СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСТРЕЗЕКЦИОННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR PREDICTION OF POSTRESECTION HEPATIC FAILURE IN PATIENTS WITH FOCAL HEPATIC LESIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гепатологии, и может быть использовано для прогнозирования печеночной недостаточности после выполнения обширных резекций печени.
Известен способ прогнозирования печеночной недостаточности при внутрипеченочном холестазе (патент РФ на изобретение №2372619 от 2009 г., Лазебник Л.Б. и соавт.). Метод основан на оценке биохимического анализа сыворотки крови, при котором определяют преимущественно отношение желчных кислот (ЖК) к холестерину (ХС), к триглицеридам (ТГ), к липопротеидам низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП). При значении ЖК/ХС у больных с печеночной недостаточностью класса А менее 3, класса В от 3 до 8, класса С более 8; и при значении ЖК/ТГ у больных с печеночной недостаточностью класса А менее 20, класса В 20-30 и класса С более 30; при значении ЖК/ЛПНП у больных с печеночной недостаточностью класса А менее 5, класса В 5-10, класса С более 10; при значении ЖК/ЛПВП у больных с печеночной недостаточностью класса А менее 20, класса В 20-50, класса С более 50 прогнозируют развитие печеночной недостаточности.
Недостатками данного способа является ограниченность метода, так как он основывается на оценке некоторых биохимических показателей у больных уже при наличии внутрипеченочного холестаза. Кроме того, способ не применялся авторами при резекции печени.
Наиболее близким к предлагаемому способу по технической сущности является способ, заключающийся в применении метаценового дыхательного теста как маркера оценки функционального резерва печени. При этом определяют индекс резекции, отражающий функцию органа после операции, уровень преальбумина как показатель синтетической функции печени. В качестве показателя рассчитывался объем резекции печени, вычисленный при помощи УЗИ и гепатосцинтиграфии до операции и после, совпал с точностью до 0,94. Чувствительность и специфичность сцинтиграфии составила соответственно 88,7% и 50% (М.С.Новрузбеков и соавт. Прогностические критерии печеночной недостаточности после резекций печени при ее очаговых образованиях. Анналы хирургической гепатологии. - 2009. №1. - С.41).
Однако точность прогнозирования печеночной недостаточности после резекций печени по данному способу ограничена, так как учитывался лишь показатель синтетической функции печени, без учета других важных функций данного органа и его морфогистологической структуры, позволяющих в перспективе оценивать резервные возможности печени.
Целью настоящего изобретения является повышение прогностической точности развития печеночной недостаточности после обширных резекций печени при объемных образованиях.
Способ осуществляют следующим образом. После проведения в предоперационном периоде пункционной биопсии печени по стандартной методике для оценки степени деструкции печени произведена оценка 9 морфологических критериев, которые наблюдались при микроскопическом исследовании препаратов (дистрофия гепатоцитов, холестазы, воспалительная инфильтрация портальных трактов, разрушение пограничной пластинки, фокальные, ступенчатые, мостовидные некрозы, периполез, табл.1). Морфологические изменения печени изучали с помощью световой микроскопии и иммуноморфологического исследования.
Таблица 1
Оценка морфоструктурных изменений печени при очаговых образованиях
Морфологические факторы
Количество наблюдений
Дистрофия гепатоцитов
18
Киллерный эффект
14
Воспалительная инфильтрация портальных трактов
23
Состояние пограничной пластинки (степень разрушения)
10
Фокальные (моноцеллюлярные некрозы)
17
Перипортальные (ступенчатые некрозы)
9
Мостовидные некрозы
7
Формирование цирротических узелков (цирроз)
2
Холестазы (желчные тромбы в желчных капиллярах)
10
В результате исследования определен морфологический индекс тяжести (МИТ) поражения печени, позволивший выделить легкую степень (5 баллов), среднюю степень (10 баллов) и тяжелую степень поражения печени (15 баллов). При наличии воспалительной инфильтрации портальных трактов, периполеза и дистрофии гепатоцитов тяжесть поражения оценивали в 5 баллов, при присоединении фокальных и ступенчатых некрозов, а также разрушении пограничной пластинки - в 10 баллов и при наличии всех морфологических признаков - в 15 баллов. Чувствительность и специфичность морфологистологического исследования составила соответственно 99,7% и 92,4%.
Имелись достоверные различия в частоте печеночной недостаточности между легкой и средней степенями поражения печени, между легкой и тяжелой степенями. Между средней и тяжелой степенью различия были не достоверными (табл.2).
Таблица 2
Прогнозирование печеночной недостаточности в зависимости от морфогистологических структурных изменениях в печени
МИТ
Количество больных
Печеночная недостаточность
Летальность
Легкая степень (5 баллов)
12<sup>*</sup>
3 (25%)
Средняя степень (10 баллов)
25<sup>**</sup>
11 (44%)
2 (8%)
Тяжелая степень (15 баллов)
10<sup>***</sup>
10 (100%)
4 (40%)
Примечание: *р - достоверность различий между легкой и средней степенями (p<sub>F</sub>=0,0006), ** - между средней и тяжелой (p<sub>F</sub>>0,05), *** - между легкой и тяжелой (p<sub>F</sub>=0,001).
При наличии МИТ 15 баллов вероятность развития печеночной недостаточности после резекций печени составляет 100%, то есть подобная балльная градация пациентов по выраженности морфологических изменений позволила выделить группу абсолютного риска развития печеночной недостаточности (15 баллов), относительно низкого (10 баллов) и благоприятного исхода операции (5 баллов).
Способ подтверждается клиническими примерами.
Клинический пример №1.
Больной Г., 45 лет, история болезни N23274/24754, поступил в клинику 15.10.99 г. с жалобами на боли в правом подреберье, иррадиирующие в позвоночник. Считает себя больным в течение 2 месяцев. Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. Биохимические анализы крови: билирубин общ. 13,2 мкмоль/л, АЛТ - 0,12 ммоль/л, ACT - 0,22 ммоль/л, общий белок - 74 г/л, глюкоза - 4,0 ммоль/л, фибриноген - 4,5 г/л, креатинин - 0,08 ммоль/л. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,0 см, при пальпации край ее болезненный. Селезенка не увеличена, асцита нет. При УЗИ печень увеличена за счет правой доли, неоднородная. В проекции VI-VIII сегментов определяется гипоэхогенное образование размерами 14,0×12,0 см.
1/2
По данным КТ печень увеличена, неоднородная, в ней определяется очаговое образование с локализацией в VI-VIII сегментах, плотностью 10-30 ед. И, при внутривенном усилении - 42-52 ед. Н. При динамической 'Y-сцинтиграфии отмечается поглотительно-выделительная функция гепатоцитов в пределах нормы (Т макс.=12 мин, Т=24,7 мин, Т лат.=7 мин).
По данным пункционной биопсии морфологический индекс тяжести составил 15 баллов (мостовидный и ступенчатые некрозы, холестаз, дистрофия гепатоцитов, воспалительная инфильтрация портальных трактов).
Выставлен диагноз: гемангиома правой доли печени.
Операция: 09.07.97 г. произведена торакофренолапаротомия справа. При ревизии печень увеличена в размерах за счет правой доли. В VI-VII сегментах имеется большое объемное образование, характерное для доброкачественной опухоли размерами 12,0×12,0 см. Выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. В раннем послеоперационном периоде у больного отмечались явления печеночной недостаточности тяжелой степени.
После проведенного консервативного лечения, включающего стандартную терапию и эфферентные методы детоксикации, состояние больного стабилизировалось. Выписан на 28 сутки после операции, выздоровление.
Гистологическое заключение: доброкачственная гамартома.
В данном клиническом наблюдении при относительно удовлетворительном состоянии пациента, компенсированных лабораторных показателях и функциональном состоянии печени, но при выраженных морфоструктурных изменениях печени (МИТ-15 баллов) после правосторонней резекции печени в послеоперационном периоде развилась тяжелая печеночная недостаточность.
Клинический пример №2.
Больная X., 46 л., история болезни N896, поступила в клинику 07.01.1996 г. с жалобами на боли в правом подреберье. Считает себя больной в течение 10 месяцев. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание выслушивается во всех отделах без хрипов. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 70 ударов в минуту. Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст. Живот симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, правой половине живота. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень увеличена в размерах, выступает из-под края реберной дуги на 5,0 см, край ее плотный, болезненный. В правой доле пальпируется опухолевидное образование, плотно-эластичной консистенции. Асцита нет. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. Биохимический анализ крови: билирубин общ. - 25,5 мкмоль/л, прямой, АЛТ - 0,26 ммоль/л, ACT - 0,24 ммоль/л, общий белок - 76 г/л, сахар - 6,4 мкмоль/л, гематокрит - 42%, фибриноген - 3,9 г/л, креатинин - 0,09 ммоль/л, мочевина - 7,0 ммоль/л, протромбиновый индекс - 89%. При УЗИ печень значительно увеличена в размерах за счет правой доли, эхоструктура неоднородная. В V, VII, VIII сегментах определяется гиперэхогенное образование до 6 см в диаметре. Однофотонная эмиссионная томография с мечеными эритроцитами: накопления РФП нет. КТ: печень увеличена неоднородная по структуре. В проекции V, VII, VIII сегментах определяется образование в диаметре до 13,0 см, плотностью 46 ед. Н, после внутривенного усиления накапливает контраст до 65 ед. Н.
По данным пункционной биопсии морфологический индекс тяжести составил 15 баллов (мостовидный и ступенчатые некрозы, разрушение пограничной пластинки, дистрофия гепатоцитов, воспалительная инфильтрация портальных трактов).
Выставлен диагноз: гемангиома печени.
Операция: 17.01.1996 г. произведена торакофренолапаротомия. В правой доле определяется опухолевидное образование, напоминающее гемангиому. Учитывая характер и объем поражения печени, больной выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Послеоперационный период протекал тяжело с явлениями печеночно-клеточной недостаточности. 23.01.1996 г на фоне нарастающей печеночной недостаточности наступила смерть больного.
Гистологическое заключение: кавернозная гемангиома печени. В данном случае, смерть наступила от печеночной недостаточности, развившейся при исходно выраженных морфоструктурных нарушениях в печени.
Проведено прогнозирование пострезекционной печеночной недостаточности у 56 больных с объемными образованиями печени: гемангиомы - 32, рак - 10, паразитарные кисты - 8, непаразитарные кисты - 6. Мужчины составили 22 человека, женщин - 34. Средний возраст больного составил - 46±5,7 лет. Исследования подтвердили достижение цели изобретения - повышение прогностической точности развития пострезекционной печеночной недостаточности у больных с объемными образованиями. Катамнестические наблюдения подтвердили правильность прогноза течения заболевания у каждого больного.
Предлагаемый способ позволяет снизить процент развития острой печеночной недостаточности при обширных резекциях печени с 57,4% до 18,1% и уменьшить послеоперационную летальность до 12% с 51,7%.