Способ определения гемодинамически значимого стеноза отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа
METHOD FOR DETERMINING HAEMODYNAMICALLY SIGNIFICANT STENOSIS OF BRANCH VEIN OF ARTERIOVENOUS FISTULA FOR PROGRAMMED HEMODIALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно ультразвуковой диагностике, нефрологии и сосудистой хирургии и может быть использовано для определения гемодинамически значимого стеноза отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа у пациентов с хронической почечной недостаточностью.
Известно, что 9,0% взрослого населения в мире страдают хронической болезнью почек той или иной степени тяжести, у 6,8% выявлена хроническая болезнь почек 3-5 стадии. Ведущим методом заместительной почечной терапии является программный гемодиализ, его доля составляет 60-95%, в России на программном гемодиализе находится более 30 тысяч пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Предпочтительным постоянным сосудистым доступом для гемодиализа является артериовенозная фистула, при этом одним из наиболее часто встречающихся осложнений сосудистого доступа является стеноз отводящей вены артериовенозной фистулы. Своевременное определение гемодинамически значимого стеноза отводящей вены способствует проведению его успешной хирургической коррекции, что удлиняет сроки функционирования артериовенозной фистулы и повышает эффективность программного гемодиализа. Гемодинамически значимым считается стеноз 70% и более, приводящий к снижению кровотока в дистальном русле (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. - М.: Реальное время, 2003. - С. 205-207).
Известен способ определения стеноза отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа путем ультразвукового цветового дуплексного сканирования (Цвибель В.Д., Пеллерито Д.С. Ультразвуковое исследование сосудов. - 5-е изд. - М.: Видар, 2008. - С. 320-321). Линейным датчиком частотой 7 МГц и выше сканируют отводящую вену. В импульсно-волновом допплеровском режиме определяют пиковую систолическую скорость кровотока в зоне стеноза и на 2 см дистальнее его. Рассчитывают отношение пиковых систолических скоростей в зоне стеноза и на 2 см дистальнее его. Если данный показатель больше 2,0, то определяют стеноз отводящей вены артериовенозной фистулы более 50%. Способ недостаточно точен, так как в норме и при отсутствии стеноза в связи с неравномерным диаметром и дилатацией отводящей вены регистрируют значения пиковых систолических скоростей кровотока, которые значительно отличаются друг от друга в соседних участках вены разного диаметра.
Наиболее близким к заявляемому является способ определения стеноза отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа (Хатчисон С.Д., Холмс К.К. Ультразвуковая диагностика в ангиологии и сосудистой хирургии. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2018. - С. 128-129). Пациенту со сформированной артериовенозной фистулой проводят ее ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование. Руку пациента укладывают в удобном положении на процедурном столике. Линейным датчиком частотой 7 МГц и выше сканируют отводящую вену. В импульсно-волновом допплеровском режиме определяют пиковую систолическую скорость кровотока в зоне стеноза, дистальнее и проксимальнее его, и объемную скорость кровотока в отводящей вене дистальнее зоны стеноза. Если пиковая систолическая скорость кровотока в зоне стеноза превышает 400 см/с, отношение пиковых систолических скоростей в проксимальном и дистальном отделах больше 2,0, объемная скорость кровотока в отводящей вене меньше 500 мл/мин, то определяют стеноз отводящей вены более 50%.
Способ недостаточно точен, так как объемная скорость кровотока в отводящей вене в пределах 350-500 мл/мин может встречаться в норме и не свидетельствует о наличии стеноза, так для адекватного гемодиализа необходима объемная скорость кровотока более 350 мл/мин (Васильев А.Н., Михеева Ю.С., Смирнов А.В. Патофизиология артериовенозной фистулы. - Нефрология. - 2015. - Т. 19, №66. - С. 61-72). Определение отношения пиковых систолических скоростей кровотока в проксимальном и дистальном отделах не информативно, так как в каждом из отделов скоростные показатели могут быть снижены.
Указанные способы определяют лишь наличие или отсутствие стеноза отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа более 50%. При этом стеноз 50-70% не приводит к снижению объемной скорости кровотока дистальнее зоны стеноза и не является гемодинамически значимым, к дефициту кровотока в дистальном русле приводит стеноз 70-90% и более, который и является гемодинамически значимым.
Изобретение направлено на создание способа определения гемодинамически значимого стеноза отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе определения гемодинамически значимого стеноза отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа, включающем ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование фистулы, исследование линейным датчиком частотой 7-10 МГц отводящей вены, в импульсно-волновом допплеровском режиме определение пиковой систолической скорости кровотока в зоне стеноза и проксимальнее его, объемной скорости кровотока дистальнее зоны стеноза, особенность заключается в том, что определяют диаметр вены в зоне стеноза, пиковую систолическую скорость кровотока на 2 см проксимальнее, а объемную скорость кровотока на 2 см дистальнее зоны стеноза, если диаметр вены в зоне стеноза меньше 2 мм, отношение пиковых систолических скоростей кровотока в зоне стеноза и в проксимальном отделе больше 3,0, объемная скорость кровотока в дистальном отделе меньше 300 мл/мин, то определяют гемодинамически значимый стеноз отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту со сформированной артериовенозной фистулой для программного гемодиализа проводят ее ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование. Руку пациента укладывают в удобном положении на процедурном столике, линейным датчиком частотой 7-10 МГц исследуют отводящую вену в продольном сечении, в случае выявления в В-режиме зоны локального сужения вены диагностируют стеноз отводящей вены. Затем определяют диаметр вены в зоне стеноза. В импульсно-волновом допплеровском режиме рассчитывают пиковую систолическую скорость кровотока в зоне стеноза и на 2 см проксимальнее его. С помощью стандартных автоматических программ, заложенных в программное обеспечение ультразвукового прибора, определяют объемную скорость кровотока в отводящей вене на 2 см дистальнее зоны стеноза. Пиковую систолическую скорость кровотока определяют на 2 см проксимальнее зоны стеноза, объемную скорость на 2 см дистальнее его, так как на расстоянии менее 2 см от зоны стеноза кровоток становится турбулентным и расчет будет неверным, а на расстоянии, превышающем 2 см от зоны стеноза, от отводящей вены могут отходить притоки, отводящие часть крови, и определение скоростных показателей кровотока будет некорректным.
Если диаметр вены в зоне стеноза меньше 2 мм, отношение пиковых систолических скоростей в зоне стеноза и в проксимальном отделе больше 3,0, объемная скорость кровотока в дистальном отделе меньше 300 мл/мин, то определяют гемодинамически значимый стеноз отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа. Пациента направляют на консультацию сосудистого хирурга для решения вопроса о реконструкции фистулы. При наличии гемодинамически незначимого стеноза пациенту рекомендуют повторное ультразвуковое цветовое дуплексное исследование артериовенозной фистулы через 6 месяцев для оценки изменения степени стенозирования отводящей вены в динамике.
Заявляемый способ определения гемодинамически значимого стеноза отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа прошел клинические испытания при обследовании 342 пациентов с артериовенозной фистулой. Гемодинамически значимый стеноз отводящей вены был определен у 32 (9,4%) пациентов, которые были направлены на консультацию к сосудистому хирургу для решения вопроса об оперативном лечении. У 43 (12,6%) обследованных был определен гемодинамически незначимый стеноз отводящей вены, пациентам было выполнено повторное ультразвуковое цветовое дуплексное исследование артериовенозной фистулы через 6 месяцев. У 4 (9,3%) пациентов при повторном исследовании наблюдалось изменение диаметра отводящей вены в зоне стеноза (меньше 2 мм), увеличение пиковой систолической скорости в зоне стеноза, снижение объемной скорости кровотока в дистальном отделе (меньше 300 мл/мин), пациенты были направлены на консультацию к сосудистому хирургу.
Приводим клинические примеры - выписки из историй болезни.
Пример 1. Пациентка С., 77 лет. Клинический диагноз: хронический гломерулонефрит. Осложнения: терминальная стадия почечной недостаточности (азотемия, анемия, метаболический ацидоз, вторичная артериальная гипертензия, вторичный гиперпаратиреоз, диспротеинемия, дислипидемия, дисэлектролитемия), корригируемая гемодиализом с 2007 г. Согласно заявляемому способу, пациентке при ультразвуковом цветовом дуплексном сканировании артериовенозной фистулы линейным датчиком частотой 7-10 МГц в В-режиме диагностирован стеноз отводящей вены, измерен диаметр отводящей вены в зоне стеноза, в импульсно-волновом допплеровском режиме определены пиковая систолическая скорость кровотока в зоне стеноза и на 2 см проксимальнее его, объемная скорость кровотока в отводящей вене на 2 см дистальнее зоны стеноза. Диаметр отводящей вены в зоне стеноза составил 1,8 мм (фиг. 1), пиковая систолическая скорость в зоне стеноза - 460 см/с (фиг. 2), пиковая систолическая скорость в проксимальном отделе - 79,9 см/с (фиг. 3), объемная скорость кровотока в дистальном отделе - 127 мл/мин (фиг. 4). Отношение пиковых систолических скоростей в зоне стеноза и в проксимальном отделе составило 460:79,9=5,76. Так как диаметр отводящей вены в зоне стеноза был меньше 2 мм, отношение пиковых систолических скоростей в зоне стеноза и в проксимальном отделе больше 3,0, объемная скорость кровотока в дистальном отделе меньше 300 мл/мин, был определен гемодинамически значимый стеноз отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа. После консультации сосудистого хирурга пациентке было выполнено оперативное лечение - баллонная ангиопластика рубцового стеноза отводящей вены.
Пример 2. Пациент Д., 77 лет. Клинический диагноз: хронический обструктивный пиелонефрит. Осложнения: терминальная стадия почечной недостаточности (азотемия, дисэлектролитемия, вторичный гиперпаратиреоз, гиперурикемия), корригируемая гемодиализом с 2017 г. Согласно заявляемому способу, пациенту при ультразвуковом цветовом дуплексном сканировании линейным датчиком частотой 7-10 МГц в В-режиме диагностирован стеноз отводящей вены, измерен диаметр отводящей вены в зоне стеноза, в импульсно-волновом допплеровском режиме определены пиковая систолическая скорость кровотока в зоне стеноза и на 2 см проксимальнее его, объемная скорость кровотока в отводящей вене на 2 см дистальнее зоны стеноза. Диаметр отводящей вены в зоне стеноза составил 2,2 мм (фиг. 5), пиковая систолическая скорость в зоне стеноза - 464 см/с (фиг. 6), пиковая систолическая скорость в проксимальном отделе - 257 см/с (фиг. 7), объемная скорость кровотока в дистальном отделе - 630 мл/мин (фиг. 8). Отношение пиковых систолических скоростей в зоне стеноза и в проксимальном отделе составило 464:257=1,8. Так как диаметр отводящей вены в зоне стеноза был больше 2 мм, отношение пиковой систолической скорости в зоне стеноза к пиковой систолической скорости в проксимальном отделе меньше 3,0, объемная скорость кровотока в дистальном отделе больше 300 мл/мин, был определен гемодинамически незначимый стеноз отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа. Пациенту было рекомендовано повторное ультразвуковое цветовое дуплексное исследование артериовенозной фистулы через 6 месяцев.
Таким образом, заявленный способ позволяет точно определить гемодинамически значимый стеноз отводящей вены у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, и тактику их дальнейшего ведения. При выявлении гемодинамически значимого стеноза пациентов направляют на консультацию сосудистого хирурга с целью хирургической коррекции сосудистого доступа. Выявление гемодинамически значимого стеноза отводящей вены и своевременное его устранение увеличивают продолжительность адекватного функционирования артериовенозной фистулы.