Комбинированный хирургический способ лечения глаукомы в сочетании с катарактой
METHOD FOR COMBINED SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA IN COMBINATION WITH CATARACT

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой.
Известны способы комбинированного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой с применением различных видов дренажей. В качестве дренажа в данной операции служит материал из коллагена и гидрогеля (Жабоедов Г.Д., Курилина Е.И. Новый вид клапанного микродренажа для лечения терминальной и неоваскулярной глаукомы // Сб. научных статей Всеросс. научно-практич. конф. "Глаукома: проблемы и решения". М., 2004 - с. 292-293; Козлова Т.В., Давыдов Д.В., Прошина О.И. Коллагеновые имплантаты в лечении закрытоугольной глаукомы // Сб. научных статей "Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы". - М., 1997, с. 83-84; (Козлова Т.В., Шапошникова Н.Ф., Скобелева В.Б., Соколовская Т.В. Непроникающая хирургия глаукомы: эволюция метода и перспективы развития (Обзор литературы) // Офтальмохирургия. 2000. - №3. - с. 39-53; Копаева С.В. Биодеструктирующий эксплантодренаж в хирургии вторичной открытоугольной глаукомы // Дис. канд. мед. наук. МНТК МГМ, 1993). Как правило, применение коллагеновых и гидрогелевых дренажей не дает стойкого и длительного снижения внутриглазного давления. Со временем происходит инкапсулирование или зарастание дренажа с утратой его основной функции. К тому же коллагеновые дренажи быстро фрагментируются на мономеры, подвергаются резорбции в тканях глаза, стимулируя при этом регенерацию собственных тканей (Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Зумбулидзе Н.Г. Способ повышения эффективности операций непроникающего типа в ходе хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы // Научно-клинический журнал "Глаукома". М., 2003. - №2. - с. 9-14; Милойко Б. Повторные антиглаукоматозные операции в зоне предыдущего вмешательства с использованием коллагенового имплантата // Дис канд. мед. наук. М., 2002). В результате происходит избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости, сращение между конъюнктивой и склерой, склеральным лоскутом и подлежащим ложем, рубцевание в области внутренней фистулы, что приводит к повторному повышению внутриглазного давления в позднем послеоперационном периоде (Аднан Али Ахмед Табит. Аутодренирование как способ профилактики избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях // Дис. канд. мед. наук. - М., МНИИ ГБ, 1996; Багров С.Н., Могилевцев В.В., Перова Н.В., Маклакова И.А. Экспериментальное обоснование применения сополимера коллагена в хирургическом лечении глаукомы // Офтальмохирургия. 2001, №3, с. 24-29). Применение в качестве дренажа донорского материала затрудняет проведение данной операции в офтальмологической практике вследствие необходимости наличия донорского материала и специальной его подготовки, а также соблюдение юридических аспектов (Фролов М.А., Федоров А.А., Назарова B.C., Гончар П.А., Кумар Винод, Фролов A.M. Морфологическое состояние аллодренажа, имплантированного по поводу рефрактерной глаукомы, в отдаленные сроки наблюдения // Журнал «Офтальмология», т. 6, №3. - Москва. – 2009. - с. 11-14).
Известен способ лечения открытоугольной глаукомы (патент РФ №2394534, МПК A61F 9/007, опубл. 20.07.2010). Недостатком вышеуказанного способа является то, что он не обеспечивает интенсивной фильтрации внутриглазной жидкости в силу малого диаметра просвета между сохраненными в ходе операции трабекулами, которые при глаукоме патологически изменены, что и послужило одной из причин возникновения глаукомы. Отверстия, наносимые иглой, не являются сквозными и служат для проведения ниток и их подтягивания с целью активации увеосклерального пути оттока вследствие деформации склеральной шпоры с корнеосклероувеальными трабекулами. Активированный при данной операции увеосклеральный путь оттока не может взять на себя функцию основного дренажа внутриглазной жидкости, так как в этом случае избыточное поступление внутриглазной жидкости в указанное пространство приведет к отслойке цилиарного тела, сосудистой оболочки с развитием гипотонии, что в конечном итоге кульминируется субатрофией и потерей глаза как органа. Кроме того, применение дренажа и наличие ниток в фильтрационной зоне заведомо определяет временный характер гипотензивного эффекта данной антиглаукомной операции в силу того, что эволюционно выработанной ответной реакцией организма на введение любого инородного тела является местная воспалительная реакция и формирование вокруг инородного тела капсулы с активным участием фибробластов, приводящее к рубцовому заращению хирургически созданных путей оттока камерной влаги.
Известен способ комбинированного лечения катаракты и глаукомы, включающий метод, предложенный Бахаревым А.В. (патент на изобретение №2313315). У пациентов с сочетанной патологией катарактой и некомпенсированной ранее оперированной глаукомой предложено дополнять модифицированный способ одномоментного хирургического вмешательства циклодиализом с использованием гидрогелевых дренажей, но в данной методике задействован лишь передний путь оттока внутриглазной жидкости, и материалом для дренажа служит гидрогелевый дренаж, недостатки которых были описаны выше.
Наиболее близким аналогом является комбинированный способ лечения катаракты и глаукомы, включающий одномоментную факоэмульсификацию с глубокой непроникающей склерэктомией и аутодренированием (К.Б. Першин "Занимательная факоэмульсификация", Москва, 2007, с. 103-106). Недостатком данной операции является то, что дренажом в данной операции служит удаленный листок передней капсулы хрусталика, который фиксируется узловым швом. При этом задействуется лишь один путь оттока внутри глазной жидкости, что может повлечь недостаточный и непродолжительный гипотензивный эффект, особенно при рефрактерных видах глаукомы. К тому же выкроить листок передней капсулы достаточных размеров для дренирования во время операции не всегда предоставляется возможным.
Техническим результатом изобретения является стойкий гипотензивный эффект, уменьшение количества осложнений, отсутствие необходимости использования донорского и искусственного материала и сокращение времени пребывания пациента в стационаре за счет создания дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости через супрахориоидальное пространство с помощью аутодренажа из склеры.
Технический результат достигается тем, что комбинированный хирургический способ лечения глаукомы в сочетании с катарактой включает разрез конъюнктивы, отсепаровывание конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры, выкраивание склерального лоскута основанием к лимбу, непроникающую склерэктомию, экстракцию катаракты, ушивание лоскута узловыми швами, при этом на оставшейся после выкраивания склерального лоскута поверхности склеры производят продольные параллельные разрезы, формируя четыре полоски, из которых дистальную полоску выкраивают от сосудистой оболочки до цилиарного тела и помещают ее в тоннель, образованный с помощью шпателя в супрахориоидальном пространстве, где создается отток внутриглазной жидкости через увеосклеральный путь, из оставшихся трех склеральных полосок полностью отсепаровывают срединную, обнажая поверхность цилиарного тела и создавая дополнительный путь для оттока из передней камеры глазного яблока.
Способ осуществляется следующим образом. Производят разрез конъюнктивы в 5 мм от лимба от 10 до 1 ч. Отсепаровывают конъюнктиву и теноновую оболочку от склеры. Производят коагуляцию сосудов склеры. С помощью склерального ножа выкраивают прямоугольный склеральный лоскут основанием к лимбу на 2/3 толщины склеры, размером 3*4. В дальнейшем на оставшейся поверхности 1/3 склеры производят продольные параллельные разрезы, из которых в дальнейшем формируют четыре полоски длиной 4 мм и шириной 0.5 мм и выкраивают дистальную полоску до плоской части цилиарного тела. При помощи шпателя приготавливают тоннель в супрахориоидальное пространство шириной 2 мм и длиной 4 мм, куда заводят отсепарованную ранее дистальную полоску склеры на глубину 3.5 мм. Таким образом, аутодренажом в данном способе служит собственная склера пациента. Из оставшихся трех склеральных полосок срединную отсепаровывают полностью, обнажая поверхность цилиарного тела. Далее в области дренажной системы угла передней камеры глаза удаляют наружную стенку шлеммова канала, также удаляют роговичную ткань до 2.0 мм вверх от синуса, ирис-пинцетом удаляют пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала, где в дальнейшем будет происходить дополнительная фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры, создавая фильтрационную зону. Далее производится экстракция катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. Прямоугольный лоскут ушивают двумя узловыми швами. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. В результате созданы два пути оттока внутриглазной жидкости: передний и через увеосклеральное пространство с помощью аутосклеры.
Описанный способ применили при выполнении более 11 операций у больных с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы с умеренно повышенными и высокими уровнями офтальмотонуса на глазах, требующих хирургического лечения по поводу катаракты. Во всех случаях получен стойкий гипотензивный эффект и повышение остроты зрения.
ПРИМЕР ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ СПОСОБА.
Пациентка А., 70 лет. Диагноз: открытоугольная развитая с высоким внутриглазным давлением под В-блокаторами глаукома, осложненная катаракта левого глаза; открытоугольная развитая с нормальным внутриглазным давлением под В-блокаторами глаукома, начальная катаракта правого глаза. При поступлении острота зрения с коррекцией левого глаза 0.005, правого глаза 0,4. Поле зрения левого глаза не определяется, правого сужено с носовой стороны до 15°, с височной до 30°. Данные суточной тонометрии 31-32 мм рт.ст. (левый глаз); 20-21 мм рт.ст. (правый глаз). Произведена операция по предлагаемому способу на правом глазу. Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. В зоне дренажа сформировалась плоская фильтрационная подушка. Больная выписана на третьи сутки. Через 3 месяца после вмешательства имеется плоская фильтрационная подушка, внутриглазное давление 17-19 мм рт.ст. Острота зрения - 0,4-0.5. Поле зрения остается прежним.
Данная операция показана при всех видах и стадиях глаукомы. И может применяться как отдельная операция, так и в сочетании с хирургией катаракты.