Тактика восстановительного лечения больных с тонко-кишечными свищами

БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2007, № 4 (56) ПРИЛОЖЕНИЕ

коррекции глюкозы простым инсулином, применение современных антиоксидантов, НИЛИ, УФОК, что позволит сократить сроки лечения больных в стационаре, улучшить их качество жизни.

С.А. Воробьев, Е.Ю. Левчик

ТАКТИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТОНКО-КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

ГУЗ «Свердловская Областная клиническая больница № 1»

Цель исследования: оценить эффективность этапной тактики лечения пациентов с тонкокишечными свищами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ непосредственных исходов восстановительных операций у 78 больных со свищами тонкой кишки, оперированных в отделениях хирургической инфекции СОКБ № 1 в 2002 — 2007 гг. Мужчин было 49 (63 %), женщин — 29 (37 %). Возраст пациентов от 18 до 77 лет (средний составил 46,7 ± 14,9 лет). Свищи тощей кишки наблюдали у 21 (27 %) пациента, свищи среднего отдела тонкой кишки — у 14(18%), подвздошной — у 43 (55 %) больных, с множественными свищами 24 % (19 из 78 больных). Полные свищи у 42 (54 %) больных, рецидивные — у 13 (17%). При поступлении 16 (20,5 %) из 78 пациентов имели дефицит массы тела более 20 % от идеальной; 11 (14%) — с абсцессами брюшной полости, в том числе с множественными — 3 (4 %); 10 (12,8 %) больных — с эвентрационными ранами брюшной стенки. Спаечную болезнь брюшной полости выявили у 59 (75,6 %) пациентов, различные формы механической кишечной непроходимости — у 34 (43,6 %) больных. У 33 (42 %) пациентов безвозвратные потери кишечного содержимого составляли более 1,5 л в сутки.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С 2002 по 2007 гг. у 64 (82 %) из 78 больных нами проведено этапное хирургическое лечение, которое заключалось в ликвидации гнойно-воспалительных осложнений свищей и нарушений трофологи-ческого статуса до восстановительных вмешательств. Множественные абсцессы брюшной полости до восстановительной операции нам удалось устранить у 6 (7,7 %) больных, заживление эвентрационных ран передней брюшной стенки произведено у 4 (5,15 %) из 78 больных. Успешное устранение гнойновоспалительных осложнений свищей, как главной причины интраоперационного инфицирования брюшной полости и развития послеоперационного перитонита, было невозможно без компенсации нутритивной недостаточности. Для этого использовали методы сокращения/прекращения безвозвратных потерь кишечного отделяемого в сочетании с лечебным энтеральным и/или парентеральным питанием. Обтурация кишечных свищей выполнена 32 пациентам и была эффективна у 19 (24,4 %) из 78 больных с неполными свищами, или полными — с податливой шпорой. Питание таких пациентов не имело ограничений (стол 15). «Возвратная» схема компенсации потерь кишечного содержимого в отводящие отделы тонкой кишки была эффективна у 8 (10,3 %) из 78 больных. Дополнительно к питанию протертой пищей, обогащенной белком, использовали сбалансированные полисубстратные смеси для энтерального питания (нутризон, нутрикомп), вводимые в растворе или сухом виде с протертой пищей. У остальных 51 (65,4 %) из 78 больных со свищами среднего и дистального отделов тонкой кишки использовали калоприемники или сорбционные повязки для сбора безвозвратных потерь кишечного отделяемого. В комплексе питания таких больных использовали сбалансированные смеси для энтерального питания в виде питьевого раствора в объеме 0,5 — 1,0 л в сутки, в разведении 1:1, или в виде сухой добавки к пище. Калорийность суточного рациона составляла 2500 — 3000 ккал. Некоторым больным дополнительно проводили парентеральное питание (10 % аминоплазмаль — 500,0; 10 % липофундин — 500,0; 10 % и 20 % растворы глюкозы с инсулином 1 ЕД на 4 — 5 г глюкозы — до 800,0 в сутки).

В результате у 64 из 78 больных восстановительные вмешательства были выполнены через 3 — 6 месяцев от возникновения свищей/последней лапаротомии, после купирования общих и местных осложнений. Лишь 14 (17,9 %) из 78 больных оперированы в ранние (до 30 суток) сроки существования свищей. Летальных исходов у этих пациентов не было, но послеоперационный период сопровождался развитием осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 78 больных выжили 74 (94,9 %), умерли 4 (5,1 %) пациента. Относительно невысокая послеоперационная летальность обусловлена снижением частоты послеоперационного перитонита, который развился у 10 (12,8 %) из 78 больных.

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока

51