СПОСОБ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩИХ КОКСАРТРОЗАХ
METHOD FOR PAIN MANAGEMENT FOLLOWING TOTAL HIP REPLACEMENT IN DEFORMING COXARTHROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, анестезиологии и интенсивной терапии. Данное техническое решение может быть использовано при обезболивании в раннем послеоперационном периоде при тотальном эндопротезировании тазобедренных суставов у больных с деформирующими коксартрозами III стадии.
Известны способы послеоперационного обезболивания, заключающиеся в применении различных лекарственных препаратов и методов их введения [патенты RU на изобретения №212241, №2192859, №2228173].
Известен также способ обезболивания после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, при котором разные больные получали в первые сутки 4 г перфалгана; двукратную инъекцию промедола 20 мг+двукратную инъекцию трамадола 100 мг [Информационные материалы, сайт http://www.consilium-medicum.com/article/10250].
Однако в данных способах не учитываются критерии выбора препаратов для послеоперационного обезболивания, основанные на степени выраженности болевого синдрома, вариабельность которого определяется индивидуальной болевой реактивностью организма. Нерациональный выбор лекарственного препарата без учета характеристик боли может привести к развитию нежелательных побочных эффектов и осложнений.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ послеоперационного обезболивания при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с деформирующими коксартрозами [Емкужев О.Л. Актуальные вопросы травматологии, ортопедии, нейрохирургии и вертебрологии: Сб. тез. науч.-практ. конф. молод, уч. Саратов, 30 ноября 2012 г. С.22-23]. На основании полученных по визуальным аналоговым шкалам данных о степени выраженности болевого синдрома осуществляли выбор метода послеоперационного обезболивания. Для этого через каждые 4-6 часов в течение суток осуществляли введение анальгетиков, а именно нестероидных противовоспалительных препаратов (кетеролак) при наличии 1-3 баллов по визуальной аналоговой шкале, опиоидов среднего (трамал) анальгетического потенциала при наличии 4-6 баллов по визуальной аналоговой шкале и высокого (промедол) анальгетического потенциала при наличии 7 и более баллов по визуальной аналоговой шкале.
Однако данный способ не позволяет объективизировать степень выраженности болевого синдрома в виду генетически детерминированного болевого порога и субъективного восприятия боли, а также отсутствия дополнительных критериев, характеризующих системный ответ организма на боль, что делает затруднительным выбор адекватного лекарственного препарата для послеоперационного обезболивания.
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности послеоперационного обезболивания путем обеспечения рационального выбора лекарственного препарата, адекватного развившимся в результате болевого синдрома функциональным нарушениям.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе обезболивания после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при деформирующих коксартрозах в предоперационном периоде производят опрос больного с определением степени выраженности и длительности существования болевого синдрома, обусловленных наличием деформирующего коксартроза, определяют диастолическое артериальное давление, частоту пульса, по которым оценивают деятельность вегетативной нервной системы путем вычисления индекса Кердо Инд.К, причем за нормальный тонус вегетативной нервной системы принимают диапазон значений -10≤Инд.К≤10, преобладание парасимпатического тонуса - значения Инд.К<-10, преобладание симпатического тонуса - значения Инд.К>10; осуществляют забор венозной крови и исследуют состояние гемокоагуляции; оценивают полученные параметры по 3-х балльной шкале, где:
степень выраженности болевого синдрома
слабая - 1 балл,
средняя - 2 балла,
сильная - 3 балла,
длительность существования болевого синдрома
до 5 лет - 1 балл,
от 5 до 10 лет - 2 балла,
от 10 лет и выше - 3 балла,
деятельность вегетативной нервной системы
нормальный тонус - 1 балл,
преобладание парасимпатического тонуса - 2 балла,
преобладание симпатического тонуса - 3 балла,
состояние гемокоагуляции
нормокоагуляция - 1 балл,
гипокоагуляция - 2 балла,
гиперкоагуляция - 3 балла,
осуществляют подсчет суммы набранных баллов и на основании полученных результатов в послеоперационном периоде производят обезболивание с помощью лекарственных препаратов: при сумме баллов, равной 4-6, используют неселективный ингибитор циклооксигеназы, при 7-9 - селективный активатор нейрональных К+-каналов, при 10-12 - селективный ингибитор циклооксигеназы - 2.
Технический результат заявляемого изобретения.
Использование именно заявляемой в данной заявке комбинации исследуемых параметров позволяет объективизировать совокупный ответ организма на хронический болевой синдром, развивающийся при деформирующих коксартрозах и приводящий к нарушениям деятельности вегетативной нервной системы, а также внутренних органов и функциональных систем организма, в том числе, коагуляционного звена системы гемостаза. Это, в конечном счете, ведет к нарушениям общего функционального динамического гомеостаза организма. Т.е. полученные при анализе данные четырех выбранных авторами параметров, определяющих системный ответ организма на боль, позволяют осуществить рациональный выбор лекарственного препарата в конкретной клинической ситуации, что определяет персонализированный подход к тактике послеоперационного обезболивания и минимизирует риск развития осложнений, в частности тромбоэмболических. Изучаемые параметры находятся в тесной взаимосвязи, а именно состояние вегетативного тонуса является одним из факторов, определяющим степень выраженности болевого синдрома, которая находится в определенной зависимости от гемокоагуляционного потенциала. Длительно существующий хронический болевой синдром приводит к изменению реактивности нервной системы, в том числе и ее вегетативного тонуса вплоть до полной инверсии признаков, характеризующих преобладание парасимпатических и симпатических влияний, что, в свою очередь, может приводить к изменениям свертывающейся системы крови в виде гипо- и гиперкоагуляции.
Применение при оценке состояния вегетативной нервной системы разработанных авторами диапазонов (расширенных в сравнении с описанными в литературных источниках) обусловлено возможностью исключения влияния на полученный в конечном итоге результат случайных факторов, а именно наличие гипертонической болезни, психо-эмоционального напряжения, физической нагрузки и прочее.
Разработанная авторами 3-балльная система, в частности, распределение признаков по баллам в соответствии со степенью их выраженности, позволило объективно и наиболее точно оценить выраженность болевого синдрома, а следовательно, повысить эффективность применяемых лекарственных препаратов для послеоперационного обезболивания.
Изучение предлагаемых параметров в предоперационном периоде позволяет оценить исходный болевой фон и исключить влияние на него операционного стресса, величина которого определяется адекватностью подбора препаратов для интраоперационного обезболивания, травматичностью выполняемой операции, объемом кровопотери и т.п.
Наличие болевого синдрома определяет выбор лекарственного средства для послеоперационного обезболивания с учетом фармакодинамики препарата и степени выраженности боли, механизмы которой определяются как механическим воздействием на патологический очаг, так и развитием воспалительного процесса, что требует в различных клинических ситуациях назначения препаратов с преимущественным анальгетическим или противовоспалительным действием. Распределение лекарственных препаратов в определенном диапазоне суммы баллов, заявляемых в данной заявке, обусловлено их фармакологическими эффектами.
Способ обезболивания после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при деформирующих коксартрозах осуществляют следующим образом.
Критериями отбора больных для выполнения заявляемого способа являются:
- наличие деформирующего коксартроза III стадии, требующего проведение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава;
- больные трудоспособного возраста;
- отсутствие хронических заболеваний или их ремиссия.
В предоперационном периоде осуществляют сбор анамнеза путем опроса больного с определением степени выраженности и длительности существования болевого синдрома, обусловленных наличием деформирующего коксартроза. Степень выраженности болевого синдрома оценивают с помощью визуально-аналоговой шкалы, для чего больному дают, например, линейку длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням выраженности боли. Линейка может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Больному предлагают сделать на этой линейке отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между концом линейки и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют. Оценивают боль, как слабую при значениях 0-3 см; как среднюю - при 4-6 см, как сильную - 7-10 см. Для оценки степени выраженности болевого синдрома могут использовать другие различные вариации визуально-аналоговой шкалы, которые называют графическими рейтинговыми шкалами.
Определяют диастолическое артериальное давление и частоту пульса. Измерение нужно проводить сидя (опираясь на спинку стула, с расслабленными и не скрещенными ногами, рука лежит на столе, на уровне сердца), в спокойной обстановке, после 5-минутного отдыха. Во время измерения не следует активно двигаться и разговаривать.
К
С учетом последних двух параметров оценивают деятельность вегетативной нервной системы. Для этого вычисляют индекс Кердо Инд.=100·(1-DAD/Pulse), где DAD - диастолическое артериальное давление, мм рт.ст.; Pulse - частота пульса, уд. в мин.
К
К
К
За нормальный тонус вегетативной нервной системы принимают диапазон значений -10≤Инд.≤10, преобладание парасимпатического тонуса - значения Инд.<-10, преобладание симпатического тонуса - значения Инд.>10.
Осуществляют забор порядка 10 мл венозной крови. В центрифужную пробирку вносят 1 мл антикоагулянта, а затем добавляют венозную кровь до 10 мл. Тщательно перемешивают без вспенивания. Через 10-15 минут после взятия крови производят центрифугирование при 3000 об./мин 20 минут на центрифуге. Затем плазму отбирают в другую чистую сухую пробирку и исследуют тесты коагулограммы не позднее двух часов после взятия крови с определением параметров: активированного частичного тромбопластинового времени АЧТВ, протромбинового времени, тромбовинового времени, активированного фибринолиза, содержания фибриногена и растворимых фибринмономерных комплексов. Анализируя исследуемые параметры крови, оценивают состояние гемокоагуляции, используя диагностические критерии нормокоагуляции, гиперкоагуляции, гипокоагуляции.
Оценивают все полученные параметры по 3-балльной шкале, где:
степень выраженности болевого синдрома
слабая - 1 балл,
средняя - 2 балла,
сильная - 3 балла,
длительность существования болевого синдрома
до 5 лет - 1 балл,
от 5 до 10 лет - 2 балла,
от 10 лет и выше - 3 балла,
деятельность вегетативной нервной системы
нормальный тонус - 1 балл,
преобладание парасимпатического тонуса - 2 балла,
преобладание симпатического тонуса - 3 балла,
состояние гемокоагуляции
нормокоагуляция - 1 балл,
гипокоагуляция - 2 балла,
гиперкоагуляция - 3 балла.
Осуществляют подсчет суммы набранных баллов и на основании полученных результатов в послеоперационном периоде производят обезболивание с помощью лекарственных препаратов. При получении суммы баллов, равной 4-6, используют неселективный ингибитор циклооксигеназы, например кеторолак. При сумме, равной 7-9, - селективный активатор нейрональных К+-каналов, например, катадолон. При сумме, равной 10-12, - селективный ингибитор циклооксигеназы - 2, например аркоксиа. При максимальных значениях исследуемых признаков, т.е. при сумме баллов 10-12, а также недостаточности действия назначаемых препаратов в виде сохраняющейся или медленно снижающейся выраженности болевого синдрома, оценивающейся по визуальной аналоговой шкале боли один раз в сутки, назначают дополнительно к селективному ингибитору циклооксигеназы - 2 применение селективного активатора нейрональных К+-каналов.
Пример 1.
Больная К., 47 лет, поступила в отделение ортопедии с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, иррадирующие в пах, нарушение опороспособности нижней конечности без визуальных признаков хромоты. На основании данных анамнеза, клинических и рентгенологических методов исследования был установлен диагноз: «Идиопатический правосторонний коксартроз III стадии», что явилось показанием для выполнения тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава.
При сборе анамнеза было выявлено, что длительность существования болевого синдрома составляет 7 лет. При выявлении степени выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в виде линейки больная отметила 3 балла, что соответствовало ее слабой степени.
При объективном осмотре артериальное давление составляло 125/75 мм рт.ст., частота пульса - 70 ударов в минуту. Был рассчитан индекс Кердо, который равнялся - 7, что соответствовало нормальному тонусу вегетативной нервной системы.
При клинико-лабораторном исследовании системы гемостаза были выявлены признаки нормокоагуляции.
Оценили полученные параметры по 3-балльной шкале, где слабая степень выраженности болевого синдрома соответствовала 1 баллу, длительность существования болевого синдрома, равная 7 годам, - 2 баллам, нормальный тонус вегетативной нервной системы - 1 баллу, нормокоагуляция - 1 баллу.
Сумма набранных баллов составляла 5 баллов. Было принято решение использовать для послеоперационного обезболивания неселективный ингибитор циклооксигеназы.
Под спинномозговой анестезией было выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.
В раннем послеоперационном периоде в течение первых пяти суток осуществляли обезболивание лекарственным препаратом кеторолак в таблетированной форме 0,01 г каждые 6 часов.
Оценка степени выраженности болевого синдрома каждые сутки по визуально-аналоговой шкале показывала от 0 до 3 баллов, что свидетельствовало об эффективности проводимого обезболивания.
Пример 2.
Больной Р., 51 года, поступил в отделение ортопедии с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава, иррадирующие в пах, нарушение опороспособности нижней конечности с визуальными признаками хромоты. На основании данных анамнеза, клинических и рентгенологических методов исследования был установлен диагноз: «Идиопатический левосторонний коксартроз III стадии», что явилось показанием для выполнения тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.
При сборе анамнеза было выявлено, что длительность существования болевого синдрома составляет 9 лет. При выявлении степени выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в виде линейки больной отметил 6 баллов, что соответствовало ее средней степени.
При объективном осмотре артериальное давление составляло 140/90 мм рт.ст., частота пульса - 70 ударов в минуту. Был рассчитан индекс Кердо, который равнялся - 28, что соответствовало преобладанию парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.
При клинико-лабораторном исследовании системы гемостаза были выявлены признаки гипокоагуляции.
Оценили полученные параметры по 3-балльной шкале, где средняя степень выраженности болевого синдрома соответствовала 2 баллам, длительность существования болевого синдрома, равная 9 годам, - 2 баллам, преобладание парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы - 2 баллам, гипокоагуляция - 2 баллам.
Сумма набранных баллов составляла 8 баллов. Было принято решение использовать для послеоперационного обезболивания селективный активатор нейрональных К+-каналов.
Под спинномозговой анестезией было выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
В раннем послеоперационном периоде в течение первых пяти суток осуществляли обезболивание лекарственным препаратом катадолон в таблетированной форме 100 мг каждые 6 часов.
Оценка степени выраженности болевого синдрома каждые сутки по визуально-аналоговой шкале показывала от 1 до 4 баллов, что свидетельствовало об эффективности проводимого обезболивания.
Пример 3.
Больной Е., 39 лет, поступил в отделение ортопедии с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава, иррадирующие в пах, нарушение опороспособности, укорочение конечности с выраженными визуальными признаками хромоты. На основании данных анамнеза, клинических и рентгенологических методов исследования был установлен диагноз: «Диспластический левосторонний коксартроз III стадии с элементами кистевидной перестройки головки бедренной кости», что явилось показанием для выполнения тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.
При сборе анамнеза было выявлено, что длительность существования болевого синдрома составляет 14 лет. При выявлении степени выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в виде линейки больной отметил 9 баллов, что соответствовало ее сильной степени.
При объективном осмотре артериальное давление составляло 135/75 мм рт.ст., частота пульса - 100 ударов в минуту. Был рассчитан индекс Кердо, который равнялся 25, что соответствовало преобладанию симпатического тонуса вегетативной нервной системы.
При клинико-лабораторном исследовании системы гемостаза были выявлены признаки гиперкоагуляции.
Оценили полученные параметры по 3-балльной шкале, где средняя степень выраженности болевого синдрома соответствовала 3 баллам, длительность существования болевого синдрома, равная 14 годам, - 3 баллам, преобладание симпатического тонуса вегетативной нервной системы - 3 баллам, гиперкоагуляция - 3 баллам.
Сумма набранных баллов составляла 12 баллов. Было принято решение использовать для послеоперационного обезболивания селективный ингибитор циклооксигеназы - 2.
Под спинномозговой анестезией было выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
В раннем послеоперационном периоде в течение первых пяти суток осуществляли обезболивание лекарственным препаратом аркоксиа в таблетированной форме 90 мг каждые 24 часа.
Оценка степени выраженности болевого синдрома каждые сутки по визуально-аналоговой шкале показывала от 1 до 5 баллов, что свидетельствовало об эффективности проводимого обезболивания.