Особенности системной воспалительной реакции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную терапию программным гемодиализом

личать больных с летальным исходом среди всех прогностических систем (АиС=0,62).

Таким образом, использование методики ИНС позволяет корректно стратифицировать больных с термической травмой по риску развития летального исхода, что позволяет значительно оптимизировать инициальную тактику интенсивной терапии, повысить качество профилактических и диагностических технологий.

Выводы

1. Искусственные нейронные сети позволяют корректно стратифицировать больных с термической травмой по риску развития летального исхода

2. Дискриминационная способность традиционных методик оценки тяжести ожогового поражения (индекс Франка) существенно уступает возможностям искусственной нейронной сети и формализованных балльных систем оценки тяжести состояния.

ЛИТЕРАТУРА

1. Калан Р. Основные концепции нейронных сетей. - М.: Издательский дом «Вильямс», 2003. - 288с.

2. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. - С-Пб.: «Спец-лит», 2000. - 488с.

3. Estahbanati H.K., Bouduhi N. Role of artificial neural networks in prediction of survival of burn patients - a new approach // Burn - 2002 - Vol.28, N.6. - P. 579-586.

4. Frye K.E., Izenberg S.D., Williams M.D et al. Simulated biologic intelligence used to predict length of stay and survival of burns // J. Burn Care Rehabil. -1996. - Vol.17, N.6. - P.540-546.

УДК 616-002:616.61-008.64-036.12-08-039.35

© В.А. Черешнев, Е.Ю. Гусев, Л.В. Соломатина, Ю.А. Журавлева, Т.Э. Зубова, 2009

В.А. Черешнев, Е.Ю. Гусев, Л.В. Соломатина, Ю.А. Журавлева, Т.Э. Зубова ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ ПРОГРАММНЫМ

ГЕМОДИАЛИЗОМ Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, г. Екатеринбург

Цель работы: оценить характер экспрессии частных и интегральных параметров СВР у больных с терминальной стадией почечной недостаточности (ТХПН), получающих заместительную терапию программным гемодиализом.

Материалы и методы: обследовано 42 пациента с ТХПН; исходное заболевание - хронический гломерулонефрит (n=22), хронический пиелонефрит (n=12) и диабетическая нефропатия (n=8). Все пациенты получали заместительную терапию программным гемодиализом 12 ч/нед. Контроль - 68 условно здоровых человек (18-83 лет). В плазме крови перед и сразу после 4-х часового сеанса гемодиализа определяли уровни: IL-6, IL-8, IL-10, TNFa и CRP иммунохемилюминесцент-ным методом (Immulite, «SIEMENS», США).

Результаты исследования: При ТХПН выявлены гиперцитокинемия (прежде всего, за счёт TNFa и IL-8), выраженность которой снижается после сеанса гемодиализа и острофазный ответ. Наиболее информативными маркерами СВР явились интегральные показатели цитокинемии (КР и УР).

Заключение: Существенную роль в патогенезе ТХПН играет феномен системной воспалительной реакции, выраженность которой можно оценить с помощью интегральных показателей.

Ключевые слова: терминальная хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, системная воспалительная реакция

V.A. Chereshnev, E.Yu. Gusev, L.V. Solomatina, J.A. Zhuravlyeva, T.E. Zubova

CHARACTERISTICS OF THE SYSTEMIC INFLAMMATORY REACTION IN PATIENTS WITH END-STAGE RENAL DISEASE RECEIVING REPLACEMENT THERAPY BY

HAEMODIALYSIS

Study goal: to assess expression of particular and integral indices of systemic inflammation reaction in patients with end-stage renal disease (ESRD) receiving replacement therapy by haemodialysis.

Material and methods: 42 patients with ESRD caused by chronic glomerulonephritis (n=22), chronic pyelonephritis (n=12) and diabetic nephropathy (n=8) were studied. All patients received replacement treatment by programmed haemodialysis for 12 hours per week. Control group - 68 healthy persons (18-84 years). Levels of CRP, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a in blood plasma were measured before and after haemodialysis by the immunochemiluminescent method (“Immulite”, «SIEMENS», USA).

Results: In patients with ESRD an acute phase response and hypercytokinemia (most of all due to TNF-a and IL-8) was noted.

Its rate was reduced due to haemodialysis. Integral indices of cytokinemia (reactivity coefficient and level of reactivity - RC and RL) are the most informative characteristics of the systemic inflammatory reaction.

Conclusion: The phenomenon of the systemic inflammatory reaction plays a significant role in the pathogenesis of ESRD; the rate of the systemic inflammation reaction can be measured by using the integrated indices of cytokinemia.

Key words: end-stage renal disease, haemodialysis, systemic inflammation reaction

В последнее время стало очевидно, что в таточности (ТХПН) большую роль играет систем-

патогенезе терминальной стадии почечной недос- ная воспалительная реакция (СВР), основными

проявлениями которой являются острофазный ответ, гиперцитокинемия, появление в системном кровотоке продуктов активации лейкоцитов и системы комплемента, микротромбообразование [3, 4, 5]. Между тем, несмотря на наличие большого числа публикаций, посвященных отдельным проявлениям СВР при ТХПН, ее роль и главное критерии оценки при данной патологии остаются неясными.

Цель работы - оценить характер экспрессии частных и интегральных параметров СВР у больных с ТХПН, получающих заместительную терапию программным гемодиализом.

Материалы и методы

Объектом исследования служила плазма крови 3 групп пациентов:

1. Больные с ТХПН (n=42, средний возраст

- 45,4±13,0 года; мужчины — 47,62%), получающие заместительную терапию программным гемодиализом. Причинами развития ТХПН явились: хронический гломерулонефрит (n=22), хронический пиелонефрит (n=12), диабетическая нефропатия (n=8). Частота гемодиализа - 3 раза в неделю по 4 часа, средний стаж гемодиализа - 63,0±62,1 месяца (от 1 до 223 месяцев). Забор крови производился на 0 (ТХПН-А) и на 240 минуте 4-х часового сеанса гемодиализа (ТХПН-Б).

2. Контроль-1: практически здоровые люди в возрасте 18-55 лет (n=50, средний возраст 34,1±10,4 г.; мужчин - 52%).

3. Контроль-2: пожилые люди в возрасте 6075 лет (n=18; средний возраст 66,4±4,2 г.; мужчин

- 61%), не имеющие острых и обострений хронических воспалительных заболеваний и выраженных признаков хронической органной недостаточности, в том числе и со стороны почек.

Концентрацию фактора некроза опухоли альфа (TNFa), интерлейкинов (IL)-6, 8; 10; острофазного С-реактивного белка (CRP) определяли иммунохемилюминесцентным методом (Immulite, «SIEMENS», США). Исходя из уровней этих показателей СВР у каждого пациента определяли значение интегрального коэффициента реактивности

- КР [2]. В зависимости от величины КР у каждого пациента определяли другой интегральный показатель, позволяющий оценивать СВР индивидуально у каждого больного, - уровень реактивности (УР): УР-0 (КР-0-1 балл), УР-1 (КР-2-4), УР-2 (КР-5-7), УР-3 (КР-8-10), УР-4 (КР-11-13), УР-5 (КР-14-16) [2].

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0. В каждой группе определяли среднее значение (М), медиану (Ме) и стандартное отклонение (с). Для множественного сравнения групп использовали непараметрический критерий Дункана, для парного сравнения групп до и после гемодиализа - критерий Вилкоксона. Выделение интегральных классов проводил методом кластерного анализа. Результаты считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ показал наличие статистически значимых отличий по большинству

параметров СВР между группами контроля - с одной стороны - и пациентов с ТХПН (до и после диализа) - с другой (табл.). Пациенты до гемодиализа характеризовались достоверно большей выраженностью цитокинемии (в отношении IL-6, IL-8, TNFa). Уровень CRP, напротив, достоверно повышался после проведенного сеанса гемодиализа. Основной причиной снижения уровня цитокинов, по нашему мнению, является, не фильтрация, а сорбция этих белковых факторов на полисульфо-новых мембранах, поскольку к молекулам средней массы (0,3-12 kDa) можно отнести только IL-8 (8,0-8,9 kDa), а у остальных - молекулярная масса больше, чем у р2-ш (11,8 kDa), а именно: TNFa (17,5 kDa), IL-6 (26 kDa), IL-10 (39 kDa). В целом, более выраженные отличия в экспрессии показателей СВР наблюдались между группами контроля и ТХПН и менее существенные - между пациентами с ТХПН до и после диализа.

Выявленные при ТХПН изменения гомеостаза в виде гиперцитокинемии (в отношении про-воспалительных цитокинов) и острофазного ответа (повышение уровня CRP) нужно рассматривать как составляющие единого процесса - хронической системной воспалительной реакции [1].

Наиболее принципиальной задачей изучения хронической СВР при ТХПН является определение ее выраженности. Однако многоликость проявлений СВР, ненормальный характер распределения концентраций ее маркеров затрудняет оценку данного феномена с помощью отдельных показателей. В связи с этим ранее нами были разработаны интегральные показатели СВР - коэффициент и уровень реактивности (КР и УР) [2]. Так, по интегральному показателю СВР - КР -подгруппы ТХПН отличались как от групп сравнения, так и друг от друга (табл.). В то же время использование кластерного анализа позволило разделить группы по значениям КР на два класса: обе группы контроля, с одной стороны, и пациенты с ТХПН (группы А и Б) - с другой; внутри этих кластеров различия не столь принципиальны. Частотное распределение другого интегрального показателя - УР - показало, что в группах контроля большинство пациентов не имеют признаков СВР: УР-0, состояние, характерное для здоровых людей, а в 11,1% случаев у пожилых людей наблюдался маргинальный уровень между нормой и очевидными проявлениями СВР (УР-1). Напротив, большинство пациентов с ТХПН имели УР>2, подтверждающий наличие хронического типового патологического процесса, ассоциированного с СВР [2]: в 78,6% и 52,4% случаев до и после гемодиализа соответственно (рис.). Однако необходимо учитывать, что СВР является не единственным феноменом системного воспаления [1,2], что в некоторых случаях обуславливает необходимость использования более сложного и «гибкого» (индивидуальный подбор клинико-лабораторных показателей) комплекса критериев для оценки состояния больного.

Таблица

Значения показателей СВР в исследуемых группах

Показатель Контроль-1 Контроль-2 ТХПН-А ТХПН-Б

Me/M±a Me/M±a Me/M±a Me/M±a

CRP, мг/дл 0,18/0,25±0,23 34 0,33/0,53±0,56 0,44/0,86±1,04м 0,52/1,03±1,521-3

IL -6, пг/мл 1,9/2,0±0,45 34 1,9/2,1±0.51 3 5,5/8,5±11,5 1А4 4,6/5,4±4,4 1,3

IL -8, пг/мл 4,9/5,6±1,6 3 7,3/8,6±4,1 3 163/233±378 1>2'4 32,9/64,2±80,1 3

IL -10, пг/мл 4,9/4,9 4,9/4,9 4,9/5,4±2,0 4,9/5,1±1,1

TNFa, пг/мл 3,9/4,3±1,0 3'4 4,3/8,1±14,3 34 58,9/101±118 1А4 27,6/59,6±69,1 1>2;3

KP, балл 0/0,04±0,2 3-4 0/0,56±0,86 34 6,0/6,02±2,28 1-2-4 5,00/4,50±2,21 1’23

Примечание. 1 - наличие достоверных отличий от группы контроль-1; 2 - наличие достоверных отличий от группыконтроль-2; 3 - наличие достоверных отличий от группы ТХПН-А; 4 - наличие достоверных отличий от группы ТХПН-Б.

Заключение

При ТХПН, независимо от нозологии, приведшей к этому состоянию, наблюдается развитие хронической системной воспалительной реакции. После проведения процедуры гемодиализа наблюдается снижение выраженности гиперцитокине-мии, но не других феноменов СВР. Для эффективной оценки выраженности СВР у больных ТХПН целесообразно использовать интегральные показатели СВР.

Рис. Распределение пациентов исследуемых групп по УР

ЛИТЕРАТУРА

1. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А., Юрченко Л.Н. Системное воспаление с позиции теории типового патологического процесса // Цитокины и воспаление. - 2007. - № 4. - С. 9-21.

2. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Черешнев В.А. и др. Методология изучения системного воспаления // Цитокины и воспаление. - 2008. - № 1. - С. 15-23.

3. Donati D., Degiginnis D., Combates N. et al. Effects of hemodialysis on activation of lymphocytes: analysis by an in vitro dialysis model // J. Am. Soc. Nephrol. - 1992. - V. 2. - P. 1490-1497.

4. Grooyman M.R.C., Nube M.J., Daha M.R. et al. Citokine profiles during clinical high-flux dialysis: no eve-dence for cytokine generation by circulating monocytes // J. Am. Nephrol. - 1997. - V.8. - P. 1745-1754.

5. Schindler R., Lonnemann G., Shaldon S. et al. Transcription, not synthesis, of interleukin-1 and tumor necrosis factor by complement // Kidney. Int. - 1990. - V. 37. - P. 85-93.

УДК 618.15-007.44-02:616-018.2-007.17-005.1:616.155.25 © А.Г. Ящук, И.Р. Тимершина, А. В. Мамаева, А.В. Масленников, 2009

А.Г. Ящук, И.Р. Тимершина, А.В. Мамаева, А.В. Масленников СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

Выявлены и рассмотрены нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у женщин c опущением и выпадением внутренних половых органов. Произведена оценка морфологии тромбоцитов, в результате которой выявлены патологические формы тромбоцитов. Обнаружена зависимость выраженности геморрагических проявлений от тяжести дисплазии соединительной ткани и уровня деградации коллагена.

Ключевые слова: пролапс гениталий, мезенхимальная дисплазия, первичный этап свёртывания крови, тромбоциты.

A.G. Yaschuk, I.R. Timershina, A.V. Mamayeva, A.V. Maslennikov THE CONDITION OF THE PRIMARY LINK OF HAEMOSTASIS IN PATIENTS WITH GENITAL PROLAPSE

We have discovered and examined the haemostasis primary link disorder in women with prolapse and loss of internal genitals. Thrombocyte morphology evaluation resulting in the identification of deformed forms of thrombocytes has been done. We have detected the dependence of haemorrhagic manifestations degree on severity of the connective tissue dysplasia and the level of collagen degradation.

Key words: prolaps of genitals, mesenchymal dysplasia, primary stage of blood coagulation, thrombocytes.

Пролапс гениталий (ПГ) - частное облигат- плазии соединительной ткани (ДСТ) на уровне

ное проявление синдрома генерализованной дис- женской репродуктивной системы, встречающееся

2

УР

S Контроль-1  Контроль-2 И ТХПН-А  ТХПН-Б

120

100

80

60

40

20

0

3

4