СПОСОБ ОЦЕНКИ АДЕКВАТНОГО РАСКРЫТИЯ КОРОНАРНЫХ СТЕНТОВ
METHOD FOR ESTIMATING ADEQUATE DISCLOSURE OF CORONARY STENTS

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к рентгенохирургическим методам лечения ишемической болезни сердца.
В настоящее время существует метод лечения значимых стенозов коронарных артерий путем имплантации специальных атромбогенных каркасных устройств - коронарных стентов. Согласно традиционной методике имплантации на начальном этапе операции производится оценка референсного диаметра сосуда путем количественной коронарографии (QCA, qualitivecoronaryangiography) [U Sigwart and others, 'Intravascular Stents to Prevent Occlusion and Restenosis after Transluminal Angioplasty.', The New England Journal of Medicine, 316.12 (1987), 701-6 <https://doi.org/10.1056/NEJM198703193161201>]. Далее, после подготовки целевого участка сосуда предилатацией, берется соответствующий размер стента и производится его имплантация путем раздутия баллона. Данный метод имеет следующие недостатки:
А. Имплантируемый коронарный стент может не плотно прижаться к сосудистой стенке, что создаст предпосылки для возникновения тромбоза в коронарной артерии Kumaran Kolandaivelu and others, 'Stent Thrombogenicity Early in High-Risk Interventional Settings Is Driven by Stent Design and Deployment and Protected by Polymer-Drug Coatings', Circulation, 123.13 (2011), 1400-1409 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.003210, что в подавляющем большинстве случаев приводит к острому инфаркту миокарда.
Б. Метод количественной коронарографии (QCA) неточен в связи с неизбежной погрешностью калибровки. Следовательно, возможны ситуации с недооценкой референсного диаметра и выбора коронарного стента меньшего размера, что приведет к малапозиции страт и создаст предпосылки для развития тромбоза в стенте.
Это предположение находит подтверждение в исследовании, говорящем о том, что использование методов дополнительной внутрисосудистой визуализации, в частности внутрисосудистое ультразвуковое исследование, снижает риск тромбозов в стентах [Р J Fitzgerald and others, 'Final Results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) Study.', Circulation, 102.5 (2000), 523-30 <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10920064> [accessed 19 July 2015].
В свете этих предположений, казалось бы логично избегать недораскрытия путем рутинной постдилатации всех коронарных стентов, но мандаторная постдилатация приводит к увеличению времени операции, дозы облучения и контрастного вещества, удорожанию процедуры. А дополнительная временная окклюзия сосуда баллоном может увеличить количество побочных эффектов.
Малапозицию можно выявить с помощью дополнительных методов внутрисосудистой визуализации, таких как оптическая когерентная томография (ОКТ), и внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) Usaid K Allahwala and others, 'Clinical Utility of Optical Coherence Tomography (OCT) in the Optimisation of Absorb Bioresorbable Vascular Scaffold Deployment during Percutaneous Coronary Intervention.', EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology, 2014, 1-6 <https://doi.org/10.4244/EIJV10I10A190>.S Nakamura and others, 'Intracoronary Ultrasound Observations during Stent Implantation.', Circulation, 89.5 (1994), 2026-34 <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8181126> [accessed 19 July 2015]. Однако не все клиники имеют в своем арсенале оборудование для проведения этих исследований. Кроме этого, дополнительные исследования также приводят к увеличению времени процедуры, дозы облучения и контрастного вещества, ее удорожанию. А необходимость единоразового введения большой дозы контраста при ОКТ само по себе может стать причиной неблагоприятных побочных эффектов.
Прототипом изобретения является способ оценки достаточности раскрытия имплантируемых коронарных стентов путем ангиографического исследования [Sigwart and others, 'Intravascular Stents to Prevent Occlusion and Restenosis after Transluminal Angioplasty.', The New England Journal of Medicine, 316 (1987), 701-6 [Электронный ресурс] Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1056/NEJM198703193161201>. Дата обращения: 07.10.2016]. Очевидным недостатком данного метода является то, что не все случаи малапозиции видимы при рентгенографии, что делает практически невозможным в ряде случаев своевременно выявить малапозицию.
Задачей изобретения является разработка способа оценки достаточности раскрытия коронарных стентов, обеспечивающего достоверное обнаружение малапозиции страт.
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности оценки за счет достоверного обнаружения малапозиции страт.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе оценки достаточности раскрытия коронарного стента, включающем коронарную ангиографию, согласно изобретению контрастирование стентируемого сосуда проводят в момент раздутия баллона, после чего определяют диаметры проксимального участка сосуда и баллона, при разнице диаметров более 15% в пользу проксимального отдела или при наличии затека контраста по длине баллона оценивают раскрытие коронарного стента как недостаточное и производят постдилатацию некомплаинсным баллоном большего размера.
Изобретение иллюстрируется следующими чертежами: на фиг. 1 изображена ангиографическая картина значимого недораскрытия коронарного стента, при котором разница между диаметрами приводящего участка сосуда и баллона составляет более 15% в пользу проксимального отдела; на фиг. 2 - ангиографическая картина значимого недораскрытия коронарного стента за счет затека контраста под раздутый баллон.
Предлагаемый способ оценки достаточности раскрытия коронарного стента осуществляется следующим образом. После подготовки целевого участка сосуда предилатацией выполняют имплантацию коронарного стента путем раздутия баллона. В момент раздутия баллона проводят контрастирование стентируемого сосуда. После этого определяют диаметры проксимального участка сосуда и баллона. При оценке полученной ангиографической картины выявляют наличие:
1. Симптома «ступеньки» (фиг 1), что свидетельствует о недораскрытии коронарного стента. Значимым недораскрытием принимают разницу между диаметрами приводящего участка сосуда и баллона более 15% в пользу проксимального отдела.
2. Затека контраста под раздутый баллон (фиг. 2), что следует трактовать так же как несоответствие диаметра баллона и целевого участка сосуда.
В обоих случаях проводят постдилатацию некомплаинсным баллоном (в нашей практике использовался Empira NC) большего диаметра.
Сущность изобретения поясняется следующими примерами:
Пример №1. Пациентка 59 лет, поступила в отделение рентгенохирургии с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, функциональный класс 3. На коронарографии стеноз передней огибающей артерии 80%. Проведена имплантация коронарного стента. В момент раздутия баллона произведена ангиография, на которой выявлен симптом «ступеньки» (фиг. 1). После расчетов путем количественной коронарографии разница между проксимальным и дистальными отделами составила 18%, на основании чего было приято решение о постдилатации некомплаинсным баллоном. Пациентка выписана на 4-е сутки после операции. Через 1 год ей проведена контрольная коронарография, при которой не выявлено признаков рестеноза и тромбоза в оперированной артерии.
Пример №2.
Пациент 50 лет, поступил в отделение рентгенохирургии с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, функциональный класс 3. На коронарографии стеноз правой коронарной артерии 80%. Проведена имплантация коронарного стента. В момент раздутия баллона произведена коронарография, на которой наблюдался затек контраста под баллон (фиг. 2). Была проведена постдилатация некомплаинсным баллоном. Пациент выписан на 3-и сутки после операции. На контрольной коронаорграфии через 1 год после операции признаков рестеноза, тромбоза не выявлено.