СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ЧАСТИЧНОГО АНОМАЛЬНОГО ДРЕНАЖА ПРАВЫХ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН В ВЕРХНЮЮ ПОЛУЮ ВЕНУ
METHOD FOR CORRECTION OF PARTIALLY ABNORMAL DRAINAGE OF RIGHT PULMONARY VEINS IN SUPERIOR VEIN CAVA

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ) является одной из самых распространенных патологий легочного венозного возврата [3].
Впервые порок был описан Winslow (1739). При патолого-анатомическом исследовании он обнаружил аномальный дренаж легочной вены верхней доли правого легкого в верхнюю полую вену. Наиболее полно анатомию и клинику этого порока изучил Brody (1942). Систематизировали анатомические варианты (типы) порока R. Darling и соавт. (1957). В большинстве случаев (97,2%) наблюдается дренирование правых легочных вен, а в остальных - левых [4].
Частота встречаемости этого порока составляет не менее 1,5% среди всех врожденных пороков сердца (ВПС) [4]. Средняя продолжительность жизни больных с ЧАДЛВ не превышает 37-40 лет [1, 2].
Первая успешная операция коррекции ЧАДЛВ с использованием закрытого метода «атриосептопексии» была выполнена W. Neptune в 1953 г.
Современный этап лечения порока начался с внедрения в клиническую практику операций на открытом сердце. В условиях гипотермии F. Lewis в 1955 г. первым выполнил операцию коррекции аномального дренажа легочных вен в правое предсердие и верхнюю полую вену. В дальнейшем для выполнения операции стали использовать искусственное кровообращение.
Особенно сложным для коррекции является вариант частичного аномального дренажа правых верхних легочных вен в верхнюю полую вену (ЧАДПЛВ в ВПВ) с наличием или без дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП). За прошедшие годы в специализированных клиниках стран дальнего зарубежья разработано значительное число методов коррекции аномального впадения правых легочных вен. Все эти методы имеют свои положительные и отрицательные моменты.
Самый распространенный способ хирургического лечения ЧАДПЛВ заключается в создании коллектора, перемещающего аномально дренирующиеся легочные вены в левое предсердие (ЛП) с последующей пластикой передней стенки верхней полой вены (ВПВ) ксеноперикардом.
Недостатками указанного способа являются невозможность надежной профилактики повреждения проводящей системы сердца и артерии синусового узла, не исключен стеноз верхней полой вены с вероятностью тромбообразования, гемодинамические нарушения в области коллектора легочных вен и устья верхней полой вены [3].
Известный способ хирургического лечения ЧАДПЛВ заключается в перемещении аномального дренажа легочных вен в левое предсердие с последующим созданием анастомоза «конец в конец» между дистальным концом ВПВ и ушком правого предсердия. Эту процедуру впервые описали Wardan и соавт. в 1984 г. Операция хорошо себя зарекомендовала, но также как и предыдущий вариант не исключает повреждений синусового узла и формирования стеноза ВПВ в 20% случаев [1, 4, 5].
Таким образом, отсутствует оптимальная техника оперативного вмешательства при этом типе частичного аномального дренажа легочных вен.
Адекватного прототипа в проанализированной литературе не обнаружено.
Целью изобретения является профилактика интра- и послеоперационных осложнений.
Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ коррекции ЧАДПЛВ в ВПВ. После подключения аппарата искусственного кровообращения выполняют пересечение ВПВ на 5 мм выше места впадения в правое предсердие (ПП), проксимальный конец ушивают. С помощью заплаты из аутоперикарда выполняют коллектор между устьем аномально впадающей правой легочной вены (ПЛВ) и ДМПП, таким образом создают тоннель аномально дренирующейся верхней легочной вены. Из ушка ПП высекают П-образный лоскут, формируют нижнюю стенку анастомоза между дистальным концом ВПВ и П-образным лоскутом ПП с использованием заплаты из аутоперикарда в качестве верхней стенки анастомоза.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность избежать интра- и послеоперационных осложнений: слабость синусового узла, синоатриальная блокада, предотвратить формирование в отдаленном периоде стеноз и/или обструкцию ВПВ в области сформированного анастомоза.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения, увеличения безопасности операций, путем уменьшения ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности изобретения «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемый способ будет понятен из следующего описания и приложенных к нему фигур.
На фиг. 1 изображена схема выделения верхней полой вены с ее последующим пересечением, правое предсердие в разрезе с расположением аномально впадающих легочных вен и дефекта межпредсердной перегородки:
1 - дистальный конец отсеченной верхней полой вены;
2 - проксимальный конец отсеченной верхней полой вены;
3 - аномально впадающая правая верхняя легочная вена в правое предсердие;
4 - дефект межпредсердной перегородки.
На фиг. 2 изображена схема ушивания проксимального конца верхней полой вены, создание коллектора аномально впадающих легочных вен с помощью заплаты из аутоперикарда через дефект межпредсердной перегородки в левое предсердие:
1 - дистальный конец отсеченной верхней полой вены;
2 - ушитый проксимальный конец верхней полой вены;
5 - созданный коллектор аномально впадающих верхних легочных вен через дефект межпредсердной перегородки в левое предсердие.
На фиг. 3 - схема формирования П-образного лоскута из ушка правого предсердия и формирование нижней стенки анастомоза:
1 - дистальный конец отсеченной верхней полой вены;
2 - ушитый проксимальный конец верхней полой вены;
6 - формирование П-образного лоскута из ушка правого предсердия с выполнением нижней стенки анастомоза.
На фиг. 4 - схема формирования верхней стенки анастомоза:
2 - ушитый проксимальный конец верхней полой вены;
7 - заплатой из аутоперикарда сформирована верхняя стенка анастомоза;
8 - правое предсердие.
Способ осуществляется следующим образом. На фиг. 1 изображена схема выделения ВПВ 1, 2 с последующим пересечением выше места впадения ее в ПП 8 на 5 мм. Выполняют ушивание проксимального конца ВПВ 2 (ПрВПВ). С помощью заплаты из аутоперикарда (фиг. 2), после предварительной обработки ее в глутаровом альдегиде, выполняется коллектор легочных вен (ЛВ) через ДМПП в ЛП 7, с целью перемещения аномально впадающих легочных вен 3.
Из ушка ПП 8 (фиг. 3) выкраивают П-образный лоскут 6. С его помощью выполняют нижнюю стенку анастомоза между ушком правого предсердия и дистальным концом ВПВ 6. Из оставшегося лоскута заплаты из аутоперикарда формируют верхнюю стенку анастомоза 7, как представлено на фиг. 4.
Клинический пример. Больной М., 4 года 9 месяцев. Диагноз: Врожденный порок сердца. Частичный аномальный дренаж легочных вен. Дефект межпредсердной перегородки. НК 0 ст. ЛГ 0 ст. ФК I. Диагноз поставлен на основании ультразвукового исследования сердца. Доступ - срединная стернотомия. Перикардиотомия. Забор аутоперикарда. При осмотре правые легочные вены дренируются в ВПВ. Сердце увеличено в размерах за счет правых отделов. Введен гепарин. Подключение ИК по схеме «ВПВ-НПВ - Аорта». Пережата восходящая аорта, кардиоплегия в корень аорты, асистолия. Правая атриотомия. Правые верхняя и нижняя легочные вены 2 устьями дренируются в ВПВ (фиг. 1). ДМПП до 20 мм. Выполнено перемещение правых ЛВ в полость ЛП с пластикой ДМПП заплатой из аутоперикарда (предварительная экспозиция в глутаровом альдегиде 15 мин) непрерывным швом нитью пролен 6/0 (фиг. 2). Лоскутом передней стенки ПП и заплатой из аутоперикарда выполнен анастомоз с ВПВ (фиг. 3, 4). Профилактика аэроэмболии. Снятие зажима с аорты. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности с исходом в SR. Ушивание ПП двурядным швом нитью пролен 6/0. Мероприятия по удалению воздуха из сердца и магистральных сосудов. Окончание окклюзии полых вен. АИК остановлен. Деканюляция. К краям рассеченного перикарда подшита заплата «Preclude». Остеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны с дренированием перикарда и переднего средостения одним дренажем. Кутасепт. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко.
По данным ультразвукового обследования: поток в сформированном анастомозе между ушком ПП и дистальным концом ВПВ адекватный, градиент давления менее 5 мм рт.ст., коллектор легочных вен через ДМПП в ЛП функционирует удовлетворительно. Через 2 часа пациент экстубирован, на 2-е сутки переведен из отделения интенсивной терапии в общую палату. На 10 сутки больной был выписан из стационара.
Предлагаемый авторами способ применен у 10 пациентов. Осложнений при использовании данного способа во время операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет эффективно корригировать ЧАДПЛВ в ВПВ с наименьшими показателями хирургического риска.
Список использованной литературы
1. Constantin Mavrodis. Pediatric Cardiac Surgery: Second ed. / Constantin Mavrodis, Carl L. Backer. - Mosby-Year Book, Inc. 1994. - C. 379-412.
2. Modified Cavoatrial Anastomosis in Warden ProcedureKaiyu Tao, Wencheng Pan, Ke Lin, Yingkang Shi, Peiju Zhu, Yingqiang Guo, Changping Gan and Qi An Ann Thorac Surg 2010; 89:2047-2048 DOI: 10.1016 / j.athoracsur. 2009.07.092.
3. Richard A. Jonas. Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease / Richard A. Jonas, James DiNardo, Peter C. Laussen, Robert Howe, Robert LaPierre, Gregory Matte. - Oxford University Press Inc. 2004. - C. 185-525.
4. Surgery for Congenital heart defects / [edited by] J. Stark, M. de Leval, illustrated by Michael Coutney - 2-nd ed. / W.B. Saunders Company 1994. - C. 712.
5. Anomalous pulmonary venous connection to superior vena cava: Brijesh P. Kottayil et al./ European Journal of Cardio-thoracic Surgery 39 (2011) 388-391.