СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СРЕДИННЫХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
METHOD OF TREATING MIDDLE LARYNGOSTENOSIS OF PARALYTIC ETHIOLOGY

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения срединных стенозов гортани с максимальным сохранением дыхания и хорошего качества голоса.
В настоящее время в оториноларингологии известны и широко применяются различные способы лечения больных, связанные с заболеваниями голосового аппарата паралитического генеза. Восстановление просвета гортани и, соответственно, дыхательной функции у больных с параличами гортани возможно принципиально разными методами:
1. Наружным доступом:
1.1 Ларингопластика с рассечением щитовидного хряща по средней линии.
1.2 Латерофиксация черпаловидного хряща наружным доступом, без вскрытия просвета гортани.
2. Эндоскопические способы:
2.1. Хордэктомия.
2.2. Хордаритеноидотомия.
2.33. Аритеноидэктомия.
Данные способы проводятся, в том числе, и с применением лазера. В уровне техники описывается несколько способов лечения стеноза гортани:
1. В работе (1) описываются методы диагностики стенозов гортани и рекомендуются различные методы хирургического лечения (ларингохиоидо-, ларингоэпиглото-, трахеопексии) [1].
2. Предлагается хирургическое лечение параличей гортани путем комбинирования гемиаритеноидхордэктомии с использованием Nd:YAG-лазера в контактном режиме. Вмешательство выполняется под эндотрахеальным наркозом через трахеостому с последующим дилятированием просвета дыхательных путей [2].
3. Осуществляют лечение хронических стенозов гортани с применением антибиотико- и гормонотерапии, применением баллона-дилятатора и гипербарической оксигенации [3].
4. Предлагается хирургическое лечение паралитических стенозов гортани путем применения контактного NdiYAG-лазера и высокочастотной вентиляции легких [4].
2
5. Предлагается метод проведения лазерной хордэктомии или одномоментной хордаритеноидэктомии путем вапоризации с помощью СО-лазера, конъюгированного с операционным микроскопом [5].
Но, несмотря на предложенное большое число способов, они имеют ряд недостатков:
1. Нарушение разделительной функции гортани.
2. Нарушение голосовой функции гортани
3. Формирование рубцовых стенозов.
4. Длительное канюленосительство.
5. Многоэтапность хирургического вмешательства.
6. Наложение трахеостомы.
7. Отсутствие дифференциации в тактике лечения, в частности хирургического, в зависимости от степени стеноза гортани
Наиболее близкими к предлагаемому нами способу является способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии экстраларингеальным путем, включающий передний доступ к пластине щитовидного хряща, отведение эластического конуса с голосовой складкой и фиксацию его на поверхности пластины щитовидного хряща, при котором из щитовидного хряща формируют хондроперихондральный лоскут, иссекают большую часть внутренней перстнещитовидной и щиточерпаловидной мышц, резецируют голосовой отросток черпаловидного хряща, подводят аутохрящ перегородки носа под переднюю треть голосовой складки, а также накладывают аутотрансплантат на наружную пластину щитовидного хряща и на нем фиксируют швы [6].
Недостатками данного способа являются:
1. нарушение голосовой функции гортани,
2. нарушение разделительной функции гортани,
3. канюленосительство,
4. отсутствие дифференциации в тактике хирургического лечения в зависимости от степени стеноза гортани,
5. экстраларингеальный доступ.
Технической задачей, решаемой нами, является разработка хирургического способа лечения срединных стенозов гортани, осуществляемого в зависимости от клинической картины стеноза, в частности его степени.
2
Технический результат предлагаемого способа заключается в достижении увеличения просвета голосовой щели с сохранением голоса за счет оставшейся передней трети голосовой складки и удовлетворительного дыхания, достигаемого как при помощи использования параметров хирургического СO-лазера, так и выбора тактики хирургического лечения, в зависимости от степени стеноза гортани.
Для понимания сущности предлагаемого нами способа необходимо учесть следующее. Несмотря на то, что диагностика анатомических и функциональных изменений при стенозе гортани и трахеи поставлена достаточно четко, однако классификация паралитических стенозов гортани имеет свои особенности, связанные с трудностью интерпретации клинической картины, оцениваемой по внешним проявлениям стеноза (хриплость голоса и т.д.). Поэтому нами в качестве критерия стеноза использовалась величина раскрытия голосовой щели, что согласуется с известными подходами, применяемыми для оценки стеноза гортани [7].
2
2
2
Заявляемый нами способ включает визуальную оценку размера голосовой щели, и проведение хирургического лечения с применением СО-лазера мощностью 1-1.5 Вт, в непрерывном режиме, без наложения трахеостомы, при этом при стенозе I степени, которой соответствует размер голосовой щели 6-7 мм, и II степени, когда размер голосовой щели 4-5 мм, осуществляют иссечение задней трети голосовой складки СO-лазером с одной стороны с резекцией голосового отростка черпаловидного хряща на этой стороне, при стенозе III степени, которой соответствует размер голосовой щели 2-3 мм, проводят иссечение задней трети голосовой складки СO-лазером с двух сторон с резекцией голосовых отростков черпаловидных хрящей.
Способ осуществляется следующим образом.
Для исследования гортани проводится анестезия глотки 10% раствором лидокаина, устанавливается ларингоскоп и производится осмотр голосовой щели. Если размер голосовой щели 6-7 мм или 4-5 мм, то присваивают I или II степень стеноза гортани соответственно. Стенозу III степени соответствует размер голосовой щели 2-3 мм.
Оперативное вмешательство проводят под общим эндотрахеальным наркозом (пропофол, фентанил) с применением мышечных релаксантов (нимбекс). Через просвет гортани в трахею вводится интубационная трубка для осуществления искусственного дыхания, на которую накладывается защита от лазерного излучения (влажная марлевая салфетка).
2
Лазерное излучение подается с помощью СO-лазерной системы ULTRA PULSE ENCORE Lumenis через насадку Acuspot-712 под контролем операционного микроскопа.
2
СO-лазерным излучением мощностью 1-1.5 Вт, в непрерывном режиме, проводится иссечение задней трети голосовой складки с одной или с двух сторон с резекцией одного или двух голосовых отростков черпаловидных хрящей. Объем вмешательства зависит от степени стеноза гортани: при стенозе I и II степени производится односторонняя хордэктомия, при стенозе III степени - двусторонняя.
Под нашим наблюдением с 2007 по 2011 находилось 33 пациента с диагнозом: двусторонний периферический паралич гортани, перенесших струмэктомию по поводу различных заболеваний щитовидной железы. Сроки после струмэктомии составляли от 6 месяцев до 3-х лет. Основные жалобы пациентов были на выраженное затруднение дыхания и изменение голоса. Части больных в связи с декомпенсацией дыхания ранее была произведена трахеотомия. В зависимости от результатов осмотра больные разделялись на две группы - со стенозом I и II степени и стенозом III степени. Исходя из этих параметров, больным производилась двусторонняя (пациентам со стенозом III степени) либо односторонняя (пациентам о стенозом I-II степени) задняя хордэктомия. В результате проведения операции достигнуты хорошие результаты. Послеоперационный период проходил без осложнений. При контрольном осмотре: состояние больных удовлетворительное, дыхание через естественные дыхательные пути свободное. Фонация удовлетворительная. При последующем осмотре через 1-1,5 года состояние больных удовлетворительное, дыхание через естественные дыхательные пути свободное. Отмечено умеренное улучшение голосовой функции.
ПРИМЕР 1
2
2
Больная Л., 51 г, поступила в НКЦО 20.06.12 с жалобами на одышку, чувство нехватки воздуха при минимальной физической нагрузке. Из анамнеза: в 2007 г. по поводу рака щитовидной железы выполнена струмэктомия. В настоящее время госпитализирована для хирургического лечения. При эндоскопическом осмотре определяется двусторонний абдукционный паралич гортани, просвет сужен до 4 мм, складки при фонации неподвижны. Степень стеноза II. 22.06.12 больной выполнена операция: Задняя хордэктомия левой голосовой складки СO-лазером. Под общей анестезией установлен подвесной ларингоскоп, далее СО-лазером мощностью 1 Вт в непрерывном режиме произвели иссечение задней трети левой голосовой складки с резекцией голосового отростка черпаловидного хряща слева. Послеоперационный период прошел без осложнений. При контрольном осмотре: состояние больной удовлетворительное, дыхание через естественные пути свободное. Фонация удовлетворительная.
Пример 2
2
2
Больная П. 50 лет, поступила в НКЦО 14.11.11 с диагнозом: Двусторонний периферический паралич гортани. Состояние после струмэктомии от 2008 г.Клинически стеноз II-III степени. Жалобы на затруднение дыхания, одышку в покое, осиплость. Из анамнеза - в июле 2008 года - струмэктомия. В настоящее время поступила для хирургического лечения. При эндоскопическом осмотре: двусторонний абдукционный паралич гортани, просвет сужен до 2-3 мм, голосовые складки при фонации неподвижны. 16.11.11 выполнена операция: Двусторонняя задняя хордэктомия с применением СО-лазера. Под общей анестезией установлен подвесной ларингоскоп, далее СО-лазером мощностью 1,5 Вт, в непрерывном режиме произвели иссечение задних третей обоих голосовых складок с резекцией голосовых отростков черпаловидных хрящей. Последующий операционный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре состояние больной удовлетворительное, голосовая щель широкая, дыхание через естественные дыхательные пути свободное, фонация удовлетворительная.
Литература
1. Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Кирасирова Е.А., Панферова А.В., Лафуткина Н.В., Филипченко Е.Э., Тарасенкова Н.Н. Диагностика и лечение больных со стенозами гортани паралитической этиологии. Материалы Российской Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» 19-20 ноября 2002 года, Москва, РАГС.
2. Романова Ж.Г., Чекан В.Л. Комбинированный способ лечения срединных стенозов гортани. Материалы Российской Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» 19-20 ноября 2002 года, Москва, РАГС.
3. Романова Ж.Г., Чекан В.Л. Алгоритм лечения хронических срединных стенозов гортани. Материалы Российской Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» 19-20 ноября 2002 года, Москва, РАГС.
4. Карпищенко С.А. Лазерная хирургия паралитических стенозов гортани / С.А. Карпищенко // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000. №3. С.130-136.
2
5. Пчельников Ю. Н., Подмазов А.В. Применение хирургического СО-лазера при двусторонних абдукторных параличах гортани. Конференция "Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха" Материалы Российской Научно-практической конференции. Москва, 2002 г.
6. Патент РФ №2284773 от 10.10.2006.
7. Н.Н. Тарасенкова, Е.А. Кирасирова, Н.В. Лафуткина. Характер дыхательных и метаболических нарушений у больных со стенозом гортани и трахеи различной этиологии. Вестник оториноларингологии, 4, 2007, с.26.