Лечение табачной зависимости в практике врача первичного звена здравоохранения: возможности и барьеры

8. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972; 18:499-502.

9. LiaoJK. Effects of statins on 3 -hydroxy-3 -methylglutaryl coenzyme a reductase inhibition beyond low-density lipoprotein cholesterol. Am J Cardiol2005; 96 (5A): 24F-33F.

10. Sposito AC, Chapman MJ. Statin therapy in acute coronary syndromes: mechanistic insight into clinical benefit. Arterioscler Thromb Vasc Biol2002; 22:1524-3411. PittB, LoscalzoJ, MonyakJ et al. Comparison of Lipid-Modifying Efficacy of Rosuvastatin Versus Atorvastatin in Patients With Acute Coronary Syndrome (from the LUNAR Study). AmJ Cardiol2012; 109:1239-46.

12. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ et al. Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294:2437-45.

13. Ridker PM, Morrow DA, Rose LM et al. Relative efficacy of atorvastatin 80 mg andpravastatin 40 mg in achieving the dual goals of low-density lipoprotein cholesterol 70 mg/dl and C-reactiveprotein 2 mg/l: an analysis of thePROVE-IT TIMI-22 trial.J Am Coll Cardiol2005; 45:1644-8.

14. Murphy SA, Cannon CP, Wiviott SD et al. Reduction in recurrent cardiovascular events with intensive lipid-lowering statin therapy compared with moderate lipid-lowering statin therapy after acute coronary syndromes from the PROVE IT-TIMI22 (Pravastatin or

Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy - Thrombolysis In Myocardial Infarction 22) trial. J Am Coll Cardiol2009; 54: 2358-62.

15. Tikkanen MJ, SzarekM, Fayyad R et al. IDEAL Investigators. Total cardiovascular disease burden: comparing intensive with moderate statin therapy insightsfrom the IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering) trial. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2353-716. Morrissey RP, Diamond GA, Kaul S. Statins in acute coronary syndromes. Do the guideline recommendations match the evidence? J Am Coll Cardiol2009; 54:425-33.

17. de LemosJA, Blazing MA, Wiviott SD et al. A to Z Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004; 292:1307-16.

18. Armitage J, Bowman L, Wallendszus K et al. Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) Collaborative Group. Intensive lowering of LDL cholesterol with 80 mg versus 20 mg simvastatin daily in 12,064 survivors of myocardial infarction: a double-blind randomised trial. Lancet 2010; 376:1658-69.

19. Cannon CP, BraunwaldE, McCabe CH et al. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N EnglJ Med2004; 350:1495-504.

Лечение табачной зависимости в практике врача первичного звена здравоохранения: возможности и барьеры

М.Г.Гамбарян, А.М.Калинина, Ц.А.Григорян, В.А.Выгодин

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ

Резюме. Курение табака - серьезная медико-социальная проблема и одна из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности во всем мире, а Россия занимает одно из первых мест в мире по потреблению табака. Цель этого исследования - изучение особенностей лечения табакокурения и раннего выявления и профилактики болезней, связанных с курением, в практике врача поликлиники. Лечение табакокурения проводилось у 60 регулярных курящих - посетителей одной из поликлиник г. Москвы. У 30 курильщиков (группа вмешательства) лечение проводилось методом поведенческого консультирования в сочетании с никотинзаместительной терапией (НЗТ), у других 30 (группа сравнения) применялось только поведенческое консультирование по стандартной схеме: в течение 10 нед с контрольным наблюдением на 4-й неделе. У 77,6% пациентов был выявлен высокий уровень холестерина, у 51% впервые обнаружена гиперхолестеринемия, у 94,8% пациентов - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 2 и 3-й степени, при этом у 58,2% - впервые (р<0,05). К концу лечения процент отказавшихся от курения составил 46,4% в группе вмешательства и 3,3% - в группе сравнения (р<0,001). Уровень отказа от курения был достоверно связан с исходной готовностью бросить курить и исходным состоянием тревоги и депрессии. Достигнуто улучшение показателей функции внешнего дыхания, достоверно более выраженное в группе вмешательства, нежели в группе сравнения. Выявлено также снижение уровня стресса - у 32% в группе вмешательства и у 20% в группе сравнения (р=0,07); среди бросивших курить уровень стресса не изменился у 1/2 и снизился у 35,7%.

Активное выявление, профилактика и лечение болезней, связанных с курением, - важнейшая задача первичного звена здравоохранения. НЗТ в сочетании с поведенческим консультированием является эффективным способом лечения табакокурения и может служить методом выбора в комплексной профилактике болезней, связанных с курением. Ключевые слова: лечение табакокурения, профилактика хронических неинфекционных заболеваний, профилактика ХОБЛ, профилактика болезней, связанных с курением, никотинзаместительная терапия, поведенческое консультирование по отказу от курения.

Treatment for tobacco dependence in the practice of a primary care physician: possibilities and barriers

M.G.Gambaryan, A.M.Kalinina, Ts.A.Grigoryan, V.A.Vygodin

State Research Center of Preventive Medicine, Ministry of Health and Social Development of Russia

Summary. Smoking is a serious sociomedical problem and a major preventable cause of death and disability worldwide; Russia occupies one of the first places in tobacco use in the world.

The purpose of this investigation was to study the specific features of treatment and early detection and prevention of smoking-related diseases in the practice of a polyclinic physician. Smoking was treated in 60 regulatory smokers, регулярных курящих, visitors of a Moscow polyclinic. Thirty smokers (an intervention group) were treated using behavioral counseling in combination with nicotine replacement therapy (NRT); other 30 smokers (a comparison group) had only behavioral counseling according to the standard regiment for 10 weeks, by monitoring at 4 weeks. High cholesterol levels were found in 77,6% of the patients; hypercholesterolemia was first identified in 51%, grades 2 and 3 chronic obstructive pulmonary disease was detected in 94.8%; it was first diagnosed in 58,2% (p<0,05). By the end of treatment, the proportion of those who quit smoking was 46,4 and 3,3% in the intervention and comparison groups, respectively (р<0,001). The rate of quitting smoking was significantly associated with the baseline readiness to give up smoking and baseline anxiety and depression. The intervention group achieved a significant improvement in the values of external respiration function as compared did the comparison group. There was also a reduction in stress levels in 32% in the intervention group versus 20% in the comparison one (р=0,07); among those who gave up smoking, the stress level remained unchanged in one half and decreased in 35,7%.

The most important task of primary health care is the active detection and treatment of smoking and the prevention its related diseases. NRT in combination with behavioral counseling is an effective treatment option for smoking and may be the method of choice in the comprehensive prevention of smoking-related diseases.

Key words: treatment of smoking; prevention of chronic non-communicable diseases; prevention of chronic obstructive pulmonary diseases, prevention of smoking-related diseases, nicotine replacement therapy, behavioral counseling for smoking cessation.

Сведенья об авторах

Гамбарян Маринэ Генриевна - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ

Калинина Анна Михайловна - д-р мед. наук, проф., руководитель отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ

Григорян Цовинар Артушевна - канд. мед. наук, врач-кардиолог ГБУЗ Городская поликлиника №180 управления здравоохранения СЗАО г. Москвы

Выгодин Владимир Анатольевич - ст. науч. сотр. лаб. биостатистики ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ

Курение табака - серьезная медико-социальная проблема и одна из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности во всем мире. В России распространенность регулярного курения достигла 39,4-60,7% среди мужчин и 21,7% среди женщин. По потреблению табака в мире Россия занимает одно из первых мест [1]. Курение способствует высокому уровню смертности населения страны, который в 2,5 раза выше, чем в странах Европы, и низкой продолжительности жизни, которая в России самая низкая среди 53 стран Европейского региона Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [2]. Курение убивает 1 /2 курильщиков [3]. В России ежегодно гибнут более 300 тыс. человек от болезней, связанных с потреблением табака, при этом трое из четырех умирают в возрасте 35-69 лет [4]. Риск преждевременной смерти от ишемической болезни сердца среди курящих мужчин в возрасте 40-59 лет и женщин в возрасте 30-69 лет в 3 раза превышает аналогичный показатель среди некурящего населения [5].

Курение - единственный модифицируемый фактор риска (ФР) ряда таких социально значимых болезней, как сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), онкологические заболевания и другие хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), которые возможно предотвратить. Многие из этих болезней, за-кладываясь в детстве или юности в силу наследственно-конституциональных причин, впоследствии реа-лизовываются под воздействием внешних факторов, из которых курение - самое распространенный, агрессивный, но в то же время предотвратимый.

3 июня 2008 г. Российская Федерация присоединилась к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с потреблением табака и приступила к реализации основных положений Конвенции и осуществлению государственной политики против потребления табака на 2010-2015 гг., утвержденной в 2010 г. Наряду с ценовыми и законодательными мерами по сокращению

спроса на табак первостепенное значение приобретают информирование населения о вреде табака, помощь в предупреждении и прекращении потребления табака и подбор индивидуальных методов лечения курящего человека. Это есть задача первичного звена здравоохранения. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины и глобального опроса взрослого населения ВОЗ, 60% курящих хотели бы бросить курить, а 69% нуждаются в медицинской помощи для отказа от курения, что свидетельствует о неудовлетворенной потребности в профилактической помощи в системе здравоохранения [1, 6].

Табачная зависимость официально признана нозологической формой в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, однако лечение табачной зависимости пока не входит в перечень услуг врача общей практики и специалистов первичного звена здравоохранения. Между тем первичное звено - это тот нереализованный ресурс, где должна осуществляться работа по предупреждению и лечению курения и профилактике болезней, связанных с курением. Современный арсенал средств предлагает выбор поведенческих, фармакологических и немедикаментозных методов для помощи курящим в прекращении потребления табака и лечения табачной зависимости.

Наиболее простые немедикаментозные методы лечения табакокурения, применяемые на практике, в основном включают методы самопомощи, краткий профессиональный совет, телефонное консультирование [7-11].

Краткое консультирование может повысить вероятность отказа от курения в 1,7 раза по сравнению с теми, кто не получал совета по отказу от курения. При применении краткого совета по отказу от курения успеху способствует также указание пациенту на риск развития имеющихся болезней или на болезни, связанные с курением. Вероятность отказа у таких пациентов возрастает еще в 1,7 раза по сравнению с

теми курильщиками, у которых патологии, связанной с курением, не выявляли. Более того, метод краткого консультирования по отказу от потребления табака может повлиять на уровень смертности от болезней, связанных с курением. Так, эффективность влияния краткого консультирования, как единственного вида вмешательства, на уровень смертности, изученная в 20-летнем рандомизированном контролируемом исследовании среди курильщиков - мужчин с повышенным риском кардиореспираторных болезней, показало, что в группе лиц, получивших краткое консультирование по отказу от курения, уро-

вень общей смертности был на 7% ниже, от инфаркта миокарда на 13% ниже и от рака легких на 11% ниже по сравнению с контрольной группой [12].

Индивидуальное поведенческое консультирование - более интенсивное вмешательство по сравнению с кратким. В дополнение к краткому консультированию посредством только индивидуальных поведенческих консультаций (без применения дополнительных методов терапии) можно повысить вероятность отказа от курения еще в 1,4 раза [10].

По данным статистики, уровень отказа от курения значительно возрастает при применении сочетания

Таблица 1. Распределение групп по социодемографическим характеристикам

Характеристики Группа вмешательства, %±s Группа сравнения, %±s Р

Возраст, лет 47,2±10,6 50,0±12,2 0,24

Женщины 50 40

Мужчины 50 60 0,6

Образование

Высшее 46,4 36,7

Среднее 53,6 63,3 0,5

Семейное положение

Женат/замужем 67,9 73,3

Нет жены/мужа 32,1 26,7 0,24

Таблица 2. Статус курения в группах вмешательства и сравнения

Характеристики Группа Р

вмешательства сравнения

Пачка-лет

<10 21,43 6,67

>10 78,57 93,33 0,103

Тип сигарет

Обычные 67,86 76,67

Легкие 32,14 23,33 0,453

Никотиновая зависимость по Фагестрему

25 23,33

4-5 39,29 43,33

>6 35,71 33,33 0,952

Пытались бросить курить

57,1 46,7 0,427

Степень готовности отказаться от курения

26,66 56,67 0,031

>6 73,33 43,33

Хотели бы отказаться от курения с помощью врача

Да 6,66 0

Нет 10,0 13,33

Не уверен 83,33 86,67 0,529

Подвергаются воздействию окружающего табачного дыма

Никогда 6,67 0

Только дома 6,67 6,67

Только на работе 46,67 43,33

И дома, и на работе 40,00 50,00 0,466

Правила в отношении к курению на работе

Не разрешено и выполняется 56,67 6,67

Не разрешено, но не выполняется 6,67 10,00

Только в специальных местах, выполняется 33,33 73,33

Только в специальных местах, но не выполняется 3,33 10,00

индивидуального поведенческого консультирования по отказу от курения с никотинзаместительной терапией (НЗТ) - одним из методов современной фармакотерапии табачной зависимости, который способен удвоить шансы курящих в успешном преодолении курения [13]. НЗТ особо эффективна для помощи в преодолении курения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и ХОБЛ [14], что делает метод предпочтительнее по сравнению с препаратами ва-рениклина - антагонистов и частичных агонистов никотиновых рецепторов [15], так как последние исследования выявили связь применения варениклина с достоверным нарастанием риска возникновения серьезных сердечно-сосудистых событий. Было показано нарастание риска сердечно-сосудистых событий на 72% за год приема препарата [16].

Внедрение технологий лечения табачной зависимости в практику врача первичного здравоохранения -первостепенная задача на пути снижения заболеваемости, инвалидности и смертности от хронических неинфекционных болезней, связанных с курением.

В настоящем исследовании мы задались целью:

1) изучить особенности лечения табакокурения, раннего выявления и профилактики болезней, связанных с курением, в практике врача поликлиники и

2) оценить клиническую эффективность применения трансдермальных форм НЗТ и интенсивного поведенческого консультирования у пациентов врача-кардиолога - посетителей поликлиники.

Материалы и методы

Работа выполнялась на контингенте одной из муниципальных поликлиник г. Москвы. Проводилось рандомизированное контролируемое исследование для изучения профиля пациентов специалиста первичного звена здравоохранения, желающих получить помощь по прекращению потребления табака: возрастной состав, частота и специфика ФР ХНИЗ и заболеваний в анамнезе, с одной стороны, и клиническая эффективность поведенческих и фармакологических методов помощи желающим отказаться от потребления табака - с другой.

В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет, регулярные курильщики, употребляющие 10 и более сигарет в день.

Критериями исключения были инфаркт миокарда в анамнезе незадолго до лечения, нестабильная или прогрессирующая стенокардия, стенокардия Принцметала, тяжелая сердечная аритмия, недавнее цереброваскулярное заболевание, повышенная чувствительность к препарату, возраст моложе 18 лет и нерегулярное курение.

Рандомизация проводилась по полу, возрасту, уровню образования и семейному положению.

Лечение табакокурения проводилось у 60 регулярных курящих - 34 мужчин и 26 женщин. Группу вмешательства составили 30 курильщиков, у которых лечение проводилось методом поведенческого консультирования в сочетании с трансдермальными формами НЗТ (с применением никотинсодержащих пластырей), группу сравнения составили 30 курильщиков, получивших только поведенческое консультирование. Лечение и наблюдение в обеих группах проводились по стандартной схеме: в течение 10 нед с контрольным наблюдением на 4-й неделе (рис. 1).

За время исследования пациенты в обеих группах продолжали получать плановое лечение по поводу основного заболевания (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, бронхиальная обструкция),

при выявлении заболевания на первом приеме назначалась плановая лекарственная терапия.

Всем участникам исследования проводилось одномоментное клинико-профилактическое обследование, включающее:

• опрос по стандартной анкете (анамнез личный, семейный);

• опрос по стандартным вопросникам ВОЗ на выявление болей в грудной клетке при напряжении (стенокардии напряжения), опрос по выявлению эпидемиологических признаков хронического бронхита;

• опрос о поведенческих привычках - табакокурение, прием алкоголя, питание;

• статус курения - стаж, интенсивность, степень никотиновой зависимости, желание и степень готовности отказаться от курения, желание отказаться от курения с помощью врача, история попыток отказаться от курения: количество, частота, продолжительность. Степень никотиновой зависимости оценивалась по вопроснику Фагестре-ма.

• физикальное обследование: антропометрия - измерение массы тела по стандартным методикам, окружности талии;

• измерение артериального давления (АД) по стандартной методике, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) за 1 мин;

• спирометрию - по стандартной методике определение функции поток-объем;

• определение общего холестерина (ХС), липопро-теинов высокой плотности (ЛПВП) и глюкозы крови.

Кроме того, в обеих группах проводилось динамическое наблюдение, включающее:

• оценку состояния курения - факт курения, количество, тип сигарет, степень никотиновой зависимости;

• определение СО в выдыхаемом воздухе;

• измерение АД, массы тела, окружности талии, определение общего ХС, ЛПВП и глюкозы крови;

• спирометрию - определение показателей форсированного выдоха функции поток-объем;

• измерение уровня стресса по вопроснику Ридера;

• определение состояния тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS).

Критерии оценки ФР

Регулярное курение - ежедневное потребление табака хотя бы по 1 сигарете в день.

Нерегулярное курение - потребление табака хотя бы по 1 сигарете в день не каждый день.

Степень никотиновой зависимости оценивалась по вопроснику Фагестрема: 0-4 - слабая зависимость, 5-6 - средняя зависимость, 7-10 - высокая зависимость.

Степень готовности отказаться от курения: сумма баллов >6 - высокая степень готовности, 4-6 - слабая степень готовности, <3 - отсутствие готовности.

Оценка концентрации СО в выдыхаемом воздухе: 0-5 ррт - низкая концентрация СО; 5-9 ррт - умеренная концентрация СО; 10 ррт и выше - высокая концентрация СО.

Оценка эпидемиологических критериев хронического бронхита на основании вопросника ВОЗ: наличие кашля с мокротой почти каждый день на протяжении 3 мес в году или наличие кашля с мокротой по утрам и/или в течение дня или ночи в холодное время года.

Оценка показателей спирометрии - по методике Клемента-Кларка.

Оценка степеней обструкции/стадии ХОБЛ - по рекомендациям GOLD:

• 1-я степень - ОФВ1>80% Д, ОФВ1/ФЖЕЛ<70% Д;

• 2-я степень - 50%<(ЭФВ1<80% Д ОФВ1/ФЖЕЛ<70% Д;

• 3-я степень - 30%<ОФВ1<50% Д ОФВ1/ФЖЕЛ<70% Д;

• 4-я степень - ОФВ1<30% Д (или ОФВ1<50% Д + хроническая дыхательная недостаточность), ОФВ1/

ФЖЕЛ<70% Д.

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких.

Оценка артериальной гипертонии - повышение систолического АД>140 мм рт. ст. и/или диастоличе-ского АД>90 мм рт. ст.

Оценка гиперхолестеринемии - уровень общего ХС в крови 5 ммоль/л и более.

Оценка уровня стресса - сумма баллов вопросника Ридера: 7-14 - высокий, 14,1-21 - средний: 21,1-28 - низкий.

Оценка уровня тревоги и депрессии - сумма баллов HADS: 0-7 - норма, 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 и выше - клинически выраженная тревога/депрессия.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистических пакетов SAS и STATA.

Результаты и обсуждение

Исходные характеристики

Средний возраст пациентов составил 49,02± 11,49 года. Группы вмешательства и сравнения достоверно не отличались по полу, возрасту, уровню образования и семейному положению (табл. 1).

Группы оценивались по статусу и интенсивности курения - количеству и типу выкуриваемых сигарет, степени никотиновой зависимости, желанию, готовности и прошлым попыткам отказаться от курения. Табл. 2 показывает распределение испытуемых по статусу курения: группы вмешательства и сравнения практически не отличались по количеству и типу выкуриваемых сигарет и по степени никотиновой зависимости. Однако отмечалось достоверное различие между группами в отношении готовности отказаться от курения - лиц с низкой готовностью отказаться от курения было почти в два раза больше в группе сравнения. С другой стороны, интересен факт, что даже при заявленной готовности отказаться от курения и в группе вмешательства, и в группе сравнения 88% пациентов (83% с высокой степенью готовности отказаться от курения) сомневались, что они хотят принять помощь врача (83,3 и 86,7% соответственно), либо вовсе ее отвергали (10 и 13,3% соответственно). Подобная единодушная «неуверенность» свидетельствует о сложившихся моделях поведения курящих, что, безусловно, является барьером для эффективного лечения табакокурения.

Практически все опрошенные в обеих группах (за исключением 6,7% в группе вмешательства) показали, что они регулярно подвергаются воздействию окружающего табачного дыма, при этом почти 1/2 из них подвергаются пассивному курению и дома, и на работе. Это тем более показательно, что, со слов большинства опрошенных, курение на предприятиях, где они работают, либо запрещено (56,7% в группе вмешательства), либо разрешено в специально отведенных местах (73,3% в группе сравнения), и правила эти выполняются (см. табл. 2). Судя по всему, создание «условий» для курения на работе способствует тому, что а) куря-

Рис. 1. Схема исследования.

НЗТ 4 консульти poRamie

ГВ

ГС

КС'НОу.ПЬТпррНННЫ«

НЗТ + НЗП" +

КОНПуЛЬТИрОРННИе КОНПуЛЬТНрОЯЯНИе

К -

Консупнтмроннние Ксис^лнтирсжнние

Рис. 2. Динамика отказа от курения в группах вмешательства и сравнения.

Рис. 3.

Динамика уровня стресса в Динамика уровня стресса

группах вмешательства и среди лиц, отказавшихся от

сравнения курения

Рис. 4. Связь отказа от курения с исходным состоянием тревоги и депрессии.

58 58

17 25 п 21 21

U

Клиническая тревога

Продолжают регулярно курить I Перешли на нерегулярное курение Прекратили курить

Клиническая депрессия р=0,007

Таблица 3. Частота некоторых ФР, выявленных на первом приеме

Характеристики Группа вмешательства Группа сравнения Р

% s % s

В анамнезе/говорил врач

Артериальная гипертония 67,9 0,48 83,3 0,38 0,169

Инфаркт миокарда 28,6 0,46 26,6 0,45 0,871

Стенокардия 21,4 0, 42 40 0,5 0,127

Сахарный диабет 3,6 0,2 13,3 0,35 0,186

ХОБЛ/БА 28,6 0,46 60 0,5 0,016

Повышенный ХС 35,7 0,5 53,3 0,51 0,178

Повышенный сахар крови 3,6 0,2 16,7 0,38 0,102

Выявлено на приеме

Роуз положительный 25 30 0,670

САД>140 57,14 0,51 76,67 0,43 0,113

ДАД>80 35,7 0,5 60 0,5 0,064

Общий ХС>5 75 0,44 80 0,41 0,648

Глюкоза >6 3,6 0,2 13,3 0,35 0,186

Хронический кашель 85,71 0,51 93,33 0,25 0,341

Бронхиальная обструкция 100 0 90 0,31 0,086

Уровень стресса 18,25 4,93 18,57 3,92 0,79

Уровень тревоги 10,37 2,54 9,37 3,17 0,36

Уровень депрессии 8,71 2,95 8,57 3,47 0,86

Примечание. САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление.

щий человек дополнительно подвергается воздействию окружающего табачного дыма и б) меньше людей пытаются бросить курить.

Группы анализировались относительно наличия ФР и симптомов хронических неспецифических заболеваний.

У 75,9% пациентов в анамнезе была артериальная гипертония, у 27,6% - инфаркт миокарда, 31% страдали стенокардией, 45% - повышенным ХС и у 45% в анамнезе были хронический бронхит, бронхиальная астма (БА) или ХОБЛ (табл. 3).

При первом осмотре у 77,6% пациентов был обнаружен высокий уровень ХС, при этом у 51% гиперхо-лестеринемия была выявлена впервые.

При том, что только 44,8% пациентов имели диагноз хронический бронхит и/или ХОБЛ в анамнезе, на первом приеме у 89,7% пациентов были впервые диагностированы хронический кашель с мокротой, а у 94,8% всех пациентов были выявлены обструктив-ные нарушения и диагностирована ХОБЛ 2 и 3-й степени по критериям GOLD. При этом у 58,2% ХОБЛ диагностирована впервые (p<0,05).

Таким образом, у 51% пациентов повышенный уровень общего ХС был выявлен впервые; 53,9% пациентов, предъявляющих жалобы на хронический кашель, и 58,2% пациентов с выявленными на приеме обструктивными нарушениями по критериям GOLD не имели ранее диагноза хронический бронхит или ХОБЛ (см. рис. 1).

Отказ от курения

Отказ от курения оценивался со слов пациентов и на основании измерения показателей СО в выдыхаемом воздухе.

В группе лиц, проходивших курс НЗТ в дополнение к поведенческому консультированию, доля прекративших полностью курение к концу лечения составила 46,4%. Столько же составила доля сменивших свой статус на «нерегулярное курение», что в группе сравнения имели только 26,7%. Доля продолжавших курить составила лишь 7,1% в группе вмешательства, в то время как в группе лиц, получивших только поведенческое консультирование, доля продолжавших курить по окончании лечения составила 70%, а доля отказавшихся полностью от курения - 3,3%. Различия между группами высоко достоверны (рис. 2).

Динамика интенсивности курения оценивалась по интегральному показателю, основанному на показателях типа и количества сигарет. В группе вмешательства процент лиц, резко сокративших интенсивность курения, составил 29%, в группе сравнения - 0%.

Динамика клинических и функциональных показателей

В ходе исследования анализировалась динамика показателей массы тела, окружности талии, АД, а также уровня общего ХС, триглицеридов и глюкозы и показателей функции внешнего дыхания.

По окончании курса лечения достоверных изменений массы тела, окружности талии, а также АД, уровня общего ХС, триглицеридов и глюкозы в крови не выявлено.

Выявлено достоверное улучшение показателей функции внешнего дыхания как в группе лечившихся с помощью никотинсодержащих препаратов и поведенческого консультирования, так и в группе получивших только поведенческое консультирование (табл. 4). Подобную динамику можно объяснить тем, что па-

Таблица 4. Динамика показателей функции поток-объем в группах вмешательства и сравнения

Показатели, % Д Группа вмешательства Группа сравнения Р

исходно 4 нед 10 нед исходно 4 нед 10 нед

ФЖЕЛ 64,21 66,89** 69,83*** 61,49 64,05*** 67,67*** <0,11

s 8,58 6,81 7,41 4,69 5,52 5,46

ОФВ, 62,86 67,39*** 70,06*** 61,58 64,66*** 67,43*** <0,052

s 7,33 7,27 7,28 4,85 6,63 6,08

ОФВ1 /ФЖЕЛ 64,21 67,53* 71,07*** 63,30 66,11 68,57*** н/д

s 8,58 6,65 7,01 6,97 6,01 5,86

МОС25 41,37 46,75*** 52,11*** 42,54 49,41*** 53,54*** <0,051

s 9,06 9,86 9,08 9,81 10,90 10,78

МОС50 33,48 39,45*** 43,9*** 31,72 35,11** 41,81*** н/д

s 13,51 12,81 12,79 8,76 10,86 10,24

МОС75 35,47 37,87 42,05*** 32,85 37,01* 41,77*** <0,12

s 11,55 7,56 12,27 6,59 11,13 9,89

СОС25-75 31,94 41** 42,81*** 29,47 33,12* 41,48*** <0,051

s 14,6 16,69 14,07 9,07 11,26 12,88

ПСВ 50,74 54,45* 56,56** 46,12 49,22** 54,9*** <0,11

s 14,11 11,79 10,72 7,88 9,47 9,25

Примечание. МОС - минутный объем сердца; ПСВ - пиковая скорость выдоха.

*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001; р<0,11 - тенденция к достоверности, надстрочная цифра указывает на номер визита, в отношении которого показана достоверность динамики: 1 - к 4-й нед наблюдения, 2 - к 10-й нед/концу терапии.

Таблица 5. Динамика показателей стресса, тревоги и депрессии в группах вмешательства и сравнения

Показатели Группа вмешательства Р Группа сравнения Р

исходно 4 нед 10 нед исходно 4 нед 10 нед

Уровень стресса, %

Низкий 26,67 17,86 28,57 26,67 6,67 23,33

Средний 57,14 64,29 67,86 63,33 76,67 56,67

Высокий 21,43 17,86 3,57 0,07 10,00 16,67 20,00 н/д

Уровень тревоги, %

Норма 7,14 3,57 7,14 н/д 23,33 10,00 30,00 н/д

Субклинический 60,71 39,29 32,14 0,06 26,67 53,33 33,33 н/д

Клинический 36,67 57,14 60,71 н/д 50,00 36,67 36,67 н/д

Уровень депрессии, %

Норма 14,29 17,86 25,00 н/д 33,33 16,67 30,00 н/д

Субклинический 64,29 35,71 46,43 н/д 23,33 50,00 43,33 н/д

Клинический 26,67 46,43 28,57 н/д 43,33 33,33 26,67 н/д

циенты, никогда не знавшие ранее о наличии обструк-тивных нарушений, стали принимать бронхолитиче-скую терапию, у остальных в ходе лечения от табачной зависимости и наблюдения у специалиста повысилась приверженность к применяемым препаратам.

Как видно из табл. 4, достоверное улучшение показателей функции внешнего дыхания наблюдалось не только внутри, но и между группами. Так, за небольшим исключением улучшение всех показателей функции поток-объем было достоверно (либо близко к достоверному) более выражено в группе вмешательства, чем в группе сравнения. Это свидетельствует о том, что эффективность бронхолитической терапии выше, когда она сочетается с прекращением курения.

В ходе исследования также анализировались уровень стресса и состояния тревоги и депрессии - исходно и в динамике - через 4 нед с начала лечения и по окончании лечения (табл. 5).

Результаты показали внутригрупповые различия исходных показателей уровня стресса, тревоги и депрессии, близкие к достоверным, как в группе вмешательства, так и в группе сравнения. Доля лиц с ис-

ходно низким уровнем стресса в обеих группах была более чем вдвое ниже по сравнению с долей лиц со средним уровнем стресса. Та же картина наблюдалась в отношении уровня тревоги и депрессии -доля лиц с нормальным уровнем была значительно ниже, чем доля лиц с субклиническим и клиническим уровнем тревоги и депрессии. Это еще раз подтверждает тот факт, что длительное курение способствует повышению уровня тревоги и депрессии, равно как и хронические заболевания, связанные с курением [17, 18].

Группы достоверно не различались между собой по исходному уровню стресса, однако по исходному уровню тревоги и депрессии между ними наблюдались различия. Так, доля лиц, исходно не продемонстрировавших признаков тревоги и депрессии, в группе сравнения была достоверно больше, чем в группе вмешательства. При этом доля лиц с исходным субклиническим уровнем тревоги и депрессии в группе вмешательства была более чем вдвое больше по сравнению со второй группой, р=0,07 и р<0,001 соответственно (см. табл. 5).

Таблица 6. Частота симптомов отмены/побочных реакций в группе вмешательства и сравнения

Симптомы Группа вмешательства, % Группа сравнения, % Р

2 нед 4 нед 10 нед 2 нед 4 нед 10 нед

Нарушение сна 13,3 0 0 0 0 0 <0,01

Нервозность 66,7 60 43,3 76,7 43,3 80 <0,01

Головная боль 56,7 10 13,1 50 46,7 70 <0,01

Головокружение 10 3,3 6,7 20 10 0 <0,05

Тремор 10 6,7 3,3 10 16,7 0 н/д

Сильное сердцебиение 26,7 3,7 6,5 23,3 16,7 10 <0,1

Фарингит, боль/жжение в гортани 6,7 6,5 0 0 0 0 <0,05

Кашель 50 13,1 10 83,3 40 23,3 <0,01

Тошнота, рвота 76,7 30 0 36,7 33,3 10 <0,01

Диспепсия 13,3 0 0 0 0 0 <0,01

Боли в животе 10 0 0 0 0 0 <0,05

Запор 13,3 0 0 0 0 0 <0,05

Сухость во рту 46,7 6,7 3,7 50 30 20 <0,05

Повышенное потоотделение 6,7 0 0 3,3 0 3 н/д

Боль в мышцах и/или суставах 10 0 0 6,7 6,7 3,3 <0,1

Боль в груди 6,7 0 0 0 0 3 н/д

Недомогание, усталость 10 0 0 36,7 30 6,7 <0,001

Транзиторная сыпь на месте наложения пластыря 33,3 6,7 0 0 0 0 <0,05

Зуд, жжение 56,9 6,7 6,7 0 0 0 <0,001

Крапивница на месте наложения пластыря 0 10 0 0 0 0 <0,05

По окончании лечения уровень стресса снизился у 32% в группе вмешательства и только у 20% в группе сравнения. Еще у 54% в группе вмешательства уровень стресса не изменился. Мы также оценили изменения уровня стресса среди тех, кто отказался от курения: у 1/2 из них этот уровень не изменился, а у 35,7% бросивших курить уровень стресса снизился к концу лечения (рис. 3). Известно, что часто курящие люли не желают отказываться от курения из-за страха стресса как неизбежного результата прекращения курения. Полученные результаты демонстрируют, что подобные страхи носят субъективный характер и не имеют объективных оснований.

Динамика показателей уровня тревоги и депрессии не продемонстрировала достоверных изменений ни в одной из групп по окончании периода наблюдения -эти показатели менее чувствительны, чем показатели стресса, и их стабилизация требует большего времени.

В работе мы также анализировали зависимость отказа от курения от социодемографических характеристик, а также исходного уровня антропометрических, клинических и функциональных показателей. Мы не выявили достоверной связи уровня отказа от курения с полом, возрастом, семейным положением, исходными уровнями образования, степенью никотиновой зависимости, стажем и интенсивностью курения и предыдущими попытками бросить курить. Не было выявлено также достоверной связи отказа от курения с наличием заболеваний в анамнезе, исходным уровнем АД или бронхиальной обструкции. Однако была выявлена достоверная связь со степенью готовности отказаться от курения: все лица с низкой готовностью прекратить курение продолжали курить, среди лиц со средней степенью готовности доля полностью прекративших курить составила 35%, а среди лиц с высокой степенью готовности отказаться от курения - 50% (р<0,01).

Кроме того, была выявлена связь уровня отказа от курения с исходными значениями состояния тревоги и депрессии. Анализ показал, что доля продолжав-

ших регулярно курить по окончании лечения составила 58% в каждой из групп лиц с клиническим уровнем тревоги и депрессии, что было выше, чем у лиц с нормальным или менее выраженным уровнем тревоги и депрессии. Различия близки к достоверным. Это свидетельствует о том, что исходно высокий уровень тревоги и депрессии может являться барьером для отказа от курения.

Симптомы отмены

и побочные реакции на лечение

Лечение табачной зависимости сопровождалось преодолением ряда симптомов отмены и/или побочных реакций на препарат при комбинированном лечении НЗТ с интенсивным консультированием.

Симптомы отмены и реакция на лечение регистрировались в течение первых 2 нед от начала терапии, а также через 4 и 10 нед. Наиболее часто наблюдались такие симптомы, как нервозность, головная боль, тошнота, кашель, сухость во рту, недомогание или усталость (табл. 6).

Частота таких симптомов, как нервозность и головная боль, уменьшалась в течение и к концу лечения в группе вмешательства, в отличие от группы сравнения. Также жалоба на сухость во рту быстрее исчезала к концу лечения в группе вмешательства по сравнению с группой сравнения. Несмотря на бронхолитическую терапию, у большинства пациентов, лечившихся от курения, в начале лечения присутствовал кашель, и в группе сравнения почти в 2 раза чаще, чем в группе вмешательства (р<0,01). Частота кашля уменьшается в течение лечения в обеих группах, но в группе вмешательства разница более выраженная. У небольшого процента пациентов в группе вмешательства в начале лечения наблюдались боли в животе, запоры и диспепсические явления, которые позже проходили. В первые 2 нед лечения в группе вмешательства обращали на себя внимание такие жалобы, как транзиторная сыпь на месте наложения пластыря - у 33% пациентов, зуд, жжение - у 57%, а у 10% появилась крапивница к

4-й неделе лечения препаратом. Эти явления проходили к концу терапии.

Заключение

Большинство посетителей поликлиники - курильщики со сформировавшимися моделями поведения и хроническими заболеваниями, не диагностированными ранее, что затрудняет раннюю профилактику болезней, связанных с курением. Активное выявление и лечение табакокурения должно проводиться параллельно и в комплексе с активным выявлением ранних признаков XHffi и профилактикой болезней, связанных с курением.

Hедостаточная готовность пациентов отказаться от курения и исходно высокий уровень тревоги и депрессии являются барьерами для лечения табакокурения и профилактики болезней, связанных с курением. Прекращение курения способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания. Кроме того, прекращение курения не только не приводит к нарастанию уровня стресса, но и способствует его снижению.

roT с применением никотинсодержащих пластырей в сочетании с поведенческим консультированием - эффективный способ лечения табакокурения и может служить методом выбора в комплексной профилактике болезней, связанных с курением.

Литература

1. Региональное бюро ВОЗ, РФ, 2009.

2. European health for all database (HFA-DB) World Health Organization Regional Office for Europe. Updated: January 2010.

3. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society 2006.

4. Alan Lopez, Smoking and death in Russia, Tobacco Control 1998; 7:3-45. Шальнова СА,Деев АД, Оганов РГ. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005,4 (1): 4-9-

6. Чазова ЛВ, Александров АА, Калинина АМ. Курение и здоровье. Сб. тр, ГНИЦПММЗ РФ, 1996.

7. Gilbert A, Cornuz J. Which are the most effective and cost-effective interventions for tobacco control? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. Health Evidence Network report2003.

8. Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation (Review). The Cochrane Library 2009; Issue 2.

9. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation (Review) The Cochrane Library 2008; Issue 4.

10. Lancaster T, Stead LF, Individual behavioural counsellingfor smoking cessation (Review). The Cochrane Library 2008; Issue 4.

11. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation (Review). The Cochrane Library 2009; Issue 2.

12. Rose G, ColwellL Randomised controlled trial of anti-smoking advice: final (20 year) results.] Epidemiol Community Health 1992; 46: 75-7.

13- Lancaster T, Stead L, MantD, Fowler G. (2004). Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD000146., патенты US2009005423A1, CA2368093A1.

14. Khai Tran, KeikoAsakawa et al. Pharmacologic-based Strategies for Smoking Cessation: Clinical and Cost-Effectiveness Analyses, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2010.

15. CahillK, SteadL, Lancaster T. Nicotine receptorpartial agonists for smoking cessation. The Cochrane Library 2008; Issue 3.

16. Singh S, Loke YK, Spangler]G et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMA]2011.

17. Mykletun A, Overland S, Aaro LE et al. Smoking in relation to anxiety and depression. Evidence from a large population survey, the HUNT-Study Eur Psychiatry 2008; 23: 77-8418. Wagena E], Amelsvoort LGPM, Kant Yet al. Chronic bronchitis, cigarette smoking, and the subsequent onset of depression and anxiety: resultsfrom a prospective population-based cohort study Psychosomatic Medicine 2005; 67:656-60.

19. Ross HZ, Shariff S, Gilmore A Economics of Tobacco Taxation in Russia. Paris: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease; 2008.

20. European healthfor all database(HFA-DB) World Health Organization Regional Office forEuropeUpdated: January 2010: Smoking attributable medical expenses, Russia, 2005.

*

Внимание, опечатка!

В журнале «Кардиосоматика» №1 2012 г была допущена ошибка в написании фамилии одного из авторов статьи «Рандомизированное проспективное исследование лекарственного препарата коэнзима Q10 Кудевита в лечении пациентов с ишемической

болезнью сердца с сердечной недостаточностью II-III функционального класса». Правильное написание фамилий авторов следующее: Д.М.Аронов1, Д.Г.Иоселиани2, В.Б.Красницкий1, Е.В.Ярных2, Т.В.Шовкун2 1ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ

2Московский научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии