Требования стандарта и условия взаимозаменяемости медицинских изделий

Пути реализации нормы 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в отношении взаимозаменяемости медицинских изделий

Какие же видятся подходы к практической реализации нормы о взаимозаменяемости медицинских изделий?

Обратимся к статье 38 Закона 323-ф3, которая вводит требование классификации медицинских изделий по видам. В соответствии с определением, данным в стандарте ISO 15225-2010 [6], родовой группой или видом медицинского изделия является «совокупность изделий, имеющих одинаковое или аналогичное назначение и/или общую технологию». Указанное определение, очевидно, не подразумевает какой-либо эквивалентности или взаимозаменяемости изделий, входящих в определенный вид. Однако на основании даже таких общих признаков степень детализации номенклатуры видов в одной из наиболее продвинутых на сегодняшний день систем - Глобальной номенклатуре медицинских изделий (GMDN) [7] - оказалась весьма высокой: выделено более 20 тыс. видов медицинских изделий.

Нам представляется, что решить большинство перечисленных проблем можно, создав в номенклатуре видов подвиды или группы взаимозаменяемых медицинских изделий. Каждая такая группа должна быть достаточно полно и специфично охарактеризована, исходя из критериев взаимозаменяемости. Тогда отнесение изделия к данной группе по результатам экспертизы автоматически делает его взаимозаменяемым с другими медицинскими изделиями, входящими в группу. При госзакупках вместо технического задания будет достаточно указать соответствующую группу взаимозаменяемых изделий. В этом случае производители будут заинтересованы в предоставлении сведений о взаимозаменяемых изделиях в форме указания принадлежности своего изделия к соответствующей группе.

Создание групп взаимозаменяемых медицинских изделий является весьма трудо- и наукоемкой задачей. Как уже говорилось выше, номенклатура медицинских изделий включает в себя около 20 тыс. видов. Если детализировать все виды до групп взаимозаменяемых изделий, то число таких групп, очевидно, превысит 100 тыс. Ясно, что в разумное время это сделать невозможно. Также ясно, что это и не нужно делать для всех 20 тыс. видов медицинских изделий. Достаточно выбрать только те виды, для которых целесообразна детализация до групп взаимозаменяемых изделий либо с целью более точного соотнесения изделий с медицинскими технологиями, стандартами оказания

медицинской помощи, либо с экономической точкой зрения -экономии бюджетных средств при проведении госзакупок.

Еще раз подчеркнем, что в мировой практике проблема взаимозаменяемости медицинских изделий находится только на уровне постановки задачи. Актуальность этой задачи признается, но для ее решения потребуются большие усилия и время. В нашей стране мы можем достичь положительных результатов, если будем двигаться поэтапно, определяя приоритеты по видам, для которых важно определение групп взаимозаменяемых медицинских изделий, одновременно совершенствуя методологию и практику определения взаимозаменяемости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дорофеев В.Л. Подходы к оценке взаимозаменяемости лекарственных средств. Ремедиум. 2011; 12: 51-9.

2. Council Directive 93/42/EEC of 14 June 1993 concerning medical devices.

3. US Food and Drug Administration: Premarket Notification (510k). http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProce-dures/DeviceApprovalsandClearances/510kClearances/default.htm.

4. Ефремова Т.ф. Современный толковый словарь русского языка. АСТ; 2006.

5. Medical device regulations. Global overview and guiding principles. WHO. 2003; Glossary: viii.

6. ISO 15225:2010. Medical devices - Quality management - Medical device nomenclature data structure.

7. GMDN: www.gmdnagency.com/.

REFERENCES

1. Dorofeev V.L. Approaches to assessment of the interchangeability of drugs. Remedium. 2011; 12: 51-9 (in Russian).

2. Council Directive 93/42/EEC of 14 June 1993 concerning medical devices.

3. US Food and Drug Administration: Premarket Notification (510k). Available at: http://www.fda.gov/Medical Devices/Productsand Medical Procedures/Device Approvals and Clearances/510 kClear-ances/default.htm.

4. Efremova T.F. Current intelligible.dictionary of the Russian language. AST; 2006 (in Russian).

5. Medical device regulations. Global overview and guiding principles. WHO. 2003; Glossary: viii.

6. ISO 15225:2010. Medical devices - Quality management - Medical device nomenclature data structure.

7. GMDN:www.gmdnagency.com/

Поступила 14.02.13

© В.В. мЕНьшИКОВ, Т.И. ЛУКИЧЕВА, 2013 УДк 615.46/.47

В.В. меньшиков, Т.И. Лукичева

требования стандарта и условия взаимозаменяемости медицинских изделий

ГБОУ ВпО первый московский государственный медицинский университет им. И.м. Сеченова минздрава России, 119991, москва

Рассматривается возможность использования подходов при оценке взаимозаменяемости медицинских изделий для лабораторного анализа. При разработке стандартизованных аналитических технологий лабораторной медицины и формулировании требований стандартов, адресованных изготовителям медицинских изделий, должны соблюдаться клинически обоснованные требования к чувствительности и специфичности методик, правильности и прецизионности результатов исследований, стабильности свойств реагентов в определенных условиях их транспортировки и хранения. Обоснованность требований, которые сформулированы в стандартах, адресованных изготовителю медицинских изделий, может быть доказана с помощью референтной системы, включающей эталоны и стандартные образцы, референтные методики и референтные лаборатории.Это подтверждают данные по оценке тест-систем для измерения уровня тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы и гликированного гемоглобина НЬА1с Взаимозаменяемыми могут рассматриваться лишь те варианты тест-систем, которые дают результаты, соответствующие результатам референтной методики или сопоставимые с ними. При отсутствии действующей референтной системы возможности объединенного комитета по прослеживаемости в лабораторной медицине позволяют изготовителям наборов реагентов использовать сертифицированные референтные материалы при разработке и производстве наборов для большого перечня аналитов.

Ключевые слова: взаимозаменяемость, эквивалентность медицинских изделий, референтная система, референтные методики, референтная лаборатория, метрологическая прослеживаемость

V.V. Menshikov, T.I. Lukitcheva

THE REQUIREMENTS OF STANDARD AND CONDITIONS OF INTERCHANGEABILITY OF MEDICAL ARTICLES

The I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia, 119992, Moscow, Russia

The article deals with possibility to apply .specific approaches under evaluation of interchangeability of medical articles for laboratory analysis. The development of standardized analytical technologies of laboratory medicine and formulation of requirements of standards addressed to manufacturers of medical articles the clinically validated requirements are to be followed. These requirements include sensitivity and specificity of techniques, accuracy and precision ofresearch results, stability ofreagents' quality in particular conditions of their transportation and storage. The validity of requirements formulated in standards and addressed to manufacturers of medical articles can be proved using reference system, which includes master forms and standard samples, reference techniques and reference laboratories. This approach is supported by data of evaluation of testing systems for measurement of level of thyrotrophic hormone, thyroid hormones and glycated hemoglobin HB Alc. The versions of testing systems can be considered as interchangeable only in case of results corresponding to the results of reference technique and comparable with them. In case of absence of functioning reference system the possibilities of the Joined committee of traceability in laboratory medicine make it possible for manufacturers of reagent sets to apply the certified reference materials under development of manufacturing of sets for large listing of analytes.

Key words: interchangeability, equivalence, medical article, reference system, reference technique, reference laboratory, metrological traceability

При обсуждении вводимых вновь разрабатываемыми стандартами требований к медицинским изделиям для лабораторной диагностики при их государственных закупках нередко возникает весьма острая дискуссия. Противники установления четких требований к свойствам изделий -приборам и тест-системам - ссылаются на содержащееся в федеральном законе от 01.11.11 № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 38) положение о взаимозаменяемости медицинских изделий, которое порой трактуется, как несовместимое со стандартизацией. В то же время целесообразность как взаимозаменяемости изделий, так и применения требований стандартов при проведении государственных закупок пытаются оспаривать, защищая право на производство изделий с уникальными свойствами.

Объективной основой этих противоречий является сложившееся в настоящее время положение, когда в результате интенсивного научно-технического прогресса и активного восприятия его достижений промышленностью на рынке средств лабораторного анализа имеется большое разнообразие предлагаемых для использования вариантов изделий, которые могут применяться для решения одной и той же аналитической задачи. Жесткая привязка требований стандарта к свойствам какого-то одного варианта изделий для диагностики in vitro действительно опасна в связи с возможным ограничением свободы конкуренции. Законодательное установление принципа взаимозаменяемости медицинских изделий рассматривается как способ предотвращения монополизации положения на рынке одного из изготовителей данного варианта изделия.

В.С. Антонов обстоятельно проанализировал подходы при определении взаимозаменяемости и эквивалентности медицинских изделий и порядок их оценки, которого, очевидно, будет придерживаться Росздравнадзор при государственной регистрации вновь вводимой на рынок продукции [1]. Определять взаимозаменяемость изделий предлагается на основе оценки эквивалентности назначения, функциональных технических и технологических характеристик и эффективности функционирования, причем последний критерий рассматривается как сочетание медицинской эффективности с техническим совершенством изделия, отражающим уровень качества в отношении функциональных характеристик. Такой подход представляется вполне приемлемым и при установлении требований к взаимозаменяемости медицинских

Для корреспонденции:

Меньшиков Вадим Владимирович, д-р мед. наук, проф., зав. лаб. проблем клин.-лаб. диагностики Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, ректорат Телефон: 8 (495) 708-34-00 E-mail: menshikov@mma.ru

изделий для клинической лабораторной диагностики. В то же время автор признает необходимость совершенствования методологии и практики определения взаимозаменяемости.

Исходя из общих положений этого подхода, рассмотрим некоторые аспекты, специфичные для обоснования требований к характеристикам изделий для клинической лабораторной диагностики, устанавливаемых соответствующими стандартами.

Порой действительно не имеет существенного значения то, какой вариант тест-системы или прибор производства какой фирмы используют для проведения данного лабораторного исследования. Базовый стандарт в области лабораторной медицины ГОСТ Р ИСО 15189 [2] устанавливает обязательную валидацию в лаборатории вновь вводимой методики, вновь применяемого средства лабораторного анализа. Однако в рутинной лабораторной практике, особенно в лабораториях небольших учреждений, смена реагентов или прибора может вызвать не только значительные технологические трудности, нехватку времени и ресурсов на приспособление к новым условиям выполнения анализа (что, к сожалению, нередко происходит при закупке по тендеру новых реагентов, если аукционный комитет исходит из их стоимости, а не из соответствия принятой технологии), но и, что более опасно, получение ошибочных результатов исследований и возможные как следствие клинические ошибки.

Международное лабораторное сообщество, вполне понимая серьезность этой опасности, предпринимает значительные усилия для решения данной задачи. Основное направление - стандартизация и гармонизация методик лабораторных исследований, которые являются ареной применения реагентов и приборов [3, 4]. Закладываемые в основу стандартизации и гармонизации условия исходят прежде всего из требований клиники, которая должна располагать достоверной лабораторной информацией о состоянии клинически важного процесса в организме пациента. Достоверность информации характеризуется аналитическими и диагностическими свойствами применяемой методики. Поэтому и к применяемым для выполнения методики средствам анализа должны применяться такие требования, соответствие которым обеспечивает достижение реально выполняемой в лаборатории методикой установленных уровней функциональных характеристик, метрологических свойств.

Приведенные выше соображения должны реализовы-ваться как при разработке стандартизованных аналитических технологий лабораторной медицины, так и при формулировании требований стандартов, адресованных изготовителям средств лабораторного анализа. Клинически обоснованные требования к чувствительности и специфичности методики, правильности и прецизионности результатов исследований, стабильности свойств реагентов в определенных условиях транспортировки и хранения служат основой требований

Таблица 2

Национальные стандарты РФ, основанные на документах Международной организации по стандартизации и содержащие требования к изделиям для диагностики in vitro

Таблица 1

Национальные стандарты РФ, основанные на Европейских нормах и содержащие требования к изделиям для диагностики in vitro

Стандарт

Наименование стандарта

ГОСТ Р ЕН 13612-2010 ГОСТ Р ЕН 12532-2010 ГОСТ Р ЕН 592-2010 ГОСТ Р ЕН 123640-2010 ГОСТ Р ЕН 12641-2010 ГОСТ Р ЕН 14254-2010

ГОСТ Р ЕН 12322-2010

Оценка функциональных характеристик медицинских изделий для диагностики in vitro Общие требования к медицинским изделиям для диагностики in vitro для самотестирования Инструкция по применению инструментов для диагностики in vitro для самотестирования Исследование стабильности реагентов для диагностики in vitro

Устранение или снижение риска информирования, связанного с реагентами для диагностики in vitro

Изделия медицинские для диагностики in vitro. Одноразовые емкости для сбора образцов (кроме крови) у человека

Изделия медицинские для диагностики in vitro. Питательные среды для микробиологии. Критерии эксплуатационных характеристик питательных сред

Стандарт

Наименование стандарта

ГРСТ Р ИСО 6710-2009 ГОСТ Р ИСО 15197-2009

ГОСТ Р ИСО 17593-2009

ГОСТ Р ИСО 20776.2-2010

Контейнеры для сбора образцов венозной крови одноразовые. Требования и методы испытаний

Системы диагностические in vitro. Требования к системам мониторного наблюдения за концентрацией глюкозы в крови для самоконтроля при лечении сахарного диабета

Клинические лабораторные исследования и медицинские изделия in vitro. Требования к системам мониторинга in vitro для самотестирования при пероральной терапии антикоагулянтами

Клинические лабораторные исследования и диагностические тест-системы in vitro. Исследование чувствительности инфекционных агентов и оценка функциональных характеристик изделий для исследования чувствительности к антимикробным средствам. Часть 2. Оценка функциональных характеристик изделий для испытания антимикробной чувствительности

стандартов. С этих позиций взаимозаменяемость изделий для лабораторного анализа должна учитывать соблюдение этих требований, которые в свою очередь, должны быть минимально достаточными для удовлетворения потребностей клиники, обеспечения безопасности пациента в процессе оказания ему медицинской помощи.

Основа такого подхода была наиболее четко выражена в Европейской директиве о безопасности изделий для лабораторной диагностики, принятой в 1998 г. [5], и серии европейских стандартов, в которых основные положения директивы были применены к изделиям, предназначенным не только для профессионального применения, но и для самотестирования. Ряд этих документов был введен в действие в статусе национальных стандартов РФ (табл. 1). Международная организация по стандартизации также ввела в действие некоторые стандарты, установившие требования к изготовителям средств диагностики in vitro. Некоторые из них приняты в РФ (табл. 2), другие пока еще рассматриваются в Росстандарте (в том числе проект ГОСТ Р ИСО 18113 «Изделия медицинские для диагностики in vitro». Информация, предоставляемая изготовителем», состоит из пяти частей: 1) термины, определения и общие требования; 2) реагенты для диагностики in vitro для профессионального применения; 3) инструменты для диагностики in vitro для профессионального применения; 4) реагенты для диагностики in vitro для самотестирования; 5) инструменты для диагностики in vitro для самотестирования.

Надо признать, что значительная часть требований, изложенных в этих стандартах, носит довольно общий характер, однако некоторые стандарты содержат конкретные требования к вполне определенным видам изделий:

- к портативным устройствам для исследований протром-бинового времени (ГОСТ Р ИСО 17593);

- к глюкометрам (ГОСТ Р ИСО 15197);

- к устройствам для исследования чувствительности к антимикробным препаратам ( ГОСТ Р ИСО 20776.2);

- к контейнерам для взятия образцов венозной крови (ГОСТ Р ИСО 6710);

- к устройствам для взятия образцов биоматериалов (кроме венозной крови) (ГОСТ Р ЕН 14254-2010);

- к питательным средам для микробиологических исследований (ГОСТ Р ЕН 12322-2010).

Некоторые из этих стандартов содержат достаточно детализированные требования и описания методов испытания свойств (ГОСТ Р ИСО 6710, приложения А, В, С, D). В других учитываются и сравниваются свойства изделий разных изготовителей (ГОСТ Р ИСО 17593, таблица F1). В ГОСТ Р ИСО 20776.2 требования к устройствам для определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам увязаны со свойствами референтной методики, описанной в ГОСТ Р ИСО 20776.1.

Порой возникает вопрос относительно обоснованности требований, сформулированных в стандарте. Международный опыт указывает на такую опору. Это референтная система - эталоны и стандартные образцы, референтные методики, референтные лаборатории. Так, рабочая группа Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины при оценке тест-систем, предназначенных для исследования уровня тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы, на основе сравнения результатов этих систем с результатами референтной методики признала их значительную часть как не заслуживающую доверия [6-8]. Следовательно, взаимозаменяемыми могут рассматриваться лишь те варианты этих тест-систем, которые дают результаты, соответствующие результатам референтной методики или сопоставимые с ними.

Национальная программа США по стандартизации исследований содержания гликированного гемоглобина НЬА1с [9] была предпринята в связи с тем, что несопоставимость результатов различных вариантов исследований этого ана-лита лишала возможности использовать его результаты как предиктора исхода у пациентов, страдающих сахарным диабетом. За основу сертификации тестов были взяты результаты многоцентровых исследований «Контроль диабета и его осложнений» и «Британского проспективного исследования

диабета». Для постоянного сравнения получаемых в практических лабораториях результатов использована система референтных лабораторий трех уровней в Европе и США. Центральная первичная референтная лаборатория применяла референтную методику, основанную на высокопроизводительной хроматографии. Три первичные референтные лаборатории и семь вторичных лабораторий использовали наиболее точные коммерческие методы, основанные на ионно-обменной ВПЖХ, иммуноисследовании, боронат-аффинной ВПЖХ и капиллярном электрофорезе. На этой основе были осуществлены калибровка методов и сертификация как изготовителей, так и лабораторий. В 2010 г в рамках программы проведена сертификация 100 методов и 100 рутинных лабораторий.

Еще более точные референтные методы (ВПЖХ-масс-спектрометрия или ВПЖХ-капиллярный электрофорез), имеющие большую специфичность в отношении уровня HbA1c, были положены в основу деятельности сети из 11 референтных лабораторий Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины, использующих либо один, либо оба референтных метода. Для их калибровки используется один и тот же первичный эталон. Эти лаборатории предлагают изготовителям проверку метрологической прослеживаемости результатов их продукции и мониторинг прослеживаемости на 2-месячной основе.

Как резюмируют авторы обзора от имени руководящего комитета Национальной программы стандартизации уровня гликированного гемоглобина, в итоге применения двух приведенных выше программ удалось добиться снижения вариабельности и довольно высокой сопоставимости результатов, полученных с применением методов и тест-систем разных изготовителей, что позволило рекомендовать этот тест в клинической практике [9].

Таким образом, международный опыт свидетельствует о реальности установления определенных требований к свойствам изделий, а при необходимости - весьма детальных. Для этого нужно иметь действующую референтную систему в области лабораторной медицины, включающую референтные методики, эталоны и референтные лаборатории. Но при ее отсутствии можно воспользоваться достаточно широкими возможностями Объединенного комитета по прослеживаемости в лабораторной медицине, в базе данных которого (http ://www.bipm. org/en/committees/jc/jetim-db/) представлен перечень более 200 сертифицированных референтных материалов (стандартных образцов или образцов сравнения) для примерно 130 измеряемых величин и более 125 референтных методов измерений для 70 различных маркеров состояния здоровья человека. Важно, что стандартные образцы и референтные методики, указанные в этих перечнях, дифференцированы в зависимости от того, способны ли их результаты прослеживаться до единиц СИ или они являются приписанными на основе международно-согласованного протокола. Имеется также перечень образцов сравнения с номинальными, т. е. качественными, неразмерными свойствами.

Полагаем, что наличие требований, установленных стандартами, не мешает различным изготовителям разрабатывать и производить различающиеся варианты изделий, предназначенных для одного и того анализа. Требования стандарта определяют только тот уровень функциональных характеристик, который должен быть обеспечен у изделия, позволяющего лаборатории получить достоверную информацию при использовании данного изделия. Взаимозаменяемые изделия не должны иметь свойства хуже стандартного уровня соответствующих характеристик. Во всем остальном изготовители вольны в дизайне и форме производимого продукта. Потребитель, применяя изделие, не соответствующее требованиям стандарта, несет ответственность за любые возможные последствия.

Тезис о добровольности стандартов должен рассматриваться с тех же позиций: если изготовитель подтверждает соответствие изделия требованиям стандарта, он вправе рас-

считывать на успех в конкурентном соревновании, так как соответствие требованиям стандарта является определенной гарантией успешного результата; если же изготовитель пренебрегает этими требованиями, то вполне может оказаться виновным в неблагоприятном исходе для пациента с вытекающими из этого факта последствиями для репутации как изделия, так и самой компании-изготовителя.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонов В.С. О взаимозаменяемости медицинских изделий. Вестник Росздравнадзора. 2012; 5: 20-4.

2. Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 15189-2009 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности. М.: Стандартинформ; 2010.

3. Miller W.G., Myers G.L., GantzerM.L., Kahn S.E., SchobrunnerE.R., Thienpont L.M. et al. Roadmap for harmonization of clinical laboratory measurement procedures. Clin. Chem. 2011; 57 (1): 1108-17.

4. Меньшиков В.В. О международном опыте стандартизации методов лабораторных исследований. Клиническая лабораторная диагностика. 2011; 4: 53-5.

5. Directive 98/79/EC of the European Parliament and of the Council of 27 October 1998 on in vitro diagnostic medical devices, OJEC. 1998; No L: 331.

6. Thienpont L.M., van Uytfanghe K., Beaustall G., Faix J.D., Ieiri T., Miller W.G. et al. Report of IFCC working group for standardization of thyroid function tests. Part 1: Thyroid-stimulating hormone. Clin. Chem. 2010; 56 (6): 902-11.

7. Thienpont L.M., van Uytfanghe K., Beaustall G., Faix J.D., Ieiri T., Miller W.G. et al. Report of IFCC working group for standardization of thyroid function tests. Part 2: Free thyroxine and free triiodthyro-nine. Clin. Chem. 2010; 56 (6): 912-20.

8. Thienpont L.M., van Uytfanghe K., Beaustall G., Faix J.D., Ieiri T., Miller W.G. et al. Report of IFCC working group for standardization of thyroid function tests. Part 3: Total thyroxine and total triiodthyro-nine. Clin. Chem. 2010; 56 (6): 921-9.

9. LittleR.R., Rohifing C.L., SacksD.B. Status of Hemoglobin A1c measurement and goals for improvement: from haos to order for improving diabetes care. Clin. Chem. 2011; 57 (2): 205-14.

REFERENCES

1. Antonov VS. About interchangeability of medical devices. Vestnik Roszdravnadzora. 2012; 5: 20-4 (in Russian).

2. State Standard of Russian Federation GOST R ISO 15189-2009. Medical Laboratories. Particular requirements for quality and competence. Moscow: Standardinform; 2010 (in Russian).

3. Miller W.G. Myers G.L., Gantzer M.L., KahnS.E., Schobrunner E.R., ThienpontL.M. et al. Roadmap for harmonization of clinical laboratory measurement procedures. Clin. Chem. 2011; 57 (1): 1108-17.

4. Menshikov V.V. About international experience of standardization of laboratory assays methods. Klinicheskaya Laboratornaya Diagnos-tika. 2011; 4: 53-5 (in Russian).

5. Directive 98/79/EC of the European Parliament and of the Council of 27 October 1998 on in vitro diagnostic medical devices, OJEC. 1998; No L: 331.

6. Thienpont L.M., van Uytfanghe K., Beaustall G., Faix J.D., Ieiri T., Miller W.G. et al. Report of IFCC working group for standardization of thyroid function tests. Part 1: Thyroid-stimulating hormone. Clin. Chem. 2010; 56 (6): 902-11.

7. Thienpont L.M., van Uytfanghe K., Beaustall G., Faix J.D., Ieiri T., Miller W.G. et al. Report of IFCC working group for standardization of thyroid function tests. Part 2: Free thyroxine and free triiodthyro-nine. Clin. Chem. 2010; 56 (6): 912-20.

8. Thienpont L.M., van Uytfanghe K., Beaustall G., Faix J.D., Ieiri T., Miller W.G. et al. Report of IFCC working group for standardization of thyroid function tests. Part 3: Total thyroxine and total triiodthyro-nine. Clin. Chem. 2010; 56 (6): 921-9.

9. Little R.R., Rohifing C.L., Sacks D.B. Status of Hemoglobin A1c measurement and goals for improvement: from haos to order for improving diabetes care. Clin. Chem. 2011; 57 (2): 205-14.

Поступила 05.03.13