Способ хирургического лечения опухолей параселлярной локализации с прорастанием в канал зрительного нерва
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF PARASELLAR LOCALIZATION TUMORS WITH SPROUTING INTO THE OPTIC CANAL

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с опухолями параселлярной области (переднего наклоненного отростка, бугорка и диафрагмы турецкого седла, кавернозного синуса) с распространением опухоли в канал зрительного нерва.
Широко известен способ хирургического лечения параселлярных опухолей, включающий экстрадуральную резекцию переднего наклоненного отростка и частичную декомпрессию канала зрительного нерва с латеральной его стороны с последующим удалением опухоли (Dolenc VV: Anatomy and Surgery of the Cavernous Sinus. Wien: Springer-Verlag, 1989.). Известный способ позволяет осуществить подход к опухоли, в частности, при выраженном параселлярном и интракавернозном росте.
Однако его недостатком является невозможность осуществить полноценную декомпрессию канала зрительного нерва, в том числе, и со стороны верхней и медиальной стенок. Кроме того, указанная хирургическая техника может приводить к формированию дефекта основания черепа в области решетчатой кости и ее ячеек и с последующим возникновением таких осложнений, как ликворея и менингоэнцефалоцеле.
Известен также способ субфронтального доступа с последующей экстрадуральной резекцией верхней стенки канала зрительного нерва, (к.м.н. М.А. Кутин, проф. Б.А. Кадашев, д.м.н. П.Л. Калинин, д.м.н., проф. Н.К. Серова и соавт. Оценка эффективности декомпрессии каналов зрительных нервов интрадуральным субфронтальным доступом при удалении менингиом хиазмально-селлярной области. // Вопросы нейрохирургии. - 2014. - №4. - С. 14-30.), в котором, после выполнения субфронтального доступа проводится интрадуральная резекция верхней стенки канала зрительного нерва, после чего полость пневматизированного переднего наклоненного отростка, связанная с полостью основной пазухи, туго тампонировалась гемостатическим материалом.
Недостатками известного способа являются отсутствие широкой декомпрессии канала зрительного нерва, в том числе и со стороны латеральной и медиальной стенок, а также адекватная пластика дефекта основания черепа в области решетчатой кости и ее ячеек, и как вследствие этого, повышение риска послеоперационных воспалительных осложнений и назальной ликвореи.
В основу настоящего изобретения положено решение задачи создать эффективный способ хирургического лечения опухолей параселлярной локализации с прорастанием в канал зрительного нерва, обеспечивающего сохранение функций зрительного нерва, предупреждение послеоперационной ликвореи и воспалительных осложнений, а также одновременную пластику дефекта основания черепа.
Технический результат настоящего изобретения заключается в возможности сохранения функции зрительного нерва за счет выполнения птериональной краниотомии с комбинированным подходом, позволяющей производить декомпрессию верхней и латеральной стенок канала зрительного нерва при экстрадуральном подходе и дополнительно при интрадуральном подходе к зрительному нерву. Кроме того, технический результат заключается и в возможности проведения пластики дефекта основания черепа в едином хирургическом цикле за счет сформированного кровоснабжаемого надкостнично-апоневротического лоскута на ветвях поверхностной височной артерии до проведения птериональной краниотомии с комбинированным подходом.
Согласно изобретению эта задача решается за счет того, что в способе хирургического лечения опухолей параселлярной локализации с прорастанием в канал зрительного нерва, птериональную краниотомию выполняют с комбинированным подходом, включающим экстрадуральный и интрадуральный подходы к опухоли, причем при экстрадуральном подходе, выполняемом после предварительно сформированного кровоснабжаемого надкостнично-апоневротического лоскута на ветвях поверхностной височной артерии и удаления малого крыла клиновидной кости, частично резецируют передний наклоненный отросток и производят декомпрессию верхней и латеральной стенок канала зрительного нерва, после чего при интрадуральном подходе выполняют дугообразный разрез твердой мозговой оболочки, удаляют основную часть опухоли и продолжают интрадуральную резекцию оставшейся части стенок канала зрительного нерва с Т-образным рассечением твердой мозговой оболочки над передним наклоненным отростком, получают дополнительную декомпрессию зрительного нерва, удаляют остаточные фрагменты опухоли в канале зрительного нерва, сформированный ранее кровоснабжаемый надкостнично-апоневротический лоскут укладывают в область дефекта решетчатой кости, фиксируют к краям дефекта за твердую мозговую оболочку и дополнительно герметизируют биологическим клеем.
Особенностью заявленного способа в отличие от известных аналогов является то, что в ходе оперативного доступа заранее формируется кровоснабжаемый надкостично-апоневротический лоскут на ветвях поверхностной височной артерии для выполнения пластики дефекта основания черепа в завершение хирургической операции. Другой особенностью заявленного способа является выполнение птериональной краниотомии с комбинированным подходом, включающим экстрадуральный и интрадуральный подходы к опухоли и каналу зрительного нерва. Это позволяет выполнить не только радикальное удаление опухоли, но и осуществить широкую декомпрессию канала зрительного нерва, приводя к улучшению зрительной функции; обеспечить безопасность хирургических манипуляций в области критических нейроваскулярных структур, а именно, зрительного нерва, внутренней сонной артерии и ее ветвей; осуществить ликвидация дефекта основания черепа за счет использования кровоснабжаемого лоскута и, вследствие этого, избежать послеоперационной ликвореи и воспалительных осложнений.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют доступ к опухоли параселлярной локализации с прорастанием в канал зрительного нерва в объеме птериональной краниотомии с комбинированным подходом, включающим экстрадуральный и интрадуральный подходы к опухоли иканалу зрительного нерва. Для этого предварительно формируют кровоснабжаемый надкостично-апоневротический лоскут на ветвях поверхностной височной артерии. Удаляют малое крыло клиновидной кости. После этого, при экстрадуральном подходе, частично резецируют передний наклоненный отросток и производят декомпрессию верхней и латеральной стенок канала зрительного нерва. Затем при интрадуральном подходе выполняют дугообразный разрез твердой мозговой оболочки. Удаляют основную часть опухоли и продолжают интрадуральную резекцию оставшейся части стенок канала зрительного нерва. Рассекают Т-образно твердую мозговую оболочку над передним наклоненным отростком. Получают дополнительную декомпрессию зрительного нерва и удаляют остаточные фрагменты опухоли в канале зрительного нерва. Сформированный, кровоснабжаемый надкостнично-апоневротический лоскут укладывают в область дефекта решетчатой кости, фиксируют к краям дефекта за твердую мозговую оболочку и дополнительно герметизируют биологическим клеем.
Заявленный способ разработан и прошел клинические испытания на базе нейрохирургического отделения НМИЦ им. В.А. Алмазова при лечении 6 больных.
Приводим клинический пример.
Выписка из истории болезни: Больная О., 50 лет, Диагноз: Менингиома переднего наклоненного отростка слева.
МРТ головного мозга от 12.10.2017: опухоль в области левого переднего наклоненного отростка, распространяющаяся в канал левого зрительного нерва.
Учитывая наличие опухоли, ее рост в канал зрительного нерва, прогрессирующую клиническую симптоматику, 24.11.17 выполнено плановое оперативное вмешательство в объеме тотального удаления опухоли из левостороннего птерионального доступа. В ходе проведения доступа сформировали кровоснабжаемый надкостнично-апоневротический лоскут, откинули к лобной области. Удалили малое крыло клиновидной кости. Далее высокооборотным бором при экстрадуральном подходе частично резецировали передний наклоненный отросток и выполнили декомпрессию верхней и латеральной стенки канала левого зрительного нерва. Затем начали интрадуральный этап операции: выполнили дугообразный разрез твердой мозговой оболочки и диссекцию сильвиевой щели, ретрактором приподняли вверх лобную долю. Выполнили удаление основного компонента опухоли, после чего резецировали оставшиеся части стенок канала левого зрительного нерва с Т-образным рассечением твердой мозговой оболочки над передним наклоненным отростком. Оставшиеся фрагменты опухоли, врастающие в канал зрительного нерва и сдавливающие нерв, удалили микрохирургическим инструментарием. Сформированный ранее надкостично-апоневротической лоскут с питающими артериями уложили в область образовавшегося дефекта решетчатой кости, зафиксировали к краям дефекта за твердую мозговую оболочку и дополнительно герметизировали биоклеем.
Ранний послеоперационный период протекал гладко, на 2-ые сутки после операции больная вертикализирована, швы сняты на 10-ые сутки, рана зажила первичным натяжением. Признаков ликвореи не выявлено. На контрольных КТ головного мозга подтверждено тотальное удаление опухоли. При нейроофтальмологическом исследовании выявлено улучшение остроты зрения на левый глаз. При внешнем осмотре в раннем и позднем послеоперационном периоде косметический дефект мягких тканей височной области отсутствует.
Таким образом, использование заявленного способа позволяет выполнять не только радикальное удаление опухоли, но и осуществлять широкую декомпрессию канала зрительного нерва, приводя к улучшению зрительной функции а также обеспечивать безопасность хирургических манипуляций в области критических нейроваскулярных структур, осуществлять ликвидацию дефекта основания черепа, избежать послеоперационной ликвореи и воспалительных осложнений.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ хирургического лечения опухолей параселлярной локализации с прорастанием в канал зрительного нерва» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.