Изменения содержания костных биомаркёров и цитокинов в сыворотке крови при сочетанной травме у детей

guidelines for practitioners

28. Shumakov V.I., Ostroumov E.N. Radionuclide diagnostic methods in the clinic of ischemic disease and heart transplantation. [Radionuklidnye metody diagnostiki v klinike ishemicheskoy bolezny i tran.splantat.sii serdtsa]. Moscow: Drofa; 2003.

29. Umarova M.K., Basargina E.N., Smirnov I.E. Noncompact left ventricular myocardium in children: clinical manifestations and prognosis. Rossiyskiypediatricheskiy zhurnal. 2016; 19(3): 174—82.

30. Lishmanov Yu.B., Ryzhkova D.V., Zavadovsky K.V., Gulyal M.O., Lebedev D.I. Nuclear imaging techniques in the prediction of efficiency of cardiac resynchronization therapy in patients with dilated cardiomyopathy. Translationnayameditsina. 2014; 8: 25—33.

31. Magnusson P., Palm A., Branden E., Morner S. Misclassification of hypertrophic cardiomyopathy: validation of diagnostic codes. Clin. Epidemiol. 2017; 9: 403—10. doi: 10.2147/CLEP.S139300.

32. Hekimian G., Combes A. Myocarditis. Rev. Med. Interne. 2017; 38(8): 531—8.

33. Sazonova S.I., Ilyushenkova Yu.N., Lishmanov Yu.B. The technique of radionuclide studies of inflammatory processes in the heart. Sibir-skiy meditsinskiy zhurnal. 2015; 30

34. Lishmanov Yu.B., Zavadovsky K.V., Efimova N.Yu., Krivonogov N.G., Efimova I.Yu., Vesnina Zh.V. et al. Prospects of nuclear medicine for the diagnosis of cardiovascular diseases. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2015; 30(2): 21—8.

35. Trachtenberg B.H., Hare J.M. Inflammatory Cardiomyopathic Syndromes. Circ. Res. 2017; 121(7): 803—18.

36. Ansheles A.A., Sergienko V.B. Perfusion of the myocardium: what is meant by this term when visualizing different methods of radiation diagnosis? Kardiologiya. 2017; 57(7): 5—12.

37. Nadel H.R. SPECT/CT in pediatric patient management. Eur. J. Nu-cl. Med. Mol. Imaging. 2014; 41(Suppl. 1): 104—14.

38. Milanesi O., Stellin G., Zucchetta P. Nuclear Medicine in Pediatric Cardiology. Semin. Nucl.Med. 2017; 47(2): 158—69.

39. Kwatra N.S., Sarma A., Lee E.Y. Practical Indication-Based Pediatric Nuclear Medicine Studies: Update and Review. Radiol. Clin. North Am. 2017; 55(4): 803—44.

40. Winkelmann Z.K., Crossway A.K. Optimal Screening Methods to Detect Cardiac Disorders in Athletes: An Evidence-Based Review. J. Athl. Train. 2017. doi: 10.4085/1062-6050-52.11.24.

Поступила 04.12.2017 Принята в печать 20.12.2017

Сведения об авторах:

Комарова Надежда Львовна, врач-радиолог отд-ния рентгеновской компьютерной томографии с блоком радионуклидной диагностики ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России;

Смирнов Иван Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России;

Герасимова Надежда Петровна, канд. мед. наук, врач-радиолог отд-ния рентгеновской компьютерной томографии с блоком радио-нуклидной диагностики ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России;

Басаргина Елена Николаевна, д-р мед. наук, проф. зав. кардиологическим отд-нием ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России;

Фёдорова Нина Владимировна, врач кардиологического отд-ния ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России;

Калашникова Юлия Викторовна, ординатор отд-ния рентгеновской компьютерной томографии с блоком радионуклидной диагностики ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-001-06-078.33

Смирнов И.Е.1, Рошаль Л.М.2, Кучеренко А.Г.1, Карасёва О.В.2, Понина И.В.2

изменения содержания костных биомаркёров и цитокинов

в сыворотке крови при сочетанной травме у детей

'ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1

2ГБУ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы», 119180, г. Москва, Россия, ул. Большая Полянка, д. 22

Обследовано 29 детей (средний возраст 12,6 ± 2,3 года) с сочетанной костной травмой. Референтную группу составили 20 условно здоровый: детей (средний возраст 11,8 ± 2,7 года) без патологии опорно-двигательной системы. Содержания костных биомаркёров — остеопротегерина (OPG), костного изофермента щелочной фосфата-зы (КЩФ), остеокальцина (ОК), гиалуроновой кислоты (ГК), а также матрикснък металлопротеиназ (ММР) и цитокинов — TGF-в, МСР-1 и М1Р-1@ в сыворотке крови определяли иммуноферментныт методом в динамике: на 1—3-и, 7-е, 14-е и 30-е сутки. Установлено, что ремоделирование костной ткани после сочетанной травмы на стадии формирования регенерата характеризуется разнонаправленными изменениями содержания костных биомаркёров в сыкоротке крови, существенно не зависящими от степени тяжести травмы. При этом значимое увеличение концентраций OPG, КЩФ и ГК сочеталось с выраженным уменьшением содержания ОК, уровни которого на 7—14-е сутки после травмы быти снижены более чем в 3 раза по сравнению с контролем, что указывает на замедление минерализации остеоида и нарушение формирования костной ткани в этот период. К 30-м суткам после травмы в сыкоротке крови больных существенно увеличивались концентрации желатиназ (ММР-2, ММР-9) и коллагеназ (ММР-8), уровни стромелизинов (ММР-3) не изменялись, а содержание Т1МР-1 уменьшалось. Раннее выявление изменений содержания в крови костных биомаркёров в течение восстановительного процесса после сочетанной травмы у детей позволяет обеспечить своевременное проведение коррекции нарушений и выбор оптимальной индивидуальной тактики лечения конкретного пациента, учитывая особенности его костного обмена.

Ключевые слова: дети; сочетанная травма; костный метаболизм; биомаркёры; остеопротегерин; костный изофермент щелочной фосфатазы; остеокальцин; гиалуроновая кислота; матриксные металлопро-теиназы; цитокины; хемокины; репарация.

Для цитирования: Смирнов И.Е., Рошаль Л.М., Кучеренко А.Г., Карасёва О.В. Понина И.В. Изменения содержания костных биомаркеров и цитокинов в сыворотке крови при сочетанной травме у детей. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(6): 371-378. БО!: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-371-378

Для корреспонденции: Смирнов Иван Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: smirnov@nczd.ru

в помощь практическому врачу

SmirnovI.E.1, RoshalL.M. 2, Kucherenko A.G.1, Karaseva O.V.2, PoninaIV.2

CHANGES IN THE BLOOD SERUM CONTENT OF BONE BIOMARKERS AND CYTOKINES IN CHILDREN WITH COMBINED TRAUMA

National Medical Research Center of Children's Health, 2 bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation Scientific Research Institute of Emergency Children's Surgery and Traumatology, 22, Bolshaya Polyanka Str., Moscow, 119180, Russian Federation

Twenty-nine children (mean age of 12.6 ± 2.3 years) with combined bone trauma were examined. The reference group consisted of 20 conditionally healthy children (mean age of 11.8 ± 2.7 years) without the pathology of the locomotor system. The content of bone biomarkers — osteoprotegerin (OPG), bone isoenzyme of alkaline phosphatase (AP), osteocalcin (OC), hyaluronic acid (HA), as well as matrix metalloproteinases (MMPs) and cytokines — TGF-fi, MCP-1 and MIP-1fi in serum was determined by the enzyme immunoassay in dynamics: on the 1—3rd, 7-th, 14-th and 30-th days after the trauma. Remodeling of bone tissue after a combined trauma at the stage of formation of the regenerate was established to be characterized by diverse changes in the serum content of bone biomarkers, which are not substantially dependent on the severity of the trauma. At the same time, a significant increase in the concentrations of OPG, AP and HA was combined with a pronounced decrease in the content of OC. At 7—14th days after the injury OC levels were lower by more than 3 times compared with the control, indicating a slowdown in the mineralization of the osteoid and a disturbance in the formation of bone tissue during this period. By 30 days after trauma serum concentrations of gelatinases (MMP-2, MMP-9) and collagenases (MMP-8) increased significantly, stromelysin levels (MMP-3) did not change. By 30th day after the injury serum concentrations of gelatinases (MMP-2, MMP-9) and collagenases (MMP-8) increased significantly, stromelysin levels (MMP-3) did not change, and the TIMP-1 content declined. Early detection of changes in blood levels of bone biomarkers during the process of the recovery after combined trauma in children makes it possible to ensure timely correction of disturbances and choice of optimal individual treatment tactics for the management of a particular patient, taking into account the peculiarities of his bone metabolism

Keywords: children; combined trauma; bone metabolism; biomarkers; osteoprotegerin; bone isoenzyme of alkaline phosphatase; osteocalcin; hyaluronic acid; matrix metalloproteinases; cytokines; chemokines; repair. For citation: Smirnov I.E., Roshal L.M., Kucherenko A.G., Karaseva O.V. Ponina I.V. Changes in the blood serum content of bone biomarkers and cytokines in children with combined trauma. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20(6): 371-378. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-371-378

For correspondence: Ivan. E. Smirnov, MD, PhD, DSci., Professor, Deputy Director on Medical and Economic Issues, Head of Rehabilitation Department of the Scientific Research Institute of Emergency Children's Surgery and Traumatology, 22, Bolshaya Polyanka Str., Moscow, 119180, Russian Federation. E-mail: vsa64@mail.ru Information about authors:

Smirnov I.E., https://orcid.org/0000-0002-4679- 0533 KucharenkoA.G., https://orcid.org/0000-0001-6287- 8204

структуре детского травматизма сочетанные ( повреждения занимают значительное место ' * в связи с увеличением числа пострадавших детей и тяжести травм [1—3]. Множественная локализация и протяжённость повреждений, сочетание закрытых и открытых переломов конечностей с повреждениями головы и туловища, особенно при дорожно-транспортных происшествиях, кровопо-теря, инфицирование ран и травматический шок определяют большой процент осложнений, высокий уровень инвалидности и необходимость поиска эффективных путей защиты пострадавших детей. В детской травматологии по существу только начинается изучение молекулярных механизмов повреждений и репарации костной ткани после травмы [4—6]. Разрабатываются критерии оценки характера и тяжести нарушений метаболизма костной ткани для создания диагностических тестов, выявления доминирующих повреждений или замедленно срастающихся переломов при сочетанной травме у детей [7—9].

Появление гибридных технологий и быстрое накопление новых знаний в области макромолекуляр-ной организации костного матрикса делают всё более эффективным использование биомаркёров костного метаболизма для характеристики различных стадий

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgement. The study had no sponsorship.

Received 15.12.2017 Accepted 20.12.2017

травматической болезни, формирования регенерата и репарации перелома [10—13].

В растущем организме кости обеспечивают опору телу и состоят из минеральных веществ, матрикса из коллагеновых и неколлагеновых белков и клеточного компонента [14, 15]. Рост и развитие костной ткани определяются взаимодействием хондроцитов, образующих хрящ, остеобластов, синтезирующих и отлагающих костный матрикс, и остеокластов, ответственных за резорбцию костного вещества. Хон-дроциты происходят от мезенхимных клеток и генерируют исходную хрящевую матрицу, требуемую для эндохондрального образования кости [16, 17]. Остеобласты, определяющие образование костной ткани, происходят от мезенхимных преостеобла-стов и локализуются на поверхности костей, где они синтезируют, транспортируют и размещают белки матрикса [18, 19]. Остеокласты, ответственные за резорбцию костей, происходят от предшественников гранулоцитов-моноцитов, присутствующих в гемо-поэтическом костном мозге. Действия остеокластов и остеобластов тесно связаны: во время резорбции костной ткани, опосредуемой остеокластами, вырабатываемые белковые факторы действуют как сигнальные молекулы для инициации восстановления костей

guidelines for practitioners

остеобластами. Остеобласты, в свою очередь, могут влиять на функцию остеокластов через экспрессию растворимых или мембранно-связанных регуляторов [20—22]. Этими эндогенными соединениями являются специфические белковые молекулы, матрикс-ные металлопротеиназы, факторы роста и другие ци-токины [23—25]. Очевидно, что нормальное ремоде-лирование костей зависит от определённого баланса между противоположными функциями образования костей и резорбции костей, осуществляемыми каждым из указанных типов клеток. Матриксные метал-лопротеиназы (MMP) — семейство внеклеточных цинк-зависимых эндопептидаз, способных разрушать все типы белков внеклеточного матрикса (ВКМ). Они необходимы в ремоделировании тканей, ангиогенезе, пролиферации, миграции и дифференциации клеток, апоптозе, а также в активации/деактивации хемоки-нов и цитокинов [26, 27].

Факторы роста, такие как фактор роста фибробла-стов (FGF) и трансформирующий фактор роста-бета (TGF-ß), сохраняются в костном ВКМ и стимулируют локальное высвобождение костных клеток-предшественников. Затем костные морфогенные белки (BMP) и паратиреоидный гормон (РТН), влияют на развитие указанных предшественников в формирующие кости клетки — остеобласты, конечные дифференцировка и функции которых регулируются взаимодействием клетки с белками костного матрик-са и определяют их остеогенный потенциал [28, 29].

Чувствительными маркерами резорбции костной ткани являются sRANKL — растворимый лиганд рецептора активатора ядерного фактора транскрипции каппа-Б (NF-kB2), принадлежащий к семейству фактора некроза опухоли (TNF). Это основной фактор, стимулирующий остеокластогенез — образование зрелых остеокластов, необходимый для их выживания [30]. Увеличение экспрессии RANKL приводит к резорбции костной ткани и к потере костной массы [31]. Растворимый лиганд RANK, известный как остеопротегерин (OPG), играет главную роль в молекулярной регуляции ремоделирования костной ткани. oPG, именуемый также как остеокластингибирую-щий фактор, является ключевым звеном ингибиро-вания дифференциации и активации остеокластов и имеет большое значение в процессе резорбции костной ткани. OPG — это гликопротеин, относящийся к семейству рецепторов TNF. Являясь «ловушкой» рецепторов, oPG ингибирует связывание RANK и RANK-лиганда, тем самым ингибируя мобилизацию, пролиферацию и активацию остеокластов. Полагают, что характер ремоделирования костной ткани во многом определяется балансом между продукцией RANKL и OPG [12, 32].

Другим важным маркёром является костный изо-фермент щелочной фосфатазы (КЩФ), который представляет собой гликопротеин на цитоплазматической мембране остеобластов, способный генерировать внеклеточный неорганический фосфат. Содержание КЩФ в сыворотке крови отражает метаболизм остеобластов, при этом её концентрации коррелируют с уровнем формирования кости [18, 19].

Специфическим маркёром функции остеобластов и

чувствительным показателем ремоделирования костной ткани является остеокальцин (ОК) — неколлагеновый белок кости, который участвует в процессе связывания кальция и гидроксилапатита с коллагеном, способствуя организации ВКМ. ОК подвержен значительным суточным колебаниям, в связи с этим забор крови для анализа должен быть строго контролируемым, что особенно важно при оценке динамики ремоделирования кости при репарации после травмы [33, 34].

Для определения состояния ВКМ можно применять также анализ содержания в крови гиалуроновой кислоты (ГК), которая является несульфированным глико-заминогликаном, входящим в состав соединительной, эпителиальной и нервной тканей. Гиалуронат является одним из основных компонентов ВКМ, содержится во многих биологических жидкостях и принимает участие в пролиферации и миграции клеток [35].

Хемокины, как суперсемейство малых цитоки-нов- межклеточных мессенжеров, контролирующих активацию и миграцию лейкоцитов, вовлечённых в воспалительные реакции, также принимают участие в репарации костной ткани [30, 36]. Баланс между экспрессией моноцитарного хемотаксического фактора (МСР) и макрофагальными воспалительными белками (MIP-1alpha и MIP-1beta) потенциально может определять развитие хемотаксиса моноцитов, лимфоцитов и нейтрофилов в зону перелома и обусловливать темпы формирования воспаления при травматической болезни у детей [20, 37].

Несмотря на теоретическую значимость межклеточных взаимодействий указанных выше костных факторов, их диагностическое значение в динамике сочетанной травмы все еще недостаточно изучено. В связи с этим целью данной работы явилось определение изменений содержания костных биомаркеров и цитокинов при сочетанной травме у детей.

Материалы и методы

В условиях хирургического стационара было обследовано 29 больных детей (средний возраст 12,6 ± 2,3 г.) с переломами плоских костей черепа, скелета, конечностей различной локализации, которые сочетались с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Тяжесть ЧМТ оценивали в баллах по шкале комы Глазго. На первом этапе больные были распределены на две группы: первую составили 11 детей (средний возраст 11,2 ± 2,7 г.), которые имели изолированные переломы плоских костей черепа в сочетании с легкой и средне-тяжелой ЧМТ; во вторую были включены подростки (средний возраст 14,3 ± 2,5 г.), у которых были диагностированы сочетанные со средне-тяжелой ЧМТ поражения плоских костей черепа с одиночными или множественными переломами костей скелета и конечностей различной локализации. Определение степени тяжести течения травматической болезни у всех наблюдавшихся детей и динамики восстановления их двигательной активности проводили в соответствии с критериями, принятыми в отделении сочетанной травмы НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы. Референтную группу составили 20 условно

в помощь практическому врачу

Таблица 1

Изменения содержания остеопротегерина (пкмоль/л) в сыворотке крови у детей при изолированной и сочетанной травме

Характер травмы Периоды наблюдения (сут) Референтная

1—3 7 14 30 группа

Изолированная 5,99 ± 1,03* 7,12 ± 1,13* 8,14 ± 1,34* 7,67 ± 1,64* 2,90 ± 0,87

Сочетанная 6,37 ± 0,72* 7,46 ± 0,82* 7,76 ± 0,93* 7,27 ± 1,39* 2,90 ± 0,87

Примечание. * - уровни значимости различий по сравнению с референтной группой (Р < 0,05).

здоровых детей (средний возраст 11,8 ± 2,7 г) без патологии опорно-двигательного аппарата.

На проведение исследований костных биомаркёров и цитокинов в сыворотке крови было получено информированное согласие детей и/или родителей. Содержания костных биомаркеров — OPG, КЩФ, ОК и ГК в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом в динамике на 1—3-и, 7-е, 14-е и 30-е сутки после травмы. Для анализа изменений регуляции костного метаболизма у детей после сочетанной травмы были исследованы дополнительно концентрации матриксных металлопротеиназ (MMP), тканевого ингибитора MP-1 (TIMP-1), а также TGF-P, моноцитарного хемотаксиче-ского фактора-1 (МСР-1) и макрофагального белка воспаления 1бета (MIP-1P) при поступлении и на 30-е сутки после травмы. Все исследования были проведены на анализаторе иммуноферментных реакций (АИФР-01) «Униплан» (Россия) с использованием специализированных наборов реагентов (Биохиммак, Россия).

Статистическая обработка данных была проведена с использованием прикладного пакета программ StatSoft Statistica 6,0 Rus. Различия между величинами считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Проведённые исследования показали, что концентрации остеопротегерина у больных обеих групп, начиная с 1-х суток после травмы, были существенно повышенными по сравнению с референтной группой,

оставались таковыми на протяжении всего периода наблюдения и существенно не зависели от характера травмы (табл. 1).

Определение изменений содержания других костных биомаркёров в сыворотке крови у обследованных нами больных не выявило значимых различий изученных параметров в зависимости от характера (объёма) травмы, что позволило для дальнейшего анализа объединить всех детей в одну группу больных с сочетанной травмой. При этом было установлено, что содержание остеопротегерина и КЩФ в крови было увеличено более чем в 2 раза по сравнению с референтными данными в течение всего периода наблюдения. Концентрации гиалуроновой кислоты в сыворотке крови больных с сочетанной травмой существенно увеличивались лишь к 30-м суткам. При этом содержание остеокальцина в крови больных на протяжении всего периода наблюдения было уменьшено более чем в 2,5 раза по сравнению контролем (табл. 2).

Анализ зависимости изменений концентраций OPG в крови от степени тяжести костной травмы показал, что в 1—3-и сутки его продукция существенно увеличивалась по мере нарастания степени тяжести костной травмы. Во все другие периоды наблюдения содержание OPG оставалось существенно повышенным по сравнению с уровнем у детей референтной группы. У детей с тяжёлой сочетанной костной травмой

У детей с лёгкой травмой содержание в крови костного изофермента щелочной фосфатазы (КЩФ) увеличивалось в 1—3-и сутки более чем в 3,5 раза по сравнению с контролем и оставалось повышенным в 2 раза по сравнению с референтной группой к 30-у дню наблюдения. Следует отметить, что у больных с тяжёлой сочетанной травмой содержание КЩФ в крови в динамике увеличивалось в 1,5 раза по сравнению с уровнем в 1—3-и сутки и к 30-у дню наблюдения более чем в 3 раза превышало референтные уровни.

Таблица 2

Изменения содержания костных биомаркёров в сыворотке крови при сочетанной травме у детей в динамике

Костные биомаркёры Периоды наблюдения

1—3 7 14 30

Остеопротегерин (пкмоль/л) 6,37 ± 0,72* 7,46 ± 0,82* 7,76 ± 0,93* 7,27 ± 1,39* 2,90 ± 0,87

Костный изофермент щелочной фосфатазы (Ед/л) 38,54 ± 3,36* 38,67 ± 6,24* 37,54 ± 2,94* 34,96 ± 5,41* 18,39 ± 1,34

Остеокальцин (нг/мл) 8,27 ± 0,72* 5,54 ± 0,81* 5,99 ± 0,85* 8,44 ± 0,88* 16,84 ± 1,82

Гиалуроновая кислота (нг/мл) 18,76 ± 2,18 21,95 ± 3,96 20,11 ± 3,14 36,78 ± 1,73* 13,54 ± 3,45

Примечание.* - уровни значимости различий по сравнению с референтной группой (р < 0,05).

guidelines for practitioners

ММР и цитокинов, участвующих в системных и локальных реакциях растущего организма на сочетанную костную травму (табл. 5).

При этом в 1-е сутки после травмы повышалось содержание в крови лишь ММР-2 и Т1МР-1 в 1,5 и 1,8 раза соответственно по сравнению с контролем. К 30-м суткам после травмы в сыворотке крови больных существенно увеличивались концентрации желатиназ (ММР-2, ММР-9) и коллагеназ (ММР-8), уровни стро-мелизинов (ММР-3) не изменялись, а содержание Т1МР-1 уменьшалось.

Следует отметить, что концентрации TGF-P и изученных хемокинов существенно увеличивались лишь к 30-м суткам после травмы, что может быть свидетельством активации молекулярной регуляции ремоделирования костной ткани в процессе ее репарации.

О бсуждение

Регенерация костной ткани после сочетанной травмы у детей являет-Содержание остеокальцина в крови было значи- ся сложным процессом, в котором принимают уча-тельно уменьшенным по сравнению с референтным стие различные типы клеток, а также растворимые уровнем и существенно не зависело от степени тя- и нерастворимые компоненты, составляющие ми-жести травмы у детей на всех сроках наблюдения. кроокружение клеток [38]. Принято выделять такие Концентрации ГК в сыворотке крови больных после стадии заживления, как остановку кровотечения с травмы значительно увеличивались, существенно не зависели от степени тяжести травмы и более чем в 1,4 раза превышали референтные значения (табл. 3).

По мере восстановления двигательной активности после травмы содержание костных биомаркёров в сыворотке крови больных детей существенно не зависело от степени восстановления после травмы. При этом концентрации OPG и КЩФ были существенно повышены по сравнению контролем, а содержание остеокальцина значительно уменьшалось и достигало референтных значений лишь к 30-м суткам. у больных с полным восстановлением двигательной активности. Уровни ГК в крови были увеличены в 1,8 раза по сравнению с контролем, не зависели от динамики восстановительного периода и достигали референтных уровней к 30-м суткам после травмы

Определённые закономерности установлены также при анализе изменений содержания

Таблица 3

Изменения содержания костных биомаркёров в сыворотке крови при сочетанной травме у детей в зависимости от степени тяжести

Степени тяжести Периоды наблюдения

1—3-и 7-е 14-и 30-е

Остеопротегерин

1—2 (n = 7) 4,41 ± 0,55* 6,51 ± 0,91* 6,68 ± 0,72* 5,67 ± 0,61*

3 (n = 11) 8,17 ± 1,95* 8,22 ± 0,74* 10,57 ± 1,12* 8,05 ± 0,84*

4—5 (n = 11) 10,75 ± 1,93* 6,5 ± 3,38 8,48 ± 1,09 4,53 ± 1,78*

Костный изофермент щелочной фосфатазы

1—2 (n = 7) 64,21 ± 5,44 40,5 ± 5,86 33,68 ± 5,60* 36,54 ± 3,36*

3 (n = 11) 34,32 ± 8,80 37,25 ± 10,13 28,84 ± 9,87 25,12 ± 7,52

4—5 (n = 11) 36,18 ± 9,78 26,77 ± 5,75 32,26 ± 4,34 55,47 ± 9,63*

Остеокальцин

1—2 (n = 7) 8,78 ± 1,42 9,38 ± 1,75 9,37 ± 1,83 10,24 ± 1,94

3 (n = 11) 7,72 ± 1,73 6,62 ± 0,92 5,51 ± 0,96 6,76 ± 0,87

4—5 (n = 11) 7,24 ± 1,14 6,92 ± 1,16 6,68 ± 0,81 10,49 ± 1,92

Гиалуроновая кислота

1—2 (n = 7) 22,18 ± 3,33 21,47 ± 4,20 24,77 ± 4,33 18,76 ± 2,18

3 (n = 11) 22,22 ± 3,11 17,26 ± 2,37 15,13 ± 1,78 20,95 ± 2,56

4—5 (n = 11) 17,45 ± 2,45 28,53 ± 4,56 23,64 ± 3,30 18,41 ± 2,64

Примечание. * - уровни значимости различий по сравнению данными в 1—3-и сутки (р < 0,05).

Таблица 4

Изменения содержания костных биомаркеров в сыворотке крови при сочетанной травме у детей в зависимости от степени восстановления двигательной активности

Восстановление дви- Периоды наблюдения

гательной активности 1—3-и 7-е 14-е 30-е

Остеопротегерин

Полное (n = 8) 5,18 ± 0,93* 9,96 ± 1,08* 7,69 ± 1,01* 5,81 ± 0,74*

Умеренное (n = 10) 4,28 ± 0,84* 4,16 ± 0,92* 7,56 ± 1,11* 4,58 ± 0,67*

Частичное (n = 11) 7,07 ± 0,85* 8,27 ± 1,16* 6,97 ± 0,87* 6,99 ± 1,24*

Костный изофермент щелочной фосфатазы

Полное (n = 8) 39,13 ± 5,64* 38,67 ± 6,24* 37,54 ± 2,94* 34,96 ± 3,42*

Умеренное (n = 10) 32,36 ± 8,12* 30,46 ± 7,14* 25,16 ± 5,57* 49,92 ± 5,63*

Частичное (n = 11) 39,13 ± 7,73* 57,12 ± 9,46* 38,33 ± 5,62* 27,13 ± 6,09*

Остеокальцин

Полное (n = 8) 7,14 ± 1,43* 5,98 ± 1,33* 12,42 ± 1,85* 16,56 ± 1,78

Умеренное (n = 10) 6,53 ± 1,12* 5,18 ± 2,11* 5,44 ± 1,87* 7,83 ± 2,12*

Частичное (n = 11) 10,57 ± 2,32* 11,17 ± 3,23* 7,13 ± 1,33* 9,31 ± 2,43*

Гиалуроновая кислота

Полное (n = 8) 22,76 ± 2,16* 26,57 ± 2,93* 22,16 ± 3,10* 14,78 ± 2,74

Умеренное (n = 10) 19,84 ± 2,23* 19,87 ± 3,72* 22,52 ± 2,35* 18,70 ± 3,26

Частичное (n = 11) 25,92 ± 3,12* 24,19 ± 3,43* 24,82 ± 3,42* 15,46 ± 2,18

Примечание. * - уровни значимости различий по сравнению референтными значениями (р < 0,05).

в помощь практическому врачу

Таблица 5

Изменения содержания матриксных металлопротеиназ (MMP) и цито-кинов в сыворотке крови детей после сочетанной травмы

Изученные параметры Период после травмы

1—3-и 30-е Референтная группа

ММР-2 (нг/мл) 411,63 ± 32,12* 497,65 ± 20,56* 298,59 ± 19,63

ММР-3 (нг/мл) 5,25 ± 0,74 6,34 ± 0,81 4,52 ± 1,42

ММР-8 (нг/мл) 23,45 ± 5,56 36,41 ± 5,30* 13,43 ± 2,25

ММР-9 (нг/мл) 200,12 ± 32,78 346,73 ± 35,87* 127,37 ± 36,45

Т1МР-1 (нг/мл) 546,58 ± 32,51* 433,98 ± 74,65 300,50 ± 87,43

ТОБ-р (нг/мл) 3,65 ± 0,46 8,56 ± 0,72* 4,14 ± 0,68

МСР-1 (пг/мл) 466,32 ± 51,43 798,75 ± 34,68* 415,43 ± 35,76

М!Р-1р (пг/мл) 30,72 ± 6,12 49,64 ± 3,12* 26,83 ± 1,53

Примечание. * - уровни значимости различий по сравнению с референтной группой (р < 0,05).

образованием сгустка, воспаление, пролиферацию и миграцию клеток, образование остеоида и грануляционной ткани [39]. Считают, что эти стадии репарации костной раны регулируются тремя основными группами медиаторов: факторами роста, цитокинами и ММР [37]. Эти факторы составляют нерастворимые компоненты — белки ВКМ и растворимые — различные цитокины и ферменты, синтезируемые самими клетками [40]. Поэтому определение изменений экспрессии этих белков и анализ их содержания в сыворотке крови в динамике восстановительного периода после сочетанной травмы могут иметь диагностическое значение.

Наши исследования показали, что процессы ре-моделирования костной ткани после сочетанной травмы на стадии формирования регенерата характеризуется существенными изменениями содержания биомаркёров костного метаболизма в крови. Выявлены разнонаправленные изменения концентраций изученных биомаркёров в сыворотке крови больных детей, существенно не зависящие от степени тяжести сочетанной травмы. При этом значимое увеличение концентраций OPG, КЩФ и ГК сочеталось с выраженным уменьшением содержания ОК, уровни которого на 7—14-е сутки после травмы были снижены более чем в 3 раза по сравнению с контролем, что указывает на замедление минерализации остеои-да и нарушение формирования костной ткани в этот период. ОК, экспрессируемый в основном во время формирования кости, принимает участие в процессе минерализации остеоида [40, 41]. Снижение содержания ОК в крови свидетельствует об уменьшении темпов ремоделирования кости у обследованных нами детей, которое сохраняется к 30-м суткам после травмы. Нужно учитывать, что ОК является витамин К-зависимым белком. На его биосинтез прямое влияние оказывают кальций-регулирующие гормоны — кальцитонин, паратиреоидный гормон (ПТГ) и витамин В [39, 41].

Следовательно, увеличение скорости костного

обмена, наблюдающееся к 30-м суткам после сочетанной травмы, характеризуется повышенной экспрессией молекул костной резорбции, что в последующем сопровождается повышением в крови уровня биомаркёров костного формирования [41]. Это связано с началом периода реабилитации травматической болезни у детей. Значительная индивидуальная вариабельность данных при оценке биомаркеров костного обмена при сочетан-ных переломах может быть обусловлена их относительно низкой костной специфичностью и влиянием анаболических процессов в этом периоде на экспрессию этих маркёров [42].

При анализе влияния сочетанной травмы на содержание биомаркёров в крови необходимо учитывать также гетерогенность изученной группы больных, исходное состояние костной ткани пациентов, наличие или отсутствие у них остео-патий, в том числе остеопороза или остеопении и других факторов, нарушающих репаративный осте-огенез [43]. Уровни костных биомаркёров в острый период непосредственно после сочетанной травмы (1—3 сут) существенно не отличались от их значений до перелома. Через 30 сут после костной травмы (в период ее заживления и начала формирования регенерата) концентрации изученных костных биомаркёров были значительно увеличены. При этом у всех пациентов непосредственно после сочетанной травмы выявлялось уменьшение содержания осте-окальцина. Поскольку большая часть этого белка инкорпорирована в костный матрикс, уменьшение концентраций ОК в крови может отражать его недостаточное высвобождение на фоне перелома и в начальной стадии костной резорбции (7—14-и сутки после травмы) [39—41]. У обследованных больных с различными степенями тяжести сочетанной травмы содержание ОК было существенно снижено к 30-м суткам наблюдения, что может сопровождаться задержкой костеобразования, так как концентрация ОК в крови отражает метаболическую активность остеобластов, которая связана с темпами формирования кости и может быть связано со стрессом, разной площадью травмированной кости, иммобилизацией и остеосинтезом [40]. Нужно учитывать также, что у подростков более 90% ОК, синтезируемого остеобластами, включается в костный матрикс, а остальная часть ОК попадает в кровоток. Вместе с тем содержание ОК в сыворотке крови зависит от двигательной активности детей, уровня витамина В в крови, а также от функционального состояния почек [12, 42]. Уровень остеокальцина достигал референтных значений лишь к 30-м суткам после травмы, обеспечивая в этот период устойчивые темпы формирования костной ткани у больных с полным восстановлением двигательной активности (табл. 4). Замедление синтетических процессов в костной ткани при переломах у детей могло быть связано с исходной гипокальциемией, обусловленной дефи-

guidelines for practitioners

цитом витамина D, выявленным у большей части подростков [43, 44].

Повышенная продукция ГК после травмы, связана с деструкция коллагена и не ограничена только костью, поэтому увеличение ее концентраций после сочетанной травмы у детей на фоне анаболических процессов может стимулировать приток воспалительных клеток, отложение коллагена и экспрессию генов макрофагов, включая гены семейства хемокинов MIP-1a и MIP-1ß [45]. При этом MIP-1ß действует как аутокринный активатор макрофагов и совместно с TGF-ß способствует ангиогенезу [46]. Следовательно, биомаркёрами различных стадий заживления костной травмы могут служить цитокины (TGF-ß) и хемокины (MCP-1 и MlP-1ß), повышенная экспрессия которых параллельна прогрессу регенерации кости.

Следует отметить, что даже после завершения консолидации перелома уровни костных биомаркёров в крови остаются повышенными еще длительное время. При анализе биохимических изменений после переломов конечностей маркёры костного формирования и резорбции восстанавливались до исходного уровня в течение года [39—41]. Это связано с тем, что скелет растущего организма продолжает реагировать на перелом ускорением ремоделирования и минерализации области перелома, а также общим повышением темпов костного метаболизма, обусловленным эндокринной функцией костной ткани [47].

Таким образом, определение содержания молекулярных биомаркёров костного метаболизма после сочетанной травмы у детей может служить информативным критерием оценки течения репаративного остеогенеза во время реабилитации. Раннее выявление изменений содержания в крови костных биомаркёров в течение восстановительного процесса после сочетанной травмы у детей позволяет обеспечить своевременное проведение коррекции нарушений и выбор оптимальной индивидуальной тактики лечения конкретного пациента, учитывая особенности его костного обмена.

Конфликт интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Финансирование. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Модестов А.А., Косова С.А., Бондарь В.И, Волков И.М. Заболеваемость детского населения России. М.: ПедиатрЪ; 2013.

2. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Российский педиатрический журнал. 2013; (5): 4—14.

3. Пинелис В.Г., Сорокина Е.Г., Семенова Ж.Б., Карасева О.В., Мещеряков С.В., Чернышева Т.А. и др. Биомаркёры повреждения мозга при черепно-мозговой травме у детей. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 115 (8): 66—72.

4. Галятина Т. А., Устьянцева И.М., Хохлова О.И. Особенности метаболизма костной ткани у детей с переломами конечностей. Бюллетень сибирской медицины. 2013; 12(6): 17—24.

7. Стогов М.В., Киреева Е.А., Карасев А.Г. Лабораторная оценка патогенетических факторов при замедленно срастающихся переломах костей нижних конечностей. Клиническая лабораторная диагностика. 2014; 59(12): 17—9.

8. Венедиктова А.А., Фаламеева О.В., Колосова Н.Г., Садовой М.А., Короленко ТА. Активность катепсина K и матриксных металлопротеиназ в костной ткани крыс OXYS при развитии остеопороза. Биомедицинская химия. 2010; 56(2): 274—82.

14. Крохина К.Н., Смирнов И.Е., Беляева И.А. Особенности формирования костной ткани у новорожденных детей. Российский педиатрический журнал. 2010; (5): 36—41.

15. Крохина К.Н., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Беляева И.А. Динамика маркеров остеогенеза у новорожденных детей в норме и при патологии. Вопросы диагностики в педиатрии. 2011; 3(4): 28—32.

39. Стогов М.В., Лунева С.Н., Ткачук Е.А. Биохимические показатели в прогнозировании течения остеорепаративных процессов при травме костей скелета. Клиническая лабораторная диагностика. 2010; (12): 5—8.

41. Побел Е.А., Бенгус Л.М., Дедух Н.В. Маркеры костного метаболизма при сращении переломов длинных костей. Остеопороз и остеопатии. 2012; (2): 25—32.

42. Ивашикина Т.М., Котова Т.Н., Омарова П.Ш., Хлехлина Ю.В., Бере-стовская В.С., Понкратова Т.С. Возрастная динамика уровня сывороточных костных маркёров у здоровых детей. Клиническая лабораторная диагностика. 2010; (11): 7—10.

43. Гладкова Е.В., Карякина Е.В., Царева Е.Е., Мамонова И.А., Бабушкина И.В., Пучиньян Д.М. Некоторые аспекты диагностики остеопеническо-го синдрома в травматологии и ортопедии. Клиническая лабораторная диагностика. 2016; 61(11): 756—9.

44. Смирнова Г.И., Румянцев Р.Е. Витамин D и аллергические болезни у детей. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(3): 166—72.

47. Гребенникова Т.А., Белая Ж.Е., Цориев Т.Т., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А. Эндокринная функция костной ткани. Остеопороз и остеопатии. 2015; (1): 28—37.

REFERENCES

1. Baranov А.А., Albitskiy V.Yu., Modestov A.A., Kosova S.A., Bondar V.I., Volkov I.M. The incidence of child population of Russia. [Zabolevaemost detskogo naseleniya Rossii]. Moscow: Pediatr; 2013.

2. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Ilin A.G., Bulgakova V.A., Antonova E.V., Smirnov I.E. Scietific research in pediatrics: directions, achivements, prospects. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013;

3. Pinelis V.G., Sorokina E.G., Semenova J.B., Karaseva O.V., Meshcheryakov S.V., Chernisheva T.A. et al. Biomarkers in children with traumatic brain injury. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2015; 115

4. Galyatina T.A., Ustyantseva I.M., Chochlova O.I. Features of bone metabolism in children with extremity fractures. Byulleten sibirskoy meditsiny. 2013; 12

5. owen K.L., Parker B.S. Beyond the vicious cycle: The role of innate osteoimmunity, automimicry and tumor-inherent changes in dictating bone metastasis. Mol. Immunol. 2017. pii: S0161-5890(17)30586-2. doi: 10.1016/j.molimm.2017.11.023.

6. Vilaca T., Gossiel F., Eastell R. Bone Turnover Markers: Use in Fracture Prediction. J. Clin. Densitom. 2017; 20(3): 346—52.

7. Stogov M.V., Kireeva E.A., Karasev A.G. The laboratory evaluation of pathogenic factors under retarded consolidation of fractures of bones of lower extremities. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2014; 59

8. Venediktova A.A., Falameeva O.V., Kolosova N.G., Sadovoy M.A., Korolenko T.A. The activity of cathepsin K and matrix metalloproteinase in the bone tissue of the oXYS rats during the development of osteoporosis. Biomeditsinskaya khimiya. 2010; 56

9. Banfi G., Lombardi G., Colombini A., Lippi G. Bone metabolism markers in sports medicine. Sports Med. 2010; 40(8): 697—714.

10. Vasikaran S., Eastell R., Bruyère O., Foldes A.J., Garnero P., Griesmacher A. et al. Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment: a need for international reference standards. Osteoporos Int. 2011; 22(2): 391—420.

11. Oh T., Naka T. Comparison of bone metabolism based on the different ages and competition levels of junior and high school female rhythmic gymnasts. J. Exerc. Nutrition Biochem. 2017; 21(2): 9—15.

12. Vervloet M.G., Brandenburg V.M., Bover J., Brandenburg V., Covic A., Cozzolino M. et al. Circulating markers of bone turnover. J. Nephrol. 2017. doi: 10.1007/s40620-017-0408-8.

13. Bemben D.A., Sherk V.D., Ertl W.J.J., Bemben M.G. Acute bone changes after lower limb amputation resulting from traumatic injury. Osteoporos Int. 2017; 28(7): 2177—86.

в помощь практическому врачу

14. Krokhina K.N., Smirnov I.E., Belyaeva I.A. Features of bone formation in newborns. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2010;

15. Krokhina K.N., Smirnov I.E., Kucherenko A.G., Belyaeva I.A. Dynamics of bone formation markers in newborns in norm and at pathology. Voprosy diagnostiki vpediatrii. 2011; 3

16. Sucur A., Jajic Z., Artukovic M., Matijasevic M.I., Anic B., Flegar D. et al. Chemokine signals are crucial for enhanced homing and differentiation of circulating osteoclast progenitor cells. Arthritis Res. Ther. 2017; 19(1): 142. doi: 10.1186/s13075-017-1337-6.

17. Mussano F., Genova T., Corsalini M., Schierano G., Pettini F., Di Venere D., Carossa S. Cytokine, Chemokine, and Growth Factor Profile Characterization of Undifferentiated and Osteoinduced Human Adipose-Derived Stem Cells. Stem. Cells Int. 2017; 2017:6202783. doi: 10.1155/2017/6202783.

18. Liu C., Cui X., Ackermann T.M., Flamini V., Chen W., Castillo A.B. osteoblast-derived paracrine factors regulate angiogenesis in response to mechanical stimulation. Integr. Biol. (Camb)._ 2016; 8(7): 785—94.

19. Franceschi R.T., Ge C. Control of the osteoblast Lineage by Mitogen-Activated Protein Kinase Signaling. Curr. Mol. Biol. Rep. 2017; 3(2): 122—32.

20. Katagiri T., Takahashi N. Regulatory mechanisms of osteoblast and osteoclast differentiation. Oral. Dis. 2002; 8(3): 147—59.

21. Yang S.Y., Strong N., Gong X., Heggeness M.H. Differentiation ofnerve-derived adult pluripotent stem cells into osteoblastic and endothelial cells. Spine J. 2017; 17(2): 277—81.

22. Movilla N., Borau C., Valero C., Garcia-Aznar J.M. Degradation of extracellular matrix regulates osteoblast migration: A microfluidic-based study. Bone. 2017; 107(1): 10—17.

23. Frieling J.S., Shay G., Izumi V., Aherne S.T., Saul R.G., Budzevich M. et al. Matrix metalloproteinase processing of PTHrP yields a selective regulator of osteogenesis, PTHrP1-17. Oncogene. 2017; 36(31): 4498—507.

24. Paiva K.B., Granjeiro J.M. Bone tissue remodeling and development: focus on matrix metalloproteinase functions. Arch. Biochem. Biophys. 2014; 561: 74—87. doi: 10.1016/j.abb.2014.07.034.

25. Varghese S. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in bone: an overview of regulation and functions. FrontBiosci. 2006; 11: 2949—66.

26. Paiva K.B.S., Granjeiro J.M. Matrix Metalloproteinases in Bone Resorption, Remodeling, and Repair. Prog. Mol. Biol. Transl. Sci. 2017; 148: 203—303. doi: 10.1016/bs.pmbts.2017.05.001.

27. Panwar P., Butler G.S., Jamroz A., Azizi P., Overall C.M., Bromme D. Aging-associated modifications of collagen affect its degradation by matrix metalloproteinases. Matrix Biol. 2017. pii: S0945-053X(17)30130-0. doi: 10.1016/j.matbio.2017.06.004.

28. Liao H.T., Chen C.T. Osteogenic potential: Comparison between bone marrow and adipose-derived mesenchymal stem cells. World J. Stem. Cells. 2014; 6(3): 288—95.

29. Mitchell C.B., O'Neill G.M. Cooperative cell invasion: matrix metalloproteinase-mediated incorporation between cells. Mol. Biol. Cell. 2016; 27(21): 3284—92.

30. Abe M., Hiura K., Wilde J., Moriyama K., Hashimoto T., Ozaki S. et al. Role for macrophage inflammatory protein (MIP)-1alpha and MIP-1beta in the development of osteolytic lesions in multiple myeloma. Blood. 2002; 100(6): 2195—202.

31. Roy B., Curtis M.E., Fears L.S., Nahashon S.N., Fentress H.M. Molecular Mechanisms of Obesity-Induced Osteoporosis and Muscle Atrophy. Front Physiol. 2016; 7: 439. eCollection 2016.

32. Filliat G., Mirsaidi A., Tiaden A.N., Kuhn G.A., Weber F.E., Oka C., Richards P.J. Role of HTRA1 in bone formation and regeneration: In vitro and in vivo evaluation. PLoS One. 2017; 12(7): e0181600. doi: 10.1371/journal.pone.0181600.

33. Tang Y., Wu X., Lei W., Pang L., Wan C., Shi Z. et al. TGF-beta1-induced migration of bone mesenchymal stem cells couples bone resorption with formation. Nat. Med. 2009; 15(7): 757—65.

34. Crane J.L., Cao X. Bone marrow mesenchymal stem cells and TGF-p signaling in bone remodeling. J. Clin. Invest. 2014; 124(2): 466—72.

35. Matsumoto T., Abe M. TGF-p-related mechanisms of bone destruction in multiple myeloma. Bone. 2011; 48(1): 129—34.

36. Crane J.L., Xian L., Cao X. Role of TGF-p Signaling in Coupling Bone Remodeling. Methods _Mol. Biol. 2016; 1344: 287—300. doi: 10.1007/978-1-4939-2966-5_18.

37. Limmer A., Wirtz D.C. Osteoimmunology: Influence ofthe Immune System on Bone Regeneration and Consumption. Z. Orthop. Unfall. 2017; 155(3): 273—80.

38. Song L. Calcium and Bone Metabolism Indices. Adv. Clin. Chem. 2017; 82(1): 1—46.

39. Stogov M.V., Luneva S.N., Tkachuk E.A. Biochemical parameters in the prediction of the course of osteoreparative processes in skeletal injury. Kliniches-kaya laboratornaya diagnostika. 2010;

40. Shigdel R., Osima M., Ahmed L.A., Joakimsen R.M., Eriksen E.F., Ze-baze R., Bj0rnerem A. Bone turnover markers are associated with higher cortical porosity, thinner cortices, and larger size of the proximal femur and non-vertebral fractures. Bone. 2015; 81(1): 1—6.

41. Pobel E.A., Bengus L.M., Dedukh N.V. Markers of bone metabolism in the fusion offractures of long bones. Osteoporoz i osteopatii. 2012;

42. Ivashikina T.M., Kotova T.N., Omarova P.Sh., Khlekhlina Yu.V., Berestovs-kaya B.S., Ponkratova T.S. Age-related changes in the level of serum bone markers in healthy children. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2010;

43. Gladkova E.V., Karyakina E.V., Tsareva E.E., Mamonova I.A., Babushkina I.V., Puchinyan D.M. Certain aspects of diagnostic of osteopenia syndrome in traumatology and orthopedics. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2016; 61

44. Smirnova G.I., Rumyantsev R.E. Vitamin D and allergic diseases in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2017; 20

45. Panwar P., Du X., Sharma V., Lamour G., Castro M., Li H., Bromme D. Effects of cysteine proteases on the structural and mechanical properties of collagen fibers. J. Biol. Chem. 2013; 288(8): 5940—50.

46. Ndaw V.S., Abebayehu D., Spence A.J., Paez P. A., Kolawole E.M., Taru-selli M.T. et al. TGF-p1 Suppresses IL-33-Induced Mast Cell Function. J. Immunol. 2017; 199(3): 866—73.

47. Grebennikova T.A., Belaya Zh.E., Tsoriev T.T., Rozhinskaya L.Ya., Mel-nichenko G.A. Endocrine function of bone tissue. Osteoporoz i osteopatii. 2015;

Поступила 15.12.2017 Принята в печать 20.12.2017

Сведения об авторах:

Рошаль Леонид Михайлович, д-р мед. наук, проф., президент «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы;

Кучеренко Алла Георгиевна, д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России;

Карасёва Ольга Витальевна, д-р мед. наук, проф., зам. директора по научной работе, руководитель отд-ния сочетанной травмы «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы;

Понина Ирина Витальевна, врач-педиатр, консультант «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы.