Ишемическое прекондиционирование и перкондиционирование у пожилых пациентов с острым коронарным синдромом на фоне энтеровирусной инфекции

2013

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Сер. 11

Вып. 3

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

УДК 616.1-097-005

В. Я. Плоткин, М. А. Тимошина

ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ

И ПЕРКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

В последнее время активно изучается дистантное ишемическое прекондицио-нирование (ДИПК) как метод защиты миокарда от ишемического и реперфузионно-го повреждений. При этом кратковременные эпизоды ишемии органов, удаленных от миокарда, перед случаем длительной коронарной ишемии предотвращали расширение зоны некроза миокарда и уменьшали вероятность развития реперфузи-онных осложнений [1-5]. Кроме того, ишемическое прекондиционирование (ИПК) и ДИПК способствовали уменьшению дисфункции эндотелиальных клеток [6-9]. Наряду с этим было также показано, что повреждение миокарда уменьшается при воздействии кратковременных ишемических стимулов непосредственно в ходе длительной ишемии миокарда. Этот феномен получил название дистантного ишемического перкондиционирования (ИПерК) [10, 11].

Следует отметить, что в ряде экспериментальных и клинических исследований описанные методы оказались неэффективными в старших возрастных группах [1215]. Механизмы этой неэффективности не совсем ясны. Предполагают, что отсутствие эффекта ИПК в пожилом возрасте может быть обусловлено повышением так называемого порога для запуска данного феномена [16]. Наряду с этим у лиц пожилого возраста также недостаточно изучено влияние ДИПК и ИПерК на функцию эндотелия, хотя с увеличением возраста наблюдается прогрессирование дисфункции эндотелия и повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений [17, 18].

В настоящее время установлено, что энтеровирусная инфекция (ЭВИ) играет существенную роль в патогенезе развития инфаркта миокарда (ИМ) и его осложнений, а также является одной из причин развития дисфункции эндотелия [19-23]. ЭВИ приводит к усилению эндотелиальной дисфункции у больных ИМ вне зависимости от тяжести течения заболевания, что выражается в снижении способности сосудов к расслаблению [20]. При этом в доступной нам литературе мы не нашли

Плоткин Владимир Яковлевич — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: plotkin38@gmail.ru

Тимошина Марина Анатольевна — кандидат медицинских наук, ассистент, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: mariti1@rambler.ru

© В. Я. Плоткин, М. А. Тимошина, 2013

данных о влиянии ЭВИ на эффективность ДИПК и ИПерК у больных пожилого возраста с острым коронарным синдромом (ОКС) в зависимости от наличия ЭВИ.

Цель работы — оценить эффективность дистантного ишемического преконди-ционирования и перкондиционирования у пациентов пожилого возраста с острым коронарным синдромом (ОКС) при наличии и отсутствии ЭВИ.

Материалы и методы исследования. Обследование 73 пациентов ОКС проводилось в первые трое суток пребывания в отделении реанимации интенсивной терапии. Возраст пациентов колебался от 61 до 90 лет. Средний возраст составлял 71,8±7,04 лет.

В зависимости от диагноза все пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа состояла из 36 (49,3%) пациентов с ИМ, среди которых было 26 женщин (72,2%) и 10 мужчин (27,8%). Во вторую группу вошли 37 (50,7%) пациентов с нестабильной стенокардией (НС), из них 25 женщин (67,7%) и 12 мужчин (33,3%). В анализируемых группах больных не наблюдалось статистически значимых различий по возрасту и полу. На момент исследования у пациентов отсутствовали признаки сердечной недостаточности и нарушения ритма.

Для определения эффективности ДИПК все пациенты были разделены на 4 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия в периферической крови ЭВИ: 1 подгруппа — пациенты ИМ без ЭВИ; 2 подгруппа — пациенты ИМ с ЭВИ; 3 подгруппа — пациенты НС без ЭВИ; 4 подгруппа — пациенты НС с ЭВИ.

Для идентификации различных серотипов энтеровирусов (Коксаки В 1 — 6; ЕСНО 1 — 32; Энтеро 68 — 71) была использована модифицированная реакция связывания комплемента [24]. Величина выявляемого антигена выражалась в относительных единицах (отн. ед.). Диагностическими считались титры антигенов более 0,25 отн. ед.

Функция эндотелия оценивалась по анализу кривой амплитуды пульсовой волны (АПВ) по фотоплетизмограмме с помощью ЭКГ-монитора «Kenz — Cardioscope 2016, Suzuken» (Япония) в пробе с реактивной гиперемией [25]. Изучались следующие показатели: прирост амплитуды пульсовой волны — прирост АПВ (нормальные значения составляют 20-25%) , резерв капиллярного кровотока — РКК (нормальные значения 200-300%), показатель функции эндотелия — ПФЭ (нормальные значения более 20%), функции сохранения релаксации — ФСР (нормальные значения 10-15%).

ДИПК и ДИПерК осуществлялось на руке, противоположной той, на которой оценивали эндотелиальную функцию, и моделировалось с помощью манжетки тонометра путем нагнетания давления до 200 мм рт. ст. по 3 мин дважды с трехминутным интервалом [26].

Эффективность ДИПК оценивали по фотоплетизмограмме по описанной выше методике анализа функции эндотелия до ДИПК, через 1 мин и через 12 ч после проведения ДИПК.

Для визуализации (графического представления) исходных данных и результатов их статистического анализа в виде так называемого графика типа «короб с усами» (Box-and-Whisker Plot) использована программа InStat+ (версия 3.036) [27].

Для проверки статистической однородности нескольких выборок были использованы процедуры однофакторного (критерий Крускала—Уоллиса) и двухфак-торного (критерий Фридмана) дисперсионного анализа, для сравнения двух неза-

висимых выборок — критерий Вилкоксона—Манна—Уитни, для сравнения парных (связанных) наблюдений — парный (знаково-ранговый) критерий Вилкоксона, для анализа корреляций — ранговый коэффициент корреляции Спирмена. В качестве оценок параметров положения и сдвига использовались медианы Ходжеса—Лемана и доверительные интервалы для них [28]. В случаях, когда дисперсионный анализ выявлял статистически значимую неоднородность нескольких выборок, для последующего выявления неоднородных групп (путем их попарных сравнений) применяли процедуры множественных сравнений (программа StatsDirect — версия 2.7.7; StatsDirect Ltd., США).

Наряду с традиционным подходом, основанным на использовании Р-значения и доверительных интервалов, применялись методы бейзовской статистики. В частности, вычисляли Bayes factor — бейзов фактор (BF). BF показывает во сколько раз более правдоподобно получить наблюдаемые данные при условии, что справедлива нулевая гипотеза, чем при справедливости альтернативной гипотезы [29].

Результаты исследования и обсуждение. Энтеровирусные антигены выявлены в сыворотке крови у 38 из 73 (52,1%) пациентов ИБС. Количественное исследование различных серотипов энтеровирусов показало отсутствие различий у больных ИМ и НС.

При сравнительном исследовании исходных показателей функции эндотелия было отмечено, что прирост АПВ и ФСР был достаточным во всех 4 подгруппах и превышал нормальные значения (табл.; прирост АПВ больше 25%, ФСР более 15%). Полученные значения прироста АПВ и ФСР согласуются с данными показателей эндотелиальной функции у больных неосложненным ИМ [21] и свидетельствуют о сохранении сосудистой реакции в ответ на артериальную гиперемию.

Табпица. Функция эндотелия пациентов ИМ и НС в зависимости от наличия энтеровирусной

инфекции

Показатель Инфаркт миокарда

с ЭВИ

Прирост АПВ, % (HL) 57,181,4103,3 75,0111,5151,0 57,684,7120,1 37,551,6112,3

РКК, % (HL) 153,5 1 76,8200,0 175,0211,5251,0 154Д180,8219,1 137,4^51,6212,3

ПФЭ, % (HL) -15,32,212,1 -18,04,84,9 -6,04,914,1 -11,3-1,46,9

ФСР, % (HL) 12,029,345,0 17,3 3 6,958,3 14,33 7,577,5 11,128,346,4

Примечание: Щ — точечные оценки медианы Ходжеса—Лемана; границы 95%-х доверительных интервалов представлены в виде подстрочников слева и справа от значения точечных оценок.

При этом резерв капиллярного кровотока (РКК) имел нормальное значение (больше 200%) только у пациентов ИМ без ЭВИ, а в остальных группах РКК был ниже нормальных показателей.

Во всех группах было отмечено значительное снижение ПФЭ (от -4,8 до 4,9). Следует подчеркнуть, что снижение ПФЭ менее 10% расценивается как дисфункция эндотелия, а отрицательные значения ПФЭ предполагают наличие вазоконстрикции [30, 31]. Таким образом, снижение ПФЭ ниже нормы указывало на дисфункцию эндотелия, а уменьшение до отрицательных значений — на наличие вазоконстрикции и склонность коронарных сосудов к спазмам.

При сравнении исходных показателей функции эндотелия у больных ИМ и НС в зависимости от наличия и отсутствия ЭВИ было отмечено, что только при отсутствии энтеровирусной инфекции наблюдалось статистически значимое различие показателей прироста АПВ (табл.; 111,5 и 51,6 соответственно, Р = 0,014) и РКК (211,5 и 151,6 соответственно, Р = 0,014). При наличии энтеровирусной инфекции эти различия нивелировались, что может свидетельствовать о влиянии ЭВИ на эндотелий.

В группе пациентов с нестабильной стенокардией ДИПК применялось для предотвращения развития некроза миокарда. В то время как у пациентов с инфарктом миокарда применялось ДИПерК, стимулы которого, на фоне уже случившегося некроза миокарда, приводили к ограничению зоны некроза и предотвращению развития реперфузионных осложнений.

В подгруппах пациентов ИМ и НС при отсутствии ЭВИ при применении кратковременных ишемических стимулов были получены неоднозначные данные.

У пациентов ИМ через 1 мин после ДИПерК выявлено значимое снижение прироста АПВ (рис. 1; 65,4% через 1 мин против 111,5% исходно, Р = 0,0046), РКК (рис. 2; 165,4% через 1 мин против 211,5% исходно, Р = 0,0046) и ФСР (рис. 3; 6,6% через 1 мин против 36,9% исходно; Р = 0,018).

Такие изменения показателей эндотелиальной функции свидетельствовали об адекватности наносимых ишемических стимулов. Временная эндотелиальная дисфункция, происходящая непосредственно после стимула ИПК, была ранее показана в экспериментальных исследованиях после неоднократных кратковременных ок-клюзий коронарных артерий [32, 33] как закономерное следствие кратковременных эпизодов ишемии/реперфузии.

Через 12 ч значимое снижение прироста АПВ (рис. 1; 65,9%, Р = 0,017) и РКК (рис. 2; 165,9%; Р = 0,017) сохранялось, что свидетельствовало о сохранении дисфункции эндотелия и о недостаточной эффективности ДИПерК в течение 12 ч.

ПФЭ в данной группе пациентов, исходно сниженный до отрицательных значений, становился положительным через 1 мин и приближался к нулевым значениям через 12 ч после ДИПерК (-4,8%; 5,5% и 2,4% соответственно). Следует отметить, что колебания ПФЭ были статистически незначимыми (Р = 0,32) и ПФЭ не достигал нормальных значений.

У больных НС при отсутствии ЭВИ через 1 мин после ДИПК прирост АПВ (рис. 4; 51,6% исходно и 54,2% через 1 мин, Р = 0,34), РКК (рис. 5; 151,6% исходно и 154,2% через 1 мин, Р = 0,34) оставались практически на исходном уровне. ФСР также значимо не менялась и была в пределах нормальных значений (28,3% исходно, 11,1% через 1 мин, Р = 0,16). Отсутствие снижения показателей эндотелиальной функции через 1 мин (прироста АПВ, РКК и ФСР), возможно, было связано с несостоятельностью или недостаточностью ишемических стимулов, а также с повышением порога для запуска эффекта защиты миокарда [16]. В ранее проведенных

до 1 мин 12 ч

Рис. 1. Прирост АПВ на первой минуте до и после ДИПерК в группе пациентов ИМ без ЭВИ

ä?

400 1

350

g 300 -

о о.

S 250 -

* 200 -

m о.

ai

150

до 1 мин 12 ч

Рис. 2. РКК до и после ДИПерК в группе пациентов ИМ без ЭВИ

до 1 мин 12 ч

Рис. 3. ФСР до и после ДИПерК в группе пациентов ИМ без ЭВИ

до 1 мин 12 ч

Рис. 4. Прирост АПВ до и после ДИПК в группе пациентов НС без ЭВИ

-

до 1 мин 12 ч

Рис. 5. РКК до и после ДИПК в группе пациентов НС без ЭВИ

исследованиях было отмечено, что у пожилых пациентов по сравнению с пациентами более молодого возраста для обеспечения положительного эффекта было необходимо увеличить время воздействия стимула ишемического прекондициониро-вания [34-36].

Через 12 ч после ДИПК была отмечена тенденция к увеличению как прироста АПВ (рис. 4; 103,3%), так и РКК (Р = 0,34). При этом показатель РКК достигал нормальных значений (рис. 5; 203,3%). Таким образом, несостоятельность стимулов ДИПК в дальнейшем приводила к неэффективности ДИПК в течение 12 ч исследования. Для окончательного заключения о влиянии ДИПК на эндотелиальную функцию у больных ОКС необходимо в дальнейшем провести исследование с оценкой эффективности ДИПК через 24-48 ч.

На фоне ЭВИ у пациентов ИМ и НС не наблюдалось изменений показателей эндотелиальной функции ни через 1 мин, ни через 12 ч после воздействия кратковременных ишемических стимулов. Следовательно, ЭВИ приводила к отсутствию эффекта ДИПК и ДИПерК в течение 12 ч исследования.

ФСР значительно снижалась через 1 мин после ДИПК (8,3% против исходной 37,5%, Р = 0,04), несколько увеличивалась через 12 ч, но не достигала исходных значений (рис. 6; 31,4%, Р = 0,34).

Следует отметить, что колебания значений ФСР при НС на фоне ЭВИ после ДИПК и ИМ в отсутствие ЭВ инфекции после ДИПерК были одинаковыми. Так, ФСР исходно составляла 36,9% при ИМ без ЭВИ (рис. 3) и 37,5% — при НС на фоне

200

150

ai о.

<u т m о. х о

s

100

-50

до 1 мин 12 ч

Рис. 6. ФСР до и после ДИПК в группе пациентов НС с ЭВИ

Рис. 7. Изменения ФСР при ИМ без ЭВИ и при НС с ЭВИ до и после ДИПК и ДИПерК

ЭВИ (рис. 6), что характеризовало функцию сохранения релаксации (ФСР) как хорошую. Через 1 мин после нанесения ишемических стимулов ФСР снижалась в обеих подгруппах и составляла 6,6% при вирус-негативном ИМ (рис. 3; Р = 0,018) и 8,3% при НС на фоне энтеровирусной инфекции (рис. 6; Р = 0,04). В то же время через

12 ч ФСР улучшалась и практически достигала исходных значений в обеих группах (рис. 7). Эти данные позволили предположить, что ЭВИ при НС оказывала такое же негативное влияние на функцию эндотелия, как повреждение эндотелия у пациентов с ИМ без ЭВИ.

Таким образом, у пациентов ОКС пожилого возраста дистантное ишемическое прекондиционирование и дистантное ишемическое перкондиционирование в пределах 12 ч не оказывает положительного влияния на функцию эндотелия.

Энтеровирусная инфекция у пациентов инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией приводит к неэффективности ДИПК и ДИПерК вследствие неадекватности ишемических стимулов.

Энтеровирусная инфекция при нестабильной стенокардии оказывает такое же отрицательное влияние на функцию эндотелия, как инфаркт миокарда без энтеро-вирусной инфекции.

Литература

1. Hausenloy D. J., Yellon D. M. Remote ischaemic preconditioning: underlying mechanisms and clinical application // Cardiovascular Research. 2008. Vol. 79, N 3. P. 377-386.

2. Шляхто Е. В., Нифонтов Е. М., Галагудза М. М. Пре- и посткондиционирование как способы кардиоцитопротекции: патофизиологические и клинические аспекты // Сердечная недостаточность. 2008. Т. 9, № 1. С. 4-10.

3. Xin P., Zhu W., Li J. et al. Combined local ischemic postconditioning and remote perconditioning recapitulate cardioprotective effects of local ischemic preconditioning // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2010. Vol. 298, N 6. H1819-31.

4. Botker H. E., Kharbanda R. K., Schmidt M. R. et al. Remote ischaemic conditioning before hospital admission, as a complement to angioplasty, and effect on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction: a randomised trial // Lancet. 2010. Vol. 375, N 9716. P. 727-734.

5. Rahman I. A., Mascaro J. G., Steeds R. P. et al. Remote ischemic preconditioning in human coronary artery bypass surgery: from promise to disappointment? // Circulation. 2010. Vol. 122 (11 Suppl). S. 53-59.

6. Bouchard J. F., Chouinard J., Lamontagne D. Participation of prostaglandin E2 in the endothelial protective effect of ischaemic preconditioning in isolated rat heart // Cardiovasc. Res. 2000. Vol. 45, N 2. P. 418-427.

7. Laude K., Richard V., Henry J. P. et al. Evidence against a role of inducible nitric oxide synthase in the endothelial protective effects of delayed preconditioning // Br. J. Pharmacol. 2000. Vol. 130, N 7. Р. 1547-1552.

8. Loukogeorgakis S. P., Panagiotidou A. T., Broadhead M. W. et al. Remote ischemic preconditioning provides early and late protection against endothelial ischemia-reperfusion injury in humans: role of the autonomic nervous system // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 46, N 3. Р. 450-456.

9. Loukogeorgakis S. P., Williams R., Panagiotidou A. T. et al. Transient limb ischemia induces remote preconditioning and remote postconditioning in humans by a K(ATP)-channel dependent mechanism // Circulation. 2007. Vol. 116, N 12. Р. 1386-1395.

10. Галагудза М. М., Власов Т. Д., Петрищев Н. Н. Кардиопротективные эффекты пре-, пост- и пер-кондиционирования у крыс // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2008. Т. 7, № 2 (25). С. 14-15.

11. Schmidt M. R., Smerup M., Konstantinov I. E. еt al. Intermittent peripheral tissue ischemia during coronary ischemia reduces myocardial infarction through a KATP-dependent mechanism: first demonstration of remote ischemic preconditioning // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2007. Vol. 292. H1883-H1890.

12. Fenton R. A., Dickson E. W., Meyer T. E., Dobson J. G. Jr. Aging reduces the cardioprotective effect of ischemic preconditioning in the rat heart // Journal of Molecular and Cellular Cardiology. 2000. Vol. 32, N 7. P. 1371-1375.

13. Sniecinski R., Liu H. Reduced efficacy of volatile anesthetic preconditioning with advanced age in isolated rat myocardium // Anesthesiology. 2004. Vol. 110, N 3. Р. 589-597.

14. Bartling B., Hilgefort C., Friedrich I. et al. Cardio-protective determinants are conserved in aged human myocardium after ischemic preconditioning // FEBS Lett. 2003. Vol. 555, N 3. Р. 539-544.

15. Walsh S. R., Boyle J. R., Tang T. Y. et al. Remote ischemic preconditioning for renal and cardiac protection during endovascular aneurysm repair: a randomized controlled trial // J. Endovasc. Ther. 2009. Vol. 16, N 6. Р. 680-689.

16. Juhaszova M., Rabuel C., Zorov D. B. et al. Protection in the aged heart: preventing the heart-break of old age? // Cardiovascular Research. 2005. Vol. 66, N 2. P. 233-244.

17. Vanhoutte P. M. Ageing and endothelial dysfunction // European Heart Journal. 2002. Vol. 4 (Suppl. A). Р. 8-17.

18. Versari D., Daghini E., Virdis A. et al. The ageing endothelium, cardiovascular risk and disease in man // Experimental Physiology. 2008. Vol. 94, N 3. Р. 317-321.

19. Плоткин В. Я., Павловский В. Ф., Мурина Е. А., Зарипова З. А. Энтеровирус и оценка вариабельности сердечного ритма в остром периоде инфаркта миокарда. Сообщение 1 // Вестн. С.-Петерб. унта. Сер. 11. 2006. Вып. 2. С. 42-48.

20. Плоткин В. Я., Воронель В. Л., Зарипова З. А. и др. Энтеровирусы и функция эндотелия в остром периоде инфаркта миокарда. Сообщение 3 // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 4. С. 3-13.

21. Плоткин В. Я., Воронель В. Л., Тимошина М. А. и др. Энтеровирусы и острый коронарный синдром // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 3. С. 38-44.

22. Воронель В. Л., Плоткин В. Я., Павловский В. Ф. и др. Энтеровирусы и острый период инфаркта миокарда. Сообщение 2 // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2006. Вып. 4. С. 11-16.

23. Andrеoletti L., Venteo L., Douche-Aourik F. et al. Active coxsackieviral B infection is associated with disruption of dystrophin in endomyocardial tissue of patients who died suddenly of acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 50, N 23. Р. 2207-2214.

24. Мурина Е. А. Способ иммунологической экспресс диагностики энтеровирусных инфекций; патент № 2034025; 1995 г.

25. Зарипова З. А., Плоткин В.Я. Метод оценки функции эндотелия в остром периоде инфаркта миокарда: учеб.-метод. рекомендации. СПб., 2007. 12 с.

26. Тимошина М. А., Плоткин В. Я. Оценка влияния дистантного ишемического прекондициони-рования на функцию эндотелия больных с острым коронарным синдромом: учеб.-метод. рекомендации. СПб., 2009. 13 с.

27. Программа InStat+ (версия3.036). URL: http://www.reading.ac.uk/ssc/software/instat/instat.html.

28. Программа StatXact — версия 4.0.1, Cytel Software Corporation, Inc., США. URL: http://www. reading.ac.uk/ssc/software/instat/instat.html

29. Программа Exact Bayes test for independence in r by c contingency tables, разработанная Kaplan H. URL: http://www.toad.net/~jkaplan2/bayesCategories.html.

30. Власова С. П., Лебедев П. А., Калакутский Л. И. Эластичность периферических артерий как показатель эндотелиальной дисфункции у больных с гипертонической болезнью // Человек и лекарство: Материалы X Российского национального конгресса. М., 2003. С. 243.

31. Лебедев П. А., Калакутский Л. И., Власова С. П., Горлов А. П. Диагностика функции сосудистого эндотелия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: метод. указания. Самара, 2004. 18 с.

32. Gross G. J., O'Rourke S. T., Pelc L. R., Warltier D. C. Myocardial and endothelial dysfunction after multiple, brief coronary occlusions: role of oxygen radicals // Am. J. Physiol. 1992. Vol. 263, N 6. P. 1703-1709.

33. Kim Y. D., Fomsgaard J. S., Heim K. F. et al. Brief ischemia-reperfusion induces stunning of endothelium in canine coronary arteries // Circulation. 1992. Vol. 85, N 4. P. 1473-1482.

34. Lee T. M., Su S. F., Chou T. F. et al. Loss of preconditioning by attenuated activation of myocardial ATP-sensitive potassium channels in elderly patients undergoing coronary angioplasty // Circulation. 2002. Vol. 105, N 6. Р. 334-340.

35. Lindhardt T. B., Gadsboll N., Kelbaek H. et al. Pharmacological modulation of the ATP sensitive potassium channels during repeated coronary occlusions: no effect on myocardial ischaemia or function // Heart. 2004. Vol. 90, N 4. Р. 425-430.

36. Faircloth M. E., Redwood S. R., Marber M. S. Ischaemic preconditioning and myocardial adaptation to serial intracoronary balloon inflation: cut from the same cloth? // Heart. 2004. Vol. 90, N 4. P. 358-360.

Статья поступила в редакцию 21 мая 2013 г.