Способ выбора тактики хирургического лечения болезни Крона у детей
METHOD OF CHOOSING TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF CROHN'S DISEASE IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, к детской хирургии, а именно к интраоперационной оценки слизистой кишечника у детей с болезнью Крона, с использованием эндоскопии и морфологического исследования.
Болезнь Крона (БК) - хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание, для которого характерно трансмуральное гранулематозное воспаление различных отделов ЖКТ. В результате трансмурального, то есть, распространяется на все слои пораженного органа, могут возникнуть хирургическое осложнения болезни Крона с формированием стеноза, формирование меж кишечных свищей, инфильтратов и абсцессов брюшной полости.
Объективная интраоперационная оценка жизнеспособности кишечника остается нерешенной проблемой в современной хирургии. Достоверная и экономически общедоступная методика позволила бы снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности во время как плановых, так и экстренных оперативных вмешательств на органах брюшной полости (А.В. Родин, В.Г. Плешков «Интраоперационная оценка жизнеспособности кишки при острой кишечной непроходимости». https://www.gastroscan.ru/literature/authors/10289).
Ведущая роль инструментальных методов диагностики болезни Крона и хирургических осложнений в виде стенозирования принадлежит эндоскопии, конкретно, колоноскопии с осмотром подвздошной кишки, что позволяет не только выявить характерные изменения кишечника, но и провести сегментарную биопсию.
Наиболее распространенная локализация поражения болезни Крона - илеоцекальная область, т.е. терминальный отдел подвздошной кишки и баугиниевая заслонка. Однако, в детской практике, не редко встречается левостороннее поражение толстой кишки с развитием стеноза, которое может локализоваться в поперечно-ободочном отделе, селезеночном угле, нисходящем отделе толстой кишки, сигмовидной и прямой кишки.
Однако, визуально эндоскопическая картина в толстой кишке при болезни Крона мало отличается от таковой при язвенном колите. Поэтому дифференциальная диагностика и определение степени тяжести заболевания, которые включают оценку активности и распространенности воспалительного процесса, всегда требуют морфологических исследований биоптатов различных участков слизистой оболочки кишечника больного ребенка.
Известен способ определения степени тяжести болезни Крона у детей, включающий морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки илеоцекальной области кишечника и оценку состояния лимфоидных фолликулов (Детская гастроэнтерология, избранные главы, под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. - М., 2002, стр. 544-545).
Известен способ определения степени тяжести болезни Крона толстой кишки у детей, включающий морфологическое исследование биоптатов илеоцекальной области кишечника и оценку состояния лимфоидных фолликулов, при этом исследуют биоптаты подвздошной кишки, в срезах исследуют солитарные лимфоидные фолликулы, мышечную пластинку и лимфатические сосуды и при выраженной диссоциации солитарными лимфоидными фолликулами мышечной пластинки и наличии лимфостаза определяют выраженную степень тяжести патологического процесса (Патент РФ №2423695).
Известен способ резекции сегмента кишечника у детей с болезнью Крона из лапароскопического доступа, включающий установку лапароскопа и инструментальных троакаров, наложение карбоксиперитонеума, визуализацию патологического очага, мобилизацию и прошивание кишки проксимально и дистально линейным сшивающим степлером, гемостаз брыжейки методом коагуляции, извлечение резецированной ткани в эндомешке, формирование анастамоза бок-в-бок с использованием сшивающего аппарата, укрепление его передней стенки узловыми швами, при этом используют трехтроакарный внутрибрюшинный доступ, производят пункцию брюшной стенки 12 мм троакаром в умбиликальной области, после чего устанавливают два 5 мм троакара над лоном, осуществляют мобилизацию кишки и гемостаз ее брыжейки путем коагуляции аппаратом LigaSure, меж кишечный анастомоз формируют внутрибрюшинно, используя линейный сшивающий аппарат со скобами 60 мм, переднюю стенку анастомоза укрепляют двухрядным узловым швом, осуществляют дренирование брюшной полости дренажом, установленным через отверстие от троакара по правому латеральному каналу в малый таз (Патент РФ №2598796).
Во время проведения колоноскопии, при диагностировании стеноза в дистальных и левых отделах толстой кишки осмотреть, а соответственно оценить степени активности и распространенность воспалительного процесса в престенотических отделах не представляется возможным. В связи с чем, во время оперативного вмешательства объем резекции определяют, только основываясь на визуальной оценке кишки, что при активном воспалительном процессе не дает четкой картины границы здорового и пораженного фрагмента. Проведение резекции с формированием анастомоза в зоне активно воспаления сопряжено с высоким риском как ранних послеоперационных осложнений, в виде несостоятельности анастомоза с развитием перфорации и перитонита, так и поздних послеоперационных осложнений с формированием повторного стеноза в зоне анастомоза. Подобные осложнения могут возникнуть и при проведении хирургического лечения на илеоцекальной области. Поле резекции илеоцекального угла, в краях тонкой и толстой кишки остаются незамеченными участки с активным воспалением. Анастомоз формируется в зоне активного поражения, в результате чего, могут возникать послеоперационные осложнения.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разботка способа интраоперационной оценки пораженного участка кишки при хирургическом лечении болезни Крона у детей в недоступных ранее осмотру местах и определение признаков активного воспаления при хирургическом лечении болезни Крона у детей.
Техническим результатом, направленным на решение поставленной задачи, является возможность визуализировать участок поражения толстой и тонкой кишки, выбрать тактику по стомированию ребенка, избежать послеоперационных осложнений и обширной резекции.
Сущность изобретения заключается в том, что проводят диагностическую лапароскопию с визуальной оценкой состояния толстой кишки и тонкой кишки. Для оценки признаков активного воспаления в толстой кишке проводят разобщение кишечной трубки на уровне подвздошной кишки. Затем, интраоперацио проводят колоноскопию, в недоступных ранее осмотру местах, которая позволяет оценить состояние слизистой толстой и тонкой кишки, в зоне предполагаемого анастомоза или стомирования. Для подтверждения того, что резекция выполнена в пределах здорового участка кишки, интраопреационно проводят гистологическое исследование краев резецированного фрагмента кишки методом криотомии. Исследование проводят в течение 20 минут, оно дает точный ответ об отсутствии или наличия активного воспаления в краях кишки после резекции, что позволяет сформировать анастомоз на здоровых тканях и как следствие, избежать послеоперационных осложнений в виде несостоятельности анастомоза и развития перитонита.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят диагностическую лапароскопию с визуальной оценкой состояния толстой кишки и тонкой кишки. Лапароскопические операции подразумевают выполнение всех этапов вмешательства с помощью эндоскопических инструментов, введенных через проколы диаметром 3-15 мм в передней брюшной стенке. При лапароскопически-ассистируемых вмешательствах отдельные этапы операции производят из мини-лапаротомного разреза. В случае, визуализации признаков активного воспаления, таких как гипертрофия жировой ткани, прикрытие пораженных отделов кишки большим сальником, гиперемия и питехиальные кровоизлияние в стенки кишки с отечной брыжейкой, в поперечно-ободочной кишке и/или левых отделах толстой кишки, проводят разобщение кишечной трубки на уровне подвздошной кишки. Затем, интраоперационно проводят колоноскопию, во время которой оценивают состояние слизистой кишки, в недоступных ранее осмотру местах. При отсутствии активного воспаления в престенатическом отделах проводят резекцию пораженного участка с формированием толсто-толстокишечного анастомоза. Затем в месте разобщения подвздошной кишки формируют илеостому, с целью отключения из пассажа кишечного содержимого для заживления зоны анастомоза. Для исключения активного воспаления, перед этапом формирования анастомоза, проводят гистологическое исследования краев резецированного фрагмента кишки методом криотомии, т.е. получения тонких срезов из замороженного материала для интраоперационных исследований. Получают такие срезы с помощью специального прибора - криостата. После морфологического подтверждения, что резекция выполнена в пределах здоровых тканей, формируют толсто-толстокишечный анастомоз.
В случае визуализации при эндоскопии обширного активного воспаления в престенатических отделах, оперативное вмешательство заканчивают формированием илеостомы, выключая из процесса пищеварения пораженные отделы. Затем проводят коррекцию специфической медикаментозной терапии. После вхождения ребенка в стойкую ремиссию, подтверждающеюся лабораторными и инструментальными обследованиями, проводят второй этап хирургического лечения, заключающийся в резекции ограниченного отдела кишки. Проводят гистологическое исследование краев резецированного фрагмента кишки методом криотомии перед формированием тонко-толстокишечного анастомоза «конец в конец» при резекции иелеоцекальной области, в случае поражения терминального отдела подвздошной кишки или баугиниевой заслонки. Через несколько месяцев медикаментозной терапии и отсутствии эндоскопической активности болезни Крона, в состоянии ремиссии, когда зона анастомоза свободно проходима, проводят третий этап хирургического лечения по восстановлению непрерывности желудочно-кишечного тракта.
Новизна предлагаемого способа оценки заключается в интраоперационном проведении колоноскопии, в недоступных ранее осмотру местах и интраопреационном проведении гистологического исследования краев резецированного фрагмента кишки методом криотомии, что дает точный ответ об отсутствии или наличия активного воспаления в краях кишки после резекции и позволяет сформировать анастомоз на здоровых тканях, и как следствие, избежать послеоперационных осложнений в виде несостоятельности анастомоза и развития перитонита.
Клинические примеры осуществления способа
Пример 1. Мальчик Н. 13 лет, с верифицированным ранее диагнозом болезнь Крона в течении года. После проведенного курса гормональной иммуносупрессивной терапии азатиоприном, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на неустойчивый стул с периодическими прожилками крови и слизи, болями в животе. Жалобы стал предъявлять после перенесенного стресса, связанного с учебой в школе, и нарушением диеты. По данным лабораторных исследований у ребенка диагностирована высокая степень, 60 балов PCDIA, активности болезни Крона. По данным колоноскопического исследования диагностирован стеноз просвета на уровне границе сигмовидной кишки и нисходящего отдела толстой кишки с признаками высокой эндоскопической активности болезни Крона: глубокие язвы, покрытые фибрином, изменение слизистой толстой кишки по типу «булыжной мостовой». (Фиг. 1). С целью установления протяженности участка стеноза, ребенку проведено рентгеноконтрастное исследование: ирригография с ирригоскопией, по данным которого визуализирован участок стеноза на уровне нисходящего отдела ободочной кишки (Фиг. 2). Учитывая сформировавшийся стеноз на фоне течения болезни Крона, ребенок переведен в хирургическое отделение для оперативного лечения. В ходе оперативного лечения, первым этапом проведена диагностическая лапароскопия. При осмотре толстой кишки, обнаружено наличие большого сальника, плотно припаянного к области сигмовидной кишки. Левые отделы толстой кишки, от селезеночного угла до прямой кишки, гиперемированные, стенка отечна, с множественными петехиальными кровоизлияниями, с наростами жировой ткани насыщено желто-оранжевого цвета. Брыжейка толстой кишки также резко отечная и увеличена в объеме. В области сигмовидной кишки отмечалась контактная кровоточивость. При осмотре поперечно-ободочной и восходящей частей толстой кишки, слепой кишки и петель тонкой кишки визуальных признаков активного воспаления не выявлено. Учитывая поражение левых отделов толстой кишки, и необходимость стомирования ребенка, с помощью лапароскопических инструментов проведена мобилизация терминального отдела подвздошной кишки. Сформировано округлое отверстие в левом мезогастрии передней брюшной стенки. В рану выведен мобилизованный участок тонкой кишки, и проведено разобщение тонкой кишки. Для оценки распространения и активности болезни Крона в престенотическом участке, недоступном ранее осмотру эндоскопом, и определения дальнейшей хирургической тактики, конкретно объема резекции и выбора зоны анастомоза, проведена интраоперционная колоноскопия. В отводящий отдел подвздошной кишки введен эндоскоп (Фиг. 3). При осмотре толстой кишки на уровне поперечного-ободочной кишки визуализированы афты и неглубокие язвы. При осмотре слизистой от селезночного угла до уровня стеноза, начинающегося в дистальном нисходящем отделе ободочной кишки, визуализированно обширное поражение слизистой с формированием глубоких язв с фибрином, множественных псевдополипов с выраженной контактной кровоточивостью (Фиг. 4). Учитывая протяженное левостороннее поражение, активное воспаление в дистальных отделах толстой кишки, диагностированных при первичной колоноскопии, препятствующие формированию анастомоза, а в случае резекции, необходимость проведения левостороней гемиколэктомии, было принято решение формирования илеостомы с целью отключения из пассажа пораженных отделов кишки с последующим назначением генно-инженерной биологической терапии. Послеоперационный период протекал гладко. На седьмые послеоперационные стуки ребенок переведен в гастроэнтерологическое отделение. По данным гистологического исследования биопсийного материла, забор которого осуществлен при интраоперационной колоноскопии, выявлены участки с гранулемами в стенки кишки (Фиг. 5), характерными для активного воспаления болезни Крона. Ребенку проведены инъекции моноклональных антител адалимумабом, аллергических реакций отмечено не было. Через 6 месяцев ребенок был повторно госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение, где по данным лабораторных исследований диагностирована ремиссия болезни Крона. При проведении колоноскопии визуализирован участок стеноза сигмовидной кишки без признаков эндоскопической активности болезни Крона (Фиг. 6). Ребенок переведен в хирургическое отделение для проведения второго этапа оперативного лечения. При проведении диагностической лапароскопии, на границе нисходящего отдела ободочной кишки с сигмовидной кишкой, визуализирован увеличенный в диаметре участок толстой кишки с петехиальными кровоизлияниями и с наростами гипертрофированной жировой ткани (Фиг. 7). После лапароскопической мобилизации участка толстой кишки, проведена мини лапаротомия с извлечением в рану мобилизованного фрагмента (Фиг. 8). Проведена резекция в границах визуально здоровых тканей. Интраоперационно проведено гистологическое исследование краев резецированного фрагмента кишки методом криотомии (Фиг. 9), которое подтвердило отсутствие активного воспаления. Сформирован толсто-толсто кишечный анастомоз «конец в конец». Послеоперационный период протекал гладко. На седьмые послеоперационные сутки ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Через 3 месяца проведена колоноскопия, эндоскопической активности болезни Крона не выявлено, зона анастомоза свободно проходима (Фиг. 10). Ребенку проведен третий этап хирургического лечения по восстановлению непрерывности желудочно-кишечного тракта.
Пример 2. Мальчик Д, 16 лет с подозрением на болезнь Крона направлен в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на периодические боли в животе, неустойчивый стул с примесью слизи и прожилок крови, периодические эпизоды субфебрильной лихорадки в течении полугода, снижением массы тела на 7 кг. в течении месяца. По результату проведенной колоноскопии с осмотром подвздошной кишки диагностированы множественные афты и не глубокие язвы в различных отделах толстой кишки, с протяженными, глубокими язвами, покрытыми фибрином в дистальной части нисходящего отдела толстой кишки. По данным гистологического исследования - хронический распространенный колит с наличием эпителиоидноклеточной гранулемы в зоне нисходящей кишки. Выявленные изменения не позволяют исключить болезни Крона. По данным лабораторных исследований у ребенка выявлена анемия средней степени тяжести, гипоальбуминемия, повышение маркеров воспаления. По совокупности инструментальных и лабораторных исследований у ребенка верифицирован диагноз болезнь Крона толстой кишки, высокой степени активности. Назначена генно-инженерная биологическая терапия препаратом адалимумаб. На фоне проводимой терапии в течение 12 месяцев отмечена лабораторная и клиническая ремиссии заболевания. При контрольном эндоскопическом исследовании диагностировано сужением просвета на уровне нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки, слизистая прямой и сигмовидной кишки без признаков воспаления. По данным ирригографии с ирригоскопией отмечается наличие протяженного стеноза нисходящего отдела поперечной кишки с сужения просвета до 3-5 мм. Учитывая наличие у ребенка стеноза нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки и возможное дальнейшее прогрессирование сужение просвета кишечной трубки, что в свою очередь может привести к неотложному состоянию с развитием острой кишечной непроходимости, принято решение о проведении хирургического лечения. Первым этапом выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии петель тонкой кишки и илеоцекальной области признаков активного воспаления не выявлено. При осмотре толстой кишки визуализирован участок протяженностью около 7-10 см дистальной части нисходящего отдела ободочной кишки с петехиальными кровоизлияниями, наростами гипертрофированной жировой ткани насыщено оранжево-желтого цвета, при пальпации эндоскопическими инструментами хрящеподобной плотности. В остальных отделах толстой кишки визуальных признаков активного воспаления не выявлено. С целью определения дальнейшего объема хирургического вмешательства, и оценки состояния слизистой толстой кишки в престенотическом отделе, не доступном для осмотра при проведении колоноскопии по причине стеноза, и необходимость проведения стомирования ребенка проведена интраоперационной колоноскопия. Лапароскопически выполнена мобилизация терминального отдела тонкой кишки. В правом мезогастрии передней брюшной стенки сформировано отверстие для будущей илеостомы, через которое выведен мобилизованный участок тонкой кишки. Тонкая (подвздошная) кишка разобщена. Через отводящий конец введен эндоскоп. Проведен осмотр илеоцекального угла с баугиниейвой заслонкой, восходящий отдел, поперечный и нисходящий отделы ободочной кишки до уровня стеноза. На осмотренных участках слизистой активности болезни Крона не установлена. Следующим этапом сформирована илеостома. Лапароскопическим способом мобилизован пораженный участок толстой кишки. Через минилапаротомный доступ в левом мезогастрии выведен мобилизованный участок толстой кишки. Проведена резекция в пределах визуально здоровых тканей. Затем проведено гистологическое исследование краев резецированного фрагмента толстой кишки методом криотомии, подтверждено отсутствие активного воспаления. Сформирован низкий колоректального механического анастомоза "конец в конец". Через 6 месяцев проведена колоноскопия, по данным которой эндоскопической активности болезни Крона не выявлено, зона анастомоза свободно проходима. Ребенку проведен второй этап хирургического лечения по восстановлению непрерывности желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, использование интраоперационной колоноскопии и гистологического исследования краев резецированного фрагмента кишки методом криотомии, позволили исключить наличие активного воспаления в престенатическом отделе толстой кишки и провести радикальное хирургическое вмешательство и сформировать анастомоз в пределах здоровых тканей, что значительно снижает риски послеоперационных осложнений. Выбранная тактика по стомированию ребенка с позволила избежать анастомозита и несостоятельности анастомоза и быстро реабилитировать ребенка.