Артериальная гипертония: особенности течения и лечения у женщин

Артериальная гипертония: особенности течения и лечения у женщин

^ М.Г. Глезер

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии Факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

В лекции представлены данные о распространенности, причинах, патогенетических особенностях развития артериальной гипертонии у женщин. Рассмотрены современные позиции по применению лекарственных препаратов для коррекции повышенного артериального давления у женщин.

Ключевые слова: артериальная гипертония, диуретики, индапамид, Арифон ретард.

В соответствии с данными ВОЗ, две ведущие причины смерти в мире — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания. Высоким систолическим артериальным давлением (АД) обусловлены 45% смертей от ИБС и 51% смертей от инсульта. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что распространенность артериальной гипертонии (АГ) в России у женщин больше, чем у мужчин (42 и 39% соответственно). Две трети пациентов с АГ — женщины. Среди пациентов с высоким АД и среди лиц пожилого возраста, страдающих АГ, также превалируют женщины.

К факторам, способствующим развитию АГ, относят:

• неблагоприятный семейный анамнез;

• низкую массу тела при рождении;

• возраст;

• менопаузу;

• значительное потребление поваренной соли;

• низкое потребление калия, магния и кальция;

• ожирение;

• сахарный диабет (СД);

Контактная информация: Глезер Мария Генриховна, 287ast@mail.ru

• атерогенные типы дислипидемий;

• высокий уровень С-реактивного белка;

• злоупотребление алкоголем;

• применение контрацептивных препаратов;

• употребление анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Причины повышения АД

В структуре причин повышения АД на долю эссенциальной гипертонии (гипертонической болезни) приходится 90—95%, а примерно 5—10% — на долю вторичных (симптоматических) гипертензий. Вторичные гипертензии можно разделить на:

• гемодинамические;

• эндокринные;

• ренальные (реноваскулярные и ренопа-ренхиматозные);

• неврологические;

• различные (лекарственные — использование контрацептивов, гормонозаместительной терапии, нестероидных противовоспалительных препаратов и т.д.).

У женщин чаще, чем у мужчин, встречаются АГ, вызванные:

• фибромускулярной дисплазией почечной артерии (женщины/мужчины 3-4/1);

Рекомендации по ведению больных

Таблица 1. Изменения гормонального статуса в период перименопаузы, обусловливающие изменения сердечно-сосудистой системы

Изменения гормонального статуса

Изменения сердечно-сосудистой системы

вазоконстрикции, | N0 эндотелина-1, | тромбоксана входа Са2+ через клеточные мембраны

пролиферации гладкомышечных клеток, нарушение функции эндотелия, усиление и ускорение развития атеросклероза сосудов

пролиферации гладкомышечных клеток, фибробластов и клеток мезангия тока Са2+ через клеточные мембраны тонуса сосудов

реабсорбции натрия, | натрийуреза эндотелийзависимой вазодилатации

пролиферации гладкомышечных клеток, фибробластов и клеток мезангия тока Са2+ через клеточные мембраны тонуса сосудов

реабсорбции натрия, | натрийуреза эндотелийзависимой вазодилатации активности РААС и САС

Обозначения: РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система, САС - симпатоадреналовая система.

• пиелонефритом (в 4-14 раз чаще у девочек и молодых женщин);

• болезнью Такаясу (женщины/мужчины 8-9/1);

• синдромом Кушинга (женщины/мужчины 5/1);

• феохромоцитомой (женщины/мужчины 2/1);

• синдромом Конна (женщины/мужчины 2/1, хотя это соотношение может изменяться в зависимости от критериев диагностики).

В молодом возрасте у женщин превалируют симптоматические формы АГ, в старшем возрасте - эссенциальная гипертония.

Распространенность и патофизиологические механизмы АГ у женщин

Следует отметить, что в возрасте 50-60 лет и старше распространенность АГ у женщин начинает превалировать над таковой у мужчин. Этому способствуют изменения гормонального фона: снижение уровня эстрогенов, прогестерона при со-

храненном высоком уровне тестостерона, что приводит к изменению структуры и функции сердечно-сосудистой системы и почек (табл. 1).

Отчасти именно эти изменения формируют некоторые патогенетические и клинические особенности течения АГ у женщин:

• часто АГ носит натрий-объем-зависи-мый характер;

• часто наблюдается повышение активности тканевой ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы (РААС);

• часто отмечается повышение жесткости сосудов;

• часто имеет место изолированная систолическая АГ;

• часто встречаются нарушения циркадного ритма АД (в половине случаев — тип нон-диппер и в 2 раза чаще, чем у мужчин, - тип найт-пикер);

• АГ у женщин часто сочетается с другими факторами риска (ожирение, метаболический синдром, СД) и с другими сопутствующими заболеваниями;

• часто имеется поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка

Артериальная гипертония у женщин

(ГЛЖ), диастолическая дисфункция, повышенная жесткость сосудов);

• часто имеет место ортостатическая гипотония (варикозно-расширенные вены, недостаточная симпатическая стимуляция, вегетативная невропатия);

• у женщин в большей степени, чем у мужчин, при АГ страдает качество жизни, что выражается в более частых жалобах на головную боль, головокружения, нарушения ночного сна при дневной сонливости, снижение работоспособности, депрессии, чувство тревоги и беспокойства. Хотя частота сердечно-сосудистых

осложнений у женщин обычно ниже, чем у мужчин, одни и те же уровни АД могут обусловливать у женщин большую частоту осложнений. Так, повышение систолического АД на 15 мм рт. ст. увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений у женщин на 52%, у мужчин — на 34%. В последние годы появляется всё больше данных о том, что риск осложнений у женщин в значительной степени связан не с офисными уровнями АД, а с показателями суточного мониторирования АД, особенно в ночные часы. В связи с этим проведение суточного мониторирования АД имеет для женщин особое значение в контроле адекватности проводимой терапии.

Лечение АГ у женщин

При лечении АГ у женщин большое значение придают немедикаментозным методам, таким как правильное питание, физические нагрузки, отказ от курения. Одно из самых главных условий — снижение потребления поваренной соли, соленых продуктов или продуктов, содержащих большое количество скрытой соли. В связи с этим следует ограничить потребление колбас, сосисок, окорока и т.д. и увеличить потребление продуктов, содержащих большое количество калия и магния. Общее количество натрия, рекомендованное для женщин, не должно превышать 1,5—2,0 г/сут. Также рекомен-

Таблица 2. Основные компоненты диеты DASH

Продукты

Количество

Зерна и зерновые продукты 7-8 порций ежедневно грубого помола, клетчатка

Свежие овощи 4-5 порций ежедневно

Свежие фрукты 4-5 порций ежедневно

Молочные продукты 2-3 порции ежедневно

(обезжиренные

или с низким

содержанием жира)

Мясо, курица или рыба <2 порций в день

Орехи, семечки (35 г), 4-5 порций в неделю

бобовые

Примечание. Следует ограничить употребление жирной пищи, сладостей.

дуется соблюдать диету DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (табл. 2). Приверженность женщин к подобной диете снижает риск развития инсульта и сердечной недостаточности.

Несмотря на то что женщины чаще посещают врачей, принимают большее количество препаратов, частота достижения целевых значений АД у них остается низкой. По данным исследований АФИНА и ЭПОХА, эффективность лечения АГ не превышает 6%. Таким образом, требуется увеличение усилий специалистов для изменения этой ситуации.

Практически все лекарственные препараты, используемые для лечения АГ, могут успешно применяться у женщин. Однако в первую очередь следует использовать лекарственные средства из первых пяти классов антигипертензивных препаратов, которые имеют значительную доказательную базу по снижению заболеваемости и смертности, - диуретики, Р-адреноблокаторы ф-АБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА). а-адреноблокаторы, прямой ингибитор ренина и агонисты имида-золиновых рецепторов выступают в качестве дополнительных средств, когда комби-----------------------Лечебное дело 1.2013

Рекомендации по ведению больных

нации первых пяти классов не оказывают достаточного эффекта.

Диуретики

Основанием для применения диуретиков в лечении АГ у женщин, особенно пожилого возраста, являются данные о том, что в период перименопаузы у женщин часто изменяются вкусовые привычки. Они начинают употреблять больше пищи, содержащей натрий, чувствительность к соли увеличивается, способность к натрийурезу снижается, происходит задержка жидкости.

Для проведения правильной диуретической терапии следует соблюдать некоторые правила:

• режим назначения препаратов должен быть ежедневным;

• дозы должны быть минимальными, оказывающими достаточный гипотензивный эффект и не вызывающими значимого диуретического эффекта (гипотиа-зид 12,5-25,0 мг/сут, индапамид 2,5 мг, Арифон ретард 1,5 мг);

• петлевые диуретики применяют обычно только у больных со значительным снижением функции почек;

• калийсберегающие диуретики обычно используют в комбинированной терапии с тиазидными диуретиками для уменьшения гипокалиемии и усиления эффекта.

В соответствии с современными рекомендациями при начале терапии предпочтение следует отдавать пролонгированной форме индапамида - Арифону ретард. Результаты метаанализа, проведенного в 2007 г., свидетельствуют о том, что этот препарат в большей степени, чем препараты других групп, может снижать АД. Ари-фон ретард очень хорошо использовать у пациенток с изолированной систолической АГ, так как он выраженно снижает систолическое АД и практически не влияет на нормальное или сниженное диастолическое АД. В результате происходит большее, чем при использовании других групп пре-

паратов (АРА, АК), снижение пульсового АД. Известно, что высокое пульсовое АД является самостоятельным фактором риска у пожилых людей. В отличие от других диуретиков Арифон ретард обладает многими органопротективными эффектами (ангиопротекция, кардиопротекция, нефропро-текция). Кроме того, было показано, что Арифон ретард является истинным антиоксидантом, что может обеспечивать дополнительные органопротективные свойства. Установлено, что терапия, основанная на применении Арифона ретард, способствует снижению смертности, в частности у пациенток старшего возраста (исследование HYVET), и оказывает профилактическое действие в отношении повторных инсультов (исследование PROGRESS). В отличие от тиазидных диуретиков Арифон ретард метаболически нейтральный препарат, который не оказывает негативного влияния на калий, глюкозу, липиды и мочевую кислоту крови.

В исследовании АФИНА добавление Арифона ретард к проводимой ранее терапии или замена других диуретиков на Арифон ретард приводили к более выраженному снижению АД, чем другая тактика изменения лечения, при этом примерно у 2/3 женщин были достигнуты целевые значения АД. Такая тактика лечения способствует снижению частоты обращения за экстренной медицинской помощью и госпитализаций. Очень важно, что назначение Арифона ретард приводит к улучшению качества жизни у женщин, поскольку, по данным исследования АФИНА, низкое качество жизни коррелирует с неблагоприятным исходом в ближайший год наблюдения.

Следует обратить особое внимание на тот факт, что назначение диуретиков позволяет устранить резистентность к антиги-пертензивной терапии. Важным подходом является также назначение антагонистов альдостерона (антагонистов минералокор-тикоидных рецепторов). Снижение АД при

Артериальная гипертония у женщин

этом достигается за счет устранения чрезмерной нейрогормональной активации.

Р-адреноблокаторы

В настоящее время Р-АБ не рекомендуют использовать в качестве препаратов первой линии при неосложненном течении АГ. Однако у женщин с клиническими проявлениями климакса Р-АБ могут приносить облегчение, так как “приливы” отчасти обусловлены высокой активностью симпатической нервной системы. В исследованиях SELena и Lorena показано, что длительнодействующий Р-АБ бетаксолол не только снижает АД, уменьшает сердцебиение, но и улучшает качество жизни женщин. Кроме того, Р-АБ, несомненно, являются препаратами выбора для лечения АГ у пациенток, перенесших инфаркт миокарда, страдающих стенокардией, сердечной недостаточностью или имеющих нарушения ритма сердца, особенно провоцируемые физической нагрузкой.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция являются препаратами выбора для лечения АГ. У женщин АК снижают АД даже в большей степени, чем у мужчин (исследование АССТ), и позволяют достигать целевых значений АД у большего количества женщин. Для достижения положительного эффекта необходимо использовать препараты второго и третьего поколения АК, в которых пролонгация эффекта обеспечивается либо за счет специально созданной лекарственной формы, либо за счет особенностей химической структуры.

Сложностью при применении этой группы препаратов является то, что у женщин очень часто возникают нежелательные явления, связанные с вазодилатацией, - отеки ног, ощущение жара, “приливов”, усиление диуреза. Снизить частоту и выраженность этих неблагоприятных эффектов можно при назначении длительнодействующих препаратов этой группы. Меньшим числом

побочных эффектов обладает препарат третьего поколения лерканидипин (леркамен). В многочисленных исследованиях выявлено, что частота побочных эффектов у этого препарата более низкая. Таким образом, число пациенток, которые могут переносить эти препараты, увеличивается.

Вторым подходом к уменьшению частоты побочных эффектов, в частности отечного синдрома, является использование комбинации АК с препаратами, блокирующими активность РААС, - ИАПФ или АРА.

Препараты, блокирующие активность РААС

Учитывая роль повышения активности РААС в поддержании повышенного АД, а также высокую частоту ожирения у женщин с АГ, ИАПФ и АРА (сартаны) приобретают высокую значимость в лечении АГ у женщин. Эти препараты оказывают мощный антигипертензивный эффект, по которому они сравнимы между собой при длительном применении. Однако имеются различия в скорости наступления гипотензивного эффекта при однократном приеме и длительности действия в течение суток.

Для обеспечения эффекта большинство ИАПФ и АРА назначают 1 раз в сутки; для некоторых препаратов может требоваться более частый прием (каптоприл, эналаприл, моэксиприл). Для периндоприла, лизино-прила, трандолаприла, фозиноприла, спира-прила, а также кандесартана, телмисартана, олмесартана, ирбесартана менее опасен пропуск дозы вследствие длительного периода полувыведения. ИАПФ и АРА обладают более выраженными, чем другие классы препаратов, органопротективными свойствами:

- препятствуют ремоделированию сосудов, нормализуют отношение толщины их стенки к просвету;

- уменьшают ГЛЖ, преимущественно концентрического типа;

- снижают толщину интима-медиа в сонных артериях;

Рекомендации по ведению больных

- улучшают микроциркуляцию, уменьшая спазм артериол и венозный стаз;

- улучшают коронарный кровоток (в большей степени это относится к ИАПФ);

- снижают выраженность атеросклеротического повреждения артерий;

- не оказывают неблагоприятного влияния на липидный и углеводный обмен;

- снижают уровень фибриногена.

Однако для осуществления этих положительных эффектов нужен длительный постоянный прием препаратов, ингибирующих активность РААС. Из отличий, которые следует учитывать, у женщин при использовании ИАПФ кашель встречается чаще, чем у мужчин. В связи с этим для женщин следует выбирать такие препараты из группы ИАПФ, которые в меньшей степени вызывают кашель (периндоприл, фо-зиноприл, трандолаприл, зофеноприл), либо переходить на лечение АРА.

Сартаны наряду с АК и диуретиками оказывают более выраженный протектив-ный эффект по предупреждению инсультов, чем ИАПФ и Р-АБ. Сартаны обеспечивают более высокую и длительную приверженность пациентов к лечению. Важно также, что АРА в большей степени, чем другие классы препаратов, предупреждают развитие новых случаев СД у пациентов с АГ. Таким образом, сартаны являются препаратами выбора у пациенток с высоким риском развития СД, к которым относятся: лица с высокими уровнями АД; имеющие родственников первой линии родства, особенно по материнской линии, страдающих СД; имеющие абдоминальное ожирение, атерогенные типы дислипидемий, высокий уровень триглицеридов; перенесшие геста-ционный диабет; родившие детей с большой массой тела.

Как отмечалось ранее, в связи с недостаточной доказательной базой по снижению смертности препарат алискирен, относящийся к прямым ингибиторам ренина, должен использоваться только в комбинации с другими препаратами. Однако его не

следует сочетать с препаратами, блокирующими активность РААС. В то же время али-скирен хорошо сочетается с Р-АБ, несмотря на то что оба класса препаратов действуют на одном уровне РААС. Важно, что при выраженном ожирении действие алиски-рена увеличивается, в то время как эффективность ИАПФ и сартанов при III степени ожирения снижается.

Комбинированная терапия

Следует учитывать, что пациентки с АГ в большинстве случаев нуждаются в назначении комбинации препаратов, обладающих различными механизмами действия. Определены категории пациенток, у которых, скорее всего, потребуется комбинированная терапия в качестве первого или раннего шага:

- с АД >160/100 мм рт. ст.;

- с наличием СД;

- с поражением почек, особенно с хронической почечной недостаточностью;

- с ГЛЖ;

- курящие, с ожирением, с нарушением дыхания во сне.

Рациональными считаются те комбинации, в которых препарат одной группы, усиливая антигипертензивный эффект, не увеличивает, а, возможно, даже уменьшает побочное или нежелательное действие препарата другой группы. Алгоритм рационального назначения лекарственных препаратов можно представить следующим образом: один из препаратов, блокирующих РААС, следует сочетать либо с диуретиком, либо с АК или использовать трехкомпонентную терапию (рис. 1). При необходимости к этим трем группам может быть добавлен Р-АБ или агонист имидазолино-вых рецепторов.

Не следует сочетать:

- диуретики и Р-АБ - из-за выраженного диабетогенного действия обеих групп препаратов;

Артериальная гипертония у женщин

Таблица 3. Примеры наиболее часто используемых комбинированных антигипертензивных препаратов

Комбинируемые группы Состав препаратов Торговые названия

Диуретик + ИАПФ Гидрохлоротиазид + каптоприл Капозид

Гидрохлоротиазид + эналаприл Ко-ренитек, Энап-Н, Энап-НЬ

Гидрохлоротиазид + лизиноприл Ко-Диротон

Индапамид + периндоприл Нолипрел А, Нолипрел А форте, Нолипрел А Би-форте

Диуретик + АРА Гидрохлоротиазид + лозартан Гизаар, Лориста Н, Лориста НД

Гидрохлоротиазид + валсартан Ко-Диован

Гидрохлоротиазид + ирбесартан Коапровель

Гидрохлоротиазид + кандесартан Атаканд плюс

АК + Р-АБ Фелодипин + метопролол Логимакс

АК + ИАПФ Верапамил + трандолаприл Тарка

Амлодипин + лизиноприл Экватор

Амлодипин + периндоприл Престанс

АК +АРА Амлодипин + валсартан Эксфорж

Гидрохлоротиазид + амлодипин + валсартан Ко-Эксфорж

- калийсберегающие диуретики и ИАПФ/АРА - из-за возможного развития гиперкалиемии;

- Р-АБ и АК недигидропиридинового ряда - из-за возможной чрезмерной бради-кардии, развития блокады атриовентрикулярного проведения и снижения сократительной способности миокарда;

- а-адреноблокаторы и АК дигидропи-ридинового ряда - в связи с возможной чрезмерной активацией РААС и, вследствие этого, быстрым возникновением толерантности к проводимой терапии, а также в связи с развитием рефлекторной (в ответ на вазодилатацию) тахикардии и увеличением потребности миокарда в кислороде, что может приводить к усилению или учащению приступов стенокардии.

К несомненным преимуществам комбинированной терапии относят воздействие на различные звенья патогенетической цепи АГ, что и обеспечивает более выраженный эффект у большего числа больных. Использование готовых лекарственных форм (табл. 3), содержащих комбинации различных препаратов, позволяет не только достичь более выраженного эффекта у большего числа пациентов, чем при моно-

терапии, но и уменьшить число принимаемых таблеток и снизить стоимость лечения по сравнению с таковой при использовании комбинации обычных лекарственных форм. Это приводит к увеличению приверженности пациента к терапии.

В готовых лекарственных формах используют главным образом два типа фиксированных комбинаций:

1) тиазидный (тиазидоподобный) диуретик плюс препарат какой-либо другой группы, например ИАПФ, АРА;

2) сочетание препаратов двух групп, не являющихся диуретиками:

Препараты, ингибирующие активность РААС

Диуретики Антагонисты

кальция

Рис. 1. Рекомендуемые комбинации антигипертензивных препаратов.

Рекомендации по ведению больных

Высокий метаболический риск

Рис. 2. Оптимальные комбинации антигипер-тензивных препаратов в различных клинических ситуациях (тонкие стрелки). Толстые стрелки - возможные комбинации. СН - сердечная недостаточность.

- АК дигидропиридинового ряда и Р-АБ;

- АК и ИАПФ/АРА.

Следует обратить внимание на то, что в комбинированных лекарственных формах, содержащих диуретики, в большинстве случаев используют гидрохлоротиазид, лишь в одном препарате (Нолипрел А, Но-липрел А форте и Нолипрел А Би-форте) содержится тиазидоподобный диуретик индапамид.

В комбинированных формах, не содержащих диуретик, используют АК и ИАПФ, что позволяет выбрать наилучшую комбинацию с учетом индивидуальных особенностей пациента и сопутствующей патологии. Так, препарат Экватор содержит диги-дропиридиновый АК амлодипин и гидрофильный ИАПФ лизиноприл, препарат Престанс - дигидропиридиновый АК ам-лодипин и липофильный ИАПФ Преста-

риум А, а препарат Тар ка - пролонгированную форму недигидропиридинового АК верапамила в сочетании с липофиль-ным ИАПФ трандолаприлом.

Таким образом, можно выбрать оптимальную комбинацию в зависимости от клинической ситуации (рис. 2).

Кроме того, в готовых лекарственных формах могут содержаться различные дозировки обоих компонентов, что удобно для подбора адекватного режима лечения, но об этом следует помнить врачу и предупреждать пациентов, чтобы исключить случайное изменение терапии и потерю эффективности лечения.

Для улучшения получаемых результатов часть антигипертензивных препаратов можно принимать перед сном. Так, в исследовании МАРЕС (2156 пациентов с АГ, 1044 мужчин и 1112 женщин, возраст 55,6 ± ± 13,6 года) это привело к уменьшению количества пациентов, у которых ночью не происходит достаточного снижения АД (нон-дипперов), с 62 до 34% (р < 0,001), к увеличению количества пациентов с контролируемой АГ с 53 до 62% (р < 0,001) и, самое главное, к снижению через 5 лет числа неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) на 67% - с 55 до 18.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что АГ является весьма значимым фактором риска неблагоприятных исходов, особенно у женщин, и требуется внимательное отношение врачей к проведению немедикаментозных и медикаментозных мероприятий, направленных на снижение АД.

С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Arterial Hypertension in Women M.G. Glezer

The article contains data on prevalence, causes, and pathogenetic mechanisms of arterial hypertension in women. Modem schemes of antihypertensive therapy are discussed.

Key words: arterial hypertension, diuretics, indapamide, Arifon retard.