СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ДЕТОКСИКАЦИИ
METHOD FOR ASSESSING EFFECTIVENESS OF DIALYSIS THERAPY ACCOMPANYING DETOXIFICATION

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при интракорпоральной детоксикации пациентов с хронической почечной недостаточностью в стационарных условиях.
Одним из широко распространенных методов заместительной почечной терапии при почечной недостаточности, а также острых отравлениях, является перитонеальный диализ (ПД) с использованием Y-образной системы. Известно, что необходимым условием применения метода является оценка транспортных свойств брюшины РЕТ-тест (Twardowski Z.J. Perit Dial Int. 1997 May-Jun; 17(3):273-8), позволяющий прогнозировать эффективность лечения ПД и предварительно рассчитать необходимую суточную и недельную дозу диализа). По результатам РЕТ-теста можно определить 4 типа транспортных свойств брюшины пациента: низкий, средне-низкий, средне-высокий и высокий транспортер. Первый тип характеризуется высокой ультрафильтрацией с сопутствующим низким клиренсом уремических сольвентов, а четвертый - незначительной ультрафильтрацией на фоне значительного клиренса мочевины и креатинина, в связи с чем отсутствует возможность применения универсальной эффективной дозы перитонеального диализа на начальном этапе лечения.
Недостатком этого способа является продолжительность подбора эффективной дозы диализа, достигающая 1-3 недель. Столь длительный период коррекции диализной дозы недопустим в случае тяжелого состояния пациента, обусловленного выраженной гиперазотемией и гипергидратацией, а также отсутствия возможности лечения гемодиализом.
Известен способ оценки эффективности лечения перитонеальным диализом и определения необходимой дозы диализата. Является расчет суточного и недельного (прогностического) клиренса креатинина и мочевины, а также суточного и недельного индекса Kt/V (Смоляков А.А. / «Автоматизированный перитонеальный диализ при острой почечной недостаточности: клинические и организационные аспекты //Автореф. дисс. на соиск. уч. степени канд. мед. наук, Москва, 2003, с. 23).
Определение параметров прогноза адекватной дозы диализа также занимает длительное время, в среднем от 2 дней до недели от фактического начала заместительной почечной терапии.
Известен способ контроля адекватности гемодиализа (Патент РФ 2152041, МПК G01N 33/68, публ. 2000), включающий определение биохимических показателей крови, а именно эффективной концентрации альбумина.
Недостатком данного способа является, во-первых, необходимость приобретения специальных наборов реактивов с флюоресцентными красителями; во-вторых - наличие флюориметра и специально обученного персонала для работы с этим прибором. Кроме того, измерение эффективной и общей концентрации альбумина трудоемко и включает в себя приготовление растворов, центрифугирование, измерение интенсивности флюоресценции при разных длинах волн и др.
Известен способ экспертизы качества внепочечного очищения крови (Патент РФ 2155074, МПК G01N 33/48, публ. 2000), включающий исследование диализирующего раствора.
Однако недостатком данного способа является то, что информативные параметры диализирующего раствора используются в качестве дополнительных, а основными оценочными критериями являются клинические (измерение артериального давления, наличие судорожного синдрома) и лабораторные показатели (мониторинг за показателями гемоглобина, сывороточного железа, мочевины, креатинина, фосфатов и веществ среднемолекулярной массы), получение которых связано с необходимостью проведения трудоемких исследований в специализированной лаборатории.
Наиболее близким является способ контроля качества диализной терапии (Патент РФ 2152040, МПК G01N 33/68, публ. 2000), включающий определение биохимических показателей крови. Исследования осуществляют после 1-2 месяцев проведения пациенту гемодиализа.
Недостатком этого способа является его инвазивность, длительный период лечения до начала проведения исследований по определению его эффективности, существенные экономические затраты.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков за счет:
- неинвазивности исследования;
- получения объективной информации при исследовании одного вида биологической жидкости, в частности, диализирующего раствора;
- быстрого получения результата исследования (в течение 18 часов);
- технически простого и экономичного анализа.
Для этого в способ оценки эффективности диализной терапии при детоксикации, предложено после введения диализирующего раствора через 2-4 часа проводить забор пробы диализирующего раствора из брюшной полости и готовить пробы диализирующего раствора для исследования методом клиновидной дегидратации. Затем проводят микроскопическое исследование в обычном свете с выявлением формы структуры кристаллов хлорида натрия, и при определении преимущественно перпендикулярно расположенных линейных фрагментов кристаллов оценивают диализную терапию как неадекватную, при определении радиально расположенных фрагментов кристаллов оценивают диализную терапию как требующую корректировки, а при определении хаотично расположенных отдельных фрагментов кристаллов оценивают диализную терапию как адекватную.
Исследование картины структур диализирующего раствора, полученного непосредственно из брюшной полости через указанное время проведения заместительной почечной терапии, является интегральным показателем взаимодействия органической составляющей и минерального вещества (соли). При хронической почечной недостаточности органическая составляющая в таком диализирующем растворе представлена детритом, т.е. продуктами распада белков. В процессе дегидратации диализирующего раствора действие органического детрита на кристаллизацию соли проявляется разрушением ее структуры в виде системной фрагментации. При этом, чем выше концентрация детрита, тем сильнее выражена фрагментация структур соли и степень ее упорядоченности. То есть наибольшая степень фрагментации структур хлорида натрия и хаотичность их расположения свидетельствуют о выведении из организма значительной концентрации продуктов распада белковых фракций, на что, собственно, и направлена заместительная почечная терапия у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Применение способа в клинической практике позволяет определить необходимую суточную и недельную дозу диализа.
На фиг. 1 представлена структура хаотично расположенных отдельных фрагментов кристаллов; на фиг. 2 представлена структура радиально расположенных фрагментов кристаллов; на фиг. 3 представлена структура преимущественно перпендикулярно расположенных линейных фрагментов кристаллов.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту через перитонеальный катетер вводили диализирующий раствор, осмолярность которого составила 2,27% - среднеосмолярный, затем через 2 часа и 4 часа одинаковым способом с помощью шприца проводили аспирацию 10,0-15,0 мл диализата из брюшной полости и помещали в пробирки.
Полученный диализирующий раствор наносили на пластиковую поверхность тест-карты в количестве 0,02 мл в форме капли и оставляли в условиях рабочей комнаты для дегидратации в стандартных условиях (температура 20-25°C, относительная влажность 55-60%, минимальная подвижность воздуха). Через 3-18 часов оценивали морфологическую картину полученной фации при обычной микроскопии (× 10-40) и давали результат исследования в виде заключения.
Проводили дополнительное исследование контрольной группе пациентов по определению уровня креатинина и мочевины крови и диализата. В результате была выявлена корреляция результатов определения РЕТ-теста, недельного индекса Kt/V и недельного клиренса креатинина с результатами анализа структур внеклеточной жидкости, полученными путем клиновидной дегидратации диализата по предлагаемому способу.
Так, при высокой транспортной способности брюшины, оцененной путем анализа структуры диализата с использованием метода его клиновидной дегидратации, была получена структура, характеризующаяся наличием хаотично расположенных отдельных фрагментов кристаллов хлорида натрия (фиг. 1), т.е. терапию можно оценивать как адекватную.
В подобных случаях продолжали лечение и для достижения необходимой дозы диализа, начиная с первых суток ПД, назначали лечение в интермиттирующем режиме с объемом низко-осмолярного диализирующего раствора 6-8 л в сутки, экспозицией его в брюшной полости в течение одного дневного цикла, составляющей 4-5 часов с обязательным включением в схему лечения 2 литров раствора, содержащего икодекстрин, экспозиция которого составляла 8-9 часов. Применение такого режима позволяло избежать развития избыточной дегидратации и связанных с этим нежелательных клинических проявлений, вместе с тем осуществлять достаточный клиренс уремических сольвентов.
В том случае если выявляли радиально расположенные фрагменты кристаллов хлорида натрия, при исследовании методом клиновидной дегидратации (фиг. 2) (у пациентов со средне-высокими и средне-низкими транспортными свойствами брюшины), делали заключение, что проводимая терапия удовлетворительна, но требует корректировки.
В этой категории пациентов назначали программу лечения с использованием 8-10 л в сутки низко- и среднеосмолярного диализирующего раствора, соответственно, со временем дневной экспозиции диализирующего раствора в цикле в течение 4-5 часов и экспозицией низкоосмолярного раствора в ночной период в течение 8-9 часов.
Если при исследовании диализата была получена картина в виде преимущественно перпендикулярно расположенных линейных фрагментов кристаллов хлорида натрия (фиг. 3) - пациент с низкими транспортными свойствами брюшины, следовательно, проводимая терапия неадекватна.
У таких пациентов в течение первых суток проводился высокодозный приливной перитонеальный диализ, сопровождавшийся внутривенными инфузиями, целью которых являлась профилактика критической дегидратации. При повторном исследовании диализата методом клиновидной дегидратации на следующие сутки наблюдали прежнюю картину и проводили конверсию на гемодиализ ввиду неэффективности лечения перитонеальным диализом пациентов этой группы.
Пример 1.
Пациент А., 33 года, госпитализирован с диагнозом: поликистоз почек. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Уремия.
При поступлении уровень креатинина плазмы составил 650 мкмоль/л, мочевины - 32 ммоль/л.
Ввиду необходимости проведения заместительной почечной терапии была выполнена имплантация перитонеального катетера, начато лечение перитонеальным диализом.
Через 2 часа после инфузии в брюшную полость 2 л средне-осмолярного диализирующего раствора был осуществлен забор пробы диализата из брюшной полости для исследования методом клиновидной дегидратации. Шприцом через катетер выполнена аспирация диализата в объеме 10,0 мл. Полученный диализирующий раствор нанесли на пластиковую поверхность тест-карты в количестве 0,02 мл в форме капли, оставили в термостате для дегидратации. Через 3 часа оценили морфологическую картину полученной фации при обычной микроскопии: была получена морфологическая картина преимущественно перпендикулярно друг к другу расположенных фрагментов кристаллов хлорида натрия на фоне аморфной (бесструктурной) массы (фиг. 3). Заключение: проводимое лечение неадекватно.
Были проведены контрольные исследования. Для проведения РЕТ-теста, расчета недельного индекса Kt/V и недельного клиренса креатинина были выполнены заборы пробы диализата через 2 и 4 часа после инфузии среднеосмолярного диализирующего раствора с параллельным определением креатинина и мочевины плазмы крови. В результате проведенных лабораторных исследований и расчета РЕТ-теста транспортные свойства брюшины пациента были расценены как низкие.
Через сутки лечения перитонеальным диализом была взята проба из суточного объема дренированного диализата и кровь, определены уровни креатинина и мочевины в биологических образцах, после чего рассчитаны недельный индекс Kt/V - 0,7 и недельный клиренс креатинина - 35 л в неделю.
Терапия перитонеальным диализом была признана неадекватной и бесперспективной, проведена конверсия на гемодиализ. Состояние пациента стабилизировалось, через 3 недели был переведен на амбулаторное лечение.
Пример 2.
Пациент П., 42 года, поступил в стационар с диагнозом: аномалия развития мочевыводящей системы. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия.
Уровень креатинина плазмы составил 780 мкмоль/л, мочевины - 29,5 ммоль/л.
Выполнена имплантация перитонеального катетера, начато лечение перитонеальным диализом.
Забор венозной крови и проб диализата из брюшной полости проведен через 2 и 4 часа для исследования по предлагаемому способу. При исследовании диализата методом клиновидной дегидратации через 3,5 часа получена морфологическая картина радиально расположенных фрагментов кристаллов хлорида натрия на фоне аморфной (бесструктурной) массы (фиг. 2). (Контрольно: по результатам РЕТ-теста транспортные свойства брюшины определены как средне-низкие. Назначено лечение с применением 10 л средне- и низко-осмолярных растворов).
Терапия признана эффективной, но требующей корректировки -дополнительный обмен среднеосмолярного диализирующего раствора в течение 7 дней. Через 2 недели в удовлетворительном состоянии пациент был выписан из стационара.
Пример 3.
Пациент Р., 79 лет, госпитализирован с диагнозом: лекарственный нефрит. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия.
При поступлении уровень креатинина плазмы - 620 мкмоль/л, мочевины - 19,4 ммоль/л.
Выполнена имплантация перитонеального катетера, проведена инфузия средне-осмолярного раствора в брюшную полость в объеме 2 л.
Забор пробы диализата из брюшной полости осуществлен через 2 часа для исследования методом клиновидной дегидратации; при микроскопическом исследовании получена картина хаотично расположенных отдельных фрагментов кристаллов хлорида натрия на фоне бесструктурной массы (фиг. 1). Заключение: проводимая терапия адекватна, она была продолжена в суточном объеме 8 л.
Диализная терапия признана адекватной. Пациент был переведен на амбулаторное лечение через 1,5 недели в стабильном состоянии.
По предлагаемому способу проведено 42 исследования. В 35 случаях результаты исследований диализата методом клиновидной дегидратации, полученные через 5 часов после начала лечения перитонеальным диализом, позволили объективно оценить эффективность диализной терапии и достоверно определить прогноз относительно необходимой схемы лечения перитонеальным диализом. В течение суток исследование диализата по предлагаемому способу было подтверждено биохимическими исследованиями венозной крови и диализата. В 7 случаях была проведена конверсия на гемодиализ ввиду неэффективности лечения перитонеальным диализом в течение первых суток лечения.
Описанные выше результаты исследования позволяют сделать вывод о надежности данных, полученных предлагаемым способом, в максимально короткие сроки оценить эффективность диализной терапии при детоксикации и определить максимально эффективную и вместе с тем безопасную для пациента схему лечения перитонеальным диализом в каждом конкретном случае, что, безусловно, способствует повышению выживаемости и качества жизни пациентов с почечной недостаточностью, сокращению сроков госпитализации и уменьшению затрат на лечение этой категории пациентов. Последнее связано как с уменьшением койко-дня, так и с минимальными затратами на проведение необходимого объема исследований.