Гнойно-септические осложнения применения тканых искусственных сосудистых протезов при реконструкциях аорто-подвздошного сегмента у больных с критической ишемией нижних конечностей

А.А. ЛЫЗИКОВ, А. А. ПЕЧЕНКИН, Д.Н. БОНЦЕВИЧ

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ТКАНЫХ ИСКУССТВЕННЫХ СОСУДИСТЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИЯХ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

УО «Гомельский государственный медицинский университет», Республика Беларусь

В статье рассмотрены исходы лечения больных с нагноением сосудистого протеза. Проведен ретроспективный анализ результатов 132 аорто-бедренных реконструкций синтетическим эксплантатом, выполненных в Гомельском областном отделении хирургии сосудов с 1992 по 1997 годы. Средний срок наблюдения составил 11 ±4 лет. Гнойные осложнения со стороны протеза составили 6%. Во всех случаях это были мужчины в возрасте 57±6 лет, первично оперированные по поводу 4 ст. ХАН. Все больные госпитализировались в отделение хирургии сосудов в экстренном порядке.

В 85% производилась резекция нагноившейся бранши протеза в пределах невоспаленных тканей. У 37,5% производилась первичная перевязка брюшной аорты. Высокие ампутации составили 57%. Смертность при развитии данных осложнений составила 67%. Причиной смерти больных в послеоперационном периоде в 50% явился сепсис с его проявлениями, а у 50% причиной смерти явилась острая почечная недостаточность.

Ключевые слова: аорто-бедренные реконструкции, синтетический протез, нагноение синтетического протеза.

Treatment outcomes in the patients with vascular synthetic prostheses suppuration are viewed in the article. Retrospective analysis of 132 aorta-femoral reconstructions with vascular synthetic prostheses, performed at Gomel regional department of vascular surgery from 1992 to 1997, was carried out. Average time of observation was 11±4 years. Vascular synthetic prosthesis purulent complications were revealed in 6% of cases. All patients were men in average age of 57±6, initially operated on the 4th stage of chronic arterial insufficiency. All patients were urgently admitted to the department.

Resection of infected branch of prosthesis was performed in 85% of cases. Initial total elimination of infected prosthesis was performed in 37, 5% of cases. High level lower extremity amputations were performed in 57% of cases. Mortality rate composed 67%. In 50% of cases, the cause of death was septic condition with its manifestations; and in 50% of cases- acute renal insufficiency.

Keywords: aorta-femoralreconstructions, synthetic prosthesis, infection of synthetic prosthesis.

Атеросклеротические поражения сер-дечно-сосуцистой системы являются наиболее распространенной патологией в мире. Сердечно-сосудистые заболевания признаны наиболее частой причиной смертности, а поражения периферических артерий - наи-

более частой патологией, приводящей к инвалидности в зрелом возрасте. В СШАеже-годная частота встречаемости перемежающейся хромоты составляет около 20 на 1000 населения старше 55 лет. Частота встречаемости критической ишемии нижних ко-

нечностей, требующей активной хирургической тактики, находится в пределах 500-1000/миллион населения/год. Особую сложность составляет контингент больных с несостоятельностью дистального русла, проведение реконструктивных операций которым невозможно [1]. Это обуславливает частоту высоких ампутаций от 126/ 10000 до 226/100 000 населения.

Большинство реконструктивных операций на сосудах немыслимо без применения разного рода кондуитов.

Несмотря на тот факт, что первая операция по поводу артериальной аневризмы была проведена Matas в 1888 году, а первый сосудистый анастомоз был произведен Murphy в 1897, настоящее рождение сосудистой хирургии произошло 50 годами позднее с использованием первого артериального протеза. Множество потенциальных сосудистых протезов было испытано и отвергнуто в последующие полвека.

В настоящее время не один современный материал для изготовления сосудистых протезов не является оптимальным, что объясняет множество применяемых альтернатив.

История существования искусственных протезов полна примерами, когда функци-онирование протеза изначально было удовлетворительным, вплоть до развития поздних осложнений [3]. Существуют две категории осложнений при применении искусственных протезов:

- прямые - связанные с повреждением непосредственно протеза;

- непрямые - связанные с протезом, но не ухудшающие его функционирования.

Наиболее распространенное прямое осложнение - это тромбоз. Хотя часто это иди-опатическое событие, для коррекции которого достаточно простой тромбэктомии. Обычно тромбоз является следствием про-грессирования заболевания и нуждается в некоторой хирургической коррекции.

Непрямые осложнения могут появляться и требовать хирургической коррекции, несмотря на продолжающееся функционирование протеза.

Наиболее грозным осложнением при использовании искусственных сосудистых протезов является их нагноение [2]. Хотя инфицирование протезов происходит с низкой частотой, но в большинстве случаев имеет место летальный исход или потеря конечности [4, 5]. Определение истинной частоты инфицирования протезов является проблемным, поскольку это осложнение относительно редкое и может протекать латентно в течение многих лет после имплантации [6, 7]. Наиболее правдоподобные данные могут быть получены при ретроспективном анализе больших групп больных, причем срок наблюдения должен превышать пять лет. Средняя частота варьирует от 1,34% при ограничении исследования аортальными реконструкциями до 6% при включении в наблюдение бедренно-подко-ленных шунтирований. При этом летальность составляет около 75% при вовлечении аортального сегмента, а 75% выживших больных потеряли конечности [9, 10, 15].

Наиболее распространенной причиной инфицирования является контаминация кондуита во время имплантации, обычно из-за неадекватной стерилизации протеза или инструментов. Инфицирование также может возникать в результате интраопера-ционных технических ошибок [8]. Протез может контаминироваться из-за контакта с кожей. Инфицирование раны со стороны кожных покровов обычно эффективно подавляется защитными силами организма, однако распространение микроорганизмов с поверхности кожи на искусственный протез нельзя расценивать как доброкачественное состояние, поскольку кондуит является инертным, не имеет кровотока и является волокнистым инородным телом. Риск контаминации протеза со стороны кожных

№3* 2007 ♦ том 15

покровов возрастает при поверхностном расположении реконструируемых артерий, как, например, при бедренных и подколенных анастомозах. Другим источником инфицирования могут быть воспаленные лимфатические узлы и сосуды. Бедренные доступы особенно рискованны в этом отношении, особенно при наличии инфекции или гангрены нижней конечности [13].

Хотя прямая контаминация протеза является наиболее распространенной причиной инфицирования, также существует другой потенциальный путь. Инфекция может развиваться из-за гематогенной имплантации бактерий на поверхность протеза. Последующие исследования показали, что ин-фицируемость сосудистого протеза обратно пропорциональна длительности интервала между введением бактерий и имплантацией кондуита. Это уменьшение частоты прямо кореллирует со степенью развития псевдоинтимы, однако восприимчивость к инфекции при стандартном содержании микроорганизмов в крови сохраняется в течение года с момента имплантации протеза. Значение подобного механизма в клинической практике изучено недостаточно, но не вызывает сомнения существование потенциала для развития транзиторной бактериемии в послеоперационном периоде из таких источников, как мочевые катетеры, внутривенные канюли и наличие нагноительных заболеваний дыхательной системы. Данный механизм также имеет место в развитии отдаленных гнойных осложнений при реконструкциях сосудов эксплантатами, причины которых до недавнего времени не имели объяснения. Гнойные осложнения со стороны протеза могут проявляться в срок от пяти до семи лет с момента первичной операции. В настоящее время не имеет объяснения тот факт, что патогенные бактерии остаются дремлющими в обстоятельствах, при которых единственным механизмом инфекции шунта была интраоперационная контамина-

ция. Наличие дефектов формирования псевдоинтимы, существующих многие годы после имплантации и восприимчивых к воздействию инфекций, таких, как одонтоген-ные и т.п., может обуславливать бактериальное обсеменение просветной поверхности протеза и развитие позднего нагноения протеза [14].

Наиболее распространенным способом снизить опасность гнойных осложнений при реконструктивных операциях в условиях высокого риска нагноения является применение аутотрансплантатов. Наиболее распространенным являются подкожные вены нижних конечностей, которые с успехом применяются для инфраингвиналь-ных реконструкций. Однако эти вены неадекватны по диаметру и, соответственно, не пригодны для реконструкций аорто-под-вздошного сегмента.

Таким образом, поиск нативного сосудистого кондуита, пригодного для аорто-подвздошных реконструкций имеет высокую научно-практическую и социально-экономическую значимость [11].

Материалы и методы

Всего за 5 лет с 1992 по 1997 годы в Гомельском областном отделении хирургии сосудов было выполнено 132 аорто-бед-ренных шунтирования синтетическим эксплантатом. Эксплантатом служили тканные сосудистые протезы из фторлон-лав-сана ТТФЛ-62, произведенные в г. Санкт-Петербурге НПО «Север».

Нами были изучены отдаленные результаты оперативных вмешательств на аор-то-подвздошном сегменте. Средний срок наблюдения составил 11±4 лет. Для определения степени ишемии мы использовали классификацию Покровского A.B.:

I стадия - компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания, парестезии, бледность кожных покровов, повышенная

потливость, ломкость ногтей, выпадение волос на нижних конечностях, положительный симптом «плантарной» ишемии).

II стадия подразделяется на две:

IIA стадия - перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 500м;

IIB стадия - перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через 200м.

III стадия - боли в покое и «ночные» боли.

IV стадия - трофические изменения и гангрена нижних конечностей.

Из всех прооперированных больных в отделении хирургии сосудов поступили с гнойными осложнениями 6 человек (4,5%), однако у двоих из них гнойные осложнения наступали дважды, то есть всего пролечено 8 случаев гнойных осложнений (6%). Все больные были оперированы по поводу критической ишемии нижних конечностей (стадия IV).

Во всех случаях это были мужчины в возрасте 57±6 лет. Все больные госпитализировались в отделение хирургии сосудов в экстренном порядке.

Первичными диагнозами были:

1. Аррозивное кровотечение - 75% (6 случаев).

2. Поздний тромбоз бранши протеза -25% (2 случая).

От момента первичной операции данные осложнения возникали:

1. До 1-го года - ни одного случая.

2. От 1-го до 5-ти лет - 37,5% (3 случая).

3. Более 5-ти лет - 62,5% (5 случаев).

У 83,3% (5 человек) пациентов в анамнезе неоднократные повторные оперативные вмешательства по поводу тромбозов браншей протезов и развития ложных аневризм дистальных анастомозов.

Результаты и обсуждение

Всем больным, поступавшим с данными осложнениями, были выполнены оперативные вмешательства.

В 85% (5 человек) пациентам производилась резекция нагноившейся бранши протеза в пределах невоспаленных тканей.

В 37,5% (3 случая) производилась первичная перевязка брюшной аорты в связи с тем, что гнойный процесс распространился от дистального до проксимального концов анастомоза.

Во всех случаях, когда приходилось делать резекцию бранши и перевязку брюшной аорты, процент первичных ампутаций составил 57% (4 случая), однако, учитывая, что один пациент отказался от ампутации, то процент составил бы 71,4% (4 человека).

Во всех случаях, когда производилась перевязка брюшной аорты, процент ампутации составил 100%.

Одному больному была произведена экстраанатомическая реконструктивная операция - подключично-бедренное шунтирование, что составило 12,5% (1 человек). Это было возможно, потому что в гнойный процесс был вовлечен только проксимальный анастомоз, тогда как во всех остальных случаях в гнойный процесс был вовлечен дис-тальный анастомоз либо весь эксплантат.

Общая смертность при развитии данных осложнений составила 67% (4 человека), тогда как смертность при первичной госпитализации составила 50% (3 человека).

Причиной смерти больных в послеоперационном периоде в 50% (2 человека) явился сепсис с его проявлениями, а у 50% (2 человека) причиной смерти явилось острая почечная недостаточность.

Выводы

1. Большинство гнойных осложнений применения синтетического сосудистого протеза (62,7%) клинически проявилось более чем через 5 лет после первичного вмешательства.

2. Нагноение синтетического сосудистого протеза сопровождается высокой ле-

laa

№3* 2GG7 ♦ том 15

тальностью (67%) и высокой частотой больших ампутаций (57%).

3. Реконструктивные операции при наличии трофических нарушений (4 ст. хронической артериальной недостаточности по А.В.Покровскому) с применением синтетических кондуитов сопровождаются высоким риском гнойных осложнений со стороны протеза.

4. Необходим поиск аутологичных кондуитов для проведения аорто-подвздошно-бедренных реконструкций в условиях высокого риска инфицирования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Реваскуляризация нижних конечностей при ишемической форме диабетической стопы с гнойно-некротическими поражениями тканей / Н. А. Шор [и др.]. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10, №4. - С. 85

2. Червяков, Ю. В. Результаты лечения гнойных осложнений после сосудистых реконструкций с использованием синтетических протезов / Ю. В. Червяков // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т. 8, №3. - С. 96-101.

3. Quinones-Baldrich, WT long-term results following surgical management of aortic graft infection / W. T. Quinones-Baldrich // Arch. Sug. - 1991. - Vol. 126. - P. 507.

4. Bacterial and clinical criteria relating to the outcome of patients undergoing in situ replacement of infected abdominal aortic grafts / F. Speziale [et al.] // Eu. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. -Vol. I3, N 127.

5. Allograft replacement for infrarenal aortic graft infection: early and late results in 179 patients / E. Kietra [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2004. -Vol. 39, N 1009.

6. Expanded application of in situ replacement for prosthetic graft infection / D. F Bandyk [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2000. - Vol. 32, N 45l.

7. The results of in situ prosthetic replacement for infected aortic grafts / R. L. Youg [et al.] // Am. J. Surg. - 1999. - Vol. 178, N l26.

8. In situ vascularization with silver coated polyester graft to treat aortic infection: early and mid-term results / V. I. Batt [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2001. - Vol. 38, N 983.

9. Aortofemoral bypass in young patients with premature atherosclerosis: is superficial femoral vein superior to Dacron? / L. Jackson [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2004. - Vol. 40, N 17.

10. Clagett, G. P. Treatment of aortic graft infection / G. P. Clagett // Current Therapy in Vascular Surgery // C. B. Emst, J. C. Stenley; eds. C. V. Mosby. - 4th ed. - Philadelphia, 2001. -422 p.

11. Polytetrafuoroethylene and bovine mesenterial vein grafts for haemodialysis access: a comparative study / V. B. Tahami [et al.] // J. Vasc. Access. - 2007. - Vol. 8, N. - P. 17-20.

12. Terpling, S. Long-term home-based parenteral antibiotic treatment of a prosthetic vascular graft infection caused by Pseudomonas aeruginosa / S. Terpling, C. Schade Larsen, H. C. Schynheyder // Scand. J. Infect. Dis. -2006. - Vol. 38, N 5. - P. 388-392.

13. Prosthetic vascular graft infection: a risk factor analysis using a case-control study / V. S. Antonios [et al.] // J. Infect. - 2006. -Vol. 53, N 1. - P. 49-55.

14. Mediastinitis and cardiac surgery - an updated risk factor analysis in 10,373 consecutive adult patients / J. F. Gummert [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. -2002. - Vol. 50, N 2. -P. 87-91.

15. Risk factors associated with infection of lower extremity revascularization: analysis of 365 procedures performed at a teaching hospital / J. K. Chang [et al.] // Ann. Vasc. Surg. - 2003. -Vol. 17, N 1. - P. 91-96.

Поступила 04.07.200 7г.

loi