СПОСОБ СОХРАНЕНИЯ АНТЕГРАДНОГО КРОВОТОКА ПО БОКОВОЙ ВЕТВИ ПРИ ЕЕ НАКРЫТИИ ВО ВРЕМЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТЫ ИЛИ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ ПУТЕМ ФЕНЕСТРАЦИИ СТЕНТ-ГРАФТА
METHOD FOR PRESERVING ANTEGRADE BLOOD FLOW ALONG THE LATERAL BRANCH WHEN IT IS CLOSED DURING ENDOPROSTHETICS OF THE AORTA OR ILIAC ARTERIES BY FENESTRATION OF A STENT GRAFT

Область техники
Предложенный способ относится к области медицины, а именно к рентгенэндоваскулярной хирургии, который позволяет улучшить качество жизни пациентов, подвергшихся эндопротезированию аорты или подвздошных артерий с накрытием одной из боковых ветвей аорты или подвздошных артерий.
Уровень техники
Эндоваскулярное лечение аорты направлено на исключение из кровообращения пораженного участка аорты, т.е. аневризмы или ложного просвета при расслоении аорты, путем имплантации покрытых стент-графтов в зону поражения с целью предотвращения дальнейшего расширения и разрыва аорты. В настоящее время эндопротезирование аорты сочетает в себе такие преимущества перед открытой хирургией, как малая инвазивность вмешательства, короткий период восстановления после вмешательства, более низкий риск интраоперационных осложнений и летальности. Одним из основных и главных недостатков эндоваскулярного лечения поражения аорты и ее ветвей является накрытие боковых ветвей, которые были вовлечены в зону поражения. Прекращается антеградный кровоток по накрытой артерии. В таких случаях кровоток в зоне накрытой артерии осуществляется по коллатеральным путям. Коллатеральное кровоснабжение в некоторых случаях не полностью удовлетворяет потребность тканей в кислороде, что может сопровождаться ишемией тканей в бассейне выключенных ветвей. В практической медицине был предложен способ антеградной фенестрации имплантированного стент-графта с накрытием верхней брыжеечной артерии, при помощи устройства для лазерной фенестрации [1]. Технический успех данной техники достигался следующим образом: перед имплантацией стент-графта в верхнюю брыжеечную артерию в качестве ориентира был заведен периферический проводник, затем после имплантации стент-графта, ориентируясь на расположение оставленного проводника и ориентиры на КТ 3D модели, сосудистые кальцификаты, устройство для лазерной фенестрации направлялось по катетеру с изменяемой кривизной к устью накрытой брыжеечной артерии, с последующей фенестрацией ткани энергией лазера. К недостаткам такого спсоба можно отнести высокую стоимость устройства для лазерной фенестрации, а также высокий риск осложнений, связанных с нецелевой фенестрацией из-за недостаточности пространственных ориентиров.
Раскрытие сущности изобретения
Сущностью настоящего способа является сохранение антеградного кровотока по боковой накрытой артерии при эндопротезировании аорты, или подвздошных артерий, тем самым предотвращая возможное развитие ишемии или синдромов обкрадывания в бассейне накрываемой артерии. Техническим результатом предлагаемого метода является возможность одним этапом, во время эндопротезирования аорты или подвздошных артерий выполнить фенестрацию стент-графта с последующей имплантацией стента-графта из позиции основная ветвь - боковая ветвь аорты или подвздошных артерий.
Также у предложенного метода меньшие риски осложнений связанных с перфорацией артерий во время выполнения фенестрации, нежели в других предложенных способах фенестрации стент-графта in-situ. Способ фенестрации стент-графта с целью сохранения антеградного кровотока по накрываемой боковой ветви при эндопротезировании аорты или подвздошной артерии осуществляется следующим образом: Раскрытие стент-графта приостанавливается когда чехол доставляющей системы стент-графта достигает боковой ветви кровоток по которой требуется сохранить, тем самым удается сохранить пространство для манипуляций инструментария. По контрлатеральной стороне, либо по ипсилатеральной через дополнительный интродьюсер (при фенестрации стент-графта с сохранением кровотока по внутренней подвздошной артерии) по проводниковому катетеру, подведенному ретроградно к стент-графту в месте, где он частично расправлен, непосредственно в точке находящейся проксимальнее или в одной горизонтальной плоскости с устьем целевой артерии, выполняется фенестрация частично раскрытого стент-графта специализированным устройством. Выполняется последующее заведение проводника через созданный просвет в стент-графте в проксимальный сегмент аорты. Выполняется экстернализация дистального конца заведенного проводника через лучевой или плечевой доступ. Устройство для фенестрации и проводниковый катетер извлекаются. По экстернализированному проводнику заводится баллонный катетер и выполняется дилатация ткани стент-графта, для увеличения диаметра фенестрации. Затем баллонный катетер извлекается, далее по проводнику заводится проводниковый катетер через созданную фенестрацию в стент-графте и выполняется селективная катетеризация боковой ветви. Далее через проводниковый катетер заводится второй проводник в дистальный сегмент боковой артерии. По проводнику, заведенному в боковую артерию, заводится периферический стент-графт, выполняется его позиционирование. Следующим этапом осуществляется окончательная имплантация аортального стент-графта. Во время раскрытия основного стент-графта стент-графт в боковой ветви выполняет рельсовую функцию и обеспечивает коаксиальное расположение фенестрации с устьем боковой артерии. Затем имплантируется периферический стент-графт в боковую ветвь с частичным выходом, на 3-5 мм, в просвет аортального стент-графт.
Краткое описание чертежей
На Фиг. 1, изображена основная ветвь 1 аорты или подвздошной артерии. К основной ветви 1 подходит боковая ветвь 2. В основной ветви находится стент-графт 3, имеющий расправленный участок 4, и нерасправленный участок 5.
На Фиг. 2 по проводниковому катетеру 6, подведенному ретроградно под стент-графтом в месте где он не расправлен, непосредственно напротив боковой ветви 2, кровоток по которой требуется сохранить, заводится устройство для фенестрации стент-графта 7, которым хирург прокалывает ткань расправленного участка 4 стент-графта и заводит дистальный конец устройства в просвет 8, расправленного участка 4 стент-графта. Конец устройства 7, может быть заострен.
На Фиг. 3 через внутренний просвет устройства 7 заводится проводник 9 в просвет 8, расправленного участка 4 стент-графта.
На Фиг. 4 выполняется экстернализация - выведение наружу, дистального конца заведенного проводника 9 через лучевой или плечевой доступ, посредством устройства для экстернализации 10. Устройство для фенестрации 7 и проводниковый катетер 6 извлекаются.
На Фиг. 5 через лучевой или плечевой доступ по экстернализированному проводнику 9 заводится баллонный катетер 11 диаметром 1,1-2.0 мм, который размещается в просвете 8. Выполняется дилатация фенестрации баллонным катетером И. Затем выполняется извлечение баллонного катетера 11. Дилатация фенестрации может быть выполнена любым известными способами и видами баллонных катетеров, например, катетером Фогарти.
На Фиг. 6 по экстернализированному проводнику 9 через лучевой или плечевой доступ заводится проводниковый катетер 12, с выходом дистального конца 13 в фенестрацию.
На Фиг. 7 через проводниковый катетер 12 заводится второй проводник 14 в артерию 2, проходимость которой требуется сохранить. Проводник 9 удаляется.
На Фиг. 8 по проводнику 14 заведенному в артерию 2, через катетер 12, заводится стент-графт 15.
На Фиг. 9 выполняется полное раскрытие стент-графта 4 в основной ветви. Во время раскрытия основного стент-графта 4, стент-графт 15 в боковой ветви выполняет рельсовую функцию, и обеспечивает коаксиальное расположение фенестрации с устьем боковой артерии 2.
На Фиг. 10 выполняется имплантация стент-графта 15 в боковую ветвь 2.
Осуществление изобретения
Для оценки эффективности предлагаемого метода, схема было апробирована опытным путем на модели аорты размером один к одному. Всего производилось 10 попыток. Выполнялось 5 попыток сохранения антеградного кровотока по накрываемой верхней брыжеечной артерии и 5 попыток сохранения антеградного кровотока по накрываемой внутренней подвздошной артерии. В каждой попытке имитировалась различная анатомия аорты и боковых ветвей. Во всех случаях удавалось успешно произвести фенестрацию стент-графта, без повреждения окружающих тканей, выполнить последующую дилатация образовавшегося отверстия и имплантировать стент в боковую артерию. Под дилатацией, понимается расширение. Под фенестрацией понимается создание отверстия. Устройство для фенестрации -это устройство для создания отверстия. Под накрытием боковой ветви аорты или подвздошной артерии понимается прекращение кровотока в боковой ветви, при стентировании главной ветви аорты или подвздошной артерии.
Под фенестрацией стент-графта, понимается проделывание отверстия в расправленном участке стент-графта.
Под дилатацией фенестрации понимается расширение отверстия в расправленном участке стент-графта.
Под экстернализация понимается процесс выведения проводника из кровеносного сосуда, с другой стороны, посредством различных устройств, например, различного вида зажимов, или петли в которую вставляется проводник. Петля вручную вращается, проводник с петлей переплетается. Образуется механический контакт, и проводник механически сцепленный с петлей протягивается и извлекается.
Хирургический доступ - часть операции, обеспечивающая подход к органу или образованию, на котором будет производиться операция. В данном изобретении под доступом понимается, хирургическая операция по разрезу кожных и мышечных тканей.
Баллонный катетер - это тип «мягкого» катетера с надувным «баллоном» на конце, который используется во время процедуры катетеризации для увеличения узкого отверстия или прохода. Спущенный баллонный катетер размещается в месте необходимом для расширения, затем надувается для выполнения необходимой процедуры и снова спускается для удаления.
Все манипуляции осуществляются посредством сосудистых интродьюсеров под рентгеновским контролем.
Источники информации:
1. Filippo Micheletti, Roberto Pini, Roberta Piazza, Vincenzo Ferrari, Sara Condino, and Francesca Rossi "In-situ laser fenestration of endovascular stent-graft in abdominal aortic aneurysm repair (EVAR)", Proc. SPIE 10042, Diagnostic and Therapeutic Applications of Light in Cardiology, 100420D (8 February 2017).