СПОСОБ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
METHOD OF PHOTODYNAMIC THERAPY OF POSTERIOR AGGRESSIVE RETINOPATHY IN PREMATURE NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для фотодинамической терапии задней агрессивной ретинопатии недоношенных в стадии ее ранних проявлений, когда отсутствует демаркационная линия или демаркационный вал.
Согласно существующей единой Международной Классификации ретинопатии недоношенных (РН) самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной РН наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН - наиболее опасной, быстропрогрессирующей и трудно поддающейся лечению формы заболевания.
Как правило, задняя агрессивная РН выявляется в группе глубоко недоношенных младенцев с низкой массой тела при рождении, а также тяжелым соматическим состоянием. Частота развития задней агрессивной РН, по данным отечественных специалистов, колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет 60-80% (Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Хватова А.В. и др. Факторы, влияющие на эффективность профилактической коагуляции сетчатки при активной ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - №1. - С.25-27; Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Челябинск, 2007. - 24 с.). По данным зарубежных авторов, частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции не превышает 45% (Azuma N., Ishikawa K., Hama Y. et al. Early vitreous surgery for aggressive posterior retinopathy of prematurity // Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.142. - N 4. - P.636-43).
Известен способ лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных (Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения: Автореф. дисс.… канд. мед. наук. - Челябинск, 2007. - 24 с.), включающий лазерное воздействие на аваскулярную сетчатку. Недостатками данного способа являются поздние сроки лечения, большая энергия лазерного воздействия на сетчатку, которая провоцирует пролиферативную активность, большая длительность сеанса лазерного лечения.
Задачей изобретения является разработка способа фотодинамической терапии задней агрессивной ретинопатии недоношенных в стадии ее ранних проявлений, когда отсутствует демаркационная линия или демаркационный вал.
Техническим результатом заявляемого способа является снижение суммарной энергии лазерного воздействия на сетчатку, уменьшение продолжительности сеанса лазеркоагуляции сетчатки и, соответственно, наркозного пособия недоношенному ребенку; стойкий регресс задней агрессивной ретинопатии недоношенных, отсутствие клинических признаков активности заболевания.
Технический результат достигается за счет того, что
1. Применяемые фотосенсибилизаторы (ФС) хлоринового ряда отличаются высокой степенью чистоты, низкой токсичностью, способностью в малых дозах проявлять высокую фотохимическую активность при лазерном облучении;
2. Внутривенное введение ФС с последующим трансконъюнктивальным облучением (фотодинамическая терапия (ФДТ)) аваскулярной зоны сетчатки на крайней периферии при заданных параметрах лазерного воздействия приводит к фотоиндуцированному тромбозу хориокапилляров с последующим образованием очагов хориоретинальной атрофии, соответствующих зоне лазерного воздействия, что тормозит выработку пролиферативных факторов и приводит к стойкому регрессу задней агрессивной ретинопатии недоношенных;
2
3. Параметры ФДТ: доза внутривенно вводимого ФС - 0,2 мг/кг, длина волны лазерного излучения 662 нм, плотность энергии - 85 Дж/см, диаметр пятна - 4 мм с перекрытием соседних пятен на 15% площади - позволяют существенно снизить дозу суммарной энергии лазерного воздействия на сетчатку и ускорить проведение сеанса лечения (за счет использования низкоинтенсивного лазерного излучения в пятне ⌀ 4 мм, в отличие высокоинтенсивного лазерного излучения в пятне ⌀ 300-500 мкм при стандартной лазеркоагуляции);
4. ФДТ проводят: а) на стадии ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных до образования демаркационной линии или демаркационного вала; б) в аваскулярной зоне сетчатки на крайней периферии, лазерные пятна наносят по кругу в один ряд.
Заявленный технический результат может быть получен только при использовании всей совокупности приемов предложенного нами способа.
Способ осуществляется следующим образом.
ФДТ проводят на стадии ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных до образования демаркационной линии или демаркационного вала.
Предоперационная подготовка пациента включает осмотр врача-анестезиолога, инстилляцию и инъекцию мидриатиков, подключение приборов мониторирования жизненно-важных функций (частота сердечных сокращений, сатурация крови кислородом).
2
ФДТ выполняют под аппаратно-масочным наркозом (смесь севофлурана, закиси азота и кислорода). Вначале пациенту внутривенно капельно вводят фотосенсибилизатор (ФС) хлоринового ряда, например фотолон, или фотодитазин, или радахлорин, в дозе 0,2 мг/кг. Через 7-10 минут трансконъюнктивально, отступя 3,0 мм от лимба, контактно с использованием насадки на световод облучают аваскулярную зону сетчатки на крайней периферии лазерным излучением с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения ФС светового излучения, например, с длиной волны 662 нм при использовании ФС хлоринового ряда, с плотностью энергии 85 Дж/см, пятнами диаметром 4 мм по кругу в один ряд с перекрытием соседних пятен на 15% площади.
Насадка на световод содержит прозрачный цилиндрической корпус-упор, фиксирующее кольцо и стопорную гайку. Корпус-упор состоит из верхней части с шейкой, на которую нанесена наружная резьба, и нижней полой части. В верхней части корпуса-упора по ходу оси вращения выполнен сквозной канал для введения световода, нижняя часть корпуса-упора предназначена для контакта с облучаемой поверхностью и заканчивается круговой кромкой-отметчиком на торце. Световод плотно закрепляется в канале верхней части корпуса-упора посредством фиксирующего кольца и стопорной гайки, которая наворачивается на резьбу шейки верхней части корпуса-упора, при этом торец световода выходит в полость корпуса-упора.
Размеры корпуса-упора: длина - 40 мм, из них 24 мм - длина верхней части, из которых 6 мм - длина шейки; диаметр, за исключением шейки, - 8 мм, диаметр корпуса в шейке верхней части - 5 мм. Внутренний диаметр основания нижней части корпуса устройства выбирается соответственно необходимому диаметру лазерного пятна и составляет 4 мм. Толщина круговой кромки-отметчика - 0,3 мм. Диаметр сквозного канала верхней части корпуса должен быть достаточным для введения в него световода.
Корпус-упор может быть выполнен, например, из полиметилметакрилата, фоторопласта-4, фиксирующее кольцо - из силикона, стопорная гайка - из нержавеющей стали.
Контактное трансконъюнктивальное облучение аваскулярной зоны сетчатки на крайней периферии в ходе фотодинамической терапии по предложенному способу осуществляют следующим образом.
Необходимую терапевтическую дозу лазерного облучения выверяют путем замера мощности на выходе насадки с помощью измерителя мощности. При необходимости корректируют параметры лазера.
После введения и экспозиции ФС на кромку-отметчик наносят красящее вещество, например 1% водно-спиртовой раствор бриллиантового зеленого. Отступя 3,0 мм от лимба, устанавливают насадку торцом нижней части с кромкой-отметчиком на конъюнктиву и проводят контактное трансконъюнктивальное облучение аваскулярной зоны сетчатки на крайней периферии полями, с перекрытием соседних полей на 15% площади, путем последовательного перемещения насадки по кругу в пределах целевой зоны. При этом границы каждого поля визуализируются посредством красящего вещества.
Все действия с фотосенсибилизатором осуществляются в условиях затемнения, обеспечивающих невозможность проникновения в помещение прямых солнечных лучей. В течение суток после ФДТ пациента также следует содержать в затемненном помещении. Данное условие является общеизвестным и стандартным для проведения сеансов ФДТ.
Изобретение поясняется следующими данными.
Под наблюдением находились 13 недоношенных новорожденных (26 глаз) с ранними проявлениями задней агрессивной РН. Гестационный возраст - 24-31 недели, масса тела при рождении - 730-1490 граммов.
У всех пациентов отмечалась выраженная сосудистая активность: диаметр артерий (D артерий) - 99,50±2,75 мкм, вен (D вен) - 137,25±1,50 мкм, коэффициент извитости артерий (КИ) - 1,46±0,04 - при отсутствии динамики роста сосудов в аваскулярную зону (коэффициент васкуляризации сетчатки (KB) - 0,20±0,06). В большинстве случаев выявлялся демаркационный вал, распространявшийся на 4-6 часовых меридианов по границе васкуляризированной сетчатки, регистрировалось усиление извитости и прогрессирующее расширение концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой, формирование множественных артерио-венозных шунтов и появление петехиальных геморрагий из капилляров в этой области. Толщина сетчатки в fovea centralis составляла 208±5 мкм.
2
В 14 глазах (7 пациентов) (группа 1) провели ФДТ в аваскулярной зоне сетчатки по предложенному способу. Параметры ФДТ: доза внутривенно вводимого ФС - 0,2 мг/кг, длина волны лазерного излучения - 662 нм, плотность энергии лазерного излучения - 85 Дж/см, диаметр пятна лазерного излучения - 4 мм с перекрытием соседних пятен на 15% площади. Трансконъюнктивальное лазерное облучение выполняли через 7-10 минут после внутривенного введения ФС. В качестве ФС использовали фотолон или фотодитазин, или радахлорин.
Оставшимся 6 пациентам (12 глаз) (группа 2) провели стандартную лазеркоагуляцию всей аваскулярной зоны сетчатки. Параметры лазеркоагуляции: длина волны - 532 нм, мощность излучения - 120-180 мВт, экспозиция - 0,1 с, диаметр пятна - 300-500 мкм, расстояние между соседними коагулятами - ½ d коагулята. Общее число коагулятов варьировало от 1750 до 2500.
В группе 1 длительность сеанса ФДТ по предложенному способу составила 13±4 минут, в группе 2 длительность сеанса лазеркоагуляции - 38±5 минут. Соответственно, продолжительность наркозного пособия в группе 1 была в 2,9 раза меньше, чем в группе 2.
В результате лечения по предложенному способу (в группе 1) устойчивый регресс задней агрессивной РН был отмечен в 11 глазах (79%). Через 1 месяц офтальмоскопически на крайней периферии наблюдали очаги хориоретинальной атрофии, соответствующие зоне лазерного воздействия при отсутствии клинических признаков активности заболевания. Через 2 месяца позитивная динамика процесса подтверждалась зафиксированной нормализацией морфометрических и томографических показателей (табл.1). Через 6 месяцев после лечения регистрация морфометрических параметров сетчатки не выявила их выраженных изменений (табл.1).
Таблица 1
Динамика морфометрических показателей сетчатки и ретинальных сосудов до и после фотодинамической терапии в группе 1
Морфометрический показатель
До ЛКС
Сроки после ФДТ
1 нед.
1 мес.
2 мес.
6 мес.
D вен, мкм
137,25±1,50*
119,25±1,50
108,50±2,75
92,75±1,50*
90,50±1,75*
D артерий, мкм
99,50±2,75*
95,25±2,50
84,25±1,75
74,25±2,25*
72,25±2,50*
КИ
1,46±0,04
1,42±0,03
1,38±0,02
1,32±0,04
1,28±0,04
КВ
0,20±0,06*
0,20±0,06
0,22±0,03
0,73±0,05*
0,80±0,03*
Толщина сетчатки в fovea centralis, мкм
208±5*
190±6
154±3
137±8*
126±5*
* - критерий попарных сравнений Дункана, р<0,05
В группе 2 после стандартной лазеркоагуляции сетчатки устойчивый регресс задней агрессивной РН был отмечен в 8 глазах (66,7%). Динамика морфометрических и томографических показателей достоверно не отличалась от таковой в группе 1 (табл.2).
Таблица 2
Динамика морфометрических показателей сетчатки и ретинальных сосудов до и после стандартной лазеркоагуляции во 2-й группе
Морфометрический показатель
До ЛКС
Сроки после стандартной лазеркоагуляции
1 нед.
1 мес.
2 мес.
6 мес.
D вен, мкм
139,75±3,75*
128,50±2,00
110,50±2,75
97,25±3,75*
90,50±2,00*
D артерий, мкм
95,75±2,50*
94,25±2,50
87,00±3,25
75,50±3,50*
72,25±3,75*
КИ
1,42±0,06
1,42±0,04
1,39±0,06
1,30±0,05
1,26±0,05
КВ
0,21±0,05*
0,21±0,05
0,24±0,08
0,72±0,05*
0,76±0,05*
Толщина сетчатки в fovea centralis, мкм
217±9*
191±8
153±5
141±8*
127±5*
* - критерий попарных сравнений Дункана, р<0,05
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает снижение суммарной энергии лазерного воздействия на сетчатку, уменьшение продолжительности сеанса лазеркоагуляции сетчатки и, соответственно, наркозного пособия недоношенному ребенку; стойкий регресс задней агрессивной ретинопатии недоношенных, отсутствие клинических признаков активности заболевания.