Способ оперативного лечения переломов лодыжек
METHOD FOR SURGERY OF ANKLE FRACTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может применяться при лечении переломов лодыжек.
Переломы и переломо-вывихи голеностопного сустава (костную основу голеностопного сустава составляют нижний отдел большеберцовой кости, включающий внутреннюю лодыжку, и нижний отдел малоберцовой кости с наружной лодыжкой и таранной костью), а, в частности, переломы лодыжек составляют до 24% всех повреждений костей скелета и до 60% переломов костей голени (Семенистый А.Ю. Оперативное лечение и реабилитация больных с переломами лодыжек, дисс. канд. мед. наук, г. М., 2005, стр. 5).
Известен функциональный оперативный способ лечения переломов лодыжек (пат. РФ №2197191), заключающийся в открытой репозиции отломков, их остеосинтезе, внешней фиксации поврежденного сегмента голень-стопа гипсовой повязкой "сапожок" или повязкой из гипсозаменителей, отличающийся тем, что вначале отломки фиксируют на уровне перелома погружными средствами остеосинтеза, затем формируют опорные площадки фиксации на трех уровнях так, что в плоскости возможного смещения костных фрагментов образуются по меньшей мере три не лежащие на одной прямой площадки фиксации, уровни внешней фиксации жестко связаны между собой, для восстановления опорной функции поврежденной конечности больного сразу обучают ходить с полной нагрузкой на поврежденную конечность, для восстановления функции поврежденного голеностопного сустава наложенные средства внешней фиксации со стороны пальцев стопы поэтапно укорачивают до уровня голеностопного сустава.
Фиксация гипсовой повязкой в послеоперационном периоде позволяет добиться сращения связочного аппарата голеностопного сустава. Однако этот способ обязывает пациента ходить в послеоперационном периоде до 6 недель в гипсовой повязке, что сводит к нулю преимущества оперативного лечения.
Известен способ (пат. РФ №2492832) лечения переломов наружной лодыжки с разрывом межберцового синдесмоза, характеризующийся тем, что осуществляют хирургический доступ к зоне повреждения малоберцовой кости, производят репозицию отломков и их фиксацию в достигнутом положении путем установки через выполненный хирургический доступ дугообразно изогнутой металлоконструкции, выполненной из материала с термомеханической памятью формы и имеющей со стороны одного из концов участок с расходящимися протяженными элементами, для чего воздействуют на металлоконструкцию хладагентом, обеспечивая возможность ее распрямления, затем продвигают металлоконструкцию в поперечной плоскости голени путем ее скольжения по задней поверхности малоберцовой и большеберцовой костей с переходом на внутреннюю поверхность большеберцовой кости, производя обхват сочленяющихся костей голени с трех сторон и одновременно внедряя концы расходящихся протяженных элементов металлоконструкции по одному в каждый отломок малоберцовой кости.
Данный способ также заставляет пациента пользоваться гипсовой иммобилизацией в послеоперационном периоде из-за недостаточной прочности конструкции.
На сегодняшний день самым распространенным и известным способом оперативного лечения переломов лодыжек является металлоостеосинтез внутренней лодыжки металлическими винтами, наружной лодыжки - металлической треть-трубчатой пластиной. При этом общепринятая и самая распространенная фиксация межберцового синдесмоза осуществляется металлическим позиционным винтом, который устанавливается через одно из отверстий пластины после ее фиксации на малоберцовой кости. Позиционный винт вводят в строго определенном месте, через малоберцовую кость в косом направлении сзади кпереди под углом 25°-30° и параллельно суставной поверхности большеберцовой кости через три кортикальных слоя. Он располагается на 2 см проксимальнее (выше) межберцового сочленения. После произведенного металлоостеосинтеза накладывают дисциплинирующую гипсовую лонгету. Срок иммобилизации зависит от состояния костной ткани, активности и адекватности пациента, стабильности металлофиксации (Томас П. Рюди, Ричард Э. Бакли, Кристофер Г. Моран, АО-принципы лечения переломов, 2013, стр. 886-893).
Недостатки существующего способа:
1. После сращения перелома необходимо выполнять операцию по удалению металлических имплантатов, которая связана со значительной травматизацией мягких тканей как по наружной поверхности (делается дополнительный разрез для удаления позиционного винта, который ниже основного операционного доступа), так и по внутренней поверхности голеностопного сустава.
2. Использование металлического позиционного винта требует промежуточной операции для его удаления перед началом полной нагрузки, иначе происходит разрушение последнего. Удаление сломанного позиционного винта технически очень сложно.
3. При переломах лодыжек на фоне остеопороза отломки находятся в гиповаскулярных условиях, которые не способствуют их сращению.
4. Установка позиционного винта вторым этапом, через одно из отверстий пластины, приводит к тому что периодически не получается установить позиционный винт в нужном месте из-за ограниченных точек введения (отверстия пластины).
5. В случае нагноения раны требуется удаление металлической пластины вместе с металлическим позиционным винтом.
Задачей изобретения является снижение травматичности, сокращение сроков восстановительного послеоперационного лечения и достижение более ранних сроков полной нагрузки на оперированную конечность.
Техническим результатом является надежная фиксация переломов лодыжек, позволяющая отказаться от внешней иммобилизации гипсовыми повязками.
Поставленная задача решается способом оперативного лечения переломов лодыжек, заключающийся в том, что перед остеосинтезом перелома наружной лодыжки на ее поверхность наносят коллапан в виде геля, фиксацию межберцового синдесмоза осуществляют саморассасывающимся винтом 4,0 или 4,5 мм после предварительной раззенковки отверстия под шляпку винта, поверх накладывают треть-трубчатую пластину, затем обрабатывают перелом внутренней лодыжки коллапаном и фиксируют двумя саморассасывающимися винтами с неполной резьбой.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед остеосинтезом перелома наружной лодыжки на ее поверхность наносят остеоиндуктор коллапан в виде геля. Фиксацию межберцового синдесмоза осуществляют саморассасыващимся (биодеградируемым) винтом 4,0 или 4,5 мм из PLGA кислот (85% молочной, 15% гликолевой). Фиксацию, в отличие от общепринятого способа, производят сразу после репозиции перелома наружной лодыжки и фиксации последней стягивающим винтом. То есть первым этапом производят фиксацию межберцового синдесмоза позиционным саморассасывающимся винтом 4,0 или 4,5 мм, а вторым этапом уже окончательную фиксацию перелома металлической треть-трубчатой пластиной поверх установленного позиционного винта. Для этого перед установкой позиционного винта производят раззенковку отверстия зенкером нужного диаметра под этот винт, чтобы шляпка винта не была выше плоскости малоберцовой кости. После репозиции внутренней лодыжки, аналогичным образом обрабатывают зону перелома коллапаном в виде геля, производят остеосинтез внутренней лодыжки двумя биодеградируемыми винтами с неполной резьбой из PLGA кислот.
Приводим клинический пример осуществления способа оперативного лечения переломов лодыжек.
Пациент К., 35 лет. Диагноз: Закрытый перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков. Полный разрыв межберцового синдесмоза справа. Пациенту выполнена операция под спинальной анестезией.
Пациент уложен на ортопедическом столе. Произведен 10 см дугообразный доступ, послойно произведен доступ к наружной лодыжке правой голени. Выполнено освежение отломков, на их поверхность нанесен коллапан в виде геля. Произведена открытая репозиция и установка стягивающего 3,5 мм кортикальнного винта.
Первым этапом рассверливают канал в малоберцовой кости через 3 кортикальных слоя под углом 25° под контролем ЭОП, производят раззенковку отверстия, вводят 4,5 мм позиционный винт под просверленным углом в 25°. Вторым этапом после предварительного моделирования треть-трубчатой металлической пластины, укладывают ее по заднелатеральной поверхности малоберцовой кости поверх позиционного винта, фиксируют пластину 3,5 мм винтами. После репозиции производят обработку остеоиндуктором коллапаном внутренней лодыжки. Фиксируют внутреннюю лодыжку двумя саморассасывающимися биодеградируемыми винтами с неполной резьбой из PLGA кислот. ЭОП контроль. Стояние отломков удовлетворительное. Ушивание раны, асептическая повязка.
Швы сняты на 14-е сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Пациенту разрешена дозированная нагрузка на правую нижнюю конечность до 15 кг массы тела со 2 дня после операции. С 6-й недели разрешена полная нагрузка на поврежденную нижнюю конечность. При ходьбе больной перешел с костылей на трость.
Через 2 месяца на контрольных рентгенограммах отмечается консолидация перелома. Стояние отломков не изменилось. Функция голеностопного сустава восстановилась полностью. Через 12 месяцев операция по удалению металлоконструкции. К работе приступил после заживления ран. Результат лечения отмечен как хороший.
Предлагаемый способ апробирован на 10 больных, результаты оперативного лечения во всех случаях хорошие. Все пациенты вернулись к активной деятельности на 14 дней раньше, чем по способу прототипа.
Таким образом, способ по изобретению дает надежную фиксацию переломов лодыжек, позволяет отказаться от внешней иммобилизации гипсовыми повязками. Фиксация межберцового синдесмоза саморассасывающимся винтом не требует его удаления перед началом полной нагрузки на оперированную конечность. Для извлечения фиксаторов голеностопного сустава требуется операционный доступ в 1,5 раза менее травматический, чем при операции по общеизвестному методу из-за отсутствия необходимости удалять биодеградируемые винты из внутренней лодыжки и позиционного винта с наружной лодыжки. Использование остеоиндуктора коллапана ускоряет процесс сращения перелома и позволяет дать полную нагрузку уже с 5 недели после операции. Все это обеспечивает сокращение сроков восстановительного лечения и раннего восстановления функции оперированной конечности, достижение более ранних сроков полной нагрузки на оперированную конечность.