Способ отбора пациентов с первичной открытоугольной глаукомой для проведения селективной лазерной трабекулопластики
METHOD OF SELECTING PATIENTS WITH PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA FOR SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а, именно, к офтальмологии и может быть использовано для своевременного отбора пациентов с первичной открытоугольной глаукомой для проведения селективной лазерной трабекулопластики с получением максимального клинического эффекта.
Глаукома относится к одной из актуальнейших проблем современной офтальмологии. Это обусловлено широким распространением заболевания, трудностями ранней диагностики и серьезным прогнозом. Основным направлением в лечении больных глаукомой является снижение повышенного внутриглазного давления до индивидуальной нормы. Для нормализации внутриглазного давления существуют медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение.
Известно, что селективная лазерная трабекулопластика наиболее эффективна в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы. Абсолютная эффективность селективной лазерной трабекулопластики составляет 15-19%, что означает, что 15-19% пациентов после селективной лазерной трабекулопластики имеют достаточно выраженный гипотензивный эффект и не нуждаются в дополнительном снижении офтальмотонуса за счет применения медикаментозного лечения.
Известен способ отбора пациентов с первичной открытоугольной глаукомой для проведения селективной лазерной трабекулопластики (Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей/под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015 С. 246-247), включающий определение стадий первичной открытоугольной глаукомы, сохранение повышенных значений уровня внутриглазного давления при проведении гипотензивной терапии. Основными показаниями при отборе пациентов для проведения селективной лазерной трабекулопластики в известном способе являются I-III стадии первичной открытоугольной глаукомы с повышенными значениями уровня внутриглазного давления, недостаточный эффект от гипотензивной медикаментозной терапии, применение более 2 гипотензивных препаратов для достижения толерантного уровня внутриглазного давления.
Недостатком известного способа является то, что селективную лазерную трабекулопластику проводят при недостаточном эффекте гипотензивной терапии, а ее желательно проводить на более ранних сроках, когда повышенный офтальмотонус на фоне медикаментозного лечения снижается ниже толерантного давления. Кроме того, в известном способе не учитывают исходный уровень офтальмотонуса до назначения медикаментозного лечения и его значения на фоне гипотензивной терапии, показатели гидродинамики глаза (коэффициент легкости оттока водянистой влаги и коэффициент Беккера), а также значения индекса интолерантности до и после селективной лазерной трабекулопластики с целью оценки эффективности лазерного лечения и возможности отмены медикаментозного лечения.
Известно, что для достижения стабилизации зрительных функций у больных глаукомой офтальмотонус должен быть ниже уровня толерантного давления, а суточные его колебания не должны превышать величину толерантного давления.
Предлагаемое изобретение решает задачу создания нового способа отбора пациентов с первичной открытоугольной глаукомой для проведения селективной лазерной трабекулопластики. Получаемый при использовании предлагаемого способа технический результат состоит в эффективном и своевременном отборе пациентов на селективную лазерную трабекулопластику, что позволяет получить достаточно выраженный гипотензивный эффект после ее выполнения. Это дает возможность произвести таким пациентам отмену медикаментозного лечения для снижения внутриглазного давления.
3
Указанный технический результат достигается тем, что в способе отбора пациентов с первичной открытоугольной глаукомой для проведения селективной лазерной трабекулопластики, включающем определение стадий первичной открытоугольной глаукомы, сохранение повышенных значений уровня внутриглазного давления при проведении гипотензивной терапии, отбор пациентов на селективную лазерную трабекулопластику осуществляют при начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы, наличии пигментации угла передней камеры глаза, дополнительно учитывают исходные значения до проведения гипотензивной терапии: тонометрическое внутриглазное давление от 26 до 32 мм рт.ст., исходное значение показателя легкости оттока водянистой влаги до 0,15 мм/мин на 1 мм рт.ст. и коэффициент Беккера выше 100 и если после медикаментозного лечения в виде инстилляций раствора простагландина по 1 капле вечером в пораженный глаз внутриглазное давление не выше значения толерантного давления, а индекс интолерантности на фоне медикаментозного лечения меньше или равен нулю.
Способ отбора пациентов с первичной открытоугольной глаукомой для проведения селективной лазерной трабекулопластики осуществляют следующим образом.
0
3
Проводят у больных первичной открытоугольной глаукомой стандартное офтальмологическое обследование: визометрию, периметрию, измерение внутриглазного давления (тонометрию), офтальмоскопию и гониоскопию. При диагностировании у пациента начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы проводят тонографию (электронная тонография на аппарате «Глаутест 60», ТНЦ-100) с определением показателей гидродинамики глаза (Р, С, F, КБ), определяют по таблице величину толерантного внутриглазного давления с учетом возраста пациента и уровня диастолического артериального давления в плечевой артерии. Затем вычисляют индекс интолерантности как разность между значениями фактического и толерантного внутриглазного давления. Дополнительно учитывают исходные значения до проведения гипотензивной терапии: тонометрическое внутриглазное давление от 26 до 32 мм рт.ст., Учитывая, что у больных глаукомой исходное внутриглазное давление превышает значение толерантного давления, назначают медикаментозное лечение: простагландины F-2α (лекарственные препараты первого выбора) в виде инсталляций 0,005% раствора Латанопроста по 1 капле вечером в пораженный глаз. На фоне медикаментозного лечения проводят повторное обследование пациента и вычисляют индекс интолерантности на фоне медикаментозного лечения и при его значении ниже или равным нулю, значении внутриглазного давления не выше значения толерантного давления, наличии пигментации угла передней камеры глаза и исходных значениях коэффициента легкости оттока водянистой влаги до 0,15 мм/мин на 1 мм рт.ст., а коэффициента Беккера свыше 100 рекомендуют выполнение селективной лазерной трабекулопластики с целью депигментации угла передней камеры глаза за счет фототермолизиса пигментных гранул и улучшения показателей гидродинамики глаза.
Пример конкретного выполнения
Пациент М., 59 лет, был направлен в клинику ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России на обследование и лечение с диагнозом: Первичная открытоугольная начальная стадия глаукомы, начальная катаракта левого глаза.
Пациенту провели стандартное офтальмологическое обследование: визометрию, периметрию, измерение внутриглазного давления.
0
0
0
0
0
3
3
3
3
(тонометрию), офтальмоскопию и гониоскопию, а также при диагностировании у пациента начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы тонографию (электронная тонография на аппарате «Глаутест 60», ТНЦ-100) с определением показателей гидродинамики глаза (Р, С, F, КБ). При обследовании острота зрения составила: VOD=1,0; VOS=0,8 н/к. Исходные значения тонометрического внутриглазного давления до проведения гипотензивной терапии: TOD=21 мм рт.ст., TOS=28 мм рт.ст., т.е. величина тонометрического внутриглазного давления на левом глазу была в пределах от 26 до 32 мм рт.ст.. По таблице определили величину толерантного внутриглазного давления с учетом возраста пациента и уровня диастолического артериального давления в плечевой артерии. Затем вычислили индекс интолерантности, как разность между значениями фактического и толерантного внутриглазного давления. На фоне инсталляций 0,005% раствора Латанопроста по 1 капле вечером в левый глаз величина внутриглазного давления на левом глазу снизилась до 22 мм рт.ст. Данные тонографии: OD- Р=15,8 мм рт.ст., С=0,24 мм/мм рт.ст.*мин, F=1,3 мм/мин, Р/С=66. OS- Р=16,9 мм рт.ст., С=0,12 мм/мм рт.ст.*мин, F=0,79 мм/мин, КБ (Р/С)=138. На фоне медикаментозного лечения на левом глазу сохранялся сниженный отток водянистой влаги, коэффициент Беккера был свыше 100. При биомикроскопии передний отрезок правого глаза без патологии, оптические среды прозрачные. На левом глазу отмечалась деструкция пигментной каймы радужки, псевдоэксфолиации на передней поверхности хрусталика и зрачковой каймы радужки. Начальные помутнения в субкапсулярных слоях хрусталика. При гониоскопии угол передней камеры на обоих глазах средней ширины, открыт, экзогенной пигментации на правом глазу - нет, на левом глазу - умеренная (II степень). По данным компьютерной периметрии: поле зрения правого глаза в норме, на левом глазу обнаружены относительные скотомы в зоне Бъеррума. При офтальмоскопии: OD - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Э/Д=0,2. Нейроглиальный ободок диска зрительного нерва в норме, физиологическая экскавация. OS - диск зрительного нерва - бледно-розовый, границы четкие. Э/Д=0,5. Отмечался прогиб (западение) нейроглиального ободка по нижневисочному сегменту с просвечиванием склерального кольца. По данным оптической когерентной томографии диска зрительного нерва отмечалось достоверное уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки в нижне-височном сегменте диска зрительного нерва. Диагноз первичной открытоугольной с начальной стадией глаукомы, начальной катаракты на левом глазу был подтвержден.
0
0
0
0
3
3
3
3
Учитывая возраст пациента, 59 лет, а также артериальное давление в плечевой артерии 130/80 мм рт.ст. было определено толерантное истинное внутриглазное давление (по таблице с учетом уровня диастолического артериального давления в плечевой артерии и возраста пациента / Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей/ под ред. Е.А. Егорова. - 2015. - С. 85), которое было равно 16,4 мм рт.ст. Индекс интолерантности был равен - 1,1 мм рт.ст. (I int=16,4-15,3=-1,1 мм рт.ст.). Учитывая сниженный отток водянистой влаги, коэффициент Беккера свыше 100, умеренную степень пигментации канала, начальную стадию первичной открытоугольной глаукомы, снижение повышенного внутриглазного давления на фоне медикаментозного лечения ниже толерантного давления, значение индекса интолерантности меньше нуля пациенту назначена и выполнена селективная лазерная трабекулопластика на левом глазу по методике Латина с энергией 0,5 мДж, количество импульсов 70 по пигментированной трабекулярной мембране на протяжении 180°. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через месяц после селективной лазерной трабекулопластики и последующей отмены медикаментозного лечения у пациента показатели гидродинамики на обоих глазах были в пределах нормальных значений: OD- Р=14,7 мм рт.ст., С=0,25 мм/мм рт.ст.*мин, F=1,2 мм/мин, Р/С=59. OS- Р=15,9 мм рт.ст., С=0,19 мм/мм рт.ст.*мин, F=1,1 мм/мин, КБ (Р/С)=83.
Через 6 месяцев острота зрения: VOD=1,0; VOS=0,8 н/к. Тонометрическое внутриглазное давление на правом глазу было равно 19 мм рт.ст., на левом глазу после селективной лазерной трабекулопластики составляло 20 мм рт.ст. Выявлено уменьшение количества скотом в поле зрения по данным компьютерной периметрии.