СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЛАТЕНТНОГО УДЛИНЕНИЯ ИНТЕРВАЛА QT У ПАЦИЕНТОВ С МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ СЕРДЦА
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF LATENT ELONGATION OF QT INTERVAL IN PATIENTS WITH MINOR HEART ANOMALIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии и кардиологии.
Существуют пробы и тесты диагностики врожденных форм удлиненного интервала QT:
1. Нагрузочные пробы: велоэргометрия, тредмил [1].
2. Стресс тест с адреналином в диагностике врожденных форм удлинения интервала QT [2].
Но для выполнения данных проб необходима особая готовность медперсонала к проведению реанимационных мероприятий, так как риск развития пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков во время их проведения резко возрастает.
Наиболее близким по технической сущности является стресс тест с адреналином в диагностике врожденных форм удлиненного интервала QT [2].
Стресс тест с адреналином выполняется с обеспечением обычных для нагрузочных проб мер безопасности (кардиореспираторный мониторинг, контроль артериального давления (АД), подготовленный дефибриллятор). После инфузии адреналина проводят измерения QT и его призводных (QTd - дисперсия, QTc - корригированный и QTdc - корригированная дисперсия). Критерии прекращения пробы: повышение систолического АД≥200 мм рт.ст., возникновение неустойчивой или полиморфной желудочковой тахикардии, >10 желудочковых экстрасистол в минуту, альтернация зубца T, плохая переносимость инфузии адреналина.
Положительный стресс тест с малыми дозами адреналина (парадоксальное удлинение интервала QT≥30 мс от исходного) позволяет установить клинический диагноз LQT1 с точностью около 75%.
Авторы полагают, что данный тест может использоваться также для функциональной оценки пациентов с генетически установленным LQT1.
Однако использование адреналина для диагностики врожденных форм удлиненного QT может повлечь за собой ряд осложнений:
- со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия, брадикардия или тахикардия, сердцебиение, повышение или снижение АД, при высоких дозах адреналина - желудочковые аритмии, боль в грудной клетке;
- со стороны нервной системы: головная боль, тревожное состояние, тремор, головокружение, нервозность, усталость, психоневротические растройства (психомоторное возбуждение, дезориентация, нарушение памяти, агрессивное или паническое поведение, шизофреноподобные расстройства, паранойя), нарушение сна, мышечные подергивания;
- со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота;
- со стороны мочевыводящей системы: затрудненное и болезненное мочеиспускание (при гиперплазии предстательной железы);
- местные реакции: боль или жжение в месте в/м инъекции;
- аллергические реакции: ангионевротический отек, бронхоспазм, кожная сыпь, многоформная эритема;
- прочие: гипокалиемия; повышенное потоотделение.
Поставлена задача ранней диагностики латентного удлинения/укорочения интервала QT у пациентов с малыми аномалиями сердца (MAC), исключающей осложнения, связанные с диагностическим приемом адреналина.
Поставленная задача достигается фенотипическим определением синдрома пролапса митрального клапана (ПМК), марфаноподобного фенотипа и доброкачественной гипермобильности суставов (ДГС), наличия на эхокардиограмме определенных вариантов MAC (ПМК, аномально расположенных хорд (АРХ), двустворчатого аортального клапана (ДАК), аневризмы межпредсердной перегородки (АМПП), открытого опального окна (ООО), пролапса трикуспидального клапана (ПТК)), с дальнейшим расчетом индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и определением группы риска латентного удлинения или нормального варианта интервала QT, измерением интервала QT и его производных (QTcor, ΔQT).
Способ осуществляется следующим образом.
Фенотипическое обследование проводят с использованием специально разработанной карты, учитывающей основные признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ), включенные в Российские рекомендации «Наследственные нарушения соединительной ткани» [3]:
Костные. Килевидная деформация грудной клетки (увеличение переднезаднего размера грудной клетки, когда грудина и мечевидный отросток выступают вперед, а ребра к грудине подходят под острым углом); воронкообразная деформация грудной клетки (углубление нижней части грудной и верхней части брюшной стенки с кратерообразным дефектом грудины и реберных сочленений, классифицируют по трем степеням выраженности деформации: I степень - глубина воронки до 2 см, II степень - до 4 см, III степень - более 4 см; долихостеномелия; арахнодактилия (узкая длинная ладонь с длинными пальцами, диагностируют при положительных признаках большого пальца (дистальнаи фаланга большого пальца смещается за ульнарный край ладони) и запястья (дистальные фаланги I и V пальцев частично перекрещиваются при обхвате запястья противоположной руки); сколиотическая деформация позвоночника (искривление позвоночника во фронтальной плоскости) или спондилолистез; кифоз и кифосколиоз; прямая спина (отсутствие физиологического шейного лордоза, и/или грудного кифоза, и/или поясничного лордоза); ограничение выпрямления локтевого сустава до <170°; дисплазия тазобедренных суставов; высокое арковидное небо; нарушение роста и скученность зубов; ломкость костей (>2 переломов в анамнезе при падении); деформация черепа; долихоцефалия (преобладание продольного размера черепа над поперечным): гипоплазия скуловых костей, ретрогнатия (сдвиг верхней челюсти назад при ее нормальных размерах).
Кожные. Повышенная растяжимость кожи (величина кожной складки над наружными концами ключиц 3 см и более); тонкая, легкоранимая кожа; бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос различной длины; множественные пигментные пятна (>20); атрофические юношеские стрии (не вызванные ожирением или беременностью); широкие атрофические рубцы в виде папиросной бумаги; келоидные рубцы; моллюсковидные псевдоопухоли и сфероидные образования в области локтевых и коленных суставов.
Мышечные. Мышечная гипотония и/или гипотрофия; абдоминальные грыжи и пролапсы внутренних органов.
Суставные. Гипермобильносгь суставов по P. Beighton (способность пассивно разогнуть V палец в пястно-фаланговом суставе >90° (по 1 баллу для каждой руки), пассивно привести I палец к предплечью (по 1 баллу для каждой руки), пассивно разогнуть локтевой и коленный суставы на 10° больше допустимых (также по 1 баллу для каждого сустава правой и левой конечности; за норму для локтевого и коленного суставов принимают угол разгибания, равный 180°) и интенсивно прижать ладони к полу, не сгибая коленей (1 балл). Показатель гипермобильности суставов максимально составляет 9 баллов; спондилез, спондилолистез; вывихи, подвывихи более чем в одном суставе или в одном суставе, но повторяющиеся; медиальное смешение внутренней лодыжки; плоскостопие продольное (уплощение продольного свода стопы) и/или поперечное.
Глазные. Голубые склеры (голубизна склер из-за просвечивания сосудов через истонченную роговицу, определяемая клинически в проходящем свете); подвывих хрусталика; аномально плоская роговица (по данным кератометрии); увеличение длинной оси глазного яблока (по данным ультразвукового исследования); миопия; гипоплазия радужной оболочки и/или гипоплазия цилиарной мышцы, вызывающие миоз; эпикантус (вертикальная кожная складка у внутреннего угла глазной щели); энофтальм; скошенные книзу глазные щели (антимонголоидный разрез глаз).
Учитываются также внешние малые аномалии развития: «ямка» на подбородке (видимое или определяемое пальиаторно углубление между костями нижней челюсти), гетерохромия радужки (неодинаковое окрашивание различных участков радужки), тонкие губы, центральная диастема, III тип мочки уха (приращение мочки к лицевой части без вырезки к щеке), оттопыренные уши (отстояние ушей от мозгового черепа равно величине угла от 70° до 90°), микротия, гипоплазия мочки уха (уменьшение мочки наполовину от обычного размера), раздвоение козелка ушной раковины, «зубчики» на свободном крае завитка ушной раковины (гипоплазия завитка с образованием хрящевых зубчиков), крыловидные лопатки (углы и внутренние края лопаток отстают от спины настолько, что под них можно ввести кончики пальцев), гиперэкстензия дистальных фаланг первых пальцев (переразгибание дистальных фаланг I-х пальцев кисти), двузубец (одинаковой длины II и III или III и IV пальцы) и трезубец (одинаковая длина I, III и IV пальцев) пальцев стоп, II палец на стопе длиннее I, вросшие ногти первых пальцев, «сандалевидная щель» (увеличенное расстояние между I и II пальцами).
В соответствии с алгоритмами, предложенными в Российских рекомендациях «Наследственные нарушения соединительной ткани» [3], все обследуемые были классифицированы на различные синдромы и фенотипы:
1. ПМК - миксоматозный ПМК, семейный ПМК или при сочетании ЭхоКГ-признаков пролабирования створок/створки с клиническими данными (систолический клик или систолический шум, гипотензия и ортостатическая недостаточность, вегетативная дисфункция, аритмический синдром и изменения на ЭКГ).
2. Марфаноидная внешность. Диагноз марфаноидной внешности устанавливают в соответствии с Гентскими критериями при наличии признаков вовлечения костной системы и отсутствии признаков вовлечения зрительного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Костная система считается вовлеченной, если присутствуют 4 из 8 критериев, характеризующих долихостеномелию. Признаки марфаноидной внешности: арахнодактилия (симптомы большого пальца + запястья), сколиотическая деформация позвоночника, воронкообразная деформация грудной клетки, килевидная деформация грудной клетки, отношение размаха рук к росту равно или более 1,03, отношение верхнего (до лонного сращения) и нижнего сегментов тела менее 0,89, длина кисти более 11% от роста, длина стопы более 15% от роста.
3. Марфанонодобный фенотип диагностируют при наличии признаков вовлечения костной системы в сочетании с патологическими изменениями в одной из висцеральных систем или признаков вовлечения еще двух висцеральных систем.
4. Элерсоподобный фенотип - наличие не менее 2-х малых признаков во влечения кожи (гладкая, бархатистая кожа, подкожные сферические образования, ранимость кожи, атрофические рубцы, повышенная растяжимость кожи, мягкая, рыхлая структура кожи).
5. Смешанный фенотип диагностируют при наличии признаков вовлечения костной системы, кожи и гипермобильности суставов. Наличие вовлечения костной системы оценивают по критериям, приведенным для диагностики марфаноидной внешности (4 из 8 признаков), кожи - при наличии не менее 2-х кожных признаков, суставов - при выявлении гипермобильности суставов более 4-х баллов по P. Heighten. Такое одновременное присутствие признаков, указывающих на вовлечение костной системы, кожи и суставов (overlap syndrome), вполне допускает наличие клинически и гемодинамически незначимого ПМК (отсутствие признаков миксоматозной дегенерации и выраженной митральной регургитации).
6. Синдром гипермобильности суставов (ГМС) устанавливают при сочетании признаков гипермобильности суставов с клинической симптоматикой, предварительно исключив синдромы Марфана и Элерса-Даплоса. Под клинической симптоматикой понимают частые вывихи и подвывихи суставов, артралгии, вовлечение вегетативной нервной системы. Выраженность ГМС оценивают по девятибалльной шкале P. Beighton.
7. Неклассифицируемый фенотип определяют при выявлении не менее 6 малых внешних и/или висцеральных признаков ДСТ при условии исключения всех вышеперечисленных синдромов, наличии отягощенного по наследственным нарушениям соединительной ткани семейного анамнеза и лабораторных данных, подтверждающих нарушение метаболизма соединительной ткани.
8. Повышенная диспластическая стигматизация:
- наличие 3-5 малых внешних критериев дисплазии;
- различные сочетания малых костных, кожных и суставных критериев, которые не позволяют классифицировать один из вышеперечисленных синдромов и фенотипов.
9. Преимущественно висцеральная повышенная диспластическая стигматизация:
- наличие единичных малых внешних критериев ДСТ;
- наличие более 3 MAC, включая удлинение створок митрального клапана или легкий ПМК без признаков митральной регургитации и миксоматозной дегенерации, и/или нарушений соединительнотканного каркаса других внутренних органов: дистопия почек, висцероптоз, рефлюксная болезнь, рецидивирующий пневмоторакс, трахеобронхомегалия, геморрагический синдром и др.
10. Доброкачественная ГМС:
- наличие признаков ГМС, определенных по шкале P. Brighton на>4 баллов без артралгии.
Ассоциация патологического QT с различными вариантами малых аномалий сердца и структурно-функциональным ремоделированием миокарда представлена исследованием.
Взаимосвязь нарушений длительности QT-интервала с различными вариантами MAC была изучена у 128 пациентов (78 мужчин, 50 женщин, средний возраст 23,2±0,3 лет). Было сформировано две группы MAC: 1-я группа - 49 пациентов с нарушением длительности QT (у 42 - удлинение и у 7 - укорочение) и 2-я группа - 79 пациентов с нормальным QT. Для сравнительного анализа использовали группу 20 здоровых людей.
Распространенность патологического интервала QT при различных MAC представлена в табл.1.
Таблица 1
MAC
% пациентов
χ<sup>2</sup>
р
1
2
3
4
ПМК (n=81)
37,0
8,84
0,003
Две группы папиллярных мышц (n=1)
-
-
-
АРХ (n=94)
39,3
9,93
0,002
Диагональная трабекула (n=1)
-
-
АМЖИ (n=5)
60,0
8,55
0,003
Аневризма синусов Вальсальвы (n=1)
100,0
F
0,05
Двустворчатый аортальный клапан (n=9)
66,7
12,9
0,0001
1
2
3
4
Пролабирование аортального клапана (n=1)
100,0
F
0,05
Подклапанная мембрана аорты (n=1)
100,0
F
0,05
Открытое опальное окно (n=23)
26,1
4,09
0,043
АМПП (n=18)
38,9
7,12
0,008
Увеличенная евстахиева заслонка (n=1)
-
-
-
Пролапс трикуспидального клапана (n=4)
100,0
F
0,0001
F - точный критерий Фишера.
Наибольшую частоту нарушений длительности QT регистрировали в популяции пациентов с ПМК (37%), аномально расположенными хордами (39,3%), аневризмой межжелудочковой перегородки (АМЖП) (60%), двустворчатым аортальным клапаном (66,7%), открытым овальным окном (26,1%), аневризмой межпредсердной перегородки (38,9%) и пролапсом трикуспидального клапана (100%), а также в единично представленных случаях аневризмы синусов Вальсальвы (100%), пролапса аортального клапана (100%) и подклапанной мембраны аорты (100%).
Для пролапса митрального клапана, аномально расположенных хорд, аневризмы межжелудочковой перегородки, двустворчатого аортального клапана, открытого овального окна, аневризмы межпредсердной перегородки и пролапса трикуспидального клапана определяли диагностическую ценность в отношении патологического QT (табл.2).
Таблица 2
MAC
Показатель (%)
Чувстиительность
Специфичность
Прогностичность положительного результата
Прогностичносчь отрицательного результата
Точность
1
2
3
4
5
6
ПМК
61,2
35,4
37,0
59,5
45,3
АРХ
75,5
27,8
39,4
64,7
46,1
АМЖП
6,1
97,4
60,0
62,6
62,5
ДАК
12,2
96,2
66,7
63,9
64,1
ООО
12,2
78,5
26,1
59,0
53,1
АМПП
14,3
86,1
38,9
61,8
58,6
ПТК
8,1
100,0
100,0
64,8
67,9
Из таблицы 2 видно, что ПМК имел невысокую диагностическую ценность (37%) для верификации патологического QT. АРХ обладали высоким показателем чувствительности (75,5%); АМЖП (97,4%), ДАК (96,2%), ООО (78,5%), АМПП (86,1%) - высокой специфичностью; ПТК - высокой специфичностью (100%) и положительной предсказательной ценностью (100%).
Нивелирование антропометрических особенностей способствует выявлению у больных MAC с патологическим QT, наряду с увеличенными показателями индекса левого предсердия (ИЛП), конечного диастолического объема (КДО) и ударного индекса (УИ), и повышенного индекса массы миокарда левого желудочка (табл.3). Показатели ЭхоКГ, нормализованные к площади поверхности тела, у пациентов с MAC с учетом патологического QT интервала представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Показатель
Больные MAC
Здоровые (n=20)
с патологическим QT (n=49)
с нормальным QT (n=79)
ИЛП, см/м<sup>2</sup>
1,8±0,04*
1,8±0,04*
1,5±0,03
ИКДО, мл/м<sup>2</sup>
65,8±2,1*
63,7±1,2*
55,2±1,3
ИКСО, мл/м<sup>2</sup>
24,3±1,3
21,7±0,5
20,4±1,2
ИММЛЖ, г/м<sup>2</sup>
104,4±5,4*/**
92,9±3,1
83,3±1,5
УИ, мл/м<sup>2</sup>
42,2±1,3*
40,8±0,8*
34,9±1,3
ИПП, см/м<sup>2</sup>
1,8±0,09
1,8±0,03
1,6±0,04
ИПЖ, см/м<sup>2</sup>
1,3±0,03
1,3±0,03
1,3±0,05
* - р<0,05 в сравнении со здоровыми; ** - р<0,05 в сравнении с больными при нормальном QT, где ИЛП - индекс левого предсердия, ИКДО - индекс конечного диастолического объема, ИКСО - индекс конечного систолического объема, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, УИ - ударный индекс, ИПП - индекс правого предсердия, ИПЖ - индекс правого желудочка.
Из табл.3 видно, что ИММЛЖ (индекс массы миокарда левого желудочка) имеет прогностическую значимость в отношении нарушений длительности QT (за оптимум нормативных значений принимали диапазон, который находился у здоровых людей в пределах от 25 до 75 квартили, значения показателей выше 75 квартили относили к увеличенным).
2
ИММЛЖ≥112,5 г/м обладал прогностической значимостью в отношении нарушений продолжительности интервала QT (OR 3,55; 95% CI 1,36-9,25; р<0,05), OR - отношение шансов.
Полученные результаты проиллюстрированы следующим клиническим наблюдением.
Больной Д., 23 лет, проходил обследование в консультативно-поликлиническом отделении ГБУЗ СК Краевой клинический кардиологический диспансер (медицинская карта №11865) с предварительным диагнозом:
Вегето-сосудистая дистония. Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. Синусовая тахикардия.
Жалобы на колющие, давящие боли в области сердца умеренной интенсивности, вне четкой связи с физической нагрузкой, купирующиеся самостоятельно через 30 мин-2 часа.
Из анамнеза: указанные жалобы беспокоят в течение 1 года. Наблюдается у кардиолога. Семейный анамнез не отягощен.
2
2
Антропометрические параметры: рост 165 см, вес 70 кг, индекс Кетле 25,7 кг/м, площадь поверхности тела 1,76 м, размах рук/рост 1,02, отношение верхнего и нижнего сегментов тела 0,89 усл.ед., длина кисти /рост 10,9%, длина стопы /рост 13,5%. При осмотре - тип конституции нормостенический, губы «тонкие, узкие», пигментные пятна, нарушение осанки, второй палец стопы длиннее первого.
Пальпация, перкуссия, аускультация со стороны органов и систем отклонений от нормы не выявили.
ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС 95 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. QT=350 мс (норма 280-330 мс), R-R=0,69, QTcor=420 сек. (норма 340-440 мс).
2
2
2
2
2
2
2
ЭхоКГ. КДР 5,2 см, КСР 3,4 см, ЗСЛЖ 0,9 см, ТМЖП 0,9-1,16 см, Ао 2,4 см, сепарация створок аорты 19 мм, ЛИ 3,9 см, ПП 4,7×3,3 см, ПЖ 2,37 см, легочная артерия 2,1 см, КДО 128 мл, КСО 49 мл, УО 79 мл, ФВ 61%. ММЛЖ 202,52 г. ИЛП 2,2 см/м, ИКДО 72,7 мл/м, ИКСО 27,8 мл/м, ИММЛЖ 115,1 г/м, УИ 44,9 мл/м, ИПП 1,9 см/м, ИПЖ 1,3 см/м. АРХ в полости левого желудочка. Папиллярно-хордальная дисфункция трикуспидального клапана и клапана легочной артерии. Митральная регургитация I степени, легочная регургитация I степени, аортальная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация I степени.
Суточное мониторирование ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС от 43 до 155 уд/мин, ЧСС средняя днем 110, ЧСС средняя ночью 62, ЦИ- 1,77. Удлинение QT свыше 450 мс в течение 1 часа (2,4%).
Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника Заключение. Левосторонний сколиоз 1 степени поясничного отдела позвоночника.
Принимая во внимание наличие у больного 4 «малых» внешних стигм и MAC в виде ЛРХ, которые не позволяют классифицировать ни один из известных диспласгических синдромов и фенотипов, сделано заключение о повышенной диспластической стигматизации. Заключительный клинический диагноз:
Вегето-сосудистая дистония. Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. Синусовая тахикардия. Транзиторное удлинение интервала QT. Левосторонний сколиоз I степени поясничного отдела позвоночника.
2
Из приведенного примера видно, что маркером удлинения интервала QT может явиться показатель ИММЛЖ≥112,5 г/м. Значимость рассматриваемого эхокардиографического показателя становится очевидной при наличии транзиторных нарушений QT-ритма.
2
В ходе исследования были проанализированы эхокардиографические показатели отдельно у больных с удлинением и укорочением QT. Оказалось, что ИММЛЖ≥112,5 г/м обладал высокими показателями специфичности и отрицательной предсказательной ценности в отношении удлинения интервала QT. Для укорочения QT определены высокие показатели специфичности, отрицательной предсказательной ценности и точности.
2
Вместе с тем наличие ИММЛЖ≥112,5 г/м имело прогностическую значимость лишь в отношении удлиненного QT.
Расчет ИММЛЖ производят:
ИММЛЖ=ММЛЖ/Sп.т.,
где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка,
Sп.т.=площадь поверхности тела (определяется по номограмме, фиг.1).
Расчет массы миокарда левого желудочка проводят методом куба Penn [4]:
3
3
ММЛЖ=1,04×(КДРЛЖ+ТЗСЛЖ+ТМЖП)-КДРЛЖ-13,6 (г),
где КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка,
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка,
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки.
Ассоциации патологического интервала QT с диспластическими синдромами и фенотипами у пациентов с малыми аномалиями сердца представлена исследованием.
Взаимосвязь патологического интервала QT с диспластическими синдромами и фенотипами была изучена у 128 пациентов (78 мужчин, 50 женщин, средний возраст 23,2±0,3 лет) с MAC. Группу сравнения составили 20 здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту, без ДСТ и с нормальной длительностью QT.
Анализ распространенности патологического интервала QT при различных диспластических синдромах и фенотипах у пациентов с MAC представлен в табл.4.
Таблица 4.
Диспластический синдром или фенотип
% пациентов
χ<sup>2</sup>
р
1
2
3
4
Синдром IIMK (n=27)
44,4
9,7
0,002
Марфаноидиая внешность (n=2)
50,0
F
0,091
Марфаноподопный фенотип (n=8)
87,5
18,9
0,0001
Элерсоподобный фенотип (n=1)
100,0
F
0,048
Смешанный фенотип (n=0)
-
-
-
Синдром гипермобильности суставов (n=0)
-
-
-
Неклассифицируемый фенотип (n=39)
20,5
3,2
0,076
Доброкачественная гипермобильность суставов (n=16)
75,0
19,3
0,0001
Повышенная диспластическая стигматизация (n=35)
22,9
3,67
0,055
Преимущественно висцеральная повышенная диспластическая стигматизация (n=0)
-
-
Из табл.4 видно, что наибольшая частота нарушений длительности интервала QT регистрировалась в популяции пациентов с синдромом ПМК (44,4%) и марфаноподобным фенотипом (87,5%), а также с доброкачественной гипермобильностью суставов (75%).
Оценка диагностической значимости отдельных диспластических синдромов и фенотипов в выявлении патологического QT представлена в табл.5.
Таблица 5.
Показатель, %
Диспластический синдром/фенотип
ПМК
Марфаноподобый фенотип
Доброкачественная гипермобильность суставов
Чувствительность
24,5
14,3
24,4
Специфичность
81,0
98,7
94,9
Положительная предсказательная ценность
44,4
87,5
75,0
Отрицательная предсказательная ценность
63,4
65,0
66,9
Точность
59,3
66,4
67,9
Из табл.5 видно, что синдром ПМК (81%) имеет высокую специфичность в отношении патологического интервала QT. Марфаноподобный фенотип (98,7%)и доброкачественная гипермобильность суставов (94,9%) обладают не только высокими показателями специфичности, но и положительной предсказательной ценности (87,5% и 75%).
Дальнейший анализ показал, что вероятность наличия патологического QT существенно выше в группах MAC с марфаноподобным фенотипом и доброкачественной гинермобильностью суставов.
Клиническое наблюдение, характеризующее полученные результаты.
Больная Г., 25 лет, наблюдалась в консультативно-поликлиническом отделении ГБУЗ СК Краевой клинический кардиологический диспансер (медицинская карта №2678) с диагнозом:
НЦД по кардиальному типу. Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. Частая желудочковая экстрасистолия.
Жалобы на колющие боли в области сердца умеренной интенсивности, возникающие при физической нагрузке (бег) и в покое, купирующиеся самостоятельно, кратковременные перебои в работе сердца вне связи с нагрузками.
Из анамнеза: указанные жалобы беспокоят в течение 3-х лет. Семейный анамнез не отягощен.
2
2
Антропометрические параметры: рост 172 см, вес 55 кг, индекс массы тела 18,6 кг/м, площадь поверхности тела 1,65 м, размах рук/рост 1,05, отношение верхнего и нижнего сегментов тела 0,87, длина кисти/рост 11%, длина стопы/рост 15%.
При осмотре: тип конституции астенический, высокое небо, крыловидные лопатки, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, сколиогическая деформация позвоночника влево, стрии, пигментные пятна, арахнодактилия (признак запястья, признак большого пальца), гипермобильность суставов 5 баллов (пассивное сгибание 1-х пальцев в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе, при наклоне вперед и фиксированных коленных суставах ладони достигают пола, переразгибание локтевых суставов свыше 10°).
Пальпация, перкуссия, аускультация со стороны органов и систем отклонений от нормы не выявили.
2
2
2
2
2
2
2
ЭхоКГ. КДР 5,3 см, КСР 3,5 см, ЗСЛЖ 0,9 см, МЖП 0,9 см, Ао 3,1 см, сепарация створок аорты 20 мм, левое предсердие 3,7 см, правое предсердие 3,2 см, правый желудочек 2,6 см, легочная артерия 2,0 см, КДО 133 мл, КСО 51 мл, УО 82 мл, ММЛЖ 209,7 г, ФВ 66%. ИЛП 2,2 см/м, ИКДО 79,2 мл/м, ИКСО 30,4 мл/м, ИММЛЖ 124,8 г/м, УИ 48,8 мл/м, ИПП 1,9 см/м, ИПЖ 1,54 см/м. Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. Митральная регургитация I степени, легочная регургитация I степени, трикуспидальная регургитаця I степени.
Консультация окулиста. Заключение: миопия слабой степени обоих глаз.
Принимая во внимание неполное соответствие данного случая «Гентским критериям» диагностики синдрома Марфана и учитывая вовлеченность костной системы (арахиодактилия, сколиоз, отношения размаха рук к росту более 1,03) и кожной (атрофические стрии, не связанные с выраженными изменениями массы тела, беременностью или частым локальным механическим воздействием), диагностировали марфаноподобный фенотип. Последний, как нами установлено, ассоциирован с нарушением длительности QT.
ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС 89 в мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. QT 360 мс (норма 290-340), R-R 0,68 сек, QTcor 430 мс (норма 340-440).
Суточное мониторирование ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС от 41 до 122 уд/мин, ЧСС средняя дневная 91 в мин, ЧСС средняя ночная 59 в мин. ЦИ 1,54. Одиночные желудочковые экстрасистолы (всего 13284), бигеминия (всего 46773). Одиночные наджелудочковые экстрасистолы (всего 266). Парные наджелудочковые экстрасистолы (всего 21). Пробежки наджелудочковой тахикардии (всего 3). Удлинение QTcor свыше 450 мс в течение 1 часа 1 мин (2,4% времени).
Полученные клинические, фенотипические и инструментальные данные позволили установить следующий диагноз:
Марфаноподобный фенотип. Сколиотическая деформация позвоночника. Гипермобильносгь суставов (5 баллов по Beighton). Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. Вегето-сосудистая дистония. Транзиторное удлинение QT-интервала. Частая одиночная желудочковая экстрасистолия, периодами ритмированная по типу бигеминии. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.
Для определения тактики лечения аритмии больной было рекомендовано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования и консультация генетика, поскольку в марфаноподобный фенотип могут быть включены случаи синдрома Марфана с неполным сооветствием «Гентским критериям».
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует наличие у больной с марфаноподобным фенотипом электрокардиографической находки - удлиненного интервала QT. Очевидно, что в качестве скрининга последнего у данной больной можно было бы использовать марфаноподобный фенотип.
Сравнительная оценка распространенности патологического QT с учетом разновидностей синдрома ПМК представлена исследованием.
Пациенты с синдромом ПМК были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили больные с миксоматозно измененными створками клапана (15 человек), 2-ю группу - без миксоматозных изменений (12 человек). Частота патологического QT существенно возрастает в случаях миксоматозной дегенерации створок клапана.
Диагностическая ценность вариаций синдрома ПМК в выявлении патологического QT представлена в табл.6.
Таблица 6.
Показатель
Синдром ПМК
с миксоматозной дегенерацией
без миксоматозной дегенерации
1
2
3
Чувствительность
20,4
4,1
Специфичность
93,7
87,3
Положительная предсказательная ценность
66,7
16,7
Отрицательная предсказательная ценность
65,5
59,5
Точность
65,6
55,5
Из табл.6 видно, что наличие миксоматозной дегенерации ПМК имеет прогностическую значимость (65,6%) в отношении нарушений длительности. Для синдрома ПМК без миксоматоза створок клапана подобной значимости установлено не было (55,5%).
Распространенность удлинения и укорочения QT при различных диспластических синдромах и фенотипах у пациентов с MAC представлена в табл.7.
Таблица 7.
Диспластический синдром или фенотип
Пациенты с MAC, %
удлиненный QT
укороченный QT
1
2
3
ПМК (n=27)
37,0*
7,4
Марфаноидная внешность (n=2)
50,0
-
Марфаноподопный фенотип (n=8)
75,0*
12,5
Элерсоподобный фенотип (n=1)
100,0*
-
Смешанный фенотип (n=0)
-
-
Синдром гипермобильности суставов (n=0)
-
-
Неклассифицируемый фенотип (n=39)
20,5
-
ДГС (n=46)
62,5*
12,5
Повышенная диспластическая стигматизация (n=35)
17,2
5,7
Преимущественно повышенная диспластическая стигматизация (n=0)
-
-
* - р<0,05 в сравнении со здоровыми людьми.
Из табл.7 видно, что нарушения длительности интервала QT достоверно часто регистрировали у пациентов с MAC при следующих диспластических синдромах и фенотипах: синдроме ПМК (44,4% случаев), марфаноподобном фенотипе (87,5%) и доброкачественной гипермобильности суставов (75%). Частота отклонений в длительности QT существенно возрастала в случаях миксоматозной дегенерации створок клапана (66,7%). В группе удлиненного QT доминировали случаи с диагностированными диспластическими синдромами и фенотипами (61,9%; р<0,05), а в группе с укороченным QT частота фенотипов, имеющих диагностические и недиагностические заключения о нарушениях соединительной ткани, была практически одинаковой.
Оценка влияния препарата Атаракса на длительность QT у пациентов MAC при различных диспластичсских синдромах и фенотипах осуществляется следующим образом.
Оценку влияния анксиолитика Агаракса на длительность интервала QT проводили у 20 больных MAC (6 мужчин, 14 женщин, средний возраст 26,3±1,4 лет). Показаниями к назначению препарата Атаракса у пациентов с MAC явились наличие выраженного астено-невротического или астено-субдепрессивного синдромов и нормальная продолжительность интервала QT. Пациенты с MAC были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 14 пациентов с диспластическими синдромами и фенотипами, которые были представлены марфаноподобным фенотипом (1 человек), синдромом ПМК (8 человек), а также гипермобильностью суставов (5 человек). Во 2-ю группу вошли 6 пациентов с повышенной диспластической стигматизацией.
Атаракс назначали исключительно по рекомендации невролога в дозе 50 мг/сут (12,5 мг утром, 12,5 мг днем и 25 мг на ночь) и только при доказано нормальной продолжительности QT. Повторную регистрацию ЭКГ покоя и суточного профиля ЭКГ проводили на 2-3 сутки приема Атаракса (период полувыведения препарата 14 ч).
Оценивали динамику продолжительности QTcor и степень его увеличения. Регистрировали процентную представленность суточного удлинения QT свыше 450 мс.
Исходные характеристики интервала QT и его производных (QTcor, QTd, QTa, QTacor) в группах пациентов с MAC, получавших лечение Атараксом, представлены в табл.8.
Таблица 8.
Показатель, мс
Пациенты с MAC
Здоровые (n=12)
1-я группа (n=14)
2-я группа (n=6)
QT
356,7±5,5
340,5±3,1
344,6±5,9
QTcor
374,4±6,9
384,3±3,2
360,5±4,8
QTd
73,3±9,8
64,8±15,0
65,8±7,4
QTa
314,4±5,6
290,0±5,9
300,4±8,3
QTacor
346,4±9,3
346,7±13,6
331,5±5,7
По анализируемым исходным параметрам достоверных различий между группами пациентов с MAC, которым планировалось назначение Атаракса, и здоровыми людьми обнаружено не было.
В 1-й группе увеличение показателя QTcor носило достоверный характер (р=0,024), в то время как во 2-й группе за период наблюдения отмечалась лишь незначительная тенденция к его увеличению.
На фоне приема Атаракса увеличение QTcor свыше 450 мс, по данным суточного мониторирования ЭКГ, наблюдалось у 10 (71,4%) больных 1-й группы и не было зарегистрировано ни у одного пациента во 2-й группе. Процентная представленность QTcor более 450 мс варьировалась в диапазоне 0,7-28,4% времени суточного наблюдения.
Степень увеличения QTcor в 1-й группе пациентов составила 41,0±8,3 мс, во 2-й группе - 12,5±6,1 мс (р=0,048). При этом относительное увеличение продолжительности QTcor более чем на 60 мс, которая рассматривается в качестве угрозы возникновения полиморфной желудочковой тахикардии, было выявлено у 6 (42,8%) больных 1-й группы. Во 2-й группе увеличение QTcor не превышало 27 мс.
Клиническое наблюдение, отражающее полученные результаты.
Больная И., 27 лет, наблюдалась в консультативно-поликлиническом отделении ГБУЗ СК Краевой клинический кардиологический диспансер (медицинская карта №64) с диагнозом:
Врожденные аномалии (пороки развития) сердечных камер их соединений. Пролапс митрального клапана I ст. Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка.
Жалобы на головную боль, головокружения, раздражительность, нарушение сна, боль в области шеи, боль в области сердца сжимающую, ноющую слабой интенсивности, возникающую вне связи с нагрузками, длительную, эпизодически ощущение учащенного сердцебиения.
Из анамнеза: указанные жалобы беспокоят в течение 3-х лет. Семейный анамнез не отягощен.
2
2
Антропометрические параметры: рост 167 см, вес 58 кг, индекс массы тела 21,4 кг/м, площадь поверхности тела 1,65 м, размах рук/рост 1,02, отношение верхнего и нижнего сегментов тела 0,88, длина кисти/рост 10%, длина стопы/рост 10%.
При осмотре: тип конституции астенический, нарушение осанки, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, множественные пигментные пятна, неровные ряды зубов, III тип мочки уха.
Пальпация, перкуссия, аускультация со стороны органов и систем отклонений от нормы не выявили.
ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС 88 в мин. Вертикальное положение ЭОС. QT=330 мс (норма 300-350), QTcor- 410 мс (норма 340-440).
2
2
2
2
2
2
2
ЭхоКГ. КДР=4,6 см, КСР=2,8 см, ЗСЛЖ=0,7 см, МЖП=0,7 см, Ао=2,1 см, сепарация створок аорты 18 мм, левое предсердие 3,0 см, правое предсердие 3,2 см, правый желудочек 2,1 см, легочная артерия 2,1 см, КДО=92 мл, КСО=31 мл, УО=61 мл, ММЛЖ 119,9 г, ФВ=68%. ИЛП 2,75 см/м, ИКДО 55,7 мл/м, ИКСО 18,7 мл/м, ИММЛЖ 72,6 г/м, УИ 36,9 мл/м, ИПП 1,8 см/м, ИПЖ 1,30 см/м. Пролабирование передней створки митрального клапана 4,0 мм. Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. Митральная регургитация II степени, легочная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация I степени.
Суточное мониторирование ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС от 64 до 140 уд/мин, ЧСС средняя дневная 109 в мин, ЧСС средняя ночная 68 в мин. ЦИ=1,60. Одиночные наджелудочковыс экстрасистолы (всего 23). Парные наджелудочковые экстрасистолы (всего 2), групповые наджелудочковые экстрасистолы (всего 1 эпизод). Одиночные желудочковые мономорфные экстрасистолы. Удлинение QTcor свыше 450 мс не выявлено.
Консультация невролога. Заключение. Выраженный астено-невротический синдром. Назначен анксиолитик Атаракс в дозе 50 мг/сут (12,5 мг утром, 12,5 мг днем и 25 мг на ночь).
Полученные клинические, фенотипические и инструментальную данные позволили установить следующий диагноз:
Синдром пролапса митрального клапана. Пролапс передней створки митрального клапана I степени, митральная регургитация I-II степени. Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. Признаки вовлечения костно-мышечной системы: нарушение осанки. Выраженный астено-невротический синдром.
На 2-е сутки приема Атаракса в дозе 50 мг/су г больной было отмечено улучшение в общем самочувствии в виде уменьшения раздражительности и улучшения ночного сна. Принимая во внимание установленную нами достаточно высокую распространенность патологического QT в группе пациентов с синдромом ПМК и возможность индуцированного Атараксом удлинения интервала QT, были проведены регистрация ЭКГ покоя и суточное мониторирование ЭКГ.
ЭКГ на 2-е сутки приема Атаракса. Синусовый ритм с ЧСС 68 в мин. Вертикальное положение ЭОС. QT-340 мс (норма 300-350), QTcor=440 мс (норма 340-440).
Суточное мониторирование ЭКГ на 2-е сутки приема Атаракса. Синусовый ритм с ЧСС от 64 до 118 уд/мин. ЧСС средняя дневная 102 в мин, ЧСС средняя ночная 72 в мин. ЦИ 1,42. Одиночные наджелудочковые экстрасистолы (всего 3). Парные наджелудочковые экстрасистолы (всего 1 эпизод). Удлинение QTcor свыше 450 мс в течение 1 час 55 минут.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует у больной с синдромом ПМК на 2-е сутки приема анксиолитика Атаракса увеличение QTcor на 30 мс и появление его транзиторного удлинения свыше 450 мс в течение 4,8% времени суточного наблюдения.
Назначение анксиолитика Атаракса (гидроксизина) в группе больных MAC с исходно нормальным QT и его производными, но имеющих диспластический фенотип, ассоциированный с патологическим QT (марфаноподобный фенотип, синдром ПМК и доброкачественная гипермобильность суставов), приводит к достоверному увеличению QTcor. У 71,4% больных данной группы зарегистрировано увеличение QTcor свыше 450 мс, процентная представленность которого варьировалась в диапазоне 0,7-28,4% времени суточного наблюдения. При этом в 42,8% наблюдений регистрировалось увеличение продолжительности QTcor более чем на 60 мс. Вместе с тем патологических изменений продолжительности QTcor в группе пациентов с повышенной диспластической стигматизацией за период данного наблюдения зарегистрировано не было.
Ручной расчет длительности QT-интервала
Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях регистрировали в состоянии физического покоя (в положении лежа) в утренние часы (9-10 часов) со скоростью ленты 50 мм/с и вольтажом 10 мм/мВ.
5
6
Интервал QT оценивали на синусовом ритме при стабильной частоте сердечных сокращений (ЧСС), в отсутствии выраженной синусовой аритмии. Интервал QT измеряли в мс во II, V и V, отведениях (наиболее длинный интервал) от самой ранней точки комплекса QRS (место перехода изоэлектрической линии сегмента P-Q(R) в зубец Q(R)) до максимально поздней точки зубца Т в месте его перехода в изоэлектрическую линию Т-Р в трех последовательных циклах с расчетом средних значений.
Для ЧСС-коррекции интервала QT использовали формулу Н.С. Bazett (B) при R-R<1,0 секунд, и L.S. Fridericia (F) при R-R>1,0 секунд.
<mrow><mi>Q</mi><mi>T</mi><mi>c</mi><mrow><mo>(</mo><mi>B</mi><mo>)</mo></mrow><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>Q</mi><mi>T</mi></mrow><mrow><msqrt><mrow><mi>R</mi><mi>R</mi></mrow></msqrt></mrow></mfrac></mrow>
<mrow><mi>Q</mi><mi>T</mi><mi>c</mi><mrow><mo>(</mo><mi>F</mi><mo>)</mo></mrow><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>Q</mi><mi>T</mi></mrow><mrow><mroot><mrow><mi>R</mi><mi>R</mi></mrow><mn>3</mn></mroot></mrow></mfrac></mrow>
Продолжительность корригированного интервала QT интерпретировали в соответствии с рекомендациями European Agency for the Evaluation of Medical Products [5], представлена в табл.9.
Таблица 9.
Интерпретация продолжительности QTcor
Продолжительность QTcor
Мужчины
Женщины
Патологически короткая
<320 мс
<320 мс
Укороченная
<340 мс
<340 мс
Нормальная
340-420 мс
340-440 мс
Пограничная удлиненная
430-450 мс
450-470 мс
Удлиненная
>450 мс
>470 мс
Дисперсию интервала QT определяли по формуле: QTd=QTmax-QTmin, где QTmax и QTmin - максимальное и минимальное значения интервала QT в каждом из 12 отведений ЭКГ. В норме QTd=20-50 мс.
Индекс QTa оценивали от точки начала QRS до вершина зубца Т.
Корригированные значения QTa вычисляли по формуле:
<mrow><mi>Q</mi><mi>T</mi><mi>a</mi><mi>c</mi><mi>o</mi><mi>r</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>Q</mi><mi>T</mi><mi>a</mi></mrow><mrow><msqrt><mrow><mi>R</mi><mi>R</mi></mrow></msqrt></mrow></mfrac></mrow>
Полученные результаты позволили предложить способ ранней диагностики латентного удлинения интервала QT у пациентов с малыми аномалиями сердца, представленный алгоритмом на фиг.2, где видно, что синдром ПМК (миксоматозный), марфаноподобный фенотип и доброкачественная гипермобильность суставов тесно ассоциированы с патологическим QT, что позволяет стратифицировать больных с указанными фенотипами в группу риска удлинения QT.
Исходя из данных о высокой частоте встречаемости патологического интервала QT в популяции больных с ПМК, аномально расположенными хордами, двустворчатым аортальным клапаном, аневризмой межпредсердной перегородки, открытым овальным окном и пролапсом трикуспидального клапана, есть основания полагать, что у пациентов с указанными вариантами МЛС также имеется риск возникновения удлиненного QT.
2
Отсутствие указанных вариантов MAC диктует необходимость расчета индекса массы миокарда левого желудочка. Случаи с показателями индекса массы миокарда левого желудочка ≥112,5 г/м также позволяют формировать группу риска развития патологического QT.
2
Отсутствие у пациентов с MAC указанных диспластических синдромов и фенотипов, вариантов MAC и наличие индекса массы миокарда левого желудочка <112,5 г/м может быть прогностическим показагелем нормального QT.
Для реализации предлагаемого способа ранней диагностики латентного удлинения интервала QT у пациентов с малыми аномалиями сердца необходимо:
1) в случае назначения лекарственных препаратов, потенциально увеличивающих продолжительность интервала QT, проводить ЭКГ-скрининг с расчетом показателей абсолютного и корригированного QT, его дисперсии, холтеровское мониторирование ЭКГ для оценки времени манифестации максимальных и минимальных значений интервала;
2
2) при наличии у больных миксоматозного пролапса митрального клапана, марфаноподобного фенотипа и доброкачественной гипермобильности суставов, определенных вариантов MAC, а также индекса массы миокарда левого желудочка, превышающего 112,5 г/м, необходимо стратифицировать пациентов в группу риска патологического QT-интервала, осуществлять мониторинг сердечного ритма, воздействовать на модифицируемые причины нарушений длительности интервала, включая лекарственные препараты;
3) для профилактики неблагоприятного ответа в виде изменения продолжительности интервала QT на прием лекарственного препарата проводить у пациентов с малыми сердечными аномалиями контроль ЭКГ на ранней фазе лечения.
Использование предлагаемого способа позволит сделать диагностику изменений QT более специфичной и выделить группу пациентов, требующих дальнейшего наблюдения и профилактики - преимущественно в виде исключения приема препаратов, способных удлинять QT. Осуществить информированность об этом электрокардиографическом феномене практических врачей, в первую очередь терапевтов и кардиологов, что будет способствовать ранней диагностике данной патологии и целенаправленному выбору лекарственных препаратов.