Способ хирургического лечения неэкссудативной формы центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF NON-EXSUDATIVE FORM OF CENTRAL CHORIORETINAL DYSTROPHY OF RETINA

Изобретение относится к медицине, а более конкретно  к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения неэкссудативной формы центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки.
Патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения. Одним из таких нарушений, приводящих к необратимому ухудшению центрального зрения, являются дегенеративные изменения макулярной зоны сетчатки. Консервативное, лазерное и хирургическое лечение экссудативных (влажных) форм центральной хориоретинальной дистрофии (ЦХРД) сетчатки по данным большинства исследователей сегодня достаточно высоко прогнозируемо и эффективно. Наибольшую проблему в настоящее время вызывает обоснованность и результативность хирургического лечения неэкссудативных (сухих) форм ЦХРД, особенно в случаях выраженных изменений в фоторецепторном и пигментном слоях сетчатки.
Известен способ хирургического лечения неэкссудативной формы ЦХРД путем формирования сквозного трепанационного отверстия в склере (патент РФ №2281735) в области плоской части цилиарного тела. В области отверстия выполняют трансконъюнктивальную лазерную коагуляцию хориоидеи лазером с длиной волны 800 нм и мощностью излучения 800 мВт. После этого субконъюнктивально вводят лекарственные препараты.
Способ направлен на улучшение доступа и создание оптимальной концентрации лекарственных препаратов в пораженных тканях заднего отдела глазного яблока, что обеспечивает повышение зрительных функций.
Недостатком данного способа является сложность "адресной доставки" лекарственных веществ в пораженный участок сетчатки (макулярную зону), так как остается нерешенной проблема преодоления гематоофтальмологического барьера; вводимые лекарственные препараты обладают поддерживающим лечением, а не способствующим регенерации пораженного участка сетчатки; а также формированием зон кровоизлияния и гематом; быстрое рассасывание лекарственных веществ, введенных субконъюнктивально, не способствует достижению высокой терапевтической эффективности лечения. Известен способ лечения возрастной макулярной дегенерации сетчатки (патент RU №2408335). Способ включает лазерное воздействие и введение ретиналамина, представляющего собой лиофилизат, полученный путем уксуснокислой экстракции из сетчатки глаза крупного рогатого скота или свиней, содержащий комплекс низкомолекулярных пептидов.
Известен способ лечения «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки, по которому макулярную область сетчатки облучают низкоинтенсивным лазерным излучением и через 3 часа проводят внутривенное введение аутологичных культивированных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга пациента (патент RU 2333737).
Известен способ лечения «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки (патент RU 2375016). Способ заключается в интравитреальном введении взвеси аутологичных культивированных мезенхимальных стволовых клеток собственного костного мозга пациента.
Считается, что клетки-предшественники, выделенные вне сетчатки и трансплантированные путем системного введения или инъекции субретинально или в полость стекловидного тела взрослого глаза, могут интегрироваться в сетчатку и тем самым улучшать ее функцию.
Однако недостатком известных способов является то, что полученные результаты в основном неоднозначны, маргинальны или негативны и указывают, что простые трансплантации взрослых неретинальных предшественников в патологически измененную сетчатку не способны приводить к существенным долговременным клиническим улучшениям.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения неэкссудативной формы центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки с получением наиболее высоких функциональных результатов и максимальным снижением послеоперационных осложнений и рисков.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является субретинальное введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами(PRP-массы) в количестве 0,1-0,2 мл под сетчатку в макулярной зоне через микроретинотомию, что приводит к улучшению зрительных функций и анатомо-физиологических показателей сетчатки пораженного глаза.
Технический результат достигается тем, что проводят субтотальную витрэктомиию 25, 27 G с удалением задней гиалоидной мембраны; пилинг внутренней пограничной мембраны сетчатки макулярной зоны, под сетчатку заводят небольшое количество сбалансированные физиологические растворы (BSS) через микроретинотомию с использованием канюли 38 G, проводя ее отслоение в пределах макулярной зоны; в образовавшееся пространство субретинально через выполненную ранее микроретинотомию при помощи канюли 38 G заводят 0,1-0,2 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами Platelet-Rich Plasma: (PRP-массы); пневморетинопексию.
Способ позволяет способствовать регенерации ткани с низким заживляющим потенциалом при неэкссудативной форме центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки за счет стимулирующего эффекта аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами.
PRP-масса в составе альфа-гранул тромбоцитов содержит 6 и более факторов роста, инициирующих каскад регенеративных реакций, в частности пролиферацию эпителия, привлечение в зону повреждения резидентных стволовых клеток и стимуляцию их органоспецифической дифференцировки.
Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, приготавливается с помощью набора Ycellbio kit. Производится забор в шприц объемом 20 мл антикоагулянта (1,5 мл цитрата натрия), далее этим же шприцом - 15 мл крови пациента. Затем взятую кровь вливают в пробирку Ycellbio с последующим центрифугированием с количеством оборотов в минуту 3500 в течение 3 мин. При этом кровь разделяется на три фракции, центральную часть которой занимает лейкотромбоцитарный слой объемом 1-2 мл, содержащий 1 200 000-2 000 000 тромбоцитов в 1 мкл.
Способ хирургического лечения осуществляется следующим образом.
Производят анестезию: лидокаин 4% - 2,0 ретробульбарно, 2% - 4,0 + акинезия.
Операцию проводят в несколько этапов:
Проводят три сквозных прокола оболочек копьевидным ножом в 4 мм от лимба в верхне-наружном и верхне-внутреннем квадранте. Устанавливают инфузионную систему.
Через проколы вводят световод и витреотом.
Производят трехпортовую 25+, 27 G витрэктомию в центральных и задних отделах стекловидного тела с удалением задней гиалоидной мембраны и выполнением пилинга внутренней пограничной мембраны сетчатки в макулярной зоне. Далее выполняют микроретинотомию канюлей 38 G, под сетчатку заводят небольшое количество BSS, проводя ее отслоение в пределах макулярной зоны. В образовавшееся пространство субретинально через прокол канюлей 38 G заводят 0,1-0,2 мл PRP-массы, приготовленной с использованием пробирки Ycellbio kit. Операцию завершают пневморетинопексией. В раннем послеоперационном периоде пациентов на 1-3 суток укладывают лицом вниз.
Показанием к использованию метода является неэкссудативная форма центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки.
Пример 1. Пациент К., 61 год, диагноз: Центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки, неэкссудативная форма обоих глаз. Острота зрения правого глаза /OD/ = 0,4 sph + 0.75D=0.5; острота зрения левого глаза /OS/ = 0,02 н/к. Длина правого глаза - 21,5мм; длина левого глаза - 21,76 мм. Данные микропериметрии: OS - светочувствительность сетчатки 0,2 dB, фиксация нестабильная. Данные ЭРГ: OU общая ЭРГ в норме. Снижение макулярной ЭРГ. Данные ОСТ: MZ OS-истончение толщины сетчатки в fovea 60 мкм, в парафовеолярной зоне с 190-310 мкм. В анамнезе: ухудшение зрения на оба глаза отмечает в течение длительного времени. Зрение ухудшалось постепенно. Операция левого глаза выполнена по вышеуказанной методике с введением под сетчатку 0,2 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP-массы). Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
На первые сутки произошло прилегание центральной ятрогенной отслойки сетчатки, субретинально определялась PRP-масса, рассасывание которой происходило в срок до 2 недель. По данным ОСТ на 7 сутки после операции наблюдалось увеличение толщины сетчатки в fovea с 60 до 197 мкм, в парафовеолярной зоне с 190-300 мкм до 260-419 мкм, толщина пигментного эпителия и слоя хориокапилляров значимо не менялась. Острота зрения в сроки 7 суток повысилась до 0,03. Субъективно пациент отметил улучшение качества зрения.
В отдаленном периоде после операции (через 1 месяц, 3 месяца) наблюдалось уменьшение толщины в области fovea до 102 мкм через 1 месяц и до 85 мкм через 3 месяца, сохраняющееся стабильным весь период наблюдения; острота зрения пациента достигла 0,1 (через 3 месяца). Данные ЭФИ констатировали незначительное улучшение макулярной ЭРГ, отмечена положительная динамика светочувствительности по данным микропериметрии в среднем с 0,2 dB до 8,5 dB через 1 месяц до 11 dB через 3 месяца с тенденцией к смещению точки фиксации от периферии к центру.
Пример 2. Пациент М., 69 лет, диагноз: Центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки, неэкссудативная форма обоих глаз. Миопия высокой степени обоих глаз. Острота зрения правого глаза /OD/ = 0,03 sph-7,0 D=0.5; острота зрения левого глаза /OS/ = 0,01 н/к. Длина правого глаза - 25,5мм; длина левого глаза - 26,3 мм. Данные микропериметрии: OS - светочувствительность сетчатки 0,5 dB, фиксация нестабильная. Данные ЭРГ: OU общая ЭРГ в норме. Снижение макулярной ЭРГ. Данные OCT: MZ OS-истончение толщины сетчатки в fovea 57 мкм, в парафовеолярной зоне с 173-286 мкм. В анамнезе: ухудшение зрения на оба глаза отмечает в течение длительного времени. Зрение ухудшалось постепенно. Операция левого глаза выполнена по вышеуказанной методике с введением под сетчатку 0,2 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP-массы). Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
На первые сутки произошло прилегание центральной ятрогенной отслойки сетчатки, субретинально определялась PRP-масса, рассасывание которой происходило в срок до 2 недель. По данным ОСТ на 7 сутки после операции наблюдалось увеличение толщины сетчатки в fovea с 57 до 213 мкм, в парафовеолярной зоне с 173-286 мкм до 279-450 мкм, толщина пигментного эпителия и слоя хориокапилляров значимо не менялась. Острота зрения в сроки 7 суток повысилась до 0,03. Субъективно пациент отметил улучшение качества зрения.
В отдаленном периоде после операции (3 месяца) наблюдалось уменьшение толщины в области fovea до 124 мкм через 1 месяц и до 95 мкм через 3 месяца, сохраняющееся стабильным весь период наблюдения; острота зрения пациента достигла 0,08 через 3 месяца. Данные ЭФИ констатировали незначительное улучшение макулярной ЭРГ, отмечена положительная динамика светочувствительности по данным микропериметрии в среднем с 0,5 dB до 6,1 dB через 1 месяц, до 10 dB через 3 месяца с тенденцией к смещению точки фиксации с периферии к центру.