О храпе серьезно. Что делать, когда болит ухо, горло или нос, а ЛОР-патология исключена?

О храпе серьезно. Что делать, когда болит ухо, горло или нос, а ЛОР-патология исключена?

Оториноларингология

Зарина Заоева

Невролог, врач функциональной диагностики. Научный сотрудник отдела сурдологии и патологии внутреннего уха Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского. К.м.н.

Илья Акинфиев:

Дорогие друзья, здравствуйте! На радио Mediametrics программа «Профилактика заболеваний». И ее ведущие: я, Илья Акинфиев...

Денис Хохлов:

И я, Денис Хохлов. Сегодня мы хотим поговорить о храпе –проблеме, которая, наверное, знакома каждому, кто живет на этом свете. С определенного возраста храп, я думаю, что мужскую часть населения точно обуревает, а мучает, соответственно, женскую. Но не только о храпе мы хотим сегодня поговорить. Вторая тема нашего разговора – это боли в лице, которые не связаны с проблемами ЛОР-органов: что с этим делать и как это лечить. А поможет нам сегодня наш замечательный гость – Заоева Зарина Олеговна, врач-невролог, врач функциональной диагностики, научный сотрудник отдела сурдологии и патологии внутреннего уха Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии имени Людвига Иосифовича Свержевского, кандидат медицинских наук. Здравствуйте!

Зарина Заоева:

Здравствуйте, Денис!

Илья Акинфиев:

Здравствуйте!

Зарина Заоева:

Здравствуйте, Илья! Спасибо большое за приглашение. Постараюсь в полной мере осветить все интересующие вас вопросы.

Денис Хохлов:

Нас, а главное – наших зрителей и слушателей.

Илья Акинфиев:

У нас есть прямо классическое начало. Мы всегда любим первый вопрос задавать – это определение. Что же такое «храп»?

Зарина Заоева:

Храп – это звуковой феномен, который возникает во время сна и связан с завихряющимся потоком воздуха, который, проходя через глоточные структуры, вызывает их колебания. Звук храпа разнится по громкости и по интенсивности. И сам храп – это проблема больше окружающих. Причем согласно статистике, храпит каждый двадцатый человек на планете, то есть это проблема действительно масштабная.

Денис Хохлов:

А мне казалось, каждый второй, потому что я часто встречаюсь с этой проблемой. Конечно, не каждый признается в этом. По статистике много людей этим страдает?

Зарина Заоева:

Да, часто встречающаяся проблема.

Денис Хохлов:

Храп, может быть, нужен для человека? Может быть, это природой придуманная какая-то функция? Как у кошек.

Илья Акинфиев:

Хищников отгонять, пока ты спишь.

Зарина Заоева:

На самом деле, есть такое предположение, что храп изначально возник как попытка человека защититься от нападения диких животных.

Илья Акинфиев:

Я сейчас пошутил вообще-то.

Зарина Заоева:

Правда, есть такая теория, что человек, который спал в пещере, и звук, который входил в резонанс со стенами пещеры, давал настолько мощное усиление, что это отпугивало диких зверей.

Денис Хохлов:

Что называется, отмазка для мужчин. Когда жена толкает и говорит: «Что ты храпишь?» Он говорит: «Я за тебя боюсь. Я защищаю от хищников». Это даже романтично, с некоторых сторон если смотреть.

Зарина Заоева:

Хотя в 21 веке, когда мы уже не защищаемся от диких животных, храп, на самом деле, представляет насущную проблему, которая иногда во главу угла ставит отношения в супружеской паре. И с такой проблемой к нам обращаются очень часто – о том, что супруг или супруга не высыпаются, и очень сильно страдает качество жизни партнера.

Денис Хохлов:

А для самого человека есть ли опасность в том, что он храпит?

Зарина Заоева:

Здесь нам очень важно разделить два понятия. Есть храп неосложненный и есть храп, который осложнился остановками дыхания во сне. На медицинском языке это явление носит название «синдром апноэ». Оно наверняка знакомо и нашим зрителям в том числе. Сейчас очень часто этот термин в обороте употребляется. И если храп осложнился уже остановками дыхания во сне, то, к сожалению, эта ситуация представляет угрозу и для здоровья, и для жизни самого пациента.

Если храп осложнился остановками дыхания во сне, то эта ситуация представляет угрозу и для здоровья, и для жизни самого пациента.

Денис Хохлов:

Такой вопрос: а как человек может определить? Только рядом расположенный человек?

Илья Акинфиев:

Да.

Денис Хохлов:

Не всегда это супруга. Может быть, это родственник, или друг, или враг. Только он может сказать ему? Или он сам может понять, что у него произошли вот эти остановки?

Зарина Заоева:

Очень часто бывает ситуация, когда пациента приводят родные, которых пугает эта ситуация, потому что остановки дыхания во сне выглядят, как сначала ровный звук воздушных колебаний, а дальше тишина. И в этот момент, естественно, родные воспринимают это, как человек не дышит в этот момент. Они пугаются, очень часто будят, особенно женская половина очень пугается.

Денис Хохлов:

Естественно, потому что страшно на самом деле.

Зарина Заоева:

Естественно, очень много мужчин, которых на прием приводят именно партнеры. А вот бывают ситуации, когда человек сам просыпается от ощущения нехватки воздуха. И в таком случае эта ситуация пугает, и человек обращается на прием сам. Но там есть еще определенные косвенные признаки – как можно заподозрить, что храп осложнился остановками дыхания во сне. Потому что основная проблема, с которой сталкивается человек, страдающий храпом с остановками дыхания во сне, это патологическая неконтролируемая дневная сонливость.

То есть что такое остановка дыхания во сне? Это ситуация, когда верхние дыхательные пути, через которые воздух поступает в легкие, на какое-то время смыкаются, и воздух перестает в легкие поступать. В этот момент организм, сам мозг, дышать в этот момент не забывает, то есть он сигнал все время посылает. В какой-то момент вдохнуть удается. Когда эта трубочка разлипается, это достаточно громкий звук, от которого сам человек просыпается, родные могут пугаться. И вот эти пробуждения могут приводить в дальнейшем к тому, что человек, уже проснувшись, пойдет в туалет. И вот частые походы в туалет являются в том числе косвенным признаком остановок дыхания во сне. Количество остановок дыхания во сне очень разнится. Это от 5-10 в час до, допустим, 30-60 и далее. У нас на исследовании мы и 500, и 600 остановок за всю ночь можем выявлять.

Денис Хохлов:

Какой-то кошмар.

Зарина Заоева:

Естественно, такое количество раз человек полностью проснуться не может. Но есть такое понятие, как «микропробуждение» или «подбуживание». Там какой механизм? Чем глубже мы засыпаем, тем больше расслабляются мышцы, и тем легче верхние дыхательные пути поддаются схлопыванию. Таким образом, когда человек уходит в глубокий сон, остановок дыхания во сне в глубокой фазе в большем количестве уже происходит, и организм человека, не пробуждаясь полностью, переводит в поверхностную фазу. Там мышцы в тонусе, дышать легче, но сам сон по структуре становится неправильным, то есть человек, сколько бы он не спал по времени, перестает высыпаться. И проявляется это как раз вот этой патологической дневной сонливостью. Есть даже специальная шкала диагностики патологической сонливости, то есть мы проводим своеобразный опрос: в каких состояниях человек подвержен засыпанию. И вот в крайней степени, когда уже остановок дыхания во сне много, это, к сожалению, ситуация, когда человек засыпает за рулем, причем не только в пробке.

Денис Хохлов:

А вот это уже опасно не только для себя, но и для других водителей и пешеходов.

Илья Акинфиев:

А по длительности сколько может остановка дыхания быть?

Зарина Заоева:

На самом деле, здесь ситуации тоже очень разные: от 10 секунд, у нас рекорд на приборе – 3 минуты. То есть 3 минуты живой человек не дышал в течение ночи.

Илья Акинфиев:

Не хотелось разбудить его уже в этот момент? Или там реаниматологи рядом?

Зарина Заоева:

Там все хорошо закончилось, и человек жив сейчас, он со своей проблемой справился. Но это к вопросу длительности. Здесь, к сожалению, вот эта длительность пауз может превышать все допустимые нормы, и как раз это одна из угроз, которые стоят перед человеком. 3 минуты – это опасная пауза.

Денис Хохлов:

Да. Это какое-то погружение, можно сказать.

Илья Акинфиев:

В вечность.

Денис Хохлов:

На дно. А для окружающих в чем опасность таких вещей?

Зарина Заоева:

Для окружающих опасность в том, что человек, который не высыпается, утрачивает свою социальную активность в полной мере – в той мере, в которой он мог бы взаимодействовать с обществом. Это и падение трудоспособности, но в большей степени опасность именно в увеличении количества дорожно-транспортных происшествий и происшествий на производстве. И здесь мы говорим о бдительности людей, работающих в ночные смены, потому что если человек несет ночную службу, и при этом он не выспался даже в то время днем, когда у него была возможность, естественно, справляться с работой в полной мере, а если это еще работа, которая требует повышенного внимания, он не сможет.

Для окружающих опасность в том, что человек, который не высыпается, утрачивает свою социальную активность в полной мере – в той мере, в которой он мог бы взаимодействовать с обществом.

Денис Хохлов:

Да, ситуация, конечно, неприятная, если можно сказать.

Илья Акинфиев:

А вот как можно охарактеризовать? Какой-то портрет определенный есть у человека с храпом?

Зарина Заоева:

На самом деле, портрет человека с храпом есть. И очень часто мы прямо с порога понимаем, что перед нами такой человек, но это уже больше все-таки про тяжелую степень. То есть вот этот синдром апноэ, или храп с остановками дыхания во сне бывает по классификации трех степеней тяжести, и базируется эта классификация на количестве остановок дыхания во сне в час. От 5 до 15 – легкая. От 15 до 30 – средняя. И выше 30 – тяжелая. И вот характерные портреты чаще уже у человека с тяжелой степенью апноэ. Это, как правило, люди с очень избыточной массой тела, люди, которые начинают рассказывать о том, что они засыпают в ситуациях, в которых от них требуются внимание и бдительность. Даже при разговоре с собеседником такое может происходить. Это люди, которые страдают повышенным артериальным давлением, особенно характерно повышение цифр давления в утренние часы и в ночное время, что еще более опасно. Хотя в норме, все мы знаем, артериальное давление у нас ночью, наоборот, физиологически понижается. Это люди, у которых очень часто выраженная отечность лица. И связано это с тем, что в момент, когда происходит остановка дыхания во сне, грудная клетка и живот изо всех сил пытаются осуществить вдох, вот это отрицательное давление, которое растет в грудной клетке, мешает полноценно осуществляться оттоку крови по венам. И вот этот застой приводит к тому, что лицо у людей приобретает такую одутловатость. И самое первое, что уходит, когда мы начинаем бороться с остановками дыхания во сне, это одутловатость лица. Уже потом все остальные симптомы потихонечку начинают уменьшаться.

Илья Акинфиев:

А сновидения меняются у людей с храпом? Из-за этого апноэ кошмары появляются?

Зарина Заоева:

Заподозрить остановки дыхания во сне можно на фоне жалоб на то, что человек видит сны с удушением, устрашающие, с погружением, с утоплением. Это один из косвенных признаков, это даже один из наводящих вопросов, которые мы задаем, когда пациент приходит на прием.

Но очень часто встречаются ситуации, когда человек с остановками дыхания во сне, в принципе, снов не видит, потому что не удается ему доходить до тех глубоких фаз сна, в которых мы видим сновидения.

Встречаются ситуации, когда человек с остановками дыхания во сне снов не видит, потому что не удается ему доходить до тех глубоких фаз сна, в которых мы видим сновидения.

Денис Хохлов:

Слишком поверхностно.

Зарина Заоева:

И в которых происходит восстановление всех наших функций, то есть поэтому и идет такое достаточно стремительное разрушение организма у людей, страдающих остановками дыхания во сне.

Денис Хохлов:

А с лишним весом как-то связано?

Зарина Заоева:

В том числе, но здесь тоже две ситуации, то есть сам лишний вес может провоцировать остановки дыхания во сне за счет того, что идет увеличение объема шеи, а анатомически заложенное пространство между структурами глотки, к сожалению, ограничено. И увеличение веса может приводить сначала к тому, что появляется храп, а потом он может осложняться остановками дыхания во сне. Но есть и обратная ситуация, когда, наоборот, остановки дыхания во сне провоцируют увеличение веса. И происходит это за счет изменения обменных процессов. Организм потихонечку перестраивается на бескислородный режим, из-за того что кислорода ночью организму недостаточно. А кислород – это один из видов топлива, на котором мы работаем. И организм, перестраиваясь на вот этот неправильный обмен веществ, к сожалению, начинает накапливать вес, независимо от количества потребляемой пищи. И очень много пациентов, страдающих остановками дыхания во сне, говорят о том, что они едят гораздо меньше, чем члены их семьи, и при этом вес в лучшем случае у них не меняется, а в худшем случае он продолжает увеличиваться, несмотря на очень жесткие уже ограничения в питании.

Денис Хохлов:

А неудобная кровать, положение шеи? Или это в меньшей степени?

Зарина Заоева:

В меньшей степени влияет. Теоретически, конечно, может.

Зарина Заоева:

Потому что обычно жалуются: «Что-то я на раскладушке сплю, мне неудобно».

Зарина Заоева:

В большей степени влияет положение на спине. Там срабатывают определенные механизмы, то есть когда человек лежит на спине. И вообще очень часто человек начинает замечать, родные его больше начинают замечать, что храп не спине. А вот дальше, к сожалению, храп имеет особенность прогрессировать и переходить уже в положение на боку.

Здесь есть интересная теория, которая это объясняет, высказанная шведской исследовательницей. Вибрационная теория храпа – теория, которая основана на том, что мышцы глотки в силу вот этой постоянной вибрации, которая происходит в течение ночного сна, вызывает ремоделирование – изменение самой структуры мышечной ткани, то есть она по структуре становится более дряблой и хуже сопротивляется воздушному потоку. И поэтому храп перестает зависеть от положения тела, а в дальнейшем может осложняться остановками дыхания во сне.

Денис Хохлов:

Ну что, перейдем к диагностике?

Илья Акинфиев:

Методы обследования. Расскажите, как это?

Денис Хохлов:

Как Вы в своем институте обследуете таких пациентов? Они же на приеме бодрствуют, как их можно обследовать?

Зарина Заоева:

Обследование подразумевает госпитализацию на сутки. И методы диагностики – их три. Есть скрининговый, самый простой (пульсоксиметрия), который дает возможность просто понять, есть ли остановки дыхания во сне. Метод основан на измерении насыщения крови кислородом – так называемой сатурации. Там только в момент, когда происходит задержка дыхания, вот эта кривая насыщения крови кислородом потихонечку начинает снижаться. По мере восстановления дыхания восстанавливается сатурация. И в такт остановкам дыхания во сне происходит снижение сатурации. Но, к сожалению, пульсоксиметрия – это метод скрининговый, то есть он не позволяет нам установить степень тяжести синдрома. А дальше уже более расширенная методика, называется кардиореспираторный мониторинг, который включает в себя датчик храпа, который чаще всего располагается на лбу, носовую канюлю, которая измеряет воздушный поток, воздушную струю через нос, термистор, который дает возможность отследить ротовое дыхание, датчик пульсоксиметрии.

Денис Хохлов:

То есть это все крепится на лицо?

Зарина Заоева:

Это достаточно аккуратная конструкция.

Денис Хохлов:

Не мешает?

Зарина Заоева:

Да, абсолютно. Но, естественно, она определенные неудобства доставляет.

Денис Хохлов:

Но храпящие люди все равно уснут, потому что они сонливые.

Зарина Заоева:

Да. Если тяжелая степень, действительно, это так. Но прибор устанавливается немножко заранее именно с целью адаптации. И уже, как правило, ко времени отхода ко сну прибор особо пациенту не мешает. Плюс два ремня (грудной и ручной), которые дают возможность уже отследить движение грудной клетки и живота. А утром, когда мы видим все эти кривые у нас на экране, и сам прибор размечает, и мы вручную перепроверяем корректность разметки. Все это регистрируется и измеряется. Большой смысловой нагрузки громкость храпа не несет для нас, как для специалистов.

Денис Хохлов:

Но для статистики.

Илья Акинфиев:

По децибелам ты лидер.

Зарина Заоева:

Эта информация очень интересует самих пациентов.

Денис Хохлов:

Им хочется посоревноваться друг с другом.

Илья Акинфиев:

Кто лучше защищает свою пещеру.

Зарина Заоева:

Есть еще более расширенная методика, называется она полисомнография, которая включает запись электроэнцефалограммы, то есть электрической активности головного мозга, запись движения глазных яблок. Это вот эта фаза с быстрым движением глазных яблок. Как раз для диагностики фаз сна нам это нужно.

Если мы говорим о полисомнографии, к ней есть тоже определенные показания, но именно с целью оценки качества сна нужна полисомнография, потому что здесь мы и фазность можем оценить, и количество, и качество. Людей с остановками дыхания во сне в наш институт обращается большинство, потому что у нас институт оториноларингологии, у нас есть хирурги, которые занимаются этой проблемой. То есть мы больше сталкиваемся все-таки с храпом и с синдромом апноэ.

Денис Хохлов:

А сколько палат у Вас, которые могут принять пациентов?

Зарина Заоева:

Сейчас три палаты.

Денис Хохлов:

Три человека могут в сутки находиться?

Зарина Заоева:

Да.

Илья Акинфиев:

Похрапеть. Получается, что в естественное время, которое для человека, его спать укладывают? В ночное?

Зарина Заоева:

Да, человек у нас сутки. Мы учитываем биологические часы. И здесь, конечно, для частоты исследования желательно не использовать никаких снотворных препаратов, потому что все мы знаем, что они подавляют активность центральной нервной системы, то есть они могут результаты ухудшать. Такого за всю мою практику, по крайней мере, чтобы совсем не удалось уснуть, у нас не было ни разу, даже если человек страдает нарушениями засыпания, все равно к утру он, как правило, засыпает. И все-таки получить ту информацию, которая нас интересует, мы успеваем.

Илья Акинфиев:

А ночью доктора остаются или домой идут?

Зарина Заоева:

Если полисомнография – конечно. Там всегда есть лаборант, который наблюдает за экраном и за пациентом. С кардиореспираторным мониторингом – нет. Там пациент сам с прибором.

Денис Хохлов:

Когда мы уже сделали все исследования, получили заключения, какие же способы лечения есть для таких вот страждущих пациентов?

Зарина Заоева:

Способы лечения делятся на две принципиальные группы: это консервативные и оперативные. Консервативные меры включают целый перечень рекомендаций. И здесь я всегда ориентирую пациентов на то, что храп – это проблема мультифакториальная, то есть очень много причин приводит к тому, что человек начинает храпеть. И, в первую очередь, одна из основных причин, особенно у молодых лиц – это недостаточный ночной сон. И нередко, особенно если храп только-только начал возникать, нормализация графика сна может привести к тому, что храп если не уйдет полностью, то, по крайней мере, станет тише. Доказано уже, что невозможно выспаться впрок, и очень многие думают, что в выходные можно спать 12 часов, а потом это время будет как-то распределено на рабочие дни. Увы, нет.

Доказано, что невозможно выспаться впрок, и очень многие думают, что в выходные можно спать 12 часов, а потом это время будет как-то распределено на рабочие дни. Увы, нет.

Денис Хохлов:

Есть такая вещь.

Зарина Заоева:

Так что призываю молодое население нашей родины спать столько, сколько требует организм. И очень важно ложиться до двенадцати часов ночи, потому что два часа сна, которые идут до двенадцати часов ночи, это время, которое нужно на восстановление нервной системы.

Денис Хохлов:

Хорошая информация, потому что многие, наоборот, мне кажется, любят попозже.

Зарина Заоева:

На самом деле, просто из практики врача-невролога. Очень часто приходят молодые люди, которые жалуются на то, что у них высокий уровень тревоги, низкая стрессоустойчивость, проблемы с памятью, которые, естественно, никак не могут быть объяснены возрастом. И очень часто мы обходимся просто нормализацией графика сна. Сейчас, на самом деле, ведь большой процент людей работает на дому, и есть такая особенность – очень сложно организовать свой день, когда ты сам себе предоставлен.

Денис Хохлов:

Ну да, злой начальник не стоит за спиной, не указывает, что нужно работать. Трудно себя организовать, конечно.

Зарина Заоева:

Увы, мы сталкиваемся с тем, что отход ко сну происходит в четыре-пять часов ночи, а пробуждение, естественно, ближе к полудню. И это со временем приводит к тому, что стрессоустойчивость очень ощутимо снижается. И это не всегда требует назначения каких-то специфических препаратов. На самом деле, эта роль нас, как специалистов, которые должны донести информацию, очень важна, потому что таблетки – это хорошо, что они есть, но очень много зависит от самих пациент, в том числе в борьбе с храпом.

Первое – это нормализация графика сна. Второе. Здесь про вес пункт всегда есть, про контроль веса. Но я всегда объясняю, что если есть уже остановки дыхания во сне, то крайне сложно справиться с лишним весом, то есть нужно в первую очередь устранять остановки дыхания во сне, и тогда потихонечку нам удается добиться снижения веса. Есть очень важная рекомендация: за три часа до сна стараться уже не принимать пищу и по праздникам – алкоголь. Про алкоголь все знают обычно сами, что храп выражен в большей степени, и связано это с тем, что алкоголь обладает расслабляющим действием на мышцы, то есть небо просто опускается за язык, естественно, не сопротивляется воздушному потоку, и колебания структур глотки, которая в расслабленном состоянии, вызывают очень мощный звук.

По поводу еды, по поводу позднего ужина. У нас есть немаленький процент пациентов, которым достаточно было отказаться от позднего приема пищи, и удалось даже благодаря этой мере полностью устранить храп. И здесь чисто законы механики работают. Приняли горизонтальное положение, есть полный желудок, и есть у кого-то свой лишний вес, который дает снизу такое давление на диафрагму, а легкие при каждом вдохе привыкли приблизительно один и тот же объем воздуха получать. Вот чтобы его получить, приходится дыхательным мышцам с большей силой работать в попытке вытолкнуть все время диафрагму на место, но наверху создается отрицательное давление, которое, как насосом затягивает мышцы глотки, вызывая их колебания.

Денис Хохлов:

И поэтому получается такой звук.

Зарина Заоева:

Да. И, к сожалению, храп будет выражен громче, и остановок дыхания во сне, если к ним есть предрасположенность, тоже будет больше.

Денис Хохлов:

А хирургические методы тоже используются у Вас?

Зарина Заоева:

Хирургические методы используются. Здесь подход строго индивидуальный. И то убеждение, которое существует, что кому-то из родных или соседей прооперировали нос, и храп ушел, я приду и мне сделают подобную операцию, и храп уйдет, не работает. То есть у каждого конкретного человека причина, которая приводит к появлению храпа, сугубо индивидуальна. Строение у нас у всех абсолютно разное. Кто-то храпит за счет носа, кто-то за счет увеличенных миндалин, кто-то за счет увеличенного язычка. И здесь уже, естественно, хирурги оценивают, определяют показания и противопоказания, в том числе ориентируясь на результаты нашего исследования. Если уже храп осложнен остановками дыхания во сне, хирурги, анестезиологи показания и противопоказания уже формируют, оперируя результатами исследования.

Илья Акинфиев:

Есть еще различные приспособления, которые продаются, – это все-таки ближе к мошенникам, которые просто деньги выманивают, либо они опасны для здоровья?

Зарина Заоева:

По поводу опасности – вряд ли. Есть одно с доказанной эффективностью – это так называемая зубная капа. Капа не боксерская – это капа от храпа. Представляет из себя две силиконовые пластиночки, которые перед сном одеваются на верхнюю и на нижнюю челюсть и скреплены между собой таким образом, чтобы нижнюю челюсть выдвигать вперед. Вместе с челюстью от неба отодвигается язык, и просвет для поступления воздуха поддерживается открытым. Придумана она, конечно, была для людей все-таки с остановками дыхания во сне, но здесь важно понимать: это только легкая и средняя степень. При тяжелой степени капа – не первый метод выбора. И при храпе тоже может помогать, особенно если есть врожденные особенности строения челюсти в виде ее уменьшения или расположения, когда она немножко уходит за верхнюю челюсть. Вот тогда капа действительно очень хорошо работает. И капы сейчас есть уже индивидуальные, которые изготавливаются стоматологом по замеру челюстей пациента, делаются слепки, индивидуально отливаются.

Денис Хохлов:

Замечательно. Храп – это не единственная проблема, которой Вы занимаетесь, правильно? И вообще у меня вопрос такой глобальный: а почему в институте оториноларингологии работают неврологи? Какие еще проблемы Вы решаете?

Зарина Заоева:

На самом деле, работать с врачами-оториноларингологами крайне интересно. И здесь особенный интерес для нас представляют болевые синдромы лица. Очень часто в институт ЛОР-болезней обращаются пациенты с воспалительными процессами, которые локализуются в пазухах. Но вот что делать, когда те изменения, которые ЛОР-врачи видят, не объясняют болевых ощущений. И еще чаще встречаются ситуации, когда боль есть, а никаких изменений со стороны ЛОР-органов нет.

Денис Хохлов:

Когда человек ходит и ходит по врачам, один врач ему говорит: «Все нормально». Он говорит: «Болит». Пошел к другому: «Все нормально». Ничего не понимает. К следующему пошел. Какое-то вечное хождение по мукам.

Зарина Заоева:

Да, к сожалению, получается.

Илья Акинфиев:

К психотерапевту потом пошел.

Зарина Заоева:

В том числе. Очень много пациентов с данной проблемой обращаются к врачам-психиатрам.

Денис Хохлов:

Наверное, думают, что что-то с головой не в порядке, раз все говорят «нормально».

Зарина Заоева:

К сожалению, и там они не находят ответа на свой вопрос.

Денис Хохлов:

К счастью, что все нормально с головой, на самом деле. Но все равно это грустно.

Зарина Заоева:

Но смотрите, в чем ситуация. Если их смотреть неврологически, то отклонений мы тоже никаких не выявляем. И уже в силу особенностей работы неврологов в институте оториноларингологи мы стали вводить в практику пальпаторные исследования мышц. То есть мы руками смотрим жевательную мускулатуру, мимическую мускулатуру, мышцы шеи. И здесь мы стали замечать закономерности. Есть мышцы, которые в силу общей иннервации с мышцами носоглотки, допустим, могут давать боли в горле. Есть мышцы, которые в силу, опять же, общей иннервации могут имитировать гайморит или воспаление верхнечелюстной пазухи, фронтит или воспаление лобной пазухи. Здесь, кстати, мы очень часто еще перекликаемся с врачами-стоматологами, потому что есть ситуации, когда мышцы, жевательные чаще всего, дают боли в зубах. И есть пациенты, которые приходят к нам уже с удаленными зубами, а боли все равно остаются. И здесь как бы нет никаких способов объективизации в плане инструментальной или лабораторной, но когда мы смотрим пальпаторно, выявляем эти болевые зоны.

Медицинская терминология дает такое определение – «триггерная точка». Это участок, в котором мышца большей плотности, чем она должна быть в норме. И вот этот участок, триггер, или запускающая точка, это участок, который боль отражает в какие-то определенные зоны. Есть закономерности, то есть мы уже в силу опыта понимаем, какая мышца куда может давать болевые ощущения.

Денис Хохлов:

Иррадиация болевых ощущений происходит?

Зарина Заоева:

Да. И уже при осмотре пациент понимает, что у него болит. То есть объяснение логически вытекает из осмотра. Пациенты уже, к сожалению, к моменту попадания к нам имеют очень большой опыт хождения по врачам. И для них то, что найдена, наконец-то, причина болевых ощущений, уже очень большое дело. И у меня даже были случаи, когда пациенты говорили: «Спасибо Вам, доктор. Я понял, что со мной».

Денис Хохлов:

На самом деле, самое страшное – это что? Это незнание. Ты не знаешь, что у тебя болит.

Зарина Заоева:

Но есть еще у боли такая особенность: чем больше боль человека беспокоит, тем больше вероятность ее хронизации, то есть закрепления, и тем сложнее в будущем с ней бороться. То есть чем раньше человек к нам поступает, на прием приходит, тем проще мы с болевым синдромом справляемся. А на самом деле, вот эти болевые синдромы, связанные с триггерными точками в мышцах, для лечения не так уж сложны, то есть они достаточно хорошо поддаются коррекции. Очень часто связаны со стресс-фактором, с переохлаждением. То есть когда мы собираем, изучаем историю болезни пациента, то в каких-то моментах приходим как раз к отправным запускающим факторам. Это может быть изменение характера физических нагрузок в тренажерном зале. У меня была ситуация, когда пациентка-врач с болями в горле с одной стороны. Как правило, чаще боль локализуется все-таки с одной стороны. Никто не находил никаких проблем. И у нас так работает наш мозг, что если никто ничего не находит, то, к сожалению, мы начинаем думать о самом плохом, особенно врачи думают о самом плохом.

Денис Хохлов:

О да. Врачи сразу себе диагнозы ставят самые страшные, самые ужасные, которые только можно себе представить.

Зарина Заоева:

И когда мы ее посмотрели, мы получаем при пальпации проблемные мышцы прямо полным воспроизведением вот этого болевого феномена. Выяснили, что она занимается конным спортом. И последние шесть месяцев, которые у нее болит горло, просто произошло очень значительное повышение нагрузки. За неделю удалось справиться. То есть шесть месяцев ежедневных болей за неделю. И это действительно очень благодарно в плане лечения ситуации.

Илья Акинфиев:

А какие-нибудь еще интересные истории?

Зарина Заоева:

У меня был очень интересный пациент. Мужчина спортивный, на момент осмотра ему где-то уже лет 70 было, который жаловался на боли.

Денис Хохлов:

Молодец мужчина – 70 лет и спортивный. Не каждый мужчина в 70 лет спортивный.

Зарина Заоева:

Причем интересно, что у него вызывало провокацию болевых ощущений. Боли локализовались по типу удавки.

Денис Хохлов:

На шее?

Зарина Заоева:

Да. И они усиливались, когда он в горизонтальном положении поднимал ноги – качал пресс. Там восемь лет страдания. И никак не могли понять, что же все-таки происходит: ЛОР, невролог, психиатр.

Денис Хохлов:

Восемь лет – ужас какой-то.

Зарина Заоева:

А на самом деле, при пальпаторном осмотре просто двубрюшная мышца. Она не пальпируется в расслабленном состоянии особо уж сильно. А здесь очень явно прослеживался тяж, причем при пальпаторном осмотре пациент говорит: «Да-да, вот Вы как раз там, где у меня болит, и смотрите». И здесь, когда я объяснила, что так как восемь лет страданий, лечить нам придется долго, пациент ответил: «Не надо, доктор, меня лечить. Я теперь знаю, что со мной. Мне уже хорошо».

Денис Хохлов:

Какой интересный ответ. А вообще, какие способы лечения таких пациентов?

Зарина Заоева:

Способы лечения медикаментозные и немедикаментозные. Медикаментозные – это всем нами известные нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксант-препараты, которые расслабляют мышцы. Гели, содержащие нестероидные противовоспалительные средства. И очень хорошо нам в этом вопросе помогают мануальные терапевты, которые работают мягкотканевыми техниками. Не все мануальные терапевты, к сожалению, работают с жевательными мышцами, с мимическими мышцами. Но у нас в институте такой мануальный терапевт есть. Он нам очень помогает в вопросе расслабления проблемных мышц. То есть здесь, как и в предыдущем нашем вопросе, нас очень спасает взаимодействие с коллегой. Чем теснее мы общаемся, тем больше проблем мы можем перекрыть.

Илья Акинфиев:

Важна все-таки длительность заболевания, длительность нахождения пути к Вам, чтобы найти эту триггерную точку?

Зарина Заоева:

Важна несомненно, потому что если человек приходит в острую фазу, когда боль только появилась, то здесь непосредственно воздействие на мышцу очень быстро приводит к положительному результату. Если же человек с болевым синдромом уже сжился, и поиск врача, который бы нашел причину его болевых ощущений, занимает годы, то здесь уже запускается тот патологический круг, который закрепляется нервной системой. И препараты, которые мы вынуждены принимать, для того чтобы разорвать этот патологический болевой круг, относятся к группе психотропных препаратов, и там достаточно длительная титрация, длительный подбор, сам курс лечения достаточно длительный, потом отмена препаратов тоже занимает какое-то время. То есть, естественно, чем раньше пациент попадает на осмотр, тем проще нам справиться с проблемой.

Денис Хохлов:

А вероятность того, что эти проблемы вернутся, есть вообще? И как-нибудь обезопасить себя от возникновения повторных проблем можно?

Зарина Заоева:

У нас бывают ситуации, когда пациент прооперирован, допустим, по поводу воспалительного процесса в пазухе, верхнечелюстной или лобной, и у него эта зона уже – его слабое место. В таком случае, конечно, вероятность того, что эта зона его периодически может беспокоить. Но уже не пазуха, а мышцы, которые снаружи прикрывают пазуху. Но когда предупреждаем и объясняем, по крайней мере, пациенты могут себя обезопасить: избегать переохлаждений, стрессовых факторов, к сожалению, не избежишь, но здесь помогает нормализация сна очень сильно. Потому что стрессоустойчивость человека очень ощутимо возрастает при условии соблюдения правильного графика сна.

Также в плане профилактики есть препараты достаточно безопасные, которые дают возможность стресс именно в плане воздействия на нервную систему минимизировать. И вот если человек уже чувствует, что он за какую-то грань переходит и не справляется, я всегда советую обратиться в тот момент остроты, и мы подберем, снизим остроту, и пациент потихонечку из этого состояния выйдет, чем он дойдет то того состояния, когда нам уже придется очень долго подбирать препараты для длительного приема.

Денис Хохлов:

А как к Вам попасть?

Зарина Заоева:

Попасть к нам через наших врачей-оториноларингологов, так как мы – неврологи, и первично наш осмотр, в принципе, невозможен в рамках ОМС. Или через платные услуги, они у нас тоже есть. Здесь, в принципе, телефоны я тогда все оставлю.

Илья Акинфиев:

Когда мы с Денисом были у Вас в гостях, зародился у меня такой вопрос. В нормальной жизни нормальный человек сколько позиций во сне меняет? И если человек не меняет позиции во сне, это патология? Потому что Павел сказал, что таких людей вообще не бывает. Бывают такие?

Зарина Заоева:

Сталкивалась. Но это я просто скажу на примере исследования. У нас был человек, который не менял позицию ни разу и сто процентов времени провел в положении на спине. Но такого пациента я видела всего один раз.

Денис Хохлов:

Это считается нормой или все-таки патология?

Зарина Заоева:

Хороший вопрос. Здесь вообще нет какого-то общего мнения.

Денис Хохлов:

Норматива нет.

Зарина Заоева:

Да. Допустим, человек с остановками дыхания во сне, если смотреть его сон в быстрой записи на видео, это постоянное движение, то есть человек крутится, крутится, крутится. При тяжелой степени апноэ, первый метод – это СИПАП-терапия, или сон со специальным приборчиком. Прибор, который поддерживает положительное давление в дыхательных путях, то есть не дает дыхательным путям спадаться. И здесь сон становится настолько ровным, спокойным, что крайне редко человеку требуется переворачиваться.

Денис Хохлов:

Организм уже такой: «Ну наконец-то». И все, отрубился.

Зарина Заоева:

Да-да, действительно. Первое, что замечает сам человек, что он начал высыпаться.

Денис Хохлов:

Я думаю, это действительно классное ощущение, после стольких лет мучений. Наша программа подходит к концу. У нас есть классическая постоянная рубрика.

Илья Акинфиев:

Самая любимая. Пожелания нашего гостя нашим зрителям.

Зарина Заоева:

Уважаемые, зрители, самая большая моя просьба – соблюдать гигиену сна, то есть стараться спать в правильное время и то количество часов, которое требует организм. Оно у нас у всех индивидуальное. И для того, чтобы понять, сколько нам нужно спать, чтобы высыпаться, нужно попытаться вспомнить, сколько вы спите в отпуске в последние дни, когда вы уже отоспались, отдохнули, нервная система уже спокойна. И вот это то идеальное количество часов сна, к которому нужно стремиться. И помните, пожалуйста, что ложиться спать нужно до двенадцати часов ночи. Спасибо.

Денис Хохлов:

Спасибо.

Илья Акинфиев:

Огромное спасибо. Отличные слова. Дорогие друзья, мы сегодня говорили о храпе. Тема была настолько интересная. Для меня было много нового, и я думаю, для вас тоже было много нового и интересного. А помогала нам разбираться с этой темой доктор Заоева Зарина Олеговна – врач-невролог, врач функциональной диагностики, научный сотрудник отдела сурдологии и патологии внутреннего уха Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии имени Людвига Иосифовича Свержевского, кандидат медицинских наук. Спасибо.

Зарина Заоева:

Спасибо.

Денис Хохлов:

И спасибо огромное вам, что были с нами.