СПОСОБ ЗАБОРА ЖЕЛЧИ ИЗ ХОЛЕДОХА
METHOD FOR BILE SAMPLING FROM COMMON BILE DUCT

Изобретение относится к медицине, а именно к дуоденоскопии, и может быть использовано для забора желчи из холедоха.
Желчно-каменная болезнь занимает одно из ведущих мест по распространенности в мире. Среднее количество заболевших людей в развитых странах достигает 15% и составляет существенную социально-экономическую проблему. Количество заболевших не имеет тенденции к снижению, а в некоторых странах наблюдается рост числа заболевших (Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis Reshetnyak V.I. World J Hepatol 2012 February 27; 4(2): 18-34).
В последнее время определенный интерес вызывает исследование желчи на предмет ее литогенности и влияние этого процесса на механизмы развития, в частности, послеоперационных изменений (Biliary microlithiasis, sludge, crystals, microcrystallization, and usefulness of assessment of nucleation time. Vasitha Abeysuriya, Kemal I Deen, Navarathne MM Navarathne Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2010; 9: 248-253). Стандартные методики забора желчи для исследования, такие как дуоденальное зондирование, представляют собой длительную и довольно некомфортную процедуру. Зачастую пациенты негативно настроены на проведение данного вида манипуляций. В настоящее время существует методика экспресс-забора желчи при выполнении эндоскопического исследования. Применение такого вида манипуляций позволяет довольно быстро получить достаточное для исследования количество материала (желчи). Принципиальным моментом является то, что более эффективно проводить забор желчи из холедоха, потому как не происходит смешивание последней с кишечным содержимым и панкреатическим соком, что наблюдается при аспирации желчи из просвета кишки.
Известен способ забора желчи из холедоха, представляющий собой следующее: при выполнении дуоденоскопии проводят канюляцию большого дуоденального сосочка тефлоновым катетером (тип PR-Y427Q), проведенным через внутренний канал эндоскопа. Катетер вводят в дуоденальный сосочек и проводят на 2-3 см. После этого к катетеру присоединяют стерильный шприц и, оттягивая поршень на себя, создают отрицательное давление в полости шприца. Желчь медленно начинает поступать в просвет катетера. При достижении необходимого количества материала переливают желчь в стерильную пробирку
(http://www.roendo.ru/UserFiles/File/OЛИMПУC%20инструмент/Kaтaлoг%20эндотерапевтических%20инструментов%20OLYMPUS.pdf)
Однако данная методика совсем не лишена недостатков. При наличии густой желчи и конкрементов в просвете холедоха или наличии замазки (билиарного сладжа) забор желчи затруднителен по причине того, что происходит обтурация просвета катетера и удлиняется общее время эндоскопического исследования, тем самым обеспечивая дискомфорт для пациента. Необходимо также отметить и то, что при наличии лишь одного торцевого отверстия на катетере довольно часто наблюдается его присасывание к стенке холедоха в силу анатомических особенностей и патологических изменений в последнем.
Недостатки способа:
1. Длительность.
2. Невозможность аспирации густой мутной желчи.
3. Присасывание торцевого отверстия к стенке холедоха и, как следствие, невозможность аспирации желчи.
Задача изобретения - упростить методику забора желчи из холедоха и сделать ее менее продолжительной по времени.
Поставленная задача достигается способом забора желчи из холедоха, включающим выполнение дуоденоскопии эндоскопом с боковым расположением смотрового окна, визуализацию большого дуоденального сосочка и его канюляцию тефлоновым катетером с рабочим концом, имеющим отверстие по центру. При помощи движения металлического подъемника катетер продвигают в просвет холедоха. К коннектору катетера присоединяют стерильный шприц, поршень шприца подтягивают на себя, затягивая желчь в катетер. Торец рабочего конца катетера скошен под углом 45°. По его бокам диаметрально противоположно расположены два отверстия диаметром 0,2 см. Первое отверстие на расстоянии 0,4 см, второе на расстоянии 0,8 см от торца. Поршень шприца подтягивают до отметки 8 мл, затем отпускают, манипуляцию повторяют до появления желчи в шприце, после визуализации поступления желчи в шприц поршень подтягивают до отметки в 5 мл, делают паузу на 2 сек, затем поршень отпускают. Во время аспирации желчи катетер продвигают по холедоху на 1-2 см вверх.
Новизна изобретения:
1. Торец рабочего конца катетера выполнен под углом 45°, что препятствует присасыванию катетера к стенкам холедоха.
2. Два дополнительных отверстия по бокам рабочего конца катетера располагаются на расстоянии 0,4 и 0,8 см от торца, имеют диаметр 0,2 см. Дополнительные отверстия при создании разряжения за счет движения поршня шприца обеспечивают большую площадь забора желчи, тем самым обеспечивая забор густой и мутной желчи.
3. При выполнении аспирации желчи из просвета холедоха поршень шприца подтягивают до отметки 8 мл, затем отпускают. Манипуляцию повторяют до появления желчи в просвете шприца. После того как визуализируется поступление желчи в шприц, поршень оттягивают до отметки в 5 мл и делают паузу на 2 сек, затем поршень отпускают. Желчь поступает по катетеру в просвет шприца. Данным приемом обеспечивается дозированное и равномерное поступление желчи в просвет шприца, укорачивается процедура аспирации.
4. Во время аспирации желчи катетер продвигают по холедоху на 1-2 см вверх, при помощи данного приема уменьшается риск присасывания катетера к стенке холедоха и обеспечивается забор качественного материала без смешивания с другими жидкими средами.
Предлагаемый нами способ позволяет быстро и эффективно выполнить аспирацию желчи из просвета холедоха, получить качественный материал без примесей кишечного содержимого и панкреатического сока для выполнения исследования физических свойств и микроскопии нативного препарата желчи.
Изобретение поясняется фотографиями и чертежами, представленными на Фиг. 1-4.
Фиг. 1 - схема рабочего конца катетера для забора желчи из холедоха.
Фиг. 2 - Фотография рабочего конца катетера для забора желчи из холедоха.
Фиг. 3 - Фотография катетера, заведенного в большой дуоденальный сосочек.
Фиг. 4 - Рентгенограмма катетера в полости холедоха.
На фиг. 1: рабочий конец катетера 1, торец 2 рабочего конца катетера, выполненный под углом 45°, отверстия 3.
Способ осуществляется следующим образом. Пациента укладывают на левый бок и проводят местную анестезию аэрозолем 10% лидокаина. Эндоскоп с боковым расположением смотрового окна вводят в ротоглотку и пищевод. После этого выполняют визуальный осмотр пищевода, желудка и ДПК. В момент нахождения эндоскопа в нижнегоризонтальной ветке ДПК через внутренний канал выводят в просвет двенадцатиперстной кишки тефлоновый катетер. Визуализируют и канюлируют большой дуоденальный сосочек оригинальным катетером. После этого продвигают последний в просвет холедоха на 4 см при помощи движения металлического подъемника, расположенного на конце эндоскопа. Применяем модифицированный тефлонового катетер типа PR-V427Q фирмы OLYMPUS с торцевым отверстием. Торец 2 рабочего конца катетера 1 выполнен под углом в 45°. По его бокам диаметрально противоположно расположены два отверстия 3 диаметром 0,2 см. Первое отверстие на расстоянии 0,4 см, второе на расстоянии 0,8 см от торца 2. После этого к катетеру присоединяют стерильный шприц объемом 10 мл. Поршень шприца подтягивают на себя до отметки 8 мл, после чего отпускают. Манипуляцию повторяют до появления желчи в просвете шприца. После того как визуализируется поступление желчи в шприц, поршень оттягивают до отметки в 5 мл и делают паузу на 2 сек, затем поршень отпускают. Желчь поступает по катетеру в просвет шприца. Во время аспирации выполняют продвижение катетера по холедоху на 1-2 см вверх. После забора 3-4 мл желчи шприц отсоединяют от катетера. Катетер извлекают из большого дуоденального сосочка. Желчь из шприца переливают в стерильную пробирку.
Клинический пример
Пациентка М. 53 лет находилась на обследовании в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом «Постхолецистэктомический синдром». Пациентка перенесла лапароскопическую холецистэктомию в 2009 году, после чего несколько раз в год без видимых причин отмечает ухудшение состояния и боли в правом подреберье, а также отсутствие аппетита. После выполнения стандартных лабораторных исследований выполнена дуоденоскопия с забором желчи из холедоха.
Протокол эндоскопического исследования:
Пищевод свободно проходим, стенки эластичные. Желудок имеет обычные размер и форму, в просвете незначительное количество слизи, складки расправляются, обычного размера. Слизистая желудка розовая, влажная, блестящая. Дефектов нет. Привратник смыкается, свободно проходим. Луковица ДНК не изменена. В нисходящей части ДПК розовая слизистая, дефектов нет. Большой дуоденальный сосочек под складкой, полусферической формы, до 0,4 см, четко визуализируется устье, в нем гиперемированные ворсины. Выполнена канюляция холедоха предлагаемым катетером (Фиг. 2), катетер при аспирации желчи продвинут на 2 см и выполнен забор 3 мл желчи для проведения оценки физических свойств и микроскопии нативного препарата. Присасывания рабочего конца к стенке холедоха нет. Время выполнения забора желчи - 1,5 минуты. Полученная желчь оливкового цвета, немутная, без примесей. Микроскопия нативного препарата (увеличение ×400): обнаружены единичные эритроциты, незначительное количество покровно-ямочного эпителия и микролиты (до 10 в полях зрения). Осложнений нет.