СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛАНГИОЛИТИАЗА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ДУОДЕНОСКОПИИ И РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ НА ОСНОВАНИИ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
METHOD OF ENDOSCOPIC TREATMENT OF CHOLANGIOLYTIASIS BY RESULTS OF DUODENOSCOPY AND RETROGRADE CHOLANGIOGRAPHY ON BASIS OF INDIVIDUAL PECULIARITIES OF ANATOMICAL CONSTRUCTION OF TERMINAL PART OF COMMON BILE DUCT

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и эндоскопии, а точнее к лечению холангиолитиаза.
Известен способ лечения холангиолитиаза путем эндоскопической операции папиллосфинктеротомии (Classen M., Demling L. Endoskopische sphinkterotomie der papilla Vateri und steinextraktion aus dem ductus choledochus. - Dtsch. Med. Wochenschr. - 1974; 99, N1. - P.496-497).
Также известен способ эндоскопического лечения холангиолитиаза путем механического разрушения камней с помощью специальной корзины (Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. Эндоскопическое разрушение конкрементов гепатикохоледоха. - Анналы НИХ РАМН. - M., 1993, - Вып.2. - с.52).
Недостатком указанных способов лечения холангиолитиаза является отсутствие обоснования к избранию способа лечения и прогнозирования развития осложнений (ущемления камней). Неудачи лечения холангиолитиаза эндоскопическим способом колеблются в пределах 5-20%, а осложнения - 4-15%.
Целью настоящего изобретения является повышение эффективности эндоскопического лечения холангиолитиаза и профилактика осложнений путем определения индивидуального объема операции при проведении рентгеноэндоскопического исследования.
Указанная цель достигается тем, что при выявлении на основании изучения индивидуальных анатомических особенностей терминального отдела общего желчного протока интрапанкреатического сегмента общего желчного протока при холангиолитиазе выполняют комплекс чреспапиллярных операций, включающий эндоскопическую папиллотомию с обязательным применением литотрипсии и по показаниям назобилиарного дренирования, а при отсутствии интрапанкреатического сегмента общего желчного протока ограничиваются папиллотомией с возможным применением механической экстракции камней и назобилиарного дренирования.
Заявленный способ базируется на выявлении индивидуальных анатомических особенностей терминального отдела общего желчного протока, в котором по данным рентгеноэндоскопического исследования имеются три следующие сегмента в зависимости от взаимоотношений желчного протока с поджелудочной железой.
Если желчный проток не связан (52% наблюдений, по нашим данным) с поджелудочной железой, то в терминальном отделе желчного протока имеются папиллярный, интрамуральный и экстрадуоденальный сегменты, а если он проходит через поджелудочную железу (48%) - папиллярный, интрамуральный и интрапанкреатический сегменты.
При первом варианте анатомического строения диаметр экстрадуоденального сегмента желчного протока в норме колеблется в пределах 3-7 мм. Мигрирующие камни блокируют интрамуральный и папиллярные сегменты, и в результате гипертензии экстрадуоденальный сегмент расширяется до 20-30 мм. При втором варианте, когда имеется интрапанкреатический сегмент, диаметр его в норме колеблется в пределах - 3,6+1,2 мм, а камни блокируют на его уровне и выше интрапанкреатического сегмента, который при блокаде не изменяется в размере. При втором варианте при холангиографии между расширенной частью желчного протока и двенадцатиперстной кишкой выявляется протяженный узкий участок желчного протока, который многими клиницистами принимается за «стеноз».
Как показали наши клинико-анатомические исследования, общий желчный проток в папиллярном и интрамуральном сегментах всегда узкий - 2,2±1,0 мм и 2,5±1,0 мм, а протяженность их 7,5-25 мм. Папиллярный сегмент при операции эндоскопической папиллотомии полностью подвергается эндоскопическому рассечению, он почти весь устраняется, а интрамуральный рассекается частично, но его диаметр может изменяться.
Таким образом, если терминальный отдел желчного протока не проходит через головку поджелудочной железы, то протяженность «узкого» участка в несколько раз меньше, чем в тех случаях, когда он проходит через головку поджелудочной железы. При наличии интрапанкреатического сегмента, несмотря на проведение операции эндоскопической папиллотомии, узкий участок терминального отдела общего желчного протока сохраняется и в нем могут застревать камни.
Другим фактором, обеспечивающим успех лечения холангиолитиаза, является изменяемость диаметров сегментов. Папиллярный - мышечный изменяемый в диаметре сегмент, он рассекается при эндоскопической папиллотомии; интрамуральный сегмент также подвергается растяжению, так как он мышечный, при эндоскопической папиллотомии рассекается частично и может достигать диаметра экстрадуоденального за счет расслабления мышц; интрапанкреатический сегмента, зажат поджелудочной железой, почти не сокращается и не может расширяться.
Итак, несмотря на проведение операции эндоскопической папиллотомии, узкий интрапанкреатический сегмент всегда сохраняется и в нем могут застревать камни.
Объем операции и прогноз лечения холангиолитиаза определяется, с одной стороны, размерами (длиной и диаметром) сегментов терминального отдела желчного протока до и после операции эндоскопической папиллотомии, с другой стороны, диаметром, формой и характером поверхности камней.
Диаметр камней общего желчного протока колеблется в широких пределах: от нескольких 1-2 мм до 2-3 см; форма камней может быть округлой и неправильной, а поверхность гладкой, неровной, шероховатой.
Камень округлой формы с гладкой поверхностью может мигрировать через терминальный отдел общего желчного протока, диаметр которого равен и даже меньше, чем диаметр камня; а камень с неровной поверхностью даже небольшого диаметра может застрять в терминальном отделе общего желчного протока, диаметр которого равен и тем более меньше диаметра камня.
В свете этого при наличии в терминальном отделе общего желчного протока интрапанкреатического сегмента, который сохраняется, никогда не подвергается рассечению при операции эндоскопической папиллотомии, сохраняются условия, препятствующие прохождению камней, даже равных ему по диаметру. Они также не могут быть извлечены корзиной, которая вместе с камнем вклинивается в интрапанкреатический сегмент, и возникает осложнение, для лечения которого может потребоваться хирургическая операция.
Таким образом, при наличии интрапанкреатического сегмента терминального отдела общего желчного протока операция эндоскопическая папиллотомия и механическая экстракция камня не будут эффективными при лечении камней общего желчного протока и необходим комплекс других операций, направленных либо на их разрушение путем применения различных видов литотрипсии, либо на профилактику их вклинения в интрапанкреатический сегмент общего желчного протока.
Заявленный способ можно иллюстрировать следующими примерами.
Пример 1, характеризующий объем операции в виде эндоскопической папиллотомии при отсутствии интрапанкреатического сегмента общего желчного протока.
Больная Я., 54 года, госпитализирована в экстренном порядке с клинической картиной механической желтухи. Страдает желчекаменной болезнью на протяжении 2,5 лет, год назад перенесла лапароскопическую холецистэктомию. На протяжении последних четырех месяцев беспокоят периодические приступы распирающих болей в правом подреберье, потемнение мочи с подъемом температуры до 38 С°, появление желтухи.
При поступлении состояние больной средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, частота дыхательных движений 12 в минуту, артериальное давление - 130/80 мм рт.ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения, 88 в минуту. При пальпации отмечается умеренные боли в правом подреберье.
При ультразвуковом исследовании - признаки холангиолитиаза и билиарной гипертензии, общий желчный проток диаметром до 9 мм, просвет его негомогенный.
12
Рентгенография грудной клетки без особенностей. Электрокардиограмма - в пределах возрастной нормы. Лабораторные показатели: эритроциты - 3,82×10/л; гемоглобин - 108 г/л; лейкоциты крови - 4,2×10 /л; скорость оседания эритроцитов - 15 мм/ч. Билирубин - 99,7 мкмоль/л; аминотрансферазы - 67-84 ед.; щелочная фосфатаза 924 ед.
В срочном порядке выполнено эндоскопическое исследование. При дуоденоскопии большой дуоденальный сосочек (фиг.1) без грубых органических изменений, протяженность папиллярного сегмента 15 мм. При ретроградном контрастировании (фиг.2): внутрипеченочные протоки незначительно расширены, желчный пузырь отсутствует, общий печеночный и общий желчный проток до 9 мм в диаметре, интрапанкреатический сегмент отсутствует, в просвете общего желчного протока определяются мелкие дефекты (камни) контрастирования округлой формы до 3 мм.
Учитывая данные эндоскопии и холангиографии (наличие мелких, округлой формы камней, отсутствие интрапанкреатического сегмента общего желчного протока), по неотложным показаниям произведена операция эндоскопическая папиллотомия с рассечением всего папиллярного сегмента (фиг.3 и 4).
Послеоперационный период протекал гладко. Состояние больной улучшилось, желтуха купировалась, лабораторные показатели нормализовались.
При контрольной эндоскопии (фиг.5) большой дуоденальный сосочек рассечен, в новое устье инструменты вводятся свободно. При контрольной холангиографии желчные протоки не расширены (фиг.6), дефектов наполнения (камней) нет, эвакуация контрастного вещества в просвет кишки быстрая.
Итак, мелкие камни округлой формы после выполненной операции эндоскопической папиллотомии спонтанно мигрировали с учетом анатомических особенностях терминального отдела общего желчного протока с отсутствием интрапанкреатического сегмента.
Пример 2, характеризующий объем операции у больной с множественными крупными камнями в виде эндоскопической папиллотомии и механической экстракции камней корзиной при отсутствии интрапанкреатического сегмента.
Больной Р., 66 лет, госпитализирован в экстренном порядке с клинической картиной желчекаменной болезни, механической желтухи, печеночно-клеточной недостаточности. Страдает желчекаменной болезнью на протяжении четырех лет, желтух не было. Приступы холецистита возникали после погрешности в диете, каждые 4-6 месяца. За последнюю неделю отметил появление желтушности кожных покровов и склер, потемнение мочи с периодическим подъемом температуры до 38,5 С°, светлый кал. При осмотре состояние больного средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые желтые, частота дыхательных движений 14 в минуту, артериальное давление - 140/80 мм рт.ст., пульс - ритмичный, хорошего наполнения, 88 в минуту. При пальпации отмечается умеренные боли в правом подреберье. По органам и системам без особенностей
При ультразвуковом исследовании - признаки множественного холангиолитиаза (крупные камни) и билиарной гипертензии: общий желчный проток диаметром до 15 мм, в просвете его множество камней до 15 мм.
12
Рентгенография грудной клетки без особенностей. Электрокардиограмма - в пределах возрастной нормы. Лабораторные показатели: эритроциты - 4,2×10/л; лейкоциты крови - 9,0×10/л; билирубин - 172 мкмоль/л; АЛТ - 157 ед.; ACT - 112 ед.; щелочная фосфатаза 280 ед.
В срочном порядке выполнено эндоскопическое исследование. При дуоденоскопии большой дуоденальный сосочек продолговатой формы (фиг.7) с выраженной продольной складкой без органических изменений, протяженность папиллярного сегмента 18 мм. При ретроградном контрастировании (фиг.8): желчный пузырь увеличен в размере, в просвете его множественные дефекты контрастирования, пузырный проток диаметром до 7-9 мм, общий желчный проток диаметром до 15 мм, в просвете его определяются множественные дефекты (камни) контрастирования различного размера (до 15 мм) и формы, интрапанкреатический сегмент отсутствует.
После рассечения всего папиллярного сегмента терминального отдела общего желчного протока путем эндоскопической папиллотомии (фиг.9) образовалось новое широкое, до 10 мм, холедоходуоденальное отверстие (фиг.10). Учитывая отсутствие интрапанкреатического сегмента, операция продолжена путем механического извлечения крупных камней желчного протока (фиг.11) различного размера и формы (фиг.12 и 13).
Желчный проток полностью санирован, операция завершена установкой назобилиарного дренажа для медикаментозной санации желчного протока (фиг.14).
Послеоперационный период протекал гладко. Назобилиарный дренаж удален на 3-й сутки после контрольной фистулографии, при которой камней в желчном протоке не выявлено.
После нормализации лабораторных показателей больному в плановом порядке выполнена лапароскопическая холецистэктомия и через четыре дня в удовлетворительном состоянии пациент выписался из госпиталя.
Пример 3, характеризующий объем операции у больного с наличием интрапанкреатического сегмента общего желчного протока
Больная С., 76 лет, госпитализирована в экстренном порядке с клинической картиной желчекаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, холангиолитиаза, механической желтухи, холангита, печеночно-клеточной недостаточности. Страдает желчекаменной болезнью на протяжении четырех лет, желтух не было. Приступы холецистита возникали после погрешности в диете, каждые 5-6 месяцев. За последнюю неделю отметила появление желтушности кожных покровов и склер, потемнение мочи с периодическим подъемом температуры до 38,5 С°, светлый кал. При осмотре состояние больной средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые желтые, частота дыхательных движений 14 в минуту, артериальное давление - 140/80 мм рт.ст., пульс - ритмичный, хорошего наполнения, 90 в минуту. При пальпации отмечается умеренные боли в правом подреберье. По органам и системам без особенностей
При ультразвуковом исследовании - признаки холангиолитиаза (крупный камень), билиарной гипертензии - общий желчный проток диаметром до 15 мм, в просвете его крупный камень до 17 мм, заполняющий весь просвет протока.
12
Рентгенография грудной клетки без особенностей. Электрокардиограмма - в пределах возрастной нормы. Лабораторные показатели: эритроциты - 4,2×10/л; лейкоциты крови - 11,0×10/л; билирубин - 172 мкмоль/л; АЛТ - 157 ед.; ACT - 112 ед.; щелочная фосфатаза 280 ед.
В срочном порядке выполнено эндоскопическое исследование. При дуоденоскопии большой дуоденальный сосочек цилиндрической формы, протяженностью 10 мм, без органических изменений. При ретроградном контрастировании (фиг.15) внутрипеченочные протоки расширены, общий печеночный проток расширен до 13 мм, в просвете тень овальной формы (камень) размерами 12×8 мм, в желчном пузыре множественные дефекты контрастирования (камни) различного размера и формы, общий желчный проток имеет протяженный, до 40 мм, интрапанкреатический сегмент.
Учитывая ретнгеноэндоскопическую картину (наличие протяженного интрапанкреатического сегмента общего желчного протока, выше которого крупный камень), больной выполнена операция эндоскопическая папиллотомия и механическая литотрипсия (фиг.16) и санация желчного протока (фиг.17) с удалением корзиной фрагментов разрушенного камня и установкой назобилиарного дренажа (фиг.18) для послеоперационной санации желчного протока.
Послеоперационный период протекал гладко, проводилась инфузионная терапия, медикаментозная санация желчного протока через назобилиарный дренаж. Состояние больной улучшилось, признаки холангита купированы. Назобилиарный дренаж удален на 4-е сутки. После ликвидации желтухи выполнена лапароскопическая холецистэктомия, после которой в удовлетворительном состоянии больная выписана.
Пример 4, характеризующий спонтанную миграцию гигантского камня после эндоскопической папиллотомии при отсутствии интрапанкреатического сегмента общего желчного протока.
Больная Е., 69 лет, госпитализирована в экстренном порядке с клинической картиной с клинической картиной холангиолитиаза, механической желтухи. Больная двенадцать лет назад перенесла холецистэктомию лапаротомным доступом. Желтуха появилась 7 дней назад, потемнела моча, обесцветился кал. При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые желтые, частота дыхательных движений 12 в минуту, артериальное давление - 130/80 мм рт.ст., пульс - ритмичный, хорошего наполнения, 84 в минуту. При глубокой пальпации отмечаются умеренные боли в правом подреберье. По органам и системам без особенностей. При ультразвуковом исследовании - признаки холангиолитиаза, билиарной гипертензии, общий желчный проток диаметром до 18 мм, в просвете его гигантский камень 5×1,5 см.
12
Рентгенография грудной клетки без особенностей. Электрокардиограмма в пределах возрастной нормы. Лабораторные показатели: эритроциты - 4,0×10/л; лейкоциты крови - 7,0×10/л; билирубин - 152 мкмоль/л; АЛТ - 57 ед.; ACT - 482 ед.; щелочная фосфатаза 260 ед.
В срочном порядке выполнено эндоскопическое исследование. При дуоденоскопии большой дуоденальный сосочек продолговатой формы с выраженной продольной складкой без органических изменений, протяженность папиллярного сегмента 15 мм. При ретроградном контрастировании (фиг.19) просвет общего желчного протока, диаметр которого 18 мм, занимает гигантский камень 16×50 мм, интрапанкреатический сегмент желчного протока отсутствует.
После выполненной эндоскопической папиллотомии литотрипсия гигантского камня не удалась в связи с невозможностью захватить камень корзиной (фиг.20)
В плановом порядке больной выполнена попытка лапароскопической холедохолитотомии, однако ввиду выраженного спаечного процесса (фиг.21) в брюшной полости произведена лапаротомия.
После мобилизации двенадцатиперстной кишки и выделения желчного протока на всем протяжении выполнена пальпаторная ревизия желчного протока (фиг.22), при которой гигантский камень не обнаружен. После ревизии кишечника камень обнаружен в поперечно-ободочной кишке (фиг.23).
Таким образом, казуистический случай спонтанной миграции гигантского камня (фиг.24) после выполненной эндоскопической папиллотомии без применения литотрипсии объясняется тем, что после выполненной эндоскопической папиллотомии образовалось широкое отверстие нового холедоходуоденального соустья (фиг.25), а интрапанкреатический сегмент отсутствовал (фиг.26). Эти условия и позволили спонтанно мигрировать даже такому крупному камню после эндоскопической папиллотомии без выполнения литотрипсии.
Предложенная нами методика используется в течение 5 лет. Сведения о пациентах и выполненных 10 операциях приведены в таблице.
Таблица.
Эндоскопическое лечение холангиолитиаза некоторых больных за период 2003-2006 год.
№
П-т
Воз раст
История болезни
Диагноз
Сегменты терминального отдела холедоха и их характеристики
Количество и размер камней
Чреспапиллярные операции
Осложнения
1
З-а
58
7378
ЖКБ. Постхолецистэктомический синдром (холецистэктомия 30 лет назад). Состояние после папиллотомии (1988 и 2005 год) по поводу стриктуры терминального отдела холедоха и литоэкстракции (2005 год). Резидуальный холангиолитиаз, билиарный панкреатит.
Папиллярный - не досечен. Интрамуральный - короткий и широкий. Интрапанкреатический - не выявлен
Единичный камень округлой формы до 10 мм
ЭРХГ. Эндоскопическая папиллотомия с механической экстракцией камня. Биопсия.
Нет
2
В-в
79
12746
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холангиолитиаз (множественные камни), билиарная гипертензия
Папиллярный - сохранен. Интрамуральный - короткий. Интрапанкреатический - не выявлен
Множественные камни до 6 мм
ЭРХХПГ. Эндоскопическая папиллотомия. С механической экстракцией камней
Нет
3
Г-в
69
13546
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холангиолитиаз (множественные камни), билиарная гипертензия
Папиллярный - сохранен, Интрамуральный -короткий, Интрапанкреатический - не выявлен
Множественные камни до 8 мм
ЭРХГ. Эндоскопическая папиллотомия с механической экстракцией камней
Нет
4
Д-н
72
22927
ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Микрохолангиолитиаз, механическая желтуха.
Папиллярный -сохранен, Интрамуральный -протяженный, Интрапанкреатический - не выявлен
Мелкие (до 2 мм) камни и замазка
ЭРХГ. Эндоскопическая папиллотомия с механической экстракцией камней
Нет
5
К-а
79
7730
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холангиолитиаз.
Папиллярный - сохранен. Интрамуральный и Интрапанкреатический - протяженные
Единичный камень до 15 мм
ЭРХГ. Эндоскопическая папиллотомия. Механичесая билиарная литотрипсия, механическая экстракция
Нет
фрагментов разрушенного камня.
6
К-в
69
4753
ЖКБ. Постхолецистэктомический синдром (ЛХЭ 2005 г). Состояние после ЭПТ (2005 г). Аденома БДС.
Папиллярный - отсутствует. Интрамуральный и интрапанкреатический - протяженные
Единичный камень до 20 мм
ЭРХГ. Механичесая билиарная литотрипсия, механическая эксракция фрагментов разрушенного камня, щипцовая, петельная и «горячая» биопсия аденомы.
Нет
7
М-н
35
5999
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холангиолитиаз. Механическая желтухаАденома БДС, парапапиллярный дивертикул
Папиллярный - сохранен, Интрамуральный - протяженный. интрапанкреатический - не выявлен
Мелкие (до 2 мм) камни
ЭРХГ. Эндоскопическая папиллотомия. Механическая экстракция камней
Нет
8
С-а
58
4887
ЖКБ. Постхолецистэктомичеекий синдром (ЛХЭ 1998 г). Холангиолитиаз, механическая желтуха, холангит
Папиллярный - сохранен, Интрамуральный - короткий, интрапанкреатический - не выявлен
Единичный камень до 26 мм
ЭРХГ. Эндоскопическая папиллотомия. Механичесая билиарная литотрипсия, экстракция фрагментов, назобилиарное дренирование
Нет
9
С-в
81
4229
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холангиолитиаз, парапапиллярный дивертикул.
Папиллярный - сохранен, Интрамуральный - короткий, интрапанкреатический - не выявлен
Мелкие (до 2 мм) камни
ЭРХГ Эндоскопическая папиллотомия. Механическая экстракция камней.
Нет
10
Б-н
87
1916
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холангиолитиаз, механическая желтуха. Парапапиллярный дивертикул
Папиллярный - сохранен, Интрамуральный протяженный, интрапанкреатический - короткий
Множественные камни 10-12 мм.
ЭРХГ. Эндоскопическая папиллотомия. Механическ литотрипсия, механическая экстракция фрагментов камня, назобилиарное дренирование
Нет