Актуальные вопросы дифференциальной диагностики ревматоидного и реактивного артритов

© СИРОТКО О.В., 2010

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО И РЕАКТИВНОГО АРТРИТОВ

СИРОТКО О.В.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Резюме. В обзоре приводятся сведения об актуальности проблемы ранней диагностики ревматоидного и реативного артритов, учитывая рост первичной заболеваемости, поражения лиц трудоспособного возраста, высокий уровень инвалидизации пациентов при отсутствии адекватной терапии (около 50% пациентов становятся инвалидами в течение первых 2 лет). В обзоре представлено обсуждение ряда вопросов, связанных с проблемой клиникоинструментальной диагностики поражений суставов при ревматоидном и реактивном артритах. Однако клиническая картина не всегда типична на ранних стадиях, а существующие инструментальные методы диагностики информативны в обнаружении эрозий только на поздних стадиях заболевания, когда лечение уже менее эффективно. Из существующих современных методов перспективным и менее дорогим является ультразвуковой метод исследования, который широко применяется в диагностике поражений как суставных, так и внесуставных структур. Однако еще не разработаны ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики эрозивных поражений суставов при артритах.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, реактивный артрит, ультразвуковое исследование, суставы, эрозия.

Abstract. In this review the data about the urgency of the problem of early diagnosing of rheumatoid and reactive arthritis are given, considering the increase of primary morbidity rate, affection of persons of able-bodied age, high level of invalidism of patients in the absence of adequate therapy (about 50% of patients become disabled during the first 2 years). In the review discussion of a number of questions concerning the problem of clinicoinstrumental diagnosing of the lesions of joints in rheumatoid and reactive arthritis is presented. However the clinical picture is not always typical at the early stages, and the existing instrumental methods of diagnosing are informative in the detection of erosions only at the late stages of the disease when the treatment is already less effective. Of existing modern methods the ultrasound method of investigation which is widely applied in diagnosing of the lesions of both articular and extra-articular structures is promising and less expensive. However ultrasonic criteria of differential diagnosing of erosive lesions of the joints in arthritis haven’t been developed yet.

По данным международных исследований и медицинской статистики, забо левания суставов, в частности ревматоидный артрит (РА), способствуют увеличению факторов риска для сердечно-сосудистых заболеваний и посредством этого влияния достоверно сокращают продолжительность жизни больных [1]. По данным эпидемиологических исследований, как сообщают КкаБ О.Б.

Адрес для корреспонденции: 210009, г. Витебск, ул.Смоленская, д.13, корп.4, кв.61., тел.: +375-296072785.

- Сиротко О.В.

й а1., частота сердечно-сосудистых событий у пациентов с артритом в 3,96 раза выше, чем в популяции. Заболевания костей и суставов занимают 3-е место среди всех классов болезней (после заболеваний системы кровообращения и злокачественных новообразований) по показателю первичного выхода на инвалидность на 10 000 населения и формируют, кроме того, целую «армию» бессрочных инвалидов из-за многолетней и углубляющейся стойкой нетрудоспособности [2]. Насонова В.А. и др. приводят данные, что за последние пять лет в

России наблюдается рост заболеваемости на 21%, среди подростков - на 47%, а по данным Атрашкевича Т.И., в Белоруси - на 34,3%.

В общей популяции, среди воспалительных заболеваний суставов лидирующим является РА - системное иммуно-воспалитель-ное заболевание с избыточной продукцией мезенхимальными клеточными элементами синовиальной оболочки провоспалительных агентов, которые вызывают краевой остеит с воспалительно-обусловленным эрозивным поражением суставов и формирование паннуса, инвазивно разрушающего субсиновиаль-ный хрящ и субхондальную кость. В мире РА страдает около 2% населения Земли, что составляет 63 миллиона людей - 50-100 новых случаев на 100000 населения в год. Соотношение женщин и мужчин составляет 2-3:1 [3]. Причем распространенность заболевания увеличивается с возрастом и приближается к 5% у женщин 55 лет и старше [4]. Анализ 5-летнего наблюдения 2 млн. пациентов с остеоартритом, ревматоидным артритом и больных без патологии суставов, проведенный Watson D.J. et al., показал, что летальность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с РА на 30-60% выше, чем у остальных наблюдавшихся. При РА уже через 2 года от дебюта заболевания при отсутствии адекватной терапии, в первую очередь противоопухолевыми (метотрексат, лефлунамид) и антицитокиновыми (инфлексимаб и др.) препаратами, до 50% больных РА способны стать инвалидами. Эти факты свидетельствуют о том, что именно в первые несколько лет от начала заболевания течение РА является особенно агрессивным.

Не менее значимым у лиц трудоспособного возраста является реактивный артрит (РеА). РеА представляет собой любое воспалительное негнойное заболевание суставов, развившееся в хронологической связи с острой урогенитальной или кишечной инфекцией, при котором возбудитель не выделяется обычными бактериологическими методами из тканей сустава и внутрисуставной жидкости

[5]. Страдают РеА главным образом люди в возрасте 20-40 лет. Для энтерогенного артрита характерно равное распределение между полами 1:1, в то время как при урогениталь-

ной форме преобладают мужчины - 9:1. РеА имеет в большинстве случаев доброкачественное течение со спонтанным выздоровлением, однако в последнее время при отсутствии адекватной терапии

[6]. Распространенность РеА составляет около 0,1% от всего населения (10-30 случаев на 100000 человек) [7]. Возбудитель инфекции (C. Trachomatis, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri, Salmonella enterica) при этом служит триггерным артритогенным фактором, индуцирующим иммунопатологические реакции [8].

Чаще всего к возникновению РеА приводят острые бактериальные инфекции слизистых оболочек мочеполового тракта и кишечника, значительно реже - инфекции верхних дыхательных путей [9]. По данным Института ревматологии Российской академии медицинских наук, больные РеА составляют около 10% пациентов ревматологических стационаров России. Согласно эпидемиологическим данным, после первой атаки в 15-17% отмечается рецидив заболевания. У 20% больных возникает та или иная форма хронического периферического артрита и/или поражения осевого скелета, причем при их хронической форме 42% пациентов становятся инвалидами [10].

Считается, что на начальных этапах развития заболевания (очень ранний артрит - до 3-6 месяцев от дебюта заболевания) разграничивать РеА и РА невозможно. Однако, учитывая то обстоятельство, что патогенез данных заболеваний различен и лечение этих заболеваний также принципиально различается, важное практическое значение имеет поиск средств и способов разграничивать эти заболевания как на предэрозивной, так и на эрозивной стадии формирования патологического процесса.

Несмотря на большое количество информации о предполагаемых возбудителях РеА, в настоящее время, как сообщает Баттафарано

Н.Дж. , у 30-50% больных остаются безуспешными попытки идентифицировать первичный инфекционный агент современными микробиологическими и серологическими методами как в начальной стадии РеА, так и через длительный период после его развития. Все это предполагает снижение качества жизни больных и значительные экономические потери государства, связанные с длительным хроническим течением и низкой эффективностью проводимого лечения данных ревматических заболеваний.

Своевременная ранняя диагностика, а, следовательно, и раннее назначение адекватной терапии РА и РеА позволят улучшить качество жизни больных и снизить уровень ин-валидизации среди населения молодого трудоспособного возраста, что представляет собой актуальный вопрос здравоохранения.

В дебюте, при остром развитии и ревматоидного, и реактивного артритов возможно формирование эрозивного поражения суставов. Хорошо известно, что первые несколько месяцев от начала заболевания представляют собой время наиболее быстрого прогрессирования структурных повреждений, когда формируется база для дальнейшего развития болезни. Ранняя стадия артрита (от 3-6 месяцев до 1-2 лет) является «окном возможности» для назначения базисного препарата, когда активное лечение способно повлиять на дальнейшее течение заболевания [11].

К настоящему времени, по данным ряда авторов (Saraux A. et al.,2001, Emery P. et al.,2002, Aletaha D. et al.,2005), еще четко не определены специфические диагностические клинические, лабораторные и инструментальные признаки, которые можно было бы использовать на ранней стадии РА и РеА.

Интересным является тот факт, что выявить очень раннюю стадию (первые 3-6 месяцев) практически невозможно, поскольку первые иммунные изменения не имеют клинических проявлений и, как правило, в стационары пациенты поступают уже в пролиферативной стадии артрита. Так, по данным

Чичасовой Н.В., при биопсии уже на 3 неделе от дебюта РА гистологически выявляется «бахромчатый синовий» - паннус. Определенные сложности представляет собой тот факт, что только в 50-60% случаев болезнь дебютирует с типичной клинической картины (на ранней стадии РА часто проявляется в виде ассимет-ричного олигоартрита). Малоизученной остается проблема дифференциальной диагностики РА при отсутствии ревмофактора в крови. Поэтому дифференциальная диагностика артритов остается нерешенной проблемой, что представляет собой большие трудности в ведении больных.

В связи с этим своевременная дифференциальная диагностика ревматоидного и реактивного артритов является актуальной проблемой современной ревматологии и здравоохранения в целом.

Целью данной работы является анализ существующих методов клинико-инструментальной дифференциальной диагностики поражений суставов при ревматоидном и реактивном артритах, их диагностической информативности и чувствительности.

Клинико-инструментальная диагностика

На сегодняшний день в медицинской практике используются комплекс клинико-инструментальных методов диагностики артритов. Для постановки диагноза РА используют общепринятые диагностические критерии Американской коллегии ревматологов (АСЯ) 1987г., которые включают комплекс клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений данного заболевания (таблица 1) [12].

При «достоверном» РА «чувствительность» этих критериев 91-94%, специфичность

- 89%. При «раннем» РА (< 12 нед.) специфичность критериев высокая (78-87%), но чувствительность низкая (26-47%). В последние годы высказывается мнение о несостоятельности критериев Американской коллегии ревматологов (АСЯ) 1987 г. на ранней стадии РА. По данным ряда исследований установлено, что критерии АСЯ подтверждают диагноз лишь при далеко зашедшем варианте заболевания, когда имеются необратимые изменения

Таблица 1

Диагностические критерии ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологов

(АСЯ) 1987г.

Критерий Характеристика

Утренняя скованность Скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа

Артрит трех или более суставов Припухание или выпот, установленный врачом, по крайней мере, в трех суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2-х сторон): пястно-фаланговых, проксимальных меж фаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных

Артрит суставов кистей Припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых

Симметричный артрит Сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов

Ревматоидные узелки Подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях

Ревматоидный фактор Обнаружение повышенных титров ревматоидного фактора в сыворотке крови любым стандартизованным методом

Рентгенологические изменения, типичные для РА Эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах

Примечание: Диагноз ставится при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 недель.

суставов, а порой и внутренних органов. А это, в свою очередь, способствует снижению эффективности терапии и ранней инва-лидизации пациентов, т.к. необходимое своевременное назначение базисных препаратов откладывается на длительный срок от дебюта заболевания [13].

Для улучшения выявления случаев раннего РА Европейской лигой ревматологов (БиЬАЯ) были выделены следующие критерии клинического подозрения [14]:

- три и более воспаленных суставов (более 6 недель);

- поражение мелких суставов кистей и стоп (пястно-фаланговых и плюсне-фаланго-вых суставов);

- положительный тест поперечного сжатия;

- утренняя скованность более 30 минут.

Для диагностики РеА общепринятые

критерии в настоящее время отсутствуют. В 1999 г. на IV Международном рабочем совещании по РеА (г.Берлин) был подведен итог

мнениям 34 экспертов в отношении диагностики РеА и созданы предварительные классификационные критерии.

Предварительные критерии урогенных и энтерогенных реактивных артритов:

1. Большие критерии:

A. Артрит (необходимо наличие двух из трех характеристик):

- асимметричный

- поражение ограниченного числа суставов

- поражение нижних конечностей

B. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

-уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение 8 недель

-энтерит, предшествующий артриту в течение 6 недель

2. Малый критерий:

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных (один из двух вариантов):

а) Chlamydia trachomatis

б) Энтеробактериями

В случае отрицательного результата:

А. Клинически выраженный энтерит:

- повышение титров антител в сыворотке крови не менее чем в 2 раза (иммунофермент-ный анализ, реакция непрямой агглютинации).

Б. Атипичная клиника поражения желудочно-кишечного тракта:

- повышение титров антител в сыворотке крови не менее чем в 3 раза (иммунофермент-ный анализ, реакция непрямой агглютинации), особенно в случае значимой динамики.

Причем диагноз определенного реактивного артрита устанавливается при наличии обоих больших критериев и соответствующего малого критерия, а диагноз вероятного реактивного артрита устанавливается при наличии обоих больших критериев / при наличии первого большого критерия и малого критерия.

Следует отметить, что клиническая картина РеА далеко не исчерпывается теми клиническими проявлениями, которые обозначены в вышеприведенных критериях. При РеА возможны энтезиты (особенно в области пяток), дактилит (сосискообразная дефигурация пальцев), сакроилеит, спондилит, поражение глаз (конъюнктивит, увеит), слизистых оболочек (баланит, баланопостит), кожи (кератодер-мия), подкожной клетчатки (узловатая эритема, главным образом при иерсиниозной инфекции), увеличение паховых лимфатических узлов (при урогенитальном хламидиозе), поражение сердца, аорты, почек. Эти признаки, также, как и возраст начала заболевания до 40 лет, указания на половой контакт с новым партнером, ассоциацию с HLA B27 следует принимать во внимание при постановке диагноза РеА. Однако многие из них характерны не только для РеА, но и для других заболеваний из группы серонегативных. спондило-артропатий/спондилоартритов. В критерии же диагноза РеА включены только наиболее специфичные для этого заболевания признаки, без наличия которых поставить этот диагноз не представляется возможным.

В клинической картине РеА чаще всего наблюдается асимметричный олигоартрит с

преимущественным поражением суставов нижних конечностей (особенно коленных и голеностопных), изредка моноартрит, при выраженной активности заболевания артрит может принимать полиартикулярный характер с вовлечением суставов также верхних конечностей.

Рентгенологический метод исследования суставов

Основным общедоступным широко распространенным инструментальным методом диагностики патологии суставов традиционно является рентгенография.

Основными ренгенологическими признаками поражения суставов при РА являю-тя: околосуставной остеопороз, субхондраль-ные кисты, сужение суставной щели, эрозии суставных поверхностей костей и анкилоз суставов. В зависимости от сочетания данных рентгенологических признаков выделяют IV стадии ревматоидного артрита по Штейн-брокеру [15].

1 стадия: околосуставной остеопороз, единичные кисты;

2 стадия: симптомы 1 стадии +множе-ственные кисты, сужение суставных щелей, единичные эрозии (1-4);

3 стадия: симптомы 2 стадии + множественные эрозии (5 и более);

4 стадия: симптомы 3 стадии +единич-ные или множественные костные анкилозы суставов.

По данным Смирнова А.В., рентгенологические изменения в суставах при РА имеют следующий ряд особенностей. Первые рентгенологические изменения появляются во II и III пястнофаланговых, III проксимальных межфаланговых суставах кистей, в запястьях, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, V плюснефаланговых суставах. РА никогда не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, проксимальных межфаланговых суставов стоп. Типичными являются симметричные поражения суставов запястья, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых и I межфаланговых суста-

вов. При более ярких и выраженных стадиях артрита изменения могут определяться в дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах, 11^ запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.

Однако данный метод исследования имеет ряд недостатков в диагностике поражений суставов при РА, таких, как: лучевая нагрузка, дорогая стоимость аппаратуры и расходного материала, невозможность проведения частых исследований для изучения адекватности терапии и динамики заболевания.

Главный недостаток рентгенологического метода, как показали 8еЬее1 А.К. е! а1., -в диагностике артритов: он позволяет обнаружить характерные ранние изменения (околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, кистовидные просветления костной ткани) не ранее 3-6 месяцев от дебюта заболевания. Поражения сухожильно-связочного аппарата рентгенологическим методом не обнаруживаются. Эрозивные же изменения, которые достоверно подтверждают заболевание, рентгенологический метод позволяет обнаружить не ранее 12-18 месяцев от начала заболевания. Костный анкилоз может быть обнаружен спустя 4-5 лет от начала артрита (в зависимости от развития эрозивного артрита в суставах запястий и адекватности терапии).

При РеА основными рентгенологическими признаками являются: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, эрозии, периоститы (гиперостозы), энтезиты, подвывихи суставов и деформация костей.

Типичный характер поражения суставов при РеА:

- асимметричный олигоартрит плюсне-фаланговых суставов стоп;

- артрит в дистальных межфаланговых суставах обычно не встречается;

- изолированные и выраженные поражения в межфаланговом суставе I пальца стопы;

- артриты могут сочетаться с периоститами диафизов плюсневых костей и основных фаланг пальцев стоп;

- характерны изменения в костях плюсны и предплюсны;

- поражения пяточных костей выявляются в 25-50% случаев;

- рентгенологические изменения в суставах верхних конечностей встречаются редко (10-20% случаев при выраженной активности воспалительного процесса).

Магнитно-резонансная томография

Существующие на сегодняшний день более современные методики обследования, как показал Сопа§Ьап Р. е! а1., позволяют определить эрозивную деструкцию костной ткани намного раньше тех изменений, которые наблюдаются при рентгенографии. Все чаще, с появлением новых высокоинформативных технологий, в практике используется такой метод, как магнитно-резонансная томография (МРТ).

Магнитно-резонансная томография отличается от других методов получения изображений лучшей контрастностью мягких тканей, возможностью многоплоскостного анализа изображений и отсутствием ионизирующего излучения. МРТ, благодаря способности хорошо воспроизводить и разграничивать мягкотканные и костные изменения, приобретает все более важное значение в ранней диагностике и наблюдении за динамикой изменений суставов и позвоночника. Высокоинформативна методика МРТ БТГОЯ., при ко -торой жировая ткань становится гипоинтен-сивной, что облегчает обнаружение отека тканей и скопление жидкостей. Основными изменениями, выявляемыми на МРТ, являются: отек костного мозга, выпот, синовит, паннус, костные эрозии, остеофиты, изменения хряща, костная киста, синовиальная киста, суб-хондральный остеосклероз, тендинит/тендо-вагинит/разрывы сухожилий/тендинопатия, остеонекроз, дислокации, ширина суставной щели, остеопороз (* критерии ОМЕЯАСТ) [16]. Так, при проведении МРТ у пациентов с артритом через 3-4 месяца от появления клинических симптомов определяется костный отек - ранний предвестник эрозии костной ткани. С помощью МРТ отмечена корреляция между толщиной синовиальной оболочки и

прогрессированием эрозивного процесса в суставах кистей и лучезапястных суставах. При МРТ, по данным Ostergaard M. et al., можно обнаружить большинство костных эрозий, которые только через 1-2 года обнаруживаются при рентгенографии. На основе проведения программы OMERACT в 1998г. был создан атлас стандартных МРТ изменений при РА, опубликованный в Annals of the Rheumatic Diseases (Feb. 2005, vol.64).

Основными достоинствами МРТ суставов является: отсутствие ионизирующего излучения, высокая чувствительность при выявлении внутрикостных мягкотканых патологических изменений (отек или перестройка структуры костного мозга), возможность многоплоскостной визуализации, способность характеризовать определенные типы внутрисуставных и периартрикулярных мягких тканей. В литературе появляются работы, в которых рассматривается возможность использования МРТ не только для диагностики артрита, как это обычно делается в практике, но и для динамического наблюдения за патологическим процессом и оценки кровоснабжения паннуса с использованием Доплера, что может потенциально доказать возможную эффективность проводимой терапии [17].

Ультразвуковой метод исследования

Значительный прогресс наметился в использовании ультразвукового метода исследования (УЗИ) в артрологии и, прежде всего, в диагностике ревматоидного и реактивного артритов, поскольку он является чувствительным инструментом для идентификации тонких изменений в тканях [18, 19, 20]. Во всех ведущих зарубежных клиниках ревматологического профиля УЗИ является обязательным методом диагностики суставной патологии [21, 22, 23]. Этот метод все более широко используется в ревматологической практике, особенно при оценке состояния сухожилий, тканей, окружающих суставы, и суставных поверхностей костей [24, 25]. Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов, неинвазивность метода, отсутствие лучевой нагрузки, моментальное полу-

чение информации, наглядность, возможность исследования в реальном времени, а главное, отсутствие каких-либо противопоказаний к исследованию создали предпосылки для широкого применения ультрасонографии практически в любой области медицины. Разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет достоверно оценить не только структуру костных, хрящевых компонентов, но и мягких тканей, таких как мышцы, сухожилия, связки, что абсолютно невозможно при традиционном рентгенологическом исследовании. По последним данным ультразвуковая диагностика артритов обладает более высокой чувствительностью по сравнению с МРТ (особенно в диагностике синовитов) [ВаскЬаш М. е! а1., 2008]. В настоящее время УЗИ часто используется в ревматологии для мониторинга за эффективностью терапии [26, 27].

Ранние сообщения показали, что УЗИ представляется многообещающей техникой, как инструмент отображения для обнаружения поражение суставного хряща и субхонд-ральной кости уже на ранней стадии артрита. Имеется большое количество работ, посвященных сравнительному анализу МРТ, компьютерной томографии (КТ), УЗИ и Ш^-исследова-нию в диагностике артритов. В большинстве работ указывается на превосходство МРТ и УЗ метода над Ш;§-исследованием суставов в обнаружении эрозий (более чем в 2 раза) [28]. Причем в отдельных исследованиях УЗИ демонстрирует более высокую чувствительность, чем МРТ при исследовании одних и тех же суставов кисти, т.к. выявляет большее количество эрозий и синовитов [29, 30, 31].

Сравнительный анализ результатов КТ, ЯМР, УЗИ и у пациентов с РА с, по край-

ней мере, одной, предварительно обнаруженной рентгенологически и ЯМР-невидимой эрозией суставов кистей, проведенный БоИп иМ е! а1., показал, что чувствительность, специфичность и точность в обнаружении эрозии кости (КТ как эталонный метод) были, соответственно, 19%, 100% и 81% для радиографии; 65%, 96% и 90% для ЯМР и 30%, 92% и 80% для УЗИ.

На сегодняшний день в Европе разработаны и внедрены в практику специальные ру-

ководящие принципы для скелетно-мышечного ультразвука в ревматологии [32, 33]. Проведен ряд исследовательских работ по изучению уровня значимости ультразвукового метода исследования в диагностике артритов по сравнению с другими методами (МРТ, КТ, Rtg-исследование). Было выявлено, что УЗИ, как и магнитно-резонансная томография, которая является эталонным методом, имеет более высокую чувствительность и точность в обнаружении симптомов повреждения суставных поверхностей костей при раннем РА (обнаружение синовита), чем клинические и рентгенографические методы исследования, без потери специфичности [34, 35, 36].

Главным преимуществом УЗИ является способность выявлять изменения суставного хряща и субхондральной кости, предшествующие образованию эрозий [37, 38]. Такие диагностические сведения могут быть важными в предсказании результатов и эффективности лечения.

Заключение

Следует учитывать, что вышеперечисленные методы инструментального исследования являются дорогостоящими и доступны только в областных городах, а клинические методы малоинформативны на ранних стадиях, в то время как в повседневной практике ультразвуковое исследование доступно абсолютно всем категориям населения. Благодаря дополнительным функциям, которыми обладают современные ультразвуковые приборы, такие, как CrossXBeem и SRI, обеспечивается высокое разрешение изображений мягкоткан-ных структур, сопоставимое с изображениями, полученными при МРТ. Ультразвуковое исследование позволяет уже на ранних этапах выявить воспалительные и деструктивные изменения в суставах и мягкотканных компонентах, определить наличие минимального объема свободной жидкости в полости сустава и околосуставных сумках, оценить характер этой жидкости.

Приведенные в нашем обзоре данные не исчерпывают все огромное количество работ, посвященных изучению возможностей клинико-инструментальной диагностики воспали-

тельных заболеваний суставов РА и РеА. Постоянно появляются новые сведения, что свидетельствует о растущем интересе к данной проблеме в настоящее время. Необходимость внедрения ультразвукового метода исследования суставов в диагностический алгоритм не вызывает сомнений. Убедительно показаны возможности, преимущества и недостатки данных методов исследования в диагностике поражений суставов. Кроме того, данный метод исследования дает возможность проводить не только диагностику, но и мониторинг за течением артрита, эффективностью проводимой терапии, что позволит ее корректировать в процессе лечения. Для внедрения в повседневную практику и достижения социально значимых результатов методы диффдиагнос-тики должны быть доступны максимально широкому кругу населения и всем больным, нуждающимся в уточнении диагноза. Учитывая социальные и экономические аспекты (дорогая стоимость оборудования и самой процедуры обследования), на наш взгляд, методу ультразвуковой артроскопии следует отдавать предпочтение, учитывая его хорошую информативность и чувствительность в визуализации наиболее ранних, дорентгенологических стадий (фаз) воспаления в суставе и околосуставных структурах. Это касается особенно ранней дифференциальной диагностики артритов (от дебюта заболевания до 1-2 лет), поскольку задержка с назначением базисной терапии способствует увеличению инвалидизации пациентов. Существует необходимость разработки ультразвуковых критериев диагностики и разграничения эрозивных поражений суставов при РА и РеА.

Литература

1. Эрдес, Ш.Ф. Проблема ревматических заболеваний /

Ш.Ф. Эрдес, О.М. Фоломеева // Ревматология. -2006. - № 2. - С.10-13.

2. Брундтланд, Г.Х. Речь на открытии заседания науч-

ной группы ВОЗ по ущербу при мышечно-скелетных заболеваниях (The Bone and Joint Decade 20002010, 13 January 2000, Geneva) / Г.Х. Брундтланд // Научно-практическая ревматология. - 2001. - № 1.

- С. 5-7.

3. Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis / J.

Alan [et al.] // Arthritis Res. - 2002. - N 4(3). - Р.265-272.

4. Comparison of musculoskeletal ultrasound practices of a

rheumatologist and a radiologist/ G. Raftery [et al.] // Rheumatology. - 2007. - Vol. 232, N 46(3). - Р. 519-522.

5. Реактивный артрит: критерии диагноза и подход к эти-

отропной терапии / А.В. Глазунов и др. // Клинич. геронтология. - 2008. - № 2. - С.41-42.

6. HLA-B27-Associated Reactive Arthritis: pathogenetic

and clinical considerations / I. Colmegna [et al.] // Clinical Microbiology Reviews. - 2004. - №2. -P. 348-369.

7. Kelly’S Textbook of Rheumatology / S. Gary [et al.] //

Textbook - 2008. - №8. - P.210-215.

8. Frequency of triggering bacteria in patients with reactive

arthritis and undifferentiated oligoarthritis and the relative importance of the tests used for diagnosis / C. Endler [et al.]. // Annals of the rheumatic diseases. -

2001. - N 4. - Р. 337-341.

9. Ивашкин, В.Т. Болезни суставов. Пропедевтика, диф-

ференциальный диагноз, лечение / В.Т. Ивашкин,

B.К. Султанов. - М.: Изд-во «Литтерра». - 2005. -541с.

10. Реактивный артрит: критерии диагноза и подход к этиотропной терапии / А.В .Глазунов, И. А. Панина,

C.К. Аджигайтканова, П. А. Глазунов // Клин. герон-тол. - 2008. - №2. - С.43-46.

11. Каратеев, Д.Е. Ранний ревматоидный артрит: диаг-

ностика, принципы ведения больных / Д.Е. Карате-ев // Инновационные технологии в диагностике и лечении ревматических заболеваний: лекции цикла повышения квалификации врачей. - М.: АРР, 2009.

- С. 34-44.

12. The perfomance of the 1987 ARA classification criteria

for the rheumatoid arthritis in a population based cohort of patients with early inflammatory polyarthritis/ B.J. Harrison [et al.] // Rheumatol. - 1998. - N 26. -Р. 2324-2330.

13. Diagnostic evaluation of classification criteria for RA and reactive arthritis / B. J. Harrison [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2000. - N5 9. - Р. 397-398.

14. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide / P. Emery [et al.] // Ann Rheum Dis. -

2002. - N 61. - P. 290-297.

15. Дифференциальная рентгенологическая диагности-

ка поражения костно-суставной системы при ревматических заболеваниях //Инновационные технологии в диагностике и лечении ревматических заболеваний: лекции цикла повышения квалификации врачей. - М.: АРР. - 2009. - С. 11-14.

16. An introduction to the EULAR-OMERACT rheumatoid

arthritis MRI reference image atlas / М. Ostergaard [et al.] // Ann. Rheum Dis. - 2005. - N64 (1). - Р. 3-7.

17. Rheumatoid Arthritis: Survey of Magnetic Resonance Imaging Features in the Musculoskeletal System / P.L. Mi ink [et al.] // J. HK Coll. Radiol. - 2002. - N5. -Р. 63-68.

18. Inter-observer agreement of standard joint counts in early rheumatoid arthritis: a comparison with grey scale

ultrasonography - a preliminary study/ F. Salaffi [et al.] // Rheumatology. - 2008. - N 47 (1). - R 54-58.

19. Rheumatoid Arthritis / O. J. Sommer [et al.] // A Practical

Guide to State-of-the-Art Imaging, Image Interpretation, and Clinical Implications. - 2005. -N 25 (2). - Р381-398.

20. Serum vascular markers and vascular imaging in assessment of rheumatoid arthritis disease activity and response to therapy / P.C. Taylor [et al.] // Rheumatology. - 2005. - N 44 (6). - P 721-728.

21. The current status of ultrasonography in rheumatology / R.J. Wakefield [et al.] // Rheumatology. - 1999. -N 38. - Р 195-201.

22. Ultrasound in inflammatory disease / W. W. Gibbon [et

al.] // Radiol. Cli. North Am. - 1999. - N 37. -Р 633-651.

23. Tendon and nerve sonography / C. Martinoli [et al.] // Radiol Clin North Am. -1999. - N 37. - Р.691-711.

24. Finger tendon involvement in rheumatoid

arthritis: evaluation with high-frequency sonography / W. Grassi [et al.] // Arthritis Rheum. - 1995. - N 38. -Р 786-794.

25. High-resolution imaging of the musculoskeletal system

/ S.J. Erickson [et al.] // Radiology. - 1997. - N 205. -Р 593-618.

26. The challenges of integrating ultrasonography into routine rheumatology practice: addressing the needs of clinical rheumatologists / A. K. Brown [et al.] // Rheumatology. - 2007. - N 46(5). - P821-829.

27. Comparison of musculoskeletal ultrasound practices of

a rheumatologist and a radiologist / G. Raftery [et al.] / / Rheumatology. - 2007. - N46 (3). - R519-522.

28. Ultrasonography, magnetic resonance imaging and conventional radiography of bone erosions in rheumatoid arthritis - a comparative study / A. Ciechomska [et al.] // Rheumatologia. - 2008. -N 43(6). - P 301-309.

29. High resolution ultrasound: a superior method to radiography for detecting cortical bone erosions in rheumatoid arthritis / R.J. Wakefield [et al.] // Br. J. Rheumatol. - 1998. - N 7. - P. 197-202.

30. A comparison of high resolution sonography with MRI

and conventional radiography for the detection of erosions in early rheumatoid arthritis / R. J. Wakefield [et al.] // Arthritis Rheum. - 1997. -

N 40. - P. 511-515.

31. Are bone erosions detected by magnetic resonance imaging and ultrasonography true erosions? A comparison with computed tomography in rheumatoid arthritis metacarpophalangeal joints / U.M. Dohn [et al.] // Arthritis Res Ther. - 2006. - N 8 (4). - P. 110-116.

32. Rheumatoid Arthritis of the Hand and Wrist: Comparison

of Three Imaging Techniques / B. Taouli [et al.] //AJR.

- 2004. - N 182. - P. 937-943.

33. Evaluation of metacarpophalangeal joint synovitis in rheumatoid arthritis by power Doppler technique:

relationship between synovial vascularization and periarticular bone mineral density / S. Ozgocmen [et al.] // Joint Bone Spine. -2004. -N 5. - P. 384-388.

34. Pitfalls in scoring MR images of rheumatoid arthritis wrist and metacarpophalangeal joints / F. McQueen [et al.] // Ann. Rheum Dis. - 2005. - N 64 (1). - P. 48-55.

35. Optimised, low cost, low field dedicated extremity MRI

is highly specific and sensitive for synovitis and bone erosions in rheumatoid arthritis wrist and finger joints: a comparison with conventional high-field MRI and radiography / B. Ejbjerg, [et al.] //Ann. Rheum Dis. -2005. -N 64. - P. 1280-1287.

36. Prospective 7 year follow up imaging study comparing

radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints / A. K. Scheel [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2006. - N 65.

- P. 595-600.

37. The optimal assessment of the rheumatoid arthritis hindfoot: a comparative study of clinical examination, ultrasound and high field MRI / R. J. Wakefield [et al. ] // Ann Rheum Dis. - 2008. - N 68. - P. 68-72.

38. Metacarpophalangeal Joints in Rheumatoid Arthritis: Laser Doppler Imaging - Initial Experience 1 / R. William [et al.] //. Radiology. - 2001. - N 220. - P. 257-262.

Поступила 03.06.2010 г. Принята в печать 06.12.2010 г.