Эффективность фемостона в лечении менопаузального синдрома у женщин, получающих кортикостероидную терапию

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФЕМОСТОНА В ЛЕЧЕНИИ МЕНОПАУЗАЛЬНОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН,

ПОЛУЧАЮЩИХ КОРТИКОСТЕРОИДНУЮ ТЕРАПИЮ

А.В. ДРЕВАЛЬ1, Л.А. МАРЧЕНКОВА1, Е.Ю. ПОЛЯКОВА1, И.В. КРЮКОВА1, Р.С. ТИШЕНИНА1,

Н.Д. ГАСПАРЯН2, Д.В. ГРИГОРЬЕВА2, А.В. КОРОЛЕВА2

'МОНИКИим. М.Ф.Владимирского, ШНИИАГ

Изучали эффективность и переносимость фемостошу женщин в перименопаузе, получающих кортикостеро-идную терапию, а также изучали зависимость выраженности менопаузальных симптомов и эффектов фемосто-на от суточной дозы ГКС. Терапия фемостоном была назначена на 6 месяцев в двух исследуемых группах: первую группу составили 19 женщин, находящихся не менее 1 года на постоянной пероральной кортикостероидной терапии, вторую - 17женщин, никогда не получавших ГКС.

Как показало динамическое обследование больных, достоверное уменьшение выраженности климактерических нарушений наблюдалось в течение первого месяца терапии фемостоном в обеих группах, и степень регрессии симптомов не зависела от дозы ГКС, а была пропорциональна их исходной тяжести. Положительная динамика урогенитальных нарушений наблюдалась через 3месяца лечения у больных 1 группы и через 1 месяц - во 2 группе, однако в конце лечения урогенитальныерасстройства были практически полностью купированы у всех больных. На фоне лечения фемостоном у женщин, получающих ГКС, было выявлено существенное понижение уровня холестерина ЛПППи повышение уровня холестерина ЛПВП. Во 2 группе положительной динамики липидограммы обнаружено не было и, кроме того, наблюдалось достоверное повышение уровня триглицеридов. Через 6месяцев терапии в обеих группах было выявлено значительное снижение уровня кальция и щелочной фосфатазы, а также достоверное повышение МПКТв позвоночнике и области Барда, свидетельствующее о замедлении костной резорбции. Переносимость терапии была хорошей.

нов, злокачественные новообразования эстроген-зависимых органов в анамнезе, индекс массы тела >37 кг/м2, рабочее артериальное давление > 160/100 мм. рт. ст.

Первую группу составили 19 женщин в возрасте 45-59 лет, находящихся не менее 1 года на постоянной пероральной кортикостероидной терапии по поводу бронхиальной астмы, кожных заболеваний или системной красной волчанки. В зависимости от средней дозировки получаемых глюкокортикоидных препаратов больные 1-й группы были разделены на две подгруппы: подгруппа 1а - 10 больных, получавших в сутки 2,5-15 мг ГКС в пересчете на преднизо-лон, подгруппа 16-9 женщин, получавших в сутки 20-40 мг ГКС. Во вторую группу вошли 17 женщин в возрасте 4456 лет, никогда не получавших кортикостероидной терапии. Характеристика исследуемых групп представлена в табл. 1.

Все женщины, включенные в исследование, прошли комплексное обследование для исключения противопоказаний к назначению ЗГТ: подробный гинекологический опрос, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, УЗИ органов малого таза влагалищным датчиком, цитологическое исследование мазков по Паниковскому, а также проводилась маммография.

Фемостон получали все женщины 1-й и 2-й групп в течение 6 месяцев по циклической схеме: 14 дней -2 мг эстра-диола и 14 дней - 2 мг эстрадиола +10 мг дидрогестерона. Исследование закончили все больные 1-й группы и 13 больных 2-й группы: 2 женщины прекратили прием препарата из-за аллергической реакции, у одной больной на фоне терапии была выявлена гиперплазия эндометрия и одна пациентка выбыла по причинам, не связанным с исследованием.

Эффективность терапии фемостоном оценивали по динамике климактерических симптомов, урогенитальных нарушений, болевого синдрома в костях, МПКТ и биохимических параметров костного метаболизма и липидного обмена.

Тяжесть климактерических и урогенитальных нарушений, а также интенсивность болевого синдрома в спине оценивали до начала терапии и через 1, 3 и 6 месяцев лечения.

Выраженность климактерического синдрома оценивали с помощью вычисления модифицированного менопаузаль-

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются важней-средств, применяемых для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы, дерматологических, ревматических болезней, системных заболеваний соединительной ткани и других заболеваний. Длительный прием кортикостероидных препаратов приводит к развитию целого ряда метаболических нарушений (изменение жирового обмена, прибавка массы тела, нарушение толерантности к углеводам, артериальная гипертензия), наличие которых часто является препятствием для назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) женщинам в климактерии, получающим ГКС. В то же время назначение эстрогенных препаратов данной категории больных в ряде случаев является необходимым, поскольку за счет уменьшения климактерических симптомов, купирования урогенитальных нарушений и повышения уровня костной массы ЗГТ способна значительно повысить качество жизни [5].

Учитывая отягощенный соматический статус, женщинам, получающим ГКС, предпочтительно назначение препаратов ЗГТ, содержащих в качестве прогестагена производные натурального прогестерона, не обладающие побочной андрогенной, глюкокортикоидной или минералкорти-коидной активностью. К таким препаратам относится фе-мостон производства компании «Солвей Фарма» (Нидерланды), в состав которого входят 17р-эстрадиол и производное прогестерона - дидрогестерон.

Целью нашей работы было сравнение эффективности и переносимости фемостона у женщин в перименопаузе, получающих кортикостероидную терапию, а также изучение зависимости выраженности менопаузальных симптомов и эффектов фемостона от суточной дозы ГКС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследуемые группы формировали из женщин в периоде перименопаузы, имеющих клинические проявления климактерического синдрома и остеопению позвоночника или проксимального отдела бедра. Критериями исключения являлись наличие противопоказаний к назначению эстроге-

ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 2/2003

ного индекса (ММИ) по сумме баллов нейровегетативных, метаболических и психоэмоциональных климактерических симптомов [1].

Тяжесть урогенитальных симптомов эстрогенной недостаточности оценивали по балльной шкале: 0 - отсутствие урогенитальных расстройств; 1 - проявления атрофическо-го вагинита; 2 - то же + уродинамические нарушения (за исключением полного недержания мочи); 3 - то же + полное недержание мочи.

Оценку болевого синдрома в спине также проводили по балльной шкале: 0 - отсутствие болей; 1 - боли в позвоночнике после выраженной физической нагрузки; 2 - боли в позвоночнике при небольшой физической нагрузке и при длительной статической нагрузке; 3 - боли в позвоночнике и других костях скелета при перемене положения тела и в покое; 4 - боли в костях, возникающие при малейшем движении и в покое и нарушающие ночной сон.

МПКТ исследовали методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. МПКТ в поясничном отделе позвоночника (L2-L4) и в проксимальном отделе бедра с детальной оценкой костной плотности в его отдельных зонах (шейка бедра, треугольник Варда и трохантер) определяли на денситометре DPX-1000+ фирмы «Lunar» (США), МПКТ дистального отдела предплечья - на денситометре DTX-200 фирмы «Osteometer» (Дания). МПКТ выражали в виде Т-критерия в процентах и стандартных отклонениях согласно общепринятым критериям ВОЗ (1994 г.). Денси-тометрию проводили до лечения и в динамике через 6 месяцев.

Биохимические параметры костного обмена исследовали до начала терапии и в динамике через 6 месяцев на автоанализаторе «Hitachi 911» (Япония, Германия) с помощью наборов фирмы «F. Hoffman-La Roche» (Франция). В плазме крови натощак определяли уровень общего кальция (норма 2,20-2,74 ммоль/л) и неорганического фосфора (0,65-1,29 ммоль/л), а также активность общей щелочной фосфатазы (80-295 ммоль/л).

Липидный спектр крови исследовали в динамике через 6 месяцев на автоанализаторе «ФП-901» (Финляндия) с использованием наборов фирмы «F. Hoffman-La Roche» (Франция). В плазме крови натощак определяли уровень общего холестерина (норма 1,3-5,2 ммоль/л), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (0,9-2,2 ммоль/ л), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (2,1-3,5 ммоль/л) и тригпицеридов (0,9-2,2 ммоль/л). Коэффициент атерогенности (норма 2,3-3,3) рассчитывали по методике Л.Н. Климова, Н.Т. Никуличевой (1980 г.).

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета Microsoft Statistica 5.0 с использованием методов вариационной статистики. Различия показателей считались статистически значимыми при критерии достоверности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Климактерический синдром. До начала терапии выраженность климактерических нарушений у женщин, получающих ГКС, была существенно ниже по сравнению с группой 2. Между группами 1 и 2 были выявлены различия в значениях ММИ и интенсивности нейровегетативных симптомов, между группами 1а и 2 - только в тяжести психоэмоциональных нарушений, а между группами 16 и 2 - в значениях ММИ, нейровегетативных нарушений и, в частности, в среднесуточном количестве приливов (табл. 1).

Динамика климактерических симптомов при лечении фемостоном была практически идентичной во всех исследуемых группах: достоверное уменьшение выраженности как климактерического синдрома в целом, так и отдельных видов нарушений - нейровегетативных и психоэмоциональных - наблюдалось в течение первого месяца терапии фемо-стоном и степень снижения была пропорциональна исход-

ной тяжести симптомов (рис. 1, 2, 3, 4). Через 6 месяцев у женщин, получавших ГКС, климактерические проявления практически полностью исчезли, приливы были купированы у всех больных. Во 2-й группе в конце лечения сохранялись незначительные вегетососудистые и астеноневро-тические симптомы (4,8±5,4 и 2,8+2,3 балла соответственно) (рис. 1, 2, 4).

Повышение артериального давления до начала лечения отмечалось у 8 больных (42%) в 1 группе и у 5 больных (38%) - во 2 группе. К моменту окончания терапии улучшились показатели артериального давления у 6 больных (32%) 1-й группы и у 3 (23%) 2-й группы. Полученные данные позволяют сделать вывод, что у женщин, находящихся на перо-ральной глюкокортикоиднои терапии и имеющих вследствие этого более высокий риск артериальной гипертензии в менопаузе, назначение фемостона оказывает лучший эффект на показатели артериального давления, чем у женщин, не получающих ГКС.

Урогенитальные нарушения у женщин, находящихся на кортикостероидной терапии, были выражены сильнее, чем у больных в группе 2, однако достоверные различия были выявлены только между группами 16 и 2 (табл. 1).

У больных, получавших ГКС, положительная динамика урогенитальных симптомов наблюдалась через 3 месяца лечения, во 2 группе значительно раньше - через 1 месяц, однако в конце лечения урогенитальные расстройства были практически полностью купированы во всех группах (рис. 5).

Таким образом, у женщин, получающих высокие дозы ГКС, климактерический синдром и, в частности, нейро-вегетативные нарушения выражены в меньшей степени, а урогенитальные симптомы, наоборот, более значительно по сравнению с общей популяцией женщин в перименопаузе. Данный феномен можно объяснить, вероятно, тем, что у женщин, находящихся на постоянной кортикостероидной терапии, вследствие подавления секреции ЛГ и ФСГ, даже в репродуктивном возрасте обнаруживается снижение концентрации эстрадиола и эстрона [10]. Длительность непрерывной кортикостероидной терапии на момент .обследования в группе 1 составила 9,4±8,5 лет, таким образом, эти больные находилась в состоянии эстрогенного дефицита в среднем около 10 лет и, следовательно, имели меньшую выраженность «острых» климактерических симптомов и большую интенсивность урогенитальных.

Как показали результаты исследования, фемостон быстро и эффективно купирует все типы климактерических нерушений у женщин в перименопаузе. Скорость регрессии климактерических и урогенитальных симптомов не зависит от наличия и дозы кортикостероидной терапии, а пропорциональна только исходной тяжести симптомов.

Липидный спектр крови. До начала терапии показатели липидного спектра крови в группах значительно различались (табл. 2). У женщин, находящихся на кортикостеро-идной терапии, все параметры липидограммы были в пределах нормы, а коэффициент атерогенности в группах 1 и 16 был даже ниже средних нормальных значений. Во 2 группе исходно наблюдалось повышение уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП и коэффициента атерогенности, причем уровень двух последних показателей был достоверно выше, чем у женщин, получающих ГКС. Таким образом, ГКС, возможно, предотвращают (замедляют) развитие дис-липидемии у женщин в климактерии, хотя механизм этого феномена до конца не ясен.

На фоне лечения фемостоном у больных групп 1 и 1а было выявлено существенное понижение уровня холестерина ЛПНП и повышение уровня холестерина ЛПВП. Во 2 группе положительной динамики липидограммы обнаружено не было, кроме того, наблюдалось достоверное повышение уровня триглицеридов (табл. 2).

Как известно, лечение препаратами эстрогенов сопровождается снижением уровня холестерина ЛПНП и повы-

Таблица '

Характеристика больных, включенных в исследование

Показатели Возраст, годы Группа 1 (п=19) 51,3±4,5 Группа 1а (п=10) 51,0±5,1 Группа 16 (п=9) 51,7±4,0 Группа 2 (п=17) 51,9±2,8

ИМТ, кг/м; 25,0±3,8 26,5±3,2 23,3±3,9 26,4±3,7

Длительность терапии ГК, годы 9,4±8,5 12,0±10,1 6,6±5,6 -

Средняя стандартизированная доза ГК, мг 16,0±9,5 9,6±5,4 26,1±8,6 _

ММ И, баллы 22,5± 11,8 ## 25,0± 13,8 19,8±9,1 ## 33,7± 12,5

Нейровегетативные климактерические симптомы, баллы 16,9± 12,1# 19,9±13,8 13,5±9,5# 24,2±9,9

Среднее число приливов в сутки 8,4±11,9 12,1 ± 15,3 4,3±4,5## 11,0±5,5

Психоэмоциональные климактерические симптомы, баллы 5,6±2.6 5,1 ± 1,2 # 6,2±3,6 7.1 ±2.3

Урогенитальные симптомы, баллы 0,8±1,1 0,5±0,9 1.2±1,2 # 0,44±0,51

Болевой синдром в костях, баллы 0,4±0,6 0,4±0,7 0,4±0,5 0,4±0,9

# -р<0,05; ## -р<0,01 по сравнению с группой 2

шением уровня холестерина ЛПВП, что способствует уменьшению риска сердечно-сосудистых заболеваний в менопаузе, по некоторым оценкам, на 50% [2, 3 14]. Повышение уровня триглицеридов, которое наблюдалось во 2 группе, также является характерным эффектом терапии эстрогенами, однако это повышение не приводит к увеличению риска сердечно-сосудистой патологии, поскольку оно происходит, вероятнее всего, вследствие увеличения синтеза ли-попротеидов очень низкой плотности [8].

Фемостон содержит в качестве прогестагена дидрогесте-рон, не обладающий андрогенной активностью и, следовательно, не уменьшающий положительного влияния эстра-диола на сердечно-сосудистую систему [13, 15 16]. В связи с этим, по данным литературы, применение фемостона уже после 6 циклов способствует снижению уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП и повышению уровня холестерина ЛПВП [4]. В нашем исследовании аналогичные изменения липидограммы наблюдались только у женщин, получавших низкие дозы ГКС. Больные, находящиеся на высоких дозах кортикостероидных препаратов, несмотря на отсутствие нарушений липидного обмена, «не ответили» на

терапию фемостоном. Отсутствие положительных изменений липидограммы у женщин, не получавших ЗГТ, вероятно, связано с выраженными исходными нарушениями липидного спектра, для коррекции которых требуется более длительное назначение ЗГТ.

Таким образом, терапия фемостоном способствует улучшению показателей ли-пидного спектра крови - повышению уровня холестерина ЛПВП и снижению уровня холестерина ЛПНП в плазме крови, однако кардиопротективный эффект фемосто-на наиболее выражен у женщин, не имеющих нарушений липидного обмена и не получающих высоких доз ГКС.

Интенсивность костных болей на фоне лечения во всех группах существенно не изменилась, что можно объяснить, с одной стороны, незначительной исходной выраженностью болевого синдрома (0,42+0,61 балла в 1 группе и 0,47±0,92 балла во 2 группе), с другой стороны, отсутствием у ЗГТ прямого анальге-тического эффекта.

Биохимические показатели кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма. Исходно у больных группы 1а отмечался более низкий уровень кальция в плазме крови, а в группах 1, 1а и 16 - более высокая концентрация неорганического фосфора в плазме по сравнению с группой 2 (табл. 2). Выявленные биохимические изменения не являются типичными для женщин, получающих кортикостероиды. ГКС на уровне желудочно-кишечного тракта блокируют действие активных метаболитов витамина Б и замедляют всасывание кальция в кишечнике [11], в связи с чем для больных, получающих кортикостероидную терапию, характерна гипо-кальциемия.

Через 6 месяцев терапии фемостоном в группах 1 и 2 было выявлено значительное снижение уровня' кальция и щелочной фосфатазы в плазме крови, в группах 1а и 16 -только уровня щелочной фосфатазы, при этом все показатели оставались в пределах нормальных значений (табл. 2).

Таким образом, терапия фемостоном вызывает сходную динамику показателей кальций-фосфорного обмена как у женщин получающих, так и не получающих ГКС, свидетельствующую о замедлении костной резорбции. Аналогичные биохимические изменения наблюдались у 165 женщин в менопаузе через 6 месяцев лечения фемосто-ном в исследовании О. А. \Ъе1Ьещ с соавт. (1994) [16].

Остеопения. До начала лечения денситометрические показатели у больных, получавших ГКС, были существенно ниже, чем во 2 группе, причем больные группы 1а имели более низкие значения МПКТ в позвоночнике, области Варда и предплечье, а женщины групп 16 и 1 - во всех исследуемых отделах скелета (табл. 3). Перо-ральная кортикостероидная терапия за счет подавления костеобразования и активации костной резорбции способствует быстрому снижению костной массы, в связи с чем у женщин, длительно получающих ГКС, показатели МПКТ существенно ниже, чем в общей популяции женщин, причем тяжесть остеопении прямо пропорциональна дозе ГКС [9].

Через 6 месяцев лечения фемостоном динамика минеральной костной плотности во всех группах была идентичной: наблюдалось достоверное повышение МПКТ в позвоночнике и области Варда, то есть в отделах с преимущественно трабекулярным типом строения, при отсутствии существенных изменений в шейке бедра, тро-хантере и предплечье, представленных в основном кортикальной костью (табл. 3).

Таблица 2

Динамика биохимических показателей через 6 месяцев лечения фемостоном

Показатели Группа 1 Группа 1а Группа 16 Группа 2

Кальций общий в плазме крови, ммоль/л 2,56±0,13 2,45±0,19* 2,61±0,09# 2,48+0,23 2,54±0,15 2,43±0,18 2,44±0,11 2,28±0,07*

Фосфор неорганический в плазме крови, ммоль/л 0,94±0,14## 0,94±0,39 0,93+0,18 # 0,85±0,07 0,94±0,11 ## 0,99±0,50 1,16+0,26 1,16+0,22

Щелочная фосфа-таза, ед/л 195±49 145±47 ** 200+61 138+42 * 191±42 151±52 * 168±22 135±45*

Холестерин обший, ммоль/л 5,2±1,2 5,0±1,2 5,2+0,9 5,0+1,1 5,3±1,4 5,1 ± 1,4 6,1 ± 1,2 5,8±0,9

Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1,9±0,8 2,3±0,6** 1,7+0,7 2,0±0,4 * 2,2±0,9 2,5±0,6 1,3±0,2 1,3±0,2

Холестерин ЛПНП, ммоль/л 2,7±1,0 ## 2,6±1,1* 2,8+0,7 ## 2,5±0,8 ** 2,7±1,3 # 2,6±1,3 4,5±1,2 4,0±0,8

Триглицериды, ммоль/л 1,4±0,4 1,4±0,5 1,4+0,3 1,4±0,5 1.4±0.5 1,3±0,5 1,0±0,3 1,4±0,4*

Коэффициент атерогенности 2,2±1,0 ## 2,0±0,9 2,4±0,9 ## 2.2±0,5 2,0±1,1 ## 1,6±1,0 3,8±1,2 3,7±0,9

* — р<0,05; ** — р<0,01 по сравнению с исходным уровнем

# - р<0,05; ## -р<0,01 по сравнению с группой 2

ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 2/2003

Таблица 3

Динамика МПКТ

Область исследования Группа 1 Группа 1а 1 pVIHFU lä Группа 2

Ц-L, -2,211,2 -1.911.3** -2.1+1,0 # -1,8+1,0 * -2,3± 1,5 * -1,9+1,6 ** -0,812 -0,6±2,0*

Шейка Ведра -1,711,1 ## -1,6±1,2 -1,3+0,8 -1.3+0,7 -2,2+1,2 s# -2,1±1,5 -0,9+1,1 -0.8+1,2

Область Варда -2.2+1,1 1.9±1,1*** -1.9+0.9 # 1,6+О.К « -2 5+1.2 «г -2.111,3 * -1,210.9 -1.0+0,9*

Трохаитер -0,9+1,2 я -0,9+1.1 -0,611,1 -0,511,1 -1,3± 1,2 к -i ,3+1,0 -11.2+1,2 -0.611.1

Д метальный отдел предплечья -1,6+0,6 -I.31Q.9 -1.4±0,5 ätt -1.310.5 -1.6+0.7 ЯП -1.2+1.2 -0,6±1,4 -0,911.3

* -р<0,05; ** -р-<0,001; *** -р<0,0001 по сравнению с исходным уровнем

# -р< 0,05; ## -р<0,01; ### -р<0,001 по сравнению с группой 2

исх. 1 мес. 3 мес. 6 мес.

р<0,001 по сравнению с исходным уровнем

Рис 1.

Динамика МММ(баллы) на фоне терапии фемостоном

группа 1 группа 1а группа 16 группа 2

* р<0,05, ** р<0,001, *** р<0,00001 по сравнению с исходным уровнем

Рис 3.

Динамика среднего числа приливов в сутки на фоне терапии фемостоном

ЦН группа 1 группа 1а группа )п Ж группа!

исх. 1 мес. 3 мес. 6 мес.

р<0,01 по сравнению с исходным уровнем

Рис 4.

Динамика психоастенических климактерических симптомов (баллы) на фоне терапии фемостоном

исх. I мес. 3 мес. 6 мес.

* [КО,01 по сравнению с исходным уровнем

Рис 2.

Динамика нейровегетативных климактерических симптомов (баллы) на фоне терапии фемостоном

группа 1 группа 1а группа 16 группа 2

р<0,05, ** р<0,01 по сравнению с исходным уровнем

Рис 5.

Динамика урогенитальных симптомов (баллы) при лечении фемостоном

Улучшение показателей МПКТ только в трабекулярных костных отделах, вероятно, можно объяснить сравнительно непродолжительным периодом лечения - трабекулярная костная ткань характеризуется более активным метаболизмом по сравнению с кортикальной и поэтому быстрее реагирует на антирезорбтивную терапию. По данным литературы, при применении фемостона в течение 2-х лет наблюдается достоверный прирост плотности кости как в позвоночнике (на 2,5-6,7%), так и в шейке бедра (на 2,5-2,8%) [6, 7]. За счет подавления активности остеокластов и снижения костной резорбции длительное применение ЗГТ позволяет не только повысить костную массу у женщин в климактерии, но и снизить риск возникновения остеопороти-ческих переломов: позвоночника - на 50-80%, шейки бедра

- в среднем на 25% [12].

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали, что пероральная кортикостероидная терапия оказывает отрицательное влияние на уровень костной массы. Лечение фемостоном в течение 6 месяцев способствует повышению МПКТ в трабекулярных костных отделах, причем эффективность фемостона не зависит от исходной выраженности остеопении, наличия и дозы кортикостероидной терапии.

Переносимость терапии

В 1 группе побочные реакции при лечении фемостоном отмечены у 8 пациенток: 5 больных жаловались на нагруба-ние и болезненность молочных желез, у двух женщин появилась небольшая отечность лица и одну больную иногда беспокоили головные боли. Во всех случаях побочные явления были выражены незначительно, не требовали отмены препарата и самостоятельно исчезли через 2-3 месяца терапии.

Во 2 группе осложнения наблюдались у 7 женщин, в том числе у 3 больных фемостон пришлось отменить. В двух случаях прекращение терапии потребовалось из-за развития аллергической реакции на фемостон по типу крапивницы, в третьем случае - вследствие маточного кровотечения, которое возникло на фоне развившейся гиперплазии эндометрия. У остальных больных побочные реакции были выражены незначительно и не требовали прекращения лечения: у 2 женщин отмечались боли в молочных железах, у одной больной - боли в нижней части живота и также у одной пациентки - отечность лица и нижних конечностей.

Таким образом, частота побочных реакций при лечении фемостоном была практически одинаковой в обеих группах, следовательно, прием пероральных кортикостероидов не ухудшает переносимость ЗГТ. Переносимость фемостона можно считать хорошей и сравнимой с переносимостью других двухфазных препаратов. Побочные реакции при лечении фемостоном, как правило, выражены незначительно и в подавляющем большинстве случаев не требуют прекращения терапии.

ВЫВОДЫ

1. У женщин, получающих высокие дозы ГКС, климактерический синдром и, в частности, нейровегетатив-ные нарушения выражены в меньшей степени, а урогени-тальные симптомы, наоборот, более значительно по сравнению с общей популяцией женщин в перименопаузе. Фе-мостон быстро и эффективно купирует все типы климактерических нарушений, причем скорость регрессии климактерических и урогенитальных симптомов не зависит от наличия и дозы кортикостероидной терапии, а пропорциональна только исходной тяжести симптомов.

2. Прием пероральных кортикостероидных препаратов, возможно, предотвращает (замедляет) развитие дислипи-демии у женщин в климактерии. Лечение фемостоном способствует улучшению показателей липидного спектра крови

- повышению уровня холестерина ЛПВП и снижению уровня холестерина ЛПНП в плазме крови.

3. Терапия фемостоном вызывает сходную динамику показателей кальций-фосфорного обмена как у женщин получающих, так и не получающих ГКС - снижение уровня кальция и щелочной фосфатазы в плазме крови, свидетельствующие о замедлении костной резорбции.

4. Пероральная кортикостероидная терапия оказывает отрицательное влияние на уровень костной массы. Лечение фемостоном в течение 6 месяцев способствует повышению МПКТ в костных отделах с преимущественно трабекуляр-ным типом строения - позвоночнике и области Варда, причем эффективность фемостона не зависит от исходной выраженности остеопении, наличия и дозы кортикостероид-ной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балан В.Е., Вихляева Е.М., Зайдиева Я.З. и соавт. Мено-паузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия). М., 1996. 64 с.

2. Barrett - Connor E., Bush T. L. Estrogen and coronary heart disease in women // Journal of the American Medical Association. 1991. V. 265. P. 1861-1867.

3. Bush T. L, Miller-Bass K. Estrogen therapy and cardiovascular disease: do the benefits outweigh the risks? // Clinical Obstetrics and Gynecology. 1991. V.5. P. 889-913.

4. Crook D., Stevenson J.C., Siddle N.C. Dydrogesterone fails to oppose the effects of estrogen on serum li poprotein metabolism // Presented at the Vllth International Congress on the Menopause, Stockholm. Sweden. 1993 (Abstract).

5. Daly E., Gray A., Barlow D. ct al. Measuring the impact of menopausal symptoms on quality of life // British Medical Jornal. 1993. V. 307. P. 836-840.

6. Lees В., Stevenson J.C. The Prevention of Osteoporosis Using Sequential Low-Dose Hormon Replacement Therapy with Estradiol-17(3 and Dydrogesterone // Osteoporosis International. 2001. V. 12. P. 251— 258.

7. Lippuner K., Haenggi W., Birkhaeuser M.H., Jaeger P.H. Prevention of postmenopausal osteoporosis in a comparative study with tibolone, oral estradiol and transdermal estradiol // Wold Congress on Osteoporosis: Amsterdam, 1996. V. 6 (suppl. 1). P. 230 (Abstact).

8. Lobo R.A., Speroff L.International consensus conferens on postmenopausal hormon therapy and the cardiovaskular system // Fertility and Sterility. 1994. V. 61. P. 592-595.

9. Lukert B.P., Raisz L.G. Glucocorticoid-induscd osteoporosis: pathogenesis and management // Ann. Intern. Med. 1990. V. 112. P. 648-651.

10. Montecucco C, Caporali R. et al. Sex hormones and bone metabolism in postmenopausal rheumatoid arthritis patients treated with two different glucocorticoids // J. Rheumatol. 1992. V. 19. P. 18951899.

11. Morris HA, Need A.G., O'Loughlin P.D. et al. Malabsorption of calcium in corticosteroid-indused osteoporosis // Calcif. Tissue Int. 1990. V. 46. P. 305-308.

12. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: Review of the Evidence for Prevention, Diagnosis and Treatment and Cost-Effective Analysis. // Osteoporosis Int. 1998. V.8. (Suppl.4).

13. Siddle N., Jesinger D., Whitehead M. et al. Effect on plasma lipids and lipoproteins of postmenopausal oestrogen therapy with added dydrogesterone // British Journal of Obstetrics and Gynecology. 1990. V. 97. P. 1093-1100.

14. Stampfer M.J., Colditz G.A. Estrogen replacement therapy and coronary heart disease: a quantitative assessroent of the epidemiologic evidens // Preventative Medicine. 1991. V. 20. P. 47-63.

15. Van der Mooren M.J., Demacker P.N.M., Thonas C.M.S. et al. A 2-year study on the beneficial effects of 17fl-estradiol-dydrogesterone therapy on serum lipoproteins and Lp(a) in postmenopausal women: no additional unfavorable effects of dydrogesterone // European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology. 1993. V. 52 P. 117123.

16. Voetberg G.A., Netclenbos J.C, Kenemans P. et al. Estrogen replacement therapy continuously combined with four dosages of dydrogesterone; effect on calcium and li pid metabolism // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1994. V. 79. P. 1465-1469.