Способ отбора пациентов с острым коронарным синдромом на проведение процедуры эндомиокардиальной биопсии миокарда для диагностики латентного миокардита
METHOD OF SELECTION OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME FOR THE CONDUCT OF THE ENDOMYOCARDIAL BIOPSY OF MYOCARDIUM FOR DIAGNOSTICS OF LATENT MYOCARDITIS

Изобретение относится к области медицины, конкретно к кардиологии.
Согласно консенсусу Европейского общества кардиологов распространенность острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с необструктивным коронарным атеросклерозом (НОКА) составляет 6% [1-3]. Согласно ранее проведенным исследованиям в трети случаев ОКС при НОКА диагностируется миокардит [1-3]. Рутинные клинико-анамнестические, лабораторно-инструментальные исследования (общий анализ крови, электрокардиография, эхокардиография) позволяют заподозрить миокардит. Разработаны МРТ критерии Lake - Louise, позволяющие диагностировать миокардит при наличии 2-х из 3-х критериев [4]. Однако золотым стандартом диагностики миокардита остается эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) [4]. Проведение ЭМБ ассоциировано с высоким риском развития осложнений (перфорация стенки сердца, гемоперикард, тампонада сердца, нарушения ритма и проводимости и др.) [4]. В связи с этим, актуальна разработка способа тщательного отбора пациентов для проведения ЭМБ, что позволит уменьшить частоту развития осложнений, безопасно подтвердить диагноз, назначить специфическую терапию и снизить стоимость лечения.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей изобретения является создание способа отбора пациентов для повышения точности диагностики латентного миокардита у пациентов с ОКС.
Поставленную задачу решают путем клинико-анамнестического и лабораторно-инструментального обследования пациентов с ОКС и выявления у них комплекса признаков, являющихся критерием для выполнения процедуры ЭМБ с целью диагностики латентного миокардита. Комплекс признаков включает в себя жалобы на боли в сердце, повышение кардиоспецифических ферментов, необструктивный коронарный атеросклероз (НОКА) (интактные коронарные артерии или стеноз менее 50% и менее), подтвержденный инвазивной коронарной ангиографией (КАГ), наличие зон интрамиокардиального постконтрастного усиления на отсроченных Т1 - взвешенных изображениях (Т1 - ВИ) по данным контрастусиленной МРТ сердца и/или усиления интенсивности сигнала в Т2 - взвешенных изображениях (Т2 - ВИ).
Данный комплекс диагностических признаков определен в результате проспективного анализа больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии в 2015-2016 гг. с ОКС и НОКА, подтвержденным инвазивной КАГ.
Среди 913 пациентов, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии в 2015-2016 гг., у 44 (4,8%) выявлен НОКА. По результатам клинико-анамнестического, лабораторно-инструментального исследования у 10 (23%) пациентов возникло подозрение на миокардит. У 9 из них получено информированное добровольное согласие на проведение процедуры ЭМБ. При поступлении 9 (100%) пациентов предъявляли жалобы на боли в сердце, у всех отмечалось повышение кардиоспецифических ферментов. По результатам МРТ сердца зоны интрамиокардиального постконтрастного усиления на отсроченных Т1 - ВИ выявлены у 8 (89%) исследованных, усиление интенсивности сигнала в Т2 - ВИ - у 4 (44%). У 7 пациентов латентный миокардит получил гистологическое подтверждение по данным ЭМБ, что составило 78%, и свидетельствует о высокой эффективности способа отбора пациентов с ОКС на проведение процедуры ЭМБ миокарда для диагностики латентного миокардита.
Таким образом, мы определили комплекс признаков для отбора пациентов на выполнение процедуры МРТ сердца пациентов с ОКС для диагностики основных причин ее развития. Комплекс признаков включает в себя жалобы на боли в сердце, повышение кардиоспецифических ферментов, НОКА, наличие зон интрамиокардиального постконтрастного усиления на отсроченных Т1 - ВИ по данным контрастусиленной МРТ сердца и/или усиления интенсивности сигнала в Т2 - ВИ.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является высокая точность постановки диагноза латентного миокардита у пациентов с ОКС при НОКА.
Существенные признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и неочевидные для специалиста.
Идентичной совокупности признаков в известных технических решениях не обнаружено.
Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения качества диагностики латентного миокардита у пациентов с ОКС при НОКА.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый в качестве изобретения способ соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Способ осуществляется следующим образом.
2
2
2
Пациенту с ОКС проводят клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование. При выявлении у пациента комплекса диагностических признаков, включающих жалобы на боли в сердце, повышение кардиоспецифических ферментов, НОКА, подтвержденный инвазивной КАГ, наличие зон интрамиокардиального постконтрастного усиления на отсроченных Т1 - ВИ по данным контрастусиленной МРТ сердца и/или усиления интенсивности сигнала в Т2 - ВИ проводят ЭМБ миокарда. ЭМБ миокарда проводят через правую бедренную вену, осуществляют забор материала из верхушки, межжелудочковой перегородки и выводного отдела правого желудочка. Проводят световую и поляризационную микроскопию биоптатов, иммунногистохимическое исследование фрагментов миокарда с помощью набора антител к вирусу герпеса 1, 2, 6 типа, аденовируса, парвовируса В 19, энтеровируса, вируса Эпштейн-Барр и цитомегаловируса. Миокардит верифицируют при обнаружении лейкоцитов ≥14 в 1 мм биоптата, включая до 4 моноцитов в 1 мм с наличием CD 3+ Т-лимфоцитов ≥7 в 1 мм [4].
Клинический пример.
Больной С., 59 лет, госпитализирован в НИИ кардиологии, Томского НИМЦ 04.02.2016 г. с жалобами на боли в области сердца, сопровождавшиеся повышением артериального давления до 200/120 мм рт.ст., одышкой и слабостью.
Из анамнеза выяснено, что в 2013 г. больной проходил стационарное лечение в НИИ кардиологии в связи с впервые возникшим пароксизмом фибрилляции предсердий. Инвазивная коронарная ангиография не проводилась.
В день поступления боли в области сердца возникли после интенсивной физической нагрузки. На электрокардиограмме зарегистрированы фибрилляции предсердий с частотой желудочковых сокращений 100 ударов в минуту. Диагностирован острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСБПST).
При поступлении риск по шкале GRACE составил 1%. Выявлено повышение кардиоспецифических ферментов.
Медикаментозная терапия проводилась согласно национальным рекомендациям по лечению больных с ОКСБПST. Проведено чрескожное коронарное вмешательство, закончившееся диагностической КАГ ввиду отсутствия атеросклеротического поражения коронарных артерий. По ультразвуковому исследованию сердца фракция выброса левого желудочка сохранена (69%), нарушений локальной сократимости миокарда не выявлено, визуализирована концентрическая гипертрофия левого желудочка.
Затяжная боль в области сердца в день поступления, увеличение кардиоспецифических ферментов, интактные коронарные артерии на инвазивной КАГ, отсутствие нарушений локальной сократимости миокарда обусловили дальнейший диагностический поиск.
По данным МРТ сердца выявлено усиление MP-сигнала в режиме FatsatBlackLood и средней интенсивности включение контрастного препарата в интрамиокардиальные отделы миокарда, без связи с определенным бассейном кровообращения, что свидетельствует о наличии воспалительных изменений в миокарде.
С учетом полученных данных диагностирован хронический миокардит неуточненной этиологии. Проведена эндомиокардиальная биопсия миокарда, где выявлен диффузный лимфогистиоцитарный миокардит с умеренной активностью, умеренным интерстициальным фиброзом. При иммунно-гистохимическом исследовании выявлена выраженная экспрессия энтеровирусного антигена VP1 в цитоплазме кардиомиоцитов.
С учетом полученных данных диагностирован хронический диффузный вирусный миокардит (с выраженной экспрессией энтеровирусного антигена VP1 в цитоплазме кардиомиоцитов), псевдокоронарный вариант, с умеренным интерстициальным фиброзом, фиброзом эндокарда. Пароксизм тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Назначена этиотропная терапия интерфероном альфа-2b на 6 месяцев.
Предлагаемый способ апробирован на девяти пациентах с ОКС при НОКА и позволяет повысить диагностическую точность ЭМБ сердца для диагностики латентного миокардита у пациентов с ОКС при НОКА, назначить таргетную терапию и улучшить прогноз.
Список литературы
1. Agewall S., Beltrame J.F., Reynolds Н.R. et. al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/04/28/eurheartj.ehw149.
2. Pasupathy S., Tavella R., Beltrame J.F. The What, When, Who, Why, How and Where of Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA). Circulation, 2016; 80: 11-16.
3. Poku N., Noble S. Myocardial Infarction with non obstructive coronary arteries (MINOCA): a whole new ball game. Expert Review of Cardiovascular Therapy. DOI: 10.1080/14779072.2017.1266256.
4. A.L.P. Caforio, S. Pankuweit, E. Arbustini. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal, 2013; 34, 2636-2648.