Способ рентгенодиагностики рецидивных опухолей гениталий у больных, ранее перенесших надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без придатков
METHOD FOR X-RAY DIAGNOSIS OF RECURRENT GENITALIA TUMORS FOR PATIENTS PREVIOUSLY UNDERGONE SUPRAVAGINAL HYSTERECTOMY WITH OR WITHOUT APPENDAGES

Способ рентгенодиагностики рецидивных опухолей гениталий у больных, перенесших надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без придатков
Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенологическим исследованиям в онкогинекологии, и может быть использовано для определения исходной локализации, характера рецидивного образования, прогнозирования морфологической принадлежности и степени распространения его у больных, перенесших надвлагалищную ампутацию матки.
Проблема топической и дифференциальной диагностики опухолей малого таза у женщин, перенесших ранее надвлагалищную ампутацию матки, не утрачивает актуальности до настоящего времени.
Данные бимануального исследования, УЗИ, РКТ далеко не всегда позволяют правильно оценить исходную локализацию и характер имеющегося патологического процесса. Ожирение, спаечный процесс, возникающий как следствие перенесенного ранее оперативного пособия и меняющий как топографию, так и консистенцию определяемого образования, снижает адекватность оценки имеющихся изменений.
Между тем частота рецидивных миом в культе шейки матки у больных, перенесших ранее надвлагалищную ампутацию, колеблется, по данным разных авторов, от 3,2 до 57% случаев (см. Бохман Я.В., Волкова А.Т., Кузнецов В.В. Онкология в конце XX столетия. Вопросы онкологии, 1991, №15, с. 620-621).
Бытует мнение, что причиной возникновения рецидивов являются погрешности хирургической техники. Это в свое время послужило поводом для весьма скептического отношения многих оперирующих хирургов-гинекологов к выполнению консервативных миомэктомий (см. Давыдов С.Н. Функциональная хирургия матки. Л., 1979).
Внимание исследователей привлекал вопрос об особенностях кровоснабжения сохраненной культи шейки матки у больных, перенесших надвлагалищную ампутацию.
Было установлено, что после выполнения надвлагалищной ампутации многочисленные коллатерали в сосудистой системе, питающей матку, обеспечивают сохранение нормального кровотока в системе полой вены, в том числе и в культе шейки. Еще в 1965 году платизмографические исследования Duzaro, Picolli, Macdrioni убедительно доказали отсутствие признаков ишемии или гиперемии в зоне интереса.
Известны случаи, когда рецидивы опухоли были выявлены у пациенток, перенесших надвлагалищную ампутацию матки по поводу причудливой лейомиомы (см. Бохман Я.В., Волкова А.Т., Кузнецов В.В. Онкология в конце XX столетия. Вопросы онкологии, 1991, №15, с. 620-621). Эта группа больных подвергалась особенно тщательному наблюдению, так как причудливую лейомиому очень сложно отличить от лейомиосаркомы как макроскопически, так и морфологически.
Своевременное выявление рецидивов чрезвычайно важно еще и потому, что миома матки, возникающая первично и обнаруживающая тенденцию к росту, особенно в пре- и постменопаузальном периодах, может расцениваться как маркер бессимптомно протекающей онкологической патологии и как фактор риска по аденокарциноме и саркоме.
Известен способ внутриматочной висцеральной флебографии, предусматривающий введение контрастного препарата в толщу мышечного слоя тела матки со стороны полости, строго по средней линии дна (см. Бохман Я.В., Волкова А.Т., Кузнецов В.В. Онкология в конце XX столетия. Вопросы онкологии, 1991, №15, с. 620-621). Информативность, чувствительность и точность метода были в свое время по достоинству оценены гинекологами и рентгенологами, но выполнение исследования с помощью внутриматочного доступа требует пункции миометрия строго по средней линии дна, что не всегда возможно. Неправильные положения матки - гиперантефлексия, гиперретроверзия, латеропозиции, элонгации шейки матки, деформация полости субмукозно расположенными миоматозными узлами могут стать причиной одностороннего контрастирования сосудистой сети матки, следовательно, возникновения диагностических ошибок. Выполнение внутриматочной флебографии при подозрении на пиометру, неопроцесса шейки и тела матки невозможно, так как существует высокая вероятность диссеминации процесса. Внутриматочная висцеральная флебография не может быть выполнена больным с подозрением на объемные образования малого таза у больных, перенесших надвлагалищную ампутацию матки.
Известен способ чрезвлагалищной висцеральной флебографии, предусматривающий введение контрастного препарата в миометрий передней или задней стенок матки со стороны влагалищных сводов в точках, соответствующих 12 или 6 часам условного циферблата (см. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., Захарова Н.П. Рентгенодиагностика гинекологических заболеваний в онкологии: монография. Ростов-на-Дону, ГОУ ВПО РостГМУ Ростздрава, 2006, 232 с.).
При выполнении чрезвлагалищной висцеральной флебографии более полно контрастируются интрамуральные сосуды миометрия, включая нижний сегмент и истмикоцервикальный отдел, обеспечивается визуализация париетальных сосудов. Деформации полости матки, изменения со стороны шейки матки, упомянутые выше, пиометра и подозрение на наличие неопроцесса не являются препятствием к выполнению исследования, а информативность, чувствительность и точность метода существенно выше, чем при внутриматочной флебографии.
Несмотря на безусловные достоинства метода чрезвлагалищной висцеральной флебографии возможность выполнения исследования у больных, перенесших ранее надвлагалищную ампутацию матки, по-прежнему оставался открытым.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является улучшение топической и дифференциальной диагностики рецидивирующих опухолей гениталий у больных, перенесших надвлагалищную ампутацию матки.
Технический результат достигается тем, что после бимануального исследования захватывают пулевыми щипцами переднюю или заднюю губу культи шейки матки, затем тонким зондом определяют длину и направление цервикального канала, с учетом которых выбирают угол наклона и глубину введения иглы в переднюю или заднюю стенку культи, после чего через иглу вводят водорастворимый рентгеноконтрастный препарат так, чтобы к 10-й секунде введения его объем достигал 4-5 мл, и первый снимок выполняют на 10-й секунде после начала введения, и при визуализации гипер- или нормоваскулярной сосудистой тени культи матки констатируют отсутствие рецидивного образования, при визуализации гиперваскулярной сосудистой тени округлой формы с четкими контурами, интимно связанной с сосудистой тенью абдоминальной части культи, с застойными варикозными параллельно расположенными сосудами, повторяющими ход нижних ветвей маточных вен, диагностируют рецидивную опухоль, при визуализации нормоваскулярной сосудистой тени абдоминальной части культи матки с участком варикозно измененных сосудов, огибающих гиповаскулярное объемное образование, диагностируют кисту, при визуализации усиления сосудистого рисунка яичникового сплетения в виде мелкопетлистой венозной сети в сочетании с расширенными, варикозно измененный венами, диагностируют тубоовариальное образование воспалительного генеза.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят контрастирование висцеральных сосудов с помощью введения контраста в культю шейки матки. После предварительного бимануального исследования переднюю или заднюю губу культи захватывают пулевыми щипцами, после чего тонким зондом осторожно определяют длину и направление цервикального канала. Угол наклона и глубина введения иглы в переднюю или заднюю стенку культи избираются в зависимости от размеров и его направления.
Первый снимок выполняют на 10-й секунде после начала введения контрастного препарата, объем которого к этому времени составляет 4-5 мл. Эти условия мы объясняем более высокой плотностью тканей культи и меньшей по сравнению с телом матки ее васкуляризацией.
На флебограммах больных, не имевших рецидивных образований, исходящих из культи, обычно визуализируется сосудистая тень культи шейки матки. Обычно она гиперваскулярна, реже - нормоваскулярна. Туго выполняются контрастом сохранившиеся нижние ветви маточных вен, представленные единичными тонкими венозными стволами. Скопическим мониторингом было доказано, что этого объема сосудистого русла, сохраненного после выполнения оперативного пособия, бывает достаточно и для визуализации вен яичниковых сплетений в случаях, когда выполнялась ампутация матки без придатков.
Вполне логичным представляется наличие общей сосудистой сети для абдоминальной части культи шейки матки и рецидивной опухоли, будь то миома, саркома или карцинома.
В настоящее время мы располагаем клинико-рентгенологическими наблюдениями 83 пациенток, перенесших надвлагалищную ампутацию матки. Все пациентки на момент обращения пребывали в возрастной группе 45-50 лет.
Сроки проведения оперативного пособия составляли к моменту обращения в РНИОИ от 6 месяцев до 2 лет. У 39 пациенток была выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками, у 19 - были удалены придатки с одной стороны, у 25 пациенток выполнялась надвлагалищная ампутация матки без придатков.
У 31 пациентки после бимануального исследования высказывалось предположение о придатковой принадлежности определяемого образования 5(кистома, тубоовариальное образование воспалительной этиологии), в 21 наблюдении предварительное заключение звучало как опухоль малого таза.
После выполнения чрезвлагалищной висцеральной флебографии у 27 пациенток были подтверждены рецидивные миомы в культе.
У 5 пациенток данные флебографического исследования позволили заподозрить наличие саркомы.
Злокачественные опухоли культи - рак эндометрия и рак цервикального канала были подтверждены у 8 пациенток.
Кисты яичников были флебографически доказаны у 17 пациенток, тубоовариальные образования воспалительной этиологии - у 5.
У 11 пациенток выполнение чрезвлагалищной висцеральной флебографии позволило доказать интактность культи и сохраненных яичников.
В дальнейшем при дообследовании у 5 больных были доказаны злокачественные процессы (неэпителиальные опухоли) тонкой кишки, у 3 - опухоли ректосигмоидного угла, у 3 - забрюшинные новообразования. В дальнейшем все пациентки этой группы были прооперированы в профильных отделениях, данные полученных флебограмм изучались в сравнении с операционным материалом и морфологическими заключениями.
В нашем исследовании представлено 27 клинико-рентгенологических наблюдений рецидивов миомы в культе шейки матки.
Основным флебографическим признаком, характеризующим рецидивную опухоль, было наличие гиперваскулярной сосудистой тени округлой формы, с четкими контурами, интимно связанной с сосудистой тенью абдоминальной части культи.
С обеих сторон располагались застойные, варикозно измененные, параллельно расположенные сосуды, повторяющие ход нижних ветвей маточных вен. При значительных размерах рецидивной опухоли в зоне проекции нижних ветвей маточных вен располагались выраженные участки коллатерального кровотока, представленные разнокалиберными венозными сосудами, которые сохраняли мононаправленность.
Контрастирование вен яичниковых сплетений и собственно яичниковых вен у больных, ранее перенесших ампутацию матки без придатков, зависело от того, какое положение в полости малого таза занимали нефиксированные яичники.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Пример №1
Больная Д., 47 лет, обратилась в РНИОИ с жалобами на боли внизу живота, пояснице, скудные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: два года назад была оперирована по поводу быстрорастущей симптомной миомы матки в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками. Увеличение тела матки, со слов больной, соответствовало 16 условным неделям беременности. Документы представлены не были. В течение года чувствовала себя удовлетворительно.
Около года назад появились тянущие боли внизу живота.
При гинекологическом исследовании: наружные половые органы развиты правильно, культя шейки матки гипертрофирована, из зева - кровянистые выделения.
При бимануальном исследовании на месте матки определяется плотное шаровидное образование, слабо болезненное при пальпации, соответствующее 9-10 условным неделям беременности.
Придатки с обеих сторон не исследуются (выполнялась надвлагалищная ампутация матки, двусторонняя аднексэктомия).
Своды и параметрии свободны.
В амбулаторных условиях была выполнена висцеральная флебография по предложенной методике. На флебограммах: на месте предполагаемой проекции сосудистой тени удаленной матки визуализируется плотная гиперваскулярная тень округлой формы с четкими контурами.
С обеих сторон, проекционно повторяя ход нижних ветвей маточных вен, расположены массивные участки коллатерального кровотока. Симметрично, с обеих сторон, контрастированы вены верхнего отдела паравагинального сплетения.
Заключение: рецидив миомы в культе шейки матки. При лапаротомии в культе шейки матки обнаружена рецидивная опухоль, размеры которой соответствуют 9 условным неделям беременности.
Гистологическое заключение - миома.
Саркома культи шейки матки, развившаяся после надвлагалищной ампутации, заслуживает особого обсуждения. Е.Н. Стафеева (2012) показала, что из всех рецидивных опухолей саркомы культи составляют 0,2%.
Развитие саркомы в культе происходит в среднем через 5-7 лет после ампутации матки. Аналогичные данные приводят и Csemmon и соавт. (2003). Основной причиной возникновения саркомы в культе, по мнению авторов, является выбор неадекватного оперативного пособия.
Мы располагаем пятью клинико-рентгенологическими наблюдениями больных, перенесших ранее надвлагалищную ампутацию матки с придатками по поводу быстрорастущей симптомной миомы. Сроки возникновения рецидивной опухоли в культе составляли 1-1,5 года.
Несмотря на то, что из 5 наблюдаемых нами пациенток у 2 структура опухоли соответствовала эндометриальной саркоме, у 2 - соединительнотканой саркоме, и у 1 - лейомиосаркоме, различий флебографического изображения опухолевого процесса мы не обнаружили. Рецидив опухоли саркоматозной природы характеризовался следующими флебографическими симптомокомплексами.
В 3-х наблюдениях на месте предполагаемой проекции сосудистой тени удаленной матки визуализировался мягкотканый компонент, на фоне которого прослеживались едва заметные, фрагментарно контрастированные, очень тонкие сосуды в виде пунктирных линий. В 2-х наблюдениях мягкотканый компонент был полностью аваскулярен. Во всех пяти наблюдениях контуры мягкотканого компонента были четкими, ровными. В нижних отделах, ближе к проекции абдоминальной части культи, визуализировались единичные мелкие экстравазации.
У 4-х пациенток на флебограммах выявлялась гомогенная гиперваскулярность сосудистой тени матки. Между гиперваскулярной тенью культи и аваскулярным мягкотканым компонентом прослеживались тонкие, вогнутой формы, параллельно расположенные сосуды, образующие "ложе" узла.
У всех 5 пациенток от латеральных краев сосудистой тени культи опухоли отходили, как и при рецидивной миоме, параллельно расположенные, расширенные и варикозно измененные сосуды, повторяющие топографию нижних ветвей собственно маточных вен. Степень выраженности варикозных изменений зависела от размеров рецидивной опухоли.
Париетальные вены контрастировались слабо, так как объем сосудистого русла после проведения оперативного пособия значительно уменьшился, и контраст поступал в париетальную венозную сеть медленно, небольшими порциями.
Все 5 пациенток в дальнейшем были прооперированы в гинекологическом отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института, расхождений флебографического заключения, интраоперационных данных и гистологического заключения в этой группе больных не было.
В качестве примера приводим клинико-рентгенологическое наблюдение.
Пример №2
Больная А., 48 лет, поступила в отделение гинекологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института с жалобами на постоянные боли внизу живота тянущего характера, усиливающиеся даже при незначительной физической нагрузке, обильные бели, кровомазания.
Около года назад в районной больнице была выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу быстрорастущей симптомной миомы. Жалобы появились около полугода назад, в течение последующих месяцев клиническая манифестация нарастала.
При осмотре установлено: наружные половые органы развиты правильно, культя шейки матки гипертрофирована, слизистая культи без видимых патологических изменений, из цервикального канала культи выделяется небольшое количество белей с прожилками крови.
При бимануальном исследовании на месте удаленного тела матки пальпируется плотное бугристое образование, интимно спаянное с культей, относительно подвижное, болезненное при пальпации. Величина образования соответствует 8-9 неделям условной беременности.
В соответствии с протоколом исследования выполнена висцеральная флебография по предлагаемой методике. На флебограмме на месте предполагаемой проекции сосудистой тени матки определяется неправильной округлой формы плотное теневое образование (мягкотканый компонент), контуры которого достаточно четкие, бугристые. На его фоне фрагментарно прослеживаются тонкие, «разорванные» сосуды, напоминающие пунктирные линии. Контрастирование их слабое. В каудальных отделах мягкотканой тени визуализируются множественные, мелкие, различной формы и размеров экстравазации. С обеих сторон четко прослеживаются нижние ветви маточных вен, расположенные параллельно, идущие стволами от ребер тени культи. Между сосудистой тенью культи и мягкотканым компонентом визуализируются тонкие, параллельно идущие сосуды, образующие вогнутый ладьевидный контур (симптом «ладьи»). Со стороны париетальных сосудов изменений отмечено не было.
Данные флебографического исследования позволили подтвердить наличие рецидивной опухоли, исходящей из культи шейки матки, наличие специфических сосудистых симптомокомплексов, заподозрить злокачественную природу образования. После флебографического исследования больной была выполнена чрезвлагалищная пункция рецидивного образования. Цитологическое заключение - лейомиосаркома.
Больная была прооперирована в гинекологическом отделении. Операция - экстирпация культи с рецидивной опухолью. Было установлено, что из культи шейки матки исходит бугристая опухоль плотной консистенции. На разрезе структура образования напоминала «рыбье мясо». Данные гистологического заключения еще раз подтвердили саркоматозную природу рецидивного образования.
Особого внимания заслуживает группа клинико-рентгенологических наблюдений больных, страдавших злокачественными новообразованиями эпителиальной природы (рак) культи шейки матки. Мы располагаем клинико-рентгенологическими наблюдениями 8 пациенток, из которых у 3 гистологическая структура рецидивной опухоли определялась как рак эндометрия, у 5 был обнаружен рак цервикального канала.
Флебографическая семиотика рецидивной злокачественной опухоли эпителиальной природы как при раке эндометрия, так и при раке цервикального канала была одинаковой. Степень выраженности ее зависела от того, сколь велик был объем опухолевой ткани, выходящей за пределы абдоминальной части культи. На флебограммах больных этой группы абдоминальная часть культи шейки матки была нормо- или гиперваскулярной. Над ней на месте предполагаемой проекции сосудистой тени матки визуализировался участок неоваскуляризации, представленный разнонаправленными разнокалиберными сосудами линейного или петлеобразного характера, суперпонирующимися, иногда с включением мелких экстравазаций.
В качестве примера приводим клинико-рентгенологическое наблюдение.
Пример №3. Больная К., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически возникающие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, боли в области крестца и пояснице. Менее года назад была прооперирована по месту жительства по поводу фибромиомы матки. Документация не представлена. Жалобы появились спустя 3 месяца после операции. За медицинской помощью не обращалась, расценивая свое нездоровье как следствие перенесенной недавно операции. Постепенно самочувствие ухудшалось, что и заставило больную обратиться к врачу.
При осмотре: наружные половые органы развиты правильно, слизистая культи шейки матки гиперемирована, из цервикального канала культи - кровянистые выделения.
При бимануальном исследовании на месте удаленной матки пальпируется образование мягковатой консистенции, 6-7 см в диаметре, резко болезненное при пальпации. Своды и параметрии свободны. После осмотра кровомазание усилилось.
В соответствии с протоколом обследования больной была выполнена висцеральная флебография по предлагаемой методике. На флебограмме: сосудистая тень абдоминальной части культи шейки матки гиперваскулярна, по верхнему контуру вплотную к ней прилежит участок неоваскуляризации неправильной формы, 7×5×9 см, представленный разнокалиберными разнонаправленными сосудами, расположенными линейно и образующими петли. Париетальные сосуды не контрастировались.
В данном случае флебографические изменения позволили заподозрить неопроцесс культи шейки матки.
Больной была выполнена экстирпация культи с рецидивной опухолью. При лапоротомии: из абдоминальной части культи шейки матки исходит рецидивная опухоль, представленная сосочковыми разрастаниями 7×5×9 см. Гистологическое заключение - аденокарцинома. Таким образом, использование флебографического исследования по предлагаемой методике позволило определить исходную локализацию и характер новообразования, исходящего из культи.
В группу клинико-рентгенологических наблюдений, имевших кистомы яичников, развившихся после выполнения надвлагалищной ампутации матки без придатков, вошли 17 пациенток. Кистомы характеризовались прежде всего дистопией дуг яичниковых вен. При размерах кисты, превышающих 5 см в диаметре, удавалось визуализировать гиповаскулярную, вуалеподобную тень, расположенную над верхним контуром абдоминальной части культи шейки матки или вплотную прилегающую к одному из боковых контуров культи и интимно связанную с ней. Этот феномен обусловлен контрастированием тонких сосудов, проходящих по капсуле кистомы. В случаях, когда размеры образования были свыше 7-8 см, удавалось визуализировать и более крупные единичные сосуды, проходящие, как показали исследования, по капсуле кистомы. Вены яичникового сплетения на стороне поражения были расширенными, застойными, а при размерах, превышающих 7-8 см, удавалось визуализировать и более крупные единичные сосуды. Яичниковая вена на стороне образования, как правило, была расширена, особенно в области дуги, застойна и ярко контрастировалась. Нижняя и средняя часть дуги «провисали» в малый таз, огибая объемное образование.
В качестве примера приводим клинико-рентгенологическое наблюдение.
Пример №4
Больная Ш., 49 лет, поступила в отделение онкогинекологии с жалобами на наличие объемного образования в гипогастрии, которое случайно обнаружила сама. 5 лет назад была прооперирована в объеме надвлагалищной ампутации матки, одновременно был удален левый яичник (со слов больной - по поводу кисты). Документация представлена не была.
При осмотре: наружные половые органы развиты правильно, культя шейки матки подвижная, плотная, резко смещена влево, слабо болезненная при пальпации. Над культей и слева от нее определяется образование размерами 9×14 см, овоидной формы, тугоэластической консистенции, относительно подвижное.
В амбулаторных условиях проведена висцеральная флебография по предложенной методике. На флебограмме: сосудистая тень абдоминальной части культи шейки матки небольших размеров, нормоваскулярна, перекрывается участком варикозно измененных сосудов, слева хорошо контрастируется дуга яичниковой вены, огибающей объемное образование. Нижняя часть дуги «провисает» в малый таз. По ходу дуги - выраженные участки коллатерального кровотока. Слева - конгломерат из варикозно измененных застойных сосудов.
Заключение: данные флебографического исследования свидетельствуют в пользу кистозного образования, исходящего из левого яичника. При лапоротомии обнаружена киста 9×14 см, исходящая из левого яичника, при гистологическом исследовании - пвсевдомуцинозная киста.
Мы располагаем 5-ю клинико-рентгенологическими наблюдениями тубоовариальных образований воспалительного генеза у пациенток, перенесших надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Патогномоничным признаком тубоовариального образования воспалительного генеза было усиление сосудистого рисунка яичникового сплетения, представленного мелкопетлистой венозной сетью в сочетании с расширенными и варикозно измененными венами.
Семиотика тубоовариального образования воспалительного генеза уже была изучена ранее при традиционном внутриматочном доступе выполнения исследования. Чрезвлагалищная висцеральная флебография позволила еще раз подтвердить наличие специфических для воспалительных опухолей симптомокомплексов у больных, перенесших надвлагалищную ампутацию матки без придатков.
В качестве примера приводим клинико-рентгенологическое наблюдение.
Пример №5
Больная Ш., 41 год, обратилась с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиирующие в промежность, поясницу, обильные выделения из половых путей серозно-гнойного характера. Одиннадцать месяцев назад перенесла надвлагалищную ампутацию матки. Сведения о характере патологического процесса и протокол операции представлены не были.
В течение 3 месяцев получала противовоспалительное лечение по месту жительства, клинического эффекта практически не было. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно, слизистая культи шейки матки без видимых патологических изменений, из цервикального канала слизисто-гнойные выделения. Слева от культи определялось тестоватой консистенции образование 6×7 см без четких контуров, резко болезненное при пальпации.
В соответствии с протоколом обследования больной была выполнена висцеральная флебография по разработанной методике. На флебограмме: сосудистая тень культи шейки матки уменьшена в размерах, гиповаскулярна, вокруг нее мелкопетлистая венозная сеть, состоящая из расширенных, варикозно измененных и очень тонких спазмированных сосудов, расположенных параллельно, мононаправленных, в целом составляющих деформированный рисунок, проецирующийся на область яичниковых сплетений. Яичниковая вена несколько расширена в области дуги, смещена каудально. Приведенные данные свидетельствуют в пользу хронического воспаления правых придатков, стадии обострения.
После проведения противовоспалительного лечения повторно была выполнена висцеральная флебография по предлагаемой методике. Отмечено существенное уменьшение манифестаций воспалительного процесса и оптимизация флебографической картины.
Приведенные данные убедительно доказывают, что наибольшее число совпадений приходится на рецидивные опухоли, исходящие из культи, - миомы, саркомы, рак. Это обусловлено наличием общей, единой сосудистой сети культи и исходящего из нее образования.
Из 27 клинико-рентгенологических наблюдений рецидивов миомы 25 имели классическое флебографическое отображение. В 16 случаях сосудистая тень была гиперваскулярной, в 9 случаях - нормоваскулярной. В 2 случаях из 27 гиповаскулярность сосудистой тени рецидивной опухоли позволяла думать о злокачественной природе новообразования. При лапоротомии было установлено, что у обеих пациенток рецидивные миомы в культе были очень плотными, ткань образований имела почти хрящевой плотности консистенцию. При гистологическом исследовании признаков малигнизации не было, но в обоих случаях был отмечен выраженный гиалиноз.
Саркома, возникшая в культе шейки матки, имела типичную флебографическую манифестацию в 4 случаях из 5. В одном наблюдении полученные данные были оценены, как сомнительные. Причиной тому - визуализация в нижних отделах и справа от зоны проекции культи сосудистых стволов, проходивших по капсуле опухоли. Эффект суперпонирования изображения мягкотканого компонента с интракапсулярными сосудами создавал картину неполной аваскулярности новообразования культи. В дальнейшем прицельная чрезвлагалищная пункция образования культи позволила доказать наличие стромальной саркомы.
Рак эндометрия и рак цервикального канала - эпителиальные злокачественные опухоли - флебографически манифестировали одинаково. Из 8 клинико-рентгенологических наблюдений в 7 были выявлены участки неоваскуляризации, непосредственно связанные с культей шейки матки. Они были представлены разнокалиберными разнонаправленными сосудами, перекрывающими друг друга и образующими петли, в которых, как было установлено в дальнейшем, контраст задерживался. В участках неоваскуляризации - это собственно сосудистая сеть внеорганного компонента опухолевого процесса - контраст сохранялся около 3 минут. В одном из имеющихся наблюдений сосудистая сеть исходящей из культи опухоли не визуализировалась. Это, как было установлено при лапоротомии, объяснялось чрезвычайно небольшими размерами внеорганно расположенного опухолевого компонента (гистологически - рак цервикального канала), который был ограничен культей и не выходил за ее пределы.
Выявляемость опухолей яичников у больных, перенесших надвлагалищную ампутацию матки, как истинных (кистомы), так и воспалительных (тубоовариальные образования воспалительной этиологии) была несколько ниже. Из 17 имеющихся клинико-рентгенологических наблюдений киста яичника имела флебографическое отображение в 10 наблюдениях, в 3 наблюдениях данные флебограмм были оценены как сомнительные. Во всех 3 случаях при лапоротомии были обнаружены кисты с резко выраженной сетью капиллярных сосудов, которые благодаря множественным анастомозам имитировали изображение гиповаскулярной сосудистой тени, связанной с культей шейки матки. В 3 наблюдениях кисты яичников доказаны не были. Как было показано при лапаротомии, размеры кист в этих случаях были невелики (3-4 см в диаметре), что не вызывало дистопии яичниковых вен на стороне поражения.
Способ является промышленно применимым и может быть использован в диагностических отделениях лечебно-профилактических учреждений.
Способ позволяет дифференцировать рецидивную опухоль, появившуюся после надвлагалищной ампутации матки с придатками или без них.