СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ДЕФЕКТОМ МЕТАЭПИФИЗАРНОЙ ЗОНЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF INTRAARTICULAR FRACTURES OF RADIAL BONE DISTAL PART WITH DEFECT OF METAEPIPHYSEAL ZONE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении внутрисуставных свежих или неправильно сросшихся переломов дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны.
Трудность лечения переломов дистального отдела лучевой кости обусловлена, как правило, высокоэнергетическим многооскольчатьм характером повреждения и высокой частотой повреждения связочных структур. Переломы данной локализации в большинстве случаев сопровождаются выраженной костной импрессией в зоне перелома, что приводит к образованию костного дефекта после репозиции отломков и соответственно нарушению длины лучевой кости, деформации конечности. При этом повышается риск возникновения вторичного смещения отломков, что может привести к стойким нарушениям функции лучезапястного сустава и суставов кисти, развитию посттравматических невритов, артрофии Зудека, посттравматического артроза.
Выбор метода лечения и средств его реализации эволюционировал во времени от сугубо консервативной позиции до современного, фактически безальтернативного, предпочтения хирургической тактике на основе наиболее совершенных технологий Ассоциации остеосинтеза.
Известен способ лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости [J.B.Jupiter et al. Operative treatement of volar intra-articular fractures of the distal end of the radius. / J.Bone Joint Surg. - 1996. - 78A. - №12. - P.1817-1828], включающий проведение открытой репозиции и внутренней фиксации отломков. Способ состоит в обнажении области перелома из ладонного или тыльного доступа, репозиции отломков, достигаемой сопоставлением внесуставных участков костных отломков. Для контроля репозиции используют электронно-оптический преобразователь. Затем отломки фиксируют пластиной или винтами.
Однако отсутствие в данном способе возможности восполнения образовавшегося костного дефекта после репозиции может привести к вторичному смещению отломков.
Известен также способ хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости [Иванов А.В., Краснов О.А. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Медицина в Кузбассе. 2010. №2. С.24-29]. Способ включает проведение замещения дефекта заменителем костной ткани «Chronos» и накостного остеосинтеза Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью.
Однако использование в данном способе костно-замещающего материала вместо аутотрансплантата приводит к увеличению срока регенерации костной ткани.
Известен также способ хирургического лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости [Волыков П.Г. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Автореферат дис. на соис. к.м.н. НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского. 2007. 23 с.], включающий замещение костного дефекта имплантом из пористого сплава никелида титана и остеосинтеза Т-образной пластиной с угловой стабильностью.
Недостатками данного способа являются неудобство интраоперационной обработки и неспособность перестройки трансплантата в однородную костную массу.
Известен также «Способ лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости» [патент RU на изобретение №2192805], включающий артроскопическую репозицию и фиксацию отломков. Во время артроскопического осмотра отмечают направление плоскости перелома, количество отломков, их смещение. В наиболее крупный из отломков чрескожно вводят спицу. Манипулируя на коже концом спицы, достигают точное сопоставление отломка по суставной поверхности. Сопоставляют аналогичным образом к собранной части суставной поверхности остальные фрагменты, последним прикалывают наиболее отдаленный отломок. Осуществляют фиксацию отломков более глубоким проведением спиц, использованных для репозиции. При импрессионных переломах суставной поверхности выполняют элевацию просевшего участка суставной поверхности за счет введения под него из небольшого разреза костного трансплантата, взятого из крыла подвздошной кости. Локализация просевшего фрагмента и контроль высоты его приподнимания осущесляют эндоскопически.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости [Истомин М.В., Ардашев И.И. Хирургическое лечение неправильно консолидированных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Медицина в Кузбассе. 2010. №3. С.33-36], включающий выполнение корригирующей остеотомии, открытой репозиции и остеосинтеза лучевой кости Т-образными блокированными пластинами с замещением дефекта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.
Недостатками наиболее близкого аналога, как и предшествующего ему аналога, являются высокая травматичность забора материала из крыла подвздошной кости и возникновение болевого симптома донорской области в послеоперационный период, что удлиняет период реабилитации и восстановления пациента, а также повышение риска возникновения нагноения послеоперационной раны в донорской области.
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны при сокращении сроков реабилитации и возможности обеспечения восстановления целостности суставной поверхности, длины лучевой кости и ее биомеханических параметров.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны, заключающемся в проведении хирургического доступа, репозиции отломков, замещении костного дефекта трансплантатом и фиксации отломков, до проведения хирургического доступа осуществляют восстановление длины лучевой кости с помощью наложения на предплечье и кисть монолатерального стержневого аппарата внешней фиксации и проведения одномоментной дистракции периферических отломков; репозицию отломков производят путем их выпрессовывания из метаэпифизарной зоны лучевой кости и прижатия к суставной поверхности проксимального ряда костей запястья; замещение костного дефекта производят путем забора трансплантата в виде губчатого вещества лучевой кости из ее шиловидного отростка, перемещения его в зону костного дефекта, запрессовывания трансплантата в зону костного дефекта с обеспечением возможности восстановления и укрепления суставной поверхности лучевой кости; фиксацию отломков осуществляют с помощью пластины с угловой стабильностью; образовавшийся дефект шиловидного отростка после забора трансплантата заполняют костно-замещающим препаратом.
Технический результат заявляемого изобретения.
Совокупность признаков выполнения хирургического доступа и взятия трансплантата из шиловидного отростка лучевой кости позволяет производить все манипуляции через один и тот же разрез, что, в свою очередь, снижает травматичность проводимого хирургического вмешательства и сокращает, по сравнению с наиболее близким аналогом, сроки реабилитационного периода.
Трансплантат, взятый из шиловидного отростка, биологически совместим, что способствует его быстрой перестройке и улучшению кровоснабжения в метаэпифизарной зоне. Забор трансплантата из шиловидного отростка описанным в данной заявке способом позволяет произвести взятие трансплантата, представляющего собой губчатое вещество, пластичность которого обеспечивает полное заполнение костного дефекта любой формы, что позволяет восстановить целостность суставной поверхности.
Наложение внешнего фиксатора до проведения хирургического доступа позволяет произвести нейтрализацию сил компрессии и свести к минимуму мышечно-сухожильную тягу, которые приводят к укорочению лучевой кости, тем самым восстановив ее нормальную длину.
Способ хирургического лечения внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны осуществляют следующим образом.
После предоперационной подготовки больного укладывают на ортопедическом столе на спине, поврежденную конечность - на дополнительном столике в положении руки на тыльной поверхности, в область лучезапястного сустава подкладывают валик.
Производят восстановление длины лучевой кости путем наложения на предплечье и кисть монолатерального стержневого аппарата внешней фиксации и проведения одномоментной дистракции периферических отломков под рентгенологическим контролем, используя принцип лигаментотаксиса.
Затем проводят хирургический ладонный доступ с возможностью обеспечения переднего обнажения дистального отдела лучевой кости. Для этого выполняют маркировку линии кожного разреза, осуществляют L-образный разрез между сухожилием лучевого сгибателя запястья и лучевой артерией с учетом сгибательных складок запястья. Производят разъединение мягких тканей в дистальном направлении, расширение раны, обнажая брюшко длинного сгибателя большого пальца в проксимальной части раны и квадратного пронатора в ее дистальной части. Осуществляют защиту лучевой артерии путем отведения срединного нерва в лучевую сторону, сухожилий сгибателей - в локтевую сторону. Квадратный пронатор рассекают в приближенной к лучевой кости части, оставляя мышечную манжету для последующего укладывания к месту отсечения.
Осуществляют репозицию внутрисуставных отломков путем их выпрессовывания из метаэпифизарной зоны лучевой кости, например, с помощью элеватора и прижатия к суставной поверхности проксимального ряда костей запястья.
2
Образовавшийся во время репозиции костный дефект заполняют трансплантатом. Забор трансплантата производят из проведенного ранее разреза. Для этого остеотомируют кортикальную пластину шиловидного отростка лучевой кости с ее волярной поверхности размерами порядка 1 см. Кортикальную пластину откидывают кнаружи. С помощью, например, ложки Фолькмана осуществляют забор трансплантата в виде губчатого вещества лучевой кости, представляющего собой костную крошку, и перемещают его в зону костного дефекта. С помощью элеватора проводят запрессовку трансплантата в зону костного дефекта с обеспечением возможности восстановления и укрепления суставной поверхности лучевой кости, создавая дополнительную фиксацию - подпору для мелких отломков.
Образовавшийся дефект шиловидного отростка лучевой кости после забора трансплантата заполняют костно-замещающим препаратом и закрывают остеотомированной кортикальной пластиной волярной поверхности шиловидного отростка с возможностью создания дополнительной опоры латеральной колонне, образованной шиловидным отростком и ладьевидной ямкой лучевой кости, являющейся основной костной опорой кисти и местом прикрепления большинства связок.
Производят фиксацию отломков с помощью пластины с угловой стабильностью. Завершают установку пластины путем введения двух винтов через отверстия пластины, костно-замещающий препарат и трансплантат. Первый винт вводят в проксимальное отверстие пластины с возможностью формирования щели между средней частью пластины и лучевой костью, что обеспечивает эффект разгрузки проксимального фрагмента лучевой кости после введения винтов. Второй винт вводят таким образом, что пластину плотно прижимают к диафизу лучевой кости, что обеспечивает эффект разгрузки дистального фрагмента лучевой кости.
Подшивают квадратный пронатор с обеспечением укрытия пластины и защиты мягкотканных структур. Рану послойно ушивают наглухо. Осуществляют демонтаж аппарата внешней фиксации.
На первые сутки после хирургического вмешательства для купирования болевого синдрома осуществляют внешнюю иммобилизацию, например, с помощью тыльной гипсовой лонгеты.
Пример.
Больная Г., 64 года, поступила в отделение травматологии и реконструктивной хирургии с диагнозом: «закрытый внутрисуставной компрессионный оскольчатый перелом дистального отдела правой лучевой кости со смещением».
После предоперационной подготовки больной было выполнено хирургическое вмешательство по описанному в данной заявке способу.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-й день после хирургического вмешательства были сняты швы, рана зажила первичным натяжением.
Со 2-го дня после хирургического вмешательства больной проводили лечебную гимнастику для суставов кисти и пальцев. На 10-й день после хирургического вмешательства больная была выписана. К работе приступила через 6 недель после хирургического вмешательства.
На контрольном осмотре через 6 недель после хирургического вмешательства: общий объем движений в кистевом суставе составил 85% от здоровой кисти, безболезненный. На рентгенограмме дистального отдела предплечья было отмечено: полное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей лучезапястного сустава, полная консолидация отломков лучевой кости, без потери репозиции.