СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО НАКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ НАКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE EXTERNAL FIXATION OF LONG BONES AND EXTERNAL FIXATION DEVICE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для лечения переломов длинных трубчатых костей, например бедренной кости.
Известен способ малоинвазивного накостного остеосинтеза длинных костей, в частности перелома нижней трети большеберцовой кости [Литвинов И.И., Ключевский В.В. Накостный малоинвазивный остеосинтез при закрытых переломах нижней трети большеберцовой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. №1. С.13-17]. Осуществление данного способа производят под постоянным визуальным контролем на мониторе электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения (ЭОП). Выше и ниже зоны перелома выполняют доступ к наружной поверхности проксимального отломка поврежденной кости. Между двумя доступами тупо формируют туннель вдоль передненаружной поверхности кости, через который снизу вверх вводят предварительно отмоделированную блокируемую пластину. Производят превентивную непрямую мануальную репозицию. Затем позиционируют пластину на кости и фиксируют ее к дистальному отломку поврежденной кости через нерезьбовое отверстие притягивающим спонгиозным винтом. Через втулку, ввинченную в дистальное резьбовое отверстие, вводят спицу Киршнера для маркирования положения дистального блокирующегося винта по отношению к линии перелома. В проксимальном отломке вне пластины формируют отверстие, с помощью которого путем применения дистракционного устройства устраняют смещение по длине. Положение достигнутой коррекции фиксируют еще одной спицей Киршнера, введенной через втулку в резьбовом отверстии проксимального конца пластины. Производят контрольную рентгенографию. Устраняют деформацию во фронтальной плоскости путем извлечения спицы Киршнера из дистального отломка и ослабления затяжки спонгиозного винта с помощью поворота вокруг последнего нижнего отломка поврежденной кости. Затем спонгиозный винт снова затягивают. Выполняют окончательную фиксацию за счет введения в дистальный отломок через резьбовые отверстия пластины блокирующих винтов, в проксимальный отломок - монокортикального притягивающего винта до контакта края пластины с костью и монокортикальных винтов с угловой стабильностью.
Однако фиксацию пластины производят из двух разрезов. Определение точек нахождения отверстий пластины через мягкие ткани затруднительно. Применение постоянного визуального контроля на мониторе электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения (ЭОП) в течение всех этапов оперативного вмешательства повышает величину рентгеновского облучения медицинского персонала и пациента, а также увеличивает время операции.
Известен способ малоинвазивного накостного остеосинтеза длинных костей, в частности большеберцовой кости [патент RU на изобретение №2093094]. Осуществляют сопоставление фрагментов поврежденной кости. Производят наложение пластины на зону перелома, проведя ее с помощью держателя со стержнем-направителем через поперечный разрез мягких тканей шириной, соответствующей ширине пластины. Через насечки кожи в фрагменты вводят винты и производят ими фиксацию пластины к кости.
Наиболее близким аналогом к заявляемому способу является «Способ малоинвазивного накостного остеосинтеза диафизарных переломов трубчатых костей» [патент RU на изобретение №2348371]. Производят закрытую ручную репозицию для устранения грубого смещения и интерпозиции мягких тканей. Производят кожный разрез длиной около 4 см над дистальным отломком. Тупым длинным распатором производят формирование ложа для пластины путем скольжения по поверхности кости. Подобранную пластину моделируют, зажимая дистальный конец винтом-зажимом. Отмечают проекцию отверстий пластины на направляющей раме устройства по градуированной шкале при помощи передвижного ползуна-направителя. Фиксированную пластину вводят в сформированное распатором ложе. Проводят фиксацию винтами-стержнями, один из которых вводят в дистальный отломок до второго кортикального слоя, затем фиксируют к направляющей раме. Второй винт-стержень вводят в проксимальный отломок с отклонением в сагиттальной плоскости 15-20 градусов на 2-3 см проксимальнее места перелома, после чего также фиксируют к направляющей раме. При помощи узлов, размещенных на винтовой насадке, производят устранение смещения по ширине, ротационных и угловых смещений, а также смещения по длине путем компрессии по винтовой насадке. После достижения репозиции все узлы направляющей рамы жестко фиксируют. По заранее отмеченным на градуированной шкале направляющей рамы проекциям отверстий пластины устанавливают передвижной ползун-направитель, через который вводят направитель-протектор и троакар. На коже отмечают точки, производят разрез мягких тканей. Направитель-протектор с троакаром погружают в разрез до кортикального слоя кости. Троакар удаляют, вводят направитель для сверла, по которому высверливают отверстие, проходящее через два кортикальных слоя. В отверстие, высверленное в кости, вводят измеритель длины винтов, затем определенный винт при помощи отвертки через направитель-протектор ввинчивают в высверленное отверстие. Аналогичным образом вводят оставшиеся винты. Освобождают дистальный конец пластины, ослабив фиксирующий винт, удаляют винты-стержни.
Однако использование в данном способе передвижного ползуна-направителя и осуществление разрезов по заранее отмеченным меткам после проведения репозиции отломков понижает точность введения винтов в отверстия накостной пластины, увеличивает время проведения оперативного вмешательства из-за дополнительного поиска отверстий пластины и повышает травматичность мягких тканей.
Известны различные модификации устройств для осуществления накостного остеосинтеза длинных костей [авторское свидетельство SU на изобретение №1502020, патенты RU на изобретения №2093100, №2133594, №2210335, №2223062]. Все они выполнены в виде накостных пластин с резьбовыми отверстиями под винты.
Наиболее близким аналогом к заявляемому в данной заявке устройству является устройство для выполнения накостного остеосинтеза длинных костей малоинвазивным доступом, описанное в патенте RU на изобретение №2093094. Оно содержит накостную и внешнюю части. Накостная часть выполнена в виде пластины с отверстием под винты. Один конец пластины - тупой, а другой имеет заострение. Внешняя часть устройства представляет собой держатель со стержнем-направителем и элементом крепления тупого конца пластины. Отверстие под винты в пластине выполнено в виде продольного паза.
Однако данное устройство сложно в изготовлении и недоступно для широкого круга травматологов-ортопедов в отличие от промышленно выпускаемых аналогов. В направляющей раме нет внешних меток, соответствующих отверстиям пластины.
Задачей заявляемого изобретения является уменьшение травматизации мягких тканей при сокращении времени проведения оперативного вмешательства и уменьшении послеоперационных инфекционных осложнений и кровопотери.
Сущность заявляемого способа малоинвазивного накостного остеосинтеза длинных костей характеризуется тем, что производят закрытую репозицию отломков поврежденной кости, осуществляют доступ к поврежденной кости с помощью разреза длиной порядка 3-5 см над дистальным отломком, формируют ложе для последующего введения накостной части устройства, осуществляют сборку устройства путем соединения параллельно напротив друг друга двух продольных идентичных пластин - накостной и внешней полым стержнем через их краевые отверстия с возможностью обеспечения перемещения пластин относительно друг друга, вводят накостную пластину в сформированное ложе, производят фиксирование накостной пластины к дистальному отломку поврежденной кости спицей, проводя ее через полость стержня, завершают сборку устройства путем соединения свободных концов пластин вторым полым стержнем в их соответствующие отверстия через разрез-прокол над проксимальным отломком, фиксируют накостную пластину к проксимальному отломку поврежденной кости второй спицей через полость второго стержня, затем, используя отверстия внешней и накостной пластины в качестве навигационной системы, из проколов кожи до 1 см формируют отверстия в поврежденной кости и фиксируют через них накостную пластину к отломкам поврежденной кости винтами, после производят демонтаж внешней пластины, стержней и спиц, завершают фиксацию накостной пластины путем установки винтов в освободившиеся отверстия.
Сущность заявляемого устройства для накостного остеосинтеза характеризуется тем, что оно выполнено в виде двух ориентированных параллельно напротив друг друга идентичных продольных пластин с угловой стабильностью - накостной и внешней с протяженными рядами резьбовых конических отверстий одинакового размера, пластины соединены между собой с возможностью перемещения одной относительно другой полыми стержнями с диаметром меньше диаметра отверстий пластин с возможностью свободного прохождения стержней через них, при этом по всей протяженности стержней нанесена наружная резьба, на которой установлены передвижные крепежные элементы для фиксации положения пластин в виде конических гаек, центрирующих стержни в отверстиях пластин, а на дистальном рабочем конце каждого из стержней выполнен выступ формы усеченного конуса, ориентированного большим основанием в сторону проксимального конца стержня и имеющего размеры и нанесенную на его внешнюю поверхность наружную резьбу, соответствующие размерам и внутренней резьбе отверстий пластин.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в решении поставленной ранее задачи путем повышения точности введения элементов фиксации накостных металлоконструкций с сохранением адекватного кровоснабжения как области перелома, так и всего сегмента на протяжении установленной пластины. Осуществление малых проколов-разрезов кожи длиной до 1 см без дополнительной травматизации мягких тканей позволяет установить накостную пластину без угрозы повреждения мягких тканей. Совокупность признаков выполнения заявляемого в данной заявке способа уменьшает кровопотерю, риск возникновения инфекционных осложнений, количество интраоперационных рентгеновских исследований и действие рентгеновского облучения на медицинский персонал и пациента, сокращая тем самым время проведения оперативного вмешательства. Использование в данном способе устройства, выполненного в виде двух соединенных с возможностью регулирования расстояния между ними идентичных пластин с угловой стабильностью разных размеров, позволяет осуществлять накостный остеосинтез при различной локализации перелома пациентам разного телосложения (высоким, низким, худым, полным) и возраста. Данные пластины выпускаются промышленностью и доступны для широкого круга травматологов-ортопедов.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью чертежа, на котором изображен общий вид устройства для накостного остеосинтеза. На чертеже позициями 1-6 обозначены:
1 - накостная пластина;
2 - внешняя пластина;
3 - отверстия пластин;
4 - стержни;
5 - передвижные крепежные элементы;
6 - выступ.
Устройство для накостного остеосинтеза включает в себя две ориентированные параллельно напротив друг друга идентичные продольные пластины с угловой стабильностью - накостной 1 и внешней 2 с протяженными рядами резьбовых конических отверстий 3 одинакового размера. Пластины 1, 2 соединены между собой с возможностью перемещения одной относительно другой вдоль вертикальной оси полыми стержнями 4 с диаметром меньше диаметра отверстий 3 пластин 1, 2 с возможностью свободного прохождения стержней 4 через них. По всей протяженности стержней 4 нанесена наружная резьба, на которой установлены передвижные крепежные элементы 5 для фиксации положения пластин 1, 2 в виде конических гаек, центрирующих стержни 4 в отверстиях 3 пластин 1, 2. На дистальном рабочем конце каждого из стержней 4 выполнен выступ 6 формы усеченного конуса, ориентированного большим основанием в сторону проксимального конца стержня 4 и имеющего размеры и нанесенную на его внешнюю поверхность наружную резьбу, соответствующие размерам и внутренней резьбе отверстий пластин.
Способ малоинвазивного накостного остеосинтеза длинных костей осуществляют следующим образом.
Укладывают больного на операционный стол. Производят закрытую репозицию отломков поврежденной кости. После обработки операционного поля производят кожный разрез длиной 3-5 см над дистальным отломком, отступив от места перелома порядка 5-7 см. Затем с помощью элеватора формируют ложе для последующего введения накостной пластины 1 путем скольжения его по поверхности кости. Соединяют параллельно напротив друг друга две продольные идентичные пластины - накостную 1 и внешнюю 2 полым стержнем 4 через их крайние отверстия 3, устраняют смещение и фиксируют положение относительно друг друга крепежными элементами 5 в виде конических гаек. Вводят накостную пластину 1 в сформированное ложе в проксимальном, затем в дистальном направлении, погружая ее под мышцы и центрируя на линии перелома. Затем фиксируют накостную пластину 1 к дистальному отломку поврежденной кости спицей, проведенной через полость стержня 4. Проектируя центр одного из отверстий 3 внешней пластины 2 над проксимальным отломком, отмечают на коже точку и производят прокол-разрез мягких тканей порядка 1 см над проксимальным отломком поврежденной кости. Через последний фиксируют второй полый стержень 4 в отверстие 3 накостной пластины 1 под прямым углом к ней. Проксимальный конец второго стержня 4 фиксируют в соответствующем отверстии 3 внешней пластины 2. Затем производят фиксацию свободного конца накостной пластины 1 с помощью второй спицы, проведенной через полость второго стержня 4. Устанавливают внешнюю пластину 2 параллельно накостной пластине 1, центрируют и закрепляют ее с помощью конических гаек на стержнях 4 на уровне примерно 2-3 см над кожным покровом. При помощи троакара и сверла, используя отверстия 3 внешней 2 и накостной 1 пластин в качестве навигационной системы, из проколов кожи до 1 см формируют отверстия в поврежденной кости и фиксируют через них накостную пластину 1 к отломкам поврежденной кости с помощью винтов. Выполняют демонтаж внешней пластины 2, стержней 4 и спиц в порядке, обратном их установке. В свободные отверстия 3 накостной пластины 1 вводят винты. Рану послойно ушивают. Производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях.
Пример.
Больной К., 42 лет, получил травму в результате ДТП. Поступил на лечение в клинику травматологии с диагнозом: «Закрытый перелом средней трети левого бедра».
Консервативное лечение в течение 7 дней оказалось неэффективным. После подготовки больному было выполнено оперативное вмешательство: малоинвазивный накостный остеосинтез по вышеописанному способу. Разрез кожного покрова составил 5 см и 10 прокол-разрезов по 1 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Нагрузка на конечность от 20% веса тела через 10 дней после операции возросла до полной к 2 месяцам. В результате лечения сращение отломков произошло через 6 месяцев.