СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НАГНОЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН
METHOD OF PREVENTING SUPPURATION OF POSTOPERATIVE WOUNDS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для предупреждения развития гнойно-воспалительных процессов.
Несмотря на строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики, совершенствование хирургических и терапевтических методов профилактики и лечения раневой инфекции, частота послеоперационных гнойно-септических осложнений со стороны лапаротомных ран колеблется от 3 до 22% (Кукош М.В. и соавт., 2003; Чадаев А.П. и соавт., 2003; 2007; Жебровский В.В., Федоров В.Д., Светухин A.M., 2005; Шакиров М.И., 2005; Воленко А.В., 2005; Малков И.С. и соавт., 2007; Сараев В.В., 2007; Гостищев В.К. и соавт., 2008; Помазкин В.И., Мансуров Ю.В., 2008; Wald D.S., 2002; Hotobkiss R.S. et al., 2003). Особую значимость эта проблема приобретает у онкоколопроктологических больных, операции у которых относятся к категории "загрязненных" и микробная контаминация лапаротомных ран достигает 70-90% (Б.Р.Гельфанд и соавт., 1995; Т.К.Корнева и соавт., 1995). Количество нагноений раны у этой категории пациентов достоверно находится в пределах 5-15% без существенной тенденции к снижению, что, в свою очередь, имеет серьезное социально-экономическое значение, требующее разработки новых и совершенствования уже применяющихся способов профилактики и лечения гнойно-септических осложнений.
Известные, в частности, способы профилактики нагноения лапаротомных ран с помощью различных способов дренирования (Каншин Н.Н., 1989; Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999;), применения съемных дренирующих мышечно-апоневротических швов (Буянов В.М., Маскин С.С., 1990; Короткий В.В.,1991; Савинский Г.А. и соавт., 1991; Щерба С.Н., 2000), антибиотикопрофилактики (Гостищев В.К. и соавт., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2003; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003) заметно снижают возникновение раневых осложнений, но не позволяют избежать их полностью.
Способ дренирования послеоперационной раны с помощью перфорированной трубки (Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. "Вакуум-терапия ран и раневой процесс". М.: Медицина, 1999, 160 с.) заключается в следующем. Для дренирования авторы использовали силиконовые или полихлорвиниловые трубки диаметром 0,4-0,5 см. На боковой поверхности трубки, находящейся в раневой полости, вырезают отверстия на всем протяжении, после чего трубку укладывают на дно раны. Один из концов трубки выводят наружу через отдельный прокол кожи и фиксируют к ней узловым швом. Второй конец оставляют в ране. Затем частично, до соприкосновения, ушивают подкожную клетчатку и герметично - кожу. К выведенному наружу концу трубки подсоединяют вакуум-аспиратор, который работает постоянно, либо с перерывами. Дренаж из раны убирают на 3-4 послеоперационные сутки. Благодаря такому способу дренирования с вакуум-терапией Ю.А.Давыдову и А.Б.Ларичеву удалось уменьшить частоту возникновения нагноения послеоперационных ран до 1%, образование сером снизилось также до 1%, а инфильтратов до 1,5%. Однако полностью исключить нагноение раны не удалось, так как: 1) не происходит полноценная санация и удаление из раневой полости оставшихся микроорганизмов, детрита, раневого субстрата; 2) удаленная на 3-4 послеоперационные сутки дренажная трубка оставляет рану "незащищенной", а образующиеся позже (на 5-6 сутки и далее) серомы, гематомы могут привести к нагноениям; 3) частичное или полное ушивание подкожной клетчатки искусственно создает ячеистость раневой полости, способствуя также не полному и не адекватному дренированию, санации антисептиками; 4) любые дополнительные устройства и приспособления, соединенные с дренажной трубкой, вынуждают пациента либо находиться в постели, либо значительно ограничивают его перемещение, движение. Это, в свою очередь, отрицательно сказывается на соблюдении общепринятого принципа ранней активизации постреанимационных больных с целью профилактики ТЭЛА, пневмоний, пролежней и т.п., в угоду не осложненному заживлению лапаротомной раны.
За ближайший аналог принят способ дренирования лапаротомной раны путем закрытого аспирационно-промывного лечения загрязненных и гнойных ран (Каншин Н.Н. "Принципы закрытого аспирационно-промывного лечения загрязненных и нагноившихся ран". Хирургия, 1989, №6, с.112-115). Применяемое им закрытое аспирационно-промывное лечение создает изоляцию раневой полости от внешней среды. Функцию изолирующей камеры играют кожные покровы, причем швы накладывают только на кожу, оставляя все остальные слои гнойной раны неушитыми. Перед ушиванием кожных краев раны в раневую полость устанавливают через прокол кожи и подлежащих тканей двухпросветную трубку ТММК. К микроканалу трубки ТММК подключают систему капельного вливания, а к широкому каналу - система аспирации. С помощью специально сконструированных программных устройств и пережимных клапанов, отключающих на заданное время аспирацию, раневую полость автоматически промывают 50-100 раз в сутки.
Данный способ позволил снизить число нагноений раны. Но раннее удаление дренажной трубки из раны таит опасность возникновения поздних нагноений, а наличие специальных конструкций, обеспечивающих аспирацию и полноценную работу системы, деактивизирует пациентов, снижая столь важную двигательную активность в раннем послеоперационном периоде.
Задачи - сократить количество нагноений послеоперационных ран.
Сущностью изобретения является то, что в течение первых 9-10 послеоперационных суток, ежедневно, однократно через один конец трубки нагнетают антисептик, который через перфорационные отверстия дренажа проникает в раневую полость. При этом первые 2-3 послеоперационных дня второй конец дренажной трубки зажимают, не давая вытечь раствору наружу, создавая фактор внутрираневой гидравлической компрессии антисептика, благодаря которому происходит полная санация и вымывание субстрата из всех "карманов" и щелей раневой полости. Далее, с 3-4 послеоперационных суток по 9-10 день (срок удаления дренажа), второй конец трубки оставляют открытым и продолжают промывание раны проточным способом без элемента гидравлической компрессии.
Технический результат
Благодаря такому способу пролонгированного пассивного дренирования лапаротомной раны во всех наблюдаемых случаях происходит заживление раны первичным натяжением.
Способ апробирован на 43 больных. Ни разу не возникло нагноения ран.
Пациенты, в силу своего физического состояния и особенностей послеоперационного периода, были способны к ранней активизации без ущерба для лапаротомной раны, не испытывая ограничений из-за дополнительных устройств и приспособлений, соединяемых с дренажной трубкой, которые имеют место в аспирационно-проточных системах.
Способ апробирован на онкоколопроктологических больных Краевой клинической больницы №1 г.Краснодара, оперированных по поводу рака ободочной и прямой кишки в 2010-2011 годах. Основная группа - 43 человека, контрольная - 182. Мужчин было 120, средний возраст 61 год; женщин - 105, средний возраст - 64,4 года. Больные включены в исследование методом сплошного отбора.
У 12 (6,6%) больных контрольной группы произошло нагноение лапаротомной раны в сроки от 4 до 11 суток (p<0,001). Всем этим больным раны были разведены. Заживление их в дальнейшем происходило вторичным натяжением, либо раны зашивали после перехода во вторую фазу. У двух больных из этих 12 на фоне нагноения возникли две эвентерации (1,1%), потребовавшие экстренного хирургического лечения, а у одного пациента (0,54%) на фоне обширного нагноения лапаротомной раны развился сепсис, полиорганная недостаточность. Лечебные мероприятия оказались безуспешными. Больной умер.
В основной группе наблюдений, состоящей из 43 человек, нагноения не произошли ни у одного больного (p<0,001). Все раны зажили первичным натяжением. Проточные дренажи из ран удалялись на 9-10 послеоперационные сутки.
Осуществляют способ следующим образом. На дно лапаротомной раны над апоневрозом помещают однопросветный перфорированный дренаж, концы которого выводят наружу вблизи углов лапаротомной раны и фиксируют к коже отдельными узловыми швами. В качестве дренажа используют, например, стандартную стерильную полихлорвиниловую трубку от системы для внутривенных вливаний. Перфорационные отверстия вырезают только на той части трубки, которая находится в ране. Отверстия располагают по боковым поверхностям, в шахматном порядке, на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Диаметр перфорационных отверстий 3-4 мм. Затем накладывают обычные узловые швы только на кожу. Интервал между ними - 1-1,5 см. Подкожно-жировую клетчатку не ушивают, чтобы дать возможность антисептику при промывании дренажа омывать и санировать внутренние стенки раны, недренируемые карманы, щели. Ушитую над раной кожу обрабатывают йодпроизводными антисептиками и закрывают стерильной салфеткой. Выведенные наружу концы дренажной трубки сгибают, а на место излома надевают стерильные пластмассовые заглушки (например, колпачки от инъекционных игл), создавая герметизм и пререкрывая путь экзогенной инфекции по трубке в раневую полость. Потом наружные концы дренажной трубки укладывают на стерильную салфетку, лежащую на лапаротомной ране, а сверху закрывают асептической ватно-марлевой повязкой. Таким образом, выведенные концы дренажной трубки остаются под повязкой, не создавая пациентам никаких неудобств.
Начиная со следующего дня, при перевязке лапаротомной раны производят промывание дренажной трубки антисептиками. Можно использовать раствор 3% борной кислоты, либо водный раствор хлоргексидина. Промывание происходит следующим образом. Один конец дренажной трубки опускают в чистый лоток для слива и временно перекрывают его (например, зажимом). Во второй конец трубки порционно вводят один из антисептиков. Для вливания раствора удобнее использовать одноразовые шприцы объемом не менее 20 мл. При промывании дренажа в первые 2-3 послеоперационных дня, из-за временно созданного механического препятствия выходу антисептика по сливной части трубки, введенный в дренаж антисептик не выходит сразу наружу, а полностью обмывает и санирует все стенки, недренируемые углы, карманы лапаротомной раны между апоневрозом и кожей. Благодаря этому приему удается создать гидравлическую компрессию антисептика. Причем внутрираневое давление антисептика нужно увеличить до такой степени, чтобы произошло даже частичное просачивание раствора между кожными швами. С помощью такой гидравлической санации полость раны максимально очищается от микроорганизмов, раневого субстрата, некротизированных тканей и т.п., которые как раз могут при неблагоприятном стечении обстоятельств и пройдя ряд стадий (серома, гематома) привести к нагноению раны.
На промывание дренажа достаточно, как правило, 100-150 мл антисептика. Завершив компрессионное промывание, пережатый второй конец трубки открывают и выпускают весь антисептик. Далее, этим же шприцом полностью аспирируют оставшееся в ране и в дренажной трубке содержимое. Одевают на согнутые концы трубки колпачки-заглушки и укладывают края трубки под повязку. Дренажи из раны удаляют на 9-10 послеоперационные сутки. К этому сроку, отделяемого из раны по дренажу уже практически нет. Если оно и бывает, то характер его серозный не больше 1-2 мл. Столь длинный период дренирования раны обусловлен тем, что нагноения и их предшественники (серомы, гематомы) вполне могут образовываться спустя трое-четверо суток после операции. Так, например, в нашей контрольной группе нагноения лапаротомных ран произошли в одном случае на 4 сутки, в двух - на 5, в одном - на 6, в трех - на 7, далее по одному - на 8, 9, 10 и в двух - на 11. Кроме этого нужно отметить, что в самом начале нашего исследования существовала группа пациентов в количестве 18 человек, которым дренажи из лапаротомных ран убирали на 3-4 сутки, после того как раневое отделяемое у них становилось серозным и практически исчезало. В дальнейшем у одного из них на 6 сутки, а у другого на 8 образовались серомы объемом 6-7 мл, а еще у одного пациента на 8 сутки произошло нагноение участка лапаротомной раны. Всем им локально, в зоне воспаления были сняты кожные швы. Опорожнены серомы и ликвидирован гнойный очаг. Раны этих пациентов заживали вторичным натяжением. Анализируя данные случаи, мы пришли к выводу, что серомы, гематомы реже, но все-таки могут возникать в ране и после 3-4 суток, даже если до этого в ране стоял функционирующий дренаж и отделяемое по нему прекратилось. Возможно, это связано с ранней, но необходимой активизацией постреанимационных пациентов. Больные к 4-5 суткам, как правило, чувствуют себя лучше. Более энергично двигаются, поднимаются, ходят. Одновременно увеличивается нагрузка и усиливается напряжение тканей в области лапаротомной раны, в зоне созревания молодой грануляционной ткани. При такой активности пациентов наверняка происходит внутренняя травматизация, надрывы мелких кровеносных, лимфатических сосудов в ране. Образуются серомы, гематомы. Вытечь им некуда, дренажа уже нет, рассосаться они не успевают. И если эти жидкостные скопления остаются незамеченными, то чаще всего они, в условиях микробно контаминированной раны, трансформирмируются в клинически видимое нагноение. Избежать подобных осложнений можно, используя пролонгированное пассивное дренирование раны. Дренаж по предлагаемому способу должен стоять не меньше 9-10 суток. Отрицательных моментов со стороны раны (длительная лимфорея, свищи на месте стояния дренажной трубки, незаживающие раневые полости, вторичное инфицирование) в ближайший и отдаленный периоды не выявлено.
3
0
0
Пример. Больная М., 58 лет, история болезни №1234, поступила в колопроктологическое отделение Краевой клинической больницы №1 г.Краснодара 11.11.11 с диагнозом: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки Т N M II стадии II клинической группы. Произведена передняя резекция прямой кишки, аорто-подвздошная лимфодиссекция, формирование сигморектального анастомоза конец в конец. Лапаротомная рана ушита на проточном дренаже по предлагаемому способу. В последующем, ежедневно, на перевязке производили промывание лапаротомной раны через дренаж 100-120 мл раствора 3% борной кислоты, причем в первые 3 дня после операции с проведением гидравлической компрессии антисептика. В этот период отделяемое из раны было сукровичное, по 6-8 мл. Начиная с 4 послеоперационных суток раневой секрет стал серозным. Количество его ежедневно уменьшалось на 1-2 мл. Продолжено промывание проточным методом, причем, завершив промывание, дренажную трубку аспирировали, полностью удаляя остатки экссудата. На 9 послеоперационные сутки отделяемое по дренажу прекратилось. Дренаж удален. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана из клиники с выздоровлением на 10 сутки после операции.