Опыт портокавального шунтирования у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии

И.И. ДЗИДЗАВА, Б.Н. КОТИВ, Д.П. КАШКИН, А.В. СМОРОДСКИИ

ОПЫТ ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ФГУ ВПО МО РФ Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург,

Российская Федерация

Представлен анализ результатов лечения 119 пациентов с синдромом портальной гипер-тензии, обусловленной циррозом печени. По шкале Child-Pugh пациенты распределились следующим образом: класс А составил 39 (32,8%), класс В - 60 (50,4%), класс С - 20 (16,8%) больных. Дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) выполнен у 56 больных, гастрокавальный шунт - 1, различные виды парциального шунтирования у 62 пациентов. Портокавальное шунтирование приводило к значимому снижению портального давления с 400,3±75,3 до 262,8±61,2 мм вод. ст. (р<0,001). Клинические признаки портосистемной энцефалопатии имели место в 18,2% случаев после парциального шунтирования, в 15,1% после дистального спленоренального шунта. Тромбоз ДСРА в послеоперационном периоде диагностирован в 1 (1,8%) случае, портокаваль-ных анастомозов малого диаметра в 5 (8,1%) наблюдениях. Рецидивов гастроэзофагеальных ге-моррагий в отдаленном периоде не отмечено. Показатель кумулятивной выживаемости больных с портокавальными анастомозами был в период наблюдения до года 84,4±3,5%, а трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость составили 66,6±5,1%, 50,4±5,9% и 25,3,1±6,2%, соответственно. Продолжительность жизни пациентов после портокавального шунтирования определяла степень выраженности печёночной декомпенсации. Основными предикторами выживаемости были: менее 10 баллов по шкале Child-Pugh, остаточная концентрация ИЦЗ < 31%, объем печени > 1200 мл, креатинин < 89 мкмоль/л, объемная скорость кровотока по портальной вене > 550 мл/мин.

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, портокавальное шунтирование

The analysis of treatment of119 patients with the liver cirrhosis complicated by portal hypertension is presented. According to Child-Pugh scale patients were distributed as follows: the class A made up 39 (32,8%), class B - 60 (50,4%) and class C - 20 (16,8%) patients. 56 patients underwent the distal splenorenal shunting (DSRA), 1 - gastrocaval shunting, 62 - different modes of partial shunting (PS). Portacaval anastomosis promoted decrease of portal pressure from 400,3±75,3 to 262,8±61,2 mm H2O (p<0,001). The clinical signs of portosystemic encephalopathy were found in 18,2% cases after the PS, in 15,1% after the distal splenorenal shunt. Thrombosis of the DSRA was diagnosed in 1 (1,8%) cases and of small diameter portacaval anastomosis - in 5 (8,1%) of all observations. There was no the esophageal variceal rebleeding in the long-term period follow-up. One-year survival of patients with portacaval shunts composed 84,4±3,5%, three-, five- and ten-years - 66,6±5,1%, 50,4±5,9% и 25,3,1±6,2%, accordingly. The long-term results of portacaval shunts depend on the degree of hepatocellular insufficiency. The main predictors of survival were less than 10 balls by score of Child-Pugh, retention of ICG < 31%, liver volume > 1200 мл, creatinin < 89 mm/l, volume flow of portal vein > 550 ml/m.

Keywords: liver cirrhosis, portal hypertension, portocaval shunts

Введение

Портальная гипертензия является важным синдромом цирроза печени, выявляющимся более у 80-90% больных этой категории [1]. Значимость её обусловлена в

первую очередь развитием варикозного расширения вен пищевода и желудка и в дальнейшем кровотечением из них. Уже на мо-мент диагностики повышенное давление в системе воротной вены в 50% случаев проявляется варикозно расширенными венами,

формирующимися в течение первых 10 лет у 80-90% пациентов. Практически портальная гипертензия определяет у больных циррозом печени качество жизни и её продолжительность. Риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен составляет 30-70%, при этом летальность варьирует от 20% до 80% и увеличивается при повторном кровотечении. Средняя продолжительность жизни после первого пище-водно-желуцочного кровотечения составляет около 19 мес [2-5]. Многочисленные исследования доказывают, что портокаваль-ное шунтирование является наиболее эффективным методом лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией [6-11].

Цель настоящего исследования - представить собственный опыт выполнения различных вариантов портокавального шунтирования у больных циррозом печени.

Материал и методы исследования

В основу исследования положен опыт выполнения портокавальных анастомозов у 119 больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии, которые находились на обследовании и лечении в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 1995-го по 2009 год. Из них мужчин было 71 (59,7%), женщин - 48 (40,3%). Средний возраст пациентов был 46,8±11,7 лет. Цирроз печени был обусловлен хроническим вирусным гепатитом В у 36 (30,3%) пациентов, у 45 (37,8%) выявлены антитела к вирусу гепатита С, а у 27 (22,7%) определялись маркеры гепатитов ВиС.

С кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода поступило 19 (16%) больных. Для остановки кровотечения у 9 пациентов применена баллонная тампона-

да зондом Blakemore в сочетании с вазоак-тивными препаратами, у 10 - эндоскопическое лигирование вен пищевода. Пище-водно-желудочные кровотечения в анамнезе имели место у 83 (69,7%) пациентов.

Степень варикозного расширения вен пищевода устанавливали при выполнении эндоскопии в соответствии с классификацией K.J. Paquet (1982). Варикозное расширение вен пищевода IV степени зафиксировано у 41 (34,5%) пациента, III - у 66 (55,5%), II - у 12 (10%) больных. Портальная гипертензивная гастропатия легкой степени в соответствии с критериями T.T. McCormack et al. (1993) наблюдались в 64 (53,8%) случаев, тяжелой - 31 (26,1%). Динамику варикозного расширения вен пищевода и тяжести гастропатии оценивали на 14-21 сутки послеоперационного периода.

Отёчно-асцитический синдром диагностирован у 78 (65,5%) больных. В 59 (49,6%) случаях он контролировался назначением спиронолактона или носил тран-зиторный характер. У 19 (16%) пациентов асцит не удалось купировать стандартными медикаментозными средствами, и он был расценен как резистентный.

Выраженность печёночной дисфункции оценивали по традиционным биохимическим тестам (уровень общего билирубина, альбумина, креатинина, протромби-нового индекса, MHO, уровню трансами-наз и щелочной фосфатазы, активности хо-линэстеразы); по результатам динамического клиренс-теста функции печени с ин-доцианином зелёным (ИЦЗ) (изучалась скорость плазменной элиминации красителя и его остаточная концентрация на 15 минуте); по данным компьютерно-томографической волюметрии печени. Степень печёночной декомпенсации оценивали при помощи шкалы Child-Pugh (1973). По шкале Child-Pugh пациенты распределились следующим образом: класс А составил 39 (32,8%), класс В - 60 (50,4%), класс С - 20

(16,8%) больных. Средний балл по шкале СЫМ-Р^Ь составил 7,8±1,9.

Для исследования вен портальной системы и определения показателей воротного кровотока всем пациентам в предоперационном, ближайшем послеоперационном (14-21 сутки) и отдалённом (3-6 мес.) периодах выполнялся комплекс ультразвуковых методов исследования: сканирование в В-режиме, цветовое дуплексное картирование и допплерография сосудов портальной системы. При невозможности сонографической визуализации селезёночной или верхней брыжеечной вен на необходимом участке, а также при появлении признаков тромбоза шунта (отсутствие убедительных данных о проходимости анастомоза при УЗИ, кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка в послеоперационном периоде, нарастание асцита в послеоперационном периоде) осуществляли различные контрастные вазографии. Компьютерная томоангиография выполнена у 24 больных, дистальная субтракцион-ная ангиография портальной системы (возвратная целиако- и мезентерикопортогра-фия) - 36, шунтография у 14 пациентов.

У 34 больных для определения возможности портосистменого шунтирования были установлены показания к окклюзи-онной флебогепатоманометрии с целью исследования портокавального градиента давления: отсутствие пищеводно-желудоч-

ных кровотечений в анамнезе, ультразвуковые признаки стеноза нижней полой вены. Интраоперационная манометрия в портальной системе для оценки эффективности портокавального анастомоза выполнена у 36 пациентов.

Распределение пациентов в зависимости от вида декомпрессивного анастомоза представлено в таблице 1. С целью селективной декомпрессии портальной системы в подавляющем большинстве случаев выполняли дистальный спленоренальный анастомоз (п=56, 47,1%) (рис. 1, см. цв. вкладыш.). Обязательными условиями при планировании данного портокавального анастомоза были отсутствие в анамнезе признаков панкреатита, асцита, расстояние между селезеночной и левой почечной венами не более 3 см. Во всех случаях стремились осуществить максимальную панкреатическую дисконнекцию. В 19 случаях операцию дополняли венозной деваскуля-ризацией желудка (прошивание и перевязка левой желудочной вены, левой и правой желуцочно-сальниковых вен). С целью парциальной декомпрессии в основной массе наблюдений выполняли мезентерикока-вальный Н-анастомоз (п=55, 46,2%) малого диаметра с аутовенозной вставкой диаметром 8 мм формируемой по оригинальной методике из большой подкожной вены бедра (рис. 2, см. цв. вкладыш). В 7 случаях выполнен спленоренальный анастомоз

Таблица 1

Распределение больных по видам портокавальных анастомозов

Вид анастомоза Число больных

абс. отн., %

Селективное шунтирование 57

дистальныи спленоренальный анастомоз 56 47,1

гастрокавальныи анастомоз 1 0,8

Парциальное шунтирование 62

мезентерикокавальный Н-анастомоз 55 46,2

спленоренальный Н-анастомоз 4 3,4

спленоренальный анастомоз бок-в-бок 3 2,5

Всего 119 100

до портокавального анастомоза  после портокавального анастомоза

55,5%

34,5%

70 и 62,2%

60 50 40 30 20 10 0

I M III IV

Рис. 3. Динамика степени варикозного расширения вен пищевода после портокавального шунтирования

бок-в-бок или Н-типа. Показанием к парциальному шунтированию было невозможность создания ДСРА, наличие отёчно-ас-цитического синдрома.

Статистическая обработка цифровых данных производилась с использованием прикладных программ Microsoft Excel 7,0 и SPSS 16.0. Определялись средние арифметические значения, средняя квадратичес-кая ошибка. Достоверность различий между выборками оценивали по критерию (t) Стьюдента, Вилкоксона. Расчет выживаемости проводили по методу E. Kaplan - P. Meier. Определение факторов риска для выживаемости выполняли с использованием метода регрессии Кокса. Анализ прак-

тической ценности предикторов выживаемости осуществляли путем построения ROC-кривых (receiver operation characteristic curves).

Результаты исследования

Выполнение портокавального шунтирования уже в ближайшем послеоперационном периоде приводило к снижению давления в воротной системе с 400,3±75,3 до 262,8±61,2 мм вод. ст. (р<0,001). Клинически уменьшение портального давления проявлялось регрессом степени варикозного расширения вен пищевода (рис. 3).

Оперативная декомпрессия портальной

Рис. 4. Динамика асцитического синдрома после портокавального шунтирования

до портокавального анастомоза  после портокавального анастомоза

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

66,6%

34,5%

_IZ

нет асцита

49,6%

Л

33,3%

16%

0%

транзиторныи диуретикорезистентныи

системы способствовала коррекции отёч-но-асцитического синдрома (рис. 4). Следует отметить, что при диуретикорезистен-тном характере асцита выполняли только парциальное шунтирование, способствующее купированию синусоидальной гипер-тензии (основной причины асцита). Необходимыми условиями были: наличие высокого портокавального градиента более 10 мм рт. ст., субкомпенсированная функция печени, по данным биохимических исследований и клиренс-теста с индоцианином зеленым, нормальное функционирование сердечно-сосудистой системы, по данным эхокардиографии и интегральной реогра-фии тела. Из 19 пациентов с рефрактерным асцитом в 5 случаях он полностью купирован, в 9 контролируется небольшими дозами спиронолактона, в оставшихся наблюдениях имел место летальный исход в раннем послеоперационном периоде.

Клинические признаки энцефалопатии 1-11 степени после портокавальных анастомозов в раннем послеоперационном периоде развились у 18 (16,7%) пациентов.

Из них после дистального спленореналь-ного анастомоза в 8 (15,1%) наблюдениях, после парциальных шунтов в 10 (18,2%). Во всех случаях проявления печёночной энцефалопатии были купированы гепатот-ропными средствами и препаратами лак-тулозы.

При выполнении допплерографии в послеоперационном периоде наблюдалось уменьшение диаметра воротной вены (14,1±3,3 и 13,1±1,5 мм, р<0,001), линейной (9,7±3,3 и 7,9±4,8 см/сек, р=0,012) и объемной (949,6±429,3 и 672,6±459,9 мл/ мин, р<0,001) скорости портального кровотока. Достоверных изменений параметров артериального кровоснабжения печени не отмечалось. Изменение скоростных параметров воротного кровотока в зависимости от вида портокавального шунта представлено в таблице 2. Как видно из приведенных данных, и дистальный спленоренальный, и мезентерикокавальный анастомозы приводили к умеренному снижению воротной фракции печёночного кровотока. Следует отметить, что гепато-

Таблица 2

Изменение портальной гемодинамики после портокавального шунтирования

Показатель Дистальный спленоренальный анастомоз Мезентерикокавальный Н-анастомоз

0ур, мм ДО после 14,1±3* 13,3±1,6* 14,3±3,8** 12,4±1,3**

отр, см/сек ДО после 10±2,9** 7,2±1,8** 9 3^4 1*** 6±1,8***

УБур, мл/мин ДО после 1020±371,9* 616,2±171,2* 898±505,9** 491,5±196,8**

0аИ, мм ДО после 6,8±0,9 7,5±1,7 7,4±1,2 7,1±2

таИ, см/сек ДО после 21,7±9,2 25,3±14,9 19,6±6,9 20,6±7,1

УБаИ, мл/мин ДО после 515,8±332,6 839,8±112,8 486,8±129,4 546,3±349,9

ур - воротная вена, аИ - печеночная артерия, 0 - диаметр, и - линейная скорость кровотока, УБ - объемная скорость кровотока, * - р<0,001, ** - р<0,01, *** - р<0,05

Рис. 7. Спиральная компьютерная томографическая ангиография. Мезентернкокавальный Н-анастомоз. 1- верхняя брыжеечная вена, 2- нижняя полая вена, 3- аутовенозная вставка

петальиое направление кровотока по воротной вене сохранилось в 96,5% и 87,1% случаев селективного и парциального шунтирования, соответственно.

Мониторинг проходимости портосис-темных шунтов осуществлялся при помощи ультрасонографии с допплерографией

Рис. 8. Магнитнорезонансная томографическая ангиография. Дистальный спленоренальный анастомоз. Стрелкой указано место слияния селезёночной и левой почечной вен

- интраоперационно, на 2-3 сутки послеоперационного периода, при выписке из стационара и при контрольных осмотрах в отдалённом периоде. Достоверная ультразвуковая визуализация портокавальных анастомозов была возможна у 83 (76,9%) пациентов (рис. 5, 6, см. цв. вкладыш). Основными причинами затруднений являлись: отёк мягких тканей или гематома в области сосудистого соустья, асцит, скопление газов в кишечнике. В этих случаях выполнялись различные варианты ангиографии. Функциональная состоятельность анастомоза была подтверждена с помощью спиральной компьютерной ангиографии у 14 пациентов (рис. 7), магнитнорезонанс-ной томоангиографии у 3 (рис. 8), дисталь-ной субтракционной шунтографии у 8 пациентов. В результате динамического мониторинга проходимости сосудистого соустья тромбоз мезентерикокавального Н-анастомоза диагностирован в 5 (8,1%) наблюдениях, тромбоз дистального сплено-ренального анастомоза в 1 (1,8%) случаев.

В послеоперационном периоде осложнения развились у 18 (15,1%) пациентов (табл. 3). Как правило, у одного пациента наблюдалось несколько осложнений. Послеоперационная летальность составила -9,2% (11). Рецидивы кровотечений из ва-

Таблица 3

Послеоперационные осложнения при портокавальном шунтировании

Количество Летальный

Осложнение

больных, абс. исход

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка 12 4

Кровотечение из эрозий желудка 2

Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки 2

Тромбоз шунта 6 4

Инфаркт селезенки 3

Оментобурсит 2

Хилоперитонеум 2 1

Тромбоз воротной вены 3 3

Прогрессирование печеночной недостаточности 9 9

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 1

Нагноение послеоперационной раны 7

Всего 18 11

рикозио расширенных вен пищевода и желудка в раннем послеоперационном периоде развились у 12 (10,1%) пациентов. Во всех случаях удалось купировать геморрагии применением эндоскопического склерозирования и/или лигирования источника кровотечения. В 6 наблюдениях кровотечение из вен пищевода и желудка было связано с тромбозом сосудистого соустья. Из них в четырёх наблюдениях оно носило профузный характер, что сопровождалось быстрым прогрессированием печёночной недостаточности и, несмотря на достигнутый устойчивый гемостаз, привело к летальному исходу. У 5 больных с выполненным дистальным спленоренальным анастомозом и у 1 пациента с мезентерикока-вальным Н-анастомозом источником кровотечений являлся «остаточный варикоз». Кровотечения носили немассивный характер. Самопроизвольная остановка гемор-рагий отмечена у 3 пациентов, методы эндоскопического гемостаза применены в 2 случаях.

Для оценки выживаемости больных с циррозом печени после портосистемного шунтирования были проведены расчёты по методу E. Kaplan - P. Meier. Показатель ку-

мулятивной выживаемости больных с пор-токавальными анастомозами был в период наблюдения до года 84,4±3,5%, от 1 до 2 лет - 74,7±4,5%, а трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость составили 66,6±5,1%, 50,4±5,9% и 25,3,1±6,2%, соответственно (рис. 9). Медиана жизни - 60 месяцев. Одногодичная выживаемость у больных с дистальным спленоренальным анастомозом составила 92,0±3,8%, трех- и пятилетняя выживаемость - 76±7,3% и 45,8±9,4%, соответственно (рис. 10). Десять лет прожило 19,8±8,3% оперированных, а медиана выживаемости была 58,7 мес. Выживаемость после выполнения парциальных анастомозов была в период наблюдения до года 75,5±5,9%, трехлетняя -56,5±7%, пяти и десятилетняя 50,3±7,5% и 30±8,5%. Медиана выживаемости - 60 мес. При сравнительном анализе кривых дожития после парциального и селективного шунтирования достоверных отличий не получено (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,12). Продолжительность жизни зависела от выраженности печёночной декомпенсации. Так годичная выживаемость больных с классом А по Child составляла 96,2±3,8%, трёхлетняя - 90,5±6,5%, пяти-

Рис. 9. График кумулятивной выживаемости больных циррозом печени после портокавального шунтирования

летняя - 66,4±11,4%, десятилетняя -30,2±12,2%, а медиана - 72 месяца (рис. 11). При субкомпенсированном циррозе печени по критериям СЫМ-Р^Ь кумулятивная выживаемость в течение года была 80,9±5,4%, а трех-, пяти- и десятилетняя -64,8±7%, 47,5±7,9% и 28,6±8,5%, соответственно. Медиана выживаемости в этой группе составила 54,6 месяца. Выживаемость пациентов с декомпенсированной функцией печени (класс С) за первый год наблюдения не превышала 53,3±12,9%, пять лет прожили лишь 20±10,3% опери-

рованных, а медиана жизни составила 22 месяца. При сравнительном анализе кривых дожития по методу Гехана-Вилкоксо-на различия между группами были высокодостоверны (А-В р=0,003; В-С р=0,008; А-С р<0,001). Случаев тромбоза сосудистого анастомоза и рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений в отдалённом периоде наблюдения не наблюдалось. Основной причиной смерти у больных с циррозом печени в отдалённом периоде являлось прогрессирование печёночной недостаточности.

Рис. 10. График кумулятивной выживаемости больных циррозом печени в зависимости от вида портокавального шунтирования

ч + " > -к* I* I-"

Рис. 11. График кумулятивной выживаемости больных циррозом печени после портокавального шунтирования в зависимости от степени печёночной недостаточности по шкале СЫМ-Р^И

С целью улучшения прогнозирования результатов портокавального шунтирования были изучены факторы риска для выживаемости при помощи регрессии Кокса. В окончательную модель включены: балл по шкале Child-Pugh, остаточная концентрация индоцианина зелёного (или скорость его плазменной элиминации), объём печени по данным КТ-волюметрии, объёмная скорость кровотока по воротной вене, уровень креатинина сыворотки крови (таблица 4). Анализ ROC-кpивыx показал, что оптимальными точками разделения для факторов, определяющих выживаемость, будут: менее 10 баллов по Child-кpитepи-ям, остаточная концентрация индоцианина зелёного менее 31% (или скорость плаз-

менной элиминации более 7,8%/мин), объём печени более 1200 мл, креатинин менее 89 мкмоль/л, объёмная скорость кровотока по портальной вене более 550 мл/ мин.

Обсуждение

В настоящее время общепризнано, что наиболее радикальным методом коррекции повышенного портального давления и профилактики рецидивов гастроэзофагальных кровотечений является портокавальное шунтирование [2, 3, 6, 8, 10, 11]. Основными целями шунтирующих операций является эффективное снижение портального давления. При этом предпочтительными

Таблица 4

Факторы риска выживаемости больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии

Показатель Коэффициент Стандартная ошибка beta beta p

Балл по шкале Child-Pugh 1,113 0,402 0,005

Скорость плазменной элиминации ICG 0,423 0,069 <0,001

Остаточная концентрация ICG на 15 мин 0,069 0,01 <0,001

Объем печени 0,002 0,001 0,01

Объемная скорость кровотока по воротной вене 0,003 0,001 0,002

Креатинин сыворотки крови 0,040 0,019 0,034

являются сосудистые анастомозы сохраняющие проградный кровоток к печени, обеспечивая низкую частоту послеоперационной энцефалопатии и прогрессирования печёночной недостаточности, способствует увеличению трех- и пятилетней выживаемости. К таким вариантам портокаваль-ных шунтов относятся селективные и парциальные декомпрессивные анастомозы [8, 10, 12].

В медицинской литературе представлено большое число публикаций, посвя-щённых изучению эффективности различных видов портокавальных анастомозов. Эти публикации свидетельствуют о том, что дистальный спленоренальный анастомоз - один из наиболее оптимальных видов портосистемного шунтирования. Среди его преимуществ: минимальная и достаточная декомпрессия портального бассейна, ограничивающаяся в пределах венозных коллатералей в области желудка и нижней трети пищевода и не приводящая, как правило, к выраженной энцефалопатии; сохранение воротной фракции кровоснабжения печени и предупреждение значительного нарушения функции печени [3, 11, 12]. По сводным литературным данным тромбоз анастомоза развивается в 4-6%, рецидивы кровотечений 3-12%, постшун-товая энцефалопатия 11-14%, летальность 4-9%. Одногодичная, пяти- , десятилетняя выживаемость составляют 85-95%, 5065%, 15-35%, соответственно [6, 9, 11-14]. В нашем исследовании были получены сходные результаты: энцефалопатия легкой степени имела место в 15,1% случаев, тромбоз анастомоза в 1,8%, рецидив пи-щеводно-желудочного кровотечения в 8,9%, одно-, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость 92±3,8%, 76±7,3%, 45,8±9,4% и 19,8±8,3%, соответственно.

Однако существует целый ряд условий, не позволяющих формировать этот тип анастомозов: топографо-анатомические ус-

ловия; признаки активного гепатита, признаки хронического панкреатита; флебит или перифлебит селезёночной вены; выраженный или диуретикорезистентный асцит; забрюшинный отёк; признаки синдрома Бадда-Киари [3, 6, 7, 9]. В этих случаях методом выбора является выполнение парциального анастомозов с использованием аутовенозной или синтетической вставок. По данным современных исследований, частота тромбоза парциальных портокавальных шунтов колеблется от 3% до 10%, госпитальная летальность составляет 0,7-10%. Рецидивы кровотечений в большинстве случаев связаны с окклюзией Н-вставки и развиваются в 3-15% наблюдений. Постшунтовая энцефалопатия имеет место у 3-23% больных. Выживаемость, по сводным данным, при Н-анасто-мозах малого диаметра составляет 1 год -80-86%, 3 года - 79%, 5 лет - 36-67% [8, 9, 15-18]. Полученные нами данные вполне согласуются с литературными. Частота развития печёночной энцефалопатии была 18,2% наблюдений, рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений имели место в 11,3% случаев. Тромбоз межсосудистой вставки диагностирован у 8,1% пациентов. Одно-, трёх-, пяти- и десятилетняя выживаемость при парциальном шунтировании составила 75,5±5,9%, 56,5±7%, 50,3±7,5% и 30±8,5%, соответственно.

Выводы

Таким образом, селективные и парциальные портокавальные анастомозы обеспечивают эффективную редукцию портального давления при умеренном снижении воротной фракции печёночного кровотока, что с одной стороны предупреждает развитие пищеводно-желудочного кровотечения, а с другой не вызывает прогрессирования печёночной недостаточности и энцефалопатии. Основными предик-

торами длительной выживаемости больных циррозом печени после портокаваль-ного шунтирования являются баллы по шкале Child-Pugh, показатели клиренса ин-доцианина зелёного, объём паренхимы печени, объёмная скорость кровотока по воротной вене и уровень креатинина плазмы крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Михайлов, М. К. Эхография в диагостике цирроза печени / М. К. Михайлов, М. Г. Тухбатуллин. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 96 с.

2. Зубарев, П. Н. Развитие идеи хирургического лечения больных портальной гипертензией в Военно-медицинской академии / П. Н. Зубарев. - СПб.: ВМедА, 2000. - 24 с.

3. Ерамишанцев, А. К. Развитие проблемыхирур-гического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А. К. Ерамишанцев // Анн. хирург. гепатол. - 2007. - Т. 12. - С. 8-15.

4. Variceal bleeding and portal hypertension: has there been any progress in the last 12 months? / S. Seewalol [et al.] // Endoscopy. - 2003. - Vol. 35. - P. 136-144.

5. Predictors of morbiditi and mortality after the first episode of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis / J. A. Del Olmo [et al.] // J. Hepatology. -2000. - Vol. 32. - P. 19-24.

6. Назыров, Ф. Г. Отдаленные результаты наложения дистального спленоренального анастомоза у больных циррозом печени / Ф. Г. Назыров, А. В. Девятов, Р. А. Ибадов // Анн. хирург. гепатол. -2007. - Т. 12. - С. 36-41.

7. Sarfeh, I. J. Partial versus total portacaval shunt in alcoholic cirrhosis. Result of a prospective, randomized clinical trial / I. J. Sarfeh, E. B. Rypins // Ann. Surg. - 1994. - Vol. 219. - P. 353-361.

8. Small-diameter prosthetic H-graft portacaval shunts in the treatment of portal hypertension / H. J. Hu [et al.] // Chin. Med. J. (Engl). - 2004. - Vol. 117. - P. 195-198.

9. Clinical analysis of surgical treatment of portal hypertension / X. B. Xu [et al.] // World J.

Gastroenterol. - 2005. - Vol. 11. - P. 4552-4559.

10. Wolff, M. Surgical treatment of portal hypertension / M. Wolff, A. Hirner // Zentralbl. Chir.

- 2005. - Vol. 130. - P. 238-245.

11. Distal splenorinal shunt: preffered treatment for recurrent variceal hemorrhage in the patient with well-compensated cirrhosis / D. R. Ellwood Pomfret [et al.] // Arch. Surg. - 2006. - Vol. 141. - P. 385-388.

12. 507 Warren-Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience / A. S. Livingstone [et al.] //Ann. Surg.

- 2006. - Vol. 243. - P. 884-892.

13. Splenorenal shunt: an ideal procedure in the Pacific / L. L. Wong [et al.] // Arch. Surg. - 2002. - Vol. 137.

- P. 1125-1129.

14. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial / J. M. Henderson [et al.] // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130. - P. 16431651.

15. H-Graft Portacaval Shunts Versus TIPS. Ten-Year Follow-up of a Randomized Trial With Comparison to Predicted Survivals / A. S. Rosemurgy [et al.] // Ann. Surg. - 2005. - Vol. 241. - P. 238-246.

16. Sriussadaporn, S. Small-diameter H-graft portacaval shunt for variceal hemorrhage: experience at King Chulalongkorn Memorial Hospital / S. Sriussadaporn, R. Pak-art, S. Sriussadaporn // J. Med. Assoc. Thai. - 2004. - Vol. 87. - P. 427-431.

17. Orea Martinez, J. G. Small diameter porto-caval shunt in patients with bleeding from esophageal varices: a report of twenty cases/ J. G. Orea Martinez, A. C. Obregon Garcia, A. M. Perez Vergara // Rev. Gastroenterol. Mex. - 2005. - Vol. 70. - P. 38-43.

18. Calibrated portacaval H-graft shunt in variceal hemorrhage. Long-term results / J. L. Fernandez-Aguilar [et al.] // Hepatogastroenterology. - 2003. -Vol. 50. - P. 2000-2004.

Адрес для корреспонденции

191044, Российская Федерация,

г. Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, д.6,

Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова,

кафедра общей хирургии,

e-mail: dzidzava@mail.ru,

Дзидзава И. И.

Поступила 15.07.2009 г.