Особенности психического развития детей раннего возраста с врожденныи пороком сердца

Киселева Мария Георгиевна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ..

УДК 159.99

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ВРОЖДЕННЫИ ПОРОКОМ СЕРДЦА

© 2016

Киселева Мария Георгиевна, кандидат психологических наук

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Аннотация. Значимым периодом в психологическом развитии ребенка являются первые годы его жизни, когда закладываются такие важные личностные образования, как общая самооценка, доверие и интерес с окружающим людям и миру в целом. Искажение или отставание в развитии этих качеств в раннем возрасте с трудом поддаются коррекции в более позднем возрасте, что делает актуальным своевременное выявление возможных отклонений в развитии детей на ранних этапах развития. Серьезное хроническое заболевание, в нашем случае врожденный порок сердца, оказывает огромное негативное влияние на социальную ситуацию развития ребенка, делая ее дефи-цитарной, что не может не влиять на психическое развитие ребенка. Целью нашего исследования стало изучение особенностей психического развития детей второго года жизни с врожденным пороком сердца (ВПС) в период хирургического лечения. В исследовании приняли участие 98 детей с ВПС на стадии хирургического лечения, средний возраст: 13,08±1,23 месяца. Нами показано, что большинство детей второго года жизни с врожденным пороком сердца имеют задержку в психическом развитии, особенно это касается развития инициативности и настойчивости в общении и предметной деятельности, развитии пассивной и активной речи, движениях.

Ключевые слова: врожденный порок сердца, ранний возраст, психическое развитие.

FEATURES OF MENTAL DEVELOPMENT OF INFANTS WITH CONGENITAL HEART DISEASE

© 2016

Kiseleva Maria Georgievna, candidate of psychological science A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery

Abstract. First years of his life are a significant period in the psychological development of the child, when the important personal features, such as a general self-esteem, confidence and interest to other people and the world at large, are formed. Distortion or delay in the development of these qualities at an early age are difficult to correct at a later age, which makes it important to detect all possible abnormalities in the development of children in the early stages of development. A serious chronic disease, in this case, congenital heart disease, has a huge negative impact on the social situation of the child's development, making it diminished, which can not but negatively affect the child's mental development. The aim of our study was to investigate the features of mental development of the toddlers with congenital heart disease (CHD) during surgery. The study involved 98 children with CHD, subjected to surgery, mean age: 13,08 ± 1,23 months. We have shown that the majority of children of the second year of life with congenital heart disease have a delay in mental development, especially the development of initiative and perseverance in communication and objective activity, the development of passive and active speech movements.

Keywords: congenital heart disease, early age, mental development.

Значимым периодом в психологическом развитии ребенка являются первые годы его жизни, когда закладываются такие важные личностные образования, как общая самооценка, доверие и интерес с окружающим людям и миру в целом. Искажение или отставание в развитии этих качеств в раннем возрасте с трудом поддаются коррекции в более позднем возрасте, что делает актуальным своевременное выявление возможных отклонений в развитии детей на ранних этапах развития [1].

Понимание закономерностей психического развития ребенка складывается как из стандартных процессов развития, так и из развития в ситуациях риска, к которой относится ситуация серьезной болезни и связанное с ней хирургическое лечение [2]. При вмешательстве в психическое здоровье малыша распространенной целью является поддержание маленьких детей в сохранении траектории психического развития, возврате на нее или развитии этой траектории.

Существует несколько теоретических моделей, объясняющих процесс психического развития. Одна из них - «модель созревания», с точки зрения которой развитие личности представляет собой внутреннее раскрытие заранее определенных этапов созревания (Гезелл и Арматруда, 1947) [3]. Способности более высокого порядка рассматриваются как результат развития мозга и функционирования тела.

Более широкие интегративные модели рассматривают личность в контексте. Бронфенбреннер (1979) [4] концептуализирует опыт ребенка в плане расширяющегося набора контекстов, которые одинаково влияют друг на друга. «Модель экосистемы» рассматривает как непосредственно среду вокруг ребенка (напр., взаимодействие с родителями), которое отражается на каждодневном опыте ребенка, так и более отдаленные контексты (напр., институты), которые не взаимодействуют

с ребенком напрямую, но косвенно отражаются на его развитии (напр., нормы ухода за ребенком, культурные ценности).

«Транзакционные модели» рассматривают «взаимоотношение между ребенком и контекстом в течение времени, где состояние одного влияет на следующее состояние другого в постоянной динамике» (Самерофф, 1993) [5]. Эта перспектива имеет свои четкие условия для социального и эмоционального развития. Например, когда родители реагируют на эмоции своего ребенка, то их реакции (напр., раздражение от того, что ребенка трудно успокоить) формируют реакцию ребенка на них (напр., еще больше усугубляют и провоцируют его на плач в ответ на раздражение родителей). В диаде ребенок-родитель оба участника формируют социальный и эмоциональный опыт друг друга в динамике.

Текущие исследования в биологической сфере подтвердили сложную взаимосвязь между биологической (генетической) предрасположенностью и контекстами среды. «Модель взаимодействия между генами и средой» делает акцент на способах взаимодействия между биологической предрасположенностью индивидуума и характеристиками среды для формирования хода развития. Например, забота родителя может изменить ход социального развития детей, которые имеют генетическую предрасположенность к робости и замкнутости (Фокс и др., 2005)[6].

Также заслуживают упоминания несколько более конкретных моделей. «Теория привязанности» (Боулби, 1969/1982) [7] внесла огромный вклад в современную концептуализацию социального развития младенца; формирование привязанностей считается преобладающей организующей силой социального развития младенца и маленького ребенка. Раннее взаимодействие с заботящимся о нем взрослым не только обеспечивает

Киселева Мария Георгиевна ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ...

выживание ребенка, но и закладывает основу для дальнейшего и более усложненного представления о взрослом как о лице, которое всегда рядом и отвечает на нужды и требования ребенка. Различия в сформировавшейся привязанности могут на индивидуальном уровне проявляться в том, насколько ребенок полагается на своего взрослого, и эти различия могут иметь последствия для социального и эмоционального развития в более широком контексте.

«Модели темперамента» подчеркивают индивидуальные различия и, как правило, рассматривают ребенка как носителя некоторых заранее классифицированных характеристик, которые формируют его опыт в среде, а также реакции на него. Модели темперамента часто опираются на биологически обоснованные характеристики, хотя недавние исследования указывают на более сложное взаимодействие со средовым контекстом (напр. Фокс и др., 2005) [8]. Если некоторые черты темперамента не так очевидно связаны с социальным и эмоциональным развитием (напр., уровень активности), то другие черты имеют очень сильную связь с ним (напр., эмоциональность и преобладающий фон настроения).

Концепции психического развития детей раннего возраста, основанные на теоретических позициях культурно-исторического подхода Л.С. Выготского [9], теории деятельности А.Н. Леонтьева [10], теории генезиса общения М.И. Лисиной [11] считают определяющими факторами развития детей раннего возраста его общение со взрослыми и ведущую деятельность. Процесс развития рассматривается как процесс непрерывного самодвижения, в ходе которого возникают качественно новые, не существовавшие ранее качества - новообразования возраст. Возраст как качественно своеобразный этап развития и единица анализа процесса развития характеризуется уникальным сочетанием социальной ситуации развития, ведущего типа деятельности и основных новообразований возраста.

В возрасте от 1 года до 2-х лет ведущей является предметная деятельность, в процессе которой ребенок осваивает культурные способы обращения с предметами окружающего мира, а основной формой общения -ситуативно-деловая. Постепенное овладение культурно-фиксированными действиями способствует развитию всех психических процессов - восприятия, мышления, памяти, внимания. Любознательность, инициативность, настойчивость, открытость социальному и предметному миру говорят о психологическом благополучии ребенка.

Серьезное хроническое заболевание, в нашем случае врожденный порок сердца, оказывает огромное негативное влияние на развитие ребенка [121] и формирование социальной ситуации развития (ССЗ). Она отличается экстремальностью, витальной значимостью и эмоциональной насыщенностью (Николаева, 1987)[13], что не может не влиять на психическое развитие ребенка. Актуальным становится разработка программ по психологическому сопровождению детей с ВПС [14].

Целью нашего исследования стало изучение особенностей психического развития детей второго года жизни с врожденным пороком сердца (ВПС) в период хирургического лечения.

Исследование проведено в ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева» РАМН (Директор - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, академик РАН Бокерия Л.А.) в Отделении детей раннего возраста (ДРВ),

Всего в исследовании приняли участие 143 ребенка. Клиническая группа составила 98 детей с ВПС (дефект межжелудочковой перегородки (МКБ-10: Q21.1) на стадии хирургического лечения.

Средний возраст детей составил 13,08±1,23 месяца (минимальный возраст - 12,5 месяца, максимальный возраст 15 месяцев), из них 43,8 % девочки.

Контрольная группа состояла из 45 детей без психической и физической патологии, без хирургической опе-

рации в анамнезе на момент исследования в возрасте от 12 до 15 месяцев, 35,5 % девочки.

Для разносторонней оценки параметров развития детей первого годы жизни с ВПС, проходивших хирургическое лечение были применены следующие методики:

«Диагностика психического развития детей от рождения до 3-х лет», разработанная Смирновой Е.А., Галигузовой Л.Н., Ермоловой Т.В., Мещеряковой С.Ю. Данная методика позволяет диагностировать соответствующие возрасту ребенка формы общения; уровень развития предметной деятельности [1].

Основными параметрами, характеризующими уровень развития любой формы общения у детей второго года жизни, выступают: уровень инициативности в общении, уровень чувствительности к воздействиям, уровень владения средствами общения, понимание речи взрослого. Именно в рамках общения в раннем детстве осваивается речь.

Основными параметрами при диагностике познавательной активности являются: внимание и интерес к предметам, эмоциональные проявления, познавательные действия.

«Диагностика нервно-психического развития» разработана сотрудниками Российской академии медицины постдипломного образования для детей первого года жизни Фрухт Э.Л.; для детей второго года жизни - Печорой К.Л.; для детей третьего года жизни - Пантюхиной Г.В. [15]. Методы диагностики нервно-психического развития детей раннего возраста опираются на объективное изучение закономерностей процесса развития детского организма, они отражают оптимальный алгоритм развития, его последовательность, возрастные сроки формирования умений и уровень созревания, который должен быть достигнут ребенком на каждом возрастном этапе.

Анализ результатов исследования детей с ВПС первого года жизни до и после хирургического лечения по модифицированной методике «Диагностика психического развития от рождения до з-х лет» выявил следующие показатели.

Уровень проявления инициативности в общении у детей из клинической группы второго года жизни до хирургической операции составил 1,75±0,40, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 0,73±0,25. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,60±0,75, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической.

Уровень проявления вовлеченности в общение у детей из клинической группы второго года жизни до хирургической операции составил 2,66±0,23, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 1,40±0,32. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,82±0,58.

Уровень проявления понимания речи взрослого (пассивная речь) в общении у детей из клинической группы второго года жизни до хирургической операции составил 1,54±0,26, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 0,82±0,65. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,92±0,64, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической.

Уровень проявления активной речи в общении у детей из клинической группы до хирургической операции составил 1,28±0,46, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 0,64±0,40. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,35±0,56, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической. В клинической группе активная речь была представлена в-основном пред-речевой вокализацией (лепет) с элементами автономной детской речи. В контрольной группе активная речь была представлена в-основном автономной детской речью с вкраплениями отдельных слов.

Киселева Мария Георгиевна психологические

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ... науки

Ситуативно-личностная форма общения была основной у детей первого года жизни с ВПС до и после хирургической операции. У детей из контрольной группы были представлены как ситуативно-личностная, так и ситуативно-деловая формы общения.

Уровень развития интереса к предметам в игре у детей из клинической второго года жизни группы до хирургической операции составил 2,28±0,36, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 1,18±0,62. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,80±0,70, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической.

Уровень эмоциональной вовлеченности в игру у детей из клинической группы второго года жизни до хирургической операции составил 1,31±0,54, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 0,88±0,35. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 1,88±0,21, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической. В клинической группе у детей с ВПС второго года жизни перед операцией во время действий с предметами преобладали амбивалентные эмоции: дети проявляли сдержанную радость при виде новых игрушек, но действовали с ними робко, с опаской, ища эмоциональной поддержки у матери.

Уровень развития настойчивости в игре у детей из клинической группы второго года жизни до хирургической операции составил 1,27±0,48, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 0,58±0,51. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,68±0,52, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической.

В клинической группе у детей второго года жизни преобладали ориентировочно-исследовательские виды действий с предметами, в контрольной группе - ориентировочно-исследовательские и культурно-фиксированные.

Уровень развития умения действовать по образцу, предложенному взрослым в игре у детей из клинической группы второго года жизни до хирургической операции составил 1,45±0,54, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 0,82±0,61. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,60±0,65, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической.

Уровень развития общей познавательной активности в игре у детей из клинической группы второго года жизни до хирургической операции составил 1,53±0,32, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р<0,05) и составил 0,86±0,44. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,49±0,63, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в клинической.

Уровень представленности ориентации на мать у детей из клинической группы до хирургической операции составил 2,89±0,22, после хирургической операции он статистически значимо не изменился и составил 2,86±1,26. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,42±0,22, что статистически значимо ниже (р<0,05), чем в клинической. Дети из контрольной группы все время исследования находились на руках у матери, постоянно сверялись с ее реакциями и опирались на ее эмоциональную поддержку. В то время как дети из контрольной группы в начале процедуры исследования также липли к матери, но со временем обретали уверенность и переходили к игре вне рук матери, лишь периодически сверяясь с ее реакциями.

Негативной реакции на удаление матери (разлука с матерью) у детей из клинической группы второго года жизни до хирургической операции была столь бурная, что нами было принято решение исключить ее из процедуры исследования.

Анализ данных, полученных при применении мето-360

дики «Диагностика нервно-психического развития детей от 1-го года до 3-х лет» показал следующие результаты. В клинической группе 21,7% детей с ВПС были отнесены в первую группу развития, они имели развитие близкое к возрастной норме; 34,8% детей - отнесены во вторую группу, они имели отставание в развитии на 1 эпикризный срок; 43,5 % детей - отнесены в 3-ю группу, они имели отставание в развитии на 2 эпикризных срока; В контрольной группе 87,3% детей были отнесены в первую группу, из них 6 детей имели опережающее развитие, 12,7% - отнесены во вторую группу, они имели задержку в развитии на 1 эпикризный срок.

Показатель задержки развития познавательной сферы (ориентировка в величинах и формах) у детей второго года жизни с ВПС в период хирургического лечения составил 1,38±0,83, что статистически значимо выше (р<0,01), чем в контрольной группе, где данный показатель составил 0,36±0,18.

Показатель задержки развития общих движений у детей с ВПС в период хирургического лечения составил 1,82±0,63, что статистически значимо выше (р<0,01), чем в контрольной группе, где данный показатель составил 0,12±0,16.

Показатель задержки развития навыков (самостоятельно ест густую пищу, держит ложку, кружку и т.д.) у детей второго года жизни с ВПС в период хирургического лечения составил 0,42±0,77, что статистически значимо не отличалось от показателей в контрольной группе, где данный показатель составил 0,35±0,23.

Показатель задержки развития действий с предметами у детей второго года жизни с ВПС в период хирургического лечения составил 1,35±0,92, что статистически значимо выше (р<0,01), чем в контрольной группе, где данный показатель составил 0,36±0,35.

Таким образом, наше исследование показало, что большинство детей второго года жизни с врожденным пороком сердца имеют задержку в психическом развитии, особенно это касается развития инициативности и настойчивости в общении и предметной деятельности, развитии пассивной и активной речи, движениях. Данная задержка может быть объяснена как непосредственным отрицательным влиянием врожденного порока сердца на развитие мозговых структур за счет нарушения кровоснабжения мозга, так и средовым фактором, к которому относится дефицитарная социальная ситуация развития.

Тем не менее, при активной позиции психолога во взаимодействие с ребенком, уровень вовлеченности ребенка в общение и предметную деятельность был достаточно высоким, что делает такое взаимодействие с ребенком зоной ближайшего развития.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Смирнова Е.О. Диагностика психического развития детей от рождения до 3 лет: Методическое пособие для практических психологов / — Е.О.Смирнова, Л. Н. Галигузова, Т.В.Ермолова, С.Ю.Мещерякова. 2-е изд. испр. и доп. СПб.: «Детсво-пресс», 2005.- 144 с.

2. Eskedal L, Hagemo P, Eskild A, Seiler KS. A population-based study of extra cardiac anomalies in children with congenital cardiac malformations//Cardiology in yourth. 2005;14:600-7.

3. Gesell, A., Armatruda, C. (1947) Developmtntal diagnosis. N-Y: Hader.

4. Bronfemnbrenner, U. (1979) The ecology of human development. Cambridge: Harvard University press.

5. Sameroff, A. (1993) Models of development and developmental risk. N-Y: Gulford press.

6. Fox, N.A., Henderson, H.A. (2001) Continuity and discotinuity of behavioral inhibition and exuberance. Child develipment, 72 (1), 1-21.

7. Bowlby, J., (1982) Attacment and loss:Vol.1.N-Y: Basic books.

8. Fox, N.A., Nikolas, K.E., Henderson, N.A. (2005) Evidence for gene-environment interaction in predict-

Киселева Мария Георгиевна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ...

ing behavioral inhibition in middle childhood. Psychology Science, 16 (12), 921-926.

9. Выготский Л.С. Психология развития человека. М.: Смысл; Эксмо, 2006. — 1136 с.: ил. — (Библиотека всемирной психологии). — ISBN 5-699-13728-9.

10. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность// А. Н. Леонтьев. Избранные психологические произведения. В 2 т. Т. 2, М.: Педагогика, 1983.

11. Лисина М.И. Общение, личность и психика ре-бенка./Под редакцией Рузской А.Г. - М.: Издательство Институт практической психологи, Воронеж: НПО МОДЭК, 1997. - 384с

12. Davis C, Brown R, Campbell R. Psychological adaptation and adjustment of mothers of children with congenital heart disease/Journal of Pediatric psychology. 1998; 23:219-28.

13. Соколова, Е.Т. Николаева, В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е.Т. Соколова, В.В. Николаева.-М: изд-во Московского университета, 1987.-168 с.

14. Lieberman A F, Van Horn P, Psychotherapy with infants and young children// New York:The Guiford Press; 2011. pp. 100-138.

15. Шаповал И.А. Методы изучения и диагностики отклоняющегося развития: Учебное пособие. М.: ТЦ Сфера, 2005. — 320 с.