СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ДИСФУНКЦИИ МЕХАНИЧЕСКОГО ПРОТЕЗА В АОРТАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
METHOD FOR CORRECTION OF MECHANICAL PROSTHESES DYSFUNCTION IN AORTIC POSITION FOR CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, может быть использовано при определении показаний к репротезированию аортального клапана (АК) для коррекции дисфункции механического протеза у детей с врожденными пороками сердца (ВПС).
Хирургическая коррекция врожденной аномалии АК при ВПС представляет собой существенную проблему в плане выбора метода вмешательства. Одним из таких методов является протезирование АК, которое выполняется при его выраженных морфологических изменениях.
В дальнейшем таким пациентам потребуется повторное вмешательство из-за ряда причин, к которым относятся «перерост» протеза, образование паннуса или возникновение других причин, приводящих к его дисфункции.
Известны критерии выполнения репротезирования АК у больных с ВПС (Kanter, K.R. Redo Aortic Valve Replacement in Children. / K.R. Kanter, P.M. Kirshbom, B.E. Kogon. // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 82. - P. 1594-1597) (прототип), где основным показанием к вмешательству у асимптомных больных является наличие градиента систолического давления между левым желудочком и аортой более 40 мм ртутного столба.
Недостатком способа определения показаний для повторного вмешательства при дисфункции аортального протеза у больных с ВПС является наличие одного критерия при отсутствии каких-либо клинических проявлений у данной категории больных. Такой подход может стать причиной более раннего вмешательства и соответственно не позволит установить протез большего диаметра, что потребует выполнения в будущем по мере «перероста» протеза новых повторного или повторных вмешательств. Данное обстоятельство сопряжено со всеми рисками, присущими неоднократным повторным вмешательствам.
Нами поставлена задача - разработать четкие объективные показания к репротезированию АК при наличии дисфункции механического протеза в аортальной позиции у детей с ВПС.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа, заключается в профилактике интра- и послеоперационных осложнений за счет снижения частоты повторных вмешательств при коррекции дисфункции механического протеза в аортальной позиции у детей с ВПС путем уточнения показаний к репротезированию на основе оценки показателей кровотока в области протеза и обоснования возможности имплантации протеза большего диаметра при репротезировании у данной категории больных.
Предлагаемый подход к репротезированию позволяет, с одной стороны, снизить частоту повторных вмешательств, а с другой стороны, исключить осложнения, связанные с декомпенсацией дисфункции механического протеза в аортальной позиции при ВПС у детей.
Сущность изобретения заключается в следующем.
2
2
Способ коррекции дисфункции механического протеза в аортальной позиции у детей с врожденными пороками сердца включает репротезирование АК. При этом предварительно выполняют эхокардиографию, определяют пиковый и средний систолические градиенты давления на уровне протеза клапана, индексированную площадь эффективного отверстия протеза клапана, сократительную функцию левого желудочка. Репротезирование выполняют при значениях пикового систолического градиента давления более 50 мм ртутного столба, среднего систолического градиента давления более 30 мм ртутного столба, индексированной эффективной площади отверстия протеза клапана менее 0,85 см/м и фракции выброса левого желудочка 55-60%.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному с ВПС и дисфункцией механического протеза в аортальной позиции выполняют трансторакальную эхокардиографию (ЭХО-КГ), двухмерное исследование в парастернальной позиции по длинной и короткой оси левого желудочка.
У детей чаще всего достаточно выполнить стандартную трансторакальную ЭХО-КГ. При невозможности определения причины дисфункции механического протеза выполняют чреспищеводную ЭХО-КГ. Количественную оценку степени тяжести дисфункции протеза определяют при помощи допплер-ЭХО-КГ, при постоянно-волновом исследовании, оценивая градиенты давления между левым желудочком и аортой, а также рассчитывают эффективную площадь протеза.
Наибольшую скорость кровотока через механический клапан обычно удается зарегистрировать из апикального доступа. Необходима точная ориентация датчика для постоянно-волнового исследования параллельно стенотической струе, особенно при трансторакальном ЭХО-КГ исследовании, с целью правильной оценки изменений параметров транспротезной гемодинамики.
Во время данного исследования оценивают функцию механического искусственного клапана сердца, характер движений запирательного элемента, наличие флотирующих и немобильных дополнительных эхосигналов в проекции протеза. Определяют пиковый и средний систолические градиенты давления на уровне протеза клапана. Вычисляют эффективную площадь отверстия протеза. На основании полученных данных определяют вид дисфункции протеза и показания к операции.
Эхокардиографическое исследование выполняют на аппаратах экспертного класса (например, Vivid 7 Pro General Electric USA; Accvix V20; Acusson 2000S Siemens) с кардиологическими программами, при помощи которых измеряют максимальную скорость кровотока в аорте, которая соответствует максимальному систолическому градиенту, а также вычисляется средний градиент (из интеграла линейной скорости струи крови через протез аортального клапана, зарегистрированной в постоянно-волновом режиме). Вычисление эффективной площади протеза проводится при помощи уравнения непрерывности кровотока либо модифицированного уравнения Горлина.
LVOT
LVOT
Ao
Уравнение непрерывности: AVA=(CSA×TVI)/TVI.
LVOT
LVOT
Ao
Модифицированное уравнение Горлина: AVA=(Vmean×CSA)/Vmean,
LVOT
LVOT
Ao
LVOT
Ao
где AVA - площадь отверстия протеза, CSA - площадь поперечного сечения выводного тракта левого желудочка, TVI - интеграл линейной скорости кровотока в выводном тракте левого желудочка, TVI - интеграл линейной скорости аортального кровотока, Vmean - средняя скорость в выводном тракте левого желудочка, Vmean - средняя скорость в аорте.
2
Индексированную эффективную площадь отверстия протеза клапана определяют на м поверхности тела больного.
2
2
Репротезирование выполняют при значениях пикового градиента давления более 50 мм ртутного столба, среднего градиента давления более 30 мм ртутного столба, эффективной площади отверстия протеза клапана менее 0,85 см/м и сохранении глобальной сократительной функции левого желудочка, т.е. при фракции выброса 55-60%.
В качестве доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1
Больной 15 лет с диагнозом: дисфункция механического протеза АК после ранее выполненного протезирования при стенозе АК.
2
2
При опросе больной предъявлял жалобы на утомляемость и одышку при физической нагрузке. По ЭКГ отмечалась гипертрофия левых отделов сердца, на рентгенограмме - увеличение левых отделов сердца. При эхокардиографии выявлена дисфункция механического протеза клапана с пиковым систолическим градиентом 68 мм ртутного столба, средним систолическим градиентом - 32 мм ртутного столба, отмечалось уменьшение индексируемой эффективной площади отверстия протеза до 0,54 см/м.
Выполнено репротезирование АК: иссечен моностворчатый протез (МИКС), имплантирован двухстворчатый протез (Sorin). Имплантирован протез «взрослого» размера. После репротезирования градиенты составили соответственно: пиковый - 20 мм ртутного столба, средний - 9 мм ртутного столба. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.
Клинический пример 2
2
2
2
Больной К. 12 лет, проведено протезирование АК. При выписке пиковый систолический градиент составил 20 мм ртутного столба, средний - 9 мм ртутного столба, площадь эффективного отверстия протеза клапана - 2,0 см. Через 10 лет после вмешательства выявлены признаки дисфункции протеза. По данным ЭХО-КГ отмечалось увеличение градиентов - до 58 мм ртутного столба пикового и 35 мм ртутного столба - среднего. Площадь индексированного отверстия протеза составила 0,7 см/м. Во время повторной операции выполнено репротезирование АК: иссечен двухстворчатый протез (St.Jude), имплантирован двухстворчатый протез (Sorin). Имплантирован протез «взрослого» размера. После репротезирования градиенты составили соответственно: пиковый - 11 мм ртутного столба, средний - 6 мм ртутного столба. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.
Всего оперировано в соответствии с предлагаемым способом 19 больных с летальностью 5,3% (умер 1 пациент). Из нелетальных осложнений, в раннем послеоперационном периоде, следует отметить: сердечную недостаточность у 4 (21,0%) больных, причем в 3 случаях она сочеталась с дыхательной недостаточностью, что потребовало пролонгированной ИВЛ (110,0±52,8 час.) и более длительного пребывания в отделении реанимации. Нарушения ритма сердца отмечены у 2 больных (в одном случае был имплантирован ЭКС, в другом они были купированы медикаментозно). Количество так называемых «лишних» операций удалось избежать благодаря тому, что в большинстве случаев (94,7%) были имплантированы протезы «взрослого» диаметра. Средний диаметр протеза после повторной операции составил - 22,9±2,2 мм.
Таким образом, разработанные нами подходы к репротезированию АК, основанные на оценке транспротезных градиентов, эффективной площади отверстия протеза клапана позволяют имплантировать протез «взрослого» диаметра, что решает проблему несоответствия площади эффективного отверстия физиологической и возрастной норме («перероста» протеза), что значительно снижает частоту ре-репротезирований.
Нами с помощью предлагаемого способа могут быть отобраны дети с признаками дисфункции протеза АК, но находящиеся в состоянии компенсации. Таким пациентам репротезирование может быть отложено на относительно длительный период.