Возможности применения трансуретральной резекции поверхностных опухолей мочевого пузыря

Также выявлена независимость вычислений от частоты квантования исходного сигнала и от длительности анализируемых выборок (табл. 5).

Таким образом, проведенные исследования позволяют обосновать методику расчета корреляционной размерности и корреляционной энтропии по коротким (пятиминутным) реализациям кардиоинтервалограммы, что особенно важно при проведении массовых обследований во вне лабораторных условиях. Для этого временной ряд кардиоинтервалов длительностью 5 мин представляется в виде непрерывной функции х() методом сплайновой кубической интерполяции. Эта функция преобразуется в новый дискретный временной ряд посредством квантования этой функции с шагом Л=100 мс. Далее

проводится реконструкция аттрактора по методу временных задержек, где т (время задержки) выбирается по первому минимуму автокорреляционной функции. Рассчитывается корреляционная размерность и корреляционная энтропия по изложенному алгоритму c параметрами /=20% от SDRR , m=9.

ЛИТЕРАТУРА

1. Grassberger P. Characterization of strange at-tractors /P. Grassberger, I. Procaccia //In: Physical Review Letters. - 1983. - V. 50. - P. 346 - 349.

2. Complexity and Correlation Properties of R-R Interval Dynamics Before the Spontaneous Onset of Paroxysmal Atrial Fibrillation /S. Vikman, T. H. Makikallio, Y. Sinikka et al. //Altered. Circulation. -1999. - V. 100. - P. 2079 - 2084.

Поступила 20.02.09

B. K. Koichubekov

ESTIMATION OF NONLINEAR PARAMETERS OF REGULATORY SYSTEM OF HEART RATE

The estimation algorithm of the correlation dimension by the certain examples has been reviewed. The methods of the dynamic system attractor reconstruction by one time-dependent parameter, the determination of the number of the near points in the phase space and the dependence of the correlation integral from the radius of the embedded sphere have been shown consequentially. The calculation results detect that the correlation dimension stabilizes at the dimension of the phase space m>8. For ECG correlation dimension a number of dimensions should be no more than 3000.

Б. К. Койчубеков

ЖУРЕК bIPFAFblH РЕТТЕУ ЖУЙЕС1Н1Ц СЫЗЬЩТЫ ЕМЕС К0РСЕТК1ШТЕР1Н ЕСЕПТЕУ

Накты мысалдардыч кемепмен корреляциялык eлшемдi есептеу алгоритмi бертген. Уакыт келем^де езгере™ 6ip керсетюш бойынша динамикалык жYЙенiч аттракторыныч калпына келу эдктемеа, фазалык ке^спктеп жакын туратын нYктелердiч саныч есептеу, корреляциялык интегралдыч шне салынран сфераныч радиусынан (r) тэуелдИн аныктау эдiстемелерi ре™ен керсетшген. Есептердiч нэтижеа: корреляциялык елшем фазалык кечiстiктiч eлшемi (m) cегiзден темен болран кезде реттеледк Цифрлеу жиiлiгi ЭКГ-ныч корреляциялык елшем^ есептеу Yшiн eлшеулердiч саны 3000-нан кем болмау керек.

К. У. Ниткалиев

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Научный центр урологии им. Б. У. Джарбусынова

Опухоли мочевого пузыря представляют одну из актуальных проблем современной урологии. В мире ежегодно регистрируются 26 000 новых случаев рака мочевого пузыря среди мужчин и 76 000 новых случаев среди женщин, обусловливая тем самым 7 место (3,2%) в общей структуре онкозаболеваемости [8]. Преимущественно это опухоли, произрастающие из уроте-лия (90%). Наибольший интерес среди них представляют, так называемые, поверхностные опухоли в стадии Та, Tis (рак in situ), Т1, встречающиеся наиболее часто (70 - 85%). При данной патологии рациональным и органосохраняющим методом лечения представляется трансуретраль-

ная электрорезекция опухоли, однако процент рецидивов, по данным различных авторов, колеблется в пределах 50 - 90% [3]. При инвазии мышечного слоя мочевого пузыря (стадии Т2 и выше) трансуретральная резекция становится неэффективной, этим пациентам показано проведение резекции или цистэктомии.

В структуре опухолей уротелия стадии рТа составляют 40%, рТ1 - 30%, рТв - 2 - 5%, рТ2 -20%, а метастазирующие опухоли - 3 - 5% [3]. Необходимо отметить, что все поверхностные опухоли имеют тенденцию к рецидивированию и прогрессии, которые морфологически выражаются прорастанием опухоли в собственную пластинку слизистой, глубже лежащий мышечный слой и метастазированием. В зависимости от риска прогрессии поверхностые опухоли можно подразделить на три категории: низкий риск прогрессии: группа I - одиночная опухоль рТа G1, рТа G1-G2; средний риск прогрессии: группа II - мультифо-кальная опухоль рТа G2-G3, одиночная опухоль рТ^2; высокий риск прогрессии: группа III -рТ1 G3, диффузная рТ^, мультифокальная рТ1 [2] (табл. 1).

Таблица 1.

Риск прогрессии опухоли в зависимости от стадии и степени опухоли

Группы прогрессии Тип опухоли Риск прогрессии в течение 5 лет

Группа I: низкий риск Одиночная рТа G1, рТа G1-2 (при отсутствии рецидивирования в течение 3 мес.) 7,1 4,3

Группа II средний риск Мультифокальная рТа G2, рТа G3, одиночная рТ1 G2 17,4 12,8

Группа III высокий риск рТ1 G3, диффузная рТв, мультифокальная рТ1, рецидивирующая в течение 6 мес. рТ1 41,6 36,1

Очевидно, что точная диагностика играет важную роль в прогнозе этого заболевания и определяет дальнейшую тактику ведения онкологических пациентов. Существуют современные методы диагностики, такие, как цитологическое исследование мочи, цистоскопия, ультразвуковое сканирование, урография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Однако не во всех случаях они позволяют определить с высокой долей вероятности степень инвазии злокачественной опухоли в близлежащие ткани, а также оценить состояние прилежащего уротелия для максимального определения прогностических факторов. При этом пространственная разрешающая способность аппаратуры на ранних стадиях рака является недостаточной [1].

Перспективными и до конца не изученными направлениями являются фотодинамическая цистоскопия с использованием 5-аминолевулино-вой кислоты и рандомизированная биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря [7]. Интерес к последним обусловлен тем, что поверхностные опухоли мочевого пузыря гетерогенны по своей природе и, следовательно, имеют различный прогноз. Более того, они нередко характеризуются мультицентричным ростом, что, несомненно, влияет на высокую частоту рецидивов и служит показанием для радикальной цистэктомии или адъювантной химиотерапии при инвазивных формах рака. Результаты многоцентрового европейского исследования показали, что трансуретральная электрорезекция имеет положительные результаты в 55% случаев при папиллярном раке мочевого пузыря и в 73% случаев при раке in situ [5, 6]. Актуальность дальнейших исследований в данном направлении не вызывает сомнений. В связи с этим целью исследования явилось изучение возможности применения трансуретральной резекции (ТУР) поверхностных опухолей мочевого пузыря.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом исследования стали 91 пациентов, находившихся на стационарном лечении в НЦ урологии им. Б.У.Джарбусынова с 2005 по 2007 годы с диагнозом - опухоль мочевого пузыря, из них 45 - с поверхностными (стадия рТа -25, рТ1 - 20), 23 - с инвазивными (рТ2 - 3) и 23 пациента с пролиферативными циститами (кистозный, железистый, полипоидный). Распре-

деление пациентов по половозрастному составу представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение больных с опухолями мочевого пузыря по половозрастному составу

Возраст, (гг.) Пол

Мужчины Женщины Всего

20 - 30 2 2 4

31 - 40 4 - 4

41 - 50 9 - 9

51 - 60 20 4 24

61 - 70 23 6 29

71 - и выше 16 5 21

Итого: 74 17 91

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали, что процентное соотношение встречаемости показало, что опухолями мочевого пузыря чаще страдают мужчины (81,3%), в то время как количество женщин было существенно ниже (18,7%). Таким образом, в нашем исследовании распространенность опухоли мочевого пузыря была в 4,35 раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Всем пациентам проведено комплексное обследование (клиническое, лабораторное, инструментальное) с оценкой информативности каждого метода диагностики. Наиболее информативными методами оказались цистоскопия с биопсией и флюоресцентная цистоскопия.

Оценка местного распространения опухоли является одним из важных прогностических критериев, для чего используют следующие методы:

1) Вторичная биопсия ложа опухоли. Herr H.W (1999) предлагает проводить ее через 4-6 недель после первой - при наличии опухолей с высоким риском, при неполной резекции опухоли и при отсутствии мышечного слоя после первой биопсии [4].

2) Рандомизированная биопсия, позволяющая диагностировать дисплазию и рТ^ в цисто-скопически неизмененном уротелии. Сочетание различных патологических изменений в цисто-

скопически неизмененном уротелии, проявляющихся от дисплазии до рака in situ, с инвизаив-ной карциномой мочевого пузыря доказано многими исследованиями [2]. Это явление, связанное с мультицентрическим происхождением опухолей мочевого пузыря, объясняет развитие рецидивов и обусловливает использование радикального хирургического лечения для инвазив-ных опухолей мочевого пузыря. Позже было доказано, что и поверхностные опухоли могут сочетаться с микроскопическими изменениями цисто-сокпически неизмененной слизистой [9]. На основании этого было установлено, что именно эти патологические изменения обусловливают развитие прогрессии и рецидивирования поверхностных опухолей мочевого пузыря. С целью определения прогноза и тактики лечения было предложено использование рандомизированной биопсии цистоскопически неизмененного уротелия при поверхностных опухолях мочевого пузыря. К сожалению, точки зрения различных авторов относительно рандомизированной биопсии противоречивы. Так, например, Европейская организация исследования и лечения рака (EORTC) не рекомендует проводить рандомизированную биопсию мочевого пузыря, поскольку, по их мнению, ее результаты не влияют на тактику последующего лечения [6]. Однако по данным May et al. (2003), рандомизированная биопсия, наоборот, определяет необходимость проведения адъ-ювантной химиотерапии или цистэктомии [7].

Трансуретральная электрорезекция (ТУР) была произведена 45 пациентам с поверхностными опухолями мочевого пузыря. Данный диагно-стическо-лечебный метод является эффективным при поверхностых опухолях мочевого пузыря, однако, если при последующем гистологическом исследовании обнаруживается карцинома с высоким риском инвазии (G3) и при отсутствии в би-оптате мышечного слоя, то для исключения прорастания опухоли в последний рекомендуется в течение 4 нед. произвести вторичную трансуретральную резекцию ложа опухоли.

У 45 пациентов была проведена рандомизированная биопсия из цистоскопически неизмененной слизистой сразу после трансуретральной резекции видимой опухоли. Пациентов с маленькими (<1 см), первичными, одиночными опухолями в исследование не включали. В визуально нормальном уротелии в 13 случаях (28,8%) были обнаружены неопластические изменения: в 10 (22,2%) - Tis, в 2 (4,4%) - рТа и в 1 (2,2%) -рТ1. На основании результатов рандомизированной биопсии тактика лечения была изменена у 6 (13,3%) пациентов. Так, например, 4 пациентам с опухолью в стадии рТа после трансуретральной электрорезекции был проведен длительный курс внутрипузырной БЦЖ-терапии, а 2 пациентам с рТ1 G3 рекомендована вторичная трансуретральная электрорезекция через 4 нед. после первичной для исключения резидуальной опухоли и определения инвазии мышечного слоя, поскольку

он отсутствовал после первичной ТУР. После вторичной трансуретральной электрорезекции у 1 пациента тактика лечения не изменилась -проводили инстилляцию БЦЖ, а у 1 больного обнаружено прорастание мышечного слоя (рТ2) и рекомендовано проведение цистэктомии.

Анализ частоты встречаемости образований мочевого пузыря в зависимости от локализации выявил определенные тенденции. Наибольшую распространенность имели образования, расположенные по левой боковой стенке (27,5%), в то время как наименьшие показатели встречаемости выявлены при локализациях по передней и задней стенке (6,6%).

При проведении анализа результатов исследования у 23 пациентов, которым изначально выставлялся диагноз опухоль мочевого пузыря, были обнаружены различные формы пролифера-тивных циститов, имитирующих рак мочевого пузыря. В 6 случаях были определены гнезда фон Брунна, из них в 3 случаях они были изолированы, в 3 - сочетались с кистозным циститом, в 8 случаях - кистозный цистит, в 7 - железистый цистит, из них в 3 случаях железистый цистит сочетался с кишечной метаплазией, в 3 - папиллярный цистит и в 2 - полипоидный цистит.

Наблюдение в динамике удалось произвести через 3 мес. 28 больным (57,1%). Всем больным проводилось клиническое обследование, включая ультразвуковое исследование мочевого пузыря и цистоскопию. Из числа обследованных у 4 (14,3%) обнаружен рецидив опухоли, им была проведена повторная ТУР, на основании морфологического исследования у 2 (7,1%) была установлена прогрессия опухоли (из стадии рТ1 G2 в стадию рТ1 G3). У других двух пациентов при гистологическом исследовании опухоль характеризовалась низкой степенью дифференци-ровки как при первичной резекции, так и после повторной ТУР (рТ1 G3). У 27 больных (96,4%) отмечались эндоскопические признаки шеечного цистита.

Через 6 мес. контрольное обследование было произведено 17 больным, только в 1 случае (5,9%) установлен рецидив и выполнена повторная ТУР, морфологическое исследование подтвердило отсутствие прогрессии опухоли.

Отдельно надо отметить, что у части больных отмечались характерные изменения слизистой мочевого пузыря в виде розоватых мелких рубцов, с невыраженным воспалительным валом вокруг.

Среди послеоперационных осложнений в 4 (8,9%) случаях имело место кровотечение и в 1 (2,2%) - ТУР-синдром.

Таким образом, трансуретральная электрорезекция является эффективным методом лечения поверхностных опухолей, при обнаружении опухоли с высоким риском ^3) и при отсутствии мышечного слоя для исключения прорастания последнего рекомендуется проводить вторичную ТУР в течение 4 нед., что позволяет от-

корректировать лечение опухолей мочевого пузыря.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алчинбаев М. К. Компьютерная томография мочеполовой системы /М. К. Алчинбаев, Б. Х. Абишев . - Алматы: Атамура, 2000. - 304 с.

2. Bladder tumors: when to do and what expect from random mucosal biopsies with reference to blood group cell surface antigens /L. Boccon-Gibod, L. Boccon-Gibod, S. Desligneres, A. Janin-Mercier // Eur Urol. - 1987. - V. 13. - P. 1 - 6.

3. Chopin D. K. Superficial bladder tumors /D. K. Chopin, B. Gattegno //Eur. Urol. - 2002. - V. 42. -P. 533 - 541.

4. Herr H. W. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors //J. Urol. - 1999. - V. 162. - P.74.

5. Kurh K. The natural history and the prognosis of treated superficial bladder cancer. EORTC GU Group /K. Kurh, L. Denis, R. Sylvester //Prog. Clin.

Biol. Res. - 1992. - V. 378. - P. 1.

6. Members of the EORTC GU Group Superficial Bladder Committee. Significance of bladder biopsies in Ta, T1 bladder tumors: a report from the EORTC Genitu-Urinary tract cancer cooperative group /A. van der Meijden, W. Ooterlinc, M. Brausi et al. //Eur. Urol. - 1999. - V. 35. - P. 267 - 271.

7. Significance of random bladder biopsies in superficial bladder cancer /F. May, U. Treiber, H. Hartung, H. Schwaibold //Eur. Urol. - 2003. - V. 44. - P. 47 -50.

8. Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs //WHO Classification of Tumours. Ed. J. N. Eble et al. - IARC Press. - Lyon. - 2004. - P. 89 - 158.

9. Wolf H. Urolthelial dysplasia in random mucosal biopsies from patients with bladder tumors /H. Wolf, K. Hejgaard //Scand. J. Urol. Nephrol. - 1980. - V. 14. - P. 37 - 41.

nocrynu^a 05.03.09

K. U. Nitkaliyev

CAPABILITIES OF TRANSURETHRAL RESECTION OF SUPERFICIAL TUMORS OF BLADDER

The aim of the research is to evaluate the frequency of recurring and progression of the superficial tumors of the bladder after the transurethral resection (TUR). The transurethral resection has been performed in 45 patients with the superficial bladder tumors (stage pTa - 25, pT1 - 20). 4 patients (14.3%) had a relapse of the tumor in 3 months; they underwent the repeated TUR. Based on a morphological study 2 of them (7.1%) had the progression of the tumor. In 6 months 1 patient (5.9%) had a recurrence of the tumor. Thus, TUR is an effective method of treatment of the superficial bladder cancer. However, tumors with the moderate and high risk had a recurrence and progression.

К- У. Нитцалиев

КУЬЩТЬЩ СЫРТКЫ 1С1КТЕР1Н ОПЕРАЦИЯ АРКЫЛЫ АЛЫП ТАСТАУДЬЩ Н6ТИЖЕЛ1Г1

Зерттеудщ максаты - трансуретралдык резекциядан (ТУР) кешнп куык сыртындары юктердщ кайта-дан пайда болуы жэне улраюыныч жишИн зерттеу. Сырткы ido^i бар 45 наукаска ТУР етюз^ (рТа - 25, рТ1 - 20 кезечО. 3 айдан кейш 4 (14,3%) емделушще юк кайтадан пайда болды. Оларра кайтадан ТУР етюзтт, морфологиялык зерттеу непз^де 2 (7,1%) емделушще ¡октщ улрайраны аныкталды. Тары 1 (5,9%) жардайда 6 айдан кешн iсiк кайтадан пайда болраны аныкталды. Сонымен, ТУР сырткы iсiктердi емдеудщ нэтижелi эдiсi болып табылады, алайда орташа жэне жорары кауiп-катерлi юктердщ кайтадан пайда болуы жэне улраюы байкалады.

Б. Е. Тулеубаев

ПАРАМЕТРЫ ВНУТРИКОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

НИИТО

Артропластика тазобедренного сустава, наиболее применяемая среди ортопедов всего мира операция при патологии тазобедренного сустава [3, 4]. Это связано с быстрым периодом восстановления функции сустава, улучшением качества жизни оперированных больных [5]. Наряду с положительным эффектом он имеет осложнения как и каждый вид оперативного вмешательства [6, 7, 8]. При эндопротезировании тазобедренного сустава наиболее частым и опасным для жизни осложнением является тромбоз

глубоких вен нижней конечности. При использовании превентивных мер профилактики частота возникновения венозного тромбоза снижается до 5 - 15% [9,12]. У большей части больных это осложнение протекает бессимптомно, а опасность его связана с активацией процесса тромбобразо-вания, в 4 - 5% случаев приводящая к ТЭЛА [10, 11]. Доказанным является тот факт, что при имплантации бедренного компонента происходит повышение внутрикостного давления. Это неизбежно приводит к выбросу тканевого тромбопла-стина и других прокоагулянтов из костномозгового канала, через дренажные вены в общую венозную систему. Интрамедуллярная гипертензия приводит к повреждению, а затем и к распаду клеток травмированной костной ткани, которые, циркулируя в венозной крови, обладают прокоагулянт-ной активностью. В дальнейшем происходит ин-дицирование образования в легочных капиллярах