Диабетическая стопа

Диабетическая стопа

Диабетология

Владимир Оболенский

Хирург гнойной хирургии ГКБ №13 г. Москвы. Доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им Н.И. Пирогова. К.м.н.

Виктор Процко

владелец хозяйства Bakla Vines

Юлия Каленичина:

В эфире программа «Точка приложения», с вами мы, её ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня у нас очень важный разговор, тема беседы: «Диабетическая стопа». Гости нашей программы: Процко Виктор Геннадьевич – доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии РУДН, руководитель центра хирургии стопы, вице-президент Российского общества хирургов стопы и голеностопного сустава, и Оболенский Владимир Николаевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением гнойной хирургии ГКБ 13, доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им Н.И. Пирогова. Здравствуйте! Первый вопрос: какие проблемы могут возникнуть со стопой у пациента с сахарным диабетом?

Владимир Оболенский:

При сахарном диабете, при нарушенных обменных процессах происходит развитие дистальной полинейропатии и микроангиопатии. В результате страдает трофика тканей, больные не чувствуют свои ноги или чувствуют их слабо, поэтому они не чувствуют повреждения стопы. Они могут прислониться стопой к батарее и, не чувствуя избыток тепла, получить ожог. Занимаясь ногтями, они могут повредить кожу. Это является провокацией, а причиной развития проблемы являются полинейропатия и микроангиопатия. К ним присоединяется остеоартропатия, проблема суставов и костей. Поэтому проблем у диабетиков со стопой может быть очень много и очень разных: деформации, язвы, потёртости, присоединение инфекции, это ишемия, которая приводит к гангрене.

В травматологии есть подход, называется демарш-контрол, когда сначала решаются проблемы наиболее опасные, что более важно на настоящий момент. В случае с диабетической стопой первая опасная для жизни проблема ― инфекция. Инфекция, сепсис, проблемная стопа может быть источником сепсиса. Вторая проблема, может быть, угрожающая не жизни больного, но наличию органа ― это ишемия, нарушение питания, кровотока, которая может привести к гангрене и потере конечности. Соответственно, проблему надо решать следом. После того, когда жизни больного уже ничего не угрожает, наличию конечности тоже, решается проблема с деформацией стопы, потому что деформированная стопа так или иначе всегда впоследствии приобретает осложнение, вторичную деформацию, что, опять же, может привести к потере конечности.

Виктор Процко:

Подчеркну, что у пациентов с диабетом нарушено кровоснабжение и чувствительность, поэтому они подвержены риску повреждения. Пациент имеет уже деформацию, но не чувствует её и замечает только тогда, когда уже образуется проблема, которую многие упускают. Они приходят к хирургу, гнойному хирургу уже тогда, когда действительно сложно их лечить и сложно предотвратить.

Юлия Каленичина:

Получается, действительно, очень серьёзная проблема. Им же и обувь сложно подобрать, и носки даже могут быть тугими. С тугой резинкой может образоваться «перетяжка».

Виктор Процко:

Осматривая обувь, бывает, скрепку вытаскиваешь, которую пациент не замечает. Он надевает обувь, модельную, узкую, не чувствует неудобство. Конечно, основные потёртости – первый палец, пятый палец, на которых потом возникают осложнения, инфекции, и чаще всего они лишаются вначале выступающих пальцев, которые натирают обувью.

Оксана Михайлова:

В связи с тем, что вы сказали: какие требования должны быть к объёму при подборе обуви?

Виктор Процко:

По объёму обувь должна соответствовать стопе, ни в коем случае не натирать, ни в коем случае пациент не должен ориентироваться на удобство. По идее, лучше все подбирать обувь по соответствующим колодкам. Обувь должна быть большего объема, чем нога пациента. Сейчас некоторые фирмы дают интересные предложения, предоставляют прозрачные колодки. То есть пациент может мерить не обувь, модель обуви определённого размера, а мерить прозрачную обувь, и родственники, врач или консультант смотрят, натирает ли стопа, сжалась ли она. Если сжалась, то рекомендуют другую, более свободную, комфортную обувь.

Юлия Каленичина:

А каблук? Молодой человек, женщина может носить каблуки?

Виктор Процко:

Владимир Николаевич больше всего сталкивается с такими пациентами. К сожалению, диабет накладывает даже некий крест. Когда пациент с диабетом I или II типа попадает к травматологу с переломами костей, его не оперируют: боятся осложнений, боятся возникновения инфекций даже при нормальной, здоровой стопе. Отказывают в более расширенном лечении, придерживаются консервативных методов, более-менее щадящих, которые не восстанавливают функцию. Зачастую пациенты, которых не прооперировали, испугавшись осложнений, потом обращаются к врачу с запущенными артрозами, деформацией стопы. Точно так же с обувью. В принципе, пациент с диабетом, когда нога более-менее нормальная, не деформирована, может использовать каблук, но, если у него нет нейропатии, нет сопутствующих дефектов. Опять же, нужно смотреть за своей стопой. Если вы вдруг используете обувь на каблуке, на танкетке, и видите на стопе потёртости, изменение кожных покровов, то, конечно, лучше отказаться от такой обуви, носить более комфортную, свободную обувь. Если проблема уже имеется, то от неудобной обуви нужно оказываться, или обуви, которая вызывает изменения в стопе, в кожных покровах.

Владимир Оболенский:

Я дополню, вернусь к началу вопроса по поводу носков. Есть специальные носки для диабетиков, они бесшовные, без резинок. Точно так же есть специальная обувь для диабетиков ― профилактическая обувь для диабетиков, у которых ещё нет проблемы. У неё особое пространство внутри, там может быть смещена точка переката кзади, чтобы была меньше нагрузка на пальцы, на передний отдел стопы. Есть лечебная обувь, её достаточно много разной – высокой, низкой, смотря какие проблемы в каком отделе стопы. Это для больных, у кого уже есть проблема, есть язвы, которая позволяет разгрузить проблемную зону, или для больных, которые уже перенесли оперативное лечение. Есть даже специальная обувь для больных, которые перенесли ампутацию стопы. Есть обувь для диабетиков хронической фазы, то есть у пациента были проблемы, с ними удалось справиться, но стопа или умеренно деформирована, или есть опасность рецидива. Есть целая линейка домашней, уличной обуви для хронической фазы диабета. Наконец, для тех, у кого были серьёзные проблемы, были операции, изменившие анатомию стопы, или ампутация, или реконструкции, таким больным, конечно, лучше делать обувь на заказ по ноге, или, как минимум, в специальную просторную диабетическую обувь делать стельки по слепку ноги.

Юлия Каленичина:

Значит ли это, что человек, который только что узнал, что у него сахарный диабет, должен уже позаботиться о перспективах?

Виктор Процко:

Основное требование – жёсткая подошва, мягкие ткани бесшовные ткани, полнота и мягкая стелька, желательно мягкая толстая стелька. Ещё важная особенность – перекат обуви для разгрузки того или иного отдела стопы, переднего отдела стопы, где часто натоптыши, мозоли. Его смещают немного к середине, специальные диабетические подошвы значительно разгружают передний отдел стопы, смещая нагрузку на задний отдел. В зависимости от клиники, от того, что беспокоит пациента, какие мы видим нарушения при осмотре стопы, мы рекомендуем ту или иную обувь. Конечно, лучше обратиться к специалисту, он посоветует.

Оксана Михайлова:

А как узнать человеку? Есть специализированные магазины? Или набираешь в интернете и выдаются магазины, или по направлению от доктора?

Владимир Оболенский:

Наверное, не нужно больному заниматься этим самому. Наверное, максимум, что может сделать больной на самой ранней стадии, пока он ещё не больной, ― использовать обувь профилактического ряда. Есть самые разные кроссовки для диабетиков, которые ничем не хуже обычных и так далее. Но, всё остальное должно идти через врача, через специалиста подиатра-ортопеда, который владеет вопросом и может подобрать больному именно то, что ему надо. Здесь не может быть массового подхода, только индивидуальный подход. Вообще, с чего стоило начать беседу, с выражения, что сахарный диабет — это не болезнь, это образ жизни. Чуть-чуть по-другому, что-то надо из жизни выключить, что-то включить, чего другие люди не делают, тогда многие годы можно жить без всяких проблем.

Юлия Каленичина:

Давайте поговорим о нюансах ухода за стопой, чтобы пациенты знали, как предупредить развитие проблем.

Владимир Оболенский:

Помимо обуви, надо каждый день, каждый день смотреть на ноги глазами. Причём, сахарный диабет часто поражает три основные мишени – ноги, глаза и почки. Проблема бывает со зрением из-за нейропатии, диабетики многие плохо видят, поэтому на помощь приходят родные. Но, ноги осматривать надо каждый день. Любая случайна потёртость может в отсроченном периоде привести к большим проблемам. Если она замечена в первые часы, с ней будет легче справиться. Ноги надо мыть каждый день не холодной водой, не горячей водой – тёплой, не использовать жесткие щётки. Многие с натоптышами, с мозолями пытаются справиться пемзой, трут, она повреждает, а любое повреждение — это входные ворота инфекции. Поэтому бережно относиться к стопам, туалет стоп, осмотр стоп обязательно каждый день. Педикюр, делать медицинский педикюр, он постепенно входит в нашу жизнь. Заниматься ногтями должен специалист, причём, инструмент у каждого больного должен быть свой. Приходить со своим инструментом к специалисту, чтобы не повредить мягкие ткани, не убрать лишнего, вовремя заметить грибок, если он появился, омозолелость и так далее.

Юлия Каленичина:

Ножницы, может быть, с более тупыми кончиками?

Виктор Процко:

Ни в коем случае пациенту самому нельзя обрабатывать. Он не чувствует, он может повредить, вызвать повреждение кожных покровов, инфекцию. Должен делать специалист чистым, стерильным инструментом, чтобы не занести дополнительную инфекцию.

Юлия Каленичина:

Скажите, пожалуйста, потёртости — это опасно. А если ушибся? Возник банальный синяк ― это опасно?

Владимир Оболенский:

Нет, это не так опасно, если нет повреждений кожных покровов. Здесь редко возникают специфические осложнения, они не так опасны. Обработка ногтей – не столько ножницы, сколько специальные кусачки и пилочки, причём, пилочки лучше стеклянные, потому что с них не сыпется абразивный материал, который, опять же, может остаться в тканях.

Оксана Михайлова:

Скажите, пожалуйста, какие есть методы лечения проблем? Консервативные или другие, хирургические? Мазью помазать, или сразу в больницу?

Виктор Процко:

Если есть деформация на фоне диабета – молоткообразная деформация, поперечное плоскостопие, плоско-вальгусная стопа, деформация стопы на фоне развития сахарного диабета, нарушении микроциркуляции крови, нейропатии может привести к потёртостям, к деформации кожи. Если у обычных людей, не страдающих диабетом, возникает мозоль, натоптыш, то у больных сахарным диабетом вследствие потери чувствительности в первую очередь может развиться язвенный дефект на какой-то из поверхностей стопы. Поэтому заранее нужно увидеть стопу и предположить, что в дальнейшем там может развиться натоптыш. Например, видим молоткообразную деформацию, загнутые пальцы. Мы видим, что деформация будет прогрессировать, её нужно исправлять. И, пока нет мозолей, пока раны чистые, пациента можно прооперировать, выполнить реконструктивную операцию, и человек будет подстрахован от каких-либо развития осложнений вследствие ношения той или иной обуви. В 40 лет, в 50 нужно делать операцию, нужно, потому что в 60 лет, в 70, в 80 уже будет сложнее, тяжелее перенести операцию. На данном этапе можно оперировать. На самом деле, многие хирурги боятся оперировать пациентов без язвенных дефектов, а заживляемость у них не такая плохая, как кажется хирургам. Когда образуется уже с язвенный дефект, тут уже Владимир Николаевич скажет, насколько развивается патология, захватывает кость и дальше.

Владимир Оболенский:

Методы лечения, да, есть консервативные, есть оперативные. Не надо бояться оперировать даже инфицированные стопы, но важно выбрать правильный момент. Если можно справиться с инфекцией, то лучше перевести процесс в хроническую фазу, снизить риски осложнений операции. Если идёт развитие остеоартропатии, так называемой, стопы Шарко, то лучше не оперировать в острой фазе, когда идёт расплавление костей, там не кость, а студень, если нет инфекции. Если есть инфекция – приходится делать, иначе будет потеря стопы. Если же инфекции явной нет, лучше применить консервативные методы, или специальный пластиковый гипс на стопу и голень, или обеспечить полную разгрузку, пользоваться костылями, креслом-каталкой, в некоторых случаях допустимы ортезы на стопы и голени с тем, чтобы процесс перешёл во 2–3 фазу, произошла костная перестройка и срастание. Да, стопа может стать некрасивой, деформированной, во все стороны торчащей, но, если больной на неё не наступает, соответственно, он не натопчет язв. Переведя такую стопу в хроническую фазу, нам проще её оперировать, сделать реконструкцию стопы, восстановить её нормальную, почти нормальную форму и функцию без инфекции, тем самым намного снизив риск такого вмешательства.

Виктор Процко:

Я дополню, что такое диабетическая артропатия. Это когда пациент ходит, ходит, и вдруг – раз, часть костей ломается. Нога отекает, деформируется. Через неделю человек смотрит, по краю видит объём больше. Делаем рентгеновские снимки, на них виден множественный перелом, может быть лизис тканей, то есть расплавление. Это уже свидетельствует о том, что да, диабетическая артропатия, то есть «артро + патия» – патология суставов. Помимо нарушения сосудистого русла, кровоснабжения, иннервации, вдруг разрушаются суставы. Здесь тоже выбор, нужно смотреть: если стопа уже деформирована, начинает расплавляться, и мы видим, что она резко уходит вбок, то, может быть, и на острой стадии нужно предпринимать меры, вплоть до фиксации аппаратом Илизарова, стабилизации. Однозначно, нужно обращаться к хирургу, к ортопеду, к эндокринологу. Эндокринолог обычно посылает к ортопеду, к хирургу, и проблема решается командой.

Юлия Каленичина:

Давайте поговорим о трофических язвах у пациентов, страдающих сахарным диабетом, это ведь очень распространённая проблема.

Владимир Оболенский:

Она в большом количестве случаев приводит к более серьезным проблемам и ампутации конечности. О появлении трофических язв мы уже немного сказали в начале. Достаточно минимальной провокации, минимальной травмы, чтобы на фоне сниженной трофики, сниженной чувствительности, нейропатии образовалась незаживающая рана, хроническая язва. Часто вокруг омозолелая ткань.

Возникают язвы, как правило, в точках избыточного давления. Нормальная стопа стоит, грубо, на 3-х точках, это пятка, первый плюснефаланговый сустав и пятый плюснефаланговый сустав. Это нормальная стопа с нормальным сводом. У диабетика на ранних стадиях развития процесса язва образуется чаще всего там, причём, чаще всего именно в переднем отделе – первый плюснефаланговый сустав, пятый. Когда происходит деформация стопы, то язвы могут образовываться и под другими плюснефаланговыми суставами, чаще всего в переднем отделе. Но, в то же время язва может образоваться на пальцах, которые часто молоткообразно изменены, и тогда образуется на тыльной поверхности пальца, потому что натирается неподходящей обувью, на тыльной поверхности пальца появляется язва.

Каждая язва проходит несколько стадий. Первое – это повреждение кожи, там ещё нет инфекции, там просто поверхностный дефект. Но, инфекция присоединяется очень быстро, с кожи бактерии, и идёт глубже, достигает суставной сумки, потом самого сустава, косточки, и это уже остеомиелит. Это уже требует более глубокого вмешательства, потому что поражённую кость, поражённый сустав приходится удалять.

Есть разные методы, позволяющие избежать этого. Это не большие вмешательства, которые меняют геометрию кости, это ампутации, когда удаляется часть пальца, часть косточки, суставчик, но внешне всё выглядит нормально, все пальцы на месте. Но удаляются причины.

Виктор Процко:

Важно дифференцировать язвы и раневые дефекты от давления, как вы сказали, трофических язв, где нарушен отток крови. Может быть и комбинированный вариант: диабет и нарушение трофики. Это отдельная огромная тема, когда нарушается кровоснабжение. Это варикозные болезни в сочетании с сахарным диабетом, когда на фоне ран, патологий стопы, натёртостей, потёртостей возникают и трофические язвы, которые усугубляют течение процесса.

Юлия Каленичина:

Скажите, пожалуйста, человек увидел, что у него возникла микротравма. Что экстренно делать ему?

Владимир Оболенский:

Надо обработать рану антисептиками, не содержащими спирт, антисептиками, не красящими ткани, потому что у нас…

Виктор Процко:

Йодом прижигали.

Владимир Оболенский:

…был любимый препарат зелёнка, мы закрасим, и мы не видим, что происходит в тканях, появляются признаки воспаления или нет. Если мы прижигаем йодом, мы обжигаем ткани и травма становится ещё больше. Поэтому сейчас используют водные растворы повидон-йода, или могут быть прозрачные антисептики.

Юлия Каленичина:

Их сейчас достаточно. И сразу обратиться.

Оксана Михайлова:

Можно, я задам вопрос. Мне кажется, самое страшное – ампутация. Как можно избежать ампутации?

Владимир Оболенский:

Мы назвали уже, это профилактика, профилактика прежде всего. Не доводить до таких проблем. Диабетикам обязательно периодически надо делать исследование сосудов нижних конечностей, артерий.

Юлия Каленичина:

Как часто?

Владимир Оболенский:

При отсутствии какого-то анамнеза, рисков достаточно раз в году посещать подиатра, делать хотя бы ультразвук артерий. Если уже проблемы найдены, есть клинические признаки, то требуется более глубокое обследование, обязательно консультация ангиохирурга, выполнение ангиографии. Сейчас распространена малоинвазивная ангиография с помощью компьютерного томографа, которая позволяет наглядно оценить всё артериальное дерево в обеих ногах. По важности проблем: если есть признаки инфекции ― в любом случае к доктору, очевидно, гнойному хирургу, если есть признаки ишемии ― провести обследование артерий у сосудистого хирурга. Оперировать деформированные стопы можно, только если мы знаем, что сосудистых проблем нет или они компенсированы.

Виктор Процко:

Консультация ангиохирурга обязательно. Если имеется проблема, патология, если видно, что деформация нарастает, конечно, нужно оперировать после исключения возможной ишемии конечности. Мы видим, что кровоснабжение не нарушено, а имеется деформация, воспаление, ухудшение состояния ― нужно оперировать. Где-то, может быть, на каком-то этапе малая ампутация спасёт целую стопу. Ампутировать гангренозный палец, если уже развилась гангрена, нужно вовремя, потому что иначе процесс может распространиться и тогда мы потеряем не только стопу, но и целую конечность. Здесь на раннем этапе нужно обращаться к специалистам, чтобы те направили дальше либо к ортопедам, либо к хирургам.

Юлия Каленичина:

Если операция уже была проведена, как идёт процесс восстановления пациентов после операции?

Владимир Оболенский:

Смотря какая операция, какого объёма. Всё может быть очень по-разному. В каких-то случаях небольшие операции могут быть проведены в режиме одного дня с выпиской в тот же день при правильной разростке конечности, в других случаях, при осложнениях, требуется не одна операция, если мы себе ставим цель сохранить конечность. Понятно, что проблемную стопу проще всего ампутировать вместе с ногой, а вот ряд оперативных вмешательств, направленных на санацию, восстановление, реконструкцию, бывает, занимает очень много времени. Такие больные реабилитироваться могут в течение года. Если объемная реконструктивная операция с металлосинтезом наружным или внутренним, постановкой того же аппарата Илизарова, может быть в течение полугода, потом ортезы, восстановление мышц. Это может быть длительно.

Виктор Процко:

Раз уж затронули артропатию, то более опасно, конечно, повреждение костей и суставов. Ни с того ни сегодня ломается, и тогда стопа теряет свою форму. В стопе 28 костей, 33 сустава. В середине стопы есть сустав Лисфранка. Лисфранк был врачом Наполеона, и часто случалось, что всадник падал с лошади, нога застревала в стремени, ломалась именно в суставе Лисфранка, он применял ампутацию. Назвали сустав Лисфранка.

Сустав Лисфранка состоит из нескольких костей, там клиновидные, кубовидные кости, ладьевидные. Косточки чаще всего могут ломаться и смещаться в любую сторону – либо наружу, либо внутрь, либо с подошвенной стороны, приобретая самую опасную форму, так называемая, стопа-качалка, Владимир Николаевич называет «пресс-папье». Это место в центре стопы наиболее опасное, где сосуды, проходят нервные пучки, где кровеносные сосуды, образуется язвенный дефект. Постоянные язвы, пациенты натаптывают, натаптывают, увеличивают язвы. Если микробы проникают глубоко, в косточки, в губчатые кости, то процесс распространяется на всю стопу. Действительно, потом очень сложно сохранить, поэтому диабетическую артропатию нужно распознать на ранних этапах и принять, выбрать лечение: наложить аппарат Илизарова, либо вовремя наложить гипсовую повязку, разгрузить ногу, для того чтобы стопа дальше не деформировалась. Если деформация прогрессирует, то нужно оперировать, убрать часть сустава, фиксировать стопу, грубо говоря, армировать её, чтобы восстановить опорность. Да, она будет деформирована, она будет меньше, толще, но она будет рабочей.

Часто молодые пациентки приходят: «Что у меня?» Ну, стопа. «Как это случилось? Я не падала!» Да, можно много говорить, почему это происходит, много теорий, до конца сложно объяснить, почему кости ломаются. Пациентам бывает сложно сказать: вам нужно сохранить ногу. Она уже не будет такой, как неповреждённая стопа, но её важно сохранить, чтоб была функциональная стопа, опорная. Да, вам придётся носить широкую обувь, не каблучки, не использовать танкетку, модельную обувь, балетки не использовать, но, все равно, вы сможете пользоваться стопой в нормальном положении. Поэтому важно не запускать. Сколько раз мы с Владимиром Николаевичем видели, когда пациент приходит, когда у него расплавляется, таранная кость выливается, хотя ему рекомендовали, а пациент: да у меня там суд, ещё что-то. Или даже врачи: сейчас всё нормально, ранку помазали и всё, подошву не так часто смотрят, а там нейропатия. Когда пациенты к нам приходят, там уже инфекция распространилась дальше и глубже, и приходится выполнять операции уже на грани риска.

Мы с Владимиром Николаевичем на базе 13-ой больницы, где Владимир Николаевич заведующий отделением, мы порядка 6 лет выполняем достаточно сложные операции. Результат — это дискуссия. На самом деле, проблема мировая, идёт эпидемия сахарного диабета. Как лечить стопу Шарко? Аппараты, разгрузка, консервативные методы, внутренняя фиксация. Это действительно проблематично. Если патология уже имеется, она не значит, что сразу выполнили и всё, до свидания. Нужно в течение года общаться с пациентом, смотреть, перевязывать. Один метод лечения – на два месяца, другой – на полгода (с аппаратом Илизарова). Пациент должен понимать, что это длительный процесс, ему важно выполнять требования врача. Если врач говорит не наступать – значит не наступать, обрабатывать – обрабатывать. Очень сложно бывает работать с одинокими пациентами, они запускают себя. Его положили, выполнили сложную реконструктивную операцию, 3 часа ушло, отпустили его, и он теряется. Он не наблюдается по месту жительства, в центре диабетической стопы.

Оксана Михайлова:

Когда что-то подобное случилось, не всегда можно найти помощь в обычной районной поликлинике. Куда ещё пациенту с такими проблемами можно обратиться, может быть, напрямую, чтобы сократить время? Как попасть к вам?

Владимир Оболенский:

В Москве в каждом округе есть кабинеты диабетической стопы. Они, как правило, при поликлиниках. Могу ошибаться в количестве, но звучало количество 26. Есть центральный московский диспансер эндокринологии в центре, на Пречистенке, 37. Там отдельный флигель, именно отделение диабетической стопы, которое занимается больными в амбулаторном режиме. В нашей больнице есть амбулаторный центр, который работает каждый день, где и дооперативное пособие, до больницы, и после выписки мы наблюдаем больных. Даже если они наблюдаются подиатрами-эндокринологами в кабинете диабетической стопы или в диспансере, все равно они приходят к нам строго в назначенные сроки – 1,5 месяца после операции, 3, 6, год и далее раз в году.

Наша совместная работа уже 7,5 лет, не 6, за эти годы количество больных только растёт. Но, мы всё равно стараемся наблюдать их всех. У некоторых возникают повторные проблемы, реже рецидивы, чаще другие проблемы, которые тоже приходится решать, на другой ноге могут быть. Диабетическая стопа — это очень большой труд, но это труд и врачей, и больных. Успех возможен только когда интересы и вектор действия совпадают.

Оксана Михайлова:

Чтобы запомнить, скажите, пожалуйста: чтобы москвичу к вам попасть, ему нужно у себя в поликлинике брать отдельное направление, или в кабинете диабетической стопы?

Юлия Каленичина:

Нужно направление от эндокринолога?

Владимир Оболенский:

У любого доктора, у любого доктора стандартное направление, форма 57У, и приходите на консультацию, в консультационное отделение во все рабочие дни ежедневно в нашей больнице, по крайней мере. То же самое – в кабинеты диабетической стопы.

Оксана Михайлова:

А иногородние граждане могут к вам попасть по программе «Москва – столица здоровья», или другим путём?

Владимир Оболенский:

«Москва – столица здоровья», безусловно. Они могут прийти на консультацию с направлением формы 57У, выданным в Московской области, в Краснодаре, Хабаровске, неважно. Ложиться на операцию по квоте, по программе «Москва – столица здоровья».

Виктор Процко:

Владимир Николаевич, статистика, какое количество пациентов с сахарным диабетом у нас по стране, не помните?

Владимир Оболенский:

По стране, наверное, порядка 2 миллионов.

Виктор Процко:

2 миллиона, целое государство, больше Литвы, по-моему, с диабетом.

Владимир Оболенский:

Надо отметить, что у половины пациентов проблемы ещё не диагностированы, и даже может быть не диагностирован сахарный диабет.

Виктор Процко:

Считается, что 3 % пациентов с нейропатией склонны к повреждению суставов и костей. То есть не обязательно, что все будут иметь патологию, но не исключено, что можно попасть в эти 3 % из всего количества пациентов, страдающих сахарным диабетом. Количество пациентов увеличивается везде, и 26 всего кабинетов диабетической стопы. 2 миллиона, действительно это проблема.

Владимир Оболенский:

2 миллиона в стране, а 26 – в Москве.

Виктор Процко:

Да, 26 в Москве. Но, всё равно, большое количество больных. Проблема растёт, нужно уделять больше внимания организации хирургической помощи. Нужны гнойные хирурги, чаще попадают к гнойному хирургу, не к ортопеду. С Владимиром Николаевичем у нас симбиоз, он в отделении уже свою тактику выстроил, но чаще всего бывает, что гнойный хирург не уделяет внимание ортопедической патологии, а лечит язвы, хирургически иссекая края, и всё, и результат не такой хороший, как хотелось бы. Поэтому должен быть комплексный подход в организации стационаров, которые позволяют оперировать пациентов.

Оксана Михайлова:

Если у человека сахарный диабет, его наблюдает эндокринолог – это понятно. В какой момент пациенту нужно обратиться в центр стопы, в кабинет диабетической стопы?

Виктор Процко:

Когда у него выявили проблему.

Оксана Михайлова:

То есть, проблема. Не то, что сахарный диабет, и надо сразу прибежать, на всякий случай?

Владимир Оболенский:

Здесь тоже момент: эндокринолог, который наблюдает диабетиков, не должен ограничиваться выпиской таблетированных препаратов и инсулина. То есть смотреть на ноги нужно.

Юлия Каленичина:

Есть ведь школы диабета; там рассказывают что-то о диабетической стопе? Важна именно профилактика.

Владимир Оболенский:

В первую очередь, конечно. Если, несмотря на всё, идёт развитие проблем, развитие осложнений, то не должно быть так, что больным занимается только хирург или только ангиохирург, или только ортопед. Ещё раз говорю: есть проблема со зрением, есть проблема с почками. Должна быть команда, мультидисциплинарная команда, когда больной разной степени сложности, разной степени тяжести может получить консультацию и всю необходимую помощь. Бывает, больные поступают с сильной интоксикацией, и начинаются почечные проблемы, почечная недостаточность. Ему, возможно, один раз надо провести диализ, то есть искусственная почка, и проблема снимется, но, если этого не сделать, он очень быстро перейдёт в категорию почечной недостаточности, где уже диализ нужен постоянно. Всё должно быть вовремя и всё должно быть доступно.

Виктор Процко:

Действительно, это проблема любых последних конференций по хирургии стопы. Сахарный диабет, патология стопы, лечение, диабетическая ортопедия вызывают больше всего дискуссий. Действительно везде, в разных странах проблема становится сейчас наиболее актуальной, и её решение ещё довольно-таки сложно.

Оксана Михайлова:

Если так случилось, что человеку выставляется диагноз сахарный диабет, то, наверное, в первую очередь, нужно изучить всё: все риски, как себя правильно вести, куда обращаться. Должен быть, как вы правильно сказали, образ жизни. Не опускать руки, а расписать полностью алгоритм: как жить, какие поменять правила, для того чтобы нормально, полноценно жить.

Юлия Каленичина:

И вовремя обращаться, не откладывать даже на день.

Владимир Оболенский:

Абсолютно! Подбор диеты, что можно есть, что нельзя есть. То, что нельзя, но немного можно – знать, сколько немного можно. Контроль сахара, анализы на гликированный гемоглобин, который показывает как бы скрытый диабет, то есть монитор сахара в крови может быть в норме, а гликированный может быть повышен – это уже тяжёлый диабет. Опять же, двигательная активность. Диабетики должны вести, насколько возможно, активный образ жизни. Когда человек малоподвижен, то сахароснижающих препаратов, как правило, ему требуется больше.

Юлия Каленичина:

Умеренная физическая культура должна быть обязательно. К сожалению, время нашей передачи подошло к концу. Спасибо большое! Очень надеемся, что нас слушала именно целевая аудитория и мы были им полезны.

Оксана Михайлова:

Да, если нам после передачи будут задавать вопросы, мы будем их вам переадресовывать, если позволите. Очень бы хотелось в будущем пригласить вас к нам на передачу на другие темы, если у вас будет время. Спасибо вам большое!

Юлия Каленичина:

Спасибо вам большое!

Виктор Процко:

Спасибо вам!