СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ПРИДАТКАХ МАТКИ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL COURSE OF POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WITH INFLAMMATORY DISEASES IN UTERINE APPENDAGES FOLLOWING CONSERVATIVE LAPAROSCOPIC SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования течения деструктивных процессов в раннем послеоперационном периоде органосохраняющих вмешательств при воспалительных трубно-яичниковых образованиях.
Клинический опыт показывает, что основным методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки по-прежнему остается хирургический. В большинстве лечебных учреждений при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства предпочтение отдают органоуносящим операциям, что в первую очередь объясняется стремлением уменьшить риск развития тяжелых гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Единственным критерием оценки состояния репродуктивных органов для определения объема оперативного вмешательства остается субъективный визуальный метод [Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. - М.: Медицина, 1984. - 160 с]. Молодой возраст, невыполненная репродуктивная функция пациенток заставляет хирургов принять решение в пользу органосохраняющей операции - вскрытие гнойника, дренирование. Современный уровень техники эндоскопических операций, антибактериальная терапия нового поколения, эфферентная терапия в раннем послеоперационном периоде позволяют провести органосохраняющие операции у пациенток. Недостаточный объем операции, когда остается очаг гнойного процесса, может привести к таким осложнениям, как СПОН и сепсис.
На сегодняшний день не существует доступных для диагностики лабораторных методов, объективно оценивающих степень деструкции в придатках матки в раннем послеоперационном периоде при органосохраняющих вмешательствах, позволяющих провести раннее расширение объема операции, провести дополнительное дренирование брюшной полости.
Известен «Способ прогнозирования исхода заболевания больных с распространенным гнойным перитонитом», Иванов И.В., Лепехова С.А., Пушкарев Б.Г. Патент RU №2292048 С2, 2007.01.20, МПК G01N 33/92.
Данный способ заключается в исследовании биохимических показателей липидного обмена в сыворотке крови, индекса сдвига лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации в течение 2 суток послеоперационного периода. При снижении показателей липидного обмена в сочетании с повышением лейкоцитарного индекса прогнозируют неблагоприятный исход лечения.
Данный способ указывает на неблагоприятный исход лечения перитонита, а не на оставшийся очаг гнойной деструкции, довольно трудоемок, используется 4 показателя, дорогостоящ в сравнении с предложенным авторами методом.
Известен «Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом», Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Конышева Т.В., Шерстобитов А.В., Сибиль К.В. Патент RU №2218572 С1, 2003.12.10, МПК G01N 33/68. Способ заключается в определении лактоферрина в крови за 1 час до и через 1 час после операции, и при повышении показателя более 1100 нг/мл прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода, при снижении менее 1000 нг/мл - неблагоприятное течение.
Способ основан на реакции белков острой фазы воспаления, взаимоотношения факторов микро- и макроорганизма (в частности, высокая патогенность микроорганизма и иммуннорезистентность макроорганизма прогнозируют септические осложнения в раннем послеоперационном периоде). Способ не указывает на наличие очага деструкции в тканях при перитоните и в раннем послеоперационном периоде не указывает на недостаточность операционного вмешательства.
Известен «Способ прогнозирования течения абдоминального сепсиса», Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Рейник В.Я. Патент RU №2187809 С1, 2002.08.20, МПК G01N 33/48, G01N 33/50. Определяют динамику изменения фактора Виллебрандта в течение 3 суток послеоперационного периода. Повышение показателя на 140% от исходного указывает на неблагоприятный прогноз течения перитонита.
Данный метод основан на применении фактора Виллебрандта как маркера повреждения эндотелия. Фактор Виллебрандта не является показателем деструктивных процессов в тканях и является показателем и маркером тяжести течения перитонита (повреждение эндотелия спланхнической области, брюшины).
Наиболее близок к предлагаемому методу следующий «Способ прогнозирования исхода комплексного лечения больных распространенным гнойным перитонитом», Бондырева Г.В., Пушкарев Б.Г., Марченко В.И., Корякина Л.Б., Садах В.В., Зубарева Л.Д. Заявка на изобретение 2003133325 А, 2005.05.10, МПК G01N 33/48, G01N 33/49. Данный способ включает в себя определение показателей гемостаза в динамике в послеоперационном периоде (3-8 сутки), определение плазминогена, агрегацию-дезагрегацию тромбоцитов, продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ). Неблагоприятный исход лечения определяют при снижении скорости агрегации тромбоцитов на 5 сутки в 2 раза с потерей дезагрегации тромбоцитов на 8 сутки и отсутствии изменения ПДФ. Благоприятное течение определяют при увеличении скорости агрегации тромбоцитов на 5 сутки, дезагрегации тромбоцитов на 3-5 сутки в 5-8 раз и снижении ПДФ на 8 сутки.
Однако данный способ для определения оставшегося очага деструкции в течение первых 2 суток послеоперационного периода неприемлем, так как данные изменения гемостаза происходят с 3 по 8 сутки и решение о дополнительном операционном вмешательстве должно быть принято раньше. Способ, учитывая качественное определение функций тромбоцитов, довольно трудоемок и дорогостоящ.
Задачей изобретения является улучшение качества лечения за счет прогнозирования в раннем послеоперационном периоде органосохраняющих операций септических осложнений, что позволяет своевременно корректировать тактику лечения и решить вопрос о необходимости проведения динамической лапароскопии и расширении объема оперативного вмешательства.
Поставленная задача решается способом прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с воспалительными заболеваниями в придатках матки после органосохраняющих вмешательств лапароскопическим доступом, включающим исследование крови.
Ежедневно в течение трех суток, начиная с первых суток после оперативного вмешательства, определяют содержание фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и фибриногена (ФГ) в крови, рассчитывают коэффициент деструкции Д по формуле:
Д=РФМК/ФГ,
где:
РФМК - количество растворимых фибрин-мономерных комплексов крови, мг/%;
ФГ - количество фибриногена крови, г/л;
и при его значениях более 2,9 прогнозируют неблагоприятное течение послеоперационного периода и выбирают расширение объема оперативного вмешательства, а при сохранении значений Д, равных 2,9, на одном уровне или его снижении прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода.
Новизна изобретения.
Ежедневно в течение трех суток, начиная с первых суток после оперативного вмешательства, определяют содержание фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и фибриногена (ФГ) в крови, рассчитывают коэффициент деструкции Д по формуле:
Д=РФМК/ФГ,
где:
РФМК - количество растворимых фибрин-мономерных комплексов крови, мг/%;
ФГ - количество фибриногена крови, г/л;
При его значениях более 2,9 прогнозируют неблагоприятное течение послеоперационного периода и выбирают расширение объема оперативного вмешательства, а при сохранении значений Д, равных 2,9, на одном уровне или его снижении прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода.
Совокупность существенных признаков изобретения нами не найдена в доступных публикациях, следовательно, изобретение соответствует критерию «новизна».
Способ позволяет в раннем послеоперационном периоде выявить наличие продолжающегося деструктивного процесса, что повышает точность прогнозирования течения заболевания и позволяет своевременно скорректировать проводимое лечение и расширить при необходимости объем оперативного вмешательства.
У больных с воспалительными заболеваниями придатков матки определяют содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и фибриногена (ФГ) в крови. Данные параметры определяют в любом хирургическом стационаре, определение их не является трудоемким. Результат готов в течение 40 минут после поступления пациентки в стационар. Определение данных параметров входит в стандарт обследования пациентов хирургического стационара.
Фибриноген не только является важнейшим из белков свертывания, но и относится к острофазным белкам воспаления. Также он является и источником образования фибринопептидов, обладающих противовоспалительной активностью. РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы, один из главных маркеров активации системы гемостаза, свидетельствует об активации в ней фибринолиза, которому предшествует усиление коагуляционного каскада с избыточным образованием нерастворимого фибрина. При эндотоксикозе, в частности при перитоните, часть полных и неполных фибрин-мономеров образуют комплексные соединения с фибриногеном и с ранними продуктами расщепления фибриногена/фибрина плазмином. Эти крупно- и среднемолекулярные растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) обозначаются как «заблокированный фибриноген».
Вычисляют коэффициент деструкции Д по формуле. При значениях Д более 2,9 определяют наличие деструктивного процесса в придатках матки и прогнозируют неблагоприятное течение послеоперационного периода. При этом диагнозе необходимо расширение объема оперативного вмешательства, усиление эфферентных методов лечения. С первых суток послеоперационного периода определяют данное соотношение в динамике в течение 3 дней. Сохранение значений Д равным 2,9 на одном уровне или его снижение указывают на достаточный объем органосохраняющей операции, достаточном дренировании.
Применение способа позволяет определить в раннем послеоперационном периоде достаточность операционного объема или выявить продолжающийся процесс гнойно-некротической деструкции в придатках матки и своевременно выбрать оптимальную тактику ведения больных вплоть до расширения объема оперативного лечения.
При этом используется комплекс относительно малоинвазивных методов. Это позволяет исключить необоснованные радикальные операции с последующей утратой менструальной и детородной функций у женщин молодого возраста, при недостаточном объеме оперативного лечения своевременно предотвратить развитие тяжелых септических осложнений.
Сущность способа заключается в следующем. У женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки забирают 5 мл крови из локтевой вены. Количество фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме определяют ортофенантролиновым тестом по В.А.Елыкомову и А.П.Молоту, количество фибриногена по методике Р.А.Рутберг. Данное обследование выполнимо в течение 30 минут после забора крови. Вычисляют коэффициент деструкции Д по формуле:
Д=РФМК/ФГ,
где:
РФМК - количество растворимых фибрин-мономерных комплексов крови, мг/%;
ФГ - количество фибриногена крови, г/л;
и при значениях Д более 2,9 прогнозируют неблагоприятное течение послеоперационного периода и выбирают расширение объема оперативного вмешательства. При сохранении значений Д, равных 2,9, на одном уровне или его снижении прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода и продолжают проводимое лечение.
Пример 1.
Больная А., 19 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей, субфебрильную температуру тела. Соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция не нарушена, беременностей не было. Гинекологический анамнез не отягощен. Объективный статус: состояние средней степени тяжести обусловлено интоксикацией. Гемодинамика стабильная, температура 37,8°С. Живот мягкий, болезненный в гипогастрии. Перитонеальные симптомы положительны в гипогастрии. При гинекологическом осмотре отмечается инфильтрация, резкая болезненность в области придатков, более выражена справа, определяется объемное образование 5-6-5,5 см без четких контуров, резко болезненное, слева придатки постозны резко болезненны. Произведен кульдоцентез - получено несколько капель гнойного экссудата. Диагноз при поступлении: Пельвиоперитонит. Острый 2-сторонний аднексит. Гнойная трубно-яичниковая опухоль справа. Общий анализ крови: лейкоциты 22,7 с нейтрофильным сдвигом, ЛИИ 1,73. РФМК 28, фибриноген 6,6. Коэффициент деструкции Д=4,24. Результат соотношения более 2,9, что позволило предположить наличие деструктивного гнойного процесса в придатках матки. Учитывая юный возраст пациентки, невыполненную репродуктивную функцию, решено провести органосохраняюшую операцию лапароскопическим доступом. Проведено: сальпинготомия справа, вскрытие абсцесса яичника справа. Дренирование брюшной полости кольпотомической трубкой и микроирригатором через правую подвздошную область. В течение 3 суток после операции, начиная с первого дня, определялось соотношение РФМК/ФГ. Первые сутки Д=2,89, вторые сутки Д=2,65, на 3 сутки послеоперационного периода Д=1,69. Снижение данного показателя с первых суток к третьим после операционного вмешательства говорит о достаточном объеме операции, отсутствии продолжающегося деструктивного процесса в придатках матки. Больная выписана на 18 сутки с выздоровлением, с рекомендациями дальнейшей реабилитационной терапии в условиях женской консультации.
Пример 2.
Больная Л., 21 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение. Жалобы при поступлении на тянущие боли внизу живота, гнойно-сукровичные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,8°С. Менструальная функция не нарушена, беременностей не было. Объективно: состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Гемодинамика стабильная, температура 37,8°С. Перитонеальные симптомы положительны в гипогастрии. При гинекологическом осмотре: придатки слева резко болезненны, отечны, справа в придатках определяется образование 5-6-6,5 см резко болезненно. При кульдоцентезе получен гнойный экссудат. Диагноз при поступлении: Пельвиоперитонит. Острый 2-сторонний аднексит. Гнойная трубно-яичниковая опухоль справа.
По клинико-лабораторным данным выраженные воспалительные изменения: лейкоцитоз до 12,9 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ 5,6, РФМК 21, фибриноген 5,9, коэффициент деструкции Д=3,56. Учитывая юный возраст пациентки, невыполненную репродуктивную функцию, решено провести органосохраняюшую операцию лапароскопическим доступом. Проведено: сальпинготомия справа, вскрытие абсцесса яичника справа. Дренирование брюшной полости кольпотомической трубкой и микроирригатором через правую подвздошную область. В течение 2 суток после операции определялся коэффициент деструкции Д. С первых суток отмечался высокий показатель Д=3,4, вторые сутки Д=3,6. Больная продолжала жаловаться на боли внизу живота, отмечалось повышение температуры до 38,4°С. На 2 сутки произведена релапароскопия, произведено: правосторонняя аднексэктомия в связи с отсутствием здоровой ткани яичника справа, обнаружено массивное наложение фибрина на правой трубе по месту предыдущей сальпинготомии, самопроизвольная ампутация трубы при попытке удаления фибрина. На 1 сутки после релапароскопии Д=2,7, на 2 сутки после релапароскопии Д=2,69, на 3 сутки Д=2,1. Данный объем оперативного лечения достаточен. Прогнозируем благоприятное течение послеоперационного периода. Больная выписана на 21 сутки с выздоровлением, с рекомендациями дальнейшей реабилитационной терапии в условиях женской консультации Данный метод апробирован в гинекологической клинике МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка.
Таким образом, авторам удалось разработать способ прогнозирования течения деструктивных процессов в придатках матки в раннем послеоперационном периоде органосохраняющих вмешательств при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки. Применение способа позволяет определить в раннем послеоперационном периоде достаточность операционного объема и предотвратить генерализацию септических осложнений.