Особенности патогенеза коралловидного нефролитиаза на юге России

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА НА ЮГЕ РОССИИ

1 2 11 Хасигов А.В. , Хажоков М.А. , Белоусов И.И. , Коган М.И.

1Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону

Республиканская клиническая больница, г.Майкоп, Республика Адыгея

Изучение патогенеза коралловидного нефролитиаза с целью предотвращения рецидива камнеобразования имеет особое значение. Знание химического состава мочевых конкрементов является основой построения программы индивидуальной метафилактики конкретного пациента с уролитиазом. Для выявления минеральных метаболических нарушений у 136 больных с коралловидным нефролитиазом проводили комплексное биохимическое исследование крови и суточной мочи, а для определения минерального состава 130 конкрементов, выполняли рентгенофазовый анализ. При изучении соответствия химического состава конкрементов и метаболических изменений крови и/или мочи, характерный для данного вида конкремента патологический метаболизм выявлен только в 56,9% наблюдений, что затрудняет понимание процессов, этиологически значимых в мочевом камнеобразовании.

Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, метаболические изменения крови, метаболические изменения мочи, рентгенофазовый анализ

DISTINCT FEATURES OF STAGHORN NEPHROLITHIASIS IN SOUTH OF RUSSIA

1 2 11 КНasigov A. V. , Khagokov M.A. , Belousov I.I. , Kogan M.I.

department of Urology and Human Reproductive Health with a Course of Pediatric Urology-Andrology Rostov State Medical University, Rostov-on-Don

Regional Clinical Hospital, c. Maikop, Resp. Adygeya

A study of staghorn nephrolithiasis pathogenesis with aim of stone prevention has particular importance. Knowledge of urine stones' chemical structure is a basic in individual metaphylaxis. A complex biochemical analysis of blood and 24-hours urine for mineral disturbances detection in 136 patients with staghorn stones was performed. An x-ray analysis for detection a mineral structure of 130 stones was done. An analysis of chemical structure of stones and blood biochemical disturbances showed the typical changes of metabolism in specific stones only in 56,9% cases, which make an understanding of processes underlying stone formation more complicated.

Key words: staghorn calculi, metabolic changes in the blood, metabolic changes of the urine, X-ray phase analysis

ВВЕДЕНИЕ

ГЛ тиология и патогенез развития коралловидного нефролитиаза (КН) связан со сложными физико-химическими процессами как вро-

жденного, так и приобретенного характера, происходящими не только в мочевой системе, но и в организме в целом. При проведении метаболической диагностики у больных с КН об-

наруживаются различные вероятные причины камнеобразования в почке: гиперкальциемия и гиперкальциурия, гиперфосфатемия/урия, гиперурикоз-емия/урия, гипомагнийемия/урия, ги-пероксалурия, гиперцистинурия, ги-поцитратурия, метаболический ацидоз [1, 2, 3, 4]. Помимо вышесказанного, с повышенным риском камнеобразования в почках ассоциируются: анатомические нарушения мочевых путей, приводящие к уростазу, семейный анамнез, состояние инсулинорези-стентности, артериальная гипертензия, первичный гиперпаратиреоз, подагра, менопауза, а также различные нарушения обмена липидов [3, 5, 6]. Тем не менее, в большинстве отдельных клинических случаев не удается точно установить причинный фактор нефро-литиаза [3, 7, 8].

Для региона Юга России, включая территории Южного и Северо-Кавказского федеральных округов, эндемичного к нефролитиазу изучение минеральных метаболических изменений, влияющих на развитие заболевания, предотвращение рецидива камне-образования имеет особо важное значение.

Наряду с выявлением нарушений метаболизма знание химического состава мочевых конкрементов является основой построения программы индивидуальной метафилактики конкретного пациента с уролитиазом [9, 10, 11, 12].

Цель исследования: изучить особенности патогенеза коралловидного нефролитиаза в регионах юга России.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами для выявления минеральных метаболических нарушений у 136 больных с КН проводили комплексное биохимическое исследование крови и суточной мочи. Определяли уровень содержания кальция (Са), свободных ионов кальция

(Са ), фосфора (Р), магния (Мg), мочевой кислоты в сыворотке крови, анализ суточной мочи на камнеобразующие соединения (кальций, мочевая кислота, оксалат, фосфат) и ингибиторы камнеобразо-вания (магния сульфат), а также изучали другие показатели крови и 24-х часовой мочи: калий (К), натрий (№), хлор (С1), креатинин. У пациентов с повышенным содержанием Са и/или Са2+ в крови исследовали уровень па-ратгормона для исключения гиперпа-ратиреоза.

После выполнения хирургии КН, для определения минерального состава 130 конкрементов, выполняли рент-генофазовый анализ (РФА). При РФА все коралловидные камни соответственно химическому составу распределили по следующим категориям: конкременты состоящие из мочевой кислоты (урицит); неорганические соединения кальция: кальций-окса-латные (ведделлит, вевеллит), кальций-фосфатные (витлокит, апатит);

магний-содержащие камни (струвит); цистиновые камни.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 7,0 и электронных таблиц Excel 2007. Для сравнения бинарных данных использовали точный критерий Фишера и % . Уровень достоверной значимости составлял p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе комплексных биохимических данных крови и суточной мочи в большинстве случаев (96,3%) выявлены метаболические изменения (таблица 1), при этом одно-компонентные нарушения обнаружены у 67 (49,3%) пациентов, в остальных случаях (47,0%) имело место сочетание различных патологических факторов.

Таблица 1. Метаболические изменения крови и мочи

Метаболические Все больные Горная местность Равнина

изменения

Нет изменений и в крови и в моче 3,7% 6,6% 0%

Изменения крови: 64,7% 61,8% 68,3%

нет изменений 35,3% 38,2% 31,7%

Тмочевой кислоты 27,2% 23,7% 31,7%

ТСа 3,7% 2,6% 5,0%

|Са2+ 14,0% 14,5% 13,3%

6,6% 7,9% 5,0%

2,2% 0% 5,0%

12,5% 11,8% 13,3%

тш 0% 0% 0%

Тпаратгормон 7,4% 6,6% 8,3%

Изменения мочи: 89,7% 88,2% 91,7%

нет изменений 10,3% 11,8% 8,3%

тмочевой кислоты 16,2% 10,5% 23,3%

Токсалат 16,2% 14,5% 18,3%

т креатинин 16,9% 11,8% 23,3%

^ 21,3% 23,7% 18,3%

ТР 5,1% 2,6% 8,3%

тСа 9,6% 2,6% 18,3%

^ 1,5% 2,6% 0%

тш 16,2% 14,5% 18,3%

та 11,0% 15,8% 5,0%

14,7% 15,8% 13,3%

|Р 3,7% 6,6% 0%

Наиболее часто нами диагностированы следующие метаболические изменения: гиперурикоземия (27,2%), гиперкальциемия (17,7%), гиперкреа-тининурия (16,9%), гиперурикозурия (16,2%), гипероксалурия (16,2%), ги-пернатрийурия (16,2%). При анализе суточной экскреции Mg в моче, как ингибитора камнеобразования, гипо-магнийурия имела место у 21,3% пациентов.

Межгрупповой анализ результатов исследования минеральных метаболических изменений крови и мочи горных и равнинных пациентов выявил, что нормативные показатели и крови и суточной мочи, а также гипокалийу-рия и гипофосфатурия имели место только у пациентов - постоянных жителей горной местности. При этом ги-помагнийемию встречали лишь у равнинных больных, а повышение уровня натрия в крови не отмечено ни у одного из этих пациентов.

Наличие гиперурикоземии/урии, гиперкреатининурии, гиперкальцийу-рии, гипероксалурии, гиперфосфату-рии и гипернатрийурии как патологического субстрата достоверно чаще ф<0,05) наблюдали у пациентов с равнины, а гиперхлорурия, гипомаг-нийурия превалировала ф<0,05) у горных больных.

У пациентов горной местности чаще отмечено повышение уровня ионизирующего кальция, фосфора в крови и снижение суточной экскреции Са в

моче, однако различия по сравнению с равнинными больными были недостоверны ф>0,05).

Совокупность изменений, характеризующих наличие метаболического ацидоза (гиперхлоремия + гиперкаль-цийурия + гиперфосфатурия + |НСО3 + jpH крови), мы не наблюдали, и лишь у 3-х (2,2%) пациентов (одного из горной местности и двух равнинных) из 10 с повышенным уровнем паратгормона крови была диагностирована гиперплазия паращитовидных желез.

При РФА в чистом виде камни встретились в 39,2% случаев. В большинстве наблюдений (60,8%) конкременты имели смешанный состав, что отражало нарушения сразу в нескольких метаболических звеньях и/или присоединение инфекции (таблица 2).

В 53,1% случаев выявлены инфекционные (струвит, апатит, витлокит), в 44,6% - кальций оксалатные (вевеллит - 41,5%, ведделлит - 7,7%) и в 40% -состоящие из мочевой кислоты конкременты как в моно-, так и в поликомпонентной комбинации. В монокомпонентном составе определена доминирующая патогенетическая роль мочевой кислоты - 23,1%, доля кальций оксалатных и кальций фосфатных составов, а особенно цистиновых конкрементов минимальна, соответственно 9,8%, 4,5% и 1,5% ф<0,05).

При сравнении пациентов горной и равнинной местности установлено,

что у равнинных больных 50%, 50%, 37,5% состава камней приходится соответственно на долю урицита, апатита, вевеллита. Иные соотношения -36,4%, 54,5%, 45,5% наблюдаются у горных больных. Таким образом, у пациентов горной местности преобладает кальций фосфатный и кальций оксалатный нефролитиаз, а у равнинных больных - кальций фосфатный и урицитный (р<0,05). Камни содержащие соли магния встречаются только у пациентов горной местности.

При изучении соответствия химического состава коралловидного конкремента и метаболических изменений крови и/или мочи (таблица 3), характерный для данного вида конкремента патологический метаболизм вы

Таблица 3. Метаболические изменения крови и/или мочи в соответствии с РФА конкрементов

Таблица 2. Химический состав коралловидных конкрементов

Химический состав %

I. Однокомпонентный, в т.ч.: 39,2

1. Урицит 23,1

2. Вевеллит 10

3. Апатит 4,6

4. Цистин 1,5

II. Двухкомпонентный, в т.ч.: 40,7

1. Апатит-вевеллит 16,1

2. Апатит-витлокит 7,7

3. Урицит-апатит 7,7

4. Урицит-вевеллит 4,6

5. Витлокит-струвит 4,6

III. Трехкомпонентный, в т.ч.: 20,1

1. Апатит-струвит-витлокит 6,2

2. Урицит-вевеллит-ведделит 4,6

3. Апатит-вевеллит-витлокит 3,1

4. Апатит-ведделлит-струвит 3,1

5. Апатит-вевеллит-струвит 3,1

Характерные для данного

вида конкремента изменения и крови и мочи

Характерные для данного

вида конкремента изменения крови

Характерные для данного

вида конкремента изменения мочи

Не характерные для данного вида конкремента изменения крови и/или мочи

Отсутствие биохимических изменений крови и мочи

Горный

ландшафт

0

19 (26,7%

15

32 (45,2%

5

Равнинный

ландшафт

10 (16,9%

1

29 (49,2%

19

0

Всего

10

20

44

51

5

явлен только в 56,9% наблюдений. Из них доля гиперурикозурии/емии -42,9%, гиперкальциемии/урии - 28,6%, гипероксалурии - 21,4%, гиперфосфа-турии - 7,1%.

Ни в одном из случаев не выявлено зависимости между частотой обнаружения кальций-фосфатных конкрементов и гиперфосфатемией, а также кальций-фосфатных и кальций-окса-латных конкрементов с повышенным содержанием паратгормона в сыворотке крови, за исключением 3-х пациентов с доказанной аденомой пара-щитовидных желез

Характерные для данного вида конкремента метаболические изменения в моче достоверно чаще выявлены у пациентов с равнины, а крови - у горных больных (р<0,05). Совпадение химического состава конкрементов с патологическими изменениями крови и

мочи имели место лишь у равнинных больных.

ВЫВОДЫ

Таким образом, изучение особенностей минеральных метаболических изменений крови и мочи на сегодняшний день является неотъемлемой частью стандарта обследования пациента, страдающего КН, однако наличие 43,1% конкрементов, не соответствующих типичным метаболическим нарушениям крови и мочи, затрудняет понимание процессов, этиологически значимых в мочевом камнеобразова-нии. РФА конкрементов позволяет наиболее точно идентифицировать кристаллическую составляющую почечных камней, что является важным в определении условий, при которых возможен литогенез, профилактика и прогнозирование рецидива нефролитиаза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ситдыкова М.Э., Кузьмина Ф.М. Метафилактика мочекаменной болезни с учетом риска рецидива заболевания // Саратовский научно-медицинский журнал (приложение). - 2011. -№2, Том 7. - С. 85-87.

2. Baldwin D.N., Spencer J.L., Jeffries-Stokes C.A. Carbohydrate intolerance and kidney stones in children in the Goldfields // J Paediatr Child Health. -2003. - №39. - P. 381-385.

3. Campbell-Walsh Urology 10th Edition / Edit. W. S. McDougal, , A.J. Wein, L.R. Kavoussi. - 2007. - P. 32273267.

4. Sakhaee L., Adams-Huet В., Мое O.W. et al. Pathophysiologic basis for normouricosuric uric acid nephrolithiasis // Kidney Int. - 2002. - №62 - P. 971979.

5. Mattix Kramer H.J., Grodstein F., Stampfer M.J. et al. Menopause and

postmenopausal hormone use and risk of incident kidney stones // J Am Soc Nephrol. - 2003. - №14. - P. 1272-1277.

6. Mollerup C.L., Vestergaard P., Frokjaer V.G. et al. Risk of renal stone events in primary hyperparathyroidism before and after parathyroid surgery: controlled retrospective follow up study // BMJ. - 2002. - №325. - P. 807.

7. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Гази-миев М.С. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. - М.-Тверь: «Триада», 2006. - 236 с.

8. Вощула В. И. Мочекаменная болезнь: этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика: Монография. - Мн.: ВЭВЭР, 2006. - 268 с.

9. Голованова О.Н., Пятанова П.А., Пальчик Н.А. и соавт. Фазовый и элементный состав и распространенность мочевых камней у пациентов в Ново-

сибирской и Омской областях // Химия в интересах устойчивого развития. - 2003. - №11. - С. 593-600.

10. Кузьмичева Г.М., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. и соавт. Современные физико-химические методы и информационные технологии изучения активности камнеобразования.// Саратовский научно-медицинский журнал (приложение) - 2011. - №2, Том 7. -С. 181.

11. Leiske J.C., Toback F.G. Renal cell-urinary crystal interaction // Curr Opin Nephrol Hypertens. - 2000. №9. -P. 349.

12. Uvarov V., Popov I., Shapur N. et al. X-ray diffraction and SEM study of kidney stones in Israel: quantitative analysis, crystallite size determination, and statistical characterization // Environ Geochem Health. - 2011. - Feb, Vol.10, №46. P. 1133-1139.

- X -