СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH COMPLICATED MECHANICAL JAUNDICE

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам лечения больных с заболеваниями, осложненными механической желтухой и требующими выполнения малоинвазивных эндобилиарных вмешательств, при которых возникают потери желчи наружу при полном блоке желчевыводящих путей, и может использоваться для возврата желчи больному. Изобретение может также использоваться для ликвидации явлений ахолии, обеспечения энтерогепатической циркуляции желчных кислот, при нарушениях переваривания при заболеваниях желчных путей, осложненных механической желтухой.
А.Ф. Греджев с соавт. (1976) предлагает восполнять потерю желчи принятием ее через рот. Достоинства: минимум затрат ресурсов и трудозатрат на обеспечение возврата желчи. Недостатки: противопоказан при воспалительных изменениях слизистых верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так как самостоятельно приводит к раздражению слизистой желудка и пищевода. Изменение условий протеолиза в желудке. Неприятные ощущения пациента.
Известен способ возврата желчи больным с заболеваниями, осложненными механической желтухой. Способ заключается в том, что в общей желчный проток вводят Т-образную трубку, у которой отсечена дистальная поперечная ветвь. В это же отверстие желчного протока вводят тонкий катетер, проходящий через сфинктер Одди после его рассечения или растяжения. Это позволяет собирать желчь, свободно вытекающую по Т-образной трубке, и вводить через катетер в duodenum или после фильтрации давать больному пить с пивом 2-3 раза в день после еды. A.N. Numez (1959). Достоинство метода: создание пути оттока одномоментно во время оперативного вмешательства по поводу холедохолитиаза. Недостаток: применимость только в лечении холедохолитиаза.
В 1971 году Э.Г. Мнушкиным описан способ получения стерильной бычьей желчи. Производят фильтрацию нативной желчи через керамические бактериальные фильтры. Бактериальный рост был отмечен в желчи только до фильтрации. Физико-химический анализ желчи до и после фильтрации ее через керамические фильтры показывает ее неизменность. Достоинство: введение неизмененной желчи. Недостаток: для обеспечения длительного возврата желчи - необходимость содержания быков.
Кузнецов В.А. и соавт. предложили билио-дигестивное шунтирование. Метод заключается в том, что больному одновременно с наружным дренированием желчных путей или с уже имеющимся наружным желчным свищом производят наружное дренирование ДПК через микрогастростому. Наружные концы дренажей соединяют тройником, одно из отверстий которого служит для контрольных исследований, а на дуоденальный дренаж накладывают зажим Морра для регулирования просвета шунта. В процессе операции на переднюю стенку антрального отдела желудка накладывают кисетный шов, в центре которого производят разрез длиной не более 5 мм, через который вводят в просвет желудка и duodenum трубку. Кисетный шов затягивают. Вокруг трубки формируют герметичный канал длиной 2-2,5 см. Проксимальный отдел трубки выводят наружу через отдельный прокол передней брюшной стенки у начала прикрепления к ней круглой связки печени. Участок дренажа между желудком и передней брюшной стенкой перитонизируют круглой связкой без рассечения ее листков. Затем дренируют желчные пути одним из известных способов. На 4-5 сутки соединяют дренажи желчных путей и duodenum стеклянным тройником [Кузнецов В.А., Хасанов P.M., Кнубовец С.Я. Хирургия. - 1982. - 6: 99-101]. Достоинства способа состоят в том, что отсутствует необходимость для пациента пить желчь, осуществляется непосредственный возврат желчи в двенадцатиперстную кишку. Недостатки: необходимость выполнения оперативного вмешательства, наличие у пациента еще одной стомы, возможное инфицирование желчевыводящих путей вследствие рефлюкса. Инкрустация трубки дуоденостомической солями желчи и необходимость ее замены и интервалами 2-3 месяца.
В.Г. Дуденас с соавт. (1987) предложили метод распылительной сушки птичьей желчи в установке Nitro Atomizer. Получающийся продукт - мелкокристаллический желтый порошок - таблетируют, таблетки сферической формы диаметром 8 мм, весом 0,2 г пациент принимает внутрь. Достоинства: отсутствие негативного отношения пациента к приему препарата. Недостатки: необходимость большого количества желчи и туш куриц для переработки желчи [Дуденас В.Г, Савицкас А.Б., Бернатнис Д.А. Таблетирование птичьей желчи, полученной распылительной сушкой. Тезисы докл. 4-го съезда фармацевтов Литовской ССР. Вильнюс 1987, 70-71, патент СССР SU 1537256 А1].
Способ получения стерильной лиофилизированной нативной желчи в глютоидных капсулах был предложен А.Н.Поповым и соавторами в 2004 году. Желчь, вытекающую из свища, собирают в стеклянную посуду, подвергают перфузии через ацетат-целлюлозные мембраны для микробиологического анализа, расположенные в колонке для фильтрации в определенном порядке по мере уменьшения пор. В первом слое две мембраны с размером пор 0,91-1,05 мкм, во втором слое две мембраны с размером пор 0,551-0,65 мкм, в третьем слое две мембраны с размером пор 0,251-0,35 мкм с целью удаления из желчи продуктов распада со стенок свища. Профильтрованную желчь собирают в стерильную посуду, разливают по 0,5 мл в стеклянные ампулы и подвергают лиофильной сушке в аппарате типа ЭДВАРС. Затем желчь расфасовывают в глютоидные капсулы непосредственно перед применением и перорально выдают больным с наружным желчным свищом. Достоинства: отсутствие необходимости для пациента пить свою желчь. Недостатки: дороговизна и невозможность использования в рутинной практике клиник, занимающихся данной проблематикой.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ лечения печеночной недостаточности у больных с механической желтухой [Патент RU 2132194, 1999]. Способ заключается в изъятии желчи у больного путем наружного дренирования желчевыводящих путей, ее сорбировании и возврате больному своей желчи. Для возврата наряду с собственной желчью используют и донорскую желчь, которую после сорбции дополнительно лиофилизируют, расфасовывают в твердые желатиновые капсулы и возврат желчи осуществляют перорально. Лиофилизацию желчи проводят после инактивации инфекции в сухожаровом шкафу при t=+56°C в течение 30 минут путем повторения данной системы пять раз. Процесс лиофилизации желчи состоит из двух этапов: 1-й этап - заморозка при t=-30°C - продолжается 48 часов. 2-й этап - собственно лиофилизация - состоит из двух периодов: 1 период - лиофилизация при t=-22°C и вакууме 0,03 мм рт. ст. в течение 14 часов, 2 период - подогрев желчи в течение 12 часов и при вакууме 0,03 мм рт. ст. до t=+22°C. После лиофилизации желчи ее помещают в твердые желатиновые капсулы и возвращают больному свою желчь перорально по 6-10 капсул в сутки в 3-4 приема за 10 минут до еды в течение 3-13 дней.
Способ, выбранный нами в качестве прототипа, позволяет обеспечивать возврат желчи, теряемой по наружным желчным дренажным катетерам в просвет желудочно-кишечного тракта, без существенного вреда для пищевода и желудка, и обеспечить приемлемое качество жизни пациента в связи с отсутствием необходимости установки назодуоденального зонда, а также необходимости перорального приема пациентом желчи.
Недостатками прототипа, по мнению авторов заявляемого способа, являются:
- необходимость применения для получения сухого остатка желчи дорогостоящей аппаратуры для лиофильной сушки;
- длительность выполнения способа - не менее 48 часов;
- использование наряду с собственной желчью донорской желчи, что является риском вирусного заражения больного;
- невозможность возврата желчи единовременно более чем одному пациенту.
Техническим результатом изобретения является:
- удешевление процесса высушивание желчи;
- сокращение времени от момента забора желчи до ее возврата больному, а также возвращение желчи одновременно нескольким пациентам, что значительно упростит способ;
- исключение использования донорской желчи, что повысит безопасность способа за счет исключения вирусного заражения.
Технический результат достигается тем, что способ лечения больных с заболеваниями, осложненными механической желтухой, заключается в сборе теряемой по наружному чрескожному дренажному катетеру желчи больного, ее сорбции, инактивации инфекции в желчи в течение 60-80 минут при температуре +70-80°C, сушке желчи методом конвективной сушки при температуре +50-55°C в течение 7-8 часов. Инактивацию инфекции в желчи и конвективную сушку проводят с помощью сушильного шкафа "SNOL 58/350". Сухой остаток подвергают ультрафиолетовому облучению в течение 30-60 секунд, затем помещают его в твердые желатиновые капсулы и возвращают свою желчь больному перорально.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят забор желчи больных, теряемой по наружному чрескожному дренажному катетеру желчевыводящих путей. Желчь из индивидуальных мешков для сбора желчи, полученную от каждого больного, собирают в герметичные закрытые стерильные флаконы по 500 мл каждый, маркированные для каждого больного его фамилией, номером истории болезни и датой забора желчи. Далее проводят поочередную сорбцию полученной от каждого больного желчи, для этого используют стандартные колонки с сорбентом - активированный уголь марки АР-3, причем для желчи каждого пациента используют отдельную колонку. После сорбции желчи ее размещают в лотки, каждый из которых объемом 250 мл и маркирован для каждого больного его фамилией, номером истории болезни и датой забора желчи. Затем проводят инактивацию инфекции в желчи в течение 60-80 минут при температуре +70-80°C SNOL (СНОЛ) 58/350. Далее температуру в сушильном шкафу снижают до +50-55°C и высушивают желчь конвективным способом. Длительность сушки составляет 7-8 часов. После высушивания маркированные лотки с сухим остатком желчи помещают на 30-60 секунд в ультрафиолетовый стерилизатор. После чего сухую субстанцию поочередно вынимают из маркированных лотков, измельчают ее и расфасовывают в индивидуальные твердые желатиновые капсулы по 1000 мг.
Высушенную желчь в капсулах дают больным перорально по 16 капсул в сутки на 4 приема: 2 капсулы за 10 мин до приема пищи, запивая 300 мл теплой жидкости, 2 капсулы во время приема пищи.
Продолжительность приема желчи пациентом - весь период потери желчи по наружному транспеченочному дренажному катетеру.
Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственая связь между ними и достигаемым результатом:
- Инактивацию инфекции в желчи проводят при температуре +65-70°C в сушильном шкафу "SNOL 58/35".
Подобранный экспериментальным путем температурный режим обеспечивает подавление развития микроорганизмов, которыми обсеменена желчь. Объем сушильного шкафа "SNOL 58/35" позволяет размещать в нем желчь, полученную от нескольких пациентов, что дает возможность возврата желчи одновременно нескольким пациентам.
- Далее температуру в сушильном шкафу снижают до +50-55°C и высушивают желчь конвективным способом при температуре +50-55°C в течение 7-8 часов.
Подобранные экспериментальным путем температурный и временной режимы (+50-55°C и 7-8 часов) позволяют эффективно высушивать желчь конвективным способом без существенных потерь физиологических свойств высушенной желчи, что сокращает время от момента забора желчи до его возврата, а также значительно дешевле по сравнению с прототипом.
- После высушивания маркированные лотки с сухим остатком желчи помещают на 30-60 секунд в ультрафиолетовый стерилизатор. Ультрафиолетовое облучение сухого остатка желчи является способом подавления роста и ликвидации патогенной микрофлоры, содержащейся в желчи. Временной интервал ультрафиолетового облучения сухого остатка желчи в 30-60 секунд позволяет сохранить его физиологические свойства, при увеличении временного интервала возможны изменения структуры его компонентов, а при уменьшении - бактерицидного действия ультрафиолетового облучения будет недостаточно.
- В отличие от способа-прототипа, в котором используют донорскую желчь, в заявляемом способе используют только собственную желчь пациента, что, несомненно, безопаснее и физиологичнее.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет, в отличие от способа прототипа:
- удешевить процесс высушивание желчи;
- сократить время от момента забора желчи до ее возврата больному, а также возвращать желчь одновременно нескольким пациентам, что значительно упрощает способ;
- исключить использование донорской желчи, что повышает безопасность способа за счет исключения вирусного заражения.
Приводим примеры из клинической практики.
Пример 1. Пациентка Ш. 74 лет, пенсионер. Госпитализирована в клинику с явлениями механической желтухи. По данным компьютерной томографии - рак желчного пузыря с прорастанием в общий желчный проток и в печень. Выполнено наружное чрескожное чреспеченочное дренирование общего печеночного протока. Попытки выполнения наружно-внутреннего дренирования - без эффекта. Потери желчи по наружному желчному дренажу - до 700 мл желчи. Пациентка категорически отказывалась от постановки назодуоденального зонда и питья желчи. Применен заявляемый способ. В динамике по данным копрограммы через 10 дней от начала приема инкапсулированной желчи отмечено: появление окраски каловых масс, уменьшение количества жирных кислот в каловых массах; по данным биохимического анализа крови: увеличение уровня общего белка и альбумина в крови.
Пример 2. Пациент С. 52 лет, заместитель генерального директора. Госпитализирован в клинику с явлениями механической желтухи. По результатам МСКТ - опухоль головки поджелудочной железы с прорастанием в общий желчный проток и в воротную вену. Выполнено наружное чрескожное чреспеченочное дренирование общего желчного протока. Попытки выполнения наружно-внутреннего дренирования без успеха. Объем желчи по наружному желчному дренажу - 500 мл в сутки. Выраженный рвотный рефлекс при наличии назодуоденального зонда в носоглотке, по данным ФЭГДС эрозивный гастрит на фоне основного заболевания - противопоказание к пероральному приему желчи. Применен заявляемый способ. В динамике по данным копрограммы через 7 дней после начала приема капсулированной желчи - окраска светло-желтая, отсутствие жирных кислот в каловых массах; по данным биохимического анализа крови: нормализация уровня общего белка и альбумина в крови.
Заявленный способ апробирован у 20 пациентов с механической желтухой, которым было выполнено наружное желчеотведение. По данным биохимического анализа крови - положительная динамика со стороны восстановления функции печени - соответствует результатам, полученным при использовании других способов возврата желчи - приема желчи перорально и введения желчи в назодуоденальный зонд. По данным копрограмм - в каловых массах уменьшилось количество жирных кислот, а также появилась светло-желтая окраска. Достоверных различий в результатах между указанными способами не выявлено.
Стоимость самой дешевой лиофильной сушилки приемлемых размеров в полной комплектации составляет 15000 евро. Стоимость сушильного шкафа "SNOL 58/350" составляет 26000 рублей. Стоимость ультрафиолетовой камеры, в которой можно выполнить ультрафиолетовое облучение, составляет 20000 рублей.
Упрощение проведения способа достигается за счет возврата желчи пациенту через 10 часов после ее забора в сравнении с 48 часами по способу-прототипу.
Таким образом, заявляемый способ позволяет, в отличие от способа-прототипа:
- удешевить процесс высушивание желчи;
- сократить время от момента забора желчи до ее возврата больному, а также возвращать желчь одновременно нескольким пациентам, что значительно упрощает способ;
- исключить использование донорской желчи, что повышает безопасность способа за счет исключения вирусного заражения.