Тромбоэмболические осложнения у пожилых пациентов с переломами шейки бедра при различных методах анестезии

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ АНЕСТЕЗИИ

THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN ELDERLY PATIENTS

WITH FEMUR NECK FRACTURES IN DIFFERENT METHODS OF ANESTHESIA

Власов С.В. Vlasov S.V.

Малев В.А. Malev V.A.

Власова И.В. Vlasova I.V.

Тлеубаева Н.В. Tleubaeva N.V.

Федеральное государственное Federal State Medical Prophylactic Institution

лечебно-профилактическое учреждение «Scientific Clinical Center of Miners'

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Health Protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Доказано, что при переломах шейки бедренной кости у пожилых людей проведение различных видов остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава относятся к максимальному риску развития тромбо-эмболических осложнений. В отсутствие профилактики их частота достигает 70 %. У лиц старше 70 лет тромбоэмболические заболевания встречаются в 3-5 раз чаще, чем у людей среднего возраста. Нами проведено изучение частоты тромбоэмболических осложнений у больных старческого возраста с переломами шейки бедра в зависимости от периоперационного обезболивания. Возраст оперированных пациентов составлял не менее 65 лет (73,9 ± 5,6), самой пожилой пациентке было 87 лет. Анализировались 4 группы пациентов, сопоставимые по полу и возрасту, сформированные «слепым» методом, которые различались по методу анестезии и послеоперационной анальгезии. Сравнивались многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ, спинномозговая анестезия, интраоперационная эпидуральная анестезия и длительная эпидуральная анестезия в течение двух суток и более после операции. При сравнении уровней боли по визуально-аналоговой шкале в послеоперационном периоде получено достоверное снижение болевых ощущений в 2,5 раза у пациентов с длительным обезболиванием местными анестетиками через эпидуральный катетер. Это сопровождалось достоверным удлинением АЧТВ, снижением агрегационной активности тромбоцитов и концентрации РФМК.

В результате тромбоз глубоких вен развился в послеоперационном периоде после общей анестезии в 25 % случаев, спиномозговой анестезии - в 10,5 %, эпидуральной анестезии - в 33 %. Применение длительного эпиду-рального блока позволило избежать тромбоэмболических осложнений. Таким образом, адекватная анестезия и послеоперационная региональная анальгезия в комплексе с антитромботической профилактикой, включающей эластическую компрессию нижних конечностей, антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, позволяют снизить количество тромбоэмболи-ческих осложнений более чем в 2,5-3 раза у пациентов с максимальным риском их развития.

Ключевые слова: перелом шейки бедра, старческий возраст, тромбоэмболические осложнения, региональная анестезия.

It's been demonstrated that in elderly people with femur neck fractures the performance of the different kinds of osteosynthesis and endoprosthesis is related to maximal risk of thromboembolic complications development. In absence of prophylaxis, their frequency reaches 70 %. In subjects aged more than 70 years thomboembolic diseases are 3-5 times more frequently compared to people of mean age.

We carried out the study of thromboembolic complications frequency in gerontic patients with femur neck fractures in terms of postoperative anesthesia. The age of the operated patients was at least 65 years (73,9 ± 5,6), the oldest patient was 87 years. 4 groups of patients who correlated according to age and sex were formed by blind method, and were different according to anesthesia method and postoperative analgesia. Multi-component general anesthesia with ALV, spinal anesthesia, intraoperative epidural anesthesia, and long lasting epidural anesthesia during 2 days and more after operation were compared.

During comparison of pain levels using visual analogue scale in the postoperative period, the actual 2.5 reduction of painful sensation occurred in patients with long-term anesthesia with local anesthetics though epidural catheter. It was accompanied by actual lengthening of activated parted thrombin clotting time, decreasing aggregative platelet activity, and concentration of soluble fibrin monomer complexes.

As result in postoperative period, deep venous thrombosis developed in 25 % of cases after general anesthesia, after spinal anesthesia - in 10,5 %, epidural anesthesia - 33 %. The administration of long epidural block allowed avoiding the thromboembolic complications.

Therefore, adequate anesthesia and postoperative regional analgesia in combination with antithrombotic prophylaxis, which includes elastic compression of lower extremities, anticoagulant and disaggregant therapy, allow more than 2,5-3 reduction of number of thromboembolic complications in patients at maximal risk of their development.

Key words: femur neck fracture, gerontic age, thromboembolic complications, regional anesthesia.

Увеличение продолжительности жизни населения, рост требований к качеству жизни пожилых людей ставят серьезные проблемы

эффективности и безопасности оперативного лечения переломов шейки бедренной кости. Такие пациенты обычно страдают многими

сопутствующими заболеваниями, требующими особого внимания и лечения. Сегодня доказано, что проведение различных видов осте-

№ 3 [сентябрь] 2007

осинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТБС) значительно снижает летальность данной категории больных [1].

Эти вмешательства, однако, могут сопровождаться обильной кро-вопотерей и создают риск развития тромботических осложнений, а тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из ведущих причин смертности [2, 3, 4, 5]. Травматические повреждения мягких тканей и сосудов, вынужденная длительная иммобилизация конечности и постельный режим на фоне сопутствующих заболеваний создают благоприятные условия для возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей.

Существенно, что с возрастом риск развития тромбоза значительно возрастает. У лиц старше 70 лет тромбоэмболические заболевания встречаются в 3-5 раз чаще, чем у людей среднего возраста [6, 7]. При эндопротезировании тазобедренного сустава в отсутствие профилактики частота развития ТГВ нижних конечностей после операции может достигать 45-70 %, при переломах бедра — 30-70 %, при множественной и сочетанной травме — 40-60 % [8]. Показано, что послеоперационный риск развития тромбоза глубоких вен с последующей эмболией связан с послеоперационной иммобилизацией [13].

Многие клиницисты недооценивают опасность тромбоэмболиче-ских осложнений, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно бессимптомное течение. У половины хирургических больных ТЭЛА не диагностируется при жизни. В целом ряде случаев ТЭ-ЛА развивается после выписки из стационара при сохраняющихся предрасполагающих факторах. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболи-ческих осложнений. Вместе с тем, они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5 % после общехирургических вмешательств и 24 % после ортопедических). При вентиляци-онно-перфузионной сцинтиграфии легких признаки ТЭЛА обнаруживали у 3-28 % больных, перенесших

протезирование тазобедренного сустава [10].

Известно, что анестезия, являясь защитой от операционной агрессии, с другой стороны, сама по себе может выступать в роли фактора повреждения. При выборе анестезии необходимо оценить, что представляет больший риск: влияние препаратов общей анестезии и отрицательные эффекты ИВЛ на патологически измененные функции органов или вызываемый центральным блоком парез сосудистого русла, на фоне которого происходят кро-вопотеря и эмболические осложнения. Некупированный операционный стресс в послеоперационном периоде приводит к энергетическому дисбалансу и функциональным нарушениям иммунной системы и эндотелия [11].

В нормальных условиях эндо-телиальные клетки (ЭК) поддерживают тромборезистентность поверхности сосудистой стенки. Эта функция обеспечивается выработкой различных антикоагулянтов (гепариноподобные протеинглика-ны и тромбомодулинзависимый белок С), антитромбоцитарных (про-стациклин и оксид азота, которые подавляют агрегацию тромбоцитов) и фибринолитических (плаз-миногенные активаторы тканевого и урокиназного типа) соединений [12]. Эндотелиальные клетки являются главным источником образования плазменного антитромбина (АТ). При снижении его синтеза и высвобождения в крови повышается риск возникновения тромбозов и избыточного отложения фибриногена на сосудистой стенке [13]. После 60 лет функции эндотелия значительно нарушаются, роль N0 с возрастом снижается, при этом увеличивается синтез вазокон-стрикторов — продуктов циклоок-сигеназной реакции [14].

Существующие традиционные методы контроля адекватности анестезии не позволяют регистрировать и оценивать степень проявления нейроэндокринных реакций организма, прежде всего симпати-ко-адреналовой и гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой систем, являющихся определяющими в реализации стрессовых реакций в условиях различных видов агрес-

сии [15]. Поэтому качество анестезии иногда возможно оценить только по наличию или отсутствию стресс-зависимых осложнений, к которым, в первую очередь, относятся тромбоэмболические. Влияние региональной анестезии на частоту осложнений тромбоэмболиче-ского характера после операций на тазобедренном суставе изучалось в целом ряде контролируемых исследований [3, 4, 5].

Цель исследования заключалась в изучении частоты тромбоэмбо-лических осложнений у больных старческого возраста с переломами шейки бедра в зависимости от пе-риоперационного обезболивания.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ В течение 2004-2006 годов проведено оперативное лечение 88 пациентов, которым проводились различные виды остеосинтеза и ЭТБС по поводу перелома шейки бедра и бедренной кости. Всем пациентам проводилось оперативное лечение: остеосинтез шейки бедра винтом (п = 12), угловой пластиной (п = 13), интрамедуллярный синтез штифтом (п = 5) и ЭТБС (п = 58) (рис.).

Возраст оперированных пациентов составлял не менее 65 лет (73,9 ± 5,6), самой пожилой пациентке было 87 лет. Преобладали женщины — 59 (67 %), мужчин

— 29 (33 %). Сопутствующие заболевания диагностированы у 64 % больных.

За 30 минут до операции в условиях предоперационной палаты всем больным внутримышечно вводили диазепам 10 мг, димедрол 5 мг, промедол 20 мг. На операционный стол больные поступали в состоянии транквилизации. Всем больным выполнено тотальное ЭТБС с использованием конструкций «ЭСИ». Положение больных на операционном столе при выполнении оперативного вмешательства

— на спине. Анализировались 4 группы пациентов, сопоставимые по полу и возрасту, сформированные «слепым» методом, которые различались по методу анестезии и послеоперационной анальгезии.

Рисунок

Виды оперативного вмешательства при переломе шейки бедра

65,9 %

5,7 %

13,6 %

синтез угловой пластиной

t+i синтез штифтом

В первой группе (24 пациента) проводилась многокомпонентная общая анестезия в условиях тотальной миорелаксации тракри-умом и ИВЛ газонаркотической смесью ^О + 02 в соотношении 2 : 1 Ш02 = 0,35 - 0,4) через интубационную трубку. Вводный наркоз обеспечивался 10 % раствором дипривана. Поддержание анестезии проводили постоянной инфузией дипривана 1 мг/кг в час и фракционным введением фента-нила.

Во второй группе (38 пациентов) оперативные вмешательства проводились под спинномозговой анестезией (СМА) с сохраненным спонтанным дыханием с использованием официнального анестетика маркаин-спинал в дозе 10-20 мг. Пункцию субарахноидального пространства выполняли с учетом сегментарной иннервации зоны оперативного вмешательства Т^2 — S1 по общепринятой методике.

В третьей группе (12 пациентов) применялась эпидуральная анестезия (ЭА). Через иглу «Туохи» в эпидуральное пространство вводился 0,5 % маркаин (10-14 мл). У пациентов 1-3 групп послеоперационное обезболивание проводилось опиоидными и нестероидными анальгетиками в возрастных дозировках.

В четвертой группе (14 пациентов) осуществлялась катетеризация эпидурального пространства (ДЭА). Введение местных анестетиков (маркаин 0,5 %) продолжалось в послеоперационном периоде в течение не менее 48 часов через

14,8 %

бактериальный фильтр. Удалялся эпидуральный катетер через 1012 часов после введения гепарина. При необходимости анестезию дополняли введением транквилизаторов и наркотических анальгетиков.

У всех пациентов в интраопера-ционном периоде оценивали САД, ЧСС, ЧД, ЭКГ, Sp02. Продолжительность операции составила, в среднем, 56,4 минут (40-110).

У больных с общим обезболиванием в условиях ИВЛ, в соответствии с приказом Министра здравоохранения РФ от 2003 г. № 233 «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», антикоагулянтная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений гепаринами различной молекулярной массы проводилась за 12 часов до операции и продолжалась в послеоперационном периоде.

У пациентов с регионарной анестезией, из-за возможности развития спинальной гематомы, введение гепаринов прекращалось за сутки и продолжалось (начиналось) через 6-12 часов после операции. Вводился однократно фраксипарин в дозе 2850 МЕ (0,3 мл) или гепарин 5000 ЕД 3 раза под кожу живота в течение 10 дней после операции. Затем назначался варфарин 2,5-5 мг, прием которого продолжался в течение 1-2 месяцев в амбулаторных условиях, под контролем международного нормализованного отношения, которое поддерживалось в диапазоне от 2,0 до 3,0. Это

ЭТБС

продиктовано возрастанием риска тромбообразования после отмены низкомолекулярных гепаринов [8].

Также проводились эластическая компрессия нижних конечностей, дыхательная гимнастика. Кроме того, всем пациентам в течение 3 дней после операции проводилась инфузия реополиглюкина и трентала.

Всем пациентам исследовались вены нижних конечностей на аппарате «Acusón 128 ХР/10с» методом триплексного сканирования. С помощью линейного датчика 7 МГц лоцировались глубокие вены бедра, подколенные вены, вены голени, а также подкожные вены. Для визуализации подвздошных вен и нижней полой вены использовался конвексный датчик 3,5 МГц. Исследование проводили накануне оперативного вмешательства и на 10-14 сутки после операции. В исследование включались лишь пациенты без признаков венозного тромбоза до начала операции. При выявлении в предоперационном обследовании патологии со стороны вен нижних конечностей (варикозное расширение, клапанная недостаточность подкожных, пер-форантных вен, посттромбофлеби-тический синдром) доза антикоагулянтов увеличивалась: фраксипа-рин в дозе 5700 МЕ (0,6 мл) или гепарин 5000 ЕД 4 раза под кожу живота через 4-6 часов после операции [2, 16].

Протокол гемостазиологического обследования пациентов включал определение следующих показателей: активированное частичное

Oi

1 синтез винтом

№ 3 Гсентябрь! 2007

тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (международное нормализованное отношение — MHO), тромбиновое время, концентрация фибриногена, содержание растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ). АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов (ИАТ, %) определяли на тромбоцитарном агрегометре «Medonic CA-530-Thor».

Для оценки боли в послеоперационном периоде проводили опрос пациентов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) три раза в день. Высчитывали среднюю оценку за сутки.

Результаты выполненных исследований подвергнуты статистической обработке. Поскольку распределение выборки приближалось к нормальному, результаты проведенного исследования представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (5). Проведение сравнительного анализа полученных данных между группами проводили при помощи критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

До операции лишь у двух пациенток был выявлен тромбоз ГВ нижней конечности. Больные поступили в стационар на 9-е и 12-е сутки после перелома шейки бедренной кости. В исследование пациентки не включены.

Анализ конечных результатов показал, что все больные были выписаны из стационара. Значимых гемодинамических нарушений у пациентов во время операции не отмечено.

У пациентов через 10-15 минут после интратекального введения маркаина развивалась полная сен-сомоторная блокада. При эпиду-

ральной анестезии у части пациентов сохранялась глубокая пропри-оцептивная и тактильная чувствительность, больные беспокоились при установке ножки протеза, сильном надавливании и тракции, что требовало дополнительной анестезии. Вероятно, это объясняется неполным блоком толстых миели-низированных волокон в составе нервного корешка при эпидураль-ном введении анестетика [17]. При ДЭА эта проблема решалась дополнительным болюсом местного анестетика в сочетании с опиоидным анальгетиком (фентанил 0,1 мг) через катетер.

Признаков угнетения внешнего дыхания, а также достоверных изменений со стороны SрO2 не регистрировали. В течение всей операции этот показатель находился на уровне 96-98 %. В ответ на кожный разрез, а также во время наиболее травматичного этапа операции, пациенты каких-либо жалоб не предъявляли. У больных с регионарной анестезией отмечено достоверное снижение АД и урежение пульса на 20-25 %, что характерно для данного вида обезболивания и применяется в качестве управляемой гипотонии для снижения кровопо-тери. При этом симпатомиметики не вводились. Патологических изменений кардиограммы по монитору не отмечалось.

В послеоперационном периоде у 7 пациентов (29 %) после общей анестезии отмечалась постнаркозная депрессия, требовавшая продленной вентиляции легких в течение 3,2 ± 0,12 часа.

При сравнении уровней боли по ВАШ в послеоперационном периоде получено достоверное различие у пациентов с длительным обезболиванием местными анестети-

ками через эпидуральный катетер (табл. 1).

Блокирование ноцицептивной импульсации на уровне рогов спинного мозга обеспечивало более адекватное обезболивание в сравнении с ЭТН, при этом уровень послеоперационной боли выравнивался только через неделю. Спинномозговая анестезия обеспечивает удовлетворительное обезболивание в течение первых часов после операции. Длительность действия продленной эпиду-ральной анестезии лимитировалась временем нахождения в отделении реанимации, но не менее 2-х суток. По данным ряда авторов, именно стрессорные изменения в течение первых суток после операции играют наиболее фатальную роль в патогенезе тромбообразования [1, 17].

Гиперкоагуляция отмечена у пациентов всех групп, что проявлялось повышением агрегационной активности форменных элементов и свертывания крови. Также наблюдалось и повышение фибрино-литической активности. Эти изменения характерны при воздействии операционных стрессорных факторов: боль, гипоксия, кровопотеря, инородное тело. Хирургические вмешательства сопровождаются активацией симпатоадреналовой и ги-поталамо-гипофизарно-адренокор-тикальной систем, что проявляется прессорными сдвигами в системе кровообращения, нарушением процессов микроциркуляции и гиперкоагуляцией [11, 17].

Однако у больных с ДЭА отмечено достоверное удлинение АЧТВ, снижение агрегационной активности тромбоцитов и концентрации РФМК, что можно объяснить только более адекватной анальге-

Сравнение уровня боли у пациентов после синтеза бедра и ЭТБС при разном способе анестезии и послеоперационной анальгезии (п = 88) Таблица 1

Метод анестезии Сила боли

1 день 2 день 3 день 7 день

1. Эндотрахеальный наркоз (п = 24) 4,7 ± 0,42 3,3 ± 0,38 2,7 ± 0,53 1,4 ± 0,23

2. Спинномозговая анестезия (п = 38) 2,2 ± 0,37* 3,1 ± 0,41 2,7 ± 0,23 1,5 ± 0,27

3. Эпидуральная анестезия (п = 12) 4,3 ± 0,51 3,2 ± 0,36 2,8 ± 0,38 1,3 ± 0,31

4. Длительная эпидуральная анестезия (п = 14) 1,9 ± 0,23* 1,7 ± 0,21* 1,9 ± 0,33* 1,3 ± 0,27

Примечание: * - достоверность различия показателей в сравнении с первой группой.

ПОЛИТРАВМА

зией в послеоперационном периоде (табл. 2).

Выявлено, что ТГВ нижних конечностей развился в послеоперационном периоде у 14 пациентов, что составило 15,9 % от общего числа. Особого внимания заслуживает тот факт, что в одном случае ТГВ был выявлен на не-оперированной, контрлатеральной конечности. Венозный тромбоз проксимальной локализации, который несет в себе угрозу развития смертельно опасного осложнения — легочной эмболии, составил абсолютное большинство среди диагностированных ТГВ — 64,3 %. В целом, ТГВ по характеру и локализации распределялись следующим образом: проксимальный флотирующий — 28,6 %, проксимальный окклюзивный — 35,6 %, дисталь-ный — 35,8 %. Из 9 случаев проксимального ТГВ у 4 пациентов тромб был флотирующим. В 3 случаях верхушка тромба локализо-

валась в общей бедренной вене, в одном случае — в поверхностной бедренной вене. Это потребовало оперативного вмешательства и перевязки бедренной вены для предотвращения тромбоэмболии.

При исследовании влияния метода анестезии на риск тромботи-ческих осложнений нами отмечено, что в первой группе тромбоз развился у 6 пациентов (25 %), во второй — у 4 (10,5 %), в третьей группе — у 4 (33,3 %), в четвертой группе случаи тромбоза не зарегистрированы (табл. 3).

ВЫВОДЫ:

1. Адекватная анестезия и послеоперационная анальгезия в комплексе с антитромботической профилактикой, включающей эластическую компрессию нижних конечностей, антикоагулянт-ную и дезагрегантную терапию, позволяют снизить количество тромбоэмболических осложнений

более чем в 2,5-3 раза у пациентов с максимальным риском их развития;

2.У пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости спиналь-ная анестезия наиболее адекватно обеспечивает периоперацион-ную антиноцицептивную защиту пациентов в течение первых суток. Эпидуральная анестезия эффективнее для послеоперационной анальгезии, при этом ее длительность должна быть не менее 48 часов;

3.Ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей в послеоперационном периоде позволяет диагностировать проксимальный венозный тромбоз и выявлять флотацию тромба. Возможность предотвратить угрозу ТЭЛА диктует необходимость сделать данное исследование обязательным у пожилых пациентов с переломом шейки бедра.

Таблица 2

Показатели гемостаза у пациентов с переломом шейки бедра на вторые сутки после оперативного вмешательства

Показатели ЭТН

ТВ, с 12,7 ± 0,9 12,9 ± 0,85 12,5 ± 0,88 13,4 ± 0,91

АЧТВ, с 29,5 ± 2,4 31,7 ± 3,1 29,2 ± 2,8 34,7 ± 2,9*

Фг, г/л 5,3 ± 1,1 4,7 ± 0,9 5,1 ± 1,2 4,3 ± 0,85

ИАТ, % 73,3 ± 5,4 62,9 ± 5,1* 71,1 ± 5,8 58,4 ± 4,7*

РФМК х10-2, г/л 19,3 ± 1,3 17,7 ± 1,4 19,7 ± 1,3 15,2 ± 1,1*

Примечание: * - достоверность различия показателей в сравнении с первой группой.

Количество тромботических осложнений у пациентов с переломом шейки бедра в зависимости от метода анестезии (п = 88) Таблица 3

Метод анестезии Число тромбозов Флотирующие тромбы

Абс. Отн. Абс. Отн.

Эндотрахеальный наркоз (п = 24) 6 25 2 8,3

Спинномозговая анестезия (п = 38) 4 10,5* 1 2,6*

Эпидуральная анестезия (п = 12) 4 33,3 1 8,3

Длительная эпидуральная анестезия (п = 14) - 0* - 0*

Примечание: * - достоверность различия показателей в сравнении с первой группой.

Литература:

1. Послеоперационная боль: руководство: пер. с англ. /под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. Вейд-Бонкора. - М.: Медицина, 1998. - 640 с.

2. Копенкин, С.С. Профилактика венозных тромбозов и легочных эмболий в ортопедии //Клиническая фармакология и терапия.

- 2006. - № 2. - С. 38-42.

47

№ 3 [сентябрь] 2007

3. Davis, F.M. Spinal anaesthesia or general anaesthesia for emergency hip surgey in elderly patients /F.M. Davis, V.G. Laurenson //Anaesth. Intensive Care. - 1981. - V. 9. - P. 352.

4. Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anaesthesia /J. Modig, T. Borg, G. Karlstrom et al. //Anaesth. Analg. - 1983. - V. 62. - P. 174.

5. Preventing of thromboembolism following elective hip surgery. The value of regional anaesthesia and graded comparison stockings /P. Wille-Jorgensen, S.W. Christensen, A. Bjerg-Nielsen et al. //Clin. Orthop. - 1989. - V. 247. - P. 163.

6. A new oral anticoagulant: the 50-year challenge. Nature Reviews /D. Gustafsson, R. Bylund, T. Antonsson et al. //Drug Discovery.

- 2004. - V. 3. - P. 649-659.

7. Haljamae, H. Preanesthetic evaluation of the female geriatric patient with hip fracture /H. Haljamae, T. Stefansson //Acta Anaesth. Scand. - 1982. - V. 26. - P. 393.

8. Матвеева, Н.Ю. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава /Н.Ю. Матвеева, Н.А. Еськин, З.Г. Нацвлишвили //Вестник травматологии и ортопедии. - 2002. - № 2. - С. 54-57.

9. Heparin and dihydroergotamine prophylaxis against thromboembolism after hip arthroplasty /V.V. Kakkar, P.J. Fok, W.J.G. Murray et al. //J. Bone Joint Surg. - 1985. - V. 67B. - P. 538.

10. Prevention of venous thrombocmbolism /W. Cecils, G. Pineo, J. Heit et al. //The Seventh ACCP Conference on Antithrombot-ic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004. - V. 126. - P. 338S-400S.

11. Зайчик, А.Ш. Основы общей патологии /А.Ш. Зайчик, Л.П. Чури-лов. - ЭЛБИ: СПб., 1999. - 619 с.

12. Rodgers, G.M. Hemostatic properties of normal and pertubated vascular cells /G.M. Rodgers //FABEB J. - 1988. - V. 2. - P. 116123.

13. Давидович, И.М. Влияние эналаприла на атромбогенные свойства сосудистого эндотелия у больных инсулиннезависи-мым сахарным диабетом в сочетании с ИБС /И.М. Давидович, Т.А. Паршина, О.В. Ушакова //Клиническая фармакология и терапия. - 1999. - № 2. - С. 87-88.

14. Hypertension causes premature aging of endothelial function in humans /S. Taddei, A. Virdis, P. Mallei et al. //Hypertension. - 1997.

- V. 29. - P. 736-743.

15. Анестезиологическая защита при операции эндопротезиро-вания тазобедренного сустава /С.Н. Бочаров, Е.Н. Плахотина, Г.А. Мышков и др. //Анестезиология и реаниматология. - 2004.

- № 4. - С. 27-31.

16. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: руководство для врачей /под ред. Шевченко Ю.Л. - СПб.: Питер Ком., 1999.

17. Шифман, Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве /Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. - 558 с.

т

ПОЛИТРАВМА