СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЕЙ СИМПАТИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА БЛОКА ПРИ РАЗВИТИИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
METHOD FOR DETERMINING LEVELS OF SYMPATHETIC BLOCK COMPONENT IN DEVELOPING EPIDURAL ANAESTHESIA

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть применено для диагностики эпидурального блока.
Прототипом нашего способа определения уровня блока при эпидуральной анестезии и анальгезии является оценка моторного блока (при эпидуральной анестезии) и сенсорного блока (при эпидуральной анестезии и анальгезии).
Оценка моторного блока производится по шкале Ф.Р.Бромейджа (Bromage, 1978):
0 - способность к движениям в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах;
1 - способность к движениям только в коленном и голеностопном суставах;
2 - способность к движениям только в голеностопном суставе;
3 - неспособность к движениям во всех трех суставах.
Сенсорный блок, а именно зона сегментарной анестезии, оценивается путем определения:
1) температурной чувствительности (прикосновение к коже шариком, смоченным спиртом или эфиром);
2) болевой чувствительности - используется метод PIN-PRICK: уколами иглы определяют верхнюю и нижнюю границы распространения кожной анальгезии. Также для определения болевой чувствительности используются визуальная аналоговая шкала боли, Числовая ранговая шкала (Bonica J.J., 1990), Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire), двухбалльная шкала (Светлов В.А., Козлов С.П., 1997), шкала оценки качества анестезии (Барташевич Б.И., Караваев Ю.Н., 2004).
Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли - «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль - «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им на данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею. Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности боли.
Двухбалльная шкала (Светлов В.А., Козлов С.П., 1997):
0 баллов - сохранение болевой чувствительности в ответ на раздражение иглой;
1 балл (аналгезия) - ощущение тупого прикосновения в ответ на стимуляцию острой иглой;
2 балла (анестезия) - отсутствие ощущений при стимуляции иглой.
Недостатком прототипа нашего способа является невысокая чувствительность и необъективность, то есть высокая зависимость от человеческого сознания, от воли и желаний пациентов.
Наиболее близким техническим решением - аналогом нашего способа определения уровня блока при эпидуральной анестезии и анальгезии является оценка симпатического блока. Для этого используются:
1) клинические данные (состояние кожных покровов, величина кожной температуры),
2) специальные методы исследования (накожное определение напряжения кислорода, капилляроскопия, радиоизотопное сканирование, флуоресцентная ангиография и микроскопия, лазерная допплерфлоуметрия) (О.П.Кургузов и соавт., 1986, С.А.Дроздов и Р.И.Хабазов, 1991, А.В.Покровский, А.В.Чупин, 1997).
Среди них лазерная допплеровская флоуметрия имеет значительные преимущества благодаря простоте, неинвазивности, общедоступности и очень высокой чувствительности.
Раскрытие изобретения
Целью настоящего изобретения является определение уровней симпатического компонента блока при развитии эпидуральной анестезии.
Задачами изобретения являются:
1) измерение микроциркуляции на переднебоковой поверхности тела человека перед выполнением эпидуральной анестезии;
2) измерение микроциркуляции на переднебоковой поверхности тела человека через 15 минут после выполнения эпидуральной анестезии;
3) определение увеличения микроциркуляции в процентах от показателей исходной микроциркуляции.
Техническим результатом изобретения является определение уровней симпатического компонента блока при выполнении эпидуральной анестезии на основании увеличения микроциркуляции кожи переднебоковой поверхности туловища на 40% и более от показателей исходной микроциркуляции.
Это достигается тем, что для определения границ (верхней и нижней) симпатического компонента эпидурального блока мы используем (предлагаем) метод лазерной допплерфлоуметрии. Известно, что уровни блоков анатомически не совпадают. На этом и основана диагностика эпидурального блока с помощью метода лазерной допплерфлоуметрии. То есть с помощью лазерной допплерфлоуметрии мы определяем верхнюю и нижнюю границы симпатического блока. Соответственно, верхняя граница сенсорного блока находится на 2 сегмента ниже, а верхняя граница моторного блока на 4 сегмента ниже, чем верхняя граница симпатического блока. Нижняя граница сенсорного блока находится на 2 сегмента выше, а нижняя граница моторного блока на 4 сегмента выше, чем нижняя граница симпатического блока при выполнении эпидуральной анестезии.
Осуществление изобретения
Исследования рекомендуется проводить при одинаковой температуре в помещении около 21-24 градусов по Цельсию. В течение 15 минут до начала диагностики пациент должен находиться в спокойном состоянии. Тестируемая область не должна быть прикрыта. Перед исследованием испытуемый не должен принимать пищу или напитки, изменяющие состояние микроциркуляции, не должен курить.
Кожный кровоток измеряется методом лазерной допплерфлоуметрии с помощью лазерного флоуметра BLF-21 фирмы TRANSONIC SYSTEMS INC (США). Используется датчик для поверхностных измерений (тип R), который плотно крепится на поверхность кожи переднебоковой поверхности туловища с помощью наклейки. Микроциркуляция измеряется в мл/мин/100 г. Или TPU-tissue perfusion units. Микроциркуляция определяется до выполнения эпидуральной анестезии на уровне сегментов спинного мозга Т10, и через 15 минут после выполнения эпидуральной анестезии на уровнях сегментов спинного мозга L5, L4, L3, L2, L1, Т12, Т11, Т10, Т9, Т8, Т7, Т6, Т5, Т4, Т3, Т2, иннервирующих соответствующие метамеры тела. Каждый этап около 1 минуты. (Основные анатомические ориентиры: L2-L5 - нижние конечности, T12-L1 - верхний край лобка и паховые складки; Т10 - пупок, Т6 - мечевидный отросток, Т4 - соски, С7 - средний палец кисти, С5-Т2 верхние конечности, С1-С4 шея, надплечье.) Измерение проводится от места локализации эпидурального катетера (с наибольшей концентрации анестетика) вначале в дистальном направлении, таким образом, определяем нижнюю границу блока, затем в проксимальном направлении, таким образом, определяем верхнюю границу блока. В первую очередь возникает симпатический блок, который достоверно проявляется в увеличении микроциркуляции на 40% и более от исходных показателей микроциркуляции. При увеличении микроциркуляции на 40% и более от исходных показателей диагностируется эффективный симпатический блок в пределах сегментов, отвечающих данным условиям. При увеличении микроциркуляции менее 40% симпатический блок отсутствует.
Таким образом, с помощью лазерной допплерфлоуметрии мы определяем верхнюю и нижнюю границы симпатического блока. Соответственно, верхняя граница сенсорного блока находится на 2 сегмента ниже, а верхняя граница моторного блока на 4 сегмента ниже, чем верхняя граница симпатического блока. Нижняя граница сенсорного блока находится на 2 сегмента выше, а нижняя граница моторного блока на 4 сегмента выше, чем нижняя граница симпатического блока при выполнении эпидуральной анестезии.
Предлагаемое техническое решение позволяет достаточно просто, доступно, объективно (т.е. независимо от человеческого сознания, от воли и желаний пациентов), неинвазивно и с высокой степенью чувствительности определить уровни симпатического компонента блока при развитии эпидуральной анестезии.
Конкретный пример реализации технического решения
Больной А. 42 года поступил на лечение в хирургическое отделение ГУЗ ОКБ г.Твери с диагнозом: «Хронический кальцифицирующий панкреатит, головчатая форма, выраженный болевой синдром. Вирсунголитиаз. Дефицит массы тела 15%. Ферментативная недостаточность».
Жалобы на интенсивные боли в эпигастрии опоясывающего характера, усиливающиеся после приема пищи. Снижение массы тела в течение 3-х месяцев на 20 кг.
По данным компьютерной томографии органов брюшной полости: поджелудочная железа увеличена в основном за счет головки до 40 мм. Паренхима головки содержит множество кальцинатов до 1-2 мм. В дистальном отделе главного панкреатического протока визуализируется кальцинат. Вирсунгов проток 5 мм.
Болевой синдром по ВАШ 8-10 баллов.
С учетом жалоб, данных анамнеза и дополнительных методов обследования больному выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с целью ликвидации патологического очага, внутрипротоковой гипертензии, что приводит к уменьшению выраженного болевого синдрома и улучшению качества жизни.
Операция выполнена под сочетанной анестезией - эдотрахеальный наркоз севофлюраном в сочетании с эпидуральной анестезией.
Эпидуральный катетер устанавливался в предоперационном периоде с целью анальгезии в предоперационном и послеоперационном периодах и анестезии интраоперационно.
Перед анестезией с помощью лазерного флоуметра BLF-21 фирмы TRANSONIC SYSTEMS INC (США), используя датчик для поверхностных измерений (тип R), была измерена исходная микроциркуляция кожи переднебоковой поверхности туловища на уровне Т10.
Исходная микроциркуляция на уровне Т10 равна 1,4 мл/мин/100 г. Далее была выполнена эпидуральная анестезия на уровне сегментов спинного мозга Т8-Т9. Через 15 минут измерялась микроциркуляция (М). Измерение проводится от места локализации эпидурального катетера (с наибольшей концентрацией анестетика) вначале в дистальном направлении (определяем нижнюю границу блока), затем в проксимальном направлении (определяем верхнюю границу блока). Учитывая, что уровень между 8 и 9 грудными позвонками примерно соответствует 7 грудному сегменту (Т7), то микроциркуляция измеряется в следующем порядке.
I. Последовательно на уровнях сегментов спинного мозга Т7, Т8, Т9, Т10, T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5.
II. Последовательно на уровнях сегментов спинного мозга Т6, Т5, Т4, Т3, Т2.
Каждый этап около 1 минуты.
I.
Т7 - М=2,50 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 78,57%
Т8 - М=2,35 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 67,85%
Т9 - М=2,24 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 60,00%
Т10 - М=2,12 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 51,42%
Т11 - М=2,07 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 47,86%
Т12 - М=1,96 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 40,00%
L1 - М=1,80 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 28,57%
Заключение: нижний уровень симпатического блока соответствует сегменту спинного мозга Т12, иннервирующего соответствующий метамер тела; нижняя граница сенсорного блока соответствует сегменту спинного мозга Т10, иннервирующего соответствующий метамер тела.
II.
Т6 - М=2,36 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 68,57%
Т5 - М=2,23 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 59,28%
Т4 - М=2,16 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 54,29%
Т3 - М=1,96 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 40,00%
Т2 - М=1,76 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 25,71%
Заключение: верхняя граница симпатического блока соответствует сегменту спинного мозга Т3, иннервирующего соответствующий метамер тела; верхняя граница сенсорного блока соответствует сегменту спинного мозга Т5, иннервирующего соответствующий метамер тела.
Таким образом, симпатический блок распространяется от Т3 до Т12, сенсорный блок от Т5 до Т10, что обеспечило адекватную анальгезию в предоперационном периоде.
Введение местного анестетика в эпидуральное пространство осуществлялось интраоперационно и послеоперационно в течение 5 суток, что улучшило результаты лечения, отсутствовали осложнения в послеоперационном периоде, послеоперационный болевой синдром купирован. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с положительной динамикой.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ определения верхнего и нижнего уровней эпидурального блока (а именно симпатического его компонента) заключается в том, что с помощью лазерной допплерфлоуметрии измеряется микроциркуляция кожи на переднебоковой поверхности тела до выполнения эпидуральной анестезии на уровне Т10, через 15 минут после выполнения эпидуральной анестезии - на уровнях сегментов спинного мозга L5, L4, L3, L2, L1, Т12, Т11, Т10, Т9, Т8, Т7, Т6, Т5, Т4, Т3, Т2, иннервирующих соответствующие метамеры тела. При увеличении микроциркуляции на 40% и более от исходных показателей диагностируется эффективный симпатический блок в пределах сегментов, отвечающих данным условиям. При увеличении микроциркуляции менее 40% симпатический блок отсутствует.
Источники информации
1. Е.Н.Рябцева. Флоуметры фирмы "Transonic Systems Inc” // B сборнике статей "Методология флоуметрии". Москва. 1997. С.5-14.
2. А.И.Крупаткин, В.В.Сидоров. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Москва: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.
3. К.Г.Саркисов, Г.В.Дужак. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах. «Методология флоуметрии», 1999 г., стр.9-14.
4. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология: книга 2-я. Пер. с анг. - М.: Издательсво БИНОМ, 2004. 360 с.
5. Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сборник / Под ред. А.М.Овечкина, С.И.Ситкина. - Тверь: ОО «Издательство «Триада», 2004. - 280 с.
6. Городецкий А.И., Силаев М.А., Фирсов А.С., Нечаев А.П. Показания и противопоказания к проведению перидуральной, спинальной и сочетанной перидурально-спинальной анестезии в сосудистой хирургии. Тез. докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск 2002. С 118.
7. Периферическая региональная анестезия. Атлас: Г. Майер, И. Бюттнер - Санкт-Петербург, Бином. Лаборатория знаний, 2010 г. - 260 с.
8. Abajian JC, Mellish RW, Browne AF, Perkins FM, Lambert DH, Mazuzan 2. JE. Spinal anesthesia for surgery in the high risk infant. Anesth Analg 1984; 63: 359-362.
9. Hocking G, Wildsmith JAW. Intrathecal drug spread. British Journal of Anaesthesia 2004; 93: 568-578.
10. Ankorn C, Casey WF. Spinal Anaesthesia - a practical guide. Update in Anaesthesia 2000; 12: 21-34.
11. Casey WF. Epidural Anaesthesia - a practical guide. Update in Anaesthesia 1993; 3: 16-20.
12. Hocking G, Wildsmith JAW. Intrathecal drug spread. British Journal of Anaesthesia 2004; 93: 568-578.