Случай деструкции правого главного бронха туберкулезной этиологии на фоне ВИЧ-инфекции

Случай деструкции правого главного бронха туберкулезной этиологии на фоне ВИЧ-инфекции

М.Л.Штейнер12, Ю.И.Биктагиров1, А.В.Жестков1, Е.А.Корымасов1, Е.П.Кривощеков1 Самарский государственный медицинский университет Минздрава России, Самара 2Самарская городская больница № 4, Самара

У ВИЧ-инфицированной пациентки, госпитализированной с диагнозом пневмония, во время бронхоскопии обнаружены эндобронхиальные признаки туберкулезного поражения правого главного бронха и свищевое устье той же локализации. Исследование бронхоальвеолярной жидкости выявило кислотоустойчивые микобактерии в большом количестве. Состояние оценено, как деструкция стенки бронха туберкулезной этиологии на фоне туберкулеза легких. Пациентка переведена во фтизиохирургиче-ское отделение.

Ключевые слова: туберкулез, туберкулез бронхов, ВИЧ-инфекция, бронхоскопия.

The Tuberculous Destruction of the Right Main Bronchus Associated with

HIV-Infection

M.L.Shteiner12, Yu.I.Biktagirov1, A.V.Zhestkov1, E.A.Korymasov1, E.P.Krivoshchekov1 Samara State Medical University, Samara 2Samara City Hospital №4, Samara

The article describes the case of a HIV-infected woman with the diagnosis of "pneumonia". Bronchoscopy revealed endobronchial signs of tuberculous lesions in the right main bronchus and a fistula in the same location. Bronchoalveolar lavage fluid analysis showed large numbers of acid-fast mycobacteria. This condition was estimated as a tuberculous destruction of the bronchial wall on the background of pulmonary tuberculosis. The patient was transferred to the phthisiosur-gical department.

Keywords: tuberculosis,endobronchial tuberculosis, HIV-infection, bronchoscopy.

ВИЧ-инфекция является наиболее жизнеугро-жающим из инфекционных заболеваний человека. Она поражает преимущественно трудоспособную часть населения, является частой причиной летальности молодых людей и представляет большую угрозу для современного общества. При этом постоянно увеличивается количество пациентов с сочета-

нием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, что оказывает существенное влияние на неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу [1, 2].

При туберкулезе на фоне ВИЧ-инфекции, особенно в поздних стадиях заболевания, регистрируется высокая частота поражения бронхиального дерева. У ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом часто регистрируют бронхонодулярные свищи, развитие которых объясняется разрушением тесно прилежащих к бронхам лимфатических узлов средостения, расплавлением стенки бронха и формированием свищевых ходов [3].

В этих условиях эффективным методом диагностики становится гибкая бронхоскопия, позволяющая визуально определить наличие локального туберкулезного поражения бронхов, которое встречается гораздо чаще на фоне выраженного иммунодефицита. Приводим собственное наблюдение.

Больная М., 26 лет госпитализирована в пульмонологическое отделение №1 Самарского городского пульмонологического центра (развернутого на базе ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница №4») в экстренном порядке. При поступлении предъявляла жалобы на одышку, резкую слабость, кашель с трудно отделяемой мокротой желто-зеленого цвета, проливные поты, лихорадку до 38-39°С. Пациентка сообщила при поступлении, что болеет около 2 нед. Связывает заболевание с вирусной инфекцией. Лихорадка держалась все это время. Кашель был сначала сухой; к концу первой недели появилось отхождение мокроты. Постепенно нарастала слабость и одышка. В поликлинику по месту жительства не обращалась. К концу второй недели от начала заболевания в связи с продолжающимся ухудшением состояния родственники вызвали бригаду Скорой помощи. Дополнительно из анамнестических данных пациентка сообщила, что являлась в прошлом наркозависимой, курит с 14 лет, не работает. Аллергологический анамнез отягощен не был.

При осмотре: кожные покровы бледные, влажные. Число дыхательных движений 29 в покое, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. Дыхание резко ослаблено, выслушиваются незвучные влажные хрипы справа. Число сердечных сокращений - 110 в минуту; артериальное давление - 110 и 70 мм рт. ст.

При дополнительном обследовании пациентки на уровне приемного покоя были получены следующие данные.

Электрокардиограмма: синусовая тахикардия, вертикальное положение электрической оси сердца, нарушение процессов реполяризации в области задней стенки левого желудочка. Сатурация кислорода - 89%. Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях: неоднородное затемнение легочной ткани в проекции средней доли правого легкого, расширение правого корня. Куполы диафрагмы - ровные. Синусы - свободные. Тень сердца обычных размеров. Заключение: правосторонняя пневмония.

Общий анализ крови: РОЭ - 57 мм / ч, НЬ - 89 г/л, эритроциты - 3,3х1012, лейкоциты - 10,4х109. (В лейкоформуле: палочкоядерных лейкоцитов - 7, сегментоядерных - 70, лимфоцитов - 20, моноцитов - 3).

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, удельный вес - 1012, белок - 0,099%о, цилиндры гиалиновые - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - 15-20 в поле зрения, эритроциты - 1-3 в поле зрения, эпителий - 7-8 в поле зрения, слизь.

Выраженная кислородная задолженность пациентки явилась причиной госпитализации в отделе-

о

н

е

ц а

ы н

нду р

о

J

го

-О

Рис. 1. Множество белесоватых узелковых высыпаний на стенках правого главного бронха

к

1 1

Рис. 2 бронх . Свищевое устье на медиальной стенке правого гл а авного

Рис. 3. Тканевой детрит в устье свища правого главного бронха

ние анестезиологии и реанимации. Данные клинической картины, анамнеза позволили заподозрить у пациентки ВИЧ-инфекцию. По запросу в Самарский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом было выяснено, что пациентке поставлен диагноз ВИЧ-инфекции в 2009 г. по результатам им-муноблотинга, однако она не встала на диспансерный учет и не получала антиретровирусную терапию.

Учитывая наличие у пациента клинических признаков обструкции нижних отделов трахеобронхи-ального дерева бронхиальным секретом, необходимость исключить туберкулезную этиологию инфильтрата легочной ткани, было принято решение о проведении гибкой бронхоскопии по экстренным показаниям. Для проведения бронхоскопии был использован видеобронхоскоп MAF-TM (Олимпус, Япония). Исследование выполнялось под местной анестезией 5% раствором лидокаина в количестве 8 мл. Бронхоальвеолярный лаваж выполнялся по общепринятой методике.

Во время проведения бронхоскопии у пациентки отмечалось большое количество вязкого слизисто-гнойного секрета желтого цвета, расположенного

полисегментарно, во всех отделах трахеобронхи-ального дерева. Слизистая трахеобронхиального дерева была диффузно отечна и гиперемирована. Был частично стерт хрящевой каркас крупных бронхов и сосудистый рисунок, сужены устья бронхиальных желез во всех отделах. Устья сегментарных и субсегментарных бронхов были частично обтурированы вязким секретом. Респираторная подвижность была несколько снижена. Наряду с диффузной отмечалась и локальная эндобронхи-альная симптоматика. В слизистой правого главного бронха отмечались множественные белесоватые высыпания с достаточно четкими границами, без тенденции к слиянию, возвышающиеся над уровнем фоновой слизистой (рис. 1). На 2 см ниже карины бифуркации трахеи, по медиальной стенке правого главного бронха отмечалось свищевое устье неправильной формы. Концентрация узелковых образований слизистой бронха в области свищевого устья при этом возрастала (рис. 2). При детальном рассмотрении отмечалось большое количество тканевого детрита, выполнявшего устье, и глубина дна явно превышала толщину стенки бронха (рис. 3). Таким образом, речь шла о деструкции стенки правого главного бронха на всю глубину, что давало возможность проникновения инфекции в клетчатку, окружающую структуры корня правого легкого.

Учитывая связь клетчатки корня легкого с клетчаткой заднего средостения, речь может фактически идти о формировании бронхиально-медиасти-нального свища, если не в чисто анатомическом, то, по крайней мере, в функциональном плане.

По итогам проведение бронхоскопии было сделано следующее заключение: Туберкулез правого главного бронха, осложненный деструкцией стенки и формированием бронхиально-медиастиналь-ного свища. Диффузный эндобронхит II степени интенсивности воспаления по классификации Ле-муана (1965 г.) в модификации Г.И.Лукомского и Г.М.Орлова (1973). Лаваж с 60 мл изотонического раствора до «чистой воды». Забор бронхиального содержимого для определения кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии осадка.

При исследовании микроскопировании центри-фугата жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) с предварительной окраской по Цилю-Нильсену выявлено большое количество кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) (Исследование ЖБАЛ на КУМ: КУМ +++, Лейкоциты - сплошь).

Учитывая этиологическую доказанность туберкулезного процесса, наличие деструкции правого главного бронха, возможного развития медиастини-та пациентка была переведена в Областной противотуберкулезный диспансер, во фтизиохирургиче-ское отделение.

Очевидно, отсутствие антиретровирусной терапии (по вине пациентки) явилось причиной агрессивного течения туберкулезного процесса.

Литература

1. Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005; 10: 20-27. / Erokhin V.V., Kornilova Z.Kh., Alekseev L.P. Problems of Tuberculosis and Lung Diseases. 2005; 10: 20-27. [in Russian]

2. Зимина В.Н., Батыров Ф.А., Зюзя Ю.Р. и др. Туберкулез множественных локализаций у больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и диагностики. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2012; 2: 45-50. /

< >

<-J

Zimina V.N., Batyrov F.A., Zi-uzia Iu.R., Kravchenko A.V., Toshchevikov M.V., Reshetnikov M.N., Vasilev I.A. Bulletin of the Russian State Medical University. 2012; 2: 45-50. [in Russian]

3. Пантелеев А.М. Туберкулез органов дыхания у больных с ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекции и иммуносупрессии. 2010; 2 (1): 16-22. / Pan-teleev A.M. VICH-infektsii i immunosupressii [HIV and immunosuppression] 2010; 2 (1): 16-22. [in Russian]

Сведения об авторах:

Штейнер Михаил Львович - д.м.н., доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии института профессионального образования (ИПО) ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; врач-эндоскопист ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница № 4, Самара Биктагиров Юрий Исхакович - к.м.н., доцент кафедры хирургии института профессионального образования, заведующий курсом эндоскопии, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара

Жестков Александр Викторович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара

Корымасов Евгений Анатольевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии института профессионального образования ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара

Кривощеков Евгений Петрович - д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургии института профессионального образования, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара