СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОСШЕГО НОГТЯ
METHOD OF INGROWN NAIL SURGERY

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, а именно - к способу радикальной операции вросшего ногтя.
Известен способ хирургического лечения вросшего ногтя, состоящий в том, что под местной анестезией проводят продольное рассечение вросшего ногтя, отступая на 2-3 мм от вросшего края. Иссеченную пластинку ногтя выкручивают, разрез углубляют через ногтевое ложе до надкостницы. Вторым дугообразным разрезом через боковой валик до надкостницы, соединяющим верх и низ продольного разреза, иссекают полулунный лоскут. Края раны сближают повязкой или швами, проходящими через край ногтя ("Большая медицинская энциклопедия", М.: ГНИ "Советская энциклопедия", 1961, т.21, с.62).
Недостатком известного способа является частое расщепление ногтевой платины после операции, а также инфекционные осложнения, приводящие к увеличению срока заживления раны.
Известен способ хирургического лечения вросшего ногтя с сохранением ногтевой пластины, включающий удаление воспаленных тканей ногтевого валика и воздействие на ногтевую пластину, иссечение ложа ногтя под ногтевой пластиной, последующее воздействие на надкостницу, нанесение перфоративных отверстий в ногтевой пластине, наложение на рану швов с подведением края мягких тканей под ногтевую пластину и наложение антисептической повязки (Э.А.Горохова и др. "Оперативное лечение вросшего ногтя. Пластическая хирургия в травматологии и ортопедии". Санкт-Петербург, 1995, стр.93-94).
К недостаткам известного способа следует отнести возможность отслоения ногтевой платины во время прокола ее хирургической иглой и послеоперационные осложнения.
Известен также способ хирургического лечения вросшего ногтя, предусматривающий удаление гипергрануляций ногтевого валика и врастающего края ногтевой пластины, включающий воздействие на ткани приборами - генераторами физических полей, при этом в качестве антисептической повязки используют сорбирующий перевязочный материал, предпочтительно, содержащий лечебно-профилактические средства (RU 2155013 С1, 27.08.2000). Способ включает использование лазерного воздействия, а в качестве антисептической повязки используют сорбирующие салфетки, содержащие лечебно-профилактические средства содержащие медь и антиоксидант растительного происхождения "Тыквеол".
К недостаткам способа следует отнести возможность рецидивов, болезненность при лечении - в предоперационном и послеоперационном периодах, значительный отек и экссудацию из ногтевого ложа, кроме того, косметический эффект неудовлетворителен.
Изобретение решает задачу исключения рецидивов заболевания, при купировании болевого синдрома, уменьшении отека и исключении экссудации из ногтевого ложа, а также улучшения косметического эффекта.
Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения вросшего ногтя, предусматривающий удаление гипергрануляций ногтевого валика и врастающего края ногтевой пластины, включающий воздействие на ткани приборами - генераторами физических полей, при этом в качестве антисептической повязки используют сорбирующий перевязочный материал, предпочтительно, содержащий лечебно-профилактические средства, отличается тем, что выполняют листовидный разрез по околоногтевому валику на длину ногтевой пластины с одномоментным иссечением гипергрануляций, затем производят второй разрез по краю врастающей ногтевой пластины, на глубину зоны роста без рассечения заднего ногтевого валика, после чего удаляют отсеченную часть ногтевой пластины с матриксом, а затем в течение 20-30 секунд производят обработку низкочастотным ультразвуком, одновременно всей площади поверхности ногтевого ложа и матрикса, с которой удалена часть ногтевой пластины, а после санирования и осушения раны, в качестве антисептической повязки используют тампон, предпочтительно выполненный из альгината кальция, которым плотно заполняют полость раны. Кроме того, ультразвуковую обработку ведут на частоте до 26,5 кГц.
Сравнение признаков заявленного решения с признаками аналогов и прототипа свидетельствует о его соответствии критерию "новизна".
Признаки отличительной части формулы изобретения решают следующие функциональные задачи.
Признаки «выполняют листовидный разрез по околоногтевому валику на длину ногтевой пластины с одномоментным иссечением гипергрануляций» обеспечивают удаление воспаленных тканей околоногтевого валика.
Признак «производят второй разрез по краю врастающей ногтевой пластины» обеспечивают возможность удаления врастающего участка ногтя.
Признаки, указывающие на выполнение разреза по ногтевой пластине «на глубину зоны роста», обеспечивают отсечение врастающего участка ногтя на всей его протяженности.
Признаки, указывающие на выполнение разреза по ногтевой пластине «без рассечения заднего ногтевого валика», минимизируют длину открытого участка операционной раны и, потому исключают появление рубцов в зоне роста (и нанесение косметического ущерба пациенту).
Признаки, указывающие, что «удаляют отсеченную часть ногтевой пластины с матриксом, обеспечивают уменьшение ширины ногтевой пластины.
Признаки, указывающие на то, что в «течение 20-30 секунд производят обработку низкочастотным ультразвуком с частотой до 26,5 кГц, одновременно всей площади поверхности ногтевого ложа и матрикса, с которой удалена часть ногтевой пластины» обеспечивают равномерную и кратковременную обработку зон, пораженных воспалительным процессом энергией низкочастотных ультразвуковых колебаний, тем самым блокируются воспалительные процессы, уничтожается патогенная микрофлора и ускоряется заживление операционной раны. Человеческое ухо воспринимает распространяющиеся в среде упругие волны частотой приблизительно до 16 кГц; колебания с более высокой частотой представляют собой ультразвук (за пределом слышимости). Обычно ультразвуковым диапазоном считают полосу частот от 20 кГц и выше.
Признаки «после санирования и осушения раны, в качестве антисептической повязки используют тампон, предпочтительно выполненный из альгината кальция, которым плотно заполняют полость раны» обеспечивают быстрое заживление раны при минимизации болевых ощущений при замене повязок.
Заявленное изобретение иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 показан первый этап операции - выполнение первого разреза, на фиг.2 показан второй этап операции - выполнение второго разреза по краю ногтевой пластины; на фиг.3 показан вид операционной зоны после удаления отсеченной врастающей зоны ногтевой пластины; на фиг.4 показан вид операционной раны в процессе ее ультразвуковой обработки; на фиг.5 показан вид операционной раны после ее тампонирования; на фиг.6 показан внешний вид ногтя до операции; на фиг.7 показан внешний вид ногтя после операции.
На чертежах показаны палец 1, матрикс (зона роста) 2, задний ногтевой валик 3, ногтевая пластина 4, околоногтевой валик 5, листовидный разрез 6, зона гипергрануляций 7, врастающий край 8 ногтевой пластины 4, операционная рана 9, второй разрез 10 (глубина зоны роста - L), отсеченная часть 11 ногтевой пластины с матриксом, рабочий торец 12 волновода-инструмента, тампон 13, выполненный из альгината кальция, которым плотно заполняют полость операционной раны 9.
Одномоментные операции на боковом валике и ногтевой пластине дают положительный эффект только при очень малой степени поражения матрикса. Это связано с тем, что обычно ногтевая пластина в этой зоне деформирована и искривлена в подошвенном направлении. Для достижения положительного результата необходимо, кроме удаления гипергрануляций бокового валика и резекции ногтевой пластины, полное удаление зоны ее роста в месте врастания.
Для работы использовали ультразвуковой аппарат «Кавитон», предназначенный для профилактики и лечения гнойных ран и раневой инфекции различного происхождения и локализации путем их обработки энергией низкочастотного ультразвука как через промежуточные жидкие и консистентные лекарственные вещества, так и контактно.
Аппарат изготавливается в климатическом исполнении УХЛ категории размещения 4.2 по ГОСТ Р 50444. В зависимости от воспринимаемых механических воздействий аппарат относится к группе 2 по ГОСТ Р 504444. В зависимости от требований электробезопасности аппарат относится к классу В по ГОСТ Р 50267.0. Аппарат предназначен для эксплуатации при температуре окружающей среды от +10°С до +35°С и относительной влажности воздуха 80% при температуре +25°С.
Электрическое питание аппарата осуществляется от сети переменного тока частотой (50±0,5) Гц и напряжением 220 В ±10%. Рабочая частота аппарата (26,5±1,5) кГц. Амплитуда смещения рабочего торца волновода-инструмента при его нагрузке на воздух для используемого волновода-инструмента «ТК» - 50 мкм.
Потребляемая мощность аппарата не более 200 В·А.
Аппарат состоит из ультразвукового генератора, акустического узла и набора волноводов-инструментов. Акустический узел представляет собой магнитострикционный преобразователь электрических колебаний в механические и приклеенный к нему коническо-цилиндрический концентратор. Акустический узел закрыт коническо-цилиндрическим перфорированным кожухом. Волноводы-инструменты, используемые при лечении, представляют собой цилиндрические стержни из титанового сплава с рабочими окончаниями различных конфигураций. Для выполнения операции используют волновод-инструмент «ТК», который представляет собой однополуволновый цилиндрический стержень (⌀=4,5 мм) с рабочим окончанием, снабженным режущей кромкой.
Вмешательство проводят в условиях стационара. Сущность операции состоит в частичном хирургическом удалении врастающего края ногтевой пластины и гипергрануляций и последующей обработке ногтевого ложа и матрикса ростковой зоны ногтя ультразвуком.
Операцию проводят под общей или местной анестезией. На основание пальца накладывают кровоостанавливающий жгут. Операционное поле обрабатывают 70% раствором этилового спирта и 5% раствором йода (по Пирогову). Оперативное вмешательство начинают с местной анестезии. Иглу для анестезии используют малого диаметра (от 1,0-граммового шприца), которую присоединяют к 10,0-граммовому шприцу с 1% раствором новокаина. Вкол производят в мягкие ткани тыльной поверхности проксимальной фаланги по бокам основания больного пальца. Причем иглу постепенно во время инъекции продвигают на подошвенную сторону пальца, последовательно наполняя ткани лекарственной смесью.
Далее выполняют листовидный разрез по околоногтевому валику на длину ногтевой пластины (скальпель №15), при этом одномоментно иссекая гипергрануляции. Затем производят второй разрез по краю врастающей ногтевой пластины с «заходом» под задний ногтевой валик на глубину зоны роста (матрикса). После этого нижнюю браншу прямого зажима типа «москит» подводят под край ногтя (с отсеченной стороны), с захватом корневой части ногтя, а верхнюю заводят по поверхности края ногтя и под околоногтевой валик. После этих манипуляций производят осторожный поворот сомкнутого зажима по оси и врастающая отсеченная часть ногтевой пластины извлекается. Далее производят обработку ногтевого ложа и ростковой части ногтя (матрикса) ультразвуковым волноводом в течение 20-30 секунд (в зависимости от толщины ногтевой пластины), который вводят плашмя в контакт с отбрабатываемой поверхностью раны. После этого рану санируют 3% раствором перекиси водорода. Далее осушают стерильными салфетками и тампонируют либо марлевым шариком с антибактериальными мазями, либо (что более предпочтительно) тампоном, выполненным из альгината кальция. Затем удаляют гемостатический жгут и производят бинтование пальца.
Время хирургического вмешательства, в зависимости от выбора анестезии, варьировало от 5 до 10 минут.
Применение в послеоперационном периоде повязок с альгинатом кальция целесообразно, поскольку, по сравнению с обычными марлевыми повязками при смене перевязочного материала ткань, пропитанная альгинатом кальция, не прилипает к ране, что позволяет безболезненно и щадящее для образующихся грануляций, производить ее замену. Применение марлевых повязок часто затягивает процесс выздоровления. Волокна альгината кальция представляют собой мягкую рыхлую пластинку, легко моделирующую форму раны. При контакте с солями натрия, которые содержатся в крови и раневом секрете, волокна набухают и превращаются во влажный, гигроскопичный гель, который заполняет рану. Ввиду тесного контакта данной повязки с раневыми поверхностями бактерии поглощаются отовсюду, в том числе и из глубины раны, и оказываются надежно связанными в структуре геля. Это ведет к эффективному уменьшению их числа и помогает избежать повторного инфицирования. Рана быстро очищается. Гелеобразная консистенция повязки с альгинатом кальция создает эффект влажной среды, которая препятствует высыханию раны. Возникает благоприятный для заживления раны микроклимат, который стимулирует образование грануляционной ткани. За счет образования геля повязка не приклеивается к ране, смена ее происходит безболезненно. Мы считаем, что у детей с вросшим ногтем необходимо использовать повязку с альгинатом кальция в качестве тампонирующего материала, при операции на вросшем ногте по нашей методике, а также в последующем послеоперационном периоде.
Ниже приводится конкретный пример реализации способа.
Больной Т., 12 лет, обратился в отделение плановой хирургии с жалобами на боли и врастание ногтевой пластины в области первого пальца правой стопы. Болен в течение двух месяцев. Со слов больного, вышеуказанные жалобы появились после подстригания ногтевой пластины. Это затрудняло ходьбу и ношение обуви. Попытка самостоятельного лечения путем повязок с мазью «Левомеколь» эффекта не принесла.
Объективно с латеральной стороны ногтевого валика имеются гипергрануляции, отек и гиперемия. Край ногтевой пластины погружен в гипергрануляции. При надавливании на пораженный ногтевой валик и ногтевую пластину пациент отмечает сильную боль, а из щели околоногтевой пазухи выделяется гной. Диагноз: Вросший ноготь (латерального края) первого пальца правой стопы (фиг.6).
Протокол операции №210 от 23.04.08 г. Была произведена операция по разработанной методике. Течение послеоперационного периода гладкое. Болевой синдром имел место только в день оперативного вмешательства. Признаки воспаления купировались на вторые сутки после операции. Рана зажила вторичным натяжением.
14.03.09 г. - 11 месяцев после операции (фиг.7). Жалоб нет. Пальпация безболезненна. Рост ногтя правильный, воспалительных изменений нет, деформации ногтевой пластины не отмечено. Исход: выздоровление. Использование низкочастотного ультразвука позволило добиться малой степени травматизма тканей, отличного гемостатического эффекта, практически не суживая ногтевое ложе, слабо выраженного болевого эффекта в послеоперационном периоде, а главное дало возможность предотвратить рецидив заболевания.