СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
METHOD OF ESTIMATING RISK OF DIABETIC FOOT SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, и может быть использовано при исследовании диабетической полинейропатии (ДПН) у больных сахарным диабетом (СД).
Известен метод «Домашний мониторинг температуры стоп для предупреждения образования язв» (Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration) авторы: L.A.Lavery, K.R.Higgins, D.R.Lanctot, G.P.Constantinides, R.G.Zamorano, D.G.Armstrong, K.A.Athanasiou, C.M.Agrawal. Суть метода: на протяжении 6 месяцев группа пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС), категории риска 2 и 3 (имеющие в анамнезе трофические язвы и ампутации нижних конечностей) проводила утреннее и вечернее измерение температуры на стопах при помощи кожного термометра (TempTouch; Xilas Medical San Antonio, TX).
Однако данный метод предназначен только для мониторинга риска повторного язвообразования на стопах у больных СД с СДС и предполагает длительное ежедневное измерение температуры самим больным, что значительно снижает комплаентность. Кроме того, кожный термометр, применявшийся в данном исследовании, не доступен на территории РФ. Для первичной диагностики и оценки риска развития СДС этот метод не подходит.
Задача изобретения - простая и эффективная оценка риска СДС при первичном обращении.
Поставленную задачу решают за счет того, что дополнительно измеряют температуру на тыле стопы в точке наибольшей микротравматизации, выявляют термоасимметрию в точках на правой и левой стопах: при термоасимметрии точек на стопах < 1,09°С - пациент не входит в группу риска синдрома диабетической стопы; если снижение показателей температуры, в сравнении с возрастной нормой более чем в 2-х точках на стопе от 1,09°С до 2,2°С - низкий риск, если от 2,3°С до 4,4°С - средний риск, если > 4,4°С - высокий риск ишемической формы синдрома диабетической стопы; если термоасимметрия за счет локального повышения температуры или гипертермии в 1-й и более точках стопы < 2,2°С - низкий риск, от 2,2°С до 4,4°С - средний риск, если > 4,4°С - высокий риск нейроишемической формы синдрома диабетической стопы с локальным воспалением - начальная стадия формирования трофической язвы.
Способ осуществляют при помощи адаптированного для измерения плантарной температуры электронного термометра DT-635 (AND, Япония), широко доступного в аптечной сети РФ, в строго определенных точках. К точкам, предложенным в прототипе (на подошве: в центре, над первым пальцем, над первой и пятой плюсневой костями, над пяточной костью), добавлена точка на тыле стопы (на уровне средней трети тыла стопы, в проекции третьей плюсневой кости) (фиг.1). На фиг.1 отображена схема измерения кожной температуры на стопах: заштрихованы точки измерения температуры, где 1 - I палец, 2 - I плюсневая кость, 3 - V плюсневая кость, 4 - центр подошвы, 5 - пяточная кость, 6 - тыл стопы. Точки наибольшего плантарного давления: над первой и пятой плюсневой костями, над пяточной костью, точки наибольшей микротравматизации: на подушечке первого пальца, на тыле стопы, точка в центре подошвы (точка 4) является дополнительной, т.к. вовлекается в воспалительный процесс реже всего (при значительном уплощении свода стопы). При измерении кожной температуры у больных СД в указанных точках показатели сравнивают с возрастным нормативным коридором (фиг.2). При этом учитывают общее снижение температуры (на одной или двух стопах) и наличие «температурных асимметрий» - то есть наличие значительной разницы температуры (более 2,2°С) в точках наибольшего плантарного давления в пределах одной стопы.
Оценка риска СДС проводилась у больных СД после проведения комплексного исследования, включающего выявление нарушений тактильной, болевой, температурной, вибрационной чувствительности и оценки рефлекторной сферы. После измерения температуры на подошвенной поверхности стопы и на тыле стопы оценивали наличие термоасимметрии: при термоасимметрии точек на стопах < 1,09°С - пациент не входит в группу риска синдрома диабетической стопы; если снижение показателей температуры, в сравнении с возрастной нормой более чем в 2-х точках на стопе от 1,09°С до 2,2°С - низкий риск, если от 2,3°С до 4,4°С - средний риск, если > 4,4°С - высокий риск ишемической формы синдрома диабетической стопы; если термоасимметрия за счет локального повышения температуры или гипертермии в 1-й и более точках стопы < 2,2°С - низкий риск, от 2,2°С до 4,4°С - средний риск, если > 4,4°С - высокий риск нейроишемической формы синдрома диабетической стопы с локальным воспалением - начальная стадия формирования трофической язвы.
При разработке способа исследование проводили в контрольной (82 человека) и основной (152 человека) группах. 1 группа - контрольная: индивидуумы в состоянии относительного здоровья, не имеющие СД (по данным анамнеза и исследований уровня сахара крови):
1а группа - 47 (57%) человек: здоровые волонтеры молодого возраста от 19 до 31 лет, средний возраст - 21,55 ± 3,07 [95% ДИ: 19-23] лет, в том числе мужчины (29 человек) - 62%, возраст - от 19 до 31 года, средний возраст - 22,41 ± 3,46 [95% ДИ: 19-24] лет; женщины (18 человек) - 38%, возраст - от 19 до 24 лет, средний возраст - 20,17 ± 1,58 [95% ДИ: 19-20] лет, где ДИ - доверительный интервал.
1б группа - 35 (43%) человек: здоровые волонтеры среднего и старшего возраста -от 40 до 65 лет, средний возраст - 47,2 ± 6,85 [95% ДИ: 41-49] лет; в том числе мужчины (15 человек) - 43%, возраст - от 40 до 60 лет, средний возраст - 46,2 ± 5,41 [95% ДИ: 41-48] лет; женщины (20 человек) - 57%, возраст - от 40 до 64 лет, средний возраст - 47,95 ± 7,81 [95% ДИ: 41,5-54,5] лет.
2 группа - основная: больные СД легкой, средней и тяжелой степени тяжести, в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
2а подгруппа - 72 чел. (47%) больных СД 1 типа, возраст - от 18 до 60 лет, средний возраст - 32,10 ± 10,98 [95% ДИ: 22-39] лет, в том числе мужчины - 51% (37 чел.), возраст - от 19 до 60 лет, средний возраст - 32,2 ± 10,1 [95% ДИ: 24-38] лет; женщины - 49% (35 чел.), возраст - от 19 до 60 лет, средний возраст - 32,03 ± 11,98 [95% ДИ: 21-42] лет.
2б подгруппа - 80 больных СД 2 типа, возраст варьировал от 34 до 77 лет, средний возраст составил 54,63 ± 8,18 [95% ДИ: 48-60] лет; в том числе мужчины - 46% (37 чел.), возраст - от 43 до 71 лет, средний возраст - 53,61 ± 6,72 [95% ДИ: 48-57] лет, женщины - 54% (43 чел.), возраст - от 34 до 77 лет, средний возраст - 55,72 ± 9,14 [95% ДИ: 49-62] лет.
Исследование проводилось при стандартной температуре окружающей среды +20-+22°С, в положении больного лежа на спине по разработанной схеме (фиг.1), с занесением результатов исследования в карту исследования.
По результатам исследования в контрольной группе выявлено снижение дистальной накожной температуры у лиц молодого возраста по сравнению с температурой у лиц старшего возраста, что соответствует физиологическим особенностям (табл.1).
Таблица 1.
Кожная температура на стопах в контрольной группе наблюдения (t°C)
Точки измерения температуры
Контрольная 1a группа(n<sub>1</sub>=47) t°С
Контрольная 16 группа(n<sub>2</sub>=35) t °С
1
2
3
1 - I палец
30,25 ± 3,47[95% ДИ: 26,55-32,9]°С
33,63 ± 3,36[95% ДИ: 30,9-35,95]°С
1
2
3
2 - I плюсневая кость
31,16 ± 2,92[95% ДИ:28,1-33,3]°С
33,06 ± 2,66[95% ДИ: 31,25-35,1]°С
3 - V плюсневая кость
30,62 ± 3,24[95% ДИ: 27,8-33,2]°С
32,98 ± 3,78[95% ДИ: 28,55-36,0]°С
4 - центр подошвы
32,04 ± 2,22[95% ДИ: 29,95-34,15]°С
33,71 ± 1,57[95% ДИ: 32,1-35,5]°С
5 - пяточная кость
31,06 ± 2,93[95% ДИ: 28,6-33,15]°С
32,73 ± 3,57[95% ДИ: 29,7-36,8]°С
6 - тыл стопы
33,73 ± 1,93[95% ДИ: 32,55-35,85]°С
35,42 ± 0,87[95% ДИ: 35,05-36,15]°С
По результатам термометрии кожной температуры стоп в контрольной группе был выделен коридор нормативных показателей для точек измерения на стопах (фиг.2). На фиг.2 показан этот коридор, где по оси абсцисс указаны точки термометрии: 1 - I палец, 2 - I плюсневая кость, 3 - V плюсневая кость, 4 - центр подошвы, 5 - пяточная кость, 6 - тыл стопы; по оси ординат - температура (°С); сплошной линией обозначен коридор кожной температуры у молодых лиц, пунктирной линией обозначен коридор кожной температуры у лиц среднего и старшего возраста.
Общие средние показатели термометрии в основных группах статистически значимо не отличались от таковых в контрольных группах (табл.2, фиг.3). На фиг.3 показан коридор нормативных показателей кожной температуры у больных сахарным диабетом 1 (а) и 2 (б) типов, где по оси абсцисс указаны точки термометрии: 1 - I палец, 2 - I плюсневая кость, 3 - V плюсневая кость, 4 - центр подошвы, 5 - пяточная кость, 6 - тыл стопы; по оси ординат -температура (°С); сплошной линией обозначен коридор показателей кожной температуры у больных сахарным диабетом, пунктирной линией обозначен коридор кожной температуры у здоровых добровольцев молодого (а) и среднего (б) возраста. Однако большее значение имеют значения каждого больного (см. примеры).
Таблица 2.
Кожная температура на стопах в основной группе наблюдения (t°C)
Результаты термометрии
Основная 2а группа(n<sub>3</sub>=72)t °С
Основная 2б группа(n<sub>4</sub>=80)t °С
1 - I палец
От 23,3 до 36,8,средняя 31,56 ± 3,86°С
От 23,6 до 36,9,средняя 31,75 ± 3,55°С
2 - I плюсневая кость
От 24,8 до 35,2,средняя 31,82 ± 3,51°С
От 24,4 до 36,7,средняя 32,09 ± 3,04°С
3 - V плюсневая кость
От 24,3 до 38,8,средняя 31,41 ± 3,49°С
От 25 до 36,7,средняя 31,92 ± 2,91°С
4 - центр подошвы
От 25,6 до 36,7,средняя 32,39 ± 2,90°С
От 26,1 до 36,1,средняя 32,93 ± 2,09°С
5 - пяточная кость
От 24,6 до 36,9,средняя 31,76 ± 3,26°С
От 26,1 до 36,6,средняя 32,48 ± 2,83°С
6 - тыл стопы
От 26 до 36,7,средняя 33,03 ± 2,91°С
От 26,8 до 36,6,средняя 34,37 ± 1,86°С
Большое значение имеет наличие температурной асимметрии на стопах больных сахарным диабетом. В контрольной группе максимальная асимметрия температуры в точках измерения на подошве варьировала от 0 до 2,9°С, средняя составила 1,09±0,77 [95% ДИ: 0,6-1,35]°С. В основной группе температурная асимметрия в точках наибольшего плантарного давления варьировала от 0 до 9,5°С, средняя составила 1,9±1,92 [95% ДИ: 0,9-3,0]°С.
Если у больного с ДПН термоасимметрия точек на стопах < 1,09°С - пациент не входит в группу риска синдрома диабетической стопы; если снижение показателей температуры в сравнении с возрастной нормой более чем в 2-х точках на стопе от 1,09°С до 2,2°С - низкий риск, если от 2,3°С до 4,4°С - средний риск, если > 4,4°С - высокий риск ишемической формы синдрома диабетической стопы; если термоасимметрия за счет локального повышения температуры или гипертермии в 1-й и более точках стопы < 2,2°С - низкий риск, от 2,2°С до 4,4°С - средний риск, если > 4,4°С - высокий риск нейроишемической формы синдрома диабетической стопы с локальным воспалением - начальная стадия формирования трофической язвы.
Пример 1. Больная Н., 65 лет, диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация.
После проведения комплексного исследования нами уточнен диагноз осложнения: Диабетическая периферическая нейропатия 2 степени тяжести, с нарушением температурной, тактильной, болевой чувствительности 1 степени, с нарушением вибрационной чувствительности 2 степени.
После проведения кожной термометрии стоп (фиг.4) уточнен риск СДС: пациент не входит в группу риска синдрома диабетической стопы. На фиг.4 представлены результаты термометрии стоп у больной Н.: температура не отличается от показателей возрастной нормы, одинаково с обеих сторон (< 1,09°С), без значимой температурной асимметрии, пациент не входит в группу риска синдрома диабетической стопы. S - правая стопа, D - левая стопа.
Пример 2. Больной Ш., 42 лет, диагноз: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация.
После проведения комплексного исследования нами уточнен диагноз осложнения:
Диабетическая периферическая нейропатия 2 степени тяжести, с нарушением температурной чувствительности 3 степени, вибрационной чувствительности 2 степени.
После проведения кожной термометрии стоп (фиг.5) уточнен риск СДС: низкий риск ишемической формы синдрома диабетической стопы. На фиг.5 представлены результаты термометрии стоп у больного Ш.: выявлено двухстороннее снижение температуры на стопах, одинаково с обеих сторон (от 1,09°С до 2,2°С по сравнению с возрастной нормой), но без значимой температурной асимметрии, в совокупности с нарушением температурной и вибрационной чувствительности соответствует низкому риску ишемического синдрома диабетической стопы. S - правая стопа, D - левая стопа.
Пример 3. Больной Г., 55 лет, диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсация.
После проведения комплексного исследования нами уточнен диагноз осложнения:
Диабетическая периферическая нейропатия 2 степени тяжести, с нарушением температурной, тактильной, болевой чувствительности и вибрационной чувствительности 2 степени.
После проведения кожной термометрии стоп (фиг.6) уточнен риск СДС: средний риск нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. На фиг.6 представлены результаты термометрии стоп у больного Г.: отмечено снижение плантарной температуры на левой стопе (от 2,3°С до 4,4°С от возрастной нормы), без значимой температурной асимметрии в пределах одной стопы (< 1,09°С), в совокупности с нарушением тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности соответствует средней степени риска развития синдрома диабетической стопы (нейроишемическая форма). S - правая стопа, D - левая стопа.
Пример 4. Больная А., 42 лет, с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа, тяжелой степени тяжести, субкомпенсация.
После проведения комплексного исследования нами уточнен диагноз осложнения: Диабетическая периферическая нейропатия 2 степени тяжести, с нарушением температурной, тактильной, болевой и вибрационной чувствительности 2 степени.
После проведения кожной термометрии стоп (фиг.7) уточнен риск СДС: высокий риск нейроишемической формы синдрома диабетической стопы, с начальной стадией формирования трофической язвы (стадия локального воспаления) в области пятки справа. На фиг.7 представлены результаты термометрии стоп у больной А.: выявлено снижение температуры на стопах (< 1,09°С по сравнению с возрастной нормой), но выявлена температурная асимметрия на правой стопе более чем на 4,4°С, в совокупности с нарушением тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности соответствует высокой степени риска синдрома диабетической стопы. S - правая стопа, D - левая стопа.
Предлагаемый способ позволяет при первичном обращении выявить больных группы риска СДС с назначением адекватных лечебно-профилактических мероприятий. Способ прост в выполнении и интерпретации результатов.