Способ малоинвазивного лечения транс- и экстрасфинктерных параректальных свищей
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF TRANS- AND EXTRASPHINCTER PARARECTAL FISTULAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных хроническим парапроктитом.
Свищи прямой кишки - одно из наиболее распространенных колопроктологических заболеваний, их частота колеблется от 15% до 30% [Жуков Б.Н, Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов И.А. Колопроктология. - Самара, СамГМУ, 1999, - 132 с.; Ривкин В.Л. с соавт. «Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала», М., 1994, - 238 с.]. При этом свищевые формы парапроктита встречаются в 28% наблюдений среди всех проктологических заболеваний [Жуков Б.Н, Шабаев В.И., Исаев В.Р., Лысов Н.А. Колопроктология. - Самара, СамГМУ, 1999, - 132 с.; Ривкин В.Л. с соавт. «Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала», М., 1994, - 238 с.].
В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интра-, транс- и экстрасфинктерные свищи прямой кишки [Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001, - 414 с.]. Экстрасфинктерные свищи - это свищи высокого уровня, при которых ход огибает снаружи сфинктер заднего прохода. Лечение сложных (экстрасфинктерных) свищей остается актуальной задачей, так как свищевой ход располагается высоко, может занимать несколько клетчаточных пространств с образованием затеков, при операции имеется опасность травмы сфинктера [Семионкин Е.И. Колопроктология. - М.: ИД Медпрактика. - М., 2004, - 224 с.].
Характерной особенностью свищей прямой кишки является наличие самого свищевого хода, который может располагаться кнаружи от волокон сфинктера, проходить через волокна сфинктера или кнутри относительно волокон сфинктера, а также наличие внутреннего свищевого отверстия, открывающегося в просвет кишки, и наружного свищевого отверстия на перианальной коже. Для всех параректальных свищей свойственно наличие перифокального воспаления в параректальной клетчатке, а также наличие Рубцовых изменений в прямой кишке и окружающих тканях
Лечение параректальных свищей до сих пор остается сложной проблемой. У этой категории больных часто возникают рецидивы свища, а послеоперационный период нередко осложняется развитием недостаточности анального сфинктера. Появление малоинвазивных методов лечения свищей анального канала привело к быстрому внедрению этих методик среди проктологов западной Европы, о чем свидетельствуют многочисленные публикации. Появление радиальных лазерных световодов с равномерной эмиссией лазерного излучения за счет микролинз на конце рабочей части открывает новые перспективы для малоинвазивного лечения ректальных свищей, так как позволяет надежно провести абляцию свищевого тракта большого диаметра. Предложено много различных методов лечения пациентов с данной патологией. Однако большинство методик сопровождается значительной операционной травмой, длительным восстановительным периодом и частым рецидивом заболевания. Наибольшая сложность в способе хирургического лечения пациентов со сложными параректальными свищами заключается в непосредственном вовлечении анального сфинктера в патологический процесс, что обуславливает высокий риск развития анального недержания (до 50%) [Основы колопроктологии / под. ред. Г.И. Воробьева. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - С. 135-144]. По этой причине, разработка новых эффективных и менее травматичных методов лечения пациентов данной нозологической группы является актуальной проблемой современной колоректальной хирургии.
Известен способ малоинвазивного лечения сложных параректальных свищей предложенный Соловьевым О.Л. (патент РФ №2440164 от 23.09.2010 г) включающий обработку ультразвуковыми колебаниями с одновременной подачей жидкой фазы и последующую эвакуацию жидкой фазы, при этом вначале проводят исследование свищевого хода, определяя его направление и наличие наружных и внутренних отверстий, затем последовательно обрабатывают каждый свищевой ход через наружное отверстие, с обтурацией наружного отверстия необрабатываемого свищевого хода, как минимум два раза, с интервалом в двое суток, обработку проводят в течение 40-80 секунд ультразвуковыми колебаниями частотой 20-60 кГц, а в качестве жидкой фазы используют спиртовой раствор в количестве 10-20 мл, в зависимости от размеров свищевого хода, которую подают со скоростью 0,25 мл в секунду.
Так же известен способ лечения сложных форм свищей прямой кишки с использованием модифицированной Filac технологии (Хитарьян А.Г., Ковалев С.А., Кислов В.А., Ромодан Н.А., Алибеков А.З., Орехоа А.А.). Способ выполняли следующим образом. С учетом данных УЗИ и МРТ находили основной свищевой тракт в операционной ране и пересекали его на расстоянии 1 см от входа в массив анального сфинктера, где свищевой ход уже не носит извитой характер. Катетеризировали свищевой ход сферическим лазерным световодом Elves Radial Biolitec и затем выполняли лазерную абляцию свищевого хода лазером с длиной волны 1470 нм, мощностью 6 Вт, в импульсном режиме «0,9 сек импульс, 0,1 сек интервал», суммарной энергией 200 Дж, достигая абляции и деконтаминации последнего, не повреждая анальный сфинктер и фиброзную оболочку свища. Затем ушивали послеоперационную рану, подшивая края кожной раны к подлежащим тканям промежности на всем ее протяжении абсорбирующейся нитью 1.0. Рана в послеоперационном периоде заживала вторичным натяжением.
В качестве прототипа нами принят способ хирургического лечения свищей анального канала (Федотов Д.В. патент №2558454 от 14.08.2014 г.) Больному под анестезией ректальным зеркалом, введенным в прямую кишку, выполняют дивульсию сфинктеров. В наружное свищевое отверстие вводят краситель и определяют локализацию внутреннего свищевого отверстия. Через наружное свищевое отверстие проводят пуговчатый зонд, для разрушения спаек внутри канала свища и расширения просвета, при помощи стерильного шприца канал промывают 3%-ным раствором перекиси водорода. Затем свищевой канал обрабатывают лазерным излучением от диодного лазера марки Лахта-Милон 970 нм 25 Вт. Выбор хирургического лазера определен тем, что длина волны рабочего излучения 970 нм приходится на локальный максимум поглощения биоткани. Кроме этого, снижается риск повреждения лазерным излучением подлежащих органов. Излучение обеспечивает хороший коагулирующий эффект. Для этого по свищевому каналу до внутреннего отверстия проводится лазерный электрод с круговым спектром до внутреннего отверстия. Начинают лазерную обработку с мощностью лазерного излучения 14 Вт, длительностью импульса 900 мс и интервалом между импульсами 10 мс. Первоначально подается 6 импульсов, затем световод подтягивается назад на 3-5 мм и цикл повторяется. Во время всей процедуры излучение не отключают. Головка электрода доводится до наружного свищевого отверстия, не доходя 5-10 мм, чтобы не получить ожог кожи промежности. Важно соблюдать указанные параметры работы, поскольку при уменьшении указанных параметров желаемый результат не получится, т.е. не происходит коагуляция тканей свищевого канала. Напротив, при увеличении мощности и времени воздействия лазером в точке воздействия происходит ожог окружающей параректальной клетчатки, либо перфорация свищевого канала. Для того чтобы во время проведения процедуры не происходило прилипание лазерного световода к стенке свищевого канала и минимизировался риск его травматизации, подачу импульса не останавливают до окончания выведения световода. Внутреннее свищевое отверстие ушивается двухрядным кетгутовым швом.
Известные способы имеют ряд недостатков:
- при использовании способа при сложных свищах формируется остаточная полость, что повышает риск развития гнойных осложнений (инфильтратов, абсцессов и рецидива свищей);
- возникает риск прорезывания швов с развитием рубцовой деформации кишки и, одновременно, несостоятельностью;
- некроз слизисто-мышечного лоскута, прорезывание швов при выполнении данного способа неизбежно ведут к рецидиву свища;
- выполнение операции и адекватное закрытие внутреннего отверстия свища данным способом невыполнимо при рубцовых изменениях, охватывающих более полуокружности прямой кишки.
Целью предлагаемого изобретения является сокращение сроков лечения, предупреждение рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений и улучшение косметических результатов.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка и внедрение нового способа малоинвазивного лечения транс- и экстрасфинктерных параректальных свищей.
Указанная цель достигается тем, что под местной анестезией с потенциированием пуговчатым зондом проводят ревизию свищевого хода через наружное отверстие, промывают свищевой ход 0,05% водным раствором хлоргексидина, с последующей обработкой хода ложкой Фолькмана и абляцией хирургическим лазером «Лахта-Милон» внутрипросветно с использованием световода с круговым излучением с длиной волны 1470 нм, мощностью 9 Вт, со скоростью 1 мм/с, затем в продольном направлении двумя окаймляющими внутреннее свищевое отверстие разрезами иссекается единым блоком слизистая вместе с подслизистым слоем и отверстием до мышечного слоя внутреннего сфинктера, образовавшийся деффект после обработки 0,05% водным раствором хлоргексидина ушивается наложением Z-образного шва на внутреннее свищевое отверстие с захватом мышцы внутреннего сфинктера и этой же нитью непрерывно ушивается вворачивающими швами слизистая прямой кишки в продольном направлении.
Предложенным способом было прооперированно 10 больных в хирургическом отделении ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» г. Астрахани. Пример клинического выполнения способа:
Больной Б., 42 лет. Госпитализирован с диагнозом: хронический паропроктит. Полный транссфинктерный параректальный свищ. Жалобы на периодические боли в области ануса, гнойные выделения из ануса. При осмотре в области ануса в колено-локтевой позе на 12 часах визиализируется наружное свищевое отверстие 2×2 мм, кожа вокруг уплотнена. При надавливании из свищевого хода выделяется серозное отделяемое. При ревизии зондом свищ проходит через волокна сфинктера, уходит в сторону прямой кишки на глубине 7 см. Зонд выведен через внутренне отверстие на 12 часах. Тонус сфинктера в норме. Под местной анестезией промыт свищевой ход 0,05% водным раствором хлоргексидина, обработан цитощеткой фирмы и произведена абляция хирургическим лазером «Лахта-Милон» внутрипросветно с использованием световода с круговым излучением с длиной волны 1470 нм, мощностью 9 Вт, со скоростью 1 мм/с. Внутреннее свищевое отверстие единым блоком иссечено до мышечного слоя, образовавшийся деффект после обработки 0,05% водным раствором хлоргексидина ушит Z-образном швом и этой же нитью непрерывно вворачивающими швами ушита слизистая прямой кишки в продольном направлении. Послеоперационный период протекал без болевого синдрома. На 5-е сутки выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. Дальнейшее наблюдение происходило в амбулаторных условиях. При контрольном осмотре через полгода рецидивов нет.
Преимущества предлагаемого изобретения являются:
- обработка свищевого хода ложкой Фолькмана позволяет атравматично удалить эпителиальную всытилку свища и гипергрануляции;
- лазерная обработка свищевого хода обладает выраженным санирующим и коагулирующим действием без повреждения сфинктера;
- иссечение слизистой с подслизистым слоем и внутренним отверстием свищевого хода в продольном направлении не приводит в дефициту тканей;
- наложение Z-образного шва на внутреннее отверстие свища с захватом мышцы внутреннего сфинктера и ушивание этой же нитью непрерывным вворачивающим швом слизистой прямой кишки в продольном направлении препятствует образованию грубого рубца и остаточной полости.
Предлагаемый способ может быть рекомендован для использования в клинической практике лечения параректальных свищей.