Сравнительная оценка эффективности ингибитора ангиотензин-превращающего фермента спираприла у больных артериальной гипертензией разных возрастных групп

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНГИБИТОРА АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА СПИРАПРИЛА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Соколова Л.А., Тихонов П.П., Комелов В.Н

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Резюме

В работе приведен сравнительный анализ антигипертензивной эффективности спираприла (Квадроприла) в двух возрастных группах больных артериальной гипертензией — моложе 55лет и старше 55 лет. При оценке показателей суточного мониторирования артериального давления продемонстрирована большая эффективность спираприла (Квадроприла) у больных младшей возрастной группы, что проявляется большей степенью снижения АД и существенным улучшением показателей циркадного ритма АД.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, суточное мониторирование АД.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Проблема выбора базисного препарата для лечения артериальной гипертензии (АГ) как для моно- , так и для комбинированной терапии заболевания, до настоящего времени во многом остается нерешенной. Результаты ряда завершившихся многоцентровых рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что степень АГ, ее стабильность, вариабельность артериального давления (АД), давность заболевания, возраст больного и другие клинические признаки, связанные с особенностями патогенеза АГ, должны приниматься во внимание при назначении терапии. На это обстоятельство обращено особое внимание в недавно вышедших рекомендациях Британского Общества Гипертензии [1], где в качестве главного ориентира для выбора антигипертензивного препарата предлагается возраст пациента (рис. 1). Так называемая теория «алгоритма AB/CD» основана на широко распространенной в свое время классификации гипертензии, выделяющей высоко- и низкорениновые ее варианты. В соответствии с этим, в начале развития АГ у пациентов более молодого возраста (<55 лет) эффективными являются препараты, ингибирующие избыточную активность ренин-ангиотензиновой системы: «А» — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина-II (АРА) и «В» — ß-адреноблокаторы. У лиц старшей возрастной группы (>55 лет) предпочтение следует отдавать препаратам из группы «С» — блокаторам медленных кальциевых каналов, или из группы «D» — диуретикам, т.е. препаратам, в большей степени воздействующим на измененные, ремоделированные артериальные сосуды и объем-зависимый фактор АГ. При этом отмечено, что у первой категории лиц эффективность лечения препаратами из групп «А» или «В» в 2 раза выше, чем при лечении препаратами из групп «С» или «D». Таким обра-

зом, возраст больного может быть одним из главных ориентиров для выбора антигипертензивного препарата с целью эффективного контроля АД.

В подтверждение этой концепции мы провели сравнительный анализ эффективности антигипертензив-ной терапии иАПФ спираприлом (Квадроприл, РЫУА, Хорватия) в двух возрастных группах больных АГ: 1 группа — до 55 лет, и 2 группа — старше 55 лет.

Материал и методы

В исследование включено 30 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) 1-11 стадии (АГ 1-2 степени). Симптоматический характер АГ исключался на этапе предварительного обследования больных. В исследовании не участвовали пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. За 1 неделю до включения в исследование вся антигипертензивная терапия отменялась. Больные получали спираприл (Квадроприл) в дозе 6 мг/сут в течение 12 месяцев. До назначения препарата и в конце 4-й недели терапии проводилось суточное мониторирование АД (СМАД). В дальнейшем, при недостаточной эффективности монотерапии, в схему лечения добавляли гипотиазид (12,5—25 мг/сут). Первую группу пациентов (< 55 лет) составили 17 человек, 2-ю группу (> 55 лет) — 13 человек.

При анализе данных использовался 1—критерий Стьюдента и коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, приведена в табл. 1. Из представленных данных следует, что группы были сопоставимы по половому составу, уровню АД. Давность АГ была большей в старшей возрастной группе больных (группа 2). Динамика клинического («офисного») АД на фоне терапии спираприлом представлена на рис. 2. В первой группе достижение целевого уровня АД , т.е. эффектив-

Шаг 2

Шш 3

Шаг 4

Резистентная пшертензия

Молодой ноэраст (<55 лет), не негроидная раса

Шаг 1 А(или В) 1

Старший возраст (>55 лет), или негроидная раса

А

г г

С или О

С или и

Л

* 1 ♦ 3

Добавить к '[«¿рални: й-алреноФлокатор, спиронолактон или кругам диуретик

А: ингибитор ангиотензин-превращающего фермента или антагонист рецепторов ангиотензина-11; В: 0-адреноблокатор; С: блокатор медленных кальциевых каналов; Б: диуретик (тиазидный).

Рис. 1. Рекомендации Британского Общества Гипертензии: алгоритм подбора гипотензивной терапии ДВОР [1].

ность монотерапии была отмечена у 8 (47,1%) пациентов, во второй группе — у 9 (69,2%) пациентов, однако, это различие не было статистически значимым (р=0,235).

При анализе степени снижения уровня клинического ("офисного" ) АД (в %) в двух сравниваемых группах достоверных отличий выявлено не было (1-я группа - 11,4+11,0/8,9+12,1%, 2-я группа - 12,6 ± 10,8/10,7 ±13,2%; для систолического АД р=0,767, для диасто-лического АД р=0,712). В то же время результаты СМАД продемонстрировали большую степень антиги-пертензивной эффективности спираприла у пациентов младшей возрастной группы. Показатели СМАД исходно и на фоне терапии спираприлом в двух исследу-

емых группах представлены в табл. 2. Как видно из приведенных данных, степень снижения среднесуточных, среднедневных и средненочных цифр АД в 1-й группе была достоверно большей, чем во 2-й группе. Эта зависимость подтверждалась также и наличием положительной корреляционной связи между возрастом пациента и степенью снижения АД на фоне терапии, которая для среднесуточного диастолического АД была достоверна (р=0,033) (рис. 3).

Отмеченный положительный антигипертензивный эффект спираприла проявлялся в снижении показателей нагрузки давлением: в обеих возрастных группах на фоне терапии происходило достоверное снижение индекса измерений, индекса времени и индекса площади.

ГАД_ДАД _ГАД_

Я Я!-

I I «

,111 х 0 1« 20 .111 40 50 «II 70 8(1

£ 5 * Возраст, лет

Млалшая группа Сланная группа £

-ю

Рис. 2. Динамика клинического АД на фоне терапии спирап-рилом в двух группах исследуемых больных (во всех случаях р<0,01). САД - систолическое АД; ДАД - диастолическое АД.

Рис. 3. Зависимость степени снижения среднесуточного ДАД и возраста пациента на фоне терапии спираприлом.

Таблица 2

Результаты суточного мониторирования артериального давления у обследованных пациентов с АГ исходно и на фоне терапии спираприлом

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных групп

Параметр Группы больных

1 группа

Средний возраст, лет 46,2**±8,0 65,2±7,4

Соотношение М/Ж 4/13 3/10

Давность ГБ, лет 5,8*±5,4 12,9±6,9

Клиническое АД, мм рт.ст. 148,5±6,0/92,4±5,6 151,7±7,9/90,1±7,1

Примечание: * - р<0,005; ** - р<0,001.

Показатель Группы больных

1 группа

Среднее АД, мм рт.ст.

сутки до лечения 145,2±11,8/86,4±6,8 146,6±10,7/85,6±7,4

на фоне терапии 127,6îî±16,4/72,3î±7,2 132,7î±15,0/80,7î±4,6

день до лечения 150,3±17,8/89,0±8,3 147,3±11,2/86,0±8,8

на фоне терапии 131,0îî±14,2/74,4î±6,2 137,0î±11,7/83,0î±6,£

ночь до лечения 128,3±11,7/77,1±4,0 144,1±8,6/84,1±5,4

на фоне терапии 116,1 î±7,1 /65,2î±6,2 128,3îî±8,3/72,0î±5,4

Степень снижения АД на фоне терапии, %

сутки 12,1**±10,4/16,3**±8,1 9,4±6,2/5,7±3,8

день 12,8*±12,4/16,4**±7,2 7,0±7,1/3,1±3,9

ночь 9,5±8,1/15,4*±12,4 11,0±8,4/14,4±6,7

Суточный ритм АД

Суточный индекс ср АД, % до лечения 10,0±6,2 8,1±4,8

на фоне терапии 13,4±4,4 8,8±0,2

% пациентов с ночным снижением АД <10% до лечения 55,6 62,5

на фоне терапии 22,2î 37,5î

Средняя частота сердечных сокращений, мин-1

день до лечения 72,5±10,0 70,2±9,9

на фоне терапии 63,9±9,5 65,0±6,0

ночь до лечения 60,5±8,7 65,0±7,9

на фоне терапии 54,4±4,1 54,9±3,8

Вариабельность АД, мм рт.ст.

день до лечения 17,7±2,8/17,5±4,6 15,1±5,6/10,6±4,8

на фоне терапии 10,4±1,3/5,7±0,9 8,9±1,2/6,0±0,9

ночь до лечения 17,0±4,7/16,5±2,2 10,2±2,7/14,3±4,2

на фоне терапии 10,5±1,5/4,8±1,1 6,1 ±2,1 /5,4± 1,0

Показатели нагрузки давлением

Индекс измерений, % до лечения 64,1±8,6 87,2±15,1

на фоне терапии 16,5î±2,3 18,3îî±4,1

Индекс времени, % до лечения 53,2±7,1 85,2±8,4

на фоне терапии 15,3î±3,0 17,3îî±1,1

Индекс площади, мм±час до лечения 164,7±18,6 384,5±12,4

на фоне терапии 25,4îî±1,4 45,9îî±1,4

Примечание: при сравнении показателей между 1 и 2 группами: * - р<0,05; ** - р<0,01; при сравнении показателей внутри одной группы до и после лечения: | - р<0,05; |Т - р<0,01.

Еще одним положительным свойством спираприла стало его благоприятное влияние на суточный ритм АД, проявлявшееся уменьшением количества пациентов с недостаточным ночным снижением АД на фоне

терапии в обеих возрастных группах (табл. 2).

Переносимость терапии спираприлом была удовлетворительной, что выражалось незначительной частотой и степенью выраженности побочных эффектов :

у одного пациента отмечался сухой кашель, еще у одного - неустойчивость стула, что, однако , не потребовало отмены препарата.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что антигипертензивная эффективность спираприла, оцененная с помощью СМАД, более выражена у пациентов младшей возрастной группы по сравнению со старшей.

Обсуждение

Полученные данные о большей эффективности терапии спираприлом у пациентов моложе 55 лет, по сравнению со старшей возрастной группой, подтверждают целесообразность применения ИАПФ у молодых пациентов с недавно выявленной АГ. Следует отметить, что проблеме терапии этого контингента больных АГ сегодня уделяется недостаточное внимание. Данных доказательной медицины о лечении больных АГ моложе 30-летнего возраста чрезвычайно мало. А между тем, в упомянутых рекомендациях Британского Общества Гипертензии подчеркивается, что прогноз АГ, проявившейся в молодом возрасте, может быть неблагоприятным в силу того, что в основе этой формы АГ лежат значительные изменения регуляторных гемодинамических механизмов. По данным Фрамин-гемского исследования, у 30-летних больных АГ через 10 лет значительно повышаются систолическое и ди-астолическое АД, и при этом нередко формируется рефрактерная АГ [2, 3], что свидетельствует о необходимости раннего начала антигипертензивной терапии во многих случаях.

Применение ИАПФ у молодых пациентов с АГ имеет преимущества по сравнению с использованием Р-адреноблокаторов. Известные ограничения физи-

Литература

ческой активности, связанные с лечением Р-адреноб-локаторами, значительно снижают и без того низкую приверженность к медикаментозной терапии этого контингента больных. В этой связи следует подчеркнуть, что для длительной постоянной терапии АГ у пациентов молодого возраста необходимы эффективные, хорошо переносимые, безопасные, «удобные» для применения препараты, т.е. лекарственные средства, обладающие улучшенными фармакокинетическими свойствами. К их числу в полной мере можно отнести иАПФ нового поколения — спираприл (Квадроп-рил), хорошо зарекомендовавший себя с самого начала применения в нашей стране. Так, исследование КВАДРИГА [4] и недавно завершившееся исследование ПРОЛОГ [5] продемонстрировали преимущества Квадроприла в качестве базисной терапии АГ в условиях амбулаторной практики.

Особо следует отметить благоприятное влияние спираприла на нормализацию суточного ритма АД. В нашем исследовании этот эффект отмечен как у молодых пациентов, так и в старшей возрастной группе, что на фоне хорошей переносимости и безопасности препарата свидетельствует, прежде всего, о его высоких фармакокинетических свойствах.

Таким образом, полученные в нашем исследовании данные подтверждают положение о том, что одним из ориентиров для выбора иАПФ в качестве препарата первого этапа лечения больных АГ может быть возраст больного.Так, современный ингибитор АПФ спирап-рил Квадроприл в нашем исследовании был более эффективен в группе пациентов моложе 55 лет, по сравнению со старшей возрастной группой, что проявлялось в улучшении показателей суточного монитори-рования АД.

4.

5.

Williams B., Poulter N.R., Brown M.J., et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV// J. Hum. Hypertens. 2004; 18: 139-85.

Dawber T.R. Risk factors in young adults. The lessons from epidemiologic studies of cardiovascular disease—Framingham, Tecumseh, and Evans County // J. Am. Coll. Health. Assoc. 1973; 22 (2): 84-95.

Garrison R.J., Kannel W.B., Stokes J 3.r., et al. Incidence and precursors of hypertension in young adults: the Framingham Offspring Study// Preventive medicine. 1987; 16 (2): 235-51.

Abstract

Карпов Ю.А., Деев А.Д. Российское исследование эффективности и переносимости Квадроприла (спираприла) у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией (КВАДРИГА - КВАДРоприл И Гипертония Артериальная)// Сердце 2003; 2 (3): 144-6.

Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д. и др. Исследование ПРОЛОГ: снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией под влиянием анти-гипертензивной терапии// Кардиоваскул. терап. профил. 2005; 4 (4): 10-5.

The authors compared antihypertensive efficacy of spirapril (Quadropril) in two age groups:patients with arterial hypertension (AH) aged under 55 or over 55 years. Analyzing 24-hour blood pressure (BP) monitoring data, the authors demonstrated that spirapril (Quadropril) was more effective in younger age group, that manifested in greater BP reduction and improved circadian BP rhythm.

Keywords: Arterial hypertension, ACE inhibitors, 24-hour blood pressure monitoring.

Поступила 18/03-2006