Способ хирургического лечения обструктивной дисфункции слуховой трубы
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF OBSTRUCTIVE DYSFUNCTION OF THE AUDITORY TUBE

Изобретение относится к медицине, к разделу оториноларингологии, а именно к способу хирургического лечения обструктивной дисфункции Слуховой трубы с целью восстановления ее вентиляционной и дренажной функций.
Известен аналог - способ хирургического лечения вентиляционной и дренажной функций Слуховой трубы - Раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой I типа как операция выбора при перфоративном среднем отите с выраженным мукозитом, Крюков А.И., Вестник оториноларингологии, 2011 г., стр. 32-34, в котором проводят раздельную аттикоантротомию с тимпанопластикой I типа, в качестве тимпанального трансплантата применяют комбинированный лоскут - аутофасцию с аутохрящем.
Недостатком аналога является повышенная инвазивность способа и малая степень приживления тимпанального трансплантата.
Известен аналог - способ хирургического лечения дисфункции Слуховой трубы - Лечение хронических катаральных и вазомоторных сальпингоотитов, Лазеры в ринофарингологии, Плужников М.С., Кишенев, 1991 г., стр. 130-134, принятый в качестве прототипа, в котором сначала выполняют анестезию, затем через общий носовой ход до глоточного устья Слуховой трубы вводят эндоскоп и специальный инструмент для раскрытия просвета Слуховой трубы, расширяют Слуховую трубу, осматривают под визуальным контролем эндоскопа, вводят волокно НИАГ-лазера, осуществляют им удаление патологической ткани с обеспечением коагулирующего воздействия, удерживая просвет в раскрытом состоянии с помощью специального инструмента.
Недостатком аналога является повышенная инвазивность способа. Лазерное излучение характеризуется большой степенью инвазивности из-за большой мощности воздействующего на ткань излучения. Лазерное излучение воздействует на большую глубину ткани. Из-за перефокусирования излучения и узкого диапазона рабочего режима лазера происходит вторичное воздействие на окружающие ткани, а не только на ткани, имеющие патологию. Из-за повышенной инвазивности способа происходит долгое заживление подверженных хирургическому воздействию тканей, возможно возникновение осложнений в виде рубцевания ткани, имеется вероятность повреждения внутренней сонной артерии из-за неконтролируемой глубины хирургического воздействия. Перечисленные недостатки приводят к длительному послеоперационному периоду, при котором необходимо наблюдение пациента. Угроза рубцевания просвета Слуховой трубы может свести на нет цель оперативного вмешательства, так как просвет будет повторно перекрыт.Вторым недостатком является необходимость применения специального инструмента для раскрытия Слуховой трубы, чем травмируются ткани Слуховой трубы. Третьим недостатком является то, что в отдельных случаях сложно провести лечение по всей поверхности Слуховой трубы из-за физиологических особенностей и необходимости применения специального инструмента для раскрытия, из-за ограниченного доступа для проведения лазерной обработки. Четвертым недостатком является то, что в отдельных случаях отсутствует возможность проведения эндоскопической операции из-за физиологических особенностей по той причине, что лазер, инструмент для раскрытия и эндоскоп не удается разместить через общий носовой ход.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в снижении инвазивности хирургического лечения обструктивной дисфункции Слуховой трубы и исключение перечисленных выше недостатков. Под инвазивностью понимается степень проникновения в орган, степень воздействия на содержащие патологию ткани и на окружающие ткани. Вторым техническим результатом является уменьшение количества инструментов, которыми необходимо манипулировать хирургу. Третьим техническим результатом является возможность обработки Слуховой трубы по всей длине.
Технический результат достигается в способе хирургического лечения обструктивной дисфункции Слуховой трубы, в котором сначала выполняют анестезию, затем вводят эндоскоп и инструмент удаления патологической ткани через носовой ход до глоточного устья Слуховой трубы, в качестве инструмента удаления патологической ткани используют электрод EIC7070-01, имеющий длину 19 см, диаметр 3,7 мм, угол изгиба рабочей части 55˚, который применяют в составе электрохирургического аппарата Artrhrocare Coblator II, эндоскоп имеет угол обзора от 30 до 45 градусов, под визуальным контролем эндоскопа раскрывают просвет Слуховой трубы изогнутой частью электрода, осматривают с помощью эндоскопа область ее просвета, идентифицируя патологию слизистой - гипертрофию, гиперплазию слизистой или полип, которая вызывает обструкцию СТ, совмещают рабочую поверхность электрода с патологической тканью и осуществляют воздействие электродом на патологическую ткань для ее удаления, воздействие электродом включает подачу физиологического раствора в качестве электролита в область удаляемой ткани и воздействие на эту область энергией в режиме абляции с последующим удалением продуктов распада, режим подачи энергии - постоянный, до полного удаления патологической ткани при мощности коблации 230 Вт, напряжении коблации 265 В, перемещают рабочую поверхность электрода по поверхности патологической ткани так, что проводят удаление патологической ткани только на половине поверхности просвета Слуховой трубы - на передней или задней стенке.
Электрод и эндоскоп могут вводить через общий носовой ход.
Электрод могут вводить в носовой ход со стороны Слуховой трубы, которую оперируют, а эндоскоп при этом вводят через другой носовой ход.
На фиг. 1 изображен второй этап способа, на котором электрод и эндоскоп введены через общий носовой ход до глоточного устья Слуховой трубы.
На фиг. 2 изображен второй этап способа, на котором электрод введен до глоточного устья Слуховой трубы в носовой ход со стороны Слуховой трубы, которую оперируют, а эндоскоп введен через другой носовой ход.
На фиг. 3 изображен третий этап способа, на котором под визуальным контролем через эндоскоп раскрывают просвет Слуховой трубы изогнутой частью электрода и осматривают с помощью эндоскопа область ее просвета.
На фиг. 4 изображено сечение Слуховой трубы в просвете с указанием области, на которой производят удаление патологической ткани.
В способе хирургического лечения обструктивной дисфункции слуховой трубы сначала выполняют анестезию, затем вводят эндоскоп 1, как показано на фиг.1, и инструмент удаления патологической ткани 2 через носовой ход 3 до глоточного устья 4 Слуховой трубы 5, в качестве инструмента удаления патологической ткани используют электрод 2 EIC7070-01, имеющий длину 19 см, диаметр 3,7 мм, угол изгиба рабочей части 6 α=55°, который применяют в составе электрохирургического аппарата Artrhrocare Coblator II, эндоскоп имеет угол обзора β от 30 до 45 градусов, как показано на фиг. 3, под визуальным контролем эндоскопа 1 раскрывают просвет Слуховой трубы 5 изогнутой частью 6 электрода 2, как показано на фиг. 3, осматривают с помощью эндоскопа 1 область ее просвета, идентифицируя патологию слизистой, которая вызывает обструкцию СТ, совмещают рабочую поверхность 7 электрода 2 с патологической тканью, как показано на фиг.3, и осуществляют воздействие электродом 2 на патологическую ткань Слуховой
трубы 5 для ее удаления, воздействие электродом 2 включает подачу физиологического раствора в качестве электролита в область удаляемой ткани и воздействие на эту область энергией в режиме абляции с последующим удалением продуктов распада, режим подачи энергии -постоянный, до полного удаления патологической ткани при мощности коблации 230 Вт, напряжении коблации 265 В, перемещают рабочую поверхность 7 электрода 2 по поверхности патологической ткани так, что проводят удаление патологической ткани только на половине 8, как показано на фиг. 4 пунктиром, поверхности просвета Слуховой трубы 5 - на передней или задней стенке.
Благодаря применению технологии коблации (работа электрода в режиме абляции) тканей при проведении операции с применением способа обеспечивают минимально необходимая степень проникновения энергии в орган, и почти сводится на нет влияние на окружающие ткани. Применение технологии коблации обеспечивается благодаря применению электрохирургического аппарата Artrhrocare Coblator II и выбору электрода EIC7070-01 с размерами: длина 19 см, диаметр 3,7 мм, угол изгиба рабочей части α=55°. Данные размеры обеспечивают совместное введение электрода и эндоскопа через носовой ход. Наличие указанного изгиба дает возможность раскрыть просвет Слуховой трубы, не заслоняя при этом обзор для эндоскопа, и исключает необходимость применения дополнительного инструмента для этих целей. Последнее также снижает степень инвазивности. Угол обзора эндоскопа от 30 до 45 градусов позволяет осуществлять обзор оперируемого участка Слуховой трубы со стороны ее устья с расстояния, на котором обеспечивается просматриваемость данного участка и при этом стенки носового хода не заслоняют обзор. Указанный режим подачи энергии обеспечивает достижение технического результата, а именно малую инвазивность при возможности полностью удалить патологическую ткань, и получение эффекта от лечения, примеры которого
описаны ниже. Для возможности удаления патологической ткани описанным способом ее удаление осуществляют только на одной части просвета Слуховой трубы, как показано на фиг. 4. Но не одновременно спереди и сзади во избежание склеивания раневых поверхностей с последующей рубцовой облитерацией, которая сводит цель операции на нет, так как в этом случае проходимость Слуховой трубы нарушается.
Ниже приведены примеры из практики, характеризующие эффективность предлагаемого способа.
Пример 1. Больная М., 45 лет, диагноз: обструктивная дисфункция Слуховой трубы слева. Жалобы на ощущение заложенности в левом ухе, снижение слуха на левое ухо, со слов данные симптомы обостряются после перенесенной ОРВИ. При отоскопии AD - наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серая, опознавательные знаки четкие, AS - наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серая, световой конус сглажен, втянута. При ушной манометрии слева в условиях нагрузочных проб Вальсальвы и Тойнби осцилляции отсутствуют. При проведении тимпанометрии слева определяется отрицательное давление в барабанной полости - 345 мм вод. ст. Тимпанограмма тип С. Эндоскопическое обследование носоглотки пациентки выявило обструкцию глоточного устья Слуховой трубы, катетеризация слуховой трубы невозможна.
Была выполнена операция по предлагаемому способу, которая заключалась в предварительном проведении местной аппликационной, а затем инфильтрационной анестезии, последующего введения через общий носовой ход до глоточного устья Слуховой трубы электрода EIC7070-01, подачи энергии на электрод мощностью коблации 230 Вт при напряжении коблации 265 В. Одновременно подавался через электрод предварительно охлажденный до 10°С физиологический раствора NaCl. За счет воздействия на ткань энергией в режиме абляции (создание холодной плазмы, диссоциация ткани и удаление) происходило растворение ткани и удаление физиологического раствора с продуктами распада через аспирационный канал рабочей части электрода коблатора. После этого извлекали электрод из полости носа, проводили эндоскопический контроль операционного поля и устанавливали дренаж тампон в полость Слуховой трубы.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Осмотр на 1-е сутки после операции: эндоскопия полости носа и носоглотки - имеется незначительный отека в области глоточного устья Слуховой трубы слева, остальные анатомические образования без значимых изменений. При ушной манометрии слева в условиях нагрузочных проб Вальсальвы и Тойнби определяется незначительная подвижность барабанной перепонки. Осмотр на 5-е сутки после операции: эндоскопия полости носа и носоглотки -слизистая полости носа розовая, носовые раковины не увеличены, носоглотка свободная, при совершении пациентом глотательных движений - устье Слуховой трубы справа и слева открывается равномерно, просвет визуализируется. Уши: AD - наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, опознавательные знаки четкие, AS - наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, опознавательные знаки четкие. При ушной манометрии справа и слева в условиях нагрузочных проб Вальсальвы и Тойнби подвижность барабанной перепонки одинаковая. Тимпанограмма тип А с двух сторон. Наблюдение за пациентом в ходе послеоперационной реабилитации выявило, что ранозаживление происходит без образования большого количества фибрина, спаек или грубых рубцов. В период послеоперационного наблюдения (1 год), пациент активных жалоб не предъявляет. Слух пациента восстановлен слева, рецидивы не наблюдались.
Пример 2. Больной В., 36 лет, диагноз: обструктивная дисфункция Слуховой трубы справа. Жалобы на ощущение заложенности в правом ухе,
снижение слуха. Проведена операция по предложенному способу. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
По предложенному способу было прооперировано 50 больных. Все операции прошли успешно и дали хорошие функциональные результаты.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения дисфункции Слуховой трубы позволяет эффективно и безопасно лечить данную патологию, сократить сроки реабилитации, повысить качество лечения за счет использования низких температур и контролируемой глубины воздействия на мягкие ткани Слуховой трубы, уменьшить травматичность вмешательства, уменьшить риск кровотечения во время и после вмешательства.