Инновационная терапия ревматических заболеваний

Получена: 5 октября 2018 / Принята: 25 октября 2018 / Опубликована online: 28 февраля 2019 УДК 616.085-72-002.77

ИННОВАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Райфа Л. Иванова,

доктор медицинских наук, профессор

Кафедра ревматологии и неинфекционных болезней, Медицинский университет Семей, г. Семей, Республика Казахстан.

В статье по результатам международного опыта и собственных исследований представлены современные направления в лечении аутоиммунных ревматических заболеваний с использованием генно-инженерных биологических антицитокиновых препаратов, ингибиторов внутриклеточных ферментов - киназ для лечения по принципу «treat to target». Данные этой статьи будут полезны или интересны для интернов, резидентов и врачей -ревматологов, а также для преподавателей медицинских университетов.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, спондилоартрит, биологическая антицитокиновая терапия.

Summary

INNOVATIVE THERAPY OF RHEUMATIC DISEASES

Raifa L. Ivanova,

doctor of medicine, professor

Department of Rheumatology and Noncommunicable Diseases, Semey Medical University, Semey, Republic of Kazakhstan.

Based on the results of international experience and personal research, the article represents modern methods of treatment of autoimmune rheumatic diseases using genetically-engineered anti-cytokine drugs, inhibitors of intracellular enzyme-kinase for treatment on "treat to target' principle. The article findings will be helpful for interns, residents and rheumatologist physicians, as well as teacher of medical universities.

Key words: rheumatoid arthritis, spondylarthritis, biological anti-cytokine therapy.

Туйшдеме

РЕВМАТИКАЛЫК АУРУЛАРДЫН ИННОВАЦИЯЛЫК ТЕРАПИЯСЫ

Райфа Л. Иванова,

медицина гылымыныц докторы, профессор

Ревматология жэне инфекцияльщ емес аурулар кафедрасы, Семей медицина университет^ Семей к-, Казакстан Республикасы.

Макалада халыкаралык т8жiрибеге жэне ез зерттеулерЫе непзделген аутоиммунды ревматикалык ауруларды заманауи багытта емдеудщ генетикалык инженерлi биологиялык антицитокиндк препараттарды колдануы, «максатты емдеу» принцип бойынша емдеуге арналган жасушааралык ферменттердщ ингибиторлары - киназалар керсетiлген. Осы макаланыщ деректерi интерндерге, резиденттерге жэне ревматологтарга, сондай-ак медициналык жогары оку орындарыныщ окытушыларына пайдалы немесе кызыкты болады.

TYurndi свздер: ревматоидты артрит, спондилоартрит, биологиялык антицитокин терапиясы.

Библиографическая ссылка:

Иванова Р.Л. Инновационная терапия ревматических заболеваний // Наука и Здравоохранение. 2019. 1 (Т.21). С. 99-104.

Ivanova R.L. Innovative therapy of rheumatic diseases. Nauka i Zdravookhranenie [Science & Healthcare]. 2019, (Vol.21) 1, pp. 99-104.

Иванова Р.Л. Ревматикалык аурулардыщ инновациялык терапиясы // Гылым жэне Денсаулык сактау. 2019. 1 (Т.21). Б. 99-104.

^SMU65

йв4 SEMEY MEDICAL UNIVERSITY

Введение: Актуальность ревматических заболеваний в современной клинической медицине определяется их достаточно широкой распространенностью, хроническим прогрессирующим течением и недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Однако, в последние 15-20 лет появились новые препараты значительно повышающие эффект лечения. Академик РАМН Е.Л. Насонов назвал эти эффекты «революцией в ревматологии». В реальной клинической практике есть необходимость обобщения опыта использования существующих инновационных методов для их дальнейшего более расширенного применения.

В современной ревматологии есть группа тяжелых инвалидизирующих заболеваний, зачастую со смертельным исходом в молодом возрасте. Большинство ревматических заболеваний (РЗ), относящихся к группе системных заболеваний соединительной ткани - это системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (ССД), дерматомиозит (ДМ), системный васкулит (СВ), до настоящего времени являются причиной смерти пациентов, сравнимой с онкологическими и кардиоваскулярными заболеваниями [5,8].

Наиболее распространенное РЗ - это ревматоидный артрит (РА), который приводит к сокращению продолжительности жизни на 10-15 лет по сравнению с популяционной [1,16,24] . Анкилозирующий спондилоартрит (АС) вызывает раннюю инвалидизацию, преимущественно у молодых мужчин [1,12,14,15].

Течение РЗ носит прогрессирующий характер, значительно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов. Все это диктует необходимость ранней и эффективной фармакотерапии, которая остается одной из наиболее сложных проблем внутренней медицины. Этиология многих ревматических заболеваний неизвестна, что делает невозможным проведение этиотропной терапии. Поскольку этиология всех этих заболеваний неизвестна, то и лечение проводится патогенетическими методами, то есть путем подавления аутоиммунного воспаления различными средствами.

В настоящее время для лечения РЗ используется большое число лекарственных средств с различными фармакологическими механизмами действия, общим свойством которых является подавление развития иммунного воспаления.

Основные группы препаратов, используемые в ревматологии до конца XX века:

- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

- глюкокортикоиды (ГК);

- базисные «болезнь-модифицирующие» противовоспалительные препараты (БПВП): соли золота, Д-пеницилламин, антималярийные, цитостатики (метотрексат, лефлюномид).

Применение БПВП в разных комбинациях вызывает существенное подавление аутоиммунного воспаления, снижение активности заболевания, в отдельных случаях, до минимальной. Однако почти в половине случаев эти препараты приходится отменять из-за

недостаточной эффективности или вследствие возникновения побочных нежелательных явлений.

В конце ХХ-начале XXI века произошел прорыв в ревматологии - появились принципиально новые препараты, которые названы биологическими, полученные генно-инженерным путем (ГИБП).

За последние десятилетия произошли существенные изменения в подходах к ведению многих РЗ, в частности РА, которые позволили улучшить результаты лечения и поставить новую цель -достижение клинической ремиссии.

Концепция XXI века - основная цель фармакотерапии РЗ - не только клиническое улучшение и замедление прогрессирования болезни, но и достижение стойкой ремиссии [11,23,24]. Такая цель возможна только при ранней диагностике, раннем подключении БПВП и разработкой нового класса препаратов - «генно-инженерных биологических препаратов», которые селективно блокируют важные звенья иммунопатогенеза РА.

Одним из самых крупных достижений XX столетия являются патогенетическое обоснование и применение биологической терапии - генно-инженерных биологических препаратов.

ГИБП называют антицитокиновыми. Центральное место в развитии хронического воспаления при РА занимают провоспалительные цитокины, в первую очередь фактор некроза опухоли а (ФНО а), интерлейкин 6 (ИЛ 6), интерлейкин 1(ИЛ 1). Действие ГИБП связано именно с подавлением активности отдельных цитокинов, не затрагивая функции здоровых клеточных элементов. Главное достоинство ГИБП - их высокая селективность и низкая неспецифическая токсичность, вследствие чего более выраженная и частая успешность лечения.

Основные инструменты биологической терапии -специфические моноклональные антитела, направленные против конкретных клеток и цитокинов. Моноклональные антитела (мАТ) - синтезированные копии (клоны) антител, распознающих антиген. Международное название терапевтического мАТ должно заканчиваться суффиксом «-маб».

Первоначально для лечения РЗ использовали мышиные мАТ. Однако они воспринимались иммунной системой как чужеродные для человека, что приводило к выработке нейтрализующих антител, ограничивающих эффективность препарата. Во избежание этой проблемы исследователи разработали методы, позволяющие синтезировать антитела с более высоким содержанием человеческих белков по своему химическому строению.

В зависимости от последовательности кодирующей ДНК, мАТ делятся на:

- мышиные, на 100% состоящие из мышиного белка;

- химерные, состоящие на 25% из мышиного и 75% из человеческого белка;

- гуманизированные, состоящие на 5% из мышиного белка и 95% из человеческого;

- полностью человеческие, 100% состоящие из человеческого белка.

В связи с тем, что все антитела, включая моноклональные, являются белками, которые

денатурируются в ЖКТ, их нельзя принимать перорально. внутривенно или подкожно. Реакции на инфузию или п/к В настоящее время терапевтические мАТ вводят введение могут возникать при использовании любых мАТ.

Представители современных биологических препаратов, применяемых в ревматологии (Representatives of modern biological products used in rheumatology)._

Таблица 1.

Препарат Сущность препарата Структура молекулы Разовая доза, путь введения Основная схема назначения

Инфликсимаб (Infliximab) (фламмэгис, Венгрия) (flammegis), (ремикейд, Нидерланды) (remicade) Антитело к ФНО-а Химерная 3-5 мг/кг в/в капельно 0,2,6-я недели, а затем через каждые 8 нед.

Адалимумаб (Adalimumabum) (хумира, Германия) (humira) Антитело к ФНО-а Человеческая 40-80 мг п/к 1 раз в 2 недели

Этанерцепт (Etanerceptum) (энбрел, Германия) (enbrel) Растворимый рецептор ФНО - а Человеческая 25-50 мг п/к По 25 мг 2 раза в неделю или по 50 мг 1 раз в неделю

Анакинра (Anakinra) (кинерет, Швеция) (kineret) Растворимый антагонист рецептора ИЛ-1 Человеческая 100 мг п/к еженедельно

Ритуксимаб (Rituximabum) (мабтера, Швейцария, США) (mabthera) Антитело к молекуле CD20 Химерная 500-1000 мг в/в капельно 2 введения с интервалом 2 недели

Тоцилизумаб (Tocilizumab) (актемра, Швейцария) (actemra) Антитело к рецептору ИЛ-6 Гуманизиро ванная 4-8 мг/кг в/в капельно 1 раз в 4 недели

Абатацепт (Abataceptum) (оренсия, США) (orensia) Внеклеточный домен молекулы CTLA4 Человеческая 10 мг/кг в/в капельно 1,15 и 30-й дни, затем ежемесячно

Белимумаб (Bilimumabum) (бенлиста, Италия) (benlista) Ингибитор Blys Человеческая 10 мг/кг в/в капельно с 2015г - подкож. инъекция 0,14 и 28-й дни, затем ежемесячно

Голимумаб (Golimumabum) (симпони, Россия) simponi Антитело к ФНО-а Человеческая п/к 1 раз в 1 мес

Деносумаб (Denosumabum) (пролия, Нидерланды) (prolia) Антитело к RANKL Человеческая (№2) 60 мг п/к 1 раз в 6 мес

Устекинумаб * (Ustekinumamub) (стелара, Швейцария) (stelara) Антитело к ИЛ-12 и ИЛ-23 Человеческая

Фонтолизумаб * (fontolizumab) Антитело к ИФ-Y Гуманизированная 4-8 мг/кг в/в капельно 2 инфузии* с интервалом 1 мес.

не зарегистрированы в Казахстане.

*

Основными общими показаниями для биологической терапии являются:

- Различные варианты РА;

- Серонегативные спондилоартриты;

- Псориатический артрит;

- Системная красная волчанка;

- Остеопороз.

Механизмы действия биологических препаратов -это иммунодепрессивное, противовоспалительное и антидеструктивное.

В процессе лечения могут наблюдаться нежелательные явления, в основном в виде обострения скрытых инфекций. В частности отмечается, что частота развития туберкулеза повышена по сравнению с популяционной [22].

Представители почти всех биологических препаратов, зарегистрированных в Казахстане, включены в клинические протоколы, утвержденные в 2016г.

Первым биологическим препаратом, включаемым в терапию РА, в настоящее время почти всегда бывает один из антагонистов ФНОа. При недостаточной их эффективности рекомендуется переход на другие ГИБП.

На сегодня биологическая терапия изменила систему лечения РЗ и открыла перспективы для лечения всех аутоиммунных заболеваний, появилась реальная возможность достижения клинической ремиссии при таких тяжелых заболевания, как РА, СКВ, АС и неспецифический язвенный колит [11,20,21].

Основным препятствием для более широкого использования ГИБП является их высокая стоимость. Последние 3 года подкожные формы ГИБП, в частности голимумаб, некоторые больные РА и АС получают за счет оплаты из республиканского бюджета.

В нашей клинике на базе ревматологического отделения университетского госпиталя с 2010 года используются различные ГИБП для лечения РА, СКВ, АС. Анализ результатов позволяет сделать вывод о высокой эффективности, позволяющей значительно улучшить состояние больных, восстановить трудоспособность и соответственно уменьшить финансовые потери, связанные с утратой работы и затратами на другие средства лечения или реабилитации [2,3,7,9,10,20].

Пока остаются нерешенные проблемы применения ГИБП:

- Какова оптимальная тактика лечения после неэффективности «первого» ГИБП?

- Какова оптимальная доза ГИБП?

- Как персонифицировать терапию ГИБП?

- Какова эффективность ГИБП в реальной клинической практике?

Новое направление биологической терапии - это разработка методов вакцинации провоспалительными цитокинами или их фрагментами и поиск простых низкомолекулярных веществ.

К сожалению, практика применения ГИБП показала, что они полностью не решают проблему резистентности к терапии. Большинство ГИБП наиболее эффективны только в комбинации с метотрексатом (МТ). Кроме того, существует проблема иммуногенности - то есть

вследствие продукции антител к препарату наступает вторичная лекарственная резистентность. Часть проблем связаны с тем, что ГИБП требуют парентерального пути введения (подкожного или внутривенного), что связано с риском постинъекционных/постинфузионных реакций, а также ведет к удорожанию и усложнению процесса лечения. Следовательно, существует потребность в разработке лекарственных средств с другим механизмом действия и в иных лекарственных формах[10].

Одним из перспективных направлений в терапии РЗ является использование подавления внутриклеточных сигнальных путей передачи сигнала через цитоплазму клетки к ее ядру. Передача сигнала происходит с помощью внутриклеточных ферментов - киназ (от греческого слова «kineo - двигаю»). Терапевтический эффект можно получить путем блокирования этих энзимных систем.

К настоящему времени наиболее многообещающие клинические результаты при лечении РА были получены в отношении ингибиторов янус-киназы JAK, в частности тофацитиниба. (Янус-киназы названы так, благодаря присутствию в одной молекуле киназных доменов, обращенных в разные стороны, подобно изображениям древнегреческого бога - Януса).

Тофацитиниб (ТОФА) - представляет собой низкомолекулярный препарат для перорального приема, который в отличие от обычных синтетических БПВП, относится к области таргентной терапии и по своим фармакологическим эффектам во многом сходен с ГИБП, в частности к тоцилизумабу.

Опубликованные данные зарубежных исследователей [16,17,18] убеждают в перспективности использования тофацитиниба в терапии РА. В Казахстане препарат пока не зарегистрирован.

В заключении следует подчеркнуть, что в лечении большинства аутоиммунных ревматических заболеваний достигнуты в начале XXI века значительные успехи, благодаря использованию препаратов нового поколения: ГИБП и ингибиторов внутриклеточных ферментов (JAK) при условии раннего их дифференцированного применения для лечения по принципу «treat to target». Задача ревматологов в реальной клинической практике заключается в обеспечении ранней диагностики и обосновании таргетной терапии совместно с врачами общей практики для подавления активности заболевания до ремиссии, сохранение трудоспособности пациентов, снижения инвалидизации. Такая задача особенно актуальна в преддверии перехода на страховую медицину, при которой предполагается гарантированное государством лечение данного контингента хронических больных.

Ни одна из частей данной статье не подавалась для рассмотрения в другие издательства и не была опубликована в других журналах.

Литература:

1. Бочкова А.Г. Левшакова А.Г. Почему диагноз анкилозирующего спондилита ставится поздно? // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. №3. С. 19-24.

2. Иванова Р.Л., Кумуспаева М.К., Жирикова А.Ж., Жандарбекова Б.Б. Результаты 4-летнего лечения ревматоидного артрита препаратом Симпони в г.Семей // Медицина. 2018. №3. С. 108-110.

3. Иванова Р.Л., Токтагулова Д.К., Жандарбекова Б.Б. Инновационные методы лечения анкилозирующего спондилоартрита // Медицина. 2018. №3. С. 73-76.

4. Каратеев А.Е., Эрдес Ш.Ф. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при анкилозирующем спондилите: долго и упорно! // Терапевтический архив. 2014. Т.52, №5. С. 513-519.

5. Меснянкина А.А., Соловьев С.К., Асеева Е.А., Насонов Е.Л. Эффективность генно-инженерной биологической терапии и особенности гуморального иммунитета у больных системной красной волчанкой. // Науч.-практ.ревматология. 2018. №3. С. 302-309.

6. Муравьев Ю.В., Муравьева Л.Ф. Несвоевременные мысли о применении генно-инженерных биологических препаратов при ревматических болезнях // Науч.-практ.ревматология. 2015. №53. С. 371-374. URL: http: // dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2016-361-366.

7. Насонов Е.Л. (ред.). Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Монография. М.:ИМА-ПРЕСС, 2013.

8. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С.290-331.

9. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита - 2013: общая характеристика и дискуссионные проблемы // Науч.-практ.ревматология. 2013. №51. С.609-622.

10. Насонов Е.Л., Мазуров В.И., Каратеев Д.Е. и др. Проект рекомендаций по лечению ревматоидного артрита Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» - 2014 (часть 1). // Науч.-практ.ревматология. 2014. №52. С.477-494.

11. Попкова Т.В., Новикова Д.С. По материалам новых рекомендаций EULAR по снижению кардиоваскулярного риска у пациентов с воспалительными артритами. // Науч.-практ.ревматология. 2018. №3. С. 272-279.

12. Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Оптимизация рентгенодиагностики анкилозирующего спондилита в клинической практике - значимость обзорного снимка таза // Науч.-практ.ревматология. 2015. Т.53, №2. С. 175-181.

13. Эрдес Ш.Ф. Этанерцепт в терапии анкилозирующего спондилита // Науч.-практ.ревматология. 2012. №53, прил.4. С. 28-34.

14. Эрдес Ш.Ф., Бочкова А.Г., Дубинина Т.В. и др. Ранняя диагностика анкилозирующего спондилита // Науч.-практ.ревматология. 2013. №4.С. 365-367.

15. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А. и др. Современные принципы медикаментозной терапии анкилозирующего спондилита // Практическая медицина. 2015. Т.2, №4. С. 175-180.

16. Amett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for

the classification of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 1988. Vol.31. P.35-324.

17. Bukhari M, Abernethy R, Deighton C. et al. BSR and BHPR guidelines on the use of Rituximab in rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). 2011. Vol.50. P.2311 -2313.doi. 10.1093/rheumatology/ker106a.

18. Emery P., Breedveld F.C., Dougados M. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide // Ann.Rheum.Dis. 2002. Vol.61, N4. P.290-297. doi: 10.1136/ard.61.4.290.

19. Gaydukova I.Z., Rebrov A.P. Efficiency and safety of different etoricoxib regimens in patients with axial spondyloarthitis, including ankylosing spondylitis // Ter. Arkh. 2015. Vol. 87, N3. P.77-82.

20. Miedany Y.E. Treat to target in spondylarthritis: the time has come // Curr.Rheumatol.Rev. 2015. Vol.10, N

2. P/ 87-93.

21. Oliviery I.D., Angelo S., Padula A. et al. Can we reduce the dosage of biologics in spondyloarthritis? // Autoimmun. Rev. 2013 May. Vol.12, N 7. P/ 691-

3.doi:10.1016/j.autrev.2012.02.013.

22. Singh J.A., Furst D., Bharat A. et al. update of the 2008 American College of Rheumatology recommendation for the use of disease-modifying anti-rheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis // Arthritis Care Res. 2012. Vol.64. P.625-639.

23. Smolen J.S., Aletaha D., McInnes I.B. Rheumatoid arthritis // Lancet. 2016 May 3. URL: http: // dx.doi.org/10.1016/S)140-6736(16)30173-7.

24. Smolen J.S., Basset S.C., Boers M. et al. on Behalf of the European Society for clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, osteoarthritis and Musculo-skeletal Disease (ESCEO) // Ann.Rheum.Dis. 2016. Vol.75. P. 1268-1271.

Reverences:

1. Bochkova A.G. Levshakova A.G. Pochemu diagnoz ankiloziruyuschego spondilita stavitsya pozdno? [Why is ankylosing spondylitis diagnosed late?]. Nevrologiya, neyropsihiatriya, psihosomatika [Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics]. 2009. №3. pp. 19-24. [in Russian].

2. Ivanova R.L., Kumuspaeva M.K., Zhirikova A.Zh., Zhandarbekova B.B. Rezultatyi 4-letnego lecheniya revmatoidnogo artrita preparatom Simponi v g.Semey [The results of 4-year treatment of rheumatoid arthritis with Simponi in Semey city]. Meditsina. /Medicine]. 2018. №3. P. 108-110. [in Russian]

3. Ivanova R.L., Toktagulova D.K., Zhandarbekova B.B. Innovatsionnyie metodyi lecheniya ankiloziruyuschego spondiloartrita [Innovative methods of treatment of ankylosing spondylarthritis]. Meditsina. [Medicine]. 2018. №3. P. 73-76. [in Russian]

4. Karateev A.E., Erdes Sh.F. Primenenie nesteroidnyih protivovospalitelnyih preparatov pri ankiloziruyuschem spondilite: dolgo i uporno! [The use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for ankylosing spondylitis: long and hard!]. Terapevticheskii arkhiv [Therapeutic archive]. 2014. T.52, №5. P. 513-519. [in Russian].

5. Mesnyankina A.A., Solovev S.K., Aseeva E.A., Nasonov E.L. Effektivnost genno-inzhenernoy

biologichsekoy terapii i osobennosti gumoralnogo immuniteta u bolnyih sistemnoy krasnoy volchankoy. [The effectiveness of genetic engineering biological therapy and features of humoral immunity in patients with systemic lupus erythematosus]. Nauch.-prakt.revmatologiya [Scientific and practical rheumatology]. 2018. №3. P. 302309. [in Russian]

6. Muravev Yu.V., Muraveva L.F. Nesvoevremennyie myisli o primenenii genno-inzhenernyih biologicheskih preparatov pri revmaticheskih boleznyah [Untimely thoughts on the use of genetic engineering biological products for rheumatic diseases]. Nauch.-prakt.revmatologiya [Scientific and practical rheumatology]. 2015. №53. P. 371-374. URL: http: // dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2016-361 -366. [in Russian].

7. Nasonov E.L. (red.). Genno-inzhenernyie biologicheskie preparatyi v lechenii revmatoidnogo artrita. [Genetically engineered biological drugs in the body of rheumatoid arthritis]. Monografiya. M.:IMA-PRESS, 2013. [in Russian]

8. Nasonov E.L., Karateev D.E., Balabanova R.M. Revmatoidnyiy artrit. Revmatologiya: natsionalnoe rukovodstvo [Rheumatoid arthritis. Rheumatology: National manual]. / pod red. E.L. Nasonova, V.A. Nasonovoy. M.: GEOTAR-Media, 2008. S.290-331. [in Russian]

9. Nasonov E.L., Karateev D.E., Chichasova N.V. Rekomendatsii EULAR po lecheniyu revmatoidnogo artrita -2013: obschaya harakteristika i diskussionnyie problemyi [EULAR recommendations for the treatment of rheumatoid arthritis -2013: general characteristics and debatable problems]. Nauch.-prakt.revmatologiya. [Scientific and practical rheumatology]. 2013. №51. P.609-622. [in Russian].

10. Nasonov E.L., Mazurov V.I., Karateev D.E. i dr. Proekt rekomendatsiy po lecheniyu revmatoidnogo artrita Obscherossiyskoy obschestvennoy organizatsii

«Assotsiatsiya revmatologov Rossii» - 2014 (chast 1). [Draft recommendations for the treatment of rheumatoid arthritis of the All-Russian public organization "Association of Rheumatology of Russia"] - 2014 (chast 1). Nauch.-prakt.revmatologiya [Scientific and practical rheumatology]. 2014. №52. P.477-494. [in Russian].

11. Popkova T.V., Novikova D.S. Po materialam novyih rekomendatsiy EULAR po snizheniyu kardiovaskulyarnogo riska u patsientov s vospalitelnyimi artritami. [Based on the materials of the new EULAR recommendations to reduce cardiovascular risk in patients with inflammatory arthritis]. // Nauch.-prakt.revmatologiya. [scientific and practical rheumatology]. 2018. №3. P. 272-279. [in Russian]

12. Smirnov A.V., Erdes Sh.F. Optimizatsiya rentgenodiagnostiki ankiloziruyuschego spondilita v klinicheskoy praktike - znachimost obzornogo snimka taza [Optimization of x-ray diagnosis of ankylosing spondylitis in clinical practice - the importance of a survey image of the pelvis]. Nauch.-prakt.revmatologiya [Scientific and practical rheumatology]. 2015. T.53, №2. P. 175-181. [in Russian].

13. Erdes Sh.F. Etanertsept v terapii ankiloziruyuschego spondilita [Etanercept in the treatment of ankylosing spondylitis]. Nauch.-prakt.revmatologiya [Scientific and practical rheumatology]. 2012. №53, pril.4. P. 28-34. [in Russian].

14. Erdes Sh.F., Bochkova A.G., Dubinina T.V. i dr. Rannyaya diagnostika ankiloziruyuschego spondilita [Early diagnosis of ankylosing spondylitis]. Nauch.-prakt.revmatologiya [Scientific and practical rheumatology]. 2013. №4. P. 365-367. [in Russian].

15. Erdes Sh.F., Dubinina T.V., Lapshina S.A. i dr. Sovremennyie printsipyi medikamentoznoy terapii ankiloziruyuschego spondilita [Modern principles of drug therapy for ankylosing spondylitis]. Prakticheskaya meditsina [Practical medicine]. 2015. T.2, №4. P. 175-180. [in Russian].

Контактная информация:

Иванова Райфа Латыфовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры ревматологии и неинфекционных

блезней Медицинского университета Семей, г. Семей, Республика Казахстан.

Почтовый адрес: 071400, Восточно-Казахстанская область, г. Семей, улица Абая, 103.

E-mail: irl-08-36@mail.ru

Телефон: 87771472892