СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ПАРОДОНТИТОВ
CHRONIC PERIODONTITIS SURGERY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении хронических форм пародонтита.
Известен способ хирургического лечения дефекта альвеолярной кости при пародонтите, в котором перед хирургическим вмешательством проводят эффективную гигиену полости рта, тщательное удаление над- и поддесневых отложений. Под анестезией выкраивают слизисто-надкостничный лоскут, с внутренней стороны лоскута десневыми ножницами срезают эпителий кармана, затем удаляют патологические ткани пародонта, полируют корни зубов и вводят в образованные костные дефекты стерильный имплантационный материал [1].
Недостатком известного способа является неполное восстановление тканей пародонта из-за отсутствия мероприятий, направленных на нормализацию реологических свойств крови, что отрицательно сказывается на состоянии трофики альвеолярных отростков челюстей, в виду чего нарушается репаративный остеогенез.
Наиболее близким техническим решением является способ хирургического лечения хронических пародонтитов, в котором осуществляют формирование и мобилизацию слизисто-надкостничных лоскутов, удаление поддесневых зубных отложений, грануляций, участков некротизированной костной ткани, полировку корней зубов и введение в костные дефекты стерильного остеопластического материала, ушивание ран, перед хирургическим вмешательством и спустя 14-20 суток от него проводят иммунокоррекцию и коррекцию реологических свойств крови в виде 2-5 процедур центрифужного (ЦПФ) или одной процедуры аппаратного плазмафереза (АПФ) [2].
Недостатком известного способа является неполное восстановление тканей пародонта ввиду резорбции применяемых имплантационных и трансплантационных материалов, а также недостаточной фиксации последних, что неизбежно ведет к их выпадению и миграции.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения хронических форм пародонтита путем оптимизации репаративных процессов в оперируемой зоне и улучшения фиксации пересаженного материала.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является то, что благодаря применению биосовместимого мелкогранулированного пористого никелида титана в качестве имплантационного материала для замещения костных изъянов у больных с хроническими формами пародонтита и установки тонкопрофильной тканевой системы из никелида титана поверх имплантационного материала в зоне бывших дефектов образуется единый с имплантационным материалом органотипичный регенерат.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения хронических пародонтитов, включающем формирование и мобилизацию слизисто-надкостничных лоскутов, удаление поддесневых зубных отложений, грануляций, участков некротизированной костной ткани, полировку корней зубов и введение в костные дефекты стерильного остеопластического материала, ушивание ран, перед хирургическим вмешательством и спустя 14-20 суток от него проводят иммунокоррекцию и коррекцию реологических свойств крови в виде 2-5 процедур центрифужного (ЦПФ) или одной процедуры аппаратного плазмафереза (АПФ), новым является то, что костные дефекты выполняют мелкогранулированным пористым никелид титаном с размером частиц 1-1000 мкм, а под слизисто-надкостничные лоскуты, вокруг шеек зубов, с учетом перекрытия имплантационного материала, устанавливают ткань из никелида титана, изготовленную из нити диаметром 50-60 мкм с размером ячеек 10-500 мкм.
В отличие от других имплантационных материалов мелкорганулированный пористый никелид титана после помещения в зону тканевых дефектов не резорбируется. Благодаря биохимической и биомеханической совместимости данного материала с тканями организма костная ткань со стороны реципиентной области прорастает между гранулами и в их пористую структуру, образуя в комбинации единый костный регенерат. Тонкопрофильная тканевая система из никелида титана способствует сохранению гранул имплантата в зоне изъянов, так как будет препятствовать их выпадению и миграции. Соединительная ткань со стороны надкостницы из слизисто-надкостничных лоскутов прорастает сквозь ячеистую структуру данной ткани. В случаях расхождения слизисто-надкостничных швов имплантационный материал не имеет непосредственного контакта с ротовой полостью и заживление ран протекает по типу вторичного натяжения вдоль тканевого имплантата.
Предлагаемый способ иллюстрируется чертежами.
На фиг.1 изображено состояние альвеолярной части нижней челюсти больной Н. после удаления патологических тканей; на фиг.2 - состояние альвеолярной части нижней челюсти больной Н. после замещения костных изъянов мелкогранулированным пористым никелидом титана и установки тонкопрофильной тканевой системы поверх имплантационного материала.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Для проведения АПФ в организм пациента внутривенно капельно вводят кристаллоидные, гемодинамические, дезинтоксикационные, белковые растворы, в зависимости от исходных показателей крови (биохимических данных и периферической части), в количестве 80% от 30% объема циркулирующей плазмы у лиц с избыточной массой тела, в остальных случаях - 95%. За 10 минут до забора крови внутривенно вводят раствор гепарина в дозе 70 ЕД на 1 кг массы тела у больных с протромбиновым индексом (ПТИ) от 80 до 110% и 100 ЕД - с ПТИ более 110%. Через экстракорпоральный контур сепаратора клеток крови проводят забор крови до полного его объема, затем отделяют плазму вместе с токсинами и патологическими составляющими крови от форменных элементов и оставшуюся часть крови реинфузируют. Цикличность забора крови составляет 5-7, что напрямую зависит от объема циркулирующей плазмы.
При выполнении ЦПФ инфузионная программа отличается тем, что кристаллоидные, гемодинамические, дезинтоксикационные и белковые растворы вводят больным с избыточной массой тела в количестве 85% от 30% объема циркулирующей плазмы, в остальных случаях - 100%. Кровь пациента забирают в равных пропорциях в два стерильных пакета в количестве 25% циркулирующего объема. Плазму вместе с патологическими составляющими удаляют при помощи плазмаэкстрактора, а оставшуюся часть крови, после разведения в пропорции 1:1 физиологическим раствором, реинфузируют. В случаях необходимости проведения иммуносупрессивной терапии процедуру, перед реинфузией, дополняют обработкой взвеси эритроцитов 0,03 г преднизолона, иммуностимулирующей - 0,002 г иммунофана. ЦПФ выполняют пациентам с внутрисосудистой активацией тромбоцитов (сумма активных форм составляла более 30% и/или содержание тромбоцитов более 450 тыс/мкл крови) и/или увеличением популяции лимфоцитов в 2 раза и более относительно нормы. Другие изменения реологии крови и нарушения иммунитета, сопровождающиеся увеличением циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК) до 110 ME и выше, купируют проведением АПФ. Помимо выполнения описанных процедур в предоперационном периоде, по показаниям, выполняют местные терапевтические (лечение и депульпация зубов, противовоспалительная терапия), ортопедические (избирательное пришлифовывание зубов, изготовление шинирующих аппаратов) и ортодонтические мероприятия. У больных с генерализованным хроническим пародонтитом в проекции альвеолярного отростка нижней челюсти проводят горизонтальный разрез по межзубным сосочкам и краю свободной десны на протяжении зубного ряда до кости под углом 45° к последней с частичным иссечением вросшего эпителия и грануляций. Затем разрезы ведут параллельно вершине альвеолярного гребня от задней поверхности последних зубов назад длиной до 10 мм, далее один разрез продолжают вниз, назад и наружу, другой вниз, назад и внутрь за переходную складку. Формируют вестибулярные и язычные слизисто-надкостничные лоскуты с рассечением надкостницы с внутренней стороны у основания. Удаляют поддесневые зубные отложения, пораженный цемент корней зубов, иссекают грануляции и вегетирующий эпителий, обрабатывают края альвеолярной кости, полируют корни зубов, раны промывают растворами антисептиков. Затем плотно укладывают мелкогранулированный пористый никелид титана с размером частиц 1-1000 мкм до шеек зубов, не допуская внутренних полостных дефектов. На имплантационный материал и альвеолярный отросток с вестибулярной и оральной стороны помещают имплантат в виде тканевой системы, изготовленный из никелид-титановой нити, толщиной 50-60 мкм и шириной ячейки 10-500 мкм. Слизисто-надкостничные лоскуты с учетом перекрытия дефектов укладывают на место, раны ушивают в каждом межзубном промежутке узловыми швами без натяжения и в участках по месту нанесения боковых разрезов. Раны дренируют узкими резиновыми полосками, установленными через дополнительные разрезы основания вестибулярных лоскутов длиной 2-3 мм. Швы снимают на 8-10 сутки. На верхней челюсти операция отличается тем, что с небной стороны в области моляров и премоляров слизисто-надкостничные лоскуты образуют языкообразной формы на питающей ножке с включением сосудисто-нервного пучка большого небного канала, в зоне резцов и клыков - лоскут треугольной формы на ножке, вершина которого обращена к срединному небному шву, основание - к фронтальным зубам с сохранением анатомических образований резцового канала. Дополнительно небные лоскуты фиксируют с помощью йодоформной марли и защитной пластинки.
У больных с локализованными формами хронического пародонтита вмешательство отличается лишь его объемом.
Реологию крови и иммунный статус контролируют через 10-12 суток после операции, выявленные нарушения корректируют проведением повторного АПФ или ЦПФ.
Пример. Больная Н, 46 лет, обратилась с жалобами на подвижность зубов нижней челюсти. Из анамнеза: Считает себя больной в течение 15 лет, когда впервые стала отмечать кровоточивость десен и патологическую подвижность зубов, терапевтические мероприятия не дали положительного эффекта. Местно: Определялась патологическая подвижность 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23 - II степени, их корни обнажены на  длины. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти отечна, гиперемирована, после зондирования кровоточит. Глубина пародонтальных карманов 6-8 мм. На ортопантомограмме (ОПТ) - неравномерная убыль костной ткани альвеолярной части нижней челюсти на 2/3 длины корней с четкими контурами. Обследование у терапевта выявило хронический гастрит и холецистит. Со стороны реологических показателей крови наблюдалось увеличение уровня растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) до 110 мкг/мл (норма - менее 35 мкг/мл), фактора Виллебранда (ФВ) до 180% (норма 60-120%), фибриногена до 6,0 г/л (норма 2-4 г/л), ПТИ до 114% (норма - 80-100%), укорочение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) до 35 сек (контроль 40 сек). Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит нижней челюсти тяжелой степени, хронический гастрит, холецистит, хронический ДВС-синдром в стадии гиперкоагуляции, эндотелиоз. Лечение: Перед оперативным вмешательством проведен сеанс АПФ с удалением 40%-ного объема циркулирующей плазмы и ее возмещением гемодинамическими и белковыми растворами, а также назначены препараты, улучшающие агрегационные свойства эритроцитов. Проведен курс терапии по поводу вышеуказанной патологии внутренних органов. Выполнены местные противовоспалительные мероприятия. Оперативное вмешательство на нижней челюсти согласно описанной технологии. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, заживление ран первичное. Через 10 суток РФМК составили 65 мкг/мл, фибриноген - 3,4 г/л, АПТВ - 35 сек (контроль 38 сек), ПТИ - 94%, тромбоциты - 320 тыс/мкл, активные формы тромбоцитов - 36% (норма 1,5-17,7%). Данные реологические нарушения устранены проведением 2 сеансов ЦПФ. При осмотре спустя 12 месяцев от вмешательства патологической подвижности зубов не определялось, пародонтальные карманы отсутствовали, десна плотная, находилась ниже шеек зубов на 1 мм, имела бледнорозовый цвет. Отклонений со стороны гемостазиологических биохимических и иммунологических показателей крови не наблюдалось. Рентгенологически выявлено увеличение высоты альвеолярной части нижней челюсти ниже шеек зубов на 1 мм, очагов остеопороза, резорбции корней зубов и костной ткани не отмечено.
Клинические испытания предлагаемого способа осуществлены на 22 больных с хроническим генерализованным пародонтитом и 7 больных с хроническими локализованным пародонтитом. Во всех случаях получен стойкий положительный результат. Осложнений не наблюдали. Способ рекомендован для практического использования
Источники информации
1. Патент RU 2179416, МПК А61В 17/24, 2000.
2. Патент RU 2242253, МПК А61М 1/38, 2003.