СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПОЛИНЕЙРОПАТИЙ, ВЫЗВАННЫХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
ANTITUBECULOUS-CAUSED MEDICAMENTOUS POLYNEUROPATHY APPROACH

Изобретение относится к медицине, в частности к фтизиатрии, и может быть использовано при лечении лекарственных полинейропатий, вызванных приемом противотуберкулезных препаратов.
Недостаточная эффективность химиотерапии у части больных туберкулезом связана с лекарственными осложнениями. Это обусловлено применением в настоящее время стандартных режимов химиотерапии с использованием 4-6 противотуберкулезных препаратов, массовыми масштабами их применения в различных комбинациях.
В схемы химиотерапии больных туберкулезом входит изониазид, основной, наиболее эффективный противотуберкулезный препарат. Изониазид и другие препараты группы ГИНК, нарушая обмен витаминов группы В, глютаминовой кислоты, проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают выраженное нейротоксическое действие, которое проявляется симптомами поражения периферической нервной системы. Лекарственная полинейропатия связана с приемом многих противотуберкулезных препаратов, в том числе аминогликозидов, тиамидов, фторхинолонов, капреомицина, циклосерина и этамбутола.
Известен способ лечения лекарственных полинейропатий, развивающихся на фоне химиотерапии туберкулеза, путем увеличения дозы пиридоксина до максимальной суточной дозы (200-300 мг), назначения глютаминовой кислоты, никотинамида, АТФ, спазмолитических средств, препаратов, улучшающих периферическую микроциркуляцию. Курс лечения составляет 10-15 дней. Необходимо также снижение дозы подозреваемого препарата или полная его отмена. (Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Под ред. А.Пасечникова, М.Р.Рич - Partners in Health, 2003. - 173 с.).
Недостатками данного способа является необходимость отмены противотуберкулезных препаратов, что существенно влияет на эффективность и сроки лечения туберкулезного процесса, а также способствует возникновению множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Назначения одного курса выше перечисленных средств для лечения лекарственных полинейропатий часто оказывается недостаточным, в связи с чем возникает необходимость проведения повторных курсов лечения.
Известен способ лечения лекарственных полинейропатий, развивающихся на фоне химиотерапии туберкулеза, путем применения глицина и лимонтара, которые относятся к метаболитам широкого спектра действия. Глицин назначался в таблетках по 0,1 г сублингвально 4 раза в сутки и лимонтар - перорально по 1 таблетке (0,25 г) в сутки в течение интенсивной фазы химиотерапии. (Богадельникова И.В., Перельман М.И. Антибактериальная терапия туберкулеза легких. // Учебное пособие. - М. - ММА им. И.М.Сеченова. - 1997. - 80 с.).
Недостатками данного способа являются невысокая эффективность его использования, применение глицина и лимонтара позволяет купировать развившиеся побочные эффекты в 54% случаев и снизить их клинические проявления в 35%, в 11% случаев эффекта от использования препаратов не отмечается.
Задачей изобретения является повышение эффективности и сокращение сроков лечения лекарственных полинейропатий, вызванных противотуберкулезными препаратами.
Способ лечения лекарственных полинейропатий, вызванных противотуберкулезными препаратами, включает использование мексидола.
Мексидол представляет собой синтетический антигипоксант с антиоксидантными, ноотропными и анксиолитическими свойствами. Рекомендуемый режим дозирования: ежедневно в течение 10 дней препарат вводят внутримышечно по 200 мг (4 мл) в день, затем переходят на таблетированную форму по 0,125 г три раза в сутки в течение 14 дней.
Под наблюдением находилось 30 пациентов, у которых на фоне длительной терапии противотуберкулезными препаратами развилась лекарственная полинейропатия. Критериями включения в исследование являлись: наличие туберкулезного процесса в легких, длительный прием противотуберкулезных препаратов, развитие на фоне противотуберкулезной терапии лекарственной полинейропатии. Критериями исключения из исследования - наличие у больного полинейропатии другого происхождения (алкогольной, диабетической и других).
Все пациенты (n=30) были разделены на 2 группы: основная 16 больных и контрольная 14 больных. В основной группе туберкулез был впервые выявлен у 10 человек, в контрольной у 11; рецидив туберкулеза в основной группе у 3-х человек, в контрольной группе случаев рецидива туберкулезного процесса не было; с хроническими формами туберкулеза в основной и контрольной группах было по 3 человека.
У всех впервые выявленных больных и больных с рецидивом был диагностирован инфильтративный туберкулез легких в фазе распада с бактериовыделением. В течение первых двух месяцев им проводилось лечение по I и IIа режимам химиотерапии, включающим использование изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина и этамбутола. Эффекта от проводимой терапии у этих пациентов не наблюдалось, поэтому была заподозрена лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам и терапия продлена по IIб режиму.
У пациентов с хроническими формами был диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез, химиотерапия им проводилась по IIб и IV режимам, включающим использование протионамида, аминогликозидов, препаратов фторхинолонового ряда, циклосерина.
Лекарственная полинейропатия была диагностирована на 3-5 месяце от начала лечения. Клинические проявления лекарственной полинейропатии, вызванной противотуберкулезными препаратами, отражены в таблице. К ним относили чувство онемения, жжения, ползания мурашек, болевые ощущения по ходу нервных стволов верхних и нижних конечностей. В неврологическом статусе пациентов выявлялись чувствительные, вегетативные, двигательные и трофические расстройства.
С целью купирования симптомов лекарственной полинейропатии пациентам основной группы был назначен мексидол ежедневно в течение 10 дней внутримышечно по 200 мг (4 мл) в день, затем в таблетированной форме по 0,125 г три раза в сутки в течение 14 дней. Противотуберкулезная терапия не прерывалась. Пациентам контрольной группы были назначены препараты мильгамма, никотиновая кислота по схеме. Все больные осмотрены невропатологом до назначения препаратов, в процессе и после завершения лечения. В дальнейшем срок наблюдения составил 2 месяца.
Хороший эффект применения мексидола отмечался у всех пациентов основной группы. Регресс неврологической симптоматики, исчезновение чувства онемения и «мурашек», восстановление двигательных и чувствительных функций наблюдался у 12 человек (75%). У 4-х человек (25%) исчезли субъективные неврологические симптомы, частично сохранялись двигательные или чувствительные расстройства. В течение 2-х месячного срока наблюдения ухудшений в неврологическом статусе больных не отмечалось. Противотуберкулезная терапия была продолжена.
У пациентов контрольной группы субъективные неврологические симптомы уменьшились, двигательные и чувствительные функции восстановились частично у 5 человек (35,7%), у остальных 9 человек (64,3%) неврологическая симптоматика сохранялась в прежнем объеме и нейротоксичные противотуберкулезные препараты были отменены.
Клинические проявления периферических нейротоксических реакций
Основные симптомы
Основная группа n=16
Контрольная группа n=14
абс.число
%
абс.число
%
Субъективные неврологические симптомы: боли, жжение по ходу нервных стволов, онемение, «ползание мурашек»
16
100
14
100
Нарушение двигательных функций в виде гипотонии мышц нижних конечностей, снижение коленных и ахилловых рефлексов
412
2575
312
21,485,7
Чувствительные расстройства в области латеральных отделов голени
9
56,3
7
50
Трофические расстройства в виде сухости кожи, гипотрихоза
8
50
8
57,1
ПРИМЕР №1: Больная П., 33 лет, карта стационарного больного №1236, поступила в ГУЗОО КПТД №4 26.10.05 на лечение. Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез легких, 2-х сторонний, в фазе распада и обсеменения. МБТ+.
При поступлении предъявляла жалобы на одышку, кашель с мокротой, слабость.
Из анамнеза заболевания: ранее туберкулезом не болела. Предыдущая флюорография в 2004 г. без патологии. С 2003 г. беспокоит кашель. Самостоятельно прошла компьютерную томографию органов грудной клетки, где были выявлены изменения в легких. При дообследовании в мокроте выявлены КУМ, в связи с чем госпитализирована.
При поступлении состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Пониженного питания. Дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 84 в мин. АД 110/90 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень не увеличена.
Периферических отеков нет.
Рентгенологически: с обеих сторон в S6 инфильтрация с полостями распада разной величины и очагами обсеменения вокруг.
Назначено лечение по 1-му режиму химиотерапии: изониазид 10% - 5,0 внутримышечно, этамбутол 1,2, рифампицин 0,3 внутривенно капельно, пиразинамид 1,5. На фоне лечения отмечено улучшение общего состояния, уменьшение кашля, но рентгенологически сохранялись полости распада. Пациентка была переведена на II Б режим химиотерапии. К лечению добавили препараты резервного ряда: протионамид 0,5, таваник 0,5. Через 6 месяцев от начала лечения у пациентки появляются жалобы на слабость в ногах, боли по ходу нервных стволов, чувство онемения, ползание «мурашек».
Осмотрена невропатологом: выявлено нарушение двигательной функции в виде гипотонии мышц нижних конечностей, снижение коленных и ахилловых рефлексов, чувствительные расстройства в области латеральных отделов голени, трофические расстройства в виде сухости кожи. Установлен диагноз: полинейропатия с нарушением функции нижних конечностей на фоне приема противотуберкулезных препаратов. Рекомендовано: витамины группы В, мексидол по 200 мг внутримышечно 10 инъекций, затем по 0,125 г 3 раза в сутки 14 дней.
После проведенного курса лечения состояние больной улучшилось, в неврологическом статусе отмечена четкая положительная динамика. Терапия противотуберкулезными препаратами была продолжена. В последующие 2 месяца наблюдения показаний для отмены нейротоксичных препаратов не было.
ПРИМЕР №2: Больная М., 26 лет, карта стационарного больного №923, поступила в ГКПТД №4 19.05.04. на лечение. Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез легких, правосторонний, верхнедолевой. МБТ - . При поступлении предъявляла жалобы на слабость, снижение аппетита, потливость по ночам.
Из анамнеза заболевания: заболевание выявлено впервые при прохождении профосмотра в 2001 г. В январе 2006 г. переведена в III группу диспансерного учета. В мае 2006 г. - рецидив заболевания. Начала лечиться амбулаторно по I режиму химиотерапии: изониазид 0,6, рифампицин 0,45, пиразинамид 1,5, стрептомицин 1,0. Эффекта от проведенного лечения не наблюдалось, была заподозрена лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, в связи с чем госпитализирована. Объективно: общее состояние удовлетворительное, достаточного питания, кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - перкуторно легочный звук. Дыхание - жесткое, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.
На рентгенограмме ОГК: справа крупный инфильтративный фокус в S2 неоднородный, в центре его просветление. Нечеткие очаги на фоне фиброза.
Слева без особенностей.
Назначено лечение по IIб режиму химиотерапии: феназид - 0,5, рифампицин - 0,45, пиразинамид - 1,5, левофлоксацин - 0,5, амикацин - 1,0. На фоне лечения получена положительная клинико-рентгенологическая динамика - интоксикация уменьшилась, на рентгенограмме на месте инфильтрации формируется туберкулома до 1,5 см, вокруг четкие очаги. Выражен фиброз. Через 3 месяца от начала лечения у больной появляются жалобы на чувство онемения кончиков пальцев рук, боли по ходу нервных стволов. Осмотрена невропатологом. Рекомендовано: витамины группы В, мексидол 200 мг внутримышечно ежедневно 1 раз в день в течение 10 дней, затем по 0,125 г 3 раза в сутки 14 дней.
После проведенного курса лечения получена четкая положительная динамика в неврологическом статусе пациентки, жалоб нет. Терапия противотуберкулезными препаратами была продолжена. В последующие 2 месяца наблюдения показаний для отмены нейротоксичных препаратов не было.
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Использование мексидола в терапии лекарственных полинейропатий дает положительный результат и позволяет продолжить прием нейротоксичных противотуберкулезных препаратов.
При этом предлагаемая нами методика проста в применении, не требует высоких материальных затрат, а отсутствие противопоказаний к назначению мексидола и побочных эффектов позволяет достаточно широко его использовать.