СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ РОГОВИЧНОГО ЛОСКУТА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ АМЕТРОПИИ
CORNEAL FLAP FORMATION TECHNIQUE IN AMETROPIA CORRECTION

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно - к офтальмологии, и может быть использовано для формирования роговичного лоскута в рефракционной хирургии для коррекции аметропии.
Аметропии - наиболее частая причина снижения зрения у лиц молодого, работоспособного возраста. Медико-социальная проблема при миопии, гиперметропии и астигматизме заключается в ограничении выбора профессии, занятий спортом, службы в армии. Поэтому проблема улучшения зрения при аномалии рефракции в течение многих лет остается одной из актуальных тем в офтальмологии.
Известен способ формирования роговичного лоскута для коррекции аметропии при помощи микрокератома с последующей лазерной абляцией роговичной стромы (Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. - М.: Издательство РАМН, 2002. - с.203-206). Способ позволяет проводить эксимерлазерное воздействие для коррекции рефракционных нарушений внутри стромы роговицы, а создание роговичного лоскута обеспечивает короткий реабилитационный период.
Недостатком данного способа является формирование толстого роговичного лоскута микрокератомом в пределах 130-160 мкм, неравномерная толщина формируемого роговичного лоскута с девиацией 20-40 мкм, нарушения архитектуры стромы и биомеханики роговицы, возможность операционных осложнений в виде слишком тонкого лоскута малого диаметра, неполного лоскута, полного среза лоскута или его половины, эксцентрично расположенного лоскута, получения отверстия в центре лоскута. Все это приводит к индуцированию послеоперационных аберраций высшего порядка, что может явиться причиной снижения возможных функциональных результатов и качества зрения.
Задачей изобретения является разработка безопасного, высокопрогнозируемого и эффективного способа формирования роговичного лоскута.
Техническим результатом изобретения является достижение максимально точного расположения роговичного лоскута на роговице с полным контролем диаметра, толщины, морфологии лоскута и снижением риска послеоперационных осложнений, что приводит к минимальным нарушениям биомеханики роговицы и способствует достижению высоких функциональных результатов.
Технический результат достигается тем, что в способе формирования роговичного лоскута согласно изобретению фемтосекундным лазером выполняют интрастромальные несквозные разрезы посредством трехэтапной резекции, при этом сначала производят разрез в позиции ножки роговичного лоскута, находящийся вне периметра, планируемого бокового разреза на глубине 100-300 мкм, затем выполняют горизонтальный разрез на глубине от 90 до 120 мкм, а затем неполный боковой разрез под углом в 30-90 градусов к поверхности роговицы с формированием ножки лоскута шириной 2,5-5 мм с углом петли в 45 -90 градусов в верхнем, височном или носовом положении с варьированием диаметра роговичного лоскута от 8,0 до 10,5 мм, при этом разрез начинают в положении петли и заканчивают на противоположной стороне роговицы на периферии.
Изобретение поясняется чертежами (фиг.1-4).
На фиг.1-3 изображена схема формирования роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера: фиг.1 - вид сверху, фиг.2 - вид сбоку в разрезе, фиг.3 - вид А с фигуры 2 (увеличено). Позицией 1 обозначен диаметр роговичного лоскута, 2 - роговичный лоскут, 3 - угол петли, 4 - карман, 5 - ножка лоскута, 6 - толщина лоскута, 7 - вертикальный разрез, 8 - горизонтальный разрез, 9 - угол бокового вреза.
На фиг.4 - схема сканирующей программы Raster, согласно которой разрез начинается в положении петли на периферии крышки, лазерные импульсы создают линейную хорду поперек поля разреза с пересечением периметра лоскута, которая продвигается согласно схеме от одного края роговицы к другому, заполняя круглый диск, и заканчивается на противоположной стороне роговицы.
Способ лечения согласно изобретению осуществляется следующим образом.
Операцию IntraLasik выполняют при помощи фемтосекундного лазера фирмы «IntraLase FS», использующего излучение инфракрасного лазера на неодимовом стекле с длиной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 60 кГц, продолжительностью импульса 600-800 ф/с, максимальной мощностью лазерного импульса 12 мВ.
Формирование роговичного лоскута 2 выполняют под местной анестезией с помощью фемтосекундного лазера, контролирующего его формирование при помощи управляющей компьютерной программы «IntraLasik», и стерильного одноразового интерфейса «IntraLase», содержащего сборное аспирационное кольцо, аппланационную линзу, вакуумную трубку и одноразовый шприц. На глаз накладывают вакуумную систему, состоящую из предварительно стерилизованных аспирационных колец, соединенных при помощи вакуумной трубки с одноразовым шприцем, опускают аппланационную линзу, соединенную с лазерной системой, под контролем компьютерной программы лазерным лучом производят несквозные разрезы посредством трехэтапной резекции. При этом сначала формируют карман 4 для эвакуации газовой смеси, образующейся в процессе создания роговичного лоскута 2, для чего производят наклонный разрез в позиции ножки 5, находящийся вне периметра планируемого вертикального разреза 7 на глубине 100-300 мкм. Затем выполняют горизонтальный разрез 8 на глубине 90-120 мкм по сканирующей схеме Raster, согласно которой разрез начинается в положении ножки петли 3 на периферии крышки, лазерные импульсы создают линейную хорду поперек поля разреза с пересечением периметра роговичного лоскута 2, которая продвигается согласно схеме от одного края роговицы к другому, заполняя круглый диск и заканчивается на противоположной стороне роговицы на периферии. Далее выполняют неполный вертикальный разрез 7, простирающийся от горизонтальной плоскости разреза 8 до поверхности роговицы под углом в 30-90 градусов к поверхности роговицы с формированием ножки лоскута 5 шириной 2,5-5 мм с углом петли 3 в 45-90 градусов, определяющем ширину ножки роговичного лоскута в верхнем, височном или носовом положении. В результате этого формируется роговичный лоскут 2 толщиной 90-120 мкм, диаметром 1 от 8,0 до 10,5 мм и углом вреза 9 от 30 до 90 градусов с углом петли 3 от 45 до 90 градусов, после чего аппланационную линзу и вакуумную систему удаляют с глаза. Роговичный лоскут 2, сформированный при помощи фемтосекундного лазера, отсепаровывают шпателем, он имеет ножку на 12 часах, затем проводят эксимерлазерную абляцию стромы роговицы согласно заданному алгоритму, ложе роговичного лоскута 2 очищают сбалансированным солевым раствором, укладывают лоскут 2 на место, в коньюктивальную полость закапывают раствор антибиотика.
Способ позволяет полностью контролировать диаметр от 8,0 до 10,5 мм с девиацией от запланированного не более ±0,09 мм, толщину 90-120 мкм с точностью прогнозирования в среднем ±10 мкм, центровку и морфологию лоскута из-за строгих разрешающих критериев лазерной управляющей программы, формирует униформно-тонкий ("плоский") роговичный лоскут, что способствует повышению функциональных результатов, снижает риск послеоперационных осложнений, уменьшает возможность индуцирования послеоперационных аберраций.
Индуцирование аберраций высших порядков при использовании фемтосекундного лазера незначительно по сравнению с работой механического микрокератома и не влияет на остроту и качество зрения после рефракционной операции, что подтверждено исследованием пространственной контрастной чувствительности.
В послеоперационном периоде закапывают кортикостероиды в течение первой недели 3 раза в день, в течение второй недели- 2 раза в день, в течение третьей - 1 раз в день, а также капли с антибиотиком или антисептиком 3 раза в день 7 дней.
Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток роговицы.
Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациентка М., 32 года, диагноз: миопия высокой степени правого глаза, сложный миопический астигматизм, амблиопия слабой степени, миопия средней степени левого глаза. Острота зрения правого глаза ОД=0,04 sph - 6,0 cyl - 1,0 ax 109=1,0; кератометрия: 45,5 ax 42 градуса, 44,25, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -6,25 cyl -1,5 ax 113 градусов, длина правого глаза - 26,2 мм, пахиметрия в центральной зоне 506 мкм. Острота зрения левого глаза 0,05 sph -4,25=1,0, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -4,5, кератометрия: 45,00 ax 113 градусов, 44,25, длина глаза 24,98 мм, пахиметрия в центральной зоне 509 мкм. Пространственная контрастная чувствительность для 6 частот до операции в среднем 41 ц/град., среднеквадратичная ошибка волнового фронта для аберраций высших порядков (RMS HO) 0,297 мкм.
Пациентке под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере «IntraLase FS» проведена процедура формирования роговичного лоскута со следующими параметрами: толщина 120 мкм, диаметр 8,8 мм и угол вреза 45 градусов. Лоскут отсепаровывался шпателем и имел ножку на 12 часах, далее проводилась фотоабляция с соответствующим алгоритмом операции при миопии. Остаточная толщина роговицы после абляции на правом глазу - 276 мкм, на левом - 282 мкм. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли тобрекс, индоколлир, баларпан, на следующий день после операции назначен 0,01% р-р дексаметазона по схеме на 4 недели.
При выписке острота зрения правого глаза 0,7; кератометрия 39,5 ax 74/38,5, острота зрения левого глаза 1,0; кератометрия 40,5 ax 100/40,0. Было получено повышение некорригированной остроты зрения с 0,05 до 0,7 на правом глазу и с 0,05 до 1,0 на левом глазу.
Данные ОСТ переднего отрезка при выписке: толщина роговичного лоскута 121±5 мкм, диаметр - 8,8 мм, RMS HO 0,56 мкм, пространственная контрастная чувствительность для 6 частот в среднем 46 ц/град.
Пример 2. Пациентка Б., 45 лет, диагноз: ОД - гиперметропия слабой степени, пресбиопия, гиперметропия средней степени, амблиопия слабой степени левого глаза.
Острота зрения правого глаза 0,7 sph +1,0=1,0.
Острота зрения левого глаза 0,1 sph +4,5=0,4; кератометрия: 42,0 ax 107 градусов /41,25, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph + 4,75, пахиметрия в центре роговицы 530 мкм, парацентральная зона 3 мм - 543 мкм, на 7 мм от центра - 614 мкм, RMS HO 0,345 мкм, пространственная контрастная чувствительность для 6 частот в среднем 38 ц/град.
Пациентке под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере «IntraLase FS» проведена процедура формирования роговичного лоскута со следующими параметрами: толщина 120 мкм, диаметр 9,5 мм и угол вреза 45 градусов. Лоскут отсепаровывался шпателем и имел ножку на 12 часах, далее проводилась фотоабляция с соответствующим алгоритмом операции при гиперметропии. Остаточная толщина роговицы после абляции - 292 мкм.
Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли тобрекс, индоколлир, баларпан, на следующий день после операции назначен 0,01% р-р дексаметазона по схеме на 4 недели.
При выписке острота зрения левого глаза 0,4; кератометрия 48,25 ax 100/47,5. Было получено повышение некорригированной остроты зрения с 0,1 до 0,4 на левом глазу.
Данные ОСТ переднего отрезка: толщина роговичного лоскута 123±4 мкм, диаметр - 9,5 мм. RMS HO 0,419 мкм, пространственная контрастная чувствительность для 6 частот в среднем 42 ц/град.
По предложенному способу было прооперировано 80 пациентов. Во всех случаях достигнуто максимально точное расположение роговичного лоскута на роговице, получены высокие функциональные результаты.
Таким образом, предлагаемый способ формирования роговичного лоскута для коррекции аметропии с помощью фемтосекундного лазера является высокоточным, безопасным и эффективным. По сравнению с прототипом метод способствует значительному повышению функциональных результатов и качества зрения после рефракционных операций за счет полного контроля за параметрами плоского и тонкого роговичного лоскута. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной и профессиональной реабилитации пациентов.