СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА С ПРИМЕНЕНИЕМ СИЛИКОНОВЫХ ШИН НА ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ
METHOD FOR CONSERVATIVE THERAPY OF PERFORATED NASAL SEPTUM USING SILICONE SPLINTS AT PREOPERATIVE STAGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для консервативного лечения (предоперационной подготовки) пациентов с перфорацией перегородки носа (ПН) в качестве подготовки к хирургическому лечению по закрытию ПН.
Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии является проблема лечения пациентов с перфорацией перегородки носа.
Возникновение перфорации перегородки носа (ППН) может быть обусловлено развитием большого разнообразия факторов, таких как травматические (травма лицевого скелета или изолированная травма носа в анамнезе); ятрогенные (подслизистая резекция перегородки носа с удалением большей части четырехугольного хряща, ринохирургические вмешательства в области наружного носа, длительная трансназальная интубация, неоднократные криохирургия и каутеризация кровоточащих сосудов в зоне Киссельбахова сплетения); воспалительные (перенесенные гематомы и абсцессы перегородки носа, хронический атрофический ринит), системные заболевания (гранулематоз Вегенера) или воздействие едких веществ (злоупотребление кокаином) (Р.Мейер, 1995, У.У.Умаров и др., 2005, S.Vignesetal., 2002).
Поскольку перфорация перегородки носа, особенно расположенная в передних отделах, вызывает изменение ламинарного потока вдыхаемого воздуха на турбулентный (P.Cole, 1992) и ухудшение нормального физиологического состояния реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа, то обязательным сопутствующим диагнозом у таких пациентов неизменно будет хронический атрофический ринит. При этом происходит дальнейшая потеря ресничек эпителием, образование корок, эрозий, высыхание слизистой оболочки, дегенеративные изменения, присоединение вторичной инфекции (Р.Мейер, 1995). Это может привести к хроническому перихондриту и еще большему некрозу хряща, а значит дальнейшему увеличению перфорации. Наличие перфорации перегородки способствует высушиванию слизистой оболочки, развитию атрофического ринита, деструкции костно-хрящевой основы перегородки.
Методики хирургической коррекции перфорации перегородки носа не всегда дают положительные результаты в связи с неправильным уходом за слизистой оболочкой в области перфорации перегородки носа в предоперационном периоде. Существенной частью лечения ППН являются дооперационная оценка ситуации и подготовка пациента. Редко встречаются пациенты со здоровой слизистой оболочкой и устойчивой в размере, не склонной к увеличению ППН. Более часто встречаются ППН с большим количеством корочек, с неприятным запахом и инфекционным воспалительным процессом. Слизистая оболочка, как правило, рыхлая, легко кровоточит и находится в стадии хронического воспаления. Восстановление целостности ПН не должно начинаться до тех пор, пока не ясна причина перфорации и не произошло излечение основного патологического процесса либо же он не переведен в фазу длительной ремиссии. При наличии инфекционных заболеваний проводят курс антибактериальной терапии. Гранулирующая ткань может свидетельствовать о хроническом воспалительном или неопластическом процессе. Биопсийное исследование и серологические тесты должны выполняться, когда имеется подозрение на наличие системных заболеваний или же наличие онкопатологии. Недостаточная диагностика и предоперационное лечение основного патологического процесса могут нивелировать результаты успешного восстановления ПН и задержать необходимое лечение самого заболевания (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1991, J.C.Chalaye, J.Levignac, 1985, I.I.Diamantopoulos, N.S.Jones, 2001).
Некоторые авторы (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов) в предоперационном периоде предлагают назначить режим интенсивного ухода за слизистой оболочкой полости носа. Пациента информируют, чтобы он выполнял туалет полости носа 2-3 раза в день стерильным раствором "Салин". Смягчающие средства типа вазелинового масла или мази "бактробан" могут помочь уменьшить количество корочек в полости носа. Пациент еженедельно курируется доктором, ему производят контрольный осмотр и туалет носа. Как только инфекция элиминирована и обеспечен хороший уход за полостью носа с эпителизацией и уменьшением корочек, можно приступать к хирургическому лечению.
Недостатком данного способа является:
- невозможность длительного нахождения вводимого лекарственного препарата в области дефекта перегородки носа;
- контакт вдыхаемого и выдыхаемого воздуха со слизистой оболочкой области перфорации, что препятствует полному восстановлению слизистой оболочки.
Известно множество способов удержания перегородки носа в срединном положении, одним из которых является установка внутриносовых шин, которые вследствие своей жесткости удерживают носовую перегородку в срединном положении, экранируя слизистую оболочку перегородки носа от механического и химического воздействия.
Так, в частности, известна внутриносовая шина, содержащая базис из эластичного материала, выполненного в виде пластины (патент Российской Федерации №2121309, А61В 17/24, 1996 г.), фиксирующаяся на носовой перегородке с помощью специального зажима.
В данном аналоге предусмотрено, что в полость носа на время лечения вставляют носовые «кольцевые» шины, имеющие отверстия для свободного прохождения воздуха при дыхании и форму кольца, полукольца, овала, полуовала, усеченного конуса, полуконуса с одной плоской боковой поверхностью, или вставляют шины-пластины, или вставляют комбинации шин-пластин с «кольцевыми» шинами.
Основными недостатками данного аналога являются сложность конструкции, состоящей из трех элементов, причем применение такой конструкции требует от врача специальной подготовки. Отсутствие четких размеров элементов конструкции, связанных с анатомическими образованиями полости носа, в значительной степени затрудняет моделирование шин. Кроме того, результаты фиксации посредством шины такой конструкции зачастую неудовлетворительны вследствие того, что носовая полость покрыта слизистой оболочкой, которая постоянно продуцирует слизь, и элементы конструкции будут постоянно смещаться относительно анатомических структур носовой полости. К недостаткам аналога относится также использование «кольцевых» шин только для коррекции носовых ходов, причем их фиксация в полости носа осуществляется за счет местных тканей, и при этом шина устанавливается как бы враспор между латеральной стенкой носа и носовой перегородкой. Давление, осуществляемое «кольцевыми» шинами на ткани носовой полости, богатые нервными окончаниями, доставляет пациенту неприятные ощущения и дискомфорт. Также отрицательной стороной данной фиксации является то, что на фоне проводимого лечения стихает воспаление, характеризующееся уменьшением отека слизистой носовой полости и увеличением просвета последней, что в свою очередь приводит к флотации носовой шины и высокой вероятности ее аспирации в верхние дыхательные пути. При моделировании носовых шин по «форме и размеру общего носового хода», одними из границ которого являются носовая перегородка и крыша полости носа (последняя отделяет полость черепа), при установке шин данной формы высока вероятность ятрогенной травмы ситовидной пластинки, что приводит к развитию риноликвореи и менингита. Недостаток описанной в аналоге шины-пластины заключается в том, что для ее фиксации на перегородке носа необходим специальный зажим, рычаги которого находятся в полости общего носового хода, сужая просвет последнего. Недостатком данного крепления также является то, что его рычаги, соединяясь около носа (перед коллумелой), помимо неудобств для пациента, затрудняют акт отсмаркивания. Также необходима периодическая регулировка силы сжатия фиксирующего зажима, что значительно усложняет работу врача. Ввиду того, что шины-пластины предназначены для «выпрямления» и «придания правильной формы» носовой перегородке, они устанавливаются на ограниченном (искривленном) участке. Таким образом, остаются участки носовой перегородки, не экранированные шиной.
Наиболее близким решением является способ пластики перфорации перегородки носа размерами 2,5×3,0 см индивидуально изготовленным силиконовым обтуратором (H.G.Kempf, H.Weber, 1991). После формирования отпечатка перфорации ПН в полой гипсовой форме изготавливается обтуратор. Для отпечатка используется полисилоксан с незначительными гидрофобными свойствами, а для изготовления обтуратора - силикон. Благодаря свободному краю в виде желоба на края перфорации ПН под обтуратор можно наносить мази. Представленный силиконовый обтуратор, наверное, не должен рассматриваться в качестве возможного первого выбора. Однако при больших перфорациях, которые трудно закрыть операционным способом, может быть использован как вариант лечения (H.G.Kempf, H.Weber, 1991). Данный способ мы берем за прототип. Однако в приведенном способе имеется ряд недостатков:
1 - трудности при изготовлении обтуратора - сначала формирование отпечатка перфорации ПН, а уже затем его изготовление;
2 - данный обтуратор не обеспечивает полной изоляции перфорации перегородки носа от потоков вдыхаемого и выдыхаемого воздуха;
3 - из-за его ненадежной фиксации возможна флотация обтуратора в полости носа.
Цель предлагаемого изобретения - разработка консервативного способа лечения пациентов с перфорацией перегородки носа на предоперационном этапе.
Указанная цель достигается тем, что больным с перфорацией перегородки носа в предоперационном периоде в полость носа устанавливаются шины из мягкого силикона и осуществляется введение лекарственных препаратов в область перфорации, что способствует ликвидации воспаления слизистой оболочки в указанной области, удержанию лекарственного препарата в месте введения на длительное время. В результате чего улучшается прогноз и исход последующей операции (пластики дефекта).
Техническим результатом данного способа является повышение эффективности лечения и снижение возможности возникновения послеоперационных осложнений после пластики перфорации перегородки носа. Установка внутриносовых шин позволяет избежать контакта вдыхаемого и выдыхаемого воздуха со слизистой оболочкой области перфорации перегородки носа, что улучшает функциональное состояние реснитчатого эпителия слизистой оболочки, позволяет приостановить образование корок, эрозий в области перфорации перегородки носа, дегенеративные изменения. Также позволяет избежать присоединения вторичной инфекции; ликвидировать воспаление в области перфорации.
Заявленный способ позволяет в предоперационном периоде (до проведения пластики перфорации) проводить консервативное лечение с целью борьбы с признаками воспаления слизистой оболочки в области перфорации перегородки носа, что повышает эффективность хирургического лечения и снижает возможность возникновения послеоперационных осложнений.
Описание способа - пациентам с перфорацией перегородки носа (размерами от 1*0,5 см до 2*1,5 см) в качестве предоперационной подготовки за 10 дней до планируемого хирургического лечения по пластике перфорации перегородки носа под местной анестезией (лидокаин 1% инфильтрационно и лидокаин 10% аппликационно) в обе половины носа заводят по одной шине с фиксированными нитями на хоанальных концах шины. Указанная внутриносовая шина содержит базис из силиконовой резины с твердостью по Шору А-60, выполненный в виде пластины толщиной 1-2 мм семиугольной формы в плане (патент Российской Федерации RU 2414180, 2011 г.). Типовая (подходящая для большинства пациентов) пластина имеет следующие параметры: внутренние углы семиугольника составляют: ∠A=165°, ∠Б=75°, ∠B=125°, ∠Г=163°, ∠Д=169°, ∠E=113°, ∠Ж=90°, места схождения граней и углы пластины притуплены, преимущественно скруглены, а длины сторон равны: АБ=15 мм, БВ=21 мм, ВГ=17 мм, ГД=16 мм, ДЕ=32 мм, ЕЖ=12 мм, ЖА=50 мм. Шина в частных случаях своего выполнения может иметь на своей поверхности полое валикообразное утолщение, идущее на всем протяжении внутриносовой шины на уровне нижней носовой раковины и ориентированное к боковой стенке полости носа. Данная шина обеспечивает надежную фиксацию без использования дополнительных приспособлений и сохранение носового дыхания у пациента за счет того, что форму шины - в виде семиугольной пластины и ее размеры определяют в соответствии с приведенным в данном аналоге способом. При необходимости, если не подходит шина с типовыми размерами, указанными выше, возможен индивидуальный подбор формы и размеров внутриносовой шины по приведенной в аналоге методике как для детей, так и для взрослого контингента больных.
Одновременно с заведением шин нити под эндоскопическим контролем перебрасывают через сошник на противоположную половину носа и транссептально через шины фиксируют в переднем отделе, при этом хоанальный конец шины устанавливают на уровне дистального края носовой перегородки. Также накладывают дополнительный П-образный шов, фиксирующий шины в переднем отделе и производят надрез в шине с одной стороны в области края перфорации для последующего введения лекарственных препаратов. Таким образом, достигается плотная фиксация внутриносовой шины на всем протяжении перегородки носа. Тампонада полости носа после операции не производится. После проведенной манипуляции ежедневно в течение 7 дней последовательно через область надреза в септальной шине под контролем эндоскопа 30º производится промывание области перфорации раствором хлоргексидина, при помощи отсоса производится удаление слизистого отделяемого, введение синтомициновой мази через надрез в силиконовой шине к области перфорации. Также ежедневно пациентами самостоятельно производится орошение полости носа антисептическими и сосудосуживающими препаратами. На 7 день шины удаляют.
Пример конкретного выполнения №1
Больная А., 18 лет, номер истории болезни №0956, поступила с диагнозом перфорация перегородки носа для планового хирургического лечения, с жалобами на затрудненное носовое дыхание, образование корочек в носу, свист при дыхании.
Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение 3-х лет, когда пациентка самостоятельно обнаружила перфорацию в области перегородки носа и появились вышеуказанные жалобы. Не лечилась.
При проведении передней риноскопии визуализировалась перфорация перегородки носа размером 1,5∗2,0 см. В области краев перфорации отмечались признаки воспаления, эрозии, корочки. В связи с чем произведена установка внутриносовых шин за 10 дней до операции. Произведен надрез в шине с одной стороны в области края перфорации. В дальнейшем ежедневно в течение 7 дней через область надреза в септальной шине под контролем эндоскопа 30º производили промывание области перфорации раствором хлоргексидина. При помощи отсоса проводили ежедневный туалет полости носа, удаляя слизистое отделяемое. Через надрез в силиконовой шине вводили синтомициновую мазь к области перфорации. Ежедневно орошали полость носа антисептическими и сосудосуживающими препаратами. На 7 день шины были удалены. Внутриносовая картина: слизистая оболочка в области перфорации без признаков воспаления, эрозии не визуализируются. Через 3 дня после удаления септальных шин пациентке проведено хирургическое лечения - пластика перфорации перегородки носа. Дефект перегородки носа успешно был закрыт мукоперихондральными лоскутами. Послеоперационный период протекал гладко. На 7 сутки после операции пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В отдаленном послеоперационном периоде пациентка наблюдалась в течение 3 месяцев. При передней риноскопии слизистая полости носа розовая, влажная, без признаков воспаления. Перегородка носа по средней линии без дефекта.
Пример конкретного выполнения №2
Больная К., 56 лет, номер истории болезни 1238, поступила с диагнозом перфорация перегородки носа для планового хирургического лечения, с жалобами на образование корочек в носу, периодические кровотечения из носа.
Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение длительного времени, когда при профилактическом осмотре лор-врачом по месту жительства была выявлена перфорация в области перегородки носа. Был назначен курс медикаментозной терапии - орошение полости носа аэрозолем аквамарис, масляные капли в нос. При проведении передней риноскопии визуализировалась перфорация перегородки носа размером 2,0∗1,5 см. В области краев перфорации отмечались признаки воспаления, эрозии, корочки. Пациентке произведена установка внутриносовых шин за 10 дней до операции. Произведен надрез в шине с одной стороны в области края перфорации. В дальнейшем ежедневно в течение 7 дней через область надреза в септальной шине под контролем эндоскопа 30º производили промывание области перфорации раствором хлоргексидина. При помощи отсоса проводили ежедневный туалет полости носа, удаляя слизистое отделяемое. Через надрез в силиконовой шине вводили синтомициновую мазь к области перфорации. Ежедневно орошали полость носа антисептическими и сосудосуживающими препаратами. На 7 день шины были удалены. Внутриносовая картина: слизистая оболочка в области перфорации без признаков воспаления, эрозии не визуализируются. Через 3 дня после удаления септальных шин пациентке проведено хирургическое лечение - пластика перфорации перегородки носа. Дефект перегородки носа успешно был закрыт мукоперихондриальными лоскутами. Послеоперационный период протекал гладко. На 7 сутки после операции пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В отдаленном послеоперационном периоде пациентка наблюдалась в течение 5 месяцев. При передней риноскопии слизистая полости носа розовая, влажна, без признаков воспаления. Перегородка носа по средней линии без дефекта.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Пискунов B.C. Значение эндоназальных анатомических структур в норме и патологии/ B.C.Пискунов // Автореф. дис…канд. мед. наук. - СПб. - 2002. - 22.
2. Пискунов Г.З. Показания к операциям на перегородке носа, когда ее следует проводить / Г.З.Пискунов // 6-й съезд оторинолар. РСФСР. - Тез.докл. 19-21 сентября. - 1990. - Оренбург. - С.128-130.
3. Пискунов Г.З. Последовательность хирургического вмешательства при нарушении дыхательной и эстетической функций носа и заболеваниях околоносовых пазух/ Г.З.Пискунов // Рос.ринология. - 2003. - №2. - С.93-94.
4. Пискунов Г.З. О физиологической роли перегородки носа/ Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов // Вести, оториноларингол. - 2000. - Ш 6. - С.57-58.
5. Пискунов Г.З. Клиническая ринология/ Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов // Москва. - 2002. - 392 с.
6. Пискунов С.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух/ С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов // Воронеж. - 1991. - 184 с.
7. Пискунов С.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии/ С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов // Москва. - 1991. - 48 с.
8. Молоков К.В. Перфорация перегородки носа - причины возникновения и способы лечения / Москва 2007 год/.
9. Diamantopoulos I.L The investigation of nasal septal perforations and ulcers /LLDiamantopoulos, N.S.Jones // J. Laryngol. Otol. - 2001 - Vol.115. - Jf97. - P.541-544.
10. Dklewanger A. Plastik and Rekonstruktion des Nasenseptums/ A.Dirlewanger, R.Meyer // Schweiz. ORL Congress - Delemont, 1968. 122.
11. Hertig P. Closure of septal defects and septocolumellar reconstruction/ P.Hertig, R.Meyer // Excerpta Medica, Int. Congr. Ser. №206, Oto-Rhino-Laryngology: Proceedings of the Ninth Intemation Congress, Mexico, August, 1969.
12. Kempf H.-G. Septumperforationsverschlufi durch emen individuellen Obturator/ H.-G.Kempf, H. Weber // Laryngo. Rhino, aol. - 1991. - Bd.70. - S.436-437.
13. Kridel R.W.H. Septal perforation closure utilizing the external septorhinoplasty approach/ R.W.H.Kridel, W.D.Appling, W.K. Wright // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. - 1986. - Vol.112. - P. 168-172.