Анализ международного опыта применения анти-IgE -терапии при бронхиальной астме и сопутствующих состояниях

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC

ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY

Анализ международного опыта применения анти-IgE-терапии при бронхиальной астме и сопутствующих состояниях

В.В. Сыров

Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, г. Москва

Analysis of the international experience of application of bronchial asthma and comorbid diseases anti-IgE-therapy

V. V. Syrov

Presented to the international experience of application of monoclonal antibodies to IgE in children and adults with severe asthma and monitoring the effectiveness of treatment for comorbid diseases: atopic dermatitis, and nasalpolyps.Conclusions of the review demonstrate the safety and clinical efficacy of anti-IgE-therapy in children and adults with severe uncontrolled atopic asthma and positive effects when exposed to comorbid diseases: atopic dermatitis, and nasal polyps. In most cases, the effect increases significantly during the first 6 months of therapy, and is stable in the future, providing a better quality of life.

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире. В настоящее время число больных оценивается приблизительно в 300 миллионов человек. К 2025 году ожидается увеличение их числа до 400 миллионов. С каждым годом регистрируется всё больше больных c тяжёлым течением бронхиальной астмы, в том числе среди детей [1].

В международном согласительном документе по Глобальной стратегии в лечении и профилактике бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma - GINA) сформулированы основные положения для достижения адекватного контроля БА. Это, в частности, профилактика обострений и предупреждение смертности от этого заболевания, поддержание повседневной активности и функции внешнего дыхания на нормальных значениях или близких к таковым. С целью контроля течения БА рекомендуется применение ступенчатой терапии с постепенным увеличением объёма базисной противовоспалительной тера-

пии для достижения достаточного контроля над симптомами. Известно, что почти у 1/3 больных не удаётся достичь желаемого контроля над заболеванием с помощью базисной противовоспалительной терапии высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и комбинированными препаратами в сочетании ИГКС с р2~ агонистами длительного действия [2].

Несмотря на многокомпонентный патогенез БА, участие в котором целого ряда факторов продолжает интенсивно изучаться, основная роль в патогенезе БА отводится иммуноглобулину И (^Е), который отвечает за стимулирование аллергической реакции при контакте с аллергеном, завершающейся выбросом медиаторов, обусловливающих клинические проявления болезни. Классические представления о последовательности механизмов ^Е-зависимой гиперчувствительности в своей основе не изменились. В ответ на антигенную стимуляцию В-лимфоци-ты трансформируются в плазматические клетки, которые начинают продуцировать и выбрасывать в общий кровоток ^Е-антитела. Циркулируя в крови, эти антитела связываются с рецепторами ^с£Ш) на поверхности тучных клеток; при повторном контакте с причинным аллергеном его связывание с молекулами ^Е способствует выбросу медиаторов воспаления, что приводит к обострению БА. Не случайно, что ^Е-зависимые структуры является важной мишенью для воздействия [3, 4].

Именно в поисках методов воздействия на ^Е-зависимые реакции иммунной системы пациентов с Б А разработан препарат анти-^Е-антител - омализумаб, созданный на основе человеческого иммуноглобулина G (IgG), в который имплантирован определяющий комплемен-тарность участок мышиных анти-^Е антител. Омализумаб связывается локусом молекулы ^Е, который обычно взаимодействует с ^Е-рецепто-

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC

ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY

ром. При этом формируются небольшие биологически инертные комплексы, что препятствует дальнейшему прикреплению ^Е к рецептору на мембране эффекторных клеток. Омализумаб прерывает несколько ключевых звеньев воспалительного каскада: связывает свободно циркулирующие молекулы ^Е; снижает экспрессию высокоаффинных рецепторов ^с£Ш-рецепто-ров) на поверхности тучных клеток и базофилов, что сопровождается уменьшением активации тучных клеток и снижением сенсибилизации, а также сокращением притока и активации эозино-филов. Вследствие этого значимо уменьшается выброс медиаторов, и, как следствие, блокируется развитие воспаления. В итоге уменьшается выраженность симптомов обострения Б А [5, 6]. Появившись вследствие последних достижений медицинской и фармацевтической науки, препарат омализумаб занимает всё большее место в практике специалистов, стремящихся достичь стойкой ремиссии БА у пациентов, для которых в прежние годы не было надежды на такой результат.

Биодоступность омализумаба составляет 62%, но препарат медленно абсорбируется из места введения (пик концентрации отмечается на 7-8 день после введения), не накапливается в органах и тканях, и выводится ретикулогистиоцитарной системой печени. Период полувыведения (Т1/2) в среднем занимает 26 дней, «кажущийся» клиренс (определяется отношением величины дозы к площади под кривой «концентрация препарата в крови - время» при ведении препарата не внутривенным способом) составляет около 2,4±1,1 мл/кг/сутки, а при увеличении массы тела вдвое происходит приблизительно двукратное увеличение «кажущегося» клиренса, что необходимо учитывать при расчёте вводимой дозы препарата. Оценить эффективность препарата можно не ранее чем через 16 недель от начала лечения. Важно знать, что в ходе исследований взаимодействие омализумаба с другими лекарственными препаратами не установлено [7-10].

К настоящему времени опубликованы многочисленные работы, посвящённые изучению эффективности и безопасности омализумаба у пациентов с БА, причём более 93% пациентов, включённых в исследования, имели установленный диагноз тяжёлой персистирующей бронхи-

альной астмы (согласно критериям GINA, 2006). Омализумаб всегда добавляли к стандартной терапии контроля БА, сравнивая эффект с плацебо или предшествующей терапией. Пациенты получали омализумаб согласно таблице дозирования в зависимости от исходного уровня IgE и массы тела. Последнее обновление руководства Национального института здоровья и медицинской помощи Великобритании (NICE) в 2013 году рекомендует омализумаб для использования в качестве дополнительной терапии у взрослых и детей старше шести лет с недостаточно контролируемой тяжелой персистирующей IgE-опосредо-ванной астмой, в терапии которой требуется постоянное или периодическое использование пероральных кортикостероидов (NICE technology appraisals [TA278] Published date: April 2013).

Одним из наиболее объемлемых и объективных источников информации по действию препарата при бронхиальной астме является Кокрановский обзор (Omalizumab for asthma in adults and children. The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 13 JUN 2013). Цель Кокрановского обзора заключается в оценке действия омализумаба по сравнению с плацебо или стандартной терапией БА у взрослых и детей. Критериями отбора являлись рандомизированные контролируемые испытания. Авторы Кокрановского обзора (Normansell R., Walker S.,) независимо друг от друга оценивали качество исследований и исходных данных. В опубликованной литературе рассматривались три способа применения препарата: ингаляционные, внутривенные и подкожные инъекции. Основное внимание было обращено на подкожное введение, так как этот способ в настоящее время используется в клинической практике. Анализ в подгруппах был выполнен по степени тяжести астмы. Данные были взяты из опубликованных и неопубликованных источников. Основные результаты: в целом в обзор было включено 25 испытаний, в которых оценивалась эффективность подкожного введения омализу-маба в качестве дополнения к лечению кортико-стероидами.

У участников испытаний со среднетяжелой или тяжелой астмой, которые получали базисную ингаляционную терапию кортикостероидами, подкожное введение омализумаба значительно

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC

ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY

снижало вероятность обострения астмы (отношение шансов ОШ 0,55; 95% доверительный интервал ДИ от 0,42 до 0,60; десять исследований; 3261 участник). В группе пациентов, получавших плацебо, вероятность обострений была в среднем 26% , тогда как в группе получавших омализумаб -16% в периоде от 16 до 60 недель. Было также отмечено существенное снижение потребности в госпитализациях у получавших препарат по сравнению с плацебо (ОШ 0,16; 95% ДИ от 0,06 до 0,42; четыре исследования; 1824 участника), выявлено абсолютное снижение риска обострений, приводящих к госпитализации, от 3% в группе плацебо до 0,5% в активной группе (интервал от 28 до 60 недель). Никаких отдельных данных по госпитализации в подгруппе пациентов с тяжелой астмой не было, все данные относились к участникам с диагнозом от среднетяжелой до тяжелой астмы. У пациентов, получавших препарат, была значимо большая вероятность снизить или отменить ингаляционные кортикостероиды, чем у группы плацебо (ОШ 2,50; 95% ДИ от 2,00 до 3,13). Тем не менее никакого существенного различия не было в отношении участников, которым смогли отменить пероральные кортикосте-роиды (ОШ 1,18; 95% ДИ от 0,53 до 2,63).

Пациенты, получавшие подкожно препарат в качестве дополнения к лечению кортикостерои-дами, незначительно, но реже прибегали к использованию в2-агонистов по сравнению с плацебо (среднее различие СР -0,39 ингаляций в день, 95% ДИ от 0,55 до -0,24; девять исследований; 3524 участника). Это преимущество наблюдалось как у пациентов со среднетяжелой астмой (СР 0,58; 95% ДИ от -0,84 до -0,31), так и у больных с тяжелой (СР -0,30; 95% ДИ от -0,49 до -0,10). В целом отмечено значительно меньшее число серьезных нежелательных осложнений астмы у участников, получавших подкожно ома-лизумаб, в сравнении с группой плацебо (ОШ 0,72; 95% ДИ от 0,57 до 0,91; 15 исследований; 5713 участника). При этом не обнаружено никаких существенных различий между данными у пациентов с тяжелой формой астмы, которые получали пероральные кортикостероиды на фоне ингаляционных кортикостероидов. Из побочных эффектов в большинстве случаев наблюдалась реакция в месте введения (от 5,6% в группе плацебо до 9,1% в группе омализумаба).

Судя по выводам авторов обзора, использование омализумаба в дополнение к терапии ингаляционными кортикостероидами способствовало уменьшению обострений симптомов астмы и потребности в госпитализациях. Значительно большее количество пациентов, получавших препарат, смогли уменьшить дозу ингаляционных кортикостероидов или отменить их, в сравнении с группой плацебо. Омализумаб, как правило, хорошо переносится, хотя местные реакции встречались чаще в активной группе. В дальнейшем необходима оценка действия препарата у детей в сравнении с терапией ингаляционными кортикостероидами. Недостаточно данных в популяции пациентов, принимающих перораль-ные кортикостероиды. Необходимо получить данные, чтобы ответить на вопрос, является ли использование омализумаба фактором снижения или отмены преднизолона. Неизвестно также влияние оценки уровня сывороточного ^Е для оптимальной эффективности омализумаба. Учитывая высокую стоимость препарата, идентификация биомаркеров и предикторов ответа имеет большое значение для будущих исследований [11].

Омализумаб используется в различных странах мира, в том числе в США, Европейском союзе. С 2007 года препарат зарегистрирован в Российской Федерации.

На базе шести медицинских учреждений РФ с 2007 по 2010 год было проведено открытое не сравнительное многоцентровое исследование эффективности и безопасности омализумаба у детей и подростков. Проанализированы данные 65 больных, получавших анти-^Е терапию более 6 месяцев. Омализумаб назначался детям с тяжелой, неконтролируемой, атопической бронхиальной астмой с 12-летнего возраста в 2007-2009 годах; с 2010 года, после расширения показаний, препарат стали назначать детям с 6 лет. Решение о лечении омализумабом принималось в соответствии с критериями отбора пациентов для проведения анти-^Е-терапии [1]. Данные об эффективности терапии через 1 и 2 года лечения приведены только для 27 и 15 пациентов соответственно, поскольку продолжительность лечения у детей была различной. В исследование были включены 42 мальчика и 23 девочки в возрасте 9-17 лет. Длительность болезни у всех больных

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC

ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY

превышала 5 лет. У всех пациентов была доказана атопическая форма болезни. Большинство больных имело сочетанную аллергическую патологию: у 98% был диагностирован аллергический ринит, у 65% - поллиноз, у 66% - атопический дерматит и у 52% - пищевая аллергия. У 10 больных в анамнезе имели место анафилактические реакции, в основном обусловленные пищевой аллергией. В результате терапии омализумабом потребность в госпитализациях уменьшилась в 15 раз в первые 6 месяцев лечения. На фоне длительного лечения был госпитализирован с обострением астмы только один ребенок, который в августе 2010 года оказался в зоне пожаров в Нижегородской области; для купирования тяжелого приступа бронхиальной астмы ребенку были назначены системные глюкокортикосте-роиды.

Отмечено снижение частоты клинически значимых обострений бронхиальной астмы в 6,5 раз уже в первые 6 месяцев лечения омализума-бом и еще в 2,5 раза - в следующие 6 месяцев. Значительно снизилось применение системных глюкокортикостероидов для купирования обострений, практически полностью прекратились внеплановые визиты к врачу. Доза ингаляционных глюкокортикостероидов была снижена в процессе лечения у 77% больных, что подтвердило «стероид-сберегающий» эффект анти-^Е-лечения. Было также отмечено позитивное влияние данного лечения на другие сочетанные заболевания у пациентов. Эта клиническая динамика отразилась на потребности в лекарственных препаратах: снизилось потребление топических глю-кокортикостероидов для лечения атопического дерматита у всех ранее нуждавшихся больных, назальных глюкокортикостероидов - у 39 из 46 детей (85%) и антигистаминных средств - у половины пациентов. На фоне лечения омализу-мабом уменьшились проявления атопического дерматита у 23/23 детей (100%), пищевой аллергии - у 17/17 (100%), поллиноза - у 26/29 (90%), круглогодичного аллергического ринита - у 45/47 (96%).

У 9 из 10 детей прекратились рецидивы хронической крапивницы, у этих детей за весь период наблюдения не было ни одного эпизода уртикарной сыпи. Отмечен также факт полного купирования холодовой крапивницы у одного

мальчика. По данным всех участвовавших в исследовании центров, лечение омализумабом имело хороший профиль безопасности. Не было отмечено серьезных побочных эффектов, в том числе случаев анафилаксии. У одного ребенка наблюдался эпизод острой крапивницы через 6 часов после очередной инъекции, еще у одного -было два эпизода необильной аллергической сыпи после инъекций. Выраженная местная реакция с развитием папулы диаметром 5 см отмечалась с частотой примерно 1/100 инъекций, разрешалась самостоятельно в течение часа. Ни в одном случае лечение не было прекращено из-за развития нежелательных явлений. До начала анти-^Е-лечения астма была неконтролируемой у всех пациентов. На фоне длительного лечения контроль болезни оставался неполным у 1/3 больных, при этом в большинстве случаев - это одни и те же пациенты с «неполным» ответом на омализумаб через 1 год и через 2 года лечения.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о безопасности и высокой клинической эффективности анти-^Е-терапии у детей и подростков с тяжелой неконтролируемой атопиче-ской бронхиальной астмой. Полного контроля болезни или выраженного улучшения удается достичь у 73% пациентов, эффект в большинстве случаев значимо нарастает в первые 6 месяцев лечения и является стабильным в дальнейшем, обеспечивая хорошее качество жизни [12].

Очень интересным является действие омали-зумаба на сопутствующие с астмой состояния. В доступной нам литературе были описаны положительные результаты исследований у пациентов, получавших анти-^Е-терапию с сопутствующими астме диагнозами атопического дерматита и полипов носа.

Приводим пилотное исследование, проведённое с целью проанализировать эффективность омализумаба у больных астмой с сопутствующим атопическим дерматитом.

В исследовании принимали участие пациенты (21 пациент) в возрасте от 14 до 64 лет, у которых установлен диагноз среднетяжелая и тяжелая астма и атопический дерматит. Пациенты были разделены на следующие группы: с очень высоким уровнем ^Е (более 700 МЕ/мл), с высоким ^Е (186-700 МЕ/мл), и нормальным ^Е (0-185 МЕ/мл). Тяжесть атопического дермати-

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC

ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY

та была оценена в периодах терапии: 0, 1, 3, 6 и 9 месяцев по Investigator Global Assessment index. Предварительный уровень IgE был в диапазоне от 18,2 до 8396 МЕ/мл (средний уровень IgE был 1521 МЕ/мл). У всех пациентов наблюдалось клинически и статистически значимое улучшение состояния по атопическому дерматиту (p < 0,00052) [13].

Целью следующего рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования было изучение клинической эффективности омализумаба у участников, страдающих бронхиальной астмой и полипами носа. В исследовании участвовало 23 пациента, которые получили от 4 до 8 подкожных инъекций омализумаба (15 человек) и плацебо (8 человек). У исследуемых пациентов полипы носа были как аллергического, так и неаллергического генеза.

Доза препарата назначалась с учетом уровня общего IgE и массы тела (максимальная доза составляла 300 мг), два пациента получали инъекции каждые 2 недели, остальные пациенты (21 пациент) получали препарат один раз в месяц.

Контроль результатов осуществлялся с помощью эндоскопии носа и компьютерной томографии после 16 недель терапии. В группе пациентов, получавших омализумаб, наблюдалось значительное уменьшение полипов по сравнению с исходными данными и с данными в группе с плацебо. Различия между двумя группами достигли статистической значимости начиная с восьмой недели исследования. Как следует из выводов авторов исследования, омализумаб продемонстрировал клиническую эффективность в терапии полипов носа с сопутствующей бронхиальной астмой [14].

ВЫВОДЫ

Исходя из положительных результатов большого количества испытаний препарата, использование данного вида терапии считается перспективным и эффективным средством контроля ато-пической бронхиальной астмы у детей от 6 лет и взрослых. Необходимо проведение дополнительных испытаний для оценки действия препарата у пациентов с тяжелой астмой, получающих перо-ральную терапию кортикостероидами. Положительный эффект у участников с сопутствующими диагнозами атопический дерматит и

полипы носа указывает на необходимость дальнейших исследований при этих патологиях для расширения показаний использования омализу-маба.

ЛИТЕРАТУРА

1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (3-е изд., испр. и перераб.). - М., 2008. - 108 с.

2. Княжеская Н.П. Перспективы использования анти-^Б-препаратов в терапии аллергических заболеваний // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. - 2004. Вып. 4. - М., С. 191-192.

3. Мизерницкий Ю.Л., Цыпленкова С.Э. Ксолар -новые возможности в терапии тяжёлой бронхиальной астмы у детей // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2008. № 3. -С. 33-36.

4. Куличенко Т.В. Омализумаб в лечении аллергических болезней // Педиатр. фармакология. -2007. Вып. 4, № 4. - С. 63-71.

5. DuBuske L.M. IgE, allergic diseases, and omalizu-mab // Curr. Pharm. Des. 2006; 12: 30: 3929-3944.

6. Soresi S., Togias A. Mechanisms of action of antiimmunoglobulin Б therapy // Allergy Asthma Proc. 2006; Mar.-Apr.; 27:2: Suppl. 1: S.15-23.

7. Chapman K.R., Cartier A., Mclvor R.A. et al. The role of omalizumab in the treatment of severe allergic asthma// Can. Respir. J.; 2006; Jul.-Aug.; 13: Suppl. B: B1-9

8. Johansson S.G., Oman H., Nopp A., Pettersson S. The importance of IgE antibody levels in anti-IgE treatment//Allergy; 2006; 61: 10: 1216-1219.

9. Busse W., Corren J, Lanier B.Q. et al. Omalizumabe, anti-IgE recombinant humanized monoclonal antibody, for the treatment of severe asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 2001; 108:184-190.

10.Holgate S.T., Chuchalin A.G., Herbert J. et al. Efficacy and safety a recombinant anti immunog-lobulin E antibody (omalizumab) in severe allergic asthma// Clin. Exp. Allergy. 2004; 34: 632 -638.

11. Normansell R, Walker S, Milan SJ., Walters E. Haydn, Nair P. Omalizumab for asthma in adults and children. The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 13 JUN 2013.

АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (39), декабрь 2014 ШКОЛА ДЕТСКОГО АЛЛЕРГОЛОГА-ИММУНОЛОГА / SCHOOL OF THE CHILDREN'S ALLERGIST-IMMUNOLOGIST

12. Куличенко Т.В., Баранов А.А., Абелевич М.М., Балашова Е.В., Вишнева Е.А., Галустян А.Н., Елизарова СЮ, Королева И.В., Манвелян А.Г., Намазова-Баранова Л.С., Пешехонова Ю.В., Тимофеева Е.В., Торшхоева Р.М., Турсина Н.В., Чашина Т.Е.. Обобщенный анализ применения моноклональных антител к IgE в лечении бронхиальной астмы у детей РФ//Педиатр. фармакология. - 2011. Вып. 8, № 2. - С. 50-56.

13. Lee E. Sheinkopf, M.D., Asif W. Rafi, M.D., LanAnh T. Do, M.D., Roger M. Katz, M.D.,

William B. Klaustermeyer. Efficacy of omalizu-mab in the treatment of atopic dermatitis: A pilot study // Allergy Asthma Proc. 2008; 29:530537.

14. Gevaert P, Calus L., Van Zele T, Blomme K., De Ruyck N., Bauters W., Hellings P., Brusselle G., De Bacquer D., van Cauwenberge P., Bachert C. Omalizumab is effective in allergic and nonaller-gic patients with nasal polyps and asthma // J. Allergy Clin. Immunol. - 2013. Jan; 131(1): 110-6.

РАЗДЕЛ XIII Часть II

ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ

Е.Н. Супрун

Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, Москва

Функциональной единицей гуморального иммунного ответа является В-лимфоцит. В-лимфоцит образуется из стволовых клеток костного мозга приблизительно на 14-й неделе внутриутробного развития. Для начала диффе-ренцировки В-клеток необходим контакт со стромальными клетками костного мозга и цитокинами (интерлейкины 1, 6, 7 - ИЛ-1, 6, 7). В-лимфоциты образуются в костном мозге на протяжении всей жизни организма. Созревшие В-лимфоциты покидают участки, где проходила их дифференцировка, и перемещаются к периферическим или вторичным лимфоидным органам (к селезенке, лимфатическим узлам, ассоциированным со слизистой оболочкой лимфоидной ткани).

РАЗВИТИЕ В-ЛИМФОЦИТА

В-лимфоциты развиваются в костном мозге из плюрипотентных стволовых клеток в ответ на сигнал стромальных клеток (растворимые цито-кины, межклеточный контакт). Первыми распознаваемыми предшественниками В-клеток являются про-В-клетки, которые представляют собой самовозобновляющиеся клетки, экспрес-сирующие антигены, свойственные стволовым клеткам (CD34, CD117), а также антигены

CD19, CD22, специфичные для линии В-клеток (CD22 экспрессируется только в цитоплазме). Далее тяжелая цепь ^М (ц-цепь) детектируется (преобразуется) в цитоплазме пре-В-клеток -начинается синтез иммуноглобулинов. Клетки на следующей стадии дифференцировки называются «девственными» В-клетками, поскольку они еще не встретили чужеродные антигены. На поверхности девственных (наивных) клеток экспрессируются уже полные молекулы ^М. Последующие этапы дифференцировки определяются антигенами. Незрелые В-клетки подлежат апоптозу (уничтожению), если их иммуноглобулины связаны с аутоантигенами, предварительно представленными им стромальными клетками костного мозга (клональная делеция, клональная анэргия). Оставшиеся В-клетки покидают костный мозг и перемещаются в Т-клеточно-богатые зоны периферических лимфо-идных органов, где вновь происходит процесс селекции. Все В-клетки, не получившие от Т-клеток «спасительного» сигнала, подвергаются апоптозу.

Остальные В-клетки перемещаются в лимфатические фолликулы. На их поверхности экспрессируется IgD, а также антигены клеточной дифференцировки CD21, CD22, CD23,