СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ
METHOD OF PREDICTING PSYCHOEMOTIONAL STATE OF PATIENTS AT DENTAL EXAMINATION AND POSSIBILITIES OF CORRECTION

Изобретение относится к медицине, к разделу стоматологии, и может быть использовано для оценки и коррекции психоэмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме.
По данным многочисленных исследований распространенность стоматофобии среди пациентов стоматологических клиник составляет от 64% до 95% [Айер У. Психология в стоматологической практике // СПб: Питер, 2008. - 234 с.; Гросицкая И.К. Отсроченные визиты к стоматологу и их связь с личностными особенностями пациента // М.: 2002. - 21 с.; Трезубов В.Н. Уменьшение эмоционального напряжения у больных на стоматологическом приеме // Санкт-Петербург, 1994. - 44 с.; Moore R. The contribution of embarrassment to phobic dental anxiety: a qualitative research study // BMC Psychiat. - 2004. - Vol.4, N10. - P.22-28]. Недооценка на различных этапах психоэмоционального состояния больного может привести к отсутствию эффективности терапии в целом и развитию осложнений.
Существуют стандартные способы оценки состояния личности: тест СМИЛ - стандартизированное многокритериальное исследование личности, под редакцией Собчик Л.Н., опросник Айзенка, опросник Кеттела (16PF), тест «САН», Тест Роршара, Тест Люшера и др., однако, в связи с объемностью, применение данных методик возможно только в больших исследованиях [Алямовская Е.Н. Психопрофилактика в стоматологии // Новое в стоматологии. - 2002. - №6(106). - С.12-13].
Среди методик, позволяющих определить степень тревожности пациентов, наиболее часто применяются: личностная шкала проявления тревоги Тейлора, адаптированная в России Немчиным Т.А. (1983); опросник Спилберга - Ханина (Ханин Ю.Л., 1976), позволяющий оценить уровень личностной и ситуативной тревожности; шкала тревоги Гамильтона (Гамильтон М., 1959), позволяющая провести объективную количественную оценку выраженности тревоги и проследить динамику ее показателей [Психология для стоматологов // под. ред. Н.В.Кудрявой. - М.: 2007. - 400 с.]. Однако данные опросники объемны, требуют больших временных затрат, не позволяют врачу определить уровень тревоги в конкретной стресс-ситуации стоматологического приема.
И.Ю.Гринькова, С.Е.Жолуев разработали шкалу клиническую стоматологическую для экспресс-диагностики психоэмоционального состояния пациента, основанную на выявлении типа и выраженности эмоциональной реакции [Гринькова И.Ю. Опыт использования шкалы клинической стоматологической для экспресс-диагностики психоэмоционального состояния пациента // Клиническая стоматология. - 1999. - №3. - С.30-31]. По результатам диагностики решается вопрос о необходимости премедикации. К недостаткам метода относится оценка выраженности реакции пациента только по субъективным данным самим врачом.
Бойко В.В. (2003) у пациентов на стоматологическом приеме выделил следующие типы реакций: эпизодическую тревогу, волнение, мобилизацию, боязнь, страх [Бойко В.В. Физический дискомфорт на стоматологическом приеме: формы, выявление, преодоление // СПб.: Сударыня, 2003. - 80 с.]. Формы физического дискомфорта отличаются друг от друга механизмом возникновения, проявлениями и способами коррекции.
Для анализа состояния пациента, его эмоционально-волевых и интеллектуальных процессов, как индикатор активности симпатико-адреналовой системы и ее высшего центра - гипоталамического отдела, используется простой и доступный метод - измерение кожно-гальванической реакции, являющейся показателем непроизвольной активности вегетативной нервной системы [Иванова Г.Г. Оценка психоэмоциональных состояний детей // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2001. - №1. - С.53-54]. Метод впервые в стоматологии был использован профессором Ивановой Г.Г. в детской практике. Нами использовалась комплексная оценка значений физиологических показателей: кожно-гальванической реакции, артериального давления и частоты сердечных сокращений для интерпретации состояния пациента во время стоматологического лечения.
Проблема снижения эмоционального напряжения пациента на стоматологическом приеме актуальна в настоящее время, так как не разработан способ безопасного, быстрого и эффективного ее решения. В стоматологической практике для предварительной подготовки больных наиболее часто применялись транквилизаторы бензодиазепинового ряда [Карвасарский Б.Д. Клиническая психология // СПб.: Питер, 2004. - 598 с.]. Известно, что они обладают способностью подавлять чувство страха, тревоги, купировать психоэмоциональное возбуждение, оказывать выраженное седативное и миорелаксирующее действие без нарушения правильного поведения. Ряд авторов предлагают комбинированное применение транквилизаторов с анальгетиками [Киселева Е.Г. Профилактика страха лечения зубов у детей // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2006. - №1-2. - С.54-61]. Однако в настоящее время появились данные о серьезных побочных эффектах препаратов, развитии абстинентного синдрома. Поэтому применение транквилизаторов и седативных препаратов в стоматологии для премедикации ограничено и невозможно без предварительной консультации с врачом-психиатром, что затрудняет лечение и удлиняет его сроки [Ягудинова Г.С. Психофизиологическая индивидуально-ориентированная коррекция тревожности у стоматологических больных // Уфа: БГУ, 2000. - 23 с.].
Поиски новых методов премедикации в стоматологической практике ведутся в направлении использования препаратов других групп. С.Г.Новиков с соавторами предлагают использовать антиоксидант, оказывающий неспецифическое антидепрессивное и анксиолитическое действие - метадоксил [Новые аспекты премедикации в амбулаторной стоматологии / С.Г.Новикова, Е.Г.Лобанова, С.А.Рабинович [и др.] // Клиническая стоматология. - 2007. - №2. - С.62-66]. Однако при назначении любых препаратов необходим тщательный учет всех возможных показаний и противопоказаний, а также консультация специалиста узкого профиля. Поэтому использование фармакологической коррекции должно быть ограничено только самыми сложными случаями.
Большое распространение в настоящее время получила психопрофилактика. Методы психологической коррекции состояния пациента на стоматологическом приеме разработаны и адаптированы доктором психологических наук, профессором Бойко В.В. Метод прост, удобен, легок в использовании, безопасен. Описаны алгоритмы действий врача при выявлении конкретного типа физического дискомфорта: волнения, мобилизации, эпизодической тревоги, боязни страха [Приложение 1, Приложение 2].
Недостатком этих способов является:
- объемность, возможность использования только в больших научных исследованиях;
- большинство методик плохо адаптированы к конкретной ситуации стоматологического приема;
- необходимость затрачивать значительное количество времени для оценки состояния пациента и проведения коррекции;
- отсутствие комплексного подхода в оценке и коррекции психоэмоционального напряжения;
- однонаправленность методик, прогнозирование состояния без учета комплекса факторов;
- субъективность оценки по наблюдениям самого врача;
- наличие побочных эффектов при использовании лекарственных препаратов или длительное достижение результата.
Задача исследования: предложить способ комплексной диагностики психоэмоционального состояния пациента на стоматологическом приеме и возможности дифференцированной коррекции, лишенный перечисленных недостатков.
Технический результат состоит: новый способ комплексной оценки уровня психоэмоционального напряжения пациента с помощью алгоритма экспресс-диагностики, значений кожно-гальванической реакции дает врачу объективную информацию о состоянии пациента в данный момент, позволяет определить необходимость проведения коррекции эмоционального напряжения, выбрать методику взаимодействия с пациентом. Заявляемый способ прост в осуществлении и не требует дорогостоящей аппаратуры.
Технический результат достигается тем, что учитываются результаты измерения кожно-гальванической реакции и значения «алгоритма экспресс-диагностики». Алгоритм разработан на основании комплексного обследования 219 пациентов, обратившихся в клинику Дальневосточного государственного медицинского университета «Унистом» по поводу лечения кариеса зубов и его осложнений. Всем пациентам проведено исследование стоматологического статуса, оценка физиологических показателей: кожно-гальванической реакции, артериального давления, частоты сердечных сокращений, подробное социологическое исследование. На основании сопоставления полученных данных разработан «алгоритм экспресс-диагностики степени выраженности эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме», 158 пациентов составили контрольную группу - коррекция психоэмоционального напряжения не проводилась. 61 человек - опытная группа, после комплексного обследования проводилась психотерапевтическая коррекция эмоционального напряжения.
Алгоритм экспресс-диагностики состояния пациента перед стоматологическим приемом.
Уважаемый пациент! Просим Вас ответить на предложенные вопросы, оценить каждый признак с помощью шкалы от 0 до 10 баллов, обводя нужную цифру: 0 означает полное отсутствие данного признака, 5 - среднюю степень тяжести проявления данного признака, 10 - максимальное проявление его тяжести. В вопросах 1, 6, 7 выберете только один ответ; в вопросах 3, 4 и 5 - один или два ответа, в вопросах 2, 8, 9 любое количество ответов.
Пол. Муж. Жен.
Возраст_лет.
Профессия
стаж работы_лет.
I. Ощущения в полости рта перед лечением:
Выберете один ответ:
1) неприятное ощущение, хотя боли нет
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) испытываю боль
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II. Испытываете ли Вы сейчас болевые телесные ощущения:
1) болит голова
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) боли в сердце
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 сильно напряжены мышцы
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) боли в желудке
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) боли в других частях тела
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
III. Ваше общее состояние сегодня перед лечением:
Сначала выберите 1-2 наиболее подходящих признака, а затем оцените их по шкале:
1) некоторое недомогание
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) плохое настроение, беспокойство
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) упадок сил, активности
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) тревога
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) подавленность, депрессия
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IV. Что Вы испытываете сегодня, в связи с лечением у стоматолога?
Сначала выберите 1-2 наиболее подходящих признака, а затем оцените их по шкале:
1) некоторое беспокойство
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) заметное волнение
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) сильное нервное напряжение
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) боязнь, но владею собой
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) страх, не могу совладать с собой
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V. Что Вы испытывали прежде (обычно, в последний раз) на приеме у стоматолога?
Сначала выберите 1-2 наиболее подходящих признака, а затем оцените их по шкале:
1) некоторое беспокойство
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) заметное волнение
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) сильное нервное напряжение
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) боязнь, но владею собой
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) страх, не могу совладать с собой
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VI. Ваши воспоминания о первых визитах к врачу:
Выберете один ответ:
1) положительные
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) нейтральные
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) негативные
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) резко негативные
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VII. Ваше отношение к стоматологическому лечению сейчас:
Выберете один ответ:
1) положительное
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) нейтральное
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) негативное
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) резко негативное
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VIII. Если Вы боитесь стоматолога, что могло у Вас вызвать появление боязни стоматологического вмешательства:
1) боязнь появилась до прихода к стоматологу
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) ранее на приеме у врача Вы испытывали боль,
неприятные ощущения
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) боязнь стала следствием слов или действий врача
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) боязнь появилась в результате осложнений
во время или после лечения
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) Вы опасаетесь, что в процессе лечения
что-то может случиться
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IX. Отмечаете ли Вы у себя следующие состояния:
1) постоянная раздражительность при общении с людьми
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) потеря интереса к жизни, другим людям
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) страх перед будущим
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) страх перед собственной несостоятельностью
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) чувство, что никому нельзя доверять
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6) трудности с принятием решений
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Анализ полученных данных позволил сделать вывод, что при значении алгоритма экспресс-диагностики до 50 баллов, значениях кожно-гальванической реакции от 41 до 60 усл.ед. диагностируют легкую степень психоэмоционального напряжения, у пациентов возможна эпизодическая тревога, либо отсутствие проявлений физического дискомфорта, что зарегистрировано у 38 пациентов (17%), коррекции не требуется, или проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения эпизодической тревоги. При значении алгоритма экспресс-диагностики от 51 до 120 баллов, кожно-гальванической реакции от 61 до 70 усл.ед. диагностируют среднюю степень напряжения, у пациентов регистрировались эпизодическая тревога, волнение - 50 человек (23%), проводится психотерапевтическая коррекция [Приложение 2]. При значении алгоритма экспресс-диагностики от 121 до 260 баллов, кожно-гальванической реакции от 71 до 80 усл.ед. диагностируют тяжелую степень напряжения, у пациентов регистрировались мобилизация или боязнь - 98 пациентов (45%), проводят психотерапевтическую коррекцию. При значении алгоритма экспресс-диагностики выше 261 балла, кожно-гальванической реакции от 81 до 100 усл.ед. - очень тяжелая степень психоэмоционального напряжения, у пациентов регистрировались выраженные формы боязни или страх - 33 пациента (15%), проводится психотерапевтическая коррекция и консультация узкого специалиста для назначения фармакологических препаратов. Схема оценки и коррекции психоэмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме представлена в Таблице №1.
Осуществление изобретения проводилось в стоматологической поликлинике Дальневосточного государственного медицинского университета «Уни-стом». При обращении пациента осуществлялась экспресс-диагностика состояния перед стоматологическим приемом по разработанному нами алгоритму измерения кожно-гальванической реакции (КГР) (прибор типа 2003-М, включенный в государственный реестр средств измерений). На основании полученных значений алгоритма экспресс-диагностики и данных КГР врач определяет степень психоэмоционального напряжения у данного пациента [Таблица 1]. По схеме оценки и коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме [Таблица 1] выявляют тип физического дискомфорта у пациента, для уточнения, используется алгоритм распознавания типа физического дискомфорта на стоматологическом приеме, разработанный д.пс.н., профессором В.В.Бойко (2003) [Приложение 1]. На основании полученных данных проводят психотерапевтическую коррекцию эмоционального напряжения [Таблица 1], основанную на алгоритме блокирования физического дискомфорта, разработанного и адаптированного для стоматологического приема д.пс.н., профессором Бойко В.В. [Приложение 2].
Принципы коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме.
1. Определение степени выраженности эмоционального напряжения по алгоритму экспресс-диагностики и значениям кожно-гальванической реакции. Критерии оценки алгоритма экспресс-диагностики:
до 50 баллов - легкая степень психоэмоционального напряжения; от 51 до 120 баллов - средняя степень выраженности психоэмоционального напряжения; от 121 до 260 баллов - тяжелая степень выраженности психоэмоционального напряжения; выше 261 балла - очень тяжелая степень выраженности психоэмоционального напряжения.
Критерии оценки значений кожно-гальванической реакции (использовался прибор типа 2003-М, включенный в государственный реестр средств измерений): до 40 усл.ед. - низкое психоэмоциональное возбуждение; от 41 до 60 усл.ед. - нормальное состояние нервной системы; от 61 до 70 усл.ед. - умеренное возбуждение нервной системы;
от 71 до 80 усл.ед. - сильное возбуждение нервной системы;
81 усл.ед. и выше - чрезвычайное возбуждение нервной системы.
2. Определение типа физического дискомфорта по схеме оценки и коррекции эмоционального напряжения [Таблица 1] и алгоритму распознавания типа физического дискомфорта [Приложение 1].
3. Проведение коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме [Таблица 1, Приложение 2].
С целью оценки результатов исследования проведено сравнение изменений регистрируемых показателей у пациентов опытной и контрольной групп, представленное в таблице №2, по данным которой имеются различия в значениях кожно-гальванической реакции, частоты сердечных сокращений, анкетных данных у пациентов сравниваемых групп. Степень выраженности возбуждения нервной системы (по оценке КГР) после стоматологического приема у пациентов с острым болевым синдромом в контрольной группе составляла 76 усл.ед., а в опытной - 61 усл.ед. (р<0,05). Среди «плановых» больных различия следующие: в контрольной группе КГР - 73 усл.ед. в опытной - 58 усл.ед. (р<0,05). Кроме того, у пациентов, которым проводилась коррекция, после приема частота сердечных сокращений и данные самооценки состояния (анкета) были ниже, по сравнению с больными контрольной группы.
Оценка эффективности результатов проведенных мероприятий осуществлялась по расчету разницы в значениях физиологических показателей и данных анкетирования пациентов до и после стоматологического приема, результаты представлены в таблице №3, по данным которой видно, что наибольшее снижение выявлено в значениях кожно-гальванической реакции у пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом (22,1 балла). Статистически значимые различия наблюдаются в значениях всех представленных показателей, кроме артериального давления, что можно объяснить участием в исследовании молодых соматически здоровых пациентов. Таким образом, возбуждение нервной системы, по данным кожно-гальванической реакции, подвергается самым большим колебаниям, а показатели артериального давления более стабильные. Расчет различий в снижении физиологических показателей между пациентами опытной и контрольной групп выявил, что наибольшая редукция значений, имеющих достоверные различия показателей, отмечается для кожно-гальванической реакции, у обратившихся с острым болевым синдромом - 60%, у плановых больных - 45%. Редукция значений частоты сердечных сокращений составила 32%, степень выраженности психоэмоционального возбуждения, по данным анкетирования (социологическое исследование) - 20%. Следовательно, кожно-гальваническая реакция является наиболее лабильным показателем, отражающим тонус вегетативной нервной системы, уровень эмоционального напряжения человека. Таким образом, в исследовании получена высокая медицинская эффективность проведенной психотерапевтической коррекции пациентов на стоматологическом приеме, которая составила 45% у плановых больных и 60% у пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом за счет редукции значения кожно-гальванической реакции.
Преимуществом предлагаемого способа являются:
- Быстрота, объективность диагностики. Разработано программное обеспечение с целью ускорения получения результата алгоритма экспресс-диагностики
- Безопасность, отсутствие необходимости дорогостоящего специального оборудования
- Доступность, удобство для врача и пациента
- Отсутствие побочных эффектов
- Легкость в осуществлении
- Повышение медицинской эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий
- Снижение риска развития неотложных реакций
- Повышение комфорта для пациента
- Экономия времени врача и пациента за счет возможности проведения большего объема необходимых манипуляций в одно посещение, в результате нормализации психоэмоционального состояния пациента
- Установление доверительных отношений между врачом и пациентом
Пример 1. Пациент Д., 27 лет, обратился в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на острые самопроизвольные боли в зубе верхней челюсти справа, усиливающиеся к вечеру и при приеме пищи.
Анамнез: со слов пациента зуб беспокоит 5 дней. Принимал самостоятельно анальгетики до 5 таблеток в сутки. 2 дня назад обращался в стоматологическую поликлинику по месту жительства, где не смогли «обезболить» зуб. Пациент отказался от стоматологического вмешательства. Объективные данные: лицо симметричное, кожные покровы чистые, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Стоматологический статус соответствует выявленной патологии. КПУ=13 - высокий уровень интенсивности кариеса; комплексный индекс гигиены J.C.Green, J.R.Vermillion (OHI-S)=3.0 - удовлетворительная гигиена полости рта. После осмотра, проведения дополнительных методов исследования, пациенту поставлен стоматологический диагноз: зуб 1.6 - пульпит фиброзный хронический в стадии обострения. Код МКБ К04.0. Значения физиологических показателей: артериальное давление 130/85 мм рт.ст. - повышенное нормальное, частота сердечных сокращений 94 ударов в мин - тахикардия.
Пациент напряжен, ищет контакт глазами с персоналом, выражает беспокойство по поводу болезненности лечения, профессионализма врача, исправности оборудования. Информирует врача о том, что анестезия на него не действует.
Результаты оценки выраженности эмоционального напряжения по алгоритму экспресс-диагностики: 194 балла - тяжелая степень. Значение кожно-гальванической реакции составило 80 усл.ед. - сильное возбуждение нервной системы. По схеме оценки и коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме [Таблица 1] у пациента выявлена тяжелая степень психоэмоционального напряжения, следовательно, возможный тип физического дискомфорта - мобилизация или боязнь. Основываясь на поведении пациента, учитывая признаки, описанные в алгоритме распознания типа физического дискомфорта на стоматологическом приеме [Приложение 1], у пациента диагностирована боязнь.
Проведена психотерапевтическая коррекция боязни, направленная на признание естественности переживаний, обозначении меры проявления боязни, выявлении причины боязни, демонстрации ее несостоятельности [Приложение 2]. В данном случае причиной боязни стоматологического вмешательства явилось убеждение пациента об отсутствии эффекта от анестезии и высокой степени токсичности препаратов. Приведены конкретные доводы несостоятельности причины. В случае боязни вся коррекция направлена на постоянное обращение к сознанию пациента.
После коррекции пациент внешне стал более спокойным, выразил желание «попробовать» начать лечение. Значения физиологических показателей после коррекции: кожно-гальваническая реакция 70 усл.ед. - умеренное возбуждение, АД 125/85 мм рт.ст. - нормальные значения, ЧСС 86 уд. в мин - высокая норма. Пациенту проведено стоматологическое лечение выявленной патологии согласно стандартам лечения.
После приема состояние пациента хорошее. КГР=65 усл.ед. - умеренное возбуждение, АД 125/80 мм рт.ст. - нормальное значение, ЧСС 84 уд в мин - высокая норма. Пациент записался на следующее посещение.
Пример 2.
Пациент К., 38 лет, обратился в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на острые самопроизвольные боли в зубе верхней челюсти справа, усиливающиеся при жевании, припухлость щеки справа.
Анамнез: со слов пациента зуб беспокоит неделю, ранее неоднократно болел, за стоматологической помощью не обращался в связи с ужасом (по формулировке самого пациента), который он испытывает по отношению к врачу-стоматологу. Принимал самостоятельно анальгетики до 8 таблеток в сутки, пытался лечиться народными средствами. Асимметрия лица появилась сутки назад. Объективные данные: лицо асимметричное, за счет припухлости верхней челюсти справа, скуловой и подглазничной областей, подчелюстные регионарные лимфатические узлы справа до 1 см, слева до 0,8 см подвижные, слабо болезненные при пальпации. Стоматологический статус соответствует выявленной патологии. КПУ=16 - высокий уровень интенсивности кариеса; индекс гигиены J.C.Green, J.R.Vermillion (OHI-S)=5.0 - плохой.
После осмотра, проведения дополнительных методов исследования пациенту поставлен стоматологический диагноз: зуб 1.5 - периодонтит гранулирующий хронический в стадии обострения. Код МКБ К04.5. Значения физиологических показателей: артериальное давление 130/85 мм рт.ст. - нормальное, частота сердечных сокращений 98 ударов в мин - тахикардия.
Пациент напряжен, отстранен, недоверчив, отстраняет корпус тела и отворачивается, когда говорит врач. Не может объяснить причину своего состояния. Утверждает, что заверения врача о безболезненности лечения на него не действуют. Значение кожно-гальванической реакции 85 усл.ед. - чрезвычайное возбуждение. Степень эмоционального напряжения по алгоритму экспресс-диагностики 298 баллов - очень тяжелая степень выраженности.
По схеме оценки и коррекции [Таблица 1] у пациента выявлена очень тяжелая степень психоэмоционального напряжения. Возможные типы физического дискомфорта - выраженная боязнь или страх. Учитывая поведение пациента, по алгоритму распознавания типа физического дискомфорта [Приложение 1] у пациента выявлен страх.
Проведена психотерапевтическая коррекция страха. Выбрана техника релаксации пациента в состоянии страха - непроизвольный катарсис - побуждение пациента отреагировать страх, израсходовать эмоциональную энергию, что приводит к расслаблению. Метод достигается просьбой к пациенту подробно описать и показать свои переживания у стоматолога. Участие врача обязательно [Приложение 2]. После того как пациент израсходовал эмоции, расслабился, почувствовал сочувствие врача, начато стоматологическое лечение. Значения физиологических показателей после коррекции: кожно-гальваническая реакция 75 усл.ед. - сильное возбуждение, АД 125/80 мм рт.ст. - нормальные значения, ЧСС 90 уд. в мин - высокая норма.
Пациенту проведено стоматологическое лечение выявленной патологии согласно стандартам лечения. После приема состояние пациента хорошее. КГР=70 усл.ед. - умеренное возбуждение, АД 120/80 мм рт.ст. - нормальное значение, ЧСС 84 уд в мин - высокая норма. Пациент выразил желание продолжать лечение, записался на повторный визит.
Пример 3.
Пациентка И., 33 года, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на ноющие боли в зубе верхней челюсти слева, усиливающиеся при приеме холодного, сладкого. Анамнез: со слов пациентки зуб периодически беспокоил в течение полугода.
Объективные данные: лицо симметричное, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Стоматологический статус соответствует выявленной патологии. КПУ=11 - средний уровень интенсивности кариеса; индекс гигиены J.C.Green, J.R.Vermillion (OHI-S)=3,2 - плохой. Значения физиологических показателей до стоматологического лечения: артериальное давление 125/85 мм рт.ст. - нормальное значение, частота сердечных сокращений 92 удара в мин - тахикардия.
Пациентка напряжена, движения скованы, взгляд неподвижен, периодически фиксирован на действиях и манипуляциях врача. Дыхание поверхностное. Пациентка молчит, отвечает односложно, после продолжительной паузы, с задержками реагирует на просьбы.
После осмотра, проведения дополнительных методов исследования пациентке поставлен стоматологический диагноз: зуб 2.6. - пульпит фиброзный хронический в стадии ремиссии. К04.0.
Значения кожно-гальваническая реакция 75 усл.ед. - сильное возбуждение. Значение алгоритма экспресс-диагностики - 130 баллов - тяжелая степень напряжения. На основании полученных данных, по схеме оценки и коррекции напряжения [Таблица 1], у пациента выявлена тяжелая степень психоэмоционального напряжения. Возможный тип физического дискомфорта - мобилизация или боязнь. Учитывая поведение пациентки, по алгоритму распознавания типа физического дискомфорта на стоматологическом приеме [Приложение 1], диагностирована мобилизация. Проведена психотерапевтическая коррекция, направленная на постоянный контакт с пациентом, информирование, что его переживания приняты к сведению, пояснения о причинах, времени и длительности возможного дискомфорта во время проведения стоматологических манипуляций [Приложение 2]. После проведенной коррекции состояние улучшилось, пациентка внешне стала более расслабленной, спокойной, речь информативной.
Значения физиологических показателей после проведения коррекции: кожно-гальваническая реакция 70 усл.ед. - умеренное возбуждение, АД 125/80 мм рт.ст. - нормальные значения, ЧСС 84 уд. в мин - высокая норма. Пациентке проведено стоматологическое лечение выявленной патологии согласно стандартам лечения. После приема состояние хорошее. КГР=70 усл.ед. - умеренное возбуждение, АД 120/80 мм рт.ст. - нормальное значение, ЧСС 80 уд в мин - норма. Пациентка поблагодарила за внимательное отношение и безболезненное лечение.
Таблица №1
Схема оценки и коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме
Степень психоэмоционального напряжения
Значения алгоритма экспресс-диагностики (баллы)
Значения кожно-гальванической реакции (усл.ед.)
Тип эмоциональной реакции
Принципы коррекции
Легкая
до 50
от 40 до 60
Отсутствие дискомфорта на приеме, возможна эпизодическая тревога
Коррекции не требуется предупреждение тревоги
Средняя
51 до 120
61 до 70
Эпизодическая тревога, волнение
Проведение психотерапевтической коррекции
Тяжелая
121 до 260
от 71 до 80
Мобилизация, боязнь
Проведение психотерапевтической коррекции
Очень тяжелая
выше 261
81 до 100
Выраженная боязнь, страх
Проведение психотерапевтической коррекции.
Консультация узких специалистов с целью назначения фармакологических препаратов, снижающих напряжение
Таблица №2
Сравнительная характеристика регистрируемых показателей у пациентов опытной и контрольной групп
Показатели
контрольная группа
опытная группа
Пациенты с острым болевым синдромом
Пациенты без болевого синдрома
Пациенты с острым болевым синдромом
Пациенты без болевого синдрома
Анкета до приема
73,28±3,47
24,74±1,99
71,57±2,58
23,97±1,78
Анкета после приема
<b>29,15±1,8</b>*
<b>11,35±0,91</b>
<b>18,03±1,3</b>
<b>7,08±0,8&</b>
КГР до приема (усл.ед)
85,11±0,93
81,21±0,96
83,5±0,57
72,16±0,67
КГР после лечения
<b>76,22±0,74</b>*
<b>73,2±0,86</b>
<b>61,4±0,67</b>
<b>57,59±0,61</b>&
САД до приема (мм рт.ст.)
131,25±0,79
127,05±0,75
128,83±0,52
125,03±0,88
ДАД до приема
86,88±0,59
83,14±0,68
85,83±0,59
82,65±0,5
САД после приема
124,75±0,47
122,56±0,59
122,67±0,62
120,03±0,54
ДАД после приема
82,19±0,41
80,64±0,49
80,33±0,58
79,42±0,65
ЧСС до приема (уд. в мин)
94,95±0,66
89,19±0,79
92,07±0,48
84,16±0,39
ЧСС после приема
<b>86,74±0,56</b>*
<b>82,45±0,72</b>
<b>80,0±0,81</b>
<b>74,06±0,72</b>&
Примечание: *, & - статистически значимые различия рассчитаны между контрольной и опытной группами в зависимости от выраженности болевого синдрома (р<0,05). Жирным шрифтом выделены наиболее существенные различия.
Таблица №3
Оценка эффективности результатов коррекции пациентов на стоматологическом приеме по разнице показателей
Показатели
контрольная группа
опытная группа
Пациенты с острым болевым синдромом
Пациенты без болевого синдрома
Пациенты с острым болевым синдромом
Пациенты без болевого синдрома
Анкета, баллы
44,13±2,57*
13,39±1,31
53,54±3,01
16,89±1,23&
КГР (усл.ед.)
8,89±0,83*
8,01±0,79
<b>22,1±0,52</b>
14,57±0,9&
САД
6,5±0,79
4,49±0,81
6,16±0,75
5±0,87
ДАД
4,69±0,77
2,5±0,51
5,5±0,81
3,23±0,64
ЧСС
8,21±0,35*
6,74±0,49
12,07±0,32
10,1±0,31&
Примечание: * и & - статистически значимые отличия рассчитаны по отношению к контрольной группе пациентов в зависимости от выраженности болевого синдрома (р<0,05).
Приложение 1.
Алгоритм распознания типа психоэмоциональной реакции на стоматологическом приеме
1. Эпизодическая тревога
Признаки: пациент был спокоен, расслаблен и вдруг замер, насторожился, стал активно контролировать ситуацию, затем вновь наступает состояние относительного покоя.
Причины: врач не подготовил пациента к конкретному неприятному ощущению; в поле зрения пациента попал предвестник неприятных ощущений, в работе возникла ситуация, которую пациент воспринимает как аномальную, угрожающую его здоровью.
2. Волнение
Признаки: активизация микродвижений: частое моргание, тремор пальцев рук, подергивание плечами, движения головы в поисках удобного положения, рассеянный взгляд, прерывистое или замедленное дыхание, возможны повышения речевой активности, замечания по поводу обстановки в кабинете или действий врача.
Причины: пациент не был подготовлен к конкретным ощущениям; был подготовлен к процедуре, но устал от неподвижности, держать рот открытым; ассистент плохо справляется со своими обязанностями: несвоевременно удаляет слюну, сильно оттягивает губу и т.д.; врач неловко осуществляет манипуляции; употребляет неясные термины.
3. Мобилизация
Признаки: длительно напряжены мышцы тела, неподвижны руки, ноги, фиксирована голова, взгляд почти неподвижен, отвечает односложно, с задержками реагирует.
Причины: пациент не был подготовлен к предстоящим ощущениям, воспоминания о дискомфорте, имевшем место в прошлом.
4. Боязнь
Признаки: пациент готов пояснить как и когда появилась боязнь, не замыкается контактирует глазами с персоналом, показывает интерес к информации, старается все рассказать, полагается на помощь персонала в преодолении дискомфортного состояния.
Формы проявления: вербально, невербально, открыто, завуалировано:
- вербальная форма: задает вопросы, комментирует ситуацию, высказывает замечания, в которых содержатся опасения по конкретному поводу,
- невербальная форма: о боязни свидетельствует мимика, взгляды, телодвижения, пациент контролирует эмоциональное напряжение, сенсорно доверчив.
Причины: следовая реакция, отрицательная установка на лечение, незнание современных методов обезболивания, эмоциональная лабильность, невротический статус личности, ожидание боли, неприятных ощущений. Детский стиль поведения - пациент нуждается в опеке, перекладывает ответственность за принятие решений на других; память детства сформировалась при первых визитах к стоматологу; подражание другим - ребенком усвоил модель поведения родителей, предубеждения - ошибочные представления о характере стоматологического лечения; деонтологическая ошибка персонала.
5. Страх
Признаки: вербальная форма: проявление страха с участием речи, пациент не в состоянии справиться с сильной эмоцией, его мышление блокировано, не может убедить себя в беспричинности своих переживаний, не воспринимает аргументы других лиц;
невербальная форма: распознается по поведенческим признакам: замедленные движения, расширенные зрачки, бледность, гримаса ужаса, речевые затруднения, чрезмерное напряжение конечностей.
Замаскированные формы проявления страха: анозогнозия: отрицает необходимость стоматологического вмешательства; эскапизм: избегает визитов к врачу; вытеснение: переключение на что-то более важное, чем лечение; эйфория: наигранный оптимизм; утрирование впечатлений: страх маскируется под критикой в адрес стоматологии; агрессия: злость, грубость, проявляется при сниженном уровне культуры.
Приложение 2.
Алгоритм блокировки психоэмоциональных реакций на стоматологическом приеме
Общий алгоритм блокировки психоэмоциональных реакций:
1) распознать доминирующий тип реакции: увидеть признаки данной реакции, учесть психологическую потребность, обуславливающую данную реакцию;
2) «подстроиться» к пациенту: сигнализировать о принятии особенностей его реагирования, осуществить «поглаживание»;
3) адекватно воздействовать: для иррациональных пациентов применить подходящую форму внушения, для рациональных пациентов использовать аргументацию.
Алгоритм воздействия на пациента в состоянии эпизодической тревоги, волнении,
мобилизации: перед лечением необходимо договориться с пациентом о сигнале «что-то беспокоит»
1) дать понять пациенту, что его переживания приняты к сведению: «Вас что-то беспокоит?», «Я вижу. Вы испытываете неудобство». 2) по возможности дать паузу для релаксации: «отдохните», «расслабьтесь». 3) если прервать действия невозможно, пояснить, что ситуация обычная, дать комментарии о характере и длительности.
Алгоритм психотерапевтического воздействия на пациента в случае выявления боязни: 1. «Принять» пациента: признать естественность переживания боязни, выразить сочувствие (уместно отметить, что Вы понимаете - состояние боязни доставляет дискомфорт), показать позитивную роль боязни (она свидетельствует о мобилизации организма), выразить одобрение пациенту «хорошо, что Вы сказали о своем состоянии, постараюсь Вам помочь»;
2. Обозначить меру боязни «да, но…»: боязнь не должна вредить, надо уметь бояться. Пункты 1 и 2 могут быть представлены во фразе: «Я хорошо понимаю Ваше состояние. Случается, что пациенты проявляют беспокойство у стоматолога. Это естественная защитная реакция. Однако она не должна мешать проведению лечения. Вы согласны?»;
3. Выявить причину боязни обычно пациент сам конкретизирует причину, если нет, задавайте вопросы: «Что, по Вашему мнению, могло вызвать появление у Вас боязни стоматологического вмешательства?», «Боязнь возникла до прихода к стоматологу?», «Возможно, на приеме Вы испытывали боль, неприятные ощущения?», «Боязнь стала следствием слов или действий врача?», «Боязнь появилась в результате лечения - возникли осложнения, пришлось переделывать работу?». После первого положительного ответа вопросы дальше можно не задавать;
4. «Отзеркалить» выявленную причину: дать пациенту обратную связь: Вы услышали причину, коротко сформулировали, приняли к сведению, дадите нужные пояснения, будете учитывать в процессе лечения;
5. Показать несостоятельность причины: найти «дефект» причины - случайность, давность, необоснованность; привести аргументы. 2 вида аргументов: от человека: примеры о поведении больных, либо свои собственные впечатления или коллег. От фактов: ссылки на научные данные, эксперименты, исторические сведения.
Формы проявления страха: вербальная: страх проявляется с участием речи. Невербальная: распознается по поведенческим признакам.
Алгоритм преодоления страха: главная задача - побудить пациента перед лечением израсходовать эмоциональный заряд, лишить страх энергетической поддержки. 1. Присоединиться: признать естественность проявления страха, выразить сочувствие, показать позитивную роль страха в жизни. 2. Обозначить меру проявления страха: «да но..», страх не должен вредить здоровью, мешать лечению, не следует испытывать страх перед врачом. 3. Конкретный прием внушения или релаксации (катарсис, регуляция дыхания, переключение внимания, методика конфронтации, «переключение» страха).