СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОККЛЮЗИИ РЕТИНАЛЬНЫХ ВЕН ПРИ ВЕНОЗНОЙ ОККЛЮЗИИ ПАРНОГО ГЛАЗА
METHOD OF PREDICTING OCCLUSION OF RETINAL VEINS IN CASE OF VENOUS OCCLUSION OF FELLOW EYE

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования окклюзии ретинальных вен при венозной окклюзии парного глаза.
Окклюзия ретинальных вен - распространенная сосудистая катастрофа сетчатки, составляющая 60-70% от всей васкулярной патологии органа зрения и уступающая только диабетической ангиоретинопатии по тяжести поражения заднего отрезка глазного яблока и развитию осложнений [Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемический синдром. М: Медицина; 2003; Yau J.W., Lee P., Wong T.Y., Best J., Jenkins A. Retinal vein occlusion: an approach to diagnosis, systemic risk factors and management. Intern Med J. - 2008. - Vol.38, N 12. - P.904-910]. Распространенность данного заболевания составляет 2,14 на 1000 человек в возрасте старше 40 лет, причем данный показатель увеличивается с возрастом, достигая 5,36 на 1000 человек после 64 лет [Жаканова Г.К. Патогенетические аспекты тромбоза ретинальных вен и комплексные методы его лечения (автореферат). Алматы; 2009]. В последнее время отмечается большая частота возникновения тромбозов ретинальных вен у молодых пациентов [Астахов Ю.С., Тульцева С.Н. Этиологические факторы развития тромбоза вен сетчатки у пациентов молодого возраста. Региональное кровообращение и микроциркуляция - 2004. - №3. - С.39-42].
Окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей опасна не только быстрым снижением зрительных функций, но и развитием таких тяжелых осложнений, как рецидивирующие геморрагии, кистозная дистрофия макулярной зоны, вторичная неоваскулярная глаукома. Все вышеперечисленное усугубляет и без того низкие зрительные функции, приводя в 15% случаев к необратимой инвалидизации пациентов [Arsene S., Giraudeau В., Le Lez M.L., Pisella P.S., Pourcelot L., Tranquart F. Follow up by color Doppler imaging of 102 patients with retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol. - 2002. - Vol.86. - P.1243-1247]. По данным Танковского В.Э., из 76% больных с тромбозом вен сетчатки в 18,5% случаев в течение 7 лет обнаруживается поражение сосудов сетчатки парного глаза. У 16% поражение второго глаза наступает в течение 2 лет, у 64% - от 2 до 5 лет, у 20% - через 5 лет и более [Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. М: 4-филиал Воениздата; 2002].
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования окклюзии ретинальных вен при венозной окклюзии парного глаза.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность проведения своевременных превентивных лечебных мероприятий при постоянном контроле за состоянием здорового глаза при наличии венозного тромбоза на другом глазу.
Технический результат достигается за счет определения величины артериоло-венулярного коэффициента (АВК), полученной в результате калиброметрии сосудов сетчатки с помощью АМФК.
Одним из объективных методов изучения функционального состояния сосудов сетчатки является офтальмокалиброметрия. Изучение функционального состояния ретинальных сосудов имеет большое значение как для ранней и дифференциальной диагностики сосудистой патологии сетчатки, так и для выявления конкретных звеньев их патогенеза.
Калиброметрия сосудов сетчатки - метод, позволяющий проводить измерения внутреннего диаметра последних. В литературе имеются единичные сообщения о применении данного метода в офтальмологии [Агаева Т.С. Исследование состояния региональной гемодинамики глаза при диабетической ретинопатии: Дис.… канд. мед. наук. - М., 1989].
Калибр сосудов глазного дна, как известно, определяется сложными взаимоотношениями в системе микроциркуляции органа зрения. По мнению ряда авторов, для изучения характера сосудистых изменений при различных сосудистых заболеваниях глазного дна необходимо не только проводить измерение центральной артерии и центральной вены сетчатки и их ветвей, но также оценивать их соотношение друг к другу. Принято считать, что основным и наиболее распространенным показателем соотношения притока и оттока крови в системе ретинальных микрососудов является артериоло-венулярный коэфициент (АВК или артериоло-венулярный фактор) [Астафьева Н.В., Елисеева Э.Г., Шмырева В.Ф. Метод калиброметрии в оценке гемодинамики ретинальных сосудов // Вест.офтальмол. - 1992. - Т.108, №4-6. - С.38-40; Wong TY, Shankar A, KIein R, et al. Prospective cohort study of retinal vessel diameters and risk of hypertension // BMJ. - 2004. - Vol.329. - P.79-82]. Соотношение притока и оттока крови в системе микрососудов оценивают по величине АВК, равного отношению площади поперечного сечения артериолы к площади поперечного сечения венулы. По данным литературы, в норме отношение диаметра артериол к диаметру венул этой градации составляет 1:1,2, т.е. норматив АВК в среднем составляет 0,83 (0,82-0,86) [Перепеч Н.А. Применение калиброметрии сосудов сетчатки для диагностики пограничной артериальной гипертензии и ранних стадий гипертонической болезни // Кардиология. - 1990. - Т.30, №1. - С.78-79]. Существуют различные современные программы измерения диаметра ретинальных сосудов, такие как VesselMap (версии 1, 2) (IMEDOS Ltd., Йена, Германия), Image J (США), позволяющие проводить оценку диаметра сосудов сетчатки по фундус-фотографиям, выполненным с помощью стандартной фундус-камеры (Zeiss, Canon, Topcon, Opton).
Появление адаптивной мультиспектральной фундус-камеры (АМФК) открыло новые возможности в изучении сосудистой патологии глазного дна. АМФК - прибор, позволяющий регистрировать аберрации глаза в режиме реального времени при помощи динамического датчика волнового фронта Шака-Гартмана, корректировать эти аберрации при помощи модального биморфного корректора и получать снимки глазного дна с высоким пространственным разрешением. АМФК дает возможность измерять и корригировать динамические аберрации человеческого глаза до 5 порядка включительно в режиме реального времени и получать фотографии глазного дна с высоким пространственным разрешением. Доказана высокая информативность фоторегистрации тканей глазного дна с помощью АМФК при такой патологии, как диабетическая ангиоретннопатия, сухая форма возрастной макулярной дегенерации, эпиретинальный тракционный синдром и макулярные разрывы [Каталевская Е.А. Изучение диагностических возможностей адаптивной мультиспектральной фундус-камеры в визуализпции структур глазного дна: Дис… канд. мед. наук. - М., 2009).
Большой интерес представляет возможность использования АМФК для давно существующего метода калиброметрии для выявления ангиопатии сетчатки и прогрозировании окклюзии ретинальных вен при венозной окклюзии парного глаза.
Сведения по прогнозированию тромбоза на парном глазу в доступной литературе нами не обнаружены.
Нами было обследовано 30 пациентов (30 глаз) с окклюзией ретинальных вен на парном глазу в возрасте от 29 до 56 лет. Исследование включало визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию тканей глазного дна, фоторегистрацию тканей глазного дна с использованием АМФК, фоторегистрацию тканей глазного дна с помощью фундус-камеры фирмы Topcon (Япония) TRS-NW200, ФАГ с флюоресцеином, калиброметрию сосудов глазного дна, проводимую с использованием компьютерной программы Image J (США). Диаметр сосудов измеряли по методике А.А.Тряскова [Трясков А.А. Фотометрические и фотокалиброметрические исследования глазного дна // Вест.офтальмол. - 1966. - №2. - С.60-63]. Исследовали разветвления центральной артерии и центральной вены сетчатки после второй бифуркации, т.к. микрососуды этой градации наиболее подвержены патологическим изменениям. Соотношение притока и оттока крови в системе микрососудов оценивали по величине артериоло-венулярного коэффициента (АВК), равного отношению площади поперечного сечения артериолы к площади поперечного сечения венулы [Трясков А.А. Фотографическая калиброметрия как объективный метод оценки состояния сосудов сетчатки при динамическом нарушении мозгового кровообращения и гипертонических кризах // Невропатология и психиатрия. - 1968. - Т.68, №9. - С.1280-1283].
Полученые результаты показали, что величина АВК, рассчитанного по снимкам глазного дна, выполненным при помощи АМФК, оказалась значительно ниже величины АВК, рассчитанного с использованием фундус-камеры TRC-NW200 и ФАГД у всех обследованных пациентов, особенно у пациентов с аметропией и астигматизмом, что свидетельствовало о более высокой чувствительности адаптивной оптики в визуализации начальных признаков ангиопатии. Использование калиброметрии и фоторегистрации картины глазного дна при помощи АМФК является неивазивным и информативным методом прогнозирования развития венозного тромбоза на парном глазу. По полученным данным оказалось, что пограничным значением АВК, позволяющим прогнозировать развитие венозного тромбоза на парном (здоровом) глазу, является величина - 0,73.
Способ осуществляется следующим образом. Пациенту с венозной ретинальной окклюзией после общепринятых методов обследования выполняют на парном «здоровом» глазу качественную фоторегистрацию ДЗН с ретинальными сосудами с помощью АМФК, затем по этим снимкам проводят калиброметрию сосудов глазного дна парного (здорового) глаза с использованием, например, компьютерной программы Image J (США), измеряют внутренний диаметр артериол и венул в пикселях. Каждому пациенту проводят от 5 до 10 измерений калибра артериол и веиул на участке после второй бифуркации, оценивают артериоло-венулярный коэффициент. При величине АВК ниже 0,73 прогнозируют развитие венозного тромбоза на парном (здоровом) глазу.
Клинический пример 1.
В клинику обратилась пациентка Л. 30 лет, с диагнозом эмболия верхневисочной ветви ЦВС правого глаза. Сопутствующая патология отсутствовала. При обследовании Vis OD=0,1 с cyl-2,0D axis 45°=0,5; Vis OD=0,3 c cyl-2,0D axis 135°=1,0. Для оценки калибра сосудов сетчатки на «здоровом» глазу выполняли качественную фотографию ДЗН с ретинальными сосудами на АМФК. Затем измеряли внутренний диаметр артериол и венул в пикселях и рассчитывали АВК. У пациентки выявлена выраженная степень ангиопатии и наличие риска развития венозной эмболии на парном глазу, т.к. величина АВК составила 0,71. Пациентке проведем курс консервативной терапии по поводу эмболии верхне-височной ветви ЦВС правого глаза с последующим назначением сосудистой терапии по поводу ангиопатии сетчатки левого глаза. В сроки наблюдения до 1 года признаков развития венозной эмболии на парном глазу у данной пациентки не выявлено.
Клинический пример 2.
В клинику обратился пациент Б. 35 лет с диагнозом посттромботическая ретинопатия, состояние после панретиналыюй лазерокоагуляции на левом глазу, в анамнезе в 2009 г., тромбоз ЦВС левого глаза. Сопутствующая патология отсутствовала. При обследовании острота зрения правого глаза составляла 1,0, левого глаза - 0,4 с коррекцией сферическими стеклами - 4,5Д. Для оценки калибра сосудов сетчатки «здорового» глаза выполняли качественную фотографию ДЗН с ретинальными сосудами на АМФК. Затем измеряли внутренний диаметр артериол. У пациента выявлена выраженная степень ангиопатии и наличие риска развития венозной эмболии па парном глазу, т.к. величина АВК составила 0,68. Данному пациенту назначена консервативная сосудистая терапия. От неоднократно предложенного консервативного лечения пациент отказывался. Через 2 года у пациента развилась эмболия ЦВС правого глаза.
Таким образом, предложенный способ позволяет с помощью прогнозирования развития венозной окклюзии на парном глазу обеспечить адекватную тактику лечения и продлить удовлетворительное состояние парного глаза, подверженного риску венозной окклюзии.