Результаты применения карты маршрутизации при оказании помощи пострадавшим с сочетанными травмами в дорожно-транспортных происшествиях

При изучении биометрических показателей в предоперационном периоде и через 1, 2, 3 и 4 года после артропластики выявлено улучшение показателей во всех периодах цикла шага - уменьшение различий в длительности всего цикла шага и каждого периода, увеличение амплитуды движений при сгибании и ротации в тазобедренных суставах. Также отмечались увеличение амплитуды и повышение симметричности сгибания в коленных суставах, исчезновение асимметрии в сагиттальной плоскости согласно сенсору, расположенному на крестце.

Заключение

Сравнительный анализ пациентов с ОА ТБС и АНГБК показал, что имеется тесная

взаимосвязь между качеством жизни и МПКТ, при этом количество осложнений, связанных с низкой плотностью костной ткани, было значительно выше у пациентов группы ОА ТБС, что обусловлено степенью деминерализации в дооперационном периоде, которая обусловила клиническую картину осложнений. В молодом возрасте артропластика ТБС при АНГБК имеет преимущества, которые заключаются в улучшении качества жизни. Однако полученные данные показывают, что после стабилизации МПКТ в конце 2-3-го годов, на последующих сроках возникает дефицитное состояние, что требует дальнейшего изучения механизмов ремоделирования костной ткани.

Сведения об авторах статьи: Минасов Булат Шамильевич - д.м.н., зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-66. E-mail: minasov@rambler.ru. Якупов Расуль Радикович - к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-57. E-mail: rasulr@mail.ru. Гафаров Ильфат Радмирович - аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-57. E-mail: gafarov80@mail.ru. Сироджов Кутбудин Хасанович - к.м.н., докторант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-57. E-mail: karimov-doktor@mail.ru.

Трубин Артур Равилевич - аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-57. E-mail: arturio222@mail.ru.

Филимонов Геннадий Николаевич - соискатель кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-57. E-mail: khairovt@yandex.ru. Каримов Киемиддин Камолиддинович - к.м.н., докторант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 255-76-57. E-mail: karimov-doktor@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. 20-летний опыт эндопротезирования крупных суставов в специализированном отделении ЦИТО им. Н.Н. Приорова / Н.В. За-городний [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - 2011. - №2. - С.52-58.

2. Среднесрочные результаты клинико-лучевого мониторинга после артропластики тазобедренного сустава / Б.Ш. Минасов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - Т.4, №4. - С. 20-24.

3. Оценка параметров минеральной плотности костной ткани в различных сегментах скелета у пациентов ортопедического профиля / Т.Б. Минасов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - Т.6, №8. - С.61-64.

4. Родионова, С.С. Влияние алендроната в комбинации с альфакальцидолом на формирование биологической стабильности эндо-протеза тазобедренного сустава у лиц с системным остеопорозом / С.С. Родионова, Т.Н. Тургумбаев // Остеопороз и остеопатии. - 2013. - №1. - С.24-28.

5. Данные регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2007-2012 годы / Р.М. Тихилов [и др.]// Травматология и ортопедия России. - 2013. - №3. - С.67-190.

6. Warming L. Changes in bone mineral density with age in men and women: a longitudinal study / L.Warming, C. Hassager, C.Christiansen // Osteoporos Int. - 2002. - Vol.13, №2. - Р.105-112.

УДК 614,8:617,3

© Б.Ш. Минасов, Н.В. Афанасьева, 2016

Б.Ш. Минасов, Н.В. Афанасьева РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КАРТЫ МАРШРУТИЗАЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Высокая интенсивность транспортных коммуникаций способствует появлению особенно тяжких высокоэнергетических повреждений множественного и сочетанного характера. Накопившийся колоссальный опыт в мировой клинической практике определил значимые стороны этой проблемы, нерешенной на сегодняшний день: запоздалая диагностика, недооценка тяжести полученных повреждений, высокая частота осложнений. У пациентов с множественными поражениями наблюдается большое количество осложнений, ошибок в диагностике. Поэтому требуется альтернативный подход, который возможен на основе современных гуманитарных технологий. На основе проведенного анализа лечения и исходов перенесенных травм у 207 пострадавших с сочетанной травмой в результате ДТП в городских больницах города Уфы и РБ за

период с 2007 по 2014 годы была разработана и применена дорожная карта маршрутизации, которая позволяет, учитывая характер повреждений, предвидеть все возможные повреждения при травме, полученной в ДТП, и способствует преемственности на всех этапах оказания помощи.

Ключевые слова: сочетанная травма, травма, полученная в ДТП, дорожная карта маршрутизации, этапы оказания медицинской помощи.

B.Sh. Minasov, N.V. Afanasyeva THE USE OF ROUTING MAPS IN ASSISTING VICTIMS WITH COMBINED INJURIES IN ROAD ACCIDENTS

High intensity of transport communications contributes to the appearance of a particularly severe high-energy injuries of multiple and combined nature. The accumulated enormous experience in the world of clinical practice revealed important aspects of the problem, with no solutions to date: delayed diagnosis, underestimation of the severity of the injuries, high incidence of complications. In patients with multiple lesions there is a great number of complications, errors in diagnosis, therefore, they require an alternative approach, which is possible on the basis of modern humanitarian technologies. On the basis of the analysis of treatment and outcomes of injuries of 207 patients with concomitant trauma after traffic accident in urban hospitals of Ufa and the Republic of Bashkortostan for the period from 2007 to 2014, a roadmap routing was developed, allowing to foresee all possible injuries in an accident, and contributing to the emergence of continuity at all stages of assistance.

Key words: combined trauma; injury received in an accident; Roadmap routing; stages of medical care.

Современный уровень развития транспортных коммуникаций характеризуется массовым характером и высокой интенсивностью движения [1,2,7]. Закономерный рост дорожно-транспортного травматизма характеризуется тяжелыми высокоэнергетическими поражениями. Особенностью повреждений у жертв ДТП являются множественные и соче-танные переломы костей скелета, сопровождающиеся травматическим шоком, развитием ранних и поздних осложнений, травматической болезнью, представляющими реальную угрозу жизни [4,5,8,9], а спасение пострадавших без эффективной медицинской помощи невозможно [2,3,6].

Высокоэнергетическое воздействие приводит к сочетанным повреждениям различных органов и систем, что затрудняет полноценную своевременную диагностику [4,7], а лечение каждой поврежденной структуры в отдельности суммарно превышает стоимость медицинской услуги. Особый драматизм заключается в том, что основными жертвами дорожно-транспортных происшествий становятся лица молодого, трудоспособного возраста [2].

Накопившийся клинический опыт в ортопедической практике развитых государств [7,8,9] позволил осмыслить глобальные масштабы этой проблемы и необходимость организационно-методического подхода на основе единой концепции. Доктрина оказания помощи при ДТП должна предусматривать преемственность, строгое соблюдение медико-экономических стандартов и документального оформления от места происшествия до полной социальной и профессиональной реинтеграции пострадавших. Все этапы маршрутизации: скорая помощь, травмоцентры всех уровней, реабилитационные учреждения - должны включаться в стройные схемы гуманитарных технологий.

Цель исследования - оценка результатов применения карты маршрутизации при оказании помощи пострадавшим в ДТП. Материал и методы Нами разработана маршрутная карта оказания помощи пострадавшим в ДТП, призванная сопровождать пациента с места происшествия до окончательной социальной, профессиональной и бытовой реинтеграций. Схема маршрутизации позволяет учесть все возможные повреждения при травме, полученной в ДТП, а также способствует установлению преемственности между службой скорой медицинской помощи, стационаром и реабилитационным центром.

Нами были проанализированы истории болезни 207 пострадавших с сочетанной травмой в результате ДТП, поступивших в травмоцентры города Уфы и Республики Башкортостан за период с 2007 по 2014 годы, имевших документальное подтверждение факта получения транспортной травмы. В основную группу вошли пострадавшие в ДТП, которым была оказана поддержка аварийных комиссаров (101 чел.) с применением разработанной нами дорожной карты маршрутизации пострадавшего в ДТП, в контрольной группе (106 чел.), находились пациенты, получавшие лечение по базовой системе ОМС.

Проведена оценка частоты ранних и поздних осложнений, отдаленных исходов по результатам опросов (анкетирования) с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и шкалы SF36. Статистическая обработка материала проведена с помощью метода двухфакторного дисперсионного анализа. Результаты и обсуждение Ролевое участие фигурантов дорожно-транспортного события предопределяет картину и характер повреждений, прямо зависящих от механогенеза и позиционирования в

этом происшествии. Ролевое участие пострадавших в ДТП представлено на рис. 1 и 2.

I пассажиры I пешеходы водители мотоциклисты велосипедисты

Рис.1. Ролевое участие пострадавших в ДТП, %

Большинство пациентов имели повреждения опорно-двигательной системы, которые сочетались с травмой черепа, - 12,71% случаев, груди - 9,5%, живота - 14,32% случаев. Скелетные поражения преобладали на уровне сегментов тазового пояса: таз -11,13%, бедро - 52,34%, голень - 31,01%.

Расположение пострадавшего в момент удара, как правило, приводит к характерным повреждениям (рис.2, 3). Особенностью соче-танной травмы при дорожно-транспортных происшествиях в ежедневной клинической практике признается скрадывание менее значи-

мых повреждений или клинически менее ярких, но при этом не менее опасных, что приводит в дальнейшем к развитию осложнений и удлинению сроков лечения пациента, а зачастую к инвалидности или летальному исходу (рис. 4, 5).

Ведение карты позволяет упорядочить оказание медицинской помощи, снизить количество осложнений, раскрыть глубину характера повреждений за счет объемного представления структуры повреждений на всех этапах медицинской помощи, а также облегчает мо-ниторирование эффективности лечения, реабилитации и социальной адаптации пациента.

В контрольной группе пациентов отмечались несвоевременно выявленные повреждения (в срок от одной недели после выставления клинического диагноза до четырех месяцев после получения травмы), недооценена тяжесть полученных повреждений (рис. 5-8). Летальным исходом завершилось высокоэнергетическое воздействие при транспортном событии у 29 пострадавших в остром периоде и у 3 в отдаленном периоде травматической болезни. Тяжелые осложнения травм, несовместимые с жизнью, заканчивались летальным исходом (на месте ДТП и/или в машине скорой помощи) независимо от использования дорожной карты.

пешеход/контакт с легковым автомобилем 1.1 •'! с ГруЗОВЫМ ЭВТОМОбИЛеМ водитель

пагг.ажир заднего сидения 11|><м пассажир заднего сидения слева вел осипс дист/м отоцикл и ст пассажир переднего сидения пассажир заднего сидения центр опрокидывание зотомобиля падение в салоне аотобуез

О 5 10 15 20 25 30 35 Рис.2. Структура пострадавших в транспортном происшествии, %

3. Характерные повреждения при ДТП

Травматический и геморрагический шок Множественные переломы костой скелета ТЭЛА Тяжелая ЧМТ Тяжелая травма шейного отдела позвоночника Разрывы селезенки Разрывы печени Разрыв аорты Разрыв сердца Перитонит Отрыв конечноеIей Отрыв головы

О 5 10 1$ 20 25 30

Рис. 4. Структура летальности при сочетанной травме скелета при ДТП в исследуемых группах, %

Повреждении мягких ¡каней Переломы кослей кисли, сгопы Переломы ребер Перелом н/Л м;]ль(жрцнвой кости 11 сз п реждгниг ИнгСЗОЙ Чг рег I НС>-М(I II «пня г рнимы I Ювреждение капry.ni.но-спяточного аппарата коленного сустава с отрывом межмышелкового возвышения 6/6 когти Переломы позвоночника Вывих ключицы Ныпих плеча

Иневмо/гемоторакг {малый, средний) Травматическая отслойка кожи Перелом итейки бедра

О 5 10 15 го 25 30 35 Рис. 5. Частота несвоевременного выявления повреждений при сочетанных травмах в ДТП, %

Травматический шок 1еморрагичес:кий шок Г)нцефалопагим ТЭЛА

Неврологический дефицит Острые язвы желудка и 12 перегной кишки Жировая эмболия Легочный дистресс синдром 1 емопненмшоракс 1емоперин>неум

I контрольная группа пациентов

Iругню пациенты, о оказании помощи которым была использована дорожная кар [а

Рис. 6. Ранние осложнения травматической болезни в исследуемых группах, %

Контрактуры суставов Пороки сращения Флеботромбоз Постгеморрагическая анемия Энцефалопатия Пневмония Трофические нарушения мягких тканей контактных поверхностей Парезы/параличи Инфекционные осложнения раневого процесса Жировая эмболия Инфаркт миокарда Инсульт ТЭЛА

Ангиопатия сетчатки глаза Сепсис

I контрольная группа пациентов

I группа пациентов, в оказании помощи которым была использована дорожная карта

О 5 10 15 20 25 30 35 Рис. 7. Поздние осложнения травматической болезни, %

снижается мотивация пострадавшего в ДТП и сужается круг социальных притязаний. В связи с особенностью организации медицинской помощи такой пациент выпадает из поля интересов врача-специалиста. Однако оптимальная реабилитация без настороженности и реабилитационных ожиданий лишена смысла. При использовании инструмента дорожной карты подобного рода контроль завершается только после полной профессиональной трудовой реинтеграции пациента (рис. 9). Выводы

1. Множественные и сочетанные повреждения скелета при ДТП носят высокоэнергетический характер и сопровождаются феноменом скрадывания повреждения и высоким процентом осложнений. Объективные представления об обстоятельствах и механизме травм уменьшают количество ошибок в диагностике и снижает развитие осложнений.

2. Дорожная карта маршрутизации пострадавшего в ДТП позволяет минимизировать несвоевременность постановки диагноза и количество осложнений за счет унификации, протоколирования механогенеза повреждений, полученных фигурантами при различных вариантах местонахождения и взаиморасположения во время ДТП.

3. Дорожная карта маршрутизации пострадавшего в ДТП позволяет провести мониторинг состояния и оказания помощи пациенту на всех этапах восстановления после полученной травмы. Эта технология унифицирует и облегчает проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи, организационные и правовые стороны этого социально значимого события.

Сведения об авторах статьи: Минасов Булат Шамильевич - д.м.н., профессор, академик РАМТН, зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Афанасьева Наталья Владимировна - ассистент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: natalymed@rambler.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Организация и оказание скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: монография / под ред. С.Ф. Багненко, В.В. Стожарова, А.Г. Мирошниченко. - СПб., 2011. - 400 с.

2. Соколов, В.А. Дорожно-транспортные травмы: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 176 с.

3. Первая помощь при дорожно-транспортных происшествиях/ Б.Ш. Минасов [и др.]. - Уфа, 2012. - 52 с.

4. Предложения по совершенствованию организации помощи при политравме [Электронный ресурс] / П.А. Иванов [и др.] // Сборник статей юбилейной международной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой». -М.: НИИСП им. Н.В. Склифосовского, 2013.

5. Основные аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии / В.В. Агаджанян [и др.]// Общая реаниматология. - 2006. - Т. 2, № 5-6. - С. 35-39.

6. Агаджанян, В.В. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой / В.В. Агаджанян, А.В. Шаталин, С.А. Кравцов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2009. - N° 1. - С. 7-12.

7. Damage control orthopedics: a case Report / R. Przkova [et al.] // J of Trauma. - 2002. - Vol. 53, № 4. - P. 765-769.

8. Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperativ cytokine liberation: determination of the clinical relevance of biochemical markers / HC Pape [et al.] // J Trauma. - 2001. - Vol. 50. - P. 989-1000.

9. Changes in the management of femoral shaft fractures in po-lytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery / H.C. Pape [et al.] //J. Trauma. - 2002. - Vol. 53. - P. 452-462.

контрактуры Лостгеморршическэя niH.ViLi: ПоярЕ'игдЕ'нир энтеэов Парезы,параличи

l'V'i i i IIл ;:г:(: ;;".'.I I«-!'

Посправмэгщчеагзя деформа цил Раневое истощение {дистрофия)

:

Рис. 8. Недооценка поздних осложнений в период реабилитации у пациентов контрольной группы, %

Медицинские технологии в рамках медико-экономических стандартов как ключевой элемент гуманитарных технологий при транспортных катастрофах имеют закономерный или предсказуемый, тренд, в котором основные события завершаются после этапа стационарного лечения.

400 350 300 250 200 150 100 50 О

у

группа пациентов, в оказании помощи которым была использованадорожная карта

контрольная группа пациентов

Рис. 9. Медицинская реабилитация в рамках гуманитарных технологий реинтеграции пострадавших в ДТП

В связи с перенесенным травматическим шоком и вероятным астеническим синдромом