Контроль и оценка качества работы медицинских сестер в многопрофильном стационаре на примере работы палатной медицинской сестры

КОНТРОЛЬ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ НА ПРИМЕРЕ РАБОТЫ ПАЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

В.В. Чмелева, H.H. Камынина, Ю.В. Анохина

Городская клиническая больница № 64, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

В многопрофильном стационаре проведено исследование, направленное на совершенствование управления качеством работы среднего медицинского персонала. Анализировались должностные инструкции, проведен хронометраж времени медицинской сестры, затрачиваемого на выполнение различных направлений деятельности. Путем анкетирования пациентов и среднего медперсонала выявлены факторы, в наибольшей степени влияющие, по мнению опрошенных, на качество сестринской помощи. Разработана экспертная карта для оценки деятельности медицинской сестры.

Ключевые слова: многопрофильный стационар, медицинская сестра, качество работы, контроль и оценка.

Обеспечение качества сестринской помощи — одна из важных, но наиболее сложно решаемых проблем российского здравоохранения. В литературе широко освещены вопросы качества врачебной деятельности, при этом деятельность среднего медицинского персонала затрагивается редко. Разнообразие взглядов на проблему обеспечения качества затрудняет ее решение.

Минздравом России 9 января 2001 г. утвержден приказ № 4 «Об отраслевой программе развития сестринского дела в Российской Федерации», в котором сестринское дело определено как «важнейшая составная часть системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения потребностей населения в доступной и приемлемой медицинской помощи». Программа предусматривает решение многих вопросов, одним из которых является обеспечение высокого качества медицинской деятельности, которое достига-

ется тщательным планированием сестринской помощи пациентам на всех этапах ее организации и контролем за реализацией этих планов.

Традиционный контроль качества предполагает выявление уже свершившихся ошибок без анализа причин их возникновения и без устранения возможности их повторения в будущем. Чаще принимаются административные меры, что не является оптимальным для решения возникших проблем.

Нередко у медперсонала возникает страх перед контролем, в то время как его активное участие в сборе информации о своей деятельности, ее анализ и вынесение решений позволило бы значительно улучшить качество сестринской помощи. Поэтому создание эффективных методов контроля является актуальной задачей.

Под эффективным контролем следует понимать анализ выявленных отклонений и принятие мер по их устранению. Контроль должен быть регулярным, целенаправленным и объективным.

Средний медицинский персонал является неотъемлемым участником лечебно-диагностического процесса. Профессиональная подготовленность медсестры, знание этико-деонтологи-ческих аспектов, психологии, умение на доступном для пациента языке объяснить ход предстоящей процедуры — все это значительно влияет на самочувствие и скорейшее выздоровление пациента. Однако большинство исследователей оценки качества медицинской помощи отождествляют понятие медицинской и врачебной помощи, а методики, разработанные и утвержденные в настоящее время, ориентируются на оценку работы только врача. Единой методики оценки качества работы среднего медицинского персонала в настоящее время не существует. На данный момент в основном представлены методики, разработанные отдельными лечебно-профилактическими учреждениями. При этом нет единого мнения о том, какой из трех общепринятых компонентов качества необходимо оценивать, и как именно. Проблемой является явно недостаточная теоретическая проработка оценки деятельности среднего медперсонала.

Прежде чем внедрять систему контроля и оценки качества работы медсестер, необходимо четко понимать, что такое качество медицинской (сестринской) помощи и каковы основные подходы к его обеспечению. Важно, чтобы каждый из участников знал о своей роли в системе и стоящих перед ним задачах, стремился к их реализации определенно и согласованно, только в таком случае можно ожидать успех.

Одним из элементов обеспечения качества является контроль и оценка деятельности среднего медперсонала. Контроль позволяет собрать информацию о работе медсестер, об условиях, в которых они работают, чтобы затем провести анализ проблем сестринской помощи, сказывающихся на ее качестве, и найти путь их разрешения.

Контроль и оценка качества сестринской помощи должны проводиться с учетом трех основных подходов к обеспечению качества (структурный, процессуальный, результативный). Если имеется высококвалифицированный персонал, который работает в оснащенных кабинетах, на современном оборудовании, использует качественный одноразовый инструментарий, соблюдает сестринские технологии, результаты труда удовлетворяют пациентов и коллег, то можно говорить о том, что в данном лечебно-профилакти-

ческом учреждении качество сестринской помощи находится на высоком уровне. Процессу контроля предшествует сложный подготовительный этап, который включает в себя обучение персонала, разработку технологических протоколов, закупку современных средств ухода и одноразового инструментария и т. д. Особая роль отводится разработке технологических протоколов сестринской деятельности, так как их наличие позволит систематизировать контроль качества сестринской помощи.

Деятельность медицинских сестер в основ -ном связана с выполнением различных манипуляций, поэтому чаще всего контроль переносят на рабочее место. Это позволяет оценить, насколько правильно выполняются элементы манипуляций и ухода за больными в соответствии с технологическим протоколом (стандартом).

На базе многопрофильного стационара — городской клинической больницы № 64 — проводились анализ деятельности медицинских сестер (палатной, процедурной, перевязочной) и разработка экспертной карты деятельности среднего медперсонала. Для этого были изучены имеющиеся на сегодняшний момент данные по качеству медицинской помощи, охарактеризованы основные подходы к обеспечению качества в деятельности медицинских сестер. Проанализированы функциональные обязанности медицинских сестер стационара, проведен хронометраж рабочего времени сотрудников, а также опрос пациентов с выяснением их мнения о факторах, влияющих на качество сестринской помощи. Были опрошены рядовые и старшие медицинские сестры с целью выявления критериев оценки качества сестринской помощи. В заключение была разработана экспертная карта оценки деятельности медсестер.

Залогом качества любой деятельности является четкая организация работы, которая предполагает внятное распределение функций и ответственности между исполнителями. Как правило, функции и ответственность каждого работника (группы работников) фиксируются в должностных инструкциях. Поэтому, прежде чем оценивать качество работы медсестер, целесообразно было проанализировать их должностные инструкции.

Должностные инструкции медицинских сестер ГКБ № 64 включают следующие разделы.

Раздел 1: указываются правила допуска к должности медсестры, условия назначения и

увольнения с должности, непосредственное подчинение, приказы и распоряжения, обусловливающие непосредственную работу.

Раздел 2: определяет обязанности медицинских сестер, направление их деятельности.

Раздел 3: права работников —— в данном разделе хорошо прослеживается заинтересованность администрации в том, чтобы средний медицинский персонал активно участвовал в рассмотрении вопросов, относящихся к профессиональной деятельности медсестер, повышении квалификации.

Раздел 4: ответственность за невыполнение своих профессиональных обязанностей.

Можно сказать, что должностные инструкции предусматривают основные направления деятельности медсестер, которые влияют на обеспечение качественного сестринского ухода. В качестве примера приведена таблица, раскрывающая деятельность палатной медицинской сестры (табл. 1).

Для оценки распределения времени между различными видами деятельности был проведен хронометраж рабочего дня персонала (табл. 2).

Наибольшая часть времени тратится на выполнение врачебных назначений (22,2 % времени палатной медсестры). Но в центре внимания медсестры должны быть потребности пациента, а не просто техническое выполнение назначенных врачом манипуляций и процедур. Очень мало времени уделено непосредственно уходу за пациентом (8,3 %), хотя этот вид деятельности должен занимать одно из лидирующих мест, так как оказывает большое влияние на качество сестринской помощи (отсутствие пролежней, застойных явлений, инфекций, удовлетворенность пациентов и т. д.).

Выявлено выполнение вспомогательной работы, не связанной с обслуживанием пациентов, — «работа курьера» (13,9 %). Такая работа включает в себя неизбежные мелочи: «поднять» рентгеновские снимки, принести историю

Таблица 1

Деятельность палатной медицинской сестры

Направление деятельности Вид деятельности

Организация и осуществление ухода за пациентами Осуществление общего ухода Осуществление специализированного ухода

Выполнение врачебных назначений Проведение парентеральных вмешательств Раздача лекарственных средств Подготовка пациентов к различным видам исследований и операциям Мониторинг за функционированием органов и систем организма Своевременное оказание неотложной помощи

Санитарно-эпидемиологический режим Соблюдение правил личной гигиены и формы одежды Соблюдение мер предосторожности при работе с дезинфицирующими и моющими растворами Поддержание удовлетворительного санитарного состояния помещений Дезинфекция предметов ухода, инструментария, расходных материалов Контроль за сроками стерильности инструментария, предметов ухода и перевязочного материала, своевременная подготовка к стерилизации и получение простерилизованного Проведение противоэпидемических мероприятий при выявлении инфекционных больных

Медикаментозное обеспечение Учет, хранение и использование лекарственных средств Учет, хранение и использование предметов медицинского назначения

Организационная работа Прием и выписка пациентов Подготовка палат к обходу Распределение пациентов по палатам

Работа с документацией Проверка историй болезни Ведение листов врачебных назначений Ведение документации о проведенных гигиенических мероприятиях, смене белья, осмотре на педикулез Ведение температурного листа Оформление направлений на исследования Оформление статистической сводки Прием и сдача дежурства

Таблица 2

Распределение рабочего времени медицинских сестер

Направление деятельности

Распределение времени на отдельные направления деятельности медицинской сестры

палатной

процедурной

перевязочной

минуты % минуты % минуты %

Выполнение врачебных назначений 119 22,0 325 72,0 275 61,1

Санитарно-эпидемиологический режим 65 12,0 70 16,0 150 33,3

Медикаментозное обеспечение 38 7,0 20 4,0 10 2,2

Работа с документами 113 21,0 35 8,0 15 3,3

Организация ухода за пациентами 43 8,3 — — — —

Организационная работа 86 15,8 — — — —

Вспомогательная работа, не связанная 76 13,9 — — — —

с обслуживанием пациентов

Итого: 540 100 450 100 450 100

болезни, так как пришел консультант, вызвать лаборанта или отнести анализы на экстренное исследование и т. д.

Таким образом, данные о затратах рабочего времени на разные элементы работы позволяют выявить непроизводительные затраты времени и их причины; установить факты выполнения персоналом не свойственных ему функций; наметить меры по улучшению ситуации.

Основными потребителями медицинских услуг являются пациенты. Мнение пациентов о качестве работы медицинских сестер и о влияющих на него факторах очень важны для разработки мероприятий по улучшению работы меди-

цинских сестер. Поэтому следующим этапом проведенной работы было анкетирование пациентов, цель которого — узнать, какие факторы больше всего влияют на качество сестринской помощи. В анонимно проводимом анкетировании приняли участие 60 респондентов из разных отделений. Пациентам было предложено выбрать из 11 представленных три наиболее важных, на их взгляд, фактора, существенно влияющих на качество сестринской помощи. Чаще всего называли высокий уровень профессиональных знаний и умений медсестры, стаж и опыт и осведомленность медсестры о состоянии здоровья больного, готовность отвечать на вопросы (табл. 3).

Таблица 3

Результаты опроса пациентов о факторах, влияющих на качество сестринской помощи

Факторы, влияющие на качество сестринской помощи Число ответов

абс. на 100 опрошенных

Высокий уровень профессиональных знаний и умений медсестры 38 63

Стаж и опыт работы медсестры 22 37

Осведомленность медсестры о состоянии Вашего здоровья, готовность 17 28

отвечать на вопросы

Своевременное выполнение медсестрами врачебных назначений 15 25

Отсутствие у Вас психологического дискомфорта при осуществлении 12 20

медсестрой ухода за Вами

Соблюдение медсестрой всех правил работы, обеспечивающих Вашу 12 20

безопасность при проведении процедур

Отсутствие у Вас неприятных (болезненных) ощущений при выполне- 11 18

нии медсестрой процедур

Использование в работе медсестры современных средств и предметов 9 15

ухода

Безотлагательное выполнение медсестрами Ваших пожеланий 7 12

Достаточное количество медсестер в отделении 6 10

Внешний вид медсестры 5 8

Пациентами были предложены конкретные меры по улучшению качества сестринской помощи:

— увеличение штата санитарок;

— увеличение заработной платы медицинским сестрам;

— тщательная отработка практических навыков, совершенствование знаний психологии. Медицинские сестры — неотъемлемые участники лечебно-диагностического процесса, поэтому их мнение о факторах, влияющих на качество сестринской помощи, и критериях оценки необходимо учитывать при разработке экспертной карты оценки деятельности медицинских сестер. С этой целью было проведено анкетирование среднего медицинского персонала, в котором приняло участие 45 сестер.

В результате были получены следующие данные: 87 % медицинских сестер считают, что на качество сестринской помощи влияют стаж работы и квалификационная категория. По мнению 82 % медицинских сестер, на качество сестринской помощи влияют три подхода (структурный, процессуальный, результативный), из них только результативный подход — 16 % медсестер, только структурный — 2 % медсестер.

Ответы на вопрос о том, какие критерии выбрали медсестры, если бы оценивали качество

сестринской помощи, распределились следующим образом:

— профессиональная подготовка медсестры (сертификация, аттестация, уровень знаний по вопросам сестринского дела) — 87 %;

— выполнение врачебных назначений (своевременность, качество подготовки пациентов к исследованиям, соблюдение технологии выполнения процедур и манипуляций) — 84 %;

— организация ухода за пациентами (осуществление общегигиенического ухода, соблюдение технологии выполнения манипуляций) — 80 %;

— санитарно-эпидемиологический режим (соблюдение правил личной гигиены и формы одежды, санитарное состояние рабочего места, палат) — 78 %;

— организация труда медсестры ( оснащение рабочего места, выполнение должностных инструкций, соблюдение правил внутреннего распорядка больницы) — 69 %;

— организация и проведение мероприятий по оказанию неотложной помощи — 62 %;

— организационная работа (качество приема и выписки пациентов из отделения, прием и передача дежурств, соблюдение норм этики и деонтологии) — 56 %;

Таблица 4

Экспертная карта оценки деятельности палатной медсестры

ФИО медсестры___Отделение___Дата__

№ п/п Наименование показателей качества Балл Замечание

1 Квалификация специалиста

1.1 Зачет по основным разделам деятельности

1.2 Сертификат по специальности «Сестринское дело»

1.3 Квалификационная категория

2 Организация и осуществление ухода за пациентами

2.1 Осуществление общего ухода

2.2 Осуществление специализированного ухода

2.3 Соблюдение технологии выполнения манипуляций

2.4 Наличие и своевременная подготовка предметов ухода

3 Выполнение врачебных назначений

3.1 Своевременность выполнения врачебных назначений

3.2 Соблюдение технологии раздачи лекарственных средств

3.3 Подготовка пациентов к различным видам исследований

Окончание табл. 4

№ п/п Наименование показателей качества Балл Замечание

3.4 Соблюдение технологии выполнения парентеральных вмешательств: • внутримышечные инъекции • подкожные инъекции

3.5 Осуществление мониторинга за функционированием органов и систем организма

3.6 Своевременное оказание неотложной помощи

4 Санитарно-эпидемиологический режим

4.1 Соблюдение правил личной гигиены и формы одежды

4.2 Соблюдение мер предосторожности при работе с дезинфицирующими и моющими растворами

4.3 Санитарное состояние • поста • палат • клизменной • санитарной комнаты

4.4 Соблюдение технологии дезинфекции предметов ухода, инструментария

4.5 Контроль за сроками стерильности инструментария, предметов ухода и перевязочного материала, своевременная подготовка к стерилизации и получение их после стерилизации

4.6 Соблюдение алгоритма противоэпидемических мероприятий при выявлении инфекционных больных

5 Медикаментозное обеспечение

5.1 Соблюдение правил учета, хранения и использования лекарственных средств

5.2 Соблюдение правил хранения и использования предметов медицинского назначения

6 Организационная работа

6.1 Прием и выписка пациентов

6.2 Подготовка палат к обходу

6.3 Распределение пациентов по палатам

7 Работа с документацией

7.1 Проверка историй болезни

7.2 Наличие записи о выполнении и подпись медицинской сестры в листе назначений

7.3 Наличие записи о проведенных гигиенических мероприятиях, смене белья и осмотре на педикулез в листе назначений

7.4 Ведение температурного листа

7.5. Правильность оформления направлений на исследования

7.6 Точность заполнения статистической сводки

7.7 Прием и сдача дежурства

8 Соблюдение правил этики и деонтологии

Итого баллов

ИПК

— медикаментозное и медицинское обеспечение (учет и хранение лекарственных средств, своевременная обработка медицинского оборудования) — 56 %.

Среди предложений по улучшению качества чаще встречались следующие:

— увеличение штата среднего медперсонала — 18 %;

— укомплектованность отделений средним и младшим медперсоналом — 11 %;

— увеличение заработной платы — 4 %;

— медицинские стандарты — 2 %.

Таким образом, пациенты и медицинские сестры считают, что больше всего на качество сестринской помощи влияют профессиональная подготовка и стаж работы медицинской сестры.

Старшие сестры отделений являются прямыми участниками процесса управления качеством сестринской помощи. Один из компонентов управления качеством, как выше было сказано, — контроль, который является обязанностью старших и главным медицинских сестер. С целью выяснения мнения старших медсестер о контроле качества сестринской помощи было проведено анкетирование, которое дало следующие результаты.

— 100 % старших медсестер считают, что деятельность медсестры нуждается в контроле;

— 78 % согласны с тем, что структурированная по основным разделам «Карта экспертной оценки» поможет объективно оценивать качество работы медсестры (22 % не согласны с этим утверждением);

— Оценивать качество работы медсестры могут:

— старшие медсестры — 89 %;

— главная медсестра — 83 %;

— заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом — 72 %;

— заведующий отделением — 28 %;

— врачи — 11 %;

— другие медсестры — 5 %.

Учитывая результаты анкетирования и основные направления деятельности, была создана экспертная карта оценки деятельности медицинских сестер (пример приведен в табл. 4). Для более правильной оценки качества работы медсестер необходимо выделить минимум безопасности, то есть обозначить манипуляции, невыполнение которых может повлечь за собой ухудшение состояния больного, развитие осложнений, угрозу жизни и будет свидетельствовать о

неудовлетворительном качестве сестринской помощи. Если эксперт в одном из пунктов, относящихся к минимуму безопасности, выставляет 0 баллов, то деятельность медсестры автоматически оценивается как неудовлетворительная.

Алгоритм оценки выглядит следующим образом: правильное выполнение вида деятельности оценивается в 1 балл, неправильное выполнение — 0 баллов. После проведения контроля подсчитывается сумма баллов и определяется интегральный показатель качества (ИПК) по формуле:

ИПК = (ЕПб : £Вб)х100, где:

ЕПб — сумма баллов, выставленная при проведении контроля;

ЕВб — сумма высших баллов при качественном выполнении видов деятельности.

ЕВб для палатной медсестры — 36 баллов;

ЕВб для процедурной медсестры — 25 баллов;

ЕВб для перевязочной медсестры — 20 баллов.

Шкала для оценки интегрального показателя качества представлена в табл. 5.

На основании полученной информации выявляются лица, получающие наименьшее количество положительных оценок, и виды деятельности, где также наименьшее количество положительных оценок. Вместе с медицинскими сестрами определяются основные факторы снижения качества их работы. Четкое определение и разграничение факторов, влияющих на снижение уровня качества, способствует правильному выбору соответствующих мер коррекции. Все данные фиксируются в журнале оценки качества работы сестринского персонала, что служит основой для анализа работы медицинских сестер (табл. 6).

Для объективной оценки необходим полный и достоверный учет выполненной работы. С этой

Таблица 5

Шкала для оценки интегрального показателя качества

Интегральный показатель Оценка качества

качества, баллы медицинской помощи

Более 90 Отлично

80—89 Хорошо

70—79 Удовлетворительно

Менее 70 Неудовлетворительно

Таблица 6

Форма журнала оценки качества работы сестринского персонала

Дата ФИО медсестры Количество баллов ИПК Замечания Необходимые мероприятия

целью и были разработаны контрольные карты медсестер, которые служат фактически основной оценкой индивидуального труда.

В результате проделанной работы были сделаны следующие выводы.

1. Качество медицинского обслуживания — это главная цель любого лечебно-профилактического учреждения.

2. В отечественной литературе широко представлены подходы к обеспечению качества медицинской помощи, но в большинстве случаев данный вопрос рассматривается с точки зрения врачебной деятельности, несмотря на то что средний медперсонал играет большую роль в обеспечении лечебно-диагностического процесса на высоком уровне. Вопросы работы среднего персонала освещены недостаточно. Как правило, представлен опыт отдельной территории или учреждения, а также опыт других стран.

3. Существенная роль в улучшении качества сестринской помощи должна быть отведена разработке единых стандартов деятельности медсестер, так как имея стандарты можно оценить качество.

4. Основная цель контроля — обеспечение высокого качества сестринской помощи.

5. Оценка и контроль должны проводиться в соответствии с основными подходами к обеспечению качества сестринской помощи.

6. Отсутствие единой оценочной системы усложняет процесс оценки качества.

7. В системе контроля важным является фиксирование выявленных ошибок, анализ и разработка мероприятий по их устранению.

8. Большое значение в обеспечении качества сестринской помощи имеет система повышения квалификации медицинских кадров, которая должна формировать у специалиста системный подход к решению конкретных задач, приближать теоретические знания к практическим навыкам работы, применять знания психологии в общении с пациентами.

9. Анализ должностных инструкций позволяет выделить основные виды деятельности, которые необходимо оценивать.

10. Хронометраж рабочего времени медсестер помогает выявлять непроизводительные затраты времени и принимать управленческие решения по оптимизации труда медсестер.

11. Пациенты и средний медперсонал являются прямыми участниками лечебно-диагностического процесса, поэтому важно знать их мнение о качестве сестринской помощи и факторах, на него влияющих.

12. Деятельность медицинских сестер нуждается в контроле. «Карты экспертной оценки деятельности медсестер» облегчат процедуру контроля и помогут объективно оценивать.

Администрация лечебно-профилактического учреждения была поставлена в известность о необходимости уделять внимание систематической учебе, повышению квалификации медицинских сестер, так как уровень профессиональный знаний и умений оказышает большое влияние на качество сестринской помощи. Быта также обоснована необходимость службы курьеров и использовании «Карты экспертной оценки» при проведении контроля работы медицинских сестер.