СПОСОБ ПЛАСТИКИ КОРНЯ АОРТЫ ПРИ РАСШИРЕНИИ ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
METHOD FOR REPAIR OF AORTIC ROOT WITH EXPANSION OF FIBROUS RING OF AORTIC VALVE

Изобретение относится к сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способам хирургического лечения пороков аортального клапана и аневризм корня аорты, конкретно - к способам пластики аортального клапана и корня аорты.
Различные заболевания приводят к дилатации фиброзного кольца аортального клапана и корня аорты. К ним относятся синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, кистозный медионекроз аорты (синдром Эрдхейма), другие врожденные аномалии, аутоиммунные и некоторые инфекционные заболевания (сифилис). Следствием дилатации фиброзного кольца аортального клапана и корня аорты является развитие аортальной недостаточности, приводящей к ремоделированию левого желудочка, развитию хронической сердечной недостаточности. Причиной развития острой аортальной недостаточности является диссекция аорты, сопровождающаяся либо дилатацией синотубулярной зоны, либо отслойкой комиссур, ведущими к нарушению коаптации створок. Дилатация корня аорты обусловливает риск развития диссекции аорты, которая встречается с частотой 0,01%. Распространенность значимой недостаточности аортального клапана составляет: 0,5-2% среди пациентов с заболеваниями сердечно -сосудистой системы. Выраженные формы синдрома Марфана составляют от 1 до 4 случаев на 100000 населения.
Указанные заболевания неизлечимы медикаментозными средствами.
Оперативное лечение позволяет в ряде случаев радикально ликвидировать аортальную недостаточность и устранить аневризму корня аорты. Однако оперативное лечение сопряжено со значительными техническими сложностями. По этой причине, несмотря на распространенность патологии, реконструктивные операции на аортальном клапане выполняются далеко не во всех хирургических центрах в Российской Федерации и за рубежом.
В 2012 г. в России было выполнено всего 96 операций реконструкции аортального клапана. Надкоронарная резекция аорты с пластикой аортального клапана выполнялась в 30 случаях, а протезирование восходящей аорты с реконструкцией аортального клапана в 25 случаях [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. - С. 56, 138].
По данным литературы дилатация фиброзного кольца аортального клапана представляет собой комплексную проблему - либо расширение корня аорты (аннулоаортальная эктазия), либо всей восходящей аорты при синдроме Марфана. Собственно клапанная патология в виде провисания створок почти всегда вторична. При этом техника хирургических вмешательств направлена на устранение всей патологии в целом, а не только на уменьшение длины фиброзного кольца. Для пожилых пациентов без тяжелого дегенеративного поражения стенки аорты типа синдромов Марфана и Элерса-Данлоса, при наличии нормального размера фиброзного кольца аортального клапана целесообразно выполнение упрощенных синус-редуцирующих процедур в сочетании с супракомиссуральным протезированием аорты (операции типа Wolfe). Такой подход считается вполне достаточным при остром расслоении аорты типа А. У пациентов с дилатированным кольцом, аневризмой, распространяющейся проксимально до синусов, с расширением сино-тубулярного соединения (бочкообразная форма корня аорты) требуется протезирование корня аорты и реимплантация аортального клапана - операция типа David-1. Пациентов с дилатированным фиброзным кольцом, но нормальным синотубулярным соединением целесообразно оперировать простыми методиками, такими как редуцирующие кольцо, пластика или усиление кольца. В случае существенного расширения синусов могут быть добавлены синус - редуцирующая пластика или ремоделирование типа операции Yacoub. Пациентам с нормальным фиброзным кольцом аортального клапана, но с существенным расширением синусов Вальсальвы и синотубулярного соединения (воронкообразная форма корня аорты) показано выполнение операции ремоделирования типа операции Yacoub.
Сужение кольца аортального клапана осуществляется:
1. Пликацией фиброзного кольца П-образными швами на прокладках в зоне комиссур изнутри;
2. Сбариванием фиброзного кольца аортального клапана на наружной тефлоновой полоске в проекции некоронарной створки (методы David-3, El Khoury), либо циркулярно (метод Hopkins).
Известными методами пластики корня аорты при дилатации фиброзного кольца аортального клапана являются варианты операции реимплантации аортального клапана в трубчатый протез (операции David-1; David-4; David-5); методики ремоделирования корня аорты с укреплением фиброзного кольца тефлоновой полоской (методики David-3, Hopkins-1); методика укрепления фиброзного кольца тефлоновой полоской (метод El Khoury).
Методика David-1 представляет собой классическую реимплантацию аортального клапана внутрь дакронового протеза. Для этого выполняется резекция корня аорты с оставлением устьев коронарных артерий на площадках и створок клапана на комиссурах с участком стенки синусов шириной 4-5 мм. Дакроновый протез подшивается к основанию корня аорты швами на прокладках, швы накладываются ниже створок аортального клапана таким образом, чтобы они проходили через фиброзный скелет основания выходного отдела левого желудочка (псевдо-кольцо). Комиссуры клапана подшивают внутрь дакроновой трубки таким образом, чтобы достичь коаптации створок. Операцию заканчивают подшиванием коронарных площадок к неосинусам и наложением дистального анастомоза.
Особенностями операции реимплантации David-1 является цилиндрическая реконструкция, реимплантация устьев коронарных артерий и максимальная стабилизация основания корня аорты (кольца) [David Т.Е., Feindel СМ. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol. 103. - P. 617-621.].
Методики David-4 и David-5 помимо реконструкции корня аорты, описанной выше, включают в себя восстановление синотубулярного соединения для обеспечения нормальной коаптации аортальных створок. Согласно методике David-4 выбирается дакроновый протез на 4 мм больше необходимого и путем его циркулярной пликации создается синотубулярный гребень. В технике реимплантации David-5 применяется дакроновый протез даже на 8 мм больше необходимого, за счет чего формируются синтетические псевдосинусы [Miller D.C. Valve-sparing aortic root replacement in patients with Marfan syndrome. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2003. - Vol. 125. - P. 773-778. De Oliveira N.C., David Т.Е., Ivanov J., Armstrong S., Eriksson M.J., Rakowski H. Results of surgery for aortic root aneurysm in patients with Marfan syndrome. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 125. - P. 796-798].
Альтернативным подходом к реконструкции корня аорты у пациентов без дилатации фиброзного кольца аортального клапана является методика ремоделирования, когда аортальный клапан восстанавливается путем реконструкции и протезирования всех синусов Вальсальвы, устья коронарных артерий реимплантируются в протез на площадках. Данная методика именуется David-2. Если дополнительно фиброзное кольцо аортального клапана редуцируется (укрепляется) по методике, аналогичной той, что позднее описана El Khoury, то такая операция именуется David-3. Хронологически операция David-3 предложена раньше (1996 г.), чем изолированный метод El Khoury (2000 г.) [David Т.Е. Remodeling of the aortic root and preservation of the native aortic valve. OTCTS. - 1996. - Vol. 1. - P. 44-56]. Richard A. Hopkins предложил свой метод реконструкции корня аорты, при котором все синусы иссекают и замещают протезом, выкроенным по типу трехлепестковой короны, с реимплантацией устьев коронарных артерий (подобно методам Yacoub или David-2). Основание корня аорты укрепляется циркулярным швом, наложенным ниже створок на тефлоновой полоске, это предотвращает расширение корня аорты в последующем, и поэтому методика применима к больным с врожденным дефектом соединительной ткани, таким как синдром Марфана. По этой методике синотубулярное соединение ремоделируется до идеальных размеров, т.е. на 15% меньше диаметра аортального кольца, путем подбора дакронового протеза, меньшего по диаметру, чем аортальное кольцо, синусы слегка выбухают наружу, что достигается более высокими вырезами на протезе, в которые подвешиваются комиссуры клапана. Вырезы на протезе должны быть узкими, чтобы подчеркнуть место синтобулярного перехода, затем тефлоновой полоской производится сужение этого места. Путем сужения синотубулярного перехода сохраняются функциональные потоки, которые предотвращают контакт створок клапана с дакроновым протезом. Эта реконструкция охватывает все компоненты корня аорты, сохраняя нативные створки аортального клапана [R.A. Hopkins Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. - 2003. - Vol. 24. - P. 886-897].
Методика редукции фиброзного кольца аортального клапана по методу El Khoury была предложена автором для уменьшения дилатированного фиброзного кольца при выполнении синус-редуцирующих процедур типа David-2 и Yacoub (методика David в таком варианте некоторыми авторами именуется как David-3). Суть метода состоит в том, что П-образными швами на прокладках, изнутри наружу в горизонтальной плоскости, ниже створок аортального клапана обшивается выходной тракт левого желудочка, в основном в проекции некоронарной створки. Снаружи эти швы выкалываются через полоску из политетрафторэтилена. При завязывании швов происходит редукция фиброзного кольца. В случае нарушения при этом геометрии корня аорты, автор рекомендует выполнять комиссуропластику в области аортальной комиссуры между правой и левой коронарными створками аортального клапана [El Khoury G.A., Underwood M.J., Glineur D., Derouck D., Dion R.A. Reconstruction of the ascending aorta and aortic root: experience in 45 consecutive patients. // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol. 70 (4). - P. 1246-1250].
Из уровня техники не выявлен прототип данного изобретения.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в разработке оптимального способа реконструкции корня аорты для ликвидации его патологического расширения и эффективном восстановлении замыкательной функции аортального клапана.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе пластики корня аорты при расширении фиброзного кольца аортального клапана, характеризующемся тем, что предварительно определяют возможный объем реконструкции корня аорты путем расчетов диаметра фиброзного кольца аортального клапана, синусов Вальсальвы, синотубулярного сочленения, оценивают результаты расчетов объема реконструкции корня аорты, после чего выполняют в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии пластику корня аорты, при этом поперечно пересекают восходящую аорту немного выше синотубулярного сочленения, но не ближе 1 см от устьев коронарных артерий, продольно рассекают стенку аорты по комиссуре между левой коронарной и некоронарной створками от края поперечного разреза аорты до основания передней створки митрального клапана, выворачивают рассеченную стенку аорты наружу и после этого производят восстановление ее целостности путем наложения П-образного шва снаружи аорты на уровне верхнего края створок аортального клапана таким образом, чтобы створки ровно сопоставились, а продольный разрез аорты ушивают непрерывным двухрядным швом - первый ряд П-образный, второй ряд обвивной, далее продольно рассекают стенку аорты по комиссуре между левой и правой коронарными створками от края поперечного разреза аорты до мышечной части межжелудочковой перегородки, также выворачивают стенку аорты наружу и после этого производят восстановление ее целостности путем наложения П-образного шва снаружи аорты на уровне верхнего края створок аортального клапана таким образом, чтобы створки ровно сопоставились, а продольный разрез аорты ушивают непрерывным двухрядным швом - первый ряд П-образный, второй ряд обвивной, далее продольно рассекают стенку аорты по комиссуре между правой и некоронарной створками от края поперечного разреза аорты до мембранозной части межжелудочковой перегородки, выворачивают стенку аорты наружу и после этого производят ее восстановление аналогичным способом, при этом для укрепления фиброзного кольца аортального клапана накладывают циркулярный шов на область выходного тракта левого желудочка; дополнительно снаружи аорты, на уровне вершин комиссур, проводят толстую лигатуру, затягиванием которой регулируют степень сближения комиссур на работающем сердце под контролем транспищеводной эхокардиографии, подтверждающей получение расчетного объема реконструкции корня аорты и адекватную коаптацию створок, после чего лигатуру завязывают.
В отличие от известных из уровня техники способов реконструкции корня аорты предложенный способ является технически более простым и менее травматичным. Простота способа обусловливает высокую скорость выполнения и меньшее время пережатия аорты. Кроме того, предложенный способ сокращает затраты на операцию, поскольку исключает использование сосудистого протеза, а также исключает контакт створок аортального клапана с синтетической тканью протеза. Отсутствие необходимости реимплантаци устьев коронарных артерий определяет низкий риск коронарных событий. Предложенный способ позволяет осуществить одновременно редукцию всех элементов корня аорты - фиброзного кольца аортального клапана, синусов и синотубулярной зоны и в ряде случаев может быть предложен в качестве альтернативы операций David-1, David-4, David-5. Перспективно использование способа при диссекции аорты, так как происходит надежная фиксация отслоенной интимы тремя продольными и одним поперечным швами. Предложенный способ предусматривает большое количество регулировок взаиморасположения элементов корня аорты, что позволяет с высокой долей вероятности устранять аортальную недостаточность. В результате данной пластики существенно увеличивается ширина зоны коаптации створок аортального клапана, что обусловливает запас прочности клапана. Система швов формирует силовую конструкцию, препятствующую дилатации корня аорты в отдаленные сроки после операции. Появляется возможность рассечения и восстановления целостности комиссур аортального клапана при осуществлении различных внутрисердечных доступов (при этом пластика комиссуры является вторичной).
Предлагаемое изобретение поясняется чертежами,
где
на фиг. 1  представлена схема развертки корня аорты;
на фиг. 2 - схема развертки корня аорты с зонами коаптации до пластики (а) и после пластики (б); линии разреза по комиссурам (1, 4, 7); линии сгиба стенки аорты при формировании складок (2, 3, 5, 6, 8, 9); ширина складок стенки аорты (в, г, д, е, ж, з)
на фиг. 3 представлена фотография, демонстрирующая способ наложения нити - держалки на створки аортального клапана.
на фиг. 4 представлена фотография, демонстрирующая рассечение стенки аорты от края поперечного разреза до вершины комиссуры между некоронарной и левой коронарной створками аортального клапана.
на фиг. 5 представлена фотография, демонстрирующая разрез стенки аорты от края поперечного разреза до основания передней створки митрального клапана между некоронарной и левой коронарной створками аортального клапана.
на фиг. 6 представлена фотография, демонстрирующая формирование складки стенки аорты в зоне комиссуры между некоронарной и левой коронарными створками аортального клапана. Нить держалка натянута вдоль линии смыкания прилежащих створок аортального клапана. Наложен «П»-образный шов на уровне их верхнего края.
на фиг. 7 представлена фотография, демонстрирующая итоговый вид сформированной складки стенки аорты в зоне комиссуры между некоронарной и левой коронарной створками аортального клапана после наложения двухрядного шва.
на фиг. 8 представлена фотография, демонстрирующая итоговый вид сформированных складок стенки аорты в зоне комиссур между некоронарной и левой коронарными створками, между правой и левой коронарными створками.
на фиг. 9 представлена фотография, демонстрирующая итоговый вид корня аорты после пластики всех трех комиссур
на фиг. 10 представлена фотография, демонстрирующая водяную пробу после пластики корня аорты. Виден уровень жидкости в полости корня аорты, что подтверждает состоятельность аортального клапана.
на фиг. 11 представлена схема укрепляющего шва на выходном тракте левого желудочка (ПКА - правая коронарная артерия; ЛКА - левая коронарная артерия).
на фиг. 12 представлена схема вариантов пластики корня аорты (симметричная и асимметричная пластика)
на фиг. 13 представлена фотография, демонстрирующая размер корня аорты до пластики (а) и полученный размер после пластики (б).
на фиг. 14 представлена схема поперечного сечения корня аорты после симметричной пластики с обозначением ширины складок «X».
на фиг. 15 представлена схема наложения «П»-образного шва на уровне верхнего края створок, где (а) - ширина складки стенки аорты, образующаяся после затягивания шва; (с) - длина свободного края прилежащих створок аортального клапана, захватываемая в шов.
на фиг. 16 - схема методики сближения комиссур аортального клапана.
Способ осуществляют следующим образом:
6X:2X=3:1.
π:1=3,14:1.
Предварительно по данным дооперационного обследования, таким как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты с контрастированием, эхокардиография, оценивают состояние створок аортального клапана, наличие их пролапса, определяют диаметр фиброзного кольца аортального клапана, диаметр аорты на уровне синусов и синотубулярной зоны. Проводят предварительный расчет пластики, расчитывают минимально допустимые размеры корня аорты и ориентируются на них при выполнении всех ушиваний и стягиваний (индивидуально определяют допустимую ширину складок стенки аорты, допустимую степень затягивания лигатуры). Степень коррекции может быть меньше, но никак не больше расчетных "критических" размеров. При этом следует иметь в виду общие принципы описываемой пластики корня аорты. При пластике всех 3-х комиссур происходит симметричное укорочение свободного края всех створок, а зона их смыкания будет располагаться по радиусам окружности корня аорты (Фиг. 14). Если ширина каждой складки одинакова и равна «X», то радиус окружности (половина длины свободного края каждой створки или расстояние от Аранциева узелка до стенки аорты) при пластике всех трех комиссур уменьшается на «X», соответственно диаметр уменьшается на 2Х. При этом длина окружности корня аорты уменьшится на 6Х (3 складки по комиссурам, по 2Х в каждой). Таким образом соотношение степеней уменьшения длины окружности Ао и длины свободного края створки при пластике составляет  Однако, исходя из известной из уровня техники формулы длины окружности L=2πr=πD, где L - длина окружности, π - число "пи" - математическая константа, r - радиус окружности, D - диаметр окружности, соотношение длины окружности и диаметра составляет  То есть уменьшение длины свободного края створок аортального клапана при пликации комиссур будет происходить в большей степени (на X), чем уменьшение диаметра окружности (на 0,96 X). Представленные соотношения свидетельствуют, что при выполнении описываемой пликации комиссур аортального клапана происходит укорочение свободного края створок относительно диаметра окружности на 4% в том случае, если длина свободного края створки аортального клапана, захватываемая в складку, равна ширине складки. При этом степень укорочения можно произвольно варьировать. Фиг. 15 - длина свободного края створки аортального клапана, захватываемая в складку, может быть как равна ширине складки (а=с), так и превышать ее (с>а) в зависимости от степени удлинения и пролапса створок.
Дозированное затягивание лигатуры в области вершин комиссур приводит к их сближению и соответственно к дозированному сближению створок аортального клапана до ликвидации возможной аортальной недостаточности и создания запаса прочности. Таким образом, описываемая пластика корня аорты позволяет ликвидировать аортальную недостаточность, связанную с пролапсом створок аортального клапана, дефицитом их ткани, а также сочетанием указанных состояний.
0
3
Исходно известен диаметр фиброзного кольца аортального клапана, синусов и синотубулярной зоны. По формуле длины окружности L=2×π×r=π×D рассчитывают исходную длину окружности поперечного сечения корня аорты на каждом уровне (фиброзное кольцо, синусы, синотубулярная зона) - L. Далее рассчитывают длину окружности поперечного сечения корня аорты на каждом уровне (фиг. 1 и 2), получающуюся после пластики 3-х комиссур - L по формуле:
3
0
L=L-(в+з)-(г+д)-(е+ж),
где:
"в", "г", "д", "е", "ж", "з" - ширина соответствующих участков стенки аорты, которые выворачивают наружу при выполнении пластики (Фиг. 2).
3
Зная получающуюся длину окружности поперечного сечения корня аорты на каждом уровне после пластики 3 комиссур, рассчитываем получающийся диаметр окружности поперечного сечения корня аорты на каждом уровне после пластики 3 комиссур, соответственно D, по формуле: D=L/π (преобразованная формула длины окружности). Таким образом:
3
3
0
D=L/π=(L-(в+з)-(г+д)-(е+ж))/π
3
Зная диаметр поперечного сечения корня аорты на каждом уровне после пластики 3 комиссур, рассчитываем площадь поперечного сечения корня аорты на каждом уровне после пластики 3 комиссур, соответственно S по известной из уровня техники формуле площади круга:
2
2
S=π×r=(π/4)×D
Таким образом:
2
2
2
2
2
3
Из уровня техники известно, что индекс площади отверстия клапана аорты должен составлять более 0,85 см площади просвета аортального клапана на 1 м поверхности тела. Индекс меньше 0,85 см/м является признаком аортального стеноза [Н. Baumgartner, J. Hung, J. Bermejo, J.B. Chambers, A. Evangelista, B.P. Griffin, B. lung, CM. Otto, P.A. Pellikka, M. Quinones. Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice. // Journal of the American Society of Echocardiography. - Vol. 22. - Issue 1 (January 2009). - P. 1-23.]. Соответственно перед операцией измеряются вес (кг) и рост (см) пациента, по известной из уровня техники формуле рассчитывается площадь поверхности тела пациента (Body Surface Area - BSA) BSA(м)=√((рост×вес)/3600). Значение площади поверхности тела пациента умножается на значение указанного выше минимального индекса площади отверстия клапана аорты, получается минимально-достаточная площадь отверстия аортального клапана для данного пациента. Сопоставляя значения минимально-достаточной площади отверстия аортального клапана для данного пациента и получающиеся при различной степени пластики значения площади поперечного сечения корня аорты S на разных уровнях хирург определяет, насколько допустимо выполнение описываемой пластики у данного пациента. Значение площади поперечного сечения корня аорты после пластики на всех уровнях должно быть больше рассчитанной минимально-достаточной площади отверстия аортального клапана для данного пациента. При этом следует учитывать уменьшение диаметра корня аорты при затягивании наружной лигатуры для сближения комиссур аортального клапана.
Пациента вводят в наркоз по стандартной методике. Обрабатывают и накрывают операционное поле. Выполняют разрез кожи, подкожной жировой клетчатки. Параллельно выполняют транспищеводное эхокардиографическое исследование, оценивают наличие аортальной недостаточности, ширину фиброзного кольца аортального клапана, синусов и синотубулярной зоны, состояние створок аортального клапана.
Производят продольную стернотомию. Осуществляют гемостаз, устанавливают ранорасширитель. Т-образным разрезом вскрывают перикард. Параллельно вводят гепарин в дозе 300 Ед/кг. Края перикарда фиксируют лигатурами - держалками. Далее выполняют подключение аппарата искусственного кровообращения. Схема его подключения может быть вариабельной в зависимости от клинической ситуации (наличие и протяженность аневризмы восходящей аорты, распространенность диссекции аорты) и не имеет принципиального значения. В стандартной ситуации выполняют наложение кисетных швов на восходящую аорту вблизи устья брахиоцефального ствола, на ушко правого предсердия. Вскрывают аорту в центре кисета, устанавливают аортальную канюлю аппарата искусственного кровообращения, заполняют и подсоединяют к магистрали. Аналогичным образом устанавливают двухступенчатую венозную канюлю в правое предсердие. Накладывают кисетный шов на стенку правого предсердия между нижней полой веной и ушком правого предсердия. Предсердие вскрывают в центре кисета, устанавливают ретроградную кардиоплегическую канюлю в коронарный синус. Начинают искусственное кровообращение. Накладывают последний кисет на правую верхнюю легочную вену. Частично, насколько это возможно на работающем сердце, выделяют корень аорты. Восходящий отдел аорты отделяют от легочного ствола. Аорту пережимают. Устанавливают левый дренаж через кисет на правой верхней легочной вене (дренаж проводят через левое предсердие в левый желудочек). Левым дренажем сердце опустошается. Проводят сеанс ретроградной кровяной кардиоплегии. Пересекают восходящую аорту немного выше синотубулярной зоны, но не ближе 1 см от устьев коронарных артерий. Проводят ревизию корня аорты - определяют сохранность створок аортального клапана, расположение устьев коронарных артерий, симметричность расположения створок, комиссур, синусов, наличие пролапса створок, оценивают диаметр фиброзного кольца, синусов и синотубулярной зоны. При наличии условий для выполнения пластики далее накладывают нить-держалку: нитью пролен 7/0 П-образно прошивают основания Аранциевых узелков всех 3-х створок аортального клапана. При подтягивании нити происходит правильное сопоставление створок так, как они должны находиться при нормальном смыкании (Фиг. 3). При этом выявляют зоны пролапса створок. На этом этапе принимают решение о характере реконструкции, необходимом для восстановления замыкательной функции аортального клапана. Окончательно выделяют корень аорты настолько, чтобы приустьевые отделы коронарных артерий можно было обойти инструментом.
Нить-держалку натягивают вдоль линии смыкания левой коронарной и некоронарной створок. Рассекают в продольном направлении стенку аорты над комиссурой между левой коронарной и некоронарной створками аортального клапана. Разрез доводят до вершины комиссуры. Ассистент пинцетом раздвигает некоронарную и левую коронарную створки аортального клапана в стороны (Фиг. 4). Оператор рассекает комиссуру строго посередине так, чтобы не повредить створки. Далее разрез в проксимальном направлении доводят до основания передней створки митрального клапана (Фиг. 5). Нить-держалка все время находится в натянутом положении. Стенки аорты выворачивают наружу (таким образом уменьшают диаметр фиброзного кольца, синотубулярной зоны и редуцируются синусы Вальсальвы, укорачивают свободные края прилежащих створок) и располагают так, чтобы створки аортального клапана были ровно сопоставлены и плотно смыкались. Стенки аорты фиксируют в выбранном положении. Накладывают П-образный шов нитью Prolene 4/0 (или аналогичной) таким образом, что оба вкола-выкола производятся в области верхнего края створок (Фиг. 6). Завязывают и затягивают один шов. Повторно подтягивают держалку, оценивают сопоставление створок. Если оно признается удовлетворительными, П-образный шов завязывают окончательно. Продольный разрез стенки аорты ушивают двухрядным обвивным швом нитью Prolene 4/0 с длиной иглы не менее 17 мм (или аналогичной) (Фиг. 7). Далее натягивают нить-держалку вдоль линии смыкания правой и левой коронарных створок. Рассекают в продольном направлении стенку аорты над комиссурой между левой коронарной и правой коронарной створками аортального клапана. Разрез доводят до вершины комиссуры, правая и левая коронарные створки аортального клапана разводят в стороны, комиссуру рассекают строго посередине так, чтобы не повредить створки. Далее разрез в проксимальном направлении доводят до мышечной части межжелудочковой перегородки. Нить-держалка все время остается в натянутом состоянии. Стенки аорты выворачивают наружу и располагают так, чтобы створки аортального клапана были ровно сопоставлены и плотно смыкались. Стенки аорты фиксируют в выбранном положении. Накладывают П-образный шов нитью Prolene 4/0 (или аналогичной) таким образом, что оба вкола-выкола производятся в области верхнего края створок. Завязывают и затягивают один шов. Повторно подтягивают держалку, оценивают сопоставление створок, соотношение высоты соседних комиссур. Если указанные параметры признают удовлетворительными, П-образный шов завязывают окончательно. Продольный разрез стенки аорты ушивают двухрядным обвивным швом нитью Prolene 4/0 с длиной иглы не менее 17 мм (или аналогичной) (Фиг. 8). Далее нить-держалку натягивают вдоль линии смыкания некоронарной и правой коронарной створок. Рассекают в продольном направлении стенку аорты над комиссурой между некоронарной и правой коронарной створками аортального клапана. Разрез доводят до вершины комиссуры, правую и некоронарную створки аортального клапана разводят в стороны, комиссуру рассекают строго посередине так, чтобы не повредить створки. Далее разрез в проксимальном направлении доводят до мембранозной части межжелудочковой перегородки. Нить-держалка все время остается в натянутом положении. Стенки аорты выворачивают наружу и располагают так, чтобы створки аортального клапана были ровно сопоставлены и плотно смыкались. Стенки аорты фиксируют в выбранном положении. Накладывают П-образный шов нитью Prolene 4/0 (или аналогичной) таким образом, что оба вкола-выкола производят в области верхнего края створок. Завязывают и затягивают один шов. Повторно подтягивают держалку, оценивают сопоставление створок, соотношение высоты соседних комиссур, оценивают диаметр фиброзного кольца. Если указанные параметры признаются удовлетворительными, "П"-образный шов завязывают окончательно. Продольный разрез стенки аорты ушивают двухрядным обвивным швом нитью Prolene 4/0 с длиной иглы не менее 17 мм (или аналогичной) (Фиг. 9). Проводят водяную пробу (Фиг. 10). Оценивают состоятельность клапана, сопоставление створок, высоту комиссур, высоту зоны смыкания створок, измеряют диаметр фиброзного кольца. Если указанные параметры признаются удовлетворительными, пластику завершают.
У тех пациентов, у которых имеется врожденный дефект соединительной ткани, необходимо укрепление фиброзного кольца аортального клапана, которое достигается путем наложения циркулярного шва на выходной тракт левого желудочка. Шов накладывают немного ниже фиброзного кольца аортального клапана в горизонтальной плоскости с формированием так называемого "псевдокольца". Вокруг приустьевых отделов коронарных артерий проводят обтяжки. Нить-держалку со створок аортального клапана снимают. Выходной тракт левого желудочка прошивают по периметру одиночными П-образными швами нитью Premicron 2/0 с прокладками (или аналогичным шовным материалом с маленькими прокладками) изнутри кнаружи. Створки аортального клапана при этом отводятся инструментом. Нити раскладываются на специальные держатели или фиксируются зажимами к операционному белью. Расстояние между соседними швам должно быть не более ширины шва. При этом следует накладывать швы таким образом, чтобы одна из прокладок располагалась строго под устьем каждой из коронарных артерий. Соответственно выколы нитей указанного шва осуществляются справа и слева от коронарной артерии, которая отводится путем подтягивания обтяжки. При наложении П-образных швов в области продольных комиссуральных швов, выкол осуществляется через линию комиссурального шва так, чтобы при затягивании П-образных швов оба шва были надежно связаны между собой. После того, как весь выходной тракт левого желудочка обшит, на нити соседних швов попарно надеваются прокладки и нити связываются между собой (Фиг. 11). Нити швов, расположенных под коронарными артериями связываются с нитями прилежащих швов без прокладок во избежание сдавления артерий. Кроме того, усилие при затягивании этих швов должно быть невелико во избежание прорезания стенки аорты. Усилие при затягивании швов с прокладками также должно быть невелико во избежание гофрирования и сужения выходного тракта левого желудочка (цель шва - препятствие для расширения фиброзного кольца аортального клапана в будущем). Таким образом, на выходном тракте левого желудочка получают непрерывный П-образный циркулярный шов на прокладках, прочно связанный с комиссуральными швами, которые в свою очередь прочно связаны с циркулярным швом над синотубулярной зоной (накладывают при создании реанастомоза с восходящей аортой). Такая система из 5 швов создает прочный каркас для корня аорты, препятствующий его расширению в дальнейшем и рецидиву аортальной недостаточности.
Если имеется подозрение на возможный дефицит свободного края створок, то в области верхнего края каждого продольного шва аорты (на уровне вершин комиссур) накладывают по 2 шва с прокладками таким образом, чтобы при проведении вокруг корня аорты лигатуры (тесьмы) прокладки служили ограничителями и препятствовали соскальзыванию лигатуры (тесьмы) из указанной зоны (Фиг. 16). Швы с ограничительными прокладками должны быть наложены таким образом, чтобы проведенная между ними лигатура не могла сдавить коронарные артерии. Между ограничительными прокладками вокруг корня аорты проводят толстую лигатуру. После снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности выполняют транспищеводную эхокардиографию и оценивают функцию аортального клапана. При наличии аортальной недостаточности описанную лигатуру под эхокардиографическим контролем медленно затягивают, что приводит к сближению комиссур и створок аортального клапана. Лигатуру затягивают до ликвидации аортальной недостаточности плюс еще немного для создания запаса прочности. В таком положении лигатуру завязывают. Упомянутая лигатура должна быть достаточно толстой, чтобы не вызвать прорезание тканей. Ее можно изготовить путем плетения из стерильного шовного материала непосредственно перед операцией (например, сплетенные 6 нитей Premicron 2/0).
Перед восстановлением целостности восходящей аорты, все швы на корне аорты проклеивают хирургическим клеем Bio Glue (или аналогичным) с целью герметизации.
Варианты пластики: При формировании неокомиссуры, с каждой стороны от продольного разреза аорты можно захватывать как одинаковое количество тканей, так и различное (с одной стороны от разреза больше, чем с другой). В случае если с каждой стороны от разреза захватывают одинаковое количество тканей, то есть выворачивают участки стенки аорты одинаковой ширины, происходит симметричное уменьшение размера фиброзного кольца, синусов и синотубулярной зоны с каждой стороны. При этом симметрично, на одинаковую длину происходит укорочение створок аортального клапана (уменьшение как их площади, так и длины свободного края). В случае если с каждой стороны от разреза захватывают разное количество тканей, то есть выворачивают участки стенки аорты разной ширины (с одной стороны больше, чем с другой), происходит асимметричное уменьшение длины фиброзного кольца, синусов и сино-тубулярной зоны с каждой стороны. В большей степени уменьшение длины фиброзного кольца, размеров створки аортального клапана, синуса и синотубулярной зоны происходит с той стороны, с которой был вывернут участок аорты большей ширины. Таким образом, асимметричная пластика комиссур целесообразна при наличии локальной аневризмы (например, некоронарного синуса) и пролапсе одной створки (например, некоронарной - Фиг. 12) для преимущественной редукции одного из синусов и подтягивания пролабирующей створки.
После выполнения пластики восстанавливают целостность восходящей аорты путем наложения непрерывного обвивного шва. При его наложении следует подхватывать линии комиссуральных швов, чтобы швы были прочно связаны между собой. На завершающем этапе восстановления целостности восходящей аорты проводится ретроградная реперфузия до восстановления сердечной деятельности и начинается профилактика воздушной эмболии. После восстановления целостности восходящей аорты - последний шов проклеивают хирургическим клеем типа Bio Glue (или аналогичным), выдерживается необходимое время, снимается зажим с аорты. Профилактика воздушной эмболии продолжается. Аппарат искусственного кровообращения останавливают и выполняют транспищеводную эхокардиографию. Оценивают состоятельность аортального клапана, градиент давления на аортальном клапане, наличие митральной регургитации, сброса крови через межжелудочковую перегородку. При наличии аортальной недостаточности под контролем транспищеводной эхокардиографии производят затягивание лигатуры, проведенной ранее вокруг корня аорты. В случае удовлетворительного результата операции следует ее типичное завершение.
Конкретные примеры выполнения предлагаемого способа.
20 экспериментальных исследований по реконструкции корня аорты выполнены на посмертных сердцах. Доступ к сердцу осуществляли посредством полной продольной стернотомии и перикардотомии. Накладывались кисетные швы на восходящую аорту и правое предсердие. Через них, как и в условиях реальной операции, устанавливались соответственно аортальная и венозная канюли аппарата искусственного кровообращения. Производилось поперечное пересечение восходящей аорты немного выше синотубулярного соединения. Выделялся корень аорты, проводились резиновые обтяжки вокруг приустьевых отделов коронарных артерий. Накладывалась нить - держалка П-образно за Аранциевы узелки. Держалка натягивалась вдоль линии смыкания некоронарной и левой коронарной створок. Рассекалась стенка аорты продольно, по направлению к комиссуре между некоронарной и левой коронарной створками, створки разводились в стороны, рассекалась комиссура строго посередине так, чтобы не повредить створки. Разрез доводился до основания передней створки митрального клапана. Подтягивалась нить - держалка, стенки аорты по краям разреза выворачивались наружу и фиксировались. Накладывался П-образный шов в зоне верхнего края створок. При адекватном расположении створок шов завязывался. Продольный разрез аорты ушивался непрерывным двухрядным швом - первый ряд П-образный, второй ряд обвивной.
Далее нить-держалка натягивалась вдоль линии смыкания правой и левой коронарных створок аортального клапана. Стенка аорты рассекалась продольно по направлению к вершине комиссуры между упомянутыми створками. Створки разводились в стороны, рассекалась комиссура строго посередине так, чтобы не повредить створки. Разрез доводился до мышечной части межжелудочковой перегородки. Подтягивалась нить-держалка, стенки аорты по краям разреза выворачивались наружу и фиксировались. Накладывался П-образный шов в зоне верхнего края створок. При адекватном расположении створок шов завязывался. Продольный разрез аорты ушивался непрерывным двухрядным швом - первый ряд П-образный, второй ряд - обвивной.
Далее нить-держалка натягивалась вдоль линии смыкания правой коронарной и некоронарной створок аортального клапана. Стенка аорты рассекалась продольно по направлению к вершине комиссуры между указанными створками. Створки разводились в стороны, рассекалась комиссура строго посередине так, чтобы не повредить створки. Разрез доводился до мембранозной части межжелудочковой перегородки. Подтягивалась нить-держалка, стенки аорты по краям разреза выворачивались наружу и фиксировались. Накладывался П-образный шов в зоне верхнего края створок. При адекватном взаиморасположении створок шов завязывался. Продольный разрез аорты ушивался непрерывным двухрядным швом - первый ряд П-образный, второй ряд - обвивной.
Далее накладывался укрепляющий шов на выходной тракт левого желудочка. Нить-держалка снималась. Створки аортального клапана отводились инструментом. Нитью Premicron 2/0 с прокладками прошивался по периметру выходной тракт левого желудочка. Все швы накладывались в одной плоскости, перпендикулярной к оси аорты и выходного тракта левого желудочка. Расстояние между швами было равно ширине шва. Первыми накладывались швы в проекции устьев коронарных артерий (один - под правой коронарной артерией и один - под левой). При прошивании П-образными швами комиссуральных зон, комиссуральные швы подхватывались для создания надежной связи между швами (комиссуральными швами и циркулярным швом на выходном тракте левого желудочка). После прошивания, на нити соседних швов надевались прокладки, швы затягивались с небольшим усилием. Исключение составляли нити швов под коронарными артериями - они связывались с нитями соседних швов без прокладок во избежание компрессии коронарных артерий.
В области верхнего края каждого продольного шва аорты (на уровне вершин комиссур) накладывались по 2 шва нитью Prolene 4/0 с ограничительными прокладками. Между ограничительными прокладками вокруг корня аорты проводилась толстая лигатура (тесьма). Осуществлялось ее пробное затягивание.
С целью проверки теоретических расчетов производилось прямое измерение диаметра корня аорты до и после реконструкции. Теоретические расчеты полностью подтверждались (Фиг. 13).
Состоятельность клапана оценивалась путем проведения так называемой водяной пробы. Во всех случаях, несмотря на то, что эксперимент проводился на трупном материале, аортальные клапаны оказывались состоятельными (Фиг. 10).
После выполнения реконструкции корня аорты восстанавливалась целостность аорты непрерывным однорядным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0, при этом подхватывались продольные комиссуральные швы.
Использование заявляемого способа позволяет обеспечить оптимальную реконструкцию корня аорты для ликвидации его патологического расширения и эффективное восстановление замыкательной функции аортального клапана.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ пластики корня аорты при расширении фиброзного кольца аортального клапана» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.