СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ
METHOD FOR PREDICTION OF TERMINATION OF PREGNANCY IN FIRST TRIMESTER

Область применения: предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике.
Уровень техники
Одним из актуальных направлений сохранения репродуктивного здоровья является решение вопросов, связанных с предупреждением репродуктивных потерь, большая часть которых имеет место в первом триместре гестации. По данным литературы, частота потери первой беременности составляет до 15%, при этом, по медико-статистическим данным, частота спонтанных абортов в 2-3 раза ниже реального уровня [1].
В последние годы особое внимание в генезе невынашивания беременности уделяется изучению роли иммунных нарушений в ранние сроки гестации (первом триместре) [2, 3]. Этот период включает основные критические этапы развития, в которые эмбрион наиболее чувствителен к воздействию неблагоприятных факторов [4, 5]. Время и степень воздействия различных негативных факторов в период эмбрио- и раннего фетогенеза определяет выраженность патологических состояний при беременности. В ряде случаев включение фетопротективных механизмов в ответ на действие такого рода факторов экзогенной или эндогенной природы приводит к прогрессированию гестации на фоне формирующейся перинатальной патологии, в отдельных же случаях несостоятельность механизмов регуляции определяет запуск процессов отторжения, опосредованных сосудистым компонентом.
Поиск биомаркеров, обладающих высокой предикторной значимостью в прогнозировании гестационных осложнений, в том числе и репродуктивных неудач, не теряет своей актуальности. В случае выявления у женщины синдрома потери плода пациентка, как правило, находится под пристальным наблюдением с момента наступления беременности, в то же время, несмотря на тщательный учет ряда анамнестических факторов, часть пациенток (в большинстве случаев первобеременных) остается вне группы риска и, таким образом, выпадает из поля зрения специалистов. Определение эффективности механизмов сохранения и успешного прогрессирования гестации в ранние сроки беременности позволило бы избежать такого рода недооценки этого контингента женщин и минимизировать количество пациенток с прерыванием беременности в ранние сроки.
+
Существующие способы прогнозирования прерывания беременности в ранние сроки по типу неразвивающейся или самопроизвольного выкидыша предполагают их использование в отношении определенного контингента женщин, что существенно сужает круг обследуемых, снижает ценность разработанных технологий и является недостатком самих способов. Так, известны способы прогноза ранних репродуктивных потерь при наличии угрозы прерывания беременности [6, 7], инфекционного фактора [8], гиперандрогении [9], гормональных нарушений фетоплацентарного комплекса [10], имеющегося прерывания беременности в анамнезе [11], использовании вспомогательных репродуктивных технологий в связи с лечением бесплодия [12], что уже само по себе чаще всего является условием для отнесения пациенток в группу риска по невынашиванию беременности. Вышеперечисленные факторы как изолированно, так и в сочетании друг с другом могут вызывать нарушение эмбрионального развития и опосредуют запуск процессов отторжения. В связи с этим наиболее ценными являются способы прогнозирования ранних репродуктивных потерь до клинических проявлений и манифестации патологических состояний. Так, А.Н.Стрижаковым и соавт. предложен дифференцированный подход к диагностике неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша в первом триместре беременности за 3-4 недели до гибели эмбриона, заключающийся в оценке относительного содержания СБ95-лимфоцитов периферической крови [13].
Аналогами данного изобретения являются вышеупомянутые способы прогнозирования невынашивания беременности в первом триместре. Наряду с главным недостатком этих способов (использование у определенного контингента женщин), недостатками являются: трудоемкость, связанная с определением генотипа обоих супругов [11], возможность использования только в специализированных учреждениях, оснащенных дорогостоящим оборудованием (проточным цитофлюориметром) [10, 13, 14], сложность применения алгоритма доклинической диагностики, включающего комплекс признаков и их соотношений, с итоговым подсчетом баллов [9], исследование спермы отца ребенка на содержание различных факторов, что не всегда возможно [6].
Прототипом предложенного изобретения является способ прогнозирования невынашивания беременности ранних сроков инфекционного генеза, заключающийся в определении уровня растворимой формы рецептора sFlt-1 методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови женщины в первом триместре [8].
Несмотря на очевидные достоинства способа-прототипа (возможность прогнозирования невынашивания с ранних сроков беременности с использованием готовых тест-систем и оснащения стандартным оборудованием для иммуноферментного анализа, а также достаточно высокую чувствительность и специфичность), существенным недостатком данного метода является возможность его использования только у контингента женщин с угрозой прерывания инфекционно-воспалительного генеза. Авторы прогнозируют прерывание беременности при уровне sFlt-1 0,389 нг/мл или ниже, в то же время другими исследователями установлено значительное повышение содержания данного фактора при различных гестационных осложнениях, поскольку sFlt-1 является одним из основных ингибиторов ангиогенеза [15]. Этот эндогенный протеин плацентарного происхождения способен связывать проангиогенные васкуло-эндотелиальный и плацентарный факторы роста, редуцируя их биодоступность, в связи с чем считается антиангиогенным фактором, играющим роль в потерях беременности.
В настоящее время перспективным направлением научных исследований, проводимых с целью поиска прогностических критериев развития гестационных осложнений с ранних сроков беременности, является разработка оптимального диагностического комплекса, составляющие компоненты которого отражали бы состояние основных систем, участвующих в формировании эффективных регуляторных механизмов, направленных на сохранение и успешное прогрессирование беременности. Эндокринный контроль во время беременности является молекулярным базисом, определяющим иммунологическую перестройку материнского организма, нарушение которой приводит к прерыванию беременности в ранние сроки. Кроме того, важную роль в патогенезе невынашивания играет нарушение процессов ангиогенеза уже на ранних стадиях эмбрионального развития. Наиболее востребованными являются биологические маркеры, определение которых возможно с использованием неинвазивных или малоинвазивных методов. Обобщение опыта многолетних исследований, проводимых в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения и социального развития РФ свидетельствует о том, что совокупность факторов гормональной регуляции и васкуляризации может иметь высокую предикторную значимость для прогнозирования ранних репродуктивных потерь.
Сущность изобретения
Целью изобретения является разработка способа прогнозирования прерывания беременности в первом триместре, заключающегося в определении содержания свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) и растворимого рецептора васкуло-эндотелиального фактора роста (sVEGFR-1) в сыворотке крови в период с момента наступления беременности, с последующим вычислением прогностического индекса (PI).
Способ осуществляют следующим образом. Забор периферической венозной крови для исследования проводят натощак, в утренние часы, в сухую чистую пробирку в количестве 5 мл. Путем центрифугирования получают сыворотку крови, в которой проводят определение содержания свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) и растворимого рецептора васкуло-эндотелиального фактора роста (sVEGFR-1) методом иммуноферментного анализа в соответствии с инструкциями фирм-производителей. Измерение оптической плотности образцов выполняют на иммуноферментном анализаторе «SUNRISE» фирмы «TECAN» (Австрия).
Полученные значения используют для вычисления прогностического индекса (PI) по формуле, разработанной с использованием метода дискриминантного анализа:
1
2
PI=0,02949Х+1,26055Х-0,91007, где
1
X - концентрация свободной (3-субъединицы хорионического гонадотропина ((3-ХГЧ), нг/мл;
2
Х - концентрация растворимого рецептора васкуло-эндотелиального фактора роста (sVEGFR-1), пг/мл;
0,91007 - constanta.
При PI<0 прогнозируют прерывание настоящей беременности в первом триместре, а при PI>0 делают заключение о низком риске потери плода в ранние сроки.
Чувствительность предлагаемого способа составляет 96,88% специфичность - 75,0%. Эффективность способа - 85,94%.
Пример 1. Сонич Н.В. (история болезни №7721). Обследовалась амбулаторно в научной поликлинике ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России 21.05.2010 г. Повторнобеременная, первородящая. Диагноз: беременность 4-5 недель, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие II преодоленное, привычное невынашивание), умеренная гиперандрогения, хронический аднексит, хронический обструктивный бронхит с астмоидным компонентом в стадии ремисии, вазомоторный ринит, жалобы на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 4-х дней. При лабораторном исследовании сыворотки крови получены следующие показатели: содержание β-ХГЧ - 1,9 нг/мл, sVEGFR-1 - 0,022 пг/мл. Прогностический индекс, рассчитанный по формуле, равен -0,826, отрицательное значение индекса свидетельствует о высоком риске прерывания настоящей беременности, в связи с чем пациентка отнесена в группу риска по реализации невынашивания в ранние сроки. Пациентка наблюдалась в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи беременным женщинам, в сроке 7 недель по результатам ультразвукового исследования выявлена регрессирующая беременность, по поводу чего пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение института, где 09.06.2010 проведено клинико-диагностическое выскабливание полости матки. При оценке кариотипа абортивного материала хромосомных аномалий не выявлено, что исключает возможность прерывания в ранние сроки в связи с генетической патологией.
Пример 2. Культикова Е.Г. (история болезни №7383). Обследовалась амбулаторно в научной поликлинике ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России 05.03.2010 г. Повторнобеременная, повторнородящая. Диагноз: беременность 5-6 недель, атеросклероз сосудов головы, эндометриоз, эрозия шейки матки. При лабораторном исследовании сыворотки крови получены следующие показатели: содержание β-ХГЧ - 13,14 нг/мл, sVEGFR-1 - 0,034 пг/мл. Прогностический индекс, рассчитанный по формуле, равен -0,48, отрицательное значение индекса свидетельствует о высоком риске прерывания настоящей беременности, в связи с чем пациентка отнесена в группу риска по реализации невынашивания в ранние сроки. Пациентка наблюдалась в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи беременным женщинам, в сроке 7-8 недель по результатам ультразвукового исследования выявлена регрессирующая беременность, по поводу чего пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение института, где 19.03.2010 проведено клинико-диагностическое выскабливание полости матки. При оценке кариотипа абортивного материала хромосомных аномалий не выявлено, что исключает возможность прерывания в ранние сроки в связи с генетической патологией.
Пример 3. Медянцева Е.В. (история болезни №7842). Обследовалась амбулаторно в научной поликлинике ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России 13.05.2010 г. Повторнобеременная, повторнородящая. Диагноз: 6-7 недель, отягощенный акушерский анамнез (антенатальная гибель плода в 26 недель). При лабораторном исследовании сыворотки крови получены следующие показатели: содержание β-ХГЧ - 4,36 нг/мл, sVEGFR-1 - 0,014 пг/мл. Прогностический индекс, рассчитанный по формуле, равен -0,765, отрицательное значение индекса свидетельствует о высоком риске прерывания настоящей беременности, в связи с чем пациентка отнесена в группу риска по реализации невынашивания в ранние сроки. Пациентка наблюдалась в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи беременным женщинам, в сроке 10-11 недель по результатам ультразвукового исследования выявлена регрессирующая беременность, начавшийся выкидыш, по поводу чего она была госпитализирована в гинекологическое отделение института, где 14.06.2010 было проведено клинико-диагностическое выскабливание полости матки. При оценке кариотипа абортивного материала хромосомных аномалий не выявлено, что исключает возможность прерывания в ранние сроки в связи с генетической патологией.
Пример 4. Белоусова М.А. (история беременности и родов №2229). Обследовалась амбулаторно в научной поликлинике ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России 12.03.2010 г. Первобеременная, первородящая. Диагноз: беременность 5-6 недель, рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз, мигрень, хронический гастрит в стадии ремиссии, хронический энтероколит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, синдром вегетососудистой дистонии, эрозия шейки матки (криодеструкция в 2004 г.), хронический двусторонний аднексит, спаечный процесс органов малого таза, аппендэктомия в 1995 г., угроза выкидыша, жалобы на скудные темно-кровянистые выделения из половых путей в течение 2-х недель. При лабораторном исследовании сыворотки крови получены следующие показатели: содержание β- ХГЧ - 39,08 нг/мл, sVEGFR-1 - 2,778 пг/мл. Прогностический индекс, рассчитанный по формуле, равен 3,724, положительное значение индекса свидетельствует о низком риске прерывания настоящей беременности в первом триместре. Пациентка наблюдалась в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи беременным женщинам, беременность завершилась самостоятельными родами в сроке 39 недель.
Пример 5. Бубело Е.А. (история беременности и родов №4215). Обследовалась амбулаторно в научной поликлинике ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России 01.04.2010 г. Повторнобеременная, повторнородящая. Диагноз: 7-8 недель, синдром вегето-сосудистой дистонии, персистирующая ВПГ- и ЦМВ-инфекция, эрозия шейки матки (криодеструкция в 1999 г.). При лабораторном исследовании сыворотки крови получены следующие показатели: содержание β-ХГЧ - 13,19 нг/мл, sVEGFR-1 - 1,585 пг/мл. Прогностический индекс, рассчитанный по формуле, равен 1,469, положительное значение индекса свидетельствует о низком риске прерывания настоящей беременности в первом триместре. Пациентка наблюдалась в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи беременным женщинам, беременность завершилась самостоятельными родами в сроке 40-41 нед.
Приведенные клинические примеры показывают, что нарушение продукции основного гормона, выработка которого в ранние сроки гестации отражает активную пролиферацию цитотрофобласта (β-ХГЧ), а также ингибитора формирования сосудистой сети плаценты (sVEGFR-1) при исключении хромосомной патологии у плода является патогенетической основой прерывания беременности в первом триместре. Вышеизложенное подтверждает прогностическую ценность заявляемого способа.
Таким образом, заявляемый способ прогнозирования прерывания беременности в первом триместре в сравнении с известными имеет следующие преимущества:
1. Способ является малоинвазивным, поскольку прогнозирование осуществляется по результатам исследования периферической крови.
2. Способ позволяет прогнозировать риск ранних репродуктивных потерь за несколько недель до клинических проявлений с использованием факторов, являющихся ключевыми в процессах гормональной регуляции и васкуляризации.
3. Предлагаемый способ позволяет с ранних сроков гестации (с момента наступления беременности) выявить группу риска по прерывания беременности в первом триместре, что дает возможность осуществления превентивных мероприятий, направленных на профилактику невынашивания.
Источники информации
1. Гинзбург Б.Г. Медикодемографические аспекты репродуктивных потерь // Проблемы репродукции. - 2010. - №6. - С.39-43.
2. Буштырева И.О., Лаура Н.Б., Левченко М.В., Шкурат Т.П., Александрова А.А. Функциональная характеристика активности эндометрия при физиологическом и патологическом течении беременности в 1-м триместре. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т. 8, №5. - С.45-48.
3. Петросян Л.А. Иммунологические аспекты привычной потери беременности. Проблемы репродукции. - 2008. - №2. - С.62-67.
4. Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е.Радзинского, А.А.Оразмурадова. - М.: «Status Preasens», 2009.
5. Садекова О.Н. Роль системных нарушений в формировании гестационных осложнений и их генетическая составляющая / О.Н.Садекова, И.П.Князева, Е.Б.Яровая, В.Е.Радзинский, Е.М.Демидова, Л.М.Самоходская, В.А.Ткачук // Акушерство и гинекология. - 2012. - №4/2. - С.21-28.
6. Посисеева Л.В. Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков / Л.В.Посисеева, Е.Л.Бойко // Патент на изобретение №2103686 от 27.01.1998 г.
7. Барсегян O.K. Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем / O.K.Барсегян, Н.Ю.Сотникова, А.В.Кудряшова // Патент на изобретение №2033607 от 20.04.1995 г.
8. Дубровина С.О. Способ прогнозирования невынашивания беременности ранних сроков инфекционного генеза / С.О.Дубровина, A.M.Маклюк // Патент на изобретение №2444734 от 10.03.2012 г.
9. Саидова Р.А. Информативность гормональных показателей ранних сроков беременности для диагностики неразвивающейся беременности у пациенток с гиперандрогенией / Р.А.Саидова, З.С.Гусейнова, С.П.Олимпиева, В.В.Киликовский // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - №4. - С 4-7.
10. Левкович М.А. Роль иммуно-гормональных взаимодействий в генезе угрозы прерывания беременности ранних сроков / М.А.Левкович, В.А.Линде, В.О.Андреева, Т.Г.Плахотя, Д.Д.Нефедова // Акушерство и гинекология. - 2012. - Спецвыпуск. - С.3-7.
11. Макаров О.В. Способ прогнозирования высокой степени риска рецидива неразвивающейся беременности у супружеской пары / О.В.Макаров, Д.А.Ходжаева, Н.Н.Луценко, А.В.Рубанович, Л.Е.Сальникова // Патент на изобретение №2454669 от 27.06.2012 г.
12. Зорина P.M. Способ прогнозирования риска ранних плодовых потерь при индуцированной беременности в программах ЭКО / P.M.Зорина, Л.А.Маркина, В.Н.Зорина, Л.Г.Баженова, А.Н.Полукаров, Н.К.Меденкова // Патент на изобретение №2394495 от 20.07.2010 г.
13. Стрижаков А.Н. Патогенетическое обоснование диагностики и догестациоиной профилактики эмбриоплацентарной дисфункции / А.Н.Стрижаков, Ю.В.Тезиков, И.С.Липатов, И.А.Агаркова, М.А.Шарыпова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - Т. 11, №1. - С.5-10.
14. Елекенова А.Б. Пути прогнозирования неразвивающейся беременности в первом триместре / А.Б.Елекенова // Акушерство и гинекология. - 2012. - Спецвыпуск. - С.8-11.
15. Plaiser М., Dennert I., Rost Е. et al. Decidual vascularization and the expression of angiogenic growth factors and proteases in first trimester spontaneous abortions.
Human Reprod 2009; 24 (1): 185-187.