Способ хирургического лечения ахалазии верхнего пищеводного сфинктера
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ACHALASIA OF UPPER ESOPHAGEAL SPHINCTER

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, и предназначено для хирургического лечения ахалазии верхнего пищеводного сфинктера.
В отличие от ахалазии кардии, в патогенезе которой основная роль принадлежит нарушениям иннервации нижней трети пищевода, ахалазия верхнего пищеводного сфинктера является следствием нарушений функций сложного нервно-мышечного аппарата, обеспечивающего акт глотания.
Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера чаще имеет центральное происхождение и возникает вследствие гибели стволовых структур головного мозга, таких как двойное ядро, ядра IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов (острое нарушение мозгового кровообращения, болезнь Паркинсона, нейроинфекция, хирургическое вмешательство в этих зонах).
Резкое нарушение акта глотания (дисфагия) или полная его невозможность (афагия) является мучительным страданием, резко ухудшающим качество жизни.
Механизм афагии центрального происхождения заключается в отсутствии расслабления крикофарингеальной мышцы в момент прохождения пищевого комка из глотки в пищевод. Эта мышца, впервые обнаруженная Valsalva в 1717 г., является единственной мышцей-антагонистом в сложном нервно-мышечном аппарате глоточно-пищеводного перехода (Абакумов М.М. и др, Лечение ахалазии верхнего пищеводного сфинктера - малоизвестная глава в хирургии, Хирургия, №7, 2015, с. 4-12).
Рассечение крикофарингеальной мышцы (крикофарингеальная миотомия) является оптимальным выходом при ахалазии верхнего пищеводного сфинктера, однако классический подход к решению данной задачи имеет существенные недостатки.
Так в уровне техники известен способ хирургического лечения дисфагии (Смирнов А.А. и др., Эндоскопическая эзофагодивертикулостомия при лечении дивертикула Ценкера, Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 2018; 177(3), с. 36-40). Способ включает в себя метод тоннельной диссекции в подслизистом слое пищевода с рассечением массива крикофарингеальной мышцы и эндоскопической эзофагодивертикулостомии. Независимо от варианта исполнения эндоскопического вмешательства ключевым моментом операции является рассечение крикофарингеальной мышцы, что позволяет устранить складку между дивертикулом и пищеводом, таким образом, создается соустье между дивертикулом и пищеводом. Способ обладает следующими недостатками: из-за отсутствия четкого визуального контроля ниже дна дивертикула, существует ограничение в выполнении продольной миотомии пищевода с пересечение циркулярных мышечных волокон верхней трети пищевода ниже уровня дна дивертикула.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения ахалазии верхнего пищеводного сфинктера (Абакумов М.М. и др, Лечение ахалазии верхнего пищеводного сфинктера - малоизвестная глава в хирургии, Хирургия, №7, 2015, с. 4-12), выбранный нами за прототип. Способ включает в себя проведение крикофарингеальной миотомии. На перстнеглоточную мышцу по заднелевой стенке накладывали 2 нити-держалки, потягивая за которые под мышечный валик подводили диссектор и пересекали мышцу между держалками, не вскрывая слизистой оболочки. Для гарантии пересечения всех волокон этой мышцы разрез продлевали вверх на мышцы глотки на 1 см и вниз на мышечный слой пищевода на 3-4 см (Фиг. 1, а). Далее двумя швами из не рассасывающегося материала (2/0) на атравматической игле фиксировали задний край пересеченной перстнеглоточной мышцы к предпозвоночной фасции (Фиг. 1, б). Оставшийся дефект задне-левой стенки глоточно-пищеводного перехода ушивают редкими швами с целью предупреждения формирования в этой зоне пульсионного дивертикула (Фиг. 1, в). Однако способ обладает следующими недостатками: большая травматичность оперативного доступа, выраженный косметический дефект на шее и длительность выполнения оперативного вмешательства, не позволяет применять данную методику у ослабленных пациентов, а также у больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечения ахалазии верхнего пищеводного сфинктера, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности и снижение травматичности операции за счет максимально малоинвазивного вмешательства и высокоточной миотомии на необходимых для этого уровнях, что, в свою очередь, позволяет полноценно устранить патологический гипертонус мышц на уровне глоточно-пищеводного перехода и восстановить нормальный пассаж пищи.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения ахалазии верхнего пищеводного сфинктера, включающем проведение крикофарингеальной миотомии, предлагается лечение проводить эндоскопически, а доступ к крикофарингеальной мышце осуществляют путем формирования подслизистого тоннеля из левого грушевидного синуса методом гидропрепаровки с коагуляцией сосудов при непрерывной инсуффляции CO2, при этом формируют разрез эндоскопическим ножом в центральной части дна грушевидного синуса, дистальную часть эндоскопа с колпачком для диссекции направляют в разрез под углом 5-10° относительно плоскости передней поверхности грушевидного синуса, продвигают эндоскоп до упора в поперечную порцию крикофарингеальной мышцы. Протяженность тоннеля варьирует от 3 до 5 см. После того как тоннель сформирован производят выделение циркулярной и поперечной порций крикофарингиальной мышцы. Миотомию производят с захватом циркулярной и поперечной порции крикофарингеальной мышцы. Протяженность разрезов может варьировать в зависимости от толщины мышечного слоя от 1,5 до 3 см и глубиной до 0,5 см.
На фиг. 1 показаны основные этапы способа-прототипа.
На фиг. 2 показаны основные этапы предлагаемого способа.
На фиг. 3-6 показаны фотографии, иллюстрирующие клинический пример 1.
Способ осуществляют следующим образом.
В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине, с небольшим наклоном головы в сторону оператора, с предварительно установленным на дистальном конце аппарата колпачком для диссекции, производится вход видеогастроскопом через ротовую полость. Во время операции производится постоянная инсуффляция углекислого газа CO2.
Вхождение в подслизистый слой формируют в области одного из грушевидных синусов по латеральной стенке глотки. Через канал эндоскопа производят инъекцию через слизистую в подслизистый слой физиологического раствора, подкрашенного раствором индигокармина объемом около 10 мл для лучшей визуализации подслизистого слоя. С помощью эндоскопического ножа производят линейный разрез слизистой длиной до 1,5 см. В место разреза слизистой внедряется эндоскоп и методом гидро- и пневмопрепаровки формируют тоннель (1) в подслизистом слое (Фиг. 2). Подслизистный слой в этой области представляет собой рыхлую соединительную ткань, не содержащую крупных кровеносных сосудов. Направление движения аппарата вперед с небольшим уклоном вверх под углом от 5 до 10 градусов. Тоннель протяженностью 3-5 см формируют до поперечной порции крикофарингеальной мышцы с последующим планомерным выделением этой мышцы от слизистой пищевода. С помощью эндоскопического ножа, в режиме резки, после выделения крикофарингеальной мышцы, производят ее пересечение до уровня перехода в циркулярные мышечные волокна пищевода с захватом поперечной порции крикофарингеальной мышцы. Для снятия гипертонуса верхней трети пищевода, также необходимо произвести пересечение циркулярных мышечных волокон крикофарингеальной мышцы верхней трети пищевода. Протяженность разрезов составляет от 1,5-3 см, глубина 0,5 см. Общий разрез (2) также показан на фиг. 2. Кровотечение из пересеченных мышечных волокон, обычно умеренное и легко ликвидируется с помощью электрокоагуляции сосудов. После проверки гемостаза операция завершается восстановлением герметичности грушевидного синуса. Это осуществляется с помощью эндоскопических клипс (от 2 до 4 клипс) методом сопоставления краев разреза слизистой. Среднее время операции составляет 65 минут.
В послеоперационном периоде пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия, ингибиторы протонной помпы. В течение 1 суток выдерживают строгую диету - голод. На 2-е сутки, выполняется контрольная рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом. При отсутствии затеков контрастного вещества пациенту разрешается пить воду, чай, соки. На 3-е сутки, в случае отсутствия жалоб со стороны пациента, диету расширяют до обычного рациона. Выписка пациента осуществляется на 4-е сутки.
Пример 1. Пациент С., 66 лет, через 2 года после перенесенного заболевания: ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения), ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика в виде уменьшения очаговой неврологической симптоматики, однако пациент стал отмечать нарастание симптомов дисфагии и полное отсутствие акта глотания. Был установлен назогастральный зонд, который затем заменили на пункционную гастростому. Поступил в хирургическое отделение для замены гастростомической трубки. Выполнены инструментальные методы дообследования:
11.03.19 эзофагогастроскопия: вход в пищевод затруднен, с усилием аппарат заведен в устье пищевода. Слизистая пищевода в области устья не изменена, бледно-розовая. Пищеводно-желудочный переход свободно проходим. На передней стенке в антральном отделе желудка визуализируется гастростомический зонд. Слизистая в области зонда очагово гиперемирована. 12.03.19 рентгенография пищевода с контрастом (Фиг. 3): отмечается нарушение поступления контрастного вещества в пищевод (контраст поступает небольшими порциями). Отмечается частичный заброс контрастного вещества в трахею. Было предложено проведение операции, на которую пациент согласился. 14.03.19 - выполнена операция по предлагаемому способу. Вхождение через левый грушевидный синус (Фиг. 4). Дистальную часть эндоскопа с колпачком для диссекции направляли в разрез под углом 5° относительно плоскости передней поверхности грушевидного синуса. Миотомию крикофарингеальной мышцы провели с захватом поперечной и циркулярной порций крикофарингеальной мышцы верхней трети пищевода с протяженностью разрезов 3 см и глубиной 0,5 см. Клипирование места входа в слизистую (Фиг. 5). Через сутки пациенту была выполнена рентгенография пищевода с водорастворимым контрастом (Фиг. 6): при акте глотания отмечается свободное поступление контраста в пищевод. После операции пациенту на 3-е сутки был разрешен прием пищи через рот. Пациент стал отмечать, что проходит любая пища. В послеоперационном периоде пациент полностью отказался от приема пищи через гастростому, которая через 3 недели была удалена. При контрольной эзофагогастроскопии через 3 месяца у пациента отмечается свободное прохождение аппарата через устье пищевода.
Пример 2. Пациентка В., 59 лет, в июле 2016 года после перенесенного ОНМК (ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии) стала отмечать нарушение прохождение пищи в пищевод (необходимость запивать большим количеством воды, прием пищи маленькими порциями). После курса реабилитации стала отмечать кратковременное улучшение. На момент поступления в отделение принимает полужидкую пишу. Пациентки выполнялась рентгенография пищевода с барием 01.02.19: поступление контрастного вещества в пищевод с некоторой задержкой на уровне верхнего пищеводного сфинктера, далее контраст проходит свободно. 04.02.19 эзофагогастроскопия: с некоторым трудом аппарат заведен в устье пищевода. Далее просвет пищевода широкий на всем протяжении. После дообследования пациентке было предложено оперативное лечение и 07.02.19 была проведена операция по предлагаемому способу. Дистальную часть эндоскопа с колпачком для диссекции направляли в разрез под углом 10° относительно плоскости передней поверхности грушевидного синуса. Миотомию провели с захватом поперечной и циркулярной порций крикофарингеальной мышцы верхней трети пищевода с протяженностью разрезов до 1,5 см и глубиной 0,5 см. В послеоперационном периоде пациентка отмечала, что пища поступает в пищевод с задержкой и, что жидкая пища проходит хуже, чем твердая. При контрольной эзофагогастроскопии через 3 месяца у отмечается свободное прохождение аппарата через устье пищевода.
По предлагаемому способу было прооперировано 4 пациентов, во всех случаях достигнут хороший клинический результат. Эндоскопический доступ через грушевидный синус позволяет минимизировать вмешательство и снизить риск послеоперационных осложнений. Полученные результаты позволяют утверждать, что метод является физиологичным, сочетает в себе восстановление глотательной функции, и одновременно позволяет снять гипертонус верхнего пищеводного сфинктера. Технико-экономическим улучшением следует считать существенное уменьшение времени оперативного вмешательства, снижение риска возникновения дивертикулов и затеков, снижение дозы наркотических препаратов и сокращение сроков реабилитации. В результате исследования у пациентов с применением предлагаемого способа развития осложнений в зоне вмешательства выявлено не было. Внедренная методика позволила достигнуть результата, заключающегося в повышении эффективности крикофарингеальной миотомии. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что предлагаемый способ позволяет полноценно восстановить глотание уже в раннем после операционном переводе, снизить риски послеоперационных воспалительных процессов, ликвидировать ахалазию верхнего пищеводного сфинктера.
Преимуществами метода являются повышение эффективности хирургического лечения ахалазии верхнего пищеводного сфинктера, снижение травматичности операции, сопровождающейся минимальной кровопотерей, профилактика развития дивертикулов и затеков; полноценное устранение патологического гипертонуса мышц на уровне глоточно-пищеводного перехода и восстановление нормального пассажа пищи.