СПОСОБ РАДИКАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ГЛУБИННО РАСПОЛОЖЕННЫХ ГЛИАЛЬНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ОПУХОЛЕЙ
METHOD OF RADICAL ABLATION OF DEEPLY LOCATED GLIAL INTRACEREBRAL TUMOURS

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу нейрохирургия.
В нейрохирургии к понятию внутримозговых опухолей относятся опухоли, растущие в мозговой ткани из глиальных клеток или из метастазов клеток из других органов. Из них 60% - злокачественные новообразования глиального ряда, характеризирующиеся инфильтративным ростом, и, как следствие, не имеющие четких границ с окружающей тканью головного мозга. Это свойство данной группы новообразований существенно затрудняет их радикальное удаление. При этом общеизвестным является факт, что чем радикальнее проведена резекция внутримозговой опухоли, тем более эффективна последующая адъювантная терапия, выше продолжительность жизни пациента. При этом перед нейрохирургом ставится сложная задача выполнить максимально полную резекцию опухоли без повреждения неизмененной ткани мозга и, тем самым, избежать появления дополнительного неврологического дефицита, который в значительной мере снижает качество жизни пациента.
Известен микрохирургический способ удаления внутримозговых опухолей с использованием интрооперационного микроскопа (1). При этом производится значительное увеличение и детализация зоны оперативного вмешательства
Недостатком этого способа является субъективное восприятие ситуации нейрохирургом, строгая зависимость радикальности удаления опухоли от опыта специалиста, а также значительные затруднения при визуализации ложа глубинно расположенных новообразований.
Известен метод микрохирургического удаления внутримозговых опухолей с применением нейронавигационных технологий (2). При этом нейронавигация дает дополнительные объективные данные о точных границах опухоли в режиме реального времени.
Недостатком метода является отсутствие возможности полностью визуализировать и удалить ткань опухоли, распространяющуюся за границы контрастирования, инфильтрирующую головной мозг. Вторым недостатком данной технологии является наличие феномена смещенного мозга, что требует интраоперационного обновление томографических данных в нейронавигаторе, для чего необходимо наличие магнитно-резонансного или компьютерного томографа в операционной.
Также в нейроонкологии сравнительно недавно применяется метод интраоперационной флюоресценции метаболитов 5-аминолевулиновой кислоты, избирательно накапливающихся в злокачественных внутримозговых опухолях (3). Для визуализации флюоресценции используют операционный микроскоп со встроенным инфракрасным модулем. Метод позволяет визуализировать опухолевую ткань, в том числе, распространяющуюся за пределы контрастирования по данным предоперационной МРТ.
Недостатком этого метода является рассеивание пучка инфракрасного излучения при инспекции ложа внутримозговой опухоли при локализации новообразования в глубине мозговой ткани. Это приводит к снижению интенсивности флюоресценции и, как следствие, к ухудшению визуализации остаточной опухолевой ткани.
Целью изобретения является повышение радикальности резекции глубинных внутримозговых опухолей путем микрохирургического удаления флюоресцирующих под инфракрасным освещением нейроэндоскопа остаточных фрагментов опухоли с помощью микроскопа с выключенным осветителем и нейронавигационным контролем.
Способ выполняется следующим образом.
Предварительно за 2 часа до оперативного вмешательства пациент перорально принимает 5-аминолевулиновую кислоту 15 мг/кг массы тела, растворенную в 100 мл воды. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Производят краниотомию костно-пластическим способом, вскрытие твердой мозговой оболочки и доступ к опухоли, согласно данным предоперационного планирования и нейронавигации.
Далее под контролем интраоперационного микроскопа и нейронавигации выполняют микрохирургическое удаление внутримозговой опухоли.
Затем проводят обследование ложа опухоли.
Для этого нейроэндоскоп устанавливают неподвижно при помощи пневмофиксатора (Point setter, Mitaka Kohki Co., Ltd), заранее закрепленного к операционному столу, в непосредственной близости от головы пациента или при необходимости вводят нейроэндоскоп в ложе опухоли при расположении объемного образования в глубине паренхимы мозга. Активируют инфракрасный режим нейроэндоскопа и направленным инфракрасным пучком освещают ложе опухоли. Чтобы избежать рассеивания инфракрасного излучения и падения флюоресценции остаточной ткани опухоли, обследование ложа удаленной опухоли проводят при выключенном основном осветителе микроскопа. При этом получают стереоскопический обзор ложа опухоли с остаточными фрагментами опухоли, что, в конечном итоге, позволяет удалить внутримозговую опухоль максимально радикально.
Операцию заканчивают в стандартном порядке.
Пример №1: Больной А-в А.Ю., история болезни №1668, 2010 г., клинический диагноз: Мультиморфная глиобластома левой височно-теменно-затылочной области.
Из анамнеза: за 3 месяца до госпитализации пациент отметил появление периодического головокружения, постепенное сужение полей зрения справа. По результатам МРТ головного мозга с контрастированием 21.01.2010 обнаружена внутримозговая опухоль теменно-височно-затылочной области слева. Пациент консультирован нейрохирургом поликлиники ННИИПК, направлен в нейрохирургический центр ННИИПК для оперативного лечения.
Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. В легких перкуторно звук легочной, везикулярное дыхание выслушивается во всех отделах, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологические шумы над областью сердца и магистральными артериями не выслушиваются. Пульсация на артериях стоп отчетливая. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Неврологический статус: ШКГ 15 б. В сознании, контактен, адекватен. Зрачки D=S, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Недостаточность VII и XII нервов справа по центральному типу. Глоточный, кашлевой рефлексы сохранены. Мышечный тонус нормальный. Сухожильные рефлексы D=S, живые, справа повышены. Сила в конечностях 5 баллов. Чувствительных расстройств не выявлено. Координаторные пробы (ПНП, ПКП) выполняет неуверенно. Патологических стопных знаков не выявлено. Менингиальной симптоматики нет.
По результатам МРТ головного мозга с контрастированием в левой теменно-височно-затылочной области определяется объемное неоднородной плотности образование, интенсивно накапливающее контрастный препарат. Размеры объемного образования 12×3×4 см (длина × высота × ширина). Выражен перифокальный отек вещества головного мозга. Левый боковой желудочек компримирован. Дислокация срединных структур вправо на 7 мм.
За 2 часа до операции пациент перорально получил 15 мг/кг массы тела 5-аминолевулиновую кислоту (5-ALA), растворенную в 100 мл питьевой воды.
Операция 18.02.2010: Микрохирургическое удаление внутримозговой опухоли левого полушария, прорастающей желудочковую систему головного мозга, под нейронавигационным контролем с применением интраоперационной флюоресценции метаболитов 5-ALA (эндоскоп + микроскоп).
На операции - под навигационным контролем в левой затылочной области головного мозга произведена энцефалотомия. На глубине 2 см обнаружена ткань опухоли серого цвета, мягкой консистенции. Визуально, а также с применением интраоперационного микроскопа опухоль не имеет четких границ с тканью головного мозга. При активации инфракрасного модуля микроскопа ткань опухоли интенсивно флюоресцирует. Удаление опухоли проведено с использованием микрохирургической техники, ультразвукового деструктора под нейронавигационным контролем в пределах ткани головного мозга, не накапливающей флюоресцирующие метаболиты 5-аминолевулиновой кислоты. В результате удаления основной массы опухоли в глубине левой височной доли сформирован глубокий раневой канал. В раневой канал установлен жесткий нейроэндоскоп. По результатам инспекции раневого канала с активацией инфракрасного режима нейроэндоскопа при выключенном основном осветителе микроскопа обнаружены участки флюоресценции остаточной опухолевой ткани. Эндоскоп фиксирован в неподвижном положении пневмофиксатором к операционному столу. Радикальное микрохирургическое удаление остаточных фрагментов глубинно расположенной опухоли выполнено под контролем инфракрасного режима нейроэндоскопа с одновременным увеличением операционным микроскопом.
Течение послеоперационного периода без осложнений. В послеоперационном периоде появления дополнительной неврологической симптоматики не наблюдалось.
Гистологическое заключение: мультиморфная глиобластома.
По данным послеоперационной МСКТ головного мозга от 19.02.2010 внутримозговая опухоль удалена тотально.
По месту жительства пациенту проведена конвенциальная химиолучевая терапия, включающая дистанционную радиотерапию на ложе опухоли 60 Гр, терапию темодалом.
По результатам контрольной МРТ головного мозга в августе 2010 г. признаков рецидива опухоли нет. Самочувствие пациента удовлетворительное.
Пример №2: Пациент Б-й В.А., история болезни №2538 2010 г. Клинический диагноз: Анапластическая олигоастроцитома лобно-височной области правого полушария головного мозга.
Из анамнеза: 12.01.10 г. впервые возник эпилептический приступ с потерей сознания. Обследовался у невролога по месту жительства. По результатам МРТ головного мозга 27.01.10 обнаружена внутримозговая опухоль правой лобно-височной области. 15.02.10 в центре нейрохирургии и ангионеврологии НИИПК выполнена стереотаксическая биопсия опухоли, установлен диагноз: анапластическая астроцитома.
Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. В легких перкуторно звук легочной, везикулярное дыхание выслушивается во всех отделах, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, ясные. Патологические шумы над областью сердца и магистральными артериями не выслушиваются. Пульсация на артериях стоп отчетливая. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Неврологический статус: ШКГ 15 б. В сознании, контактен, адекватен. Зрачки D=S, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное. Глоточный, кашлевой рефлексы сохранены. Язык по средней линии. Мышечный тонус нормальный. Сухожильные рефлексы D=S, живые. Сила в конечностях 5 б. Чувствительных расстройств не выявлено. Координаторные пробы (ПНП, ПКП) выполняет уверенно, точно. Патологических стопных знаков не выявлено. Менингеальной симптоматики нет.
По результатам МРТ головного мозга с контрастировавшем в правой лобно-височной области определяется объемное образование, интенсивно накапливающее контрастный препарат. Размеры объемного образования 4×3×4 см (длина × высота × ширина). Умеренно выражен перифокальный отек вещества головного мозга. Дислокация срединных структур вправо на 3 мм.
За 2 часа до операции пациент перорально получил 15 мг/кг массы тела 5-аминолевулиновую кислоту (5-ALA), растворенную в 100 мл питьевой воды.
Операция 12.03.2010: Микрохирургическое удаление внутримозговой опухоли правой лобно-височной области с применением интраоперационной флюоресценции метаболитов 5-ALA (эндоскоп + микроскоп) под нейронавигационным контролем.
На операции - Доступ к опухоли под нейронавигационным контролем. При помощи микрохирургической техники через верхние отделы Сильвиевой щели осуществлен доступ к внутримозговой опухоли правой лобной-височной области. На глубине 2 см визуализирована внутримозговая опухоль серого цвета, низкой плотности без четких границ с окружающим веществом мозга, мягко-эластической консистенции. Опухолевая ткань дает отчетливую флюоресценцию при активации инфракрасного модуля микроскопа. Удаление внутримозговой опухоли с использованием микрохирургической техники, ультразвукового деструктора. В раневой канал установлен жесткий нейроэндоскоп. По результатам эндоскопической инспекции раневого канала с применением инфракрасного режима нейроэндоскопа при выключенном основном осветителе микроскопа обнаружены участки флюоресценции. Нейроэндоскоп фиксирован в неподвижном положении пневмофиксатором к операционному столу. Радикальное микрохирургическое удаление остаточных фрагментов опухоли выполнено под контролем инфракрасного режима нейроэндоскопа с одновременным увеличением операционным микроскопом.
Течение послеоперационного периода без осложнений. В послеоперационном периоде появления дополнительной неврологической симптоматики не наблюдалось.
Гистологическое заключение: Анапластическая олигоастроцитома.
По данным послеоперационной МРТ головного мозга от 15.03.2010 внутримозговая опухоль удалена тотально.
По месту жительства пациенту проведена лучевая терапия, включающая дистанционную радиотерапию на ложе опухоли 60 Гр.
По результатам контрольной МРТ головного мозга в сентябре 2010 г. признаков рецидива опухоли нет. Самочувствие пациента удовлетворительное.
Предложенный способ радикального удаления глубинно расположенных глиальных внутримозговых опухолей позволяет выполнить максимально полное удаление внутримозговой злокачественной опухоли, что улучшает качество жизни оперированных больных, улучшает результаты адъювантной химиолучевой терапии и в, конечном итоге, увеличивает продолжительность жизни данной категории больных.
Литература:
1. Ammirati M., Vick N., Liao Y. et al. Effect of the extent of surgical resection on survival and quality of life in patients with supratentorial glioblastomas and anaplastic astrocytomas. Neurosurgery 21: 201-206, 1987.
2. Haberland N., Ebmeier К., Hliscs R. et al. Neuronavigation in surgery of intracranial and spinal tumors // J.Cancer Res. Clin. Oncol. - 2000. - Vol.126, N 9. - P. 529-541.
3. W.Stammer et al. Fluorescence-guided resection of glioblastoma multiforme by using 5-aminolevuliniv acid-induced porphyrins: a prospective study in 52 consecutive patients // Journal of Neurosurgery. - 2000. - Vol 93, Number 6:1003-1013.