СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ АДЕНОМЫ БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
EARLY DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR BILE PAPILLA ADENOMA

Изобретение относится к области медицины, в частности хирургии, и может быть использовано для ранней диагностики аденомы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) при помощи лазерной допплеровской флоуметрии.
Диагностика опухолей БСДК имеет ряд нерешенных задач: опухоли диагностируются поздно даже у лиц групп риска, сложен дифференциальный диагноз с доброкачественными опухолями и воспалительными процессами (В.А. Кубышкин. Периампулярные опухоли. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - №2. - С. 53-56).
Следует учитывать, что изменения в БСДК неоднородны, и как следует из исследований биопсийных материалов, там имеются воспалительные, опухолеподобные изменения, проявляющиеся как гиперпластические полипы, аденомиоз, аденоматоз, эпителиальные новообразования в виде аденом и раков, дифференцировать которые можно после гистологического исследования (Л.М. Михалева, Н.А. Грачева, А.Л. Черняева, М.В. Самсонова. Морфологическая характеристика стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Архив патологии. - 2008. -№6. - С. 13-15).
Аденома БСДК покрыта эпителием, напоминающим нормальный эпителий БСДК и двенадцатиперстной кишки. Эпителий схож с таковым у папиллом БСДК, однако если в папилломах клеточная атипия не выражена, то в аденоме присутствуют черты атипии: клетки и ядра имеют большие размеры, ядра отличаются гиперхромностью, сильно вытянуты и расположены в клетках более хаотично, чем в папилломах, есть фигуры митоза. Кроме того, некоторые клетки не секретируют слизь, в то время как другие отличаются гиперсекрецией. Строма выражена слабо (Н.А. Грачева. Клинико-морфологические аспекты стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки: Автореферат дисс…канд. мед. наук. - Москва, 2006 г. - 24 с.).
Известен способ диагностики аденом БСДК (МКБ 10 D13.5) при гастродуоденоскопии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) (Руководство по клинической эндоскопии: Под ред. B.C. Савельева, В.М. Буянова, С.И. Лукомского. - М.: Медицина. - 1985.; 544 с.). При гастродуоденоскопии оценивается форма и размеры БСДК, изменения цвета слизистой оболочки. Проявлением аденомы БСДК может быть его стенозирование. Эндоскопическая картина стеноза большого сосочка характеризуется деформацией, сморщиванием, точечным выходным отверстием с рубцово-измененной слизистой оболочкой и скудным поступлением желчи. Показаниями для выполнения ЭРХПГ считают: наличие механической желтухи, расширение общего желчного протока более 7 мм, местные изменения БСДК. При ЭРХПГ стеноз большого сосочка имеет следующие диагностические признаки: нитевидной формы с гладкими или неровными контурами протяженностью не более 2 см, расширение общего желчного протока более 7-8 мм, задержка эвакуации контрастного раствора в просвет кишки в течение 30 минут и более. При наличии таких симптомов больному показана эндоскопическая папиллотомия и биопсия, так как диагностика изменений сосочка устанавливается при гистологическом исследовании.
Недостатками гастродуоденоскопии является невозможность во время осмотра большого сосочка дифференцировать аденому от других доброкачественных изменений. На ранних сроках аденома большого сосочка может протекать без сужения просвета и нарушений пассажа желчи, без расширения общего желчного протока. ЭРХПГ является инвазивным способом диагностики и выполняется по показаниям, поэтому не может применяться для ранней, доклинической диагностики аденом БСДК.
Из уровня техники известны исследования, изучающие изменения микроциркуляции в стенке желудка при его различных функциональных состояниях, осуществляемые методом эндоскопической лазерной доплеровской флоуметрии, выбранным в качестве ближайшего аналога (Данченко Н.Н. Морфофункциональное состояние микроциркуляции в стенке желудка и ее изменения при локальном тепловом и низкоинтенсивном лазерном воздействиях; Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук, Москва, 2001 г., стр. 12-13).
По данным лазерной доплеровской флоуметрии отмечалось существенное повышение интенсивности кровотока при активации пищеварительной функции слизистой оболочки желудка. Полученные данные свидетельствуют о высокой чувствительности кровотока в слизистой оболочке желудка к изменению функционального состояния органа. Проведенные исследования предполагают возможность диагностики микроциркуляторных расстройств при самых различных заболеваниях методом эндоскопической лазерной доплеровской флоуметрии.
Однако в проведенных исследованиях определялся параметр микроциркуляции без расчета показателей активного и пассивного механизмов микроциркуляции, не регистрировались показатели микроциркуляции у здоровых субъектов и у пациентов с различными заболеваниями желудка с учетом морфологической картины слизистой оболочки, полученной при биопсии. Не изучена взаимосвязь гистологической картины слизистой оболочки желудка и показателей микроциркуляции. В итоге, эти исследования, в том виде, в каком они представлены в данном источнике информации, предусматривающие лишь определение изменения микроциркуляции в стенке желудка при функциональном покое и на пике пищеварения, не могут быть рекомендованы в качестве информативного и достоверного способа диагностики аденомы БСДК.
Из уровня техники известен способ диагностики аденомы БСДК методом эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии, который выбран в качестве прототипа (Клименко Ю.Ф. Влияние оценки микроциркуляции в большом сосочке двенадцатиперстной кишки на диагностику и хирургическое лечение холелитиаза. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2004 г., С. 13, 14, 16-23).
Регистрацию показателей микроциркуляции осуществляют лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК-01 с помощью гибкого световодного датчика. Используя стандартную программу обработки лазерной допплеровской флоуграммы, рассчитываются показатели активного и пассивного механизмов микроциркуляции, сравнивая их с показателями в норме. После этого выполняется ЭРХПГ. При наличии признаков стеноза, аденомы выполняется эндоскопическую папиллотомию (ЭПТ) и биопсию. Изменения показателей микроциркуляции учитывают как дифференциально-диагностический признак аденомы при сомнительных результатах гистологического исследования БСДК.
Однако в используемом способе эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия применяется совместно с ЭРХПГ. Если при ЭРХПГ выявляются признаки нарушения проходимости БСДК, тогда больному выполняется ЭПТ и биопсия. Показатели лазерной флоуметрии используются при оценки результатов биопсии. Поэтому данная методика не применима для скринингового обследования во время гастроскопии.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа ранней диагностики аденомы БСДК при помощи эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии.
Задача реализуется путем расчета показателей активного и пассивного механизмов микроциркуляции, определения информативных признаков с их последующим математическим анализом и сравнением.
Изобретение поясняется чертежами.
На фиг. 1 изображена таблица коэффициентов информативных признаков и константы для линейной дискриминантной функции в группе больных с аденомой БСДК и в контрольной группе.
На фиг. 2 изображена таблица значений показателей активного и пассивного механизмов микроциркуляции больной С., 64 г.
Для достижения технического результата сформированы две обучающие выборки пациентов, критерии принадлежности к которым были достоверно установлены путем лабораторных, эндоскопических, рентгенологических, гистологических исследований. В группу больных аденомой отобраны субъекты с гистологически подтвержденным диагнозом аденомы БСДК, наличием дисплазии I-III степени. Контрольную группу составили субъекты без признаков аденомы БСДК.
С помощью дискриминантного анализа (программа Statsoft версия 6.0 2000 г.) определены коэффициенты информативных признаков и константы для линейной дискриминантной функции в каждой группе (фиг. 1).
1
2
3
4
5
6
Способ осуществляется следующим образом. После регистрации и расчета показателей активного и пассивного механизма микроциркуляции определяем информативные признаки для линейной дискриминантной функции. Показатель миогенной и нейрогенной активности прекапиллярных вазомоторов Amax(LF)/3σ*100% определяем как X. Показатель влияния флуктуаций кровотока, синхронизированных с дыхательным ритмом, Amax(HF)/3σ*100% определяем как Х. Показатель влияния флуктуаций кровотока, синхронизированных с кардиоритмом, Amax(CF)/3σ*100% определяем как Х. Соотношение максимальных дыхательных и медленных амплитуд Amax(HF)/Amax(LF), отражающих влияния компенсаторного дыхательного механизма модуляции кровотока на продвижении крови по коллекторному отделу микроциркуляторного русла определяем как Х. Соотношение максимальных сердечных и медленных амплитуд Amax(CF)/Amax(LF), отражающих влияния компенсаторного сердечного механизма модуляции кровотока на продвижении крови по перфузионному отделу микроциркуляторного русла, определяем как Х. Индекс эффективности микроциркуляции Amax(LF)/Amax(HF)+Amax(CF) определяем как Х.
Коэффициенты информативных признаков и константы для линейной дискриминантной функции в группе больных с аденомой большого сосочка двенадцатиперстной кишки и контрольной группе, без признаков аденомы
1
2
3
4
5
6
Для расчета результирующей в группе больных аденомой используется формула: Y1=X*112,27+Х*(-168,29)+Х*535,39+Х*8839,46+Х*(-6565,49)+Х*1789,92+(-4277,42)
Для расчета результирующей в контрольной группе:
1
2
3
4
5
6
Y2=X*120,82+X*(-144,68)+X*459,69+X*8368,22+X*(-4788,79)+Х*1897,86+(-4709,48)
Сравниваем результирующие в этих группах и оцениваем следующим образом:
При Y1<Y2 признаков аденомы в БСДК нет.
При Y1>Y2 имеются изменения показателей микроциркуляции, характерные для аденомы БСДК.
Полученные данные отображаются в протоколе исследования микроциркуляции.
Клинический пример. Больная С., 64 года, поступила с клиникой обострения хронического калькулезного холецистита 03.02 г. При гастродуоденоскопии и лазерной допплеровской флоуметрии выявлены следующие значения показателей микроциркуляции (фиг. 2).
Используя полученные формулы линейной дискриминантной функции, рассчитали результирующие для группы аденомы и контрольной группы:
Y1=4509,1627; Y2=4416,573.
Y1>Y2 - у больной С. имеются изменения показателей микроциркуляции, характерные для аденомы БСДК. Установлены показания к ЭРХПГ, эндоскопической папиллотомии и биопсии. При гистологическом исследовании выявлена аденома, дисплазия эпителия II-III степени. Больной выполнена трансдуоденальная папиллэктомия, холецистэктомия. Послеоперационный период протекал гладко. Выздоровление. При гистологическом исследовании операционного материала выявлена аденома БСДК, дисплазия эпителия II-III степени.
Значения показателей активного и пассивного механизмов микроциркуляции больной С., 64 г.
Таким образом, поставленная задача достигнута за счет расчета показателей микроциркуляции в БСДК, определения информативных признаков, вычисления результирующей для группы больных аденомой БСДК и контрольной группы, и, по результатам их сравнения, диагностируют или исключают аденому БСДК.