СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДИСТРОФИИ
METHOD OF TREATING AGE-RELATED MACULAR DYSTROPHY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть применено как способ лечения возрастной макулярной дистрофии.
Известен способ лечения миопии, в котором пациенту поочередно и раздельно инстиллируют в конъюнктивальный мешок 0,1-1% раствор атропина по одной капле два раза в день, утром и вечером. Инстилляцию в один глаз осуществляют в течение 1-3-х дней с последующим перерывом в течение 8-9 дней. Эту же процедуру повторяют на другом глазу. Последовательное чередование глубокого расслабления с последующей стимуляцией аккомодации позволяет стабилизировать показатели рефракции. Данный способ принят за аналог.
Известен способ комплексного лечения возрастной макулярной дистрофии, заключающийся в том, что осуществляют однократное воздействие на макулярную зону субпороговым микроимпульсным воздействием инфракрасным лазером, проводят озонотерапию с использованием лекарственных средств на фоне барботирования газовой смесью, проводят антиоксидатную терапию, состоящую из местного закапывания эмиксипина и перорального приема компливит офтальмо (1 - Патент РФ №2506973, кл. A61N 5/067, 2011). Данный способ принят за прототип.
Недостатками способа являются его относительная сложность и травматичность.
Целью изобретения является упрощение способа при снижении травматичности.
Технический результат достигается тем, что в альвеолярный отросток верхней челюсти в область корня зуба вводят мезенхимальные стволовые клетки в дозе: резцы - 500-600 тыс клеток, клыки - 800 тыс - 1 млн клеток, премоляры и моляры - 1 млн - 1 млн 200 тыс клеток; в альвеолярный отросток нижней челюсти в область корня зуба вводят мезенхимальные стволовые клетки в дозе: резцы 500-700 тыс клеток, клыки - 800 тыс - 1 млн 100 тыс клеток, премоляры и моляры - 1 млн - 1 млн 200 тыс клеток.
Дозы приведены в расчете на один зуб. Курс составляет 5-7 введений с интервалом между введениями 2-3 недели.
Способ реализуется следующим образом.
Больные поступают с жалобами на резкое снижение остроты зрения, сопровождающееся искажением формы предметов, появлением темного пятна в поле зрения; в отдельных случаях наблюдается дистрофия зрительного нерва, снижение цветового зрения, катаракта, выраженная в разной степени.
При обследовании острота зрения варьирует от 0,15 до 0,8. При периметрии в поле зрения глаза определяется центральная скотома с пониженной фовеальной светочувствительностью. Офтальмоскопически в макулярной области одного глаза определяется дисциформный хориоретинальный очаг с экссудативно-геморрагической отслойкой пигментного и нейроэпителия. На флюоресцентных ангиограммах наблюдалось отчетливое контрастирование новообразованной хориодальной неоваскулярной сети.
В результате проведенного комплексного офтальмологического обследования был установлен клинический диагноз: наследственная макулярная дистрофия одного или обоих глаз (IV ct. OD, II ct. OS).
В альвеолярный отросток верхней челюсти в область корня зуба вводят мезенхимальные стволовые клетки (МСК) в дозе: резцы 500-600 тыс клеток, клыки - 800 тыс - 1 млн клеток, премоляры и моляры - 1 млн - 1 млн 200 тыс клеток.
В альвеолярный отросток нижней челюсти в область корня зуба вводят мезенхимальные стволовые клетки в дозе: резцы 500-700 тыс клеток, клыки - 800 тыс - 1 млн 100 тыс клеток, премоляры и моляры - 1 млн - 1 млн 200 тыс клеток.
Дозы приведены в расчете на один зуб. Курс составляет 5-7 введений.
Через два месяца после введения МСК лечения на месте хориоидальной неоваскулярной мембраны формируется хориоретинальный очаг с умеренно выраженным субретинальным фиброзом, отмечалось значительное уменьшение толщины сетчатки в фовеальной области. Острота зрения повысилась до 0,3-0,85 и оставалась неизменной в течение всего срока наблюдения до года после проведенного лечения.
При проведении контрольного обследования глазного дна через 2 месяца после введения МСК на ангиограммах отмечалось значительное уменьшение интенсивности экстравазальной флюоресценции; архитектоника неоваскулярной мембраны не определялась, что свидетельствует о стабилизации патологического процесса с исходом в умеренно выраженный субретинальный фиброз и незначительную перифокальную хориоретинальную атрофию.
При динамическом наблюдении в течение 1 года после лечения МСК рецидива либо продолженного роста хориоидальной неоваскулярной мембраны не наблюдалось.
Способ далее поясняют примеры его реализации.
Пример 1.
Больная К., 53 лет, обратилась с жалобами на резкое снижение остроты зрения, сопровождающееся появлением темного пятна в центре поля зрения правого глаза.
Воспалительными заболеваниями болеет с детства. Умственное и физическое развитие: норма. Хроническими заболеваниями не страдает. Вредных привычек нет.
При поступлении: острота зрения OD составила 0,2, OS - 0,45. При периметрии в поле зрения правого глаза определялась центральная положительная скотома с резким снижением фовеальной светочувствительности до 17 дБ; на парный глаз фовеальная светочувствительность составила 29 дБ.
Офтальмоскопически: в области желтого пятна правого глаза определялся проминирующий хориоретинальный очаг неправильной формы с экссудативной отслойкой нейроэпителия.
На флюоресцентных ангиограммах на OD в ранних стадиях исследования обнаружена хориоидальная неоваскулярная сеть, что свидетельствовало о наличии хориоидальной неоваскулярной мембраны (возрастной макулярной дистрофии).
В результате проведенного комплексного офтальмологического обследования был установлен клинический диагноз: возрастная макулярная дистрофия обоих глаз (IV ct.OD, II ст.OS).
Зубная формула - 7654321 1234560.
2
6
7
2
2
7
10w
v
+/
Пациентка была пролечена по предложенному способу. Предварительно получали и размножали мезенхимальные стволовые клетки (МСК) в необходимом количестве (50-100 млн клеток) в соответствии с разрешением Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития МЗиСР РФ (лицензия ФС-2006/206). Клетки костного мозга (0,5-1 мл) получали путем пункции грудины или гребня подвздошной кости донора под местной анестезией в строго стерильных условиях, которые соблюдали в процессе всей дальнейшей работы с клетками в культуральном боксе. После отстаивания эритроцитов в течение 1-2 часов при комнатой температуре супернатант из суспензии костномозговых клеток отсасывали пастеровской пипеткой, выделенные клетки переносили в среду 199. Полученную суспензию клеток центрифугировали при 1000 об/мин в течение 10 мин для получения осадка, который ресуспендировали в ростовой среде. Использовали ростовую среду RPMI-1640, содержащую пенициллин (100 ЕД/мл), амфотерицин (100 нг/мл), L-глютамин (2 мМ) и 20% эмбриональной бычьей сыворотки. Культивирование проводили в пластиковых флаконах Карреля с площадью дна 25 см, в которые вносили 5×10-10 клеток костного мозга в 8 мл ростовой среды. Флаконы продували газовой смесью, содержащей 5% углекислого газа и 95% воздуха, и помещали в термостат на 37°C. Продувание флаконов такой газовой смесью проводили каждый раз, когда меняли среду или пересевали клетки в новые культуральные флаконы. При достижении сливного (конфлюентного) монослоя клетки пересевали с использованием 0,25% раствора трипсина в новые флаконы, вначале с той же площадью дна (25 см), а впоследствии - при нарастании клеточной массы - с площадью дна 175 см. Такой метод культивирования позволял к концу 5-6-й недели добиться получения популяции мезенхимальных стволовых клеток пациента в количестве (5-6)×10 клеток. Дополнительно проведенными исследованиями было показано, что полученные в условиях примененного в нашей работе способа культивирования клетки человека во всех исследованных случаях имели фенотип CD10/CD34/CD45CD105c-kit-, что характерно для клеток, относимых в настоящее время к МСК. В выполненных на лабораторных животных опытах была показана безопасность применения полученных таким способом культур МСК в отношении мутагенного, тератогенного и канцерогенного эффектов. Перед внутривенным введением больным клеток из полученных выращиванием в культуре популяций делался посев для контроля возможного бактериального загрязнения (его не было выявлено ни в одном случае).
Полученную культуру МСК (50-60 млн) взвешивали в 50-60 мл стерильного физиологического раствора, содержащего гепарин в концентрации 10 ед/мл, и внутривенно капельно вводили больной в течение 40-60 минут. Для улучшения эффективности процедуры пациентке вводили мета-прогерол как препарат, обладающий стимулирующим действием на различные типы клеток и рассматриваемый как перспективный агент сопровождения стволовых клеток.
В альвеолярный отросток верхней челюсти в область корня зуба вводят полученные мезенхимальные стволовые клетки в дозе (в расчете на один зуб): резцы 500 тыс клеток, клыки - 800 тыс клеток, премоляры и моляры - 1 млн клеток.
В альвеолярный отросток нижней челюсти в область корня зуба вводят мезенхимальные стволовые клетки в дозе (в расчете на один зуб): резцы 500 тыс клеток, клыки - 800 тыс клеток, премоляры и моляры - 1 млн клеток.
Длительность курса 5 введений с интервалом 2 недели.
Спустя 2 месяца после введения МСК на месте хориоидальной неоваскулярной мембраны сформировался проминирующий хориоретинальный очаг с умеренно выраженным субретинальным фиброзом. Отмечалось значительное уменьшение толщины сетчатки в фовеальной области (до 201 мкм). Максимальный линейный размер мембраны уменьшился с 1891 до 1388 мкм. Острота зрения повысилась до 0,25 и оставалась неизменной в течение всего срока наблюдения. При исследовании поля зрения правого глаза отмечалось повышение фовеальной светочувствительности до 26 дБ с последующей стабилизацией к 1 году после лечения.
На ангиограммах спустя 2 месяца после введения МСК отмечалось значительное уменьшение хориоидальной неоваскулярной мембраны; исходная архитектоника неоваскулярной мембраны практически не определялась. Наблюдалась стабилизация патологического процесса с исходом в умеренно выраженный субретинальный фиброз и незначительную перифокальную хориоретинальную атрофию.
При катамнестическом наблюдении в течение 1 года прогрессирования миопии не наблюдалось. Проведения повторного курса введения МСК в указанный период наблюдения не потребовалось.
Пример 2.
Больная Н., 32 лет, поступила с жалобами на резкое снижение остроты зрения. Объективно: Цветоощущение нормальное (трихромазия). Края орбит ровные, безболезненные при пальпации. Кожа век обычной окраски, эластичная. Интермаргинальные пространства равномерной ширины, рост ресниц правильный. При пальпации мейбомиевых желез отделяемого нет.
Область слезной железы безболезненна при пальпации, слезные точки округлой формы, погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет. Конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, влажная. Конъюнктива глазного яблока бесцветная, полупрозрачная, гладкая, влажная.
Глазное яблоко обычной формы и величины, движения не ограничены, положение в орбите правильное. ВГД пальпаторно нормальное. Роговица сферичная, округлая, гладкая, прозрачная, зеркально блестящая, высокочувствительная. Передняя камера равномерной глубины, влага прозрачная, радужка серого цвета, рисунок четкий.
Острота зрения правого глаза - 0,1, левого глаза - 0,2. Офтальмоскопически определяется округлой формы сероватого цвета очаг диаметром около 2 диаметров диска зрительного нерва, над которым определяется отек сетчатки и незначительные перифокальные геморрагии. Диагностирована возрастная макулярная дистрофия глаз (хориоидальная неоваскулярная мембрана «классического» типа). Зубная формула - 0654321 1234560.
Больная была пролечена по предложенному способу. В альвеолярный отросток верхней челюсти в область корня зуба вводят мезенхимальные стволовые клетки в дозе: резцы 600 тыс клеток, клыки - 1 млн клеток, премоляры и моляры - 1 млн 200 тыс клеток.
В альвеолярный отросток нижней челюсти в область корня зуба вводят мезенхимальные стволовые клетки в дозе: резцы 700 тыс клеток, клыки - 1 млн 100 тыс клеток, премоляры и моляры - 1 млн 200 тыс клеток.
Длительность курса 7 введений.
Через 2 месяца после лечения на месте хориоидальной неоваскулярной мембраны определялся плоский хориоретинальный очаг с незначительной зоной перифокальной атрофии и незначительным субретинальным фиброзом. Подтверждением регресса хориоидальной неоваскулярной мембраны явилось уменьшение толщины сетчатки с 263 до 185 мк и максимального линейного размера мембраны с 1545 до 509 мкм.
Острота зрения повысилась: OD до 0,35, OS - до 0,48. В течение года признаков рецидива хориоидальной неоваскуляризации не отмечено. Повторный курс введения МСК не проводился.
Пример 3.
Больной Э., 81 года, поступил с жалобами на прогрессирующее снижение зрения в последние пять лет. DS: возрастная катаракта обоих глаз. Лечения не получал.
При обследовании: возрастная макулярная дистрофия обоих глаз. Острота зрения правого глаза - 0,25, на парный глаз - 0,4. Офтальмоскопически: в макулярной области правого глаза определялся дисциформный проминирующий очаг диаметром до 2 мм с кистозным отеком нейроэпителия и перифокальными субретинальными кровоизлияниями; на левом глазу в макулярной области определялись множественные друзы и диспигментация.
Зубная формула - 0004001 0230000.
Больной был пролечен по предложенному способу. Предварительно проводят профессиональную гигиену полости рта (удаление над - и поддесневых зубных отложений) и десны обрабатывают раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Затем в альвеолярный отросток верхней челюсти в область экстракции соответствующего зуба вводят мезенхимальные стволовые клетки в дозе: резцы 560 тыс клеток, клыки - 900 тыс клеток, премоляры и моляры - 1 млн 100 тыс клеток. В альвеолярный отросток нижней челюсти в область корня зуба вводят мезенхимальные стволовые клетки в дозе: резцы 600 тыс клеток, клыки - 900 тыс клеток, премоляры и моляры - 1 млн 100 тыс клеток.
Курс лечения составил 6 введений.
Через 2 месяца после последнего введения МСК отек сетчатки и кровоизлияния полностью резорбировались, соответственно локализации хориоидальной неоваскулярной мембраны определялся слегка проминирующий дисциформный очаг с незначительно выраженным субретинальным фиброзом. На флюоресцентных ангиограммах определялось значительное уменьшение интенсивности экстравазальной флюоресценции в поздних фазах исследования. На оптических томограммах - уменьшение размеров мембраны с 936 до 586 мкм и значительное уменьшение фовеальной толщины (до 238 мкм). Острота зрения правого глаза составила 0,55, парного глаза - 0,7, фовеальная светочувствительность OD повысилась до 32 дБ. В сроки наблюдения свыше 2-х лет центральные зрительные функции стабильны, клинических признаков рецидива хориоидальной неоваскулярной мембраны не наблюдалось. Повторных курсов МСК не потребовалось.
Проведено лечение предложенным способом 25 пациентов. Способ обеспечивает улучшение и стабилизацию зрительных функций у пациентов с хориоидальной неоваскулярной мембраной без проведения повторных курсов введения МСК, что позволяет упростить способ при снижении травматичности.
Источники информации
1. Патент РФ №2169547, кл. A61F 9/00, опубл. 27.06.2001.