СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ КИСТИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PULP SPACE INFECTION

Предлагаемое изобретение относится к области хирургии, занимающейся лечением пациентов с флегмоной кисти.
Воспалительный процесс отражает общую реакцию между макро- и микроорганизмом, как типовой патологический процесс. Являясь отражением как местных изменений в очаге инфекции, так и общих изменений в ответ на внедрение чужеродного микроорганизма.
Исходя из вышеизложенного, требуется комплексный подход для лечения гнойных заболеваний кисти, который будет складываться из преемственных и последовательных этапов. Своевременное и правильное хирургическое лечение, наравне с антибиотикотерапией, является первым и важным этапом в этой цепи. Вторым этапом является адекватная иммобилизация и реабилитационные мероприятия прооперированной кисти.
Иммобилизация и раннее начало реабилитации целесообразны для придания функционального покоя в области операции, борьбы с нарушением венозного и лимфатического оттока, созданием благоприятных условий для очищения и заживления раны, возможность социальной и трудовой активности.
Известен способ лечения, по которому выполняется оперативное пособие с дальнейшей жесткой иммобилизацией гипсовой/термопластической повязкой (см. Крайнюков П.Е., Кокорин В.В., Колодкин Б.Б., Сафонов О.В. Применение перфорированного низкотемпературного термопластика при лечении гнойных заболеваний кисти // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2017, т. 12, №2). Однако этот способ лечения не является идеальным для ведения послеоперационной раны.
Чаще всего для послеоперационного ведения гнойной раны кисти используется гипсовая повязка, создающая функциональное положение пораженной конечности. Такая иммобилизация создает покой, уменьшает болевой синдром, фиксируя кисть в физиологичном положении и защищая от механических повреждений. Но такие повязки имеют и свои недостатки, а именно: невозможность проведения лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий без их снятия или замены, что приводит к прогрессированию воспалительного процесса.
Наиболее близких аналогов из области техники не выявлено.
Достигаемым при использовании предлагаемого изобретения техническим результатом является обеспечение благоприятных условий для заживления ран благодаря отсутствию необходимости смены иммобилизирующих повязок, создания физиологического покоя в области раны, возможности проводить реабилитационные мероприятия сразу после оперативного лечения, улучшить кровообращение, а также лимфоотток в кисти.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения флегмон кисти, включающем выполнение разреза в области максимальной флуктуации с учетом анатомических особенностей и расположением сосудисто-нервных пучков, санацию, дренирование гнойного очага растворами антисептиков, установку силиконовых дренажей и формирование гипсо/термопластической лангеты на двое суток, осуществляют кинезиотейпирование пятью тейпами на ладонную и тыльную поверхности кисти. При этом один конец тейпа крепят к месту крепления сухожилий длинных сгибателей пальцев кисти по ладонной поверхности предплечья, создают необходимое натяжение и фиксируют второй конец в области мыщелков плечевой кости, используя пять отдельных полос тейпа и один конец к месту крепления сухожилий разгибателей пальцев кисти. Второй конец крепят в области локтевого отростка локтевой кости по тыльной поверхности предплечья, используя пять отдельных полос тейпа исходящих из области локтевого отростка и непосредственно на зону воспаления и перифокального отека вокруг операционной раны. Дополнительно закрепляют тейпы в зоне дистального и проксимального краев зоны послеоперационной раны для обеспечения микроциркуляции, лифооттока и уменьшения венозного полнокровия.
Результатом предлагаемого способа лечения является создание благоприятных условия для заживления ран благодаря отсутствию необходимости смены иммобилизирующих повязок, создания физиологического покоя в области раны, возможности проводить реабилитационные мероприятия сразу после оперативного лечения, улучшить кровообращение, а также лимфоотток в кисти.
Преимущество предлагаемого способа заключается в разработке и применении кинезиотейпирования для функциональной иммобилизации кисти и ее реабилитации в лечении больных гнойными поражениями кисти. Кинезиотейпинг позволяет создать благоприятные условия в ране, возможность безболезненных санаций и перевязок, улучшить кровоснабжение кисти и ее лимфоотток, сократить сроки заживления ран, обеспечить комфорт пациенту, раннее физиотерапевтическое и реабилитационное лечение.
Передовым является, что сегмент конечности может находиться в состоянии физиологического покоя и одномоментно возможно проведение реабилитационных мероприятий (лечебная гимнастика, физиотерапия, кинезиотерапия). Восстанавливает и моделирует регенеративные процессы, а также создает благоприятные условия для саногенеза. Улучшается местное кровообращение в тканях кисти, способствует лимфооттоку, предотвращая возникновение отеков, сближая края раны и ускоряя ее заживление. Повышается мышечная активность и улучшается биомеханическая активность, уменьшается болевой синдром.
Преимущества применения кинезиотейпинга в лечении гнойных заболеваний кисти.
Использование техники кинезиотейпинга в послеоперационном ведении гнойных ран кисти позволяет ускорить процессы заживления за счет уменьшения отека и болевого синдрома, улучшения микроциркуляции в мягких тканях. Повязка моделируется с учетом индивидуальных особенностей пациента, позволяя достичь лучшего клинического результата в короткие сроки, при соблюдении техники наложения не нуждается в коррекции, дает возможность выполнять активные и пассивные движения, активизируя пациента.
Наложение и моделирование тейпа производится непосредственно на поврежденной конечности пациента, обеспечивает доступ к ране, физиологическое положение конечности. При использовании кинезиотейпинга сохраняется возможность проведения дополнительных процедур, направленных на скорейшее заживление раны: санации, наложение лечебных повязок и вторичных швов, физиопроцедуры, реабилитацию.
Способ поясняется рисунками, где:
на Рис. 1 схематично представлена техника фиксации отдельных полос тейпов на ладонной поверхности предплечья;
на Рис. 2 схематично представлено расположение отдельных полос тейпов по ладонной поверхности предплечья с фиксацией к I, II и III пальцам;
на Рис. 3 схематично представлен итоговый вариант наложения отдельных полос тейпов по ладонной поверхности предплечья;
на Рис. 4 схематично представлено расположение отдельных полос тейпов относительно послеоперационной раны.
Предлагаемый способ реализуется следующим образом.
Выполняется разрез в области максимальной флюктуации, учитывая анатомические особенности пациента и расположение сосудисто-нервных пучков. Проводится санация и дренирование гнойного очага растворами антисептиков, установка в полость операционной раны силиконовых дренажей. Формируется гипсовая/термопластическая лонгета для иммобилизации пораженной конечности на двое суток.
Кинезиотейпирование осуществляется на вторые сутки после оперативного вмешательства и совместно с «жесткой» иммобилизацией пораженного сегмента конечности гипсовой/термопластиковой повязкой, производя смену через 72 часа. Техника наложения повязки зависит от локализации патологического процесса и анатомических особенностей пациента, а также от необходимого эффекта. Для достижения иммобилизации и коррекции необходимо накладывать тейп с натяжением 80-90%, оставляя оба конца закругленными. Наложить один конец к месту крепления сухожилий длинных сгибателей пальцев кисти по ладонной поверхности предплечья, затем создать необходимое натяжение и зафиксировать второй конец в области мыщелков плечевой кости (Рис. 1.). Необходимо использовать пять отдельных полос тейпов, проводя их к фалангам пальцев кисти с учетом иннервации (от V и IV пальца тейп прикрепляется к медиальному мыщелку плечевой кости, от III, II и I пальцев к латеральному мыщелку плечевой кости). Установленные концы на мыщелках плечевой кости следует «заякорить», соединив их отдельной полоской тейпа между собой (Рис. 2.).
Для кинезиотейпирования по тыльной поверхности предплечья провести аналогичные действия, закрепив один конец к месту крепления сухожилий разгибателей пальцев кисти, а второй конец в области локтевого отростка локтевой кости по тыльной поверхности предплечья (используется пять отдельных полос тейпов, каждый из которых крепится отдельно к фалангам пальцев, фиксируясь поочередно к локтевому отростку локтевой кости) (Рис. 3.). Поверхность установленных тейпов должна быть ровной и плотно прилегать к коже в местах проекции прохождения сухожилий. Для лучшего клинического результата необходимо обогнуть зону операционной раны, дополнительно заякорив тейп у проксимального и дистального краев зон перифокального воспаления, сохраняя прежний уровень натяжения (Рис. 4.). Ширина установленного тейпа должна соответствовать размерам и анатомическим особенностям пациента (не более 2-х сантиметров, что является средней шириной пальца взрослого человека).
Выполняя ежедневные перевязки и реабилитационные мероприятия рекомендуется заменять повязку полностью каждые 72 часа, до полного заживления кожной раны и восстановления функции конечности.
Таким образом, борьба с отеком, болевым синдромом и улучшение микроциркуляции являются важным элементом в лечении гнойно-воспалительных заболеваний кисти и всегда сопровождают любое оперативное вмешательство на кисти. Благодаря кинезиотейпированию возможно не только создать «мягкую» иммобилизацию, придать пораженной конечности покой и физиологическое положение, но и приступить к реабилитации в раннем послеоперационном периоде. Это позволяет создать благоприятные условия для заживления раны и предотвратить возможные осложнения раневого процесса (отеки, контрактуры, деформации, анкилозы).
Основываясь на успешном опыте применения кинезиотейпинга в травматологии и ортопедии, спортивной медицине, неврологии разработан и применен способ кинезиотейпирования в лечении гнойных заболеваний кисти.
Способ поясняется следующим клиническим примером.
Пример 1
Больной С., 30 лет, вес - 75 кг, поступил в хирургическое отделение военного госпиталя г. Москвы 20.05.2020 г. с диагнозом: флегмона ладонной поверхности правой кисти. Больным считает себя в течение трех суток, когда на правой кисти у основания 4 и 5 пальца в области инфицированной потертости появился отек и гиперемия. 20.05.2020 г. выполнена УЗИ мягких тканей, подтвержден диагноз: флегмона правой кисти.
При поступлении состояние больного оценивалось как средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на распирающие боли в кисти и ограничение движения 4-5 пальцев, плохое общее самочувствие. Кожные покровы физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Имеется потертость в области основания 4-5 пальцев ладонной поверхности правой кисти размером до 1 см в диаметре, кожный покров гиперемирован, отмечается выраженный отек, при пальпации резкая болезненность и флюктуация в центре. Четвертый и пятый пальцы в полусогнутом состоянии, (по сравнению со здоровой кистью пациента окружность на уровне пястных костей +2 сантиметра), основные фаланги утолщены, по ладонной поверхности на средней фаланге умеренная гиперемия. Движения в пальцах болезненны. Температура тела 37.5 град. С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст, пульс - 89 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по области почек безболезненно с обеих сторон.
12
9
При поступлении общий анализ крови: эритроциты - 4,3 × 10 /л, гемоглобин - 134 г/л, лейкоциты - 9,9 × 10/л, СОЭ - 10 мм/час; анализ мочи в норме. Рентгенография правой кисти: костной патологии и инородных тел не выявлено.
Больной был взят в операционную. Под проводниковой анестезией, выполнено вскрытие и дренирование флегмоны. Иммобилизация правой кисти и предплечья в физиологическом положении, термопластиковой повязкой. На следующие сутки выполнена смена повязки и установка кинезиотейпов по описанной выше технике. На следующие сутки предъявляет жалобы на незначительные боли в послеоперационной ране, отмечал улучшение общего самочувствия. На перевязке: отек кисти уменьшился, рана со скудным серозным отделяемым, перевязка с Левомеколем незначительно болезненна. Следующие перевязки выполнялись ежедневно с заменой кинезиотейпов каждые 72 часа. Отмечалась резко положительная динамика в виде уменьшения отека и болевого синдрома.
8
Посев на флору: St. aureus, ОМЧ - 10, высокая чувствительность к гентамицину, цефазолину; слабая чувствительность к линкомицину, пенициллину. С первого дня пациент получал: цефазолин 1,0 г на 100,0 мл физиологического раствора 2 раза в сутки внутривенно до выписки из стационара: метронидазол 0,25 г × 2 раза; раствор Парацетамола 100,0 раза в сутки. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила. Пациент на 7-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии.
Осмотрен через 2 месяца: по ладонной поверхности кисти послеоперационные нежные рубцы по кожным складкам, безболезненные при пальпации, объем движений полный.