СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
METHOD OF CHOOSING SURGICAL APPROACH TO SIALOLITHIASIS

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.
Слюнные железы играют большую роль в организме человека, выполняют ряд сложных функций, участвуют в обмене веществ, оказывая влияние на различные процессы гомеостаза. Заболевания слюнных желез встречаются часто и составляют 5-8% пациентов стоматологического профиля. Наиболее часто встречающимся патологическим процессом, поражающим слюнные железы, является слюннокаменная болезнь, составляющая по данным разных авторов от 20,5 до 78%. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу у женщин 21-40 лет (25-35%), у мужчин 41-60 лет (45-55%). Таким образом, данным заболеванием страдают люди в трудоспособном возрасте. Слюннокаменная болезнь может иметь длительное течение, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии. Период обострения может сопровождаться помимо местной симптоматики - отек, боли в проекции слюнной железы, нарушения приема пищи, общим недомоганием, повышением температуры тела, что значительно ограничивает трудоспособность, снижает качество жизни.
Лечение слюннокаменной болезни является сложной задачей, так как чаще всего консервативная терапия малоэффективна. Консервативная терапия направлена лишь на купирование симптомов слюнной колики, в то время как конкремент может уменьшиться в объеме, но все еще остается в железе, и заболевание в дальнейшем лишь прогрессирует. Главным на сегодняшний день методом лечения слюннокаменной болезни остается хирургический, заключающийся либо в удалении камня из протока с сохранением слюнной железы, либо в экстирпации слюнной железы. Любое оперативное вмешательство на слюнных железах сопряжено с рядом осложнений. При этом преимущество оставляют за органосохраняющими операциями, то есть сохранением железы и удалением камня из протока, что, нередко, в 35% случаев по литературным данным приводит к возникновению рецидива заболевания и в дальнейшем к удалению слюнной железы. Вопрос об определении тактики и объема хирургического лечения данного заболевания, заключающийся в выборе либо удаления камня из протока с сохранением железы, либо сиалоаденэктомии, на сегодняшний день остается открытым.
Известен способ выбора тактики лечения больных со слюннокаменной болезнью (Занделов В.Л., Гунько В.И., Худайбергенов Г.Г., Величко Э.В. Сиалолитиаз. Этиопатогенез, клиника, особенности диагностики, методы лечения: Учебно-методическое пособие. - М.: РУДН, 2007. с.18-19), включающий определение локализации камня, и при его расположении во внежелезистой части протока и отсутствии изменений в паренхиме показано удаление только конкремента с сохранением железы. При расположении конкремента во внутрижелезистой части протока и развитии склероатрофических явлений в паренхиме, либо при хроническом часто рецидивирующем сиалоадените на фоне сиалолитиаза с наличием мелких множественных интрапаренхимальных конкрементов показана сиалоаденэктомия.
Недостатком этого способа является то, что объективных способов определения развития склероатрофических явлений в паренхиме нет, специалист опирается в первую очередь на данные инструментального обследования, судя о локализации камня, на данные клинического обследования, косвенно судя о наличии склероатрофических явлений в паренхиме железы, а также на данные анамнеза заболевания, судя о частоте периодов обострений, что в дальнейшем не гарантирует безрецидивное течение заболевания.
Наиболее близким является способ выбора тактики хирургического лечения больных хроническим калькулезным сиалоаденитом (Мешков М.В. Слюннокаменная болезнь: диагностика и лечение с использованием метода сиалолитотрипсии. М., 2003 г. с.21-22), включающий определение локализации камня, и при его расположении в околоушном или поднижнечелюстном протоках либо во внутрижелезистой части протока околоушной железы - удаление отдельного конкремента, при расположении камня во внутрижелезистых отделах поднижнечелюстного протока - производят экстирпацию слюнной железы вместе с камнем.
Недостатком данного способа является то, что специалист, определяя тактику и объем хирургического лечения, опирается на данные инструментального обследования, судя о локализации камня, и при расположении его в околоушном или поднижнечелюстном протоках всегда рекомендуется только удаление камня с сохранением железы, не учитывая функциональное состояние железы, то есть наличие склероатрофических явлений, что немаловажно, так как склеротические изменения в железе необратимы и могут свидетельствовать о риске рецидиве заболевания и необходимости повторного хирургического вмешательства.
Задачей было устранение указанных недостатков и создание легковоспроизводимого и достоверного способа определения тактики хирургического лечения больных хроническим калькулезным сиалоаденитом, позволяющей снизить вероятность развития рецидива заболевания.
Это достигается тем, что в способе выбора тактики хирургического лечения слюннокаменной болезни при локализации конкремента в околоушном или поднижнечелюстном протоках предложено проводить исследование пробы нестимулированной слюны из протока железы посредством диагностического набора «Литос-система». При наличии в краевой зоне фации группы радиально ориентированных структур в форме «листа» рекомендуется удаление конкремента со слюнной железой, при отсутствии в фации структур в форме «листа» рекомендуется удаление конкремента из протока с сохранением слюнной железы.
Для объяснения предложенной тактики хирургического лечения следует отметить, что патологический процесс склероатрофии слюнной железы отражается на уровне неклеточной ткани, так как в нее поступают белковые молекулы, вырабатываемые клетками патологически измененной слюнной железы. Эти белковые молекулы ригидны, то есть имеют слабогидратированную мицеллу. При дегидратации в присутствии белкового Литос-реагента эти ригидные белки свертываются более плотно, относительно других, формируя при этом структуру в форме «листа».
На фиг.1 изображен фрагмент фации больного хроническим калькулезным сиалоаденитом подчелюстной слюнной железы слева. В краевой зоне фации группы радиально ориентированных структур в форме «листа». На фиг.2 изображен фрагмент фации протоковой слюны больного хроническим калькулезным сиалоаденитом подчелюстной слюнной железы справа с отсутствием структур в форме «листа».
Способ осуществляется следующим образом.
У больного при обращении производится забор нестимулированной слюны в утренние часы, натощак, без применения слюногонных препаратов. Используется стандартный анестезиологический полиэтиленовый катетер диаметром 1 мм, который вводится в выводное отверстие протока железы, полностью обтурируя проток, и благодаря своей гибкости исключает его перфорацию. Из катетера слюна собирается в градуированную пробирку Эппендорфа. Затем наносят слюну в количестве 0,01-0,02 мл на карточку диагностического набора «Литос-система» в форме капли, высушивают при температуре 17-25°С и относительной влажности 55-60% в течение 18 часов. В дальнейшем проводят микроскопию фации и при:
- отсутствии в краевой зоне фации структур в форме «листа» проводят хирургическое удаление конкремента с сохранением слюнной железы;
- наличии в краевой зоне фации группы радиально ориентированных структур в форме «листа» рекомендуют проведение хирургического лечения в объеме удаления слюнной железы.
Для морфологического исследования проводят забор нестимулированной протоковой слюны, а не ротовой жидкости, содержащей помимо слюны (образованной слюнной железой), - лейкоциты, микроорганизмы, слущивающийся эпителий и фрагменты пищи, что значительно повлияет на формирование структур фации при дегидратации.
Наличие группы структур типа «лист» в фации протоковой слюны объясняется тем, что белковый Литос-реагент, добавленный к протоковой слюне, связывает органический детрит и ригидные белковые молекулы, вырабатываемые клетками слюнной железы, находящейся в процессе склероатрофии. При дегидратации эти ригидные белки свертываются более плотно, чем другие, поэтому формируется структура типа «лист».
Склероатрофические процессы в слюнной железе необратимы, поэтому при продолжительном, часто рецидивирующем заболевании со временем структура железы изменяется, формируются участки стеноза и расширения в протоковой системе, что еще более усугубляет нарушение слюнодинамики, провоцирует частые обострения заболевания. Поэтому выбор тактики хирургического лечения в объеме удаления слюнной железы при данной клинико-анамнестической картине является оправданным, улучшающим качество жизни пациента.
Пример 1.
Пациент Р., 18 лет. Диагноз - хронический калькулезный сиалоаденит подчелюстной слюнной железы справа, обострение. По данным клинико-инструментального обследования в средней 1/3 протока железы локализуется конкремент в диаметре 0,7 см.
Исследование протоковой слюны предлагаемым способом показало отсутствие в фации структур в форме «листа» (фиг.2).
Заключение: показано проведение хирургического лечения - удаление конкремента из протока с сохранением слюнной железы.
Пациенту проведена операция - удаление конкремента из протока слюнной железы. При динамическом наблюдении в течение 12 месяцев рецидива заболевания нет.
Пример 2.
Пациент Л., 35 лет. Диагноз - хронический калькулезный сиалоаденит подчелюстной слюнной железы слева, обострение. По данным клинико-инструментального обследования в заднем отделе протока железы локализуется конкремент в диаметре 0,7 см.
Исследование протоковой слюны предлагаемым способом показало наличие в краевой зоне фации группы радиально ориентированных структур в форме «листа» (фиг.1).
Заключение: показано проведение хирургического лечения - удаление конкремента со слюнной железой.
Пациенту проведена операция - экстирпация подчелюстной слюнной железы справа.
Предложенный нами метод клиновидной дегидратации и дальнейшее морфологическое исследование полученной фации прост в применении, экономичен и достоверен.
С помощью данного метода были исследованы пробы протоковой слюны 16 пациентов с диагнозом хронический калькулезный сиалоаденит подчелюстной слюнной железы, у 1 - околоушной слюнной железы. У всех пациентов при обследовании выявлена локализация конкремента различного диаметра 0,3-0,8 см в протоке слюнной железы,
При морфологическом исследовании фаций протоковой слюны структуры в форме «листа» не были выявлены у 9 пациентов из 16. Тактика оперативного лечения данной группы пациентов заключалась в удалении конкремента из протока с сохранением слюнной железы. При динамическом наблюдении в течение 6 месяцев ни у одного пациента рецидива заболевания не установлено.
При морфологическом исследовании фаций протоковой слюны, в краевой зоне группы радиально ориентированных структур в форме «листа» были выявлены у 7 пациентов из 16. Два пациента из них от предложенной тактики хирургического лечения (экстирпация слюнной железы) отказались, им было проведено хирургическое лечение в объеме удаления конкремента из протока с сохранением слюнной железы и при контрольном наблюдении в послеоперационном периоде в течение 6 месяцев оба пациента обратились повторно по поводу рецидива заболевания.
Предлагаемый способ позволяет провести своевременное адекватное лечение, улучшить качество жизни данной категории больных.