ТРОАКАР ДЛЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Полезная модель относится к медицине и может быть применена в эндоскопической хирургии для малоинвазивного доступа через мягкие ткани к внутренним частям тела человека, а именно, эндокринной хирургии щитовидной железы.
Троакар предназначен для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства, сохранения созданного инструментального канала и его герметизации. Через него по ходу операции вводят различные инструменты: для рассечения, соединения тканей, обеспечения гемостаза, аспирации и ирригации. Классический троакар состоит из следующих компонентов: стилет троакара - служит для прокола мягкой ткани, тубус троакара - цилиндрическая трубка, через которую в последующем вводят инструменты, клапанный механизм - для предотвращения утечки газа наружу в момент замены инструментов (И.В. Федоров Инструменты и оборудование для эндоскопической хирургии, Казань, ООО «Папирус» 2011 г., стр 40-42). Коаксиальное расположение полого удлиненного тубуса и средства для прокола - стилета не дает возможности уменьшить поперечное сечение корпуса инструмента и является причиной травматичности известных троакаров.
Известен троакар (Патент RU №154109, обубл. 20.08.2015), который содержит тубус в форме трубки с кольцевым упором на наружном конце, насаженный на стилет, выполненный в виде стержня с наконечником остроконечной формы и снабженного рукояткой. Тубус оснащен втулкой-ограничителем, установленной посредством резьбового соединения на погружаемом конце тубуса. Диаметр остроконечного стержня стилета равен 5,7 мм, его длина 70 мм.
Данный троакар не обеспечивает малотравматичный доступ к внутренним частям тела при формировании канала через мягкие ткани за счет остроконечной формы наконечника стилета, который вызывает ранения подкожных сосудов, возникновения интраоперационного кровотечения и формирования гематом.
Известен атравматичный троакар (Патент RU №2199283, опубл 27.02.2003), который содержит средство для прокола тканей и полый удлиненный корпус с подвижным ограничителем глубины прокола на наружной поверхности, имеющий соединительный элемент для источника избыточного давления на нерабочем конце и, как минимум, одно аспирационное боковое отверстие у рабочего торца. Средство для прокола тканей выполнено в виде заостренного или закругленного наконечника корпуса, соединенного за единое целое с его рабочим торцом. Это позволяет улучшить взаимодействие корпуса троакара с тканями оперируемого больного (прокол небольшого диаметра).
Однако данный троакар может быть использован в качестве пункционной иглы или, например, аспирационного наконечника для удаления жидкости из организма человека.
Известен также троакар (патент RU №2284774, опубл. 10.10.2006), выполненный в виде канюли (тубуса), имеющей конусную проксимальную часть и цилиндрическую дистальную часть. Канюля совмещена по внутреннему диаметру со стилетом, имеющим атравматическую дистальную часть, образованную косой плоской гранью и гранью с овальной поверхностью, или острое окончание с тремя вогнутыми гранями, образующими ножевые лезвия, или со смещенным к периферии острым окончанием трехгранника. При таком выполнении стилет обеспечивает атравматический проход мягких тканей с последующей заменой атравматического стилета на стилет с колюще-режущим окончанием для вхождения в полость и создания костного окна.
Недостатком является низкая эффективность данной конструкции из-за необходимости иметь в комплекте троакара одновременно два стилета: атравматического - для раздвигания мягких тканей и стилета с колюще-режущим окончанием - для проникновения через костную стенку, и соответственно, необходимость менять их во время хирургической операции, что является неудобным и увеличивает время на хирургическую операцию. Данный троакар применяют при операциях на костной ткани.
В качестве прототипа можно выбрать троакар для эндоскопической хирургии, который применяют при эндоскопически ассистированных вмешательствах на щитовидной железе. Троакар содержит тубус в форме цилиндра диаметром 11 мм и длиной 10,5 см, заканчивающегося клапанным механизмом, соединенным с коннектором для инсуффляционной трубки. Тубус насажен на стилет, выполненный в виде стержня, снабженного рукояткой с одного конца (проксимальном конце) и имеющего на другом конце (дистальном) наконечник, который имеет острую коническую форму. К корпусу клапанного механизма подсоединен коннектор для инсуффляционной трубки под углом относительно оси троакара равным 90°. (Каталог инструментов фирмы KARL STORZ, 8-е изд. 2/2016 г., раздел лапароскопия в хирургии, гинекологии и урологии, инструментарий для эндоскопически ассистированного удаления щитовидной и околощитовидных желез 30103 АС, стр. 13).
Недостатком является то, что данный троакар не обеспечивает малотравматичный доступ к внутренним частям тела при формировании канала через мягкие ткани. Острый конический конец стилета повышает риск ранения подкожных сосудов, возникновения интраоперационного кровотечения и формирования гематом. При манипуляции инструментами во время операции коннектор с инсуффляционной трубкой травмирует мягкие ткани пациента около места введения троакара. Также в силу заданной длины троакар при введении его не всегда формирует подкожный канал необходимой длины при проведении эндоскопической операции на щитовидной железе, достигающий операционную полость. Все это снижает безопасность оперативного вмешательства.
Технической задачей данного технического решения является разработка троакара, который позволяет повысить безопасность оперативного вмешательства при проведении эндоскопической операции на щитовидной железе за счет снижения травматизма мягких тканей при формировании канала доступа в оперируемую полость, а также при манипуляции инструментами и при извлечении препарата.
Поставленная задача достигается тем, что троакар для эндоскопической хирургии щитовидной железы содержит тубус в форме цилиндра, заканчивающегося клапанным механизмом, соединенным с коннектором для инсуффляционной трубки. Тубус насажен на стилет, выполненный в виде стержня, снабженного рукояткой на одном проксимальном конце и имеющего на дистальном конце конусообразный наконечник. Новым является то, что наконечник стилета имеет форму усеченного конуса с полусферическим окончанием, а коннектор для инсуффляционной трубки подсоединен к корпусу клапанного механизма под углом, выбранным из условия α=15-45° относительно оси троакара, проведенной в сторону, противоположную дистальной части стилета. Кроме этого длина троакара составляет 25±5 см.
Устройство троакара поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлен общий вид троакара, на фиг. 2 - дистальный конец стилета.
Троакар для эндоскопической хирургии щитовидной железы состоит из (фиг. 1) тубуса 1, который имеет форму цилиндрической трубки. На одном конце трубки установлен клапанный механизм 2, который содержит клапан с мягкой пружиной, расположенные в цилиндрическом корпусе. Створка клапана отодвигается в стороны при погружении инструмента в тубус и смыкается при его извлечении. Вводимый инструмент механически открывает клапан. При необходимости его можно открыть управляющим рычагом. С корпусом клапанного механизма 2 соединен коннектор 3 для инсуффляционной трубки, который состоит из подводящего патрубка с шаровым краником 4 и ручкой 5. Патрубок коннектора подсоединен к корпусу клапанного механизма под углом, выбранным из условия α=15-45° относительно оси троакара, проведенной в сторону, противоположную дистальной части стилета. Через коннектор 3 производят инсуффляцию (нагнетание) и десуффляцию (изгнание) газа в операционную полость или из нее. Тубус 1 насажен на стилет 6, выполненный в виде стержня. На одном конце (проксимальном) стилет заканчивается рукояткой 7, а другой конец (дистальный) стилета 8 имеет форму усеченного конуса 9 с полусферическим окончанием 10 (фиг. 2). Диаметр полусферического окончания 10 равен диаметру верхней грани усеченного конуса 9. Длина троакара составляет 25±5 см. Диаметр троакара 11 мм зависит от используемых инструментов и способа осуществления доступа при проведении операции. Длина троакара выбрана из условия, что при проведении эндоскопической операции на щитовидной железе среднее расстояние от верхнего края ареолы до нижнего края доли щитовидной железы с той же стороны составляет в среднем 25±5 см, а расстояние от гребня большого бугорка плечевой кости до той же зоны составляет 20±3,5 см.
Устройство используют следующим способом.
Детали троакара стерилизуют. Стилет 6 вставляют в тубус 1 со стороны клапанного механизма 2. Отмечают места разрезов и производят кожный разрез для введения троакара. Вводят троакар под углом 10° относительно поверхности тела пациента. Рабочая часть стилета 6 имеет коническую форму усеченного конуса 9 с полусферическим окончанием 10. За счет этого уменьшается риск травматизации мягких тканей при осуществлении доступа к щитовидной железе, так как снижается риск ранения подкожных сосудов и формирования гематом. После введения троакара на всю длину стилет 6 извлекают. Соединяют инсуффляционную трубку с коннектором 3 и нагнетают воздух в оперируемую полость. Через клапанный механизм 2 и канал цилиндрической трубки тубуса 1 троакара в операционную полость вводят инструменты для создания экспозиции, рассечения тканей, мобилизации щитовидной железы, электрокоагуляции, например, зажимы, эндоскоп и другие. При манипуляции инструментами, введенными через тубус 1 для проведения операции, коннектор 3, перемещаясь месте с тубусом, травмирует мягкие ткани, окружающие троакар, так как троакар с инструментами при операции на щитовидной железе расположен почти параллельно поверхности тела пациента. Поэтому предложено подсоединить патрубок коннектора 3 под углом 15-45° к оси, проведенной в сторону, противоположную дистальной части стилета. Экспериментально установлено, что при подсоединении коннектора 3 под углом >45° травматизация мягких тканей не уменьшается и остается на уровне прототипа. Выбор угла соединения коннектора <15° затрудняет манипуляцию инструментами и работу с коннектором, потому что шаровой краник 4 с ручкой 5 коннектора, занимающие определенное пространство, не позволяют уменьшить этот угол соединения, а троакар при проведении операции установлен практически параллельно плоскости тела пациента. Размещение коннектора 3 для инсуффляционной трубки под углом 15-45° к оси троакара, проведенной в сторону, противоположную дистальной части стилета, позволяет манипулировать инструментами и при этом не травмировать мягкие ткани пациента, окружающие троакар. За счет выбранной длины троакара 25±5 см, сопоставимой с расстоянием от точек введения до доли щитовидной железы, обеспечивается полное достижение полости оперативного вмешательства с образованием подкожного тоннеля определенного диаметра, в отличии от троакара длиной меньше 25 см, например, 10 см, который не достает до операционной полости. Поэтому с использованием предложенного троакара во время операции при манипуляции инструментами не травмируются стенки сформированного подкожного тоннеля. За счет формирования подкожного тоннеля достаточного диаметра облегчается извлечение препарата с минимизацией травмы мягких тканей при манипуляции инструментами при выполнении гемитиреоидэктомии.
Таким образом, предложенный троакар позволяет снизить травматизацию мягких тканей во время осуществления доступа к доле щитовидной железы, при манипуляции инструментами и при извлечении препарата. Все это повышает безопасность оперативного вмешательства при проведении эндоскопической операции на щитовидной железе, уменьшает болевой синдром в послеоперационном периоде.