Способ устранения экзофории, осложненной А-синдромом
METHOD FOR ELIMINATING EXOPHORIA COMPLICATED BY A-SYNDROME

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для устранения экзофории, осложненной А-синдромом.
Экзофория - это форма непостоянного расходящегося косоглазия, удерживаемая в латентном состоянии фузионными механизмами. Особое место занимает экзофория, осложненная Α-синдромом горизонтального типа, который может быть обусловлен как аномальным строением и прикреплением мышц горизонтального типа, так и слабостью нижней прямой мышцы - меньше приведение при взгляде вниз, сильной верхней прямой мышцей (перенапряжение) больше приведение при взгляде вверх, сагитализацией верхней косой мышцы. Отличительным и очень важным элементом данной патологии является наличие бинокулярного зрения при взгляде прямо и вверх, отсутствие вертикальной девиации в аддукции и абдукции. При взгляде вниз у пациента отмечается увеличение угла девиации, что сопровождаться дискомфортом, диплопией (двоением) и астенопическими жалобами. На основании этиологии данного вида косоглазия хирургической лечение - основной путь в устранении А-синдрома. Однако хирургическое лечение не всегда удается провести быстро, поэтому возникающая экзотропия и диплопия при взгляде вниз приводит к невозможности работе на близком расстоянии, снижает качество жизни пациента.
Известен способ компенсации (устранении) экзофории, заключающийся в том, что ежедневно, не менее 4 раз в день проводят по 3-5 мин следующее лечебное упражнение: пациент устанавливает вертикально карандаш в 15-20 см от глаз, после чего он по 15-20 сек смотрит вдаль и при этом фиксирует внимание на двойных изображениях карандаша, то переводит взгляд на карандаш (сливая при этом его двойные изображения) и смотрит на него 5-7 сек, после чего снова смотрит вдаль и повторяет цикл. При каждом цикле или перед очередным упражнением карандаш придвигают к глазам на 0,5-1 см. Данные тренировки конвергенции способствуют повышению фузионных резервов и, тем самым, - возможностей зрительной системы в блокировании экзофории. (Лечение функциональной близорукости у детей, 2000. №123 - С. 58-63).
Недостатками известного способа являются ограниченные функциональные возможности способа, поскольку его применяют только при субкомпенсированной экзофории без синдрома, не позволяет устранить диплопию.
Известен способ устранения экзофории путем применения метода бинариметрии, основанного на явлениях физиологического двоения и слияния двойных изображений, предъявляемых в условиях свободной гаплоскопии. Бинариметрия, осуществляя воздействие на процессы бинокулярного синтеза, устраняет дисбаланс зрительных функций. При субкомпенсированной экзофории бинариметрия является эффективным методом лечения, позволяет устранить экзофорию и, соответственно, диплопию. (Российская офтальмология онлайн «Бинариметрия в лечении экзофории», №9034 2011-07-27Т).
Недостатками известного способа является его низкая эффективность при экзофории с Α-синдромом, что не позволяет решать задачу устранения экзофории и диплопии.
Известен способ устранения экзофории, заключающийся в применении диплоптического лечения для тренировки конвергентной фузии с помощью аппарата «Форбис». После коррекция аметропии осуществляют нагрузку отрицательными сферическими линзами до момента раздвоения объекта. Больного просят добиваться и контролировать наличие бинокулярного слияния в условиях нагрузки отрицательными линзами. Критерием оценки эффективности лечения является максимальная сила отрицательной линзы, при которой удерживается бинокулярное слияние без двоения. (Российская офтальмология онлайн «Ортопто-диплоптическое лечение», №280 2017-09-15Т).
Недостатком известного способа является то, что он применим только у пациентов с субкомпенсированной экзофорией, но не эффективен у пациентов с А-синдромом.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ устранения экзофории с помощью призматических очков, заключающийся в том, что вначале определяют горизонтальный компонент отклонения глаза с помощью точечного источника света и цилиндра Мэддокса, а затем устанавливают призменный компенсатор ОКП-1 в универсальную очковую оправу. Призменный компенсатор позволяет путем вращения рукояткой призм, получить результирующую призму в диапазоне от 0 до 20 пр. дптр, при которой исчезает экзофория и диплопия и восстанавливается бинокулярное зрение. Полученную суммарную силу компенсирующей призмы раскладывают примерно поровну на оба глаза. (Методические рекомендации по применению призматических элементов очковой коррекции, утв. Минздравом СССР 15.10.1987 г., приказ №11-49/6-23).
Недостатками известного способа являются:
- ограниченные функциональные возможности способа, поскольку он применим только у пациентов с суб(де)компенсированной экзофорией для устранения двоения в прямой позиции взора, неприменим для пациентов с экзофорией в сочетании с А-синдромом;
- недостаточная эффективность, связанная с невозможностью устранения А-синдрома и соответственно диплопии, так как данный способ позволяет устранить двоение в прямой позиции взора, не учитывает изменение величины девиации при взгляде вниз или вверх;
- длительность способа, поскольку подбор необходимой призматической коррекции занимает много времени, требуется усидчивость, внимательность ребенка, поэтому не всегда выполним.
Задачей изобретения является расширение функциональных возможностей способа, сокращение длительности и повышение эффективности устранения экзофории, осложненной А-синдромом.
Технический результат: расширение функциональных возможностей способа, сокращение длительности и повышение эффективности устранения экзофории, осложненной А-синдромом.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Всем пациентам перед лечением проводят полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование: определяют остроту зрения с использованием дистантного рефрактометра Plusoptix или по таблице Головина-Сивцева без коррекции и с коррекцией, определяют рефракцию до и после проведения циклоплегии на дистантном рефрактометре Plusoptix, авторефрактометре или путем проведения скиаскопии, определяют угол косоглазия по Гиршбергу в пяти диагностических позициях взора, определяют характер бинокулярного зрения, стереозрения как вдаль, так и вблизи по цветотесту и Stereo Fly тесту.
На втором этапе проводят подбор эластичных призм Френеля (ЭПФ) нужной силы, при помощи призматической линейки. Призматическую линейку устанавливают перед глазом пациента основанием вверх, далее смещают ее вниз, в сторону возрастающей силы призм, для того, чтобы определить такую силу призмы, при которой у пациента не будет необходимости перемещать взгляд вниз (за него это сделает установленная призма), то есть не провоцируется экзотропия и, соответственно, отсутствует диплопия. Критерием правильного подбора призм является отсутствие экзотропии и диплопии при фиксации ближнего объекта. Далее ЭПФ, соответствующую по силе, устанавливают бинокулярно в нижнюю часть очковой линзы основанием, обращенным вверх.
Рекомендуют использование очков с призмами Френеля вблизи до выполнения хирургического этапа лечения.
Обоснование заявляемого способа. При установке призмы основанием вверх, изображение на сетчатке смещается к основанию призмы. Изображение, которое видит пациент, является виртуальным, а виртуальные изображения смещаются к вершине призмы. Для того, чтобы пациент не опускал взгляд вниз, не провоцировал возникновение экзотропии, подобранная призматическая коррекция устанавливается в нижнюю часть очковой линзы. Тем самым, при попытке посмотреть вниз, взгляд пациента попадает в нижнюю часть очков, где установлены призмы, они индуцируют смещение изображения, воспринимаемое пациентом, вниз. Вследствие этого у пациента не возникает экзотропия и соответственно жалобы на двоение отсутствуют.
Заявляемый способ предназначен для использования у пациентов с экзофорией, осложненной Α-синдромом, как один из этапов, предшествующий хирургическому этапу лечения, что позволяет устранить основную жалобу пациента - двоение, тем самым улучшить качество жизни.
Определяющими отличиями предлагаемого способа от прототипа являются:
- проводят подбор ЭПФ нужной силы с помощью призматической линейки, что позволяет сократить длительность подбора, при этом подбирают такую призму, которая обеспечивает отсутствие экзотропии и диплопии при фиксации ближнего объекта, что позволяет использовать призмы у пациентов с А-синдромом;
- подобранные призмы апплицируют на нижнюю часть очковых линз основанием вверх, в результате установленная призма индуцирует перемещение воспринимаемого изображения вниз, таким образом исключается увеличение угла косоглазия, что позволяет повысить эффективность способа за счет устранения А-синдрома и диплопии при взгляде вниз;
- правильность подбора призм оценивают с помощью рефрактометра Plusoptix, что позволяет повысить эффективность способа за счет возможности наглядно оценить изменение величины девиации и фиксации глаз пациента (т.е на сколько градусов опускается взор) при переводе взгляда вниз.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Применение предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент У., 10 лет. Диагноз: Субкомпенсированная экзофория, осложненная А-синдромом. Миопия приобретенная осевая слабой степени обоих глаз.
Родители обратились с жалобами на непостоянное косоглазие (обычно замечают вблизи), ребенок заметил появление двоения при чтении. Пациент носит очки постоянно.
На первом этапе ребенку проведено полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование. Оценена рефракция при помощи рефрактометра Plusoptix (в физиологических условиях, бинокулярный режим исследования):
OD - 2,5 cyl - 0,5 ах 150
OS - 2,0 cyl - 1,50 ax 170
Определена острота зрения по таблице Орловой:
OD 0,1 с sph - 2,0 = 1,0
OS 0,1 с sph - 2,0 = 1,0
при помощи рефрактометра Plusoptix (после циклоплегии, бинокулярный режим исследования)
OD - 2,0 cyl - 0,5 ах 154
OS - 2,0 cyl - 1,50 ах 178
При объективном обследовании глазодвигательной системы, было выявлено следующее:
Угол косоглазия по Гиршбергу в очках (в/о)
Величина девиации:
При проведении кавер теста у пациента диагностируется экзофория в четырех основных направлениях взора. Однако при переводе взгляда вниз происходит увеличение угла косоглазия, т.е определяется А-синдром. С этим и связано появление у пациента жалобы на двоение.
По цветотесту с 5-ми метров определялся бинокулярный характер зрения, по Stereo Fly тесту отсутствие бинокулярного зрения вблизи.
На втором этапе на внутреннюю поверхность имеющихся у ребенка очков, перед обоими глазами, была апплицирована ЭПФ силой 8 пр. дптр, основание которой было направлено вверх. Подбор призмы осуществлялся при помощи призматической линейки, с помощью которой добивались отсутствие экзотропии и диплопии при фиксации ближнего объекта, а также с помощью педиатрического рефрактометра Plusoptix А12С, что позволило наглядно оценить изменение величины девиации и фиксации глаз пациента (т.е на сколько градусов опускается взор) при переводе взгляда вниз. На фиг.1. представлены очки, на нижнюю часть которых апплицированы ЭПФ основанием, обращенным вверх.
Данная призматическая коррекция позволила создать условия для перемещения воспринимаемого изображения вниз, таким образом, исключила возможность пациенту самостоятельно опускать взгляд вниз, тем самым устранила появление экзотропии и Α-синдрома. Заявляемый способ позволил устранить основные жалобы и улучшить качество жизни пациента.
Рекомендовано проведение хирургического лечения с целью устранения экзофории с А-синдромом.
Пример 2.
Пациент У., 13 лет. Диагноз: Субкомпенсированная экзофория, осложненная А-синдромом. Миопия приобретенная осевая средней степени обоих глаз.
Родители обратились с жалобами на непостоянное косоглазие (обычно замечают вблизи), а также появление двоения при чтении. Пациент носит очки постоянно.
На первом этапе ребенку проведено полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование. Оценена рефракция при помощи рефрактометра Plusoptix (в физиологических условиях, бинокулярный режим исследования):
OD - 4,5 cyl - 0,5 ах 100
OS - 4,0 cyl - 0,5 ах 90
Определена острота зрения по таблице Орловой:
OD 0,09 c sph - 4,5 = 1,0
OS 0,09 c sph - 4,0 = 1,0
при помощи рефрактометра Plusoptix (после циклоплегии, бинокулярный режим исследования)
OD - 4,0 cyl - 0,5 ax 99
OS - 3,75 cyl - 1,50 ax 92
При объективном обследовании глазодвигательной системы, было выявлено следующее:
Угол косоглазия по Гиршбергу в очках (в/о)
Величина девиации:
При проведении кавер теста у пациента диагностируется экзофория в четырех основных направлениях взора. Однако при переводе взгляда вниз происходит увеличение угла косоглазия, т.е определяется А-синдром. С этим и связано появление у пациента жалобы на двоение.
По цветотесту с 5-ми метров определялся бинокулярный характер зрения, по Stereo Fly тесту отсутствие бинокулярного зрения вблизи.
На втором этапе на внутреннюю поверхность имеющихся у ребенка очков, перед обоими глазами, была апплицирована ЭПФ силой 10 пр. дптр, основание которой было направлено вверх. Подбор призмы осуществлялся при помощи призматической линейки, с помощью которой добивались отсутствие экзотропии и диплопии при фиксации ближнего объекта, а также с помощью педиатрического рефрактометра Plusoptix А12С, что позволило наглядно оценить изменение величины девиации и изменение фиксации глаз пациента при переводе взгляда вниз.
Данная призматическая коррекция позволила создать условия для перемещение воспринимаемого изображения вниз, таким образом исключила возможность пациенту самостоятельно опускать взгляд вниз, тем самым устранила появление экзотропии и А-синдрома. Рекомендовано проведение хирургического лечения с целью устранения экзофории с А-синдромом.
Использование предлагаемого способа позволит расширить функциональные возможности последнего, сократить длительность, повысить эффективность в устранении экзофории, осложненной А-синдромом, что в свою очередь позволит улучшить качество жизни пациентов, устранить их основную жалобу до хирургического лечения.