Способ одномоментного выполнения лапароскопической гистерэктомии и рукавной резекции желудка у пациенток с заболеваниями женской репродуктивной системы и ожирением
METHOD FOR SIMULTANEOUS LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY AND GASTRIC SLEEVE SURGERY IN PATIENTS WITH DISEASES OF THE FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM AND OBESITY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкологии, гинекологии и может быть использовано при лапароскопических операциях, в частности при гистерэктомиях у пациенток с заболеваниями гениталий, требующими хирургического лечения, и ожирением, одновременно с его хирургической коррекцией.
Одной из актуальных проблем здравоохранения и женского здоровья являются новообразования женской репродуктивной системы, как доброкачественные, так и злокачественные. Последние занимают лидирующие позиции в структуре онкологических заболеваний у женщин [Клинические рекомендации: Рак тела матки / ред. совет: Кравец О.А., Кузнецов В.В. и др. - Москва, 2018. - С. 6-7]. При этом, как рак тела матки (РТМ), так и рак шейки матки (РШМ), несмотря на взаимную конкуренцию по частоте выявления среди опухолей у женщин, чаще всего лечатся хирургическим путем. Оперативное лечение при данных состояниях рассматривается как приоритетный метод на ранних стадиях заболеваний [Заболеваемость раком тела матки в России /Михеева Ю.В., Девличарова Н.У. 2006-2016 гг.]. Доброкачественные новообразования органов женской репродуктивной системы в ряде случаев так же являются показанием к выполнению гистерэктомии. Лапароскопический доступ при гистерэктомии у пациенток с новообразованиями матки и придатков является предпочтительным [Лапароскопическая гистерэктомия при раке эндометрия у пациенток с ожирением / Берлев И.В., Ульрих Е.А., Сапаров А.Б., Некрасова Е.А., Микая Н.А., Урманчеева А.Ф., Цыпурдеева А.А. // Ж. акуш. и жен. болезн.. 2014. №6], [Лапароскопические операции в лечении больных раком тела матки с ожирением // Опухоли женской репродуктивной системы / Беришвили А.И., Лактионов К.П., Кочоян Т.М., Поликарпова С.Б., Левкина Н. В.. 2013. №3-4]. Малоинвазивная хирургия минимизирует интраоперационную кровопотерю, сокращает время пребывания в стационаре, снижает количество послеоперационных осложнений, улучшает показатели качества жизни. Быстрая реабилитация позволяет начать следующий этап химио- или лучевого лечения при их необходимости.
2
Заболеваемость и смертность от доброкачественных и злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, в том числе от рака эндометрия продолжают расти, что напрямую связано с ростом пандемии ожирения и сопутствующих ему метаболических нарушений. [The Role of Obesity in Endometrial Cancer Risk, Prevention, and Treatment / Michaela A. Onstad, Rosemarie E. Schmandt, and Karen H. Lu Addressing / J ClinOncol. 2016 Dec 10; 34(35): 4225-4230. doi: 10.1200/jco.2016.69.46381 [Onstad MA, Schmandt RE, Lu KH. Addressing the role of obesity in endometrial cancer risk, prevention, and treatment. J Clin Oncol. 2016; 34: 4225-4228. doi: 10.1200/JCO.2016.69.4638]. Современные данные демонстрируют, что в 2/3 случаев прослеживается прямая связь между раком тела матки и избыточной массой тела или ожирением [CalleEE, KaaksR. Overweight, obesityandcancer: Epidemiologicalevidenceandproposedmechanisms. Nat Rev Cancer. 2004;4:579-591. doi: 10.1038/nrc1408] [Renehan AG, Tyson M, Egger M, et al. Body-mass index and incidence of cancer: A systematic review and meta-analysis of prospective observationalstudies. Lancet. 2008;371:569-578. doi:10.1016/S0140-6736(08)60269-Х].Уже при индексе массы тела (ИМТ)>30 кг/мвозможность развития рака эндометрия в 3 раза выше, чем у женщины с нормальной массой тела [L. Dossus, S. Rinaldi, S. Becker, A. Lukanova, et al. Obesity, inflammatory markers, and endometrial cancer risk: a prospective case-control study. EndocrRelatCancer 2010; 17(4): 1007-19]. Также имеются данные, что при каждом увеличении ИМТ на пять единиц возможность развития РТМ увеличивается в двое [OliverKE, EnewoldLR, ZhuK, ConradsTP, RoseGS, MaxwellGL, FarleyJH. Racial disparities in histopathologic characteristics of uterine cancer are present in older, not younger blacks in an equal-access environment. Gynecol. Oncol. 2011; 123: 76-81. doi: 10.1016/j.ygyno.2011.06.027].
При тяжелых формах ожирения или так называемом морбидном ожирении (МО) эффективность консервативной терапии избыточного веса составляет всего 5-10%. Основная часть пациентов не могут удержать сниженную массу тела в течение 5 лет наблюдения [Лечение морбидного ожирения у взрослых / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Шестакова Е.А.*, Яшков Ю.И., Неймарк А.Е. и соавт. // Ожирение и метаболизм. - 2018. - Т. 15. - №. 1 - С. 53-70. doi: 10.14341/ОМЕТ2018153-70]. Во всем мире со второй половины прошлого века начаты, а в последние десятилетия стали широко применяться хирургические методы лечения тяжелых форм ожирения (бариатрическая хирургия). Данный вид оперативных вмешательств приводит к клинически значимой потере веса и стойкому удержанию результата длительное время, что снижает риск развития и прогрессирования рака тела матки, а так же позитивно влияет на все остальные доброкачественные и злокачественные заболевания женской репродуктивной системы.
Существует несколько видов бариатрических операций, являющихся стандартными и допустимыми к выполнению в настоящее время [Лечение морбидного ожирения у взрослых / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Шестакова Е.А.*, Яшков Ю.И., Неймарк А.Е. и соавт. // Ожирение и метаболизм. - 2018. - Т. 15. - №. 1 - С. 53-70. doi: 10.14341/ОМЕТ2018153-70]. Лапароскопический доступ является приоритетным и применяется более чем в 95% случаев. Лапароскопическая рукавная (продольная) резекция желудка в последние годы во всем мире и в России стала наиболее часто выполнимой бариатрической операцией, и проводится более чем в 50% от всех первичных и повторных хирургических вмешательств по поводу морбидного ожирения [Bhandari M., Fobi M., Buchwald J., Abbass A, et al. Standardization of Bariatric Metabolic Procedures: World Consensus Meeting Statement World Consensus Meeting on Standardization of Bariatric Metabolic Procedures, TajMahal Hotel, New Delhi, India. ObesitySurgery. 29. 2019. 309-345].
Радикальное устранение ожирения хирургическим путем, то есть выполнение бариатрической операции у женщин с патологией репродуктивной системы, требующей проведения гистерэктомии, применяется рутинно. При этом ранее использовалась двухэтапная тактика - выполнение первично бариатрического этапа с последующим проведением гистерэктомии спустя некоторое время после потери основной массы тела. В ряде случаев, при срочных показаниях, гистерэктомия проводилась вначале, первым этапом и лишь потом пациентка с ожирением передавалась бариатрическим хирургам и проводилась лапароскопическая рукавная резекция желудка. Таким образом, сущность и техника одномоментного симультанного выполнения лапароскопической бариатрической операции -продольной резекции желудка и гистерэктомии при хирургическом лечении органической гинекологической патологии с целью устранения ожирения как основной этиологической причины гинекологических заболеваний, а также позитивного влияния на дальнейшие онкологические прогнозы, течение сопутствующей, коморбидной патологии и качество жизни, до настоящего времени не описан.
Известен способ лапароскопической гистерэктомии у больных ожирением [Результаты лапароскопического лечения рака эндометрия у женщин с ожирением: автореферат диссертации кандидата медицинских наук: 14.01.12 / Сапаров Аминжон Бахтиерович; Место защиты: Науч.-исслед. ин-т онкологии им. Н.Н. Петрова - Санкт-Петербург, 2015. - 25 с.]. Он заключается в том, что при выполнении лапароскопической гистерэктомии у пациенток с раком эндометрия 1-й стадии, имеющих ожирение, введение первого троакара проводится в левом подреберье, выполняется временная транспозиция ректосигмоидного отдела кишечника, соблюдается угол в положении Тренделенбурга 10°, интраоперационное давление карбоксиперитонеума 8-10 мм ртутного столба, использовании только биполярной энергии на протяжении всей операции. Предлагаемый авторами способ подразумевает установку нескольких троакаров - 10 мм оптического, 5 миллиметровых троакаров в правых и левых подвздошных, а так же надлобковых областях. На этапе ревизии предлагается выполнять коагуляцию собственных связок яичника и маточных труб, после выполнения лапароскопической гистерктомии у женщин с ожирением, операция заканчивалась ушиванием кольпотомической раны экстракорпорально.
Недостатком данного способа является то, что у женщины с двумя заболеваниями, требующими хирургического лечения, описанная методика позволяет воздействовать лишь на одно из них - рак эндометрия 1 стадии путем проведения лапароскопической гистерэктомии. К избавлению от тяжелого ожирения, которое с большей долей вероятности привело к развитию рака эндометрия и которое усугубляет течение и прогноз данного злокачественного новообразования, предлагаемый способ не приводит. Тем самым, женщине с ожирением после выполнения лапароскопической гистерэктомии по поводу рака эндометрия 1 стадии предлагаемым способом, будет необходимо проводить второе хирургическое вмешательство -продольную резекцию желудка следующим этапом, что приведет к повторным временным и ресурсным затратам, а также удвоению хирургических и анестезиологических рисков при выполнении двух операций у одной пациентки.
Известен способ рукавной резекции желудка с целью коррекции морбидного ожирения, а также ее различные модификации [Метаболическая эффективность антирефлюксной модификации лапароскопической рукавной резекции желудка / Феденко В.В., Евдошенко В.В., Курганов И.А., Емельянов С.И., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Мазикина Л.Н. Эндоскопическая хирургия. 2015. Т. 21. №6. С. 42-52]. Он заключается в выполнении лапароскопической продольной резекции желудка пациентам с ожирением. При этом устанавливается 5 троакаров для введения инструментов, проводится мобилизация большой кривизны желудка отступя 10 см от привратника путем пересечения желудочно-ободочной связки, формируют узкую желудочную трубку путем аппаратной резекции желудка в продольном направлении на зонде 32 Fr и коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при ее наличии. После извлечения желудка проводилось закрытие доступа.
Недостатком данного способа является то, что он ограничивается выполнением только одного вида хирургического вмешательства -продольной резекции желудка, что у женщины при наличии патологии органов репродуктивной системы, требующей выполнения гистерэктомии, в том числе рака эндометрия, не приводит к одномоментному избавлению сразу двух одинаково тяжелых и опасных заболеваний, взаимоотягощающих друг друга - ожирения и от гинекологической патологии, в том числе рака эндометрия. При данном способе возникает необходимость проведения отдельного второго оперативного вмешательства - лапароскопической гистерэктомии, что удваивает хирургические и анестезиологические риски, приводит к потере времени между операциями, что может привести к прогрессированию второго заболевания и ухудшению прогнозов.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ комбинированного хирургического лечения при раке эндометрия Ia-Ib стадии у больных с морбидным ожирением [патент РФ №2722566, А61В 17/00, А61В 17/42 от 25.12.2019], принятый за прототип.
Способ заключается в том, что выполняется комбинированная операция при раке эндометрия у больных с морбидным ожирением, включающая иссечение кожно-жирового лоскута - «фартука» передней брюшной стенки с выполнением последующей гистерэктомии. При этом проводится комбинация двух разных операций - лапароскопической гистерэктомиии иссечения избыточного кожно-жирового лоскута при выраженном ожирении в одно хирургическое вмешательство, то есть симультанно.
Этап иссечения кожно-жирового лоскута. Пациентке, находящейся в положении лежа на спине, наносят предварительную разметку, ориентирами являются пупок и верхние передние подвздошные ости, маркируют две поперечные изогнутые книзу линии одна над другой, соединяющие данные анатомические структуры, затем больную укладывают на операционном столе в литотомическом положении, так чтобы бедра и туловище располагались в одной горизонтальной плоскости и после обработки операционного поля по линиям разметки на первом этапе проводят рассечение кожи: клиновидное иссечение жирового лоскута проводят в поперечном направлении до апоневроза, затем проводят изоляцию открытых краев подкожной жировой клетчатки, лоскут удаляют.
Этап гистерэктомии. Устанавливают лапаропорты: 2 троакара диаметром 11 мм воколопупочной и левой подвздошной области, 2 троакара 5 мм - в правой подвздошной и надлобковой областях, больную на операционном столе переводят в положение Тренделенбурга до 30°, далее коагулируют и пересекают сосуды воронко-тазовых и круглых связок матки, коагулируют маточные трубы, затем устанавливают маточный манипулятор, и после мобилизации маточных сосудов проводят их лигирование с последующей кольпотомией на уровне сводов, трансвагинально извлекают матку, и ушивают влагалище отдельными узловыми швами.
Недостатком способа-прототипа является увеличение травматичности по сути миниинвазивной манипуляции - лапароскопической гистерэктомии за счет большой площади диссекции мягких тканей кожи и подкожной клетчатки во время иссечения кожно-жирового лоскута при выраженном ожирении пациентки, что увеличивает риски инфекционных осложнений, болевой синдром, препятствует ранней активизации. Способ приводит к радикальному устранению лишь одной патологии - органической патологии гениталий, в данном случае рака эндометрия 1 стадии, не устраняя радикально и не влияя непосредственно на морбидное ожирение. Дерматолипэктомия (иссечение кожно-жирового лоскута) не является способом хирургической коррекции ожирения, а относится к кожно-пластическим и эстетическим видам вмешательств. Таким образом, причины ожирения при проведении комбинации данных видов вмешательств не устраняются.
Задачей, на решение которой направлен предлагаемый способ, является радикальное одномоментное устранение сразу двух, отягчающих течение друг друга и влияющих друг на друга заболеваний - избавление от морбидного ожирения и органической патологии гениталий у женщины, в том числе злокачественных и доброкачественных новообразований, хирургическим путем во время одной операции, снижение хирургических и анестезиологических рисков за счет комбинирования двух потенциально отдельных этапов в один, одномоментное устранение ожирения как основного пускового фактора одного из наиболее значимых злокачественных новообразований женской репродуктивной системы - рака эндометрия, а также улучшение дальнейшего качества жизни, выживаемости при новообразованиях за счет выключения основного этиологического фактора и сопутствующей ожирению коморбидной патологии, разработка очередности выполнения этапов операции и принципы максимально безопасного и максимально быстрого выполнения последовательных шагов симультанного вмешательства с уменьшением времени пребывания в физиологически невыгодном и рискованном положении тела пациентки.
Для решения поставленной задачи в способе одномоментного выполнения лапароскопической гистерэктомии и рукавной резекции желудка у пациенток с заболеваниями женской репродуктивной системы и ожирением, включающем этап гистерэктомии, согласно изобретению, этап гистерэктомии осуществляется в первую очередь, затем проводится этап рукавной резекции желудка и завершающий этап: операционный стол с пациенткой снова переводится в положение Тренделенбурга, через культю влагалища извлекается удаленная матка с придатками в контейнере и резецированная часть желудка в контейнере, после чего культя влагалища ушивается, проводится десуффляция, ушивание троакарных ран.
Способ осуществляется следующим образом.
Этап гистерэктомии. Пациентку находящуюся в наркозе, располагают на операционном столе типично для выполнения лапароскопической гистерэктомии в положении Тренделенбурга с умеренным углом наклона, приближающимся к 30°. После наложения пневмоперитонеума 12 мм водного столба, устанавливается первый 11 мм троакар по верхней полуокружности пупочного кольца. Данный троакар является общим для всех этапов операции и используется только для введения лапароскопа. Используется удлиненный 45 см лапароскоп с углом обзора 30° диаметром 10 мм. Далее устанавливаются два 6 мм рабочих троакара: слева на 2 см медиальнее левого верхнего гребня подвздошной кости, справа - на 10 см выше лонной кости и на 2 см латеральнее средней линии. Выполняется типичная гистерэктомия, при этом удаленный препарат помещается в контейнер для извлечения и на данном этапе из брюшной полости не удаляется, оставаясь в полости малого таза. Культя влагалища временно герметично тампонируется.
Этап рукавной резекции желудка. Пациентка переводится в положение на операционном столе, обратное положению Тренделенбурга с углом наклона 15-20°. Устанавливаются рабочие троакары для выполнения продольной резекции желудка: 12 мм порт в правом мезогастрии по средне-ключичной линии, 6 мм троакар субксифоидально для ретрактора печени, 6 мм троакар в левом мезогастрии по средне-ключичной линии, 6 мм троакар в левом подреберье по передней подмышечной линии. Выполняется типичная продольная резекция желудка. Резецированная часть желудка помещается в контейнер для извлечения препаратов.
Завершающий этап. Операционный стол с пациенткой снова переводится в положение Тренделенбурга. Через культю влагалища извлекается удаленная матка с придатками в контейнере и резецированная часть желудка в контейнере, после чего культя влагалища ушивается. Проводится десуффляция, ушивание троакарных ран.
Таким образом, описанное чередование этапов позволяет выполнить во время одной операции два вмешательства за минимальное время, без дополнительного расширения отверстия троакара на передней брюшной стенке для извлечения резецированного желудка (желудок извлекают через культю влагалища), технически наиболее простым путем без создания технических сложностей и дополнительных рисков.
Технический результат - радикальное одномоментное устранение сразу двух, отягчающих течение друг друга и влияющих друг на друга заболеваний - избавление от морбидного ожирения и органической патологии гениталий у женщины, в том числе злокачественных и доброкачественных новообразований, хирургическим путем во время одной операции, снижение хирургических и анестезиологических рисков за счет комбинирования двух потенциально отдельных этапов в один, одномоментное устранение ожирения как основного пускового фактора одного из наиболее значимых злокачественных новообразований женской репродуктивной системы - рака эндометрия, а так же улучшение дальнейшего качества жизни, выживаемости при новообразованиях за счет выключения основного этиологического фактора и сопутствующей ожирению коморбидной патологии, разработка очередности выполнения этапов операции и принципы максимально безопасного и максимально быстрого выполнения последовательных шагов симультанного вмешательства с уменьшением времени пребывания в физиологически невыгодном и рискованном положении тела пациентки.
Теоретическое обоснование и клиническая апробация разработанного способа осуществлены на базе БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер».
Клинический пример №1.
Пациетка X., 45 лет, поступила в отделение оперативной онкогинекологии БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» для проведения хирургического лечения рака тела матки. При поступлении основные жалобы предъявляет на постоянную тяжесть в нижних конечностях и отеки, на одышку при ходьбе и незначительных физических нагрузках, на регулярное повышение артериального давления, требующее приема гипотензивных препаратов, на периодические остановки дыхания во сне, ощущения нехватки воздуха, на постоянный храп во сне, на быструю утомляемость, сонливость, боли в суставах нижних конечностей и поясничном отделе позвоночника, на выраженный избыток массы тела, психологический и физический дискомфорт, связанные с избыточным весом, снижение качества жизни. При фракционном диагностическом выскабливании - морфологическая картина высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы G1 с плоскоклеточной дифференцировкой.
2
Пациентка на протяжении последних 35 лет страдает морбидным ожирением. Максимальный вес наблюдается на момент обращения. Неоднократно предпринимала организованные попытки консервативного снижения массы тела, преимущественно различные диеты. Около 8 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает таблетированные сахароснижающие препараты. При росте 167 см масса тела составляла 153 кг. ИМТ - 54,86 кг/м. Избыточная масса тела - 74,8 кг. Установлен диагноз: Рак тела матки st. IA cT1aNoMo. Ожирение экзогенно-конституциональное III ст. Сахарный диабет тип 2, целевой уровень НвА1 с <7%. Многоузловой эутиреоидный зоб. Гипертоническая болезнь II ст., риск ССО IV. ХСНО-1.
03.03.2020 г. хирургическое лечение - симультанное вмешательство: лапароскопическая продольная резекция желудка, экстирпация матки с придатками, дренирование брюшной полости. Первым этапом выполнялась лапароскопическая экстирпация матки с придатками. Установлен пупочный оптический 11 мм порт, рабочий 5 мм троакар в надлобковой области с небольшим смещением вправо на 2 см и 5 мм лапаропорт в левой подвздошной области. Операционный стол переведен в положение Тренделенбурга с углом наклона 30°. При осмотре малого таза матка увеличена до 12-13 недель беременности, подпаяна к передней стенке прямой кишки - спайки разделены. Правый яичник не увеличен, визуально не изменен. Левый яичник диаметром 5 см в виде гладкостенной кисты. Маточные трубы визуально не изменены. Коагулированы и пересечены круглая и воронко-тазовая связки справа и слева. Вскрыта пузырно-маточная складка, мочевой пузырь опущен вниз. С обеих сторон коагулированы сосудистые пучки, крестцово-маточные связки, пересечены. На уровне сводов произведена экстирпация матки с придатками.
Вторым этапом выполнена рукавная резекция желудка по стандартной технике. Установлено четыре рабочих лапаропорта типично для бариатрической операции. При ревизии отмечено значительное висцеральное ожирение, признаки жирового гепатоза с умеренно увеличенной левой долей печени. Операционный стол приведен в положение Фовлера. Мобилизована большая кривизна желудка отступя 3 см от уровня привратника дистально и до угла Гиса в проксимальном направлении с пересечением коротких сосудов желудка, выделением левой ножки диафрагмы. Произведена продольная аппаратная резекция желудка в пределах мобилизации на зонде 39 Fr, расположенного по малой кривизне с использованием линейного сшивающего аппарата и пяти 60 мм картриджей. Линия резекции дополнительно укрыта непрерывным интракорпоральным швом с инвагинацией степлерной линии на всем протяжении.
Для проведения завершающего этапа операционный стол переведен в положение Тренделенбурга. Удаление препаратов в контейнерах для извлечения произведено через культю влагалища, ушитую после эвакуации резецированного желудка и матки с придатками. Установлен дренаж вдоль линии резекции желудка до левой ножки диафрагмы.
Послеоперационный период без осложнений. Активизация в первые 12 часов, удаление дренажа через 24 часа, начало перорального приема жидкостей через 6 часов. На 7 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Прием сахароснижающих препаратов полностью прекращен через 1 месяц. Через 2 месяца после операции потеря избыточной массы тела (%EWL) составила 21,2%.
Клинический пример №2.
2
Пациентка С., 58 лет, поступила в отделение оперативной онкогинекологии БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» для проведения хирургического лечения рака тела матки 08.06.2020 г. Диагноз: Рак тела матки StIIcT2N0M0. Ожирение экзогенно-конституциональное III ст. Сахарный диабет, тип 2, целевой уровень НвА1С менее 6,5%. ЦВБ. Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь II ст., риск ССО II. После диагностического выскабливания получен результат гистологического исследования от 17.06.2020 г.: в соскобе из цервикального канала и полости матки фрагменты злокачественной опухоли с морфологией умеренно дифференцированной эндометриоидной аденокарциномы G2. Более 33 лет пациентка страдает выраженным ожирением с множественными неэффективными организованными попытками консервативного лечения. Около двух лет страдает сахарным диабетом 2 типа. На момент госпитализации при росте 168 см масса тела составляла 120 кг. ИМТ - 42,5 кг/м. Избыточная масса тела - 58 кг.
Хирургическое лечение 22.06.2020 г. - лапароскопическая экстирпация матки с придатками, экстирпация большого сальника, продольная резекция желудка. Первый этап - лапароскопическая экстирпация матки с придатками. Установлены троакары: 10 мм пупочный оптический порт, два рабочих 5 мм троакара в надлобковой области со смещением вправо и в левой подвздошной области. После переведения операционного стола в положение Тренделенбурга, коагулированы и пересечены круглая и воронко-тазовая связки справа и слева, вскрыта пузырно-маточная складка, мочевой пузырь опущен вниз. Коагулированы сосудистые пучки с двух сторон, крестцово-маточные связки пересечены. На уровне сводов произведена экстирпация матки с придатками.
Вторым этапом произведена рукавная резекция желудка по стандартной методике. Установлено дополнительно четыре рабочих лапаропорта в типичных для бариатрической операции точках. Операционный стол приведен в положение Фовлера. Мобилизована большая кривизна желудка от угла Гиса сверху до уровня на 3 см проксимальнее привратника внизу с пересечением коротких сосудов желудка, выделением левой ножки диафрагмы. Произведена продольная аппаратная резекция желудка в пределах мобилизации на зонде 38Fr, расположенного по малой кривизне с использованием эндоскопического линейного сшивающего аппарата и пяти 60 мм картриджей. Линия резекции дополнительно укрыта непрерывным интракорпоральным швом с инвагинацией степлерной линии на всем протяжении. Следующим этапом произведена мобилизация и отсечение большого сальника от поперечной ободочной кишки, при этом мобилизация сальника по большой кривизне желудка была выполнена ранее.
Проведение завершающего этапа потребовало повторного перевода операционного стола в положение Тренделенбурга. Через культю влагалища в контейнерах для извлечения препаратов из брюшной полости удалены матка с придатками, большой сальник, резецированный по большой кривизне желудок. Культя влагалища ушита, установлен дренаж вдоль линии резекции желудка до левой ножки диафрагмы. Послеоперационный период без особенностей, вертикализация и активизация пациентки через 12 часов, начало приема жидкостей в первые 24 часа, выписка на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии через четверо суток от момента операции.
Предлагаемый способ был реализован на 8 пациентках. В результате путем одной хирургической операции достигнуто радикальное воздействие и избавление сразу от двух грозных и агрессивных, взаимоотягощающих друг друга и имеющих взаимное влияние на возникновение и прогнозы заболеваний - новообразований органов женской репродуктивной системы и морбидного ожирения с метаболическими нарушениями. Это, помимо вышеуказанного, позволило улучшить качество жизни и потенциальные прогнозы в плане продолжительности жизни, достигнуть ремиссии сопутствующих ожирению состояний, избежать рисков повторной хирургической агрессии и анестезиологического пособия при двухэтапном проведении операций.