СПОСОБ ВРЕМЕННОГО ПОДКЛЮЧИЧНО-ПОДКЛЮЧИЧНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ОГРАНИЧЕНИИ КРОВОТОКА ПО БРАХИОЦЕФАЛЬНОМУ СТВОЛУ
METHOD FOR TEMPORARY SUBCLAVIAN-SUBCLAVIAN SHUNTING WITH LIMITATION OF BLOOD FLOW IN BRACHIOCEPHALIC TRUNK

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано при протезировании восходящего отдела и дуги аорты у пациентов с ограничением кровотока по брахиоцефальным артериям вследствие расслоения, атеросклероза, тромбоза и иных причин.
Оперативное лечение сочетанной патологии грудной аорты и брахиоцефального ствола (БЦС) является актуальной проблемой современной кардиохирургии. В норме основное кровоснабжение головного мозга осуществляется по сонным артериям левой и правой сторон, причем с правой стороны сонная артерия отходит не непосредственно от аорты, а от БЦС вместе с правой подключичной артерией. Кровоснабжение головного мозга при блокаде или препятствии кровотоку с одной из сторон может быть недостаточным, что приведет к необратимому повреждению и смерти пациента.
Коррекция повреждения БЦС может являться этапом сочетанного оперативного вмешательства по устранению патологии аорты и ее основных ветвей. Обеспечение адекватной перфузии головного мозга на всех этапах сочетанной коррекции патологии грудной аорты и БЦС - приоритетная задача для кардиохирургических бригад.
Известен способ обеспечения мозгового кровотока во время вмешательства на грудной аорте и ее ветвях при недостаточности одностороннего кровоснабжения - бигемисферальная (двусторонняя) антеградная церебральная перфузия с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК) (Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Комаров Р.Н., Ховрин В.В., Стогний Н.Ю., Чернявский С.В. Вариант реконструкции грудной аорты и брахиоцефальных артерий при «нестандартном» расслоении аорты А типа. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 2: 84-88). Это требует обеспечения артериального и венозного подключения аппарата, увеличивает время его работы, повышает риск осложнений.
Решаемой технической проблемой стала необходимость обеспечить адекватное кровоснабжение головного мозга без увеличения времени искусственного кровообращения (ИК) при выполнении сочетанных вмешательств на аорте и БЦС.
Техническим результатом является сохранение кровотока по правой общей сонной артерии в направлении головного мозга без использования АИК при блокаде кровотока в БЦС.
Предлагаемый способ отличается от известных тем, что для обеспечения кровоснабжения головного мозга на протяжении всего периода хирургической коррекции БЦС не требуется подключения АИК. Кровоснабжение правой гемисферы головного мозга при «выключенном» БЦС обеспечивается за счет собственной работы сердца и функционирования шунта артериальной крови из левой подключичной артерии (ЛПКА) в правую подключичную артерию (ППКА) и далее в правую общую сонную артерию (ПОСА). Левая гемисфера головного мозга кровоснабжается физиологически.
Способ позволяет обеспечить сохранение кровотока в правом полушарии головного мозга при блокаде кровотока по БЦС, а также сократить общее время ИК при сочетанных вмешательствах. Контур шунта в дальнейшем может быть использован в качестве артериальной магистрали АИК на этапе коррекции патологии восходящего отдела и дуги аорты.
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков.
Выполняют канюляцию правой и левой подключичных артерий. Между канюлями создают замкнутый контур, для чего канюли соединяют между собой посредством тройника, свободный порт которого соединяют с артериальной магистралью аппарата искусственного кровообращения (АИК), для использования на этапе вмешательства на дуге аорты. Во время коррекции БЦС канюлю, ведущую к АИК, пережимают зажимом.
При этом тройник, включенный в шунт, позволяет на этапе коррекции патологии дуги аорты использовать шунт в качестве артериальной магистрали АИК.
Кроме того, для управления перфузией зажимы накладывают на соответствующие канюли.
В таблице представлена сравнительная характеристика известного способа (Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Комаров Р.Н., Ховрин В.В., Стогний Н.Ю., Чернявский С.В. Вариант реконструкции грудной аорты и брахиоцефальных артерий при «нестандартном» расслоении аорты А типа. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 2: 84-88) и предлагаемого способа.
Сравнительная характеристика разработанного метода и прототипа
Способ осуществляется следующим образом.
До этапа стернотомии выделяются ППКА и ЛПКА в правой и левой подключичных областях. Выполняется срединный кожный разрез с продлением на шею для доступа к брахиоцефальным артериям, срединная стернотомия. Выделяется БЦС. После системной гепаринизации канюлируются ППКА и ЛПКА (канюлями 6-8 Fr, в зависимости от калибра артерии). Канюли соединяются между собой участками стандартной артериальной магистрали (10 мм) и тройника, свободный порт которого соединяется с артериальной магистралью АИК для использования на этапе вмешательства на дуге аорты. Это повышает безопасность способа, так как в случае кровотечения, нарушений гемодинамики или недостаточности церебрального кровотока на этапе коррекции БЦС позволяет тотчас начать ИК.
Во время коррекции БЦС артериальная магистраль, ведущая к АИК, пережимается зажимом, что обеспечивает свободное шунтирование артериальной крови из ЛПКА в ПОСА через ППКА по замкнутому контуру подключично-подключичного шунта (ППШ).
Кровоснабжение головного мозга на протяжении всего этапа коррекции БЦС осуществляется за счет собственной работы сердца без использования ИК.
На этапе вмешательства на аорте кровоснабжение головного мозга и нижней части туловища осуществляется за счет АИК с использованием элементов ППШ.
Изобретение иллюстрируется следующими рисунками:
- на фиг. 1. представлена схема ППШ, где 1 - правая общая сонная артерия, 2 - правая подключичная артерия, 3 - левая общая сонная артерия, 4 - левая подключичная артерия, 5 - магистраль от аппарата искусственного кровообращения, 6 - дуга аорты;
- на фиг. 2. - схема функционирования ППШ на этапе коррекции патологии БЦС. Магистраль от АИК пережата. Кровоток в правом полушарии головного мозга обеспечивается через шунт из ЛПКА 4 в ППКА 2 и далее в ПОСА 1;
- на фиг.3. - схема использования ППШ на этапе коррекции патологии дуги аорты. Магистраль от АИК используется для обеспечения кровотока в правом полушарии головного мозга через ППКА 2 и далее ПОСА 1 и для системной перфузии, включая перфузию левого полушария, через ЛПКА.
Осуществление способа подтверждается примерами.
Собран аппарат Cell Saver. Выделены и подготовлены к канюляциии ППКА и ЛПКА. Срединный кожный разрез с продлением на шею для доступа к брахиоцефальным сосудам. Срединная стернотомия. Т-образно вскрыт перикард и взят на держалки. Восходящий отдел аорты диффузно расширен до 50 мм, стенки имбибированы кровью. Диаметр дуги 35 мм. Выделен БЦС. Введена расчетная доза гепарина. Канюлированы ППКА и ЛПКА, соединены между собой участками артериальных магистралей с помощью тройника, свободный порт которого соединен с артериальной магистралью АИК. Артериальная магистраль АИК пережата. БЦС, пережат, не доходя до устья ППКА. Показатели церебральной оксиметрии: Л-72, П-65. Продольно рассечен БЦС, расслоение распространяется на  длины сосуда, истинный просвет щелевидный, ложный просвет тромбирован. БЦС отсечен у основания проксимально и не доходя 0,5 см до устья ППКА дистально. Наложен дистальный анастомоз БЦС и линейного сосудистого протеза №14. Проксимальный отдел протеза пережат.Показатели церебральной оксиметрии без отрицательной динамики.
Выполнены кисетные швы на полых венах и правой верхней легочной вене (ПВЛВ). Раздельно канюлированы полые вены с обходом. Установлен дренаж в левый желудочек (ЛЖ) через ПВЛВ.
Снят зажим с артериальной магистрали АИК. Начато ИК с гипотермией до 26°С через ЛПКА и ППКА с расчетной скоростью.
Выделен восходящий отдел аорты и обойден. Выделены и обойдены дуга аорты, устья левой общей сонной артерии (ЛОСА), ЛПКА.
Вскрыто правое предсердие (ПП). Наложен кисетный шов на коронарный синус.Сердце обложено льдом. Фибрилляция желудочков. Пережат восходящий отдел аорты, не доходя до устья БЦС. Ретроградная ФХКП раствором «Кустодиол» 1500 мл. Поперечная аортотомия в области синотубулярного соединения, стенка аорты расслоена. При ревизии аортальный клапан трехстворчатый, фиброзное кольцо 24 мм, синусы не расширены. Отмечается отрыв комиссур некоронарной и левой коронарной створок, приводящий к нарушению коаптации створок. Расслоение проксимально распространяется на 2-3 мм выше комиссур и устья левой коронарной артерии, дистально уходит под аортальный зажим.
Пережаты ЛОСА, ЛПКА у устья. Остановлено системное ИК. Снят аортальный зажим. Показатели церебальной оксиметрии: Л-60, П-66. Ревизия дуги: фенестрация длиной около 2 см напротив устья БЦС по передней стенке дуги аорты.
При придании физиологического положения корня аорты и створок аортального клапана замыкательная функция аортального клапана хорошая. Решено выполнить супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты с реконструкцией корня аорты и частичным протезированием дуги. Резецирован восходящий отдел аорты на 1 см выше устьев коронарных артерий проксимально и на 2 см дистальнее устья БЦС.
Возобновлено системное ИК через ППКА и ЛПКА с расчетной скоростью. Показатели церебральной оксиметрии: Л-66, П-71.
Наложены проксимальный и дистальный анастомозы между синтетическим линейным протезом Gelweave Vascutek №26 стенкой аорты (с сопоставлением слоев стенки аорты) с реконструкцией корня аорты с помощью тефлоновых полосок. Протез БЦС анастомозирован с протезом восходящей аорты.
Ушито ПП. Отпущены полые вены. Проведено заполнение камер сердца с профилактикой воздушной эмболии. Отпущена аорта. Ритм восстановлен после одного разряда электродефибриллятора. Подшиты два временных эпикардиальных электрода к правому желудочку. Стабилизация гемодинамики. Показатели церебральной оксиметрии без отрицательной динамики. Длительный гемостаз дистального анастомоза с помощью дополнительных П-образных швов на прокладках и гемостатической ваты. Постепенно окончено ИК. Проведены деканюляция, ушивание артериотомных разрезов ППКА, ЛПКА. Контроль гемостаза. Полость перикарда и переднее средостение санированы раствором диоксидина. Установлены дренажи: один - в полость перикарда и один - в переднее средостение. Грудина сведена проволокой. Послойное ушивание мягких тканей. Асептическая обработка. Асептические наклейки.
Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Время ИК составило 205 мин. Время пережатия аорты 100 минут. Пациент экстубирован на 2-е сутки, выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии. Неврологических осложнений не было.
Способ зарекомендовал себя как надежный и удобный и позволил избежать мальперфузии головного мозга и более длительного ИК в связи с необходимостью протезирования БЦС.