Новые подходы к снижению летальности при тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травме

doi: 10.25005/2074-0581-2017-19-4-482-486

новые подходы к снижению летальности при тяжёлой

сочетанной черепно-мозговой травме

а.а.раззоков1, м.к.назаров2

1 Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, душанбе, республика таджикистан

2 центральная районная больница г. турсунзаде, турсунзаде, республика таджикистан

Цель: снижение летальности при тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травме (ТСЧМТ) путём внедрения в программу диагностики и лечения метода идентификации синдрома жировой эмболии (СЖЭ).

Материал и методы: проанализированы данные о 338 больных с ТСЧМТ в возрасте от 18 до 68 лет, которые, в зависимости от тактики, диагностики и лечения, распределялись на контрольную (42,6%) и основную (57,4%) группы. Лечение пациентов контрольной группы проведено традиционно, а в основной группе - с учётом результатов идентификации жировой глобулемии и данных нейро-визуализации.

Результаты: общими для больных обеих групп были признаки, обусловленные перекрыванием симптомов СЖЭ и черепно-мозговой травмы - нарушение сознания, гипоксия и др. В основной группе у 33 (17,0%) пострадавших установлен СЖЭ, у 99 (51,0%) - черепно-мозговая травма и у 62 (32,0%) - их сочетание. В целом, в основной группе клинические проявления СЖЭ выявлены у 95 (49,0%) пациентов, в том числе у 12 (12,6%) в виде классической, у 9 (9,5%) - клинической, у 31 (32,6%) - субклинической формы, и у 43 (45,3%) больных жировая глобулемия была без клинических проявлений. Летальность в контрольной и основной группах составила соответственно 40,3% и 26,8%.

Заключение: внедрение в систему диагностики рассматриваемых повреждений методов идентификации СЖЭ и данных нейровизуа-лизации, а также дифференцированной тактики лечения способствовало снижению частоты летальных исходов на 13,5%. Ключевые слова: сочетанная травма, черепно-мозговая травма, жировая глобулемия, синдром жировой эмболии, летальность.

NEW APPROACHES TO REDUCING MORTALITY IN SEVERE COMBINED CRANIOCEREBRAL INJURY

a.a. razzokov1, m.k. nazarov2

1 Department of Traumatology, orthopaedics and Military Field Surgery, Avicenna Tajik State Medical university, Dushanbe, Tajikistan

2 tursunzade Central Regional Hospital, tursunzade, tajikistan

Objective: The decline of the lethality in severe combined craniocerebral injury (SCCI) by implementing a program of diagnosis and treatment of fat embolic syndrome (FES) identification methods.

Methods: Analyzed data on 338 patients with SCCI at the age of 18 to 68 years, which depending on the diagnosis and treatment tactics distributed to the control group (42.6%) and the main group (57.4%). Treatment of patients of the control group carried out traditionally, and in the main group - taking into account the results of identification of fat globulemia and neuroimaging data.

Results: Common to both groups of patients were signs arising from the overlap of symptoms of FES and craniocerebral trauma - and other impaired consciousness, hypoxia, etc. In the main group, FES diagnosed in 33 (17.0%) patients, in 99 (51.0 %) - craniocerebral trauma and in 62 (32.0%) - their combination. In general, in the main group, clinical manifestations of FES detected in 95 (49.0%) patients, including 12 (12.6%) in the classical, 9 (9.5%) - clinical, 31 (32.6%) - subclinical form, and 43 (45.3%) patients had no clinical manifestations of fat globulemia. Mortality in the control and main groups was 40.3% and 26.8%, respectively.

Conclusions: The introduction to the system of diagnostic considered lesions of FES identification methods and neuroimaging data, as well as

differentiated treatment tactics, contributed to a 13.5% decrease in mortality rate.

Keywords: Combined trauma, craniocerebral trauma, fat globulemia, fat embolic syndrome, lethality.

Нейрохирургия

Введение

Травматизм во всем мире относится к числу актуальных медико-социальных проблем, что связано с его высокой частотой в структуре заболеваемости, летальности и инвалидности. Среди всего комплекса вопросов изучения травматизма центральное место занимают проблемы, связанные с сочетанными повреждениями [1-3]. В структуре последних тяжёлые сочетанные черепно-мозговые травмы (ТСЧМТ) встречаются от 23% до 80% [45]. Повышенный интерес к проблеме ТСЧМТ обусловлен высокой летальностью, которая по данным литературы, в зависимости от их тяжести и тактики, составляет от 15% до 60,2%. Смертность от ТСЧМТ колеблется от 0,09 до 0,66 на 100 тыс. населения [6-7].

Проблема диагностики и лечения черепно-мозговой травмы в литературе освещена достаточно подробно, в том числе по причине высокой летальности [8-12]. К малоизученному аспекту этой сложной и многогранной проблемы следует отнести вопро-

сы диагностики и лечения синдрома жировой эмболии (СЖЭ). На практике часто клиницистами при обнаружении СЖЭ выявляемые клинические симптомы интерпретируются как проявления черепно-мозгового компонента ТСЧМТ. Частота встречаемости СЖЭ при сочетанной травме, по данным литературы, колеблется от 1% до 50%. Как показывают клинические наблюдения, при ТСЧМТ выявляемые признаки могут быть отнесены как к черепно-мозговой травме и СЖЭ, так и их сочетанию. Об этом свидетельствует перекрывание симптомов обоих компонентов ТСЧМТ по признакам «нарушение сознания», «гипоксия», «нарушение дыхания» и по другим симптомам [13-15]. Это обстоятельство диктует необходимость разработки критериев диагностики вышеперечисленных трёх проявлений ТСЧМТ. Кроме того, установление основных причин ТСЧМТ открывает новые возможности в плане дифференцированного подхода к лечению, что, в свою очередь, способствует снижению летальности при обсуждаемых

ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 19 * № 4 * 2017

AVICENNA BULLETIN Vol 19 * № 4 * 2017

повреждениях. Отсутствие обобщающих работ по этой проблеме свидетельствует от актуальности настоящей работы.

Цель исследования

Снижение летальности при тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травме путём внедрения в программу диагностики и лечения метода идентификации синдрома жировой эмболии.

Материал и методы

Работа основана на анализе данных о 338 больных с ТСЧМТ, среди которых 236 (69,8%) составили лица мужского и 102 (30,2%) женского пола. Возраст больных: от 18 до 60 лет - 307 (90,8%), старше 60 лет - 31 (9,2%). В неблагоприятные сроки от момента получения травмы (более 3 часов) поступил 161 (47,6%) пациент. В зависимости от тактики лечения пациенты разделены на контрольную (42,6%) и основную (57,4%) группу. В контрольной группе (n=144) проведена традиционная тактика лечения ТСЧМТ без акцента на современную диагностику и лечения СЖЭ. В основной группе с первых дней с применением экспресс-метода по Корнилову и разработанных критериев проводили целенаправленную диагностику СЖЭ. Кроме того, с помощью современных методов диагностики, в том числе и нейровизуализации, проведена топическая диагностика черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Сравниваемые группы были сопоставимыми по показателю тяжести состояния больных по шкале Гуманенко (соответственно 29,3±2,2 и 29,1±2,4 балла) и тяжести повреждений по шкале Назаренко (соответственно 21,7±1,9 и 21,9±2,1 балла). В качестве интегрального показателя эффективности лечения в обеих группах выбран показатель летальности.

Статистический анализ проведён методом вариационной статистики на ПК с использованием прикладного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft Inc., USA). Сравнение качественных признаков проводилось с помощью таблиц сопряжённости (х2 по методу Пирсона). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

В контрольной группе по критериям А. CuaTd (1974) СЖЭ установлена у 12 (8,3%) больных. По установленным критериям все эти случаи были отнесены к классической форме СЖЭ и закончились летальным исходом.

В основной группе (n=194) внедрение в программу исследования методов идентификации СЖЭ позволило распределить пациентов с ТСЧМТ на три подгруппы, существенно отличавшихся по течению и тактике лечения (рис.).

33

I СЖЭ

чмт

сжэ+чмт

Рис. Структура больных с ТСЧМТ

Распределение больных в основной группе на вышеуказанные подгруппы позволило провести дифференцированную тактику лечения. В нашем материале при выборе тактики лечения в качестве ключевых показателей использованы тяжесть состояния больных по шкале Гуманенко, определение степени шока по многомерной шкале Назаренко, оценка тяжести ЧМТ с помощью компьютерной томографии, а также идентификация жировой глобулемии и СЖЭ по разработанным нами критериям.

Травматический шок с помощью многомерной шкалы На-заренко установлен у всех больных, в том числе I степени - у 57 (16,9%) больных, II - у 216 (63,9%) и III степени - у 65 (19,2%) пациентов. При дифференцированном анализе частоты шока в исследуемых группах статистически достоверной разницы не установлено, и они не отличались от структуры шока в общей выборке. В структуре травм наиболее часто встречались доминирующие травмы черепа (37,9%), конечностей (16,9%) и взаимоконкури-рующие повреждения (19,8%). При объективной оценке тяжести состояния больных по шкале Гуманенко в 79 (23,4%) наблюдений установлено состояние средней тяжести, в 213 (63,0%) - тяжёлое, у 33 (9,8%) - крайне тяжёлое и у 13 (3,8%) - критическое.

Объективная оценка тяжести состояния и повреждений двумя вышеназванными шкалами, диагностика повреждений черепа с помощью компьютерной томографии и идентификация СЖЭ имели принципиальное значение при выборе тактике лечения. При тяжести повреждений по шкале Назаренко до 21 балла и тяжести состояния больных по шкале Гуманенко до 35 баллов, при наличии показаний, трепанация черепа, операции на сосудах в критической зоне и другие жизнеспасающие операции выполнялись по неотложным показаниям. При превышении этих показателей неотложные оперативные вмешательства выполнялись после стабилизации состояния больных.

В зависимости от результатов диагностики ТСЧМТ с установлением обоих компонентов травмы и дифференциальной диагностики проведена оптимизированная тактика лечения. Включение в программу исследования метода нейровизуали-зации позволило установить топический диагноз повреждения ЧМТ и провести целенаправленное комплексное лечение. В этот период лечение переломов проводили консервативными

Таблица Показатели летальности в группах

Группы Количество больных Летальность

Абс. % Абс. %

Контрольная 144 42,6 58 40,3

СЖЭ 33 9,8 4 12,1 ^

Основная ЧМТ 99 29,3 23 23,2 1'3

СЖЭ+ЧМТ 62 18,3 25 40,3

Итого: 338 100,0 110 32,5

Примечание: 1 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой, 2 - достоверные различия по сравнению с ЧМТ, 3 - достоверные различия по сравнению с СЖЭ+ЧМТ

методами. Исключение составили случаи, когда имелись показания к экстренным и неотложным операциям. Показания для выполнения консервативных и оперативных пособий по поводу черепно-мозгового компонента повреждений в обеих группах в основном были идентичными.

В основной группе с первых дней после травмы проведено патогенетическое профилактическое лечение СЖЭ двумя базисными препаратами в течение первых 5 дней. В качестве стабилизатора жира применяли эссенциале, растворителя жира - 33% раствор этилового спирта. Больным с СЖЭ и СЖЭ+ЧМТ назначали лечебную схему лечения СЖЭ двумя вышеназванными препаратами до регресса клинических и лабораторных проявлений данного симптомокомплекса. Результаты анализа частоты летальности в сравниваемых группах представлены в табл.

Как видно из табл., частота летальности в контрольной группе была статистически достоверно выше, чем в основной группе (соответственно 40,3% и 26,8%). При дифференцированном анализе в основной группе частота летальности среди больных, у которых установлено сочетание СЖЭ+ЧМТ (40,3%), также была значительно выше, чем у больных с СЖЭ (12,1%) и ЧМТ (23,2%).

Оперативное лечение в различных комбинациях проведено у 277 (82%) больных, консервативное лечение - у 61 (18%) пациента. Среди оперированных (п=277) летальные исходы отмечены в 88 (31,8%) наблюдениях, среди пролеченных консервативно (п=61) - в 34 (55,7%) наблюдениях. Показатель летальности среди оперированных в контрольной группе (п=126) составил 43 (34,1%), среди больных с СЖЭ (п=33) - 4 (12,1%), с ЧМТ (п=96) - 23 (23,2%) и с СЖЭ+ЧМТ (п=56) - 25 (40,3%). Как видно, среди оперированных с СЖЭ и ЧМТ показатель летальности статистически достоверно ниже по сравнению с больными из контрольной группы и с СЖЭ+ЧМТ. При дифференцированном анализе причин летальности установлено, что среди больных с СЖЭ (п=33) летальные исходы (п=4) наблюдались у пациентов с классической формой заболевания. Среди больных с ЧМТ (п=99) летальные исходы (п=25) были связаны с отёком головного

мозга (52,0%), острой сердечно-сосудистой и/или дыхательной недостаточностью (20,0%) и их сочетанием. Среди больных с сочетанием СЖЭ и ЧМТ (п=62) летальные исходы (п=23) были обусловлены проявлениями «синдрома взаимного отягощения», т.е. имели, в основном, полиэтиологичный характер.

Частота летальности у больных с тяжёлым состоянием (п=281) составила 29,2% (п=82), с крайне тяжёлым (п=41) - 65,9% (п=27) и критическим состоянием (п=16) - 81,2% (п=13). Суммарный удельный вес летальности у больных с крайне тяжёлым и критическим состоянием (п=57) составил 70,2%. Этим больным мы вынужденно проводили в основном консервативное лечение.

Повышенный интерес к проблеме ТСЧМТ обусловлен высокой летальностью, которая, по данным литературы, в зависимости от их тяжести и лечебной тактики, составляет от 15% до 60,2% [6, 7]. В структуре летальности при ТСЧМТ в 46,4% установлены непредотвратимые, в 39,2% - условно предотвратимые и в 14,1% - предотвратимые исходы [8]. Последняя группа рассматривается как резервная в плане снижения летальности при рассматриваемых повреждениях. Результаты настоящей работы, в которой реализован тактический подход к лечению с учётом сочетания ТСЧМТ с СЖЭ, также могут рассматриваться как один из эффективных путей снижения летальных исходов при рассматриваемых повреждениях.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о более тяжёлом течении СЖЭ при сочетании этого симптомокомплекса с ЧМТ. Внедрение в систему диагностики ТСЧМТ методов идентификации СЖЭ и дифференцированной тактики лечения способствовали снижению частоты летальных исходов на 13,5% по сравнению с традиционными подходами (соответственно 26,8% и 40,3%).

Литература

1. Агаджанян ВВ, Кравцов СА, Шаталин АВ, Левченко ТВ. Госпитальная летальность при политравме и основные направления её снижения. Политравма. 2015;1:1-15.

2. Салимов НФ, Раззоков АА. Влияние внедрения современных технологий и новых механизмов финансирования на показатели ресурсного обеспечения травматолого-ортопедической службы. Вестник Авиценны. 2015;1:128-35.

3. Салимов НФ, Раззоков АА. Профилактика дорожно-транспортного травматизма в Таджикистане. Вестник Авиценны. 2013;1:54-9.

4. Пурас ЮВ, Талыпов АЭ, Крылов ВВ. Летальность у пострадавших с тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмой. Нейрохирургия. 2010;1:31-9.

5. Раззоков АА, Назаров МК. Дифференциальная диагностика тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмы и синдрома жировой эмболии. Вестник Авиценны. 2017;19(3):325-30. Available from: http://dx.doi. org/10.25005/2074-0581-2017-19-3-325-330.

6. Турапов АА, Рабинович СС, Пареюк ОВ. Исходы сочетанной черепно-мозговой травмы в Новосибирске в 2000-2003 годах. Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2008;3(2):120-3.

References

1. Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Shatalin AV, Levchenko TV. Gospital'naya letal'nost' pri politravme i osnovnye napravleniya eyo snizhenya [Hospital lethality at polytrauma and basic directions of its reduction]. Politravma. 2015;1:1-15.

2. Salimov NF, Razzokov AA. Vliyanie vnedreniya sovremennykh tekhnologiy i novykh mekhanizmov finansirovaniya na pokasateli resursnogo obespecheniya travmatologo-ortopedicheskoy sluzhby [The influence of adoption of modern technologies and new mechanisms of financing to indications of resource support of traumatologic-orthopedic service]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2015;1:128-35.

3. Salimov NF, Razzokov AA. Profilaktika dorozhno-transportnogo travmatizma v Tadzhikistane [Prevention of traffic accident in Tajikistan]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2013;1:54-9.

4. Puras VV, Talypov AE, Krylov VV. Letal'nost' u posrtadavshikh s tyazhyoloy sochetannoy cherepno-mozgovoy travmoy [The lethality at suffered by severe combined craniocerebral trauma]. Neyrokhirurgia. 2010;1:31-9.

5. Razzokov AA, Nazarov MK. Differentsial'naya diagnostika tyazhyoloy sochetannoy cherepno-mozgovoy travmy i sindroma zhirovoy embolii [Differential diagnosis of severe combined traumatic brain injury and fat embolism syndrome]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2017;19(3):325-30. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-3-325-330.

6. Turapov AA, Rabinovich SS, Pareyuk OV. Iskhody sochetannoy cherepno-mozgovoy travmy v Novosibirske v 200-2003 godakh [Outcomes of combined craniocerebral trauma in Novosibirsk in 2000-2003]. Vestnik Novosibirskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Biologiya, klinicheskaya meditsina. 2008;3(2):120-3.

ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ Том 19 * № 4 * 2017

AVICENNA BULLETIN Vol 19 * № 4 * 2017

7. Чиркин ЮН, Букиала ВМ, Симонов СН. Оценка вклада смертности от черепно-мозговой травмы в потери жизненного потенциала населения. Вестник Тамбовского государственного университета. 2015;20(2): 346-50.

8. Щедренок ВВ, Могучая ОВ, Яковенко ИВ, Григорян ГА, Аникеев НВ, Фёдоров АВ, и др. Анализ больничной летальности у пострадавших с сочетан-ной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и вопросы качества медицинской помощи. Вестник хирургии. 2007;166(5):82-5.

9. Фраерман АП, Сырнина НВ, Железин ОВ. Сочетанная черепно-мозговая травма. Сообщение 1. Особенности клинического течения острого периода. СТМ. 2010;3:113-8.

10. Wurmb T. Polytrauma management in a period of change: time analysis of new strategies for emergency room treatment. Unfallchirurg. 2009;112(4): 390-9.

11. Chen S, Wu H, Tang J. Neurovascular events after subarachnoid hemorrhage. Focusing on subcellular organelles. Acta Neurochirurgica Supplement. 2015;120;39-46.

12. Maegele M. Changes in transfusion practice in multiple injuries between 1993 and 2006: a retrospective analysis on 5389 patients from the German Trauma Registry. Transfus Med. 2009;19(3):117-24.

13. Штейнле АВ. Синдром жировой эмболии (аналитический обзор). Сибирский медицинский журнал. 2009;2:117-26.

14. Раззоков АА, Назаров МК. Совершенствование тактики лечения тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмы с учётом клинических проявлений синдрома жировой эмболии. Вестник Авиценны. 2017;19(3):331-7. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-3-331-337.

15. Volpin G. Fat embolism syndrome following injuries and limb fractures. Harefuah. 2010;149(5):304-35.

7. Chirkin YuN, Bukiala VM, Simonov SN. Otsenka vklada smertnosti ot cherepno-mozgovoy travmy v poteri zhiznennogo potentsiala naseleniya [Assessment of the contribution of mortality from traumatic brain injury to the loss of life potential of the population]. Vestnik Tambovskogo gosudarstvennogo universiteta. 2015;20(2):346-50.

8. Shchedrenok VV, Moguchaya OV, Yakovenko IV, Grigoryan GA, Anikeev NV, Fyodorov AV, i dr. Analiz bol'nichnoy letal'nosti u postradavshikh s sochetannoy cherepno-mozgovoy travmoy v Sankt-Peterburge i voprosy kachestva meditsinskoy pomoshchi [Analysis of hospital mortality in patients with combined craniocerebral trauma in St. Petersburg and the quality of medical care]. Vestnik khirurgii. 2007;166(5):82-5.

9. Fraerman AP, Syrnina NV, Zhelezin OV. Sochetannaya cherepno-mozgovaya travma. Soobshchenie 1. Osobennosti klinicheskogo techenya ostrogo perioda [Concomitant traumatic brain injury. Message 1. Features of the clinical course of the acute period]. СТМ. 2010;3:113-8.

10. Wurmb T. Polytrauma management in a period of change: time analysis of new strategies for emergency room treatment. Unfallchirurg. 2009;112(4): 390-9.

11. Chen S, Wu H, Tang J. Neurovascular events after subarachnoid hemorrhage. Focusing on subcellular organelles. Acta Neurochirurgica Supplement. 2015;120;39-46.

12. Maegele M. Changes in transfusion practice in multiple injuries between 1993 and 2006: a retrospective analysis on 5389 patients from the German Trauma Registry. Transfus Med. 2009;19(3):117-24.

13. Shteynle AV. Sindrom zhirovoy embolii (analiticheskiy obzor) [The syndrome of fat embolism (Analytical collection)]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2009;2:117-26.

14. Razzokov AA. Nazarov MK. Sovershenstvovanie taktiki lecheniya tyazhyoloy sochetannoy cherepno-mozgovoy travmy s uchyotom klinicheskikh proyavleniy sindroma zhirovoy embolii [Improvement of treatment tactics of severe combined craniocerebral injury in terms of clinical manifestations of fat embolism syndrome]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2017;19(3):331-7. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-3-331-337.

15. Volpin G. Fat embolism syndrome following injuries and limb fractures. Harefuah. 2010;149(5):304-35.

ф СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Раззоков Абдували Абдухамитович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Назаров Махмадали Кадыралиевич, заведующий нейрохирургическим отделением ЦРБ г. Турсунзаде.

Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования, лекарственных препаратов

Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препаратов и медицинского оборудования авторы не получали.

Конфликт интересов: отсутствует.

([) AUTHOR INFORMATION

Razzokov Abduvali Abduhamitovich, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Field Surgery, Avicenna TSMU

Nazarov Mahmadali Kadyralievich, Head of the Neurosurgical Department of the Tursunzade Central Regional Hospital

И АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Раззоков Абдували Абдухамитович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

734003, Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139. Тел.: (+992) 915 046001 E-mail: rfiruz@mail.ru

ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Razzokov Abduvali Abduhamitovich

Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Field Surgery, Avicenna TSMU

734003, Tajikistan, Dushanbe, Rudaki Ave., 139 Tel.: (+992) 915 046001 E-mail: rfiruz@mail.ru

Submitted 28.09.2017 Accepted 15.12.2017

ВКЛАД АВТОРОВ

Разработка концепции и дизайна исследования: РАА, НМК

Сбор материала: НМК

Статистическая обработка данных: НМК

Анализ полученных данных: РАА, НМК

Подготовка текста: НМК

Редактирование: РАА

Общая ответственность: РАА

Поступила 28.09.2017

Принята в печать 15.12.2017