Когда целесообразно назначать препарат Ферро-Фольгамма беременным?

о

сл

I

00

го

-Û

s

.ср

Когда целесообразно назначать препарат Ферро-Фольгамма беременным?

Е.Н.Коноводова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова, Москва Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова,

Москва

Статья подготовлена на основе клинического протокола: «Диагностика, профилактика и лечение же-лезодефицитных состояний у беременных и родильниц». Протокол представляет собой алгоритм диагностики, профилактики и лечения железоде-фицитных состояний у беременных и родильниц, не имеющий аналогов благодаря применению индивидуально подобранной терапии (препарат железа, доза, форма выпуска, способ введения и длительность приема, сочетание с поливитаминами и препаратами эритропоэтина), с учетом стадии заболевания, клинического варианта и степени тяжести манифестного дефицита железа, адекватности продукции эритропоэтина. Особый акцент в статье сделан на клинические ситуации, при которых применение препарата Ферро-Фольгамма является наиболее рациональным, согласно научно-практическому опыту.

Ключевые слова: беременные, железодефицитные состояния, препараты железа, Ферро-Фольгамма.

When It Is Appropriate to Prescribe Ferro-Folgamma to Pregnant

Women?

E.N.Konovodova V.I.Kulakov Science Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow I.M.Sechenov First Moscow State Medicine

University, Moscow

The paper is based on the clinical protocol called «Diagnostics, prevention and treatment of iron deficiency in pregnant and postpartum women». This protocol in fact is the algorithm of diagnostics, prevention and treatment of iron deficiency in pregnant and postpartum women; it has no analogs as it describes individual approaches to the treatment (including such steps as choosing iron-containing preparation, dosage, rote of administration, duration of treatment, combinations with multi-vitamins or erythropoietin), according to the sta-

ge, type and severity of iron deficiency, and internal produce of erythropoietin. The paper highlights clinical cases in which use of the drug called Ferro-Folgamma is most appropriate, according to science and practical experience.

Keywords: pregnant women, iron deficiency, iron-containing preparations, Ferro-Folgamma.

Частота железодефицитной анемии (ЖДА) или манифестного дефицита железа (МДЖ) у беременных в мире колеблется от 25 до 50%, в развивающихся странах от 35 до 75%, а в развитых странах составляет 18-20%. Частота предлатентного (ПДЖ) и латентного дефицита железа (ЛДЖ) существенно превышает таковую по МДЖ и составляет до 92% [14].

Дефицит железа (ДЖ) у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объема патологической кро-вопотери в родах и послеродовом периоде, слабости родовой деятельности. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, является одной из причин развития ДЖ и анемии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни [16, 17].

В ФГБУ НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Минздрава России (директор академик РАМН Г.Т.Сухих) в течение ряда лет проводились научные исследования по проблеме ЖДС у беременных, родильниц и гинекологических больных. Итогом проведенных научных исследований являются многочисленные научные статьи, диссертация, учебное пособие, медицинские технологии, клинические протоколы [3, 6, 10-13, 15].

Клинический протокол «Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц» был утвержден директором ФГБУ НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Минздрава России, академиком Г.Т.Сухих 25 октября 2012 г. Данный протокол представляет собой алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц, не имеющий аналогов благодаря применению индивидуально подобранной терапии (препараты железа, доза, форма выпуска, способ введения и длительность приема, сочетание с поливитаминами и препаратами эритропоэтина), с учетом стадии ЖДС, клинического варианта и степени тяжести МДЖ, адекватности продукции эрит-ропоэтина (ЭПО).

Применение протокола позволяет в 94% наблюдений предупреждать развитие МДЖ у беременных и связанных с ним осложнений у матери, плода и новорожденного, а также снизить частоту его развития на 40% у родильниц, проводить эффективное патогенетическое лечение МДЖ у беременных, улучшить качество их жизни, снизить частоту осложнений и гемотрансфузий у родильниц.

В ходе выполнения научных исследований, для лечении ЖДС применялись различные препараты железа (ПЖ) и ЭПО, которые и были рекомендованы для использования в клиническом протоколе. Наиболее полно была изучена клиническая эффективность препарата Ферро-Фольгамма, который с

Сведения об авторе:

Коноводова Елена Николаевна - д.м.н., ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Минздрава России», Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

ФЕРРО-ФОЛЬГАММА

ПОВЫШАЕТ ГЕМОГЛОБИН

Л

А

*

I

Реклама.

Быстрое наступление клинического эффекта

У^ Высокая скорость прироста гемоглобина

У^ Хорошая переносимость и высокий профиль безопасности

* А.Л. Вёрткин Железодефицитная анемия и выбор препарата для ее коррекции, РМЖ №4 2010

РУП N12666/01 от 19.08.2011

успехом использовался нами для лечения ЛДЖ и МДЖ у пациенток акушерского профиля в том числе и в сочетании с препаратами ЭПО.

Ферро-Фольгамма (компания Верваг Фарма, Германия, содержит в 1 капсуле сульфат железа 100 мг, цианокобаламин 5 мкг, фолиевую кислоту 10 мг, аскорбиновую кислоту 75 мг) - мультифакторный ге-мопоэтик, включающий все необходимые компоненты, обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза гемоглобина (НЬ) и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Универсальность препарата связана с его избирательно-стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей НЬ. Так, сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно-кишечном тракте и, практически, не образует в последнем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный коэффициент в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты.

Ниже приводим данные из клинического протокола: «Диагностика, профилактика и лечение желе-зодефицитных состояний у беременных и родильниц» с акцентом на клинические ситуации, при которых применение препарата Ферро-Фольгамма является наиболее рациональным, согласно нашему научно-практическому опыту [10].

Железодефицитные состояния (ПДЖ, ЛДЖ и МДЖ) вызываются нарушениями метаболизма железа, вследствие его дефицита в организме и характеризуются клиническими и лабораторными признаками, выраженность которых зависит от стадии дефицита железа. ПДЖ, ЛДЖ и МДЖ у беременных обусловлены повышенным потреблением железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения и встречаются в любом сроке гестации.

ПДЖ характеризуется отсутствием клинических и биохимических признаков дефицита данного микроэлемента. В физиологических условиях (при беременности, неосложненной ДЖ в I триместре) ПДЖ развивается к концу III триместра и характеризуется достоверным снижением (в пределах нормативных значений) показателей всех фондов метаболизма железа. При ЛДЖ также отсутствуют клинические признаки дефицита последнего. При этом характерным является снижение запасов железа в депо, однако уровень НЬ, Н и количество ИВС находятся в пределах нормативных значений. Отсутствие лечения беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% и увеличению частоты осложненного течения

беременности. При МДЖ определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа (функциональном, транспортном, запасном и железо-регулятор-ном), имеются клинические признаки ДЖ и выше частота акушерских осложнений.

МДЖ у беременных имеет два клинических варианта: МДЖ у беременных без хронического воспаления и МДЖ у беременных с хроническим воспалением. При МДЖ у беременных без хронического воспаления определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, при МДЖ у беременных с хроническим воспалением - во всех фондах, кроме запасного. Следует отметить, что при МДЖ, кроме лабораторных изменений, имеются клинические признаки ДЖ, а частота связанных с ним осложнений зависит от клинического варианта его течения.

У беременных и родильниц при развитии ЖДС отмечается снижение уровня коэффициента адекватности продукции ЭПО (КАэпо) пропорционально стадии ДЖ. Частота неадекватной продукции ЭПО в среднем выявляется у 47,2% беременных с МДЖ легкой степени, а у родильниц - пропорционально степени тяжести МДЖ (у 12% родильниц при легкой степени тяжести, у 50% - при средней и у 80% - при тяжелой степени тяжести МДЖ).

Необходимо отметить, что эффективность лечения беременных и родильниц с МДЖ зависит от суточной дозы элементарного железа и от уровня эндогенного ЭПО. При адекватном уровне ЭПО, эффективность лечения в 2,5 раза выше по сравнению с таковой у беременных с неадекватным уровнем. Кроме того, применение препаратов ЭПО в сочетании с ПЖ у беременных и родильниц с МДЖ приводит к достоверно большему росту уровня НЬ, Ш, ИВС и объемного транспорта кислорода и, следовательно, более выраженному клиническому эффекту, по сравнению с таковым у женщин, получающих только ПЖ.

Основными свойствами ЖДС являются их обратимость и возможность предупреждения, чем и объясняется их меньшая частота в развитых странах. Даже в самых ранних, латентных стадиях, ДЖ имеет биохимические признаки, позволяющие его выявлять. Согласно проведенным исследованиям, отсутствие лечения беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% из них.

Показания к использованию клинического протокола

Ранние стадии ЖДС (ПДЖ и ЛДЖ), МДЖ и постгеморрагическая анемия легкой, средней и тяжелой степеней тяжести у беременных и родильниц,

о

СЛ

I

00

си

го

-О

.Ci

Информация о препарате

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА

Одна капсула содержит: сульфат железа - 112,6 мг, цианокобаламин -0,010 мг, фолиевая кислота - 5,0 мг, аскорбиновая кислота - 100 мг; вспомогательные вещества: твердый жир; рапсовое масло; соевый лецитин; желатин; 70% раствор сорбита; красный оксид железа; черный оксид железа; этилванилин.

ПОКАЗАНИЯ

Лечение сочетанных железо-фолиево-В12-дефицитных анемий, вызванных хроническими кровопотерями (желудочное, кишечное кровотечение, кровотечение из мочевого пузыря, геморроидальных узлов, мено-метроррагии), а также хроническим алкоголизмом, инфекциями, приемом противосудорожных и пероральных контрацептивных препаратов; анемия во время беременности и кормления грудью; профилактика дефицита железа и фолиевой кислоты во II и III триместрах беременности, в послеродовом периоде, во время кормления грудью.

ФЕРРО-ФОЛЬГАММА

Капсулы

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Внутрь, после еды.

Анемия: легкая форма - по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3-4 нед, при средне-тяжелом течении - по 1 капсуле 3 раза в день в течение 8-12 нед, при тяжелой форме - по 2 капсуле 3 раза в день в течение 16 нед и более.

Во время беременности - для профилактики недостатка фолиевой кислоты и железа по 1 капсуле 3 раза в день во II и III триместрах, в послеродовом периоде во время кормления грудью.

Разделы: Фармакодинамика, Противопоказания, Взаимодействие, Передозировка, Побочные действия, Особые указания - см. в инструкции по применению препарата

о

Таблица 1. Диагностические критерии железодефицитных состояний у беременных

Железодефицитные состояния Показатель

ПДЖ ЛДЖ МДЖ легкой степени

Клинические варианты

МДЖ у беременных без хронического воспаления МДЖ у беременных с хроническим воспалением

Клинические признаки анемического и сидеропенического синдрома Нет Нет Есть Есть или нет

Наличие заболеваний, сопровождающихся воспалением* Нет или есть Нет или есть Нет Есть

Морфологические изменения RBC (гипохромия, анизохромия, анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз) Нет Нет Есть Есть или нет

Изменение эритроцитарных индексов: МСТ <80 фл.; МСН<27 пг; МСНС <30 г/дл; RDW >14,5% Нет Нет Есть Есть или нет

Гемоглобин (НЬ), г/л 122-126 110-120 90-110 90-110

Эритроциты, ^ВС), х1012/л 3,9-4,2 3,7-3,85 3,3-3,7 3,3-3,7

Гематокрит (Н:), % 37,5-40 35-37 30,5-35 30,5-35

Ферритин сыворотки (СФ), мкг/л 30-50 20-30 «20 >20

Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ), % »16 »16 <16 1-я стадия »16 2-я стадия <16

Железо сыворотки (СЖ), мкмоль/л »13 »13 <12,5 1-я стадия »13 2-я стадия<12,5

Примечание. *К заболеваниям, сопровождающимися воспалением с клиническим вариантом МДЖ у беременных с хроническим воспалением, относятся: 1) заболевания почек; 2) инфекционно-воспалительные заболевания: органов дыхания; урогенитальные инфекции (хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз, бактериальный вагиноз и влагалищный кандидоз); вирусная инфекция (ВПГ, ЦМВ, ВИЧ, гепатит А, В, С); 3) аутоиммунные заболевания; 4) злокачественные новообразования и т.п.

Таблица 2. Диагностические критерии железодефицитных состояний у родильниц*

ЖДС Показатель

пдж ЛДЖ МДЖ легкой степени МДЖ средней степени МДЖ тяжелой степени

НЬ г/л 120-124 101-119 90-100 70-89 <70

RBC ¥1012/л 3,9-4 3,3-3,9 2,8-3,3 2,5-2,8 2-2,5

Ж:, % 37-38,5 30-37 25,5-30 23,5-25,5 15,5-23,5

Примечание. *Определение уровня СФ для диагностики ДЖ у родильниц имеет ограниченное значение, так как в послеродовом периоде уровень СФ при МДЖ может повышаться в 2,9 раз по сравнению с дородовыми значениями.

Таблица 3. Классификация манифестного дефицита железа по степени тяжести

Степени тяжести МДЖ Уровень гемоглобина, г/л

Легкая 110-90

Средняя от 89 до 70

Тяжелая менее 70

подтвержденные результатами клинического и лабораторного обследования.

Необходимо учитывать те же противопоказания, которые указаны в инструкциях к применению лекарственных средств, рекомендуемых к использованию в данном протоколе.

Алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц

1. Проведение скрининга на ЖДС у женщин в 5-6 нед беременности или в более поздние сроки (при первичном обращении к врачу) - определение НЬ, ИВС, Ht, СЖ, КНТ, СФ, а у родильниц - на 2-е сутки после родов - НЬ, ИВС, Н С учетом диагностических критериев ЖДС необходимо определение стадии ДЖ: ПДЖ, ЛДЖ, МДЖ (табл. 1, 2). При выявлении МДЖ, следует оценить степень тяжести МДЖ (легкая, средняя или тяжелая) (табл. 3). При выявлении МДЖ у беременных необходимо определить его клинический вариант (см. табл. 1).

2. Профилактика ПДЖ и ЛДЖ проводится по алгоритму (табл. 4).

Беременным и родильницам при нормативных значениях показателей НЬ, ИВС, Ш, целесообразно проводить профилактику развития ПДЖ и ЛДЖ путем назначения поливитаминных препаратов для беременных и кормящих, содержащих не менее 20 мг элементарного железа в суточной дозе (см. табл. 4).

3. Профилактика МДЖ проводится по алгоритму (см. табл. 4).

Для профилактики МДЖ у беременных и родильниц необходимо своевременно выявлять у них ЛДЖ и назначать лечение ПЖ (проводить селективную профилактику). При ЛДЖ, помимо поливитаминов с железом (1 таблетка или капсула в сутки), в течение 6 нед показан прием 50-100 мг элементарного железа в сутки. Рекомендуются препараты Fe2+ по 50 мг элементарного железа в сутки или препараты Fe3+ по 100 мг элементарного железа в сутки.

Для лечения беременных с ЛДЖ целесообразно применять препарат Ферро-Фольгамму по 1 капсуле 1 раз в день в течение 1,5 мес. Такое лечение ЛДЖ не уступает по эффективности применению препаратов Fe3+ железа гидроксид полимальтозат, а в ряде случа-

Таблица 4. Алгоритм профилактики и лечения беременных и родильниц с ЖДС

Рекомендуемые мероприятия Стадия ДЖ

Отсутствие ДЖ ПДЖ ЛДЖ МДЖ легкой степени МДЖ средней степени МДЖ тяжелой степени

Цель мероприятий на 1-м этапе Профилактика ПДЖ Лечение ПДЖ = профилактика ЛДЖ Лечение ЛДЖ = профилактика МДЖ Лечение МДЖ легкой степени Лечение МДЖ средней степени Лечение МДЖ тяжелой степени

Доза элементарного железа в сутки, без учета 1 таблетки/капсулы в день поливитаминов с железом (20-25 мг железа) 1 капсула/таблетка поливитаминов с железом 25 мг 50-100 мг 100-120 мг 150 мг 200 мг

Длительность лечения на 1-м этапе, нед Период беременности и лактации 4 6 6-8 3-4 2-3

Препараты железа для приема внутрь Fe2+ (Ферро-Фольгамма) или Fe3t Нет Да Да Да Да Да

ПЖ для в/в введения после 20 нед беременности Нет Нет Нет *По показаниям Да Да

Препараты РЭПО (эпоэтин альфа или бета); препараты пролонгированного ЭПО Нет Нет Нет *По показаниям Да Да

Продолжение лечения с соблюдением последовательности, дозы железа и длительности восполнения ДЖ, как при стадии №4, 3, 2, 1, 0 - 0 1 0 2 1 0 3 2 1 0 4 3 2 1 0

Общая продолжительность лечения (нед.) Период беременности и лактации 4 10 16-18 19-22 21-24

Клинический анализ крови 1 раз в 4 недели 1 раз в 3 недели 1 раз в 2 недели 1 раз в 2 недели 1 раз в 2 недели 1 раз в неделю

Биохимический анализ крови (СЖ, СФ, КНТ) 1 раз в 12 недель 1 раз в 10 недель 1 раз в 8 недель 1 раз в 6 недель 1 раз в 4 недели 1 раз в 4 недели

Примечание. *Показанием к применению препаратов железа парентерально и/или препаратов эритропоэтина при МДЖ легкой степени тяжести является неэффективность лечения препаратами железа для приема внутрь.

о

I

00

го

.а

.сх

ев, при наличие сопутствующего дефицита фолие-вой кислоты или цианокобаламина является более эффективным. Как следует из проведенных нами научных исследований ЖДС у беременных нередко сопровождается дефицитом этих витаминов [1].

При отсутствии лабораторных возможностей определения уровня СФ решение вопроса о назначении селективной профилактики беременным (в виде исключения) может быть принято на основании гематологических критериев (НЬ, ИВС, Н:), соответствующих стадии ЛДЖ (см. табл. 1).

Оценка эффективности селективной профилактики проводится через 6 недель от начала приема ПЖ путем определения гематологических (НЬ, Ш, ИВС) и феррокинетических (СФ, СЖ, КНТ) показателей.

Эффективность селективной профилактики у беременных составляет >90%.

Профилактикой МДЖ у родильниц являются мероприятия, способствующие уменьшению кровопо-тери при родоразрешении (профилактика кровотечения и адекватный гемостаз) и/или ее восполнению (реинфузия, аутодонорство), предупреждению острых или рецидивов хронических инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, своевременная и адекватная коррекция ЛДЖ у женщин в III триместре беременности.

4. Лечение беременных и родильниц с МДЖ проводится по алгоритму (см. табл. 4) с индивидуальным подбором ПЖ и препаратов ЭПО, способов их применения, с учетом степени тяжести МДЖ, клинической ситуации и имеющихся в наличии препаратов (табл. 5).

5. Лечение МДЖ легкой степени тяжести. «Золотым» стандартом патогенетического лечения при

МДЖ является применение ПЖ внутрь: способ №1 (табл. 5). Лечение беременных и родильниц с МДЖ должно быть комплексным. Помимо ПЖ Fe2+ или Fe3+ перорально показан прием поливитаминов для беременных и кормящих, содержащих железо.

Для лечения МДЖ легкой степени тяжести у беременных целесообразно назначать препарат Ферро-Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 мес. Затем, при достижении уровня НЬ, Ш, ИВС, соответствующих ЛДЖ, суточная доза снижается до 1 капсулы в день (лечение ЛДЖ) и продолжается 1,5 мес. Научные исследования показали, что соотношение между оптимальным содержанием двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианокобала-мина в одной капсуле Ферро-Фольгаммы позволяет добиться отличных результатов в лечении МДЖ легкой степени у беременных при суточной дозе 75 мг элементарного железа, в то время как для достижения такого же эффекта при лечении препаратами полимальтозного комплекса гидроокиси трехвалентного железа необходимо 200 мг элементарного железа в сутки [4, 7-9].

Начальная доза элементарного железа в сутки и длительность лечения МДЖ зависят от исходной степени тяжести МДЖ (см. табл. 4).

Оценка эффективности лечения МДЖ проводится через 2-3 нед от начала лечения ПЖ путем подсчета процентного роста значений гематологических показателей (НЬ, Н:, ИВС) по отношению к исходному уровню. Повышения НЬ менее чем на 6% (2% в неделю); Н - менее чем на 1,5% (0,5% в неделю); ИВС - менее чем на 3% (1% за неделю) свидетельствуют о неэффективности лечения.

Неэффективность лечения МДЖ легкой степени у беременных при пероральном приеме ПЖ (спо-

о

Таблица 5. Способы применения препаратов железа

№ Способ применения Препараты железа Препараты ЭПО

1 Пероральный ПЖ Fe2+ или Fe3+для приема внутрь ПЖ Fe2+ или Fe3+для приема внутрь (Ферро-Фольгамма и др.) _

2 Парентеральный курсовой - дробная в/в инфузия общей дозы железа Fe3+железа гидроксид сахарозный комплекс (венофер, ликферр) -по 5-10 мл или Fe3+железа гидроксид декстрана комплекс (космофер) по 2-4 мл в 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в, медленно или Fe3+ железа карбоксимальтозат (феринжект) по 2-4 мл в 50-100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, струйно (5-10 минут) или Fe3+ железа олигоизомальтозат (монофер) по 1-2 мл в 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в, капельно (15-30 мин). Частота введения 2-3 раза в неделю. _

3 Парентеральный одномоментный - в/в инфузия общей дозы железа за один прием Однократно общая доза Fe3+ железа карбоксимальтозата (феринжект) 10-20 мл (500-1000 мг) в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в, капельно (30 мин) или Fe3+железа олигоизомальтозата (монофер) (до 20 мг/кг) в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно (60 мин) или Fe3+железа гидроксид декстрана комплекса (космофер) (до 20 мг/кг) в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, медленно (4-6 ч). _

4 Сочетанный курсовой 1 ПЖ Fe2+для приема внутрь (Ферро-Фольгамма и др.) +

4а Способ №1 + РЭПО - пероральные ПЖ сульфата и препараты рекомбинантного ЭПО ПЖ Fe2+для приема внутрь (200 мг элементарного железа в сутки) Эпоэтин а или | по 50-60 ед/кг - у беременных 2-3 раза в неделю, п/к, №6; 70-80 ед/кг -у родильниц, через день, п/к, №3-6

4б Способ №1 + ЭПО пролонгированный Fe2+ для приема внутрь (200 мг элементарного железа в сутки) Эпоэтин | (метоксиполиэтилен-гликоль) 0,6 мкг/кг, однократно, п/к

5 Сочетанный курсовой 2 ПЖ для в/в введения +

5а Способ №2 + РЭПО - парентеральные ПЖ и препараты рекомбинантного ЭПО Fe3+железа гидроксид сахарозный комплекс (венофер, ликферр) - по 10 мл или Fe3+ железа гидроксид декстрана комплекс (космофер) по 4 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в, капельно, медленно или Fe3+ железа карбоксимальтозат (феринжект) по 4 мл в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно (10 мин); или Fe3+железа олигоизомальтозат (монофер) по 2 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в, капельно (30 мин). Частота введения 2-3 раза в неделю Эпоэтин а или | по 50-60 ед/кг -у беременных 2-3 раза в неделю, п/к, №6; 70-80 ед/кг - у родильниц, через день, п/к, №3-6

5б Способ №2 + ЭПО пролонгированный Fe3+железа гидроксид сахарозный комплекс (венофер, ликферр) - по 10 мл или Fe3+ железа гидроксид декстрана комплекс (космофер) по 4 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в, капельно, медленно или Fe3+ железа карбоксимальтозат (ферижект) по 4 мл в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно (10 мин); или Fe3+железа олигоизомальтозат (монофер) по 2 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно (30 мин). Частота введения 2-3 раза в неделю Эпоэтин | (метоксиполиэтилен-гликоль) 0,6 мкг/кг, однократно, п/к

6 Сочетанный одномоментный -Способ №3 (инфузия общей дозы железа за один прием) + ЭПО пролонгированный Однократно общая доза Fe3+ железа карбоксимальтозата (феринжект) максимально 20 мл (1000 мг) в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в, капельно (30 мин) или Fe3+ железа олигоизомальтозат (монофер) (до 20 мг/кг) в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно (60 мин), или Fe3+железа гидроксид декстрана комплекс (космофер) (до 20 мг/кг) в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, медленно (4-6 ч) Эпоэтин | (метоксиполиэтилен-гликоль) 0,6 мкг/кг, однократно, п/к

соб №1) может быть связана с нарушением всасывания железа в кишечнике или с неадекватной продукцией ЭПО, что служит показанием для применения других способов (№2, №3, №4, №5, №6) в зависимости от имеющихся в наличии препаратов (см. табл. 5).

Для лечения МДЖ легкой степени у беременных с неадекватной продукцией ЭПО экономически оптимальным и доступным для амбулаторного применения является способ №4 (а и б) (см. табл. 5). В качестве перорального препарата сульфата железа рекомендуется прием Ферро-Фольгаммы по 1 капсуле 3 раза в день в сочетании с препаратами рекомби-нантного ЭПО по 50 ед/кг массы подкожно 1 раз в 3 дня (обычно достаточно 3-4 инъекций, или в сочетании с препаратами пролонгированного ЭПО (0,6 мкг/кг, однократно).

Такой способ лечения МДЖ легкой степени тяжести у беременных, устойчивых к терапии только ПЖ является весьма эффективным [2, 6].

6. Лечение МДЖ средней и тяжелой степени

Целесообразно применение способов №3, №4, №5 или №6 (см. табл. 5) в зависимости от имеющихся в наличии препаратов. После повышения значений НЬ, Ш, ИВС до уровня, соответствующего МДЖ легкой степени тяжести - продолжить лечение способом №1 или №2 (см. пункт 5).

Для лечения МДЖ средней и тяжелой степени у беременных целесообразным является применения способа №4 (а и б) (см. табл. 5). В качестве перорального препарата сульфата железа рекомендуется прием Ферро-Фольгаммы по 1 капсуле 3 раза в день в сочетании с препаратами рекомбинантного ЭПО по 50 ед/кг массы подкожно 1 раз в 3 дня (обычно доста-

о

сл

I

00

н

е

ц а

ы н

нду р

о

сл

I

00

го

-О

.о.

точно 6 инъекций или в сочетании с препаратами пролонгированного ЭПО (0,6 мкг/кг, однократно). Высокая эффективность такого способа лечения была подтверждена научными исследованиями, проведенными на группе не только беременных, но и родильниц с МДЖ средней и тяжелой степени тяжести, у которых частота неадекватной продукции ЭПО высокая [5, 6].

7. Лечение беременных с клиническим вариантом МДЖ у беременных с хроническим воспалением, развившимся на фоне заболеваний, сопровождающихся воспалением (заболевания почек; острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания; аутоиммунные заболевания; злокачественные новообразования и др.). Терапии препаратами железа должно предшествовать лечению основного заболевания, вызвавшего воспалительный процесс в организме. После купирования клинико-лаборатор-ных признаков острого воспалительного процесса в организме целесообразно начать лечение анемии. При лечении клинического варианта «МДЖ у беременных с хроническим воспалением» легкой, средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется применять способы №2 №4, №5 (см. табл. 5).

8. Принцип этапности лечения ЖДС. Восполнение ДЖ при ЖДС следует проводить поэтапно. Доза элементарного железа в сутки и продолжительность приема его препаратов зависят от этапа терапии. При лечении МДЖ тяжелой степени необходимо проведение 5 этапов восполнения ДЖ; при МДЖ средней степени тяжести - 4 этапа; при МДЖ легкой степени тяжести - 3 этапа; при ЛДЖ - 2 этапа; при ПДЖ - 1 этап. Обоснованием перехода к следующему этапу лечения служат значения гематологических (НЬ, ИВС, №) и феррокинетических показателей (СЖ, КНТ, СФ), соответствующих определенным стадиям ДЖ. Гематологические и феррокине-тические показатели рекомендуется определять в начале и в конце каждого этапа лечения (см. табл. 4).

9. Индивидуальный расчет общей дозы железа в мг. Общая доза железа, требуемая для достижения целевого уровня НЬ, например 120 г/л и восполнения запасов железа, зависит от массы тела пациента и концентрации НЬ у него до начала лечения. Необходимая доза железа для в/в введения в миллиграммах рассчитывается по специальной таблице [10] или по формуле:

(целевая концентрация НЬ (г/л) - концентрация НЬ (г/л) пациента) х (Масса тела х 0,24) + 500 мг*

*Примечание: дополнительные 500 мг применимы только для пациентов с массой выше 35 кг.

Возможные осложнения при использовании клинического протокола и способы их устранения.

Следует строго учитывать рекомендации к применению каждого препарата. Препараты железа для парентерального введения могут применяться во II и III триместрах беременности. Возможными, крайне редкими осложнениями при применении парентеральных ПЖ являются аллергические и анафилактические реакции. Поэтому введение ПЖ внутривенно должно проводиться в условиях доступности реанимационной помощи. Препараты ЭПО не проникают к плоду через плаценту и могут применяться со 2-й половины беременности.

Заключение

Таким образом, целесообразность применения препарата Ферро-Фольгамма при различных желе-зодефицитных состояниях у беременных не вызывает сомнения. Уникальное соотношение между оптимальным содержанием элементарного двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина

в одной капсуле позволяет добиться хороших результатов. Наличие в препарате фолиевой кислоты и витамина В12 является его дополнительным преимуществом, так как при железодефицитных состояниях у беременных часто имеет место дефицит этих витаминов. Наличие аскорбиновой кислоты улучшает всасывание и усвоение железа. Микрокап-сулированная форма препарата исключает местное раздражение желудка и кишечника. Целесообразность применения Ферро-Фольгаммы в акушерской практике доказана научно-практическим опытом и закреплена такими документами, как медицинские технологии и клинический протокол.

Литература

1. Бурлев В.А., Мурашко Л.Е, Коноводова Е.Н. Антиоксидантные витамины у беременных с железодефицитной анемией и гестозом на фоне лечения. Акушерство и гинекология. 2002; 6: 16-20.

2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Тютюнник В.Л., Ильясова Н.А. Эффективность лечения манифестного дефицита железа у беременных с различным уровнем эндогенного эритропоэтина. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013; 12: 1: 28-34.

3. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Федорова ТА., Данилов А.Ю., Тютюнник В.Л. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у гинекологических больных (клинический протокол). Акушерство и гинекология. 2014; 3: 3-10.

4. Коноводова, Е.Н., Бурлев В.А. Эффективность применения препарата Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией. Русский мед. журнал. 2003; 11: 16: 899-901.

5. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Тютюнник В.Л., Вердян ГА. Рациональные схемы лечения родильниц с железодефицитной анемией. Русский мед. журнал. 2005; 13: 1: 25-27.

6. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение). Автореферат дис.на соискание ученой степени д.м.н. М.: 2008; 46.

7. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Применение препарата Ферро-Фольгамма у женщин с железодефицитными состояниями. РМЖ. 2010; 18: 4 (368): 204-208.

8. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Сравнительная эффективность лечения манифестного дефицита железа у беременных различными препаратами железа. РМЖ. 2009; 17: 16: 1028-1031.

9. Мурашко Л.Е, Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Сопоева Ж.А. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом при лечении Фер-ро-Фольгаммой. Русский мед. журнал. 2002; 10: 7 (151): 364-367.

10. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц (клинический протокол). Акушерство и гинекология. 2014; 3: 11-17.

11. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и соав. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Учебное пособие. / Под редакцией Г.ТСухих, ТА.Протопоповой, М.: 2009; 80.

12. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и соавт. Профилактика манифестного дефицита железа у беременных и родильниц. Медицинская техно-огия. ООО «Медэкспресс Пресс»Москва, 2010; 17. Федер. Служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Серия АА 0000150, ФС№ 2010/004 от 18 января 2010.

13. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и соавт. Лечение манифестного дефицита железа у беременных и родильниц. Медицинская техноогия. ООО «Медэкспресс Пресс», М.: 2010; 27. Федер. Служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Серия АА 0000151, ФС№ 2010/003 от 18 января 2010.

14. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. М.: Триада, 2007; 73.

15. Шифман Е.М., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и соавт. Лечение железо-дефицитных состояний у больных с миомой матки. Медицинская технология. М.: 2012. Разрешение Федер. Служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Серия АА 0000957, ФС№ 2011 /957 от 16 ноября 2011.

16. Lozoff B. Iron deficiency and child development. Food Nutr Bull. 2007; 28: 4: Suppl: S560-71.

17. Scholl TO. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant / TO. Scholl. Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81: 5: 1218S-1222S.

ИНФОМЕДФАРМ

ИНФОРМАЦИОННО-ВЫСТАВОЧНОЕ АГЕНТСТВО «ИНФОМЕДФАРМ ДИАЛОГ»

ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ 2014 ГОДА

ВТОРОЕ ПОЛУГОДИЕ

26 - 27 июня XII Научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» Здание Правительства Москвы

1 - 2 октября XII Научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства» Здание Правительства Москвы

октябрь 2014

Посещение международной выставки ингредиентов, компонентов, полуфабрикатов и вспомогательных продуктов для фармацевтической п ромы шл ен ности «СРЫ Worldwide» Париж

15-17 октября IV Московский Форум «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики»

Здание Правительства Москвы

б ноября

VIII Научно-практическая

конференция

«Современная

гематология.

Проблемы и решения»

Здание Правительства Москвы

20-21 ноября

XIII Московская Ассамблея

«Здоровье столицы»

Здание Правительства Москвы

22 ноября

IV Межрегиональная конференция

«Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний»

Здание Правительства Москвы

11-12 декабря

VIII Научно-практическая

конференция

«Эндокринологические

аспекты в педиатрии»

Здание Правительства Москвы

Дополнительная информация:

Информационно-выставочное агентство «ИнфоМедФарм Диалог» Адрес: 127055, г. Москва, ул. Сущевская, д. 25, стр. 1, БЦ«Атмосфера» Тел./факс: 8 (495) 797-62-92; 8 (499) 750-07-27; 8 (499) 750-07-47 E-mail: ¡nfo@imfd.ru, сайт: www.imfd.ru