К вопросу о расширении показаний для артроскопии у больных с посттравматическим гонартрозом I-II ст

тверждает математическое моделирование и прогнозирование ситуации по изучаемой патологии. Построенный тренд заболеваемости для первичного ИМ имеет линейную динамику (рис.3).

Математическая модель с коэффициентом детерминации, равным 57,22% указывает на то, что заболеваемость первичным ИМ будет возрастать. Для частоты повторного ИМ получены модели, указывающие на его снижение (рис.4). Графическая модель говорит о тенденции к снижению заболеваемости повторным ИМ, подтверждаемой коэффициентом матмодели.

Рис.4. Тренд и математическая модель для частоты повторного ИМ в г. Курске в 2003-2007 гг.

Заключение. Анализ динамики и прогнозирование заболеваемости населения г. Курска первичным ИМ и ГБ свидетельствуют о негативных тенденциях. Вместе с тем частота повторного ИМ имеет тенденцию к снижению.

Литература

1. Бережнова И.А. Болезни сердца. Ишемия. - М: АСТ, 2006.- 125с.

2.МихайловА.А. // РМЖ.- 2003.- Т.11, №2.- С. 75-78.

3. Федорова Е.Л. и др. // Клин. медицина.- 2003.- № 6.-С.28-32.

4. Шейдина А.М. и др. // Кардиол.- 2004.- № 8.- С.40-45.

5.Харченко В.И. // Рос. кардиол. ж.-2005.- №1.- С.5-15.

УДК 612.017.1

К ВОПРОСУ О РАСШИРЕНИИ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ АРТРОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ГОНАРТРОЗОМ I-II СТ.

Н.П. КОЗЕЛ, В. А. МАЛЬЧЕВСКИЙ *

Ключевые слова: артроскопия, посттравматический гонартроз

В последние годы стремительно развивается и находит все большое применение у больных с посттравматическим гонартро-зом, такой лечебно-диагностический метод, как артроскопия. В этом методе уникально сочетаются высокая диагностическая информативность с одновременной возможностью лечебного воздействия. К недостатку данного метода можно отнести его инвазивность. Медицинской наукой аргументированно расширяются показания к артроскопическому вмешательству. В ходе нашей медицинской практической деятельности мы столкнулись с ситуацией, когда у больных с посттравматическим гонартрозом I-II ст. результаты клинической оценки проведенных лечебных мероприятий не соответствуют динамике локальных морфологических изменений, полученных при УЗИ коленного сустава и данным иммунологических исследований. В этих случаях для вынесения объективного решения о результатах лечения мы применяли артроскопию коленного сустава.

Клинический пример. Больной К., 40 лет. Диагноз: Посттравматический остеоартроз (ОА) левого коленного сустава I-II ст. (по J. Beguin, В. Locker, 1983) с активностью течения патологического процесса Б (по Ю.Ф. Каменеву с соавт., 1997). Стаж заболевания 6 лет. Пусковым механизмом для развития по-сттравматического ОА был спортивный травматизм. Механизм травмы непрямой. Занимается умственным трудом. Тип консти-

туции нормостенический. Ось голени правильная. Имеются нарушения функции пищеварения. Комплексная оценка итогов лечения больного К., 40 лет в динамике приведены в табл. 1.

Таблица 1

Данные комплексной клинической оценки результатов лечения больного К. 40 лет, в динамике

Критерии оценки Время оценки Результаты

Выраженность болевого синдрома по аналоговой шкале боли (ВАШ) исходные данные 4,31

через 5 мес. 1,85 *

через 11 мес. 1,85 *

Альго- функциональный индекс (АФИ) Лекена исходные данные 6,42

Через 5 мес. 1,65 *

через 11 мес. 1,71'

Профиль исхода по шкале исхода травмы и остеоартроза коленного сустава (К008) исходные данные 56,38

через 5 мес. 82,41'

через 11 мес. 70,48*

Примечание: * - достоверные различия при р<0,01

В динамике у больного К. наблюдается снижение болевого синдрома по ВАШ, улучшение «состояния здоровья» (снижение АФИ Лекена) и «качества жизни» по профилю исхода по Шкале К008 по сравнению с исходными данными. На основе данных клинических методов оценки результатов реабилитационных мероприятий больного К. 40 лет с посттравматическим гонартро-зом 1-11 ст. можно прийти к заключению, что традиционное лечение весьма эффективно у пациентов с данной патологией. Результаты исследования выраженности воспалительного компонента, преимущественной направленности процессов апоптоза и некроза, в динамике в сыворотке крови и в синовиальной жидкости у больного К. 40 лет приведены в табл. 2, 3.

Таблица 2

Результаты исследования выраженности воспалительного компонента и преимущественной направленности вектора иммунного ответа в динамике в сыворотке крови и в синовиальной жидкости у больного К. 40 лет

Критерии оценки Сыворотка крови Синовиальная жидкость

Значения Норма Значения Норма

исходные данные 2339,5 256,10

ИНТ-у (нг/мл) через 5 мес. 2339,7 1112,2±97,7 251,65 132,20±16,12

через 11 месяцев 2341,5 254,11

исходные данные 12,85 27,42

Уровень ИЛ-6 через 5 мес. 15,06* 0,98±0,04 35,38* 0,12±0,01

(пг/мл) через 11 месяцев 23,86* 39,89*

Уровень ИЛ-4 (пг/мл) исходные данные 57,29 122,32

через 5 мес. 61,87* 30,03±2,03 148,20* 6,94±0,47

через 11 мес. 86,90* 166,50*

Исходные данные 111,0 149,98

ИНТ-у (пг/мл) Через 5 мес. 140,21* 151,68±3,34 150,24 27,31±1,54

через 11 мес. 144,74* 151,22

Примечание: достоверные различия при р<0,01.

Уровень лактоферрина в сывороточном компоненте почти вдвое превышает контрольные значения на всех этапах исследования. Достоверных (р<0,01) различий между показателями лактоферрина в сыворотке крови в динамике исследования нет. Та же картина и в синовиальной жидкости. В сывороточном компоненте у больного К. уровень ИЛ-6, ИЛ-4, ИНТ-у превышает контрольные значения на всех этапах исследования. Идет достоверное нарастание уровня этих показателей в сыворотке крови и синовиальной жидкости. Достоверных (р<0,01) различий между показателями ИНТ-у в синовиальной жидкости в динамике нет.

Таким образом, у больного К. с гонартрозом 1-11 ст. воспалительный компонент, маркируемый лактоферрином, ИЛ-6 удерживается на высоких цифрах, и его степень выраженности, по-видимому, не зависит от проводимой терапии.

* ООО «Тюменский реабилитационный центр» 625007, г. Тюмень, ул. Широтная д. 29 корп. 3

Иммунологический ответ на патологический процесс в суставе нарастает за счет активации гуморального звена и в меньшей мере - клеточного.

Таблица 3

Результаты исследования выраженности процессов апоптоза и некроза в динамике в сыворотке крови и в синовиальной жидкости у больного К. 40 лет

Критерии оценки Сыворотка крови Синовиальная жидкость

Значения Норма Значения Норма

Уровень титра антител к нативной ДНК Исходные данные 3,86 1,14±0,02 1,91 0,13±0,01

через 5 мес. 3,86 2,10

через 11 мес. 3,86 2,14

Уровень титра антител к денатурированной ДНК Исходные данные 8,80 1,21±0,01 4,26 0,49±0,01

через 5 мес. * 9,38 * 4,78

через 11 мес. 9,61 4,81

*

Примечание: достоверные различия при р<0,01.

Исходный уровень антител к нативной ДНК (нДНК) в сыворотке крови у больного К. превышает контрольные значения. Через 5 и 11 месяцев - картина сохраняется. Уровни антител к нДНК в сыворотке крови в динамике достоверно не меняются. В синовиальной жидкости наблюдается та же картина. Уровень антител к денатурированной ДНК (дДНК) в сыворотке крови у больного К. превышает контрольные значения на всех этапах. Отмечается достоверное нарастание уровня антител к дДНК в сыворотке крови через 5 мес., а в затем его значения остаются высокими. В синовиальной жидкости картина та же.

Уровень антител к нДНК (пронекротического маркера) у больного К. с гонартрозом 1-11 ст. стабильно высокий, не меняющийся в динамике сывороточном и в синовиальном компоненте. Уровень проаптотического маркера (антител к дДНК) в сывороточном и в синовиальном компоненте исходно высок. В динамике уровень проаптотического маркера (антител к дДНК) в сывороточном и в синовиальном компоненте у больного К. стабильно нарастает. Традиционное лечение у больного К. с гонартрозом III ст. не влияет на прогрессировании некротических и апоптоти-ческих процессов в пораженном коленном суставе.

У больного К. 40 лет с посттравматическим гонартрозом III ст., по данным иммунологического исследования, проводимые традиционные реабилитационные мероприятия не влияют на маркеры выраженности воспалительных и деструктивных процессов в пораженном суставе. Если сравнить результаты оценки ближайших и отдаленных результатов реабилитации больного К. 40 лет с посттравматическим гонартрозом Ш ст. активностью течения патологического процесса Б с данными иммунологических исследований, то они не соответствуют друг другу. Данные иммунофизиологических исследований говорят о том, что патологический процесс в суставе прогрессирует, несмотря на лечение. По результатам оценки итогов реабилитационных мероприятий у лиц с ОА II ст. можно прийти к прямо противоположному заключению. Для разрешения сложившейся неоднозначной ситуации мы применили УЗИ и артроскопию. Рентгенография была бы мало информативна, так как не позволяет визуализировать хрящ. Динамика УЗИ коленных суставов свидетельствовала о неравномерном уменьшении толщины суставного хряща, увеличении выпота в заворотах, очаговом утолщении синовиальной оболочки. Результаты артроскопии коленных суставов в динамике исследования показали рост степени и площади хондромоля-ции, что указывает на незначительное влияние лечения на прогрессирование патологического процесса в суставе в динамике.

Все вышеизложенное позволяет прийти к заключению, что у больного К., несмотря на проводимое лечение, локальные морфологические изменения в динамике продолжают прогрессировать. Данные динамики локальных морфологических изменений, полученные при УЗИ и артроскопии коленного сустава, не коррелируют с клиническими результатами оценки реабилитационных мероприятий, но соответствуют иммунологическим. Это нас подталкивает к заключению о недостаточной объективности современных клинических методов оценки результатов лечения у больных с посттравматическим гонартрозом !-П ст.

Выводы. Оценка результатов лечебных мероприятий у больных с посттравматическим гонартрозом Ш ст. с активностью течения патологического процесса Б может быть объективна только при комплексном использовании клинических, иммунологических и инструментальных методов исследования. Несоответствие результатов оценки реабилитационных мероприятий данным иммунологического и УЗИ, на наш взгляд, является показанием для проведения артроскопии коленного сустава.

УДК 616.72 - 002:616.13:612.839

ИЗМЕНЕНИЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Е.В.ПЕТРОВА, Н.С.ДМИТРИЕВА, Е.Е.МЯСОЕДОВА, С.Е.МЯСОЕДОВА*

Ключевые слова: жесткость сосудистой стенки, артрит

Ревматоидный артрит (PA) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных (системных) проявлений [1]. PA - наиболее распространенное ревматическое заболевание, его частота в популяции составляет около 1%. Поражение сердечно-сосудистой системы (перикардиты, клапанные поражения, коронарные артерииты, дисфункция миокарда, аномалии проводящей системы, аортиты и легочная гипертензия) обычно рассматривается как вне-суставное проявление РА [2]. В последние годы большое внимание уделяется проблеме атеросклероза у больных РА в связи с их более короткой продолжительностью жизни по сравнению с общей популяцией и высокой смертностью от сердечнососудистых заболеваний. Предполагается, что ускоренное развитие атеросклероза является одним из системных проявлений РА [3]. В то же время в прогрессировании атеросклероза у больных РА участвуют традиционные факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний, такие как курение, ожирение, дислипи-демия, артериальная гипертония (АГ), гиподинамия. Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) рассматривается как маркер поражения магистральных сосудов, определяющий высокий риск сосудистых осложнений при АГ [4]. Изменения эластичности артерий при РА мало изучены. Эти свойства артерий связаны с вегетативными влияниями, которые могут оцениваться методом вариабельности ритма сердца (ВРС). ВРС у больных РА снижена, а степень ее снижения связана с активностью заболевания [5], но в целом этот аспект мало освещен в литературе. Нет также сведений о связи между СРПВ и ВРС у пациентов с РА.

Цель работы - установить при РА особенности изменений сосудистой стенки и нейровегетативных нарушений, оценить их взаимосвязи и выявить влияющие на них факторы.

Материалы и методы. В период с 2007 по 2008 г. обследованы 62 пациента с достоверным диагнозом РА (59 женщин и 3 мужчин) в возрасте 18-62 лет (возраст 47,7±11,9 лет) и 30 практически здоровых лиц контрольной группы. Основная и контрольная группы не различались по полу и возрасту. Диагноз РА устанавливали по клиническим признакам, характерным рентгенологическим и лабораторным изменениям, основываясь на рекомендациях Американской коллегии ревматологов 1988 г. [6]. Критериями исключения из обследования были наличие сопутствующей ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, других тяжелых заболеваний (онкологических, неврологических, гематологических, эндокринологических), острых инфекционных и обострения хронических заболеваний. Серопозитивный вариант РА был у половины пациентов, системные проявления - у четверти больных (табл. 1). У большинства пациентов была II-III степени активности, оцененной по индексу DAS 28, II-IV рентгенологическая стадия заболевания, II-Ш функциональный класс (ФК). 23 больных обследованы до назначения базисной терапии, остальные принимали базисные противовоспалительные препараты (БПВП) (метотрексат (МТ) - 19, сульфасалазин - 8, делагил - 7, лефлунамид - 5). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) получали все пациенты, из них 50 - селективные; 18 - глюкокорти-

* Кафедра терапии и эндокринологии ФДППО ИвГМА