Способ иммунодиагностики туберкулеза у пациентов с хронической болезнью почек
METHOD FOR IMMUNODIAGNOSTICS OF TUBERCULOSIS IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для комплексной иммунодиагностики туберкулеза у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) в терминальной стадии.
Известен способ диагностики туберкулеза [RU 2395092, С2, G01N 33/53, 20.10.2010], основанный на проведении иммунохроматографического анализа, при котором на мембранной тест-полоске формируются комплексы, в состав которых входят молекулы антигена или антигенов Mycobacterium tuberculosis, специфичные к ним антитела, содержащиеся в тестируемой жидкой пробе, и частицы коллоидного золота, связывание которых в аналитической зоне тест-полоски регистрируется визуально или с помощью оптического детектора, при этом, для достижения более интенсивного окрашивания аналитической зоны тест-полоски и достоверной регистрации результатов анализа молекулы антигена или антигенов Mycobacterium tuberculosis иммобилизуются как в аналитической зоне тест-полоски, так и на поверхности коллоидной частицы, вследствие чего при контакте тест-полоски с жидкой пробой и последующем движении реагентов по мембранам тест-полоски в аналитической зоне происходит формирование регистрируемых комплексов, состоящих из иммобилизованных на мембране молекул антигена или антигенов, содержащихся в пробе антител, к антигену или антигенам Mycobacterium tuberculosis и конъюгата антигена или антигенов Mycobacterium tuberculosis с частицами коллоидного золота.
Недостатком способа является относительно низкая достоверность диагностики.
Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ диагностики туберкулеза и неспецифической патологии органов дыхания у детей и подростков [RU 2633339, С2, А61В 10/00, 11.10.2017], согласно которому проводят туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л на одной руке пациента, через 72 часа определяют реакцию на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД и фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии инфильтрата и гиперемии, или сомнительную реакцию при инфильтрате диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более, или резко положительную реакцию при инфильтрате диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата, отличающийся тем, что одновременно с туберкулиновой пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л на другой руке пациента проводят кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, и через 72 часа одновременно с определением реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л определяют реакцию на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, и фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии следа или точечного следа или синяка до 2 мм, или сомнительную реакцию при гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии папулы любого размера, а затем проводят совокупную оценку результатов реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и результатов реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, при которой у пациентов при отрицательных результатах по обоим тестам диагностируют или отсутствие инфицирования микобактериями туберкулеза, или как результат применения гормонов, цитостатиков, блокаторов ФНО-α, или иммунокомпрометированное заболевание, или инфекционную анергию, обусловленную тяжелой формой туберкулеза, при положительном результате реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отрицательном результате реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест диагностируют нетуберкулезное заболевание органов дыхания и отсутствие анергии, а при наличии положительных результатов реакции обоих тестов диагностируют активный туберкулез.
Недостатком способа является относительно узкая область применения и вызванная этим относительно низкая чувствительность и достоверность диагностики при наличии у пациентов хронических заболеваний, например, ХБП.
Задачей, которая решается в изобретении, является разработка способа иммунодиагностики туберкулеза у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) в терминальной стадии, обладающего высокой чувствительностью и достоверностью.
Требуемый технический результат заключается в расширении области применения и повышении чувствительности и достоверности диагностики.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что, в способе, заключающемся в том, что, проводят туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, согласно изобретению, дополнительно проводят пробу с АТР, причем, обе пробы проводят одномоментно.
Предложенный способ осуществляется следующим образом.
Пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) в терминальной стадии проводят туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и через 72 часа определяют реакцию на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии инфильтрата и гиперемии, или сомнительную реакцию при инфильтрате диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более, или резко положительную реакцию при инфильтрате диаметром 21 мм и более, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата; одновременно в день поставновки пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л на другом участке кожи (можно использовать участок кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья обеих рук, участок кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья одной руки и участок кожи на передней поверхности бедра при наличии артериовенозной фистулы у пациентов, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом) проводят кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, и через 72 часа одновременно с определением реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л определяют реакцию на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, и фиксируют или отрицательную реакцию при отсутствии следа или точечного следа или синяка до 2 мм, или сомнительную реакцию при гиперемии любого размера, или положительную реакцию при наличии папулы любого размера, а затем проводят совокупную оценку результатов реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и результатов реакции на кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест, при которой при которой у пациентов при отрицательных результатах по обоим тестам диагностируют анергию, чаще всего обусловленную иммунодефицитным состоянием, при наличии положительной реакции на хотя бы одну из проб у пациента диагностируют активный туберкулез.
Для доказательства высокой чувствительности и достоверности предложенного способа были проведены комплексные исследования.
В исследованиях участвовали 42 больных ХБП в терминальной стадии в период с 2011 по 2021 г.г. по поводу впервые выявленных изменений в легких и/или интоксикационного синдрома неясного генеза.
Целью исследований являлось: определить диагностическую ценность комплексного подхода к иммунодиагностике туберкулеза ОД у больных ХБП в терминальной стадии.
Методы исследования.
Всем 42 больным были выполнены 4 иммунологических теста одномоментно (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, проба с ATP, Т-SPOT ТВ, QuantiFERONTB Gold In-Tube). Кожные пробы были поставлены после забора цельной периферической крови согласно протоколу.
Результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л через 72 часа оценивал врач, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.
Реакцию считали:
- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);
- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.
Результат пробы с АТР через 72 часа оценивал врач, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.
Реакция учитывалась как:
- отрицательная - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»);
- сомнительная - при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;
- положительная - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.
5
Для исследования Т-SPOT ТВ использовались наборы Оксфорд (Оксфорд Иммунотек Лтд). Исследования проводили в соответствии с рекомендациями производителя. Мононуклеарные клетки периферической крови были изолированы из цельной крови пациентов путем разделения на градиенте плотности фиколла, и подсчитаны. Стандартное количество клеток (2.5×10) было добавлено в каждые 4 лунки 8 луночного стрипа, содержащие для каждого образца отрицательный контроль, ESAT-6 антиген, CFP10 антиген и положительный контроль ФГА. После инкубации лунки были промыты и проявлены с использованием вторичных конъюгированных антител, связывающихся с секретированным интерфероном-γ. Для визуализации был использован субстрат, образующий темные не растворимые преципитаты. Окрашенные пятна подсчитывали вручную.
За отрицательный результат принимали такой, при котором количество пятен в лунках с антигенами ESAT-6 и CFP10 не превышало 5 с учетом количества пятен в отрицательном контроле. Положительным считался результат, при котором количество пятен в лунках с антигенами ESAT-6 и CFP10 превышало 8, с учетом количества пятен в отрицательном контроле. Если количество пятен было от 5 до 8, то результат интерпретировался как сомнительный. Недостоверными признавались результаты, когда количество пятен в отрицательном контроле превышало 10 или было менее 20 в лунке положительного контроля.
Тест «QuantiFERONTB Gold In-Tube» проводили в лаборатории биотехнологии. В основе теста «QuantiFERONTB Gold In-Tube» лежит определение уровня продукции IFN-γ клетками периферической крови в ответ на стимуляцию антигенами, специфичными только для Mtb (ESAT-6, CFP-10 и ТВ7.7) посредством иммуноферментного анализа (ИФА).
NIL
AG
MIT
AG
AG-NIL
Образцы периферической крови отбирали по 1 мл в три пробирки: пробирка без антигена («NIL», отрицательный контроль); пробирка с антигенами Mtb («AG»); пробирка с митогеном («MIT», положительный контроль). Все образцы инкубировали в термостате в течение 24 часов при t=37°C. По окончании инкубации проводили центрифугирование на скорости 3500 об/мин в течение 15 минут и отделяли плазму. Плазму замораживали и хранили при t=-20°С до постановки теста. Перед постановкой реакции образцы плазмы и реагенты доводили до комнатной температуры в течение часа. Метод ИФА выполняли согласно рекомендации производителя (Cellestis Ltd, Австралия). Концентрацию IFN-γ (МЕ/мл) определяли с использованием спектрофотометра Sunrise™ и программного обеспечения Magellan™ (Tecan Group Ltd., Швейцария). Расчет полученных результатов производили в рекомендованном программном обеспечении «QuantiFERON-ТВ Gold Analysis Software)) (Cellestis Ltd, Австралия). В ходе постановки определяли концентрацию IFN-γ в пробах «NIL», «AG» и «MIT» («IFN-γ», «IFN-γ» и «IFN-γ», соответственно). Результат теста определяли по формуле: значение концентрации IFN-γ в пробе «AG» («IFN-γ») минус значение концентрации IFN-γ в пробе «NIL)) («IFN-γ»). Если полученная разница была ≥0.35 МЕ/мл и 25% от значения в пробе «NIL)), то результат теста считали положительным.
После завершения анализа результаты экспортировали в программу Microsoft Office Excel (Microsoft, США).
Для статистической обработки результатов использовали программы «MS Excel)), «GraphPad)) (GraphPad Software Inc., США) и «MedCalo) (MedCalc Software Inc., Бельгия). Для сравнения относительных показателей использовали непараметрический критерий Фишера, различия считались достоверными при значении р<0,05.
У всех обследованных 42 больных были установлен диагнозы вне зависимости от полученных результатов иммунологических тестов. Больные с туберкулезной инфекцией обозначены как 1-я группа (25 чел.), среди которых 1а группа - больные с активным туберкулезом (12 чел.), а 16 группа - больные с остаточными посттуберкулезными изменениями ОД (13 чел.). Во 2-ю группу вошли больные, у которых не было выявлено признаков туберкулезной инфекции: 2а группа - больные с заболеваниями ОД нетуберкулезной этиологии (13 чел.), 2б группа - больные с поствоспалительными изменениями ОД (4 чел.).
Учитывая, технологию выполнения тестов и их особенности, было сделано предположение, что следует рассмотреть комплекс иммунологических тестов, который позволит выделить среди больных ТХБП с впервые выявленными изменениями в органах дыхания и/или с интоксикационным синдромом неясного генеза группу лиц, нуждающихся в дальнейшем обследовании для исключения туберкулезной инфекции.
С целью выявления оптимального набора тестов проведен анализ числа больных ТХБП с положительными результатами иммунологических тестов при одномоментном их исполнении по группам без конкретизации вида иммунологического исследования (таблица 1).
Из данных таблицы 1, видно, что количество больных ТХБП с активным туберкулезом, у которых был положительный результат одного, 2-х, 3-х или 4-х иммунологических тестов одномоментно невелико - 25%,8,3%, 8,3% и 33,3% соответственно. При индивидуализированном подходе, когда учитывался положительны результат хотя бы одного любого из тестов итоговая чувствительность в отношении выявления активного туберкулеза такого комплексного подхода достигла 75% с высоким значение статистической значимости (р=0,001). Однако при анализе вида иммунологических исследований было обнаружено, что отсутствовали больные, у которых при наличии отрицательного результата QuantiFERONTB Gold In-Tube был положительный результат любого другого теста.
В связи с данным явлением подобный анализ проведен по результатам 3-х тестов (T-SPOT.TB в сочетании с кожными туберкулиновыми пробами) при одномоментном их исполнении без учета результатов теста QuantiFERONTB Gold In-Tube, чтобы оценить возможности этих тестов в отсутствии теста QuantiFERONTB Gold In-Tube (таблица 2).
Как следует из данных таблицы 2, чувствительность такого комплекса иммунологических исследований (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, проба с АТР, T-SPOT.TB) в отношении активного туберкулеза ОД оказалась не выше определенной ранее чувствительности при постановке только пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л или только теста T-SPOT.TB - 50%.
Выполнен подобный анализ результатов кожных проб при их одномоментном исполнении без учета результатов лабораторных иммунологических тестов. Результаты данного анализа представлены в таблице 3.
Как видно из данных таблицы 3, чувствительность комплекса кожных проб в отношении активного туберкулеза оказалась выше (58,3%) чем, ранее полученная чувствительность каждой из проб по отдельности (43,8%-42,9% и 37,5%-28,6% для пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с АТР соответственно).
Таким образом, учитывая чувствительность комплекса кожных тестов (пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с АТР) - 58,3% и с учетом их высокой специфичности (100%), целесообразно применение обеих проб одномоментно при отсутствии возможности выполнения теста QuantiFERONTB Gold In-Tube в диагностике туберкулеза у данной категории иммунодефицитных больных.
В соответствии с проведенными исследованиями подтверждено достижение требуемого технического результата, который заключается в расширении области применения и повышении чувствительности и достоверности диагностики. При этом, специальной подготовки к выполнению кожных проб не требуется, а при их выполнении необходимо убедиться в отсутствии в области постановки тестов артериовенозной фистулы, венозных катетеров и других вариантов сосудистого доступа у больных ХБП в терминальной стадии с целью недопущения осложнений.