СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБТУРАЦИОННОЙ ФОРМЫ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
METHOD OF TREATING OBTURATIVE FORM OF ACUTE ADHESIVE OBSTRUCTION OF SMALL INTESTINE

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости.
При обтурационной форме острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ОФОСТКН) логичным является стремление хирурга избежать тяжелого и нередко сложного хирургического вмешательства и разрешить ее консервативными мероприятиями, в том числе с применением современного метода - эндоскопической назоинтестинальной декомпрессии (ЭНИД), показавшей высокую эффективность при данной патологии.
С другой стороны, затягивание сроков оперативного лечения в случае неэффективности проводимой терапии сопряжено с ростом числа осложнений и летальности. Затягивание сроков оперативного лечения в случае неэффективности проводимой терапии сопровождается стремительным углублением метаболических нарушений, увеличением вероятности деструктивных изменений в тонкой кишке и ростом летальности (Савельев B.C., 2005, Williams S.B, 2008).
В этой связи актуальными являются объективизация показаний и обоснованное проведение консервативных мероприятий, направленных на разрешение ОФОСТКН.
Известен способ лечения ОФОСТКН, заключающийся в преимущественно оперативном лечении после кратковременной консервативной терапии (Silen W., 1962, Норенберг-Чарквиани А.Е., 1969, М.М.Винокуров, 1999, Fevang В.Т., 2004). Недостатком данного метода является выполнение избыточного количества операций, что неизбежно приводит к послеоперационным осложнениям (несостоятельность межкишечных анастомозов, продленный послеоперационный илеус, сепсис, рецидив ОФОСТКН, раневые инфекционные осложнения, а также нехирургические осложнения - кардиогенные, инфекционные и другие), к продлению периода госпитализации.
Известен способ лечения ОФОСТКН, заключающийся в максимальном применении консервативных методов (Nauta R.J., 2005). Недостатком данного метода является риск пропущенной странгуляции - около 4% по данным Nauta R.J., 2005 г., затягивание сроков оперативного вмешательства и, как правило, более тяжелое общее состояние больного в том случае, если консервативная терапия окажется неэффективна.
Наиболее близок к решению проблемы способ лечения, описанный Петровым В.П. (Петров В.П., Ерюхин И.А. Острая кишечная непроходимость, 1999), который заключается в том, чтобы, основываясь только на клинической картине пациента, дифференцированно применять консервативный либо оперативный метод лечения, причем консервативное лечение применяется в течение 2-3 суток, а затем при его неэффективности выполняется оперативное вмешательство. Недостаток данного метода - отсутствие четких показаний к применению того или другого метода лечения.
Нами поставлена задача - разработать способ лечения ОФОСТКН, учитывающий комплекс общедоступных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, с тем чтобы осуществить дифференцированный подход к выбору метода разрешения ОФОСТКН (оперативный, консервативный).
Технический результат заключается в профилактике послеоперационных осложнений, сокращении сроков госпитализации пациентов с ОФОСТКН за счет исключения необоснованных оперативных вмешательств путем дифференцированного подхода к лечению ОФОСТКН с учетом результатов комплекса простых, доступных клинико-инструментальных исследований; обеспечении возможности выбора оптимального метода лечения в ранние сроки с момента поступления больных.
Таким образом, применение комплекса простых и доступных клинических, лабораторных и инструментальных исследований уже на ранних этапах позволяет, с одной стороны, определить показания к экстренной операции и, с другой стороны, исключить необоснованное оперативное вмешательство.
Для решения поставленной задачи разработан способ лечения больных с ОФОСТКН, заключающийся в дифференцированном подходе к выбору консервативного или оперативного метода лечения в необходимом объеме, в зависимости от клинико-лабораторных и инструментальных данных. Нами предложен комплекс из девяти параметров, на основании которых возможен выбор оптимального метода лечения.
Сущность изобретения заключается в следующем.
У больного определяют следующие показатели: длительность периода от начала заболевания до поступления в стационар, количество операций на органах брюшной полости в анамнезе, интенсивность и характер боли в области живота, уровень непроходимости, диаметр тонкой кишки, температуру тела, пульс, содержание калия в сыворотке крови.
Балльная оценка показателей представлена в таблице.
Показатель
Значение
K
Длительность от начала заболевания до поступления в стационар
До 36 ч
1
36-72 ч
-2
>72 ч
-5
Количество операций в анамнезе
0
-5
1
-1
2 и более
+1
Интенсивность боли
Умеренная
+1
Интенсивная
-5
Характер боли
Схваткообразная
+7
Постоянная
-4
Уровень непроходимости
Высокий или средний
+3
Низкий
-1
Диаметр тонкой кишки
<40 мм
+3
≥40 мм
-3
Температура тела
<37°С
+1
≥37°С
-3
Пульс (уд./мин)
<85
+1
≥85
-3
Уровень калия в крови (ммоль/л).
3,5-5,0
-3
>5,0
-4
<3,5
+2
Проводят балльную оценку по 9 указанным показателям следующим образом:
- длительность периода от начала заболевания до поступления в стационар менее 36 часов - «1» балл, от 36 до 72 часов - «-2» балла и свыше 72 часов - «-5» баллов;
- отсутствие операций на органах брюшной полости в анамнезе - «-5» баллов, наличие одной такой операции - «-1» балл, наличие двух или более таких операций на органах брюшной полости в анамнезе - «1» балл;
- умеренная боль в области живота - «1» балл, интенсивная боль в области живота - «-5» баллов;
- схваткообразная боль в области живота - «1» балл, постоянная боль в области живота - «-4» балла;
- высокий или средний уровень непроходимости - «3» балла, низкий уровень непроходимости - «-1» балл;
- диаметр тонкой кишки менее 40 мм - «3» балла, равный или более 40 мм - «-3» балла;
- температура тела менее 37°C - «1» балл, равная или выше 37°C - «-3» балла;
- пульс менее 85 ударов в минуту - «1» балл, равный или более 85 ударов в минуту - «-3» балла;
- содержание калия в сыворотке крови от 3,5 до 5,0 ммоль/л - «-3» балла, свыше 5,0 ммоль/л - «-4» балла, менее 3,5 ммоль/л - «2» балла.
Баллы всех оцениваемых показателей суммируют, и если сумма баллов составляет менее «-8», то выполняют экстренное оперативное вмешательство, направленное на разрешение непроходимости. Если сумма баллов составляет более «+10», то проводят консервативную терапию, включающую коррекцию метаболических нарушений, декомпрессию нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При сумме баллов от «-8» до «+10» проводят консервативную терапию, включающую коррекцию метаболических нарушений, декомпрессию нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которую дополняют эндоскопической назоинтестинальной декомпрессией, и в случае неэффективности проводимой терапии в течение 12 часов выполняют оперативное вмешательство.
Способ осуществляется следующим образом.
Больные с подозрением на ОФОСТКН, поступающие в клинику в экстренном порядке, были обследованы по общепринятому плану:
1) анамнез;
2) сбор жалоб;
3) данные физикального исследования (хирургический статус);
4) лабораторные исследования (клинический анализ крови, кислотно-щелочное состояние крови (КЩС);
5) обзорная рентгенография брюшной полости на наличие кишечных уровней.
После установки диагноза - острая спаечная тонкокишечная непроходимость, обтурационная форма - проводилась оценка в баллах по отобранным 9 параметрам. Больные со странгуляционной формой острой спаечной тонкокишечной непроходимости были исключены из дальнейшего обследования и оперированы в экстренном порядке.
Каждому из параметров состояния пациента присваивали баллы.
Далее суммировали баллы всех 9 оцениваемых показателей и определяли объем лечения следующим образом:
если сумма баллов составляла менее «-8», то выполняли экстренное оперативное вмешательство, направленное на разрешение непроходимости;
если сумма баллов составляла более «+10», то проводили консервативную терапию, включающую коррекцию метаболических нарушений, декомпрессию нижних отделов желудочно-кишечного тракта;
при сумме баллов от «-8» до «+10» проводили консервативную терапию, включающую коррекцию метаболических нарушений, декомпрессию нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которую дополняли эндоскопической назоинтестинальной декомпрессией, и в случае неэффективности проводимой терапии в течение 12 часов выполняли оперативное вмешательство.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Эффективность метода проверена на 43 больных, включенных в проспективное исследование. После проведения предварительной клинико-лабораторной диагностики и установки диагноза ОФОСТКН, для каждого больного определена сумма баллов согласно таблице 1. Это позволило сформулировать показания для проведения лечения в необходимом объеме.
У 12 пациентов сумма баллов составила менее «-8», клинико-лабораторно-инструментальные данные у этих больных свидетельствовали о выраженном характере тонкокишечной непроходимости. Все эти больные оперированы без попытки консервативного разрешения после кратковременной предоперационной подготовки. Интраоперационно у всех больных констатирована выраженная тонкокишечная непроходимость со значительной дилатацией тонкой кишки (более 40 мм), признаками обратимых нарушений питания стенки кишки у 2 пациентов и у 5 больных - большое количество отделяемого по назоинтестинальному зонду во время операции (более 1 литра), что свидетельствовало о декомпенсации функции тонкой кишки. Во всех случаях интраоперационные находки подтвердили необходимость неотложного вмешательства. Летальных исходов и осложнений в этой группе не отмечено.
У 16 пациентов сумма баллов составила более «-8» и менее «+10», у этих пациентов отмечены водно-электролитные нарушения средней выраженности. Проводилась консервативная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, всем пациентам была выполнена ЭНИД. Средняя длительность проведения консервативных мероприятий в этой группе составила 16±4,2 ч. Эффект от консервативной терапии отмечен у 11 из 16 пациентов (68,7%). 5 больных оперировано в срочном порядке в связи с неэффективностью консервативной терапии. Интраоперационно у них не отмечено признаков нарушения питания стенки или признаков запущенной кишечной непроходимости.
У 15 пациентов сумма баллов составила более «+10» баллов, выраженность кишечной непроходимости по клиническим, лабораторным и инструментальным данным была минимальной. Положительный эффект от проводимой консервативной терапии отмечен у всех 15 пациентов. В среднем срок разрешения ОФОСТКН был гораздо меньше, чем во второй группе, и составил 8,6±3,2 ч.
В исследуемой группе (43 пациента) не отмечено ни одного летального исхода.
Не отмечено также случаев затягивания сроков оперативного вмешательства. Средние сроки операции составили 12,5±3,4 ч от момента поступления.
Предлагаемый метод можно пояснить на следующих конкретных клинических примерах.
1. Пример: Больная Ж., 38 лет (и.б. 20478/2009 год), поступила с клинической картиной острой спаечной тонкокишечной непроходимости через 9 часов от начала заболевания.
Жалобы на умеренные схваткообразные боли в животе, тошноту, сухость во рту, вздутие живота.
Из анамнеза: больная перенесла аппендэктомию из доступа по Волковичу-Дьяконову и дважды лапаротомию по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости.
Объективно: живот вздут, симметричный, в акте дыхания участвует. При аускультации перистальтика несколько усилена, без резонирующего компонента, неотчетливо выслушивается «шум плеска». При перкуссии определяется тимпанит перкуторного звука в верхних отделах, притупления в отлогих местах не выявлено. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в мезогастрии. Температура тела 36,7°C, пульс 84 уд. в мин. По лабораторным данным - содержание калия в сыворотке крови 2,0 ммоль/л.
При обзорной рентгенографии брюшной полости признаки тонкокишечной непроходимости среднего уровня локализации: множественные горизонтальные уровни жидкости с воздушными арками в мезогастральной области. Диаметр кишки по рентгенологическим данным до 40 мм.
Предварительный клинический диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость, обтурационная форма.
Для определения объема лечения применяли предложенный способ следующим образом: рассчитывали баллы по каждому из девяти признаков в соответствии с методикой.
1. Время от начала заболевания до поступления - до 36 часов (+1 балл).
2. Количество операций в анамнезе - три (+1 балл).
3. Интенсивность боли - умеренная (+1 балл).
4. Характер боли - схваткообразная (+1 балла).
5. Уровень непроходимости - средний (+3 балла).
6. Диаметр тонкой кишки - до 40 мм (+3 балла).
7. Температура тела - 36,7°C (+1 балл).
8. Пульс - 84 удара в минуту (+1 балл).
9. Уровень калия в крови - 2,0 ммоль/л (+2 балла).
Сумма баллов у пациентки составила +14 баллов.
Пациентке проводилась консервативная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, декомпрессию нижних отделов желудочно-кишечного тракта, велось динамическое наблюдение. Проводимая консервативная терапия с положительным эффектом, явления кишечной непроходимости разрешились. При контрольной рентгенографии признаков непроходимости не выявлено.
На 9-е сутки после операции пациентка выписана на амбулаторное долечивание.
2. Пример: Больная М., 39 лет (и.б. 24282/2009 год), поступила с клинической картиной острой спаечной тонкокишечной непроходимости через 64 часа от начала заболевания.
Жалобы на умеренные схваткообразные боли в эпигастрии, вздутие живота, затруднение отхождения газов, тошноту.
Из анамнеза: больная перенесла лапароскопичскую холецистэктомию и лапароскопичскую аппендэктомию, операцию по поводу внематочной беременности слева.
Объективно: живот вздут, симметричный, в акте дыхании участвует. При аускультации перистальтика кишки обычной звучности, «шума плеска» нет. При перкуссии притуплений в отлогих местах не выявлено. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области пупка, в мезогастрии. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. По лабораторным данным - содержание калия в сыворотке крови 4,9 ммоль/л.
При обзорной рентгенографии брюшной полости признаки тонкокишечной непроходимости среднего уровня локализации: единичный уровень жидкости в тонкой кишке, умеренно выраженный пневматоз тонкой кишки. Диаметр кишки по рентгенологическим данным до 25 мм.
Предварительный клинический диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость, обтурационная форма.
Для определения объема лечения применяли предложенный способ следующим образом: рассчитывали баллы по каждому из девяти признаков в соответствии с методикой.
1. Время от начала заболевания до поступления - от 36 до 72 часов (-2 балла).
2. Количество операций в анамнезе - три (+1 балл).
3. Интенсивность боли - умеренная (+1 балл).
4. Характер боли - схваткообразная (+1 балла).
5. Уровень непроходимости - средний (+3 балла).
6. Диаметр тонкой кишки - до 40 мм (+3 балла).
7. Температура тела - 36,7°C (+1 балл).
8. Пульс - 84 удара в минуту (+1 балл).
9. Уровень калия в крови - 4,9 ммоль/л (-3 балла).
Сумма баллов у пациентки составила +6 баллов.
Пациентке проводилась консервативная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений. Была выполнена ЭНИД, по зонду получено 200 мл застойного содержимого. На фоне проводимой терапии явления кишечной непроходимости разрешились. При контрольной зондовой рентгенографии через 6 часов контрастное вещество поступило в начальные отделы толстой кишки.
На 9-е сутки после поступления больная выписана на амбулаторное долечивание.
Таким образом, предложенный метод лечения позволяет дифференцированно подойти к выбору объема и характера консервативной терапии
3. Пример: Больной В., 41 год (и.б. 2189/2009 год), поступил с клинической картиной острой спаечной тонкокишечной непроходимости через 54 часа от начала заболевания.
Жалобы на постоянные боли в эпигастрии умеренной интенсивности, вздутие живота, озноб, тошноту, задержку отхождения газов.
Из анамнеза: больной перенес операцию по поводу инвагинационной кишечной непроходимости в детстве, аппендэктомию.
Объективно: живот вздут, симметричный, в акте дыхании участвует. При аускультации перистальтика кишки повышенной интенсивности, «шума плеска» нет. При перкуссии определяется притупление в отлогих местах. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Газы не отходят. По лабораторным данным - содержание калия в сыворотке крови 2,9 ммоль/л.
При обзорной рентгенографии брюшной полости признаки низкой тонкокишечной непроходимости: множественные уровни жидкости в тонкой кишке. Диаметр кишки по рентгенологическим данным до 80 мм.
Предварительный клинический диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость, обтурационная форма.
Для определения объема лечения применяли предложенный способ следующим образом: рассчитывали баллы по каждому из девяти признаков в соответствии с методикой.
1. Время от начала заболевания до поступления - от 36 до 72 часов (-2 балла).
2. Количество операций в анамнезе - 2 (+1 балл).
3. Интенсивность боли - умеренная (+1 балл).
4. Характер боли - постоянная (-4 балла).
5. Уровень непроходимости - низкий (-1 балла).
6. Диаметр тонкой кишки - более 40 мм (-3 балла).
7. Температура тела - 37,1°C (-3 балла).
8. Пульс - 88 ударов в минуту (-3 балла).
9. Уровень калия в крови - 2,9 ммоль/л (+2 балла).
Сумма баллов у пациента составила «-12» баллов.
Пациенту была проведена интенсивная преоперационная подготовка. Была выполнена экстренная лапаротомия. При ревизии - в брюшной полости 200 мл выпота без запаха, кишка растянута до 8 см, перистальтика ослаблена, стенка отечна. В проекции брыжейки определяется единичный штранг, который был рассечен. Кишка жизнеспособна на всем протяжении, перистальтика сохранена, пульсация сосудов отчетливая.
Послеоперационный период протекал гладко, на 11-й день больной выписан на амбулаторное долечивание.
Таким образом, несмотря на невыраженную клиническую картину, с учетом предложенного способа были установлены показания для операции, операционные находки подтвердили правильность выбора метода лечения, что было подтверждено во время операции.
Своевременная интегральная оценка состояния пациента позволила оптимально выбрать объем лечения в описанных случаях.
Из 43 больных с высочайшей чувствительностью (100%) на этапе первичного обследования были отобраны пациенты с ОФОСТКН, которым показано экстренное оперативное лечение.
Пациентам проводилась консервативная терапия в дифференцированном объеме. Заслуживает внимания отсутствие запущенных случаев ОФОСТКН среди пациентов, оперированных после неуспешной консервативной терапии.
Созданный диагностический алгоритм позволяет уже на этапе первичного обследования выбирать наиболее эффективный и безопасный метод лечения для пациентов с ОФОСТКН.
Использование описанного способа лечения позволяет дифференцированно подходить к выбору объема лечения при ОФОСТКН, объективизировать показания к операции, улучшить результаты лечения, уменьшить летальность. Для сравнения, летальность в публикуемых исследованиях больных с ОФОСТКН составляет 2.4-7.1% (Петров В.П., 1999, Fevang В.Т., 2004, Williams S.B., 2008).
Представленный способ лечения обладает существенной новизной и позволяет выбирать объем лечения без использования специальных, требующих дорогостоящей аппаратуры методов исследования. Он может быть использован в больницах, оказывающих круглосуточно экстренную и срочную хирургическую помощь.
Метод проверен в городской клинической больнице №31 и в настоящее время в нашей практике обязателен при определении хирургической тактики ведения больных с ОФОСТКН.