Особенность вариабельности сердечного ритма у больных пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца

УДК 616.12-07

ОСОБЕННОСТЬ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

С.В. Булгакова, С.С. Булгаков, Н.О. Захарова, А.В. Николаева, Е.В. Тренева, С.Е. Каторкин

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара, Россия

Цель исследования. Изучить вариабельность сердечного ритма (ВСР) у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого и старческого возраста в зависимости от пола, возраста, клинического течения болезни.

Материал и методы. Вариабельность сердечного ритма определялась у 80 больных с ИБС и 25 лиц старших возрастных групп без клинико-инструментальных проявлений сердечно-сосудистой патологии. У 40 пациентов с ИБС в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда давностью более 12 мес.

Результаты. У больных с ИБС отмечается изменение вариабельности сердечного ритма, не зависящее от пола и возраста, заключающееся в уменьшении величины высокочастотных компонентов спектра и повышении величины отношения спектральной мощности низкочастотных и высокочастотных компонентов. У больных с перенесенным инфарктом миокарда выявлены не только снижение общей вариабельности сердечного ритма, но и вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатической активности за счет как значимого снижения вагусного тонуса, так и некоторого повышения симпатического влияния на синусовый узел. Перенесенный инфаркт миокарда является провоцирующим фактором значительного дисбаланса между симпатическими и парасимпатическими влияниями.

Заключение. Вегетативная дисфункция, диагностируемая при помощи анализа вариабельности сердечного ритма, может служить маркером прогноза течения ИБС в пожилом и старческом возрасте, что позволит осуществлять индивидуальный подход при проведении лечебно-профилактических мероприятий у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, вариабельность сердечного ритма, пожилой возраст, старческий возраст, инфаркт миокарда, стенокардия

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

PECULIARITIES OF INDEXES OF HEART RATE VARIABILITY IN GERIATRIC PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

S.V. Bulgakova, S.S. Bulgakov, N.O. Zakharova, A.V. Nikolaeva, E.V. Treneva, S.E. Katorkin

Samara state medical university, Samara, Russia

Results. Patients with IHD there has been a change of heart rate variability, independent of gender and age, reducing the magnitude of high frequency components of the spectrum and the increase in the values of spectral power of low frequency and high frequency components. In patients with myocardial infarction revealed not only a reduction in overall heart rate variability, but the autonomic imbalance in the direction of predominance of sympathetic activity both at the expense of a significant reduction in vagal tone and some increase in sympathetic influence on the sinus node. Myocardial infarction is a provoking factor in the emergence of a significant imbalance between sympathetic and parasympa-thetic influences.

Conclusion. Autonomic dysfunction, detected by analysis of heart rate variability may serve as a marker of prognosis of ischemic heart disease in elderly and senile age, which will allow to carry out an individual approach when developing treatment and preventive measures in geriatric patients with ischemic heart disease.

Key words: coronary heart disease, heart rate variability, elderly age, senile age, myocardial infarction, angina

ИБС в пожилом и старческом возрасте представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Для данной патологии у лиц старших возрастных групп характерна стертая клиническая картина, не всегда сопровождающаяся выраженными симптомами как вследствие снижения двигательной активности, так и за счет дегенеративных изменений чувствительных нервных окончаний миокарда. Течение ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста часто сопровождается выраженными осложнениями: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца как малосимптомные, так и фатальные [1,2]. Осложнения ИБС способствуют инвалидизации, зависимости от окружающих, ухудшают течение и прогноз заболевания, снижая качество жизни.

Конец прошлого века ознаменовался пониманием значимости взаимосвязи между активностью вегетативной нервной системы и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Обнаруженные данные о связи склонности к аритмии, в том числе летальной, и снижения парасимпатического и повышения симпатического тонуса дали толчок к поиску количественного маркера автономной активности [3,4].

Оценка вариабельности сердечного ритма — один из этих маркеров. Простота использования, неинвазивность, репрезентативность, а также обнаруженные свидетельства о строгой взаимосвязи ряда показателей с течением ИБС обусловливают широкое применение данной методики [5,6]. Однако у лиц старших возрастных групп

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

ВСР в зависимости от пола, возраста и течения ИБС изучена недостаточно полно, что и послужило поводом к нашему исследованию.

Цель исследования — изучить ВСР у больных с ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от пола, возраста, клинического течения болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу работы положен анализ результатов обследования 80 пациентов, страдающих ИБС от 65 до 83 лет (средний возраст — 74,7 ± 2,5 года), из них 37 женщин от 69 до 83 лет (средний возраст —

75.2 ± 2,8 года) и 43 мужчины от 65 до 81 года (средний возраст 74,3 ± 3,1 года) (табл. 1).

Первую группу обследованных составили 40 человек с ИБС, стабильной стенокардией напряжения II ФК (18 женщин и 22 мужчины от 67 до 82 лет, средний возраст — 73,9 ± 3,1 года) с инфарктом миокарда в анамнезе, в возрасте старше 60 лет, сроком давности более 1 года, подтвержденным документально. Во 2-ю группу вошли 40 человек с ИБС, стабильной стенокардией напряжения II ФК (19 женщин и 21 мужчина от 65 до 83 лет, средний возраст —

75.3 ± 3,8 года).

Таблица 1

Распределение больных с ишемической болезнью сердца по возрасту

Возраст, годы

65—69 70—74 75—79 80 и старше

Пациенты, n 17 26 21 16

Всего 43 37

Диагноз ИБС поставлен в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению стабильной ИБС (2013).

Критерии исключения из исследования: артериальная гипертензия, гемодинамически значимый порок сердца, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сопутствующая патология внутренних органов, которая могла существенным образом повлиять на прогноз пациентов (почечная и печеночная недостаточность, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, системные болезни соединительной ткани, онкологическая патология, бронхиальная астма, психические и гематологические заболевания). В исследования не включались пациенты, страдающие алкогольной и никотиновой зависимостью.

Контрольная группа представлена 25 пациентами без клинико-инструментальных проявлений сердечнососудистой патологии от 68 лет до 85 лет ( 13 мужчин, 12 женщин; средний возраст 76,3 ± 3,4 года).

Всем пациентам с ИБС и лицам контрольной группы проводилось комплексное лабораторное и инструментальное обследование: клинический анализ крови с определением СОЭ и тромбоцитов, клинический анализ мочи, уровень глюкозы натощак и через 2 ч после еды, содержание мочевины, креати-нина, фибриногена, активность аминотрансфераз. Определялись также креатинфосфокиназа МВ- фракция, тропонин с целью исключения острого инфаркта миокарда, липидный спектр, проводили суточное мониторирование ЭКГ и АД и оценивали ВСР. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось в условиях естественного двигательного режима с помощью комплекта оборудования фирмы «SCHILLER» (Швейцария) — включающего двухканальный регистратор MT-100 и анализатор на базе персонального компьютера IBMPC с программным обеспечением.

Параметры ВСР оценивались при анализе 500 кардиоинтервалов. Запись проводилась после 5-минутного отдыха в положении лежа на спине, в условиях спокойного дыхания цифровым электрокардиографом CardiofaxQ (NIKONKohden 8420e). Рассчитывались временные параметры вариабельности сердечного ритма автоматически встроенным микропроцессором: среднее значение «нормальных» (синусовых) интервалов R—R, при исключении интервалов перед экстрасистолой и интервалов сцепления — NN мс, среднее квадратичное отклонение «нормальных» интервалов R—R — SDNN мс, коэффициент вариабельности, как отношение SDNN к NN — CV в относительных единицах или процентах, квадратный корень из среднего арифметического суммы квадратов соседних интервалов NN — RMSSD мс. Частотные параметры ВСР рассчитывались на

персональном компьютере IBMPC с использованием быстрого преобразования Фурье из пакета программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft (Огайо, США) на основании данных кардиографа. После проведения преобразования Фурье строился график спектральной плотности в зависимости от частоты. Вычислялась общая спектральная мощность (суммирование спектральной плотности по частотам от 0 до 0,50 Гц), спектральная мощность очень низкочастотных компонентов — VLF (суммирование спектральной плотности по частотам от 0 до 0,04 Гц), спектральная мощность низкочастотных (LF) и высокочастотных (HF) компонентов (суммирование спектральной плотности по частотам от 0,04 до 0,15 Гц и от 0,15 до 0,40 Гц соответственно). Затем рассчитывались общая мощность низкочастотных компонентов спектральной плотности в нормализованных единицах (LFn.u.), общая мощность высокочастотных компонентов спектральной плотности в нормализованных единицах (HFn.u.), отношение (LF/HF) в относительных единицах.

У всех пациентов для оценки функциональных возможностей миокарда запись ЭКГ проводилась двухмерная эхокардиография и импульсная допплер-кардиография по общепринятой методике на аппарате Siemens AcusonS 2000.

Статистическую обработку полученных данных проводили по общепринятой методике с использованием программного комплекса STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft, Inc., Tulsa, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате оценки ВСР по гендерному принципу получены следующие данные (табл. 2).

Средняя величина нормальных интервалов R—R (NN) у мужчин и женщин не отличалась от контроля (p > 0,05), но выявлено снижение вариабельности ЧСС — достоверное уменьшение величины стандартного отклонения интервалов NN и RMSSD у пациентов с ИБС по сравнению с контрольной группой (p < 0,05). Показатели частотного анализа изменялись недостоверно при наличии тенденции к преобладанию низкочастотных компонентов по сравнению с высокочастотными у больных с ИБС (p > 0,05). Существенных различий между мужчинами и женщинами ни у пациентов с ИБС, ни в контрольной группе обнаружить не удалось (p > 0,05). Корреляционный анализ не выявил достоверной связи SDNN и RMSDD с возрастом (r = -0,113, p > 0,05; r = -0,187, p > 0,05 соответственно).

Таблица 2

Временные показатели вариабельности сердечного ритма у мужчин и женщин

Контрольная группа Пациенты 1-й и 2-й групп

муж.

893 ± 23,02 930,5 ± 27,71 921,37 ± 8,99 851,81 ± 11,83

0,083 ± 0,011 0,096 ± 0,014 * 0,059 ± 0,006 * 0,072 ± 0,007

84,87 ± 6,65 94,192 ± 12,41 * 69,43 ± 4,42 * 60,957 ± 8,38

51,87 ± 5,54 44,29 ± 6,01 58,23 ± 4,72 53,67 ± 5,76

33,14 ± 4,43 30,43 ± 4,61 26,01 ± 2,59 22,03 ± 2,63

1,54 ± 0,71 1,46 ± 0,52 2,23 ± 0,42 2,40 ± 0,31

Показатели

NN мс SDNN, мс RMSSD, мс LF п.и., отн. ед. HF п.и., отн. ед. LF/HF, отн. ед.

Примечание.* — Достоверность отличия по сравнению с контрольной группой, p < 0,05.

Существенной взаимосвязи частотных показателей ВСР с возрастом также не обнаружено. Отсутствие половых различий позволяет проводить совместный анализ показателей ВСР у мужчин и женщин.

В связи с противоречивостью литературных данных об изменениях показателей ВСР при ИБС мы проанализировали эти показатели (табл. 3).

При сравнении показателей ВСР у пациентов с ИБС с контрольной группой нами обнаружено, что средняя величина NN значимо не отличается между группами ^ > 0,05), тогда как величины SDNN и RMSSD у больных с ИБС были значимо ниже ^ < 0,05), что говорит о снижении вариабельности ЧСС у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС. Выявлена недостоверная тенденция к уменьшению величины высокочастотных компонентов спектра у пациентов с ИБС и повышению величины отношения LF/HF

Примечание.* — Достоверность отличия по сравнению с контрольной группой, р < 0,05.

^ > 0,05), говорящая о некотором снижении ва-гусного тонуса при этой патологии, что объясняется дегенеративными процессами в синусовом узле, нарастающими с возрастом, или возрастным снижением скорости реагирования вегетативной нервной системы [7,8].

Показатели ВСР в последние годы рассматриваются как одни из важнейших показателей выживаемости после инфаркта миокарда [9,10]. Мы проанализировали изучаемые показатели ВСР в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе. Результаты исследования представлены в табл. 4.

Обнаружено достоверное уменьшение ^ < 0,05) значений SDNN у пациентов обеих групп по сравнению с контролем, что отражает снижение вариабельности сердечного ритма при ИБС, а также значимое снижение показателя RMSSD в группе больных с перенесенным инфарктом миокарда в связи с понижением вагус-ного тонуса в этой группе. Значения низкочастотных компонентов спектральной плотности были значимо выше ^ < 0,05), а высокочастотных — ниже ^ < 0,05) у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе по сравнению с контрольной группой. Отношение LF/HF было достоверно выше значения контроля ^ < 0,05) как сдвиг в сторону симпатического тонуса в группе больных, перенесших инфаркт миокарда. Показатели частотного анализа у больных 2-й группы существенно не отличались от контрольной группы ^ > 0,05). При сравнении групп пациентов между собой отмечено достоверное снижение значений SDNN и RMSSD у больных, перенесших

Таблица 3

Временные показатели вариабельности сердечного ритма у обследуемых

Показатели Контрольная группа

NN мс 911,36 ± 81,65 889,53 ± 79,62

SDNN, мс 0,089 ±0,01 0,065 ±0,007*

RMSSD, мс 89,345 ± 5,753 65,512 ± 4,821*

LF п.и., отн. ед. 48,23 ± 11,26 56,12 ± 14,31

HF п.и., отн ед. 31,84 ± 7,13 24,17 ± 4,26

LF/HF, отн. ед. 1,55 ± 0,52 2,33 ± 0,34

Таблица 4

Изменения параметров вариабельности сердечного ритма в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе

Показатели Контрольная группа (n = 25) Пациенты

с перенесенным инфарктом миокарда

NN, мс 911,36 ± 81,65 904,36 ± 9,25 874,70 ± 11,84

SDNN, мс 0,089 ± 0,01 * 0,056 ± 0,01 0,074 ± 0,006**

RMSSD, мс 89,345 ± 5,753 * 52,32 ± 6,33 78,71 ± 6,22**

LF n.u., отн.ед. 48,23 ± 11,26 * 62,14 ± 4,91 50,10 ± 8,75

HF n.u., отн.ед. 31,84 ± 7,13 * 20,13 ± 2,37 28,21 ± 2,53**

LF/HF, отн.ед. 1,55 ± 0,52 * 3,11 ± 0,48 1,78 ± 0,56**

* — Достоверность отличия по сравнению с контрольной группой, р < 0,05; ** — достоверность различий между группами, р < 0,05.

инфаркт миокарда (p < 0,05). Спектральный анализ выявил у них недостоверное снижение низкочастотных компонентов (p > 0,05) и достоверное повышение высокочастотных (p < 0,05). Отношение LF/HF в 1-й группе было значимо выше (p < 0,05) вследствие преобладании активности симпатической нервной системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС, мы обнаружили значительное снижение общей вариабельности сердечного ритма, не зависящее от пола и возраста. Отмечается тенденция к снижению общей вариабельности сердечного ритма в виде уменьшения значений временных показателей. У больных с перенесенным инфарктом миокарда отмечены не только снижение общей вариабельности сердечного ритма, но и вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатической активности как за счет значимого снижения вагусного тонуса, так и некоторого повышения симпатического влияния на синусовый узел. Таким образом, вегетативная дисфункция, диагностируемая при помощи анализа вариабельности сердечного ритма, может служить маркером прогноза течения ИБС в пожилом и старческом возрасте. Все вышеизложенное позволяет осуществлять индивидуальный подход при проведении лечебно-профилактических мероприятий у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Голухова Е.З. Неинвазивная аритмология. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2012: 200.

2. Bosone D., Fogari R., Ramusino M.C. et al. Ambulatory 24-h ECG monitoring and cardiovascular autonomic assessment for the screening of silent myocardial ischemia in elderly type 2 diabetic hypertensive patients. Heart Vessels. 2016; 6: 124-130.

3. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: методические рекомендации. Вестник аритмологии. 2011; 24: 65-86.

4. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. Иваново: НейроСофт; 2000: 200.

5. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М.: Стар Ко; 2008: 71.

6. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Волковская И.В. Вариабельность сердечного ритма: методы измерения, интерпретация, клиническое использование. Анналы аритмологии. 2009; 4: 21-32.

7. Mordukhovich I., Coull B., Kloog I. et al. Exposure to sub-chronic and long-term particulate air pollution and heart rate variability in an elderly cohort: the Normative Aging Study. Environ Health. 2015; 6: 14-87

8. Almeida-Santos M.A., Barreto-Filho J.A., Oliveira J.L. et al. Aging, heart rate variability and patterns of autonomic regulation of the heart. Arch. Gerontol. Geriatr. 2016; 63: 1-8.

9. Quinn T.A., Kohl P. Combining wet and dry research: experience with model development for cardiac mechano-electric structure-function studies. Cardiovasc Res. 2013; 4: 601-11.

10. Maeder M.T., Zurek M., Rickli H. et al. Prognostic Value of the Change in Heart Rate From the Supine to the Upright Position in Patients With Chronic Heart Failure. J. Am. Heart Assoc. 2016; 8: 5-8.

Поступила 21.03.2017 Принята к опубликованию 17.05.2017

REFERENCES

1. Golukhova E.Z. Noninvasive arrhythmology. M.: NTsSSH of A.N. Bakulev of the Russian Academy of Medical Science; 2012: 200. (In Russ.).

2. Bosone D., Fogari R., Ramusino M.C. et al. Ambulatory 24-h ECG monitoring and cardiovascular autonomic assessment for the screening of silent myocardial ischemia in elderly type 2 diabetic hypertensive patients. Heart Vessels. 2016; 6: 124-130.

3. Bayevsky R.M., Ivanov G.G. The analysis of variability of a cordial rhythm when using various electrocardiographic systems: methodical recommendations. Vestnik arrhyth-mologii. 2011; 24: 65-86. (In Russ.).

4. Mikhaylov V.M. Heart rate variability. Experience of practical application. Ivanovo: Neurosoft; 2000: 200. (In Russ.).

5. Ryabykina G.V., Sobolev A.V. Heart rate variability. M.: Star Co; 2008: 71. (In Russ.).

6. Bokeria L.A., Bokeria O.L., Volkovsky I.V. Heart rate variability: measurement methods, interpretation, clinical use. Annals of arrhythmology. 2009; 4: 21-32. (In Russ.).

7. Mordukhovich I., Coull B., Kloog I. et al. Exposure to sub-chronic and long-term particulate air pollution and heart rate variability in an elderly cohort: the Normative Aging Study. Environ Health. 2015; 6: 14-87.

8. Almeida-Santos M.A., Barreto-Filho J.A., Oliveira J.L. et al. Aging, heart rate variability and patterns of autonomic regulation of the heart. Arch. Gerontol. Geriatr. 2016; 63: 1-8.

9. Quinn T.A., Kohl P. Combining wet and dry research: experience with model development for cardiac mechano-electric structure-function studies. Cardiovasc Res. 2013; 4: 601-11.

10. Maeder M.T., Zurek M., Rickli H. et al. Prognostic Value of the Change in Heart Rate From the Supine to the Upright Position in Patients With Chronic Heart Failure. J. Am. HeartAssoc. 2016; 8: 5-8.

Received 21.03.2017 Accepted 17.05.2017

Сведения об авторах

Булгакова Светлана Викторовна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой гериатрии и возрастной эндокринологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тел: 8 (927) 712-83-57. E-mail: osteoporosis63@gmail.com.

Булгаков Сергей Станиславович — к.м.н., ассистент кафедры гериатрии и возрастной эндокринологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тел: 8 (902) 374-67-79. E-mail: sbulgakov@mail.ru.

Захарова Наталья Олеговна — д.м.н., профессор кафедры гериатрии и возрастной эндокринологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тел: 8 (927) 265-91-74. E-mail: nozakharova@mail.ru.

Николаева Алла Валентиновна — к.м.н., доцент кафедры гериатрии и возрастной эндокринологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тел: 8(902) 293-22-36. E-mail:geriatry@mail.ru.

Тренева Екатерина Вячеславовна — к.м.н., ассистент кафедры гериатрии и возрастной эндокринологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тел: 8 (937) 218-70-47. E-mail:geriatry@mail.ru.

Каторкин Сергей Евгеньевич — к.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тел: 8 (927) 206-71-02.

About the authors

Bulgakova Svetlana V. — MD, PhD, the associate professor, Head of department of geriatrics and ageing endocrinology of «Samara state medical university» of the Russian Ministry of Health. Tel: 8 (927)712-83-57. E-mail: osteoporosis63@gmail.com.

Bulgakov Sergey S. — MD, the assistant of department of geriatrics and ageing endocrinology of «Samara state medical university» of the Russian Ministry of Health. Tel: 8(902) 374-67-79. E-mail: sbulgakov@mail.ru.

Zakharova Natalya O. — MD, PhD, professor of department of geriatrics and ageing endocrinology of «Samara state medical university» of the Russian Ministry of Health. Tel: 8 (927) 265-91-74. E-mail: nozakharova@mail.ru.

Nikolaeva Alla V. — MD, the associate professor of department of geriatrics and ageing endocrinology of «Samara state medical university» of the Russian Ministry of Health. Tel: 8 (902) 293-22-36. E-mail: geriatry@mail.ru.

Treneva Ekaterina V. — MD, the assistant of department of geriatrics and ageing endocrinology of «Samara state medical university» of the Russian Ministry of Health. Tel: 8 (937) 218-70-47. E-mail: geriatry@mail.ru.

Katorkin Sergey E. — MD, the associate professor, Head of the department of hospital surgery of «Samara state medical university» of the Russian Ministry of Health. Tel: 8 (927) 206-71-02.