СПОСОБ ИНИЦИАЦИИ АНГИОГЕНЕЗА В СВОБОДНЫХ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТАХ МАТЕРИАЛОМ "ЛИТАР"
METHOD FOR ANGIOGENESIS INITIATION IN FREE CONNECTIVE-TISSUE AUTOGRAFTS WITH "LitAr" MATERIAL

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть применено при лечении больных с использованием дентальных имплантатов.
С медицинской точки зрения, замещение отсутствующих зубов реставрациями с опорой на имплантаты является оптимальным выбором лечения. Однако, часто бывает так, что при постановке формирователей десны на дентальные имплантаты возникает мягкотканный дефект между ними, который необходимо заполнить.
В этом случае применяются аутогенные соединительно-тканные трансплантаты. Органический внеклеточный матрикс соединительной ткани обеспечивает поддержание стабильного пространства и служит каркасом для врастания фибробластов, способствуя интеграции трансплантата с окружающими тканями.
Известно несколько донорских участков для получения соединительнотканных трансплантатов. Это область неба, ретромолярная зона верхней челюсти, а также область адентии.
Чаще всего для формирования соединительно-тканного аутотрансплантата специалисты выбирают область неба, т.к. этот участок богато васкуляризирован и аутотрансплантаты имеют высокий шанс на интеграцию. Однако, недостаток данных аутотранспантатов в том, что они со временем в рецепиентной зоне дают усадку, что приводит к дефициту мягких тканей в области имплантатов.
В этом случае вариантом выбора донорской зоны служит ретромолярная область верхней челюсти. Аутотрансплантаты, сформированные из этой области достаточно плотные и содержат высокий объем коллагеновых волокон. Данные аутотрансплатнтаты практически не дают усадки. Но их недостаток заключается в том, что они слабо васкуляризированны и при аутотрансплантации часто некротизируются.
Наноразмерный гидроксоапатитколлагеновый биополимерный композит «ЛитАр» в настоящее время используется для замещения дефектов в челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии, урологии, гинекологии, пульмонологии. На 70% «ЛитАр» имеет пористую структуру, тем самым способствуя интенсивному васкулогенезу и обеспечивая короткое время его биотрасформации. Помимо этого материал «ЛитАр» обладает способностью к инициации неоангиогенеза (Марков И.И., Литвинов С.Д., Марков А.И. Имплантационный материал «ЛитАр» индуцирует ангиогенез // Морфологические ведомости. - 2003. - No 1-2. - С. 74-76.)
Однако, несмотря на обширность применения «ЛитАр», сведения о применении коллагенового композита при стимуляции неоангиогенеза в свободных соединительно-тканных аутотрансплантатах в настоящее время в литературе не существует.
Известен способ увеличения объема мягких тканей между имплантатами, предложенный Тинти (Tinti) (Tinti С, Parma-Benfenati S. Coronally positioned palatal sliding flap.Int J Periodontics Restorative Dent 1995; 15:298-310). Этот метод отличается формированием комплексного лоскута: сначала от альвеолярного края в апикальном направлении формируется расщепленный лоскут, который затем снова расщепляют от апикального края в направлении альвеолярного гребня. Таким образом моделируется дважды расщепленный лоскут. Для отслаивания лоскута в сторону альвеолярного края проводят два вертикальных послабляющих разреза с сохранением соединительнотканного мостика. Лоскут Тинти плохо васкуляризирован и требует надежной фиксации аналогично свободному трансплантату. (Фуад Кури «Регенеративные методы в имплантологии» Москва, Азбука, 2013 год.)
Известен способ увеличения объема мягких тканей при установке формирователей десны на дентальные имплантаты (Dr. Fouad Khoury / Dr. Arndt Hoppe. Soft tissue management in oral implantology: a review of surgical techniques for shaping an esthetic and functional peri-implant soft tissue structure. [article in German: Weichgewebs management in der oralen implantologie- eine  klinische relevante Operationstechniken zur Schaffung einer  Weichgewebssituation II]. Quintessence Int 1998; 49:969-77.), который позволил увеличить объем мягких тканей в области формирователей десны, создав «тканевой барьер». После подготовки пациента и проведения анестезии производят забор свободного полнослойного соединительно-тканного трансплантата с области бугра верхней челюсти или же с неба. Такие полнослойные соединительнотканные трансплантаты помещаются между формирователями десны и удерживаются на кости с помощью перекрестных швов, которые соединяют вестибулярный и небный (язычный) лоскут друг с другом.
Недостатком вышеописанного способа является то, что площадь соприкосновения трансплантата с принимающим ложем минимальна, трансплантат эпителизирован, в связи с этим высок риск некротизации трансплантата.
Известен способ увеличения объема мягких тканей с использованием свободного соединительнотканного аутотрансплантата при установке формирователей десны на дентальные имплантаты (патент RU №2601918, А61С 8/00, 10.11.2016), выбранный авторами в качестве прототипа. После подготовки пациента и проведения анестезии проводят разрез по альвеолярному гребню, отслаивают вестибулярный и небный или язычный лоскуты, выкручивают заглушки и устанавливают формирователи десны на дентальные имплантаты. Далее производят забор свободного соединительнотканного аутотрансплантата из одной из донорских зон, расположенных на верхней челюсти, - неба, бугров верхней челюсти или беззубого участка альвеолярного отростка. Помещают его между формирователями десны и фиксируют в реципиентной зоне матрацными швами сначала к вестибулярному лоскуту, после этого к небному или язычному, причем так, что латеральный конец аутотрансплантата заводят под вестибулярный лоскут, а медиальный - под небный или язычный. Затем его иммобилизируют на альвеолярном гребне тремя перекрестными швами, выполненными мезиально, дистально и срединно. При этом каждый из них проходит через свободный соединительнотканный аутотрансплантат.
Недостатком вышеописанного способа является риск некротизации аутотрансплантата ввиду его слабой васкуляризации.
Задачей предлагаемого авторами способа является инициация неоангиогенеза в свободных соединительно-тканных аутотрансплантатах диспергированным раствором материала «ЛитАр».
Технический результат, позволяющий решить эту задачу, заключается в сокращении сроков приживаемости аутотрансплантата и снижении вероятности его некротизации.
Технический результат достигается тем, что после подготовки пациента и проведения анестезии проводят разрез по альвеолярному гребню, отслаивают вестибулярный и небный или язычный лоскуты, выкручивают заглушки и устанавливают формирователи десны на дентальные имплантаты. Производят забор свободного соединительнотканного аутотрансплантата из одной из донорских зон, расположенных на верхней челюсти - неба, бугров верхней челюсти или беззубого участка альвеолярного отростка. После чего помещают данный свободный соединительнотканный аутотрансплантат в диспергированный раствор материал «ЛитАр» на 10 минут, а затем размещают его между формирователями десны с разворотом большей его поверхностью к костной ткани и фиксируют в реципиентной зоне матрацными швами сначала к вестибулярному лоскуту, затем к небному или язычному, причем так, что латеральный конец свободного соединительнотканного аутотрансплантата заводят под вестибулярный лоскут, а медиальный - под небный или язычный. Затем его иммобилизируют на альвеолярном гребне тремя перекрестными швами, выполненными мезиально, дистально и срединно, при этом каждый из них проходит через свободный соединительнотканный аутотрансплантат, а после ушивания раны производят инъекцию диспергированным раствором материала «ЛитАр» в переходную складку в области оперативного вмешательства, тем самым инициируя ангиогенез.
Данный способ проиллюстрирован фигурами, отражающими последовательность реализации способа, где:
Фиг. 1 - установка формирователей десны;
Фиг. 2 - донорская зона;
Фиг. 3 - забор свободного соединительнотканного аутотрансплантата;
Фиг. 4 - свободный соединительнотканный аутотрансплантат в диспергированном растворе материала «ЛитАр»;
Фиг. 5 - насыщенный материалом «ЛитАр» свободный соединительнотканный аутотрансплантат, расположен в реципиентной зоне;
Фиг. 6 - иньекция диспергированным раствором материала «ЛитАр».
На практике способ осуществляют следующим образом:
После проведения инфильтрационной анестезии зондом определяют положение заглушек. Скальпелем проводят разрез до альвеолярной кости по ходу альвеолярного гребня. Тупым распатором отслаивают вестибулярный и небный или язычный слизисто-надкостничные лоскуты, при этом обнажается костная ткань альвеолярного отростка. Отверткой выкручивают заглушки и устанавливают формирователи десны (Фиг. 1). После этого из одной из донорских зон, расположенных на верхней челюсти - твердого неба, бугров верхней челюсти или беззубого участка альвеолярного отростка (Фиг. 2) по известной методике производят забор свободного соединительнотканного аутотрансплантата (Фиг. 3). Полученный аутотрансплантат помещают в диспергированный раствор материала «ЛитАр» на 10 минут (Фиг. 4), а затем укладывают между формирователями десны большей площадью поверхности к костной ткани альвеолярного отростка с помощью матрацных швов (Фиг. 5). Затем, прижимая свободный соединительнотканный аутотрансплантат к костной ткани, соединяют вестибулярный и небный или язычный лоскуты тремя перекрестными швами, которые выполняют медиально, дистально и срединно, при этом каждый из них проходит через аутотрансплантат. После ушивания раны производят инъекцию диспергированным раствором материала «ЛитАр» в переходную складку в области оперативного вмешательства, тем самым инициируя ангиогенез. (Фиг. 6)
Описанный способ позволяет сократить сроки приживляемости свободного соединительнотканного аутотрансплантата, а также обеспечить снижение риска его некротизации за счет активной васкуляризации аутотрансплантата, инициированной материалом «ЛитАр».
Клинический пример.
Пациент З., 54 года, обратился в клинику 15.04.2016 г. с жалобами на отсутствие жевательной группы зубов на нижней челюсти слева, в связи с чем испытывал дискомфорт при приеме пищи. Из анамнеза заболевания: зубы 3.5, 3.7 были удалены более 5 лет назад из-за осложнений после эндодонтического лечения.
Проведено комплексное обследование. При зондировании толщина десны в области адентии 2,0 мм. На компьютерной томографии визуализирована значительная резорбция альвеолярного отростка по ширине.
Выполнена плановая операция: установлены дентальные имплантаты в позиции отсутствующих зубов одномоментно с установкой формирователей десны и пластикой мягких тканей. Увеличение толщины десны было произведено с помощью свободного субэпителиального соединительнотканного аутотрансплантата, который предварительно был погружен в диспергированный раствор материала «ЛитАр» на 10 минут, затем его уложили между формирователями десны большей площадью поверхности к кости с помощью матрацных швов. Прижимая свободный соединительно-тканный аутотрансплантат к костной ткани, соединили вестибулярный и небный или язычный лоскуты тремя перекрестными швами, которые выполнили медиально, дистально и срединно, при этом каждый из них прошел через аутотрансплантат. После ушивания раны произвели инъекцию диспергированным раствором материала «ЛитАр» в переходную складку в области оперативного вмешательства. Заживление проходило без осложнений. Через три месяца перед фиксацией ортопедической конструкции была выявлена толщина слизистой оболочки между формирователями десны 4,0 мм.
Пациент раз в полгода проходит профилактический осмотр. Резорбции костной ткани в области имплантатов не наблюдается. Состояние мягких тканей стабильное.