СПОСОБ УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТА ГОЛЕНИ
METHOD FOR INSTALLING THE IMMOBILANT

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к пластической и реконструктивной хирургии, и может быть использовано для улучшения формы голеней, а именно восстановления объема и контура голеней при мышечной гипотрофии и гипоплазии.
Односторонняя или двусторонняя гипотрофия или гипоплазия мышц голеней вызывает эстетически неприемлемое нарушение контура ног, преимущественно его внутренней части, что у большинства женщин вызывает стойкий социально-психологический дискомфорт и многих из них побуждает обратиться за помощью к пластическим хирургам.
Наиболее стабильный и предсказуемый результат увеличения объема голени достигается при размещении в мягких тканях силиконовых имплантатов. Известны следующие способы установки имплантатов голени: под поверхностную фасцию голени (под кожу), под собственную фасцию голени, под мышцу.
Размещение силиконового имплантата под поверхностной фасцией голени (под кожей) является наиболее простым способом, описанным еще в 1972 году. Эта методика продолжает использоваться до настоящего времени некоторыми хирургами [1]. При этом полость для имплантата формируется постепенным расширением пространства под поверхностной фасцией голени с использованием дилататоров Hegar. Недостатком способа является очень высокий риск развития капсулярной контрактуры и смещения имплантата [2].
Общепризнанным считается способ установки имплантата под собственную фасцию голени (фиг. 1). При этом выполняют поперечный разрез кожи (1) в естественной складке подколенной ямки длиной 3-4 см. Выделяют собственную фасцию подколенной ямки, и, отступя на 1-2 см ниже от кожного разреза параллельно ему, рассекают собственную фасцию голени (2) над медиальной головкой икроножной мышцы (3). Под фасцией и над медиальной головкой икроножной мышцы в пределах заранее проведенной разметки тупым способом формируют полость для имплантата. Размещают имплантат (4) и ушивают собственную фасцию голени над имплантатом. Рану зашивают послойно [3].
Схема операции и размещения имплантата представлена на фиг. 1.
Описанный способ имеет следующие недостатки:
1. При поперечном разрезе собственной фасции голени существует риск повреждения медиального кожного нерва и малой подкожной вены (5).
2. При ушивании фасции непосредственно над имплантатом существует риск повреждения иглой оболочки имплантата.
3. Существует риск латерального смещения имплантата при формировании полости, превышающей размер имплантата.
4. Имплантаты из силиконовых блоков тактильно определяются при установке под собственной фасцией голени [4].
М.А. Kalixto и R. Vergara отметили неестественно высокую плотность тканей голени при установке под фасцию имплантатов из силиконовых блоков, поэтому предложили формировать полость для имплантата под медиальной головкой икроножной мышцы (фиг. 2). Для чего рассекают кожу (1) и собственную фасцию голени (2) как в предыдущем способе. Затем на расстоянии 4 см от внутреннего края медиальной головки икроножной мышцы (3), как можно дальше от сосудисто-нервного пучка (5), выполняют ее тупую диссекцию (6). Вначале разводят зажимом Kelly, затем расширяют при помощи дилататоров Hegar, окончательную полость для имплантата (4) формируют лопастным диссектором под медиальной головкой икроножной мышцы [4].
Недостатками способа являются его сложность и травматичность, обусловленная необходимостью разведения мышечных волокон для доступа под медиальную головку икроножной мышцы и необходимостью выполнять расширение межмышечного канала за несколько введений дилататора. Кроме того, по данным авторов метода полностью подмышечное расположение имплантата вызывает длительный болевой синдром.
Целью изобретения является устранение недостатков существующих способов оперативного вмешательства. Поставленная цель достигается тем, что собственную фасцию голени над медиальной головкой икроножной мышцы рассекают продольно и полость для имплантата формируют над медиальной частью камбаловидной мышцы путем отодвигания медиальной головки икроножной мышцы, имплантат частично на 2/3 размещают под мышцей и на 1/3 под собственной фасцией.
Способ осуществляют следующим образом (фиг. 3). Перед операцией проводят измерение голени, на основании которого подбирают силиконовый имплантат. В соответствии с выбранным имплантатом выполняют кожную разметку будущего положения имплантата и разреза кожи. Операцию проводят в положении пациента на животе. В пределах разметки по естественной складке в подколенной ямке медиальнее срединной линии поперечным разрезом кожи (1) длиной 3,5 см обнажают собственную подколенную фасцию. Отступя 2 см от срединной линии, рассекают собственную подколенную фасцию продольным разрезом 3,5 см в каудальном направлении с продолжением на собственную фасцию голени (2). Продольное рассечение собственной фасции голени в 2 см от срединной линии полностью исключает риск повреждения малой подкожной вены и медиального кожного нерва (5). Указательным пальцем выполняют субфасциальную диссекцию над медиальной головкой икроножной мышцы (3) до ее медиального края. Далее указательным пальцем отодвигают медиальную головку икроножной мышцы латерально и этим же пальцем одномоментно приподнимают ее над камбаловидной мышцей. Таким образом получают полость, ограниченную спереди камбаловидной мышцей, медиально собственной фасцией голени, сзади медиальной головкой икроножной мышцы. Отказ от использования хирургических инструментов позволяет выполнить данный этап способа максимально атравматично и бескровно. После выделения медиальной головки икроножной мышцы ее отводят и приподнимают пластинчатым крючком Farabeuf (6). Далее специальным диссектором можно использовать диссектор Reynolds, сформированную полость расширяют в каудальном направлении в пределах предварительной разметки по длине имплантата. В расширенную полость устанавливают силиконовый имплантат (4). Во время установки имплантата следят, чтобы имплантат не выходил из-под края медиальной головки икроножной мышцы. Отпускают медиальную головку икроножной мышцы и покрывают ею имплантат. Таким образом медиальная головка икроножной мышцы на 2/3 покрывает силиконовый имплантат, что препятствует его смещению и защищает при следующих манипуляциях. Дефект собственной фасции ушивают над мышцей. Кожную рану зашивают послойно. Дренажи не используют.
Способ апробирован на 102 пациентах.
Пример. Пациентка У., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на неудовлетворенность формой голеней. Диагностирована врожденная гипоплазия медиальных головок икроножных мышц. Рекомендовано увеличение объема голеней силиконовыми имплантатами. Под эпидуральной анестезией в положении пациентки на животе выполнен разрез кожи длиной 3 см по естественной складке в подколенной ямке справа. Обнажена собственная подколенная фасция. Отступя 2 см от срединной линии, фасция рассечена продольно с продолжением на собственную фасцию голени. Указательным пальцем в медиальном направлении под собственной фасцией тупо выделен край медиальной головки икроножной мышцы. Мышца смещена латерально, приподнята на крючке Фарабеф. Специальным диссектором под медиальным краем головки икроножной мышцы сформирована полость для имплантата. Имплантат установлен, на 2/3 укрыт медиальной головкой икроножной мышцы. Фасциальный дефект ушит нитью Викрил 2-0, кожная рана ушита послойно Викрил 4-0, Пролен 4-0. Контроль гемостаза по ходу операции. Аналогично с левой стороны. Длительность операции 24 мин. Фотографии до и после хирургического вмешательства представлены на фиг. 4.
Применение предлагаемого способа позволяет сохранить достоинства существующих способов и устранить их недостатки. Исключается возможность повреждения малой подкожной вены и медиального кожного нерва при продольном рассечении собственной фасции. Частичное покрытие имплантата медиальной головкой икроножной мышцы препятствует его смещению в латеральном направлении и защищает оболочку имплантата от ее случайного повреждения при зашивании фасции. Сохранение на 1/3 субфасциального положения имплантата снижает давление на икроножную мышцу и уменьшает болевой синдром. Предлагаемый способ исключает вмешательство на икроножной мышце.
Источники информации
1. Cavalcanti Т.О., Pitanguy I., Ribeiro B.L. Inclusion of calf implants for the correction of lower limb amyotrophy // Rev. Bras. Cir. Pla'st. - 2011. - Vol. 26(3) - p. 518-524.
2. Valnicek V. Erfahrungen mit Glicenstein-wademprothesen // Annual congress of the Swiss society of plastic and reconstructive surgery. - Switzerland, Nyon - 1983.
3. Pena-Salcedo J.A., Soto-Miranda M.A., Lopez-Salguero J.F. Calf implants: a 25-year experience and an anatomical review // Aesthetic Plast. Surg. - 2012. - Vol. 36(2). - p. 261-270.
4. Kalixto M.A., Vergara R. Submuscular calf implants // Aesth. Plast. Surg. - 2003. - Vol. 27(2). - p. 135-138.