Опыт использования принципов процессного подхода в управлении качеством ортопедической стоматологической помощи

THE ULCER DISEASE WITH DYSPLASIA OF THE CONNECTIVE TISSUE: CLINIC, COURSE, TREATMENT

M.A. Akimova, H.I. Nechaeva, I.A. Victorova

The research shows the patients with dysplasia of the connective tissue having the adverse models of the ulcer disease including the complications and frequent recurrences. The copper preparation in the complex anti-ulcerous treatment enables to limit the inflammation in the stomach and to prevent the recurrence.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.

2. Беляева Е.Л. Некоторые гастроэнтерологические аспекты соединительнотканных дисплазий: Сборник научных статей. — СПб.: Изд-во СПб. ГМА, 2001. — С. 188.

3. Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти: Дисс.... д-ра мед. наук. — Омск, 2004. — 429 с.

4. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, В.В. Паукова. — М.: Медицина, 1995. — 640 с.

5. Гавалов С.М., Зеленская В.В. Дисморфогенез соединительной ткани и его влияние на течение некоторых хронических заболеваний у детей / / Консилиум. — 2000. — Т. 11, № 1. — С.27-32.

6. Загромова Т.А., Акбашева О.Е., Ермаков С.Ю. Активность ингибиторов протеиназ плазмы крови при язвенной болезни в зависимости от морфофенотипа конституции больных // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2007. — № 4. — С.30-34.

7. Лебеденко Т.Н. Клинико-морфологическая характеристика хеликобактер -ассоциированного гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани: Дис.. канд. мед. наук. — Омск, 1999. — 157 с.

8. Серов В.В, Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). — М.: Медицина, 1981. — 312 с.

9. Смоляр В.И. Гипо- и гипер микроэлементозы. — Киев: Здоров’я 1989. — 152 с.

10. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. — Омск: ОГМА, 1994. — 217 с.

ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ______________

© КИЦУЛ И.С., АРУТЮНОВ С.Д., ГЕВОРКЯН А.А. - 2007

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРИНЦИПОВ ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА В УПРАВЛЕНИИ КАЧЕСТВОМ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

И. С. Кицул, С.Д. Арутюнов, А.А. Геворкян

Резюме. В работе представлен опыт применения процессного подхода как одного из ключевых принципов в системе управления качеством медицинской помощи. На примере ортопедической стоматологии показаны возможности применения данного принципа и обоснована его эффективность.

Ключевые слова: качество ортопедической стоматологической помощи, управление качеством, процессный подход.

Обеспечение высокого качества медицинской помощи (КМП) всегда рассматривалось медицинской общественностью как одна из приоритетные задач в деятельности лечебно-профилактических учреждений. Эта проблема на протяжении десятилетий находится в центре внимания специалистов. Связано это с тем, что при обосновании очередной реформы здравоохранения декларируются одни и те же главные цели — оптимизировать затраты на медицинскую помощь и улучшить ее качество.

Вместе с тем можно отметить выраженную динамику роста числа публикаций и исследований, методик и описание опыта в последние годы, связанных с данной проблематикой. Выделенное противоречие свидетельствует о продолжении существования проблемы улучшения КМП. На наш взгляд, данная проблема во многом не решена потому, что для ее разрешения не используется системный подход.

Следует отметить, что стоматология является практически единственной службой в здравоохранении, имеющей овеществленные формы медицинского труда, во многом упрощающие подходы к оценке качества. До настоящего времени не разработаны и не предложены простые и удобные критерии оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов, а потребность в них очень высока. Существующие критерии оценки качества ортопедической стоматологической помощи, изложенные в ряде нормативных документов, морально устарели и усложняют задачу оценки качества при современном уровне развития технологий в стоматологии.

Ряд исследований, проведенных в последние годы, был ориентирован преимущественно на разработку методических подходов и критериев оценки или контроля качества оказания ортопедической стоматологической помощи. Однако контроль качества является

лишь одной из функций управления и его реализация должна обеспечиваться в рамках функционирования системы всеобщего управления качеством ортопедической стоматологической помощи. То есть акцент должен смещаться именно в сторону управления КМП. Перспективы решения данной проблемы улучшения КМП увязываются с началом реализации здравоохранении РФ прогрессивной концепции Total Quality Management (TQM) и разных моделей ее реализации, а также применением достижений стандартизации. Расширение возможности внедрения систем TQM, в том числе и при оказании ортопедической стоматологической помощи, обеспечивается выходом в свет международных стандартов серии ИСО 9000:2000. В основе этих стандартов лежат принципы всеобщего управления качеством, которые применяются во многих странах мира в разных отраслях, в том числе и в здравоохранении.

Ниже приводится модель управления качеством, основанная на процессном подходе, апробированная на базе одной из стоматологических организаций. Данная модель включает в себя комплекс организационных и информационных технологий, базирующихся на основных принципах всеобщего управления качеством и обеспечивающих процесс непрерывного улучшения качества ортопедической стоматологической помощи.

Все виды деятельности в ортопедической стоматологической клинике рассматриваются как бизнес-процессы. Процессный подход является одним из принципов всеобщего управления качеством, изложенных в международных стандартах ИСО 9000:2000. Согласно этому принципу любая деятельность или операция, имеющая входы и преобразующая их выходы, может рассматриваться как процесс. Все виды деятельности в клинике ортопедической стоматологии рассматриваются как процесс. Преимущество данного подхода состоит в непрерывном управлении, которое обеспечивается на стыке отдельных процессов, а также при их комбинации и взаимодействии. Желаемый результат достигается более эффективно при руководстве соответствующими ресурсами и деятельностью как процессом.

Каждый процесс, преобразуя некоторый объект труда, имеет вход и выход. Выход — это продукция, материальная и нематериальная, которая является результатом процесса. Входом процесса может являться материальная или нематериальная продукция. Каждый процесс включает в себя определенным образом ресурсы, в том числе трудовые. На входе и выходе процесса, а также в различных фазах процесса могут проводиться измерения. ИСО 9000:2000 уточнил понятие процесса и процессного подхода к системам менеджмента качества. Кроме указанных выше компонентов процесса, в процесс с позиции ИСО 9000:2000 нами включен компонент управления, что чрезвычайно важно и использовалось нами в работе.

Управление процессом включает:

- определение целей и желаемых результатов процесса (выход);

- определение необходимых ресурсов, в том числе трудовых, для выполнения процесса (вход);

- определение методов и средств выполнения процесса;

- управление использованием ресурсов, которые выделены для осуществления данного процесса, включая мотивацию персонала;

- наблюдение за ходом процесса, анализ результатов его выполнения и коррекция хода процесса.

Как указывалось выше, выход одного процесса может быть входом для другого процесса. Таким путем процессы могут быть включены в систему процессов. В настоящей модели система процессов использовалась при разработке технологических регламентов и алгоритмов основных видов ортопедической стоматологической помощи.

Описание всех процессов оказания ортопедической стоматологической помощи выполнялось по стандар-

ту IDEF0-IDEF3. Методика описания процессов IDEF0 приведена в рекомендациях Р 50.1.028-2001 (Информационные технологии поддержки жизненного цикла продукции. Методология функционального моделирования) и используется для процессов на различных уровнях декомпозиции с отражением сразу нескольких потоков.

IDEF0 — применяется в случае, если система менеджмента качества в определенной степени автоматизирована и/или в перспективе установлены цели по ее комплексной автоматизации, а также имеются необходимые ресурсы для обучения персонала и приобретения необходимого программного обеспечения для построения диаграмм.

Информация и документы, которые разрабатывались в рамках системы, были представлены в формате и виде, регламентированном стандартами CALS (стандарты СРПП ВТ, международные стандарты ISO серии 10303 STEP, FIPS 183 (IDEF/0), FIPS 184 (IDEF/1X)).

Оказание ортопедической стоматологической помощи отличается выраженной технологизацией процессов. Лечение пациентов включает в себя не только клинические, но лабораторные этапы.

Клинические этапы включают в себя комплекс диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной схеме врачом-стоматологом ортопедом с целью изготовления протеза, удовлетворяющего клиническим требованиям и удовлетворяющего пациента своими функциональными и эстетическими свойствами.

Лабораторные этапы предполагают комплекс технических мероприятий, проводимых зубным техником и направленных на изготовление определенного вида зубного протеза.

Система управления качеством ортопедической стоматологической помощи была описана в «Руководстве по качеству ортопедической стоматологической помощи в соответствии с требованиями МС ИСО 9000: 2000».

Это означает следующее:

- определены и применяются процессы, необходимые для системы управления качеством;

- определена последовательность и взаимодействие этих процессов;

- определены критерии оценки этих процессов;

- процессы обеспечены необходимыми ресурсами и информацией;

- процессы систематически контролируются;

- определены методы и меры, необходимые для воздействия на эти процессы с целью повышения их эффективности и достижения запланированных параметров;

- осуществляется менеджмент этих процессов в соответствии с требованиями МС ИСО 9000:2001.

Применение процессного подхода в рамках разработки системы управления качеством ортопедической стоматологической помощи предполагало учет следующих основных позиций:

- понимания и выполнения требований;

- необходимости рассматривать процессы с точки зрения их способности добавлять ценность вида деятельности (ортопедической стоматологической услуги);

- получения результатов выполнения процесса и его результативности (медицинская, социальная и экономическая эффективность);

- непрерывного улучшения процессов на основе объективных измерений (система оценочных показателей и критериев).

При внедрении процессного подхода была проделана следующая работа:

- выявлены процессы, необходимые для системы менеджмента качества и их применения внутри организации;

- определена последовательность этих процессов и их взаимосвязь;

- определены критерии и методы, необходимые для

Рис. 1. Процессы жизненного цикла ортопедической стоматологической услуги.

обеспечения уверенности в том, что как сами эти процессы, так и управление ими результативны;

- обеспечивалась уверенность в наличии ресурсов и информации, необходимых для поддержки хода реализации этих процессов и их мониторинга;

- разработана система наблюдения, измерения и осуществления и анализа этих процессов;

- разработан план реализации мероприятий, необходимых для достижения запланированных результатов и постоянного улучшения этих процессов.

Реализация основных процессов в их взаимосвязи осуществляется посредством основных процедур:

- управление документацией (все процессы в системе оказания ортопедической стоматологической помощи документированы);

- управление протоколами качества (анализ регистрационных документов, получаемых в результате экс-

пертизы качества клинических и лабораторных этапов изготовления протезов);

- внутренний аудит (анализ данных экспертизы качества по результатам аудиторских проверок);

- управление несоответствующей продукцией (непрерывный мониторинг дефектов изготовления зубных протезов);

- корректирующие действия (мероприятия по устранению факторов, снижающих качества ортопедической стоматологической помощи);

- предупреждающие действия (мероприятия превентивного характера, направленные на предупреждение возникновения несоответствий на клинико-лабораторных этапах изготовления протезов).

Собственно контроль качества ортопедической стоматологической помощи состоит в том, чтобы, проверяя нужным образом подобранные данные (показате-

Рис. 2. Контекстная диаграмма процесса «Оказание ортопедической стоматологической помощи в клинике».

ли качества), обнаруживать отклонение показателей от запланированных их значений. В случае обнаружения отклонений необходим поиск причин их появления, и после корректировки процесса вновь проверяется соответствие скорректированных показателей качества запланированным их значениям (стандарту или норме). Именно по такому непрерывному циклу осуществляется управление и обеспечение требуемого качества и дальнейшее его улучшение. Для поддержания в рабочем состоянии системы и улучшения ее результативности осуществляются мониторинг, измерение и анализ процессов.

В ходе разработки системы управления качеством были определены и детально описаны ключевые и вспомогательные процессы, необходимые для оказания ортопедических стоматологических услуг, а также их последовательность и взаимодействие.

Жизненный цикл медицинской услуги — это сложная совокупность процессов, основной целью которых

является своевременное и профессиональное выявление несоответствий (отклонений от нормы), принятие и реализация правильных решений с целью устранения несоответствий или уменьшения их воздействия на потребителя.

Процессы жизненного цикла ортопедической стоматологической услуги, их последовательность и взаимодействие представлены на рис. 1.

Обеспечение лечебно-диагностического процесса связано с оказанием пациентам консультативно-диагностической и лечебной помощи врачами-стоматоло-гами-терапевтами и хирургами с целью подготовки к протезированию, лечения сопутствующих стоматологических заболеваний. Многим пациентам показано физиотерапевтическое лечение (н/п лазеротерапия) и практически всем пациентам проводится лучевая диагностика состояния зубочелюстной системы. Все вышеперечисленные позиции в обязательном порядке включаются в жизненный цикл ортопедической стома-

Рис. 3. Блок-схема «Общий алгоритм ортопедического стоматологического лечения пациентов»

тологической услуги с позиции обеспечения лечебнодиагностического процесса.

Собственно ортопедическое стоматологическое лечение предполагает клинические и лабораторные этапы изготовления зубных и челюстных протезов. В данном случае обеспечение лечебно-диагностического процесса предполагает обеспечение всем необходимым в работе врачей-стоматологов ортопедов и зубных техников.

Зуботехническая лаборатория включает в себя следующие подразделения: цех технологии съемных протезов, цех технологии несъемных протезов, литейный цех, гипсовочная и полировочная комната, комната для полимеризации полимерных материалов с необходимым материально-техническим обеспечением. В руководство по качеству включены стандарты оснащения

зуботехнической лаборатории и ее подразделений, а также стандарты обеспечения конструкционными и вспомогательными материалами.

Обеспечение оборудованием и инструментарием мест врачей-стоматологов ортопедов также изложено в руководстве по качеству (установки, медицинский и абразивный инструментарий и др.).

Под обеспечением лечебно-диагностического процесса лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения понимаются требования, изложенные в руководстве по качеству и включающие в себя стандартный набор для врача-стоматолога ортопеда от-тискных материалов (твердокристаллических, эластических, термопластических) и медикаментов, преимущественно антисептического действия, направленных на профилактику внутрибольничной инфекции.

На рис. 2 приведена контекстная диаграмма, представляющая самое общее описание процесса оказания ортопедической стоматологической помощи в клинике, выполненная по стандарту ГОЕР0-ГОЕРЗ.

Представленные на рис. 2 данные лишь самым общим образом отображают процесс оказания ортопедической стоматологической помощи пациентам. Учитывая то, что при различных дефектах зубных рядов применяются различные ортопедические конструкции зубных протезов и имеют место самые разнообразные взаимосвязи клинико-лабораторных этапов, процессы описаны по каждому виду ортопедического стоматологического лечения.

Каждая ортопедическая стоматологическая услуга — это процесс. Входом в процесс является регистрация пациента, заведение электронной карты, приход паци-

ента в назначенное время в кабинет врача. Собственно процесс — это предоставление ортопедической стоматологической услуги. На рис. З представлен структурный элемент комплексного стандарта — блок-схема «Общий алгоритм ортопедического стоматологического лечения пациентов».

Таким образом, использование процессного подхода позволяет в максимальной степени детализировать все процессы в ходе оказания ортопедических стоматологических услуг в их взаимосвязи, упорядочить эти процессы, что обеспечивает реализацию одного из важнейших принципов системы управления качеством. Использование данных принципов носит универсальный характер и в полной мере применимо в деятельности любой медицинской организации, независимо и видов оказываемой медицинской помощи.

EXPERIENCE OF USE OF PRINCIPLES OF THE PROCESS APPROACH IN QUALITY MANAGEMENT OF THE ORTHOPEDIC STOMATOLOGIC ASSISTANCE

I.S. Kitsul, S.D. Arutjunov, A.A. Gevorkjan

In work it is presented the experience of applications of the process approach, as one of key principles in the control system of quality of medical aid. On the example of orthopedic stomatology opportunities of application of the given principle are shown and its efficiency is proved.

© БАРДЫМОВА Е.В. - 2007

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Е.В. Бардъмова

Резюме. В представленном обзоре литературы рассматриваются социально-гигиенические факторы риска развития сахарного диабета в современных условиях и возможные пути коррекции их влияния на распространенность сахарного диабета.

Ключевые слова: сахарный диабет, факторы риска, мониторинг.

Хронические неинфекционные заболевания приводят к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира [16]. Все возрастающее значение среди них приобретает проблема распространения сахарного диабета среди населения, занимающего четвертое место в мире по медико-социальной значимости, обусловленного постоянным ростом заболеваемости, большим числом различных сосудистых осложнений, самой ранней из всех заболеваний инвали-дизацией, высокой смертностью, а также множеством социальных проблем, возникающих у больных сахарным диабетом [14].

В настоящее время сахарный диабет (СД) является одним их распространенных заболеваний. Число людей с вновь выявленным СД постоянно растет [8]. Во многих развивающихся странах около 10% населения в возрасте от 2О до ЗО лет страдают диабетом. В индустриальных странах мира у 11,2 % населения отмечаются нарушение толерантности к глюкозе, ежегодно у 5% из них развивается сахарный диабет 2 типа [21]. По данным экспертов ВОЗ к 2010 году число больных СД в мире составит 29З,З млн. человек, а к 2025 году общее количество больных диабетом достигнет З00 млн., причем у 80-90% больных будет иметь место сахарный диабет 2 типа [7].

В России интенсивный рост показателей распространенности и заболеваемости СД наблюдался в 19801990 гг. В начале 90-х годов темпы прироста распространенности снизились с 5,8% в год в 1991г. до 1,1% в год в 1994 году, что связано с кризисом государственной системы в целом в стране [ 1. На данный момент в

Российской Федерации зарегистрировано 2182 тыс. больных диабетом, из них 270 262 человек СД 1 типа, 16 24З детей, 9 082 подростка. По наблюдениям специалистов показатели распространенности среди взрослых варьируют от 250 на 100 тыс. населения среди населения республики Саха (Якутия), до 2 тыс. на 100 тыс. среди населения европейской части России [20].

Между тем, проведенные выборочные эпидемиологические исследования в ряде городов России показывают, что фактическая распространенность СД превышает регистрируемую в З-4,5 раза [20]. Исследования, проведенные среди населения г.Москвы, продемонстрировали, что на одного обратившегося к врачу больного приходится З-4 человека с уровнем глюкозы в крови 7-15 ммоль/л, не подозревающих о наличии у них СД [8]. Фактическое количество больных сахарным диабетом в России в значительно превышает число зарегистрированных случаев, при этом частота осложнений, выявляемых специалистами, во много раз превышает так называемую «регистрируемую» частоту осложнений [11].Этот факт подтверждается тем, что при первичном обращении больных 1 и 2 типов обнаруживается исключительно высокая распространенность поздних диабетических осложнений. Данные официальной статистики основываются на заболеваемости по обращаемости и не отражают действительного состояния проблемы СД. При обследовании впервые выявленного больного СД врачом непременно выявляются те или иные осложнения различных стадий развития заболевания. Остановить такой процесс на той или иной стадии значительно сложнее, если вообще возможно, и