СПОСОБ СОЗДАНИЯ "СУХОГО ПОЛЯ" ПРИ НАЛОЖЕНИИ АНАСТОМОЗА НА КОРОНАРНУЮ АРТЕРИЮ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ
METHOD OF CREATING "DRY FIELD" IN APPLICATION OF ANASTOMOSIS ON CORONARY ARTERY WHILE CARRYING OUT AORTOCORONARY BYPASS SURGERY ON WORKING HEART

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) на работающем сердце в настоящее время широко распространено [1, 2, 3]. Техника наложения дистального анастомоза на работающем сердце имеет свои особенности и трудности, связанные с сохранением тока крови в целевой коронарной артерии, что затрудняет визуализацию артериотомии.
Известны несколько способов визуализации разреза коронарной артерии при операциях на работающем сердце. Наиболее ранним является орошение поперечного сечения артерии струей изотонического раствора из шприца, используя сосудосшивающие аппараты, а также ручную технику наложения анастомоза [4]. Но способ не всегда эффективен при сильном кровотечении из коронарной артерии. Также используют временное пережатие коронарной артерии, что вполне безопасно при наличии коллатералей, но механическое давление на стенки коронарных артерий может привести к их повреждению и дальнейшему тромбообразованию. Использование микрососудистых зажимов также требует рискованного прецизионного выделения коронарной артерии из окружающих тканей, поскольку наложение зажима на сосуд в месте с окружающими тканями, зачастую не прекращает кровоток [5].
В 1954 году Murray успешно применил временный аорто-коронарный шунт при операциях на работающем сердце в эксперименте на собаках. Временное шунтирование коронарной артерии поддерживает перфузию миокарда на время наложения анастамоза. Trapp описал в 1975 году успешное клиническое использование временного аорто-коронарного шунта у 63 пациентов [6, 7]. Интракоронарный шунт сохраняет кровоток в коронарной артерии на время наложения анастамоза, что позволяет сохранить кровоснабжение миокарда и работать на «сухом поле», и удаляется на последних швах [8, 9]. Результаты исследований подтверждают положительное влияние интракоронарного шунта на гемодинамику при операциях на работающем сердце и защиты от ишемии [10, 11]. Но существуют трудности установки шунта в коронарную артерию. Предложена методика установки шунт - "shunt shuffle"- поочередное введение концов шунта в коронарную артерию [12], что также связано с механическим воздействием на стенку коронарной артерии. Не всегда удается подобрать подходящий диаметр шунта, что не позволяет стандартизировать методику.
Известен способ создания «сухого поля» достигается путем сдувания крови с места анастомоза после артериотомии увлажненным газом. Но часто это приводит к значительной кровопотере из зоны анастомоза, тем самым уменьшая регионарную перфузию миокарда. Кроме того, манипуляция отсосом или блауэром в области анастомоза могут затруднять действия хирурга [13].
Также известен способ создания «сухого поля» с помощью специальных резиновых обтяжек проксимальнее и дистальнее места анастомоза, которые проводятся с помощью специальных швов вокруг коронарных артерий [14]. В качестве обтяжек возможно использование нити пролен 5/0 вокруг коронарной артерии проксимальнее и дистальнее места намеченной артериотомии. Нити проводят в силиконовой трубке, образуя турникет для затягивания коронарной артерии [15].
Данный способ лечения является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.
Недостатком способа является продолжающееся кровотечение из коронарной артерии за счет боковых коллатералей, поэтому способ используется как дополнительная методика обеспечения «сухого поля» [16].
Целью изобретения является оптимизация тактики и повышение эффективности способа.
Поставленная цель достигается тем, что после стандартного доступа к сердцу и стабилизации миокарда вокруг целевой коронарной артерии по принятой методике проводят наложение специальных швов, для чего на две подготовленные нитки надевают по одной прокладке, выполняют первый П-образный шов под коронарной артерией в 3 мм от дистального и проксимального краев запланированного разреза и симметрично с противоположной стороны коронарной артерии выполняют второй П-образный шов, при этом после наложения швов выполняют прокалывание прокладки противоположной ниткой, затем проводят наложение турникетов из полипропиленовых трубочек на дистальные и проксимальные от разреза коронарной артерии нитки П-образных швов. Далее выполняют разрез коронарной артерии и затягивание турникетов, что приводит к пережатию просвета коронарной артерии, ее коллатералей и получению «сухого» операционного поля.
При окклюзии коронарной артерии возможно наложение анастомоза на затянутых турникетах. После окончания пришивания шунта к коронарной артерии турникеты снимают.
Новым в предлагаемом способе является наложение П-образных швов под коронарной артерией с прокладками и наложением турникетов на проксимальные и дистальные от разреза коронарной артерии рядом находящиеся нитки П-образных швов.
Новые признаки позволяют определить и оптимизировать хирургическую тактику, позволив улучшить выполнение аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, обеспечить хорошую визуализацию разреза коронарной артерии за счет «сухого» операционного поля, что позволяет более точно и быстрей провести необходимые манипуляции на коронарной артерии. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению продолжительности операции и позволяет осуществить более качественный анастомоз шунта с коронарной артерией.
Существенные признаки, характеризующие изобретение проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества эффективности лечения.
Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемое изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему рисунков.
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему графических материалов.
На фиг.1 изображена схема общего вида наложения П-образного шва на коронарную артерию, где 1 - коронарная артерия, 2 - разрез коронарной артерии, 3 - П-образный шов, 4 - противоположный П-образный шов, 5 - прокладка.
На фиг.2 изображена схема наложенного П-образного шва на коронарную артерию во фронтальной плоскости после затягивания турникетов, где 1 - коронарная артерия, 2 - разрез коронарной артерии, 3 - П-образный шов, 4 - противоположный П-образный шов, 5 - прокладка, 6 - турникет.
На фиг.3 изображен внешний вид наложенного шва. Вскрыта коронарная артерия, отмечено кровотечение из ее просвета.
На фиг.4 изображен внешний вид наложенного шва после затягивания турникетов. Отсутствие кровотечения из места разреза коронарной артерии.
Способ осуществляют следующим образом: после стандартного доступа к сердцу и стабилизации миокарда вокруг целевой коронарной артерии 1 по принятой методике проводят наложение специальных швов 3 и 4, для чего на нитку, которой осуществляется первый П-образный шов 3 и на нитку противоположного П-образного шва 4 надевают по одной прокладке 5, выполняют первый П-образный шов 3 под коронарной артерией в 3 мм от дистального и проксимального краев запланированного разреза и симметрично с противоположной стороны коронарной артерии выполняют второй П-образный шов 4, при этом после наложения швов выполняют прокалывание прокладки противоположной ниткой, затем проводят наложение турникетов из полипропиленовых трубочек 6 на дистальные и проксимальные от разреза коронарной артерии нитки П-образных швов. Далее выполняют разрез коронарной артерии 2 и затягивание турникетов, что приводит к пережатию просвета коронарной артерии, ее коллатералей и получению «сухого» операционного поля.
Клинический пример.
Пациент Е., 61 года, с диагнозом:
Основной диагноз: ИБС. Острый повторный передний Q инфаркт миокарда, восстановительный период. ПИКС (2007 г.). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Состояние после стентирования передней нисходящей артерии.
Осложнения: Окклюзия стента. ХСН I ст., ФК II по NYHA.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст. Достигнуты целевые уровни АД. Атерогенная дислипидемия, коррегированная статинами. Риск 4. Повышение глюкозы на тощак.
Сопутствующие: Атеросклероз сонных и бедренных артерий (гемодинамически незначимый). Распространенный остеохондроз позвоночника, преимущественно шейного отдела. Хронический описторхоз. Хроническая ишемия головного мозга II. Хронический гастрит, ремиссия. Дуоденит.
По коронарографии отмечено: тип кровоснабжения - правый. В передней нисходящей артерии стент окклюзирован дистальнее I диагональной артерии. I диагональная артерия до 50% стеноз устья. Правая коронарная артерия - узурация контура в проксимальной трети.
Принято решение о выполнении маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии на работающем сердце. Т-образная перикардиотомия. Установлен вакуумный стабилизатор миокарда "Octopus" в проекцию передней нисходящей артерии. Вскрыт просвет передней нисходящей артерии. Получен анте-ретроградный кровоток из коронарной артерии (фиг.3). Выполнено наложение П-образных швов по предлагаемому способу. После затягивания турникетов на П-образных швах отмечено прекращение анте-ретроградный кровотока из просвета коронарной артерии, зафиксирована легкость выполнения и сухость операционного поля во время наложения дистального анастомоза между левой внутригрудной артерией и передней нисходящей артерией. После завершения анастомоза турникеты сняты, П-образные швы убраны.
Данный способ использован при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у 21 больном с ишемической болезнью сердца (17 мужчин, 4 женщин) в возрасте 54,2±7,0 лет. Подготовка к операции, анестезиологическое обеспечение и ведение послеоперационного периода у всех пациентов были одинаковыми.
У данной группы больных предлагаемый способ использовался на всех шунтированных коронарных артериях (n=34). В 19 случаях - на передней нисходящей артерии, в 11 - на правой коронарной артерии и ее ветвях, в 3 - на ветви тупого края, в 1 - на диагональной артерии. В 22 случаях также применялся интракоронарный шунт, в остальных случаях шунт не требовался вследствие окклюзии коронарных артерий. В течение всех операционных вмешательств удавалось получить «сухое» операционное поле.
Таким образом, разработан способ, который позволяет получить «сухое» операционное поле и добиться удовлетворительной визуализации разреза коронарной артерии. Изобретение позволяет определить и оптимизировать хирургическую тактику на начальных этапах операции. Возможно использование предлагаемого шва в зависимости от необходимости сохранения кровотока по коронарным артериям, т.е. как с интракоронарным шунтом, так и без него. В то же время, при соблюдении всех рекомендаций, обеспечивается низкая травматизация коронарных артерий и окружающих тканей.
Таким образом, применение предлагаемого в качестве изобретения способа позволяет оптимизировать тактику наложения анастомоза и повысить эффективность аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных ишемической болезнью сердца.