СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА СРЫГИВАНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
METHOD OF TREATING RUMINATION SYNDROME IN INFANTS

Изобретение относится к медицине, в частности к педиатрии, и может быть использовано в лечении детей с синдромом срыгивания.
Срыгивания относятся к числу наиболее распространенных функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста (Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. - М., 2000. - 71 с.;. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Пономарева А.П. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта у детей. // Лечащий врач. - 2005. - №8. - С.64-67).
Согласно обобщенным данным статистики, частота синдрома срыгивания варьирует от 18% (Франция) до 20% (США) в популяции детей раннего возраста. Жалобы на срыгивание составляют до 40% среди всех причин обращений за консультацией к педиатру (Австралия). До 67% детей в возрасте 4 месяцев срыгивают хотя бы один раз в сутки, и в 23% случаев срыгивания рассматриваются родителями как «беспокойство».
По данным отечественных авторов срыгивания выявляются у 47% детей (Хавкин А.И., Кешишян Е.С., Казакова С.Н. Современные представления о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Синдром срыгивания. // Детская гастроэнтерология 2000: Сб. мат. 7-й конф. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М., 2000. - С.78-83). Максимальная частота срыгивания наблюдается в первые 6 месяцев жизни. При искусственном вскармливании частота срыгивания в 1,5-2 раза выше, чем при естественном (Хорошева Е.В. Алиментарная коррекция синдрома срыгивания у детей первого года жизни. // Автореф. дис.…канд. мед. наук. - М., 2001. - 26 с). Высокая частота синдрома срыгивания у детей грудного возраста обусловлена особенностями строения верхних отделов пищеварительного тракта и незрелостью нервно-гуморального звена регуляции сфинктерного аппарата и моторики желудочно-кишечного, нарушения вскармливания (Денисов М.Ю. Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций. М. Издатель Мокеев 2003. С.73-74).
В основе первичной несостоятельности антирефлюксного барьера у детей раннего возраста чаще всего лежат нарушения регуляции функции пищевода и желудка вегетативной нервной системой. Вегетативная дисфункция, как правило, обусловлена перенесенной гипоксией головного мозга. Наиболее изучены механизмы нарушения нервной регуляции (Денисов М.Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2010. - С.59).
Стойкие комплексные нарушения моторики пищевода и других отделов желудочно-кишечного тракта позволяют предположить, что синдром срыгивания - одно из проявлений самостоятельного заболевания (Денисов М. Ю. Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций. М. Издатель Мокеев 2003. С.73-74).
Синдром срыгивания может быть клиническим проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая сопряжена с возможностью развития рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-индуцированного бронхоспазма, аспирационной пневмонии, формированием хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, бронхов и легких, рефлюкс-индуцированного ларингоспазма, с последующим развитием апноэ, стридора и синдрома внезапной смерти (Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2005:5:55-56).
Синдром срыгивания может привести к снижению поступления пищевых веществ в организм ребенка и развитию явлений гипотрофии, анемии (Конь И.Я., Сорвачева Т.Н. «Диетотерапия функциональных нарушений органов желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни» // Лечащий врач. - 2004. - №2. - С.55-59).
Известен способ лечения синдрома срыгивания у детей раннего возраста - медикаментозная терапия, которая включает назначение препаратов, нормализующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта и оказывает антирефлюксное воздействие (прокинетики).
Единственное средство, используемое в настоящее время в России у детей, начиная с грудного возраста, - домперидон. Его действие обусловлено блокадой периферических допаминовых рецепторов. Благодаря этому устраняется ингибирующее влияние допамина на моторную функцию верхнего отдела пищеварительного тракта, повышается эвакуаторная и двигательная активность пищевода и желудка. Мотилиум назначают в виде суспензии из расчета 2,5 мл на 10 кг массы тела (соответствует 250 мкг/кг массы тела) 3 раза в сутки до приема пищи за 30-40 мин и в случае необходимости перед сном. Курс лечения индивидуален: от 10-15 дней до 2-3 мес. Типичное для домперидона отсутствие влияния на ЦНС в основном результат слабовыраженного проникновения через гематоэнцефалический барьер, но возникновение неврологических симптомов нельзя полностью исключить у детей в возрасте до 1 года. Передозировка может вызвать неврологические побочные эффекты. Поэтому назначение домперидона у детей до 1 года должно проводиться под тщательным медицинским наблюдением (Денисов М.Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. - М.: ООО « Медицинское информационное агентство», 2010. - С 71-72).
Недостатки способа:
- затруднен прием препарата через рот при наличии синдрома срыгивания;
- возрастные ограничения;
- ограничены возможности медицинского наблюдения за пациентом на амбулаторном этапе лечения;
- побочные эффекты препарата;
- отрицательные эмоции ребенка при приеме препаратов через рот;
- не корригирует вегетативную дисфункцию.
Известен способ лечения синдрома срыгивания у детей раннего возраста - лечебная диетическая коррекция. Целесообразно использование сгущенной или коагулированной пищи. Это достигают промышленным способом путем добавления загустителей, например клейковины рожкового дерева. По структуре полисахарид - галактоманнан. Другим корректирующим компонентом смеси (загустителем) может быть рисовый или кукурузный крахмал. Для детей грудного возраста с синдромом срыгивания разработаны лечебные смеси: на основе камеди - Нутрилак AR, Нутрилон AR, Фрисовом 1, Фрисовом 2, Хумана AR; на основе крахмала Нутрилон Комфорт 1, Нутрилон комфорт 2, Семпер Лемолак, Энфамил AR. Обогащенные молочные смеси хорошо переносятся, побочные эффекты редки, так же как и серьезные осложнения. Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал, действуют несколько мягче, эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь. AR-смеси нельзя использовать бесконтрольно, как альтернативу обычным адаптированным молочным продуктам. Необходимо стараться избегать передозировки лечебных смесей. Продолжительность применения антирефлюксных смесей должна определяться индивидуально, может быть достаточно длительной (около 2-3 мес). После достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок постепенно переводится на адаптированную молочную смесь (Денисов М.Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2010. - С.68-71).
Недостатки способа:
- возможность передозировки;
- смеси не корригируют моторную функцию ЖКТ;
- смеси не корригируют вегетативную дисфункцию;
- довольно дорогой и длительный курс лечения;
- современные диагностические методы с применением ультрасонографии показали, что AR-смеси не оказывают достоверного влияния на эвакуаторную функцию желудка (Fabiani E., Bolli V., Pieroni G., Corrado G., Carlucci A., De Giacomo C., Catassi C., Effect of a water-soluble Fiber (galactomannans)-enriched Formula on gastric emptying time of regurgitating infants evaluated using an ultrasound technique. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2000. - Vol.31. - №3. - P.248-250).
Наиболее близким является способ лечения синдрома срыгивания у детей раннего возраста - постуральная терапия, т.е. лечение положением тела. Положение матери во время кормления должно быть сидячим, при этом ребенок находится под углом 45-60° градусов от горизонтальной плоскости.
Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда снижается самоочищение нижнего отдела пищевода от аспирата из-за отсутствия перистальтических волн, вызванных актом глотания, и нейтрализующего эффекта слюны (Денисов М.Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. - М.: ООО « Медицинское информационное агентство», 2010. - С.66-67).
Недостатки способа:
- профилактирует только аэрофагию (заглатывание воздуха);
- не воздействует на моторную функцию желудочно-кишечного тракта;
- не корригирует вегетативную дисфункцию.
Задача изобретения - повышение эффективности лечения и ускорение купирования синдрома срыгивания у детей раннего возраста за счет коррекции вегетативной дисфункции.
2
Поставленная задача достигается способом лечения синдрома срыгивания у детей раннего возраста, включающим положение ребенка у матери на руках, при положении матери сидя, с удерживанием ребенка под углом 45-60°. Определяют состояние вегетативной нервной системы ребенка путем кардиоинтервалографии. Проводят электрофорез на область шейных симпатических узлов аппаратом - гальванизатор Поток 1, с плотностью тока 0,01-0,03 мА/см в положении ребенка с приподнятым головным концом под углом 45-60° в фиксированном положении с 13 до 14 часов за 1 час до кормления. При выявлении симпатикотонии на боковых поверхностях шеи ребенка с двух сторон располагают катод, на задней поверхности шеи располагают анод, 5% раствор натрия бромида вводят с катода. При выявлении ваготонии на боковых поверхностях шеи ребенка с двух сторон располагают анод, на задней поверхности шеи располагают катод, 5% раствор хлорида кальция вводят с анода, время процедуры 8 мин, курс 8 процедур, ежедневно.
Новизна изобретения.
- Определяют состояние вегетативной нервной системы ребенка путем кардиоинтервалографии.
2
- Проводят электрофорез на область шейных симпатических узлов аппаратом-гальванизатор Поток 1, с плотностью тока 0,01-0,03 мА/см в положении ребенка на спине с приподнятым головным концом под углом 45-60° в фиксированном положении с 13 до 14 часов за 1 час до кормления. Время проведения электрофореза выбрано с учетом характеристик суточной пульсограммы здоровых детей первого года жизни (Школьникова М.А., Кравцова Л.А. Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни. M.: Медпрактика - М., 2002, с.39-40). Анализ тренда ЧСС позволяет получить информацию о функционировании сердечно-сосудистой системы. Это касается оценки изменчивости показателей сердечного ритма под воздействием повторяющихся изменений в суточном цикле свободной активности. Прежде всего, это состояние сна и бодрствования (Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 3-е изд. - М.: ИД «Медпрактика - М». - 2008. - 118-119). Электрофорез позволяет частично корригировать дисбаланс в состоянии вегетативной нервной системы в зависимости от особенностей вегетативного статуса каждого ребенка. Электрофорез позволяет вводить препараты для медикаментозного воздействия более эффективно, чем через рот, когда имеется синдром срыгивания.
2
- При выявлении симпатикотонии на боковых поверхностях шеи ребенка с двух сторон располагают катод, на задней поверхности шеи располагают анод, 5% раствор натрия бромида вводят с катода. Плотность тока 0,01-0,03 мА/см. Время процедуры 8 мин, курс 8 процедур, ежедневно. Опосредованно через шейные симпатические ганглии и вегетативные центры головного мозга изменяются рефлекторные процессы в головном мозге, понижение симпатикотонии и рефлекторной возбудимости спинного мозга.
2
- При выявлении ваготонии на боковых поверхностях шеи ребенка с двух сторон располагают анод, на задней поверхности шеи в области нижних шейных позвонков располагают катод, 5% раствор хлорида кальция вводят с анода. Плотность тока 0,01-0,03 мА/см. Время процедуры 8 мин, курс 8 процедур, ежедневно. Опосредованно через шейные симпатические ганглии и вегетативные центры головного мозга изменяются рефлекторные процессы в головном мозге, повышение тонуса симпатической нервной системы и рефлекторной возбудимости спинного мозга. Постоянный ток оказывает гуморальное и рефлекторное действие на организм в целом и отдельные органы и ткани, рефлекторно связанные с зоной воздействия. Например, при гальванизации воротниковой зоны опосредованно через шейные симпатические ганглии и вегетативные центры головного мозга изменяются кровообращение, трофические и рефлекторные процессы в головном мозге. Раздражение нервных рецепторов постоянным током во время процедуры, а в последующем длительное, непрерывное раздражение их ионами лекарственного вещества, введенного в кожу больного, передается в высшие вегетативные центры. Возникающая ответная реакция в виде генерализованного ионного рефлекса является специфической для действия введенного лекарственного вещества. Это вещество вступает в обменные процессы и оказывает влияние на клетки и ткани в зоне воздействия. Медленно поступая в кровь и лимфу, введенное методом электрофореза лекарственное вещество воздействует на чувствительные к нему органы и ткани, на организм в целом (Ушаков А.А. Руководство по практической физиотерапии. - Москва, ТОО «АМНИ», 1996, С.5-14), что в свою очередь отражается на состоянии вегетативного статуса детей с синдромом срыгиваний, коррекции вегетативной дисфункции.
Совокупность существенных признаков нами не найдена в доступной литературе, следовательно, изобретение обладает «новизной».
Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат:
- провести коррекцию вегетативной дисфункции;
- более эффективно без потерь вводить препарат;
- пролонгированное воздействие ионами лекарственных веществ введенных в кожу;
- быстрее купировать срыгивания;
- позволяет не проводить стерилизацию лекарственного вещества, что сокращает расходы на лечение;
- при необходимости повторный курс лечения через 1 мес.
В регуляции моторно-эвакуаторной функции желудка участвуют симпатический и парасимпатический отделы нервной системы, интрамуральные нервные сплетения, гормоны, а также гастроинтестинальные пептиды. Стимуляция волокон блуждающего нерва приводит к усилению двигательной активности желудка, а стимуляция симпатической нервной системы - к торможению его моторики и замедлению опорожнения (Адо А.Д. Патологическая физиология. Москва Триада-Х, 2000. Стр.514-517, стр.522-523; Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека 3. Москва: Мир 1996. С 753-758).
Поэтому важно выявить и по возможности нормализовать вегетативную дисфункцию при синдроме срыгивания с целью улучшения результатов лечения.
Определяют состояние вегетативной нервной системы ребенка путем кардиоинтервалографии по методике, описанной в источнике (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей: В 2 томах, T.1. - М.: Медицина, 1987. - С. 94-96, С. 111-117; Методические рекомендации. Москва 1985 г. Аннотация. Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей, http://www.medexpert-tech.ru).
Кардиоинтервалография может рассматриваться как универсальный метод функционального исследования вегетативной нервной системы. Проведение кардиоинтервалографии позволяет судить не только об исходном вегетативном тонусе, но и о вегетативной реактивности. Вегетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, об адаптивных механизмах. Кардиоинтервалография может быть применена у ребенка любого возраста. Противопоказаний к проведению данного исследования нет (Методические рекомендации. Москва 1985 г. Аннотация. Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей, http.//www.medexpert-tech.ru).
Суточная пульсограмма (тренд ЧСС) здоровых детей первого года жизни при холтеровском мониторировании (Характерный паттерн суточного сердечного ритма на тренде ЧСС четко визуализируются периоды сна и бодрствования) (Школьникова М.А., Кравцова Л.А. Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни. М.: Медпрактика - М, 2002, с.39-40, рис.6; Уэбб У., Дьюб М. Временные характеристики сна «Биологические ритмы» под ред. Ашоффа Ю. // Москва, 1985, с.189-218; Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 3-е изд. - М.: ИД «Медпрактика - М». - 2008. - 118-119) позволяет выделить периоды бодрствования, характеризующиеся повышением ЧСС, что соответствует состоянию наибольшего функционального напряжения симпатической системы и дает возможность выбрать оптимальное время проведения кардиоинтервалографии, а также время для проведения электрофореза. Нами выбран период бодрствования с 13 до 14 часов за час до кормления.
Физиотерапия как специализированная область медицины является неотъемлемой частью комплексного лечения больных. С наибольшим эффектом физические методы используются при функциональных расстройствах в различных органах и системах и т.д (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. - М., 1998; Sackett D., Richardson W., Rosenberg W., Haynes R. Evidence-based Medicine. How to practice and Teach EBM. - Edinburgh, 1997).
Задачи физиотерапии - восстановление моторной функции пищевода, секреторной функции желудка, восстановление баланса вегетативных механизмов регуляции тонуса нижнего пищеводного сфинктера и эзофагеально-желудочной дисфункции (вегетокорригирующие методы), (спазмолитические методы), восстановление психоэмоционального статуса (седативные методы) и др. (Пономаренко Г.Н. Физиотерапия. Национальное руководство. Москва. Издательская группа ГЭОТАР-Медиа. 2009. С. 401-405; Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия. Учебное пособие. М.: ОАО» Издательство «Медицина», 2005, С. 124-129;).
Под влиянием постоянного тока в тканях образуются биологически активные вещества (брадикинин, калликреин, простагландины) и вазоактивные медиаторы (ацетилхолин, гистамин), усиливаются крово- и лимфообращение, повышается резорбционная способность тканей, стимулируются обменно-трофические процессы, ускоряется регенерация нервной, костной, соединительной ткани. Кроме местного влияния постоянный ток оказывает гуморальное и рефлекторное действие на организм в целом и отдельные органы и ткани, рефлекторно связанные с зоной воздействия. При гальванизации воротниковой зоны через шейные симпатические ганглии и вегетативные центры головного мозга изменяются кровообращение, трофические и рефлекторные процессы в головном мозге (Ушаков А.А. Руководство по практической физиотерапии. - Москва, ТОО «АНМИ», 1996. - с.5-6). Раздражение постоянным током стенок сосудов и заложенных в них нервных окончаний приводит к повышению (катодизации) или понижению (анодизации) возбудимых тканей. Существуют рефлекторно-сегментарные методики воздействия постоянным током на шейную и поясничную рефлекторные зоны, которые стимулируют кровоток и трофику нейронов головного мозга - воротниковая методика Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии. - СПб: ИИЦ «Балтика», 2005. - С.68).
В зависимости от направления протекания постоянного тока изменяется возбудимость головного и спинного мозга. Если поместить катод на шейный отдел позвоночника (восходящая гальванизация), а анод - на крестцовый отдел, повышается рефлекторная возбудимость спинного мозга (стимулирующее действие гальванического тока), при изменении полярности рефлекторная возбудимость спинного мозга уменьшается (Ушаков А.А. Руководство по практической физиотерапии. - Москва, ТОО «АНМИ», 1996. - С.6).
Лекарственный электрофорез - метод сочетанного воздействия постоянным электрическим током, который является активным лечебным фактором, и лекарственным веществом, вводимым в организм при помощи тока. Постоянный ток оказывает гуморальное и рефлекторное действие на организм в целом и отдельные органы и ткани, рефлекторно связанные с зоной воздействия. Раздражение нервных рецепторов постоянным током во время процедуры, а в последующем длительное, непрерывное раздражение их ионами лекарственного вещества, введенного в кожу больного, передается в высшие вегетативные центры. Возникающая ответная реакция в виде генерализованного ионного рефлекса является специфической для действия введенного лекарственного вещества. Медленно поступая в кровь и лимфу, веденное методом электрофореза лекарственное вещество воздействует на чувствительные к нему органы и ткани, на организм в целом (Ушаков А.А. Руководство по практической физиотерапии. - Москва, ТОО «АМНИ», 1996, с.5-14). На измененном функциональном фоне, созданном действием постоянного тока - активного физиологического раздражителя, действие даже малых количеств лекарственного вещества достаточно выражено; оно накапливается в коже, отсюда медленно поступает в крово- и лимфоток и медленно выводится из организма. При этом методе лекарственное вещество сохраняет свою терапевтическую активность, специфическую тропность к тканям и пребывает в кожном депо до 20 и более дней (Сбросов А.Н. Справочник по физиотерапии. М., «Медицина», 1976, с.136). Лекарственные вещества накапливаются не только в тканях, находящихся под электродами, но и на внутренних органах, расположенных в зоне прохождения тока (в интерполярной зоне) (Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии. - СПб: ИИЦ «Балтика», 2005, с.79-80). У детей различные факторы назначают в разные периоды жизни от 1 мес до 14 лет (Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии. - СПб: ИИЦ «Балтика», 2005, с.15).
При проведении электрофореза отсутствуют болевые ощущения, не нарушается целостность кожи, лекарственное вещество не требует стерилизации (Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии. - СПб: ИИЦ «Балтика», 2005, С.80).
Физиотерапевтические процедуры используют при нейроциркуляторной дистонии (НЦД). При НЦД с преобладанием ваготонии рекомендуют электрофорез 5% раствора кальция хлорида по воротниковой методике. При НЦД с преобладанием симпатикотонии используют гальванизацию по рефлекторно-сегментарной методике, электрофорез на воротниковую зону 5% натрия бромида (Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник. 5-е изд. В двух томах. Том 2. - СПб: Питер, 2003. С 540-541). Физиотерапия является дополнительным методом лечения хронической гастродуоденальной патологии при сопутствующих симптомах вегетососудистой дистонии. В период обострения показаны электрофорез с кальцием или бромом на воротниковую область (Шабалов Н.П. Детские болезни. - Учебник. 5-е изд. В двух томах. Том 1. - СПб: Питер, 2003. С.599).
Однако данный способ не использовался для лечения синдрома срыгиваний у детей раннего возраста.
Было обследовано 70 детей (36 мальчиков, 34 девочки) в возрасте от 1 до 4 месяцев, из них 60 детей с синдромом срыгивания, 10 здоровых детей. Обследование включало сбор анамнеза заболевания и жизни, общеклинические методы, определение исходного вегетативного тонуса по таблице - опроснику (Вейн А.М 1981, в модификации Белоконь Н.А 1987), кардиоинтервалографию до лечения и после лечения в дневное время с 13 до 14 часов, лабораторное обследование с общим анализом крови и биохимическим анализом крови, УЗИ привратника, фиброэзофагогастроскопию по показаниям, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта по показаниям.
В дальнейшем, чтобы оценить результаты лечения детей с синдромом срыгивания с применением электрофореза и оценить его влияние на состояние вегетативной нервной системы, дети с синдромом срыгивания были разделены на две групп: 1 - группа, основная группа - дети, получившие в комплексном лечении процедуры лекарственного электрофореза с учетом их вегетативного статуса 30 детей; 2 группа - получившие лечение по общепринятой методике - группа сравнения 30 детей; 3 группа - здоровые дети - группа контроля 10 детей.
2
С учетом вегетативного статуса детей с синдромом срыгивания нами с общепринятыми схемами лечения дополнительно используется электрофорез на область шейных симпатических узлов аппаратом - гальванизатор Поток 1 «Завод ЭМА», с плотностью тока 0,01-0,03 мА/см. Электрофорез проводится в положении ребенка на руках у матери с приподнятым головным концом под углом 45-60° в период спокойного бодрствования с 13 до 14 часов за час до кормления.
2
2
При симпатикотонии на боковых поверхностях шеи с двух сторон располагается катод, на задней поверхности шеи располагается анод. Плотность тока 0,01-0,03 мА/см. Введение 5% раствора натрия бромида с катода с целью понижения симпатикотонии и рефлекторной возбудимости спинного мозга. При ваготонии на боковых поверхностях шеи с двух сторон располагается анод, на задней поверхности шеи располагается катод. Плотность тока 0,01-0,03 мА/см. Введение 5% раствором хлорида кальция проводится с анода с целью повышения тонуса симпатической нервной системы и рефлекторной возбудимости спинного мозга. Длительность процедур 8 мин. Курс лечения 8 процедур ежедневно. По окончании курса лечения всем детям с соблюдением всех условий вновь проведена кардиоинтервалография с последующим сравнительным анализом, мы получили следующие результаты (табл.1, табл.2)
Таблица 1
Показатели КИГ детей с синдромом срыгивания и контрольной группы (здоровых детей) (М±m) возраст 1-4 мес до лечения.
Показатель КИГ
1 группа основная n=30
2 группа сравнения n=30
3 группа здоровые дети n=10
До нагрузки
После нагрузки
До нагрузки
После нагрузки
До нагрузки
После нагрузки
АМо, %
39,5±12,7
50,7±12,8**
41±14,9
57,5±13,3***
35,2±8,7
39±7,1
Мо, сек
0,39±0,02
0,37±0,01
0,39±0,03
0,37±0,03
0,4±0,03
0,38±0,03
DX, сек
0,09±0,02
0,08±0,01
0,11±0,03
0,09±0,04
0,09±0,02
0,08±0,016
ИН, усл.ед
531±261
852±256**
551±341
990±645***
510±195
637±148
ВР
1,92±0,81**
2,04±0,99***
1,3±0,29
Представлены средние арифметические значения ± стандартная ошибка средней. *достоверные отличия от контрольных значений по t-критерию Стьюдента при уровне значимости р<0,05; *р<0,05 между 1 и 2 группами; **р<0,05 между 1 и 3 группами; ***р<0,05 между 2 и 3 группами.
Таблица 2
Показатели КИГ детей с синдромом срыгивания и контрольной группы (здоровых детей) (М+-m) возраст 1-4 мес после лечения.
Показатель КИГ
1 группа основная лечение с э/форезом
2 группа сравнения лечение без э/фореза
3 группа здоровые дети
До нагрузки
После нагрузки
До нагрузки
После нагрузки
До нагрузки
После нагрузки
АМо, %
33,4±11,8
39,8±11,5*
38,5±11,9
53±19,2***
35,2±8,7
39±7,1
Мо, сек
0,43±0,05*
0,4±0,03*
0,38±0,02
0,38±0,02
0,4±0,03
0,38±0,03
DX, сек
0,15±0,05*/**
0,13±0,06*/**
0,08±0,02
0,07±0,02
0,09±0,02
0,08±0,01
ИН, усл.ед
293±165*/**
463±252*/**
620±293
985±355***
510±195
637±148
ВР
1,62±0,43**
1,74±0,28***
1,3±0,29
*р<0,05 между 1 и 2 группами; **р<0,05 между 1 и 3 группами; ***р<0,05 между 2 и 3 группами.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что лекарственный электрофорез оказывает гуморальное и рефлекторное действие на организм в целом и отдельные органы и ткани, рефлекторно связанные с зоной симпатических шейных узлов. Раздражение нервных рецепторов постоянным током во время процедуры, а в последующем длительное, непрерывное раздражение их ионами лекарственного вещества (5% р-ра натрия бромида при симпатикотонии, 5% раствором хлорида кальция при ваготонии), введенного в кожу больного, передается в высшие вегетативные центры и оказывает рефлекторные процессы в головном мозге, возникающая ответная реакция в виде генерализованного ионного рефлекса является специфической для действия введенного лекарственного вещества, что в свою очередь приводит к понижению или повышению активности симпатического звена вегетативной нервной системы, коррекции вегетативной дисфункции (первопричины синдрома срыгивиания), купированию или значительному урежению срыгиваний, сокращению сроков лечения. Это подтверждается изменением параметров кардиоинтервалографии. В группе детей с синдромом срыгивания, получивших в лечении дополнительно электрофорез, в сравнении с детьми, получившими стандартную терапию, значительно снизились показатели АМо, %, характеризующие понижение активности симпатического звена вегетативной нервной системы, уменьшение показателей ИН, усл.ед., указывают на снижение степени напряжения регуляторных механизмов. Некоторое увеличение показателей DX, сек, говорит о нормализации функционального взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, регулируемого гуморальным каналом, что отражается на показателях Мо, сек. Все это свидетельствует о коррекции вегетативной дисфункции как причины синдрома срыгивания у детей раннего возраста, что в клинике подтверждается купированием синдрома срыгивания.
Способ осуществляется следующим образом.
Определяют состояние вегетативной нервной системы ребенка путем кардиоинтервалографии (КИГ) на аппарате - портативный электрокардиограф трех-канальный Schiller AT - 101 made in Switzerland 2009. Проводится запись электрокардиограммы во 2 стандартном отведении со скоростью ленты 50 мм/сек. Первые 100 кардиоинтервалов записываются в положении лежа в состоянии спокойного бодрствования, затем записываются следующие 100 кардиоинтервалов в вертикальном положении в период времени с 13 до 14 часов. Основными показателями, имеющими определенный физиологический смысл, являются следующие: Мо - мода в сек, характеризует гуморальный канал регуляции ритма сердца; АМо (амплитуда моды) - в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов, характеризует активность симпатического отдела вегетативной нервной системы; DX (вариационный размах) - сек, характеризует активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; ИН (индекс напряжения) в усл.ед., суммарный показатель, наиболее полно отражающий степень напряжения регуляторных механизмов организма, уровень централизации управления кровообращением. ИН в покое может служить показателем исходного вегетативного тонуса (ИВТ), а его динамика в ответ на изменение функционального состояния отражает вегетативную реактивность. Регистрация КИГ осуществляется в положении лежа: 1-я запись КИГ (исходная); 2-я - в положении "стоя", сразу же после перехода в вертикальное положение. В каждом из 2-х массивов кардиоциклов рассчитывается ИН, т.е. соответственно ИН1, ИН2. Исходный вегетативный тонус (ИВТ) оценивается по ИН1. ИВТ оценивается следующим образом: эйтония (сбалансированное состояние регуляторных систем ВНС) характеризуется ИН, равным 30-90 усл.ед.; ваготония - ИН меньше 30 усл.ед.; симпатикотония с умеренным преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) - ИН от 90 до 160 усл.ед.; гиперсимпатикотония - ИН более 160 усл.ед. (такие значения ИН могут свидетельствовать о перенапряжении регуляторных систем). Вегетативная реактивность характеризует направленность и степень изменения функционирования ВНС в момент перехода организма из одного состояния в другое. По данной методике она оценивается по отношению ИН2/ИН1. Судить о выраженности изменений синусового сердечного ритма представляется возможным только при условии сопоставления показателей кардиоинтервалограммы у больных и здоровых детей аналогичных возрастных групп. Показатели КИГ у здоровых детей в стандартных условиях регистрации имеют доверительное постоянство и, следовательно, могут характеризовать вегетативный гомеостаз в зависимости от возраста. Динамика показателей КИГ опережает изменения клинико-лабораторных, рентгенологических, электрокардиографических и др. данных, обосновывая ту или иную тактику лечения (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей: В 2 томах, T.1. - М.: Медицина, 1987. - С.94-99).
Таблица 3
Показатели КИГ здоровых детей (М+-m)
Показатели КИГ
Возраст
1-3 года
4-7 лет
8-10 лет
11-13 лет
11-13 лет
Мо, сек
0.58±0.02
0.62±0.03
0.72±0.03
0.73±0.02
0.74±0.02
DX, сек
0.23±0.04
0.23±0.05
0.28±0.02
0.27±0.02
0.38±0.04
АМО, %
28±2.5
27±1.0
16±0.9
23±1.5
18±1.0
ИН, усл.ед.
134±17.7
94±15.0
57±11.0
82±10.0
39±6.6
После определения вегетативного статуса проводят электрофорез.
Ребенок находится на руках у матери с приподнятым головным концом под углом 45-60°.
2
Электрофорез в области шейных симпатических узлов проводят аппаратом - гальванизатор Поток-1 «Завод ЭМА» следующим образом: дозирование тока проводится по миллиамперу, плотность тока составляет 0,01-0,03 мА/см: два электрода прямоугольной формы размером 3×6 см каждый располагают по бокам шеи на 2 см ниже угла нижней челюсти справа и слева вдоль грудино-ключично-сосцевидных мышц и соединяют раздвоенным проводом с одним полюсом. Третий электрод размером 6×8 см помещают на задней поверхности шеи, продолжительность процедуры 8 мин. Процедуру проводят ежедневно, курс 8 - процедур (Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии. - СПб: ИИЦ «Балтика», 2005. - С.68-92).
При выявлении симпатикотонии на боковых поверхностях шеи ребенка с двух сторон располагают катод, на задней поверхности шеи располагают анод, 5% раствор натрия бромида вводят с катода, при выявлении ваготонии на боковых поверхностях шеи ребенка с двух сторон располагают анод, на задней поверхности шеи располагают катод, 5% раствор хлорида кальция вводят с анода. Процедуру проводят по 8 мин, ежедневно, курс 8 - процедур.
Через час после электрофореза проводят кормление ребенка при положении матери сидя, с удерживанием ребенка под углом 45-60°. Последующие кормления проводят в таком же положении.
Пример 1. Больная С. возраст 3 мес. Поступила с жалобами на срыгивания практически после каждого кормления, иногда рвота не меньше ½ объема от съеденной пищи, выраженное беспокойство, налет на слизистой рта. Срыгивания отмечаются с рождения. Ребенок от 1-й беременности на фоне угрозы прерывания во 2 триместре. На смешанном вскармливании, докорм смесью Нестожен. В анамнезе перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза. Прибавка в весе хорошая, в росте не отстает. При осмотре беспокойство, белый творожистый налет на слизистой рта. Оценка интенсивности срыгиваний по 5-ти бальной шкале 3 балла. Оценка вегетативного статуса по таблице-опроснику - симпатикотония. Днем в период спокойного бодрствования в 13 часов проведена кардиоинтервалография. Получены результаты: в положении лежа AMo1 - 49%, Mo1 - 0,4 сек, DX1 - 0,12 сек, ИН1 - 510 усл.ед; в положении стоя АМо2 - 57%, Мо2 - 0,4 сек, DX2 - 0,08 сек, ИН2 - 890 усл.ед, ИН2/ИН1=1,74. Вывод: ИВТ - симпатикотония, гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность.
Кроме постуральной терапии, соблюдения диеты матерью, режима кормлений в комплексе лечения за час до кормления с 13.00 до 14.00 ребенок получал электрофорез на область шейных симпатических узлов с натрий бромом 5%. После проведения 3 сеансов электрофореза с натрий бромом 5% на область шейных симпатических узлов мама отмечает улучшения в поведении ребенка, стал более спокойным, уменьшилось количество срыгиваний не чаще 3-х раз в сутки и меньшим объемом не более 1 чайной ложки. По окончанию курса лечения срыгивания купированы. После проведенного лечения вновь проведена кардиоинтервалография в положении лежа и вертикальном, получены результаты: AMo1 - 41%, Мо1 - 0,44 сек, DX1 - 0,14 сек, ИН1 - 333 усл.ед; в положении стоя АМо2 - 45%, Мо2 - 0,4 сек, DX2 - 0,12 сек, ИН2 - 469 усл.ед, вегетативная реактивность ИН2/ИН1=1,4.
Вывод: ИВТ - симпатикотония, нормальная вегетативная реактивность. Таким образом, удалось повлиять на вегетативный дисбаланс, снизить активность симпатической нервной системы, воздействовать на первичную причину синдрома срыгивания, купировать синдром срыгивания, достигнуть баланса в состоянии вегетативной нервной системы.
Пример 2. Больной И. возраст 1 мес. Поступил с жалобами на частые срыгивания, после каждого кормления объемом до 2-х - 3-х чайный ложек, задержка стула, уреженные мочеиспускания, аппетит сохранен. Срыгивания отмечаются с рождения. Ребенок от 4-й беременности на фоне перенесенных ОРЗ на фоне нормальной температуры во втором триместру беременности. На грудном вскармливании. В весе отстает, дефицит веса на момент поступления 16,2%. При осмотре возбужден. Оценка интенсивности срыгивания по 5-ти бальной шкале 4 балла. Оценка вегетативного статуса по таблице-опроснику - ваготония. Днем в период спокойного бодрствования в 13 часов проведена кардиоинтервалография. Получены результаты: в положении лежа AMo1 - 20%, Mo1 - 0,44 сек, DX1 - 0,34 сек, ИН1 - 66 усл.ед; в положении стоя АМо2 - 30%, Мо2 - 0,36 сек, DX2 - 0,16 сек, ИН2 - 260 усл.ед, ИН2/ИН1=3,9. Вывод: с учетом показателей Mo1 и DX1, ИВТ - расценен как ваготония, гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность.
Ребенку проведены: УЗИ привратника - признаков мышечной гипертрофии привратника не выявлено, ФГДС - выявлены катаральный эзофагит, поверхностный гастрит. Пилоростеноз. Проведена R-графия органов брюшной полости с введением бариевой взвеси. Данных за пилоростеноз нет.
Кроме постуральной терапии, соблюдения диеты матерью, медикаментозной терапии Маалокс по 2 мл за 30 минут до еды, режима кормлений в комплексе лечения, за час до кормления с 13.00 до 14.00 ребенок получал электрофорез на область шейных симпатических узлов с 5% раствором хлорида кальция. После проведения 5 сеансов электрофореза с натрий 5% раствором хлорида кальция на область шейных симпатических узлов отмечаются улучшения в виде появления аппетита, уменьшение объема срыгиваний не более 5 мл, не чаще, чем в половине кормлений. После проведения полного курса лечения срыгивания очень редкие не более 1-2-х раз в сутки, малыми объемами - менее 1 чайной ложки. Отмечается положительная динамика в весе (+480 гр), дефицит веса на момент окончания лечения составил 9,6%. После проведенного лечения вновь проведена кардиоинтервалография в положении лежа и вертикальном, получены результаты: АМо1 - 20%, Мо1 - 0,5 сек, DX1 - 0,24 сек, ИН1 - 83 усл.ед; в положении стоя АМо2 - 24%, Мо2 - 0,44 сек, DX2 - 0,14 сек, ИН2 - 194 усл.ед, вегетативная реактивность ИН2/ИН1=2,3.
Вывод: ИВТ - нормотония, гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность. Таким образом, удалось повлиять на вегетативный дисбаланс, повысить активность симпатической нервной системы, воздействовать на первичную причину синдрома срыгивания, купировать синдром срыгивания, достигнуть баланса в состоянии вегетативной нервной системы.
Таким образом, проведение электрофореза на область шейных симпатических узлов с учетом показателей кардиоинтервалографии детям с синдромом срыгивания дополнительно к общепринятым схемам лечения позволяет купировать срыгивания путем полного или частичного корригирования дисбаланса в состоянии вегетативной нервной системы, сократить сроки лечения, снизить число осложнений, улучшить защитно-приспособительные реакции организма.
Таким образом, проведение электрофореза на область шейных симпатических узлов с 5% раствором натрий брома или 5% раствором хлорида кальция детям с синдромом срыгивания в зависимости от состояния вегетативной нервной системы, дополнительно к общепринятому лечению, сделало возможным купировать срыгивания посредством восстановления дисбаланса в состоянии вегетативной нервной системы.
При проведении электрофореза нет ограничений для данного возраста; не усугубляются срыгивания, так как препарат вводится не через рот, отсутствуют болевые ощущения, не нарушается целостность кожи, лекарственное вещество не требует стерилизации, отсутствуют побочные действия, присущие медикаментозной терапии.
Способ дает возможность частично корригировать дисбаланс в состоянии вегетативной нервной системы в зависимости от особенностей вегетативного статуса каждого конкретного пациента, что позволяет воздействовать на первичную основу несостоятельности антирефлюксного механизма у детей с синдромом срыгивания, тем самым купировать синдром срыгивания. Комплексное, своевременное и адекватное лечение синдрома срыгивания у детей раннего возраста позволяет предупредить развития более серьезных патологических состояний, восстановить защитные и адаптационные механизмы организма ребенка.