УСТРОЙСТВО ДЛЯ СКЕЛЕТНОГО ПОДВЕШИВАНИЯ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ РАН

Предлагаемая полезная модель относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использована для скелетного подвешивания у пациентов с ожогами, постнекротическими и травматическими ранами конечностей.
Скелетное подвешивание или скелетное вытяжение применяется при лечении циркулярных и обширных поражений конечностей с дефектами кожных покровов при ожогах, постнекротических ранах, как один из вспомогательных методов, а при закрытых и открытых диафизарных, около- и внутрисуставных переломах и как самостоятельный метод лечения (В.В.Ключевский. Ортопедия, травматология и протезирование. - 1977. - №5. - С.84).
Иммобилизация конечности при подготовке, выполнении свободной кожной пластики и при переломах костей имеет важное значение, так как для заживления любой раны, перелома костей, а тем более закрытой пластическим способом, необходим покой. Покой обеспечивает строжайшую стабилизацию кожного трансплантанте и поврежденной части тела (Вайнштейн В.Г., Лыткин М.И. Кожная пластика при первичной хирургической обработке открытых повреждений. - Л.: Медицина, Ленингр. отд., 1965. - С.36.). В структуре неудач при выполнении аутодермопластики регресс трансплантатов вследствие смещения по причине недостаточной иммобилизации и погрешностей позиционирования составляет 10% (Евтеев А.А., Тюрников Ю.И., Кальянов А.В., Сухов Т.Х., Цисарук Е.С. Анализ причин и структуры неудач аутодермопластики при использовании хирургических методов подготовки ран к пластическому закрытию. Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов России. - М. - 2005. - С.163.).
Иммобилизацию можно выполнить с помощью вытяжения или подвешивания на балканской раме (Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь. - М.: Медицина. - 1982. - С.124.). Однако концы спиц, фиксированные в зажимах напрягающих дуг, при движении дуги спицы вращаются в кости, что приводит к смещению спицы и, как следствие, инфицированию тканей и возникновению пролежней (Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. - М.: Медицина. - 1991. - С.34.). Исключительно важное значение приобретает подвешивание конечностей с циркулярными ранами с целью ускорения сроков заживления ран в лечении пациентов с психо-моторным возбуждением, энцефалопатиями различного генеза, а также у пациентов без сознания.
Аналогами заявляемого устройства для скелетного подвешивания конечности при лечении ожогов являются аппараты внешней фиксации, используемые для лечения пациентов с ожогами в области суставов (Ожоги: руководство для врачей / Под ред. Б.С.Вихриева и В.М.Бурмистрова. - Л.: Медицина, 1981. - С.200-201.). Принцип их конструктивного оформления идентичен. Аппараты внешней фиксации представляют собой спицы и/или стержни, установленные в соответствующие сегменты обожженных конечностей, фиксированные к кольцам или иным конструкциям, и смонтированные в единую жесткую систему.
Недостатками аппаратов внешней фиксации являются:
- технические сложности и длительность наложения, монтажа аппарата;
- дороговизна комплектующих компонентов аппаратов;
- дистракционный аппарат является более громоздкой конструкцией, затрудняющей выполнение перевязок обожженных конечностей.
Также аналогами заявляемого устройства для скелетного подвешивания конечности при лечении ожогов являются марлевые гамаки, используемые для подвешивания конечностей (Куринный Н.А. Скелетное подвешивание конечностей при лечении глубоких ожогов // Материалы VII Всероссийской науч.-практич. конф. по проблеме термических поражений. - Челябинск, 1999. - С.184.). Принцип их конструктивного оформления: широкие лоскуты марли подвешивают на балканских рамах при помощи марлевых бинтов в виде гамаков, в которые укладывают обожженные конечности.
Недостатками марлевых гамаков являются:
- ненадежная иммобилизация конечности, особенно у пациентов с психо-моторным возбуждением;
- угроза разрыва марли под тяжестью конечности или при резких движениях конечностью;
- риск развития ишемии конечности при формировании марлевых перетяжек;
- возможность развития пролежней в результате давления марли на выступающие участки конечности (лодыжки, локтевой отросток и др.);
- прилипание марли к повязкам в местах их соприкосновения, что затрудняет смену положения больного в постели, вызывает болезненные ощущения;
- необходимость частой смены марлевых гамаков по мере их загрязнения.
За ближайший аналог принято устройство (см. приложение 1, фиг.1 - схема устройства для скелетного вытяжения, где 1 - ступенеобразно изогнутые спицы, 2 - демпфер, 3 - «коромысло» из спицы Киршнера для крепления демпфера в скобе), используемое для скелетного вытяжения и скелетного подвешивания (Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. - М.: Медицина. - 1991. - С.34-35.). Используют устройство следующим образом. Через кость проводят две спицы на расстоянии 5 мм одна от другой. После проведения спиц на противоположных сторонах их крампонными щипцами или пассатижами делают ступенеобразный упор высотой 3 мм. За прямые концы спицы протягивают через кость так, чтобы изгиб уперся в кость. После этого обе спицы фиксируют в одной дуге и натягивают их с такой силой, чтобы они не прогибались.
К недостаткам данного устройства относятся:
- риск перелома спицы при изготовлении ступенеобразного упора, что потребует ее извлечения и повторной установки, что является дополнительной операционной травмой;
- технические сложности, болезненность извлечения спицы со ступенеобразным упором после окончания использования методики скелетного подвешивания конечности;
- ограниченная возможность использования устройства на мелких костях в связи с риском перелома пястных или плюсневых костей при параллельном проведении спиц на расстоянии 5 мм друг от друга при наложении системы подвешивания за кисть или стопу;
- техническая сложность проведения двух параллельных спиц через пястные или плюсневые кости при наложении системы подвешивания соответственно за кисть или стопу;
- эксклюзивность скобы для натяжения спиц, что исключает ее широкое использование в клинической практике.
Задачи:
- обеспечить надежную иммобилизацию подвешенной конечности, в том числе у пациентов с психо-моторным возбуждением;
- исключить риск смещения скобы для подвешивания конечности с последующим инфицированием мягких тканей и/или развитием пролежней;
- предупредить развитие ишемических расстройств в пораженной конечности.
Сущностью полезной модели, содержащей полукольцо аппарата внешней фиксации, спицу Киршнера с оливой, является следующее: спица снабжена дополнительным фиксатором кости с возможностью его перемещения по ней, при этом фиксатор выполнен, как две взаимно перпендикулярных, жестко закрепленных на изгибе трубки, длина одной из них составляет 10-30 мм, ее внутренний диаметр соответствует диаметру спицы, свободный конец трубки имеет оливу-упор, а внутри второй трубки имеется болт для жесткой фиксации конструкции к спице.
Устройство для скелетного подвешивания конечности при лечении обширных ран схематично представлено на фиг.2 (см. приложение 2, где а - фронтальная проекция, б - горизонтальная проекция; 4 - спица Киршнера с оливой, 5 - полукольцо аппарата внешней фиксации, 6 - фиксатор спицы на полукольце; 7 - трубка дополнительного фиксатора кости, длиной 10-30 мм, с возможностью перемещения по спице и фиксации к ней, 8 - олива-упор на свободном конце трубки, 9 - вторая трубка дополнительного фиксатора кости, 10 - болт для жесткой фиксации конструкции к спице): спица Киршнера, полукольцо аппарата внешней фиксации, два фиксатора спицы на полукольце, дополнительный фиксатор кости с возможностью перемещения по спице и фиксации к ней.
Используют устройство следующим образом. После стандартной подготовки и обработки операционного поля, под наркозом или проводниковой анестезией при помощи электродрели через II, III, IV, V пястные или плюсневые кости (либо бугристость большеберцовой кости, либо пяточную кость), вводят спицу Киршнера с оливой 4 поперечно к оси конечности, перфорируя кортикальные и губчатые слои костей до упора оливы в кость. Затем с противоположной стороны надевают на спицу дополнительный фиксатор кости 7, 8, 9. Скальпелем рассекают кожу до 5 мм в месте выхода спицы. Тупо зажимом Холстеда (москит) отслаивают мягкие ткани до кости по ходу спицы, после чего перемещают по спице дополнительный фиксатор до упора в кость с противоположной от оливы стороны. Путем поворота болта 10 жестко закрепляют фиксатор к спице. Концы спиц стационарно закрепляют фиксаторами 6 на полукольце 5. Спицу натягивают путем поворота фиксаторов 6, закрепляя поворотом гайки на каждом фиксаторе. Дистальные отделы спиц загибают с целью профилактики случайного травмирования при контакте. На кожу в месте проведения спиц накладывают асептические повязки, смоченные в растворе кожного антисептика. Спицу удаляют по окончании использования методики скелетного подвешивания по индивидуальным показаниям без дополнительной анестезии путем перекусывания кусачками с обеих сторон и поочередной тракции за каждый из концов спицы, после чего накладывают асептическую повязку на сутки.
Данное приспособление в клинических условиях было использовано 7 больным, осложнений не было.
Пример (см. приложение 3, где на фото 1:4 - спица Киршнера с оливой, 5 - полукольцо аппарата внешней фиксации, 6 - фиксатор спицы на полукольце, 7 - трубка дополнительного фиксатора кости, длиной 10-30 мм, с возможностью перемещения по спице и фиксации к ней, 9 - вторая трубка дополнительного фиксатора кости, 10 - болт для жесткой фиксации конструкции к спице,). Больной Б.. 28 лет, поступил в ожоговое отделение Краевой клинической больницы №1 департамента здравоохранения Краснодарского края с диагнозом: термический ожог пламенем головы, туловища, половых органов, конечностей 41% (35%) II-IIIA-IIIБ ст., термоингаляционное поражение, ожоговая болезнь, транзиторный психотический эпизод, алкогольный делирий. На верхних конечностях - формирование плотного струпа. На 4-и сутки после травмы больной взят в операционную. После стандартной подготовки и обработки операционного поля, под наркозом при помощи электродрели через II, III, IV, V пястные кости правой кисти ввели спицу Киршнера с оливой 4 поперечно к оси конечности, перфорируя кортикальные и губчатые слои костей до упора оливы в кость. Затем с противоположной стороны надели на спицу дополнительный фиксатор кости 7, 9. Скальпелем рассекли кожу до 5 мм в месте выхода спицы. Тупо зажимом Холстеда (москит) отслоили мягкие ткани до кости по ходу спицы, после чего переместили по спице дополнительный фиксатор до упора в кость с противоположной от оливы стороны. Путем поворота болта 10 жестко закрепили фиксатор к спице. Концы спиц стационарно закрепили фиксаторами 6 на полукольце 5. Спицу натянули путем поворота фиксаторов 6, закрепляя поворотом гайки на каждом фиксаторе. Дистальные отделы спиц загнули с целью профилактики случайного травмирования при контакте. Затем была выполнена некрэктомия ран правой верхней конечности с первичной аутодермопластикой и последующим наложением асептических повязок. Спица была удалена после полного приживления кожных трансплантатов и эпителизации остаточных ран на 17-е сутки после операции путем перекусывания кусачками с обеих сторон и поочередной тракции за каждый из концов спицы, после чего наложили асептическую повязку на сутки. Осложнений не было.
Техническим результатом предлагаемого приспособления является обеспечение надежной иммобилизации подвешенной конечности, в том числе у пациентов с психо-моторным возбуждением, исключение риска смещения скобы с последующим инфицированием мягких тканей и/или развитием пролежней, предупреждение развития ишемических расстройств в пораженной конечности.