Виниры или коронки?

Виниры или коронки?

Стоматология

Павел Павлов

Врач-стоматолог

Е. Крюкова:

Программа «Онлайн прием. У нас в студии гость, Павел Павлов, врач-стоматолог. Здравствуйте.

У нас пойдет сегодня речь о винирах, коронках, композитном материале, может быть, каких-то еще вариантах преображения улыбки. Павел Александрович, вы как давно стоматологией занимаетесь? Интересно все это?

П. Павлов:

Безусловно, да. Профессия стоматолога не только интересна, но и увлекательна. Занимаюсь я этим с 1994 года, еще с 4 курса института, соответственно, 23 года занимаюсь. Стоматологическая косметология, так уж получилось, рука судьбы подтолкнула меня к этому – с самого начала, практически, я занимался именно косметикой. Не только, безусловно, ей, но основное направление почему-то вышло такое. Был запрос и был дан такой ответ.

Е. Крюкова:

Думать о косметике, об эстетике нужно, когда все зубы уже пролечены? Или можно делать параллельно?

П. Павлов:

Тут все зависит от человека, кто о чем думает. Иногда бывают случаи совершенно анекдотические. Приходит человек, у которого, скажем, половины зубов во рту нет, вторая половина в безобразном состоянии. Его не интересует медицинский аспект, ему интересно, чтобы то, что еще видно зрителю, было белое, либо серо-буро-малиновое, но красивое. Поэтому, здесь сложно сказать.

По идее, конечно, сначала – медицина, потом – косметика. Этот стык важно поймать. Сначала хорошо вылечить, чтобы полость рта была здорова, потом уже наводить красоту. Но здесь диктовать совершенно не получается, поэтому — кто как видит, кто на чем делает акцент. Врачи, безусловно, иногда пытаются в правильное русло направить: сначала, все-таки, оздоровить, потом уже украсить. Но бывает наоборот: пациент может упираться, у него полное право иметь свое представление об этом и настаивать на обратном порядке: сначала красота, потом… У меня, как у представителя профессии, впечатление и ощущение, что сейчас стоматология больше направлена на красоту, как это ни странно, потом уже все остальное. Это, если исключать тяжелые проблемы — отсутствие зубов, хирургию.

Е. Крюкова:

В обществе сейчас большой запрос на белую улыбку?

П. Павлов:

Большой, да. Немножко перебил, но именно от того, что эмоционально попали в правильную, нужную точку. Запрос огромный. Был небольшой провал примерно 4-5 лет назад, но это связано было скорее, с общей подавленностью в обществе. Мы, кстати говоря, очень чутко на это реагируем – не врачи, а стоматологическая индустрия. Мы всегда идем, фактически, с обществом нога в ногу. Общество хворает, находится в депрессии — мы вместе с ним переживаем то же самое. Работы идут, как правило, по показаниям — болит, сломалось, такие вещи. Скажем, 1998 год я прекрасно уже «стоял», как говорят у нас «у кресла», работал; 2003 год, 2008 год — провалами. Экономическая ситуация улучшается и, соответственно, косметика сразу идет на пик идет, вперед. Понятно, лечение само собой, оно никуда не девается в большом объеме, но косметика вырывается вперед, когда в стране, грубо говоря, много денег. Сразу всех начинает интересовать. Последние несколько лет запрос достаточно стандартный, ровный. Не больше, не ниже, устойчивый.

Е. Крюкова:

Пути к белоснежной улыбке можно поделить на категории «эконом», «бизнес», «люкс» по ценнику?

П. Павлов:

Да, конечно. Цифры я называть, безусловно, не буду, потому что разброс очень большой. Есть работы изначально, в любом случае, более дорогие и менее дорогие. Дальше все зависит от фантазии клиники, от фантазии доктора и т.д., как они себя оценивают. На первом месте по дороговизне стоит, конечно, ортопедическая работа. Если мы говорим о красоте, это керамические коронки – раз, виниры — два. О керамике мы поговорим, какая она бывает. Это изделия, которые изготавливаются техниками в лаборатории. Можно взять, конечно, сюда еще и химическое отбеливание, это особняком стоит, но сразу оговорюсь, выражу свое персональное мнение, как врача: категорически против этого. Если будет интересно, я потом расскажу, почему. Поэтому, мы химическое отбеливание оставим в стороночку, а остальную красоту делим ровно на две категории — это лабораторные работы (непрямой метод изготовления) и работы, изготавливаемые во рту. Это все виды композитов, сейчас есть новый материал, пограничный между композитом и керамикой.

Е. Крюкова:

Как называется?

П. Павлов:

Название марки я, наверное, называть не стану, называется материал Empress Direct. Если кто-то, уважаемые зрители или слушатели, в теме, тот сообразит, кто производитель.

Е. Крюкова:

В чем преимущество этого материала?

П. Павлов:

Преимущество сейчас объясню. Чем отличается композит от керамики? Основное — это твердость. Твердость и пористость. Керамика более твердая. Я не скажу, что это преимущество или недостаток — отличие. В отдельных случаях, да, это является недостатком. Производитель пытался эту проблему решить, чтобы можно было врачам, которые в состоянии моделировать зубы в кабинете, а не отдавать техникам, чтобы у них был материал, который вобрал бы в себя все наиболее положительные стороны керамики и композита. На сегодняшний момент что-то подобное, наконец, удалось получить. Он легко ремонтируется, если вдруг возникает проблема при эксплуатации – это, к сожалению, бывает часто, говорить буду полную правду, никогда ни один стоматолог ее не говорит, я расскажу.

Не бывает идеальных работ, какая бы реклама что бы ни заявляла, а стоматология рекламой изобилует. У нас, я думаю, самая коммерческая область медицины — стоматология, с очень серьезной конкуренцией. Поэтому очень много рекламы, много рекламных заявлений. Каждый год делаются заявления, что теперь уже, наконец, что-то такое появилось нечеловеческое, состоящее из одних плюсов. Так не бывает. Бывает керамика и отскакивает, и колется, и много чего с ней происходит. Преимущество композитной новой технологии, средней технологии между композитом и керамикой в том, что можно починить во рту. Человек приехал с проблемой, мы можем это сделать во рту, в отличие от керамики, когда это сделать невозможно: нужно снимать, нужно отправлять. Мы тратим время, человек ходит с вариантами временных работ. Это некомфортно, не очень удобно.

Е. Крюкова:

Какие могут возникнуть проблемы этого среднего варианта?

П. Павлов:

Возможно чуть более сильное окрашивание, чем у керамики. Но это, наверное, надо очень постараться. Он очень плотный, очень хороший на удар, на изгиб, на кручение, на истирание. Работаем с ним полгода, изумительно, очень красиво. Появился он на рынке нынешним летом, можно сказать, прорыв для нас. Давно не было никакого прорыва, поскольку все виды керамики уже известны уже даже не 10 лет. Ничего нового не было. Сейчас новый материал появился и хоть чем-то мы можем похвастаться. Что-то новое.

Е. Крюкова:

Хорошо, мы вернемся ко всем композитным материалам чуть позже.

Я хотела спросить относительно отбеливания. Наверное, человек, который задумывается о белизне улыбки, в первую очередь по степени простоты процедуры смотрит в сторону него. Почему вы выступаете здесь против? Столько людей ходит отбеливания!

П. Павлов:

Резко, да, резко. На самом деле, да, ходит много людей. Но скажите, Екатерина, статистика для вас, может быть, проблема, поскольку масса пациентов мимо вас не идет, но, встречался ли вам человек с отбеленными химически зубами красивыми и без жалоб на эту процедуру? С устойчивым результатом, попадался ли? Я думаю, что по роду профессии, все-таки, народ мимо вас крутится, вы видите людей. Опять же, здесь много рекламных обещаний. Может быть, меня проклянут все производители, которым случится посмотреть или дойдет наша передача до них, но в чем заключается принцип химического отбеливания? Это протравливание кислотой. Всё. Два слова: травление зубов кислотой.

Как объяснить, почему меняется цвет? Самый простой и доступный пример, который приводился давно, еще когда мы заканчивали институт, чтобы понять, почему прозрачная эмаль становится вдруг беловатой. Это количество отражающих поверхностей. Возьмём обычное стекло. Если мы раскрошим его, получается порошок белого цвета, правильно? Только что оно было прозрачным и вдруг оно побелело. Почему? Потому что большое количество отражающих поверхностей получилось. То же самое и с эмалью зубов: прозрачная, стекловидная эмаль сама по себе не имеет цвета. Цвет зубу дает дентин — это материал, который находится под эмалью. Мы травим ее кислотой. Если посмотреть под микроскопом, она получается вся как бы изъедена маленькими-маленькими точечками. Луч света, падая на протравленную эмаль, дает эффект побеления. Можно это считать плюсом или нет — судить кому как, но вред безусловный.

Мы обрабатываем зубы кислотой, любой — лазерное отбеливание, ультрафиолетовое отбеливание (сейчас терминов придумывается огромное количество), но суть, все равно, как и раньше, остается одна и та же. Чтобы покрасить, скажем, волосы на голове, необходимо что сделать? Протравить. Если кислотного компонента нет – в рыжий и в черный, в какой угодно можно покрасить краской. Но высветлить можно только кислотой, как бы производитель ее не камуфлировал. Он называет разными именами, он не называет ее, acid слово не присутствует, как правило.

Всегда, при домашней ли системе отбеливания, либо при системе профессиональной, всегда идет ряд условий, чтобы потом пациент не скандалил. Что за условия: должна быть абсолютно здоровая эмаль, не должно быть микротрещин и прочего, и прочего. Где такие зубы у взрослого человека взять? Непонятно. Эмаль на то и есть, чтобы всегда быть покрытой микротрещинами. Всегда они присутствуют. Поэтому, как правило, пациенты, которые добились, действительно, изменения цвета, белизны – она достаточно спорная и цвет получается не очень естественный. Все жалуются на что? На высокую, повышенную чувствительность, иногда даже на множественный пульпит потом, если доктор переусердствует и т.д. Не говоря уже о том, что это не позволяет изменить форму зубов. Они редко бывают идеальные и человек, который задумывается о косметике, как правило, недоволен еще и формой. Особенно, если мы говорим о женщинах, о прекрасной половине человечества, всегда чем-то недовольных в своей внешности. Всегда хотят сделать что-то с зубами еще и в смысле архитектурном — удлинить, укоротить, еще что-то такое. Кислота нам этого не даст.

Цвет зубу дает дентин — ткань, которая находится под эмалью.

Е. Крюкова:

Надо хорошую фантазию иметь.

П. Павлов:

Вы знаете, никаких проблем здесь не возникает. Основной потребитель именно косметологических услуг — это женщины, противоположный, прекрасный пол. Мужчины, 1 к 10, такой пример я по своему опыту могу сказать. У кого-то он может быть другим, но через меня примерно в таком соотношении проходят: 1 мужчина на 9 женщин, девушек, кто беспокоится об отбеливании.

Е. Крюкова:

Почему болезненность возникает, все-таки? У всех ли она возникнет после процедуры?

П. Павлов:

В основном, все-таки, возникает. Почему она возникает — еще раз говорю: мы ослабляем защитный эмалевый барьер. Когда наносится гель кислотосодержащий, который, собственно говоря, отбеливает, он же попадает не только на фронтальную часть, где наиболее плотный слой эмали. Он попадает в контакты, в боковые, там уже похуже немножко. Если он через микротрещину добирается — истончает немножко слой, делает более чувствительным. Эмаль в разных местах зуба имеет разную толщину. Мы не в состоянии ее промерить, это невозможно совершенно ни технически, никак. Мы, врачи, которые этот метод используют, просто наносим. Куда попал — туда попал. Всё потом смыли и, соответственно, там, где потоньше – там чувствительность повыше. Если, скажем, нарушить временной интервал, или взять этот гель и намазать себе глаз — мы сразу поймем, с чем мы имеем дело. Даже десна при этом изолирована должна быть, иначе будет ожог. Твердые ткани зуба – это живые ткани, мы травим их кислотой. Я думаю, что тут не нужно ни медицинское образование, ни специальный опыт, чтобы заподозрить что-то нехорошее. Поэтому, да простят меня стоматологи, мое мнение такое: я бы не стал.

Е. Крюкова:

Когда мы делаем профессиональную гигиену с известным порошком, это не приносит подобного вреда?

П. Павлов:

Air Flow? Нет, нет. Там просто абразив. Не очень много производителей, они все достаточно именитые, подавляющее большинство — Германия, Швейцария. Это просто мелкодисперсная сода, она безвредна. Когда технология Air Flow только зарождалась, вместо соды был кремниевый порошок – песок, фактически. Чистил изумительно. Стоило направить на зуб, он тут же все... Но царапал, было больно там, где попадал на десну. Тоже оставалась травма, поэтому очень быстро убрали этот пескоструй и заменили содой. Идет спрей соды с водой, достаточно мягкий. Для десны, особенно, если попасть прямо под язык, ощутимо, но не смертельно. Опытный врач на мягкие ткани не попадает, безболезненная вещь. Это лучше, чем, скажем, ультразвук, поскольку ультразвук для эмали, как для очень твердого объекта, не очень полезен. Он, опять же, может способствовать тому, что будет образовываться мелкая сеточка из микротрещин. Поэтому, из всех методов гигиены Air Flow наиболее щадящий, исключая, конечно, камни. Камни мы Air Flow не снимаем, здесь частотная вибрация применяется.

Е. Крюкова:

Хорошо. Давайте о композитах поговорим. Они по стоимости, наверное, идут следом, если мы говорим об эстетике. Я разговаривала с некоторыми врачами, некоторые приезжали из Европы, говорили, что реставрации композитом – это прошлый век. То есть полностью надевать на зуб этот материал совершенно неприемлемо во врачебной практике. В России сейчас стараются бегло от него тоже отказываться. Хочется ваш комментарий услышать — правда это, неправда? Почему кто-то не использует, кто-то отказался от этого материала?

П. Павлов:

Вопрос понятен, да. Основное, сразу скажу, почему такая характеристика. Композит, на самом деле, для нас — это наша икона, это наше всё. Когда фотополимеры так называемые, композиты светового отверждения были изобретены, это в нашем деле можно было сравнить с изобретением двигателя внутреннего сгорания. Это была революция, это был взрыв, которого до сих пор мы больше и не пережили пока. По значимости – только если мы научимся выращивать зубы: то, что нам много лет обещают, но пока не дают.

Почему была дана такая оценка из Европы? Европейские врачи на сегодняшний день, так же, как и американские, не являются мерилом чего-либо в стоматологии. Было время, да, когда мы, действительно, сильно отставали, не было технологий, в страну не ввозились материалы или очень мало. Врачи были вынуждены работать чем попало. Сейчас, когда уже 20 с лишним лет все барьеры сломаны, мы можем покупать абсолютно все. На Россию, на Москву, в частности, продается едва ли не самая дорогая продукция, выпускаемая европейскими и американскими производителями. В Европе не то, чтобы они этим работают. Они еще иногда работают не своим. Сейчас есть страны третьего мира, Китай в том числе, которые что-то производят.

Когда говорят, что доктор из Европы что-то такое сказал — это не должно быть критерием абсолютности. Здесь необходимо врачу поработать руками в художественном смысле. Я думаю, понимаете намек уже, куда клоню? Технологически композит очень хороший. По сравнению с керамикой, у него, на мой взгляд, больше преимуществ. Но врачей, которые в состоянии в полости рта пациента красиво смоделировать зуб, не так много. Я не знаю, к счастью или к сожалению, но, скорее всего, их больше не станет и меньше. Сколько есть.

Е. Крюкова:

С чем это связано? Плохое понимание красоты, анатомии?

П. Павлов:

Дать вам холст и краски. Любой может нарисовать картину? Конечно, не любой. Дать кому-то скрипку, даже человеку, закончившему консерваторию — кто как сыграет. То же самое и здесь. Да, врачей учат, безусловно, моделировать. Но в моделировании больше работают обычно техники, которые сдают экзамен. У нас на это никогда упора не делалось. На художественной составляющей у врачей нет акцента, мы лечим. Но, раз нас уже судьба перевела в такую область, где приходится проявлять творческие способности, тут уже это камень преткновения. Кто-то умеет, а кто-то нет. Один на сотню может красивый зуб вылепить во рту, остальные не могут.

Есть ещё один аспект: существуют... Лобби это не назову, но, тем не менее, они есть — это зубные техники. Если все врачи начнут в кабинетах красиво моделировать зубы, то огромная часть работы зубных техников просто от них уйдет и никогда не вернётся. Сейчас скажу нечто крамольное, но чистую правду. Между врачами и техниками всегда существует не то, чтобы конфликт, но мы всегда находимся в противофазе. Хотя, по идее, должно быть иначе. Если владелец клиники купил и зуботехническое оборудование, и терапевтическое — не должно простаивать ни то, ни другое. Если все будут из композита делать красивую часть, какая-то часть заработка потеряется. Плюс, здесь ещё коммерческая составляющая: клиника может попросить большую сумму за коронку, объяснив это более сложной работой. Пациент понимает, что работает врач, работает техник, техник не один: там есть литье, есть каркас и т.д. Целая куча народу, понятно, почему коронка стоит дороже. Себестоимость — другой вопрос. Сколько у клиники останется — это отдельный разговор. А здесь получается всего один человек. Соответственно, экономические потери ощутимы. Пациенту плохо от этой идеологии, безусловно. Стоматологам хорошо. Но, опять же, я высказываю сейчас свое мнение, свое видение, как я это вижу, стараюсь быть объективным.

У керамики есть ещё плюсы и минусы. На мой взгляд, у композита, особенно, у современного, не говоря уже о революционном, общее количество плюсов выше. Вот так я отвечу на этот вопрос. Почему врач из Европы, как вы говорите, высказал мнение другое...

Е. Крюкова:

Может быть, в носке есть реальные аргументы против? Вроде недолговечности, того, что композит не создан в принципе для покрытия больших полостей, а для точечных. Может быть, кариес формируется?

П. Павлов:

Отличный вопрос, Екатерина! Сейчас объясню. Вопрос очень хороший, в десятку. Есть ли преимущества у композита в носке перед керамикой? На мой взгляд, опять же, если мы говорим о качественно сделанных и той, и другой работе, преимущества за композитом. Больше за композитом, потому что у керамики в носке есть огромное количество нюансов. Первое: керамика может быть поколота. Встречные протезы, верх и низ, когда во рту делаются керамическими, абсолютно точно, в течение 5-10 лет сколы неизбежны. Те же врачи из Европы отказываются делать «встречные» протезы, так называемые, в одной полости рта без того, чтобы пациент не дал согласие, что он понимает, что сколы возможны. В разных странах по-разному, но в среднем таким пациентам даются рекомендации спать в каппах. Я знаю, например, в Испании совершенно точно в большой своей массе такое практикуют, Германия тоже. Пациент, сделав себе протезы верх и низ керамические, по мнению европейских врачей, очень большого количества, обязан ночь проводить в каппе. Что такое каппа, я думаю, наверное, представляют: некий предмет, «закуска» из разных материалов, условно назовем ее резиновая, дабы избежать встречного давления. Почему ночью — потому что возможны эмоции во сне, бруксизм и т.д. Сильное неконтролируемое давление и возможны сколы. Они и правда случаются.

Здесь, например, об этом, когда делаются работы, мало говорится. Как правило, все упирается больше в рекламные лозунги. Было же время, когда клиники и отдельные врачи давали гарантии, что в медицине до сих пор является предметом споров – можно ли давать гарантии на человеческий организм и на сделанные в нем работы. Проблематичная вещь. Давали гарантии и 20 лет, и 30 лет, особенно сразу в постперестроечный период. Было такое. Называть клиники, понятно, конечно, я не буду, но такое было. Простодушный пациент привлекается тем, что он наденет коронки и все будет у него замечательно, с ними его понесут на кладбище через, грубо говоря, 50-60 лет. Этого не будет, безусловно. Композит — это мономатериал, там нет склеек никаких. Фактически, если мы берем сразу большой объем — мономатериал, моноконструкцию. Коронка не такова, даже без металла, «Импресс» еще можно как-то к этому отнести. Металлокерамическая классика— там слои, от чего, собственно говоря, сколы и происходят. Керамика и металлический колпак внутри нее, а это уже совершенно чужеродный материал. Когда он скалывается, его видно, темный металл.

Да, истираемость композита, безусловно, есть. Скажем, композитная коронка либо пломба... «Пломбы» мы сейчас не говорим, табуированное слово, неприлично говорить, мы сейчас говорим «реставрация», т.е., мы стремимся не замазать дырку, как говорили раньше, а отреставрировать, вернуть первоначальный вид. Она, безусловно, сотрется через какое-то время. Особенно, если по реставрации контактный зуб будет эмалевый, он более твердый, он ее сотрет. Но произойдет это вряд ли раньше, чем та же керамическая коронка пострадает за такое же время. Те же 5-10 лет — это нормально. Но, опять же, здесь очень легко это дело поправить. Одним визитом к врачу мы можем приподнять немножко. Даже к старому композиту новый композит мы можем нарастить, это очень быстро, и снова гулять какое-то время. Плюс, учитывая косметическую составляющую: металлокерамическая коронка изнутри непрозрачна, поэтому всегда есть некая матовость, некая мертвенность, такая конструкция. Композит красиво сделан, он красивее и эстетически, на мой взгляд, если он, действительно, сделан с душой, мастером, то работа более симпатичная. Плюс, опять же, если вдруг возникает проблема с зубом (пульпит, пародонтит, заболел, не буду терминами сейчас), заболел зубик у пациента, под композитные реставрации добраться до пульпы, до нервов не составляет никакого труда и зареставрировать ее обратно, чего никак нельзя сказать о коронке: она разрушается, снимается, от зуба остается, кстати говоря, значительно меньше при керамической работе, чем при композитной. Так что на счет плюсов-минусов очень спорно.

Нарушенную композитную реставрацию очень легко поправить одним визитом к врачу.

Е. Крюкова:

То есть все проблемы эстетического плана, пока есть свои зубы, можно решить композитным материалом?

П. Павлов:

Совершенно верно. Коронки я бы советовал как можно дальше, как можно позже к ним прийти.

Е. Крюкова:

Кому вы посоветовали бы избрать коронки?

П. Павлов:

Коронки можно избрать, когда у нас остается от зуба процентов 20, может быть, либо, когда сломан вообще, остается только один корешок. Но, даже в этом случае, если врач обладает навыками, он может построить. Здесь антагонизма нет. Мы можем из композита сделать всё, практически, то же самое, даже мосты. Длинной протяженности, когда не хватает 2 и более зуба, нежелательно, но, когда отсутствует 1 зубик в пролете – здесь технологии позволяют. Есть технология Ribbond, если интересно будет, я отвечу, что это такое, позволяющие в этом случае обойтись композитом и без помощи лаборатории, без зубного техника.

Е. Крюкова:

Давайте поподробнее расскажите.

П. Павлов:

Технология Ribbond появилась у нас в стране с 1994 или 1995 года. Не является никакой новинкой. Стекловолоконная лента разной ширины между обточенными или между своими зубами прокладывается, как мостик, и на этой опоре моделируется врачом отсутствующий зуб. Если необходимо, опорные зубы также восстанавливаются до первоначального. Достаточно сложная работа во рту, требующая и навыка, и минимального художественного видения. Скажем, в поле моего зрения есть работы еще с 1996 года, которые до сих пор живы и жалоб по ним нет. Получается, 21 год стоят во рту и ничего особенного с ними не происходит. Я не то, чтобы противник зуботехнической части и лабораторий, нет такого. Я противник того, чтобы загонять всех пациентов под коронки, под импланты. К сожалению, наша область, как я уже сказал, очень коммерциализирована. Я думаю, понятно, о чем я говорю. Соответственно, гипердиагностика как таковая имеет место.

Е. Крюкова:

Вы сказали, что не все стоматологи искусны в своей работе будут с композитом. Есть какие-то проверочные вопросы, которые помогли бы компетенцию доктора заранее увидеть?

П. Павлов:

Нет.

Е. Крюкова:

Нельзя предугадать, как работа будет сделана?

П. Павлов:

Безусловно, да. Даже посмотрев работы одного и того же врача, или, скажем, вы идете по рекомендации, нельзя быть уверенным, что в вашем рту он произведет то же самое на свет. У него будет плохое настроение, он будет болен, либо еще что-то – факторов очень много. Стоматология — это искусство, все-таки, кроме, разве что хирургической косметологии, в сторонку ее отставим немного. Стоматология — это стык медицины и искусства, не побоюсь этого слова, потому что нашу работу видят все. Никто не видит работу гастроэнтеролога, или гепатолога, пульмонолога, кого угодно. У нас некий гибрид, и мы свою работу выставляем на всеобщее обозрение. Соответственно, тут без художественного навыка невозможно. Даже хотя бы дать добро на работу, полученную от зубных техников: сначала смотрим мы. Мы должны понимать, вообще, можно это пациенту предлагать, хватит у нас совести с этим выйти в кабинет и сказать: «Да, красиво», хотя мы видим, что это, мягко говоря, неудачно, но нам надо работу заканчивать. Огромное количество нюансов здесь. Пациентам я могу посоветовать (если я могу им посоветовать) интуитивно прислушиваться к себе. Не слушать рекламный треск, не смотреть на яркие, громкие вывески, либо на их отсутствие. Здесь всё очень, очень тонкое. Приходим и смотрим. Точно так же я поступаю в других областях медицины: нравится врач или не нравится, харизматичен или нет, импонирует или нет. Прислушиваюсь к себе, тонкие материи. Другого пути нет, сложно. Никогда врача не переиграете в кабинете. Начнете задавать вопросы, он начнет злиться и еще укажет на дверь, чего доброго. Бывает и такое.

Е. Крюкова:

Я понимаю. Не будем пробовать. У меня важный вопрос назрел: когда мы ставим виниры, зубки нам спиливают. А что касается композитного материала? Здесь тоже придется спиливать родные?

П. Павлов:

Про спиливание, да, я хотел, как раз, про препарирование (обещал терминами не разговаривать, вырвалось). Спиливание. Это принципиальный момент. Никто не хочет, чтобы зубы спиливали, правильно? Под коронки, понятно, вариантов нет, есть определенная толщина каркаса, которую не пропустит лаборатория. Зубы под эту толщину должны быть спилены. Это существенно, от зуба останется процентов 50-60 — это очень много. Эмаль, фактически, к огромному сожалению, под коронки эмаль убирается вся. Стоматологи, простите меня, но это правда. Пора сказать миру правду. От эмали – это колпак, в который одет дентин – не останется ничего. Это, конечно, огромный минус, поэтому коронки в косметических целях я бы не рекомендовал категорически. Это варварство.

Виниры. Под винирами, опять же, есть представление, что это пластинка по одной поверхности, как себе обычно представляют пациенты.

Е. Крюкова:

Люминиры не требуют спиливания…

П. Павлов:

Люминиры — навязла в зубах тема люминиров. Якобы одна лаборатория на всем белом свете, в Лос-Анджелесе находящаяся, только она производит. «Серинейт», есть такая, невозможно найти ее ни адрес, ничего. Но люминиры оставим в покое, это ходящая легенда.

Виниры стоматологи понимают себе как полукоронка. Это конструкция, которая заходит на фронтальную часть и перебирается на внутриротовую. Надевается, все равно, как стаканчик сверху. Для этого препарирование все равно производится, но тут уже как врач с техником научились работать. Минимальное препарирование создает проблемы для лаборатории. Максимальная — очень комфортно, удобно всем, кроме пациента. Поэтому тут насколько у стоматолога хватает жалости к пациенту, настолько он эти зубы и запилит. Композитные виниры позволяют нам, действительно, не трогать вовсе. Мы можем ни контактные поверхности, ни внутриротовые не трогать. Если нам не хватает на толщину винира, чтобы мы могли рот закрыть с новой работой, мы можем просто приподнять прикус немножко.

Е. Крюкова:

А как?

П. Павлов:

2-3 мм мы можем положить на жевательные зубки тот же композит, никакого вреда мы тем самым совершенно не нанесем. Мало того, мы жевательную поверхность защитим от воздействия жизни, окружающей среды. Чуть-чуть приподняв прикус, мы освобождаем немножечко места на как раз высоту винира. Всем, кому за 30-35 — это вообще полезно, разгружает в работе височный и нижний челюстной сустав. Комфортная вещь. Но, опять же, это надо выложить, врач должен уметь это сделать. Должен понимать, как это должно быть красиво, и руками должен быть в состоянии эту работу выполнить.

Е. Крюкова:

Важный момент: вы сказали в начале беседы то, что девушки сами уже заранее знают, какая им форма подойдет, какая длина. Я совершенно не в курсе; может быть, вы подскажете, из чего исходить, выбирая форму, разговаривая со своим доктором?

П. Павлов:

Екатерина, кто только из чего не исходит: приносят журнальные картинки знаменитостей, еще кого-то.

Е. Крюкова:

Но вы понимаете, что это несерьезно!

П. Павлов:

Это профанация, конечно, несерьезно. Больше половины: хочу зубы, как у того-то, того-то. Есть компьютерное моделирование. Берем фотографию пациента, потом на компьютере мудрим, изображаем, но это все равно лишь некоторое приближение. В реальной жизни получится по-другому, поэтому, особенно этим не увлекаются, поскольку, все-таки, есть расхождение.

Как подсказать? Есть определенные правила. Центральные зубы, предположим, должны быть очень широкими или очень короткими, по сравнению ко вторым, к третьим, ко вторым резцам, к клыкам должна быть некая уравнивающая компонента. Хотя, опять же, и здесь как? Кому-то нравятся зубы, как говорят в народе, как у кролика, кому-то не нравится, кто-то видит в этом какое-то очарование. Диастема, это щель между центральными зубами — кто-то просит ее убрать, кто-то говорит, наоборот, хочу сделать, видит в этом тоже своеобразный шарм, ссылаясь, опять же, иногда на знаменитостей, общественных медиаличностей и т.д. Канонов не существует, потому что все — пациент (потребитель) будет смотреть своими глазами, врач – своими. Подсказать может, безусловно. Опять, 25-ый раз возвращаясь к композиту, мы можем сделать, скажем, 4 передних зуба, дать посмотреть пациенту. Он говорит: «Да, хорошо», или мы не нашли общий язык – все-таки, они длинноваты или они коротковаты. Мы тут же, на месте, начинаем переделывать, добавляя либо, наоборот, укорачивая. Это неоценимое преимущество композита перед керамикой. В этом случае получается работа, если пациенту не нравится, он не хорошо и не точно объяснил врачу, что он хотел, предположим, либо сам не знал, что он хотел, он объяснил, мы сделали, ему не нравится. Что с этим делать?

Е. Крюкова:

Нужно быстро скорректировать.

П. Павлов:

Композит — да, керамику — в помойку. Мы выбрасываем эту работу. Тут начинается извечный, бесконечный спор с лабораторией, кто за это заплатит. Техники никогда не любят за это платить и делать что-то бесплатно, врачей вроде бы вины нет, и в то же время, на чью-то совесть это должно лечь. Поэтому, композитные виниры в этом смысле – огромное преимущество. Это конструктор «Лего»: здесь и сейчас мы делаем собственными руками. Пока пациент не скажет стоп, наконец. Может быть, он и сам не понимал, что хочет или она не понимала. Но, увидев, поняла и согласилась. Дальше уже доделываем остальное. Здесь, да, этот момент никакая керамика, конечно, не может перебить. Всегда будут отставать.

Е. Крюкова:

Мы сегодня сказали много негатива о винирах. Я слышала недавно такое мнение, что виниры менять приходится уже не в течение 5 лет, а буквально в течение 2-3 лет, потому что возможно обнаружить скол, возможно обнаружить у себя в бокале винир. Это правда или нет? Неужели нас так жестко развели и это настолько недолговечный материал?

П. Павлов:

Понятно. Хорошо, скажу правду, опять же, чистую. Это обычно происходит с керамическими винирами. Керамический винир, особенно при малом препарировании, когда зуб пощадили, либо если врачу удалось почти не препарировать, просто приклеивается на определенный состав. В этом случае да, тут бывает иногда. Почему — потому что, опять же, в силу своей плотности. Очень плотный материал, как стекло, твердое стекло, фактически, керамика, фарфор, можно как угодно называть. Все мы знаем, как тяжело к стеклу, к фаянсу что-то приклеить, правда? В силу его твердости. Попробуйте к алмазу что-либо приклеить. Приклеить можно, но поставить и не трогать. Если мы этим будем жевать, если мы будем на это нагружать, то – да, есть вероятность того, что, скорее всего, отклеится. Во рту происходит то же самое. Мы к эмали зуба клеим такую же примерно по плотности ткань, материал. Соответственно, должны быть готовы к тому, что да, возможно, отклеится.

Е. Крюкова:

Есть плюсы у этой технологии?

П. Павлов:

Вы имеете в виду плюсы для потребителя, для пациента? Блестит хорошо, раз. Еще раз говорю: меньше пачкается. Композитный зуб проще испачкать. Даже очень плотный и хорошо полимеризованный, он, все-таки, на себя может собрать чуть больше красителя. Это есть. Но проблем в этом нет: подскочить на 5 минут, все почистить, либо в домашних условиях возможно проблему решить. Что еще: по поводу прочности — здесь скорее, наверное, паритет. Если мы будем кусать, жевать обычную, нормальную пищу, то ни керамический винир, ни композитный не пострадают. Если мы занимаемся пищевым экстримом, вилки кусаем, может быть, даже случайно, тут уже сложно сказать, кто треснет и лопнет первый, керамика или композит.

Е. Крюкова:

Павел, последний вопрос задам: сколько, по-вашему, нужно делать зубов для эстетического результата и с винирами, и с композитом?

П. Павлов:

Одинаково. Тут уже разницы нет. Линия улыбки — есть такое понятие, знакомое и пациенту, в том числе. У кого сколько попадает. Бывают рты, не побоюсь сравнения, как у Буратино, от уха до уха, есть такой термин. Видно восьмерки, особенно, когда человек находится в хорошем настроении и весело хохочет, видно восьмерки и, мало того, жевательные поверхности восьмерок. Поэтому, сколько такому человеку — все, наверное. Бывает рот небольшой и видно, от силы, 4 передних. Как правило есть стандарт: 10 верх, 10 низ. То есть 10: от 5-ки до 5-ки наверху и столько же внизу. Дальше зависит от предпочтений, как человек себя ощущает. Кто-то любит, чтобы все было белое, для него не стоит вопрос вообще, сколько. Все: и жевательные поверхности, и боковые поверхности. Он хочет, чтобы под любым углом было одного цвета. Если мы говорим об отбеливании, белых зубах. Настраиваться надо на 20.

Е. Крюкова:

Я вас благодарю! Было очень интересно.

П. Павлов:

Спасибо, что пригласили.

Е. Крюкова:

У нас в гостях был врач-стоматолог Павел Павлов. Я - Екатерина Крюкова.