Пренатальный и неонатальный скрининг в Ростовской области

ПРЕНАТАЛЬНЫЙ И НЕОНАТАЛЬНЫЙ

СКРИНИНГ

В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

М. Н. Уманский, О. Ю. Бордаева, О. В. Максимова

Аннотация. В статье представлен порядок проведения пренатального и неонатального скрининга в Ростовской области. Подробно описаны применяемые в КДЛ ГБУ РО «Перинатальный центр» методики, оборудование и методы оценки результатов исследований, отражен отчет по пре-

натальному и неонатальному скринингу за период с 2016 по 2018 гг.

Ключевые слова: пренатальный скрининг, неонатальный скриниг, беременные, новорожденные, врожденные заболевания обмена веществ, КДЛ.

PRENATAL AND NEONATAL SCREENING IN THE ROSTOV REGION

M. N. Umansky, O. Yu. Bordaeva, O. V. Maksimova

Annotation. The article presents the procedure for prenatal and neonatal screening in the Rostov region. The methods, equipment and methods used to assess the results of research used in the KDL

GBU RO «Perinatal Center» are described in detail, and a report on prenatal and neonatal screening for the period from 2016 to 2018 is reflected.

Keywords: prenatal screening, neonatal screening, pregnant women, newborns, congenital metabolic diseases, KDL.

В целях обеспечения высококвалифицированной помощи беременным по комплексной пре-натальной (дородовой) диагностике нарушений развития плода, а также для профилактики детской инвалидности и снижения младенческой смертности от врожденных и наследственных заболеваний медико-генетическая консультация РОКБ с июня 2012 года была переведена в ГБУ Ростовской области «Перинатальный центр» (ГБУ РО «ПЦ») согласно приказу от 29.03.2012 №485 МЗ РО «О переводе лаборатории неона-тального и пренатального скрининга». В КДЛ ГБУ РО «ПЦ» был организован медико-генетический отдел.

С июля 2012 года на территории Ростовской области неонатальный и пренатальный скрининги проводят в ГБУ РО «ПЦ». Сотрудники прошли обучение, оборудование ежегодно проходит техническое обслуживание. В лаборатории проходит регулярный внутренний и внешний контроль качества проводимых исследований в Центре внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований «ФСВОК».

Пренатальный скрининг — комплекс медицинских исследований(ла-бораторных, ультразвуковых), направленных на выявление группы риска по развитию пороков плода во время беременности. Приказом Минздрава РО от 30.07.2012 №1140 рекомендовано проводить такие обследования всем беременным женщинам.

В рамках пренатального скрининга проводятся следующие виды исследований:

• биохимические анализы крови;

• ультразвуковые исследования;

• комплекс биохимических

и ультразвуковых исследований, представляющий собой комбинированный скрининг.

Проводится скрининг на следующие хромосомные аномалии:

• синдром Дауна (I, II триместры);

• синдром Эдвардса (I, II триместры);

• дефекты нервной трубки (анэнцефалия) (II триместр);

• синдром Патау.

В соответствии с приказом МЗ РО от 29.04.2014 №657 «О проведении пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития плода» в целях обеспечения высококвалифицированной помощи беременным по комплексной пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития плода, для профилактики детской инвалидности и снижения младенческой смертности от врожденных и наследственных заболеваний забор крови у беременных женщин осуществляется в межтерриториальных кабинетах прена-тальной диагностики на 11—13,6 недели натощак. Соблюдение диеты для взятия крови на биохимический скрининг I триместра не требуется. Забор крови в объеме 3—4 мл

осуществляется из периферической вены в пробирку с использованием системы для взятия крови. Образцы крови должны сопровождаться талоном-направлением и сопроводительным письмом. Образцы сыворотки крови доставляются в лабораторию пренатальной диагностики ГБУ РО «ПЦ» с соблюдением холодовой цепи (+2....+8°С). Нарушение температурного режима приводит к изменению уровня маркеров.

Скрининг проводится в сроке 11—13,6 недели при копчико-темен-ном размере плода 45—84 мм, УЗИ плода и УЗИ сердца плода проводятся на 20—22-й неделе. Возможно дополнительное исследование крови в сроке беременности 16—18 недель.

Биохимический скрининг I триместра включает маркеры:

• РАРР-А-ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы. В пренатальном скрининге

I триместра беременности является маркером риска синдрома Дауна и вышеперечисленных хромосомных аномалий плода;

• свободный b-хорионический гонадотропин человека — гли-копротеиновый гормон, являющийся маркером при скрининге

Рис. 1. Воротниковое пространство плода в норме и при патологии

I триместра для оценки риска

синдромов Дауна и Эдвардса.

Маркерами УЗИ при хромосомной патологии плода в I триместре беременности являются: расширение воротникового пространства плода более 2,5 мм (рис. 1); учащение или уменьшение частоты сердечных сокращений у плода; отсутствие визуализации носовой кости плода; ре-версный кровоток в ductus venosus; трикуспидальная регургитация.

В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 27.12.2012 №2537-р «Распределение в 2013 году субсидий, предоставляемых из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка» из федерального бюджета Ростовской области была выделена субсидия в размере 500 тыс. руб. и приобретено оборудование для проведения пренатально-го скрининга в медико-генетической лаборатории ГБУ РО «ПЦ». Для проведения пренатального скрининга используется иммунологический анализатор, в основе работы которого лежит высокочувствительный метод — флюоресценция с разрешением по времени. Современное оборудование позволяет нам получать первые результаты уже через 30 минут, одновременно обрабатывать до 30 образцов и использовать минимальный объем образца — 10 мкл.

Для корректной оценки отклонения уровня маркера от нормы принято выражать его значение в МоМ (Multiples of Median) как кратность медиане, определенной для соответствующей недели физиологической беременности здоровым плодом:

МоМ =

индивидуальное значение биохимического маркера

значение медианы маркера для соответствующей недели беременности

Нормой для любого маркера на любом сроке беременности принято считать диапазон 0,5—2,0 МоМ.

В медико-генетическом отделе ГБУ РО «ПЦ» расчет комбинированного риска проводится с помощью программного обеспечения ЛвТЯМЛ в течение 24 часов с момента поступления биологического материала в КДЛ. Оборудование находится на сервисном обслуживании, проходит регулярную диагностику и техническое обслуживание. При диагностике оборудования в обязательном порядке проводится тестирование качества медиан МоМ биохимических маркеров.

Лабораторией ежемесячно представляется отчет (количество обследованных беременных, список беременных с выявленными рисками ВПР плода, отчет по доставке биологического материала в КДЛ) в отдел материнства и детства Минздрава РО. В таблицах 1 и 2 приведены данные о выполненных за последние три года исследованиях.

В медико-генетическом отделе КДЛ ГБУ РО «ПЦ» проводятся также исследования на врожденные заболевания обмена веществ у всех новорожденных области.

Неонатальный скрининг — это массовое обследование всех новорожденных с целью раннего выявления наследственных болезней для проведения их своевременного лечения.

Забор крови для проведения не-онатального скрининга согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 №185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» проводят во всех родильных домах

области на 4-е сутки жизни ребенка. Однако некоторым детям по разным причинам его переносят на более поздние сроки, и тогда в амбулаторных условиях необходимо довести до родителей всю важность данного обследования и провести его.

Неонатальный скрининг проводится на пять наиболее распространенных наследственных генетических заболеваний: фенилкетонурию, му-ковисцидоз, галактоземию, адрено-генитальный синдром и врожденный гипотиреоз. Данные заболевания относятся к такой патологии, при которой своевременно начатое лечение способно предотвратить развитие тяжелых проявлений заболевания и не допустить тяжелой инвалидизации ребенка. Причем чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз для течения болезни и для жизни больного ребенка. Частота этих заболеваний в различных популяциях колеблется в пределах от 1:2000 до 1:20000, то есть это достаточно распространенные заболевания.

Нами выполняются следующие исследования: определение уровня ТТГ для выявления врожденного гипотиреоза; определение уровня иммуннореактивного трипсина для исключения муковисцидоза; определение уровня гормона 17-ОНр для выявления адреногенитального синдрома у новорожденных; определение уровня фенилаланина и определение концентрации тотальной галактозы в крови. Современное оборудование позволяет значительно экономить в стоимости и времени получения анализов, минимизировать человеческий фактор и увеличить производительность.

За период с 2016 по 2018 гг. в генетической лаборатории было обследовано более 130 тысяч

Таблица 1

Количество выполненных исследований по Ростовской области за 2016—2018 гг.

[од исследования | Ростов-на-Дону | Города РО | Районы РО | Всего | Итого

По бланкам По сывороткам По бланкам По сывороткам По бланкам По сывороткам По бланкам По сывороткам

2016 476 7957 2252 1810 1753 653 4481 10420 14901

2017 113 7974 1779 1942 993 1155 2885 11071 13956

2018 290 7437 617 1537 256 1232 1163 10206 11369

Таблица 2

Выявленные риски патологии по Ростовской области за 2016—2018 гг.

Год исследо- Риск синдрома Дауна Риск синдрома Эдвардса Риск синдрома Патау Риск синдрома Тернера

вания Высокий Средний Высокий Средний Высокий Средний Высокий Средний

2016 300 237 56 65 26 19 8 4

Всего 537 121 45 12

2017 293 238 59 88 47 30 4  5

Всего 531 147 77 9

2018 182 149 72 36 40  9 4  3

Всего 331 108 49 7

новорожденных. Из них для подтверждения заболеваний с критическими значениями на консультацию к врачу-генетику были направлены: 47 детей с подозрением на муковис-цидоз, 18 детей — на АГС, 40 детей — на врожденный гипотиреоз, 83 ребенка — на галактоземию

с различной степенью проявления, в том числе вариант Дюарте, а также 43 ребенка с различными формами фенилкетонурии. Все новорожденные с выявленными патологиями состоят на учете у педиатра ЛПУ.

ГБУ РО «ПЦ» обеспечен всеми необходимыми ресурсами для проведения

обследования всех беременных и новорожденных Ростовской области. Оборудование и штат медико-генетического отдела КДЛ позволяют выполнять биохимические обследования беременных I триместра на сывороточные маркеры ВПР плода в полном объеме.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алтынник Н. А., Медведев М. В. Нормативные значения копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода в ранние сроки беременности // Ультразвук. диагн. акуш. гин. педиатр. — 2001 — Т. 9. — №1. — С. 38—40.

2. Жабин С. Г., Зорин Н. А. Ассоциированный с беременностью протеин А // Акуш. и гинекол. — 1988. — №4. — С. 14—18.

3. Кащеева Т. К. Биохимический скрининг маркерных белков при беременности / Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Под ред. Э. К. Айламазян, В. С. Баранова. — М.: Медпресс-Информ, 2006. — С. 125—171.

4. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с фенилкетонурией и нарушениями обмена тетрагидробиоптерина / Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России академик РАН А. А. Баранов. — М., 2015.

5. Матулевич С. А., Голихина Т. А. Неонатальный скрининг на наследственные болезни / Наследственные болезни: национальное руководство / Под ред. Н. П. Бочкова, Е. К. Гинтера, В. П. Пузырева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 853—887.

6. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей: клинические рекомендации. — МКБ 10: E70.0/E70.1. — Год утверждения 2017.

7. Диагностика, лечение и профилактика гипотиреоза в общей врачебной практике: клинические рекомендации / Всероссийская научно-практическая конференция «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» 28 мая 2015 г. — М., 2015.

8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению врожденного гипотиреоза у детей / Проблемы эндокринологии — 6. Экспертный совет Российской ассоциации эндокринологов. — М., 2014.

9. Федеральные клинические рекомендации — протоколы по ведению пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников в детском возрасте / Проблемы эндокринологии — 2. ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ. — М., 2014.

10. Карева М. А. Адреногенитальный синдром: современные аспекты диагностики и лечения. — М.: Институт детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ, 2011.

11. Галактоземия у детей: клинические рекомендации. — МКБ 10: E74.2. — Год утверждения 2016.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ГБУ Ростовской области «Перинатальный центр», г. Ростов-на-Дону

Уманский Максим Николаевич — кандидат медицинских наук, главный врач. Бордаева Оксана Юрьевна — и.о. заведующей КДЛ, e-mail: bordaeva@mail.ru. Максимова Ольга Валерьевна — биолог КДЛ.

Общероссийская конференция

с международным участием

КОНТРАВЕРСИИ

неонаталькои медицины и педиатрии ЖЛТ

рамд-отель «Жемчужина» ^^^

Неонатология

Становление перинатальной паллиативной помощи • Нутрициология в неонатологической практике. Новые рекомендации ВОЗ по продолжительности естественного вскармливания, Банки донорского грудного молока а РФ * Пребывание недоношенного с родителями в ОРИТ — междисциплинарное решение широкого спектра проблем. Обучение родителей как залог успеха выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ * ЫоН посеге! Безопасные технологии респираторной поддержки • Противоинфекци-онный контроль, эпидемиологическая беэолас-

Педиатрия

Микромиру — мир! Поиск компромисса в диалоге с микробиотой • Подводные камни практической иммунопрофилактики — 2019  Азбука борьбы с полипрагмаэией. Юридические аспекты рациональной фармакотерапии * Аллергические заболевания и их лечение в XXI веке * Редка встречаемые и орфанные заболевания; от трудного диагноза к адекватной терапии.

Организационные вопросы Оценка качества медицинской помощи в контексте клинических рекомендаций — итоги первой половины 2019 года Преемственность неонатальной и амбулаторной педиатрической службы — как обеспечить?  Непрерывное медицинское образование: роль руководителя в организации процесса • Традиционная перекличка перинатальных центров. Обсудим наиболее эффективные подходы в отечественных реалиях • Контра-версии юридической ответственности и правовой защиты в педиатрии.

Одновременно

-И ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СЕМИНАР

СОЧИ -СЕНТЯБРЬ

чРещюцуктавный потенциал рксми:

вереtw и контравереии» 7-1Qa(miSpi 2019 паи

jSä МАРС StatusPraesens

sp navigator

Тел,-. +7 (499) 346 3902; e-mail: ova Эр raesens.ru. Сайты: praesens.ru; группа ВКонтакте: vk.com/praesens; группа в Фейсбуке: www.Facebook.com/stpraesens; профиль в Инстаграме: lnstagram.com/statuspraesens