СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПРОНАЦИОННО-ЭВЕРСИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
METHOD OF TREATING OLD PRONATION-EVERTING MALUNIONS OF DISTAL SHIN

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения неправильно сросшихся пронационно-эверсионных переломов, сопровождающихся повреждением дистального межберцового синдесмоза и сращением малоберцовой кости с выраженным укорочением и подвывихом стопы кнаружи.
Общепринято, что репозиция неправильно сросшегося перелома малоберцовой кости является ключевым моментом, обеспечивающим стабильность голеностопного сустава и восстановление опороспособности нижней конечности. При неправильно сросшихся пронационно-эверсионных переломах дистального отдела костей голени имеются, как правило, выраженное укорочение и наружная ротация наружной лодыжки.
Известны способы остеотомии неправильно сросшейся малоберцовой кости на 5-7 мм выше края суставной щели или непосредственно на уровне голеностопного сустава с последующим внедрением аутотрансплантата из дистального эпиметафиза большеберцовой кости или крыла подвздошной кости между отломками. Данные способы предполагают дополнительную травматизацию при заборе трансплантата, имеется риск его неприживления [1, 2].
Известен способ поперечной остеотомии наружной лодыжки на уровне суставной щели голеностопного сустава, с последующим смещением ее внутрь на ширину подвывиха, и фиксацией достигнутого положения интра-медуллярным стержнем, введенным по наружному краю остеотомированной лодыжки в проксимальный отломок малоберцовой кости [3].
Недостатком данного способа является отсутствие контакта между остеотомированными фрагментами, ограниченные возможности варьирования величины перемещения остеотомированной лодыжки, невозможность устранить укорочение наружной лодыжки.
Известен способ хирургического лечения заболеваний голеностопного сустава, при котором выполняют остеотомию наружной лодыжки с формированием регенерата в аппарате внешней фиксации [4]. Данный способ подразумевает удлинение сроков лечения, что ведет к формированию контрактуры голеностопного сустава, часто наблюдается рецидив деформации за счет неполноценности регенерата.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ косой остеотомии неправильно сросшейся малоберцовой кости, при котором остеотомию производят под углом 30-60° к горизонтальной плоскости до уровня на 0,5-1,0 см выше суставной щели голеностопного сустава, а фиксацию выполняют пластиной из материала с термомеханической памятью формы [5].
Преимуществом данного способа является возможность устранения укорочения наружной лодыжки и повышение надежности фиксации берцовых костей и наружной лодыжки.
Недостатком данного способа является трудность устранения выраженной наружной ротации остеотомированного фрагмента, при которой происходит расклинивание костных фрагментов, с последующей дискордантностью суставных поверхностей дистального межберцового синдесмоза, что ведет к развитию посттравматического артроза голеностопного сустава.
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения технического результата, состоящего в устранении укорочения и наружной ротации застарелого, неправильно сросшегося перелома наружной лодыжки, восстановлении взаимоотношений в дистальном межберцовом синдесмозе, что позволит устранить болевой синдром, восстановить опороспособность конечности и предотвратить развитие посттравматического артроза голеностопного сустава.
Сущность способа лечения неправильно сросшихся застарелых, пронационно-эверсионных переломов дистального отдела костей голени включает наружно-боковой доступ, косую остеотомию наружной лодыжки, устранение ее наружной ротации и восстановление длины. Остеотомию начинают с дистального конца деформации вверх косо кзади без нарушения кортикального слоя до проксимального конца деформации на длину, превышающую укорочение наружной лодыжки, последовательно производя пропилы наружной и внутренней стенок малоберцовой кости, производят пересечение кортикального слоя на проксимальном и дистальном фрагментах малоберцовой кости, располагая лезвие пилы во фронтальной плоскости. Накладывают кольцевую базовую опору выше щели голеностопного сустава. Проводят спицу с напайкой с наружной стороны через пяточную кость, которую закрепляют в полукольцевой опоре аппарата внешней фиксации. Проводят 2 спицы или спицу и стержень Шанца через дистальный фрагмент малоберцовой кости, устраняют смещение по длине. Проводят рентген-контроль, при необходимости производят дополнительную коррекцию в аппарате. Через 3-4 недели после операции, с учетом достигнутой репозиции и стабильной фиксации области повреждения, возможно удаление спицы из пяточной кости и частичный демонтаж аппарата.
При ригидности остеотомированного фрагмента наружной лодыжки и выраженной наружной ротации производят рассечение спаек, выполняют соответствующую резекцию кортикального отдела верхнего конца опила и нижнего конца опила малоберцовой кости в зоне контакта остеотомированного фрагмента наружной лодыжки. Фиксируют фрагмент к аппарату внешней фиксации. Устраняют деформацию внутренней лодыжки путем остеотомии или восстанавливают дельтовидную связку.
Способ остеотомии, при котором пропил начинают с дистального конца деформации вверх косо кзади без нарушения кортикального слоя до проксимального конца деформации на длину, превышающую укорочение наружной лодыжки, далее последовательно по наружной и внутренней стенкам малоберцовой кости, производя пересечение кортикального слоя на проксимальном и дистальном концах малоберцовой кости на завершающем этапе, располагая лезвие пилы во фронтальной плоскости, позволяет устранить укорочение и наружную ротацию, сохранить достаточную поверхность соприкосновения остеотомированных фрагментов.
Наложение базовой опоры позволяет получить надежную фиксацию аппарата.
Проведение спиц с напайкой с наружной стороны через пяточную кость обеспечивает ее перемещение по резьбовым стержням, позволяет устранить смещение стопы в надтаранном суставе.
Проведение двух спиц или спицы и стержня Шанца через наружную лодыжку позволяет осуществить тягу дистального фрагмента малоберцовой кости книзу, устраняя ее смещение во всех плоскостях.
Аппарат внешней фиксации позволяет проводить дополнительную коррекцию деформации и надежную фиксацию.
Удаление фиксаторов из пяточной кости и частичный демонтаж аппарата через 3-4 недели позволяют начать ранние активные движения в голеностопном суставе, что является профилактикой контрактуры и возможного деформирующего артроза сустава.
Рассечение спаек, дополнительная резекция кортикального отдела верхнего конца опила и нижнего конца опила малоберцовой кости в зоне контакта остеотомированного фрагмента наружной лодыжки позволяют устранить наружную ротацию и восстановить взаимоотношения в дистальном межберцовом синдесмозе.
Остеотомия внутренней лодыжки или восстановление дельтовидной связки различными способами обеспечивает восстановление анатомических взаимоотношений в голеностопном суставе.
Предложенный способ поясняется иллюстрациями.
На фиг.1 показана схема остеотомии на наружно-боковом виде конечности, где 1 - начальная линия пропила; 2 - пересечение кортикального слоя на проксимальном конце; 3 - пересечение кортикального слоя на дистальном конце малоберцовой кости.
На фиг.2 - схема компоновки аппарата, где 4 - стержни для наложения базовой опоры аппарата; 5 - спица с напайкой с наружной стороны через пяточную кость; 6 - спица; 7 - стержень Шанца, проведенные через наружную лодыжку.
на фиг.3  приведен рентгеновский снимок конечности до операции;
на фиг.4 - рентгеновский снимок конечности после операции с установленным аппаратом;
на фиг.5 - рентгеновский снимок конечности после снятия аппарата.
Предлагаемый нами способ осуществляется следующим образом.
Выполняют наружно-боковой доступ к голеностопному суставу с остеотомией наружной лодыжки. Остеотомию начинают с дистального конца деформации, вверх косо кзади, без нарушения кортикального слоя, до проксимального конца деформации, на длину, превышающую укорочение наружной лодыжки, последовательно производя пропилы наружной и внутренней стенок малоберцовой кости. Производят пересечение кортикального слоя на проксимальном и дистальном концах малоберцовой кости, располагая лезвие пилы во фронтальной плоскости. Накладывают кольцевую базовую опору выше щели голеностопного сустава. Проводят спицу с напайкой с наружной стороны через пяточную кость, которую закрепляют в полукольцевой опоре аппарата внешней фиксации. Перемещением по резьбовым стержням достигают устранения смещения стопы в надтаранном суставе. Проводят две спицы или спицу и стержень Шанца через наружную лодыжку и осуществляют тягу дистального фрагмента малоберцовой кости книзу, устраняя смещение по длине. Выполняют рентген-контроль. При необходимости осуществляют дополнительную коррекцию в аппарате. Швы снимают на сроке 12-14 дней с момента операции. Через 3-4 недели после операции, с учетом достигнутой репозиции и стабильной фиксации области повреждения, удаляют спицы из пяточной кости и частично демонтируют аппарат с целью начала ранних активных движений в голеностопном суставе. Демонтаж аппарата внешней фиксации выполняют на сроке 6-8 недель после консолидации перелома наружной и внутренней лодыжек. Разрешают ходьбу с костылями сначала с дозированной, а затем - с полной нагрузкой. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функционального состояния голеностопного сустава и суставов стопы, мышц бедра и голени, закрепления двигательного стереотипа ходьбы без аппарата.
При ригидности остеотомированного фрагмента наружной лодыжки производят рассечение спаек. Для устранения наружной ротации остеотомированного фрагмента наружной лодыжки выполняют соответствующую резекцию кортикального отдела верхнего конца опила и нижнего конца опила малоберцовой кости в зоне контакта. Фиксируют остеотомированный фрагмент к аппарату внешней фиксации. Устраняют деформацию внутренней лодыжки путем остеотомии или восстанавливают дельтовидную связку.
Клинический пример
Пациент К., 43 года, ист. бол. №26825, поступил 15.08.12 г. в отделение ортопедии №1 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» с диагнозом «Неправильно сросшийся пронационно-эверсионный перелом дистального отдела костей правой голени». Травма была за 4 месяца до поступления - упал, подвернул правую ногу. Лечился консервативно в гипсовой лонгете. При поступлении клинически определялся отек, деформация дистальных отделов голени, ограничение активных и пассивных движений в голеностопном суставе. На рентгенограммах (Фиг.3) имеется сросшийся со смещением перелом наружной лодыжки правой голени с укорочением и наружной ротацией, неустраненное повреждение дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.
16.08.12 г. выполнена операция: корригирующая остеотомия н/3 малоберцовой кости с устранением укорочения и патологической ротации наружной лодыжки, устранение разрыва межберцового синдесмоза и подвывиха стопы кнаружи, чрескостный остеосинтез в аппарате внешней фиксации. Через наружно-боковой доступ к голеностопному суставу произведена остеотомия (Фиг.1) наружной лодыжки начиная с дистального конца деформации вверх косо кзади без нарушения кортикального слоя до проксимального конца деформации на длину, превышающую укорочение наружной лодыжки. Последовательно произведены пропилы наружной и внутренней стенок малоберцовой кости, пересечен кортикальный слой на проксимальном и дистальном концах малоберцовой кости, при расположении лезвия пилы во фронтальной плоскости. Наложена кольцевая базовая опора выше щели голеностопного сустава. Спица с напайкой проведена с наружной стороны через пяточную кость, закреплена в полукольцевой опоре аппарата внешней фиксации. Перемещением по резьбовым стержням устранено смещение стопы в надтаранном суставе. Через наружную лодыжку проведены спица и стержень Шанца, тягой дистального фрагмента малоберцовой кости книзу устранено смещение по длине (Фиг.2, Фиг.4)). Выполнен рентген-контроль. Через 4 недели удалена спица из пяточной кости, разрешены движения в голеностопном суставе. Аппарат демонтирован на сроке 6 недель с учетом рентгенологической картины консолидации перелома наружной лодыжки (Фиг.5). Проведен комплекс реабилитационного лечения. Пациент осмотрен на сроке 6 месяцев после операции. Результат оценен как хороший.
Источники информации
1. Патент РФ №2199965, A61B 17/56, БИ №7; 2003 г.
2. Marti R.K. Malunited Ankle Fractures. The late Results of Reconstruction / R.K. Marti, E.H.F.B. Raaymakes, P.A. Nolte // J. Bone Joint Surg. - 1990. - V.72B (4). - P.709-713.
3. Мамаев В. M. Аллопластика связок голеностопного сустава. Автореф. канд. дисс. - Л., 1977.
4. Авт. Св. СССР №1500279, БИ №30, 1989 г.
5. Патент РФ №2216291, A61B 17/56, БИ №32, 2003 г.