Современные методы снижения кровопотери при врастании плаценты: сравнение эффективности

Секция «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ»

THE ROLE OF PRE-PREGNANCY PREPARATION IN IN VITRO FERTILIZATION IN NATURAL CYCLE EFFECTIVENESS

E.D. Bass

Scientific Adviser — CandMedSci G. V. Kasjanova

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

Introduction. According to the World Health Organization (2010), 10-15% of married couples are affected by infertility, and there is no tendency to decrease. Artificial Reproduction Technologies (ART) are the main method of infertility treatment now. In-Vitro Fertilization (IVF) in Natural Cycle (NC), in which a single oocyte from the dominant follicle is obtained by Transvaginal Puncture (TVP) during spontaneous menstrual cycle without ovarian hyper-stimulation, which allows to avoid harmful effects of hormones on the body of a woman. According to the literature data, the effectiveness of IVF in NC is 20-25%, which is 2 times lower than the efficiency of IVF with stimulation (35-40%). These rates could be vary depending on the age, causes of infertility, including endometrial implantation potential. Aim. To determine the importance of endometrial pathology treatment before embryo transfer (pre-pregnancy preparation) in the effectiveness of the IVF in NC increase. Materials and methods. The research was conducted on 96 patients diagnosed with Chronic Endometritis (CE) by morphological verification in state of endometrial, who were treated for infertility using natural cycle IVF. All the patients underwent pre-pregnancy preparation (PP), that was the treatment of endometrial pathology which included antibacterial, antiviral, metabolic and hormonal therapy, physiotherapy. The main criterion for effectiveness of treatment was the restoration of the morphological structure of the endometrium which was examined using aspiration biopsy Pipelle de Cornier. Results. Upon examining endometrium tissues, inflammatory infiltrates consisting primarily of plasma cells and lymphoid elements either concentrated around glands and blood vessels or scattered were found in 69 patients (71.9%). Endometrial stromal fibrosis, sclerotic changes in endometrium's spiral arteries and gland atrophy were diagnosed in 27 patients (28.1%). In total, the treatment of endometrial pathology was effective in 57 patients (59%), it is the first group. In this group endometrium tissues only contained lymphoid elements. In the second group there were 39 patients (41%), in 12 (31%) of whom lymphoid infiltrates were found upon examination and 27 (69%) were diagnosed with either stromal fibrosis or stromal sclerosis. In this group despite the long-term treatment, PP was not effective, primarily because of the remained morphological features of Chronic Endometritis. In the first group the IVF was successful with 27 out of 57 patients, which accounts for 47% success rate. In the second group the effectiveness of IVF was only 2.5% (1 patient), p<0.0001.Conclusion. Achieving pregnancy with the IVF in NC was more successful in patients, who underwent endometrial treatment. Conducting pre-pregnancy preparation improves the effectiveness of IVF in NC in 2-2.5 times (47% of patients with successful PP were able to get pregnant) which is no lower than success rates of IVF using ovarian hyper-stimulation.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ СНИЖЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ВРАСТАНИИ ПЛАЦЕНТЫ: СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

С.А. Боргенс, Д.С. Спиридонов

Научный руководитель — д.м.н., проф. Р.И. Шалина Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва, Россия

Введение. За счет увеличения частоты операций кесарева сечения (КС) в популяции возрастает количество беременностей высокого риска, осложненных врастанием плаценты в область послеоперационного рубца на матке. При родоразрешении данной категории пациенток требуются дополнительные методы гемостаза и/или реинфузии компонентов крови с целью снижения кровопотери, поскольку объем кровотечения из зоны врастания может достигать двух-трех объемов циркулирующей крови. Иногда единственным методом остановки кровотечения является удаление матки. Цель исследования. Обосновать эффективность применения современных методов интраоперационного гемостаза при врастании плаценты. Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование 53 историй родов (2011-2013). Из них отобрано (критерии включения: одноплодная самопроизвольная беременность, врастание плаценты в рубец на матке после операции КС без прорастания в стенку мочевого пузыря) 39 пациенток, которые разделены на три статистически равные (по возрасту, паритету, сроку родоразрешения) группы. Всем выполнена лапаротомия, донное КС. Во время операций применялась аппаратная реинфузия аутологической крови аппаратом CellSaver5+ Haemonetics (USA). По дополнительным показаниям (тромбоцитопения, наследственная тромбофилия, суммарная кровопотеря >1500 мл, массивное кровотечение) внутривенно вводились кровезамещающие препараты: аутоплазма, свежезамороженная плазма,

тромбоцитарная масса, эритроцитарная масса. В 1 группе (n=17) дополнительные современные методы интраоперационного гемостаза не использовались. Во 2 группе (n=17) дополнительно использовался метод селективной эмболизации маточных артерий (ЭМА). В III группе (n=5) - временная баллонная окклюзия подвздошных артерий (БОПА) с двух сторон. Результаты. Средняя продолжительность операции составила 105 мин в 1 группе. Во 2 и 3 группах - 176 мин, что включало в себя создание сосудистого доступа и проведение рентгеноэндоваскулярного этапа операции. Средний объем кровопотери в трех группах - 1720 мл, 2070 мл, 1040 мл соответственно. При использовании аппаратная реинфузия аутологической крови интраоперационно собрано/ перелито аутологичной крови - 1520/880 мл, 1900/1060 мл, 890/600 мл, благодаря чему удалось вернуть пациенту до 51%, 51%, 58% излившейся крови. Увеличение среднего объема кровопотери на 20% при использовании ЭМА (2) по сравнение с группой контроля (1) может говорить о неэффективности этого метода при расположении плаценты в нижнем маточном сегменте или предлежании плаценты в связи с особенностями кровоснабжения данной области. Применение БОПА в 3 группе позволило отказаться от интраоперационного введения кровезамещающих препаратов, что исключило все риски, связанные с передачей кровяных инфекций, а также иммунным ответом реципиента. У 1 (5,9%) пациентки из 2 группы отмечено раннее послеоперационное кровотечение из половых путей, что может свидетельствовать о неэффективности проведенной ЭМА. Выводы: 1) Метод временной баллонной окклюзии подвздошных артерий эффективнее ЭМА для проведения интраоперационного гемостаза у пациентов с врастанием плаценты: средний объем кровопотери при использовании БОПА ниже в 2 раза при одинаковой продолжительности операций. 2) Применение аппаратной реинфузии аутологичной крови является обязательным при выполнении операций у пациентов высокого риска по развитию кровотечений, поскольку позволяет вернуть пациенту до половины объема излившейся крови.

MODERN METHODS OF BLOOD LOSS REDUCTION IN PLACENTA ACCRETA: COMPARISON OF EFFECTIVENESS

S.A. Borgens, D.S. Spiridonov

Scientific Adviser — DMedSci, Prof. R.I. Shalina

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

Introduction. While the rate of caesarian section (CS) in the population is going up the number of high risk pregnancies increase. The most part of this pregnancies are complicated by the placental invasion into postoperative uterine scar. During the delivery additional methods of hemostasis and/ or blood components reinfusion are required to reduce blood loss. The quantity of bleeding from the invasion zone can be two-three blood volumes. Sometimes the only way to stop bleeding is to remove the uterus. Aim. To justify the effectiveness of modern intraoperative hemostasis methods in placenta accreta. Materials and methods. A retrospective study of 53 childbirth histories (2011-2013) was conducted. 39 patients were selected and divided into three statistically equal (age, parity, week of delivery) groups. Inclusion criteria: singleton spontaneous pregnancy, placental invasion (within the limits of uterine serosa) into postoperative (after CS) uterine scar. Laparotomy and fundus CS were done to all the patients. During the operation Cell Saver5+ Haemonetics (USA) was applied. Blood substitutes (autoplasma, fresh frozen plasma, platelets, packed red blood cells) were used according to indications: thrombocytopenia, hereditary thrombophilia, total blood loss more than 1500 ml, massive bleeding. In the group I (n=17) additional modern methods of intraoperative hemostasis were not used. In the group II (n=17) the method of selective uterine artery embolization (UAE) was additionally used. In the group III (n=5) - temporary balloon occlusion (TBO) of the internal iliac arteries on both sides. Results. Mean operative time in the group I was 105 min. In the groups II and III - 176 minutes: it include vascular access and endovascular stage of the operation. The average blood loss volume was 1720 ml, 2070 ml, 1040 ml in three groups, respectively. The autologous blood was collected/transfused intraoperative using the apparatus reinfusion - 1520/880 ml, 1900/1060 ml, 890/600 ml. It allowed to return 51%, 51%, 58% of blood loss to the patient, respectively in three groups. The increase of the average blood loss volume by 20% using UAE (II) in comparison with control group (I) may suggest that this method is ineffective when the placenta is located in the lower uterine segment or there is placenta previa. Ineffectiveness can be explained by the diverse blood supply of the lower uterine segment. Intraoperative injection of blood substitutes were not used in group III (TBO group) due to this all risks associated with the transfer of blood infections and immune response of the recipient were excluded. Postoperative period of one (5.9%) patient in group II was complicated by bleeding from the genital tract, it can indicate the ineffectiveness of UAE

Вестник РГМУ, 2015, № 2

performed. Conclusion: 1) The method of temporary balloon occlusion of the internal iliac arteries is more effective for intraoperative hemostasis in patients with the placenta accreta than UAE. The average volume of blood loss using TBO of the internal iliac arteries is 2 times lower for the same duration of the operation. 2) Apparatus reinfusion of autologous blood is mandatory in patients with high risk of intraoperative bleeding. It allows to return to half volume of streamed blood back to the patient.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КАТЕТЕРА ФОЛЕЯ И МИФЕПРИСТОНА С ЦЕЛЬЮ ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ К РОДАМ

В.О. Шпирко, А.М. Рамазанова

Научные руководители — кмн., доц. О.В. Кузнецова, к.м.н., доц. ПА. Кузнецов, д.м.н., проф. С.Б. Керчелаева Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва, Россия

Введение. В современном акушерстве нередко возникает необходимость в проведении программированных родов, в связи с осложнением течения беременности. По данным авторов (Айламазян Э.К., 2007; Радзинский В.Е., 2010), подготовка шейки матки к родам позволяет снизить осложнения, связанные с нарушением сократительной деятельности матки, и улучшить показатели материнского травматизма и перинатальные исходы. Известно, что даже при неосложненном течении беременности ко времени спонтанного начала родов у 10% обнаруживается «незрелая» или недостаточно «зрелая» шейка матки. Существует механические и медикаментозные методы подготовки шейки матки. Цель исследования. Провести сравнительную оценку эффективности подготовки шейки матки с помощью катетера Фолея и мифепристона. Материалы и методы. Была проведена сравнительная оценка методов подготовки шейки матки к родам у 79 пациенток. 1 группу составили 48 (60,8%) беременных, которым проводили подготовку шейки матки к родам двухходовым баллонным катетером Фолея. 2 группу 31 (39,2%) беременных, которым шейку матки готовили к родам с помощью мифепристона. Всем пациенткам проводили оценку общего состояния, наружный акушерский осмотр. Оценку степени зрелости шейки матки проводили по шкале Е.Н. Bishop (1964). В 1 группе интрацервикально вводили катетер Фолея (40-50 мл), во 2 группе прием мифепристона (200 мг 2 раза с интервалом 24 часа). У всех пациенток проводили наблюдение: за началом родовой деятельности, течением родов, послеродового периода, состоянием новорожденных при рождении и во время раннего неонатального периода. Результаты. Возраст обследованных пациенток колебался от 19 до 39 лет, средний возраст составил 27,6±2,5 года. В 1 группе первородящих было 32 (66,7%), повторнородящих 16 (33,3%), во 2 группе 27 (87,1%) и 4 (12,9%) соответственно. Основными показаниями для подготовки шейки матки к родам явились: тенденция к перенашиванию (41 нед и более), «незрелость» шейки матки. В 1 группе, исходная степень зрелости шейки матки была определена как «незрелая» (0-1 баллов) и в среднем составила 1,5±0,2 балла при доношенной беременности. В результате введения катетера Фолея у 9 из 48 (18,75%) беременных степень зрелости шейки матки была определена как «зрелая» (7 баллов и более). Во 2 группе исходная степень зрелости шейки матки 1-2 балла и в среднем составила 1,7±0,2 балла, после использования мифепристона у 4 из 31 (12,9%) беременных степень зрелости шейки матки оценена 7 баллов и более. При минимальном исходном значении степени зрелости шейки матки, при использовании катетера Фолея динамика созревания достоверно выше 34 (70,8%), чем при использовании мифепристона 13 (41,9%) пациенток. Эффективность при использовании катетера Фолея характеризовалась созреванием шейки матки и самостоятельным началом родовой деятельности у 25 (52,2%) пациенток. Спонтанная родовая деятельность развилась в 1 сутки в 1 группе у 17 (35,4%), а во 2 группе у 9 (29,1%). Возможность проведения амниотомии в 1 группе составило 15 (31,3%), во 2 группе 4 (12,9%) соответственно. Беременность закончилась родами через естественные родовые пути в 1 группе у 40 (83,4%), путем операции кесарево сечения у 8 (16,6%) пациенток, во 2 группе 21 (67,7%) и 10 (32,3%) соответственно (р<0,05). Послеродовый период протекал у родильниц обеих групп без осложнений. Перинатальных потерь не было. Асфиксия легкой степени при рождении (6-7 баллов по шкале Апгар) отмечена у 10,4 % детей в 1 группе, у 19,4 % детей во 2 группе. Выводы. Механический метод подготовки шейки матки (катетер Фолея) является высокоэффективным, при его использовании наступает созревание шейки матки у 70,8% пациенток, спонтанная родовая деятельность у 52,2 % беременных. При незрелой шейке матки целесообразно начинать подготовку шейки матки с катетера Фолея. Перед использованием катетера Фолея необходимо исследование влагалищного содержимого на флору, для профилактики

инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде. Мифепристон следует применять в тех ситуациях, когда состояние микрофлоры влагалища не позволяет использовать катетер Фолея.

EXPERIENCE OF USING FOLEY CATHETERAND MIFEPRISTONE FOR PREINDUCTION OF LABOUR

V.O. Shpirko, A.M. Ramazanova

Scientific Advisers — CandMedSci, Assoc. Prof. O. V. Kuznetsova, CandMedSci, Assoc. Prof. PA. Kuznetsov, DMedSci, Prof. S.B. Kerchelaeva Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

Introduction. Programmed labor is often needed in modern obstetrics due to appearing complications during pregnancy. According to the authors, preinduction of labour can reduce the rate of complications associated with impaired uterine activity, and improve the indices of maternal injury and perinatal outcomes. It is known that even in uncomplicated pregnancy by the time of the spontaneous labour about 10% of women has «immature» or not «mature» cervix. There are mechanical and medical methods of preparation of the cervix. Aim. To assess the effectiveness of the preparation of the cervix using a Foley catheter and mifepristone. Materials and methods. A comparative evaluation of methods of cervix preparation to labour for 79 patients was held. 1 group contains 48 (60.8%) pregnant women who underwent preinduction of labour with two-way Foley balloon catheter. 2 group consisted of 31 (39.2%) of pregnant women who nad preinduction oflabour with mifepristone. All patients' general habitus, somatic status, thermometry, external obstetric examination were evaluated. Assessment of the cervix maturity was performed on a scale EN Bishop in 1964. Group 1 was administered intracervical Foley catheter (40-50 ml), the 2nd group took mifepristone (200 mg, 2 times with an interval of 24 hours). All patients were observed during starting labor period, labor period, postpartum, newborn infant's condition at birth and during the early neonatal period. Results. Age of studied patients ranged from 19 to 39 years, mean age was 27.6±2.5 years. There were 32 nulliparous women (66.7%) and 16 multiparous women (33.3%) in group 1,27 women (87.1%) and 4 (12.9%) women in group 2 respectively. The main indications for preinduction of labour were: prolonged pregnancy (41 weeks or more) and «immaturity» of the cervix. The original maturity ofthe cervix has been defined as «immature» (0-1 points) and averaged 1.5±0.2 points for full-term pregnancy in group 1. As a result of the administration of the Foley catheter in 9 of 48 (18.75%) pregnant women, cervix was estimated as mature (7 points or more). The degree of cervical ripening was 1-2 points and averaged 1.7±0.2 points in group 2. After using mifepristone, 4 of 31 (12.9%) women cervical ripening was estimated as 7 points or more. In our study, using a Foley catheter, progress of maturation is significantly higher 34 (70.8%) than mifepristone in 13 (41.9%) patients (р<0.05) starting with minimum value of the degree of cervical ripening. The effectiveness of the use of Foley catheter was characterized by cervical ripening and independent onset of labor in 25 (52.2%) patients. Spontaneous labor started in 1 day in group 1 in 17 (35.4%) women, while in group 2 in 9 (29.1%). Amniotomy became possible in group 1 in 15 (31.3%) in group 24 (12.9%), respectively. Pregnancy of 40 women (83.4%) ended with vaginal birth and with cesarean section in 8 (16.6%) women in group 1, and 21 (67.7%) and 10 (32.3%) women, respectively (р<0.05) in group 2. No women had any complications during postpartum period. There were no perinatal losses. Mild asphyxia at birth (6-7 Apgar score) was observed in 10.4% of children in group 1, and 19.4% of children in group 2. Conclusion. The mechanical method of preparation of the cervix (Foley catheter) is highly effective, cervical ripening starts in 70.8% of patients, spontaneous labor at 52.2% of pregnant women when it is used. It is advisable to start preparing the cervix with a Foley catheter, when unripe cervix. Vaginal flora must be tested before using the Foley catheter to avoid infectious complications in childbirth and the postpartum period. Mifepristone should be used in situations where the state of the vaginal flora does not allow using a Foley catheter.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ СИНДРОМА ДАУНА

Е.С. Новикова, А.С.Волкова

Научыйруководитель — к.м.н., доц. Н.М. Отвагина

Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск, Россия

Введение. Синдром Дауна (СД) -хромосомная патология, достаточно распространенная в современном мире(в среднем, 1 случай на 800 родов). Выявление факторов риска (ФР) развития этой патологии, а так же их диагностической значимости является необходимым звеном в своевременном распознавании и профилактике СД. Цель исследования. Выявить уровни диагностической значимости факторов риска при постановке диагноза «Синдром Дауна». Материалы и методы. В ходе исследования были изучены данные 49 карт центра медико-генетического