СПОСОБ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ ПРИ ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
METHOD FOR LASER COAGULATION OF RETINA IN POSTERIOR AGGRESSIVE RETINOPATHY OF PREMATURE INFANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных в стадии ее ранних проявлений, когда отсутствует демаркационная линия или демаркационный вал.
Согласно существующей единой Международной Классификации ретинопатии недоношенных (РН), самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной РН наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН - наиболее опасной, быстропрогрессирующей и трудно поддающейся лечению формы заболевания.
Как правило, задняя агрессивная РН выявляется в группе глубоко недоношенных младенцев с низкой массой тела при рождении, а также тяжелым соматическим состоянием. Частота развития задней агрессивной РН, по данным отечественных специалистов, колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет 60-80% (Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Хватова А.В. и др. Факторы, влияющие на эффективность профилактической коагуляции сетчатки при активной ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - №1. - С.25-27; Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Челябинск, 2007. - 24 с.). По данным зарубежных авторов, частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции не превышает 45% (Azuma N., Ishikawa K., Hama Y. et al. Early vitreous surgery for aggressive posterior retinopathy of prematurity // Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.142. - N 4. - P.636-43).
Известен способ лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных (Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Челябинск, 2007. - 24 с.), включающий проведение транспупиллярной лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки. Недостатками данного способа являются: поздние сроки проведения лазеркоагуляции, когда уже сформирован демаркационный вал, отсутствие оптимизации по площади и параметрам лазерного воздействия, большая длительность сеанса лазеркоагуляции, проведение повторных сеансов.
Задачей изобретения является разработка оптимизированного по срокам проведения, площади и параметрам лазерного воздействия способа лазекоагуляции сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных в стадии ее ранних проявлений, когда отсутствует демаркационная линия или демаркационный вал.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение продолжительности сеанса лазеркоагуляции сетчатки и, соответственно, наркозного пособия недоношенному ребенку; точное определение границ коагуляции сетчатки; высокая точность нанесения лазерных аппликаций, исключение образования сливных коагулятов; стойкий регресс задней агрессивной ретинопатии недоношенных, отсутствие клинических признаков активности заболевания.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) предварительно выполняют разметку границ лазерной коагуляции на трехмерной картине глазного дна при помощи программы «ROP-MORPHOMETRY», в соответствии с полученной разметкой проводят маркировку границ лазерной коагуляции лазерными аппликациями на глазном дне пациента;
2) лазеркоагуляцию сетчатки проводят: а) на стадии ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных до образования демаркационной линии или демаркационного вала; б) в 3-й зоне и в половине 2-й зоны глазного дна, начиная от крайней периферии по направлению к центру, нанося лазерные аппликации в виде матричных паттернов в пределах размеченных границ лазерной коагуляции;
3) параметры лазеркоагуляции составляют: мощность - 100-250 мВт, время экспозиции - 10-20 мс, диаметр одного коагулята в матричном паттерне - 400 мкм, интервал между коагулятами - от 1/4 диаметра до одного диаметра коагулята;
4) весь объем лазеркоагуляции выполняют за один сеанс.
Заявленный технический результат может быть получен только при использовании всей совокупности приемов предложенного нами способа.
Способ осуществляется следующим образом.
Лазеркоагуляцию сетчатки проводят на стадии ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных до образования демаркационной линии или демаркационного вала.
Лазерные аппликации наносят на всю 3-ю зону и половину 2-й зоны глазного дна.
Для определения границы нанесения лазерных аппликаций предварительно выполняют разметку следующим образом. С использованием программы «ROP-MORPHOMETRY» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2009613950) создают трехмерную картину глазного дна пациента с задней агрессивной ретинопатией недоношенных.
Для этого выбирают не менее 5-ти цифровых изображений сетчатки: центральная область сетчатки, верхнее, нижнее, височное и носовое поле сетчатки. Каждое изображение помещают в отдельную вкладку «Изображение n» в меню «Вставка изображений», после чего программа автоматически проецирует его на сферу. Совмещение изображений сетчатки на сфере осуществляют путем последовательного наложения соседних изображений друг на друга таким образом, чтобы две однозначно идентифицируемые точки, например точки дихотомического деления сосудов, на одном изображении совпали с этими же точками на соседнем изображении. Фотографии свободно перемещаются по поверхности сферы в произвольных направлениях с возможностью вращения и масштабирования. Совместив таким образом все фотографии сетчатки, получают ее трехмерное изображение, которое можно вращать, обеспечивая просмотр в любой проекции.
Затем, используя функцию программы «Определение зон глазного дна», обозначают границы 1-й и 2-й зоны глазного дна. По каждому из меридианов, соответствующих 3-м, 6-ти, 9-ти и 12-ти часам, измеряют расстояние от зубчатой линии до половины 2-й зоны глазного дна. Для этого в меню «Морфометрия» при помощи команды «Отобразить линию» интересующее расстояние обозначают отрезком. Затем по команде «Вычислить» программа выводит на экран в окне вычислений искомое значение.
Зная расстояние от зубчатой линии до половины 2-й зоны глазного дна на 3-х, 6-ти, 9-ти и 12-ти часах, а также длину матричных паттернов - расстояние от нижней левой точки до нижней правой точки матрицы, - определяют оптимальный вид матричного паттерна: от 2×2 до 5×5 точек, а также количество паттернов, необходимых для нанесения по 3-му, 6-му, 9-му и 12-му часовому меридиану от зубчатой линии до половины 2-й зоны глазного дна.
Предоперационная подготовка пациента включает осмотр врача-анестезиолога, инстилляцию и инъекцию мидриатиков, подключение приборов мониторирования жизненноважных функций (частота сердечных сокращений, сатурация крови кислородом).
Лазеркоагуляцию сетчатки проводят под аппаратно-масочным наркозом (смесь севофлурана, закиси азота и кислорода) на фотокоагуляторе, оснащенном паттернами лазерного сканирования, например на фотокоагуляторе Pascal (фирма «Optimedica», США), транспупиллярно контактно с использованием контактной роговичной линзы в условиях максимального медикаментозного мидриаза. Пациента располагают в положении лежа на боку. Параметры лазеркоагуляции: мощность излучения в одном пятне матричного паттерна - 100-250 мВт, время экспозиции матричного паттерна - 10-20 мс, диаметр одного пятна матричного паттерна - 400 мкм, интервал между пятнами в матричном паттерне - от 1/4 до 1 диаметра пятна.
В начале сеанса коагуляции выполняют разметку границ лазерной коагуляции на глазном дне пациента. Для этого на глазном дне пациента размечают предварительно определенными видами паттернов протяженность лазеркоагуляции от зубчатой линии до половины 2-й зоны глазного дна на 3-х, 6-ти, 9-ти и 12-ти часах соответственно разметке на трехмерной картине глазного дна. Далее одиночными коагулятами размечают половину 2-й зоны глазного дна по окружности, соединяя разметку матричными паттернами на 3-х, 6-ти, 9-ти и 12-ти часах. Таким образом получают разметку границ зоны коагуляции в 4-х квадрантах: верхненаружном, верхневнутреннем, нижненаружном, нижневнутреннем.
После разметки границы половины 2-й зоны глазного дна проводят лазерную коагуляцию 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна матричными паттернами 5×5 в направлении от крайней периферии к васкуляризированной сетчатке в пределах каждого из размеченных квадрантов. Завершают коагуляцию паттернами 3×3 и 2×2 в зонах, оставшихся не покрытыми паттернами 5×5.
Изобретение поясняется следующими данными.
Под наблюдением находились 16 недоношенных новорожденных (32 глаза) с ранними проявлениями задней агрессивной РН (основная группа). Гестационный возраст - 24-31 недели, масса тела при рождении - 730-1490 граммов.
У всех пациентов отмечалась выраженная сосудистая активность: диаметр артерий - 98,75±3,25 мкм, вен - 135,55±2,75 мкм, коэффициент извитости артерий (КИ) - 1,4±0,05 - при отсутствии динамики роста сосудов в аваскулярную зону (коэффициент васкуляризации сетчатки (KB) - 0,19±0,03). В большинстве случаев выявлялся демаркационный вал, распространявшийся на 4-6 часовых меридианов по границе васкуляризированной сетчатки, регистрировалось усиление извитости и прогрессирующее расширение концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой, формирование множественных артериовенозных шунтов и появление петехиальных геморрагий из капилляров в этой области. Толщина сетчатки в fovea centralis составляла 212±4 мкм.
В 16 глазах (8 пациентов) (группа 1) провели лазеркоагуляцию по предложенному способу. Параметры лазеркоагуляции: мощность излучения в одном пятне матричного паттерна - от 100 до 250 мВт, время экспозиции матричного паттерна - от 10 до 20 мс, диаметр одного пятна матричного паттерна - 400 мкм, интервал между пятнами в матричном паттерне - от 1/4 до 1 диаметра пятна. После разметки границы половины 2-й зоны глазного дна проводили лазерную коагуляцию всей 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна матричными паттернами 5×5 в направлении от крайней периферии к васкуляризированной сетчатке в пределах каждого из размеченных квадрантов. Завершали коагуляцию паттернами 3×3 и 2×2 в зонах, не покрытых паттернами 5×5.
Оставшимся 8 пациентам (16 глаз) (группа 2) без предварительной разметки провели лазеркоагуляцию 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна одиночными коагулятами с теми же значениями диаметра коагулята, интервала между коагулятами.
В группе 1 длительность сеанса лазеркоагуляции по предложенному способу составила 18±5 минут, в группе 2 - 37±6 минут. Соответственно, продолжительность наркозного пособия в группе 1 была в 2 раза меньше, чем в группе 2.
В группе 1 во всех случаях границы коагуляции сетчатки были точно обозначены матричными паттернами на 3-х, 6-ти, 9-ти и 12-ти часах и единичными коагулятами по окружности. Достигнута высокая точность нанесения лазерных аппликаций строго в границах разметки, что подтверждено анализом цифровых фотографий в программе «3D-EYE», образования сливных коагулятов не выявлено. Реактивный синдром после лазеркоагуляции был выражен незначительно, самостоятельно купировался на 3-и сутки.
В результате лечения по предложенному способу устойчивый регресс задней агрессивной РН был отмечен в 12 глазах (75%). Через 1 месяц обнаруживались признаки роста ретинальных сосудов в зону коагуляции (ранее аваскулярную зону). Через 2 месяца позитивная динамика процесса подтверждалась зафиксированной статистически достоверной нормализацией морфометрических и томографических показателей (d артерий составлял 72,75±2,50 мкм (критерий Ньюмена-Кейлса, р=0,043), d вен 94,50±2,25 мкм (р=0,028), КИ 1,3±0,03, KB 0,75±0,05 (р=0,04), толщина в fovea centralis 132±4 мкм (р=0,002)). Через 6 месяцев после лечения анализ морфометрических параметров сетчатки не выявил их выраженных изменений.
В группе 2 после лазеркоагуляции сетчатки одиночными коагулятами устойчивый регресс задней агрессивной РН был отмечен в 10 глазах (62,5%). Реактивный синдром после лазеркоагуляции был более выражен по сравнению с группой 1. Анализ цифровых фотографий в программе «3D-EYE» показал, что зона коагуляции не везде соответствовала 3-й зоне и половине 2-й зоны глазного дна, кроме того, отмечены сливные когауляты. Динамика морфометрических и томографических показателей, а также состояния глазного дна достоверно не отличалась от таковой в группе 1.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает уменьшение продолжительности сеанса лазеркоагуляции сетчатки и, соответственно, наркозного пособия недоношенному ребенку; точное определение границ коагуляции сетчатки; высокую точность нанесения лазерных аппликаций, исключение образования сливных коагулятов; стойкий регресс задней агрессивной ретинопатии недоношенных, отсутствие клинических признаков активности заболевания.