СПОСОБ СТЕНТИРОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДОСТУПА ЧЕРЕЗ ХОЛЕЦИСТОСТОМУ
METHOD FOR BILE DUCT STENTING IN PATIENTS WITH MECHANICAL JAUNDICE OF TUMOR ETIOLOGY USING ACCESS THROUGH CHOLECYSTOSTOMY

Способ относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использован в лечении больных с нерезектабельными опухолями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных синдромом механической желтухи.
Пациенты с злокачественными новообразованиями печени и желчных протоков по-прежнему составляют одну из самых сложных категорий больных. Наиболее серьезное осложнение гепатопанкреатобилиарного рака - механическая желтуха, которая зачастую является первым симптомом заболевания. Большинство пациентов поступают в стационар в тяжелом состоянии и нуждаются в паллиативном лечении, направленном на декомпрессию желчевыводящих путей. Предпочтительным методом в такой ситуации является чрескожное чреспеченочное наружное или наружно внутреннее дренирование желчных протоков (ЧЧХД). Тем не менее нередко выполнение ЧЧХД невозможно, в связи с небольшой степенью расширения желчных протоков, а также иными техническими сложностями. Методом выбора в такой ситуации становится чрескожная холецистостомия. Однако данный способ декомпрессии не всегда обеспечивает эффективный желчеотток и существенно снижает качество жизни пациентов, что обусловлено наружным желчеотведением. Окончательным методом паллиативного лечения, способствующим улучшению качества жизни больных и которому необходимо отдавать предпочтение является стентирование желчных протоков.
Известным способом является чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков и чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков с лапароскопической ассистенцией (С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, С.Я. Ивануса и др. Эндобилиарное стентирование с лапароскопической ассистенцией - гибридные технологии в сложной клинической ситуации // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014. №2. С. 33-37; Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Уракова Н.А. Чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков (показания, методика, результаты) // Диагностическая и интервенционная радиология. 2008. №4. С. 87-93).
Недостатком данных методов является невозможность катетеризации внутипеченочных желчных протоков ввиду их малого диаметра из-за наличия у больного холецистостомы.
Целью изобретения является повышение эффективности лечения больных с механической желтухой опухолевой этиологии, а также улучшение качества жизни пациентов со злокачественными новообразованиями органов гепатобилиарной зоны, с наложенной ранее холецистостомой.
Решение поставленной задачи реализуется тем, что в способе стентирования желчных протоков у больных с механической желтухой опухолевой этиологии с использованием доступа через холецистостому с помощью покрытого нитинолового саморасширяющегося билиарного стента, имплантацию стента производят по методике «Рандеву», в условиях рентгенооперационной под местной инфильтрационной анестезией, под контролем рентгеноскопии выполняют фистулохолангиографию, оценивают анатомическое строение желчного пузыря, желчных протоков, протяженность и проходимость опухолевой стриктуры, затем по проводнику в желчный пузырь к устью пузырного протока устанавливают интродьюсер диаметром 5 F, через интродьюсер в пузырный проток устанавливают манипуляционный катетер «Кобра», выполняют холангиографию, затем осуществляют реканализацию пузырного протока и катетеризация холедоха, затем при помощи системы «гидрофильный проводник плюс гидрофильный катетер» выполняют реканализацию опухолевой стриктуры, после проникновения за область стриктуры устанавливают проводниковый катетер диаметром 5 F, по катетеру заводят эндоскопический проводник, который захватывают через эндоскоп эндоскопическими щипцами и выводят через рот, затем выполняют папиллосфинктеротомию на проводнике, производят катетеризацию гепатикохоледоха, затем под рентгеноскопическим и эндоскопическим контролем выполняют стентирование гепатикохоледоха с имплантацией стента, при этом проксимальный конец стента устанавливают выше опухолевой стриктуры на 20 мм, дистальный конец устанавливают транспапиллярно в двенадцатиперстную кишку, в желчный пузырь устанавливают контрольный дренажный катетер; через 1 сутки выполняют контрольную холангиографию, оценивают проходимость стента, отсутствие затеков, через 2-3 суток дренажный катетер удаляют.
Преимуществами данного способа является минимальная инвазивность методики, позволяющая осуществить адекватную, зачастую пожизненную декомпрессию желчных путей у пациентов с неоперабельными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны. Наличие внутреннего желчеотведения существенно повышает качество жизни больных, избавляя от наличия дренажа на коже и необходимости перорального приема желчи.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показано эндофото, стрелкой указан проводниковый катетер и эндоскопический проводник. На фиг. 2 приведена холангиограмма через холецистостому. Проводник (указан стрелкой) захвачен эндоскопом. На фиг. 3 показана холангиограмма после установки стента. Стрелкой указан стент, частично расправленный.
Способ реализуется следующим образом.
В условиях рентгенооперационной под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором лидокаина или новокаина под контролем рентгеноскопии выполняется фистулохолангиография, оценивается анатомическое строение желчного пузыря, желчных протоков, протяженность и проходимость опухолевой стриктуры. По проводнику в желчный пузырь к устью пузырного протока устанавливается интродьюсер диаметром 5 F. Через интродьюсер в пузырный проток устанавливается манипуляционный катетер «Кобра». Выполняется холангиография. Далее осуществляется реканализация пузырного протока и катетеризация холедоха. Затем при помощи системы «гидрофильный проводник плюс гидрофильный катетер» выполняется реканализация опухолевой стриктуры. После проникновения за область стриктуры устанавливается проводниковый катетер диаметром 5 F. По катетеру заводится эндоскопический проводник, который захватывается через эндоскоп эндоскопическими щипцами и выводится через рот (фиг. 1, 2). Далее выполняется типичная папиллосфинктеротомия на проводнике, производится катетеризация гепатикохоледоха. Под рентгеноскопическим и эндоскопическим контролем выполняется стентирование гепатикохоледоха с имплантацией металлического саморасширяющегося стента с полимерным покрытием (фиг. 3). Проксимальный конец стента устанавливается выше опухолевой стриктуры на 20 мм, дистальный конец устанавливается транспапиллярно в двенадцатиперстную кишку. В желчный пузырь устанавливается контрольный дренажный катетер. Через 1 сутки выполняется контрольная холангиография, оценивается проходимость стента, отсутствие затеков. Через 2-3 суток дренажный катетер удаляется.
По указанной методике стентирование желчных протоков у больных с механической желтухой опухолевой этиологии с использованием доступа через холецистостому было выполнено у 15 пациентов. Осложнений, связанных с проведением процедуры не наблюдалось. Технический успех был достигнут в 100% случаев.
Пример. Пациентка Е., 72 лет.
В марте 2020 года была впервые госпитализирована в НРБ города Выборг с диагнозом механическая желтуха. Выявлено новообразование головки поджелудочной железы T4NxMx. Проведено оперативное лечение в объеме лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, наложения холецистостомы, послеоперационный период без осложнений. По данным гистологического исследования: аденокарцинома поджелудочной железы с некротическим компонентом.
В июле больная поступила в клинику общей хирургии Военно-медицинской академии с жалобами на наличие функционирующего дренажа, периодические боли в области стояния холецистостомы, умеренную слабость, недомогание.
03.07.2020 г. выполнено чрескожное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков через холецистостому. При выполнении фистулохолангиографии в месте впадения пузырного протока в гепатикохоледох определялась злокачественная стриктура. Установлен наружно-внутрениий желчный дренажный катетер диаметром 8,5 F.
09.07.2020 г. - стентирование гепатикохоледоха через холецистостому по вышеописанной методике «рандеву» с имплантацией металлического саморасширяющегося стента с полимерным покрытием размерами 100 на 10 мм. При контрольной холангиографии контрастный препарат свободно поступает в желчные протоки и двенадцатиперстную кишку, контрастирования артериальных и венозных сосудов печени не выявлено. Осложнений, связанных с проведением оперативного лечения, не было, послеоперационный период - без осложнений, больная выписана через под наблюдение онколога по месту жительства. При контрольном обследовании через 1 месяц пациентка жалоб не предъявляет, фистульный ход закрыт. Рецидива желтухи не было.
Таким образом, результаты стентирования желчных протоков у больных с нерезектабельными опухолями органов гепатопанкреатобилиарной зоны осложненных синдромом механической желтухи по методике «Рандеву» с использованием доступа через холецистостому позволяют говорить об эффективности данного метода декомпрессии и возможности его применения в клинической практике.