СПОСОБ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА К ЛОБНОЙ КОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КРЫШИ ОРБИТЫ, ВЕРХНЕГО КРАЯ ОРБИТЫ, ЛБА
METHOD FOR ACCESS TO FRONTAL BONE DURING TREATMENT OF ISOLATED DAMAGE OF ORBIT ROOF, UPPER ORBIT BORDER, FOREHEAD

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при повреждении верхней стенки орбиты.
Переломы верхнего края и крыши орбиты характерны для педиатрической практики. Большинство из них не нуждается в хирургическом лечении (53-93%) (R.H. Haug, J.E. VanSickels, 2002). У взрослых вышеуказанная травма является результатом высококинетической краниофациальной травмы в возрасте от 20 до 40 лет с преобладанием у мужчин (89-93%). Превалирующей является транспортная травма, а также баллистическая и кататравма.
Травма, сопряженная с переломом верхнего края и крыши орбиты (1-9%), редко бывает изолированной. Сочетается с нейротравмой (57-90%), повреждением глазного яблока (14-38%), повреждением содержимого орбиты, аппарата глаза (76%) и переломами лицевого черепа (33%) (F.S. Roth, J.C. Koshy, J.S. Goldbergetal, 2010). Изолированные повреждения верхней стенки орбиты, лба, не имеющие экстренных показаний, могут быть пролечены в отсроченном периоде в 7-10 дней. В поздние сроки хирургического лечения возможны трудности репозиции ввиду консолидации отломков.
Показаниями к проведению хирургического вмешательства является деформация области брови, лба, смещение отломков крыши орбиты в полость самой орбиты, что может повлечь за собой экзофтальм, диплопию, лагофтальм, что является следствием повреждения краниальных нервов, а также ущемление прямой и косой мышц глаза, повреждение элеватора верхнего века.
В рутинной хирургической практике для доступа к верхней стенке орбиты, лба используют коронарный доступ (по Зютеру). Доступ предполагает рассечение кожи, мягких тканей, надкостницы по линии, проведенной от козелка одного уха, поднимаясь по височной области, пересекая теменную область, далее аналогично до козелка другого уха.
Осложнениями и недостатками которого являются:
необходимость массивного рассечения тканей, высокий уровень кровопотери, сравнительная длительность операции, длительный период пребывания в стационаре, протяженный рубец, аллопеция, обозримость локализации рубца в основном у пациентов мужского пола в связи с коронарным доступом (R.H. Haug, J.E. VanSickels, 2002; М.R. Markiewicz, R.B. Bell, 2012).
Выбор оптимального хирургического доступа зависит от локализации и объема повреждений. За ближайший аналог принят прямой доступ через бровь (Патент Российской Федерации RU 2302834), при котором разрез кожи, мягких тканей и надкостницы производят по брови.
Недостатками данного способа являются:
потеря чувствительности, выпадение функции корругатора лба, одного из брюшек лобной мышцы, мальпозиция брови, наличие видимого рубца в связи с прямым доступом через бровь.
Задачи: минимизировать травматизацию мягких тканей верхней зоны лица, избежать протяженных разрезов на волосистой части головы, избежать видимых рубцов в социально значимой зоне, сократить длительность оперативного вмешательства, ускорить процессы заживления и тем самым сократить длительность пребывания пациента в условиях стационара.
Сущностью изобретения является доступ при хирургическом лечении изолированных переломов крыши и верхнего края орбиты, лба, предлагающий исключения кожных разрезов, видимых в социально значимой зоне, либо протяженных разрезов на коже волосистой части головы. Вместо вышеописанных разрезов производят разрез кожи в палпебральной складке верхнего века пораженной стороны. Рассекают кожу, круговую мышцу глаза в пресептальной порции. Далее осуществляют диссекцию мягких тканей, не повреждая септу до верхнего края орбиты и надбровной области. Производится рассечение надкостницы по верхнему краю орбиты протяженностью, соответствующей размерам дефекта, с выделением без повреждения супраорбитального сосудисто-нервного пучка. Поднадкостнично скелетируют лобную кость, верхний край орбиты, верхнюю стенку орбиты.
Производят репонирование отломков, удаление свободно лежащих отломков в полости орбиты и остеосинтез титановыми пластинами по классической технике в анатомо-физиологическом положении.
Технический результат: способ позволяет получить прямой доступ к костным структурам крыши орбиты, верхнего края орбиты и лба, сопоставимый по ширине с классическими доступами к этой области при хорошей визуализации глазом травматических повреждений, через блефаропластический разрез на коже верхнего века с рассечением круговой мышцы глаза и диссекцией до верхнего края орбиты без повреждения септы и супраорбитального сосудисто-нервного пучка.
Это позволяет: исключить повреждение важных для качества жизни анатомических образований, что обусловлено анатомо-топографическим строением верхнего века, которое эмбриологически соответствует дериватам SMAS - производному поверхностной фасции тела; исключить протяженный травматичный разрез по волосистой части головы с формированием рубцов и риском алопеции в отсроченном периоде; избежать рубцы на коже в социально-значимой зоне при прямом чрезкожном доступе; позволяет ускорить сроки реабилитации.
Исключает потерю чувствительности кожи лба, нарушение работы корругатора, мальпозицию брови.
Способ апробирован на 23 пациентах с изолированными повреждения крыши и верхнего края орбиты. При этом получено сокращение сроков реабилитации на 3-4 койкодня за счет более ранних сроков снятия швов, достигнут в отсроченном периоде высокий эстетический результат за счет скрытого рубца в складке верхнего века без протяженных рубцов в социально значимой зоне.
Способ осуществляют следующим образом: вмешательство проводят в условиях операционной под общим обезболиванием с ИВЛ посредствам оротрахеальной интубации.
Первым этапом производится интраоперационная разметка. Хирургический доступ осуществляется через пальпебральную складку верхнего века пораженной стороны. Рассекаются кожа, круговая мышца глаза в ее пресептальной порции. При необходимости выполняется резекция избытков кожи, определяемой предоперационно, в вертикальном положении пациента, с симметризацией по здоровой стороне; по известной методике выполняется резекция полоски круговой мышцы глаза шириной до 2 мм. Цель последних двух манипуляций в минимализации проявлений лимфостаза верхнего века над формирующимся рубцом, ускорение сроков репарации.
В пресептальном слое производится диссекция тканей до надбровной области. Визуализируется, выделяется без повреждения супраорбитальный сосудисто-нервный пучок. Рассекается надкостница по верхнему краю орбиты. Поднадкостнично сепарируются верхний край орбиты, верхняя стенка орбиты, лобная кость.
Осуществляется репозиция костных структур верхней стенки орбиты, лобной кости с фиксацией костных структур в анатомо-физиологическом положении накостными титановыми пластинами и титановыми винтами. Круговая мышца глаза ушивается узловыми сопоставляющими швами Vicryl 6,0. На кожу накладывается непрерывный интрадермальный сопоставляющий шов Prolene 6.0, удаляемый на 3-4 сутки.
Для лучшего понимания способа приведен клинический случай и продемонстрированы фотографии 1-10, где:
фото 1 - 3D-реконструкция до операции;
фото 2 - предоперационная разметка;
фото 3 - рассечение кожи по пальпебральной складке;
фото 4 - пресептальная диссекция;
фото. 5 - поднадкостничное скелетирование поверхности дефекта;
фото 6 - репозиция костных отломков, фиксация титановыми пластинами;
фото 7 - ушивание раны внутридермальным сопоставляющим швом;
фото 8 - 3D-реконструкция после операции;
фото 9 - пациент через неделю после оперативного вмешательства;
фото 10 - пациент через 3 месяца после оперативного вмешательства.
Пример. Пациент З., 29 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии 17.05.2016 с изолированным травматическим повреждением крыши, верхнего края орбиты, лба. Травма получена в драке с неизвестными 16.05.16.
Обследован клинически и рентгенологически (фото 1).
18.05.16 в плановом порядке произведено оперативное лечение в объеме открытой репозиции отломков и остеосинтез в анатомо-физиологическом положении через пальпебральный разрез верхнего века поврежденной стороны. Доступ осуществлен предлагаемым способом. Выполнена предоперационная разметка (фото 2).
Вмешательство осуществлено в условиях операционной посредством оротрахеальной интубации. После стандартной обработки антисептиком рассечена кожа по палпебральной складке верхнего века пораженной стороны согласно предоперационной разметке (фото 3), круговая мышца глаза в пресептальной порции. Произведена диссекция мягких тканей верхнего века в пресептальном слое до надбровной области (фото 4).
Визуализирован и выделен без повреждения супраорбитальный сосудисто-нервный пучок. Рассечена надкостница по краю орбиты с последующей поднадкостничной скелетизацией верхнего края орбиты, лобной кости, верхней стенки орбиты (фото 5).
Визуализирован перелом. Произведена репозиция отломков лобной кости, верхней стенки орбиты и верхнего края орбиты в анатомо-физиологическом положении (фото 6). Отломки фиксированы накожными титановыми низкопрофильными мини-пластинами и мини-винтами 1,5 мм Conmet. Рана ушита послойно: круговая мышца глаза ушита узловыми сопоставляющими швами Safil 6.0, кожа верхнего века ушита непрерывным интрадермальным швом Promelene 6.0 (фото 7).
Послеоперационный период протекал без осложнений (фото 8). Швы удалены на 4-е сутки, пациент выписан с условием последующего наблюдения.
Произведены контрольные осмотры через неделю (фото 9) и через 3 месяца (фото 10) после оперативного вмешательства.
Результаты: минимизирована травматизация мягких тканей верхней зоны лица, отсутствие протяженных разрезов на волосистой части головы, избежание видимых рубцов в социально значимой зоне, снижено время оперативного вмешательства, а также ускорены процессы регенерации и, тем самым, сокращена длительность пребывания пациента в условиях стационара.