СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА
METHOD OF CERVICAL CANAL POLYPS REMOVAL

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии и репродуктологии, и может быть использовано для удаления полипов цервикального канала в гинекологических отделениях, дневных стационарах и амбулаторных условиях.
Частота полипов цервикального канала, как показаний для малоинвазивных хирургических вмешательств, составляет от 7,8 до 50% (Tanos V., Berry К.Е., Seikkula J. et al. The management of polyps in female reproductive organs // Int. J. Surg. 2017. Vol. 43. P. 7-16). Среди женщин репродуктивного возраста полипы цервикального канала встречаются с частотой 22,8% (Максимова Т.А., Джибладзе Т.А., Зуев В.М. и др. Миниинвазивные вмешательства при полипах эндометрия и эндоцервикса у пациенток репродуктивного возраста // Российский вестник акушера-гинеколога 2017. Т. 17. №1. с. 67-71). Как правило, такие полипы имеют бессимптомное течение. Только в 2-5% случаев пациентки отмечают контактные кровянистые выделения (Tanos V., Berry К.Е., Seikkula J.et al. The management of polyps in female reproductive organs // Int. J. Surg. 2017. Vol. 43. P. 7-16; Budak A., Kanmaz A.G. Role of endometrial sampling in cases with asymptomatic cervical polyps // J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2019. Vol. 48. №3. P. 207-211).
Рецидивы полипов цервикального канала являются достаточно большой проблемой, так как требуют повторных внутриматочных вмешательств, дополнительных затрат для пациента и системы здравоохранения в целом. По данным литературы, частота рецидивов полипов составляет не менее 15%. Причинами рецидивов полипов цервикального канала считаются прежде всего особенности удаления образований (Younis М.Т., Iram S., Anwar В. Et al. Women with asymptomatic cervical polyps may not need to see a gynaecologist or have them removed: an observational retrospective study of 1126 cases //Eu r. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010. Vol. 150. N 2. P. 190-194).
Наиболее часто применяемым способом удаления полипов цервикального канала длительное время оставалось раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. (Гинекология. Национальное руководство. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2008; Stamatellos I., Stamatopoulos P., Bontis J. The role of hysteroscopy in the current management of the cervical polyps. Arch Gynecol. Obstet. 2007. Vol.276. N 4. P. 299-303).
Известен способ удаления полипов цервикального канала, расположенных ближе к наружному зеву, с помощью биопсийных щипцов при выполнении кольпоскопии, что является быстрым и удобным способом (Зароченцева Н.А. Полипы: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М., 2007; Wright V.C. Principles of Cervical Colposcopy - a Textand Atlas. - Houston: Biomedical-Communications, 2004).
Недостатком обоих способов является трудность визуализации ножки полипа как при проведении кольпоскопии, так и при выскабливании цервикального канала, что приводит к частичному удалению образования и возникновению большого числа рецидивов в последующем.
Известен способ удаления полипов цервикального канала при выполнении гистероскопии, позволяющей с высокой точностью визуализировать как сам полип, так и локализацию его ножки, с последующим удалением образования с использованием электрической энергии и исключением другой внутриматочной патологии, такой как полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия (Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, Кулаков В.И. 2007; Гинекология: учебник/ под ред. Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. 2012. 432 с.).
Недостатки способа: необходимость использования внутривенных методов обезболивания, проведение расширенного клинико-лабораторного обследования перед выполнением процедуры, травматизация цервикального канала при его расширении, термическое повреждение эндоцервикса, эндометрия и миометрия, возможные интра- и послеоперационные осложнения, необходимость госпитализации.
Известен способ удаления полипов цервикального канала, включающий применение оперативной офисной гистероскопии по методу S. Bettocchi, которая при соблюдении предложенной'автором техники является простым и безопасным способом лечения (Bettocchi S., Ceci О., NappiL. et al. Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004. Vol. 11. №1. P. 59-61). Способ имеет ряд преимуществ перед гистерорезектоскопией, в том числе, при оценке экономической эффективности. При подсчете производственная стоимость оперативной офисной гистероскопии по S. Bettocchi оказалась достоверно ниже (в 2,5 раза) соответствующего показателя при гистерорезектоскопии, что обусловлено снижением затрат на медикаменты и расходные материалы при использовании наркоза (Дубинин А.А. Клинико-морфологическая оценка эффективности различных методов оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии (клинико-экспериментальное исследование. / Автореферат дис. … кандидата медицинских наук. Волгоград. 2011. 166 с.).
Недостаток способа: для выполнения оперативной офисной гистероскопиипо S. Bettocchi требуется дополнительное оснащение в виде термо коагулятора, операционного тубуса для гистероскопа, набора электродов для коагуляции и резекции выявленных образований. Кроме того, для удаления полипов цервикального канала и эндометрия при помощи оперативной офисной гистероскопии требуется специальное обучение и подготовка, так как метод технически отличается от традиционной гистероскопии и не предусматривает использования внутривенных методов обезболивания. Указанное оборудование и специалисты, владеющие навыками выполнения оперативного вмешательства в полном объеме без анестезии, как правило, отсутствуют в дневных стационарах, амбулаториях и большинстве гинекологических отделений. В связи с этим, в перечисленных структурных подразделениях офисная гистероскопия используется только в диагностических целях и не позволяет проводить оперативное лечение полипов цервикального канала.
Известен способ удаления полипов с помощью выполнения гистероскопии с лазерохирургическим удалением полипов цервикального канала и полости матки при помощи Nd-YAG - лазерного излучения длиной волны 1,06 мкм в непрерывном режиме, с введением световода в биопсийный канал гистероскопа. Авторы отмечают небольшое время выполнения операции (10,7±4 мин.), отсутствие осложнений, не длительное пребывание в стационаре (1,4±0,4 дня). У 76 (84%) пациенток процедура проводилась с применением внутривенных методов обезболивания (Максимова Т.А., Джибладзе Т.А., Зуев В.М. и др. Миниинвазивные вмешательства при полипах эндометрия и эндоцервикса у пациенток репродуктивного возраста // Российский вестник акушера-гинеколога 2017. Т. 17. №1. с. 67-71). Этот способ является ближайшим аналогом.
К недостаткам способа можно отнести необходимость госпитализации, использование наркоза в большинстве случаев, травматизацию цервикального канала, инвазивность, трудоемкость и экономические затраты.
Техническим результатом изобретения является снижение травматизации цервикального канала, устранение рецидивов, снижение инвазивности, трудоемкости и экономических затрат и возможность удаления полипов цервикального канала в условиях базового оснащения дневных стационаров, амбулаторных и гинекологических отделений.
Указанный технический результат достигается в способе удаления полипов цервикального канала, включающем гистероскопию и контактную лазерную деструкцию образования, в котором первым этапом выполняют офисную гистероскопию по методике S. Bettocchi и удаляют полип ножницами через биопсийный канал гистероскопа, вторым этапом выполняют лазерную коагуляцию ложа ножки полипа под контролем кольпоскопа с помощью полупроводникового диодного лазера мощностью 9 Вт, длиной волны лазерного излучения 940 нм в течение 2-4 минут.
Поэтапное удаление полипа позволяет использовать офисный гистероскоп без операционного блока не только в диагностических целях, но и для предварительного удаления полипа ножницами. На первом этапе обеспечивается хорошая визуализация состояния цервикального канала и полости матки и наименьшая травматизация при удалении полипа цервикального канала.
После завершения этапа офисной гистероскопии по методике S. Bettocchi сразу же начинают второй этап - лазерную деструкцию ложа ножки полипа с использованием полупроводникового диодного лазера под контролем кольпоскопа. Направленное воздействие лазерной энергии под контролем луча-пилота (красный свет) позволяет выполнять прицельную точную деструкцию зоны ложа ножки полипа без повреждения окружающих тканей. Лазерная коагуляция позволяет снизить частоту рецидивов полипов.
Время пребывания пациентки в дневном стационаре составляет около 3 часов, включая наблюдение после вмешательства.
Процедуру можно выполнять в амбулаторных условиях, при этом перед процедурой проводят клинико-лабораторное обследование в минимальном объеме.
При соблюдении техники S. Bettocchi, манипуляция не требует использования влагалищных зеркал, пулевых щипцов, расширения цервикального канала и применения обезболивания.
В послеоперационном периоде с целью профилактики осложнений и улучшения процессов эпителизации после лазерохирургического воздействия все пациентки получали местную антимикробную, противовоспалительную терапию.
Оптимальным временем для выполнения процедуры является ранняя стадия фазы пролиферации (6-10-й день менструального цикла), что обеспечивает лучшую визуализацию при проведении гистероскопии и обеспечивает достаточное время для эпителизации тканей после лазерной коагуляции.
Изобретение основано на результатах исследования, в которое были включены 72 женщины репродуктивного возраста от 21 года до 44 лет (средний возраст - 32,9±1,4 года), у 28 (38,9%) женщин имелись рецидивы полипов цервикального канала, подтвержденные результатами кольпоскопического исследования. Рецидивы полипов наблюдались через 3-16 месяцев после выполнения полипэктомии и/или выскабливаний цервикального канала, в том числе у 15% обратившихся пациенток рецидивы были отмечены после удаления полипов цервикального канала методом гистерорезектоскопии.
Всем женщинам гистероскопия выполнялась без применения методов обезболивания. Во время манипуляции и удаления полипов цервикального канала, последующей лазерной деструкции ложа ножки удаленного полипа все пациентки отмечали отсутствие выраженных болевых ощущений. Размеры удаленных полипов цервикального канала варьировались от 0,5 до 2 см. У 15 (20,8%о) женщин полипы цервикального канала сочетались с полипами эндометрия, которые так же удалялись при выполнении гистероскопии. Длительность манипуляции зависела от размеров полипа и его ножки, локализации образования, но обычно не превышала 10 минут. Во всех случаях полипы цервикального канала были подтверждены на основании результатов гистологического исследования и по гистологической структуре соответствовали фиброзным (в 65%) и железисто-фиброзным (в 35%) полипам. Длительность последующего наблюдения за пациентками после выполнения манипуляции составила 12 месяцев. Кроме традиционного осмотра в зеркалах проводилось кольпоскопическое исследование. За время наблюдения рецидивов полипов цервикального канала зарегистрировано не было.
Таким образом, способ двухэтапного удаления полипов цервикального канала включает проведение офисной гистероскопии как высокоинформативного метода диагностики и удаления образования с последующей прицельной лазерной деструкцией ложа ножки полипа. Способ является эффективным методом не только лечения, но и профилактики рецидивов полипов. Процедура хорошо переносится пациентками и может быть использована в амбулаторной практике.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
На первом этапе проводят офисную гистероскопию по методике S.Bettocchi с использованием оптики KarlStorz HOPKINS II диаметром 2,9 мм и диагностического тубуса диаметром 4,3 мм (KarlStorz) для уточнения локализации полипа, осмотра цервикального канала и полости матки. Удаляют полипы цервикального канала с помощью полужесткого инструмента, введенного в биопсийный канал диагностического тубуса (тупоконечных и остроконечных ножниц, биопсийных щипцов 5 Шр).
На втором этапе после завершения гистероскопии для снижения частоты рецидивов полипов проводят лазерную деструкцию ложа ножки полипа с использованием полупроводникового диодного лазера мощностью 9 Вт, длиной волны лазерного излучения 940 нм («Алод - 01», Алком Медика, СПб). Применяется контактная методика лазерной деструкции. Длительность второго этапа операции составляет от 2 до 4 минут. Всем женщинам в послеоперационном периоде проводят местную антимикробную, противовоспалительную терапию.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная К., 31 года поступила в отделение гинекологической эндокринологии с жалобами на мажущие кровянистые выделения после менструации в течение 3 дней и «контактные» мажущие кровянистые выделения в течение 6-7 месяцев.
Из анамнеза известно: менструации с 13 лет по 5-6 дней через 28-30 дней регулярные, обильные, умеренно болезненные.
Для контрацепции применяет барьерный метод контрацепции.
В анамнезе 2 беременности: искусственный аборт при сроке беременности 6/7 нед., без осложнений; срочные роды, без осложнений.
Гинекологические операции: в 2015 году - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки в связи с полипом цервикального канала. Гистологическое исследование: железисто-фиброзный полип цервикального канала.
При гинекологическом осмотре: Наружные половые органы развиты правильно, без воспалительных изменений.
В зеркалах: Слизистая влагалища не гиперемирована. Влагалищная часть шейки матки покрыта неизмененной слизистой. В цервикальном канале - ярко-красный полип цервикального канала (?), размерами 9×5 мм, легко кровоточит при контакте. Выделения из половых путей слизистые, умеренные.
При бимануальном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, пальпируется мягковатое образование длиной около 9 мм. Тело матки в позиции anteflexio-versio, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены, области их безболезненны при пальпации. Влагалищные своды свободны.
Результаты кольпоскопического исследования: зона стыка эпителиев хорошо визуализируется. Шейка матки покрыта йод-позитивным многослойным плоским эпителием. В зоне стыка эпителиев визуализируется полип, покрытый цилиндрическим эпителием, размерами 9×5 мм, контактно кровоточит.
УЗИ органов малого таза (6 день менструального цикла) - размеры матки 4,1×3,3×4,0 см. Миометрий неоднородный. Эндометрий - 6 мм, однородный. Шейка матки 3,6×2,5 см, эндоцервикс не утолщен. Правый яичник 2,8×1,6 см, содержит 7-8 фолликулов, размерами 4-5 мм. Левый яичник 3,1×1,7 см, содержит 6-7 фолликулов, размерами 5-6 мм. Свободной жидкости в малом тазу нет.
Установлен клинический диагноз: Полип цервикального канала (рецидив). Нарушение менструального цикла по типу аномальных маточных кровотечений (перименструальных). Контактные кровотечения.
Отягощенный гинекологический анамнез (искусственный аборт, железисто-фиброзный полип цервикального канала, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала в 2015 году).
Учитывая рецидив полипа цервикального канала, показано выполнение диагностической гистероскопии, полипэктомии.
Проведено клинико-лабораторное обследование: микроскопическое исследование мазка из уретры, цервикального канала и влагалища на микробиоценоз, анализ крови на гепатиты В и С, сифилис и ВИЧ-инфекцию, флюорография.
На 8-й день менструального цикла выполнена офисная гистероскопия по методике S. Bettocchi.
Протокол гистероскопии.
Слизистая цервикального канала бледно-розовая, в цервикальном канале визуализируется полип 1,0×0,5 см, исходящий из правой боковой стенки цервикального канала, на тонкой ножке, ближе к области наружного зева.
Полип удален тупоконечными ножницами, введенными в биопсийный канал гистероскопа.
Гистероскопия продолжена. Деформации полости матки нет, трубные углы видны, свободны. Эндометрий тонкий, неравномерный по передней стенке, сосудистый рисунок выражен умеренно. Взята прицельная биопсия эндометрия биопсийными щипцами. После окончания гистероскопии, для исключения рецидивирования полипа цервикального канала, под контролем кольпоскопа выполнена локальная контактная лазерная деструкция ложа ножки полипа в течение 4 минут, без повреждения окружающих тканей. Использован полупроводниковый диодный лазер мощностью 9 Вт, длиной волны 940 нм.
Пациентка провела в клинике 2 часа и была отпущена домой в удовлетворительном состоянии.
Результаты гистологического исследования: железисто-фиброзный полип цервикального канала. Эндометрий фазы пролиферации.
В динамике проведены плановые осмотры через 1-3-12 месяцев соответственно. Жалоб нет. При опросе пациентка также отрицает перименструальные и контактные кровянистые выделения. Выполнен гинекологический осмотр, кольпоскопия, УЗИ органов малого таза. Патологии не выявлено.
Пример 2. Больная А. 27 лет обратилась с жалобами на «контактные» мажущие кровянистые выделения в течение 4 месяцев.
Для контрацепции применяет комбинированный оральный контрацептив (КОК) «Джес». Беременностей в анамнезе не было.
При гинекологическом осмотре: Наружные половые органы развиты правильно, без воспалительных изменений.
В зеркалах: Слизистая влагалища не гиперемирована. Влагалищная часть шейки матки покрыта неизмененной слизистой. В цервикальном канале - полип цервикального канала (?), размерами 4×5 мм, легко кровоточит при контакте. Выделения из половых путей слизистые, умеренные.
При бимануальном исследовании: шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Тело матки в позиции anteflexio-versio, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны при пальпации. Влагалищные своды свободны.
Результаты кольпоскопического исследования: зона стыка эпителиев хорошо визуализируется. Шейка матки покрыта йод-позитивным многослойным плоским эпителием. Эктопия цилиндрического эпителия с нормальной зоной трансформации 1 типа в виде множественных мелких открытых протоков желез. В зоне наружного зева визуализируется полип, покрытый цилиндрическим эпителием, размерами 4×5 мм, контактно кровоточит, ножка полипа не визуализируется.
УЗИ органов малого таза (7 день приема КОК) - размеры матки 4,6×3,5×4,2 см. Миометрий однородный. Эндометрий - 6 мм, однородный. Эндоцервикс не утолщен. Правый яичник 2,7×1,8 см, содержит 3-4 фолликулов, размерами 4-5 мм. Левый яичник 2,9×1,7 см, содержит 4-5 фолликулов, размерами 3-4 мм. Свободной жидкости в малом тазу нет.
Установлен клинический диагноз: Полип цервикального канала Контактные кровотечения.
Учитывая наличие полипа цервикального канала с клиническими проявлениями, показано выполнение диагностической гистероскопии, полипэктомии.
Выполнена офисная гистероскопия по методике S. Bettocchi. Протокол гистероскопии.
Слизистая цервикального канала бледно-розовая, в цервикальном канале визуализируется полип 0,5×0,5 см, исходящий из передней стенки цервикального канала, на тонкой ножке, ближе к области наружного зева.
Полип удален тупоконечными ножницами, введенными в биопсийный канал гистероскопа. Гистероскопия продолжена. Деформации полости матки нет, трубные углы видны, свободны. Эндометрий тонкий, равномерный по всей поверхности, сосудистый рисунок не выражен. Инструменты удалены. После окончания гистероскопии, для исключения рецидивирования полипа цервикального канала, под контролем кольпоскопа выполнена локальная контактная лазерная деструкция ложа ножки полипа в течение 2 минут, без повреждения окружающих тканей. Использован полупроводниковый диодный лазер мощностью 9 Вт, длиной волны 940 нм.
Пациентка провела в клинике 1,5 часа и была отпущена домой в удовлетворительном состоянии.
Результаты гистологического исследования: фиброзный полип цервикального канала.
В динамике проведены плановые осмотры через 1-3-12 месяцев соответственно. Жалоб нет. При опросе пациентка отрицает контактные кровянистые выделения. Выполнен гинекологический осмотр, кольпоскопия, УЗИ органов малого таза. Патологии не выявлено.
Результаты удаления полипов заявляемым способом у 72 женщин репродуктивного возраста, показали, что способ позволяет максимально снизить побочные эффекты и предупредить возникновение рецидивов.
Заявляемый способ позволяет снизить травматизацию цервикального канала и частоту рецидивов, не требует госпитализации, внутривенного обезболивания, уменьшает инвазивность, трудоемкость и экономические затраты, не требует дополнительных экономических затрат для внедрения, может использоваться в амбулаториях, дневных стационарах и гинекологических отделениях и научно-исследовательской практике.