СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ПОЛНОЙ СТРОМЭКТОМИИ РОГОВИЦЫ
METHOD OF PERFORMING COMPLETE STROMECTOMY OF CORNEA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для полной стромэктомии роговицы при хирургическом лечении, в частности кератоконуса.
Известен способ выполнения полной стромэктомии роговицы, предложенный в 2002 году М.Анвар. Автор предложил отслоить десцеметову мембрану (ДМ) с помощью воздуха, введенного через глубокие слои стромы, получая тем самым пузырь между ДМ и стромой, а следующим этапом выполнять стромэктомию в пределах отслоенной ДМ. (Anwar M. Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet's membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2002 Mar; 28(3):398-403).
Для получения «пузыря» нужно следовать определенным правилам, важнейшим из которых является введение иглы (25 гейдж) в толщу стромы, не менее чем на 2/3 глубины. Во время этой процедуры хирурги сталкиваются с определенными сложностями, связанными с оценкой глубины ведения иглы в строму, а после нагнетания воздуха в толщу стромы добавляется еще и недостаточная визуализация краев отслоенной ДМ. Все эти недостатки приводят к увеличению риска осложнений, связанных с нарушением целостности ДМ. Также надо отметить, что нагнетание воздуха в слои стромы не всегда позволяет отслоить ДМ.
2
Известен способ, предложенный в 1989 году М.М.Красновым и соавторами, который заключается в иссечении верхних слоев стромы в пределах трепанационного разреза до уровня глубины насечки. Следующим этапом является формирование доступа к ДМ путем механического стачивания глубоких слоев стромы в парацентральной зоне дна ложа размерами 2-3 мм. Для этого использовался стоматологический бор, снабженный электроприводом с варьируемой частотой оборотов и имеющий шаровидную алмазную рабочую головку диаметром 1,5 мм, с напылением мелкой алмазной крошкой. Затем с помощью тупоконечного шпателя выполняют механическое отделение ДМ от стромы, после чего традиционным способом проводят стромэктомию. К осложнениям описанного вмешательства относится перфорация, возникшая во время механического отслоения ДМ. (Краснов М.М., Каспаров А.А., Мамиконян В.Р., Филоненко И.В. Первый опыт полной стромопластики - пересадки роговой оболочки // Вести. Офтальмологии. - 1989 - №3 С.19-24). Этот способ является ближайшим аналогом предлагаемого способа.
Задачей изобретения является разработка безопасного способа выполнения полной стромэктомии роговицы.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска повреждения ДМ и упрощение техники ее отслоения.
Технический результат достигается за счет формирования трепанационного разреза, формирования канала на дне разреза до ДМ и отслаивания ДМ с помощью вискоматериала, вводимого через инжектор.
В основе предлагаемого способа лежит идея создания локального доступа к ДМ, через который с помощью окрашенного вискоматериала через инжектор следует отслаивать ДМ. Это обеспечивает целенаправленное проникновение отслаивающего средства к ДМ, что приводит к его безопасному отслоению.
Способ осуществляют следующим образом.
С помощью, например, фемтосекундного лазера выполняют трепанационный разрез роговицы в центральной или парацентральной области диаметром 2,0 мм, при этом глубина разреза подбирается таким образом, чтобы на дне разреза оставалось 80-120 мкм до ДМ. Следующим этапом является формирование на дне разреза канала диаметром до ДМ. Далее в сформированный дополнительный трепанационный разрез вводят инжектор, через который подают окрашенный вискоматериал для отслаивания ДМ и отслаивают ее. Затем традиционным способом выполняют трепанационный разрез большего диаметра и удаляют всю патологическую строму, отслоенную от ДМ в пределах трепанационного разреза.
Клинический пример: больной П., 1978 г.р.. был госпитализирован в стационар с диагнозом OD-Кератоконус II ст., OS-Кератоконус IV ст. Острота зрения на OD=0.2 с кор.=0.7, на OS=0.01 н/к. Пациенту на OS была выполнена полная стромэктомия роговицы предложенным способом.
В области намеченной границы, с помощью роговичного пахиметра определили толщину роговицы. Затем фемтосекундным лазером выполнили трепанационный разрез диаметром 2 мм, глубиной 300 мкм, то есть до остаточного слоя 120 мкм. Далее, с помощью электрического бора, снабженного электроприводом, с регулируемой частотой оборотов, имеющего шаровидную рабочую головку диаметром 1 мм, с напылением мелкой алмазной крошкой, на дне трепанационного разреза создали канал диаметром до 1 мм до ДМ. Доступ считали сформированным при появлении характерной картины десцеметоцеле. Далее, в сформированный трепанационный разрез ввели инжектор, через который нагнетали окрашенный вискоматериал - метилцеллюлозу, в которую был добавлен краситель трепан блю. После отслоения ДМ вакуумным трепаном, диаметром 7,5, выполняли трепанацию роговицы до ее глубоких слоев. Затем роговичными ножницами удаляли всю толщу стромы в пределах отслоенной ДМ. С помощью трепана из донорской роговицы выкраивали сквозной трансплантат диаметром 7.5 мм. Затем ватными сигаретками механически удаляли ДМ. Готовый аллотрансплантат поместили в сформированное ложе и фиксировали 4 предварительными швами, затем обвивным непрерывным швом 10.0. Предварительные швы удалили. Весь последующий период наблюдалось прозрачное приживление трансплантата. При подсчете эндотелиальных клеток через месяц после операции количество их составило 2655 кл/мм, что оказалось практически не измененным по отношению к пооперационным показателям, что, в свою очередь, свидетельствует о сохранности десцеметовой мембраны. Острота зрения через 2 месяца OS=0.6 с кор.=1.0.
Таким образом, полная стромэктомия, выполненная предложенным способом при проведении передней глубокой кератопластики, позволяет снизить степень риска возникновения повреждения ДМ в ходе операции.