СПОСОБ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ
METHOD OF SCOLIOTIC DEFORMATION CORRECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении сколиоза поясничной локализации.
Известен способ коррекции сколиоза, описанный Y.Cotrel и J.Dubousset в 1984 году на основе применения инструментария Cotrel-Dubousset (CDI) (Cotrel Y., Dubousset J. Nouvelle technique d′osteosynthese rachidiene segmentaire par voie posterieure // Rev. Chirurg. Orthop.1984, №70, P.489-494). Способ обеспечивает коррекцию деформации позвоночника при сочетании прочности сегментарной фиксации с осуществлением деротации сколиотической дуги. Коррекция осуществляется с использованием двух стержней, устанавливаемых независимо с обеих сторон позвоночника, набора педикулярных крючков, которые устанавливают снизу за корни дужек, ламинарных крючков, устанавливаемых на дужки позвонков, поперечных крючков - за поперечные отростки позвонков, а также поперечных тяг, соединяющих оба стержня между собой и превращающих инструментарий в жесткую рамочную конструкцию с большим сопротивлением к нагрузкам во всех трех плоскостях. Этот способ позволяет выполнять как дистракцию, компрессию, так и деротацию сколиотической деформации одновременно, проводя при этом сегментарную коррекцию одной или нескольких дуг одновременно в противоположных направлениях даже на одном стержне. С помощью него можно корригировать сколиотические деформации различной локализации, как изолированные грудные, поясничные, так и смешанные грудопоясничные, причем как основные сколиотические дуги, так и дуги противоискривления.
Однако при коррекции поясничных сколиотических деформаций и противоискривлений в поясничном отделе позвоночника применяются только ламинарные крючки. Основной метод коррекции инструментарием CD предполагает установку ламинарных крючков в поясничном отделе позвоночника в направлении друг к другу с последующим расположением в них изогнутого на сколиоз стержня. Затем производится деротирующий маневр, когда стержень, свободно двигающийся в крючках, поворачивается на 90° снаружи внутрь из положения на сколиоз в положение на лордоз. Таким образом, уменьшается сколиотическая дуга в поясничном отделе и восстанавливается нормальный лордоз в поясничном отделе позвоночника. После этого дополнительно и последовательно производится компрессия между крючками на стержне с выпуклой стороны сколиотической дуги. Этим воздействием усиливается корригирующее воздействие на вершину деформации, а также дополнительно улучшаются физиологические изгибы. Однако ламинарные крючки располагаются медиально на дужках поясничных позвонков, поэтому невозможно изогнуть стержень в значительной степени для того, чтобы поясничная сколиотическая дуга после проведения деротирующего маневра была переведена в лордоз. Кроме того, ламинарные крючки имеют выраженную подвижность на дужках, что затрудняет компрессию между ними в точно заданной плоскости. Движение менее изогнутого по деформации стержня к центру туловища не позволяет обеспечить радикального корригирующего воздействия на поясничную сколиотическую дугу и сформировать необходимый лордоз в поясничном отделе позвоночника. Компримирующее воздействие на ламинарные направленные друг на друга крючки становится более выраженным на поверхности задних отделов позвонков, а усилие на передние отделы позвонков ослабляется. Поэтому коррекция поясничных сколиозов осуществляется, с биомеханической точки зрения, неполноценно. Это уменьшает максимально возможную коррекцию и создает условия для прогрессирования сколиотической дуги в отдаленном послеоперационном периоде.
Наиболее близким к заявленному является способ коррекции идиопатического сколиоза, описанный Reinhard Zeller и Jean Dubousset на основе применения позвоночного инструментария CD Horizon (Zeller R.D., Dubousset J. CD Horizon Surgical technique for posterior scoliosis correction // SRS Spinal Deformities Handbook, 1996, p.1-9).
Способ позволяет в значительной степени увеличить сегментарное воздействие на позвонки в составе сколиотической дуги за счет одновременного использования крючков (педикулярных, поперечных и ламинарных) и транспедикулярных шурупов на одном стержне. При этом воздействие на вершину поясничной сколиотической деформации оказывается только при помощи либо шурупов, либо ламинарных крючков, из которых формируют, так называемые, «захваты» для создания компрессии на выпуклой стороне дуги и дистракции на вогнутой. Затем посредством деротации стержня внутрь до 90°, изогнутого на сколиоз, и трансляции при этом позвоночника к центру туловища, исправляют поясничную деформацию. Однако использование шурупов ограничивает возможность правильного, с точки зрения биомеханики, изгиба стержней, поскольку требуется их подгонка под места стояния не только транспедикулярных шурупов, расположенных латеральное, но и ламинарных крючков, располагающихся медиальнее. Кроме того, жесткость фиксации шурупов и большой рычаг воздействия на позвонки приводит к переломам шурупов и повторным операциям. Применение шурупов также удлиняет время операции и увеличивает лучевую нагрузку на пациента при проведении диагностики во время операции. В то же время при установке ламинарных крючков на дужки позвонков между ними возникает дополнительная подвижность, а при проведении деротации стержня крючки имеют тенденцию к смещению в направлении остистых отростков. Все это уменьшает корригирующее воздействие на сколиотическую дугу, поскольку уменьшается величина рычага воздействия на позвоночник, происходит смещение его снаружи внутрь. Меньший контакт между задними отделами позвонков на вершине сколиоза снижает темпы формирования задних костных блоков. Расположенные на дужках позвонков ламинарные крючки при проведении деротации стержня и компрессии между ними смещаются произвольно в зависимости от индивидуального анатомического расположения задних отделов позвоночника и направленное воздействие между ними в заданной плоскости в значительной степени ослабевает. Это уменьшает величину максимально возможной трехплоскостной коррекции сколиоза, степень улучшения сагиттального контура поясницы и баланса туловища, что создает условия для прогрессирования сколиотической дуги в отдаленном послеоперационном периоде и ухудшению внешнего вида больного.
Задачей изобретения является повышение объема трехплоскостной коррекции и эффективности дорзальной стабилизации.
Технический результат от использования изобретения состоит в достижении максимально возможной коррекции деформации в трех плоскостях, улучшении физиологических изгибов, профилактики дальнейшего прогрессирования деформации позвоночника, улучшении внешнего вида больного, снижении расходов на дополнительное лечение, сокращении сроков реабилитации пациентов и снижении выхода на инвалидность.
Технический результат достигается за счет того, что создаются биомеханические, биологические и технические условия для осуществления радикальной трехмерной коррекции и стабилизации сколиоза поясничной локализации путем компрессии педикулярными крючками с удлиненным телом выпуклой стороны поясничной дуги на вершине сколиоза после выполнения деротации стержня. Форма педикулярного крючка обеспечивает максимально прочный захват корня дужки позвонка, что позволяет контролировать движение корней дужек относительно друг друга, не допуская их неуправляемого смещения. Это помогает достичь оптимального исправления деформации позвоночника, ее надежной фиксации и ускорения формирования задних костных блоков.
Поставленная задача решается за счет того, что определяют на вершине поясничной сколиотической дуги два позвонка, один из которых располагается выше, другой ниже вершинного, дополнительно полностью удаляют верхний наружный суставной отросток краниального из выбранных позвонков; педикулярным искателем сверху находят его корень дужки, устанавливают на него педикулярный крючок с удлиненным телом в каудальном направлении, резецируют до основания нижний наружный суставной отросток каудального из выбранных позвонков, педикулярным искателем снизу находят его корень дужки, устанавливают на него педикулярный крючок с удлиненным телом в краниальном направлении, на латеральном по отношению к дуге стержне сегментарного корригирующего инструментария формируют компримирующий захват из установленных крючков, производят поворот изогнутого на сколиоз стержня в направлении снаружи внутрь до полного выведения изгиба стержня из положения на сколиоз в положение на лордоз, осуществляют компрессию между крючками, выполняют радикальную коррекцию поясничной дуги сколиоза до смыкания выпуклой части дужек между собой, восстанавливают нормальный поясничный лордоз.
Способ осуществляется следующим образом. У больного с поясничным сколиозом или с поясничным противоискривлением в положении на животе осуществляется срединный доступ к позвоночнику с полным скелетированием задних отделов позвоночника на протяжении предполагаемой установки корригирующего сегментарного инструментария. Проводится мобилизация задних отделов позвоночника с иссечением межпозвонковых суставов и связок. Согласно схеме предоперационного планирования после ревизии возможных точек опоры устанавливаются крючки корригирующего сегментарного инструментария с обеих сторон в области задних отделов позвоночника. В области вершины поясничной сколиотической дуги определяют два позвонка, один из которых располагается краниальнее вершинного, другой каудальнее. Дополнительно полностью удаляют верхний наружный суставной отросток краниального из выбранных позвонков, педикулярным искателем находят сверху его корень дужки, устанавливают на него педикулярный крючок с удлиненным телом в каудальном направлении. Затем резецируют до основания нижний наружный суставной отросток каудального из выбранных позвонков, педикулярным искателем снизу находят его корень дужки, устанавливают на него педикулярный крючок с удлиненным телом в краниальном направлении (Фиг.1, 2). В установленные крючки с выпуклой стороны поясничной сколиотической дуги укладывается стержень сегментарного корригирующего инструментария, изогнутый в поясничном отделе на сколиоз. Формируется компримирующий захват из установленных крючков. Производится поворот стержня в направлении снаружи внутрь до полного выведения изгиба стержня из положения на сколиоз в положение на лордоз. Затем производится посильная коррекция поясничной сколиотической дуги за счет компрессии захвата, состоящего из двух педикулярных крючков на вершине деформации с выпуклой стороны. Сжатие крючков производится постепенно и плавно для того, чтобы не повредить ими задние отделы позвоночника с выпуклой стороны. Компрессия производится до смыкания выпуклой части дужек между собой и, таким образом, выполняется радикальная коррекция поясничной дуги сколиоза. Остальные крючки инструментария также обжимаются между собой до напряжения их на стержне. Восстанавливается нормальный поясничный лордоз. Затем полученная коррекция надежно фиксируется пробками на крючках. Устанавливается второй стержень сегментарного инструментария с вогнутой стороны поясничной дуги, выполняется дополнительная коррекция деформации позвоночника как за счет установки самого стержня в крючки, так и за счет напряжения крючков на втором стержне между собой. Полученная дополнительная коррекция также надежно фиксируется пробками на крючках второго стержня, а также формированием нескольких поперечных соединений между стержнями. Затем осуществляют заднюю костную пластику с применением аутокрошки из резецированных и декортицированных задних отделов позвонков.
Пример конкретного применения. Больная Щ., с диагнозом: идиопатический неосложненный прогрессирующий декомпенсированный правосторонний грудной ригидный сколиоз IV степени с противоискривлением в поясничном отделе позвоночника, задний правосторонний локальный реберный горб. В возрасте 14 лет поступила в клинику вертебрологии детского и подросткового возраста Новосибирского НИИТО. При обследовании отмечено наличие правосторонней грудной мобильной сколиотической дуги величиной 52° по Коббу в положении стоя, уменьшающейся в положении лежа с наклоном вправо до 24°. Кроме того, имеется левостороннее сколиотическое противоискривление в поясничном отделе позвоночника величиной 49° по Коббу в положении стоя, уменьшающееся в положении лежа с наклоном влево до 15° (Фиг.3). Произведена операция: коррекция деформации позвоночника адаптированным инструментарием Новосибирского НИИТО (Регистрационное удостоверение №ФС 02032004/1378-05 от 19.04.2005 (по 19.04.2013)), задний спондилодез Th4-L4 аутокостью. Во время операции после выполнения мобилизации задних отделов позвоночника с иссечением всех межпозвонковых суставов и связок на всем протяжении предполагаемого стояния инструментария на вершине поясничной сколиотической дуги противоискривления выбраны два позвонка, один из которых выше, а другой ниже вершинного L1 позвонка. Удален левый верхний суставной отросток Th12 позвонка. С помощью педикулярного искателя найдена краниальная поверхность левого корня дужки Th12 позвонка. Найдена каудальная поверхность левого корня дужки L2 позвонка. Слева с выпуклой стороны поясничного противоискривления установлены два компримирующих педикулярных крючка с удлиненным телом на уровне Th12 и на уровне L2 справа в направлении друг к другу. В установленные крючки с выпуклой стороны поясничной сколиотической дуги слева уложен первый предварительно изогнутый в соответствии с деформацией позвоночника и физиологическими изгибами стержень. Произведена его деротация, при этом получена коррекция деформации позвоночника и нормализация поясничного лордоза. Затем произведена посильная коррекция поясничной сколиотической дуги за счет компрессии захвата из двух педикулярных крючков на вершине деформации с выпуклой стороны. Компрессия произведена до смыкания выпуклой части дужек между собой. Остальные крючки инструментария также обжаты между собой до напряжения их на стержне. После осуществления коррекции деформации позвоночника с помощью левого стержня установлен правый стержень, произведено напряжение крючков на втором стержне между собой. После окончательной фиксации конструкции скручиванием пробок и формированием поперечных соединений между стержнями осуществлена задняя костная пластика с применением аутокрошки из резецированных и декортицированных задних отделов позвонков. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная рано поднята на ноги и адаптирована к вертикальным нагрузкам. Получена клинически полная коррекция деформации позвоночника. Угол остаточного сколиоза после операции в грудном отделе 10°, в поясничном отделе 8° (Фиг.4). Через 6 месяцев проведено контрольное обследование пациентки. На спондилограммах отмечено отсутствие потери коррекции деформации позвоночника, коррекция всех компонентов деформации сохраняется, формируются задние костные блоки в месте стояния инструментария (Фиг.5).