УСТРОЙСТВО ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА МЕТОДОМ ПОДВЕШИВАНИЯ

Полезная модель относится к медицине, а именно, к офтальмологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии и предназначена для хирургического лечения птоза верхнего века методом подвешивания.
Птоз верхнего века, помимо косметического дефекта, вызывает дискомфорт из-за ограничения поля взора, может приводить к недоразвитию зрительных функций (при врожденном одностороннем птозе), а при вынужденном положении головы (поза звездочета) вызывает нарушение кровообращения в сосудах шеи и патологическое напряжение мышц шеи. Лечение птоза верхнего века только хирургическое. В зависимости от этиологии птоза и степени его тяжести выбирают метод хирургической коррекции (Beard С. Ptosis. 3rd. ed., St. Louis: C.V. Mosby, 1981: 277 р.).
Более физиологичной является методика устранения птоза пластикой мышцы, поднимающей верхнее веко (леватора) или ее апоневроза. При птозе тяжелой степени функция леватора отсутствует и, в данном случае устранение птоза выполняют методом подвешивания верхнего века к лобной мышце, что в литературе обычно называется «подвешиванием к брови» (Филатова И.А. Глава в национальном руководстве «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ» «Заболевания нервно-мышечного аппарата век» М., Гоэтар-Медиа, 2008: 349-361. Cohen A.J., Weinberg D.A. Evaluation and Management of Blepharoptosis. Springer Science+Busines Media, LLC 2011: 309P.).
Для создания связи между верхним веком и бровью используют различные материалы - ауто- и аллотрансплантаты, синтетические материалы (нити, ленты, трубочки). При всей заманчивости использования аутотканей для коррекции птоза данная методика не нашла широкого применения в практике, поскольку во-первых, выбор собственного донорского материала для данной операции у пациентов резко ограничен, возможно использование только широкой фасции бедра, а во-вторых, в месте взятия лоскута широкой фасции на бедре остается заметный атрофический втянутый рубец. Кроме того, со временем, отмечено снижение эффекта операции за счет растяжения и частичного рассасывания аутотранспантата (McCord C.D. Eyelid Surgery. Lippincott-Raven, NY. 1995: 99-155).
В качестве аллотранспланта используют «подвески» из твердой мозговой оболочки и широкой фасции бедра (Beard С. Ptosis. 3rd. ed., St. Louis: C.V. Mosby, 1981: 277 p.). Однако, при хорошем непосредственном эффекте после операции, со временем (уже через 6 месяцев) отмечается развитие гипоэффекта, причиной которого является рассасывание аллотранслантата (Iliff N.T. Complications in Ophthalmic surgery. // Hurchill lilvingstone. - New York, Edinburgh, London, Melbourne. - 1983 - 98P.; Hakimbashi M., Kikkawa D.O., Korn B.S. Complacations of Ptosis Repair: Prevention and Management. Chapter 30 in Cohen A.J., Weinberg D.A. Evaluation and Management of Blepharoptosis. Springer Science+Busines Media, LLC 2011: 275-287). Кроме того, в связи с опасностью передачи трансмиссивных заболеваний, донорские ткани в настоящее время практически не используют.
Наиболее широкое применение из подвешивающих аллотрансплантатов нашли сухожильные швы (Патент RU 2320306, 22.03.2008). Они создают жесткую фиксацию между веком и бровью, но у различных пациентов бывает различная реакция на аллосухожильный шов от практически полного рассасывания до формирования плотного рубца.
Для подвешивания верхнего века к брови достаточно широко применяются лигатурные техники, которые позволяют создать жесткую связь между веком и бровью.
Для этого используются различные нити, силиконовые ленты, резиновые нити и трубочки, леска и т.д, (King J.H.Jn., Wadsworth J.A.C. An atlas of ophthalmic surgery. // Second eddition. - J.D.Lippincott Compani. - Philadelphia and Toronto. - 1970. - P. 313-355). Однако большинство синтетических нитей, трубочек и лент со временем смещаются или обнажаются, что приводит к различным осложнениям в виде гипоэффекта, нарушения формы глазной щели, рубцам, свищам и абсцессам (Филатова И.А., Шеметов С.А. Анализ осложнений из-за неверной тактики хирургического лечения птоза верхнего века. Российская педиатрическая офтальмология 2016. N 3. С 13-17).
Из синтетических материалов известен углеродный текстиль (патент RU 2054913, 27.02.1996). Углеродные материалы обладают отличной биосовместимостью, в ранние сроки прорастают тканями пациента, что препятствует их миграции и отторжению, однако, как показывает практика, из-за черного цвета материала, который может просвечивать сквозь тонкие ткани век, данный материал для устранения птоза практически не используют.
1
Известно устройство для устранения птоза верхнего века подвешиванием к брови в виде полоски из политетрафторэтилена, которую подшивают к тарзальной пластинке, а концы проводят к брови и фиксируют к лобной мышце (Adenis JP, Lebraud Р, Mathon М. Use of polytetrafluoroethylene (Gortex) in the palpebrofrontalis muscle suspension in ptosis. J. Fr. Ophtalmol. 1978; 10:607-609). Применение данного устройства дает хороший, стабильный эффект без рецидивов. Недостаток данного устройства - некоторая ригидность и монолитный характер имплантата, что затрудняет его адаптацию к окружающим тканям. При сравнении использования нитей из политетрафторэтилена отмечено появление гипоэффекта и необходимость повторных операций при использовании нитей в 62,1%, в то же время осложнения чаще отмечены при использовании политетрафторэтилена в 7,1% (Hayashi K, Katori N, Kasai K, Kamisasanuki T, Kokubo K, Ohno-Matsui K. Comparison of nylon monofilament suture and polytetrafluoroethylene sheet for frontalis suspension surgery in eyes with congenital ptosis. Am J Ophthalmol. 2013 Apr; 155(4):654-663).
Наиболее близким к заявленному является устройство в виде полоски мерсиленовой сетки для устранения птоза верхнего века методом подвешивания. «Подвеску» выкраивают примерного размера 4-7 мм шириной и 15 см длиной из стандартного производимого изделия 30×30 см. Во время операции производят разрез кожи по складке верхнего века, разделяют волокна круговой мышцы, освобождают тарзальную пластинку. К передней поверхности тарзальной пластики в двух местах подшивают полоску мерсиленовой сетки. Производят разрезы над бровью, от которых формируют тоннели в тканях и проводят в эти тоннели концы мерсиленовой сетки. Подтягивают и завязывают. Затем ушивают кожную рану (Катаев М.Г., Оруджов Н.З. Новый комбинированный способ хирургического лечения блефароптоза тяжелой степени: метод подвешивания к брови и к связке Уитналла. Российская педиатрическая офтальмология 2009. 2:22-25; Патент RU 2440073, 20.01.2012).
По нашему мнению, основным преимуществом данного устройства является прочная фиксация между веком и бровью. Однако, устройство имеет следующие недостатки: а) различная растяжимость материала в продольном и поперечном направлении, что может вызывать при выкраивании ленты в поперечном направлении ее перерастяжение и развитие гипоэффекта, а при использовании в продольном направлении узкой (4-5 мм) «подвески» возможен ее разрыв по ходу операции при натяжении и использовании пинцета или зажима; б) при фиксации концов «подвески» в виде узла, он получается жестким, что может приводить к его обнажению; в) отсутствие готового устройства, поэтому каждый раз «подвеску» выкраивают самостоятельно, что приводит к погрешности в ее ширине.
Задачей предлагаемого полезной модели является разработка усовершенствованного устройства для устранения птоза верхнего века подвешиванием к брови.
Техническим результатом предлагаемого полезной модели является обеспечение прочной связи между веком и бровью со стабильным эффектом.
Технический результат достигается за счет конструкции устройства для подвешивания верхнего века к брови в виде ленты из пористого политетрафторэтилена толщиной 200 микрон, длиной 13 см, шириной 6 мм, с перфорационными отверстиями диаметром 1,5 мм, расположенными в шахматном порядке с расстоянием между ними 3,5.
Пористый материал толщиной 200 микрон позволяет проникать в поры имплантата элементам крови и фиброзной ткани, что дает дополнительную интеграцию «подвески» в тканях пациента и обеспечивает прочную связь между веком и бровью со стабильным эффектом (RU 2257232 от 27.07.2005 г.; RU 2293542 от 20.02.2007 г.; Виноградова А.А., Дьякон В.Е., Алуханян О.А. Сравнительное исследование физико-механических свойств новых заплат из политетрафторэтилена. Кубанский научный медицинский вестник, 2010. N 8:40-46).
Длина устройства в 13 см позволяет натянуть оба конца ленты с возможностью завязать оба конца на узел и прошить его для обеспечения прочной связи между веком и бровью со стабильным эффектом. Меньшая длина не позволит натянуть и завязать узел, большая длина будет лишней и может мешать.
Ширина ленты в 6 мм обеспечивает покрытие имплантатом значительной части тарзальной пластинки для обеспечения большей площади контакта «подвески» с верхним веком, а при проведении устройства в тоннели под бровью данная ширина создает адекватное распределение натяжения, что в свою очередь обеспечивает прочную связь между веком и бровью.
Перфорационные отверстия диаметром 1,5 мм, с расстоянием между ними 3,5 мм с первых дней после операции обеспечивают врастание окружающих тканей пациента вокруг устройства («подвески»), это способствует адаптации и препятствует миграции и отторжению, что является дополнительны важным фактором в обеспечении прочной связи между веком и бровью со стабильным эффектом.
В предлагаемом устройстве после разрезов кожи выделяют тарзальную пластинку и фиксируют к ее передней поверхности ленту из политетрафторэтилена, концы которой проводят в тоннели под бровью к лобной мышце и соединяют их. Кроме того, отличительной особенностью устройства является то, что за счет толщины всего 200 микрон и пористой структуры, лента, пропитываясь кровью, становится более мягкой, что облегчает ее фиксацию и проведение в тоннели, а множественные отверстия, расположенные в шахматном порядке повышают эластичность ленты, мягкость и эластичность «подвески» повышает комфортность при выполнении операции, а пропитанный кровью имплантат легко скользит в тканях, не вызывая их раздражения, что снижает травматизм применения устройства при том, что дополнительно обеспечивает прочную связь между веком и бровью и повышает тем самым, стабильность эффекта.
Сущность устройства поясняется следующими иллюстрациями (Фиг. 1), где 1 - «подвеска» в виде ленты из политетрафторэтилена»; 2 - перфорационные отверстия диаметром 1,5 мм, расположенные в шахматном порядке; 3 - расстояние между отверстиями 3,5 мм; (Фиг. 2А-Б), где 4 - тарзальная пластинка; 5 - швы, фиксирующие ленту к тарзальной пластинке; 6 - разрезы над бровью, через которые выводят концы ленты; 7 - положение верхнего века над зрачком - желаемый эффект, до которого подтягивают концы «подвески» и фиксируют их.
Устройство используют следующим образом. После обработки кожи лица антисептическим раствором, пациенту в положении лежа намечают линию разреза на верхнем веке по естественной складке и два разреза длиной 5-7 мм над бровью в области наилучшей подвижности брови. Операцию выполняют под потенцированным местным обезболиванием раствором анестетика с адреналином (1:200000). Рассекают кожу по намеченным линиям и тупым путем разделяют круговую мышцу глаза, освобождают переднюю поверхность тарзальной пластинки. Устройство - ленту из политетрафторэтилена укладывают на переднюю поверхность тарзальной пластинки и фиксируют к ней узловыми швами в 2 или 3 местах, в зависимости от размера верхнего века (Фиг. 2А). От разрезов на бровью в тканях формируют тоннели к разрезу на верхнем веке, через которые проводят концы ленты и подтягивают верхнее веко до необходимого уровня (Фиг. 2Б). Затем один из концов ленты берут на зажим и проводят его в дополнительном тоннеле между разрезами над бровью и оба конца фиксируют друг с другом (прошивают или завязывают). Производят ушивание ран.
Кожные швы на веке и над бровью снимают на 7-9 сутки.
Клинические примеры.
1. Пациент Р., 1951 г. рождения, поступил в хирургическое отделение Института глазных болезней им. Гельмгольца с жалобами на практически полны птоз верхнего века справа после орбитотомии по поводу удаления новообразования глазницы.
Дооперационное обследование: У пациентки отмечается практически полный птоз верхнего века справа, зрачок закрыт.На правом веке под бровью имеется продольный рубец (после операции орбитотомии). Подвижность верхнего века, т.е. функция леватора полностью отсутствует. Подвижность брови в пределах 7-8 мм, подвижность глаза вверх сохранена, складка верхнего века отсутствует, имеется блефарохалазис.
Пациенту Р. выполнили устранение птоза верхнего века подвешиванием к брови с использованием заявленного устройства.
Под потенцированным местным обезболиванием раствором анестетика с адреналином (1:200000) разрез кожи выполнили вдоль верхнего века симметрично складке верхнего века парного глаза и два разреза над бровью. Тупым путем разделили волокна круговой мышцы глаза и освободили переднюю поверхность тарзальной пластинки. Ленту из политетрафторэтилена уложили на переднюю поверхность тарзальной пластинки и подшили к ней в трех местах (в центре и по краям, с перегибом ленты на 90 градусов). Между разрезами над бровью и от разрезов над бровью к ране на верхнем веке, через которые провели концы ленты и подтянули верхнее веко до необходимого уровня. Затем наружный конец ленты взяли на зажим и провели его в дополнительном тоннеле между разрезами над бровью и оба конца завязали и прошили друг с другом. Кожные раны ушили. В заключении операции выполнили инъекцию антибиотика и наложили асептическую повязку.
Осмотр через 1 неделю, 1 месяц, а затем через 6 и 12 месяцев после устранения птоза верхнего показал, что форма правой глазной щели правильная, положение верхнего века стабильное, птоза нет, имеется остаточный лагофтальм 2 мм, который в динамике уменьшился, рубчики вдоль века и над бровью нежные, практически не заметны. Косметический эффект хирургического лечения высокий, результат стабильный, признаков рецидива не отмечено.
2. Пациентка К., 1965 г. р., находилась на хирургическом лечении в Институте глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом: OS - посттравматический птоз верхнего века тяжелой степени.
Дооперационное обследование: полный птоз верхнего века справа, зрачок закрыт.На правом веке у внутреннего угла и под бровью имеются рубцы (после травмы). Подвижность верхнего века, т.е. функция леватора полностью отсутствует. Подвижность брови в пределах 8-9 мм, подвижность глаза вверх сохранена, складка верхнего века отсутствует.
Пациентке К. выполнили устранение посттравматического птоза верхнего века с использованием заявляемого устройства.
Разрез кожи выполнили вдоль верхнего века симметрично складке верхнего века парного глаза и два разреза над бровью. Тупым путем разделили волокна круговой мышцы глаза и освободили переднюю поверхность тарзальной пластинки. Ленту из политетрафторэтилена уложили на переднюю поверхность тарзальной пластинки и подшили к ней в трех местах (в центре и по краям, с перегибом ленты на 90 градусов). Между разрезами над бровью и от разрезов на бровью к ране на верхнем веке, через которые провели концы ленты и подтянули верхнее веко до необходимого уровня. Затем наружный конец ленты взяли на зажим и провели его в дополнительном тоннеле между разрезами над бровью и оба конца завязали и прошили друг с другом. Кожные раны ушили. В заключении операции выполнили инъекцию антибиотика и наложили асептическую повязку. Кожные швы сняты на 9 день.
Осмотр через 1 месяц, а затем через 1 и 2 года после устранения птоза верхнего показал, что при помощи брови пациентка полностью открывает зрачок, форма правой глазной щели правильная, положение верхнего века стабильное, во сне остаточный лагофтальм 1 мм, рубчики вдоль века и над бровью нежные, практически не заметны. Косметический эффект хирургического лечения высокий, результат стабильный, признаков рецидива не отмечено.
Таким образом, предложенное устройство обеспечивает:
- крепкую связь между веком и бровью со стабильным эффектом за счет свойств устройства (пористый материал и перфорационные отверстия обеспечивают врастание окружающих тканей, что препятствует миграции и отторжению; ширина 6 мм обеспечивает достаточную площадь контакта устройства с верхним веком» и адекватное натяжение к брови, длина 13 см позволяет после натяжения зафиксировать концы устройства;
- Кроме того устройство обеспечивает повышение комфортности во время операции и снижение травматизма операции за счет мягкости и эластичности материала, т.к. пропитанный кровью имплантат легко скользит в тканях, не вызывая их раздражения.
Все вышеизложенное повышает эффективность хирургического лечения.