СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ТЕЛА МАТКИ I СТАДИИ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH STAGE I UTERINE BODY CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения гинекологических заболеваний, и может быть использовано для лечения больных, со злокачественными опухолями матки I стадии.
Известен и применяется в настоящее время способ лапароскопического хирургического лечения рака эндометрия [The Linde's Operative Gynecology, 10th Edition Rock, John A., 2008, page 771-773, 1303].
Известный способ выполняют с соблюдением следующей последовательности этапов:
- установка маточного манипулятора в полость матки.
- наложение карбоксиперитонеума, введение трокаров.
- клиппирование (биполярная коагуляция) проксимального отдела маточных труб.
- коагуляция и пересечение круглых связок матки.
- двусторонняя подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия.
- коагуляция и пересечение сосудов воронко-тазовых связок.
- вскрытие брюшины пузырно-маточной складки, низведение мочевого пузыря.
- легирование маточных сосудов.
- отсечение матки.
- извлечение удаленной матки из брюшной полости через влагалище.
- ушивание культи влагалища.
Однако при выполнении лапароскопической операции в соответствии с известным способом велика возможность интраоперационного распространения опухолевых клеток вследствие использования маточного манипулятора.
При выполнении лапароскопической экстирпации матки с подвздошно-обтураторной (тазовой) лимфаденэктомией в гинекологии на одном из первых этапов в полость матки устанавливают манипулятор, с целью обеспечения необходимого положения матки и расширения операционного поля. Однако длительное нахождение наконечника манипулятора в полости матки (в среднем около 3-х часов) приводит к травматизации и разрушению структуры опухоли, распространению отдельных ее клеток по сосудам и непосредственно из полости матки по маточным трубам в брюшную полость. Таким образом известный алгоритм использования маточного манипулятора оправдан с позиций хирургической безопасности, однако не удовлетворяет специфическим требованиям операций для онкологических больных.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- возможность предотвратить интраоперационное распространение клеток опухоли за счет предварительного блокирования лимфо-венозного и трубного путей;
- возможность безопасного использования маточного манипулятора у больных со злокачественными опухолями тела матки;
- возможность снизить риск интраоперационного кровотечения из матки в случае ее перфорации маточным манипулятором за счет легирования основных сосудов, кровоснабжающих матку;
- облегчение выполнения операции после осуществления подготовительного этапа, а именно: с одной стороны становится доступной медиальная граница лимфаденэктомии, с другой - не возникает кровотечение и уменьшается риск травмы мочеточников за счет того, что кровоток в матке блокируется проксимальнее места отсепаровки основного сосудистого пучка.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи лечения больных со злокачественными опухолями тела матки I стадии.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе лечения больных со злокачественными опухолями тела матки I стадии осуществляют путем оперативного вмешательства в объеме лапароскопической экстирпации матки с подвздошно-обтураторной (тазовой) лимфаденэктомией.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что оперативное вмешательство осуществляют в следующей последовательности: производят биполярную коагуляцию маточных труб, собственных связок яичников, круглых и воронко-тазовых связок матки с пересечением последних, выполняют клиппирование маточных артерий и вен на расстоянии 1 см от места их отхождения от внутренних подвздошных сосудов, вводят в полость матки наконечник маточного манипулятора, удаляют тазовую клетчатку с лимфоузлами вдоль наружных подвздошных сосудов и из обтураторных областей, эвакуируют ее из брюшной полости отдельно с каждой стороны в герметичных контейнерах, производят экстирпацию матки с придатками, которую извлекают из брюшной полости через влагалище.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Целью онкогинекологической операции - лапароскопической экстирпации матки у больных со злокачественными опухолями тела матки является не только удаление локализованного опухолевого образования, но и предотвращение интраоперационного распространения опухоли. Сущность заявляемого способа состоит в изменении последовательности хирургических приемов при выполнении данной операции, что позволяет достичь указанной цели и перечисленных выше технических (лечебных) результатов.
На первом этапе операции осуществляют биполярную коагуляцию маточных труб, собственных связок яичников и круглых связок матки, с пересечением последних, рассечение переднего листка широкой связки матки, формирование «окна» в заднем листке широкой связки матки, сторонами которого являются спереди и латерально - воронко-тазовая связка и яичник, сзади и медиально - мочеточник и ребро матки. Коагулируют и пересекают воронко-тазовые связки.
Далее осуществляют клиппирование маточных сосудов из наиболее удобного доступа без использования маточного манипулятора. С этой целью, ориентируясь на медиальную пупочную складку на передней брюшной стенке, из паравизикального пространства выделяют ствол пупочной артерии, отсепаровывают проксимальнее, до уровня отхождения в медиальном направлении маточной артерии, под которой располагаются одноименные вены. На расстоянии 1 см от внутренних подвздошных сосудов выполняют клиппирование маточных артерий и вен танталовыми скрепками.
Таким образом, легируют основные сосуды, участвующие в кровоснабжении матки, и маточные трубы.
С позиций онкологической безопасности, использование маточного манипулятора у больных со злокачественными опухолями тела матки возможно только после завершения первого этапа операции.
Кроме того, стенка матки, пораженная опухолью, становится менее устойчива к повреждениям, что может легко привести к ее перфорации. Данная ситуация сопровождается кровотечением, остановка которого требует дополнительного времени и не всегда бывает успешной. Авторами заявляемого способа отмечено отсутствие кровотечения при случайном возникновении перфорации матки наконечником манипулятора после предварительного легирования основных сосудов, участвующих в ее кровоснабжении.
Дальнейшие этапы операции выполняют после введения в полость матки наконечника маточного манипулятора. А именно: по стандартной методике удаляют тазовую клетчатку с лимфоузлами вдоль наружных подвздошных сосудов и из обтураторных областей. После чего ее эвакуируют из брюшной полости отдельно с каждой стороны в герметичных контейнерах. Далее производят экстирпацию матки с придатками, которую извлекают из брюшной полости через влагалище.
При выполнении операции в соответствии с заявляемым способом редуцированный кровоток в матке позволяет снизить объем кровопотери, а также риск возможного кровотечения при ее возможной перфорации, маточным зондом, либо манипулятором. Выполнение доступа, используемого для клиппирования маточных сосудов, позволяет без дополнительных технических приемов визуализировать медиальную границу предстоящей лимфаденэктомии, поскольку кровоток в матке блокируется наиболее проксимально. На этапе отсепаровки основного сосудистого пучка не возникает кровотечения и уменьшается риск травмы мочеточника.
Блокированный лимфо-венозный и трубный пути возможного интраоперационного распространения опухоли позволяют онкологически безопасно использовать маточный манипулятор в ходе лапароскопической экстирпации матки.
Способ осуществляют следующим образом.
Лапароскопическую операцию выполняют в условиях поликомпонентной анестезии.
Для проведения хирургического вмешательства наряду со стандартными наборами аппаратуры и инструментария, использующимися для выполнения лапароскопических хирургических вмешательств в гинекологии, применяют следующие дополнения: второй видеомонитор у головного конца стола, специальные пластиковые контейнеры для эвакуации удаленных органов из брюшной полости, клипатор эндоскопический.
Положение пациентки на операционном столе стандартное для выполнения влагалищных операций.
Оперативный доступ осуществляют с использованием четырех трокаров:
- Первый трокар с лапароскопом вводят в околопупочной зоне на расстоянии 1 см ниже пупка.
- Три дополнительных трокара (для введения хирургических инструментов) устанавливают симметрично в правой (диаметр 5 мм) и левой (диаметр 11 мм) подвздошных областях живота, и на середине расстояния межу лобком и пупком (диаметр 5 мм). Трокары вводятся поэтапно под контролем лапароскопа.
В первом этапе операции выполняют тщательную видеоревизию брюшной полости. При наличии висцеро-париетальных сращений производят адгезиолизис.
Выполняют аспирацию свободной жидкости из брюшной полости с последующим срочным цитологическим исследованием.
Пациентку переводят в положение Тренделенбурга. Выполнение основного хирургического этапа начинают с биполярной коагуляции маточных труб с обеих сторон, в области перешейка, собственных связок яичников и круглых связок, с пересечением последних. С помощью зажима медиальный конец круглой связки матки отводят кверху и кзади, выполняют рассечение переднего листка широкой связки матки в косопоперечном направлении медиально к мочевому пузырю. Культю круглой связки матки перемещают к передней брюшной стенке и латерально. В результате становится доступным задний листок широкой связки в виде «паруса». После топографо-анатомической оценки расположения сосудов воронко-тазовой связки и мочеточника, частично острым, частично тупым путем производят формирование «окна» таким образом, что сторонами его являются спереди и латерально - воронко-тазовая связка и яичник, сзади и медиально - мочеточник и ребро матки. Указанные манипуляции производят и на противоположной стороне. Коагулируют и пересекают воронко-тазовые связки с обеих сторон.
Данный этап обеспечивает частичный доступ к параметральным пространствам. Далее осуществляют клиппирование маточных сосудов из наиболее удобного доступа без использования маточного манипулятора. С этой целью, ориентируясь на медиальную пупочную складку на передней брюшной стенке, из паравизикального пространства выделяют ствол пупочной артерии, отсепаровывают проксимальнее, до уровня отхождения в медиальном направлении маточной артерии, под которой располагаются одноименные вены. На расстоянии 1 см от внутренних подвздошных сосудов выполняют их раздельное клиппировапие двумя танталовыми скрепками.
Таким образом, обеспечивается легирование основных сосудистых структур, участвующих в кровоснабжении матки, а также маточных труб.
Цервикальный канал расширяют соответственно 8,5 мм расширителями Гегара. В полость матки вводят наконечник маточного манипулятора.
Матку отводят в противоположную сторону от выполнения лимфаденеэктомии. В таком положении обеспечивается максимальный визуальный контроль операционного поля. Производят удаление клетчатки и лимфоузлов по ходу общих и наружных подвздошных сосудов и из обтураторных областей. Условными анатомическими границами выполняемой лимфаденэктомии являются: проксимально - на 2 см выше - бифуркации общих подвздошных сосудов, дистально - вена, огибающая подвздошную кость, латерально - подвздошно-поясничная мышца, медиально - пупочная артерия, задняя - обтураторный нерв. Удаленную клетчатку единым блоком раздельно с каждой стороны помещают в герметичные контейнеры, извлекают из брюшной полости.
На завершающем этапе операции производят отсепаровку основного сосудистого пучка матки дистально, мобилизованную матку отсекают от влагалища на уровне сводов, эвакуируют из брюшной полости вместе с удаленной тазовой клетчаткой через влагалище. Влагалище ушивают наглухо отдельными узловыми 8-ми образными швами.
Операцию завершают выполнением повторной видеоревизии с дополнительным гемостазом, осуществляют дренирование брюшной полости однопросветным силиконовым дренажем, введенным в Дугласово пространство через один из трокаров, установленных в подвздошных областях.
В послеоперационном периоде проводят стандартный комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя антибактериальную, инфузионную и противовоспалительную терапию.
В случае неосложненного течения послеоперационного периода пациентка может быть выписана на 4-5 сутки.
Дальнейшую лечебную тактику вырабатывают по общепринятым стандартам лечения злокачественных опухолей тела матки в зависимости от результатов планового гистологического исследования удаленных препаратов.
Пример выполнения
Больная Ц., 60 лет. Клинический диагноз: Рак эндометрия IB ст T1bNoMo. Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит, хронический гастрит вне обострения. Гипертоническая болезнь II стадии, II степени. Риск 3.
Анамнез. У пациентки по поводу кровянистых выделений из половых путей на фоне 6 лет постменопаузы по месту жительства в октябре 2011 г. выполнена цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки. При гистологическом исследовании в соскобе из полости матки (стекла препаратов консультированы в МНИОИ им. П.А. Герцена) - умеренно дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома. Для дальнейшего обследования и лечения обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.
При комплексном предоперационном дообследовании: умеренно дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома тела матки, с инвазией в миометрий на глубину до 1/3. В ноябре 2012 г. в МНИОИ - лапароскопическая экстирпация матки с придатками, подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия.
С применением биполярной коагуляции легированы маточные трубы с обеих сторон, в области перешейка, собственные связки яичников, круглые и воронко-тазовые связки, с пересечением последних. Из паравизикального пространства выделен ствол пупочной артерии, отсепарован проксимальнее, до уровня отхождения в медиальном направлении маточной артерии, под которой располагаются одноименные вены. На расстоянии 1 см от внутренних подвздошных сосудов, выполнено их раздельное клиппирование танталовыми скрепками.
Цервикальный канал расширен соответственно 8,5 мм расширителями Гегара. В полость матки введен наконечник маточного манипулятора.
Произведено удаление клетчатки и лимфоузлов по ходу общих и наружных подвздошных сосудов и из обтураторных областей. Удаленная клетчатка единым блоком извлечена из брюшной полости раздельно с каждой стороны в герметичных контейнерах.
Отсепарован основной сосудистый пучок матки дистально, мобилизованная матка отсечена от влагалища на уровне сводов, эвакуирована из брюшной полости. Влагалище наглухо ушито отдельными узловыми 8-ми образными швами.
Продолжительность операции 180 минут, кровопотеря минимальная. Во время выполнения экстирпации матки не требовалось выполнения многократных повторных коагуляций на этапе отсепаровки сосудистого пучка и отсечения от влагалища, не использовался аспиратор-ирригатор, обеспечивался максимальный визуальный контроль операционного поля.
Гладкое течение послеоперационного периода. Дренаж удален на 4-е сутки. При плановом гистологическом исследовании - умеренно дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома тела матки, с инвазией в миометрий 4 мм (толщина миометрия 15 мм). Учитывая распространенность опухолевого процесса с небольшой инвазией в миометрий (до 1/3), выполненный объем хирургического вмешательства, несмотря на умеренную степень дифференцировки опухоли, от проведения адъювантной лучевой терапии решено воздержаться. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 6-е сутки после операции.
Таким образом, у пациентки диагностирован рак тела матки I В стадии, выполнен радикальный объем операции лапароскопическим доступом, рекомендовано строгое динамическое наблюдение. Через год после хирургического лечения данных за рецидив заболевания не получено.