Правда о химиотерапии

Правда о химиотерапии

Онкология

Вадим Гутник

Онколог, химиотерапевт. Заведующий отделением онкологии Юсуповской больницы. К.м.н., врач высшей категории

Химиотерапия – это лекарственное воздействие на опухоль. Более корректное определение - «лекарственное лечение опухолевых заболеваний».

Цель лекарственного лечения опухолевых заболеваний

Первый момент – чтобы избежать калечащей операции. Например, мы проводим предоперационную неоадъювантную химиотерапию. В зависимости от иммуногистохимии, биологического портрета опухоли, мы, например, проводим четыре курса доксорубицина и циклофосфана, затем четыре курса таксотера, и видим, что опухоль стадии Т3 вдруг уменьшилась в разы.

Второй момент - мы делаем химиотерапию, чтобы продлить человеку жизнь. В случаях пациентов с метастатической формой заболевания цель – взять опухоль под контроль. Живут же люди с гипертонической болезнью, или сахарным диабетом. Так же и здесь: мы хотим владеть ситуацией.

Таргетные препараты

Сейчас появляются препараты, называемые таргетными, от слова «таргет» – мишень, цель. Мы исследуем больного, смотрим биологический портрет. В этом участвуют разные специалисты: молекулярные биологи, морфологи, которые говорят, с каким врагом мы имеешь дело.

Таргетные препараты появляются чуть ли не каждый месяц - афатиниб, гефитиниб, эрлотиниб и т.д.

Как подбирается курс химиотерапии

Раньше очень часто лечение назначалось эмпирически, без точных данных, или просто не назначалось. Сейчас, до приема у химиотерапевта, работает хирург, берет биопсию. Работают лучевые диагносты, онкологи, цитологии, молекулярные генетики. Это огромный труд, который помогает принять адекватное решение.

Приведу пример из практики молочной железы. Мы получилаем результат иммуногистохимии. Какие основные маркеры, на которые мы смотрим, чтобы назначить лечение, говоря о раке молочной железы? Это уровень рецепторов эстрогена опухоли, уровень рецептора прогестерона, это статус HER2/neu, плюс индекс пролиферативной активности Ki-67. Всё это в совокупности, плюс сама форма опухоли молочной железы (они бывают совершенно разные, существуют такие агрессивные формы, как саркома, и тут химиотерапия совершенно другая), дают портрет. На его основе можно прицельно назначить лечение.

Но, к сожалению, существует 20% трипл-негативных форм, где нельзя помочь – ни тамоксифеном, ни аримидексом, ни трастузумабом.

Почему так боятся химиотерапию

Химиотерапия – это ужас, но не ужас-ужас. Химиотерапевтические агенты действуют на весь организм, в том числе и на опухолевую ткань, и не всегда избирательно. Мы имеем побочные эффекты, и наша задача – получить эффект от лечения, не угробив больного побочными явлениями. Для этого у нас в арсенале есть нивелирующие препараты. Это пакет противорвотных препаратов, давно известные сопутствующие лекарства, например, глюкокортикоиды. Препараты, которые защищают пациента от кардиотоксичности, в случае, если мы назначаем доксорубицин, или пациент принимает герцептин длительно, и т.д.

Препараты химиотерапии - это цитостатики, которые останавливают рост клетки, в том числе и здоровой. Отсюда – выпадение волос, потеря эпителия, например, слизистой желудочно-кишечного тракта.

Нужно понимать, с чем ты имеешь дело. Если у человека низкий DPD, например, то введение препаратов из группы фторпиримидинов может вызвать диарею, мукозиты, и пациент попадет в реанимацию. Об этом нужно знать заранее.

Мы собираем исходные данные, портрет, и только тогда пытаемся подобрать конкретное лечение. Что лучше: провести пациенту с раком легкого супертоксичную химиотерапию первой линии, например, алимта плюс цисплатин, или, зная о наличии мутации ALK, назначить ему одну таблеточку в сутки препарата кризотиниб? Думаю, контролировать опухоль одной таблеткой легче, чем проводить раз в три недели высокую эметогенную терапию, которая вызывает цитопении, выпадение волос, тошноту, рвоту и массу других неприятных моментов.

Кто принимает решение о необходимости химиотерапии

В онкологии все решает консилиум. Это и приказ Министерства здравоохранения, и это, самое главное, здравый смысл. Онкология – очень сложная специальность. В обсуждении принимают участие онкологи, хирурги, химиотерапевты, радиологи, патоморфологи, специалисты МРТ и КТ.

Какие опухоли наиболее чувствительны к лекарственному лечению

Например, герминогенные опухоли яичка у мужчин и яичников у молодых женщин. Там излечение возможно в 100% случаев. Но есть такие опухоли, например, диссеминированный рак поджелудочной железы, где пациенты без лечения живут 4 месяца в среднем, а с лечением 8-10.

Что касается меланомы. Появился ряд таргетных препаратов, которые блокируют PD-L и PD-1 - это ниволумаб, пембролизумаб. Это препараты, которые сделали маленькую революцию. Сейчас диапазон их расширяется, и применяются они и в лечении других видов рака.

Приведу пример: пациентка, страдающая диссеминированным заболеванием кишки. Ей занимались молекулярные биологи, генетики, и выяснили, что у нее имеется BRAF-мутация. Что это значит? Мы назначили ей препарат зелбораф, изначально созданный для лечения меланомы. И опухоль положительно ответила на лечение.

Созданный для лечения рака молочной железы трастузумаб сейчас может быть назначен больным раком желудка, предстательной железы, поджелудочной железы только на основании того, что мы знаем, что есть амплификация гена HER2/neu.

Всегда ли делается химиотерапия перед операцией?

Не всегда. Это зависит от конкретной формы опухоли. Если это рак молочной железы – это одна ситуация, если это опухоли головы и шеи – это другая ситуация. Поэтому здесь все решает консилиум из лечащего доктора, хирурга, химиотерапевта. Если человек имеет совсем раннюю стадию, то нужно начинать с хирургического лечения, а потом смотреть, что мы удалили, и на основании этого решать, нужна ли химиотерапия или нет.