Маркетинговая сущность отношений в медицинской деятельности

инструментарий фармакоэкономической оценки по методу «стоимость-эффективность».

В результате нами предложена методика фармакоэ-кономического исследования альтернативных схем ан-тибиотикотерапии гнойно-септических заболеваний, включающая следующие этапы:

I этап — формулировка исследуемой проблемы: определяется группа заболеваний, возрастная принадлежность пациентов, фармакологическая принадлежность изучаемой группы ЛС;

II этап — выбор альтернативной технологии для сравнения. В нашем случае это — «традиционные» и «модифицированные» схемы антибиотикотерапии;

III этап — расчет затрат, связанных с применением каждой схемы антибиотикотерапии. Предусматривает расчет стоимости одного дня лечения с учетом всех издержек, связанных с приемом препарата, включая купирование побочных эффектов.

IV этап — выбор критериев (инструментария) оценки эффективности. В нашем случае это:

- средний койко-день нахождения больных в стационаре при ОГДП, ОГО и сепсисе;

анализ средних характеристик эффективности «традиционных» и «модифицированных» методик;

- сравнительный анализ эффективности по длительности комбинации «традиционных» и «модифицированных» методик;

- показатели, отражающие частоту случаев применения «традиционных» и «модифицированных» схем, среднее число дней лечения по этим методикам, дисперсия по сроку болезни, цена курса лечения, коэффициент Стьюдента по уровню надежности 0,95. Для «традиционных» схем также учтены затраты на лечение побочных эффектов;

- эффективность по длительности применяемых методик в зависимости от нозологии.

V этап — расчет и анализ собственно фармакоэко-номических показателей («затраты — эффективность», «затраты — полезность», «затраты — выгода»).

В нашем примере показатель «затраты — эффективность» составил Td/Md » 4/3, т.е. при использовании «модифицированных» методик получаем в среднем сокращение длительности лечения в один день на каждые четыре дня лечения по «традиционной» тактике.

ANALYSIS OF ANTIBIOTICS USE IN THE TREATMENT OF PURULENT SEPTIC PATHOLOGY

IN CHILDREN

L.N. Geller, N.V. Fyodorova, G.G. Radnaev

The work presents the result ofpharmacoeconomic analysis of the method «cost-efficacy» of the expendures on antibacterial therapy with the value of antibiotic therapy scheme efficacy, which was used in the treatment of purulent septic pathology in children who were treated in in-patient departments of Irkutsk. On the basis of these schemes the method and

instruments of pharmacoeconomic estimation of antibacterial therapy tactics have been worked out and proposed to use.

2.

ЛИТЕРАТУРА

Кобзарь Л.В., Алещенкова Е.Г. Организационно-информационные подходы к проведению фармакоэкономи-ческих исследований // Экономический вестник фармации. - 2001. - № 4. - С.87-89. Лопатин П. Ф., Котельникова Е.Г. Методика фармако-

экономических исследований // Фармация. — 2000. — № 5-6. - С.34-35.

3. Рыжкова М.В., Синотова С.А. Актуальность фармако-экономических методов оценки лечения для участников фармацевтического рынка // Новая аптека. - 1999. - №№6- С.9-12.

© КЕМАЛОВ Р.Ф. - 2006

МАРКЕТИНГОВАЯ СУЩНОСТЬ ОТНОШЕНИЙ В МЕДИЦИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Р.Ф. Кемалов

Резюме. В данной статье рассмотрены проблемы складывающихся новых маркетинговые*, отношений в отечественной системе здравоохранения. Определены наличие и сущность таких отношений, представлены их возможные формализованные понятия, вскрыта и найдена логика взаимосвязей элементов маркетинговых систем здравоохранения, представлены элементы общего маркетинга и маркетинга медицинских услуг, информационных технологий в здравоохранении, имитационного моделирования производственных и финансовых процессов системы здравоохранения. Ключевые слова. Маркетинг, инновация, рынок медицинских услуг, сегментация рынка, стратегическое планирование.

В современных условиях социально-экономических преобразований в России традиционные взаимоотношения в сфере здравоохранения начинают приобретать либеральный характер, наполняясь экономическими сущностями, присущими рыночным структурам. Такая специфическая сторона производственных отношений может характеризоваться как маркетинговая [6]. Цель маркетинговых исследований в здравоохранении состоит в получении и анализе объективной информации, в

разработке прогнозов развития рынка лечебно-профилактических услуг, в оптимизации стратегии оказания медико-санитарной помощи, в решении проблем создания рынка новых услуг для более полного удовлетворения спроса на них. Таким образом, медицинский рынок обладает соответствующим информационным полем, которое поддается изучению, измерению и оценке [3,7,9]. Здравоохранение изначально представляло собой одну из сфер деятельности, наиболее жестко ре-

гулируемых государством. Это связано с тем, что услуги и программы, реализуемые в системе здравоохранения, напрямую связаны со здоровьем и жизнью человека. Жесткое государственное регулирование деятельности учреждений здравоохранения, включая вопросы управления и ценообразования, попытки, предпринимавшиеся в том числе в развитых странах, полностью финансировать здравоохранение посредством госуцар-ственного бюджета обусловили более позднее и неполное внедрение современных методов и способов управления, в том числе маркетинга [4,11]. В зарубежной литературе проблема маркетинга в здравоохранении освещена применительно к частной и страховой медицине [6,14] Что касается маркетинга в условиях государственного регулирования здравоохранением, то в настоящий момент эта проблема изучена явно недостаточно. В основе маркетинга в здравоохранении лежат следующие принципы:

1) всестороннее научно-практическое исследование всех типов здравоохраненческих рынков — медицинских учреждений, специалистов, медицинских услуг, пациентов, высших средних учебных заведений, преподавателей, студентов и пр.; анализ конъюнктуры, то есть взаимодействия и взаимообусловленности факторов и условий, определяющих структуру, динамику, соотношение спроса и предложения, а также производственно-сбытовые возможности медицинских учреждений;

2) сегментация рынка - выявление наиболее благоприятных условий на рынке медицинских услуг (по воз-растно-половым признакам, профессии, демографическим показателям, заболеваемости, обращаемости и пр.) с целью выработки оптимальной производственно-сбытовой политики;

3) гибкое реагирование производства и сбыта на требования активного и потенциального спроса на услуги в лечении, диагностике, реабилитации, динамическом наблюдении, профилактике;

4) инновация — внедрение новых форм организации труда и управления (в масштабах отдельных учреждений, определенной их совокупности, службы, отрасли в целом);

5) стратегическое планирование — выработка решений и проведение действий, ведущих к созданию специфической стратегии, обеспечивающей достижение организацией стратегических целей.

6) планирование маркетинга — планирование развития мощностей, кадров, видов и объемов помощи, форм медицинского обслуживания, распределения функций между различными категориями персонала, создания эффективных структур в учреждении и т.п.

Реализация перечисленных принципов позволяет повысить заинтересованность пациентов и ставит перед занимающимся маркетингом должностным лицом определенные задачи и определяет функциональную организацию управления маркетингом [9]. Для эффективного функционирования ЛПУ в рыночных условиях необходима целостность и целевая ориентация лечебно-профилактической деятельности. Этого можно достичь путем:

- планирования маркетинговой деятельности — разработки планов производства, продвижения и реализации услуг для достижения целей организации;

- анализа спроса потребителей и предложения на

различные виды медицинского обслуживания, т.е. изучения и сегментации рынка услуг;

- обеспечения соответствия производственных мощностей учреждения — производителя услуг реальным и подкрепленным платежеспособностью потребностям населения в лечебно-профилактических и диагностических услугах;

- создания интегрированных условий для реализации услуг;

- повышения эффективности использования имеющихся ресурсов;

- изыскания новых видов услуг и ресурсов;

- разработки и постоянной корректировки эффективной ценовой политики;

- обновления «образа мышления» производителя услуг соответственно утверждающимся в здравоохранении рыночным отношениям;

- обеспечения комфортности - соответствия качества услуг заявленным характеристикам.

Воспользовавшись определением товара из теории маркетинга (товар это продукт или услуга, способные удовлетворить определенную потребность), отметим, что услуга, направленная на улучшение здоровья человека, в том числе медицинская, это товар, имеющий ценность благодаря своей способности удовлетворять потребность человека в поддержании здоровья. В соответствии с этим маркетинг в здравоохранении охватывает совокупность организационно-экономических функций, связанных с реализацией комплекса оздоровительно-профилактических, санитарно-гигиенических и лечебных услуг, лекарственных средств, изделий терапевтического и реабилитационного назначения [8]. Исходя из этого маркетинг в здравоохранении — это комплексный процесс планирования, экономического обоснования и управления производством услуг здравоохранения, ценовой политикой в области лечебно-профилактического процесса, продвижением услуг (товаров медицинского значения) к потребителям, а также процессом их реализации.

Рынок медицинских услуг имеет место тогда, когда существует потенциальная возможность для обмена (в теории маркетинга рынок это сфера существующих и потенциальных обменов) [8,15].

Рынок медицинских услуг определяется наличием двух сторон, нуждающихся в медицинских услугах и предлагающих их; наличием субъектов рынка необходимых медицинских учреждений, где могут осуществляться реализация и потребление медицинской услуги или товара; наличием свободы выбора взаимных предложений производителей и потребителей медицинских услуг.

Таким образом, маркетинг в здравоохранении (в классическом его понимании) возможен при наличии рынка медицинских услуг, рыночных отношений между врачом и пациентом, конкуренции врачей (медицинских услуг), производителей медицинских препаратов и товаров.

Небольшой сектор реального рынка медицинских услуг охватывают платные услуги, несколько больший теневой рынок, основной же сектор (до 80%) — это потенциальный рынок медицинских услуг, на котором государство выступает одновременно в трех лицах: продавца медицинских услуг, фактического покупателя

медицинских услуг и собственника медицинских учреждений. Казалось бы, такое положение дел способствует возможности гибкого регулирования государством объема, качества, стоимости, порядка предоставления медицинских услуг, однако реальную ситуацию трудно назвать регулируемым рынком.

Рыночный характер отношений в здравоохранении подтверждается наличием теневого рынка медицинских услуг, существованием спроса, во многом опережающего предложение и возможности ЛПУ. Переход к рыночным отношениям в здравоохранении сопровождается изменением психологических стереотипов как у населения, так и у медицинских работников. При этом маркетинг медицинских услуг имеет важное значение для формирования у населения мотивации укрепления здоровья и соответствующего стиля жизни, создания имиджа здорового человека, системы здорового образа жизни [1,3,8,11].

Необходимо отметить, что маркетинг в здравоохранении имеет свои отличительные особенности, связанные со спецификой потребительского спроса и рынка медицинских товаров и услуг. Его возможности во многом обусловлены формой финансирования здравоохранения и оплаты медицинских услуг (частная, страховая, государственная), а также формой собственности предприятий, производящих товары медицинского назначения и оказывающих медицинские услуги (частная, муниципальная, государственная, благотворительных фондов и т.д.).

Лечебно-профилактические учреждения — производители медицинских услуг, с одной стороны, и элементы рыночной инфраструктуры, где реализуется и потребляется медицинская помощь, - с другой. Рынок медицинских услуг — вид конкретного рынка, где предлагаются и потребляются эти услуги. Маркетинговые посредники — это организации, помогающие производителю товаров и услуг в продвижении, сбыте и распространении его продукции среди клиентов, выявляющие конкретные рынки сбыта, обеспечивающие коммуникации между производителем и потребителем [9,11]. К ним относятся торговые посредники, фирмы, агентства по оказанию маркетинговых услуг, кредитно-финансовые учреждения, страховые медицинские организации.

Опыт экономически развитых стран доказывает, что здравоохранение не может существовать на принципах альтруизма. Изменения в экологии, психологии людей, состоянии общественного здоровья, макроэкономические тенденции не позволяют государству брать на себя полностью расходы по здравоохранению. Значительная часть, как расходов, так и ответственности ложится на самих потребителей и страховые организации. При этом возникает свобода выбора, а значит — конкуренция, что обусловливает необходимость использования маркетинга [4,13].

Сокращение государственных дотаций, контроль расходов со стороны страховых компаний, внедрение этических стандартов в медицине привели к тому, что со стороны учреждений здравоохранения повысился спрос на внешние дополнительные инвестиции, что привело к росту конкуренции на инвестиционном рынке. Ей способствовало еще и то, что коммерческие предприятия ставят своей конечной целью получение прибыли, которая зависит от качества лечения, а государственные

и муниципальные учреждения должны выдерживать конкуренцию, а значит, также совершенствовать услуги, для чего необходимы дополнительные средства [2,11].

В данных условиях предприятия заинтересованы как в привлечении дополнительных пациентов, что предполагает предложение высококачественных услуг, работу высококвалифицированного персонала, так и в формировании положительного имиджа устойчивого предприятия, надежного объекта для инвестирования, обладающего дополнительной социальной значимостью. В результате перед ЛПУ встают две задачи: формирование репутации эффективного (в плане лечения) учреждения и создание имиджа достойного делового партнера, для решения которых недостаточно медицинских знаний.

Таким образом, переход финансирования к частным лицам, некоммерческим организациям, страховым компаниям, ограниченные объемы государственного финансирования учреждений здравоохранения обусловили внедрение в систему управления здравоохранением принципов маркетинга с целью привлечения дополнительных потребителей услуг и инвесторов.

Маркетинг в сфере здравоохранения можно условно подразделить на пять направлений: 1) маркетинг медицинских услуг; 2) маркетинг лекарственных препаратов; 3) маркетинг медицинской техники; 4) маркетинг медицинских технологий; 5) маркетинг научных идей.

Маркетинг медицинских услуг (включая оздоровительные мероприятия) имеет важное значение для формирования у населения мотивации укрепления здоровья и соответствующего стиля жизни, создания имиджа здорового человека, системы здорового образа жизни [15].

Увеличение количества медицинских учреждений, вызванное ростом спроса на их услуги, а также растущей рентабельностью последних вследствие использования современных методов управления и новых технологий, предполагает свободный выбор их услуг потребителем, в связи с чем клиентами предъявляются более высокие требования к качеству услуг и обслуживания. В свою очередь, учреждения здравоохранения вынуждены более часто прибегать к инструментам маркетинга с целью понимания нужд потребителей не только в плане лечения, но и обслуживания, разработки конкурентоспособной стратегии развития своего предприятия [4,10,11].

Одним из видов маркетинговой стратегии в современном здравоохранении также должна стать стратегия социально-этического маркетинга, которая предполагает ведение лечебно-профилактической деятельности, продажи товаров и услуг для отдельных специальных групп населения (пенсионеров, ветеранов войны и труда, блокадников, одиноких, малообеспеченных, многодетных, лиц с социально значимыми заболеваниями и др.). В коммерческой деятельности должна обязательно быть предусмотрена программ спонсорства, бесплатности, снижения цен, благотворительности, честности, этической направленности.

Благоприятный имидж медицинской организации, ее искренняя благотворительность создают психологическое доверие и, в конечном счете — медицинский и экономический эффект.

Постепенные изменения в сознании населения приводят к изменению структуры спроса на медицинские

услуги и медицинские товары: растет спрос на информационные ресурсы, препараты для самостоятельного лечения, профилактические процедуры и медицинские услуги. В то же время потребитель достаточно информирован, что обусловливает рост его требований к качеству и безопасности медицинской услуги. Это не только усиливает конкуренцию на рынке медицинских и фармацевтических услуг, но и меняет условия функционирования предприятий, ранее действовавших в условиях рынка продавца. В результате появления рынка покупателя учреждения здравоохранения вынуждены прибегать к маркетинговым исследованиям, паблик рилейшнз, акциям продвижения своих услуг [3,7,14].

Изменение психологии потребителя оказывает влияние также и на реформы здравоохранения. В частности, в Европе и Америке государственные реформы направлены на сокращение государственного участия в системе здравоохранения. При этом доля ответственности, как моральной, так и материальной, за состояние здоровья перекладывается на самого человека [6].

Таким образом, учреждения здравоохранения, применяя маркетинг, формируют свою конкурентную позицию, основанную на репутации предприятия, что требует конкурентоспособности всех услуг.

Складывается тем самым ситуация, когда главной проблемой медицинского учреждения становится оптимизация объема и структуры потребления медицинских услуг как в интересах каждого индивидуума, так и в интересах общества в целом [10]. Поскольку здравоохранение имеет своей целью удовлетворение общественных и личных нужд, то для его успешной деятельности потребности общества и людей должны быть изучены, спрогнозированы возможные их изменения. Достичь поставленных целей помогает маркетинг, обеспечивая учреждения здравоохранения необходимыми методами сбора и анализа информации [3,12].

Таким образом, можно выделить следующие уровни возможного применения маркетинга в здравоохранении:

- государственный уровень, где устанавливаются стратегические цели развития государства и общества, формируется политика развития системы здравоохранения, определяются приоритетные проблемы и пути их решения и.т.д. Здесь маркетинг используется как для

исследования потребителей услуг здравоохранения, в том числе их отношения к здравоохранению, потребностей общества и т.д., так и для обеспечения общественной поддержки реформ здравоохранения;

- уровень региональных органов государственного управления, где дополняется, конкретизируется и адаптируется к местным условиям федеральная политика, разрабатываются дополнительные территориальные программы и мероприятия, посвященные решению специфических медицинских проблем, уточняется нормативная база здравоохранения, совершенствуется система обеспечения населения фармацевтическими препаратами, специфическими медицинскими услугами;

- уровень предприятий, где осуществляется непосредственная работа с потребителями, в том числе по изучению их предпочтений, выявлению тенденций изменения спроса.

При этом объектом обмена, создающим возможности для применения маркетинга, является медицинская услуга или услуга аптечных учреждений, предоставляемая предприятием вне зависимости от организационно-правовой формы [5]. Соответственно, субъектами предложения становятся государственные органы управления, коммерческие и некоммерческие предприятия здравоохранения и их объединения. Потребителями являются граждане и общество в целом.

Таким образом, маркетинговая сущность отношений в медицинской деятельности в условиях рыночных отношений и медицинского страхования предполагает возникновение новых экономических субъектов здравоохранения — организаций медицинского страхования, обеспечивающих систему связей между ЛПУ и потребителями медицинских услуг, аккумулирующих средства на оплату и оплачивающих оказание медицинских услуг, собирающих и анализирующих поступающую с рынка медицинских услуг информацию и передающих ее в ЛПУ. Роль государства в этой схеме ограничивается созданием условий для существования рынка медицинских услуг и защитой прав их потребителей, т.е. государство обеспечивает гарантированный минимум медицинского обслуживания для всех граждан и проводит политику, направленную на полное удовлетворение социальных потребностей населения.

The

MARKETING ESSENCE OF RELATIONS IN MEDICAL ACTIVITY

R.F.Kemalov

new marketing essence of suc]

are descried in resented,

the imitating modeling of industrial and financial processes of system of public health services are presented.

ЛИТЕРАТУРА

1. Венедиктов Д.Д. Здравоохранение России. Кризис и пути преодоления. — М.: Медицина, 1999.

2 Закирова CA. Модель цены медицинских услуг // Здравоохранение Российской Федерации. — 1996. — № 5. — С.18-20.

3. Котлер Ф. Управление маркетингом. — М.: Экономика, 1980.

4. Лебедев АА. Использование маркетинговой философии в деятельности медицинских учреждений государственной системы здравоохранения в условиях рыночной экономики// Экономика здравоохранения. — 1997. — № 7/19. - С.31-37.

5. Лукнарова Н., Фолтан В., Брозман И. и др. // Фарма-

ция. - 1990. - № 6. - С. 12-15.

6. Маркетинговые направления деятельности современных компаний. Зарубежный опыт и российская практика. - М.: МАКСПресс, 2001.

7. Поляков И.В., Зеленская Т.М., Ромашов П.Г., Пивоваро-ва H.A. Экономика здравоохранения в системерыночных отношений: Учебное пособие. - СПб., 1997.

8. Поляков И.В. и др. Маркетинг медицинских услуг в условиях медицинского страхования: Метод. пособие. -С.Пб.-Саратов: «Слово»; 1996. - С.49.

9. Родионова В.Н. Менеджмент в здравоохранении в новых экономических условиях: В кн.: Экономика и управление здравоохранением / Под ред. Ю.ПЛисицы-на. - М., 1993. - С43-83.

10. Тогунов ЙА. Концептуальное обоснование применения

метдда системного подхода к оценке качества медицинском помощи // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. — 1998. — № 3. — С.17-19.

11. Тогунов ЙА. Соотношение и адекватность понятий модели маркетинговой системы и категорий системы здравоохранения, функционирующей вусловиях рын-Са2/ Экономика здравоохранения. — 1998. — J№ 7. —

12. Тогунов ИЛ. Модель маркетинговой системы как парадигма ситуационного моделирования в здравоохранении // Сб. Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии: Матер. III междунар. научно-технич.

конференции ФРЭМБ'98. - Владимир, 1998.

13. Тогунов И.А. Ситуационное моделирование как перспективный методпрогнозирования качества медицинской помощи // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. H.A. Семашко. — 1998. — Выт. 3.

14. Томас Иеннер. Интеграция маркетинга и стратегического менеджмента // Проблемы теории и практики управления. — 1997. —'№ 6. — С.106-111.

15. Шаарраа^'^иев^КХ —, Ушш,ик B.C. // Здравоохр. Беларуси.

16. Эванс Дж. Р., Берман Б. Маркетинг. — М.: Экономика, 1990. —352 с.

СЛУЧАИИЗПРЖЕИКИ

СЕНДЕРОВА О.М., КАПОРСКАЯ Т.С., СИЛИН А.П. - 2006

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ АДЕКВАТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ

МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

О.М. Сендерова, Т. С. Капорская, А.П. Силин

(Иркутская областная клиническая больница, гл. врач — П.Е. Дудин, Иркутский государственный медицинский

университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов)

Резюме. Приводятся два наблюдения миеломной нефропатии. В одном случае рассматривается обратное развитие почечной недостаточности в результате проведения адекватной химиотерапии, в другом — развитие уремии при отсутствии лечения.

Ключевые слова. Миеломная нефропатия, почечная недостаточность.

В последнее время отмечается значительный рост заболеваемости множественной миеломой (ММ) [1,2]. Поражение почек регистрируется в 50-90% случаев и играет важную роль в патогенезе ММ и определяет неблагоприятный прогноз у существенной части больных [3].

По литературным данным, почечная недостаточность (ПН) занимает второе место по причине смертности больных с ММ после инфекционных осложнений вследствие выраженного иммунодефицита [4].

Основные виды поражения почек при миеломной болезни — тубулоинтерстициальные нарушения различной степени выраженности и АЬ-амилоидоз [4,7].

В развитии поражения почек при ММ участвуют различные факторы, важнейшими из которых являются фильтрация легких цепей иммуноглобулинов через гломерулярный фильтр и их реабсорбция в проксимальных канальцах [6].

Известно, что развитие почечной дисфункции зависит не от уровня, а от структуры протеинурии. Это обстоятельство противоречит результатам исследований нефропатий другой этиологии (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия и др.), свидетельствующим о существовании положительной корреляции между уровнем суточной экскреции белка с мочой и скоростью снижения почечной функции. Вклад других факторов, повреждающих почки, таких как гиперкальцие-мия, гипервязкость крови и др., в генезе нефросклеро-за при ММ точно не определен. В то же время, в отличие от большинства нефропатий, ПН при ММ обратима. По данным литературы, в 50% случаев нормализация функции почек имеет место у больных с исходно более высокой степенью азотемии [5].

Ярким примером нормализации функции почек у больной ММ с исходно III стадией почечной недостаточности может служить приводимый ниже клинический случай.

Больная К. 41 год, №9 истории болезни 12543, впервые поступила в гематологическое отделение ГУЗ ИОКБ г. Иркутска в октябре 2003 г. в тяжелом состоянии: контакту не доступна, постоянно стонет, кричит.

Со слов матери выяснено, что с июня 2003 года появились боли в голенях, стопах, к врачам не обращалась. В октябре присоединились боли в поясничной области, «отказали» обе ноги, значительно уменьшилось количество мочи. Была госпитализирована в реанимационное отделение больницы № 9 17.10.03., а 31.10.05. переведена в гематологическое отделение с подозрением на ММ.

При осмотре состояние крайне тяжелое. Сознание сумеречное. Кожные покровы бледные, сухие. Резкая болезненность при пальпации ребер, позвоночника. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких — ослабленное, частота его — 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, учащены до 115 в мин., АД 110/80 мм рт.ст. Живот обычной формы. Печень, селезенка не пальпируются.

В анализе периферической крови выявлена анемия тяжелой степени (Hb 58 г/л), тромбоцитопения — 81Х109 г/л, лейкопения — 2,82х109 г/л, СОЭ 79 мм/ч. В анализе мочи протеинурия — 0,7 г/л, лейкоцитурия, фосфа-турия. При выполнении биохимического анализа крови обнаружена гиперпротеинемия (общий белок 100 г/л), повышение креатинина — до 0,8 ммоль/л, мочевины — до 48 ммоль/л, гиперкальциемия — 3,02 ммоль/л, СРБ