СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАНССФИНКТЕРНЫХ И ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF TRANSSPHINCTER AND EXTRASPHINCTER FISTULAS OF RECTUM

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и предназначено для улучшения результатов лечения пациентов с транссфинктерными и экстрасфинктерными параректальными свищами.
Параректальный свищ (хронический парапроктит, свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) - хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода. Около 95% пациентов связывают формирование свища с перенесенным ранее острым парапроктитом. По данным статистических исследований, заболеваемость свищами прямой кишки составляет 20 наблюдений на 100 тыс. населения. Среди всех пациентов с заболеваниями колопроктологического профиля удельный вес пациентов с параректальными свищами достигает 30%. Наиболее часто свищи прямой кишки выявляются в возрасте от 20 до 50 лет. Соотношение по полу в данной нозологической группе примерно 2:1 (мужчины чаще страдают данной патологией) [1]. Характерной особенностью свищей прямой кишки является наличие самого свищевого хода, который может располагаться кнаружи от волокон сфинктера, проходить через волокна сфинктера или кнутри относительно волокон сфинктера, а также наличие внутреннего свищевого отверстия, открывающегося в просвет кишки, и наружного свищевого отверстия на перианальной коже. Для всех параректальных свищей свойственно наличие перифокального воспаления в параректальной клетчатке, а также наличие Рубцовых изменений в прямой кишке и окружающих тканях.
У пациентов с интрасфинктерными параректальными свищами промежуток между острым парапроктитом, последующим оперативным лечением и формированием параректального свища относительно короткий, а результаты оперативного лечения свища вполне удовлетворительные. Однако пациенты с транссфинктерными и экстрасфинктерными параректальными свищами страдают от своего заболевания долгие годы, переносят множество повторных операций, отмечают появление клиники анальной инконтиненции различной степени тяжести и в итоге стойко теряют трудоспособность [2].
Предложено много различных методов лечения пациентов с данной патологией. Однако большинство методик сопровождается значительной операционной травмой, длительным восстановительным периодом и частым рецидивом заболевания. Наибольшая сложность в способе хирургического лечения пациентов со сложными параректальными свищами заключается в непосредственном вовлечении анального сфинктера в патологический процесс, что обуславливает высокий риск развития анального недержания (до 50%) [3]. По этой причине, разработка новых эффективных и менее травматичных методов лечения пациентов данной нозологической группы является актуальной проблемой современной колоректальной хирургии.
Известен способ хирургического лечения параректальных свищей, заключающийся в ликвидации свищевого хода при помощи радиоволновой коагуляции с последующей обработкой раневого канала ферментами в течение нескольких дней и пломбировкой фистулы биологическим клеем в отсроченном периоде после окончания экссудативного процесса в ране [4].
Недостатками данной методики являются высокий риск рецидива заболевания вследствие неполного удаления эпителиальной выстилки свищевого хода и тканевого детрита, а также высокий риск отторжения клеевого композита из свищевого хода.
Известен способ лечения свищевого хода при помощи лазерного излучения, заключающийся в коагуляции свищевого хода при помощи энергии лазера, доставляемой по оптоволоконному проводнику [5].
Недостатками данной методики является недостаточная прочность и герметичность «сварного шва», что приводит к частым рецидивам. Другим не менее значимым недостатком является глубокое термическое повреждение окружающих тканей (включая волокна сфинктера, через которые проходит свищевой ход) с их последующим некрозом и отторжением, что обуславливает формирование раневого канала с его последующей эпителизацией и возникновением рецидива заболевания.
Известен способ хирургического лечения параректальных свищей с применением биологических рассасывающихся материалов, созданных на основе человеческого коллагена бесклеточного кожного матрикса (Surgisis AFP), заключающийся в иссечении свищевого хода и установкой в свищевой ход обтуратора Surgisis Fistula Plug с последующей фиксацией узловыми швами и закрытием раны. (S.Amrani et al., 2008; W.L.Song et al., 2008).
Недостатком предложенного способа является нарушение герметичности, возникающее вследствие нарушения кровоснабжения участка слизистой в месте ее фиксации с широкой частью обтуратора, что может привести к ее некрозу и повторному формированию свищевого хода, а также невозможность применения методики при извитых и подковообразных свищах.
За прототип нами взят способ хирургического лечения свищей прямой кишки с применением биопластического материала (патент РФ №2451490, дата публикации: 27.05.2012).
Способ заключается в выделении свищевого хода от наружного свищевого отверстия острым путем, иссечении внутреннего свищевого отверстия, пластикой внутреннего свищевого отверстия с помощью коллагеновой биопластической мембраны, фиксированной к отсепарованному слизисто-мышечному слою с последующей пломбировкой ложа иссеченного свища биопластическим материалом в форме жгута и введением геля «Коллост».
Недостатками предложенного способа является нарушение герметичности свищевого хода, возникающее при прорезывании фиксирующих кетгутовых швов и последующей миграции «жгута» из свищевого хода, что способствует развитию рецидива заболевания. Другим недостатком данной методики является невозможность адекватного выскабливания свищевого хода для удаления эпителиальной выстилки, что в свою очередь повышает риск развития рецидива заболевания. Не менее значимым недостатком данной методики является дороговизна расходных материалов, что значительно повышает затраты на лечение пациентов.
Целью предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения пациентов с транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами.
Для устранения указанных недостатков нами разработан способ хирургического лечения пациентов с применением сополимера L-лактида с ε-капролактона в качестве аллотрансплантанта (рассасывающиеся нити «АПТОС» metric 5 с насечками).
Новизна представленной методики заключается в герметичной пломбировке свищевого хода, надежной фиксации аллотрансплантанта в полости свищевого хода, стимуляции репаративных процессов за счет применяемого материала.
Способ осуществляется следующим образом:
1. Выполняется ревизия анального канала при помощи ректального зеркала.
2. Производится прокрашивание свищевого хода раствором метиленовой сини или разведенным раствором бриллиантового зеленого с последующим зондированием свищевого хода для окончательного установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера.
3. После гидропрепаровки 0,5% раствором новокаина выполняется мобилизация слизисто-подслизисто-мышечного лоскута стенки прямой кишки на 1/3 окружности анального канала до внутреннего свищевого отверстия и на 1,0 см выше него.
4. Радиальным разрезом рассекается перианальная кожа, иссекая наружное свищевое отверстие и дистальную часть свищевого хода до волокон анального сфинктера, отсепарованный слизисто-подслизисто-мышечный лоскут стенки прямой кишки отводится при помощи крючка Форабефа.
5. Острым путем иссекается внутреннее свищевое отверстие и окружающие рубцово-измененные ткани до проксимальной порции волокон сфинктера, производится ушивание дефекта стенки прямой кишки со стороны раны узловым рассасывающимся 2х рядным швом.
6. При помощи ершеобразного зонда-проводника (позиция 1 на фиг. 1), содержащего в просвете рассасывающиеся нити «АПТОС» metric 5,0 с насечками (позиция 2 на фиг. 1), выполняется повторное зондирование свищевого хода в пределах волокон сфинктера с одномоментным выскабливанием эпителиальной выстилки и удалением тканевого детрита (фиг. 1).
7. Удерживая нити за концы, производится вытягивание зонда-проводника из свищевого хода таким образом, чтобы нити остались в просвете свищевого хода (позиция 3 на фиг. 2).
8. Нити фиксируются рассасывающейся нитью «АПТОС» metric 3,5 с насечками к волокнам сфинктера и параректальной клетчатке узловыми швами с двух сторон (позиция 4 на фиг. 3).
9. Дополнительная фиксация нитей в фистуле осуществляется при помощи перпендикулярной установки нитей «АПТОС» metric 3,5 с насечками по ходу свищевого хода (позиция 5 на фиг. 4) при помощи инъекционной иглы-канюли на глубину 1,0 см под визуальным контролем во избежание повреждения подлежащих структур.
10. Излишки нитей срезаются, рана в перианальной области ушивается наглухо с введением резинового выпускника между швами.
11. В послеоперационном периоде пациентам предписывается стол 0 на 4 дня, далее назначается бесшлаковая диета. Выполняют перевязки 1 раз в день. Швы с перианальной кожи снимаются на 10 сутки.
Предлагаемый способ лечения позволяет сократить частоту послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты, а также снизить вероятность рецидива заболевания, сократить сроки лечения и нетрудоспособности пациентов за счет сохранения целостности волокон сфинктера и применения в качестве аллотрансплантанта нитей «АПТОС» с насечками, надежно фиксирующихся в полости свищевого хода и стимулирующих репаративный процесс в тканях.
Сравнение предлагаемого способа с известными в области медицины показало его соответствие критериям изобретения.
Способ иллюстрируется 4 рисунками, изображающими основные этапы операции.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений, улучшает функциональные результаты оперативного лечения, а также снижает вероятность рецидива заболевания, сокращает сроки лечения и нетрудоспособности пациентов, снижает затраты медицинской организации на лечения данной категории пациентов.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Современные сфинктеросохраняющие методы лечения чрес- и экстрасфинктерных параректальных свищей. СЕ. Каторкин, А.В. Журавлев, А.А. Чернов, В.Н. Краснова. Новости хирургии. - 2018. Том 26. №2. С. 204-214.
2. Dermal island-flap anoplasty for transsphincteric fistula-in-ano: assessment of treatment failures. Nelson R.L., Cintron J., Abcarian H. Dis. Colon Rectum. - 2000; 43: 681-684.
3. Основы колопроктологии /под. ред. Г.И. Воробьева. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - С. 135-144.
4. Патент RU 2579629, кл. МПК А61В 17/00; публ. 10.04.2016 г.
5. Closure of fistula-in-ano with laser - FiLaC: an effective novel sphincter-savins procedure for complex disease. Giamundo P., Geraci M., Tibaldi L., Valente M. Colorectal disease. - 2014. Vol. 16 (2), - p. 110-115.