СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА С ПОМОЩЬЮ ПАРАМЕТРОВ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ
METHOD FOR ASSESSING THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF PSORIATIC ARTHRITIS USING ANTIOXIDANT SYSTEM PARAMETERS

Псориатический артрит (ПсА) - хроническое воспалительное заболевание суставов и соединительной ткани из группы серонегативных спондилоартритов, как правило, ассоциированное с псориазом. В настоящее время своевременное выявление, ведение и рациональная терапия больных данной группы затруднены, даже при правильно назначенном лечении ПсА значительно влияет на качество жизни пациентов, затрагивая физическую, эмоциональную, социальную сферы жизни, а также неся значительное экономическое бремя заболевания, связанное с лечением.
Известны способы оценки эффективности терапии ПсА по критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), где ответ на терапию оценивается по четырем критериям - число болезненных суставов (ЧБС из 68), число припухших суставов (ЧПС из 66), общая оценка активности ПсА врачом (по 5-ти бальной шкале Likert), а также пациентом (по 5-ти бальной шкале Likert). Хороший ответ на терапию определяется как улучшение двух из четырех указанных критериев (один из них - ЧБС или ЧПС), не допускается ухудшение ни одного показателя [Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориатическим артритом. - Москва, 2015].
Известен способ оценки эффективности лечения псориатичесского артрита с помощью определения динамики индекса DAS (Disease Activity Score), который рассчитывается по формуле:
где мИР - модифицированный индекс Ричи, СОЭ - скорость оседания эритроцитов, ОЗП - общая оценка активности ПсА пациентом. Высокая активность ПсА определяется при значении индекса DAS > 3,7; умеренная -2,4 < DAS ≤ 3,7; низкая - DAS ≤ 2,4, DAS < 1,6 - ремиссия. Эффективной считается терапия при уменьшении индекса DAS более чем на 1,2, удовлетворительный ответ - при изменении DAS между от >0,6 до ≤1,2 [Korotaeva TV, Korsakova YuL. Psoriatic arthritis: classification, clinical presentation, diagnosis, treatment. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 3018;56(1):60-69 (In Russ.)].
Известен способ оценки эффективности лечения псориатического артрита с помощью изучения в динамике критериев Американской коллегии ревматологов (ACR 30, 50, 70). Эффективность проводимой терапии каким-либо конкретным лекарственным препаратом оценивается в динамике по достижению 30%, 50% и 70% улучшения по данным критериям [Mease PJ. Psoriatic Arthritis: update on pathophysiology, assessement and management. Ann Rheum Dis. 3011;70 Suppl:77-84. doi: 10.1136/ard.3010.140582].
ПсА имеет многофакторную природу и многоступенчатый патогенез, в котором задействована система антиоксидантной защиты. Показатели антиоксидантной системы включают: катал азу, супероксиддисмутазу (СОД), общую антиоксидантную активность (ОАА) плазмы крови, общую окислительную способность сыворотки крови (ООС), церуллоплазмин и многие другие. Общая антиоксидантная активность (суммарный антиоксидантный статус) определяется присутствием антиоксидантных ферментов (СОД, каталаза, глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза) и антиоксидантов неферментного действия (альбумин, трансферрин, металлотионеины, мочевая кислота, липоевая кислота, глутатион, убихинол, витамины Е и С, каротиноиды) [Бабенкова И.В., Буравлев Е.А., Буравлева К.В., Теселкин Ю.О. Определение антиоксидантной активности плазмы крови в экспериментальных и клинических исследованиях. Евразийский Союз Ученых, 2015]. Элементы антиоксидантной системы в норме препятствуют избыточному образованию и накоплению радикалов кислорода, их уровень при ПсА имеет стойкую тенденцию к снижению ввиду хронического системного воспаления, поддерживаемого провоспалительными цитокинами и иммунными клетками [Чанчаева Е.А., Айзман Р.И., Герасев А.Д. Современное представление об антиоксидантной системе организма человека. Экология человека, 2013 г.]. Изучение показателей антиоксидантной системы при ПсА является весьма перспективным, поскольку позволяет судить не только о тяжести протекаемого процесса, но и о состоянии пациентов в динамике - нами было отмечено, что при эффективном лечении ПсА происходит повышение уровня показателей антиоксидантной защиты организма.
Известен способ оценки тяжести псориатического артрита, включающий в себя определение в сыворотке крови показателей антиоксидантной системы - каталазной активности лейкоцитов (КА) и антиоксидантной активности плазмы крови (ОАА). Антиокислительная активность плазмы крови исследуется в стадии обострения ПсА по методу Клебанова Г.И., каталазная активность лейкоцитов определяется йодометрическим методом. При обработке полученных данных авторами было обнаружено снижение обоих исследуемых показателей. Снижение показателей антиоксидантной системы (КА и АОА) служит диагностическим признаком тяжести протекаемого процесса [Гострова С.В., Кульдагова Л.Ф., Хараева З.Ф. Активность антиоксидантной системы крови больных псориазом // Успехи современного естествознания. - 3003. - №12. - С. 41-42].
Прототипом изобретения является способ оценки эффективности лечения ПсА с помощью определения в сыворотке крови скорости оседания эритроцитов и содержания С-реактивного белка в динамике у больных ПсА, где эффективное лечение определялось при отрицательном уровне СРБ и уровне СОЭ - 10-15 мм/ч [Алексанян К.В. Оценка эффективности и безопасности разных режимов терапии ювенильного псориатического артрита: Автореферат дисс. канд. мед. наук. - М., 3030. - 82 с.]. Однако этот метод лишь косвенно отражает активность антиоксидантной системы. Кроме того, данные параметры также могут изменяться под действием других факторов, а не только терапии, и требуют многократного измерения, поэтому данный способ является трудоемким и сложным для интерпретации.
Задачей изобретения является разработка способа оценки эффективности проводимой терапии псориатического артрита на основе состояния антиоксидантной защиты организма.
Технический результат - повышение точности оценки, упрощение способа.
Предлагаемый способ оценки эффективности лечения осуществляется следующим образом: у больных псориатическим артритом в день поступления и на 30 день лечения проводят забор венозной крови и в сыворотке крови определяют общий антиоксидантный статус сыворотки крови (ОАС), а также кислородные эритроцитарные показатели - содержание ферментов супероксидисмутазы (СОД), глутатинредуктазы (ГПР) и глутатионпероксидазы (ГП). Исследование проводят утром натощак, перед забором крови всеми пациентами соблюдается отказ от пищи (ночное голодание) не менее 8 часов. В модельную систему, содержащую субстрат окисления (акцептор водорода, метиленовую синь) добавляют сыворотку крови пациента, содержащую антиоксиданты (СОД, ГПР, ГП). Это приводит к уменьшению окисления субстрата окисления и уменьшению образования радикалов, которое регистрируется с помощью реакции хемилюминесценции (ХЛ). Количественную оценку ОАС выражают через стандартный антиоксидант (водорастворимый аналог витамина Е). Рассчитывают отношение значения каждого показателя, полученного на 30-ый день лечения, к значению данного показателя в день поступления (значение ОАС на 30-ый день делят на значение ОАС в день поступления и т.д.). Далее рассчитывают среднее значение от суммы полученных отношений всех показателей. При среднем значении, равном 1,5 и более, лечение признают эффективным. При среднем значении менее 1,5 лечение признают неэффективным.
Предлагаемым способом была проведена оценка эффективности проводимого лечения у 85 больных, у 45 пациентов терапия была эффективной, у 40 признана неэффективной. В ходе проведенной работы ретроспективный анализ результатов обследования больных ПсА на 30 день лечения у пациентов без положительной динамики было зафиксировано повышение показателей антиоксидантной системы менее чем в 1,5 раза (n=40), а у пациентов с положительной динамикой при лечении определялось увеличение показателей в 1,5 раза и более (n=45). Различия считались статистически значимыми при уровне критерия «р» менее 0,05 (Таблица).
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больной №1, 47 лет, диагноз - псориатический артрит, дистальная форма, ладонно-подошвенный псориаз. Давность псориаза - 21 год, давность псориатического артрита - 3,5 года. Рецидивы заболевания в холодное время года, во время рецидивов находится на госпитализации.
При поступлении был произведен забор венозной крови для определения ОАС, а также содержания СОД, ГР и ГП. Содержание ОАС составило - 1,3 ммоль/л, СОД - 912 Ед/г Hb, ГР - 2,3 Ед/г Hb, ГП - 43 Ед/г Hb (при норме ОАС 1,50 - 2,75 ммоль/л, ГП - 29,6-82,9 Ед/г Hb, ГР - 2,5 - 6,0 Ед/г Hb, СОД - 1092-1817 Ед/г Hb).
На фоне терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и метотрексатом, содержание ОАС составило 1,97 ммоль/л (повысилось в 1,51 раз), СОД - 1379 Ед/г Hb (повысилось в 1,51 раз), ГР -3,46 Ед/г Hb (повысилось в 1,50 раз), ГП - 66 Ед/г Hb (повысилось в 1,53 раза). Таким образом, среднее значение суммы данных отношений ((1,51+1,51+1,50+1,53):4=6,05:4) составляет 1,51, следовательно, проводимое лечение является эффективным. К моменту выписки у пациента спала отечность дистальных межфаланговых суставов, боль и скованность в суставах не беспокоила. Следующая госпитализация состоялась только через 7 месяцев после выписки.
Пример 2.
Больной №2, 41 год, диагноз - псориатический артрит, полиартритическая (ревматоидоподобная) форма, распространенный бляшечный псориаз. Давность псориаза - 16 лет, давность псориатического артрита - 6,7 лет. Рецидивы заболевания связывает со стрессом и условиями работы, во время рецидивов находится на госпитализации. При поступлении был произведен забор венозной крови для определения ОАС, СОД, ГР и ГП. Содержание ОАС составило - 0,9 ммоль/л, СОД - 676 Ед/г Hb, ГР - 1,9 Ед/г Hb, ГП - 41 Ед/г Hb (при норме ОАС 1,50 - 2,75 ммоль/л, ГП - 29,6-82,9 Ед/г Hb, ГР - 2,5 - 6,0 Ед/г Hb, СОД - 1092-1817 Ед/г Hb).
На фоне базисной противовоспалительной терапии содержание ОАС составило - 1,45 ммоль/л (повысилось в 1,61 раз), СОД - 1100 Ед/г Hb (повысилось в 1,62 раза), ГР - 2,43 Ед/г Hb (повысилось в 1,27 раз), ГП - 58 Ед/г Hb (повысилось в 1,41 раз). Таким образом, среднее значение суммы данных отношений ((1,61+1,62+1,27+1,41):4=5,91:4) составляет 1,47, следовательно, проводимое лечение является неэффективным. К 30-му дню у пациента уменьшились (но не были купированы полностью) отечность и скованность вовлеченных суставов, сохранялась боль в энтезисах. Больному дополнительно были назначены системные кортикостероиды и электрофорез с новокаином. Следующая госпитализация состоялась через 4 месяца после выписки.
Пример 3.
Больной №3, 45 лет, диагноз - псориатический артрит, листальная форма, вульгарный псориаз. Давность псориаза - 26 лет, давность псориатического артрита - 8 лет. Заболевание связывает с отягощенной наследственностью, во время рецидивов находится на госпитализации. При поступлении был произведен забор венозной крови для определения ОАС, СОД, ГР и ГП. Содержание ОАС составило - 0,8 ммоль/л, СОД - 725 Ед/г Hb, ГР - 2,0 Ед/г Hb, ГП - 33 Ед/г Hb (при норме ОАС 1,50 - 2,75 ммоль/л, ГП - 29,6 - 82,9 Ед/г Hb, ГР - 2,5 - 6,0 Ед/г Hb, СОД - 1092-1817 Ед/г Hb).
На фоне терапии метотрексатом в комбинации с системными глюкокортикостероидами содержание ОАС составило - 1,28 ммоль/л (повысилось в 1,6 раз), СОД - 1015 Ед/г Hb (повысилось в 1,4 раза), ГР - 3,4 Ед/г Hb (повысилось в 1,7 раза), ГП - 42,9 Ед/г Hb (повысилось в 1,3 раза). Таким образом, среднее значение суммы данных отношений ((1,6+1,4+1,7+1,3):4=6,0:4) составляет 1,5, следовательно, проводимое лечение является эффективным. К 30-му дню у пациента были полностью купированы отечность и скованность вовлеченных суставов. Следующая госпитализация состоялась через 6 месяцев после выписки.
Использование данного способа повысит качество оказываемого лечения при псориатическом артрите, поскольку позволяет своевременно выявлять эффективность или недостаточную эффективность проводимой терапии.