Способ выбора тактики лечения пролапса гениталий у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
METHOD FOR SELECTING TACTICS FOR TREATMENT OF GENITAL PROLAPSE IN PATIENTS WITH UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и может быть использовано для способа выбора тактики лечения пролапса гениталий у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Распространенность в странах Европы генитального пролапса среди женского населения достигает 30,8%, Ближнего Востока - 19,9-49,6%. В США встречается лишь в 2%, в Индии - у 85% женского населения старше 55 лет, в Сирии - в 12%. В Северной (Египет) и Восточной Африке (Гамбия) генитальный пролапс среди гинекологических заболеваний составляет 46-56%). Удельный вес пролапса гениталий среди гинекологических заболеваний в отделениях оперативной гинекологии высокопрофильных учреждений России составляет 28-38%). (Нехирургический дизайн промежности / под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 256 с.). Одним из факторов риска развития рецидива пролапса гениталий является дисплазия соединительной ткани, при которой нарушается баланс между естественными процессами формирования и разрушения коллагена в сторону последнего, в результате чего более прочные типы коллагена замещаются более растяжимыми. Наличие дисплазии соединительной ткани ухудшает прогнозы хирургического лечения пролапса гениталий: не достигаются необходимые функциональные результаты лечения, повышается частота рецидива заболевания, и соответственно, повторных хирургических вмешательств, снижается степень удовлетворенности пациентки результатами лечения.
Современная хирургическая тактика пластики мышц тазового дна основывается на прочности fascia endopelvina, которая сама по себе может иметь дефекты. Известно, что опущение стенок влагалища является следствием возникновения разрывов в лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищных фасциях, а также отрыва их от стенок таза. Прогрессивным направлением в развитии перинеологии на современном этапе стало применение синтетических материалов для хирургического лечения пролапса гениталий. Концепция этих операций - «заменить» разорванную тазовую фасцию на новую, создав тем самым надежный каркас для органов малого таза (мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка). Этот вид операции является патогенетически обоснованным за счет создания неофасции взамен разрушенной: ликвидируются имеющиеся фасциальные дефекты, фиксация ткани к прочным структурам препятствует последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления. (Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах / Под ред. В.Е. Радзинский. - М: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. - 336 с.
При определении тактики хирургического лечения пролапса гениталий основной задачей является выбор между пластикой за счет собственных тканей и пластикой с применением сетчатого импланта. В рекомендациях 2-го Круглого стола Международной урогинекологической ассоциации по протезирующей хирургии тазового дна, состоявшегося в 2009 г., были определены показания для применения сетчатых имплантов, в которых, однако, не учитывался такой фактор риска, как недифференцированная ДСТ. Тем временем, при ретроспективном анализе у большинства пациенток с рецидивными формами пролапса гениталий были обнаружены различные фенотипические и клинические признаки недифференцированной ДСТ.
Задачами изобретения является снижение частоты рецидивов, улучшение качества жизни женщин с пролапсом гениталий, снижение сроков реабилитации пациенток, увеличение экономического эффекта за счет снижения расходов здравоохранения на данную патологию.
Сущность изобретения заключается в том, что у пациенток с наличием экстрагенитальной патологии и фенотипических признаков характерных для недифференцированной дисплазии соединительной ткани в пробе сыворотки венозной крови определяют в комплексе оксипролин и С-концевой телопептид путем лабораторного исследования, а в биоптате влагалищной фасции - тип коллагена иммуногистохимическим методом и при условии выявления признаков разрушения коллагена в виде повышенного уровня С-концевого телопептида в сыворотке крови относительно нормы и первый тип коллагена в биоптате - пролапс коррегируют собственными тканями и дополнительно больная получает метаболическую терапию, включающую в себя коррекцию гипоэстрогении, препараты магния, меди, цинка, железа, витамина С, выполняет поведенческую терапию: режим двигательной активности, трудовой деятельности, диетотерапии, физиотерапии, лечебный массаж, психотерапию, а при условии повышения в сыворотке крови оксипролина, С-концевого телопептида и в биоптате влагалищной фасции определяется коллагена III и IV типов, пластику стенок влагалища осуществляют с применением синтетических имплантов.
Технический результат: предлагаемый способ позволяет снизить частоту рецидивов пролапса гениталий, улучшить функциональные результаты и качество жизни пациенток, снизить сроки реабилитации пациенток, увеличить экономический эффект за счет снижения расходов здравоохранения на данную патологию.
Способ актуален, учитывая рост количества пациенток с пролапсом гениталий, обусловленный общим увеличением продолжительности жизни, а также повышением требований пациенток к качеству жизни.
Способ осуществляют следующим образом: на этапе первичного обращения пациентки по поводу пролапса гениталий врач-акушер-гинеколог оценивает фенотип пациентки и выясняет наличие экстрагенитальной патологии на предмет наличия признаков ДСТ: сумма баллов по шкале Смольновой Т.Ю. При выявлении клинических и фенотипических признаков у пациентки, ее направляют на дополнительные исследования: в пробе сыворотки венозной крови определяют в комплексе оксипролин и С-концевой телопептид путем лабораторного исследования, а в биоптате влагалищной фасции определяют тип коллагена иммуногистохимическим методом. При условии выявления признаков разрушения коллагена в виде повышенного уровня С-концевого телопептида в сыворотке крови относительно нормы и первого тип коллагена в биоптате - пролапс корригируют собственными тканями и дополнительно больная получает метаболическую терапию, включающую в себя коррекцию гипоэстрогении, препараты магния, меди, цинка, железа, витамина С, выполняет поведенческую терапию: режим двигательной активности (в том числе лечебная физкультура), трудовой деятельности, диетотерапии, физиотерапии, лечебный массаж, психотерапия. При условии выявления признаков разрушения коллагена в виде повышенного уровня оксипролина и С-концевых телопептидов в сыворотке крови относительно нормы, в сочетании с преобладанием III и IV типов коллагена в биоптате фасции влагалища выбор хирургического вмешательства в пользу применения синтетических имплантов как единственного патогенетически обоснованного лечения.
Способ апробирован в течение 3-х лет на 60 женщинах с клиническими и фенотипическими признаками недифференцированной ДСТ. Уровень оксипролина был повышен у 54 (90,0%) пациенток. Повышенный уровень С-концевых телопептидов был обнаружен у 47 (78,3%) женщин. По данным иммуногистохимического исследования преобладание коллагена 3 и 4 типов было выявлено у 58 (96,7%) пациенток. Всем пациенткам была произведена коррекция пролапса гениталий. При условии выявления признаков разрушения коллагена в виде повышенного уровня С-концевого телопептида в сыворотке крови относительно нормы и первом типе коллагена в биоптате – пролапс корригировали собственными тканями и дополнительно больная получала метаболическую терапию, включающую в себя коррекцию гипоэстрогении, препараты магния, меди, цинка, железа, витамина С, выполняет поведенческую терапию: режим двигательной активности, трудовой деятельности, диетотерапии, физиотерапии, лечебный массаж, психотерапию, а при условии повышения в сыворотке крови оксипролина, С-концевого телопептида и в биоптате влагалищной фасции коллагена III и IV типов, пластику стенок влагалища осуществляли с применением синтетических имплантов. Рецидив пролапса в течение 3 лет наблюдения был зафиксирован у 3 (5,0%).
Пример: больная Р., 48 лет поступила с жалобами на чувство инородного тела в области промежности, боль при половом контакте, стул склонен к запорам. Из анамнеза: беременностей 3, 2 - самопроизвольных выкидыша в сроке до 12 недель, 1 - преждевременные роды в сроке 36 недель; варикозная болезнь - оперативное лечение в подростковом возрасте, нефроптоз, миопия средней степени тяжести, сколиоз, плоскостопие, протрузия вертлужной впадины, пролапс митрального клапана. Оксипролин сыворотки крови - 1126 нг/мл, С-концевые телопептиды сыворотки крови - 993 нг/мл. По данным ИГХ на фоне преобладания коллагена 1 типа, отмечалось фокальное слабое окрашивание коллагена 4 типа, местами в виде небольших включений определялись волокна коллагена 3 типа. Эластический каркас крупных сосудов представлен коллагеном 1 типа. Больной в предоперационном периоде даны рекомендации по изменению образа жизни: по режиму дня, характеру двигательной активности, даны рекомендации по рациональной диетотерапии. Начата метаболическая терапия, включающая в себя коррекцию гипоэстрогении, препараты магния, меди, цинка, железа, витамина С. В плановом порядке проведено оперативное лечение в объеме передней кольпорафии, кольпоперинеолеваторопластики. Время операции составило 60 мин. Общая кровопотеря составила 250 мл. Больная выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде продолжали лечебную физкультуру, лечебный массаж, физиотерапию, психотерапию, метаболическую медикаментозную терапию курсами. При контрольном осмотре через 3 года после оперативного лечения признаков пролапса гениталий не обнаружено.
Пример: больная М., 43 лет поступила с жалобами на чувство инородного тела в области промежности, дискомфорт при половом контакте, затрудненное мочеиспускание. Из анамнеза: беременностей - 2: 1 - срочные роды, 2 - преждевременные роды в сроке 34 недели, осложнились в обоих случаях кровотечением в раннем послеродовом периоде; варикозная болезнь нижних конечностей; сколиоз; двусторонний нефроптоз; геморрой. Объективно - 15 баллов по шкале Смольновой Т.Ю. (умеренная дисплазия соединительной ткани). По данным УЗИ гениталий: очаговая патология не обнаружена. Оксипролин сыворотки крови - 5120 нг/мл, С-концевые телопептиды сыворотки крови - 1095 нг/мл. По данным ИГХ по всей площади образцов выявляется коллаген 4 типа, местами встречаются небольшие разрастания гомогенизированного коллагена 3 типа; 1 тип коллагена не встречается. В плановом порядке проведено оперативное лечение в объеме забрюшинной влагалищной кольпопексии системой Calistar А, кольпоперинеоррафия, леваторопластика. Время операции составило 55 минут. Общая кровопотеря 150 мл. Выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 3 года после вмешательства признаков пролапса гениталий не обнаружено.
Пример: больная С., 52 года поступила с жалобами на чувство инородного тела в области промежности, учащенное мочеиспускание малым объемом, без резей, стул склонен к запорам. Из анамнеза: беременностей 5, 3 - самопроизвольных выкидыша в сроке до 12 недель, 2 - преждевременные роды в сроке 36 недель, в сроке 28 недель; нефроптоз, миопия средней степени тяжести, кифоз, протрузия вертлужной впадины, пролапс митрального клапана. Оксипролин сыворотки крови - 1148 нг/мл, С-концевые телопептиды сыворотки крови - 893 нг/мл. По данным ИГХ на фоне преобладания коллагена 1 типа, отмечалось фокальное слабое окрашивание коллагена 4 типа, местами в виде небольших включений определялись волокна коллагена 3 типа. Эластический каркас крупных сосудов представлен коллагеном 1 типа. Больной в предоперационном периоде даны рекомендации по изменению образа жизни: по режиму дня - показан общий режим с чередованием труда и отдыха, целесообразна утренняя гимнастика, чередование умственной нагрузки с физическими упражнениями, прогулками на свежем воздухе. Рекомендации по характеру двигательной активности - помимо утренней гимнастики необходимо выполнять физические упражнения аэробного типа 3 раза в неделю по 40-60 минут (плавание, ходьба, езда на велосипеде, ходьба на лыжах в зимнее время), оценка адекватности физической нагрузки проводился самостоятельно по пульсу, пульс во время тренировки не более 110 ударов в минуту в случае приема бета-блокаторов - не более 100 ударов в минуту. Рекомендации по диетотерапии - необходима пища, обогащенная белком: бульоны, заливные блюда из мяса и рыбы, содержащие значительное количество хондроитинсульфатов, рекомендуется употребление продуктов, обогащенных веществами, участвующими в метаболизме соединительной ткани, - витаминами С, Е, В6, D, Р (флавоноиды) и микроэлементами: магнием, медью, марганцем, цинком, кальцием, селеном. Начата метаболическая терапия, включающая в себя коррекцию гипоэстрогении (назначались вагинальные свечи содержащие эстриол). В плановом порядке проведено оперативное лечение в объеме нативной пластики - передней кольпоррафии, кольпоперинеолеваторопластики. Время операции составило 75 мин. Общая кровопотеря составила 300 мл. Больная выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде продолжали лечебную физкультуру, лечебный массаж, физиотерапию, психотерапию, метаболическую медикаментозную терапию курсами. При контрольном осмотре через 3 года после оперативного лечения признаков пролапса гениталий не обнаружено.
Пример: больная Р., 42 лет поступила с жалобами на чувство инородного тела в области промежности, дискомфорт при половом контакте, затрудненное мочеиспускание, стул склонен к запорам. Из анамнеза: беременностей - 2: 1 - срочные роды, 1 - преждевременные роды в сроке 32 недели, осложнились в обоих случаях кровотечением в раннем послеродовом периоде; варикозная болезнь нижних конечностей (оперативное лечение в 20 летнем возрасте); сколиоз; двусторонний нефроптоз; килевидная форма грудной клетки, трахеобронхиальная дискинезия, нестабильность суставов, плосковальгусная стопа, диастема. Объективно - 17 баллов по шкале Смольновой Т.Ю. (умеренная дисплазия соединительной ткани). По данным УЗИ гениталий: очаговая патология не обнаружена. Оксипролин сыворотки крови - 5230 нг/мл, С-концевые телопептиды сыворотки крови - 1097 нг/мл. По данным ИГХ по всей площади образцов выявляется коллаген 4 типа, местами встречаются небольшие разрастания гомогенизированного коллагена 3 типа; 1 тип коллагена не встречается. В плановом порядке проведено оперативное лечение в объеме: коррекция цистоцеле - забрюшинной влагалищной кольпопексии с применением переднего синтетического импланта Calistar А, коррекция ректоцеле - нативная пластика в объеме кольпоперинеоррафии, леваторопластики. Время операции составило 55 минут. Общая кровопотеря 350 мл. Выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 3 года после вмешательства признаков цистоцеле и апикального пролапса не выявлено, имеются признаки ректоцеле 3 ст., что потребовало повторного хирургического вмешательства - забрюшинной влагалищной кольпопексии с применением заднего синтетического импланта Calistar Р.