СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ ПРОГРАММИРОВАННОЙ САНАЦИОННОЙ РЕЛАПАРОТОМИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR OPERATION OF PROGRAMMED SANATION RELAPAROTOMY IN PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с разлитым перитонитом.
В настоящее время общепринятым методом лечения больных с разлитым перитонитом является оперативный. При выраженных явлениях перитонита у части больных во время первичной операции ставят показания к программированным санационным релапаротомиям. Эти программированные операции проводят до тех пор, пока явления перитонита не стихнут.
Существует способ определения показаний к операции программированной санационной релапаротомии при перитоните, основанный на оценке 5 критериев: причина перитонита, продолжительность заболевания, характер экссудата брюшной полости, характер наложения фибрина на брюшине, выраженность пареза кишечника (Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З., Султанов Ш.А. «Применение алгоритма в определении показаний к повторным операциям при перитоните. - Южно-Российский медицинский журнал. - №3-4. - 2000. - www.medi.ru/doc/68000409.htm). Каждый из этих критериев в зависимости от своего значения выражается определенным количеством баллов, баллы суммируют и в зависимости от суммы баллов ставят или нет показания к повторной операции. Данный способ определения показаний к операции релапаротомии принят нами за прототип изобретения.
Недостатки прототипа заключаются в том, что показания к повторной операции ставятся вероятностно, что может привести к необоснованным повторным операциям. Кроме того, некоторые критерии (количество экссудата в брюшной полости) не могут быть оценены точно. Нередко в силу различных причин пациенты не могут точно ответить на вопрос о продолжительности заболевания.
С целью устранения этих недостатков нами разработан способ определения показаний к операции программированной санационной релапаротомии при перитоните.
Сущность изобретения заключается в том, что при выполнении первой операции при перитоните, необходимо взять посев экссудата брюшной полости на микрофлору. Если в экссудате брюшной полости присутствует 2 и более вида возбудителей, то такому пациенту показано выполнение программированной санационной релапаротомии.
Основным в успехе лечения больного с перитонитом является своевременно выполненное с правильно выбранным объемом оперативное вмешательство. Применение высокоэффективных антимикробных средств также является важным компонентом успеха лечения таких пациентов.
Очевидно, что наличие 2 и более видов возбудителей в экссудате брюшной полости требует назначения многокомпонентной антибактериальной терапии. Но и при моновозбудителе назначают, как правило, многокомпонентную терапию. Оценка адекватности назначенной терапии может быть проведена только через какое-то время. Зачастую при этом время до оценки эффективности назначенного лечения оказывается безвозвратно потерянным для больного. Кроме того, сочетание нескольких возбудителей в экссудате делает плохо прогнозируемым взаимодействие антибактериальных препаратов между собой in vivo. Поэтому у больных с микст-инфекцией необходимо ставить более широкие показания к программированным релапаротомиям. Максимально активная хирургическая тактика в такой ситуации позволяет добавить механическое воздействие на возбудителей к воздействию антибактериальных препаратов.
Для проверки верности предлагаемого способа нами было ретроспективно проанализированы результаты лечения 147 пациентов с распространенным перитонитом. У пациентов с микст-инфекцией в экссудате брюшной полости статистически значимо чаще ставили показания к санационным программированным релапаротомиям. А у тех пациентов с микст-инфекцией в экссудате брюшной полости, которым не ставили показания к программированным операциям, статистически значимо чаще выполняли релапаротомии по требованию. Общеизвестно, что релапаротомии по требованию дают более плохие результаты при сравнении с программированными релапаротомиями.
Способ осуществляют следующим образом: производят лапаротомию, сразу после лапаротомии выполняют посев экссудата брюшной полости на микрофлору, через 24 часа оценивают результаты посева и при обнаружении в экссудате брюшной полости 2 и более вида возбудителей ставят показания к программированной санационной релапаротомии, которую выполняют через 48 часов после первичной операции.
12
9
Пример: Больной К., 56 лет поступил в экстренном порядке в ГКБ №1 с выраженными болями в животе. Из анамнеза - заболел около 2 суток назад. При поступлении общее состояние тяжелое. В легких везикулярное дыхание. ЧД=24 в 1 минуту. АД=90/60 мм рт ст.Пульс 112 в 1 минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации напряжен и резко болезненен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Общий анализ крови: гемоглобин 122 г/л, эритроциты - 4,93⋅10/л, лейкоциты 18,72⋅10/л. Диагноз - Перитонит неясной этиологии. Показано оперативное лечение. Операция начата через 4 часа от момента поступления в стационар после предоперационной подготовки. Верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости около 300 мл гнойного выпота. Экссудат брюшной полости взят на посев. Диагностирована перфорация тонкой кишки в 60 см от связки Трейтца. Интраоперационный диагноз: Перфорация тонкой кишки. Распространенный гнойный перитонит. Больному выполнена операция - ушивание перфорационного отверстия, брюшная полость санирована растворами антисептиков и дренирована 4 трубчатыми дренажами в типичных точках. Через 24 часа оценен результат посева экссудата брюшной полости - отмечен рост 3 видов возбудителей. Выставлены показания к программированной санационной релапаротомии. Через 48 часов больной взят на повторную операцию. Выполнена санация и редренирование брюшной полости. Швы на стенке кишки состоятельны. Послеоперационный период протекал тяжело. Выздоровление.
Данный способ определения показаний к операции программированной санационной релапаротомии при перитоните применен нами у 3 больных.
Таким образом, посредством предлагаемого способа определения показаний к операции программированной санационной релапаротомии при перитоните возможно увеличить точность постановки показаний к повторным операциям у этого тяжелого контингента больных. Все это приведет к сокращению количества релапаротомий по требованию и, как следствие, улучшит результаты лечения и снизит экономические затраты на лечение больных с разлитым перитонитом.