Способ ликвидации свищевого отверстия в прямой кишке высоковаскуляризированным латеральным лоскутом при ректовагинальных и прямокишечных свищах
METHOD FOR ELIMINATING A FISTULOUS OPENING IN THE RECTUM WITH A HIGHLY VASCULARIZED LATERAL FLAP IN RECTOVAGINAL AND RECTAL FISTULAS

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии и может быть использовано для лечения ректовагинальных и прямокишечных свищей.
Известны следующие способы ликвидации свищевого отверстия в прямой кишке:
1. Низведение проксимального лоскута прямой кишки.
Недостатками его являются:
• При низведении лоскута, сформированного из вышележащих отделов передней стенки прямой кишки, может отмечаться избыточное натяжение низведенного и фиксированного лоскута.
• Невозможность использования низведения проксимальных отделов стеки прямой кишки при поражении кишечной стенки (системные заболевания: болезнь Крона; язвенный колит и т.п.).
• Развитие фиброзно-рубцовых изменений в нижнеампулярном отделе прямой кишки.
• Возможность развития недостаточности анального сфинктера при травме внутреннего анального сфинктера.
• Качество жизни пациентов в течение нескольких месяцев после операции значительно снижено из-за жестких ограничений по двигательному режиму.
2. Иссечение свищевого отверстия в прямой кишке.
Недостатками его являются:
• При ректовагинальных свищах, при транссфинктерных и экстрасфинктерных прямокишечных свищах для адекватного иссечения свищевого отверстия в прямой кишке требуется пересечение анального сфинктера, что приводит к развитию анальной инконтитенции.
3. Ушивание свищевого отверстия в прямой кишке.
Недостатками его являются:
• Необходимость значительной мобилизации стенки кишки в проксимальном и дистальном направлении для формирования полноценного межкишечного анастомоза по передней стенке.
• Избыточное натяжение на линии швов в прямой кишке при повышении кишечного давления и возникновение рецидива заболевания при прорезывании любого шва.
• Невозможность использования метода при поражении кишечной стенки (системные заболевания: болезнь Крона; язвенный колит и т.п.).
Прототипом предложенного способа ликвидации свищевого отверстия в прямой кишке высоковаскуляризированным латеральным лоскутом при лечении ректовагинальных и прямокишечных и свищей является низведение проксимального лоскута прямой кишки.
Цель изобретения: улучшить результаты хирургического лечения ректовагинальных и прямокишечных свищей путем снижения риска развития рецидива заболевания, уменьшения числа послеоперационных осложнений, снижения интенсивности болевого синдрома и улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.
Указанная цель достигается за счет мобилизации высоковаскуляризированного слизисто-подслизистого лоскута дистального отдела прямой кишки с кавернозной тканью (внутренний геморроидальный узел) без пересечения питающего сосуда и перемещения сформированного лоскута в боковом направлении на сосудистой ножке для закрытия свищевого отверстия в прямой кишке. Выделенный лоскут хорошо кровоснабжаем, так как представлен внутренним геморроидальным узлом, при его использовании не возникает какого-либо натяжения. Кишечная стенка, анальный сфинктер, анальный канал при данном способе остаются практически интактными.
Техника операции: трансанальным доступом от свищевого отверстия в прямой кишке в боковом направлении мобилизуется слизисто-подслизистый лоскут стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с кавернозной тканью (ближайший к зоне операции внутренний геморроидальный узел). Геморроидальный сосуд, питающий кавернозную ткань, не пересекается. Сформированный на сосудистой ножке лоскут смещается в сторону свищевого отверстия, закрывая его. Затем производится ушивание раны край в край отдельными швами с фиксацией перемещенного лоскута к стенке прямой кишки без натяжения.
Таким образом, предложенный способ позволяет адекватно ликвидировать внутреннее свищевое отверстие в прямой кишке, используя при этом только внутренний геморроидальный узел. Хорошее кровоснабжение внутреннего геморроидального уза, его эластичность, отсутствие натяжение при боковом смещении лоскута, отсутствие тракции лоскута при дефекации и физической нагрузке обуславливают хорошие результаты метода при лечении ректовагинальных и прямокишечных свищей. Вышележащие отделы прямой кишки, анодерма анального канала, анальный сфинктер при использовании данного метода остаются интактными.
Клинический пример
Больная Ч., 43 лет, поступила с жалобами на выделение гноя и газов из свищевого отверстия в области промежности и во влагалище.
По данным клинико-инструментального обследования больной установлен диагноз - передний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 4 степени сложности, дренирующийся во влагалище.
29.10.2020 больной было выполнено иссечение свища, вскрытие и дренирование затеков. Свищевое отверстие в прямой кишке было ликвидировано предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром. Послеоперационная рана в прямой кишке зажила первичным натяжением. На 7 день была выписана.
Сроки наблюдения составили 12 месяцев. Данных за рецидив заболевания нет. Функция анального сфинктера сохранена.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами ликвидации внутреннего свищевого отверстия в прямой кишке у больных ректовагинальными и прямокишечными свищами дает возможность:
• Уменьшить хирургическую травму;
• Оставить интактной кишечную стенку проксимальных отделов прямой кишки, анодерму анального канала, анальный сфинктер;
• Снизить число рецидивов болезни;
• Снизить интенсивность болевого синдрома и улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Список литературы:
1. Колоректальная хирургия / Перевод с английского под редакцией Шелыгина Ю.А., Урядова С.Е. - М: Изд. Панфилова; Бином, 2011, 751 стр.
2. Основы колопроктологии под редакцией Воробьева Г.И., М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, 432 стр.
3. Справочник по колопроктологии /под редакцией Шелыгина Ю.А., Благодарного Л.А. - М.: Литтерра, 2014, 606 стр.
4. Abu Gazala М., Wexner S.D. Management of rectovaginal fistulas and patient outcome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 May; 11(5):461-47.
5. Aldekhayel S.A, Sinno H., Gilardino M.S. Acellular dermal matrix in cleft palate repair: an evidence-based review. Plast Reconstr Surg. 2012 Jul;130(l):177-182.
6. Bruijn H., Maeda Y., Murphy J, Warusavitarne J., Vaizey C.J. Combined Laparoscopic and Perineal Approach to Omental Interposition Repair of Complex Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2018 Jan; 61(l): 140-143.
7. Byrnes J.N., Schmitt J.J., Faustich B.M., Mara K.C., Weaver A.L., Chua H.K., Occhino J.A. Outcomes of Rectovaginal Fistula Repair. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017 Mar/Apr; 23(2):124-130.
8. Костарев И.В. Лечение свищей прямой кишки перемещением лоскутом: устаревший подход или современный метод? (систематический обзор литерату ры) / И.В. Костарев, Ю.А. Шелыгин, А.Ю. Титов // Колопроктология. - 2016. - №1 (55). - С. 6-15.
9. Кузьминов А.М. Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки при лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки методом сегментарной проктопластики / А.М. Кузьминов, А.С. Бородкин, Ш.Т. Минбаев [и др.] // Актуал. вопр. колопроктологии. - 2007. - С. 60-61.
10. Abbas М. A. Fistulotomy with primary anal sphincter repair is effective for complex fistula-in-ano / M.A. Abbas, M.M. Gamal, A.T. Tsay // Colorectal Disease. - 2015. - №17 (suppl. 2). - P. 11.
11. Adegbola S.O. Short-term efficacy and safety of three novel sphinc ter-sparing techniques for anal fistulae: a systematic review / S.O. Adegbola, K. Sahnan, G. Pellino, P. J. Tozer, A. Hartl, R. K. S. Phillips, J. Warusavitarne, O.D. Faiz. - DOI 10.1007/s 10151-017-1699-4 // Tech Coloproctol. - 2017.
12. Akiba, R.T. Management of complex perineal fistula disease / R.T. Akiba, FG. Rodrigues, G. da Silva.-DOI 10.1055/S-0036-1580631 // Clin. Colon. Rectal. Surg. - 2016. - №29 (2). - P. 92-100.