О конференции "неотложная помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения"

о конференции «неотложная помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»*

С.С. Петриков, Л.Т. Хамидова

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва, Российская Федерация

Проблема диагностики и лечения инсульта является крайне актуальной для современного здравоохранения. В Российской Федерации инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения и считается лидирующей причиной инвалидизации больных. Ежегодно инсульт переносят более 500 тыс. россиян, а летальность при данной патологии может достигать 40%.

11 ноября 2014 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в рамках Программы по снижению смертности и инвалидности при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) в Москве состоялась научно-практическая конференция «Неотложная помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Программа конференции была направлена на освещение ключевых проблем диагностики и лечения больных с инсультом.

В открытии конференции участвовали директор НИИ СП им. Н.В. Склифосовского член-корр. РАН М.Ш. Хубутия и руководитель отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского академик РАН В.В. Крылов. В своих докладах они отметили, что в ходе осуществления программ модернизации здравоохранения и совершенствования помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга лечебно-профилактические учреждения во всех регионах Российской Федерации были оснащены самым современным оборудованием для лечения пациентов с заболеваниями и повреждениями головного мозга. Однако дальнейшее улучшение качества предоставляемой медицинской помощи невозможно без постоянного обучения профильных специалистов — нейрохирургов, неврологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых и рентгенэндоваскулярных хирургов.

За время работы конференции было проведено 3 секционных заседания, посвященных интенсивной терапии, хирургической помощи и вторичной профилактике и реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

С докладом о принципах неотложной помощи больным с ОНМК выступил д.м.н. С.С. Петриков (НИИ

Инсульт

Заболеваемость (но 100гяыг.населения/

/ 6« го-349

В том числе повторном 63 Смертность (чо НООтыс, н(Юл*них) ^ Всего-175

У В том числе лиц трудоспособного во^рзстэ - 41 Летал ь н иеть - 50% Инвэлндиэоцид

У всего-92%

В том числе тяжелая -

СП им. Н.В. Склифосовского, Москва). Докладчик отметил, что, по данным Министерства Здравоохранения РФ, заболеваемость инсультом в РФ остается на достаточно высоких цифрах.

Особое внимание в докладе было уделено организации лечебной помощи больным с ОНМК в рамках Программы по снижению смертности и инвалидиза-ции у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Было отмечено, что для оказания специализированной помощи больным с ОНМК во всех регионах РФ созданы первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры.

Ре1 ИОНИЛЬЯ ий СОСТЛИП мм иситр —

К'Н'Р МШЕф* № 11111 Н I О. ИЛ111Ш1 В НЕИЕЬриЗ! ргШсНГь

ЦНЬииин! ................. видишь, ИШим г

ЛрШ'М 1К-Г 1р1. |[Н1г*\ гт.п,111г1\. к |

111'|> Й-ИЧIIЫ I' сосз № ТЫС И ГЙЙМЯНа

ГлдчнЯя ишкйгрдфии и чвдлннш) ш&пмк рнстп-

I III Ц^рпи СКЛ . Енрны \ II II11'Р 1111111111) 11.11 МП л 41" 111Д 1 г.гьс I ш I О М Г. IV! НИН1 »ИЛ.ЛИМЦЙ 11тЛ|(Н1Л1|р>р] 1111_

, ILI.II насян'юск^ц к .ш&^ршырюя г.пжйи

!# КНЮТШНП (

Н|1Я1Ь)гГи 1ГИЛ Ы11Н

К|»3 МО^ЮЧИНК ¡КО>11{^|ЛЬ ЕЛ1 ИГЛ ММ, ЧИЯЧВЬИИ ПЖНЛПЧ1

ЩИ 1р

ж

1 1Е1Н.Ю1

Также в презентации были освещены принципы нейрореанимационной помощи больным с инсультом. Докладчик подчеркнул, что для правильного выбора тактики интенсивной терапии и динамического контроля за проводимым лечением необходимо широко внедрять методы многокомпонентного нейромони-торинга.

В докладе к.м.н. Л.Т. Хамидовой (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва) был представлен алгоритм применения ультразвуковых (УЗ) методов диагностики у больных с ОНМК.

! Слайды откорректированы редакцией

тяж

Иилзшэескии инсмиьт

/ / I \

/ 1 \

,' | \ '.'Х^КЛрЛП^ГрлфиЯ

/ 31

/1

М  осро -! мйг-т-. ад е те» пш

/ /

/ Ф

ДС ими

тдс

Было отмечено, что всем пациентам, поступившим в стационар с подозрением на ОНМК, необходимо проводить дуплексное сканирование (ДС) брахиоце-фальных сосудов и при необходимости использовать расширенный спектр исследований, который может включать в себя транскраниальное дуплексное сканирование (ТДС), транскраниальную допплерографию (ТКДГ), эхокардиографию и микроэмболодетекцию.

Было подчеркнуто, что ТКДГ необходимо выполнять всем пациентам с окклюзиями или тромбозами сонных артерий, а также пациентам с субарахноидаль-ными кровоизлияниями (САК) для динамического контроля церебрального вазоспазма. При использовании ТКДГ у больных с разрывом артериальных аневризм (АА) головного мозга необходимо учитывать критические сроки для развития ангиоспазма (7-11-е сут).

Для контроля эффективности лечения в процессе проведения тромболитической терапии при ишеми-ческом инсульте (ИИ) было предложено использовать ТКДГ и микроэмболодетекцию (определение количества мелких тромбов в сосудах головного мозга) в режиме мониторинга.

Доклад В.А. Саскина (Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич, Архангельск) был посвящен одному из самых актуальных направлений интенсивной терапии больных с ИИ — тромболитичес-кой терапии (ТЛТ).

Докладчик отметил, что наиболее безопасным и эффективным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте считается ТЛТ рекомбинан-тным тканевым активатором плазминогена (ЛРа). Желательно начинать ТЛТ в течение 60 мин после прибытия пациента в стационар («правило золотого часа»). В докладе были представлены показания и противопоказания к проведению ТЛТ, основанные на международных рекомендациях.

] КЛ1 и микроэмбои кадете кция

Докладчик подчеркнул, что врачи должны быть осведомлены и подготовлены к неотложной терапии возможных побочных эффектов ТЛТ, в том числе кровотечения и отека Квинке.

Презентация к.м.н. М.С. Аронова (ФМБЦ им. Бурназяна ФМБА России, Москва) была посвящена эндоваскулярному лечению в остром периоде ИИ.

HHTLPÜE НЦИОННЫЕ MI ГОД/ КИ ЛЕЧЕ НИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА

ЦНИЛЩМ^'НТОЧЧ "I Н'А- ь^о-И ЩКйШШС

L v13

""Ко- Нш-кйомаг

100 (KW К S

500 ИМ Л

1000 ООО 140 47

logopvw H0Q

1-10 Ул. 19 «0 «5»

.чиилг- -',ip латрвожст) n *np>pi*iw..ou героин* j

шсугьтаи гон

Hfypnwcmv печении у болшде еСАК приразры» ВН-СВрНЗ*! гсловн«в мозга

^М ИЦцДЦ ftHflfcMBt IWOfptiWKIW ыЩяМ

U09M Л »

1*

л

9 JW

««

р* -•ЛИК

Докладчик отметил, что применение эндоваску-лярных методов лечения позволяет увеличить терапевтическое окно при лечении ИИ и оказать помощь пациентам, которым невозможно использовать ТЛТ.

Автор отметил, что в различных стационарах Москвы хирургическая активность при разрывах аневризм и геморрагическом инсульте (ГИ) существенно различаются. Наибольшая хирургическая активность при разрывах АА и наименьшая летальность у больных с ГИ наблюдается в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

КОМБИНИРОВАННЫЙ Й'В + И1А TPÜÜбОЛМЗИС, 'rtPA BRIDGING'

-СИСТЕ^Э [ 9 В8ШИИСЯ ДОЗ* ли* ЛЗ К14 UiHCrWlbKJ

'-нчг pi :: члсл IT "y^i ггяд^ГЭ

иниъммдацастхпод! a i iv i.ns--№ES im iiHKTC в-т;

-ЕЛАГИН>ИЯТ>1ЫЙ PEJyrbTAT,--; ЛИНДОСТИНП Bif   -¿-I-i-F-T.-'-. -.L L"-. "L-  РСвСИ].-. V "  CTA^iT^r

jk^i "CIV L ' -L Hö'i

Количество больных с аневризмами, оперированных в Москве в 2013 г.

JlL^OilMÜO )ЧМВД*НМ Виилнь ЛЛ ПЁрНрОВАЫ м л* НТП1ИК1|> (W Легальность. ГШ

НИИ СП 1» 19? 05% m

ГКЫЫ& Й 5 70% 9%

ГНЬ№0 и а 17% 0

ГКБИН ЕЛТКННЙ 31 65% 1»%

ГКГМ1? 19 XI 8» Я1%

ГК!Ь 1*1 Ii 1i igo% 84

Всего 3S6 iBi 71% ir.Mt

ТРОМБЭ*СТРЛКЦИЯ с ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТ-РЕТРИВЕРОВ

- ТЕ RHIEBIIHKKOE HtMJOt ЧЛ^ОВЬТЯ КИЧЛИ&ЮТ

- ВОЗМОЧЮПЯЦЧ JHTbCO« »»тыинмицш И £»1И БЕ1УКП1Ч -Ч

шдшмюЕги LLMEI »L ао шипи мии№)

U'L  «т. I Wi - !  - 3 Й . I+Ji.'.is t " AL ¡41 2.

üC№*$?iitTU IQjDjaJP

. ft miTCIk!.£££r Е.ИЯ?Е>/,-; iETiSPHiMi.'-iH'LL-.' г

Д.м.н. А.А. Гринь (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва) сделал доклад, посвященный хирургической помощи больным с ОНМК в Москве. Были представлены расчеты по количеству оперативных вмешательств, которые необходимо выполнять больным с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в мегаполисе.

Количество больных с геморрагическим инсультом, оперированных в Москве в 2013 г.

(ЪмйФпйй уЧрМДГИМ! Пспт> 1 ГИ OiwpfipöHKH ГИ Хнрурпнйвн к Литальчогг»

tn*icn J7 18 «к 1*%

125 IM и% JÄ

ГНБ№1 22 22 1004 Я*

lKL№i Я 3t Ш

пщчеи 7Я а W» 31*

35 я - -

[ffiiwc 60 » 4» 1*%

Itblt» К ss. 71% 71%

ГНЕИИ № » сеч Я%

Ьапна

1КЕ>№» &г 47 им м*

Denn S10 зет 75«

В заключении доклада было предложено решение имеющихся проблем.

Пути совершенствования оказания помощи больным с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями

1. Pí-íifiimiiri-ftuirH K^mrv.itipriimiiMi лич-чпи 2 нысршы*

IKilpos «["Vfll И ЧИТКИ* tifMIHaid I II .Lull 1ф|» f Mü< КС. IHTUiTI »Ü Км IKV.Ih lull Uli

SQIKlj,

2. ii.'4"i|ip;ii ичгскис иич-v м,гм n-Pt'H MHKY.11.111[>;VH>I ш мпсрпруш

Illi lipol llfiVfll И Hill* -ЛЯГ Pí К.

k hl- i .3h.ll I.I I 1 ll Г 3 ¡I1IHI I II 4 44 J. H ЩИ 4. V l\ II Ii 11 .'1.11 "i|T II II II VIH II П ря iphl II L k M. Ill k'DIKV Jh-liipv»ai ppiTltl P-NI i ИМИ 1   * I. h-|»4l' Fi И, III Г11

* II мч. Il.lt. С' клн-фясалкко-гл, I КЬЛи-.Vi ¡.С, Ц, вч. < .11. Eíoikiiпл.

4.11-11*11.1,1141 .|.1я kiiII-1'v. lúa ai; ищ .1АХНН uiuíiííi.lu .ln.ii-.ir nil ь I рнчгргН ih^r

i,p.-.|LiniL гпяиир.Огялвг пцвуиня пвгульгнп I  IIH.IU рЧч ПМПНР-.ll 1. КЯК иччжд шли* им чоши.

SX'*M|We*ifTl***i|lfcr i и. h" i  ¡к 11 la fflllkli mUnu-niriiiiiJ nii-r jiu n ich при

I II. ABM  ДА.

6. LlifeuiMiinB с иикнш'чгскичк ОНЧК, ичгмииъ мфчрт-ичкш

ив a 'liM Wy hí lia lili, i ib I il нь »hi'i pxajv'|H~ii[ia. ik.ii iu i. NtlHUbfe. rtroríí í.ti ni vii? I я kjki-»"BO , 11- I И|НЬРИ I I, У и i.'irpié i ир> рг ив.

Доклад д.м.н. В.Г. Дашьяна (МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва) был посвящен хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний и хронической церебральной недостаточности. Докладчик представил данные по частоте кровоизлияний в структуре инсульта и потребности в хирургическом лечении больных с сосудистой патологией.

Частота кровоизлияний в структуре инсульта

ж +

* Инфаркт КОЗ га - 75% 337 ООО

новы* случаев в год + Неуточиенныйтип инсульта -11%

Автор отметил, что к хирургическим методам лечения аневризм головного мозга относят открытую операцию (клипирование аневризм) и эндоваскулярные вмешательства — выключение аневризмы из кровотока с помощью микроспиралей или баллон-катетера. К факторам, позволяющим провести раннее хирургическое вмешательство, были отнесены:

• удовлетворительное неврологическое состояние пациента (не выше III баллов по шкале Hunt-Hess);

• массивное субарахноидальное кровоизлияние (III тип по C.M. Fischer) с высоким риском развития ангиоспазма (АС);

• компенсированная ишемия мозга;

• повторное кровоизлияние;

• осложненное течение заболевания:

— внутричерепная гематома с компрессией мозга,

— вентрикулярное кровоизлияние с окклюзион-ной гидроцефалией.

Показаниями для отсроченного хирургического вмешательства являются:

• тяжелое состояние пациента;

• пожилой возраст;

• АС с развившейся субкомпенсированной или декомпенсированной ишемией мозга;

• выраженный отек мозга по данным нейровизуа-лизации;

• аневризма сложной локализации

Отдельное внимание в докладе было уделено хирургии артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга. Докладчик отметил, что одним из способов выключения АВМ из кровотока является открытое вмешательство (радикальное выключение АВМ из кровотока). Плохие исходы при открытом лечении АВМ могут быть обусловлены большим размером и труднодоступной локализацией мальформации. Показаниями к экстренной операции при АВМ для спасения жизни больного считают: большую гематому, значительную дислокацию, тяжелое состояние больного и окклюзионную гидроцефалию. Эндовазальное вмешательство позволяет выключать из кровотока АВМ больших размеров.

Отдельно автор остановился на вторичной хирургической профилактике инсульта. Были представлены различные методики расчета степени стеноза сонных артерий и определены показания для каротидной эндартерэктомии.

Методы измерения степени стеноза в раапичнык исследогаакиях

I L- 1*Л.1 71i 1

[I Н/ИМП

Cltflllllh I IMHll  "-Ч  "^Л РЧ I i'V* IMF'

[L nqu»

1ИКСТ CíSTi,

, GHiJi

>

5¿y IV,

r/j'? DO*?

№> as=i

43" >

Показания «выполнению каротицной эндаргерэкгоад^и у пациенте в с исимпт очными)» каротидными стечогами ;по результатам NASCE7 ЕСЭЛ

п реимуLiipcTBQ кароттной эндартерэктокии доказано.

• при ги-^г томншх^ CTCHCJ3ÍÍ при püírie nepi:arepí.j,*oh! Horo lÍKcyntra IÍÍÍHÍLI 5:'n

• fipn ^¡"¡ Гйкчы^а& ^а^ЕИ'ч При priOCt лер;:огераии(?||.1ого KHcyvifcTa

пКииущестеа нйрог^лной эндар1ерэкюмии не доказана при сгёлеки п-ено-к: чЫеё /0% или при частоте перкоперационны* ОНМК более 7Ъ

L^tóíWbíiuBíroí удав и^чи^ы ет&явв 'и5 mmiíx-'J- HH-LV ^теь-чЧ!,

ШП MUÍWTDW—fl ' фЭГП'ЫЯб МЛТЦЛ)1 м

Преимущество каротидной эндартерэктомии не доказано при степени стеноза менее 70% или при частоте периоперационных ОНМК более 7%.

Пя7летний ишемичесиого инсульта в труп rie .медикаментозной пропил антик и в зависимости от степени стеноза (по данным ACAS1

Степень стенозя 5 лстиий риск инсульта

80-85% ПА%

85-91% 6.7%

91-99% 3.7%

В докладе были выделены показания к операции экстра-интракраниального анастомоза:

• доказанная окклюзия одной из несущих артерий;

• острый ИИ (первые 72 ч) со средним и тяжелым неврологическим дефицитом более 4 баллов по шкале ЫШББ;

• инсульт в ходу;

• очаг инфаркта головного мозга менее 30 мл по данным диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ); диффузионно-перфузионное несоответствие более 120%;

• неэффективность или противопоказания для выполнения тромболизиса.

Проблему инсульта у детей осветил В.Е. Попов (Центр лечения сосудистой патологии головного мозга для детей и подростков при МДГКБ, Москва). Было отмечено, что заболеваемость геморрагическим инсультом составляет от 0,7 до 5,1 случая на 100 000 детского населения в год (средняя заболеваемость — 2,9), а среди причин внутричерепных кровоизлияний лидируют сосудистые мальформации и сосудистые заболевания головного и спинного мозга.

Причины кровоизлияний в ЦНС

У детей

Нанят Част) вст|хч*4чгжти в %

СйсуЛНЕПЫс ил-ИьфйрИшШН к сйсулнсшо i^n.'itzuiiHi 1« ЧРНиЩЩИ? ЧСУ11-Д

1'liuarajtoi ичйскне и онхогс.иатилсч нчсскне lüjfw. 1ГНЛ1ИЕН

tlLÜptHiriHillHIin-ILClIllt: ТЯЙп. IL II.MI ИН

СоНКГК'ИККЖ И К1[фсК1[И0||||МС ШбС.'^ЬЛШИ

1 ТрМЧцЩ in: Cu:ii yuilqnitKili - 17

Докладчик представил данные об особенностях клинической картины инсультов у детей. Было отмечено, что ИИ у детей наиболее часто дебютирует появлением гемипареза, а геморрагический — угнетением уровня бодрствования.

Синдрома toitin (К t pill« мериода

ннсульт&у детей

IhilqCA,КЬЫкг KJ.. Книг It-H.. ШН)

ил? rj. mi »4" rtKqCJ.Ilfl

щщуяя мнтужг^н

JJW

liifyreiw №

Ойпюдачив нч

ии^м кн 2W

В презентации было показано, что в Центре по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков при Морозовской ДГКБ с 2010 по 2014 гг. проводили лечение 21 пациента в возрасте от 1 года до 16 лет (медиана — 8,5 года) с АВМ. Первым проявлением АВМ было нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, которое развилось у 14 детей (66,7%). Докладчик подчеркнул, что у пролеченных пациентов преобладали хорошие исходы заболевания.

ИСХОДЫ по шиг

N=14

1 КЛЛЛ "ОПЧОЕ восСТАНОВЛЕНИЙ 11,lil

JIWTJl* WfPEWAF ¡H.*%{i>

модадоалция

ЭЬЛЛ1кЯ ГИУЬЛЯ

4БЛЛЛЛ EICH. 1ЛГМ£Н-1ЫЙ 7.1*(1J

СГЙТТО

т. 1*11]

Проблеме декомпрессивной краниотомии при массивном ишемическом инсульте (МИИ) был посвящен доклад к.м.н. А.С. Никитина (ГКБ № 12, Москва). Автор отметил, что проблема лечения МИИ является крайне актуальной для современной медицины. Супратенториальный МИИ может иметь как доброкачественное (без развития полушарного отека), так и злокачественное течение (с развитием полушарного отека без или с дислокацией головного мозга).

Супрэтеиториальный массивны и ¿lüevii чески й инсульт (MHKJ инфаркт головного мозга занимающий более 50% бассейна средне^ мо5говой aoTepkv или объемом бэ.'ое 150 мл

Течение МИИ

Добрскачествдмнпе

i.t'&j развитии ппрушарнал етёкй и бе: аюлдоаихййирмогв моам

ЗПИ^естиеммсье

jMjatfrueH пот, uapi-с" cn^j /(.'его- .'щ-еЛ гпг емагсрвэд]

Единственным эффективным методом лечения злокачественной формы МИИ, по мнению автора, является декомпрессивная краниотомия. Проведение экстренной декомпрессивной краниотомии больным до 75 лет с МИИ и факторами риска смертельного исхода позволяет в 2 раза снизить летальность.

Докладчик подчеркнул, что факторами риска смертельного исхода при развитии дислокационного синдрома являются:

• Развитие поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 ч от начала заболевания.

• Развитие поперечной дислокации более 7 мм в первые 48 ч от начала заболевания.

• Развитие поперечной дислокации более 7 мм в сочетании с отеком интактного полушария и аксиальной дислокацией спустя 48 ч от начала заболевания.

Критериями включения пациентов для рассмотрения вопроса о декомпрессивной краниотомии по данным ESO (European Stroke Organization) являются:

• Возраст 18-60 лет.

• Признаки инфаркта с повреждением более 50% бассейна средней мозговой артерии по данным компьютерной томографии или >145 см3 по диф-фузионно-взвешенным изображениям МРТ.

• Уровень бодрствования менее 15 баллов по шкале комы Глазго.

• Проведение операции не позднее 48 ч от начала заболевания.

В докладе «Профилактика и лечение тромбоэм-болий легочной артерии у больных с ОНМК» к.м.н. Г.Р. Рамазанов (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва) отметил, что, несмотря на существующие международные рекомендации, проблема профилактики и лечения тромбоэмболий у больных с инсультом остается крайне острой. Автор подчеркнул, что тромбоз глубоких вен (ТГВ) наблюдается у 80% пациентов с инсультом, а риск его увеличивается в связи с уменьшением двигательной активности и при отсутствии должной профилактики ТГВ. Для клинической диагностики может быть использован индекс Wells, отражающий вероятность наличия у пациента ТГВ нижних конечностей. По сумме набранных баллов больных разделяют на группы с низкой, средней и высокой вероятностью наличия венозного тромбоза.

Индекс Wells

В 1рй НА lut

"it '----4 f-п •  M.1  éjtê -• B.M * Mpa Il 1 ;  и К кши

11»ы ымия IWUN ЛЯ «г«« ЯПВВ4»

[ niHI4ll4ii«Hf 1 ftli.ll-lMH

UnnlrtM

k'lif____1

'In с пня Hluiiri«

iiiLunptiuu HquciiHi шли im цмн

Iii.. Г'Ш а пи m ы

ч I i 1 ! —BW—айн -ч"

Ы JPI

Грозным осложнением венозных тромбозов является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

ТЭЛА

ТромОазмБолин лоточник арюрим [лоточная громБазмОалин.

лагйчк.м зыволня] — паплдамна л аргйркы мапосй круга

кроно-а-бращокнм хромвст-эм-болол.. когорын ми при рои ал и из  ОМ! в О Л !. Li юта круга

Источники ТЗ FIA:

1. ТромЛоэ ГН нижних «га-моч-наскйм

ТрОМ-в Ойы вон гйэл 3. Тромбоны побочным пои А. ТромЛ олм вон вари ми к какочм остон 5- TpÖMfl Ы В Прв*Ы* 01Л*ЛЙЬ Сбрйнй

В комплексе диагностики ТЭЛА используют следующие исследования:

• Электрокардиографию.

• Рентгенографию органов грудной клетки.

• Эхокардиографию.

• Определение Д-димера в крови.

• Сцинтиграфию легких.

• Компьютерную томографию с контрастированием легочных артерий.

• Ангиопульмонографию.

Автор подчеркнул, что использование перемежающейся пневмокомпрессии в сочетании с антикоагулян-тной терапией значительно снижает риск ТЭЛА и ТГВ. Для профилактики тромботических осложнений было рекомендовано использование профилактических доз нефракционированного гепарина (10000-15000 ЕД в сут) и низкомолекулярных гепаринов (3000-6000 ЕД в сут). Докладчик отметил, что применение профилактических доз гепарина приводит к уменьшению частоты ТГВ в 33 раза, а ТЭЛА — в 5 раз.

К.м.н. О.Р. Добрушина (ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва) представила доклад, посвященный крайне важной проблеме лечения больных с поражением центральной нервной системы — диагностике и лечению нейрогенной дис-фагии. Частота дисфагии в остром периоде ОНМК составляет 25-50%. У 2/3 пациентов явления дисфагии регрессируют в течение 2-3 нед, у 1/3 больных сохраняются длительное время.

Для диагностики дисфагии используют комплексный подход, включающий клиническую оценку и инструментальные методы исследования.

Методы диагностики

Клинические шкапы (тредалоткован проба, Lim, FOSS, DHfi

ЗидеоФпюоьоскогия или сциитиг мфия аута глотания (выявление нарушений отдельны* фаз глотания}, эндоскопия.

Важное место в диагностике дисфагии авторы придают сцинтиграфии акта глотания.

Стандартная программа реабилитации при дисфа-гии включает в себя:

• Лечебную гимнастику (артикуляционная, для мышц зева и глотки, стимулирующая мимические мышцы, дыхательная) — 30 мин 1-2 раза в день.

• Логопедический массаж (мимическая мускулатура, язык, мягкое небо, передняя поверхность шеи) — 10-25 мин ежедневно.

• Методы нейромодуляции.

Залогом успеха в реабилитации пациентов с нарушениями глотания служит тщательная клиническая и инструментальная оценка выраженности дисфагии и индивидуализированная реабилитация с применением стимуляционных технологий.

К важным аспектам лечения больных с ОНМК относится реабилитация. Вопросам ранней нейрореабили-тации после оперативного лечения внутримозговых

гематом был посвящен доклад Е.В. Дьяковой (ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, Нижний Новгород). Е.В. Дьякова сформулировала основные принципы ранней реабилитации и предложила разделение реабилитационных мероприятий на специфические и неспецифические.

PJUEHLMJ БГМ1.Ю [ККП tl 1ПНОШШ

I_"|  " 11 j'. I И ¡ММ

11 >11 II  'L 13 1E

i»n!.Te№P(oAi I! Ml и.пми^шигисцлршчц.

V. ^ ki'.n kiinc EI. | миютял^-i. ii.Bi-i» 91 рпЕ рам \i.i pcilfqr DI 11ЧШН)

V. inniUiü 'iiu. cicii h pcnJCHMli IuiIIimeIilli*! ItpüiUwc Lü-мпщ SojE-no-m. epn pfijimJji ir бзняпх

игцифпчп'кт

HWiiiin ~ .....

ГСГР'ГПВ Л TX ПЛ1!1 Jlf 5C

¿игЩ

t м^|[нфlrlfil•кl|f

*lcтoдыг

FHICHE IOI фIII II I Фи jiI  :=4=HI г

Pafccii ьяйпддсм. нтпргшпгемргт'«

Hi-npHf.wnpurvtaiv craujx-мы. ippÜN winiri lajyprKiam KEIMÜEI

сна? лгиг-ь I-.ITII 1гл|:-.ми

AfalüciM Дпраиггпж Афйзия

11ijivjiictnrc I IUI 7III«

В докладе было убедительно показано, что проведение ранней реабилитации позволило существенно улучшить неврологические исходы заболевания у больных с гипертензивными гематомами.

ГИ}ЖТ? 1М

I :-.!ü!.v КОС lf(,Llipo;itlN1 ЧССЮОЙ СНМПТОМаГИКЙ

iii^i;iиЩШШ И ГЗЗ.З'о]

priyiiolais iimsa.rfcui-щц|)| 23@LlD'o) ' С'мертйттнП исх-цд }

& >пгпе I ; 11111 ц 11J  *ы С ¡TiyöOKDit HlldälH^H UIlUliii tipuRi>;di in .'iiiLif^iEai!^.' курсы ¡юайи |итйции. n ivwiHiUi: Чета повышайся уроваи бытоиой

HKiiiHllirüTI:. V'l\''U(la kiOFi Fij'ICtTTH) sihskm

Вопросы ранней реабилитации при инсульте с учетом доказательной медицины и реальной практики были освещены в докладе к.м.н. О.Р. Добрушиной (ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва). Авторы представили алгоритм ранней реабилитации пациентов с ОНМК, выделив несколько

программ реабилитации: минимальную, субинтенсивную и расширенную.

Минимальная программа реабилитации

ГирЯТНЧМШ HO"<4HOCÍífi

ГИ»ЧСТНН1 IHtli Wri-íí pri J-J ц A^HÜ.

Клаичче-:-:'.'* пчсса.» пащггчн«

PVMH 20  ; н t^HHL

«iaírí Граней ЧЛ(Тн,1

1 U!.' iím Л je " u HíO ¡I^A" i.и

JUfTJlfltkplí OWÍ-^P (ИР*ТИЧ1»11

руни нИ>НОч»СГЧТЬр.и иыпул»снь - m-jbu. достал vil ын отелов шрафчнвН«o рн* в

Пмейг^гК1имуЛЯц|лн Ú^OpMtiS №lÍK CTOTl s pu - nv1! Ц!' кЛОГрйММН

Субинтенсивная

программа

реабилитации

Дополнительно к минимальной n¡

* Присаживай не no 15 мин Зраза вдень.

* Ёертикалша1дня (поворотный стол

Проведение ранней расширенной реабилитации сопровождалось улучшением неврологических исходов заболевания. Как следствие, авторы отмечали улучшение функциональных исходов — повышение мобильности и улучшение способности к самообслуживанию, что нашло отражение в шкалах Ривермид, Бартела и Ренкина.

О.Р. Добрушина отметила, что ранняя реабилитация после инсульта безопасна и эффективна при соблюдении следующих условий:

• наличие адекватного мониторинга;

• поэтапное расширение программ реабилитации;

• своевременная коррекция тактики интенсивной терапии;

• применение мультидисциплинарного подхода.

Подводя итоги, можно уверенно сказать, что научно-практическая конференция «Неотложная помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» вызвала большой интерес среди врачей различных специальностей. Об этом свидетельствует не только большое число, но и широкая география участников. В работе конференции приняли участие 487 врачей из лечебно-профилактических учреждений Москвы, 25 регионов Российской Федерации, а также врачи из стран ближнего зарубежья, работающие в области нейрохирургии, неврологии, нейроанестезио-логии и нейрореаниматологии, сосудистой и эндовас-кулярной хирургии, ультразвуковой и функциональной диагностики. Участники конференции отметили, что именно такого рода мероприятия создают оптимальные условия для обмена опытом, получения новых знаний, развития деловых контактов, а также встреч с ведущими специалистами в данных отраслях. Огромное спасибо всем гостям и участникам конференции за совместную плодотворную работу и творческую атмосферу мероприятия!

ЦСГЮЛНИГОЛьНО к

минимальной программа:

- Нсйромы ШСЧИ J4 стиллу/шц^н

дисталииьи сттделпа паси-тнчной ногн-по lj глип 2 раза л ден*.

IJhki:h'J|4 i: i-i и-'н-.и.чк

конечностей на ifü'M.iKípM-

о Мотпчед»

23 Г.М1Ы 2 pasa в день,

Интенсивная программа реабилитации

pfi прляи re.laHO.  За hr-гия-с логопедом,

иейропсикологом |до 20 ним L paj е-день).

* Лрптеднческнймзенм [10-15 мин 1 раз и день].

• Артикуляционная гимнастика <5 10 минут 1 раг в г4сн ь|.

< ПЛАЛрин^ТнМ

МкчтрОсгчиул «ЧИП ГЛ5>Т&ЧН0Й

мускулатуры 7 м"" 1рлэ и день.

- В»<уГрн17ЮТ!Учм}А

ЗлСиТГрОС^нмуЛнцин 4 .чин.

ЙЙ1 ЙЕЯ1

es