Способ диагностики когнитивных нарушений у пациентов с ВИЧ-ассоциированной энцефалопатией в стадии СПИД
METHOD FOR DIAGNOSING COGNITIVE IMPAIRMENT IN PATIENTS WITH HIV-ASSOCIATED ENCEPHALOPATHY IN THE AIDS STAGE

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и к клинической лабораторной диагностике, и может быть использовано для диагностики когнитивных нарушений у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИД с поражением центральной нервной системы.
В настоящее время благодаря широкому распространению скрининговых методов диагностики, выявление ВИЧ-инфицированных пациентов не представляет сложностей. Своевременное начало лечения ВИЧ инфекции способствует увеличению продолжительности жизни пациентов. В связи с этим все чаще к неврологам обращаются пациенты с неврологическими проявлениями ВИЧ-инфекции, особенно в стадии СПИД, ассоциированными как с прямым патологическим воздействием возбудителя на нервную систему, так и обусловленными поражением нервной системы возбудителями оппортунистических инфекций. Когнитивные нарушения в указанной группе пациентов являются одними из основных проявлений неврологической симптоматики при СПИД.
Известны различные способы диагностики когнитивных нарушений, осуществляемые с помощью методик, основанных на анкетировании пациентов. Для ВИЧ-инфицированных пациентов разработана международная шкалы ВИЧ-деменции (IHDS) [Janssen MA, Bosch М, Koopmans РР, Kessels RP. Validity of the Montreal Cognitive Assessment and the HIV Dementia Scale in the assessment of cognitive impairment in HIV-l infected patients. J Neurovirol. 2015 Aug;21(4):383-90. doi: 10.1007/s13365-015-0324-4.]. Однако, данная шкала специалистами неврологами и психиатрами признана недостаточно чувствительной и объективной, в связи с чем рекомендуется дополнять ее другими опросниками, например, использованием краткой шкалы психического здоровья (MiniMental State Examination - MMSE) [Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975 Nov; 12(3): 189-98. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6.], шкалы батареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB) [Dubois B, Pillon B, Sternic N, Lhermitte F, Agid Y. Age-induced cognitive disturbances in Parkinson's disease. Neurology. 1990 Jan;40(1):38-41. doi: 10.1212/wnl.40.1.38.].
Существенным недостатком использования методов анкетирования с применением различных шкал являются субъективизм, необходимость готовности и приверженности (комплаентности) пациента к анкетированию, способность анкетируемого к запоминанию правильных вариантов ответов на вопросы. Методы анкетирования недостаточно объективны при патологических состояниях, связанные с острым повреждением ЦНС, в частности у ВИЧ-инфицированных в стадии СПИД, когда активный энцефалитический процесс способствует появлению не только очагового неврологического дефицита, но и усугублению когнитивной дисфункции в сочетании с общемозговой симптоматикой в виде нарушения сознания.
Способов, позволяющих объективно оценивать когнитивные нарушения у данного контингента лиц, в изученных нами патентных источниках и научной медицинской литературе не обнаружено.
Задачей заявляемого решения является разработка способа объективной оценки наличия когнитивных нарушений у пациентов с ВИЧ-ассоциированной энцефалопатией в стадии СПИД по концентрации нейронспецифической енолазы (НСЕ) в ликворе.
Технический результат: доступность и объективизация способа диагностики когнитивных нарушений у пациентов с ВИЧ-ассоциированной энцефалопатией в стадии СПИД за счет повышения точности диагностики когнитивной дисфункции, основанной на результатах лабораторного исследования ликвора, определяющего интенсивность повреждения нейроцитов.
Указанный результат достигается тем, что в ликворе пациента определяют концентрацию нейронспецифической енолазы, и при ее значении выше 21,5 нг/мл у пациента с ВИЧ-энцефалопатией в стадии СПИД констатируют наличие когнитивных нарушений.
Способ осуществляют следующим образом: у обследуемого пациента при выполнении диагностической люмбальной пункции в ликворе исследуют концентрацию нейронспецифической енолазы. Ликвор центрифугируют при 3000 об/минуту в течение 10 минут. Концентрацию НСЕ определяют методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы «NSE-ИФА-БЕСТ (Т-8476)» («Вектор-Бест», Россия).
Необходимые реактивы: набор реагентов «NSE-ИФА-БЕСТ (Т-8476)», предназначенный для количественного определения концентрации НСЕ человека методом твердофазного иммуноферментного анализа, «Вектор-Бест», Россия. Ход определения: процедура основана на принципах твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Моноклональные антитела, иммобилизованные на поверхности пластиковой лунки, при внесении образца ликвора связываются с γ-субъединицей органоспецифического белка - нейронспецифической енолазы. После отмывки в лунки планшета вносятся вторые моноклональные антитела к γ-субъединице НСЕ, конъюгированные с пероксидазой хрена. После инкубации с раствором субстрата тетраметилбензидина происходит окрашивание раствора в синий цвет. Степень интенсивности окраски пропорциональна концентрации НСЕ в анализируемом образце, что оценивается путем измерения оптической плотности раствора на вертикальном фотометре с последующим расчетом по калибровочному графику.
При значении концентрации НСЕ в ликворе более 21,5 нг/мл диагностируют наличие когнитивные нарушения.
Таким образом, разработанный способ обеспечивает точность и объективность диагностики когнитивных нарушений за счет оценки концентрации НСЕ в ликворе, а также не зависит от согласия и готовности обследуемого пройти анкетирование с целью оценки когнитивных функций. Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Пациент Д., 38 лет. Жалобы на слабость в левых конечностях, нечеткость зрения, двоение в глазах, нечеткость речи. Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен более 7 лет назад при обращении в стационар для плановой госпитализации. Пациент характеризировался низкой склонностью к лечению и отказался от проведения высокоактивной антиретровирусной терапии. На момент обследования иммунный статус составлял 113 клеток СЭ4+/мл.
При люмбальной пункции получен бесцветный прозрачный ликвор, выделявшийся под нормальным давлением. Концентрация белка в ликворе составила 1,25 г/л (нормальные значения до 0,52 г/л); концентрация глюкозы 3,01 ммоль/л (нормальные значения до 2,22-4,44 ммоль/л). Ликвор характеризовался нормальным плеоцитозом 10/3 мкл (норма менее 18/3 мкл) с преобладанием мононуклеаров.
При оценке когнитивных нарушений с помощью анкетирования у пациента выявлены когнитивные нарушения: результат анкетирования по краткой шкалы психического здоровья (MiniMental State Examination - MMSE) составил 16 баллов; по международной шкалы ВИЧ-деменции (IHDS) - 7 баллов; при использовании шкалы батареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB) - 10 баллов.
Содержание НСЕ в ликворе 38 нг/мл. Диагноз: Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия IV В (СПИД). ВИЧ ассоциированная энцефалопатия. Синдром когнитивных нарушений тяжелой степени.
Данный пример иллюстрирует положительный результат предлагаемого способа диагностики когнитивных нарушений у пациента с поражением ЦНС при СПИДе. Результат, основанный на обнаружении повышенного содержании НСЕ в ликворе, совпал с результатами анкетирования, подтвердив наличие когнитивных нарушений.
Пример 2. Пациент П. 42 лет предъявляет жалобы на нарушение памяти, внимания, рассеянность. Диагноз ВИЧ-инфекции установлен 5 лет назад. Путь заражения - половой. С момента установки диагноза принимает антиретровирусную терапию. Указанные жалобы появились через 1 месяц после смены схемы лечения в связи с плохой переносимостью. На момент поступления в стационар вирусная нагрузка в крови составляла 65000 копий/мл.
При диагностической люмбальной пункции был получен прозрачный ликвор, отделявшийся под незначительно повышенным давлением. Цитоз 5/3 мкл (норма менее 18/3 мкл). Концентрация белка в ликворе составила 0,43 г/л (нормальные значения до 0,52 г/л); концентрация глюкозы 3,6 ммоль/л (нормальные значения до 2,22 - 4,44 ммоль/л).
Концентрация НСЕ в ликворе составила 22,8 нг/мл.
При анкетировании у пациента выявлены легкие когнитивные нарушения: противоречивые результат анкетирования по краткой шкале психического здоровья (MiniMental State Examination - MMSE)=22; по международной шкалы ВИЧ-деменции (IHDS)=11; при использовании шкалы батареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB)=13.
Пациенту была скорректирована схема антиретровирусной терапии.
При повторной оценке когнитивного статуса на фоне снижения вирусной нагрузки до 11000 копий/мкл результат анкетирования по краткой шкале психического здоровья (MiniMental State Examination - MMSE)=28; по международной шкалы ВИЧ-деменции (IHDS)=12; при использовании шкалы батареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB)=16.
Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия IV В (СПИД). ВИЧ ассоциированная энцефалопатия. Синдром когнитивных нарушений.
Данный пример характеризует более объективную оценку когнитивных функций в сравнении с результатами анкетирования.
Пример 3. Пациент А. 38 лет, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии для оперативного лечения по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей. При предоперационном обследовании выявлена ВИЧ-инфекция, содержание CD4+.
Оперативное вмешательство в объеме флебэктомии проводилось в условиях спинальной анестезии. При люмбальной пункции отмечено повышенное давление ликвора, в связи с чем взят образец в объеме 1 мл. Визуально ликвор прозрачный, при микроскопическом исследовании цитоз -6/3 мкл (норма менее 18/3 мкл), содержание белка - 0,36 г/л (нормальные значения до 0,52 г/л); концентрация глюкозы 3,3 ммоль/л (нормальные значения до 2,22-4,44 ммоль/л).
Концентрация НСЕ - 7,5 нг/мл
Результат анкетирования по краткой шкале психического здоровья (MiniMental State Examination - MMSE)=30; по международной шкалы ВИЧ-деменции (IHDS)=12; при использовании шкалы батареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB)=18.
Диагноз: ВИЧ-инфекция.
Вышеописанный случай демонстрирует связь нормальной концентрации НСЕ с нормальными когнитивными функциями ЦНС у ВИЧ-инфицированного пациента в стадии СПИД.
Пример 4. Пациент А. 35 лет. Доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии краевой инфекционной больницы в тяжелом состоянии.
В анамнезе диагноз ВИЧ-инфекции, установленный в течение 7 лет. Пациент антиретровирусную терапию не принимал, иммунный статус не исследовался. Из данных катамнеза известно, что в последнее время пациент характеризовался неадекватным поведением с признаками явного когнитивного дефицита.
При первичном осмотре сознание угнетено до сопора (по шкале ком Глазго 10 баллов), вербальный контакт с пациентом невозможен. В неврологическом статусе признаки правостороннего центрального гемипареза. В связи с подозрением на инфекционное поражение ЦНС, проведена диагностическая люмбальная пункция. Результаты анализа ликвора: цитоз - 30/3 мкл, лимфоцитарный (нормальные значения менее 18/3 мкл), содержание белка - 2,48 г/л (нормальные значения до 0,52 г/л); концентрация глюкозы 2,8 ммоль/л (нормальные значения 2,22-4,44 ммоль/л). Результат исследования ликвора методом ПЦР на ДНК 71 gondii -положительный, на основании которого был установлен диагноз церебрального токсоплазмоза.
На фоне специфической противопаразитарной терапии состояние пациента оставалось тяжелым с отрицательной динамикой вплоть до летального исхода.
Тело погибшего доставлено в патологоанатомического отделение клинического патолого-анатомического бюро.
Концентрация НСЕ в ликворе при постмортальном исследовании составила - 47,5 нг/мл.
Вышеописанный случай демонстрирует возможность объективной постмортальной оценки когнитивных нарушений у ВИЧ-инфицированного пациента в стадии СПИД.