Угроза рецепта

Волна самоубийств онкобольных прокатилась по стране. Только в Москве, по сообщениям СМИ, с 12 по 22 марта покончили с собой восемь пациентов. И это в городе с, казалось бы, передовой медициной! Специалисты видят в этом явлении комплекс причин: начиная от недоступности препаратов для лечения рака и заканчивая отсутствием онкопсихологической службы в стране.

Первым стало нашумевшее самоубийство контр-адмирала ВМФ в отставке Вячеслава Апанасенко. 66-летний мужчина с терминальной стадией рака в своей смерти попросил винить правительство и Минздрав. Жена, проведя целый день в поликлинике, не успела получить последнюю подпись, необходимую для рецепта на морфин.

Еще через полтора месяца СМИ сообщили о восьми суицидах онкобольных в столице, происшедших в течение 12 дней. И хотя впоследствии расследование столичных властей обнаружило, что лишь у трех из этих людей действительно был диагноз "рак", о проблеме начали говорить. К тому же сообщения об аналогичных самоубийствах стали поступать со всей страны: из Петербурга, Краснодара, Череповца.

Первая причина, которая сразу же начала активно обсуждаться СМИ,— недоступность качественного обезболивания. По экспертным оценкам, сегодня более 200 тыс. человек в стране испытывают трудности в получении лекарственных препаратов, снижающих боль. По данным Международного комитета по контролю за наркотиками, сегодня Россия занимает 38-е место из 42 в Европе и 82-е место в мире по доступности наркотического обезболивания.

Система, которая существует сегодня, направлена прежде всего на борьбу с наркоманией. В итоге процесс выписки наркотических анальгетиков забюрократизировали до абсурда. Как отметил недавно посетивший Москву бывший директор ВОЗ по паллиативной помощи представитель Оксфордского университета Роберт Твайкросс, российская практика выписки препаратов очень отличается от мировой.

Право на бесплатную паллиативную помощь, включающее и адекватное обезболивание, закреплено 36-й статьей федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". Но реализовать его почти нереально. Сначала нужное лекарство должен назначить онколог, затем рецепт на него выпишет районный терапевт, потом — заверит главврач или представитель администрации поликлиники с правом печати. Все эти люди могут работать в разных местах. В среднем срок получения рецепта на наркотические обезболивающие препараты составляет три дня — и это после того, как врач выписал рецепт. При этом готовым рецептом можно воспользоваться лишь в течение пяти дней (это самый короткий срок в Европе). И если на них выпадают, например, праздники или в аптеке лекарства нет, у рецепта истекает срок действия и надо получать новый. Аналоги лекарств аптекари выдавать не вправе. И даже не могут заменить, к примеру, два обезболивающих пластыря по 75 мг одним в 150 мг. "Между прочим, из пластырей выделить наркотические вещества совершенно невозможно",— говорит главный нарколог Минздрава РФ Евгений Брюн, намекая на абсурдность борьбы с наркоманией в данном случае.

Совсем катастрофической ситуация становится, когда пациент не в состоянии дойти до поликлиники. В интернете полно историй о том, как неходячего больного приходится везти на скорой на прием к врачу, поднимать в кабинет на носилках.

А еще родственники должны сдавать в поликлинику все ампулы от использованных препаратов или неиспользованные лекарства, если пациент умер (иначе не выдадут свидетельство о смерти!). "Согласитесь, если близкий человек умер, вам не до ампул",— отмечает заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Леонид Печатников.

Система выдачи и уничтожения обезболивающих наркотических средств так усложнена, что врачам проще не назначать лекарства, чем назначать, констатирует Евгений Брюн: "Против некоторых докторов, которые из жалости обеспечивают своих больных нужными лекарствами, возбуждают уголовные дела. В итоге страдают пациенты. Вопрос оказания паллиативной медицинской помощи должен решаться в пользу больных, а не в пользу служб наркоконтроля".

Широкую огласку получила история врача Алевтины Хориняк из Красноярска. 70-летнюю сотрудницу поликлиники осудили за подделку документов и незаконный оборот сильнодействующих веществ после того, как она выписала препарат больному раком, не прикрепленному к ее участку.

"Наши врачи не хотят выписывать такие рецепты, так как боятся проверок со стороны ФСКН. Ведь ответственность по закону несут именно они",— подтверждает Леонид Печатников.

Кроме того, сегодня наркотические обезболивающие можно найти в очень небольшом количестве аптек. В Москве, например, это в основном 76 муниципальных аптечных заведений. Коммерческий сектор от торговли наркотическими анальгетиками был вынужден отказаться: Минздрав установил требования, согласно которым для продажи таких лекарств должны быть созданы особые условия, включая наличие сейфового помещения, охраны и пр. Это требует огромных вложений, тогда как цена таких препаратов копеечная.

ФСКН, конечно, объясняет существующую процедуру получения наркотических анальгетиков необходимостью бороться с наркоманией. Однако эксперты утверждают, что лишь 0,7% препаратов, применяемых в онкологии, можно использовать как наркотики. "По статистике нелегальный оборот наркотиков в нашей стране составляет 87 тонн в год, а легальный оборот наркотических анальгетиков, которые используют для паллиативных больных, всего 554 кг",— рассказывает глава общероссийской Лиги защитников пациентов Александр Саверский. По словам же Евгения Брюна, на протяжении последних 20 лет случаев утечки наркотических препаратов из медицинских учреждений не было: "Легальный оборот наркотических и психотропных лекарственных средств в нелегальном обороте наркотиков не участвует".

Выходит, что сотни тысяч пациентов стали жертвами перестраховки ФСКН. И не могут получить обезболивающие ни бесплатно, ни за деньги.

После волны самоубийств оперативно появился проект поправок в федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах", призванный сделать паллиативную помощь более доступной. Документ предлагает установить приоритетность доступа к медицинской помощи больным, нуждающимся в обезболивании наркотическими и психотропными лекарственными препаратами. Правда, что сие будет означать на практике, не совсем ясно. Еще одна поправка предлагает продлить срок действия рецепта до 30 дней и упростить порядок уничтожения не использованных в медицинских целях наркотических и психотропных препаратов. Это положение пытались оспорить представители ФСКН.

Впрочем, проблемами с обезболивающими дело не ограничивается. Большинству онкопациентов в нашей стране недоступны и инновационные таргетные препараты для лечения рака, с появлением которых связывают последние достижения по увеличению продолжительности жизни онкологических больных во всем мире. "К сожалению, они стоят дорого. Например, курс лечения препаратом герцептин, который показан примерно четверти пациенток с раком груди, оценивается в 1,2-1,4 млн рублей",— рассказывает главный онколог Москвы Анатолий Махсон. "Лечебный процесс рака молочной железы (это самое распространенное новообразование) недофинансируется в стране в 7-20 раз. И это притом, что на ранних стадиях болезнь поддается излечению",— добавляет исполнительный директор НП "Равное право на жизнь", зампред правления Ассоциации онкологов России Дмитрий Борисов.

Каждая третья упаковка препарата для лечения рака покупается в России на деньги пациентов. Регионов, которые обеспечивают пациентов таргетной терапией, раз, два и обчелся. Денег, выделяемых на лечение онкобольных, недостаточно. На всех не хватает. Поэтому врачи и чиновники просто не сообщают людям о существовании дорогостоящих инновационных препаратов. Или врут им, что на ранних стадиях дорогостоящее лечение не показано. Некоторых пациенток даже уламывают согласиться на калечащую операцию (например, удаление яичников) — тогда не понадобится дорогостоящая гормональная терапия.

Если проиллюстрировать ситуацию в цифрах, то в столице на лекарственное обеспечение одного онкопациента тратят в среднем 43,5 тыс. рублей в год. В Санкт-Петербурге — 7 тыс. рублей, в Казани — 4 тыс. рублей.

Уже с будущего года финансирование лечения больных, в том числе онкологических, должно лечь на плечи регионов. "Предполагается, что расходы по госпрограмме развития российского здравоохранения в подразделе "Специализированная медицинская помощь", к которой относится и онкология, сократят со 161 млрд рублей в 2012 году до 72 млрд рублей в 2015-м,— говорит председатель исполнительного комитета МОД "Движение против рака", член общественного совета при Минздраве России Николай Дронов.— Количество жалоб от пациентов из регионов уже начало стремительно расти, и оно увеличится в разы. Это приведет к тому, что люди будут заниматься самолечением и обращаться ко всяким знахарям". Ну и еще это уже приводит к суицидам.

Однако если медикаментозное лечение рака в России хоть и с огромным трудом, но можно получить, то с онкопсихологией, которая, по мнению большинства специалистов, не менее важна, чем лекарства, дела обстоят совсем печально. Как академическое направление онкопсихология зародилась еще в начале 70-х годов XX века. За рубежом сопровождение психолога сегодня является обязательной составляющей лечения онкобольного, ведь стресс, в котором находятся такие пациенты, серьезно влияет на прогноз лечения. По той же причине у раковых больных усиливаются суицидальные наклонности. Шведские ученые выяснили, что диагноз "рак" у молодых людей увеличивает риск суицида на 60%. Даже в США, стране с хорошо развитым здравоохранением, риск суицида среди онкологических больных в два раза выше, чем среди населения в целом.

Как говорит руководитель психотерапевтической клиники ЕМС Наталья Ривкина, у 50% онкобольных развиваются депрессии, у 40-50% — неврозы, у 60% — постстрессовые реакции на диагноз. "У онкопациентов суицидальный риск серьезно повышается, и связано это не с недоступностью медицинской помощи, а с нераспознанными и нелеченными депрессиями. Поэтому таким пациентам очень важно оказывать психиатрическую помощь и психологическую поддержку — тогда многие проблемы будут решены. По данным западных исследований, у 44% раковых больных, которые просят об эвтаназии, выявляют реактивную депрессию",— говорит доктор Ривкина.

Леонид Печатников убежден, что причиной мартовских суицидов московских онкопациентов стали не проблемы с недоступностью медпомощи, а психологические проблемы: "У большинства онкологических пациентов, которым сообщают о том, что они больны неизлечимыми формами рака, развиваются психические нарушения, и им необходима помощь психиатра или онкопсихолога".

Дмитрий Борисов же уверен, что между недоступностью лечения и развитием депрессий прямая связь: "Разумеется, не меньше, чем основное лечение, онкобольным требуются также психологическая реабилитация и психологическое сопровождение".

Но пока онкопсихиатры или онкопсихологи есть лишь в небольшом количестве учреждений здравоохранения столицы. Например, они консультируют больных в городской больнице N62. Кроме того, служба внештатных онкопсихиатров работает в столичном онкодиспансере N1. Но единой службы онкопсихологии нет ни в Москве, ни в стране. "Сегодня у нас есть немало психологов, которые сидят без работы, их можно научить работе с онкологическими пациентами. Тем более что с апреля прошлого года в городе начала работать школа, где готовят таких специалистов",— предлагает решение проблемы господин Печатников.

В последние годы функцию организации психологической помощи пациентам взяли на себя благотворительные организации. Один из самых удачных примеров — "Проект СО-действие", где организована Всероссийская горячая линия социально-психологической помощи для онкологических больных и их близких 8-800-100-01-91. Линия работает круглосуточно, без выходных, звонок бесплатный с любого телефона. Психологи проекта отмечают, что пациенты, имеющие психологическую поддержку, лучше выполняют рекомендации врачей, регулярнее принимают лекарства и в целом успешнее борются с болезнью.

Обычным врачам-онкологам также нередко приходится работать в качестве психологов, ведь именно они сообщают пациентам страшный диагноз. И очень многое зависит от умения врача правильно донести информацию. Недавно компания "Лилли" разработала образовательную программу для врачей-онкологов. "Это цикл семинаров, цель которых помочь врачам грамотно выстраивать отношения с пациентами. Помощь требуется и самим врачам, которые полностью принимают на себя психологические проблемы больного, что приводит к эмоциональному выгоранию и появлению чувства личной отстраненности от пациента",— рассказывает медицинский директор компании "Лилли" Вячеслав Бурмистров.

По данным канцер-регистра, который создан в Москве, на учете в городских учреждениях здравоохранения состоит около 18 тыс. больных, у которых диагностирована четвертая стадия рака. Часть из них получает лечение, но некоторым медицина уже ничем не может помочь. И таким людям требуется паллиативная помощь. Для этого в городе работает восемь хосписов. Паллиативные отделения планируется создать в столице в составе большинства многофункциональных городских клиник (в этом году в Москве хотят создать 860 койко-мест, предназначенных для оказания паллиативной помощи).

Врачам-онкологам приходится работать и в качестве психологов — ведь именно они сообщают пациентам конечный диагноз. И состояние больного зачастую зависит именно от умения врача донести информацию