Способ лечения гематогенного остеомиелита позвоночника
TREATMENT METHOD OF HAEMATOGENEOUS OSTEOMYELITIS OF VERTEBRAL COLUMN

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, в частности к оперативному лечению гематогенного остеомиелита позвоночного столба, в том числе осложненного вторичным эпидуритом.
Гематогенный остеомиелит позвоночника регистрируется в 2-4% от всех инфекционных заболеваний костей и суставов с высоким процентом летальности (2-30%) при осложненных формах заболевания. Парезы и параличи встречаются в 17,6% случаев, синдром системного воспалительного ответа - в 27,6%, нередки случаи возникновения паравертебральных и эпидуральных абсцессов [Вишневский А.А. Неспецифический остеомиелит позвоночника у взрослых (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис. докт. мед. наук, Санкт-Петербург 2008. - 39 с; Duarte R.M., Vacarro A.R. Spinal infections: state of the art and management algorithm. Eur Spine J 2013, 22:2787-2799.]. В настоящее время отмечено увеличение количества пациентов с неспецифическими гнойными поражениями позвоночника [Гончаров М.Ю., Левчик Е.Ю. Хирургическое лечение неспецифических остеомиелитов позвоночника у ВИЧ-инфицированных пациентов. / ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2012, Том 4, №3, С. 62-65].
В патентной литературе не описано надежных способов лечения неспецифических гнойных поражений позвоночника [Патент RU 2454188 С1 от 27.06.2012; Патент RU 2364362 С1 от 20.08.2009; Патент RU 2133595 С1 от 27.07.1999; Патент RU 2254084 С2 от 20.02.2005; Патент RU 2328235 С2 от 27.01.2008; Патент RU 2269961 С2 от 20.02.2006; Патент RU 2382613 С2 от 27.02.2010; Патент RU 2014021 С1 от 15.06.1994].
Известен способ лечения спондилита, при котором выполняют хирургическое вмешательство из вентрального доступа [Гринь А.А. с соавт. Успешное хирургическое лечение больной с туберкулезным спондилитом. Нейрохирургия, №3, 2011. С. 68-72]. А.А. Гринь с соавт. применяют массивный аутотрансплантат, что повышает травматичность операции. Кроме того, увеличиваются сроки перестройки аутотрансплантата до формирования костного блока. Использование костного аутотрансплантата и гранулированных синтетических препаратов в области спондилодеза уменьшает возможность дренирования эпидурального пространства и зоны спондилодеза при наличии паравертебрального и эпидурального абсцессов.
Известен способ малоинвазивного хирургического лечения неспецифического гематогенного остеомиелита грудного отдела позвоночника [Патент RU №2407477 С1 от 16.10.2009]. Использование данного изобретения позволяет достичь во время хирургического вмешательства надежной разгерметизации патологического очага, локализующегося в сочленяющихся замыкательных пластинках и межпозвонковом пространстве позвоночно-двигательного сегмента, обеспечить надежное удаление патологических тканей из области сочленяющихся замыкательных пластинок и межпозвонкового пространства, обеспечить надежное механическое разрушение замыкательных пластинок для создания условий формирования межтелового спондилодеза, сократить длительность выполнения хирургического вмешательства, а также послеоперационного периода.
Данное изобретение обеспечивает лечение пациентов с локализацией патологического очага в грудном отделе позвоночника и требует наличия дорогостоящего эндоскопического оборудования для выполнения торакоскопических операций, а также специально подготовленного хирурга, имеющего достаточный опыт для выполнения подобных вмешательств. Спондилодез, при этом, выполняют общеизвестными гранулами «Коллапан».
Предложен способ «Комплексного лечения остеомиелита позвоночника с применением регионарной лимфотропной терапии» [Патент RU 2372077 С2 от 12.02.2007]. В данном способе использована лимфотропная терапия по оригинальной методике, но не описано новых методов санации очага поражения в позвоночнике. Описаны общепринятые методы лечения гнойно-септических больных: антибактеральная, иммунокоррегирующая, детоксикационная терапия, хирургическая санация с резекцией очага воспаления и замещением полости аутокостью. Лекарственные препараты вводят в межостистую связку выше и ниже пораженного позвоночно-двигательного сегмента, т.е. где нет нарушения лимфо- и кровообращения.
Известен «Способ фиксации антибиотиков в пористых имплантатах», выбранный нами в качестве прототипа [Патент RU 2330685 от 10.08.2008]. Данный способ предусматривает использование пористого имплантата из никелида титана или иного материала, обладающего сквозной пористостью. При данном способе поры имплантата заполняют содержимым для постепенного выделения его в область резецированного очага воспаления, что препятствует дренированию заполненной костной полости и эпидурального пространства.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения гематогенного остеомиелита позвоночного столба, позволяющего осуществлять более эффективное дренирование костной полости и эпидурального пространства.
Технический результат – способ прост, не требует больших материальных затрат и основан на комплексной высокоэффективной дренажной и вакуумной санации очага поражения посредством пористого имплантата в течение длительного послеоперационного периода.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретения в костный дефект позвонков устанавливают пористый имплантат, внутри которого вмонтирован перфорированный дренаж, а удаление гнойно-воспалительного экссудата из очага поражения осуществляют с помощью вакуума при (-0,1)-(-0,2) мПа в течение 7-10 дней, затем дренаж удаляют. Способ осуществляют следующим образом.
В операционной под наркозом осуществляют вентральный или заднебоковой доступ к пораженному отделу позвоночника. Дренируют паравертебральный абсцесс. При помощи долот, костных выкусывателей и ложек выполняют резекцию очага поражения в позвоночнике, включающую пораженные позвонки, межпозвонковые диски, секвестры, грануляции, выполняют ревизию позвоночного канала и дренируют эпидуральный абсцесс.
Перед выполнением оперативного доступа в имплантате формируют сквозной канал.
Замещение костного дефекта резецированных позвонков осуществляется пористым имплантатом из никелида титана. В канал имплантата устанавливают дренаж, через который удаляют гнойно-воспалительный экссудат с помощью вакуума при (-0,1)-(-0,2) мПа в течение 7-10 дней, затем дренаж удаляют.
При использовании вентральных фиксирующих систем имплантат устанавливают таким образом, чтобы дренажный канал не перекрывался металлоконструкциями. Дренаж выводят через контрапертуру и фиксируют к коже лигатурой.
Осуществляют рентген-контроль. Послойно ушивают рану. В послеоперационном периоде осуществляют вакуумное дренирование очага поражения с разрежением (-0,1)-(-0,2) мПа в течение 7-10 дней. Дренаж удаляют по мере прекращения его функционирования.
При удалении дренажа обязательно контролируют целостность его перфорированной части. Целесообразно для профилактики миграции имплантата, восстановления опороспособности позвоночного столба и ранней активизации больного выполнять стабилизацию пораженного отдела позвоночника. Для шейного отдела предпочтительна фиксация вентральной пластиной к телам позвонков, смежных с пораженными, для грудного и поясничного отделов методом выбора является внеочаговая транспедикулярная фиксация с введением винтов в интактные позвонки. В процессе лечения пациентов применяют антибактериальную терапию.
Лечение гематогенного остеомиелита позвоночника осуществляют за счет замещения костного дефекта резецированных позвонков имплантатом, эффективного удаления из очага поражения гнойно-воспалительного эксудата через пористую структуру имплантата со всей поверхности костного дефекта и постоянного дренажа очага поражения с использованием вакуума.
Предложенное комплексное лечение остеомиелита позвоночника в совокупности с полноценной санацией очага поражения, хирургической стабилизацией позвоночника с использованием антисептиков и антибактериальной терапии позволяет получать положительный эффект при лечении данного заболевания.
Предложенный способ лечения гематогенного остеомиелита позвоночника поясняется графическим материалом.
На фигуре 1 представлено удаление гнойно-воспалительного эксудата из очага поражения, где 1 - гнойно-воспалительный экссудат (эпидурит), 2 - пористый имплантат, 3 - перфорированная трубка для удаления экссудата, 4 - послеоперационный дефект в позвоночном столбе.
Пример осуществления способа
Пациент А., 1964 года рождения, госпитализирован 26.08.2014 г. в ГБУЗ ТО ОКБ №2 г. Тюмени, с жалобами на боли в шее, слабость в руках, лихорадку, затруднение глотания в течение 5 суток.
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Питание понижено. АД 140/90 мм рт. ст., пульс 100 уд/мин. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание по катетеру.
При пальпации остистых отростков CIII-CVII и осевой нагрузке на шейный отдел позвоночника болезненность. Амплитуда движений резко снижена. Определяется тетрапарез, сила мышц в конечностях справа до трех баллов, в левых конечностях до четырех баллов. Патологические стопные знаки с обеих сторон. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочи.
По данным МРТ от 26.08.2014 г. на фигуре 2 отмечены признаки спондилита, эпидурита на уровне CV-CVII с формированием паравертебрального абсцесса, где 1 - гнойно-воспалительный экссудат (эпидурит), 5 - паравертебральный абсцесс, 6 - очаг деструкции в позвоночном столбе.
Диагноз: «Острый гематогенный остеомиелит CV-CVII позвонков, дисцит, вторичный эпидурит, паравертебральный абсцесс. Тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочи.
Учитывая тяжелое состояние больного, наличие воспалительного процесса в шейном отделе позвоночника, нарастающую неврологическую симптоматику имелись абсолютные показания к оперативному лечению предложенным способом лечения гематогенного остеомиелита позвоночника. Согласие больного на операцию получено. Больной осмотрен анестезиологом. Под эндотрахеальным наркозом произведено оперативное вмешательство:
В положении пациента на спине с валиком между лопатками после обработки операционного поля разрез длиной до 7 см по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Параллельно кожному разрезу рассечена подкожная мышца шеи. По внутреннему краю кивательной мышцы расслаивая тупым путем межфасциальные пространства, обнажена передняя поверхность тел шейных позвонков. Отмечена воспалительная реакция и инфильтрация на уровне нижних шейных позвонков. При расслаивании паравертебральных тканей обнаружен абсцесс, содержащий до 35 мл жидкого сливкообразного гноя с зеленоватым оттенком. Выполнена ревизия паравертебрального пространства, вскрыты затеки на противоположной стороне. Установлена игла-метка в межпозвонковый диск CVI-VII, выполнен рентген-контроль. Установлен шейный дистрактор. При помощи долот, костных ложек, конхотомов и выкусывателей выполнена субтотальная резекция тела CVI позвонка. Под задней продольной связкой воспалительные грануляции, небольшое количество жидкого гноя выделилось по мере резекции тела позвонка (около 1 мл). Рана обильно промыта антисептиками. При помощи мозгового шпателя проверена проходимость эпидурального пространства. Эпидуральное пространство проходимо в пределах смежных позвонков. Сформирован имплантат из пористого никелида титана необходимых размеров и установлен в межтеловое пространство CV-CVII при дистракции шейного отдела позвоночника, дистракция сброшена.
Замещение костного дефекта резецированных позвонков осуществлено имплантатом из никелида титана. В имплантате сформирован сквозной канал диаметром 5 мм, в который установлен перфорированный дренаж из трубки от системы для внутривенных инфузий.
Поверх имплантата уложена пластина и фиксирована четырьмя винтами, при этом дренажная трубка выведена в отверстие пластины без фиксации дренажа на уровне имплантата и фиксирована к коже двумя швами. Рентген - контроль. Стояние имплантатов правильное. Гемостаз по ходу операции. Ушивание раны: непрерывный шов на m. Platisma, узловые швы на кожу. Асептические повязки. Кровопотеря до 300 мл. Дренажная трубка подсоединена к вакууму с разрежением -0,1 мПа. Продолжительность вакуумного дренирования 10 дней. В послеоперационном периоде использовался антибиотик широкого спектра действия.
Гистологическое исследование удаленного материала подтвердило диагноз острого остеомиелита позвоночника.
В послеоперационном периоде исчезли боли, нормализовалась температура тела, улучшилось общее состояние больного. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты на 12 сутки. Тетрапарез регрессировал до легкого монопареза в правой верхней конечности. Больной выписан 26.09.2014 г. под наблюдение хирурга и невролога по месту жительства. Произвольное мочеиспускание восстановилось через 2 месяца после выписки. Отдаленные результаты прослежены в течение 1 года и 3 мес.
На контрольных КТ от 26.06.2015 г. отмечено формирование котно-металлического блока, положение имплантатов удовлетворительное, зон резорбции не выявлено (Фигуры 3 и 4, где 2 - пористый имплантат, 7 - канал в имплантате).
Предлагаемый способ позволяет эффективно лечить осложнения гематогенного остеомиелита позвоночника в виде эпидурального и паравертебрального абсцессов. В основе лечения лежит полноценная хирургическая санация очага поражения и удаление гнойно-воспалительного экссудата через пористый имплантат, используя вакуум.
Предлагаемый способ позволяет осуществлять дренирование очага поражения по всей поверхности установленного пористого имплантата, что значительно уменьшает объем остаточных полостей, позволяет полноценно эвакуировать из послеоперационной раны гнойное отделяемое и экссудат, что препятствует рецидиву заболевания и способствует формированию блока имплантат-кость. Положительный эффект предложенного способа по сравнению с прототипом представлен в таблице.
Предлагаемый способ внедрен на базе травматолого-ортопедического отделения №3 ГБУЗ ТО ОКБ №2 г. Тюмени. Проведено 18 операций с положительным эффектом. По сравнению с прототипом способ лечения гематогенного остеомиелита позвоночника позволяет экономить 2,66 млн руб. на лечение 100 пациентов.