Долгосрочная психотерапевтическая помощь пациентам с расстройствами адаптации после взрыва подъезда жилого дома в г. Архангельске: из опыта работы психологической службы

Пострадавшим в результате взрыва подъезда дома проводилась психотерапия в течение года. Все пациенты были разделены на две подгруппы, отличающиеся как характером расстройств, так и стратегией психотерапии. Психотерапевтическая помощь была организована мультидисциплинарной бригадой специалистов. В статье обоснована необходимость дифференцированного подхода в психотерапии двух подгрупп пациентов.

Ключевые слова: чрезвычайные ситуации, долгосрочная психотерапия, стресс осознания, ветераны боевых действий, реакция горя.

УДК [615.851:616.89-001-08]:614.8

ДОЛГОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С РАССТРОЙСТВАМИ АДАПТАЦИИ ПОСЛЕ ВЗРЫВА ПОДЪЕЗДА ЖИЛОГО ДОМА В Г. АРХАНГЕЛЬСКЕ: ИЗ ОПЫТА РАБОТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

© 2006 г. В. Н. Кузнецов, А. Н. Зелянина

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

К чрезвычайным обычно относят кризисные ситуации, сопровождающиеся массовыми поражениями людей и требующие мобилизации всех ресурсов человека, в том числе и нервно-психических сил. Общепринято, что самым трагическим последствием чрезвычайной ситуации (ЧС) являются медико-санитарные потери. Однако, по мнению специалистов, внешне менее драматические психопатологические последствия несут значительно большую угрозу самим основам социальной организации человеческого бытия [8].

Психические и психосоматические расстройства у людей, вовлеченных в ЧС, с течением времени начинают преобладать в структуре социально-медицинских последствий катастроф и неуклонно ведут к снижению качества жизни пострадавших, преждевременной инвалидиза-ции и ранней смертности данной категории граждан [6]. Общественное внимание к ним со временем неизбежно угасает. В результате люди остаются «один на один» с изменившимся для них миром, к тому же интеграция травматического опыта занимает очень длительное время. Все это определяет необходимость долгосрочной помощи лицам, пострадавшим в результате ЧС.

Психологическая служба Северного государственного медицинского университета по оказанию психологической и психотерапевтической помощи пострадавшим и ликвидаторам последствий взрыва подъезда жилого дома в г. Архангельске в марте 2004 года работала в течение года. В первые три месяца была проведена психологическая и психотерапевтическая коррекция, направленная а) на стабилизацию психического состояния пострадавших через телефонное консультирование и индивидуальное психокоррекционное воздействие и б) формирование уважительного, позитивного отношения в обществе к пострадавшим через средства массовой информации [7].

В «острый период» пациенты были разделены на 4 основные группы (потерявшие родственников; те, кого трагедия не затронула лично, но они по разным причинам оказались свидетелями произошедшего; другие жители города, узнавшие о трагедии из СМИ или от знакомых; ветераны локальных войн — участники ликвидации последствий трагедии) [7]. В дальнейшем работа велась с пациентами двух групп: потерявшими родных и близких в трагедии — 12 человек (часть из них обратилась за помощью позднее трех месяцев после трагедии) и ранее участвовавшими в ЧС (ветераны боевых действий, или комбатанты) — 6 человек (на первых этапах группа составляла 11 человек). Пациенты двух других групп по истечении трех месяцев уже больше не нуждались в психотерапевтической помощи.

Эффективность долгосрочной психотерапии измерялась методами, применявшимися и в краткосрочной терапии: клиническим интервью на основе структурированного опросника Н. Пезешкиана, Миссисипской шкалой для оценки посттравматичес-ких реакций [7].

Результаты обследования и их обсуждение

Всего в течение года было обследовано 25 пациентов в возрасте от 21 года до 50 лет, всем им оказана психотерапевтическая помощь.

Психотерапевтическая деятельность была направлена прежде всего на преодоление стресса осознания [6]. Ведущую роль в переживаниях пациентов первой группы занимало разрушение иллюзии вечного благополучия и безопасности, а также таких понятий, как надежность собственной жизни, существования близких людей, привычное планирование дел. Осознание новой психотравмирующей реальности сыграло ключевую роль в генезе психопатологических последствий ЧС.

Психотерапевтическая работа проводилась в рамках экзистенциально-гуманистического направления. Обретение новых ценностей в изменившейся реальности стало главной целью. Необходимость жить в мире, где больше никогда не будет погибших родных, равно как и необходимость «жить после случившегося вообще», определялась многими пациентами как главный психотравмирующий фактор. Некоторые из них пережили потерю своих детей или партнера (супруга), с которым были связаны все надежды, что стало равноценно потере будущего. Именно поэтому психотерапия проводилась в направлении реконструкции экзистенциальных ценностей. Известно, что осознание требует длительного времени [9], поэтому в психотерапевтические стратегии был введен метод танатотерапии, позволяющий получить непосредственный опыт мышечной релаксации в ситуации неопределенности [1].

Описанные методы использовались в форме муль-тидисциплинарного подхода бригадой специалистов, включающей психотерапевта, психологов и медицинских сестер. Часть психотерапии проводилась в рамках «Открытого диалога», подробно описанного в литературе [4].

Психотерапия пациентов, вошедших во вторую группу, в дальнейшем заключалась в работе с болезненными переживаниями по поводу боевого опыта, а не ситуации, связанной со взрывом дома. Это обусловлено тем, что данная ситуация лишь сыграла роль пускового механизма и оживила воспоминания, связанные с участием в войне. В работе с группой, куда вошли участники боевых действий, использовался когнитивный подход.

По данным многочисленных исследований, ког-нитивно-бихевиоральный подход является одним из

наиболее эффективных направлений в психотерапии посттравматического стресса [5]. Центральное место здесь отводится конфронтации пациента с травматическими образами-воспоминаниями с целью постепенного ослабления посттравматической симптоматики [2]. В работе использовались такие техники, как десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз (ДПДГ) и техника вскрывающих интервенций. Кроме того, использовался экзистенциально-гуманистический подход, направленный на инвентаризацию системы ценностных ориентаций комбатантов, выстраивание жизненной перспективы с прояснением целей.

В первой группе средний балл по Миссисипской шкале до проведения психотерапии равнялся 78, что говорит о наличии психических расстройств вне рамок посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Симптоматика определялась патологической реакцией горя (ПРГ, кластер F 43.2 МКБ-10 — расстройства адаптации) [3]. Частотное распределение психопатологической симптоматики пациентов с реакцией горя представлено рис. 1.

До коррекции, %  После коррекции, %

Рис. 1. Частотное распределение психопатологической симптоматики пациентов с реакцией горя на первом этапе оказания помощи: 1 — пониженное настроение, 2 — нарушение сна, 3 — тревога, 4 — постоянное переживание смерти близкого, 5 — чувство вины перед погибшим, 6 — апатия, 7 — нежелание жить, 8 — навязчивые воспоминания, 9 — ночные кошмары Примечание. * — различия с результатами после психотерапии достоверны при р < 0,05.

У пациентов до психокоррекционных мероприятий такие симптомы, как пониженное настроение, нарушение сна, тревога, постоянное переживание смерти близкого, чувство вины перед погибшим, встречались в 100 % случаев; апатия — в 90 %; нежелание жить

— в 40 %, а симптом навязчивых воспоминаний и ночных кошмаров — в 30 % случаев. Частотный анализ встречаемости невротических симптомов, проведенный после психокоррекционных мероприятий, показал, что в группе пациентов с реакцией горя симптоматика была практически нивелирована. Более других оставались выраженными тревога и пониженное настроение (у 30 и 20 % пациентов в этой группе соответственно) (рис. 2).

100

80

60

40

20

0

и

II Л

I. 1. I. в и ж ж П п

11111 1Л1 ЕС 1

До коррекции, %  После года коррекции, %

Рис. 2. Частотное распределение психопатологической симптоматики пациентов с реакцией горя до и после психотерапии в течение года: 1 — пониженное настроение, 2 — нарушение сна, 3 — тревога, 4 — постоянное переживание смерти близкого, 5 — чувство вины перед погибшим, 6 — апатия, 7 — нежелание жить, 8 — навязчивые воспоминания, 9 — ночные кошмары Примечание. * — различия с результатами после психотерапии достоверны при р < 0,05.

Как мы уже говорили, для ветеранов локальных войн любая трагедия является «катализатором», способ -ствующим оживлению в памяти психотравмирующей ситуации и обострению определенной симптоматики. Их средний балл по Миссисипской шкале равен 77, что указывает на наличие у данной категории граждан психических расстройств вне рамок ПТСР (но даже если не наблюдалось посттравматическое стрессовое расстройство, то имели место отдельные симптомы, отвечающие его критериям) [3]. Надо отметить тот факт, что спустя некоторое время у определенной части комбатантов симптоматика появилась вновь и они опять обратились к нам за психологической помощью. Частотное распределение невротических симптомов у ветеранов локальных войн (11 человек) до и после психологической коррекции на первом этапе оказания помощи представлено рис. 3, а после психологической коррекции в течение года — рис. 4.

До коррекции, %  После коррекции, %

Рис. 3. Частотное распределение психопатологической симптоматики у комбатантов до и после психокоррекции на первом этапе оказания помощи: 1 — диссомнические нарушения, 2 — кошмарные сновидения, 3 — тревожность, внутреннее напряжение, 4 — головные боли, 5 — потеря аппетита, 6 — чувство вины, 7 — вегетососудистая лабильность

Примечание. * — различия с симптоматикой до терапии достоверны при р < 0,05.

100'

80'

60'

40-

20-

0

Рис. 4. Частотное распределение психопатологической симптоматики у комбатантов до и после психологической коррекции в течение года: 1 — диссомнические нарушения, 2 — кошмарные сновидения, 3 — тревожность, внутреннее напряжение, 4 — головные боли, 5 — потеря аппетита, 6 — чувство вины, 7 — вегетососудистая лабильность

Примечание. * — различия с симптоматикой до терапии достоверны при р < 0,05.

В группе комбатантов до психологической коррекции диссомнические нарушения и кошмарные сновидения встречались в 100 % случаев, тревожность — в 83 %, головные боли — в 67 %, потеря аппетита — в 50 %, вегетососудистая лабильность — в 33 %, чувство вины — в 33 %. После психокоррекции частотный анализ встречаемости невротической симптоматики показал, что частота диссомнических нарушений и кошмарных сновидений составила 50 %, головные боли, потеря аппетита и тревожность — 33 %, чувство вины и вегетососу-дистая лабильность — 17 %.

Понижение значений выраженности посттравмати-ческих стрессовых реакций по Миссисипской шкале во всех группах и проведенный частотный анализ предъявляемых жалоб могут свидетельствовать об ослаблении психопатологической симптоматики, что доказывает эффективность выбранной модели психологической помощи.

Выводы

Анализ работы психологической службы СГМУ с пострадавшими при взрыве подъезда жилого дома в городе Архангельске показал:

а) необходимость долгосрочной помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации;

б) эффективность в работе с пациентами с проявлениями травматического стресса телесно-ориентированной, когнитивно-поведенческой и экзистенциально-гуманистической психотерапии;

в) необходимость дифференцированного подхода для разных групп пациентов (в данном случае — для пациентов с патологической реакцией горя и ветеранов вооруженных конфликтов).

Список литературы

1. Баскаков В. Ю. Танатотерапия — искусство жизни и смерти. Свободное тело / В. Ю. Баскаков // Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике / сост. В. Ю. Баскаков. — М. : Институт общегуманитарных исследований, 2001. — 224 с.

2. Калмыкова Е. С. Особенности психотерапии пост-травматического стресса / Е. С. Калмыкова, Е. А. Миско,

Н. В. Тарабрина // Психологический журнал. — 2001. — Т. 22, № 4. — С. 70—80.

3. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии / ВОЗ, Женева. — СПб., 1995. — 303 с.

4. Открытый диалог в психиатрической практике Баренц-региона / под ред. профессоров П. И. Сидорова и Я. Сейкуллы. — Архангельск, 2003. — 368 с.

5. Падун М. А. Психическая травма и базисные когнитивные схемы личности / М. А. Падун, Н. В. Тарабрина // Московский психотерапевтический журнал. — 2003.

— № 1. — С. 121 — 141.

6. Пуховский Н. Н. Психопатологические последствия чрезвычайных ситуаций / Н. Н. Пуховский. — М. : Академический проект, 2000. — 321 с.

7. Сидоров П. И. Опыт работы по оказанию помощи пациентам с расстройствами адаптации после взрыва жилого дома в г. Архангельске / П. И. Сидоров, В. Н. Кузнецов, А. Н. Зелянина // Экология человека. — 2005. — № 3.

— С. 18—21.

8. Тарабрина Н. В. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние проблемы / Н. В. Тарабрина, Е. О. Лазебная // Психологический журнал. — 1992. — Т. 13, № 2. — С. 17—19.

9. Фромм. Э. Бегство от свободы / Фромм. Э. — М. : АСТ ; Минск : Харвест, 2005. — 384 с.

LONG-TERM PSYCHOTHERAPEUTIC CARE OF PATIENTS WITH DISORDERS OF ADAPTATION AFTER LIVING HOUSE EXPLOSION IN ARKHANGELSK: EXPERIENCE OF PSYCHOLOGICAL SERVICE WORK

V. N. Kuznetsov, А. N. Zelyanina

Northern State Medical University, Arkhangelsk

Psychotherapy was given to the victims of the living house explosion during a year. All the patients were divided into two subgroups differing both in disorders’ character and strategy of psychotherapy. Psychotherapeutic care was arranged by a multidisciplinary group of experts. In the article, the necessity of a differentiating approach to psychotherapy of two subgroups of patients has been grounded.

Key words: emergency situations, long-term psychotherapy, stress of realization, veterans of combat operations, reaction of sorrow.