Способ профилактики тяжелого течения гестационного пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом
METHOD FOR PREVENTION OF SEVERE COURSE OF GESTATIONAL PYELONEPHRITIS CAUSED BY VESICOURETERAL REFLUX

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для профилактики тяжелого течения гестационного пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Гестационный пиелонефрит выявляется у 1-12% беременных (Смирнова Т.А. Гестационный пиелонефрит в современном акушерстве, Медицинский журнал, 2014, №1 (7), с. 26-30). Гестационный пиелонефрит - наиболее серьезное осложнение беременности. В последние годы отмечается увеличение частоты этой патологии. При пиелонефрите беременность осложняется токсикозом у 41-50% женщин, у трети беременных наблюдается обострение воспалительного процесса в почках. Сочетание этих неблагоприятных факторов повышает риск послеродовых гнойно-септических заболеваний, которые развиваются у 22-33%) родильниц. Заболевание чаще наблюдается у первобеременных в возрасте 18-25 лет во II триместре беременности (Елисеев О.М., Шехтман М.М., Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек, Ростов-на-Дону, 1997). Несмотря на то что пиелонефриту во время беременности посвящено значительное число исследований, механизмы возникновения осложнений беременности и родов у пациенток с пиелонефритами изучены недостаточно, что не позволяет существенно улучшить у этих больных исход имеющейся беременности для матери и плода. В частности, представляется актуальным вопрос профилактики тяжелого течения гестационного пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Из уровня техники известен способ профилактики тяжелого течения гестационного пиелонефрита (Франк М.А., Острый гестационный пиелонефрит: патогенетические аспекты, диагностика и лечение, Автореф. дис., 2009 г., 45 с.), включающий выбор дальнейшей тактики лечения: дренирования почки, объема антибактериальной терапии, выполнение малоинвазивного хирургического вмешательства, либо - открытой операции на основании дуплексной ультразвуковой допплерографии (ДУЗДГ) почек, магнитно-резонансной томографии и оценки уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Оценка системной воспалительной реакции у беременных пациентов с анализом противовоспалительного потенциала иммунной системы, о чем свидетельствуют результаты исследования динамики баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, а также комплемента С5, не всегда могут объективно отражать текущую картину, требующую профилактических мер, направленных на устранение ПМР, также как данные ДУЗДГ и МРТ; способ достаточно сложен и трудоемок, в то время как для осуществления профилактических мер требуются сжатые сроки.
Также в уровне техники выявлен способ профилактики тяжелого течения гестационного пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом (Зырянов А.В. и др., Способ лечения острого пиелонефрита беременных, Урология, 2020 г., №5, с. 93), включающий проведение этиотропной антибактериальной терапии и установку постоянного катетера в мочевой пузырь. Недостатками способа являются отсутствие объективных показаний к катетеризации мочевого пузыря, и, соответственно, высокий риск развития осложненного течения заболевания у части пациенток вследствие неадекватного дренирования мочевыводящих путей, так как критерии установки постоянного уретрального катетера не являются достаточно четкими.
Таким образом, существует потребность в способе профилактики тяжелого течения гестационного пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом, лишенном вышеуказанных недостатков.
1
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности профилактики тяжелого течения гестационного пиелонефрита за счет ее своевременности  и быстрого выявления объективных показаний к ее проведению.
Для достижения указанного технического результата в способе профилактики тяжелого течения гестационного пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом, включающем проведение этиотропной антибактериальной терапии и установку постоянного катетера в мочевой пузырь, предлагается при одновременном выявлении дилатации верхних мочевых путей хотя бы с одной стороны, а именно расширении почечной лоханки не менее чем на 25 мм в максимальном измерении хотя бы с одной стороны, лейкоцитурии более 20 лейкоцитов в поле зрения, интермиттирующей лихорадки с повышением температуры тела от 37,5°С, осуществляют пролонгированную катетеризацию мочевого пузыря сроком на 5-7 суток.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенткам при поступлении проводится оценка общего состояния по степени тяжести: удовлетворительное, средней тяжести или тяжелое. Выполняется первичное обследование: термометрия, анализ мочи общий, ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей.
У больных отмечается интермиттирующая лихорадка с повышением температуры тела от 37,5, что говорит об общей воспалительной реакции, присутствуют изменения в анализе мочи, взятой из средней порции - лейкоцитурии, более 20 лейкоцитов в п\з, также возможна эритроцитурия более 6-10 в п\з, бактериурия - в виде качественной реакции, степень которой обозначается как +, ++, +++.
На основании данного обследования у пациентки устанавливался диагноз острый гестационный пиелонефрит.
Проведенные нами многочисленные ультразвуковые исследования мочевой системы у беременных, особенно в 2-3 семестре, показали, что расширение ЧЛС до 25 мм в максимальном измерении почечной лоханки является частой находкой, и в большинстве случаев не сопровождается симптомами обструктивной уропатии. Эти изменения происходят при гипотонии гладкой мускулатуры верхних мочевыводящих путей, в том числе и устьев мочеточника, которые в норме прикрыты, имеют щелевидную форму, и открываются во время эвакуации в мочевой пузырь болюса мочи. В то время у беременных они могут быть полуоткрыты при наполнении мочевого пузыря из-за гестационно-обусловленной гладкомышечной гипотонии. Отсутствие полноценного «механизма закрытия» устьев мочеточников у беременных, ярким симптомом которого является расширение почечной лоханки не менее чем на 25 мм в максимальном измерении, очень существенно предрасполагает к появлению пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) - ретроградного тока мочи по мочеточнику. Расширение почечной лоханки не менее чем на 25 мм в максимальном измерении хотя бы с одной стороны в сочетании с лейкоцитурией более 20 лейкоцитов в поле зрения и интермиттирующей лихорадкой с повышением температуры тела от 37,5°С по нашим пятилетним клиническим наблюдениям является прогностически очень неблагоприятной совокупностью признаков возможного тяжелого течения гестационного пиелонефрита у беременных пациенток с ПМР в отсутствие адекватного восстановления пассажа инфицированной мочи даже при грамотной и своевременной антибиотикотерапии (АБТ).
Поэтому очень важно адекватно улучшить уродинамику мочевыводящих путей у таких пациенток с острым гестационным пиелонефритом, путем создания постоянного оттока мочи из мочевого пузыря, с целью предотвращения ее ретроградного поступления по мочеточнику и усугубления ситуации.
Это выполняется с помощью установки в мочевой пузырь уретрального катетера Фолея №14-16 по шкале Шарьера, который должен быть установлен как постоянный, на время проведения АБТ до купирования симптомов системного воспалительного ответа и бактериурии. Обычно этот срок составляет 5-7 суток.
Предлагаемый способ патогенетически обоснован и приводит к купированию атаки пиелонефрита и снижению тяжести воспалительного ответа.
Для иллюстрации приводим клинические наблюдения.
Пример 1. Больная К., 28 лет, находилась на лечении в урологическом отделении ГБУЗ М МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с диагнозом: Острый двухсторонний апостематозный пиелонефрит. ПМР двухсторонний. Беременность 31-32 недели. Головное предлежание. Рубец матки после кесарева сечения.
Из анамнеза: впервые отметила подъем температуры до 38°С за неделю до поступления в 30 недель беременности. Госпитализирована в перинатальный центр, где начата АБТ ампициллином-сульбактамом.
При проведении МРТ через 6 дней на фоне продолжающейся субфебрильной лихорадки выявлено: двухсторонняя выраженная пиелоэктазия и изменения верхнего полюса правой почки - нельзя исключить карбункул правой почки. В правой и левой (более выражено) почках, где имеются признаки неполного удвоения лоханки, определяются разнокалиберные очаги повышенного сигнала, характерные для формирующихся апостем.
При ультразвуковом исследовании степень дилатации лоханки правой почки в максимальном измерении 40 мм, слева - 35 мм.
Переведена в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ, в состоянии средней тяжести с жалобами на продолжающуюся субфебрильную лихорадку, тупые боли в области поясницы.
При обследовании:
ОАК: гемоглобин 103, лейкоциты 9,9, СОЭ 48.
ОАМ: лейкоциты 250 в п\з, рН 6,5, бактерии +, грибы +
Больной установлен постоянный уретральный катетер Фолея №16.
Начата антибактериальная терапия меропенемом 1,0×2 р в сутки на 250 мл физ. р-ра в\в капельно.
При динамическом ультразвуковом исследовании была проведена водная нагрузка из расчета 12 мл/кг тела. При четырехразовом ультразвуковом мониторинге почек в течение 6 часов - выявлено уменьшение дилатации почечной лоханки в максимальном измерении: справа по сравнению с исходной на 15 мм (от 40 мм до 25 мм). Слева - степень дилатации уменьшилась от 35 мм до 20 мм (Фиг. 2).
Болевой симптом купировался через сутки после поступления, иррадиация болей слева прекратилась сразу после установки катетера, что совокупно с отсутствием дилатации лоханки говорит об отсутствии ПМР. Температура не выше 37,5°С.
Посев мочи - acinetobakter baumanii 10 в 6 ст.м.т, Candida alb. 10 в 4 ст.м.т., чувствительный к доксициклину, амикацину, офло- и ципрофлоксацину.
Консультация акушера-гинеколога МОНИИАГ: при обследовании и УЗИ плода- в настоящее время угрозы прерывания беременности нет.
Больной продолжено лечение: АБТ, постоянный катетер Фолея до 5 суток, после чего катетер удален. Продолжена терапия лекарственным фитопрепаратом «КанефронН».
Температура тела нормализовалась на 3 сутки после начала лечения после установки катетера Фолея.
В повторном анализе мочи общем - лейкоциты 18 в п\з. Эритроциты единичные в п/з. В повторном посеве мочи роста микрофлоры не выявлено.
При УЗИ почек - положительная динамика - отсутствие дилатации верхних мочевыводящих путей.
При повторном МРТ на фоне проводимого лечения меропенемом на уретральном катетере отмечена положительная динамика в ранее выявленных изменений обеих почек, за счет уменьшения размеров большинства из ранее определяемых очагов высокого MP - сигнала, вплоть до полной их нивелировки.
Больная выписана под наблюдение уролога и акушера гинеколога по месту жительства.
Данное наблюдение показывает, что прогрессия деструктивной формы острого пиелонефрита у беременной могла привести к открытому оперативному вмешательству, объем которого зависел бы от распространенности поражения паренхимы почки, от открытой нефростомии и декапсуляции до нефрэктомии.
Установка уретрального катетера, что предотвратила пузырно-мочеточниковый рефлюкс инфицированной мочи, адекватная антибактериальная терапия способствовала купированию острого 2-стороннего пиелонефрита. Таким образом, тяжелое течение гестационного пиелонефрита, обусловленное ПМР, предотвращено с помощью профилактических мер согласно предлагаемому способу.
Пример 2. Больная Г., 34 года, находилась на лечении в урологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с диагнозом: Острый правосторонний апостематозный пиелонефрит. ПМР справа. Беременность 16-17 недель. Головное предлежание. Анемия средней степени тяжести.
При поступлении - боли в области правой почки, лихорадка в течении 3 дней до поступления до 38°С. Состояние средней тяжести ближе к удовлетворительному.
При обследовании:
ОАК: гемоглобин 90, лейкоциты 7,4, СОЭ 62.
ОАМ: лейкоциты 21 в п\з, рН 7, бактерии -.
При УЗИ мочевой системы - почки обычных размеров, паренхима повышенной эхогенности, дифференциация на слои сохранена. Контуры ровные и четкие, дилатация ЧЛС слева - не выявлено, справа - умеренно выражена, размер лоханки в наибольшем измерении - 30 мм.
При МРТ: увеличение толщины паренхимы правой почки, признаки острого пиелонефрита в стадии отека и инфильтрации.
Больной установлен постоянный уретральный катетер Фолея №16. Начата антибактериальная терапия меропенемом 2,0×3 р в сутки на 250 мл физ. р-ра в\в капельно, линезолид 1200 мг в сутки.
При динамическом ультразвуковом исследовании пациентке была проведена водная нагрузка из расчета 15 мл/кг тела. При шестиразовом ультразвуковом мониторинге почек в течение 6 часов - выявлено уменьшение дилатации почечной лоханки в максимальном измерении: справа по сравнению с исходной на 10 мм (от 30 мм до 20 мм). Слева признаков расширения ЧЛС почки не выявлено.
Консультация акушера-гинеколога: Беременность 17 недель. Анемия средней степени тяжести. Угроза прерывания беременности. Рекомендовано - прием утрожестана 200 мг × 2 р в сутки до 21-22 недель, эниксум 0,4×1 р в сутки. Глюкоза 5%-500,0 инсулин 6 ед., магнезия 25%-10,0, калия хлорид 4% - 20×2 р в сутки.
На фоне проводимой терапии в первые сутки состояние больной с улучшением, удовлетворительное. Боли не беспокоят, температура 37,2°С.
Посев мочи стерильный.
Больной продолжено лечение: АБТ, постоянный уретральный катетер Фолея до 7 суток, после чего катетер удален.
Температура тела нормализовалась на 2 сутки после начала лечения после установки уретрального катетера Фолея.
В повторном анализе мочи общем - лейкоциты 6-8 в п/з. Эритроциты 1-2 в п/з. В повторном посеве мочи роста микрофлоры не выявлено.
При повторном УЗИ почек через 3 суток - отсутствие дилатации верхних мочевыводящих путей.
Тяжелое течение гестационного пиелонефрита, обусловленное ПМР, предотвращено с помощью профилактических мер согласно предлагаемому способу. Больная выписана под наблюдение уролога и акушера-гинеколога по месту жительства.
В данных клинических примерах показана эффективность лечения пациенток с подтвержденным диагнозом острый гестационный пиелонефрит с наличием лейкоцитурии, лихорадкой, ПМР с проведением АБТ и постоянной катетеризации мочевого пузыря с целью купирования пузырно-мочеточникового рефлюкса, как основного патогенетического фактора развития восходящего пиелонефрита тяжелого течения, при котором возможна воспалительная деструкция паренхимы.