В данном случае демонстрируется объективная оценка уровня ноцицепции при выполнении нейромодуляторной терапии методом КЦГ, а именно уменьшение симпатокотонии на фоне снижения температуры головного мозга.
3. Пациентка К. 49 л.
Диагноз: Последствия эндоваскулярной окклюзии аневризмы основной артерии с развитием ОНМК по ишемическому типу ВББ, локального тромболизиса и формированием гематомы в левом полушарии мозжечка, множественных очаговых кровоизлиянии супра- и субтенториальной локализации. Церебральная недостаточность.
При осмотре уровень сознания - CMC. На болевой раздражитель реагирует сгибанием конечности. Обращенную речь не понимает. Собственная речь отсутствует, вокализации нет. Инструкции не выполняет.
Исходно определен ИАН в покое - 52. По шкале NCS-5б. Выполнена методика транслингвальной стимуляции, которая посылает электрический импульс на корень языка и опосредованно через него в мозг. Методика основана на восстановлении афферентной обратной связи, что позволяет активизировать дополнительные проводящие пути взамен утраченных.
В ходе исследования ИАН увеличивался до 74. По шкале NCS 4б.
Данные ИАН свидетельствуют об эффективности транслингвальной стимуляции, отмечается преобладание парасиматического компонента над симпатическим, что способствует наилучшим результатам в восстановлении пациентов в хроническом критическом состоянии, а так же отмечается отсутствие необходимости в дополнительной медикаментозной коррекции во время выполнения данного вида реабилитационных мероприятий.
4. Пациент Ф. 35 л.
Диагноз: Последствия ОЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени с контузионными очагами левой лобной, височной, долей. Острая эпидуральная гематома лобно-височной области слева. Открытые линейные переломы лобной, височной, теменной костей слева, с переходом на основание черепа в ПЧЯ, СЧЯ, теменной кости справа. Вдавленный проникающий перелом височной кости слева, Субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый перелом остистых отростков С6-С7 позвонков.
При осмотре состояние тяжелое, стабильное. Уровень сознания - CMC, периодически реагирует на обращенную речь, по просьбе закрывает глаза, инструкции не выполняет, собственная речь отсутствует. Отмечается нарушение глотания. На тактильные раздражители не реагирует. На болевые - реагирует сгибательными приводящими движениями в левой руке и спастической гримасой левой половины лица.
Исходно определен ИАН - 43, по шкале NCS-4б. баллов. Учитывая нарушение глотания пациенту было показано проведение логопедического массажа. После проведения данных реабилитационных мероприятий значение ИАН составили - 56, NCS-4б. Значения ИАН свидетельствуют о регрессе симпатикотонии, что следует интерпретировать, как отсутствие ноцицептивной стимуляции во время логопедического массажа. В данном случае дополнительная медикаментозная коррекция не требуется.
5. Пациент К. 23 г.
Основной диагноз: Последствия сочетанной травмы: черепно-мозговой травмы, тупой травмы грудной клетки, таза, нижней конечности. Консолидированный перелом костей таза. Консолидирующийся перелом правого бедра в условиях интрамедулярного остеосинтеза. Многооскольчатый перелом верхней трети и средней правой бедренной кости, фиксированный интрамедуллярными стержнями. Кистозно-глиозные изменения в лобных долях. Кортикальная субатрофия.
При осмотре состояние тяжелое, относительно стабильное. Неврологический статус: ВС. Шкала FOUR 8 баллов. Шкала CRS-R 4 балла. Реакция на болевой раздражитель - торпидная. Тонус мышц повышен по спастическому типу в сгибательной мускулатуре левой верхней и правой нижней конечности до 2-х баллов и левой нижней конечности до 1 балла по модифицированной шкале спастичности Ашворт.
Исходно определен ИАН индекс - 72. По шкале NCS-3б. При занятиях ЛФК (пассивная гимнастика с разгибанием конечностей) ИАН индекс резко снижается до 37. По шкале NCS-8б. Данные цифры ИАН индекса свидетельствует об интенсивной ноцицептивной импульсации. В связи с чем было принято решение о добавлении обезболивания с целью обеспечения более комфортных условий и увеличения эффективности реабилитационных мероприятий. После добавления обезболивания во время проведения ЛФК были зарегистрированы следующие значения ИАН индекса - 68. NCS-4б. Отмечается регресс симпатикотонии, что подтверждается цифрами ИАН. Эти данные свидетельствуют о купировании болевого синдрома во время проведения ЛФК, тем самым обеспечивая комфортные условия и увеличение эффективности реабилитационных мероприятий, что впоследствии приводит к лучшему исходу заболевания.
Пациент А. 35 л.
Диагноз: Последствия тяжелой сочетанной травмы от 10.08.2018 г.: закрытой черепно-мозговой травмы, ушиба головного мозга тяжелой степени, сопровождавшегося развитием множественных корково-подкорковых очагов деструкции вещества головного мозга в проекции правой височной, теменной и лобной долей с развитием отека-дислокации медиобазальных отделов головного мозга, линейный перелом свода черепа справа. Закрытый перелом тела грудины, перелом 1-2 ребер справа.
При осмотре состояние тяжелое, стабильное. Уровень сознания - CMC, лежит с открытыми глазами, в приданной позе, с разогнутыми руками вдоль туловища, периодически реагирует на обращенную речь, по просьбе закрывает глаза, инструкции не выполняет, собственная речь отсутствует. Отмечается нарушение глотания. На тактильные раздражители не реагирует. На болевые - реагирует сгибательными приводящими движениями в левой руке.
Дыхание самостоятельное, гемодинамика стабильная.
Исходно определен ИАН 68, по шкале NCS-4б. баллов.
Учитывая нарушение глотания пациенту было показано проведение логопедического массажа. При проведении логопедического массажа клинических проявлений ноцицептивной импульсации нет, шкала NCS без динамики, однако отмечено снижение ИАН до 32. Значения ИАН свидетельствуют о наличии симпатикотонии, что следует интерпретировать, как наличие ноцицептивной импульсации во время логопедического массажа. В связи с этим было принято решение добавить обезболивание с целью обеспечить более комфортные условия и увеличение эффективности реабилитационных мероприятий. После добавления обезболивания во время проведения логопедического массажа были зарегистрированы значения ИАН-74. Эти данные свидетельствуют о купировании болевого синдрома, тем самым обеспечивая комфорт и увеличение эффективности реабилитационных мероприятий.
Полученные результаты позволяют сделать заключение, что ИАН достоверно отражает динамику уровня ноцицептивной импульсации, в ходе проведения реабилитационных мероприятий и данный показатель можно использовать в качестве:
• предиктора применения корректоров ноцицепции.
• оценочного показателя уровня ноцицептивной импульсации.
• Медицинская технология может быть использована как при выполнении какой-то одной лечебной процедуры, так и при совместном проведении нескольких процедур.
• Работа аппарата не влияет на проведение остальных электрофизиологических исследований. Мониторинг может применяться совместно с другими методами исследования.
Методика разработана для безопасной и своевременной коррекции терапии для повышения эффективности реабилитационных и лечебных мероприятий у пациентов с ДНС.