Способ восстановления трофики роговицы глаза при нейротрофической кератопатии
METHOD FOR RESTORATION OF EYE CORNEA TROPHISM ACCOMPANYING NEUROTROPHIC KERATOPATHY

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и офтальмологии, и предназначено для восстановления трофики роговицы глаза у пациентов с нейротрофической кератопатией при частичном или полном повреждении тройничного нерва.
Известен способ восстановления трофики роговицы глаза при нейротрофической кератопатии, вследствие частичного или полного повреждения тройничного нерва с использованием надглазничного и/или надблокового нервов здоровой стороны. [JuliaK. Terzis, ets.«Corneal Neurotization: A Novel Solution to Neurotrophic Keratopathy.» PLASTRECONSTRSURG2010, 29 p.p. 812-819]
Согласно данному способу проводят восстановление трофики роговицы глаза с помощью надглазничного и/или надблокового нервов здоровой стороны.
Проводят коронарный разрез, рассекая кожу и подкожно-жировую клетчатку по намеченной линии в височно-теменных областях от одной до другой ушной раковины до надкостницы. Височно-теменной лоскут отделяют от надкостницы, доходя до поверхностных пластинок височных фасций и откидывают в лицевую сторону. Надкостницу рассекают, отступив от верхнеорбитальных краев на 8-11 см. Далее с двух сторон отслаивают надкостницу от лобной кости до верхнеорбитальных краев и костной пирамиды носа.
На здоровой стороне высвобождают надглазничный и надблоковый нервы из мест выходов из глазницы. Из височно-теменного лоскута выделяют 4-8 ветвей надглазничного и/или надблокового нервов.
Далее височно-теменной лоскут укладывают на место.
На пораженной стороне проводят разрез кожи над круговой мышцей глаза в области верхнего века в проекции верхнего конъюнктивального свода. Создают тоннель в подкожном слое височно-теменного лоскута от надкостницы верхнеорбитального края здоровой стороны через арку носа к разрезу верхнего века на пораженной стороне.
Надглазничный и/или надблоковый нервы со здоровой стороны проводят в сформированном подкожном тоннеле к выполненному разрезу в проекции верхнего конъюнктивального свода над круговой мышцей глаза на пораженной стороне.
Далее на пораженной стороне выполняют сквозной разрез верхнего века в проекции верхнего конъюнктивального свода для проведения надглазничного и/или надблокового нервов.
На пораженной стороне вокруг лимба роговицы подготавливают ложе для проведения ветвей надглазничного и/или надблокового нервов здоровой стороны. Выполняют 3-5 перилимбальных разрезов конъюнктивы и теноновой капсулы вокруг лимба роговицы, отступив от него 2-4 мм. Далее формируют тоннели в эписклеральном пространстве вокруг лимба роговицы для проведения надблокового и/или надглазничного нервов здоровой стороны, соединяя разрезы между собой. От верхнего конъюнктивального свода под конъюнктивой и теноновой капсулой формируют тоннель к ближайшему перилимбальному разрезу конъюнктивы и теноновой капсулы. Надглазничный и/или надблоковый нервы проводят в сформированных тоннелях в височно-теменном лоскуте и в эписклеральном пространстве вокруг лимба роговицы, разделяют на фасцикулы и фиксируют их вокруг лимба роговицы к склере.
Недостатком данного способа является то, что в области верхнего века на пораженной стороне выполняют разрез, вследствие чего формируется рубец.
Проведение ветвей надглазничного и/или надблокового нервов осуществляют через длинный подкожный тоннель в височно-теменном лоскуте, что требует большей длины донорского нерва.
Также при проведении ветвей нервов через данный тоннель повышается риск травматизации надглазничного и/или надблокового нервов.
Надглазничный и/или надблоковый нервы фиксируют на поверхности склеры вокруг лимба, что затрудняет прорастание их в толщу роговицы глаза.
Технический результат достигается тем, что в способе восстановления трофики роговицы глаза при нейротрофической кератопатии путем проведения коронарного разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки до надкостницы, отделения от нее височно-теменного лоскута, доходя до поверхностных пластинок височных фасций, откидывания височно-теменного лоскута в лицевую сторону, рассечения надкостницы, отступив от верхнеорбитальных краев на 8-11 см, отслаивания надкостницы от лобной кости до верхнеорбитальных краев и костной пирамиды носа, высвобождения надглазничного и/или надблокового нервов из мест выходов из глазницы, и выделения на здоровой стороне из височно-теменного лоскута 4-8 ветвей надглазничного и/или надблокового нервов с дальнейшим укладыванием височно-теменного лоскута на место, формированием в нем тоннеля, на пораженной стороне проводят 3-5 перилимбальных разрезов конъюнктивы и теноновой капсулы вокруг лимба роговицы, отступив от него 2-4 мм, с формированием тоннелей в эписклеральном пространстве путем соединения разрезов между собой и тоннеля под конъюнктивой и теноновой капсулой от верхнего конъюнктивального свода к ближайшему перилимбальному разрезу конъюнктивы и теноновой капсулы, проведения ветвей надглазничного и/или надблокового нервов в сформированных тоннелях в височно-теменном лоскуте и в эписклеральном пространстве вокруг лимба роговицы, разделения на фасцикулы и их фиксации, отличительной особенностью является то, что тоннель в височно-теменном лоскуте формируют на пораженной стороне от надкостницы верхнемедиального края глазницы до верхнего конъюнктивального свода верхнего века, далее в местах разрезов конъюнктивы и теноновой капсулы вокруг лимба роговицы в склере формируют корнеосклеральные тоннели, проводя 3-5 перилимбальных разрезов склеры шириной 2-4 мм в слое 1/3 - 1/2 ее толщины с последующим расслаиванием тканей склеры и роговицы по направлению от лимба к центру роговицы на 1-2 мм и фиксацией фасцикул ветвей надглазничного и/или надблокового нервов в сформированных корнеосклеральных тоннелях. Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-4)
Перед операцией, по данным компьютерной томографии лицевого скелета, оценивают анатомию верхнеорбитального края (1) глазницы пациента, наличие надглазничного отверстия (2) или надглазничной вырезки (2) на здоровой стороне (3).
Подготавливают доступ к местам выходов надглазничного (4) и надблокового (5) нервов из глазницы здоровой стороны и к верхнеорбитальному краю глазницы пораженной стороны (6),
Проводят коронарный разрез (7), рассекая кожу и подкожно-жировую клетчатку по намеченной линии в височно-теменных областях (8) от одной до другой ушной раковины до надкостницы (9). Височно-теменной лоскут (10) отделяют от надкостницы (9), доходя до поверхностных пластинок височных фасций и откидывают в лицевую сторону. Надкостницу (9) рассекают, отступив от верхнеорбитальных краев (1) на 8-11 см. Далее с двух сторон отслаивают надкостницу (9) от лобной кости до верхнеорбитальных краев (1) и костной пирамиды носа и откидывают вместе с височно-теменным лоскутом (10) в лицевую сторону. Отслойка в области верхнеорбитального края (1) ограничивается местами выходов надглазничного (4) и надблокового (5) нервов.
На здоровой стороне (3) визуализируют места выходов надглазничного (4) и/или надблокового (5) нервов из глазницы и их высвобождают.
На здоровой стороне (3) из височно-теменного лоскута выделяют 4-8 ветвей надглазничного (4) и/или надблокового (5) нервов. Далее на пораженной стороне (12) в откинутом височно-теменном лоскуте (10) формируют тоннель (13) от верхнего конъюнктивального свода верхнего века до надкостницы верхнемедиального края глазницы (12). Ветви надглазничного (4) и/или надблокового (5) нервов здоровой стороны (3) проводят в тоннеле от надкостницы верхнемедиального края глазницы до верхнего конъюнктивального свода верхнего века пораженной стороны (12).
Височно-теменной лоскут (10) укладывают на место. На пораженной стороне (12) вокруг лимба (14) роговицы формируют тоннели для проведения ветвей надглазничного (4) и/или надблокового (5) нервов здоровой стороны (3). Выполняют 3-5 перилимбальных разрезов конъюнктивы и теноновой капсулы вокруг лимба (14) роговицы, отступив от него 2-4 мм. Далее формируют тоннели в эписклеральном пространстве, соединяя разрезы между собой.
Вокруг лимба (14) роговицы в склере формируют корнеосклеральные тоннели (15) в местах разрезов конъюнктивы и теноновой капсулы. Параллельно лимбу (14) роговицы проводят 3-5 разрезов склеры шириной 2-4 мм в слое 1/3-1/2 ее толщины. Ткани склеры и роговицы расслаивают по направлению от лимба к центру роговицы на 1-2 мм (14).
Далее от ранее сформированного тоннеля (13) в височно-теменном лоскуте (10), заканчивающимся в верхнем конъюнктивальном своде верхнего века пораженной стороны (12), методом тупой и острой диссекции формируют тоннель под теноновой капсулой и конъюнктивой к ближайшему перилимбальному разрезу конъюнктивы. Ветви надглазничного (4) и/или надблокового (5) нервов проводят в сформированных тоннелях в височно-теменном лоскуте (10) и в эписклеральном пространстве, разделяют на фасцикулы и фиксируют в сформированных корнеосклеральных тоннелях (15).
Пример 1
Пациент М., 38 лет, находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Парез мимической мускулатуры слева, поражение верхней ветви тройничного нерва слева, рубцовая деформация век левого глаза (OS), паралитический лагофтальм OS, центральное бельмо роговицы OS с нарушением чувствительности, синдром сухого глаза обоих глаз (OU). Состояние после ряда операций».
Из анамнеза известно, что в 2016 г. пациенту была выполнена операция по поводу удаления невриномы слухового нерва, после которой у пациента возник паралич мимической мускулатуры слева и нарушение чувствительности роговицы глаза, в связи с повреждением тройничного нерва. Далее проведена постоянная тарзорафия в связи с перфорацией трофической язвы роговицы.
В августе 2017 г. в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» пациенту выполнена невропластика с использованием жевательного нерва.
В декабре 2018 г. в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» пациенту выполнено устранение тарзорафии и рецессия леватора.
При клиническом обследовании отметили, что у пациента имеется паралитический лагофтальм OS, центральное васкуляризированное бельмо роговицы OS, синдром сухого глаза OU.
В ходе предоперационной подготовки проведена эстезиометрия, в результате которой были получены данные о нарушении чувствительности роговицы глаза.
По данным компьютерной томографии лицевого скелета оценили области верхнеглазничных краев глазницы. Выявили, что у пациента с двух сторон имеются надглазничные вырезки.
После полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза проведена операция по предложенному способу с использованием надглазничного нерва.
Подготовили доступ к местам выхода надглазничного нерва из глазницы здоровой стороны и к верхнеорбитальному краю пораженной стороны.
Провели коронарный разрез, рассекая кожу и подкожно-жировую клетчатку по намеченной линии в височно-теменных областях от одной до другой ушной раковины до надкостницы. Височно-теменной лоскут отделили от надкостницы, дойдя до поверхностных пластинок височных фасций и откинули в лицевую сторону. Надкостницу рассекли, отступив от верхнеорбитальных краев на 8 см. Далее с двух сторон отслоили надкостницу от лобной кости до верхнеорбитальных краев и костной пирамиды носа до места выхода надглазничного нерва.
На здоровой стороне визуализировали место выхода надглазничного нерва из глазницы и высвободили его.
На здоровой стороне из височно-теменного лоскута выделили четыре ветви надглазничного нерва. Далее на пораженной стороне в откинутом височно-теменном лоскуте сформировали тоннель от надкостницы верхнемедиального края глазницы до верхнего конъюнктивального свода верхнего века и провели в нем ветви надглазничного нерва здоровой стороны.
Височно-теменной лоскут уложили на место. На пораженной стороне вокруг лимба роговицы сформировали тоннели для проведения ветвей надглазничного нерва здоровой стороны. Выполнили четыре перилимбальных разреза конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 5 мм вокруг лимба роговицы, отступив от него 3 мм. Сформировали тоннели в эписклеральном пространстве вокруг лимба роговицы, соединив разрезы между собой.
Далее вокруг лимба роговицы в склере сформировали корнеосклеральные тоннели в местах разрезов конъюнктивы и теноновой капсулы. Параллельно лимбу роговицы провели четыре разреза склеры шириной 3 мм в слое 1/3 ее толщины. Ткани склеры и роговицы расслоили по направлению от лимба к центру роговицы на 1 мм.
Далее от ранее сформированного тоннеля в височно-теменном лоскуте, заканчивающегося в верхнем конъюнктивальном своде верхнего века пораженной стороны, методом тупой и острой диссекции сформировали тоннель под конъюнктивой и теноновой капсулой к ближайшему перилимбальному разрезу конъюнктивы. Ветви надглазничного нерва провели в сформированных тоннелях в височно-теменном лоскуте и в эписклеральном пространстве вокруг лимба роговицы, разделили на фасцикулы и зафиксировали в сформированных корнеосклеральных тоннелях.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, обезболивающую, антикоагулянтную терапии, перевязки.
В результате проведенной операции восстановили трофику роговицы глаза у пациента с нейротрофической кератопатией при частичном повреждении тройничного нерва.
Через 2 месяца после операции у пациента выявлено увеличение чувствительности роговицы глаза.
Пример 2
Пациент А., 58 лет, находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Паралич мимической мускулатуры слева, поражение верхней ветви тройничного нерва слева, рубцовая деформация век OS, паралитический лагофтальм, центральное бельмо роговицы OS с нарушением чувствительности, синдром сухого глаза OU. Состояние после ряда операций».
Из анамнеза: жалобы появились после удаления слухового нерва 18 лет назад дважды по поводу паралитического лагофтальма. В анамнезе контузия головного мозга с последующей слепотой правого глаза.
При клиническом обследовании отметили, что у пациента имеется паралитический лагофтальм OS, центральное васкуляризированное бельмо роговицы глаза слева, синдром сухого глаза OU.
В ходе предоперационной подготовки провели эстезиометрию, в результате которой были получены данные об отсутствии чувствительности роговицы глаза.
По данным компьютерной томографии лицевого скелета оценили области верхнеорбитальных краев глазницы. Выявили, что у пациента с двух сторон имеются надглазничные вырезки.
После полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по предложенному способу.
Провели коронарный разрез, рассекая кожу и подкожно-жировую клетчатку по намеченной линии в височно-теменных областях от одной до другой ушной раковины до надкостницы. Височно-теменной лоскут отделили от надкостницы, дойдя до поверхностных пластинок височных фасций, и откинули в лицевую сторону. Надкостницу рассекли, отступив от верхнеорбитальных краев на 10 см. Далее с двух сторон отслоили надкостницу от лобной кости до верхнеорбитальных краев и костной пирамиды носа до мест выходов надглазничного и надблокового.
На здоровой стороне визуализировали места выходов надглазничного и надблокового нервов и высвободили их. Из височно-теменного лоскута выделили восемь ветвей надглазничного и надблокового нервов.
Далее на пораженной стороне в откинутом височно-теменном лоскуте сформировали тоннель от надкостницы верхнемедиального края глазницы до верхнего конъюнктивального свода верхнего века и провели в нем ветви надглазничного и надблокового нервов здоровой стороны.
Височно-теменной лоскут уложили на место. На пораженной стороне вокруг лимба роговицы сформировали тоннели для проведения ветвей надглазничного нерва здоровой стороны. Выполнили пять перилимбальных разрезов конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 3 мм вокруг лимба роговицы, отступив от него 4 мм.
Сформировали тоннели в эписклеральном пространстве вокруг лимба роговицы, соединив разрезы между собой.
Далее вокруг лимба роговицы в склере сформировали корнеосклеральные тоннели в местах разрезов конъюнктивы и теноновой капсулы. Параллельно лимбу роговицы провели пять разрезов склеры шириной 2 мм в слое 1/2 ее толщины. Ткани склеры и роговицы расслоили по направлению от лимба к центру роговицы на 2 мм.
Далее от ранее сформированного тоннеля в височно-теменном лоскуте, заканчивающимся в верхнем конъюнктивальном своде верхнего века пораженной стороны, методом тупой и острой диссекции сформировали тоннель под конъюнктивой и теноновой капсулой к ближайшему перилимбальному разрезу конъюнктивы. Ветви надглазничного и надблокового нервов провели в сформированных тоннелях в височно-теменном лоскуте и в эписклеральном пространстве вокруг лимба роговицы, разделили на фасцикулы и зафиксировали в сформированных корнеосклеральных тоннелях.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, обезболивающую, антикоагулянтную терапии, перевязки.
В результате проведенной операции восстановили трофику роговицы глаза у пациента с нейротрофической кератопатией при полном повреждении тройничного нерва с помощью надглазничного и надблокового нервов здоровой стороны.
Через 3 месяца после операции по результатом эстезиометрии у пациента выявлено увеличение чувствительности роговицы глаза. Пример 3
Пациентка М., 40 лет, находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Паралич мимической мускулатуры справа. Лагофтальм справа. Рубцовая деформация правой половины лица. Васкуляризированное бельмо роговицы правого глаза (OD) с изъязвлением и нарушением чувствительности, синдром сухого глаза OD, поражение тройничного нерва справа, энофтальм справа. Состояние после удаления невриномы ММУ справа от 07.08.2014 г. и аутотрансплантации стройной мышцы от 24.09.2018 г. »
Из анамнеза известно, что в 2016 г. пациентке была выполнена операция по поводу удаления невриномы слухового нерва, после которой у пациентки возник паралич мимической мускулатуры слева и нарушение чувствительности роговицы глаза, в связи с повреждением тройничного нерва.
В 2018 г. в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» пациентке выполнена аутотрансплантация стройной мышцы.
При клиническом обследовании отметили, что у пациентки имеется паралитический лагофтальм OD, центральное васкуляризированное бельмо роговицы глаза слева, синдром сухого глаза OU.
В ходе предоперационной подготовки провели эстезиометрию, в результате которой получены данные о нарушении чувствительности роговицы правого глаза.
По данным компьютерной томографии лицевого скелета оценили области верхнеглазничных краев. Отмечается, что у пациентки справа надглазничная вырезка, а слева - надглазничное отверстие.
После полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза проведена операция по предложенному способу с использованием надблокового нерва.
Подготовили доступ к месту выхода надблокового нерва из глазницы здоровой стороны и к верхнеорбитальному краю пораженной стороны.
Провели коронарный разрез, рассекая кожу и подкожно-жировую клетчатку по намеченной линии в височно-теменных областях от одной до другой ушной раковины до надкостницы. Височно-теменной лоскут отделили от надкостницы, дойдя до поверхностных пластинок височных фасций и откинули в лицевую сторону. Надкостницу рассекли, отступив от верхнеорбитальных краев на 11 см. Далее с двух сторон отслоили надкостницу от лобной кости до верхнеорбитальных краев и костной пирамиды носа до места выхода надблокового нерва.
На здоровой стороне визуализировали место выхода надблокового нерва из глазницы и высвободили его.
На здоровой стороне из височно-теменного лоскута выделили шесть ветвей надблокового нерва. Далее на пораженной стороне в откинутом височно-теменном лоскуте сформировали тоннель от надкостницы верхнемедиального края глазницы до верхнего конъюнктивального свода верхнего века и провели в нем ветви надблокового нерва здоровой стороны.
Височно-теменной лоскут уложили на место. На пораженной стороне вокруг лимба роговицы сформировали тоннели для проведения ветвей надблокового нерва здоровой стороны. Выполнили три перилимбальных разреза конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 4 мм вокруг лимба роговицы, отступив от него 2 мм. Сформировали тоннели в эписклеральном пространстве вокруг лимба роговицы, соединив разрезы между собой.
Далее вокруг лимба роговицы в склере сформировали корнеосклеральные тоннели в местах разрезов конъюнктивы и теноновой капсулы. Параллельно лимбу роговицы провели три разреза склеры шириной 4 мм в слое 1/3 ее толщины. Ткани склеры и роговицы расслаивают по направлению от лимба к центру роговицы на 2 мм.
Далее от ранее сформированного тоннеля в височно-теменном лоскуте, заканчивающегося в верхнем конъюнктивальном своде верхнего века пораженной стороны, методом тупой и острой диссекции сформировали тоннель под теноновой капсулой и конъюнктивой к ближайшему перилимбальному разрезу конъюнктивы. Ветви надблокового нерва провели в сформированных тоннелях в височно-теменном лоскуте и в эписклеральном пространстве вокруг лимба роговицы, разделили на фасцикулы и зафиксировали в сформированных корнеосклеральных тоннелях.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, обезболивающую, антикоагулянтную терапии, перевязки.
В результате проведенной операции восстановили трофику роговицы глаза у пациентки с нейротрофической кератопатией при полном повреждении тройничного нерва.
Через 3 месяца после операции по результатам эстезиометрии у пациентки выявлено увеличение чувствительности роговицы глаза, а также было отмечено разрежение васкуляризированного бельма роговицы.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ: повышение функционального и эстетического эффектов, снижение риска травматизации надглазничного и/или надблокового нервов, предотвращение рубцовой деформации в области верхнего века за счет создания тоннеля меньшей протяженности от надкостницы верхнемедиального края глазницы до верхнего конъюнктивального свода, исключая разрез в области верхнего века на пораженной стороне, что сокращает путь проведения ветвей надглазничного и/или надблокового нервов здоровой стороны к роговице глаза пораженной стороны и требует меньшей длины выделенных нервов.