Способ вагинопластики при аплазии влагалища у девочек
METHOD FOR VAGINOPLASTY FOR VAGINAL APLASIA IN GIRLS

Изобретение относится к медицине, конкретно, к детской хирургии и гинекологии, и может быть использовано при оперативной коррекции аплазии влагалища для хирургического лечения детей с синдромом Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (МРКХ).
Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (МРКХ) - это врожденный порок развития у девочек и женщин, который характеризуется нарушением формирования половых органов. Основными жалобами является отсутствие менструаций, отсутствие возможности половой жизни, что причиняет как психологический, так и эмоциональный дискомфорт и требует своевременной коррекции порока. Известны как хирургические, так и не хирургические варианты лечения.
Известен способ нехирургической вагинальной дилятации по P. Frank, согласно которому для углубления преддверия влагалища используют твердые наконечники для вдавления кожи промежности в пространство на промежности, где у здоровых женщин располагается вход во влагалище. Процедуру производят дважды в день в течение 18 мес, в результате чего формируют покрытый кожей канал, располагающийся между наружным отверстием уретры и задней спайкой вульвы и соответствующий по форме и емкости женскому влагалищу. Несмотря на простоту метода, длительность и болезненность процедуры отталкивали многих больных [Frank R.T. The formation of an artificial vagina without operation // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1938. -Vol. 35. - P. 1035].
Для воссоздания влагалища хирургическим путем применяют кольпопоэз - пластическую операцию, которая направлена на создание стенок влагалища. В качестве материала применяют листок тазовой брюшины, сигмовидную кишку. Золотым стандартом пластики влагалища считается кольпопоэз из участка тазовой брюшины.
Известен способ вагинопластики, включающий выкраивание трансплантата из дистальной части толстой кишки, анастомозирование его концов с шейкой матки или с остатком влагалища и со слизистой вульвы после его демиосерозации, при этом формирование ложа для трансплантата - части сигмовидной кишки, проводят с рассечением лонного сочленения, трансплантат на сосудисто-нервной ножке низводят в ректовезикальное пространство, рассекают слизистую вульвы, выводят дистальный конец трансплантата за пределы половой щели, лоскуты слизистой фиксируют на поверхности трансплантата, просвет "неовлагалища" дренируют силиконовой трубкой, а через 14-21 день отсепаровывают лоскуты слизистой вульвы и после демиосерозации трансплантата сшивают с его слизистой (Патент РФ №2226078).
Наиболее распространенными вариантами хирургической коррекции являются: операция по Abbe-Mclndoi, лапароскопическая операция в модификации Vecchietti, лапароскопическая операция Davydov, операция в модификации Лейлы Адамян, сигмовидная вагинопластика.
Известен способ вагинопластики с использованием кожных лоскутов - кожно-эпидермальная аутотрансплантация. Использование данного способа сопряжено с высоким процентом развития послеоперационного стеноза, косметическим дефектом в виде наличия кожных шрамов и рубцов, ростом волос в полости неовлагалища, отсутствием смазки, что требует постоянной дилатации и лазерной эпиляции (Buncamper Μ., van der Sluis W., Van der Pas R., et al. Surgical outcomes after penile inversion vaginoplasty: a retrospective study of 475 transgender women. Plastic Reconstr Surg 2016; 138:999-1007).
Известен способ брюшинного кольпопоэза по Давыдову, согласно которому рассекают ткани между прямой кишкой и мочевым пузырем в дугласовом пространстве, мобилизуют париетальную брюшину малого таза, из которой формируют неовлагалище. Способ сопряжен риском травматизации мочевого пузыря и кишки, т.к. выполняется в слепую, описаны случаи пролапса. До 23% пациентов после операции Давыдова будут иметь разрастание грануляционной ткани и около 12% будут иметь облитерацию влагалищного канала, следовательно этим девушкам после операции важно проводить дилатацию (Willemsen W., Kluivers К. Long-term results of vaginal construction with the use of Frank dilation and a peritoneal graft (Davydov procedure) in patients with Mayer-Rokitansky-Kuster syndrome. Fertil Steril 2015; 103:220-227).
Широкое распространение получила лапароскопически-ассистированная операция по Wallwiener, согласно которой в интраабдоминальном расширении влагалищной мембраны при помощи фалангового фантома, связанного двумя натяжными нитями, проведенными посредством прямого вилообразного проводника после перфорации вагинальной ямки, а затем их ретроперитониального перемещения при помощи большого изогнутого проводника до стенки брюшины и оказания постоянного давления на влагалищную ямку. На передней брюшной стенке нити удерживаются с помощью тракционного устройства в натянутом состоянии и ежедневно подтягиваются, вследствие чего в течение нескольких дней формируется неовагина. Способ позволяет отказаться от препарирования прямокишечно-пузырного туннеля. (Improvement of endoscopically assisted neovagina: new application instruments and traction device / Brucker S. [et al.] // Gynecological Surgery. 2004. Vol. 1, №2, P. 133-138).
Известен способ кольпопоэза из тазовой брюшины с лапароскопической ассистен-цией в модификации Адамян Л.В., согласно которому на этапе идентификации мобильной и свободной от соседних органов брюшины малого таза при лапароскопическом доступе накладывают два провизорных шва на предварительно мобилизованную со стороны промежности брюшину по краям предполагаемого разреза, отступая на 0,5-1 см от мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки, затем вскрывают между швами брюшину с последующим низведением наложенных лигатур в предварительно созданный со стороны промежности туннель между мочевым пузырем, уретрой и прямой кишкой, далее брюшину фиксируют со стороны промежности к краям разреза кожи на промежности у основания малых половых губ (Adamyan L.V., Kulakov V I., Murvatov K.D., et al. Application of endoscopy in surgery for malformations of genitalia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994: 1: SI). Недостатком способа является высокий риск повреждения мочевого пузыря и прямой кишки при формировании тоннеля неовлагалища со стороны промежности.
Кольпопоэз из сигмовидной кишки или сигмоидальный кольпопоэз - вагинопластика, предполагающая формирование искусственного влагалища из резецированного фрагмента сигмовидной ободочной кишки длиной 7-8 см. Сигмоидальный кольпопоэз показан при аплазии влагалища, чаще выполняется при наличии функционирующей матки. Операция производится из лапароскопического доступа, совмещенного с влагалищным. Достоинством кольпопоэза из сигмовидной кишки является поддержание новым влагалищем своей формы и объема и возможность нормальной сексуальной жизни.
(https://vvww.krasotaimedicina.ru/treatment/vagina-formation/colpopoiesis-sigmoid).
Известен способ вагинопластики при аплазии влагалища, согласно которому формируют нижний отдел неовагины путем бужирования слизистой преддверия влагалища, верхний отдел неовагины формируют из сегмента сигмовидной кишки, ложе неовагины формируют путем тоннелизации ректовезикального пространства, низводят кишечный сегмент в сформированное ложе, формируют анастомоз между верхним и нижним отделами неовагины выше уровня тазового дна, в частном случае бужирование выполняют до выхода верхушки нижнего отдела неовагины в полость малого таза, анастомоз формируют лоскутным, формирование нижнего отдела неовагины проводят в течение 3-6 месяцев (Патент РФ №2186539).
Известен способ двухэтапного лапароскопического сигмоидального кольпопоэза при отсутствии влагалища у девочек. Сначала производят хирургическое удаление слизистой оболочки рудиментарного влагалища. Вокруг образовавшейся раны наносят радиарные насечки длиной 1.5-2.5 см на 1 час 30 мин, 4 часа 30 мин, 7 часов 30 мин, 10 часов 30 мин по условному циферблату и выкраивают четыре лоскута на 3, 6, 9, 12 часах. После тоннелизации ректовезикального пространства глубиной 9-10 см и диаметром 3.5-5 см в полость вводят тампон, пропитанный вазелиновым маслом. Второй - брюшной этап проводят лапароскопически, для чего вводят три троакара, выделяют участок кишки 12-20 см с сохранением сосудов, пересечение кишки проводят с применением сшивающих аппаратов с кассетами 45 или 60 мм. Проходимость толстой кишки восстанавливают с помощью циркулярных сшивающих аппаратов «конец в конец». После мобилизации сегмента рассекают переходную складку брюшины в месте визуализации марлевого тампона, помещенного в тоннель. В созданный тоннель со стороны промежности до самого отверстия тазовой брюшины вводят корнцанг. Тоннель расширяют со стороны брюшной полости и промежности. Подготовленный сегмент поворачивают так, чтобы не нарушилось кровоснабжение, корнцангом захватывают дистальный конец сегмента и проводят трансплантат в туннель. После низведения изолированного сегмента в полость ретровезикального пространства снимают серозно-мышечный слой в дистальной части на протяжении 1.5-2.5 см по окружности оставшеюся слизистою оболочку продольно рассекают на 6 и 12 часах условного циферблата. Образованные лепестки четырьмя углами сшивают встречными лоскутами, выкроенными из слизистой оболочки вульвы. После фиксации дистальной части влагалища проводят восстановление переходной складки брюшины интракорпоральным эндоскопическим швом. После перитонизации сегмента удаляют троакары и зашивают раны передней брюшной стенки (Автореферат диссерт. на соискание ученой степени канд. мед. наук / Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, Москва, 2012 Магомедов М.П.).
Известен способ проктосигмоидального кольпопоэза в котором использована комбинированная методика оперативного вмешательства у девочки-подростка с первичной аменореей, врожденной атрезией матки и влагалища. Сначала устанавливают три троакара для введения лапароскопических инструментов в брюшную полость, используя лапароскопическую стойку фирмы OLIMPUS, затем проводят ревизию области малого таза для точного определения формы аномалии, после чего выделяют участок кишки на питающей сосудистой ножке для последующей реверсии и формирования неовагины с применением лапароскопического клипатора. Для наложения кишечного анастомоза вводят per rectum и используют лапароскопический сшивающе-режущий аппарат циркулярный CDH25A 25 мм изогнутый (Johnson&Johnson). Затем выполняют наружный анастомоз резецированной реверсированной кишки с нижней третью влагалища с формированием преддверия последнего («Проктосигмоидальный кольпопоэз: оперативная тактика выбора у девочек в раннем подростковом периоде с синдромом Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера». Глыбина Т.М., Яцык С.П., Стрижова Д.Н., Жеманчиев Э.К., Туров Ф.О. Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2016, №3). Способ выбран в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа вагинопластики при аплазии влагалища с формированием неовлагалища из сегмента сегмовидной кишки с одномоментным лапороскопическим ассистированием.
Технический результат, направленный на выполнение поставленной задачи, заключается в создании неовагины с автономным кровоснабжением и воссоздание оптимальных анатомо-физиологические функций, необходимых для сексуальной жизни.
Сущность способа заключается в формировании неовлагалища из сегмента сегмовидной кишки при синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера при выполнении проктосигмоидального кольпопоэза с одномоментным лапароскопическим ассистированием. Операция выполняется двумя хирургическими бригадами, всего 4 хирурга: одновременно на органах брюшной полости и на промежности. Предварительно в мочевой пузырь вводят катетер Фолея, а в прямую кишку - тампон с вазелиновым маслом. Производят разрез слизистой в области входа во влагалище. Тупым путем воссоздают канал между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой. Проводят ревизию органов брюшной полости и малого таза. Затем проводят мобилизацию сегмента сигмовидной кишки длиной 15 см на сосудистой ножке. С помощью сшивающих аппаратов проводят резекцию выделенного участка сигмовидной кишки с сохранением сосудистой ножки. Целостность сигмовидной кишки восстанавливают с помощью эндоскопического сшивающего аппарата. Проверяют герметичность кишечного анастомоза. Удаляют лигатуру, которая ограничивала зону резекции в проксимальном отделе сигмовидной кишки. Со стороны брюшной полости вскрывают переходная складка брюшины. В созданный тоннель низводят развернутый на 180 градусов (антиперистальтически) сегмент сигмовидной кишки на сосудистой ножке. Сегмент кишки укладывают в малом тазу. Фиксируют кишку с воссозданием переходной складки брюшины, затем проводят перитонизацию.
Способ осуществляют следующим образом.
Этапы осуществления способа иллюстрируются Фиг. 1 - Фиг. 4. Через пупочное кольцо вводят 12 мм тупоконечный троакар с наложением карбоксиперитонеума, затем, под контролем лапароскопа, вводят еще два дополнительных троакара 5 мм симметрично в правой и левой подвздошных областях. Делают разрез слизистой в области входа во влагалище, тупым путем формируют канал (1) между уретрой, мочевым пузырем (2) и прямой кишкой (3). Одновременно с этим выполняют лапароскопическую ревизию брюшной полости и органов малого таза, затем проводят мобилизацию сегмента сигмовидной кишки длиной 15 см на сосудистой ножке. С помощью лапароскопических линейных сшивающих аппаратов выполняют резекцию мобилизованного участка сигмовидной кишки (5). Затем со стороны брюшной полости вскрывают переходную складку брюшины, в сформированный канал низводят развернутый на 180 градусов (антиперистальтически) сегмент сигмовидной кишки на сосудистой ножке (5) и укладывают его в малом тазу. Непрерывность толстой кишки (4) восстанавливают при помощи эндоскопического циркулярного сшивающего аппарата. Сегмент сигмовидной кишки на сосудистой ножке фиксируют в брюшной полости эндоскопическими швами. Одновременно выполняют формирование входа в неовлагалище (13). После проведения десерозирования фрагмента сигмовидной кишки на длину 2 см, проводят его фиксацию к коже промежности (7), мышцам промежности (8) и подкожной жировой клетчатке (9) отдельными узловыми швами. При этом иглу вкалывают на расстоянии 2,0 см от края слизистой в просвете мобилизованного сегмента кишки под углом 90 градусов (11) и проводят перпендикулярно к слизистой неовлагалища, достигнув мышцы промежности, иглу перенаправляют в направлении к коже промежности и выкалывают под углом 90 градусов (10). Следующий вкол иглы делают в 2 сантиметрах от места выхода иглы таким образом, чтобы нить (6) шла параллельно краю раны, при этом иглу ведут так, чтобы она прошла строго в дерме (12) и вышла строго интрадермально. Следующий вкол делают в толще слизистой оболочки неовагины, а выкол иглы производят в 2 миллиметрах от места первичного вкола. Затем нить завязывают, формируя П-образный шов с узлом, обращенным в просвет неовлагалища (14). При этом все места вкола и выкола находятся на одной оси перпендикулярно краям раны. Сформированное влагалище туго тампонируют. Клинический пример осуществления способа.
Пример 1. Девочка В. 17 лет, поступила в клинику с жалобами на отсутствие менструаций. Из анамнеза: девочка от первой беременности, первых родов, беременность без особенностей. Роды естественным путем. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Телархе и адренархе появились у девочки в возрасте 11 лет. Из семейного анамнеза: мать девочки, 35 лет, здорова, менархе в 10 лет. Вторичные половые признаки по Tanner: МА2 Р3 АХ3 МЕ0. Наружные половые органы сформированы по женскому типу. Вход во влагалище гипопластичен, воронкообразный, девственная плева циркулярная. Сразу за девственной плевой определяется сплошная плотная поперечная перегородка, глубина дистального отдела влагалища - 1.0 см. При ректальном исследовании матка и придатки не пальпируются. Дополнительные объемные образования не пальпируются. По данным УЗИ органов малого таза: матка не визуализируется. Консилиумом врачей на основании анамнеза, клинической картины и данных инструментального обследования принято решение о выполнении операции вагинопластики. Выполнена операция при аплазии влагалища и матки у девочек заключающийся в двухэтапном лапароскопическом сигмоидальном кольпопоэзе, отличающийся тем, что, через пупочное кольцо вводят 12 мм тупоконечный троакар с наложением карбоксиперитонеума, под контролем лапароскопа вводят еще два дополнительных троакара 5 мм симметрично в правой и левой подвздошных областях, делают разрез слизистой в области входа во влагалище, тупым путем формируют канал между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой, одновременно с этим выполняют лапароскопическую ревизию брюшной полости и органов малого таза, затем проводят мобилизацию сегмента сигмовидной кишки длиной 15 см на сосудистой ножке, с помощью лапароскопических линейных сшивающих аппаратов выполняют резекцию мобилизованного участка сигмовидной кишки, непрерывность толстой кишки восстанавливают при помощи эндоскопического циркулярного сшивающего аппарата, затем со стороны брюшной полости вскрывают переходную складку брюшины, в сформированный канал низводят развернутый на 180 градусов, антиперистальтически, сегмент сигмовидной кишки на сосудистой ножке, укладывают его в малом тазу и фиксируют в брюшной полости с воссозданием переходной складки брюшины эндоскопическими швами, одновременно с этим выполняют формирование входа в неовлагалище, после проведения десерозирования фрагмента сигмовидной кишки на длину 2 см, проводят его фиксацию к мышцам промежности и коже отдельными узловыми швами, для чего иглу вкалывают под углом 90 градусов, на расстоянии 2,0 см от края слизистой в просвете мобилизированного сегмента кишки и проводят перпендикулярно по подношению к слизистой неовлагалища, достигнув мышцы промежности, иглу перенаправляют в направлении к коже промежности и выкалывают под углом 90 градусов, следующий вкол иглы делают в 2 сантиметрах от места выхода иглы таким образом, что нить идет параллельно краю раны, при этом иглу ведут так, чтобы она прошла строго в дерме и вышла строго интрадермально, после чего делают вкол в толще слизистой оболочки неовагины, выкол иглы производят в 2 миллиметрах от места первичного вкола, далее нить завязывают, формируя Π-образный шов с узлом обращенным в просвет неовлагалища, при этом все места вкола и выкола находятся на одной оси перпендикулярно краям раны, сформированное влагалище туго тампонируют.
Способ позволяет провести сигмоидальный кольпопоэз с использованием миниинвазивной методики, подразумевающей полностью лапароскопическое интракорпоральное выполнение всех абдоминальных этапов операции - ревизии брюшной полости, мобилизации и пересечения сигмовидной кишки с формированием хорошо кровоснабжаемого сегмента, восстановления непрерывности толстой кишки, низведения мобилизованного кишечного сегмента на промежность в антиперистальтическом положении с последующим формированием неовлагалища. Это позволяет прецизионно и безопасно выполнить все манипуляции в условиях отличного освещения и многократного оптического увеличения, значительно уменьшить операционную травму, послеоперационный болевой синдром, значительно уменьшить сроки послеоперационной реабилитации, получить отличные функциональные и косметические результаты, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки.
Выполнение оперативного вмешательства двумя бригадами хирургов с одновременным проведением интраабдоминального и промежностного этапов позволяет практически в два раза сократить длительность операции и продолжительность общей анестезии, что также способствует более гладкой и быстрой послеоперационной реабилитации.
Преимущества формируемой данным способом неовагины заключаются в отличном кровоснабжении, достаточной емкости сразу же после операции, сохраняющейся на протяжении всей жизни, отсутствии необходимости в постоянном бужировании, что особенно важно для пациенток подросткового возраста, хороший контроль секреции слизистой оболочки неовагины с поддержанием отличных гигиенических показателей.
Таким образом, лапаросокопическая сигмовагинопластика по предлагаемой методике обеспечивает воссоздание оптимальных анатомо-физиологические условий, необходимых для нормальной сексуальной жизни практически сразу после операции и в течение всей последующей жизни.