СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРОПЕКСИИ
METHOD OF LAPAROSCOPIC NEPHROPEXY

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и может быть использовано для интраперитонеальной фиксации почки в ее физиологическом положении при эндовидеохирургической коррекции нефроптоза с сохранением преимуществ и отсутствием осложнений, связанных с выполнением открытых вмешательств (Антонов А.В. Эндовидеохирургическое лечение нефроптоза / Урологические ведомости, 2013. - Т. 3, №2. - С. 35-40; Кадыров З.А., Каландаров Ф.С., Буцких А.Н., Безуглый О.Н. Анализ отдаленных результатов различных методов нефропексии / Вестник Российского университета дружбы народов. - Серия: Медицина, 2013. - №2. - С. 84-91; Полутин В.Б., Журкина О.В. Сравнительные результаты методов нефропексии при осложненном нефроптозе / Управление качеством медицинской помощи, 2014. - №1. - С. 84-88; Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М: Медицина, 1972. - 375 с).
Многочисленные способы оперативного лечения нефроптоза посредством открытых либо эндохирургических доступов в практике, помимо положительных сторон, так или иначе, сопровождаются целым рядом недостатков: высокая травматичность, длительный период реабилитации, вероятность развития послеоперационных грыж или нагноения послеоперационной раны при выполнении открытого доступа; длительность операции, применение имплантатов инородных материалов, ограничение физиологической подвижности почки при эндохирургических вмешательствах. Лишь объединение преимуществ открытых операций и эндохирургических технологий позволит исключить развития вышеуказанных осложнений (Каприн А.Д., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Костин А.А. Лечение нефроптоза / Вопросы урологии и андрологии, 2013. - Т. 2, №4. - С. 36-47; Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. - М., 1998. - Т. 2. - С. 189-197; Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В. Нефропексия с применением полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом: клинико-экспериментальное исследование. - Урология, 2008. - №2. - С. 3-8).
Известен способ лапароскопической нефропексии, где почку предлагается мобилизовать, зафиксировать в физиологическом положении и провести ленту под ее нижним полюсом. При этом используют ленту длиной 15 см, шириной 3 см с продольно разрезанным посредине на глубину 8 см одним концом, образующим расщепленный Y-образный конец. После перевода почки в физиологическое положение фиксируют нерасщепленный конец ленты к надкостнице двенадцатого ребра либо к передней поверхности поясничной мышцы Z-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. После проведения ленты под нижним полюсом почки расщепленный Y-образный конец фиксируют к нижнему полюсу почки с одновременной коррекцией патологической ротации непрерывным швом в шахматном порядке проленовой нитью на атравматической игле либо четырьмя скрепками с помощью герниостеплера (Патент РФ №2342095, А61В 17/94, Бюл. №36, 27.12.2008).
Аналогичным вышеописанному способу является способ лапароскопической нефропексии, заключающийся в перемещении ободочной кишки вниз и медиально; рассечении брюшины и ее преренальной фасции у нижнего конца почки и фиксации верхнего края лоскута брюшины вместе с почечной фасцией к поясничным мышцам 4-5 лигатурами по ходу края нижнего полюса почки, а свободного нижнего края лоскута брюшины - к верхнему, по типу дубликатуры, с помощью иглы, введенной через эндопорт (Патент РФ №2367368, А61В 17/00, Бюл. №26, 20.09.2009).
Недостатками этих способов являются, во-первых: отсутствие возможности воссоздать топографо-анатомические особенности расположения, фиксации и физиологической подвижности почки за счет использования и захвата в шов близлежащих фиксированных образований - мышц; во-вторых: использование синтетических материалов в ряде случаев неминуемо влечет за собой воспалительный процесс и образование рубцовой деформации с вовлечением самой почки и, как следствие, ограничение подвижности и ухудшение ее функции; в-третьих: использование герниостеплера не всегда обеспечивает надежную фиксацию используемого трансплантата к поясничным мышцам и почке, что приводит к рецидиву заболевания.
Наиболее близким по достигаемому лечебному эффекту к заявленному способу и выбранным в качестве прототипа является способ интраперитонеальной фиксации почки из доступа по И.П. Погорелко, где ободочную кишку отводят кнутри, определяют нижний полюс патологически подвижной почки и устанавливают ее в физиологическое положение, затем на уровне нижнего полюса проводят косо-поперечный разрез париетальной брюшины и предпочечной фасции, при этом рассекают весь брюшинно-фасциальный листок до фиброзной капсулы почки, равный диаметру ее нижнего полюса, вставляют в него почку и фиксируют фиброзную капсулу почки к брюшине отдельными узловыми швами кетгутовой нитью. Это позволяет закрепить почку в физиологическом положении, препятствуя ее патологической ротации (горизонтальная патологическая подвижность почки нередко сопровождает вертикальную патологическую подвижность), рану ушивают послойно наглухо без установления дренажей (Патент РФ №2430689, А61В 17/00, Бюл. №28, 10.10.2011; Русских А.Н., Андрейчиков А.В., Самотесов П.А., Горбунов Н.С., Фирсов М.А. Способ интраперитонеальной фиксации почки / Сибирское медицинское обозрение. - 2010. №3. - С. 47-49).
Несомненно, определяющим в нефропексии остается брюшинно-фасциальный листок, когда основополагающие элементы фиксации почки, такие как мышечное ложе и паранефральная клетчатка при нефроптозе будут утрачены (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин - М: Медицина, 1985. - С. 46-58; Мамбетов Ж.С., Иманалиев Ч.М. Методы хирургического лечения нефроптоза / Символ науки, 2016. - №11-4 (23). - С. 107-109; Погорелко И.П. Хирургическое вмешательство при камнях почек и мочеточников. - Ташкент, 1960. - 56 с; Русских А.Н., Андрейчиков А.В., Самотесов П.А., Горбунов Н.С., Фирсов М.А. Способ интраперитонеальной фиксации почки / Сибирское медицинское обозрение. - 2010. №3. - С. 47-49). На что и сделан акцент в данном способе. Однако, недостатками данного способа являются необходимость выполнения открытого вмешательства, что увеличивает продолжительность периода реабилитации в послеоперационном периоде на фоне высокой травматичности оперативного доступа, усиливает вероятность развития послеоперационных грыж, а также сопровождается выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде.
Задачей предлагаемого способа является нетравматичное и надежное закрепление почки с минимальной вероятностью развития послеоперационных грыж, болевого синдрома в послеоперационном периоде и короткой продолжительностью периода реабилитации.
Поставленную задачу решают за счет того, что доступ к почке осуществляют лапароскопически трансперитонеально, при котором через 10 мм-ый эндопорт в околопупочной области вводят лапароскоп с целью визуализации оперативного приема, а через 5 мм-ые эндопорты, расположенные в подреберье, вводят «рабочий» инструментарий с последующей мобилизацией ободочной кишки и установкой патологически подвижной почки в ее физиологическое положение посредством тракции инструментами.
Сущность способа поясняется фигурами. На фиг. 1 представлена схема расположения эндопортов при лапароскопическом трансперитонеальном доступе. В 10 мм-ый эндопорт в околопупочной области (1) вводят лапароскоп с целью визуализации оперативного приема, в 5 мм-ые эндопорты, расположенные в подреберье на расстоянии 10-12 см друг от друга (2), вводят рабочий инструментарий: эндодиссектор, эндоножницы, электрод монополярный, иглодержатель для выполнения нефропексии. После установки эндопортов накладывают пневмоперитонеум. Ободочную кишку мобилизуют и отводят вовнутрь. На фиг. 2 показан этап установки патологически подвижной почки (3) в ее физиологическое положение посредством тракции инструментами. На фиг. 3 изображена последовательность вскрытия косо-поперечным разрезом париетальной брюшины и предпочечной фасции (4) на уровне нижнего полюса почки (5) и его перитонезации, т.е. выведения в брюшную полость. На фиг. 4 продемонстрировано, как фиброзную капсулу почки (6) фиксируют к брюшине (7) викриловой нитью (8). Конечный результат фиксации нижнего полюса почки (5) 4-мя отдельными узловыми швами (9) представлен на фиг. 5.
Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии был применен при неосложненном нефроптозе 2-3 степени у 10 пациенток урологического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска в период 2015-2017 гг.
В результате сравнения предлагаемого способа лапароскопической нефропексии с прототипом - способом фиксации почки открытым путем, выявлено следующее (см. таблицу):
*n1 - количество объектов обследования из группы пациентов, прооперированных предлагаемым способом;
*n2 - количество объектов обследования из группы пациентов, прооперированных способом-прототипом.
Как видно из представленной таблицы, преимущество предлагаемого способа нефропексии над прототипом заключается в малой травматичности, минимальном времени операционного пособия и продолжительности послеоперационного периода, что позволяет активировать пациента в ранние сроки, а также в косметическом эффекте и благоприятных отдаленных результатах в виде отсутствия послеоперационных грыж и болевого синдрома.
Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии позволяет ликвидировать патологическую подвижность почки, обеспечивая надежную фиксацию органа в физиологическом положении, позволяет избежать травматизацию окружающих тканей и самой почки. Применение предлагаемого способа фиксации почки в практической урологии позволяет уменьшить время оперативного пособия, травматичность самого вмешательства и вероятность послеоперационных осложнений, чего нельзя было бы избежать при выполнении других, предлагаемых ранее (известных) методов нефропексии.
Клинический пример.
Больная Б., 23 года, история болезни №35273/2017. Диагноз: Нефроптоз справа 2 ст., рецидивирующее течение.
Жалобы: на боли ноющего характера в правой поясничной области, усиливающиеся в вечернее время и после физической нагрузки. Анамнез заболевания - болеет в течение трех лет.
По данным экскреторной урографии - определяется патологически подвижная почка в пределах 2,5 позвонков (признаки нефроптоза 2 степени). Ультразвуковое исследование почек: левая - без патологии, лоханка не расширена, чашечки до 7 мм. Правая 10,5×4,5 см, верхний полюс ниже на 8 см от купола диафрагмы, лоханка 2,4×1,7 см, чашечки 0,6-0,8 см. Ультразвуковая допплерография - определяется увеличение индексов сосудистого сопротивления артерий 2-3 порядка справа. Показатели клинического анализа крови в пределах нормы. Мочевина 4,8 ммоль/л, креатинин 54 мкмоль/л. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому - без патологии.
Наличие болевого синдрома, рецидивирующее течение заболевания, явилось показанием к операции. Под наркозом в положении больной на левом боку, после обработки операционного поля спиртовым р-ром хлоргексидина, в околопупочной области справа выполнен лапароцентез 10 мм-ым троакаром, наложен карбоксиперитонеум и введен эндоскоп.В правом подреберье установлены два рабочих 5 мм-ых троакара. Выполнено рассечение L-образным монополярным электродом париетальной брюшины над печеночным углом толстой кишки в проекции нижнего полюса правой почки с отведением печеночного угла толстой кишки книзу и вовнутрь. Вскрыта капсула Героты. Освобожденный нижний полюс правой почки выведен в брюшную полость. Почка фиксирована к брюшине отдельными швами Викрилом 2-0, оставшийся дефект брюшины ушит.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка активизирована на вторые сутки после операции. Выписана домой на третьи сутки, с рекомендациями ношения бандажа в течение полутора месяцев.
При контрольном обследовании через 3 месяца после операции болевой синдром отсутствует, показатели анализов крови и мочи в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании в положении стоя правая почка в типичном месте, с сохранением дыхательной экскурсии. Экскреторная урография - положение правой почки типичное, смещается на 1/2 тела поясничного позвонка, уродинамика не нарушена. При ультразвуковой допплерографии - индексы сосудистого сопротивления в правой почке в пределах нормы.