Способ формирования соустья между слезным мешком и полостью носа при наружной дакриоцисториностомии
METHOD FOR FORMATION OF ANASTOMOSIS BETWEEN DACRYOCYST AND THE NASAL CAVITY IN EXTERNAL DACRYOCYSTORINOSTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается хирургического лечения дакриоцистита.
Одним из первых мероприятий в решении этого вопроса было выкраивание из слизистых оболочек слезного мешка и полости носа разных по ширине встречных лоскутов с таким расчетом, чтобы образованная задняя и передняя стенка соустья не соприкасались и не срастались друг с другом по линии разреза. Очень важную роль в решении проблемы профилактики облитерации соустья сыграло изучение причин и патогенетических механизмов этого процесса. В.Н. Архангельским (1928) было установлено, что в основе несостоятельности классической дакриоцисториностомии лежит пролиферация ткани из надкостницы и краев соединяемых слизистых оболочек слезного мешка и полости носа. Благоприятные условия для заращения соустья создаются при недостаточности зияния соустья в первые часы после операции.
Аналоги.
Предложены различные способы формирования соустья между слезным мешком и полостью носа при наружной дакриоцисториностомии. В литературе имеются данные о наложение швов на губы слизистых оболочек полости носа и слезного мешка (Dupuy-Dutemps, Bourguet // Ann. d' oculistique. - 1921. - Vol. 158. - P. 241-261) и интубацию различными аллопластическими имплантатами. Известен способ формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии с помощью вкладыша-фиксатора слизистых оболочек для временной интубации соустья, предложенный М.Ю. Султановым и О.Н. Нестеренко (1968) (Султанов М.Ю. Дакриоцисториностомия с временной интубацией соустья вкладышем-фиксатором слизистых оболочек// Вестник офтальмологии. - 1970. - №3. - С. 49-51). Вкладыш-фиксатор слизистых оболочек Султанова-Нестеренко изготавливают из тефлона, губчатого силикона, силиконовой или резиновой трубки в форме полукольца с вогнутой наружной поверхностью. Торцевые края полукольца прошивают нитью в виде петли с целью последующего удаления вкладыша через нос на 7-10 сутки. Соустье формируют бесшовно, покрывая костное окно слизистым лоскутом слезного мешка по Тауми с использованием слизистой носа, которая прижимается имплантированным в соустье полукольцом вкладыша. Размеры полукольца: наружный диаметр 11-14 мм (снаружи желобка), ширина - 7 мм, толщина стенки 1,0-1,5 мм.
Известен способ формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии с помощью имплантата для интубации соустья Л.Н. Колесниковой и Э.А. Пестовой (Колесникова Л.Н., Пестова Э.А. Новая модификация формирования соустья при дакриоцисториностомии // Вестник офтальмологии. - 1987. - №1. - С. 25-27). Имплантат Колесниковой-Пестовой для интубации соустья представляет собой силиконовую трубку с наружным диаметром 5 мм и длиной 20-25 мм, прошитую с обоих концов по окружности одной шелковой нитью. Концы трубки загнуты наружу трубки, образуя валик большего диаметра, чем диаметр самой трубки. Валики предназначены для фиксации имплантата в соустье. Трубку помещают в соустье, сформированное крестообразно разрезанными слизистыми со смещением разрезов относительно друг друга на 45°. Нить от верхнего конца трубки выводят через нижний слезный каналец, а от нижнего конца трубки через носовую полость. Оба конца шелковой нити связывают и фиксируют на коже лица пациента. При выведении трубки в послеоперационном периоде потягивание за концы нити способствует сужению диаметра имплантата в местах наложения нити и более быстрому его выведению.
Критика аналогов.
Применение вышеперечисленных способов связано с рядом отрицательных моментов. Вкладыш-фиксатор Султанова - Нестеренко и имплантат Колесниковой - Пестовой промышленностью не выпускается. Сделать их самостоятельно - трудоемкий процесс, что удлиняет время операции. Материалы, из которых выполняют имплантаты, могут травмировать окружающие ткани. Кроме того, известные имплантаты не учитывают анатомические особенности конкретного человека в связи с отсутствием возможности интраоперационного моделирования, а также имеют формы, не позволяющие находиться в соустье продолжительное время. Стабилизация регенераторных процессов в зоне костного дефекта происходит на 4-5 неделе. Именно на этот срок желательно оставлять имплантат.
Прототип изобретения.
Прототипом данного способа является классическая дакриоцисториностомия по Дюпюи-Дютану-Бурге (Руководство по глазной хирургии / Под ред. М.Л. Краснова, В.С. Беляева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - С. 474-475). предложенная во Франции в 1921 году. Суть способа-прототипа заключается в создании соустья путем соединения швами встречных лоскутов из стенки слезного мешка и из слизистой оболочки носа.
Критика прототипа.
Сшивание задних губ слизистой оболочки носа и слезного мешка при формировании соустья является трудоемким процессом т.к. их суммарная длина короче расстояния между слезным мешком и слизистой оболочки носа. При образовании соустья между полостью носа и слезным мешком сформировываются и сшиваются только наружные и внутренние губы слизистой оболочки носа и слезного мешка, которые укрывают верхний и нижний края костной вырезки, что приводит к росту грануляций из надкостницы неукрытых краев костной вырезки и, как следствие, к рецидиву дакриоцистита.
Цель изобретения.
Целью изобретения является повышение эффективности операции наружной дакриоцисториностомии и профилактика рецидивов. Поставленная цель достигается путем формирования между слезным мешком и полостью носа соустья трубчатой формы с использованием амниотической мембраны.
Сущность изобретения.
Сущность изобретения иллюстрирована на фиг. 1, где
Поз. 1 - наружная губа слезного мешка
Поз. 2 - внутренняя губа слезного мешка
Поз. 3 - наружная губа слизистой оболочки носа
Поз. 4 - внутренняя губа оболочки слизистой носа
На фиг. 2, где
Поз. 2 - внутренняя губа слезного мешка
Поз. 4 - внутренняя губа слизистой оболочки носа
Поз. 9 - амниотическая мембрана
Фиг. 3, где
Поз. 2 - внутренняя губа слезного мешка
Поз. 4 - внутренняя губа слизистой оболочки носа
Поз. 5 - боковой верхний край слизистой оболочки носа
Поз. 6 - боковой нижний край слизистой оболочки носа
Поз. 7 - боковой верхний край слезного мешка
Поз. 8 - боковой нижний край слезного мешка
Поз. 9 - амниотическая мембрана
Поз. 10 - верхний край амниотической мембраны
Поз. 11 - нижний край амниотической мембраны
Фиг. 4, где
Поз. 1 - наружная губа слезного мешка
Поз. 3 - наружная губа слизистой оболочки носа
Поз. 10 - верхний край амниотической мембраны
Поз. 11 - нижний край амниотической мембраны
Фиг. 5, где
Поз. 1 - наружная губа слезного мешка
Поз. 3 - наружная губа слизистой оболочки носа
Поз. 10 - верхний край амниотической мембраны
Поз. 11 - нижний край амниотической мембраны
Формирование соустья трубчатой формы между слезным мешком и полостью носа при наружной дакриоцисториностомии осуществляют следующим образом.
Проводят местную инфильтрационную анестезию 2% раствором лидокаина вдоль переднего слезного гребешка и в область костной ямки, ниже внутренней связки век по направлению к носослезному каналу и выше внутренней связки век до надкостницы. В средний носовой ход вводят марлевую турунду, смоченную 2% р-ром лидокаина с 1-2 каплями адреналина. Разрез кожи проводят на 1,5 мм выше внутренней связки век на 4 мм медиальнее внутреннего угла глазной щели, затем разрез продолжают по прямой линии косо вниз и кнаружи вдоль переднего слезного гребешка длиной 15 мм до кости, за исключением нижнего отдела раны. Мягкие ткани отсепаровывают до появления внутренней связки век. Края раны фиксируют ранорасширителем. Внутреннюю связку век у места ее прикрепления к кости разрезают вместе с надкостницей вдоль переднего слезного гребешка по всей длине раны и отделяют от кости распатором вместе со слезным мешком. Ручной трепанофрезой производят резекцию кости боковой стенки носа с формированием «окошка» диаметром 12 мм. Сущность изобретения заключается в следующем:
Проводят разрез слизистой оболочки носа в пределах костного окна с формированием наружной губы слизистой оболочки носа (фиг. 1, поз. 3) и внутренней губы слизистой оболочки носа (фиг. 1 поз. 4). Затем проводят продольный разрез внутренней стенки слезного мешка от купола до входа в слезно-носовой канал, с формированием внутренней губы слезного мешка (фиг. 1, поз. 2) и наружной губы слезного мешка (фиг. 1, поз. 1). Между внутренней губой слезного мешка (фиг. 2 поз. 2) и внутренней губой слизистой оболочки носа (фиг. 2 поз. 4) укладывают амниотическую мембрану (фиг. 2. поз. 9). Накладывают швы на внутреннюю губу слезного мешка (фиг. 2, фиг. 3 поз. 2) и амниотическую мембрану (фиг. 2, фиг. 3, поз. 9); накладывают швы на внутреннюю губу слизистой оболочки носа (фиг. 2, фиг. 3 поз. 4) и амниотическую мембрану (фиг. 2, фиг. 3, поз. 9), так им образом формируют нижнюю стенку соустья (фиг. 3 поз. 4, поз. 9 поз. 2). Накладывают швы на верхний край амниотической мембраны (фиг. 3 поз. 10) и боковой верхний край слезного мешка (фиг. 3 поз. 7); накладывают швы на верхний край амниотической мембраны (фиг. 3 поз. 10) и боковой верхний край слизистой оболочки носа (фиг. 3 поз. 5); накладывают швы на нижний край амниотической мембраны (фиг. 3 поз. 11) и боковой нижний край слезного мешка (фиг. 3 поз. 8); накладывают швы на нижний край амниотической мембраны (фиг. 2 поз. 11) и боковой нижний край слизистой оболочки носа (фиг. 2. поз. 6); накладывают швы на наружную губу слизистой оболочки носа (фиг. 4, фиг. 5 поз. 3) и наружную губу слезного мешка (фиг. 4, фиг. 5 поз. 1), таким образом, формируют верхнюю стенку соустья (фиг. 5 поз. 3, поз. 1). Накладывают швы на верхний край амниотической мембраны (фиг. 4 и фиг. 5, поз. 10) и верхнюю стенку соустья (фиг. 4 и фиг. 5 поз. 3, поз. 1); накладывают швы на нижний край амниотической мембраны (фиг. 4 поз. 11) и верхнюю стенку соустья (фиг. 4 и фиг. 5 поз. 3, поз. 1), таким образом, формируют боковые стенки соустья (фиг. 5 поз. 10, поз. 11).
В завершение операции накладывают швы на внутреннюю связку век и мягкие ткани переднего слезного гребешка. Накладывают швы на кожу. В носовой ход вводят марлевую турунду, смазанную тетрациклиновой 1% мазью. Края раны обрабатывают раствором бриллиантовой зелени. Накладывают асептическую давящую повязку на область операционной раны. Турунду извлекают на 7 день. Швы на коже снимают на 7 день.
Примеры конкретного выполнения способа.
Клинический пример №1
Пациент А. 38 л., поступила в ГБУ НКО "ДЦМГ" 17.01.2017 г. с диагнозом: Хронический гнойный дакриоцистит слева.
Из анамнеза: Слезотечение слева беспокоит около 2 лет. Последние 7 мес.отмечает гнойное отделяемое из нижней слезной точки, которое усиливается при надавливании на область слезного мешка.
Методы исследования: канальцевая и носовая пробы отрицательны.
18.01.2017 г. проведена операция по предлагаемому способу - наружная дакриоцисториностомия слева:
местная инфильтрационная анестезия 2% раствором лидокаина вдоль переднего слезного гребешка и в область костной ямки, ниже внутренней связки век по направлению к носослезному каналу и выше внутренней связки век до надкостницы. В средний носовой ход введена марлевая турунда, смоченная 2% р-ром лидокаина с 1 -2 каплями адреналина. Разрез кожи проведен на 1,5 мм выше внутренней связки век в 4 мм медиальнее внутреннего угла глазной щели, затем разрез продолжен по прямой линии косо вниз и кнаружи вдоль переднего слезного гребешка длиной 15 мм до кости, за исключением нижнего отдела раны. Мягкие ткани отсепарованы до появления внутренней связки век. Края раны фиксированы ранорасширителем. Внутренняя связка век у места ее прикрепления к кости разрезана вместе с надкостницей вдоль переднего слезного гребешка по всей длине раны и отделена от кости распатором вместе со слезным мешком. Ручной трепанофрезой произведена резекция кости боковой стенки носа с формированием «окошка» диаметром 12 мм.
Проводят разрез слизистой носа в пределах костного окна с формированием наружной губы слизистой носа и внутренней губы слизистой носа. Затем проводят продольный разрез внутренней стенки слезного мешка от купола до входа в слезно-носовой канал, с формированием внутренней губы слезного мешка и наружной губы слезного мешка. Между внутренней губой слезного мешка и внутренней губой слизистой носа уложена амниотическая мембрана. Наложены швы на внутреннюю губу слезного мешка и амниотическую мембрану; наложены швы на внутреннюю губу слизистой носа и амниотическую мембрану, таким образом, сформирована нижняя стенка соустья. Наложены швы на верхний край амниотической мембраны и боковой верхний край слезного мешка; наложены швы на верхний край амниотической мембраны и боковой верхний край слизистой носа; наложены швы на нижний край амниотической мембраны и боковой нижний край слезного мешка; наложены швы на нижний край амниотической мембраны и боковой нижний край слизистой носа; наложены швы на наружную губу слизистой носа и наружную губу слезного мешка, таким образом, сформирована верхняя стенка соустья. Наложены швы на верхний край амниотической мембраны и верхнюю стенку соустья; наложены швы на нижний край амниотической мембраны и верхнюю стенку соустья, таким образом, сформированы боковые стенки соустья.
Наложены швы на внутреннюю связку век и мягкие ткани переднего слезного гребешка. Наложены швы на кожу. В носовой ход введена марлевая турунда, смазанная тетрациклиновой 1% мазью. Края раны обработаны раствором бриллиантовой зелени. Наложена асептическая давящая повязка на область операционной раны. Турунда извлечена на 7 день. Швы на коже сняты на 7 день.
Таким образом, поставленная в предлагаемом изобретении цель повышения эффективности операции наружной дакриоцисториностомии и профилактика рецидивов, реализована.
Клинический пример №2
Пациент Я. 44 г., поступила в ГБУ НКО "ДЦМГ" 20.02.2017 г. с диагнозом: Посттравматический дакриоцистит справа.
Из анамнеза: Около 1 года назад получила травму носа. По поводу чего проведена ринопластика. Последние 6 мес. отмечает слезотечение и слезостояние справа.
Методы исследования: канальцевая и носовая пробы отрицательны. 21.02.2017 г. проведена операция по предлагаемому способу - наружная дакриоцисториностомия справа:
местная инфильтрационная анестезия 2% раствором лидокаина вдоль переднего слезного гребешка и в область костной ямки, ниже внутренней связки век по направлению к носослезному каналу и выше внутренней связки век до надкостницы. В средний носовой ход введена марлевая турунда, смоченная 2% р-ром лидокаина с 1 -2 каплями адреналина. Разрез кожи проведен на 1,5 мм выше внутренней связки век в 4 мм медиальнее внутреннего угла глазной щели, затем разрез продолжен по прямой линии косо вниз и кнаружи вдоль переднего слезного гребешка длиной 15 мм до кости, за исключением нижнего отдела раны. Мягкие ткани отсепарованы до появления внутренней связки век. Края раны фиксированы ранорасширителем. Внутренняя связка век у места ее прикрепления к кости разрезана вместе с надкостницей вдоль переднего слезного гребешка по всей длине раны и отделена от кости распатором вместе со слезным мешком. Ручной трепанофрезой произведена резекция кости боковой стенки носа с формированием «окошка» диаметром 12 мм.
Проводят разрез слизистой носа в пределах костного окна с формированием наружной губы слизистой носа и внутренней губы слизистой носа. Затем проводят продольный разрез внутренней стенки слезного мешка от купола до входа в слезно-носовой канал, с формированием внутренней губы слезного мешка и наружной губы слезного мешка. Между внутренней губой слезного мешка и внутренней губой слизистой носа уложена амниотическая мембрана. Наложены швы на внутреннюю губу слезного мешка и амниотическую мембрану; наложены швы на внутреннюю губу слизистой носа и амниотическую мембрану, таким образом, сформирована нижняя стенка соустья. Наложены швы на верхний край амниотической мембраны и боковой верхний край слезного мешка; наложены швы на верхний край амниотической мембраны и боковой верхний край слизистой носа; наложены швы на нижний край амниотической мембраны и боковой нижний край слезного мешка; наложены швы на нижний край амниотической мембраны и боковой нижний край слизистой носа; наложены швы на наружную губу слизистой носа и наружную губу слезного мешка, таким образом, сформирована верхняя стенка соустья. Наложены швы на верхний край амниотической мембраны и верхнюю стенку соустья; наложены швы на нижний край амниотической мембраны и верхнюю стенку соустья, таким образом, сформированы боковые стенки соустья.
Наложены швы на внутреннюю связку век и мягкие ткани переднего слезного гребешка. Наложены швы на кожу. В носовой ход введена марлевая турунда, смазанная тетрациклиновой 1% мазью. Края раны обработаны раствором бриллиантовой зелени. Наложена асептическая давящая повязка на область операционной раны. Турунда извлечена на 7 день. Швы на коже сняты на 7 день.
Поставленная в предлагаемом изобретении цель повышения эффективности операции наружной дакриоцисториностомии и профилактика рецидивов реализована в данном клиническом примере.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа.
В предлагаемом способе наружной дакриоцисториностомии:
- используют амниотическую мембрану, консервированную в 2% растворе формалина, в качестве имплантата -формируют соустье трубчатой формы
- стенки соустья трубчатой формы укрывают края костной вырезки на 360 градусов.
По способу-прототипу не используют амниотическую мембрану, соустье укрывает костную вырезку на 180 градусов верхний и нижний края костной вырезки.
В способе-прототипе отсутствуют существенные признаки предлагаемого изобретения.
Технический результат от применения данного способа.
Технический результат от применения данного способа предотвращает пролиферацию ткани из надкостницы в просвет костной вырезки благодаря тому, что соустье имеет форму трубки, которая укрывает края костной вырезки на 360 градусов.
Амниотическая мембрана обладает антибактериальными, противовоспалительными, антипролиферативными свойствами. Спустя 12 месяцев после операции 79 (98.75%) пациентов, пролеченных по предлагаемому способу наружной дакриоцисториностомии, были удовлетворены результатами операции. Полноценными оставались функция слезоотведения и проба с промыванием слезных путей. Только у 1 пациента (1.25%) в этот период послеоперационного наблюдения появились вновь клинические симптомы, указывающие на отсутствие слезоотведения.
Таким образом, предлагаемое изобретение позволяет:
1. Проводить профилактику рецидивов дакриоцистита
2. Ускорить сроки заживления операционной раны на 5 суток (выше приведены конкретные примеры клинического выполнения способа.)
3. Уменьшить риск воспалительных осложнений.
Источники информации, принятые во внимание:
1. Бастриков Н.И. Болезни слезных органов. - Ростов-на-Дону, 2007.
2. Волков В.В., Султанов М.Ю. Наружная дакриоцисториностомия. - Л., 1975. - 104 с. -
3. Поляк Б.Л. Очерки патологии слезных путей Сб. научн, работ по офтальмологии. - Л., 1947.
4. Шамхалов Ш.А., Белоглазов В.Г. Дакриоциститы. - Махачкала, 1989.
5. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. - Самара, 2001.
6. Руководство по глазной хирургии / Под ред. М.Л. Краснова, В.С. Беляева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - С. 474-475). – прототип.