СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ОБНАРУЖЕНИЯ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR INTRAOPERATIVE DETECTION OF BILE LEAKAGE ACCOMPANYING HEPATECTOMY

Изобретение относится к медицине, к области абдоминальной хирургии, в частности к хирургии печени и непосредственно к технике выполнения резекций печени разного объема и сложности.
Известен способ интраоперационного обнаружения желчеистечения с поверхности резекции паренхимы печени при выполнении больших резекций этого органа, называемый «white test», являющийся прототипом изобретения и заключающийся в введении стерильной 5% жировой эмульсии шприцем через канюлю, введенную в желчный проток через культю пузырного протока в конце резекции печени [S. Nadalin, J. Li, Н. Lang et al. "The white test: a new dye test for intraoperative detection of bile leakage during major liver resection," Archives of Surgery, vol. 143, no. 4, pp. 402-404, 2008]. При этом дистальный отдел желчного протока пережимается пальцами. По появлению эмульсии на срезе печени судят о наличии дефектов желчных протоков, которые ушиваются. Остатки эмульсии легко смываются физиологическим раствором. Остатки вещества из желчевыводящих путей вымываются путем инфузии физиологического солевого раствора под низким давлением. Недостатки данного способа:
1. компрессию общего желчного протока проводят мануально, пережимая его пальцами, что не всегда обеспечивает должный герметизм. Пальцевое пережатие общего желчного протока для создания герметичности системы желчных протоков создает технические трудности в ране (выключает руку хирурга из работы и уменьшает обзор в ране),
2. жировая эмульсия очень быстро вымывается, что требует повторных введений,
3. не достигается тотального заполнения всего желчного дерева, в связи с чем могут быть пропущены и не лигированы мелкие желчные протоки,
4. красящее вещество вводится авторами после резекции печени, что не позволяет уже во время выполнения резекции визуализировать и обрабатывать желчные протоки,
5. невозможно осуществить мониторинг герметичности желчных протоков во время диссекции паренхимы печени по уменьшению объема красящего вещества, подаваемого из флакона при отсутствии герметичности в системе желчных протоков, поскольку вещество вводится струйно при помощи шприца,
6. требуется введение довольно дорогостоящего вещества.
Также известен способ интраоперационной диагностики желчеистечения, который состоит в введении шприцем флуоресцирующего индоцианина зеленого в общий желчный проток аналогичным путем через культю пузырного протока [Т. Sakaguchi, A. Suzuki, N. Unno et al., "Bile leak test by indocyanine green fluorescence images after hepatectomy," American Journal of Surgery, vol. 200, no. 1, pp. e19-e23, 2010]. Участки подтекания желчи по линии резекции печени изучают при помощи лучей инфракрасной камеры. Недостатками на наш взгляд, являются:
1. усложнение метода за счет применения дополнительного оборудования - инфракрасной камеры,
2. не достигается тотального заполнения всего желчного дерева, в связи с чем могут быть пропущены и не лигированы мелкие желчные протоки,
3. красящее вещество вводится авторами после резекции печени, что не позволяет уже во время выполнения резекции визуализировать и обрабатывать желчные протоки и, как следствие, может увеличить количество желчеистечений в послеоперационном периоде,
4. невозможно осуществить мониторинг герметичности желчных протоков во время диссекции паренхимы печени по уменьшению объема красящего вещества, подаваемого из флакона при отсутствии герметичности в системе желчных протоков, поскольку вещество вводится струйно при помощи шприца,
5. применение достаточно дорогих компонентов.
Технической задачей изобретения является повышение эффективности интраоперационного выявления желчных протоков, факта желчеистечения и источника желчеистечения по линии резекции печени с начального момента рассечения ее паренхимы, а также возможность интраоперационной оценки герметичности системы желчных протоков путем прокрашивания желчных путей красителем, поступающим в пережатый инструментом и канюлированный общий желчный проток из флакона через устройство для вливаний инфузионных растворов (систему с капельницей) и мониторирования движения красителя в капельнице системы.
Сущность изобретения состоит в том, что до начала выполнения этапа резекции печени первоначально выполняют дистальное пережатие общего желчного протока, которое производят не пальцами, а при помощи сосудистого зажима типа «Бульдог», канюлируют общий желчный проток (пузырный проток), а систему желчных протоков заполняют красящим веществом, поступающим в канюлю из флакона через устройство для вливаний инфузионных растворов (систему с капельницей) непрерывно.
В качестве красящего вещества используется раствор препарата венофер темно-коричневого цвета (2 мл на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия). Данное красящее вещество менее интенсивно вымывается из желчных протоков. Это позволяет проводить визуализацию как целых, так и пересеченных желчных протоков непосредственно с момента начала диссекции паренхимы печени, а также осуществлять мониторинг герметичности желчных протоков во время выполнения резекции по движению красителя в капельнице системы и уменьшению объема красящего вещества во флаконе в случае разгерметизации системы желчных протоков. При пересечении достаточно крупного желчного протока происходит разгерметизация системы желчных путей с вытеканием содержимого, что приводит к уменьшению объема красящего вещества во флаконе замкнутой системы, которое проявляется возобновлением движения раствора в капельнице системы и позволяет мониторировать этот процесс, а также служит сигналом для поиска места желчеистечения.
Способ поясняется фигурой 1, где: 1 - общий желчный проток (холедох), 2 - зажим типа «Бульдог», 3 - культя пузырного протока с канюлей, 4 - флакон с красителем и устройство для вливания инфузионных растворов (система с капельницей), 5 - катетер для инфузии, 6 - внутрипеченочные желчные протоки.
Способ осуществляют следующим образом. Под тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ после обработки операционного поля дважды раствором кожного антисептика выполняют один из вариантов лапаротомии с мобилизацией соответствующей половины печени, проводят диссекцию элементов ворот печени и их идентификацию, при этом первым этапом выделяют дистальный отдел общего желчного протока (1), который пережимают сосудистым зажимом типа «Бульдог» (2) дистальнее места впадения культи пузырного протока, введенного катетера, после чего канюлируют общий желчный проток тонким полихлорвиниловым катетером через культю пузырного протока (3). Далее, к катетеру сразу подключают систему для капельного введения жидкостей с фильтром (4), заполненную стерильным красящим раствором (раствор препарата венофер 2 мл на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия) и проводят непрерывную капельную инфузию в общий желчный проток через катетер (5), оценивают заполнение желчных протоков (6) раствором по прекращению капельного поступления красителя, после чего приступают к выполнению пересечения паренхимы печени и ее резекции, визуализируют и лигируют пересеченные желчные протоки. Герметичность системы желчных протоков мониторируют в ходе выполнения резекции печени по возобновлению капельного поступления красителя, а после окончания резекции паренхимы печени проводят контрольное струйное введение раствора для выявления дефектов герметичности системы желчных протоков по линии резекции печени, при этом производят лигирование или прошивание желчных протоков. Краситель полностью вымывают путем струйного введения изотонического раствора хлорида натрия, катетер извлекают из культи пузырного протока, культю протока лигируют нитью с длительным сроком рассасывания. Операцию заканчивают стандартно.
Технический результат: применение данного способа во время резекции паренхимы печени позволяет отчетливо визуализировать контрастированные желчные протоки разного калибра (как целые, так и пересеченные), требующие лигирования тем или иным способом, факт желчеистечения и его источник, позволяет мониторировать процесс желчеистечения.
Пример клинического применения
Пациентка М.В., 38 лет, поступила с диагнозом: гигантская кавернозная гемангиома правой половины печени. Операция: правосторонняя гемигепатэктомия в условиях интраоперационного контрастирования желчных протоков и интраоперационного УЗИ. Под тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких произведена верхняя срединная лапаротомия с обходом пупочного кольца слева. При ревизии брюшной полости обнаружено напряженное опухолевидное образование вишневой окраски, занимающее всю правую половину печени. Принято решение о выполнении правосторонней гемигепатэктомии. Печень мобилизована с рассечением серповидной, коронарной, правой треугольной, печеночно-почечной связок. Произведена холецистэктомия «от шейки» с раздельным лигированием пузырных протока и артерии. Выделен дистальный отдел общего желчного протока над двенадцатиперстной кишкой. Общий желчный проток дистальнее места впадения пузырного протока закрыт мягким сосудистым зажимом типа «Бульдог». Через культю пузырного протока в него установлен тонкий полихлорвиниловый катетер. Начата капельная инфузия раствора венофер (2 мл на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия). После прекращения движения красителя в фильтре системы идентифицированы, выделены и лигированы после предварительных проб с пережатием правая печеночная артерия, правая воротная вена, лигированы, пересечены. По линии демаркации произведена правосторонняя гемигепатэктомия с клипированием и лигированием трубчатых структур на зажимах. Тщательно клипированы и ушиты отдельными атравматическими швами проленом 4/0 желчные протоки, окрасившиеся в цвет от темно-коричневого до черного. Двукратно во время резекции отмечено возобновление поступления раствора из флакона, что послужило сигналом к поиску нелигированных желчных протоков. Проведена ревизия линии резекции печени и дополнительно ушиты нелигированные желчные протоки. После завершения резекции печени произведено контрольное струйное введение раствора, причем не было выявлено подтекания красителя с линии резекции печени. Через катетер введено 60 мл физиологического раствора хлорида натрия, после чего катетер извлечен, культя пузырного протока дважды лигирована викрилом 3/0. Операция завершена дренированием подпеченочного и поддиафрагмального пространства тремя стандартными дренажами и послойным ушиванием раны. В послеоперационном периоде желчеистечений отмечено не было. Течение послеоперационного периода было гладким.
На базе ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России в отделении портальной гипертензии были оперированы восемь пациентов, которым было выполнено интраоперационное контрастирование описанным способом. Ближайший послеоперационный период протекал гладко, желчеистечений отмечено не было. Все пациенты выписаны домой в оптимальные сроки в удовлетворительном состоянии.