СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С УЗКИМ УГЛОМ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ
METHOD FOR LASER TREATMENT OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA WITH NARROW ANGLE OF IRIS

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с узким углом передней камеры.
Известно, что одним из основных звеньев в патогенезе ПОУГ является нарушение гидродинамики глаза. Снижение, затруднение оттока камерной влаги при ПОУГ в основном обусловлено нарушением проницаемости трабекулы в результате первичных дистрофических изменений (деструкция волокнистых структур, утолщение трабекулярных пластин, скопление в межтрабекулярных щелях и в юкстаканаликулярном слое белковых отложений, пигмента и аморфного вещества), которые могут привести в окклюзии межтрабекулярных пространств и нарушению фильтрационной функции эндотелия внутренней стенки шлеммова канала (J.A.Mc.Alister and R.P.Wilson: Alteration in the autlow system in chronic simple glaukoma. Glaukoma. London, 1986, p.7-12).
Известно, что сужение или частичное закрытие межтрабекулярных щелей приводит к снижению способности трабекулярного фильтра к самоочищению.
Наиболее близким по техническому решению задачи является способ YAG-лазерной активации трабекулы (YAG-JIAT), включающий воздействие на зону трабекулы в проекции шлеммова канала наносекундным Nd-YAG-лазерным излучением длиной волны 1064 нм, мощностью 0,9-1,5 мДж, диаметр пятна 10-15 мкм, количество импульсов 40-50, наносимых по всей окружности (Магарамов Д.А., Дога А.В., патент РФ №2281743).
Однако этот метод может применяться только для лечения ПОУГ у пациентов с достаточной шириной угла передней камеры (УПК), так как YAG-лазерная активация трабекулы может быть выполнена технически только в случае хорошей визуализации всех структур дренажной зоны угла передней камеры, местом воздействия при этом является шлеммов канал.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа лечения ПОУГ с узким УПК, который позволяет расширить угол передней камеры и затем осуществить эвакуацию отложений экстрацеллюлярного мелкодисперсного материала из межтрабекулярных щелей путем механического движения как пигментных, так и других отложений в зоне фильтрации для стабилизации внутриглазного давления (ВГД).
Техническим результатом является снижение ВГД, стабилизация гидродинамических показателей у больных ПОУГ с узким углом передней камеры.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающем воздействие на зону трабекулы в углу передней камеры в проекции шлеммова канала для ее активации наносекундным Nd-YAG-лазерным излучением длиной волны 1064 нм, диаметром пятен 10-15 мкм, наносимых по всей окружности на равном расстоянии друг от друга, согласно изобретению предварительно проводят лазерную иридэктомию Nd-YAG-лазером длиной волны 1064 нм, с энергией 1,5-2,5 мДж, количество импульсов 1-4, а лазерную активацию трабекулы проводят энергией 1,6-2,0 мДж, количество импульсов 55-70, при этом луч лазера фокусируют на расстоянии 0,5-1 мм над поверхностью трабекулы.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Лазерная иридэктомия Nd-YAG-лазером длиной волны 1064 нм, энергией 1,5-2,5 мДж, количество импульсов 1-4 позволяет расширить угол передней камеры для достаточной визуализации всех структур дренажной зоны УПК и обеспечивает возможность выполнения YAG-лазерной активации трабекулы наносекундным Nd-YAG-лазерным излучением длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 10-15 мкм, энергией 1,6-2,0 мДж, количество импульсов 55-70, наносимых по всей окружности УПК на уровне шлеммова канала на равном расстоянии друг от друга. Относительно высокие цифры мощности 1,6-2,0 мДж при выполнении YAG-лазерной активации трабекулы обусловлены сдвигом прицеливания луча от поверхности трабекулы, перпендикулярно ей на расстоянии 0,5-1 мм (переднее положение лазера). Фокусирование луча лазера на расстоянии 0,5-1 мм над поверхностью трабекулы вызывает меньшее повреждающее действие на структуру трабекулярной ткани.
При YAG-лазерной активации трабекулы производится 55-70 импульсов, так как при меньшем количестве импульсов не будет достигнут эффект операции. При воздействии данным лазерным излучением над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры с гранулами аморфного вещества и других отложений, освобождая от них межтрабекулярные щели, что способствует восстановлению оттока камерной влаги по естественным путям оттока.
Способ осуществляют следующим образом: после местной анестезии (инсталляции капель) на роговицу устанавливают контактную линзу Абрахама. Подготовка пациента включает в себя сужение зрачка 1% раствором пилокарпина гидрохлорида. Предпочтительный участок для иридэктомии - зона от 11 до 1 часа ближе к корню радужки. Используется моноимпульсный лазер (Nd-YAG-лазер) с длиной волны 1064 нм, выбирают участок в глубине крипты и наносят от 1 до 4 импульсов с энергией 1,5-2,5 мДж в зависимости от толщины ткани. Для проведения второго этапа операции YAG-лазерной активации трабекулы на глаз устанавливается контактная линза для гониоскопии типа Гольдмана, через боковые зеркала линзы луч лазера фокусируется над поверхностью трабекулы, перпендикулярно ей, на расстоянии 0,5-1 мм, на уровне проекции шлеммова канала проводится лазерное воздействие единичными импульсами в количестве 55-70 (по всей окружности) на равном друг от друга расстоянии, при энергии в импульсе 1,6-2,0 мДж так, чтобы в каждой точке фокусировки образовался мелкий пузырек. При этом образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры, т.е. осуществляется «промывание под давлением».
Отличия параметров воздействия по ближайшему аналогу и предложенному способу представлены в таблице.
Ближайший аналог
Предложенный способ
Энергия
0,9-1,5 мДж
1,6-2,0 мДж
Количество импульсов
40-50
55-70
Прицеливание лазера
Прицеливание луча на поверхность трабекулы
Прицел - в переднем положении аппарата на расстоянии 0,5-1 мм над поверхностью трабекулы
Таким образом, указанный способ лазерного воздействия способствует расширению УПК, очищению и активации трабекулярных структур и восстановлению оттока камерной влаги по естественным путям оттока, что приводит к снижению ВГД и стабилизации гидродинамических показателей.
3
По данной методике пролечено 18 пациентов (20 глаз) с первичной узкоугольной глаукомой в возрасте 54-70 лет, сроки наблюдения от 3 месяцев до 1,5 лет. У 14 из пролеченных пациентов (15 глаз) достигнута нормализация ВГД без медикаментозной терапии с улучшением коэффициента легкости оттока в среднем на 0,05-0,12 мм/мин* мм рт.ст. У остальных 4 пациентов (5 глаз) компенсация ВГД достигнута применением одного вида гипотензивных капель. За указанный срок наблюдений повторные лазерные вмешательства не проводились.
3
Пример 1: Больной П., 55 лет, диагноз: левый глаз - первичная открытоугольная (узкоугольная) 1 В глаукома, гиперметропия средней степени. Острота зрения: 1,0 с коррекцией. ВГД (тонометром Маклакова) на фоне инстилляций 0,5% раствора Тимолола по 2 капли 2 раза/день: 26 мм  рт.ст. Данные тонографии: Ро - 25,4 мм рт.ст, С - 0,13 мм/мин*мм рт.ст., F-1,61 мм/мин. Произведена операция: левый глаз - Лазерная иридэктомия: энергия 1,5 мДж, длина волны 1064 нм, количество импульсов-4, вторым этапом - YAG-лазерная активация трабекулы при следующих параметрах: энергия излучения 1,6 мДж, диаметр пятна 10 мкм, длина волны 1064 нм, количество импульсов 70.
3
На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (по Маклакову) 21 мм рт.ст на той же гипотензивной терапии. Через 4 недели ВГД 20 мм рт.ст без гипотензивных средств, данные тонографии: Ро  - 17,3 мм рт.ст, С - 0,22 мм/мин*мм рт.ст., F - 1,61 мм/мин. В последующие 6 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы, показатели гидродинамики стабилизировались.
3
Пример 2: Больная Б., 65 лет, диагноз: правый глаз - первичная открытоугольная (узкоугольная) 1 В глаукома, осложненная катаракта, гиперметропия средней степени. Острота зрения правого глаза - 0,8 с коррекцией, ВГД (по Маклакову) - 27 мм рт.ст., данные тонографии: Ро - 24,8 мм рт.ст, С - 0,12 мм/мин*мм рт.ст., F - 2,2 мм/мин, Ро/С - 207. Проведена операция: правый глаз - Лазерная иридэктомия (энергия 2,5 мДж, длина волны 1064 нм, количество импульсов-1), вторым этапом - YAG-лазерная активация трабекулы при следующих параметрах: энергия излучения 2 мДж, диаметр пятна 15 мкм, длина волны - 1064 нм, количество импульсов - 55).
3
На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (по Маклакову) 17 мм рт.ст без гипотензивной терапии. Через 1 месяц ВГД 20 мм рт.ст, данные тонографии: Ро - 15,7 мм рт.ст, С - 0,44 мм/мин*мм рт.ст., F - 2,59 мм/мин, Ро/С - 36. В последующие 12 месяцев ВГД осталось в пределах нормы, показатели гидродинамики стабилизировались.