СПОСОБ ПОЛУЗАКРЫТОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ИЗ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ
METHOD OF HALF CLOSED ENDARTERECTOMY FROM ILIAC ARTERIES

Изобретение относится к области медицины, в частности к сосудистой хирургии и ангиологии.
Поражение сосудистого русла характеризуется сегментарным сужением артериального просвета вследствие атеросклеротического изменения интимы артерии. Степень сужения просвета артерии может быть полной - окклюзия или частичной - стеноз. Слоистое строение стенки артерий позволяет отделить атеросклеротически измененный интимальный слой от медии. В связи с этим восстановление полной проходимости артерий возможно путем удаления увеличенной интимы сосудов. В этом заключается суть операции эндартерэктомии [Покровский, А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. / А.В.Покровский. - М.: Медицина, 1979. - 324 с.]. Впервые эндартерэктомия из подвздошных артерий предпринята J.C. Dos Santos в 1947 году. Он удалял обтурирующий тромб вместе с интимой из отдельных разрезов артерии. В 1953 году W.F.Barker, J.A Cannon предложили проводить эндартерэктомию из двух продольных разарезов проксимальнее и дистальнее места окклюзии при помощи интимтромбэкстрактора в виде кольца, фиксированного на конце металлической спицы. С развитием технического прогресса были разработаны различные модификации метода эндартерэктомии, такие как ультразвуковая эндартерэктомия, карбодиссекция, эверсионная эндартерэктомия, также проведены усовершенствования инструментария для дезоблитерации артерий. Но при этом суть метода оставалась прежней - удалении облитерирующего субстрата из просвета артерий [Многоуровневые реваскуляризации нижних конечностей с использованием петлевой эндартерэктомии. Р.З.Лосев и соавт. // Весник хирургии. - 2006. - Том 165, №5. - С.21-23; Полузакрытая эндартерэктомия аорто-бедренного сегмента петлями «Vollmar» / А.В.Гусинский и соавт. // Весник хирургии. - 2003. - Том 162, №3. - С.11-15].
Способ полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий при лечении ишемии конечности, в отличии от шунтирующих операций, наиболее предпочтителен. Как правило, все пациенты с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей старше 50 лет имеют ту или иную сопутствующую патологию, которая может осложнять течение раннего послеоперационного периода и явиться причиной летального исхода. Поэтому применение менее травматичных хирургических вмешательств у них более оправдано. Известно, что у пациентов после проведенных шунтирующих операций с ишемией конечности более высокий риск инфицирования сосудистых протезов. Полузакрытая эндартерэктомия из наружной и общей подвздошных артерий позволяет восстановить адекватный магистральный кровоток по собственным артериям и исключает применение синтетических трансплантатов, а отдаленные результаты сохранения конечности сопоставимы с шунтирующими операциями.
Известен способ дезоблитерации артерии путем ее «выворачивания» - «эверсионная эндартерэктомия». Методика эверсионной эндартерэктомии хорошо известна [Казанчян П.О. Аорто-подвздошно-бедренные реконструкции методом эверсионной эндартерэктомии. Разумный возврат к прошлому. / П.О.Казанчан и соавт. // Ангиология и сосудистая хирургия - 1999. - Т 5. - №3. - С.107-112]. Операция заключается в следующем. Проводится обнажение бедренных артерий в верхней трети бедра. Затем из забрюшнного параректального доступа обнажаются аорта и подвздошные артерии. Поперечно резецируют общую и внутреннюю подвздошные, общую бедренную артерии. Иссеченный участок артерии извлекается из раны. После диссекции нескольких сантиметров пораженной интимы пинцетами захватывают наружный слой артерии и выворачивая производят дезоблитерацию артерии. Затем, удалив остатки атерогенных масс и остатки интимы проводят реимплантацию артериального комплекса, накладывая проксимальный и дистальный анастомозы по типу «конец в конец».
Данный способ дезоблитерации подвздошных артерий является достаточно травматичным, так как требует применения обширных доступов для выделения подвздошных артерий на всем их протяжении и сопоставим с шунтирующими операциями.
Известен также способ открытой эндартерэктомии. Из бедренного и параректального доступов проводят обнажение подвздошных и общей бедренной артерий. Определяется расположение и продолжительность бляшки. Продольно вскрывается артерия над окклюзирующим фрагментом бляшки и лопаточкой-шпателем проводят эндартерэктомию. Далее артериотомическая рана ушивается непрерывным обвивным швом.
Эта методика также достаточно травматична [Применение эндартерэктомии при лечении больных с облитерирующими заболеваниями аорты и магистральных артерий нижних конечностей. / А.Б.Доминяк и др. // Вестник хирургии. - 1982. - Т. 129, №11. - С.86-90].
Наиболее близким к предложенному способу дезоблитерации подвздошных артерий является способ полузакрытой эндартерэктомии [Тром-бэндартерэктомия из наружной подвздошной артерии. / А.А.Фокин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия - 1996. - №1. - С.107-112]. Полузакрытая эндартерэктомия проводится при помощи специального инструмента - рингстриппера, рабочей часть которого - кольцо прикрепленное к стержню-рукоятке под углом 125-135 градусов. Внутренняя кромка кольца вместе его прикрепления к рукоятке затачивается для того, чтобы можно было отслаивать бляшку от стенки артерий при продвижении инструмента в ретроградном направлении. Разрезом кожи, подкожной клетчатки, фасции под пупартовой связкой обнажают бедренные артерии. При этом обязательно под общую бедренную артерию проводят турникет, концы которого проводят через резиновую трубку длинной 5-6 см, которую в последующем используют как «удавку», либо турникет проводится циркулярно вокруг артерии. Перекрывают центральный и ретроградный кровоток наложением зажимов. Производят линейное вскрытие общей бедренной артерии. Далее лопаткой-шпателем отслаивают бляшку от стенки сосуда и поперечно пересекают ее на 1,5-2,0 см ниже проксимального угла артериотомической раны. Затем циркулярно отслаивают лопаткой бляшку в проксимальном направлении. Правильно подбирается диаметр рингстриппера - кольцо должно свободно входить в просвет артерии и эластично раздвигать ее при продвижении. Проксимальный конец бляшки проводят внутрь кольца и начинают продвигать кольцо в проксимальном направлении, ретроградно кровотоку, при этом придерживая конец бляшки пинцетом. Дойдя до зажима, утягивают турникет и снимают сосудистый зажим. Далее продолжают проводить рингстриппер в ретроградном направлении уже в наружной подвздошной артерии. Во время продвижения кольцо периодически вращается вокруг своей оси на 90° в каждую сторону. Это является необходимым, так как в основном отслоение облитерирующего субстрата проводится «пяточкой» кольца, то есть той частью кольца, к которой прикреплена рукоятка инструмента. Пройдя весь участок окклюзии (или стеноза), кольцо свободно проникает в просвет проходимого участка артерии и ощущается эффект «провала». Инструмент извлекают из просвета артерии вместе с бляшкой, подтягивая дистальный конец бляшки пинцетом. Обязательно проверяют проходимость артерии баллонным катетером. После завершения полузакрытой эндартерэктомии открыто удаляют остатки атерогенных масс из дистальных отделов общей бедренной артерии и ушивают рану артерии с аутовенозной заплатой, либо дополняют ее профундопластикой или бедреннодистальной реконструкцией.
При этом выполнение эндартерэктомии по описанному методу позволяет эффективно выполнить дезоблитерацию лишь из наружной подвздошной артерии.
Тем не менее, в случаях сочетания окклюзии наружной подвздошной артерии с облитерирующим поражением общей подвздошной артерии при неоднородности, прерывистости (фрагментации) облитерирующего цилиндра, каскадном расположении отдельных атерогенных бляшек, а также в случаях отрыва дистального фрагмента облитерирующего цилиндра, полученный в результате эндартерэктомии из наружной подвздошной артерии центральный кровоток остается недостаточным. Дальнейшее проведение полузакрытой эндартерэктомии из общей подвздошной артерии не представляется возможным. В такой ситуации операцию обычно переводят в открытую артериальную реконструкцию (открытая эндартерэктомия или шунтирующая операция), тем самым увеличивается объем и травматичность хирургического вмешательства [Тромбэндартерэктомия из наружной подвздошной артерии. / А.А.Фокин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия - 1996. - №1. - С.107-112].
Задача настоящего изобретения состоит в повышении эффективности полузакрытой эндартерэктомии при распространенном поражении наружной и общей подвздошных артерий, из небольшого, малотравматичного трансфеморального доступа, за счет использования модифицированного инструмента при проведении второго этапа операции под контролем интраоперационного дуплексного сканирования.
Достижение задачи осуществляется способом полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий, включающем вскрытие общей бедренной артерии, отслаивание лопаткой-шпателем бляшки от стенки сосуда, введение в просвет общей бедренной артерии рингстриппера Вольмара, с рабочей частью в виде кольца с режущей кромкой, расположенной с внутренней стороны петли, в месте прикрепления ручки. При введении рингстриппера Вольмара производят размещение проксимального конца бляшки внутри кольца. Продвижение кольца осуществляют в проксимальном направлении с прохождением последовательно участков окклюзии или стеноза общей бедренной и наружной подвздошной артерии до ощущения «провала», в направлении, противоположном движению кровотока. После прохождения каждого участка осуществляют удаление инструмента с бляшкой.
Проверяют восстановление центрального кровотока, и при его отсутствии или значительном снижении устанавливают ультразвуковой датчик в проекции общей подвздошной артерии и проводят дуплексное сканирование, и под его контролем вводят в просвет общей бедренной артерии рингстриппер, с рабочей частью в виде кольца с режущей кромкой, расположенной с внутренней стороны напротив места прикрепления ручки. Проводят этот рингстриппер параллельно стенозирующей бляшке к устью общей подвздошной артерии и далее в терминальный отдел брюшной аорты. Поворачивают кольцо в сторону бифуркации аорты, захватывают конец бляшки кольцом. Выполняют дезоблитерацию общей подвздошной артерии по направлению движения кровотока. При необходимости манипуляцию повторяют, используя рингстриппер с кольцом большего диаметра.
Новизна изобретения
- Проверяют восстановление центрального кровотока, и при его отсутствии или значительном снижении устанавливают ультразвуковой датчик в проекции общей подвздошной артерии и проводят дуплексное сканирование, и под его контролем вводят в просвет общей бедренной артерии рингстриппер. Использование интраоперационного дуплексного сканирования в качестве визуального контроля за проведением инструмента в просвет общей подвздошной артерии и дезоблитерации подвздошных артерий позволяет хирургу визуально наблюдать за местонахождением рингстриппера в просвете сосуда, а также за самим процессом отслаивания бляшки от стенки артерии. Кроме того, визуализация процесса эндартерэктомии позволяет своевременно диагностировать возможные осложнения, в частности перфорацию стенки артерии кольцом инструмента. В режиме цветного картирования кровотока дуплексное сканирование дает возможность наблюдать полноту наполнения просвета артерии и оценить полноценность дезоблитерации стенки подвздошной артерии после ее завершения.
- На втором этапе операции используют рингстриппер с рабочей частью в виде кольца, но с режущей кромкой, расположенной с внутренней стороны напротив места прикрепления ручки. Такая конструкция обеспечивает удобство манипуляции в области устья общей подвздошной артерии и выполнение отслаивания бляшки от стенки артерии уже в другом, противоположном направлении.
- Проводят рингстриппер параллельно стенозирующей бляшке к устью общей подвздошной артерии и далее в терминальный отдел брюшной аорты. Поворачивают петлю в сторону бифуркации аорты, захватывают конец бляшки кольцом и режущей кромкой закругленного участка. Выполняют дезоблитерацию общей подвздошной артерии по направлению движения кровотока.
Совокупность существенных признаков предлагаемого изобретения позволяет получить новый технический эффект, а именно после ретроградной (классической) эндартерэктомии из наружной подвздошной артерии, провести полузакрытую эндартерэктомию из общей подвздошной артерии в антеградном кровотоку направлении, что позволяет восстановить адекватный центральный кровоток, избежать открытой артериальной реконструкции и снизить травматичность хирургического вмешательства.
Изобретение поясняется чертежами - Фиг1, Фиг.2, Фиг.3, Фиг.4. На Фиг.3 и Фиг.4 стрелками показано направление движения инструмента с артериях.
На Фиг.1 изображено предлагаемое устройство.
На Фиг.2 показан угол между кольцом и ручкой.
На фиг.3 - схема введения предлагаемого устройства в просвет артерий и положение ультразвукового датчика на коже в проекции подвздошных артерий.
На Фиг.4 - предлагаемое устройство в рабочей позиции.
Способ осуществляется следующим образом.
После верификации диагноза и выявления распространенного сочетанного поражения наружной и общей подвздошных артерий принимается решение о выборе метода хирургического вмешательства. В операционной аппарат УЗИ устанавливается в изголовье пациента, так чтобы хирург и врач функциональной диагностики могли видеть монитор.
Разрезом кожи, подкожной клетчатки, фасции под пупартовой связкой обнажают бедренные артерии. При этом обязательно под общую бедренную артерию 1 проводят турникет, концы которого проводят через резиновую трубку длинной 5-6 см, которую в последующем используют как «удавку», либо турникет проводится циркулярно вокруг артерии. Перекрывают центральный и ретроградный кровоток наложением зажимов. Производят линейное вскрытие общей бедренной артерии 1. Далее лопаткой-шпателем отслаивают бляшку от стенки сосуда и поперечно пересекают ее на 1,5-2,0 см ниже проксимального угла артериотомической раны. Затем циркулярно отслаивают лопаткой бляшку в проксимальном направлении. Правильно подбирается диаметр рингстриппера - кольцо должно свободно входить в просвет артерии и эластично раздвигать ее при продвижении. Рингстрипер Вольмара имеет ручку и рабочую часть в форме кольца, прикрепленного к ручке под углом 125-135°. Внутренняя кромка кольца вместе его прикрепления к рукоятке затачивается для того, чтобы можно было отслаивать бляшку от стенки артерии при продвижении инструмента в направлении, противоположном движению кровотока. Проксимальный конец бляшки проводят внутрь кольца и начинают продвигать кольцо в проксимальном направлении, ретроградно кровотоку, при этом придерживая конец бляшки пинцетом. Дойдя до зажима, утягивают турникет и снимают сосудистый зажим. Далее продолжают проводить рингстриппер в противоположном движению кровотока направлении уже в наружной подвздошной артерии 2. Во время продвижения кольцо периодически вращают вокруг своей оси на 90° в каждую сторону. Это является необходимым, так как в основном отслоение облитерирующего субстрата проводится режущей кромкой, расположенной с внутренней стороны кольца в месте прикрепления ручки инструмента. Пройдя весь участок окклюзии или стеноза кольцо свободно проникает в просвет проходимого участка артерии и ощущается эффект «провала». Инструмент извлекают из просвета артерии вместе с бляшкой, подтягивая дистальный конец бляшки пинцетом. Обязательно проверяют проходимость артерии баллонным катетером.
При наличии атерогенных масс в общей подвздошной артерии, в случае фрагментации облитерирующего цилиндра или отрыва дистального фрагмента от цилиндра при проведении полузакрытой эндартерэктомии из наружной подвздошной артерии, дополнительно проводится эндартерэктомия предложенным способом. Стерильный ультразвуковой датчик 3 (Фиг.3) устанавливается ассистентом хирурга в проекции общей подвздошной артерии 4, в это время оперирующий хирург под контролем дуплексного сканирования подводит рингстриппер 5 к устью 10 общей подвздошной артерии. При этом используют аппарат Alloka-1700, производство Япония. Наблюдая на мониторе расположение стенозирующей бляшки 9 в просвете общей подвздошной артерии (ОПА) 4 модернезированный рингстриппер 5 устанавливался параллельно ей и продвигался в просвет ОПА и далее в терминальный отдел 11 брюшной аорты (Фиг.3). Затем кольцо 6 рингстриппера 5 с режущей кромкой 7, расположенной с внутренней стороны кольца напротив места прикрепления ручки 8, поворачивается в сторону бифуркации аорты (Фиг.4). Расположение кольца 6 под углом 125-135° к ручке 8 (Фиг.2) обеспечивает захват бляшки и далее проводится дезоблитерация по направлению движения кровотока (антеградно), как бы стаскивая бляшку 9 вниз. В последующем при необходимости данная процедура вновь повторяется кольцами большего диаметра до получения адекватного центрального кровотока. Заточка режущей кромки 7 кольца 6, расположенной напротив места крепления ручки 8 (Фиг.1) облегчает отслоение облитерирующего субстрата в области устья 10 общей подвздошной артерии. Проходимость оперированного сегмента проверяется при помощи баллонного катетера, затем ушивается артериотомическая рана. Дуплексным сканированием оценивается полноценность дезоблитерации общей и наружной подвздошных артерий, линейная скорость кровотока в восстановленном сегменте и для контроля с контралатеральной стороны.
Данный способ отработан и апробирован в клинической практике отделения сосудистой хирургии ФГУ Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.
Среди случаев завершенной дезоблитерации подвздошных артерий под контролем дуплексного сканирования и с использованием предложенного рингстриппера, осложнений не было (0,00±0,00%), в то время как в группе больных с эндартерэктомией без применения интраоперационного дуплексного сканирования отмечены осложнения в процессе 10 операций, что составило 9,9±3,0% (р<0,002). Отдаленные результаты прослежены у пациентов от 1 года до 3 лет. Результаты сохранения конечности и коленного сустава сопоставимы с результатами шунтирующих операций.
Пример 1
Больной С., 74 года. Поступил в клинику с диагнозом: атеросклероз, синдром Лериша. Окклюзия подвздошных артерий справа, стеноз слева. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Хроническая ишемия правой нижней конечности IV степени. Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения ФК II, ХСН IIА, гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск IV.
При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в правой нижней конечности при ходьбе через 10-15 метров, боли покоя, постоянно спускал конечность с кровати. В предоперационном обследовании и подготовке с целью обезболивания получал промедол до 4 раз в сутки. Правая нижняя конечность была бледно-телесного цвета, правая стопа прохладнее левой на ощупь. На I, II, III, IV пальцах правой стопы имелись некрозы до 1,5 см в диаметре.
Критическая ишемия нижней конечности верифицирована по данным ультразвуковой допплерографии (лодыжечно-плечевой индекс = 0). С помощью дуплексного сканирования выявлен стеноз общей подвздошной артерии и окклюзия наружной поверхностной и поверхностной бедренной артерий справа, слева - стеноз общей и наружной подвздошных, глубокой бедренной артерий, окклюзия поверхностной бедренной артерии. От проведения контрастной аортоангиографии решено воздержаться в связи с тяжелой сопутствующей патологией. Пациенту проведена полузакрытая эндартерэктомия из наружной подвздошной артерии, центральный кровоток оставался слабым. Проведена антеградная полузакрытая эндартерэктомия из общей подвздошной артерии справа с использованием предложенного рингстриппера, под контролем интраоперационного дуплексного сканирования. При контроле центрального кровотока отмечено хорошее пульсирующее кровотечение, проведенное интраоперационное дуплексное сканирование показало соответствие линейной скорости кровотока в подвздошных и общей бедренной артерии к скоростным параметрам в терминальном отделе брюшной аорты. Операция завершена профундопластикой. В послеоперационном периоде отмечен регресс ишемии конечности, болевого синдрома и гнойно-некротических изменений на пальцах стопы. У пациента ишемия правой нижней конечности уменьшилась до транзиторной (дистанция безболевой ходьбы до 100-120 метров), некрозы на пальцах удалены, раны под ними активно гранулировали.
Способ повышает эффективность полузакрытой эндартерэктомии при распространенном поражении наружной и общей подвздошных артерий, из небольшого, малотравматичного трансфеморального доступа, за счет использования модифицированного инструмента при проведении второго этапа операции под контролем интраоперационного дуплексного сканирования.
Способ антеградной полузакрытой эндартерэктомии из общей подвздошной артерии у пациентов с тяжелой ишемией конечности доступен в клиниках, имеющих отделение сосудистой хирургии.