Хронометраж и структура амбулаторного ведения детей, родившихся недоношенными, в постнеонатальном периоде. Опыт работы Центра коррекции развития недоношенных детей ники педиатрии им. Ю. Е. Вельтищева

ОБМЕН ОПЫТОМ

Хронометраж и структура амбулаторного ведения детей, родившихся недоношенными, в постнеонатальном периоде. Опыт работы Центра коррекции развития недоношенных детей НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтишева

Е.С. Сахарова, Е.С. Кешишян, Г.А. Алямовская

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Статья посвящена перспективе развития системы оказания реабилитационной медицинской помощи недоношенным детям в Российской Федерации. Приводятся примеры расчета времени, затрачиваемого специалистом в педиатрическом отделении третьего этапа выхаживания недоношенных на прием одного ребенка в зависимости от возраста и сложности патологии пациента. Отражены подходы к организации лечебно-диагностической работы отделений последующего наблюдения недоношенных детей.

Ключевые слова:

недоношенные дети, расчет рабочего времени, штатное расписание, система последующего наблюдения

The principles of follow-up service management in rehabilitation for premature infants - time-study evaluation

E.S. Sakharova, E.S. Keshishyan, G.A. Alyamovskaya

Yu.E. VeLtishchev Research Clinical Institute of Pediatrics of the Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

This article is dedicated to developmental perspectives of follow-up service for very premature infants in Russian Federation. Authors give examples of calculation of time spending to child examination in ambulatory, in dependence on age and concomitant diseases. The management of follow-up system and qualifying characteristic of pediatricians were shown.

Keywords:

premature infants, time calculation, staff schedule, follow-up system

Совершенствование технологий выхаживания новорожденных высоких групп риска неуклонно ведет к увеличению числа выживших детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении [1, 2]. При этом основной задачей современной перинатальной медицины, кроме сохранения жизни недоношенного, является обеспечение нормального развития, полноценного участия в общественной деятельности в дальнейшем, т.е. интеграция ребенка в общество [1, 3, 4]. Очевидно, что качество оказания помощи в неонатальном периоде - главный залог оптимального здоровья ребенка. Однако недоношенные дети требуют особого внимания и в постнеонатальном периоде, так как множество проблем, связанных с их морфофункциональной незрелостью, сохраняются в течение длительного времени, часто приводя к развитию хронических заболеваний и инвалидности [3, 5-7].

В первые 2 года жизни ведущей задачей является правильное формирование прироста моторных и познавательных навыков у ребенка, созревание нервно-мышечной регуляции, активация нейросенсорного аппарата. Вместе с тем соматические проблемы (дыхательные нарушения, связанные с незрелостью легочной ткани или бронхолегочной дисплазией, кардиопатии, постгипоксическая нефропатия, дисфункция желудочно-кишечного тракта, несовершенство эндокринной регуляции, нарушения фосфорно-кальциево-го обмена, инфекционная заболеваемость) также требуют коррекции, так как они влияют на частоту формирования хронической патологии и в конечном итоге на физическое и психомоторное развитие ребенка [7-10, 12-14].

В последующие возрастные периоды типичны позднее становление активной речи, особенности развития коммуникативности, проблемы усидчивости и восприятия, сложности формирования мелкой моторики, протодиссомния, низкие показатели физического развития [5, 11, 12].

Обычно пациенты, рожденные раньше срока, после выписки из отделения патологии новорожденных попадают в общую поликлиническую сеть. Такая система, исторически сложившись, долго была приемлемой для недоношенных, родившихся после 32-й недели гестации, поскольку они по всем показателям достаточно быстро сравнивались с доношенными сверстниками. Однако в настоящее время растет число детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела в крайне тяжелом состоянии, которые попросту не выживали в предыдущие годы и, как было показано выше, у которых длительно сохраняются последствия их глобальной морфофункциональной незрелости. Кроме того, в абсолютном исчислении таких детей, к счастью, относительно немного, и врачи-педиатры детских поликлиник (вполне закономерно) крайне редко встречаются с такими случаями, что не позволяет им накапливать достаточный клинический опыт.

Вместе с тем в настоящее время в практической педиатрии существует раздельная курация всех детей, и недоношенных в том числе, участковыми педиатрами и «узкими» специалистами.

В результате проведенного анализа 560 амбулаторных карт из детских поликлиник пациентов, которые впоследствии наблюдались в нашем Центре, стало ясно, что недо-

ношенные дети чаще, чем доношенные, направляются на дополнительные консультации к неврологу, гастроэнтерологу, кардиологу, ортопеду, окулисту, логопеду, иммунологу, нефрологу, пульмонологу, дерматологу, психологу, что сопряжено с обилием лабораторных исследований, гипердиагностикой, полипрогмазией, назначением большого количества лекарственных препаратов (до 15 по нашим подсчетам), часто антагонистического действия, что ничем не оправдано и плохо влияет на здоровье ребенка и психологическое состояние семьи.

Опыт ведения, научное обоснование программ абили-тации, выявление специфики роста и развития недоношенных, родившихся с очень и экстремально низкой массой тела, показывают, что качественное оказание медицинской помощи возможно только в случае концентрации таких детей в одном лечебном учреждении, наличия обратной связи с неонатальными отделениями, приобретения врачами знаний на стыке неонатологии и педиатрии.

Сегодня такие отделения открываются повсеместно в виде специализированной амбулаторной службы с дневными стационарами и в некоторых местах и с реабилитационными койками в составе перинатальных центров или крупных педиатрических стационаров [3, 4, 7].

Однако до настоящего времени не разработан и не предложен для практического внедрения стандарт ведения и обследования недоношенных детей с учетом затрачиваемого на прием времени. При приравнивании консультативных отделений «последующего наблюдения недоношенных детей» к стандартным амбулаторно-поликлиническим педиатрическим приемам полностью исчезает возможность решения задачи снижения частоты и тяжести хронических и инвалидизирующих заболеваний у недоношенных детей.

Для разработки стандарта обследования и ведения недоношенного ребенка на 1-2-м году жизни мы основывались на анализе клинического опыта работы Центра коррекции развития недоношенных детей (структура «последующего наблюдения», в соответствии с названием подобных структур «follow up» на Западе), созданного в 1997 г. на базе НИКИ педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (до 2014 г. - ФГБУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России) [7, 14].

Центр состоит из амбулаторно-консультативного отделения, дневного стационара, стационара круглосуточного пребывания, а также отдела заочного консультирования, в том числе по системе телемедицины. В настоящее время под наблюдением в Центре находится более 2000 недоношенных детей, из них 420 детей, рожденных с массой тела 1000-1500 г, 110 детей <1000 г, из них 40 детей, рожденных с массой тела 460-640 г.

Работая над методологией постнеонатального ведения недоношенного ребенка, было важно определить рациональность проведения исследований, а также оптимальные затраты времени, необходимые для приема, учитывая высокий риск формирования хронической патологии у недоношенного ребенка.

Основное отличие данного амбулаторного приема от консультирования доношенного ребенка участковым врачом

заключается в отсутствии в последнем случае комплекса фоновых патологий, которые оказывают влияние на физическое и психомоторное развитие пациента.

Для разработки норматива времени приема недоношенного ребенка мы проанализировали структуру амбулаторного педиатрического приема с учетом представленного стандарта наполнения каждого визита (табл. 1).

При каждом обращении педиатром проводится тестирование пациента по всем органам и системам, в соответствии с диагнозом и результатами обследования выделяется основная проблема неблагополучия, подбирается способ ее устранения, составляется план вакцинопрофилактики (сроки вакцинации определяются при первом визите, затем корректируются каждый месяц), проводится консультирование родителей по питанию и развитию, составляется план ведения ребенка на следующий месяц. В итоге оформляется медицинская документация, экземпляр заключения выдается родителям.

Особенным по сложности и наиболее затратным во временном плане является первый прием недоношенного ребенка. Как правило, родители обращаются в Центр через 1 мес после выписки ребенка домой, возраст последнего при этом приблизительно равен 4 мес жизни (для глубоконедоношенного ребенка это 42-я неделя гестации). Наиболее трудоемки сбор анамнеза и анализ медицинской документации, в частности выписки (их может быть несколько - из отделения реанимации, второго этапа выхаживания, неврологического стационара, детской поликлиники). Полученная информация очень важна в составлении прогноза и определении тактики дальнейшего ведения. Однако мать ребенка не всегда может правильно ответить на вопросы врача, а медицинская документация не всегда информативна, так как ее заполнение носит произвольный характер в силу отсутствия единого стандарта изложения. Поскольку данные анамнеза будут необходимы в течение всего времени наблюдения за ребенком, составляется краткий конспект в амбулаторной карте.

Довольно много времени уходит на подготовку родителями ребенка к осмотру и адаптацию к атмосфере при-

ема. Сложным, особенно при первом посещении, является установка контакта с родителями, которые остро переживают преждевременное рождение своего ребенка в плане неопределенности прогноза. Доверительные отношения с лечащим врачом необходимы для формирования благоприятного психологического климата в семье. Надежда и уверенность родителей, их взаимопонимание и поддержка важны для реализации наиболее благоприятного исхода развития и максимальной компенсации функций ребенка.

Мы постарались повлиять на этот показатель, изменив привычную схему приема (родители проходят в кабинет -раздевают ребенка - врач оценивает частоту дыхания, сердечных сокращений, развитие, мышечный тонус и рефлексы) на альтернативную: родители проходят в кабинет - врач считает частоту дыхания, сердечных сокращений, оценивает развитие, мышечный тонус и рефлексы - родители раздевают ребенка - продолжение осмотра. В нашем случае пациент согрет и более спокоен, результат тестирования более достоверен, у матери есть время на адаптацию, она меньше волнуется и быстрее раздевает-одевает ребенка.

Для рационального использования времени приема часть обязанностей мы возложили на медицинскую сестру, доверив ей оформление анкетной части амбулаторной карты или истории болезни, проведение антропометрии ребенка, обучение родителей приемам массажа, кормления и уходу за ребенком.

Представленные данные о структуре приема недоношенного ребенка позволили провести хронометраж амбулаторного приема для последующего расчета нагрузки на врача отделения последующего наблюдения.

Для расчета нагрузки мы использовали общепринятые методические подходы к нормированию труда медицинского персонала: определили временные затраты на одного пациента на приеме, используя данные учета рабочего времени основной деятельности врача [13, 14].

Расчет рабочего времени проводился по определенному плану, который врачи использовали в своей работе (табл. 2).

Таблица 1. Структура педиатрического приема недоношенного ребенка при плановом обращении

Этап Действие врача или родителей

Сбор анамнеза Анализ жизни и заболеваемости, краткий конспект выписки из неонатального стационара

Измерение антропометрических показателей (массы тела, роста, окружности головы) В сравнении в центильными таблицами и предыдущими показателями

Оценка соматического и нутритивного статуса пациента Оценивается по классической методике

Оценка психомоторного развития Оценивается по единой шкале в динамическом сравнении с фактическим и скорригированным возрастом

Неврологический статус Оценивается по классической методике

Ортопедический статус Оценивается по классической методике

Оформление медицинской документации, консультирование родителей

Формулирование клинического диагноза На основании данных анамнеза, осмотра и обследования

Выделение основной причины неблагополучия ребенка Подбирается способ ее устранения

Составление плана вакцинопрофилактики Сроки вакцинации определяются при первом визите, затем корректируются каждый месяц

Планирование обследования На момент осмотра, на следующий месяц

Советы родителям По вскармливанию, по развитию

Таблица 2. Расчет рабочего времени, затрачиваемого врачом на прием ребенка, родившегося недоношенным

Действие врача или родителей Время, мин

Приветствие врача: «Здравствуйте, проходите, пожалуйста, располагайтесь. Здесь можно поставить вещи, здесь может сесть папа/бабушка/няня, здесь можно готовить ребенка к осмотру, предъявите выписки из стационара и другие медицинские документы ребенка, которые Вы хотите показать для анализа» - время, которое тратит семья на то, чтобы войти в кабинет врача 1,4±0,4

Адаптация матери и ребенка к новой обстановке; одновременно врачом проводится анализ медицинской документации: - выписки из стационара; - другой документации 5,4±3,2

Сбор жалоб у родителей 2,2±1,7

Мать играет с ребенком (тест на логическое мышление ребенка и коммуникативные отношения с матерью); тестирование по шкале КАТ/КЛАМС на скорригированный и фактический возраст 7,2±2,5

Осмотр ребенка проводится в условиях максимально возможного покоя во время бодрствования

Раздевание ребенка 4,3±2,8

Подсчет частоты дыхания 1,0±0,3

Подсчет сердечных сокращений 1,0±0,3

Оценка неврологического статуса (оценка черепно-мозговых нервов, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов с учетом динамики безусловных рефлексов новорожденных, установочных позотонических рефлексов) 4,8±3,3

Антропометрия (измерение и запись массы тела, длины тела, окружности головы/грудной клетки) 1,8±1,4

Измерение температуры тела 7,5±1,5

Транскутантное измерение уровня билирубина (при выявлении иктеричного окрашивания кожных покровов с использованием прибора типа «Билитест») 1,5±0,4

Оценка соматического статуса (рино/отоскопия, осмотр кожи и слизистых, пальпация скелета, лимфатических узлов, живота, наружных половых органов, аускультация легких и сердца, перкуссия органов грудной клетки и живота, осмотр и оценка конкрементов ребенка) 3,2±1,7

Оценка ортопедического статуса 0,7±0,4

Составление заключения (описание и сопоставление данных психомоторного развития с фактическим возрастом, оценка антропометрических данных по центильным таблицам, описание неврологического, соматического, ортопедического статуса, микроаномалий развития, анализ отклонений по всем органам и системам, суммирование полученных данных в развернутом полном клиническом диагнозе; рекомендации с предоставлением советов, развивающих логических упражнений и приемов лечебной физкультуры/массажа, составление индивидуального режима питания, советы по введению прикорма, лечению всех выявленных отклонений, составление графика вакцинации, плана обследования и дальнейшего наблюдения - в печатном виде, с использованием компьютера*), в это время мать одевает ребенка 10,5±5,6

Оформление документов на госпитализацию, если требуется 4,4±2,8

Консультирование родителей

Активные рекомендации врача 5,7±2,0

Ответы на вопросы родителей 5,7±2,8

Проверка, полученной родителями информации и закрепление знаний 4,0±1,7

«До свидания!» - время, в течение которого семья покидает кабинет врача 1,5±1,2

Всего 46,3±11,5

* При написании заключения от руки необходимо дополнительно 10,4±5,2 мин.

Мы проанализировали деятельность 5 врачей нашего Центра и 5 врачей других аналогичных центров, взяв за основу расчета усредненное время, затраченное на прием 1 недоношенного ребенка.

При анализе показателей мы учитывали стаж работы врача, а также объем выполняемой работы в зависимости от возраста недоношенного ребенка. Полученные данные отражены в табл. 3.

Как показали расчеты, в среднем на прием одного недоношенного ребенка требовалось 57 мин.

Однако представленное время оптимально в том случае, когда нет потребности в дополнительных консультациях. Если такая потребность есть, необходимо большее количество времени для углубленного обследования, проводить которое более рационально в условиях дневного стационара, где ребенок и его родители могут принять пищу и отдохнуть.

Таким образом, представленные данные могут быть положены в основу пересмотра рекомендуемых штатных нормативов сети лечебных учреждений с учетом территориальных особенностей субъектов РФ [4, 15, 16].

Таблица 3. Среднее время, затраченное на прием 1 ребенка, родившегося недоношенным, в зависимости от возраста пациента и опыта работы врача

Врач Фактический возраст ребенка, мес 1 , ср'

(№)/ время, затраченное на прием 1 ребенка мин

стаж работы 4 6 8 10 12 18 24 30 36

№ 1 - стаж 77,3± 50,2± 49,3± 45,2± 35,2± 39,2± 40,4± 42,5± 47,7±

9 лет 15,4 14,2 12,1 14,4 15,1 12,3 13,3 12,1 15,2

№ 2 - стаж 70,7± 35,3± 45,4± 38,2± 30,5± 32,8± 42,3± 40,6± 48,2±

26 лет 12,2 13,1 13,1 15,3 12,2 13,4 14,2 10,2 14,2

№ 3 - стаж 55,9± 28,2± 39,6± 35,6± 29,1± 35,2± 37,1± 35,1± 40,2±

33 года 14,4 12,3 12,2 14,2 0,1 13,5 12,2 10,3 14,3

№ 4 - стаж 65,7± 36,4± 34,4± 37,2± 32,4± 31,7± 35,8± 39,4± 44,3±

26 лет 5,3 14,5 12,3 15,1 14,2 14,5 15,1 15,2 12,2

№ 5 - стаж 75,4± 52,5± 44,1± 40,3± 35,6± 36,1± 33,7± 42,5± 48,5±

13 лет 13,3 12,2 11,1 12,2 12,1 15,2 12,2 13,1 15,3

№ 6 - стаж 75,6± 37,3± 36,8± 34,6± 42,3± 41,6± 45,6± 45,3± 49,1±

11 лет 15,1 14,3 12,2 13,1 14,3 13,1 13,4 12,3 14,4

№ 7 - стаж 80,2± 51,6± 45,1± 40,4± 46,7± 45,5± 47,3± 43,6± 48,4±

8 лет 14,1 15,4 15,4 12,1 13,1 11,2 12,2 14,4 12,3

№ 8 - стаж 90,6± 55,8± 44,3± 42,5± 47,1± 47,3± 45,1± 46,4± 53,7±

10 лет 12,2 12,1 13,3 14,2 14,2 10,4 11,3 12,2 14,4

№ 9 - стаж 95,4± 56,1± 46,3± 41,8± 45,8± 43,1± 48, ± 42,5± 48,3±

7 лет 15,1 14,1 13,2 15,3 12,3 11,3 12,4 11,2 13,2

№ 10 - стаж 83,3± 52,3± 30,2± 48,4± 41,3± 48,4± 46,2± 47,2± 55,5±

12 лет 12,1 12,3 15,2 14,2 15,1 12,2 15,3 13,3 15,3

1 среднее, 79,0± 47,8± 39,6± 39,4± 38,8± 40,9± 42,2± 43,0± 48,7± 56,5±

мин 11,2 15,2 13,2 14,2 12,2 12,3 13,3 13,2 14,3 15,2

Работая над методологией ведения, было важно определить рациональность проведения исследований, необходимых для осуществления полноценного приема недоношенного ребенка с высоким риском формирования хронической патологии.

В начале нашей работы мы стремились и считали целесообразным значительно расширить объем исследований, предполагая, что это позволит индивидуализировать подход к каждому ребенку и избежать ошибок или поздней диагностики патологий (табл. 4).

Такая схема наблюдения в динамике позволила выявить закономерности созревания и особенности развития недоношенных детей и прийти к выводу об отсутствии клинической и низкой диагностической значимости столь высокой частоты различных обследований, которая не влияла на тактику ведения ребенка. Кроме того, данный подход затратен как в экономическом, так и во временном отношении, для проведения полноценного обследования требовались, как правило, условия стационара, страдала пропускная способность Центра в целом и доступность медицинской помощи в частности. Отмечались большие сроки ожидания пациентами как консультативно-амбулаторного приема, так и стационарной помощи.

Вместе с тем анализ полученных данных, клинических проявлений и исходов развития к 3 годам показал, что, например, нейросонография при отсутствии острых клинических показаний не требует ежемесячного контроля, независимо от формы первоначального повреждения центральной нервной системы (ЦНС). Так, при внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) П-Ш степени организация сгустка про-

ходит, как правило, в течение первых 2 мес жизни с формированием компенсаторной вентрикуломегалии. В случае отсутствия клинико-лабораторных признаков гипертензи-онно-гидроцефального синдрома не требуется постоянного контроля величины расширения желудочков мозга, так как это не изменяет лечебную тактику и не требует назначения дегидратационной терапии. Недоношенным детям, даже при отсутствии первичного поражения ЦНС, свойственны периоды относительной компенсаторной нормотензивной вентрикуломегалии без клинических проявлений, которая также не требует медикаментозного вмешательства.

Наибольший риск развития судорог приходится на 46-й месяц скорригированного возраста, особенно это касается детей с перинатальным поражением ЦНС (ВЖК, пери-вентрикулярная лейкомаляция), в этот же период, как правило, планируется проведение активных реабилитационных мероприятий (физиотерапевтические процедуры, применение лекарственных препаратов, активизирующих обменные процессы в организме). Именно поэтому в это время проводится электроэнцефалограмма (ЭЭГ). В дальнейшем исследование проводится только при эпизодах нарушения сознания у ребенка.

Эхокардиография, холтеровское мониторирование, биохимический анализ крови детям, обследованным в не-онатальном стационаре, целесообразно проводить только по специальным показаниям. Достаточно проведения электрокардиографии (ЭКГ) перед началом активной реабилитации физическими методами (лечебная физическая культура, физиотерапия), что приходится на 4-6-й месяц скорригирован-ного возраста.

Осмотр офтальмолога проводится регулярно каждую неделю, при наличии ретинопатии после достижения регресса - 1 раз в 6 мес, при отсутствии ретинопатии - профилактические осмотры 1 раз в год.

Аудиологический скриниг проводится однократно при положительном результате; в том случае, когда тест не пройден, повторное исследование целесообразно в 4 мес скорригированного возраста, если и в этом возрасте отрицательные данные - показано специальное обследование [7]. Таким образом, мы смогли сократить частоту и обилие обсле-

дований недоношенного ребенка за 36 мес его жизни, что особенно важно в современный период перехода оплаты медицинских услуг по системе ОМС.

Кроме того, мы убедились, что значительно более значимая стандартизация возможна при определении сроков обследований с учетом скорригированного возраста или постконцептуальных недель гестации, так как клинически определяются большие различия по фактическому возрасту детей, родившихся на 31-32-й и 26-27-й неделе (табл. 5).

Таблица 4. Схема наблюдения ребенка, родившегося недоношенным

Возраст ребенка фактический, мес

11 12 16 18 24 30 36

Сбор жалоб, анамнез заболевания, анализ выписки, обледования

Антропометрия

Оценка психомоторного развития

Оценка соматического статуса

Оценка неврологического статуса

Нейросонография

ЭЭГ

ЭКГ

Холтеровское мониторирование

Далее - по показаниям

УЗИ внутренних органов, почек, щитовидной железы, тимуса

Далее - по показаниям

Осмотр окулиста

Аудиологическое обследование

Далее - по показаниям

УЗИ тазобедренных суставов

Далее - по показаниям

Анализ крови клинический

Анализ мочи общий

Биохимический анализ крови

Далее - по показаниям

Рекомендации: питание, лечение, вакцинация, развитие

Таблица 5. Схема наблюдения ребенка, родившегося недоношенным

Возраст ребенка скорригированный, мес

12 18 24 30 36

Сбор жалоб, анамнез заболевания, анализ выписки, обледования

Антропометрия

Оценка психомоторного развития

Оценка соматического статуса

Оценка неврологического статуса педиатром

Консультация невролога

По показаниям*

Нейросонография

Далее - по показаниям

ЭЭГ

Далее - по показаниям

ЭКГ

Далее - по показаниям

Холтеровское мониторирование

По показаниям

УЗИ внутренних органов, почек, щитовидной железы, тимуса

Далее - по показаниям

Осмотр окулиста

Далее - по показаниям

Осмотр окулиста

Аудиологическое обследование

Далее - по показаниям

УЗИ тазобедренных суставов

Оценка уровня гемоглобина

УЗИ тазобедренных суставов

Далее - по показаниям

Анализ крови клинический

Далее - по показаниям

Анализ мочи общий

По показаниям

Биохимический анализ крови

По показаниям

Рекомендации: питание, лечение, вакцинация, развитие

* Или консультация невролога в 4, 6,12,18, 24, 36 мес.

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Мы стали проводить только те обследования, которые были нужны конкретному ребенку, учитывая его состояние в момент обращения. Кроме того, мы определили, какие специалисты при этом будут необходимы, это ведущий педиатр и врач функциональной диагностики, широко ориентированные в проблемах недоношенности, а также врач-офтальмолог. Дискуссионным остается вопрос об обязательном и систематическом осмотре всех детей неврологом. Что касается конкретно нашего отделения, все врачи прошли специализацию по неврологии, обучены методикам тестирования прироста и оценки психомоторных навыков по разным линиям развития. В связи с этим мы направляем ребенка к неврологу в случаях нарушения прироста навыков и задержки развития. В обязательном порядке -в случае увеличения прироста окружности головы более 3 см в месяц, появления в клинической картине немотивированного поведения, нарушения тонуса (впрямую связано с задержкой прироста моторных функций), появления судорог, выявления изменений на ЭЭГ без клинических проявлений. Учитывая высокую частоту неврологических нарушений у недоношенных детей, которые формируются при наличии органического перинатального поражения ЦНС или возникают постнеонатально на фоне незрелости, невролог может быть и обязательным специалистом для ежемесячных осмотров. При этом особенно важна единая выработанная тактика, знание особенностей «созревания ЦНС» и прироста психомоторных навыков в зависимости от гестационного возраста, работа в команде единомышлен-

ников, что на сегодня, в отсутствие специализированных отделений сопровождения детей, родившихся недоношенными, становится большой квалификационной проблемой, которая заключается в различной трактовке ведения ребенка между врачом - неонатологом-педиатром и детским неврологом.

За дополнительными консультациями к врачам - эндокринологу (особенно у детей с экстремально низкой массой тела при рождении), генетику, пульмонологу, кардиологу мы обращались не в плановом порядке, а только в случае выявления отклонений от нормального для недоношенного ребенка данного гестационного возраста варианта развития.

Внедряя нашу методику оказания медицинской помощи недоношенному ребенку в практическое здравоохранение, мы сконцентрировали усилия на специальной образовательной подготовке высококвалифицированного педиатра, который задействует дополнительные возможности медицинского учреждения только в случае необходимости, значительно экономя материальные ресурсы лечебного учреждения.

Таким образом, предлагаемый нами подход к организации отделений «последующего наблюдения» может стать основой формирования трехэтапной системы сопровождения детей, родившихся недоношенными, направленной на снижение частоты и тяжести инвалидизирующих состояний, облегчения социализации этих детей на основе реализации ресурсосберегающих технологий в медицине с учетом существующих проблем общественного здоровья.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Центр коррекции развития детей раннего возраста Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва:

Сахарова Елена Станиславовна - кандидат медицинских наук, врач-педиатр E-mail: esaharov@yandex.ru

Кешишян Елена Соломоновна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель E-mail: ekeshishian@list.ru

Алямовская Галина Александровна - врач-педиатр отделения раннего возраста E-mail: galina45@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Алямовская Г.А., Кешишян Е.С., Сахарова Е.С. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни // Вестн. соврем. клин. мед. 2013. Т. 6, № 6. С. 6-14.

2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я., Менделевич В.Д. Недоношенные дети в детстве и отрочестве (Медико-психологическое исследование). М., 2001.

3. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоконедоношенных детей: современное состояние проблемы // Педиатрия. 2004. № 3. С. 60-66.

4. Калашников С.В. Рекомендации круглого стола Комитета Государственной Думы по охране здоровья от 20 октября 2015 г «О состоянии и перспективах развития системы оказания реабилитационной помощи (в том числе детям) в Российской Федерации» // Заместитель главного врача. 2015. Т. 104, № 1. С. 6-10.

5. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития глубоконедоношенных детей // Вестн. соврем. клин. мед. 2013. Т. 6, № 6. С. 84-90.

6. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. Принципы организации помощи недоношенным детям в постнеонатальном периоде // Рос. вестн. пе-ринатол. и педиатр. 2014. Т. 59, № 1. С. 40-46.

7. Семина Г.Ю. Формирование речевой функции и созревание слухового ответа у недоношенных детей различного гестационного возраста в норме и при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.

8. Суслин С.А. Характеристика основных показателей оценки медицинской деятельности амбулаторно-поликлиниче-ских учреждений // Заместитель главного врача. 2009. Т. 40, № 9. С. 30-45.

9. Царегородцев А.Д., Длин В.В., Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. и др. Ведение недоношенного ребенка в постнатальном периоде: ошибки и проблемы // Причины врачебных ошибок в педиатрической практике. Гл. 1. М. : Оверлей, 2013. С. 18-25.

10. Широкова В.И., Филиппов О.С., Чумакова О.В., Гусева Е.В. и др. Об итогах реализации программы «Родовой сертификат». Методическое письмо Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России // Заместитель главного врача. 2010. Т. 44, № 1. С. 14-32. 1Ж: www.rosminzdrav.ru.

11. Peters K.L., Rosychuk R.J., Hendson L. et al. Improvement of short - and long-term outcomes for very low birth weight infants: Edmonton NIDCAP Trial // Pediatrics. 2009. Vol. 124. P. 1009-1018 .

12. Franz A.R., Pohlandt F., Bode H. Intrauterine, early neonatal, and postdischarge growth and neurodevelopmental outcome at 5,4 years in extremely preterm infants after intensive neonatal nutrition support // Pediatrics. 2009. Vol. 123. P. e101-e109.

13. Sherman M.P., Shoemaker C.T. Follow-up of NICU Patient // Pediatrics. 2004. Vol. 114, N 5. P. 1377-1397.

REFERENCES

1. Alyamovskaya G.A., Keshishyan E.S., Sakharova E.S. Growth and development of very-low-birth-weight infants in first year of life. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine]. 2013; Vol. 6

2. Baranov A.A., Al'bitskiy V.Yu., Volgina S.Ya., Mendelevich V.D. Preterm babies in childhood and adolescence

3. Dement'eva G.M., Ryumina I.I., Frolova M.I. Nursing of extremely premature infants: current state of the problem. Pediatriya [Pediatrics]. 2004; Vol. 3: 60-66.

4. Kalashnikov S.V. Recommendations of the roundtable of the State Duma Committee on health protection on 20 October 2015 «On the current state and prospects of development of system of rehabilitation care

5. Sakharova E.S., Keshishyan E.S., Alyamovskaya G.A. Neurodevelopmental outcomes in very-low-birth-weight infants. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine]. 2013; Vol. 6

6. Sakharova E.S., Keshishyan E.S. Principles in the organization of care to premature infants in the postneonatal period. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii

7. Semina G.Yu. The formation of speech function and maturation of the auditory response in preterm babies of different gestational age

in normal and hypoxic-ischemic central nervous system injury: Abstract of Diss. Moscow, 2007: 25 p.

8. Suslin S.A. Characteristics of the main indicators of evaluation of medical activities outpatient clinics. Zamestitel' glavnogo vracha [The Deputy Chief Physician]. 2009; Vol. T. 40

9. Tsaregorodtsev A.D., Dlin V.V., Sakharova E.S., Keshishyan E.S., et al. Managing a premature baby in the postnatal period: the errors and problems. The causes of medical errors in pediatric practice. Moscow: Overley, 2013. Chapter. 1: 18-25.

10. Shirokova V.I., Filippov O.S., Chumakova O.V., Guseva E.V., et al. About the program results «Birth certificate». Methodological letter from the Department of development of medical aid to children and obstetric service of the Ministry of Health Care and Social Development of the Russian Federation. Zamestitela glavnogo vracha [The Deputy Chief Physician]. 2010; Vol. 44

11. Peters K.L., Rosychuk R.J., Hendson L., et al. Improvement of short -and long-term outcomes for very low birth weight infants: Edmonton NIDCAP Trial. Pediatrics. 2009; Vol. 124: 1009-18.

12. Franz A.R., Pohlandt F., Bode H. Intrauterine, early neonatal, and postdischarge growth and neurodevelopmental outcome at 5,4 years in extremely preterm infants after intensive neonatal nutrition support. Pediatrics. 2009; Vol. 123: e101-9.

13. Sherman M.P., Shoemaker C.T. Follow-Up of NICU Patient. Pediatrics. 2004; Vol. 114 (5): 1377-97.