Способ прогнозирования гематогенного метастазирования при инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы у пациенток с плохим ответом на неоадъювантную химиотерапию
METHOD FOR HEMATOGENOUS METASTASIS PREDICTION IN CASE OF NON-SPECIFIC INVASIVE BREAST CARCINOMA FOR PATIENTS WITH BAD RESPONSE TO NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов прогнозирования риска возникновения гематогенного метастазирования при инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы у пациенток с плохим ответом на неоадъювантную химиотерапию.
На сегодняшний день известно, что одним из наиболее важных вопросов современной онкологии является проблема прогнозирования течения злокачественных опухолей с целью возможного предсказания развития разных форм прогрессии опухолевой болезни, в наибольшей степени, безусловно, это касается гематогенного метастазирования. Выявление клинических, молекулярно-биологических, генетических, а также морфологических параметров, с помощью которых можно было оценить возможный риск развития гематогенных метастазов представляет серьезную задачу, поскольку наличие таких маркеров могло оказать существенную помощь при планировании тактики лечения больных с осуществлением персонализированного подхода.
Статистические данные показывают, что в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин на протяжении последних лет рак молочной железы прочно занимает первое место [1]. По этой причине поиск новых дополнительных маркеров, в том числе морфологических, способных оказать помощь клиническому врачу в решении вопроса относительно возможного прогноза течения заболевания, является актуальным.
В настоящее время к независимыми прогностическими маркерам гематогенного метастазирования при раке молочной железы относят размер первичной опухоли, степень злокачественности, наличие инвазии в сосуды, наличие и выраженность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и др. [2, 3, 4, 5, 6 7, 8, 9].
Наиболее близким к настоящему способу является способ определения вероятности гематогенного метастазирования при раке молочной железы в печень и центральную нервную систему при раке молочной железы S. Paluch-Shimon, R. Catane, N. Ben-Baruch, L. Zach, J. Kopolovic, A. Kruglikova, T. Modiano, I. Wolf, A. Yosepovich, B. Kaufman [10]. Суть данного способа заключается в определении экспрессии опухолевыми клетками рецепторов к половым гормонам (эстрогенам и прогестерону) и оценке HER2/neu статуса. HER2/neu - позитивный статус опухоли при одновременном сочетании с отсутствием позитивной экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону оценивался как неблагоприятный прогностический маркер, указывающий на высокий риск гематогенного метастазирования при раке молочной железы в печень и центральную нервную систему [10]. При данном способе проводят иммуногистохимическое исследование ткани новообразования с использованием антител к рецепторам эстрогенов и прогестерону, а также антител к онкопротеину c-erbB-2 (HER2/neu статус). Отсутствие в клетках опухоли позитивной экспрессии к половым гормонам в сочетании с позитивном HER2/neu статусом (онкопротеин c-erbB-2) рассматривается как неблагоприятный прогностический показатель с наличием высокого риска гематогенного метастазирования в печень и центральную нервную систему [10].
Недостатком указанного способа является то, что не учитывается морфологическая гетерогенность гистологического строения первичной опухоли, что имеет немаловажное значение в прогнозе гематогенного метастазирования при раке молочной железы. Кроме того, к недостаткам способа относится высокая стоимость иммуногистохимических исследований. Это исследование имеет определенные трудности в большинстве патологоанатомических подразделений, требует специальной подготовки и необходимости обучения врача и, соответственно, делает нередко их проведение недоступным. По этой причине поиск альтернативных информативных морфологических признаков прогноза вероятности риска гематогенного метастазирования при раке молочной железы остается актуальным.
Новая техническая задача - упрощение способа при сохранении его точности и информативности.
Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования гематогенного метастазирования при инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы у пациенток с плохим ответом на неоадъювантную химиотерапию осуществляют гистологическое исследование препаратов ткани новообразований на светооптическом уровне путем проведения гистологической оценки инфильтративного компонента новообразования в ткани первичного опухолевого узла, причем проводят гистологическую оценку инфильтративного компонента новообразования, для чего определяют разные типы опухолевых структур: альвеолярные, тубулярные, трабекулярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток, и при наличии в инфильтративном компоненте опухоли альвеолярных структур прогнозируют высокий риск гематогенного метастазирования.
Способ осуществляют следующим образом.
Макроскопической оценке подвергают ткань первичной опухоли молочной железы. Производят вырезку фрагментов ткани новообразования размером 1x0,5x0,5 см. Материал фиксируют в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводку материала и изготовление гистологических препаратов осуществляют по стандартной методике. Препараты окрашивают гематоксилином и эозином. Гистологический тип опухоли молочной железы устанавливают согласно рекомендациям ВОЗ (Женева, 2012 г.).
Проводят морфологическое исследование строения ткани опухоли. В препаратах ткани первичного опухолевого узла проводят гистологическую оценку инфильтративного компонента новообразования, в котором определяют разные типы опухолевых структур, к последним относят альвеолярные, тубулярные, трабекулярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. Альвеолярными структурами считают скопления опухолевых клеток округлой либо слегка неправильной, напоминающей округлую формы (фиг. 1). К трабекулярным относят структуры опухоли, представляющие собой либо один ряд мелких достаточно мономорфных клеток, либо структуры, состоящие из 2-3 рядов клеток средних размеров с умеренно выраженной цитоплазмой, с округлыми нормохромными или гиперхромными ядрами. Тубулярными считают однорядные структуры с просветом, образованные достаточно мономорфными клетками с нормохромными округлыми ядрами. Солидные структуры представляют собой различные по размеру и форме поля, состоящие или из мелких клеток с умеренно выраженной цитоплазмой и мономорфными ядрами или из крупных клеток с обильной цитоплазмой и полиморфными ядрами. Дискретными группами клеток называют скопления от 1 до 4 опухолевых клеток различных по своему строению. В каждом конкретном случае определяют наличие либо отсутствие каждого из перечисленных типов структур с прицельной оценкой альвеолярных структур. Наличие в инфильтративном компоненте опухоли альвеолярных структур рассматривается как неблагоприятный прогностический признак, указывающий у пациенток с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы с плохим ответом опухоли на неоадъювантную химиотерапию на наличие высокого риска гематогенного метастазирования.
Сущность предлагаемого способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больная А., 52 лет, с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы. Размер первичного опухолевого узла составляет 3 см. В 1 из 8 исследованных лимфатических узлов аксиллярной клетчатки было обнаружено наличие метастатического поражения. После проведения неоадъювантной химиотерапии отмечен эффект «прогрессирования» заболевания. При морфологическом исследовании операционного материала в инфильтративном компоненте опухоли были выявлены альвеолярные структуры. Через 31 месяц динамического наблюдения у пациентки были обнаружены гематогенные метастазы в легких.
Пример 2. Больная Л., 50 лет, с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы. Размер первичного опухолевого узла составляет 2,5 см. В 1 из 13 исследованных лимфатических узлов аксиллярной клетчатки было обнаружено наличие метастатического поражения. После проведения неоадъювантной химиотерапии отмечен эффект «прогрессирования» заболевания. При морфологическом исследовании операционного материала в инфильтративном компоненте опухоли не было выявлено альвеолярных структур. Через 60 месяцев динамического наблюдения у пациентки не было зарегистрировано гематогенных метастазов.
Предлагаемый способ основан на анализе данных морфологического исследования операционного материала, анализе амбулаторных карт и медицинских карт стационарного больного.
2
2
2
2
2
2
Изучался операционный материал от 136 пациенток с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы. Средний возраст больных составил 49,9±9,1 лет. В плане комбинированного лечения все пациентки на предоперационном этапе получили 2-4 курса полихимиотерапии по схеме FAC (5-фторурацил 500 мг/м в 1-й день, адриамицин 50 мг/м в 1-й день, циклофосфамид 500 мг/м в 1-й день, внутривенно; проведение курсов через 21 день), по схеме САХ (циклофосфан 100 мг/м внутримышечно в течение 14 дней, адриамицин 30 мг/м внутривенно в 1-й и 8-й дни, кселода 1000 мг/м 2 раза в день, per os, в течение 14 дней; проведение курсов через 21 день).
Оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии осуществлялась по шкале RECIST (Response Evaluation Criteriain Solid Tumors от 2000 г.) спустя 14 дней после второго и четвертого курсов химиотерапии на основании результатов клинического осмотра, УЗИ молочных желез и маммографии. Оперативный этап осуществлялся через 14-21 день после завершения курсов неоадъювантной химиотерапии. Операция выполнялась в объеме радикальной мастэктомии, радикальной или секторальной резекции молочной железы. В послеоперационном периоде пациенткам по показаниям проводилась адъювантная химиотерапия, антиэстрогенная и лучевая терапия. Сроки наблюдения за больными составили 5 лет (60 месяцев). У 68 пациенток были диагностированы гематогенные метастазы. Наличие гематогенных метастазов у пациенток регистрировалось на основании результатов анализа амбулаторных карт и медицинских карт стационарного больного.
Макроскопической оценке подвергалась ткань первичной опухоли. Производилась вырезка фрагментов ткани новообразования молочной железы размером 1x0,5x0,5 см. Материал фиксировался в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводка материала и изготовление гистологических препаратов осуществлялись по стандартной методике. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Гистологический тип опухоли молочной железы устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ (Женева, 2012 г.). Во всех случаях гистологический тип новообразования соответствовал инвазивной карциноме неспецифического типа.
Проводилось морфологическое исследование строения ткани новообразования. В ткани первичного опухолевого узла проводилась гистологическая оценка инфильтративного компонента опухоли, в котором определяли разные типы опухолевых структур, среди них - альвеолярные, тубулярные, трабекулярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. Альвеолярными структурами считают скопления опухолевых клеток округлой либо слегка неправильной, напоминающей округлую формы (фиг. 1). К трабекулярным относят структуры опухоли, представляющие собой либо один ряд мелких достаточно мономорфных клеток, либо структуры, состоящие из 2-3 рядов клеток средних размеров с умеренно выраженной цитоплазмой, с округлыми нормохромными или гиперхромными ядрами. Тубулярными считают однорядные структуры с просветом, образованные достаточно мономорфными клетками с нормохромными округлыми ядрами. Солидные структуры представляют собой различные по размеру и форме поля, состоящие или из мелких клеток с умеренно выраженной цитоплазмой и мономорфными ядрами или из крупных клеток с обильной цитоплазмой и полиморфными ядрами. Дискретными группами клеток называют скопления от 1 до 4 опухолевых клеток различных по своему строению. В каждом конкретном случае определяли наличие либо отсутствие каждого из перечисленных типов структур с прицельной оценкой альвеолярных структур.
Статистическую обработку результатов выполняли с помощью пакета программ «Statistica 6.0 for Windows».
2
При исследовании частоты встречаемости гематогенных метастазов у пациенток с наличием либо отсутствием в инфильтративном компоненте опухоли трабекулярных, тубулярных и солидных структур, а также дискретных групп опухолевых клеток не было выявлено статистически значимых различий (табл. 1). Эти данные свидетельствуют о том, что данные опухолевых структур инфильтративного компонента ткани новообразования не могут быть использованы в качестве дополнительных морфологических маркеров прогноза, определяющих вероятность риска гематогенного метастазирования при инвазивной карциноме неспецифического типа молочной железы у пациенток с плохим ответом опухоли на неоадъювантную химиотерапию. Исследование показало, что частота развития гематогенных метастазов у пациенток с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы сопряжена с присутствием в инфильтративном компоненте опухоли альвеолярных структур (X=8,8; р=0,002) (табл. 2). Для оценки значимости показателя наличия либо отсутствия в инфильтративном компоненте опухоли альвеолярных структур как прогностического морфологического маркера высокого риска вероятности развития гематогенных метастазов определяли значение отношения шансов (ОШ), доверительный интервал (ДИ), отношения рисков [12].
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с наибольшей информативностью и с наименьшими затратами, включающими в себя отсутствие необходимости специальной подготовки и соответствующей квалификации врача, а также с минимальными материальными затратами прогнозировать риск развития гематогенного метастазирования у больных с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы, что, несомненно, является важным, поскольку поможет врачу оптимизировать тактику ведения таких пациенток.
Источники информации, принятые во внимание при составлении описания
1. Alexander S. Cancer invasion and resistance: interconnected processes of disease progression and therapy failure / S. Alexander, P. Friedl // Trends Mol Med. - 2012. - Vol. 18. - P. 13-26.
2. Weigelt B. Breast cancer metastasis: marcers and models / B. Weigelt, J.L. Peterse, L.J. Van't Veer // Nature reviews cancer. - Vol. 5. - 2005. - P. 591-602.
3. Гидранович A.B. Прогнозирование исхода рака молочной железы на основании биохимических показателей сыворотки крови / А.В. Гидранович // Новости хирургии. - 2012. - Том 20, №4. - С. 64-69.
4. Bloom H.J.G. Histological grading and prognosis in breast cancer. A study of 1049 cases, of which 359 have been followed 15 years / H.J.G. Bloom, W.W. Richardson // Br J Cancer. - 1957. - Vol. 11. - P. 359-377.
5. Bloom H.J.G. Prognosis in carcinoma of the breast / H.J.G. Bloom // Br J Cancer. - 1950. - Vol. 4. - P. 259-288.
6. Page D.L. Prognosis and breast cancer. Recognition of lethal and favourable prognostic types / D.L. Page // Am. J. Surg. Pathol. - 1991. - Vol. 15. - P. 334-349.
7. Mascarel I. De Obvious peritumoural emboli: an elusive prognostic factor reappraised. Multivariate analysis of 1320 node-negative breast cancers / I. de Mascarel // Eur. J. Cancer. - 1998. - Vol. 34. - P. 58-65.
8. Pinder S.E. Pathological prognostic factors in breast cancer. III. Vascular invasion: relationship with recurrence and survival in a large study with long-term follow-up / S.E. Pinder // Histopathology. - 1994. - Vol. 24. - P. 41-47.
9. Телегина H.C. Связь гематогенной диссеминации с лимфогенным метастазированием при различных молекулярно-генетических вариантов рака молочной железы / Н.С. Телегина, О.Д. Брагина, К.Ю. Христенко, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, Е.В. Денисов, Н.В. Чердынцев // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. - Том 12, №6. - С. 62-66.
10. Paluch-Shimon S. Breast cancer with HER2/neu over-expression - are we dealing with a heterogeneous disease? / S. Paluch-Shimon R. Catane, N. Ben-Baruch, L. Zach, J. Kopolovic, A. Kruglikova, T. Modiano, I. Wolf, A. Yosepovich, B. Kaufman // European Journal of Cancer. - 2006. - Vol. 4. - P. 164.
11. Геращенко T.C. Внутриопухолевая гетерогенность: природа и биологическое значение / Т.С. Геращенко, Е.В. Денисов, Н.В. Литвяков, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, М.М. Цыганов, В.М. Перельмутер, Н.В. Чердынцева // Биохимия. - 2013. - Том 78. Вып. 11. - С. 1531-1549.
12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю. Реброва // Медиа Сфера. - Москва. - 2006. - 312 С.
Таблица 1
Связь гематогенного метастазирования с наличием разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли у больных с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы с плохим ответом на неоадъювантную химиотерапию
Таблица 2
Связь гематогенного метастазирования с наличием альвеолярных структур в инфильтративном компоненте опухоли у больных с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы с плохим ответом на неоадъювантную химиотерапию
Фиг. 1. Альвеолярные структуры в инфильтративном компоненте инвазивной карциномы неспецифического типа молочной железы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х400.