СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ
PROGNOSTIC METHOD OF DEVELOPMENT OF URINARY INCONTINENCE IN WOMEN DURING PREGNANCY AND AFTER DELIVERY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития симптома недержания мочи во время беременности и после родов.
Недержание мочи (НМ) является полиэтиологичным заболеванием [Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи / О.Б.Лоран // Пленум Правления Российского общества урологов: материалы. - М., 2001. - С.21-41]. Наиболее значимыми факторами риска являются: пол и возраст больного, генетический фактор, расовый фактор, неврологический статус, анатомические изменения тазового дна, состояние соединительной ткани, хирургические вмешательства, повреждение тазовых нервов и мышц, облучение, хроническая констипация, раздражающая диета, тяжелый физический труд, повышенная масса тела, менопауза, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, длительный прием различных лекарственных препаратов, обструктивные заболевания легких, психические заболевания. В развитии недержания мочи у женщин особая роль принадлежит беременности и родам [Аполихина И.А. Акушерско-гинекологические факторы риска недержания мочи / И.А. Аполихина, В.В. Ромих // Акушерство и гинекология. - 2003. - №5. - С.7-10; Foldspang A. Prevalent urinary incontinence as a correlate of pregnancy, vaginal childbirth and obstetric techniques / A. Foldspang, S. Mommsen, J.C. Djurhuus // Am. J. Publ. Health. - 1999. - Vol.89, №2. - P.209-212]. Частота НМ у беременных по данным разных авторов от 12 до 74% [Кулаков В.И. Акушерско-гинекологические факторы риска недержания мочи у женщин / В.И. Кулаков, И.А. Аполихина, А.Д. Деев // Акушерство и гинекология. - 2005. - №3. - С.32-36; Peripartum urinary incontinence in a racially diverse obstetrical population / F. Raza-Khan, S. Graziano, K. Kenton [et al.] // Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor. Dysfunct. - 2006. - Vol.17, №5. - P.525-30]. Частота возникновения HM после первых родов - от 24 до 29% [Bothersome lower urinary tract symptoms 1 year after first delivery: prevalence and the effect of childbirth / H.J. Brummen, H.W. Bruinse, G. van de Pol [et al.] // BJU Int. - 2006. - Vol.98, №1. - P. 89-95; New postnatal urinary incontinence: obstetric and other risk factors in primiparae / C.M. Glazener, G.P. Herbison, C. MacArthur [et al.] // BJOG. - 2006. - Vol.113, №2. - P.208-17].
Согласно отечественным статистическим данным 2006 года около 30 млн. женщин России, 2/3 из которых являются лицами трудоспособного возраста, страдают этим тяжелым, хроническим рецидивирующим заболеванием: это проблема каждой пятой женщины репродуктивного возраста и каждой второй - после 60 лет [Расстройства мочеиспускания у женщин: резолюция 5-й Всероссийской конференции, Москва, 22-23 мая 2006 г. // Гинекология. - 2006. - Т.8, №4. - С.70]. В целом, от 30 до 70% российских женщин имеют различные типы НМ [Аполихина И.А. Распространенность и социальные аспекты недержания мочи у женщин / И.А.Аполихина, В.В.Константинов, А.Д.Деев // Акушерство и гинекология. - 2005. - №5. - С.32-36; Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. - Харьков: Факт, 2000. - 365 с; Пушкарь Д.Ю. Диагностика и результаты лечения смешанных форм недержания мочи у женщин / Д.Ю.Пушкарь, О.Б.Щавелева // Урология. - 2005. - №3. - С.22-25].
Влияние НМ на качество жизни колеблется от значительного до разрушительного [Criner J.A. An exploratory study of the psychosocial effects of stress urinary incontinence and coping strategies among military women: ph. d. dissertation. - Texas, 2006. - 204 p.].
Известен способ определения функциональной состоятельности сфинктера уретры у женщин, заключающийся в том, что при трехмерном ультразвуковом исследовании определяют отношение площади поперечного сечения уретры в проксимальном отделе к ширине сфинктера уретры и при его величине не более 0,73 делают вывод о функциональной состоятельности сфинктера уретры (патент RU 2161912, 2001 г.). Способ может применяться у здоровых женщин и больных с недержанием мочи и позволяет повысить точность диагностики функционального состояния сфинктера уретры и избежать инвазивных процедур.
Известен способ диагностики степени тяжести синдрома недержания мочи у женщин, который осуществляется путем высева исследуемой мочи на поверхность различных сред, последующим отбором колоний бактерий и определением их способности разрушать колицин V (патент RU 2282856, 2006 г.). Изобретение позволяет диагностировать легкую и тяжелую степень заболевания.
Известен способ диагностики стрессового недержания мочи путем электромиографии, заключающийся в исследовании биопотенциалов сфинктера уретры с последующей регистрацией параметров интерференционной кривой, при этом исследуют электрическую активность сфинктера мочевого пузыря и детрузора с последующим проведением пробы с сокращением мышц тазового дна, после чего проводят оценку максимальной амплитуды интерференционной кривой на уровне сфинктера уретры, сфинктера мочевого пузыря и детрузора и при приросте максимальной амплитуды интерференционной кривой менее 30,88±1,82% на указанных уровнях диагностируют стрессовое недержание мочи (патент RU 2301018, 2007 г.). Использование изобретения обеспечивает неинвазивность методики.
Однако следует отметить, что вышеперечисленные методики применяются либо для уточнения диагноза, либо для определения степени тяжести уже имеющегося заболевания. В то время как чрезвычайно высокая частота симптомов недержания мочи во время беременности и после родов с последующим стойким развитием недержания мочи у женщин репродуктивного возраста, недостаточная эффективность методов консервативного лечения недержания мочи, невозможность оперативной коррекции для женщин, не реализовавших свой репродуктивный потенциал, делают особенно актуальным прогнозирование риска развития недержания мочи во время беременности и после родов и совершенствование мер профилактики в группах риска.
Применение разработанного способа обеспечит возможность прогнозировать риск развития недержания мочи во время беременности и после родов с целью осуществления своевременных мероприятий по профилактике данного заболевания еще до появления первых симптомов.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений об известности способа прогнозирования риска развития недержания мочи во время беременности и после родов.
Технический результат при использовании изобретения - получение критериев для выделения групп низкого, среднего и высокого риска развития недержания мочи во время беременности и после родов.
Способ прогнозирования риска развития недержания мочи во время беременности и после родов основан на модификации статистического метода Байеса [Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях. М.: Медицина, 1986. - 208 с.] и заключается в вычислении интегрированного показателя риска (Р) на основании данных, заключенных в прогностической карте, и соотнесении полученного результата со шкалой риска. Была исследована диагностическая значимость следующих параметров: возраст, занятость, гинекологические заболевания в анамнезе, количество беременностей в анамнезе и их исход (паритет), течение предыдущих беременностей, течение предыдущих родов, акушерские травмы промежности и акушерские пособия в родах, масса новорожденного, экстрагенитальные заболевания в анамнезе, патология опорно-двигательного аппарата в анамнезе, заболевания кровных родственников.
Прогностическая карта риска развития недержания мочи во время беременности и после родов включает факторы риска, их градации, соответствующие баллы для вычисления степени риска (табл.1). При использовании метода производится суммирование баллов с целью определения групп низкого, среднего и высокого риска. Шкала степени риска отражает значения оценки в баллах при низкой, средней и высокой степени риска (табл.2).
Интегрированный показатель риска (Р) у конкретного лица рассчитывается по прогностической карте индивидуально с учетом наличия градаций каждого фактора риска путем суммирования баллов и соотнесения полученного значения со шкалой риска: Р=Σ баллов.
Шкала риска рассчитана на основании определения диапазонов риска.
min
min
Граница минимального риска равна сумме минимальных значений баллов для всех градаций факторов P=Σ баллов, соответствующих R=16.
max
max
Граница максимального риска равна сумме максимальных значений баллов для всех градаций факторов Р=Σ баллов, соответствующих R=53.
max
min
Разность Ри P является тем диапазоном, значениям которого соответствует средняя степень риска.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Определяют возраст, условия труда, гинекологические заболевания в анамнезе, количество беременностей в анамнезе и их исход (паритет), течение предыдущих беременностей, течение предыдущих родов, акушерские травмы промежности и акушерские пособия в родах, массу новорожденного, экстрагенитальные заболевания в анамнезе, патологию опорно-двигательного аппарата в анамнезе, семейный анамнез. Каждый признак оценивают в баллах в соответствии с таблицей 1, а именно: возраст 18-25 лет оценивают как 1 балл, 26-30 лет - как 5 баллов, 31-35 лет - как 9 баллов, 36 лет и старше - как 9 баллов; занятость легким трудом оценивают как 1 балл, тяжелым физическим трудом - как 2 балла; нарушения менструальной функции в анамнезе оценивают как 2 балла, рецидивирующие вагиниты - как 2 балла, опущение стенок влагалища - как 2 балла; первородящая первобеременная оценивают как 1 балл, первородящая, имевшая аборты, - как 10 баллов, повторнородящая, не имевшая абортов, - как 5 баллов, повторнородящая, имевшая аборты, - как 8 баллов; в течение предыдущей беременности угроза раннего выкидыша оценивают как 2 балла, угроза позднего выкидыша - как 2 балла, угроза преждевременных родов - как 2 балла, ранний токсикоз - как 1 балл, анемия беременных - как 1 балл; предыдущие срочные роды оценивают как 1 балл, преждевременные роды - как 2 балла, преждевременное излитие вод - как 3 балла, быстрые роды - как 2 балла, стремительные роды - как 3 балла, кесарево сечение как 3 балла; в предыдущих родах разрывы шейки матки оценивают как 3 балла, разрывы мягких тканей влагалища и промежности - как 3 балла, эпизиотомия - как 1 балл, перинеотомия - как 3 балла, другие пособия (акушерские щипцы, вакуум-эстракция плода) - как 3 балла; масса новорожденного менее 2500 г оценивают как 4 балла, 2500-3800 г - как 1 балл, более 3800 г - как 5 баллов; в числе экстрагенитальной патологии пролапс митрального клапана оценивают как 7 баллов, артериальная гипертензия - как 4 балла, расстройство вегетативной нервной системы - как 5 баллов, изменения ЭКГ: нарушения проводимости, ритма, реполяризации - как 6 баллов, варикозное расширение вен нижних конечностей - как 6 баллов, геморрой -как 7 баллов, частые простудные заболевания - как 5 баллов, хронический ларингит, трахеит, бронхит - как 7 баллов, хронический тонзиллит или тонзиллэктомия - как 6 баллов, грыжи - как 11 баллов, висцероптоз, в том числе нефроптоз - как 7 баллов, хронический гастрит, гастродуоденит - как 3 балла, дискинезия желчевыводящих путей - как 4 балла, хроническая констипация - как 6 баллов, патология зрения, в том числе миопия - как 5 баллов, аллергические реакции - как 7 баллов; в числе патологии опорно-двигательного аппарата сколиоз или кифосколиоз оценивают как 3 балла, переломы - как 3 балла, вывихи, в том числе привычные - как 2 балла, остеохондроз - как 2 балла, артрозоартриты - как 2 балла; в числе заболеваний у кровных родственников наличие недержания мочи у матери, сестры или бабушки оценивают как 3 балла, пролапс гениталий, грыжи, висцероптоз у матери, сестры или бабушки - как 3 балла, варикозное расширение вен - как 3 балла, пролапс митрального клапана - как 2 балла, патология опорно-двигательного аппарата - как 2 балла, миопия - как 2 балла. При отсутствии данных по одному из параметров его балльную оценку приравнивают к 0. Полученные данные суммируют. При количестве баллов 16 и менее прогнозируют низкую степень риска заболевания, при количестве баллов 17-52 прогнозируют среднюю степень риска, при количестве баллов 53 и более прогнозируют высокую степень риска.
При изучении возможности и достоверности применения способа прогнозирования риска развития недержания мочи во время беременности и после родов было выявлено, что среди женщин, отнесенных к группе низкого риска, симптомы недержания мочи впервые появились в 8,8% случаев, в группе среднего риска - в 20,7% случаев, в группе высокого риска - в 62,5% случаев.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами клинического использования.
Пример 1. Пациентка А., 36 лет, работает проводником пассажирских поездов. Из гинекологических заболеваний имеет рецидивирующие вагиниты, опущение стенок влагалища. В анамнезе 1 роды и 3 аборта. Во время предыдущей доношенной беременности наблюдалась угроза преждевременных родов и анемия беременных. Предыдущие роды были срочными, с преждевременным излитием околоплодных вод. В родах была произведена эпизиотомия. Масса новорожденного была 3850 г. Из экстрагенитальных заболеваний имеет варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой, хронический гастрит, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Отмечает наличие недержания мочи у бабушки, наличие варикозного расширения вен у матери.
При оценке интегрированного показателя риска развития недержания мочи во время беременности и после родов в соответствии с таблицей 1 получены следующие результаты: оценивается возраст 36 лет как 9 баллов, тяжелый физический труд как 2 балла, рецидивирующие вагиниты как 2 балла, опущение стенок влагалища как 2 балла, повторнородящая, имеющая аборты, как 8 баллов, имела угрозу преждевременных родов как 2 балла, анемию беременных как 1 балл, предыдущие роды были срочными как 1 балл, преждевременное излитие околоплодных вод как 3 балла, эпизиотомия как 1 балл, масса новорожденного 3850 г как 5 баллов, имеет варикозное расширение вен нижних конечностей как 6 баллов, геморрой как 7 баллов, хронический гастрит как 3 балла, остеохондроз как 2 балла, наличие недержания мочи у бабушки как 3 балла, наличие варикозного расширения вен у матери как 3 балла. Всего - 60 баллов.
В соответствии со шкалой степени риска развития НМ во время беременности и после родов пациентка относится к группе высокого риска развития недержания мочи во время беременности и после родов.
После родов у пациентки А. впервые появились симптомы недержания мочи.
Пример 2. Пациентка Б., 21 год, студентка. Гинекологических заболеваний в анамнезе не имеет, беременность первая, из экстрагенитальных заболеваний миопия. Отмечает наличие миопии у матери. При оценке интегрированного показателя риска развития недержания мочи во время беременности и после родов в соответствии с таблицей 1 получены следующие результаты: оценивается возраст 21 год как 1 балл, легкий труд как 1 балл, беременность первая как 1 балл, миопия как 5 баллов, наличие миопии у матери как 2 балла. Всего - 10 баллов.
В соответствии со шкалой степени риска развития НМ во время беременности и после родов пациентка относится к группе низкого риска развития недержания мочи во время беременности и после родов.
В течение беременности и после родов у пациентки Б. симптомов недержания мочи не возникло.
Способ прогнозирования развития недержания мочи у женщин во время беременности и после родов.