Способ профилактики отторжения трансплантата гемопоэтических стволовых клеток и ассоциированных осложнений у детей с первичными иммунодефицитами
METHOD FOR PREVENTION OF REJECTION OF HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANT AND ASSOCIATED COMPLICATIONS IN CHILDREN WITH PRIMARY IMMUNODEFICIENCY

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической иммунологии и гематологии, и может быть использовано при лечении детей с первичными иммунодефицитными состояниями.
,
В настоящее время единственным широкодоступным методом радикального излечения больных с первичными иммунодефицитами является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (Carreras E., Mohty M., Dufour C.,  The EBMT Handbook Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies - Springer, 2019). Терапевтический эффект данного метода терапии может быть нивелирован в результате развития реакций неприживления, или отторжения, трансплантата, риски которых варьируют при различных нозологических формах первичных иммунодефицитов. Перечисленные проблемы могут быть ассоциированы как с недостаточной чувствительностью гемопоэтических стволовых клеток к миелоаблации (Dvorak C.C., Horn B.N., Puck J.M., et al. A trial of plerixafor adjunctive therapy in allogeneic hematopoietic cell transplantation with minimal conditioning for severe combined immunodeficiency. Pediatr Transplant, 2014; 18: 602-608)так и с антиапоптотическим эффектом стромы костного мозга, мешающим апоптозу, располагающихся на ней гемопоэтических предшественников(Uy G., Rettig M., Motabi I. et al. A phase 1/2 study of chemosensitization with the CXCR4 antagonist plerixafor in relapsed or refractory acute myeloid leukemia. Blood 2012; 119: 3917-3924). Нечувствительность гемопоэтических клеток к миелоаблативным агентам и антиапоптотический эффект стромы можно преодолеть посредством эскалации интенсивности химиотерапии. Однако превышение стандартных безопасных доз химиотерапевтических препаратов сопряжено с рисками высокой органной токсичности и ассоциированными тяжелыми осложнениями у пациентов после проведённой трансплантации (Carreras E., Mohty M., Dufour C., The EBMT Handbook Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies - Springer, 2019). Тяжелые токсические осложнения могут ощутимо пролонгировать стационарный период терапии, а также способствовать его удорожанию.  Кроме того, это может привести к инвалидизации и значительному нарушению качества жизни пациента. Помимо таких проблем, как мукозит, токсикодермия, геморрагический цистит и токсическая энтеропатия, значительно возрастает вероятность развития таких жизнеугрожающих осложнений как веноокклюзивная болезнь печени, тромботическая микроангиопатия, синдром повышенной капиллярной проницаемости, токсическая кардиопатия и некоторых других (Carreras E., Mohty M., Dufour C.,  The EBMT Handbook Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies - Springer, 2019; Atkinson K. Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation - Cambridge University Press, 2000). Именно эти перечисленные осложнения не позволяют использовать эскалированные сверх безопасных норм режимы подготовительной химиотерапии при трансплантации.
Технический результат заключается в способе профилактики развития реакции отторжения гемопоэтических стволовых клеток у детей с первичными иммунодефицитами за счет быстрого, надежного приживления трансплантата гемопоэтических стволовых клеток, снижении риска токсических осложнений и улучшении качества жизни пациентов после перенесенной трансплантации.
Указанный технический результат достигается тем, что на первом этапе проводится подготовка пациента к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в комбинации с антагонистом хемокиновых CXCR4 рецепторов плериксафором, а также химиотерапевтических препаратов из группы антметаболитов флударабина и алкилирующих средств мелфалана и треосульфана, препарата химерных моноклональных анти-CD20 антител ритуксимаба, и иммуноглобулина антитимоцитарного, а на втором этапе осуществляется трансплантации гемопоэтических стволовых клеток TCRαβ/CD19-деплетированным трансплантатом.
2
2
2
2
Способ осуществляется следующим образом. С первого до пятого дня подготовительной терапии перед трансплантацией пациенту назначается препарат гранулоцитарного колониестимулирующего фактора внутривенно в разовой дозе 9-10 мг/кг. С третьего по пятый день терапии пациенту вводят плериксафор подкожно в разовой дозе 235-240 мкг/кг. Одновременно с этим пациенту проводится кондиционирование с применением химиотерапевтических препаратов из группы антметаболитов флударабина в курсовой дозе 150 мг/м и алкилирующих средств мелфалана в курсовой дозе 150 мг/м и треосульфана в курсовой дозе 42 г/м, препарата химерных моноклональных анти-CD20 антител ритуксимаба в курсовой дозе 100 мг/м, и иммуноглобулина антитимоцитарного в курсовой дозе 5 мг/кг. На 9 сутки осуществляется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток TCRαβ/CD19-деплетированным трансплантатом.
Описанный способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пациенту Н., 1,5 лет, с первичным иммунодефицитом (синдром Вискотта-Олдрича), подтвержденным мутацией в гене WASp (в 4 экзоне выявлена замена c.385G>C, кодон 129GCA>CCA, Ala129Pro в гемизиготном состоянии), а также с  клиническими проявлениями, характерными для классического фенотипа заболевания, в отделении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток №2 ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России 20.04.2016 была выполнена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от HLA-совместимого неродственного донора TCRαβ/CD19-деплетированным трансплантатом с предшествующим ей стандартным протоколом подготовительной терапии (кондиционирования).
Приживление трансплантата было зарегистрировано на 9 сутки. При исследовании клеточного химеризма на 30-й день после трансплантации было подтверждено, что все клетки имеют донорское происхождение.
Однако, через 3 месяца после проведенной трансплантации у ребенка выявлен значительный сдвиг донорского химеризма, а еще через 1 месяц (4 месяца после трансплантации) зарегистрировано отторжение трансплантата. Данная клиническая ситуация была расценена, как показание к повторной трансплантации, в связи с чем ребенку был найден второй HLA-совместимый донор в международном Регистре доноров костного мозга.
Перед повторной трансплантацией проведена подготовительная терапия терапия (кондиционирование):
1-й день: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор внутривенно в дозе 10 мкг/кг
2-й день: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор внутривенно в дозе 10 мкг/кг
2
3-й день: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор внутривенно в дозе 10 мкг/кг, плериксафор внутривенно в дозе 240 мкг/кг, флударабин внутривенно в дозе 30 мг/м
2
2
4-й день: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор внутривенно в дозе 10 мкг/кг, плериксафор внутривенно в дозе 240 мкг/кг, флударабин внутривенно в дозе 30 мг/м, треосульфан внутривенно в дозе 14 г/м, иммуноглобулин антитимоцитарный внутривенно в дозе 2,5 мг/кг
2
2
5-й день: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор внутривенно в дозе 10 мкг/кг, плериксафор внутривенно в дозе 240 мкг/кг, флударабин внутривенно в дозе 30 мг/м, треосульфан внутривенно в дозе 14 г/м, иммуноглобулин антитимоцитарный внутривенно в дозе 2,5 мг/кг
2
2
6-й день: флударабин внутривенно в дозе 30 мг/м, треосульфан внутривенно в дозе 14 г/м, иммуноглобулин антитимоцитарный внутривенно в дозе 2,5 мг/кг
2
2
7-й день: флударабин внутривенно в дозе 30 мг/м, мелфалан внутривенно в дозе 140 мг/м
8-й день: ритуксимаб внутривенно в дозе 100 мг.
Повторная трансплантация TCRαβ/CD19-деплетированным трансплантатом выполнена 24.11.2016. Приживление трансплантата зарегистрировано на +10 день. За весь период наблюдения после повторной трансплантации токсических осложнений, ассоциированных с проведенной терапией, у пациента не зарегистрировано. Полное восстановления функции иммунной системы верифицировано через 5 месяцев после трансплантации. Ребенку проведен курс вакцинопрофилактики и полностью отменена сопроводительная терапия.
В настоящее время срок катамнеза после повторной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составляет 4 года 10 месяцев. В течение всего периода наблюдения у ребенка сохраняется стойкий полный донорский химеризм, хорошая функция трансплантата при отсутствии каких-либо признаков основного заболевания. Ребенок полностью социально адаптирован.
Исследование проведено в соответствии с действующими нормативными-правовыми и этическими требованиями, предъявляемыми к клиническим исследованиям с участием детей (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ в действующей редакции, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.2016 г. №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики») и одобрены Независимым этическим комитетом.
Таким образом, в данном клиническом примере благодаря применению способа профилактики развития реакции отторжения гемопоэтических стволовых клеток у детей с первичными иммунодефицитами с включением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и антагониста хемокиновых CXCR4 рецепторов плериксафора в состав подготовительной терапии перед трансплантацией, удалось добиться стойкого приживления трансплантата гемопоэтических стволовых клеток, восстановления нормальной функции иммунной системы и полного выздоровления пациента. Данный результат был достигнут без эскалации интенсивности химиотерапии, что позволило добиться выраженного клинического эффекта без дополнительных рисков токсических осложнений, что и было подтверждено в описанном клиническом примере. После проведения повторной трансплантации в течение периода посттрансплантационного наблюдения, каких-либо клинических, инструментальных и лабораторных данных, которые могли бы свидетельствовать в пользу развития тяжелых токсических осложнений выявлено не было.
Добавление в курс подготовительной терапии препаратов, эффект которых направлен на освобождение костного мозга от гемопоэтических стволовых клеток не за счет их уничтожения, а за счет их необратимого удаления из костного мозга в сосудистое русло, то есть в кровоток, позволяет проводить эффективную и безопасную терапию трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток при первичных иммунодефицитах.