Организация и качество специализированной стационарной помощи детям

© Р. С. Гаджиев, Р. И. Магомедов, 2012 УДК 614:2:616-053.3-082

Р. С. Гаджиев, Р. И. Магомедов ОРГАНИЗАЦИЯ И КАЧЕСТВО СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала

Изучено качество специализированной стационарной помощи детям раннего возраста по материалам экспертной оценки 568 карт стационарного больного в Республиканской детской больнице Махачкалы (Республика Дагестан). Выявлены существенные дефекты: несвоевременное и неполноценное лечение имело место в среднем у 1/3 больных, несвоевременность консультаций — у 15,6%. В среднем 22,4% больных находились в стационаре меньше чем было необходимо для завершения курса лечения; в 14% случаев комплексное лечение детей при выписке было незаконченным.

На основе материалов исследования разработаны методические рекомендации по повышению качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, дети раннего возраста, госпитализация, консультативная помощь

THE ORGANIZATION AND QUALITY OF SPECIALIZED HOSPITAL CARE OF EARLY AGE CHILDREN

R.S. Gadjiyev, R.I. Magomedov

The Dagestan state medical academy, Makhachkala

The article considers the quality of specialized hospital care of early age children based on the materials of 568 records of hospital patients in the Republican children hospital of Makhachkala. The important imperfections are detected. About 30% of patients suffered from untimely and insufficient treatment. The untimely consultations took place in case of 15.6% of patients. About 22%% of patients didn't receive a whole course of treatment needed. The comprehensive treatment of children was not applied in fullness at the discharge from the hospital in140% ofpatients. The guidelines to enhance the quality of .specialized hospital care of early age children are developed. Key words: quality of medical care, early age children, hospitalization, consultative care

Медико-демографическая ситуация в Российской Федерации характеризуется низкой рождаемостью и повышением заболеваемости детского населения. Неудовлетворительные показатели здоровья детей регистрируются с периода новорожденности. В связи с этим актуальной проблемой здравоохранения страны на современном этапе является повышение качества медицинской помощи детям раннего возраста.

Совершенствованию медицинской помощи детям в нашей стране посвящен ряд приказов Минздравсоцраз-вития России от 12.12.95 № 372 "О совершенствовании первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале"; от 26.11.97 № 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольнич-ных инфекций в акушерских стационарах"; от 07.05.98 № 151 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям"; от 28.12.00 № 457 "О совершенствовании перинатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей"; от 05.08.03 № 329 "О совершенствовании медицинской помощи новорожденным в акушерских стационарах"; от 24.10.05 № 506/92 «Об утверждении программы "О мерах по улучшению состояния здоровья детей Российской Федерации на 2004-2010 гг."» и др.

За последние годы опубликован ряд работ [1—6] по изучению состояния здоровья детского населения, однако до настоящего времени имеется недостаточно исследований, посвященных совершенствованию организации медицинской помощи детям раннего возраста.

Целью настоящего исследования явилась разработка системы мероприятий, направленных на повышение качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста и улучшение показателей их здоровья.

Р. С. Гаджиев — д-р мед. наук, проф., зав. каф. (8-906-481-3181); Р. И. Магомедов — аспирант (8-903-429-50-70).

Методика исследования

Исследование проведено в 2009—2010 гг. на базе Республиканской детской клинической больницы (РДКБ), рассчитанной на 790 коек, хорошо оснащенной современным оборудованием и медицинской техникой. В состав больницы входят 20 специализированных отделений и консультативная поликлиника на 300 посещений в смену.

Экспертизу качества стационарной помощи проводили в отделении патологии новорожденных (60 коек) и отделении грудного возраста (50 коек). Для сбора материала была разработана специальная Карта экспертной оценки качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста, включающая следующие разделы: качество обследования, диагностики, лечения и консультативной помощи. Эксперты также высказали свои замечания по качеству ведения и оформления карт стационарных больных, по полноте рекомендаций, которые даны в эпикризах врачам и родителям по закреплению эффективности лечения, начатого в стационаре. Заключения экспертов были положены в основу оценки качества стационарной помощи детям.

Всего экспертной оценке подвергнуто 568 законченных случаев стационарного лечения больных с часто встречающимися заболеваниями: острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), острым бронхитом, анемией, врожденными пороками сердца, болезнями мочеполовой системы, внутриутробными инфекциями, последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС). В соответствии с целью и задачами в исследовании использованы статистический, социологический и экспертный методы.

Результаты исследования

Известно, что одними из важных показателей качества медицинской помощи являются своевременность и обоснованность госпитализации. По данным экспертов (табл. 1), 28,3% детей были госпитализированы несвоевременно и 9,3% — необоснованно.

Своевременность и обоснованность госпитализации детей раннего возраста в грудное отделение РДКБ,

по данным экспертных оценок

Госпитализации

своевременные несвоевременные обоснованные необоснованные

ОРВИ 71,4 28,6 91,8 8,2

Пневмония 71,2 28,8 95,4 4,6

Острый бронхит 83,3 16,7 90,0 10,0

Внутриутробные инфекции 67,1 32,9 100,0 —

Болезни мочеполовой системы 60,7 39,3 81,9 18,1

Врожденные пороки сердца 72,7 27,3 90,9 9,1

Анемии 75,0 25,0 89,3 10,7

Последствия перинатального поражения ЦНС 70,9 29,1 86,4 13,6

В среднем... (М ± 5) 71,8 ± 5,6 28,3 ± 1,4 90,7 ± 6,2 9,3 ± 0,7

Основная доля необоснованных госпитализаций приходится на болезни мочеполовой системы (18,1%), последствия перинатального поражения ЦНС (13,6%), анемии (10,7%) и острый бронхит (10%).

К числу наиболее важных показателей качества медицинской помощи детям относятся своевременность и полнота обследования. Данные экспертной оценки продолжительности обследования больных позволяют сделать заключение, что в стационарах допускается множество недочетов в организации медицинской помощи. Так, в среднем только половину больных обследуют своевременно (в первые 3 дня с момента поступления), третью часть (30,5%) — в течение 4—5 дней, пятую часть (19,5%) — в течение 6—7 дней. Наибольшая длительность обследования (6—7 дней) имела место при внутриутробных инфекциях (25%), болезнях мочеполовой системы (23%), последствиях перинатального поражения ЦНС (21,4%) и врожденных пороках сердца (18,2%).

Обращает на себя внимание, что даже при пневмониях в 15,2% случаев обследование затягивается. Необоснованно длительное и неполноценное обследование, как правило, ведет к увеличению сроков пребывания больного в стационаре и снижению эффективности лечения. По мнению экспертов, в 27,3% случаев обследование было проведено в неполном объеме (табл. 2). Особенно высока доля недостаточно обследованных детей с внутриутробной инфекцией (46%), врожденными пороками сердца (38,2%), болезнями мочеполовой системы (29,5%) и последствиями перинатального поражения ЦНС (29,2%).

Причиной неполного обследования, по мнению экспертов, в 35,3%случаев явилась недостаточная квалификация лечащего врача (не назначено соответствующее исследование), в 16,1% — отсутствие соответствующего специалиста, в 12,9% — особенности течения заболевания, а также перегруженность лабораторий и диагностических кабинетов, в ряде случаев — отказ родителей.

Одним из важных показателей качества медицинской помощи детям является своевременное и правильное установление диагноза. При экспертной оценке качества диагностики в 14,2% случаев было выявлено расхождение диагнозов по основным заболеваниям в целом. Наиболее часто отмечалась неадекватность диагностики при внутриутробных инфекциях (в 23,7% случаев), болезнях мочеполовой системы (в 21,3%), ОРВИ (в 18,4%), последствиях перинатального поражения ЦНС (в 16,5%), реже — при остром бронхите, пневмонии и врожденных пороках сердца. По мнению экспертов, диагностические ошибки в 29,3% случаев были обусловлены неполноценным обследованием, в 22,5% случаев — особенностями течения заболевания, в 18,9% — несвоевременным обращением, а также отсутствием контроля со стороны заведующего отделением, недостаточной квалификацией врача.

Не менее важными показателями качества медицинской помощи являются своевременность и полноценность лечения (см. табл. 2). По мнению экспертов, в 18,4% случаев лечение было начато несвоевременно и в 29% случаев оно было неполноценным (не соблюдены стандарты лечения, неадекватно подобраны медикаменты и их доза, имело место необоснованное назначение препаратов, не указана дата отмена лекарств и т. п.).

В 29,3% случаев лечение было назначено несвоевременно из-за поздней диагностики, в 19,5% — из-за несвоевременного обследования. Неполноценное лечение часто имело место при внутриутробных инфекциях (40,8%), болезнях мочеполовой системы (37,7%), анемиях (28,6%), врожденных пороках сердца (27,3%) и последствиях перинатального поражения ЦНС (25,2%).

Важное значение в улучшении качества стационарной помощи детям имеет своевременная и полноценная консультативная помощь. По данным экспертов, консультации врачей-специалистов в 15,6% случаев проводились несвоевременно, в 14,4% случаев были

Таблица 2

Полнота обследования и качество лечения детей раннего возраста в отделении грудного возраста РДКБ,

по данным экспертных оценок

Полнота обследования Своевременность лечения Качество лечения

полная неполная своевременное несвоевременное полноценное неполноценное

ОРВИ 89,8 10,2 77,5 22,5 79,6 20,4

Пневмония 84,8 15,2 95,5 4,5 72,7 27,3

Острый бронхит 77,8 22,2 87,8 12,2 75,6 24,4

Внутриутробные инфекции 53,9 46,0 64,5 35,5 59,2 40,8

Болезни мочеполовой системы 70,5 29,5 80,9 19,7 62,3 37,7

Врожденные пороки сердца 61,8 38,2 90,1 9,1 72,7 27,3

Анемии 82,1 17,9 85,7 14,3 71,4 28,6

Последствия перинатального поражения ЦНС 70,8 29,2 77,7 22,3 74,8 25,2

В среднем... (М ± 5) 72,7 ± 5,2 27,3 ± 1,2 81,6 ± 6,1 18,4 ± 1,4 71,0 ± 4,7 29,0 ± 2,2

Контроль заведующего отделением за качеством ведения больных в отделении грудного возраста РДКБ,

по данным экспертных оценок

Заболевания Своевременность осмотра вновь поступивших больных Качество осмотра Контроль перед выпиской

своевременно несвоевременно полноценное неполноценное был не был

ОРВИ 65,3 34,7 55,1 44,9 46,9 53,1

Пневмония 60,6 39,4 51,5 48,5 74,2 25,8

Острый бронхит 54,4 45,6 58,9 41,1 76,7 23,3

Внутриутробные инфекции 75,7 24,3 52,6 47,4 56,6 43,4

Болезни мочеполовой системы 60,7 39,7 55,7 44,3 49,2 50,8

Врожденные пороки сердца 54,5 45,5 61,8 38,2 63,4 36,4

Анемии 71,4 28,6 46,4 53,6 48,9 57,1

Последствия перинатального поражения ЦНС 60,2 39,8 45,6 54,5 59,2 40,8

В среднем... (М ± 5) 61,2 ± 3,4 38,8 ± 2,7 53,4 ± 3,1 46,6 ± 2,4 61,0 ± 3,1 39,0 ± 1,9

необоснованными и в 38% случаев консультативные осмотры были неполноценными (недостаточно описаны объективные данные, даны неполные рекомендации, отсутствовал контроль за проводимым лечением и др.). Больные, по мнению экспертов, нуждались в дополнительной консультации в 35,3% случаев, особенно при последствиях перинатального поражения ЦНС (в 45,2%), внутриутробных инфекциях (в 40,5%), болезнях мочеполовой системы (в 37,4%) и врожденных пороках сердца (в 29,1%).

При изучении причин несвоевременной консультации эксперты установили, что в половине (49,6%) случаев лечащий врач не назначил консультацию или назначил ее с опозданием, в 24% случаев консультации не проводились из-за отсутствия специалиста в лечебном учреждении, в 9,1% случаев имела место недисциплинированность родителей и в 4,6% случаев — перегруженность специалиста.

В управлении качеством лечебно-диагностического процесса в отделении велика роль заведующего отделением. По данным экспертов, однако, в 38,8% случаев осмотр вновь поступившихся детей заведующим отделением проводился несвоевременно, в 46,6% случаев осмотр был неполноценным и в 39,9% случаев не проводился контроль перед выпиской больных из стационара (табл. 3).

При экспертизе обоснованности сроков лечения установлено, что в среднем 22,4% больных находились в стационаре меньше, чем было необходимо для завершения курса лечения в соответствии со стандартами. Более половины (57,4%) случаев преждевременной выписки, по мнению экспертов, было связано с отсутствием или недостаточностью контроля за лечебно-диагностическим процессом со стороны заведующих

отделениями. В остальных случаях причинами преждевременной выписки были перегруженность отделения (23,5%), отказ родителей от дальнейшего лечения детей.

Из общего числа госпитализированных 18,6% находились в стационаре дольше, чем нуждались, особенно больные острым бронхитом, с врожденными пороками сердца и последствиями перинатального поражения ЦНС.

По мнению экспертов, затянувшееся сроки лечения были связаны с необоснованно длительным и неполноценным обследованием и лечением (в 35,1% случаев), недостаточным контролем заведующим отделением (в 25,2%) , отсутствием необходимых лечебных средств (в 13,6%), наличием сопутствующего заболевания — в 3,7% случаев.

При анализе обоснованности выписки и мер по закреплению эффективности стационарного лечения (табл. 4) установлено, что в 18% случаев комплексное лечение детей в грудном отделении было незаконченным, в 21,4% случаев не произведены контрольные анализы перед выпиской больных и в 18,4% случаев не даны рекомендации по дальнейшему ведению больного. По мнению экспертов, в дальнейшем амбулаторном лечении нуждались чаще дети с болезнями мочеполовой системы (в 26,2% случаев), последствиями перинатального поражения ЦНС (в 25,3%), внутриутробными инфекциями (в 23,8%) и врожденными пороками сердца (в 20%).

Известно, что карта стационарного больного является юридическим документом, который может выступать "за" и "против" врача при возникновении исковых случаев. Однако, по данным экспертов, в 36,7% случаев имели место дефекты ведения карт. В частности, не была соблюдена схема описания истории болезни (36,2 случая на 100 карт стационарного больного), отмечено некачественное оформление эпикриза (26,5), в дневни-

Таблица 4

Обоснованность выписки и меры по закреплению эффективности стационарного лечения детей раннего возраста в отделении

грудного возраста РДКБ, по данным экспертных оценок

Заболевания Комплексное лечение Контрольные анализы перед выпиской Рекомендации по дальнейшему ведению больного

закончено не закончено проведены не проведены даны не даны

ОРВИ 83,7 6,3 65,3 34,7 73,5 26,5

Пневмония 92,4 7,6 90,9 9,1 93,9 6,1

Острый бронхит 91,1 8,9 78,9 21,1 85,5 14,5

Внутриутробные инфекции 76,2 23,8 73,7 26,3 75,0 25,0

Болезни мочеполовой системы 73,8 26,2 73,8 26,2 77,0 23,0

Врожденные пороки сердца 80,0 20,0 83,6 16,7 81,8 18,2

Анемии 92,7 7,3 75,0 25,0 100,0 —

Последствия перинатального поражения ЦНС 74,7 25,3 81,6 18,4 76,7 23,3

В среднем... (М ± 5) 82,0 ± 6,1 18,0 ± 0,7 78,6 ± 4,5 21,4 ± 0,6 81,6 ± 5,3 18,4 ± 0,9

ках не отражена динамика заболевания (22,0), выявлено отсутствие записей заведующего отделением по контролю за лечением (39,0).

Заключение

Углубленное изучение качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста показало, что имеются значительные резервы для ее улучшения, зависящие в первую очередь от уровня профессиональной подготовки врачей-педиатров, четко организованного контроля за их деятельностью и наличия методических рекомендаций по системе управления и контроля за качеством стационарной помощи.

По данным экспертной оценки, несвоевременное и неполноценное обследование отмечено в среднем у 1/3 больных, неполноценное лечение — у каждого третьего больного, несвоевременность консультаций — у 15,6% и их необоснованность — у 14,4%, расхождение диагнозов врачей-экспертов и врачей-педиатров стационара имело место в 14,2% случаев. В среднем 22,4% больных находились в стационаре меньше, чем было необходимо для завершения курса лечения в соответствии с медицинскими стандартами; в 14% случаев комплексное лечение детей при выписке было незаконченным; в 38,8% случаев осмотр вновь поступивших детей заведующие отделениями проводили несвоевременно.

Выявленные дефекты в организации и качестве специализированной стационарной помощи детям раннего возраста свидетельствуют о недостаточной эффективности существующих систем ведомственного и вневедомственного контроля за качеством медицинской помощи.

На основе материалов исследования нами разработана система мероприятий по совершенствованию организации и повышению качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста, которая включает организационно-методические вопросы обеспечения и управления качеством стационарной помощи детям; критерии оценки качества работы врачей-педиатров и акушеров-гинекологов; информационное обеспечение процесса управления качеством стационарной помощи; совершенствование взаимосвязи врачей-педиатров, акушеров-гинекологов и врачей узких специальностей в охране здоровья женщин и детей; повышение роли семьи в улучшении медико-социальной помощи детям; антенатальную охрану плода; программу непрерывного повышения квалификации врачей-педиатров и акушеров-гинекологов; предложения по совершенствованию системы ведомственного контроля во взаимодействии с вневедомственной.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. — М., 2007.

2. Баранов А. А., Валлиулина С. А., Ваганов Н. Н., Карпухин Е. В. // Вопр. соврем. педиатр. — 2006. — Т. 5, № 3. — С. 7—9.

3. Ваганов Н. Н. Медико-социальные и организационные проблемы стационарной помощи детям в России (актовая речь). — М., 2009.

4. Тамазян Г. И., Руголь Л. И. // Вопр. практ. педиатр. — 2010. — Т. 5, № 5. — С. 122—123.

5. Шарапова О.В. // Здравоохранение (Москва). — 2005. — № 4. — С. 15—24.

6. Яковлева Т. И., Баранов А. А. // Вопр. соврем. педиатр. — 2011. — Т. 10, № 2. — С. 7—12.

Поступила 28.12.11

© Коллектив авторов, 2012 УДК 614.2

А. А. Калининская1, А. К. Дзугаев2, Т. В. Чижикова1 АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИК В УСЛОВИЯХ СЕЛА

1ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; 2ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

В статье проведен анализ деятельности общих врачебных практик (ОВП) в сельских муниципальных районах (МР) Пензенской области. Изучены разные формы работы ОВП, обслуживающих сельское население (только взрослых, взрослых и детей). Представлен анализ объемов деятельности ОВП в зависимости от численности приписных ФАП. Проведено нормирование труда врача общей практики (ВОП) в пилотном сельском МР. Научно обоснованы потребность в ВОП и планируемая численность населения (взрослого и детского) на одну должность ВОП. Даны предложения по расчету числа должностей ВОП в зависимости от численности прикрепленного населения ФАП.

Ключевые слова: врач общей практики, общая врачебная практика, сельский муниципальный район, фельдшерско-акушерский пункт, нормирование труда

THE ANALYSIS OF FUNCTIONING OF GENERAL PRACTITIONERS OFFICES IN RURAL AREA

A.A. Kalininskaya', A.K. Dzugayev2, T.V. Tchijikova'

1The Central research institute of organization and informatization of public health of Minzdravsocrazvitya of Russia, Moscow; 2The Moscow state medical stomatologic university of Minzdravsocrazvitiya of Russia, Moscow

The article deals with the analysis of functioning of general practitioners offices in rural municipal districts of Penzenskaya oblast. The particular forms of such practices (only adults, adults and children) are analyzed. The analysis offunctional capacity of general practitioners offices depending on .size ofpopulation assigned to the feldsher posts is presented. The measurement of work of general practitioner in pilot rural municipal district is carried out. The need in general practitioners offices and planned size of both adult and children population per one position of general practitioner is substantiated. The recommendations concerning the estimate of numbers of positions of general practitioners depending on size ofpopulation assigned to the feldsher posts are given.

Key words: general practitioner, general practice, rural municipal district, feldsher post, measurement of work

Динамика состояния здоровья сельского населения имеет выраженную негативную направленность, и поэтому проблема охраны и улучшения состояния здоровья сельского населения выходит на уровень

государственной социально-экономической политики

[1—3].

Врач общей практики (ВОП) становится центральной фигурой в оказании медицинской помощи в сельской