Способ формирования резервуароректального анастомоза при хирургическом лечении семейного аденоматоза толстой кишки
METHOD FOR FORMATION OF RESERVOIR RECTAL ANASTOMOSIS IN SURGICAL TREATMENT OF FAMILIAL ADENOMATOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и может быть использовано для лечения семейного аденоматоза толстой кишки.
Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) - аутосомно-доминантный наследственный синдром, который обусловлен различными мутациями в гене АРС (Adenomatous Polyposis Coli). Данный ген располагается в 5 хромосоме и отвечает за нормальную пролиферацию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Заболевание передается по наследству, проявляясь формированием множественных доброкачественных полипов (аденом) в толстой кишке с последующим неизбежным развитием рака. САТК требует обязательного хирургического лечения. Единственным радикальным методом лечения семейного аденоматоза толстой кишки является хирургический. При этом хирургические операции при наличии злокачественных опухолей нередко заканчиваются формированием постоянной илеостомы на передней брюшной стенке. На протяжении многих десятилетий изменения в стратегии хирургического лечения САТК были обусловлены двумя задачами: соблюдение онкологической безопасности и сохранение естественной кишечной дефекации во избежание инвалидизации пациентов.
1,3
1
1
2
В настоящее время наиболее распространенным хирургическим методом лечения, позволяющим сохранить естественную кишечную дефекацию после удаления всей толстой кишки, является формирование тазовых тонкокишечных резервуаров (Fazio V.W., Kiran R.P., Remzi F.H., Coffey J.C., Heneghan H.M., Kirat H.T. et al. / Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in 3707 patients. // Ann Surg. 2013; 257 (4):679-685.; Kartheuscr A., Stangherlin P., Brandt D., Brandt D., Remue C., Sempoux C. / Restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis for familial adenomatous polyposis revisited. // Familial Cancer (2006) 5:241-260.). Однако создание тазовых тонкокишечных резервуаров сопровождается значительным числом гнойно-септических осложнений в полости таза и области анастомозов, достигая 33,5% (Fazio V.W., Kiran R.P., Remzi F.H., Coffey J.С., Heneghan H.M., Kirat H.T. et al. / Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in 3707 patients. // Ann Surg. 2013; 257 (4):679-685.; Colwell JC, Gray M. / What functional outcomes and complications should be taught to the patient with ulcerative colitis or familial adenomatous polyposis who undergoes ileal pouch anal anastomosis. // JWOCN 2001; 28:184-9.; van Balkom KA, Beld MP, Visschers RG, van Gemert WG, Breukink SO. / Long-term results after restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis at a young age. // Dis Colon Rectum. 2012 Sep; 55(9):939-47.) Гнойные осложнения в зоне резервуароректального анастомоза в отдаленные сроки после операции способствуют ухудшению функциональных результатов лечения. При этом, нередко несостоятельность швов развивается в периферических краях степлерного шва культи сохраненной дистальной части прямой кишки, которая формируется при помощи степлерного аппарата. Кроме того, периферические края степлерного шва культи прямой кишки могут являться источником кровотечения с линии скобочного шва (Kashnikov V.N., Achkasov S.I., Sushkov O.I., Gusev A.V. / Ileal pouch complications and impact of them on functional outcomes and quality of life in patients with ulcerative colitis (literature revive). // Koloproktologia, 2015, №3 (53):84-91 (in Russian); Шелыгин Ю.А. , Кузьминов A.M., Вышегородцев Д.В. , Власов С.Б. , Сухих Г.Т.  / Хирургическое лечение семейного аденоматоза толстой кишки с клеточной реконструкцией слизистой оболочки прямой кишки. // Анналы хирургии, т. 22, №2: 104-110)
Ближайшим аналогом способа является формирование резервуароректального анастомоза без погружения периферических краев степлерного шва (Utsunomiya J, Iwama Т. Imajo М., Matsuo S., Sawai S, Yaegashi K et al. / Total colectomy, mucosal proctectomy and ileoanal anastomosis. // Dis Colon Rectum 1980; №23: 459-466.; Heald R, Allen D. / Stapled ileo-anal anastomosis: a technique to avoid mucosal proctectomy in the ileal pouch operation // Br. J. Surg. 1986, Vol. 73, July, 571-572.)
Способ осуществляется следующим образом: после срединной лапаротомии производится мобилизация ободочной кишки с перевязкой и пересечением магистральных сосудов брыжейки. Тонкая кишка пересекается при помощи линейного сшивающего аппарата TLH 60 Ethicon (Johnson&Johnson) в непосредственной близости от слепой кишки. Культя подвздошной кишки погружается в два полукисетных шва Викрил 3-0 Ethicon (Johnson&Johnson). Далее приступают к формированию J образного резервуара. Терминальный отдел подвздошной кишки складывается в виде латинской буквы «J». Оба колена будущего тонкокишечного резервуара фиксируются между собой тремя направляющими швами Викрил 3-0 Ethicon (Johnson&Johnson). В области изгиба петли подвздошной кишки формируется отверстие, через которое производится введение сшивающего аппарата NTLC 75 Ethicon (Johnson&Johnson), который осуществляет рассечение стенок тонкой кишки и их прошивание. Аппарат NTLC 75 извлекается из просвета подвздошной кишки, и в это отверстие вводится верхняя часть головки циркулярного сшивающего аппарата CDH 33 Ethicon (Johnson&Johnson), которая фиксируется кисетным швом Викрил 2-0 Ethicon (Johnson&Johnson). Прямая кишка мобилизуется до уровня 2-3 см от зубчатой линии с сохранением анальной транзиторной зоны, что необходимо для достижения хороших функциональных результатов. Со стороны промежности удаление слизистой оболочки прямой кишки (мукозэктомия) выполняется при помощи электрокоагуляции второй бригадой хирургов.
После этого со стороны промежности через задний проход в культю прямой кишки вводится циркулярный сшивающий аппарата CDH 33 Ethicon (Johnson&Johnson). Выдвигается штырь сшивающего аппарата и прокалывается стенка прямой кишки в непосредственной близости от линии скобок. Со стороны брюшной полости периферические края степлерного шва сформированной культи прямой кишки сшиваются между собой при помощи отдельного узлового шва Викрил 2-0 Ethicon (Johnson&Johnson). максимально подтягиваясь в выдвинутому штырю циркулярного сшивающего аппарата. Этот прием позволяет вовлечь периферические края спелерного шва культи прямой кишки в зону прошивания циркулярного аппарата и избежать оставления этих концов в полости таза. После этого формируется резервуароректальный анастомоз при помощи сшивающею аппарата.
Техническим результатом является снижение числа гнойно-септических осложнений в зоне тонкокишечного резервуара и резервуароректального анастомоза за счет устранения периферических участков культи прямой кишки путем погружения их в линию циркулярного степлерного анастомоза.
В качестве клинического примера приводим историю заболевания пациента Т., 1962 г.р. Пациент поступил 08.11.2017 г. в ФГБУ «ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» МЗ РФ с жалобами на частый жидкий стул до 5-6 раз в сутки с примесью крови и слизи.
Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным с июля 2008 года, когда впервые обнаружил примесь крови в кале. Был консультирован проктологом в г. Благовещенск - выполнена ректороманоскопия, при которой выявлены полипы в прямой кишке, при колоноскопии в 2008 году диагностированы множественные полипы толстой кишки, впервые заподозрен семейный аденоматоз толстой кишки. Проведена полипэктомия из толстой кишки. В период с 2010 года по 2015 год пациенту выполнялись полипэктомии по месту жительства (г. Благовещенск). Учитывая рост полипов, направлен в ГНЦК для установки диагноза, дообследования и принятия решения о дальнейшей тактике лечения. В ГНЦК выполнена колоноскопия 14.11.17 г.: в слепой кишке определяются полипы размерами от 0,2 до 0,4 см в диаметре в количестве около 30 штук, розового цвета, на широких основаниях, 0-IIa, по Кудо - IIIL типа, по Сано-II. Также в слепой кишке имеется стелющаяся ворсинчатая опухоль (LST-G) около 2,5 см в Д, возвышающаяся над слизистой оболочкой на 0,2 см, 0-II, по Кудо - IIIL типа, по Сано-II (аденома). В восходящей ободочной кишке - полипы размерами 0,2-0,5 см в Д, розового цвета, на широких основаниях, в количестве 10-15 шт. на гаустру. В поперечной ободочной кишке - полипы 0,2-0,4 см в диаметре, розового цвета, на широких основаниях, в количестве 15-20 шт. на гаустру. В дистальной трети и-ободочной кишки - полип 1,0 см, 0-IIa, розового цвета, на широком основании. В нисходящей ободочной кишке - полипы 0,2-0,4 см в диаметре в количестве 5-7 на гаустру, розового цвета, на широких основаниях. В сигмовидной кишке - полипы 0,2-0,4 см в Д в количестве 5-10 на гаустру, розового цвета, на широких основаниях. В средней трети сигмовидной кишки -полип 1,0 см, розового цвета, на широком основании, 0-IIa, по Кудо - IV тип, по Сано-II (аденома). В прямой кишке около 25 полипов размерами 0,2-0,4 см в Д.
Пациенту установлен диагноз: семейный аденоматоз толстой кишки.
В плановом порядке пациент оперирован 23.11.17 г.: Выполнена операция. Колэктомия с резекцией и демукозацией прямой кишки с формированием тонкокишечного.1-образного резервуара, резервуароректального анастомоза. Илеостомия по Торнболлу.
Под внутривенным наркозом, комбинированным с ИВЛ произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет. При ревизии органов брюшной полости выявлено, что печень обычных размеров, очаговых образований в ней не выявлено. Желчный пузырь без патологии, легко опорожняется. Желудок, 12-перстная кишка, селезенка и петли тонкой кишки без особенностей. При осмотре ободочной кишки без особенностей. Решено выполнить операцию в вышеуказанном объеме.
Произведен лирообразный разрез тазовой брюшины. Перевязана нижняя брыжеечная артерия, мобилизована прямая кишка до леваторов. Рассечена брюшина левого латерального канала и мобилизован левый изгиб ободочной кишки. Вскрыта сальниковая сумка. После вскрытия сальниковой сумки мобилизован правый изгиб ободочной кишки, после чего брыжейка ободочной кишки расправлена и произведено ее пересечение с поэтапным лигированием на зажимах кровеносных сосудов. Тонкая кишка пересечена, отступя 1 см от илеоцекального угла при помощи аппарата TLH 60 и прямого зажима. Промежностной бригадой трансанально выполнена демукозация прямой кишки до 5 см. Далее при помощи аппарата CONTOUR прямая кишка отсечена ниже верхней границы зоны демукозации. Операционный препарат удален из брюшной полости и отправлен на патогистологическое исследование. Контроль на гемостаз - сухо. При помощи аппарата NTLC 75 выполнено формирование J-образного тонкокишечного резервуара (длина резервуара 15 см). При формировании резервуара отмечается умеренное подкравливание по линии скрепочного анастомоза. Кровотачащие участки прошиты викрилом 3-0. Подготовлены площадки для формирования анастомоза. Со стороны брюшной полости периферические края степлерного шва сформированной культи прямой кишки сшиваются между собой при помощи отдельного узлового шва Викрил 2-0, максимально подтягивая в выдвинутому штырю циркулярного сшивающего аппарата. Сформирован илеоректальный анастомоз аппаратом CDH 33 на высоте 3 см. Восстановлена тазовая брюшина. В левой подвздошной области через отдельное отверстие выведена илеостома. Срединная рана ушита послойно с выведением дренажа через отдельную контрапертуру. Сформирована илеостома по Торнболлу. Асептическая повязка. Калоприемник.
В качестве второго клинического примера приводим историю заболевания пациентки X., 1989 г.р. Пациентка поступила 05.05.2017 г. в ФГБУ «ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» МЗ РФ с жалобами на боли в животе, неустойчивый стул.
Из анамнеза известно, что жалобы беспокоят около 3 лет. В связи с усилением симптомов обратилась к проктологу. При колоноскопии выявлены полипы толстой кишки. Анемия до 97 г/л. Пациентка обследована в ГНЦК. Выявлены множественные полипы толстой кишки, злокачественная опухоль прямой кишки, что было подтверждено гистологически. Семейный анамнез: мать - умерла в 23 г. от порока сердца, у бабушки по линии матери рак щитовидной железы? в 60 лет; отец жив, жалоб не предъявляет, не обследован, у двоюродной сестры матери рак кишечника в 40 лет.
При колоноскопии: колоноскоп Olympus (39) проведен до купола слепой кишки. Илеоцекальный клапан плоский, ориентирован в купол слепой кишки. Устье сомкнуто, округлой формы. Просвет ободочной кишки во всех отделах не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична. Слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий. Просвет прямой кишки не изменен, стенки эластичные. Слизистая оболочка розового цвета. Сосудистый рисунок четкий. В восходящей кишке определяется 6 полипов аденоматозного вида 0,2-0,3 см в диаметре, на широком основании, розового цвета. Рисунок ямок эпителия соответствует IIIS-IIIL типу по Kudo. В поперечной ободочной кишке определяются 17 полипов аденоматозного вида 0,2-0,6 см в диаметре, один из них до 1,0 см в диаметре, на широком основании, розового цвета. Рисунок ямок эпителия соответствует IIIS-IIIL типу по Kudo. В нисходящей кишке определяются 11 полипов аденоматозного вида 0,3-0,7 см в Д, на широком основании, розового цвета. Рисунок ямок эпителия соответствует IIIS-IIIL типу по Kudo. В сигмовидной кишке определяется аденоматозного вида полип до 2,0 см в Д, но ножке, розового цвета. Рисунок ямок эпителия соответствует IIIS-IIIL типу по Kudo. В сигмовидной кишке определяются 6 полипов аденоматозного вида до 1,5 см в Д, на широком основании и на ножке, розового цвета. Рисунок ямок эпителия соответствует IIIS-IIIL типу по Kudo. В сигмовидной кишке определяется до 60 полипов аденоматозного вида от 0,3 до 1,0 см в Д, на широком основании и на ножке, розового цвета. Рисунок ямок эпителия соответствует IIIS-IIIL типу по Kudo. В среднеампулярном отделе прямой кишки (9 см от наружного края анального канала) определяется блюдцеобразная опухоль до 3.0 см в диаметре. Опухоль плотная, с депрессией в центре, красного цвета, контактно кровоточива. Рисунок ямок эпителия соответствует Vn типу по Kudo. В прямой кишке определяются до 30 полипов аденоматозного вида от 0,3 до 2,0 см в Д, на широком основании и на ножке, розового цвета. Рисунок ямок эпителия соответствует IIIS-IIIL типу по Kudo. Биопсия из опухоли прямой кишки. Уровень дистального полипа расположен у внутреннего края анального канала.
Гистологическое исследование: Фрагменты фиброзированной основы с воспалительной инфильтрацией, единичными комплексами аденокарциномы железисто-криброзного строения.
Пациентке установлен диагноз: рак прямой кишки T1M0N0, семейный аденоматоз толстой кишки.
В плановом порядке пациентка оперирована 12.05.2017 г.: Выполнена операция: колэктомия с резекцией и демукозацией прямой кишки с формированием тонкокишечного J-образного резервуара, резервуароректального анастомоза. Илеостомия по Торнболлу.
Под внутривенным наркозом, комбинированным с ИВЛ произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет. При ревизии органов брюшной полости выявлено, что печень обычных размеров, очаговых образований в ней не выявлено. Желчный пузырь без патологий, легко опорожняется. Желудок, 12-перстная кишка, селезенка и петли тонкой кишки без особенностей. В ободочной кишке крупные опухолевидные образования не пальпируются. Опухолевидное образование прямой кишки не пальпируется. Решено выполнить операцию в вышеуказанном объеме.
Произведен лирообразный разрез тазовой брюшины. Перевязана нижняя брыжеечная артерия, мобилизована прямая кишка до леваторов. После мобилизации прямой кишки, в ее среднеампулярном отделе пальпируется опухолевидное образование. Далее рассечена брюшина левого латерального канала и мобилизован левый изгиб ободочной кишки. После вскрытия сальниковой сумки мобилизован правый изгиб ободочной кишки, после чего брыжейка ободочной кишки расправлена и произведено ее пересечение с поэтапным лигированием на зажимах кровеносных сосудов. Тонкая кишка пересечена, отступя 1 см от илеоцекального угла при помощи аппарата TLH 60. Промежностной бригадой трансанально выполнена демукозация прямой кишки до 7 см. Далее при помощи аппарата CONTOUR прямая кишка отсечена ниже верхней границы зоны демукозации. Операционный препарат удален из брюшной полости и отправлен на патогистологическое исследование. При помощи аппарата NTLC 75 выполнено формирование J-образного тонкокишечного резервуара (длина резервуара 15 см). Подготовлены площадки для формирования анастомоза. Со стороны брюшной полости периферические края степлерного шва сформированной культи прямой кишки сшиваются между собой при помощи отдельного узлового шва Викрил 2-0. максимально подтягивая в выдвинутому штырю циркулярного сшивающего аппарата. Сформирован илеоректальный анастомоз аппаратом CDH 33 на высоте 6 см. Брюшная полость промыта раствором Бетадина. Контроль на гемостаз-сухо. Восстановлена целостность тазовая брюшины. В левой подвздошной области через отдельное отверстие выведена и сформирована илеостома по Торнболлу. Срединная рана ушита послойно с оставлением дренажа в нижнем углу. Асептическая повязка. Калоприемник.
Таким образом, за счет использования метода удалось избежать несостоятельности степлерных швов культи прямой кишки и сохранить естественный пассаж по желудочно-кишечному тракту, избавив больных от постоянной илеостомы. Предложенная методика позволяет сократить число гнойных резервуар ассоциированных послеоперационных осложнений.