Особенности ранней диагностики эндотелиальной дисфункции у больных с метаболическим синдромом

УДК 615:616.37:616.39

Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 3

М. Л. Лындина1, А. Н. Шишкин1, О. В. Тесля2

ОСОБЕННОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

1 Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9

2 Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины Северо-Западного отделения РАМН, Российская Федерация, 197376, Санкт-Петербург, ул. акад. Павлова, 12

В статье представлены данные о метаболическом синдроме и дисфункции эндотелия. Описаны современные методы исследования эндотелиальной функции, такие как проба с реактивной гиперемией (измерение напряжения сдвига при прекращении/восстановлении кровотока по плечевой артерии) и лабораторные методы определения показателей дисфункции эндотелия. Сосудодвигательная функция эндотелия оценивалась по методике Celermajer и соавт. Проанализированы ранние маркеры эндотелиальной дисфункции у больных с метаболическим синдромом. Лабораторные маркеры включают в себя исследование уровня липидов, гомоцистеина крови, микроальбумина мочи. В работе проведено исследование внутрипочечного кровотока методом цветовой допплерографии с импульсной допплерометрией на уровне магистральных и интраренальных почечных артерий. Проанализированы резистивные характеристики артериального кровотока почек, которые могут рассматриваться как ранние маркеры эндотелиальной дисфункции. Выполнена статистическая обработка полученных данных с помощью стандартных статистических методов. В таблицах указаны средние значения показателей и стандартная ошибка. На основании выполненного исследования можно сделать предварительные выводы

0 взаимосвязи различных показателей дисфункции эндотелия у больных с метаболическим синдромом и о важности выявления ранних маркеров эндотелиальной дисфункции у таких пациентов. Библиогр. 22 назв. Ил. 1. Табл. 4.

Ключевые слова: дисфункция эндотелия, метаболический синдром, проба с реактивной гиперемией, микроальбуминурия, гомоцистеин, исследование внутрипочечного кровотока.

PARTICULARITIES OF THE EARLY DIAGNOSTICS OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN PATIENT WITH METABOLIC SYNDROME

M. L. Lyndina1, A. N. Shishkin1, O. V. Teslya2

1 St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation

2 Institute of Experimental Medicine of the North-West Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, 12, ul. akad. Pavlova, St. Petersburg, 197376, Russian Federation

The article presents data on the metabolic syndrome and endothelial dysfunction. The article describes modern methods of investigation of endothelial function, such as reactive hyperemia (measurement of shear stress at the termination/restoration of blood flow in the brachial artery). Vasomotor endothelial function was evaluated by the method of Celermajer et al. Analyzed early markers of endothelial dysfunction in patients with metabolic syndrome. Laboratory markers include the study of the level of lipids, homocysteine blood, urine microalbumin. In this paper a study of intrarenal blood flow by color Doppler pulse dopler at main and intrarenal renal arteries. Analyzed resistive characteristics of the arterial blood flow of the kidneys, which may be considered as early markers of endothelial dysfunction. Statistical processing of the data using a nonparametric Wilcoxon-Konovalov and Mann-Whitney. The tables show the average values and standard error. Based on the study made preliminary conclusions can be made about how the different indicators of endothelial dysfunction in patients with metabolic syndrome and the importance of identifying early markers of endothelial dysfunction in these patients. Refs 22. Fig 1. Tables 4.

Keywords: endothelial dysfunction, metabolic syndrome, flow-mediated dilatation, microalbumi-nuria, hyperhomocysteinemia, intrarenal blood flow.

С начала XXI в. метаболический синдром стал едва ли не самой изучаемой формой патологии, интересующей врачей практически всех специальностей. Метаболический синдром (МС) — основа развития инсулиннезависимого сахарного диабета (СД), а также сердечно-сосудистых заболеваний, которые на сегодня являются ведущей причиной инвалидизации и смертности населения развитых стран мира [1]. Многие авторы [2-5] настаивают, что МС значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (в 3 раза) и риск смерти от них (в 2 раза), а также повышает риск развития сахарного диабета (в 5 раз).

Распространенность МС в разных популяциях колеблется от 5 до 30%. Дж. М. Ри-вен [6] считает, что на сегодня в мире 25% лиц среднего возраста имеют инсулино-резистентность и, как следствие ее, — МС. Синдром несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Однако в начале нынешнего столетия выяснилось, что МС среди женщин растет более быстрыми темпами, чем среди мужчин. В США, по данным Э. С. Форд и соавт. [2], МС с учетом возраста присутствует в среднем у 23,7% лиц, а в группе старше 60 лет — у 43,5%.

В последние годы понятие «МС» все время расширяется. В него теперь включают не только нарушения углеводного и липидного обменов, но и гиперурикемию, микроальбуминурию, гипертрофию миокарда, повышение содержания фибриногена в крови, увеличение адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов, повышение концентрации некоторых реагентов острофазного ответа, активности ингибиторов активатора плазминогена, гиперандрогенизм и аномалии продукции некоторых регуляторных пептидов адипоцитарного происхождения (липокинов), а также дисфункцию эндотелия со снижением продукции окиси азота (N0) [7].

Эндотелиальная дисфункция характеризуется сдвигом в работе эндотелия в сторону уменьшения вазодилатации, провоспалительного состояния и протром-ботических свойств. С момента открытия в 1980 г. того, что ацетилхолину требуется присутствие эндотелиальных клеток для осуществления вазодилатации, осознание важности слоя эндотелиальных клеток постоянно возрастало.

Причинами эндотелиальной дисфункции могут быть различные факторы: гипоксия тканей, возрастные изменения, свободнорадикальное повреждение, дисли-попротеинемия, действие цитокинов, гипергомоцистеинемия, гипергликемия, ги-пертензия, экзогенные и эндогенные интоксикации [8].

В литературе активно обсуждается вопрос и о роли микроальбуминурии (МАУ) как о проявлении эндотелиальной дисфункции [9]. Микроальбуминурия является важнейшим ранним признаком поражения почек, отражающим начальные стадии патологии сосудов (эндотелиальной дисфункции, атеросклероза), и неизменно коррелирует с увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В различных исследованиях было показано, что микроальбуминурия является независимым фактором риска ишемической болезни сердца, сердечно-сосудистых и других причин смертности при сахарном диабете [10-12], артериальной гипертензии [13-16].

Вследствие того, что эндотелиальная дисфункция является ранним проявлением, она может иметь прогностическое значение. Нарушение работы эндотелия в настоящее время исследуется многими зарубежными авторами, в том числе и у больных с метаболическим синдромом и отдельными его компонентами.

В клинической практике функциональную активность эндотелия оценивают преимущественно с помощью инструментальных методов. Для этого исследуют эндотелий-зависимую вазодилатацию при фармакологических пробах, пробе с реактивной гиперемией (по изменению напряжения сдвига при прекращении/восстановлении кровотока по плечевой артерии), пробе с холодовым или ментальным стрессом (при исследовании кровотока в миокарде) и некоторых других. Для регистрации динамики изменения кровотока в различных сосудистых бассейнах используют, главным образом, ультразвуковую допплерографию или лазерную допплеро-графию. Иногда при исследовании эндотелий-зависимой реакции используют метод окклюзионной плетизмографии. При исследовании кровотока в сердце в отдельных случаях применяется ангиография или позитронно-эмиссионная томография.

Другим методом оценки выраженности эндотелиальной дисфункции является лабораторная диагностика — оценка содержания в крови различных веществ, образующихся в эндотелии. В настоящее время существуют методики определения в крови практически всех известных веществ, образующихся в эндотелии, однако не все показатели имеют одинаковую диагностическую ценность, поскольку значительная часть маркеров эндотелиальной дисфункции образуется не только в эндотелии, но и в других клетках.

Еще одним методом косвенной оценки состояния эндотелия является исследование содержания в крови факторов, повреждающих эндотелий, уровень которых коррелирует с эндотелиальной дисфункцией. К таким факторам относятся гиперхо-лестеринемия (уровень ЛПНП, ЛПОНП), гипергомоцистеинемия, асимметричный диметиларгинин (ADMA), липопротеин (а), ксантиноксидаза, цитокины (ИЛ-1^, а-ФНО, ИЛ-8 и др.) и уровень микроальбуминурии.

В настоящем исследовании была поставлена задача — изучить состояние эндо-телиальной функции у больных с метаболическим синдромом с помощью инструментальных (проба с реактивной гиперемией) и клинико-лабораторных (уровень липидов, гомоцистеина плазмы) методов, а также выявить ранние маркеры дисфункции эндотелия на уровне повреждения функции почек, такие как МАУ и изменения внутрипочечного кровотока.

Методы исследования. Нами было обследовано 73 пациента (15 мужчин и 58 женщин) в возрасте от 32 до 68 лет (средний возраст — 51,3±0,3) с метаболическим синдромом. В исследование брали пациентов, соответствующих «общемировому консенсусу по критериям МС», который включает в себя следующие критерии:

— триглицериды сыворотки от 1,7 мМ/л или специальное лечение гипертри-глицеридемии;

— холестерин ЛПВП меньше 1,03 мМ/л для мужчин и меньше 1,29 мМ/л для женщин или специальное лечение гипоальфалипопротеидемии;

— систолическое АД от 130 мм рт. ст. или диастолическое АД от 85 мм рт. ст. либо специальное лечение артериальной гипертензии;

— глюкоза сыворотки крови натощак от 5,6 мМ/л либо ранее установленный диагноз СД 2-го типа;

— центральное ожирение, подтвержденное окружностью талии от 94 см для мужчин и от 80 см для женщин.

Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование с помощью стандартных лабораторных методик, которое включало анализ липидограммы, ин-

сулина крови, С-пептида, мочевой кислоты, уровень гомоцистеина плазмы. Уровень МАУ определяли у всех пациентов в утренней порции мочи. Результат определялся напрямую, без перерасчета. МАУ выявляли при превышении показателя выше 20 мг/л.

Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали с помощью ультразвукового аппарата ALOKA SSD-5500 линейным электронным мультичастотным датчиком 5-13 МГц по методике Celermajer и соавт. Плечевую артерию визуализировали в продольном сечении на 2-5 см проксимальнее локтевого сгиба. Диаметр оценивали в покое после 10 мин отдыха. Стимулом, вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий, являлась реактивная гиперемия, создаваемая манжетой, в которой создавалось давление на 40-50 мм рт. ст. выше систолического. Диаметр оценивали после снятия манжеты через 60 с. После восстановления диаметра артерии через 15 мин пациентка принимала 0,5 мг нитриглицерина сублинг-вально в качестве эндотелийнезависимого стимула.

Нормальной реакцией плечевой артерии принято считать 10% и более от исходного диаметра при пробе с реактивной гиперемией и 20% и более при пробе с нитроглицерином.

Исследование внутрипочечного кровотока проводилось методом цветовой доп-плерографии с импульсной допплерометрией на приборе Aloka SSD-5500. Исследовались магистральные и интраренальные почечные артерии (сегментарные и междолевые) в проекции трех сегментов обеих почек. Скоростные показатели интраре-нальных почечных артерий измерялись с коррекцией угла локации, не превышающем 20°, а показатели магистральных почечных артерий измерялись при коррекции угла локации не более 60°. Определялись резистивные характеристики артериального кровотока (RI и PI). RI — индекс резистивности или индекс периферического сопротивления — отображает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения и определяется по формуле Vsyst - Vdyast/Vsyst. PI — индекс пульсации — отражает упруго-эластические свойства сосудов и определяется по формуле Vsyst - Vdyast/Vm.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы StatSoft Statistica v.6.0. Результаты представлены в виде средних значений и стандартных отклонений.

Результаты исследования. Результаты биохимического обследования данной группы пациентов включало в себя определение липидного спектра, инсулина крови, С-пептида, мочевой кислоты, уровень гомоцистеина плазмы, а также уровень МАУ. При обследовании липидного обмена было выявлено, что средние показатели липидного спектра превышают норму (табл. 1). Уровень общего ХС составил в среднем 6,54±0,12 ммоль/л, что достоверно превышает норму, так же как и уровни ТГ (2,65±0,37 ммоль/л), ЛПВП (1,24±0,3 ммоль/л), ЛПНП (3,83±0,2 ммоль/л) и, соответственно, коэффициент атерогенности (4,42±0,2) значительно превышают нормальные показатели.

Основные лабораторные показатели представлены в таблице 2.

Средние показатели уровня С-пептида плазмы (1,48±0,3 ммоль/л) и уровня гомоцистеина (15,7±0,3 мкмоль/л), как косвенного признака эндотелиальной дисфункции, в данной группе больных превышали нормальные лабораторные данные, тогда как уровень инсулина плазмы (18,51±1,5 мМЕ/мл) оставался в пределах нор-

мы, однако отмечалась тенденция к нахождению этого показателя ближе к верхней границе нормальных значений. При изучении МАУ как одного из ранних косвенных признаков эндотелиальной дисфункции было выявлено повышение этого показателя до 27,9±1,5 мкг/л.

Таблица 1. Показатели липидного обмена у данной группы пациентов

Показатели Результат исследования Норма

Общий холестерин, ммоль/л 6,54±0,12 3,9-5,2 ммоль/л

Триглицериды, ммоль/л 2,65±0,37 <1,7 ммоль/л

ЛПВП, ммоль/л 1,24±0,3 >1,55 ммоль/л

ЛПНП, ммоль/л 3,83±0,2 <2,59 ммоль/л

Коэффициент атерогеннности 4,42±0,2 <4

Таблица 2. Основные лабораторные показатели у пациентов

Показатели Результат исследования Норма

С-пептид, ммоль/л 1,48±0,3 0,37-1,47 ммоль/л

Гомоцистеин, мкмоль/л 15,7±0,3 5-15 мкмоль/л

Инсулин, мМЕ/мл 18,51±1,5 1,6-24,9 мМЕ/мл

Микроальбумин мочи, мкг/л 27,9±1,5 до 20 мкг/л

При изучении функции эндотелия использовались пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином. Изменение диаметра правой плечевой артерии оценивалось с помощью линейного датчика 5-13 МГц.

В покое средний диаметр плечевой артерии составлял 4,1±0,2 мм. В ответ на повышение скорости кровотока на 205,5±17,2% диаметр плечевой артерии увеличивался до 4,5±0,2 мм, а после приема нитроглицерина — до 4,9±0,1 мм. Кроме того, было выявлено изменение показателей эндотелийзависимой вазодилатации, что говорит о нарушении функции эндотелия. Уровень дилатации, вызванной потоком крови, составил в среднем 9,4±1,3%.

Результаты исследования функции эндотелия представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации при пробе с реактивной гиперемией и нитроглицерином

Показатели Результат исследования Норма

Дилатация, вызванная потоком крови, % 9,4±1,3 >10%

Дилатация, вызванная нитроглицерином, % 21,4±1,3 >20%

При исследовании внутрипочечного кровотока индекс резистентности и пуль-сационный индекс на уровне сегментарных = 0,64±0,21; Р1 = 1,14±0,0004) и междолевых = 0,63±0,005; Р1 = 1,14±0,004) артерий в данной группе пациентов были выше нормальных значений, что можно расценивать как признак повышения вну-трипочечного сосудистого сопротивления (табл. 4).

Таблица 4. Показатели внутрипочечного кровотока

Показатели Результат исследования Норма

RI (сегментарные) 0,64±0,21 0,60±0,02

Р1 (сегментарные) 1,14±0,0004 0,95±0,06

RI (междолевые) 0,63±0,005 0,60±0,02

Р1 (междолевые) 1,14±0,004 0,93±0,07

На рисунке видно проведение исследования внутрипочечной гемодинамики на уровне междолевой артерии.

* . О 27 С36 СИ

* \ ^ !

-: I (______

.Р.1. +Р1-0 836 В1:0.519 й:2.079

РК1  23. ркг- 111 . л*ч: 14

I ч1? 0Ь5 С 5

1 : ЙЬсЯ отсп

Рис. 1. Исследование ВПГ на уровне междолевой артерии

Обсуждение. Эндотелиальная дисфункция (ЭД) изучается достаточно широко, преимущественно у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Представляется чрезвычайно интересным использовать набор показателей функции эндотелия для оценки состояния больного с метаболическим синдромом и дифференцированного подбора терапии. Одна из задач — это отбор тех параметров, которые в наиболее ранние сроки возникновения заболевания дают наибольшую информацию. Важным является также и независимость этих параметров друг от друга.

В ряде исследований выявлена дисфункция эндотелия у пациентов с сердечнососудистой патологией [14-16] и установлена взаимосвязь между степенью реактивной гиперемии и уровнем холестерина и С-реактивного белка в крови, уровнем артериального давления.

В настоящем исследовании при проведении пробы с реактивной гиперемией у данной группы пациентов было выявлено снижение функции эндотелия, однако при проведении пробы на прием нитроглицерина функция эндотелия оставалась в пределах нормальных значений. Признаки сосудодвигательной дисфункции эндотелия обнаружились нами не у всех пациентов, однако была установлена взаимосвязь с некоторыми лабораторными данными, т. е. косвенными признаками эн-дотелиальной дисфункции, которые подтверждают ее присутствие у данной группы больных.

Полученные в работе данные демонстрируют, что уже на ранних стадиях формирования эндотелиальной дисфункции у больных выявляется гипергомоцистеине-мия. При исследовании больных уровень гомоцистеина плазмы составил в среднем 15,7±0,3 мкмоль/л. Распространенность и выраженность этого показателя у больных с МС имеет важное прогностическое значение как фактор риска атеросклеротиче-ских и тромботических осложнений.

Другим важным аспектом рассматриваемой проблемы является МАУ, которая расценивается многими авторами как проявление дисфункции эндотелия [17-19]. Обнаружены тесные корреляционные связи между уровнем МАУ и атерогенным потенциалом сыворотки крови (общий холестерин, триглицериды), а также с индексом массы тела, что позволяет рассматривать МАУ как составляющую МС.

Наши данные согласуются с результатами других исследований, изучавших данную проблему [20-22]. Уровень МАУ у группы пациентов с МС составил 27,9±1,5 мкг/л, что позволяет считать его одним из наиболее ранних предикторов сосудистых нарушений.

Кроме того, большой интерес вызывают исследования, целью которых является оценка внутрипочечного кровотока (ВПК) у пациентов с почечными заболеваниями и артериальной гипертензией, однако пациенты с метаболическим синдромом не подвергались таким исследованиям. При допплерометрии почечных сосудов исследуются не только качественные характеристики кровотока, но и проводится количественный анализ. Предпочтение отдается изучению уголнезависимых величин, отражающих степень сосудистого периферического сопротивления (индексу резистентности ^1) и пульсационному индексу (Р1)). RI и Р1 в группе пациентов с МС в целом были выше нормальных показателей, что можно расценивать как признак повышения внутрипочечного сосудистого сопротивления у больных с МС и дисфункцией эндотелия.

На основании выполненного исследования можно сделать предварительные выводы о взаимосвязи различных показателей дисфункции эндотелия у больных с МС и о важности выявления ранних маркеров ЭД у таких пациентов.

Таким образом, эндотелиальная дисфункция и метаболический синдром являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг, приводящий к метаболическим и кардиоваскулярным состояниям. Дальнейшее изучение этой проблемы позволит уточнить клинические особенности, оценить взаимосвязь этих процессов и разработать новые терапевтические подходы лечения.

Литература

1. Строев Ю. И., Цой М. В., Чурилов Л. П., Шишкин А. Н. Классические и современные представления о метаболическом синдроме. Ч. 1. Критерии, эпидемиология, этиология // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 1. С. 13-16.

2. Gutierrez E., Flamneer A. J. et al. Endothelial dysfunction over the course of coronary artery disease // Eur. Heart J. 2013.

3. Simmons R. K., Alberti K. G. M. M., Gale E. A. M. et al. The metabolic syndrome: useful concept or clinical tool / Report of a WHO Expert Consultation // Diabetologia. 2010. Vol. 53. Р. 600-605.

4. Dunstan D. W., ZimmetP. Z., Welborn T. A. et al. The rising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance: The Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study // Diabetes Care. 2002. Vol. 25. P. 829-834.

5. Шишкин А. Н., Строев Ю. И., Чурилов Л. П. и др. Классические и современные представления о метаболическом синдроме. Лечение и профилактика // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. Медицина. 2009. Вып. 3. С. 24-30.

6. Reaven G. M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. 1988. Vol. 37. P. 1595-1607.

7. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П., Строев Ю. И. Понятие о метаболическом синдроме // Патофизиология. Т. II. Патохимия. Патофизиология эндокринной системы и метаболизма. 3-е изд. СПб., 2007.

8. Koberts A. C., Porter K. E. Cellular and molecular mechanisms of endothelial dysfunction in diabetes. Diabetes and vascular disease research // Eur. Heart J. 2013.

9. Шишкин А. Н., Лындина М. Л. Эндотелиальная дисфункция, метаболический синдром и микроальбуминурия // Нефрология. 2009. Т. 13, № 3. С. 24-32.

10. Slarma S., Chalaut Vs. et al. Microalbuminuria and C-reactive protein as a predictor of coronary artery disease in patient of acute chest pain // J. Cardiovascular Disease Research. 2013. Mar. Vol. 4 (1). Р. 37-39.

11. Ali Ozyol, Oguzhan Yucel et al. Microalbuminuria is associated with the severity of coronary artery disease independently of other cardiovascular risk factors // Angiology. Aug 2012. Vol. 63, N 6. P. 457-460.

12. Lyndina M., Shishkin A., Teslya O., Magomedova M. Endothelial dysfunction and status intrarenal hemodynamics in patients with type 2 diabetes // Abstracts of XLV ERA-EDTA Congress. 2010. Munich. SP320.

13. Wachtell K., Ibsen H., Olsen M. H. et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study // Am. Intern. Med. 2003. Vol. 139. Р. 901-906.

14. Wachtell K., Palmieri V., Olsen M. H. et al. Urine albumin/creatinine ratio and echocardiographic left ventricular structure and function in hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: the LIFE study. Losartan Intervention for Endpoint Reduction // Am. Heart J. 2002. Vol. 143. Р. 319-326.

15. Ravera M., Ratto E., Vettoretti S. et al. Microalbuminuria and subclinical cerebrovascular damage in essential hypertension // J. Nephrol. 2002. Vol. 15. P. 519-524.

16. Bianchi S., Bigazzi R., Campese V. M. Microalbuminuria in essential hypertension: significance, patho-phisiology, and therapeutic implications // Am. J. Kidney Dis. 1999. Vol. 34. Р. 973-995.

17. Затейщиков Д. А., Минушкина Л. О., Кудряшова О. Ю. и др. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2002. № 6. С. 14-17.

18. Иванова О. В., Рогоза А. Н., Балахонова Т. В. и др. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния эндотелийзависимой ва-зодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией // Кардиология. 1998. № 3. С. 37-41.

19. Шишкин А. Н., Лындина М. Л. Эндотелиальная дисфункция и артериальная гипертензия // Артериальная гипертензия. 2008. Т. 14, № 4. С. 315-319.

20. Volpe M. Microalbuminuria screening in patients with hypertension: recommendation for clinical practice // Int. J. Clin. Pract. 2008. Vol. 62 (1). Р. 97-108.

21. Diercks G. F., Stroes E. S., van Boven A. J. et al. Urinary albumin excretion is related to cardiovascular risk indicators, not to flow-mediated vasodilation. In apparently healthy subjects // Atherosclerosis. 2002. Vol. 163 (1). Р. 121-126.

22. Gimeno-Orna J. A. Microalbuminuria accounts for the increased vascular disease risk in diabetic patients with metabolic syndrome // Rev. Esp. Cardiol. 2007. Vol. 60 (11). Р. 1202-1205.

Статья поступила в редакцию 20 июня 2014 г.

Контактная информация

Лындина Мария Леонидовна — кандидат медицинских наук, ассистент; A777KA@gmail.com Шишкин Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фaкультетской терапии; alexshishkin@bk.ru

Тесля Ольга Владимировна — заведующая отделением; oljateslya@yahooxom

Lyndina Maria L. — Candidate of Medicine, Assistant; A777KA@gmail.com

Shishkin Alex N. — Doctor of Medicine, Professor; Head of the Department of Therapy; alexshishkin@bk.ru

Teslya Olga V. — Head of the Department; oljateslya@yahoo.сom