СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ ШЕЙКИ МАТКИ К ВЫПОЛНЕНИЮ ПЛАНОВОЙ АМНИОТОМИИ
METHOD OF ULTRASONIC ESTIMATION OF CERVIX READINESS FOR CARRYING OUT PLANNED AMNIOTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству, и может быть использовано для оценки готовности организма беременной женщины к выполнению плановой амниотомии.
Плановую амниотомию в акушерстве производят с целью родовозбуждения при наличии для этого показаний со стороны матери или плода (переношенная беременность, программированные роды у женщин с высоким перинатальным риском, наличие экстрагенитальной патологии у матери).
Условием для плановой амниотомии является наличие «зрелой» шейки матки. В случае производства амниотомии на фоне «недостаточно зрелой» или «незрелой» шейки матки большая вероятность развития в родах аномалий сократительной деятельности матки, что приводит к росту частоты оперативных методов родоразрешения (В.Е.Радзинский, И.Н.Костин, - Журнал «Акушерство и гинекология», №5, с.12-17).
Из многочисленных тестов определения «зрелости» шейки матки в практическом акушерстве в настоящее время используют метод пальпаторного определения состояния шейки по шкале Bishop (1964) в модификации Е.А. Чернухи (1999) (Чернуха Е.А. Родовой блок, - М.: «Триада-Х», 1999. - 533 с.). При этом обращают внимание на консистенцию шейки матки, длину влагалищной ее части, проходимость цервикального канала, расположение шейки по отношению к проводной оси таза, месторасположение предлежащей части плода. Оценка степени зрелости шейки матки по предлагаемым шкалам субъективна и зависит от опыта врача (Е.А.Чернуха, Л.М.Комиссарова, И.В Тимошина, - Журнал РОАГ, 2007, №1, с.18-19).
Также для оценки готовности женского организма к родам предложены окситоциновый и маммарный тесты, тест определения величины сопротивления шейки матки к переменному электрическому току, кольпоцитологический тест. Но все указанные тесты довольно трудоемки, не строго специфичны и не всегда информативны.
Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ ультразвуковой диагностики «зрелости» шейки матки при беременности (Яннаева Н.Е., Чехонацкая М.Л. Способ ультразвуковой диагностики «зрелости» шейки матки при беременности // Бюллетень «Открытия. Изобретения» - 2009. - №29, - с.27. // патент 2370213 РФ МПК А61В 8/06), состоящий в том, что при ультразвуковом трансвагинальном исследовании с использованием трехмерного доплеровского режима в результате построения трехмерной гистограммы шейки матки определяют индекс васкуляризации, и при его значении более 5,0% диагностируют «зрелую» шейку матки, при значении от 5,0% до 2,0% - «недостаточно зрелую» шейку матки, а при значении менее 2,0% - «незрелую» шейку матки.
Недостатком данного метода является необходимость использования ультразвуковой аппаратуры экспертного класса с наличием трехмерного вагинального датчика и программного обеспечения, включающее функцию VOCAL™ с возможностью построения трехмерной гистограммы сосудистого компонента шейки матки.
В данном методе мы предлагаем определять готовность шейки матки для выполнения плановой амниотомии по состоянию ее венозного русла, в частности по наличию кавернозноподобной трансформации вен шейки матки.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности определения готовности шейки матки к выполнению плановой амниотомии, и в связи с этим определение целесообразности проведения плановой амниотомии с целью родовозбуждения в каждом конкретном случае.
Заявленный технический результат достигается в предлагаемом способе ультразвуковой оценки готовности шейки матки к выполнению плановой амниотомии путем определения количества кавернозноподобных вен (венозных лакун) в шейке матки.
Известно, что по мере подготовки организма женщины к родам происходит выраженная кавернозноподобная трансформация вен шейки матки. Вены из мелких точечных структур превращаются в протяженные объемные, лакуноподобные, переходящие одна в другую или соединяющиеся между собой (венозные лакуны). Ф.Г.Забозлаев (2007), проведя гистостереометрические исследования, установил, что в процессе «созревания» шейки матки, помимо изменений цервикальных соединительнотканных структур, происходит выраженная кавернозноподобная трансформация ее венозных сосудов в виде сосудистой «губки» (Забозлаев Ф.Г. Патоморфология матки, плацентарного ложа и плаценты при нарушении родовой деятельности // автореф.… д-ра мед. наук - М., 2007, 39 с.).
Способ ультразвуковой оценки готовности шейки матки к выполнению плановой амниотомии заключается в том, что при вагинальном исследовании шейки матки в режиме энергетического допплера подсчитывают количество кавернозноподобных вен (венозных лакун), и при количестве венозных лакун, три и более, диагностируют эхографически «зрелую» шейку матки, на фоне которой выполненная плановая амниотомия приводит к развитию координированной родовой деятельности в течение ближайших двух часов.
Способ осуществляется следующим образом.
Ультразвуковое исследование проводят беременным женщинам за 1-12 часов до плановой амниотомии в положении лежа на спине в режиме реального времени на ультразвуковом приборе, оснащенном вагинальным датчиком с функцией энергетического допплера. Продолжительность исследования в среднем составляет 1-3 минуты. Визуализация шейки матки является обязательным этапом при обследовании.
При трансвагинальном ультразвуковом исследовании с использованием энергетического допплеровского режима определяют количество кавернозноподобных вен (венозных лакун). При наличии трех и более венозных лакун по данным эхографии диагностируют готовность шейки матки для проведения плановой амниотомии.
Предложенный способ прошел успешную апробацию на 162 беременных женщинах, родоразрешившихся в ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова в течение 2009-2010 гг. У всех женщин при планировании амниотомии по данным вагинального осмотра по шкале Bishop (1964) в модификации Е.А.Чернухи (1991) шейки матки были оценены как «зрелые» (9-15 баллов).
По данным ультразвукового трансвагинального исследования с использованием энергетического допплеровского режима у 118 (72,8%) женщин эхографически была подтверждена готовность шейки матки (количество венозных лакун три и более) к выполнению амниотомии. У 54 (36,9%) женщин по данным эхографии диагностировано отсутствие готовности шейки матки к выполнению плановой амниотомии (количество венозных лакун 0-2).
В результате, у женщин, по данным эхо-графии у которых установлено наличие готовности шейки матки к проведению амниотомиии (количество венозных лакун более трех), после плановой амниотомии в 86,4% (102) развилась координированная родовая деятельность, и роды завершились через 6,15±0,11 часов рождением живых детей с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов.
У женщин с отсутствием по данным эхографии готовности шейки матки к выполнению амниотомии (количество венозных лакун в шейке 1-2), после амниотомии в 33 (78,5%) наблюдениях родовая деятельность осложнилась аномалиями родовой деятельности, в том числе в 48,5% случаев слабостью родовой деятельности и у 51,5% рожениц дискоординацией родовой деятельности с формированием сегментарной дистоции шейки матки.
В случае амниотомии на фоне эхографически «незрелой» шейки матки (отсутствуют венозные лакуны в шейке) в 91,6% (11) случаев роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности, отсутствием родовой деятельности, дискоординацией родовой деятельности с формированием тотальной дистоции шейки матки, что в 81,8% явилось показанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение.
Пример 1.
Беременная А., 21 год, срок гестации 39,1 недели. Женщине предстояли первые роды от первой беременности. Течение беременности осложнилось гестозом, отечно-гипертензивный вариант средней степени тяжести на фоне эссенциальной гипертензии. Женщина прошла трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование на ультразвуковом приборе Aloka SSD-5500 Extended PHD (Япония), оснащенном вагинальным датчиком, где диагностировано, что фетометрические показатели плода соответствуют доношенному сроку беременности, но имеется нарушение гемодинамики 1А степени. По данным пальпаторного вагинального исследования, оцененной по шкале Bishop (1964) в модификации Е.А.Чернухи (1999), было установлено наличие «зрелой» шейки матки, по данным ультразвукового трансвагинального исследования подтверждена готовность шейки матки к выполнению амниотомии (в шейке визуализировалось четыре венозных лакуны). С целью родовозбуждения решено произвести плановую амниотомию. В результате после амниотомии координированная родовая деятельность развилась через 1 час 20 минут и через 7 часов 15 минут роды завершились рождением живого доношенного ребенка весом 3760 г и с оценкой по Апгар 8-9 баллов.
Пример 2.
Беременная Д., 24 года, срок гестации 39,4 недели. Течение беременности осложнилось гестационным пиелонефритом. По данным ультразвукового исследования плод соответствовал доношенному сроку беременности, показатели маточного и плацентарного кровотока находились в пределах нормативных показателей. При вагинальном исследовании шейка матки по шкале Bishop (1964) в модификации Е.А.Чернухи (1999) оценена как «зрелая» и учитывая доношенный срок беременности и наличие экстрагенитальной патологии, решено было с целью родовозбуждения произвести плановую амниотомию. При ультразвуковом трансвагинальном исследовании шейки матки в режиме энергетического допплера определялось лишь две венозные лакуны, что было расценено как отсутствие готовности шейки матки к проведению плановой амниотомии. В результате после произведенной амниотомии сократительная деятельность матки развилась через 2 часа 50 мин, но осложнилась первичной слабостью родовых сил. Проводилась коррекция родовой деятельности при помощи наркотических анальгетиков (морфин, промедол), спазмолитиков, назначался медикаментозный сон (ГОМК), капельное введение окситоцина. В результате проводимой терапии развилась координированная сократительная деятельность матки и через 9 часов 15 минут после амниотомии роды завершились рождением живого здорового ребенка весом 3570 г, и с оценкой по Апгар 7-8 баллов.
Пример 3.
Беременная Г., 25 лет, 41,5 недель гестации прошла трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование. При эхографии установлено, что фетометрические показатели плода соответствовали сроку доношенной беременности, количество амниотической жидкости несколько меньше нормы (индекс амниотической жидкости 4,5 см), воды неоднородные, петли кишечника плода расширены до 20,2 мм, гемодинамика в норме. Учитывая наличие косвенных признаков гипоксии плода (расширенные петли кишечника, неоднородные околоплодные воды), срок гестации 41,5 нед. и наличие «зрелой» шейки матки по данным бимануального вагинального исследования по шкале Bishop (1964) в модификации Е.А.Чернухи (1999), решено с целью родовозбуждения произвести плановую амниотомию. При ультразвуковом трансвагинальном исследовании с использованием энергетического допплеровского режима было установлено отсутствие готовности шейки матки к проведению плановой амниотомии (венозные лакуны не обнаружены). После произведенной плановой амниотомии сократительная деятельность матки развилась через 3 часа 15 минут, но схватки носили нерегулярный характер, были короткими и болезненными, не сопровождались структурными изменениями в шейке матки. Коррекция родовой деятельности осуществлялась при помощи наркотических анальгетиков (морфин, промедол) и спазмолитиков, проводилась эпидуральная анестезия. Медикаментозная терапия не дала желаемых результатов, и спустя 8 часов 40 минут после амниотомии, при открытии маточного зева на 4-5 см, роды завершены экстренным оперативным родоразрешением по причине угрожающей асфиксии плода. Родился ребенок весом 3270 г, с оценкой по Апгар 6-7-8 баллов.
Таким образом, полученные нами данные подтверждают диагностическую ценность способа ультразвуковой оценки готовности шейки матки к выполнению плановой амниотомии и высокую диагностическую эффективность прогноза развития координированной родовой деятельности после проведения плановой амниотомии на фоне эхографически «зрелой» шейки матки (при количестве венозных лакун в шейке более трех).
Преимуществами данного способа являются:
- неинвазивность исследования;
- уменьшение степени субъективизма оценки параметров готовности шейки матки к проведению амниотомии;
- возможность эхографически оценивать готовность шейки матки к проведению амниотомии на ультразвуковых сканерах любого уровня при наличии в аппарате функции энергетического допплера и вагинального датчика;
- высокая прогностическая ценность (86,4%).
Предлагаемый способ ультразвуковой оценки готовности шейки матки к выполнению плановой амниотомии позволяет более патогенетически обоснованно оценивать готовность организма женщины к родам и, следовательно, более правильно решать вопрос о целесообразности и сроках проведения плановой амниотомии с целью родовозбуждения, что в результате будет способствовать снижению родового травматизма матери и плода.