СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС У НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ГЕСТОЗОМ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF HYPOXIC-ISCHEMIC INJURIES OF CNS IN NEWBORN CHILDREN FROM MOTHERS WITH GESTOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, неврологии и неонатологии, и может быть использовано для ранней диагностики гипоксически-ишемических поражений ЦНС у доношенных новорожденных от матерей с гестозом.
Актуальность определяется тем, что гестоз по-прежнему продолжает оставаться одной из ведущих причин осложнений беременности, родов и играет определяющую роль в структуре материнства и перинатальной заболеваемости. (Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза: методические рекомендации МЗ РФ №99/80 / Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, В.Н.Серов и др. - М., 1999. - С. 27.) Гипоксически-ишемические поражения ЦНС у новорожденных занимают ведущее место в структуре заболеваемости, на долю данной патологии приходится до 40%. (Барашнев Ю.И Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенитическая характеристика и прогноз // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1996. - №2. - С.29-35.) Клинические проявления перинатальных проявлений ЦНС при рождении детей в первые сутки жизни выражены нечетко, а последствия могут привести к тяжелым осложнениям, влекущим за собой инвалидизацию детей и нарушение их социальной адаптации. (Перинатальные поражения нервной системы и их последствия у детей: клиника, прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция, соматическое здоровье / О.М.Филькина, Т.В.Чаша, Т.В.Самсонова и др. - Иваново, 2007. - С.238.) В этой связи возникает необходимость проведения исследований, направленных на разработку методов ранней диагностики и профилактики ранней антенатальной патологии новорожденного.
Известен способ ранней диагностики перинатального поражения ЦНС у новорожденных. Сущность способа: образец амниотической жидкости забирают путем вагинальной амниотомии в первом периоде родов при раскрытии шейки матки на 4-5 см посредством иглы для проведения спинальной пункции, определяют в нем концентрацию малонового диальдегида. При повышении концентрации малонового диальдегида в амниотической жидкости более 4,50 мкмоль/л диагностируют перинатальное поражение центральной нервной системы у новорожденного. (Патент №2289136. Российская Федерация. Способ ранней диагностики перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных / Кореновский Ю.В., Горбенко Е.В., Варшавский Б.Я., Фадеева Н.И. // Изобретения. Полезные модели. - 2006. - №34).
Недостатки способа:
1. Точность способа неизвестна.
2. Для определения показателя требуется 5 часов.
3. Имеется возможность инфицирования во время проведения амниотомии, приводящей к возникновению осложнений.
4. Требуется специалист и специальные инструменты для взятия материала.
5. Инвазивность способа.
Известен способ диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей путем исследования в пуповинной крови комплекса биохимических показателей: нейронспецифической енолазы (НСБ) и интерлейкина-6 (ИЛ-6). Увеличение содержания НСЕ, ИЛ-6 в пуповинной крови служит информативным критерием перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей при рождении. (Гончарова О.В., Баканов М.И., Муталов А.Г., Грешилов А.А., Джумагазиев А.А., Юсупова Э.С. Современные биохимические критерии диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей // Российский педиатрический журнал. - 2007. - №4. - С.13-18.)
Недостатки способа:
1. Точность способа неизвестна.
2. Для диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС необходимо исследование двух показателей и соответственно применение двух наборов дорогостоящих реактивов.
Наиболее близким по техническому решению является способ ранней диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у доношенных новорожденных от женщин с гестозом путем иммунологического исследования пуповинной крови и определения в ней соотношения показателей относительного содержания CD3+ HLA- DR+ к CD3+ лимфоцитам, и при его значении, равном 8,1% или более, диагностируют перинатальные гипоксические поражения ЦНС. (Патент №2308035. Российская Федерация. Способ ранней диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у доношенных новорожденных от женщин с гестозом / Сотникова Н.Ю., Панова И.А., Серкина Е.В., Кудрявцева А.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2007. - №28.)
Недостатки способа:
1. Для выполнения данного способа требуются дорогостоящие реактивы и оборудование, специальная подготовка персонала.
2. Для диагностики требуется определение комплекса иммунологических показателей и применение определенного математического расчета соотношения этих показателей.
3. Для каждого показателя применяют отдельные реактивы.
4. Диагностическая ценность истинно положительного результата (т.е. подтверждения диагноза гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденного) равна 88%.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Техническим решением заявляемого способа является расширение арсенала диагностических средств и повышение диагностической ценности истинно положительного результата, а именно подтверждения гипоксически-ишемических поражений ЦНС у доношенных новорожденных от матерей с гестозом (с точностью 90,6%) путем определения в пуповинной крови концентрации атриального натрийуретического пептида (pro-ANP), и при ее значении, равном или более 0,15 нмоль/мл, диагностируют гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
Новизна способа.
Взаимосвязь секреции атриального натрийуретического пептида (pro-ANP) с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС у новорожденных детей прослежена впервые.
Из данных литературы известно, что pro-ANP проявляет свойства гормона. (Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. - М.: Медицина, 2006. - С.454-455.) Так, он является регулятором водно-солевого обмена в организме, также этот протеин способен усиливать проницаемость вен, вызывая перемещение жидкой части плазмы во внесосудистое пространство. (Kangawa K., Matsuo H. Purification and complete amino acid sequence of a-human atrial natriuretic peptide (a-hANP) // Biohim Biophys Res Common. - 1984. - Vol.118. - P.131-139.) Помимо этого pro-ANP противодействует повышению сосудистого тонуса, в плазме крови повышается в ответ на увеличение пред- и постнагрузки на сердце. (Андреев Д.А. Натрийуретический пептид В-типа при предсердной недостаточности: диагностика, оценка прогноза и эффективность лечения // Лабораторная медицина. - 2003. - №6. - С.42-46; Globits S., Frank H., Pacher B. Atrial natriuretic peptide release is more dependent on atrial filling volume that on filling pressure in chronic congestive heart failure // Am Heart I. - 1998. - №135. - P.592-597.) Считается, что источником pro-ANP являются предсердия, из них белок поступает в кровь и циркулирует в сосудистом русле, выполняя свои функции. (Орлова О.В. и др. Связь уровней мозгового и предсердного натрийуретического пептидов с концентрациями маркеров воспаления у пациентов с застойной сердечной недостаточностью // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - №8. - С.9-14.) В различных клетках организма, в том числе головном мозге, на плазматической мембране расположены рецепторы к pro-ANP. Разрушение белка осуществляется ферментом - нейтральной эндопептидазой. (Андреев Д.А. Натрийуретический пептид В-типа при предсердной недостаточности: диагностика, оценка прогноза и эффективность лечения // Лабораторная медицина. - 2003. - №6. - С.42-46.)
По мнению авторов, у новорожденных, развивавшихся в условиях гипоксии, имеет место нарушение микроциркуляции, повышение тонуса в сосудах головного мозга и ишемия. В этом случае усиление секреции pro-ANP может свидетельствовать о повышенной проницаемости сосудов мозга и перераспределении жидкости, возможных отеках и повышении внутричерепного давления. По мнению некоторых авторов, у больных с хронической недостаточностью кровообращения повышение концентрации pro-ANP является постоянным и ранним признаком. (Орлова О.В. и др. Связь уровней мозгового и предсердного натрийуретического пептидов с концентрациями маркеров воспаления у пациентов с застойной сердечной недостаточностью // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - №8. - С.9-14.)
Возможно, повышение концентрации pro-ANP в пуповинной крови при гестозе можно объяснить тем, что этот белок вырабатывается не только у плода, но и попадает от матери через плацентарный барьер в организм плода, где выполняет свои функции. В связи с этим авторы считают, что определение концентрации pro-ANP в пуповинной крови у новорожденных также будет являться одним из ранних и информативных тестов гипоксически-ишемического поражения ЦНС.
Ранее определение pro-ANP использовали в диагностике сердечной недостаточности. (Андреев Д.А. Натрийуретический пептид В-типа при предсердной недостаточности: диагностика, оценка прогноза и эффективность лечения // Лабораторная медицина. - 2003. - №6. - С.42-46.)
Отличительные признаки.
Установлен диагностический параметр концентрации атриального натрийуретического пептида, при значении которого, равном 0,15 нмоль/мл или более, диагностируют гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у новорожденных при рождении.
Способ осуществляется следующим образом.
1) После рождения ребенка, при отделении последа для исследования содержания натрийуретического пептида, отбирают пуповинную кровь в количестве 3 мл в сухую центрифужную пробирку, оставляют на 10-15 мин до полного свертывания, сгусток крови осторожно обводят по стенке пробирки длинной иглой и центрифугируют при 1500 об/мин в течение 10 мин.
2) Забирают отделившуюся от сгустка сыворотку в объеме 200 мкл и используют для проведения исследования.
3) Определение атриального натрийуретического пептида (pro-ANP) проводят с помощью набора фирмы «BIOMEDICA» (Австрия) методом ИФА на приборе ридер автоматический EL-808 фирмы BIO-ТЕК INSTRUMENTS INC. (USA). Результат выражается в нмоль/мл.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Родильница Г. 32 года. Диагноз: II Своевременные роды в сроке гестации 40 недель, сочетанный гестоз (нефропатия I), затяжное течение на фоне гипертонической болезни. Анемия. Ожирение I. Отягощенный акушерский гинекологический анамнез (ОАГА, рубец на матке).
Ребенок: женского пола. Оценка по Апгар 7-8 баллов. Масса тела при рождении 3600 г, рост 51 см. Большой родничок 1,0×1,0 см. Состояние ребенка расценено как ближе к удовлетворительному, крик громкий, кожные покровы розовые, мышечный тонус в норме, физиологические рефлексы в норме.
При рождении ребенка из пуповины была взята кровь. По заявляемому способу определена концентрация атриального натрийуретического пептида, которая составила 0,14 нмоль/мл, что меньше 0,15 нмоль/мл. По заявленному способу гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденного не диагностировано. На протяжении неонатального периода ребенок наблюдался у неонатолога и невролога. Гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденного не выявлено.
Таким образом, способ ранней диагностики гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденного по предложенному способу подтвердился.
Пример 2. Родильница Б. 20 лет. Диагноз: I Своевременные роды в сроке гестации 39 недель, сочетанный гестоз (нефропатия III). Преэклампсия. Фетоплацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Ребенок: пол женский. Оценка по Апгар 8-9 баллов. Масса тела при рождении 3300 г, рост 53 см. Большой родничок 1,0×1,0 см. Состояние ребенка расценено ближе к удовлетворительному, крик громкий, кожные покровы бледно-розовые, мышечный тонус достаточный, физиологические рефлексы в норме.
При рождении ребенка из пуповины была взята кровь. По заявляемому способу определена концентрация атриального натрийуретического пептида, которая составила 0,17 нмоль/мл, что больше 0,15 нмоль/мл. По заявляемому способу выявлено гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у новорожденного.
На третий день жизни при осмотре невролога и проведении нейросонографии на основании полученных данных и с учетом клинической картины был поставлен диагноз: Церебральная ишемия II степени, гипертензивный синдром. Патологическая убыль массы тела. Конъюгационная желтуха. Дисплазия тазобедренного сустава.
Таким образом, способ ранней диагностики гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденного по предложенному способу подтвердился.
Пример 3. Родильница С. 26 лет. Диагноз: I Своевременные роды в сроке гестации 40 недель, сочетанный гестоз (нефропатия I). Гипертоническая болезнь. Гипоталямический синдром. Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП).
Ребенок: пол женский. Оценка по Апгар 7-8 баллов. Масса тела при рождении 3600 г, рост 56 см. Большой родничок 1,5×1,5 см. Состояние ребенка расценено как ближе к удовлетворительному, крик громкий, кожные покровы розовые, мышечный тонус в норме, физиологические рефлексы в норме.
При рождении ребенка из пуповины была взята кровь. По заявленному способу определена концентрация атриального натрийуретического пептида, которая составила 0,15 нмоль/мл. По заявляемому способу диагностировано гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у новорожденного.
На третий день жизни при осмотре невролога и проведении нейросонографии на основании полученных данных и с учетом клинической картины был поставлен диагноз: Хроническая внутриутробная гипоксия плода, церебральная ишемия I степени, гипертензивный синдром.
Таким образом, способ ранней диагностики гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденного по предложенному способу подтвердился.
Преимущество способа.
1. Способ может выполняться в любых регионарных лабораториях и учреждениях родовспоможения.
2. Простота, быстрота и доступность выполнения методики.
3. Для получения значения показателя не требуются математические расчеты.
4. Диагностическая ценность истинно положительного результата (т.е. подтверждения диагноза гипоксически-ишемического поражнения ЦНС) составляет 90,6%, в то время как диагностическая ценность истинно положительного результата по способу-прототипу составляет 88%.
5. Является одним из ранних и информативных тестов гипоксически-ишемического поражения ЦНС.
Результаты исследований представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты исследований
Показатель
Количество обследуемых
Всего обследуемых
49
Истинно положительный результат
29
Истинно отрицательный результат
10
Ложно положительный результат
3
Ложно отрицательный результат
7
Точность заявляемого способа
80%
Специфичность заявляемого способа
76,9%
Чувствительность заявляемого способа
80,6%
Диагностическая ценность истинно положительного результата (29:(29+3)×100%=90,6%)
90,6%
Для расчета точности, чувствительности и специфичности способа использовались методические рекомендации (Оценка диагностической информативности лабораторных тестов // Клиническая лабораторная диагностика. - 1992. - №1-2. - С.49-58).