СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНОГО РАКА ГОРТАНИ
METHOD FOR COMBINED ENDOSCOPIC ASSESSMENT OF RADIOTHERAPY EFFICIENCY FOR PRIMARY LARYNX CANCER

Изобретение относится к медицине, онкологии, и может быть использовано для комбинированной эндоскопической оценки эффективности лучевой терапии первичного рака гортани.
Рак гортани - наиболее распространенное злокачественное новообразование, занимающее первое место среди опухолей области головы и шеи. В 2018 году в мире было выявлено 177 422 новых случаев. В РФ выявлено 6896 больных, распространенность 30,8 на 100 тыс. населения, летальность 7,2% [Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году под редакцией А.Д. Каприна]. Наиболее распространено данное заболевание среди мужчин, что составляет до 80% от общего числа больных.
В зависимости от стадии заболевания, обусловленной локализацией опухоли, степени ее распространенности, наличия регионарных или отдаленных метастазов используются следующие способы лечения: оперативное лечение, лучевая терапия, химиотерапия и комбинация данных методик.
Для рака на ранней стадии возможно выполнение радикальной органосохраняющей операции (эндоларингеальная резекция), либо радикального курса лучевой терапии (согласно Российским клиническим рекомендациям), для рака Т3-4 - ларингэктомия в сочетании с химиолучевой терапией, в неоперабельных случаях - химиолучевая терапия.
Несмотря на доступность визуального осмотра, злокачественные патологические процессы в гортани диагностируются уже при местнораспространенном процессе, что значительно ограничивает возможности комбинированных и органосохранных методов лечения. Рак гортани продолжает оставаться одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем, так как органовыносящее оперативное лечение (ларингэктомия) приводит к социальной дезориентации пациентов в мире, обществе, лишает его возможности адекватного общения и трудоустройства.
Основным методом первичной и уточняющей диагностики рака верхних отделов дыхательной системы является фиброларингоскопия (видеоларингоскопия) в белом свете (WBL). Данный диагностический метод позволяет выявить опухолевое поражение органа и провести оценку эффективности специальных видов терапии (лучевого воздействия и химиолучевой терапии) у больных раком гортани [Рак гортани, клинические рекомендации 2018].
Традиционная фиброларингоскопия (видеоларингоскопия) в белом свете (WBL) несмотря на развитие эндоскопической техники доступна только части специализированных медицинских учреждений и при этом обладает рядом серьезных ограничений. Эндоскопия в белом свете позволяет визуализировать распространенный опухолевый процесс, часто без уточнения границ, не позволяет обнаружить ранние формы рака, а при мониторинге предоперационного лечения провести оценку эффективности проводимой терапии и определить тактику дальнейшего лечения. Адекватность эндоскопического заключения существенно зависит от квалификации и онкологической настороженности специалиста, проводящего исследование.
Таким образом, очевидны преимущества внедрения комплекса современных высокотехнологичных диагностических методов для визуализации первичной опухоли и для адекватной оценки эффективности лучевой терапии в самостоятельном режиме у больных раком гортани.
В литературе существуют публикации, освещающие комбинированное использование видеобронхоскопии в белом свете и аутофлуоресцентной бронхоскопии для диагностики центрального рака легкого.
Методика основана на возбуждении собственной флуоресценции слизистой оболочки посредством света из синей зоны оптического спектра (375-440 нм), испускаемой ксеноновым источником света. Разница в длине волны между светом возбуждения и эмитируемым светом позволяет выявить флуоресценцию (эти два предложения взяты практически слово-в-слово из статьи, авторы указаны). Нормальная неизмененная ткань имеет флуоресцентные характеристики, отличные от опухолевой и предопухолевой ткани за счет различий гистологического строения, биохимических компонентов и протекающих в них обменных процессах, вследствие чего для неизмененной здоровой слизистой характерно равномерное зеленое окрашивание, в то время как у опухолевой ткани отмечается интенсивное свечение фиолетового цвета. [Аутофлюоресцентная диагностика заболеваний гортани. Янов Ю.К. и соавт., Mostafa BE «The role of flexible autofluorescence laryngoscopy in the diagnosis of malignant lesions of the larynx». Acta Otolaryngol. 2007 Feb; 127(2): 175-9. Malzahn К «Autofluorescence endoscopy in the diagnosis of early laryngeal cancer and its precursor lesions». Laryngoscope. 2002 Mar;l 12(3):488-93].
Современная эндоскопическая методика виртуальная спектроскопия с измерением индекса гемоглобина в доступной литературе по диагностике патологии респираторного тракта практически не освещена. В основе данной методики лежит определение уровня гемоглобина в исследуемых тканях за счет отображения процессором на видеоэндоскопическом изображении градации спектров красного, желтого, зеленого и синего цветов. Красный и желтый цвет свидетельствуют о высокой концентрации гемоглобина в тканях, зеленый и синий - о низкой. Таким образом, можно оценить границы распространенности исследуемого патологического процесса. [Advanced multispectral image-processing endoscopy system for visualizing two-dimensional hemoglobin saturation and relative hemoglobin concentration/ Torn Chiba 1, Yoshimi ObaraEndosc Int Open. 2019 Nov; 7(11):E1442-E1447].
Каждая из применяемых методик имеет свои показания к использованию и ограничения по техническим параметрам, информативности эндоскопического исследования и одновременно дополняет друг друга.
Однако работ по комплексному использованию видеоларингоскопии в белом свете с последующей аутофлуоресцентной видеоларингоскопии в сочетании с виртуальной спектроскопией по индексу гемоглобина при первичной эндоскопической диагностике и при оценки эффективности лучевой терапии больных раком гортани в литературе нет. Наиболее близким к предлагаемому способу является предложенный ранее способ эндоскопический диагностики первичного рака гортани и оценки эффективности лучевой терапии с использованием фибробронхоскопов в режиме стандартного эндоскопического исследования (Руководство по практической оториноларингологии. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М., 2010 МИА (Медицинское информацонное агенство) - 344 с.).
Данный метод предполагает применение фибробронхоскопа с оптической системой изображения, при котором врач выполняет осмотр органа только с помощью окуляра эндоскопа и только в одном режиме - в стандартном белом свете. Метод имеет ряд существенных диагностических ограничений и не позволяет четко визуализировать дистальные границы опухолевого поражения гортани, после лучевой терапии на этапе контрольной эндоскопии выполнить дифференциальную диагностику между остаточной опухолью гиперплазией, воспалительной реакцией и постлучевыми изменениями.
Новый технический результат - повышение точности и специфичности оценки эффективности лечения с помощью лучевой терапии.
Для достижения нового технического результата в способе комбинированной эндоскопической оценки эффективности лучевой терапии первичного рака гортани, включающем проведение видеоларингоскопии, при этом перед началом лечения  последовательно проводят видеоларингоскопию в белом свете, затем видеоларингоскопию в режиме аутофлуоресценции и виртуальную спектроскопию с измерением индекса гемоглобина, и определяют показатели, характеризующие злокачественное образование, а именно наличие очагов интенсивного сиреневого свечения и индекс гемоглобина в пределах 91-97, далее после проведения лучевой терапии проводят повторное исследование в той же последовательности и при выявлении слабого сиреневого свечения и индекса гемоглобина 43-48 определяют положительный эффект и отсутствие участков рака, а при сохранении очагов интенсивного сиреневого свечения и уровня гемоглобина 79-81 констатируют наличие остаточной опухоли.
Способ осуществляют следующим образом.
Больным раком гортани выполняют эндоскопическое исследование с применением видеоэндоскопического комплекса системы LUCERA 260 фирмы Olympus. Данная система позволяют выполнить видеоларингоскопию в белом свете (стандартная эндоскопия) затем последовательно в режиме аутофлуоресценции и провести измерение индекса гемоглобина. Источник света обеспечивает освещение обычным светом (400-700 nm) для обычной световой ларингоскопии. Тот же источник света также используют для обеспечения подачи синего света высокой интенсивности (400-450 nm) и света ближней инфракрасной области (720-800 nm) для формирования флуоресцентного изображения.
После детального осмотра слизистой оболочки гортани в белом свете далее врач-эндоскопист проводит осмотр в режиме аутофлюоресценции и виртуальную спектроскопию с измерением индекса гемоглобина, последовательно переключая эндоскоп в данные режимы.
Перед началом лучевой терапии последовательно проводят аутофлуоресцентную видеоларингоскопию и измерение индекса гемоглобина для определения начальных показателей идентифицирующих злокачественное образования, которое характеризуется наличие очагов интенсивного сиреневого свечения в режиме аутофлуоресценции и показателями индекса гемоглобина 91-97. После лучевой терапии при слабом сиреневом свечении на этапе аутофлуоресценции и при показателях индекса гемоглобина 43-48 фиксируют положительный эффект и отсутствие участков рака, при сохранении очагов интенсивного сиреневого свечения и уровня гемоглобина 79-81 констатируют наличие остаточной опухоли.
В течение всего времени обследования нет необходимости извлекать эндоскоп из верхних отделов дыхательных путей пациента, что позволяет существенно не увеличивать продолжительность диагностической процедуры (не более 7 минут к обычному времени исследования) и минимизирует связанные с ней тягостные ощущения у больного. Методика позволяет выявить очаги остаточной опухоли, участки постлучевого отека, фиброза, воспаления на слизистой оболочке гортани и тем самым провести адекватную оценку полноценности проведенного лечения. После тщательного осмотра возможно выполнение забора материала на комплексное морфологическое исследование для выявления степени патоморфоза.
Предлагаемые критерии оценки первичного рака гортани и эффективености лечения на этапе лучевой терапии были выбраны на основании анализа данных клинических исследований. В исследование включены данные о 37 пациентах первичным раком гортани, в возрасте от 34 до 70 лет, 29 (78,4%) мужчинах и 8 (21,6%) женщинах, которым с декабря 2015 г. по март 2018 г. в нашей клинике проведено комбинированное эндоскопическое исследование верхних отделов дыхательных путей (гортань, гортаноглотка). Стандартная видеоларингоскопия позволила у 32 (86,5%) больных выявить рак гортани, который был подтвержден морфологически. Гистологически у этих больных обнаружен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки У 5 (13,5%) пациентов мнококомпонентность и неоднородность образования не позволила поставить окончательный диагноз злокачественного образования и выбрать точки для таргетной биопсии.
При использовании режима аутофлуоресценции (AFI) над опухолью, выявленной у 32 больных в белом свете и над патологическими изменениями у 5 больных было зафиксировано интенсивное сиреневое свечение. При определении индекса гемоглобина во всех 37 случаях зафиксирован высокий показатель 91-97, что дало возможность однозначно поставить диагноз - злокачественного новообразования и четко дифференцировать его границы.
После комплексного эндоскопического осмотра в белом свете, в режиме аутофлуоресценции (AFI), и измерения индекса гемоглобина из выявленных патологических участков гортани выполняли забор материала для комплексного морфологического исследования.
Данные морфологического исследования подтвердили наличие злокачественной опухоли и во всех случаях диагностирован плоскоклеточной рак различной степени дифференцировки.
При контрольном обследовании, после предоперационной лучевой терапии всем больным был полностью повторен комплекс эндоскопических методик. После осмотра в белом свете у 31 больного был зафиксирован положительный эффект от лечения, эндоскопических признаков опухоли не выявлено. У 6 пациентов постлучевой отек не позволил провести адекватную оценку проведенной терапии. При осмотре гортани в режиме аутофлуоресценции у 31 больного был зафиксирован положительный эффект от лечения и у 5 пациентов с трудностями диагностики при стандартной ВЛС (видеоларингоскопии) в 4 случаях отмечено слабое сиреневое свечение, что свидетельствовало об отсутствии участков злокачественного роста и в 1 случае выраженное сиреневое свечение, что свидетельствовало о наличии остаточной опухоли. При измерении индекса гемоглобина на участках слабого сиреневого свечения при отсутствии признаков рака зарегистрирован следующий диапазон данных 43-48, над участком остаточной опухоли он составил 79-81.
Клинический пример 1:
Пациент М., 58 лет, житель г. Омска, в декабре 2019 г. обратилась в НИИ онкологии Томского НИМЦ. Жалобы при поступлении: осиплость голоса, першение в горле. Анамнез заболевания: считает себя больным с мая 2019 г., когда появились первые жалобы, в сентябре 2019 обратился к ЛОР-врачу. Поставлен диагноз хронического ларингита, назначенное лечение эффекта не дало. Самостоятельно обратился в клинику НИИ онкологии Томского НИМЦ. 03.12.19 выполнена комбинированная видеоларингоскопия. При стандартном осмотре в белом свете выявлено бугристое образование (опухоль) левой голосовой складки. В режиме аутофлуоресценции опухоль имела выраженное сиреневое свечение и дополнительно в передней комиссуре гортани зафиксировано выраженное сиреневое свечение. Индекс гемоглобина над опухолью составил 97, в передней комиссуре равнялся 93. Из опухоли левой голосовой складки и патологического участка передней комиссуры выполнена биопсия. Гистология, от 05.12.19: плоскоклеточный рак умеренной степени дифференцировки Выставлен диагноз: Опухоль гортани справа с переходом на переднюю комиссуру.
Пациенту проведена лучевая терапия в дозе 40 Гр. При контрольном эндоскопическом осмотре в белом свете на левой голосовой складке и в передней комиссуре слизистая уплотнена, гиперплазирована, неровная. Однозначно высказаться о динамике процесса затруднительно. В режиме аутофлуоресценции - на голосовой складке слева и в передней комиссуре отмечено слабое сиреневое свечение. Индекс гемоглобина на голосовой складке составил 48, в передней комиссуре 43. Эндоскопическое заключение - опухоль гортани слева с распространением на переднюю комиссуру. Состояние после лучевой терапии. Регрессия процесса. Продолжена лучевая терапия до радикальной дозы. После окончания специального лечения из левой голосовой складки и передней комиссуры взята биопсия. Заключение - опухолевого поражения не вывялено.
Клинический пример 2:
Пациент С., 62 лет, житель Томской области, считает себя больным с августа 2019 года. Не лечился, и в январе 2020 самостоятельно обратился в НИИ онкологии Томского НИМЦ. При обращении предъявлял жалобы на стойкую и длительную осиплость голоса. Периодическое понижение тона голоса пациент отмечает в течение полутора лет. При обращении к ЛОР-врачу в июле 2018 года патологии верхних дыхательных путей вывялено не было и больше к врачу больной не обращался. 16.01.2020 пациенту проведено комбинированное эндоскопическое исследование. При осмотре в белом свете обнаружено бугристое образование (опухоль) на правой голосовой складке. При осмотре в режиме аутофлуоресценции на поверхности опухоли зафиксировано выраженное сиреневое свечение. Индекс гемоглобина над опухолью составил 94. Из патологически измененного участка (опухоль) правой голосовой складки взята биопсия. Гистологическое заключение (25.01.20) - плоскоклеточный ороговевающий рак умеренной степени дифференцировки. Поставлен диагноз: рак правой голосовой складки. Начат курс лучевой терапии, на СОД 40 Гр проведена контрольная видео ларингоскопия. При осмотре в белом свете - правая голосовая складка не равномерно утолщена, отечна, с желтым налетом. Оценить эффект от проведенного лечения не представляется возможным.
В режиме аутофлуоресценции - на правой складке выявлено выраженное сиреневое свечение, при этом индекс гемоглобина на голосовой складке составил 79. Эндоскопическое заключение - опухоль гортани справа. Состояние после лучевой терапии. Остаточная опухоль. Пациенту выполнено органосохранное лечение - операция в объеме передне-боковой резекции гортани справа.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет диагностировать как первичный злокачественный процесс, так и наиболее точно оценить эффект лучевой терапии, что позволит и определить дальнейшую тактику лечения первичного рака гортани.