Способ лечения рубцовых и компрессионных стенозов трахеи
METHOD FOR TREATMENT OF CICATRICIAL AND COMPRESSION STENOSES OF THE TRACHEA

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической хирургии трахеи, и может быть использовано при лечении компрессионных и рубцовых стриктур трахеи.
В лечении по поводу ограниченных рубцовых стенозов трахеи применяют их бужирование. Первым применил бужирование Leopold von Schroetter в 1981 году, он использовал различного диаметра металлические бужи, обтянутые плотной резиной. В дальнейшем методику совершенствовали и на сегодняшний день применяют в торакальной хирургии как временную или в случаях, когда невозможно выполнить более радикальное лечение. Реканализация стенозов возможна различными способами: путем проведения фибробронхоскопа, интубационных трубок, пластмассовых и ламинарных бужей, катетера Фогарти или баллонных дилататоров, но наиболее часто используются тубусы ригидного бронхоскопа [2, 7, 10]. Криохирургический и электрохирургический методы не получили широкого применения при стенозах трахеобронхиального дерева в следствии их низкой эффективности и высокого риска возможных осложнений. После бужирования на длительный срок устанавливают эндопротез [5, 6, 12].
1) Абакумов М.М. Повреждения пищевода при интубации трахеи / М.М. Абакумов, А.Н. Погодина // Вестник хирургии. - 1978. - № 7. - С. 118-120.
2) Актуальные вопросы эндоскопии: Настоящее и будущее эндоскопии: материалы VII Всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 24-26 марта 2016г. - СПб., 2016
3) Волчков А.С. Перфорация пищевода как осложнение интубации трахеи / А.С. Волчков // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии. - Саратов, 1995. - С. 47-48.
4) Зенгер, В.Г. Хирургия повреждений гортани и трахеи [Текст] / В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, В.Д. Паршин. - М.: Медкнига, 2007. - 364 c.
5) Ивановская, К.А. Эндоскопическое стентирование трахеи [Текст] / К.А. Ивановская, В.А. Муравьев, А.И. Иванов // Практическая медицина. - 2013. - № 2. - C. 123-125.
6) Маслов, В.И. Модифицированный эндотрахеальный стент [Текст] / В.И. Маслов, С.И. Ефремов, В.Е. Малышев // Хирургия. - 2007. - № 2. - C. 56-57.
7) Осипов, А.С. Рубцовый стеноз трахеи: Эндоскопическая диагностика и лечение [Текст] / А.С. Осипов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2014. - №2. - С. 103-109.
8) Паршин, В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи [Текст] / В.Д. Паршин. - М.: РНЦХ РАМН, 2003. - 152 c.
9) Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Панферова А.В. [и др.] // Результаты эндоскопического исследования гортани и трахеи у 160 больных при различных сроках искусственной вентиляции легких / Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №3. - С. 39-41.
10) Чернова Е.А., Ким С.Ю., Ховрин В.В., Сандриков В.А. // Обзор возможностей лучевых методов исследования рубцовых стенозов трахеи [Электронный ресурс] / Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2012. - № 2. - C. 647-649.
11) Kloub R. Sore throat following tracheal intubation // Midle East Journal of Anesthesiology. 2001. Vol. 16. - P. 29-40.
12) Park H.Y., Kim H., Koh W.J. [et al.] Natural stent in the management of post-intubation tracheal stenosis [Text] // Respirology (Carlton, Vic.). - 2009. -Vol.14, N.4. - P. 583-588.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения стенозов трахеи, предложенный Леонтьевым А.С. и Короткевичем А.Г. (Патент RU №2391929, МПК А61В 17/24, А61В 17/00, опубл. 20.06.2010, Бюл. №17). Способ включает бужирование зоны стеноза тубусом ригидного бронхоскопа. После этого в дистальную часть бронхоскопа вводят стент и проводят интубацию трахеи. Для этого устанавливают дистальный край тубуса ригидного бронхоскопа с фиксированным в нем стентом на 1,0-2,0 см ниже дистального края зоны стеноза. В тубус вводят пищеводный буж диаметром, соответствующим диаметру тубуса бронхоскопа, при извлечении бронхоскопа одновременно проталкивают стент в просвет трахеи. Описанный способ принят за прототип изобретения.
Однако, ни один из вышеперечисленных способов не является универсальным, может сопровождаться в 3,0-5,5% случаев осложнениями, связанными с травмой стенок трахеи и бронхов используемыми бужами при проведении бужирования и развитием кровотечения [4, 8]. Повреждение гортани с развитием в последующем воспалительных и рубцовых изменений в ней встречается в 1,0-3,8% случаев после проведения интубации трахеи [9]. Перфорация шейного отдела пищевода и гортаноглотки в области грушевидных синусов при интубации трахеи, по данным некоторых исследователей, наблюдается с частотой 0,01-0,006%, а летальность при этом может достигать 50% [1, 3]. Кроме того, при проведении интубации трахеи возможно повреждение зубов, губ, небной миндалины, что может стать в 14-64% случаев причиной воспалительных явлений в гортаноглотке в послеинтубационном периоде [11].
Задачей изобретения является снижение риска операционных, послеоперационных и анестезиологических осложнений при проведении бужирования стеноза трахеи тубусами ригидного бронхоскопа за счет уменьшения числа проводимых интубаций и использования защитной силиконовой трубки. Кроме того, применение данного способа позволяет снизить операционное время и стоимость самой операции, а также предоставляет возможность его использования в клиниках со «скромным» бюджетом.
Поставленная задача решена за счет применения стандартных силиконовых дренажных трубок различного диаметра совместно с тубусами ригидного бронхоскопа, что позволяет снизить риск травматизации гортани и стенок трахеобронхиального дерева при проведении бужирования стеноза.
При всех известных способах эндоскопической реканализации стенозов трахеи и бронхов тубусами ригидного бронхоскопа проводится последовательное бужирование зоны стеноза с увеличением наружного диаметра используемых тубусов. Чаще всего для проведения бужирования требуется два или три тубуса ригидного бронхоскопа различного диаметра, при этом для замены тубуса во время операции, необходима повторная интубация пациента и повторное проведение тубуса уже с большим диаметром через голосовую щель в зону стеноза.
В предлагаемом способе нами применено одноэтапное бужирование стеноза тубусом ригидного бронхоскопа с последующим стентированием трахеи термопластичным линейным стентом в условиях наркоза.
Способ осуществляют следующим образом. Наружный диаметр тубусов составлял 9,2 мм и 11,2 мм. Бужирование осуществлено в условиях общей анестезии с объемной искусственной вентиляцией легких. После введения миорелаксантов интубировали трахею тубусом ригидного бронхоскопа меньшего диаметра при наличии декомпенсированного стеноза трахеи (3-ей степени), при субкомпенсированном стенозе трахеи (2-ой степени) интубацию трахеи проводили тубусом бронхоскопа с наружным диаметром 11,2 мм. Степень рубцового сужения оценивалось согласно классификации, предложенной В.Д. Паршиным (2011 г.). Предварительно, на тубус бронхоскопа надевали стандартную силиконовую дренажную трубку с внутренним диаметром 9,0 мм и наружным диаметром 11,0 мм (в случае бужирования декомпенсированного стеноза трахеи) или силиконовую дренажную трубку с внутренним диаметром 11,0 мм и наружным диаметром 14,0 мм (в случае бужирования субкомпенсированного стеноза трахеи). Длину дренажной трубки моделировали с учетом данных, полученных при бронхологическом и рентгенологическом обследовании пациента в предоперационном периоде, включающим определение уровня и протяженности стеноза, а также измерение расстояния между резцами больного и проксимальным краем зоны стеноза в положении пациента лежа на спине с разогнутой шеей.
Под контролем зрения тубус бронхоскопа заводился на 1-2 см ниже зоны стеноза трахеи таким образом, чтобы дистальный конец дренажной трубки находился над проксимальным краем зоны стеноза, далее проводилась искусственная вентиляция легких через тубус бронхоскопа в течение 10 минут. После проведения этапной санации трахеобронхиального дерева тубус ригидного бронхоскопа проводился дистально на расстояние равное протяженности стеноза, при этом бужирование зоны стеноза осуществлялось уже дренажной силиконовой трубкой, надетой на тубус бронхоскопа. Вентиляция легких продолжалась через тубус бронхоскопа в течение 15 минут, после чего тубус бронхоскопа подтягивали по направлению к голосовой щели до уровня проксимального края зоны стеноза. Убеждались в отсутствии продолжающегося кровотечения и перфорации трахеобронхиального дерева и проводили стентирование зоны стеноза термопластичным линейным стентом. Далее через тубус ригидного бронхоскопа проводился фибробронхоскопический контроль за положением стента в трахее и выполняли заключительную санацию трахеобронхиального дерева.
Для иллюстрации результатов предложенного одноэтапного способа бужирования трахеи приводим следующие клинические примеры его выполнения.
Клинический пример №1.
Пациентка Х.
, 71 года, перенесла 10 ноября 2020 г. операцию по протезированию аортального клапана в г. Астрахань, послеоперационный период осложнился делирием и проведением продленной ИВЛ. Выписана в удовлетворительном состоянии 28 декабря 2020 г. к кардиологу по месту жительства. С первых чисел января 2021 г. у больной стала нарастать одышка, появилось стридорозное дыхание. Проконсультирована торакальным хирургом и направлена на госпитализацию в ГКУЗ «Противотуберкулезный диспансер» МЗ КБР с диагнозом рубцового стеноза трахеи, где ей было проведено бужирование трахеи по срочным показаниям с хорошим лечебным эффектом, выписана под наблюдение участкового терапевта в удовлетворительном состоянии. Через неделю после выписки у больной вновь появилось стридорозное дыхание и одышка, зафиксирован при бронхоскопии рецидив стеноза трахеи.
Направлена повторно 07 февраля 2021 г. на госпитализацию в дифференциально-диагностическое отделение ГКУЗ «Противотуберкулезный диспансер» МЗ КБР для проведения бужирования трахеи с последующим стентированием зоны стеноза.
При объективном осмотре: телосложение астеническое, пониженного питания. Кожа бледная, периферических отеков и увеличенных лимфоузлов нет, температура тела 36,4 °C. Видимые слизистые оболочки бледные. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания с включением в работу мышц живота. Одышка в покое, ЧДД - 22 в минуту. Дыхание стридорозное, ослабленное с двух сторон в нижних отделах, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 112 уд/мин, АД - 125/90 мм.рт.ст. Сатурация крови при дыхании атмосферным воздухом в покое 86%.
9
В клиническом анализе крови при поступлении отмечался незначительный лейкоцитоз (11,5х10) и анемия (Hb - 108 г/л), в остальном - без существенных отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови повышен С-реактивный белок (30 мг/л) и снижен общий белок (49,5 г/л), в остальном - без существенных отклонений от нормы. Общий анализ мочи и коагулограмма - без особенностей.
Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости (МСКТ ОГП) от 10.02.2021 г. (фиг. 1): КТ-данные могут соответствовать сужению трахеи в средней трети до 5*8 мм на протяжении 3,0 см за счет разрастания дополнительной ткани по мембранозной стенке и деформации хрящевых полуколец.
Фибробронхоскопия от 11.02.2021 г.: Рубцово-грануляционный стеноз средней трети трахеи 2 степени, состояние после бужирования. Диффузный катаральный трахеобронхит, умеренно выраженный.
На основании проведенного обследования больной установлен диагноз постинтубационного ограниченного субкомпенсированного рубцово-грануляционного стеноза средней трети трахеи. Принято решение о выполнение бужирования трахеи с последующим протезированием зоны стеноза силиконовым линейным стентом.
Исходя из данных, полученных при рентгенологическом и эндоскопическом обследовании пациентки, определена протяженность, уровень и диаметр стеноза трахеи, что позволило в предоперационном периоде подобрать силиконовую дренажную трубку необходимого диаметра и длины для проведения процедуры одноэтапного бужирования (фиг. 2).
Не смотря на проводимую интенсивную консервативную терапию состояние больной прогрессивно ухудшалось в связи с нарастанием дыхательной недостаточности: ЧДД в покое 28-30/мин (с участием мышц живота и шеи), сатурация крови 88-92% при проведении неинвазивной вспомогательной (масочной) вентиляции.
В условиях эндотрахеального наркоза 15 февраля 2021 г., в положении пациентки лежа на спине с разогнутой шеей, произведена интубации трахеи через голосовую щель тубусом (d=11,2 мм) ригидного бронхоскопа ДБрО-ВС-1 («Оптимед», Россия) с предварительно подобранной по размеру и надетой на него силиконовой дренажной трубкой. Вентиляция легких продолжена через тубус эндоскопа (фиг. 3). При осмотре: слизистая трахеи ярко-розового цвета, хрящевой рисунок структурный, в просвете небольшое количество вязкого слизистого секрета, на уровне ее средней трети определяется рубцовое сужение до 6*8 мм с неровными, частично оборванными и покрытыми рыхлыми грануляциями краями. Произведено бужирование зоны стеноза тубусом ригидного бронхоскопа таким образом, чтобы конец надетой на него силиконовой трубки располагался над проксимальным краем зоны стеноза трахеи. Экспозиция в течение 10 минут, данных за продолжающееся кровотечение и перфорацию трахеи нет. Выполнена этапная санация трахеобронхиального дерева при помощи фибробронхоскопа BF-1T60 («Olympus», Япония), проведенного через тубус ригидного бронхоскопа.
Следующим этапом было проведение тубуса бронхоскопа на 2 см ниже зоны стеноза трахеи по направлению к бифуркации трахеи, при этом бужирование зоны стеноза осуществлялось уже дренажной силиконовой трубкой, надетой на тубус бронхоскопа (наружный диаметр 14,0 мм). Экспозиция в течение 15 минут, данных за продолжающееся кровотечение и перфорацию трахеи нет.
После завершения процедуры одноэтапного бужирования трахеи через тубус ригидного бронхоскопа в зону стеноза заведен линейный трахеальный стент (ЭПТС 10*16*40), захваченный оптическими щипцами. Стент установлен на уровне стеноза трахеи, раскрылся полностью, при дыхании и инструментальной пальпации не смещается. Тубус ригидного бронхоскопа удален из дыхательных путей, вентиляция легких продолжена через ларингеальную маску №5. При контроле фибробронхоскопом: миграции стента и кровотечения нет, заключительная санация трахеобронхиального дерева. Пациентка экстубирована в операционной, доставлена в палату в сознании медицинским персоналом.
В результате выполненного оперативного вмешательства достигнуто заметное улучшение состояния больной в виде исчезновения стридора, снижения частоты дыхания до 16-18/мин и повышения сатурации крови до 96-97% при дыхании атмосферным воздухом в покое.
После проведения бужирования и установки стента в трахею ее просвет увеличился на всем протяжении зоны стеноза до 9*10 мм, миграции стента не отмечено (фиг. 4). Осложнений процедуры и наркоза не наблюдалось, пациентка выписана из отделения в удовлетворительном состоянии на 5-ые сутки после проведенного оперативного вмешательства под наблюдение участкового терапевта. Осмотрена через один и три месяца после выписки из стационара: состояние удовлетворительное, признаков сердечно-легочной недостаточности нет, дыхание свободное с ЧДД 16-18/мин, осложнений после проведенного оперативного вмешательства и миграции стента в трахее не отмечено. Больная продолжает получать лечение у кардиолога по месту жительства, в дальнейшем планируется удаление трахеального стента.
На фиг. 1 представлены аксиальный и сагиттальный сканы МСКТ ОГП больной Х. при поступлении в стационар для проведения бужирования трахеи. Отмечается сужение трахеи до 6*8 мм в средней трети на протяжении 3 см за счет разрастания в ее просвете по мембранозной стенке дополнительной ткани и деформации хрящевых полуколец.
На фиг. 2 представлена процедура измерения диаметра тубуса ригидного бронхоскопа, приготовленного для одноэтапного бужирования трахеи, с заранее подобранной по размеру и надетой на него силиконовой дренажной трубкой. При этом, диаметр тубуса увеличился с 11,2 мм до 14,0 мм за счет толщины стенки силиконовой трубки, надетой на его проксимальную часть.
На фиг. 3 представлены фотографии приготовленного для проведения одноэтапного бужирования тубуса ригидного бронхоскопа с надетой на него силиконовой трубкой и положение операционной бригады в момент проведения оперативного вмешательства.
На фиг. 4 представлено контрольное рентгенологическое обследование (аксиальный и сагиттальный сканы МСКТ ОБП) пациентки Х. в раннем послеоперационном периоде после проведения одноэтапного бужирования и стентирования трахеи. На уровне стеноза трахеи установлен линейный силиконовый стент, при этом диаметр просвета трахеи на всем протяжении стеноза увеличился до 10 мм. Признаков миграции и обтурации трахеального стента нет.
Представленное клиническое наблюдение доказывает возможность применения и эффективность предложенного способа одноэтапного бужирования и стентирования трахеи у больных с нарастающей обструкцией дыхательных путей различной этиологии, который может найти свое применение в лечебных учреждениях регионарного значения. Предложенный способ бужирования трахеи прост в исполнении, не требует дополнительного сложного инструментария и техники, что предоставляет возможность его использования в медицинских учреждениях с небольшими объемами финансирования. Кроме того, проведение одноэтапного бужирования позволяет сократить общее время анестезии и хирургического этапа вмешательства, а также уменьшает вероятность развития операционных осложнений и удешевляет стоимость самой процедуры.
Клинический пример № 2.
Пациент Б.
(51 год, работающий) вапреле 2020 года обратился за медицинской помощью к участковому терапевту с жалобами на нарастающую в течение месяца одышку, кашель, слабость и дисфагию. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет состоит на учете у врача-инфекциониста по поводу ВИЧ-инфекции, от предложенного обследования и лечения неоднократно отказывался.
В районной поликлинике выполнена рентгенограмма органов грудной клетки, на которой выявлено расширение тени средостения. Больной проконсультирован торакальным хирургом: рекомендовано дообследование вдифференциально-диагностическом отделении ГКУЗ «Противотуберкулезный диспансер» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской республики с предварительным диагнозом медиастинальная лимфаденопатия неясной этиологии.
Данные объективного осмотра: телосложение астеническое, пониженного питания. Кожа бледная, отмечается увеличение задне-шейных лимфоузлов слева и подмышечных групп с двух сторон до 2-3 см, периферических отеков нет, температура тела 37,2 °C. Видимые слизистые оболочки бледные. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания с включением в работу мышц живота и шеи. Одышка в покое, ЧДД - 30 в минуту. Дыхание стридорозное, ослабленное с двух сторон в нижних отделах, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 112 уд/мин, АД - 125/90 мм.рт.ст. Сатурация крови при дыхании атмосферным воздухом в покое 86%. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Физиологические испражнения в норме.
9
5
Данные лабораторного и инструментального обследования.В клиническом анализе крови при поступлении отмечался незначительный лейкоцитоз (11,5х10) и анемия (Hb - 96 г/л), в остальном - без существенных отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови повышен С-реактивный белок (30 мг/л) и снижен общий белок (54,5 г/л), в остальном - без существенных отклонений от нормы. Уровень CD4 лимфоцитов крови - 185 клеток/мл, вирусная нагрузка - 700 х10копий/мл. Общий анализ мочи - без особенностей.
Фибробронхоскопия от 23.04.2020 г.: компрессионно-воспалительные стенозы 2 степени промежуточного бронха и 3 степени главных бронхов. Эндоскопические признаки микотического поражения трахеобронхиального дерева в виде утолщения и изъявления слизистой, покрытой белым и серым налетом. Взяты смывы с бронхов для бактериологического и цитологического исследований, проведение биопсии не удалось в связи с крайне неудовлетворительной переносимостью больным процедуры и снижении сатурации крови до 79%.
Исследование бронхиальных смывов методом ПЦР - не обнаружена ДНК МБТ, при люминесцентной микроскопии КУМ не выявлены, при посеве на неспецифическую флору и грибы роста не выявлено, цитологическое исследование - цитограмма неспецифического воспалительного процесса.
Несмотря на проводимую интенсивную консервативную терапию состояние больного прогрессивно ухудшалось в связи с нарастанием дыхательной недостаточности: ЧДД в покое 30-32/мин (с участием мышц живота и шеи), сатурация крови 88-92% при проведении неинвазивной вспомогательной (масочной) вентиляции. Принято решение о выполнение по срочным показаниям стентирования правого главного и промежуточного бронхов как первого этапа эндоскопического оперативного вмешательства.
В условиях эндотрахеального наркоза 01 мая 2020 г., в положении пациента лежа на спине с разогнутой шеей, произведена интубации трахеи через голосовую щель тубусом (d=9,2 мм)  ригидного бронхоскопа ДБрО-ВС-1 («Оптимед», Россия) с предварительно подобранной по размеру и надетой на него силиконовой дренажной трубкой. Вентиляция легких продолжена через тубус эндоскопа. Эндобронхиальная картина соответствуют описанию при фибробронхоскопии. После этапной санации дыхательных путей произведено бужирование зоны стеноза тубусом ригидного бронхоскопа таким образом, чтобы конец надетой на него силиконовой трубки располагался над проксимальным краем зоны стеноза правого главного бронха. Экспозиция в течение 10 минут, признаков продолжающегося кровотечения и перфорации трахеобронхиального дерева нет. Тубус бронхоскопа проведен на 1 см ниже зоны стеноза правого главного бронха по направлению к промежуточному бронху, при этом бужирование зоны стеноза осуществлялось уже дренажной силиконовой трубкой, надетой на тубус бронхоскопа (наружный диаметр 11,0 мм). Экспозиция в течение 15 минут, данных за продолжающееся кровотечение и перфорацию трахеобронхиального дерева нет.
После завершения процедуры одноэтапного бужирования правого главного и промежуточного бронхов через тубус ригидного бронхоскопа в зону стеноза заведен линейный трахеальный стент (ЭПТС 9*15*40), захваченный оптическими щипцами. Стент установлен на уровне стеноза бронхов, раскрылся полностью, при дыхании и инструментальной пальпации не смещается. После заключительной санации дыхательных путей тубус ригидного бронхоскопа удален, вентиляция легких продолжена через ларингеальную маску №5. Пациент экстубирован в операционной, доставлен в палату в сознании медицинским персоналом.
На 7-ые сутки послеоперационного периода состояние больного вновь ухудшилось вследствие нарастания общей слабости и дыхательной недостаточности. При контрольной ФБС: в правом главном бронхе стент раскрыт, для бронхоскопа (внешний диаметр вводимой части 5,9 мм) проходим, просветы средне-долевого и нижне-долевого бронхов прослеживаются; просвет левого главного бронха сужен до щелевидного, для фибробронхоскопа непроходим (фиг. 6).
Клинический пример №3.
пациенту Б.
Этому же  с целью реканализации просвета левого главного бронха 14 мая 2020 г. выполнено его стентирование аналогичным образом по клиническому примеру № 2.
В результате выполненного эндобронхиального стентирования достигнуто заметное улучшение состояния больного в виде исчезновения стридора, снижения частоты дыхания до 16-18/мин и повышения сатурации крови до 96-97 % при дыхании атмосферным воздухом в покое.
На фиг. 7 представлено контрольное рентгенологическое обследование пациента после завершения второго этапа эндоскопического оперативного вмешательства. После установки стента в левый главный бронх его просвет увеличился на всем протяжении в среднем на 6,0-8,0 мм. Просвет правого главного и промежуточного бронхов дополнительно увеличился на 2,0 мм за счет полного расправления стента в нем.
Клиническая стабилизация пациента и снижение анестезиологического риска после выполнения этапного стентирования бронхов позволили провести больному необходимый комплекс диагностических процедур, направленных на уточнение этиологии стенозов главных бронхов.
На основании проведенного обследования больному установлен следующий диагноз:
Основной
- 1) ВИЧ-инфекция 4Б стадии, фаза прогрессирования на фоне АРВТ, МКБ-10 (В21.2). 2) Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома, МКБ-10 (С83.3).
Сопутствующий
- Сахарный диабет 2 типа, течение средней степени тяжести, субкомпенсация. Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень цитолитической активности.
Осложнения основного заболевания
- Компрессионные (опухолевые) стенозы промежуточного бронха 2 степени и главных бронхов 3 степени, ДН 3ст. Компрессионный стеноз 3 степени средне-грудного отдела пищевода, дисфагия 2-3ст.
Для дальнейшего лечения больной в состоянии средней тяжести переведен в Городской онкологический диспансер для получения этиотропного лечения.
На фиг. 8 представлена рентгенологическая динамика изменений трахеобронхиального дерева за период пребывания больного в лечебном учреждении.