СПОСОБ ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ОПУХОЛИ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ОБЛАСТИ, СОПРОВОЖДАЮЩЕМСЯ ГЕМОБИЛИЕЙ
METHOD FOR HEMOSTASIS IN BLEEDING FROM A TUMOUR IN THE HEPATO-PANCREATO-BILIARY REGION, ACCOMPANIED BY HAEMOBILIA

Изобретение относится к медицине, в частности к интервенционной радиологии. Может быть использовано для остановки кровотечения из опухоли гепатопанкреатобилиарной области.
Известен способ гемостаза при кровотечении в гепатопанкреатобилиарной области, заключающийся в выполнении диагностической ангиографии, выявлении прямых и косвенных признаков кровотечения. Окончательный гемостаз достигается применением эмболизирующих агентов в источнике кровотечения (Таразов П.Г. и др. Рентгеноэндоваскулярная остановка 1 артериального кровотечения после обширных хирургических вмешательств по поводу рака поджелудочной железы // Вестник хирургии имени И.И. Грекова.- Санкт-Петербург. - 2012).
Недостаток этого способа следующий: он используется при кровотечении после выполнения тотального удаления опухоли, поэтому не учитываются анатомические размеры новообразования, наличие патологических сосудов, а также возможность венозного кровотечения из опухоли.
Ближайшим к заявляемому является способ эндоваскулярной эмболизации артерий при желудочно-кишечном кровотечении и ранении паренхиматозных органов (Пат. РФ № 2716634). Способ заключается в том, что после выявления источника кровотечения заводится микрокатетер для селективной эмболизации клеевым композитом. Клеевой композит изготавливается при смешении тканевого клея гистоакрил и масляного рентгено-контрастного препарата липиодол. После эмболизации выполняется контрольная ангиография с целью оценки эффективности гемостаза.
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются: ограниченность применения, так как тотальная эмболизация сосудов гепатопанкреатобилиарной области может привести к повреждению жизненно важных анатомических структур (холедох, двенадцатиперстная кишка, печень), а частичная эмболизация не останавливает кровотечение: невозможность эмболизации всех питающих опухоль артерий, так как имеются атипичные опухолевые сосуды, что приводит к рецидиву кровотечения.
Другим недостатком способа является то, что тотальная эмболизация может приводить к некрозу опухоли и рецидиву кровотечения из зоны распада. К тому же производится эмболизация только артериальных сосудов, однако, в генезе кровотечения из распадающейся опухоли участвуют и сосуды портального бассейна, где артериальная эмболизация неэффективна.
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности гемостаза у пациентов с кровотечением из опухоли гепатопанкреатобилиарной области, проявляющемся гемобилией.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что используется гибридная технология доступа к источнику кровотечения: производится эндоваскулярная эмболизация гастродуоденальной артерии по «сэндвич»-методике и выполняется чрескожное эндобилиарное стентирование гепатикохоледоха в зоне опухолевого поражения с имплантацией металлического саморасширяющегося стента с полимерным покрытием (стент-графта).
Способ реализуется следующим образом. Под местной инфильтрационной анестезией выполняется пункция бедренной артерии по Сельдингеру. Затем производится селективная катетеризация чревного ствола и выполняется диагностическая артериография с поиском источника кровотечения. Оценивается вариант анатомии чревного ствола, печеночной и гастродуоденальной артерий. По результатам ангиографии планируется стратегия лечения. Далее выполняется суперселективная катетеризация гастродуоденальной артерии, и производится поэтапная многоуровневая эмболизация по «сэндвич»-методике желудочно-сальниковой, панкреатических артерий и ствола гастродуоденальной артерии с использованием металлических спиралей с полимерным ворсом и полимерных микросфер диаметром 300 -500 мкм.
Вторым этапом под местной инфильтрационной анестезией, используя У3-наведение и рентгеноскопический контроль, выполняется чрескожная чреспеченочная пункция сегментарного желчного протока иглой Chiba 18G и катетеризация гепатикохоледоха. Далее производится реканализация опухолевой стриктуры системой «гидрофильный катетер полюс гидрофильный проводник». В зоне опухолевого поражения выполняется чрескожная чреспеченочная имплантация металлического саморасширяющегося стента с полимерным покрытием так, чтобы имплант перекрывал опухоль не менее чем на 1,0 см проксимально и дистально. Стент герметизирует просвет гепатикохоледоха в зоне источника гемобилии, осуществляя механический гемостаз.
Пример
Больной А., 60 л., поступил в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе16.07.2019 г. с жалобами на слабость, кратковременную потерю сознания, жидкий черный стул. В анамнезе рак головки поджелудочной железы T4NxMx. По данным ФГДС: диффузное поступление крови из большого дуоденального сосочка, выраженная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки из-за опухоли головки поджелудочной железы.
Эндоскопический гемостаз невозможен. Учитывая продолжающееся кровотечение, выполнена диагностическая ангиография. Выявлена экстравазация контрастного вещества из гастродуоденальной артерии в зоне опухоли головки поджелудочной железы и развитием гемобилии. Произведена многоуровневая эмболизация желудочно-сальниковой, панкреатических артерий и ствола гастродуоденальной артерии с использованием пяти металлических спиралей диаметром 5 и 7 мм с полимерным ворсом и полимерных микросфер диаметром 300 мкм. При контрольной ангиографии выявлена тотальная окклюзия гастродуоденальной артерии. Экстравазации нет. Однако при контрольной ФГДС сохраняется поступление крови из большого дуоденального сосочка. Вторым этапом выполнена чрескожная чреспеченочная транспапиллярная имплантация металлического саморасширяющегося стента с полимерным покрытием диаметром 10 мм и длиной 80 мм. Кровотечение остановлено. На 10-е сутки состояние пациента удовлетворительное, признаков рецидива кровотечения не отмечено. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Заявляемый способ позволяет выполнить эффективный гемостаз и избежать рецидива кровотечения, что благоприятно влияет на выживаемость пациентов.
Способ позволяет выполнить окончательный гемостаз и избежать травматичных традиционных вмешательств, является современным, миниинвазивным, надежным методом гемостаза при кровотечении из опухли гепатопанкреатобилиарной зоны, которое сопровождается гемобилией. Процедура доступна различным хирургическим стационарам с дежурной рентгенохирургической службой, не требует большого количества лабораторных и инструментальных исследований. Данная методика является рациональной альтернативой оперативным вмешательствам при кровотечении из опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны, особенно, в группе соматически тяжелых пациентов.