СПОСОБ БЕСШОВНОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ ИЗЛУЧЕНИЕМ ВОЛОКОННОГО ЛАЗЕРА
METHOD OF SUTURELESS HEMORRHOIDECTOMY BY FIBRE LASER IRRADIATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к колоректальной хирургии, и может найти применение при хирургическом лечении больных геморроем.
В настоящее время предложено значительное число способов и модификаций хирургического лечения геморроя, особенно в 3-4 стадии. Все они направлены на резекцию внутренних и наружных геморроидальных узлов. Однако, несмотря на достижения современной колопроктологии, при хирургическом лечении геморроя 3-4 стадии отмечаются такие неудовлетворительные результаты, как: обильная кровопотеря во время операции, выраженный болевой синдром, связанный с дотированием сосудистой ножки геморроидального узла, острая задержка мочеиспускания, формирование послеоперационной стриктуры анального канала (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. 1984, 384 с.).
В последние годы разрабатываются технологии электродеструкции, ультразвуковой, плазменной и лазерной резекции геморроидальных узлов (Кузьминов A.M., Борисов И.Ф. Геморроидэктомия с применением высоких энергий. Колопроктология. 2009, №3 (29), с.46-51).
Известен способ гемороидэктомии с использованием электротермической системы LigaSure, обеспечивающей контролируемую подачу энергии к тканям и надежный гемостаз (Иткин И.М. Аппаратноконтролируемая биполярная электрокоагуляция в хирургическом лечении геморроя. - С-Пб. Автореф. дисс. к.м.н. 2006. 19 с.; Соттаева В.Х. Применение контролируемой аппаратной коагуляции в лечении геморроя. М., Автореф. дисс. к.м.н. 2008. 23 с.). Авторы показали, что при использовании для геморроидэктомии аппарата LigaSure средняя продолжительность операции сокращается в 3 раза, уменьшается количество случаев с явлениями нарушения мочеиспускания, значительно сокращаются средние сроки нетрудоспособности. Одним из недостатков геморроидэктомии с использованием электротермической системы является формирование более чем у 2% больных стриктуры анального канала. Также к недостаткам данной методики следует отнести необходимость бужирования анального канала пальцем, начиная с 4-5 дня послеоперационного периода. Проведение данной процедуры у пациентов вызывает выраженную боль с формированием негативной стресс реакции.
Также известен способ хирургического лечения геморроя с использованием радиоволнового скальпеля (Благодарный Л.А., Кузьминов A.M., Абдуллаев И.А. Применение радиоволновой хирургии при лечении неопухолевых заболеваний анального канала и прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста. Колопроктология. 2003, №3 (5), с.13-17). Но применение радиоволнового скальпеля не обеспечивает надежного гемостаза во время операции, что требует дополнительного лигирования сосудов.
Имеются публикации, посвященные применению ультразвукового гармонического скальпеля при геморроидэктомии (Воробьев Г.И., Кузьминов A.M., Жученко А.П., Костенко Н.В., Сенашенко С.А., Романов Р.И. Опыт применения ультразвукового скальпеля в колоректальной хирургии. Анналы хирургии. 2001, №1, с.59-60). Анализ непосредственных результатов применения ультразвукового скальпеля показал, что значительно сокращается продолжительность оперативного вмешательства. Однако при сравнении клинических проявлений (выраженность болевого синдрома, дизурические явления) течения послеоперационного периода с традиционной геморроидэктомией значительных различий не выявлено. При этом средние сроки нетрудоспособности на 5-7 суток оказались выше.
Известен способ бесшовной геморроидэктомии при помощи плазменного скальпеля, состоящий в мобилизации наружного геморроидального узла и последующей резекцией внутреннего геморроидального узла единым блоком с мобилизованным наружным геморроидальным узлом при помощи плазменной установки «Скальпель плазменный СП-ЦПТ» в режиме коагуляции, при этом создают сварной шов высотой 0,1-0,2 см (патент РФ №2392875). Недостатками данной методики является то, что в послеоперационном периоде в задний проход необходимо вводить мазь «Пастеризан», а для лечения ран промежности использовать водорастворимые мази «Левомеколь», «Левосин» «Диоксиколь». Несмотря на то, что послеоперационный период протекает с умеренно выраженным болевым синдромом, отсутствием дизурических явлений есть необходимость для обезболивания использовать наркотические анальгетики. При этом средние сроки стационарного лечения сокращены до 5-6 дней, а средние сроки нетрудоспособности до 29 дней.
Известны также способы хирургического лечения геморроя с помощью полупровдниковых лазеров с длинной волны 0,97 мкм мощностью 25 Вт и 0,81 мкм мощностью 15 Вт (Гейниц А.В., Елисова Т.Г. Лазеры в хирургическом лечении геморроя // Лазерная медицина. - 2009. - Т.13, выл 2. - С.31-35). Авторы применяли три вида лазерных операций. Первый - открытая геморроидэктомия с помощью полупроводникового лазера. В контактном режиме лазером мощностью 15 Вт после предварительной перевязки ножки геморроидального узла кетгутовой нитью производилась резекция наружных и внутренних геморроидальных узлов с оставлением открытой раны анального канала. Данная методика, несмотря на минимальную кровопотерю во время операции, незначительный болевой синдром в послеоперационном периоде, имеет существенные недостатки: оставление открытых ран в анальном канале сопровождается длительным их заживлением и кровоточивостью в послеоперационном периоде.
Вторым видом лазерных операций является закрытая геморроидэктомия по модифицированному способу Милигана-Моргана с использованием полупроводникового лазера и ушиванием слизистой анального канала после удаления геморроидальных узлов. Иссечение узлов осуществлялось лучом лазера после наложения специальных зажимов. После этого раны ушивались кетгутом. Несмотря на применение лазера, ушивание ран сопровождалось длительным отеком, болевым синдромом и нередко нагноением.
Третья операция состояла в интерстициальной лазерной коагуляции геморроидальных узлов без их иссечения. Лазерную коагуляцию производили после перевязки ножки геморроидального узла путем введения световода в его толщу. При этом происходил тромбоз узлов с последующим их рубцеванием. Однако лазерная коагуляция возможна только в начальных стадиях (1-2 ст), когда наиболее простым и эффективным способом является консервативное лечение. Кроме того, тромбоз узлов сопровождается длительными сроками выздоровления, вторичным воспалением узлов и болевым синдромом.
Таким образом, все три операции, предлагаемые Гейницем А.В. и Елисовой Т.Г., имеют существенные недостатки, длительный период заживления и реабилитации.
2
2
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту, выбранным в качестве прототипа является способ геморроидэктомии при помощи лазера, включающий резекцию геморроидальных узлов с образованием некровоточащей раневой поверхности (Лазеры в хирургии. Под редакцией Скобелкина O.K. M.: Медицина. 1989, с.16-17, 128-129). Способ осуществляется с использованием CO-лазера с длиной волны излучения 10,6 мкм и мощностью 25 Вт. По мнению авторов, после отсечения геморроидального узла с помощью сфокусированного луча CO-лазера получается практически некровоточащая раневая поверхность линейной формы, покрытая коагуляционным струпом. Изучение отдаленных результатов не выявило рецидивов заболевания и формирования рубцовых стриктур анального канала. Болевой синдром в послеоперационном периоде, по мнению авторов, менее интенсивный.
Недостатком предлагаемой методики является необходимость лигировать кровоточащие сосуды, перевязывать сосудистую ножку геморроидального узла после прошивания тонким кетгутом на атравматической игле, укреплять дефекты слизистой оболочки и перианальной кожи дополнительно редкими узловыми кетгутовыми швами и завершать операцию введением в анальный канал марлевой турунды с вазелиновым маслом. При операции возникают трудности манипулирования лазерным пучком.
Задачей настоящего изобретения является создание способа хирургического лечения геморроя, обеспечивающего значительное упрощение выполнения оперативного вмешательства, сокращение времени операции, средних сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе геморроидэктомии с использованием излучения лазера, включающем резекцию геморроидальных узлов с образованием некровоточащей раневой поверхности, согласно изобретению, осуществляют резекцию внутренних геморроидальных узлов с последующей резекцией наружных геморроидальных узлов при помощи волоконного тулиевого лазера с длиной волны 1.8-2.1 мкм, пиковой мощностью 15-25 Вт в импульсно-периодическом режиме при длительности импульса/паузы 50-150/25-75 мсек, контактно, посредством кварцевого световода с диаметром сердцевины 300-500 мкм, при этом создается «сварной» шов без прошивания сосудистой ножки и наложения адаптирующих швов.
Данные параметры и режимы лазерного излучения зависят от индивидуальных особенностей пациентов и получены опытным путем в отделение гнойной хирургии и проктологии МУЗ ГКБ №1 г.Челябинска (клиническая база кафедры общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии).
Выбор данного типа лазера (волоконный на тулий-активированном волокне) для данной операции обусловлен тем, что излучение лазера в этом диапазоне длин волн имеет оптимальную глубину проникновения в ткани с точки зрения обеспечения эффективной резки с образованием достаточно тонкой линии разреза и гемостаза. Указанный диапазон мощности обеспечивает необходимый уровень абляции для получения разреза. Выбранный импульсно-периодический режим минимизирует зону термического поражения тканей, что способствует уменьшению послеоперационного отека. Использование контактного способа резекции посредством тонкого световода указанных размеров в указанных режимах излучения позволяет одновременно с резекцией получить прочный тонкий «сварной» шов без легирования сосудистой ножки и наложения адаптирующих швов.
Резекцию наружных геморроидальных узлов производят отдельно от внутренних по аналогичной схеме и тех же режимах с формированием «сварного» шва на коже перианальной области с продолжением его в анальном канале. Резекция с помощью предлагаемого волоконного лазера приводит к значительному сокращению кровопотери, минимальному болевому синдрому, адекватному заживлению ран первичным натяжением, что исключает необходимость применения перевязок, и способствует снижению сроков стационарного лечения и реабилитации.
Патентные исследования не выявили способов хирургического лечения геморроя, характеризующихся заявленной совокупностью признаков, следовательно, можно предположить, что указанный способ соответствует критерию «новизна».
Использование совокупности отличительных признаков также не известно, что говорит о соответствии критерию «изобретательский уровень».
Заявляемый способ может быть осуществлен в любом специализированном медицинском учреждении, следовательно, он соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ заключается в следующем.
При адекватном обезболивании (наркоз, региональная анестезия) производят девульсию ануса. Анальный канал раскрывают четырьмя зажимами Алиса, фиксированными к перианальной коже на 3, 6, 9 и 12 часах. При этом в анальный канал выводят внутренние геморроидальные узлы. Резекцию внутренних геморроидальных узлов начинают осуществлять с наиболее выраженного. На узел накладывают окончатый зажим Люэра, с помощью которого узел выводят в анальный канал. На основание узла, параллельно и продольно стенке анального канала, как можно ближе к ней, накладывают прямой кровоостанавливающий зажим типа Бильрот. Причем зажим накладывают так, чтобы дистальная часть бранши выступала за пределы проксимальной границы геморроидального узла на 0,5-0,7 см. С помощью влажной салфетки производят термоизоляцию операционного поля. Резекцию (отсечение) внутреннего геморроидального узла производят излучением оптоволоконного лазера в импульсно-периодическом режиме посредством кварцевого световода контактно по внутренней кромке зажима Бильрот. Длина волны излучения 1.8-2.1 мкм, пиковая мощность 15-25 Вт, длительности импульса/паузы 50-150/25-75 мсек, диаметр сердцевины световода 300-500 мкм. При этом формируется прочный «сварной» шов размером 0,1-0,2 см. по линии резекции. Зажим Бильрот удаляют, производят контроль гемостаза. Идентично производят резекцию двух других оставшихся внутренних геморроидальных узлов.
Резекцию (отсечение) наружных геморроидальных узлов производят отдельно от внутренних узлов. Наружный геморроидальный узел (или конгломерат из них) захватывают зажимом Алиса, производят тракцию узла, на основание узла накладывают изогнутый зажим типа Бильрот так, чтобы планируемая линия резекции наружного геморроидального узла являлась продолжением линии резекции внутреннего геморроидального узла. Кроме того, зажим накладывают так, чтобы его вогнутая поверхность прилегала к коже перианальной области, а дистальная часть бранши на 0,5 см выступала за внутреннюю границу наружного геморроидального узла. После термоизоляции операционного поля производят лазерную резекцию наружного геморроидального узла по выгнутой кромке изогнутого зажима типа Бильрот в тех же режимах, что и в случае внутренних узлов. При этом также формируется «сварной» шов на коже перианальной области, являющийся продолжением шва в анальном канале. При геморроидэктомии такие «сварные» швы формируются на 3, 7 и 11 часах. Операцию заканчивают наложением сухой асептической повязки с фиксацией ее к коже промежности полосками лейкопластыря.
В послеоперационном периоде больному предписывается постельный режим в течение 1 суток. В качестве обезболивающих средств назначают нестероидные противовоспалительные препараты и только при выраженности болевого синдрома на ночь дежурным врачом могут быть назначены наркотические анальгетики.
С применением предлагаемой лазерной технологии оперировано 33 больных. У всех больных была произведена оценка болевого синдрома с помощью международной визуально-аналоговой шкалы, предложенной Rudkin G.E. в 1997 году (Соболева С.Н., Васильев С.В., Иткин И.М., Джапаридзе Б.В. Аппаратнокоагулируемая биполярная электрокоагуляция в лечении хронического комбинированного геморроя. Колопроктология. 2004, №4, с.17-20). У 28 (84,85%) больных выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой системе соответствовала «терпимой» боли (3-4 балла). Болевой синдром купировали внутримышечным введением растворов кетарола, кетанала и других. И только у 5 (15,15%) больных усиление боли до 6-8 баллов отмечалось к 22 часам, что требовало однократного введения наркотических анальгетиков. Через одни сутки производили перевязку, заключающуюся в удалении перевязочного материала. В дальнейшем перевязки осуществлялись больными самостоятельно по мере необходимости (смена прокладки с области анального кольца). Со второго дня после операции больным рекомендовали теплые сидячие марганцевые ванночки 3-4 раза в сутки. С этого времени интенсивность боли оценивалась как «терпимая». Наркотические средства не вводились, а ненаркотические - крайне редко. На третьи сутки расширяли диету. Самостоятельный стул был, как правило, на четвертые сутки. Выписку на амбулаторное лечение осуществляли на следующие сутки после первого стула. Осложнений в течение раннего и отдаленного послеоперационного периода не отмечено. Длительность реабилитации составляет 3-4 недели.
Пример. Больной Г-н 56 лет, госпитализирован в плановом порядке в отделение гнойной хирургии и проктологии МУЗ ГКБ №1 г.Челябинска (клиническая база кафедры общей хирургии ЧелГМА) с жалобами на наличие увеличенных геморроидальных узлов, выпадающих во время дефекации, вправляющихся с помощью ручного пособия, зуд, чувство жжения в области заднего прохода, периодически наличие крови в каловых массах. Болен около 15 лет. Длительное консервативное лечение без положительного эффекта. Госпитализирован для оперативного лечения. Местно: кожа перианальной области без воспалительных явлений и мацерации. На 3, 7 и 11 часах значительно увеличенные наружные и внутренние геморроидальные узлы без признаков воспаления. При натуживании узлы пролабируют за пределы анального сфинктера, вправляются при помощи ручного пособия.
При пальцевом исследовании анального канала тонус сфинктера и волевые усилия не снижены, обследование свободное, умеренно болезненное. При обследовании нижнеампулярного отдела прямой кишки патологии не выявлено. Колоноскопия - до купола слепой кишки - патологии не выявила. Диагноз: хронический наружный и внутренний геморрой 3 стадии.
Пациенту была выполнена лазерная геморроидэктомия по предлагаемой методике 02.12.2010 г. Послеоперационный период гладкий. Выписан на амбулаторное лечение 06.12.2010 г. Контрольное обследование 13.12.2010 г. и 20.12.2010 г. Пальцевое исследование прямой кишки умеренно болезненно, тонус финктера сохранен. Раны анального канала и кожи перианальной области заэпитализировались. Больной приступил к работе 25.12.2010 г. Осмотрен повторно 05.04.2011 г. - жалоб не предъявляет. Рецидива заболевания нет.
Предлагаемое изобретение обеспечивает:
- значительное упрощение выполнения оперативного вмешательства;
- сокращение объема кровопотери во время операции;
- отсутствие необходимости в ушивании ран слизистой оболочки анального канала и кожи перианальной области;
- «гладкое» течение послеоперационного периода практически при отсутствии болевого синдрома и заживлении ран первичным натяжением;
- отсутствие необходимости применения мазевых препаратов для местного лечения ран анального канала;
- сокращение средних сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации.
- методика является малоинвазивной, может применяться в стационарах краткосрочного пребывания, а также амбулаторно.