АППАРАТ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМА ПРИ ТРЕТИЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ
DEVICE FOR EXTERNAL FIXATION OF ABDOMINAL WALL FOR COMPARTMENT SYNDROME TREATMENT IN CASE OF TERTIARY PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии брюшной полости, и может применяться при хирургическом лечении абдоминального компартмент-синдрома при третичном перитоните и абдоминальном сепсисе с применением лапаростом при тяжелых сочетанных повреждениях живота и опорно-двигательного аппарата.
Известны устройства для ушивания брюшной стенки при программированных релапаротомиях и лечения эвентраций при гнойном перитоните, состоящие из двух спиц Киршнера, проведенных параллельно краям лапаротомной раны в 3-4 см от края между листками влагалищ прямых мышц живота и скрепленных между собой лигатурными швами, проведенными через все слои с захватом спиц (Ю.В. Кучин, В.Е Кутуков, Р.Д. Мустафин, О.В. Грященко // Казанский медицинский журнал. - 2004. - Т. 5, №4. - С. 253-255). Схожие по своей конструкции устройства с проведением спиц через кожный слой лапаротомной раны с последующим связыванием спиц между собой лавсановыми нитями предлагались и другими авторами (Хрупкин В.И. // Вестник хирургии. - 1998. - №6. - С. 73-76; Костин А.Е. // Хирургия. - 2001. - №2. - С. 21-22).
Недостатками данных устройств являются:
- расположение лигатур, стягивающих спицы на коже, при полном сведении лапаротомной раны. При увеличении пареза кишечника лигатуры плотно врезаются в мягкие ткани брюшной стенки и могут вызвать осложнения в виде пролежней с повреждением стенки кишки. Данные устройства невозможно применять при наличии сохраненной широкой лапаростомы, необходимой для снижения внутрибрюшного давления;
- опасность возникновения пролежней стенки кишки и формирования стойких кишечных свищей при наличии долго сохраняющегося пареза кишечника и эвентрации петель кишечника выше уровня кожи брюшной стенки при размере лапаростомы более 10 см.
Ближайшим к заявляемому является спицевой адаптационно-репозиционный аппарат для сближения краев ран, используемый при лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж, состоящий из спиц Киршнера с двумя браншами и пазами для спиц на реечно-винтовом приводе и аппарат фиксации краев ран для временного закрытия лапаростом после лечения перитонита, состоящий из металлических спиц Киршнера, проведенных сквозь брюшную стенку и фиксирующих металлических балок и резьбовых стержней, расположенных на уровне кожи брюшной стенки (С.Г. Измайлов. Новые технологии в хирургии ран / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004. - 340 с.).
Недостатками устройства, выбранного в качестве прототипа, являются:
- расположение спиц, металлических балок и реечно-винтового привода на уровне кожи брюшной стенки, при котором невозможно применять данные аппараты при значительных размерах лапаростомной раны (более 30-40 см), больших размерах живота округлой формы у тучных людей с эвентрацией органов живота при тяжелых парезах кишечника;
- этот аппарат невозможно использовать в комбинации с аппаратами для внеочаговой фиксации переломов в едином универсальном блоке при сочетанных повреждениях живота, груди с «реберным клапаном», таза и проксимальных переломах бедер.
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности лечения и закрытие лапаростомы в кратчайшие сроки.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что аппарат внешней фиксации брюшной стенки для лечения компартмент-синдрома при третичном перитоните состоит из спиц Киршнера и компрессирующих элементов из двух опор, каждая из которых состоит из трех металлических балок с продольно расположенными отверстиями, соединенными между собой в виде скобы болтами и гайками, при этом скобы между собой параллельно скреплены резьбовыми стержнями и фиксируются к спицам с помощью спицефиксаторов, возвышаясь над брюшной стенкой на 10 см.
Использование стандартных металлоконструкций от аппарата Илизарова для сборки предложенного устройства дает возможность использовать аппарат как точку опоры и фиксировать к нему стандартные аппараты внешней фиксации при переломах таза, конечностей и «реберном клапане». Эта особенность позволяет применять аппарат при сочетанных повреждениях живота, таза, груди и нижних конечностей в едином блоке, не нарушая стабильности фиксации костных отломков других анатомических областей.
Отсутствие стягивающих лигатур и балок, расположенных на уровне кожи брюшной стенки, дает возможность сохранять лапаростому на весь период, необходимый для купирования абдоминального компартмент-синдрома, до полной ликвидации эвентрации после купирования пареза, не повышая внутрибрюшное давление. При этом петли кишечника не могут быть повреждены, т.к. все элементы аппарата находятся выше на 10 см от брюшной стенки.
Заявляемая конструкция дает возможность эффективно купировать абдоминальный компартмент-синдром, а при полном излечении третичного перитонита осуществить закрытие широкой лапаростомной раны и полностью ликвидировать эвентрацию органов живота за 2 недели с проведением полноценной пластики брюшной стенки, что позволяет активизировать и вертикализировать пострадавшего в ранние сроки, избежать развития гигантских послеоперационных вентральных грыж и последующих дорогостоящих оперативных вмешательств.
Общий вид заявляемого устройства показан на фиг. 1.
Аппарат состоит из шести металлических балок 1 с продольно расположенными отверстиями, скрепленных между собой болтами и гайками 2 в виде двух скоб. Дополнительно балки 1 скреплены между собой параллельно тремя резьбовыми стержнями 3 и гайками, дающими возможность сведения двух скоб путем закручивания гаек и сжатия на резьбовых стержнях, расположенных в средней части соответствующих балок. Фиксацию производят контргайками. Спицы Киршнера 4 фиксируются к балкам болтом-спицефиксатором 6 в дистальной и проксимальной части через кронштейны 5 с резьбовым хвостовиком. После монтажа аппарата горизонтальная часть аппарата возвышается над брюшной стенкой не менее чем на 10 см. В горизонтальной части обеих скоб к резьбовому стержню 3, расположенному во фронтальной плоскости, монтируется короткий резьбовой стержень 7 посредством двух кронштейнов 11 с резьбовым хвостовиком и гаек, расположенный в сагиттальной плоскости и к которому крепится посредством гаек 9 упорная планка 8.
Предлагаемый аппарат используется следующим образом. После применения устройства для лечения перитонита методом отрицательного давления с наложением широких лапаростом (до 37-40 см) спицы Киршнера 4 проводятся сквозь все слои брюшной стенки (кожно-мышечно-апоневротический слой) в дистальной части раны и через передние листки влагалищ прямых мышцы живота в средней и проксимальной части в 5 см от края лапаротомной раны параллельно всей длине путем вкола и выкола через кожу с шагом по 5 см отступя по 2 см в дистальной и проксимальной части раны, а концы спиц заворачиваются в кольцо. Спицы фиксируются к балкам 1 болтом-спицефиксатором 6 в дистальной и проксимальной части через кронштейны 5 с резьбовым хвостовиком. После монтажа аппарата горизонтальная часть обеих скоб возвышается над брюшной стенкой не менее чем на 10 см. Сведение аппарата во фронтальной плоскости производится путем закручивания гаек 10 на резьбовых стержнях 3. Компрессия в сагиттальной плоскости проводится резьбовым стержнем 7 с планкой 8 путем закручивания гаек 9. Под контролем внутрибрюшного давления производят сведение двух половин аппарата с компрессией в сагиттальной плоскости. При повышении внутрибрюшного давления более чем на 10 см водного столба при чреспузырном методе измерения сведение краев раны и компрессию прекращают. В течение недели производится сведение краев раны во фронтальной плоскости и компрессия в сагиттальной плоскости. После полного сведения краев лапаротомной раны и ликвидации эвентрации устройство сохраняется еще неделю для полного купирования ригидности тканей брюшной стенки и очищение краев раны, после чего осуществляется полнослойное ушивание брюшной стенки с ликвидацией лапаростомы.
Пример. Пациент X., поступил в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 02.03.2012. после падения с 8 этажа. Диагноз: кататравма, сочетанная травма головы, груди, живота, таза и верхних конечностей. ЗЧМТ, СГМ, обширная рваная рана правой лобной области, закрытая травма груди, множественные переломы ребер с 3 по 12 ребер справа, средний правосторонний гемоторакс, ушиб легких, закрыта травма живота, разрыв правой доли печени III степени, разрыв селезенки, ушиб поджелудочной железы, ушиб стенки желудка, большой гемоперитонеум 3,5 литров, перелом поперечных отростков L2-L4, перелом лонной, седалищной, подвздошной кости справа без нарушения целостности тазового кольца, открытый перелом обеих костей левого и правого предплечья со смещением, шок III степени, прогноз для жизни по шкале Ю.Н. Цибина отрицательный, тяжесть травма по международной шкале ISS>35 баллов.
Течение травматической болезни осложнилось развитием третичного перитонита, абдоминального сепсиса, абдоминального компартмент-синдрома, тотальным нагноением послеоперационной раны и посттравматической пневмонии. Лечение перитонита с применением метода лечения отрицательным давлением проводилось с 12.03.2012 по 27.03.2012 с формированием лапаростомы шириной до 42 см. В дальнейшем купирование третичного перитонита, эвентрации тонкой кишки и нагноения послеоперационной раны проводилось с применением заявляемого аппарата. Под контролем внутрибрюшного давления в течение 16 суток достигнуто полное купирование третичного перитонита и очищение раны, при этом поэтапно путем сведения скоб аппарата во фронтальной плоскости и компрессии в сагиттальной плоскости лапаростома ликвидирована, эвентрация устранена и брюшная стенка ушита. Применение заявляемого аппарата дало возможность эффективно наладить энтеральное питание, а ранняя активизация и вертикализация пострадавшего в раннем периоде травматической болезни позволила успешно бороться с торакальными и абдоминальными инфекционными осложнениями. Пострадавший выписан в удовлетворительном состоянии через 60 суток.
Заявляемый аппарат внешней фиксации брюшной стенки позволяет эффективно купировать абдоминальный компартмент-синдром, является универсальным и может быть использован в едином блоке с аппаратами внешней фиксации при «реберном клапане», переломах костей таза и проксимальных переломах бедра в сочетании с травмой живота. Его применение дает возможность значительно повысить эффективность энтерального питания, уменьшить сроки лечения тяжелого абдоминального сепсиса, в кратчайшие сроки закрыть лапаростомную рану и начать раннюю вертикализацию и активизацию пациента, произвести полноценную пластику брюшной стенки с полным закрытием лапаростомы, что в конечном итоге значительно удешевляет лечение в позднем периоде травматической болезни, а также повышает эффективность реабилитационного лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота и опорно-двигательной системы при отрицательном прогнозе для жизни.