Некоторые иммунологические критерии оценки тяжести течения травматической болезни у пострадавших пожилого возраста

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА У ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В.Е. Розанов, А.В. Бондаренко, А.И. Болотников, Н.А. Гюнтер, М.В. Розанова

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Клиническая больница № 123 г. Одинцово, 1586 ОВКГ МВО МО РФ, г. Подольск

Цель исследования. Оценить возможность применения новых технологий для улучшения результатов лечения перитонита у пострадавших пожилого возраста.

Материалы и методы: Под нашим наблюдением находилось 79 пострадавших с закрытой травмой живота, осложненной перитонитом. Средний возраст пострадавших составил 69,0 ± 1,5 лет. Общая тяжесть травмы по ISS (Injury Severity Score) составила 23,2 ± 1,6 баллов, состояния по APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II) - 26,3 ± 1,4 баллов.

Местный перитонит имел место у 30,4% (24 чел) пострадавших, распространённые формы были у 69,6% (55 чел) пациентов. При Мангеймском индексе перитонита (МИП) менее 20 баллов тяжесть расценивалась I ст., частота которого составила 31,6% (2 чел), от 20 до 30 баллов - II ст. - 48,1% (38 чел), и более 30 баллов - III ст. - 20,3% (16 чел). Идентификацию грамположительных микроорганизмов проводили классическим микробиологическим способом, идентификацию грамотрицательных микроорганизмов - на приборе «Advantage-Microbiology Center» фирмы «Abbott Laboratories» (США). Количественное содержание микроорганизмов в исследуемом материале выражали в lg КОЕ/мл (Чернов В.Н. и др., 1998). Концентрация микробных тел в 1 мл перитонеального экссудата при местном перитоните достигала в среднем 4,68 ± 0,551g КОЕ/мл, при распространенном 7,36 ± 0,39 1g КОЕ/мл, анаэробная микрофлора при местном перитоните составила 3,52 ± 0,33 1g КОЕ/мл, распространенном - 6,92 ± 0,41 1g КОЕ/мл, аэробная - соответственно 3,99 ± 0,48 1g КОЕ/мл и 7,43 ± 0,581g КОЕ/мл.

Все пострадавшие имели сопутствующую патологию: ишемическую болезнь сердца, стенокардию напряжения II и III функционального класса, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, мерцательную аритмию, гипертоническую болезнь II-III ст.

Математическая обработка регистрировавшихся параметров выполнена на персональном компьютере типа Intel Pentium III с операционной системой Windows XP с пакетом прикладных программ Micro soft Office 2007, а так же CSS/3 и CSS for Windows методом дис-криминантного анализа по F-критерию Фишера и корреляционного анализа по t-критерию Стьюдента. Исследования проводили на основании клинических рекомендаций, построенных на методологии доказательной медицины (Clifford G. et al., 2000; Pignon J. et al., 2001; Wheatley K., 2001). Уровень доказательности в работе составил не ниже В1.

Результаты исследования. В зависимости от тактики лечении все пострадавшие были распределены на II группы, сопоставимые по тяжести травмы, перитонита, микробной контаминации брюшной полости. «Традиционные» методы устранения источника перитонита были применены у 32 (40,5%) пострадавших (I группа), которая заключалась в выполнении лапаротомии, ушивании поврежденных полых органов, санации и дренировании брюшной полости.

Видеолапароскопическая техника для устранения источника перитонита была применена у 47 (59,5%) пострадавших (II группа). При перитоните от 20 до 30 баллов тяжести по МИП и бактериальной контаминации, не превышающей 7,2 ± 0,33 1g КОЕ/мл, видеолапароскопическая техника позволяла во всех случаях выполнить качественную санацию брюшной полости во время устранения источника перитонита. При тяжести перитонита более 30 баллов по МИП и суммарной бактериальной контаминации перитонеального экссудата превышающей 7,2 ± 0,33 1g КОЕ/мл, дополнительно осуществляли обработку брюшной полости ультразвуком, лазером или плазменными потоками, а также применяли динамическую санационную видеолапароскопию.

Заключение. Сравнительный анализ результатов «традиционных» вмешательств и операций, выполненных с использованием видеолапароскопической техники физических энергий обнаружил улучшение ряда качественных показателей: число осложнений снизилось в 2,5 раза (р < 0,01), летальность уменьшилась в 2,1 раза (р < 0,01), средний койко-день снизился в 1,9 раза (р < 0,05), а сокращение периода трудовой реабилитации было практически двукратным.

Полагаем, что улучшение результатов лечения перитонита у пострадавших пожилого возраста необходимо связывать с применением малоинвазивных технологий и физических энергий.

НЕКОТОРЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

У ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В.Е. Розанов, А.В. Бондаренко, А.И. Болотников, Н.А. Гюнтер, М.В. Розанова, А.Н. Мазилина

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Клиническая больница № 123 г. Одинцово, 1586 ОВКГ МВО МО РФ, г. Подольск

Цель исследования. Определить возможности использования иммунологических показателей для оценки тяжести течения травматической болезни (ТБ) у пострадавших с сочетанной травмой (СТ). Основанием для выполнения работы явились данные, свидетельствующие о снижении реактивности организма у пожилых людей (Дворецкий Л.И., 2007; Горелова Л.Е., 2007; Кабалим А.П. и др., 2009).

Материалы и методы. Исследования проводили у 118 пострадавших с СТ, преимущественно мужчин (74,6%). Средний балл общей тяжести травмы по шкале ISS (Injury Severity Score) составил 29,2 ± 1,6, состояния по APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II) - 31,1 ± 2,9, шока по [±1/Т] критерию - 16,6 ± 1,4. В зависимости от возраста пострадавшие были распределены на II группы: I (49 чел.) - средний возраст составил 39,2 ± 1,5 лет, II - (69 чел) средний был 69,2 ± 2,5 лет. Для мониторинга CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+ была использована цитофлуориметрия с применением стандартного набора моноклональных антител «Simultest IMK Plus» фирмы «Becton Dickinson» и прибора «FACST Calibur» той же фирмы. Исследовали также фагоцитарную активность полиморфноядерных лейкоцитов, которую изучали на цитофлуориметре с использованием набора реактивов «Phagotesf» (Becton Dickinson). Все пострадавшие имели сопутствующую патологию: ишемическую болезнь сердца, стенокардию напряжения II и III функционального класса, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, мерцательную аритмию, гипертоническую болезнь II-III ст.

Математическая обработка регистрировавшихся параметров выполнена на персональном компьютере типа Intel Pentium III с операционной системой Windows XP с пакетом прикладных программ Micro soft Office 2007, а так же CSS/3 и CSS for Windows методом дис-криминантного анализа по F-критерию Фишера и корреляционного анализа по t-критерию Стьюдента. Исследования проводили на основании клинических рекомендаций, построенных на методологии доказательной медицины (Clifford G. et al., 2000; Pignon J. et al., 2001; Wheatley K., 2001]. Уровень доказательности в работе составил не ниже В1.

Результаты исследования показали, что у пострадавших I группы тяжесть иммуногенеза можно было определить как стимуляцию и напряжение (компенсированная форма вторичного иммунодефицита), в то время как у II группы - как иммунная недостаточность (суб-компенсированная форма вторичного иммунодефицита) в 44,9% случаев и иммунная депрессия (декомпенсированная форма вторичного иммунодефицита) - в 55,1% наблюдений.

XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Заключение. В наших исследованиях можно было проследить корреляцию между возрастом пострадавших и динамикой иммунного ответа (гху = +0,81 ± 0,02; р < 0,01), что делает необходимым проведение «опережающей» коррекции иммунологических нарушений у пожилых пострадавших.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ЦИКЛА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ ПО ГЕРИАТРИИ НА БАЗЕ ГОСПИТАЛЯ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН А.К. Розенцвейг, Р.Ф. Шавалиев, Р.М. Газизов, Н.А. Климова, Е.А. Ацель, Н.С. Волчкова, А.А. Мингалеев, Л.Я. Саляхова

Госпиталь для ветеранов войн, Казанская государственная медицинская академия

Несмотря на создание новых кафедр гериатрии и геронтологии во многих учебных заведениях высшего и дополнительного профессионального образования подготовка квалифицированных врачей-гериатров отстает от потребностей здравоохранения. Знание гериатрии прежде всего необходимо врачам терапевтического профиля, так как большая часть проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, ложится на плечи участковых врачей и врачей общей практики. В связи с тем, что учебные планы и программы циклов профессиональной переподготовки по гериатрии и общеврачебной практике близки по содержанию, в ВУЗах, где нет кафедр гериатрии, целесообразно проводить подготовку врачей-гериатров на кафедрах семейной медицины.

Коллектив кафедры терапии и семейной медицины Казанской государственной медицинской академии многие годы принимает активное участие в создании и развитии гериатрической службы. На базе Казанской консультативно-диагностической поликлиники ветеранов войн, в 2007 году вошедшей в состав госпиталя для ветеранов войн, при участии сотрудников кафедры был открыт городской гериатрический центр. Одним из важнейших направлений работы центра является научно-исследовательская работа, направленная на изучение особенностей диагностики и лечения заболеваний у больных пожилого и старческого возраста, Результатом совместной творческой работы стала проведенная в 1998 году первая Республиканская научно-практическая конференция по вопросам гериатрии. За два десятилетия сотрудничества кафедры терапии и семейной медицины, консультативно-диагностической поликлиники и госпиталя для ветеранов войн г. Казани опубликовано 36 работ в журналах, материалах VI Международного конгресса геронтологов, II съезда геронтологов и гериатров России, ряда международных и всероссийских конференций по проблемам гериатрии (1997, 2000, 2003, 2006).

На базе унифицированной и типовой программ последипломного обучения врачей по гериатрии (ВУНМЦ МЗ РФ, 1999 и 2006) нами разработан учебно-методический комплекс цикла профессиональной переподготовки по гериатрии продолжительностью 4 мес. (576 час). Учебный процесс был организован непосредственно на базе госпиталя для ветеранов войн, что позволило одновременно обучить 22 врача без отрыва от основной работы. Весь учебный материал цикла разделен на два блока. Первый блок - теоретические основы геронтологии и гериатрии, возрастные особенности физиологии органов и систем, клиническая фармакология, внутренние болезни у лиц пожилого и старческого возраста - преподается сотрудниками кафедры терапии и семейной медицины. Большое внимание уделяется особенностям диагностики заболеваний внутренних органов и выявлению факторов риска у людей старших возрастных групп, принципам рациональной гериатрической фармакотерапии и профилактики, оказанию неотложной помощи. Второй блок - смежные дисциплины - преподается сотрудниками профильных кафедр академии. В связи с тем, что основной состав обучающихся представлен врачами-терапевтами, большое внимание на практических занятиях уделялось освоению практических навыков диагностики и лечения больных с заболеваниями нетерапевтического профиля (оториноларингология, офтальмология, хирургия, онкология, неврология, дерматовенерология и др.). На лекциях и практических занятиях по психиатрии и медицинской психологии большое внимание уделяли особенностям психологии стареющего человека, психическим расстройствам при сосудистых заболеваниях и атрофических процессах головного мозга, алкоголизму и его особенностям у пожилых. По окончании цикла все слушатели успешно выдержали квалификационные экзамены, на которых использовались тесты и экзаменационные билеты по гериатрии, составленные сотрудниками кафедры.

Заключение. Оптимальной формой подготовки квалифицированных врачей-гериатров является проведение циклов профессиональной переподготовки на базе областных и межрайонных гериатрических центров, позволяющая одновременно обучить сотрудников медицинских учреждений без отрыва от основной работы.

ПРИМЕНЕНИЕ СИСТЕМОКОМПЛЕКСА МЕРОПРИЯТИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И СОХРАНЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ДОЛГОЛЕТИЯ

П.И. Романчук, О.Л. Никитин, Н.Н. Крюков, Д.О. Осокин, Н.П. Романчук

Гериатрический научно-практический центр, г. Самара

Для увеличения профессионального долголетия, и с целью снижению смертности от болезней системы кровообращения (БСК) среди населения Самарской области разработан алгоритм системокомплекса инноваций восстановительной медицины (ВМ) у больных с артериальной гипертонией (АГ) у работоспособного населения. Внедрение системокомплекса инноваций ВМ при АГ в Самарской области позволило снизить смертность от БСК от 776,8 на 100 тыс. населения в 2007 г. до 760,7 на 100 тыс. населения в 2009 г. (РФ 2008 г. 835,5; ПФО 2008 г. 868,9), в том числе у трудоспособного населения Самарской области от 175,8 на 100 тыс. населения в 2007 г. до 150,9 на 100 тыс. населения в 2009 г. (РФ 2007 г. 216,3; ПФО 2007 г. 215,1).

Системный алгоритм инноваций ВМ для профилактики АГ и увеличения профессионального долголетия включает в себя:

1. внедрение в первичное звено здравоохранения философии и методологии проблемы здоровья, нравственное воспитание и культурология личности;

2. верификацию наследственной предрасположенности у больных с АГ и создание генетического паспорта;

3. соблюдение режима труда, отдыха и биоэлектромагнитной совместимости;

4. достижение индивидуальных принципов хронобиологии и хрономедицины;

5. коррекцию модифицированных факторов риска (ФР) у больных с АГ и проведение мероприятий по ведению здорового образа жизни (ЗОЖ);

6. достижение возрастного целевого АД, обучение населения правильной методике измерения АД, проведение диагностического суточного мониторирования АД (СМАД) для диагностики и оценки эффективности лечения больных с АГ;

7. определение, прогноз и коррекция риска развития сердечно-сосудистых осложнений;

8. определение по стандартным методикам биологического возраста (БВ) (не менее 3-х) и мониторинг БВ;

9. своевременное проведение дифференциальной диагностики между первичной (эссенциальной) и вторичной АГ;

10. выполнение стандартов диагностики, лечения и профилактики АГ (ВНОК, 2008);

11. выполнение стандартов лечения ассоциированных и сопутствующих заболеваний - ИБС, СД, остеопороз и т. д.

12. мониторинг биофизических и электрофизиологических показателей электрогенеза сердца, регуляции сосудистого тонуса и кровообращения;

13. выполнение восстановительных программ лечения кардиологических больных с АГ;

14. применение гравитационной терапии у больных с АГ;

15. особенности терапии сексуальных нарушений у больных с АГ;

16. внедрение нанотехнологичных методов антиоксидантной терапии;