СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПРОЯВЛЯЮЩЕЙСЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ У ЖЕНЩИН
METHOD OF TREATING NEUROGENIC BLADDER DYSFUNCTION MANIFESTED BY FUNCTIONAL INFRAVESICAL OBSTRUCTION IN FEMALES

Способ относится к медицине, в частности к хирургии, а именно к хирургическому лечению нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у женщин, проявляющейся затрудненным, прерывистым мочеиспусканием, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря, наличием остаточной мочи по данным урофлоуметрии и ультразвуковых методов диагностики, необходимостью использования постоянных и временных катетеров для отведения мочи.
Функциональная инфравезикальная обструкция представляет собой нарушение расслабления мышц тазового дна. Частота встречаемости у женщин колеблется от 8% до 30%. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, проявляющаяся функциональной инфравезикальной обструкцией является следствием заболеваний центральной и периферической нервной системы: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и травмы позвоночника - 61%, острые нарушения мозгового кровообращения (головного и спинного мозга) - 19%, болезнь Паркинсона - диабетическая полинейропатия - 11%, другие - 9%.
В настоящее время в практике врача-уролога для лечения функциональной инфравезикальной обструкции применяются как консервативные методы: фармакотерапия, заключающаяся в назначении миорелаксантов центрального действия (имеют достаточно низкую эффективность), физиотерапия (БОС-терапия, электромагнитная стимуляция мышц тазового дна и т.д.), так и хирургические методы - трансуретральная резекция поперечно-полосатого сфинктера уретры (имеет высокие риски развития недержания мочи), введение ботулинического токсина типа А в дозе 100 Ед. в зону поперечно-полосатого сфинктера уретры по стандартной методике в 4 точки. Следует отметить, что данные об эффективности данного метода противоречивы. При анализе современной литературы нами было найдено лишь 3 работы, подтверждающие высокую эффективность метода. (Utomo, Е. Surgical management of functional bladder outlet obstruction in adults with neurogenic bladder dysfunction / E. Utomo, J. Groen, B.F. Blok // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. - 24. - P. 5).
Однако на сегодняшний день самым перспективным, высокоэффективным и безопасным методом лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у женщин, проявляющейся функциональной инфравезикальной обструкцией является именно введение ботулинического токсина типа А в зону поперечно-полосатого сфинктера уретры. В результате метаанализа данного метода рядом авторов доказана его эффективность. В исследовании Ethans, K. D показано уменьшение объема остаточной мочи, в среднем, с 251,8 до 153,0 мл. после введении ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры (. Neurogenic overactive bladder in spinal cord injury and multiple sclerosis: role of onabotulinumtoxin A / K.D. Ethans, A.R. Casey, R.J. Bard, M.P. Namaka // Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease. - 2014. - 4. - P. 65-67). Среди российских авторов эффективность данного метода была представлена в исследованиях Е.Б. Мазо. В 2006 была зарегистрирована высокая эффективность ботулинического токсина типа А при его введении в поперечно-полосатый сфинктер уретры по стандартной методике в 4 точки у 17 (80%) из 21 пациентки с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. При анализе данных урофлоуметрии были получены следующие данные: увеличение максимальной скорости мочеиспускания, в среднем, с 5,2 до 10,2 мл/с; уменьшение среднего объема остаточной мочи со 150 до 45 мл. В результате лечения 4 пациентки отказались от ранее используемой интермиттирующей самокатетеризации (Мазо, Е.Б. Проблемы нейроурологии: настоящее и будущее / Е.Б. Мазо // Вестник РГМУ. - 2006. - №4. - С. 68-74.).
Консервативные методы лечения, как было сказано выше, имеют низкую эффективность, особенно у пациенток с длительным анамнезом, также и трансуретральная резекция поперечно полосатого сфинктера уретры в современной тактике лечения практически не применяется ввиду высоких рисков развития недержания мочи.
Известен способ введения ботулинического токсина типа А по стандартной методике (Лечение нейрогенной детрузорной гиперактивности и детрузорно-сфинктерной диссинергии / Аннотация к препарату Lantox // 2008. - С. 7.): 100 Ед. препарата в 4 точки поперечно-полосатого сфинктера уретры в проксимальной области.
Однако данный способ также имеет ряд нежелательных явлений. Самым основным является недостаточная эффективность, которую можно связать с длинной функциональной частью уретры у женщин (до 3 см). При выраженном спазме зоны наружного сфинктера уретры происходит потеря препарата при введении в мышечный слой, за счет введения большого количества препарата в малое количество точек. Также, к нежелательным явлениям можно отнести отек зоны поперечно-полосатого сфинктера уретры, связанного также с большим количества вводимого препарата в малое количество точек, необходимость дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде (с целью предотвращения острой задержки мочи ввиду отека слизистой уретры). Стандартная методика введения препарата подразумевает под собой точечные введения в проксимальную зону наружного сфинктера уретры, что не вызывает достаточно эффективного внутриклеточного распространения активного препарата по мышечной стенке.
Техническая проблема направлена на обеспечение малоинвазивного хирургического метода лечения функциональной инфравезикальной обструкции у женщин, возникшего вследствие спазма поперечно-полосатого сфинктера уретры, увеличение времени эффективного действия препарата, снижение времени госпитализации пациентки, а также получением более высокого результата лечения.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка более эффективного метода введения ботулинического токсина типа А в зону поперечно-полосатого сфинктера уретры.
Указанный технический результат достигается тем, что также как и в известном способе вводят в зону поперечно-полосатого сфинктера уретры ботулинический токсин типа А по 100 ЕД.
Особенностью заявляемого способа является то, что по манипуляционному каналу уретроцистоскопа проводят эндоскопическую иглу и при помощи шприца, соединенного с эндоинжектором в зону поперечно-полосатого сфинктера вводят 100 Ед препарата, разведенного в 8 мл физиологического раствора NaCl 0.9% на глубину 1-3 мм в 8 равноудаленных точек: 4 инъекции - в дистальную часть спазмированного сфинктера уретры и 4 инъекции в проксимальную зону поперечно полосатого сфинктера без формирования водной папулы.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрацией, на которой изображено схема введения ботулинического токсина типа А в 8 равноудаленных точек: в дистальную и проксимальную зону.
Способ осуществляют следующим образом.
Процедуру введения ботулинического токсина типа А проводят при наполнении мочевого пузыря до 150-200 мл жидкости. Необходимый объем мочевого пузыря устанавливают с помощью УЗИ. Под внутривенной анестезией выполняют уретроскопию. По манипуляционному каналу уретроцистоскопа проводят эндоскопическую иглу, при помощи шприца, соединенного с эндоинжектором в зону поперечно-полосатого сфинктера вводят 100 Ед препарата, разведенного в 8 мл физиологического раствора (NaCl 0.9%) на глубину 1-3 мм в 8 равноудаленных точек (в дистальную и проксимальную зону) без формирования водной папулы (См. Фиг. ). После окончания введения препарата и контроля отсутствия отека зоны поперечно-полосатого сфинктера уретры пациента выводят из наркоза и перемещают под наблюдение врача-анестезиолога в отделение реанимации и интенсивной терапии на период 2 часа.
Клинический пример выполнения предлагаемого способа.
Пациентка Л. 1969 г. р., поступила с диагнозом: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Функциональная инфравезикальная обструкция. Компрессионный перелом L5-S1 от 2016 г. Металлопротезирование L5-S1 от 24.06.2016 г.
2
2
После выполнения комбинированного уродинамического исследования (КУДИ), по результатам которого было выявлено: микционное давление детрузора - 86 смНО, максимальная скорость мочеиспускания - 6 мл/сек., максимальное среднее внутриуретральное давление - 105 смНО, объем остаточной мочи - 268 мл.
При обследовании:
1. Дневник мочеиспускания:
2. Визуальная аналоговая шкала качества мочеиспускания - 9 баллов.
Пациентке, после сбора анамнеза, контрольного общеклинического обследования было выполнено введение 100 Ед. ботулинического токсина типа А в зону поперечнополосатого сфинктера уретры в 8 точек на глубину 1-3 мм. по вышеописанной методике.
Через 1 день с момента введения ботулинического токсина типа А отмечена субъективная и объективная положительная динамика.
При контрольном обследовании:
2
1. КУДИ: Гиперактивности детрузора не выявлено. Максимальная цистометрическая емкость более 350 мл. Кашлевые пробы отрицательные. Микционное давление детрузора 43 смНO. Максимальная скорость мочеиспускания - 16 мл/сек. Объем остаточной мочи - 97 мл.
2. Дневник мочеиспусканий:
3. Визуальная аналоговая шкала качества мочеиспускания - 4 балла.
Использование разработанного способа в клинике имеет медицинское, экономическое и социальное и значение. Способ прост в применении, что позволяет широко использовать его в практике врача-уролога, а также: сократить время лечения пациента и минимизировать возможные риски и осложнения, вызываемые выполнением длительного лечения; избежать длительного дренирования нижних мочевых путей; снизить риски развития инфекций нижних мочевых путей, что является профилактикой развития хронической болезни почек и улучшить качество жизни пациента, что в свою очередь вызывает улучшение психо-эмоциональных характеристик.