Способ хирургического лечения комплексной статической деформации переднего отдела стопы у пациентов старшей возрастной группы
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF COMPLEX STATIC DEFORMATION OF THE FOREFOOT OF PATIENTS OF OLDER AGE GROUP

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологий и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения комплексных статических деформаций переднего отдела стопы у пациентов старшей возрастной группы.
Комплексная статическая деформация переднего отдела стопы - это статическая деформация переднего отдела стопы, включающая в себя тяжелую степень деформации 1 луча стопы по классификации Coughlin (Deenik A, Verburg A, Louwerens JW, de Waal Malefijt M, de Bie R (2016) Evidence of Treatment Algorithms for Hallux Valgus. JSM Foot Ankle 1(1): 1003), в комплексе с ригидными деформациями в плюснефаланговых суставах 2, 3, 4, 5 лучей стопы 3 степени по классификации М.И. Кулика, ригидные деформации в проксимальных межфаланговых суставах малых пальцев стоп.
Уровень техники
Существует множество способов оперативного лечения комплексных статических деформаций переднего отдела стопы тяжелой степени у пациентов старшей возрастной группы, которые имеют разную этиологию, морфологию и клинические проявления.
Комплексные деформации переднего отдела стопы являются одними из наиболее распространенных заболеваний в структуре ортопедической патологи нижних конечностей.
Удовлетворительные результаты лечения деформации переднего отдела стопы, как правило, достигаются только с применением хирургической коррекции. По данным мировой литературы, в США в год проводится более 200000 оперативных вмешательств по поводу деформаций переднего отдела стопы, те же источники указывают, что процент неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде варьирует от 25-33%. Однако, учитывая отсутствие многоцентровых исследований и отчетов с высоким уровнем доказательности, этот показатель, вероятно, будет намного выше, особенно в группе пожилых пациентов с комплексной статической деформацией переднего отдела стопы тяжелой степени и сопутствующими хроническими заболеваниями.
Несмотря на распространенность данной патологии и накопленный опыт хирургической коррекции, до сих пор не существует общепринятых классификаций деформаций переднего отдела стопы, которые учитывают степень деформации каждого из лучей стопы и их зависимость друг от друга.
Для определения оптимального подхода к коррекции комплексных статических деформаций переднего отдела стопы тяжелой степени необходимо обязательно учитывать возраст пациента, степень ригидности деформации и сопутствующую соматическую патологию. Несмотря на многообразие существующих хирургических методов коррекции деформаций переднего отдела стопы и их сочетаний, в группе пациентов с комплексной ригидной деформацией переднего отдела стопы тяжелой степени единого алгоритма хирургического лечения не существует.
Пациенты с тяжелой комплексной деформацией переднего отдела стопы жалуются на постоянные боли, выраженный косметический дефект, невозможность подобрать обувь для ежедневного использования, необходимость применения средств внешней опоры и огромного количества ортезов (стельки, различные вкладки в обувь) для передвижения, серьезные ограничения повседневной активности. В условиях отечественного здравоохранения подбор индивидуальной ортопедической обуви затруднен в связи с ее высокой стоимостью и малым количеством предприятий, занимающихся ее производством. Все описанное в совокупности приводит к критическому снижению качества жизни пациентов, диктуют необходимость в постоянном, зачастую неконтролируемом, приеме противовоспалительных препаратов, что в пожилом возрасте усугубляет нарушение функции внутренних органов - вызывает декомпенсацию почечной функции, декомпенсацию систем, контролирующих уровень артериального давления, повышает риски желудочно-кишечных кровотечений.
Трофические изменения, обусловленные артериальным дефицитом и венозной недостаточностью, влияют на регенераторный потенциал мягких тканей, что немаловажно для кожных покровов дистальных сегментов нижних конечностей; а сопутствующая соматическая патология повышает и интра- и периоперационные риски.
При планировании тактики хирургической коррекции всегда необходимо учитывать зависимость деформации лучей стопы друг от друга за счет тесных анатомических и биомеханических связей, что приводит к необходимости выбора метода коррекции каждого луча стопы, опираясь не только на деформацию конкретного луча, но и на деформацию соседних лучей.
У данной группы пациентов существуют следующие сложности в коррекции деформации 1-го луча стопы.
1. Для устранения выраженного отведения и пронации 1-й плюсневой кости и восстановления нормальных взаимоотношений в плюснефаланговом и плюснесесамовидном сочленениях необходимо:
- значительное смещение дистального остеотомированного фрагмента первой плюсневой кости;
- значительное укорочение первой плюсневой кости;
- устранение пронации (ротации) листального остеотомированного фрагмента.
2. Качество костной ткани зачастую делает общепринятые методы коррекции несостоятельными. Учитывая необходимость значительного смещения дистального остеостомированного фрагмента 1-й плюсневой кости с целью достижения коррекции деформации при применении диафизарных и проксимальных метадиафизарных остеотомий, у пациентов с системными сопутствующими патологиями, сенильным, постменопаузальным остеопорозом зачастую встречается эффект «прорезывания» остеотомированных фрагментов, что приводит к плантаризации и ротации дистального остеотомированного фрагмента, нарушению анатомии плюснесесамовидного сустава, рецидиву деформации и возникновению болей в 1-м плюсне-фаланговом суставе, с последующей прогрессирующей деформацией и нарушением функции опоры и толчка 1 пальца. В результате описанных изменений развивается дисфункция всего поперечного свода стопы с последующим рецидивом существовавшей метатарзалгии или возникает ятрогенная «транзиторная» метатарзалгия под головками других плюсневых костей из-за нарушения биомеханики стопы.
3. Необходимость выраженной трансляции головки 1 плюсневой кости латерально с целью устранения вывиха сесамовидных костей в первом плюснесесамовидном сочленении неизбежно приводит к выполнению агрессивного релиза сесамовидного гамака, который малоподвижен ввиду развития дегенеративных изменений сесамовидных костей, развития рубцовой дегенерации периартикулярных тканей, наличия плюснесесамовидных синостозов. Безусловно данные манипуляции приводят к повышению риска развития асептического некроза головки первой плюсневой кости и декомпенсации артериальной и венозной недостаточности. Также избыточная травматизация мягких тканей стопы увеличивает выраженность и длительность послеоперационного отека стопы, повышает риски инфекционных осложнений. В случае остаточной дислокации сесамовидных костей в первом плюснесесамовидном сочленении, повышается риск развития "транзиторной" метатарзалгии, ввиду нарушения биомеханики стопы во 2 и 3 циклах переката стопы, что может требовать повторных ревизионных вмешательств.
4. Вальгусное отклонение 1 пальца стопы тяжелой степени, неизменно сопровождается выраженными дегенеративными изменениями суставных поверхностей первого плюснефалангового сустава, которые по данным мировой литературы остаются "недооцененными" при выполнении рентгенографии в 50%-74% случаев. Выбор суставосберегающей операции при явлении остеоартроза тяжелой степени, который коррелирует с тяжелой степенью деформации в 1 плюснефаланговом суставе является прогностически неверным, поскольку не избавляет пациента от болей и приводит к необходимости ревизионных вмешательств.
Хирургическая коррекция деформаций малых пальцев у данной категории пациентов также может протекать с техническими сложностями, что приводит к развитию осложнений. Существуют различия в причинах болевой импульсации и нарушениях биомеханики переката стопы в различных ее циклах. Однако у пациентов с длительно существующими деформациями стопы, развитием дегенеративных изменений в суставах стопы, рубцово-фиброзным перерождением функциональных единиц и нарушением трофики тканей сложно выделить первоисточник проблемы, что крайне важно при выборе метода хирургического лечения, который поможет избежать рецидива деформации и болей.
Все плюсневые кости в дистальном отделе связаны между собой поперечными межплюсневыми связками, что позволяет им работать как единая морфо-функциональная единица. По подошвенной поверхности плюснефаланговый сустав укреплен фиброзно-хрящевой подошвенной пластиной которая является функциональной несущей вес единицей.
Предполагается, что механическая метатарзалгия является симптомом тканевого стресса, перегрузки костной ткани, которая в свою очередь вызывает как усталостные переломы различной локализации, так и травматизации подлежащих мягких тканей с их разрывами и дегенеративным перерождением.
В сагиттальной плоскости, во 2 цикле переката стопы, угол между плоскостью опоры и диафизом плюсневой кости уменьшается от M1 (20 градусов) до М5 (5 градусов). Рассматриваются два основных фактора определяющие патологическое положение головок плюсневых костей в сагитальной плоскости:
1. Врожденные анатомические особенности (форма, расположение плюсневой кости);
2. Движение плюсневых костей в суставе Лисфранка, имеющем 3 функциональных компонента:
- латеральный (4 и 5 лучи), который в основном обеспечивает дорсальное сгибание от 10 до 25 градусов, что объясняет редкое развитие метатарзалгии под головками 4, 5 плюсневых костей за счет их большей мобильности;
- центральный (2 и 3 лучи стопы), имеет малый диапазон движений, что объясняет высокую частоту развития метатарзалгии под головками 2, 3 плюсневых костей, в связи с малой мобильностью и увеличением угла наклона плюсневых костей в процессе прогрессирования деформирующего артроза;
- медиальный (1 луч стопы) обеспечивает подошвенное сгибание от 5 до 10 градусов и пронацию, что необходимо для пропульсивного движения 1 луча стопы.
В патогенезе метатарзалгии во время 2 цикла переката стопы длина плюсневых костей не столь актуальна как в развитии метатарзалгии во время 3 цикла переката стопы. Анатомический или функциональный наклон плюсневых костей к площади опоры имеет решающее значение в распределении нагрузки на головки плюсневых костей. Уменьшение мобильности плюсневых костей в связи с развитием артроза в суставе Лисфранка так же повышает риски развития метатарзалгии 2 цикла переката стопы. Артроз сустава Лисфранка зачастую приводит к значительной перегрузке центральных лучей стопы в области их головок и быстрым дегенеративным разрывам подошвенных фиброзно-хрящевых пластин.
Изменение угла наклона оси первой плюсневой кости, чаще связанное с гипермобильностью первого плюсне-клиновидного сустава, вальгусной деформацией заднего отдела стопы, с нарушением опоры головки 1 плюсневой кости так же приводит к функциональному увеличению угла наклона М2, М3, М4, М5. В развитии данного типа метатарзалгии не стоит упускать из внимания нарушения сухожильно-мышечного баланса в 1 и во 2 цикле переката стопы и в фазе удерживания равновесия при опоре на одну или обе нижние конечности.
В горизонтальной плоскости все головки плюсневых костей выстроены вдоль гармоничной кривой называемой параболой Лильевра. Существует несколько типов нормальной "гармоничной" параболы. Так же выверены цифровые отношения длин плюсневых костей, к которым стоит стремиться при оперативном лечении.
Относительная длинна пяти плюсневых костей в горизонтальной плоскости имеет решающее значение для обеспечения адекватного распределения нагрузки и для исключения концентрации напряжения во время 3 цикла переката стопы, так как они выстраиваются на одну "гармоничную" линию, вокруг которой происходит ротация голени с перемещением центра тяжести всего тела.
Так, например, отведение первой плюсневой кости и уменьшение ее относительной длинны или абсолютное укорочение 1 плюсневой кости могут вызвать перегрузки и, как следствие, тканевое повреждение с явлениями метатарзалгии в области малых лучей стопы. Подобный механизм развития метатарзалгии прослеживается и при излишней абсолютной длине 2 плюсневой кости в сочетании с нормальной длиной 1 плюсневой кости.
Другие причины включают в себя не пропорциональные длины М2, М3, М4, контрактуры икроножной мышцы и ахиллова сухожилия, дисфункции сухожилий передней и задней большеберцовой мышцы. Стоит отметить, что за широким развитием хирургии переднего отдела стопы последовал пик развития послеоперационной трансферной метатарзалгии, связанный с нарушением длин плюсневых костей и их отношений, нарушением параболы Лильевра, что так же проявляется пропульсивной метатарзалгией.
Стоит отметить, что по данным мировой литературы достижение нормальной "гармоничной" параболы в горизонтальной плоскости, с использованием органосохраняющих оперативных приемов, возможно лишь в четверти случаев. А при рассмотрении группы пациентов пожилого возраста с длительно существующими деформациями и нарушениями трофики мягких тканей, попытки достижения нормальной параболы сопровождаются массивной мягкотканой травмой, что влечет за собой множество осложнений и ухудшение результатов оперативного лечения.
Суставосберегающие оперативные приемы в данной группе пациентов нередко оказываются безуспешными и требуют повторных ревизионных вмешательств, а мягкотканые манипуляции, необходимые для устранения вывиха малых пальцев, могут привести к развитию выраженных циркуляторных нарушений, грозящих впоследствии ампутацией пальцев.
Нарушение кровоснабжения, приводящее к гангрене малых пальцев, более вероятны у пожилых пациентов из-за выполняемого обширного релиза мягких тканей, применяемого для восстановления суставных взаимоотношений и соосности пальца длительно находящегося в некорректном положении.
Возникающие в условиях плохой трофики мягких тканей псевдартрозы в зоне остеотомий плюсневых костей, выполненных для коррекции положения малых пальцев и лечения метатарзалгии, зачастую сопровождаются болевым синдромом и требуют повторного оперативного лечения с повторной операционной травмой.
Вышеуказанные обстоятельства наталкивают на необходимость при выборе тактики оперативного лечения у данной крайне сложной группы пациентов опираться на более предсказуемые методы хирургической коррекции, методы, позволяющие с большей вероятностью избежать ревизионных вмешательств и радикально избавить пациента от жалоб.
Известен способ оперативного лечения сложной комплексной деформации переднего отдела стопы путем выполнения резекции всех головок плюсневых костей при помощи поперечного подошвенного доступа (Hoffman Р: An operation for severe grades of contracted or clawed toes. Am J Orthop Surg9:441-449, 1911).
Методика включает следующие приемы: выполняют поперечный доступ по подошвенной поверхности стопы в проекции плюснефаланговых суставов, послойно обнажают 1-5 плюснефаланговые суставы. При помощи специализированного инструмента производят резекции головок всех плюсневых костей с сохранением параболы Лильевра. Этим добиваются нужного укорочения плюсневых костей, продольной декомпрессии переднего отдела стопы, расслабления сухожильно-мышечных комплексов, обеспечения декомпрессии подголовчатых пространств за счет резекции головок плюсневых костей. До ушивания послеоперационной раны выполняется транскутанная, трансартикулярная фиксация 1-5 пальцев стопы спицами, в корректном положении пальцев стопы, до формирования мягкотканых рубцов в области плюснефаланговых суставов.
Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков.
Подошвенный доступ является достаточно травматичным приемом для мягких тканей стопы, формируя грубый рубец на опорной поверхности стопы, травмируя и без того дегенеративно поврежденную подошвенную жировую подушку стопы, которая имеет плохую тенденцию к регенерации. Постоянная травматизация мягких тканей за счет давления в акте ходьбы в раннем послеоперационном периоде увеличивает риски некротизации кожи, увеличивает риски инфекционных осложнений в зоне оперативного доступа, и так же зачастую сохраняется болевой синдром в зоне кожного рубца. За счет резекции головки 1 плюсневой кости стопа теряет одну из динамических точек опоры во 2,3 цикле переката стопы, в свою очередь 1 палец стопы полностью теряет функцию толчка в 3 цикле переката стопы.
Удаление головки 5 плюсневой кости так же нарушает опорную, адаптивную, проприоцептивную функцию стопы, за счет отсутствия опорной функции головки 5 плюсневой кости (по данным мировой литературы головка 5 плюсневой кости в 63% случаев несет нагрузку сопоставимую с нагрузкой медиальной колоны стопы) и ухудшения суставной проприорецепции латерального края стопы. Стоит отметить, что ригидная деформация в 5 плюснефаланговом суставе встречается крайне редко у пациентов не страдающих ревматоидным артритом, резекция головки 5 плюсневой кости является не целесообразной и приводит к нарушению стато-динамической, адаптивной функции стопы. Так же стоит учитывать, что одним из компенсаторных механизмов адаптации стопы в условиях отсутствия или снижения потенциала пропульсивного движения 1 луча стопы, в 3 цикле переката стопы является некоторая супинация стопы с распределением нагрузки на латеральную колону, а именно компенсация пропульсивного движения за счет 5 плюснефалангового сустава стопы.
Стоит отметить, что при резекции головки 5 плюсневой кости уменьшается суммарная длина плюсневых костей, что имеет решающее значение в распределении нагрузки на весь передний отдел стопы. Данная методика не позволяет полноценно исправить ригидные деформации в межфаланговых суставах малых пальцев стопы, которые в большинстве случаев сопровождают данный тип деформации, тем самым сохраняя риски рецидива молоткообразной/когтеобразной деформации малых пальцев стопы, образования болезненных мозолей в области межфаланговых суставах малых пальцев связанных с суставной деформацией после демонтажа транскутанных спиц.
Данная методика не подразумевает реконструктивных вмешательств на 1 пальце стопы, что не позволяет исправить межфаланговое вальгусное отклонение 1 пальца стопы, не позволяет изменить направление деформирующей силы длинного разгибателя 1-го пальца стопы.
Известен способ оперативного лечения сложной комплексной деформации переднего отдела стопы путем артродеза первого плюснефалангового сустава и резекции головок 2-5 плюсневых костей. (Thomas S, Kinninmonth AW, Kumar CS Long-term results of the modified Hoffman procedure in the rheumatoid forefoot. Surgical technique, J Bone Joint Surg Am. 2006 Mar; 88 Suppl 1 Pt 1:149-57).
Методика включает следующие приемы: выполняют операционный доступ к 1-5 плюснефаланговым суставам по подошвенной поверхности стопы в проекции плюснефаланговых суставов, послойно обнажают 1-5 плюснефаланговые суставы. Производят обработку головки 1 плюсневой кости, обработку основания проксимальной фаланги 1 пальца стопы, до неизмененной губчатой костной ткани, выполняют артродезирование первого плюснефалангового сустава стопы путем фиксации первой плюсневой кости и основной фаланги 1 пальца стопы в корректном положении при помощи различных комбинаций металлофиксаторов. Из того же доступа производят резекции головок 2-5 плюсневых костей. Этим добиваются нужного укорочения плюсневых костей, расслабления сухожильно-мышечных комплексов, обеспечения декомпрессии подголовчатых пространств за счет резекции головок плюсневых костей. После ушивания послеоперационной раны выполняется транскутанная, трансартикулярная фиксация 2-5 пальцев стопы спицами, в корректном положении пальцев стопы, до формирования мягкотканных рубцов в области плюснефаланговых суставов.
Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков.
Данный метод коррекции деформации стопы позволяет частично сохранить опорную и толчковую функции медиальной колоны стопы. Однако он е позволяет сохранить функцию латеральной колоны стопы. В остальном данная метод имеет схожие недостатки с оригинальным методом коррекции, описанным выше.
Известен способ оперативного лечения сложной комплексной деформации переднего отдела стопы путем артродеза первого плюснефалангового сустава стопы через продольный тыльный доступ, резекции головок 2-5 плюсневых костей и оснований проксимальных фаланг 2-5 пальцев стопы через поперечный тыльный доступ. Операция Хоффмана в модификации Клейтона (Clayton, M.L.: Surgery of the forefoot in Rheumatoid Arthritis. Clin. Orthop. 16:136-140, 1960).
Методика включает следующие приемы: производят продольный тыльный доступ к первому плюснефаланговому суставу стопы. Производят резекцию головки 1 плюсневой кости, резекцию основания проксимальной фаланги 1 пальца стопы, выполняют артродезирование первого плюснефалангового сустава стопы путем фиксации первой плюсневой кости и основной фаланги 1 пальца стопы в тыльной флексии 1 пальца стопы с углом сгибания 5-10 градусов, и фиксацией при помощи различных комбинаций металлофиксаторов. Производят тыльный поперечный доступ в проекции 2-5 плюснефаланговых суставов, производят резекцию головок 2-5 плюсневых костей, из того же доступа производят резекцию оснований проксимальных фаланг 2-5 пальцев стопы. В дальнейшем после ушивания послеоперационных ран производят транскутанную, трансартукулярную фиксацию 2-5 пальцев стопы спицами.
Однако данный метод имеет ряд недостатков.
Данная модификация оперативного лечения деформации стопы позволяет избежать осложнений, связанных с подошвенным расположением операционного доступа, снизить риски раневой инфекции, меньше травмировать подошвенную жировую подушку. Однако удаление оснований проксимальных фаланг пальцев стопы является агрессивной манипуляцией, повышающей риски развития раневых осложнений, риски несостоятельности неоартрозов и сопровождается нарушением положения пальцев стопы, не приносит прогностической ценности у пациентов, не страдающих ревматоидным артритом, так как артрит суставов носит механический, дегенеративный характер, а не аутоиммунный, как у больных ревматоидным артритом. Кроме того, резекции оснований фаланг пальцев приводит к их значительному укорочению, что несет за собой косметический дефект, и механических дисбаланс в процессе ходьбы. В остальном данная модификация обладает теми же серьезными недостатками, как и оригинальная методика описанная выше.
Решаемой технической проблемой являлась разработка способа оперативного лечения комплексной статической деформации переднего отдела стопы тяжелой степени у пациентов старшей возрастной группы, обеспечивающего исключение вероятности рецидивов деформации и необходимости проведения ревизионных вмешательств при минимизации операционной травмы у данной сложной категории пациентов.
Раскрытие сущности изобретения
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается одновременно в:
- профилактике рецидивов деформации и метатарзалгии, уменьшении числа ревизионных вмешательств за счет радикальной коррекции компонентов деформации, включая ригидную деформации пальцев, путем комбинации резекции головок 2, 3, 4 плюсневых костей и резекционной артропластики проксимальных межфаланговых суставов 2, 3, 4 пальцев стопы, а также создания надежного артродеза первого плюснефалангового сустава за счет формирования конгруэнтных поверхностей головки плюсневой кости и основания проксимальной фаланги первого пальца стопы;
- улучшении опороспособности стопы, сохранении проприоцептивной функции, адаптационных механизмов и поперечной оси стопы за счет сохранения головки 5 плюсневой кости (динамической точки опоры стопы во 2 и 3 цикле переката стопы), длины 5 плюсневой кости и капсулы 5 плюснефалангового сустава (проприоцептивного поля стопы); смещения медиальной точки поперечной оси переднего отдела стопы проксимально (за счет сохранения длинны 5 плюсневой кости), на уровень основания проксимальной фаланги 1 пальца стопы;
- профилактике инфекционных осложнений и снижении риска формирования критической ишемизации мягких тканей за счет уменьшения травмы мягких тканей стопы путем использования тыльных операционных доступов без тракционных повреждений мягких тканей, исключающих дополнительные повреждения подошвенной жировой подушки, минимизации доступа из-за отсутствия резекции головки 5 плюсневой кости, сокращения числа транскутанных элементов в послеоперационном периоде, проведения малоинвазивной транскутанной остеотомии диафиза 5 плюсневой кости, вдали от основного оперативного вмешательства без ее фиксации;
- улучшении показателей функции стопы в позднем послеоперационном периоде за счет обеспечения возможности ранней осевой нагрузки на оперированную конечность, мобилизации пациента без дополнительной внешней опоры и без нагрузочных ограничений путем достижения опороспособности оперированной стопы в минимальные сроки после операции, оптимального механического баланса переднего отдела стопы, сохранения статодинамической функции переднего отдела стопы, повышения адаптивной функции стопы к неровной или наклонной поверхностям.
Кроме того, предлагаемый способ является универсальным, применим вне зависимости от особенности индивидуального строения плюсневых костей, компонентов деформации стопы, типа метатарзалгии, что позволит сократить объем и время оперативного лечения при наличии разнообразных компонентов деформации, нивелировать необходимость выполнения дополнительных исследований для определения типов строения плюсневых костей, упростить предоперационное планирование, снизить риски несостоятельности коррекции и риски рецидива метатарзалгии при неправильном выборе метода оперативного лечения.
При применении данного способа пациент может передвигаться с полной опорой на конечность, в условиях ношения специализированной послеоперационной обуви уже в первые сутки после оперативного вмешательства без дополнительной внешней опоры. Возможность мобилизации пациента без дополнительной внешней опоры и без нагрузочных ограничений крайне важна для пациентов пожилого возраста, страдающих сопутствующими соматическими заболеваниями.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При хирургическом лечении комплексной статической деформации переднего отдела стопы у пациентов старшей возрастной группы выполняют следующие оперативные вмешательства.
Сначала осуществляют артродез 1 (первого) плюснефалангового сустава. При этом выполняют продольный тыльный доступ в проекции 1 плюснефалангового сустава, рассекают его капсулу, обнажают основание проксимальной фаланги 1 (первого) пальца стопы и 1 (первую) плюсневую кость от головки до средней трети диафиза. Удаляют выступающие в рану остеофиты головки плюсневой кости и фаланги пальца. После мобилизации основной фаланги 1 пальца стопы низводят 1 палец стопы, обеспечивая визуализацию суставной поверхности головки 1 плюсневой кости. Далее через суставной хрящ головки 1 плюсневой кости в ее костномозговой канал вводят направляющую спицу так, чтобы продольная ось диафиза плюсневой кости и ось направляющей спицы совпадали. Удаляют хрящевую и субхондральную костную ткани головки 1 плюсневой кости с формированием сферической площадки. Обрабатывают основание проксимальной фаланги 1 пальца стопы. При этом через суставную поверхность проксимальной фаланги 1 пальца стопы проводят направляющую спицу так, чтобы продольная ось фаланги и ось направляющей спица совпадали. Удаляют хрящевую и субхондральную костную ткани основной фаланги 1 пальца стопы с формированием площадки, конгруэнтной сформированной площадке на головке 1 плюсневой кости. Сформированные площадки 1 плюсневой кости и основной фаланги 1 пальца стопы сопоставляют до достижения вальгусного отклонения 1 пальца стопы равного 5-7 градусам между продольными осями плюсневой кости и основной фаланги 1 пальца стопы во фронтальной плоскости, причем в сагиттальной плоскости угол между указанными осями равен 5 градусам. Фиксируют 1 плюсневую кость и основную фалангу 1 пальца стопы, по меньшей мере, одним металлофиксатором с достижением плотного контакта между сформированными площадками.
Затем через пункционный кожный доступ по медиальной поверхности ногтевой фаланги 1 пальца стопы при помощи костного бура выполняют остеотомию основания ногтевой фаланги 1 пальца стопы с варизацией ногтевой фаланги 1 пальца стопы.
Далее, используя поперечный тыльный доступ в проекции 2 (второго), 3 (третьего), 4 (четвертого) плюснефаланговых суставов, поочередно выделяют дистальные метаэпифизы 2, 3, 4 плюсневых костей, мобилизуя и рассекая капсулы соответствующих плюснефаланговых суставов. Корректируют положение основных фаланг 2, 3, 4 пальцев до обнажения места перехода диафиза плюсневых костей в дистальные метадиафизы плюсневых костей. При помощи пилы производят косую остеотомию 2, 3, 4 плюсневых костей на уровне дистального метадиафиза таким образом, чтобы каждая линия остеотомии была направлена от тыльной поверхности плюсневой кости к подошвенной и от дистальной границы дистального метаэпифиза к его проксимальной границе. Удаляют дистальные метаэпифизы 2, 3, 4 плюсневых костей.
Затем производят тыльные доступы к проксимальным межфаланговым суставам 2, 3, 4 пальцев стопы, продольно рассекают их капсулы. При помощи пилы резецируют дистальные метаэпифизы проксимальных фаланг 2, 3, 4 пальцев стопы. При этом каждая линия опила направлена от тыльного кортикалального слоя к подошвенному, перпендикулярно продольной оси фаланги пальца. После чего производят транскутанную, трансартикулярную фиксацию 2, 3, 4 пальцев стопы. Для чего сначала фиксирующую спицу проводят транскутанно через ногтевую фалангу, промежуточную фалангу, основную фалангу по продольной оси каждого пальца, фиксируя его в корректном положении. Затем под контролем глаза через поперечный тыльный доступ спицу проводят в костномозговой канал соответствующей плюсневой кости так, чтобы продольная ось спицы совпадала с продольной осью плюсневой кости, фиксацию спицы производят в проксимальном метаэпифизе плюсневой кости.
Затем при помощи костного бура через пункционный доступ на границе средней и проксимальной трети диафиза производят косую скользящую остеотомию 5 плюсневой кости под углом 45 градусов к ее продольной оси. Дистальный остеотомированный фрагмент чрезкожно сдвигают медиально и проксимально, обеспечивая сужение поперечного размера стопы и укорочение 5 плюсневой кости.
Краткое описание чертежей:
На фиг. 1 представлено расположение кожного разреза при доступе к 1 плюснефаланговому суставу.
На фиг. 2 представлен доступ к 1 плюснефаланговому суставу.
На фиг. 3 представлен срез 1 плюснефалангового сустава в сагиттальной плоскости с низведением основной фаланги 1 пальца стопы для полной визуализации суставной поверхности головки 1 плюсневой кости.
На фиг. 4 представлены срез 1 плюсневой кости в сагиттальной плоскости и проведенная направляющая спица, ось которой совпадает с продольной осью диафиза плюсневой кости.
На фиг. 5 представлены срез 1 плюсневой кости в сагиттальной плоскости, проведенная направляющая спица с надетым на нее римером; размечены зоны хрящевой ткани, субхондральной костной ткани и губчатой костной ткани головки 1 плюсневой кости.
На фиг. 6 представлен срез основной фаланги 1 пальца стопы в сагиттальной плоскости, проведена направляющая спица, ось которой совпадает с продольной осью основной фаланги 1 пальца стопы с надетым на нее римером; размечены зоны хрящевой, субхондральной костной ткани и губчатой костной ткани основания основной фаланги 1 пальца стопы.
На фиг. 7 представлены срезы 1 плюсневой кости и основной фаланги 1 пальца стопы, сопоставленные с заданными углами во фронтальной и сагиттальной плоскостях, фиксированные при помощи накостного металлофиксатора, где А - срез сопоставленных и фиксированных 1 плюсневой кости и основной фаланги 1 пальца стопы во фронтальной плоскости, Б - срез сопоставленных и фиксированных 1 плюсневой кости и основной фаланги 1 пальца стопы в сагиттальной плоскости.
На фиг. 8 представлена ногтевая фаланга первого пальца стопы во фронтальной плоскости с проведенной варизирующей остеотомией в области основания ногтевой фаланги при помощи костного бура и варизацией дистального остеотомированного фрагмента.
На фиг. 9 представлено расположение кожного разреза при доступе ко 2, 3, 4 плюснефаланговым суставам стопы.
На фиг. 10 представлены выделенные дистальные метаэпифизы 2, 3, 4 плюсневых костей с указанием точки начала проведения косой остеотомии плюсневых костей для резекции головок плюсневых костей.
На фиг. 11 представлена схема среза, выполняемого на 2, 3, 4 плюсневых костях в сагиттальной плоскости с указанием линии остеотомии дистального метадиафиза плюсневой кости.
На фиг. 12 представлен вид 2, 3, 4 плюсневых костей после резекции их головок.
На фиг. 13 представлены выделенные проксимальные межфаланговые суставы 2, 3, 4 пальцев стопы после резекции дистальных метаэпифизов основных фаланг 2, 3, 4 пальцев стопы.
На фиг. 14 представлены транскутанно трансартикулярно фиксированные 2, 3, 4 пальцы к проксимальным метаэпифизам 2, 3, 4 плюсневых костей.
На фиг. 15 представлена 5 плюсневая кость стопы во фронтальной плоскости с пункционным кожным доступом, разметкой косой скользящей остеотомии на границе проксимальной и средней трети диафиза плюсневой кости при помощи костного бура; остеотомия диафиза плюсневой кости проведена под углом 45 градусов к продольной оси плюсневой кости.
На фиг. 16 представлен вид 5 плюсневой кости после проведенной остеотомии и трансляции дистального остеотомированного фрагмента медиально и проксимально.
На фиг. 17 и фиг. 19 представлены рентгенограммы пациентов старшей возрастной группы с комплексной статической деформацией переднего отдела стопы перед операцией.
На фиг. 18 и 20 представлены рентгенограммы пациентов старшей возрастной группы после оперативного лечения комплексной статической деформации переднего отдела стопы с помощью предлагаемого способа.
На фигурах обозначены следующие позиции:
1. Расположение кожного разреза при доступе к 1 плюснефаланговому суставу
2. Основание основной фаланги 1 пальца стопы.
3. Головка первой плюсневой кости.
4. Диафиз первой плюсневой кости.
5. Продольная ось первой плюсневой кости.
6. Направляющая спица.
7. Зона хрящевой ткани головки 1 плюсневой кости.
8. Зона субхондральной костной ткани головки 1 плюсневой кости.
9. Губчатая костная ткань головки 1 плюсневой кости.
10. Ример для обработки первой плюсневой кости.
11. Продольная ось основной фаланги 1 пальца стопы.
12. Ример для обработки основной фаланги 1 пальца стопы.
13. Зона хрящевой ткани основания основной фаланги 1 пальца стопы.
14. Зона субхондральной костной ткани основания основной фаланги 1 пальца стопы.
15. Губчатая костная ткань основания основной фаланги 1 пальца стопы.
16. Металлофиксатор для фиксации фрагментов.
17. Расположение кожного разреза при доступе к ногтевой фаланге 1 пальца стопы.
18. Костный бур.
19. Дистальный остеотомированный фрагмент ногтевой фаланги 1 пальца стопы.
20. Проксимальный остеотомированный фрагмент ногтевой фаланги 1 пальца стопы.
21. Расположение кожного разреза при доступе ко 2, 3, 4 плюснефаланговым суставам,
22. Место начала косой остеотомии 2, 3, 4 плюсневых костей для проведения резекции головок плюсневых костей.
23. Линия косой остеотомии метадиафиза 2, 3, 4 плюсневых костей.
24. Продольная ось диафиза 2, 3, 4 плюсневых костей.
25. Транскутанно трансартикулярно проведенные спицы, фиксирующие 2, 3, 4 пальцы стопы.
26. Продольная ось 5 плюсневой кости.
27. Линия косой остеотомии диафиза 5 плюсневой кости.
28. Расположение кожного разреза при доступе к диафизу 5 плюсневой кости.
Осуществление изобретения
Способ оперативного лечения комплексной статической деформации переднего отдела стопы у пациентов старшей возрастной группы осуществляется следующим образом.
В условиях операционной, после обработки операционного поля, под жгутом на нижней трети голени производят доступ к первому плюснефаланговому суставу до 5 см длиной (фиг. 1). Рассекают капсулу первого плюснефалангового сустава, обнажают основание проксимальной фаланги первого пальца и первой плюсневой кости от головки первой плюсневой кости до ее средней трети, удаляют все выстоящие в рану остеофиты плюсневой кости и основной фаланги 1 пальца стопы (фиг. 2). Производят мобилизацию основной фаланги 1 пальца стопы, для осуществления низведения первого пальца стопы. Производят низведение первого пальца стопы для визуализации дистального метаэпифиза первой плюсневой кости (фиг. 3). Через центр головки первой плюсневой кости проводят направляющую спицу (фиг. 4). По направляющей спице при помощи римера производят удаление хрящевой и субхондральной костной ткани, до границы с губчатой костной тканью 1 плюсневой кости (фиг. 5), после чего направляющую спицу удаляют. Через центр основания основной фаланги 1 пальца стопы параллельно продольной оси диафиза основной фаланги проводят направляющую спицу. При помощи римера производят удаление хрящевой и субхондральной костной ткани до границы с губчатой костной тканью основной фаланги 1 пальца стопы (фиг. 6), после чего направляющую спицу удаляют. Обработанные поверхности первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца стопы сопоставляют с достижением угла вальгусного отклонения во фрональной плоскости между продольными осями первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца стопы 5-7 градусов. В сагиттальной плоскости между продольными осями первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца стопы устанавливают угол равный 5 градусам. Достигнутое положение костных фрагментов фиксируют при помощи металлофиксатора (фиг. 7).
Производят пункционный кожный разрез к основанию ногтевой фаланги первого пальца стопы. При помощи костного бура производят остеотомию основания ногтевой фаланги первого пальца стопы с чрезкожной варизацей дистального остеотомированного фрагмента (фиг. 8). Производят поперечный операционной доступ в проекции 2, 3, 4 плюснефаланговых суставов до 4х см длиной (фиг. 9). Поочередно выделяют дистальные метаэпифизы 2, 3, 4 плюсневых костей, путем рассечения капсул плюснефаланговых суставов (фиг. 10).
При помощи пилы производят косую остеотомию плюсневых костей на уровне дистального метадиафиза ("шейки плюсневой кости"). Линия остеотомии направлена от тыльной поверхности плюсневой кости к подошвенной, от дистальной границы метаэпифиза к проксимальной границе дистального метадиафиза (фиг. 11). После выполненных остеотомий производят удаление дистальных метаэпифизов 2, 3, 4 плюсневых костей (фиг. 12). Поочередно выделяют проксимальные межфаланговые суставы 2, 3, 4 пальцев стопы и производят резекцию дистальных метаэпифизов основных фаланг 2, 3, 4 пальцев стопы. Линии остеотомии направлены от тыльной поверхности фаланг к подошвенной поверхности фаланг, линии остеотомий перпендикулярны продольным осям фаланги пальцев стопы (фиг. 13). Производят транскутанную трансартикулярную фикцию 2, 3, 4 пальцев фиксирующими спицами. Фиксирующие спицы проводят транскутанно через ногтевую фалангу, промежуточную фалангу, основную фалангу по продольной оси пальца, фиксируя его в корректном положении, в дальнейшем спицу под контролем глаза через поперечный тыльный доступ проводят в костномозговой канал плюсневой кости так, чтобы продольная ось спицы совпадала с продольной осью плюсневой кости, фиксацию спицы производят в проксимальном метаэпифизе плюсневой кости (фиг. 14).
Следующим этапом выполняют пункционный кожный разрез в проекции границы проксимальной и средней трети 5 плюсневой кости. При помощи костного бура выполняют скользящую остеотомию диафиза 5 плюсневой кости под углом 45 градусов к продольной оси 5 плюсневой кости (фиг. 15). Дистальный остеотомированный фрагмент сдвигают проксимально и медиально к срединной оси стопы. Фиксации при помощи металлофиксаторов не производится (фиг. 16). Жгут с оперированной конечности снимают, производят гемостаз, послойное ушивание ран.
Приводим клинические примеры, подтверждающие возможность реализации заявленного назначения с достижением указанного технического результата при осуществлении изобретения.
Клинический пример 1.
Пациентка Б. 82 лет обратилась с жалобами на выраженную деформацию переднего отдела левой стопы, выраженный болевой синдром, невозможность подобрать обувь для ежедневного использования.
На основании клинико-рентгенологического осмотра выставлен диагноз: комплексная статическая деформация переднего отдела левой стопы, вальгусная деформация 1-го пальца стопы тяжелой степени по классификации Coughlin, деформация плюснефаланговых суставов 2, 3, 4 пальцев 3 степени по классификации М.И. Кулика, ригидная молоткообразная деформация 2,3,4 пальцев. Метатарзалгия. Сахарный диабет 2 типа. ХСП 2а. ХБП С2. Посттромботическая болезнь вен нижних конечностей.
Оперативное вмешательство было выполнено по предложенному способу. Фиксация артродеза первого плюснефалангового сустава произведена с углом 5 градусов во фронтальной плоскости и 5 градусов в сагиттальной плоскости.
Оценка функции стопы до оперативного лечения проводилась по шкалам FFI (Foot Function Index), AOFAS Hallux (American Orthopeadic Foot and Ankle Society), AOFAS Lesser toes.
Результаты:
FFI - 62%
AOFAS Hallux - 10 баллов AOFAS Lesser toes - 20 баллов
Рентгенограммы стопы до и непосредственно после оперативного лечения представлены соответственно на фиг. 17 и фиг. 18.
Послеоперационные период протекал без осложнений.
Пациентка активизирована на 1 сутки после проведенного вмешательства, самостоятельно передвигалась в пределах палаты без средств внешней опоры, с использованием послеоперационной обуви (туфля Барука). Пациентка выписана на амбулаторный этап долечивания на 4 день с момента операции. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы с ран сняты на 14 сутки с момента операции. Спицы из 2, 3, 4 пальцев стоп были демонтированы на 4 неделе с момента операции в условиях амбулаторного перевязочного кабинета.
Разрешена полная нагрузка на оперированную конечность с использованием послеоперационной обуви до 8 недель с момента операции. На 8 неделе по данным рентгенографии достигнуто сращение артродеза 1 плюснефалангового сустава. С 8 недели после операции пациентка перешла на повседневную обувь.
Пациентка повторно обследована через 1 год и 3 месяца после проведенного вмешательства с использованием оценочных шкал AOFAS Hallux, AOFAS Lesser toe, FFI, Marylend.
Результаты:
FFI - 16%
AOFAS Hallux - 73 балла
AOFAS Lesser toes - 85 баллов
Marylend - 89 баллов
Необходимости в ревизионном вмешательстве на момент осмотра нет, признаков метатарзалгии на момент осмотра нет.
Клинический пример 2.
Пациентка Б. 79 лет обратилась с жалобами на выраженную деформацию переднего отдела правой стопы, выраженный болевой синдром, невозможность подобрать обувь для ежедневного использования.
На основании клинико-рентгенологического осмотра выставлен диагноз: комплексная статическая деформация переднего отдела правой стопы, вальгусная деформация 1-го пальца стопы тяжелой степени по классификации Coughlin, деформация плюснефаланговых суставов 2,3,4 пальцев 3 степени по классификации М.И. Кулика, ригидная молоткообразная деформация 2, 3, 4 пальцев. Метатарзалгия. Сахарный диабет 2 типа. ХСП 2а. Язвенная болезнь желудка с кровотечением в анамнезе на фоне приема НПВС, язва в стадии рубцевания.
Оперативное вмешательство было выполнено по предложенному способу. Фиксация артродеза первого плюснефалангового сустава произведена с углом 7 градусов во фронтальной плоскости и 5 градусов в сагиттальной плоскости.
Оценка функции стопы до оперативного лечения проводилась по шкалам FFI (Foot Function Index), AOFAS Hallux (American Orthopeadic Foot and Ankle Society), AOFAS Lesser toes.
Результаты:
FFI - 55%
AOFAS Hallux - 10 баллов
AOFAS Lesser toes - 9 баллов
Рентгенограммы стопы до и непосредственно после оперативного лечения представлены на фиг. 19 и фиг. 20 соответственно. Послеоперационные период протекал без осложнений. Пациентка активизирована на 1 сутки после проведенного вмешательства, самостоятельно передвигалась в пределах палаты без средств внешней опоры с использованием послеоперационной обуви (туфля Барука). Пациентка выписана на амбулаторный этап долечивания на 4 день с момента операции. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы с ран сняты на 14 сутки с момента операции. Спицы из 2, 3, 4 пальцев стоп были демонтированы на 4 неделе с момента операции, в условиях амбулаторного перевязочного кабинета.
Разрешена полная нагрузка на оперированную конечность с использованием послеоперационной обуви до 8 недель с момента операций. На 8 неделе по данным рентгенографии достигнуто сращение артродеза 1 плюснефалангового сустава. С 8 недели после операции пациентка перешла на повседневную обувь.
Пациентка повторно обследована через 1 год и 9 месяца после проведенного вмешательства с использованием оценочных шкал AOFAS Hallux, AOFAS Lesser toe, FFI, Marylend.
Результаты:
FFI - 6%
AOFAS Hallux - 82 балла
AOFAS Lesser toes - 75
баллов Marylend - 86 баллов
Необходимости в ревизионном вмешательстве на момент осмотра нет, признаков метатарзалгии на момент осмотра нет.
По предложенной методике прооперировано 30 пациентов старшей возрастной группы с комплексной статической деформации переднего отдела стопы.
После проведенного оперативного лечения отмечалось существенное улучшение результатов:
- по шкале FFI средний процент до проведенного вмешательства составил - 69%, в послеоперационном периоде - 9%. Средний прирост процентов составил 60.
- по шкале AOFAS Hallux до проведенного вмешательства средний балл составил 17 баллов, средний балл после проведенного оперативного вмешательства составил - 81 балл, средний прироста показателей составил 64 балла.
- по шкале AOFAS Lesser toes до проведенного вмешательства средний балл составил 20 баллов, средний процент после проведенного оперативного вмешательства составил - 80 баллов, средний прирост показателей составил 60 баллов.
- по шкале Marylend в послеоперационном периоде средний бал составил - 86 баллов, что соответствует «хорошим» результатам проведенного оперативного лечения, максимальный балл в обследуемой группе составил 97 баллов, что соответствует «отличным» результатам, минимальный балл составил 75 баллов, что соответствует «хорошим» результатам лечения.
В 100% случаев после проведенного оперативного лечения отсутствовали клинические признаки метатарзалгии. Ни одному из прооперированных пациентов за период наблюдения не потребовалось проведения ревизионного вмешательства.