СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРЕЛОМОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT AND PREVENTION OF INFECTIOUS COMPLICATIONS OF LONG BONE FRACTURES WITH USING EXTERNAL FIXATION APPARATUS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, предназначено для внеочагового остеосинтеза открытых и закрытых переломов, остеотомий, с большим риском гнойных осложнений, профилактики остеомиелита и прогноза течения развившегося заболевания.
Известен способ хирургического лечения переломов трубчатых костей, включающий использование накостного и внутрикостного (погружного) остеосинтеза различными пластинами и штифтами (Литман И. Оперативная хирургия. Второе издание на русском языке. Издательство Академии наук. Будапешт, 1982, стр 23-24).
По своим репозиционным и стабилизационным свойствам накостные и внутрикостные способы фиксации костных отломков пластинами и штифтами считаются наиболее надежными. Однако существенным недостатком внутрикостного остеосинтеза являются противопоказания к его проведению в условиях открытой инфицированной травмы и в условиях остеомиелита. Кроме того, общим недостатком накостных и внутрикостных методов фиксации является необходимость в повторных инвазивных вмешательствах по удалению конструкций. В условиях высокого риска развития гнойных осложнений при массивных открытых костных повреждениях данные методики уступают методам аппаратной фиксации.
Известен способ хирургического лечения переломов трубчатых костей при остеомиелите с помощью аппарата внешней фиксации (Илизаров Г.А. и др. «Оперативные и бескровные способы лечения ложных суставов длинных трубчатых костей при остеомиелите методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза». Труды 2-го Всерос. съезда травматологов-ортопедов. - Л., - 1973, с.37-62].
В данном способе для эффективного лечения и профилактики проводится тщательная предоперационная подготовка, рациональное обезболивание и ранняя и качественная хирургическая обработка. Кроме того, в данном способе применяются основные принципы, необходимые для любого вида успешного оперативного вмешательства, а именно своевременная и точная репозиция отломков, их надежная фиксация, дренирование ран и удаление дремлющих очагов инфекции и направленная антибиотикотерапия.
Однако дренирование в данной методике предусмотрено только для ран мягких тканей, что является основным недостатком всех подобных способов остеосинтеза.
Кроме того, данный способ имеет ограниченные возможности. Так, например, при субтотальном и тотальном разрушении кости и воспалительном процессе в костном сегменте способ трудноосуществим, т.к. фиксацию отломков невозможно провести вне очага воспаления. Добиться необходимой длительности, надежной стабилизации зоны перелома в условиях воспалительного процесса и частых прорезываний спиц и расшатывания стержней зачастую не удается. Развивается спицевой и стержневой остеомиелит, что ведет к увеличению очага воспаления в костной ткани и дает тяжелые осложнения, ухудшая результаты лечения. Это требует отказа от методики аппаратной фиксации отломков и перехода на более консервативный и менее эффективный вид лечения скелетным вытяжением или в гипсовой повязке. Даже при чистых, закрытых переломах, спицевые и стержневые остеомиелиты не редкость. Развитие спицевых остеомиелитов наступает достаточно часто при открытых и инфицированных переломах, с развитием гнойных осложнений мягких тканей (флегмоны, абссцесы, аррозии сосудов).
Оперативное вмешательство и все элементы фиксирующих конструкций, соприкасающихся с костью и мягкими тканями в момент их установки, способны давать кровоизлияния в ткани, разрыв мелких сосудов, ожоги кости во время сверления, костную стружку, механическую вибрацию. Эти неблагоприятные факторы являются травмирующими источниками в ходе операции и послеоперационном периоде. Они вызывают воспалительные асептические процессы различной степени. Повышается экссудация тканей в зоне оперативного вмешательства, что способствует их отеку, внутритканевой гипертензии. Присоединение к неблагоприятным факторам микробного возбудителя провоцирует гнойное воспаление в тканях, которое становится трудноуправляемым при наличии любой металлоконструкции. Если все эти процессы произошли до оперативного вмешательства и связаны исключительно с травмой и ее гнойными осложнениями, то встает вопрос выбора методики и сроков остеосинтеза, временный или окончательный отказ от нее. Хирургическая инфекция при тяжелом состоянии больного создает большие сложности не только в выборе методики фиксации отломков, но и в сроках оперативного вмешательства. Несвоевременная стабилизация ухудшает прогноз течения гнойно-воспалительного процесса и консолидацию перелома кости и в целом результаты лечения пациентов с данной патологией.
Это является общей, до конца не решенной проблемой для всех остеосинтезов с использованием конструкций из металла.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на улучшение результатов и повышение эффективности хирургического лечения и предупреждения различных форм и стадий остеомиелита в сочетании с нестабильностью костных фрагментов за счет одновременной полной стабильности в зоне перелома, а также длительного наружного дренирования воспалительного послеоперационного экссудата с определенной степенью разрежения и непрерывным контролем, всех фаз регенераторного процесса в костном очаге на протяжении всего срока лечения.
Для решения этой задачи в способе лечения и профилактики инфекционных осложнений переломов трубчатых костей с использованием аппарата внешней фиксации, включающем наложение аппарата на зону повреждения кости и закрепление отломков с помощью спицестержневых элементов, вводимых в костномозговой канал, предложено остеосинтез отломков кости осуществлять одновременно с аспирацией экссудата пораженного участка, для чего в костномозговой канал трубчатой кости вводить дренажную аспирационную трубку, причем по меньшей мере в один из отломоков спицестержневые элементы вводить в кортикальный слой кости по касательной на растоянии 1-2 мм от стенки дренажной трубки, а в другой отломок - через кортикальный слой в костномозговой канал с проколом через дренажную трубку на 0.1-1 мм, при этом аспирацию экссудата через дренажнную трубку осуществлять в режиме от 0,15 до 0,35 атм.
Дренирование осуществляется до формирования костной мозоли и окончательной консолидации перелома.
На Фиг.1 - показана схема проведения способа.
На Фиг 2, 3, 4 - рентгенограммы, иллюстрирующее последовательность проведения лечения на конкретном примере.
Способ осуществляется следующим образом. Открытым или закрытым способом через минидоступ обнажается один из отломков кости 1 за пределами перелома и места проведения спицестержневых элементов 2. Под углом 45-50° производится остеоперфорация 3 кортикального и губчатого вещества стенки кости с проникновением в костномозговой канал.
Костномозговой канал расширяют при помощи специального гибкого сверла. После чего в костномозговой канал заводится перфорированная дренажная трубка 4 на протяжении кости, за пределы аппарата внешней фиксации 5, таким образом, чтобы обеспечить отток послеоперационного экссудата из всей зоны перелома и нахождения спицестержневых элементов аппарата внешней фиксации 5. Наружный конец дренажной трубки 4 выводится наружу. Дренирование проводят в режиме от 0,15 до 0,35 атм. После этого производится закрытая или открытая репозиция перелома с наложением аппаратной конструкции 5. Существенными особенностями наложения последней является то, что спицестержневые элементы 2 аппарата внешней фиксации, проводя в кортикальном слое другого отломка кости 1 по касательной на растоянии 1-2 мм от стенки дренажной трубки, чтобы не перфорировать дренажную трубку внутри костномозгового канала, по крайней мере, в одном, например дистальном, отломке. Это необходимо для того, чтобы сохранялась возможность поступательной подвижности одного из отломков кости вместе с костномозговым каналом относительно дренажной трубки 4, в случае необходимой дистракции и компрессии в зоне перелома. В другом проксимальном отломке, спицестержневые элементы частично могут проходить через кость в костномозговой канал на 0.1-1 мм, перфорируя дренажную трубку и фиксируя ее в канале. Поступательное движение отломков, дистракция-компрессия, в данном случае, будет возможна за счет дистального отломка, в котором дренажная трубка не фиксирована спицестержневыми элементами.
Благодаря предложенному способу дренирования воспалительный послеоперационный экссудат оттекает по перфорациям в кости, созданным спицестержневыми элементами, внутрь перфорированного дренажа и наружу (указано стрелками), предупреждается его инфицирование, нагноение тканей и развитие остеомиелита. Это достигается за счет механизма направления оттока экссудата от надкостницы внутрь костномозгового канала и в перфорированную дренажную трубку, как показано стрелками на схеме (фиг.1), за счет аспирации, создающей разрежение внутри костномозгового канала. Это обеспечивает неосложненное течение перелома, его стабильность и благоприятную консолидацию. Дренирование зоны при отсутствии нагноения в зоне оперативного вмешательства проводится до консолидации перелома. Дренажная трубка удаляется после демонтажа аппарата внешней фиксации и рентгенологического, или МРТ контроля костной мозоли.
Предложенным способом пролечено четверо больных с использованием аппаратов внешней фиксации с положительным результатом, без осложнений.
Конкретный пример выполнения способа
Больной М., 27 лет. Получил закрытый косой перелом в/з правой большеберцовой кости в 1991 г., через 1.5 года у него сформировался ложный сустав при лечении в гипсе с укорочением сегмента на 4 см. В 1992 году пациент оперирован предложенным способом.
Способ осуществляли с помощью аппарата внешней фиксации Илизарова. При этом остеосинтез отломков кости осуществляют одновременно с аспирацией экссудата пораженного участка, для чего в костномозговой канал трубчатой кости вводили дренажную аспирационную трубку, при этом в дистальный отломок спицестержневые элементы вводили в кортикальный слой кости по касательной на растоянии 1-2 мм от стенки дренажной трубки, а в проксимальный - через кортикальный слой в костномозговой канал с проколом через дренажную трубку на 0.1-1 мм.
На фиг.2 (рентгенограмма голени больного) видна зона остеотомии, аппаратная конструкция и дренажная трубка, размещенная в костномозговом канале на всем протяжении. Аспирацию экссудата осуществляли в режиме от 0,15 до 0,35 атм. На фиг.3 - рентгенограмма процесса лечения. Завершение лечения (фиг.4) - удален дренаж. Восстановлена полностью функция конечности.
Постоянное длительное удаление воспалительного экссудата, формирующегося за счет неблагоприятных факторов, вызванных травмой тканей, предупреждает нагноение, а в условиях инфицирования тканей прогрессирование и генерализацию воспалительного процесса. Оказывает лечебный, санирующий эффект, за счет наружного оттока гнойно-воспалительного отделяемого тканей. В условиях отека тканей и их нарушенного кровоснабжения, когда доступ антибактериальных и противовоспалительных лекарств через кровь, в очаг воспаления крайне затруднен, дренирующий механизм становится основным хирургическим воздействием в комплексном лечении.