СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR INITIAL MANIFESTATIONS OF SYSTOLIC RIGHT VENTRICULAR DYSFUNCTION

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно к ультразвуковой диагностике и кардиологии, и может быть использовано для диагностики систолической дисфункции правого желудочка с помощью импульсно-волновой допплерографии у больных с разной кардиальной патологией.
Исследование систолической функции правого желудочка (СФ ПЖ) является актуальной проблемой. Функция ПЖ может ухудшаться при первичной и вторичной легочной гипертензии, в т.ч. и остро развившейся (тромбоэмболия, бронхоэктатическая болезнь и т.д.). При инфаркте ПЖ, миокардитах и миокардиопатиях ПЖ нужно оценить систолическую функцию (СД ПЖ), но, к сожалению, имеется ряд ограничений в связи с трудностями визуализации. Хотя такие современные методы исследования, как ангиография, радионуклидная вентрикулография, ядерно-магнитный резонанс и катетеризация сердца с гемодинамическими измерениями позволяют оценить структуру и насосную функцию ПЖ [Oldershow P., Bishop A. The difficulties of assessing right ventricular function. Brit. Heart J. 1995; 74: 99-100], нo ввиду инвазивности либо высокой стоимости они не могут рутинно использоваться в кардиологической клинике.
Общедоступным методом неинвазивной оценки функции правых отделов сердца является эхокардиография. К сожалению, и этот метод также имеет ряд технических ограничений. Во-первых, ПЖ, в отличие от ЛЖ, имеет более сложную конфигурацию полости. Полость ПЖ состоит из входного и выходного отделов, а также основной камеры, изогнутой в форме полумесяца. Пространственной моделью ПЖ служит пирамида с треугольным основанием. Она трудно поддается описанию с помощью обычных математических подходов, которые не могут учесть поперечное расширение ПЖ и его выносящего тракта. Это и ограничивает возможности обычной двумерной ЭхоКГ. Во-вторых, информативность исследования в значительной степени определяется качеством аппарата и датчика. Эту проблему в значительной степени можно решить путем использования более совершенной и чувствительной аппаратуры. В-третьих, у пожилых пациентов нередко наблюдается эмфизема прилежащих к сердцу участков легких, что ограничивает ультразвуковое окно и доступ для исследования. При сужении межреберного промежутка исследование возможно лишь при строго сагиттальном направлении луча, так как малейший наклон датчика сопровождается попаданием в поле локации тканей ребра.
Одним из важных вопросов, касающихся лечебно-диагностических и профилактических мероприятий в кардиологии, является ранняя диагностика систолической и диастолической дисфункции миокарда желудочков. Выраженную систолическую дисфункция правого желудочка распознать довольно легко. Намного сложнее оценить пограничные состояния и начальные проявления систолической дисфункции ПЖ.
В качестве прототипа нами выбран известный способ диагностики систолической дисфункции правого желудочка путем оценки амплитуды смещения правого атриовентрикулярного фиброзного кольца на протяжении сердечного цикла.
Согласно данному способу рекомендуется ориентироваться на изменение положения правого атриовентрикулярного фиброзного кольца в месте прикрепления передней створки трехстворчатого клапана. Смещение этой подвижной области отражает сокращение продольных мышечных волокон ПЖ и соответствует движению основания ПЖ в сторону верхушки. При выраженном снижении систолической функции ПЖ амплитуда смещения трехстворчатого клапана резко падает (см. «Клиническая эхокардиография». Шиллер Н., Осипов М.А. 2005 г., с.106).
Однако такой способ малоинформативен и не дает возможности количественной оценки систолической дисфункции правого желудочка.
К недостаткам прототипа относится то, что: 1) у большинства пациентов не удается четко визуализировать латеральный край трехстворчатого клапана. Картинка в М-режиме получается очень размытая, в связи с чем однозначно измерить амплитуду смещения указанной структуры не представляется возможным; 2) большая вариабельность нормативных значений амплитуды смещения трехстворчатого клапана.
В связи с этим по-прежнему остается актуальной проблема разработки простых, доступных для практического здравоохранения, но эффективных допплерэхокардиографических методов диагностики, позволяющих точно диагностировать нарушение систолической функции миокарда правого желудочка.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является доступная, точная, информативная, применимая для пациентов разного возраста, эхокардиографическая диагностика систолической дисфункции миокарда правого желудочка, а также сокращение времени исследования.
Поставленная задача достигается тем, что способ диагностики начальных проявлений систолической дисфункции правого желудочка включает измерения в обычном допплеровском импульсно-волновом режиме скоростных показателей движения фиброзного кольца атриовентрикулярного клапана.
В соответствии с изобретением скоростной показатель эхо-сигнала измеряют на уровне латерального края трикуспидального клапана и при величине sr менее 14 см/с диагностируют систолическую дисфункцию правого желудочка.
По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами: способ прост и легко воспроизводим, не требует дополнительного дорогостоящего оборудования и программного обеспечения, что значительно сокращает время исследования. Кроме того, нет необходимости в использовании различного вида нагрузок и проведении функциональных проб, показатель sr не зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС). Точность определения показателей существенно выше, чем у прототипа.
Предлагаемый способ проиллюстрирован фиг.1.
На фигуре 1 изображено: слева: схема положения датчика и размещения контрольного объема для записи импульсно-волновой спектрограммы от кольца трехстворчатого клапана; справа: записанная допплерограмма (sr - систолический компонент, er и ar - ранний и поздний диастолические компоненты).
Способ осуществляется следующим образом: во время эхокардиографии получают изображение из апикальной 4-камерной позиции сердца, устанавливают контрольный объем 0,2 см на уровне латерального края трикуспидального клапана (фиг.1).
При минимальном уровне фильтра эхо-сигналов получают спектрограмму, зарегистрированную обычным импульсно-волновым допплером, измеряют скоростные показатели допплеровских сигналов - sr, ar и er (где sr - эхо-сигнал выше изолинии, соответствует систоле правого желудочка, er и ar - эхо-сигналы ниже изолинии, которые соответствуют раннему и позднему диастолическим компонентам) и при значении sr менее 14 см/с диагностируют наличие систолической дисфункции правого желудочка.
Предлагаемым способом обследовано 55 человек, из них 19 здоровых пациентов и 37 с различной кардиальной патологией, в возрасте от 26 до 88 лет (средний возраст составил 53±15,7 года); из них 32 женщины. Во всех зарегистрированных случаях импульсно-волновая спектрограмма была четкой, и скоростные параметры можно измерять легко. Визуально кривые обычного импульсно-волнового допплера были четкими, скоростные пики систолического и диастолического компонентов обычного импульсно-волнового допплера показали следующие значения: sr=17,3±3,0 см/с; er=17,7±4,6 см/; ar=16,3±3,8 см/с.
Клинический пример. Больной А., 59 лет, поступил с диагнозом: постинфарктный кардиосклероз, состояние после шунтирования, артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени. НК I. Жалобы на боли в области сердца, одышку в покое, отеки нижних конечностей. При ультразвуковом исследовании выявлено: склероз аорты. Состояние после шунтирования коронарных артерий. Рубец передней стенки левого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку и верхушку. Снижение фракции выброса ЛЖ до 39%. Небольшая относительная недостаточность митрального клапана. Расширение левого предсердия. Повышение давления в легочной артерии.
При измерении скоростных показателей эхо-сигналов установлено: величина sr соответствует уровню 12 см/с, т.е. меньше пограничного значения 14 см/с. Согласно предлагаемому способу удалось выявить начальные проявления систолической дисфункции правого желудочка.
Дополнительно диагностировано: диастолическая дисфункции левого желудочка второго типа. Диастолическая дисфункция правого желудочка первого типа.
Таким образом, заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
1) позволяет оценить не только систолическую, но и диастолическую функцию, что расширяет диагностические возможности при применении данного способа, так как систолическая и/или диастолическая дисфункция правого желудочка появляется не только при ИБС, но и при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардиты и др.), т.е. метод обладает универсальностью;
2) дает возможность количественной оценки систолической и диастолической дисфункции правого желудочка, что позволяет проводить мониторинг показателей в процессе лечения;
3) способ не требует проведения физической нагрузки, что расширяет контингент обследуемых лиц и значительно сокращает время исследования;
пж
пж
4) способ обладает высокой точностью и информативностью, о чем свидетельствуют критерии чувствительности и специфичности. Чувствительность (Ч) и специфичность (С) показателя sr в разделении лиц с СД и без СД при ОПК≤14 см/с составили 100,0% и 81,6% соответственно;
5) способ прост и легко воспроизводим даже у трудных в плане визуализации пациентов, так как не требует четкой визуализации структур сердца.