СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
METHOD OF PREDICTING OUTCOME OF ISCHEMIC STROKE IN SUGAR DIABETES PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно - к неврологии и патологической анатомии.
По данным патентно-информационного поиска не обнаружено количественных способов оценки тяжести состояния больных с развившимся инфарктом головного мозга на фоне сахарного диабета (СД).
СД расценивается как второй по значимости (после артериальной гипертензии) фактор риска развития мозговой катастрофы (Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 672 с.). В пользу такой точки зрения свидетельствуют наблюдения Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж., Ханкий Г.Ж., Сандеркок П.А.Г., Бамфорд Ж.М., Вордлау Ж., отметивших у 25% перенесших инсульт наличие в анамнезе сахарный диабет (Инсульт: практическое руководство для ведения больных. - Санкт-Петербург: Политехника, 1998. - 632 с.).
Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения головного мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 80-85% и 15-20% (Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина, 2001. - 346 с.).
Актуальность прогнозирования исходов ишемического инсульта как наиболее распространенной формы острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) связана с оценкой его тяжести и необходимостью выбора оптимальной терапевтической тактики.
Наиболее близким аналогом заявленного способа является автореферат диссертации Демидова В.И. «Клинико-морфологическая характеристика исходов острых нарушений мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом» на соискание уч. ст. к.м.н. Иваново, 2003.
Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что тяжесть состояния больного с инфарктом головного мозга (ГМ), развившегося на фоне СД, вычисляют путем суммирования баллов согласно таблице оценки клинико-морфологических признаков, при сумме 47 баллов и выше прогнозируют высокую вероятность летального исхода.
На основании разработанной системы прогнозирования исхода ишемического инсульта первый этап включал количественную оценку 21 наиболее значимых анамнестических, клинических и параклинических признаков, представленных в схеме обследования больного. Первая группа включала набор из 7 анамнестических признаков, учитывавших возраст умерших, их трудоспособность и сезонность развития ишемического инсульта. Вторая группа базировалась на 11 клинических признаках, отражающих состояние сознания больного, особенности течения СД, наличие висцеральных осложнений и фоновой патологии. Третья группа - 3 признака сформирована на результатах патологоанатомического исследования ГМ и характеризуется локализацией, обширностью инфаркта ГМ, тяжестью атеросклеротического (Ат) поражения интракраниальных артерий (ИКА). Использование морфологических признаков в прогнозе исхода ишемического инсульта является достоверным при проведении компьютерной томографии, доплерографического исследования больным с ОНМК в острейшем периоде развития заболевания.
На втором этапе баллирование признаков осуществлялось по 4-бальной шкале, где отсутствие признака оценивалось в 1 балл, легкая степень признака - в 2 балла, среднетяжелая - в 3 балла, тяжелая - 4 балла.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что проводится обследование больных по представленной схеме и подсчет баллов по таблице.
Используя таблицу балльной оценки, основанную на логико-вероятностном алгоритме, проведен анализ исходов ишемического инсульта на фоне СД 379 больных (из них 93 случая летального исхода от инфаркта ГМ), при котором сумма баллов варьировалась от 32 до 65. Распределение по частоте встречаемости выявило достоверный уровень пороговой суммы баллов, при которой вероятность наступления летального исхода при ишемическом инсульте на фоне СД в остром периоде инсульта составила 47 баллов (p<0,001).
Схема обследования больных заключается в следующем:
1 - оценка анемнестических данных с учетом пола, возраста, трудоспособности, сезонности, длительности догоспитального периода, предшествующих ОНМК;
2 - осмотр больного с оценкой:
а) степени тяжести инсульта (по шкале степени тяжести инсульта Американского института неврологических расстройств и инсульта);
б) нарушения сознания (по шкале Глазго);
3 - компьютерная (магнитно-резонансная) томография головы;
4 - оценка экстра-интракраниального кровотока с помощью аппарата ультразвуковой доплерографии («Дуплекс»);
5 - оценка состояния дыхательной системы - рентгенография органов грудной клетки, аускультация легких;
6 - определение гликемического профиля (суточный мониторинг) - сахар крови; сахар, ацетон мочи;
7 - консультация окулиста, оценка почечных симптомов диабетической гломерулопатии;
8 - определение функционального состояния сердечной деятельности:
а) электрокардиография;
б) эхокардиография;
в) измерение артериального давления;
9 - оценка реологических свойств крови - коагулограмма.
Клинические примеры.
Пример 1. Больной К., 64 лет. Заболел остро 5 августа 1997 г. На фоне повышения артериального давления развился судорожный припадок с потерей сознания. В анамнезе: состояние после перенесенного ОНМК (лечение с полным восстановлением функций ЦНС), инфаркт миокарда, свыше 5 лет страдает СД, инвалид II группы.
Объективно: длительность догоспитального периода до 6 часов; в неврологическом статусе - отсутствие корнеальных и конъюктивальных рефлексов, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, девиация языка влево, отсутствие движений во всех конечностях, мышечная гипотония больше выражена слева, ригидность мышц шеи, непроизвольное мочеиспускание, утрата сознания по типу комы II; уровень сахара крови от 9,3 ммоль/л до 11,6 ммоль/л; аускультативно - двусторонние влажные хрипы. Рентгеновская компьютерная томография выявила обширный правополушарный инфаркт ГМ; по данным доплероультрасонографии - критический стеноз правой внутренней сонной артерии (ВСА). Коагулограмма выявила косвенные признаки ДВС-синдрома. Больной получал сосудистую, противоотечную, симптоматическую (в том числе инсулин) терапию.
Задача: дать оценку вероятности летального исхода. Для расчета тяжести состояния пользуемся данными таблицы, где пол - 3 б, возраст - 3 б, сезонность - 1 б, инвалидность - 4 б, предшествующее ОНМК - 3 б, острое начало - 3 б, длительность догоспитального периода - 1 б, тяжелый инсульт - 4 б, кома - 4 б, длительность коматозного периода свыше 1 суток - 4 б, обширный инфаркт ГМ - 4 б, облитерирующий атеросклероз ВСА - 4 б, длительность СД - 3 б, средне-тяжелый СД - 3 б, субкомпенсация СД - 3 б, артериальная гипертензия II стадии - 3 б, постинфарктный кардиосклероз - 3 б, гипостатическая пневмония - 2 б, ДВС-синдром - 4 б. При суммировании получаем 59 баллов. Вероятность летального исхода высокой степени. Больной К., 64 лет умер на 3-е сутки, не приходя в сознание, в условиях нарастающего отека и дислокации ствола ГМ.
Пример 2. Больной Н., 55 лет, в течение недели июня 1996 г., после злоупотребления алкоголем на фоне умеренного повышения артериального давления, отмечал слабость, тошноту, головокружение, расстройства при глотании. В связи с развитием судорожного синдрома доставлен бригадой скорой медицинской помощи в неврологическое отделение для больных с ОНМК. В анамнезе: наличие СД отрицает, работает слесарем, по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы не наблюдался. При поступлении: состояние средней тяжести, сознание ясное, вялый тетрапарез, альтернирующая гемигипостезия, формирующийся псевдобульбарный синдром, координаторные расстойства; в крови умеренная гипергликемия (до 9,2 ммоль/л), поддается коррекции сахаропонижающими препаратами, по коагулограмме отмечается легкая гиперкоагуляция. Рентгеновская компьютерная томография выявила мелкие симметричные очаги пониженной плотности в зоне варолиева моста; по данным доплероультрасонографии - умеренный стеноз базилярной артерии (БА).
Задача: дать оценку вероятности летального исхода. Для расчета тяжести состояния пользуемся данными таблицы, где пол - 3 б, возраст - 2 б, сезонность - 1 б, трудовая деятельность - 3 б, подострое начало - 1 б, длительность догоспитального периода - 4б, легкий инсульт - 2 б, в сознании - 1 б, малые инфаркты ГМ - 1 б, стенозирующий атеросклероз БА - 2 б, впервые выявленный СД - 1 б, среднетяжелый СД - 3 б, субкомпенсация СД - 3 б, артериальная гипертензия II стадии - 3 б, гипостатическая пневмония - 2 б, легкая степень гиперкоагуляции - 2 б. При суммировании получаем 34 балла. Вероятность летального исхода очень низкая. Больной выписан в удовлетворительном состоянии после 3-х недельной сосудистой, противоотечной и симптоматической терапии.
Таблица бальной оценки признаков ишемического инсульта на фоне сахарного диабета, основанная на использовании доступных методов обследования, позволяет с большей долей объективности оценить тяжесть состояния больного, основываясь на анализе большинства сторон патологического процесса, что облегчит выбор оптимальной терапевтической тактики.
Таблица.
Балльная оценка признаков у больных с ишемическим инсультом на фоне сахарного диабета.
№ п/п
Группы признаков
Прогностические признаки
Оценка признака в баллах
1
2
3
4
1
Пол
женский
-
мужской
-
2
Возраст
21-44
45-59
60-74
75-89
3
Трудоспособность
безработный
пенсионер
работающий
инвалид
4
I
Сезонность
лето
зима
осень
весна
5
Предшествующие ОНМК
-
-
постоянно
-
6
Вариант развития ОНМК
подострое
-
острое
-
7
Длительность догоспит. периода
до 6 ч
до 12 ч
до 1 суток
свыше 1 суток
8
Степень тяжести инсульта
-
легкая
средняя
тяжелая
9
Состояние сознания
в сознании
оглушение
сопор
кома
10
Длительность коматозного периода
-
до 1 суток
-
свыше 1 суток
11
Длительность СД
впер. выявлен
до 2 лет
до 5 лет
свыше 10 лет
12
Степень тяжести СД
-
легкая
средняя
тяжелая
13
II
Состояние компенсации СД
-
компенсация
субкомпенсация
декомпенсация
14
Внецеребр. осложнения СД
-
ретинопатия
гломерулопатия
-
15
Легочные осложнения
-
гип.пневмония
-
ТЭЛА
16
Гипертоническая болезнь/АГ
-
1 стадия
2 стадия
3 стадия
17
Ишемическая болезнь сердца
-
стен. корон. арт.
п/инф. рубец
о. инф. миокарда
18
Реология крови
коагул. без особен.
легк. гиперкоагул.
выр. гиперкоагуляц.
ДВС-синдром
19
Обширность инфаркта ГМ
малый
средний
большой
обширный
20
III
Состояние просвета ИКА
-
стеноз
-
облитерация
21
Осложненные формы Ат
-
-
аневризма
тромбоз