КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
COMBINED METHOD OF RADICAL SURGICAL TREATMENT OF PILONIDAL CYST

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано для лечения больных с острым и хроническим воспалением эпителиального копчикового хода.
Наличие обширной послеоперационной раны представляет особую сложность при сведении ее краев, поэтому на сегодняшний день учеными предложено значительное количество способов закрытия послеоперационной раны. Одни авторы после иссечения копчикового хода и патологически измененных тканей предлагают вести рану открыто (Ан В.К. Неотложная проктология / В.К.Ан, В.Л.Ривкин. - Иркутск, 2003. - 144 с.), другие ушивают ее частично в области углов или только нижнего угла (Алексеев М.С. Разработка и обоснованная дифференцированная тактика хирургического лечения эпителиального копчикового хода: автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1990. - 22 с.; Серопян Г.А. и др. Опыт хирургического лечения гнойно-свищевых форм эпителиального копчикового хода. Проблемы колопроктологии. - М., 2002. - Вып.18. - С.220-221), некоторые подшивают кожные края раны к дну (Врублевский В.А. и др. Острое воспаление эпителиального копчикового хода. Хирургия. - 1976. - №2. - С.23-24; Дубов С.Б. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения больных различными формами эпителиального копчикового хода: автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1993. - 23 с.; Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - М., 2001. - 416 с.) или ушивают рану «наглухо» (Скобелкин O.K. и др. Радикальное лечение нагноившихся эпителиальных кист копчика. Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1989. - №6. - С.123-124; Данилов Т.З. Лечение эпителиально-копчикового хода / Т.З.Данилов // Проблемы колопроктологии. - М., 2000. - Вып.17. - С.63; Башанкаев Н.А. и др. Использование глухого шва при радикальных операциях по поводу острого гнойного воспаления эпителиального копчикового хода. Амбулаторная хирургия. - 2003. - №2 (10). - С.45-47; Баширов Р.С. и др. Обоснование хирургической тактики при эпителиально-копчиковом ходе и нагноившейся кисте крестцово-копчиковой области. Амбулаторная хирургия. - 2001. - №1. - С.46; Воробей А.А. Оптимизация лечения эпителиального копчикового хода, осложненного абсцессом / А.А.Воробей, М.И.Римжа, В.Л.Денисенко // Колопроктология. - 2005. - №3. - С.3-7; Карташев А.А. Способ хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом. Хирург. - М., 2011. - №11. - С.3-5). В последнее время в литературе значительное внимание уделяется пластическим способам закрытия раны после иссечения ЭКХ (Старостин А.П. и др. Кожная пластика при иссечении эпителиального копчикового хода. Актуальные вопросы проктологии: тез. докл. - Уфа, 1987. - С.119; Денисенко В.Л. Применение ромбовидной кожно-подкожной пластики в лечении обширных эпителиальных копчиковых абсцессов / В.Л.Денисенко // Достижения фундаментальной клинической медицины и фармации: тез. докл. 59-й науч. сессии, посвящ. 70-летию ВГМУ. - Витебск, 2004. - С.66-67; Darwish A.M. Reconstruction following excision of sacrococcygeal pilonidal sinus with a perforator-based fasciocutaneous Limberg flap. / Darwish A.M, Hassanin A. // J.Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2010. - Vol.63 (7). - P.1176-1180). Однако единого подхода к выбору тактики и метода оперативного пособия при данном заболевании на сегодняшний день нет (В.Л.Денисенко, 2009). Многие исследователи считают оптимальной методику иссечения ЭКХ единым блоком с кожей и измененными тканями с последующим ушиванием раны «наглухо». По мнению ряда авторов, данный способ значительно сокращает сроки госпитализации и предупреждает развитие грубых деформирующих рубцов (Каншин М.М. О закрытом методе лечения нагноений. Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1981. - №12. - С.52; Куляпин А.В. Диагностика и хирургическое лечение больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом (дифференциальный подход): автореф. дис.… канд. мед. наук. - Уфа, 1989. - 15 с.; Хренов В.Е. и др. Некоторый опыт лечения проктологических больных с применением ультразвуковой терапии. Актуал. пробл. колопроктологии: материалы конф.; - Н.Новгород, 1995. - С.304-304; Н.А.Башанкаев, 2003; Nahas, S.C. Results of the surgical-treatment of non-complicated pilonidal disease / Nahas S.C. Sobrado Junior C.W., Araujo S.E. // Rev. Hos. Clin. Fac. Med. Sao. Paulo. - 1997. - V.52, №6. - P.287-290). Наиболее часто для ушивания раны используют адаптационный шов по Донати и его модификации. Основным недостатком данного метода является чрезмерное натяжение сшиваемых тканей, что ведет либо к прорезыванию швов на крестцово-копчиковой фасции с образованием полостей в глубине раны, либо чрезмерного натяжения сшиваемых тканей с развитием ишемического некроза. Таким образом, успех хирургического лечения ЭКХ зависит от разработки и внедрения новых устройств и методик, позволяющих производить сближение и иммобилизацию краев раны, тем самым получить заживление ее первичным натяжением, значительно уменьшить раневую поверхность и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.
Известен способ оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода (патент РФ №2277864, МПК A61B 17/00, 2006), при котором иссекают эпителиальный копчиковый ход и его разветвления. Закрывают операционную рану наложением шва. При этом при первом вкалывании нить проводят через крестцово-копчиковую связку. При втором вкалывании нить проводят также по дну раны, через крестцово-копчиковую связку, как при первом вколе. За рядом швов в верхней и нижней частях раны в коже, отступя от шва на 2-3 см, делают разрезы-проколы до полости, сформировавшейся при иссечении копчикового хода. В сформированные разрезы вводят силиконовые дренажные трубки вдоль швов. Укладывают между краями раны до дна марлевую салфетку. Далее через дренажи проводят санацию очага воспаления. Салфетки систематически меняют до прекращения экссудации из раны. После чего салфетку и дренажи удаляют. Завязывают нити швов.
Недостатком данного способа лечения нагноившегося ЭКХ является чрезмерная нагрузка на волокна крестцово-копчиковой фасции, что может привести к прорезыванию швов на ней и образованию полости в ране. Также при завязывании нитей швов лигатуры, лежащие на поверхности кожи по обоим краям раны, располагаются параллельно оси натяжения тканей, что может привести к прорезыванию швов на коже.
Известно устройство для закрытия ран (а.с. SU 912155, кл. A61B 17/10), содержащее магнитные пластины, имеющие П-образную форму, с выступами и снабженные иглами, установленными в выступах. Используют устройство, вкалывая иглы и перемещая их к центру раны. Недостатком устройства является неудобство его использования.
Известно устройство для сближения краев раны (патент РФ №2153299 от 24.12.1998, МПК A61B 17/03), которое содержит смежные модули с рядами изогнутых игл, при помощи которых происходит фиксация тканей. Иглы выполнены с увеличением их длины и радиуса дуги изгиба от первого, ближайшего к ране, ряда до последнего. Длина игл последнего ряда соотносится с толщиной жировой клетчатки. Каждый модуль имеет пластину-основание с рядами стационарно установленных игл или прикрепленные друг к другу с сохранением подвижности в вертикальной плоскости пластины-основания с иглами разной длины.
Недостатком вышеуказанного устройства является непрочное крепление к тканям за счет изогнутых игл и дополнительная травматизация тканей острыми углами пластин, а также иглами, возможность возникновения микро- и макроразрывов при соединении обширных дефектов тканей, угроза образования пролежней под пластинами модулей.
Задачей изобретения является разработка комбинированного способа радикального хирургического лечения эпителиального копчикового хода с использованием новых оригинальных методик укрепления крестцово-копчиковой фасции и наложения шовных лигатур для закрытия раневого дефекта.
Технический результат - достижение полного сведения и иммобилизации краев раны с возможностью дозированного их сближения без прорезывания шовных лигатур на коже или крестцово-копчиковой фасции, заживление раны первичным натяжением, повышение косметических свойств рубца, иммобилизация краев раны с возможностью ревизии и ее обработки.
Технический результат достигается тем, что в комбинированном способе радикального лечения эпителиального копчикового хода, включающем наложение непрерывного обвивного шва на волокна крестцово-копчиковой фасции, наложение оригинальных швов на края раны, а также использование аппроксимационно-иммобилизационного устройства, согласно изобретению отступя 1,2 см от края раны, делают вкол иглы с нитью в кожу и подкожную клетчатку, проводят через дно раны под волокнами крестцово-копчиковой фасции с наложенным на нее непрерывным швом на другую сторону раны и выкалывают иглу через кожу на противоположной стороне на расстоянии 1,2 см от края раны, затем делают вкол на расстоянии 1,5 см вбок от выкола и на 0,3 см от края раны и проводят иглу с нитью через кожу, подкожную жировую клетчатку, волокна фасции под наложенным на них непрерывным швом, и через дно раны, подкожную клетчатку другой стороны выкалываются через кожу на расстоянии 0,3 см от края раны и 1,5 см вбок от первого вкола, далее вкалывают иглу с нитью на расстоянии 1,5 см вбок от выкола и 0,3 см от края раны, проводят иглу обратно через подкожную клетчатку, под наложенным на фасцию непрерывным швом на противоположную сторону, выкол делают на расстоянии 0,3 см от края раны и на 1,5 см от точки вкола параллельно краю раны, следующий вкол делают на расстоянии 1,2 см от края раны и 1,5 см вбок от точек выкола, проводят иглу с нитью через кожу и подкожную клетчатку, через дно раны под наложенным на фасцию непрерывным швом на другую сторону раны и выкалывают иглу через кожу на противоположной стороне на расстоянии 1,2 см от края раны и 1,5 см от точек вкола, далее затягивая швы, сближают края раны до середины и завязывают. Такие швы накладывают от углов раны к центру через каждые 1,5-2 см, оставляя промежуток в 5-6 см в середине краев раны. Затем равноудаленно от углов раны на расстоянии 1,5-2 см в обе стороны от наложенных швов в 1,2 см от края раны устанавливают аппроксимационно-иммобилизационное устройство, состоящее из двух пластин-оснований со сглаженными углами, имеющих отверстия для шовных лигатур, а также отверстия, позволяющие уменьшить площадь давления на подлежащие ткани, и несущих панели с прямоугольным вырезом по центру. Одна из панелей закреплена на пластине-основании с помощью неразборной петли и имеет П-образную форму для фиксации противоположной панели в горизонтальной плоскости. Вторая панель крепится на пластине-основании с помощью разборной петли, палец которой может быть извлечен для откидывания фиксированных относительно друг друга панелей в сторону П-образной панели за счет движения в неразборной петле. П-образная панель имеет вырезы: сквозной овальный вырез на нижней пластине - в нем ходит зажимной винт, слепой прямоугольный вырез на нижней пластине по глубине, равный толщине основания зажимного винта и расположенный на стороне, обращенной к ране, - в нем ходит прямоугольное основание зажимного винта, и сквозной прямоугольный вырез на верхней пластине - в него помещается зубчатая втулка. Каждая панель имеет по зубчатой рейке и соответственно закреплена на одной из сторон выреза панелей так, чтобы между ними помещалась вращающаяся зубчатая втулка с центральным отверстием, снабженная шляпкой и откидным коромыслом и входящая в зубчатое зацепление с рейками панелей по принципу кремальерного механизма. В центральном отверстии втулки установлен зажимной винт на прямоугольном основании, снабженный гайкой с откидным коромыслом. Для установки устройства необходимо подшить его пластины-основания через имеющиеся парные отверстия к коже с захватом фасции П-образными швами.
Изобретение иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 изображена методика укрепления крестцово-копчиковой фасции; на фиг.2 - методика наложения швов на послеоперационную рану; на фиг.3 - вид на сечении методики наложения швов на послеоперационную рану; на фиг.4 - аппроксимационно-иммобилизационное устройство в момент установки на края раны; на фиг.5 - вид послеоперационной раны после наложения швов и устройства.
Описание методики
После обработки операционного поля 70% раствором этилового спирта, в положении больного по Депажу, через первичное свищевое отверстие проводим прокрашивание эпителиального копчикового хода раствором бриллиантового зеленого с раствором перекиси водорода 3%. Далее проводим ревизию полости зондом для уточнения границ удаления копчикового хода. Двумя полуовальными кожными разрезами проводим экономное иссечение эпителиального копчикового хода с патологически измененными тканями в пределах здоровых. Выполняем тщательный гемостаз. Далее производим укрепление крестцово-копчиковой фасции по предложенной методике: по средней линии дна раны, отступя по 0,2 см в каждую сторону от средней линии, накладываем простой непрерывный обвивной шов 4 нитью «Викрил-рапид» 3/0 (ПГА-рапид, Сафил-квик) с атравматической иглой 5 на крестцово-копчиковую фасцию 3 (Фиг.1). Контроль на гемостаз. Затем производим ушивание раны по новой методике: отступя 1,2 см от края раны, делаем вкол иглы с нитью (нерассасывающийся шовный материал) в кожу 1 и подкожную клетчатку 2 (Фиг.2), проводим через дно раны под волокнами крестцово-копчиковой фасции 3 с наложенным на нее непрерывным обвивным швом 4 на другую сторону раны (Фиг.3) и выкалываем иглу через кожу 1 на противоположной стороне на расстоянии 1,2 см от края раны, затем делаем вкол на расстоянии 1,5 см вбок от выкола и на 0,3 см от края раны (Фиг.2) и проводим иглу с нитью через кожу 1, подкожную жировую клетчатку 2, волокна фасции 3 под наложенным на них непрерывным швом 4, через дно раны, подкожную клетчатку 2 другой стороны (Фиг.3) выкалываемся через кожу 1 на расстоянии 0,3 см от края раны и 1,5 см вбок от первого вкола. Далее вкалываем иглу с нитью на расстоянии 1,5 см вбок от выкола и 0,3 см от края раны так, чтобы этот вкол был на одной перпендикулярной краю раны линии с первым (Фиг.2), проводим иглу обратно через подкожную клетчатку 2, под фасцией 3 с наложенным на ней непрерывным швом 4 на противоположную сторону (Фиг.3), и выкол делается на расстоянии 0,3 см от края раны и на 1,5 см от точки вкола параллельно краю раны. Далее вкол делается на расстоянии 1,2 см от края раны и 1,5 см вбок от точек выкола (Фиг.2), проводится игла с нитью через кожу 1 и подкожную клетчатку 2, через дно раны под волокнами крестцово-копчиковой фасции 3 с наложенным на нее непрерывным швом 4 на другую сторону раны (Фиг.3) и выкалываем иглу через кожу на противоположной стороне на расстоянии 1,2 см от края раны и 1,5 см от точек вкола (Фиг.2). Далее затягивая швы, сближаем края раны до середины и завязываем. Таким же образом завязываются все последующие швы, наложенные на расстоянии 1,5-2 см друг от друга по направлению от углов раны к середине ее краев, оставляя промежуток в 5-6 см, равноудаленный от углов раны.
После ушивания раны по вышеуказанной методике на расстоянии 1,2 см от края раны устанавливается аппроксимационно-иммобилизационное устройство на расстоянии 1,5-2 см в обе стороны от наложенных швов на оставленный ранее промежуток на краях раны. Для установки устройства его необходимо предварительно открыть, для чего извлекается из разборной петли 13 палец 14. Для этого нужно привести друг к другу ножки 16 в области головки 17 пальца 14 разборной петли 13 и вытянуть палец 14 за шляпку 15. Без пальца 14 разборная петля 13 более не удерживает панель 11 на пластине-основании 6, что позволяет поднять фиксированные относительно друг друга панели 10 и 11 и откинуть их в сторону панели 10 за счет движения в неразборной петле 12. Таким образом, пластины-основания 6 более не соединены друг с другом (Фиг.4).
Далее пластины-основания 6 открытого аппроксимационно-иммобилизационного устройства накладывают на противоположные края раны 28 и подшивают их через имеющиеся в пластинах отверстия 7 П-образными швами 8 к коже с подкожно-жировой клетчаткой с захватом в шов крестцово-копчиковой фасции. После подшивания пластин-оснований к краям раны 28 фиксированные между собой панели 10 и 11 необходимо вернуть в первоначальное положение за счет движения в неразборной петле 12 панели 10, затем привести друг к другу ножки 16 в области головки 17 пальца 14 разборной петли 13 и вставить палец 14 в петлю 13 (Фиг.4) до полного появления головки 17 пальца 14 из нижнего отверстия петли 13 (Фиг.5).
Для приведения устройства в рабочее состояние необходимо с помощью откидного коромысла 25 на гайке 24 зажимного винта 23 ослабить гайку 24 зажимного винта 23 (Фиг.5), чтобы движение зубчатой втулки 20 стало возможным (Фиг.4). Далее откидное коромысло 22 на шляпке 21 (Фиг.5) зубчатой втулки 20 (Фиг.4) переводится в вертикальное положение. С помощью откинутого коромысла 22 (Фиг.5) вращается втулка 20 (Фиг.4), входящая в зубчатое зацепление с зубчатыми рейками 18 и 19 панелей 10 и 11 и, по принципу кремальерного механизма, сближающая вышеуказанные панели, закрепленные на пластинах-основаниях 6 и, соответственно, края раны 28 (Фиг.5).
Для фиксации краев раны необходимо перевести коромысло 22 на шляпке 21 (Фиг.5) зубчатой втулки 20 (Фиг.4) в горизонтальное положение, с помощью откидного коромысла 25 гайки 24 закрутить зажимной винт 23 (Фиг.5), тем самым зажать зубчатую втулку 20 между основанием 26 (Фиг.4) зажимного винта 23 и гайкой 24 (Фиг.5), чтобы вращение втулки 20 стало невозможным (Фиг.4). Коромысло 22 переводится в горизонтальную плоскость (Фиг.5). В результате обездвиженная втулка 20 (Фиг.4) блокирует панели относительно друг друга, что приводит к иммобилизации и фиксации краев раны 28 (Фиг.5).
Для ревизии, контроля заживления и обработки послеоперационной раны 28 растворами антисептиков во время ежедневных перевязок необходимо извлечь из разборной петли 13 палец 14 (Фиг.5), для чего нужно привести друг к другу ножки 16 в области головки 17 пальца 14 разборной петли 13 и вытянуть палец 14 за шляпку 15. Без пальца 14 разборная петля 13 более не удерживает панель 11 на пластине-основании 6, что позволяет поднять фиксированные относительно друг друга панели 10 и 11 и откинуть их в сторону панели 10 за счет движения в неразборной петле 12. Таким образом, получен доступ к послеоперационной ране 28 (Фиг.4).
После обработки раны 28 фиксированные между собой панели 10 и 11 необходимо вернуть в первоначальное положение за счет движения в неразборной петле 12 панели 10, затем привести друг к другу ножки 16 в области головки 17 пальца 14 разборной петли 13 и вставить палец 14 в петлю 13 до полного появления головки 17 (Фиг.4) пальца 14 из нижнего отверстия петли 13 (Фиг.5).
Таким образом, послеоперационная рана ушита с использованием новой оригинальной методики укрепления крестцово-копчиковой фасции, благодаря которой снижается до минимума возможность прорезывания швов на волокнах фасции, оригинальной методики наложения шовных лигатур для закрытия раневого дефекта, препятствующей прорезыванию швов на коже, а также аппроксимационно-иммобилизационного устройства, позволяющего максимально снизить действие сил натяжения тканей на швы при сведении краев раны, получить доступ к послеоперационной ране во время ежедневных перевязок для ревизии и обработки раны растворами антисептиков, снизить до минимума возможность образования пролежней под пластинами-основаниями, а также исключить травматизацию тканей углами пластин-оснований. Таким образом, предложенный комбинированный способ радикального хирургического лечения ЭКХ позволяет предупреждать возникновение осложнений и тем самым ускорять заживление раны и сроки выздоровления пациента.
При неосложненном течении рана заживает первичным натяжением на 7-10 день, но благодаря наложенному аппроксимационно-иммобилизационному устройству вероятность прорезывания швов и расхождения краев раны сведена к минимуму, что дает возможность ранней активизации пациента и раннему снятию швов - на 7 день после операции, на следующий день больной выписывается на амбулаторное наблюдение 1 раз в 2 дня до демонтажа устройства. Демонтаж устройства производят на 10-14 день от операции, но, при необходимости, он может быть отложен до 10 дней с момента снятия швов с послеоперационной раны.