Способ сужения костной пирамиды носа при ринопластике
METHOD FOR NARROWING THE NASAL BONE PYRAMID DURING RHINOPLASTY

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии, и может применяться при эстетической ринопластике (риносептопластике) у пациентов с широкой костной пирамидой носа для получения стабильного сужения костно-хрящевого отдела носа.
Известен способ хирургической коррекции широкой костной пирамиды носа, который предполагает выполнение «риноскульптуры», низкой боковой, частичной поперечной и парамедиальной или медиальной косой остеотомий [Жолтиков В.В. с соавт. Ринопластика: последовательный подход к работе с костной пирамидой носа / Пластическая хирургия и эстетическая медицина // - 2020; - №3. - С.25-37]. После выполнения остеотомий справа и слева производятся по 3 отверстия пьезоаппаратом, через которые проводятся отдельные узловые швы нитью PDS 5.0.
Недостатком этого способа является использование одиночных узловых швов из тонкой рассасывающейся нити PDS5.0 с короткой иглой, проведение которой вызывает некоторые трудности и занимает определенное время. В ряде случаев необходимо использовать в качестве «проводника» прямую толстую иглу от шприца 10.0, что не всегда удобно и в некоторой степени травматично для окружающих мягких тканей носа. Использование рассасывающегося материала также может привести к изменению созданной формы костной пирамиды носа в послеоперационном периоде.
Ближайшим к заявляемому является способ сужения костной пирамиды носа с сохранением спинки носа и полной мобилизацией костной пирамиды носа от лицевых костей с использованием специального метода наложения швов. Начиная с одной стороны и используя нить PDS 5/0, шовный материал проходит через дорсальную область перегородочного хряща и верхнего бокового хряща на противоположной стороне соответственно. Затем нить проходит через отверстие носовой кости на другой стороне и достигает начальной точки, проходя через перегородочный хрящ и верхний боковой хрящ на исходной стороне. (Abdulkadir Goksel. Piezo-Assisted Let Down Rhinoplasty. In: Daniel, Palhazi, Saban, Cakir. Preservation Rhinoplasty. Third edition. Istanbul, Turkey: Septum Pu blisher; 2020 - P. 224-225).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что требуется дополнительный проводник для проведения тонкой рассасывающейся нити с короткой иглой, который трудно провести в отверстия по диагонали. Из-за фиксации только в 4 точках (в костной части только 2 отверстия) не представляется возможным сильно затянуть нить и адекватно провести сужение верхней части пирамиды носа.
Задачей настоящего изобретения является обеспечение стабильной коррекции костно-хрящевого отдела носа средней трети носа при широкой костной пирамиде в верхней части.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе сужения костной пирамиды носа при ринопластике, заключающемся в том, что выполняют полную мобилизацию костной пирамиды носа от лицевых костей, частично или полностью удаляют верхнюю костную часть спинки носа, делают полные медиальные остеотомии и выполняют по 3-5 отверстий слева и справа, через которые проводят нерассасывающуюся моноволоконную синтетическую нить 2/0, 3/0 или 4/0 в виде непрерывного «корсетного» шва.
Удаление верхней костной части спинки носа (верхней носовой кости) позволяет убрать толщину кости в верхне-нижнем направлении и провести полные медиальные остеотомии, которые в сочетании с дополнительными парамедиальными остеотомиями позволяют убрать ширину кости в поперечном направлении. Непрерывный «корсетный» шов нерассасывающейся моноволоконной синтетической нитью 2/0, 3/0 или 4/0 через 3-5 отверстий справа и слева в верхней части костной пирамиды позволяет быстро провести нить и адекватно затянуть шов без риска повреждения нити и потери эффекта сужения в послеоперационном периоде.
Отверстия в количестве от 3 до 5 позволяют равномерно производить стягивание по всей площади носовой кости. Менее 3 отверстий недостаточно для равномерного стягивания, более 5 отверстий делает носовые кости более хрупкими, что может примести к возникновению отломков.
Диаметры 2.0, 3.0 и 4.0 нитей позволяют в зависимости от толщины носовых костей и покровных мягких тканей эффективно сшивать и стягивать носовые кости, при толщине нити более 2.0 возможно ее контурирование и слишком крупный узел, который может пальпироваться, нить с диаметром меньше 4.0 слишком тонкая и рвется при стягивании носовых костей.
Полные медиальные остеотомии позволяют убрать ширину верхней носовой кости и сблизить фрагменты боковых носовых костей справа и слева, тем самым сузив костную пирамиду в верхней части.
Способ осуществляется следующим образом. После тщательного визуального анализа наружного носа и определения типа деформации, ширины спинки носа и наличия асимметрии выполняется предоперационное планирование доступа и объема операции.
После выделения и пластики перегородки носа из открытого доступа по середине колумеллы осуществляется субперихондриально-субпериостальная отслойка мягких тканей наружного носа до полной мобилизации костной и хрящевой пирамид носа с границами до корня носа, немного не доходя до медиальных углов глаз, и на 1-2 мм латеральнее носо-лицевой борозды с переходом на восходящие части лобного отростка верхней челюсти. Производится модификация и коррекция согласно заданным параметрам.
Затем при помощи пьезоаппарата выполняется удаление верхней костной части спинки носа (верхней носовой кости) и проводится полная мобилизация костной пирамиды носа путем осуществления полных латеральных и полной поперечной остеотомий, а также дополнительно производятся полные медиальные остеотомии костей носа, а также формируются конусовидной насадкой-фрезой для сверления костной ткани пьезоаппарата или сверлом электромеханического аппарата по 3-5 отверстий с двух сторон (справа и слева) в верхней костной части боковых скатов носа в зависимости от длины носовых костей. После иссечения фрагмента хрящевой и костной частей в виде полоски согласно необходимому уровню понижения спинки проводится сведение, фиксация и стабилизация костных фрагментов "корсетным швом" и понижение спинки носа.
Непрерывный «корсетный» шов накладывается с использованием нерассасывающейся моноволоконной синтетической нити 2/0, 3/0 или 4/0 (в зависимости от необходимой жесткости конструкции и толщины мягких тканей носа).
Для этого с внутренней стороны одной из сторон (левой или правой) проводится игла с нитью кнаружи через ближайшее в хрящевой части носа (первое) отверстие в следующее (второе) отверстие на боковой носовой кости на данной стороне, проводится сквозь хрящевую часть перегородки носа и выводится на противоположной стороне через подобное по нумерации (второе) отверстие кнаружи. Затем шовный материал проводится через следующее (третье) отверстие на этой же стороне сквозь хрящевую часть перегородки носа в проекции данного отверстия и выводится на противоположной стороне через подобное по нумерации (третье) отверстие кнаружи.
Далее подобные манипуляции проводятся в обратном направлении: игла с нитью проводится через предыдущее (второе) отверстие на этой же стороне сквозь хрящевую часть перегородки носа в проекции данного отверстия и выводится на противоположной стороне через подобное понумерации (второе) отверстие кнаружи. Затем игла проводится через следующее (второе) отверстие на боковой носовой кости на этой же стороне, проходя через хрящевую часть перегородки носа в проекции данного отверстия, выводится кнаружи.
В случае большего количества отверстий (например, 4 или 5) данные манипуляции проводятся еще на один-два витка (четвертое отверстие и/или пятое отверстие).
В итоге получается непрерывный «корсетный» шов с выведенными концами нити в одно из двух пространств (левое или правое) между боковым скатом носа и перегородкой носа. Завязываются 4-5 узлов, отрезаются избытки нити по длине, узел погружается (прячется) в пространство между боковым скатом носа и перегородкой носа.
Таким образом, получается непрерывный взаимно перекрещивающийся ("корсетный") шов спинки носа, соединяющий левый и правый боковые скаты носа между собой и перегородкой носа посередине, формируя жесткую и стабильную структуру носа в области спинки носа.
Далее выполняется формирование концевого отдела носа согласно анатомическим ориентирам. Затем производят закрытие ран послойным ушиванием тканей носа. С помощью погружных швов в области внутренних клапанов проводится их восстановление. При необходимости - резекция основания и/или преддверия ноздрей.
В полость носа устанавливаются внутренние силиконовые шины с воздухопроводящими полутрубками. Вводятся силиконовые дренажи вдоль линий латеральных остеотомий. Накладывается пластырная повязка с укреплением внешней термопластической шиной, которая удаляется через 10-14 дней после операции. Назначается стандартная противовоспалительная и антимикробная терапия, а также реабилитационные процедуры.
Пример. Пациентка С. 33 л., поступила 25.05.19 г. в клинику «Ланцетъ» г. Москва с диагнозом «врожденная деформация наружного носа». Выполнена ринопластика с применением «корсетного» шва по заявляемому способу. Осложнений в раннем и отдаленном периодах не было выявлено. Достигнут стойкий эстетический результат сужения костной пирамиды носа.
Заявляемый способ позволяет эффективно проводить равномерное сужение широкой костной пирамиды носа в верхней части с более сильной фиксацией и только одним узлом, который является погружным.
В результате применения данного способа достигаются стабильные результаты и отсутствуют послеоперационные осложнения, такие как остаточная избыточная ширина верней части костной пирамиды носа, контурирование и пальпируемость узлов через покров мягких тканей носа.
Способ доступен врачам-пластическим хирургам, сокращает время операции и не травмирует мягкие ткани покрова носа. Выполнение заявляемого способа дает возможность корректировать широкую пирамиду носа в верхней части, при которой другие методы неэффективны или в послеоперационном периоде приводят к нестабильному результату в виде расширения костной пирамиды носа.
Заявляемый способ является простым методом эстетической ринопластики при широкой костной пирамиде носа в верхней части.