Особенности вегетативной регуляции у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

© Коллектив авторов, 2010

А.В. Энерт1, Ю.Г. Самойлова1, С.Н. Иванов2, Г.П. Филиппов3

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-го ТИПА

1Кафедра эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава; г. Томск, 2ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий», г. Новосибирск;

3кафедра госпитальной педиатрии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г. Томск, РФ

Оценка вегетативного гомеостаза по данным кардиоинтервалографии проведена 57 детям и подросткам с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) в возрасте 13,3±0,41 лет (мальчиков — 30, девочек -27), с длительностью заболевания 4,5±0,45 лет. Для оценки влияния компенсации СД1 на вегетативную регуляцию больные были разделены на группы: 1-ю составили 19 детей и подростков, имеющих удовлетворительную компенсацию или субкомпенсацию заболевания, во 2-ю были включены 38 пациентов с декомпенсацией процесса. В контрольную группу вошли 23 практически здоровых ребенка (мальчиков — 11, девочек — 12) в возрасте 13,8±2,44 лет, сопоставимые с обследованными больными по полу и возрасту. В результате проведенного исследования выявлено, что большинство детей и подростков с СД1 имеют различные формы изменения вегетативной регуляции сердечного ритма, обусловленные длительностью и степенью компенсации СД1, свидетельствующие о развитии выраженного напряжения регуляторных систем, истощении адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

Ключевые слова: дети, подростки, сахарный диабет 1-го типа, вегетативнаярегуляция сердечного ритма, адапционно-компенсаторные возможности организма.

Estimation of autonomic homeostasis based on the data of cardiointevalography was performed in 57 children and adolescents with diabetes mellitus type I (DM1) aged 13,3±0,41 years (males 30 and females 27) with mean DM duration 4,5±0,45 years. Patients with DM were divided onto 2 groups in order to estimate influence of DM compensation upon autonomic regulation: 1st group - 19 children and adolescents with good or satisfactory compensation and 2nd group — 38 patients with uncompensated DM. 23 practically healthy children (males 11 and females 12; mean age 13,8±2,44 years) compatible with DM patients on gender and age were examined as control group. Examination showed that majority of children and adolescents with DM had different changes of cardiac rhythm autonomic regulation, due to DM duration and degree of compensation; and these changes testified to high tension of regulatory mechanisms and to истощение of adaptive and compensatory capacities of organism. Key words: children, adolescents, diabetes mellitus type I, autonomic regulation of cardiac rhythm, adaptive and compensatory capacities of organism.

Одной из важнейших функциональных систем организма является вегетативная нервная система (ВНС). Ей принадлежит ведущая роль в обеспечении приспособительной деятельности организма. ВНС является одним из основных регуляторов гомеостаза, обеспечивает процессы адаптации к различным раздражающим факторам и играет важную роль в регуляции сердечно-сосудистой деятельности. Ее составляющие - парасимпатический и симпатический отделы - в тесной координации осуществляют тонкую регуляцию и адапта-

цию сердечной мышцы к постоянно меняющимся внутренним и внешним условиям среды, позволяя быстро восстанавливать адекватное снабжение кислородом периферических тканей [1-4].

По данным литературы, у детей с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) довольно часто встречаются различные формы вегетативной дизрегуля-ции, имеющие вторичный характер и значительно осложняющие течение основного заболевания [5, 6]. Нарушения в функционировании ВНС некоторыми авторами рассматриваются как проявле-

Контактная информация:

Энерт Анастасия Витальевна - врач-эндокринолог, соискатель каф. эндокринологии

и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава

Адрес: г. Томск, Московский тракт, 4

Тел.: () 53-01-27, E-mail: anastasiya_enert@mail.ru

Статья поступила 20.04.10, принята к печати 2.06.10.

ния кардиальной автономной нейропатии (КАН), которая играет главную роль в развитии внезапной сердечной смерти у молодых пациентов с СД1. Формирование данных нарушений начинается в детском возрасте. Сведения о распространенности и характере данных нарушений у детей с СД1 единичны, что требует дальнейших исследований по диагностике ранних нарушений со стороны ВНС и как следствие развития КАН, особенно при декомпенсации процесса.

Цель работы - оценить особенности вегетативной регуляции у детей и подростков с СД1.

Материалы и методы исследования

Оценка вегетативного гомеостаза по данным КИГ проведена 57 детям и подросткам с СД1 в возрасте 13,3±0,41 лет (мальчиков - 30, девочек -27) с длительностью заболевания 4,5±0,45 лет. Для оценки влияния компенсации СД1 на вегетативную регуляцию больные были разделены на группы в зависимости от степени компенсации процесса. В связи с тем, что большинство детей находилось в состоянии декомпенсации, нами было решено выделить следующие группы: 1-ю составили 19 детей и подростков, имеющих удовлетворительную компенсацию или субкомпенсацию СД, во 2-ю - были включены пациенты с декомпенсацией СД. Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. В контрольную группу вошли 23 практически здоровых ребенка (мальчиков - 11, девочек - 12) в возрасте 13,8±2,44 лет, сопоставимые с обследованными больными по полу и возрасту.

Оценку функционального состояния ВНС проводили по данным кардиоинтервалографии (КИГ) с помощью автоматизированной ритмографической программы «ЭКГ-ТРИГГЕР» с использованием компьютера 1ВМ РС (официальный разработчик - кафедра биомедки-бернетики ГОУ ВПО СибГМУ, зав. доцент, канд. техн. наук Я.С. Пеккер совместно с кафедрой госпитальной педиатрии ГОУ ВПО СибГМУ, зав. докт. мед. наук, проф. Г.П. Филиппов) [7]. При анализе полученных результатов оценивали следующие показатели: исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативная реактивность (ВР), вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) и восстановительный период (ВП). Изучение ИВТ, ВР и ВП позволяет составить представление о

гомеостатических возможностях организма, а ВОД - о состоянии адаптивных механизмов. Обследование проводили в состоянии бодрствования ребенка через 1 ч после еды в первой половине дня после 10-15-минутного отдыха в комфортных для ребенка условиях [7, 8]. Электроды накладывали следующим образом: активный (1) - в области груди, пассивные (2) - в области подмышечных ямок, и фиксировали лейкопластырем. До обследования не проводили медицинских манипуляций и процедур, которые могли повлиять на вегетативные показатели. При анализе цифровых значений для статистической обработки рассчитывали основные показатели вариационной пульсометрии по методике Р.М. Баевского: Мо (мода, с), ДХ (дельта Х, с), АМо (амплитуда моды, %), ИН (индекс напряжения) [9]. В качестве нагрузки использовали клиноортостатичес-кую пробу (КОП), которая дает очень важную информацию о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и диапозоне ее адаптации к нагрузкам и является одной из важнейших методик исследования показателей кровообращения. При проведении КОП регистрировали 5 кардиоинтервалограмм с условными названиями: «фоновая», «клиноортостатическая», «1-я ортостатическая», «2-я ортостатическая» и «клиноста-тическая».

Оценку ИВТ проводили по фоновому ИН следующим образом: эйтония (сбалансированное состояние регуляторных систем ВНС) - при ИН от 30 до 90 усл. ед.; ваготония - при ИН от 1 до 29 усл. ед.; умеренная симпатикотония - ИН от 91 до 160 усл. ед.; гиперсим-патикотония - при фоновом ИН выше 160 усл. ед. ВР оценивали после перевода пациента в вертикальное положение, ВР характеризовалась отношением ИН на 1-й минуте ортостаза (ИН1) к фоновому ИН и интерпретировалась как «нормотоническая», «гиперсимпа-тикотоническая» и «асимпатикотоническая» с учетом закона исходного уровня Уайдлера. ВОД оценивали при дальнейшем положении ребенка в ортостазе в течение 10 мин (с регистрацией кардиоинтервалограмм на 5-й и 10-й минутах) и интерпретировали как достаточное, избыточное и недостаточное. При этом учитывали реакцию на ортостатическую нагрузку аналогично тому, как определяли ВР. ВП оценивали через 4 мин после перехода ребенка в клиноположение по отношению ИН в клиноположении (ИН4) к фоновому ИН.

Полученные результаты обработаны с помощью стандартных методов вариационной статистики в про-

Таблица 1

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с СД1 в зависимости от степени компенсации процесса

Показатели Контрольная группа

Соотношение мальчиков и девочек 11/12 9/10 21/17

Возраст, годы 13,8±2,44 12,6±2,99 13,6±3,17

Длительность СД, годы - 3,3±2,52 5,2±3,59

НЪА1с, % - 5,8±0,57 9,2±1,97

Таблица 2

Частота изменений вегетативного гомеостаза по данным КИГ у детей и подростков с СД1

и контрольной группы

Характеристика вегетативного гомеостаза Контрольная группа Пациенты с СД1

абс. % абс. %

Исходный вегетативный тонус

Эйтония 17 73,9 16 28,1

Ваготония 4 17,4 7 12,3

Симпатикотония 2 8,7 9 15,8

Гиперсимпатикотония 0 0 25 43,9

Достоверность Х2=19,35; р=0,0002

Вегетативная реактивность

Нормотония 22 95,7 31 54,4

Асимпатикотония 0 0 13 22,8

Гиперсимпатикотония 1 4,3 13 22,8

Достоверность Х2=12,65; р=0,0017

Вегетативное обеспечение деятельности

Достаточное 15 65,2 8 14,0

Недостаточное 3 13,1 9 15,8

Избыточное 5 21,7 40 70,2

Достоверность Х2=21,85; р=0,00002

Восстановительный период

Нормальный 14 60,9 13 22,8

Реакция утомления (удлинен) 7 30,4 26 45,6

Симпатикотоническая реакция (удлинен) 2 8,7 18 31,6

Достоверность Х2=11,38; р=0,0034

грамме Microsoft Excel (2007), а также с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). Данные представлены как выборочное среднее и стандартное отклонение (M±SD), а также как медианы и интерквартильные интервалы (25-й и 75-й проценти-ли). Нормальность распределения устанавливали по критерию Шапиро-Уилкса. При нормальном распределении достоверность различий вычисляли по критерию Стьюдента, в остальных случаях использовали непараметрические методы (Манна-Уитни). Для изучения характера взаимосвязи между признаками использовали непараметрический коэффициент корреляции Спирмена (r). Для опровержения гипотезы независимости по качественным признакам в таблицах сопряженности определяли критерий х2 по Пирсону, при абсолютных частотах менее 10 рассчитывали точный критерий Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

Все пациенты с СД1 находились в состоянии различной степени компенсации. Средний уровень HbA1c составил 8,1±0,3%, гликемии -7,4±2,7 ммоль/л.

Наиболее частыми жалобами пациентов со стороны ВНС были головные боли у 31 (54,4%) больного, боль в области сердца - у 9 (15,8%), приступы сердцебиения - у 34 (59,6%), повышенная утомляемость - у 23 (40,4%). На низкую толе-

рантность к физическим нагрузкам жаловались 12 (21,1%) больных, изменения в психоэмоциональной сфере - раздражительность, лабильность настроения, нарушение внимания выявлены у 8 (14%), 7 (12,3%) и 21 (36,8%) соответственно.

При объективном осмотре у 43 (75,4%) больных выявлена сухость кожных покровов, которая с одной стороны является проявлением декомпенсации СД1 и в то же время признаком симпатико-тонии. Чаще всего отмечался белый или розовый дермографизм (50 - 87,7%). Тахикардия выявлена у 38 (67,7%) больных. У 6 (10,5%) пациентов определялись признаки ваготонии: влажные и холодные конечности, значительная потливость, красный дермографизм. У всех пациентов границы сердца были в пределах возрастной нормы. Функциональный систолический шум выслушивался у 23 (40,4%) больных.

Во всех случаях на основании жалоб, клинических данных, ИВТ, ВР, ВОД и ВП у больных СД1 выявлен синдром вегетативной дистонии, проявляющийся напряжением механизмов адаптации различной степени выраженности и истощением функциональных резервов, что согласуется с данными литературы [10-12].

Анализ частоты различных изменений вегетативного гомеостаза по результатам ИВТ, ВР, ВОД и ВП у больных СД1 позволил выявить достоверные различия в частоте встречаемости различных изменений функционального состояния ВНС (табл. 2).

Проведенный анализ данных КИГ у больных СД1 показал большой диапазон колебаний ИН (13-3067 усл. ед., в среднем 133 (49-357)). При индивидуальном анализе ИВТ у 16 (28,1%) больных констатировано сбалансированное состояние регуляторных систем ВНС, что в 2,5 раза меньше, чем в контрольной группе. У 34 (59,7%) больных было выявлено преобладание влияния симпатического отдела ВНС на сердечную деятельность, из них у 15,8% детей в зависимости от фонового ИН имела место симпатикотония с умеренным преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС, у 43,9% - гиперсимпатикотония, свидетельствующая о перенапряжении регуляторных систем. Увеличение вагусных влияний на ритм сердца (ваготония) было выявлено только у 7 (12,3%) больных СД1 (табл. 2).

Для уточнения возможности влияния степени компенсации патологического процесса на развитие дизадаптивных реакций нами проведена оценка изменений основных показателей ВНС у больных СД1 в зависимости от уровня НЬА1с и среднесуточной гликемии.

Нарушения ИВТ наблюдались как при компенсации, так и при декомпенсации заболевания. Сбалансированное состояние регуляторных механизмов ВНС отмечалось у детей с компенсацией СД1 в 2 раза, у пациентов с декомпенсацией -в 2,7 раза реже, чем в контрольной группе. Преобладание влияния симпатической нервной системы (СНС) среди обследованных больных (симпатикотония) с компенсацией встречалось практически в 2 раза чаще по сравнению с пациентами, находящимися в декомпенсации, и в 3 раза чаще по сравнению с контрольной группой. Избыточная активность СНС (гиперсимпатикото-ния) выявлялась в 2,4 раза чаще при декомпенсации процесса, тогда как у детей группы контроля данного вегетативного состояния не обнаружено. Ваготоническая направленность ИВТ встречалась практически в равной степени независимо от степени компенсации процесса (рис. 1).

Несмотря на то, что анализ результатов КИГ в покое помогает оценить фоновые вегетативные

влияния на сердечный ритм, наиболее полное представление о состоянии вегетативной регуляции дает исследование в условиях функциональной нагрузки. Универсальным тестом для оценки резервов вегетативной регуляции является ортостатическая проба [9]. При переходе из горизонтального положения в вертикальное происходит активация СНС и мобилизация органов системы кровообращения, что находит отражение в увеличении показателей АМо и ИН. Показатель вариационного размаха, напротив, снижается, что свидетельствует о снижении уровня вагус-ной регуляции ритма сердца. Анализ результатов КИГ при проведении активной клиноортостати-ческой пробы показал, что при небольшом стаже заболевания характерно умеренное повышение активности симпатического отдела ВНС, о чем свидетельствовала нормальная или симпатико-тоническая ВР, характеризующая достаточность адаптационных ресурсов организма, выявленная у 31 (54,4%) пациента. Реакция в виде асимпа-тикотонии встречались у 13 (22,8%) детей и подростков с СД1. Несмотря на преобладание адре-нергических влияний на сердечный ритм, у больных СД происходит истощение функционального резерва симпатического отдела ВНС. Это является отражением структурных изменений автономной нервной системы. Гиперсимпатикотоническая ВР имела место у 13 (22,8%) больных, что указывало на уменьшение парасимпатической кардиальной иннервации при относительной сохранности симпатической.

В зависимости от компенсации СД патологические виды реагирования ВНС встречались в равной степени в обеих группах. Связано это с тем, что на процессы реагирования оказывает влияние не только степень компенсации основного заболевания, но и длительность СД1 (рис. 2).

Нарушение стабильности регуляторных механизмов оценивалось по ВОД и характеризовалось как недостаточное и избыточное. Достаточное ВОД было выявлено только у 8 (14%), что в 4,5 раза меньше по сравнению с контрольной группой. Избыточное ВОД выявлено у 40 (70,2%) (в 3 раза

Рис. 1. Сравнительный анализ частоты встречаемости различных вариантов ИВТ у больных СД1 в зависимости от степени компенсации.

I - гиперсимпатикотонония, - эйтония, - вагото-ния, - симпатикотония.

Рис. 2. Сравнительный анализ частоты встречаемости различных видов ВР у больных СД1 в зависимости от степени компенсации.

I - асимпатикотоническая, - нормотоническая, -гиперсимпатикотоническая.

80 -

70 - -

Ш

1-я группа 2-я группа контрольная

группа

Рис. 3. Сравнительный анализ частоты встречаемости различных типов ВОД у больных СД1 в зависимости от степени компенсации.

I - достаточное, - избыточное, - недостаточное.

чаще, чем в контрольной группе), недостаточное -у 9 (17,5%) пациентов (табл. 2). В зависимости от степени компенсации СД ВОД различалось как между группами, так и со здоровыми обследованными. Способность поддерживать оптимальный уровень функционирования органов и систем, характеризуемая как достаточное ВОД, оказалась низкой во всех группах больных и достоверно реже встречалась у пациентов с декомпенсацией СД1. Избыточное ВОД было диагностировано в 1,5 раза чаще у пациентов с декомпенсацией процесса (рис. 3).

Нормальный ВП диагностирован у 14 (60,9%) здоровых детей и у 13 (22,8%) пациентов с СД1 (р<0,05). Удлинение ВП за счет реакции утомления выявлено у 44 (77,2%) больных, из них ваго-тоническая направленность показателей структуры сердечного ритма - у 26 (45,6%) больных, у 18 (31,6%) сохранялась активация симпатоадрена-ловой системы. ВП в зависимости от компенсации процесса был удлинен за счет симпатикотони-ческой реакции в большей степени у пациентов с декомпенсацией СД1. Нормальный ВП встречался в равной степени в обеих группах, при этом в 3 раза реже по сравнению со здоровыми детьми (рис. 4).

Сравнительный анализ основных показателей ВНС по данным КИГ до и после проведения нагрузочной пробы обнаружил достоверные отличия ИН и его составляющих (Мо, АМо, АХ) у больных СД1 по сравнению с контрольной группой (табл. 3).

В проведенном нами исследовании у детей и подростков с СД1 были выявлены изменения, свидетельствующие в пользу преобладания симпатических влияний на работу миокарда и уменьшения вариабельности ритма сердца по сравнению с контрольной группой, что нашло отражение в изучаемых показателях КИГ. Достоверное уменьшение Мо, АХ, увеличение АМо и ИН у пациентов с СД1 по сравнению с контрольной группой свидетельствовало об увеличении симпатикоадренер-

Рис. 4. Сравнительный анализ частоты встречаемости различных типов ВП у больных СД1 в зависимости от степени компенсации.

В - реакция утомления (удлинен), - симпатикотони-ческая реакция (удлинен), - нормальный.

гического влияния и централизации управления сердечным ритмом. Высокие величины ИН при этом указывали на развитие в организме выраженного напряжения регуляторных систем. Одним из ярких признаков поражения ВНС при СД является тахикардия покоя вследствие снижения влияния парасимпатической нервной системы.

При сравнительном анализе среди величин изучаемых параметров КИГ до и после проведения нагрузочной пробы достоверной разницы между группами больных в зависимости от длительности заболевания, степени компенсации и выраженности диабетической нефропатии не установлено.

Нами выявлена достоверная корреляционная связь между показателями напряжения процессов вегетативной регуляции и средним уровнем НЬА1с. Получены положительные корреляции между НЬА1с и показателями, характеризующими активность СНС, такими как АМо и ИН (г=0,29, р<0,05; г=0,28, р<0,05) и отрицательные с показателями, характеризующими активность парасимпатической нервной системы, - АХ и Мо (г=-0,27, р<0,05; г=-0,30, р<0,05), что свидетельствует о нарушении процессов адаптации при переводе пациентов из клиноположения в ортопо-ложение. Более выраженные нарушения адаптивных процессов и выраженные корреляции между уровнем гликированного гемоглобина и показателями ИН и его составляющих в нагрузочной пробе выявлены у больных с длительностью заболевания более 5 лет (24 пациента) (табл. 4). Возможно, это связано с тем, что с увеличением длительности заболевания происходят изменения в регуляции сердечного ритма, которые усугубляются выраженной декомпенсацией процесса, оказывающей влияние на активность ВНС в виде преобладания симпатического и недостаточностью парасимпатического отделов.

Известно, что развитие КАН опосредовано прямым воздействием метаболических нарушений (гипергликемия) на нервную ткань с уси-

Таблица 3

Сравнительная характеристика основных показателей КИГ у здоровых детей и больных СД1

Показатели КИГ Контрольная группа

Фоновая ритмограмма

Мо, с 0,80* (0,73-0,86) 0,70 (0,62-0,80) 0,0025

ДХ, % 0,27 (0,25-0,29) 0,14 (0,09-0,25) 0,0001

АМо 22 (19-24) 26 (18-38) 0,0173

ИН, усл. ед. 50 (43-62) 133 (49-357) 0,0009

ЧСС, уд/ мин 75 (70-82) 83 (76-95) 0,0040

Клиноортостатическая проба

Мо, с 0,63 (0,57-0,71) 0,54 (0,50-0,60) 0,0003

ДХ, % 0,21 (0,18-0,25) 0,14 (0,08-0,21) 0,0003

АМо 24 (20-26) 32 (22-41) 0,0016

ИН, усл. ед. 89 (69-104) 221 (89-463) 0,0002

ЧСС, уд/мин 95 (85-105) 109 (96-118) 0,0009

* медиана (интерквартильные интервалы - 25-й и 75-й процентили).

Таблица 4

Коррелляционная зависимость показателей КИГ в нагрузочной пробе от уровня НЬА1с

при длительности СД1 более 5 лет

Коэффициент корреляции, г Мо ДХ АМо ИН ЧСС

НЪА1С г=-0,43

лением неферментативного гликозилирования белков клеток проводящей системы сердца и ней-рососудистой, в т. ч. эндотелиальной дисфункцией, с нарушением микроциркуляции, развитием микроангиопатии и вследствие этого хронической гипоксией нервных волокон [1, 13]. Данные изменения приводят к повышению активности СНС, которая, с одной стороны, вместе с дефицитом инсулина углубляет метаболические нарушения при СД (катехоламины повышают уровень глюкозы за счет гликогенолиза, глюконеогене-за, снижения утилизации глюкозы, стимулируют липолиз и кетогенез, увеличивая содержание свободных жирных кислот и кетоновых тел.) и тем самым способствует развитию поздних сосудистых осложнений [1, 14]. С другой стороны, активность СНС оказывает гистотоксическое влияние на миокард, повышая его потребность в кислороде (катехоламины снижают содержание АТФ, увели-

чивают потребление кислорода и окислительный ресинтез макроэргов) [15]. В связи с этим возникает необходимость раннего выявления нарушений в деятельности ВНС с целью назначения своевременного лечения для предотвращения развития как хронических сосудистых осложнений СД1, так и выраженных метаболических нарушений в миокарде.

Выводы

1. Большинство детей и подростков с СД1 имеют различные формы изменения вегетативной регуляции сердечного ритма, обусловленные длительностью и степенью компенсации СД1, свидетельствующие об истощении адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

2. У пациентов с СД1 развивается выраженное напряжение регуляторных систем, о чем свидетельствуют высокие величины ИН.

3. Полученные положительные корреляционные связи между уровнем НЬА1с и АМо и ИН и отрицательные - с АХ и Мо свидетельствуют о нарушении процессов адаптации при переводе пациентов из клиноположения в ортоположе-

ние, особенно его составляющих, в нагрузочной пробе у пациентов с длительностью заболевания более 5 лет, что указывает на нарушение процессов адаптации при длительной декомпенсации процесса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бондарь ИА., Демин АА., Королева ЕА. Диабетическая автономная нейропатия. Новосибирск: НГТУ, 2006.

2. Аракелянц АА., Горохова С.Г. Поражение сердца при сахарном диабете. Рос. кардиологический журнал. 2004; 45 (1): 80-85.

3. Donaghue K, Fung A, Fairchild J. Prospective assessment of autonomic and peripheral nerve function in adolescents with diabetes. Diаbet Med. 1996; 13 (1): 65-71.

4. Spallone V, Menzinger G. Autonomic neuropathy: Clinical and instrumental findings. Clin. Neurosci. 1997; 4 (6): 346-358.

5. Алимова И.Л. Формирование сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 1-го типа у детей и их коррекция: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Смоленск, 2004.

6. Пересецкая О.В., Козлова Л.В. Состояние адаптации у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Вестн. СГМУ. 2001: 108-109.

7. Компьютерная кардиоинтервалометрия в детском возрасте: Учебно-методическое пособие. Под ред. Г.П. Филиппова, В.А. Желева, К.С. Бразовского и др. Томск: СибГМУ, 2001.

8. Капилевич Л.В. Методы функционально-диагностических исследований: Учебное пособие. Томск: СибГМУ, 2005.

9. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического

применения. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001; 3: 108-127.

10. Казакова Л.В., Карпович Е.И., Бархатова К.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы при развитии субклинической диабетической кардиомиопатии у детей. Нижегородский мед. журнал. 2001; 2: 40-47.

11. Казакова Л.В., Петрова Е.Б., Лукушкина Е.Ф. Комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой и нервной систем у детей с сахарным диабетом. Всерос. Конгресс «Детская кардиология 2002». М., 2002: 111-112.

12. Блинов А.В., Коваленко Т.В., Кузелин Ю.Л., Ибрагимова Е.В. Вегетативная дисфункция у детей с сахарным диабетом 1-го типа. IV Всерос. диабетологический конгресс. М., 2008: 241.

13. Дедов И.И., Петеркова В А. Руководство по детской эндокринологии. М.: Универсум Паблишинг, 2006.

14. Чернышева ЮА. Клинико-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у детей с сахарным диабетом 1-го типа: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Омск, 2005.

15. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. М.: Медицина, 2002.