СПОСОБ МАНУАЛЬНО-АССИСТИРОВАННОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
METHOD OF MANUAL-ASSISTED LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY WITH CLOSED ABDOMINAL INJURY

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии и может быть использовано при операции по поводу повреждения селезенки при закрытой травме живота.
Абдоминальные травмы в структуре травм различных систем организма занимают ведущее место (12-40,5%), характеризуясь высокой летальностью (25-70%) и высокой степенью инвалидизации (14,1-30%). Способствуют этому возрастающие транспортные потоки, криминализация общества, наркомания, алкоголизм, психические заболевания, социальные условия. При этом при закрытой травме наиболее часто повреждаемые органы: селезенка (40-55%), печень (35-45%) и органы забрюшинного пространства (15%) Несмотря на активное развитие лапароскопической хирургии основной тактикой при повреждении селезенки остается лапаротомия, спленэктомия. Лапароскопическая спленэктомия широкого распространения не получила ввиду технических сложностей связанных с невозможностью быстрой остановки кровотечения и наличия большого количества крови в брюшной полости при массивном повреждении селезенки. Поэтому поиск новых способов методов малоинвазивной спленэктомии является актуальной задачей на сегодняшний день.
Более широкое распространение получила лапароскопическая спленэктомия в плановой хирургии при гематологических заболеваниях селезенки. Но в данной ситуации у хирурга нет необходимости решать вопросы быстрой остановки кровотечения, удаления крови из брюшной полости, создающей технические сложности для хирурга и как следствие удлиняющие время операции.
Известен способ спленэктомии при закрытой травме живота путем выполнения срединной лапаротомии для удаления поврежденной селезенки, осушения, дренирования брюшной полости (Военно-полевая хирургия: учебник. - 2-е изд., изм. и доп. / Под ред. Е.К. Гуманенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 555). Недостатками этого способа является повышенная травматизация передней брюшной стенки и ухудшение косметического результата вмешательства, высокий риск развития раневых осложнений и послеоперационной вентральной грыжи.
Известен способ лапароскопической спленэктомия при травматическом повреждении селезенки (Тлибекова М.А. Показания, техника и результаты лапароскопической спленэктомии при травме селезенки / Тлибекова М.А., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Черныш О.А., Самсонов В.Т., Левитский В.Д., Рогаль М.М., Абдуламитов Х.К. // Эндоскопическая хирургия. - 2015. - №6. - С. 9-11). Недостатками этого способа является невозможность использования у пациентов с массивным повреждением селезенки, технические трудности обработки сосудов селезенки и ее мобилизации, значительная длительность оперативного вмешательства.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является мануально-ассистированная лапароскопическая спленэктомия, выполняемая в плановом порядке при гематологических заболеваниях и спленомегалии. (Луцевич О.Э. Методика выполнения лапароскопической манульно-ассистированной (гибридной) спленэктомии / Луцевич О.Э., Галлямов Э.А. // Эндохирургия сегодня. - 2012. - №1. - С. 13-17). Положение пациента лежа на правом боку. Операция начинается с выполнения мини-доступа длиной 7-8 см по срединной линии в эпигастральной области от мечевидного отростка вниз и установки устройства для ручного ассистирования. Затем параумбиликально с помощью ручной ассистенции устанавливается 10 мм оптический троакар. После наложения пневмоперитонеума устанавливается в левом подреберье рабочий 12 мм троакар. Затем с помощью ручной ассистенции и электрохирургического инструмента лигируются короткие желудочные сосуды, мобилизуется селезенка, клипируются селезеночная артерия и вена с помощью клипатора либо степлера. Далее селезенка извлекается из брюшной полости в контейнере, рана доступа послойно ушивается.
Данный способ принят за прототип.
Основными недостатками прототипа является то, что операция выполняется в плановом порядке и нет необходимости скорейшей остановки кровотечения и осушения брюшной полости от крови, сильно затрудняющую работу хирурга. Другим недостатком прототипа является то, что операция выполняется в положении пациента на правом боку, что не позволяет выполнить полноценную ревизию всех органов брюшной полости и устранить их повреждения при необходимости.
Использование мануально-ассистированного приема лапароскопической спленэктомии при травматическом ее повреждении в литературе не представлено.
Назначение изобретения состоит в совершенствовании техники лапароскопической спленэктомии при закрытой травме живота за счет использования руки хирурга совмещенной с аспирационной системой с применением мануальных приемов для упрощения выполнения спленэктомии и осушения брюшной полости из мини-доступа с сохранением хорошей визуализации и малой травматичности присущей лапароскопическому доступу.
Назначение изобретения достигается способом мануально-ассистированной лапароскопической спленэктомии при закрытой травме живота, включающим выполнение операции в положении пациента лежа на спине, первый 10 мм оптический троакар вводят параумбиликально. После наложения карбоксиперитонеума 12-14 мм рт.ст. проводят видеолапароскопию, визуализируют и оценивают характер повреждения селезенки. Далее выполняют мини-доступ по средней линии ниже мечевидного отростка длиной 7-8 см, осуществляют установку устройства доступа, содержащего раневой ретрактор и крышку с диафрагмой для введения руки хирурга, операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума под контролем видеолапароскопа с использованием эндоскопических инструментов. Далее по передне-подмышечной линии в левом подреберье вводят второй 10 мм рабочий троакар. Через устройство доступа вместе с рукой хирурга в брюшную полость вводят полиэтиленовую трубку диаметром не менее 8 мм (26Fr) подсоединенная к электроотсосу, так что бы трубка лежала в ладони хирурга. Далее с помощью трубки электроотсоса, управляемой рукой хирурга и рабочего эндоскопического инструмента, выполняют осушение левого поддиафрагмального пространства. При наличии продолжающегося кровотечения выполняют сжатие рукой сосудов в воротах селезенки или тампонирование раны селезенки марлевыми салфетками для временного гемостаза, введенные через устройство доступа. После осушения и создания рабочего пространства левой рукой хирург выполняет тракцию желудка в краниальном направлении натягивая желудочно-ободочную связку, а через рабочий троакар в левом подреберье с помощью электролигирующего инструмента выполняет вскрытие сальниковой сумки. Затем левой рукой хирург заходит в сальниковую сумку, отодвигая тыльной поверхностью кисти желудок в краниальном направлении, обнажая поджелудочную железу. По верхнему краю поджелудочной железы с помощью большого и указательного пальцев левой руки и эндоскопического инструмента в правой руке выделяет селезеночную артерию. Последнюю затем клипирует и пересекает. После этого хирург левой рукой отодвигая желудок кверху и вправо, выполняет лигирование коротких желудочных сосудов. Следующим этапом с помощью мануальной ассистенции и электролигирующего инструмента пересекают селезеночно-ободочную связку, выделяют селезеночную вену и ее ветви в воротах селезенки, клипируют, пересекают. После этого происходит окончательная мобилизация селезенки и удаление ее из брюшной полости в контейнере через устройство доступа. Далее выполняют релапароскопию, контроль гемостаза, осушение, дренирование брюшной полости, устройство извлекают из раны, рану доступа послойно ушивают.
Новизна изобретения:
- После видеолапароскопии, оценки характера повреждения селезенки и кровотечения при наличии показаний к спленэктомии выполняют мини-доступ по средней линии ниже мечевидного отростка длиной 7-8 см, осуществляют установку устройства доступа, содержащего раневой ретрактор и крышку с диафрагмой для введения руки хирурга, обеспечивающего герметичность брюшной полости и защиту краев раны. Введение руки через доступ длиной 7-8 см позволяет отказаться от широкой лапаротомии и снизить травматичность доступа, обеспечивает возможность временной остановки кровотечения. С помощью мануальной ассистенции упрощается спленэктомия, тем самым повышается надежность и уменьшается время операции.
- Вместе с рукой хирурга в брюшную полость вводят полиэтиленовую трубку электроотсоса большого диаметра не менее 8 мм, что позволяет одновременно осуществлять остановку кровотечения и освобождение околоселезеночного пространства от крови.
- Устройство доступа при необходимости позволяет вести марлевые салфетки для тампонирования кровотечения из селезенки либо выполнить мануальный прием пережатия сосудистой ножки селезенки для создания временного и быстрого гемостаза. Также устройство доступа облегчает осушение и эвакуацию жидкостного содержимого брюшной полости, позволяет предотвратить инфицирование краев раны мини-доступа.
- С помощью мануальной ассистенции первым этапом операции выполняется лигирование селезеночной артерии на протяжении в сальниковой сумке, что уменьшает кровотечение из поврежденной селезенки и предупреждает риск массивного кровотечения.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических результатов:
1. За счет мануальной ассистенции уменьшается время остановки кровотечения, за счет облегчения выделения и лигирования селезеночных сосудов.
2. Использование трубки для аспирации вместе с ассистирующей рукой хирурга введенную через устройство доступа позволяет одновременно с остановкой кровотечения выполнять удаление крови из брюшной полости, что уменьшает продолжительность операции.
3. Использование трубки для аспирации вместе с ассистирующей рукой хирурга введенную через устройство доступа позволяет отказаться от введения дополнительного прокола передней брюшной стенки для введения отсоса через отдельный порт, что снижает травматичность доступа.
Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг. 1-Фиг. 6.
На Фиг. 1 представлена видеолапароскопия и проекция мини-доступа.
На Фиг. 2 представлено устройство для введения руки хирурга в брюшную полость.
На Фиг. 3 представлен этап введения левой руки хирурга через устройство доступа с полиэтиленовой трубкой электроотсоса.
На Фиг. 4 представлен этап пересечения желудочно-ободочной связки.
На Фиг.5 представлен этап мануального выделения и лигирования селезеночной артерии.
На Фиг. 6 представлен этап мануального выделения и лигирования селезеночных вен.
На Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3, Фиг. 4, Фиг. 5, Фиг. 6 показано: видеолапароскоп 1, селезенка 2, мини-доступ 3, раневой ретрактор 4, крышка с диафрагмой 5, устройство доступа 6, эндоскопический инструмент 7, полиэтиленовая трубка электроотсоса 8, левая рука хирурга 9, желудок 10, желудочно-ободочная связка 11, селезеночная артерия 12, поджелудочная железа 13, селезеночные вены 14.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение больного лежа на спине. Видеолапароскоп 1 Фиг. 1 вводят параумбиликально. После наложения карбоксиперитонеума 12-14 мм рт.ст. проводят видеолапароскопию и оценку характера повреждения селезенки 2, интенсивности кровотечения. Далее выполняют мини-доступ 3 Фиг. 1 по средней линии ниже мечевидного отростка длиной 7-8 см, осуществляют установку устройства доступа 6 Фиг. 3, содержащего раневой ретрактор 4 и крышку с диафрагмой 5 Фиг. 2 для введения руки хирурга 9 Фиг. 3, операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума. Далее по передне-подмышечной линии в левом подреберье вводят рабочий троакар, через который вводят эндоскопический инструмент 7 Фиг. 3. Вместе с рукой хирурга 9 вводят полиэтиленовую трубку 8 подсоединенную к электроотсосу, так что бы трубка лежала в ладони хирурга. Далее с помощью трубки электроотсоса 8, управляемой рукой хирурга 9 и рабочим эндоскопическим инструментом 7, выполняют осушение левого поддиафрагмального пространства. Затем левой рукой 9 хирург выполняет тракцию желудка 10 Фиг. 4 в краниальном направлении натягивая желудочно-ободочную связку 11 Фиг. 4 и эндоскопическим инструментом 7 выполняет ее пересечение и вскрытие сальниковой сумки. После этого левой рукой 9 хирург заходит в сальниковую сумку, отодвигая тыльной поверхностью кисти желудок 10 в краниальном направлении, обнажает поджелудочную железу 13 Фиг. 5. По верхнему краю поджелудочной железы 13 с помощью мануальной ассистенции и эндоскопического инструмента 7 выделяет селезеночную артерию 12 Фиг. 5. Последнюю затем клипируют и пересекают. Следующим этапом с помощью мануальной ассистенции и эндоскопическим инструментом 7, выделяют селезеночные вены 14 Фиг. 6 в воротах селезенки 2, клипируют, пересекают. После этого происходит окончательная мобилизация селезенки и ее удаление из брюшной полости в контейнере через устройство доступа 6. Далее выполняют осушение, дренирование брюшной полости, устройство доступа 6 извлекают из раны, рану мини-доступа 3 послойно ушивают.
Клинический пример №1.
Пациентка Е., 32 лет, госпитализирована в отделение общей хирургии НГКБ №29 г. Новокузнецка с диагнозом: Закрытая травма живота, разрыв селезенки 2 степени, гемоперитонеум. Длительность травмы до операции 24 часа. При УЗИ брюшной полости жидкости 150-200 мл, гематома селезенки. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента лежа на спине первый 10 мм оптический троакар введен в параумбиликальной области. Постоянное внутрибрюшное давление 12 мм рт.ст. Видеолапарскопия, в брюшной полости около 300 мл крови. Селезенка прикрыта большим сгустком крови. Продолжающегося кровотечения нет. По передне-подмышечной линии в левом подреберье установлен 10 мм рабочий троакар. При ревизии обнаружена гематома селезенки занимающая почти всю диафрагмальную поверхность с разрывом поступлением крови. Выполнен мини-доступ по средней линии ниже мечевидного отростка длиной 7 см, установлено устройство доступа Dextrus фирмы Ethicon, введена левая рука в брюшную полость с марлевой салфеткой, рана селезенки тампонирована. Вместе с «рукой помощи» введена полиэтиленовая трубка диаметром 26 Fr электроотсоса, осушение левого поддиафрагмального пространства. С помощью левой руки хирурга, создающей тракцию желудка в краниальном направлении, и электроинструмента Li-gaSure, введенного через 10 мм рабочий троакар, пересечена желудочно-ободочная связка, вскрыта сальниковая сумка, выделена селезеночная артерия по верхнему краю поджелудочной железы, клипирована, пересечена. Цитированы короткие желудочные сосуды, выделены, клипированы и пересечены селезеночная вена и ее ветви в воротах селезенки. Селезенка мобилизована с пересечением собственных связок, удалена из брюшной полости в контейнере вместе с марлевой салфеткой через устройство доступа. Релапароскопия, осушение брюшной полости, контроль гемостаза, ревизия органов брюшной полости, дренаж в левое поддиафрагмальное пространство, устройство доступа Dextrus (Ethicon) извлечено, рана мини-доступа послойно ушита. Швы на кожу.
Длительность операции составила 72 минуты. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Длина доступа 7 см. Активизация впервые 12 часов. Обезболивание в течение 3 суток ненаркотическими анальгетиками. Послеоперационный койко-день 6 суток. Выздоровление.
Клинический пример №2.
Пациентка А., 45 лет, госпитализирована в отделение общей хирургии НГКБ №29 г. Новокузнецка с диагнозом: Закрытая травма живота, разрыв селезенки 2 степени, гемоперитонеум. Длительность травмы до операции 18 часов. При УЗИ брюшной полости жидкости 250 мл, гематома селезенки. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента лежа на спине первый 10 мм оптический троакар введен в параумбиликальной области. Постоянное внутрибрюшное давление 12 мм рт.ст. Видеолапарскопия, в брюшной полости около 500 мл крови. Селезенка прикрыта большим сгустком крови, из под которого активно поступает кровь. Выполнен мини-доступ по средней линии ниже мечевидного отростка длиной 7 см, установлено устройство доступа Dextrus фирмы Ethicon, введена левая рука в брюшную полость, выполнено пальцевое пережатие сосудов в воротах селезенки, кровотечение остановлено. По передне-подмышечной линии в левом подреберье установлен 10 мм рабочий троакар. Через 10 мм рабочий троакар введен электроотсос, удалена жидкая часть крови. При ревизии обнаружен линейный разрыв в воротах селезенки. Через устройство доступа введены марлевые салфетки, разрыв селезенки тампонирован. Вместе с «рукой помощи» введена полиэтиленовая трубка диаметром 26 Fr электроотсоса, выполнено осушение левого поддиафрагмального пространства с удалением сгустков крови. С помощью левой руки хирурга, создающей тракцию желудка в краниальном направлении, и электроинструмента LigaSure, введенного через 10 мм рабочий троакар, пересечена желудочно-ободочная связка, вскрыта сальниковая сумка, выделена селезеночная артерия по верхнему краю поджелудочной железы, клипирована, пересечена. Лигированы короткие желудочные сосуды, выделены, клипированы и пересечены селезеночная вена и ее ветви в воротах селезенки. Селезенка мобилизована с пересечением собственных связок, удалена из брюшной полости в контейнере вместе с марлевой салфеткой через устройство доступа. Релапароскопия, осушение брюшной полости, контроль гемостаза, ревизия органов брюшной полости, дренаж в левое поддиафрагмальное пространство, устройство доступа Dextrus (Ethicon) извлечено, рана мини-доступа послойно ушита. Швы на кожу.
Длительность операции составила 60 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Длина доступа 7 см. Активизация впервые 12 часов. Обезболивание в течение 3 суток ненаркотическими анальгетиками. Послеоперационный койко-день 5 суток. Выздоровление.