УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПРОМЫВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

Устройство для промывания брюшной полости при перитоните
Предлагаемое устройство относится к области медицины, а именно к хирургии и может быть использовано в лечении больных с распространенным перитонитом.
Лечение распространенного перитонита остается актуальной проблемой, несмотря на современный уровень развития медицины. Летальность у больных с данной патологией остается достаточно высокой и не имеет отчетливой тенденции к снижению, колеблясь от 15 до 50% (Шуркалин Н.К., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2008).
Современный подход к лечению распространенного перитонита носит комплексный характер: с одной стороны, это общее воздействие на организм, направленное на купирование явлений абдоминального сепсиса (Савельев B.C. и соавт., 2006), с другой - адекватное местное лечение (Кузин М.И., 1996). К местным методам относится лапаростомия, а также программированные релапаротомии (Маратов Ю.Б. и соавт., 1998; Савельев B.C. и соавт., 2008). При этом при некоторых вариантах лапаростомии предлагается использование дорзо-вентрального промывания брюшной полости, требующее применения специальных устройств.
Используемые устройства для промывания брюшной полости требуют специальных конструктивных составляющих, достаточно сложны и не отличаются низкой стоимостью и доступностью.
Аналогом является устройство для санации гнойных полостей, предложенное Новомлинским В.В., Глуховым А.А., Минаковым О.Е (RU 2248222 С1 МПК А61М 1/00). Устройство для санации гнойных полостей имеет трубку и выполнено с возможностью введения ее в брюшную
1
полость через троакар. Трубка в дистальной части снабжена циркулярной бороздой, на которую сверху одевают насадку, представляющую собой полую сферическую емкость с цилиндрическим рукавом. На конце рукава имеется кольцевидное утолщение для фиксации его в циркулярной борозде. Сферическая емкость отформована из эластичного материала и имеет на себе очистительные ворсинки, расположенные под углом 90 градусов к поверхности следующим образом: одна ворсинка на полюсе, часть ворсинок по линии экватора, расположенного на середине расстояния между полюсами и остальные ворсинки - на середине расстояния между экватором и полюсами, между ворсинками по линиям их расположения щелевидные клапаны. Проксимальная часть трубки заключена в корпус и выступает из него на 30-40 мм. В корпусе на трубке расположено червячное колесо, образующее червячную пару с червяком, вал которого выступает из корпуса и соединяется с электродвигателем, вращающим трубку, на проксимальную выступающую часть которой надевают с фиксацией на корпусе штуцер, соединенный шлангом с насосом.
Металлическая или пластмассовая трубка диаметром 5 мм с циркулярной бороздой глубиной 1 мм на дистальной части в 10 мм от торцевого отверстия и вращается. Проксимальная часть трубки заключена в корпус, причем трубка в проксимальном направлении длиннее корпуса и имеет червячное колесо, которое, являясь частью червячной пары, передает вращение от электродвигателя через червяк с валом. Электродвигатель помещен в корпус рукоятки, присоединяющейся посредством замка к устройству, что позволяет регулировать скорость вращения трубки от 0 до 100 об/мин. На проксимальную часть трубки и корпуса одевают штуцер с сальником, который присоединен к насосу, подающему под давлением жидкость. На дистальную часть с фиксацией в циркулярной борозде одевают насадку, представляющую собой полую
2
сферическую емкость, отформованную из эластического материала, например, силикона, диаметром 10 мм, имеющим на проксимальном конце кольцевидное утолщение для фиксации его в циркулярной борозде трубки устройства. Поверхность насадки снабжена 17 очистительными ворсинками длиной 4 мм и толщиной 0,7 мм, которые расположены под углом 90 градусов к поверхности насадки следующим образом: 6 штук по экватору на равном расстоянии друг от друга; по 5 штук на середине расстояния между экватором и полюсами, также на одинаковом расстоянии друг от друга и 1 - на дистальном полюсе. Между ворсинками по линии их расположения имеются 16 щелевидных клапанов, через которые разбрызгивается подаваемая под давлением жидкость.
Недостатки:
- сложность устройства;
- высокая стоимость, повышенный риск выхода из строя отдельных деталей.
За ближайший аналог предлагаемого устройства для промывания брюшной полости принято устройство, предложенное Васиным Ю.В. и Филижанко В.Н. (RU 94030879 А1 МПК А61М 3/00). Устройство для промывания брюшной полости состоит из шприца, поршня со штоком, пружины штока, упирающейся одним концом в поршень, а другим - в упорную гайку регулировочной резьбовой втулки, которая ввернута в упорную шайбу с внутренней резьбой, тройник дренажа притока и дренажа оттока, четырех перфорированных дренажей, резервуара с раствором антисептика, резервуара для слива промывной жидкости, соединенной посредством полой трубки с полостью шприца, манометра. Автоматическая цепь, сопряженная с устройством для промывания, состоит из реле времени, в состав которого входят катушка реле времени, сердечника катушки реле времени, микроконтакт реле времени с рычагом, микроконтакт штока шприца, магнитный пускатель с контактами,
3
находящимися в нормально закрытом положении и нормально открытом положении, электромагнит с сердечником, электронасос. В состав запирающего устройства, сопряженного с устройством для промывания, входит электромагнит, пружина сердечника, соединенная одним концом с сердечником электромагнита, а другим с упорной пластиной, упорные стойки, рычаг соединяющий сердечник с ромбовидным зажимом.
После подключения к интраоперационно поставленным в области возможного депонирования жидкости дренажам, устройство включают в электрическую сеть. Электронасос нагнетает из резервуара с антисептиком жидкость в брюшную полость. Дренаж оттока в этот период времени закрыт запирающим устройством. На выходе дренажа притока расположен поршень шприца. Давление, оказываемое пружиной на поршень шприца, препятствует проникновению жидкости из брюшной полости в полость шприца, поэтому жидкость вынуждена занимать все свободное пространство в брюшной полости, независимо от ее величины. Как только давление нагнетаемой жидкости в брюшной полости и, соответственно, в дренаже притока будет выше, чем давление, оказываемое пружиной на поршень, начинает заполняться полость шприца. Поршень со штоком приходят в движение и через определенный промежуток времени, по мере заполнения полости шприца, шток поршня переключает микроконтакт штока. Срабатывает автоматическая цепь, закрывается дренаж притока, открывается дренаж оттока, и жидкость под действием давления, оказываемого пружиной на поршень и поршня на жидкость из полости шприца по дренажу оттока сдаивается в резервуар для промывной жидкости. Как только срабатывает реле времени, цикл повторяется. По ходу процедуры, вращая регулировочную резьбовую втулку с расположенной на ней упорной гайкой через упорную шайбу с внутренней резьбой, можно изменять давление, создаваемое нагнетаемой жидкостью в дренаже притока и соответственно - в брюшной полости. Наличие
4
соединенного с полостью шприца манометра позволяет регистрировать это давление. Путем вращения регулировочной резьбовой втулки это давление можно регулировать. Попеременное подключение дренажей к устройству обеспечивает принудительный ток жидкости в каждом дренаже, что позволяет избежать закупорки дренажей и эффекта присасывания. По окончании процедуры промывания вместо жидкости, нагнетаемой в брюшную полость, подают воздух, который постепенно вытесняет жидкость, оставшуюся в брюшной полости после промывания, там самым устраняя источник возможного инфицирования брюшной полости.
Недостатки устройства:
- наличие большого числа сложных конструктивных элементов;
- высокая себестоимость;
- риск сбоя работы автоматики и в связи с этим - нестабильная работа устройства, что снижает эффективность промывания полости и терапевтический эффект.
Задачи: - упрощение конструкции устройства с условием повышения его эксплуатационных свойств;
- надежность в работе, повышение терапевтического эффекта путем интенсификации скорости движения жидкости-газа и турбулентности движения среды жидкость-газ.
Сущностью предлагаемого устройства является то, что оно имеет компрессор для подачи газовой смеси, связанный с тройником через трубку подведения газовой смеси, при этом емкость с раствором антисептика связана со снабженной иглой трубкой для подачи кислорода из системы централизованной подачи кислорода, за тройником с возможностью подачи в закрытую гнойную полость пульсирующей газожидкостной струи подсоединена общая трубка для подачи газожидкостной струи, диаметр трубки подачи раствора антисептика составляет 4-5 мм, а диаметр трубки подведения газовой смеси - 2-3 мм.
5
Технический результат: упрощение конструкции устройства, повышение надежности в работе и терапевтического эффекта, интенсификация скорости и турбулентности движения среды жидкость-газ.
Для лучшего понимания общий вид предлагаемого устройства изображен схематично на фиг. 1, где 1 - емкость для раствора антисептика, 2 - эластичная трубка подачи раствора антисептика, 3 - запирающий вентиль с тройником, 4 - компрессор для подачи газовой смеси, 5 - трубка подведения газовой смеси; 6 - трубка с иглой для подачи кислорода, 7 - общая трубка для подачи газо-жидкостной струи, 8 - трубка к системе подачи кислорода.
Устройство используют следующим образом.
Через иглу на трубке 6, подключенную к системе централизованной подачи кислорода 8 через стандартный ротаметр, поступает кислород в емкость с раствором антисептика 1, тем самым улучшая подачу антисептика из емкости по эластичной трубке 2 диаметром 4-5 мм, снабженную запирающим вентилем с тройником 3; жидкость поступает в обитую трубку 7 для подачи газо-жидкостной среды. Из компрессора 4 в ту же трубку 7 через вентиль 3 поступает газовая смесь из трубки 5 диаметром 2-3 мм: через тройник 3. За счет разного диаметра трубок, формируется пульсирующая газо-жидкостная струя, которая поступает в закрытую гнойную полость.
Устройство апробировано на 15 больных с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом с признаками абдоминального сепсиса. Больные были разделены на основную группу (15 человек), в которой для местного лечения применяли лапаростомию с использованием дорзо-вентрального промывания брюшной полости растворами антисептика с помощью предложенного устройства (сеансы промывания проводили в течение 3-4 дней с интервалом в 6 часов, на каждое промывание уходило в
6
среднем около 4 л раствора антисептика), и контрольную (9 человека), в которой применяли стандартное местное лечение (операция заканчивалась пассивным дренированием брюшной полости, релапаротомии производили при прогрессировании перитонита или подозрении на возникшее внутрибрюшное осложнение). Летальность в основной группе составила 20%, в контрольной 78,0%.
Клинический пример. Больной Б., 78 лет, оперирован в экстренном порядке 29.05.2012 г. по поводу деструктивного аппендицита, распространенного фибринозно-гнойного перитонита. Произведена аппендэктомия, промывание брюшной полости раствором антисептиков, назо-интенстинальное дренирование, операция завершена лапаростомией. Промывание брюшной полости производили в дорзо-вентральном направлении через установленные в брюшную полость трубки-ирригаторы с использованием предложенного устройства каждые 6 часов. Объем вводимого раствора антисептика составлял около 4 л, до появления визуально чистых промывных вод. Отток промывных вод осуществляли через широкопросветный (25 мм) дренаж, установленный вдоль срединной лапаротомной раны. На 4-е сутки при появлении перистальтических шумов промывание прекращено, на 5-е сутки лапаротомная рана ушита. На 7-е сутки клинические явления перитонита купировались, остаточных гнойных образований в брюшной полости на УЗИ не выявлено, устройство удалено. На 12-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного лечения.
7