МИНИ-ИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
MINI-INVASIVE METHOD OF PLASTY OF POST-OPERATIVE VENTRAL ABDOMINAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, эндоскопии, и может быть использовано для пластики послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки живота.
Известен способ пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Авторы иссекали кожный лоскут передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания. Обрабатывали подогретым до 90-94°С физиологическим раствором эпидермальную поверхность лоскута с последующей ее деэпителизацией. Иссекали излишки грыжевого мешка до грыжевых ворот. Производили пластику дефекта брюшины и мышечно-апоневротического слоя кожным лоскутом. После проведения пластики передней брюшной стенки на околодефектные ткани и лоскут наносили гранулы из пористого никелида титана. Затем ушивали кожу и подкожную клетчатку (патент РФ №2220667).
Известен способ хирургического лечения пупочных грыж. Авторы после общего обезболивания с релаксацией мышц, нагнетали углекислый газ в брюшную полость с помощью иглы Вереша, проводили ревизию брюшной полости через троакар и лапароскоп, после чего выделяли грыжевой мешок путем инвагинации его в брюшную полость, рассекали его циркулярно по дефекту брюшной стенки париетального листка брюшины и отслаивали от грыжевых ворот, затем закрывали дефект сетчатым никелид-титановым имплантатом, который фиксировали грыжевым степлером, листки брюшины ушивали эндохирургическими швами, а листки проколов со стороны кожи - узловыми швами (авторы - Радкевич А.А., Кузменко И.И., Гюнтер В.Э - 2004).
Существенным недостатком данного способа является то, что при выделении грыжевого мешка его рассекают по дефекту брюшной стенки, в результате стенка брюшины теряет прочность, а при сшивании листков брюшины образуется натяжение тканей, что увеличивает вероятность рецидива. За счет первоначальной жесткости имплантата и его соприкосновения со стенками кишечника возможно травмирование их мезотелиальной поверхности, что способствует развитию спаечной болезни брюшины. Одним из недостатков является дороговизна материала, которая не позволяет его применять в повседневной практике.
Прототипом изобретения является мини-инвазивный способ хирургического лечения дефектов брюшной стенки (патент RU 2311879, 2007 г.). Авторы под интубационным наркозом выполняли троакарный лапароцентез. После введения троакаров и ревизии органов брюшной полости проводили выделение грыжевого мешка. После выделения грыжевого мешка его инвагинировали в брюшную полость, осуществляли ревизию, затем рассекали его стенки. Лишнюю часть мешка отсекали, а оставшимися стенками закрывали грыжевой дефект, выполняя при этом дубликатуру без натяжения тканей эндохирургическими швами. Затем синтетический эксплантат из политетрафторэтилена в форме круга диаметром 6 см скручивали в трубочку для проведения его в брюшную полость через троакар. Манипуляторами захватывали эксплантат, расправляли его в брюшной полости, накладывали поверх дубликатуры и фиксировали герниостеплером к брюшной стенке.
Недостатком данного способа является применение политетрафторэтиленового протеза, который при соприкосновении с мезотелием кишки и желудка вызывает повреждение кишки, что приводит к висцеро-париетальным спайкам, послеоперационным спаечным болям в отдаленном периоде. Кроме этого данный способ применяется только для малых грыж брюшной стенки, что ограничивает его применение в случаях с вентральными послеоперационными грыжами.
Технический результат - предупреждение осложнений, связанных с рецидивами грыж, послеоперационного спаечного процесса, сокращение сроков пребывания в стационаре.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом с помощью иглы Вереша в околопупочной области примерно на 4-5 см выше пупка, по средней линии, накладывают пневмоперитонеум. Устанавливают 10 мм троакар, через который вводят лапароскоп, затем 5 мм троакар в эпигастральных точках слева и справа, 10 мм в правом подреберье и 15 мм в левом подреберье. После введения троакаров и ревизии органов брюшной полости проводят выделение грыжевого мешка. После выделения грыжевой мешок инвагинируют в брюшную полость, осуществляют ревизию, проводят адгезиолизис висцеро-париетальных спаек, затем захватывают мешок манипуляторами и диссектором рассекают его продольно по середине до грыжевых ворот снизу вверх, образуя при этом два больших листка грыжевого мешка. Затем обе стороны листков маленькими ножничками разрезают поперек на 3 полосы до грыжевых ворот. После этого, на первой и третьей полосках с левой стороны выполняют линейное отверстие, отступя от края полоски на 5 см кнутри. А с правой стороны выполняют линейное отверстие на второй полоске. Затем правые первую и третью полоски проводят в отверстие первой и третьей полосок левой стороны, а левую вторую полоску проводят в отверстие второй правой полоски. Создают при этом на каждой полоске «замок» и без натяжения фиксируют герниостеплером к брюшной стенке по две скрепки на каждый «замок». Создание таких полосок позволяет сохранить анатомическую ткань грыжевых ворот, не нарушая их целостности, создавая при этом укрепление передней брюшной стенки собственной тканью. После чего в брюшную полость, на зафиксированные герниостеплером полоски, размещают прямоугольный имплантат из биоматериала Аллоплант. Предлагаемый имплантат представляет собой биоматериал из плотного соединительнотканного образования размером 15×20, прямоугольной формы с закругленными углами. Толщина выполненного протеза составляет 2-3 мм. По всей площади устройства выполнены перфоративные отверстия на расстоянии друг от друга 0.5 см диаметром 3 мм. Имплантат скручивают в трубочку для проведения его в брюшную полость через 15 мм троакар. Манипуляторами захватывают, расправляют, укладывают имплантат поверх зафиксированных герниостеплером полосок и укрепляют его герниостеплером радиарно в 6-8 точках. После чего выводят манипуляторы и троакары, на троакарные раны накладывают швы.
Предлагаемый биоматериал для герниопластики готовится на основе требований для корсетной пластики. Донорским материалом для приготовления биоматериала являются аллогены, плотные соединительнотканные образования. Обработка и консервация производится по технологии Аллоплант (Патент №2189257), на базе Всероссийского центра глазной и пластической хирургии. Данный биоматериал для корсетной пластики обладает высокими прочностными и упругими свойствами.
Предел прочности составляет: 7,16±0.2 мПа, модуль упругости составляет 31,68±1,18 мПа (Очерки трансплантации тканей - Р.Т.Нигматуллин, Уфа, 2003, стр.58). Данные свойства обеспечиваются высокой плотностью пучков коллагеновых волокон. Это позволяет при необходимости моделировать биоматериал и адаптировать к тканевому ложу. После пересадки биоматериал не вызывает воспалительной локальной и общей реакции. Постепенно замещается плотным соединительнотканным регенератом, что обеспечивает высокую прочность тканей в области пахового канала. Структурная организация волокнистых структур имплантата, изготовленного из аллогенов, соединительнотканных образований, специфична. Коллагеновые волокна имплантата образуют плотную трехмерную сеть, дополнительно укрепленную эластическими волокнами (Очерки трансплантации тканей. - Р.Т. Нигматуллин, Уфа, 2003, стр.95).
Предлагаемое изобретение лечения проиллюстрировано чертежом, на котором изображена схема операции, где 1 обозначено создание из грыжевого мешка полосок и замков; 2 - траектория наложения имплантата поверх созданных полосок и замков (по площади имплантата не изображены перфоративные отверстия с целью визуализации созданных полосок и замков из грыжевого мешка).
Клинический пример. Больная К., 48 лет (история болезни №34689/07), поступила в клинику с диагнозом Послеоперационная вентральная грыжа передней брюшной стенки гигантских размеров. В анамнезе оперирована по поводу ЖКБ. После осмотра и предоперационной подготовки произведено хирургическое вмешательство.
Под интубационным наркозом с помощью иглы Вереша в околопупочной области примерно на 4-5 см выше пупка, по средней линии, накладывают пневмоперитонеум. Устанавливают 10 мм троакар, через который вводят лапароскоп, затем 5 мм троакар в эпигастральных точках слева и справа, 10 мм в правом подреберье и 15 мм в левом подреберье. После введения троакаров и ревизии органов брюшной полости проводят выделение грыжевого мешка. После выделения грыжевого мешка его инвагинируют в брюшную полость, осуществляют ревизию, проводят адгезиолизис висцеро-париетальных спаек, затем захватывают грыжевой мешок манипуляторами и диссектором рассекают его продольно по середине до грыжевых ворот снизу вверх, образуя при этом два больших листка грыжевого мешка. Затем обе стороны листков маленькими ножничками разрезают поперек на 3 полосы до грыжевых ворот. После этого, на первой и третьей полоске с левой стороны прорезывают линейное отверстие, отступя от края полоски на 5 см кнутри. А с правой стороны прорезывают линейное отверстие на второй полоске. Затем правые первую и третью полоски проводят в отверстие первой и третьей полоски левой стороны, а левую вторую полоску проводят в отверстие второй правой полоски. Создают при этом на каждой полоске «замок» и без натяжения фиксируют герниостеплером к брюшной стенке по две скрепки на каждый замок. После чего на зафиксированные герниостеплером полоски размещают прямоугольный имплантат Аллоплант из плотного соединительнотканного образования размером 15×20, прямоугольной формы с закругленными углами, толщиной 2-3 мм, по всей площади которого выполнены перфоративные отверстия на расстоянии друг от друга 0.5 см диаметром 3 мм. Имплантат скручивали в трубочку для проведения его в брюшную полость через 15 мм троакар. Манипуляторами захватывают, расправляют и укладывают имплантат поверх зафиксированных герниостеплером полосок, укрепляют его герниостеплером радиарно в 6-8 точках. После чего выводили манипуляторы и троакары, на троакарные раны накладывали швы.
Предлагаемый способ применили в клинике у 9 пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Каких-либо осложнений с применением способа не выявлено.
Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что предлагаемый способ повышает эффективность хирургического лечения, предупреждает рецидив грыжи, предотвращает послеоперационный спаечный процесс, предупреждает осложнения, связанные с рецидивами грыж, предотвращает разрастание грубой соединительной ткани, за счет высокой плотности пучков коллагеновых волокон биоматериала. Это позволяет при необходимости моделировать биоматериал и адаптировать к тканевому ложу. После пересадки биоматериал не вызывает воспалительной локальной и общей реакции. Постепенно биоматериал замещается плотным соединительнотканным регенератом, что обеспечивает высокую прочность тканей в области пахового канала. За счет свойств имплантата и образования на нем скользкой пленки не происходит образования висцеро-париетальных спаек, что в дальнейшем благоприятно сказывается на отдаленном послеоперационном периоде.