Клинико-эпидемиологический анализ результатов тестирования населения, а также иксодовых клещей на возбудителей эрлихиозов человека в сочетанных очагах клещевых нейроинфекций в Томской области

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Клинико-эпидемиологический анализ результатов тестирования населения, а также иксодовых клешей на возбудителей эрлихиовов человека в сочетанных очагах клешевых нейроинфекций в Томской области

А.В. Лепехин1, Е.Н. Ильинских1, Т.Н. Полторацкая2, С. В. Истраткина2, Т.М. Панкина2, А.В. Шихин2, Л.В. Полозова2, Л. В. Лукашова1, Н.С. Бужак1, Е. В. Портнягина1, Н.Н. Пучкова1, Е. В. Замятина1, Н.А. Саплевич1, Л.А. Лучкина1_

Эрлихиозы - группа острых трансмиссивных зоо-нозов, включающих моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ), характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений.

Цель работы - впервые оценить место МЭЧ и ГАЧ в инфекционной патологии человека среди заболеваний, передаваемых иксодовыми клещами в Томской области.

Проведено исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие эрлихий и анаплазм в 1120 экземплярах иксодовых клещей, собранных в природных биотопах Томской области. Кроме того, с 2004 по 2013 г. 6712 проб сыворотки крови жителей г. Томска и Томской области, подвергшихся укусам иксодовых клещей, исследовали на наличие специфических антител к МЭЧ и ГАЧ методом иммуноферментно-

1 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области», Томск

го анализа (ИФА). У 30 больных МЭЧ и 64 больных ГАЧ была проанализирована клиническая картина.

Установлено, что инфицированность эрлихиями иксодовых клещей, собранных в биотопах Томской области, варьировала от 2,5 до 10%, а зараженность ана-плазмами - от 3,1 до 10,6%. Зарегистрирован 141 случай эрлихиозов, включая 104 (73,7%) случая ГАЧ (показатель заболеваемости варьировал от 0,19 до 4,7 на 100 тыс. населения) и 37 (26,3%) случаев МЭЧ (показатель заболеваемости составил от 0 до 1,64 на 100 тыс. населения). Клинические симптомы у тех и других больных были сходными, однако у пациентов с МЭЧ достоверно чаще встречались такие симптомы, как экзантема, лимфоаде-нопатия, а у больных ГАЧ - лейкопения ^<0,05).

Таким образом, впервые проведенное исследование подтвердило повышенный риск заражения МЭЧ и ГАЧ населения на территории Томской области.

Ключевые слова:

гранулоцитарный анаплазмоз человека, ГАЧ, моноцитарный эрлихиоз человека, МЭЧ, клещевые инфекции, клинические симптомы, иммуноферментный анализ, ИФА, показатель заболеваемости, полимеразная цепная реакция, ПЦР, Томская область

Clinical and epidemiologic assessment of results of testing individuals and Ixodes ticks for etiologic agent of human ehrlichiosis in mixt endemic sites of tick-borne infections in the Tomsk Region

A. V. Lepekhin1, E.N. Ilyinskikh1, T.N. Poltoratskaya2, S. V. Istratkina2, T.M. Pankina2, A. V. Shikhin2, L. V. Polozova2, L. V. Lukashova1, N.S. Buzhak1, E. V. Portnyagina1, N. N. Puchkova1, E. V. Zamyatina1, N. A. Saplevich1, L.A. Luchkina1

Ehrlichiosis is a group of acute tick-borne zoonosis including human monocytotropic ehrlichiosis (HME) and human granulocytotropic anaplasmosis (HGA), which characterized by polymorphic clinical symptoms.

1 Siberian State Medical University, Tomsk

2 Center of Hygiene and Epidemiology in the Tomsk Region, Tomsk

The objective of the study is to assess incidence disease rates of HME and HGA in the spectrum of tickborne infections in the Tomsk Region for the first time.

We have tested 1120 samples of Ixodes ticks picked in various natural biotopes of the Tomsk Region for

Keywords:

human

granulocytotropic anaplasmosis,

HGA, human monocytotropic ehrlichiosis, НМЕ, tick-borne infections, clinical symptoms, enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA, incidence rates, IR, polymerase chain reaction, PCR, Tomsk Region

Ehrlichia and Anaplasma by PCR. Moreover, from 2004 to 2013, about 6712 human serum samples obtained from residents of Tomsk and the Tomsk Region are assessed for specific antibodies to Ehrlichia and Anaplasma by ELISA. Clinical symptoms are analyzed in 30 patients of HME and 64 patients of HGA.

It is found that from 2,5 to 10% ticks picked in various natural biotopes of the Tomsk Region are infected with Ehrlichia. Contamination of Ixodes ticks with Anaplasma are varied from 3,1 go 10,6%. Altogether we have registered 141 human clinical cases

including 104 (73,7%) patients with HGA (incidence rates varied from 0,19 to 4,7 per 100 000 population) and 37 (26,3%) patients with HME (incidence rates varied from 0 to 1,64 per 100 000 population). Clinical symptoms in patients with HME and HGA are very much alike, excluding skin eruption and lymphadenitis, which are significantly more frequent in HME (p<0,05) and leukopenia predominantly associated with HGA (p<0,05).

Thus, we first establish higher risk of HME and HGA infections for population in the Tomsk Region.

В последние годы на территории Томской области в иксодовых клещах, наряду с вирусами клещевого энцефалита (КЭ) и боррелиями иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ), обнаружены возбудители эрлихиозов человека. Кроме того, заражение эрлихиями человека регулярно подтверждается при серологическом тестировании больных, подвергшихся укусам клещей.

Эрлихиозы - группа острых зоонозных, главным образом трансмиссивных, инфекционных болезней, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений. Возбудителями заболевания у человека могут выступать по меньшей мере 4 вида бактерий, относящихся к семейству Rickettsiaceae [5, 11]. Этиологическими агентами моноцитар-ного эрлихиоза человека (МЭЧ) считают 2 вида эрлихий -Ehrlichia muris и E. chaffeensis. Anaplasma phagocytophilum -возбудитель человеческого гранулоцитарного эрлихиоза, который с 2004 г. называют гранулоцитарным анаплазмозом человека (ГАЧ). Известно, что поддержание и распространение в природе возбудителей данных заболеваний связано с иксодовыми клещами [5, 11].

Цель - впервые оценить место МЭЧ и ГАЧ в инфекционной патологии человека среди заболеваний, передаваемых иксодовыми клещами на территории Томской области.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для решения поставленной задачи проводилось исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие эрлихий и анаплазм в иксодовых клещах, собранных с растительности в природных биотопах г. Томска и Томской области. Выявление ДНК микроорганизмов в клещах проводили на амплификаторе CFX с флуоресцентной детекцией в режиме реального времени (Bio-Rad Laboratories, Inc., США) c использованием наборов реагентов «РеалБест ДНК Anaplasma phagocytophilum/Ehrlichia muris, Ehrlichia chaffeensis» производства ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). С 2005 по 2013 г. было проведено исследование 1120 экземпляров иксодовых клещей.

Кроме того, проведен анализ заболеваемости МЭЧ и ГАЧ населения г. Томска и Томской области с 2004 по 2013 г. Материалом для исследования послужила сы-

воротка крови 6712 жителей г. Томска (а также Томского, Асиновского, Колпашевского, Кожевниковского, Криво-шеинского, Первомайского, Тегульдетского и Шегарского районов Томской области), подвергшихся укусам иксо-довых клещей и обратившихся на пункты профилактики природно-очаговых инфекций г. Томска, а также больных, госпитализированных в инфекционные стационары г. Томска с подозрением на клещевые нейроинфекции, включая КЭ и ИКБ.

Сыворотку крови пациентов исследовали на наличие специфических антител к МЭЧ и ГАЧ методом иммунофер-ментного анализа (ИФА) с помощью наборов «МЭЧ-ИФА-IgM», «МЭЧ-ИФА-IgG», а также «ГАЧ-ИФА-IgM», «ГАЧ-ИФА-IgG» производства ООО «Омникс» (г. Санкт-Петербург) [1]. Кроме того, проводили исследование сывороток на специфические IgM и IgG антитела к боррелиям ИКБ и на антигены и антитела вируса КЭ с применением тест-систем «Боррелиоз-ИФА-комби» (ООО «Омникс», г. Санкт-Петербург) и «Вектор ВЭК-ИФА-IgM», «Вектор ВЭК-ИФА-IgG» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Результаты ИФА учитывали на спектрофотометре EL800 («BioTek Instruments», Inc., США).

При анализе эпидемиологической ситуации по клещевым нейроинфекциям использовали данные статистических отчетных форм Центра гигиены и эпидемиологии в Томской области за 2006-2013 гг. («Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», «Анализ заболеваемости клещевыми инфекциями в Томской области»).

Более того, у 30 больных МЭЧ и 64 больных ГАЧ по архивным материалам «медицинских карт стационарного больного» (историй болезней) проанализирована клиническая картина, включая общий и биохимический анализ крови.

Статистическая обработка проводилась с использованием стандартных методик и программ Ехсе1 и Statis-tica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного нами исследования было установлено, что инфицированность иксодовых клещей эрлихиями, собранных в биотопах г. Томска и Томской

А.В. Лепехин, Е.Н. Ильинских, Т.Н. Полторацкая, С.В. Истраткина, Т.М. Панкина, А.В. Шихин, Л.В. Полозова, Л.В. Лукашова, Н.С. Бужак, Е.В. Портнягина и др. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТИРОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ, А ТАКЖЕ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕЙ НА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ЭРЛИХИОЗОВ

ЧЕЛОВЕКА В СОЧЕТАННЫХ ОЧАГАХ КЛЕЩЕВЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

области, варьировала от 2,5 до 10%, а зараженность ана-плазмами - от 3,1 до 10,6%. При этом в отдельные годы не выявлено ни одного положительного результата исследования клещей на эрлихии или анаплазмы. В среднем за период исследования возбудители МЭЧ были обнаружены у 3% клещей, а ГАЧ - у 5,2%, что сопоставимо с результатами аналогичных исследований, приведенных в других регионах Западной Сибири [3, 4].

Впервые эрлихиозы МЭЧ и ГАЧ у жителей г. Томска и Томской области были выявлены и подтверждены в эпидемиологический сезон 2004 г. в лаборатории ЗАО «Вектор-Бест» в г. Новосибирске с помощью ИФА при исследовании крови 47 лиц, пострадавших от укусов клещей. Начиная с 2006 г. лабораторные исследования с целью диагностики эрлихиозов проводились в лабораториях г. Томска параллельно с выявлением других природно-очаговых инфекций (КЭ, ИКБ), преимущественно у жителей, госпитализированных в стационары г. Томска с подозрением на клещевые инфекции. Всего за 9 лет (в 2004 г., 2006-2013 гг.) зарегистрирован 141 случай эрлихиозов, из них 104 (73,7%) случая ГАЧ (показатель заболеваемости варьировал от 0,19 до 4,7 на 100 тыс. населения) и 37 (26,3%) случаев МЭЧ (показатель заболеваемости составил от 0 до 1,64 на 100 тыс. населения) (рис.).

Полученные нами данные сходны с результатами аналогичных исследований, проведенных в сопредельных регионах Западной и Восточной Сибири [2, 4, 6], и значительно ниже показателей заболеваемости КЭ и ИКБ на территории Томской области. Для сравнения за этот же период на пункты профилактики природно-очаговых инфекций обратились 164 274 человека, из них 2174 заболевших КЭ (показатель заболеваемости варьировал в отдельные годы от 14,1 до 44,8 на 100 тыс. населения), а также 2416 заболевших ИКБ (показатель заболеваемости - от 13,5 до 47,29 на 100 тыс. населения).

В подавляющем числе случаев (98%) заражение эрли-хиозами происходило в результате присасывания клещей рода Ixodes и только 1 случай, по-видимому, был связан с употреблением сырого козьего молока. Для обеих форм заболевания характерно сочетание с другими клещевыми инфекциями в различных вариациях (микст-инфекции),

чаще всего с ИКБ: МЭЧ в сочетании с ИКБ в 11 (33,3%) случаях, ГАЧ в сочетании с ИКБ в 35 (55,5%) случаях, что характерно для эрлихиозов, согласно данным литературы [10]. Диагноз эрлихиозов без микст-инфекции поставлен при МЭЧ в 11 (33,3%) случаях, а при ГАЧ - в 12 (19,0%) случаях. Случаи МЭЧ и ГАЧ в основном регистрировались с первой декады мая по вторую декаду сентября. Максимальное количество заболевших было в июне (79 человек, или 60,7%). Второй пик заболеваемости приходился на май (27 человек, или 20,3%). В остальной время число случаев заболеваний эрлихиозами в эпидемиологический сезон резко снижалось. Основные факторы риска заражения эрлихиозами, как и другими природно-очаговыми инфекциями, с трансмиссивным механизмом передачи, -бытовые причины: работа на садовых участках и огородах (67 человек, или 47,8%), отдых на эндемичных территориях (50 человек, или 35,7%), сбор даров природы (8 человек, или 5,7%). По производственным причинам был инфицирован 1 (0,7%) человек.

В возрастной структуре большинство случаев инфицирования приходилось на старшие возрастные группы населения (>50 лет) - 92 (65,7%) человека. Гендерный состав больных: 70 (50,0%) мужчин, 53 (38,0%) женщины. Кроме того, присутствовали 17 (12,0%) заболевших детей всех возрастных групп.

Непосредственно на территории г. Томска произошло 49 случаев (35% от всех случаев заражения), в его рекреационной зоне и зоне дислокации садовых участков на территории Томского района - 71 (50,7%) случай. Единичные случаи были зарегистрированы на территориях Асинов-ского, Колпашевского, Кожевниковского, Кривошеинского, Первомайского, Тегульдетского и Шегарского районов Томской области. Максимальная плотность заражения зафиксирована на территории г. Томска, в отдельные годы она варьировала от 3,8 до 5,7 случаев на 10 000 га.

Кроме того, были проанализированы истории болезни больных МЭЧ и ГАЧ. Летальные исходы за весь период наблюдения не зафиксированы. Лечение этим пациентам проводилось в основном с использованием антибиотика докси-циклина. Основные клинические симптомы, которые были выявлены у больных эрлихиозами, отражены в таблице.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Клинико-лабораторные признаки моноцитарного эрлихиоза человека и гранулоцитарного анаплазмоза человека у обследованных больных г. Томска и Томской области, %

Симптом 1 Больные МЭЧ (n=30) 1 Больные ГАЧ (n=64) 1 Р

Лихорадка 96 98 >0,05

Миалгия 62 79 >0,05

Головная боль 86 92 >0,05

Рвота 31 29 >0,05

Диарея 19 20 >0,05

Артралгия 48 18 >0,05

Сыпь 52  3,7 <0,05

Лимфоаденопатия 18 1,4 <0,05

Лейкопения 42 84 <0,05

Анемия 36 22 >0,05

Повышение печеночных трансаминаз 92 83 >0,05

Клинические симптомы у больных МЭЧ и ГАЧ были сходными, однако у пациентов с МЭЧ достоверно чаще встречались экзантема, лимфоаденопатия, а у больных ГАЧ - лейкопения (p<0,05), что соответствует данным литературы [7-9, 12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, впервые проведенное исследование иксодовых клещей, собранных с растительных объектов

биотопов г. Томска и Томской области, а также лабораторное обследование больных, имеющих в анамнезе присасывание клеща, подтвердило повышенный риск заражения МЭЧ и ГАЧ населения на территории Томской области. Планируется проведение лабораторного обследования на эрлихиозы заболевших жителей сельских районов Томской области, что позволит уточнить ландшафтные ареалы распространения МЭЧ и ГАЧ, а также усилить мероприятия, связанные с профилактикой природно-очаговых инфекций.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Лепехин Алексей Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск Ильинских Екатерина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск E-mail: infconf2009@mail.ru

Полторацкая Татьяна Николаевна - кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией паразитологических исследований ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области», Томск

Истраткина Светлана Владимировна - энтомолог ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области», Томск Панкина Татьяна Михайловна - энтомолог ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области», Томск Шихин Александр Васильевич - главный врач ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области», Томск Полозова Людмила Владимировна - заведующая лабораторией особо опасных инфекций, врач бактериолог ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области», Томск

Лукашова Лариса Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск Бужак Надежда Самсоновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск

Портнягина Елена Владимировна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск Пучкова Надежда Николаевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск Замятина Евгения Владимировна - интерн кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск

Саплевич Нина Антоновна - ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск

Лучкина Лариса Александровна - ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск

А.В. Лепехин, Е.Н. Ильинских, Т.Н. Полторацкая, С.В. Истраткина, Т.М. Панкина, А.В. Шихин, Л.В. Полозова, Л.В. Лукашова, Н.С. Бужак, Е.В. Портнягина и др. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТИРОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ, А ТАКЖЕ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕЙ НА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ЭРЛИХИОЗОВ

ЧЕЛОВЕКА В СОЧЕТАННЫХ ОЧАГАХ КЛЕЩЕВЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ЛИТЕРАТУРА

1. Афанасьева М.В., Коренберг Э.И., Фризен В.И., Воробьева Н.Н., Манокина Т.И. Клинико-лабораторная апробация новых отечественных рекомбинантных тест-систем для серологической верификации моноцитарного эрлихиоза и гранулоцитарного анаплазмоза человека // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2005. - Т. 20, № 1. - С. 45-47.

2. Богомазова О.Л., Безгодов И.В., Успенский В.Б. и др. Современная эпидемиологическая ситуация и профилактика иксодовых клещевых инфекций в северных районах Иркутской области // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2009. - № 3. - С. 23-26.

3. Бондарен ко Е.И., Тимофеев Д. И., Фоменко Н.В. и др. Комплексный подход к выявлению возбудителей инфекций, переносимых клещами, с помощью ПЦР-анализа с детекцией в режиме реального времени // Сибир. мед. журн. - 2012. - № 4. - С. 33-53.

4. Брагина Т.Ф., Колчанова Л.П., Степанова Е.А. Риск заражения людей моноцитарным эрлихиозом и гранулоци-тарным анаплазмозом человека в различных ландшафтных подзонах Тюменской области // Вестн. Тюменского государственного университета. - 2010. - № 3. - С. 111-115.

5. Воробьева Н.Н., Григорян Е.В., Коренберг Э.И. Эрли-хиоз в России // Вестн. инфектологии и паразитологии. -2000. - № 12. - С. 36-42.

6. Пеньевская Н.А., Рудаков Н.В., Абрамова Н.В. и др. Клинико-эпидемиологический анализ результатов выяв-

ления антител к различным видам риккетсий у больных с подозрением на клещевую нейроинфекцию в северных районах Омской области // Сибир. мед. журн. - 2009. -№ 8. - С. 48-53.

7. Bakken J.S., Dumler J.S. Clinical diagnosis and treatment of human granulocytotropic anaplasmosis // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2006. - Vol. 1078. - P. 236-247.

8. Dumler J.S., Madigan J.E., Pusterla N., Bakken J.S. Ehrlichiosis in humans: epidemiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment // Clin. Infect. Dis. - 2007. -Vol. 45, N 3. - P. 545-551.

9. Hamilton K.S., Standaert S.M., Kinney M.C. Characteristic peripheral blood findings in human ehrlichiosis // Mod. Pathol. - 2004. - Vol. 17, N 5. - P. 512-517.

10. Horowitz H.W., Aguero-Rosenfeld M.E., Holmgren D. et al. Lyme disease and human granulocytic anaplasmosis coinfection: impact of case definition on coinfection rates and illness severity // Clin. Infect. Dis. - 2013. - Vol. 56, N 1. - P. 93-99.

11. Ismail N., Bloch K.C., McBride J.W. Human ehrlichiosis and anaplasmosis // Clin. Lab. Med. - 2010. - Vol. 30, N 1. -P. 261-292.

12. Wormser G.P., Aguero-Rosenfeld M.E., Cox M.E. et al. Differences and similarities between culture-confirmed human granulocytic anaplasmosis and early lyme disease // J. Clin. Microbiol. - 2013. - Vol. 51, N 3. - P. 954-958.