СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ КОЖНОГО ПОКРОВА
METHOD FOR SURGICAL RECOVERY OF SKIN INTEGRITY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, травматологии, комбустиологии и может применяться в процессе восстановления целостности кожного покрова у пострадавших с глубокими ожогами Ш степени.
Известен способ устранения раневого дефекта посредством проведения аутодермопластики в комбинации с трансплантацией фибробластов аллогенного происхождения [А.А. Алексеев, Ю.Д. Кашин., А.Ю. Яшин., Рахаев А.М / Тактика лечения тяжелообожженных на основе применения культивированных аллофибробластов // Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи, Саратов, 1998; Bishara SA, Shady NH, Gunn SW // New technologies for burn wound closure and healing. Review of the literature // Burns 31 (2005): p944-956].
Недостатком этого способа является технологическая сложность и длительность процесса изготовления аллофибробластов, высокие требования к оснащению и квалификации сотрудников соответствующих лабораторий, что обусловливает высокую стоимость результирующего клеточного продукта. Кроме того, аллогенное происхождение фибробластов обусловливает юридическое регулирование их производства и применения в клинической практике законом о трансплантации органов и тканей, что определяет дополнительные сложности при внедрении метода.
Ближайшим к заявляемому является способ хирургической подготовки ожоговой раны к одномоментной свободной аутодермопластике, включающий некролитическую терапию и некрэктомию, когда после некрэктомии перед трансплантацией производят ультразвуковую кавитацию раны [П.К. Крылов, Д.С. Вегера., В.К. Зиначева / Вариант подготовки ожоговых ран к свободной аутодермопластике // Материалы Всероссийского симпозиума с международным участием «Инновационные технологии лечения ожогов и ран: достижения и перспективы», Москва, 2018].
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что в процессе его реализации коэффициент перфорации значимо ограничен вследствие того, что спонтанная эпителизация ячеек трансплантата с индексом 1:3 и выше - длительный процесс. При этом в ряде случаев, вследствие снижения регенераторного потенциала организма пациента с тяжелой термической травмой, результат пластики оказывается негативным и сопряжен с дегенерацией трансплантата.
Другим недостатком прототипа является то, что использование кожного аутоматериала с низким коэффициентом перфорации приводит к манифестации дефицита донорских ресурсов.
Задачей настоящего изобретения является улучшение результатов лечения пострадавших с глубокими ожогами с одновременным сокращением сроков восстановления целостности кожного покрова.
Техническим результатом поставленной задачи является то, что в способе хирургического восстановления целостности кожного покрова, включающем одномоментные некрэктомию, ультразвуковую кавитацию раневой поверхности и свободную аутодермопластику перфорированным трансплантатом, перед аппликацией трансплантата производят нанесение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы.
Нанесение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы позволяет использовать трансплантаты с высоким коэффициентом перфорации с одномоментным сокращением сроков эпителизации перфорационных ячеек за счет экзоцитоза тромбоцитами аутоплазмы факторов роста - фактора роста тромбоцитов, инсулиноподобного фактора роста, сосудистого эндотелиального фактора роста, тромбоцитарного ангиогенного фактора роста и др. Данные полипептиды регулируют основные процессы регенерации - хемотаксис, пролиферацию, дифференцировку и ангиогенез, позволяя максимально реализовать репаративный потенциал реципиента. Высокая эффективность данного приема обеспечивает сокращения сроков восстановления целостности кожного покрова и достижение оптимальных функциональных и косметических результатов.
Способ реализуется следующим образом. Интраоперационно производят эксцизию некротических массивов по демаркационной границе. После этого с помощью ультразвукового хирургического аппарата осуществляют кавитационное воздействие. Непосредственно после завершения данного этапа и контроля гемостаза наносят обогащенную тромбоцитами аутоплазму, полученную путем центрифугирования цельной крови с применением стандартного протокола (1800 оборотов в минуту, 8 минут). Используют среднюю фракцию с максимальным содержанием тромбоцитов (не менее 1000000/мкл). В дальнейшем осуществляют аппликацию свободных расщепленных аутодермотрансплантатов с вариабельным коэффициентом перфорации. Закрытие зоны трансплантации осуществляют с использованием интактных раневых покрытий и асептических повязок.
2
Пример 1. Пострадавший Д., 30 л. Доставлен в СПб НИИ скорой помощи с диагнозом: ожог пламенем 12%(11%)/П-Ш степени нижних конечностей. На момент осмотра: состояние средней степени тяжести. При оценке локального статуса определяется сухой полиморфный некроз в зоне воздействия этиологического фактора, четкий рисунок тромбированных сосудов, диагностические пробы - болевая чувствительность и сосудистые реакции субтотально отсутствуют. На 8 сутки выполнена аутодермопластика по заявляемому способу. На 11 день в ходе перевязки констатирована полная адаптация трансплантата. На 12 день выполнено окончательное закрытие раневого дефекта сплошным трансплантатом (160 см) с учетом локализации в функционально активной зоне (проекция коленного сустава). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с полностью восстановленным кожным покровом на 20 день с момента получения травмы.
Пример 2. Пострадавшая С, 47 л. Доставлена в СПб НИИ скорой помощи в тяжелом состоянии. Из анамнеза: упала в джакузи с горячей водой. Диагноз: термический ожог горячей водой 32%(15%)/П-Ш степени туловища, конечностей. Шок П. Status localis: в зоне термического воздействия - визуально полиморфная деэпителизированная дерма со сниженными на значительном проценте поверхности болевой чувствительностью и сосудистой реакцией. Дегидратация струпа к 8 суткам после поступления, площадь дерматомной эксплантации - 4% поверхности тела. Выполнена аутодермопластика по заявляемому способу. На перевязке (12 сутки) - 100% жизнеспособность трансплантата с субтотальной эпителизацией ячеек. Межоперационный интервал - 5 суток. В результате второго этапа хирургического лечения (аутопластика на площади 5%) кожный покров полностью восстановлен. Пациентка выписана на 34 сутки с момента поступления.
Заявляемый способ позволяет эффективно произвести трансплантацию аутодермотрансплантатов с высоким коэффициентом перфорации, создавая оптимальные условия для быстрой спонтанной эпителизации перфорационных ячеек.
Способ доступен хирургам, травматологам, не требует проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.
Сокращение периода эпителизации перфорационных ячеек приводит к закономерному снижению интервала между этапами пластического закрытия раневых дефектов у пациентов с обширными ожогами (в среднем, до 6,1±2,3 дня) с сопряженным сокращением риска инфекционных осложнений.
Способ является технически доступным, экономически целесообразным вариантом восстановления целостности кожного покрова у пострадавших с обширными ожогами.
Выполнение заявляемого способа снижает травматичность хирургического вмешательства за счет повышения коэффициента пластики и, соответственно, сокращения площади донорского участка (в среднем, на 41,2±12,3%), а также позволяет решить проблему дефицита донорских ресурсов у пациентов с тяжелой термической травмой.