СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ПЕТЛИ ТОНКОЙ КИШКИ, УЧАСТВУЮЩЕЙ В ФОРМИРОВАНИИ ПАНКРЕАТО-ЕЮНО И ХОЛАНГИО-ЕЮНОАНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
METHOD FOR DRAINING THE SMALL INTESTINE LOOP INVOLVED IN THE FORMATION OF PANCREATO-JEJUNOANASTOMOSIS AND CHOLANGIO-JEJUNOANASTOMOSIS AFTER PANCREATICODUODENAL RESECTION

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, хирургии. Способ позволяет снизить частоту клинически-значимых несостоятельностей панкреато-еюноанастомоза путем декомпрессии петли тонкой кишки, участвующей в формировании анастомоза.
Рак поджелудочной железы по сей день является острой проблемой отечественной и зарубежной онкологии. Выявление данных опухолей в начальной стадии составляет от 10 до 30%, а радикальное лечение возможно до 10% больных. Так, в США каждый год диагностируются более 29 000 случаев аденокарциномы поджелудочной железы. Из этих пациентов только 10–20% имеют резектабельные опухоли, а 25 000 (83%) пациентов умирают в течение 12 мес. после установления диагноза. Смертность от рака поджелудочной железы в России среди мужчин составляет 10,7, среди женщин – 8,7 на 100 тыс. В структуре смертности населения России от злокачественных образований в 2019 г. относительная частота рака поджелудочной железы у мужчин – 4,6% (6 место), среди женщин – 5,1% (7 место) [Каприн А.Д.  2019 г.]. При этом хирургический метод является основным в лечении локализованного рака поджелудочной железы. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в Российской Федерации остается малораспространенной операцией, хотя реальная потребность в ней при опухолях поджелудочной железы, весьма высока. По публикациям в литературе можно говорить о том, что радикальное хирургическое лечение производится у меньшей части больных, кому это лечение показано. Основной причиной настороженного отношения к панкреатодуоденальной резекции является большое количество осложнений, как правило несостоятельность анастомозов
В качестве прототипа предлагаемого изобретения принят способ панкреатодуоденальной резекции (RU 2166289 C2). Накладывают  панкреатоеюноанастомоз конец в бок с начальным отделом тощей кишки, далее накладывают гастроеюноанастомоз по методу Гофмейстера-Финстерера на отводящем колене проксимальной петли тощей кишки в 30 см от панкреатоеюноанастомоза, а затем накладывают холедохоеюноанастомоз или холецистоеюноанастомоз конец в бок с дистальной петлей на расстоянии 60-70 см от культи тощей кишки с межкишечным брауновским соустьем.
Однако при использовании данного способа, петля тонкой кишки, с которой формируются все анастомозы не дренируется, что в увеличивает число послеоперацинных несостоятельностей панкеатоеюно холедохоеюноанастомозов
Техническим результатом предлагаемого изобретения является   снижение частоты несостоятельностей панкреатоеюно и гепатикоеюноанастомозов за счет дренирования петли, несущей их, путем выведения дренажа наружу.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что формируют  петли тонкой кишки по Ру,  панкреато-еюноанастомоз «бок в конец» и гепатико-еюноанастомоз «конец в бок», проводят дренаж в просвет петли тонкой кишки, на которой сформированы перечисленные анастомозы, и выводят дренаж на кожу через контрапертуру в виде подвесной энтеростомии, далее  через эту же петлю, отдельно наружу выводят дренажи Вирсунгова протока и гепатико-еюноанастомоза.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – Вид операционного поля после выполнения панкреатодуоденальной резекции: головка и часть тела поджелудочной железы и 12-перстная кишка удалены, визуализируется вирусунгов проток (обведен).
-
Фиг. 2Этап формирования панкреато-еюноанастомоза бок в конец. В петлю тонкой кишки введен дренаж (дренаж обведен). В Вирсунгов проток введен наружный дренаж (отмечен стрелкой).
-
.
Фиг. 3Панкреато-еюноанастомоз конец в бок сформирован (зона анастомоза обведена
–
Фиг. 4Дренаж из несущей петли тонкой кишки выведен на кожу через контрапертуру в виде подвесной энтеростомы (зона обведена), также через эту петлю кишки выведены дренаж из Вирсунгова протока и дренаж из общего печеночного протока.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют   резекционный этап операции в объеме панкреато-дуоденальной резекции и реконструктивный этап: производится формирование петли тонкой кишки по Ру, формирование тонко кишечно-панкреатического анастомоза по методике бок в конец, формирование гепатико-еюноанастомоза конец в бок, проведение дренажа в просвет петли тонкой кишки, на которой сформированы перечисленные анастомозы и выведение дренажа на кожу через контрапертуру в виде подвесной энтеростомии. Также наружный дренаж устанавливается в  Вирсунгов проток, и отдельно проводится за гепатико-еюноанастомоз.
В послеоперационном периоде проводится обычное ведение пациента с контролем отделяемого по дренажам, рентгенологический контроль дренажей на 1 сутки и перед выпиской. Удаление дренажей производится в срок 1 месяц после операции.
Клинический пример.
Пациентка С., 1954 г.р. поступила в клинику 12.02.2020. Диагноз при поступлении: C25 Рак головки поджелудочной железы cT1N0M0, стадия IC, II кл. группа.
СКТ органов грудной клетки и брюшной полости с в\в контрастированием: В проекции головки поджелудочной железы определяется опухоль размерами до 2 см., без выхода за пределы поджелудочной железы. КТ-данных за метастатическое поражение органов грудной клетки, печени, селезенки не получено.
Проведено лечение: панкреатодуоденальная резекция, дренирование несущей петли тонкой кишки. Пациентку транспортировали  в операционную абдоминального отделения. Под комбинированной эндотрахеальной анестезией с искусственной вентиляцией легких выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии печень без особенностей, серозные оболочки не изменены. В головке поджелудочной железы определяется опухоль каменистой плотности размером до 2 см. Данных за вовлечение в опухоль соседних структур не получено. Выполнена мобилизация 12-и перстной кишки с головкой поджелудочной железы, произведен резекционный этап в объеме панкреато-дуоденальной резекции. Реконструктивный этап: сформирована петля тонкой кишки по Ру, сформирован панкреато-еюноанастомоз по методике бок в конец, формирование гепатико-еюноанастомоза конец в бок, проведен дренаж в просвет петли тонкой кишки, на которой сформированы перечисленные анастомозы и выведен на кожу через контрапертуру в виде подвесной энтеростомии. Также наружный дренаж установлен в  Вирсунгов проток, и отдельно проведен за гепатикоеюноанстомоз, дренажи выведены наружу через подвесную энтеростому. Выполнен гемостаз. В зону операции установлен дренаж. Лапаротомная рана ушита послойно.
В послеоперационном периоде проводилось обычное ведение пациентки с контролем отделяемого по дренажу, рентгенологический контроль дренажа на 1 сутки и перед выпиской.
Послеоперационный период протека гладко. На 2 день пациентка активизирована, переведена в отделение из ОРИТ, встает, принимает жидкую пищу. Дренаж из зоны резекции удален на 4 сутки. Начало перистальтики на 3 сутки. Стул отошел на 5 сутки. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 9 сутки.
Удаление дренажей из петли кишки, Вирсунгова протока и общего печёночного протока производилось в срок 1 месяц после операции.
Таким образом, предложенный способ позволил снизить количество несостоятельностей анастомозов,выполнить  необходимый объем хирургического вмешательства при опухолях поджелудочной железы с минимизаций риска послеоперационных осложнений.
Предложенный способ лечения легко воспроизводим, хорошо переносится больными, безопасен, позволяет у большинства пациентов снизить количество несостоятельностей анастомозов.Благодаря предложенному способу возможно выполнение необходимого объема хирургического вмешательства при опухолях поджелудочной железы с минимизаций риска послеоперационных осложнений и   способствует более ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде.