СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БИЛИАРНЫМ СЕПСИСОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТРАВМАТИЧНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ
METHOD OF CHOOSING SURGICAL APPROACH IN PATIENTS WITH BILIARY SEPSIS BY THERAPEUTIC AND DIAGNOSTIC INVASIVENESS AND PATIENT'S SEVERITY LEVEL

Изобретение относится к медицине, а конкретно к хирургии, и может быть использовано для выбора метода хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом.
Известно большое число методов хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной обтурационным холангитом, механической желтухой и тяжелым билиарным сепсисом /1/. Имеющиеся в настоящее время системы оценки тяжести состояния больных, используемые при сепсисе /2/, не содержат в себе рекомендаций по выбору метода хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом в зависимости от тяжести состояния больного, что является их недостатком. Это диктует необходимость разработки и внедрения единого алгоритма действий, основанного на травматичности лечебно-диагностических мероприятий и степени тяжести состояния больных.
Предложен способ выбора метода хирургического лечения больных с билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и степени тяжести состояния больных, отличающийся тем, что все больные с билиарным сепсисом подразделяются по возможности проведения хирургических манипуляций на 3 группы: 1-я группа - 1 степень тяжести - вероятность летального исхода от 10 до 30%, для данной группы допустимы лапаротомные и миниинвазивные вмешательства: лапароскопические операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках, эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке; 2-я группа - 2 степень тяжести - вероятность летального исхода от 31 до 60%, для данной группы допустимы миниинвазивные вмешательства: лапароскопические операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках, эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке; 3-я группа - 3 степень тяжести - вероятность летального исхода от 61 до 90%, для данной группы допустимы миниинвазивные вмешательства на желчном пузыре: лапароскопическая холецистостома, холецистостома из минидоступа и эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке.
Предлагаемый способ позволяет уменьшить частоту летальных исходов у больных с билиарным сепсисом.
В основу способа положен алгоритм действий у больных с билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно - диагностических мероприятий и степени тяжести состояния больных (см. приложение 1, (Таб.1)
9
9
9
Согласно данному алгоритму, на первом этапе больным с билиарным сепсисом оценивают вероятность летального исхода. При этом исходят из того, что вероятность летального исхода составляет 10 - 30% при следующем сочетании факторов: возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови до 0,3%, лейкоцитоз до 11×10 /л, юные нейтрофилы в периферической крови 1%, повышение СОЭ до 30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс >2:1, психологический статус: от 51 до 59 баллов, по шкале сниженного настроения - субдепрессии, основанной на опроснике В.Зунга и адаптированной Т.Н.Балашовой, уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 2000-2500 пг/мл; вероятность летального исхода 31-60% при следующем сочетании факторов: возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови 0,26-0,3%, лейкоцитоз 12-20×10 /л, юные нейтрофилы в периферической крови>1%, СОЭ>30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс 2-1,5:1, психологический статус от 60 до 69 баллов, уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 2500-3000 пг/мл, анемия, палочкоядерные нейтрофилы до 20% или сегментоядерные 73-80%, гипергликемия до 15 ммоль/л, лимфоцитопения 10-15%, микрогематурия, замедление процессов проводимости по ЭКГ; вероятность летального исхода 61-90% при следующем сочетании факторов: возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови ≤0,25%, лейкоцитоз >20×10 /л, юные нейтрофилы в периферической крови>1%, СОЭ>30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс <1,5:1, психологический статус выше 70 баллов, уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 >3000 пг/мл, анемия, палочкоядерные нейтрофилы >20% или сегментоядерные >80%, гипергликемия >15 ммоль/л, лимфоцитопения <10%, макрогематурия, блокада ножек пучка Гиса по ЭКГ, миелоциты в периферической крови, наличие парапанкреатического абсцесса и/или забрюшинной флегмоны на фоне гнойного холангита, признаков разлитого гнойного перитонита с тенденцией к формированию множественных абсцессов в брюшной полости (интраоперационные факторы учитывают при проведении повторных операций), цилиндрурия.
На втором этапе, все больные с билиарным сепсисом подразделяются по возможности проведения хирургических манипуляций на 3 группы, в зависимости от степени тяжести состояния, которая определяется вероятностью летального исхода: 1-я группа - 1 степень тяжести - вероятность летального исхода по предложенному способу прогнозирования от 10 до 30% - допустимы: лапаротомная холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, ЭПСТ, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, наружное дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, А.В.Вишневскому, лапаротомная и лапароскопическая интраоперационная холангиография, интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия при лапаротомии или лапароскопии, холецистомия лапароскопическая или лапаротомная, лапаротомная или лапароскопическая санация брюшной полости; 2-я группа - 2 степень тяжести - вероятность летального исхода от 31 до 60% - допустимы: лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, ЭПСТ, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, лапароскопическая интраоперационная холангиография, интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия при лапароскопии, лапароскопическая или лапаротомная холецистостомия, лапароскопическая санация брюшной полости; 3-я группа - 3 степень тяжести - вероятность летального исхода от 61 до 90% - допустимы: холецистомия под местной анестезией, ЭПСТ, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, лапароскопическая санация брюшной полости по жизненным показаниям (диффузный или разлитой перитонит).
Способ осуществляется следующим образом.
На первом этапе, начинающемся с момента поступления больного в стационар, проводится определение вероятности летального исхода и оценка степени тяжести состояния по системе прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом. На втором этапе проводят хирургическое лечение одним из способов, допустимых при полученной степени тяжести состояния.
Пример конкретного выполнения. Больная X., 71 год, история болезни № 15755, поступила в хирургическое отделение городской клинической больницы корпус №3 25.08.07 г. с диагнозом: катаральный калькулезный холецистит. Абсцессы печени. Тяжелый билиарный сепсис с ПОН (печеночной, почечной, гемостаза). На момент поступления вероятность летального исхода по системе прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом составила 35,92%, что соответствует второй степени тяжести состояния, в связи с этим больной была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Источники информации
1. Ермолов А.С., Упырев А.В., Иванов П.А. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему // Хирургия. 2004. №5. С.4-9.
2. Лебедев Н.В., Климов А.В. Системы оценок тяжести сепсиса и эндогенной интоксикации // Хирургия. 2006. №5. С.53-56.
Таблица 1
Алгоритм действий у больных с билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и степени тяжести состояния больныхI этап
I
II
III
IV
1 степень тяжести
2 степень тяжести
3 степень тяжести
Факторы риска прогрессирования хирургического сепсиса
Вероятность летального исхода от 10 до 30%
Вероятность летального исхода от 31 до 60%
Вероятность летального исхода от 61 до 90%
Возраст
Старше 65 лет
Старше 65 лет
Старше 65 лет
АД
Артериальная гипертензия, преимущественно САД
Артериальная гипертензия, преимущественно САД
Артериальная гипертензия, преимущественно САД
Гиперфибриногенемия
+
+
+
Протеинурия
+
+
+
Лейкоцитурия
+
+
+
Снижение гематокрита, %
До 0,3
0,26-0,3
≤0,25
Лейкоцитоз, ×10<sup>9 </sup>/л
До 11
12-20
>20
Юные нейтрофилы в периферической крови, %
1%
>1%
>1%
Повышение СОЭ, мм/ч
До 30
>30
>30
Изменение ИРИ
>2:1
2-1,5:1
<1,5:1
Изменение психологического статуса (по шкале сниженного настроения - субдепрессии, основанной на опроснике В.Зунга и адаптированной Т.Н.Балашовой)
От 51 до 59 баллов - незначительное, но отчетливое снижение настроения
От 60 до 69 баллов - значительное снижение настроения
Выше 70 баллов - глубокое снижение настроения (субдепрессия или депрессия)
Высокий уровень РА ИЛ - 1, пг/мл
2000-2500 пг/мл
2500-3000 пг/мл
>3000 пг/мл
Анемия
+
+
П/я или с/я сдвиг, %
П/я до 20% или с/я 73-80%
П/я >20% или с/я >80%
Гипергликемия, ммоль/л
До 15
>15
Лимфоцитопения, %
10-15
<10
Гематурия
Микрогематурия
Макрогематурия
Изменение процессов проводимости по ЭКГ
Замедление процессов проводимости
Блокада ножек пучка Гиса
Цилиндрурия
Зернистые, в любом количестве
Миелоциты в периферической крови
+
Интраоперационные факторы
1. Парапанкреатический абсцесс и/или забрюшинная флегмона на фоне гнойного холангита; 2. Признаки разлитого гнойного перитонита с тенденцией к формированию множественных абсцессов в брюшной полости.
II этап
1 степень тяжести
2 степень тяжести
3 степень тяжести
Выбор метода хирургического лечения больных с билиарным сепсисом
Допустимы: лапаротомная холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, ЭПСТ, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, наружное дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, А.А.Вишневскому, лапаротомная и лапароскопическая интраоперационная холангиография, интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия при лапаротомии или лапароскопии, холецистомия лапароскопическая или лапаротомная, лапаротомная или лапароскопическая санация брюшной полости
Допустимы: лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, ЭПСТ, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, лапароскопическая интраоперационная холангиография, интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия при лапароскопии, лапароскопическая или лапаротомная холецистостомия, лапароскопическая санация брюшной полости
Допустимы: холецистомия под местной анестезией, ЭПСТ, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, лапароскопическая санация брюшной полости по жизненным показаниям