СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ
METHOD OF TREATING PROGRESSIVE HIGH MYOPIA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения прогрессирующей миопии высокой степени.
Известен способ лечения прогрессирующей миопии высокой степени с использованием ретробульбарных инъекций 2% раствора препарата Трентал по 0,5-1,0 мл, с целью улучшения регионарной гемодинамики [1]. Однако данный способ лечения не решает проблемы стабилизации миопического процесса.
Известен способ сочетанного применения электростимуляции сетчатки и зрительного нерва и назальных инсталляций ноотропного препарата Семакс у детей с врожденной миопией [2]. Данный способ лечения усиливает фармакологическое действие лекарственного препарата в связи с проведением электростимуляции сетчатки и зрительного нерва, однако не решает проблемы стабилизации миопического процесса.
Известен способ введения лекарственных препаратов при заболеваниях заднего отрезка глаза. В нижне-наружном квадранте глазного яблока в области плоской части цилиарного тела в склере формируют одно склеральное окно. Способ позволяет лекарственным препаратам, вводимым под конъюнктиву, проникать в депо стекловидного тела и далее вместе с витреальным током поступать к сетчатке и к зрительному нерву, что обеспечивает максимальное поступление лекарственных препаратов к этим тканям и позволяет получить выраженный фармакологический эффект [3]. Однако данный способ не решает проблемы механического укрепления склеры, подвергающейся растяжению и деформации при миопии высокой степени.
Известен хирургический способ укрепления склеры при прогрессирующей миопии методом коллагеносклеропластики, взятый за прототип [4]. Указанный метод обеспечивает локальное механическое укрепление склеры с применением коллагеновой губки. Коллагеновая губка со временем лизируется и замещается новообразованными сосудами, а губчатая структура ее может способствовать созданию депо лекарственного препарата. Учитывая все ее преимущества, коллагеносклеропластика представляется нам привлекательным способом лечения прогрессирующей миопии, однако отсутствие возможности создания максимальной концентрации препаратов в супрахориоидальном пространстве свидетельствует о необходимости технической доработки данного способа.
Задачей изобретения является создание способа, повышающего эффективность лечения прогрессирующей миопии высокой степени, который стабилизирует активный процесс прогрессирования миопии, улучшает гемодинамику сосудов глаза и орбиты и повышает функциональные показатели.
Поставленная задача достигается путем выполнения коллагеносклеропластики в сочетании с трофической склерэктомией, проведением медикаментозной терапии препаратом Цераксон и одновременной электростимуляции сетчатки и зрительного нерва.
Предложенный способ является этиопатогенетическим комплексным лечением прогрессирующей миопии высокой степени и позволяет: провести укрепление ослабленной склеры с применением коллагеновой гемостатической губки, подводить супрахориоидально лекарственные препараты и создавать их максимальную концентрацию в тканях заднего отрезка глазного яблока посредством проведения трофической склерэктомии. Для усиления фармакологического эффекта препарата Цераксон и улучшения трофики сетчатки и зрительного нерва, а также стимуляции процесса передачи нервного импульса по зрительному пути одновременно после введения препарата Цераксон под конъюнктиву проводили электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва.
Способ осуществляется следующим образом. Больному производили эпибульбарную анестезию 0,5% раствором инокаина двукратно, ретробульбарную анестезию 2% раствором лидокаина. В 4 квадрантах глазного яблока (верхне-наружном, верхне-внутреннем, нижне-внутреннем и нижне-наружном) осуществляли разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, формировали карман к заднему полюсу, куда затем вводили гемостатическую губку заводского приготовления размером до 0,5×0,5 см. Затем в нижне-наружном квадранте выполняли склерэктомию: после разреза конъюнктивы на склере в проекции плоской части цилиарного тела выкраивается сквозное окно размером 2×2 мм до хориоидеи. В субтеноновое пространство по направлению к заднему полюсу глаза укладывали коллагеновую губку 4×5 мм, прикрывающую трепанационное отверстие. На конъюнктиву накладывается непрерывный шелковый шов. На следующий день после операции вводили лекарственный препарат Цераксон 0,5 мл под конъюнктиву и одновременно проводили электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва ежедневно, в течение 10 дней.
Трофическая склерэктомия обеспечивает адресную доставку и максимальную концентрацию препарата Цераксон в тканях заднего отрезка глазного яблока. Препарат Цераксон (действующее вещество Цитиколин) во многих отношениях уникален как с точки зрения своих фармакологических свойств, так и в плане клинических возможностей. Цитиколин сочетает в своем спектре действия нейромедиаторные и нейрометаболические эффекты. Улучшает церебральный кровоток. Применение цитиколина характеризуется исключительно благоприятными параметрами безопасности, связанными с тем обстоятельством, что данный препарат не является ксенобиотиком, а содержит природные физиологически активные вещества, служащие компонентами естественных метаболических процессов в организме.
Электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва проводили с помощью аппарата ЭСОМ МНПП «Нейрон» (г. Уфа). Аппарат утвержден к применению в медицинской практике и к постановке на производство Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения России - протокол №4 от 13.05.1999. Инструкция к применению утверждена МЗ РФ 14.12.2000 (протокол рекомендации к утверждению №9 от 11.10.1999). Регистрационное удостоверение - №29/10040599/0041-00 от 10.07.2000. Сертифицирован Госстандартом России - сертификат соответствия №РОСС RU-АИ 16.В01647. Возбуждение зрительной системы осуществляется импульсами тока в пачечном режиме, которые моделируют характер нейронной активности и соответствуют электрической активности нейронов зрительного анализатора. Прохождение импульсов электрического тока идентично ходу возбуждения в зрительном анализаторе. У пациента определяют порог электрической чувствительности сетчатки и электрическую лабильность зрительного нерва. В зависимости от этих показателей устанавливают терапевтический режим стимуляции в течение 12 минут: сила тока от 100 до 580 мкА, амплитуда 8-23 мВ. Активный электрод в ходе лечебной стимуляции устанавливают в 4-х точках на поверхность век поочередно через паузу в 30 секунд, которая выполняется прибором автоматически. Создав депо препарата Цераксон в тканях глазного яблока посредством применения коллагеновой губки, мы обеспечиваем усиление фармакологического эффекта препарата посредством проведения электростимуляции сетчатки и зрительного нерва.
Пример. Больной С., 21 год, диагноз: Прогрессирующая миопия высокой степени обоих глаз. На глазном дне диски зрительных нервов с четкими границами, бледно-розовые. Миопический конус. Ход сосудов сетчатки выпрямлен. Сетчатка растянута, истончена.
Проведена операция коллагеносклеропластика обоих глаз в сочетании с выполнением трофической склерэктомии. На следующий день после операции пациенту вводили препарат Цераксон 0,5 под конъюнктиву и одновременно проводили электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва в течение 12 минут. Курс лечения составлял 10 дней.
До операции:
АРМ
OD sph -8,75 cyl-0,87 ax 178 OS sph-8,25 cyl-0,37 ax 15
АРМ при циклоплегии
OD sph-7,25 cyl-0,75 ax 6 OS sph-7,12 cyl-0,37 ax 2
Visus OD=0,04 с коррекцией sph-7,5 D cyl-0,75 D ax 5=0,60
Visus OS=0,04 с коррекцией sph-7,25 D cyl-0,5 D ax 175=0,55
Электрофизиологические показатели: ПЭЧ OD 280 мкА, ПЭЧ OS 290 мкА, ЭЛ OD 11 Гц, ЭЛ OS 12 Гц.
Гемодинамические показатели:
Глазничная артерия OD: Vmax=22,15 см/с, Vmin=7,93 см/с, Vmed=12,67 см/с, Pi=l,12, Ri=0,64;
OS: Vmax-34,88 см/с, Vmin=12,84 см/с, Vmed=20,19 см/с, Pi=l,09, Ri=0,63;
Центральная артерия сетчатки OD: Vmax=9,53 см/с, Vmin=3,78 см/с, Vmed=5,70 см/с, Pi=l,02, Ri=0,60;
OS: Vmax=7,72 см/с, Vmin=3,50 см/с, Vmed=4,91 см/с, Pi=0,86, Ri-0,55;
Задние короткие цилиарные артерии OD: Vmax=7,83 см/с, Vmin=3,54 см/с, Vmed=4,97 см/с, Pi=0,86, Ri=0,55;
OS: Vmax=9,16 см/с, Vmin=4,32 см/с, Vmed=5,93 см/с, Pi=0,82, Ri=0,53;
Непосредственно по окончанию курса лечения отмечены следующие изменения исследуемых показателей:
АРМ
OD sph-7,5 cyl-0,87 ax 178 OS sph-7,25 cyl-0,37 ax 15
АРМ при циклоплегии
OD sph-7,25 cyl-0,75 ax 6 OS sph-7,12 cyl-0,37 ax 2
Отмечали повышение остроты зрения с коррекцией
Visus OD=0,05 с коррекцией sph-7,5 D cyl-0,75 D ax 5=0,75
Visus OS=0,05 с коррекцией sph-7,25 D cyl-0,5 D ax 175=0,70
Электрофизиологические показатели: ПЭЧ снизился на OD с 280 мкА до 90 мкА, на OS с 290 мкА до 110 мкА, ЭЛ повысилась на OD с 11 Гц до 19 Гц, на OS с 12 Гц до 20 Гц.
При анализе гемодинамических показателей отмечено достоверное увеличение скоростных показателей кровотока и снижение индексов периферического сопротивления после лечения.
Глазничная артерия
OD: Vmax=30,82 см/с, Vmin=12,33 см/с, Vmed=18,49 см/с, Pi=l,0, Ri=0,60;
OS: Vmax=41,72 см/с, Vmin=18,77 см/с, Vmed=26,42 см/с, Pi=0,87, Ri=0,55;
Центральная артерия сетчатки
OD: Vmax=10,24 см/с, Vmin-4,51 см/с, Vmed-6,42 см/с, Pi=0,89, Ri=0,56;
OS: Vmax=13,74 см/с, Vmin=7,0 см/с, Vmed=9,25 см/с, Pi=0,73, Ri=0,50;
Задние короткие цилиарные артерии
OD: Vmax=12,17 см/с, Vmin=6,47 см/с, Vmed-8,37 см/с, Pi=0,68, Ri=0,47;
OS: Vmax=12,17 см/с, Vmm=6,94 см/с, Vmed=8,68 см/с, Pi=0,60, Ri=0,43.
На протяжении 6 месяцев динамического наблюдения отмечали стабилизацию миопии, улучшение гемодинамики сосудов глаза и орбиты и функциональных показателей:
АРМ
OD sph-7,32 cyl-0,62 ax 178 OS sph-7,37 cyl-0,5 ax 10
АРМ при циклоплегии
OD sph-7,25 cyl-0,87 ax 6 OS sph-7,12 cyl-0,62 ax 173
Отмечали повышение остроты зрения с коррекцией
Visus OD=0,05 с коррекцией sph-7,5 D cyl-0,75 D ax 5=0,85
Visus OS=0,05 с коррекцией sph-7,37 D cyl-0,5 D ax 175=0,80
Электрофизиологические показатели по сравнению с показателями, полученными непосредственно после лечения, изменились не достоверно: ПЭЧ составил на OD 100 мкА, на OS 100 мкА, ЭЛ составила 20 Гц, на OS 20 Гц.
При анализе гемодинамических показателей отмечено незначительное снижение скоростных показателей и повышение индексов периферического сопротивления, однако они оставались достоверно выше исходных.
Техническим результатом использования изобретения является:
1) стабилизация активного прогрессирования миопии высокой степени путем выполнения коллагеносклеропластики;
2) возможность создавать депо лекарственных препаратом путем проведения трофической склерэктомии;
3) улучшение трофики сетчатки и зрительного нерва путем супрахориоидального введения препарата Цераксон и одновременной электростимуляции сетчатки и зрительного нерва при использовании трофической склерэктомии.
Предлагаемый способ рекомендуется использовать в клинической практике.
Источники информации
1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии, М.: Медицина, 1987. - С.190-191.
2. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А, Хуснитдинов И.И., Фархутдинова А.А. Рефракционная амблиопия. Хирургическое и консервативное лечение детей и подростков. Уфа: ГУП РБ УПК, 2010. - 158 с.
3. Красногорская В.Н., Басинский С.Н., Шумская Ю.А. Сравнительный анализ современных хирургических методов лечения ЦХРД // Патогенетически ориентированные подходы в диагностике, лечении и профилактике глазных заболеваний Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию Хабаровского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им/ акад. С.Н. Федорова. Хабаровск. 2003. С.124-126.
4. Ивашина А.И., Балашова Н.Х., Федченко О.Т., Хошан X., Кузнецова Н.П. Применение коллагенопластики в лечении прогрессирующей близорукости у детей. // Офтальмохирургия. - 1991. - №3. - С.28-31.