Оценка эффективности адъювантной радиотерапии в лечении больных первичными саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N04 • 2009

4. С-реактивный белок можно использовать в качестве объективного критерия для определения сроков окончания антибактериальной терапии, что повышает рациональность использования антибиотиков. Нормализация уровня данного показателя является показанием к завершению курса общей антибактериальной терапии, и дальнейшее воздействие на очаг воспаления может носить локальный характер в соответствии с фазой раневого процесса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ерюхин, И. А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия / И. А. Ерюхин // Вестник хирургии. -1998. - Т. 157. - № 1. - С. 85-91.

2. Исаков, Ю. Ф. Сепсис у детей / Ю. Ф. Исаков, Н. В. Белобо-родова. - М. : Мокеев, 2001. - 368 с.

3. Кузин, М. И. Раны и раневая инфекция / М. И. Кузин, Б. М. Костюченок. - М. : Медицина, 1990. - 447 с.

4. Лыткин, М. И. Неоперативная санация у больных с акушерским и гинекологическим сепсисом / М. И. Лыткин, Ю. В. Цвелев, А. Н. Тулупов // Вестник хирургии. - 1989. - Т. 137. - № 9. - С. 28-31.

5. Руднов, В. А. Современные принципы антибактериальной терапии сепсиса / В. А. Руднов // Антибиотики и химиотерапия. -2000. - Т. 45. - № 7. - С. 3-5.

6. Bone, R. G. Let's agree on terminology : definition of sepsis / R. G. Bone // Crit. Care Med. - 1991. - Vol. 19. - № 7. - P. 973-976.

7. Rello, J. The value of rutine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia / J. Rello [et al] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1997. - Vol. 156. - № 1. - P. 196-200.

РЕЗЮМЕ

Н. А. Бархатова

Динамика уровня С-реактивного белка крови как способ оценки эффективности антибактериальной терапии при гнойно-некротических заболеваниях мягких тканей

Приведены результаты динамического исследования концентрации С-реактивного белка (СРБ) крови при различных формах инфек-

ции мягких тканей. При проведении эмпирической антибактериальной терапии уровень СРБ отражает чувствительность микрофлоры к используемому препарату. Снижение СРБ через 24-48 часов от начала терапии свидетельствует об эффективности антибактериального средства, а отсутствие положительной динамики или тенденция к нарастанию концентрации СРБ указывают на резистентность микрофлоры к данному антибиотику При локализованных формах инфекции предложено оценивать уровень СРБ для определения показаний к общей антибактериальной терапии. При высоком уровне маркера назначение антибиотиков целесообразно, а при нормальном уровне показателя можно ограничиться локальным воздействием на очаг воспаления. При любых формах инфекции мягких тканей нормализация уровня СРБ является показанием к окончанию курса общей антибактериальной терапии на фоне продолжающегося местного лечения в зависимости от фазы раневого процесса.

Ключевые слова: С-реактивный белок, антибактериальная терапия, гнойно-некротическая инфекция мягких тканей

S UMMARY

N. A. Barkhatova

Dynamics of the serum C-reactive protein level in evaluation of antibacterial therapy efficacy in soft tissue septic infections

The paper presents the results of dynamic evaluation of the serum C-reactive protein (CRP) concentration in various soft tissue infections. Tn antibacterial therapy the CRP level demonstrates sensitivity of microflora to the agent used. Decrease of the CRP level in 24-48 h after the therapy start shows the efficacy of the antibacterial agent whereas absence of positive dynamics or a tendency to CRP level increase points to the microflora resistance to the antibiotic. In local soft tissue infections assessment of the CRP level is recommended as an indicator for general antibiotic therapy. In high CRP levels antibiotic therapy is advisable but when thes level is normal local application of the agent is preferable. In any forms of soft tissue infections normalization of the CRP level is an indication for cessation of antibacterial therapy, with the local therapy goinig on.

Key words: C-reactive protein (CRP), antibacterial therapy, septic soft tissue infections.

© Коллектив авторов, 2009 г УДК 616.717./718-006.3.04-089.849

В. А. Тришкин, Г. И. Гафтон, Е. В. Тришкина, С. М. Ергнян, И. Ю. Малых

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АДЪЮВАНТНОЙ РАДИОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМИ САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПОДВЕРГШИХСЯ СБЕРЕГАТЕЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ

НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова

Результаты лечения саркомы мягких тканей (СМТ) нельзя признать удовлетворительными, так как пятилетняя выживаемость, по данным различных авторов, находится в пределах 45-60 %. Известна склонность сарком мягких тканей к упорному рецидивированию. По данным различных авторов, число местных рецидивов находится в пределах 15-60 % [4-6].

Полностью разрешить проблему местной девитализации опухоли без столь мощного фактора, как лучевая терапия, на современном этапе развития онкологии не представляется возможным [2]. Однако по-прежнему не существует единого мнения о том, проводить ли предоперационное или послеоперационное облучение [1, 3]. Не подвергается детальному обсуждению и проблема осложнений, возникающих при комбинированном лечении

Цель исследования: улучшение эффективности лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся органосохраняющим операциям, путем использования послеоперационной лучевой терапии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ

РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены данные о 180 больных первичными саркомам мягких тканей конечностей. В том числе комбинированное лечение (операция + адъювантная радиотерапия) проведено у 73 пациентов. Только сберегательные операции без лучевой терапии имели место у 107 - контрольная группа - при проведении сравнительного анализа. Уместно отметить, что в работу включены больные только первичными саркомами мягких тканей конечностей. Наиболее многочисленную группу составили больные липосаркомами, злокачественными фиброгис-тиоцитомами и синовиальными саркомами (таблица).

У всех больных диагноз подтвержден данными морфологического исследования.

Среди анализируемой группы больных по половой принадлежности отмечается преобладание женщин (58,0 %). Практически каждый третий больной заболевает в возрасте старше 55 лет.

Адъювантная лучевая терапия в режиме обычного фракционирования (73 наблюдения) проводилась спустя 2-4 недели после сберегательной операции. Разовая очаговая доза - 1,8-2,0 Гр., суммарная очаговая доза - 5060 Гр. Критериями оценки результатов лечения были не только пятилетняя выживаемость, но также и частота и сроки возникновения местных рецидивов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пятилетняя выживаемость больных СМТ составила при комбинированном методе лечения 72,6 %, при только хирургическом - 56,1 % (рис. 1).

Важно подчеркнуть, что сравнительный анализ проведен с учетом основных прогностических факторов, как то стадия заболевания, гистологический тип опухоли, глубина ее залегания в тканях, размеры новообразования, а также пол и возраст больных. С учетом ведущих прогностических факторов тенденция к увеличению показателей пятилетней выживаемости больных саркомами мягких тканей конечностей сохраняется при комбинированном методе лечения по сравнению с хирургическим.

В целом выживаемость больных саркомами мягких тканей (180 наблюдений) достоверно коррелируется со стадиями заболевания (рис. 2). Наиболее низкие показатели пятилетней выживаемости были при III стадии. Ни один из пяти больных IV стадии заболевания, т. е. имеющих метастазы в регионарных лимфатических узлах, не пережил пятилетний срок наблюдения.

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения больных саркомами мягких тканей конечностей в зависимости от гистологического типа опухоли и метода радикального лечения показал, что пятилетняя выжи-

Распределение больных саркомами мягких тканей по гистологическому типу и виду радикального лечения

Гистологический тип опухоли Количество больных Метод лечения

хирургический операция + адъювантная радиотерапия

абс. число % абс. число %

Все саркомы 180 107 100,0 73 100,0

Липосаркомы (все), в том числе: 45 24 22,4 21 28,1

миксоидные 36 19 17,8 17 23,4

остальные 9 5 4,7 4 4,7

Фибросаркомы 17 15 14,0 2 6,2

Синовиальные 28 15 14,0 13 17,2

Миогенные 18 14 13,1 4 7,8

Фиброгистиоцитарные 59 33 30,8 26 28,1

Неклассифицированные бластомы 13 6 5,6 7 12,5

ваемость оказалась выше при комбинированном методе лечения при всех типах опухолей (рис. 3).

При оценке результатов лечения больных СМТ в зависимости от глубины залегания опухоли в тканях (рис. 4) оказалось, что более высокие и статистически достовер-

Рис. 1. Выживаемость больных первичными саркомами мягких тканей в общей выборке при хирургическом и комбинированном лечении

I стадия

|Хирургический метод  Операция + адъювантная радотерапия

Рис. 2. Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии заболевания и программы радикального лечения

%

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №4 • 2009

30 20 10 0

^ > у ** 0 # ^

Хирургический метод ШОперация + адъювантная радиотерапия

в псдксжной внутримышечно инфильтрация кожи инфильтрация кости клетчатке

^Хирургический метод  Операция + адъювантная радиотерапия

Рис. 3. Пятилетняя выживаемость в зависимости от гистологического типа опухоли и вида радикального лечения

Рис. 4. Пятилетняя выживаемость в зависимости от глубины залегания опухоли в тканях и вида радикального лечения

ные показатели выживаемости наблюдаются среди больных, у которых опухоль залегала только в подкожной клетчатке (82,4 %). Наиболее низкие показатели пятилетней выживаемости оказались в группе больных с инфильтрацией опухоли в кость (50,0 %), р<0,05.

Сравнительные данные пятилетней выживаемости 180 больных саркомами мягких тканей конечностей в зависимости от размеров опухоли (рис. 5) свидетельствуют о том, что результаты лечения находятся в непосредственной зависимости от размеров новообразования. Выживаемость больных уменьшается с увеличением размеров опухоли.

При новообразованиях более 15 см различия в показателях выживаемости статистически достоверны.

Сравнительно с другими возрастными группами более высокие показатели пятилетней выживаемости больных саркомами мягких тканей оказались в возрасте 15-34 лет (рис. 6).

Оценка показателей пятилетней выживаемости не позволила выявить существенных различий показателей

выживаемости по полу практически во всех сравниваемых группах больных. По-прежнему отмечается увеличение показателей выживаемости при комбинированном лечении.

У 44 (24,4 %) из 180 больных выявлены местные рецидивы. Чаще рецидивы возникали при только хирургическом лечении - в 29,0 % случаев против 17,8 % - при комбинированной программе лечения. Особенно наглядны различия в частоте местных рецидивов в первый год наблюдения (18,7 % и 6,9 % соответственно, р<0,05). Медиана безрецидивного периода при комбинированном методе лечения составила 19,5 месяца, при сберегательных операциях без применения лучевой терапии - 15,0 месяца.

При многофакторном регрессионном анализе Кокса выявлено, что независимыми факторами прогноза при лечении СМТ являются стадия заболевания, возраст пациента, размеры опухоли, метод лечения и морфологическая принадлежность опухоли. С учетом совокупности полученных результатов неблагоприятными факто-

%

%

Рис. 5. Пятилетняя выживаемость в зависимости от размеров Рис. 6. Пятилетняя выживаемость в зависимости от возраста и

опухоли и вида радикального лечения вида радикального лечения

ОРИГИНАЛЬНЫЕ

РАБОТЫ

рами прогноза следует считать III стадию заболевания, высокую степень злокачественности опухоли, размеры более 15 см, врастание опухоли в кость и возраст больных старше 55 лет. Показатели пятилетней выживаемости при комбинированном методе лечения оказались выше во всех сравниваемых группах, в том числе при наличии неблагоприятных факторов прогноза.

Различия в частоте послеоперационных осложнений после хирургического и комбинированного лечения были несущественными, а характер их был однотипным. Послеоперационная летальность составила 1,1±0,8 % (два наблюдения). Оба больных подверглись только хирургическому лечению.

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных 180 больных первичными саркомами мягких тканей конечностей свидетельствует, что пятилетняя выживаемость больных при комбинированной программе лечения (операция + адъювантная радиотерапия) составила 72,6 %, тогда как при использовании хирургического метода - 56,1 % (p<0,05).

2. Данные о частоте местных рецидивов и медиане безрецидивного периода также свидетельствуют о преимуществе комбинированной программы лечения.

3. Важно подчеркнуть, что сравнительный анализ проведен с учетом основных прогностических факторов. Показатели пятилетней выживаемости при комбинированном методе лечение оказались выше во всех сравниваемых группах, в том числе при наличии неблагоприятных факторов прогноза.

4. С учетом полученных данных основанием для проведения адъювантной лучевой терапии, в первую очередь, следует считать больных, имеющих опухоли более 15 см в наибольшем измерении, и во всех случаях, когда операция носила условно радикальный характер.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиев, М. Д. Современные подходы к лечению сарком мягких тканей / М. Д. Алиев // Практ. онкол. - 2004. - Т. 5. - № 4. -С. 250-255.

2. Виноградов, В. М. Перспективные методы лучевой терапии /

B. М. Виноградов // Практ. онкол. - 2007. - Т. 8. - № 4. - С. 194-203.

3. Канаев, С. В. Возможности лучевой терапии сарком мягких тканей / С. В. Канаев // Практ. онкол. - 2004. - Т. 5. - № 4. -

C. 256-263.

4. Пучков, С. Н. Изучение эффективности лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей конечностей при многократном рецидивировании / С. Н. Пучков, П. Г. Брюсов, А. В. Смолин // Материалы 8-го Рос. онколог. конгр., Москва, 23-25 нояб. 2004. -М., 2004. - С. 180.

5. Karakousis, C. P. Primary soft tissue sarcoma of the extremities in adults / C. P. Karakousis, C. Proimakis, D. L. Walsb // Brit. J. Surg. -1995. - Vol. 82. - P. 1208-1212.

6. Pollack, A. Preoperative vs. postoperative radiotherapy in the tritment of soft tissue sarcomas : a matter of presentation / A. Pollack [et al] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1998. - Vol. 42. -P. 563-572.

РЕЗЮМЕ

B. А. Тришкин, Г. И. Гафтон, Е. В. Тришкина,

C. М. Ергнян, И. Ю. Малых

Оценка эффективности адъювантной радиотерапии в лечении больных первичными саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям

Представлен анализ данных о 180 больных первичными саркомам мягких тканей (СМТ) конечностей. В том числе комбинированное лечение (операция + адъювантная радиотерапия) проведено у 73 пациентов. Только сберегательные операции без лучевой терапии имели место у 107 - контрольная группа - при проведении сравнительного анализа. Пятилетняя выживаемость больных при комбинированной программе лечения (операция + адъювантная радиотерапия) составила 72,6 %, тогда как при использовании хирургического метода - 56,1 % (p<0,05). Показатели пятилетней выживаемости оказались выше при комбинированном методе лечения с учетом основных прогностических факторов. У 44 (24,4 %) из 180 больных выявлены местные рецидивы. Чаще рецидивы возникали при только хирургическом лечении - в 29,0 % случаев против 17,8 % при комбинированной программе лечения. Полученные данные позволяют рекомендовать более широкое применение адъювантной радиотерапии в лечении больных СМТ. Основанием для проведения адъювантной лучевой терапии, в первую очередь, следует считать больных, имеющих опухоли более 15 см в наибольшем измерении, и во всех случаях, когда операция носила условно-радикальный характер.

Ключевые слова: первичная саркома мягких тканей, конечности, органосберегающая операция, адъювантная радиотерапия.

S UMMARY

V. A. Trishkin, G. I. Gafton, E. V. Trishkina, S. M. Ergnyan, I. U. Malykh

Evaluation of effectiveness of adjuvant radiotherapy in treatment of primary soft tissue sarcoma of extremities after organ sparing surgery

We present the data analysis of 180 patients with primary soft tissue sarcoma of the extremities. Among them 73 patients had combined treatment (surgery + adjuvant radiotherapy). Organ sparing surgery without radiotherapy was carried out in 107 patients - the control group for comparative analysis. Five year survival for patients of the combined treatment group (surgery + adjuvant radiotherapy) was 72.6 %, for the control group - 56.1 % (p<0.05). Five year survival was higher in the group of combined treatment with treatment, with the main prognostic factors being taken into account. Only 44 (24.4 %) of 180 patients had local recurrences. Local recurrence was more frequent in the control group (surgery without radiotherapy) -29 % of cases, while in the combined treatment group the recurrence rate was 17.8 %. These data show that adjuvant radiotherapy may be recommended in treatment of patients with primary soft tissue sarcomas. The indications for adjuvant radiotherapy should be the tumor length more than 15 cm and palliative surgery.

Key words: primary soft tissue sarcoma, extremeties, organ sparing surgery, adjuvant radiotherapy.