Способ диагностики и классификации ремоделирования левого желудочка
DIAGNOSTIC TECHNIQUE AND CLASSIFICATION OF LEFT VENTRICULAR REMODELING

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно, к инструментальной диагностике в кардиологии, и может использоваться для диагностики и классификации ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) сердца.
Ремоделирование представляет собой изменение структуры ЛЖ вследствие какого-либо сердечно-сосудистого заболевания [Беленков Ю. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход. Сердечная недостаточность. 2002; 4 (14):161-163)]. Варианты ремоделирования ЛЖ принято описывать в виде нескольких "геометрических моделей", которые призваны отражать основные структурные изменения ЛЖ и их комбинации. Характер ремоделирования связан с особенностями внутрисердечной и центральной гемодинамики, состоянием миокарда, активацией компенсаторных механизмов и прогнозом заболевания. Различные варианты ремоделирования ЛЖ могут также сочетаться с нарушением систолической или диастолической функции левого желудочка и быть предикторами его декомпенсации [Гаджиева Л., Масуев К., Ибрагимова М. Типы ремоделирования левого желудочка у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста. Российский кардиологический журнал 2013; 1 (99): 70-74].
Практическая цель определения варианта ремоделирования - кратко и точно описать основные особенности структуры ЛЖ у конкретного пациента. Основными вариантами изменения структуры ЛЖ являются расширение полости ЛЖ (дилатация) и увеличение массы миокарда ЛЖ (гипертрофия), возникающие при выраженной гемодинамической перегрузке ЛЖ, а также уменьшение полости ЛЖ при длительном снижении нагрузки на него. Неточное описание ремоделирования может стать причиной неверной оценки состояния сердца пациента, характера заболевания, прогноза и тактики лечения.
2
2
Одним из индикаторов гипертрофии миокарда ЛЖ является индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ), который вычисляется как отношение расчетной массы миокарда ЛЖ по данным инструментальных методов исследования сердца, например эхокардиографии (Эхо-КГ), к площади поверхности тела пациента. ГЛЖ диагностируется, если ИММ ЛЖ превышает рекомендованную верхнюю границу нормы, которая в настоящее время составляет для женщин 95 г/м, а для мужчин 115 г/м. Данный показатель характеризует пропорциональность суммарной массы миокарда ЛЖ по отношению к размеру тела человека, но не учитывает особенности строения самого левого желудочка.
Косвенным показателем гипертрофии миокарда ЛЖ является относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ), которая вычисляется как отношение суммы толщин межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) к конечно-диастолическому размеру ЛЖ (КДР ЛЖ) по результатам Эхо-КГ в М-режиме. Верхняя граница нормы ОТС ЛЖ в настоящее время составляет 0,42 для мужчин и женщин. Данный показатель характеризует пропорциональность толщины стенок ЛЖ по отношению к размеру его полости, но не учитывает фактический размер полости ЛЖ, которая может быть нормальной, увеличенной или уменьшенной.
Объективным показателем гипертрофии миокарда ЛЖ является утолщение его стенок - толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) или задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) более 1,1 см [Lang R., Bierig М., Devereux R. и др. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. Российский кардиологический журнал 2012, 3 (95); Приложение 1: 1-28].
2
Индикатором увеличения или уменьшения размера полости ЛЖ является индекс конечно-диастолического объема ЛЖ (ИКДО ЛЖ), который вычисляется как отношение расчетного КДО ЛЖ по данным инструментальных методов исследования сердца, например Эхо-КГ, к площади поверхности тела. Отклонение размера полости ЛЖ от нормы определяется, если ИКДО ЛЖ выходит за пределы установленных границ нормы, которые в настоящее время составляет 35-75 мл/м для мужчин и женщин [Lang R., Bierig М., Devereux R. и др. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. Российский кардиологический журнал 2012, 3 (95); Приложение 1: 1-28].
В настоящее время ремоделирование ЛЖ принято диагностировать на основании двух показателей: индекса массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) и относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ). Ремоделирование классифицируется по 4 геометрическим моделям: "нормальная геометрия" (ОТС не более 0,42 при ИММ ЛЖ не выше верхней границы нормы), "концентрическое ремоделирование" (ОТС более 0,42 при ИММ ЛЖ не выше верхней границы нормы), "концентрическая гипертрофия" (ОТС более 0,42 при ИММ ЛЖ выше верхней границы нормы) и "эксцентрическая гипертрофия" (ОТС не более 0,42 при ИММ ЛЖ выше верхней границы нормы) [Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39].
Однако, этот способ имеет ряд существенных недостатков, затрудняющих его практическое применение и снижающих клиническую значимость диагностики ремоделирования ЛЖ.
Во-первых, он не учитывает один из основных показателей структуры сердца - размер полости ЛЖ. Отсутствие учета объема (размера) полости ЛЖ приводит к тому, что пациенты с дилатацией ЛЖ и без дилатации ЛЖ могут быть ошибочно отнесены к одной геометрической модели, тогда как функциональное состояние ЛЖ у них может существенно различаться.
Во-вторых, он не учитывает фактическую толщину стенок ЛЖ, утолщение которых является одним из главных признаков гипертрофии ЛЖ. При отсутствии увеличения полости ЛЖ, утолщение миокарда при гипертрофии ЛЖ может не вызвать превышения ИММ ЛЖ выше верхней границы нормы, что приведет к ошибочному исключению диагноза гипертрофии ЛЖ при ее наличии в действительности.
В-третьих, он не учитывает случаи уменьшения размеров полости ЛЖ при длительном снижении гемодинамической нагрузки на него (например, при стенозе митрального клапана) или при умеренных формах врожденной гипоплазии ЛЖ, что приводит к ошибочному объединению в рамках одной классификационной категории пациентов с нормальным ЛЖ и с патологически уменьшенным ЛЖ.
2
2
За прототип предлагаемого изобретения выбран способ классификации ремоделирования левого желудочка с расчетом относительной толщины стенки (ОТС ЛЖ) и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ), когда при ОТС не более 0,42 и ИММ ЛЖ не выше установленной верхней границы нормы, которая в настоящее время составляет для женщин 95 г/м, а для мужчин 115 г/м, определяется "нормальная геометрия", при ОТС более 0,42 и ИММ ЛЖ не выше установленной верхней границы нормы определяется "концентрическое ремоделирование", при ОТС более 0,42 и ИММ ЛЖ выше установленной верхней границы нормы определяется "концентрическая гипертрофия", а при ОТС не более 0,42 и ИММ ЛЖ выше установленной верхней границы нормы определяется "эксцентрическая гипертрофия" [Lang R., Bierig М., Devereux R. и др. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. Российский кардиологический журнал 2012, 3 (95); Приложение 1: 1-28].
Недостатком прототипа является неполный учет показателей структуры левого желудочка при оценке его ремоделирования:
- диагностика ремоделирования не учитывает объем полости ЛЖ, который является одной из основных характеристик сердца; классификация ремоделирования основана только на показателях гипертрофии миокарда ЛЖ, но не учитывает возможное изменение размера полости ЛЖ;
- диагностика гипертрофии миокарда ЛЖ основана только на оценке его суммарной массы, без учета особенностей строения левого желудочка;
- не учитывается утолщение стенок ЛЖ, которое является объективным признаком гипертрофии его миокарда;
- классификация не рассматривает возможность уменьшения полости ЛЖ при длительном снижении гемодинамической нагрузки на него;
- не учитывается возможность умеренной врожденной гипоплазии ЛЖ;
- в рамках одной геометрической модели возможно смешение случаев, существенно отличающихся по патогенезу, состоянию ЛЖ и прогнозу;
- неполный учет структурных показателей левого желудочка может привести к ошибочной оценке состояния пациента.
Задачей предложенного изобретения является повышение точности диагностики и классификации ремоделирования ЛЖ, точности дифференцировки отдельных типов ремоделирования ЛЖ, включение в классификацию всех основных вариантов изменения структуры ЛЖ, а также объединение в рамках каждой классификационной категории случаев, сходных по патогенезу и прогнозу, что поможет точнее охарактеризовать состояние пациента.
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Поставленная задача в предложенном способе достигается тем, что вначале определяют геометрическую модель ЛЖ по суммарной толщине стенок ЛЖ (СТС ЛЖ), определяемой как сумма толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), и по индексу конечно-диастолического объема ЛЖ (ИКДО ЛЖ), когда при СТС ЛЖ не выше 2,2 см в сочетании с ИКДО ЛЖ ниже установленной нижней границы нормы 35 мл/м определяют геометрическую модель "концентрическое ремоделирование", в сочетании с ИКДО ЛЖ в пределах установленных границ нормы 35-75 мл/м определяют геометрическую модель "пропорциональная модель", в сочетании с ИКДО ЛЖ выше установленной верхней границы нормы 75 мл/м определяют геометрическую модель "эксцентрическое ремоделирование", а при СТС ЛЖ выше 2,2 см в сочетании с ИКДО ЛЖ ниже установленной нижней границы нормы 35 мл/м определяют геометрическую модель "концентрическая гипертрофия", в сочетании с ИКДО ЛЖ в пределах установленных границ нормы 35-75 мл/м определяют геометрическую модель "пропорциональная гипертрофия", в сочетании с ИКДО ЛЖ выше установленной верхней границы нормы 75 мл/м определяют геометрическую модель "эксцентрическая гипертрофия"; затем определяют наличие гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) по индексу массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ), причем, при ИММ ЛЖ не выше рекомендованной верхней границы нормы, которая в настоящее время составляет для женщин 95 г/м, а для мужчин 115 г/м, к названию геометрической модели добавляют индекс "ГЛЖ-", при ИММ ЛЖ в диапазоне 96-108 г/м для женщин и 116-131 г/м для мужчин к названию геометрической модели добавляют индекс "ГЛЖ+", при ИММ ЛЖ в диапазоне 109-121 г/м для женщин и 132-148 г/м для мужчин к названию геометрической модели добавляют индекс "ГЛЖ++", при ИММ ЛЖ более 121 г/м для женщин и более 148 г/м для мужчин к названию геометрической модели добавляют индекс "ГЛЖ+++". Значения толщины МЖП, толщины ЗСЛЖ, КДО ЛЖ и ММ ЛЖ получают по инструментальному методу исследования сердца, например по Эхо-КГ.
Способ поясняется Таблицей №1 "Классификация геометрических моделей ремоделирования левого желудочка в зависимости от ИКДО, СТС и ИММ ЛЖ".
Способ осуществляется следующим образом.
Определяют площадь поверхности тела (ППТ) по росту и весу человека. Определяют конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) и массу миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ) по инструментальному исследованию сердца, например по Эхо-КГ. Определяют индекс конечно-диастолического объема левого желудочка (ИКДО ЛЖ) как отношение КДО ЛЖ к ППТ и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) как отношение ММ ЛЖ к ППТ. Определяют суммарную толщину стенок ЛЖ (СТС ЛЖ) как сумму толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) по инструментальному исследованию сердца, например по Эхо-КГ.
2
2
2
Если СТС ЛЖ не выше 2,2 см, то при ИКДО ЛЖ ниже установленной нижней границы нормы 35 мл/м определяют геометрическую модель "концентрическое ремоделирование", при ИКДО ЛЖ в пределах установленных границ нормы 35-75 мл/м определяют геометрическую модель "пропорциональная модель", при ИКДО ЛЖ выше установленной верхней границы нормы 75 мл/м определяют геометрическую модель "эксцентрическое ремоделирование".
2
2
2
Если СТС ЛЖ выше 2,2 см, то при ИКДО ЛЖ ниже установленной нижней границы нормы 35 мл/м определяют геометрическую модель "концентрическая гипертрофия", при ИКДО ЛЖ в пределах установленных границ нормы 35-75 мл/м определяют геометрическую модель "пропорциональная гипертрофия", при ИКДО ЛЖ выше установленной верхней границы нормы 75 мл/м определяют геометрическую модель "эксцентрическая гипертрофия".
2
2
2
2
2
2
2
2
Определяют наличие и степень выраженности увеличения суммарной массы миокарда левого желудочка по ИММ ЛЖ. Если ИММ ЛЖ не превышает рекомендованную верхнюю границу нормы, которая в настоящее время составляет для женщин 95 г/м, а для мужчин 115 г/м, то к названию геометрической модели добавляют индекс "ГЛЖ-"; если ИММ ЛЖ в диапазоне 96-108 г/м для женщин и 116-131 г/м для мужчин, то к названию геометрической модели добавляют индекс "ГЛЖ+"; если ИММ ЛЖ в диапазоне 109-121 г/м для женщин и 132-148 г/м для мужчин, то к названию геометрической модели добавляют индекс "ГЛЖ++"; если ИММ ЛЖ более 121 г/м для женщин и более 148 г/м для мужчин, то к названию геометрической модели добавляют индекс "ГЛЖ+++"
Последовательность действий при диагностике и классификации ремоделирования ЛЖ предлагаемым способом следующая:
1) определяют площадь поверхности тела (ППТ), например по формуле:
где h - рост (м), m - масса тела (кг);
2) определяют индекс конечно-диастолического объема левого желудочка (ИКДО ЛЖ):
2
ИКДО ЛЖ (мл/м) = КДОЛЖ/ППТ;
2
где КДОЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка (мл), полученный на инструментальном исследовании сердца, например на Эхо-КГ; ППТ - площадь поверхности тела (м);
3) определяют индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ):
2
ИММ ЛЖ (г/м) = ММЛЖ/ППТ;
2
где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г), полученная на инструментальном исследовании сердца, например на Эхо-КГ; ППТ - площадь поверхности тела (м);
4) определяют суммарную толщину стенок левого желудочка (СТС ЛЖ):
СТС ЛЖ (см) = МЖП+ЗСЛЖ;
где МЖП - толщина межжелудочковой перегородки (см), ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка (см), полученные на инструментальном исследовании сердца, например на Эхо-КГ;
5) определяют геометрическую модель ЛЖ по значению суммарной толщины стенок ЛЖ (СТС ЛЖ) и значению индекса конечно-диастолического объема ЛЖ (ИКДО ЛЖ):
2
2
2
- при СТС ЛЖ не выше 2,2 см в сочетании с ИКДО ЛЖ ниже установленной нижней границы нормы 35 мл/м определяют геометрическую модель "концентрическое ремоделирование", в сочетании с ИКДО ЛЖ в пределах установленных границ нормы 35-75 мл/м определяют геометрическую модель "пропорциональная модель", в сочетании с ИКДО ЛЖ выше установленной верхней границы нормы 75 мл/м определяют геометрическую модель "эксцентрическое ремоделирование";
2
2
2
- при СТС ЛЖ выше 2,2 см в сочетании с ИКДО ЛЖ ниже установленной нижней границы нормы 35 мл/м определяют геометрическую модель "концентрическая гипертрофия", в сочетании с ИКДО ЛЖ в пределах установленных границ нормы 35-75 мл/м определяют геометрическую модель "пропорциональная гипертрофия", в сочетании с ИКДО ЛЖ выше установленной верхней границы нормы 75 мл/м определяют геометрическую модель "эксцентрическая гипертрофия";
6) определяют наличие и степень выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) по индексу массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ):
2
2
- при ИММ ЛЖ не выше рекомендованной верхней границы нормы, которая в настоящее время составляет для женщин 95 г/м, а для мужчин 115 г/м, к названию геометрической модели добавляют индекс "ГЛЖ-";
2
2
- при ИММ ЛЖ в диапазоне 96-108 г/м для женщин и 116-131 г/м для мужчин к названию геометрической модели добавляют индекс "ГЛЖ+";
2
2
- при ИММ ЛЖ в диапазоне 109-121 г/м для женщин и 132-148 г/м для мужчин к названию геометрической модели добавляют индекс "ГЛЖ++";
2
2
- при ИММ ЛЖ более 121 г/м для женщин и более 148 г/м для мужчин к названию геометрической модели добавляют индекс "ГЛЖ+++".
Предложенный способ позволяет осуществлять диагностику ремоделирования ЛЖ с учетом всех основных вариантов изменения структуры ЛЖ - расширение полости ЛЖ, уменьшение полости ЛЖ, утолщение стенок ЛЖ, увеличение суммарной массы миокарда ЛЖ; использует показатели, которые прямо характеризуют основные компоненты структуры ЛЖ; рассматривает утолщение миокарда как объективный признак его гипертрофии; разделяет понятия гипертрофии ЛЖ как "утолщение стенок ЛЖ" и как "увеличение суммарной массы миокарда ЛЖ"; включает в классификацию все наиболее распространенные варианты ремоделирования ЛЖ; объединяет в рамках каждой классификационной категории случаи, сходные по структуре сердца; позволяет точнее охарактеризовать структуру сердца пациента в рамках каждой геометрической модели; повышает практическую значимость определения вариантов ремоделирования ЛЖ.
Обоснование применения предложенного способа диагностики и классификации ремоделирования левого желудочка и адекватности его результатов поставленной задаче основываются на следующих положениях.
2
1. Для более полного описания характера ремоделирования ЛЖ необходимо использовать как индикаторы гипертрофии миокарда ЛЖ, так и индикаторы увеличения или уменьшения размера его полости. В качестве индикатора гипертрофии миокарда ЛЖ предложена суммарная толщина стенок ЛЖ (СТС ЛЖ, см), отражающая утолщение миокарда, которое является объективным показателем его гипертрофии вследствие перегрузки. В качестве индикатора размера полости ЛЖ предложен индекс конечно-диастолического объема ЛЖ (ИКДО ЛЖ, мл/м). Перечисленные показатели адекватно отражают фактические размеры структур сердца и могут быть использованы для описания геометрической модели ЛЖ.
2
Использовать индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ, мл/м) в качестве основного индикатора гипертрофии миокарда при описании геометрической модели ЛЖ менее целесообразно, т.к. он не учитывает индивидуальных структурных особенностей ЛЖ у отдельного пациента. Использовать относительную толщину стенки (ОТС) в качестве индикатора размера ЛЖ для описания геометрической модели ЛЖ нецелесообразно, т.к. ОТС отражает соотношение диаметра полости ЛЖ и толщины его стенок, но не учитывает фактический размер полости ЛЖ и толщину его стенок.
2
2. Предложенный способ подразделяет геометрические модели ЛЖ по размеру его полости на основании пропорциональности ее фактического объема (КДО ЛЖ, мл) размеру тела пациента (ППТ, м), выделяя три группы геометрических моделей ЛЖ: "концентрические" модели, в которых размер ЛЖ диспропорционально мал по сравнению с размером тела пациента; "пропорциональные" модели, в которых размер ЛЖ пропорционален размеру тела пациента; "эксцентрические" модели, в которых размер ЛЖ диспропорционально велик по сравнению с размером тела пациента. Подразделение моделей по размеру полости ЛЖ является приоритетным, т.к. этот показатель в наибольшей степени связан с функциональным состоянием ЛЖ, наличием компенсаторных резервов миокарда ЛЖ, возможным развитием декомпенсации ЛЖ, тяжестью состояния пациента и прогнозом сердечно-сосудистого заболевания. Кроме того, расширение полости ЛЖ является индикатором его перегрузки избыточным объемом крови, что указывает на возможный патогенетический механизм ремоделирования.
Затем, для каждого из трех вариантов размера полости ЛЖ определяется наличие утолщения стенок ЛЖ. Увеличенная суммарная толщина стенок ЛЖ является объективным признаком гипертрофии его миокарда и индикатором его перегрузки за счет избыточного давления крови, что указывает на возможный патогенетический механизм ремоделирования. Подразделение геометрических моделей ЛЖ в зависимости от утолщения стенок ЛЖ является вторым по приоритетности, т.к. этот показатель важен для оценки стадии течения многих заболеваний сердца, но не имеет прямой связи с декомпенсацией ЛЖ и неблагоприятным прогнозом для пациента. В качестве индикатора утолщения стенок ЛЖ принят показатель "суммарная толщина стенок ЛЖ" (СТС ЛЖ, см), который определяют как сумму толщины межжелудочковой перегородки (МЖП, см) и толщины задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ, см). Определение толщины МЖП и ЗСЛЖ возможно по различным инструментальным исследованиям сердца, но чаще всего используют Эхо-КГ. Верхняя граница нормы для толщины МЖП и ЗСЛЖ в настоящее время принята равной 1,1 см.
2
Далее, по индексу массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ, г/м) для каждой геометрической модели ЛЖ определяют наличие увеличения и степень увеличения суммарной массы миокарда ЛЖ (гипертрофии левого желудочка), что отражается для каждой модели в виде индекса "ГЛЖ-", "ГЛЖ+", "ГЛЖ++" или "ГЛЖ+++". Подразделение моделей по величине ИММ ЛЖ является третьим по приоритетности, т.к. этот показатель не указывает на структурные особенности ЛЖ, но характеризует степень пропорциональности суммарной массы ЛЖ по отношению к размеру тела пациента. Увеличение ИММ ЛЖ рассматривают в качестве фактора риска сердечно-сосудистых осложнений и сопоставляют с признаками ГЛЖ по результатам электрокардиографии (ЭКГ), что обосновывает его включение в описание ремоделирования ЛЖ в качестве отдельного показателя.
3. Разделение понятий "гипертрофия миокарда ЛЖ", как утолщение стенок ЛЖ (СТС ЛЖ), и "гипертрофия левого желудочка", как увеличение суммарной массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ), обоснованно тем, что они имеют разный физиологический смысл и отражают разные морфологические явления. Утолщение стенок ЛЖ (повышение СТС) характеризует гипертрофию миокарда, как структурного элемента левого желудочка, тогда как увеличение суммарной массы миокарда ЛЖ (повышение ИММ ЛЖ) характеризует гипертрофию левого желудочка, как целого анатомического образования. Кроме того, утолщение стенок ЛЖ является указанием на патогенетический механизм его перегрузки за счет избыточного давления, тогда как увеличение суммарной массы миокарда ЛЖ не указывает на определенный патогенетический механизм гипертрофии, но лишь отражает диспропорциональность между массой миокарда ЛЖ и размером тела пациента. При оценке характера ремоделирования ЛЖ необходимо использование обоих показателей, т.к. они являются не взаимозаменяемыми, а взаимодополняющими.
4. Использование термина "гипертрофия" в названиях геометрических моделей ЛЖ при суммарной толщине стенок ЛЖ (СТС ЛЖ) более 2,2 см обосновано тем, что увеличение толщины миокарда есть прямой и объективный признак его гипертрофии. Кроме того, этот термин указывает лечащему врачу на наличие у пациента перегрузки ЛЖ, которая еще не привела к увеличению суммарной массы миокарда ЛЖ по значению ИММ ЛЖ выше верхней границы нормы. Это позволяет заподозрить сердечнососудистые заболевания на более раннем этапе, до развития необратимых структурных изменений в ЛЖ.
5. Использование показателя суммарной толщины стенок (СТС) также допустимо в случаях асимметричных гипертрофий, при которых разница толщины МЖП и ЗСЛЖ превышает 30%. Асимметричная гипертрофия ЛЖ характерна для гипертрофической кардиомиопатии, при которой гипертрофия миокарда ЛЖ является следствием не гемодинамической перегрузки, а генетически детерминированного нарушения структуры миокарда. Повышение СТС в таких случаях отражает суть патологического состояния, т.е. гипертрофию миокарда ЛЖ.
6. Названия геометрических моделей ЛЖ соответствуют их ведущему морфологическому признаку - размеру (объему) полости ЛЖ. Термин "концентрический" означает "к центру" и описывает модели, связанные с диспропорциональным уменьшением размера полости ЛЖ по отношению к размерам тела пациента. Термин "эксцентрический" означает "от центра" и описывает модели, связанные с диспропорциональным увеличением размера полости ЛЖ по отношению к размерам тела. Термин "пропорциональный" предпочтительнее, чем "нормальный" (используемый в способе-прототипе), т.к. он указывает на пропорциональность размера полости ЛЖ размеру тела пациента, но это не обязательно значит, что левый желудочек у данного пациента соответствует физиологической норме.
7. Существенным отличием предложенного способа диагностики и классификации ремоделирования ЛЖ от прототипа является введение геометрических моделей "концентрического" типа ("концентрическое ремоделирование" и "концентрическая гипертрофия"), характеризующих диспропорционально малый размер ЛЖ для размера тела данного пациента. Данное ремоделирование встречается не часто, но характерно для ряда заболеваний сердца, имеющих неблагоприятный прогноз или требующих экстренного лечения. В частности, это умеренная врожденная гипоплазия ЛЖ или изолированный стеноз митрального клапана (характерна модель "концентрическое ремоделирование, ГЛЖ-"), амилоидоз с поражением сердца (характерна модель "концентрическая гипертрофия, ГЛЖ+"), констриктивный перикардит, гидроперикард (характерна модель "концентрическая гипертрофия, ГЛЖ-"). Таким образом, выделение геометрических моделей "концентрического" типа повышает практическую значимость диагностики ремоделирования ЛЖ.
8. Пороговые значения показателей, использованных для классификации геометрических моделей ЛЖ в предложенном способе, взяты из отечественных и зарубежных рекомендаций по оценке структуры ЛЖ [Lang R., Bierig М., Devereux R. и др. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. Российский кардиологический журнал 2012, 3 (95); Приложение 1: 1-28], [Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39]. Указанные пороговые значения актуальны на момент подачи данной заявки на регистрацию предложенного способа диагностики и классификации ремоделирования ЛЖ, но в дальнейшем они могут быть пересмотрены или уточнены, что не меняет сути предложенного способа.
9. В качестве значения верхней границы нормы СТС в предложенной классификации принято значение 2,2 см по следующим причинам. Во-первых, установленная верхняя граница нормы для толщины МЖП и ЗСЛЖ составляет 1,1 см, что в сумме составляет 2,2 см. Во-вторых, утолщение МЖП до 1,2 см встречается часто, и при толщине ЗСЛЖ 1,0 см (СТС=2,2 см) не может рассматриваться в качестве бесспорного признака гипертрофии миокарда ЛЖ; напротив, толщина МЖП 1,2 см при толщине ЗСЛЖ 1,1 см (СТС=2,3 см) наиболее вероятно отражает симметричную гипертрофию миокарда ЛЖ небольшой степени.
10. Предложенный способ диагностики и классификации ремоделирования ЛЖ учитывает все основные варианты изменения структуры ЛЖ (расширение полости ЛЖ, уменьшение полости ЛЖ, утолщение стенок ЛЖ, увеличение суммарной массы миокарда ЛЖ), и в рамках каждой геометрической модели объединяет случаи, сходные по изменениям структуры ЛЖ, патогенезу их возникновения, действующим компенсаторным механизмам и прогнозу, что повышает практическую значимость определения вариантов ремоделирования ЛЖ.
Автором данной заявки впервые показана возможность диагностики и классификации ремоделирования ЛЖ с учетом всех основных показателей его структуры, с разделением понятий "гипертрофии миокарда ЛЖ", как утолщения стенок ЛЖ, и "гипертрофии левого желудочка", как увеличения суммарной массы миокарда ЛЖ, с учетом всех наиболее распространенных вариантов ремоделирования ЛЖ, с объединением в рамках каждой классификационной категории случаев, максимально сходных по структуре ЛЖ, и с более точным описанием структуры ЛЖ в рамках каждой геометрической модели.
В ходе разработки предложенного способа были опробованы и отклонены следующие альтернативные варианты.
Была опробована возможность использования классификации ремоделирования ЛЖ с объединением "пропорциональных" (размер полости ЛЖ соответствует размеру тела пациента) и "концентрических" (размер полости ЛЖ уменьшен относительно размеров тела пациента) моделей. Было установлено, что такое объединение хотя и упрощает классификацию, но практически не целесообразно, т.к. в рамках одной геометрической модели оказываются объединены случаи с различными изменениями в структуре сердца и различным патогенезом, что снижает практическую ценность диагностики ремоделирования ЛЖ. Таким образом, признано целесообразным подразделять геометрические модели ЛЖ по значению индекса конечно-диастолического объема ЛЖ на: "концентрические", "пропорциональные" и "эксцентрические".
2
2
Также, была опробована возможность использования индекса конечно-диастолического размера ЛЖ (ИКДР ЛЖ, см/м), как отношения конечно-диастолического размера ЛЖ (КДР ЛЖ) к площади поверхности тела (ППТ), в качестве показателя, характеризующего размер полости ЛЖ, вместо индекса конечно-диастолического объема ЛЖ (ИКДО ЛЖ, мл/м). Теоретические обоснования такой замены: 1) максимальный поперечный размер полости ЛЖ (КДР, см) и объем полости ЛЖ (КДО, мл) взаимосвязаны и сходны по физиологическому смыслу; 2) определение КДР ЛЖ проще, чем определение КДО ЛЖ; 3) верхняя и нижняя границы нормы ИКДР ЛЖ определены [Lang R., Bierig М., Devereux R. и др. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. Российский кардиологический журнал 2012, 3 (95); Приложение 1: 1-28]; 4) значение КДО ЛЖ может быть вычислено из значения КДР ЛЖ по формуле Teichholz [Chengode S. Left ventricular global systolic function assessment by echocardiography. Ann Card Anaesth. 2016 Oct; 19 (Suppl 1): S26-S34]. Было установлено, что результаты классификации, полученные с использованием ИКДР ЛЖ как косвенного показателя объема ЛЖ, часто отличаются от результатов, полученных с использованием ИКДО ЛЖ. Таким образом, для диагностики и классификации ремоделирования ЛЖ признано целесообразным использовать индекс конечно-диастолического объема (ИКДО ЛЖ), как более объективный показатель, прямо характеризующий объем ЛЖ.
Преимущества предлагаемого способа диагностики и классификации ремоделирования ЛЖ:
- учет всех основных вариантов изменения структуры ЛЖ: расширение полости ЛЖ, уменьшение полости ЛЖ, утолщение стенок ЛЖ, увеличение суммарной массы миокарда ЛЖ;
- использование показателей, прямо характеризующих основные компоненты структуры ЛЖ;
- учет утолщения миокарда стенок ЛЖ как объективного признака его гипертрофии;
- разделение понятий "гипертрофии ЛЖ" как "утолщения стенок ЛЖ" и как "увеличения суммарной массы миокарда ЛЖ";
- учет наиболее распространенных вариантов ремоделирования ЛЖ;
- объединение в рамках каждой классификационной категории случаев, максимально сходных по структуре сердца;
- более точная характеристика структуры ЛЖ в рамках каждой геометрической модели;
- повышение практической значимости определения вариантов ремоделирования ЛЖ.
Пример №1.
Пол - жен., возраст - 23 г.
Антропометрические параметры:
2
2
вес (кг) - 70, рост (м) - 1,76, ИМТ (кг/м) - 23, ППТ (м) - 1,85.
Параметры стенок левого желудочка (ЛЖ):
МЖП (см) - 0,80, ЗСЛЖ (см) - 0,80, СТС (см) - 1,60.
Параметры полости ЛЖ:
2
КДР (см) - 3,80, КДО (мл) - 61,95, ИКДО (мл/м) - 33,49.
Параметры массы миокарда ЛЖ:
2
ММ (г) - 87,71, ИММ (г/м) - 47,41.
Заключение: "концентрическое ремоделирование / ГЛЖ-"
Вероятное клиническое состояние: умеренная гипоплазия ЛЖ.
Пример №2.
Пол - жен., возраст - 23 г.
Антропометрические параметры:
2
2
вес (кг) - 70, рост (м) - 1,76, ИМТ (кг/м) - 23, ППТ (м) - 1,85.
Параметры стенок ЛЖ:
МЖП (см) - 0,80, ЗСЛЖ (см) - 0,80, СТС (см) - 1,60.
Параметры полости ЛЖ:
2
КДР (см) - 4,20, КДО (мл) - 78,58, ИКДО (мл/м) - 42,48.
Параметры массы миокарда ЛЖ:
2
ММ (г) - 103,66, ИММ (г/м) - 56,04.
Заключение: "пропорциональная модель / ГЛЖ-"
Вероятное клиническое состояние: физиологическая норма.
Пример №3.
Пол - жен., возраст - 33 г.
Антропометрические параметры:
2
2
вес (кг) - 70, рост (м) - 1,76, ИМТ (кг/м) - 23, ППТ (м) - 1,85.
Параметры стенок левого желудочка (ЛЖ):
МЖП (см) - 0,80, ЗСЛЖ (см) - 0,80, СТС (см) - 1,60.
Параметры полости ЛЖ:
2
КДР (см) - 5,40, КДО (мл) - 141,31, ИКДО (мл/м) - 76,39.
Параметры массы миокарда ЛЖ:
2
ММ (г) - 160,00, ИММ (г/м) - 86,49.
Заключение: "эксцентрическое ремоделирование / ГЛЖ-"
Вероятное клиническое состояние: диффузный миокардит.
Пример №4.
Пол - жен., возраст - 33 г.
Антропометрические параметры:
2
2
вес (кг) - 70, рост (м) - 1,76, ИМТ (кг/м) - 23, ППТ (м) - 1,85.
Параметры стенок левого желудочка (ЛЖ):
МЖП (см) - 1,10, ЗСЛЖ (см) - 1,10, СТС (см) - 2,20.
Параметры полости ЛЖ:
2
КДР (см) - 4,50, КДО (мл) - 92,45, ИКДО (мл/м) - 49,97.
Параметры массы миокарда ЛЖ:
2
ММ (г) - 177,93, ИММ (г/м) - 96,18.
Заключение: "пропорциональная модель / ГЛЖ+"
Вероятное клиническое состояние: регулярные физические нагрузки.
Пример №5.
Пол - жен., возраст - 33 г.
Антропометрические параметры:
2
вес (кг) - 70, рост (м) - 1,76, ИМТ (кг/м) - 23, ППТ (м2) - 1,85.
Параметры стенок левого желудочка (ЛЖ):
МЖП (см) - 0,80, ЗСЛЖ (см) - 0,80, СТС (см) - 1,60.
Параметры полости ЛЖ:
КДР (см) - 5,70, КДО (мл) - 160,04, ИКДО (мл/м2) - 86,51.
Параметры массы миокарда ЛЖ:
ММ (г) - 176,11, ИММ (г/м2) - 95,20.
Заключение: "эксцентрическое ремоделирование / ГЛЖ+"
Вероятное клиническое состояние: диффузный миокардит, тяжелое течение.
Пример №6.
Пол - жен., возраст - 33 г.
Антропометрические параметры:
2
вес (кг) - 70, рост (м) - 1,76, ИМТ (кг/м) 23, ППТ (м2) - 1,85.
Параметры стенок левого желудочка (ЛЖ):
МЖП (см) - 1,20, ЗСЛЖ (см) - 1,10, СТС (см) - 2,30.
Параметры полости ЛЖ:
КДР (см) - 4,20, КДО (мл) - 78,58, ИКДО (мл/м2) - 42,48.
Параметры массы миокарда ЛЖ:
ММ (г) - 169,82, ИММ (г/м2) - 91,80.
Заключение: "концентрическая гипертрофия / ГЛЖ-"
Вероятное клиническое состояние: амилоидоз с поражением сердца.
Пример №7.
Пол - жен., возраст - 33 г.
Антропометрические параметры:
2
вес (кг) - 70, рост (м) - 1,76, ИМТ (кг/м) - 23, ППТ (м2) - 1,85.
Параметры стенок левого желудочка (ЛЖ):
МЖП (см) - 1,20, ЗСЛЖ (см) - 1,20, СТС (см) - 2,40.
Параметры полости ЛЖ:
КДР (см) - 4,10, КДО (мл) - 74,22, ИКДО (мл/м2) - 40,12.
Параметры массы миокарда ЛЖ:
ММ (г) - 173,95, ИММ (г/м2) - 94,03.
Заключение: "пропорциональная гипертрофия / ГЛЖ-"
Вероятное клиническое состояние: небольшой стеноз аортального клапана.
Пример №8.
Пол - жен., возраст - 43 г.
Антропометрические параметры:
2
вес (кг) - 70, рост (м) - 1,76, ИМТ (кг/м) - 23, ППТ (м2) - 1,85.
Параметры стенок левого желудочка (ЛЖ):
МЖП (см) - 1,40, ЗСЛЖ (см) - 1,30, СТС (см) - 2,70.
Параметры полости ЛЖ:
КДР (см) - 3,80, КДО (мл) - 61,95, ИКДО (мл/м2) - 33,49.
Параметры массы миокарда ЛЖ:
ММ (г) - 185,19, ИММ (г/м2) - 100,11.
Заключение: "концентрическая гипертрофия / ГЛЖ+"
Вероятное клиническое состояние: выраженный стеноз аортального клапана.
Пример №9.
Пол - жен., возраст - 43 г.
Антропометрические параметры:
2
вес (кг) - 70, рост (м) - 1,76, ИМТ (кг/м) - 23, ППТ (м2) - 1,85.
Параметры стенок левого желудочка (ЛЖ):
МЖП (см) - 1,20, ЗСЛЖ (см) - 1,20, СТС (см) - 2,40.
Параметры полости ЛЖ:
КДР (см) - 4,20, КДО (мл) - 78,58, ИКДО (мл/м2) - 42,48.
Параметры массы миокарда ЛЖ:
ММ (г) - 180,53, ИММ (г/м2) - 97,59.
Заключение: "пропорциональная гипертрофия / ГЛЖ+"
Вероятное клиническое состояние: артериальная гипертензия.
Пример №10.
Пол - муж., возраст - 43 г.
Антропометрические параметры:
2
вес (кг) - 70, рост (м) - 1,76, ИМТ (кг/м) - 23, ППТ (м2) - 1,85.
Параметры стенок левого желудочка (ЛЖ):
МЖП (см) - 1,20, ЗСЛЖ (см) - 1,20, СТС (см) - 2,40.
Параметры полости ЛЖ:
КДР (см) - 5,40, КДО (мл) - 141,31, ИКДО (мл/м2) - 76,39.
Параметры массы миокарда ЛЖ:
ММ (г) - 269,46, ИММ (г/м2) - 145,66.
Заключение: "эксцентрическая гипертрофия / ГЛЖ++"
Вероятное клиническое состояние: сочетание стеноза и недостаточности аортального клапана.
Предложенный способ диагностики и классификации ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) с использованием "суммарной толщины стенки левого желудочка" (СТС ЛЖ) и "индекса конечно-диастолического объема левого желудочка" (ИКДО ЛЖ) повышает точность диагностики ремоделирования ЛЖ и точность дифференцировки отдельных типов ремоделирования ЛЖ. Предложенный способ обеспечивает включение в классификацию всех основных вариантов изменения структуры ЛЖ, а также объединяет в рамках каждой классификационной категории случаи, сходные по патогенезу и прогнозу, что позволяет точнее охарактеризовать состояние пациента. Предложенный способ разделяет понятия "гипертрофии миокарда левого желудочка", как утолщение стенок ЛЖ по суммарной толщины стенки левого желудочка (СТС ЛЖ), и "гипертрофию левого желудочка", как повышение суммарной массы миокарда по индексу массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ), и использует их как взаимодополняющие характеристики ремоделирования ЛЖ. Предложенная классификация подразделяет геометрические модели ЛЖ на "концентрические", где объем ЛЖ диспропорционально мал для размеров тела человека, "эксцентрические", где объем ЛЖ диспропорционально велик для размеров тела, и "пропорциональные", где объем ЛЖ пропорционален размерам тела. Перечисленные модели определяют как "ремоделирование", если стенки ЛЖ не утолщены, и определяют как "гипертрофия", если стенки ЛЖ утолщены. Каждую геометрическую модель дополняют краткой характеристикой отсутствия или наличия и степени выраженности ГЛЖ по ИММ ЛЖ в виде индексов: "ГЛЖ-", "ГЛЖ+", "ГЛЖ++" или "ГЛЖ+++". Предложенный способ позволяет точно, полно и кратко описать характер ремоделирования левого желудочка.
СТС - суммарная толщина стенки ЛЖ; ИКДО - индекс конечно-диастолического объема ЛЖ; ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ.
2
2
2
2
2
2
2
2
Каждую геометрическую модель дополняют указанием на отсутствие ГЛЖ ("ГЛЖ-") или степень ее выраженности при ее наличии ("ГЛЖ+", "ГЛЖ++", "ГЛЖ+++") в соответствии со значением индекса массы миокарда (ИММ ЛЖ): при ИММ ЛЖ не выше 95 г/м для женщин и 115 г/м, название геометрической модели дополняют индексом "ГЛЖ-"; при ИММ ЛЖ в диапазоне 96-108 г/м для женщин и 116-131 г/м для мужчин, название геометрической модели дополняют индексом "ГЛЖ+"; при ИММ ЛЖ в диапазоне 109-121 г/м для женщин и 132-148 г/м для мужчин, название геометрической модели дополняют индексом "ГЛЖ++"; при ИММ ЛЖ более 121 г/м для женщин и более 148 г/м для мужчин, название геометрической модели дополняют индексом "ГЛЖ+++".