СПОСОБ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕНАХ МЕЗЕНТЕРИКО-ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
THROMBOPROPHYLAXIS FOLLOWING REPARATIVE DUODENOPORTAL GREAT VEIN INTERVENTIONS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для тромбопрофилактики после реконструктивных вмешательств на венах мезентерико-портальной системы.
Основным показанием для выполнения реконструктивных операций на магистральных венах мезентерико-портальной системы является их опухолевое поражение при злокачественных образованиях периампулярной области.
Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняются крайне редко и лишь в единичных клиниках. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий резекции и реконструкции магистральных вен с учетом высокой вариабельности их опухолевого поражения, а также высоким риском послеоперационных региональных тромботических осложнений (в связи с малой эффективностью имеющихся методик их профилактики), не только значительно снижающих эффективность столь технически сложных и трудоемких вмешательств, но и являющихся причиной гибели пациентов. Эти обстоятельства обусловливают актуальность разработки эффективных методик послеоперационной тромбопрофилактики после реконструктивных вмешательств на магистральных венах мезентерико-портальной системы.
В качестве аналога взят способ профилактики тромбоэмболических осложнений с использованием нефракционированного гепарина (Г.В.Дзяк с соавт., «Фракционированные и нефракционированные гепарины в интенсивной терапии» // Москва, «МЕДпресс-информ», 2005 г., С.71-72), при котором препарат вводят подкожно в дозе 5000 ME каждые 8-12 часов в течение 5-6 суток послеоперационного периода до восстановления двигательной активности больного и нормализации реологических свойств крови.
способ имеет следующие недостатки:
а) трудность определения эффективной терапевтической дозы из-за низкой биодоступности гепарина при подкожном введении;
б) невозможно добиться необходимого уровня коагуляции в системе воротной вены;
в) не предусматривает возможности лабораторного контроля уровня коагуляции в системе воротной вены;
г) сохраняется риск развития побочных эффектов и осложнений, связанных с системным действием гепарина.
В качестве ближайшего аналога взят способ профилактики тромбоэмболических осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов (И.Н.Бокарев с соавт., «Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии» // Москва, «Медицинское информационное агентство», 2005 г., С.126-133, 155-157), который осуществляют путем подкожного введения препарата 1 раз в сутки в дозе, определенной в зависимости от массы тела больного: для эноксипарина не менее 40 мг/сут., надропарина - 0,6 мл (для больного с массой тела 70 кг), далтепарина - 5000 ME. При этом продолжительность профилактического лечения должна составлять не менее 10 дней.
Недостатки:
а) данный способ не позволяет добиться необходимого уровня коагуляции в системе воротной вены;
б) данный способ не предусматривает возможность лабораторного контроля уровня коагуляции в системе воротной вены;
в) использование способа не позволяет осуществлять коррекцию системы гемостаза в зависимости от изменений уровня локальной и системной коагуляции, которые зачастую в раннем послеоперационном периоде наступают крайне быстро;
г) применение способа сопряжено с высоким риском развития в послеоперационном периоде труднокоррегируемого кровотечения.
Задачи изобретения следующие.
1. Минимизировать риск развития венозного тромбоза в портальной системе после реконструкции вен.
2. Исключить возможность развития побочных эффектов прямых антикоагулянтов при их системном действии.
3. Обеспечить возможность осуществления лабораторного контроля уровня коагуляции в системе воротной вены.
4. Обеспечить возможность осуществления ангиографического контроля проходимости протезов и реконструированных вен в ближайшем послеоперационном периоде.
Сущностью изобретения является внутривенное введение гепарина, при котором осуществляют инфузию гепарина регионарно в систему воротной вены при помощи катетера, рабочий конец которого устанавливают непосредственно перед зоной реконструкции вен, и проводят интрапортальную инфузию гепарина до возобновления энтерального питания, при этом дозу гепарина подбирают индивидуально под контролем показателей гемостаза до достижения системной нормокоагуляции.
По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Предлагаемый способ тромбопрофилактики после реконструкций магистральных вен мезентерико-портальной системы позволяет выполнить адекватную и наиболее безопасную в плане побочных эффектов антикоагулянтов тромбопрофилактику, минимизировать риск развития тромбоза после реконструкции вен, тем самым улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения, а также проводить лабораторный контроль уровня коагуляции в системе воротной вены и ангиографический контроль проходимости протезов и реконструированных вен в ближайшем послеоперационном периоде.
Способ поясняется чертежами, где на фиг.1 - воротная вена, 2 - сосудистый протез (зона реконструкции верхней брыжеечной вены), 3 - катетер для внутривенной инфузии, 4 - катетеризированная мезентериальная вена; на фиг.2, 5 - передняя брюшная стенка, 6 - брыжейка тонкой кишки.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе традиционной мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен (фиг.1, поз.1) мезентерико-портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности. После этого при наличии опухолевой инвазии сосудов выполняют их резекцию единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом в условиях их полного пережатия. После этого выполняют реконструкцию вен путем их прямого протезирования (поз.2) синтетическим фторлонлавсановым или политетрафторэтиленовым кондуитом. Зажимы с вен снимают и восстанавливают кровоток. После этого выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из доступных способов с формированием панкреатоэнтеро-, гастроэнтеро- и холедохоэнтероанастомозов. Затем выполняют постановку катетера (поз.3) в мезентериальный сосуд среднего калибра (поз.4), рабочий конец катетера устанавливают непосредственно перед зоной реконструкции вен, затем катетер фиксируют к стенке вены кисетным швом. Катетер выводят через переднюю брюшную стенку 5, а участок брыжейки 6 перитонизируют к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде проводят локальную гепаринизацию протеза и вен мезентерико-портальной системы через катетер путем постоянного введения гепарина дозатором в начальной дозе 200 МЕ/час (3 МЕ/кг/ч). Контроль гемостаза осуществляют как системно, так и локально в мезентерико-портальной системе. Дозу гепарина подбирают индивидуально под контролем показателей гемостаза до достижения системной нормокоагуляции (при этом системную гепаринизацию не проводят) и локальной умеренной гипокоагуляции (АЧТВ в 1,2-1,5 раз выше нормы). Для контроля проходимости протеза и вен мезентерико-портальной системы выполняют ангиографию, при этом рентгенконтрастный раствор вводят через катетер. На момент перевода больного на энтеральное питание и пероральный прием непрямых антикоагулянтов катетер удаляют.
Заявляемый способ тромбопрофилактики при реконструкции магистральных вен мезентерико-портальной системы применен у 15 больных. При этом всем больным выполнена расширенная панкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось в 13,3% случаев, причем тромботических осложнений в данной группе больных не было.
Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.
Пример. Больной М., 62 года, поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией в воротную вену. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной вены. Осуществлена реконструкция воротной вены с использованием синтетического кондуита из политетрафторэтилена. В верхнюю брыжеечную вену установлен катетер для внутривенной инфузии. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием конце-петлевого панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохоэнтероанастомоза «конец-в-бок» и энтеро-энтероанастомоза «конец-в-бок» на одной петле. В течение 10 суток послеоперационного периода осуществлялась тромбопрофилактика заявленным способом: проводилась локальная гепаринизация протеза и вен мезентерико-портальной системы через катетер путем постоянного введения гепарина дозатором в начальной дозе 200 МЕ/ч (3 МЕ/кг/ч). Контроль гемостаза осуществлялся как системно, так и локально в мезентерико-портальной системе. Дозу гепарина подбирали индивидуально под контролем показателей гемостаза до достижения системной нормокоагуляции (при этом системную гепаринизацию не проводили) и локальной умеренной гипокоагуляции (АЧТВ в 1,2-1,5 раз выше нормы). Послеоперационный период протекал без тромботических осложнений, проходимость воротной вены по данным ультразвукового исследования и ангиографии адекватная. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 2 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость воротной вены удовлетворительная.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет осуществить адекватную и наиболее безопасную в плане побочных эффектов антикоагулянтов тромбопрофилактику, минимизировать риск развития тромбоза после реконструкции вен мезентерико-портальной системы, улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения, а также проводить лабораторный контроль уровня коагуляции в системе воротной вены и ангиографический контроль проходимости протезов и реконструированных вен в ближайшем послеоперационном периоде.
Разработанный способ позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты реконструкций магистральных вен мезентерико-портальной системы.