СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF AORTA COARCTATION IN CHILDREN OF YOUNG AGE

Изобретение относится к кардиохирургии, а именно к хирургическому лечению коарктации аорты, и может быть использовано у больных с гипоплазией дистального отдела дуги аорты.
Коарктация аорты (КоА) является второй ведущей группой пороков по частоте возникновения сердечной недостаточности и критических состояний у новорожденных и детей первого года жизни. Симптоматичная коарктация аорты у новорожденных до 70% сочетается с гипоплазией дуги аорты [1].
Из опыта различных кардиохирургических клиник устранение коарктации аорты без пластики гипоплазированной дистальной дуги в последующем требует повторного вмешательства в связи с развитием гипертензионного синдрома и нарастанием градиента давления. Получение оптимального результата при устранении коарктации аорты из левосторонней боковой торактомии без искусственного кровообращения путем формирования «расширенного» («extended») анастомоза под дугу у новорожденных и пациентов раннего возраста с гипоплазией дистальной части дуги аорты не всегда возможно. Пластические вмешательства на дуге аорты с использованием искусственного кровообращения (гепаринизация, гипотермия, циркуляторный арест) у пациентов раннего возраста сопряжены со значительным риском, а послеоперационный период протекает более тяжело [2].
Существует несколько методик расширения дистальной части дуги аорты. Способ коррекции, предложенный Meier [3], не всегда благоприятен для детей младенческого и раннего возраста, так как левая подключичная артерия полностью выключается из кровообращения, в связи с чем у детей данной возрастной группы часто наблюдается осложнение в виде стил-синдрома. Клинически стил-синдром проявляется симптомами нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе в сочетании с симптоматикой ишемии руки. Исследования R. Pandey показали значимую разницу регистрируемого системного давления между правой и левой верхней конечностью в отдаленном периоде (90 мм рт.ст., vs 106 мм рт.ст., p<0.005). Кроме того, установлено, что у 28,8% пациентов после аортопластики лоскутом левой подключичной артерией наблюдаются различия в мышечном развитии между верхними конечностями, а у 24,4% имеется диспропорция в длине правой и левой верхней конечности, причем указанные диспропорции преобладали у пациентов, оперированных в возрасте старше 1 месяца [4].
Целью данного изобретения является предупреждение стил-синдрома при хирургической коррекции коарктации аорты у детей раннего возраста, т.е. выполнение полной реконструкции аорты с сохранением физиологического кровообращения левой верхней конечности.
Способ осуществляют следующим образом.
Для постановки диагноза выполняют клинический осмотр пациента с инструментальными методами обследования - ЭКГ, рентген, ЭХОКГ, и с диагностически более точными - МСКТ с контрастированием (фиг.1).
Для мониторинга градиента давления и последующей оценки результата хирургического лечения пунктируют и катетеризируют правую лучевую и правую бедренную артерии. Хирургический доступ: левосторонняя задняя боковая торакотомия по третьему межреберью.
После вскрытия медиастенальной плевры легкое укрывают влажной салфеткой. Широко мобилизуют аорту, включая обязательное выделение дуги аорты до правого брахиоцефального ствола, левую общую сонную артерию (ЛОСА) и левую подключичную артерию (ЛПА), перешеек аорты, открытый артериальный проток, область сужения, нисходящую часть аорты, при необходимости лигируют 1-2 пары межреберных артерий ниже сужения.
Открытый артериальный проток прошивают и пересекают. Если коарктация аорты предуктальная, то проток следует лигировать после наложения зажимов Сатинского на аорту.
После подготовки аорты к основному хирургическому этапу выполняют один из возможных вариантов хирургической тактики:
1. Зажимом Сатинского закрывают аорту между правым брахиоцефальным стволом и левой общей сонной артерией с одновременной окклюзией ЛОСА и ЛПА. Вторым зажимом Сатинского перекрывают нисходящую аорту ниже коарктации, дистальнее суженного участка аорты таким образом, чтобы радикально резецировать зону коарктации с дуктальными тканями (фиг.2).
2. В случае предуктальной коарктации аорты завязывают лигатуру на открытом артериальном протоке после наложения зажимов Сатинского на аорту. Суженный участок аорты иссекают вместе с дуктальной тканью. Для расширения периметра анастомоза производят разрез аорты по нижней кривизне, не доходя 2-3 мм до браншей проксимального зажима Сатинского. Дистальный конец пересеченной аорты при необходимости рассекают по наружной стенке для достижения оптимального соответствия при наложении анастомоза и формируют анастомоз по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом нитью 6/0-7/0 (фиг.3) в направлении под дугу аорты («extended» анастомоз). Снимают зажимы Сатинского. Производят контроль гемостаза. Оценивают градиент давления.
При отсутствии градиента давления устанавливают дренаж в плевральную полость через отдельный прокол в 5-6 межреберье по средне-аксилярной линии и послойно ушивают торакотомную рану.
В случае имеющегося остаточного градиента давления при наличии гипоплазированой дистальной части дуги аорты более 15 мм рт.ст. «extended» анастомоз дополняют реверсивной пластикой дистальной части дуги лоскутом подключичной артерии.
Для этого проксимальный зажим Сатинского накладывают между правым брахиоцефальным стволом и левой общей сонной артерией с ее окклюзией выше устья на 1 см, дистальный зажим Сатинского на 1-1,5 см ниже «extended» анастомоза, отдельным прямым зажимом закрывают максимально высоко левую подключичную артерию.
Пересекают левую подключичную артерию под окклюзирующим зажимом на ней на расстоянии, равном полуторному диаметру подключичной артерии (фиг.4).
Производят разрез проксимальной культи ЛПА через устье, гипоплазированный участок дуги аорты до устья левой общей сонной по наружной кривизне дуги аорты, создавая лоскут для реверсивной пластики (фиг.4, 5). Образованный дефект в дуге аорты закрывают созданным лоскутом ЛПА, подшивая его к краям дефекта непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 7/0, начиная от вершины лоскута в области устья ЛОСА (фиг.5, 6).
Прекращают окклюзию аорты. Контроль гемостаза. Затем дистальный конец левой подключичной артерии имплантируют в бок левой общей сонной артерии, используя нить 7/0. Полная реконструкция дистального отдела дуги аорты, устранение коарктации аорты и восстановление антеградного кровотока в ЛПА изображено на фиг.6.
Оценивают результат реконструкции по данным инвазивного мониторинга давления.
В случае выраженной гипоплазии дистальной части дуги аорты при наличии предуктальной коарктации (если объективно имеется выраженый стеноз дистальной дуги) вмешательство, первым этапом выполняют реверсивную пластику дуги лоскутом левой подключичной артерии. При этом дистальный зажим Сатинского на аорту накладывают на область перешейка проксимальнее артериального протока, чтобы сохранить дуктус-зависимую циркуляцию нижней половины туловища, после чего резецируют суженный участок аорты с формированием расширенного анастомоза под дугу. Заключительным этапом дистальный конец левой подключичной артерии имплантируют по типу «конец в бок» в левую общую сонную артерию.
Пример выполнения способа.
Пациентка В., 14 дней, вес 3,4 кг, и.б. №В184900/2010 г. Из анамнеза: шум выслушан с рождения, из роддома ребенок выписан домой на 6-е сутки. В возрасте 6 дней обследование в НИИПК, установлен диагноз коарктация аорты, открытый артериальный проток. По данным ЭхоКГ: предуктальная коарктация аорты с гипоплазией дуги: аорта - диаметр кольца 0,8 см, восходящий отдел 1,2 см, проксимальная дуга 0,4 см, нисходящий отдел 0,5 см, перешеек 0,3 см, постстенотический отдел 0,8 см - коарктация аорты: градиент давления в обл. перешейка 30 мм рт.ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Легочная регургитация 1-2 ст. Расчетное систолическое давление в ПЖ=75 мм рт.ст.
Самочувствие оставалось стабильным, удовлетворительным, на 13-й день ребенок отказался от еды, возникла анурия, наросла одышка.
Учитывая нарастание сердечной недостаточности, по экстренным показаниям выполнена операция. На операции первым этапом выполнена резекция суженного участка аорты с формированием косого анастомоза под дугу аорты, вторым этапом произведено расширение дистальной части дуги аорты с использованием реверсивной пластики лоскутом левой подключичной артерии с последующей имплантацией дистальной части левой подключичной артерии в левую общую сонную артерию. После восстановления кровотока - отсутствие градиента давления (правая лучевая - бедренная артерии). Общее время пережатия аорты 30 мин.
Послеоперационный период без осложнений: ИВЛ 20 часов, нахождение в палате реанимации 2,5 суток. Признаков рекоарктации аорты на момент выписки не выявлено. По данным ЭХО КГ и МСКТ аорты на уровне анастомоза 10,6 мм, дистальная часть дуги 8,3 мм. Градиент давления по данным ультразвукового исследования 5,5 мм рт.ст. Артериальное давление на правой и левой руках равное. Отсутствие деформаций дуги и проходимость левой подключичной артерии подтверждены данными МСКТ (фиг.7, 8).
Предложенный способ хирургической коррекции коарктации аорты у детей раннего возраста позволяет адекватно устранить коарктацию аорты, расширить дистальный отдел дуги аорты, в отличие от других способов, полностью сохраняет нормальное физиологическое кровообращение левой верхней конечности и геометрию дуги аорты.
Литература:
1. Conte S., Lacour-Gayet F., Serraf A. et al. Surgical management of neonatal coarctation. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 663-675.
2. Karl T.R., Sano S., Brawn W., Mee R.B.B. Repair of hypoplastic or interrupted aortic arch via sternotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 688-695
3. Meier M.A., Lucchese F.A., Jazbik W. et al. A new technique for repair of aortic coarctation. Subclavian flap aortoplasty with preservation of arterial blood flow to the left arm. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 1005-1012.
4. Pandey R, Jackson M, Ajab S, Gladman G, Pozzi M. Subclavian flap repair: review of 399 patients at median follow-up of 14 years. Ann Thorac Sure 2006; 81: 1420-8.