Способ резекции языка и дна полости рта при их опухолевом поражении
METHOD FOR RESECTION OF THE TONGUE AND THE BOTTOM OF THE MOUTH IN CASE OF THEIR TUMOR LESION

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, хирургии, и может быть использовано для выполнения резекций пораженных опухолью языка и тканей дна полости рта.
Показаниями для резекций пораженной части языка и дна полости рта являются злокачественные и доброкачественные новообразования.
В частности резекцию пораженной части языка и дна полости рта проводят при злокачественных опухолях (рак) стадий T1-4N0,1,2M0. Резекции опухолей языка и дна полости рта производятся в комбинации с лучевой и химиотерапией, в плане комбинированного и комплексного видов лечения.
Причем при резекции злокачественных и доброкачественных новообразований языка и дна полости рта большое значение имеет вопрос оперативного доступа, который бы позволил под контролем зрения не только произвести удаление опухоли в пределах здоровых тканей, заместить дефект тканей, но и не способствовал бы увеличению частоты послеоперационных осложнений.
Классический, применяемый в хирургической онкологии способ резекций пораженной опухолью части языка и дна полости рта предусматривает выполнение операций с применением скальпеля или электрокоагуляции с предварительной профилактической перевязкой магистральных сосудов, питающих участки тканей, пораженные опухолью. После выполнения резекций производится ушивание слизистой оболочки полости рта с целью формирования культи языка и дна полости рта (В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг, А.И. Пачес Атлас онкологических операций. М.:ГЭОТАР-МЕДИА, 2008, с. 62-68). Основными недостатками данного способа являются выраженная кровопотеря, отсутствие четкого визуального контроля краев резекции вследствие выраженной кровоточивости, значительное количество шовного материала остающегося в ране после операции, существенно затрудняющегося процесс заживления раны, и как следствие удлинение послеоперационного периода и ухудшения двигательной функции резецированных областей.
Известен также способ резекции языка при начальных стадиях злокачественных опухолей его корня, при этом вместе с участком языка иссекают в необходимых пределах часть его скелетных мышц, по ходу волокон которых может распространяться опухоль, содержимое челюстно-язычного желобка и перед операцией на языке лигируют язычную артерию. Электроножом проводят по средней линии языка необходимой величины разрез. Передний и задний концы его соединяют электроножом с соответствующими концами резецированного альвеолярного отростка и удаляют весь блок, включающий резецированный участок языка, содержимое челюстно-язычного желобка с покрывающей его слизистой оболочкой и альвеолярный отросток нижней челюсти (RU 2067429, 10.10.1996). Данный способ может быть использован при локализации опухоли на боковой поверхности или спинке языка и степени распространения опухоли Т1-2, т.е. не более 2 см в наибольшем измерении. Способ травматичен, при рассечении тканей присутствует сокращения скелетной мускулатуры, замедляются процессы регенерации тканей, имеет место длительный реабилитационный период.
Известен способ резекции языка с одномоментной пластикой культи по поводу рака языка 1-2 стадии путем рассечения тканей ультразвуковым скальпелем. Причем ткани языка рассекают в сагиттальной плоскости, начиная от кончика, строго по средней линии языка. Осуществляют латеральное рассечение слизистой оболочки и мышц на границе языка и дна полости рта с задней границей не менее 2 см от заднего края клинически определяемой опухоли. Выполняют пересечение удаляемой половины языка в поперечном направлении и отсечение горизонтальным сечением языка от дна полости рта. В дистальных отделах языка язычную артерию и вену коагулируют ультразвуковыми ножницами. Сшивают слизистую оболочку боковой поверхности глотки на себя, накладывая 2-3 узловых шва (RU 2539423, 20.01.2015). Недостатками данного способа является недостаточная атравматичность, гемостаз и послеоперационная функциональность пораженного органа. Данный источник информации рассмотрен в качестве ближайшего аналога.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка и внедрение в практику способа резекции пораженных опухолью языка и дна полости рта, осуществляемого без предварительной остановки кровообращения и последующего ушивания тканей, что достигается следующим путем:
- получения качественной визуализации операционного поля, за счет достижения полного гемостаза на раневой поверхности;
- отсутствия необходимости производить остановку магистрального кровотока, тем самым не вызывая ишемию здоровых тканей;
- минимальной травматизации слизистой оболочки мягких тканей дна полости рта и языка, что определяет быстроту репаративных процессов в послеоперационном периоде, формирования тонкого рубца сохраняющего высокую функциональную активность мягких тканей;
- сокращения сроков пребывания больных в стационаре за счет профилактики ишемических, воспалительных процессов и кровотечений;
- установления дифференцированного режима лазерного воздействия с учетом вида пересекаемой ткани, что позволяет минимизировать травму органа, обеспечить надежный гемостаз и послеоперационную функциональность.
Технический результат заключается в минимизации травмы органа, за счет обеспечения надежного гемостаза, сохранении послеоперационной функциональности и сокращении сроков пребывания больных в стационаре.
Технический результат достигается тем, что резекцию языка и дна полости рта при их опухолевом поражении осуществляют путем определения границы резекции языка и мягких тканей полости рта, резекцию пораженных участков слизистой оболочки и подлежащего мышечного слоя, при этом резекцию пораженных участков выполняют последовательно, сначала рассекают слизистую оболочку, намечают линию резекции и затем производят рассечение мышечного слоя при сохранении кровотока сосудов, посредством сфокусированного, непрерывного лазерного излучения длиной волны 970 нм, мощность которого при рассечении слизистой оболочки составляет 25-35 Вт, мышечного слоя - 55-60 Вт.
В предпочтительном варианте в качестве источника лазерного излучения используют полупроводниковый лазерный медицинский одноволновый хирургический аппарат ЛСП - «ИРЭ-Полюс».
Способ осуществляют следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом определяют границы резекции пораженных опухолью языка и мягких тканей полости рта. Отступя от видимой границы опухоли на 1 см в сторону здоровых тканей, сфокусированным непрерывным (постоянным) лазерным излучением длиной волны 970 нм полупроводникового лазера последовательно резецируют ткани языка и дна полости рта. При этом пережатие язычной артерии и прочих крупных сосудистых коллатералей исключают.
Воздействие осуществляют при контакте рабочего элемента полупроводникового лазера с пересекаемыми тканями (в контактном режиме). Мощность излучения при рассечении слизистой оболочки составляет 25-35 Вт, мышечного слоя - 55-60 Вт.
Данный диапазон мощности при длине волны излучения 970 нм установлен в зависимости от глубины термического воздействия на слизистую и мышечный слой, который обеспечивает минимальную травматизацию, полный гемостаз, исключает необходимость производить остановку магистрального кровотока, и подобран эмпирическим путем. За пределами данных границ диапазона мощности показатели травматизации слизистой и мышечного слоя и полного гемостаза ухудшались.
Сначала, рассекая слизистую оболочку, намечают линию резекции. Затем производят рассечение мышечного слоя.
Операция проходит в условиях полного гемостаза раневой поверхности. Края рассеченных тканей ровные. Раневую поверхность слизистой оболочки и мышц после рассечения не ушивают, оставляя раневую поверхность открытой. Блоковидные швы не накладывают.
В качестве источника лазерного излучения может быть использован, например, отечественный полупроводниковый лазер: аппарат лазерный хирургический медицинский одноволновый ЛСП «ИРЭ-Полюс», генерирующий излучение длиной волны 970 нм, которое передается по кварцполимерному моноволокну, диаметр которого 600 мкм разработанный в г. Фрязино (В.П. Минаев, К.М. Жилин. Современные лазерные аппараты для хирургии и силовой терапии на основе полупроводниковых и волоконных лазеров. М., 2009, с. 17-22).
В клинике хирургии и онкологии ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» резекции языка и дна полости рта по предложенному способу были выполнены у 13 больных, страдающих раком языка и 11 больным страдающих раком дна полости рта.
Послеоперационные осложнения у всех больных и летальные исходы после резекции языка и дна полости рта при их опухолевом поражении с использованием лазерного аппарата отсутствовали.
Ни у кого из оперированных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде развития кровотечения и ишемии тканей не отмечалось.
Завершение репаративных процессов с отсутствием морфологических изменений в оставшихся тканях и формирование по краю раны тонкого рубца осуществлялось на 13,42±0,9 день у всей когорты больных.
Сроки пребывания в стационаре составляли 15-16 койко-дней.
Послеоперационная функциональность сохранялась у всех больных в исследовании к началу третьих ±1 суток.
Таким образом, преимуществами резекции языка и дна полости рта, при их опухолевом поражении описанным способом являются:
1. Использование полупроводникового лазера позволившего получить качественную визуализацию, что достигалось полным гемостазом на раневой поверхности слизистой оболочки и мышечного слоя.
2. Использование излучения полупроводникового лазера длиной волны 970 нм, мощность которого при рассечении слизистой оболочки составляла 25-35 Вт, мышечного слоя - 55-60 Вт, позволившего не производить остановку магистрального кровотока, тем самым не вызывая ишемию органа. Этим достигалось качественное улучшение функциональных результатов лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
3. Использование излучения полупроводникового лазера в указанных диапазонах минимально травматизировало слизистую оболочку и мышечный слой языка и дна полости рта, что позволило максимально сохранять функционально активные ткани. Это предопределяло быстрое завершение репаративных процессов с отсутствием морфологических изменений в оставшихся тканях, формирование по краю раны тонкого рубца.
Кроме того применение полупроводникового лазера в указанных диапазонах использования в клинике позволило сократить время пребывания больных в стационаре за счет профилактики ишемических, гнойных осложнений, кровотечений и время периода реабилитации.
Примеры выполнения способа.
Пример 1
Пациент М., 55 лет. При обследовании диагностирован плоскоклеточный рак дна полости рта с переходом на основание языка, стадия T3N0M0. 27.11.2012 года под эндотрахеальным наркозом определили границы резекции пораженных опухолью языка и мягких тканей полости рта. Отступя от видимой границы опухоли на 1 см в сторону здоровых тканей произведена лазерная резекция языка и дна полости рта. Операция проводилась сфокусированным непрерывным (постоянным) лазерным излучением длиной волны 970 нм полупроводникового лазера. Мощность излучения при резекции слизистой оболочки составила 25 Вт, при пересечении мышечного слоя - 55 Вт. При этом пережатие язычной артерии и прочих крупных сосудистых коллатералей не проводилась. Операция проходила в условиях полного гемостаза раневой поверхности. Края рассеченных тканей ровные. Раневую поверхность слизистой оболочки и мышц после рассечения не ушивали, оставляя раневую поверхность открытой. Интраоперационная кровопотеря составила 15 мл. При помощи излучения полупроводникового лазера опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Операция закончена установкой носопищеводного зонда. Послеоперационный период гладкий. Рана зажила под струпом. Умеренный болевой синдром. Движение культи языка восстановлено в полном объеме. На 13 сутки удален носопищеводный зонд, восстановлено самостоятельное питание, артикуляция.
Пациент наблюдается в течение 1 года без признаков прогрессирования заболевания.
Пример 2
Пациент К., 58 лет.
Диагноз: Рак дна полости рта T2N0M0. 11.12.2012 под эндотрахеальным наркозом определили границы резекции пораженных опухолью мягких тканей полости рта. Отступя от видимой границы опухоли на 1 см в сторону здоровых тканей выполнена лазерная резекция тканей дна полости рта при помощи полупроводникового лазера. Операция проводилась сфокусированным непрерывным (постоянным) лазерным излучением длиной волны 970 нм. Мощность излучения при резекции слизистой оболочки составила 35 Вт, при пересечении мышечного слоя - 60 Вт. При этом пережатие язычной артерии и прочих крупных сосудистых коллатералей не проводилась. Операция проходила в условиях полного гемостаза раневой поверхности. Края рассеченных тканей ровные. Раневую поверхность слизистой оболочки и мышц после рассечения не ушивали, оставляя раневую поверхность открытой. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Интраоперационная кровопотеря 15 мл. Операция закончена установкой носопищеводного зонда. Послеоперационный период гладкий. Рана зажила под струпом. Умеренный болевой синдром. На 13 сутки удален носопищеводный зонд, восстановлено самостоятельное питание, артикуляция.
Пациент наблюдался в течение двух лет без признаков прогрессирования заболевания. Достигнуто полное восстановление артикуляции.
Таким образом, заявленный способ позволяет уменьшить послеоперационные осложнения, положительно влияет на непосредственные и отдаленные результаты лечения.