Способ хирургического лечения пациента с хроническим гнойным средним отитом, осложненным развитием мозговой грыжи и холестеатомой
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENT WITH CHRONIC SUPPARATIVE OTITIS MEDIA, COMPLICATED BY RECURRENCE OF CEREBRAL HERNIA AND CHOLESTEAOMA

2
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при закрытии небольших костных дефектов средней черепной ямки до 1,5 см у больных с хроническим гнойным средним отитом, осложненным развитием мозговой грыжи при наличии холестеатомы в височной кости.
Мозговая грыжа в отохирургической практике - выпячивание головного мозга и его оболочек сквозь дефект костей черепа в сосцевидный отросток или в среднее ухо. По анатомическому строению мозговые грыжи подразделяют на:
1. Менингоцеле - форма, при которой содержимым грыжевого мешка являются только оболочки мозга (мягкая и паутинная) и мозговая жидкость. Твердая мозговая оболочка и мозговое вещество остаются интактными.
2. Энцефалоцеле (энцефаломенингоцеле) - истинная черепно-мозговая грыжа, при которой содержимым грыжевого мешка являются мозговые оболочки и измененная мозговая ткань.
3. Энцефалоцистоцеле - наиболее тяжелая форма, когда содержимым грыжевого мешка является мозговое вещество с частью расширенного желудочка мозга. Встречается крайне редко.
Мозговая грыжа является довольно редким осложнением в современной отохирургии. Частота встречаемости ставляет менее 1% при проведении ревизионных отохирургических вмешательств. Причиной развития мозговой грыжи в основном являются осложнения после перенесенных отохирургических операций, сопровождающиеся антромастоидотомией (радикальная операция или консервативно-щадящая радикальная операция на среднем ухе) и составляют более 59-77% от всех случаев развития мозговой грыжи. Также к появлению мозговой грыжи могут привести спонтанные или идиопатические причины, хронический гнойный средний отит с холестеатомой или без нее, травмы и неоплазии.
С другой стороны, сообщения о спонтанных или идиопатических мозговых грыжах за последние несколько лет увеличились из-за проведения инструментальных методов исследования, таких как компьютерная томография (далее - КТ) и магнитная резонансная томография (далее - МРТ).
Согласно литературным данным, для образования мозговой грыжи необходимы наличие нескольких условий: костный дефект черепной ямки, повреждение твердой мозговой оболочки, повышенное внутричерепное давление.
В отохирургической практике наиболее распространенной локализацией костного дефекта средней черепной ямки с возникновением в последующем мозговой грыжи является дефект в крыше барабанной полости (аттика) и/или в крыше антрума.
Мозговая грыжа может сопровождаться развитием ликвореи, менингита, абсцесса головного мозга, снижением слуха и неврологическими осложнениями. Таким образом, вопрос о надежном закрытии костного дефекта средней черепной ямки у пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложненным холестеатомным процессом, считается актуальным.
Известен интракраниальный способ закрытия костного дефекта средней черепной ямки путем выполнения краниотомии данной области и использования различных аутотрансплантатов для закрытия костного дефекта средней черепной ямки (см. Sanna М., Paolo F., Russo A., Falcioni М. «Management of Meningoencephalic Herniation of the Temporal Bone: Personal Experience and Literature Review», Laryngoscope, 2009, 119, p. 1580).
Данный способ используется при обширных дефектах средней черепной ямки и при наличии у пациента продолжительной и активной ликвореи.
Недостатками интракраниального способа являются формирование косметического дефекта в области височно-теменной области и отсутствие возможности одномоментного выполнения слухоулучшающего этапа операции. При осуществлении доступа к дефекту средней черепной ямки, тимпанальный и мастоидальный сегменты трепанационной полости после выполненной радикальной операции на среднем ухе остаются нетронутыми, что может привести к росту холестеатомы и развитию внутричерепных осложнений из-за отсутствия санации пораженных отделов височной кости. Кроме того, интракраниальный доступ в России является прерогативой нейрохирургов.
Известен также способ лечения больных с отоликвореей вследствие костного дефекта дна средней черепной ямки, включающий закрытие костного дефекта средней черепной ямки трансмастоидальным доступом с помощью установки люмбального дренажа (см. патент RU №2484777, МПК А61В 17/00, 2013).
При выполнении данного способа обнажают площадку сосцевидного отростка, вскрывают антрум, расширяют адитус, определяют зону костного дефекта средней черепной ямки и ликвореи. Затем после отслойки твердой мозговой оболочки от краев костного дефекта при открытом люмбальном дренаже хрящевую пластину заводят за края дефекта интракраниально, со стороны среднего уха прикрывают фасциальным лоскутом, который фиксируют к нему фибринтромбиновым клеем. Дополнительно в зависимости от зоны дефекта антрум и (или) аттик тампонируют жировой тканью, фиксируемой к фасции фибринтромбиновым клеем, заушную рану послойно ушивают.
Данный способ заканчивается облитерацией трепанационной полости абдоминальным жиром, что не позволяет провести слухоулучшающий этап
операции и также может стать причиной развития резидуальной холестеатомы из-за невозможности максимально резецировать матрикс холестеатомы из труднодоступных отделов среднего уха, с поверхности луковицы яремной вены, лицевого нерва, твердой мозговой оболочки, внутренней сонной артерии, не повредив последние.
Недостатком данного способа является отсутствие открытого введения трепанационной полости, что не позволяет его использовать в хирургическом лечении пациентов с холестеатомой височной кости.
При этом установка люмбального дренажа достаточно болезненная манипуляция, требующая применения не только аппликационной, но инъекционной местной анестезии. Данная процедура не является обязательной в хирургическом лечении пациента с мозговой грыжей и применяется при наличии у пациента продолжительной и активной ликвореи, с угрозой развития внутричерепных осложнений.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ закрытия костного дефекта средней черепной ямки у пациентов с мозговой грыжей, включающий проведение расширенной антромастоидотомии до визуализации костного дефекта, резецирование мозговой грыжи биполярным коагулятором, закрытие костного дефекта как хрящевой пластиной, которую вводят за края костного дефекта интракраниально, так и фасциальным лоскутом (см. Pelosi S., Bederson J.B., Smouha Е.Е., Cerebrospinal Fluid Leaks of Temporal Bone Origin: Selection of Surgical Approach)), Skull Base, Vol. 20 (4), 2010, p. 253-259).
При осуществлении указанного доступа выполняют заушный разрез, с помощью хирургического бора вскрывают антрум, клетки сосцевидного отростка, расширяют aditus ad antrum для обзора верхней стенки височной кости и зоны дефекта средней черепной ямки. Далее с помощью биполярного коагулятора резецируют мозговую грыжу.
Костный дефект средней черепной ямки закрывают фасциальным лоскутом, взятым из заушного разреза, который вводиться за края дефекта интракраниально.
Также дополнительно могут быть использованы хрящевой и костный аутотрансплантанты, которые вводятся также за края костного дефекта.
Недостатком данного способа является ненадежность смоделированной конструкции закрытия дефекта, что в последующем из-за пульсации мозговых оболочек может привести к развитию рецидива мозговой грыжи.
Технический результат заявляемого решения заключается в закрытии костного дефекта средней черепной ямки и снижении риска развития рецидива мозговой грыжи и резидуальной холестеатомы.
Для достижения указанного технического результата в способе хирургического лечения пациента с хроническим гнойным средним отитом, осложненным развитием мозговой грыжи и холестеатомой, включающем проведение расширенной антромастоидотомии до визуализации костного дефекта средней черепной ямки, резецирование мозговой грыжи биполярным коагулятором, закрытие костного дефекта средней черепной ямки хрящевой пластиной, которую вводят за края костного дефекта интракраниально, и фасциальным лоскутом, согласно изобретению выполняют закрытие костного дефекта средней черепной ямки, слухоулучшающую и открытую санирующую операции, причем сначала выполняют закрытие костного дефекта средней черепной ямки, при этом между хрящевой пластиной и фасциальным лоскутом размещают пластину-сетку, которую заводят за передний край костного дефекта, а заднюю ее часть подшивают к отверстию, сформированному со стороны кортикальной поверхности сосцевидного отростка, затем удаляют холестеатому из пораженных структур височной кости, пластическое расширение наружного слухового прохода, после чего выполняют тимпанопластику и антромастоидальную полость в послеоперационном периоде ведут открыто.
Также согласно изобретению, пластину-сетку выполняют из титана и моделируют в зависимости от размера костного дефекта для полного его покрытия, а отверстие формируют режущим бором 1 мм и заднюю часть пластины-сетки подшивают к отверстию нерассасывающим шовным материалом.
Смоделированную титановую пластину-сетку заводят за передний край костного дефекта средней черепной ямки, при этом она находится под хрящевой пластиной, что позволяет снизить риск непосредственного контакта аллогенного материала с мозговой тканью.
Заднюю часть титановой пластины-сетки подшивают к отверстию, сформированному со стороны кортикальной поверхности сосцевидного отростка, нерассасывающим шовным материалом, а фасциальный лоскут укладывают сверху на титановую пластину-сетку, покрывая полностью дефект средней черепной ямки, что позволяет надежно закрыть костный дефект средней черепной ямки у пациентов с мозговой грыжей.
Проведение санирующего этапа операции приводит к удалению из пораженных структур височной кости холестеатомы, что минимизирует риск развития внутричерепных осложнений.
Выполнение слухоулучшающего этапа операции в виде тимпанопластики в зависимости от степени поражения звукопроводящей системы среднего уха, позволяет улучшить слух у пациента.
Одномоментное проведение пластического расширения наружного слухового прохода без облитерации трепанационнной полости аутотрансплантатами позволяет вести созданную трепанационную полость открыто, из-за сложности в техническом удалении участков матрикса холестеатомы с поверхности твердой мозговой оболочки, адвентиции внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены, лицевого нерва, без риска повреждения последних.
Формирование открытой антромастоидальной полости позволяет контролировать рост холестеатомы, благодаря визуализации структур пирамиды височной кости, осуществлять туалет трепанационной полости, где дренирование холестеатомы в наружный слуховой проход происходит после завершения процесса эпидермизации трепанационной полости.
Таким образом, данный способ позволяет улучшить слух у пациента и одновременно снизить риск развития рецидива мозговой грыжи, резидуальной холестеатомы височной кости.
2
Заявляемый способ закрытия костного дефекта средней черепной ямки предназначен для пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложненным развитием мозговой грыжи и холестеатомой височной кости при наличии небольших дефектов до 1,5 см.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где:
- на фиг. 1 изображена полость после расширенной антромастоидотомии, где мозговая грыжа исходит из костного дефекта средней черепной ямки;
- на фиг. 2 схематически представлен этап операции, где смоделированную хрящевую пластину заводят интракраниально за края костного дефекта средней черепной ямки;
- на фиг. 3 схематически представлен этап операции, где титановую пластину-сетку заводят за передний край костного дефекта, а заднюю ее часть подшивают к отверстию, сформированному со стороны кортикальной поверхности сосцевидного отростка;
- на фиг. 4 схематически представлен этап операции, фасциальный лоскут укладывают под титановую пластину-сетку, покрывая полностью дефект средней черепной ямки.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - верхняя стенка антрума (tegmen antri); 2 - синодуральный угол; 3 - сигмовидный синус; 4 - мозговая грыжа; 5 - хрящевая пластина; 6 - титановая пластина-сетка; 7 - фасциальный лоскут.
Способ осуществляют следующим образом.
Способ осуществляют в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Выполняют заушный разрез от уровня l. temporalis до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровывают мягкие ткани до визуализации площадки сосцевидного отростка и задней стенки костного отдела наружного слухового прохода.
Большим режущим бором выполняют расширенную антромастоидотомию до визуализации верхней стенки антрума (tegmen antri) 1, синодурального угла 2, сигмовидного синуса 3, что позволяет визуализировать зону дефекта средней черепной ямки (фиг. 1).
Далее с помощью биполярного коагулятора резецируют мозговую грыжу 4 в пределах костного дефекта средней черепной ямки.
Из козелка или из ушной раковины берут хрящевую пластину 5 и моделируют по размеру чуть больше костного дефекта средней черепной ямки и заводят интракраниально за края данного дефекта (фиг. 2).
Подготавливают титановую пластину-сетку 6 по размеру костного дефекта средней черепной ямки. Титановую пластину-сетку 6 заводят за передний край костного дефекта средней черепной ямки, при этом она находится под хрящевой пластиной 5.
Заднюю часть титановой пластины-сетки 6 подшивают к отверстию, сформированному режущим бором 1 мм со стороны кортикальной поверхности сосцевидного отростка по направлению к заднему краю костного дефекта средней черепной ямки (фиг. 3).
В качестве шовного материала используют нерассасывающий шовный материал Ethibond 3/0.
Выполняют санирующий этап операции по удалению холестеатомы из пораженных структур височной кости. Режущим бором диаметром 4-6 мм проводят радикальную операцию на среднем ухе с удалением холестеатомы из височной кости. Проводят ревизию трепанационной полости. Определяют симптом Хилова.
Выполняют пластику наружного слухового прохода, лоскут подшивают к верхним и к нижним углам раны. Трепанационную полость промывают теплым раствором NaCL 0,9% для удаления костных стружек, затем вводят дексаметазон.
Выполняют слухоулучшающий этап операции в виде тимпанопластики.
Из заушного разреза берут и подготавливают фасциальный лоскут 7. Фасциальный лоскут 7 укладывают под титановую пластину-сетку 6, покрывая полностью дефект средней черепной ямки, и дополнительно зафиксируют фибринтромбиновым клеем в случае появлении активной ликвореи (фиг. 4).
На стенки сформированной трепанационной полости укладывают силиконовые полоски, полость заполняют гемостатическими губками с антибактериальной мазью на 1 месяц.
Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.
Пациента приглашают через 1 месяц для удаления тампонов из трепанационной полости, проведения тональной аудиометрии и в последующем на ежемесячные осмотры в течение года для ухода за трепанационной полостью.
Способ поясняется следующим примером.
Больной Р., 13 лет, поступил в детское хирургическое отделение ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: Двусторонний хронический средний отит. Состояние после радикальной операции на AD от 2006 г., на AS от 2011 г., реконструктивной слухоулучшающей операции на AD от 2014 г., на AS от 2015. Двусторонняя хроническая кондуктивная тугоухость II степени.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на правое ухо, на периодические выделение из правого наружного слухового прохода. Из анамнеза известно, что хроническим отитом страдает с раннего детства. В 2006 г. была выполнена радикальная операция на правом ухе. В 2014 г. была выполнена реконструктивная слухоулучшающая операция на правом ухе.
При осмотре: нос - слизистая оболочка розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы и свод носоглотки свободны. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, края ровные, при фонации подвижные в полном объеме. Межскладковый просвет широкий. Голос звонкий, дыхание свободное.
Функция лицевого нерва соответствовала I степени (норма) по классификации House-Brackmann (1985).
При проведении отомикроскопии: AS - трепанационная полость большая, полностью покрыта эпидермальной выстелкой, неотимпанальная мембрана серая, дефектов нет. Шепотная речь 5-6 м, разговорная речь 6 м; AD: трепанационная полость полностью заполнена мягкотканным образованием темно-бурого цвета (мозговая грыжа). Шепотная речь 0 м, разговорная 0,6 м.
Данные дополнительных методов обследования.
Тональная аудиометрия: двусторонняя кондуктивная тугоухость II степени. Компьютерная томография (далее - КТ) височных костей: AD - склеротическая структура сосцевидного отростка. В сосцевидном отростке и в аттико-антральной области отмечается обширная послеоперационная полость с четкими ровными контурами. Барабанный сегмент послеоперационной полости тотально заполнен патологическим мягкотканным содержимым. Визуализируется типично расположенный протез слуховых косточек. Верхняя грань пирамиды в области мастоидального сегмента послеоперационной полости с наличием костного дефекта размером до 9,7 мм, нельзя исключить менингоцеле. AS: Склеротическая структура сосцевидного отростка. В сосцевидном отростке и в аттико-антральной области отмечается послеоперационная полость с четкими, ровными контурами. Костное ложе сигмовидного синуса, верхняя грань пирамиды, костная капсула лабиринта без деструкции.
Пациенту выполнена операция на правом ухе.
Хирургическое вмешательство было проведено в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и с применением мониторинга лицевого нерва.
Был выполнен разрез в заушной области справа по рубцу.
Открывалась трепанационная полость, при этом визуализировалось мягкотканное образование темно-бурого цвета, заполняющее весь мастоидальный и тимпанальный сегменты трепанационной полости, окруженное рубцовой и эпидермальной тканями.
Мягкотканное образование выделили от рубцовой ткани и с помощью щупа выявили связь с верхней стенкой tegmen antri и наличие костного дефекта средней черепной ямки размером - 1 см. С помощью биполярного коагулятора мозговая грыжа была резецирована в пределах костного дефекта средней черепной ямки.
Хрящевую пластину, предварительно взятую из козелка ушной раковины, смоделированную по размеру чуть больше костного дефекта средней черепной ямки, завели интракраниально за края данного дефекта.
Подготовленную титановую пластину-сетку по размеру костного дефекта средней черепной ямки завели за передний край костного дефекта средней черепной ямки, так чтобы она находилась под хрящевой пластиной.
Режущим бором 1 мм высверлили отверстие со стороны кортикальной поверхности сосцевидного отростка по направлению к заднему краю костного дефекта средней черепной ямки.
Далее заднюю часть титановой пластины-сетки подшили к сформированному отверстию у края костного дефекта средней черепной ямки нерассасывающим шовным материалом Ethibond 3/0.
Затем выполнили санирующий этап операции по удалению холестеатомы из пораженных структур височной кости. Режущими борами и микроинструментами холестеатому удалили из синодурального угла, из аттика. Выполнили пластику наружного слухового прохода, лоскут подшили к верхним и к нижним углам раны. Трепанационную полость промыли теплым раствором NaCL 0,9% для удаления костных стружек, затем ввели дексаметазон.
Выполнили слухоулучшающий этап операции. Заменили полный титановый протез TORP 4,0 мм, который был окружен рубцами и спайками, на новый. Титановый протез установили на подножную пластинку стремени. Симптом Хилова положительный. На шляпку полного титанового протеза TORP 4,5 мм уложили хрящевую пластину и остатки неотимпанальной мембраны. Выполнили тимпанопластику фасциальным лоскутом по технике Underlay.
Из заушного разреза взяли фасциальный лоскут, уложили под титановую пластину-сетку, покрывая полностью дефект средней черепной ямки. На стенки сформированной трепанационной полости уложили силиконовые полоски, полость заполнили гемостатическими губками Merocell с тетрациклиновой мазью на 1 месяц. Заушную рану послойно ушили. Наложена асептическая повязка.
Удаленные материалы отправлены на гистологическое исследование. Признаков ликвореи и неврологических осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Послеоперационная функция лицевого нерва была сохранена и соответствовала I степени (норма) по классификации House-Brackmann. Данные гистологического исследования: №1 - фрагменты соединительной ткани (менингоцеле), №2 - холестеатома.
Швы удалили на седьмые сутки после операции. Пациент была выписана на 14 сутки после операции с тампонами в наружном слуховом проходе. Тампоны из наружного слухового прохода удалили через один месяц после операции.
Отомикроскопия AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Трепанационная полость большая, заполнена скудным количеством раневым отделяемым, фасциальный лоскут розовый, умеренно отечен. Признаков истечения спинномозговой жидкости и рецидива мозговой грыжи не наблюдали.
По данным тональной аудиометрии отметили улучшение слуховой функции пациента: сохранение порога слуха при костном звукопроведении, уменьшение порога слуха при воздушном звукопроведении на 30-20 дБ, сокращение костно-воздушного интервала до 30 дБ. У пациента диагностирована правосторонняя кондуктивная тугоухость I степени, левосторонняя кондуктивная тугоухость II степени.
Контрольный осмотр через 6 месяцев. AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Трепанационная полость большая, покрыта эпидермальной выстелкой. Мастоидальный сегмент трепанационной полости свободен, признаков рецидива мозговой грыжи не наблюдали. Неотимпанальный лоскут серый, дефектов нет.
Таким образом, данный способ позволил при проведении закрытия костного дефекта средней черепной ямки улучшить слух у пациента и одновременно с этим снизить риск развития мозговой грыжи и резидуальной холестеатомы.