СПОСОБ АТРАВМАТИЧНОГО ВВЕДЕНИЯ ВРЕМЕННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО ПРОТЕЗА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
METHOD FOR ATRAUMATIC INTRODUCTION OF A TEMPORARY INTRAVASCULAR PROSTHESIS IN CASE OF DAMAGE TO THE MAIN VESSELS

Изобретение относится к хирургии повреждения и военно-полевой хирургии, может быть использовано для временного протезирования поврежденных магистральных сосудов при некомпенсированной ишемии конечностей без возможности окончательного восстановления сосуда.
В периоды Первой и Второй мировых войн известны случаи применения трубок из различных немедицинских материалов в качестве временного протезирования при повреждениях сосудов. Учитывая, что трубки через некоторое время подвергались тромбированию, основной целью протезирования было поддержание кровотока на период раскрытия коллатеральных сосудов.
В 50-70-х годах XX века советскими хирургами отрабатывалась методика двухэтапного восстановления артериального кровотока, когда на первом этапе осуществлялось временное протезирование поврежденной артерии, а после эвакуации на специализированный этап ангиохирургом проводилось окончательное восстановление сосуда.
Сегодня временное протезирование при сосудистых повреждениях применяется в рамках Damage Control с целью сокращения объема первичного вмешательства для устранения некомпенсированной ишемии конечности и сохранения жизнеспособности кровоснабжаемых областей [2].
В рамках этапного лечения раненых временное протезирование имеет ряд преимуществ. Проведение реконструктивно-восстановительных вмешательств на поврежденных сосудах требует наличия подготовленного сосудистого хирурга и специализированного оснащения (сосудистый инструментарий, атравматический шовный материал, хирургическая бинокулярная лупа, запас крови и плазмы), что не всегда присутствует при выполнении специальных задач в ходе локальных конфликтов. Напротив, техника временного протезирования может быть использована хирургами, не имеющими ангиохирургических навыков и подходящего оснащения.
В настоящий момент методика временного протезирования магистральных сосудов по-прежнему требует улучшения. До сих пор не разработаны универсальные временные протезы, отвечающие соответствующим требованиям [1]. Для временного протезирования часто используют импровизированные трубки из материалов медицинского назначения (например, системы для внутривенной инфузии). Введение таких трубок может привести к дополнительной травматизации стенки сосуда, что вызовет сложности при реконструктивно-восстановительной операции на последующих этапах.
Указанный способ постановки временного протеза начинается с выделения поврежденного сосуда и его фиксации. Затем в дистальный конец поврежденного сосуда вводится подготовленный протез, после чего второй конец протеза вводится в проксимальный конец. Временный протез фиксируется лигатурами с двух сторон, их связывают между собой, и лигатуры выводятся в рану [3].
Способ атравматичного введения временного внутрисосудистого протеза при повреждении магистральных сосудов можно применять только при полном пересечении стенок сосуда, что является его недостатком. В дополнение к этому требуется тщательная мобилизация проксимального и дистального концов сосуда, что, в свою очередь, увеличивает время выполнения оперативного вмешательства и создает условия дополнительной травматизации.
Задачей предложенного способа заключается в снижении травматичности и уменьшении времени оперативного вмешательства, когда имеется неполный перерыв стенки сосуда, а наложение бокового сосудистого шва не представляется возможным.
Решение этой задачи обеспечивается тем, что в способе атравматичного введения временного внутрисосудистого протеза при повреждении магистральных сосудов перед протезированием выполняют подготовку временного протеза с использованием лигатуры, при этом в качестве лигатуры применяют монофиламентную нить, которую проводят через просвет временного протеза, затем подготовленный протез вводят в дистальный конец сосуда на всю длину, затем за счет вытягивания дальнего конца лигатуры осуществляют движение протеза вдоль сосуда в проксимальную сторону, при этом придерживают протез сомкнутыми кончиками анатомического пинцета через отверстие поврежденного сосуда для создания точки опоры.
Предлагаемый способ поясняется подробным описанием и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Условная схема натяжения нитей для направленного движения временного протеза внутри просвета сосуда. Стрелками обозначены направление вытягивания нити и возникающее вследствие этого движение протеза внутри сосуда.
Фиг. 2 - Вариант подготовленного протеза с проведенной через него монофиламентной нитью. В качестве протеза использован назогастральный зонд размером 16G, имеющий оптимальное соотношение гибкости и каркасности. Дополнительным преимуществом является наличие рентгенконтрастной метки, которая позволяет оценить положение протеза при рентгенологическом исследовании.
Фиг. 3 - Подготовленный протез введен в просвет сосуда через поврежденную стенку.
Фиг. 4 - Этап перемещения протеза внутри просвета сосуда. Стрелками обозначены направления вытягивания нити и движение протеза внутри сосуда.
Фиг. 5 - Вариант завершения операции: а - фиксация концов лигатур к тампону с тампонадой раны по Биру; б - фиксация отдельными узловыми швами протеза к поврежденному сосуду.
Поставленные задачи решаются следующим образом. Перед протезированием выполняется подготовка временного протеза общепринятым способом из сподручных материалов медицинского назначения. Основным требованием, предъявляемым к временному протезу, является оптимальное сочетание каркасности и гибкости материала. Для атравматичного введения необходимо учитывать, что диаметр протеза должен быть несколько меньше диаметра просвета сосуда. Через просвет подготовленного временного протеза проводится лигатура (фиг. 1). В качестве лигатуры применяется монофиламентная нить, у которой имеется высокий коэффициент скольжения и низкая режущая способность. Временный протез вводится в дистальный конец сосуда на всю длину (фиг. 3). За счет натяжения дальнего конца лигатуры осуществляется движение протеза вдоль сосуда в проксимальную сторону. С целью более направленного и атравматичного передвижения в момент появления в дефекте протеза сомкнутыми кончиками анатомического пинцета создается точка опоры путем его придавливания к сосуду, (фиг. 4).
В зависимости от медико-тактических условий операцию можно завершить двумя способами: фиксацией концов лигатуры к тампону с последующей тугой тампонадой раны по Биру (фиг. 5а) или фиксацией трубки с двух сторон лигатурами к поврежденному сосуду (фиг. 5б). Оставленные нити позволяют в последующем выполнить быстрое удаление временного протеза за счет выполнения вышеописанных действий в обратной последовательности.
Способ временного протезирования позволяет не только быстро установить временный внутрисосудистый протез, но избежать излишней травматизации поврежденного сосуда во время манипуляции. Данную методику можно выполнить специалисту с навыками общей хирургии в условиях, не требующих специализированного оснащения. Такой вариант протезирования подходит в рамках тактики Damage Control.
Ограничением данной методики является отсутствие возможности ее использования при полном перерыве стенки сосуда. Описанная методика может также применяться в случае, требующем протезирования желчных протоков при их повреждении.
С целью подтверждения возможности достижения технического результата выполнена серия экспериментов на кадаверном материале (фиг. 3-5). Всего было использовано 3 трупа массой от 68 кг до 85 кг, на которых выполнялась отработка навыков атравматичного введения временного внутрисосудистого протеза предложенным способом на бедренной и плечевой артериях. Отсутствие явных дефектов плечевой и бедренной области являлось критерием включения в эксперимент. Наличие атеросклеротических изменений стенки целевых сосудов не позволяли осуществить способ. Таким образом, было выполнено 10 оперативных вмешательств предложенным способом.
Традиционным способом выполнен доступ к целевой артерии. На доступном расстоянии выделен сосуд и взят на держалки. Острым путем отмоделировано боковое повреждение сосудистой стенки. Для бедренной артерии в качестве временного протеза использовался желудочный зонд 16 Fr, для плечевой артерии - система для внутривенных инфузий. После подготовки временного протеза осуществлен предложенный способ по описанной выше методике.
1
3
Для оценки скорости выполнения манипуляции рассчитывалось время с момента моделирования повреждения сосудистой стенки до тампонады раны по Биру. Медиана времени составила 6,5 минут (Q 5; Q 13,5). Отмечалась обратная корреляция между частотой выполнения и скорость выполнения процедуры.
После выполнения предложенного способа выполнена резекция участка сосуда в месте стояния протеза с целью изучения макроскопической картины строения стенки сосуда. При этом в двух из 10 препаратов отслоения интимы отмечалось в единственном случаем, когда неправильно был подобран диаметр просвета временного протеза.
Таким образом, предложенный способ уместен при выполнении временного протезирования в рамках Damage Control за счет быстрой скорости выполнения, что не влияет на травматизацию стенки сосуда.
Список документов:
1) Штейнле А.В. и др. Временное протезирование при ранениях магистральных сосудов конечностей (аналитический обзор) // Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. - 2008. - Т. 23. - №. 4-2.
2) Практическое руководство по damage control 2.0 (второе издание) // под редакцией профессора Самохвалова И.М., Гончарова А.В., Ревы В.А. Санкт-Петербург, 2020 г. - 420 с.
3) Военно-полевая хирургия. Национальное руководство // под редакцией Быкова И.Ю., Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К. 2009 г. - 816 с.