Способ определения показаний для таргетного навигационного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR TARGETED NAVIGATIONAL LASER TREATMENT OF FOCAL DIABETIC MACULAR EDEMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний для таргетного навигационного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека (ДМО) на основе данных оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-А).
Диабетический макулярный отек занимает лидирующую позицию среди других причин утраты центрального зрения у лиц трудоспособного возраста, что определяет необходимость ранней доклинической диагностики и лечения данной патологии (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design and baseline patient characteristics. ETDRS report number 7 / Early treatment diabetic retinopathy study group // Ophthalmology - 1991. - Vol. 98. - P. 741-756). Новые возможности в изучении патологических изменений при ДМО открывает современный высокоинформативный метод диагностики ОКТ в ангио-режиме, который позволяет получить более детальную характеристику ангио-архитектоники сетчатки. Особенностью ОКТ, оснащенной ангио-режимом является детальная регистрация морфометрии сетчатки, ранних структурных изменений сетчатки и хориоретинального комплекса при ДМО. Диагностический метод ОКТ-А дает возможность комплексно оценить состояние поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК) сетчатки, выявить степень и локализацию ретинальной ишемии, самой ранней из которых является изолированная глубокая ишемия, микроаневризмы, участки потери внутреннего ядерного слоя, уменьшение толщины слоя ганглиозных клеток, плотность парафовеальных и перифовеальных сосудов, а также микрокисты (U. Schmidt-Erfurth, J. Garcia-Arumi, F. Bandello, K. Berg, U. Chakravarthy, B.S. Gerendas, J. Jonas, M. Larsen, R. Tadayoni, A. Loewenstein. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA) Ophthalmologica. 2017; 237(4):185-222.doi: 10.1159/000458539).
Ближайшим аналогом изобретения является способ определения показаний к проведению лазерного лечения ДМО на основании: наличия отека по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) более 0,6-0,7 и центральной толщины сетчатки более 400 мкм (International Council of Ophthalmology | Guidelines for Diabetic Eye Care | Page 19 Copyright © ICO January 2017).
Данный способ имеет ряд недостатков. В этом способе показания к проведению лазерного лечения ДМО определяются на основе линейной ОКТ, при этом не учитываются данные комплексного послойного анализа изменений ангио-архитектоники сетчатки на уровне ПСС и ГСК, что снижает достоверность способа определения показаний. Вследствие этого лечение проводится не таргетно, без предварительного определения конкретных мишеней для лазерного воздействия.
Задачей изобретения является создание неинвазивного способа определения показаний к проведению таргетного навигационного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека.
Получаемый при использовании предлагаемого способа технический результат состоит в эффективном своевременном отборе пациентов для проведения таргетного навигационного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека, что позволяет предотвратить прогрессирование заболевания, сократить количество рецидивов, снизить высоту отека, повысить плотность сосудов в сосудистых сплетениях сетчатки, максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ), центральную светочувствительность сетчатки и стабилизировать зрительные функции.
Особенностью ОКТ, оснащенной ангио-режимом является детальная регистрация морфометрии сетчатки, ранних структурных изменений сетчатки и хориоретинального комплекса при ДМО. Диагностический метод ОКТ-А дает возможность оценить состояние поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК) сетчатки, выявить степень и локализацию ретинальной ишемии, самой ранней из которых является изолированная глубокая ишемия, участки потери внутреннего ядерного слоя, уменьшение толщины слоя ганглиозных клеток, плотность парафовеальных и перифовеальных сосудов, очаги выпадения эллипсоидной зоны. Оптимизировать работу ОКТ-А позволяют: алгоритм SSADA, анализирующий декорреляцию последовательных ОКТ-А сканов, позволяющий повысить контрастность результирующего изображения, а также обеспечивающий уменьшение чувствительности к осевым микродвижениям во время сканирования; технология "Dual Track", особенностью которой является коррекция движений глаза пациента с помощью автоматической системы наведения - трекинг, и пост-обработка изображения с помощью МСТ алгоритма (Motion Correction Technology), который сравнивает полученные изображения, находит зоны искажения и реконструирует неискаженное изображение с высокой точностью, которое отображает структуры сетчатки. Данные особенности метода достоверно позволяют определять показания для топографически-ориентированного таргетного навигационного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека, что дает возможность проводить лечение по микроаневризмам, расположенным за пределами отека, которые, по мнению ряда авторов (Т. Horii, Т. Murakami, K. Nishijima, A. Sakamoto, М. Ota, N. Yoshimura. Optical coherence tomographic characteristics of microaneurysms in diabetic retinopathy. Am. J. Ophthalmol 2010 Dec; 150(6):840-8), являются предвестниками развития отека, что позволяет предотвратить прогрессирование патологического процесса.
Преимуществами способа определения показаний к таргетному навигационному лазерному лечению фокального диабетического макулярного отека на основе данных оптической когерентной томографии-ангиографии является возможность проводить комплексную оценку морфологических изменений ангио-архитектоники сетчатки согласно вовлеченности поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК) в патологический процесс, с возможностью топографически ориентированного навигационного таргетного лазерного лечения фокального ДМО; обеспечивает повторные неинвазивные исследования для контроля за динамикой заболевания и эффективностью проведенного лечения; способствует максимальному повышению остроты зрения и светочувствительности центральной зоны сетчатки. Способ осуществляется следующим образом.
Для определения показаний к таргетному навигационному лазерному лечению фокального диабетического макулярного отека на основе данных оптической когерентной томографии-ангиографии, в первую очередь необходимо четко определить топографическое расположение целевого участка для лазерного воздействия. Способ включает определение отека по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) и центральной толщины сетчатки, отличающийся тем, что оптическую когерентную томографию проводят с функцией ангиографии (ОКТ-А), дополнительно определяют топографическую локализацию зон ишемии, среднюю плотность капилляров в поверхностном сосудистом сплетении (ПСС) и глубоком сосудистом комплексе (ГСК), наличие микроаневризм, высоту и площадь отека, очаги выпадения эллипсоидной зоны с использованием следующих алгоритмов программного обеспечения - SSADA и Motion Correction Technology (МСТ), а также технологии "Dual Track" на уровнях ПСС и ГСК по протоколу HD Angio Retina 6×6 мм на приборе "RTVue-100 XR Avanti" ("Optovue", США). При этом пациент занимает удобное и правильное для исследования положение, затем с помощью программного обеспечения исследователи проводят автофокусировку и автонастройку изображения для лучшей визуализации и сканирования по протоколу HD Angio Retina 6×6, определяют, а затем сопоставляют топографическую локализацию зон ишемии по данным комплексного анализа ОКТ-ангиограмм на уровнях ПСС и ГСК путем переключения режимов «Superficial» и «Deep» в программном обеспечении ОКТ-А Затем по данным программного обеспечения оценивают среднюю плотность капилляров в ПСС и ГСК, затем определяют наличие микроаневризм по ОКТ-ангиограммам, выполненным в режиме En Face на уровне ГСК, затем определяют очаги выпадения эллипсоидной зоны, высоту и площадь отека по ОКТ-ангиограммам, выполненным в режиме En Face на уровне ГСК.
При наличии отека и двух и более из следующих диагностических признаков: зоны ишемии локализованы в сегментах сетчатки от одного до шести, а именно: в верхне-темпоральном, нижне-темпоральном, нижнем, нижне-назальном, верхне-назальном, и парафовеальном сегментах, средняя плотность капилляров в ПСС составляет 45,0% и менее и ГСК 53,1% и менее; присутствуют микроаневризмы; очаги выпадения эллипсоидной зоны длиной более 77 мкм, высота отека от 250 мкм до 400 мкм, площадь отека менее 2,16 мм2, МКОЗ более 0,6-0,7, то проведение таргетного навигационного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека считают показанным.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент 53 лет обратился с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. Страдает инсулинозависимым сахарным диабетом 2 типа около 17 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,7. При осмотре глазного дна определялся макулярный отек, захватывающий фовеальную аваскулярную зону. Оптические среды прозрачные. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 24,9 дБ. При проведении ОКТ-ангиографии на ОКТ-ангиограммах в режиме En Face определялись: средняя плотность капилляров в ПСС 43,4% и ГСК 53,1%; микроаневризмы вдали от кистозных пространств за пределами фовеа; высота отека - 250 мкм, площадь отека - 1,84 мм2, зоны ишемии локализованы в верхне-темпоральном сегменте сетчатки, очаги выпадения эллипсоидной зоны длиной 80 мкм. На основании полученных данных, согласно изобретению, был сделан вывод о наличии показаний к проведению таргетного навигационного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека. Лазерное лечение проведено с индивидуально подобранными энергетическими параметрами микроимпульсного и непрерывного режимов на НЛУ Navilas 577s. По данным ОКТ-ангиограмм, толщина сетчатки уменьшилась, отмечалось уменьшение размеров микроаневризм и увеличение сосудистой плотности в ПСС и ГСК. Светочувствительность повысилась до 26,1 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не определялись. Через 3 месяца острота зрения составила 1,0. По данным ОКТ-А, микроаневризмы исчезли, зоны ишемии минимальны, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 27,8 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью не выявлялись. Таким образом, способ определения показаний для таргетного навигационного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека на основе данных ОКТ-А, согласно изобретению, позволяет планировать таргетное навигационное топографически-ориентированное лазерное лечение фокального ДМО, а также обеспечивает повторные неинвазивные исследования для контроля за динамикой заболевания и эффективностью проведенного лечения; способствует максимальному повышению остроты зрения и светочувствительности центральной зоны сетчатки.
Пример 2. Пациентка 63 лет обратилась с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Страдает сахарным инсулиннезависимым диабетом 2 типа около 11 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,6. При осмотре глазного дна определялся макулярный отек, не захватывающий фовеальную аваскулярную зону. Биомикроскопически определялось низкоинтенсивное помутнение хрусталика (начальная катаракта). По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 21,0 дБ. При проведении ОКТ-ангиографии на ОКТ-ангиограммах в режиме En Face определялись: средняя плотность капилляров в ПСС 45,0% и ГСК 45,1%; микроаневризмы за пределами фовеа; высота отека - 350 мкм, площадь отека - 2,14 мм2, зоны ишемии локализованы в четырех сегментах сетчатки, а именно: в верхне-темпоральном, нижне-темпоральном, верхне-назальном, и парафовеальном, очаги выпадения эллипсоидной зоны длиной 90 мкм. На основании полученных данных, согласно изобретению, был сделан вывод о наличии показаний к проведению таргетного навигационного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека. Лазерное лечение проведено с индивидуально подобранными энергетическими параметрами микроимпульсного и непрерывного режимов на НЛУ Navilas 577s. По данным ОКТ-ангиограмм, толщина сетчатки уменьшилась, отмечалось уменьшение размеров микроаневризм и увеличение сосудистой плотности в ПСС и ГСК. Светочувствительность повысилась до 24,1 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 месяца острота зрения составила 0,8. По данным ОКТ-ангиографии, микроаневризмы исчезли, зоны ишемии минимальны, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 26,4 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, способ определения показаний для таргетного навигационного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека на основе данных ОКТ-А, согласно изобретению, позволяет планировать таргетное навигационное топографически-ориентированное лазерное лечение фокального ДМО, а так же обеспечивает повторные неинвазивные исследования для контроля за динамикой заболевания и эффективностью проведенного лечения; способствует максимальному повышению остроты зрения и светочувствительности центральной зоны сетчатки.
Пример 3. Пациент 50 лет обратился с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Страдает инсулиннезависимым сахарным диабетом 2 типа около 10 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,6. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 24,7 дБ. При осмотре глазного дна определялся макулярный отек, не захватывающий фовеальную аваскулярную зону. При проведении ОКТ-ангиографии на ОКТ-ангиограммах в режиме En Face определялись: средняя плотность капилляров в ПСС 44,6% и ГСК 42,4%; микроаневризмы за пределами фовеа; высота отека - 400 мкм, площадь отека - 1,76 мм2, зоны ишемии локализованы в шести сегментах сетчатки, а именно: в верхне-темпоральном, нижне-темпоральном, нижнем, нижне-назальном, верхненазальном, и парафовеальном, очаги выпадения эллипсоидной зоны длиной 480 мкм. На основании полученных данных, согласно изобретению, был сделан вывод о наличии показаний к проведению таргетного навигационного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека. Лазерное лечение проведено с индивидуально подобранными энергетическими параметрами микроимпульсного и непрерывного режимов на НЛУ Navilas 577s. По данным ОКТ-ангиографии, толщина сетчатки уменьшилась, отмечалось уменьшение размеров микроаневризм и увеличение сосудистой плотности в ПСС и ГСК. Светочувствительность повысилась до 25,4 дБ. В зонах лазерного воздействия очагов хориоретинальной атрофии после лечения не наблюдалось. Через 3 месяца острота зрения составила 1,0. На ОКТ-ангиограммах, микроаневризмы исчезли, зоны ишемии минимальны, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 27,3 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, способ определения показаний для таргетного навигационного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека на основе данных ОКТ-А, согласно изобретению, позволяет планировать таргетное навигационное топографически-ориентированное лазерное лечение фокального ДМО, а так же обеспечивает повторные неинвазивные исследования для контроля за динамикой заболевания и эффективностью проведенного лечения; способствует максимальному повышению остроты зрения и светочувствительности центральной зоны сетчатки.