Способ определения уровня резекции при оперативном лечении у больных эмфиземой легких
METHOD FOR DETERMINING THE LEVEL OF RESECTION DURING OPERATIVE THERAPY IN PATIENTS WITH EMPHYSEMA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности торакальной хирургии, и может быть использовано во время проведения оперативных вмешательств по поводу эмфиземы легких для выявления измененных участков легкого и их удаления.
Наиболее эффективным и популярным в хирургическом лечении эмфиземы легкого на сегодняшний день является краевая резекция пораженного участка легкого.
Известные способы интра- и периоперационного контроля уровня резекции легкого состоят из визуального контроля, сопоставления с данными КТ ОГК и данных гистологического исследования в послеоперационном периоде. Использование данных методик не позволяет в полной мере определить уровень резекции легкого во время хирургического вмешательства. При этом нередко остаются неудаленными эмфизематозные измененные участки легкого.
Используют стандартную методику оперативного лечения эмфиземы легких. Положение больного на столе: на здоровом боку, на валике, на уровне большой грудной мышцы (на уровне молочной железы у женщин). Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении. Разрез кожи в V межреберье по средней подмышечной линии протяженностью 6 см. Тупым путем расслаиваются мышечные волокна. Межреберные мышцы рассекаются по боковой поверхности грудной клетки. Плевральная полость вскрывается в V межреберье. Устанавливается ранорасширитель. Выполняется ревизия плевральной полости, выявляются участки легкого, пораженные эмфиземой, с ориентацией на данные КТ ОГК. Визуально участки эмфиземы легкого гипервоздушные, малокровные, не спадаются, в сравнении с неизмененными участками легкого бледно-серого цвета. Макроскопическая картина диффузной эмфиземы характеризуется тем, что легкие, как правило, представляются увеличенными в объеме и не склонны спадаться при извлечении из грудной полости. На их поверхности часто обнаруживаются тонкостенные крупные полости, буллы, прикрытые полупрозрачной висцеральной плеврой. На разрезе ткань легкого выглядит сухой, причем макроскопически хорошо видно, что нормальная мелкогубчатая структура легочной ткани замещена более крупными ячейками.
Эмфиземой измененный участок легкого берется на держалки с помощью легочных зажимов Дюваля. Определяется зона резекции. С помощью аппаратов механических швов: УО-40, УО-60, RLSS-60, GIA-45, GIA-60 выполняется редукция объема пораженного легкого. Проводится аэро- и гемостаз. Дренирование плевральной полости 2 силиконовыми дренажами №24. Послойное ушивание операционной раны.
Стоит отметить, что у части прооперированных пациентов отмечается в раннем или позднем послеоперационном периоде синдром длительного расправления легкого, рецидивы спонтанного пневмоторакса. Это может быть и следствием недостаточности уровня хирургической резекции, так как зона резекции основывалась на данных КТ и подтверждалась визуальным способом.
«Золотым стандартом» диагностики эмфиземы легкого является компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК). При проведении КТ ОГК описываются участки кистозно-буллезных изменений легкого с наличием или отсутствием кистозно-буллезной трансформации с указанием локализации, количества и размеров кист и булл [КТ грудной клетки [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.diagnos.ru/procedures/manipulation/kt/kt-grud. Дата доступа 24.11.2016].
Данный способ принят за прототип.
Задачей предлагаемого изобретения является определение уровня резекции при оперативном лечении у больных эмфиземой легких.
Технический результат при использовании изобретения - снижение риска развития синдрома длительного расправления легкого и рецидива спонтанного пневмоторакса.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Сначала проводят КТ ОГК, выявляют наличие буллезной эмфиземы. За 1,5-2 часа до проведения оперативного вмешательства больному проводят ингаляцию 10% раствора 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК). Для чего приготовления стерильного раствора для ингаляции 1 или 1,5 г Аласенса растворяют в 10 или 15 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия соответственно. Затем на операционном столе проводят флюоресцентную экспресс-диагностику лазерным электронным спектральным анализатором ЛЭСА-01-БИОСПЕК с длиной волны 375-480 нм, выявляют эмфизематозные поражения легких во время хирургического вмешательства с помощью окрашивания ткани легкого. Уровень резекции легкого определяют по границам окрашенного участка. Способ обеспечивает улучшение послеоперационных результатов лечения за счет визуализации в полном объеме кистозно-буллезно измененных участков легкого.
Аласенс проникает во время ингаляции через бронхиальное дерево. Проникновение его во время ингаляции затруднено в дистальные отделы легочной ткани ввиду ее изменения при эмфиземе легкого. Наступает склероз бронхиол и обеднение кровотока в эмфизематозной измененной легочной ткани. Патогенез изменений: нейтрофильная эластаза разрушает эластин, который является основным компонентом стенки альвеол. Возникают явления плоскоклеточной метаплазии, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Изменения которые носят необратимый характер: ремоделирование и фиброз дыхательных путей, потеря эластической тяги легкого в результате разрушения альвеол, разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей. Мелкие бронхи, теряя связь с альвеолами, до этого находившимися в расправленном состоянии, спадаются и перестают быть проходимыми.
В основе лежит воспалительный процесс, затрагивающий все структуры легочной ткани: бронхи, бронхиолы, альвеолы, легочные сосуды.
Морфологические изменения характеризуются метаплазией эпителия, гибелью ресничек эпителия, гипертрофией подслизистых желез, секретирующих слизь, пролиферацией гладкой мускулатуры в стенке дыхательных путей [Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких = Global initiative for chronic Obstructive puLmonary Disease. - Москва: Атмосфера, 2003. - 96 с/; A.P. Татарский, С.Л. Бабак, А.В. Кирюхин, А.В. Баскаков Хроническая обструктивная болезнь легких // CONSILIUM MEDICUM. - 2004. - Т. 6, №4].
После эндобронхиального введения Аласенса при флюоресцентном окрашивании виден фоновый цвет всей легочной ткани. При этом измененные периферические отделы легочной ткани не окрашиваются. Эти не окрашиваемые участки легочной ткани и подлежат удалению. За счет визуализации кистозно-буллезно измененных участков легкого и последующей резекций этих участков в полном объеме предотвращается развитие послеоперационных осложнений, таких как синдром длительного расправления легкого и рецидив спонтанного пневмоторакса.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами:
Пример 1. Больной Т., 53 года, поступил в клинику с жалобами на одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что пациент отмечает данную жалобу на протяжении 5 лет, наблюдался и лечился у терапевта, без эффекта. По данным объективного обследования - дыхание в легких везикулярное, в верхних отделах ослаблено, в н/о единичные сухие хрипы, локальной патологии не выявлено. Из данных клинического обследования: в общем анализе крови - без патологии; данные КТ ОГК - внутренние контуры грудной стенки ровные и четкие во всех отделах, плевра не изменена, признаков скопления жидкости в плевральной полости не отмечается. Легочные поля симметричные, воздушные. Тонкостенные воздушные полости и обширные участки легочных полей, лишенные легочного рисунка, сочетающиеся с обрывом видимых легочных сосудов.
Был поставлен клинический диагноз: Панлобулярная эмфизема легких. Больному произведена торакотомия слева, редукция объема.
Больному за 1,5-2 часа до проведения оперативного вмешательства проведена ингаляция 10% раствора 5-АЛК.
На операционном столе пациента уложили на правый бок, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы. Левая рука согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении. Разрез кожи в V межреберье по средней подмышечной линии слева, протяженностью 8 см. Тупым путем расслаиваются мышечные волокна. Межреберные мышцы рассекаются по боковой поверхности грудной клетки. Плевральная полость вскрывается в V межреберье. Установливаются 2 ранорасширителя. Выполняется ревизия плевральной полости, выявляются участки легкого, кистозно-буллезно пораженные, с помощью флюоресцентной экспресс- диагностики лазерным электронным спектральным анализатором (ЛЭСА-01-БИОСПЕК) с длиной волны от 375-480 нм. Кистозно-буллезно измененный участок легкого берется на держалки с помощью легочных зажимов Дюваля. Определяется зона резекции. С помощью 3 кассет GIA-45 и 3 кассет GIA-60 выполнена редукция объема пораженного участка левого легкого. Выполнена плевроэктомия. Аэрогемостаз. Дренирование 2 силиконовыми дренажами №24. Послойное ушивание операционной раны.
В раннем и позднем послеоперационном периоде осложнений и рецидивов не наблюдалось, пациент выписан в срок. По данным КТ, проведенной через 6 месяцев после оперативного лечения, данных за кистозно-буллезное изменение левого легкого нет.
Пример 2. Больной Б., 46 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что пациент отмечает данную жалобу на протяжении 3 лет, наблюдался и лечился у терапевта, без эффекта. По данным объективного обследования - дыхание в легких везикулярное, в верхних отделах ослаблено, в н/о единичные сухие хрипы, локальной патологии не выявлено. Из данных клинического обследования: в общем анализе крови - без патологии; данные КТ ОГК - внутренние контуры грудной стенки ровные и четкие во всех отделах, плевра не изменена, признаков скопления жидкости в плевральной полости не отмечается. Легочные поля симметричные, воздушные. Легочный рисунок усилен за счет бронхососудистого компонента. В верхних отделах с обеих сторон участки булл различных размеров (от 30 мм до 70 мм).
Был поставлен клинический диагноз: Панлобулярная эмфизема легких. Больному произведена торакотомия справа, редукция объема. Больному за 1,5-2 часа до проведения оперативного вмешательства проводилась ингаляция 10% раствора 5-АЛК.
На операционном столе пациента уложили на левый бок, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы. Правая рука согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении. Разрез кожи в V межреберье по средней подмышечной линии справа протяженностью 7 см. Тупым путем расслаиваются мышечные волокна. Межреберные мышцы рассекаются по боковой поверхности грудной клетки. Плевральная полость вскрывается в V межреберье. Установливаются 2 ранорасширителя. Выполняется ревизия плевральной полости, выявляются участки легкого, кистозно-буллезно пораженные, с помощью флюоресцентной экспресс-диагностики лазерным электронным спектральным анализатором (ЛЭСА-01-БИОСПЕК) с длиной волны от 375-480 нм. Кистозно-буллезно измененный участок легкого берется на держалки с помощью легочных зажимов Дюваля. Определяется зона резекции. С помощью 2 кассет GIA-45 и 3 кассет GIA-60 выполнена редукция объема пораженного участка правого легкого. Выполнена плевроэктомия. Аэрогемостаз. Дренирование 2 силиконовыми дренажами №24. Послойное ушивание операционной раны.
В раннем и позднем послеоперационном периоде осложнений и рецидивов не наблюдалось, пациент выписан в срок. По данным КТ, проведенной через 6 месяцев после оперативного лечения, данных за кистозно-буллезное изменение левого легкого нет.