СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЕФЕКТА МЕТАДИАФИЗАРНОГО ОТДЕЛА ТРУБЧАТОЙ КОСТИ
METHOD OF RESTORATION OF DEFECT OF METADIAPHYSEAL PART OF TUBULAR BONE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для пластики дефектов купных трубчатых костей, образовавшихся после удаления эндостально расположенных очаговых опухолеподобных новообразований и заболеваний.
Известен способ пластики дефектов костей (Патент РФ 2345724 «Способ костной пластики», авторы: Николенко В.К., Грицюк А.А., Бабич М. И., Брижань Л.К., 10.02.2009, бюл. №4), когда удаленные при первом этапе вмешательства - хирургической обработке - костные осколки подвергают кипячению не менее 90 минут. Распиливают удаленные костные осколки продольно на кортикальные пластины. С помощью сверла выполняют в кортикальных пластинах отверстия. Проводят через отверстия лигатуры и формируют связку костных трансплантатов. Хранят костные трансплантаты в растворе антибиотиков широкого спектра действия. Вторым этапом проводят операционный доступ, выполняя разрез кнаружи от ости подвздошной кости. Помещают в межмышечное пространство между большой и средней ягодичными мышцами связку костных трансплантатов. Концы лигатур, которыми фиксированы костные трансплантаты, окрашивают и подшивают к надкостнице подвздошной кости. Послойно ушивают рану. Третьим этапом проводят доступ по послеоперационному рубцу, сформировавшемуся после второго этапа операции. Обнажают лигатуры, на которых фиксированы костные трансплантаты, тупым путем продвигаются вдоль последних, обнажают связку костных пластин в мышечном ложе. Костные трансплантаты извлекают. Рану ушивают послойно наглухо. Проводят костную пластику с помощью полученных костных трансплантатов. Данный способ-аналог технически сложен, требует длительного времени и дополнительного оперативного вмешательства - в целом трехэтапного хирургического лечения - для подготовки аутотрансплантатов.
Известен способ костной пластики (Патент РФ 2185791 «Способ костной пластики», авторы: Давыдов Б.Н., Соловьев В.А., Сулейманов А.Б., Шинкаренко Т.В., 27.07.2002, бюл. №21) с использованием для закрытия дефекта кости костного регенерата на питающей ножке, образованного через 20-25 дней под надкостницей у места дефекта кости после введения туда остеопластического материала (Коллапан-Л). Недостатком такого способа-аналога является необходимость повторного оперативного вмешательства для замещения дефекта кости образовавшимся регенератом. Кроме того, площадь образовавшегося регенерата может быть недостаточна для замещения обширного костного дефекта.
Наиболее близким техническим решением является известный способ оптимизации аутопластических свойств малоберцовой кости (Патент РФ 2614095 «Способ оптимизации аутопластических свойств малоберцовой кости», авторы: Умханов Х.А., Умханов Х.Х., 22.03.2017, бюл. 9), где для оптимизации аутопластических свойств резецированного фрагмента малоберцовой кости последний распиливают продольно, перфорируют и укладывают в заполняемый дефект кости обе половинки кортикальными слоями друг к другу. Способ-прототип позволяет улучшить пластические свойства малоберцовой кости, использовать ее для замещения больших осевых дефектов длинных трубчатых костей, однако не решает проблему несоответствия диаметров заполняемой полости и аутотрансплантата.
Целью заявляемого способа является улучшение достижение стабильного положения трансплантата в сформированной полости метадиафизарного отдела трубчатой кости и снижение травматичности операции.
Способ восстановления дефекта метадиафизарного отдела большеберцовой кости, заключающийся в том, что производят поднадкостнично забор сегмента диафиза малоберцовой кости, который укладывают в костную полость большеберцовой кости, образовавшийся после удаления патологического очага в метадиафизарном отделе, предварительно очищенного от измененных тканей до здоровой кости и обработанного растворами антисептика, отличающийся тем, что длина аутотрансплантата из малоберцовой кости должна быть больше продольного размера заполняемого дефекта трубчатой кости, при заборе аутотрансплантата оставляют «мостик» костной ткани по медиальной поверхности малоберцовой кости толщиной не менее 2,0 мм, а излишек по длине забранного аутотрансплантата рассекают на пять костных трансплантатов клиновидной формы, при этом аутотрансплантат из малоберцовой кости укладывают вдоль костного дефекта, плотно упирая один торцовой конец в губчатую кость метафиза, с другого его конца делают пропил и вставляют в него один из клиновидных трансплантатов, а между аутотрансплантатом и внутренними краями дефекта плотно внедряют оставшиеся клиновидные трансплантаты, по боковым поверхностям.
Как правило, внутрикостные доброкачественные новообразования и опухолевые заболевания локализуются в мета-диафизарной зоне длинных трубчатых костей, часто не проявляются клинически до патологического перелома кортикальной пластинки в результате ее истончения, когда возникают боли. В процессе планирования удаления костного новообразования или опухолеподобного заболевания крупных трубчатых костей по данным рентгенограмм и компьютерной томографии пораженной конечности рассчитывают объем новообразования и объем предполагаемойкостной полости после его удаления, который бывает несколько больше объема новообразования, поскольку его удаление производят в пределах здоровой кости. Для сохранения прочности метадиафиза трубчатой кости возникает необходимость использования осевого трансплантата. В качестве последнего наиболее часто используют малоберцовую кость пациента (производят аутопластику дефекта). При этом, аутотрансплантат малоберцовой кости должен быть хорошо фиксирован в полости дефекта, не мигрировать в послеоперационном периоде. В зависимости от предполагаемых размеров костной полости до операции планируют забор аутотрансплантата определенной длины.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлен аутотрансплантат в двух проекциях, забранный из малоберцовой кости. На фиг. 2 показаны зона забора аутотранспланата из малоберцовой кости и зона сформированного дефекта метадиафиза большеберцовой кости с установленным аутотрансплантатом, фиксированным (расклиненным) костными трансплантатами клиновидной формы. На рисунках зона метадиафиза обозначена как - 1, пересаженный аутотрансплантат из малоберцовой кости - 2, клиновидные трансплантаты - 3, зона дефекта, сформированного после удаления патологического очага - 4, диафиз большеберцовой кости - 5, зона забора аутотрансплантата из малоберцовой кости - 6 и сохраненный «мостик» диафиза малоберцовой кости - 7.
Способ осуществляется следующим образом. Перед удалением внутрикостного новообразования метадиафизарной части 1 трубчатой кости кости в его проекции освобождают кость от прилежащих мягких тканей. Н-образно рассекают надкостницу, разводят два П-образных сформированных лоскута надкостницы в противоположные стороны, причем площадь отслойки должна несколько превышать площадь планируемого дефекта 4 кортикального слоя трубчатой кости. После тщательного удаления, внутрикостно расположенного новообразования, сформированную полость обрабатывают растворами антисептиков. Оценив размеры полученного дефекта метадиафизарной области трубчатой кости, рассчитывают размер необходимого по длине аутотрансплантата. В средней трети диафиза, поднадкостнично пилой рассекают малоберцовую кость продольно, так, чтобы оставался костный «мостик» 7 толщиной не менее 2 мм по всей длине забираемого аутотрансплантата 3. Последовательно поперечно длиннику отсекают от сформированного аутотрансплантата клиновидные трансплантаты 2 числом не менее пяти. Аутотрансплантат укладывают вдоль дефекта 4 трубчатой кости с упором в метадиафизарный отдел 1. С противоположного конца аутотрансплантата 3 делают ограниченный распил и внедряют в него один из клиновидных трансплантатов 2. По бокам аутотрансплантата 3 плотно вводят оставшиеся о клиновидный трансплантат 2, что центрирует и фиксирует аутотрансплантат 3 по оси трубчатой кости. Послойно ушивают надкостницу, прилежащие ткани на трубчатой и малоберцовой кости (зоне забора 7 аутотранспланата 3). Дренируют рану.
Отличительной особенностью заявленного способа от прототипа является то, что используемый для аутопластики фрагмент малоберцовой кости сохраняет жесткость, необходимую для осевого трансплантата и снижает риск его смещения в послеоперационном периоде.
Оставленный костный «мостик» на месте забора аутотрансплантата обеспечивает ускорение регенерации малоберцовой кости. Кроме того, при заявляемом способе решается проблема несоответствия диаметров фрагмента малоберцовой кости и образованной костной полости до 0,5 см путем «расклинивания» фрагмента малоберцовой кости в образованной после удаления патологического процесса костной полости клиновидными трансплантатами, что предотвращает миграцию фрагмента малоберцовой кости и обеспечивает полноценность пластики дефекта после удаления новообразования кости.
Клинический пример применения заявляемого способа:
Пациент С, 7 лет, находился на лечении по поводу: очаговой монооссальной фиброзной дисплазии н/3 левой бедренной кости. Выполнена операция - расширенная биопсия образования, аутопластика левой м/берцовой костью. Над проекцией образования по наружной поверхности левого бедра выполнен разрез кожи длиной до 6,0 см. Послойно разделены мягкие ткани между передней и латеральной группами мышц бедра, рассечена и отделена от кости надкостница. При ревизии кости по ее передней поверхности в проекции образования выкроен прямоугольный участок кортикального слоя 2,0*1,0 см в виде «крышки», получившаяся пластинка отведена кзади, получен доступ к костномозговому каналу. При ревизии раны по задней стенке выявлено мягкотканое образование серо-коричневого цвета, мягкой консистенции. Образование выделено и удалено в пределах здоровой кости. Стенки полости обработаны 70% спиртом, р-ром йодоната, медицинским лазером, растворами аминокапроновой кислоты и гордокса.
По латеральной поверхности левой голени в с/3 выполнен разрез кожи длиной до 7,0, послойно рассечены мягкие ткани, надкостница, выделена малоберцовая кость на протяжении 6,0 см, резецирована, из надкостницы сформирована «трубка», рана послойно ушита.
Полученный аутотрансплантат очищен от мягких тканей, рассчитана его длина для аутопластики, излишек по длине отпилен с формированием пяти клиновидных трансплантатов. В дистальном отделе аутотрансплантат надсекли маятниковой пилой, вставили в распил один из аутотрансплантатов в виде «клиньев». Аутотрансплантат поместили в костномозговой канал бедренной кости и по бокам расклинен оставшимися клиновидными трансплантатами. Кортикальная «крышка» обработана механически, р-ром спирта 70%, уложена на область дефекта бедренной кости, над ней ушита надкостница. ЭОП-контроль - костная полость вычищена радикально, полностью заполнена аутотрансплантатом. Рана ушита наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, вертикализирован на вторые сутки после операции, ходьба с опорой на костыли. Через две недели после операции передвигается на костылях самостоятельно, а через 6 недель после операции на рентгеноконтроле приживляемость аутотрансплантатов удовлетворительная.