Способ лечения вертеброгенной люмбоишиалгии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника
METHOD FOR TREATING VERTEBROGENIC LUMBAR ISCHIALGIA IN DEGENERATIVE-DYSTROPHIC SPINAL DISEASES

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и может быть использовано для лечения острой или хронической вертеброгенный фармакорезистентной люмбоишиалгии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника.
Боли в спине, а именно поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией в нижнюю конечность, являются наиболее распространенной жалобой на неврологическом или нейрохирургическом приеме пациентов.
Если при этом боль в спине в основном поддается купированию приемом нестеройдных противовоспалительных средств или других анальгетиков, то боли в спине с иррадиацией в нижнюю конечность в ряде случаев отличается стойкой фармакорезистентностью и значительно ограничивают подвижность больного и ухудшают его качество жизни. Причиной подобных болей являются чаще всего дискогенные стенозы межпозвонковых отверстий и корешков спинномозговых нервов. При этом в большинстве клинических случаев сдавление незначительное и не требует оперативного лечения направленного на устранении грыжи межпозвонкового диска, а в ряде случаев операция показана. Как бы там не было, на приеме у специалиста возникает необходимость быстро и эффективно снять боль, особенно при нарушении сна у пациента из за выраженного болевого радикулярного синдрома.
Одним из эффективных методов быстрого купирования болевого синдрома является локальное инъекционное введение (блокада) лекарственного препарата, обладающего противоотечным и противовоспалительным действием, в очаг асептического воспаления и устойчивого мышечного спазма.
Такая техника обезболивания применяется более века, за который доказала свою высокую эффективность. Медикаментозная блокада позволяет избавиться от боли в очень короткий срок и существенно улучшить качество жизни и самочувствие.
При проведении лечебных блокад используется большой арсенал медикаментозных средств, что, с одной стороны, определяется фармакодинамикой и механизмом их действия, с другой - этиопатогенетическими особенностями развития боли в спине.
Применяемые препараты делятся на две группы: основные и дополнительные. В связи с быстрым наступлением обезболивающего действия в качестве основного средства наибольшее применение нашли местные анестетики. К сожалению, продолжительность действия местных анестетиков составляет несколько десятков минут. Кроме того, они не обладают противовоспалительной и противоотечной активностью, поэтому длительное лечебное действие при их использовании в большинстве случаев невозможно.
К числу дополнительных препаратов, применяющихся для лечения боли в спине в лечебных блокадах, относятся гормональные средства (глюкокортикоиды). Их использование основано на противовоспалительном, десенсибилизирующем и противоотечном действии как локально в тканях, так и системно в организме.
Альтернативными дополнительными препаратами являются НПВП.
В большинстве клинических случаев пациент с болью в спине и ноге представляет из себя на приеме комбинацию синдромов: люмбалгический, миофасциальный, мышечно-тонический, фасеточный и радикулярный. И при первичном осмотре достаточно трудно установить какой из синдромов проявляется больше или меньше в данном клиническом случае. Для выделения ведущего синдрома часто назначают комбинацию лечения: медикаментозных препаратов, физиотерапию, блокад. И на повторном приеме через 7-10 дней осматривают пациента и оценивают результат лечения и, при необходимости, проводят его коррекцию. Для пациента с болью в спине и ноге это затягивает лечение и достижение выздоровления во времени.
Из литературных данных и наших собственных клинических наблюдений мы выяснили, что эффективность моноблокад (параверттебральных, эпидуральных, трансфораминальных) может быть недостаточной и при наличии субстрата сдавления корешка, более анатомически, физиологически и методологически правильным явилось бы подведение лекарственных средств одновременно с внутренней и наружной стороны спинномозгового нерва для более полноценного купирования болей (эпидуральное введение - купирует боль в спине за счет блокирования дуральной оболочки, трансфораминально - боль в ноге - за счет блокирования корешка спинномозгового нерва и спинно-мозгового ганлия).
Известен Способ лечения вертеброгенного болевого корешкового синдрома, включающий введение в акупунктурные точки смеси лекарственных препаратов. Смесь содержит 0,05% раствор цианокобаламина, 1% раствор лидокаина и суспензию дипроспана. При этом соотношение препаратов в смеси равно 1:1:1, а введение смеси осуществляют в акупунктурные точки VB 25 (2), V 24 (2), V 52(2), Т4 на глубину 0,4-2,0 см (патент RU 2392920, з. 01.06.2009, оп. 27.06.2010).
Недостатком способа является его низкая эффективность в купировании фармакорезистентной люмбоишиалгии.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ лечения радикулярного болевого синдрома, при котором определяют уровень необходимого фораминального отверстия и на поясничном, крестцовом и грудном уровнях иглу вводят из заднебокового доступа паравертебрально, а на шейном уровне - из переднебокового доступа превертебрально. При этом используют иглу Туохи 16-20. На грудном, поясничном, крестцовом уровнях иглу вводят, отступая на 7-12 см от средней линии позвоночника по направлению к межпозвоночному отверстию под углом 50-80° к поверхности стола при положении больного на животе. После того, как игла упирается в фасетчатый сустав, соскальзывают ею в латеральном направлении. На шейном уровне иглу вводят по направлению к межпозвоночному отверстию при положении больного на спине и соскальзывают ею с поперечного отростка в вентральном направлении. При достижении кратковременного усиления боли вводят лекарственные препараты. Способ осуществляют под контролем КТ (патент RU 2250116, з. 04.06.2003, оп. 27.12.2004).
Недостатком способа прежде всего является его низкая эффективность в купировании вертеброгенной фармакорезистентной люмбоишиалгии. Также недостатком способа является его сложность. Использование дорогостоящего оборудования увеличивает затраты и сроки проведения процедуры.
Проблемой заявляемого изобретения является разработка эффективного способа лечения вертеброгенной люмбоишиалгии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника
Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения вертеброгенной люмбоишиалгии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, одновременное устранение всех возможных болевых синдромов у пациента, быстрое и продолжительное купирование обострения люмбоишиалгии, снижение сроков продолжительности лечения и дней по нетрудоспособности.
Для достижения заявляемого технического результата в способе лечения вертеброгенной люмбоишиалгии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника сначала выполняют эпидуральную сакральную блокаду, далее осуществляют  модифицированную комбинированную блокаду, при этом для выполнения эпидуральной сакральной блокады предварительно готовят лекарственную смесь из 4 мл лидокаина 2%, 20 мл физиологического раствора NaCl 0,9%, 1 мл дипроспана, 1 мл ксефокама, далее проводят местную анестезию и пункцию крестцового канала иглой с мандреном, при этом иглу вводят перпендикулярно мембране, закрывающей вход в канал, затем иглу опускают на 20-25° вниз и горизонтально вводят в крестцовый канал до упора в костную стенку канала, далее извлекают мандрен и после отрицательной аспирационной пробы производят введение лекарственной смеси, далее проводят модифицированную комбинированную блокаду, для которой готовят лекарственную смесь из раствора наропина 7,5 мг-10 мл, 1 мл дипроспана, 1 мл ксефокама, которую посредством шприца вводят дозировано и поэтапно, при этом иглу сначала вводят перпендикулярно поверхности кожи и продвигают перпендикулярно вглубь до упора в поперечный отросток соответстующего позвонка и вводят 2 мл смеси, блокируя нерв Люшка, далее иглу оттягивают назад на 2-3 мм, смещают книзу медиально и вглубь от поперечного отростка, и при контакте иглы с искомым нервом, при котором появляется «прострел» в ногу, вводят 4 мл смеси, осуществляя трансфораминальную и периганглионарную блокаду, после чего иглу оттягивают на 2-3 мм назад, смещают по ходу найденного корешка нерва книзу на 1 см и вводят 2 мл смеси, осуществляя перирадикулярную блокаду, далее иглу оттягивают назад на 2-3 мм, смещают кнаружи на 1 см, вводят вглубь до упора в фасеточный сустав и вводят 1 мл смеси, осуществляя периартикулярную блокаду, после чего иглу оттягивают назад на 2-3 мм, смещают кнутри и вниз, вводят вглубь на 1 см до упора в межпозвонковое отверстие и вводят 1 мл смеси, осуществляя дополнительную периганглионарную блокаду.
Способ осуществляют следующим образом.
Способ лечения вертеброгенной люмбоишиалгии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника включает выполнение эпидуральной сакральной блокады и модифицированной комбинированной блокады. Очередность выполнения блокад зависит от выраженности болевого, вертеброгенного, и радикулярного симптомов. Пациент при обеих блокадах лежит в одном положении - на животе. В примере конктретного выполнения сначала выполняют эпидуральную сакральную блокаду. Для этого готовят лекарственную смесь из 4 мл лидокаина 2%, 20 мл физиологического раствора NaCl 0,9%, 1 мл дипроспана, 1 мл ксефокама. Пальпируют сакральную щель между рожками крестца. Проводят местную анестезию и пункцию сакрального канала иглой с мандреном. При этом иглу вводят вначале почти перпендикулярно мембране, закрывающей вход в канал. Затем, после прокола кожи и мембраны, иглу опускают на 20-25° вниз и почти в горизонтальном направлении вводят в крестцовый канал до упора в костную стенку канала. Затем извлекают мандрен и проводят пробное отсасываение надетым на иглу шприцем. При отсутствии в игле ликвора производят введение лекарственной смеси. Положительным критерием введения лекарственной смеси в крестцовый канала является ощущением пациента в виде «раздувания шарика» в пояснчином отделе позвоночника и кратковременное усиление болей в «больной» ноге в результате гидравлического контакта медикаментозной смеси с воспаленным корешком. Вторым этапом осуществляют модифицированную комбинированную блокаду, для которой готовят лекарственную смесь из раствора наропина 7,5 мг-10 мл, 1 мл дипроспана, 1 мл ксефокама. Срединную область поясничного отдела позвоночника и латеральнее расположенный участок кожи (правый или левый в зависимости от иррадиации болей) площадью 10×5 см обрабатывают раствором антисептика. Нащупывают гребни подвздошных костей, и раствором бриллиантового зеленого намечают межгребневую линию Якоби (она проходит на уровне нижнего края остистого отростка L4 или межпозвонкового пространства L4-L5). Отсчитывают остистые отростки поясничных позвонков до намеченного уровня блокады и маркируют бриллиантовым зеленым. Точка пункции расположена на 2,5-3 см латеральнее остистого отростка на уровне его краниального края. Эта точка проецируется на место выхода поясничного нерва из-под поперечного отростка соответствующего позвонка. В месте предполагаемого вкола иглы на коже выполняют местную анестезию раствором лидокаина 2% 1 мл. После чего иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и продвигают перпендикулярно вглубь до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка и вводят 2 мл смеси, блокируя проходящий там нерв Люшка. Далее иглу оттягивают назад на 2-3 мм, смещают книзу медиально и вглубь от поперечного отростка. При контакте иглы с искомым нервом у пациента появляется ощущение «прострел» в ногу (убедиться, что боль при «простреле» та же, что и беспокоит пациента - диагностический признак попадания иглы в нужный корешок) вводят 4 мл смеси, осуществляя трансфораминальную и периганглионарную блокаду. После чего иглу снова оттягивают на 2-3 мм назад, смещают по ходу найденного корешка книзу на 1 см и вводят 2 мл смеси, осуществляя перирадикулярную блокаду. Затем иглу оттягивают назад на 2-3 мм, смещают кнаружи на 1 см, вводят вглубь до упора в фасеточный сустав (блокируют фасеточный сустав) и вводят 1 мл смеси, осуществляя периартикулярную блокаду. После чего иглу оттягивают назад на 2-3 мм, смещают кнутри и вниз, вводят вглубь на 1 см до упора в межпозвонковое отверстие и вводят 1 мл смеси, осуществляя дополнительную периганглионарную блокаду. За счет одновременного устранения всех возможных болевых синдромов пациент уходит из кабинета врача не с возможным уменьшением боли, а совсем без болевых ощущений.
Заявляемое изобретение позволяет повысить эффективность лечения вертеброгенной люмбоишиалгии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника, одновременно устранить все возможные болевые синдромы у пациента, быстро, эффективно и продолжительно купировать обострение люмбоишиалгии.
Клинический пример.
Пациент К, 38 лет, обратился на первичный амбулаторный прием нейрохирурга с жалобами на интенсивные боли в пояснице и по боковой поверхности правой голени, усиливающиеся при вертикализации, ходьбе.
Из анамнеза выяснено, что заболел остро, в виде одновременного появления болей в поясничном отделе позвоночника и правой ноге, и настоящее обострение продолжается 2 месяца. Обращался первично и повторно на прием терапевта, невролога, лечился амбулаторно, с назначением групп препаратов - НПВС, миорелаксантов, анальгетиков, физиотерапии. За 2 месяца совокупно было выполнено 3 блокады с лечебной целью - 2 - паравертебрально справа, 1 - блокада межостистой связки и триггерных точек в правой голени.
За время лечения удовлетворительной положительной динамики достигнуто не было: болевой синдром сохранялся практически в прежнем объеме.
При осмотре: состояние пациента удовлетворительное, кожные покровы и слизистые оболочки физиологической окраски; конституционально - нормостеник. В легких - везикулярное дыхание, проводится во всех отделах. Сердце - тоны ясные, чистые, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЭКГ: горизонтальное положение электрической оси, PS 74 в 1 мин. АД=120/80 рт.ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации во всех областях. Локальный статус: движения в поясничном отделе позвоночника ограничены из-за болей, особенно тяжело и болезненно разгибание в спине, локальная болезненность остистых отростков на уровне L4-S1 позвонков, паравертебрально - справа на уровне промежутка L4-5 - мышечное напряжение - спазм.
Неврологический статус: Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Со стороны черепно-мозговых нервов без изменений. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних конечностей сохранены, живые, симметричные, D=S. Двигательных и чувствительных нарушений со стороны верхних конечностей нет. Сухожильные и периостальные рефлексы с нижних конечностей, снижены: коленные D=S, ахиллов рефлекс слева снижен, справа угнетен. Двигательных нарушений нет. Корешковая гипестезия в сегменте L5 справа. Резко (+) симптомы натяжения - Ласега, Вассермана - справа. При рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника: признаки. Дегенеративно-дистрофических изменений межпозвокновых дисков и фасеточных суставов на уровне L3-L4-L5-S1; смещение позвонков нет. При MPT поясничного отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические изменения на уровне межпозвонковых дисков L4-S1, правосторонняя протрузия межпозвонкового диска L4-5, размерами 5 мм, с дискорадикулярным конфликтом 1-2 ст.
Оценка болевого вертеброгенного и корешкового синдромов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) составила 8-9 баллов.
При оценке жалоб пациента, в структуре болевого синдрома можно было выделить несколько составляющих: болевой люмбалгический, болевой радикулярный, мышечно-тонический и фасеточный.
Пациенту был выставлен клинический диагноз: Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, протрузия межпозвонкового диска L4-5 справа, хроническая люмбоишиалгия справа, вторичный мышечно-тонический, фасеточный синдромы.
Учитывая небольшие размеры протрузии межпозвонкового диска L4-5 справа, отсутствии неврологических нарушений в виде пареза стопы, от оперативного лечения решено было воздержаться.
Пациенту было предложено выполнение комбинированной блокады на уровне поясничного отдела позвоночника. После долгих уговоров ввиду низкой эффективности предыдущих паравертебральных и триггерных блокад, было получено согласие на еще одну блокаду. Была выполнена блокада по заявляемому спопобу.
Первым этапом для более комфортного положения на кушетке выполнена эпидуральная сакральная блокада - пациент отметил значительное улучшение и более расслабленно расположился на кушетке. Вторым этапом выполнена модифицированная комбинированная блокада.
После выполненной блокады пациент вертикализировался, отметил полное (ВАШ 0) отсутствии болей в ноге и спине. При заочной консультации через 3 дня - уровень болей в спине и ноге по ВАШ 0, через 7 дней - ВАШ 1, на качестве жизни особо не сказывается. На фоне скорректированного медикаментозного лечения через 14 дней с момента выполнения блокады пациент был выписан к труду.