СПОСОБ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ИЗОЛИРОВАННЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
METHOD OF TRANSOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS OF SOLITARY SHAFT FRACTURES OF FOREARM BONES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения изолированных диафизарных переломов костей предплечья у детей и подростков. Данный вид переломов встречается наиболее часто и характеризуется безуспешностью консервативного лечения (с применением закрытой репозиции) при косых и винтообразных изломах, и высокой частотой вторичных смещений одной из костей после проведенной закрытой репозиции (при наличии репозиции одной из костей и смещения - другой). Поэтому даже при наличии стабильной репозиции одной из костей предплечья возникает необходимость оперативного лечения смещенного изолированного диафизарного перелома другой кости предплечья у детей и подростков.
Известен способ лечения изолированного перелома лучевой кости у детей и подростков с применением наложения четырехсекционного аппарата Илизарова [1]. Способ позволяет проводить репозицию лучевой кости изолированно, с возможностью устранения ротационного смещения лучевой кости, то есть применяемая компоновка аппарата обладает хорошими репозиционными свойствами. Однако существующий способ имеет недостатки в виде громоздкости компоновки, большого веса аппарата и большого числа проводимых спиц. Недостатком является и применение спицевой системы репозиции из-за ограниченного «коридора безопасности» при проведении спиц (в зависимости от плоскости излома и характера смещения фрагментов). Проведение чрескостного остеосинтеза при репозиции отломков, выполняемой за счет спиц с упорными площадками, связано с техническими сложностями, наблюдающимися вследствие различных вариантов смещения отломков и ограниченного «коридора безопасности» при их проведении, следствием чего является развития ятрогенных невритов, сосудистых осложнений и контрактур смежных суставов.
Наиболее близким, по своему техническому решению, является способ чрескостного остеосинтеза по Л.Н.Соломину [2]. При использовании предлагаемой компоновки автор применяет спице-стержневую систему фиксации фрагментов костей, что значительно упрощает проведение репозиции фрагментов. Однако автор при этом использует ту же четырехсекционную компоновку штатными полукольцевыми опорами аппарата Илизарова, что утяжеляет конструкцию аппарата, и затрудняет проведение реабилитации смежных суставов в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, применение спицевой фиксации проксимального или дистального отдела предплечья неоправданно, так как при фиксации фрагментов кости спицами вблизи сустава (в отличие от стержневой фиксации) вдвое возрастает число точек, фиксирующих параартикулярные ткани к кости, что также уменьшает амплитуду движений в смежном суставе и затрудняет проведение ранней реабилитации. Такой способ фиксации увеличивает возможность неврологических и сосудистых осложнений при проведении спиц, и удлиняет время общего обезболивания и операции.
Сущность изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения технического результата, состоящего в обеспечении компоновки аппарата для чрескостного остеосинтеза, при малом его весе, хорошими репозиционными и фиксационными свойствами, при уменьшении точек фиксации параоссальных тканей к кости.
Сущность изобретения состоит в том, что способ чрескостного остеосинтеза изолированных диафизарных переломов костей предплечья у детей и подростков включает наложение аппарата Илизарова с проведением пары стержней в каждый фрагмент кости в среднефизиологическом положении сегмента конечности. На предплечье накладывают две опоры в виде пластин, изогнутых в собственной плоскости, или прямых многодырчатых пластин из штатных деталей аппарата Илизарова, с установленными на них выносными кронштейнами, соединенные резьбовыми штангами. После устранения ротационного смещения стержнем, проведенным в дистальный отдел проксимального отломка, устраняют смещения по длине дистракцией по резьбовым штангам. Устранение смещения по ширине производят после предварительной установки опор, причем при использовании многодырчатых пластин их монтируют вдоль осей костных фрагментов, а при монтаже опор, выполненных в виде пластин, изогнутых в собственной плоскости, последние монтируют перпендикулярно осям костных фрагментов. При этом установка двух стержней - дистального стержня проксимального отломка и проксимального стержня дистального отломка - производится в плоскости, содержащей наименьший массив мягких тканей, а двух других стержней - проксимального - в проксимальный отломок и дистального - в дистальный отломок, осуществляется с радиальным смещением до 45° по отношению к упомянутой выше паре стержней.
При расположении линии перелома в средней трети костей предплечья на фрагменты костей накладываются прямые многодырчатые пластины, а установка стержней на пластинах с радиальным смещением до 45° достигается изменением угла поворота и длины установленных на них выносных кронштейнов.
При расположении линии перелома в верхней или нижней трети костей предплечья, пластина, изогнутая в собственной плоскости, накладываются на короткий фрагмент кости, а многодырчатая пластина - на длинный фрагмент.
При изолированных переломах локтевой кости компоновка аппарата не предусматривает устранения ротационного смещения.
Наложение на предплечье опор, выполненных в виде пластин, изогнутых в собственной плоскости, и прямых многодырчатых пластин, из штатных деталей аппарата Илизарова, преследует цель фиксации внутрикостных стержней при значительном снижении веса аппарата.
Применение выносных кронштейнов, на предложенных опорах, необходимо для установки внутрикостных стержней на опорах и соединения этих опор резьбовыми штангами (в случае использования в качестве опор прямых многодырчатых пластин), за счет которых устраняется смещение по длине дистракцией, и обеспечивается жесткость конструкции.
Устранение ротационного смещения стержнем, введенным в дистальный отдел проксимального отломка, производят путем ориентации последнего в нейтральное положение между крайней пронацией и крайней супинацией дистального фрагмента лучевой кости, при установке предплечья в среднефизиологическое положение.
Устранение смещения по ширине осуществляют путем предварительного взаиморасположения опор, повторяющих осевое расположение отломков, при этом при использовании многодырчатых пластин последние монтируются на внутрикостных стержнях вдоль осей костных фрагментов, а при монтаже опор, выполненных в виде пластин, изогнутых в собственной плоскости, последние монтируются строго перпендикулярно осям костных фрагментов.
Установка двух стержней - дистального стержня проксимального отломка и проксимального стержня дистального отломка - производится в плоскости, наиболее свободной от мягких тканей с целью наименьшего травмирования, и обеспечения функции мышц предплечья и ранних движений в смежных суставах.
Установка двух других стержней - проксимального - в проксимальный отломок и дистального - в дистальный отломок осуществляется с радиальным смещением до 45° по отношению к упомянутой выше паре стержней для обеспечения пространственного разнесения внутрикостных стержней, чем существенно увеличивается жесткость фиксации костных фрагментов.
При расположении линии перелома в средней трети костей предплечья на фрагменты костей накладываются прямые многодырчатые пластины, так как их наложение обеспечивается длиной костных отломков.
При расположении линии перелома в верхней или нижней трети костей предплечья пластина, изогнутая в собственной плоскости, накладывается на короткий фрагмент кости, а прямая пластина - на длинный фрагмент, как позволяют длины костных фрагментов.
При изолированных переломах локтевой кости компоновка аппарата не предусматривает устранения ротационного смещения, так как последнее устраняется при установке предплечья в среднефизиологическое положение.
Способ поясняется иллюстрациями, где на фиг.1 и фиг.2 приведены компоновки аппарата при расположении линии перелома в средней трети костей предплечья; на фиг.3 показана компоновка аппарата при расположении линии перелома в нижней трети костей предплечья.
Аппарат, с помощью которого осуществляют способ, состоит из дистальной опоры 1 и проксимальной опоры 2, соединенных резьбовыми штангами 3 с помощью кронштейнов 4, 5. На опоре 1 установлены резьбовые стержни 6 и 7, на опоре 2 - стержни 8 и 9.
Осуществление способа рассмотрим на примере перелома средней трети лучевой кости.
По рентгенограмме определяют величину фрагментов лучевой кости. Если длина фрагментов достаточна (перелом в средней трети лучевой кости), то опорами аппарата могут служить как прямые многодырчатые пластины, так и пластины, изогнутые в собственной плоскости. Предлагаем вариант использования в качестве опор прямых многодырчатых пластин. После обработки операционного поля раствором йода, спирта, предплечье, с помощью ассистента, устанавливают в среднефизиологическое положение, производят монтаж дистальной опоры 1 на внутрикостных стержнях 6 и 7 таким образом, чтобы пластина проекционно повторяла положение костного фрагмента. После этого проводят стержень 8 в дистальный отдел проксимального фрагмента лучевой кости и выставляют последний в нейтральное положение: между крайней внутренней и наружной ротации (пронацией и супинацией), путем поворота стержня 8 в указанные положения (для выбора нейтрального), и фиксируют на опоре. Монтируют стержень 9 (на чертеже видна часть стержня) на той же опоре. Установка этих двух стержней производится с осевым закосом до 45° по отношению друг к другу - соответственно «коридору безопасности» - для увеличения жесткости фиксации с помощью выносных кронштейнов. Проксимальная опора, фиксирующая дистракционными стержнями проксимальный фрагмент лучевой кости в среднефизиологическом положении, удерживается на протяжении монтажа опор руками ассистента.
Производят дистракцию и рентгенконтроль. При необходимости, до-коррекция осуществляется гайками внутрикостных стержней и переустановкой выносных кронштейнов (увеличением высоты их установки на опоре) с добавлением шайб между основанием кронштейна и опорой.
Применение стержневой фиксации указанных отделов, при изолированных диафизарных переломах костей предплечья у детей и подростков, адекватно и вполне оправдано, и позволяет избежать применения, предлагаемой Л.Н.Соломиным, громоздкой конструкции при остеосинтезе указанной патологии.
Источники информации
1. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Илизарова. - Санкт-Петербург. 2005, стр.188-190.
2. Там же, стр.196-197.