СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения глаукомы.
Несмотря на достигнутые успехи в ранней диагностике и лечении, глаукома занимает второе место среди причин слепоты во всем мире (около 5 млн человек).
Наиболее радикальными методами лечения глаукомы на сегодняшний день остаются хирургические методы лечения, среди которых наиболее распространенными и эффективными являются фистулизирующие операции.
Однако и они не гарантируют достижения стойкого гипотензивного эффекта. Причины отсутствия эффективности этих операций многообразны: основной является выраженная фибропластическая реакция, с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока, что, по данным разных авторов, до 30-45% случаев снижает эффект фистулизирующей хирургии (Бабушкин А.Э. Борьба с рубцеванием в хирургии первичной глаукомы // Вест. Офтальмол. - 1990. - №6. - с.66-70).
Существует множество способов борьбы с избыточным рубцеванием, в том числе применение нидлинга, использование цитостатиков, антиметаболитов (5-фторурацил, митомицин С). Однако их использование, в свою очередь, может вызвать неконтролируемую гипотонию, поражение роговицы в послеоперационном периоде, эндофтальмит, что удлиняет реабилитационный период (Khaw P., Doyle J., Sherwood M. et al. Prolonged localized tissue effects from 5-minute exposures to fluorouracil and mitomycin C // Arch. Ophthalmol. - 1993. - Vol.111. - P.263-267).
Широкое применение нашли фистулизирующие операции с имплантацией дренажей, которые также не лишены недостатков. Дренажи Molteno, Krupin, Ahmed, Baerveldt имеют крупные размеры, что может вызвать ограничение подвижности глазного яблока, диплопию; кроме того, возможна закупорка просвета дренажа, отторжение, воспалительная реакция и т.д. (Бессмертный A.M., Червяков А.Ю. Применение имплантатов в лечение рефракторной глаукомы // Глаукома. - 2001. - №1. - с.44-47).
Определенный интерес представляют дренажи из биологических материалов. С этой целью в антиглаукоматозной хирургии используют амниотическую мембрану (Barton K., Budenz D., Khaw P., Tseng S. Glaucoma filtration surgery using amniotic membrane transplantation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2001. - Vol.42. - №8. - P.1762-1768), коллагеновые дренажы (Анисимова С.Ю. и др. - Новый нерассасываемый коллагеновый дренаж для повышения эффективности непроникающей глубокой склерлимбэктомии. // Глаукома. - 2003. - №1. - с.19-22), биоматериал «Аллоплант» (Мулдашев Э.Р. Способ хирургического лечения глаукомы // RU 2290149, 27.12.2006), аутодренирование зоны фильтрации склеральным лоскутом (Еричев В.П. Хирургическое и ультразвуковое лечение основных форм рефракторной глаукомы: Дис. … док-ра мед. наук. - 1998. - с.83-97) и т.д.
Недостатками аллодренажей являются определенные технические трудности их производства и экономические затраты; при их применении в послеоперационном периоде возможно рубцевание зоны оперативного вмешательства, отторжение и смещение дренажей.
Таким образом, существующие методы профилактики избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций не всегда позволяют достичь стойкого гипотензивного эффекта; иногда требуются повторные лазерные или хирургические вмешательства.
В связи с этим представляется перспективным разработка модификаций фистулизирующих операций с использованием аутоматериалов, что позволило бы добиться оптимальной биосовместимости, уменьшения послеоперационной воспалительной реакции, рубцевания и пролонгирования гипотензивного эффекта.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения глаукомы с использованием амниотической мембраны. При этом, из поверхностных слоев склеры на половину толщины формируют, лоскут основанием к лимбу, выполняют трабекулэктомию, иридэктомию, далее на склеральное ложе имплантируют амниотическую мембрану, изготовленную из плаценты человека и подвергнутую криоконсервации по методу Tseng S., который фиксируют одним узловым швом к глубоким слоям склеры (Курышева Н.И., Кизеев М.В., Борзенок С.А. и др. - Интрасклеральная имплантация амниона в предупреждении избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций (клинико-морфологическое исследование) // Глаукома. - 2005. - №1 - с.29-35).
Недостатками данного способа является то, что амниотическая мембрана является алломатериалом, который получают с определенными техническими трудностями и экономическими затратами, в послеоперационном периоде возможна воспалительная реакция, рубцевание, отторжение имплантата, что снижает эффективность операции, соответственно приходится прибегать к повторным операциям, что удлиняет срок реабилитации пациентов.
Задачей изобретения является разработка нового подхода в хирургическом лечении глаукомы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является получение стойкого гипотензивного эффекта со снижением риска рубцевания, уменьшение срока реабилитации, а также экономический эффект.
Технический результат достигается за счет использования аутолоскута слизистой оболочки губы в сочетании с гемостатической губкой и фиксацией лоскута к склере.
Использование аутолоскута слизистой оболочки губы позволит добиться оптимальной биосовместимости, уменьшения послеоперационной воспалительной реакции, рубцевания и пролонгирования гипотензивного эффекта. Для лучшего приживления лоскута используется гемостатическая губка, для обеспечения дополнительного питания и предотвращения смещения проводится фиксация лоскута к интактной склере. Аутоматериал не требует специальной технической оснащенности и материальных затрат, что тоже является немаловажной положительной стороной данного материала.
1
2
Способ осуществляется следующим образом: больному проводят хирургическое вмешательство под местной анестезией. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба проводят разрез конъюнктивы длиной 7 мм, отсепаровывают конъюнктиву, выполняют гемостаз. Выкраивают прямоугольный лоскут склеры 1 (см. чертеж) на / ее толщины основанием к лимбу. После обработки слизистой рта дезинфицирующим раствором, проводят анестезию необходимого участка слизистой, скальпелем выкраивают расщепленный лоскут слизистой оболочки губы 5. Выполняют трабекулэктомию 2, базальную иридэктомию 3. Далее, на склеральное ложе укладывают гемостатическую губку 4 для лучшей адгезии аутолоскута, а на него располагают расщепленный аутолоскут слизистой оболочки губы 5. Края лоскута фиксируют узловыми швами к интактной склере, таким образом, создавая эпителиальное ложе, которое позволит избежать склеро-склеральное рубцевание. Склеральный лоскут возвращают на место и фиксируют узловыми швами, конъюнктиву пришивают у лимба узловыми швами.
В послеоперационном периоде проводят соответствующую противовоспалительную и рассасывающую терапию. Продолжительность лечения составляет 5-7 дней.
Пример: Больная А., 64 года, поступила в стационар с диагнозом: далекозашедшая, дважды оперированная декомпенсированная глаукома, незрелая катаракта на правом глазу. Первый раз глаз оперирован по поводу глаукомы более 5 лет назад, гипотензивный эффект сохранялся 2 года, повторно оперирован 1 год назад, через месяц после операции был назначен гипотензивный режим. В момент поступления больная жаловалась на периодические боли в глазу, затуманивание зрения. При обследовании: острота зрения на правом глазу эксцентрично 0.02, внутриглазное давление 31 мм рт.ст., глаз несколько раздражен, фильтрационная подушка над верхним лимбом рубцовая, плоская, роговица прозрачная, передняя камера 2,5 мм, зрачок 3 мм, пигментная кайма отсутствует, в хрусталике помутнения в кортикальных слоях и в ядре, деструкция стекловидного тела. На глазном дне ДЗН - серого цвета, соотношение экскавации к ДЗН 0.9, сосуды склерозированы. По данным гониоскопии угол открыт, умеренная пигментация, на 12 часах фистула зарубцевалась, базальная иридэктомия.
1
2
Больной проведена операция по предложенному нами способу: после обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 13 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен прямоугольный лоскут склеры на / ее толщины размерами 5×5 мм основанием к лимбу. После обработки слизистой рта дезинфицирующим раствором, проведена анестезия необходимого участка слизистой оболочки, скальпелем выкроен расщепленный лоскут слизистой оболочки губы размерами 3×7 мм. Выполнена трабекулэктомия, базальная иридэктомия. Далее, на склеральное ложе поставлена гемостатическая губка, а на него расположен расщепленный аутолоскут слизистой оболочки губы. Края лоскута фиксированы двумя узловыми швами к интактной склере. Склеральный лоскут возвращен на место и фиксирован узловыми швами, конъюнктива пришита узловыми швами.
Послеоперационный период без осложнений, проведено консервативное противовоспалительное и рассасывающее лечение. Внутриглазное давление 15 мм рт.ст., при осмотре определялась плоская разлитая фильтрационная подушка, гониоскопически угол открыт, фистула функционирует. Идентичный результат отмечен через 1 год после осмотра, сохраняется стойкий гипотензивный эффект, фильтрационная подушка разлитая, фистула по данным оптической когерентной томографии, функционирует.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает получение стойкого гипотензивного эффекта с отсутствием рубцевания в зоне фистулы.