Способ получения донорского трансплантата десцеметовой мембраны
METHOD FOR PRODUCING DONOR TRANSPLANT OF DESCEMET'S MEMBRANE

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к получению трансплантата десцеметовой мембраны (ДМ), и предназначено для дальнейшей трансплантации (эндокератопластики).
Одной из распространенных патологических состояний роговицы является эндотелиальная дистрофия, приводящая к появлению роговичного синдрома, сопровождающегося стойким снижением зрения и, соответственно, в значительной степени снижающего качество пациентов.
Среди способов лечения эндотелиальной дистрофии ведущее место принадлежит хирургическим способам, к которым относятся такие, как сквозная пересадка роговицы (Waltman S.R. Penetrating keratoplasty for pseudophakic bullous keratopathy // Arch. Ophthalmol. - 1981. - Vol. 99. №3. - P. 415), задняя послойная кератопластика (Данилова Д.Ю. «Эндокератопластика в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы», канд. дисс. Москва, 2008 г.), трансплантация изолированной ДМ (Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR. Transplantation of Descemet's membrane carrying viable endothelium through a small scleral incision. Cornea. 2002; 21: 415-418.).
Для выполнения эндокератопластики необходимо использование трансплантата десцеметовой мембраны.
Известен способ получения десцеметовой мембраны из консервированного роговично-склерального лоскута. На периферии, после отсепаровки краев ДМ от переднего кольца Швальбе на протяжении 180°, пинцетом отслаивают ДМ к центру на половину ее площади, тем самым складывая задним эпителием друг другу. После окраски (трепановый синий) десцеметову мембрану расправляют. Нужным диаметром трепанационного лезвия производят разрез со стороны задней стромы, и окончательно отделяют десцеметову мембрану пинцетом от подлежащей задней стромы (Melles GRJ, Lander F, Rietveld F JR. Transplantation of Descemet's membrane carrying viable endothelium through a small scleral incision. Cornea. 2002; 21: 415-418). Но этап отделения ДМ от подлежащей стромы является достаточно травматичным для эндотелиальных клеток, особенно в момент складывания трансплантата в дупликатуру эндотелием внутрь; кроме того, на этапе отделения ДМ во время тракций пинцетом нередким осложнением является разрыв ДМ; а трудоемкость и продолжительность подготовки трансплантата вызывает существенную потерю эндотелиальных клеток ДМ, что в последующем может приводить к нарушению его основной функции - избирательной проницаемости жидкости.
Известен способ трансплантации ДМ с периферическим кольцом стромы DMEKS, при этом для формирования трансплантата используют технику «big bubble» с целью отделения ДМ и слоя ДУА от стромы в центральной зоне и с сохранением кольца стромы шириной 2 мм по периферии. Сформированный трансплантат, сложенный в дупликатуру, вводят в переднюю камеру глаза реципиента пинцетом либо стандартным картриджем для ИОЛ и фиксируют воздухом (Studeny P., Farkas A., Vokrojova М. et al. Descemet's membrane endothelial keratoplasty with a stromal rim (DMEK-S) // Br. J. Ophthalmol. - 2010. - Vol. 94, No 7. - P. 909-914). Однако пересадка десцеметовой мембраны вместе с дополнительным ациллюлярным слоем роговицы (слой ДУА) и частью стромы является дополнительным фактором для возникновения болезни трансплантата. Кроме того, имеет место сложность технического исполнения и непредсказуемость этапа отслоения слоя с ДМ с помощью воздуха. И что особенно важно, трудоемкость и продолжительность подготовки трансплантата вызывает существенную потерю эндотелиальных клеток ДМ.
Известен способ получения трансплантата для задней послойной кератопластики с помощью излучения фемтосекундного лазера. Фемтосекундным лазером формируют запрограммированные интрастромальные разрезы посредством одноэтапной резекции. Первый срез проводят в вертикальном направлении от эндотелия вглубь стромы начальной глубиной 800-1000 мкм, конечная глубина зависит от толщины донорской роговицы и рассчитывается таким образом, чтобы остаточный роговичный диск был толщиной 150-160 мкм, диаметром 6,0-9,5 мм. Для вертикального среза используют следующие энергетические характеристики фемтосекундного лазера: энергия импульса 1,8 мкДж, расстояние между импульсами лазера 2 мкм, расстояние между каждым уровнем бокового разреза 2 мкм, угол разреза 90°; затем срез производят в ламеллярной плоскости в растровом режиме, глубиной на 10 мкм дальше от источника излучения, чем закончился вертикальный разрез, с использованием следующих энергетических характеристик фемтосекундного лазера: энергия 1,0 мкДж, расстояние между импульсами лазера 4 мкм, между уровнями 4 мкм, диаметр на 0,2 мм больше заданного ранее для вертикального среза (RU 2468772, 10.12.12). Однако полученный для пересадки трансплантат кроме десцеметовой мембраны и клеток заднего эпителия состоит из слоя стромы. Это влияет на увеличение толщины роговицы реципиента и появление фиброза между стромальными слоями трансплантата и реципиента, что может являться причиной снижения, как остроты зрения, так и контрастной чувствительности в послеоперационном периоде. Надо отметить, что наличие стромального слоя является дополнительным риском для возникновения реакции на трансплантат.
Известен способ получения трансплантата десцеметовой мембраны, описанный в способе трансплантации десцеметовой мембраны (RU 2394532, 20.07.10), при котором на нативном глазном яблоке донора трепаном диаметром 12,0 мм выполняют сквозную трепанацию роговицы, которую затем укладывают в специальное приспособление эндотелием кверху. Затем окрашивают Десцеметову мембрану (ДМ) раствором трепанового синего (0,06%). Край ДМ отделяют от стромы в пределах кольца Швальбе к центру на 1-2 мм, и по окружности на 2-3 мм шпателем - ножом с рабочей частью в виде хоккейной клюшки. Затем отделяют ДМ от стромы роговицы реципиента при помощи офтальмологического шпателя, который подводят под мембрану со стороны стромы. Производят циркулярное просечение роговицы донора высекателем нужного диаметра (от 8,0 до 11,0 мм). Диск роговицы помещают в емкость, заполненную сбалансированным солевым раствором (ССР), в котором ДМ самопроизвольно отделяется от задних слоев стромы и спонтанно сворачивается в рулон эндотелием кнаружи. Однако во время этапа отделения ДМ от стромы донорской роговицы с помощью офтальмологического шпателя, риск нарушения целостности ДМ остается высоким из-за ее толщины и механического воздействия шпателем.
Известен способ получения трансплантата десцеметовой мембраны для ее трансплантации, при котором используют корнеосклеральный лоскут диаметром 16-18 мм, предварительно заготовленный в донорском глазном банке и хранящийся в консервационной среде. Предварительно у реципиента определяют необходимый диаметр трансплантата ДМ при помощи циркуля или кругового метчика (7-8,5 мм). Корнеосклеральный лоскут укладывают в ложе вакуумного трепана эндотелием кверху и выполняют круговую насечку диаметром 8-8,5 мм, при этом трепанируют исключительно ДМ с эндотелием, не затрагивая строму роговицы. Далее донорскую роговицу с ДМ помещают и фиксируют в искусственной передней камере эндотелием кверху. ДМ окрашивают раствором трепанового синего (0,06%). При помощи тонкого шпателя со скругленным кончиком край ДМ отделяют по выполненной циркулярной насечке на 1-2 мм к центру, после чего отсепарованный край захватывают пинцетом и, потягивая за ДМ в сторону центра роговицы, отслаивают ее до половины роговицы. Отслоенную половину ДМ укладывают на прежнее место, аналогичным способом захватывают край ДМ в противоположном меридиане и отслаивают вторую половину ДМ. После полного отслаивания проводят дополнительное прокрашивание ДМ со стороны стромы. На данном этапе выкраивания ДМ, используя микроножницы и пинцет, выполняют краевую насечку ДМ, имеющую вид неравнобедренного треугольника, что необходимо для дальнейшей правильной ориентации ДМ эндотелием в просвет передней камеры глаза реципиента. На поверхность эндотелия отслоенной ДМ наносят тонкую полоску вискоэластика по центру вдоль линии сгибания. После чего при помощи пинцета ДМ складывают с формированием двойной дупликатуры. При этом эндотелий оказывается с внутренней стороны дупликатуры, а стромальная часть ДМ обращена кнаружи (RU 2600158, 20.10.16). Данный способ принят за ближайший аналог. Однако, учитывая толщину ДМ мембраны, ее отделение от края выполненной предварительно круговой насечки имеет технические сложности и вероятность повреждения ДМ при таком подходе достаточно велика. При благоприятном же исходе кругового отделения ДМ от края насечки, возникает дополнительный риск повреждения ДМ из-за ее тракции с помощью офтальмологического пинцета.
Задачей данного изобретения является дальнейшее усовершенствование способа получения ДМ для ее трансплантации.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение риска повреждения ДМ, клеток заднего эпителия и уменьшение продолжительности подготовки трансплантата, что обеспечивает максимальную сохранность эндотелиальных клеток, а, следовательно, долгосрочную прозрачность роговицы.
Технический результат достигается за счет отслаивания ДМ сначала до центра роговицы с помощью сегмента внутрикапсульного кольца, затем - за счет трепанации корнеосклерального лоскута со стороны задней стромы, а после этого с помощью отслаивания оставшейся половины ДМ путем тракции за уже отслоенный участок.
В основе предлагаемого способа лежит идея безопасного отслоения ДМ с помощью офтальмологического внутрикапсульного кольца, предназначенного для имплантации в сумку хрусталика в процессе факоэмульсификации при слабости его связочного аппарата. Известно достаточно большое количество различных моделей внутрикапсульных колец, однако всех их объединяет толщина стенки, соответствующая толщине капсулы хрусталика, упругость и материал, из которого их изготавливают.В качестве упругого материала используют полиметилметакрилат, полипропилен или полиуретанметакрилат. Известны внутрикапсульные кольца, имеющие форму разомкнутого кольца, на свободных концах которого имеются сквозные технологические отверстия (Иошин И.Э., Виговский А.В., Бессарабов А.Н., Лысенко С.В. Экспериментальное обоснование инжекторной технологии имплантации внутрикапсульных колец // Офтальмохирургия. - 2004. - №3. - С. 18-19).
Толщина внутрикапсульных колец соответствует толщине десцеметовой мембраны (10-18 мкм). Это позволяет беспрепятственно атравматично использовать сегмент внутрикапсульного разомкнутого кольца для подведения под десцеметову мембрану и ее отслаивания. Возможно использование сегмента из различных моделей внутрикапсульных колец, например по патентам RU 2202987 (27.04.2003; 2266084, 20.12.2005; 2266085, 20.12.2005).
Разрушение шлемова канала и трабекулярной зоны после фиксации лоскута облегчает внедрение конца сегмента кольца непосредственно под ДМ для отсепаровки ее до центра.
Предварительная локальная отсепаровка ДМ до центра роговицы позволяет свободно располагаться ДМ на строме, проведение трепанации корнеосклерального лоскута со стороны задней стромы позволяет выкроить нужного диаметра лоскут ДМ. Тракция за отслоенный участок ДМ дает возможность без усилия проводить дальнейшее ее отслоение уже в нужном диаметре.
Способ иллюстрирован на Фиг. 1, где 1 - корнеосклеральный лоскут, 2 - шлемов канал, 3 - локальная складка ДМ, 4 - внутрикапсульное кольцо, 5 - отслоенный участок десцеметовой мембраны.
Способ осуществляют следующим образом.
Корнеосклеральный лоскут (1) (нативный или консервированный) фиксируют задним эпителием кверху фиксатором донорской роговицы. Разрушают шлемов канал (2) и трабекулярную зону ДМ (3). Конец сегмента внутрикапсульного кольца с отверстием вводят в область складки ДМ (4) и проводят уже непосредственно под ДМ до центра роговицы, отслаивая тем самым ДМ от стромы (5). Далее проводят окрашивание десцеметовой мембраны трепановым синим, проводят трепанацию корнеосклерального лоскута со стороны задней стромы и с помощью тракции за отслоенный участок полностью отделяют ДМ от подлежащей задней стромы. Далее изолированную ДМ используют для трансплантации.
Клинический пример: Больная И., 1940 г.р., была госпитализирована в стационар с диагнозом OD- Вторичная эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. Отечная стадия. ОИ - Артифакия. Острота зрения на OD=0,01 н.к с кор.=0.6, на OS=1,0. Пациентке на ОД была выполнена лечебно-оптическая задняя послойная кератопластика. ДМ, использованная в качестве трансплантата была получена по предложенному способу. Формировали трансплантат из корнеосклерального лоскута, фиксировали задним эпителием кверху специальным фиксатором донорской роговицы. Специальным скребцом разрушили шлемов канал и трабекулярную зону до появления локальной складки ДМ. С помощью пинцета один конец сегмента внутрикапсульного кольца ЭТП «Микрохирургия глаза» ввели в область складки и провели непосредственно под ДМ до центра роговицы, отслаивая тем самым ДМ от стромы. Далее провели окрашивание десцеметовой мембраны трепановым синим. Затем трепанационным лезвием диаметром 8,0 провели трепанацию со стороны задней стромы. С помощью пинцета приподняли отслоенный участок ДМ и отделили ее от подлежащей задней стромы. Далее изолированную ДМ заправили в специальный картридж и ввели в переднюю камеру. С помощью специального шпателя провели расправление и репозицию ДМ с дальнейшей фиксацией к строме пузырьком воздуха.
2
Через 6 дней острота зрения без коррекции равна 0,2, внутриглазное давление в норме. Плотность эндотелиальных клеток равна 2536 кл/мм. Собственная роговица прозрачная, отек эпителия и буллы отсутствуют.
2
Через 2 месяца после операции острота зрения с коррекцией равна 0,8, внутриглазное давление в норме. Плотность эндотелиальных клеток равна 2465 кл/мм. Роговица прозрачная во всех слоях, без признаков отека стромы. Таким образом, предложенный способ выделения ДМ позволяет быстро и на качественном уровне подготовить трансплантат с минимальными потерями клеток заднего эпителия, что важно для сохранения прозрачности роговицы реципиента.