СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ БУМАЖНОЙ ПЛАСТИНКИ РЕШЕТЧАТОЙ КОСТИ СВОБОДНЫМ МУКОПЕРИОСТАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ СРЕДНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЫ
METHOD FOR CLOSING EXTENSIVE DEFECTS OF MESOTROPIC PAPER PLATE WITH FREE MUCOPERIOSTEAL FLAP OF MIDDLE NASAL CONCHA

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и офтальмологии, и может быть использовано как завершающий этап после хирургического вмешательства на структурах глазницы с применением эндоскопического трансназального хирургического доступа, в том числе в комбинации с транскутанным, либо трансконъюктивальным подходами.
Бумажная пластинка решетчатой кости представляет собой тонкую анатомическую структуру, отделяющую полость носа от структур орбиты. Зачастую нарушение целостности бумажной пластинки может происходить в следствие хронического воспалительного процесса в клетках решетчатого лабиринта, при обширном распространении полипозного процесса в пазушно-носовой системе, и возникать, как инраоперационное осложнение при проведении объемных оперативных вмешательств на анатомических структурах полости носа, граничащих с бумажной пластинкой. Также при хирургических вмешательствах при повторных операциях или при обширном распространении патологического процесса, в результате которых происходит изменение нормальной анатомии полости носа, и вследствие этого возрастает риск повреждения бумажной пластинки. Но в ряде случаев удаление бумажной пластинки решетчатой кости является целенаправленным действием, например при формировании трансназального хирургического коридора к структурам орбиты.
В норме структуры орбиты, и структуры пазушно-носовой системы должны быть изолированы друг от друга. При возникновении дефекта бумажной пластинки возникает прямое сообщение между этими двумя анатомическими структурами, что повышает риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Повышается вероятность вовлечения анатомических структур орбиты в воспалительный процесс протекающих в полости носа. Стоит отметить, что после тотального удаление бумажной пластинки происходит пролабирование параорбитальной клетчатки в полость носа, тем самым, может возникнуть осложнение в виде энофтальма и возникновение явлений синусита в послеоперационном периоде, в результате нарушения дренажной функции.
Для лечения данного патологического состояния применяют: эндоскопический эндоназальный метод изолированных дефектов медиальной стенки с помощью баллонной техники (Soejima K., Kashimura Т., Yamaki Т., Sakurai Н., Nakazawa Н.; 2017), трансконъюнктивальный доступ к медиальной стенки ордиты с последующей пластикой дефекта нейлоновым трансплантатом (Seanna Grob, Marc Yonkers, Jeremiah Tao; 2017), рядом авторов закрытие дефекта медиальной стенки орбиты не практикуется (Locatelli D., Pozzi F., Turri-Zanoni M., Battaglia P., Santi L., Dalian I., Castelnuovo P. 2016);
Недостатками все этих способов является то, что они применяются лишь при небольших и изолированных переломах бумажной пластинки, или пластика дефекта бумажной пластинки не производится совсем. При использовании различных имплантов повышается стоимость операции и повышается риск отторжения инородного материала. В то же время, использование жестких по структуре имплантов, может привести к возникновению ятрогенного сдавления медиальной прямой мышцы глаза.
В основу изобретения положена задача создания малоинвазивного и функционального способа пластики свободным мукопериостальным лоскутом средней носовой раковиной обширных дефектов бумажной пластинки трансназальным доступом, в котором достигается улучшение качества лечения. Это обеспечивается тем, что предлагаемый способ малоинвазивен, не требует использования дорогостоящих имплантов, используется аутотрансплантат, что снижает вероятность отторжения материала, технически легко выполним, является мерой профилактик явлений синусита и компрессии медиальной прямой мышцы глаза в послеоперационном периоде. Пластика бумажной пластинки выполняется одномоментно (интраоперационно) являясь конечным этапом выполнения оперативного вмешательства в орбите трансназальным эндоскопическим доступом. Первым этапом пластики медиальной стенки орбиты выполняется резекция средней носовой раковины. Проводится отслойка слизистой оболочки от вертикальной пластинки раковины, затем сформированный мукопериостальный лоскут помещается в раствор NaCl 0.9%. Вторым этапом, при необходимости, проводится резекция микродебридером параорбитальной клетчатки, которая в большом количестве может пролабировать в полость носа, нарушая визуализацию операционного поля. Следующим этапом выполняется, непосредственно, закрытие дефекта бумажной пластинки свободным мукопериостальным лоскутом средней носовой раковины. Для выполнения пластики бумажной пластинки свободным мукопериостальным лоскутом из оснащения операционной требуется эндоскопическая стойка с эндоскопами 0° и 45° и хирургические инструменты для оперативного вмешательства под эндовидеоконтролем. Преимущество данная методика в отличие от предложенных выше методов, это использование аутотрансплантата, возможность закрытия обширных дефектов медиальной стенки орбиты с минимальным риском возникновения орбитальных осложнений и осложнений со стороны околоносовых пазух.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе пластики дефекта свободным мукопериостальным лоскутом средней носовой раковины эндоскопическим трансназальным доступом выполняется тотальная резекция средней носовой раковины, проводится отсепаровка и удаление всех костных фрагментов, затем сформированный мукопериостальный лоскут помещается в раствор NaCl 0.9%. Выполняется удаление оставшихся фрагментов костей клеток решетчатого лабиринта, удаляются сохранившиеся участки бумажной пластинки. Проводится резекция микродебридером пролабирующего в полость носа участка параорбитальной клетчатки, с целью улучшению визуализации операционного поля и технического удобства укладки мукопериостального лоскута. Резекцию параорбитальной клетчатки необходимо выполнять под строгим контролем зрения, чтобы исключить травматизацию медиальной мышцы глаза. Конечным этапом выполняется укладка свободного мукопериостального лоскута в проекции бумажной пластинки. Проводится укладка, таким образом, чтобы вся поверхность параорбитальной клетчатки была закрыта лоскутом. Выполняется мобилизация трансплантата гемостатическим тампоном.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой представлены этапы пластики бумажной пластинки решетчатого лабиринта свободным мукопериостальным лоскутом средней носовой раковины.
После проведения малоинвазивного микроэндоскопического оперативного вмешательства на пазушно-носовой системе по общепринятым принципам функциональной эндоскопической хирургии выполняется тотальная резекция средней носовой раковины. Затем проводится отсепаровка и удаление всех костных фрагментов и сформированный мукопериостальный лоскут помещается в раствор NaCl 0.9%. Выполняется удаление оставшихся фрагментов костей клеток решетчатого лабиринта, удаляются сохранившиеся участки бумажной пластинки. Удаляется участки оставшейся периорбиты (фиг. 1.1). Проводится резекция микродебридером пролабирующего в полость носа участка параорбитальной клетчатки (фиг. 1.2), с целью улучшения визуализации операционного поля и технического удобства укладки мукопериостального лоскута. Резекцию параорбитальной клетчатки необходимо выполнять под строгим контролем зрения, чтобы исключить травматизацию медиальной мышцы глаза (фиг. 1.3). Конечным этапом выполняется укладка свободного мукопериостального лоскута в проекции бумажной пластинки (фиг. 1.4). Проводится укладка, таким образом, чтобы вся поверхность параорбитальной клетчатки была закрыта лоскутом. Выполняется мобилизация трансплантата гемостатическим тампоном.