Способ наложения двустороннего однорядного шва с использованием самофиксирующейся анкерной нити при кесаревом сечении
METHOD FOR APPLYING A TWO-SIDED SINGLE-ROW SUTURE USING A SELF-FIXING ANCHOR THREAD AT A CESAREAN SECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано при ушивании раны матки во время операции кесарево сечения.
Во всем мире отмечен рост частоты выполнения кесарева сечения с 14,5% до 27,2% (Stegwee et al. ВМС Pregnancy and Childbirth (2019) https://doi.org/10.1186/s 12884-019-2221-у). Однако данная операция сопряжена с рядом осложнений: образование «ниши» в рубце, которая проявляется вне беременности гинекологической симптоматикой, в виде пост- и межменструальных кровянистых выделений, во время беременности наиболее тяжелыми осложнениями являются разрыв матки и приращение плаценты в области рубца.
Снизить объем кровопотери, сократить продолжительность операции, а также снизить тяжесть болевого синдрома в послеоперационном периоде, позволяет наложение однослойного шва на матку.
Так, например, известна техника выполнения непрерывного однослойного шва на матке, используемая для зашивания раны матки при кесаревом сечении (Баев О.Р., Шмаков Р.Г. Современная техника операции кесарева сечения в доказательной медицине. Акушерство и гинекология. 2013. №2. с. 129-135).
Недостатками данного метода являются: плохое сопоставление краев раны при неодинаковой толщине краев разреза; необходимость применения дополнительных гемостатических швов. Кроме того, известная методика наложения шва не позволяет осуществить контролированное ушивание углов разреза матки и в результате чего адекватно их сопоставить, что приводит к высокому риску развития послеоперационных осложнений, обусловленных несостоятельностью послеоперационного рубца при повторных родах.
Устраняет частично указанные недостатки методика дополнительного сопоставления верхних краев раны с подхватыванием поверхностной фасции при ушивании матки после операции кесарево сечение (патент РФ 2229855). Основным недостатком известного метода является невозможность его использования при резко истонченном нижнем сегменте матки.
Наиболее близким к заявленному способу (прототипом) является методика ушивания раны матки после операции кесарево сечение, изложенная в статье Vejnovic T.R., Costa S.D. and Ignatov A. New Technique for Caesarean Section. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2012 Sep; 72(9): 840-845. Согласно известному методу ушивание осуществляют двумя однорядными швами с использованием традиционного шовного материала. Сначала одной нитью прошивают первую половину раны, затем второй нитью прошивают вторую половину раны, концы нитей завязывают. Начинают с любого края раны. Шьют в направлении от середины разреза матки к углу раны, стягивая разрез на матке, сближая углы раны.
Однако использование традиционных гладких хирургических нитей не обеспечивает их равномерное натяжение, вследствие чего образуются зоны ишемии, а при недостаточном натяжении нитей возникает риск неполноценного заживления раны на матке, что в итоге приводит к несостоятельности рубца на матке. Кроме того, использование традиционных полифиламентных нитей приводит к большему воспалительному ответу окружающих тканей на чужеродный шовный материал, что также затрудняет формирование полноценного рубца на матке.
Решаемой технической проблемой является разработка метода наложения шва при ушивании раны матки во время операции кесарево сечения, лишенного недостатков аналогов.
Достигаемым техническим результатом является надежное ушивание краев раны, что создает условия для формирования полноценного рубца на матке (под полноценным рубцом на матке принято понимать -сформированный рубец, сохраняющий способность к растяжению в случае наступления беременности), за счет:
- прошивания углов раны с обеих сторон под контролем зрения, и наложения предварительных опорных 8-образных швов на углы раны, что позволяет избежать неполноценного захвата тканей разреза на матке, а, следовательно, предотвратить оставление неушитыми «слепых» зон, и профилактировать несостоятельность рубца на матке в последующем;
- использования анкерной нити при наложении швов на матку, что позволяет наложить шов с равномерным натяжением нити, а значит добиться адекватного сопоставления тканей разреза, предотвращая тем самым чрезмерное стяжение тканей и их ишемизацию.
Благодаря тому, что разработанная методика наложения шва исключает вероятность оставления в зоне углов раны непрошитых зон, это позволяет исключить формирования фиброза и недостаточности натяжения, которые являются факторами риска развития несостоятельности рубца.
- ушивание раны на матке двумя нитями с двух сторон начиная от угла раны, позволяет зашить углы разреза под визуальным контролем, предотвращая оставление неушитыми «слепых» зон при традиционном однонитевом шве.
Анкерный самофиксирующийся шов - относительно новый тип шовного материала, представленный монофиламентной нитью с узелками, расширяющимися в направлении обратном движению иглы, с петлей на конце. Потенциальные преимущества анкерного самофиксирующегося шовного материала - лишены недостатка «провисания», имеют меньшую «фитильность», так как являются монофиламентом.
Кроме того, анкерные нити - монофиламенты, что приводит к снижению «фитильности» нити как чужеродной ткани и способствует снижению воспалительного ответа и, соответственно, формированию полноценного рубца.
При этом использование анкерной нити с зацепами, фиксирующими нить, способствует равномерному натяжению тканей, позволяющему избежать их чрезмерного натяжения и дальнейшей ишемизации, равно как и предотвратить неполноценное стягивание раны.
Указанный технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
- прошивание разреза начинают сначала с одного края разреза, затем шов накладывают с другого края разреза,
- предварительно отступив от угла раны, над неизмененным серозным слоем матки с обеих сторон, накладывают 8-образные швы с завязыванием узлов,
- затем накладывают шов на разрез на матке для чего шов начинают от угла разреза на матке, доводят его до середины раны, после чего накладывают шов на оставшуюся часть раны начиная с противоположного угла разреза на матке другой нитью,
- при наложении шва используют самофиксирующуюся анкерную нить,
- место стыка швов каждой из нитей, укрепляют путем захода одного шва на уже наложенный шов.
Оптимальным, но не единственно возможным, является:
- использование при наложении 8-образных швов полифиламентной нити;
- при выполнении захода одного шва на уже наложенный шов, выполняют как минимум 2 стежка.
Способ осуществляется следующим образом.
В асептических условиях послойно вскрывается передняя брюшная стенка. Вскрывается пузырно-маточная складка, мочевой пузырь тупо низводится книзу. Вскрывается матка и плодный пузырь. Через рану извлекают ребенка. Удаляют послед.
Ушивают разрез на матке непрерывным однорядным двусторонним швом согласно разработанному нами способу (фиг. 1-3), для чего:
- отступив от угла раны (оптимальным является отступ 0,5 см, но в каждом случае все зависит от клинической ситуации), над неизмененным серозным слоем матки с обеих сторон накладываются опорные 8-образные швы с завязыванием узлов, используя, например, полифиламентную нить.
- осуществляют наложение шва со стороны ближнего к хирургу угла разреза на матке (фиг.1) под визуальным контролем хирурга (наложение шва может быть осуществлено и с другого края разреза).
- накладывают однорядный анкерный шов (с использованием самофиксирующейся анкерной нити) до середины разреза первой нитью,
- далее, также под визуальным контролем хирурга, начинают прошивание дальнего к хирургу угла разреза на матке второй анкерной нитью (фиг. 3),
- на месте стыка швов каждой из нитей прошивают дополнительно (минимум на 2 стежка) для оптимальной фиксации нитей (то есть швы друг на друга «заходят»). Нити завязывают в узел (фиг. 3).
При этом наложении швов используют анкерную нить.
Нами выполнено исследование 31 пациентки, из которых 21 составили беременные исследуемой (I) группы и 10 (И) группы сравнения (таблица 1). В исследуемой группе использовали при зашивании матки двусторонний анкерный шов, в группе сравнения - непрерывный двурядный шов. Средний возраст пациенток I группы, составил 35,2±5,7 лет, II - 30,9±5,1 лет.
Срок беременности к моменту родоразрешения в обеих группах 38-41 неделя беременности.
Массо-ростовые характеристики новорожденных и оценка их состояния в момент рождения представлены в таблице 2.
Длительность операции и объем кровопотери показаны в таблице 3.
Из полученных лабораторных данных (фиг. 4 Изменение лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобина в I и II группах после операции и фиг. 5 Изменение лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобина в I и II группах) следует, что практически отсутствуют различия по лейкоцитам и тромбоцитам в обеих группах перед выпиской, но имеется тенденция к более высокому содержанию гемоглобина в исследуемой группе после операции, а также более низкое содержание эозинофилов в исследуемой группе, что может быть связано с низкой «фитильностью» монофиламентной анкерной нити, по сравнению с полифиламентной в группе сравнения, т.е. это свидетельствует о снижении воспалительной реакции на шовный материал, что улучшает процесс заживления.
Длительность до выписки в первой группе составила 5,8 дня, во второй 5,9.
По данным ультразвуковых исследований, выполненных в послеродовом периоде, рубец на матке - полноценный, без образования ниши. УЗИ также было выполнено через год, которое продемонстрировало наличие состоятельного рубца.
Таким образом, использование двустороннего однорядного анкерного шва, позволяет избежать потенциальных недостатков известных методов наложения швов во время ушивания разреза на матке во время кесарева сечения, что делает метод безопасным и эффективным при операции кесарева сечения.
Клинический пример №1
Пациентка А., 41 год. Данная беременность V, наступила самопроизвольно. I беременность - 1999 г - искусственный аборт в сроке 5 недель, без осложнений. II беременность - 2004 г - экстренное кесарево сечение в связи со слабой родовой деятельностью, не поддающейся медикаментозной коррекции, мальчик 3120/51 см, без осложнений. III беременность 2014 г - неразвивающаяся беременность в 5 недель, выскабливание в сроке 11 недель, без осложнений. IV беременность 2016 г - анэмбриония. выскабливание, без осложнений. V беременность - настоящая.
Учитывая осложненное течение первых родов (слабость родовой деятельности, неподдающаяся медикаментозной коррекции), у повторнородящей 41 года с рубцом на матке после операции кесарево сечение в 2004 г., перерыв между родами 15 лет, решено родоразрешить путем операции кесарево сечение в плановом порядке.
Выполнена операция: Поперечное надлобковое чревосечение с иссечением старого кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.
Ход операции:
В асептических условиях поперечным надлобковым разрезом с иссечением старого кожного рубца послойно вскрыта передняя брюшная стенка. В рану предлежит беременная матка, соответствующая доношенному сроку беременности. Вскрыта plica vesicouterina, мочевой пузырь тупо низведен книзу, область нижнего сегмента рубцово изменена. Матка вскрыта в нижнем сегменте поперечным разрезом на протяжении 2-х см, края раны разведены тупым путем до 12 см. Толщина миометрия области нижнего сегмента 2,5 мм. Вскрыт плодный пузырь, излилось 200 мл светлых околоплодных вод. Головка плода выведена в рану, за подмышечные впадины извлечена живая доношенная девочка, массой 3030, ростом 50 см, оценена по шкале Апгар - 8-8 баллов. Послед отделен, удален рукой. Плацентарная площадка располагалась по задней стенке матки. Плацента размерами 20×18×2 см. Краевое прикрепление пуповины.
Интраоперационно: в стенку матки введено S.Methylergometrini 1.0 мл. Разрез на матке зашит швом согласно разработанному нами способу (V-Loc 0). Перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Гемостаз полный. Придатки осмотрены с обеих сторон: без видимой патологии. Туалет брюшной полости.
Послеоперационный шов зажил первичным натяжением, безболезненный при пальпации, гиперемии, инфильтрации нет
УЗИ: Матка размерами 130/70/140 мм. полость до 5 мм. Послеоперационный рубец полноценный без особенностей.
∧
∧
∧
Клин. ан. крови: Лейк. - 10.29×109/л, Эритр. - 4.74×1012/л, Гемогл. - 138 г/л, Тромб. - 298×109/л, пя - 1%, СОЭ - 47 мм/ч.
Общий ан. мочи: белок - нет, кетоны - нет, глюкоза - нет, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, слизь - нет, бактерии - нет.
Клинический диагноз (на момент выписки): 6-е сутки после II своевременных оперативных родов путем операции кесарево сечение Заключение: на 6-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребенком.
Клинический пример №2
Пациентка Ш., 30 лет. Беременность 38-39 недель. Головное предлежание. Низкое расположение плаценты. Гестационный сахарный диабет на диетотерапии. Маловодие. Резус отрицательная кровь.
Принимая во внимание низкое расположение плаценты, решено родоразрешить путем операции кесарево сечение в плановом порядке.
В плановом порядке произведена операция: Поперечное надлобковое чревосечение. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
В асептических условиях поперечным надлобковым разрезом послойно вскрыта передняя брюшная стенка. В рану предлежит беременная матка размерами соответствующая доношенной беременности. Вскрыта пузырно-маточная складка, мочевой пузырь тупо низведен книзу. Матка вскрыта в нижнем сегменте поперечным разрезом длиной 2 см, края разреза тупо разведены до 12 см, вскрыт плодный пузырь. В рану выведена головка плода, и за подмышечные впадины извлечен живой доношенный мальчик массой 3060 г, длиной 49 см, оценен по шкале Апгар 8, через 5 минут - 8 баллов. Послед отделен, удален рукой. Плацентарная площадка располагалась по задней стенке. В миометрий введен 1,0 метилэргометрина. Разрез на матке ушит непрерывным однорядным двусторонним швом согласно разработанному нами способу V-Lock 0, перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Придатки матки осмотрены с обеих сторон - без видимой патологии. Контроль гемостаза, отчет операционной сестры: салфетки и инструменты все.
Передняя брюшная стенка ушита послойно наглухо: на брюшину, мышцы апоневроз непрерывные швы (Polysorb 1-0). На подкожную клетчатку отдельные швы (Polysorb 1-0). На кожу косметический шов - Vicryl rapid 3-0. Асептическая наклейка. Кровопотеря 600,0.
УЗИ: Матка размерами 130/70/130 мм. полость до 3.0 мм. Послеоперационный рубец полноценный без особенностей.
∧
∧
∧
Клин. ан. крови 18.02.19.: Лейк. - 6.32×109/л, Эритр. - 3.73×1012/л, Гемогл. - 121 г/л, Тромб. - 290×109/л, пя - 1%, СОЭ - 56 мм/ч.
Общий ан. мочи 18.02.19: белок - нет, кетоны - нет, глюкоза - нет, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, слизь - нет, бактерии - нет
На 6-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребенком.