К вопросу о макроглобулинемии Вальденстрема

УДК616-006.448-07-08

К ВОПРОСУ О МАКРОГЛОБУЛИНЕМИИ ВАЛЬДЕНСТРЕМА

А. Т. Фиясь, О.П. Чайковская2, Е.0. Пищик2, Б.И. Френкель1 1 - Кафедра госпитальной терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет» 2 - Отделение гематологии УЗ «Гродненская областная клиническая больница»

Авторы представляют клинические и гематологические данные пациента с макроглобулинемией Вальденст-рема (МВ), имитировавшей клиническую картину хронического лимфолейкоза. Проведено сравнение эффективности различных протоколов полихимиотерапии в лечении МВ.

Ключевые слова: макроглобулинемия Вальденстрема, моноклональный IgM.

The autors present clinical and hematological data of a patient with Waldenstrom macroglobulinemia (WM), that imitated clinical picture of chronic lymphatic leukemia. The efficiency of various polychemotherapy protocols for WM was assessed.

Key words: WM, monoclonal IgM.

В 1944 г. J.C. Waldenstrom впервые описал двух пациентов с носовыми кровотечениями, лимфоаденопатией, анемией и тромбоцитопенией, ускорением СОЭ, высокой вязкостью сыворотки крови вследствие наличия белка сыворотки с высоким молекулярным весом, который после введения метода электрофореза белков сыворотки был идентифицирован как моноклональный иммуноглобулин М (IgM) с молекулярным весом около 1000 кДа(-килодальтон), отсутствием остеодеструкций и наличием лимфоидной инфильтрации костного мозга. [4] Первое сообщение о МВ в СССР принадлежит М.С. Дульцину и Ю.И. Лорие. В настоящее время МВ определяется как хронический сублейкемический лейкоз В-клеточной природы, морфологически представленный лимфоцитами, плазмоцитами и всеми переходными формами лимфо-идных клеток и характеризующийся продукцией моно-клонального патологического IgM (PIgM) Поскольку соотношение лимфоцитов и плазматических клеток в морфологическом субстрате при МВ различно, иногда трудно дифференцировать хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) с секрецией PIgM от классической формы МВ; однако при ХЛЛ с PIgM уровень М-компонента обычно бывает невысоким [1]

По данным отечественной литературы, для установления диагноза МВ необходимо наличие следующих критериев [2]:

- обнаружение в крови методом иммуноэлектрофо-реза парапротеина, относящегося к классу IgM и составляющего не менее 20% общего белка крови;

- увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов;

- лимфоидная инфильтрация костного мозга.

Согласно рекомендаций Второго международного

рабочего совещания по МВ [3], диагностическими критериями для установления диагноза МВ являются:

- моноклональная IgM гаммапатия в любой концентрации;

- инфильтрация костного мозга малыми лимфоцитами с признаками плазмоцитоидной или плазмоклеточ-ной дифференцировки;

- очаги интратрабекулярной инфильтрации костного мозга;

- иммунофенотип лимфоидных клеток: IgM+, CD5+, CD10-, CD19+, CD20+, CD22+, CD23-, CD25+, CD27+, FMC7+, CD103-, CD138-.

Ниже приводятся данные больного МВ, когда морфологический субстрат опухоли в дебюте заболевания

был близок к наблюдаемому при ХЛЛ, однако количество и характер продукции моноклонального ^М позволило выставить диагноз МВ.

Больной К.Д.М., 1961 г.р., поступил в отделение гематологии 19.11.09 г. с жалобами на общую слабость, чувство тяжести в левой половине брюшной полости и увеличение живота в объеме в течение последнего месяца. При осмотре: кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, 76 в 1 мин., АД - 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Верхний край печени по верхнему краю VI ребра, нижний на 2 см. ниже правой реберной дуги. Верхний полюс селезенки перкуторно определяется в VII межреберье, нижний -над входом в малый таз, размеры селезенки перкуторно 180х90 мм. Отеков нижних конечностей нет. Стул и мочеиспускание не нарушены

ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, нормокардия. Нормальное положение ЭОС.

Анализ крови 19.11.09 г.: Нв - 84 г/л, эр - 2,89/10/12/л, Н - 0,28, М^ - 97,9 фл, МСН - 28,9 пг, МСНС - 295 г/л, тромбоциты - 82,6/10/9/л. Лейкоциты - 152,0/10/9/л, с - 3, л - 97, СОЭ - 78 мм/час.

Общий анализ мочи: уд.вес - 1030, белок - 0,099 г/л.

Биохимическое исследование крови 23.11.09 г.: общий белок - 93 г/л, альбумины - 32,89 г/л, глобулины альфа1

- 3,95 г/л, альфа2 - 10,93/л, бета - 8,83 г/л, дополнительная фракция - 5,13 г/л, гамма - 31,28 г/л; определяется М-градиент в области гамма-глобулинов. Мочевина - 4,9 ммоль/л, билирубин - 10,8 мкмоль/л, АСТ - 21 Ед/л, АЛТ

- 12 Ед/л, ЛДГ - 490 Ед/л. Иммуноэлектрофорез белков сыворотки: ^А - 4,7 г/л, IgG - 8,6 г/л, IgM > 24,0 г/л.

Электрофорез белков мочи: определяется М-гради-ент в области гамма-глобулинов.

Миелограмма 20.11.09 г.: костный мозг богат клеточными элементами. Сумма клеток эритропоэза - 14,3, миелоциты - 3, метамиелоциты - 1, п - 7,6, с - 4,3, э - 2, моноциты - 2, лимфоциты - 65, плазматические клетки -0,6. Мегакариоциты - небольшое количество, слабо функционируют 7%, нефункционирующие - 93%; индекс лейко/эритро 6 : 1.

УЗИ 18.11.09г. Печень 14,5х8,7 см., диффузно уплотнена, однородная, повышенной эхогенности. Левая доля закруглена, капсула уплотнена, сосудистый рисунок беден. Желчный пузырь овальной формы, 23х11 мм, просвет свободен, отток не нарушен, протоки не расшире-

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Журнал ГрГМУ 2010 № 3

ны. Печеночные вены расширены и деформированы. Поджелудочная железа не изменена. Портальная вена 17 мм, нижняя полая вена 28 мм. Селезенка 189х94 мм, диф-фузно уплотнена, однородна, область ворот селезенки не изменена.

Проведен курс лечения: винкристин 2 мг в/венно в 1,8 дни, блеомицин 15 мг в/венно в 1,8 дни, циклофосфан 400 мг/день в/мышечно 1-7 дни, лейкеран 10 мг/день

внутрь 1-12 дни, дексаметазон 6 мг/день внутрь 1-5 дни с последующим ступенчатым снижением дозы с отменой на 14-й день, трансфузии отмытых эритроцитов.

Выписан из отделения 7.12.09 г без существенной положительной динамики.

При повторном поступлении 13.01.10 г жалобы те же. При осмотре: кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не пальпируются. Данные со стороны

Каталог:

Ф.И.О.пациента: № ист.болезни: Дата

Гематология Кураш Д.М.

Код пациента: 23.11.2009 13:54:41 Пол:

<>/<10>

10 М

Код пластины/номер фореграммы: Лаборант:

Всего 6 общий белок: 93.00 г/л

№ Наименование фракции

1 альбумины

2 альфа-1-глобулины

3 альфа-2-глобулины

4 бета-глобулины

5 дополнительная фр.

6 гамма-глобулины Каталог: Гематология Ф.И.О.пациента: Кураш Д.М.

№ ист.болезни: Код пациента:

Д31"3 19.01.2010 12:45:09 Пол:

Код пластины/номер фореграммы: <>/<3> Лаборант:

Всего 5 общий белок: 91.00 г/л

Отношение 1.14

% г/л Норма

35.36 32.89 52.00 - 65.00

4.24 3.95 2.00 - 4.50

11.75 10.93 10.00 - 15.00

9.49 8.83 6.00 - 13.00

5.51 5.13 0.00 - 0.00

33.64 31.28 10.00 - 19.00

3 М

Отношение 0.41

№ Наименование фракции % г/л Норма

1 альбумины - 28.98 26.37 52.00 - 65.00

2 альфа-1-глобулины + 7.26 6.61 2.00 - 4.50

3 альфа-2-глобулины = 14.31 13.02 10.00 - 15.00

4 бета-глобулины + 17.71 16.11 6.00 - 13.00

5 гамма-глобулины + 31.75 28.89 10.00 - 19.00

Каталог:

Ф.И.О.пациента: № ист.болезни: Дата

Гематология Кураш Д.М.

Код пациента: 19.02.2010 10:12:37 Пол: <>/<10>

10 М

Код пластины/номер фореграммы: Лаборант:

Всего 5 общий белок:

№ Наименование фракции

1 альбумины =

2 альфа-1-глобулины =

3 альфа-2-глобулины

4 бета-глобулины =

5 гамма-глобулины +

Каталог: Гематология

Ф.И.О.пациента: Кураш Д.Н. № ист.болезни:

90.00 г/л

Отношение 1.22

% г/л Норма

54.95 49.46 52.00 - 65.00

3.71 3.34 2.00 - 4.50

7.57 6.82 10.00 - 15.00

12.33 11.10 6.00 - 13.00

21.43 19.29 10.00 - 19.00

Дата

13.05.2010 12:25:36

<>/<1>

Код пациента: Пол:

Код пластины/номер фореграммы: Лаборант:

Всего 6 общий белок:

№ Наименование фракции альбумины

альфа-1-глобулины +

альфа-2-глобулины =

бета-глобулины =

дополнительная фр. +

гамма-глобулины =

1

М

85.00 г/л

Отношение 1.40

% г/л Норма

48.71 41.41 52.00 - 65.00

5.06 4.30 2.00 - 4.50

11.97 10.17 10.00 - 15.00

12.08 10.27 6.00 - 13.00

5.72 4.86 0.00 - 0.00

16.45 13.99 10.00 - 19.00

1 /1 \

0,5—з

_ и-

1 1 1 II 1 1 1 1 1 N II 1 1 1 !11111| 1 1 1 1 II 1 1 1 1 11II1

30 50

1 —— [

Рисунок - Динамика белкового спектра сыворотки крови больного К.Д.М.

_ 96 _

сердца и легких - без особенностей. Живот мягкий, печень и селезенка прежних размеров

Анализ крови 11.01.10 г.: Нв - 87,4 г/л, Эр - 2,6/10/12/л, Ш - 0,27, тромбоциты - 123,0/10/9/л. Лейкоциты -68,9/10/9/л, э - 2, с - 5, л - 9, м - 3, СОЭ - 73 мм/час.

Биохимический анализ крови 19.01.10г.: общий белок

- 91г/л, альбумины - 26,33 г/л, глобулины альфа1 - 6,61 г/л, альфа2 - 13,02 г/л, бета - 16,11 г/л, гамма - 28,89 г/л. Определяется М-градиент в обл. гамма-глобулинов. Билирубин 10,4 мкмоль/л, ЩФ - 320 ЕД/л, ЛДГ - 561 ЕД/л.

Проведен курс химиотерапии по схеме FCD: флюда-рабел 50 мг в/венно 1-3 дни, циклофосфан 600 мг в/венно 1-3 дни, дексаметазон 6 мг/день внутрь 1-3 дни.

При очередной госпитализации 16.02-23.02.10 г. отмечен положительный эффект: нижний полюс селезенки на уровне пупка, выраженное улучшение гематологических данных.

Анализ крови 15.02.10 г.: Нв - 128 г/л, Эр - 4,4/10/12/л, Н - 0,36, М^ - 82,0 фл, МСН - 29,0 пг, МСНС - 355 г/л, тромбоциты - 260,0/10/9/л. Лейкоциты - 5,8/10/9/л, б - 1, э - 3, п - 5, с - 59, л - 25, м - 7, СОЭ - 19 мм/час.

Общий белок - 90г/л, альбумины - 49,46 г/л, глобулины альфа1 - 3,34 г/л, альфа2 - 6,82 г/л, бета - 11,10/л/, гамма - 19,29 г/л, определяется М-градиент в области гамма-глобулинов.

Мочевина - 5,6 ммоль/л, креатинин - 114 мкмоль/л, мочевая кислота - 0,30 ммоль/л, билирубин - 11,4 мкмоль/л, глюкоза - 5,0 ммоль/л, ЩФ - 111 Ед/л, АСТ - 14 Ед/л, АЛТ - 11 Ед/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1020, белок и глюкоза - отсутствуют, осадок без особенностей.

Проведен второй курс полихимиотерапии (ПХТ) по FCD-схеме в полных дозах.

В апреле-мае 2010 г. проведено два последовательных курса ПХТ по СОР-схеме.

При госпитализации 3-14.05.10 г. данные обследования следующие.

Анализ крови 12.05.10 г.: Нв - 151 г/л, Эр - 4,71/10/12/ л, Н - 0,45, М^ - 87,1 фл, МСН - 29,0 пг, МСНС - 333 г/ л, тромбоциты - 254,0/10/9/л, ретикулоциты - 9%о, лейкоциты - 8,6/10/9/л, э - 3, п - 2, с - 68, л - 24, м - 2, СОЭ -21 мм/час.

Общий белок - 85,0 г/л, альбумины - 41,41 г/л, глобулины альфа1 - 4,30 г/л, альфа2 - 10,17 г/л, бета - 10,27 г/л, гамма - 13,99 г/л, дополнительная фракция - 5,72 г/л. Определяется М-градиент в области гамма-глобулинов и дополнительная фракция между бета2 и гамма-глобулинами. При иммуноэлектрофорезе белков сыворотки: IgG

- 8,0 г/л, - 7,0 г/л, легкие цепи каппа - 2,96 г/л, лямбда

- 0,61 г/л. Мочевина - 4,3 ммоль/л, креатинин - 92 мкмоль/ л, билирубин - 10,6 мкмоль/л, ЩФ - 130 Ед/л, АСТ - 57 Ед/л, АЛТ - 16 Ед/л.

УЗИ органов брюшной полости 13.05.10. Печень: контуры ровные. КВР правой доли 157 мм, толщина левой доли 47 мм, структура однородна, эхогенность умеренно повышена, сосудистый рисунок не изменен. Внутри-печеночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь 80х25 мм, стенки 2 мм, просвет свободен. Воротная вена 10 мм, холедох 5 мм. Селезенка 155x70 мм, контуры ровные, структура однородная. Лимфатические узлы брюшной полости увеличены до 20 мм.

Выводы

Данный случай представляет интерес с точки зрения дифференциальной диагностики, поскольку клинические и лабораторные данные (наличие спленомегалии, высокий лейкоцитоз с лимфоидным преобладанием, лимфо-идная инфильтрация костного мозга) в целом укладываются в картину хронического лимфолейкоза. Однако выявление моноклонального IgM методом иммуноэлект-рофореза в высокой концентрации (более 24 г/л) в сочетании с лабораторными данными позволяет высказаться в пользу наличия МВ. В пользу этого предположения говорит незначительное улучшение объективных данных и лабораторных показателей при проведении ПХТ по СОР-протоколу. В то же время отмечена выраженная положительная динамика при проведении ПХТ по схеме FCD (флюдарабел, циклофосфан, дексаметазон): уменьшение селезенки, нормализация гемограммы, значительное уменьшение концентрации IgM в сыворотке крови. Для терапии в перспективе можно рекомендовать протоколы ПХТ, включающие алкилирующие агенты, аналоги пуриновых нуклеозидов и, возможно, моноклональ-ные антитела. Из глюкортикостероидов желательно применение дексаметазона, поскольку при лимфопролифе-ративных неоплазиях его действие более эффективно в сравнении с действием преднизолона.

Литература

1. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. - М.: Мед. литература, 2001. - Т.4. - С. 407.

2. Андреева, Н.Е. Макроглобулинемия Вальденстрема / Н.Е. Андреева,Т.В. Балакирева. - В кн.: Клиническая онкогематоло-гия. - М.: Медицина, 2001. - С. 449.

3. Clinicopathological definition of Waldenstrom's macroglobulinemia: consensus panel recommendations from the Second International Workshop on Waldenstrom's Macroglobulinemia / R.G. Owen [et al.] // Semin Oncol. - 2003. - Vol. 30. - P. 110-115.

4. Vijay, А. Waldenstrom maсroglobulinemia / A.Vijay, M.A. Gertz // Blood. - 2007. - Vol. 109, №12. - P. 5096-5103.

Поступила 26.05.10