СПОСОБ ЭКСТРААНАТОМИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ОККЛЮЗИОННОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ АОРТО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА
METHOD OF EXTRAANATOMICAL ARTERIAL BYPASS IN OCCLUSION OF ARTERIES OF AORTO-FEMORAL SEGMENT

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии и может быть использовано для шунтирования и протезирования артерий нижних конечностей при окклюзионном поражении артерий аорто-бедренного сегмента (АБС), связанных с травматическим поражением костей таза, онкологическими процессами в нижних отделах живота и малого таза, при инфекциях сосудистых протезов.
Уровень техники
Актуальность настоящего изобретения обусловлена высокой частотой окклюзионного поражения артерий АБС.С другой стороны, часть пациентов имеют поражение артерий АБС, осложненное множественными хирургическими вмешательствами, инфекцией, опухолевым процессом, травмой или иными причинами, обуславливающими невозможность использования ранее известных хирургических вмешательств. При окклюзионном поражении артерий подвздошно-бедренного сегмента применяют анатомические и экстраанатомические шунтирующие операции (запирательное, торако-бедренное, торако-бедренное, подключично-бедренное, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, шунтирование через крыло подвздошной кости), эндоваскулярная реканализация окллюзированных артерий.
Анатомическое шунтирование (аорто-бедренное / аорто-бибедренное шунтирование) осуществляют путем проведения шунта от аорты или подвздошной артерии по ходу сосудисто-нервного пучка на бедро («Клиническая ангиология». Руководство под ред. А.В.Покровского. ОАО «Издательство Медицина», 2004. Том 2, с.50). Данный способ является наиболее предпочтительным при проведении первичного хирургического вмешательства. Однако данный способ не применим в случае развития парапротезной инфекции, потребовавшей удаления ранее имплантированного протеза, выраженного рубцового процесса в забрюшинном пространстве, наличия новообразований малого таза.
В случае невозможности выполнения анатомического шунтирования, согласно общепринятой хирургической тактике, выполняют экстраанатомическое шунтирование, при этом выбор метода экстраанатомического шунтирования определяют исходя из особенностей патологического процесса у конкретного пациента.
В частности, из уровня техники известно экстраанатомическое шунтирование через запирательное отверстие, которое на настоящий момент является основным видом экстраанатомических вмешательств при поражении артерий АБС.Проведение шунта от аорты или подвздошных артерий осуществляют через запирательное отверстие от аорты или подвздошной артерии на бедро (Shaw R.S., Baue A.E. Management of sepsis complicating arterial reconstructive surgery. Surgery 1962; 53-75). Однако данный способ не применим при клинической ситуации, в которой проведение кондуита через запирательное отверстие технически невозможно или опасно, например, при окклюзии запирательного канала рубцовым процессом и/или металлическими конструкциями.
Известно также подмышечно (подключично)-бедренное шунтирование, которое осуществляют путем проведения шунта от подмышечной артерии к артериям бедра подкожно по передне-боковой поверхности туловища на бедро (Passman M. A., Taylor L. M. Comparison of axillofemoral and aortofemoral bypass for aortoiliac occlusive disease // J. Vasc. Surg. 1996. Vol.23. P. 263-267.). Основными недостатками способа являются большая протяженность и подкожное проведения шунта, в связи с чем, средняя продолжительность функционирования шунта ниже по сравнению с шунтами от брюшной аорты и подвздошных артерий, а также наличие такого шунта влечет ряд ограничений в образе жизни для пациентов (невозможность сна на боку на стороне проведения шунта, запрет на ношение брючного ремня).
Известно также перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, которое осуществляют путем проведения шунта от артерий бедра здоровой ноги под кожей лобковой области на бедро ноги, нуждающейся в шунтировании (Crawford F.A., G.K.Sethi, S.M. Scott, T.Tacaro. Femorofemoral grafts for unilateral occlusion of aortic bifurcation grafts. Surgery, 77, 1, 150-153, 1975). На сегодняшний день это наиболее частый вариант экстраанатомического шунтирования при проходимой контрлатеральной артерии. Недостатками данного способа являются подкожное проведение шунта и обкрадывание противоположной нижней конечности, т.к. кровоснабжение обеих нижних конечностей осуществляется через одну подвздошную артерию.
Из уровня техники известно также торако-бедренное шунтирование (разновидность - асцендо (от восходящей аорты) - бедренное шунтирование), которое осуществляют от грудной аорты к артериям бедра путем проведения шунта любым из вышеперечисленных способов (за исключением бедренно-бедренного шунтирования) (RU 2312615). Недостатком данного типа операции является высокая травматичность вмешательства за счет проведения шунта от грудной аорты.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ шунтирования, которое осуществляют путем проведения шунта от аорты или подвздошной артерии по боковой поверхности туловища через крыло подвздошной кости с подкожным выходом на бедро («Клиническая ангиология». Руководство под ред. А. В. Покровского. ОАО «Издательство Медицина», 2004. Том 2, с.177). Недостатками данного способа являются относительно большая протяженность шунта, перегиб сосудистого протеза в области крыла подвздошной кости и частичное подкожное проведение шунта (как следствие - высокая вероятность тромбоза вследствие пережатия протеза).
Технической проблемой является обеспечение возможности шунтирования и протезирования артерий нижних конечностей при окклюзионном поражении артерий аорто-бедренного сегмента (АБС), связанных с травматическим поражением костей таза, и/или онкологическими процессами в нижних отделах живота и малого таза, и/или при инфекциях сосудистых протезов, когда не применимы известные из уровня техники способы.
Раскрытие сущности изобретения
Технический результат заключается в обеспечении возможности шунтирования и протезирования артерий нижних конечностей при окклюзионном поражении артерий аорто-бедренного сегмента (АБС), осложненным травматическим поражением костей таза, и/или онкологическими процессами в нижних отделах живота и малого таза, и/или при инфекциях сосудистых протезов.
Технический результат достигается при осуществлении способа экстраанатомического позадилонно-позадиседалищного артериального шунтирования, включающего проведение шунта в обход пораженных артерий аорто-бедренного сегмента, при этом шунт для артериальной реконструкции проводят позади лонной и седалищной костей, после чего выводят его на медиальную поверхность бедра, с последующим наложением анастомозов.
Заявляемый способ позволяет восстановить кровоснабжение нижней конечности за счет направления кровотока по сосудистому протезу от аорты или общей подвздошной артерии в обход окклюзированных или стенозированных артерий аорто-бедренного сегмента; относительно физиологичным путем провести сосудистый протез за счет небольшой его протяженности и прямолинейного хода, что позволяет снизить риск послеоперационного тромбоза и перегиба протеза.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстративными материалами, на которых представлены изображения КТ ангиографии с результатом выполненной реконструкции, на которых визуализируется шунт от левой подвздошной артерии, проведенный экстраанатомически позадилонно-позадиседалищно и анастомозированный с левой поверхностной бедренной артерией, где ОПА-общая подвздошная артерия, ПБА - поверхностная бедренная артерия.
Осуществление изобретения
Экстраанатомическое позадилонно-позадиседалищное артериальное шунтирование осуществляют путем проведения артериального шунта позади лонной и седалищной костей и далее шунт выводят на медиальную поверхность бедра.
Ниже представлено подробное описание каждого этапа проведения операции.
Положение пациента на операционном столе на спине. В проекции поясницы укладывают валик (или манипулируют настройками хирургического стола) и выполняют разворот стола в сторону противоположную от стороны операции на 10 градусов. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом или под комбинированной анестезией (включая эпидуральную анестезию). Во время операции осуществляют прямой мониторинг артериального давления (лучевой доступ). С целью обеспечения реинфузии крови из операционной раны используют аппарат возврата крови.
Доступ к аорте осуществляется забрюшинно по Робу. После осуществления доступа в рану устанавливают абдоминальные зеркала (при наличии - абдоминальный ретрактор). Выделяют брюшную аорту (от нижней брыжеечной артерии до бифуркации) и общую подвздошную артерию (до ее бифуркации). Любыми известными из уровня техники средствами и методами выделяют бедренные артерии. Общую подвздошную и бедренные артерии обходят и берут на держалки. Оценивают удобство экспозиции и состояние сосудов, с точки зрения пригодности их для выполнения реконструкции. Производят системную внутривенную гепаринизацию 5000Мед., расчетное АВС около 200 сек. Пережимают общую подвздошную артерию. Выполняют продольную артериотомию общей подвздошной артерии на протяжении 2 см. Формируют проксимальный анастомоз по типу конец в бок между армированным протезом (протез должен быть армирован для предотвращения его сдавления в канале) из политетрафторэтилена и общей подвздошной артерией нитью полипропилен 4/0 непрерывным обвивным швом. Пробным пуском кровотока оценивают герметичность анастомоза. При необходимости для герметичности используют дополнительные швы на линию анастомоза, возможно на прокладках.
Затем приступают к формированию канала для проведения протеза. Пальпаторно из забрюшинного пространства и из доступа на бедре определяют нижнюю ветвь лонной кости. Под ней с помощью корцанга снизу вверх со стороны бедра проводят туннелирование под контролем пальцев правой руки, контролирующей проведение корцанга. Через туннель на бедро дугообразно (без излишнего натяжения) проводят сосудистый протез. В зависимости от клинической ситуации протез может быть проведен для формирования анастомоза с общей бедренной артерией, глубокой бедренной артерией или, при необходимости, с поверхностной бедренной артерией, а также с подколенной артерией. Пережимают бедренные артерии (или одну из артерий, артерия-реципиент). Выполняют продольную артериотомию бедренной артерии на протяжении 1,5-2 см. Формируют дистальный анастомоз по типу конец в бок между армированным протезом из политетрафторэтилена и бедренной артерией нитью полипропилен 5/0 или 6/0 непрерывным обвивным швом. Осуществляют пуск кровотока. Оценивают герметичность анастомозов. При необходимости для герметичности дистального анастомоза также используют дополнительные швы, возможно, на прокладках. Выполняют общий гемостаз. Дренирование забрюшинного пространства и раны на бедре осуществляют с использованием силиконовых дренажей через контраппертуры. Забрюшинный доступ и рана на бедре послойно ушивают.
Клинический пример.
Пациентка П, 1975 г.р. Больна с рождения. В 1976 г.выявлен врожденный вывих левого бедра, по поводу чего проводилось консервативное лечение без эффекта. В 1977, 1978, 1982 гг.проведены реконструктивные операции по открытому вправлению вывиха левого бедра. В 1990 г.развился асептический некроз головки бедренной кости с укорочением левой нижней конечности на 5 см. В последующем нарастали болевой синдром и деформация и укорочение конечности. Срыв компенсации, хромота и болевой синдром усилились, в 2007 г.поставлен диагноз: диспластический левосторонний коксартроз 3-4 степени.
Осложнение
В 2007 г. выполнена операция: тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.  во время операции - перипротезный перелом проксимального отдела бедра. Перелом бедра не сросся, сформировался ложный сустав бедра.
В 2007 г. была выполнена операция: ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава, металлоостеосинтез бедренной кости пластиной и винтами. В последующем выявлена нестабильность бедренного и тазового компонентов эндопротеза, дефект бедренной кости II степени по Paprovski.
В 2009 г. - удаление металлической пластины и реревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава: замена бедренного компонента; с замещением дефекта измельченными костными аутотрансплантатами.
Послеоперационный период осложнился перипротезной инфекцией сформированием свищевого хода с серозно-геморрагическим отделяемым. Нестабильность тазового компонента эндопротеза, остеолиз вертлужной впадины.
В 2010 г. проводилась хирургическая обработка, иссечение свища с сохранением компонентов эндопротеза.
В 2011 г. выявлен перелом вертлужной впадины с миграцией нестабильного вертлужного компонента эндопротеза в полость малого таза и забрюшинное пространство, при этом произошло травматическое сдавление наружной подвздошной артерии.
В 2011 г. было выполнено стентирование левой наружной подвздошной артерии, однако в ближайшем послеоперационном периоде в связи со сдавлением стента наступил тромбоз левой НПА с развитием хронической ишемии левой нижней конечности 3 степени.
2011 г. выполнено оперативное вмешательство: хирургическая обработка гнойного очага перипротезной инфекции с удалением эндопротеза левого тазобедренного сустава, установка спейсера.
2012 г. рецидив перипротезной инфекции с формированием гнойного свища. В связи с наличием в полости малого таза тазового компонента эндопротеза левого тазобедренного сустава, подвздошно-бедренное шунтирование с проведением синтетического протеза по ходу сосудисто-нервного пучка невозможно. В связи с распространением инфильтрата со свищевыми ходами на левую паховую область, латеральную поверхность левого бедра невозможно выполнение общепринятых экстраанатомических шунтирующих операций: торако-бедренное, асцендо-бедренное, подключично-бедренное, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование также невозможно. Планировалось выполнение редко выполняемого шунтирования через запирательное отверстие, однако, во время операции выявлен массивный рубцовый процесс в полости малого таза и забрюшинном пространстве, в связи с этим выполнить подобное вмешательство также не представлялось возможным.
В НИИ травматологии им. Р.Р. Вредена была выполнена операция по заявляемому способу: экстаанатомическое общеподвздошно-поверхностнобедренное шунтирование слева с проведением сосудистого протеза позади лонной и седалищной костей. Были проведены: удаление спейсера из левого бедра, радикальная хирургическая обработка очага перипротезной инфекции, повторная установка артикулирующего спейсера. В качестве материала для шунта использован армированный сосудистый протез из политетрафторэтилена «Экофлон» диаметром 8 мм. Сосудистый протез взят с избытком около 3-4 см. в связи с тем, что левая нижняя конечность вследствие предшествующих ортопедических операций была укорочена и в последующем планировалось проведение дистракционного остеогенеза левой бедренной кости для выравнивания длин нижних конечностей, однако, пациентка в последующем отказалась от этого этапа хирургического лечения. Послеоперационный период без осложнений, ишемия полностью купирована, заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Воспалительный процесс купирован. Восстановлена опорная функция левой нижней конечности.