СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGES IN PREMATURES WITH EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT

Область применения
Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии и педиатрии.
Уровень техники
В последние годы развитие неонатальной реаниматологии и интенсивной терапии привело к снижению летальности при критических состояниях новорожденных, в том числе и при рождении детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Основную роль в этом процессе сыграли новации, связанные с совершенствованием респираторной поддержки и введением современных технологий выхаживания таких детей. Однако многочисленными наблюдениями доказано, что маловесные дети формируют до 50% долговременной неврологической патологии. Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) нетравматического генеза развиваются практически только у недоношенных детей, при этом их частота и тяжесть увеличиваются со снижением гестационного возраста. У новорожденных массой менее 1000 г ВЖК различной степени тяжести регистрируют примерно в 40% случаев [1].
Аналогом данного изобретения является метод прогнозирования внутрижелудочкового кровоизлияния у недоношенных новорожденных определением индекса резистентности сосудов головного мозга [2]. Существуют следующие типы мозгового кровотока, приводящие к развитию той или иной цереброваскулярной патологии:
- гиперсистолодиастолический, или вазопаралич/парез I типа:
- высокие скоростные показатели, при этом диастолический компонент составляет 1/2-2/3 от систолического;
- низкий ИР (≤0,63)
- гипердиастолический, или вазопаралич/парез II типа:
- высокий диастолический компонент при нормальном систолическом;
- низкий ИР (≤0,63);
- гипосистолодиастолический, или вазоспазм I типа:
- низкие скоростные показатели, при этом диастолический компонент составляет менее 1/3 от систолического (систолическая скорость менее 0,25 м/сек);
- высокий ИР (≥0,83);
- адиастолический, или вазоспазм II типа:
- отсутствие диастолического компонента при низкой систолической скорости;
- ИР=1,0.
Прогностическими критериями развития геморрагических повреждений головного мозга у недоношенных новорожденных детей являются гипердиастолический и гиперсистолодиастолический типы мозгового кровотока, характеризующие гиперперфузию; чем длительнее и выраженнее гиперперфузия, тем массивнее кровоизлияние.
Недостатки данного способа: не учитываются показатели центральной гемодинамики, от которых зависит мозговой кровоток у экстремально недоношенных детей до «включения» механизмов его ауторегуляции.
Прототипом данного изобретения является «Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных» (патент №2303782), заключающийся в определении трех лабораторных биохимических показателей у беременной женщины, учитывается срок гестации и наличие фетоплацентарной недостаточности [3].
Недостатки данного способа
1. Определение биохимических показателей крови, заявленных в способе, в широкой практике не используется.
2. Данный способ применяется до рождения ребенка и не учитывает индивидуальные гемодинамические показатели.
3. Необходимо дорогостоящее оборудование.
Сущность изобретения
Целью изобретения является разработка способа раннего прогнозирования развития внутрижелудочкового кровоизлияния у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении на основе параметров, определяемых в течение первых суток жизни, а именно наличие такого осложнения течения беременности, как нарушение маточно-плацентарного кровотока (НМПК), диастолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии (Vдиаст.ВСА), частота сердечных сокращений (ЧСС) и величина среднего артериального давления (АД ср.).
Способ осуществляют следующим образом.
1. Выявляют наличие или отсутствие у матери нарушений маточно-плацентарного кровотока во время беременности из истории родов женщины.
2. Диастолическую скорость кровотока во внутренней сонной артерии определяют при доплеровском исследовании сосудов головного мозга в первые сутки жизни.
3. Частоту сердечных сокращений и артериальное давление определяют при помощи полифункционального монитора, автоматически высчитывающего среднее АД. Данные считываются с электронного табло.
На основании математической обработки результатов исследования методом дискриминантного анализа выявлены информативные признаки и разработано правило раннего прогнозирования развития внутрижелудочкового кровоизлияния у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела, которое заключается в определении прогностического индекса (DI) по формуле
DI=1,55×НМПК+26,46×Vдиаст.ВСА-0,05×ЧСС+0,1×АДср.+1,38,
где НМПК - наличие нарушения маточно-плацентарного кровотока у матери во время данной беременности,
Vдиаст.ВСА - диастолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии (м/с),
ЧСС - частота сердечных сокращений (уд. в 1 мин),
АД ср. - среднее артериальное давление (мм рт.ст.).
При DI более 0 делают заключение о низком риске развития внутрижелудочкового кровоизлияния у недоношенного новорожденного с ЭНМТ, а при DI менее 0 прогнозируют развитие ВЖК.
Специфичность метода составляет 62,5%, чувствительность - 85,71%, диагностическая эффективность метода - 74,1%.
Пример 1. Новорожденный Р-ин (История болезни №50169), родился от первой беременности, первых родов. Беременность осложнилась преэклампсией тяжелой степени и развитием нарушений маточно-плацентарного кровотока. Ребенок родился в сроке гестации 28 недель в тяжелом состоянии, массой 910 г, длиной 36 см, с оценкой по шкале Апгар 4/5 баллов.
Диастолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии на первые сутки жизни составила 0,05 м/с, средняя частота сердечных сокращений в течение первых суток жизни - 121 уд. в мин, среднее артериальное давление - 42 мм рт.ст.
По формуле определили значение прогностического индекса
DI=1,55×1+26,46×0,05-0,05×121+0,1×42+1,38=1,02,
что больше 0 и свидетельствует о низком риске развития ВЖК.
Состояние ребенка с рождения расценивалось как тяжелое за счет перенесенной гипоксии, течения респираторного дистресс-синдрома на фоне глубокой незрелости, в связи с этим новорожденный находился на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с рождения. Продолжительность ИВЛ составила 6 суток, респираторной поддержки с положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (BNCPAP) 3 суток. Данных за наличие у ребенка ВЖК по результатам нейросонографии получено не было. В возрасте 2 месяцев 21 суток ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой с массой тела 2750 г.
Пример 2. Новорожденный В-ин (История болезни №53852), родился от первой беременности, первых родов. Беременность осложнилась преэклампсией тяжелой степени, развитием нарушений маточно-плацентарного кровотока, хронической фетоплацентарной недостаточности, маловодия с исходом в синдром задержки внутриутробного роста плода. Ребенок родился в сроке гестации 25 недель в очень тяжелом состоянии, массой 480 г, длиной 30 см, с оценкой по шкале Апгар 2/5 баллов.
Диастолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии на первые сутки жизни составила 0,07 м/с, средняя частота сердечных сокращений - 146 уд. в мин, среднее артериальное давление - 32 мм рт.ст.
По формуле определили значение прогностического индекса
DI=1,55×1+26,46×0,07-0,05×146+0,1×32+1,38=0,68,
что больше 0 и свидетельствует о низком риске развития ВЖК.
Состояние ребенка с рождения оценивалось как очень тяжелое за счет перенесенной гипоксии, течения респираторного дистресс-синдрома на фоне глубокой незрелости, в связи с чем новорожденный находился на высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) в течение трех суток. Общая продолжительность ИВЛ составила 14 суток, респираторной поддержки методом BNCPAP 5 суток. Данных о наличии у ребенка ВЖК по результатам нейросонографии получено не было. В возрасте 3 месяцев 16 дней ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой с массой тела 2190 г.
Пример 3. Новорожденный К-ко (История болезни №51542), родился от второй беременности, первых родов. Беременность осложнилась преэклампсией тяжелой степени, хронической фетоплацентарной недостаточностью, маловодием. Ребенок родился в сроке гестации 27 недель в тяжелом состоянии, массой 850 г, длиной 30 см, с оценкой по шкале Апгар 5/5 баллов.
Диастолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии на первые сутки жизни составила 0,03 м/с, средняя частота сердечных сокращений - 137 уд. в мин, среднее артериальное давление - 28 мм рт.ст.
По формуле определили значение прогностического индекса
DI=1,55×0+26,46×0,03-0,05×137+0,1×28+1,38=-1,87,
что меньше 0 и свидетельствует о высоком риске развития ВЖК.
Состояние ребенка с рождения оценивалось как очень тяжелое за счет перенесенной гипоксии, течения респираторного дистресс-синдрома на фоне глубокой незрелости, в связи с чем новорожденный находился на высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) в течение двух суток. Общая продолжительность ИВЛ составила 17 суток, респираторной поддержки методом BNCPAP 4 суток. По данным нейросонографии у ребенка диагностировано ВЖК I степени на первые сутки жизни, которое прогрессировало до ВЖК II степени к третьим суткам. В возрасте 2 месяца 27 дней ребенок был выписан домой под наблюдение врача-невролога с массой тела 2610 г с диагнозом:
Ишемически-геморрагическое поражение ЦНС тяжелой степени, нижний спастический парапарез.
Пример 4. Новорожденный Г-ин (История болезни №51054), родился от второй беременности, вторых родов. Беременность осложнилась преэклампсией тяжелой степени, хронической фетоплацентарной недостаточностью. Ребенок родился в сроке гестации 27 недель в очень тяжелом состоянии, массой 560 г, длиной 32 см, с оценкой по шкале Апгар 1/5 баллов.
Диастолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии на первые сутки жизни составила 0,02 м/с, средняя частота сердечных сокращений - 136 уд. в мин, среднее артериальное давление - 28 мм рт.ст.
По формуле определили значение прогностического индекса
DI=1,55×0+26,46×0,02-0,05×136+0,1×28+1,38=-2,09,
что меньше 0 и свидетельствует о высоком риске развития ВЖК.
Состояние ребенка с рождения оценивалось как очень тяжелое за счет течения респираторного дистресс-синдрома и внутриутробного инфицирования на фоне глубокой незрелости, в связи с чем новорожденный находился на высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) в течение 10 суток. Общая продолжительность ИВЛ составила 42 суток. По данным нейросонографии у ребенка диагностировано ВЖК III степени уже в первые сутки жизни, в дальнейшем сформировалась постгеморрагическая окклюзионная гидроцефалия, ребенок умер вследствие прогрессирующей полиорганной недостаточности в возрасте 42 суток.
Таким образом, заявляемый способ раннего прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении имеет следующие преимущества.
1. Способ позволяет прогнозировать развитие и прогрессирование внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденного с ЭНМТ на ранней стадии (в течение первых суток жизни).
2. Предлагаемый способ позволяет врачу оценить вероятность развития неврологической патологии, своевременно назначить адекватную терапию и скорректировать тактику лечения и наблюдения.
3. Не требуется дорогостоящих технологий, за исключением необходимости допплеровского исследования сосудов головного мозга.
4. Способ является неинвазивным и безвредным для ребенка, выполняется без извлечения ребенка из инкубатора.
Источники информации
1. Галышева Н.В. Оптимизация подходов к диагностике патологии сердца у новорожденных / Автореф. дисс… канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2009. - 26 c.
2. Худякова Е.В. Особенности церебральной гемодинамики у глубоконедоношенных новорожденных детей по данным ультразвуковой допплерографии / Автореф. дисс… канд.мед.наук. - Екатеринбург, 2002. - 25 с.
3. Г.Н. Кузьменко, С.Б. Назаров, И.Г. Попова, О.Г. Ситникова, Н.В. Васильева. Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных. Патент №2303782 от 08.09.2005.