Особенности течения основных форм нейролейкемии у пациентов с острыми лейкозами в Республике таджикистан

Терапия

Особенности течения основных форм нейролейкемии у пациентов с острыми лейкозами в Республике Таджикистан

Н.И. Мустафакулова, М.П. Ганиева, Т.И. Меликова, К.З. Уроков

Кафедра внутренних болезней №3 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

В настоящей работе проанализировано 302 истории болезней пациентов с острыми лейкозами (ОЛ), в возрасте от 18 до 67 лет.

Установлено, что у пациентов с острым лимфоидным лейкозом (ОЛЛ; п=102; 33,7%), по сравнению с больными с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ; п=200; 66,3%), в два раза чаще (55,0% и 29,5%) встречалось поражение нервной системы; наиболее часто отмечалась менингеальная форма нейролейкемии (НЛ), которая и тяжелее протекала. У пациентов с ОМЛ в жаркое время года показатели развития НЛ в 1,5 раза и у больных ОЛЛ в 2 раза чаще встречались по сравнению с холодным временем года. Возможно, это связано с высокой интенсивностью солнечной радиации, утяжелением и учащением рецидива заболевания.

Клинико-ликворологические данные у пациентов с ОЛ были различными в зависимости от формы НЛ. Менингеальная форма НЛ отличалась признаками внутричерепной гипертензии; энцефалитическая форма характеризовалась расстройствами сознания, судорожным синдромом и нарушением функции черепно-мозговых нервов; диэнцефальная форма отличалась вегето-сосудистыми, нервно-мышечными расстройствами и нарушением терморегуляции; при полирадикулической форме наблюдалось нарушение функции различных черепно-мозговых и периферических нервов.

Ключевые слова: нейролейкемия, миелоидный лейкоз, лимфоидный лейкоз, цитоз, полирадикулоневрит

Введение. Нейролейкемия (НЛ) - это инфильтрация (поражение) опухолевыми клетками центральной нервной системы (оболочек головного мозга, черепных нервов, вещества мозга). Нейролейкемия встречается у 12-18% больных острым лейкозом (ОЛ) и резко ухудшает прогноз [1,2]. Поражение нервной системы встречается при всех видах лейкозов, однако чаще (в 40-65% случаев) - при острых лимфо-бластных лейкозах. При миелобластных лейкозах неврологические проявления встречаются реже, преобладая при рецидивах заболевания [3-5].

При разрушении мягкой мозговой оболочки лей-кемические инфильтраты могут проникать в вещество головного и спинного мозга [6-9]. По данным ЬЛс^обЫ N. еt а1. (2009), церебральные лейкемиче-ские очаги встречаются при миелобластных лейкозах в 12 раз чаще. Неврологические проявления зависят от основных клинических форм НЛ [11].

Различают следующие формы нейролейкемии: ме-нингеальную (МНГ), энцефалитическую (ЭФ), менин-гоэнцефалитическую (МЭ), энцефаломиелитическую (ЭМ), менингоэнцефаломиелитическую (МЭМ),

миелитическую (МЛ), мононевритическую (МН) -лейкемическую офтальмопатию, диэнцефальную (ДЭ), полирадикулоневритическую (ПРН). Наиболее часто встречается менингеальная лейкемия (лейкоз-ный менингит) [10-13].

Климатогеографические особенности окружающей среды Республики Таджикистан (РТ) - континенталь-но-жаркий климат с характерными для него резкими сезонными и суточными перепадами температуры и барометрического давления, с высокой интенсивностью солнечной радиации. Жаркий период года в РТ удлинён, и баланс солнечной радиации может привести к утяжелению и учащению рецидива заболевания.

В РТ практически не исследованы клинические особенности основных форм нейролейкемии у пациентов с острыми лейкозами.

Цель исследования: изучить клинико-ликворологи-ческие особенности основных форм нейролейкемии у пациентов с острыми лейкозами в РТ.

ТАБЛИЦА 1. ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ НЕЙРОЛЕЙКЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ

Форма нейролейкемии Миелобластный лейкоз

Абс. % Абс. %

Менингеальная 35 59,3 42 77,7*

Полирадикулоневритическая 2 3,4

Менингомиелитическая 2 3,4 3 5,1

Диэнцефальная 9 15,3 3 5,1*

Энцефалитическая 7 12,0 8 14,3

Менингоэнцефалитическая 4 6,7 3 5,1

Всего 59 100,0 56 100,0

Примечание: *- статистическая значимость различий показателей между пациентами с ОМЛ и ОЛЛ

Материал и методы. В настоящей работе было отобрано и проанализировано 302 истории болезней пациентов с острыми лейкозами, поступивших в гематологическое отделение НМЦ РТ, в возрасте от 18 до 67 лет.

Пациенты с ОЛ подразделены на 2 группы: в I группу вошли 200 (66,3%) больных с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), во II группу - 102 (33,7%) больных с острым лимфоидным лейкозом (ОЛЛ). Среди пациентов мужчин было 170 (52,9%), женщин - 132 (47,1%). У 59 (29,5%) пациентов I группы и 56 (55,0%) - II группы была выявлена НЛ.

Диагноз основывался на данных жалоб, анамнеза, клинических, лабораторных методов исследования (гемограмма, биохимические анализы крови, миело-грамма, цитологическое исследование спинномозговой жидкости).

При обнаружении в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) цитоза выше 10 в 1 мкл и обязательно бласт-ных клеток был выставлен диагноз - нейролейкемия.

Критериями включения явились: подтверждённый диагноз - ОМЛ, ОЛЛ и НЛ на основании клинических данных, анализов периферической крови, цереброспинальной жидкости, результатов морфологического, цитохимического исследований клеток костного мозга; наличие информированного согласия пациентов на обследование.

Критерии исключения: вторичные опухолевидные поражения с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, пороками развития, с болезнями обмена веществ, а также несогласие пациентов.

Статистическую обработку первичного материала проводили на ПК с помощью применения прикладного пакета «Statistica 6,0». Вычисляли средние значения (М) и стандартную ошибку (+т), относительные величины (р) и их ошибку (+тр). Сравнение несколь-

ких групп проводилось с помощью критерия ДИОУД (Н-критерий Крускала-Уоллиса). Нулевая гипотеза при анализе данных опровергалась при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. У пациентов обеих групп менингеальная форма НЛ выявлена в более половины случаев (59,3% и 77,7%). Диэнцефальная форма в 3 раза чаще встречалась у больных с ОМЛ (15,3% и 5,1%) по сравнению с пациентами с ОЛЛ (табл. 1).

Клинико-ликворологические данные у пациентов с острыми лейкозами были различными в зависимости от формы НЛ.

Менингеальная форма НЛ у пациентов обеих групп (59,3% и 77,7%) отличалась интенсивными головными болями, тошнотой, рвотой, симптомами раздражения мозговых оболочек, выраженной светобоязнью (37,0% и 45,0%), появлением признаков застоя на глазном дне, гипералгезией (18,0% и 23,0%).

При энцефалитической форме НЛ у больных обеих групп (12,0% и 14,3%) появились интенсивные головные боли (78,0% и 87,0%), нарушение сна (83,0% и 85,0%), бред (33,0% и 54,0%), выраженная заторможенность (23,0% и 55,0%) и симптоматика признаков поражения ядер черепно-мозговых нервов (19,0% и 21,0%), тони-ко-клонические судороги (7,0% и 16,0%), гемипарезы (11,0% и 28,0%), моторная афазия (7,0% и 15,0%).

Менингоэнцефалитическая форма НЛ (6,7% и 5,1%) клинически проявлялась сочетанием симптоматики менингеальной и энцефалитической форм.

У больных обеих групп (15,3% и 5,1%) с диэнцефаль-ной формой НЛ отмечалась сонливость (56,0%), булимия (45,0% и 37,0%), жажда (56,0% и 39,0%), полиурия (67,0% и 47,0%), нарушение дермографизма (35,1% и 31,0%), гипертония (77,1% и 45,2%) и нарушение терморегуляции в виде гипертермии (63,0% и 63,1%).

Терапия |

ТАБЛИЦА 2. СОСТОЯНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ

Показатели Норма Форма поражения

Р1 МНГ

Цитоз (ед.) 2-5 2180,0±65,0 3,3±1,7* 3,5±1,5** 3100,0±133,0****

Глюкоза (ммоль/л) 3,6-5,2 2,7±0,5 6,7±0,4 6,9±0,5 2,7±0,7

Белок (%о) 0,033 1,3±0,3 5,9±0,7* 0,66±0,33** 1,2±0,2

Бласты (%) 1-4 67,0±4,0 3,5±0,5* 2,9±0,1** 88,0±9,5 ***

Примечание: * - статистически значимые различия между Р1 -2; ** - различия между P2-3;

*** - различия между P1-3; **** - различия между P1-4

ТАБЛИЦА 3. СОСТОЯНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ

Показатели Норма Форма поражения

МНГ

Цитоз (ед.) 2-5 2500,0±30,0 3,1±1,9* 3,7±1,3 *** 3100,0±23,0****

Глюкоза (ммоль/л) 3,6-5,2 2,3±0,7 6,3±0,7 6,3±0,5 2,3±0,9

Белок (%о) 0,033 1,0±0,03 5,8±0,8* 0,63±0,03** 1,2±0,03

Бласты (%) 1-4 70±1,5 3,0±1,0* 2,7±0,3 *** 77,0±5,0%

Примечание: * - статистически значимые различия между Р1 -2; ** - различия между P2-3;

*** - различия между P1-3; **** - различия между P1-4

У пациентов с полирадикулоневритической формой НЛ (3,4% и 0,0%) наблюдалось нарушение функции различных черепно-мозговых нервов (57,0% и 45,1%), чувствительности в дистальных отделах рук (47,0% и 38,2%) и ног (63,3% и 56,0%), снижение сухожильных рефлексов (47,2% и 51,0%).

Наши наблюдения показали, что ОЛ встречался на протяжении всего года в обеих группах, с преимуществом частой госпитализации в жаркий период года в первой группе у 125 (62,5%) и во II группе - у 67 (65,6%) пациентов, тогда как в холодное время года - у 75 (37,5%) в I группе и у 35 (34,4%) - во II группе больных.

Из 125 пациентов с ОМЛ в жаркий период года НЛ развилась у 33 (60,0%) больных и у 26 (44,0%) - в холодное время года. В обеих группах отмечалось наибольшее количество, особенно тяжёлых форм течения НЛ, возможно связанных с особенностями климата РТ.

Из 102 больных с ОЛЛ в жаркий период года НЛ развилась у 37 (66,0%) человек и у 19 (34,0%) - в холодное время года.

Таким образом, у пациентов с ОМЛ в жаркое время года показатели развития НЛ 1,5 раза и у пациентов с ОЛЛ в 2 раза чаще встречались по сравнению с холодным временем года.

Исследования ЦСЖ при менингеальной форме НЛ у пациентов с ОМЛ показали более значительное повышение цитоза (2180,0±65,0), плецитоза за счёт бластов (количество бластов в 1 мкл колебалось -67,0±4,0%), количества белка - 0,033 (1,3±0,3г/л) и снижение количества глюкозы (2,7±0,5ммоль/л) по сравнению с лицами с ОЛЛ.

У больных с энцефалитической формой НЛ в ЦСЖ обнаружено небольшое повышение количества белка (0,66±0,33%), повышение уровня глюкозы (6,9±0,5%), нормальный цитоз (3,5±1,5%).

При менингоэнцефалитической форме НЛ, при исследовании цереброспинальной жидкости определяли плеоцитоз (3000,0±133,0 ед.), белково-клеточную диссоциацию (1,2±0,2%), незначительное снижение уровня глюкозы (2,7±0,7 ммоль/л). Бласте-мия доходила до 88,0±9,5%.

У пациентов с полирадикулоневритической формой НЛ в ЦСЖ выявлены: повышение глюкозы до 6,7±0,4 ммоль/л, резко повышенное содержание белка (5,9±0,7%0), бласты - до 4,0%, нормальное содержание бластов (4,0%) и клеточных элементов (3,3±1,7 ед).

Исследование ЦСЖ у больных с диэнцефальной формой НЛ показало незначительное повышение клеточных элементов и белка, снижение содержания глюкозы (табл. 2).

У пациентов с менингеальной и менингоэнцефали-тической формами НЛ наблюдалось резкое повышение цитоза и содержания бластных клеток по отношению к другим формам НЛ.

Состояние спинномозговой жидкости у больных с острым лимфолейкозом представлено в таблице 3.

При менингиальной форме НЛ у пациентов с ОЛЛ отмечено повышение цитоза (2500,0±30,0), содержания белка (1,0±0,03) и бластов (70±1,5%), а количество глюкозы в ликворе было снижено (2,3±0,7).

При полирадикулической форме нейролейкемии отмечено резкое повышение содержания белка (5,8±0,8) и уровня глюкозы (6,3±0,7), нормальное содержание бластов (3,0±1,0%) и клеточных элементов (3,1±1,9 ед).

При энцефалитической форме выявлено незначительное повышение белка (0,63±0,03%о) и глюкозы (6,3±0,5 ммоль/л).

Менингоэнцефалитическая форма нейролейкемии отличалась повышением цитоза (3100,0±23,0 ед.), снижением белка (1,2±0,03%о) и повышением содержания бластных клеток в ликворе до 77,0±5,0%.

Таким образом, у пациентов с ОЛЛ по сравнению с лицами с ОМЛ в два раза чаще встречалось поражение нервной системы. В РТ чаще встречалась и тяжелее протекала менингеальная форма НЛ. У пациентов с ОМЛ в жаркое время года показатели развития НЛ 1,5 раза и у больных ОЛЛ в 2 раза чаще встречались по сравнению с холодным временем года. Возможно, это связано с высокой интенсивностью солнечной радиации, утяжелением и учащением рецидива заболевания.

Клинико-ликворологические данные у пациентов с ОЛ были различными в зависимости от формы НЛ. Менингеальная форма НЛ отличалась признаками интоксикационного синдрома и внутричерепной гипертензии; энцефалитическая форма характеризовалась расстройствами сознания, судорожным синдромом и нарушением функции черепно-мозговых нервов; диэнцефальная форма отличалась вегето-сосудистыми, нервно-мышечными расстройствами и нарушением терморегуляции; при полирадику-лической форме наблюдалось нарушение функции различных черепно-мозговых и периферических нервов. При менингеальной форме НЛ в ЦСЖ наблюдалось снижение уровня глюкозы, более значительное повышение цитоза и плеоцитоза за счёт бластных клеток, тогда как у пациентов с полирадикулической и энцефалитической формами НЛ обнаружено повышение содержания белков и уровня глюкозы при нормальном содержании бластов и клеточных элементов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беляков К.М. Паранеопластические невропатии / К.М.Беляков, А.В.Густов. - Нижний Новгород: НижГМА. - 2007. - 95с.

2. Воробьёв В.Г. Дифференциация острых лейкозов взрослых, диагностика нейролейкемии и лейкоз-ной инфильтрации почек: автореф... .д-ра мед. наук / В.Г.Воробьёв. - М. - 1996. - 25с.

3. Воробьёв А.И. Клиническая гематология /

A.М.Воробьёв. - М.: Медицина. - 2007. - 526с.

4. Гофман Л.Н. . Риск развития нейролейкоза у взрослых больных острыми лейкозами // Л.Н.Гофман, Г.А.Яцик, В.И.Воробьёв // - М.: Медицина. - 2007. - 526с.

5. Евтушенко С.К. Паранеопластические неврологические синдромы / С.К.Евтушенко // Международный неврологический журнал. - 2011. - № 8 (46). - .35-38.

6. Пузиков М.И. Диагностика нейролейкемии / М.И.Пузиков, И.В.Пряников, А.А.Давтян // Клиническая неврология. - 2009. - № 1. - С.9-12.

7. Смирнова О.В. Клинические и иммунологические механизмы развития острых и хронических лейкозов: дис.... д-ра мед. наук / О.В.Смирнова. -Красноярск. - 2008. - 305с.

8. Филатов Л.Б. Нейролейкемия у взрослых пациентов с острым лимфобластным лейкозом: проблемы и перспективы / Л.Б.Филатов // Журн. тер. архив. - 2007. - Т. 79.- № 11. - С.79-87.

9. Шатрова И.Н. Профилактика нейролейкемии / И.Н.Шатрова, Н.М.Фокина // Неврологический журнал. - 2006. - № 4. - С.5-9.

10. Antoin J.C. Peripheral nervous system involvementin in patients with cancer / J.C.Antoin, J.P.Camdessanche // - Lancet Neurol. - 2007. - № 6. -Р.75-86.

11. Hidetoshi N. Central nervous system directed therapy in acute lymphoblastic leukemia / N.Hidetoshi [et al.] // Eur. Spine J. - 2009. - Vol.18. -№ 2. - P.220-223.

12. Laningham F. Identification of risk groups for development of central nervous system leukemia in adults with acute lymphoblastic leukemia / F.Laningham [et al.] // Neuroradiologi. - 2007. -Vol.49, № 11. - Р. 873-888.

13. Манчук В.Т. Особенности прогнозирования возникновения инфекционных осложнений химиотерапии у больных с острыми лейкозами //

B.Т.Манчук, О.В.Смирнова/ Журн. «Медицинская иммунология». - 2012. - T.14, № 4-5. - С.403-408.

Summary

Currency features of basic forms of neuroleukemia in patients with acute leukemias in Tajikistan

N.I. Mustafakulova, M.P. Ganieva, T.I. Melikova, K.Z. Urokov

Chair of Internal Medicine №3 Avicenna TSMU

In the present study were analyzed 302 case histories of patients with acute leukemia (AL) aged 18 to 67 years. In patients with acute lymphoid leukemia (ALL; n=102; 33,7%) compared with patients with acute myeloid leukemia (AML; n=200; 66,3%), the nervous system lesions is occuredtwo times more frequently (55,0% and 29,5%).Most frequently is observed the meningeal neuroleukemia (NL), which has more severe currency. In patients with AML in hot season the rate of NL by 1.5 times and ALL by 2times was more frequent in comparison with the cold season. Perhaps this is due to high intensity of solar radiation, and rapid worsening of disease recurrence.

Clinical-liquorologic data in patients with AL were different depending on the NL form. NL meningeal form noted with signs of intracranial hypertension; encephalitic form is characterized by disorders of consciousness, convulsive disorders and dysfunction of the cranial nerves; diencephalicform - by vegetative-vascular, neuromuscular disorders and thermoregulation impaired; polyradiculitisform - by dysfunction of various cranial and peripheral nerves.

Key words: neuroleukemia, myeloid leukemia, lymphoid leukemia, cytosis,polyradiculitis

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Мустафакулова Намуна Ибрагимовна -

заведующая кафедрой внутренних болезней №3 ТГМУ. Таджикистан, г.Душанбе, пр. И.Сомони, 59а E-mail: dr.namuna@mail.ru