СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПЕРВИЧНОЙ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
METHOD FOR DETERMINATION OF INDICATIONS TO PRIMARY VITREORETINAL SURGERY AT POSTERIOR AGGRESSIVE RETINOPATHY OF PREMATURE NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний к первичной витреоретинальной хирургии при задней агрессивной ретинопатии недоношенных без предварительного проведения транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС).
Согласно существующей единой Международной классификации ретинопатии недоношенных (РН) самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной РН наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН - наиболее опасной, быстропрогрессирующей и трудно поддающейся лечению формы заболевания.
Благодаря успехам неонатологии стали выхаживаться маловесные, глубоконедоношенные младенцы, и резко изменилась клиническая картина РН, увеличилось число тяжелых, атипичных форм, среди которых все чаще встречается ретинопатия 1-й зоны и задняя агрессивная РН. Частота развития задней агрессивной РН колеблется от 7 до 24% (Асташева И.Б., Аксенова И.И., Ежова Н.Ю. // Современные проблемы детской офтальмологии: Материалы научн. конф. - СПб., 2005. - С. 156-158; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Хватова А.В. и др. Факторы, влияющие на эффективность профилактической коагуляции сетчатки при активной ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - №1. - С. 25-27; Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Челябинск, 2007. - 24 с.). В отечественной практике основным подходом к лечению данной формы заболевания продолжает считаться транпупиллярная ЛКС. Однако, несмотря на развитие и совершенствование технологий лазерного лечения, частота прогрессирования заболевания остается значительной и варьирует от 38 до 50%, тогда как при классическом течении РН - менее 5,0%.
При выявлении тяжелых форм данного заболевания на стадии формирования отслойки сетчатки лазерное лечение в подавляющем проценте случаев является заведомо неэффективным, что делает актуальными поиск и разработку новых альтернативных методов лечения с определением объективных показаний к их применению, основанных на достоверных количественных показателях состояния сетчатки и ее сосудов. В этом отношении интерес представляет витреоретинальная хирургия, которая на сегодняшний день рассматривается как второй этап лечения задней агрессивной РН в случаях отсутствия стабилизации процесса после ЛКС.
К моменту написания заявки авторам не удалось обнаружить показаний к первичной витреоретинальной хирургии при задней агрессивной РН, без предварительного проведения транспупиллярной ЛКС, основанных на характеристике клинической картины глазного дна в совокупности с объективными морфометрическими параметрами сетчатки и ее сосудов.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения задней агрессивной РН.
Техническим результатом заявляемого способа являются четкие показания к первичной витреоретинальной хирургии при задней агрессивной РН, которые основаны на характеристике клинической картины глазного дна по данным цифровой ретиноскопии в совокупности с объективными морфометрическими параметрами сосудов, а также на данных флюоресцентной ангиографии (ФАГ), спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) и ультразвукового В-сканирования, что обеспечивает объективизацию полученных данных, позволяет правильно отобрать пациентов для проведения первичной витреоретинальной хирургии, способствует быстрому переходу заболевания в неактивную стадию и приводит к достижению удовлетворительного анатомического результата в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что проводят цифровую ретиноскопию сетчатки и оценивают клиническую картину глазного дна; выполняют цифровую морфометрию с измерением диаметра магистральных артерий и вен и артерий и вен в непосредственной близости к валу пролиферации (периферических), рассчитывают коэффициент извитости артерий (КИ); выполняют ФАГ глазного дна; проводят спектральную ОКТ с измерением толщины сетчатки в макулярной области и в проекции вала пролиферации, оценивают состояние витреомакулярного интерфейса; выполняют ультразвуковое В-сканирование для определения состояния стекловидного тела, наличия шварт, мембран, фиксированных к сетчатке, определения зон отслойки сетчатки, измерения ее высоты и площади, и при наличии следующей клинической картины: васкуляризация в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна, резкое расширение и извитость ретинальных сосудов, очаги экстраретинальной пролиферации в васкуляризированной сетчатке, широкий проминирующий вал пролиферации в виде разомкнутого кольца протяженностью более 8-ми часовых меридианов, экссудативная отслойка под валом пролиферации в 2-х и более квадрантах глазного дна, многочисленные витреоретинальные тракции над валом, не достигающие базиса стекловидного тела; данных цифровой морфометрии: диаметр центральных артерий - 95,08±4,27 мкм, диаметр периферических артерий - 78,29±6,98 мкм, диаметр центральных вен - 157,68±6,22 мкм, диаметр периферических вен - 78,39±4,66 мкм, КИ - 1,203±0,066; данных ультразвукового В-сканирования: зоны неравномерного утолщения сетчатки в заднем полюсе глаза с распространением до средней периферии, высотой проминенции до 4-х мм, помутнения в стекловидном теле в виде гипоэхогенной взвеси различной интенсивности, преретинальные мембраны низкой и умеренной акустической плотности с фиксацией к вершине вала пролиферации и наличием зон отслойки сетчатки высотой до 1,5 мм и протяженностью более 2-х квадрантов; данных спектральной ОКТ: участки уплотнения внутренней пограничной мембраны и единичные зоны эпиретинальной пролиферации в пределах макулярной области, диффузный отек сетчатки высотой до 310 мкм, «пилообразный» контур витреоретинального интерфейса в макулярной области за счет вазодилатации и выраженной извитости ретинальных сосудов, множественные участки эпитетинальной пролиферации во всех сегментах на границе васкуляризированной и аваскулярной зоны сетчатки в виде гиперрефлективных конгломератов «грибовидной» формы, вал экстраретинальной пролиферации в виде «гребня» во всех сегментах с ретиновитреальной неоваскуляризацией как в проекции вала пролиферации, так и перед ним в пределах васкуляризированной сетчатки, прорастание неоваскулярных комплексов в виде «щеток» по задней гиалоидной в полость стекловидного тела с формированием на его поверхности множественных высокорефлективных конгломератов; данных ФАГ: крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с утратой ретинального капиллярного ложа в васкуляризированной ее части, наличие зон ишемии площадью до 5-ти диаметров диска зрительного нерва (ДЗН), наличие вала пролиферации в виде гиперфлюоресцирующего «гребня», состоящего из многослойной «щеткообразной» ретиновитреальной неоваскуляризации с массивным экстравазальным выходом флюоресцеина, проведение первичной витреоретинальной хирургии при задней агрессивной РН без предварительной транспупиллярной ЛКС считают показанным.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении младенцев с тяжелым течением задней агрессивной РН проводят стандартный офтальмологический осмотр, цифровую ретиноскопию с компьютерной морфометрией сосудов сетчатки, спектральную ОКТ, ультразвуковое В-сканирование, флюоресцентную ангиографию и оценивают клиническую картину глазного дна в совокупности с объективными параметрами.
Ретиноскопию осуществляют с помощью цифровой ретинальной педиатрической камеры «RetCam-3» со встроенным блоком для проведения флюоресцентной ангиографии. Ребенка укладывают на кушетку (пеленальный стол), на спину, головой ориентируют к проводящему исследование, на веки накладывают блефаростат. На сменную оптическую линзу ретинальной камеры наносят гель. Удерживая камеру правой рукой, прикасаются линзой к роговице ребенка, не оказывая давления на глаз. На экране монитора появляется видеоизображение глазного дна ребенка в режиме реального времени. С помощью ножной педали (или с помощью кнопки на панели прибора) устанавливают фокус ретинальной камеры так, чтобы изображение сетчатки было четким. Для изменения освещенности глазного дна используют кнопку «свет». При вертикальном положении ретинальной камеры визуализируется центральная область сетчатки. При наклоне камеры появляется изображение периферических отделов сетчатки, включая зубчатую линию. Сохраняют самые четкие и равномерно освещенные изображения глазного дна (при нажатии кнопки «сохранить изображение»). Для просмотра полученных изображений необходимо перейти в меню просмотра.
Сразу после цифровой ретиноскопии проводят флюоресцентную ангиографию с помощью той же камеры «RetCam-3» с использованием голубого возбуждающего источника света и желто-зеленого барьерного фильтра. Исследование выполняют под масочным наркозом в присутствии анестезиолога-реаниматолога, под мониторным контролем функций дыхательной и сердечнососудистой систем ребенка. 10% раствор флюоресцеина натрия вводят внутривенно болюсно в дозе 0,1 мл/кг массы тела, растворенный в 2,0-2,5 мл изотонического раствора NaCl. Полученное в результате исследования цифровое видео используют в режиме временного покадрового документирования для получения описательно-хронологических характеристик ретинальной и хориоидальной циркуляции и феноменов флюоресценции.
Спектральную ОКТ проводят с помощью портативного прибора iVue-100 со съемной камерой (Optovue, США) также под ингаляционно-масочным наркозом с использованием севофлурана в положении ребенка, лежа на спине, в условиях медикаментозного мидриаза под контролем анестезиолога-реаниматолога. В начале исследования на глаз младенца устанавливают педиатрический блефаростат, а в коньюктивальную полость ежеминутно закапывают любриканты. У изголовья ребенка находится врач-исследователь с ретинальной камерой, а для получения качественных изображений врач-ассистент отводит глаз ребенка в крайние положение с помощью склерального пинцета. При этом портативная камера устанавливалась перпендикулярно исследуемым структурам глаза. Исследуют макулярную область сетчатки, всю 1-ю зону и заднюю часть 2-й зоны.
Далее проводят ультразвуковое В-сканирование на приборе «Tomey UD-6000» (Тоmеу, Япония).
Выбранные изображения сетчатки, полученные в результате цифровой ретиноскопии, переносят на внешний носитель, затем анализируют с помощью компьютерной программы «3D-EYE» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008610252, зарегистрировано в Реестре программ ЭВМ 09.01.2008), позволяющей получать различные морфометрические характеристики сетчатки и ее сосудов.
Изобретение поясняется следующими данными.
В результате многолетней работы в Калужском филиале ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» ретроспективно были проанализированы данные 28 детей с гестационным сроком 26-30 недель, которые поступили на лечение на 7-9 неделе жизни (постконцептуальный возраст 34-39 недель) с впервые диагностированными тяжелыми проявлениями задней агрессивной РН. По месту жительства лечение у данных младенцев не проводилось. Во всех случаях было проведено стандартное лечение - транспупиллярная ЛКС, - однако у всех детей после лечения отмечалось прогрессирование заболевания, что потребовало проведения витрэктомии вторым этапом.
На основе ретроспективного анализа, клинических и морфометрических показателей, данных ФАГ, спектральной ОКТ и ультразвукового В-сканирования было выявлено, что при диагностировании следующей клинической картины: васкуляризация в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна, резкое расширение и извитость ретинальных сосудов, очаги экстраретинальной пролиферации в васкуляризированной сетчатке, широкий проминирующий вал пролиферации в виде разомкнутого кольца протяженностью более 8-ми часовых меридианов, экссудативная отслойка под валом пролиферации в 2-х и более квадрантах глазного дна, многочисленные витреоретинальные тракции над валом, не достигающие базиса стекловидного тела; данных цифровой морфометрии: диаметр центральных артерий - 95,08±4,27 мкм, диаметр периферических артерий - 78,29±6,98 мкм, диаметр центральных вен - 157,68±6,22 мкм, диаметр периферических вен - 78,39±4,66 мкм, КИ - 1,203±0,066; данных ультразвукового В-сканирования: зоны неравномерного утолщения сетчатки в заднем полюсе глаза с распространением до средней периферии, высотой проминенции до 4-х мм, помутнения в стекловидном теле в виде гипоэхогенной взвеси различной интенсивности, преретинальные мембраны низкой и умеренной акустической плотности с фиксацией к вершине вала пролиферации и наличием зон отслойки сетчатки высотой до 1,5 мм и протяженностью более 2-х квадрантов; данных спектральной ОКТ: участки уплотнения внутренней пограничной мембраны и единичные зоны эпиретинальной пролиферации в пределах макулярной области, диффузный отек сетчатки высотой до 310 мкм, «пилообразный» контур витреоретинального интерфейса в макулярной области за счет вазодилатации и выраженной извитости ретинальных сосудов, множественные участки эпитетинальной пролиферации во всех сегментах на границе васкуляризированной и аваскулярной зоны сетчатки в виде гиперрефлективных конгломератов «грибовидной» формы, вал экстраретинальной пролиферации в виде «гребня» во всех сегментах с ретиновитреальной неоваскуляризацией как в проекции вала пролиферации, так и перед ним в пределах васкуляризированной сетчатки, прорастание неоваскулярных комплексов в виде «щеток» по задней гиалоидной в полость стекловидного тела с формированием на его поверхности множественных высокорефлективных конгломератов; данных ФАГ: крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с утратой ретинального капиллярного ложа в васкуляризированной ее части, наличие зон ишемии площадью до 5-ти диаметров диска зрительного нерва (ДЗН), наличие вала пролиферации в виде гиперфлюоресцирующего «гребня», состоящего из многослойной «щеткообразной» ретиновитреальной неоваскуляризации с массивным экстравазальным выходом флюоресцеина, был сделан вывод о нецелесообразности лазерного лечения пациентов с тяжелым течением задней агрессивной РН ввиду его прогнозируемой неэффективности и наличии показаний к первичной витреоретинальной хирургии без предварительного выполнения ЛКС, для чего была разработана техника хирургического лечения.
По предложенным показаниям первичная витреоретинальная хирургия выполнена 25 недоношенным детям с тяжелыми проявлениями задней агрессивной РН.
Техника хирургического лечения включала 3-портовую витрэктомию, в ходе которой удаляли стекловидное тело (СТ) по направлению к ДЗН, далее устраняли витреоретинальные тракции, идущие к цилиарному телу и периферии сетчатки с последующей аспирацией задней гиалоидной мембраны в направлении от ДЗН к зоне вала пролиферации, затем удаляли базис СТ от периферии сетчатки к центру, освобождая со всех сторон вал пролиферации от тракционного компонента, далее выполняли витрэктомию в центральной области и в области вала, стараясь дифференцировать незрелую фиброваскулярную ткань (ФВТ) и максимально удалить ее.
На следующем этапе в случаях плотной адгезии ФВТ в витреальную полость вводили перфторорганическое соединение (ПФОС) в количестве 1,5-2 мл до уровня приподнятости сетчатки. Затем ФВТ подхватывали пинцетом или витреотомом и аккуратными движениями по кругу отделяли от сетчатки, при этом перемещая ПФОС вдоль вала пролиферации. Во всех случаях ФВТ удалялась в виде единого конгломерата и напоминала снятие «вуали» с поверхности сетчатки. В случае наличия плотной витреоретинальной адгезии, при возможном усилении тракций и высоком риске возникновения ятрогенных разрывов сетчатки манипуляцию прекращали и переходили в другой сегмент. Следует отметить, что отделение ФВТ можно проводить посредством аспирационной техники витреотомом или с использованием бимануальной техники - витреальными пинцетами и ножницами.
После полного удаления ФВТ дополнительно вводили ПФОС за зону вала пролиферациии и выполняли эндолазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки от вала пролиферации к периферии сетчатки, а затем по ранее существовавшему валу пролиферации и вдоль него в васкуляризированной сетчатке в зонах неоваскуляризации и в случаях кровотечения из новообразованных сосудов. Вдоль вала пролиферации и по валу в участках, где сетчатка прилежала, проводили плотную коагуляцию умеренно-высокой интенсивности (до появления коагулятов 3 ст. по классификации L'Esperance) с тенденцией к слиянию. В аваскулярной сетчатке выполняли рассеянную коагуляцию умеренной интенсивности, площадь проведения которой зависела от возможности визуализации в ходе операции.
Операцию заканчивали удалением ПФОС и заменой на раствор BSS до состояния легкого гипертонуса. Склеротомические отверстия ушивали, субконъюктивально вводили гормональные препараты и антибиотики широкого спектра действия.
Время проведения витрэктомии составило около 35 минут (25-40 минут).
В раннем послеоперационном периоде (3-7 дней) во всех случаях диагностировался отек сетчатки и плоская локальная приподнятость сетчатки от 2-х до 5-ти часовых меридианов в проекции ранее существовавшего вала пролиферации со скоплением прозрачного субретинального содержимого (по данным В-сканирования, высота экссудативной отслойки сетчатки составляла до 1,0 мм, которая купировалась к 10-м суткам после витрэктомии).
Сосудистая активность процесса снижалась во всех случаях к 7-10-му дню после витрэктомии, однако, провести измерение диаметра ретинальных сосудов в эти сроки не удалось вследствие недостаточной прозрачности оптических сред глаза. По данным цифровой ретиноскопии сетчатка имела бледно-розовый оттенок; ретинальные артерии и вены уменьшились в диаметре, ход сосудов стал более прямым. В аваскулярной зоне сетчатки, в проекции ранее существовавшего вала пролиферации и перед ним, определялись множественные лазерные коагуляты светло-серого цвета с умеренным отеком. По данным ФАГ площадь васкуляризации не изменилась, во всех случаях концевые ретинальные сосуды находились перед ранее существовавшим валом пролиферации, однако, зон ишемии в пределах васкуляризированной сетчатки зафиксировано не было.
Переход заболевания в неактивную стадию диагностирован во всех случаях через 1 месяц после витрэктомии. По данным цифровой ретиноскопии на 20-26-е сутки прослеживались начальные признаки роста сосудов в ранее аваскулярную зону сетчатки, что подтверждалось результатами ФАГ. В ранее аваскулярной зоне сетчатки визуализировались множественные лазерные коагуляты с неоднородной пигментацией. По результатам цифровой морфометрии, диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий - 59,76±2,52 мкм, вен - 104,28±4,85 мкм, периферических сосудов: артерий - 49,03±4,01 мкм, вен - 61,28±2,03 мкм; КИ - 1,065±0,011.
Через 3 месяца после хирургического лечения в 25% случаев визуализировались участки преретинальной фиброзной ткани в 25% случав ход сосудов был нарушен. По данным цифровой морфометрии диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий - 54,23±2,23 мкм, вен - 91,55±3,61 мкм; периферических сосудов: артерий - 39,15±2,83 мкм, вен - 52,15±3,10 мкм. КИ - 1,054±0,010. По данным ФАГ в зоне эндолазеркоагуляции продолжался рост сосудов до края 2-й зоны.
Через 6 месяцев диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий - 42,02±1,51 мкм, вен - 90,13±1,75 мкм; периферических сосудов: артерий - 39,02±0,52 мкм, вен - 51,02±0,23 мкм. КИ - 1,052±0,007. В 75% сформировался правильный витреомакулярный интерфейс, в 25% была диагностирована сглаженность фовеолярной ямки за счет уплотнения внутренней пограничной мембраны без признаков отека сетчатки. По данным ФАГ в 3-й зоне определялись узкие зоны аваскулярной сетчатки в верхнем, темпоральном и нижнем сегментах.
В целом по группе исследуемых пациентов в 85% случаев сетчатка прилегла полностью, в 15% - частично.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает определение четких показаний к первичной витреоретинальной хирургии при задней агрессивной РН, которые основаны на характеристике клинической картины глазного дна по данным цифровой ретиноскопии в совокупности с объективными морфометрическими параметрами сосудов, а также на данных флюоресцентной ангиографии (ФАГ), спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) и ультразвукового В-сканирования, что обеспечивает объективизацию полученных данных, позволяет правильно отобрать пациентов для проведения первичной витреоретинальной хирургии, способствует быстрому переходу заболевания в неактивную стадию и приводит к достижению удовлетворительного анатомического результата в послеоперационном периоде.