Сравнительная оценка показателей коагуляционного гемостаза в артериальной и венозной крови у пациентов с хронической сердечной недостаточностью различного генеза

УДК 616.25-003.215-07

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Цель исследования - изучить влияние лёгких на систему гемостаза у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), возникшей на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). У 64 человек с различными функциональными классами (ФК) ХСН изучена система гемостаза (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновый индекс, тромбиновое время, содержание фибриногена, активность антитромбина III, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов, уровень продуктов деградации фибриногена (ПДФ)). Оценка гемостаза осуществлялась в аорте во время коронарографии и в локтевой вене. Полученные данные свидетельствуют о выраженных нарушениях со стороны гемостаза, проявляющихся в гиперкоагуляции, в напряжении противо-свёртывающей и фибринолитической систем, которые доминируют в аорте, создавая условия к развитию локального ДВС синдрома. По мере прогрессирования выраженности ХСН, данная ситуация усугубляется. ДВС-синдром, нарушая микроциркуляцию в тканях и формируя блокаду микроциркуляционного русла, существенно ухудшает трофику сердечной мышцы, способствуя прогрессированию ИБС.

Ключевые слова: гемостаз, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), функциональные классы (ФК).

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является наиболее распространённым и прогностически неблагоприятным осложнением при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. При сердечной недостаточности отмечается повышенный риск тромбоэмболических осложнений, которые нередко приводят к смертельному исходу [5]. Как правило, при сердечной недостаточности вследствие развития застойных процессов, страдают лёгкие, которым принадлежит важная роль в поддержании гемостатического потенциала организма [2]. Эта функция реализуется благодаря наличию в них, с одной стороны, тромбопластических субстанций, с другой -естественных антикоагулянтов и активаторов плазминогена [3, 4]. Кроме того, легкие способны влиять на фибринолитический потенциал за счет содержащихся в них ингибиторов фибринолиза [2, 3]. Все эти субстанции, попадая в аорту, устремляются в коронарные артерии и создают там соответствующий коагуляционный фон.

Цель настоящего исследования - провести сравнительный анализ коагуляционного гемостаза в аорте в локтевой вене у больных ХСН различного генеза.

Материалы и методы. Обследовано 64 больных (мужчин 42, женщины 22) в возрасте от 49 до 72 лет с ХСН, причиной которой явилась ишемическая болезнь сердца (ИБС). ХСН I функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (КУНА) была у 14 больных, II ФК - у 27 и Ш-ГУ ФК -у 23 больных. Все больные страдали следующими формами ИБС: постинфарктный кардиосклероз с явлениями стенокардии был у 13 человек, у 20 наблюдалась стабильная стенокардия 2 ФК и у 31 - нестабильная стенокардия.

Забор крови для исследования осуществлялся во время коронарографии из аорты и из локтевой вены. Учитывая, что кровь в аорту попадает непосредственно из лёгких, то, оценивая в ней показатели коагулограммы, мы судили о влиянии лёгких на гемостатический потенциал организма. В качестве группы сравнения выступали больные, у которых явления атеросклероза отсутствовали. Кардиография и коронарография у них осуществлялась при комбинированном аортальном (7 человек) и митральном пороках (6 человек), для решения вопроса о возможности оперативного лечения.

В.Ф. КАМЕНЕВ1 ИЛ. СТРЕЛЬНИКОВА2 А.А. МАСЛЕННИКОВ3

1) Российский государственный медицинский университет

2) Областная клиническая больница им.Святителя Иоасафа,г. Белгород

3) Белгородский государственный национальный исследовательский университет

e-mail:

kamenevviktor@mail.ru

Для оценки гемостаза коагулометрическим методом с помощью аппарата "Solar" определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), протромбиновое время (ПТВ, с), международное нормализованное отношение INR (МНО) и протромбиновый индекс (ПТИ, %) по тесту Техпластин-S, тромбиновое время (ТВ, с) по тромбин-тесту, содержание фибриногена по Clauss, активность антитромбина III по принципу Abildgaard и соавт. Также оценивали количественный уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, мг%) ортофенантролиновым методом [6], уровень продуктов деградации фибриногена (ПДФ) (мг/л). Все используемые тест-системы для изучения плазменного звена гемостаза фирмы "Технология-стандарт". При статистической обработке результатов использовали критерий Манна-Уитни.

Результаты исследования. В контрольной группе не выявлены достоверные различия гемокоагуляционной активности между кровью в аорте и локтевой вене. При исследовании плазменного звена гемостаза у больных ИБС с 1 ФК ХСН (табл.1) в аорте, по сравнению с контрольной группой, выявлены разнонаправленные изменения со стороны коагуляционного гемостаза. Если в 1 фазе свёртывания крови отмечается гипокоагуляция, на что указывает удлинение АВР и АЧТВ, то во 2 фазе -гиперкоагуляция, о чём свидетельствует повышение ПТИ и снижение МНО.

Таблица 1

Показатели свёртывающей системы крови у больных с ХСН, развившейся на фоне ИБС

Показатели Контрольная группа 1 ФК 2 ФК 3-4 ФК

аорта вена аорта вена аорта вена аорта вена

1 2 3 4 5 6 7 8 9

МНО Рх >0,5 1,21±0,04 1,18±0,03 Рх>0,5 0,9±0,02 Р1<0,005 Р2<0,05 Рз<0,5 0,9±0,03 Р1<0,01 Р2<0,05 Р3<0,05 Рх>0,5 1,1±0,02 Р1<0,01 Р4<0,05 1,1±0,02 Р1<0,05 Р4>0,5 Рх<0,05 1,0±0,03 Р1<0,01 1,1±0,02 Р1<0,05

АЧТВ, сек Рх >0,4 38,1±1,2 35,3±1,6 Рх<0,001 58,4±0,9 Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001 34,7±1,1 Р1>0,3 Р2>0,5 Р3<0,05 Рх<0,001 29,7±1,4 Р1<0,001 Р4<0,001 37,9±1,2 Р1>0,2 Р4<0,001 Рх<0,01 39,6±1,2 Р1>0,2 32,5±1,3 Р1>0,3

ПТИ % Рх >0,3 84,3±2,1 89,6±1,5 Рх>0,5 109,5±3,2 Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,01 108,9±2,6 Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,01 Рх<0,001 92,4±1,4 Р1<0,005 Р4<0,01 82,7±1,3 Р1<0,005 Р4<0,001 Рх>0,3 98,7±1,6 Р1<0,001 101,3±1,6 Р1<0,001

ТВ, сек Рх >0,3 18,3±1,1 19,8±1,7 Рх<0,001 24,4±1,2 Р!<0,005 Р2<0,001 Р3<0,001 17,6±1,5 Р1>0,05 Р2<0,01 Р3>0,05 Рх>0,5 16,4±1,3 Р1>0,05 Р4>0,05 14,8±1,1 Р1<0,01 Р4>0,05 Рх>0,2 17,9±1,5 Р1>0,5 15,8±1,4 Р1<0,01

Концент рация фибри ногена, г\л Рх >0,005 1,7±0,2 2,3±0,3 Рх>0,4 4,25±0,2 Р1<0,001 Р2>0,5 Р3>0,05 4,34±0,3 Р1<0,001 Р2>0,2 Р3>0,05 Рх>0,05 4,29±0,2 Р1<0,001 Р4>0,05 4,53±0,3 Р1<0,001 Р4>0,3 Рх>0,4 4,77±0,3 Р1<0,001 4,67±0,3 Р1<0,001

Примечание: Р1 достоверность различий в сравнении с нормой; Р2 достоверность различий между 1 ФК и 2 ФК; Р3 достоверность различий между 1 ФК и 3-4 ФК; Р4 достоверность различий между 2 ФК и 3-4 ФК; Рх достоверность различий в данной группе между аортой и веной.

У больных ХСН, развившейся на фоне ИБС, наблюдается снижение антикоагулянтного резерва по мере нарастания выраженности ХСН (табл. 2), на что указывает существенное снижение количества антитромбина 3 как в аорте, так и в вене

(Ра, Р2, Р3, Р4 <0,001) и повышение содержания ПДФ во всех группах больных (Р1<0,001). Прогрессирование ХСН сопровождается уменьшением уровня плазминогена в аорте и локтевой вене и ростом концентрации растворимого фибрина. Выявлено, что у больных 2 ФК и 3-4 ФК ХСН в аорте, по сравнению с локтевой веной, отмечается более высокое количества растворимого фибрина, более низкий уровень АТ-3 и плазминогена.

Таблица 2

Показатели противосвёртывающей и фибринолитической систем крови у больных с ХСН, развившейся на фоне ИБС

Показ атели Контрольная группа 1 ФК 2 ФК 3 фк

аорта вена аорта вена аорта вена аорта вена

АТ-3, % Рх>0,5 98,4±1,8 100,0± 2,4 Рх>0,5 78,4±2,3 Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001 79,8±2,7 Р1<0,001 Р2>0,05 Р3<0,001 Рх<0,001 66,4±1,4 Р1<0,001 Р4<0,001 75,8±1,2 Р1<0,001 Р4<0,001 Рх<0,01 60,3±2,1 Р1<0,001 67,1±2,5 Р1<0,001

Плаз-мино-ген, % Рх>0,05 105,4±2,2 100,3± 1,9 Рх>0,5 108,7±2,1 Р1>0,3 Р2<0,01 Р3<0,001 105,6±2,0 Р1<0,05 Р2<0,05 Р3<0,001 Рх<0,001 78,6±1,5 Р1<0,001 Р4<0,001 99,5±1,9 Р1>0,4 Р4<0,001 Рх<0,01 60,3±2,1 Р1<0,001 67,1±2,5 Р1<0,001

ПДФ, мг/л Рх>0,5 0,168 ±0,014 0,158 ±0,012 Рх >0,5 0,258 ±0,032 0,238 ±0,02 Рх>0,5 0,279 ±0,036 0,236 ±0,04 Рх>0,5 0,283 ±0,022 0,245 ±0,03

Р1<0,001 Р2>0,5 Р3>0,05 Р1<0,001 Р2>0,5 Р3>0,5 Р1<0,001 Р4>0,5 Р1<0,001 Р4>0,5 Р1<0,001 Р1<0,001

Раство римый фибри н, мг% Рх >0,4 4,5±0,4 3,9± 0,3 Рх<0,001 4,8±0,4 Р1>0,1 Р2>0,05 Р3>0,05 3,5±0,3 Р1>0,3 Р2>0,4 Р3<0,001 Рх<0,001 5,7±0,4 Р1<0,05 Р4<0,001 3,4±0,3 Р1>0,3 Р4<0,001 Рх<0,001 4,2±0,2 Р1>0,3 3,4±0,3 Р1>0,3

Примечание: Pi достоверность различий в сравнении с нормой; Р2 достоверность различий между i ФК и 2 ФК; Р3 достоверность различий между 1 ФК и 3-4 ФК; Р4 достоверность различий между 2 ФК и 3-4 ФК; Рх достоверность различий в данной группе между аортой и веной.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о том, что при ХСН, развившейся на фоне ИБС наблюдаются выраженные нарушения со стороны гемостатического потенциала организма. Они проявляются в гиперкоагуляции, в напряжении противосвёртывающей и фибринолитической систем. Данные нарушения доминируют в аорте, где формируются условия к развитию локального ДВС синдрома. По мере прогрессирования ХСН эта ситуация усугубляется ДВС-синдром, нарушая микроциркуляцию в тканях и формируя блокаду микроциркуляционного русла, что существенно ухудшает трофику сердечной мышцы, способствуя прогрессированию ИБС.

Литература

1. Беленков, Ю.Н. Медикаментозные пути улучшения прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью./ Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев. -М.: Инсайт, 1997, - 77с.

2. Калнынь, М.Л. Лёгкие как часть фибринолитической системы // Актуальные вопросы патофизиологии : сб. научной конференции патофизиологов Прибалтики / М.Л. Калнынь, Е.Л.Лащетко, И.П. Зуев // Тезисы докладов, 1976. С. 64-65.

3. Братчик, А.М. Клинические проблемы фибринолиза / А.М. Братчик // Здоровье, 1993. - 344 с.

4. Аой, N. Preparation of plasminogen activater from vascular trees of human cadavers. Its comparison with urokinase. / N. Аoki //J.Biochem. -1974 -N. 4. - P.75.

5. Мареев, В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью"/В.Ю. Мареев// Consilium medicum 1999; 1 (3): С. 109-146.

6. Момот, А.П. // Клин. лаб. Диагностика/А.П. Момот,В.А. Елыкомов, З.С. Баркаган, 1996; 4:С. 17-20.

COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF HEMOSTASIS SYSTEM OF AORTA AND VEINS IN PATIENTS WITH CHRONIC CARDIAC I NSUFFICIENCY CAUSED BY CHRONIC CARDIAC I NSUFFICIENCY

V.F. KAMENEV I.L. STRELNIKOVA2 A.A. MASLENNIKOV3

1) Russian State Medical University, Moscow

2) Regional clinical hospital of St. Ioasaf, Belgorod

3) Belgorod National ResearchUniversity

e-mail: kamenevviktor@mail.ru

The main purpose of the study is to explore the influence of-lungs on hemostasis system in patients with chronic cardiac insufficiency caused by CHD. The system of hemostasis was studied among 64 patients suffering from various CCI FC (activated partial thromboplastin time, prothrombin time, MHO, prothrombin index, thrombin time, fibrinogen content of the blood, antithrombin III activity, the number of fibrin-monomer complexes, GDF level. The estimation of hemostasis was performed in aorta during coronarography and in cubital vein.

The findings evidence significant hemostasis malfunction, that manifests in hypercoagulability, in high intensity ofanticoagulant and fibrinolytic systems, which dominate in aorta creating the conditions for development of local disseminated intravascular syndrome. With increasing severity of chroniccardiac insufficiency this case also intensifies.

The importance of the moment is due to disseminated intravascu-lar syndrome, breaking tissue microcirculation, forming blockade of microvasculature, appreciably reduces nutrition of myocardium, advancing chronic cardiac insufficiency further.

Key words: hemostasis, Chronic cardiac insufficiency (CCI), functional class (FC).