СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГОТОВНОСТИ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ ОЖОГОВЫХ РАН К АУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ
METHOD FOR DETECTING BURN WOUND GRANULATION READINESS FOR AUTOGRAFTING

Изобретение относится к области медицины, а именно к комбустиологии, и может использоваться для оценки состояния готовности грануляционной ткани ожоговых ран к аутодермопластике путем исследования микроциркуляции.
На сегодняшний день способов оценки готовности гранулирующих ран к аутодермопластике, основанных на объективных критериях, выраженных в числовом эквиваленте, практически нет. А субъективная оценка врача, основанная на визуальном осмотре ран, не учитывает степень недостаточности капиллярного кровотока, что чаще всего приводит к неблагоприятным результатам лечения (отторжение трансплантата и вторичное инфицирование раны).
Известен способ оценки готовности гранулирующей раны к свободной аутодермопластике путем микробиологического исследования, в соответствии с которым низкий уровень бактериальной обсемененности гранулирующей раны свидетельствует о благоприятном исходе хирургического лечения, а высокий уровень обсемененности - о высоком риске отторжения трансплантата (Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Тюрников Ю.И. Отчет о результатах клинического исследования препарата эбермин у обожженных больных. - М.: ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, 2006).
Недостатком этого способа является длительность ожидания результата (несколько дней), отсутствие оценки состояния микроциркуляции (нельзя определить глубину инвазии микроорганизмов в толщу грануляционной ткани), невозможность учета различий показателей перфузии на разных участках тела.
Другим известным способом является цитологическое исследование гранулирующих ран с использованием препаратов-отпечатков с поверхности ран и определения типа цитограмм (дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторный). При преобладании воспалительного и воспалительно-регенеративного компонента гранулирующие раны «не отвечают» критериям готовности к аутодермопластике. При наличии регенеративно-воспалительного и регенеративного типа рана расценивалась как готовая к пластике (Автореферат диссертации «Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран». Автор: Худяков Василий Викторович. - Москва, 2005. - 18 стр.).
Однако у этого способа имеется ряд существенных недостатков. Способ является инвазивным, что повышает риск вторичного инфицирования ран. Неприемлемой является длительность ожидания результата, что особенно важно, т.к. состояние грануляционной ткани может измениться в течение суток. Другим недостатком этого является невозможность оценить степень недостаточности микрокровотока, тем самым интраоперационно определить готовность раны к принятию кожного лоскута.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ исследования состояния микроциркуляции в гранулирующих ожоговых ранах (патент РФ 2493775, МПК А61В 8/06. Способ определения готовности гранулирующих ран к аутодермопластике у пациентов с ожоговой травмой. Крылов К.М., Шлык И.В., Крылов П.К., Юрова Ю.В. / ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Опубл. 27.09.2013). Способ заключается в том, что определяют параметры микроциркуляции грануляционной ткани с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, сравнивают полученные значения с показателями симметричного неповрежденного участка, при этом при величине перфузии 3≤М≤(N+5), где М - величина перфузии исследуемой раны, N - значение перфузии симметричного неповрежденного участка, считают, что условия для приживления трансплантата являются благоприятными, а при величине перфузии (М<3) считают, что условия для приживления трансплантата являются сомнительными и требуют глубокого иссечения рубцовой ткани до цифр перфузии, соответствующих симметричному участку, а при величине перфузии М>(N+5) считают, что условия для приживления кожного лоскута являются неблагоприятными и требуют дополнительной обработки раны и иссечения грануляционной ткани до более глубоких слоев. Этот способ выбран за прототип.
Однако данный способ имеет ряд недостатков, так как не всегда имеется интактный симметричный участок кожи.
Другим недостатком является то, что проводимая оценка только среднего значения показателя перфузии (М) грануляционной ткани ожоговой раны и симметричного интактного участка кожи не целесообразна, ведь это два различных вида ткани, со своими анатомическими особенностями строения и функциональными различиями в кровоснабжении (Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - С.32-34; Филатова И.А., Романова И.А. Исследование микрогемоциркуляции рубцов после травматических поражений век с помощью лазерной допплеровской флоуметрии // Материалы III конференции офтальмологов Русского Севера. - Вологда, 2010. - С.101-102).
Еще одним недостатком является то, что при сравнении величины М не учитывают тип расстройств микроциркуляции. Снижение М может свидетельствовать о развитии спастического или спастико-атонического типа нарушения микроциркуляции. Увеличение значения М может указывать не только на наличие застойных явлений в ожоговой ране, но и на гиперемическую форму изменения микроциркуляции, которая характеризуется усилением притока крови, увеличением количества функционирующих капилляров (Лазерная допплеровская флуометрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови / В.И. Козлов, Г.А. Азизов, О.А. Гурова, Ф.Б. Литвин. - Москва, 2012. - 32 стр.).
Задачей изобретения является повышение эффективности диагностики оценки готовности грануляционной ткани ожоговых ран к аутодермопластике путем определения ее репаративной способности, за счет более полной объективной оценки нарушений микроциркуляции.
Поставленная задача достигается способом определения готовности грануляционной ткани ожоговых ран к аутодермопластике, включающим исследование состояния микроциркуляции грануляционной ткани путем проведения лазерной допплеровской флоуметрии с определением величины среднего значения параметра микроциркуляции (М, п.е.). Дополнительно определяют показатель индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) грануляционной ткани. При ИЭМ более 1,6 и М более 3 п.е. считают, что репаративная способность грануляционной ткани ожоговой раны сохранена и она готова к аутодермопластике. При ИЭМ менее 1,6 вне зависимости от значения М считают, что репаративная способность грануляционной ткани ожоговой раны снижена и она не готова к аутодермопластике, требуется дополнительная обработка раны и иссечение грануляционной ткани.
Новизна способа
- Помимо М дополнительно определяют ИЭМ, который показывает соотношение амплитуд флакомоций в физиологически значимых диапазонах частот, тем самым характеризует эффективность регуляции модуляций в системе микроциркуляции. Уменьшение ИЭМ указывает на угнетение влияния локальных факторов регуляции (эндотелиальный, миогенный и нейрогенный компоненты), действие которых в норме направлено на обеспечение адекватной доставки кислорода и питательных веществ на локальном уровне. Изменения ИЭМ являются неотъемлемым компонентом расстройств микроциркуляции, а данный показатель используется как один из критериев определения степени недостаточности микрокровотока, так значение ИЭМ менее 1,6 указывает на недостаточность микроциркуляции средней степени тяжести, ИЭМ менее 1,0 расценивается как недостаточность микроциркуляции тяжелой степени (Лазерная допплеровская флуометрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови / В.И. Козлов, Г.А. Азизов, О.А. Гурова, Ф.Б. Литвин. - Москва, 2012. - 32 стр.). Следовательно, при наличии недостаточности микрокровотока (снижение числа функционирующих капилляров, уменьшение количества и скорости эритроцитов) страдают и репаративные способности ткани. Данный показатель измеряется в условных единицах, поэтому может быть использован при оценке состояния микроциркуляции любых видов тканей.
- При ИЭМ более 1,6 и М более 3 п.е. считают, что репаративная способность грануляционной ткани ожоговой раны сохранена и она готова к аутодермопластике.
- При ИЭМ менее 1,6 вне зависимости от значения М считают, что репаративная способность грануляционной ткани ожоговой раны снижена и она не готова к аутодермопластике, требуется дополнительная обработка раны и иссечение грануляционной ткани.
Технический результат заключается в повышении эффективности диагностики за счет получения более полной информации, так как используется дополнительный показатель ИЭМ, который позволяет оценить способность капиллярного русла отвечать на факторы регуляторного характера, тем самым характеризуя жизнеспособность микроциркуляции, а следовательно, репаративную способность тканей и готовность к аутодермопластике.
Изменения ИЭМ происходят раньше, чем показателя М, что позволяет более точно определить репаративную способность тканей и выбрать время проведения аутодермопластики, тем самым уменьшить число отторжений трансплантата.
Кожный датчик лазерного анализатора кровотока устанавливают только на гранулирующую ожоговую рану, что сокращает длительность проведения исследования и не требует наличия симметричного интактного участка кожи.
За счет снижения количества аутодермопластик с неблагоприятным исходом (отторжение трансплантата) сокращаются затраты на лечение и длительность нахождения больного в стационаре.
В ходе исследований было обследовано 12 больных с ожогами IIIA-IIIБ и IV степени различной локализации, площадью до 40% от поверхности тела. Возраст больных составил от 21 до 72 лет (средний возраст 41,0±4,18 лет). Всем больным была выполнена аутодермопластика гранулирующих ожоговых ран на 21-35 сутки после травмы. Во время операции непосредственно перед пересадкой трансплантата была выполнена регистрация микроциркуляции грануляционной ткани ожоговой раны методом лазерной допплеровской флуометрии. Длительность одной записи составила 3 мин.
Оценивали среднее значение параметра микроциркуляции (М, п.е.), которое отражает степень перфузии, в единице объема ткани за единицу времени; индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) - показатель, являющийся соотношением амплитуд флакомоций в физиологически значимых диапазонах частот, указывающий на способность капиллярного русла отвечать на факторы регуляторного характера, тем самым характеризуя жизнеспособность микроциркуляции.
Ретроспективно было произведено разделение исследуемых на 2 группы в зависимости от приживления трансплантата: 1-ую группу (7 человек) составили пациенты, у которых в послеоперационном периоде произошло отторжение трансплантата. Во 2-ую группу (5 человек) вошли лица, послеоперационный период которых протекал без осложнений.
Получены следующие показатели микроциркуляции: в 1-й группе М 6,76±1,7 п.е., ИЭМ 1,08±0,08; во 2-й группе М 11,91±2,58 п.е., ИЭМ 1,72±0,09. Оценка достоверности межгрупповых различий проводилась с использованием критерия парных сравнений U-теста Манна-Уитни (Мапп-Whitney U Test). При сравнении показателя М между группами статистически значимой разницы не выявлено. Это показывает, что средний уровень перфузии может колебаться в достаточно большом диапазоне и не может являться единственным критерием оценки состояния микроциркуляторного русла. При сопоставлении показателя ИЭМ выявлено, что ИЭМ в 1-й группе был статистически значимо ниже, чем во 2-й группе (р<0,05), что свидетельствует об изменении соотношения флакомоций в различных частотных диапазонах вследствие наличия расстройств регуляции микроциркуляции, которые происходят раньше, чем изменяется средний уровень кровотока. Наличие нарушений регуляции микроциркуляции указывает на снижение репаративной способности ожоговых ран, так как вне зависимости от вида расстройств микроциркуляции количество нормально функционирующих капилляров снижается и страдает доставка кислорода и питательных веществ к ткани (Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения / В.И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2006. - Т.5. - С.84-101). Уровень ИЭМ 1,6 был выбран нижней границей, при которой сохранена репаративная способность грануляционной ткани ожоговой раны, так как в группе больных, где не произошло отторжение трансплантата ИЭМ не преодолевал порога ниже 1,6 и имелась легкая степень недостаточности микрокровотока или ее не было вообще.
Способ осуществляется следующим образом.
Кожный датчик лазерного анализатора кровотока, например, ЛАКК-02 (НПО «Лазма» Россия) выставляют на поверхность гранулирующей ожоговой раны. Проводят лазерную доплеровскую флоуметрию, определяют: среднее значение параметра микроциркуляции (М п.е.), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ). При сочетании М более 3 п.е. и ИЭМ более 1,6 считают, что репаративная способность грануляционной ткани ожоговой раны сохранена и ожоговая рана готова к аутодермопластике. При ИЭМ менее 1,6 вне зависимости от значения М считают, что репаративная способность грануляционной ткани ожоговой раны снижена и она не готова к аутодермопластике, требуется дополнительная обработка раны и иссечение грануляционной ткани.
Клинический пример №1.
2
Больной У., 47 лет, история болезни №461, поступил в МБЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка с диагнозом: Ожог кипятком спины, ягодиц, нижних конечностей 30% II, IIIA-IIIБ ст. При поступлении состояние пациента тяжелое, находился в течение всего времени до оперативного лечения в отделении реанимации. Больному проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная, инфузионная терапия, гемотрансфузии. Больному проводилась этапная некрэктомия, перевязки с растворами антисептиков, мазями на водорастворимой основе. Поверхностные ожоги эпителизировались. Площадь глубокой ожоговой раны составила 13% в поясничной области и ягодицах. Критерием готовности раны к аутодермопластике служило наличие ярко-красных, мелкозернистых грануляций, отделяемое из раны скудное, серозно-геморрагическое. В операционной после обработки раны была выполнена лазерная допплеровская флоуметрия грануляционной ткани. Среднее значение показателя микроциркуляции в гранулирующей ране 2,07 п.е., а индекс эффективности микроциркуляции 1,01. Репаративная способность гранулирующей ожоговой раны снижена и она не готова к аутодермопластике. Операция отложена, в комплекс интенсивной терапии добавлены препараты улучшающие реологию крови (перфторан 200 мл/сутки, реополиглюкин 400 мл/сутки). Через 3 дня пациент повторно взят в операционную, где выполнена лазерная допплеровская флоуметрия грануляционной ткани ожеговой раны. Среднее значение показателя микроциркуляции в гранулирующей ране 6,9 п.е., а индекс эффективности микроциркуляции 1,72. Репаративная способность гранулирующей ожоговой раны восстановлена и она готова к аутодермопластике. С области живота взят кожный лоскут площадью 1400 см электродерматомом ДЭД - 50 и пересажен на рану после тангенциального иссечения грануляций. Первая перевязка осуществлялась через 3 дня - кожный лоскут жизнеспособен, розовый, фиксирован на поверхности, отделяемого нет. В дальнейшем приживление - 100%.
Клинический пример №2.
2
Больная И., 27 лет, история болезни №1356, поступила в МБЛПУ «ГКБ №1» г.Новокузнецка с диагнозом: Ожог пламенем передней поверхности грудной клетки, спины, правой верхней конечности 40% II, IIIA-IIIБ ст. При поступлении состояние больной тяжелое, находилась в течение всего времени до оперативного лечения в отделении реанимации. Больной проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная, инфузионно-трансфузионная терапия, этапные некрэктомии, перевязки с растворами антисептиков, мазями на водорастворимой основе. Поверхностные ожоги эпителизировались. Площадь глубокой ожоговой раны составила 10% на спине (в области правой лопатки). Критерием готовности раны к аутодермопластике служило наличие ярко-красных, мелкозернистых грануляций, отделяемое из раны скудное, серозно-геморрагическое. В операционной после обработки раны была выполнена лазерная допплеровская флоуметрия грануляционной ткани. Среднее значение параметра микроциркуляции в гранулирующей ране 12,05 п.е., а индекс эффективности микроциркуляции 1,22. Репаративная способность гранулирующей ожоговой раны снижена и она не готова к аутодермопластике, несмотря на высокие цифры среднего значения параметра микроциркуляции. Операция отложена, в комплекс интенсивной терапии добавлены препараты улучшающие реологию крови (перфторан 200 мл/сутки, реополиглюкин 400 мл/сутки). Через 2 дня больная повторно взята в операционную, где выполнено иссечение грануляционной ткани, после чего проведена лазерная допплеровская флоуметрия грануляционной ткани. Среднее значение параметра микроциркуляции в гранулирующей ране 8,07 п.е., а индекс эффективности микроциркуляции 1,68. Репаративная способность гранулирующей ожоговой раны восстановлена и она готова к аутодермопластике. С левого бедра взят кожный лоскут площадью 1400 см электродерматомом ДЭД-50 и пересажен на рану после тангенциального иссечения грануляций. Через 3 дня на перевязке кожный лоскут жизнесособен, фиксирован к краям раны, отделяемого нет. На повторной перевязке через 3 полное приживление кожного лоскута.
Клинический пример №3.
2
Больной С, 29 лет, история болезни №211, поступил в МБЛПУ «ГКБ №1» г.Новокузнецка с диагнозом: Ожог пламенем головы, шеи, передней поверхности грудной клетки и брюшной стенки 29% из них 11% IIIБ-IV ст. Ингаляционная травма I ст. При поступлении состояние пациента тяжелое, находился в течение всего времени до оперативного лечения в отделении реанимации. Больному проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная, инфузионно-трансфузионная терапия. Больному проводилась этапная некрэктомия, перевязки с растворами антисептиков, мазями на водорастворимой основе, покрытиями с антисептиками. Поверхностные ожоги эпителизировались. Площадь глубокой ожоговой раны составила 9% на шее, передней поверхности грудной клетки. Критерием готовности раны к аутодермо-пластике служило наличие ярко-красных, мелкозернистых грануляций, отделяемое из раны скудное, серозно-геморрагическое. В операционной после обработки раны и была выполнена лазерная допплеровская флоуметрия грануляционной ткани. Среднее значение показателя микроциркуляции в гранулирующей ране составили 17,04 п.е., а индекс эффективности микроциркуляции 1,68. Репаративная способность гранулирующей ожоговой раны сохранена и она готова к аутодермопластике. С левого бедра взят кожный лоскут площадью 1000 см электродерматомом ДЭД - 50 и пересажен на рану после тангенциального иссечения грануляций. Первая перевязка осуществлялась через 3 дня - кожный лоскут жизнеспособен, розовый, фиксирован на поверхности, отделяемого нет. В дальнейшем приживление - 100%.
Таким образом, предлагаемый нами способ позволяет повысить точность диагностики репаративной способности грануляционной ткани ожоговой раны путем определения дополнительного показателя ИЭМ и выявления недостаточности микроциркуляции крови и провести диагностику состояния микроциркуляции гранулирующих ожоговых ран, не имеющих симметричного интактного участка кожи.