Принципы органосохраняющей тактики в лечении закрытых травматических повреждений селезёнки и печени у детей

15,91% наблюдений. Случаев неудовлетворительной «механической» подготовки толстой кишки к радикальной операции у детей, составивших основную группу, не отмечалось. Эффективность механической очистки толстой кишки оценивалась интраоперационно.

Использование левосторонней колостомы позволило значительно сократить длительность предоперационной подготовки в стационарных условиях. Среди детей с болезнью Гиршпрунга, составивших контрольную группу (правосторонняя колостомия), длительность предоперационной подготовки составила 26,39±0,11 суток, а у детей, составивших основную группу, -11,52±0,08 койко-дня.

Заключение

Разработанные показания к проведению колостомии позволили сократить количество выполняемых паллиативных операций почти в 2 раза. Использование левосторонней колостомии дало возможность сократить количество проводимых в предоперационном периоде гемотрансфузий почти в 10 раз, а инфузий белковых и аминокислотных препаратов - более чем в 4 раза. Значительно улучшилось качество «механической» подготовки толстой кишки к радикальному оперативному вмешательству. При этом удалось добиться сокращения длительности предоперационной подготовки более чем в 2 раза. Совокупность приведенных данных убедитель-

но свидетельствует о высокой эффективности предложенной программы колостомии при лечении детей с болезнью Гиршпрунга и позволяет рекомендовать её для широкого клинического применения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Быков Н. И., Чепурной Г. И., Кивва А. Н. Выбор оптимального варианта хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей // Детская хирургия. - 2007. - № 5. - C. 10-12.

2. Дронов А. Ф., Смирнов А. Н., Завалихин А. Г. Непосредственные результаты видеоассистированных операций на кишечнике у детей // Детская хирургия. - 2009. - № 3. - C. 8-11.

3. Ковалёв М. В., Чепурной Г. И., Татьянченко В. К. и др. Использование феномена реканализации толстой кишки в хирургическом лечении детей с болезнью Гиршпрунга // Детская хирургия. -2009. - № 6. - C. 17-19.

4. Хамраев А. Ж. Хирургическое лечение детей с приобретёнными запорами // Детская хирургия. - 2008. - № 1. - C. 7-10.

5. Шапошников В. И. К вопросу о наложении колостом // Мат. науч. трудов Дагестанской государственной медицинской академии. - Махачкала, 2007. - C. 470-472.

6. Luis L. A., Encinas J. L., Avila I. F. // Cir. pediatr. - 2006. -Vol. 19. № 3. - P. 177-181.

7. Schweirer P., Berger F., Schweirer M. J. // Pediatr. surg. - 2007. -Vol. 42. № 3. - P. 536-543.

Поступила 24.06.2010

В. А. ТАРАКАНОВ, A. H. ЛУНЯКА, A. Е. СТРЮКОВСКИЙ, В. М. НАДГЕРИЕВ, В. М. СТАРЧЕНКО, О. А. ТЕРЕЩЕНКО,

А. В. ПАЛЬЧИКОВ, И. С. ЛЕВЧЕНКО, А. В. ШАТОВ

ПРИНЦИПЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ТАКТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЁНКИ И ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ

Кафедра хирургических болезней детского возраста КГМУ,

Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина 4; детская краевая клиническая больница,

Россия, 350063, г. Краснодар, пл. Победы, 1. E-mail: lan137@mail.ru

Представлен анализ лечения 107 детей с различными закрытыми травматическими повреждениями селезёнки и печени. В основу лечения положен органосохраняющий принцип в лечебной тактике и хирургической технике. Дифференцированный подход с использованием консервативной терапии при отсутствии признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и использование в оперативном лечении органосберегающих методик остановки кровотечения позволили значительно снизить уровень спленэктомий и избежать летальности и осложнений при изолированных повреждениях паренхиматозных органов у детей.

Ключевые слова: травма паренхиматозных органов, лечебная тактика, дети.

V. A. TARAKANOV, A. N. LUNYAKA, A. E. STRUKOVSKY, V. M. NADGERIEV,

v. m. starchenko, o. a. tereschenko, a. v. palchikov, i. s. levchenko, a. v. shatov

THE ORGANOSAVED PRINCIPLE IN THE MANAGEMENT CLOSED SPLEEN AND LIVER TRAUMATIC INJURIES

Children's surgical diseases department of the Kuban state medical university,

Russia, 350063, Krasnodar, 4 Sedin str.; children's regional clinical hospital,

Russia, 350063, Krasnodar, Pobeda ploshad, 1. E-mail: lan137 @mail.ru

Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010 УДК 617-55-053.2

Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010

The analysis of management of 107 children with different closed spleen and liver traumatic injuries was presented. The organosaved principle was set up in the management and in the surgical technique. Differential approach with the use of conservative therapy in case of the absence the signs of prolonged intra-abdominal hemorrhage and the use of organosaved techniques during the operation and the arrest of bleeding allowed us to reduce the level of splenectomy and to avoid fatal outcome in isolated injuries of parenchymatous organs in children.

Key words: trauma of parenchymatous organs, treatment (management), medical tactics, children.

Введение

Проблемы выбора тактики в лечении закрытых повреждений паренхиматозных органов у детей традиционно находятся в центре внимания детских хирургов. Это обусловлено отчетливой тенденцией к возрастанию числа таких травм, разнообразием характера травматических повреждений, появлением новых органосохраняющих методик в их лечении [1, 2, 3, 4, 5, 6]. При этом широкое внедрение современных инструментальных методов диагностики позволяет более четко определять характер и объём травматического повреждения и дает возможность осуществлять мониторинг за состоянием поврежденного органа в процессе лечения, что вносит существенные изменения в выбор и возможности лечебной тактики. Это имеет очень большое значение, учитывая, например, роль селезёнки в функционировании иммунной системы. Многочисленными исследованиями доказано, что после консервативного лечения травмы селезёнки её функция совершенно нормальна. Вместе с тем у детей, перенесших спленэктомию по поводу травмы селезёнки, риск развития сепсиса с летальным исходом многократно возрастает, и больные требуют длительной серьёзной его профилактики. В настоящее время предложено достаточно много органосохраняющих методик остановки кровотечения из селезёнки (ушивание, использование местных гемостатических средств, спленорафия, резекция с сохранением жизнеспособных участков) [4, 5, 6]. Всё больше сообщений встречается в литературе об успешном консервативном лечении травматических повреждений печени.

На протяжении последних лет в нашей клинике успешно внедрена и развивается органосохраняющая тактика при травматических повреждениях паренхиматозных органов у детей. Целью данной работы явилось обобщение имеющегося опыта.

Методика исследования

Проведён анализ лечения 107 детей с травматическими повреждениями селезёнки и печени в клинике детской хирургии КГМУ с 2003 г. по 2009 г. Имели место 84 случая травмы селезёнки и 23 случая повреждений печени. Преобладали мальчики 9-14-летнего возраста. В механизмах травмы доминировали падение с высоты, ДТП, локальная травма живота. Среди травм селезёнки в 48 (57,1%) случаях имел место разрыв паренхимы органа различной степени, в 23 (27,4%) случаях зарегистрирован подкапсульный разрыв органа, в 13 (15,5%) - внутриорганная гематома. Травматические повреждения печени были представлены в 9 (39,1%) случаях краевыми разрывами паренхимы различной степени, в 14 (60,9%) - подкапсульными гематомами.

Помимо общеклинического обследования всем детям при поступлении и в дальнейшем в динамике в обязательном порядке проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Кроме

того, часть больных обследовалась с использованием компьютерной томографии (КТ). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости имеет несомненные преимущества вследствие его высокой диагностической разрешимости и информативности, неинвазивности, быстроты выполнения. УЗИ дает полную информацию о локализации и степени повреждения паренхиматозных органов, позволяет определить количество жидкости в брюшной полости и наличие внутриорганных гематом. Важнейшим моментом является возможность повторного использования метода у одного и того же больного в динамике, что позволяет осуществлять мониторинг в ходе диагностики и лечения. Компьютерная томография обладает наиболее высокой точностью при распознавании закрытых повреждений органов брюшной полости. Однако КТ имеет и ряд недостатков (необходимость доставки пациента в рентгенологическое отделение, затрудняющая возможность проведения противошоковых мероприятий, относительно большая длительность проведения исследования и интерпретации его результатов), что сдерживает ее широкое применение в таких случаях. Наш опыт свидетельствует о том, что КТ не имеет решающих преимуществ перед УЗИ в диагностике закрытой травмы. Следует отметить, что высокая диагностическая разрешимость вышеуказанных методов позволила нам отказаться при подозрении на внутрибрюшное кровотечение от таких инвазивных диагностических методов, как микролапаротомия и лапароскопия. При дополнительном обследовании важной задачей является не определение самого факта наличия гемоперитонеума, а выявление источника кровотечения с оценкой степени и характера повреждения органа. Ге-моперитонеум сам по себе не является показанием к хирургическому вмешательству, хотя понятно, что чем массивнее внутрибрюшное кровотечение, тем чаще приходится прибегать к оперативному лечению. Консервативное лечение при повреждении паренхиматозных органов считается большинством исследователей возможным в тех случаях, когда гемодинамика и систолическое АД стабилизированы, потребность в трансфузии не превышает 50% объёма циркулирующей крови и не отмечается признаков прогрессирующего в динамике внутрибрюшного кровотечения на фоне проводимой интенсивной терапии. Оценить динамику позволяют тщательный мониторинг-контроль состояния гемодинамики пациента, показателей красной крови и учёт изменений в данных дополнительного обследования, проводимых в условиях реанимационного отделения.

Результаты исследования

Оперировано 26 детей с травматическими повреждениями селезёнки (30,9%). В 10 случаях произведена спленэктомия (11,9%), в 16 - применены органосберегающие технологии. Наиболее часто использовались ушивание ран и спленорафия (в сочетании с подшиванием сальника, аппликацией биополимеров гемостати-ческого действия - тахокомб) (рис. 1, 2). В отдельных

Рис. 1. Спленография

Рис. 2. Остановка кровотечения из селезёнки аппликацией биополимеров

Рис. 3. Резекция селезёнки

случаях применялись частичная резекция селезёнки (рис. 3), оставление участка селезёнки на коротких желудочных артериях, а также аутотрансплантация участка пульпы в прядь большого сальника. Все опера-

тивные вмешательства завершались установкой страховочного трубчатого дренажа.

Показаниями к оперативному вмешательству являлись признаки продолжающегося кровотечения на

Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010

Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010

фоне проводимой интенсивной терапии и нестабильность гемодинамического статуса ребёнка.

Консервативное лечение при диагностированных повреждениях селезёнки успешно проведено 58 больным (69%). Все пациенты находились в условиях отделения интенсивной терапии с мониторинговым контролем за показателями витальных функций и УЗИ-контролем брюшной полости в динамике. Консервативная терапия включала в себя строгий постельный режим, комплексную гемостатическую терапию, заместительную инфузионную терапию, антибактериальное лечение, симптоматическую терапию. Контрольное обследование пациентов перед выпиской свидетельствовало об отсутствии внутрибрюшных осложнений и удовлетворительных результатах лечения.

Среди пациентов с разрывами печени оперированы 5 человек из 9 пациентов. 4 детям с относительно небольшими разрывами паренхимы успешно проведено консервативное лечение, также как и всем детям с подкапсульными повреждениями. Принципы консервативного лечения и динамического наблюдения были идентичны таковым при повреждениях селезёнки. Показаниями к вмешательству служили клинические и УЗИ-признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, нарастающие проявления перитонита.

Проводились ушивание ран печени с оментопексией, тампонада ран, дренирование брюшной полости. Все больные с травматическими повреждениями печени получали в комплексной терапии гепатопротекторы. В контроле перед выпиской биохимические показатели крови, уровень трансаминаз и печёночные пробы нормализовались или приближались к норме.

Летальности и осложнений при избранной тактике в указанной группе больных не отмечалось.

Обсуждение

Выбор лечебной тактики при травме паренхиматозных органов брюшной полости у детей требует органосохраняющего дифференцированного подхода: при продолжающемся интенсивном кровотечении и отсутствии эффекта от противошоковых мероприятий с гемостатической терапией - экстренная лапарото-мия с выполнением органосберегающих методик остановки кровотечения; при регрессирующем в динамике кровотечении с компенсированной гемодинамикой и положительным эффектом от консервативных противошоковых мероприятий, а также травме без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения возможно проведение консервативного лечения. На основании имеющегося материала выработаны

Без признаков продолжающегося кровотечения

С признаками продолжающегося кровотечения

КОНСЕРВАТИВНАЯ ОПЕРАТИВНОЕ

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ

Рис. 4. Органосохраняющая тактика при травмах селезёнки

Повреждения печени

тактические схемы лечения изолированных травматических повреждений селезёнки и печени у детей (рис. 4, 5). Подобная хирургическая тактика позволила снизить уровень спленэктомий при травматических повреждениях селезёнки до 11,9%, избежать летальности и осложнений при изолированных повреждениях паренхиматозных органов у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акопян В. Г. Хирургическая гепатология детского возраста. -М., 1982. - 383 с.

2. Баиров Г. А., Кущ Н. Л. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. - Киев, 1975. -143 с.

3. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Красовская Т. В. Абдоминальная хирургия у детей. - М., 1988. - 409 с.

4. Степанов И. В., Николаев А. В., Канаков В. С. Органосохраняющая тактика при травмах органов брюшной полости у детей // Сб. научных работ, посвящ. 40-летию детской хирургической службы в Кировской области. - 2010. - С. 93-95.

5. Стрельников Б. Е. Органосохраняющие операции при повреждениях селезёнки // Вестник хирургии. - 1976. - № 11. -С. 80-81.

6. Шапкин Ю. Г. с соавт. Возможности и результаты органосохраняющих операций при травмах селезёнки // Вестник хирургии. - 2000. - № 6. - С. 41-43.

Поступила 24.06.2010

В. А. ТАРАКАНОВ, В. М. СТАРЧЕНКО, Н. В. МИКАВА, А. Е. СТРЮКОВСКИЙ, В. М. НАДГЕРИЕВ, А. Н. ЛУНЯКА

отдаленный катамнез детей после органосохраняющих операций при узловом зобе

Кафедра хирургических болезней детского возраста Кубанского государственного медицинского университета,

Россия, 350007, г. Краснодар, ул. Короткая, 1; детская краевая клиническая больница,

Россия, 350063, г. Краснодар, площадь Победы, 1. E-mail: mikava-nino@mail.ru

Для оценки эффективности оперативного лечения узлового зоба у детей одним из наиболее эффективных методов является разработка отдаленного катамнеза. Проведен анализ отдаленных результатов оперативного лечения 126 детей с доброкачественными заболеваниями и 45 детей с установленным диагнозом рака щитовидной железы. Сроки наблюдения составили от 5 до 20 лет. Дети оперированы с применением органосохраняющих методик. Полученные при разработке катамнеза отдаленные результаты проводимого нами лечения показали хорошую эффективность органосохраняющих операций с низким процентом послеоперационных осложнений и рецидивов, стопроцентную выживаемость.

Ключевые слова: узловой зоб, хирургическое лечение, дети.

V. A. TARAKANOV, V. М. STARCHENKO, N. V. MIKAVA,

A. E. STRUKOVSKIY, V. M. NADGERIEV, A. N. LUNYAKA

REMOTE REZALTS AFTER OPERATIVE TREATMENT OF THYROID GLANDS IN CHILDREN

Chair of surgical illnesses of children's age of the Kuban state medical university,

Russia, 350007, Krasnodar, street Short, 1; children's regional clinical hospital,

Russia, 350063, Krasnodar, Pobeda ploshad, 1. E-mail: mikava-nino@mail.ru

For an estimation of efficiency of operative treatment of a central craw at children one of the most effective methods is working out remote results. The analysis of the remote results of operative treatment of 126 children with good-quality diseases and 45 children with the established diagnosis of a cancer of athyroid gland is carried out. Supervision terms have mace from 5 to 20th years. Children are operated with application safty techniques. Received by working out катамнеза the remote results of treatment spent by us have shown good efficiency organosavety operations with the low interest of postoperative complications and relapses, absolute survival rate.

Key words: a central craw, surgical treatment, children.

Введение

Течение узлового зоба у детей является актуальной проблемой современной медицины. За последние 10 лет количество детей с узловой патологией щитовидной железы (ЩЖ) увеличилось с 19,3% до 25,3% случаев, что обусловлено неблагоприятной экологи-

ческой обстановкой, дефицитом йода в окружающей среде и улучшением ранней диагностики. Одиночный узел в ЩЖ может оказаться как доброкачественным, так и злокачественным образованием. Риск развития рака ЩЖ у больных моложе 20 лет с узловым зобом гораздо выше, чем у больных старшего возраста.

Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010 УДК 616.441-053.447-006-089