СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТТОРАКОТОМИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ОНКОХИРУРГИИ
METHOD OF PROPHYLAXIS OF POST-TRAUMOTOMIC PAIN SYNDROME IN ONCOSURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к использованию анестезирующих средств для предотвращения развития и рецидивирования постторакотомического болевого синдрома (далее - ПТБС) в онкохирургической практике.
ПТБС представляет собой сложную медицинскую, социальную и гуманитарную проблему мирового значения. На настоящий момент не существует идеального анальгетика, или схемы аналгезии, которая позволила бы значимо сократить частоту и интенсивность данного осложнения. ПТБС по-прежнему встречается в 30-60% случаев, а интенсивность его колеблется от незначительной до тяжелой [Amr Y.M., Yousef А.А., Alzeftawy А.Е., et al. 2010; Brulotte V., Ruel M.M., Lafontaine E., et al. 2015]. По этой причине все более популярным становится использование комбинаций препаратов и мультимодальный подход к профилактике и терапии ПТБС.
В ранний послеоперационный период развивается острый постторакотомический болевой синдром (далее - ОПТБС). Болевая импульсация в торакальной хирургии обусловлена многочисленными причинами: хирургический разрез, повреждение или раздражение межреберных нервов, воспаление в стенке грудной клетки, паренхиме легких и плевре (Steegers MA, Snik DM, Verhagen AF, et al. 2008). ОПТБС способен реализовываться в хронический послеоперационный болевой синдром (далее - ХПТБС), который в свою очередь является важнейшей проблемой современного здравоохранения. По данным литературы после хирургических вмешательств на легких и пищеводе ХПТБС развивается у 30-40% больных (Kehlet Н, at ai. 2006; Macrae WA. 2008).
В настоящее время конкретные механизмы, приводящие к стойкой хронизации болевого синдрома в торакальной хирургии, не вполне изучены. Принято считать, что ХПТБС является исходом ОПТБС, одной из важнейших причин хронизации называется травма межреберных нервов. Поврежденные нервные волокна, в свою очередь, способствуют формированию нейропатического компонента боли, что способствует возникновению наиболее тяжелых и труднокупируемых форм ХПТБС. Современные исследования показали, что в хронизации болевого синдрома висцеральный компонент также способен играть значимую роль, т.е. увеличение объемов и продолжительности операции, стремление к радикализму оперативных вмешательств являются неизбежным фактором риска развития ХПТБС [Peters ML, Sommer М, de Rijke JM, et al. 2007]. Кроме того, к наиболее значимым факторам риска развития ХПТБС относят предоперационное состояние тревоги и пожилой возраст (Caumo W et al.. 2002;. Searle RD, Simpson MP, et al.. 2009; Hetmann F, et al., 2013).
Торакальной онкохирургии свойственны обширные объемы оперативных вмешательств, при которых неизбежно происходит повреждение или раздражение межреберных нервов, развиваются воспалительные процессы в зоне операции, возникает массивная афферентная висцеральная импульсация. Кроме того, для онкологических больных характерен пожилой возраст и высокая эмоциональная напряженность, ввиду осведомленности пациентов о диагнозе. Все вышеназванное указывает на необходимость поиска новых способов профилактики и лечения ПТБС именно среди данного контингента больных.
В научных публикациях последних лет представлены разнообразные подходы к проблеме ПТБС: применяются регионарные методы обезболивания, широко используются антагонисты NMDA-рецепторов, ненаркотические анальгетики, а также антиконвульсанты, как адъювантные препараты антиноцицептивной защиты.
Известно, что использование сочетанных эпидуральных методик анестезии способствует значимому снижению частоты развития ПТБС.
В исследовании Amr Y.M., Yousef А.А., Alzeftawy А.Е., et al. Effect of preincisional epidural fentanyl and bupivacaine on postthoracotomy pain and pulmonary function. // Ann Thorac Surg. - 2010 - Vol. 89 - No. 2 - P. 381-5 пациенты были рандомизированы на две группы. В первой группе инициация эпидурального блока происходила до кожного разреза, далее проводилась сочетанная общая анестезия с эпидуральным компонентом. Во второй группе выполнялась общая анестезия, а эпидуральная аналгезия использовалась только послеоперационно. Пациенты, у которых выполнялась ранняя инициация эпидурального блока и проводилась сочетанная анестезия, показали снижение интенсивности ОПТБС, улучшение функции внешнего дыхания и газового состава крови в сравнении со второй группой. В данном исследовании в первой группе интенсивность ОПТБС в покое составляла от 20 до 37 мм визуальной аналоговой шкалы (100 мм), а при кашле 34-50 мм, что характеризует ОПТБС как значимый. В исследовании не дана оценка продолжительности ОПТБС и частоты развития ХПТБС.
В работе Senturk М., Ozcan Р.Е., Talu G.K., et. al. The effects of three different analgesia techniques on long-term postthoracotomy pain. // Anesth Analg. - 2002 - Vol. 94 - No. 1 - P: 11-5 показано значимое снижение частоты развития ХПТБС на фоне сочетанной анестезии и аналгезии до 45% относительно групп сравнения. Однако частота ХПТБС по-прежнему оставалась высокой.
Значительная интенсивность ОПТБС и относительно высокая частота ХПТБС в двух вышеназванных работах может быть связана с использованием авторами монопрофилактики и терапии ПТБС.
Неопиоидные анальгетики способствуют повышению качества антиноцицептивной защиты и способны оказывать положительное влияние на механизмы хронизации постторакотомического болевого синдрома. Так нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются одним из самых распространенных классов препаратов, применяемых в анальгетических целях. Их использование в торакальной хирургии является стандартным, как на фоне системной аналгезии, так и в сочетании с регионарными блокадами (Медицинское информационное агентство. Практическая кардиоанестезиология/ Хенсли Ф., Мартин Д., Грэвли Г. ISBN: 5-89481-632-7 - М. 2008).
В настоящее время с целью профилактики и терапии ПТБС наряду с регионарным компонентом анестезии, антагонистами NMDA-рецепторов и НПВС, считается целесообразным использование адъювантных препаратов. Особый интерес представляют антиконвульсанты (прегабалин и габапентин).
Известно, что пациентам в послеоперационный период выполнялась эпидуральная аналгезия, аналгезия фосфатом кодеина и ацетоминофеном. В одной из групп на фоне названной схемы пациенты адъювантно получали прегабалин 75 мг. Было показано значимое снижение интенсивности ХПТБС в группе с использованием прегабалина. Также показано значимое снижение вероятности хронизации послеоперационного болевого синдрома в группе прегабалина до 12% (Yoshimura N., Iida Н., Takenaka М., et al. Effect of Postoperative Administration of Pregabalin for Post-thoracotomy Pain: A Randomized Study. // J Cardiothorac Vase Anesth. - 2015 - Vol. 29. - No. 6 - P. 1567-72).
Однако, в данной работе не проводилась оценка ОПТБС, так как первичная конечная точка была назначена через 2 недели после оперативного вмешательства.
В другой работе проводилась оценка ОПТБС и ХПТБС на фоне профилактики: эпидуральная аналгезия, прегабалин (Brulotte V, Ruel MM, Lafontaine E, Chouinard P, Girard F. Impact of pregabalin on the occurrence of postthoracotomy pain syndrome: a randomized trial. // Reg Anesth Pain Med. - 2015 - Vol. 40 - No. 3 - P: 262-9.). В исследовании выполнялась сочетанная анестезия. В одной из групп больные получали прегабалин в дозе 150 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, курс начинали за сутки до операции. Прегабалин не снижал частоту развития ПТБС, но позволил снизить потребность в опиоидных анальгетиках, способствовал снижению частоты тяжелого и средней степени тяжести болевого синдрома, кроме того, нейропатический характер ХПТБС встречался реже, чем в группе контроля.
Однако в данной работе не найдено указаний на системное использование ненаркотических анальгетиков и антагонистов NMDA-рецепторов, что могло повлиять на результаты профилактики.
Из ненаркотических анальгетиков в последнее время особое внимание уделяется нефопаму. Он является ненаркотическим анальгетиком центрального действия и влияет на дофаминовые, норадреналиновые и серотониновые рецепторы головного мозга. На настоящий момент нет удовлетворяющих требованиям работ по использованию нефопама в торакальной онкохирургии, однако есть исследования в кардиохирургии (Richebe Р., Picard W., Rivat С.Effects of nefopam on early postoperative hyperalgesia after cardiac surgery. // J Cardiothorac Vase Anesth. - 2013 - Vol. 27 - No. 3 - P: 427-35). Кардиохирургические вмешательства выполнялись на фоне общей анестезии. Нефопам назначали планово на этапе индукции в анестезию 0,3 мг/кг, в послеоперационный период пациенты получали нефопам 0.065 мг/кг/ч планово и морфин по требованию. Авторами показано, что нефопам сократил частоту послеоперационной гипералгезии, но не повлиял на интенсивность болевого синдрома и потребность в морфине. Возможно это связано с высокой интенсивностью болевого синдрома ввиду отсутствия эпидурального компонента аналгезии и НПВС.
Известны комбинации кетопрофена и нефопама для обеспечения послеоперационного обезболивания с минимальным потреблением наркотических анальгетиков у кардиохирургических больных (Еременко А.А, Сорокина Л.С., Павлов М.В. Комбинации кетопрофена и нефопама для обеспечения послеоперационного обезболивания с минимальным потреблением наркотических анальгетиков у кардиохирургических больных // Анест. и Реан. - 2013 - No. 5. - С: 11-5). Данные комбинации применялись пациентам, перенесшим массивные сердечно-сосудистые вмешательства на органах грудной полости. Применялась комбинация нефопама 120 мг/сутки и НПВС.
Однако ввиду особенностей оперативных вмешательств у пациентов не использовалась эпидуральная блокада, а также не применялись антиконвульсанты, что способствовало бы улучшению результатов. Кроме того, авторы не ставили перед собой целью изучение ХПТБС.
Известно, что использование опиоидных анальгетиков не только обеспечивает антиноцицептивную защиту, но и способствует возникновению стойкой активации ноцицептивной системы. Воздействуя на μ-опиоидные рецепторы, опиоидные анальгетики инициируют активацию NMDA-рецепторов. Известно, что активизация NMDA-рецепторов играет важную роль не только в развитии острого болевого синдрома, но и является причиной гиперсенситизации нейронов ЦНС, что, в свою очередь, способствует хронизации болевого синдрома. Прерывание патологической цепочки на этом уровне способствует улучшению результатов борьбы с ОПТБС и ХПТБС. С целью предотвращения активации NMDA-рецепторов интраоперационно и в послеоперационном периоде пациентам назначают антагонисты NMDA-рецепторов. Одним из самых известных и распространенных препаратов данной группы является кетамин.
Самым близким является способ обезболивания в торакальной хирургии, включающий продленную эпидуральную анестезию и аналгезию и использование в схеме обезболивания морфина и адъювантных препаратов - нестероидных противовоспалительных средств, кетамина (Suzuki М., Haraguti S., Sugimoto К., Kikutani Т., Shimada Y., Sakamoto A. Low-dose intravenous ketamine potentiates epidural analgesia after thoracotomy. // Anesthesiology - 2006 - Vol. 105 - No. 1 - P: l11-9). Пациенты, подлежащие торакотомии, были рандомизированы на 2 группы. Всем пациентам выполнялась сочетанная общая анестезия с эпидуральным компонентом и назначались НПВС в послеоперационном периоде. В первой группе пациенты получали дополнительно внутривенно кетамин 0,05 мг/кг/ч, во второй группе - раствор плацебо. В обеих группах, интраоперационно, эпидуральная аналгезия включала в себя раствор 0,75% ропивакаина - 6-8 мл болюсно, каждые 90 мин. В конце операции эпидурально пациентам вводили 0,375% ропивакаин + 2,5 мг морфина, около 5 мл болюсно. В послеоперационном периоде вводимый раствор в эпидуральное пространство заменяли на 0,15% ропивакаин + 0,05 мг/мл морфина, со скоростью 3 мл/ч и инфузия осуществлялась до вторых послеоперационных суток, кетамин пациенты получали до третьих послеоперационных суток. Оценку болевого синдрома производили через 6, 12, 24 и 48 часов после операции и в последующем через 1, 3, 6 месяцев. В группе кетамина результаты обезболивания были на всех этапах лучше, но по-прежнему примерно в 30% случаев пациенты страдали ОПТБС в первые 48 часов после операции, а 18% продолжали прем анальгетиков через 6 месяцев после операции.
В приведенной работе продленная эпидуральная аналгезия осуществлялась только до третьих суток послеоперационного периода, что приводило к формированию острого постторакотомического болевого синдрома и создавало предпосылки к развитию хронического постторакотомического болевого синдрома после удаления эпидурального катетера.
Таким образом, проведенный анализ современных научных публикаций показал, что многие вопросы профилактики и терапии ПТБС остаются на настоящий момент нерешенными. В публикациях не представлено патогенетически обоснованного мультимодального подхода, позволяющего эффективно бороться как с острым, так и с хроническим ПТБС.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи снижения интенсивности и риска развития острого и хронического ПТБС у пациентов, подлежащих торакотомии по поводу онкологических заболеваний органов грудной полости путем использования в периоперационный период ряда специальных фармакологических средств, каждое из которых влияет на определенное звено патогенеза ПТБС.
Перечень специальных средств профилактики ПТБС, предусмотренных новым способом, включает:
1. антиконвульсант нового поколения (Прегабалин);
2. неопиоидный анальгетик центрального действия (Нефопам);
3. нестероидные противовоспалительные средства;
4. Антагонист NMDA-рецепторов (Кетамин)
5. местноанестезирующие средство (Ропивакаин)
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических и лечебных результатов:
- уменьшение вероятности развития ОПТБС и ХПТБС;
- снижение интенсивности ОПТБС и ХПТБС;
- снижение интраоперационной и послеоперационной потребности в опиоидных анальгетиках;
- ускорение реабилитации после онкологических вмешательств на органах грудной клетки.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе выполняют эпидуральную анестезию с проведением продленного эпидурального блока и установкой катетера в эпидуральное пространство с включением в схему обезболивания адъювантных препаратов - нестероидных противовоспалительных средств и кетамина.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что за сутки до операции назначают перорально антиконвульсант прегабалин по 75 мг 2 раза/сутки и 75 мг за 2 часа до операции, далее на операционном столе выполняют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства, после постановки катетера, до начала индукции анестезии, начинают инфузию трехкомпонентной смеси и продолжают в течение всей операции: ропивакаин 3 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл со скоростью 5-15 мл/ч, проводят индукцию анестезии внутривенно: фентанил 0,00004±0,00002 мг/кг, кетамин 0,29±0,13 мг, пропофол 0,56±0,31 мг/кг, рокурония бромид 0,68±0,14 мг/кг, интубация трахеи двухпросветной эндобронхильной трубкой, поддержание анестезии: севофлюран ингаляционно 0,6-1 МАК в кислородно-воздушной смеси (FiO2 0,3-0,8), фентанил 0,00004±0,00002 мг/кг/час, кетамин 0,0013±0,0002 мг/кг/час, за 40 мин до окончания операции вводят анальгетик центрального действия нефопам 20 мг в/м, в послеоперационном периоде в эпидуральное пространство продолжают проводить инфузию: ропивакаин 2 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл, скорость введения 4-6 мл/ч в течение 2 суток, с последующей заменой смеси на 0,2% ропивакаин и инфузией до 5-7 суток, со скоростью 4-6 мл/ч, после экстубации, при появлении первых жалоб на болевые ощущения, назначают нефопам 20 мг в/м и далее продолжают его назначение в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток и лорноксикам 8 мг внутривенно - 2 раза/сутки и прегабалин 75 мг перорально - 2 раза/сутки в течение 5 суток, в случае неэффективности неопиоидной анальгетической терапии назначают морфин 10 мг в/м.
Изобретение поясняется подробным описанием и клиническим примерами.
Способ осуществляют следующим образом.
По общепринятой методике производится подготовка к операции. За сутки до оперативного вмешательства назначают антиконвульсант прегабалин по 75 мг 2 раза/сутки перорально. За 2 часа до операции: прегабалин 75 мг. На операционном столе выполняется пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th4-Th6 с проведением катетера краниально на 4-5 см. После постановки катетера, до начала индукции анестезии, начинается инфузия трехкомпонентной смеси (ропивакаин 3 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл) со скоростью 5-15 мл/ч. Проводят индукцию анестезии внутривенно: фентанил 0,00004±0,00002 мг/кг, кетамин 0,29±0,13 мг, пропофол 0,56±0,31 мг/кг, рокурония бромид 0,68±0,14 мг/кг. Производят интубацию трахеи двухпросветной эндобронхильной трубкой типа Робертшоу. Поддержание анестезии осуществляют следующим образом: севофлюран ингаляционно 0,6-1 МАК в кислородно-воздушной смеси (FiO2 0,3-0,8), фентанил 0,00004±0,00002 мг/кг/час, кетамин 0,0013±0,0002 мг/кг/час. В эпидуральное пространство - ропивакаин 3 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл со скоростью введения 5-15 мл/час. За 40 мин до окончания операции вводят анальгетик центрального действия нефопам 20 мг в/м. После операции экстубацию трахеи осуществляют при полном восстановлении мышечного тонуса и сознания. Пациента переводят в ОРИТ. В послеоперационном периоде в эпидуральное пространство продолжают проводить инфузию: ропивакаин 2 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл, скорость введения 4-6 мл/ч в течение 2 суток, с последующей заменой смеси на 0,2% ропивакаин и инфузией до 5-7 суток, со скоростью 4-6 мл/ч.
После экстубации при появлении первых жалоб на болевые ощущения назначают нефопам 20 мг в/м и далее продолжают его назначение в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток. Также пациенты получают лорноксикам 8 мг в/в - 2 раза/сутки и прегабалин 75 мг перорально - 2 раза/сутки в течение 5 суток. При неэффективности неопиоидной анальгетической терапии назначают морфин 10 мг в/м.
В соответствии с заявляемым способом в институте было проведено лечение 150 пациентов (средний возраст 55±3,8 лет), которым выполнялись открытые онкологические оперативные вмешательства на легких в объеме лобэктомии и пневмонэктомии по поводу злокачественных новообразований легких преимущественно II-III стадий или метастазов опухолей иных локализаций в условиях сочетанной общей с эпидуральным компонентом анестезии (севоран, фентанил, рокурония бромид, ропивакаина гидрохлорид). Среднее время операций составило соответственно: 3,3±0,95 ч, средняя кровопотеря 390±80,4 мл, объем инфузии 2050±362,8 мл, время до экстубации 0,4±0,36 ч.
Предоперационный алгоритм оценки функционального состояния органов и систем включал рутинные лабораторные тесты, стандартную ЭКГ, Эхо-КГ, исследование функции внешнего дыхания, по показаниям - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Пациенты, имевшие исходную патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, получали соответствующую терапию в эффективных дозах.
Интраоперационно осуществлялся стандартный мониторинг показателей гемодинамики и вентиляции (АД, иАД, ЭКГ, SpO2, EtCO2, ДО, МОД), уровня седации (AIP, BIS), нейромышечной проводимости (TOF-watch), показателей газообмена и КОС.
В послеоперационном периоде оценивали интенсивность болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Пациентам по ВАШ (0-100 баллов) предлагалось определить наличие и выраженность болевого синдрома. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc., USA), достоверность разницы относительных величин оценивали с помощью χ2, значимость отличий среди абсолютных величин определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Разницу величин признавали достоверной при р<0,05.
Клинические примеры выполнения.
Пример 1. Больной С. 55 лет, масса тела 86 кг, рост 182 см. Диагноз: Центральный рак верхней доли левого легкого II А стадии, T1N1M0. Сопутствующие заболевания: ИБС: Артериальная гипертензия II стадия 3 степень риск 3, варикозная болезнь нижних конечностей, ХОБЛ: хронический бронхит, ДН1. Хронический лимфолейкоз. Физический статус ASAIII.
Операция - Верхняя лобэктомия слева, краевая резекция легочной артерии, расширенная медиастинальная лимфаденэктомия.
Профилактику и терапию постторакотомического болевого синдрома проводили следующим образом:
1. Прегабалин 75 мг per os за сутки до операции дважды и 75 мг за 2 часа до операции.
2. На ночь: бензодиазепины (Диазепам 20 в/м).
3. Премедикация в палате за 2 часа до операции: прегабалин 75 мг, омез 1 капсула, тавегил 1 таблетка.
4. Премедикация в палате за 30 минут до операции: НПВС в/м.
5. В операционной выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th4-Th6 с проведением катетера краниально на 4-5 см. После постановки катетера, до начала интубации, начинается инфузия трехкомпонентной смеси (ропивакаин 3 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл) со скоростью 15 мл/ч.
6. Преоксигенация 2-3 минуты в операционной через лицевую маску.
7. Индукция анестезии внутривенно: пропофол 200 мг, фентанил 0,2 мг, кетамин 25 мг, рокурония бромид 50 мг.
8. Интубация трахеи трубкой Робертшоу, ИВЛ аппаратом Drager Tiro, под контролем газового состава капиллярной крови.
9. Поддержание анестезии: севофлюран ингаляционно (0,6-1 МАК) в кислородно-воздушной смеси (FiO2 0,3-0,8), фентанил 0,00004 мг/кг/ч, кетамин 0,001 мг/кг/ч, рокурония бромид 0,3 мг/кг/ч. В эпидуральное пространство вводится трехкомпонентная смесь (ропивакаин 3 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл), через 40 мин после начала инфузии скорость снижена до 6 мл/час.
10. За 40 мин до окончания операции анальгетик центрального действия нефопам 20 мг в/м.
11. Экстубация трахеи после полного восстановления мышечного тонуса и сознания, оксигенация через носовые дыхательные катетеры в течение 1 часа с потоком O2 3-5 л/мин.
12. В послеоперационный период в эпидуральное пространство продолжена инфузия ропивакаин 2 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл со скоростью введения 4 мл/ч в течение 2 суток, с последующей заменой смеси на 0,2% ропивакаин и инфузией до 5-ых суток, со скоростью 6 мл/ч.
13. В послеоперационный период пациенты получают лорноксикам 8 мг в/в - 2 раза/сутки - 5 суток и прегабалин 75 мг - 2 раза/сутки в течение 5 суток.
Длительность операции 3 ч 05 мин. Течение анестезии стабильное, оксигенация и газообмен адекватные. АД 120-90/74-52 мм рт. ст. ЧСС 65-55 уд/мин. РO2кап 100-90 мм рт. ст, РСO2кап 36-34 мм рт. ст., ВЕкап от 0,6 до -1,1. Кровопотеря 300 мл, диурез 200 мл, внутривенная инфузия 2000 мл. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Эпидуральный катетер удален на 6-е сутки. Эпизодов ОПТБС и через 6 месяцев ХПТБС не отмечено.
Пример 2. Больной Г. 64 года, масса тела 76 кг, рост 176 см. Диагноз: Периферический рак верхней доли левого легкого III стадии, T4NM0. Сопутствующие заболевания: ИБС: Артериальная гипертензия II стадия 2 степень риск 2, ХОБЛ: хронический бронхит, ДН1. Сахарный диабет II типа. Физический статус ASAIII. Операция - Верхняя лобэктомия слева, с резекцией и пластикой легочной артерии, расширенная медиастинальная лимфаденэктомия.
Профилактику и терапию постторакотомического болевого синдрома проводили следующим образом:
1. Прегабалин 75 мг per os за сутки до операции дважды и 75 мг за 2 часа до операции.
2. На ночь: бензодиазепины (Диазепам 20 в/м).
3. Премедикация в палате за 2 часа до операции: прегабалин 75 мг, омез 1 капсула, тавегил 1 таблетка.
4. Премедикация в палате за 30 минут до операции: НПВС в/м.
5. В операционной выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th4-Th6 с проведением катетера краниально на 4-5 см. После постановки катетера, до начала интубации, начинается инфузия трехкомпонентной смеси (ропивакаин 3 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл) со скоростью 15 мл/ч.
6. Преоксигенация 2-3 минуты в операционной через лицевую маску.
7. Индукция анестезии внутривенно: пропофол 180 мг, фентанил 0,2 мг, кетамин 25 мг, рокурония бромид 50 мг.
8. Интубация трахеи трубкой Робертшоу, ИВЛ аппаратом Drager Tiro, под контролем газового состава капиллярной крови.
9. Поддержание анестезии: севофлюран ингаляционно (0,6-1 МАК) в кислородно-воздушной смеси (FiO2 0,3-0,8), фентанил 0,000035 мг/кг/ч, кетамин 0,001 мг/кг/ч, рокурония бромид 0,28 мг/кг/ч. В эпидуральное пространство вводится трехкомпонентная смесь (ропивакаин 3 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл), через 40 мин после начала инфузии скорость снижена до 5 мл/ч.
10. За 40 мин до окончания операции анальгетик центрального действия нефопам 20 мг в/м.
11. Экстубация трахеи после полного восстановления мышечного тонуса и сознания, оксигенация через носовые дыхательные катетеры в течение 1 часа с потоком O2 3-5 л/мин.
12. В послеоперационный период в эпидуральное пространство продолжена инфузия ропивакаин 2 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл со скоростью введения 4 мл/ч в течение 2 суток, с последующей заменой смеси на 0,2% ропивакаин и инфузией до 5-ых суток, со скоростью 6 мл/ч.
13. В послеоперационный период назначен лорноксикам 8 мг в/в - 2 раза/сутки и прегабалин 75 мг - 2 раза/сутки в течение 5 суток.
14. Через 4 часа после окончания операции пациент пожаловался на болевые ощущения в зоне операции средней интенсивности, к терапии добавлен нефопам 20 мг 2 раза/сутки в течение 5 суток.
Длительность операции 3 ч 20 мин. Течение анестезии стабильное, оксигенация и газообмен адекватные. АД 115-90/70-54 мм рт. ст. ЧСС 60-50 уд/мин. РO2кап 98-85 мм рт. ст, РСO2кап 39-36 мм рт. ст., ВЕкап от 0,4 до -1,8. Кровопотеря 350 мл, диурез 200 мл, внутривенная инфузия 2000 мл. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Эпидуральный катетер удален на 6-е сутки. Единичный эпизод ОПТБС, развившийся в первые сутки после операции, был успешно купирован, через 6 месяцев после операции ХПТБС не отмечено.
Использование заявляемого способа в МНИОИ им. П.А. Герцена позволило уменьшить частоту развития ОПТБС до 25%, его интенсивность до 20-25 баллов (ВАШ - 100 баллов), снизить послеоперационную потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшить частоту развития ХПТБС до 18%.
Таким образом, мультимодальный подход к профилактике и терапии постторакотомического болевого синдрома, обусловленный использованием высокой грудной эпидуральной аналгезии в сочетании с интраоперационным использованием кетамина и послеоперационным использованием прегабалина, НПВС и нефопама - способствует улучшению результатов лечения и скорейшей реабилитации пациентов.