СПОСОБ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
X-RAY DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR THROMBOEMBOLIA OF PULMONARY ARTERIES

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая окклюзия тромбом или эмболом ствола одной или нескольких ветвей легочной артерии. Это одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибает от ТЭЛА [1]. В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА занимает третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта [2]. В целом отмечается гиподиагностика данного заболевания несмотря на внедрение в клиническую практику высокотехнологических методов диагностики, таких как вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, компьютерно-томографическая ангиопульмонография, прямая ангиопульмонография.
Ключевую роль в диагностике ТЭЛА в настоящее время играют лучевые методы исследования. К наиболее предпочтительным из них относят прямую ангиопульмонографию и компьютерно-томографическую ангиопульмонографию (КТАПГ), которая значительно чаще используется в виду своей неинвазивности. Кроме неинвазивности к преимуществам КТАПГ кроме возможности визуализации тромбоэмбола относятся: возможность оценки состояния легочной паренхимы, камер сердца и крупных сосудов. Однако эти методы являются не всегда доступными, кроме этого существуют противопоказания для введения контрастных веществ. Рентгенография органов грудной клетки является рутинным способом диагностики, а симптомы, которые выявляются при рентгенографии, не специфичны. В качестве наиболее специфичного симптома расценивается локальное «просветление» легочного поля на ограниченном участке вследствие обеднения легочного рисунка в области тромбоэмболии в одну из главных ветвей легочной артерии, в долевые и сегментарные ветви - или симптом Вестермарка. Однако данный симптом определяется редко ввиду эффектов суммации на рентгенограммах пациентов с фоновой бронхолегочной патологией.
Известны другие способы диагностики ТЭЛА, основанные на данных лучевых методов исследования. Один из них - способ диагностики массивной тромбоэмболии легочной артерии (патент РФ №2256913, опубликован 20.07.2005). Для диагностики легочной тромбоэмболии применяется перфузионная сцинтиграфия, рассчитывается градиент перфузии и на основании этого при выявлении ретроградного градиента легочной перфузии диагностируется тромбоэмболия легочной артерии.
Данный способ имеет следующие ограничения: предназначен только для пациентов с заболеваниями сердечно сосудистой системы с локализацией тромбоэмбола в главных и долевых легочных артериях. Требует возможности выполнения радионуклидного исследования.
Известен еще один способ диагностики ТЭЛА - «Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными VVI-электрокардиостимуляторами» (патент РФ №2257848, опубликован 10.08.2005). Согласно данному способу диагностика ТЭЛА осуществляется следующим образом: проводят перфузионную сцинтиграфию легких при наличии у пациентов жалоб, обуславливающих низкую или среднюю клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии, и при выявлении дефектов перфузии назначают антикоагулянтную терапию; при этом через 5-6 дней после ее начала повторно проводят перфузионную сцинтиграфию легких, после чего определяют процентное соотношение сцинтилляционного счета в симметричных зонах над легкими и при ее увеличении на стороне поражения по сравнению с исходной не менее чем на 10-15% диагностируют тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Данное изобретение имеет следующие ограничения, а именно может быть использовано для диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными VVI-ЭКС.
Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа.
Для решения поставленной задачи в способе лучевой диагностики тромбоэмболии легочной артерий заключающемся в том, что осуществляется постпроцессорная обработка рентгенограммы органов дыхания с целью обнаружения симптома Вестермарка (локального просветления легочного поля вследствие обеднения легочного рисунка) и при отсутствии на рентгенограмме пациента ограниченных затемнений, выполняется сравнительная оценка интенсивности суммарного затемнения участков легочных полей, соответствующих сегментам, при этом в качестве эталона тени выбирается тень нисходящей ветви легочной артерии справа, и при выявлении участка легочного поля, интенсивность затемнения которого составляет менее 10% от интенсивности затемнения ствола легочной артерии, диагностируется тромбоэмболия легочной артерии.
Данный критический уровень интенсивности затемнения в проекции сегмента легкого был получен на основании исследования 23 пациентов с подозрением на ТЭЛА. В качестве метода для верификации наличия тромбоэмбола в бассейне легочной артерии использовали спиральную компьютерную томографическую ангиопульмонографию, при этом были отобраны случаи локализации тромбоэмбола в долевых легочных артериях, когда визуализация тромбоэмбола не оставляла сомнения. У 9 пациентов диагноз ТЭЛА был подтвержден по данным КТ-ангиопульмонографии, у 14 отвергнут. У всех 9 пациентов с ТЭЛА, подтвержденной данными КТ-ангиопульмонографии, присутствовали клинические признаки, указывающие на вероятность ТЭЛА (тахипноэ (100%), тахикардия (93%), боль в грудной клетке (53%), кровохарканье (5%)). Уровень D-димера у всех пациентов превышал пороговое значение - 0,5 мг/л. Всем пациентам была выполнена КТ ангиопульмонография. Выполнению КТ-ангиопульмонографии предшествовала рентгенография органов грудной клетки и дополнительно была выполнена постпроцессорная обработка рентгенографического изображения, для каждой зоны, проекционно соответствующей сегменту, были рассчитаны показатели интенсивности затемнения по отношению к тени ствола легочной артерии.
Новым является то, что для осуществления способа выполняют дополнительную постпроцессорную обработку рентгенограммы органов грудной клетки, для каждой зоны легочного поля, соответствующей проекционно сегменту, определяют интенсивность затемнения относительно тени нисходящей ветви легочной артерии справа и в случаях выявления зоны легочного поля с плотностью затемнения, составляющей менее 10% от плотности тени нисходящей ветви легочной артерии справа, диагностируют тромбоэмболию легочной артерии.
Данные отличительные признаки не известны в научно-медицинской и патентной литературе. Таким образом, предложенный способ соответствует критерию «новизна».
Совокупность отличительных признаков не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень»
Данный способ прошел клинические испытания на клинической базе Хакасского государственного университета им. Н.Ф. Катанова - Республиканской клинической больнице им. Г.Я. Ремишевской. Таким образом, данное техническое решение соответствует критерию изобретения «промышленно применимо».
Способ осуществляют следующим образом. При наличии у пациента клинических признаков ТЭЛА, пациенту выполняется рентгенография органов грудной клетки по стандартному протоколу, затем дополнительно выполняется постпроцессорная обработка полученного изображения, при которой с помощью специально разработанного программного обеспечения оценивается суммарная интенсивность затемнения анализируемой зоны, проекционно соответствующей сегменту легкого, которая сравнивается с интенсивностью тени нисходящей ветви легочной артерии справа. При выявлении среди анализируемых зон таких, интенсивность затемнения которых составляет менее 10% от интенсивности тени нисходящей ветви легочной артерии справа, диагностируют тромбоэмболию легочной артерии.
Предлагаемый способ апробирован при анализе результатов клинических наблюдений у 10 пациентов с подозрением ТЭЛА. Все пациенты поступили в рентгенологическое отделение с подозрением на ТЭЛА. В Табл. 1 представлены результаты валидизации предлагаемого способа на группе пациентов с подозрением на ТЭЛА.
Верификация результатов исследования осуществлялась с помощью наблюдения пациентов в динамике, а именно оценка результатов тромболитической терапии путем спиральной компьютерной томографии при выполнении непрямой ангиопульмонографии, которая позволяла визуализировать восстановление просвета сосудов и параметров перфузии на фоне лечения. При использовании предлагаемого способа диагностики ТЭЛА у 5 пациентов было установлено данное заболевание, у 5 пациентов принято решение об отсутствии ТЭЛА. Диагноз ТЭЛА подтвердился при дальнейшем наблюдении у 4 пациентов, а в 1 случае диагноз ТЭЛА был отклонен. У 5 пациентов с помощью предлагаемого способа ТЭЛА не была диагностирована, при дальнейшем исследовании подозрение на ТЭЛА было отклонено во 4 случаях, а в 1 случае по результатам КТАПГ был визуализирован тромбоэмбол. Таким образом, при использовании нового способа диагностики ТЭЛА мы получили 4 истинно положительных, 4 истинно отрицательных, 1 ложноположительных результат и 1 ложноотрицательный результат.
Таким образом, новый способ обладает достаточно высокой чувствительностью (87%), специфичностью (75%) и точностью (81%) в диагностике ТЭЛА.
Пример 1. Больной Д., 56 лет, история болезни №112/11, дата поступления 30.03.11 г. Поступил в стационар с жалобами на резко развившуюся одышку, головокружение. При сборе анамнестических данных выявлено наличие ИБС. Клинически установлена тахикардия и симптомы тромбоза глубоких вен голени, на момент осмотра тахипноэ (ЧДД=18), тахикардия (ЧСС=108), АД=95/65. Уровень Д-димера 0,67 мг/л.
Диагноз: ТЭЛА?
Проведено исследование согласно предлагаемому способу, для чего выполнена рентгенография органов грудной клетки и постпроцессорная обработка изображения с помощью специально разработанного программного обеспечения. Оценена средняя интенсивность затемнения по зонам, соответствующим определенным сегментам. В результате постпроцессорной обработки выявлена область в проекции 8-9 сегментов нижней доли правого легкого, суммарная интенсивность в которой составила 7,8% от интенсивности тени исходящей ветви правой легочной артерии, сделано заключение о наличии тромбоэмболии легочной артерии. Наличие ТЭЛА подтверждено визуальной картиной КТАПГ, где визуализируется тромб в сегментарной артерии 9-го сегмента нижней доли правого легкого. При наблюдении в динамике после тромболизисной терапии отмечалось восстановление просвета легочной артерии.
Пример 2. Больная Е., 51 год, направлена на исследование амбулаторно для исключения ТЭЛА. Анализ анамнестических данных выявил наличие гипертонической болезни II ст. По данным клинического осмотра выявлена одышка, тахикардия (ЧСС=105 в минуту), частота дыхания 14 в минуту, уровень D-димера фибрина 0,58 мг/л.
Диагноз: ТЭЛА?
Проведено исследование согласно предлагаемому способу, для чего выполнена рентгенография органов грудной клетки и постпроцессорная обработка изображения с помощью специально разработанного программного обеспечения. Оценена средняя интенсивность затемнения по зонам, соответствующим определенным сегментам. В результате постпроцессорной обработки не выявлены области в проекции сегментов, суммарная интенсивность в которых составила бы менее 10% от интенсивности тени исходящей ветви правой легочной артерии, сделано заключение об отсутствии тромбоэмболии легочной артерии. Отсутствие ТЭЛА подтверждено визуальной картиной КТАПГ, а также наблюдением в динамике и результатами других исследования, в результате которых был выявлен гипертиреоз, который послужил причиной тахикардии.
Положительный эффект предлагаемого способа подтвержден результатами его применения у 10 пациентов, исследованных по поводу подозрения на ТЭЛА.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволит повысить точность эффективность диагностики ТЭЛА на ранних стадиях заболевания, что будет способствовать более своевременному назначению лечебно-профилактических мероприятий.
Источники информации
1. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). - М., 2002 - 324 с.
2. Клочков Н.Д. Анализ летальных исходов от тромбоэмболии легочных артерий // Вестн. хирургии. - 1994. - №5. - С. 101-104.
3. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008 Sep; 29(18): 2276-2315.
4. The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337. - P. 657-662.
5. Wells P.S., Anderson D.R., Rodges М. Evalution of D-dimer in the diagnosis of suspected deepvein thrombosis // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 349. - P. 1227-1235.
Приложение 1
Таблица 1. Результаты валидизации предлагаемого способа в группе пациентов с подозрением на ТЭЛА