Комплексное обследование больных в диагностике туберкулезного поражения бронхов

УДК 616.23-002.5

О.А. Серов, Т.А. Колпакова, В.А. Краснов

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО

ПОРАЖЕНИЯ БРОНХОВ

Новосибирский НИИ туберкулеза

Эндоскопическим методам исследования в диагностике поражений бронхов при туберкулезе легких отдается, приоритетное значение. Однако на основании, данных только бронхоскопии, порой трудно судить о характере изменений бронхов. Результаты, комплексного клинико-рентгенологического, эндоскопического, бактериологического, морфологического обследования 358пациентов туберкулезом, легких позволяют, получить более полное представление о степени поражения трахеобронхиального дерева.

Ключевые слова: туберкулез бронхов, диагностика поражений бронхов при туберкулезе легких

COMPLEX EXAMINATION OF PATIENTS IN DIAGNOSTICS OF BRONCHIAL TUBERCULOSIS

O.A. Serov, T.A. Kolpakova, V.A. Krasnov

Novosibirsk Research TB Institute, Novosibirsk

Endoscopy is an effective way to determine the bronchial injury in patients with pulmonary tuberculosis. But only bronchoscopy doesn't reveal the features of bronchial alteration. The results of clinic, X-ray, endoscopy, bacteriology and morphology studies of 358 patients with pulmonary tuberculosis show that this complex approach gives more objective notion of bronchial and trachea damage.

Key words: endobronchial tuberculosis, definition of bronchial injury in patients with pulmonary tuberculosis

Ситуация по туберкулезу в Российской Федерации, несмотря на некоторую стабилизацию, продолжает оставаться достаточно напряженной. Одной из особенностей туберкулеза органов дыхания на современном этапе является увеличение удельного веса деструктивных форм, рост частоты устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Многими авторами отмечается также рост частоты туберкулеза бронхов [2, 3, 5]. Состояние трахеобронхиального дерева во многом определяет разные подходы как к терапевтическому, так и хирургическому лечению больных туберкулезом легких. Одним из главных методов в диагностике туберкулеза бронхов является бронхоскопия [6 — 10]. Однако при этом имеются трудности в интерпретации характера локальных изменений бронхиального дерева. В исследованиях, проводимых в разное время, показано отсутствие корреляции между эндоскопическими признаками туберкулеза бронхов и обнаружением признаков специфического поражения по результатам гистологического исследования биоптатов из стенки бронха [1, 4, 7]. Это делает проблему оценки состояния бронхов у больных туберкулезом легких актуальной.

Цель исследования: оценить характер поражения трахеобронхиального дерева на основе результатов комплексного обследования пациентов туберкулезом легких.

МЕТОДИКА

Объектом исследования явились 358 больных, находящихся на лечении в ННИИТ с различными формами туберкулеза легких. Туберкулема диа-

гностирована у 167 больных (46,6 %), при этом в 80,5 % — в фазе распада, в 31,9 % случаев — с бак-териовыделением. Инфильтративная форма туберкулеза легких выявлена у 102 больных (28,5 %), в 89,2 % — в фазе распада, в 69,2 % случаев выявлено бактериовыделение. Больных с фиброзно-кавер-нозной формой было 89 (24,9 %), из них у 56 (62,9 %) на момент поступления в ННИИТ сохранялось бактериовыделение. Средний возраст больных 32,16 ± 11,38 года. Преобладали мужчины — 236 (65,9 %) больных. Пациентам при поступлении выполнены клиническое, рентгенологическое, лабораторное обследование, видеобронхоскопия, биопсия бронха, соответствующего основному поражению в легком, бактериологическое исследование промывных вод бронхов и мокроты, морфологическое исследование материала биопсии. Лечение проводилось в соответствии с принятыми схемами противотуберкулезной терапии (приказ № 109 МЗ РФ). При наличии воспалительных изменений трахеобронхиального дерева дополнительно применялись эндоскопические методы введения противотуберкулезных препаратов. В процессе обследования и терапевтического лечения разной длительности, регрессии поражений бронхов, определились показания для хирургического лечения. Всем пациентам выполнены сегмент- или лобэктомии с последующим морфологическим исследованием резекционного материала. Для характеристики трахеобронхиальных изменений использовались классификации Н.Е. Чернеховской (2007), А.А. Лапиной (1961). Локальные воспалительные изменения бронхов, выявляемые при видеобронхоскопии, соответствовали зоне поражения в

легком и, в последующем, месту его отсечения при резекции. Критерием специфического поражения бронха в резецированном материале являлось обнаружение туберкулезных изменений в виде эпителиоидных и эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем в различных слоях стенки бронха в месте его отсечения. Для обработки предварительно оцифрованных данных использовалась статистическая программа PASW STATISTICS 18.0. Оценка статистически значимых различий проводилась на основании непараметрических методов статистики с использованием с2 Пирсона, точного теста Фишера (ТТФ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

При проведении видеобронхоскопии локальные воспалительные изменения бронхов, соответствующие зоне поражения в легком, были выявлены у 85 больных (23,7 %). В зависимости от наличия изменений и их характера пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли пациенты, у которых изменения были расценены как инфильтративная форма туберкулеза бронхов (I группа, n = 41), во вторую — у которых локальные изменения бронхов были расценены, как неспецифический ограниченный бронхит (II группа, n = 44). Больные без локальных воспалительных изменений бронхов составили третью группу (III группа, n = 273). У пациентов всех трех групп преобладали мужчины.

Клинические формы туберкулеза у больных разных групп представлены в таблице 1. При оценке превалирования той или иной формы туберкулеза легких установлены значимые различия среди пациентов I и II по отношению к больным III группы. Между пациентами I и II групп различий не установлено. Инфильтративная и фиброзно-кавер-

нозная формы преобладали у пациентов I и II групп, а туберкулема — у больных III группы (р = 0,0001, С2). Распад диагностирован у 40 пациентов (97,6 %) I группы, у 42 (95,5 %) — II группы. У больных III группы распад был обнаружен у 40 человек (14,7 %), что было значимо меньше по отношению к пациентам

I и II групп (р = 0,02, с2).

Частота бактериовыделения (определяемая в смывах из бронхов при бронхоскопии и мокроте) у пациентов I группы составила 78,0 % (32 чел.),

II группы - 75,0 % (33 чел.), III группы - 39,2 % (107 чел.). Способы выявления бактериовыделения у пациентов разных групп представлены в таблице 2. Установлены значимые различия результатов исследования среди пациентов I и II групп по отношению к больным III группы. У пациентов I и II группы бактериовыделение преимущественно диагностировалось методом люминесцентной микроскопии, что свидетельствовало о его массивности. В III группе преобладали больные без бактериовы-деления. Различий в частоте бактериовыделения и способах его выявления у пациентов I и II групп не установлено.

Биопсия бронха была проведена 40 больным (97,5 %) I группы, из них у 10 (25,0 %) было обнаружено туберкулезное воспаление с наличием эпителиоидных и эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем. Во II группе биопсия бронха была выполнена 30 пациентам (68,2 %), из них у 2 больных (6,7 %) было выявлено специфическое воспаление, но значимо меньше чем у пациентов I группы (р = 0,042, ТТФ). У пациентов III группы биопсия бронхов не проводилась, так как отсутствовали локальные воспалительные изменения бронхов.

Проведено сопоставление результатов морфологического исследования биопсийного и резекционного материала в месте отсечения бронха. У

Таблица 1

Клинические формы туберкулеза легких у больных разных групп

Группы пациентов Клиническая форма туберкулеза

инфильтративная фиброзно-кавернозная туберкулема

абс. % абс. % абс. %

I (n = 41) 17 41,5 18 43,9 6 14,6

II (n = 44) 21 47,7 15 34,1 8 18,2

III (n = 273) 64 23,4 56 20,5 153 56,1

Примечание: * - р = 0,0001, с2.

Таблица 2

Способы выявления бактериовыделения

Группы пациентов Микобактерии туберкулеза выявлены в ННИИТ

микроскопией + посевом только посевом отсутствуют

абс. % абс. % абс. %

I(n = 41) 24 58,5 8 19,5 9 22,0

II (n = 44) 27 61,4 6 13,6 11 25,0

III (n = 273) 77 28,2 30 11,0 166 60,8

Примечание: * - р = 0,0001, %2.

пациентов I группы, в биоптатах которых выявляли неспецифические изменения, при морфологическом исследовании места отсечения бронха при резекции, обнаружили туберкулезное воспаление в 46,7 % случаев. У пациентов II группы, в биоптатах которых выявляли неспецифические изменения, при морфологическом исследовании резекционного материала обнаруживали морфологические признаки туберкулезного воспаления в месте отсечения бронха в 39,3 % (р = 0,9, с2). У 6 пациентов из 12 (I и II группы) в месте отсечения бронха было обнаружено неспецифическое воспаление, тогда как при биопсии было диагностировано туберкулезное поражение стенки бронха. Данные сопоставления морфологического исследования биопсийного и резекционного материала приведены в таблице 3. Различий в частоте выявления специфического поражения в месте отсечения бронхов у пациентов I и II группы не установлено. У одного пациента I группы, которому биопсия не проводилась, в месте отсечения бронха было диагностировано неспецифическое воспаление. Во II группе у 7 пациентов из 14, которым биопсия не была проведена, выявлено специфическое воспаление в месте отсечения бронха. Для оценки частоты туберкулезного поражения бронхов, данные морфологического исследования биопсийного и резекционного материала обобщены и представлены в таблице 4. Наиболее высокая частота специфического поражения бронхов отмечена у пациентов I группы, несколько меньшая частота поражения у пациен-

тов II группы, но различия между этими группами не получено (р = 0,2, с2). Самая низкая частота туберкулезного поражения бронхов определена у пациентов III группы, что было значимо меньше по отношению к пациентам I (р = 0,00001, с2) и II (р = 0,003, с2) групп.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, диагностированный при эндоскопическом исследовании туберкулез бронхов, определялся преимущественно при деструктивных формах туберкулеза, с массивным бактериовыде-лением, в 58,5 % случаев сопровождался морфологическими признаками туберкулезного воспаления. Изменения, расцененные при бронхоскопии, как неспецифический ограниченный бронхит, также обнаруживались при деструктивных формах туберкулеза с массивным бактериовыделением, в большом проценте случаев (45,5 %) сопровождались специфическими изменениями, выявляемыми при морфологическом исследовании резекционного материала. Поэтому при оценке данных эндоскопического исследования следует учитывать то, что локальные воспалительные изменения бронхов, имеющие картину ограниченного бронхита, могут являться одним из проявлений туберкулеза бронхов. Несовпадение данных бронхоскопии и морфологического исследования можно объяснить тем, что поражение в бронхиальном дереве обусловлено двумя типами воспалительных реакций. Первая — параспецифическая, по морфологической сути

Таблица 3

Сопоставление данных морфологического исследования биопсийного и резекционного материала

Группы пациентов Морфологическое исследование биопсийного материала Морфологическое исследование резекционного материала

Бронхоскопия Биопсия неспецифические туберкулез неспецифические туберкулез

абс. абс. абс. % абс. %

40 30* 16** 53,3 14** 46,7

I 41 10* 4 40,0 6 60,0

1

30 28* 17** 60,7 11** 39,3

II 44 2* 2 100

7 7

III 273 208 76,2 65 23,8

Примечание: * - р = 0,042, ТТФ, ** - р = 0,6, ТТФ.

Таблица 4

Частота туберкулезного поражения бронхов при морфологическом исследовании биопсийного и резекционного материала

Туберкулезное воспаление Р*

Группы пациентов не выявлено выявлено

абс. % абс. % 1-11** I-III** II-III**

I (n = 41) 17 41,5 24 58,5

II (n = 44) 24 54,5 20 45,5 0,2 0,00001 0,003

III (n = 273) 208 76,2 65 23,8

Примечание: * - с2 Пирсона, ** - сравниваемые группы в данном столбце.

неспецифическая, которая и определяет эндоскопические проявления туберкулеза бронхов на первоначальном этапе. Вторая — специфическая гранулематозная, которая может не сопровождаться (особенно на фоне лечения) локальными, ярко выраженными воспалительными изменениями слизистой бронхов. Отрицательный результат биопсии при положительных данных морфологического исследования резекционного материала объясняется дискретным характером гранулема-тозного поражения. Комплексный подход с учетом эндоскопической картины, клинической формы туберкулеза, наличия распада, интенсивности бак-териовыделения, результатов морфологического исследования позволил составить более точное представление о характере поражения бронхиального дерева.

ЛИТЕРАТУРА

1. Исмаилов Ш.Ш. и др. Ступенчатая биопсия в диагностике туберкулеза бронхов // Пробл. туб. — 2000. - № 1. - С. 21-22.

2. Малиев Б.В., Купавцева Е.А. Патология бронхов при туберкулезе легких на современном этапе // Матер. Всерос. съезда фтиз. — М., 2003. — 352 с.

3. Селизарова Е.М., Судомоин Д.С., Табанако-ва И.А. Активный туберкулез бронхов при тубер-

кулезе органов дыхания // Пробл. туб. — 2003. — № 10. - С. 16-17.

4. Стрелис А.К. Комплексная диагностика бронхиальной патологии и ее значение в клинике, течении, исходах вторичного туберкулеза легких: монография. — Томск, 1980. — 185 с.

5. Судомоин Д.С., Селизарова Е.М., Табанако-ва И.А. Активный туберкулез бронхов у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Матер. Всерос. съезда фтиз. — М., 2003. — 352 с.

6. Чернеховская Н.Е., Федченко Г.Г., Андреев В.Г., Поваляев А.В. Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания: учебн. пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 240 с.

7. Шестерина М.В. Изменения бронхов при туберкулезе легких: монография. — М.: Медицина, 1976. — 168 с.

8. An J.Y. et al. Clinical and bronchoscopic features in endobronchial tuberculosis // Tuberc. Respir. Dis. — 2006, May. — Vol. 60 (5). — Р. 532 — 539.

9. Chung H.S., Lee J.H. Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis // Chest. — 2000. — Vol. 117. — Р. 385 — 392.

10. Jin F. et al. Clinical application of bronchos-copy in diagnosis of tracheobronchial tuberculosis // J. US-China Med. Sci. — 2009. — Vol. 6 (6). — Р. 25 — 29.

Сведения об авторах

Серов Олег Алексеевич - заведующий эндоскопическим отделением ФГУ «ННИИТ» Минздравсоцразвития России (630040,

г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81А; тел:

Колпакова Татьяна Анатольевна - заведующая клиническим сектором ФГУ «ННИИТ» Минздравсоцразвития России,

д.м.н., профессор кафедры туберкулеза ФПК и ППВ НГМУ

Краснов Владимир Александрович - директор ФГУ «ННИИТ» Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой туберкулеза ФПК и пПв НГМУ, Заслуженный врач Российской Федерации