Способ реабилитации пациентов с цереброваскулярной патологией
METHOD FOR REHABILITATION OF PATIENTS WITH CEREBROVASCULAR PATHOLOGY

Изобретение относится к области медицины, а именно, к неврологии, нейропсихологии, нейрореабилитации и может быть использовано, преимущественно, при восстановлении когнитивных нарушений, вызванных цереброваскулярной патологией.
Распространенность когнитивных нарушений, обусловленных цереброваскулярной патологией, очень высока и выявляется у двух третей всех таких пациентов. Выраженность когнитивных нарушений варьирует от степени легких когнитивных расстройств до грубо выраженной деменции. Причинами их развития могут быть как острые нарушения мозгового кровообращения, так и хронические формы сосудистой мозговой патологии, такие как церебральная микроангиопатия или атеросклеротическое мультиинфарктное поражение мозга.
При цереброваскулярных расстройствах в раннем восстановительном периоде наряду с очаговыми симптомами наблюдаются различные нейродинамические расстройства, такие как трудности концентрации и удержания произвольного внимания, нарушения кратковременной памяти, снижение мотивации, эмоциональные нарушения, значительно ухудшающие когнитивные функции больного. Исследование этих свойств позволяет оценить выраженность нейродинамических нарушений у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и проводить восстановительное лечение в соответствии с их выраженностью.
Известен способ комплексной медико-психологической реабилитации пациентов в поздний восстановительный период после острого нарушения мозгового кровообращения (Патент РФ 2724284, МПК А61М 21/00, A61N 5/06, публ. 2020). Способ заключается в том, что психологическую реабилитацию проводят индивидуально с учетом состояния эмоционального благополучия пациента, для чего предварительно используют методику оценки эмоционального благополучия, разработанную авторами, при этом оценивают выраженность 9 психоэмоциональных критериев, используемых при расчете обобщенного критерия психического здоровья, отражающего уровень эмоционального благополучия. В случае если значение обобщенного критерия психического здоровья равно или более 11,2 усл. ед., что отражает эмоциональное благополучие пациента, то в качестве психофизиологического воздействия осуществляют курс электроимпульсного воздействия с помощью устройства - многофункциональных очков Mind Spa по предложенной авторами схеме. Если же значение обобщенного критерия психического здоровья менее 11,2 усл. ед., то проводят курс воздействия с помощью многофункциональных очков Mind Spa по другой схеме с использованием других программ стимуляции.
Недостатками предложенного способа восстановительного лечения после инсульта являются:
1. Большая длительность курса лечения, превышающая вдвое сроки пребывания пациентов после инсульта на стационарном восстановительном лечении.
2. Применение предложенного курса восстановительного лечения в поздний восстановительный период инсульта, что заведомо снижает его эффективность, поскольку наибольшие результаты реабилитации возможно достичь в первой половине раннего восстановительного периода (первые 3 месяца после инсульта) (Влияние срока начала физической реабилитации в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (второй этап медицинской реабилитации) на уровень повседневной активности и независимости пациентов. Котов С.В., Кодзокова Л.Х., Исакова Е.В., Котов А.С. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021. Т. 13. №6. С. 41-47).
3. Отсутствие в комплексе лечения медикаментозных препаратов, выполняющих функцию медикаментозной поддержки реабилитационного процесса.
4. Предложенный способ не предусматривает повторное тестирование для оценки эффективности проведенного лечения.
Известен способ оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с нарушениями высших психических функций при очаговых поражениях головного мозга (Патент РФ 2581707, МПК А61В 5/16, публ. 2016), включающий нейропсихологическое тестирование, которое проводят в динамике, до и после лечебно-реабилитационных мероприятий, причем тестирование включает оценку доминантных невербальных функций, субдоминантных функций, доминантных вербальных функций, при этом результаты каждого теста оценивают по 10-балльной шкале и по ним определяют динамику состояния высших психических функций пациента в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий.
Недостатками предложенного способа являются:
1. Большой объем и сложность предлагаемого тестирования, поскольку процедура тестирования занимает срок до нескольких дней.
2. Невозможность проведения такого тестирования в остром или раннем восстановительном периоде инсульта вследствие тяжести состояния больного.
3. Отсутствие возможности выбора терапии в зависимости от выраженности выявленных нарушений.
Наиболее близким является способ лечения пациентов с острой цереброваскулярной патологией на фоне посттравматического стрессового расстройства, выполняемый комбинированной психомедикаментозной терапией включающий проведение тестирования, по результатам которого проводят медикаментозную терапию, когнитивную психотерапию, применяют методику биоуправления с обратной связью, в процессе и после завершения лечения оценивают степень восстановления утраченных функций (Патент РФ 2 454 235, МПК A61K 31/445, A61K 31/7068, А61М 21/00, А61Р 25/24, А61Р 25/00, публ. 2012), В способе назначают медикаментозные препараты психотропного действия, проведение тестирования с использованием шкал Спилбергера, Цунга, теста Лурия, шкалы самочувствия, активности, настроения (САН), назначение по результатам тестирования психотерапии, эрготерапии, методики биоуправления с обратной связью, в динамике через 3 и 6 месяцев оценивают выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале и степень восстановления утраченных функций по шкале Рэнкина.
Недостатками данного способа являются:
1. Неполная оценка всего спектра нейродинамических нарушений, оценивается только нарушение памяти.
2. Позднее начало выполнения способа - с 10 дня заболевания, что снижает эффективность реабилитационных мероприятий.
3. Большая длительность выполнения способа - до 6 месяцев.
4. Ограничение контингента больных, которым может проводиться лечение по указанному способу, лицами, перенесшими в прошлом посттравматическое стрессовое расстройство.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение точности диагностики степени нейродинамических нарушений, вызванных цереброваскулярной патологией, при одновременном сокращении времени проведения исследований за счет более адекватного выбора тестов для оценки состояния нейродинамических функций, качественная оценка выявленных нарушений с выбором на ее основе схемы терапии.
Предлагаемый способ реабилитации пациентов с цереброваскулярной патологией включает тестирование, по результатам которого проводят самостоятельно или в комбинации медикаментозную терапию, когнитивную психотерапию, применяют методику биоуправления с обратной связью. В процессе и после завершения лечения оценивают степень восстановления утраченных функций. Новым является то, что проводят тестирование свойств нервных процессов: подвижности по простой и усложненной реакции выбора, силы по утомляемости и темпу мышления, уравновешенности по сложной зрительно-моторной реакции с использованием секундомера. Результаты всех указанных тестов оценивают по трехбалльной шкале, где 0 - отсутствие нарушений, 1 - умеренные нарушения, 2 - выраженные нарушения. При получении результата по сумме баллов в пределах 0-1 балл назначают курс когнитивной реабилитации с использованием стандартных компьютерных программ. При получении результата 2-3 балла назначают курс комбинированной психомедикаментозной терапии с использованием нейроинтерфейса «мозг-компьютер» и нейрометаболического препарата этилметилгидроксипиридина сукцинат 1 таблетка 250 мг дважды в день в течение 12-15 дней. При получении результата 4-6 баллов или при выявлении хотя бы в одном из тестов нарушения соответствующего 2 баллам, назначают курс комбинированной психомедикаментозной терапии с использованием нейроинтерфейса «мозг-компьютер» и глутаматергического препарата гидроксиникотиноилглутамат кальция 25 мг внутривенно, струйно, один раз в день в течение 12-15 дней.
Способ позволяет:
- упростить обработку полученных данных с помощью стандартизированной оценки каждого теста по трехбалльной шкале;
- провести объективизацию степени тяжести нейродинамических нарушений при помощи количественной оценки результатов исследования, что способствует дифференцированному выбору реабилитационных программ для больных;
- выявить наиболее выраженные изменения протекания нервных процессов, чтобы именно на их восстановление направить усилия реабилитации;
- контролировать результаты реабилитации при повторном тестировании после курса реабилитации.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту с диагнозом «инсульт», «последствия инсульта» или другого цереброваскулярного заболевания проводится исследование нейродинамических показателей протекания нервных процессов. Для этого пациенту предлагаются последовательные задания в виде аудиовизуальной информации, при этом пациент выполняет различные двигательные и мыслительные акты по заданию. Всего предлагается 3 задания, которые позволяют построить общий профиль нейродинамических функций больного. Результат каждого теста оценивается по трехбалльной шкале, где 0 - отсутствие нарушений, 1 - умеренные нарушения, 2 - выраженные нарушения.
Тестирование проводит врач-невролог или клинический психолог, исследование проводится следующим образом.
Для оценки силы нервных процессов обследуемого использовали методику «Теппинг-тест», разработанную Е.П. Ильиным в 1972 году (Ильин Е.П. Психомоторная организация человека. Санкт-Петербург, 2003. 384 с.) для диагностики силы нервных процессов путем измерения динамики темпа движений кисти. Сила нервных процессов отражает общую работоспособность человека, так человек с сильной нервной системой способен выдерживать более интенсивную и длительную нагрузку, чем человек со слабой нервной системой.
Больному дается задание как можно чаще стучать грифелем карандаша по 1 квадрату, стараясь не попадать по одному и тому же месту в течение 5 сек, затем с такой же скоростью стучать по 2, 3, 4, 5 и 6 квадратам по 5 сек на каждый квадрат. Исследователь должен сообщить пациенту, что чем большее количество движений он совершит, тем лучше. Строится кривая числа точек, характеризующая общую работоспособность и силу нервных процессов больного.
Стимульный материал для теппинг-теста:
Среднее число точек, насчитываемых в одном квадрате у здоровых лиц в возрасте 45 лет и старше, не имеющих признаков цереброваскулярного заболевания, выполненные сначала правой, а затем левой рукой, составило (М±σ) 36,1±10,7, у пациентов, перенесших инсульт без афатических нарушений - 27,8±12,3, у пациентов, перенесших инсульт с наличием афазии - 21,3±9,0. В соответствии с результатом статистического анализа за оценку 0 принято среднее число точек 30 и более, 1 - 24-29 точек, 2 - 23 и менее точек.
Для определения подвижности нервных процессов использовали сложную сенсомоторную реакцию различения (невербальный вариант, учитывая наличие у части пациентов нарушений речевого мышления). Тестирование включает два этапа. На первом этапе пациент получает инструкцию: Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз. Далее выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. На втором этапе пациент получает инструкцию: Теперь если я ударю один раз, Вы должны ударить только один раз. Если я ударю два раза подряд, Вы ничего не должны делать. Затем выстукивается тот же ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Для оценки подвижности нервных процессов использовали количественную шкалу: 0 - безошибочное выполнение задания, 1 - 1-2 ошибки, 2 - 3 и более ошибок.
Для определения уравновешенности нервных процессов применяли измерение времени сложной сенсомоторной реакции на движущийся объект, для чего использовали электронный секундомер. На экране электронного секундомера меняются числа, обозначающие движение времени. Больного просят выключить секундомер, когда на экране секундомера появится показатель 10 секунд. Производится 10 измерений.
Среднее отклонение от заданного числа 10 секунд у здоровых лиц в возрасте 45 лет и старше составило (М±σ) 0,1±0,1 секунды. Поэтому в качестве нормального показателя был выбран интервал 9,8-10,2 секунды. Оценка 1 выставлялась при наличии 3-5 показателей измерений, выходящих за референсные значения, оценка 2 - при наличии 6 и более показателей измерений, выходящих за референсные значения. При обработке результатов также производится сравнение количества опережающих и запаздывающих реакций, однако данный показатель не учитывается при выполнении способа. Если число опережающих (преждевременных реакций) превышает число запаздывающих, то диагностируется неуравновешенность нервных процессов с преобладанием процессов возбуждения. Если число запаздываний превышает число опережений -неуравновешенность с преобладанием процессов торможения. Если данные показатели равны или отличаются незначительно, то диагностируется сбалансированность нервных процессов.
После получения результатов тестирования происходит выбор метода реабилитационного лечения, причем при получении результата по сумме баллов трех проведенных тестов в пределах 0-1 балл назначают курс когнитивной реабилитации с использованием стандартных компьютерных программ, поскольку у пациента не выявлено значимых нарушений нейродинамических процессов. При получении результата 2-3 балла, что свидетельствует об умеренном нарушении нейродинамических процессов, назначают курс комбинированной психомедикаментозной терапии с использованием нейроинтерфейса «мозг-компьютер» и нейрометаболического препарата этилметилгидроксипиридина сукцинат 1 таблетка 250 мг дважды в день в течение 12-15 дней. При грубом нарушении нейродинамических процессов, когда получен результат 4-6 баллов по всем трем шкалам или выявлено хотя бы в одном из тестов нарушение, соответствующее 2 баллам, назначают курс комбинированной психомедикаментозной терапии с использованием нейроинтерфейса «мозг-компьютер» и глутаматергического препарата гидрокси-никотиноилглутамат кальция 25 мг внутривенно, струйно, один раз в день в течение 12-15 дней.
После окончания курса реабилитационного лечения проводят повторное тестирование нейродинамических функций для определения эффективности выполненного курса, и при снижении результата трех тестов на 1-2 балла результат лечения оценивают как значительный, при отсутствии изменений - как незначительный, при повышении на 1-2 балла - как отсутствие эффекта.
По предлагаемому способу были проведены исследования у 62 пациентов, 25 мужчин в возрасте от 46 до 72 лет, и 37 женщин в возрасте от 45 до 76 лет с цереброваскулярной патологией. У 21 пациента по результатам тестирования был установлен нормальный уровень нейродинамических функций, у 28 пациентов установлено умеренное снижение нейродинамических функций, у 13 пациентов - выраженное снижение нейродинамических функций. Далее в зависимости от степени нарушений нейродинамических функций пациентам была выбрана схема реабилитационного лечения. После проведения лечения по результатам повторного тестирования у 38 пациентов (61,3%) отмечено значительное улучшение, у 17 (27,4%) - незначительное улучшение, у 7 (11,3%) - отсутствие эффекта, что свидетельствовало о высокой эффективности проведенной реабилитации.
Приводим конкретные примеры выполнения способа.
Пример 1.
Пациентка Г., 52 года. Диагноз: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонний гемипарез, легкое когнитивное расстройство.
Жалобы на слабость в мышцах левой руки, на снижение памяти и умственной работоспособности.
При проведении тестирования: среднее число точек составило 42,5, оценка 0 баллов, сложная сенсомоторная реакция различения ритмов - 1 ошибка, оценка 1 балл, сложная сенсомоторная реакция на движущийся объект в пределах референсных значений - 0 баллов. Общая оценка - 1 балл.
Пациентке был назначен курс, включающий курс когнитивной реабилитации с использованием компьютерных программ «Нейроника» по стандартной схеме.
В результате проведенного реабилитационного лечения состояние пациентки улучшилось, вышеописанные жалобы регрессировали, увеличился объем движений и сила в мышцах левой руки. При повторном тестировании общая оценка - 0 баллов. Таким образом, зарегистрировано значительное улучшение состояния после курса терапии.
Пример 2.
Пациентка Д., 71 год.
Диагноз: ранний восстановительный период после ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонний гемипарез, умеренное когнитивное расстройство.
Жалобы на слабость в мышцах левой руки, на снижение памяти и внимания, понижение умственной работоспособности.
При проведении тестирования: среднее число точек составило 25,5, оценка 1 балл, сложная сенсомоторная реакция различения ритмов - 1 ошибка, оценка 1 балл, сложная сенсомоторная реакция на движущийся объект в пределах референсных значений - 0 баллов. Общая оценка - 2 балла.
Пациентке был назначен курс психомедикаментозной терапии, включающий занятия лечебной физкультурой, занятия с логопедом-нейропсихологом, занятия с использованием нейроинтерфейса «мозг-компьютер» (комплекс «Нейрочат») и нейрометаболического препарата этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) 1 таблетка 250 мг дважды в день в течение 14 дней.
В результате проведенного реабилитационного лечения состояние пациентки улучшилось, отметила улучшение памяти, стала лучше справляться с ментальными задачами, увеличился объем движений и сила в мышцах левой руки. При повторном тестировании общая оценка - 1 балл. Таким образом зарегистрировано значительное улучшение состояния после курса терапии.
Пример 3.
Пациентка А., 75 лет.
Диагноз: последствия перенесенного ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Правосторонний гемипарез, элементы сенсомоторной афазии, умеренное когнитивное расстройство.
Жалобы на слабость в мышцах правой руки, на затруднение высказываний, снижение памяти и внимания, сложности самообслуживания.
При проведении тестирования: среднее число точек составило 18,75, оценка 2 балла, сложная сенсомоторная реакция различения ритмов - 2 ошибки, оценка 1 балл, сложная сенсомоторная реакция на движущийся объект выходит за пределы референсных значений, с преобладанием процессов торможения - 2 балла. Общая оценка - 5 баллов.
Пациентке был назначен курс психомедикаментозной терапии, включающий занятия лечебной физкультурой, занятия с логопедом-нейропсихологом, занятия с использованием с использованием нейроинтерфейса «мозг-компьютер» (прибор «Экзокисть-2») и глутаматергического препарата гидроксиникотиноилглутамат кальция (Ампассе) 25 мг внутривенно, струйно, один раз в день в течение 15 дней.
В результате проведенного реабилитационного лечения состояние пациентки улучшилось, отметила улучшение памяти, увеличился объем движений и сила в мышцах правой руки. При повторном тестировании общая оценка - 3 балла. Таким образом, зарегистрировано значительное улучшение состояния после курса терапии. Однако когнитивный и двигательный дефект у пациентки регрессировал не полностью, что обусловлено длительностью течения цереброваскулярного заболевания.
Как видно из приведенных данных, уровень нейродинамических нарушений у пациентов с цереброваскулярной патологией существенно различался - от нормальных показателей до выраженного снижения. Поскольку нейродинамические функции являются определяющими для функционирования головного мозга, то определение степени их нарушения и воздействие на него является важным фактором всей реабилитационной работы с такими больными. Это объясняется тем, что неспецифическая и модально-специфическая память, общее, произвольное и непроизвольное внимание, за которые ответственен первый блок мозга по А.Р. Лурия, лежат в основе всей когнитивной деятельности человека, а функционирование первого блока определяется нейродинамическими функциями
Применение предлагаемого способа позволило объективизировать состояние нейродинамических функций у пациентов с цереброваскулярной патологией, что имеет важное значение для определения набора реабилитационных мероприятий. Так, при умеренном нарушении нейродинамических функций для повышения энергетических свойств нервной системы применяли препарат этилметилгидроксипиридина сукцинат, который способствовал активизации окислительно-восстановительных процессов в нейронах головного мозга и повышал энергетические запасы нейронов, что способствовало более эффективному проведению реабилитации. При выраженном нейродинамическом нарушении пациентам назначали глутаматергический препарат гидроксиникотиноилглутамат кальция 25 мг внутривенно, струйно, один раз в день в течение 12-15 дней. Данный препарат оказывал прямое воздействие на процессы долговременной памяти и внимания, протекающие в коре и неспецифических структурах головного мозга.
Способ обеспечивает комплексную, исчерпывающую, достоверную оценку имеющихся нейродинамических нарушений у пациентов с цереброваскулярной патологией, что позволит назначить им своевременную и адекватную терапию, и повысить эффективность проводимого реабилитационного лечения.