Проблема сосудистой коморбидности и пути ее решения

УДК 615.322:615.217.34

Г.Б.АБАСОВА, Г.А.ДИХАНБАЕВА, Л.М.ЕСЕН, Е.Е.ИСМАИЛОВ, А.Н.АЙТМУРЗАЕВА, Д.П.УТЕПОВ

Международный Казахско-Турецкий университет им. Х.А.Ясави, кафедра неврологии, г.Шымкент, Республика Казахстан

ПРОБЛЕМА СОСУДИСТОЙ КОМОРБИДНОСТИ И ПУТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ

Целью исследования явилось: оценка терапевтической эффективности «Милдроната» у пациентов с сосудистой коморбидностью и хронической цереброваскулярной патологией. Основную группу исследования составили 30 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) I - III стадии, получавших «Милдронат». Контрольная группа, репрезентативная основной, состояла из 30 пациентов, которые получали стандартную терапию. Оценка эффективности проводилась на основании динамики выраженности субъективных жалоб пациентов (в баллах); динамики показателей шкалы астенического состояния, шкалы качества жизни пациента; когнитивных функций по нейропсихологическим методикам. По результатам исследования, «Милдронат» показал высокую терапевтическую эффективность в лечении больных с сосудистой коморбидностью при всех стадиях хронической цереброваскулярной патологии с максимальным эффектом на ранних стадиях заболевания. «Милдронат» обладает выраженным противоастеническим эффектом, хорошей переносимостью, достоверно улучшает когнитивные функции больных и приводит к повышению качества жизни пациентов с хронической цереброваскулярной патологией. «Милдронат» может являться препаратом выбора у больных с сосудистой коморбидностью и решить проблему полипрогмазии.

Ключевые слова: сосудистая коморбидность, лечение хронической цереброваскулярной патологии.

Введение. Несмотря на то, что сегодня борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями является одним из наиболее приоритетных направлений отечественной медицины, неотвратимо разворачивается эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний, частота которых в 7 раз выше, чем в европейских странах. [1] Эта эпидемия обусловлена, в том числе, особенностями образа жизни населения страны. И этот образ жизни, как и отсутствие приверженности (комплаентности) терапии, ведет к тому, что всегда имеющиеся в популяции факторы риска реализуются в полной мере. И эта реализация ведет к прогрессирующему росту частоты острого инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, острой хронической цереброваскулярной патологии, заболеваний периферических артерий. Имея общую стуктуру факторов риска, что подтверждают данные многочисленных эпидемиологических исследований, сердечно-сосудистые заболевания обуславливают не только 75% всех летальных исходов, но и высокий процент инвалидизации в популяции. [1,2] Существующее сегодня разделение патологии единой сосудистой системы по сферам «интересов врачей», т.е. на церебральную, кардиальную, патологию периферических сосудов, до настоящего времени является общепринятым. Хотя по сути, это единый патологический процесс, развивающийся в сосудистой системе, которую, помимо строения, объединяет именно эндотелий - единая внутренняя выстилка всех сосудов, начиная от аорты и кончая микрокапилляром. Синдромы, которыми эндотелиальная дисфункция реализуется в клинической практике, могут быть различными, но все они являются просто разными формами или стадиями одного и того же патофизиологического процесса. Патофизиология сосудистой коморбидности проявляется в виде: атеросклероза, приводящий к стенозам, артериальной гипертонии; гиперкоагуляции, приводящая к нестабильности бляшки с риском эмболизации, артериальным и венозным тромбозам; также в виде развития ригидности стенки сосуда, приводящая к нарушению ауторегуляции, злокачественной артериальной гипертонии, субденервационным нарушениям системы

проведения, мерцательной аритмии, фибрилляции предсердий»; при этом названные синдромы по отдельности не встречаются практически никогда. [3,4]. Более чем у 60% как стационарных, так и амбулаторных больных диагностируется более двух или трех заболеваний сосудистой системы. Тканевой энергодефицит и эндотелиальная дисфункция - это важное звено в патогенезе сердечно - сосудистой коморбидности! Между терминами клеточный метаболизм и клеточная энергия можно смело поставить знак равенства, поскольку только синтез достаточного количества энергии и возможность ее своевременной утилизации определяет возможность осуществления всех остальных необходимых клетке видов синтеза. Именно адекватность синтеза клеточной энергии является электрохимической основой биологической жизни. В то время как его неадекватность является биохимической основой клеточной смерти - апоптоза и некроза. [5,6] Достаточный уровень энергосинтеза дает клеткам, а следовательно, и тканям, возможность активно функционировать и поддерживать свой гомеостаз, поскольку и на поддержание морфологической целостности каждого клеточого элемента, и их популяций (тканей) нужна энергия. Особенно много АТФ нужно клеткам и тканям с высокой функциональной активностью, поскольку их метаболизм крайне высок, а запас энергетических субстратов используется практически мгновенно. К таким тканям, относятся: сердечная мышца, печень, почки, проводящие пути нервной системы, головной мозг. [7,8] Целесообразность энергокоррегирующей терапии на фоне острой и хронической цереброваскулярной патологии обусловлена необходимостью коррекции расстройств энергетического метаболизма. При ранних проявлениях энергодефицита необходимо подключать терапию, стимулирующую энергосинтез. Но ведь мы говорим о пациентах с сосудистой коморбидностью, т.е. о ситуациях, при которых патологические процессы затрагивают многие органы и системы, и, прежде всего, сердце. В условиях тканевой ишемии/гипоксии биологически выгодно снижать активность кислородзатратного бета-

3

окисления. В тоже время, для выживания кардиомиоцитов необходимо обеспечить доставку внутрь клетки большего количества глюкозы, активировать ее окисление и обеспечить вовлечение пирувата в цикл Кребса. [9]

Только этот механизм, которым обладает цитопротектор «Милдронат», обеспечивает защиту клеток сердца и других органов с высокой энергопотребностью. Такая защита становится возможной при сохранении препаратом энергосинтезирующего митохондриального аппарата при ишемии и повышенной функиональной нагрузке. [10] Кислородное голодание, которое испытывает организм при использовании для энергосинтеза свободных жирных кислот, может нарастать при нерациональных фармакологических воздействиях. Таким

«нерациональным» воздействием в условиях тканевой ишемии/гипоксии становится попытка применять стимуляторы бета-окисления. [11] В противовес этому, «Милдронат», являющийся блокатором окисления жирных иислот обладает многокомпонентным действием, стабилизирующим и микроциркуляторный кровоток, и энергогомеостаз именно в условиях ишемии и гипоксии. «Милдронат» по химической природе является структурным аналогом гамма-бутиробетаина, метаболита, близкого по строению к ключевому медиатору сосудистой и нервной систем - ацетилхолину. Стимулирующее действие на рецепторы ацетилхолина, которым обладает «Милдронат», при ишемии, вызывает индукцию эндотелиальной 1\Ю-синтазы, за счет чего увеличивается синтез оксид азота (N0) и снижается содержание внутриклеточного кальция. Это приводит к расслаблению гладкомышечных клеток сосудов микроциркуляторного русла и артерий мышечного типа. [12] Таким образом, «Милдронат» обеспечивает сосудистому руслу сердца, мозга, других органов мягкую рецепторно-индуцированную вазодилятацию, крайне важную в условиях тканевой ишемии у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. Мягкие вазодилятирующие эффекты «Милдроната» делают его средством выбора у пациентов как с ранними стадиями сосудистой коморбидности, так и с поздними ее клиническими проявлениями. [13,14,15]

Целью исследования явилось: оценка терапевтической эффективности «Милдроната» у пациентов с сосудистой коморбидностью и хронической цереброваскулярной патологией.

Материалы и методы исследования. Работа проведена на клинической базе кафедры неврологии, психиатрии и наркологии Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А.Ясави в отделении нейрореабилитации ШГБСМП с дальнейшим амбулаторным наблюдением за пациентами. Основную группу исследования составили 30 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) I - III стадии. Диагностика ДЭП основывалась на анализе жалоб больных, анамнестических данных, исследовании неврологического статуса и данных нейровизуализационного исследования: магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии головного мозга. Средний возраст пациентов составил 55,2 ± 1,3 года (возрастной диапазон 44-75 лет); распределение по полу: 15мужчин (50,0%), 15(50,0%) женщин. Гипертоническая ДЭП диагностирована у 16,6 % больных (5 человек);

атеросклеротическая у 23,3% (7 больных); смешанная у 6% пациентов. Анализ полученных результатов исследования показал, что больные с I стадией ДЭП составили 13,3% (4 чел.), со II стадией ДЭП - 70,0% (21 чел.), с III стадией ДЭП - 16,6% (5 чел.). У всех пациентов основной группы диагностировались фоновые и сопутствующие заболевания в виде: атерасклероза сосудов головного мозга и сердца (59%); ишемической болезни сердца (36,3%); артериальной гипертензии (92%), сахарного диабета (7,2%). Анализ факторов риска показал однотипность и значимость таких факторов риска как: дислипидемия; артериальная гипертензия; ожирение; курение; сахарный диабет; психо-эмоциональное напряжение. Оценка

эффективности проводилась на основании динамики выраженности субъективных жалоб пациентов, которые фиксировались в анкете, позволяющей количественно оценить выраженность патологических симптомов (в баллах); динамики показателей шкалы астенического состояния, шкалы качества жизни пациента; когнитивных функций по нейропсихологическим методикам. Переносимость препарата оценивали в динамике процесса лечения на основании субъективных ощущений пациентов и результатов объективных клинических данных.

Все пациенты основной группы исследования получали препарат «Милдронат» в дозе 500 мг 2 раза в сутки, курс лечения составил 2 месяца. Терапия сопутствующих заболеваний проводилась по показаниям (больные получали гипотензивные, гиполипидемические и антидиабетические препараты). Оценка состояния больных проводилась через 1 месяц и 2 месяца лечения. Контрольную группу составили 30 пациентов, репрезентативные основной группе исследования, которые получали стандартную терапию. Статистическая обработка проводилась с использованием методов вариационной статистики. Рассчитывали средние значения показателей (М) и их стандартную ошибку (т). Достоверность различий между средними значениями исследуемых показателей определяли по критерию Стьюдента, оценивая вероятность на уровне значимости не менее 95 % ( р < 0,05). Результаты и их обсуждение. Анализ субъективных жалоб пациентов в процессе лечения препаратом «Милдронат» показал значительный регресс таких жалоб, как: головная боль, утомляемость, сниженное настроение, которые регрессировали уже после месяца приема «Милдроната» у 77,1±2,2% пациентов. После двух месяцев приема препарата регрессировали такие жалобы как: снижение памяти, нарушение сна, плаксивость, чувство тревоги и страха, шаткость при ходьбе у 79,8 ±1,3%. При этом, хорошая положительная клиническая динамика, до полного регресса жалоб в относительно короткие сроки лечения, отмечалась у больных с I стадией ДЭП и неполный регресс жалоб наблюдался у пациентов с III стадией ДЭП. Анализ жалоб пациентов контрольной группы показал хорошую динамику у больных с 1 стадией ДЭП в 89% ±1,9 случаев и незначительный регресс у больных с 3 стадией ДЭП (59% ±1,5). Такие результаты наводят на мысль, что «Милдронат» может быть средством выбора у пациентов как с ранними стадиями сосудистой коморбидности, так и с поздними ее клиническими проявлениями.

По результатам оценки астенического состояния у пациентов с ДЭП «Милдронат» показал хороший

4

противоастенический клинический эффект в основной группе исследования и в среднем показатель составил: до лечения - 82,2 ±1,7 и после - 41,2 ±1,9 ( р<0,05). В контрольной группе больных регресс астенических нарушений отмечался умеренный, средний показатель: до терапии - 83,0 ±2,1 и после - 61,2 ±2,8 ( р<0,05). Таким образом, имеет место целесообразность энергокоррегирующей терапии на фоне хронической цереброваскулярной патологии и необходимость коррекции расстройств энергетического метаболизма, тем более у пациентов с сосудистой коморбидностью, т.е. в условиях тканевой ишемии при которых патологические процессы затрагивают многие органы и системы, и, прежде всего, сердце и головной мозг. Анализ результатов оценки когнитивных функций у пациентов по тесту Лурия, получивших курс лечения препаратом «Милдронат», показал в среднем положительную динамику таких когнитивных функций как: память и внимание. Если до начала лечения у больных наблюдалась неустойчивость и высокая истощаемость мнестических процессов с низкими показателями объема памяти, то после курса лечения «Милдронатом» объем кратковременной памяти у пациентов значительно возрос, при этом кривая запоминания характеризовалась подъемом, что свидетельствовало об улучшении и устойчивости внимания и мнестических функций (р<0,05^. Также положительная динамика показателей концентрации и устойчивости внимания по таблицам Шульте отмечалась в основной группе исследования. Если среднее время выполнения задания до начала лечения составляло 52,9±2,1 с., то после терапии отмечалось значительное сокращение времени в среднем до 38,6±1,3 с., что нельзя было наблюдать у больных контрольной группы (52,3±1,9 с.; 45,4±1,8 с.) (р < 0,05). Таким образом, «Милдронат», являющийся блокатором окисления жирных кислот обладая многокомпонентным действием, позволяет стабилизировать и микроциркуляторный кровоток, и энергогомеостаз именно в условиях ишемии и гипоксии у пациентов с сосудистой коморбидностью и приводит к улучшению когнитивных функций у

пациентов с хронической цереброваскулярной патологией.

Анализ результатов оценки качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией I - III стадией показал, что на фоне полученного лечения в основной группе больных, получавших «Милдронат», интеграционный показатель физического, психологического,

эмоционального и социального благополучия пациентов, как составляющие общего восприятия качества жизни, значительно повысился (до лечения - 4,5±1,6, после - 8,8 ±1,9) (р <0,05), что не наблюдалось в группе сравнения (до - 5,0±1,2, после - 6,9 ±2,5). Тканевой энергодефицит и эндотелиальная дисфункция - это важное звено в патогенезе сердечно - сосудистой коморбидности. Решив эту проблему адекватным терапевтическим подходом, при этом минуя полипрогмазию, можно значительно повысить качество жизни пациентов. Оценка переносимости препарата «Милдронат» показал хорошую переносимость препарата при условии постепенного наращивания дозы до терапевтической и приема препарата в дневное время.

Выводы. «Милдронат» показал высокую терапевтическую эффективность в лечении больных с сосудистой коморбидностью и хронической цереброваскулярной патологией. Препарат хорошо переносится пациентами. Результаты исследования показали, что препарат эффективен при всех стадиях хронической

цереброваскулярной патологии, но назначение его на ранних стадиях заболевания привело к максимальному клиническому эффекту со значительным или полным регрессом объективной и субъективной неврологической симптоматики. Препарат «Милдронат» показал хороший противоастенический эффект, достоверно улучшил когнитивные функции больных и в конечном итоге привел к повышению качества жизни пациентов с хронической цереброваскулярной патологией. Препарат «Милдронат» может являться препаратом выбора у больных с сосудистой коморбидностью и решить проблему полипрогмазии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Румянцева С.А., Ступин В.А., Органов Р.Г., Афанасьева В.В., Силина Е.В. Теория и практика лечения больных с сосудистой коморбидностью. - М.-СПб.: 2013.- 358 с.

2 Румянцева С.А., Оганов Р.Г., Силина Е.В., Ступин В.А., Болевич СБ., Свищева СП., Орлова А.С, Комаров А.Н., Орлов В.А., Аброськина О.В., Елисеев Е.В., Сохова О.А., Богатырева М.Д. Современные концепции лечения пациентов с сосудистой коморбидностью. Часть 1. Коррекция тканевого энергодефицита // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2012.- Т. 11.- N6.- С. 50-55.

3 Суслина А.Р. Теория и практика коморбидности сосудистых заболеваний. - М.: 2013.- 214с.

4 Афанасьев В.В., Баранцевич Е.Р., Румянцева С.А., Силина Е.В., Свищева С.П., Ступин В.А. Фармакотерапия синдромов ишемии . - СПб.-М.: Юралекс. - 2011. -76 с.

5 Румянцева С.А., Силина Е.В., Ступин В.А., Свищева С.П., Орлова А.С, Болевич С.Б., Сохова О.А., Елисеев Е.В., Кабаева Е.В. Коррекция энергодефицита у пациентов с сосудистой коморбидностью // Журнал Неврологии, 2013. - T. l.- №l. - C. 55-60.

6 Бархатова В.П., Суслина ЗА. Основные направления нейропротекции при ишемии мозга. //Неврологический журнал, 2002. -N 4.- С. 42-50.

7 Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности: 2-е изд. - Иркутск: 2010.-42 с.

8 Румянцева С.А., Афанасьев В.В., Кузьмина Ю.В., Силина Е.В. Рациональная фармакотерапия поражений мозга при острой и хронической ишемии // Consilium medicum, 2010. -Т.12. -N9. - С.35-38.

9 Гамазков О.А., Афанасьев В.В., Румянцева С.А., Ступин В.А., Силина Е.В., Сохова О.А. Современны Гомазков О.А. Эндотелии в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты (обзор). // Кардиология: 2001. -N2. -С. 50-58.

10 Карпов Р.С, Кошельская О.А, Врублевский А.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность милдроната при лечении хронической сердечной недостаточности у больныхишемической болезнью сердца. // Кардиология, 2000.-N 6.- С. 69-74.

5

11 Дзерве В., Кукулис И., Матисоне Д. и др. Влияние милдроната на сократимость миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью: результаты клинического исследования // Украинский кардиологический журнал, 2005. -N6. -С. 91-96.

12 Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Силина Е.В., Свищева СП., Кабаева Е.Н., Цукурова Л.А. Современные подходы к коррекции когнитивных расстройств у больных с сосудистой коморбидностью. // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии, 2013. - 9 (2). -С.123-127.

13 Калвиньш И.Я. Милдронат - механизм действия и перспективы его применения // Рига: 2002. - 39 с.

14 Недогода СВ., Стаценко М.Е., Туркина С.В. и др. Влияние терапии милдронатом на когнитивные функции у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012. -N 11(5).- С. 3338.

15 15.Сергиенко И.В., Кухарчук В.В., Габрусенко СА. и др. Оценка влияния комбинированной терапии милдронатом на липидный спектр, факторы воспаления и функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2007. -N 3 -С. 10-14.

Г.Б.АБАСОВА, Г.А.ДИХАНБАЕВА, Л.М. ЕСЕН, Е.Е.ИСМАИЛОВ, А.Н.АЙТМУРЗАЕВА, Д.П.УТЕПОВ

Ц.А.Ясауи атындагы ХалыцаралыцЦазац-TYPÎK Университет'1, неврология кафедрасы, Шымкент цаласы, Казахстан

Республикасы

ТАМЫРЛЫК КОМОРБИДТ1Н, МЭСЕЛЕЛЕР1 ЖЭНЕ ОНЫ ШЕШУ ЖОЛДАРЫ

Туйш: Зерттеу максаттары: созылмалы цереброваскулярлы патологиясы жэне тамырлык коморбидтЫп бар наукастарда Милдронаттыц терапевтикалык эффективтЫпн багалау. Зерттеудщ непзп топтарына Милдронатты кабылдаган дисциркуляторлы энцефалопатияныц ДЭП I-II дэрежеамен ауыратын 30 наукас кiредi. Бащылау топтарына стандартты терапия кабылдаган зертеудщ негiзгi презентативтi топтары 30 наукастан т^рады.ЭффективтЫкт багалау пациенттердщ субъективтi шагымдары, патологиялык симптомдарды баллмен сандык багалауы,астениялык жагдайдыц шкала кeрсеткiштерi, наукастардыц eмiр сапасыныц шкаласы, нейропсихологиялык эдiстермен когнитивт кызме^п^ аркылы iске асады. Зерттеу нэтижес бойынша Милдронат созылмалы цереброваскулярлы патологияныц барлык дэрежесiнде, сыркаттыц ерте дэрежесшде, тамырлык коморбидтiлiгi бар наукастарды емдеуде жогары терапевтикалык эффективтiлiктi керсетедГ Милдронат айкын астенияга карсы эффек^сше ие, жаксы сiнiрiмдi, наукастардыц eмiр сапасын жогарылатуга экеледi. Милдронат тамырлык коморбидттт бар наукастарда тандаулы жэне полипрогмазия мэселеан шешетiн препарат болып табылады.

ТYЙiндi сездер: тамырлык коморбидтЫк, созылмалы цереброваскулярлы патологияны емдеу.

G.B.ABASOVA, G.A.DIHANBAEVA, L.M.ESSEN, E.E.ISMAILOV, A.N.AITMURZAEVA, D.P.UTEPOV

International Kazakh Turkish university named Khoja Akhmed Yassawi, neurology department, Shymkent, Republic of Kazakhstan.

PROBLEM OF VASCULAR COMORBIDITY AND WAYS OF HER DECISION

Resume: A research aim was estimation of therapeutic efficiency of «Mildronat» for patients with vascular comorbidity and chronic cerebrovascular pathology. The basic group of research was made by 30 patient's with dyscirculatoria encephalopathy 1-3 stages, who is getting «Mildronat». A control group consisted of 30 patients representative to the basic group of research, that got standard therapy. The estimation of efficiency was conducted on the basis of dynamics of expressed of pathological symptoms of dynamics of indexes of scale of the asthenic state, of scale of quality of life of patient. «Mildronat» possesses the expressed antiasthenic effect, good bearableness, for certain improves the cognitive functions of patients and results in upgrading of life of patients with chronic cerebrovascular pathology. On results research «Mildronat» showed high therapeutic efficiency in treatment of patients with vascular comorbidity at all stages of chronic cerebrovascular pathology with a maximal effect on the early stages of disease. «Mildronat» can be drug of choice for patients with vascular comorbidity and to decide the problem of polypharmacy. Keywords: vascular comorbidity, treatment of chronic cerebrovascular pathology.

6