СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОГО АБСЦЕССА, ОСЛОЖНЕННОГО ШЕЙНЫМ ЛИМФАДЕНИТОМ
METHOD OF TREATING PARATONSILLAR ABSCESS COMPLICATED WITH CERVICAL LYMPHADENITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано в лечении больных с паратонзиллярным абсцессом, осложненным шейным лимфаденитом.
Комплексное лечение при паратонзиллярном абсцессе, осложненном шейным лимфаденитом традиционно включает в себя два этапа: санацию первичного очага гнойного процесса (вскрытие абсцесса паратонзиллярной области) и проведение антибактериальной терапии (в том числе с использованием эндолимфатических способов введения).
Идентичность флоры очага гнойной инфекции и реактивно воспаленных регионарных лимфатических узлах доказана работами Б.В.Огнева (1971), А.А.Шалимова и соавт., (1982), Г.М.Коротаева и соавт.(1991). Данный факт подтверждает целесообразность подведения антибактериального препарата непосредственно к регионарному лимфатическому узлу с целью одновременного насыщения его тканей и области первичного гнойного очага антибактериальным веществом.
Из практики медицины известен способ антеградного эндолимфатического введения антибиотиков - выполнением пункции и катетеризации периферических лимфатических сосудов. За 5-10 мин до операции сосуд контрастируют лимфотропным красителем, область разреза анестезируется 1-2% раствором новокаина. После рассечения кожи и фасции под оптическим увеличением отпрепаровывается найденный окрашенный коллекторный сосуд, осуществляется его катетеризация (Юсупов И.А., Беребицкий С.С., Паршин Д.С. Эндолимфатическая антибиотикотерапия хирургических заболеваний. Астрахань, АГМА, - 2005, стр.18).
Существует способ ретроградного эндолимфатического введения антибиотиков - операция дренирования грудного лимфатического протока в предлестничном пространстве шеи (Выренков Ю.Е., Панченков Р.Т., Уртаев Б.М. Катетеризация грудного лимфатического протока. Актуальные вопросы современной хирургии. Пертозаводск, 1974, с.232-234).
Используется также сочетанный способ введения, заключающийся в одновременной катетеризации периферического лимфатического сосуда конечности и наружном дренировании грудного лимфатического протока на шее (Р.Т.Панченков, Ю.Е.Выренков, И.В Ярема. Эндолифатическая антибиотикотерапия. М.: Медицина, 1984, стр.108-109).
Однако известные способы имеют ряд недостатков:
- для катетеризации периферического лимфатического сосуда требуется микрохирургическая техника и инструментарий;
- катетеризация грудного лимфатического протока является инвазивным методом, сопряженным с техническими сложностями, связанными с различными вариантами строения и впадения концевого отдела грудного протока в левый венозный угол.
Наиболее близким способом к предлагаемому - прототипом - является использование в антибактериальной терапии паратонзиллярного абсцесса, осложненного шейным лимфаденитом эндолимфатического введения антибиотика непосредственно в поверхностно лежащий, пальпируемый лимфатический узел (Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. - М.: Медицина, 1986).
Недостатками прототипа являются следующие:
- глубоко расположенные, плохо пальпируемые лимфатические узлы недоступны для пункции и манипуляция проводится «вслепую»;
- особенности анатомии сосудов и лимфатических узлов шеи затрудняют целенаправленное введение, существует риск травматизации sinus caroticus, arteria carotis communis, a. carotis extema et interna, vena jugularis, а также ствола nervus vagus;
- невозможность одномоментной оценки структуры лимфоузла, выявления процессов гнойного распада в его ткани, которые являются противопоказанием к инъекциям в связи с риском распространения инфекции с образованием абсцесса или аденофлегмоны шеи.
Целью предлагаемого изобретения является повышение эффективности и безопасности антибактериальной терапии больных с паратонзиллярным абсцессом, осложненным шейным лимфаденитом.
Поставленная цель достигается в изобретении тем, что при проведении антибактериальной терапии в течение дня производится введение одной из инъекций антибиотика непосредственно в предварительно визуализированный при помощи ультразвукового сканирования лимфатический узел под контролем ультразвукового сканирования и введение остальных инъекций внутримышечным путем, при этом эндолимфатические инъекции проводятся в течение 2-4 дней в дозе, соответствующей разовой терапевтической.
Прямое эндолимфатическое введение антибиотиков и других лекарственных средств дает возможность активно влиять на течение воспалительного процесса, а также на иммунологическую реактивность как лимфатического узла в частности, так и организма в целом (Панченков Р.Т. и соавт., 1984; Казаченко Н.В. и соавт. 1985; Ермолов А.С.и соавт., 1987; Буянов В.М. и соавт., 1991).
Самостоятельным направлением клинической лимфологии стала регионарная лимфатическая терапия, базирующаяся на трудах 50-х годов Б.В.Огнева о сегментарном строении лимфатической системы и учитывающая положение об органоспецифическом местном иммунитете. Ее основной принцип состоит во введении лекарственных препаратов непосредственно в регионарную лимфатическую систему путем прямого эндолимфатического (лимфососудистого или эндолимфонодулярного) или непрямого лимфотропного (в регионарные мягкие ткани, богатые лимфатическими сосудами) методов.
Впервые введение контрастных веществ непосредственно в лимфатический сосуд в диагностических целях внедрил J.Kinmonth (1952). Он использовал данный способ для лимфографии, разработал метод пункции и канюляции лимфатических сосудов для прямой прижизненной рентгенолимфографии. В 1962 г. появились первые сообщения о результатах лечения онкологических больных методом эндолимфатического введения радиоактивных и других лечебных препаратов (J.Buraggi, S.Chiappa, J.Jantet).
Отмечая сложность методики рентгенолимфографии по Kinmonth, ряд авторов (S.Brunn, A.Engsel, 1956) применили более простой и доступный способ. После обработки кожи над пальпируемым лимфатическим узлом производили его пункцию и вводили 2-5 мл контрастного вещества. Malek (1963) подчеркивает, что успех этого метода зависит от правильного введения контрастного вещества в краевые и центральные синусы лимфоузла.
Методику эндолимфонодулярного введения при помощи пункции поверхностно лежащего лимфатического узла, согласно классификации С.У.Джумбаева и соавт. (1991 г.), можно отнести к прямой регионарной эндолимфатической антибактериальной терапии.
Фундаментальные работы по фармакокинетике и фармакодинамике антибиотиков, вводимых в лимфатическую систему, показывают, что высокая концентрация препарата создается не только на путях движения, но и в гнойно-воспалительном очаге, а также в близлежащих к месту введения органах и тканях (Абертон И.Н. и соавт.,1991, Буянов В.М. и соавт., 1990.) Это обосновывает способ лечения паратонзиллярных абсцессов, осложненных шейным лимфаденитом путем эндолимфатической антибиотикотерапии с точки зрения санации не только самого пораженного узла, но и органа, послужившего источником инфекционного начала - небной миндалины и мягких тканей паратонзиллярной области.
При применении высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры (с использованием высокочастотных датчиков от 5,0 до 13 МГц), работающей в режиме реального времени, возможно дифференцировать лимфатические узлы от 1,0 см. Согласно данным разных авторов (Yang М. et al. l998. Van den Brekel М. et al. 1993, Evans R.M. 2000, Solbiati L. et al. 2001) размеры нормальных лимфатических узлов шеи варьируют от 0,1 до 3,0 см.
Ультразвуковая картина воспалительного лимфаденита характеризуется в основном увеличением его размеров, округлением его формы, нечеткостью и размытостью наружных контуров, а также понижением общей эхогенности узла. Таким образом, при обнаружении у пациента сочетания клинических симптомов абсцесса паратонзиллярной области и шейного лимфаденита, подтвержденного результатами УЗИ, перечисленными выше, данным больным, после вскрытия первичного гнойного очага мы проводили пункцию лимфатического узла под контролем эхографического исследования с последующим эндолимфатическим введением лекарственного препарата (в частности, антибактериального).
Данный способ успешно апробирован нами у 32 больных паратонзиллярными абсцессами, осложненных шейным лимфаденитом, в возрасте от 18 до 52 лет, из них 17 женщин и 15 мужчин в стационаре ЛОР-клиники Александре-Мариинской Областной Клинической Больницы №1 г.Астрахани, с использованием аппарата для ультразвукового исследования «Siemens Sonoline J-60» (секторный трансдьюсер 7,5 МГц). В данной группе пациентов, условно названной нами первой, у всех пациентов применялось комбинированное введение антибиотика, при котором одна из инъекций в течение дня осуществлялась непосредственно в лимфатический узел под контролем ультразвукового сканирования, а остальные - традиционным (внутримышечным) путем. Сравнительный анализ производился со второй группой больных (30 человек), получавших антибактериальные препараты только внутримышечно. Эндолимфатические инъекции под контролем УЗИ проводились в течение 2-4 дней в дозе, соответствующей разовой терапевтической. Помимо этого больным обеих групп проводилась десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия. Всем пациентам ежедневно производилась санация полости абсцесса паратонзиллярной области.
У 87,5% пациентов первой группы (28 человек) явления тризма купировались на вторые сутки лечения на фоне нормализации температуры тела и уменьшения болезненности воспаленных лимфатических узлов. На третьи сутки у всех пациентов полностью исчезла боль в горле при глотании, купировались гиперемия и отек паратонзиллярной области, а размеры пораженного лимфатического узла сократились. Лабораторные показатели (лейкоциты периферической крови, фибриноген А и В, ПТИ) нормализовались во всех случаях на пятые сутки лечения. Срок пребывания в стационаре варьировал от 4 до 6 дней. Не было зафиксировано ни одного случая постинъекционных осложнений.
У пациентов второй группы купирование тризма и уменьшение болезненности лимфоузлов зафиксировано на третий (18 человек) и четвертый (12 человек) день лечения.
Полное выздоровление, включающее нормализацию лабораторных показателей и размеров лимфоузлов, наступило у большинства пациентов (83,4%) к 8 дню госпитализации. Срок госпитализации составлял 7-8 дней.
Пример 1. Больной М., 22 г., госпитализирован в оториноларингологическое отделение по экстренным показаниям с диагнозом: Левосторонний паратонзиллярный абсцесс. Шейный лимфаденит. Объективно: слева передне-шейный лимфатический узел 2,0*3,0 см, болезненный. Паратонзиллярный абсцесс вскрыт, получено 3 мл гноя.
Под контролем ультразвукового сканирования произведены пункция увеличенного лимфатического узла и введение в него лекарственного препарата - 1,0 г цефазолина с 2,0 мл новокаина 0,25% (двухкратно). На третьи сутки лимфоузел уменьшился до размеров 1,0*1,5 см, стал безболезненным при пальпации. Продолжительность нахождения в стационаре - 5 койко-дней.
Пример 2. Больной И., поступил в ЛОР-отделение с клиникой правостороннего паратонзиллярного абсцесса, двусторонним шейным лимфаденитом. Абсцесс паратонзиллярной клетчатки вскрыт. Получен гной.
Под контролем УЗИ в увеличенные лимфоузлы введено 1,0 г цефазолина с 2,0 мл новокаина 0,25% (трехкратно). Клинические проявления шейного лимфаденита купировались после 3-й эндолимфатической инъекции. Продолжительность нахождения в стационаре - 5 койко-дней.
Пример 3. Больная Т., 22 г. Диагноз: Левосторонний паратонзиллит. Левосторонний шейный лимфаденит. Т тела в пределах нормы. Под контролем УЗИ в увеличенный лимфоузел введено 1,0 г цефазолина с 2,0 мл новокаина 0,25% (двухкратно). Клинические проявления шейного лимфаденита и паратонзиллита купировались после 2-й эндолимфатической инъекции. Продолжительность нахождения в стационаре - 4 койко-дня.
Таким образом, разработан способ лечения паратонзиллярного абсцесса, осложненного шейным лимфаденитом, имеющий следующие преимущества:
- способ позволяет сохранять высокую эффективность прямого эндолимфатического введения антибактериальных препаратов и снизить его инвазивность и техническую сложность;
- отсутствует необходимость в микрохирургической технике и инструментарии;
- использование ультразвукового датчика позволяет осуществлять контроль за глубиной введения иглы в ткань лимфатического узла;
- благодаря визуализации на экране становятся доступны для пункции глубоко расположенные, плохо пальпируемые лимфатические узлы, снижается риск повреждения других анатомических структур шеи;
- при наличии ультразвукового контроля упрощается выполнение повторных лечебных пункций, отсутствует необходимость длительной катетеризации лимфоузла;
- становится возможной оценка структуры лимфоузла в динамике;
- эффективность способа подтверждается сокращением сроков клинического выздоровления пациентов и времени их пребывания в стационаре.