Защита легких от рака и табачного дыма

Отказ от курения после постановки диагноза «рак легкого» улучшает прогноз заболевания, повышая выживаемость. К такому выводу пришли авторы уникального многолетнего исследования, проведенного группой сотрудников Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Блохина Минздрава РФ под руководством члена-корреспондента РАН Давида Заридзе. Результаты их работы опубликованы в престижном американском журнале Annals of Internal Medicine и в журнале Российского общества клинической онкологии «Злокачественные опухоли».

Рак номер один

Рак легкого является основной причиной смертности от онкологических заболеваний. На его долю приходится почти 25% случаев смерти от злокачественных новообразований. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2020 году этот вид рака унес жизни 1,8 млн жителей планеты.

В России в 2019 году раком легкого заболели 60 113 мужчин и женщин, умерли 50 046 человек. По данным американской статистики, непосредственной причиной рака легкого в 82% случаев является курение табака. Несмотря на то что заболеваемость и смертность от рака легкого в последние десятилетия снижается во всех развитых странах (с 73,3 на 100 тыс. населения в 1993 году до 38,9 на100 тыс. населения в 2019 году), популяционная пятилетняя выживаемость больных раком легкого остается неизменной уже несколько десятилетий. Согласно американской статистике, она не превышает 21%. Высок процент больных, которым диагноз «рак» ставится на стадии распространенного процесса — 57%. Невысока и пятилетняя выживаемость больных локализованной формой рака легкого — 59%.

Как отмечают в своей работе исследователи из НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, несмотря на имеющиеся обширные научные данные в области табачного канцерогенеза и эффективности профилактики табакокурения, современные научные знания о влиянии курения на выживаемость и прогноз онкологических больных на риск прогрессирования заболевания и эффективность лечения пока недостаточны.

Хотя данные об отрицательном влиянии продолжения курения после постановки диагноза на прогноз и выживаемость онкологических больных и лиц, переживших это заболевание, появились почти 40 лет назад, официально они были обнародованы только в 2014 году генеральным хирургом США (должность примерно соответствует главному санитарному врачу в России) в докладе «Последствия курения для здоровья — 50 лет прогресса».

В 2019 году Давид Заридзе и Ануш Мукерия опубликовали в журнале «Вопросы онкологии» обзор выпущенных после 2014 года научных публикаций, посвященных влиянию курения на прогноз заболевания у онкологических больных. Имевшиеся на тот момент данные были лимитированы, получены в основном в результате ретроспективных исследований. Что касается проспективных исследований, они отличались ограниченным количеством участников и коротким сроком последующего наблюдения.

Для восполнения этого пробела в отделе эпидемиологии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина было проведено совместно с Международным агентством по изучению рака (МАИР) первое в мире крупное проспективное клинико-эпидемиологическое исследование на эту тему. Оно является одним из компонентов совместного международного многоцентрового проекта по изучению молекулярно-эпидемиологических маркеров рака легкого, проводящегося с 2007 года по настоящее время. Кроме Давида Заридзе в группу исследователей из НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина вошли Ануш Мукерия и Оксана Шаньгина.

Отбор и прослеживание

При проведении проспективного исследования группы пациентов формируются до начала сбора данных. Первоначально когорта (группа) пациентов насчитывала 1970 больных с впервые установленным и подтвержденным диагнозом «рак легкого на ранних стадиях» (I, II, IIIА), находившихся на лечении в 2007–2016 годах в торакальных отделениях НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина и ГКОБ №1 г. Москвы.

Пациентов, давших согласие на участие в проекте, сразу после госпитализации интервьюировали по единой специально разработанной анкете. Кроме вопросов, касающихся медицинского и семейного анамнеза, питания, факторов риска, в анкете уделялось большое внимание статусу курения пациента на протяжении всей жизни до момента постановки диагноза и госпитализации. Выяснялись возраст начала и прекращения курения, тип табачных изделий, интенсивность курения. Были выделены три категории пациентов: «никогда не курившие», «когда-либо курившие» и «курящие в настоящее время». К последней категории отнесли тех, кто выкуривал как минимум одну сигарету в день на протяжении года до постановки диагноза.

Из всей когорты были выделены 1240 больных раком легких, проживающих в Москве и Московской области, с различным статусом курения. Прослеживание было начато в 2012 году и проводится по настоящее время. Длительность всего периода наблюдения за больными составляет от пяти до девяти лет с рекордной медианой прослеживания, равной семи годам. Через год после выписки из стационара, а затем регулярно раз в год с пациентами или членами их семей проводился опрос (по телефону или при личном визите в клинику). По его итогам заполнялась специальная «форма прослеживания». В нее заносилась информация о течении заболевания, в случае смерти — о ее причине, а также о статусе курения. Вопрос о статусе курения задавался даже некурящим, чтобы не пропустить случаи начала курения или его возобновления после перерыва. Курильщиков спрашивали о числе выкуриваемых сигарет в день или неделю, любых изменениях привычки.

Для того чтобы проанализировать влияние статуса курения после постановки диагноза на прогноз заболевания, из 1240 пациентов были отобраны 722, куривших на момент постановки диагноза. Из этой группы были исключены 205 больных, скончавшихся до 2012 года, когда было начато прослеживание.

В результате осталось 517 пациентов с немелкоклеточным раком легкого, куривших на момент постановки диагноза и активно прослеживаемых. Они были разделены на две группы — тех, кто продолжал курить после постановки диагноза, и тех, кто отказался от курения после постановки диагноза.

Анализ

При статистическом анализе оценивалась общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования заболевания.

Датой начала наблюдений для всех пациентов считалась дата постановки диагноза. Концом наблюдений считалась дата смерти, а для пациентов, которые были живы,— дата последнего контакта. Данные корректировались по таким переменным, как пол, возраст, образование, индекс массы тела, потребление алкоголя, интенсивность курения, течение опухолевого процесса, получаемое лечение (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия) и год постановки диагноза.

Из прослеживаемых в среднем на протяжении семи лет 517 больных об отказе от курения после постановки диагноза сообщили 220 больных (42,5%). Из них 157 человек (71,3 %) сделали это сразу же после постановки диагноза и до начала проведения какого-либо лечения, 33 (15%) — после начала лечения, но в течение первого года после постановки диагноза, 30 (13,6%) — позже чем через год после постановки диагноза. Восемь человек из 220 впоследствии возобновили курение. 297 (57,4%) пациентов, включенных в анализ, продолжали курить. Группы отказавшихся от курения и продолжавших курить были однородными и не отличались ни по демографическим характеристикам, ни по клиническим признакам, ни по переменным, характеризующим образ жизни.

Прогрессирование заболевания в период прослеживания было отмечено у 216 курильщиков и 126 человек, бросивших курить.

Как показал анализ, отказ от курения после постановки диагноза ассоциировался с пониженным риском смертности от всех причин (на 33%), риском прогрессирования заболевания (на 30%) и риском смерти от немелкоклеточного рака легкого (на 25%). Общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования заболевания у пациентов, которые отказались от курения, была почти на два года выше, чем у тех, кто продолжал курить. При этом положительный эффект отказа от курения не отличался в группах пациентов с разными стадиями рака легкого, выкуривающих разное количество сигарет, получавших и не получавших химио- и радиотерапию.

Авторы исследования отмечают, что показанный ими эффект отказа от курения заметно превосходит «значимую пользу» — достижение медианы улучшения общей выживаемости в пределах 2,5–6 месяцев для инновационных противоопухолевых препаратов,— предложенную Американским обществом клинических онкологов.

Исследователи из НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина полагают, что полученные ими результаты будут способствовать включению отказа от курения в клинические рекомендации по лечению рака легкого и других онкологических заболеваний. По их оценкам, внедрение в практику лечения больных с диагнозом «рак легкого» рекомендаций по отказу от курения и лечению никотиновой зависимости на 30–35% снизит показатель смертности у 60 тыс. больных, которым ежегодно ставится такой диагноз.

Альтернатива

В рекомендациях, по мнению профессора Заридзе, должны рассматриваться все варианты борьбы с никотиновой и табачной зависимостью, в том числе применение никотинзаместительной терапии и возможный переход на альтернативные средства доставки никотина для той категории больных, которым сложно самостоятельно отказаться от курения.

Подробнее эта тема была раскрыта в статье Давида Заридзе и Ануш Мукерии «Профилактика ассоциированных с курением форм рака: концепция снижения вреда», опубликованной в журнале «Практическая онкология» (№3, 2020 год).

Концепция снижения вреда, связанного с курением, впервые была сформулирована британским психиатром Майклом Расселом в опубликованной в журнале BMJ в 1976 году статье «Сигареты с низким содержанием смолы и средним уровнем никотина — новый подход к более безопасному курению» (Low-tar medium-nicotine cigarettes: a new approach to safer smoking). Рассел предлагал снизить уровень смолы в сигаретах до низкого или очень низкого, сохранив средний уровень никотина, что должно было привести к снижению риска рака легкого и других заболеваний легких. Впоследствии ряд аналитических исследований подтвердили правильность этого подхода.

Хотя смертность от рака легкого уже много десятилетий остается на высоком уровне, распространенность этого заболевания во многих развитых странах стала снижаться в 1980–1990-е годы в результате снижения распространенности курения вследствие принятых властями мер. Но важную роль в этом сыграл переход представителей молодого поколения на сигареты с фильтром, содержащие меньше смол и, следовательно, меньше канцерогенных веществ, чем сигареты без фильтра. Это показал в своей работе, опубликованной в 1986 году, британский эпидемиолог Ричард Пето.

Очень примечателен пример СССР и России. Несмотря на то что в России распространенность курения росла до 2008 года и только потом пошла на спад, заболеваемость раком легкого и смертность от него стали снижаться гораздо раньше. В 1985 году в Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина в Москве прошла совместная с Международным агентством по изучению рака конференция «Табак: основная международная угроза здоровью населения». Ее участники пришли к заключению, что риск рака легкого может быть снижен за счет уменьшения количества смолы в табачном дыме, и рекомендовали принять государственные нормативы максимально допустимого содержания смолы и никотина в дыме сигарет. В 1988 году такие нормативы были введены. В результате с 1993 года начала снижаться заболеваемость и смертность от рака легкого. Как отмечают в своей работе Давид Заридзе и Ануш Мукерия, снижение заболеваемости и смертности от рака легкого сберегло жизни как минимум 400 тыс. россиян и десяткам тысяч граждан других бывших союзных республик, на которые распространялся этот регламент.

Авторы отмечают, что за последние два десятилетия табачные компании разработали и вывели на рынок продукты доставки никотина, позиционируемые как продукты «модифицированного риска», то есть потребление которых, скорее всего, снижает риск развития болезней, вызванных курением. К ним, например, относятся электронные системы нагревания табака (ЭСНТ). Главное отличие ЭСНТ от традиционных табачных изделий состоит в том, что в них табак нагревается до относительно невысокой температуры (250–350°С), но не горит, тогда как температура горения на конце зажженной сигареты достигает 800–900°С. Таким образом, ЭСНТ выделяют значительно меньше токсических и канцерогенных веществ, чем обычные сигареты. В краснодарском ВНИИ табака, махорки и табачных изделий было проведено исследование, в ходе которого сравнивались девять потенциально вредных веществ в аэрозоле ЭСНТ, в пяти самых популярных в России марках сигарет и в стандартной лабораторной сигарете (3R4F). Выяснилось, что в сигаретном дыме значительно больше токсичных компонентов, чем в ЭСНТ. В аэрозоле ЭСНТ окиси углерода оказалось меньше на 96–98%, бензола — на 99%, пирена — на 90–94%, 1,3-бутадиена — на 99%, табачных специфичных нитрозаминов NNN и NNK — на 94–98% и 91–98% соответственно, акролеина — на 92%, формальдегида — на 83–91% и ацетальдегида — на 80–88% по сравнению с контрольным образцом сигарет (3R4F) и с наиболее продаваемыми марками сигарет в России.

Приведенные выше примеры позволяют Заридзе и Мукерии сделать следующий вывод: уменьшение канцерогенного риска от курения снижает заболеваемость и смертность от ассоциированных с курением форм рака и, соответственно, является эффективным методом профилактики онкологических заболеваний.

Выживаемость больных с диагнозом НМРЛ* (I, II, IIIА стадии) в зависимости от статуса курения после постановки диагноза

| | Продолжали курить | Бросили курить |
| --- | --- | --- |
| Число больных (% от общего числа) | 297 (57,4) | 220 (42,5) |
| Медиана ОВ** (лет) | 4,8 | 6,6 |
| Выживаемость 3-летняя (95% ДИ***, %) | 66,2 (62,3–70,8) | 74,5 (69,1–79,3) |
| Выживаемость 5-летняя (95% ДИ, %) | 48,6 (44,3–55,2) | 60,6 (53,6–67,1) |
| Медиана ВБП**** (лет) | 3,9 | 5,7 |
| ВБП, 3?летняя (95% ДИ, %) | 58,3 (53,7–63,5) | 67,2 (60,9–72,7) |
| ВБП, 5-летняя (95% ДИ, %) | 43,8 (38,1–48,9) | 54,4 (46,7–61,5) |
| Медиана смертности от НМРЛ (лет) | 6 | 7,9 |
| Смертность от НМРЛ, 3-летняя (95% ДИ, %) | 30,1 (25,1–34,4) | 23,7 (17,2–27,1) |
| Смертность от НМРЛ, 5-летняя (95% ДИ, %) | 43,5 (38,5–50,0) | 35,0 (27,3–41,7) |

*Немелкоклеточный рак легкого.

**Общая выживаемость.

*** Доверительный интервал.

**** Выживаемость без прогрессирования.

Источник: Заридзе Д. Г., Мукерия А. Ф., Шаньгина О. В., Отказ от курения после постановки диагноза рака легкого улучшает прогноз заболевания. Злокачественные опухоли. 2021 ; 11 (3) : 15–22.