Способ лечения застарелого разрыва сухожилия двуглавой мышцы плеча
METHOD FOR TREATING A LONG-STANDING RUPTURE OF THE BICEPS TENDON OF THE SHOULDER

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при восстановлении застарелого повреждения сухожилия двуглавой мышцы плеча.
При застарелых отрывах сухожилия двуглавой мышцы плеча, происходит значительное укорочения сухожилия за счёт его выраженной дегенерации, в связи с чем не представляется возможным его фиксации к месту крепления в области бугристости лучевой кости. В то время как оперативная техника при острых отрывах сухожилия двуглавой мышцы плеча в настоящее время достаточно стандартизирована, восстановление застарелых разрывов с наличием значительного диастаза между концами сухожилия остаётся неопределенной.
По данным литературы известно использование в качестве трансплантата для восстановления сухожилия двуглавой мышцы полусухожильной мышцы, лучевого сгибателя кисти, части ахиллова сухожилия, широкой фасции бедра, апоневроза бицепса плеча (lacertus fibrosus), сухожилий длинной ладонной и подошвенной мышц, сухожилия длинных разгибателей 2, 3 пальцев стопы, нежной мышцы. Однако ни один из описанных способов не является оптимальным.
Наиболее близким к способу, предлагаемому нами, является способ фиксации сухожилия двуглавой мышцы плеча с использованием трансплантатов длинных разгибателей 2, 3 пальцев стопы (Marti Vastamaki, Heidi Vastamaki. A Simple Grafting Method to Repair Irreparable Distal Biceps
Tendon. Clip Orthop Relat Res, 2008 Oct; 466(10): 2475-2481 [PubMed]). Особенностью данной методики является проведение сухожильных трансплантатов длинных разгибателей 2, 3 пальцев стопы в виде петли через проксимальный конец сухожилия двуглавой мышцы плеча и анкерная фиксация изделиями Mitek DII anchors (DePuy Mitek) к бугристости лучевой кости, что делает данную методику дорогостоящей и ограниченной в использовании. Также надо отметить, что описанная методика, осуществляется из расширенного фигурного доступа по передней поверхности нижней трети плеча и верхней трети предплечья, длиною около 15 см, являясь косметически менее выгодной. Проведение сухожильных аутотрансплантатов в виде петли через дегенерированное сухожилие двуглавой мышцы плеча, по нашему мнению, не создает необходимой прочности при восстановлении.
Известен способ восстановления застарелого отрыва сухожилия двуглавой мышцы плеча с применением трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы, проведенного через канал в бугристости лучевой кости (патент РФ №2020122309 от 30.06.2020). Сухожилие длинной малоберцовой мышцы является функционально значимым элементом в осуществлении сгибания, пронации и отведения стопы, обеспечивает стабильность заднего отдела стопы. Отсутствие данного сухожилия может привести к формированию нестабильности заднего отдела стопы и к функциональным ограничением голеностопного сустава, что является недостатком данного метода. Также способ относительно травматичен, так как высок риск повреждения расположенного рядом с сухожилием длинной малоберцовой мышцы, n. suralis, как следствие - формирование нейропатии.
Техническим результатом предлагаемого нами изобретения является создание способа, исключающего вышеуказанные недостати.
Преимущество предлагаемого способа по сравнению с существующими заключается в более надёжной фиксации трансплантата к проксимальной культе сухожилия, малый размер оперативных доступов, простота и воспроизводимость методики. Погружение сухожильного трансплантата в сформированный канал лучевой кости обеспечивает прочность и анатомичность восстановления сухожилия двуглавой мышцы плеча, приводит к адекватной интеграции сухожильной ткани.
Задача настоящего изобретения заключается в замещении дефекта, восстановлении длины и натяжения сухожилия двуглавой мышцы плеча, а также прочной фиксации как к кости, так и проксимальной сухожильномышечной части, с использованием свободных некровоснабжаемых сухожильных аутотрансплантатов из сухожилий сгибателей 2, 3, 4 пальцев стопы, имеющих достаточную длину и прочность, приводя к улучшению результатов лечения за счет повышения прочности восстанавливаемого сухожилия.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения застарелого разрыва сухожилия двуглавой мышцы плеча путем замещения дефекта сухожилия двуглавой мышцы плеча аутотрансплантатом из сухожилий разгибателей пальцев стопы через поперечный разрез длиной 3 см в проекции плюснефланговых суставов, продольный разрез в проекции костей предплюсны длиной 2 см и продольный доступ в нижней трети голени длиной 3 см выполняют забор сухожилий разгибателей 2, 3, 4 пальцев стопы длиной 18 см, не отделяя их друг от друга, затем через поперечный доступ в области локтевого сгиба длиной 2 см осуществляют мобилизацию проксимального конца сухожилия двуглавой мышцы плеча, сухожильные аутотрансплантаты проводят в поперечном направлении в области сухожильно-мышечного перехода культи сухожилия на расстоянии не менее 3 см от конца культи, формируя два равных сухожильных отрезка, оба конца сухожильных аутотрансплантатов проводят в дистальном направлении через культю сухожилия по Пульвертафту с выведением на торцевую часть культи, затем на протяжении 6 см концы сухожилий складывают в виде двустволки и армируют нитью Fiber Wire 2 обвивным швом с блокирующими петлями по Кракову от сухожильно-мышечного перехода двуглавой мышцы до дистальных концов сухожильно-мышечных аутотрансплантатов, далее через дополнительный продольный доступ в верхней трети предплечья по ладонной поверхности в проекции бугристости лучевой кости подкожно проводят сформированное сухожилие длиной 6 см в зоне старого канала сухожилия двуглавой мышцы плеча, в области бугристости лучевой кости с помощью дрели формируют отверстие диаметром 5 мм в передней кортикальной пластинке и два отверстия диаметром 2 мм в тыльной кортикальной пластинке, затем при помощи проводника нити выводят на тыльную поверхность предплечья, через дополнительный продольный доступ между двумя проведенными нитями по тыльной поверхности верхней трети предплечья длиной 4 см, нити фиксируют на тыльной поверхности лучевой кости в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов и супинации предплечья.
Изобретение поясняется фиг.1 и фиг.2, на которых показана схема доступов на стопе и голени, а также показан этап взятия сухожильного аутотрансплантата; на фиг.3 и фиг.4 показана схема доступов на плече и предплечье с мобилизацией и определении дефекта проксимальной культи сухожилия двуглавой мышцы плеча; на фиг.5 показана схема проведения сухожильного аутотрансплантата через проксимальный конец сухожилия двуглавой мышцы плеча и его прошивание не рассасывающейся нитью; на фиг.6 приведена схема формирования каналов в бугристости лучевой кости; на фиг.7 и фиг.8 приведена схема проведения в костном канале лучевой кости и фиксации восстановленного сухожилия двуглавой мышцы плеча. На фиг.9 и фиг.10 показан пациент после восстановления.
Данная задача решается следующим образом.
Через несколько доступов на стопе и нижней трети голени (поперечный длиной 3,0 см в проекции плюсне-фаланговых суставов; продольный доступ в проекции костей предплюсны длиной 2,0 см; продольный доступ в нижней трети голени длиной 3,0 см (фиг. 1)) производится забор сухожилий разгибателей 2,3,4 пальцев стопы длиной 18,0 см каждый, не отделяя их полностью друг от друга (фиг.2).
Через поперечный доступ в области локтевого сгиба, длиной 2,0 см осуществляется мобилизация проксимального конца сухожилия двуглавой мышцы плеча (фиг.3 и фиг.4). Сухожильные аутотрансплантаты первоначально проводят в поперечном направлении в области сухожильномышечного перехода культи сухожилия двуглавой мышцы плеча на расстоянии не менее 3 см от конца культи, формируя два равных сухожильных отрезка. Далее оба конца сухожильных аутотрансплататов по Пульвертафту (фиг.5, 1) проводят в дистальном направлении с выведением на торцевую часть культи сухожилия двуглавой мышцы плеча. Затем на протяжении 6 см концы сухожилий складываются вместе в виде "двухстволки", армируются нитью Fiber Wire №2, прошивая от сухожильномышечного перехода двуглавой мышцы до дистальных концов сухожильных аутотрансплантатов обвивным швом с блокирующими петлями (по Кракову) (фиг.5, 2).
В дальнейшем через дополнительный продольный доступ в верхней трети предплечья (фиг.3) по ладонной поверхности в проекции бугристости лучевой кости, подкожно проводится сформированное сухожилие длиной 4,0 см в зоне старого канала сухожилия двуглавой мышцы плеча. В области бугристости лучевой кости с помощью дрели формируется отверстие диаметром 5,0 мм в передней кортикальной пластинке (фиг. 6). Далее в тыльной кортикальной пластинке формируются два отверстия (диаметр 2,0 мм), и при помощи проводника нити выводятся на тыльную поверхность предплечья. Через дополнительный продольный доступ между двумя проведенными нитями по тыльной поверхности верхней трети предплечья длиной 4,0 см (фиг.8), нити фиксируются на тыльной поверхности лучевой кости в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов и супинации предплечья (фиг.7).
Клиническая апробация способа показала отличные результаты, полное восстановление объема движений в локтевом суставе повреждённой конечности и силы двуглавой мышцы плеча.
Клинический пример.
Больной Н., 37 лет, поступил в клинику военной травматологии и ортопедии 25.01.2020 г. по поводу: подкожного отрыва сухожилий двуглавых мышц правого и левого плеча. Травма при подтягивании на перекладине. Первоначально больному была выполнена трансоссальная фиксация сухожилия двуглавой мышцы правого плеча по стандартной методике. В дальнейшем, через 8 недель после первой операции больному было произведено восстановление сухожилия двуглавой мышцы левого плеча по предложенному нами способу. Положение пациента на спине. Левая верхняя конечность согнута до 90 градусов в локтевом суставе. Через поперечный доступ в области локтевого сгиба, длиной 2,0 см осуществлена мобилизация проксимального конца сухожилия двуглавой мышцы плеча. Через несколько доступов на стопе и нижней трети голени производился забор сухожилий разгибателей 2,3,4 пальцев стопы длиной 18,0 см каждый. Сухожильные аутотрансплантаты проведены по Пульвертафту в проксимальном конце сухожилия двуглавой мышцы плеча. Затем концы сухожилий армировались нитью Fiber Wire №2 обвивным швом с блокирующими петлями (по Кракову). Затем через дополнительный продольный доступ в верхней трети предплечья по ладонной поверхности в проекции бугристости лучевой кости, подкожно проводилось сформированное сухожилие длиной в области старого канала сухожилия двуглавой мышцы плеча. В области бугристости лучевой кости формировалось отверстие диаметром 5,0 мм в передней кортикальной пластинке. Далее в тыльной кортикальной пластинке формировалось два отверстия (диаметр 2,0 мм), и при помощи проводника, нити выводились на тыльную поверхность предплечья. Через дополнительный продольный доступ между двумя проведенными нитями по тыльной поверхности верхней трети предплечья длиной 4,0 см, нити фиксировались на тыльной поверхности лучевой кости в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов и супинации предплечья. Все раны послойно ушивались. Гипсовая иммобилизация конечности в пластиковой циркулярной повязке от головок пястных костей до верхней трети плеча на 6 недель в положении сгибания до 90 градусов в локтевом суставе и супинации предплечья. По истечению срока иммобилизации больной прошел 3-х недельный курс реабилитационного лечения в поликлинике по месту жительства. При контрольном осмотре через 1 месяц после прекращения иммобилизации отмечается полное восстановление объема движений в локтевом суставе, а также силы двуглавой мышцы плеча. Пациент трудоспособен (фиг. 9 и фиг. 10).