СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОШИЗИСА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF GASTROSCHISIS

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к детской хирургии, в частности к хирургическому лечению новорожденных с гастрошизисом. Гастрошизис - порок внутриутробного развития плода, определяемый после рождения по наличию дефекта в передней брюшной стенке с эвентрированными органами брюшной полости без грыжевого мешка (1). При гастрошизисе в 21% случаев встречаются множественные пороки развития органов брюшной полости (2). В последние годы отмечен рост частоты гастрошизиса (3), при этом летальность при гастрошизисе достигает ~41% (4).
В настоящее время разработаны способы хирургического лечения гастрошизиса у новорожденных.
Так известен способ хирургического лечения гастрошизиса, включающий широкую мобилизацию кожных лоскутов у дефекта передней брюшной стенки и ушивание их над эвентрированными органами (5).
Однако из-за обширного дополнительного операционного травмирования мягких тканей, связанного с широкой мобилизацией кожи, возможны некрозы и нагноения кожных лоскутов с септическими осложнениями. При этом возникает мощное рубцевание и спайкообразование между петлями кишечника, и в последующем необходима операция - пластика вентральной грыжи (6).
Известен также способ хирургического лечении гастрошизиса, при котором дефект передней брюшной стенки расширяют вверх и вниз, к мышечно-апоневротическому краю подшивают пластину из ксеноперикарда, далее по краям дефекта производят мобилизацию кожных лоскутов вместе с подкожной клетчаткой на расстояние, позволяющее выполнить ушивание кожи над пластиной ксеноперикарда без натяжения (3).
Недостатком этого способа является необходимость мобилизации кожи, в результате чего увеличивается возможность возникновения некрозов и нагноений с септическими осложнениями. В организме длительно остается инородное тело, и в последующем необходима операция - удаление пластины ксеноперикарда (3), что также является дополнительной травмой с возможными осложнениями. В этом способе отсутствуют признаки, направленные на повышение качества хирургического лечения больных с гастрошизисом, улучшение операционной диагностики и уменьшение частоты осложнений путем обеспечения возможностей периодической визуальной ревизии эвентрированных органов и брюшной полости, устранения имеющихся врожденных пороков и фибринозных сращений до вправления органов в брюшную полость и менее травматичного их погружения.
Известен также способ хирургического лечения гастрошизиса, включающий временное закрытие дефекта передней брюшной стенки заплатой из эластичного материала с последующим удалением ее и пластикой передней брюшной стенки. При этом для временного закрытия дефекта передней брюшной стенки эвентрированные органы погружают в брюшную полость и подшивают заплату из эластичного материала к мышечно-апоневротическому краю с максимальным натяжением (7). Недостатком этого способа является закрытие апоневроза с натяжением тканей. Быстрое сжимание и чрезмерное давление на внутренние органы при их погружении приводит к некрозам кишечника или странгуляции, некротическому энтероколиту и несостоятельности швов с образованием вентральной грыжи и с высокой летальностью (8).
При этом у новорожденных с гастрошизисом при хирургическом вмешательстве с погружением органов в брюшную полость и пластикой дефекта местными тканями повышается внутрибрюшное давление из-за несоответствия увеличенного объема эвентрированных органов ограниченной емкости брюшной полости (9).
Известен способ хирургического лечения гастрошизиса, включающий подшивание тефлонового и полиэтиленового мешка к краям фасциального дефекта, для временного закрытия им дефекта и эвентрированных органов, а затем поэтапного вправления содержимого мешка в брюшную полость, посредством постепенного сжимания синтетического мешка с помощью мануальной компрессии и последующего отсроченного закрытия брюшной стенки. Эту операцию выполняют в два этапа: установка мешка и постепенное сжимание его в течение 3-14 дней с погружением кишечника до одного уровня с брюшной стенкой, второй этап - удаление синтетического материала и окончательное закрытие дефекта сшиванием фасции к фасции со значительным натяжением (8).
Недостатком этого способа является ушивание дефекта со значительным натяжением, так как клинически отмечено и в экспериментах показано, что при гастрошизисе объем брюшной полости меньше нормального в 1,5-2 раза (10).
Поэтому значительное натяжение тканей при ушивании дефекта сопровождается существенным повышением внутрибрюшного давления и может привести к тяжелым последствиям.
Наиболее близким по существенным признакам и техническому результату к предлагаемому способу является способ хирургического лечения гастрошизиса, который авторами принят в качестве прототипа (11). Данный способ, включает подшивание конца полого покрытия с просветом меньшей площади, выполненного из эластичного синтетического материала, к кожному краю дефекта передней брюшной стенки с вправлением части эвентрированных органов в брюшную полость, и последующее поэтапное погружение эвентрированных органов с уменьшением полости покрытия, для этого на каждом этапе лечения открывают свободный более широкий конец полого покрытия, через его просвет отделяют эвентрированные части органов от фибринозных сращений с прилежащими тканями, выборочно погружают эвентрированные органы в брюшную полость под непосредственным визуальным контролем и затем герметизируют широкий просвет полого покрытия, далее выполняют последующие аналогичные вмешательства до погружения всех эвентрированных органов в брюшную полость, после чего закрывают дефект.
При невозможности ушивания дефекта без чрезмерного натяжения мягких тканей и повышения внутрибрюшного давления, после погружения эвентрированных органов до уровня апоневроза передней брюшной стенки, накладывают вначале у проксимального и дистального участков дефекта сближающие швы через просвет рукава, затем полностью ушивают дефект.
Однако данный способ является недостаточно эффективным из-за большого риска инфицирования и возникновения спаек за счет избыточного воздействия на эвентрированные органы, а также высокой вероятности проведения дополнительной пластики с использованием трансплантата при закрытии дефекта. Это значительно увеличивает время проведения операции и послеоперационный период, а также увеличивает материальные затраты при реализации данного способа.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения гастрошизиса, не продолжительного по времени и не требующего значительных материальных затрат.
Поставленная задача решается предлагаемым способом хирургического лечения гастрошизиса, включающим подшивание конца с просветом полого покрытия из эластичного синтетического материала к кожному краю дефекта передней брюшной стенки с вправлением части эвентрированных органов в брюшную полость, последующее поэтапное погружение эвентрированных органов с уменьшением полости покрытия до погружения всех эвентрированных органов в брюшную полость, удаление покрытия и закрытие брюшной полости, отличающимся тем, что полое покрытие имеет один конец с просветом, который снабжен по периметру закрывающей петлей, с помощью которой конец покрытия подшивают к кожному краю дефекта передней брюшной стенки, а поэтапное погружение эвентрированных органов с уменьшением полости покрытия осуществляют через закрытый конец полого покрытия, при этом осуществляют и поэтапное уменьшение размера дефекта, уменьшая закрывающую петлю по кожному краю дефекта, а при погружении всех эвентрированных органов в брюшную полость покрытие удаляют и закрывают дефект.
Предпочтительно, что закрывающая петля может быть выполнена из металла.
Предпочтительно, что подшивание закрывающей петли к кожному краю дефекта передней брюшной стенки осуществляют отдельными узловыми швами.
Новым техническим результатом предлагаемого способа является повышение его эффективности за счет снижения частоты осложнений при его осуществлении, а также отсутствие необходимости проведения дополнительной пластики с использованием трансплантата при закрытии дефекта, что приводит к сокращению времени проведения операции и послеоперационного периода.
Это обусловлено тем, что полое покрытие имеет один конец с просветом, который снабжен по периметру закрывающей петлей, с помощью которой конец покрытия подшивают к кожному краю дефекта передней брюшной стенки, а поэтапное погружение эвентрированных органов с уменьшением полости покрытия осуществляют через закрытый конец полого покрытия, при этом осуществляют и поэтапное уменьшение размера дефекта, уменьшая закрывающую петлю по кожному краю дефекта.
Поэтапное погружение эвентрированных органов с уменьшением полости покрытия позволяет снизить риск инфицирования и возникновения спаек за счет исключения непосредственного воздействия на эвентрированные органы, а подшивание закрывающей петли к кожному краю дефекта передней брюшной стенки отдельными узловыми швами позволяет поэтапно уменьшать закрывающую петлю по кожному краю дефекта для уменьшения размера дефекта, что исключает проведение дополнительной пластики с использованием трансплантата при закрытии дефекта.
Кроме того, уменьшение времени проведения операции и сокращение послеоперационного периода, а также отсутствие необходимости при закрытии дефекта проведения дополнительной пластики с использованием трансплантата при закрытии дефекта приводит к снижению материальных затрат при реализации способа.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Полое покрытие из эластичного синтетического материала, имеющее один конец с просветом, который по периметру снабжен закрывающей петлей, выполненной в частности из металла, подшивают к кожному краю дефекта передней брюшной стенки отдельными узловыми швами с вправлением части эвентрированных органов в брюшную полость, затем осуществляют поэтапное погружение эвентрированных органов через закрытый конец полого покрытия путем давления на эвентрированные органы через закрытый конец полого покрытия и уменьшением полости покрытия, до погружения всех эвентрированных органов в брюшную полость, при этом осуществляют и поэтапное уменьшение размера дефекта, уменьшая закрывающую петлю по кожному краю дефекта, и при погружении всех эвентрированных органов в брюшную полость удаляют покрытие и закрывают дефект.
При этом время пребывания больных в стационаре составляет 15-21 дн.
Предлагаемым способом было пролечено 15 новорожденных детей.
Примеры конкретного использования предлагаемого способа
Пример 1
Больной М.
Дата рождения 13.09.2010
Диагноз: врожденный порок развития - гастрошизис.
Недоношенность 37 недель.
Из анамнеза: ребенок от II беременности, II родов в 37 недель, в тазовом предлежании. Беременность протекала с анемией, инфекцией мочевыводящих путей. Справа от пупка дефект передней брюшной стенки, эвентрация всего кишечника, левой доли печени, в брюшной полости только двенадцатиперстная и сигмовидная кишки.
После предоперационной подготовки 13.09.10 больной был пролечен предлагаемым способом.
Для этого полое покрытие объемом 200 мл из эластичного силастикового материала, имеющее на одном конце просвет, который по периметру снабжен металлической закрывающей петлей, подшили к кожному краю дефекта передней брюшной стенки отдельными узловыми швами с вправлением части эвентрированных органов в брюшную полость, затем осуществили поэтапное погружение эвентрированных органов через закрытый конец полого покрытия путем давления на них через закрытый конец полого покрытия и уменьшением полости покрытия до погружения всех эвентрированных органов в брюшную полость, при этом осуществили и поэтапное уменьшение размера дефекта, уменьшая закрывающую петлю по кожному краю дефекта, при погружении всех эвентрированных органов в брюшную полость покрытие удалили и закрыли дефект.
На 13 день была проведена отсроченная радикальная пластика передней брюшной стенки (общее обезболивание на спонтанном дыхании). Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, пассаж по ЖКТ восстановлен. Вес ребенка 2920 г.
Время пребывания больного в стационаре составило 21 день.
Пример 2
Больной С.
Дата рождения: 25.03.2009.
Диагноз: гастрошизис
Ребенок от 1 беременности протекавшей с угрозой прерывания на 22 неделе, 1 оперативных родов. Данных о пренатальной диагностике нет.
Состояние при поступлении тяжелое, возраст 1 сут, вес 2400 г, на брюшной стенке дефект 4 см, через который эвентрированы петли тонкой кишки. Петли кишки в фиброзном амниотическом футляре. 26.03.09 18.00-18.40 (40 мин) после предоперационной подготовки больной был пролечен предлагаемым способом.
Для этого полое покрытие из эластичного силастикового материала, имеющее один конец с просветом, который по периметру снабжен металлической закрывающей петлей, подшили капроновой нитью к кожному краю дефекта передней брюшной стенки отдельными узловыми швами с вправлением части эвентрированных органов в брюшную полость, затем осуществили поэтапное погружение эвентрированных органов через закрытый конец полого покрытия, путем давления на них через закрытый конец полого покрытия и уменьшением полости покрытия, до погружения всех эвентрированных органов в брюшную полость, при этом осуществили и поэтапное уменьшение размера дефекта, уменьшая закрывающую петлю по кожному краю дефекта, и при погружении всех эвентрированных органов в брюшную полость удалили покрытие и закрыли дефект.
На 9 послеоперационые сутки (04.04.09) объем брюшной полости и размер дефекта брюшной стенки ушит отдельными узловыми швами.
Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. На 15 сутки после операции больной переведен из палаты интенсивной терапии в бокс хирургического отделения, где проводилось лечение сопутствующей патологии неонатологом.
Масса при выписке составляла 2380 г, стул самостоятельный, со стороны послеоперационного рубца признаков воспаления и вентральной грыжи нет.
Пример 3
Больной Г.
Родился 30.06.2009
Диагноз: гастрошизис (установлен перенатально).
Состояние при поступлении тяжелое, возраст 1 час, вес 2100 г, на брюшной стенке дефект 4-5 см, через который эвентрированы петли средней кишки, желудок, левая доля печени. Петли кишки покрыты фибринозно-амниотическими наложениями. Также имеется линейный разрыв общей брыжейки эвентрированной кишки, без продолжающегося кровотечения. 1.07.09 11.45-12.40 (50 мин) после предоперационной подготовки больной был пролечен предлагаемым способом.
Полое покрытие объемом 200 мл из эластичного силастикового материала, имеющее при одном конце с просветом, который по периметру снабжен металлической закрывающей петлей, подшили капроновой нитью к кожному краю дефекта передней брюшной стенки отдельными узловыми швами с вправлением части эвентрированных органов в брюшную полость, после чего осуществили поэтапное погружение эвентрированных органов через закрытый конец полого покрытия, путем давления на них через закрытый конец полого покрытия и уменьшением полости покрытия, до погружения всех эвентрированных органов в брюшную полость, при этом осуществили и поэтапное уменьшение размера дефекта, уменьшая закрывающую петлю по кожному краю дефекта. При погружении всех эвентрированных органов в брюшную полость удалили покрытие и к 9 послеоперационым суткам (10.07.09), когда объем брюшной полости и размер дефекта брюшной стенки стал достаточным для проведения радикальной пластики передней брюшной стенки.
Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. С первых послеоперационных суток на спонтанном дыхании, застойное отделяемое по желудку прекратилось на 2 сутки, начато энтеральное кормление смесью «Альфаре», был стул после клизмы, затем самостоятельный.
На 4 сутки после операции переведен из палаты интенсивной терапии в бокс хирургического отделения, где находился на дальнейшем лечении соматической патологии.
Выписан в удовлетворительном состоянии, масса при выписке 2310 г, питание усваивает в полном объеме, стул самостоятельный.
Ребенок осмотрен через 1 мес - прибавка в массе достаточная (600 г), стул самостоятельный, со стороны послеоперационного рубца без замечаний.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ является эффективным за счет отсутствия риска инфицирования эвентрированных органов и возникновения спаек, при этом отсутствует необходимость проведения дополнительной пластики с использованием трансплантата при закрытии дефекта, что значительно уменьшает время проведения операции и послеоперационный период, а также снижает материальные затраты при реализации данного способа. Кроме того, предлагаемый способ может быть применен при экстренном оперативном вмешательстве в случае разрыва амниотических оболочек при грыже пупочного канатика (эмбриональной грыже), а также в экспериментальной хирургии.
Источники информации:
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. СПб., Хардфорд, 1996, т.2, с.234.
2. Щитинин В.Е., Арапова А.В., Карцева Е.В. Гастрошизис и грыжа пупочного канатика у новорожденных. Учебное пособие. М., Российская академия последипломного образования, 2002, с.7.
3. Карцева Е.В., Щитинин Е.В., Арапова А.В. и др. Грыжа пупочного канатика и гастрошизис у новорожденных. Акушерство и гинекология, 2001, №1, с.19, 28, 50.
4. Арапова А.В., Карцева Е.В., Кузнецова Е.В. и др. Применение ксеноперикарда в абдоминальной хирургии у новорожденных. Детская хирургия. 1998, №2, с.15.
5. Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Операции при врожденной эвентрации кишечника. Атлас операций у новорожденных. Л., Медицина, 1984, с.163.
6. Караваева С.А., Баиров В.Г., Немилова Т.К. и др. Лечение гастрошизиса. Детская хирургия. 1998, №3, с.5.
7. Патент РФ №2157662, заявка №97111382 от 08.07.2005 на «Способ хирургического лечения гастрошизиса».
8. Krasna I. Is Early Fascial Closure Necessary for Omphalocele and Gastroschisis. J. Pediatr. Surgery, 1995, V.30, №1, c.23.
9. Арапова A.B., Карцева E.B., Кузнецова Е.В. и др. Применение ксеноперикарда в абдоминальной хирургии у новорожденных. Детская хирургия. 1998, №2, с.14.
10. Захаров И.Л. Гастрошизис. Ж. Хирургия, 1989, №11, с.23.
11. Патент №2290098, заявка №2005116368 от 30.05.2005 на «Способ хирургического лечения гастрошизиса».