СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
METHOD OF TREATING PILONIDAL CYST

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано в колопроктологии.
Эпителиальный копчиковый ход - одно из самых распространенных проктологических заболеваний. Эта патология является причиной нарушения трудоспособности наиболее активной возрастной группы и вызывает существенное снижение качества жизни пациентов. Результаты хирургического лечения этого заболевания остаются не вполне удовлетворительными, что связано с относительно большим числом гнойно-воспалительных раневых осложнений, достигающих 25%, нередко длительным заживлением послеоперационных ран, а также частыми рецидивами заболевания, доходящими до 30%, что требует иногда многократных оперативных вмешательств.
Несмотря на то что для хирургического лечения копчикового хода предложено большое число методов, ни один из них не нашел всеобщего признания. Радикальное оперативное лечение предусматривает иссечение копчикового хода с прилежащими к нему тканями и наружными свищевыми отверстиями. Основные разногласия при этом возникают в выборе способа завершения операции. В нашей стране наиболее распространен способ лечения копчикового хода, включающий радикальное его иссечение и закрытие раневого дефекта (Дульцев Ю.В. Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988. - С.83-86). В этом способе закрытие раневого дефекта осуществляют подшиванием краев раны к ее дну с оставлением узкой открытой раневой полоски по средней линии для оттока раневого содержимого. Несмотря на известные достоинства, этот способ имеет, на наш взгляд, существенные недостатки.
1. Длительное заживление раны, опасность ее раннего инфицирования вследствие частичной открытости.
2. Низкое качество рубца за счет фиксации краев лоскутов к дну раны. Помимо косметических недостатков, такой рубец, как правило, грубый, местами истончен, фиксирован к крестцовой фасции или даже к надкостнице крестца, приводя к болевым ощущениям при нагрузке. Иногда возможно образование длительно незаживающей раны по типу трофической язвы в области рубца с нарушенной микроциркуляцией тканей.
3. Большая вероятность рецидива заболевания в связи с сохранением неблагоприятных анатомических условий и особенностей крестцово-копчиковой области: высоты стояния ягодиц и глубины межъягодичной складки.
Устраняющим эти недостатки и наиболее близким аналогом является способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода, включающий радикальное его иссечение и закрытие раневого дефекта с помощью кожно-жирового лоскута (Воробей А.В., Римжа М.И., Денисенко В.Л., Сушков С.А. Оптимизация лечения эпителиальных копчиковых ходов, осложненных абсцессом // Проблемы колопроктологии - Вып.18, 2002. - С.48-51 - прототип). В этом способе после широкого иссечения копчикового хода с разветвлениями и полостями для закрытия раневого дефекта в крестцово-копчиковой области используют выкраиваемый в ягодичной области ромбовидный кожно-жировой лоскут на питающей кожной ножке с перемещением его на дефект. Сроки заживления раневого дефекта при этом уменьшаются. Использование полнослойного кожно-жирового лоскута обеспечивает создание полноценного покрова крестцово-копчиковой области, устойчивого к физическим воздействиям и нагрузкам. Вероятность возникновения рецидива копчикового хода за счет устранения неблагоприятных анатомических особенностей крестцово-копчиковой области, значительно уменьшается.
Существенным недостатком способа является то, что при закрытии раневого дефекта под мобилизованным и перемещенным лоскутом остается подлоскутное пространство большого размера, включающее как замещаемый дефект, так и весь донорский участок. Существует высокая вероятность скопления в подлоскутном пространстве крови, раневого секрета, что в условиях повышенной бактериальной обсемененности крестцово-копчиковой области вследствие близости к заднему проходу может приводить к раневым инфекционным осложнениям и удлиняет сроки заживления. Возможен некроз краев мобилизованного лоскута, находящихся на удалении от кожной питающей ножки, из-за недостаточности их кровоснабжения. Это приводит к ухудшению процесса заживления и раневым осложнениям. Пересечение нервов, иннервирующих лоскут, при его отсепаровке от подлежащих тканей может приводить к длительному эффекту нарушения кожной сенсорной чувствительности. Метод достаточно сложен и требует определенного опыта оператора в пластической хирургии для планирования и пространственного моделирования сложной поверхности крестцово-копчиковой и ягодичных областей.
Задача изобретения - улучшение непосредственных и отдаленных функциональных результатов хирургического лечения эпителиального копчикового хода при снижении числа послеоперационных осложнений и вероятности возникновения его рецидива.
Технический результат - упрощение планирования и выкраивания кожно-жирового лоскута при сохранении полноценного кровоснабжения и иннервации перемещаемых тканей, сокращение размера подлоскутного пространства, снижение травматичности операции.
Этот технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения эпителиального копчикового хода, включающем радикальное его иссечение и закрытие раневого дефекта с помощью перемещенного кожно-жирового лоскута, выкраиваемого в ягодичной области, автором предложено выкраивать лоскут в форме равнобедренного треугольника, основанием которого является край раневого дефекта после иссечения копчикового хода, при этом размер основания соответствует длине раневого дефекта, а длина лоскута не менее чем в два раза превышает ширину замещаемого раневого дефекта, лоскут при выкраивании полностью отделять от окружающей кожи, сохраняя питающую ножку из подкожно-жировой клетчатки, при перемещении на раневой дефект лоскут фиксировать по периметру, со смещением вертикально расположенной части раны латеральнее межъягодичной складки, в сторону, противоположную стороне выкраивания лоскута, рану ягодичной области, образованную после перемещения лоскута, ушивать.
Установлено, что кровоснабжение лоскута на питающей ножке из подкожной клетчатки, выкраиваемого в ягодичной области, осуществляется множественными перфорантными артериями из бассейна верхней и нижней ягодичных артерий, что обеспечивает полноценное питание по всей площади лоскута без риска возникновения ишемии и краевого некроза. Питающая ножка из подкожно-жировой клетчатки эластичная и позволяет сдвигать отделенный от окружающей кожи лоскут на расстояние, достаточное для закрытия всего раневого дефекта без натяжения лоскута при его фиксации, с эффективным выравниванием межъягодичной складки. Свободной фиксации лоскута в новом положении и предупреждения его ретракции способствует ушивание раны, образованной после перемещения лоскута. При перемещении лоскута, со смещением вертикально расположенной части раны латеральнее межъягодичной складки, происходит адекватное исправление неблагоприятных анатомических особенностей крестцово-копчиковой области, а именно «уплощение» стояния ягодиц с уменьшением глубины межъягодичной складки, уменьшение угла межъягодичного углубления и длины межъягодичной складки, т.е. устраняются анатомические предпосылки возникновения рецидива заболевания.
Значительное сокращение размеров подлоскутого пространства способствует снижению вероятности скопления в нем раневого отделяемого, не требует его дренирования, что способствует быстрому приживлению лоскута, предотвращает возникновение раневых воспалительных осложнений в условиях большой бактериальной обсемененности крестцово-копчиковой области. В результате осуществления способа над раневым дефектом создается полноценный покров, устойчивый к физическим воздействиям и нагрузкам. Отсутствие необходимости отсепаровки лоскута от подлежащих тканей уменьшает травматичность операции, а также сохраняет сенсорную чувствительность лоскута по всей площади. Метод значительно проще прототипа для планирования и моделирования крестцово-копчиковой и ягодичных областей и доступен для выполнения любому хирургу.
На чертежах изображена схема выкраивания и перемещения кожно-жирового лоскута. Способ осуществляют следующим образом. Первый этап операции - радикальное иссечение копчикового хода со всеми его разветвлениями, наружными свищевыми отверстиями и окружающей их кожей. Иссечение осуществляют в виде единого блока до крестцовой фасции. Разрез идет от поверхности кожи к крестцовой фасции практически перпендикулярно. В одной из ягодичных областей выкраивают лоскут 1 (Фиг.1) формы равнобедренного треугольника, основание которого составляет край раневого дефекта 2, образованного при иссечении копчикового хода, при этом размер основания соответствует длине раневого дефекта. Длина лоскута 1 (высота равнобедренного треугольника) не менее чем в два раза превышает ширину замещаемого раневого дефекта 2. Выкраивание лоскута производят вертикальными разрезами кожи на всю ее толщу до ягодичной фасции. Подлежащая к лоскуту подкожно-жировая клетчатка сохраняется. За счет эластичного ее растяжения производится смещение лоскута на раневой дефект. Производится фиксация лоскута 1 к краям раневого дефекта (Фиг.2). При этом вертикальная часть раны (место фиксации лоскута к краю раневого дефекта) смещается латеральнее межъягодичной складки в сторону, противоположную стороне выкраивания лоскута. Рану в ягодичной области 3, образованную при смещении лоскута, ушивают в горизонтальном направлении.
Способ обеспечивает закрытие крестцово-копчиковой области полнослойным лоскутом, устойчивым к нагрузке, с сохранением сенсорной чувствительности и питания по всей его площади и обеспечивает выравнивание межъягодичной складки со снижением уровня стояния ягодиц, уменьшение длины межъягодичной складки с сохранением общих эстетических особенностей поверхности тела.
Пример 1. Больная Б., 27 лет, поступила в отделении колопроктологии 03.04.2008 года с диагнозом: рецидивный эпителиальный копчиковый ход. Ранее, в 2006 и 2007 годах, у больной дважды производились попытки иссечения копчикового хода с подшиванием краев раны к ее дну. Около 3 месяцев назад у больной обнаружен вновь рецидив копчикового хода с абсцедированием и с последующим формированием гнойных свищей в крестцово-копчиковой области. Объективно: больная повышенного питания. В крестцово-копчиковой области рубцы, инфильтрат 3х4 см, три свищевых отверстия с выделением гноя, первичное отверстие свища находится по средней линии в 1,5 см от заднего прохода. Глубина межъягодичной складки над наиболее проксимальным первичным отверстием копчикового хода 4 см, угол межъягодичного углубления 20°.
Произведено иссечение рецидивного копчикового хода с разветвлениями и инфильтратом с закрытием раневого дефекта перемещенным лоскутом по заявляемому способу. Заживление раны первичным натяжением. При оценке анатомических взаимоотношений отмечено исправление неблагоприятных особенностей крестцово-копчиковой области: уменьшение глубины межъягодичной складки до 2 см над бывшим проксимальным первичным отверстием копчикового хода, уменьшение длины межъягодичной складки, угол межъягодичного углубления составил 45°. При осмотре больной через 6 месяцев и через 1 год данных за рецидив заболевания нет. Никаких жалоб больная не предъявляет. Рубец с удовлетворительными косметическими качествами, подвижный, мягкий, безболезненный, с толщиной кожно-жировой складки над крестцом 2 см.
Пример 2. Больной С., 38 лет. Поступил в отделение колопроктологии в октябре 2008 г. Ранее (в марте 2008 г.) было произведено иссечение копчикового хода с подшиванием краев раны к ее дну. В послеоперационном периоде - некроз краев раны с последующим образованием вяло гранулирующей раны 4×2 см в центре послеоперационного рубца в крестцово-копчиковой области. В окружности раны грубые рубцы со свищевыми отверстиями, сообщающимися с основной раной. Сохраняется «высокое» стояние ягодиц с глубиной межъягодичной складки до 5 см, угол межъягодичного углубления 15°. Произведено иссечение рубцов со свищевыми ходами и дном вялогранулирующей раны. Раневой дефект закрыт лоскутом по описанному методу. Неосложненное заживление раны. При контрольном осмотре через 1 год данных за рецидив нет. Рубец эластичный, подвижный, безболезненный. Глубина межъягодичной складки 3,5 см, угол межъягодичного углубления 45°.
Таким образом, заявляемый способ улучшает непосредственные и отдаленные функциональные результаты хирургического лечения эпителиального копчикового хода при снижении вероятности возникновения послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.