Торакальная эпидуральная анестезия у детей раннего возраста при хирургической коррекции врожденных пороков сердца

Pell J.P., Sirel J.M., Marsden A.K., Ford I., Walker N.L., Cobbe S.M. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart. 2003; 89 (8): 839-42. Ong M.E., Shin S.D., De Souza N.N., Tanaka H., Nishiuchi T., Song K.J. et al. Outcomes for out-of-hospital cardiac arrests across 7 countries in Asia: The Pan Asian Resuscitation Outcomes Study (PAROS). Resuscitation. 2015; 96: 100-8.

Soar J., Nolan J.P., Bottiger B.W., Perkins G.D., Lott C., Carli P. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015; 95: 100-47. Federal State Statistics Service. Residential population size assessment as of January 01, 2016, and 2015 yearly average. March 09, 2016. Available at: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ ru/statistics/population/demography/ (in Russian) Cummins R.O., Ornato J.P., Thies W.H., Pepe P.E. Improving survival from sudden cardiac arrest: the "chain of survival" concept. Circulation. 1991; 83: 1832-47.

Abella B.S., Aufderheide T.P., Eigel B., Hickey R.W., Longstreth W.T. Jr., Nadkarni V. et al. Reducing barriers for implementation of bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation: a scientific statement from the American Heart Association for healthcare providers, policymakers, and community leaders regarding the effectiveness of cardiopul-monary resuscitation. Circulation. 2008; 117: 704-9. Valenzuela T.D., Roe D.J., Cretin S., Spaite D.W., Larsen M.P. Estimating effectiveness of cardiac arrest interventions: a logistic regression survival model. Circulation. 1997; 96: 3308-13. Hasselqvist-Ax I., Riva G., Herlitz J., Rosenqvist M., Hollenberg J., Nordberg P. et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospi-tal cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 2015; 372 (24): 2307-15. Perkins G.D., Handley A.J., Koster R.W., Castren M., Smyth M.A., Olasveengen T. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation. 2015; 95: 81-99. Gratton M., Lindholm D.J., Campbell J.P. Public-access defibrillation: where do we place the AEDs? Prehosp. Emerg. Care. 1999; 3 (4): 303-5.

Поступила 12.08.16 Принята к печати 07.12.16

АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ, ГИНЕКОЛОГИИ И НЕОНАТАЛОГИИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017

УДК 617-089.5-032:611.829]:616.12-007-053.1-089.844

Бикташева Л.З., Меньшугин И.Н., Мазурок В.А., Баутин А.Е., Карчевская К.В.

ТОРАКАЛЬНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова Минздрава России

Введение. Место высокой торакальной эпидуральной анестезии (ТЭА) при кардиохирургических вмешательствах у детей, показания и противопоказания к ее применению остаются областью значительной неопределенности. Наряду с многочисленными свидетельствами существования очевидной связи между использованием ТЭА в составе анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств и улучшением клинического течения периоперационного периода широта применения метода остается ограниченной. Цель исследования. Анализ причин, сдерживающих использование нейроаксиальных блокад в кардиохирургии, и обоснование клинической целесообразности применения высокой ТЭА в обеспечении хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей в условиях искусственного кровообращения.

Материал и методы. Исследование представляет собой ретроспективный анализ использования различных методов анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций у детей. Экспертной оценке подвергали медицинскую документацию детей, находившихся на лечении в отделениях анестезиологии и реанимации при детском кардиохирургическом отделении ФГБУ ФЦССХМинздрава России (г. Пенза) и анестезиологии и реанимации при отделении детской сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова с ноября 2008 г. по декабрь 2015 г. Проведено сравнение течения раннего послеоперационного периода у детей с применением высокой ТЭА или высокоопиоидной внутривенной анестезии (ВВА). Взаимосвязь между видом анестезии и результатами хирургического вмешательства оценивалась по длительности респираторной поддержки, количеству и тяжести осложнений в послеоперационном периоде, времени нахождения в ОРИТ и стационаре. Наблюдали 152 пациентов (82 девочки и 70мальчиков) в возрасте от 1 до 24мес:М±а = 7,08 (0,38), перенесших хирургическую коррекцию сложных врожденных пороков сердца (ВПС) в условиях искусственного кровообращения (ИК). В исследование не включали пациентов с дефектами межпредсердной перегородки (ДМПП) без легочной гипертензии. Пациенты разделены на 2 группы. В 1-ю вошли 68 (44,7%) детей, у которых использовали

10. Ivanova A.A., Milin V.A., Shadrin A.P., Kuznetsov V.V. Heart resusci- 17. tation at a pre-hospital stage: the Yakuts results. Tikhookeanskiy medit-sinskiy zhurnal. 2008;

11. Makarov L.M., Komolyatova V.N., Kiseleva I.I., Solokhin Yu.A. Prev- 18. alence of sudden cardiac death in young people in large metropolitan

areas. Meditsinskiy alfavit. 2014; 1

12. Sudden cardiac death. Report of a WHO Scientific Group. World Hlth

Org. Tech. Rep. Ser. 1985; 726: 5-25. 19.

13. Cummins R.O., Chamberlain D.A., Abramson N.S., Allen M., Baskett P.J., Becker L. et al. Recommended guidelines for uniform reporting

of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style. A state- 20. ment for health professionals froma task force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. Circulation. 1991; 84: 960-75. 21.

14. Perkins G.D., Jacobs I.G., Nadkarni V.M., Berg R.A., Bhanji F., Biar-ent D. et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update of the Utstein Resuscitation Registry Templates 22. for Out-of-Hospital Cardiac Arrest: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, Heart

and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, Resuscitation Council of 23. Asia); and the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Circulation. 2015; 132 (13): 24. 1286-300.

15. Federal State Statistics Service. Population size assessment for municipal units of Republic of Crimea as of 01.01.2016. March 24, 2016. 25. Available at: http://crimea.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/crimea/ ru/statistics/population/

16. Berdowski J., Berg R.A., Tijssen J.G., Koster R.W. Global incidences

of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review 26. of 67 prospective studies. Resuscitation. 2010; 81: 1479-87.

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-117-123 Original article

117

сочетанную анестезию на основе ТЭА. В группу сравнения, 2-ю (ВВА без регионарной анестезии), включили 84 (55,3%) ребенка.

Результаты. Общая частота осложнений после применения ТЭА составила 30,9% против 54,8% в группе с ВВА (х2 = 8,7; р = 0,003; ОШ (95% ДИ) = 1,74 (1,18-2,66)). Частота случаев сердечной недостаточности с показателем инотропного индекса (inotropic score - IS) больше 10 была достоверно ниже в группе ТЭА, чем в группе ВВА. IS после операции в группе с ТЭА составлял М (SD) 95% ДИ - 6,45 (4,66) (5,35-7,55) против М (SD) 95% ДИ - 8,74 (5,16) (7,67-9,8) после ВВА (U = 2268,5; Z = -3,37; p = 0,001). В группе ТЭА было выявлено уменьшение сроков нахождения пациентов в ОРИТ: Ме 22 (18-24) ч против 72 (21-73,5) ч в группе ВВА (U = 1904,5; Z = -4,72; p = 0,0001) как в младшей, так и более старшей возрастной группе. Продолжительность госпитализации в стационаре не зависела от применяемого метода анестезии (р > 0,3) и составила Ме (Р25-Р75) - 12,8 (8-14) сут.

Вывод. Применение высокой ТЭА в анестезиологическом обеспечении хирургической коррекции ВПС у детей раннего возраста оказывает положительное влияние на течение периоперационного периода, что выражается в сокращении длительности респираторной поддержки, ранней активизации, снижении частоты сердечной и дыхательной недостаточности, сокращении времени нахождения пациентов в ОРИТ.

Ключевые слова: высокая торакальная эпидуральная анестезия; врожденный порок сердца; кардиохирургия.

Для цитирования: Бикташева Л.З., Меньшугин И.Н., Мазурок В.А., Баутин А.Е., Карчевская К.В. Торакальная эпидуральная анестезия у детей раннего возраста при хирургической коррекции врожденных пороков сердца. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 113-119. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-113-119

Biktasheva L.Z., Men'shugin I.N., Mazurok V.A., Bautin A.E., Karchevskaya K.V. THORACIC EPIDURAL ANESTHESIA IN CHILDREN DURING SURGICAL CORRECTION OF CONGENITAL HEART DISEASE

V.A. Almazov Federal North-West Medical Research Centre, Saint Petersburg Introduction. Place of high thoracic epidural anesthesia (TEA) during cardiac surgery in children, indications and contraindications for its use remains a significant area of uncertainty. Along with the numerous testimonies of the existence of the obvious connection between the use of TEA as part of anesthetic management of cardiac interventions and improved the clinical course of the perioperative period, the breadth of application of the method is limited. High thoracic epidural anesthesia (HTEA) with its indications and contraindications during cardiac surgery in children is still a matter of considerable debate. Applying of HTEA is strictly limited although there is a proven liaison between using of TEA and improvement of postoperative period in ICU.

Purpose of the study. Analysis of the reasons hindering the use of neuraxial blockade in cardiac surgery and clinical rationale for the appropriateness of high TEA in anesthesiology maintenance of surgical correction of congenital heart defects in children with cardiopulmonary bypass.

Materials and methods. The study had been conductedfrom November 2008 to December 2015.The flow of early postoperative period in children with HTEA or high-dose opioid analgesia HDOA or total intravenous anesthesia - TIVA) was compared. The relationship between the type of anesthesia and postoperative results was evaluated by mechanical ventilation duration, the number and severity of complications in the postoperative period, the duration of staying in the ICU and hospital. In this study were included 152 patients (82 girls, 70 boys) 1-24 months (М±а = 7,08 (0,38) months) underwent surgical correction of congenital heart disease (CHD) with cardiopulmonary bypass (CPB). Exclusion criteria - acyanotic septal defects without pulmonary hypertension. A group 1 included 68 (44,7%) patients in the composition of the multicomponent anesthesia TEA used; the group 2, in which the high-dose opioid analgesia carried out amounted to 84 (55,3%) patients.

Results. The frequency of complications after the use of TEA was 30,9% versus 54,8% in the group with the HDOA (X2 = 8,7; p = 0,003; OR (95% CI) 1,74 (1,18-2,66)). The incidence of heart failure with inotropic score (IS) > 10 was significantly lower in the group of TEA than in the HDOA group. IS in group TEA was M (SD) 95% CI - 6,45 (4,66) (5,35; 7,55) against in group HDOA M (SD) 95% CI - 8,74 (5,16) (7,67; 9,8) (U = 2268,5; Z = -3,37; p = 0,001). Duration in ICU in the group TEA was: Me (P25-P75) - 22 (18; 24) against Me (P25-P75) - 72 (21; 73,5) hours in a group of HDOA (U = 1904,5; Z = -4,72; p = 0,0001) in younger and older age group. It wasn't any difference in staying at hospital between two groups (p > 0,3): Me (P25-P75) - 12,8 (8; 14) days.

Conclusion. The use of high TEA in anesthesiology maintenance of surgical correction of CHD in infants has a positive effect on the postoperative period in the form of reducing the duration of mechanical ventilation, early mobilization, reducing the incidence of cardiac and respiratory distress, reducing duration of staying in the ICU.

Keywords: high thoracic epidural anaesthesia; congenital heart disease; cardiosurgery.

For citation: Biktasheva L.Z., Men'shugin I.N., Mazurok V.A., Bautin A.E., Karchevskaya K.V. Thoracic epidural anesthesia in children during surgical correction of congenital heart disease. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatol-ogy). 2017; 62(2): 113-119. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-113-119 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The research was executed at financial support of Russian science Foundation in the framework of a comprehensive project on "design and Development of industrial production of electronic vaporizer anesthetic and monitor the depth of anaesthesia" (code "Orpheusmodule") (No. ETE-178 of July 20, 2016). Received 22.09.16 Accepted 07.12.16

Для корреспонденции:

Бикташева Лейля Загитовна, анестезиолог-реаниматолог ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург E-mail: biktash10@mail.ru For correspondence:

Biktasheva LZ, anesthetist, V.A. Almazov Federal North-West Medical Research Centre, Saint Petersburg, 197341, Russian Federation. E-mail: biktash10@mail.ru

118

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-117-123 Оригинальная статья

Введение. В раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств у детей раннего возраста часто развиваются выраженные гемодинамические и респираторные нарушения. Природа респираторных нарушений обусловлена как наличием исходной патологии легких при врожденных пороках сердца (ВПС), так и причинами, непосредственно связанными с выполнением оперативного вмешательства: отсутствием вентиляции легких во время периода искусственного кровообращение (ИК), формированием синдрома "постперфузионного легкого", изменением легочного кровотока в результате коррекции пороков сердца [1]. Наиболее частыми причинами развития дыхательной недостаточности (ДН) являются застойные явления в легких, интерстициальные изменения, нарушения лимфатического дренажа, рефлексирование сосудов малого круга кровообращения с дискринией и бронхиальной обструкцией, а также гиповентиляция вследствие болевого синдрома.

Совершенствование хирургической техники наряду с повышением качества интенсивной терапии определили улучшение выживаемости детей раннего возраста с ВПС и обеспечили возможность последующей, зачастую многоэтапной, коррекции сложных пороков. Повторные операции характеризуются значительной продолжительностью и как следствие травматичностью, большей длительностью ИК и ишемии миокарда, осложняющих течение раннего послеоперационного периода [2] и способствующих развитию дыхательных расстройств.

С учетом общеизвестных преимуществ эпидуральной анестезии в части мощного антиноцицептивного действия, а также с появлением менее токсичных местных анестетиков у анестезиологов сохраняется интерес к использованию центральных нейроаксиальных блокад. При этом место высокой торакальной эпидуральной анестезии (ТЭА) при кардиохирургических вмешательствах, в том числе у детей, показания и противопоказания к ее применению, остаются областью значительной неопределенности.

Цель работы - анализ причин, сдерживающих использование нейроаксиальных блокад в кардиохирургии, и обоснование клинической целесообразности применения высокой ТЭА в анестезиологическом обеспечении хирургической коррекции ВПС в условиях ИК у детей.

Материал и методы. Исследование представляет собой ретроспективный анализ использования различных методов анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций у детей. Экспертной оценке подвергали медицинскую документацию детей, находившихся на лечении в отделениях анестезиологии и

Антропометрические данные включенных в исследование пациентов

Показатель ТЭА ВВА Всего Р

Число пациентов, 68 (44,7) 84 (55,3) 152(100) 0,49

включенных в исследование

Число детей до 6 мес жизни 31 (45,6) 49 (61,3) 80 (52,6) 0,12

Масса тела, кг* 7,1 (2,5) 6,7 (2,9) 0,24

Исходная легочная 38 (55,9) 54 (64,3) 92 (60,5) 0,29

гипертензия

Примечание. * - М (SD), где М - среднее значение, SD - стандартное отклонение, в скобках процент - здесь и в табл. 2, 5, 6.

реанимации при детском кардиохирургическом отделении ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Пенза) и анестезиологии и реанимации при отделении детской сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова с ноября 2008 г. по декабрь 2015 г.

Для достижения первой составляющей поставленной цели проанализировали источники литературы, посвященные клиническому использованию нейроаксиальных блокад при кардиохи-рургических вмешательствах. Собственное мнение относительно целесообразности высокой ТЭА в анестезиологическом обеспечении хирургической коррекции ВПС в условиях ИК у детей сформировали на основании анализа результатов клинического опыта.

Оценке подвергали карты стационарного лечения 152 па-циентов(82 девочек и 70 мальчиков) в возрасте от 1 до 24 мес: М±о = 7,08 (0,38) мес, перенесших хирургическую коррекцию ВПС в условиях ИК. К рассмотрению не принимали медицинскую документацию пациентов с ДМПП без легочной гипертензии, поскольку при данных ВПС нет непосредственной причинно-следственной связи между объемом хирургического вмешательства и исходом [2].

Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю вошли 68 (44,7%) детей, у которых использовали сочетанную анестезию на основе ТЭА. В группу сравнения (2-ю) (ВВА без регионарной анестезии) включили 84 (55,3%) ребенка.

Антропометрические данные пациентов представлены в табл. 1.

Согласно данным табл. 1, по возрасту и массе тела разницы между пациентами обеих групп не отмечалось. С целью определения вероятности послеоперационной заболеваемости и летальности, которые оценивались по уровню сложности хирургической коррекции ВПС, использовали шкалу рисков КЛСЖ-1, определяющую сложность хирургического вмешательства по 6-балльной шкале, где 6 баллов соответствует максимальной сложности оперативного вмешательства [3]. Структура ВПС в популяции изученных пациентов представлена в табл. 2.

Т а б л и ц а 2

Структура ВПС в изучаемой популяции пациентов

Вариант коррекции ВПС RACHS-1, баллы ТЭА ВВА Всего Р

Закрытие ДМЖП 2 35 (51,5) 43 (51,2) 78 (51,3) 0,55

Закрытие ДМЖП + устранение коарктации аорты 3 1 (1,5) 3 (3,6) 4 (2,6) 0,39

Закрытие ДМЖП + устранение стеноза легочной артерии 2 1 (1,5) 3 (3,6) 4 (2,6) 0,39

Закрытие ДМЖП и коронарно-легочной фистулы 3 1 (1,2) 0 (0) 1 (0,7) 0,55

Закрытие ДМПП 1 4 (4,4) 6 (7,1) 10 (6,6) 0,51

Коррекция частичного аномального дренажа легочных вен и закрытие ДМПП 2 3 (4,4) 2 (2,4) 5(3,3) 0,27

Устранение клапанного стеноза аорты и коарктации аорты, закрытие ДМПП 4 1 (1,2) 0 (0) 1 (0,7) 0,55

Коррекция тетрады Фалло 2 5 (7,4) 9 (10,7) 14 (9,2) 0,34

Коррекция атриовентрикулярного канала 3 7 (10,3) 11 (13,1) 18 (11,8) 0,39

Коррекция тотального аномального дренажа легочных вен 3 1 (1,5) 1 (1,2) 2 (1,3) 0,69

Коррекция единственного желудочка сердца с обструктивным легочным 3 7 (10,3) 3 (3,6) 10 (6,6) 0,09

кровотоком

Устранение критического стеноза митрального клапана 4 1 (1,5) 0 (0) 1 (0,7) 0,55

Коррекция двойного отхождения магистральных артерий от правого 3 0 (0) 2 (2,4) 2 (1,3) 0,3

желудочка и стеноза ЛА

Операции Гленна и Фонтена после операции Норвуда при гипоплазии левых 2 1 (1,2) 1 (1,5) 2 (1,3) 0,7

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-117-123 Original article

119

Характеристики выполненных кардиохирургических операций медиана (25-й; 75-й процентиль), n = 152

Параметр

ТЭА

Длительность операции, мин 130 (95; 200) 120 (110; 170) 0,24

Время ишемии миокарда, мин 35,5 (13; 51) 32,5 (22; 51) 0,96

Время искусственного 60 (45; 97) 57 (37; 86) 0,57

кровообращения, мин

Согласно данным, представленным в табл. 2, достоверных различий между группами по типам ВПС не отмечалось. Средний уровень сложности хирургических вмешательств в группах: M (SD) - 2,1 (0,58); U = 2732, Z = -0,59,p = 0,55. Летальных случаев в анализируемых группах не было.

В операционной подготовку пациентов проводили по принятым в лечебных учреждениях стандартам. Мониторинг витальных функций выполняли с помощью системы Intelli Vue MP 90 ("Phillips"), он включал: ЭКГ в трех стандартных отведениях, ин-вазивное артериальное и центральное венозное давления (ЦВД), пульсоксиметрию. ИВЛ обеспечивали аппаратом Primus ("Drager") под контролем капнометрии и анализа газов артериальной и венозной крови. Пациентам катетеризировали центральные вены и периферическую артерию. Устанавливали температурные датчики в носоглотку, прямую кишку; ультразвуковой датчик для транспищеводной Эхо-КГ.

Методика анестезии. В группе ВВА индукцию анестезии осуществляли севофлураном (6-8 об.%) с последующим поддержанием целевой концентрации анестетика в выдыхаемой смеси на уровне 1 МАК. Анальгезия осуществлялась постоянной внутривенной инфузией фентанила (10-25 мкг/кг • ч), миоплегия - эс-мероном (0,5 мг/кг • ч). В группе ТЭА индукцию и поддержание анестезии также осуществляли севофлураном в тех же дозах. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили после перевода пациента на ИВЛ под контролем инвазив-ного АД. Эпидуральное пространство пунктировали на уровне ThVI-VIi иглой Туохи 20G. Катетер проводили краниально до уровня ThIV-V. После эпидурального введения тест-дозы ропивакаина вводили расчетную дозу препаратов: раствор ропивакаина 5 мг/мл (2 мг/кг) и раствор фентанила 50 мкг/мл (1 мкг/кг). Последующее введение местного анестетика осуществляли через 2,5 ч.

В соответствии с международными и национальными рекомендациями пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляли за 1 ч до введения расчетной дозы гепарина.

После введения гепарина (300 ЕД/кг) и канюляции восходящей аорты, верхней и нижней полых вен начинали ИК. Для ИК использовали аппарат Stokert S5 (США) и контуры компании "Medtronic" (США). Всем пациентам проводили фармако-холодовую кардиоплегию кустодиолом (40 мл/кг). В конце операции выполняли модифицированную ультрафильтрацию. Инактивацию гепарина проводили раствором протамина сульфата до достижения показателя активированного времени свертывания крови (АВС) не более 130 с. Длительность кардиохирургических операций, продолжительность ишемии миокарда и ИК представлены в табл. 3.

Согласно данным табл. 3, длительность операции, продолжительность периодов ишемии миокарда и ИК как определяющие тяжесть послеоперационного периода факторы [4] статистически не различались.

Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде также осуществляли по принятым в лечебных учреждениях алгоритмам. Для достижения второй составляющей поставленной цели анализировали продолжительность респираторной поддержки, наличие и характер послеоперационных осложнений, время нахождения пациентов в ОРИТ и в стационаре.

О выраженности сердечной недостаточности (СН) с синдромом низкого сердечного выброса (СВ) - очень серьезном и часто встречающемся послеоперационном осложнении судили на основании величины инотропного индекса (Inotropic score - IS) [5]: расчетного показателя, учитывающего количество и дозы (в мкг/кг • мин) используемых кардиотоников (допамин + добу-тамин + адреналин • 100). Кроме того, фиксировали нарушения ритма сердца (наджелудочковую тахиаритмию (НЖТ) и атриовен-трикулярные блокады (АВ-блокады)), требовавшие антиаритмической терапии или электрокардиостимуляции.

Наличие ДН констатировали на основании клинических (частота дыхания, оценка участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, аускультативная картина) и лабораторных данных (оценка газового и кислотно-основного состава крови), а также инструментальных методов (рентгенологического исследования и компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки). Тромбогеморрагические осложнения подтверждали клинико-ла-бораторными данными (общий анализ крови и коагулограмма), неврологические - при наличии клинических изменений и на основании инструментальных методов: КТ, нейросонографии головного мозга.

Статистическая обработка. Статистический анализ полученных данных выполняли с использованием программного обеспечения SPSS-21 (SPSS: An IBM Company, США, 2012). Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Ша-пиро-Уилка. Для сравнения количественных переменных между группами использовали параметрические (Стьюдента) и непараметрические методы (Манна-Уитни), представленные значениями U, Z, p. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных признаков проводили с использованием критерия Пирсона, х2 и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия. Оценку связей между парами количественных признаков осуществляли с помощью коэффициентов корреляции.

При нормальном характере распределения в выборках данные представлены в виде М (SD) 95% ДИ, в случае распределения отличного от нормального данные представлены как медиана (25-й; 75-й процентиль).

Критическим значением уровня статистической значимости (р) считали 0,05. В случае р > 0,05 принимали нулевую гипотезу.

Результаты. Анализ литературных источников, касающихся влияния центральных нейроаксиальных блокад на течение периоперационного периода в кардиохирургии, представлен в табл. 4.

Согласно данным таблицы 4, подавляющее большинство исследований свидетельствуют, что применение ТЭА позволяет обеспечить эффективное обезболивание, улучшение функции сердца за счет оптимизации доставки и потребления кислорода миокардом при минимальных кардиоде-прессивном действии и снижении пред- и постнагрузки [6]. Максимальное положительное влияние ТЭА реализуется в ранней активизации пациентов за счет уменьшения количества вводимых анестетиков и наркотических анальгетиков, возможности раннего отлучения от ИВЛ, обеспечения самой эффективной среди современных методов послеоперационной анальгезии [7, 8].

Глубокое дыхание вследствие хорошего обезболивания способствует восстановлению бронхиального лаважа, уменьшению частоты и выраженности ДН [9, 10]. Кроме того, отмечаются снижение частоты развития наджелудоч-ковых аритмий, стабильность сердечно-сосудистой системы, сокращение времени пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре [11].

Особого внимания заслуживают представленные в табл. 4 данные, касающиеся характера и частоты осложнений ТЭА. В детской некардиохирургической практике побочные эффекты и осложнения представлены развитием местной инфекции (0,06-0,3%), неэффективностью блока (до 3%), когда вероятность развития эпидуральной гематомы составляет, по результатам мультицентрового исследования, 0,1-0,75 случая на 1000 анестезий [12].

Таким образом, анализ представленных в табл. 4 данных позволяет заключить, что главным препятствием к более широкому использованию ТЭА является не столько частота связанных с ней осложнений, сколько их грозность, обусловливающая опасения, бытующие среди анестезиологов-реаниматологов.

Собственные данные, касающиеся времени перевода детей раннего возраста после хирургической коррекции ВПС на самостоятельное дыхание, длительности респираторной поддержки, частоты осложнений и особенностей течения периоперационного периода в зависимости от вида анестезиологического пособия.

120

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-117-123 Оригинальная статья

Анализ исследований влияния ТЭА на течение периоперационного периода в кардиохирургии

Источник

Популяция пациентов

Вывод

Осложнения ТЭА

G.B. Hammer и соавт. Anesth. Analg., 2000

L. Kristi, Peterson и соавт. Anesth. Analg., 2000

S.S. Liu и соавт. Anesth. Analg., 2004

W. Ruppen и соавт., BMC Anesthesiology, 2006

M. David Polaner и соавт., Society for Pediatric Anesthesia, 2012

S.M. Walker и соавт. Anesth. Analg., 2012

50 операций на сердце у детей

220 операций на сердце у детей

16 893 человека

14 РКИ (14 105 пациентов): 5,026 (36%) - сосудистые операции; 4971 (35%) - кардиохирургиче-ские операции; 4,108 (29%) -торакальные операции

13 725 пациентов (2007-2010 гг.) 6,210 - центральных нейроакси-альных блокад

2333 детей в возрасте от 0 до 2 лет

V. Svircevic h coaBT. Cochrane Database Syst Rev., 2013

S. Zhang et al. Eur. J. Med. Res., 2015

31 РКИ

25 РКИ

Гемодинамическая стабильность, хорошая послеоперационная анальгезия, низкая частота побочных эффектов

89% пациентов экстубированы в операционной, эффективное обезболивание

Ранняя экстубация, хорошее обезболивание, снижение легочных осложнений и аритмий. Сравнимая частота летальности и инфаркта миокарда

Улучшение сердечно-легочной и кишечной функций, ранняя активизация и экстубация

Уменьшение респираторных осложнений и стресс-ответа

Хорошее обезболивание, лучшие послеоперационные результаты у новорожденных из группы высокого риска и детей с высокой восприимчивостью к респираторным осложнениям, уменьшение послеоперационного апноэ, ослабление стресс-ответа, стабильность гемодинамики, сокращение времени пребывания в стационаре

Меньше риск наджелудочковых аритмий и респираторных осложнений Сравнимые летальность, частота инфаркта миокарда и неврологические осложнения

Ранняя экстубация, хорошее обезболивание, снижение респираторных осложнений, наджелудочковых аритмий, времени пребывания в ОРИТ и в стационаре

Эпидуральные гематомы -ЭГ - 0

Реинтубация - 4%, зуд - 3%, парестезия - 3%, ЭГ - 0

Статистическое моделирование: риск ЭГ при тотальной гепаринизации во время ИК -1:1528

ЭГ в торакальной и сосудистой хирургии 1:4700; в кардиохирургии 1:1700

ЭГ - 0; 2% - безуспешность ЭА; 0,9% - прокол ТМА*; 0,1% - парестезии; 0,3% - местная инфекция; 0,02% - глубокая инфекция; 0,2% - гипотония

0,06% - местные инфекции; 0,1-0,75 на 1000 неврологических осложнений; 0,12% - прокол ТМА*

ЭГ - 0

ЭГ - 0

Примечание. * - ТМА - твердая мозговая оболочка.

В группе с использованием ТЭА 17(25%) пациентов были экстубированы в операционной, тогда как в группе ВВА был экстубирован только 1 (1,25%) ребенок (%2 = 20,4; р = 0,0001; ОШ (95% ДИ) 0,05 (0,007-0,35)). 1 (5,88%) пациенту группы ТЭА потребовалась повторная респираторная поддержка в результате нарастания явлений СН. Возраст детей, экстубированных в операционной, составил 7 (6,11) мес, масса тела - 7,4 (6,7-8,4) кг. 9 (52,9%) экстубированных в операционной детей перенесли радикальную коррекцию ВПС (радикальную коррекцию атриовентрикулярного канала, пластику ДМЖП), остальным проводилась этапная коррекция сложного ВПС цианотичного типа, операция Гленна (формирование кава-пульмонального анастомоза). Ранняя активизация и перевод таких пациентов на самостоятельное дыхание считаются предпочтительными [13], так как приводят к снижению легочно-сосудистого сопротивления.

Использование ТЭА достоверно сокращает продолжительность респираторной поддержки - 3,5 (0,75-8) ч против 18 (6-48) ч (и = 2288; г = -4,89; р = 0,0001) при ВВА.

Согласно представленным в табл. 5 данным, частота осложнений после применения ТЭА составила 30,9% против 54,8% в группе с ВВА (х2 = 8,7; р = 0,003; ОШ (95% ДИ) 1,74 (1,18-2,66)). Применение ТЭА достоверно снижает частоту послеоперационной ДН, особенно в части респираторных нарушений неинфекционного генеза. Частота развития СН с К > 10 также была достоверно ниже в группе ТЭА. Тяжесть СН в группе ТЭА оказалась менее выраженной: К после операции составлял М (SD) 95% ДИ - 6,45 (4,66) (5,35-7,55) против М ^Б) 95% ДИ - 8,74 (5,16) (7,67-9,8) после ВВА (и = 2268,5; г = -3,37; р = 0,001).

В группе ТЭА было выявлено уменьшение сроков нахождения пациентов в ОРИТ: 22 (18-24) ч против 72 (21-73,5) ч в группе ВВА (и = 1904,5; г = -4,72; р = 0,0001), причем как в младшей, так и более старшей возрастных группах. Продолжительность госпитализации в стационаре не зависела от применяемого метода анестезии (р > 0,3) и составила 12,8 (8-14) сут.

Обсуждение. По некоторым данным, у детей с ВПС, не имевших исходно сердечной и дыхательной недостаточности, вид анестезии не оказывает значительного влияния на клинические результаты. Это положение справедливо в случаях, когда продолжительность оперативного вмешательства и время ишемии миокарда относительно короткие, и клинические исходы имеют все шансы быть удовлетворительными даже при неоптимальном послеоперационном обезболивании [14]. Бескомпромиссная послеоперационная анальгезия с возможностью скорейшего отлучения от респираторной поддержки и ранней активизации особенно важны у пациентов с исходным дефицитом массы тела, частыми респираторными инфекциями и явлениями гиперкинетической легочной гипертензии. Пациенты со сложными комбинированными ВПС часто нуждаются в многоэтапных оперативных вмешательствах по коррекции ВПС, характерной чертой которых являются травматичность и длительное время ишемии миокарда. В этой связи достижение высокого комфорта пациента за счет качественного обезболивания определяет ключевое преимущество анестезиологического обеспечения с использованием ТЭА.

Особенностью изученных нами детей раннего возраста, перенесших кардиохирургические вмешательства в услови-

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-117-123 Original article

121

Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений у детей раннего возраста после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в зависимости от вида анестезии

Критерий ТЭА ВВА Всего р

Частота осложнений общая 21 (30,9) 46 (54,8) 67 (44,1) 0,003

К > 10 17 (25) 48 (57,1) 65 (42,8) 0,0001

Дыхательная недостаточность (сумма) 11 (16,2) 28 (33,3) 39 (25,7) 0,012

Пневмонии 4(5,9) 9 (10,7) 13 (8,6) 0,22

Неинфекционная ДН 7 (10,3) 19 (22,6) 26 (17,1) 0,035

Кризы ЛГ 6(8,8) 17 (20,2) 23 (15,1) 0,04

Ателектазы 5 (7,4) 14 (16,7) 19 (12,5) 0,068

Гидроперикард 7 (10,3) 15 (17,9) 22 (14,5) 0,13

Гидроторакс 28 (41,2) 36 (42,9) 64 (42,1) 0,48

Кровотечение 1(1,5) 3 (3,6) 4 (2,6) 0,39

Судороги 1 (1,5) 5 (6) 6 (3,9) 0,16

ОНМК 0 (0) 2 (2,4) 2 (1,3) 0,3

НЖТ 0 (0) 6 (7,1) 6 (3,9) 0,026

АВ-блокада 2-3 ст. 4 (4,6) 3 (3,6) 7 (4,6) 0,38

Примечание: ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; НЖТ - наджелудочковая тахиаритмия.

ях ИК, являлось то, что 25% всех ВПС относились к категории критических, т. е. требовавших срочной хирургической коррекции в первые месяцы жизни [1]. В такой популяции хирургическую коррекцию ВПС в 70% случаев выполняют в возрасте до 2 лет жизни, что привносит специфические трудности, связанные с функциональной незрелостью, значительными анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой, дыхательной, гемокоагуляционной и других систем, имеющих у новорожденных максимальные отличия от нормальной физиологии взрослого [15].

Как бы то ни было поиску убедительных доказательств в пользу преимуществ того или иного вида анестезии мешают известные методологические сложности организации сравнительного исследования - многофакторность и отсутствие непосредственной причинно-следственной связи между объемом хирургического вмешательства и послеоперационным исходом у детей с ВПС [2]. Успешность результатов лечения во многом зависит от патофизиологических изменений в организме ребенка, связанных с естественным течением ВПС, неблагоприятного воздействия ИК и ишемии миокарда, технической оснащенности операционного сопровождения и послеоперационной реабилитации, профессионального уровня хирургов, кардиологов, анестезиологов и всего медицинского персонала [16]. Кроме того, необходимо учитывать, что не существует зависимости между методом анестезии и развитием некоторых специфических послеоперационных состояний: длительного посткардиотомного синдрома, этиология которого до конца не изучена [17], послеоперационного гидроторакса, хилоторакса в результате интраоперационного нарушения целости лимфатических сосудов вследствие, например, повышения давления в лимфатическом грудном протоке [18], а также нарушений ритма сердца после повреждения проводящих путей [19].

Тем не менее данные, представленные на основе собственного клинического опыта, свидетельствуют, что использование высокой ТЭА в качестве компонента анестезиологического пособия приносит весьма ощутимые преимущества: достоверно более ранний перевод на самостоятельное дыхание, обеспечивающий возможность скорейшей активизации пациентов, снижения частоты и 122

тяжести нарушений системы дыхания и кровообращения, укорочение времени нахождения в ОРИТ.

Как уже отмечено ранее, основным сдерживающим фактором для более широкого применения центральных ней-роаксиальных блокад является страх анестезиологов перед развитием тяжелых, прежде всего неврологических, осложнений. Приведенные выше данные литературы показывают чрезмерность опасений такого рода. Вероятность развития эпидуральной гематомы во взрослой кардиохирургической практике оценивается как 1:970-1:31 114 [11], а в детской -

0.5.0,75:1000 анестезий [12]. Кроме того, во взрослой кардиохирургии повышение вероятности развития эпиду-ральной гематомы связано с частым применением антикоагулянтов и антиагрегантов [4]. Эти факторы становятся причиной появления спонтанных (без использования ТЭА) эпидуральных гематом [20]. При кардиохирургических вмешательствах у детей таких отягощающих моментов не существует. В то же время при использовании ТЭА в детской кардиохирургии необходимо помнить о ВПС с препятствием кровотоку, длительное существование которого приводит к формированию выраженной коллатеральной сосудистой сети на уровне предполагаемой пункции и катетеризации эпидурального пространства, как, например, при коарктации аорты.

ВЫВОД

Применение высокой ТЭА в анестезиологическом обеспечении хирургической коррекции ВПС у детей раннего возраста оказывает положительное влияние на течение пе-риоперационного периода в виде сокращения длительности респираторной поддержки, ранней активизации, снижения частоты сердечной и дыхательной недостаточности, сокращения времени нахождения пациентов в ОРИТ.

Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке Российского научного фонда в рамках комплексного проекта по теме «Разработка и освоение промышленного производства электронного испарителя анестетика и монитора глубины анестезии» (шифр «Орфей-модуль») (№ ЭТУ-178 от «20» июля 2016 г.).

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

14. Диасамидзе К., Кольцов Ю.А., Хинчагов Д.Я., Мумладзе К.В., Рыбка М.М. Результаты применения высокой грудной эпиду-ральной анестезии у больных с дефектом межпредсердной перегородки. Бюллетень Научного центра сердечно-сосу-дистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. 2015; 15 (5): 25-9.

REFERENCES

1. Knowles R.L., Bull C., Wren C., Wade A., Goldstein H., Dezateux C. Modelling survival and mortality risk to 15 years of age for a national cohort of children with serious congenital heart defects diagnosed in infancy. UK Collaborative Study of Congenital Heart Defects. Collaborators. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0106806. Published: September 10, 2014

2. Preston L., Turner J., Booth A., O'Keeffe C. et al. Is there a relationship between surgical case volume and mortality in congenital heart disease services? A rapid evidence review. BMJ Open. 2015; 5: e009252. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009252.

3. Jenkins K.J. Center-specific differences in mortality: Preliminary analyses using the Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS-1) method. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 124: 97-104.

4. Falavigna A., Righesso O., Roberto Teles A., Hoesker Th. Spontaneous idiopathic spinal epidural hematoma: two different presentations of the same disease. Coluna/Columna. 2010; 9 (3): .

5. Gaies M.G., Jeffries H.E., Niebler R.A., Pasquali S.K. Vasoactive-Inotropic Score (VIS) is associated with outcome after infant cardiac surgery: an analysis from the pediatric cardiac critical care consortium (PC) and virtual PICU system registries. Pediatr. Crit. Care Med. 2014; 15 (6): 529-37.

6. Nygárd E., Kofoed K.F., Freiberg J., Holm S. Effects of high thoracic epidural analgesia on myocardial blood flow in patients with ischemic heart disease. Circulation. 2005; (3): 2166-70.

7. Kettner S.C., Willschke H., Marhofer P. Does regional anaesthesia really improve outcome? Br. J. Anaesth. 2011; 107 (Suppl. 1): i90-5. doi: 10.1093/bja/aer340.

8. Svircevic V., van Dijk D., Nierich A.P., Passier M.P. Meta-analysis of

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-117-123 Оригинальная статья

tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii im. A.N. Bakuleva RAMN. 2014; 15

15. Lopes A.A., Barst R.J., Haworth S.G., Rabinovitch M. et al. Repair of congenital heart disease with associated pulmonary hypertension in children: what are the minimal investigative procedures? Pulm. Circ. 2014; 4 (2): 330-41.

16. Jensen H.A., Brown K.L., Pagel C., Barron D.J. et al. Mortality as a measure of quality of care in infants with congenital cardiovascular malformations following surgery. Br. Med. Bul. 2014; 111: 5-15. doi: 10.1093/bmb/ldu014

17. Luce W.A., Joshi M.S., Hoffman T.M., Feltes T.F. Immune mechanisms in pediatric cardiovascular disease. BLUKO 87 - Watson May 12. 2007: 6-16.

18. Talwar S., Agarwala S., Mittal C.M., Choudhary S.K. Pleural effusions in children undergoing cardiac surgery. Ann. Pediatr. Cardiol. 2010; 3 (1): 58-64.

19. Knilans T., Carboni M.P., Czosek R., Kante R.J. Arrhythmias in children and in patients with congenital heart disease. In: Fuster V., Walsh R.A., Harrington R.A. Hurst's the Heart. 13 Ed. McGraw-Hill Education / Medical; 13 edition (November 13, 2012): 1094-125.

20. Piffare R. Bleeding as a complication of cardiopulmonary bypass. In: Management of Bleeding in Cardiovascular Surgery / Ed. R. Piffare. Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc.; 2000: 1-9.

Поступила 22.09.16 Принята к печати 07.12.16

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017

УДК 618.3-06:[616-056.257+616.381-008.331.1]:616.8-053.31

Маршалов Д.В.1, Салов И.А.1, Шифман Е.М.2, Петренко А.П.1

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ РОЖЕНИЦ С ОЖИРЕНИЕМ НА НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС НОВОРОЖДЕННОГО

'ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава РФ, 410017, Саратов; 2ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва

Введение. В литературе указывается на возможную связь перинатальной патологии и внутрибрюшного давления (ВБД) у беременных. Поскольку внутрибрюшная гипертензия является спутником ожирения, можно предположить казуальную связь высокой частоты перинатальных осложнений у тучных пациенток с уровнем ВБД. Методы. Проведено открытое проспективное рандомизированное исследование, включающее 408 пациенток: 135 с самопроизвольными родами, 273 с абдоминальным родоразрешением. Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от индекса массы тела: контрольную - 117, с ожирением I степени - 158, со II - 84 и III степени - 49 пациенток. Роженицы были разделены на подгруппы в зависимости от метода обезболивания. Исследование ВБД осуществляли непрямым чреспузырным методом. Оценку нервно-психического статуса новорожденного проводили по шкале NACS.

Результаты. Частота и выраженность неврологических нарушений у новорожденных зависела от уровня ВБД и метода обезболивания родов. Корреляционный анализ зависимости степени асфиксии и неврологического статуса новорожденного от уровня ВБД показало наличие средней силы связи (r = -0,66; p < 0,001). В подгруппах с применением эпидуральной анальгезии в родах общий балл по шкале NACS был значимо выше (p < 0,001). При применении эпидуральной анестезии частота неврологических нарушений у новорожденных была достоверно ниже (р < 0,05) по сравнению с подгруппами с общей и спинальной анестезией.

Заключение. Уровень ВБД у рожениц с ожирением влияет на тяжесть асфиксии и неврологический статус новорожденного в раннем неонатальном периоде. При исходно высоком ВБД у рожениц эпидуральная анальгезия/ анестезия является методом выбора.

Ключевые слова: ожирение; внутрибрюшное давление; неврологический статус новорожденного.

Для цитирования Маршалов Д.В., Салов И.А., Шифман Е.М., Петренко А.П. Влияние внутрибрюшного давления рожениц с ожирением на неврологический статус новорожденного. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 123-2-128. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-123-128

Marshalov D.V.1, Salov I.A.1, Shifman E.M2, Petrenko A.P.1 THE INFLUENCE OF ABDOMINAL PRESSURE OF PREGNANT WOMEN WITH OBESITY ON THE NEUROLOGICAL STATUS OF A NEWBORN

department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, V.I. Razumovsky Saratov State Medical University,

410017, Saratov, Russian Federation; 2Department of anesthesiology and critical care medicine, The State Budgetary Healthcare Institution of Moscow Area "Moscow Regional Research and Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy", 129110, Moscow, Russian Federation.

Introduction. The literature points out a possible link between perinatal pathology and intra-abdominal pressure (IAP) ofpregnant women. As abdominal hypertension is the companion of obesity, we can assume a casual relation of high frequency of perinatal complications which obese patients with a level of IAP have.

Methods. An open prospective randomized study has been carried out. 408 patients were involved: 135 of those were patients with the spontaneous labor, 273 were patients with abdominal delivery. Patients, according to the BMI were

thoracic epidural anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery. Anesthesiology. 2011; 114 (2): 271-82.

9. Tenling A., Joachimsson P.O., Tyden H., Hedenstierna G. Thoracic epidur-al analgesia as an adjunct to general anaesthesia for cardiac surgery. Effects on pulmonary mechanics. Acta Anaesthesiol. Scand. 2000; 44: 1071-6.

10. Visser W. A., Liem T.H., Brouwer R.M. High thoracic epidural anesthesia for coronary artery bypass graft surgery in a patient with severe obstructive lung disease. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2001; 15: 758-60.

11. Zhang S., Wu X., Guo H., Ma L. Thoracic epidural anesthesia improves outcomes in patients undergoing cardiac surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. Eur. J. Med. Res. 2015; 20 (1): 25. Published online 2015 Mar 15.

12. Walker S.M., Yaksh T.L. Neuraxial analgesia in neonates and infants: a review of clinical and preclinical strategies for the development of safety and efficacy data. Anesth. Analg. 2012; 115 (3) 638-62. 10.1213/ ANE.0b013e31826253f2. Downloaded from UCL Discovery: http:// discovery.ucl.ac.uk/1380214

13. Morales D.L.S., Carberry K.E., Heinle J.S., McKenzie E.D. et al. Extu-bation in the operating room after fontan's procedure: Effect on practice and outcomes. Ann. Thorac. Surg. 2008; 86: 576-82.

14. Diasamidze K.E., Kol'tsov Yu.A., Khinchagov D.Ya., Mumladze K.V., Rybka M.M. Results of use of high chest epiduralny anesthesia for patients with defect of a mezhpredserdny partition. Byulleten' Nauchnogo

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-123-128 Original article

123