Способ аннулопластики митрального клапана
METHOD OF MITRAL VALVE ANNULOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при выполнении операции пластики митрального и трехстворчатого клапанов сердца при расширении их фиброзного кольца.
Митральная недостаточность относится к порокам сердца, при которых клапан становится несостоятельным - пропускает обратно в левое предсердие часть крови из левого желудочка во время систолы. Из-за увеличенной объемной нагрузки увеличивается левое предсердие, увеличивается левый желудочек, развивается недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу.
Известен способ аннулопластики, согласно которому с помощью катетерных методов в сердце через специальный катетер доставляют «рукав» - "cardioband", который фиксируют к фиброзному кольцу с помощью фиксаторов типа шурупов. Дистанционное стягивание «рукава» с помощью прочных нитей внутри него приводит к уменьшению фиброзного кольца и уменьшению или ликвидации обратного тока крови, т.е. митральной недостаточности (Chiam Р.Т.L., Ruiz С.Е., Percutaneous Transcatheter Mitral Valve Repair. A Classification of the Technology. // J Am Coll Cardiol Intv 2011; 4:1-13).
Недостатком такого малоинвазивного способа аннулопластики является ненадежность фиксации искусственной ткани к фиброзному кольцу, возможность прорезывания фиксирующих элементов и рецидива митральной недостаточности.
Известен способ шовной аннулопластики митрального клапана с помощью наложения гофрирующих швов по фиброзному кольцу вдоль задней створки митрального клапана, разработанный бразильским хирургом Р. Батистой (Batista RJ, Kawaguchi AT, Shimura S, Bocchino LO, Karamanoukian HL, Koide S. Transventricular mitral annuloplasty in a patient undergoing partial left ventriculectomy.// J Card Surg. 2001 Mar-Apr; 16(2): 140-4). Шовную пластику фиброзного кольца митрального клапана осуществляют с помощью одной синтетической атравматической нити с двумя иглами на концах. Первый шов фиксируют на комиссуре с помощью узла после прошивания фиброзного кольца. Затем выполняют последовательно стежки одной и второй иглой вдоль фиброзного кольца по задней створке митрального клапана. После каждого шага, который составляет 1-1,5 см каждой иглой, выполняют завязывание двойного узла, который стягивает фиброзное кольцо, одновременно укрепляя его. Клапан уменьшается до размера 28-29, при этом исчезает несостоятельность его, так как створки сближаются и плотно кооптируют одна с другой (Nagy Z.L., Peterffy A., Suture annuloplasty for mitral valve repair// The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007; 133(3): 850).
Операцию выполняют на «сухом сердце», т.е. с искусственным кровообращением, что является травматичными и инвазивным.
Техническим результатом заявленного изобретения является снижение травматичности и инвазивности вмешательства.
Заявленный технический результат достигается в способе аннулопластики митрального клапана, включающем наложение швов по фиброзному кольцу вдоль задней створки митрального клапана, согласно которому напротив верхушечного толчка сердца выполняют миниторакотомию, с помощью интродъюсеров пункционно через верхушку сердца под ультразвуковым и рентгеновским контролем вводят подающий инструмент для проведения нити в виде полой иглы с заточенным наконечником, полость которой имеет выход наружу с двух концов, и принимающий инструмент в виде трубки, внутри которой расположена струна, сложенная таким образом, что на дистальном конце она выходит из принимающего инструмента в виде петли; для наложения шва подающим инструментом выполняют первый прокол фиброзного кольца митрального клапана под задней створкой и выводят первый конец нити, захватывают нить принимающим инструментом, введенным в левое предсердие через митральное отверстие, и выводят ее на верхушку сердца через интродьюсер, подающий инструмент подтягивают под створку клапана, смещают вдоль фиброзного кольца на величину шага шва, выполняют второй прокол фиброзного кольца митрального клапана под задней створкой, выводят второй конец нити с помощью принимающего инструмента на верхушку сердца через интродьюсер и завязывают узел.
При наложении шва концы нитей целесообразно проводить через прокладку.
Формирование П-образного внутреннего шва фиброзного кольца митрального клапана трансапикальным доступом, т.е. без использования искусственного кровообращения, на работающем сердце, снижает травматичность и инвазивность способа.
Использование подающего и принимающего инструментов при накладывании внутренних П-образных швов на фиброзное кольцо митрального клапана позволяет выполнять проколы и проведение нити со стороны левого желудочка и завязывание узлов на фиброзном кольце со стороны предсердия. Стягивание тканей фиброзного кольца уменьшает длину фиброзного кольца митрального клапана. Уменьшение фиброзного кольца (аннулопластика) по линии прикрепления задней створки позволяет уменьшить митральную недостаточность за счет лучшей коаптации передней и задней створок клапана.
При формировании швов фиброзного кольца митрального клапана с использованием прокладок для профилактики прорезывания, надежность швов сопоставима с традиционной шовной аннулопластикой митрального клапана. По сравнению с аннулопластикой эндокардиальным способом, использующим «рукав» - "cardioband", который фиксируют к фиброзному кольцу с помощью фиксаторов типа шурупов, надежность стягивания расширенного фиброзного кольца за счет накладывания П-образных швов на прокладках значительно выше.
На фигурах схематически представлены этапы выполнения способа.
На фиг. 1 - первый прокол фиброзного кольца подающим инструментом и захват первого конца нити принимающим инструментом.
На фиг. 2 - второй прокол фиброзного кольца подающим инструментом и захват второго конца нити принимающим инструментом.
На фиг. 3 - первый шов прошит полностью.
На фиг. 4 - подведение прокладки к фиброзному кольцу.
На фиг. 5 - два узла завязаны на прокладках. Подготовлены к завязыванию нити третьего узла.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Напротив верхушечного толчка сердца выполняют миниторакотомию. Через верхушку сердца под ультразвуковым и рентгеновским контролем с помощью интродъюсера (на фигурах не показан) пункционно в левый желудочек вводят подающий инструмент 1 (например, по патенту RU 174259 U1). Принимающий инструмент 2, в качестве которого может быть использован катетер, инструмент по патенту RU 174260 U1 и другие средства в виде трубки, вводят с помощью интродъюсера 3 через верхушку сердца и митральное отверстие в левое предсердие.
Подающим инструментом 1 выполняют первый прокол фиброзного кольца 4 митрального клапана под задней створкой и выводят первый конец нити 5 над клапаном в левое предсердие. Выполняют захват первого конца нити 5 петлей 6 принимающего инструмента 2 и выводят через интродьюсер 3 на верхушку сердца (Фиг. 1).
Подающий инструмент 1 подтягивают под створку клапана и, после смещения вдоль фиброзного кольца, выполняют второй прокол в 0,8-1,5 см от первого прокола (Фиг. 2) и выводят второй конец 7 нити на верхушку сердца с помощью принимающего инструмента 2 через тот же интродьюсер 3 (Фиг. 3).
Для профилактики прорезывания тканей внутренним П-образным швом 8 концы 5 и 7 нити проводят через стандартную прокладку 9 по аналогии с операцией на открытом сердце (Фиг. 4).
При завязывании узла 10 на прокладке 9 для стягивания тканей под ней и уменьшения диаметра фиброзного кольца используют известные принципы лапароскопического завязывания узлов вне интродъюсера (внекорпоральный метод) и низведения этих узлов до прокладки на фиброзном кольце ("Практикум по оперативной хирургии. Часть 2. Основы лапароскопической хирургии. Автор: Протасов А.В., Смирнова Э.Д., Каитова З.С., Титаров Д.Л. Год издания: 2017 Размер: 8.63 МБ., Формат: pdf, Язык: Русский http://kingmed.info/knigi/Topograficheskava_anatomiya_i_operativnaya_hirurgiya/book_4334/Praktikum_po_operativnoy_hirurgii_Chast_2_Osnovi_laparoskopicheskoy_hirurgii-Protasov_AV_Smirnova_ED_Kaitova_ZS_Titarov_DL-2017-pdf)
Количество накладываемых швов определяют в зависимости от степени дилатации фиброзного кольца, всего требуется от 4 до 8 швов. Контроль достаточности аннулопластики осуществляют с помощью ультразвуковой оценки регургитации на клапане и уточнения размера фиброзного кольца после завязывания каждого узла на фиброзном кольце.
Последовательно завязывают все узлы (Фиг. 5). Можно фиксировать узел наложенного шва с помощью фиксатора типа Cor-Rnot фирмы LSISolutions, работающего по принципу степлера.
По заявленному способу были приведены экспериментальные доклинические исследования на 10 изолированных сердцах свиньи и 3 кадаверных сердцах. Было установлено, что фиброзное кольцо удается эффективно сузить до 28-29 размеров (кадаверные сердца), что является предельным уменьшением размера фиброзного кольца при аннулопластике в том числе при использовании искусственного кровообращения. На свиных сердцах длину фиброзного кольца по задней створке удавалось уменьшить на 30-60% в зависимости от степени гофрирования этой части фиброзного кольца вместе с задней створкой, что является вполне достаточным для прекращения регургитации на митральном клапане при его дилатации. Завязывание узлов без применения прокладок в 30% случаев приводило к частичному прорезыванию тканей во время завязывания узлов. Однако использование стандартных кардиохирургических политетрафторэтиленовых прокладок размером 3><6 мм позволяло завязывать узлы без прорезывания тканей даже при наличии относительно тонких створок и маловыраженного фиброзного кольца митрального клапана. При работе с применением прокладок прорезываний отмечено не было. Учитывая, что митральная недостаточность с дилатацией фиброзного кольца чаще возникает при дисплазиях соединительной ткани, использование прокладок при шовной аннулопластике митрального клапана является предпочтительным.
Использование заявленного способа снижает инвазивность и травматичность операции аннулопластики митрального клапана. Способ является вполне достаточным для прекращения регургитации на митральном клапане при его дилатации, уменьшает возможность прорезывания тканей во время завязывания узлов и рецидива митральной недостаточности.