Способ имплантации и шовной фиксации S-образной интраокулярной линзы к радужке
METHOD OF IMPLANTATION AND SUTUTRE FIXATION OF S-SHAPED INTRAOCULAR LENS TO IRIS

Изобретение относится к области медицины, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при имплантации S-образной интраокулярной линзы (ИОЛ) в заднюю камеру и шовной фиксации к радужной оболочке при отсутствии капсулярной поддержки.
При отсутствии адекватной капсулярной опоры подшивание гаптических элементов к радужной оболочке является одним из распространенных способов фиксации интраокулярной линзы. Более поздним появилось предложение осуществлять транссклеральную шовную фиксацию гаптических элементов ИОЛ к склере, в зоне плоской части цилиарного тела. Этот способ зарекомендовал себя надежным с позиции стабильного положения ИОЛ в долгосрочном периоде, но в тоже время технически непростого и трудоемкого.
Известен зарубежный источник, где описан способ, позволяющий фиксировать ИОЛ к радужке при отсутствии капсулярной поддержки. Метод разработан для имплантации трехчастных S-образных ИОЛ - модель Acrysof. Линза имплантируется через разрез шириной 3,0 мм. Перед имплантацией обеспечивают сужение зрачка. С помощью пинцета линза сгибается пополам таким образом, чтобы гаптические элементы линзы были направлены вниз перпендикулярно браншам. Затем ИОЛ заводится в переднюю камеру, гаптические элементы опускаются в зрачок. Одновременно через парацентез в переднюю камеру заводится шпатель с диаметрально противоположной тоннелю стороны. Шпатель располагают между согнутыми частями оптики линзы. Бранши пинцета медленно разводят, и ИОЛ расправляется таким образом, что гаптические элементы уходят в стороны под радужку, а оптическая часть оказывается над радужкой. Шпатель поддерживает оптику линзы и страхует линзу от провала в стекловидное тело в момент заведения за радужку опорных элементов, затем шпатель выводят. После того, как линза фиксирована в зрачке, производят последовательную фиксацию каждого гаптического элемента петлевым швом к радужке. Далее, оптика линзы заправляется под радужку (Carry P. Condon, M.D. Simplified small-incision peripheral iris fixation of an AcrySof intraocular lens in the absence of capsule support // J. cataract refract surg - 2003. - vol 29. - 9. - P 1663-1667.).
Недостатки способа. При мидриазе более 5 мм эта техника не сработает, т.к. в этом случае невозможно получить фиксацию ИОЛ в зрачке, т.к. диаметр оптики линзы Acrysof равен 6 мм. К тому же, в данной технике не говорится конкретно на каком расстоянии от края зрачка накладывать фиксирующие швы, чтобы получить правильную форму зрачка. Послеоперационный снимок глаза к этой статье наглядно показывает, что не удалось получить круглую форму зрачка, получен так называемый - «кошачий глаз».
Известен способ (патент РФ №2529411), предусматривающий имплантацию и шовную фиксацию моноблочной (монолитной) S-образной мягкой (гибкой) ИОЛ к радужке. Суть этой технологии согласно формуле изобретения состоит в следующем. Перед имплантацией по меридиану на 6-и часах проводится дополнительный парацентез 1,1 мм, после имплантации один опорный элемент линзы ущемляется в операционной ране, перевязывается нитью и заводится под радужку, игла с нитью дважды проводится через парацентез с формированием двух петель, концы которых связываются с формированием фиксирующего узла на радужке, второй опорный элемент выводится в операционную рану, ущемляется, перевязывается, заводится под радужку, игла с нитью дважды проводится через парацентез с формированием двух петель, связываемых между собой с формированием фиксирующего узла на радужке и центрацией интраокулярной линзы.
Однако данный способ фиксации моноблочной мягкой S-образной ИОЛ к радужной оболочке не лишен определенных недостатков, а в описании и в формуле имеются неточности, а правильнее сказать - недосказанность. В формуле мы не нашли действия, описывающие фиксацию гаптических элементов к радужке, просто есть констатация: «…игла с нитью дважды проводится через парацентез с формированием двух петель, концы которых связываются с формированием фиксирующего узла на радужке…». Откуда появится фиксирующий узел на радужке, если через радужку иглу не проводили. К сожалению, не смогли понять суть данного изобретения.
Известен способ имплантации и шовной фиксации S-образной трехчастной ИОЛ к радужке в случае отсутствия капсулярной поддержки линзы или афакии - «Способ имплантации и шовной фиксации модифицированной трехчастной S-образной интраокулярной линзы к радужке» (Патент РФ №2438635 - прототип). По ряду существенных признаков этот способ является близким к предлагаемому способу.
Способ включает имплантацию линзы через малый тоннельный разрез путем последовательного заведения гаптических элементов за радужку с их последующим подшиванием. Предварительно подготавливают S-образную ИОЛ: модифицируют один гаптический элемент, который первым будут заводить за радужку. А именно - у гаптического элемента загибают дистальный конец. Загиб производят в месте пересечения гаптического элемента с продольной осью линзы, в плоскости этого опорного элемента, в сторону оптической части линзы и под углом 90° к стандартному направлению дистального конца. Линза подготовлена.
Имплантация выполняется следующим образом. Сначала добиваются сужения зрачка. Затем трехчастная S-образная линза своим конструктивно измененным гаптическим элементом заводится в переднюю камеру с помощью картриджа через сформированный тоннельный разрез. При этом второй гаптический элемент остается ущемленным в тоннеле. В передней камере оказывается модифицированный гаптический элемент и оптическая часть ИОЛ. Затем этот гаптический элемент заправляют за радужку и подшивают к радужке на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка одним узловым (петельным) швом, стежок которого равен 1-1,5 мм. Зафиксировав линзу швом к радужке, заводят за радужку оптику и второй гаптический элемент. Затем, заведенным через парацентез инструментом-крючком, оттягивают радужку и «подныривают» инструментом под оптическую часть линзы, центрируют ИОЛ и, поддавливая оптику вверх, визуально обнаруживают контурируемый под радужкой неподшитый гаптический элемент. На расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка его подшивают к радужке отдельным петлевым (узловым) швом. Линза зафиксирована к радужке в 2-х точках.
Недостатки прототипа. При подшивании гаптики (дужек) S-образной линзы обычным петлевым швом к радужке (т.е. нитью охватывают, опоясывают гаптический элемент), гаптический элемент может выкручиваться из петли шва. Это происходит при хорошей экскурсии зрачка у молодых пациентов с врожденными заболеваниями хрусталиков или после травматических воздействий на прооперированный глаз, а так же, как следствие прогрессирующих дистрофических изменений цинновых связок. К тому же данная техника предлагается для имплантации трехчастных S-образных интраокулярных линз, а они, как известно, заводятся в переднюю камеру глаза через больший доступ (2,4 мм), чем монолитные ИОЛ (1,8-2,0 мм).
Задача изобретения - разработать способ имплантации и шовной фиксации S-образной гибкой монолитной интраокулярной линзы к радужной оболочке, который позволит в послеоперационном периоде сохранять диафрагмальную функцию радужки и сохранять стабильное центральное положение ИОЛ по отношению к оптической оси глаза.
Технический результат, получаемый при решении данной задачи, состоит в надежной фиксации ИОЛ в задней камере при отсутствии капсулярной поддержки (исключена опасность вывиха ИОЛ) и сведены к минимуму послеоперационные осложнения, связанные с децентрацией линзы.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе имплантации и шовной фиксации S-образной интраокулярной линзы (ИОЛ) к радужке при отсутствии капсулярной поддержки, включающем предварительное сужение зрачка и имплантацию линзы через малый тоннельный разрез в переднюю камеру, последовательное заведение за радужку сначала одного гаптического элемента, выполнение шовной фиксации ИОЛ в зоне заведенного гаптического элемента, затем второго гаптического элемента и выполнение шовной фиксации ИОЛ в зоне второго гаптического элемента, согласно изобретения фиксацию выполняют путем прокалывания иглой линзы, для этого сначала пинцетом, заведенным через парацентез в переднюю камеру, захватывают край оптики ИОЛ рядом с гаптическим элементом, заводят этот гаптический элемент через зрачок за радужку и, продолжая удерживать линзу пинцетом, проводят иглу с шовным материалом через парацентез в роговице, в секторе заведенного за радужку гаптического элемента, далее иглой прокалывают радужку в 1,5-2,0 мм от зрачкового края, после чего иглу, огибая гаптический элемент, выкалывают через линзу в точке, расположенной посередине основания гаптического элемента или выкалывают иглу, смещаясь от этой точки по оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента, на величину до 0,5 мм в одну или другую сторону, далее выкалывают иглу в переднюю камеру через радужку на расстоянии 1,5-2,0 мм от зрачкового края и на расстоянии 1,5-2,0 мм от первоначального вкола иглы в радужку, затем выкалывают иглу через роговицу наружу, обрезают нить, после этого заводят за радужку второй гаптический элемент, центрируют линзу и аналогично фиксируют ее к радужке с диаметрально противоположной стороны относительно оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента, после этого напротив каждого гаптического элемента сводят концы нити в соответствующие парацентезы и последовательно затягивают один и второй нетугие швы.
Уточняющие признаки способа - оба выкола иглы через линзу выполняют на одинаковом расстоянии от оптического центра линзы.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- фиксацию выполняют путем прокалывания иглой линзы,
- для этого сначала пинцетом, заведенным через парацентез в переднюю камеру, захватывают край оптики ИОЛ рядом с гаптическим элементом, заводят этот гаптический элемент через зрачок за радужку и, продолжая удерживать линзу пинцетом, проводят иглу с шовным материалом через парацентез в роговице, в секторе заведенного за радужку гаптического элемента,
- далее иглой прокалывают радужку в 1,5-2,0 мм от зрачкового края,
- после чего иглу, огибая гаптический элемент, выкалывают через линзу в точке, расположенной посередине основания гаптического элемента или выкалывают иглу, смещаясь от этой точки по оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента, на величину до 0,5 мм в одну или другую сторону,
- далее выкалывают иглу в переднюю камеру через радужку на расстоянии 1,5-2,0 мм от зрачкового края и на расстоянии 1,5-2,0 мм от первоначального вкола иглы в радужку,
- затем выкалывают иглу через роговицу наружу, обрезают нить,
- после этого заводят за радужку второй гаптический элемент,
- центрируют линзу и аналогично фиксируют ее к радужке с диаметрально противоположной стороны относительно оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента,
- после этого напротив каждого гаптического элемента сводят концы нити в соответствующие парацентезы и последовательно затягивают один и второй нетугие швы.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Использование гибкой S-образной монолитной линзы (фирмы производители: Hanita, Aspira или МИОЛ, МИОЛ-2 и др.) для имплантации и шовной фиксации линзы к радужке предложенным нами способом, в случае отсутствия капсулярной поддержки, является оптимальным решением обозначенной задачи.
Именно гибкая линза, ее материал (акрил, силикон, гидрогель) позволили во время шовной фиксации линзы к радужке прокалывать линзу иглой, следом проводить нить через линзу и выкалываться через радужку и роговицу. Фиксируя линзу к радужке, фиксируют сначала ее со стороны одного гаптического элемента, затем со стороны второго. Начинают с того, что проводят иглу с шовным материалом через парацентез в роговице, в секторе заведенного за радужку гаптического элемента, далее иглой прокалывают радужку в 1,5-2,0 мм от зрачкового края, после чего иглу, огибая гаптический элемент, выкалывают через линзу в точке, расположенной посередине основания гаптического элемента или выкалывают иглу, смещаясь от этой точки по оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента, на величину до 0,5 мм в одну или другую сторону, далее выкалывают иглу в переднюю камеру через радужку на расстоянии 1,5-2,0 мм от зрачкового края и на расстоянии 1,5-2,0 мм от первоначального вкола иглы в радужку, затем выкалывают иглу через роговицу наружу. Фиксируют линзу со стороны второго гаптического элемента аналогично первой шовной фиксации, только с диаметрально противоположной стороны относительно оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента. Такая фиксация создает противовес силам, которые могут возникать (при определенных патологиях глаза, о чем говорилось выше) и быть направлены на выкручивание дужки из петли шва. А благодаря фиксации линзы к радужке с диаметрально противоположных сторон относительно оси, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента, гарантируется линзе стабильное положение. Центрацию линзы относительно оптической оси глаза обеспечивают следующие действия - «… иглой частично огибают гаптический элемент и выкалывают иглу через линзу в точке, расположенной посередине основания гаптического элемента или выкалывают иглу, смещаясь от этой точки по оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента, на величину до 0,5 мм в одну или другую сторону …». Технология будет соблюдена, если выкалывают иглу через линзу в точке, расположенной посередине основания гаптического элемента. Но также она будет соблюдена в альтернативном варианте, который допускает формула изобретения: выкалывают иглу, смещаясь от этой точки по оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента, на величину до 0,5 мм в одну или другую сторону. При этом второй, дополнительный пункт формулы, уточняет, что оба выкола иглы через линзу выполняют на одинаковом расстоянии от оптического центра линзы. Это на практике означает, что, если первый выкол через линзу совершили, например, по оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента на расстоянии 0,5 мм от середины основания гаптического элемента в сторону гаптического элемента, то и второй выкол (при фиксации со стороны второго гаптического элемента) необходимо выполнить на этой оси на расстоянии 0,5 мм от середины основания второго гаптического элемента в сторону гаптического элемента. Если же, например, первый выкол сместили на 0,4 мм (формула допускает смещение до 0,5 мм) вдоль оси линзы в сторону к оптическому центру, то и второй выкол следует сместить на 0,4 мм вдоль оси линзы в сторону к оптическому центру. Эти признаки способа позволяют гарантировать центрацию линзы. Наша практика подтверждает, что при любом допускаемом указанной альтернативой выборе в совокупности с другими признаками, включенными в формулу изобретения, обеспечивается получение одного и того же технического результата.
Так смещение больше, чем на 0,5 мм от точки, расположенной посередине основания гаптического элемента, в сторону гаптики, приведет к нестабильному положению линзы. Известно что, чем дальше фиксировать швом гаптический элемент от оптической части линзы, тем линза становится более «верткая». А если выкол располагать от точки, расположенной посередине основания гаптического элемента, в сторону оптического центра более чем на 0,5 мм, то шов может перекрыть центральную оптическую зону ИОЛ.
Исходя из геометрических параметров линзы, определен и размер стежка - 1,5-2,0 мм. Это расстояние между вколом иглы в радужку и выколом через нее при фиксации линзы. Эта выбранная величина стежка и признак формулы - «нетугой» шов, делают свой вклад в эффективность технологии. Именно нетугой шов и размер стежка 1,5-2,0 мм обеспечивают необходимую экскурсию зрачка при его расширении, и в тоже время делают такую шовную фиксацию надежной, обеспечивают центральное положение линзы относительно оптической оси глаза.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняется предоперационная местная анестезия. В переднюю камеру вводится высококогезивный вискоэластик, например провиск. Через тоннельный роговичный самогерметизирующийся разрез с помощью инжектора в переднюю камеру заводится S-образная монолитная гибкая ИОЛ. Проводят медикаментозное сужение зрачка. Затем браншами цангового пинцета, заведенного через парацентез в переднюю камеру, захватывают край оптики ИОЛ рядом с гаптическим элементом, заводят этот гаптический элемент через зрачок за радужку и, продолжая удерживать линзу пинцетом, проводят иглу с шовным материалом через парацентез в роговице, в секторе заведенного за радужку гаптического элемента. В качестве иглы для шовной фиксации применяют режущую или колющую изогнутую иглу  кривизны с нитью (полипропилен, пролен 10-0). Далее заведенной иглой прокалывают радужку в 1,5-2,0 мм от зрачкового края и, огибая иглой гаптический элемент, выкалывают иглу через линзу в точке, расположенной посередине основания гаптического элемента. Допускается альтернатива - выкалывают иглу, смещаясь от этой точки вдоль оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента (при этом она проходит через оптический центр линзы), на величину до 0,5 мм в одну или другую сторону. После этого выкалывают иглу в переднюю камеру через радужку на расстоянии 1,5-2,0 мм от зрачкового края и на расстоянии 1,5-2,0 мм от первоначального вкола иглы в радужку. Затем выкалывают иглу через роговицу наружу. Обрезают нить. После этого заводят за радужку второй гаптический элемент, центрируют линзу и аналогично фиксируют ее к радужке с диаметрально противоположной стороны относительно оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента. После этого напротив каждого гаптического элемента сводят концы нити в соответствующие парацентезы и последовательно затягивают один и второй нетугие швы (шов, не стягивающий ткани радужки). Линза фиксирована к радужке в двух точках. Проводят удаление вискоэластика.
ПРИМЕР 1. Больной М, 62 лет. Диагноз: перезрелая возрастная катаракта левого глаза с признаками слабости связочного аппарата и подвывиха хрусталика; псевдоэксфолиации по краю зрачка. Острота зрения OS=p.certae.
Во время выполнения факоэмульсификации катаракты произошел отрыв капсульного мешка хрусталика по окружности, протяженностью более Уг периметра, несостоятельный капсульный мешок был удален. Выполнили переднюю витрэктомию. Зрачок сузили инсталляцией 1%-ного раствора пилокарпина гидрохлорида и дополнительно выполнили центрацию микрошпателем. Имплантировали S-образную монолитную гибкую интраокулярную линзу фирмы Hanita, согласно разработанной технологии. Выкалывали иглу через линзу в точке, расположенной посередине основания гаптического элемента, как при шовной фиксации линзы с одной стороны, так и с другой. То есть, обеспечена шовная фиксация линзы в двух точках на одинаковом расстоянии от оптического центра ИОЛ, но с диаметрально противоположных сторон относительно оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента. Линза фиксирована надежно, центрирована, зрачок имеет круглую форму, обеспечена экскурсия зрачка при его расширении. После операции Vis OS=0,85.
ПРИМЕР 2. Больной К., 57 лет. Диагноз: посттравматическая дислокация монолитной ИОЛ в стекловидное тело в послеоперационном периоде правого глаза. Острота зрения OD=0,02 с sph+12,0 D=0,65
Выполнена операция по репозиции в переднюю камеру дислоцированной ИОЛ и удалению с линзы остатков фиброзированного капсульного мешка. Затем была проведена, согласно разработанного способа, имплантация той же самой монолитной линзы за радужку и шовная ее фиксация к радужке. Использовался альтернативный вариант способа: при фиксации к радужке выкалывали иглу через линзу, смещаясь от точки, расположенной посередине основания гаптического элемента на величину 0,5 мм в сторону гаптического элемента по оси линзы, которая проходит через середину основания одного и другого гаптического элемента (и через оптический центр линзы). При фиксации со стороны второго гаптического элемента также выкалывали иглу через линзу, смещаясь на 0,5 мм в сторону гаптики, только с диаметрально противоположной стороны. Операция завершена успешно. ИОЛ занимает центральное положение, зрачок имеет круглую форму, обеспечена экскурсия зрачка при его расширении. Vis OD=0,7 н/к.
В нашем центре заявляемым способом выполнено 17 операций. Все операции прошли успешно без операционных осложнений. В послеоперационном периоде каждая монолитная S-образная линза занимала правильное центральное положение, диафрагмальная функция радужек не была утрачена, зрачок имел круглую форму