СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ СЛУХА
METHOD FOR REHABILITATION OF CHILDREN WITH HEARING IMPAIRMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к реабилитологии и может найти применение при реабилитации детей с нарушениями слуха [МПК A61F 11/00].
Из уровня техники известен СПОСОБ ОБУЧЕНИЯ ЛЮДЕЙ С НАРУШЕНИЕМ СЛУХА 1 - 4 СТЕПЕНИ И ДЕФЕКТАМИ РЕЧИ НА ТРЕНАЖЕРЕ СЛУХОРЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ [RU 2713984 C1, опубл. 11.02.2020], характеризующийся тем, что вводят личные данные ученика в упомянутый тренажер, представляющий собой программно-аппаратный комплекс, посредством блока ввода информации, осуществляют снятие аудиограммы ученика при разных тестируемых частотах последовательно с каждого уха, начиная с лучше слышащего или, при одинаковом слухе, с правого, посредством блока снятия информации тренажера, для этого определяют пороги слышимости - восприятия звука, начиная от значения интенсивности 12 дБ, для каждого уха на тестируемых частотах путем проведения тестирования со следующей частотной последовательностью, Гц: 1000, 500, повторно 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 и 8000, с определением длин звуковых волн, которые ученик лучше слышит; с учетом данных, полученных при снятии аудиограммы индивидуально воспринимаемой интенсивности звука и частоты звука, проводят индивидуальную настройку следующих параметров работы тренажера для последующего обучения, соответственно, для каждого уха: уровень мощности микрофона ученика посредством блока регулировки уровня мощности микрофона тренажера, громкость звука в наушниках посредством блока настройки генератора звука тренажера с учетом тех частот звука или длин звуковых волн, которые ученик лучше слышит, частоту звуковых волн посредством блока настройки частоты звуковых волн тренажера, настройку ширины полосы пропускания звуковых частот, подаваемых на наушники ученика посредством блока настройки ширины полосы пропускания звуковых частот тренажера, при этом при установленной с помощью аудиограммы разнице в порогах восприятия для соответствующего уха не более 5-10 дБ между частотами 500 и 1000 Гц или 1000 и 2000 Гц расширяют полосу пропускания звуковых частот посредством блока настройки ширины полосы пропускания звуковых частот с учетом индивидуальных значений воспринимаемых учеником частот и усиливают громкость на низких для ученика частотах - тех длинах звуковых волн, которые ученик лучше слышит, при ограничении частотного диапазона тонального слуха ученика, который воспринимает частоту аудиометра до 1000 Гц, усиливают громкость на низких для ученика частотах и расширяют полосу пропускания частот, либо удаляют из предъявляемого диапазона те частоты, которые ученик не слышит, при снижении слуха в диапазоне 12-500 Гц до 40-50 дБ и разнице порогов восприятия более 20 дБ между частотами 500 и 1000 Гц удаляют низкие для ученика частоты и усиливают громкость средних и высоких для него частот, при снижении слуха в диапазоне 12-500 Гц до 40-50 дБ и разнице порогов восприятия более 20 дБ на частотах между 1000 и 2000 Гц или 2000 и 4000 Гц усиливают громкость низких и средних для ученика частот, используя эти параметры настройки, а также индивидуально настраивая тембр предъявляемых звуков для каждого уха с использованием эквалайзера с глубиной регулировки от 12 дБ, осуществляют обучение ученика на тренажере, для чего: обработанные с помощью упомянутой настройки на основе полученных данных с аудиограммы звуки, слова или словосочетания, произносимые человеком, не имеющим нарушений слуха и речи, подают на наушники ученика и дублируют подачу упомянутых звуковых сигналов на вибротактильное устройство тренажера, вложенное в руку ученика; осуществляют прием издаваемых учеником тех же звуков, слов или словосочетаний посредством микрофона ученика и подачу вибрации вибротактильным устройством в случае их неправильного произношения учеником, затем повторно снимают аудиограмму ученика и обновляют параметры тренажера с учетом проведенной повторной аудиограммы, с использованием обновленных параметров продолжают обучение ученика на тренажере.
Недостатком данного аналога является недостаточная эффективность слухового восприятия и улучшение речевых навыков пациентов, большая продолжительность реабилитации, а также отсутствие возможности ведения базы учеников, необходимость подстройки аппарата под каждого ученика отдельно, отсутствие возможности сохранения информации, обновления данных, узкая область возможного применения - только пациенты с глубокой потерей слуха, тугоухие 3-й, 4-й степени и глухие с остатками слуха, отсутствие вибротактильного устройства.
Также из уровня техники известен СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ И РАЗВИТИЯ СЛУХОРЕЧЕВОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С КОХЛЕАРНЫМИ ИМПЛАНТАМИ [RU 2342109 C1, опубл. 27.12.2008], характеризующийся подачей звуковых сигналов и анализа ответных реакций, отличающийся тем, что при подаче звуковых речевых сигналов используют переменные экстралингвистические параметры и тренируют у пациентов умение различать голоса дикторов, интонацию фразы, при подаче звуковых неречевых сигналов используют наборы звуков окружающей среды и тренируют у пациентов умение различать голоса животных, птиц, звуки музыкальных инструментов и домашнего обихода, при этом не ранее чем через три дня после первого включения кохлеарного импланта и далее не реже одного раза в неделю для всех сигналов определяют правильное число ответов и время реакции пациента, причем данные анализа сравнивают с ранее полученными у этого пациента и, если уровень правильных ответов превышает 85%, тренинг считают завершенным.
Недостатком способа реабилитации является то, что восприятие речи у пациентов с кохлеарными имплантами оказывается неустойчивым в условиях дикторской вариативности и искажения речевого сигнала локальной помехой, т.е. не обладает достаточной степенью инвариантности и помехоустойчивости. В то же время помехоустойчивость и инвариантность восприятия являются важнейшими свойствами слуховой системы, обеспечивающими нормальное функционирование речевого слуха человека в условиях реальной окружающей среды.
Наиболее близким по технической сущности является СПОСОБ СЛУХОРЕЧЕВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ЕЕ ОЦЕНКИ У ПАЦИЕНТОВ С КОХЛЕАРНЫМИ ИМПЛАНТАМИ [RU 2209057, опубл. 23.07.2003 г.], характеризующийся подачей звуковых речевых сигналов и анализом ответных реакций, отличающийся тем, что при подаче речевых сигналов используют переменные экстралингвистические параметры и локальные виды искажений, тренируют у пациентов умение инвариантно и помехоустойчиво распознавать речь, при этом не ранее чем через 3 дня после 1-го включения кохлеарного импланта и далее через 2-3 недели, а затем не реже 1 раза в 3 мес в течение первого года и не реже 1 раза в год в дальнейшем речевые сигналы подают с одинаковыми изменениями частоты основного тона и темпа речи, определяют количество правильных ответов и время реакции пациента, причем данные анализа сопоставляют с ранее полученными у этого пациента и с таковыми у здоровых лиц и, если число правильных ответов статистически значимо выше, а время реакции пациента ниже, чем ранее полученные у него, динамику реабилитации считают удовлетворительной, но если количество правильных ответов значимо ниже, чем у здоровых лиц, слухоречевую реабилитацию считают незавершенной.
Недостатком прототипа является то, что для полноценной коммуникации чрезвычайно важными являются и другие навыки слухового восприятия, не связанные с оценкой лингвистической стороны речевого сигнала и выделения языковых единиц. В первую очередь, это способность различать дополнительную экстралингвистическую информацию, содержащуюся в акустических особенностях речевого сигнала. В процессе общения между людьми она определяет умение узнавать диктора, оценивать индивидуальные особенности его голоса, различать говорящих (в частности, по полу), определять изменения мелодических характеристик речи (основного тона голоса), лежащие в основе интонации высказывания при отсутствии специального вопросительного слова, также близким к этому является и умение выделять спектрально-мелодические особенности неречевых сигналов, позволяющие различать разнообразные по частотному составу и ритмическому рисунку голоса разных животных, птиц, а также звучания музыкальных инструментов, что снижает эффективность слухоречевой реабилитации слабослышащих детей.
Задачей изобретения является устранение недостатков прототипа.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности слухоречевой реабилитации детей с нарушением слуха.
Указанный технический результат достигается за счет того, что способ реабилитации детей с нарушением слуха, характеризующийся проведением реабилитации в 3 этапа: диагностика состояния слуха ребенка и устройства для коррекции слуха, настройка устройства для коррекции слуха, а также занятия по реабилитации ребенка, при этом на каждом этапе обеспечивают совместную работу сурдопедагога с врачом-сурдологом, причем:
- на 1 этапе сурдопедагог определяет уровень слухоречевого развития ребенка, использующего устройство для коррекции слуха, и изучает жалобы на настройку устройства для коррекции слуха, врач-сурдолог производит техническую диагностику устройства для коррекции слуха, а также собирает подробный анамнез заболевания, на основании результатов диагностики и индивидуальных особенностей ребенка сурдопедагог  составляет индивидуальный план занятий;
- на 2 этапе, при проведении настройки устройства для коррекции слуха, сурдопедагог предлагает ребёнку для восприятия на слух неречевые и речевые стимулы различной интенсивности, продолжительности и звучания для выявления реакций ребенка на них и передает сведения о звуках и реакциях ребенка врачу-сурдологу, на основании чего врач-сурдолог производит корректировку и запись новых программ в устройство для коррекции слуха и дает рекомендации сурдопедагогу по использованию программ при проведении занятий по реабилитации ребенка;
- на 3 этапе проводят занятия по реабилитации ребенка, направленные на его всестороннее развитие, на которых сурдопедагог уточняет состояние слуха ребенка в устройстве для коррекции слуха и, при необходимости, сравнивает возможности слухового восприятия пациента на разных программах;
- после завершения занятий по реабилитации ребенка сурдопедагог передает замечания по настройке устройства для коррекции слуха врачу-сурдологу для корректировки его настроек и рекомендаций по использованию каждой из программ.
Врач-сурдолог производит техническую диагностику и настройку устройства для коррекции слуха, выполненного в виде индивидуального слухового аппарата или кохлеарного импланта.
В частности, при проведении настройки устройства для коррекции слуха сурдопедагог с расстояния 6 метров от ребенка воспроизводит звуки различной природы и интенсивности, для чего использует разночастотные музыкальные инструменты: барабан, трещотку, кастаньету, дудочку, свисток, бубен, колокольчик, а также для проверки восприятия речи предъявляет разночастотные фонемы и слоги.
В частности, при проведении настройки устройства для коррекции слуха у детей раннего и дошкольного возраста, а также у детей школьного возраста, не овладевших речью и(или) имеющих сложную структуру дефекта, сурдопедагог производит выявление непроизвольных реакций ребенка, например, замирание, моргание, беспокойство и плач.
В частности, занятия по реабилитации ребенка направлены на всестороннее развитие и включают занятия, направленные на развитие:
- двигательной активности (упражнения по развитию крупной и мелкой моторики, предметной деятельности);
- восприятия окружающего мира (занятия по развитию обоняния, осязания, вкусовых ощущений, зрительного восприятия, представлений о свойствах и функциях предметов, о явлениях, пространственных и временных отношениях предметов и явлений);
- внимания (зрительного, слухового, непроизвольного, произвольного, развитие таких свойств внимания как объем, устойчивость, распределенность, переключаемость);
- памяти (слуховой, зрительной, двигательной);
- воображения;
- наглядно-действенного и наглядно-образного мышления с использованием заданий по конструированию, составлению целого из частей, подбору и сортировке объектов в соответствии с размером, цветом, формой, количеством, заданий по невербальной классификации, составлении серии сюжетных картинок);
- эмоционально-волевой сферы (формирование умения доводить дело до конца, преодолевать трудности, сдерживать свои желания и считаться с интересами других, что необходимо для процесса обучения ребенка).
В частности, средняя продолжительность одного курса реабилитации составляет 14 календарных дней.
Осуществление изобретения
В настоящее время технический прогресс позволяет максимально компенсировать потерю слуха глухим и слабослышащим людям. Применение современных технических средств звукоусиления – индивидуальных слуховых аппаратов (ИСА) и (или) кохлеарных имплантов (КИ) способно обеспечить восприятие звуков на уровне, близком к естественному.
Однако само слухопротезирование или проведение операции по кохлеарной имплантации не является единственным условием для успешной социализации человека с нарушением слуха. Самый важный и трудоемкий этап начинается сразу после подключения кохлеарного импланта и\или настройки слухового аппарата – этап слухоречевой реабилитации.
Успешность слухоречевой реабилитации обуславливается обеспечением постоянной эффективной слухоречевой среды и созданием тесного взаимодействия специалистов и родителей.
Заявленный способ реабилитации применяется в отношении детей в возрасте от 1,5 до 17 лет включительно, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи и проведении комплексной реабилитации при:
- врожденных нарушениях слуха, в том числе после осуществления хирургического лечения с использованием кохлеарных имплантов, других имплантационных технологий, сурдопротезирования;
- приобретенных нарушениях слуха, в том числе после осуществления хирургического лечения с использованием кохлеарных имплантов, других имплантационных технологий, сурдопротезирования;
- других хронических заболеваниях или последствиях перенесенных острых заболеваний, требующих проведения восстановительного лечения и медицинской реабилитации в стационарных условиях (заболевания ЛОР-органов, неврологические расстройства.
Основными направлениями реабилитации указанных групп детей являются:
- повышение эффективности реабилитации пациентов с нарушением слуха, в том числе после кохлеарной имплантации за счет комплексного использования различных методов восстановительного лечения;
- немедикаментозные методы в коррекции когнитивных и речевых нарушений у пациентов со спастическими формами ДЦП;
- применение современных немедикаментозных технологий в комплексной реабилитации пациентов с нарушением речи и расстройствами аутистического спектра.
В соответствии с заявленным изобретением осуществляется медико-психолого-педагогическая реабилитация детей с нарушенным слухом, использующих устройства для коррекции слуха, производится в рамках стационарного пребывания в реабилитационном центре со своими родителями. Реабилитационный центр имеет специалистов разного профиля: с немедицинским образованием - сурдопедагогов, психологов, логопедов, дефектологов, педагогов дополнительного образования, педагогов организаторов, музыкального руководителя, которые конструируют адаптивные модели поведения и социальных взаимодействий, а также врачей-специалистов: педиатров, неврологов, оториноларингологов, офтальмологов, стоматологов, физиотерапевтов, врачей ЛФК, сурдологов, что делает центр уникальным и обеспечивает наиболее полную социализацию и интеграцию детей с нарушением слуха в социум. Однако задачи специалистов реабилитационного центра не могут ограничиваться развитием определенных знаний, умений и навыков на индивидуальных занятиях с ребенком. Для успешной реабилитации необходим укладывающийся в индивидуальную траекторию развития конкретного ребенка общий контекст всех медико-психолого-педагогических мероприятий, реализующихся в отношении этого ребенка.
Успех персонифицированной работы Центра зависит от компетентности, профессионализма команды сурдопедагогов, которые должны знать специфику работы с пациентами каждой возрастной группы, владеть методиками работы с детьми с КИ, с ИСА, с устройствами костной проводимости или имплантируемыми слуховыми аппаратами Baha; кроме этого, обязаны ориентироваться в различных направлениях специальной педагогики, понимать специальную психологию, иметь определённую медицинскую подготовленность. При использовании научного арсенала общей педагогики, опираясь на традиционную систему обучения глухих, слабослышащих, позднооглохших и современные исследования в работе с детьми разного возраста, имеющими нарушения слуха (разных категорий), сурдопедагог выбирает в каждом конкретном случае наиболее результативные пути, наиболее эффективные способы и средства, создаёт обязательные и необходимые условия для максимально результативной реабилитации, которая позволит ребенку преодолеть проблемы, имеющиеся трудности и адаптироваться к социальной среде через процесс воспитания и обучения, проходящий у каждого в разных условиях (в разных образовательных организациях, в разных формах на каждом уровне общего образования).
Медико-психолого-педагогическая реабилитация детей с нарушением слуха, использующих устройства для коррекции слуха, осуществляется с целью их интеграции в социум, привитие им способности к самостоятельному общению со слышащими и решению повседневных жизненных ситуаций без боязни быть отвергнутыми окружающими, для чего необходимо:
- развить у детей положительное отношение к общению с другими людьми и осуществлению совместной деятельности;
- мотивировать ребенка к обязательному ношению речевых процессоров и слуховых аппаратов;
- развить произносительные навыки ребенка, включая развитие грамматического строя и обогащение лексического состава языка;
- развить у ребенка навыки устной коммуникации и слухоречевого поведения в условиях целенаправленного развития речевого слуха с использованием КИ и/или СА;
- развить личность ребенка (помощь в развитии коммуникативных навыков, моторной активности, предметной деятельности, познавательной и эмоционально-волевой сферы, представлений об окружающем мире и собственных жизненных перспективах, включая профориентационное консультирование;
- оказать психологическую поддержку семье ребенка;
- обучить родителей методикам развития у ребенка слухового восприятия и навыков устной коммуникации в ежедневных ситуациях общения и при проведении специальных занятий по рекомендациям специалистов.
Данные задачи невозможно решить только в рамках исключительно индивидуальных занятий с ребенком, что обуславливает применение для реабилитации системы групповых методов работы, включающих музыкальные и творческие занятия, игротерапию и логоритмику.
Таким образом, основные формы проведения занятий для реабилитации детей с нарушенным слухом:
- индивидуальная (занятия с сурдопедагогом, логопедом, педагогом-психологом, учителем-дефектологом);
- групповая (занятия с логопедом, педагогом-психологом, учителем-дефектологом, педагогом-организатором, музыкальным руководителем, инструктором по лечебной физкультуре).
Рассмотрим систему индивидуальных занятий, применяемых при реабилитации детей.
Индивидуальные занятия проводятся сурдопедагогом, логопедом, дефектологом и психологом, каждый из которых на основании диагностики развития ребенка работает с ним, решая индивидуальные задачи, соответствующие конкретному возрасту, состоянию слуха, актуальному уровню развития ребёнка, с учетом выявленных потенциалов. Сурдопедагогу надо научить ребёнка воспринимать звуковые сигналы (неречевые и речевые), понимать их и использовать слуховые ощущения для развития устной речи; сформировать у него виды речевой деятельности: слушание (аудирование), обеспечивающее восприятие и понимание звучащей речи, а также различение в потоке речи слов, словосочетаний, предложений; понимание информации, предъявляемой на слух в нормальном темпе; говорение, содействующее использованию средств языка в устной речи в соответствии с условиями общения, практическое овладение простейшими диалогическими единствами ведения диалога в ситуациях повседневного и учебного общения; следованию в практике речевого общения основным произносительным, лексическим, грамматическим нормам современного русского литературного языка; сформировать слуховые представления на базе слуховых возможностей, которые дает ребёнку то современное техническое средство, которым ребёнок протезирован (ИСА, КИ и т.д.) / которое ребёнок использует, а далее, в едином специально организованном, коррекционно-направленном педагогически организованном реабилитационном процессе целенаправленно сформировать у ребёнка с нарушенным слухом (разных категорий) навыки слухозрительного и слухового восприятия устной речи, ее произносительной стороны, развить встречную активность (выраженную в вероятностном прогнозировании речевой информации и ее переработке на основе речевого и внеречевого контекста), самостоятельное моделирование высказываний, их актуализацию в собственной речи, психические функции (внимание, память и др.) и личностные качества, необходимые для речевого общения.
Задачи логопеда - заложить механизмы естественного восприятия и воспроизведения речи, нормализовать деятельность артикуляционного аппарата; минимизировать искажение онтогенеза развития высших психических функций - задача дефектолога. Вопросы правильного взаимодействия всех членов семьи, как друг с другом, так и с макросоциумом должен решить психолог.
Индивидуальные занятия с логопедом.
В центре оказывается коррекционно-развивающая помощь на основе личностно-ориентированного подхода. Одним из направлений является логопедическая помощь. Логопедическая помощь включает диагностическую, консультативную, коррекционно-развивающую и информационно просветительскую работу.
Диагностическая работа включает проведение обследования с целью выявления уровня и динамики речевого развития, произносительных навыков, состояния лексико-грамматического строя, темпо-ритмических навыков, голосообразования и связной речи.
Консультативная работа, обеспечивает непрерывность специального сопровождения реализации дифференцированных психолого-педагогических условий обучения, воспитания, коррекции, развития и социализации детей после курса реабилитации в центре. Консультативная работа включает выработку обоснованных рекомендаций по основным направлениям работы психолого-педагогической службы; консультативную помощь семье в вопросах выбора стратегии и приёмов коррекции ребёнка.
Коррекционно-развивающая работа, направленная на обучение языку, развитие речевой деятельности обучающихся, их языковых способностей. С учетом индивидуальных особенностей проводится работа по развитию словесной речи, включая ее произносительную сторону, лексико-грамматического строя, темпо-ритмических навыков, голосообразования и связной речи. А также, включает работу, направленную на коррекцию дисграфии и дислексии у школьников
Информационно-просветительская работа направлена на разъяснительную работу по вопросам коммуникации с детьми - лекции, беседы, информационные стенды, индивидуальные консультации и др.
Полностью оригинальной является программа логопедической работы, которая подготовлена с учетом особенностей развития и потребностей детей.
Логопедическая помощь основывается на психолого-педагогической характеристике ребенка, включающей следующие группы детей:
- оглохшие, сохранившие речь, которой они овладели при нормальном слухе, дети с распадающейся или распавшейся речью;
- глухие и слабослышащие дети, уровень общего и речевого развития которых в результате ранней коррекционной работы близок к возрастной норме;
- глухие и слабослышащие дети, еще не владеющие речью или имеющие низкий уровень речевого развития;
- глухие и слабослышащие дети с выраженными дополнительными отклонениями в развитии;
- дети раннего возраста, в силу чего еще не владеющие речью.
На основе психолого-педагогической характеристики логопед выбирает этап начала работы с ребенком.
Этапы работы логопеда.
1. На первоначальном этапе логопед работает над появлением первых слов у детей с нарушенным слухом; это те же этапы речевого развития, которые проходит нормально слышащий ребенок. Поэтому сначала логопедом стимулируются голосовые реакции, их интонационная окрашенность, появление выраженных интонаций в вокализациях. Логопеды добиваются того, чтобы ребенок «звучал» все чаще и все дольше. Это приводит к тому, что он начинает произносить звукокомплексы, похожие на детский лепет. Постепенно произносимые ребенком звукокомплексы становятся все более разнообразными, в них появляются все новые и новые звуки. Далее идет период развития речи, когда ребенок во взаимодействии со взрослым начинает использовать первые слова, воспроизводя их в усеченной форме («па» - упал), или передавая слого-ритмическую структуру слова («аОна» - ворона), или используя звукоподражания («ав-ав» - собака, «мяу» - кошка, «бибИ» - машина). Постепенно расширяется объем используемой речи, начинают появляться первые полные слова, простые фразы, их звуковой состав постепенно уточняется под слуховым контролем, но все еще он может оставаться неточным. Понимание взрослыми такой речи обеспечивается наглядностью ситуации общения, интонацией и использованием естественных жестов.
Совместно с индивидуальной логопедической работой на первоначальном этапе проводятся групповые занятия - логоритмика, ЛФК, направленные на формирование предкоммуникативных функций через развитие и коррекцию двигательных навыков; также в помощь логопедическим занятиям проводятся музыкальные занятия, Томатис-терапия, что ведет к стимуляции восприятия и лучшей переработке мозгом аудиоинформации.
2. Следующий этап работы логопеда накопление словаря понимаемой и самостоятельной речи – формирование и обогащение словаря через расширение представлений об окружающей действительности, через помощь в оречевлении (предъявление правильного образца) для выражения детьми желаний, чувств, интересов.
Детей учат:
- пониманию и обозначению в речи предметов повседневного пользования, их назначения (одежда, обувь, мебель, посуда и др.), близкого окружения, живой и неживой природе, явлений природы, сезонных и суточных изменений и т.п.;
- составлению простых нераспространенных предложений и распространенных предложений на материале сюжетных картинок, по демонстрации действия;
- умению задавать вопросы и отвечать на них, используя краткие и полные ответы, самостоятельно задавать вопросы, пользуясь при этом различными типами коммуникативных высказываний;
- умению определять профессии человека, изображенного на иллюстрациях, по внешнему виду, атрибутам, необходимым для данной профессии, пространству, в котором изображен человек; определение времени года, времени суток, назначения того или иного помещения и т.п.
При завершении первоначальных периодов реабилитации у всех детей отмечаются интонированные голосовые реакции, они произносят первые слова и фразы, но их звуковой состав, как правило, еще не совершенен. Они часто не соблюдают и звуко-буквенный состав уже знакомых им слов и фраз. Их устная речь напоминает речь маленьких слышащих детей. В процессе совершенствования слухового восприятия постепенно происходит уточнение и произносительной стороны речи. Логопед стимулирует и следит за появлением у ребенка новых звуков, поддерживая их. Проводит разнообразные артикуляционные игры-упражнения, а также логоритмические упражнения на групповых занятиях логоритмики, детей обучают подражанию крупным движениям тела, рук, ног, которые сопровождаются произнесением звуков, слогов, слов, фраз. Двигательные возможности маленького ребенка постепенно развиваются, и подражание движениям (не только крупным, но и мелким, в том числе и артикуляционным) становится более точным. В этом случае именно движения ведут за собой произношение. Так же продолжаются занятия ЛФК, музыкальные и Томатис-терапия. Для улучшения усвоения речевого и произносительного материала применяется массаж, физиопроцедуры и ванны.
В таких условиях дети, как правило, овладевают естественной интонированной устной речью, произносят слова и фразы в нормальном темпе, голосом нормальной силы и высоты, слитно, с выраженным словесным и фразовым ударением. Звуковой (фонетический) и звуко-буквенный (последовательность звуков в слове) состав речи требует в одних случаях уточнения, а в других – коррекции с использованием традиционных сурдопедагогических и логопедических методов. Начинается постановка и уточнение простых артикуляционных звуков (губных, переднеязычных и гласных звуков).
3. Третий этап работы логопеда - работа над грамматическим строем речи - осуществляется при подражании речи в ходе специальных игровых упражнений.
Детей поощряют к использованию в речи простых по семантике грамматических форм слов и продуктивных словообразовательных моделей. Грамотному построению предложений, учат использованию в речи имен существительных в единственном и множественном числе; согласованию слов в предложении в роде, числе, падеже, осуществлению суффиксального и префиксального способов образования новых слов. У них формируют первоначальное понимание принципов словообразования и словоизменения, применению их. К семи годам грамматические компоненты речи у одних детей в основном могут быть приближены к нормативу: они овладевают практическими всеми формами словоизменения и словообразования в устной речи. Но речь других детей еще остается аграмматичной: они допускают многочисленные ошибки в формах словоизменения и словообразования.
Продолжается работа над произносительными навыками. В работу берутся заднеязычные и переднеязычные (щелевые).
Так же проводятся занятия ЛФК, музыкальные и Томатис-терапия, массаж, физиопроцедуры и ванны.
4. Четвертый этап работы логопеда - совершенствование произношения; формирование произносительной стороны устной речи; развитие сознательного использования речевых возможностей в разных условиях общения для реализации полноценных социальных связей с окружающими людьми.
Логопед формирует умения:
- умение пользоваться голосом, речевым дыханием, воспроизводить звуки речи и их сочетания, распределять дыхательные паузы, выделяя синтагмы при чтении, пересказе;
- умение изменять силу голоса, необходимую для выделения логического ударения;
- умение выделять ритмическую структуру слова, фразы, воспроизведение повествовательной и вопросительной интонации, с передачей эмоциональной окрашенности речи;
- умение различать правильное и неправильное произнесение звука с последующим самостоятельным произношением слова (фразы);
- умение правильного произношения в словах звуков речи и их сочетаний, дифференцированное звуков произношение в слогах и словах, дифференцированное произношение звуков, родственных по артикуляции, в ходе их усвоения;
- умение произносить слова слитно на одном выдохе, определять количество слогов в слове, фразе, изменять силу голоса в связи со словесным ударением;
- умение соблюдать повествовательную и вопросительную интонацию при чтении текста, воспроизводить побудительную (повелительную) и восклицательную интонации;
- умение самостоятельно пользоваться основными правилами орфоэпии в речи;
- умение вести разговор с двумя и более собеседниками;
- умение использовать при поддержке взрослых словесную речь как средство достижения цели в новых ситуациях общения с новыми сверстниками, незнакомыми взрослыми, в мероприятиях школьного и внешкольного характера, гибко применяя формы речи и речевые конструкции, обеспечивающие взаимопонимание;
- умение выражать или сдерживать свои эмоции в соответствии с ситуацией общения.
- стремление говорить внятно, естественно, интонированно, соблюдая орфоэпические нормы родного языка, пользоваться голосом нормальной силы и высоты;
- формирование произносительной стороны устной речи проводится на речевом материале различной степени сложности с использованием разных видов речевой деятельности и с применением различных видов работ: логопедический массаж, постановка звуков, изолированное произнесение звука; повторение слогов, слов за учителем; чтение слогов, слов; вставка пропущенной буквы в слова, чтение слов; подбор слов на заданный звук; составление словосочетаний, предложений из слов; чтение стихов, текстов; отгадывание загадок, ребусов; называние картинок; ответы на вопросы по картинкам; дополнение словосочетаний и предложений по картинке; работа с подстановочными таблицами; составление рассказа по картинке (серии картин), по опорным словам и др.
На всех этапах работы с детьми проводятся упражнения по формированию и развитию правильного и дифференцированного речевого дыхания, силы голоса и темпо-ритмической стороны речи. Упражнения подбираются, опираясь на возраст и возможности ребенка.
Речевое дыхание. Произношение слитно, на одном выдохе, ряда слогов, слов, словосочетаний и фраз, выделяя дыхательными паузами необходимые синтагмы (по подражанию, по графическому знаку, самостоятельно в знакомых фразах). Правильное выделение синтагм при помощи дыхательных пауз в процессе чтения, при воспроизведении текста, выученного наизусть четверостишия, в самостоятельной речи.
Голос. Изменение силы голоса в связи со словесным ударением, громкости и высоты собственного голоса (по подражанию и произвольно). Изменение высоты и силы голоса в связи с повествовательной и вопросительной интонацией (сопряженно и отраженно). Изменение высоты и силы голоса в зависимости от расстояния до собеседника и необходимости соблюдать тишину (громко, тихо, шепотом), в связи с побудительной (повелительной) и восклицательной интонацией, в связи с логическим ударением (сопряженно и отраженно). Выделение более громким голосом логического ударения в вопросах и ответах (по подражанию и самостоятельно, руководствуясь указанием учителя, подчёркиванием в вопросах и ответах главного слова). Соблюдение логического ударения в диалоге, в текстах, заучиваемых наизусть. Соблюдение подвижности ударения при изменении формы слова (рука – руки).
5. Завершающий этап логопедической работы - это коррекция и профилактика дисграфии и дислексии.
В работу берутся направления:
а) Грамматическое оформление предложения и его распространение:
- согласование глагола с именем существительным;
- согласование имени прилагательного с именем существительным;
- управление;
- дифференциация предлогов;
б) Звуковой анализ: звуко-слоговый и звуко-буквенный состав слов.
в) Дифференциация гласных и согласных звуков.
Индивидуальные занятия с дефектологом.
Работа дефектолога направлена на развитие слухового и зрительного восприятия, моторной и двигательной чувствительности, речи, ориентировании в пространстве, развитие коммуникативной стороны и др. Данные направления коррекционно-развивающей работы педагога-дефектолога реализуются в рамках 5 занятий, при этом основными направлениями коррекционно-развивающей работы педагога-дефектолога являются:
- диагностическое;
- коррекционное;
- аналитическое;
- консультативно-просветительское;
- организационно-методическое.
Основная задача диагностического направления - это выявление трудностей формирования знаний, умений и навыков, и условий их преодоления. Первичная диагностика направлена на определение уровня актуального и «зоны ближайшего развития» ребенка. По результатам диагностики составляются рекомендации для родителей.
Коррекционное направление работы педагога-дефектолога – это система коррекционного воздействия на учебно-познавательную деятельность ребенка.
Основные направления работы:
- сенсорное и сенсомоторное развитие;
- формирование пространственно-временных отношений;
- умственное развитие (формирование соответствующих возрасту обще-интеллектуальных умений, развитие наглядных и словесных форм мышления);
- нормализация ведущей деятельности возраста;
- обогащение знаний о предметном мире;
- развитие навыков учебной деятельности;
- формирование разносторонних представлений о предметах и явлениях окружающей действительности, обогащение словаря, развитие связной речи;
- развитие познавательной сферы.
При проведении занятий используются различные методы, большое внимание уделяется предметно-развивающей среде (в кабинете много настольного и печатного материала, игры для развития мелкой моторики и сенсорики, сенсорные панели, пособия для развития внимания, мышления, и др.)
Консультативно-просветительское направление предполагает оказание помощи родителям в вопросах воспитания и обучения ребенка.
2. Содержание коррекционно-развивающей работы.
Первоочередные задачи на данный период:
- освоение телесного и внешнего пространства, развитие схемы и образа тела;
- развитие крупной и мелкой моторики, улучшение координационных и балансных реакций;
- расширение сенсомоторного репертуара, развитие зрительно-моторной координации;
- развитие слухового, зрительного, тактильного восприятий, а также процессов памяти и внимания;
- развитие номинативной и планирующей функции речи;
- закрепление сенсорных эталонов во время подвижных игр;
- отдельные задачи (индивидуальные, по состоянию ребенка);
- формирование указательного жеста;
- выполнение простых инструкций;
- формирование и развитие сенсорных эталонов;
- развитие зрительного восприятия, умения сравнивать и различать контрастные по величине, цвету, форме игрушки, предметы;
- обучение группировке однородных и разнородных предметов по одному из признаков (цвету, форме, величине);
- обучение чередованию предметов по цвету, форме, величине;
- развитие слухового восприятия.
3. Формы организации коррекционно-развивающей работы (педагога-дефектолога)
- основной формой работы являются индивидуальные занятия, работа в малой группе, для осуществления, которых используют;
- приемы алгоритмизации учебного материала;
- приемы чередования различных видов работ, упражнений.
Используются также и нетрадиционные методы - они помогают развивать мелкую моторику, воображение, мышление и речь. Это может быть работа на песке, манной крупе, рисование акварелью пальцами, работа с пластилином, природным материалом. Важно при этом дать ребенку возможность проявить фантазию.
4. Консультативная работа.
После проведения диагностики и нескольких индивидуальных занятий с ребенком составляется памятка для родителей или беседа, консультация. На консультации еще раз обговариваются первоочередные задачи по развитию ребенка, останавливаясь на важных пунктах, делаются акценты для родителей – как нужно заниматься, чем и сколько.
Памятка для родителей.
Для закрепления результатов коррекционной работы Ваши дети нуждаются в постоянных домашних занятиях.
Время занятий (15 - 20 мин) должно быть закреплено в режиме дня. Постоянное время занятий дисциплинирует ребенка, помогает усвоению учебного материала.
Необходимо определить, кто именно из взрослого окружения ребенка будет с ним заниматься по заданиям дефектолога; необходимо выработать единые требования, которые будут предъявляться к ребенку.
Внимательно ознакомьтесь с содержанием задания, убедитесь в том, что оно вами понято. В случаях затруднений проконсультируйтесь с учителем-дефектологом.
Подберите наглядный или игровой материал, который вам потребуется для занятий. Продумайте, какой материал вы можете изготовить совместно с ребенком.
Рассмотрим систему групповых занятий, применяемых при реабилитации детей.
Система групповых занятий дополняет индивидуальные занятия с логопедом, психологом и сурдопедагогом, связывая психолого-педагогическую работу в общий контекст, позволяя ребенку в специально организованной среде, моделирующей взаимоотношения с детьми и взрослыми в школе или дошкольном общеобразовательном учреждении (ДОУ), реализовывать новые коммуникативные возможности.
Групповые занятия проводятся с активным включением родителей в процесс совместной игры и творчества. Родители, являясь одним из субъектов реабилитации, осваивают различные ролевые позиции по отношению к ребенку:
- взрослый, обучающий игре;
- взрослый - партнер по игре;
- взрослый, помогающий основному участнику игры;
- взрослый - собеседник на равных.
Комплексная программа групповых занятий предполагает одновременное участие в работе с детьми и в разработке занятий специалистов нескольких направлений – сурдопедагог, педагог-психолог, логопед и т.д. Такая система проведения занятий позволяет наполнить их в определенной степени универсальным содержанием, где каждое упражнение «работает» на решение множества педагогических задач.
Групповые занятия направлены, прежде всего, на помощь детям в успешной интеграции в коллектив по месту жительства и представлены в разных интерактивных формах: коррекция через игру, в которой принимают участие и родители; коррекция через организацию игровой деятельности между детьми; коррекция через творчество, коррекция через организацию группы общения. Такие формы работы позволяют использовать и развивать психотерапевтический, катартический эффект от совместной творческой деятельности детей и взрослых.
Содержание групповых занятий включается в современный, привлекательный для детей контекст с помощью использования мультимедийного оборудования, современных гаджетов и программ для персональных устройств.
К групповым занятиям также относятся:
- музыкальные занятия;
- творческие занятия;
- игротерапия;
- логоритмика.
Рассмотрим отдельные виды занятий.
движений, речи и музыки, помогающий научиться красиво и плавно говорить.
Логоритмика – симбиоз Логоритмика развивает моторику (общую и тонкую), координацию движений и речевое дыхание, способствует нормализации мышечного тонуса. Занятия логоритмикой тренируют память, внимание и восприятие (особенно слуховое) и гармонизирует эмоциональное состояние детей, способствует развитию саморегуляции. Большинство детей с удовольствием и с пользой посещает групповые занятия.
Особенное внимание уделяется групповым игротерапевтическим занятиям с детьми раннего и младшего дошкольного возраста с КИ, при этом занятия в смешанных группах, где присутствуют дети раннего возраста и дети младшего дошкольного возраста со слухоречевым развитием на стадии формирования, могут быть полезны и для тех, и для других.
Для реализации этой цели разработан цикл групповых занятий «Мои любимые игрушки», построенный с учетом общих закономерностей развития детей раннего и дошкольного возраста, программы для специальных дошкольных учреждений «Воспитание и обучение слабослышащих детей дошкольного возраста» [Головчиц Л.А., Носкова Л.П. и др., 1991], по которой чаще всего обучаются пациенты центра по месту жительства, и опыта работы с детьми с нарушением слуха по методу Э.И. Леонгард [Э.И. Леонгард, Я не хочу молчать!: опыт работы по обучению детей с нарушениями слуха по методу Леонгард / Э.И. Леонгард, Е.Г. Самсонова, Е.А. Иванова. - 5-е изд. - Москва: Теревинф, 2015. - 145 с.]. На каждом занятии развивается определенная тема: правила поведения за столом («День рождения Бобика»), навыки личной гигиены («Неумытые котята»), правила поведения в общественном месте («В гости на лошадке») и т.п. Завершающее занятие посвящается сборам куклы Маши в детский сад. Такая форма работы дополняет индивидуальные занятия с логопедом, психологом и сурдопедагогом, связывая происходящее в общий контекст и, главное, позволяет ребенку подготовиться к посещению детского учреждения.
При групповых занятиях ребенок вместе с другими детьми решает какую-нибудь несложную практическую задачу, участвует в общей игре и т.п. Такие занятия дают ребенку практический коммуникативный опыт в плане развития способности учитывать интересы других, сочувствовать, проявлять инициативу, знакомиться с законами поведения, принятыми в детском обществе. Ребенок учится играть, рисовать, строить, лепить вместе, а не рядом с другими детьми.
Цикл таких занятий для самых маленьких детей называется «Мои любимые игрушки». Он состоит из 8 занятий, которые проводятся с регулярностью 3 раза в неделю. Он построен с учетом общих закономерностей развития детей дошкольного возраста, программы для специальных дошкольных учреждений «Воспитание и обучение слабослышащих детей дошкольного возраста», по которой обучаются пациенты центра по месту жительства и опыта работы с детьми с нарушением слуха по методу Э.И. Леонгард.
Каждое занятие строится на обыгрывании взаимодействия детей со знакомыми игрушками: мишкой, куклой, собачкой, кошкой и т.п. По сути, происходит своеобразное интерактивное представление, посвященное общению детей на определенную тему: «День рождения Бобо», «В гостях у мишки», «Поездка на паровозике», «Помощь кошечке» и т.п. Длительность занятия составляет не более 25 минут, в процессе которых дети, взаимодействуя между собой, успевают познакомиться с проблемной ситуацией, эмоционально отреагировать, поучаствовать в проектной деятельности, оценить получившиеся результаты. Участие родителей приветствуется, им отводится роль зрителей и помощников в своеобразном интерактивном спектакле. Такая форма работы дополняет индивидуальные и групповые занятия с логопедом, психологом и сурдопедагогом, так как акцент здесь делается на самой игре, в процессе которой зачастую спонтанно детьми реализуются речевые навыки.
Второй цикл занятий называется «Мои любимые мультики». Группа детей среднего дошкольного возраста совместно с родителями и педагогами смотрит отрывки из мультфильмов, в которых показываются конструктивные паттерны поведения в знакомых ребенку бытовых ситуациях: «Доктор Айболит», «Каникулы Бонифация», «Умка» и др., обсуждает их, а затем организовывается сюжетно-ролевая игра по сюжету мультфильма, предполагающая партнерское взаимодействие детей и родителей. Некоторые сюжеты построены так, чтобы команда детей вступала во взаимодействие с командой родителей (родители – зрители, дети – сотрудники цирка). Таким образом, помимо реализации задач, сформулированных для предыдущего цикла занятий, в процессе взаимодействия с детьми и взрослыми ребенок учится участвовать в сюжетно-ролевой игре, подчиняться правилам, творчески изменять ее и инициировать собственный сюжет на предлагаемую тему. Родители получают опыт поддержки инициативы ребенка.
Третий цикл групповых занятий, разработанный для детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста, называется: «Мои любимые сказки». Целью реабилитационных мероприятий данного цикла является успешная интеграция ребенка в школьный коллектив. Ребенок должен быть готов к обучению в школе в интеллектуальном, личностном, социальном и эмоционально-волевом плане. В процессе знакомства с конкретной сказкой, подготовки костюмов и декораций, создания собственной книги с иллюстрациями, а затем участия в театральной постановке на тему сказки, дети развивают интеллектуальные и социальные навыки, необходимые в школе. Участие в театральной постановке является для ребенка мощным стимулом личностного развития - повышает его самооценку, развивает способность к саморегуляции, к творческому самовыражению. В занятиях данного цикла роль родителей сильно изменяется по сравнению с групповыми занятиями для детей младшего возраста. Ответственность за подготовку и реализацию сценического образа лежит на ребенке. Родители из партнеров в игре становятся деятельной группой поддержки. В результате ребенок, выходя на сцену и играя роль, получает опыт самостоятельного участия в сложной групповой публичной деятельности, ощущая при этом из зала поддержку родителей.
Особенно важен поиск контекста при проведении реабилитационных мероприятий в отношении детей подросткового возраста. В этом возрасте дети часто теряют интерес к занятиям с педагогами, некоторые из них, чрезмерно остро переживая ограничения, связанные с физическим недостатком, вообще не видят смысла в развитии навыков речевого общения. Групповые занятия для таких детей, являются не только средством обучения необходимым коммуникативным навыкам и помощи в социализации в большом социуме, включающем в себя все сферы жизни общества, но и, по сути, группой взаимной поддержки, помогающей найти собственные жизненные смыслы и цели. В связи с этим методики, использующиеся на таких занятиях, направлены не только на развитие коммуникативных навыков в виде ролевых игр на тему: «Посещение поликлиники», «Заказ пиццы по телефону» и проч., но и на мотивацию к личностному самоопределению ребенка.
Сложная система групповых занятий с детьми разного возраста и их родителями требует создания особого духа взаимодействия между педагогами центра и родителями. В связи с этим особой формой работы педагогов является организация групповых занятий для родителей. Целью занятий является знакомство родителей со смыслом разных форм педагогического воздействия и их ролью в реабилитационном процессе, а также организация группы взаимоподдержки.
Для обеспечения высокой эффективности индивидуальных и групповых занятий в реабилитационном центре используются психолого-педагогические приемы, при этом психологический аспект реабилитационного процесса предполагает четыре базовых компонента:
- психологическая поддержка;
- информирование;
- обучение и мотивация.
Вместе с необходимой психологической поддержкой ближайшее окружение ребенка должно получить максимально полный объем информации:
- об особенностях поведения ребенка после включения процессора и его изменении в процессе проведения реабилитации;
- об особенностях и некоторых ограничениях восприятия речи с помощью импланта;
- о типичных проблемах, возникающих в различные периоды жизни ребенка-носителя КИ, и возможных способах их решения.
Членов семьи необходимо мотивировать на регулярные самостоятельные занятия с ребенком и обучить:
- наблюдению за его реакциями и поведением;
- контролю работоспособности импланта и правильности настройки процессора;
- созданию необходимой речевой среды;
- методам развития слуха, речи и невербальных навыков в домашних условиях и обычных бытовых ситуациях;
- способам, позволяющим сделать этот процесс интересным и увлекательным для ребенка.
Рассмотрим психолого-педагогические приемы, направленные на обеспечение процесса реабилитации слабослышащих детей, использующих устройства для коррекции слуха, в реабилитационном центре.
1. Создание команды «Родители-ребенок».
Семьи, в которых воспитывается ребенок-инвалид, относятся к этой ситуации по-разному. Родители могут глубоко переживать создавшуюся ситуацию, испытывать чувство вины, не принимать ребенка-инвалида, не видеть его жизненных перспектив или видеть их искаженно, относиться к ребенку попустительски и отказываться брать на себя ответственность за его развитие.
Особенности детско-родительских отношений в семьях детей с нарушениями слуха представлены всей палитрой возможных стилей семейного воспитания, описанных в психологической литературе.
Родители могут находиться в конфронтационных отношениях с ребенком – осуждать его за весьма скромные успехи в школе, стыдиться и дистанцироваться от него, а могут создавать с ним псевдокоманду, пытаясь «спасти» его от жестокого, по их мнению, мира. Встречаются, например, случаи, когда ребенок, проживающий в родной семье, к 8 годам не имеет никаких средств речевого взаимодействия с окружающим миром - не говорит, не знает языка жестов, не умеет читать и писать. Очевидно, что члены семьи не испытывали потребности в общении с больным ребенком за рамками удовлетворения его витальных нужд.
Первостепенная для реализации заявленного способа реабилитации психолого-педагогическая задача состоит в том, чтобы члены семьи, поступившей на реабилитацию, превратились в команду, которая видит перед собой позитивную и достижимую цель и готова эффективно и согласовано действовать в нужном направлении.
Эта задача решается в контексте всей коррекционно-развивающей работы. Родителям зачастую больше, чем детям необходимы индивидуальные консультации психолога для того, чтобы поверить в себя и своего ребенка или скорректировать стиль воспитания, однако запрос на такую консультацию редко поступает в прямой форме. Поэтому при реабилитации детей предусмотрено, чтобы родители посещали как групповых, так и индивидуальных занятий с детьми, а некоторые формы работы рассчитаны на активное совместное участие родителей и детей и обмен опытом между родителями. Это в первую очередь касается мероприятий, которые проводятся для детей до 3 лет. В процессе такого взаимодействия родители получают как практический опыт общения с ребенком в ситуации «по одну сторону баррикад», практические навыки помощи ребенку и, главное, интимно-личностный опыт, зачастую ведущий к осознанию необходимости психологической помощи и обращению к специалисту.
2. Приоритет – общение.
Задачей при реабилитации является не только обучение ребенка тем или иным речевым навыкам, но создание обстановки для постоянного использования полученных и имеющихся речевых навыков как в специально созданных, так и неформальных ситуациях.
Ребенку с нарушением слуха непросто устанавливать контакты с другими детьми. Занятия со взрослыми - родителями, логопедами и сурдопедагогами этому способствуют весьма косвенно. В контексте создания мотивирующей к общению среды, при реабилитации создают условия для речевого взаимодействия детей и взрослых на всех формах занятий.
3. Создание вокруг ребенка мотивирующей и развивающей среды.
Ребенок, поступающий в центр, должен не только учиться развивать речевые навыки, но и хотеть это делать. Это желание должно естественным образом возникать в общем контексте свойственного детям стремления к познанию, общению, развитию. Однако в жизни пациентов центра это стремление может тормозиться и искажаться в связи с особенностями психического и физического развития ребенка, отношением близких и педагогов как к ребенку, так и к его физическому дефекту.
Создание мотивирующей к речевому развитию среды предполагает, что за пределами индивидуальной работы специалистов, с помощью системы творческих занятий музыкой, декоративно-прикладным творчеством, театрализованными, подвижными и настольными играми выстраивается среда, мотивирующая ребенка к познанию и общению посредством роста самостоятельности, повышения самооценки и «WOW-эффекта» - эффекта приятного удивления. Известно, что развитие речевых навыков у детей с нарушением слуха эффективно только в контексте всестороннего развития ребенка – его моторики, видов восприятия окружающего мира (зрительного, слухового, тактильно-двигательного, вибрационной чувствительности, ориентировки в пространстве), личностных характеристик, конструктивной, игровой и изобразительной деятельности.
Приезжая домой после курса реабилитации, ребенок привозит с собой не только новые знания, впечатления и опыт общения с детьми, но и внушительное портфолио своих творческих работ, которые многие месяцы будут показываться близким и знакомым, комментироваться и служить поводом для гордости и позитивного общения.
Рассмотрим вариант реализации заявленного способа реабилитации детей с нарушенным слухом, использующих устройства для коррекции слуха, который характеризуется проведением реабилитации в 3 этапа:
- диагностика состояния слуха ребенка и устройства для коррекции слуха;
- настройка устройства для коррекции слуха;
- занятия по реабилитации ребенка;
на каждом этапе обеспечивают совместную работу сурдопедагога с врачом-сурдологом.
На 1 этапе сурдопедагог определяет и фиксирует уровень слухоречевого развития ребенка с нарушенным слухом; состояние слуха в кохлеарном импланте и/или индивидуальном слуховом аппарате; уровень произносительной стороны устной речи ребёнка и его общего развития; выявляет резервы развития, изучает жалобы на настройку устройства для коррекции слуха, врач-сурдолог производит техническую диагностику устройства для коррекции слуха, а также собирает подробный анамнез заболевания,
Рассмотрим более детально мероприятия 1 этапа реабилитации.
Поскольку поступающие на реабилитацию дети имеют значительные различия по возрасту, состоянию здоровья, времени подключения, уровню образования, семейно-бытовым условиям должен быть обеспечен индивидуальный подход в отношении реабилитации каждого ребенка.
С целью составления плана реабилитации, выбора оптимального содержания материала, методов и приёмов работы проводят диагностическое обследование следующих категорий пациентов:
- пациентов, прибывших в центр впервые, для определения и фиксации актуального состояния и уровня развития слухового восприятия / речевого слуха; произносительной стороны устной речи ребёнка и его общего развития;
- пациентов, прибывших на очередную реабилитацию в центр, для сравнения результатов текущего состояния ребёнка с результатами развития на конец предыдущего реабилитационного периода для определения зоны ближайшего развития и принятия адекватных мер для получения максимально возможных результатов в текущий реабилитационный период.
Работа с ребенком в центре реабилитации проходит в три основных этапа, среди которых можно выделить первичную диагностику с составлением плана реабилитации, проведение реабилитационных мероприятий согласно этому плану и повторную диагностику с составлением индивидуальных рекомендаций. Для обеспечения наибольшей эффективности курса реабилитации необходимо, чтобы на каждом из этапов было обеспечено тесное взаимодействие сурдопедагога с врачом-сурдологом, в связи с чем разработана и постоянно совершенствуется процедура такого взаимодействия.
При поступлении в центр ребенок проходит первичную диагностику у сурдопедагога, основная цель которой – определение и фиксация уровня слухоречевого развития ребенка; состояние слуха в кохлеарном импланте и/или индивидуальном слуховом аппарате; уровня произносительной стороны устной речи ребёнка и его общего развития; выявление резервов развития пациента. Помимо проведения диагностики, педагог собирает подробную информацию о состоянии слуха ребенка у его родителей, которая включает в себя, в том числе, жалобы на настройку речевого процессора кохлеарного импланта ребенка, если таковые имеются (например, наличие дискомфорта на громкие звучания или, наоборот, отсутствие реакций на звуки разного характера). Важно, чтобы во время первого занятия сурдопедагог провел проверку и подтвердил или опроверг жалобу родителей. После проведения подробной диагностики и сбора информации, сурдопедагог составляет индивидуальный план занятий для данного ребенка, в котором обязательно отмечает необходимость проведения настроек речевого процессора кохлеарного импланта и/или индивидуального слухового аппарата.
На основании рекомендаций врачей-специалистов, педагогов и психологов формируется индивидуальный план реабилитации для каждого ребенка
Во время первичной диагностики врач-сурдолог производит внешний осмотр технического средства звукоусиления, используемого ребёнком, проводит телеметрию кохлеарного импланта, проверяет наличие контакта импланта с речевым процессором, а также считывает имеющиеся программы на речевом процессоре в данный момент. Помимо работы с техническими средствами, врач-сурдолог собирает подробный анамнез заболевания при опросе родителей и изучении медицинской документации.
Перед проведением настроечных сессий в центре проводятся медицинские исследования слуха такие как: отоакустическая эмиссия, импедансометрия, тональная пороговая аудиометрия, тональная пороговая аудиометрия в свободном звуковом поле с кохлеарным имплантом, игровая аудиометрия (совместно с сурдопедагогом). В случае, если проведение субъективных методов исследования слуха является неинформативным или затруднено по ряду факторов (например, младенческий и ранний возраст, наличие дополнительных нарушений развития и прочее), пациенту по показаниям будут предложены объективные методы – такие, как КСВП и АССР-тест.
Выполнение аудиометрии у детей раннего и дошкольного возраста (а, также, детей школьного возраста, не овладевших речью) требует проведения подготовительных занятий у сурдопедагога. Целью этих занятий служит выработка условно-двигательной реакции (УДР) на звук и формирование навыка определения громкости звучаний: тихо, хорошо, громко.
Но даже выработанная у ребенка УДР на звук не может гарантировать адекватных реакций во время аудиометрии, поэтому детям данной возрастной категории присутствие сурдопедагога на ней обязательно.
Главной задачей сурдопедагога здесь служит выявление любых непроизвольных реакций на звуки разной интенсивности (замирание, моргание, беспокойство, плач и прочее). Свои наблюдения сурдопедагог незамедлительно передает врачу-сурдологу. Только при такой слаженной совместной работе на данном этапе можно добиться результата, соотносимого с действительностью.
По результатам диагностики составляют для ребенка расписание занятий – индивидуальных и групповых. Индивидуальные занятия проводятся логопедом, сурдопедагогом, дефектологом и психологом, каждый из которых на основании диагностики развития ребенка решает соответствующие конкретной ситуации задачи.
Примерный график занятий при 14-дневном реабилитационном курсе:
Наименование занятий
Среднее количество занятий за курс
Средняя длительность занятия*
Настройка речевого процессора КИ (аудиолог + сурдопедагог)
5
30 мин
Индивидуальное занятие с сурдопедагогом
5
30- 45 мин
Индивидуальное занятие с учителем-дефектологом
4
30- 45 мин
Индивидуальное занятие с психологом
3
30- 45 мин
Занятие в сенсорной комнате
2
30 мин
Индивидуальное занятие с логопедом
3
30 мин
Групповое занятие с учителем-дефектологом (7 чел.)
3
45 мин
Групповое занятие с сурдопедагогом (7 чел.)
2
45 мин
Групповое занятие с психологом (7 чел.)
4
45 мин
Групповое занятие по соц. адаптации (5 чел.)
2
45 мин
Лечебная физкультура (5 чел.)
4
45 мин
Групповое музыкально-ритмическое занятие (7 чел.)
4
45 мин
Точное количество тех или иных занятий в течение курса реабилитации, а также их продолжительность определяются по итогам комплексной медико-педагогической диагностики с учетом индивидуальных клинических и социально-психологических особенностей ребенка.
Реализация указанных индивидуальных и групповых занятий осуществляется с использованием следующих материально-технических средств:
Наименование модуля
Используемый инструментарий
Развитие слухового восприятия с помощью КИ
Игровое оборудование:- музыкальные игрушки (трещотки, свистки, барабан, бубен, колокольчики, металлофон и пр.), коробочки с сыпучими наполнителями;- звучащие игрушки (собака, машина, утенок и пр.), книжки-погремушки;- набор игрушек для отработки двигательной реакции на звуковой сигнал (пирамидки разной конфигурации, кубики).Дидактический материал:- парные карточки (различение громких/тихих, длинных/коротких, единичных/повторяющихся речевых и неречевых звуков, различение пар звуков и пр.);- таблицы картинок из слов с разным числом слогов;- матрицы картинок для узнавания слов в слитной речи.Технические, программно-аппаратные средства и оборудование:- персональный компьютер;- колонки;- программатор речевого процессора КИ;- программное обеспечение для настройки речевого процессора КИ;- мультимедийная обучающая программа «Звучащий мир» (ИКП РАО);- компакт-диски с записью различных речевых и неречевых звуков, звуков природы, музыки
Развитие устной речи и языковой системы
Игровое оборудование:- Воздушные шары, мыльные пузыри, игры на развитие речевого дыхания и артикуляционной гимнастики,- тематические лото и домино, направленные на автоматизацию определенного звука, группы звуков, на дифференциацию звуков. Дидактический материал:- наборы предметных и сюжетных картинок для автоматизации, дифференциации звуков в словах и их закрепления в предложениях и рассказах;- тематические альбомы (животные, растительный мир, птицы, транспорт и т.п.);- книги и карточки с текстами речевого материала (загадки, стихи, чистоговорки, тексты для заучивания и пересказа).Технические, программно-аппаратные средства и оборудование:- персональный компьютер;- настенное зеркало;- индивидуальные зеркала;- вспомогательные средства для механической помощи ребенку (наборы шпателей, логопедических зондов);- метроном;- логопедический тренажер «Дэльфа-142.1»;- компьютерная логопедическая программа «Игры для Тигры».
Общее развитие
<i>Игровое оборудование:</i>- комплект материалов для развития зрительной функции (наборы цветных предметов, мозаики, пирамидки, светящиеся игрушки, ультрафиолетовые мелки и карандаши, дифракционные материалы, дифракционные трубки, объемных игрушек и геометрических форм в мешочке);материалы для развития сенсорной интеграции (наборы для полисенсорного восприятия, сыпучие материалы, комбинирование природных материалов, конструкторы, мозаики);- материалы для развития мелкой моторики (наборы для неопосредствованного и опосредованного манипулирования с предметами, наборы мелких бытовых предметов, природный материал, шнуровки, массажные мячи, счетные палочки);- материалы для развития общей моторики (мягкие формы и наборы, напольные дорожки и игры («Кочки на болоте»), гимнастические палки и мячи разных размеров, детский кегельбан, кольцеброс, качающаяся платформа, батут детский);- комплект материалов для развития когнитивной сферы и представлений об окружающем мире (развивающе-обучающие игры, головоломки, детское домино, лото, наборы геометрических фигур, пазлы, пирамидки, вкладыши.Дидактический материал:- развивающие тематические пособия (природные явления, животный, растительный мир, транспорт, одежда, праздники и пр.);- наборы предметных и сюжетных картинок с очевидным и скрытым смыслом;- опорные схемы для рассказов по картинкам на различные темы;- наборы для детского творчества, рабочие тетради по искусству.Технические, программно-аппаратные средства и оборудование:- персональный компьютер;- сенсорное оборудование (звукоактивированный световой проектор «Брейнскан», интерактивная светозвуковая панель «Лестница света», «Музыкальные классики», электронная панель «Фонтан», потолок «Звездное небо», фиброоптические и тактильные настенные панели, фиброоптический напольный ковер «Млечный путь»;-  интерактивная световая система для реабилитации «Опти-музыка»;- электронные озвученные плакаты («Веселый зоопарк», «Домашние животные» и пр.).
Развитие сенсорной интеграции
Оборудование для сенсорной комнаты: воздушно-пузырьковые колонны; световые проекторы и эффекты; светящиеся волокна; звукоанимированные тактильные панно; флуоресцентные картины, фибероптическое оборудование, столы для рисования песком, мягкая зона.
Психологическая и социальная адаптация
- персональный компьютер с доступом к сети «Интернет»,- принтер;- набор CD-дисков с релаксационными программами;- магнитная доска;- настольные игры, направленные на развитие саморегуляции и коммуникативной сферы.- демонстрационный материал по техническому сопровождению системы кохлеарной имплантации
Инструментальные методы коррекции эмоционально-волевой и когнитивной сфер личности
Оборудование для проведения БОС терапииОборудование для проведения терапии по методу А.Томатиса
При проведении групповых и индивидуальных занятий детям задают домашние задание, которые они выполняют самостоятельно, а также с помощью родителей или специалистов.
При необходимости помимо программы индивидуальных и групповых занятий в комплекс реабилитационных мероприятий включаются методы, которые применяются в реабилитационном центре при прохождении курса реабилитации: диадинамотерапия, электростимуляции, синусоидальные модулированные токи, электрофорез, гальванизация, магнитотерапия, куф-терапия, лазерная терапия, поляризованный свет, массаж ЭПС стоп, галотерапия, гидротерапия (жемчужные, гидровоздушные, лекарственные (хвойные, хлоридно-натриевые, йодобромные), индивидуальные и малогрупповые занятия ЛФК; кинезотерапия.
На 2 этапе при проведении настройки устройства для коррекции слуха сурдопедагог предлагает ребёнку для восприятия на слух неречевые и речевые стимулы различной интенсивности, продолжительности и звучания для выявления реакций ребенка на них и передает сведения о звуках и реакциях ребенка врачу-сурдологу, на основании чего врач-сурдолог производит корректировку и запись новых программ в устройство для коррекции слуха и дает рекомендации сурдопедагогу по использованию программ при проведении занятий по реабилитации ребенка.
Рассмотрим более детально мероприятия 2 этапа реабилитации.
После всестороннего изучения состояния слуха ребенка в кохлеарном импланте и(или) слуховом аппарате врач-сурдолог переходит к проведению настроечных сессий (если по итогам диагностики в них есть необходимость). Ряд исследований показал, что наиболее эффективно проводить настройку речевого процессора системы КИ совместно с сурдопедагогом в режиме «живой звук» [Сапожников Я. М., Н.В. Тарасова, Сираев А.Р. Значение совместной работы сурдолога и сурдопедагога при настройке систем кохлеарной имплантации / Вестник оториноларингологии. 2018; 83(2): 22-25].
Роль сурдопедагога здесь сопоставима с первым этапом. Главная задача - добиться адекватных реакций при подаче стимулов на электроды. Работа строится в зависимости от возраста и уровня слухоречевого развития ребенка. Если ребенок раннего возраста, не владеющий речью, то, пока врач-сурдолог производит настройку речевого процессора и/или слухового аппарата, сурдопедагог завлекает ребенка, также отмечая при этом его безусловные реакции. Для проверки восприятия неречевых стимулов сурдопедагог здесь использует разночастотные музыкальные инструменты: барабан, трещотку, кастаньету, дудочку, свисток, бубен, колокольчик, а для проверки восприятия речи – сурдопедагог предъявляет разночастотные фонемы и слоги: па, ту, ш, с, м и тому подобные. Для этой категории детей на данном этапе достаточно добиться адекватных реакций на звучания с расстояния 6 метров. Если ребенок раннего, дошкольного и школьного возраста владеет речью, помимо наличия адекватных реакций на звучания, необходимо добиться наилучшей разборчивости речи. Для этого применяются сбалансированные списки слов, разработанные в Центре и другой речевой материал: фонемы, слоги, слова, фразы. Отдельной категорией здесь можно выделить детей, преимущественно общающихся на русском жестовом языке и(или) использующих дактильные знаки. Сурдопедагог в таком случае будет выступать еще и в роли переводчика. По завершению настройки врач-сурдолог записывает новые программы на речевой процессор кохлеарного импланта и дает подробные рекомендации родителям и сурдопедагогу по использованию программ. На этом взаимодействие сурдопедагога и врача-сурдолога не оканчивается. После проведенных настроек сурдопедагог уделяет время на каждом занятии уточнению состояния слуха в импланте и/или слуховом аппарате и, при необходимости, сравнивает возможности слухового восприятия на разных программах.
На 3 этапе проводят занятия по реабилитации ребенка в соответствии с разработанной для него программой индивидуальных и групповых занятий, направленных на всестороннее развитие ребенка, на которых сурдопедагог уточняет состояние слуха ребенка в устройстве для коррекции слуха и, при необходимости, сравнивает возможности слухового восприятия на разных программах.
-
Главная цель сурдопедагогов на данном этапе в отношении ранооглохших (долингвальных) детей и детей со слуховыми аппаратами возникновение дифференцированных слуховых представлений, становление спонтанной устной речи и естественного слухоречевого поведения.
В этот период у ребенка достигаются оптимальные и стабильные параметры настройки процессора КИ и формируется способность анализировать окружающие звуки и речь как звуковые сигналы.
Ребенок обучается обнаруживать и дифференцировать звуки, у него формируется непроизвольное и произвольное слуховое внимание, он узнает и запоминает разные звуки и слова.
Дальнейшее слухоречевое развитие связано со становлением у ребенка речевой системы накопления пассивного и активного словаря, развития и формирования грамматической системы языка, использования речи для общения.
Психолого-педагогическая коррекция на этом этапе включает в себя:
- развитие слухового восприятия с помощью КИ и ИСА/ ИСЗУ (развитие умения обнаруживать, различать, узнавать множество неречевых и речевых (слова, звуки речи, фразы) сигналов; накопление слуховых образов этих сигналов в памяти ребенка);
- развитие устной речи (работа над формированием установки и реализации речевого высказывания, накопление информации о значении слов, правилах их изменения, соединения и употребления в речи, а также двигательных программах артикуляторных органов, обеспечивающих генерацию речевых сигналов с соответствующими акустическими характеристиками);
- развитие языковой системы (овладение значением множества слов (лексика), их звуковым составом (фонетика), правилами изменения (морфология) и соединения слов в предложении (синтаксис), увеличение словарного запаса в соответствии с психологическим возрастом (семантика), а также развитие прагматической стороны речи (формирование навыка эффективного использования речи в зависимости от социального контекста, способность участвовать в беседе, соблюдая очередность, а также замечать и адекватно отвечать на невербальные аспекты межличностного общения);
- общее развитие ребенка (развитие двигательной сферы, коммуникативных навыков, представлений об окружающем мире, памяти, внимания, мышления, эмоционально-волевой сферы, формирование навыков изобразительной и конструктивной деятельности).
- психологическую помощь ребенку и его семье.
Слухоречевое развитие позднооглохших (постлингвальных) детей и подростков на данном этапе включает закрепление и дальнейшее развитие уже имеющихся навыков путем ступенчатого добавления нового речевого материала, восстановление/развитие фонематического слуха; накопление новых слуховых образов, фраз, фонем и пр. в памяти пациента; увеличение скорости анализа речевых сигналов; увеличение помехоустойчивости восприятия речи в сложных условиях (в помехах, при быстром темпе речи, нечеткой артикуляции, тихой речи, речи, звучащей по телефону, телевизору/радио).
- Параллельно ведется работа по коррекции нарушений произношения и голоса (развитие голосового контроля, речевого дыхания, просодических характеристик речи) на основе развивающегося слухового контроля собственной речи.
Общее развитие детей на данном этапе осуществляется в соответствии с их индивидуальными особенностями и возрастными этапами формирования психомоторных способностей, для чего в курс реабилитации включены занятия по развитию:
- двигательной активности (упражнения по развитию крупной и мелкой моторики, предметной деятельности);
- восприятия окружающего мира (занятия по развитию обоняния, осязания, вкусовых ощущений, зрительного восприятия, представлений о свойствах и функциях предметов, о явлениях, пространственных и временных отношениях предметов и явлений);
- внимания (зрительного, слухового, непроизвольного, произвольного, развитие таких свойств внимания как объем, устойчивость, распределенность, переключаемость);
- памяти (слуховой, зрительной, двигательной);
- воображения;
- наглядно-действенного и наглядно-образного мышления с использованием заданий по конструированию, составлению целого из частей, подбору и сортировке объектов в соответствии с размером, цветом, формой, количеством и др., заданий по невербальной классификации, составлении серии сюжетных картинок и пр.);
- эмоционально-волевой сферы (формирование умения доводить дело до конца, преодолевать трудности, сдерживать свои желания и считаться с интересами других и др., что необходимо для процесса обучения ребенка).
После завершения цикла занятий (при необходимости во время их проведения) по реабилитации ребенка сурдопедагог передает замечания по настройке устройства для коррекции слуха врачу-сурдологу для корректировки его настроек и рекомендаций по использованию каждой из программ, если это необходимо, либо, если замечания отсутствуют, сообщает об адекватности данных настроек.
После этого ребенок снова посещает врача-сурдолога для получения итоговых рекомендаций по использованию каждой из программ и дальнейших пожеланий о сроках проведения повторных настроек.
Указанный технический результат изобретения достигается за счет точной настройки устройства для коррекции при совместной работе сурдопедагога и врача-сурдолога по результатам проведения предварительной диагностики, а также по результатам проведения реабилитационных занятий, при этом ребенок осваивает правильное использование устройства для коррекции слуха, а также получает всестороннее развитие для интеграции в социальную жизнь наравне со здоровыми детьми, что подтверждается ниже приведенной практикой работы реабилитационного центра и клиническими примерами.
После достижения стабильных параметров настройки речевого процессора КИ/ИСЗУ через 3-6 мес после реабилитации у пациентов происходит адаптация к электрическим стимулам, и требуется проведение настроечных сессий, во время которых осуществляется проверка состояния электродов, контроль и коррекция настроек процессора. В процессоре КИ обычно устанавливается несколько программ настройки, которые активируются пациентом или родителями в зависимости от окружающей акустической обстановки для наиболее комфортного восприятия звуков.
Постреабилитационное медико-педагогическое и техническое сопровождение детей с устройствами для коррекции слуха.
Данный период характеризуется накоплением ребенком собственного жизненного опыта в процессе взаимодействия с окружающим миром, использованием слухоречевых возможностей в общении и обучении, выстраивании товарищеских и дружеских взаимоотношений с нормально слышащими сверстниками.
Психолого-педагогическое сопровождение на данном этапе включает в себя:
- коррекцию настроек процессора КИ и ИСА (по мере необходимости);
- дальнейшее развитие слухового восприятия (особенно в условиях помех) и звукопроизношения;
- коррекционную работу по профилактике и устранению нарушений письма и чтения у детей;
- совершенствование лексико-грамматической стороны речи, развитие связной речи в устной и в письменной форме;
- психологическое сопровождение ребенка и семьи (по мере необходимости):
- помощь в решении социально-педагогических проблем (вопросы инвалидности, определения образовательного маршрута, типа учебного заведения и др.) и проблем технического сопровождения (замена неисправных или изношенных элементов внешней части КИ, обеспечение элементами питания для речевого процессора, использование беспроводных FM-систем и пр.)
Реализация заявленного изобретения направлена на улучшения качества жизни пациента и его семьи, индивидуальные потребности пациента и оптимизацию процесса реабилитации.
Заявленный способ реабилитации с 2014 года используется в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центр реабилитации (для детей с нарушением слуха) Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ ЦР (для детей с нарушением слуха) Минздрава России), за это время реабилитационный центр накопил опыт работы, и объединил специалистов разных областей, что позволяет оказать высококвалифицированную реабилитационную помощь детям с нарушением слуха.
Объективная оценка результативности реабилитационного процесса представляет некоторую сложность, так как дети находятся в центре не более 14 дней и не всегда соблюдают рекомендованный 3-месячный срок при планировании следующей госпитализации. Есть пациенты, которые посетили центр всего один раз, либо бывают в центре один раз в год или реже. Кроме того, уровень актуального развития детей очень разный, как и различен уровень мотивации родителей к регулярной работе с ребенком. Важнейшим критерием качества работы центра могла быть информация о проценте детей с КИ, обучающихся в массовых школах и ДОУ, но, к сожалению, этот критерий тоже не всегда показателен в связи с небольшим выбором образовательных маршрутов, которые предлагаются родителям детей с КИ в маленьких населенных пунктах и отсутствием нужных специалистов. В связи с этим, главные критерии эффективности работы по объективным причинам носят косвенный характер.
Количественным показателем результативности реабилитационного процесса является увеличение количества детей, проходящих реабилитацию в центре. За 4 года оно увеличилось более чем в 5 раз.
Значительная часть детей, однажды посетив центр, в дальнейшем приезжает повторно. Так, в 2018 году практически половина прошедших реабилитацию в центре была повторными пациентами. В современной реальности при достаточно большом выборе реабилитационных организаций для детей можно считать это достаточно объективным показателем качества работы специалистов.
Результаты работы специалистов центра многократно докладывались на профильных научно-практических конференциях, конгрессах и форумах и вызывали интерес коллег. (Список публикаций сотрудников центра см. в Приложении).
В порядке оказания научно-методической помощи опыт работы психологов и дефектологов центра получил положительный отзыв с рекомендацией публикации указанного в изобретении методического материала профессора кафедры общей психологии и истории психологии Московского Гуманитарного Университета Е.В. Гурова.
Ниже представлена таблица, в которой отражены статистические сведения о реабилитации детей за период 2014-2018 гг.
<b>количество пациентов</b>
2014
2015
2016
2017
2018
реабилитация
347
1053
1273
1413
1527
замена КИ
-
315
604
612
605
всего пациентов с КИ
294
864
986
1809
всего пациентов с индивидуальными слуховыми аппаратами
53
189
194
318
423
всего пациентов с другой патологией
22
81
101
69
99
первичных пациентов
347
858
673
117
повторных пациентов
111
195
600
805
<b>по возрастам</b>
0-4 лет
36,70%
22,20%
13,60%
14,40%
11,90%
5-9 лет
42,20%
46%
48,30%
50%
49,60%
10-14 лет
14,80%
25,60%
28,20%
24,30%
27,10%
15 лет и старше
5,20%
6,20%
8,10%
5,70%
11,40%
Поступающие в центр на реабилитацию дети имеют различия по возрасту, состоянию здоровья, времени подключения, уровню образования, семейно-бытовым условиям. Зачастую первое посещение центра ребенком происходит довольно поздно, вне рамок сензитивного периода развития речи. Например, в 2018 году прошли реабилитацию 1076 детей, из них дети до 3 лет - 141, старше 3 лет - 935. Дети, посетившие центр реабилитации впервые после подключения речевого процессора спустя 6 мес – 10 человек, что составило 0,9% от общего количества пациентов.
Организация работы психолого-педагогической службы центра реабилитации строится на индивидуальном подходе в отношении каждого ребенка с учетом возраста, состояния здоровья и слуховой функции, уровня интеллектуального и речевого развития.
Рассмотрим отдельные клинические примеры реабилитации детей с нарушенным слухом, использующих устройства для коррекции слуха.
Пример 1. Мальчик Д., 18 лет, с диагнозом: Н90.3 Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени, пограничная с глухотой. Состояние после кохлеарная имплантация слева. Осложнение: Специфическое расстройство речи. Сопутствующий диагноз: Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Нарушение осанки. Продольное плоскостопие 1 степени. OU - миопия слабой степени.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне хронического тонзиллита, железодефицитной анемии, ОРВИ и угрозы прерывания на 12 неделе, а также срочных родов на 39 неделе. При рождении масса тела 3600 г, длина - 55 см. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. В первые сутки состояние средней тяжести за счет асфиксии в родах, неврологической симптоматики. На первом году жизни наблюдался врачом-неврологом с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, синдром двигательных нарушений.
Из перенесенных заболеваний: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, вторичный пиелонефрит в 4 месяца; ветряная оспа; ОРВИ 2-3 раза в год.
Аллергоанамнез отягощен: лекарственная аллергия на витамины группы В. Наследственность не отягощена.
Анамнез заболевания. Впервые в возрасте 2 лет у ребенка обнаружено снижение реакции на громкие звуки. В анамнезе прием антибактериальной терапии (гентамицина). В 2 года осмотрен врачом-сурдологом, проведено обследование, выставлен диагноз: Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени. Рекомендовано бинауральное слухопротезирование. Пользовался индивидуальными слуховыми аппаратами с 3 лет до 9 лет, с незначительным положительным эффектом. В возрасте 9 лет проведена кохлеарная имплантация слева, установлен кохлеарный имплант, через месяц - первое подключение речевого процессора. Дважды по истечении 5 лет с момента первого подключения проводились плановые замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации.
С 2015 г. на протяжении 5 лет дважды в год проходил курсы медико-психолого-педагогической реабилитации по индивидуальному плану включающий: осмотр врачей-специалистов (оториноларинголога, сурдолога, невролога, офтальмолога, физиотерапевта, врача-ЛФК); занятия с педагогами: сурдопедагогом, логопедом, психологом, учителем-дефектологом.
Получал курсы восстановительного лечения (лазеротерапия, галотерапия, жемчужные ванны с хромотерапией, ЛФК в зале групповая, массаж воротниковой зоны и верхних конечностей); ноотропной и сосудистой терапии в возрастных дозировках (пирацетам, глицин, биотредин, патогам, церебролизин); аппаратного лечения в кабинете охраны зрения (на аппарате Макдел-09, аппарате Визотроник).
Курс реабилитации ребенок переносил удовлетворительно, программу занятий усваивал в рамках прогнозируемого темпа. В динамике проводилось аудиологическое обследование с целью уточнения состояния нарушенной слуховой функции, выбора оптимальных параметров электроакустической коррекции слуха и сурдопедагогической помощи.
При первичном поступлении в 2015 г. в возрасте 13 лет выявлено, что обращенную речь мальчик воспринимает на слух, понимает простые фразы, понимает и выполняет сложные инструкции. Собственная речь представлена простыми, аграмматичными фразами. В речи наблюдались дефекты звукопроизнесения, возникали сложности с различением слитного текста и окончаний в словах. Лексико-грамматический строй речи был развит недостаточно.
В настоящее время общается развернутой фразовой речью, увлекается политикой и историей. В сентябре 2020 г. зачислен на химический факультет Омского государственного университета им. Ф.М. Достоевского, набрав при поступлении 276 баллов. Ранее обучался в СКОШИ для слабослышащих детей.
Пример 2. Девочка В. 9 лет, с диагнозом: Н90.3 Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени, пограничная с глухотой. Бинауральная кохлеарная имплантация. Осложнения: Специфическое расстройство речи.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания на 25 и 28 неделе, а также срочных родов на 39 неделе. При рождении масса тела 3560 г, длина - 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Регистрация ЗВОАЭ – тест не прошла с обеих сторон.
Ранний неонатальный период протекал без особенностей. На первом году жизни физическое и психомоторное развитие по возрасту, отмечалась задержка речевого развития.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ 2-3 раза в год.
Аллергоанамнез не отягощен.
Наследственность не отягощена.
Анамнез заболевания. С рождения у ребенка отмечалось снижение слуха. В 4 мес осмотрена врачом-сурдологом, проведено обследование, выставлен диагноз: Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость III-IV степени. В возрасте одного года установлена наследственная этиология тугоухости, обусловленная двумя рецессивными мутациями в гене коннексина 26 (ген GJB2).
Слуховые аппараты до операции не использовала. Кохлеарная имплантация проведена в 1,5 года справа, в 6 лет слева, установлены кохлеарные импланты, через месяц - первое подключение речевого процессора. Последняя настройка речевого процессора проводилась в 9 лет. По истечении 5 лет с момента первого подключения проводилась плановая замена правого речевого процессора системы кохлеарной имплантации.
С 2014 г. по настоящее время регулярно три раза в год проходит курсы медико-психолого-педагогической реабилитации по плану включающий: осмотр врачей-специалистов (оториноларинголога, сурдолога, невролога, офтальмолога, физиотерапевта, врача-ЛФК); занятия с педагогами: сурдопедагогом, логопедом, психологом, учителем-дефектологом. Получает курсы восстановительного лечения (галотерапия, ванны гидромассажные, ЛФК в зале групповая, массаж спины, массаж стоп ЭПС).
Курс медико-психолого-педагогической реабилитации переносит удовлетворительно, отмечается положительная динамика в формировании речевых навыков, улучшение эмоционального фона, программу реабилитации усваивает в рамках прогнозируемого темпа. Проводится аудиологическое обследование в динамике с целью уточнения состояния нарушенной слуховой функции, выбора оптимальных параметров электроакустической коррекции слуха и сурдопедагогической помощи.
Впервые девочка поступила на реабилитацию в 2014 г. в возрасте 3 лет. Обращенную речь воспринимала на слух, понимание обращенной речи было снижено, ситуативное, в пределах выученного словаря. Собственная речь была представлена контурами слов и отдельными словами. Различала на слух некоторые бытовые шумы и голоса животных. Простые инструкции девочка понимала только с подкреплением естественными жестами.
На данный момент у девочки грамотная устная речь. Умеет поддерживать диалог, отвечать на вопросы развернутыми фразами. В настоящее время учится в 3 классе массовой школы, успеваемость хорошая, имеются трудности в формулировании письменных ответов; во 2 классе в музыкальной школе, играет на флейте, занимается лепкой, рисованием. Принимает участвует в школьных и городских детских музыкальных мероприятиях. Ранее посещала с 3 лет до 4 лет детский сад для слабослышащих детей, затем переведена в массовый детский сад.
Пример 3. Девочка С., 12 лет, с диагнозом: Н90.3 Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени, пограничная с глухотой. Кохлеарная имплантация слева. Осложнения: Специфическое расстройство речи. Диагноз сопутствующий: OU - сложный гиперметропический астигматизм Искривление носовой перегородки без нарушения носового дыхания.
Из анамнеза жизни: ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне токсикоза, угрозы прерывания в первом триместре. При рождении масса тела 4360 г, длина 55 см. Оценка по шкале по Апгар 8/9 баллов.
Ранний неонатальный период протекал без особенностей. На первом году жизни физическое и психомоторное развитие по возрасту.
На первом году жизни наблюдалась врачами-специалистами: неврологом, диагноз: перинатальное поражение ЦНС; кардиологом, диагноз: МАРС: ООО, хорда левого желудочка; ортопедом, диагноз: дисплазия тазобедренных суставов.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ до 2-3 раза в год.
Аллергоанамнез отягощен: лекарственная аллергия на цефазолин.
Наследственность не отягощена.
Анамнез заболевания. Впервые на снижение слуха родители обратили внимание в возрасте 1 год 2 мес, снижена реакция на звуки после перенесенного ОРВИ, приема антибактериальной терапии (цефазолин). В 2 года проведено обследование, осмотрена врачом-сурдологом и впервые выставлен диагноз: Двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени. Пользовалась индивидуальными слуховыми аппаратами без эффекта.
В 3,7 лет проведена кохлеарная имплантация слева, установлен кохлеарный имплант, через месяц - первое подключение речевого процессора. По истечении 5 лет с момента первого подключения проводилась плановая замена речевого процессора системы кохлеарной имплантации.
С ноября 2015 г. по настоящее время регулярно дважды в год проходит курсы медико-психолого-педагогической реабилитации по индивидуальному плану включающий: осмотр врачей-специалистов (оториноларинголога, сурдолога, невролога, офтальмолога, физиотерапевта, врача-ЛФК); занятия с педагогами: сурдопедагогом, логопедом, психологом, учителем-дефектологом. Получает курсы восстановительного лечения (лазеротерапия, галотерапия, ЛФК в зале групповая, массаж шейно-воротниковой области); аппаратного лечения в кабинете охраны зрения.
Курс медико-психолого-педагогической реабилитации переносит удовлетворительно, отмечается положительная динамика в формировании речевых навыков, улучшение эмоционального фона, программу реабилитации усваивает в рамках прогнозируемого темпа. Проводится аудиологическое обследование в динамике с целью уточнения состояния нарушенной слуховой функции, выбора оптимальных параметров электроакустической коррекции слуха и сурдопедагогической помощи.
В 2015 г. в возрасте 6 лет девочка впервые поступила на реабилитацию. Обращенную речь воспринимала, в основном, слухо-зрительно. Понимала простые фразы в пределах выученного словаря, кратко отвечала на вопросы педагогов. Собственная речь была скудная, представлена отдельными словами и простыми усеченными фразами. Лексико-грамматический строй речи был сформирован недостаточно. Имелись трудности в различении на слух бытовых шумов и голосов животных, незнакомых и малознакомых слов, слов-квазиомонимов. За время наблюдения у ребенка полностью сформировалась диалогическая речь, говорит развернутыми фразами, иногда встречаются аграмматизмы. Девочка посещала массовый детский сад с 3 лет до 7 лет. В настоящее время учится в 5 классе массовой школы, увлекается математикой и английским языком.