СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ТЕРМОХИМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТРАХЕИ И/ИЛИ БРОНХОВ
METHOD FOR ENDOSCOPIC TREATMENT OF ACUTE THERMOCHEMICAL DAMAGES OF TRACHEAL MUCOSA AND/OR BRONCHI

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, эндоскопии, пульмонологии, реаниматологии, и может быть использовано для сокращения сроков эпителизации острых повреждений слизистой оболочки трахеи и бронхов (ТБД).
Слизистая оболочка ТБД в месте нарушения целостности перестает препятствовать инвазии патогенной микрофлоры в подлежащие ткани, а некротизированные ткани формируют благоприятную среду для развития флоры, которая усугубляет течение местного воспаления. В результате развитие гнойных осложнений негативно отражаются на тяжести течения основного заболевания и могут значительно увеличить сроки госпитализации.
Значимость сокращения сроков эпителизации повреждений слизистой оболочки ТБД для результатов лечения пациентов подтверждается авторами других методов местной стимуляции регенерации тканей [И.Е. Галанкина, И.В. Дементьева, С.В. Смирнов, Т.П. Пинчук, Г.А. Майоров, П.А. Брыгин. «Эндоскопическая и морфологическая оценка эффективности эндобронхиальной лазерной терапии при ингаляционной травме». Российский медицинский журнал. 2005 г. №1 С. 19-23]. При этом эндоскопические методы считаются «золотым стандартом», который позволяет без повреждения анатомических образований произвести не только адекватную диагностику локализации и глубины повреждений слизистой оболочки ТБД, но и выполнить санацию и необходимые лечебные мероприятия.
Таким образом, для улучшения результатов лечения пациентов с повреждениями слизистой оболочки ТБД перспективным является разработка новых эндоскопических методов терапии, сокращающих сроки регенерации поврежденных тканей. Основными путями достижения цели могут быть профилактика воспаления в месте повреждения и местное применение стимулирующих регенерацию факторов.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является способ, подразумевающий эндоскопическое применение озонированного изотонического раствора хлорида натрия на дефект слизистой оболочки [Патент «Способ лечения эрозивно-язвенного трахеобронхита» Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., Шишло В.К., Андреев В.Г., Ходос Д.В. - RU (11) 2149634 (13) С1]. Пациенту при фибробронхоскопическом исследовании, используя игольчатый инъектор, в области края язвы в подслизистую оболочку вводят 2 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 5 мг/л. Затем по катетеру интратрахеально и интрабронхиально вводят 60-80 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 5 мг/л.
Однако способ не подразумевает активную санацию и, вероятно, может быть применен только после самостоятельного очищения дефектов слизистой оболочки, что не способствует купированию местного воспалительного процесса и негативно отражается на продолжительности лечения. При этом инъекционное введение препарата травмирует мягкие ткани, формируя дополнительные «ворота» для проникновения патогенной микрофлоры, и может приводить к формированию гематомы. Кроме того, депонирование в тканях озонированного раствора может приводить к накоплению в них активных форм кислорода, способных за счет активации процессов перекисного окисления липидов повреждать клетки. Введение в подслизистую оболочку 2 мл раствора может приводить к местному отеку тканей и нарушению проходимости дыхательных путей со снижением качества вентиляции нижележащих отделов трахеобронхиального дерева. При этом использование при орошении неокрашенного раствора не позволяет оценить область его нанесения.
Задачей изобретения является создание нового способа лечения повреждений слизистой оболочки ТБД с использованием эндоскопической техники, обеспечивающего раннюю санацию, защиту поврежденных, но жизнеспособных тканей и создание благоприятных для регенерации условий, без дополнительного повреждения мягких тканей, активации процессов перекисного окисления липидов, нарушения проходимости дыхательных путей и позволяющего контролировать область и эффективность нанесения действующего вещества. При этом должна быть обеспечена возможность совмещения процесса лечения с процессом диагностики, т.е. при выявлении места повреждения слизистой оболочки трахеи и бронхов в процессе проведения эндоскопического исследования, через введенный эндоскоп может быть проведен курс лечения.
Достигаемым техническим результатом является сокращение сроков заживления дефектов слизистой оболочки трахеи и бронхов.
Поставленная задача решается тем, что способ лечения повреждений слизистой оболочки трахеи и/или бронхов включает с 1 суток процедуру санации трахео-бронхиального дерева с последующим покрытием области повреждений методом аппликации стерильным коллагеном человека 1 типа, контрастированного красителем, перечисленную процедуру повторяют до полной эпителизации повреждения слизистой оболочки. В случае необходимости процедуру повторяют с интервалом 24-48 часов. Нанесение коллагена человека 1 типа осуществляют с помощью фибробронхоскопа при визуальном контроле процессов санации, аппликации и фиксации на повреждении стерильного коллагена человека 1 типа с обеспечением полного покрытия повреждения.
В заявляемом способе лечения повреждений слизистой оболочки трахеи и/или бронхов использована композиция, включающая в качестве основного действующего вещества коллаген человека 1 типа, в качестве контрастирующего вещества раствор бриллиантового зеленого, стерилизованная. Способ получения композиции включает смешение коллагена 1 типа человека с 0,2% водным раствором бриллиантового зеленого, который берут в объеме до 10% от объема коллагена, с последующей стерилизацией.
Технический результат достигается за счет:
- раннего удаления некротизированных тканей из области повреждения слизистой оболочки ТБД при эндоскопической санации просвета ТБД. Поврежденные ткани и загрязнения создают благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Очищение раны позволит снизить интенсивность воспаления и вероятность развития местного инфекционного процесса.
- покрытия поврежденных тканей композицией геля коллагена 1 типа человека и красителя. В клинической практике известно использование для стимуляции регенерации эпителиальных тканей изделий медицинского назначения на основе коллагена - фибриллярного белка, составляющего основу соединительной ткани человека. В частности, применение биологических раневых покрытий на основе коллагена 1 типа человека позволяет значительно сократить сроки заживления ран кожи при поверхностных ожогах. Однако низкая контрастность нативного коллагена относительно слизистой оболочки ТБД не позволяет при нанесении контролировать фиксацию препарата на месте повреждения. Для обеспечения визуального мониторинга процесса нанесения и фиксации композиции целесообразно вносить в нее краситель, например бриллиантовый зеленый. Таким образом, местное применение коллагена 1 типа человека на очищенную поверхность повреждения слизистой оболочки ТБД обеспечит защиту жизнеспособных тканей и создаст благоприятные условия для их регенерации. При этом использование композиции, полученной путем смешивания геля коллагена 1 типа человека с красителем, позволит при применении визуально оценивать область нанесения и фиксацию препарата.
При этом нанесение композиции геля коллагена 1 типа человека с красителем с помощью эндоскопической техники на повреждения слизистой оболочки ТБД методом аппликации не приводит к дополнительному травмированию тканей, не активирует процесс перекисного окисления липидов и не нарушает проходимость дыхательных путей. Стоит отметить, что причины развития процесса воспаления и гнойных осложнений при острых повреждениях слизистой оболочки ТБД схожи вне зависимости от этиологии. Исходя из этого, предлагаемый метод лечения может быть использован в комплексной терапии пациентов не только при термохимических ингаляционных травмах, но и при острых повреждениях слизистой ТБД, вызванных другими факторами.
Изобретение поясняется фотографиями ФИГ. 1-4, демонстрирующими результаты процесса лечения повреждений слизистой оболочки трахеи и бронхов при ТИТ. На ФИГ. 1 представлена слизистая оболочка трахеи и бронхов пациента после очищения от копоти до аппликации композиции на основе геля коллагена 1 типа человека: определяется яркая гиперемия и выраженный отек слизистой оболочки, визуализируются множественные сливные язвенные дефекты неправильной формы, без четких контуров. На ФИГ. 2 - слизистая оболочка трахеи и бронхов после нанесения композиции на основе коллагена 1 типа человека. На ФИГ. 3 - фрагментированные язвенные дефекты слизистой оболочки с эндоскопическими признаками регенерации на 4 сутки после аппликация композиции. На ФИГ. 4 - полное рубцевание и эпителизация язвенных дефектов слизистой оболочки трахеи и бронхов, практически полное отсутствие признаков трахеобронхита на 10 сутки после аппликации композиции.
Способ осуществляют следующим образом.
Метод применяется у пациентов с острыми повреждениями слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов. Аппликацию композиции на основе геля коллагена 1 типа человека выполняют на дефекты с чистым дном.
Нанесение композиции выполняют однократно или многократно в зависимости от эндоскопической картины.
Противопоказаниями к методу являются индивидуальная гиперчувствительность к компонентам композиции на основе коллагена 1 типа человека.
Подготовка композиции на основе коллагена 1 типа человека.
Подготовку композиции на основе коллагена 1 типа человека проводят в ламинарном шкафу, обеспечивающем условия с классом чистоты А. Основу композиции составляет стерильный гель коллагена 1 типа человека, полученный по стандартной методике [Silver, F.H., and Garg, А. K., "Chapter 17. Collagen: Characterization, Processing and Medical Applications, " Handbook of Biodegradable Polymers, A.J. Domb, J. Kost, and D.M. Domb, eds., Harwood Academic Publishers, Australia, 1997.], прошедший оценку биологической безопасности и совместимости. В работе используют стерильные одноразовые расходные материалы.
В пробирку пипеткой вносят 2 мл геля коллагена 1 типа человека. К коллагену добавляют 0,2 мл 0,2% водного раствора бриллиантового зеленого. Пробирку закрывают и интенсивно перемешивают. Композицию стерилизуют УФ-лучами в течение 60 минут.
Санация повреждения слизистой оболочки ТБД
Фибробронхоскопию выполняют под местной анестезией или внутривенной седацией. Фибробронхоскоп проводят через естественные дыхательные пути или интубационную трубку. Санацию просвета трахеобронхиального дерева проводят растворами антисептиков (диоксидин, хлоргексидин, мирамистин) объемом 40-60 мл, стараясь полностью очистить дно дефектов слизистой оболочки от гнойного секрета, фибрина, копоти и других чужеродных агентов.
Аппликация композиции на основе геля коллагена 1 типа человека
Аппликацию композиции на основе геля коллагена 1 типа человека проводят с использованием одноразовых стерильных расходных материалов.
Эндоскопический бронхоскопический катетер соединяют проксимальным концом с пустым шприцем, дистальным концом помещают в емкость с композицией на основе коллагена 1 типа человека. Создавая шприцем разрежение, заполняют 3/4 катетера коллагеном.
Эндоскопический катетер, заполненный композицией на основе геля коллагена 1 типа человека и соединенный со шприцем, проводят через рабочий канал фибробронхоскопа. Дистальный конец катетера подводят к краю дефекта. Нажимая на поршень шприца, композицию наносят на дефект до полного его покрытия. В завершение катетер извлекают и аспирируют избыток коллагена через рабочий канал фибробронхоскопа.
В случае отсутствия эндоскопических признаков эпителизации дефекта слизистой оболочки через 24-48 часов после последней аппликации выполняют повторное нанесение композиции. При появлении эндоскопических признаков эпителизации дефекта слизистой оболочки нанесение композиции на основе геля коллагена 1 типа человека прекращают.
Клиническая апробация метода
Ограниченную клиническую апробацию метода провели на основании разрешения этического комитета у пострадавших с тяжелой термохимической ингаляционной травмой (ТИТ) на базе отделения реанимации и интенсивной терапии отделения (городского центра) острых термических поражений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. ТИТ является одним из наиболее тяжелых повреждений трахеи и бронхов, в патогенезе которого лежит термическое и токсическое воздействие продуктами горения, а также выраженная инфицированность за счет наличия вдыхаемых инородных тел.
Для выявления особенностей течения раневого процесса при ТИТ в случае проведения ранней санации и местного применения композиции на основе коллагена 1 типа человека с красителем (КК) провели морфологические исследования тканей из области повреждений слизистой оболочки ТБД у двух групп пациентов: 1 группа - 24 пациента, которым проводили стандартное лечение; 2 группа - 10 пациентов, которым проводили раннюю санацию и нанесение КК на повреждения слизистой оболочки ТБД на 2-3 сутки после поражения.
Образцы из дна язв (2-4 фрагмента) для микроскопических исследований брали при фибробронхоскопии (ФБС) в первые сутки ТИТ (у пациентов 2 группы после санации ТБД до аппликации КК), а затем в динамике со вторых по десятые сутки. Биоматериал фиксировали 70% этиловым спиртом. Гистологические срезы окрашивали гемотоксилином и эозином, по Ван Гизону, а также проводили ШИК-реакцию для выявления мукополисахаридов.
У пациентов 1 группы, получавших стандартное лечение, при морфологических исследованиях в динамике наблюдали типичную картину течения эрозий и язв при ТИТ различных степеней тяжести. Поражение слизистой оболочки ТБД характеризовалось длительным сохранением очагов фиксации копоти, фибрина на дне дефектов стенки с тяжелым гнойным воспалением и инфильтрацией ПМЯ лейкоцитами (Фиг. 5А). К 3-4 суткам раневой процесс прогрессировал и имел отрицательную динамику, выражавшуюся в усугублении воспаления, в том числе за счет поражения сосудов микроциркуляторного русла с нарушением их проницаемости. При обширных поражениях процессы отторжения струпа и прогрессирования гнойного воспаления задерживается, как и процессы репарации и эпителизации до 2-3 недель.
У пациентов 2 группы после ранней санации ТБД дном эрозивно-язвенных дефектов являлись поврежденные ткани слизистой и подслизистого слоя с очагами некроза и фибриноидного пропитывания. При этом обращало на себя внимание отсутствие тяжелого гнойного воспаления и прогрессирования процесса повреждения глубоких отделов стенки на фоне раннего очищения ран перед аппликацией КК. В образцах, полученных в динамике со вторых по десятые сутки после нанесения КК, отмечали раннее появление лимфоцитов и макрофагов в дне эрозии и язв, особенно вокруг скопления КК. При этом к 5-6 суткам происходила активация фибробластической реакции, появляющаяся при проведении стандартной терапии в более поздние сроки.
При ранней санации и аппликации КК на 2-4 сутки появлялись признаки ранней эпителизации в краях дефектов слизистой оболочки ТБД - пласты многорядного эпителия, «ползущего» по КК покрывающего дно раны (Фиг. 5Б). Таким образом, морфологические признаки свидетельствуют о том, что ранняя санация и аппликация коллагена человека 1 типа предотвращает развитие гнойного воспаления и трахеобронхитов.