СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ГИПОКСИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
METHOD FOR INTRAOPERATIVE PREVENTION OF BRAIN HYPOXIA DURING CAROTIDAL ENDARTERECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии и предназначен для оперативного вмешательства преимущественно на экстракраниальных артериях.
Известен способ профилактики гипоксии и отека головного мозга во время проведения каротидной эндартерэктомии заключающийся в том, что после выполнения артериотомии общей сонной артерии (ОСА) с переходом на стенку внутренней сонной артерии (ВСА) в свободный просвет ВСА вводят дистальный конец внутрипросветного шунта. (Гавриленко А.В., Куклин А.В., Скрылев С.И. и др. Показания для использования внутрипросветного временного шунта при операциях на сонных артериях. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; 4: 105-112).
Недостатком способа является невозможность выполнить эверсионную каротидную эндартерэктомию.
Известен способ профилактики гипоксии и отека головного мозга во время проведения каротидной эндартерэктомии, заключающийся в том, что во время пережатия ВСА дистальнее места окклюзии измеряют ретроградное давление, а также рассчитывают индекс ретроградного давления как отношение РД к системному АД. (Гавриленко А.В., Караваев Б.И., Бондаренко А.В. и др. Церебральная оксиметрия и каротидная эндартерэктомия: контроль уровня оксигенации головного мозга в период оперативного вмешательства и оценка его эффективности. Ангиология и сосудистая хирургия 2002; 1: 67-71).
Недостатком данного способа является неудобство его использования при операциях на сонных артериях.
Известен способ профилактики гипоксии и отека головного мозга во время проведения каротидной эндартерэктомии, заключающийся в том, что интраоперационно оценивают кислотно-основное состояние, уровень глюкозы, газовый и электролитный состав в артериальной крови и крови, оттекающей от головного мозга (Караваев Б.И., Гавриленко А.В., Скрылев С.И. и др. Метаболизм в головном мозге при каротидной эндартерэктомии (оксигенация, электролитный баланс, потребление глюкозы). Ангиология и сосудистая хирургия 2006; 4: 43-47).
Недостатком данного способа является повышенная трудоемкость и неудобство при выполнении эверсионной каротидной эндартерэктомии.
Известен способ профилактики гипоксии и отека головного мозга во время проведения каротидной эндартерэктомии, заключающийся в том, что интраоперационно проводят оценку кислородного обеспечения головного мозга с помощью транскраниальной инфракрасной спектроскопии и на основе измеренных показателей рассчитывают индекс гемодинамического соответствия по полушариям, индекс постокклюзионного восстановления, индекс потребления кислорода тканями мозга, коэффициент экстракции кислорода. (Караськов A.M., Левичева Е.Н., Каменская О.В. и др. Возможности церебральной оксиметрии в оценке эффективности коллатерального кровообращения головного мозга при проведении каротидной эндартерэктомии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2010; 6: 37-41).
Недостатком данного способа является неудобство его использование при операциях на сонных артериях.
Известен способ профилактики гипоксии и отека головного мозга во время проведения каротидной эндартерэктомии, заключающийся в том, что после пережатия артерий и выполнения артериотомии в ОСА вводят Т-образный внутрипросветный шунт, причем его дистальный конец вводят в наружную сонную артерию (НСА). (Belardi, Ρ & Finocchi, Cinzia & Lucertini, Germano & Viacava, A & Simoni, G. (2001). External Carotid Artery Shunting During Carotid Endarterectomy: An Alternative for Cerebral Protection. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 22. 306-9. 10.1053/ejvs.2001.1473).
Недостатком данного способа является высокий риск интраоперационной гипоксии и отека головного мозга.
Задача способа интраоперационной профилактики гипоксии и отека головного мозга во время проведения каротидной эндартерэктомии - защита головного мозга от гипоксии и развития острого нарушения мозгового кровообращения.
Технический результат предлагаемого авторами способа - снижение риска возникновения интраоперационной гипоксии головного мозга.
Указанный технический результат достигается тем, что при хирургических вмешательствах на экстракраниальных артериях после проведения пробы толерантности головного мозга к гипоксии при помощи церебральной оксиметрии и критическом снижении оксигенации, более 20% от исходного значения, выполняют временное внутрипросветное шунтирование через НСА и интраартериальное введение растворов цитиколин 1000 мг 4 мл и дексаметазон 4 мг 1 мл, разведенных в физиологическом растворе, со скоростью 50 капель в минуту в просвет временного внутрисосудистого Т-образного шунта НСА при выполнении каротидной эверсионной эндартерэктомии, что приводит к нормализации показателей оксигенации головного мозга и дает возможность выполнять эверсионную каротидную эндартерэктомию из ВСА, избежать ишемию головного мозга и развития острого нарушения мозгового кровообращения.
Сравнение предлагаемого способа интраоперационной профилактики гипоксии головного мозга во время проведения каротидной эндартерэктомии с другими способами, известными в области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.
Изобретение поясняется графическим материалом, где на Фиг. 1 изображены экстракраниальные артерии, а на Фиг. 2 изображена предлагаемая схема временного внутрисосудистого шунтирования, при этом 1 - общая сонная артерия, 2 - наружная сонная артерия, 3 - внутренняя сонная артерия, 4 - полихлорвиниловая Т-образная трубка, 5 - нить, 6, 7, 8 - турникеты, 9 -атеросклеротическая бляшка, 10 - сосудистый шов, 11 - канюля.
Каротидную эндартерэктомию проводят под общим обезболиванием. Стандартно проводят выделение общей сонной артерии (ОСА) 1, наружной сонной артерии (НСА) 2, внутренней сонной артерии (ВСА) 3. Перед пережатием сонных артерий проводят гепаринизацию и повышают системное артериальное давление на 20-30% от исходного уровня. После пробного пережатия ОСА 1, ВСА 3, НСА 2, проводят оценку толерантности головного мозга к гипоксии методом церебральной оксиметрии в течение 3 минут.Критическим значением считают снижение оксигенации головного мозга более чем на 20% от исходного значения. При проведении пробы толерантности головного мозга к гипоксии у части больных отмечено критическое снижение оксигенации более 20% от исходного, в среднем 32%. У этих больных после открытия ОСА 1 и НСА 2 при пережатой ВСА 3 наступала компенсация оксигенации головного мозга по данным церебральной оксиметрии (Фиг. 1). Затем, отделяют ВСА 3 от ОСА 1. У этих больных выполняют временное внутрисосудистое шунтирование через НСА 2, путем введения в просвет ОСА 1 и НСА 2 полихлорвиниловой Т-образной трубки 4 с канюлей 11, которую дополнительно фиксируют нитью 5 для удержания ее в исходном положении в просвете сосуда и предотвращения смещения. Для предупреждения кровотечения на ОСА 1 НСА 2 и ВСА 3 накладывают турникеты 6, 7, 8. Эти действия приводят к нормализации показателей церебральной оксигенации на протяжении всей операции. Далее к канюле 11 подсоединяют капельную систему и проводят внутриартериальное введение растворов цитиколина 1000 мг 4 мл и дексаметазона 4 мг 1 мл, разведенных в физиологическом растворе, со скоростью 50 капель в минуту в просвет временного внутрисосудистого Т-образного шунта НСА, представляющему собой полихлорвиниловую Т-образную трубку 4. Оперативное вмешательство на ВСА 3 завершают эверсионной каротидной эндартерэктомией, то есть удалением атеросклеротической бляшки 9. После этого удаляют временный Т-образный внутрисосудистый шунт. Затем восстанавливают целостность экстракраниальных артерий путем наложения сосудистого шва 10 между ОСА 1 и ВСА 3 (Фиг. 2).
Применение способа интраоперационной профилактики гипоксии головного мозга во время проведения каротидной эндартерэктомии у больных с отсутствием толерантности головного мозга к гипоксии, возможно выполнение временного шунтирования НСА с введением по шунту интраоперационно и интраартериально растворов цитиколина 1000 мг 4 мл и дексаметазона 4 мг 1 мл, разведенных в физиологическом растворе, со скоростью 50 капель в минуту в просвет временного внутрисосудистого Т-образного шунта НСА. Данный способ служит альтернативой временному шунтированию ВСА. За счет применения указанного способа снижается риск возникновения ишемического инсульта.
Данный способ найдет широкое применение в ангиохирургических подразделениях медицинских учреждений.
Клинические пример.
Пациент У, 59 лет, потупил в отделение сосудистой хирургии СОКБ им. В.Д. Середавина 27.05.19 г с диагнозом: Атеросклероз экстракраниальных артерий. Стеноз ВСА слева 70%, стеноз ВСА справа 50%. ОНМК от 2011 г. в бассейне левой СМА. ХСМН IV. После передоперационной подготовки больному 30.05.19 выполнено оперативное вмешательство - эверсионная каротидная эндатерэктомия слева. Ход операции: Вдоль внутреннего края кивательной мышцы слева рассечены кожа, клетчатка на протяжении 10 см. Выделены ОСА, ВСА, НСА - артерии проходимы, пульсируют. В области развилки ОСА с переходом на ВСА определяется атеросклеротическая бляшка протяженностью 1,5 см. стенозирующая просвет на 70%. Выполнено повышение системного артериального давления до 160 и 80 мм. рт.ст. Гепарин 2500 ед. в/в. Пережаты последовательно ОСА, ВСА, НСА. Отмечено критическое снижение сатурации головного мозга по данным церебральной оксиметрии на 20% от исходного. После открытия ОСА и НСА, при закрытой ВСА наступила компенсация сатурации головного мозга. Принято решение о выполнении временного внутрисосудистого шунтирования через НСА для защиты головного мозга от гипоксии. Пережаты ОСА, НСА. Отсечена от устья ВСА. В ОСА и НСА установлен временный Т-образный внутрисосудистый шунт. Шунт функционирует, показатели церебральной оксиметрии в норме. Проводилось внутриартериальное введение растворов цитиколин 1000 мг 4 мл и дексаметазон 4 мг 1 мл разведенные в физиологическом растворе, со скоростью 50 капель в минуту в просвет временного внутрисосудистого Т-образного шунта НСА. Выполнена эверсионная эндартерэктомия из ВСА, получен хороший ретроградный кровоток. ВСА имплантирована в ОСА. Шунт удален. Артериотомический шов герметичен. Все артерии в ране отчетливо пульсируют. Гемостаз. Швы на рану. В послеоперационном периоде больной находился в отделении реанимации в течение 2 часов. Пациент переведен в отделение сосудистой хирургии в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение (антикоагуляныты, церебропротекторы, обезболивание). Общее состояние удовлетворительное. Осмотрен неврологом - неврологического дефицита нет. Заживление раны первичным натяжением. Выписан на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства 6.06.19. Осмотрен сосудистым хирургом поликлиники СОКБ им. В.Д. Середавина 1.08.19 - общее состояние удовлетворительное, неврологического дефицита нет, заживление раны первичным натяжением.