СПОСОБ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОГО УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП
METHOD FOR VIDEO-ASSISTED CLOSURE OF PERFORATED PYLORODUODENAL ULCERS THROUGH SINGLE LAPAROSCOPIC APPROACH

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении ушивания перфоративной язвы пилородуоденальной зоны.
Известен способ лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, включающий создание пневмоперитонеума, выполнение трех-четырех троакарных пункций передней брюшной стенки для создания доступа и выполнения вмешательства. Создавался карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. Выполнялась визуализация язвенной перфорации. В брюшную полость вводился иглодержатель с иглой, выполнялось наложение швов на перфоративное отверстие с последующим завязыванием узлов в брюшной полости или снаружи (Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. - Эндоскопическая хирургия. - Москва, ГЭОТАР Медиа. - 1998. - 259-270 с.)
Недостатками этого способа являются необходимость наложения технически сложного эндоскопического шва, необходимость обязательной контроля ушивания с помощью интраоперационной гастродуоденоскопии, что увеличивает продолжительность операции, а также невозможность ушивать перфоративное отверстие более 1 сантиметра в диаметре.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является способ видеоассистированного ушивания перфоративных пилородуоденальных язв (Мугатасимов И.Г., Баранов А.И. // Эндоскопическая хирургия. - №6. - 2011. - С.3-8). Известный способ заключается в том, что выполняется пупочный разрез для введения лапароскопа и инструментального порта для отсоса с целью санации брюшной полости, в правом подреберье выполняется трансректальный мини-доступ 3-5 см длиной в 2 см от правой реберной дуги и на 4 см правее срединной линии, через который устанавливается «мини-ассистент» и проводится ушивание перфоративной язвы. Оба доступа ушиваются послойно. Данный способ принят за прототип.
Основными недостатками прототипа являются ослабление апоневротических структур белой линии живота в области пупка с увеличением риска образования послеоперационной грыжи, необходимость выполнения двух разрезов на передней брюшной стенке, что увеличивает травматизацию передней брюшной стенки и ухудшает косметический эффект операции.
Задача изобретения состоит в усовершенствовании методики видеоассистированного ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы для профилактики послеоперационных осложнений, уменьшения травматичности вмешательства и улучшения косметического результата путем использования единственного доступа.
Поставленная задача достигается способом видеоассистированного ушивания перфоративных пилородуоденальных язв через единый лапароскопический доступ. Способ включает выполнение трансректального разреза длиной 2,5-3 см на передней брюшной стенке в проекции перфорации пилородуоденальной язвы в правом подреберье на 2 см дистальнее реберной дуги и на 4 см правее срединной линии. Через сформированный разрез кожи и подкожной клетчатки в пределах раны рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, продольно раздвигают волокна прямой мышцы живота, рассекают задний листок влагалища прямой мышцы и париетальную брюшину.
Через сформированный разрез в брюшную полость устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа. Накладывают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. Устанавливают видеолапароскоп и проводят панорамный осмотр брюшной полости и визуализацию перфоративного отверстия. Проводят лаваж и осушение выпота брюшной полости. Устройство для единого лапароскопического доступа удаляют из раны с ликвидацией карбоксиперитонеума, края раны раздвигают хирургическими крючками Фарабефа, выполняют ушивание перфоративного отверстия отдельными узловыми швами через трансректальный разрез с помощью хирургического иглодержателя и пинцета, рану доступа послойно ушивают.
Новизна.
- Через сформированный разрез в брюшную полость устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа. Накладывают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. Устанавливают видеолапароскоп и проводят панорамный осмотр брюшной полости и визуализацию перфоративного отверстия. Проводят лаваж и осушение выпота брюшной полости. Исключается необходимость выполнения дополнительных разрезов на передней брюшной стенке для введения отсоса, лапароскопа или эндоскопического зажима.
- Устройство для единого лапароскопического доступа удаляют из раны с ликвидацией карбоксиперитонеума, края раны раздвигают хирургическими крючками Фарабефа, выполняют ушивание перфоративного отверстия отдельными узловыми швами через трансректальный разрез с помощью хирургического иглодержателя и пинцета, рану доступа послойно ушивают. Установка устройства для единого лапароскопического доступа через разрез кожи в правом подреберье с последующим его извлечением позволяет выполнить ушивание перфоративного отверстия через доступ 2,5-3 см длиной с помощью привычной мануальной техники.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических результатов:
1. Достигается надежное ушивание пилородуоденальной перфорации и исключается необходимость наложения интракорпорального шва через единый лапароскопический доступ, решается проблема ушивания перфоративной язвы более 1 см в диаметре.
2. Снижается травматичность вмешательства за счет уменьшения числа разрезов на передней брюшной стенке.
3. Улучшается косметический результат операции за счет уменьшения числа разрезов на передней брюшной стенке.
4. Исключается необходимость выполнять контрольную интраоперационную гастродуоденоскопию после ушивания перфорации.
5. Сокращается время операции, повышается надежность и обеспечивается профилактика внутрибрюшных послеоперационных осложнений.
Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг.1-3.
На Фиг.1 показан вид передней брюшной стенки и расположение единого лапароскопического доступа.
На Фиг.2 представлен этап санации брюшной полости через единый лапароскопический доступ.
На Фиг.3 представлен этап ушивания перфоративного отверстия через единый доступ.
Изобретение осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение больного - с приподнятым на 10-15 градусов головным и опущенным ножным концом операционного стола. После обработки операционного поля на 2 см дистальнее реберной дуги и 4 см правее срединной линии выполняют вертикальный разрез кожи 1 в правом подреберье Фиг.1 длиной 2,5-3 см. Через сформированный разрез кожи 1 и подкожной клетчатки в пределах раны рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, продольно раздвигают волокна прямой мышцы живота, рассекают задний листок влагалища прямой мышцы и париетальную брюшину. В брюшную полость устанавливается устройство для единого лапароскопического доступа 2 Фиг.2 - порт с отверстиями для введения эндоскопических инструментов. Накладывается карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. путем подачи газа через канюлю порта. Путем установки видеолапароскопа проводится панорамный осмотр брюшной полости и визуализация перфоративного отверстия. Путем введения наконечника отсоса 3 Фиг.2 через отверстие устройства для единого лапароскопического доступа 2 проводится лаваж брюшной полости и осушение выпота. Затем устройство для единого лапароскопического доступа 2 удаляется из раны с ликвидацией карбоксиперитонеума. Края раны 6 Фиг.3 раздвигают хирургическими крючками Фарабефа 4 Фиг.3. Выполняется визуализация и ушивание перфоративного отверстия отдельными узловыми швами через трансректальный доступ 2,5-3 см с помощью хирургического иглодержателя 5 Фиг.3 и пинцета. Накладывают послойные швы на рану передней брюшной стенки в правом подреберье.
Клинический пример 1.
Пациент Ш., 31 год, госпитализирован 15.08.2012 г. в отделение общей хирургии МЛПУ ГКБ №29 г.Новокузнецка с диагнозом: язвенная болезнь ДНК, осложненная перфорацией. Длительность заболевания 8 часов. Язвенного анамнеза нет. Произведен доступ в правом подреберье длиной 3 см на 2 см дистальнее реберной дуги и 4 см правее срединной линии. В брюшную полость установлено устройство для единого лапароскопического доступа X-cone (Karl Storz). Наложен карбоксиперитонеум 14 мм рт.ст. и выполнен панорамный осмотр брюшной полости и визуализация перфоративного отверстия. В брюшной полости до 200 мл выпота с примесью желчи, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется перфоративное отверстие 0,5 см в диаметре с плотными краями. Через отверстие порта с помощью эндоскопического отсоса выполнен лаваж и осушение выпота брюшной полости. Порт X-cone (Karl Storz) извлечен из раны с ликвидацией карбоксиперитонеума. Выполнено ушивание перфоративного отверстия тремя отдельными узловыми швами в один ряд. Рана доступа послойно ушита.
Длительность операции составила 70 минут. Способ видеоассистированного ушивания перфоративных пилородуоденальных язв обычно требует около 90 минут. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Длительность пребывания в стационаре 5 суток. Наступило выздоровление.
Клинический пример 2.
Пациент К., 22 года, госпитализирован 15.10.2012 г. в отделение общей хирургии МЛПУ ГКБ №29 г.Новокузнецка с диагнозом: язвенная болезнь ДНК, осложненная перфорацией. Длительность заболевания 6 часов. Язвенного анамнеза нет. Произведен доступ в правом подреберье длиной 3 см на 2 см дистальнее реберной дуги и 4 см правее срединной линии. В брюшную полость установлено устройство для единого лапароскопического доступа X-cone (Karl Storz). Наложен карбоксиперитонеум 14 мм рт.ст. и выполнен панорамный осмотр брюшной полости и визуализация перфоративного отверстия. В брюшной полости небольшое количество выпота с примесью желчи, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки сразу за привратником имеется перфоративное отверстие 0,7 см в диаметре с плотными краями и воспалительным периульцерозным валом до 1 см. Мангеймский индекс перитонита 6 баллов. Через отверстие порта с помощью эндоскопического отсоса выполнен лаваж и осушение выпота брюшной полости. Порт X-cone (Karl Storz) извлечен из раны с ликвидацией карбоксиперитонеума. Выполнено ушивание перфоративного отверстия отдельными узловыми швами нитью викрил 2/0 в два ряда. Оставлена дренажная трубка в подпеченочном пространстве справа. Рана доступа послойно ушита.
Длительность операции составила 50 минут. Способ лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв обычно не применим при каллезных язвах с выраженной периульцерозной инфильтрацией краев. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Длительность пребывания в стационаре 6 суток. Наступило выздоровление.
1. Достигается надежное ушивание пилородуоденальной перфорации и исключается необходимость наложения интракорпорального шва через единый лапароскопический доступ, решается проблема ушивания перфоративной язвы более 1 см в диаметре.
2. Снижается травматичность вмешательства за счет уменьшения числа разрезов на передней брюшной стенке.
3. Улучшается косметический результат операции за счет уменьшения числа разрезов на передней брюшной стенке.
4. Сокращается время операции, повышается надежность и обеспечивается профилактика внутрибрюшных послеоперационных осложнений.