СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА
METHOD OF TREATING ATRESIA OF ESOPHAGUS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения детей с атрезией пищевода с нижним трахеопищеводным свищем и большим, более 1,5 см, диастазом между концами пищеводных сегментов.
В настоящее время все способы хирургического лечения атрезии пищевода направлены на то, чтобы у ребенка сохранить естественный пищевод, осуществляя наложение прямого пищеводного анастомоза даже при большом диастазе между сегментами пищевода (Бревдо Ф.Ф., Бревдо Ю.Ф. Отсроченный анастомоз при атрезии пищевода // Детская хирургия. - 2003. - №6. - С.54; Красовская Т.В., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г. и др. 10-летний опыт лечения новорожденных эзофаго-эзофагоанастомозом // Детская хирургия. - 2003. - №6. - С.5-8; Немилова Т.К., Баиров В.Г., Каган А.В. и др. Атрезия пищевода: 48-летний опыт лечения в Санкт-Петербурге // Детская хирургия. - 2003. - №6. - С.14-16; Engum S., Gros-feld J., West K. et al. Analysis of morbidity and mortality in 227 cases of eso-phageal atresia and/or tracheoesophageal fistula over two decades // Arch. Surg. - 1995. - V. 130 (5). - P.502-508; Giacomoni M., Tresoldi M., Zamana С. et al. Circular myotomy of the distal esophageal stump for long gap esophageal atresia // J. Pediatr. Surg. - 2001. - V. 36. - P.855-857).
Ретроспективный анализ различных способов лечения атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом и большим диастазом между пищеводными сегментами наложением прямого пищеводного анастомоза выявил ряд недостатков, присущих всем этим методикам. Это: техническая сложность; большие сроки реконструкции атрезии пищевода, связанные с миогоэтапностью хирургических вмешательств; длительные сроки нахождения детей в хирургических стационарах; большое количество послеоперационных осложнений: перфорации пищевода, гнойные медиастиниты, рубцовые стенозы прямых пищеводных анастомозов, дивертикулы пищевода. Поэтому разработка новых способов лечения атрезии пищевода наложением прямого пищеводного анастомоза между концами пищеводных сегментов, находящихся на большом расстоянии друг от друга, является актуальной задачей современной медицины.
Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы лечения атрезии пищевода путем устранения трахеопищеводного свища и удлинения пищеводных сегментов с целью восстановления непрерывности естественного пищевода.
Так, в работе Howard R., Myers N. Esophageal atresia: A technique for elongating the upper pouch // J. Pediatr. Surg. - 1965. - V. 58. - P.725-727, описан способ лечения атрезии пищевода с удлинением проксимального сегмента пищевода его бужированием по 10 минут в течение 3 месяцев после перевязки и пересечения трахеопищеводного свища и наложения гастростомы. Вторым этапом авторы довольно легко соединяли пищеводные сегменты анастомозом конец в конец.
Недостатками способа являются риск перфорации стенки пищевода, так как бужирование осуществляется «вслепую»; длительный, в течение 3 месяцев, срок нахождения детей в стационаре, где производится постоянное отсасывание слизи и слюны из ротовой полости и проксимального сегмента пищевода; технические трудности оперирования, связанные с отысканием пищеводных сегментов из многочисленных спаек после первого этапа хирургического вмешательства.
В работе Puri P., Blake N., O'Donnell В., Guiney E. Delayed primary anastomosis following spontaneous growth of esophageal segments in esophageal atresia // J. Pediatr. Surg. - 1981. - V. 16, №2. - P.180-183, описан способ лечения атрезии пищевода без трахеопищеводного свища при большом диастазе между пищеводными сегментами путем удлинения проксимального и дистального сегментов пищевода в результате их самостоятельного роста в течение 8-10 недель. Больным в первый этап накладывают только гастростому для питания и обеспечивают аспирацию слизи и слюны из ротовой полости и проксимального отрезка пищевода в течение 8-10 недель. Во второй этап через 8-10 недель накладывают прямой пищеводный анастомоз.
Недостатками способа являются длительное нахождение детей в стационаре, до 8-10 недель, для проведения мероприятий, направленных на профилактику аспирационных пневмоний, связанных с постоянным отсасыванием слизи и слюны из ротовой полости и проксимального сегмента пищевода; трудности кормления ребенка через гастростому.
В работе Bar-Maor J., Shoshany G., Sweed Y. Wide-gap esophageal atresia: A new method to elongate the upper pouch // J. Pediatr. Surg. - 1989. - V. 24, №9. - P.882-883, описан способ лечения атрезии пищевода с большим диастазом между пищеводными сегментами путем удлинения проксимального отрезка пищевода с помощью выкраивания из него языкообразного лоскута, который отбрасывают книзу и из него формируют трубку, восполняющую диастаз между пищеводными сегментами. После этого сшивают удлиненный проксимальный сегмент пищевода с дистальным.
Недостатками способа являются следующая: в качестве питающей ножки выкроенного лоскута оставляют не магистральные, а мелкие сосуды проксимального отрезка пищевода, в большинстве случаев не способные обеспечить достаточное кровоснабжение лоскута, в результате чего нередко весь лоскут или его часть некротизируется; анастомоз накладывают со стыком трех швов, что всегда является ненадежным местом анастомозирования.
Авторским свидетельством СССР №1066563 (1984 г., БИ №2) защищен «Способ хирургического лечения атрезии пищевода у новорожденных». Способ предусматривает наложение концевой шейной эзофагостомы и гастростомы на 1-м этапе и загрудинную толстокишечную пластику пищевода на 2-м этапе лечения, через 3-4 недели, за счет усовершенствования гастростомы.
Недостатками способа являются длительность и высокая травматичность хирургического вмешательства, обусловленная выполнением двух этапов пластики пищевода у детей в периоде новорожденности.
В заявке на изобретение №95101340 (опубл. 20.01.1997 г.) описан «Способ создания анастомоза при атрезии пищевода и устройство для его осуществления». Ребенку выполняют торакотомию, рассекают медиастинальную плевру, выделяют сегменты пищевода и устраняют трахеопищеводный свищ. В дистальный сегмент пищевода вводят магнит, после чего его прошивают и перевязывают. В проксимальный слепой сегмент пищевода вводят другой магнит устройства. С помощью магнитов создают анастомоз.
Недостатками способа являются полное отсутствие контроля за двумя идущими параллельно процессами раздавливания стенок пищевода между магнитами, с одной стороны, и формированием сращений между боковыми стенками пищеводных сегментов, обеспечивающими герметизм анастомоза - с другой стороны; трудность формирования анастомоза между магнитами в результате постоянного натяжения пищеводных сегментов с довольно частым отхождением одного сегмента от другого, возникновением свищей анастомоза и гнойных медиастинитов, в большинстве случаев заканчивающихся летально; сложность самого магнитного устройства.
Патентом РФ №2135104 (опубл. 27.08.1999) защищен «Способ хирургического лечения новорожденных с атрезией пищевода при большом диастазе между сегментами». Осуществляют доступ к пищеводу. Измеряют диастаз между сегментами. Мобилизуют проксимальный сегмент. Перевязывают и пересекают трахеопищеводный свищ. Выделяют дистальный сегмент пищевода до диафрагмы. Путем лапаротомии осуществляют доступ к кардиальному отделу желудка и внутрибрюшинной части пищевода, мобилизуют их и подтягивают в грудную полость через рассеченное пищеводное отверстие в диафрагме, где накладывают прямой анастомоз между дистальным и проксимальным сегментами пищевода. Подшивают стенки желудка к краям диафрагмального отверстия, осуществляя таким способом его фиксацию в грудной полости.
Недостатками способа являются чрезвычайная сложность и травматичность хиругического вмешательства, связанные с выведением верхней половины желудка с абдоминальным сегментом пищевода в заднее средостение и наложением прямого пищеводного анастомоза между проксимальным и абдоминальным сегментами пищевода. Во-первых, выделение дистального внутригрудного сегмента пищевода сопровождается разрывом аорто-пищеводных артерий, что приводит к омертвению почти всего дистального сегмента пищевода, а следовательно, его нужно резецировать и тем самым увеличивать диастаз между пищеводными сегментами; во-вторых, мобилизация кардиального отдела желудка и брюшного сегмента пищевода предполагает рассечение связок, фиксирующих левую долю печени и свод желудка, перевязку и пересечение левой желудочной артерии, рассечение пищеводного отверстия диафрагмы с осторожным, чтобы не травмировать блуждающие нервы и восходящие пищеводные артерии от левой желудочной артерии, предварительным выделением пищевода в нем; в-третьих, нужно позаботиться о безопасном размещении селезенки в области пищеводного отверстия диафрагмы. Если принять во внимание, что это исключительно сложное, травматичное и многочасовое хирургическое вмешательство проводится у ребенка в первые сутки после рождения, то становится понятным огромный риск получить неблагоприятный исход после этой операции.
В патенте РФ №2146886 (2000 г. БИПМ №9) описан «Способ оперативного лечения атрезии пищевода». Из лапаротомного доступа ликвидируют нижний трахеопищеводный свищ. Формируют шейную эзофагостому. Накладывают гастростому. Предлагая свой способ устранения трахеопищеводного свища, как одного из этапов в лечении атрезии пищевода, авторы не ставят перед собой цели наложения прямого пищеводного анастомоза при большом диастазе между пищеводными сегментами.
Основным недостатком способа является, прежде всего, то, что авторы, сознательно отказываясь от грудного доступа к трахеопищеводному свищу и, избрав лапаротомный доступ его перевязки и пересечения, не имеют возможности оценить имеющийся диастаз между сегментами пищевода, а значит, выполнить прямой пищеводный анастомоз; кроме этого, в результате большой глубины операционной раны, когда авторы применяют крючки Фарабефа с длинными браншами, перевязку трахеопищеводного свища осуществляют на расстоянии 15 мм от трахеи, что является существенным отклонением от общепризнанных норм, когда пересечение свища производят непосредственно у стенки трахеи, сохраняя 15 мм длины дистального сегмента пищевода. Оперируя из трансдиафрагмального мини-доступа, связанного с глубиной операционной раны, авторы, перевязывая трахеопищеводный свищ, стараются не подходить близко к трахее, так как его отсечение непосредственно у трахеи требует наложения швов на ее стенку, что технически невозможно выполнить из такого доступа. В связи с этим авторы подстраховывают себя перевязкой свища на расстоянии 15 мм от трахеи, лишая, с одной стороны, дистальный сегмент пищевода 15-миллиметровой длины, а с другой стороны, оставляют на трахее 15-миллиметровый отрезок пищевода, который может быть источником различных послеоперационных осложнений: эзофагиты пищеводной культи, ее перфорация, метаплазия слизистой и др. Кроме того, тупое расслоение клетчатки средостения вдоль дистального сегмента пищевода неизбежно сопровождается травматизацией аорто-пищеводных артерий, кровоснабжающих этот пищеводный сегмент, что может привести к его частичному или полному омертвению.
Патентом РФ №2199958 (2002 г., БИПМ №28) защищен «Способ лечения атрезии пищевода», в котором основное внимание уделено созданию управляемой окклюзии трахеопищеводного свища. Для этого производят гастротомию. Через отверстие в желудке к трахеопищеводному свищу подводят эластическую трубку со съемным обтуратором на конце и закупоривают просвет свища. Перевязывают пищевод на трубке лигатурой до формирования странгуляционной борозды, фиксируя таким образом трубку на уровне абдоминального сегмента пищевода. Формируют гастростому. В послеоперационном периоде санируют дистальный сегмент пищевода, отсасывая мокроту через эластическую трубку. Временная окклюзия трахеопищеводного свища сохраняет интактным взаиморасположение органов в грудной полости и дает время, 2-3 недели, для естественного роста проксимального и дистального сегментов пищевода для последующего наложения эзофаго-эзофагоанастомоза.
Недостатками способа являются многоэтапность восстановления пищевода, повышенная травматичность и опасность развития осложнений, длительность, до 3 недель, пребывания оперированных детей в больничных условиях из-за трудностей ухода за ними, отставание их в физическом развитии и появление психических расстройств, связанных с их необычным состоянием, возникновение сложностей в выработке вкусовых ощущений и различных рефлексов на прием пищи.
В патенте РФ №2335246 «Способ лечения трахеопищеводного свища» (2008 г., БИПМ №28) описан способ лечения атрезии пищевода временной окклюзией трахеопищеводного свища у новорожденных. Выполняют гастротомию, которую используют для проведения гибкой струны через желудок, трахеопищеводный свищ, трахею и полость рта наружу. На верхний конец струны подвязывают ленту с обтуратором из пенополиуретана. Путем антеградной тракции струны с лентой устанавливают обтуратор в просвете трахеопищеводного свища. В желудок вводят трубку для раннего кормления и контроля утечки воздуха через обтурированную зону трахеопищеводного свища.
Недостатком способа является ограниченная область применения, так как он рассчитан только для проведения в предоперационном периоде мероприятий по устранению у ребенка дыхательных расстройств, связанных с аспирационной пневмонией и сбросом воздуха через трахеопищеводный свищ из дыхательных путей в желудочно-кишечный тракт, хотя длина проксимального и дистального сегментов пищевода позволяет без дополнительных хирургических вмешательств наложить прямой пищеводный анастомоз. Этот способ относится к разряду так называемого отсроченного варианта наложения прямого пищеводного анастомоза.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является способ лечения атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом и большим диастазом между концами пищеводных сегментов, предусматривающий торакотомию, устранение трахеопищеводного свища, антеградное проведение в проксимальный сегмент пищевода зонда, измерение диастаза между концами пищеводных сегментов для расчета необходимости выполнения одного или нескольких циркулярных рассечений мышечной оболочки пищевода, принимая во внимание, что каждое рассечение позволяет удлинить пищевод на 5 мм, циркулярное рассечение по зонду мышечной оболочки, удлинение проксимального сегмента пищевода путем вытягивания его подслизистой и слизистой оболочек (Livaditis A. Esophageal atresia: A method of overbridging large segmental gaps // Z. Kinderchir. - 1973. - №13. - S.298-306). Накладывают прямой пищеводный анастомоз между удлиненным проксимальным и дистальным сегментами пищевода. Время выполнения такой операции составляет от 60 до 80 минут.
Недостатками прототипа являются повышенная травматичность способа из-за возможности перфорации тонких слизистой и подслизистой оболочек в момент рассечения мышечной оболочки пищевода; возможность повреждения крупных сосудов, проходящих в подслизистой оболочке; возникновение послеоперационных осложнений в виде дивертикулов пищевода в местах, лишенных мышечной оболочки; техническая сложность рассечения мышечной оболочки пищевода с оставлением тонких слизистой и подслизистой оболочек; длительность выполнения операции.
Целью изобретения является упрощение техники и сокращение времени операции за счет рассечения только одного, а именно наружного продольного слоя мышечной оболочки проксимального сегмента пищевода; уменьшение травматичности операции за счет исключения возможности перфорации пищевода и повреждения крупных сосудов подслизистой оболочки; снижение количества послеоперационных осложнений, таких как возникновение пищеводных дивертикулов за счет сохранения циркулярного мышечного слоя.
Указанная цель достигается тем, что для лечения атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом и большим диастазом между концами пищеводных сегментов выполняют торакотомию, устраняют трахеопищеводный свищ, антеградно проводят в проксимальный сегмент пищевода зонд, измеряют диастаз между концами пищеводных сегментов, циркулярно рассекают по зонду наружный продольный слой мышечной оболочки. Удлинение проксимального сегмента пищевода выполняют вытягиванием подслизистой и слизистой оболочек совместно с циркулярным мышечным слоем, после чего накладывают прямой пищеводный анастомоз.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют правостороннюю торакотомию задне-боковым доступом по 4-му межреберью и внеплеврально освобождают заднее средостение, в котором перевязывают и пересекают непарную вену, выделяют нижний трахеопищеводный свищ. Конец дистального сегмента пищевода отсекают от стенки трахеи и свищевое отверстие в трахее ушивают. Выделяют со всех сторон проксимальный сегмент пищевода, рассекая параэзофагеальные ткани максимально кверху, до перехода грудного отдела пищевода в шейный (Чепурной Г.И., Розин Б.Г., Харин В.Г., Варичева Н.В. Хронические легочные осложнения после операций при атрезии пищевода // 12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. М. - 2002. - С.338). Через рот ребенка в проксимальный сегмент пищевода вводят желудочный тефлоновый зонд, диаметр которого соответствует просвету пищевода, и измеряют диастаз между концами проксимального и дистального сегментов пищевода. Упираясь зондом в слепой конец проксимального сегмента пищевода, натягивают его стенки и по зонду выполняют циркулярное рассечение наружного продольного слоя мышечной оболочки пищевода до циркулярного мышечного слоя, имея при этом в виду, что каждое рассечение удлиняет пищевод на 5 мм. Растяжение слизистой и подслизистой оболочек ограничено длиной проходящих в них сосудов, которые при растяжении изменяют свой извитой характер на продольно вытянутый. Удлинение проксимального сегмента пищевода выполняют с помощью вытягивания подслизистой и слизистой оболочек совместно с циркулярным мышечным слоем пищевода, которое производят тягой за концы нитей предварительно наложенного шва в области слепого конца проксимального сегмента пищевода, осуществляя распрямление складок подслизистой и слизистой оболочек, а также микроразволокнение в циркулярном мышечном слое. Тяга за конец пищевода должна быть умеренной, чтобы не разорвать волокна в циркулярном мышечном слое, а только изменить их циркулярную конфигурацию на спиралевидную. Так как не происходит ретракции рассеченного продольного мышечного слоя пищевода, полученная в результате вытяжения увеличенная длина проксимального отрезка пищевода остается стабильной и позволяет наложить прямой пищеводный анастомоз без избыточного натяжения сшиваемых пищеводных сегментов.
Рассекая только наружный продольный слой мышечной оболочки пищевода до циркулярного мышечного слоя, хирург не боится перфорировать пищеводную стенку и случайно повредить крупные сосуды подслизистой оболочки, в связи с чем этот этап операции проходит быстро и уверенно, сокращая общее время хирургического вмешательства.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется следующим примером из клинической практики.
Пример. Больной П., 2 дня, истор. бол. №2864/201, поступил в детскую хирургическую клинику Ростовского государственного медицинского университета (РостТМУ) с диагнозом: атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом и предположительно большим диастазом между концами пищеводных сегментов.
Ребенку была произведена операция согласно заявляемому способу. В положении ребенка на левом боку была выполнена правосторонняя торакотомия задне-боковым доступом в 4-м межреберье и внеплеврально обнажено заднее средостение. Перевязана и пересечена непарная вена и выделен нижний трахеопищеводный свищ. Конец дистального сегмента пищевода отсечен от стенки трахеи и на свищевое отверстие в трахее наложено 2 узловых проленовых (5/0) шва. Был выделен со всех сторон проксимальный сегмент пищевода путем рассечения параэзофагеальных тканей максимально кверху до перехода грудного отдела пищевода в шейный. Через рот ребенка в просвет проксимального сегмента пищевода был введен желудочный тефлоновый зонд с внутренним диаметром 3 мм, который обозначил конец этого пищеводного сегмента. Было произведено измерение диастаза между концами пищеводных сегментов, который составил 24 мм. Натягивая проксимальный сегмент пищевода на зонде, было выполнено двукратное циркулярное рассечение скальпелем №15 наружного продольного слоя мышечной оболочки пищевода до циркулярного мышечного слоя. Последующее вытягивание за нити наложенного шва в области слепого конца проксимального сегмента пищевода позволило удлинить его на 9 мм. При этом он не изменил своей окраски, сохранив розовый цвет, что свидетельствовало о его хорошем кровоснабжении. Таким образом, диастаз между пищеводными сегментами был доведен до 15 мм, после чего был наложен прямой пищеводный анастомоз с помощью обычных технических приемов однорядным непрерывным инвагинационным швом (Prolen 5/0) с проведением назогастрального зонда для послеоперационной декомпрессии желудочно-кишечного тракта и кормления ребенка.
После расправления легкого было произведено послойное ушивание грудной стенки. Длительность операции составила 48 минут.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок был выписан из клиники на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Согласно заявляемому способу в клинике детской хирургии РостГМУ было прооперировано 3 ребенка. Продолжительность операции составляла 40-50 мин. Повреждений сосудов подслизистой оболочки пищевода при рассечении наружного продольного слоя мышечной оболочки отмечено не было.
При рентгенологическом обследовании пациентов в отдаленные сроки после операции была установлена полная проходимость прямого пищеводного анастомоза, дивертикулов пищевода не было обнаружено.
Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов заявляемого способа с прототипом показал, что при применении прототипа ранение крупных сосудов подслизистой оболочки пищевода встретилось у 18% больных, при использовании заявляемого способа такое осложнение не было отмечено ни разу. Перфорация слизистой оболочки пищевода согласно прототипу отмечалась у 3% детей, при использовании заявляемого способа этого осложнения не было. Время операции согласно прототипу составляло 60-80 минут, при заявляемом способе 40-50 минут. Дивертикулы пищевода при применении прототипа образовывались у 33% оперированных больных, в то время как при использовании заявляемого способа дивертикулы пищевода не были зарегистрированы ни в одном случае. При рентгенокинематографическом исследовании пищевода с густой бариевой взвесью было отмечено, что в перистальтике пищевода у больных, оперированных согласно прототипу, появляется прерывистая перистальтическая волна, в то время как перистальтика пищевода у детей, оперированных заявляемым способом, сохраняет непрерывающуюся перистальтическую волну, что является также показателем лучшей функции пищевода.
Таким образом, заявляемый «Способ лечения атрезии пищевода» позволяет упростить технику операции, за счет рассечения только наружного продольного слоя мышечной оболочки пищевода до циркулярного мышечного слоя, исключает возможность перфорации стенки пищевода, повреждения крупных сосудов подслизистой оболочки и возникновения пищеводных дивертикулов за счет сохранения циркулярного мышечного слоя, не нарушает перистальтику пищевода и сокращает время операции по сравнению с прототипом на 20-30 минут.