СПОСОБ ДОСТУПА К ЗАДНЕМУ КРАЮ И ВЕРХНИМ ОТДЕЛАМ ЗАДНЕЙ КОЛОННЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
METHOD OF ACCESSING REAR EDGE AND UPPER PARTS OF REAR COLUMN OF COTYLOID CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов заднего края и верхних отделов задней колонны вертлужной впадины.
Переломы заднего края вертлужной впадины, как и чрезвертлужные, в основном происходят при травме ускорения: ДТП, падение с высоты. Этой травме подвержена трудоспособная часть населения [1, 4].
Известен доступ к тазобедренному суставу Мура-Джибсона-Каплана, заключающийся в дугообразном разрезе кожи на 5 см кпереди от задне-нижней ости подвздошной кости до большого вертела с продолжением его на 10-12 см по задненаружной поверхности бедра. Большая ягодичная мышца оттягивается кзади, наружные ротаторы бедра пересекаются [2].
Недостатки способа: малый обзор, травматичность.
Известна более эффективная операция с доступом по Лангенбеку с прямым разрезом кожи 11-12 см по линии, соединяющей задненижнюю ость и задненижнюю периферию большого вертела. Большую ягодичную мышцу разводят вдоль волокон. Наружные ротаторы пересекают.
Недостаток: травматичность, возможность обзора лишь крыши вертлужной впадины и ограниченной прилежащей зоны заднего края.
Наиболее близким по своему техническому решению заявляемому является доступ Кохера-Лангенбека к задней колонне вертлужной впадины. Разрез от задневерхней подвздошной ости направлен к большому вертелу бедренной кости и продолжается по наружной поверхности бедра книзу. Доступ к задним структурам крыши вертлужной впадины осуществляется через большую ягодичную мышцу, с мобилизацией и пересечением пирамидальной, близнецовых и внутренней запирательной мышцы [3].
Описанное хирургическое вмешательство также травматично. Разрез, начинающийся от задневерхней подвздошной ости, отдален от проекций фрагментов задневерхней и, тем более, нижней части заднего края вертлужной впадины, что ограничивает свободу манипуляций в ране. Это, в итоге, приводит к отрицательным клиническим проявлениям в виде гетротопическиой оссификации, как следствие, размятию мышц и грозному осложнению в виде неврита седалищного нерва. Для репозиции и остеосинтеза средних и нижних отделов заднего края приходится прибегать к остеотомии большого вертела.
Цель изобретения состоит в снижении травматичности оперативного вмешательства при увеличении обзора и обеспечении свободы манипуляций в ране, улучшении результатов лечения с уменьшением количества осложнений.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, заключающегося в обеспечении анатомически правильного восстановления заднего края вертлужной впадины и его стабилизации, позволяющей активизировать пациента на ранних сроках операции.
Сущность изобретения состоит в том, что способ доступа к заднему краю и верхним отделам задней колонны вертлужной впадины включает укладку больного в положение на живот, разрез кожи, разведение большой ягодичной мышцы вдоль ее волокон и отведение подлежащих мышц. По рентгенограммам определяют расположение отломков относительно линии-ориентира, соединяющей верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения. При расположении отломка на уровне и выше этой линии разрез производят непосредственно по линии, совпадающей с верхним краем грушевидной мышцы. Вскрывают фасцию вдоль мышечных волокон большой ягодичной мышцы, соответствующую конечность ротируют кнаружи с согнутым коленным суставом, пальпаторно определяют выдающуюся часть отломка. Тупо разводят над отломком волокна большой ягодичной мышцы до средней ягодичной мышцы или ее нижнего края. Отводят кверху среднюю ягодичную мышцу с подлежащей малой мышцей, а короткие наружные ротаторы - книзу. Производят ревизию переломов, оценивают состояние хряща головки бедренной кости. Анатомически правильно восстанавливают задний край вертлужной впадины, производят металлоостеосинтез с помощью винтов. Рентген.
Сущность изобретения состоит в том, что способ доступа к заднему краю и верхним отделам задней колонны вертлужной впадины включает укладку больного в положение на живот, разрез кожи, разведение большой ягодичной мышцы вдоль ее волокон и отведение подлежащих мышц. По рентгенограммам определяют расположение отломков относительно линии-ориентира, соединяющей верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения, при определении расположения отломков на рентгенограмме на 2-2,5 см ниже линии-ориентира разрез производят, соответственно, по нижнему краю грушевидной мышцы, среднюю и малую ягодичные мышцы, а также грушевидную отводят кверху, близнецовые и внутреннюю запирательную - книзу, после ревизии производят остеосинтез.
При необходимости работы в критической близости к седалищному нерву производят контроль двигательной реакции стопы на раздражение.
Линия-ориентир, соединяющая верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения, с некоторыми допущениями, соответствует верхнему краю грушевидной мышцы на поверхности задней колонны. Отломок, лежащий на уровне и выше этой линии, относится к верхним отделам задней стенки вертлужной впадины (фиг. 2,а), и в этом случае доступ к нему осуществляют через разрез непосредственно по линии верхнего края грушевидной мышцы.
Вскрытие фасции вдоль мышечных волокон большой ягодичной мышцы с наружной ротацией конечности, согнутой в коленном суставе, обеспечивает достаточный обзор в ране и большую свободу манипуляций.
Пальпаторное определение выдающейся части отломка, тупое разведение над отломком волокон большой ягодичной мышцы до средней ягодичной мышцы или ее нижнего края, отведение кверху средней ягодичной мышцы с подлежащей малой мышцей, а книзу - коротких наружных ротаторов, снижает травматичность операции, приводит к уменьшению сроков реабилитации и количеству осложнений.
Ревизия переломов, оценка состояние хряща головки бедренной кости, субхондрального слоя вертлужной впадины (импакция) дает возможность оценить объем оперативного вмешательства, а анатомически правильное восстановление заднего края вертлужной впадины с применением металлоостеосинтеза винтами и пластинами позволяет восстановить вертлужную впадину по форме и положению.
При определении расположения отломков на рентгенограмме на 2-2,5 см ниже линии-ориентира разрез производят по нижнему краю грушевидной мышцы, поскольку в этом случае эти отломки относятся к средним, нижним отделам задней стенки вертлужной впадины и верхнему отделу колонны (фиг. 2,б).
Отведение кверху средней и малой ягодичных мышц, а грушевидной, близнецовой и внутренней запирательной - книзу, обеспечивает щадящий доступ к месту травмы, возможность проведения ревизии и осуществление остеосинтеза без пересечения мышц - коротких наружных ротаторов.
При работе в критической близости к седалищному нерву ассистент отслеживает двигательную реакцию стопы на раздражение его наружной порции для профилактики неврита седалищного нерва.
Рентгеновский контроль позволяет оценить правильность выполнения манипуляций.
Способ поясняют приведенные иллюстрации:
на фиг. 1 показана линия - ориентир;
на фиг. 2 приведены рентгенограммы таза и тазобедренного сустава с характерным смещением отломка задней стенки вертлужной впадины, где:
на фиг. 2,а отломок расположен на уровне и выше верхней линии-ориентира и относится к верхним отделам задней стенки вертлужной впадины;
на фиг. 2,б отломок проецируется ниже линии-ориентира и относится к средним и нижним отделам задней стенки;
на фиг. 3 приведена схема доступа к задним отделам вертлужной впадины через разрез, выполненный по верхнему краю грушевидной мышцы, где
1. - большая ягодичная мышца;
2. - средняя ягодичная мышца;
3. - малая ягодичная мышца;
4. - большой вертел (проекция);
5. - внутренняя запирательная мышца;
6. - близнецовые мышцы;
7. - грушевидная мышца;
8. - задний отдел вертлужной впадины;
на фиг. 4 - рентгенограммы таза после репозиции и фиксации отломка верхнего отдела задней стенки вертлужной впадины;
на фиг. 5 - схема доступа к задним отделам вертлужной впадины через разрез, выполненный по нижнему краю грушевидной мышцы, где
1. - большая ягодичная мышца;
2. - средняя ягодичная мышца;
3. - малая ягодичная мышца;
4. - большой вертел (проекция);
5. - внутренняя запирательная мышца;
6. - близнецовые мышцы;
7. - грушевидная мышца;
8. - задний отдел вертлужной впадины;
на фиг. 6 - РКТ-3-Д реконструкции тазового кольца после оперативного вмешательства.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении пациента на операционном столе на животе после обработки операционного поля при расположении отломка на уровне и выше линии-ориентира, соединяющей верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения, производят разрез кожи длиной 12-15 см. По достижении фасции большой ягодичной мышцы пальпаторно определяют выдающуюся часть смещенного фрагмента заднего края. Над ним вскрывают фасцию продольно мышечным волокнам. Мышечные волокна тупо разводят. При осуществлении доступа по верхней линии-ориентиру в глубине раны оказывается средняя ягодичная мышца или ее нижний край. Среднюю ягодичную мышцу с подлежащей малой отводят кверху, короткие наружные ротаторы - книзу. Ревизия отломков, оценивается состояние хряща головки бедренной кости, фрагмента заднего края, наличие участков импрессии. Отломок анатомически правильно устанавливают, и производится его металлоостеосинтез винтом или винтами. При оскольчатом характере перелома производят металлоостеосинтез пластиной.
При осуществлении доступа по нижней линии-ориентиру, при определении расположения отломков на рентгенограмме на 2-2,5 см ниже линии-ориентира, среднюю и малую ягодичную мышцу, а также грушевидную отводят кверху, близнецовые мышцы, и внутреннюю запирательную - книзу (фиг. 5). При манипуляциях следует помнить о выходе из малого таза седалищного нерва под грушевидной мышцей в медиальном ее участке. Также производят ревизию, репозицию отломков и металлоостеосинтез.
При работе в критической близости к седалищному нерву ассистент контролирует двигательную реакцию стопы на раздражение. Рентгенконтроль.
Источники информации
1. Ежов Ю.И., Смирнов А.А., Лабазин А.Л. Диагностика и лечение краевых переломов вертлужной впадины // Вестник травматол. и ортопедии, им. Н.Н. Приорова. - 2003. - №3. - С. 72-74.
2. Van der Bosch E.W., Van der Kleyn R., Van Vugt A.B. // J. Trauma. - 1999. - №4. - P. 65-371.
3. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия // M:Медицина, 1983. - 414 с.
4. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem. - 1996. - 750 с.