Внутрилабораторный контроль качества коагулологических исследований при антикоагулянтной терапии

Козлов А. А., Берковский А. Л., Бабенко С. В., Тихомирова К. В., Кишинец Р. С.

НПО «Ренам» МБООИ «Общество больных гемофилией», Москва

ВНУТРИЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КОАГУЛОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ

В настоящее время антикоагулянтная терапия является одним из самых востребованных подходов в современной практической медицине. Применение антикоагулянтов часто требует тщательного лабораторного мониторинга, который невозможен без обеспечения должного уровня внутрилабораторного контроля качества исследований.

Выделяют две основные группы антикоагу-лянтных препаратов: прямого и непрямого действия. Первые действуют путем непосредственного ингибирования тромбина и других факторов свертывания. Вторая группа антикоагулянтов — это вещества непрямого длительного действия, которые нарушают образование в печени активной формы витамина К. Трудности при лечении непрямыми оральными антикоагулянтами заключаются в необходимости выбора такой оптимальной дозы препарата, которая обеспечивала бы предотвращение тромбообразования, не вызывая при этом кровотечения.

По рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для контроля терапии непрямыми оральными антикоагулянтами необходимо определять Международное Нормализованное Отношение (МНО). Метод определения МНО был принят ВОЗ в 1983 г. и введен в клиническую практику с целью стандартизации результатов определения протромбинового времени (ПВ). МНО рассчитывается по формуле МНО = (ПВп/ПВ100 %) МИЧ, где ПВп — ПВ плазмы пациента (сек), ПВ100 % — среднее нормальное ПВ (сек), МИЧ — Международный Индекс Чувствительности.

В целом, широкое внедрение определения МНО в мире в последние годы привело к значительному улучшению качества контроля антико-агулянтной терапии. Тем не менее, для получения адекватных результатов требуется точность и правильность определения сразу нескольких величин, входящих в формулу расчета МНО — ПВ, ПВ100 % и МИЧ.

Среди параметров, влияющих на точность определения МНО, Институт Клинических и Лабораторных Стандартов (CLSI) выделяет погрешность определения МИЧ тромбопластина производителем: в результате накопления систематических ошибок каждой стадии калибровки у некоторых производителей конечное значение МИЧ тромбопластина уже может нести в себе погрешность 10 % и более. Допустимо использование тромбопластинов с МИЧ от 0,9 до 1,7.

Использование неточного значения ПВ100 % также может оказывать влияние на значение МНО, приводя к его систематическому завышению или занижению. Следует помнить, что само по себе значение ПВ нормальной лиофилизиро-ванной плазмы в общем случае не равно ПВ100 % и требует дополнительной корректировки согласно рекомендациям производителя.

Кроме того, важно точно измерить ПВ плазмы пациента, не допустив ошибок на преанали-тическом и аналитическом (лабораторном) этапах исследования. На результаты определения ПВ влияет также концентрация используемого при взятии крови антикоагулянта. В настоящее время по рекомендациям CLSI при выполнении коагулологических исследований предпочти-

ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том IX, № 4, 2013

тельным является применение 3,2 % (0,109 М) цитрата натрия. Следует помнить, что ошибки, допущенные на преаналитическом этапе исследования, нельзя скорректировать проведением процедур верификации и внутрилабораторного контроля качества коагулологических тестов.

ВОЗ и Международное общество по изучению тромбозов и гемостаза (1БТН) рекомендуют лабораториям осуществлять обязательный внутрилабораторный контроль правильности определения МНО на конкретной измерительной системе «прибор-реагент» вне зависимости от производителя того и другого, а также проводить собственную калибровку с использованием аттестованных плазм.

С целью упрощения процедуры контроля СЬБ! предлагает проводить калибровку систе-

мы после получения неудовлетворительных результатов процедуры верификации определения МНО. Для проведения такого контроля необходим набор аттестованных плазм, состоящий как минимум из трех плазм со значением МНО, покрывающим весь исследуемый диапазон (1,5—4,5).

Таким образом, качество мониторинга за лечением антикоагулянтными препаратами напрямую зависит от высокого уровня внутрилабо-раторного контроля качества соответствующих коагулологических исследований, складывающегося, в свою очередь, из строгого соблюдения всех требований стандартизации как на пре-аналитическом, так и на аналитическом этапах исследования.

Крайсветная Е. В., Осовских В. В., Баутин А. Е.

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ;

ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В. А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ МЕТОДОМ ТРОМБОЭЛАСТОМЕТРИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ И РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

Введение. Принято считать, что хронические диффузные заболевания печени, требующие лечения методом трансплантации, характеризуются преимущественно гипокоагуляцией. В то же время, большинство исследователей единодушны относительно более высокой частоты гиперкоагуляции у пациентов с очаговыми заболеваниями печени (опухоли, паразитарные кисты и т.п.), нуждающихся в хирургическом лечении [Barton J, 2013; Bedawy A, 20l2]. И если состояние гипокоагуляции достаточно эффективно выявляется скрининговыми тестами системы гемостаза, то частота интраоперационной гиперкоагуляции при обширных вмешательствах на печени достоверно неизвестна. Ротационная тромбоэластометрия (RoTEM) — метод мониторинга системы гемостаза, позволяющий в полной мере отследить весь процесс образования сгустка цельной крови, начиная от момента его образования и заканчивая лизисом.

Материалы и методы. Проведен анализ 53 правосторонних гемигепатэктомий по поводу злокачественных (гепатоцеллюлярный рак, хо-лангиокарциома, метастазы колоректального рака) и доброкачественных (гемангиомы, аденомы, кисты) образований печени, а также 65 трансплантаций по поводу хронических диффуз-

ных заболеваний печени (цирроз вследствие вирусного и аутоиммунного гепатита). Оценивали объем кровопотери во время оперативного вмешательства, количество переливаемых препаратов донорской крови и аутоэритроцитов. В качестве мониторинга свертывающей системы у всех пациентов использовали показатели «скрининговой» коагулограммы (протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, концентрация фибриногена и количество тромбоцитов). У всех 65 пациентов группы трансплантации и 26 из 53 пациентов группы резекции проводили интраоперационный мониторинг тромбоэластометрии на приборе ROTEM Gamma (тесты extem, intem, fibtem), оценивали показатели времени начала свертывания (CT), максимальную плотность сгустка (MCF), а также выраженность фибринолиза (LI на 30-й, 45-й и 60-й минуте).

Результаты. Средняя кровопотеря при обширных резекциях печени составила 2586±2972 мл, объем перелитых донорских эритроцитов 501 ±550 мл, а при трансплантации печени — 4531 ±3393 мл и 913±819 мл, соответственно. На момент начала операции тромбоэластометри-ческие признаки гиперкоагуляции в виде укорочения времени начала образования сгустка и уве-