Клинико-экономическая и социальная результативность работы больничного реабилитационного отделения

© И.А. Былим, 2008 УДК 612.017:616-082.5

Для корреспонденции

Былим Игорь Анатольевич - заслуженный врач РФ, кандидат психологических наук, главный психиатр Ставропольского края, главный врач Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы № 1 Адрес: 355038, г. Ставрополь, ул. Ленина, д. 441 Телефон/факс: (8652) 56-04-25

И.А. Былим

Клинико-экономическая и социальная результативность работы больничного реабилитационного отделения

Ставропольская краевая клиническая психиатрическая больница № 1

Сочетанный клинико-экономический анализ долгосрочных результатов лечения хронически больных обосновал целесообразность создания и развития реабилитационного отделения как структурного подразделения краевой психиатрической больницы с позиций психиатрических служб, пациентов, их близких и общества в целом.

Clinico-economic and social efficiency of performance of a hospital convalescent unit

I.A. Bylim

A combined clinical and economic analysis of long-term results of treating chronic cases proves from the standpoint of psychiatric services, patients, their next of kin and society as a whole the expediency of setting up and development of convalescent home as a structural unit of the territorial psychiatric hospital.

Акцент в ведении хронических больных в настоящее время смещен от симптоматического контроля [17] к обеспечению их функционального выздоровления [3, 7, 10, 19, 21]. В Ставропольской краевой клинической психиатрической больнице (СККПБ) с 2003 г. развернуто мужское реабилитационное отделение на 60 коек. Внебольничный реабилитационный центр, став структурным подразделением СККПБ, включил дневной стационар (открыт в 2005 г.) на 25 коек и лечебно-производственные мастерские (ЛПМ). Соотношение «сотрудники многодисциплинарной бригады (психиатр, клинический психолог, психотерапевт, специалист по социальной работе и социальные работники, медицинские сестры и младший медперсонал) - пациент» составляет 1:2 (в обычном отделении для хронических больных - 1:3). При разработке индивидуального плана восстановления согласованы позиции пациента, его неформальных помощников и профессионалов. Специалист по социальной работе координирует межведомственную работу [6] социальных служб города, медико-социальной экспертизы и добровольцев общественной организации самопомощи пациентов и их близких «Новые возможности».

Содержание лечебно-реабилитационного процесса отделения. Психосоциальная программа по типовым модулям [3] представлена следующим образом. Выработкой бытовых навыков в целях подготовки пациента к независимой жизни вне больницы занимаются социальный работник и медсестра; тренинги общения проводят психолог и специалист по социальной работе. Открытые группы творческой

52

активности ведут медсестра и социальный работник. Занятия в группах психообразования проводят психиатр, психолог или специалист по социальной работе в целях выработки основ самостоятель- типовые проблемы

Таблица 1. Социально-демографические и клинические характеристики пациентов в сравниваемых когортах

Признак(характеристика) Реабилитационное отделение Обычное отделение Различия между группами, р

Число пациентов, абс. 293 326

Средний возраст (на 31.12.2005), лет 36,86±0,84 40,4±0,92 0,017

Диагнозы

Шизофрения ^20), чел. (%) 174 (59,39) 189 (57,98) chi-sq=15,51, df=2, р=0,00043

Органические психические расстройства ^0), чел.

Прочие психические расстройства ^3, F8, G40-47), чел.

Семейное положение

Одинокие, чел. (%) 31 (10,58) 41 (12,58) сй^д=4,8, df=2, р=0,091

Женатые, чел.

Проживающие с родителями, чел.

Образование

Начальное, чел. (%) 8 (2,73) 12 (3,68) сй^д=7,49, df=3, р=0,058

Неполное среднее, чел.

Среднее, чел.

Высшее, чел.

Трудоспособного возраста, чел. (%) 287 (97,95) 313 (96,01) 0,163

Инвалиды, чел. (%) 286 (97,61) 323 (99,08) 0,148

Злоупотребление психоактивными веществами, чел. (%) 71 (24,23) 83 (25,46) 0,792

Сопутствующие соматические расстройства, чел. (%) 78 (26,62) 105 (32,21) 0,127

Бездомные, чел. (%) 19 (6,48) 26 (7,98) 0,474

Шизофрения, чел. 174 189

Средний возраст, лет 36,5±1,08 37,2±1,12 0,380

Средняя длительность расстройства, лет 11,98±0,75 13,78±0,83 0,019

Постшизофреническая депрессия ^20.4), чел. (%) 73 (41,95) 51 (26,98) 0,028

Остаточная шизофрения ^20.5), чел. (%) 101 (58,05) 138 (73,02) 0,028

Длительность шизофрении, лет 12,96±1,83 14,16±2,34 0,168

Показатели PANSS, балл

Подшкала позитивных синдромов 17,50±0,43 18,31 ±0,32 0,003

Подшкала негативных синдромов 21,25±0,48 21,78±0,52 0,144

Подшкала общей психопатологии 41,81±0,73 41,44±0,74 0,486

Суммарный балл 80,56±1,03 81,53±0,93 0,170

Дополнительные пункты для оценки профиля риска агрессии, баллы 11,06±0,47 11,54±0,43 0,139

Нарушения повседневного функционирования [2], балл ФР 2,24±0,02 ИП 2,43±0,03 УЖ 1,58± 0,02 ОБ 2,30 ±0,03 ФР 2,13±0,04 ИП 2,52± 0,05 УЖ 1,6±0,03 ОБ 2,34±0,03 >0,12

П р и м е ч а н и е. ФР - физическая работоспособность, ИП - интеллектуальная продуктивность, УЖ - удовлетворенность жизнью, ОБ - общее благополучие.

ного управления болезнью и ее лечением. При семейной терапии пациент и его близкие обучаются психотерапевтами и психологами сообща решать Индивидуальное обучение самостоятельному или через городской центр занятости населения трудоустройству поручено социальному работнику. Трудотерапия направлена на стимуляцию элементарных рабочих навыков. Менее регламентирована работа на территории больницы. Духовные беседы проводят для желающих служители церкви. Клубную работу, посещение театра, музеев организуют добровольцы общества самопомощи. Обязательны физзарядка, дважды в неделю - тренировка футбольного клуба. Для бездомных восстанавливают необходимые документы. Группы не однородны по нозологическому составу (психотические и непсихотические больные), возрасту, полу, образованию, «стажу» недуга.

В 2003-2004 гг. основное место занимали «утилитарные» тренинги бытовых навыков, с 2005 г. упор сделан на психообразовании и индивидуальной работе с пациентом и его близкими. По выписке пациенты живут самостоятельно при том или ином уровне инструментальной поддержки в безопасной и стабильной среде, их курируют участковый психиатр и социальный работник, ответственные за дальнейшее выполнение программы. Длительность програм мы определяется выполнением индивидуальных реабилитационных целей. Фармакотерапия построена на принципах поддерживающего лечения [7]; необходимая купирующая терапия проводится в отделении или дневном стационаре. Соматические заболевания лечат консультанты СККПБ, а соблюдение режима лечения контролирует психиатр.

53

Цель исследования - клинико-социальное и экономическое обоснование эффективности реабилитационной программы ККПБ при сопоставлении с обычным (фармакотерапия, трудотерапия в ЛПМ) лечением в отделении для хронических больных.

Материал и методы

Проспективно, на протяжении не менее 24 мес (2003-2005 гг.), изучены две сопоставимые по основным социально-демографическим, клиническим показателям (табл. 1) и фармакотерапии (табл. 2) когорты больных, включенных (экспериментальная группа) и не включенных (контрольная группа) в программу больничной реабилитации, пользуемых в обычном мужском отделении той же больницы.

В когортах сравнения больные несколько отличались по возрасту, диагностическому спектру, но не по доле больных шизофренией (р=0,722) и органическими расстройствами (р=0,25); среди больных шизофренией были отличия по «стажу заболевания» и выраженности позитивных расстройств. Треть пациентов в прошлом совершали противоправные действия, четверть - злоупотребляли алкоголем. Больные шизофренией выявляли черты, характерные для длительно госпитализированных: выраженная бытовая беспомощность; негативные и позитивные симптомы; сопутствующие соматические заболевания; злоупотребление психоактивными веществами; бездомность [4, 9, 20].

Учтены многоуровневые показатели эффективности программы: клинические - симптоматический результат (только у больных шизофренией) по шкале PANSS [16], возможность выписки, длительность стационирования, удержание в программе, уровень рецидивов, улучшение социально-трудового функционирования; гуманистические - качество жизни (154 пациента из экспериментальной и 168 - из контрольной когорт) по опроснику [2] (пункты 40, 42 и 81, 82) и схеме оценки несостоятельности [25]; удовлетворенность помощью (включены 182 пациента из экспериментальной и 164 из контрольной когорт) по шкале [12]; снижение бремени болезни на семью (128 и 147 родственников из экспериментальной и контрольной когорт соответственно) по опроснику [23], качество работы сотрудников (25 человек) междисциплинарной бригады по шкале SLATE [15]. Оценка проведена в начале исследования, а также спустя 1 и 2 года.

Эффект лечебно-реабилитационных воздействий развивается постепенно [3], поэтому важен длительный период наблюдения. Экономическая эффективность изучена в отношении затрат как пациента, так и затрат медицинских и социальных служб. Стоимостные показатели (в руб. по ценам 2005 г.) были следующими: койко-день - 199,5 (с издержками на лекарства - 237,4), день пребывания в дневном стационаре - 127,66, амбулаторный визит к психиатру - 34,6 руб. Учтена нагрузка на социальные службы при среднем размере пособия инвалида 2517 руб. Условные социальные издержки определены как годовая сумма пенсии, компенсации - при отказе от пакета ДЛО. В расчет социального эффекта реабилитации включены дополнительные доходы инвалидов при среднем заработке в ЛПМ 125 руб./мес и реальной зарплате трудоустроенных на обычном месте - 2000 руб. Количественный фармакоэпи-демиологический анализ проведен в субпопуляции больных шизофренией. Учтены схемы терапии, применяемые более 80% времени наблюдения. При статистическом анализе использованы программы Microsoft Exel 2000, Statistica 6.0 для Windows. Для выборочного среднего и выборочной доли указаны границы 95% доверительного интервала (CI). При сравнении значений непрерывных величин использованы критерий Стьюдента, а для проверки формы распределения - методы описательной статистики, тест Колмогорова-Смирнова. При сравнении долей применена Z-статистика или критерий х2 для таблиц сопряженности признаков. Проверка гипотез проводилась при уровне значимости 0,05.

Результаты

Из 293 пациентов программы реабилитации

Таблица 2. Схемы психофармакотерапии шизофрении в реабилитационном и в обычном отделениях

Препараты Реабилитационное отделение Обычное отделение Различия Р

Низкопотентные нейролептики, % 34 49 0,0068

Депонированные формы нейролептиков, % 54 62 0,147

Атипичные антипсихотики, % 14 16 0,616

Хлорпромазиновый эквивалент, мг/день 315±26,4 384±27,9 0,0005

Антидепрессанты,% 45 27 0,0008

Транквилизаторы, % 50 48 0,720

Корректоры, % 36 52 0,004

Количество препаратов на одного пациента за два года наблюдения 2,86 4,16 <0,001

54

(р=0,0032). Пациенты выбывали равномерно в течение периода наблюдения.

Отсев в ПР составил 3,75% в год, лишь 5 (1,71%) человек переведены в психоневрологический интернат, тогда как из ОО переведены 7 (2,15%) человек. Смертность больных за время наблюдения не отмечена. В фармакоэпидемиологический анализ включены данные о 154 и 168 пациентах ПР и ОО (см. табл. 2).

Результаты проведенного сравнительного анализа использования лекарственных средств в реабилитационном и обычном отделениях свидетельствуют о том, что в реабилитационных программах пациентов с хроническим течением процесса реже используются низкопотентные и депонированные нейролептики, но вдвое чаще - антидепрессанты. Причем доля пациентов реабилитационного отделения, получающих последние, в два раза превышает показатель распространенности депрессивных расстройств в этой группе больных [13]. Возможно, ресоциализация сопряжена с большим риском депрессивных расстройств.

Приверженность к терапии. Среднее количество посещений участкового психиатра в ПР - 8,75 за год, по выписке из ОО - 3,5. Доля охваченных вне-больничной фармакотерапией в когортах ПР и ОО равнялась 70 и 58% соответственно.

Частота госпитализации в ПР составила 1,39±0,11 в год против 1,48±0,13 в когорте ОО, различия недостоверны (р=0,287), но средняя длительность лечения за год на пациента ПР (66,91±11,49 койко-дней) - существенно меньше таковой в ОО - 88,63±12,92 (р=0,044). В когорте ПР в первый год частота госпитализации составила

1,34 раза в год при средней длительности лечения в расчете на пациента 62,75 койко-дня, но 53 (18,09%) пациента не стационированы. В течение второго года наблюдения частота госпитализаций составила 1,44 раза в год, средняя длительность лечения в расчете на пациента - 70,71 койко-дней, 29 (9,89%) пациентов в течение года не госпитализированы. Различия в частоте и длительности госпитализаций недостоверны (р=0,189, р=0,204 соответственно), в отличие от долей пациентов, не требовавших госпитализаций (р=0,0033). В дневном стационаре лечились за два года 12 (4,09%) пациентов ПР и 16 (4,91%) - из ОО (р=0,632) при длительности лечения 6,47 и 7,16 дней в расчете на пациента соответственно (р=0,087).

Частота амбулаторных визитов составила 8,75 раза в год для пациентов ПР и 3,45 раза в год для ОО (р<0,001). Различий по суммарным баллам PANSS (рис. 1) между когортами в одни и те же моменты времени не выявлено. Отличий физической работоспособности (ФР) в когортах в начале исследования не отмечено, но через 1 и 2 года различия в пользу ПР достоверны (рис. 2). Уровни интеллектуальной продуктивности (ИП) сходны в когортах в начале наблюдения. Через год различия почти достоверны (р=0,06), через два - динамика более выражена в ПР. Удовлетворенность жизнью (УЖ) и общее благополучие (ОБ) в когортах сходны в начале исследования, несколько лучшие результаты через год в ПР (р=0,04), через два года сдвиги в когортах сходны.

Показатели подшкал шкалы ВОЗ (рис. 3): пониженной активности (ПА); социальных контактов (СК), поведения в экстремальных ситуациях (Э), самооб-

90 -

80 -

70 -

ы

и 60 -

\о

е, 50 -

^

Ч

о с 40 -

_0

е 30 -

со

V

о П 20

10

0

ПР 0

ОО 0

ПР 1

ОО 1

ПР 2

ОО 2

Р

N

Рис. 1. Динамика PANSS: ПР - программа реабилитации;

ОО - обычное отделение; 0, 1, 2 - начало наблюдения, через 1 год, через 2 года соответственно; Р - подшка-ла позитивной симптоматики; N - подшкала негативной симптоматики; G - подшкала общепатологических симптомов.

ФР ОО ОБ ОО УЖ ПР

Время, годы — ИП ОО -Ж— ФПР ПР -- ОБПР

УЖ ОО ИП ПР

Рис. 2. Динамика социального функционирования и качества жизни (расшифровка аббревиатур дана в табл. 1).

55

G

служивания (СО), медлительности (М) - сходны в когортах в начале исследования. При сравнении данных в начале и в конце наблюдения в ПР (ПРн и Прк соответственно) различия достоверны для всех подшкал (р<0,028) в отличие от подшкал в ОО (ООн и ООк, и ООн и ПРн, соответственно) (р>0,05).

Трудоустройство (табл. 3). Спектр занятости 69 (23,5%) и 19 (5,8%) пациентов ПР и ОО соответственно ограничен неквалифицированными видами труда. Длительность в среднем составила 6 мес.

Из 34 пациентов, трудоустроенных в 2006 г., 23 посещали ранее ЛПМ; из 9 трудоустроенных в СКППБ трое работали в ЛПМ. Девять пациентов устроены в СККПБ разнорабочими (доплата 720 руб.). Треть из них ранее успешно работала в ЛПМ. Работодатели обычно терпимы к пациентам. Только 2 бездомных нашли работу и оплачивали съемное жилье.

Удовлетворенность помощью 41,76% пациентов ПР и 38,41% ОО мало отличалась в начале исследования (р=0,45), но 64,29% пациентов ПР полагали помощь действенной через год (р<0,001) при отсутствии изменений в когорте ОО (41,46%). Показатели в ПР достигают плато через год наблюдения (67,03%), превышая 39,63% в ОО. Лучший комплайенс пациентов РП, возможный за счет большей удовлетворенности помощью, снижает риск регоспитализаций. Однако неудовлетворенные чаяния 75% пациентов ПР (достойный заработок, семья) спустя два года отразились на снижении оценки помощи.

Бремя болезни на семью (рис. 4, 5) в когортах не отличалось в начале исследования (р=0,65), но затем отмечена положительна динамика в ПР, сохраняющаяся и далее в меньшей степени. Положительная динамика в экспериментальной когорте, в отличие от контрольной, отмечена в разных точках наблюдения. Существенных различий в динамике бремени семьи в связи с нозологической формой не отмечено, что подтверждают и данные литературы [24].

Средние медицинские затраты на пациента за год оказались выше в ПР - 30,98 тыс. руб., в ОО - 26,52 тыс. руб. (р=0,0006). Медицинские затраты без фармакотерапии в когортах составили 14 478 и 18 715 руб. в год (р<0,001) соответственно. Затраты на фармакотерапию несколько ниже (< 2%) в ОО - 12,04 тыс. руб., чем в ПР - 12,27 тыс. руб. (р=0,718). Структура медицинских затрат существенно (р<0,001) изменилась: в ПР затраты на госпитализацию составили 13 349 руб., в ОО -17 682, на лечение в дневном стационаре требовалось 826 и 914 руб., на амбулаторное лечение 302,7 и 119,4 руб. соот-

ветственно. Увеличение внебольничных затрат произошло за счет вдвое большего охвата пациентов. День внебольничной ремиссии в ПР и ОО «стоил» 88,98 и 112,12 руб. соответственно. Дополнительный день ремиссии соответствовал минус 205,39 руб., т.е. ПР при сходной фармакотерапии клинически эффективнее и дешевле, чем обычное содержание больного.

Социальные затраты (нагрузка на службы социального обеспечения) на пациента составили 32,4 тыс. руб. и 32,9 тыс. руб. за год для пациентов ПР и ОО соответственно (р=0,22). С учетом размеров (48 793 руб.) валового регионального продукта на душу населения [8] каждый трудоустроенный многократно компенсирует медицинские потери.

Дополнительные доходы пациентов как показатель социального эффекта вмешательств составили в ПР и ОО 5 402 и 1 163 руб. на пациента за год (р<0,001) соответственно. При этом средняя зарплата работающего инвалида уступает вчетверо среднемесячной в регионе (8675,9 руб.) [8].

Качество работы многодисциплинарной бригады. Суммарные показатели шкалы [15] возросли с 3,79 до 4,97 (р=0,042) за год, указывая на улучшение сотрудничества в бригаде при реализации реабилитационного плана. Значения подшкалы «бригада» увеличены на 31% (р<0,001), подчер-

2

з 1,5

1 --

0,5-- -

СА ВОЗ ПА ВОЗ М ВОЗ

СО ВОЗ Шкалы

СКВОЗ И ВОЗ ЭВОЗ

ООн

ПРн

ООк

ПРк

Рис. 3. Динамика показателей несостоятельности и поведенческих характеристик по шкале ВОЗ (расшифровка аббревиатур дана в тексте).

Таблица 3. Трудоустройство больных сравниваемых когорт

Показатель Программа реабилитации (ПР) Обычное отделение (ОО) Отличия

Работники ЛПМ, чел. (%) 116 (39,6) 23 (7,1) df=2 р<0,000000

Занятые на обычном рабочем месте, чел.

Работа более года 17 (5,8) 6 (1,85) р<0,001

Доля больных на обычном рабочем месте, ранее работающих в ЛТМ, чел. (%) 68,1 15,8 р<0,001

56

0

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

52,4 53,1 6

87

-I-

60,4

Время, годы  ПР  ОО

30

25

20

15

10

5

28,9 29,12

25,9

27,4

28,3

Время, годы  ПР  ОО

Рис. 4. Шкала бремени семьи, отрицательные аспекты

кивая лучшее взаимодействие ее членов. По под-шкале «вклад психиатра» показатели уменьшены на 19% (р<0,001), показывая сдвиг от медицинской к реабилитационной составляющей деятельности отделения.

Таким образом, принципами биопсихосоциального подхода реабилитационного отделения стали: партнерские отношения с пациентом и его близкими; сочетание оптимизированной фармакотерапии с широким

Рис. 5. Шкала бремени семьи, положительные аспекты (ПР -программа реабилитации; ОО - обычное отделение).

рядом психосоциальных вмешательств; многопрофессиональная и межведомственная бригадная работа. Динамика клинической картины, уровень социального и трудового функционирования мало связаны между собой [5, 18, 22], что позволяет добиться улучшения в одной сфере при стойких изменениях в других [11, 14]. Ресурсосберегающий эффект реабилитационного отделения доказывает важность развития форм помощи с опорой на сообщество [1, 3, 4, 6].

Литература

1. Гурович И.Я, Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фар-макоэкономика в психиатрии. - М.: Медпрактика, 2003. -264 с.

2. Гурович И.Я,, Шмуклер А.Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. -Т. 8. - Вып. 2. - С. 35-40.

3. Гурович И.Я, Шмуклер А.Б, Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М.: Медпрактика-М, 2004. - 492 с.

4. Лиманкин О.В. Система психосоциальной помощи больным с длительными госпитализациями в условиях психиатрического стационара. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.

5. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. - М.: Медицина, 1963. - 198 с.

6. Поташева А.П. «Жилье под защитой» как реабилитационная форма психиатрической помощи: клинико-социальная и экономическая эффективность. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.

7. Психиатрическая помощь больным шизофренией: Клиническое руководство / Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера. - М.: Мед-практика, 2007. - 260 с.

8. Регионы России: Основные характеристики субъектов Российской Федерации: 2005. - М., 2006. - 685 с.

9. Шашкова Н.Г., Бабушкина Е.И. Больные шизофренией с частыми и длительными госпитализациями и перспективы для них альтернативных форм помощи // Социал. и клинич. психиатрия. - 2003. - Т. 13. - Вып. 2. - С. 107-111.

10. American Psychiatric Association: Practice Guidelines for the treatment of patients with schizophrenia. - Washington, DC: APA, 2004.

11. Anthony W.A. Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990s // Psychosoc. Rehab. J. - 1993. - Vol. 16. - N 4. - Р. 11-23.

12. Attkisson C.C., Zwick R. The Client Satisfaction Questionnaire: psychometric properties and correlation with service utilization and psychotherapy outcome // Eval. Program. Planning. -1985. - Vol. 5. - P. 233-237.

13. Birchwood M., Iqbal Z., Chadwick P. et al. Cognitive approach to depression and suicidal thinking in psychosis. I. Ontogeny of post-psychotic depression // Br. J. Psychiatry. - 2000. -Vol. 177. - P. 516-521.

14. Davidson L., McGlashan T.H. The varied outcomes of schizophrenia // Can. J. Psychiatry. - 1975. - Vol. 42. - P. 34-43.

15. Fichtner C.G., Hardy D., Patel M. et al. A self-assessment program for multidisciplinary mental health teams // Psychiatr. Serv. - 2001. - Vol. 52. - P. 1352-1357.

16. KayS.R., OplerL.A., FiszbeinA. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Manual North Tonawanda. - NY: Multi-Health Systems, Inc., 1992.

57

2

17. Kraepelin E. Dementia praecox and paraphrenia / Ed. R.B. Barclay. - Edinburgh: E.S. Livingston, 1919.

18. Kuipers E, Garety P., Fowler D. et al. The London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy for psychosis. I: Effects of the treatment phase // Br. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 171. - P. 319-327.

19. Lasser R.A., Bossie C.A., Gharabawi G.M. et al. Remission in schizophrenia: results from a 1-year study of long-acting risperidone injection // Schizophr. Res. - 2005. - Vol. 77. -P. 215-227.

20. Lelliott P.J, Wing J, Clifford P. A National Audit of new long-stay patients, I: Method and description of the cohort // Br. J. Psychiatry. - 1994. - Vol. 165. - P. 160-169.

21. Liberman R.P., Kopelowicz A. Recovery from schizophrenia: a

challenge for the 21st century // Int. Rev. Psychiatry. - 2002. -Vol. 14. - P. 245-255.

22. Strauss J., Carpenter W. Characteristic symptoms and outcomes in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. - 1974. - Vol. 30. -P. 413-420.

23. Szmukler G.I., Burgess P., Hisrman H. et al. Caring for relatives with serious mental illness - the development of the experience of caregiving inventory // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidem. -1996. - Vol. 31. - P. 134-148.

24. Szmukler G.I, Wykes T, Parkman S. Care-giving and the impact on carers of a community mental health service // Br. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 173. - P. 399-403.

25. World Health Organization: WHO Psychiatric Disability Assessment Schedule. - World Health Organization, 1988.

Ф

58