СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ УСТАНОВКИ ВНУТРИБРЮШИННОЙ ПОРТ-СИСТЕМЫ В СОЧЕТАНИИ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОЙ ХИМИОПЕРФУЗИЕЙ (HIPEC), ВКЛЮЧАЮЩИЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННУЮ УСТАНОВКУ ВНУТРИБРЮШИННОЙ ПОРТ-СИСТЕМЫ С ВОЗМОЖНОСТЬЮ ДАЛЬНЕЙШЕГО ПРОВЕДЕНИЯ НОРМОТЕРМИЧЕСКОЙ ХИМИОПЕРФУЗИИ ЧЕРЕЗ ПОРТ-СИСТЕМУ
METHOD OF SINGLE-STAGE INSTALLATION OF INTRAPERITONEAL PORT-SYSTEM IN COMBINATION WITH HYPERTHERMIC INTRAPERITONEAL CHEMOTHERAPY (HIPEC), INCLUDING INTRAOPERATIVE INSTALLATION OF INTRAPERITONEAL PORT-SYSTEM WITH POSSIBILITY OF FURTHER CARRYING OUT OF NORMOTHERMAL CHEMO-PERFUSION THROUGH PORT SYSTEM

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано для возможности последующего лечения (введения внутрибрюшинно химиопрепарата) и последующем эффективного выведения асцитической жидкости у больных раком яичников.
Злокачественные опухоли яичников занимают 8 место в структуре заболеваемости и 6 место по смертности среди онкологических заболеваний у женщин. Ежегодно в мире диагностируется около 220 тыс. новых случаев рака яичников и около 150 тыс. летальных исходов от данного заболевания среди опухолей женской репродуктивной системы (Кедрова А.Г., Леваков С.А., Красильников С.Э., Максименко Т.А., Вознесенский В.И., Герасимов А.В., Астахов Д.А., Косый В.В., Нечаева О.Е. Особенности современной внутрибрюшинной терапии у больных раком яичников. Опухоли женской репродуктивной системы. (2016;12(1):85-93. https://doi.org/10.17650/1994-4098-2016-12-1-85-93). Известно, что на момент установления диагноза злокачественной опухоли яичников канцероматоз брюшины имеется у 65-70% больных, так как распространение опухоли происходит за счет интраперитонеальной диссеминации в пределах брюшной полости, которая преобладает над гематогенным и лимфогенным путями и характеризуется длительным отсутствием клинических проявлений болезни. (Каприн А.Д., Хомяков В.М., Рябов А.Б., Болотина Л.В., Иванов А.В., Уткина А.Б., Черемисов В.В., Колобаев И.В., Чайка А.В., Соболев Д.Д., Королева Л.А. Внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением (ВАХД) - инновационный метод лечения больных с перитонеальным канцероматозом. Исследования и практика в медицине. 2016;3(2):22-30. https://doi.org/10.17709/2409-2231-2016-3-2-3.) В связи с чем стандартным методом лечения является выполнение максимально возможного удаления опухоли - циторедуктивной операции в объеме экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, перитонэктомии и других очагов, вовлеченных в опухолевый процесс, с последующим проведением химиотерапии на основе препаратов платины. Исход операции зависит от объема остаточной опухоли, данный факт подтвержден большим количеством исследований. Так, в рандомизированном клиническом исследовании, представленном немецким ученым A. du Bois, полная циторедукция существенно увеличивает продолжительность жизни больной. Медиана продолжительности жизни пациенток после полной циторедукции составила 99,1 месяцев, против группы с субоптимальной и неоптимальной циторедуктивной операции - 29,6 месяцев, соответственно, (du Bois, А. Standard first -line chemotherapy with or without nindetanib for advanced ovarian cancer (AGO-OVAR12): a randomised, double-blind, placebo controlled phase 3 trial / A. du Bois, G. Kristensen, I. Roy-Coquard et al. // Lancet Oncol. - 2016. - 17. - P. 78-89.) Данный факт диктует необходимость выполнения обширных операции без остаточной опухоли. (Гусейнов К.Д., Беляев A.M., Сенчик К.Ю., Максимов С.Я., Урманчеева А.Ф., Гафтон Г.И., Микая Н.А., Беляева О.А., Киреева Г.С., Городнова Т.В., Матвеева Н.С. Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия в лечении рецидивов рака яичника. Вопросы онкологии. 2014; 60(3): 343-347. Захаренко А.А., Беляев М.А., Трушин А.А., Зайцев Д.А., Тен О.А., Натха А.С., Рыбальченко А.С., Купенская Т.В., Бовин К.Н., Багненко С.Ф. Сравнительный анализ эффективности различных методов регионарной внутрибрюшинной химиотерапии. Вопросы онкологии. 2018; (64): 266-271.)
2
3. Захаренко А.А., Зайцев Д.А., Беляев М.А., Трушин А.А., Тен О.А., Вовин К.Н., Натха А.С., Рыбальченко В.А. Современная стратегия лечения больных с канцероматозом брюшины. Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. 2017;24(4): 7-12. https://doi.org/10.24884/1607-4181-2017-24-4-7-12]. Однако, с учетом распространенности опухолевого процесса, не всегда возможно выполнить оптимальную циторедукцию на первом этапе, в связи с чем стандартным подходом в данной ситуации является проведение 3 циклов химиотерапии по схеме: паклитаксел 175 мг/м-+карбоплатин_AUC 5-6, с последующей оптимальной интервальной циторедуктивной операцией и проведением трех циклов консолидирующей лекарственной терапии по прежней схеме. Проведение более 3 циклов НАПХТ нецелесообразно, так как согласно данным некоторых авторов, каждый последующий цикл лечения сокращает выживаемость пациенток на 4,1 месяца (Роль циторедуктивных операций в лечении распространенного рака яичников (обзор литературы) [Текст] / Танделов Р.К., Сельчук В.Ю., Морхов К.Ю. // Современная онкология: Журнал кафедры онкологии РМА ПО для непрерывного последипломного образования. - 2018. - т.20, №1. - С. 5-10). Однако результаты стандартного лечения не всегда достаточно эффективны, что диктует необходимость поиска новых методов лечения. Одним из перспективных направлений в настоящее время является методика регионарного воздействия - гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия Hyperthermic Intra Peritoneal Chemotherapy (HIPEC). При проведении внутрибрюшинной химиотерапии концентрация препаратов в брюшной полости и в плазме крови существенно различается из-за функционирования перитонеально-плазменного барьера, что обусловливает меньшую, в сравнении с системной химиотерапией токсичность, а значит позволяет дать большую дозу препарата с меньшими нежелательными явлениями, а сам факт гипертермии - 42°С положительно влияет на эффективность проведения внутрибрюшинной химиотерапии. Данное воздействие реализуется благодаря увеличению глубины проникновения цитостатиков, модификации их фармакологических свойств и собственной противоопухолевой активностью гипертермии. На эффективность терапии влияют: время экспозиции, дозированное введение и способ доставки лекарственного препарата. Так, введение половины дозы митомицина С в первые 30 мин и по одной ее четверти на 30 и 60 мин, увеличивало цитотоксический эффект и накопление препарата. Проведенная коллективом авторов из Санкт-Петербургского Университета имени Н.Н. Павлова серия экспериментов на биологических моделях показала, что концентрация цисплатина в брюшине растет с увеличением времени экспозиции препарата. Существует две основных методики выполнения HIPEC: открытая и закрытая. В большинстве открытых методик используют расширение брюшной полости для увеличения объема перфузата и улучшения «омываемости» органов брюшной полости. Это достигается различными методами. Однако, открытый способ имеет свои недостатки, такие как: потеря тепла через открытую лапаротомную рану, возможность утечки цитостатиков, риск для здоровья сотрудников, находящихся в операционной, и риск рецидива опухоли в месте соприкосновения расширителя с тканями. Перед закрытой перфузией брюшная полость после циторедукции зашивается, что предотвращает утечку цитостатика и потерю тепла в окружающую среду во время процедуры. Также эта техника дает возможность увеличить пенетрацию молекул лекарственного средства за счет увеличения внутрибрюшного давления. Приверженцы закрытого способа указывают на возможность равномерного распространения раствора в животе за счет внешнего массажа брюшной полости, изменения положения тела больного и увеличения объемной скорости перфузии
Чаще всего при HIPEC используются препараты платины (цисплатин, оксалиплатин), митомицин С, доксорубицин. Эти препараты обладают эффектом синергии совместно с гипертермией. Наиболее изученным и часто применяемым препаратом для проведения внутрибрюшной химиотерапии является цисплатин, который эффективен как в условиях гипертермии, так и в условиях нормотермии, и зарекомендовал себя в лечении канцероматоза при раке яичников, желудка и мезотелиомы брюшины. Оксалиплатин, в отличие от цисплатина и митомицина С, нестабилен в растворах хлорида натрия и поэтому используется преимущественно в растворах глюкозы, что может приводить к выраженной гипергликемии и электролитным расстройствам в процессе проведения внутрибрюшинной химиотерапии. Доксорубицин обладает большей молекулярной массой по сравнению с другими препаратами, что объясняет его пролонгированный эффект в тканях брюшины ввиду более медленного выведения, а при его внутрибрюшном применении не обладает кардиотоксичностью, в отличие от внутривенного введения.
До сих пор нет единого протокола проведения HIPEC, разные клиники проводят эту процедуру, используя разные препараты, режимы дозирования и методики. Это несколько затрудняет внедрение HIPEC в более широкую клиническую практику и усложняет анализ небольших моноцентровых исследований.
Анализ исследований, посвященных HIPEC у пациенток с III_А-С стадией эпителиального рака яичников показал, что HIPEC имеет сходную с сочетанием оптимальной циторедуктивной операции и системной химиотерапии токсичность, однако дает выигрыш как по времени до прогрессирования, так и по медиане общей выживаемости.
Имеются данные о купировании асцита, ассоциированного с диссеминацией злокачественного новообразования по брюшине, путем использования HIPEC, что делает эту методику интересной не только в плане попытки радикального лечения, но, возможно, и как варианта симптоматической терапии.
Таким образом, HIPEC, как часть комплексного лечения, может проводиться в послеоперационном периоде после выполненной оптимальной циторедукции.
Перед проведением HIPEC пациенту имплантируется внутрибрюшинная порт-система. Drainaport. Б.Браун. Франция.
Методика интраоперационной имплантации внутрибрюшинной порт-системы не относится к технически сложным процедурам и занимает в среднем 20 мин. Внутрибрюшинный порт имеет аналогичное с венозной порт-системой строение, однако диаметр самого катетера больше, что позволяет при необходимости производить забор материала (смывы с брюшины, асцитическая жидкость) из брюшной полости. Решение вопроса о показаниях к проведению в дальнейшем внутрибрюшинной химиотерапии, и соответственно, постановке лапаропорта определялось интраоперационно, после адекватного хирургического стадирования, включая забор асцитической жидкости и смывов с брюшины, а при необходимости - морфологического подтверждения диагноза (с помощью срочного гистологического исследования) и выполнения оптимальной циторедуктивной операции.
Лапаропорт устанавливался интраоперационно, что позволяло адекватно расположить катетер в малом тазу, и фиксировался в VIII межреберье с любой стороны по срединно-ключичной линии, поскольку при креплении его к реберной надкостнице исключается перемещение резервуара в подкожной клетчатке при движениях (фигура 1). Мы отметили также, что при установке резервуара на несколько сантиметров выше пациентки ощущают дискомфорт при ношении нижнего белья. В VIII межреберье производился кожный разрез, после чего в подкожной клетчатке тупым способом формировался карман для резервуара. В дальнейшем также тупым способом в подкожной клетчатке брюшной стенки формировался канал длиной около 8-10 см для проведения катетера. По сформированному каналу проводился внутрибрюшинный катетер, который с помощью фиксирующего кольца присоединялся к резервуару. Резервуар фиксировался тремя узловыми швами, катетер заполнялся физиологическим раствором с гепарином и располагался в малом тазу. Манипуляция по постановке порта занимала в среднем 15-20 мин., после чего лапаротомная рана ушивалась.
Клинический пример: Пациент: Ф 12.09.1957 г. р.
клинический диагноз: Рак яичников, IV стадия р T3cN0M1, метастаз в аппендикс, в процессе комплексного лечения.
Анамнез заболевания:
СА 125 от 25.04.2019 г. 1717,6 ед/мл
21.05.19 СА125 1730, РЭА 7.1, СА15-3 192. ед/мл
УЗИ брюшной полости от 21.04.2019 г. - асцит, хорнический холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы. Каликоэктазия 21.05.19 г. МРТ органов брюшной полости. Заключение: картина многочисленных кистозно-солидных и солидных образований по брюшине около печеночных и боковых правых отделов брюшной полости, проявление канцероматоза, на фоне асцита.
22.05.19 г. МСКТ органов грудной клетки. Заключение: данных за объемный процесс не выявлено.
24.05.19 г. МРТ органов малого таза. Заключение: картина большого кистозно-солидного образования в полости малого таза (вероятно произрастающее из правого яичника и может соответствовать цистаденокарциноме, с прорастанием правых отделов и наличием конгломерата кистозно-солидных образований на этом уровне, с интимным прилежанием к матке, наличием солидных и кистозно-солидных образований по брюшине, проявление канцероматоза на фоне асцита.
18.06.2019 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Заключение: состояние после оперативного лечения. Участок отграниченной жидкости в левой подвздошной области.
24.06.2019 Ультразвуковое исследование матки и придатков заключение: Состояние после оперативного лечения. Минимальный участок скопления жидкости в малом тазу справа.
24.06.2019 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости заключение: Состояние после оперативного лечения. Минимальный участок отграниченной жидкости в левой подвздошной области, значительное уменьшение в размерах.
Проведенное хирургическое лечение:
07.06.19 Выполнена операция - 1 - Экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища. 2 – Экстирпации большого сальника. 3 – Перитонэктомия.  4. Аппендэктомия. 5. Установка порт системы. 6 - HIPEC по закрытой методике с препаратом цисплатин 100 мг\м2.
Из протокола операции: после выполнения экстирпации матки с придатками и верхней третью влагалища, экстирпации большого сальника, перитонеумэктомии, аппендэктомии, выполнена интраоперационная утсановка порт-системы. Слева в VIII межреберье выполнен кожный разрез, после чего в подкожной клетчатке тупым способом сформирован карман для резервуара. Лапаропорт зафиксирован в VIII межреберье слева по срединно-ключичной линии, к реберной надкостнице. В дальнейшем также тупым способом в подкожной клетчатке брюшной стенки сформирован канал длиной 8-10 см. По сформированному каналу проведен внутрибрюшинный катетер, который с помощью фиксирующего кольца присоединен к резервуару. Резервуар фиксирован тремя узловыми швами, катетер заполнен физиологическим раствором с гепарином и расположен в малом тазу. Лапаротомная рана ушита, послойно наглухо. После чего выполнена HIPEC по закрытой методике с препаратом цисплатин 100 мг\м2.
Осложнений, связанных установкой порт системы и проведением гипертермической интраоперационной химиоперфузии отмечено не было.
В последующем пациентке планируется проведение внутрибрюшной химио-терпии через порт систему. Гистологическое заключение:
11.06.2019 СЕРОЗНАЯ КАРЦИНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА НИЗКОЙ СТЕПЕНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ(G3) С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ В СТЕНКУ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ОТРОСТКА, В СЕРОЗНУЮ ОБОЛОЧКУ МАТКИ, В САЛЬНИК, В МАТЕРИАЛ, МАРКИРОВАННЫЙ КАК "БРЮШИНА", "ДИАФРАГМА".
В БРЮШИНЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ДУГЛАСА, ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ АТИПИЧНЫХ КЛЕТОК НЕ ОБНАРУЖЕНО. ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПЕРИНЕВРАЛЬНАЯ ИНВАЗИЯ И ОПУХОЛЕВЫЕ ЭМБОЛЫ В СОСУДАХ. ИНДИФФЕРЕНТНЫЙ ЭНДОМЕТРИЙ. ИНТРА-МУРАЛЬНАЯ ЛЕЙОМИОМА ТЕЛА МАТКИ. ХРОНИЧЕСКИЙ НЕАКТИВНЫЙ ЭКЗОЦЕРВИЦИТ. В КРАЕ РЕЗЕКЦИИ ПО ВЛАГАЛИЩУ АТИПИЧНЫХ КЛЕТОК НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ.
Исходя из вышеперечисленного можно сделать вывод о том, что исследуемый способ является эффективным и позволяет в последующем проводить внутрибрюшную химиотерапию и эффективно удалять асцитическую жидкость из брюшной полости без риска развития осложнений (которые могут развиться после выполнения лапароцентеза).