Способ проведения бактериологического исследования при хирургическом лечении послеоперационного эндофтальмита с учетом этиологии заболевания
METHOD OF CARRYING OUT BACTERIOLOGICAL INVESTIGATION IN SURGICAL TREATMENT OF POSTOPERATIVE ENDOPHTHALMITIS CONSIDERING THE ETIOLOGY OF THE DISEASE

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для сокращения времени проведения бактериологического исследования интраокулярного содержимого для этиопатогенетического подхода к хирургическому лечению послеоперационного эндофтальмита.
Все принципы лечения эндофтальмитов сводятся к антибактериальному лечению, которое назначается при первых выявленных признаках данного осложнения. По определению авторов руководства ESCRS по профилактике и лечению эндофтальмита после операции по удалению катаракты (2013 г.) «золотым стандартом» лечения эндофтальмита является витрэктомия с удалением экссудата из полости стекловидного тела с тампонадой в конце операции силиконовым маслом или введением в витреальную полость растворов антибактериальных препаратов, «серебряным стандартом» является интравитреальное введение комбинации антибактериальных препаратов (как правило, ванкомицин в сочетании с цефтазидимом). В любом случае эффективность антибактериальных препаратов достигается только при введении в очаг воспаления, т.е. в полость стекловидного тела. Независимо от способа лечения все антибактериальные препараты подбираются эмпирически. В начале операции обязательно выполняется забор интраокулярного материала с определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам. Бактериологическое исследование забранного материала, с учетом времени транспортировки, занимает 4-14 суток в зависимости от взаимодействия бактериологической лаборатории и офтальмологической клиники.
Известен способ хирургического лечения эндофтальмитов (Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Тампонада витреальной полости эмульсией перфтордекалина и растворов антибиотиков в лечении послеоперационных эндофтальмитов (экспериментальное исследование) // Медицинский альманах. - 2017. - №1. - С. 87-90.), заключающийся в раннем выполнении витрэктомии (в течение первых 12 часов от первых признаков заболевания), при котором в процессе тампонады витреальной полости к перфторорганическому соединению (ПФОС) добавляют 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида, с последующей заменой через 7-14 дней на раствор BSS+ или на силиконовое масло.
Недостатком данного способа является отсутствие рекомендаций по количеству материала, необходимого для бактериологического анализа, отсутствие четких рекомендаций по транспортным средам, в которые следует помещать материал. Кроме того, проведение процедуры бактериологического анализа в описанном способе занимает достаточно длительный период.
По правилам асептики операции по поводу эндофтальмита должны выполняться в конце операционного дня после всех выполненных операций в клинике и в условиях изолированной операционной. Вследствие этого забор материала осуществляется, как правило, вечером и материал помещается в транспортную среду, а в бактериологическую лабораторию попадает только на следующий день. Даже при хорошо организованном сотрудничестве офтальмологической клиники и бактериологической лаборатории процесс посева для определения первичной культуры затягивается минимум на 12 часов с момента забора материала, что в свою очередь ведет к увеличению сроков бактериологического анализа.
Задачей изобретения является оптимизация времени начала персонализированного этиологического лечения послеоперационного эндофтальмита.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является уменьшение времени установления этиологической причины заболевания до 30-32 часов с последующим введением в витреальную полость, содержащую ПФОС, этиологически обоснованного антибактериального препарата.
Технический результат достигается тем, что в способе проведения бактериологического исследования при хирургическом лечении послеоперационного эндофтальмита с учетом этиологии заболевания, включающем раннюю витрэктомию с забором интраокулярного содержимого с временной эндотампонадой перфторорганическим соединением с добавлением интравитреально 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида, непосредственно после забора интраокулярного материала проводят посев его части в офтальмологической клинике на мясопептонный агар и тиогликолевую среду, проводят культивирование в термостате в течение 22-24 часов до получения первичной выращенной культуры с последующей транспортировкой среды в термосумке в бактериологическую лабораторию, где проводят бактериологический анализ в автоматическом анализаторе для идентификации микроорганизмов и определения чувствительности к антибиотикам с последующим дополнительным введением интравитреально этиологически обоснованных антибактериальных препаратов в максимально быстрые сроки.
При заборе интраокулярного содержимого офтальмохирургом выполняется определенная последовательность действий:
1. Установка склеральных клапанных портов 25-27 G в 3,5 мм от лимба в проекции плоской части цилиарного тела, без включения инфузии.
2. Забор влаги передней камеры. Используется стерильный инсулиновый шприц с иглой 30G, прокол выполняется у лимба, аспирируется до 1 мл жидкости из передней камеры.
3. Выполняется парацентез 25G, передняя камера восстанавливается физиологическим раствором.
4. Аспирационная линия витреотома отсоединяется от прибора и присоединяется к шприцу.
5. На витреальной машине отключается аспирационный поток, количество резов выставляется 5000-7500 в минуту, для уменьшения вероятности тракций сетчатки.
6. В витреальную полость вводится осветитель и витреотом («окошком» вверх) до визулизации в проекции зрачка.
7. С помощью педали хирург включает резы витреотома, ассистент, оттягивая поршень шприца, создает аспирационный поток и забирает 1 мл интраокулярного содержимого (инфузия выключена).
8. Включается инфузия для восстановления тонуса глаза.
9. Часть забранного материала (0,2 мл из передней камеры и 0,2 мл из полости стекловидного тела) наносят непосредственно на 2 тампона из вискозы и помещают в транспортную среду Эймса с углем для последующей транспортировки и бактериологического исследования в условиях лаборатории. Данная среда позволяет сохранить материал в течение 3-5 сут. при комнатной температуре
10. Часть содержимого из передней камеры 0,2 мл и 0,2 мл из полости стекловидного тела помещают в 2 пробирки с транспортной средой с муколитиком для последующей ПНР диагностики. Данная среда содержит консервант, препятствующий росту специфической и сторонней микрофлоры, и стабилизатор, предохраняющий клетки человека и бактерий от лизиса и разрушения в процессе хранения и транспортировки.
11. Часть забранного материала - 0,2 мл содержимого из передней камеры и 0,2 мл из полости стекловидного тела наносят на предметные стекла и проводят окраску по Грамму для бактериоскопии.
12. Часть материала - по 0,2 мл наносится на 2 чашки Петри с мясопептонным агаром в условиях лаборатории офтальмологической клиники и помещают в термостат при температуре 37°С на 24 часа, с последующей транспортировкой в термосумке в бактериологическую лабораторию для исследования первичной выращенной культуры.
13. По 0,2 мл забранного материала из передней камеры и полости стекловидного тела помещают на дно двух пробирок с тиогликолевой средой (высота среды 5 см) для контроля стерильности и создания анаэробных условий, культивирование проводят в условиях лаборатории офтальмологической клиники в термостате при температуре 37°C в течение 24 часов, с последующей транспортировкой в термосумке в бактериологическую лабораторию для исследования первичной выращенной культуры.
Далее через 24 ч культивирования первично выращенную культуру необходимо помещать в автоматический анализатор для идентификации микроорганизмов и определения чувствительности к антибиотикам. Данное исследование занимает 6-8 ч, поэтому при использовании данной методики есть возможность получить результат через 30-32 часа после окончания операции. Это позволяет дополнительно выполнить интравитреальное введение этиологически обоснованного антибактериального препарата.
При отсутствии роста первичной культуры необходимо проводить ПЦР диагностику забранного материала на наиболее распространенные возбудители послеоперационного эндофтальмита.
Клинические примеры
1. Больная В., 64 года, поступила в Чебоксарский филиал МНТК МХГ с диагнозом OD: Полный макулярный разрыв. Артифакия. OU: Гиперметропия слабой степени. При поступлении Vis OD=0,05н/к ВГД=18 мм рт.ст., ОСТ мак. зоны: OD - полный макулярный разрыв, 580 мкм. Проведено хирургическое лечение: OD - витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны и тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью. В 8.00 на третий день после операции Vis OD=0,1-0,2 н/к ВГД=19 мм рт.ст., глаз практически спокоен, оптические среды прозрачны, в полости стекловидного тела газовоздушная смесь 1/3 полости, ОСТ мак. зоны OD - положительная динамика, разрыв в макулярной зоне не определялся. В 14.30 пациентка отметила появление болей в глазу и резкое ухудшение зрения до Vis OD=pr. 1. certa, ВГД=29 мм рт.ст. Объективно: OD - слезотечение, светобоязнь, выраженная цилиарная болезненность, глаз раздражен, небольшой тензионный отек роговицы, передняя камера средняя, в передней камере гипопион 3 мм, ИОЛ центрирована, в полости стекловидного тела экссудат, глазное дно не просматривалось. Проведено хирургическое лечение OD с забором материала по вышеуказанной методике: забор интраокулярного материала, промывание передней камеры, витрэктомия с эндотампонадой ПФОС с добавлением 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в процессе операции удалить весь эпиретинально расположенный экссудат не удалось. Через 30 часов при бактериологическом анализе содержимого из передней камеры и из полости стекловидного тела выявлена микрофлора - Moraxella lacunata. Внесены коррективы в лечение, учитывая выделенние Грамм «-» бактерии. В витреальную полость, содержащую ПФОС, дополнительно введено 2,25 мг цефтазидима в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. К 11 дню после операции на глазном дне экссудат рассосался. Далее выполнена замена ПФОС на силиконовое масло 5700 cSt. При выписке Vis OD=0,02 н/к, ВГД=23 мм рт.ст., В-скан: OS - силиконовое масло в полости стекловидного тела, оболочки прилежат. Через 3 мес. выполнено хирургическое лечение OS - удаление силиконового масла.
При выписке Vis OD=0,1 н/к, ВГД=20 мм рт.ст., В-скан OD - оболочки прилежат, ЭФИ зрительного нерва OD - нарушение проводимости зрительного нерва, ОСТ мак. зоны OD - тракций в макулярной области нет, истончение слоев сетчатки в фовеа.
2. Больной Р., 62 года, поступил в Чебоксарский филиал МНТК МХГ с диагнозом OD: Частичная осложненная катаракта. Гипертоническая ангиоретинопатия. Проведено хирургическое лечение OD - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. На третий день после операции резко ухудшилось зрение, появились сильные боли в глазу, светобоязнь. Общее самочувствие также ухудшилось, поднялась температура тела до 37,6°. Vis OD=pr.1.certa, ВГД=26 мм рт.ст., В-скан OD - выраженная деструкция стекловидного тела, экссудат в полости стекловидного тела. Объективно: OD - слезотечение, светобоязнь, умеренная цилиарная болезненность, глаз раздражен, смешанная инъекция, роговица отечная, передняя камера средняя, во влаге передней камеры клеточная взвесь (Тиндаль ++), гипопион 1,5 мм, зрачок 3,5 мм, фотореакция 0, ИОЛ центрирована. Рефлекса с глазного дна нет, глазное дно не просматривается. Проведено хирургическое лечение OD с забором материала по вышеуказанной методике: забор интраокулярного материала, промывание передней камеры, витрэктомия с дисцизией задней капсулы хрусталика, временная эндотампонада перфторорганическим соединением с добавлением 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида с забором интраокулярного содержимого по вышеуказанной методике. Через 32 часа после забора материала получены результаты бактериологического анализа содержимого из передней камеры и из полости стекловидного тела. Выявлена микрофлора - Staphylococcus epidermidis. В витреальную полость, содержащую ПФОС, дополнительно введен 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. В течение недели воспалительный процесс стих, исчезла взвесь клеточных элементов в передней камере. Через 8 дней выполнена замена ПФОС на силиконовое масло 5700 cSt. При выписке Vis OD=0,04 зрп+5Дптр=0,3. ВГД=20 мм рт.ст. В-скан: OD - силиконовое масло в полости стекловидного тела, сетчатка прилежит. Через 2 мес. выполнено хирургическое лечение OD - удаление силиконового масла. При выписке Vis OD=0,5 н/к, ВГД=18 мм рт.ст., В-скан OD - сетчатка прилежит.