Клиническое ведение пациентов с тератозооспермией в циклах вспомогательных репродуктивных технологий

До последнего времени наиболее эффективным считалось лечение метастазов феохромоцитомы с помощью МИБГ-1131. В сообщениях о применении этого метода регрессирование размеров опухоли и увеличение продолжительности жизни демонстрируют до 2/3 пролеченных больных.

В хромаффинных опухолях выявлена экспрессия сома-тостатиновых рецепторов — появилась уникальная возможность целевого назначения радионуклидов, связанных с аналогами соматостатина. При феохромоцитоме/параган-глиоме экспрессия рецепторов отмечена в 80% наблюдений. Многообещающими являются сообщения о возможности применения при распространенных злокачественных формах феохромоцитомы радиотаргетной терапии с радиоизотопами 177Lu-DOTA-octreotate и ^0Y-DOTA-octreotate: полный и частичный ответ составляет до 35% наблюдений, стабилизация опухолевого роста — до 75%.

Симптомы катехоламиновой секреции могут быть купированы адренергическими блокаторами или а-метилпаратиро-зином. Очевидно, эти средства не оказывают влияния на рост опухоли и метастазирование.

Результаты стандартной химиотерапии неутешительны. В большинстве режимов используются препараты, применяемые для лечения нейробластом. Ответ на химиотерапию составляет приблизительно 50% и может длиться годами, однако химиотерапия не имеет лечебного действия, если полное удаление опухоли не выполнено. Радиотерапия эффективна прежде всего в лечении костных метастазов.

Возможно, уникальные генетические характеристики фео-хромоцитомы будут в конечном счете использоваться в лечении агрессивных форм этой болезни.

Литература

1. Феохромоцитома / И. И. Дедов [и др.]. — М.: Практическая медицина, 2005. — 216 с.

2. 6-[18F]fluorodopamine positron emission tomographic (PET) scanning for diagnostic localization of pheochromocytoma/ K. Pacak [et al.] // Hypertension, 2001; 38: 6-8.

3. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: how to distinguish true- from false-positive test results / G. Eisenhofer [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003; 88: 2656-2666.

4. Bravo E. L., Tagle R. Pheochromocytoma: stateof-the-art and future prospects// Endocr. Rev., 2003; 24: 539-553.

5. Germ-line mutations in nonsyndromic pheochromocytoma / H. P. H. Neumann [et al.] // New Engl. J. Med., 2002; 346: 14591466.

6. Ilias I., Pacak K. Current approaches and recommended algorithm for the diagnostic localization of pheochromocytoma // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004; 89: 479-491.

7. Iodine-131 metaiodobenzylguanidine is an effective treatment for malignant pheochromocytoma and paraganglioma/ S. D. Safford [et al.] // Surgery, 2003; 134: 956-962.

8. Mutations in the SDHB gene are associated with extra-adrenal and or malignant phaeochromocytomas/ A. P. Gimenez-Roqueplo [et al.] // Cancer. Res., 2003; 63: 5615-5621.

9. Pheochromocytomas: detection with 18F DOPA whole body PET — initial results/ S. Hoegerle [et al.] // Radiology, 2002; 222: 507-512.

10. Phaeochromocytoma/ J. W. Lenders [et al.] // Lancet, 2005; 366: 665-675.

11. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium / K. Pacak [et al.] // Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab., 2007; 3: 92-102.

12. Thompson L. D. Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score (PASS) to separate benign from malignant neoplasms: a clini-copathologic and immunophenotypic study of 100 cases// Am. J. Surg. Pathol., 2002; 26: 551-566.

Клиническое ведение пациентов с тератозооспермией в циклах вспомогательных репродуктивных технологий

Боголюбов С. В., Витязева И. И., Макарова Н. П., Львова А. Г.

Тератозооспермия в протоколах вспомогательных репродуктивных технологий часто представляет серьезную проблему, решить которую помогает метод интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку. Дополнительные высокотехнологичные ультраструктурные методы диагностики патологии сперматозоидов позволяют выявить патологию внутренних структур сперматозоидов, а также одинарные или двойные разрывы ДНК, что может быть причиной неудачных попыток лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий. Специфическое лечение, позволяющее улучшить морфологию сперматозоидов при подготовке к вспомогательным репродуктивным технологиям, является резервом в повышении результатов лечения бесплодного брака.

Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии, морфология сперматозоидов, тератозооспермия, ультраструктурная тератозооспермия, электронная микроскопия сперматозоидов, SCSA, TUNEL, тест Halosperm, коррекция тератозооспермии.

Clinical management of teratozoospermic patients in infertility treatment with assisted reproductive technologies

Bogolyubov S. V., Vityazeva 1.1., Makarova N. P., Lvova A. G.

In infertility treatment with assisted reproductive technologies, teratozoospermia is frequently a severe problem and intracytoplasmic sperm injection is used as the treatment of choice to overcome the problem. Supplementary high-tech ultrastructural methods of diagnosing sperm pathology make it possible to reveal pathology of spermatozoa inner structures as well as DNA single- or double-strand breaks which can cause failure of the assisted reproductive technologies. Specific treatment aimed at improving sperm morphology in preparation for the techniques of assisted reproduction is an alternate one to ameliorate the infertility treatment outcome.

Key words: assisted reproductive technologies, sperm morphology, teratozoospermia, ultrastructural teratozoospermia, sperm electron microscopy, Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA), TUNEL assay, Halosperm test, teratozoospermia correction.

На долю мужского фактора в бесплодном браке, который включает в себя нарушение сперматогенеза, эректиль-ную дисфункцию, генетические причины, эндокрино-

патии, по данным отечественных и зарубежных авторов, приходится от 30 до 50% случаев [6, 19, 32]. Атипичная морфология сперматозоида (изменение структуры головки, шейки,

34

№ 6 (50) — 2009 год

bDbiVhjDjp.Pij

хвоста), фрагментация ДНК, анеуплоидии, инфицирование вирусами, антиспермальные антитела, оксидативный стресс часто приводят не только к невозможности оплодотворения и нормального развития эмбриона в преимплантационном периоде, но и к нарушению имплантации, преждевременному прерыванию беременности [12, 32].

Программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) помогают преодолеть большинство факторов патологии эякулята и сперматозоида — такие, в частности, как снижение количества (олигозооспермия) и подвижности (асте-нозооспермия) сперматозоидов, наличие антиспермальных антител, нарушение вязкости эякулята. Но нарушение морфологических структур сперматозоидов, проявляющееся в виде тератозооспермии, зачастую становится камнем преткновения. Именно поэтому неудачи в протоколах экстракорпорального оплодотворения — интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО — ИКСИ), как и самопроизвольные аборты или неразвивающиеся беременности до 12 недель, являются показаниями к более детальному, углубленному обследованию партнера с применением высокотехнологичных методов.

В исследованиях, проведенных в конце 90-х годов ХХ столетия, были установлены критерии влияния морфологии сперматозоидов на фертильность эякулята. При наличии в эякуляте свыше 14% морфологически нормальных (согласно строгим критериям Крюгера) сперматозоидов прогноз в отношении оплодотворения нормальный, образец эякулята оценивается как фертильный; при 5-14% морфологически нормальных сперматозоидов образец эякулята считают суб-фертильным, а менее 5% — прогноз в отношении оплодотворения плохой, образец спермы инфертильный [6]. Очевидна необходимость в использовании оценки морфологии по строгим критериям Крюгера (световое увеличение до х 1000) до вступления супружеской пары в протоколы стимуляции овуляции для выбора метода оплодотворения (классического ЭКО или ИКСИ), что также дает возможность прогнозировать эффективность программ ВРТ. Однако и этот метод оценки морфологии мужской половой клетки не позволяет визуализировать и оценить внутренние структуры (например, определить целостность структур ДНК, присутствие нормальной центриоли, степень компактизации хроматина), и вопрос диагностики ультраструктурной тератозооспермии остается

открытым, равно как и ведения пациентов с данной патологией. Под ультраструктурной тератозооспермией мы понимаем морфологические изменения структур сперматозоида, выявляемые на ультраструктурном (электронно-микроскопическом) уровне.

Факторы, приводящие к тератозооспермии

Тератозооспермия является полиэтиологичным синдромом. При консультировании пациентов с выявленной тератозооспермией важно выяснить не только первичную причину нарушения сперматогенеза, но и сопутствующие экзогенные факторы. Структура причин тератозооспермии указана в таблице.

Среди причин, поддающихся терапевтической коррекции, в нарушении процесса формирования гамет большую роль играет загрязнение среды обитания человека так называемыми репротоксикантами. Доказана роль диоксинов в формировании патозооспермии и усилении свободнорадикального окисления у рабочих промышленных предприятий [1].

К. Derwich и соавт. продемонстрировали нарушение сперматогенеза мужчин репродуктивного возраста в результате лечения различных неопластических процессов в детстве [18]. Согласно анализу спермы нормозооспермия была у 37,5% этих пациентов, олигоастенотератозооспермия — у 35%, азооспермия — у 27,5%. Пациенты с лимфомами и лейкемией имели высокий уровень азооспермии и олигоастенотератозо-оспермии в отдаленном периоде после лечения.

В серии работ А. Г. Захаренко и соавт. показано влияние антибиотиков на структуру ДНК в сперматозоидах на основе хроматингетерогенного теста [2-4]. Наиболее выраженным повреждающим действием на ДНК сперматозоидов обладает доксициклин: после 10-дневного курса в стандартной терапевтической дозе количество сперматозоидов с поврежденной ДНК увеличивается в 4 раза, причем наблюдение в течение 2 месяцев не выявляет восстановления исходных значений. Азитромицин и цефалексин увеличивают фрагментацию в сперматозоидах более чем в 2 раза, но эти изменения непродолжительны и нивелируются через 2 месяца. Наиболее безопасным в отношении структуры ДНК следует признать джозамицин, влияние которого на фрагментацию ДНК сперматозоидов не выявляется ни на фоне его приема, ни при отдаленном наблюдении.

Таблица Возможные причины тератозооспермии

Возможности терапии Причины тератозооспермии

Курабельные Варикоцеле субклиническое, 1-11 ст. Инфекции половой системы (в том числе вирусные) Последствия применения лекарств Репротоксиканты Оксидативный стресс Сахарный диабет

Относительно курабельные Ультраструктурная тератозооспермия Варикоцеле III ст.

Некурабельные Генетическая патология (нарушение кариотипа, мутации в генах, кодирующих сперматогенез) Последствия эпидемического паротита Последствия операций на пахово-мошоночной области с гипоплазией гонад Идиопатические формы

Оксидативный стресс, т. е. повышение в сперме уровня активных форм кислорода, к которым относятся озон, перекись водорода, свободные радикалы, является еще одним фактором, приводящим к тератозооспермии. Работы В. А. Божедомова и соавт. показали, что уровень активных форм кислорода наиболее сильно связан с концентрацией лейкоцитов в сперме: хронический бактериальный простатит увеличивает содержание активных форм кислорода в сперме в 15 раз, аутоиммунные реакции — в 1,8-8,0 раза, варикоцеле — в 1,5 раза при отсутствии антиспермальных антител и в 8 раз при их наличии; под действием репротоксикантов уровень активных форм кислорода повышается в 1,5 раза [7, 8]. Активные формы кислорода повреждают ДНК сперматозоидов, что приводит к бесплодию [15, 22].

В последнее время было показано влияние сахарного диабета на фертильность мужчин. Немецкий ученый U. Paasch и соавт. показали, что уровень фрагментации ДНК сперматозоидов был низким в группе фертильных доноров (13,1 ± 8,3%), повышенным у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (22,8 ± 9,9%) и высоким у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (28,5 ± 3,6%) [25]. Ранее было продемонстрировано, что фрагментация ДНК сперматозоидов как фактор инфертильности имеет большое значение. Пары, в которых мужчина имеет высокий, более 30%, уровень сперматозоидов с фрагментацией ДНК, обладают очень низким потенциалом для естественной беременности [26, 31]. При этом не только нарушается процесс оплодотворения, но и увеличивается с 8 до 20% число эмбрионов с измененным количеством пронуклеусов (> 2), что также является фактором неудач при выполнении ИКСИ [23].

Нарушения ультраструктуры ДНК сперматозоидов выявляются несколькими методами, среди них:

• электронная микроскопия сперматозоидов;

• SCSA (sperm chromatin structure assay) — окраска акридином оранжевым с проточной цитометрией сперматозоидов. Метод позволяет выявлять фрагментации, разрывы ДНК и основан на изменении цвета акридина оранжевого в зависимости от связи с одноцепочечной или двуцепочечной ДНК;

• TUNEL (terminal deoxynucLeotidyL transferase [TdT]-medi-ated deoxyuridine triphosphate (dUTP) nick end Labeling). Метод позволяет выявлять одинарные и двойные разрывы в ДНК сперматозоидов путем включения в места разрывов меченого флуоресцирующего нуклеотида. Выявление и подсчет сперматозоидов с включенной меткой проводятся при люминесцентной микроскопии или проточной цитофотометрии. Первые работы по использованию метода TUNEL были опубликованы канадскими учеными в 1997 г. — в них было показано, что высокая степень фрагментации ДНК в сперматозоидах ведет к низкой вероятности наступления беременности в циклах ВРТ [27];

• тест Halosperm, позволяющий определить фрагментацию ДНК сперматозоидов человека. Он основан на принципе хроматической дисперсии и дополняет технологию хроматинового исследования структуры спермы (SCSA).

Однако все эти методы не являются витальными и позволяют сделать заключение после изучения фиксированного биологического материала. Для витального отбора морфо-

логически нормальных сперматозоидов перед выполнением ИКСИ группой израильских ученых был разработан метод IMSI (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection) [10]. Процедура IMSI выполняется при увеличении более х6000, не требует предварительной подготовки сперматозоидов и дает возможность оценить состояние их ядер. Наличие вакуолизации свидетельствует о повреждении ДНК сперматозоида. Селекция сперматозоидов с применением IMSI значительно увеличивает число имплантаций и беременностей в семейных парах с тератозо-оспермией [29].

Электронная микроскопия сперматозоидов в настоящее время является методом выбора и имеет несомненные преимущества, так как позволяет не только выявить деконден-сацию хроматина в сперматозоидах, но и дать визуальную и количественную оценку патологии в структурах сперматозоида — ультраструктурной тератозооспермии, — которая может быть критичной для выполнения методик ВРТ, в том числе ИКСИ [5, 9]. Исследование F. C. Massaro и соавт., в котором сравнивалась информативность электронной микроскопии и оценки морфологии спермы по строгим критериям Крюгера, показало сопоставимость методик, при этом электронная микроскопия в оценке морфологии была более чувствительной [13].

В настоящее время выделяют следующие показания к электронной микроскопии сперматозоидов:

• патозооспермия (астено-, тератозооспермия);

• неудачные попытки ЭКО, ЭКО — ИКСИ;

• привычное невынашивание беременности в анамнезе;

• идиопатическое бесплодие при нормозооспермии;

• нормозооспермия при варикоцеле.

Коррекция тератозооспермии в циклах вспомогательных репродуктивных технологий

В силу длительности созревания сперматозоидов в яичках и семявыносящих протоках (72 дня) нарушения сперматогенеза, в частности тератозооспермия, достаточно тяжело поддаются терапии, однако возможность нивелирования факторов, вызывающих тератозооспермию, существует. При этом очень важно как можно подробнее собрать анамнез пациента и приблизиться к причинам патозооспермии, это позволит достичь успеха в циклах ВРТ.

Курабельные случаи:

• исключение (замена) лекарственных препаратов;

• лечение варикоцеле с использованием терапевтических подходов (лекарственными препаратами) или оперативным путем;

• адекватное применение лекарственных препаратов, соблюдение баланса «польза — эффект» для лечения вирусных и бактериальных инфекций;

• исключение контакта с репротоксикантами;

• достижение компенсации эндокринного заболевания — сахарного диабета;

• коррекция тератозооспермии рекомбинантным фолли-кулостимулирующим гормоном (рФСГ);

• применение антиоксидантной и антибактериальной терапии.

В последнее время опубликован ряд работ, в которых предлагают применение рФСГ для коррекции тератозооспермии. Z. Ben-Rafael и соавт. сообщили о применении

36

№ 6 (50) — 2009 год

DöWHOjp.fy

рФСГ в дозах 75 или 150 МЕ ежедневно в течение 60 суток у мужчин с идиопатической олигоастенотератозооспер-мией, что увеличивало процент оплодотворения клеток до 19,7 и 20,5 соответственно при 5,8 в контроле [17]. Не было получено достоверных различий при применении доз 75 и 150 МЕ. Интересно, что 45% мужчин основной группы до лечения рФСГ были оперированы по поводу различных стадий варикоцеле. Однако R. Paradisi и соавт. сообщили о 30 нормогонадотропных пациентах с идиопатической олигоастенотератозооспермией, которые получали высокие дозы рФСГ, по 300 МЕ в день, в течение 4 месяцев. Авторы констатировали улучшение по показателям подвижности, количества, но улучшения морфологии сперматозоидов ими не отмечено [16].

B. Baccetti и соавт. представили результаты лечения 47 больных с идиопатической тератозооспермией, имевших нормогонадотропное состояние; были исключены инфекции, варикоцеле [28]. Схема терапии: 150 ME рФСГ в/м ежедневно в течение 12 недель. Структура сперматозоидов до лечения была выраженно нарушена: данными электронной микроскопии устанавливались патология акросомы, повреждение ядра с декомпозицией хроматина, большая цитоплазматическая капля, отсутствие части «диеновых ручек». После лечения произошло достоверное улучшение морфологических показателей сперматозоидов (акросомы, ядра, хроматина). Фрагментацию ДНК сперматозоидов можно снизить не только с помощью рФСГ. В отношении ее коррекции продемонстрирована положительная роль вари-коцелэктомии. A. Zini и соавт. констатировали достоверное снижение количества сперматозоидов с денатурацией ДНК в послеоперационном периоде, хотя показатели концентрации и подвижности гамет достоверно не изменялись [11]. Аналогичные результаты были представлены группой итальянских ученых под руководством E. Greco в 2008 г. [14]. После лечения варикоцеле были получены статистически достоверные различия между группой 1 (склероэмболиза-ция) и группой 2 (без лечения): процент фрагментации ДНК сперматозоидов составил 10,2 ± 2,3 против 27,3 ± 3,3; средний процент активных форм кислорода — 1,3 ± 0,3 против 2,8 ± 0,34 в контроле.

Одним из важных компонентов в лечении тератозооспер-мии является лечение оксидативного стресса, воздействие на причины, ведущие к продукции активных форм кислорода. Адекватное лечение инфекций половой системы требует идентификации возбудителя; необходимо не только использовать ПЦР-диагностику ИППП, но и делать посевы на бактериальную флору — именно ею, а не внутриклеточными возбудителями вызываются лейкоспермия и оксидативный стресс. Следует применять достаточно длительные курсы терапии «безопасными антибиотиками»; использовать ферментные препараты, улучшающие доступ антибиотика к инфекции.

Кроме того, доказана безусловная польза от применения прямых антиоксидантов. E. Greco и соавт. показали, что назначение витаминов С и E в дозе 1,0 г/сут в течение 2 месяцев у 76% пациентов снизило фрагментацию ДНК в сперматозоидах, что при повторной попытке ИКСИ привело к клинической беременности (48,2% против 6,9%) [21]. A. Lenzi и соавт. привели данные двойного слепого перекрестного контролируемого исследования, в котором

показали, что использование L-карнитина и ацетил^-кар-нитина предотвращает действие активных форм кислорода на митохондриальную ДНК, уменьшает апоптоз сперматозоидов [30]. S. A. Sheweita и соавт. в работе, посвященной роли антиоксидантов в лечении мужского бесплодия, привели данные, что такие антиоксиданты, как витамин С, витамин E, глютатион и коэнзим Q10, оказывают положительный эффект на морфологию сперматозоидов в программах лечения мужского бесплодия [24]. В другой работе, опубликованной в 2002 г., N. P. Gupta и соавт. обследовали 30 мужчин с идиопатической олигоастенотератозооспермией. Пациенты получали 2000 мкг Ликопина дважды в день в течение 3 месяцев — у 46% пациентов после лечения имелось улучшение морфологических показателей спермы [20].

В некурабельных случаях тератозооспермии предлагается следующий алгоритм:

• исследование кариотипа всем мужчинам с нарушением сперматогенеза, если планируется ЭКО/ИКСИ;

• при тяжелых нарушениях сперматогенеза необходимо проводить поиск микроделеций в Y-хромосоме (AZF) для выяснения причин патозооспермии и расчета генетического риска передачи мутации потомству [19];

• необходима электронная микроскопия сперматозоидов, которая позволяет прогнозировать успех ВРТ. При тяжелых ультраструктурных нарушениях морфологии гамет электронной микроскопией обосновываются неудачи ЭКО/ИКСИ и переход к донорским программам;

• использование метода IMSI позволяет произвести витальный отбор сперматозоидов с нормальной морфологией при выраженных нарушениях сперматогенеза и использовать их в процедуре ИКСИ, что значительно увеличивает процент удачных исходов ЭКО;

• преимплантационная генетическая диагностика PGD ^reimplantation genetic diagnosis) эмбрионов в циклах ЭКО — ИКСИ позволяет выявить хромосомные аберрации, провести селекцию эмбрионов по полу, что актуально для прерывания наследования, например фактора азооспермии (AZF) по мужской линии, и предотвратить перенос эмбрионов с генетической патологией.

Заключение

• На этапе планирования ЭКО при выявлении у мужчины тератозооспермии необходимо его углубленное обследование для определения и возможной коррекции причин, вызывающих этот вид патозооспермии.

• Мужской фактор в виде нарушения морфологии сперматозоидов, в том числе ультраструктурной тератозооспермии, является лимитирующим в выборе программы ВРТ.

• Проведение комплексного обследования мужчины в бесплодной супружеской паре зачастую позволяет выявить факторы, потенциально и реально приводящие к неудаче в программе ВРТ, в том числе при нормозоос-пермии.

• Улучшение морфологии сперматозоидов при подготовке к ВРТ является резервом в повышении результатов лечения.

• Обязательно обследование мужчины при неудачных попытках ЭКО, самопроизвольных выкидышах и замерших беременностях у супруги в анамнезе (оценка морфологии сперматозоидов по строгим критериям Крюгера, электронная микроскопия сперматозоидов, генетический анализ, выявление и коррекция оксида-тивного стресса, УЗИ органов мошонки, посевы спермы на микрофлору).

Литература

1. Громенко Д. С. Особенности патогенеза идиопатической пато-зооспермии при мужской инфертильности: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — СПб., 2007. — 43 с.

2. Захаренко А. Г. Характеристика состояния ДНК генеративных клеток мужчин при использовании доксициклина и макроли-дов// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2001. — № 3. — Прил. 1. — С. 15.

3. Захаренко А. Г. Характеристика состояния ДНК генеративных клеток мужчин при лечении трихомониаза и лямблиоза метро-нидазолом и тинидазолом // Клиническая антибиотикотера-пия: специализир. информ. (Киев). — 2006. — № 1/2. — С. 4546.

4. Захаренко А. Г., Степанов А. В. Характеристика состояния ДНК генеративных клеток человека при использовании мет-ронидазола и доксициклина // Вестник Витебского государственного медицинского университета. — 2003. — Т. 2. — № 1. — С. 14-16.

5. Количественное ультраструктурное исследование хроматина сперматозоидов при нарушении фертильности / Е. Е. Брагина [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. — 2009. — № 1. — С. 44-49.

6. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Под ред. В. И. Кулакова, Б. В. Леонова, Л. Н. Кузьмичева — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. — 592 с.

7. Оксидативный стресс сперматозоидов в патогенезе мужского бесплодия/ В. А. Божедомов [и др.] // Урология. — 2009. — № 2. — С. 51-56.

8. Причины оксидативного стресса сперматозоидов / В. А. Божедомов [и др.] // Проблемы репродукции. — 2008. — № 6. — С. 67-73.

9. Электронно-микроскопическое изучение сперматозоидов человека и его роль в диагностике мужского бесплодия / Е. Е. Брагина [и др.] // Проблемы репродукции. — 2000. — № 6. — С. 62-71.

10. ART success and in vivo sperm cell selection depend on the ultra-morphological status of spermatozoa/ A. Berkovitz [et al.] // Andrologia, 1999 Jan.; 31 (1): 1-8.

11. Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy on human sperm DNA integrity/ A. Zini [et al.]// Hum. reprod., 2005; 20 (4): 1018-1021.

12. Best practice policies for male infertility/ I. D. Sharlip [et al.] // Fertil. Steril., 2002; 77 (5): 872-873.

13. Correlation between semen morphological analysis by Kruger's strict criteria and motile sperm organelle morphology examination (MSOME) / F. C. Massaro [et al.] // Abstracts of the 24th Annual Meeting of the ESHRE, Barcelona, Spain, 7-9 July, 2008: i217.

14. Decreased sperm DNA damage and seminal oxidative stress after varicocele scleroembolisation, a prospective study/ E. Greco [et al.] //

Abstracts of the 24th Annual Meeting of the ESHRE, Barcelona, Spain, 7-9 July, 2008: Í221-222.

15. Effect of reactive oxygen species produced by spermatozoa and leukocytes on sperm functions in non-leukocytospermic patients / R. Henkel [et al.] // Fertil. Steril., 2005 Mar.; 83 (3): 635-642.

16. Effects of high doses of recombinant human follicle-stimulating hormone in the treatment of male factor infertility: results of a pilot study/ R. Paradisi [et al.] // Fertil. Steril., 2006; 86 (3): 728-731.

17. Follicle-stimulating hormone treatment for men with idiopathic oli goteratoasthenozoospermia before in vitro fertilization: the impact on sperm microstructure and fertilization potential / Z. Ben-Rafael [et al.] // Fertil. Steril., 2000 Jan.; 73 (1): 24-30.

18. Gonadal and hormonal function in men treated for childhood neoplasm/ K. Derwich [et al.] // Abstracts of the 24th Annual Meeting of the ESHRE, Barcelona, Spain, 7-9 July, 2008: i219-220.

19. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology, 2009.

20. Gupta N. P., Kumar R. Lycopene therapy in idiopathic male infertility — a preliminary report// Int. Urol. Nephrol., 2002; 34 (3): 369-372.

21. ICSI in cases of sperm DNA damage: beneficial effect or oral antioxidant treatment/ E. Greco [et al.]// Hum. Reprod., 2005; 20 (9): 2590-2594.

22. Increase of oxidative stress in human sperm with lower motility / S. H. Kao [et al.]// Fertil. Steril., 2008 May; 89 (5): 11831190.

23. Potential adverse effect of sperm DNA damage on embryo quality after ICSI/ A. Zini [et al.] // Hum. Reprod., 2005; 20 (12): 34763480.

24. Sheweita S. A., Tilmisany A. M., Al-Sawaf H. Mechanisms of male infertility: role of antioxidants// Curr. Drug. Metab., 2005 Oct.; 6 (5): 495-501.

25. Sperm apoptosis signaling in diabetic males / U. Paasch [et. al.] // Abstracts of the 24th Annual Meeting of the ESHRE, Barcelona, Spain, 7-9 July, 2008: i219-220.

26. Sperm chromatin damage impairs human fertility. The Danish First Pregnancy Planner Study Team / M. Spao [et al.] // Fertil. Steril., 2000 Jan.; 73 (1): 43-50.

27. Sun J. G., Jurisicova A., Casper R. F. Detection of deoxyribonucleic acid fragmentation in human sperm: correlation with fertilization in vitro // Biol. Reprod., 1997 Mar.; 56 (3): 602-607.

28. The effect of follicle stimulating hormone therapy on human sperm structure (Notulae seminologicae II) / B. Baccetti [et al.] // Hum. Reprod., 1997 Sept.; 12 (9): 1955-1968.

29. The morphological normalcy of the sperm nucleus and pregnancy rate of intracytoplasmic injection with morphologically selected sperm/ A. Berkovitz [et al.] // Hum. Reprod., 2005 Jan.; 20 (1): 185-190.

30. Use of carnitine therapy in selected cases of male factor infertility: a double-blind crossover trial/ A. Lenzi [et al.] // Fertil. Steril., 2003; 79: 292-300.

31. Utility of the sperm chromatin structure assay as a diagnostic and prognostic tool in the human fertility clinic / D. P. Evenson [et al.]// Hum. Reprod., 1999 Apr.; 14 (4): 1039-1049.

32. WHO Manual for the Standardized Investigation Diagnosis and Management of the Infertile Male. Cambridge University Press, 2001.

38

№ 6 (50) — 2009 год

DowHOjp.fy