СПОСОБ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
METHOD FOR STAGE-BY-STAGE TREATMENT OF ACUTE DESTRUCTIVE CHOLECYSTITIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и может быть использовано при этапном хирургическом лечении больных деструктивным холециститом.
Известно, что хирургическое лечение больных острым деструктивным холециститом состоит из 2-х основных этапов. Первым этапом при поступлении пациента выполняют чрескожную чреспеченочную микрохолецистостомию под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). После решения вопроса об операбельности пациента и при отсутствии выраженной положительной динамики на фоне дренирования желчного пузыря (ЖП) приступают к выполнению второго этапа - лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Выполнение ЛХЭ по стандартной методике включает: создание пневмоперитонеума, введение первого и манипуляционных троакаров, выделение пузырной артерии и пузырного протока, клипирование и пересечение пузырного протока и артерии, отделение желчного пузыря (ЖП) от печени, удаление ЖП из брюшной полости, контроль гемо- и желчестаза, дренирование брюшной полости (http://ilive.com.ua/health/holecistektomiya-vidy-metodika-provedeniya-i-oslozhneniya_88868i15988.html. Дата обращения: 5.05.16 г.).
Известен способ этапного лечения острого деструктивного холецистита, включающий выполнение чрескожной чреспеченочной холецистэктомии под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) при поступлении пациента и последующее радикальное вмешательство - ЛХЭ (Шантуров В.А., Чижова Е.А., Мальцев А.Б. Малоинвазивная хирургия при осложненном остром холецистите. В кн. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск: Наука, 2000. - С. 123-131).
К недостаткам данного способа следует отнести риск инфицирования полости брюшины продуктами деструктивного воспаления стенки ЖП (инфицированная желчь, гной) при отделении от печени из-за отсутствия декомпрессии ЖП перед клипированием пузырного протока, обусловленной удалением МХС непосредственно перед началом лапароскопического хирургического вмешательства.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ лечения острого деструктивного холецистита, включающий наложение в предоперационном периоде под УЗИ контролем микрохолецистостомы, ее удаление перед лапароскопической холецистэктомией, выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и артерии, отделение желчного пузыря (ЖП) от печени и его удаление из брюшной полости (Самсонов В.Т. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением и видеолапароскопическая холецистэктомия в этапном лечении острого осложненного холецистита: Дис.… канд. мед. наук. М., 2004. - С. 94-100).
К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести риск контаминации брюшной полости из-за невозможности опорожнения ЖП перед его удалением, т.к. ранее наложенную МХС удаляют непосредственно перед началом ЛХЭ. В то же время известно, что деструктивное воспаление стенки желчного пузыря и его напряженность, на этапе отделения от печени, требуют проведения пункции в области дна и аспирации содержимого (Allsurgery -. Allsurgeryru. 2016. Available at: http://www.allsurgery.ru/ostryi_cholecistit/ostryi_cholecistit_lechenie.html. Accessed May 6, 2016).
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение возможности профилактики гнойно-септических осложнений у больных деструктивным холециститом при лапароскопической холецистэктомии после чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии.
Техническим результатом предлагаемого способа этапного лечения острого деструктивного холецистита является обеспечение профилактики контаминации брюшной полости во время лапароскопической холецистэктомии.
Технический результат достигается тем, что способ этапного лечения острого деструктивного холецистита состоит из 2-х этапов. На первом этапе проводят наложение микрохолецистостомы под ультразвуковым контролем, декомпрессию желчного пузыря, эвакуацию его содержимого. На втором этапе осуществляют лапароскопическую холецистэктомию, включающую удаление микрохолецистостомы, клипирование и пересечение пузырного протока и артерии, отделение желчного пузыря (ЖП) от печени и его удаление из брюшной полости.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что ранее наложенную микрохолецистостому не удаляют непосредственно перед началом лапароскопической холецистэктомии, а сохраняют. Удаление микрохолецистостомы выполняют после клипирования пузырного протока и полного опорожнения желчного пузыря.
Сопоставительный анализ заявляемого технического решения с прототипом позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемый способ содержит признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других способов этапного хирургического лечения деструктивного холецистита.
Предлагаемое авторами удаление микрохолецистостомы после клипирования пузырного протока позволяет провести через нее окончательное опорожнение полости ЖП перед его удалением от инфицированной желчи и тканевого детрита и, тем самым, свести к минимуму риск контаминации брюшной полости.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть применен при этапном лечении больных острым деструктивным холециститом. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Предложенный способ осуществляют следующим образом. Пациенту с диагнозом острый деструктивный холецистит на первом этапе лечения, под ультразвуковым контролем, накладывают микрохолецистостому, через которую проводят декомпрессию желчного пузыря и эвакуацию его содержимого. На втором этапе проводят лапароскопическую холецистэктомию, при этом ранее наложенную микрохолецистостому сохраняют и не удаляют непосредственно перед началом ЛХЭ.
Выделяют и клипируют пузырный проток и две артерии (переднюю и заднюю). Желчный пузырь опорожняют через микрохолецистостому. После его полного и окончательного опорожнения микрохолецистостому извлекают. Электрохирургическим путем желчный пузырь отделяют от ложа известными приемами. Удаленный желчный пузырь обязательно помещают в полиэтиленовый контейнер. Подпеченочное пространство санируют, к Винслову отверстию устанавливают дренаж. Желчный пузырь эвакуируют через околопупочный доступ в полиэтиленовом контейнере.
Установленный дренаж удаляют при отсутствии отделяемого в следующие сутки послеоперационного периода.
Сущность предлагаемого способа этапного лечения острого деструктивного холецистита поясняется примером конкретного выполнения.
Пациентка А., 72 года, поступила через двое суток от начала заболевания с клиникой острого калькулезного холецистита. Страдает сахарным диабетом.
Диагноз подтвержден данными УЗС. Желчный пузырь 10,5 на 3,8 см, стенка до 0,5 см, двухконтурная. В шейке фиксированный конкремент до 3 см.
При поступлении выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря (микрохолецистостомия) дренажем pig tail. Одномоментно получено около 100 мл инфицированной желчи. Назначена инфузионная спазмолитическая, антибактериальная терапия (амоксиклав 1,2 г три раза в сутки, внутривенно).
На следующие сутки пациентка А. прооперирована. На операционном столе, перед созданием лапароскопического доступа, удалена лигатура, фиксирующая микрохолецистостому к коже (ее расположение на брюшной стенке показано на фиг. 1). Это позволило предотвратить дислокацию дренажа из полости желчного пузыря в процессе нагнетания углекислого газа. Дренаж удлинен подсоединением к нему стерильного мочеприемника. Под эндотрахеальным наркозом операционное поле вместе с дренажем обработано антисептиком эмиталем. Выбраны стандартные точки введения троакаров. Через пупочное кольцо введен 10 мм порт. Создан карбоксиперитонеум. Дополнительно установлены троакары: 10 мм в эпигастрии и 5 мм в правом подреберье.
3
При обзорной видеолапароскопии опухолевой патологии не выявлено, проведен контроль положения дренажной трубки в области париетальной брюшины (фиг. 2) и капсулы печени (фиг. 3). В подпеченочном пространстве выявлен рыхлый инфильтрат, представленный большим сальником, печенью, желчным пузырем, печеночно-двенадцатипестной связкой. Над и под печенью справа обнаружен жидкий гной белого цвета до 50 мл (бакпосев - кишечная палочка в титре 10 в мл). Рыхлый фибрин на большом сальнике и желчном пузыре. Брюшина участками гиперемирована.
Желчный пузырь, размерами 13 на 4,5 см, выделен из инфильтрата. Установленная через печень микрохолецистостома в желчном пузыре стоит адекватно. На серозном покрове желчного пузыря участки деструкции грязно-зеленого цвета до 0,5-1,0 см.
Выделение пузырного протока и артерий проведено по общеизвестным правилам. Выделенные пузырный проток и две артерии (передняя и задняя) клипированы.
После пересечения пузырного протока и артерий к микрохолецистостоме подсоединен шприц емкостью 20 мл и желчный пузырь полностью опорожнен. Улучшить опорожнение желчного пузыря помогло введение 20 мл 0,05% водного раствора хлоргексидина. Это позволило разбавить вязкую гнойную желчь. Так же, для улучшения оттока из желчного пузыря во время его опорожнения шприцем, проведено легкое "массирование" мягким зажимом передней стенки желчного пузыря (фиг. 4). Шприцем аспирировано около 40 мл инфицированной желчи. Дренаж извлечен из желчного пузыря после его полного опорожнения, при этом в шприце должен быть вакуум. Электрохирургическим путем выполнена холецистэктомия. Гемостаз ложа электрокоагуляцией. Прицельно коагулированы отверстия дренажного канала микрохолецистостомы со стороны ложа и по диафрагмальной поверхности V сегмента печени (фиг. 5 и фиг. 6).
Через дополнительный разрез в правой боковой области был установлен дренаж под печень. Проведена санация подпеченочного пространства.
Желчный пузырь в полиэтиленовом контейнере эвакуирован через околопупочный доступ.
Гистологическое заключение: гангренозный холецистит, перихолецистит.
Гладкое течение послеоперационного периода. Дренаж удален на следующие сутки в связи с отсутствием продукции. Продолжена антибактериальная терапия (в общей сложности 7 суток). В удовлетворительном состоянии пациентка А. выписана на 8-е сутки послеоперационного периода.
По предлагаемому способу оперировано 8 больных острым калькулезным холециститом. В двух наблюдениях форма воспаления была гангренозной, в двух - флегмонозно-язвенной, в четырех - флегмонозной.
В одном наблюдении при отделении гангренозно-измененного желчного пузыря от печени выявлена деструкция задней стенки со вскрытием просвета. Крупный конкремент дислоцировался в брюшную полость, который позже был помещен в контейнер вместе с желчным пузырем. Слизистая оболочка, частично оставшаяся на печени, была коагулирована.
Во всех наблюдениях подпеченочное пространство дренировали, дренаж устанавливали к сальниковому отверстию, выводя его через дополнительный разрез в правой боковой области.
Внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений у данной группы пациентов не было. Послеоперационный период составил 7-8 суток.
Таким образом, предлагаемый способ этапного лечения острого деструктивного холецистита позволяет свести к минимуму вероятность контаминации полости брюшины тканевым детритом и инфицированной желчью, и тем самым, наряду с такими приемами как качественная санация и адекватное дренирование подпеченочного пространства, надежный гемостаз, извлечение желчного пузыря в полиэтиленовом контейнере и адресная антибактериальная терапия, предотвратить внутрибрюшные и раневые гнойно-воспалительные осложнения.