СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
METHOD OF PLEUROCENTESIS PERFORMANCE

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения посттравматического гемоторакса, пневмоторакса.
Плевральная пункция (pleuralis - относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) - прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.
Плевральную пункцию осуществляют, главным образом, при гемотораксе, травматическом или спонтанном пневмотораксе, экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Она позволяет установить наличие в плевральной полости крови, воздуха, экссудата, транссудата, удалить их, расправить легкое, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью плевральной пункции отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства). Плевральную пункцию выполняют также при наложении пневмоторакса с лечебной или диагностической целью. Следует подчеркнуть, что это особо тяжелая категория больных, которые часто находятся в вынужденном положении, без сознания. Это значительно усугубляет задачу поиска ориентиров для плевральной пункции.
В настоящее время существует ряд способов плевральной пункции, которые сопровождаются целым рядом возможных осложнений, что говорит о существующих нерешенных проблемах. На протяжении всей истории торакальной хирургии важной проблемой является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов хирургического лечения при ряде посттравматических осложнений (при гемотораксе, травматическом или спонтанном пневмотораксе, экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе, хилотораксе). Согласно статистике патологии грудной клетки (заболевания и посттравматические осложнения), требующие хирургического вмешательства в виде плевральной пункции, составляют до 15% от всех больных с патологией органов грудной клетки. При хирургическом лечении эти больные требуют к себе особого внимания в связи с большим риском ятрогенных повреждений во время выполнения манипуляции. Хирургическое лечение этих больных остается сложной проблемой. Существует ряд факторов, не позволяющих однозначно просто решить оперативным путем задачи, возникшие при посттравматическом клапанном, напряженном пневмотораксе при различных вариантах развития, в сочетании с другими повреждениями, требующими немедленных решений. Это убедительно диктует необходимость в разработке новых доступных, малоинвазивных способов и новой тактики лечения больных при гемотораксе, травматическом или спонтанном пневмотораксе, экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе, хилотораксе. Наличие гемопневмоторакса является абсолютным показанием для плевральной пункции, так как она позволяет исправить, предупредить патофизиологические изменения, приводящие к более тяжелым осложнениям. При большом гемотораксе, пневмотораксе больных беспокоит выраженный болевой синдром в области грудной клетки, одышка и возможны жалобы на кашель, кровохарканье. Непунктированный гемоторакс, пневмоторакс могут привести к осложнениям, таким как сердечно-сосудистая недостаточность, нагноение, эмпиема плевры, как результат прямого инфицирования в этой зоне. Избежать этих осложнений можно с помощью как можно более ранней и анатомичной плевральной пункции и нетравматичным способам хирургического лечения. Проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению при посттравматическом клапанном, напряженном пневмотораксе, при различных вариантах развития, в сочетании с другими повреждениями, требующими немедленных решений. Необходимо отметить, что одним из наиболее распространенных и эффективных способов их лечения являются плевральные пункции в разных вариантах, выполняемые в различных местах грудной клетки. Среди всех описанных способов не всегда четко обозначены показания к применению каждого из них, в том числе и с точки зрения нормальной анатомии, и топографической анатомии, а также изменений в анатомии при травматических повреждениях, анализе отдаленных результатов пролеченных больных с использованием различных методов. При лечении больного прогноз объективно зависит от степени тяжести повреждений, в том числе в сочетании с другими повреждениями.
Известен способ плевральной пункции Юмашева Г.С. (Травматология и ортопедия. Г.С.Юмашев, Москва, Медицина, 1983 г. - 194-207). Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. Лечебная тактика при разрывах легочной ткани в значительной мере зависит от степени и характера ее повреждений. Воздух и кровь из плевральной полости должны быть удалены, легкое расправлено. Это достигается плевральной пункцией и аспирацией содержимого. Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией. Пункцию плевральной полости для аспирации крови, экссудата обычно производят на уровне седьмого-восьмого межреберья по задней подмышечной линии. Для отсасывания воздуха пункцию плевральной полости производят во втором межреберье спереди по среднеключичной линии в положении больного сидя. Место прокола уточняют с помощью пальпации, перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости аспирируют обычным шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой. При оказании помощи и реанимационных мероприятий в случае клапанного пневмоторакса сначала производят плевральную пункцию и аспирируют воздух. При небольших стабилизированных гемопневмотораксах удается однократной аспирацией освободить плевральную полость от крови и воздуха. Если при этом не удается добиться полного освобождения плевральной полости от крови и воздуха, то приходится производить повторные пункции до полного расправления легкого, что контролируется рентгенологически.
Плевральная пункция при торакоабдоминальных ранениях показана во всех случаях независимо от количества крови и воздуха в плевральной полости. Что касается крови, собранной из плевральной полости, то при отсутствии повреждений полых органов брюшной полости эту кровь можно реинфузировать раненому.
При проведении плевральной пункции возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка, внутриплевральное кровотечение. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время плевральной пункции в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях - потерей сознания, судорогами. При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое.
Недостатки плевральной пункции по методу Юмашева Г.С.
1. Сложность и высокая травматичность.
2. Высокая вероятность ятрогенных осложнений.
3. Риск прокола легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка.
4. Внутриплевральное кровотечение.
5. Воздушная эмболия сосудов головного мозга.
За ближайший аналог принят способ В.П.Колотова (В.В.Гориневская. Основы травматологии, том I. - М.: Медгиз, 1952. - 415-420): пункцию осуществляют в положении больного сидя или лежа по задней подмышечной линии в седьмом межреберье. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. Чтобы создать в плевральной полости давление ниже атмосферного и расправить сдавленное легкое, нужно удалить из плевральной полости не только кровянистую жидкость, но и воздух. Удаление крови из полости плевры должно сочетаться с отсасыванием воздуха. Для этой цели оказался простым и удобным аппарат Потена с водяным манометром. Удалив кровянистую жидкость, тут же, не вынимая иглы, продолжают отсасывание воздуха до создания в плевральной полости нужного давления (до 2-4 см водяного столба). При этом плевральную пункцию безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку. Плевральная полость должна быть освобождена от серозно-кровянистой жидкости, что доказано работами Линберга, Мацуева, Волкова, Глаголева и др. и подтверждено опытом хирургов во время Великой Отечественной войны.
Недостатки плевральной пункции по способу В.П.Колотова.
1. Плевральная пункция опасна, травматична. Это предполагает опасность развития осложнений.
2. Возможен прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка.
3. Возможно внутриплевральное кровотечение.
Задачи.
1. Удаление гемоторакса, пневмоторакса, экссудата, транссудата, хилоторакса, эмпиемы плевры, расправление легкого.
2. Обеспечение анатомичности, безопасности, снижение травматичности, опасности развития осложнений.
3. Выполнение плевральной пункции независимо от уровня сознания, состояния, положения тела, грудной клетки, сопутствующих повреждений больного.
4. Обеспечение точности попадания в плевральную полость пункционной иглы.
5. Исключение прокола легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка.
6. Исключение внутриплеврального кровотечения.
7. Исключение воздушной эмболии сосудов головного мозга.
8. Улучшение качества плевральной пункции, уменьшение опасности инфекционных осложнений.
Существенной новизной предлагаемого способа является то, что точку вкола иглы определяют по верхнему краю VIII ребра в точке пересечения средней подмышечной линии и уровня нижнего края соответствующей лопатки больного.
Техническим результатом предложения является следующее.
Плевральная пункция по предложенному способу неопасна, нетравматична, уменьшает опасность развития осложнений по сравнению с методами Юмашева Г.С., В.П.Колотова. Выполняется плевральная пункция независимо от уровня сознания, состояния, положения тела, грудной клетки, сопутствующих повреждений больного. При необходимости плевральную пункцию, имея ориентиры по предложенному способу, можно выполнить не только в специализированных помещениях, а также в машине скорой помощи, на каталке и других приспособленных условиях для спасения жизни больного. Позволяет удалить гемоторакс, пневмоторакс, экссудат, транссудат, хилоторакс, эмпиему плевры, расправить легкое. Позволяет анатомичным способом попасть в плевральную полость пункционной иглой, избежать прокола легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка, внутриплеврального кровотечения, воздушной эмболии сосудов головного мозга. Послеоперационные осложнения сокращаются до минимума. Данный способ плевральной пункции малоинвазивный, позволяет установить наличие в плевральной полости крови, воздуха, экссудата, транссудата, эмпиемы плевры, удалить их с целью расправления легкого, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. Способ апробирован на 478 больных в возрасте от 18 до 85 лет в течение последних 15 лет. Среди них мужчин 367 (69,6%), женщин 111 (30,4%). При этом ни в одном случае наблюдения не было вышеперечисленных осложнений. Несмотря на совершенно разные категории больных, особенно следует отметить больных с переломами ребер, гемопневмотораксом в сочетании с другими повреждениями, в коме или в шоке, которых нельзя посадить, больных у которых сложно по разным причинам определить обычными способами 2 или 7 межреберье. Плевральная пункция предложенным способом позволяла практически немедленно выполнить необходимую диагностику и лечебные мероприятия по поводу гемоторакса, пневмоторакса (в особенности напряженного). Практически все пунктированные больные наблюдались в ближайшем послеоперационном периоде, а часть из них в дальнейшем периоде (до полугода). В группе больных, пролеченных предложенным способом, отмечена низкая травматичность, осложнений не было. Сроки лечения предложенным способом среднестатистические. Эти наблюдения показали высокую эффективность использования данного способа в сравнении с другими способами.
Плевральную пункцию осуществляют следующим образом. Соблюдая правила асептики, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (15-20 мл) для удаления жидкости, воздуха из плевральной полости выбирают неизменным ориентиром точку пересечения на уровне средней подмышечной линии и нижнего края лопатки. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю VIII ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нервов, расположенных вдоль его нижнего края. После прокола попадают в пространство между висцеральной и париетальной плеврой, сзади легкого. Содержимое плевральной полости откачивают шприцом Жане. Шприц соединяют с резиновой трубкой, которая соединена с укороченной (до 10 см) «воздушной» иглой с неострым, сглаженным концом. Откачивают кровь и воздух. После этого легкое расправилось. При аспирации крови и воздуха из плевральной полости, перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. Направление иглы по мере удаления крови и воздуха изменяют вниз в сторону синуса и кверху. Когда достигают вакуум в плевральной полости, иглу удаляют. Накладывают асептическую повязку. Рентген-контроль. После этого больные проходят консервативное лечение с коррекцией сопутствующих осложнений, реабилитацией, физиолечением, с помощью лечебной физкультуры до восстановления анатомических функций. Общий срок лечения составляет 4-6 недель. Дополнительно способ пояснен на фото 1, 2, 3, где 1 - рентгенограмма грудной клетки: выполнена плевральная пункция по средней подмышечной линии в 7 межреберье на уровне нижнего края лопатки (снимок лежа); 2 - рентген-контроль легких в динамике: посттравматическая пневмония слева (снимок лежа); 3 - посттравматическая пневмония в стадии разрешения, больная поднята из постели на ноги (снимок стоя).
Способ имеет ограничения применения.
1. Повреждения мягких тканей с сильным загрязнением в зоне предполагаемой плевральной пункции.
2. Общее состояние больного.
3. Агональное состояние больного.
Пример. Больная Б., 76 лет, пенсионерка. В 2006 г. поступила в клинику. Диагноз: тяжелая сочетанная травма ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом височной кости справа с переходом на основание. Окончатый перелом 3-7 ребер слева со смещением. Ушиб левого легкого. Гемопневмоторакс слева. Подкожная эмфизема. Парадоксальное дыхание. Баллотирование органов средостения. Травматический шок III ст. Посттравматическая пневмония слева. Желудочно-кишечное кровотечение. Краевой некроз кожи. Гипертоническая болезнь III ст. Ожирение III ст. Риск IV ст. Больной в сочетании с другими мероприятиями выполнили плевральную пункцию слева (Фото 1, 2, 3, на позициях показаны те же этапы, что в разделе «Осуществление способа») следующим образом. Соблюдая правила асептики под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (15-20 мл) для удаления жидкости, воздуха из плевральной полости выбрали неизменным ориентиром точку пересечения на уровне средней подмышечной линии и нижнего края левой лопатки. Грудную стенку прокололи (в положении лежа на спине) по верхнему краю VIII ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости откачали шприцом Жане. Шприц при этом был соединен с резиновой трубкой, которая соединена с укороченной (до 10 см) иглой - «воздушкой». Откачали до 300 мл крови и 500 см воздуха. Легкое расправилось. При отсасывании крови и воздуха из плевральной полости, перед тем как отсоединить шприц, на трубку наложили зажим, что позволило предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. Направление иглы по мере удаления крови и воздуха меняли вниз в сторону синуса и кверху. Когда был достигнут вакуум в плевральной полости, удалили иглу. Ас. повязка. После этого больная прошла консервативное лечение с реабилитацией, физиолечением, с помощью лечебной физкультуры до восстановления анатомических функций. Болевой синдром в области травмы грудной клетки купировался. Общий срок лечения составил 6 недель. Больная осмотрена через 6 недель. Особых жалоб не предъявляет. Физическая активность ограничена возрастными рамками.
Прослежены отдаленные результаты, после 522 плевральных пункций: у 86% больных получены отличные результаты, у 8% - хорошие, у 6% - удовлетворительные, неудовлетворительных результатов не отмечено. При анализе результатов лечения данным способом плевральной пункции не отмечено осложнений перечисленных и возможных при использовании других способов, можно сделать вывод о высокой перспективности использования этого способа.