Способ проведения лазерной десцеметогониопунктуры после ранее проведенной операции непроникающей глубокой склерэктомии
METHOD OF LASER DESCEMETOGONIO PUNCTURE AFTER PREVIOUS NON-PENETRATING DEEP SCLERECTOMY SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для повышения гипотензивного эффекта непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) при декомпенсации внутриглазного давления.
Хирургические методы лечения являются наиболее радикальным способом снижения внутриглазного давления. НГСЭ, предложенная в 1986 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым, позволила достигнуть стойкий гипотензивный эффект при значительном снижении послеоперационных осложнений в сравнении с операциями проникающего типа (Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., Шарова А.Б., Ерескин Н.Н., Козлова Е.Е. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. - 1989. - №3-4. - С. 52-55).
Причинами несостоятельности гипотензивного эффекта НГСЭ является снижение фильтрующей способности трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ) и рубцевание хирургически созданных путей оттока.
Известным клиническим фактом является то, что фибропластическая реакция в подавляющем большинстве случаев возникает в субконъюнктивальном пространстве и для ее распространения в субсклеральную область требуется большой промежуток времени - месяцы и годы. (Molteno АСВ. New implant for drainage glaucoma. Animal trial. Br. J. Ophthalmol. 1969; 53:161-8). В склеральных лоскутах оперированных ранее пациентов обнаружены гранулемы с пролиферирующими фибробластами сконцентрированные именно по краю резекции (Структурные особенности соединительной ткани склеры у повторно оперированных пациентов с первичной открытоугольной псевдоэксфолиативной глаукомой. Кулешова О.Н., Лазарева А.К., Айдагулова С.В., Диковская М.А., Ермакова О.В., Дулидова В.В., Глок М.А. // Сибирский научный медицинский журнал. 2014. Т. 34. №3. С. 56-60).
Данные УБМ подтвердили материалы клинических исследований -процесс фиброзообразования, как правило, начинался в экстраокулярной области, и лишь спустя длительное время захватывал субсклеральное пространство. В некоторых ситуациях отмечалась изолированная патология внутриглазной части фистулы (Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке эффективности непроникающей глубокой склерэктомии: диссертация кандидата медицинских наук, Москва, 2007. - 150 с.).
Известен способ проведения лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП) после ранее проведенной НГСЭ, заключающийся в том, что под местной анестезией, под контролем гониоскопической линзы, путем воздействия импульсов ИАГ-лазера 1064 нм создается фистула (микроотверстие) в ТДМ в месте проведенной ранее НГСЭ, что улучшает отток внутриглазной жидкости. Способ позволяет увеличить гипотензивный эффект НГСЭ при декомпенсации внутриглазного давления (ВГД) (Ерескин Н.Н. Непроникающая глубокая склерэктомия и лазерные вмешательства в лечении больных смешанной (узкоугольной) глаукомой. Дис. канд. мед. наук. - М., 1991 г. - 156 с.).
По данным авторов способа эффективность НГСЭ без дополнительной медикаментозной терапии составляет в среднем 1-2 года. Проведение дополнительной ЛДГП требуется в 70-80% случаев (Ерескин Н.Н., Магарамов Д.А. Основные причины недостаточной эффективности операции НГСЭ и их устранение // Новые технологии микрохирургии глаза: научно-практ. конф. офтальмологов, 6-я: материалы. Оренбург - Орск, 1998. - С. 25-26).
Недостатком известного способа является неэффективность лазерной гониопунктуры в случае рубцевания итрасклеральных и субконъюнктивальных путей.
Известны способы прогнозирования эффективности ЛДГП - операция наиболее эффективна в ранние сроки после НГСЭ, при достаточных размерах ТДМ, при состоятельности интрасклеральных хирургически сформированных путей оттока и их сообщении с фильтрационной подушкой и субконъюнктивальным пространством (патент RU 2327419 С1, публ. 27.06.2008; патент RU 2391071 С1, публ. 10.06.2010; патент RU 2253371 С1, публ. 10.06.2005).
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ проведения лазерной десцеметогониопунктуры, характеризующийся тем, что перед проведением десцеметогониопунктуры после операции непроникающей глубокой склерэктомии, проводят ультразвуковую биомикроскопию фильтрационной подушки в сагиттальной и фронтальной проекциях. По данным ультразвуковой биомикроскопии определяют место расположения сформированного послеоперационного интрасклерального канала в фильтрационной подушке и его размеры. Лазерную десцеметогониопунктуру проводят прицельно в той части фильтрационной подушки, где интрасклеральный канал имеет максимальные размеры (патент RU 2360651 С1, публ. 10.07.2009).
Недостатком данного способа является то, что не учитывается наличие фиброзных сращений в наружных отделах хирургической фистулы, рубцевание в области фильтрационной подушки, что ограничивает эффективность метода.
Технический результат изобретения заключается в повышении эффективности лазерной десцеметогониопунктуры.
Предлагаемый способ заключается в следующем.
При декомпенсации внутриглазного давления (ВГД) относительно целевых значений на глазах, где ранее выполнялась фильтрующая антиглаукомная операция (АГО) непроникающего типа (НГСЭ) для выявления уровня гидродинамического блока и состояния хирургически сформированных путей оттока внутриглазной жидкости проводят ультразвуковую биомикроскопию (УБМ). При проведении УБМ определяют толщину и конфигурацию трабекулодесциметовой мембраны (ТДМ), высоту интрасклеральной полости (ИСП), наличие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с фильтрационной подушкой (ФП), высоту и акустическую плотность тканей в области ФП. ЛДГП выполняют при прогибании ТДМ в сторону ИСП и ИСП с высотой более 0,1 мм. За 1-3 дня до проведения ЛДГП, выполняют инъекции в область фильтрационной подушки. Для инъекций используют фармакологическую смесь, содержащую цитостатический препарат 5-фторурацил 0,2 мл (20 мг/мл) и ферментный протеолитический препарат Коллализин 0,3 мл (100 КЕ/мл) в новокаине или физиологическом растворе, приготовленной ex tempora. Во время инъекции, при необходимости, дополнительно проводят нидлинг (разделение спаек вокруг склерального лоскута инъекционной иглой). Количество инъекций варьируют от 1 до 3-х, в зависимости от выраженности фибропластических процессов в зоне предшествующей АГО (отсутствие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП и ФП, отсутствие ФП, акустические включения в ИСП, высокая акустическая плотность в области ФП).
Далее с помощью неодимового ИАГ-лазера осуществляют лазерную десцеметогониопунктуру в месте проведенной ранее НГСЭ. Под местной анестезией, под контролем гониоскопической линзы с помощью ИАГ-лазера с длиной волны 1064 нм, энергией единичного импульса 5,0-6,5 мДж, выполняют лазерное воздействие на ТДМ до формирования в последней фистулы.
Среди существенных признаков данного способа отличительными являются:
- с помощью УБМ определяют толщину и конфигурацию трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ), высоту интрасклеральной полости (ИСП), наличие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с фильтрационной подушкой (ФП), высоту и акустическую плотность тканей в области ФП и при прогибании ТДМ в сторону ИСП и высоте ИСП более 0,1 мм делают заключение о целесообразности выполнения ЛДГП;
- за 1-3 дня до проведения ЛДГП выполняют 1-3 инъекции смеси цитостатика (5-фторурацил) с протеолитическим ферментом (Коллализин) в область фильтрационной подушки, что обеспечивает рассасывание лекарственной смеси из зоны введения и предотвращает попадание цитостатика в переднюю камеру глаза при вскрытии лазером ТДМ. Это позволяет снизить риск возникновения осложнений применения цитостатиков;
- для инъекции используют смесь, содержащую 0,2 мл 5-фторурацила и 0,3 мл Коллализина, при этом концентрация цитостатика в смеси составляет 20 мг/мл, а концентрация фермента составляет 100 КЕ/мл, что обеспечивает цитостатический и противовоспалительный эффект в экстраокулярных (наружных) отделах хирургической фистулы. Как следствие, повышается результативность вмешательства, расширяются показания для применения ЛДГП;
Противопоказаниями для применения данного способа являются: наличие передних гониосинехий в области, предшествующей НГСЭ и высота ИСП, менее 0,1 мм. Это позволяет избежать бесперспективных хирургических вмешательств и повысить качество медицинской помощи пациентам с глаукомой.
Технический результат предлагаемого способа достигается за счет одновременного воздействия цитостатическими, противовоспалительными препаратами на фиброзные сращения в наружных отделах хирургической фистулы и лазерного воздействия на внутреннюю часть хирургической фистулы - ТДМ, снижение рисков осложнений цитостатиков.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациент Ф., 77 лет. Диагноз ПОУГ эксфолиативная III левого глаза. 2 месяца после НГСЭ. Левый глаз: Острота зрения с корр. 0,1; ВГД 21 мм.рт.ст. Суммарное поле зрения 95 град.
Биомикрогониоскопия (БМГС) - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация ШЛИ, отложения псевдоэксфолиативного материала в углу, линия Санпаолесси. Область АГО просматривается в виде окна ТДМ с единичными гранулами пигмента, полупрозрачная, склерозированная.
По данным УБМ - ТДМ 0,14, ширина 0,8 мм, ИСП высотой 0,6 мм, без акустических включений, дифференцировался гипоэхогенный тоннель, выходящий из под СЛ. Высота ФП - 0,4 мм с включениями АП 45-50%.
Пациенту проведено лечение заявляемым способом: за один день до ЛДГП выполнена инъекция в область фильтрационной подушки смеси препаратов: 0,2 мл 5-фторурацила и 0,3 мл раствора Коллализина с концентрацией в смеси 20 мг/мл и 100 КЕ/мл соответственно. Через день пациенту выполнена ЛДГП - под местной анестезией под контролем гониоскопической линзы в месте проведенной ранее НГСЭ ИАГ-лазером с длиной волны 1064 нм, мощностью 6,5 мДж, выполнено 6 импульсов и сформирована фистула в ТДМ.
ВГД после лазерной десциметогониопунктуры 15 мм.рт.ст. Пациент обследован повторно через 6 и 10 месяцев. Зрительные функции оставались стабильными, ВГД 15 мм.рт.ст.
Пример 2.
Пациентка Б., 52 года. Диагноз ПОУГ II стадии правого глаза. НГСЭ справа выполнена 2 месяца назад. Правый глаз: Острота зрения с корр. 0,8; ВГД 24 мм.рт.ст. Суммарное поле зрения 310 град.
БМГС - УПК открыт, широкий, пигментация II/II. Широкое окно ТДМ в зоне хирургического вмешательства.
По данным УБМ - ТДМ 0,11, ширина 0,6 мм, ИСП высотой 0,2 мм, без акустических включений, гипоэхогенный тоннель выходящий из под С Л не дифференцировался, высота ФП - 0,2.
Пациентке выполнено 3 инъекции в область фильтрационной подушки смеси препаратов: 0,2 мл 5-фторурацила и 0,3 мл раствора Коллализина с интервалом через день. Во время инъекций одномоментно выполнен нидлинг, разделение рубцовых сращений в области фильтрационной подушки и склерального лоскута. Еще через день пациенту выполнена ЛДГП с помощью ИАГ-лазера с длиной волны 1064 нм, мощностью 5,0 мДж, выполнено 8 импульсов и сформирована фистула в ТДМ.
ВГД справа после лазерного вмешательства составило 16 мм рт.ст. Через 8 месяцев ВГД справа 16 мм рт.ст.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лазерной десцеметогониопунктуры и снизить риск осложнений после применения цитостатиков.