БЕСШОВНАЯ ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАЗМЕННОГО СКАЛЬПЕЛЯ
NON-SUTURE HAEMORRHOIDECTOMY BY USING PLASMA SCALPEL

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и предназначено для улучшения результатов лечения пациентов с геморроем 3-4 ст.
Одним из самых распространенных заболеваний человека является геморрой. Геморроем страдает более 10% взрослого населения планеты, ведущее количество от общего числа колопроктологических заболеваний составляет 40%. По данным литературы каждый третий из числа этих пациентов, обратившихся в специализированные учереждение, нуждается в хирургическом лечении (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., Goligher J 1984; Ривкин В.Л. с соавт., 1994; Воробьев Г.И., 2001 MacRae H.M., Temple L.K., McLeod R.S., 2002).
Согласно современной теории патогенез развития геморроя связан с усилением артериального притока крови к геморроидальным узлам, нарушением тонуса прекапиллярных сфинктеров, а также с дегенеративными процессами, происходящими в мышечно-связочном аппарате внутренних геморроидальных узлов, приводящими к кровотечению и выпадению геморроидальных узлов из заднего прохода. Это послужило поводом к разработке и внедрению в практику многочисленных патогенетически обоснованных способов лечения геморроя, которые можно подразделить на консервативные, малоинвазивные и хирургические методы. Каждый из них применяется в зависимости от стадии геморроидальной болезни. Мы используем в работе общеизвестную классификацию, предложенную Thomson W (1982) и Cochiar L (1991).
Первая стадия - выделение крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов.
Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с кровотечением или без кровотечения,
Третья стадия - сопровождается периодическим выпадение узлов с необходимостью их вправления в анальный канал с помощью ручного пособия, с кровотечением или без кровотечения.
Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью их вправления в анальный канал, с кровотечением или без него.
В настоящее время в литературе описано более 250 методов хирургического лечения геморроя. Благодаря внедрению в широкую клиническую практику новейших малоинвазивных способов лечения выполнение радикальной геморроидэктомии показано не более, чем у 30% всех больных геморроем (Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000; Abcarian H., 2001; Kosorok P., 2001).
Прототипом операции может служить единственная по нашим данным, исследовательская работа по методике применения плазменного скальпеля для хирургического лечения геморроя (Кулагин В.А) 2001 года.
Оперативное вмешательство выполнялось по следующей методике.
При гемороидэктомии с применением плазменного скальпеля, основанной на методике Миллигана-Моргана, блок геморроидальных узлов подтягивался зажимами Люэра и Алиса. Стальным скальпелем надсекались перианальная кожа и слизистая прямой кишки, тем самым обозначалась линия приложения потока плазмы. Для защиты окружающих тканей от термического действия плазменной энергии использовали влажные марлевые салфетки. Производилось пересечение тканей плазменным скальпелем в режиме резки, вплоть до сосудистой ножки геморроидального узла. В результате ложе геморроидального узла покрывалось нежным коагуляционным струпом, при наличии кровоточащего сосуда гемостаз производился плазменным потоком в режиме «КОГУЛЯЦИЯ». Ножка геморроидального узла прошивалась, перевязывалась кетгутом, пересекалась на расстояние 0,3 см от лигатуры. Слизистая восстанавливалась непрерывным кетгутовым швом с погружением культи, от ножки узла. При гистологическом исследовании удаленных геморроидальных узлов глубина коагуляционного некроза составляла не боле 50 мкм.
Разработанный метод лечения геморроя с использованием плазменного скальпеля позволил снизить на 16,7% частоту осложнений после операции и уменьшить длительность послеоперационного периода, сроки пребывания в стационаре сокращались на 2,2 суток (сроки пребывания после операции в среднем составляли 6 дней). При этом не отмечено ни одного случая такого грозного осложнения, как послеоперационное кровотечение.
Однако автор предлагает прошивать сосудистую ножку геморроидального узла и затем пересекать ее при помощи потока плазмы, а ведь из ранее проведенных исследований известно, что плазменный пучок может надежно обеспечивать гемостаз сосуда более 3 мм, а геморроидальные сосуды имеют диаметр, не превышающий 2 мм. Такую тактику операции можно объяснить первым опытом применения плазменного скальпеля для выполнения геморроидэктомии.
Аналоги
Электротермическая система (аппаратно-контролируемая биполярная коагуляция) LigaSure (Valleylab), разработанная для коагуляции и пересечения сосудов до 7 мм в диаметре, обеспечивает контролируемую подачу энергии к тканям и надежный гемостаз. В основе механизма воздействия на ткани лежит расплавление коллагена и эластина. Прочность «заваренной зоны», состоящей из частично денатурированного протеина, сопоставима с прочностью прошитой ткани. Кроме этого, нет необходимости в выделении и отдельном лигировании сосудистой ножки геморроидального узла, после чего остается ее культя. Поэтому в литературе геморроидэктомия, выполняемая при помощи аппарата LigaSure, часто называется «закрытой бесшовной геморроидэктомией». Технология во многом подобна биполярной коагуляции: используется переменный ток высокой частоты (470 кГц) с максимальным напряжением 120 В, силой 4А и максимальной мощностью 150 Вт. Электрический ток подается циклами (пакетами), по окончании цикла энергия не подается, происходит остывание тканей, но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани. Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации. Весь процесс занимает около 5 секунд. Ткани, помещенные между бранш инструмента (до 5 см), «свариваются» вместе, затем остается их только пересечь. Термическое воздействие проникает в ткани на 2 мм. Интерес мировой медицинской общественности к новой методике геморроидэктомии подтверждается большим количеством публикаций на эту тему Исследователи проводили сравнение геморроидэктомии при помощи аппарата LigaSure и традиционными вмешательствами (закрытой и открытой геморроидэктомиями). При этом обычно учитывались такие показатели, как длительность вмешательства, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, количество потребовавшихся аналгетиков, продолжительность пребывания пациента в клинике после операции, продолжительность периода временной нетрудоспособности, а также частота послеоперационных осложнений. В то же время предпринимались попытки более детального изучения результатов разных методов. Так, С.Н.Соболева, И.М.Иткина, Л.А.Благодарный, Ю.А.Шелыгин, В.Х.Соттаева, 2006, G.Milito, J.Sayfan и Y.Chung кроме других параметров включили в свое исследование изучение сроков заживления ран. Результаты опубликованных исследовательских работ не вполне однозначны и требуют осмысления, однако преимущество геморроидэктомии аппаратом LigaSure в сравнении с традиционной методикой, по тем или иным показателям подтверждено разными учеными, тогда как сравнительный анализ не выявил ни в одном исследовании недостатки новой методики.
Однако как все электрохирургические устройства генератор LigaSure имеет свои недостатки:
- необходимость при использование непосредственного контакта электрода с тканью,
- прилипание частичек ткани к электроду (высокая стоимость расходных материалов, быстрый выход насадок из строя: в среднем один электрод на 5-6 геморроидэктомий),
- неэффективность коагуляции тканей с высоким сопротивлением,
- относительная опасность повреждения током, которые могут возникнуть не только при непосредственном контакте с электроинстументом, но и в результате образования электрической дуги, возможно, оказавшейся вне поля видимости хирурга,
- вероятность опосредованной передачи нагревания через обугленные ткани на близлежащие жизненно важные структуры.
Геморроидэктомия при помощи ультразвукового гармонического скальпеля
Принцип действия ультразвукового гармонического скальпеля основан на колебании титанового лезвия рабочей насадки в продольном направлении с частотой 55000 Гц и амплитудой от 50 до 100 микрон. Колебания такой высокой частоты приводят к разрушению водородных соединений в белковых структурах коллагена и их склеиванию, то есть их коагуляции. Образующийся коагулят надежно обтурирует просвет кровеносных сосудов до 3 мм в диаметре. Во время операции нет необходимости в дополнительном лигировании сосудов такого диаметра. При этом имеется минимальное повреждающее воздействие на окружающие ткани, температура в зоне воздействия не превышает 80°С, глубина термического воздействия не превышает 1,5 мм. Вторым механизмом воздействия на ткани является эффект кавитации. В жидкой среде, например во внутриклеточной жидкости, под влиянием вибрации возникают вакуумные вакуоли, которые при вскипании разрушают окружающие структуры, за счет чего происходит разделение анатомических слоев ткани.
В Государственном Научном Центре колопроктологии Росздрава произведено исследование Хмылова Л.М., 2006, основанное на анализе результатов лечения 175 больных по поводу комбинированного геморроя 3-4 стадии. При геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем: наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляются снаружи внутрь единым блоком. Для минимизации термического повреждения тканей рассечение кожи в области основания удаляемого наружного геморроидального узла производится острой кромкой титанового лезвия в режиме резания. Удаление наружных и внутренних геморроидальных узлов единым блоком осуществляется тупой поверхностью титанового лезвия в режимах коагуляции и резания, что обеспечивает надежный гемостаз при минимальном термическом воздействии на подлежащие ткани. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить волокна наружного и внутреннего сфинктеров. Обработка сосудистой ножки в верхнем углу раны производится исключительно в режиме коагуляции широкой поверхностью титанового лезвия вплоть до полного ее пересечения, что обеспечивает достаточную протяженность коагуляционного слоя в области культи сосудистой ножки и практически исключает риск возникновения послеоперационного кровотечения.
Недостатки
- Гемостатический эффект у УЗ-скальпеля ниже, чем у ВЧ-генераторов.
- Необходимость непосредственного контакта с тканью при использование УЗ-скальпеля.
- Высокая стоимость расходных материалов.
Задачей является улучшение результатов лечения: За счет сокращения времени хирургического вмешательства. Технически - создание «сварного» шва, не требующего прошивания сосудистой ножки геморроидального узла, что приводит к снижению послеоперационного болевого синдрома, за счет меньшей травматизации тканей анального канала, а следовательно, и сокращению койко-дня, сроков заживления раны и медицинско-трудовой реабилитации оперированных больных.
Новизна предлагаемого способа заключается в отсечении геморроидального узла и формировании «сварного» шва при помощи плазменного скальпеля, не требующего дополнительного лигирования сосудистой ножки геморроидального узла.
Техника геморроидэктомии при помощи плазменного скальпеля
Принцип работы плазменного генератора (Установка плазменно-дуговая для рассечения и коагуляции мягких тканей «Скальпель плазменный СП-ЦПТ») основан на пропускании инертного газа аргон (чистый, особо чистый) через электрический разряд от 600 до 1800 Вт, возникающий между двумя электродами. При этом происходят ионизация газа и образование факела плазмы, истекающего из выходного сопла манипулятора. Температура потоков варьируется от 3000 до 12000°С в зависимости от выбранного режима, рода используемого газа и модификации установки. В физике плазмой называется ионизированный газ, в котором концентрация положительных и отрицательных зарядов равна. Плазменное воздействие на органы и ткани отличается от всех других высокоэнергетических методов многофакторностью влияния, а именно одновременным действием теплового потока плазмы, газодинамического напора и потока жесткого ультрафиолета, выходящего из сопла плазменного скальпеля. Более того, аргоновая плазма является носителем озона, который обладает широким спектром биорегуляторного воздействия.
1. Этап: Подготовка к операции и ревизия
Больной укладывается на столе, как для промежностной литотомии: на спине с уложенными на специальные подставки ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. После анестезии производится обработка анального канала, а затем операционного поля троекратно 70% этиловым спиртом так же, как и при выполнении типичной геморроидэктомии. При помощи ректального зеркала производится щадящая дивульсия анального сфинктера. Далее производится ревизия анального канала.
2. Этап: Мобилизация наружного геморроидального узла
Края ануса растягиваются при помощи клемм Алиса. Верхушка наружного геморроидального узла на 3 часах захватывается клеммой Алиса. Экономно иссекается кожа в проекции наружного геморроидального узла. Для минимизации термического воздействия на ткани рассечение перианальной кожи в области основания наружного геморроидального узла на 3 часах производится при помощи электроножа (высокочастотного электрохирургического аппарата ЭХВЧ-200-01 «ЭФА-0201»). При этом наружный геморроидальный узел отделяется от волокон подкожной порции наружного сфинктера. Мобилизация узла производится до зоны кожно-слизистого перехода, при этом клипса Алиса не снимается с мобилизованного узла и после окончания мобилизации.
3. Этап: Резекция внутреннего геморроидального узла единым блоком с мобилизованным наружным геморроидальным узлом
Верхушка внутреннего геморроидального узла захватывается зажимом Люэра и подтягивается кнаружи. На основание узла в радиальном направлении по отношению к заднему проходу максимально близко к стенке прямой кишки накладывается сосудистый зажим Бильрота с наружи внутрь с таким расчетом, чтобы концы браншей зажима выступали дистальнее захваченной ткани на 0,5 см, а мостик ткани между браншами зажим Бильрота и Люэра должна составлять не менее 0,3 см. Для защиты окружающих тканей от термического воздействия плазменной энергии используются влажные марлевые салфетки, которыми обкладываются бранши зажима Бильрот, изолируя окружающие ткани, непосредственно под браншами и дистальнее их. Удаление внутреннего геморроидального узла с мобилизованным наружным геморроидальным узлом производится следующим образом: подтягивая внутренний геморроидальный узел зажимом Люэра и мобилизованный наружный геморроидальный узел зажимом Алиса левой рукой, правой рукой подводим сопло прибора к отсекаемому узлу. Настройка прибора: в режиме коагуляции (методика 2 мощность расхода газа 20%), что обеспечивает надежный гемостаз при минимальном термическом воздействии на подлежащие ткани. Сопло плазменного скальпеля располагается параллельно браншам зажима Бильрот в 0,3 см от их края, медленно штрихующими движениями пучком плазмы, по направлению от браншей зажима Бильрот к браншам зажима Люэра начинаем отсечение внутреннего геморроидального узла. При этом коагулируется и отсекается толща ткани, таким образом, чтобы со стороны разреза у зажима Бильрот сформировался «сварной шов» высотой 0,1-0,2 см. Прошивание и перевязка сосудистой ножки не производятся. Аккуратно удаляется защитная влажная салфетка и раскрываются бранши зажима Бильрот. Подобным же образом производится отсечение остальных геморроидальных узлов. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить при этом волокна наружного и внутреннего сфинктеров.
4. Этап: Окончание операции
Операция заканчивается введением в анальный канал узкой полоски марлевой салфетки, обильно пропитанной мазью на водорастворимой основе. Салфетку, с осторожностью, заводим при помощи зажима Бильрота в анальный канал, стараясь не задевать «сварной» шов, по той же траектории устанавливается газоотводная трубка, свободная часть мазевой салфетки оборачивается вокруг трубки. Сверху при помощи эластических бинтов №6 или №8 по типу трусов фиксируется метровая марлевая салфетка, с предварительно перфорированным отверстием для газоотводной трубки.
В послеоперационном периоде больным предписывают строгий постельный режим в течение суток. Обезболивание в первые сутки после операции производят 1 мл 2%-ного раствора промедола, который вводят внутримышечно каждые 6 часов. В дальнейшем, по показаниям, используются ненаркотические анальгетики. В первые сутки после операции пациентам предписывается стол №2, в последующие №15. Перевязки производят 1 раз в сутки. Рану промежности обрабатывают антисептиками. В задний проход вводится мазь «Постеризан». В рану промежности вводят марлевую салфетку с водорастворимой мазью («Левосин», «Левомеколь», «Диоксиколь»). Пациент выписывается на 2-й день после первого стула.
Пример конкретного применения
Больной А., 62 г., № истории болезни 2818-08 г., в плановом порядке поступил в 1-е клиническое отделение для обследования и лечения, с жалобами на выпадение внутренних геморроидальных узлов во время дефекации, вправляющихся с помощью ручного пособия, зуд, жжение в заднем проходе. Периодическое выделение алой крови из прямой кишки после дефекации. Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы предъявляет в течении 6 лет, в последние 3 года стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при физической нагрузке. Длительное время лечился консервативно. Обратился в поликлинику ГНЦК МЗ РФ для обследования и госпитализирован 1-е хирургическое отделение для оперативного лечения. При поступлении состояние удовлетворительное.
STATUS LOCALIS: При осмотре перианальной области мацераций, расчесов нет. На 3, 7 и 11 часах имеются увеличенные наружные геморроидальные узлы без признаков воспаления.
При пальцевом исследовании прямой кишки - тонус сфинктера и волевые усилия не снижены, на 3, 7 и 11 часах имеются увеличенные внутренние геморроидальные узлы, пролабирующие наружу при натуживании, вправляющиеся с помощью ручного пособия. Стенки нижнеампулярного отдела эластичны.
Колоноскопия: колоноскоп проведен в купол слепой кишки. Патологических изменений в осмотренных отделах ободочной кишки нет Физиологическое исследование ЗПКА - соответствует физиологической норме.
Диагноз: Наружный и внутренний геморрой 3 ст.
05.09.08 пациенту выполнена геморроидэктомия при помощи плазменного скальпеля. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациент выписан домой на 6-й день после операции под наблюдение хирурга по месту жительства. При последующем наблюдении полное заживление раны через 29 дней после операции. При исследовании функции запирательного аппарата прямой кишки через 1 месяца существенных отклонений от нормы не отмечено. Рецидива заболевания через 6 месяцев нет.