СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ ПРИ РАЗРЫВЕ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS AFTER ARTHROSCOPIC OPERATIONS IN THE SHOULDER WITH THE RUPTURE OF A ROTATOR CUFF OF THE SHOULDER

Способ реабилитации пациентов после артроскопических операций на плечевом суставе при разрыве вращательной манжеты.
Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к медицинской реабилитации, и может быть использовано для восстановления утраченных функций у пациентов после артроскопических операций на плечевом суставе по поводу разрыва вращательной манжеты в стационарах, поликлиниках и санаторных учреждениях.
Уровень техники
Повреждение вращательной (ротаторной) манжеты плечевого сустава (ВМП) - достаточно часто встречается в практике травматологов-ортопедов и характеризуется наличием локальных воспалений в сухожилиях группы мышц, участвующих в движении плечевого сустава, как вследствие острой травмы, так и хронического повреждения. [Архипов С.В. Артроскопический метод эндоскопического лечения субакромиальной компрессии ротаторной манжеты плеча / в кн.: «Современные принципы оперативной артроскопии». - М., 1998. - С. 8-18; Прудников О.Е. К вопросу дифференциальной диагностики поражений вращающей манжеты плеча и неврологических расстройств в области плечевого сустава // Журн. невропатол. и психиатр. - 1992. - №3. - С. 19-23].
Основой заболевания является надрыв (разрыв) сухожилия мышц, формирующих ВМП. [Широков В.А. Боль в плече: патогенез, диагностика, лечение / - М., 2012. - С. 103-105]. Согласно статистике ВОЗ, частота повреждения вращательной манжеты составляет от 16% до 55% всех повреждений мягких структур крупных суставов. [Robert Z. Tashjian / World Journal of Orthopedics - 2014 Nov 18; 5(5): - P. 623-633]. При этом острые травматические поражения сухожилий в области плечевого сустава происходят редко, по некоторым данным, они встречаются в 5-12% случаев всех травм плечевого сустава. [Wang Н.K., Cochrane Т. Mobility impairment, muscle imbalance, muscle weakness, scapular asymmetry and shoulder injury in elite volleyball athletes // J. Sports Med. Phys. - 2001. - Vol. 41. - №3. - P. 403-410]. Хроническая травматизация сухожилий мышц-вращателей плеча, вследствие анатомо-функциональных особенностей строения сустава или его нестабильности, часто приводит к развитию стойкого болевого синдрома и резким нарушениям функции. [Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология. Национальное руководство. - М., 2008. - С. 804].
Патогенетические основы развития болезни связывают с первичным воспалением, дистрофическими изменениями, происходящими в ткани сухожилий. Появляющиеся очаги дистрофии быстро перерастают в некроз, с формированием в этой области соединительной ткани. Эластическая ткань сухожилий теряет свои функциональные свойства, также провоцируя дальнейшие патологические изменения. По мере прогрессирования заболевания, при сохранении фактора травматизации, наблюдаются разрывы, т.е. повреждение вращательной (ротаторной) манжеты плечевого сустава. Ряд ученых [Alpert S.W., Jobe F.W., Pink М.М., Electromyographic analysis of deltoid and rotator cuff function under varying loads and speeds. J. Shoulder Elbow Surg. 2000. Vol. 9. - №1. - P. 47-58] ссылается на развитие тенопатий по причине аутоиммунных заболеваний, латентно протекающих в организме человека. В настоящее время ведущими факторами развития заболеваний выносят постоянно наносимые микротравмы и анатомические особенности кровоснабжения сухожилий мышц плечевого сустава.
Частичные разрывы ВМП лечатся консервативно, и, как правило, результаты бывают благоприятными. При безуспешности консервативного лечения в течение 3 месяцев или полном разрыве ВМП показано хирургическое лечение - сшивание сухожильных концов [Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии. - М., 2010 - С. 410.]. В случае малого разрыва ВМП (1,0-3,0 см) операции выполняют артроскопическим методом.
Наряду с ограничением движений (тугоподвижностью) после оперативного вмешательства на плечевом суставе и его иммобилизации развиваются дегенеративно-дистрофические изменения хряща и мышечный гипотонус, а позже гипотрофия мышц относящихся к плечевому суставу. Кроме того, боль и ограничение движений существенно снижает качество жизни у этих больных. Проблемы послеоперационной реабилитации остаются актуальными [Гершбург М.И. Реабилитация спортсменов после оперативного лечения плечевого сустава // Лечебная физкультура и спортивная медицина - 2015. - №2. - С. 4-10.]. В связи с этим, в научной литературе широко обсуждается вопрос о восстановительном лечении пациентов после данного вида оперативных вмешательств с целью нормализации наружной ротации плечевого сустава [Itoi Е. Rotator cuff tear: physical examination and conservative treatment. // J. Orthop. Sci. - 2013. - Vol.18, №2. - P. 197-204].
Несмотря на значительные успехи в артроскопической хирургии плеча и последующей реабилитации пациентов, сроки восстановления полного объема движений в плечевом суставе остаются достаточно значительными. В настоящее время продолжается поиск эффективных методов физической терапии в восстановлении наружной ротации. Имеются сведения об эффективности применения физических упражнений с эксцентрическим и концентрическим мышечным сокращением и действия импульсных электрических токов с целью нормализации функции гипотрофичных мышц [Karels С.Н., Bierma-Zeinstra S.M., Verhagen А.Р. et al. Sickness absence in patients with arm, neck and shoulder complaints presenting in physical therapy practice: 6 months follow-up // Man. Ther. - 2010. - Vol. 15, №5. - Р. 476-481]. Предпринимались попытки увеличения сроков иммобилизации конечности, что, по мнению авторов, улучшило бы результаты лечения. Но развитие постиммобилизационных контрактур оказалось чаще при более длительных сроках иммобилизации [Chan K., Норре DJ. Delayed versus early motion after arthroscopic rotator cuff repair. // J. Shoulder elbow Surg. - 2014. - Vol. 11. - P. 9-12.]. Среди применяемых методик лечебной гимнастики практически отсутствуют сведения о возможностях выполнения упражнений с динамическим контролируемым мышечным напряжением, тогда как данный подход [Макарова И.Н. Аутомиокоррекция. - М., 2002 - С. 116-121] является, по-видимому, более клинически обоснованным. Из современных технологий физио-бальнеотерапии, одним из перспективных и показавшим высокую клиническую эффективность является применение грязелечения по щадящим методикам (тонкослойная грязевая аппликация, электрофорез грязевого раствора и др.) В доступной литературе практически отсутствует информация по применению указанных методик ЛФК и грязелечения у данной категории пациентов, как в изолированном виде, так и в составе лечебного комплекса. До сих пор отсутствует алгоритм выполнения реабилитационных мероприятий, направленный на полноценное восстановление профессиональной и бытовой трудоспособности пациентов в раннем послеоперационном периоде после артроскопических операций на плечевом суставе.
Цель изобретения: повысить эффективность восстановительного лечения пациентов после артроскопических операций, на основе комплексного применения упражнений с динамическим контролируемым напряжением мышц, как составляющую восстановительного лечения, и тонкослойной пелоидотерапии.
Задачей изобретения является разработка нового способа комплексного восстановительного лечения пациентов после артроскопических операций на плечевом суставе.
Техническим результатом предлагаемого способа восстановления пациентов после артроскопических операций на плечевом суставе с применением упражнений с динамическим контролируемым напряжением мышц, как составляющую восстановительного лечения, в комбинации с тонкослойной пелоидотерапией будет повышение эффективности комплексного восстановительного лечения, путем сокращения сроков восстановления полного объема движения в оперированном суставе, улучшение физического состояния и качества жизни пациентов.
Указанный технический результат достигается тем, что на фоне восстановительного лечения, включающего ортопедический режим, симптоматическое назначение физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики по общепринятой методике, пациентам в периоде иммобилизации (раннем послеоперационном периоде) дополнительно назначают упражнения с динамическим контролируемым напряжением мышц, то есть упражнения с максимальным напряжением мышцы при отсутствии реального сопротивления и стабилизацией в конце каждого движения.
Эти упражнения продолжают выполнять после отмены иммобилизации (в позднем послеоперационном периоде) в комбинации с тонкослойной пелоидотерапией в виде локальных аппликаций. Основными принципами этих упражнений, как составляющих функционального лечения, является физиологический механизм активизации нейрональных влияний на мышечную ткань, который заключается в том, что чем большее количество двигательных единиц активизируется, тем больше секретируется ацетилхолина и нейромодулятора, который запускает каскад биохимических реакций внутри клетки, активизируя метаболизм мышечного волокна. Усиливаются нейротрофические влияния путем произвольной активации двигательных единиц в режиме максимального рекрутирования, т.е. выполнения движения с максимально возможным напряжением мышц и, следовательно, усиления сигналов со стороны проприорецепторов. Последовательность включения (рекрутирование) мышечных волокон в работу регулируется нервной системой и зависит от интенсивности нагрузки. При рекрутировании определенного, соответствующего силе сопротивления, количества и вида мышечных волокон, возрастает реакция мышцы на корковую стимуляцию. Активное мышечное напряжение, вызываемое сопротивлением - это наиболее эффективное проприоцептивное проторение (облегчение сокращения). Проторение может распространяться от проксимальных к дистальным мышечным группам и наоборот. При этом непременным условием является выполнение движения в медленном темпе со стабилизацией в конце каждого движения. Упражнения выполняются единым блоком, при совместном сокращении пораженных и непораженных мышц, когда тренируется не отдельная мышца, а группа мышц, участвующая в сложных мышечных актах, наиболее необходимых в практической деятельности пациента. Раннее начало применения функционального лечения позволяет сохранить функцию сустава, корректировать нарушения двигательного стереотипа, профилактировать мышечную атрофию и другие осложнения гипокинезии конечности. А также уменьшить болевые ощущения, устранить мышечный дисбаланс и повысить выносливость мышц.
Преимущество включения в комплексное восстановительное лечение пациентов после артроскопических операций на плечевом суставе этих упражнений, как составляющей функционального лечения, в периоде иммобилизации и продолжение его в комбинации с тонкослойной пелоидотерапией в виде локальных аппликаций после отмены иммобилизации заключается в том, что применяя данный метод воздействия, можно влиять на мышечную ткань, кровоснабжение синовиальных оболочек, увеличивая в большей степени диаметр венозных сосудов по сравнению с артериальными сосудами, что способствует восстановлению и поддержанию равновесия между образованием и абсорбцией синовиальной жидкости. Это важно для питания сустава, удаления продуктов распада и токсических веществ, а также предупреждения образования спаек в рубцовой ткани. Увеличивается абсорбция питательных веществ из синовиальной жидкости в хрящ. То есть усиливается гемодинамика, микроциркуляция, улучшается трофика тканей, ускоряются репаративно-регенераторные процессы, повышается эластичность тканей и полноценно восстанавливаются движения в плечевом суставе.
Технический результат достигается за счет того, что авторами предложен лечебный комплекс для пациентов со швом ротаторной манжеты, включающий помимо стандартного комплекса восстановления, применение функционального лечения - методики лечебной гимнастики с динамическим контролируемым напряжением мышц в периоде иммобилизации. И продолжения его выполнения в постиммобилизационном периоде в комбинации с тонкослойной пелоидотерапией в виде локальных аппликаций.
Способ осуществляют следующим образом.
На фоне восстановительного лечения, включающего ортопедический режим и лечебную гимнастику по общепринятой методике, пациентам дополнительно назначают упражнения с динамическим контролируемым напряжением мышц в периоде иммобилизации и продолжают их после отмены иммобилизации в комбинации с локальной тонкослойной пелоидотерапией.
Пациент на первые сутки после операции получает консультацию врача по лечебной физкультуре и со вторых суток начинает выполнение специальных упражнений. Это серия физических упражнений подчиняется ряду правил. Первыми выполняют работу более сильные или напряженные мышцы, то есть мышцы, свободные от иммобилизации травмированной конечности т.к. это способствует усилению ослабленных мышц. Все эти движения выполняются оперированной рукой, начиная с дистальных суставов и последовательно переходя к проксимальным суставам, включая в движение все большее количество мышц. Упражнения выполняются по 5-7 раз каждое, плавно переходя от одного движения к другому, без пауз для отдыха и расслабления мышц, со стабилизацией в конце каждого движения. Кроме того что они выполняются медленно и сопротивлением, с постоянной сменой статической и динамической работы, пациент их выполняет в вертикальной плоскости, обеспечивая тем самым преодолевающую и уступающую работу сгибателей и разгибателей. От интенсивности напряжения мышц зависит количество рекрутируемых мышечных волокон. В течение суток серия упражнений должна повторяться от 1-2 до 3-4 раз. Эта серия упражнений выполняется после махов прямой рукой и максимального расслабления мышц на стороне здорового, а затем пораженного сустава и повторяется 2-3 раза подряд с паузами отдыха и расслаблением рук в течение 1-1,5 минуты между сериями.
Лечебный комплекс в периоде иммобилизации включает:
1. Ритмическую мобилизацию - маховые движения, которые выполняются в положении конечности, способствующем растягиванию и расслаблению напряженных мышц.
2. Динамические реверсионные и резистивные движения - техника, в которой пациент производит движение в одном направлении, а затем в обратном, с напряжением мышц или преодолением сопротивления.
3. Ритмическую стабилизацию - прием, который начинается с движения конечности при максимально возможном напряжении мышц, т.е. в концентрическом режиме. В определенной фазе движения пациент удерживает конечность и увеличивает напряжение мышц, т.е. переводит движение в изометрический режим. Затем без паузы отдыха выполняет аналогичное движение в противоположном направлении в том же режиме.
Специальные упражнения выполняются в последовательности от сгибания-разгибания пальцев кисти, переходя к сгибанию-разгибанию лучезапястного сустава с одновременным движением пальцев, пронации и супинации предплечья до сгибания-разгибания локтевого сустава в сочетании с супинацией при сгибании и с пронацией при разгибании. Далее в обратном направлении от локтевого сустава к пальцам кисти.
Пациенты, выполнявшие в период иммобилизации функциональное лечение - гимнастику с динамическим контролируемым напряжением мышц, к концу отмены иммобилизации показали боле значимые положительные клинико-функциональные результаты ВАШ и гониометрии.
Динамика клинико-функциональных показателей пациентов основной и контрольной групп после отмены иммобилизации указаны в таблице №1.
После отмены иммобилизации лечебная гимнастика в основной группе с обязательным включением упражнений с динамическим контролируемым напряжением мышц продолжалась и включала все те же специальные упражнения, выполняемые в последовательности от пальцев кисти, переходя к лучезапястному, локтевому и плечевому суставу. Выполнялось сгибание-разгибание пальцев кисти, переходя к сгибанию-разгибанию лучезапястного сустава с одновременным движением пальцев, пронация и супинация предплечья, сгибание-разгибание локтевого сустава в сочетании с супинацией при сгибании и с пронацией при разгибании. Сгибание-разгибание в плечевом суставе, согнутой в локтевом суставе руки, приведение-отведение в плечевом суставе согнутой в локтевом суставе руки. Далее выполняется внутренняя и наружная ротация в плечевом суставе согнутой руки в сочетании с пронацией предплечья при внутренней ротации и супинацией при наружной ротации. Последующее движение осуществляется в обратном порядке также с максимальным напряжением мышц.
В контрольной группе гимнастику выполняли без упражнений с динамическим контролируемым напряжением мышц.
После гимнастики пациентам основной группы на область оперированного сустава наносили тонкослойную грязевую аппликацию, укрывая зону воздействия пленкой с укутыванием этой области теплосохраняющей плотной тканью. Процедуру проводят в течение 15-20 минут. На курс не менее 20 процедур лечебной гимнастики и 10 процедур пелоидотерапии.
К концу реабилитации у 87% пациентов основной группы значительно увеличилась амплитуда движений в оперированном плечевом суставе, отмечено достоверное снижение величины показателя боли по шкале ВАШ. Полученные результаты существенно превышали данные в контрольной группе пациентов в аналогичный срок.
Клинико-функциональные показатели пациентов основной и контрольной групп к концу курса реабилитации указаны в таблице №2.
Пример №1 применения способа
Пациентка Б. 50 лет.
Диагноз: Импиджмент-синдром правого плечевого сустава. Частичный разрыв ротаторной манжеты (надостной части) правого плечевого сустава. Операция: артроскопическая диагностика правого плечевого сустава, шов ротаторной манжеты.
Консультирована врачом ЛФК на вторые сутки после оперативного лечения с разъяснением выполнения в периоде иммобилизации лечебной гимнастики с динамическим контролируемым напряжением мышц. Иммобилизация назначена на 5 недель. После отмены иммобилизации при повторном осмотре через 5 недель предъявляет жалобы на незначительную боль при движении, ограничение движения в оперированном суставе.
При обследовании: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, над правым плечевым суставом не изменены. Визуально контуры плечевых суставов не изменены. При осмотре правого плечевого сустава определяется гипотрофия области дельтовидной, подостной и надостной мышц.
При пальпации мест прикрепления ротаторов к большому бугорку плечевой кости определяется умеренная болезненность.
При гониометрии выявлено, что движения в плечевом суставе ограничены и умеренно болезненные: сгибание - 70°, отведение - 50°.
Сила мышц плечевого пояса снижена.
По данным ВАШ уровень боли составлял 4 балла (из 10 возможных).
Для оценки эффективности лечения заболеваний плечевого сустава, при повреждении ВМП, после оперативного лечения использовался тест Константа. Он составил 10 баллов (из 100 возможных).
Пациентка в периоде иммобилизации (35 дней) занималась лечебной гимнастикой с динамическим контролируемым напряжением мышц. После отмены иммобилизации пациентка продолжила гимнастику с включением упражнений с динамическим контролируемым напряжением мышц и получила курс из 20 процедур, с частой 5 раз в неделю. На правый плечевой сустав наносились тонкослойные грязевые аппликации (№10) по 15-20 минут.
К концу курса лечения пациентка отметила улучшение общего самочувствия, значительное уменьшение боли при движении в правом плечевом суставе и увеличение объема движений в правом плечевом суставе.
Уровень боли после курса реабилитации (по данным ВАШ) - 1 балл.
Тест Константа - 89 баллов.
При гониометрии плечевого сустава сгибание составило 150°, отведение -130°.
Пример применения способа №2
Пациент Л. 42 года
Диагноз: Посттравматический артроз левого плечевого сустава. Операция: диагностическая артроскопия, шов ротаторной манжеты, тенодез бицепса.
Консультирован врачом ЛФК на вторые сутки после оперативного лечения о необходимости выполнения в периоде иммобилизации лечебной гимнастики с динамическим контролируемым напряжением мышц. Иммобилизация назначена на 6 недель. После отмены иммобилизации при повторном осмотре через 6 недель, жалобы на умеренную боль при движении, ограничение движения в оперированном суставе.
При обследовании: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, над левым плечевым суставом не изменены. Визуально контуры плечевых суставов не изменены. При осмотре определяется гипотрофия области дельтовидной, подостной и надостной мышц слева.
При пальпации мест прикрепления ротаторов к большому бугорку плечевой кости определяется умеренная болезненность.
При гониометрии движения в плечевом суставе ограничены: сгибание - 60°, отведение - 50°, умеренно болезненные.
Сила мышц плечевого пояса снижена.
По данным ВАШ уровень боли составлял 5 баллов (из 10 возможных).
Для оценки эффективности лечения заболеваний плечевого сустава, при повреждении ВМП, после оперативного лечения использовался тест Константа. Он составил 10 баллов (из 100 возможных).
Пациент в периоде иммобилизации (40 дней) занимался лечебной гимнастикой с динамическим контролируемым напряжением мышц. После отмены иммобилизации упражнения с динамическим контролируемым напряжением мышц выполнять продолжил и получил курс из 20 процедур лечебной гимнастики, с частой 5 раз в неделю. На левый плечевой сустав наносились аппликации грязи тонким слоем по 15-20 минут (№12).
К концу курса лечения пациент отметила улучшение общего самочувствия, значительное уменьшение боли при движении в левом плечевом суставе и увеличение объема движений в левом плечевом суставе.
Уровень боли после курса реабилитации (по данным ВАШ) - 1 балл.
Тест Константа - 83 балла.
При гониометрии плечевого сустава сгибание составило 140°, отведение - 120°.
Предлагаемый способ реабилитации был проведен на 32 пациентах после артроскопических операций на плечевом суставе. В результате применения предлагаемого способа к концу курса реабилитации отмечался выраженный регресс болевого синдрома (в 90,3% случаев, что достоверно превышает результаты контрольной группы в 60%). К концу курса реабилитации в основной группе были достигнуты статистически более значимые результаты сгибания-разгибания в оперированном суставе.