СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN PATIENTS WITH OBESITY

Изобретение относится к медицине и может быть применено при ранней диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением.
Известен способ диагностики уровня кислотообразования в желудке, частоты и выраженности желудочно-пищеводного рефлюксов с помощью системы «Гастроскан-24» (1 - Васильев Ю.В., Машарова А.А., Янова О.Б. Опыт применения Гевискона в устранении желудочно-пищеводного рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Consilium medicum. 2007; 2:3-6). Этот способ принят за аналог.
Известен способ диагностики риска развития пищевода Баррета при исследовании индекса массы тела и окружности талии (2 - Corley D.A. et al. Abdominal obesity and body mass index as rise factors for Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2007; 133:34-41), принятый за прототип. Однако данный способ диагностики является недостаточно точным.
Целью изобретения является повышение точности ранней диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением.
Технический результат достигается тем, что при морфологическом исследовании определяют наличие дистрофических изменений эпителия пищевода в виде гиперкератоза с очаговым ороговением и дистрофических изменений эпителиальных клеток с явлениями цитолиза, образованием слоистых структур при отсутствии сосудистой и иммунной реакции; при исследовании электромоторной активности кардиального отдела желудка определяют частоту и амплитуду медленных волн и при увеличении частоты от 7,5 в мин и выше и амплитуды от 0,35 мВ и выше констатируют наличие ранней стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением.
Способ реализуется следующим образом.
У больных с индексом массы тела более 25 выясняют наличие жалоб на изжогу после приема пищи, боли в эпигастрии, усиливающиеся в горизонтальном или наклоненном положении, стул со склонностью к запорам.
Из анамнеза известно, что больные наблюдались по поводу боли в эпигастральной области. Длительно принимают НПВП по поводу дорсопатии позвоночника. Вес на протяжении последних 3-5 лет стабильно высокий. В последние 2-3 года выявлен эрозивный гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
При гастродуоденоскопии пищевод свободно проходим. Слизистая его розовая, розетка кардии смыкается неполностью. Складки пищевода очагово гиперемированы. Угол желудка не изменен. Перистальтика удовлетворительна. Привратник сомкнут. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки пестрая.
Заключение: хронический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс.
Рентгенологическое исследование желудка. Акт глотания не нарушен, пищевод и кардия свободно проходимы. Кардия пролобирует средостение. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен. Желудок обычно расположен, нормотоничен. Натощак немного жидкости. Эвакуаторная функция не нарушена. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки отечна.
Заключение: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастродуоденит.
Исследование электромоторной активности кардиального отдела желудка: частота медленных волн 7,5 в мин и выше, амплитуда - 0,35 мВ и выше.
Морфологическое исследование. Биоптаты получены из нижней трети пищевода из трех участков, расположенных на разном расстоянии от кардиального отдела. Ткань фиксировали в 4% параформе на буфере Хенкса и в 1% четырехокиси осмия, обезвоживали и заключали в смесь эпона и аралдита. Анализ изменений в ткани пищевода проводили на одномикронных срезах, окрашенных толуидиновым синим.
Проведенные исследования показали, что у обследованных больных в ткани пищевода развиваются дистрофические изменения; преобладает эпителий, особенностями которого являются четкое отделение росткового (базального) слоя от базальной мембраны и выраженный гиперкератоз с отслойкой ороговевших участков от эпителиальной поверхности. Развитие кератоза начинается в клетках среднего слоя с появления в цитоплазме эпителиоцитов единичных зерен кератина. Постепенно по мере приближения к поверхности эпителия число зерен увеличивается, и они заполняют клетку целиком. Поверхностные клетки уплощаются, утрачивают ядро и превращаются в чешуйки. В участках эпителия с выраженным кератозом выявлены кровоизлияния, расслаивающие эпителиальные слои. Наименее измененным выглядит ростковый слой, который характеризуется небольшими размерами эпителиоцитов с единичными митозами и немногочисленными межэпителиальными лимфоцитами.
Основные изменения эпителия развиваются в эпителиальных клетках среднего слоя, в которых дистрофические процессы различаются по характеру и по степени выраженности. Во многих участках эпителия умеренно расширены межклеточные пространства. При этом в одних случаях их содержимое не окрашено и в некоторых из них можно рассмотреть ячеистую структуру, тогда как в других межклеточные щели содержат интенсивно окрашивающееся оксифильным красителем вещество, возможно, гликопротеиды. Накопление окрашивающейся субстанции отмечается также в области межклеточных соединений. Во многих эпителиоцитах развивается умеренный отек с разрыхлением цитоплазмы или вакуолизация. Центрально расположенное в таких клетках ядро содержит одно или два мелких плотных ядрышка.
Обращают на себя внимание довольно большие группы крупных слабо окрашивающихся полиморфных эпителиоцитов. Для некоторых из них характерны мелкие пикнотичные ядра, тогда как в других клетках ядра крупные округлой формы, слабо связывают краситель и часто имеют нечеткие очертания, отражающие разную степень кариолизиса. В контакте с такими и с менее измененными клетками находятся так называемые «немые» эпителиоциты, характеризующиеся плотной неструктурированной цитоплазмой, что связано со своеобразной формой дистрофического процесса.
Во всех образцах слизистой оболочки пищевода обследованных больных в эпителии обнаружены необычные структуры. Это образования сферической формы, расположенные преимущественно в среднем слое эпителия. Количество их у разных больных и в разных участках слизистой варьирует незначительно - от 1-2-х до 9-10 в поле зрения. Эти образования сравнимы по размерам (от 10 до 15 мкм), но различаются по структурной организации. Общей их чертой является четкая отграниченность от окружающих клеток за счет их наружного слоя, состоящего из нескольких рядов уплощенных эпителиоцитов. Отличия таких «слоистых» структур друг от друга связаны со строением их центральной части. Наиболее редко обнаруживается кистоподобное строение, когда центральная часть представляет собой полость, стенка которой образована одним слоем кубического эпителия. Просвет такой «кисты» заполнен гомогенным веществом, возможно, жидкостью. Однако чаще центральная часть «слоистых» образований представлена измененными эпителиоцитами. Это могут быть клетки с пикнотичным ядром и вакуолизированной цитоплазмой, плотные «темные» клетки или практически неизмененные эпителиоциты. В некоторых случаях центральная часть отделена от периферической плотным тонким ободком. При анализе структурных особенностей различных «слоистых» образований можно проследить стадии их формирования не только по размерам, но и по сохранности клеток, расположенных в центральной части.
В субэпителиальной области слизистой оболочки пищевода выявлены изменения, отражающие разную степень дистрофии. Межклеточное пространство неоднородно по плотности - обширные по плотности участки чередуются с рыхлой соединительной тканью и локальными отеками. Плотные участки практически лишены клеток, тогда как в рыхлой ткани располагаются немногочисленные кровеносные сосуды, вокруг которых выявляются тонкие коллагеновые волокна и клеточные элементы - небольшое количество фибробластов, немногочисленные иммуноциты и неидентифицируемые клетки. Сколько-нибудь выраженные клеточные инфильтраты не встречались. Кровеносная система представлена незначительно расширенными венами. Артериальные сосуды и капилляры не изменены.
Кардиальные железы пищевода представлены пакетами серозных и слизистых клеток. Выводные протоки серозных желез расширены и заполнены секретом. Аналогичный секрет содержится и в концевых отделах желез, где частично разрушены секреторные клетки.
Таким образом, основные дистрофические изменения развиваются в эпителии пищевода в виде гиперкератоза с очаговым ороговением; дистрофические изменения эпителиальных клеток с явлениями цитолиза и образованием своеобразных «слоистых» структур.
При наличии указанных морфологических изменений и амплитудно-частотных характеристик медленных волн ЭМА констатируют наличие ранней стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением.
Проводилось лечение, включающее диетотерапию, исключение жирных, жареных блюд, горячей и холодной пищи, газированных напитков и алкоголя, кофе, шоколада. Рекомендовано спать с приподнятым головным концом, исключить прием лекарств, угнетающих перистальтику пищевода (холиноблокаторы, теофиллин, нитраты) и препаратов, оказывающих повреждающее действие на слизистую пищевода.
Назначают прокинетики (мотилиум, координакс) и ингибиторы протонной помпы (париет, рабепразол) в течение 8-12 недель и при малой эффективности проводимого лечения поддерживающая терапия продлевается в течение 6-12 месяцев, после чего проводят контрольное эндоскопическое исследование, контрольную рН-метрию и электромиографию.
На основании проведенного контрольного исследования у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующим ожирением подтверждено наличие эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1.
Больная Д., 1961 г.р., поступила с диагнозом дисфункция сфинктера Одди. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический гепатит. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эндоскопически негативная. Хронический гастродуоденит. Язвенная болезнь 12 п.к., ремиссия. Гипертоническая болезнь 2 ст. Атерогенная дислипидемия. Ожирение 2 ст.
Жалобы при поступлении: боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, горечь во рту, вздутие живота, стул до 2-х раз в сутки кашицеобразный. Аппетит сохранен, вес стабильный, 95 кг.
Анамнез: Считает себя больной много лет, в 2000 г. проведена лапароскопическая холецистэктомия по поводу ЖКБ. В последующем возобновились жалобы на боли в правом подреберье, в 2005 г. диагностирован холедохолитиаз, папиллит, проведена лапаротомия, холедоходуоденостомия. Настоящее ухудшение в течение 2-х месяцев, амбулаторно принимала одестон, дюспаталин, ферменты, курсовой прием урсосана в течение 3-х месяцев.
Из сопутствующих и перенесенных заболеваний: ГБ 2 стадии, ожирение, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
При обследовании:
УЗИ брюшной полости: печень увеличена: толщина правой доли 13,2 см толщина левой доли 7,2 см. Структура паренхимы неоднородная, эхогенность повышена, сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена 10 мм. Холедох 5 мм. На доступных осмотру участках конкрементов нет. Желчный пузырь удален. Поджелудочная железа размеры: 34×21×23 мм. Контуры неровные, нечеткие. Структура неоднородная, ячеистая, эхогенность значительно повышена. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка обычно расположена. Размеры не изменены, структура однородная. Почки расположены типично. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Заключение: сонографические признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы.
ЭГДС. Пищевод проходим. Слизистая его розовая. Розетка кардии периодически смыкается. В просвете желудка умеренное количество жидкости с примесью слизи и желчи. Складки средней величины, расправляются. Слизистая его с умеренной очаговой гиперемией. Угол не изменен. Перистальтика прослеживается. Антральный отдел свободен. Привратник зияет. Луковица 12 п.к. средних размеров, слизистая ее розовая. Заключение: Хронический гастродуоденит.
ЭКГ от 28.11.06 г. Нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 69.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
Нв
Эритр.
Тромб.
Лейк.
П/я
С/я
Эозин.
Лимф.
Моноц
СОЭ
136
4,74
174.0
7.2
2,0
54,0
2,0
37.0
5.0
20.0
Биохимический анализ крови:
Показатель
Норма
Общ. белок
78,0
67,0-87,0 г/л
Билирубин общ.
12,2
5,0-19,0 мкмоль/л
Холестерин
6,15
3,1-5,2 ммоль/л
Глюкоза
4,91
3,9-5,9 ммоль/л
Мочевина
4,93
1,7-8,3 ммоль/л
АлТ
30,7
5,0-32,0 МЕ/л
АсТ
33,1
5,0-31,0 МЕ/л
ШФ
67,2
100,0-290,0 МЕ/л
ГГТП
46,0
7,0-38,0 МЕ/л
Амилаза
84,2
28,0-80,0 МЕ/л
Нагрузка глюкозой: натощак - 4,72 ммоль/л, после 75 г глюкозы - 5,0 ммоль/л.
Протромбин 100,0%.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1013, реакция кислая, белок, глюкоза - нет, лейкоциты 2-3-4 в п/зр.
Группа крови 0(1) Кп положительный Келл-антиген отрицательный от 30.11.06.
Морфологическое исследование. Биоптаты получены из нижней трети пищевода из трех участков, расположенных на разном расстоянии от кардиального отдела. Ткань фиксировали в 4% параформе на буфере Хенкса и в 1% четырехокиси осмия, обезвоживали и заключали в смесь эпона и аралдита. Анализ изменений в ткани пищевода проводили на одномикронных срезах, окрашенных толуидиновым синим.
Проведенные исследования показали, что в ткани пищевода развиваются дистрофические изменения; преобладает эпителий, особенностями которого являются четкое отделение росткового (базального) слоя от базальной мембраны и выраженный гиперкератоз с отслойкой ороговевших участков от эпителиальной поверхности. Развитие кератоза начинается в клетках среднего слоя с появления в цитоплазме эпителиоцитов единичных зерен кератина. Постепенно по мере приближения к поверхности эпителия число зерен увеличивается, и они заполняют клетку целиком. Поверхностные клетки уплощаются, утрачивают ядро и превращаются в чешуйки. В участках эпителия с выраженным кератозом выявлены кровоизлияния, расслаивающие эпителиальные слои. Наименее измененным выглядит ростковый слой, который характеризуется небольшими размерами эпителиоцитов с единичными митозами и немногочисленными межэпителиальными лимфоцитами.
Основные изменения эпителия развиваются в эпителиальных клетках среднего слоя, в которых дистрофические процессы различаются по характеру и по степени выраженности. Во многих участках эпителия умеренно расширены межклеточные пространства. Их содержимое не окрашено, и в них можно рассмотреть ячеистую структуру. Накопление окрашивающейся субстанции отмечается также в области межклеточных соединений. Во многих эпителиоцитах развивается умеренный отек с разрыхлением цитоплазмы или вакуолизация. Центрально расположенное в таких клетках ядро содержит одно или два мелких плотных ядрышка.
Обнаруживаются большие группы крупных слабо окрашивающихся полиморфных эпителиоцитов. Для некоторых из них характерны мелкие пикнотичные ядра. В контакте с такими и с менее измененными клетками находятся так называемые «немые» эпителиоциты, характеризующиеся плотной неструктурированной цитоплазмой.
Во всех образцах слизистой оболочки пищевода больного в эпителии обнаружены необычные структуры. Это образования сферической формы, расположенные преимущественно в среднем слое эпителия, их количество составляет 1-2 в поле зрения. Эти образования сравнимы по размерам (от 10 до 15 мкм), но различаются по структурной организации. Общей их чертой является четкая отграниченность от окружающих клеток за счет их наружного слоя, состоящего из нескольких рядов уплощенных эпителиоцитов. Отличия таких «слоистых» структур друг от друга связаны со строением их центральной части. Обнаруживается кистоподобное строение, когда центральная часть представляет собой полость, стенка которой образована одним слоем кубического эпителия. Просвет такой «кисты» заполнен гомогенным веществом, возможно, жидкостью. В некоторых случаях центральная часть отделена от периферической плотным тонким ободком.
В субэпителиальной области слизистой оболочки пищевода выявлены изменения, отражающие разную степень дистрофии. Межклеточное пространство неоднородно по плотности - обширные по плотности участки чередуются с рыхлой соединительной тканью и локальными отеками. Плотные участки практически лишены клеток, тогда как в рыхлой ткани располагаются немногочисленные кровеносные сосуды, вокруг которых выявляются тонкие коллагеновые волокна и клеточные элементы - небольшое количество фибробластов, немногочисленные иммуноциты и неидентифицируемые клетки. Сколько-нибудь выраженные клеточные инфильтраты не встречались. Кровеносная система представлена незначительно расширенными венами. Артериальные сосуды и капилляры не изменены.
Кардиальные железы пищевода представлены пакетами серозных и слизистых клеток. Выводные протоки серозных желез расширены и заполнены секретом. Аналогичный секрет содержится и в концевых отделах желез, где частично разрушены секреторные клетки.
Таким образом, основные дистрофические изменения развиваются в эпителии пищевода в виде гиперкератоза с очаговым ороговением; дистрофические изменения эпителиальных клеток с явлениями цитолиза и образованием своеобразных «слоистых» структур.
При наличии указанных морфологических изменений и амплитудно-частотных характеристик медленных волн ЭМА констатируют наличие ранней стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением.
Биопсия: Дистрофические изменения в поверхностных слоях многослойного плоского эпителия. Хронический слабо выраженный неактивный антральный гастрит.
Проведенное лечение: стол 5п, мезим-форте, пассажикс, настойка пустырника, урсосан, эгилок.
Исследование электромоторной активности кардиального отдела желудка: частота медленных волн 7,5 в мин, амплитуда - 0,35 мВ.
При наличии указанных морфологических изменений и амплитудно-частотных характеристик медленных волн ЭМА констатируют наличие ранней стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением.
Пример 2.
Больная Б., 1955 г.р. поступила с диагнозом: хронический гастродуоденит, обострение. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Желчнокаменная болезнь: холецистэктомия 2004 г. Хронический панкреатит. Неалкогольный стеатогепатит, минимальной активности. Спаечная болезнь органов брюшной полости. ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. H1. Артериальная гипертензия 3 ст.Аденома двух надпочечников. Дорсопатия позвоночника. Распространенный остеохондроз позвоночника. Ожирение 2 ст.
Жалобы при поступлении: на ноющие боли в эпигастрии, возникающие на голодный желудок, изжогу, неприятный привкус во рту, горечь во рту, стул ежедневно, самостоятельный, вес стабильный. Из анамнеза: Считает себя больной длительное время (наблюдалась по поводу ЖКБ). В 2004 г. проведена лапароскопическая холецистэктомия. Самочувствие после операции хорошее, периодически принимает курсы желчегонных трав. Ухудшение самочувствия в ноябре 2006 г., когда проходила стационарное лечение в неврологическом отделении по поводу дорсопатии позвоночника, проводился курс в/в терапии (кетонал, дексозон, эуфиллин, трентал), на фоне этой терапии появились жалобы на выраженные боли в верхних отделах живота, при ЭГДС выявлена язва антрального отдела желудка 0,5 см, проводилось лечение париет 1 таб. в день в течение 14 дней, затем омепразол. В настоящее время терапии нет.
Перенесенные заболевания: длительно наблюдается по поводу дорсопатии позвоночника, постоянные курсы НПВС, в последнее время принимает кетонал; длительно повышение АД мах до 210/120 мм рт.ст., адаптирована к 140/100 мм рт.ст. (арифон, конкор, престариум, кардиомагнил); ИБС, последняя госпитализация по поводу нестабильной стенокардии в марте 2007 г.
При обследовании:
УЗИ: Печень увеличена: толщина правой доли 129 мм, левой доли 60 мм. Эхоструктура неоднородная, затухание эхо-сигнала в дистальных отделах. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Воротная вена 9 мм. Желчный пузырь удален. Холедох 6-8,6 мм. Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры: головка 30 мм, тело 12 мм, хвост 21 мм. Эхогенность значительно повышена. Селезенка не увеличена. Паренхима однородная. Почки расположены типично. Расширение чашечек правой почки до 17 мм. Конкрементов нет. В полости проекции правого надпочечника округлое образование неоднородной структуры Д - 3 8 мм.
Заключение: диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Каликоэктазия правой почки. Образование правого надпочечника.
ЭГДС. Пищевод свободно проходим. Слизистая его розовая. Розетка кардии смыкается неполностью. В полости желудка много желчи. Складки среднего калибра, эластичны. Слизистая очагово гиперемирована, отечна. Угол желудка не изменен. Антральный отдел свободен. Перистальтика удовлетворительная, привратник сомкнут. Луковица двенадцатиперстной кишки средней величины. Слизистая ее пестрая. Заключение: Хронический гастродуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Недостаточность кардии.
Рентгенологическое исследование желудка. Акт глотания не нарушен. Пищевод и кардия свободно проходимы. Кардия пролабирует в средостение. Снижен тонус кардиального сфинктера. Желудок обычно расположен. Натощак немного жидкости. Нормотоничен. Слизистая отечна, представлена продольными складками. При тугом заполнении контуры четкие. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Эвакуаторная функция не нарушена. Слизистая области луковицы 12 п.к. и проксимальной половины отечна. Пассаж по проксимальным петлям тощей кишки не нарушен. Заключение: кардиальная ГПОД, гастродуоденит, признаки хронического панкреатита.
Иригоскопия. Контрастировала прямая, ободочная кишки, терминальный отдел подвздошной. Контуры четкие. Гаустрация хорошо выражена, признаков дефектов наполнения и изъязвлений не определяется. Купол слепой кишки смещается к гребню подвздошной кости. После опорожнения, при двойном контрастировании патологических образований на слизистой ободочной кишки не выявлено. Фиксирована дистальная часть сигмовидного отдела. Заключение: недостаточность баугиниевой заслонки, спаечный процесс в дистальной части сигмовидной кишки,
Полугоризонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 73. Выраженные диффузные изменения миокарда.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
Дата
Нв
Эритр.
Тромб.
Лейк.
П/я
С/я
Эозин.
Лимф.
Моноц.
СОЭ
18.04.
127
4,35
409.0
9,2
1,0
65,0
2,0
28.0
4.0
28.0
25.04.
124
4,22
360,0
8,1
2,0
66,0
2,0
26,0
4,0
16,0
Биохимический анализ крови:
Показатель
18.04.07 г.
25.04.07 г.
Норма
Общ. белок
78,2
74,3
67,0-87,0 г/л
Билирубин общ.
8,9
9,0
5,0-19,0 мкмоль/л
Холестерин
5,4
5,71
3,1-5,2 ммоль/л
ЛПНП
3,2
3,54
2,1-3,4 ммоль/л
ЛПВП
1,4
1,42
1,1-2,3 ммоль/л
Триглицериды
1,8
1,65
0,0-1,7 ммоль/л
Глюкоза
5,7
5,66
3,9-5,9 ммоль/л
Мочевина
7,4
8,28
1,7-8,3 ммоль/л
АЛТ
76,1
41,1
5,0-32,0 МЕ/л
ACT
50,3
27,7
5,0-31,0 МЕ/л
ЩФ
139,6
135,7
30,0-120,0 Е/л
ГГТП
181,4
159,3
7,0-42,0 Е/л
Амилаза
48,5
28,0-220,0 Е/л
Протромбин 97,3%.
Общий анализ мочи 05.04.07: относительная плотность 1012, реакция кислая, белка, глюкозы - нет, лейкоциты 0-2-3 в поле зрения.
Морфологическое исследование. Биоптаты получены из нижней трети пищевода из трех участков, расположенных на разном расстоянии от кардиального отдела. Ткань фиксировали в 4% параформе на буфере Хенкса и в 1% четырехокиси осмия, обезвоживали и заключали в смесь эпона и аралдита. Анализ изменений в ткани пищевода проводили на одномикронных срезах, окрашенных толуидиновым синим.
Проведенные исследования показали, что в ткани пищевода развиваются дистрофические изменения; преобладает эпителий, особенностями которого являются четкое отделение росткового (базального) слоя от базальной мембраны и выраженный гиперкератоз с отслойкой ороговевших участков от эпителиальной поверхности. Развитие кератоза начинается в клетках среднего слоя с появления в цитоплазме эпителиоцитов единичных зерен кератина. По мере приближения к поверхности эпителия число зерен увеличивается, и они заполняют клетку целиком. Поверхностные клетки уплощаются, утрачивают ядро и превращаются в чешуйки. В участках эпителия с выраженным кератозом выявлены кровоизлияния, расслаивающие эпителиальные слои. Наименее измененным выглядит ростковый слой, который характеризуется небольшими размерами эпителиоцитов с единичными митозами и немногочисленными межэпителиальными лимфоцитами.
Основные изменения эпителия развиваются в эпителиальных клетках среднего слоя, в которых дистрофические процессы различаются по характеру и по степени выраженности. Во многих участках эпителия умеренно расширены межклеточные пространства, содержащие интенсивно окрашивающееся оксифильным красителем вещество, возможно, гликопротеиды. Накопление окрашивающейся субстанции отмечается также в области межклеточных соединений. В отдельных эпителиоцитах развивается умеренный отек с разрыхлением цитоплазмы или вакуолизация. Центрально расположенное в таких клетках ядро содержит одно или два мелких плотных ядрышка.
Выявлены большие группы крупных слабо окрашивающихся полиморфных эпителиоцитов. Крупные эпителиоциты содержат ядра округлой формы, слабо связывают краситель, имеют нечеткие очертания, отражающие разную степень кариолизиса. Обнаруживаются «немые» эпителиоциты, характеризующиеся плотной неструктурированной цитоплазмой, что связано со своеобразной формой дистрофического процесса.
В слизистой оболочке пищевода в эпителии обнаружены образования сферической формы, расположенные преимущественно в среднем слое эпителия в количестве 10 в поле зрения. Эти образования сравнимы по размерам (от 10 до 15 мкм). Общей их чертой является четкая отграниченность от окружающих клеток за счет их наружного слоя, состоящего из нескольких рядов уплощенных эпителиоцитов. Отличия таких «слоистых» структур друг от друга связаны со строением их центральной части. Центральная часть «слоистых» образований представлена измененными эпителиоцитами. Это могут быть клетки с пикнотичным ядром и вакуолизированной цитоплазмой, плотные «темные» клетки или практически неизмененные эпителиоциты. При анализе структурных особенностей различных «слоистых» образований можно проследить стадии их формирования не только по размерам, но и по сохранности клеток, расположенных в центральной части.
В субэпителиальной области слизистой оболочки пищевода выявлены изменения, отражающие разную степень дистрофии. Межклеточное пространство неоднородно по плотности - обширные по плотности участки чередуются с рыхлой соединительной тканью и локальными отеками. Плотные участки практически лишены клеток, тогда как в рыхлой ткани располагаются немногочисленные кровеносные сосуды, вокруг которых выявляются тонкие коллагеновые волокна и клеточные элементы - небольшое количество фибробластов, немногочисленные иммуноциты и неидентифицируемые клетки. Сколько-нибудь выраженные клеточные инфильтраты не встречались. Кровеносная система представлена незначительно расширенными венами. Артериальные сосуды и капилляры не изменены.
Кардиальные железы пищевода представлены пакетами серозных и слизистых клеток. Выводные протоки серозных желез расширены и заполнены секретом. Аналогичный секрет содержится и в концевых отделах желез, где частично разрушены секреторные клетки.
Таким образом, основные дистрофические изменения развиваются в эпителии пищевода в виде гиперкератоза с очаговым ороговением; дистрофические изменения эпителиальных клеток с явлениями цитолиза и образованием своеобразных «слоистых» структур.
Исследование электромоторной активности кардиального отдела желудка: частота медленных волн 9,0 в мин, амплитуда - 0,45 мВ.
При наличии указанных морфологических изменений и амплитудно-частотных характеристик медленных волн ЭМА констатируют наличие ранней стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением
Ранняя диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением была выполнена у 38 больных. Во всех случаях налицо совпадение сделанного прогноза с фактическим течением заболевания после проведенного стационарного лечения, что подтверждает достижение цели изобретения - повышение точности ранней диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.