Желчекаменная болезнь

Желчекаменная болезнь

Хирургия

Алексей Кустов

заведующий хирургическим отделением ГВВ2, к.м.н.

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложение», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия

Каленичина. Сегодня мы будем говорить о желчнокаменной болезни, и гость нашей программы заведующий хирургическим отделением Госпиталя ветеранов войн 2, кандидат медицинских наук Кустов Алексей Евгеньевич. Давайте популярно расскажем, что же такое желчнокаменная болезнь.

Алексей Кустов:

Это достаточно распространенное заболевание. Говоря простыми словами, не вдаваясь причины его возникновения, характеризуется появлением в желчевыводящей системе, чаще всего в желчном пузыре, если мы говорим о нашей европейской популяции, камней, и все это может проявляться или не проявляться какими-то симптомами, признаками заболевания. Человек может прожить всю жизнь и не знать об этом, а может развивать типичную клиническую картину. Камни в желчном пузыре – это основное проявление данного заболевания, в основе которого лежит нарушение системного обмена холестерина, желчных кислот и так далее.

Юлия Каленичина:

Камни одинаковые по своему составу?

Алексей Кустов:

Если мы говорим о европейской популяции, мы все-таки европейцы, у нас камни состоят в основном из холестерина, есть билирубиновые камни, пигментные, но они больше свойственны южно-азиатской популяции, где немножко другие причины камнеобразования, мы с ними редко будем сталкиваться. Наши камни – это камни, состоящие из холестерина.

Оксана Михайлова:

Камни в почках разнообразны, красивы и проявляют себя так, что не ошибешься, это дико больно. А камни в желчном как себя проявляют, это больно или случайная находка?

Алексей Кустов:

Здесь очень интересно вернуться к истории самого вопроса, ведь буквально 40 лет назад вся диагностика желчнокаменной болезни строилась на расспросе больного и наличии у него типичных жалоб, проявлений, специфических изменений в анализах крови и требовала от клинициста знаний, усилий, для того чтобы заподозрить, а еще больше, чтобы подтвердить наличие конкрементов. Использовались всевозможные контрастно-рентгеновские методы исследования, которые были малочувствительные, малоспецифичные. Если это все-таки находилось, клинически проявлялось тяжестями в правом подреберье, редкими коликами, то людям советовали соблюдать диету, ездить на воды в Ессентуки, пить минеральную водичку.

Настоящая революция произошла в конце 1980-х годов, когда одновременно врачи стали обладать такими мощными средствами диагностики и лечения, как ультразвуковое исследование и лапароскопическая холецистэктомия. Появились возможности проведения сплошных исследований в популяции, люди стали широко это использовать, и первыми на широкой массе это стали делать наши итальянские коллеги в конце 1980-х годов. Были проведены массовые исследования, и оказалось, что от 5 до 6% итальянцев страдают желчнокаменной болезнью. Говоря о Европе, то чем севернее, тем больше, более калорийная пища, менее подвижный образ жизни, меньше овощей и фруктов, меньше оливкового масла. В Норвегии, Швеции 20%, то есть каждый пятый, страдают желчнокаменной болезнью.

Мы попадаем в промежуток между 5-6%, до 10%, Россия большая, наш регион очень разнообразный и по характеру, и по структуре народонаселения, и по структуре питания, и по структуре движения, труда. Когда спрашивают, почему это происходит, есть факторы, которые не меняются, это пол, наследственность, и факторы, которые меняются, это время, диета, подвижность, возраст, прием препаратов. Соотношение женщин и мужчин три к одному, два к одному, но всегда женщин больше в два-три раза, мы это изменить не можем. Генетика, в 30% это заболевание передается по наследству.

Юлия Каленичина:

В плане пола кто больше страдает?

Алексей Кустов:

Женщины, практически в три раза больше, но мужчины в последнее время стали догонять.

Юлия Каленичина:

Курение влияет?

Алексей Кустов:

Нет, эта болезнь, если говорить о нашей популяции, расплата за цивилизацию, мы стали больше и лучше есть, меньше двигаться. Проводились разные исследования, у североамериканских индейцев и их собратьев в Южной Америке, они же генетически родственники, после 30 лет рожавшие женщины до 70% страдают желчными камнями, плюс ко всему это еще усугубляется тем, что они все уже вестернизированы, то есть поражены фастфудом, и на генетику наслаивается еще алиментарный фактор. А возьмем экваториальную Африку, там практически не существует такой болезни, потому что все эти племена, кто постоянно бегает, охотится на животных, пасет скот, питаются молоком, травой, постоянно в движении, у них ученые практически не нашли признаков желчнокаменной болезни.

Юлия Каленичина:

Возраст имеет значение?

Алексей Кустов:

Конечно, в популяции девушек от 20 до 30 всегда 5-6% страдают, в 50 лет каждый третий имеет камни в желчном пузыре. Еще раз повторяю, мы опираемся на сплошные обследования, во-первых, это дорого, затратно, требует согласия конкретного человека. Не так много в мире исследований, которые могли бы проследить большие популяции в течение большого периода времени.

Итальянские коллеги своих пациентов наблюдали в течение 8 лет, за это время 26% были оперированы, но две цифры, которые все это омрачают: 56% на момент операции вообще никаких жалоб не имели, совпало ультразвуковое исследование и лапароскопическая холецистэктомия, потому что красиво, малоинвазивно, нетравматично, и пузыря нет. У 56% не было жалоб совсем, и еще хуже, что 14-18% люди после операции сохранили жалобы, то есть были неспецифичные симптомы болезни, они были связаны с другим заболеванием, и проблема как лечить до сих пор остается ключевой для желчнокаменной болезни.

Юлия Каленичина:

Основной метод обследования – ультразвуковой. Ультразвук всем подряд не назначают на диспансеризации, но если систематически высокий холестерин, является ли это прямым показанием для проведения ультразвукового исследования?

Алексей Кустов:

Высокий холестерин интересует наших коллег кардиологов, с образованием камней все немножко сложнее, потому что в желчи должен соблюдаться баланс трех основных компонентов, не считая воду, – холестерин, желчные кислоты и лецитин. И когда нарушается этот баланс, то есть холестерина становится много, мы много едим калорийной пищи, его становится больше, триада искажается, выпадают камни, это один вариант.

Известно, что основная резорбция желчных кислот происходит в толстой кишке, старые люди обычно страдают запорами, колитами, дивертикулезом, у них нарушается всасывание и обратная резорбция желчных кислот, тогда уменьшается концентрация желчных кислот в этой триаде, и даже при нормальном уровне холестерина начинают формироваться камни. Статистика доказывает, что при всех прочих равных с возрастом количество людей, страдающих желчнокаменной болезнью, увеличивается. Сам по себе высокий холестерин не показатель, просто надо меньше есть, контролировать его, ультразвук – это хороший метод, дешевый, доступный, надежный и используется везде.

Оксана Михайлова:

Если маленький камушек, он может просто проскочить и все?

Алексей Кустов:

Хирурги, начиная с конца 1980-х годов, пытались прийти к консенсусу, кого же все-таки оперировать, потому что до этого существовали работы, когда человек приходит, у него болит в правом подреберье, температура 38, он желтый, ему спасают жизнь, и тут не требуется тонкой диагностики, чтобы понять, что человека надо оперировать и спасать. А когда появилась доклиническая диагностика, когда человека ничего не беспокоит, он проходит диспансеризацию в рамках страховки или без страховки, грубые цифры таковы, что каждый десятый в популяции имеет камни.

Нашли камень, и встает вопрос что с этим делать. Предпринимались попытки все это упорядочить в виде рекомендаций для широких масс хирургов и пациентов, когда идти оперироваться. Была такая концепция, что если конкременты мелкие, возраст человека достаточно молодой, сократительная функция пузыря не пострадала, велик риск миграции этих камней в желчные протоки с развитием желтухи, холангита, острого панкреатита – одно показание, даже если нет симптоматики. Второе показание (мы сейчас говорим о показаниях без жалоб) – это крупные конкременты, особенно которые пропитаны кальцием, так называемые фарфоровые камни, которые очень активно светятся на рентгене, они якобы являются облигатным предраком, способствуют формированию и развитию в желчном пузыре онкологических процессов.

Прошло время, наука однозначно не подтверждает прямую связь с наличием крупных конкрементов, но надо понимать, что любой хронический процесс всегда плохо, это всегда дисплазия, это всегда риск развития чего-то. И третье показание – симптомный холецистиатолиаз, когда есть типичные проявления, это боли в правом подберье, которые чаще всего возникают после приема пищи, нарушения диеты, они купируются после приема спазмолитиков либо проходят спустя какое-то время самостоятельно, это классическая колика. Билиарная колика в английской традиции, печеночная колика в нашей транскрипции, всевозможные изжоги, отрыжки, горечь во рту, вздутия живота являются более сложной гастроэнтерологической проблемой, но не являются специфическими проявлениями камней в желчном пузыре. И это проблемная группа пациентов, которая подвергается операциям, которым удаление желчного пузыря не приносит облегчение, 14-18% – это немало.

Каждый из наших слушателей слышал такое слово доказательная медицина, все понимают, что это способ оценки любого метода лечения, который основан на больших клинических исследованиях и подтверждается большими числами, статистическим анализом. Но вы знаете, что лапароскопическая холецистэктомия была внедрена в практику без всяких исследований.

Юлия Каленичина:

Объясните нашим слушателям, что такое лапароскопическая холецистэктомия.

Алексей Кустов:

Лапароскопия – это хирургический способ оперирования, когда через установку специальных инструментов в брюшную полость (мы не открываем живот) устанавливаем через маленький разрез специальные инструменты, специальные оптические приборы, создаем в брюшной полости из нейтральных газов некую среду, чтобы все хорошо освещалось, и под контролем специальных мониторов с высоким разрешением, где все хорошо видно, специальными инструментами под контролем только глаза хирурги удаляют различные органы, не только желчный пузырь. Широкое распространение она в свое время получила для удаления желчного пузыря и до сих пор является одним из классических стандартных паттернов, на котором отрабатываются первичные навыки лапароскопической хирургии молодых врачей, начинающих хирургов.

Не всегда медицинские факторы были за, но под давлением масс-медиа, пациентов, коммерции, этот вопрос во многих странах коммерциализирован, эта методика внедрилась без всякой доказательной базы. Смешно же рандомизировать пациентов по двум типам операций: одному предлагают живот разрезать, а второго отправляют в группу, где делают проколы. Ну кто согласится на разрез, если можно сделать прокол?

Юлия Каленичина:

Какой желчный пузырь в норме и каких размеров он может достигать, когда там собралось несколько или один очень крупный конкремент?

Алексей Кустов:

Кто-то большой, кто-то маленький, у большого будет крупнее пузырь, у маленького меньше, но в среднем 5-9 см.

Юлия Каленичина:

Я пытаюсь представить себе картину, как вы лапароскопически можете удалить нашпигованный камнями огромный желчный пузырь.

Алексей Кустов:

Для этого существуют свои технологии, это уже вопрос узкоспециальный, техника не стоит на месте, и то, что 30 лет назад казалось сложным, сейчас таковым не является. Расширяются показания к малоинвазивным вмешательствам, лапароскопическим способом не только напрямую оперируют, еще можно посредством робота оперировать, нет предела совершенству.

Оксана Михайлова:

Как лечить камни? Их можно растворить? И если у человека высокий холестерин, камни могут заново образовываться?

Алексей Кустов:

На заре лапароскопической эры, когда была готова возникнуть, но еще не возникла, уже неплохо были отработаны все методики и золотые стандарты лечения желчнокаменной болезни: только полное удаление желчного пузыря. Существуют хорошие статистические работы, и в 1986-1987 гг. открытую холецистэктомию назвали золотым стандартом лечения. Летальность при плановых операциях достигала 2%, и вдруг все поменялось, уже открытая операция – это не золотой стандарт. Это совпало с поисками методов, как можно обойтись без разрезов. Появились два между собой конкурирующих метода – это дистанционная литотрипсия, которой хорошо пользовались урологи, и вторая – это использование препаратов желчных кислот (урсосан, урсофальк). Идея в том, что ультразвуком мы дробим камни в мелкий песок, они спокойно из желчного пузыря элиминируются, разрезов не надо, пузырь снова чистый.

Если причина кроется в системном нарушении, то есть малоподвижность, высокий индекс массы тела, большое количество холестерина, потребляемого с пищей, то это временный эффект даже при идеально проведенной процедуре. Но оказалось, что процесс элиминации этих осколков достаточно непредсказуем и неуправляем, и при сократительной функции нормального пузыря они сыпались в желчные протоки, закупоривали их, вызывали холангиты, желтухи, и от него решили отказаться.

Оксана Михайлова:

В почке хотя бы стенты можно ставить для эвакуации.

Алексей Кустов:

Там прямой путь, тут попытались – не получилось, результаты были плохие, и использованием препаратов желчных кислот хотели выровнять баланс триады. Мы создаем избыток желчных кислот, холестериновые камни потихонечку растворяются, и я видел массу работ, подтверждающих это. На самом деле уже в конце 1980-х годов количество осложнений и летальных исходов при использовании препаратов желчных кислот «для растворения камней» превысило летальность и побочные эффекты от холецистэктомии. Так что единственный метод, который избавляет от этого, это удаление желчного пузыря.

Оксана Михайлова:

Резать, не дожидаясь перитонита.

Алексей Кустов:

Мы знаем, как хорошо лечить с минимальным количеством побочных эффектов, но выбор времени, как оперировать, когда оперировать, где оперировать до сих пор остается нерешенной проблемой.

Юлия Каленичина:

Есть ли какие-то противопоказания к проведению операции?

Алексей Кустов:

Любая операция – это инвазия, травма, пусть она в плановом порядке делается, в цивилизованных условиях, и если человек страдает тяжелыми системными заболеваниями, связанными с нарушением свертываемости крови, но это казуистика, достаточно редко бывает. Основное противопоказание к операции по удалению желчного пузыря – это все противопоказания, связанные с наркозом: тяжелые сердечные, легочные заболевания, тяжелый некомпенсированный диабет, тяжелая почечная недостаточность, речь сейчас идет о плановой операции.

В Москве система достаточно отработана, если человек имеет бессимптомный холецистиатолиаз, то не стоит так уж категорически настаивать на удалении этого желчного пузыря, тем более, если у человека есть какие-то сомнения, если клиника немножко не совпадает. Почему? Потому что у нас специализированная помощь практически в шаговой доступности, человек всегда может обратиться к специалисту, если почувствует, что, наверное, был не прав, надо было сделать операцию. Мы говорили о показаниях, но они могут быть более многообразными. Например, пожилой человек с большим количеством камней, которые не беспокоят его, но он знает о них, ему делали ультразвуковое исследование, они есть. Он уезжает с апреля по ноябрь на дачу, а дача расположена в таком районе, где электричество дают по часам и в случае возникновения острого приступа помощи нет, такие пациенты у меня тоже бывали. В Антарктиду с камнями, если ты ученый, тебя никто не отпустит, в космос тоже. Легко говорить, когда у человека классическая клиника, есть симптомы, и наука говорит: чем ярче выражена симптоматика, более четкая и классическая, тем эффект от операции лучше. Тебе пациент через 2 дня звонит и говорит: «Вы представляете, я ем все подряд, и у меня ничего не болит».

Юлия Каленичина:

У нас есть фото камешка.

Алексей Кустов:

А это другая сторона проблемы, когда пациент, социально благополучный, который очень уважительно относится к врачам, но тем не менее не вполне правильно следовал рекомендациям, что оперироваться не надо: если камень крупный, но вас не беспокоит, пусть он лежит и ходите с ним. Это неправильно, крупные конкременты, если человек сохранный и нет противопоказаний, надо ликвидировать, подвергаться плановой операции. Приведу простой пример из жизни. Когда ты долго работаешь, накапливаешь свою собственную статистику и начинаешь ее анализировать спустя много лет, видишь, что человек спустя 10 лет после твоей операции заболевает тяжелым сердечным заболеванием, кардиологи им плотно занимаются, он подвергается коронарографии, стентированию, несмотря на относительно нестарый возраст, а ты думаешь: интересно, а если бы у него пузырь не удалили, сейчас бы он с этими камнями жил, и риск возникновения приступа был бы достаточно высокий, и как в такой ситуации поступать? Поэтому проблема серьезная и нерешенная, и обязательно индивидуальный подход.

Во всем мире эта проблема немножко коммерциализирована, менеджмент правит клиниками, в большинстве цивилизованных стран люди застрахованы, операции хорошо оплачиваются, хирурги стали меньше заниматься наукой, потому что некогда, они в операционных больше времени проводят, потому что самая рентабельная отрасль медицины, в общем, все совпало. Но мы должны оставаться врачами, и ни в коем случае оперировать без показаний нельзя.

Оксана Михайлова:

Если один камень или россыпь камней в желчном пузыре, как функционирует орган?

Алексей Кустов:

Есть факторы изменяемые, есть факторы неизменяемые, которые влияют на развитие камней в желчном пузыре. Мы же не знаем, когда у человека впервые появились камни, жил и жил, потом дали талон на работе, приходит на УЗИ, а у него полный пузырь камней. До этого его ничего не беспокоило, жил и не тужил. И вопрос: «Как я буду без пузыря-то, доктор?» Вы без пузыря уже живете очень долго, он у вас не выполняет свою функцию. Желчный пузырь – это резервуар, мы когда голодаем или спим, печень работает, ей же некогда, она должна детоксикацию проводить, собирать всю кровь со всех непарных органов в брюшную полость, обеззараживать ее, и желчь куда идет? Стимуляции алиментарной нет, ее много, и избыток депонируется в желчном пузыре. Помните, как говорят: «У вас УЗИ завтра, только натощак обязательно». Почему натощак? Потому что как только ты утром что-то поел, пузырь сразу опорожняется, и мы с трудом можем посчитать его размеры, толщину стенок, содержимое, это резервуар. Когда в нем конкременты, его резервуарная функция может страдать, но если это происходит медленно, камни в течение нескольких лет, пищеварительная система к этому адаптируется.

Классический пример – беременность, потому что здесь женский пол, высокий уровень эстрогенов, матка растет, нарушает нормальную функцию опорожнения желчного пузыря, и там начинают выпадать мелкие камни. А так как беременные женщины, как правило, молодые, функция пузыря хорошая, и здесь мелкие камни самые опасные, потому что начинают мигрировать в желчные протоки, вначале в пузырный проток, вызывать гипертензию, частые колики, несчастные беременные женщины вынуждены соблюдать диеты. У половины после нормальной беременности пузырь начинает работать хорошо, мелкие конкременты исчезают сами собой. Но бывают очень яркие примеры, когда молодая женщина рожает, начинает кормить, не может питаться полноценно, потому что колика за коликой. Если это медленно происходит, то мы не замечаем, и пищеварительная функция не страдает, а когда быстро возникает, и это может быть при быстром похудании, при быстром наборе массы, тут камни мешают основной функции желчного пузыря, это резервуар желчи, мешают правильному опорожнению, и тут возникает симптоматика.

Юлия Каленичина:

На клинической картине может как-то сказываться, когда один большой камень в пузыре или их там много?

Алексей Кустов:

Мелкие камни более опасны в плане миграции в желчные протоки, они будут вызывать желтуху, холангит и панкреатит, а крупные камни никуда не выйдут, но закупорят выход из желчного пузыря, в результате развитие инфекционного процесса, и у человека будет острый холецистит. У маленьких камней свой негативный фактор, у больших свой, так что и эти плохие, и те плохие. Но еще раз повторяю, если мы ведем речь о крупном мегаполисе, где шаговая доступность специализированной медицинской помощи, то желательно все решать индивидуально. Я видел информированное согласие наших коллег из Бразилии, там на 10 листах, которые пациенту дают почитать, рассказывается, что это за болезнь, как ее оперируют, как она проявляется, он подписывает со словами: «Я согласен на удаление». Наши пациенты свято верят в белый халат, и фактор первого приема, на кого попадет этот несчастный пациент, это много значит.

Юлия Каленичина:

Камни бывают причудливых форм, у вас есть своя коллекция?

Алексей Кустов:

Первые 10 лет эта коллекция собирается, потом ты видишь, что круг замкнулся, все зависит от личного пристрастия. Кто-то предупреждает, чтобы камни обязательно вернули, бывают люди, на этом зацикленные: «Подождите, у меня по ультразвуку было три камня, а вы мне отдали два». Работа с живым человеком – самая сложная часть нашей работы, потому что все люди разные. Тем не менее чем лучше поговоришь с человеком до операции, тем меньше тебе придется разговаривать с ним после операции.

Оксана Михайлова:

По поводу критерий срочности операции, мы сейчас говорим о плановой операции. Если ничего не болит, но есть камни, то лучше с собой их не таскать, выбрать определенное время и удалить. Когда лучше? Летом, говорят, нельзя, потому что потеешь, швы хуже заживают, зимой одежды много, может продуть. Как тогда выбрать время для операции?

Алексей Кустов:

Сейчас очень модная тема во всем мире оптимизации финансов в медицине. Существует стационар короткого пребывания, в течение 24 часов человек должен быть обследован, соперирован, выписан. Так что о чем вы говорите, летом, зимой... Не надо оперироваться в праздники, не надо оперироваться в выходные дни, когда неполноценные бригады, нет опытных хирургов. Плановая операция предполагает выбор места оперирования, хирурга.

Оксана Михайлова:

То есть эта операция входит в стационар временного пребывания?

Алексей Кустов:

Да, если человек здоровый, на самом деле все это в основном коммерция, оптимально интенсивное использование койки и оборудования. Есть работы обратные, доказывающие, что осложнения могут развиваться в более поздние сроки. Традиционно у нас считается стандартом 30 дней послеоперационных осложнений, наши испанские колеги посчитали – не 30 дней, а 90 дней после лапароскопической холецистэктомии, потому что за эти дни осложнений развивается на 15% больше. Есть свои плюсы, есть свои минусы, существуют два раздела: чисто врачевание и администрирование. Такая тенденция везде – укорочение койко-дня, в этом есть определенный смысл, никому еще пребывание в стационаре на психику положительно не подействовало, госпитальная инфекция и так далее, плюс бюджеты, потому что нагрузки большие на медицинские системы во всех странах, но очень важно, чтобы человек был на телефоне со своим врачом, этот компонент не должен выпадать.

Юлия Каленичина:

Что происходит с желчью после удаления пузыря, как человек дальше живет?

Алексей Кустов:

Само по себе удаление желчного пузыря не сделает человека здоровым и счастливым. Если не будут исключены все факторы, о которых мы с вами говорили, камни образуются снова, только уже не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Поэтому обязательно физическая активность, контроль диеты, здоровый образ жизни. Болезнь помолодела, фастфуд, вестернизация нашей диеты, малоподвижный образ жизни здорово влияют, и одно дело, когда в 80 лет удалить желчный пузырь, который болел, он может вообще ничего не соблюдать, он уже и так счастливо будет жить остаток своей жизни, а когда желчный пузырь удаляют в 16 лет, а такое нередко, или 20 лет, это требует наблюдения, ведения соответствующего образа жизни, потому что мы так созданы, у нас нет ничего лишнего.

Оксана Михайлова:

Восстановление длительное? Когда можно начать полноценно жить?

Алексей Кустов:

Тут важно а) если все прошло штатно и б) мы должны знать, кем человек работает. Если человек работает главным бухгалтером, то он может даже вечером прийти к себе в кабинет, а если грузчиком, то какое-то время надо от физических нагрузок воздержаться. Но обычно если операция сделана правильно, 4-х недель вполне достаточно, чтобы вернуться к обычной жизни.

Интересный случай, не относящийся непосредственно к холецистэктомии. В Соединенных Штатах был такой хирург Шолдайс, у него была клиника, в которой оперировали только паховые грыжи, только под местной анестезией и только по его методике, никаких сеток. У него работали хирурги, они были как роботы, каждый выполнял около 300-350 операций в год, только паховые грыжи, только по его методике. Это конвейер, где пациент приходит своими ногами, укладывается на стол, ему делают операцию под местной анестезией, после этого он встает со стола, своими ногами идет к себе в палату. Уровень пола в палатах сделан ниже, чем уровень столовой, человек для принятия пищи вынужден подниматься из палаты по ступенькам, это включает мышечную помпу, профилактика тромбоэмболии. Человек практически на следующий день выписывается и может идти. Идея этой клиники такова, что человек сделал операцию, и если ее сделали правильно, он включается в свой процесс. Врачевание – это не догма, это искусство. Одному человеку мы порекомендуем это, а если человек с прекрасно развитой мускулатурой, он быстрее восстановится, а так в среднем 4 недели.

Магия 7 дней, человек кашляет немножко, чихнет, и там, где прокол, ему больно, а вот на седьмой день почему-то все проходит. Они о нас забывают, и потом, когда что-нибудь поднимет дома: «Мне же Кустов не велел поднимать 4 недели больше 10 кг». Бездействие, ограничение движений никому пользы не принесло, поэтому двигательная активность, здоровое питание, диспансеризация, даже примитивная – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, элементарный ультразвук может помочь решить массу проблем в будущем.

На самом деле если бы проблема была простая, наши коллеги не писали бы десятки статей по этому поводу, пытаясь оптимизировать, улучшить и дать совет, рекомендации, мы лечим, стараемся. Главное – нужно дать понять людям, что половина здоровья в их руках, пока они сами не двинутся, никто за них ничего делать не будет.

Юлия Каленичина:

Так что будьте внимательны к своему здоровью. Благодарим, до новых встреч.