СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА ПРОВЕДЕНИЯ КУРСА КАРДИОРЕСПИРАТОРНОГО ТРЕНИНГА У ПАЦИЕНТОВ В РАННИЕ СРОКИ НЕОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
METHOD FOR DETERMINING EXTENT OF CARDIORESPIRATORY TRAINING COURSE EARLY IN PATIENTS SUFFERED UNCOMPLICATED MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии, реабилитационной и профилактической медицине и может быть использовано с целью определения объема проведения курса кардиореспираторного тренинга у пациентов в ранние сроки неосложненного инфаркта миокарда (ИМ).
Применение кардиореспираторного тренинга направлено на восстановление пациентом утраченного в связи с заболеванием паттерна дыхания и восстановление биоритмологической структуры сердечного ритма пациента, благоприятным диагностическим признаком которой является респираторная синусовая аритмия (кардиореспираторная синхронизация).
Проведение кардиореспираторного тренинга дополнительно к стандартной терапии у больных с неосложненным ИМ в ранние сроки способствует повышению вариабельности сердечного ритма (ВСР), восстановлению вегетативного баланса, снижению тревожно-депрессивной симптоматики и улучшению клинического течения заболевания.
По собственным наблюдениям, проводимый объем курса кардиореспираторного тренинга у больных в ранние сроки неосложненного ИМ, включающий в ежедневно проводимый сеанс 10-12 активных проб, для некоторых больных оказался достаточно напряженным, что подтверждалось появлением гипервентиляционного синдрома. Поэтому и возникла необходимость в разработке способа определения объема проведения кардиореспираторного тренинга у больных в ранние сроки неосложненного ИМ.
В доступной литературе нами не обнаружено сведений об определении объема проведения курса кардиореспираторного тренинга у пациентов в ранние сроки неосложненного ИМ.
Техническим результатом изобретения является разработка способа определения объема проведения курса кардиореспираторного тренинга у пациентов в ранние сроки неосложненного инфаркта миокарда.
Поставленный технический результат достигается тем, что оценивают данные анамнеза, проводят эхокардиографию и оценивают фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Проводят исследование вариабельности сердечного ритма в покое на 6-10 сутки ИМ и оценивают его показатели. Проводят один сеанс кардиореспираторного тренинга и оценивают его показатели. Затем определяют объем проведения курса кардиореспираторного тренинга у данной категории пациентов по формуле: f=-8,85+0,21*X1+3,87*X2-4,96*X3-1,72*Х4+3,5*X5-1,57*X6-1,58*X7-0,69*X8+1,63*X9+0,008*X10-0,069*X11+0,089*X12+2,71*X13-2,61*X14+5,65*X15, где X1 - фракция выброса левого желудочка по результатам эхокардиографии, X2 - количество ИМ, X3 - наличие предшествующей ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе, X4 - наличие сахарного диабета, X5 - курение, X6 - тромболизис, X7 - ангиопластика и стентирование коронарной артерии, X8 - стандартное отклонение NN интервалов, квадратный корень из разброса NN интервалов (SDNN) в покое, X9 - коэффициент вариации ряда последовательных кардиоинтервалов (CV) в покое, X10 - общая мощность спектра (TP) в покое, X11 - частота сокращений сердца (ЧСС) в первой активной пробе, X12 - диастолическое артериальное давление (ДАД) после первой неактивной пробы, X13 - изменение вегетативного показателя ритма (ВПР) в первой активной пробе по сравнению с первой неактивной пробой, X14 - изменение систолического артериального давления (САД) в последней неактивной пробе по сравнению с первой неактивной пробой, X15 - изменение ДАД в последней неактивной пробе по сравнению с первой неактивной пробой, и при значении f=-0,21 и более определяют объем курса кардиореспираторного тренинга в 10-12 активных проб каждого сеанса, проводимых ежедневно, а при значении f менее -0,21 определяют объем курса кардиореспираторного тренинга в 6-8 активных проб каждого сеанса, проводимых через день.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ реализуется с помощью устройств: 1) Эхокардиограф. 2) Комплекс для автоматизированной интегральной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы КФС - 01 «Кардиометр - МТ» ТУ 9441-001-20512541-96 с ППП «Кардиокит». 3) Устройство для осуществления функциональной психофизиологической коррекции состояния человека. Патент РФ на полезную модель №43143. Опубл. 10.01.2005. Бюлл. №1.
На 6-е сутки неосложненного ИМ оценивают данные анамнеза пациента и признакам присваивают коды: X2 - количество инфарктов миокарда (1 - первичный ИМ, 2 - повторный ИМ), X3 - наличие в анамнезе предшествующей ишемической болезни сердца (ИБС) (1 - текущий ИМ является дебютом ИБС, 2 - до текущего ИМ была ИБС), X4 - наличие сахарного диабета (1 - впервые выявленный в данную госпитализацию, 2 - сахарный диабет диагностирован до развития текущего ИМ, 3 - нет сахарного диабета), X5 - курение (1 - пациент курит, 2 - пациент не курит), X6 - тромболизис (1 - пациенту проводился тромболизис, 2 - пациенту не проводился тромболизис), X7 - ангиопластика и стентирование коронарной артерии (1 - пациенту выполнялись ангиопластика и стентирование, 2 - пациенту не выполнялись ангиопластика и стентирование).
В первую неделю ИМ выполняют эхокардиографию и оценивают фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, %=X1).
2
На 6-10-е сутки ИМ проводят запись ЭКГ в покое в 16-17 часов не менее чем через 2 часа после приема пищи. С помощью комплекса КФС - 01 «Кардиометр - МТ» проводят оценку вариабельности сердечного ритма 5-минутного отрезка ЭКГ по временным и спектральным показателям согласно международным рекомендациям. Для прогнозирования выбирают три показателя: X8=SDNN, мс; X9=CV, %; X10=ТР, мс.
На 6-10-е сутки ИМ первый сеанс кардиореспираторного тренинга осуществляют с помощью устройства для осуществления функциональной психофизиологической коррекции состояния человека на фоне стандартного медикаментозного лечения, включающего блокаторы бетаадренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II, дезагреганты, статины.
Структурная схема устройства для осуществления функциональной психофизиологической коррекции состояния человека представлена на Фиг.1, где: №№1-14 - блоки устройства:
1 - датчик кардиосигнала, установленный на пациенте, 2 - блок усилителя кардиосигнала и формирования кардиоритмограммы, 3 - блок статистического и спектрального анализа кардиоритмограммы, 4 - блок определения периода/частоты эталонной периодической кривой в диапазоне быстрых и медленных волн, 5 - блок определения амплитуды эталонной периодической кривой, 6 - блок определения постоянной составляющей эталонной периодической кривой, 7 - блок нормативных физиологических значений параметров сердечного ритма и хранения результатов статистического и спектрального анализа кардиоритмограммы пациента, 8 - блок генерации эталонной периодической кривой, 9 - монитор, 10 - блок вычисления коэффициента кросскорреляции (КК) между КРГ и эталонной периодической кривой, 11 - блок сравнения КК с табличным значением при уровне значимости различий 0.05, 12 и 13 - электронные ключи, 14 - переключатель режимов работы (исходные и контрольные пробы - положение ключа вниз, тренировочные активные пробы - положение вверх).
Принцип работы устройства.
До проведения тренировочной (активной) пробы регистрируются данные об исходном состоянии пациента. От пациента 1 электрокардиосигнал поступает в блок 2, где он усиливается и формируется соответствующая ему кардиоритмограмма (КРГ), последняя поступает на экран монитора 9 и в блок статистического и спектрального анализа кардиоритмограммы 3, который соединен электрическими информационными связями через переключатель режимов работы 14 (положение вниз) с блоками 4, 5, 6 и прямой связью с блоком 7. Данные статистического и спектрального анализа в виде электрических сигналов вводятся в блок нормативных физиологических значений параметров сердечного ритма и хранения результатов статистического и спектрального анализа кардиоритмограммы пациента 7, частотные характеристики спектра КРГ пациента поступают в блок определения периода/частоты эталонной периодической кривой в диапазоне быстрых и медленных волн 4, амплитудные характеристики спектра КРГ поступают в блок определения амплитуды эталонной периодической кривой 5, средняя ЧСС вводится в блок определения постоянной составляющей эталонной периодической кривой 6. Блок 7 соединен электрическими информационными связями с блоками 4, 5, 6, которые, в свою очередь, соединены с блоком 8. В блоке 4 определяется основная гармоника КРГ (с максимальной амплитудой) в диапазоне, захватывающем медленные и быстрые волны (4-12 секунд), в блоке 7 определяется, относится ли эта гармоника к диапазону дыхательных волн. Если «да», то ее период приравнивается к периоду эталонной периодической кривой, предъявляемой в первой тренировочной пробе, если «нет», то автоматически выбирается гармоника с максимальной амплитудой, относящаяся к диапазону дыхательных волн, и ее период приравнивается к периоду эталонной периодической кривой, предъявляемой в первой тренировочной пробе. Физически это осуществляется через связь блока 4 с блоком 8. В блоке 5 определяется амплитуда максимальной гармоники из диапазона дыхательных волн. Если эта амплитуда не выходит за пределы вариационного размаха КРГ, хранящегося в блоке 7, то к ней приравнивается амплитуда эталонной периодической кривой, предъявляемой в первой тренировочной пробе. Физически это осуществляется через связь блока 5 с блоком 8. В блоке 6 определяется средняя ЧСС в исходной пробе. Если средняя ЧСС лежит в пределах физиологической нормы, контролируемой блоком 7, то она определяет уровень постоянной составляющей эталонной периодической кривой, если средняя ЧСС в исходной пробе выше или ниже физиологической нормы, то уровень постоянной составляющей эталонной периодической кривой для первой тренировочной пробы устанавливается, соответственно, ниже или выше средней ЧСС в исходной пробе на 5%. Физически это осуществляется через связь блока 6 с блоком 8. Таким образом, в блоке 8 автоматически генерируется эталонная периодическая кривая с заданными параметрами, которая в тренировочной (активной) пробе поступает на экран монитора 9 одновременно с КРГ. Задачей пациента является использование непрерывной зрительной обратной связи для совмещения на экране двух кривых, одна из которых - собственная кардиоритмограмма может произвольно меняться за счет дыхания пациента (при вдохе ЧСС растет, КРГ идет вверх; при выдохе ЧСС снижается, КРГ идет вниз).
В режиме тренировочных проб блок усиления и формирования КРГ 2 соединен также с блоком вычисления коэффициента кросскорреляции 10, а блок анализа 3 через переключатель режимов 14 (положение вверх) и через электронные ключи 12 и 13 соединен с блоками 4, 5, 6. Эталонная периодическая кривая с блока 8 поступает в блок 10, где вычисляется коэффициент кросскорреляции между КРГ и эталонной периодической кривой, значение которого в блоке 11 сравнивается с табличным при доверительном уровне значимости различий 0.05.
Если после первой и последующих тренировочных проб КРГ пациента и эталонная периодическая кривая скоррелированы между собой на уровне вероятности значимости различий менее 0.05, то есть имела место достоверная корреляция КРГ и эталонной периодической кривой (задание выполнено успешно), то электрический сигнал с блока 11 открывает электронный ключ 12. Тогда блок 3 через переключатель 14 (положение вверх) соединен с входами блоков 4, 5, 6, которые вместе с блоком 7 производят автоматическую коррекцию параметров эталонной периодической кривой на последующую тренировочную пробу путем ее незначительного усложнения - сохранение периода, повышение амплитуды в пределах вариационного размаха, но не более чем на 5%, снижение или увеличение постоянной составляющей также в пределах 5%, если средняя ЧСС выше или ниже физиологической нормы. Электрические информационные связи блоков 4, 5, 6 с блоком 8 организуют генерацию эталонной периодической кривой с новыми параметрами для последующей тренировочной пробы. Если после первой и последующих тренировочных проб КРГ пациента и эталонная периодическая кривая не скоррелированы между собой (уровень вероятности значимости различий более 0.05), то есть имело место различие между КРГ и эталонной периодической кривой (задание не выполнено), то электрический сигнал с блока 11 открывает электронный ключ 13. Тогда блок 3 через переключатель 14 (положение вверх) соединен с другими входами блоков 4, 5, 6, которые вместе с блоком 7 производят автоматическую коррекцию параметров эталонной периодической кривой на последующую тренировочную пробу путем ее незначительного упрощения.
Основной причиной отсутствия корреляции между КРГ и эталонной периодической кривой является разница (несовпадение) их основных периодов (гармоник с максимальной амплитудой), поэтому период эталонной периодической кривой в последующей тренировочной пробе изменяется на значение периода соседней гармоники в спектре справа или слева от того, какой был задан в предыдущей тренировочной пробе в пределах диапазона 4-12 секунд. Амплитуда понижается в пределах вариационного размаха не более чем на 5%, постоянная составляющая снижается или повышается на 5%, если средняя ЧСС выше или ниже физиологической нормы.
Структурная схема сеанса кардиореспираторного тренинга (Фиг.2): 15 - пациент, 16 - устройство для осуществления функциональной психофизиологической коррекции состояния человека, 17 - монитор, 18 - собственная кардиоритмограмма, 19 - эталонная периодическая кривая.
Сеанс кардиореспираторного тренинга проводят в умеренно освещенном, звукоизолированном, хорошо проветриваемом помещении с комфортной температурой. Пациента 15 усаживают в удобном функциональном кресле на расстоянии 1.5-2 метра от экрана монитора 17. На внутренние, обработанные обезжиривающим составом поверхности предплечий накладывают закрепляемые эластичной лентой, не стягивающей рук, датчики, с которых электрокардиограмма поступает в блоки устройства 16.
Пациенту дается 5-10 минут на привыкание к обстановке. Измеряют артериальное давление (АД). Для создания внутреннего настроя на успешное выполнение заданий и поддержания мотивации пациенту объясняют цель и задачи тренинга, предъявляя на экране монитора 17 его собственную кардиоритмограмму 18, связанную с состоянием организма и имеющую вид кривой линии (Фиг.2), и обращают внимание на зависимость ее флуктуации от периодичности и амплитуды дыхания.
Сеанс кардиореспираторного тренинга состоит из 10-12 проб (длительность пробы 120 секунд), из которых первая является исходной или фоновой (неактивной), а последняя - контрольной (неактивной). В неактивных пробах пациент находится в состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами (зрительная обратная связь отсутствует). В промежуточных тренировочных (активных) пробах с помощью зрительной обратной связи за счет дыхания пациент активно влияет на колебания собственной кардиоритмограммы 18, стараясь совместить их с колебаниями эталонной периодической кривой 19.
При проведении кардиореспираторного тренинга по заявляемому способу автоматический подбор ритма дыхания осуществляется для каждой пробы сеанса кардиореспираторного тренинга.
В активных тренировочных пробах сеанса пациент визуально отслеживает представленную на экране монитора эталонную периодическую кривую 19. При этом пациент видит на экране колебания собственной кардиоритмограммы 18, которые близки по периоду темпу его дыхания, что позволяет пациенту самопроизвольно подстраиваться к предъявленной на экране эталонной периодической кривой. Пациент осуществляет подстройку за счет мышечной релаксации, частоты и глубины дыхания.
После каждой пробы измеряют артериальное давление и вводят его значения в память компьютера. Во время измерения пациент должен отдохнуть с закрытыми глазами 2-3 минуты.
После проведения первого сеанса оценивают следующие показатели в абсолютных значениях или присваивают им коды: X11= частота сокращений сердца (ЧСС) в первой активной пробе, удары в минуту; X12= диастолическое артериальное давление (ДАД) в первой неактивной пробе, мм рт.ст; X13= изменение вегетативного показателя ритма (ВПР) в первой активной пробе по сравнению с первой неактивной пробой (1 - снизился или не изменился; 2 - повысился); X14= изменение систолического артериального давления (САД) в последней неактивной пробе по сравнению с первой неактивной пробой (1 - снизилось или не изменилось; 2 - повысилось); X15= изменение ДАД в последней неактивной пробе по сравнению с первой неактивной пробой (1 - снизилось или не изменилось; 2 - повысилось).
Полученные значения коэффициентов вставляют в формулу: f=-8,85+0,21*X1+3,87*X2-4,96*X3-1,72*X4+3,5*X5-1,57*X6-1,58*X7-0,69*X8+1,63*X9+0,008*X10-0,069*X11+0,089*X12+2,71*X13-2,61*X14+5,65*X15.
Рассчитывают значение f, и при значении f=-0,21 и более определяют объем курса кардиореспираторного тренинга в 10-12 активных проб каждого сеанса, проводимых ежедневно, а при значении f менее -0,21 определяют объем курса кардиореспираторного тренинга в 6-8 активных проб каждого сеанса, проводимых через день.
Существенными признаками изобретения являются:
- оценивают данные анамнеза, фракцию выброса левого желудочка по эхокардиографии, показатели вариабельности сердечного ритма на 6-10 сутки ИМ, показатели первого сеанса кардиореспираторного тренинга;
- определяют объем проведения курса кардиореспираторного тренинга у пациентов в ранние сроки неосложненного инфаркта миокарда (ИМ) по формуле: f=-8,85+0,21*X1+3,87*X2-4,96*X3-1,72*X4+3,5*X5-1,57*X6-1,58*X7-0,69*X8+1,63*X9+0,008*X10-0,069*X11+0,089*X12+2,71*X13-2,61*X14+5,65*X15, где X1 - фракция выброса левого желудочка по результатам эхокардиографии, X2 - количество ИМ, X3 - наличие предшествующей ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе, X4 - наличие сахарного диабета, X5 - курение, X6 - тромболизис, X7 - ангиопластика и стентирование коронарной артерии, X8 - SDNN в покое, X9 - CV в покое, X10 - TP в покое, X11 - частота сокращений сердца (ЧСС) в первой активной пробе, X12 - диастолическое артериальное давление (ДАД) в первой неактивной пробе, X13 - изменение вегетативного показателя ритма (ВПР) в первой активной пробе по сравнению с первой неактивной пробой, X14 - изменение систолического артериального давления (САД) в последней неактивной пробе по сравнению с первой неактивной пробой, X15 - изменение ДАД в последней неактивной пробе по сравнению с первой неактивной пробой, и при значении f=-0,21 и более определяют объем курса кардиореспираторного тренинга в 10-12 активных проб каждого сеанса, проводимых ежедневно, а при значении f менее -0,21 определяют объем курса кардиореспираторного тренинга в 6-8 активных проб каждого сеанса, проводимых через день.
Причинно-следственная связь между существенными признаками и достигаемым результатом:
Нами был проведен многофакторный дискриминантный анализ данных 31 пациента. Из полученных данных анамнеза, эхокардиографии, показателей вариабельности сердечного ритма на 6-10 сутки в покое, показателей первого сеанса кардиореспираторного тренинга больных в ранние сроки инфаркта миокарда методом пошагового дискриминантного анализа с исключением были отобраны признаки, имеющие достоверную связь с эффективностью кардиореспираторного тренинга. В результате была сформирована система из 15-ти признаков (табл.1).
Таблица 1
Показатели, используемые для определения эффективности кардиореспираторного тренинга, и их коды
Показатель
Наименование показателя
Степень выраженности показателей и их коды
X1
Фракция выброса по данным ЭхоКГ в стационаре
Значение показателя, %
X2
Количество инфарктов миокарда
1 - первичный
2 - повторный
X3
Наличие в анамнезе предшествующей ИБС
1 - дебют ОИМ
2 - стаж ИБС
X4
Сахарный диабет
1 - впервые выявленный
2 - есть в анамнезе
3 - отсутствует
X5
Курение
1 - пациент курит
2 - пациент не курит
X6
Тромболизис
1 - проводился в эту госпитализацию
2 - не проводился
X7
Ангиопластика и стентирование
1 - выполнялись в эту госпитализацию
2 - не выполнялись
X8
Значение SDNN на 6-10 сутки в покое
Значение показателя, мс
X9
Значение CV на 6-10 сутки в покое
Значение показателя, %
X10
Значение TP 6-10 сутки в покое
Значение показателя, мс<sup>2</sup>
X11
Значение ЧСС в первой активной пробе
Значение показателя, мин
X12
Значение ДАД в первой неактивной пробе
Значение показателя, мм рт.ст.
X13
Изменение ВПР в первой активной пробе по сравнению с первой неактивной пробой
1. снизился
2. повысился
X14
Изменение САД в последней неактивной пробе по сравнению с первой неактивной пробой
1 - снизилось/не изменилось
2 - повысилось
X15
Изменение ДАД в последней неактивной пробе по сравнению с первой неактивной пробой
1 - снизилось/не изменилось
2 - повысилось
На основании критерия Фишера наиболее значимыми в системе оценки успешности оказались следующие показатели:
Наличие в анамнезе предшествующей ИБС (F=17,23, p=0,0009);
Изменение ДАД в последней неактивной пробе по сравнению с первой неактивной пробой (F=12,09, p=0,003);
SDNN на 6-10 сутки в покое (F=10,821, p=0,005);
Фракция выброса по данным ЭхоКГ в стационаре (F=8,51, p=0,01);
Курение (F=8,01, p=0,01);
Изменение ВПР в первой активной пробе по сравнению с первой неактивной пробой (F=7,38, p=0,01);
Изменение САД в последней неактивной пробе по сравнению с первой неактивной пробой (F=6,42, p=0,02);
TP 6-10 сутки в покое (F=5,37, p=0,003);
Сахарный диабет (F=4,68, p=0,05);
Количество ИМ (F=4,26, p=0,57);
Значение ДАД в первой неактивной пробе (F=2,86, p=0,11);
Тромболизис (F=2,24, p=0,15);
Ангиопластика и стентирование коронарной артерии (F=2,5, p=0,13);
Значение ЧСС в первой активной пробе (F=2,04, p=0,17);
Значение CV на 6-10 сутки в покое (F=2,01, p=0,17).
На основе полученных данных дискриминантная функция f, представляющая собой математическую модель определения объема кардиореспираторного тренинга, имеет вид:
<mtable columnalign="left"><mtr><mtd><mi>f</mi><mo>=</mo><mo>−</mo><mn>8,85</mn><mo>+</mo><mn>0,21</mn><mi>Χ</mi><mn>1</mn><mo>+</mo><mn>3,87</mn><mi>Χ</mi><mn>2</mn><mo>−</mo><mn>4,96</mn><mi>Χ</mi><mn>3</mn><mo>−</mo><mn>1,72</mn><mi>Χ</mi><mn>4</mn><mo>+</mo><mn>3,5</mn><mi>Χ</mi><mn>5</mn><mo>−</mo><mn>1,57</mn><mi>Χ</mi><mn>6</mn><mo>−</mo><mn>1,58</mn><mi>Χ</mi><mn>7</mn><mo>−</mo><mn>0,69</mn><mi>Χ</mi><mn>8</mn><mo>+</mo></mtd></mtr><mtr><mtd><mn>1,63</mn><mi>Χ</mi><mn>9</mn><mo>+</mo><mn>0,008</mn><mi>Χ</mi><mn>10</mn><mo>−</mo><mn>0,069</mn><mi>Χ</mi><mn>11</mn><mo>+</mo><mn>0,089</mn><mi>Χ</mi><mn>12</mn><mo>+</mo><mn>2,71</mn><mi>Χ</mi><mn>13</mn><mo>−</mo><mn>2,61</mn><mi>Χ</mi><mn>14</mn><mo>+</mo><mn>5,65</mn><mi>Χ</mi><mn>15</mn><mtext>   (1)</mtext></mtd></mtr></mtable>
Точность классификации в подгруппе пациентов с успешным освоением кардиореспираторного тренинга (подгруппа №1) составила 100%, точность классификации в подгруппе пациентов с недостаточно успешным освоением кардиореспираторного тренинга (подгруппа №2) составила 92%, общая точность классификации по всей "обучающей" выборке составила 96,7% (p<0,05).
Среднее значение дискриминантной функции f, вычисленное в соответствии с выражением (1), для подгруппы №1 составило 1,37, для подгруппы №2 - 1,79; пороговое значение F=-0,21.
При значении f больного ИМ больше, чем F пороговое, пациента относили к подгруппе с упешным освоением кардиореспираторного тренинга, и при этом объем курса проведения кардиореспираторного тренинга определяли в 10-12 активных проб каждого сеанса, проводимых ежедневно, а при значении F больного ИМ меньше, чем F пороговое, пациента относили к подгруппе с недостаточно успешным освоением кардиореспираторного тренинга.
Нами выделена подгруппа пациентов, у которых было определено недостаточно успешное освоение кардиореспираторного тренинга в стационаре, составлявшая 14 человек. Нами проведено исследование, заключавшееся в подборе объема курса проведения кардиореспираторного тренинга для этой подгруппы пациентов. Установлено, что при объеме проведения кардиореспираторного тренинга, включавшего 6-8 активных проб каждого сеанса, проводимых через день, у пациентов отсутствовал гипервентиляционный синдром. Устойчивая кардиореспираторная синхронизация формировалась во время кардиореспираторного тренинга, продолженного после выписки из стационара, что являлось доказательством успешного освоения кардиореспираторного тренинга.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1. И/б №2603. Пациент К., 49 лет.
2
Пациент с отягощенным наследственным анамнезом по ИБС со стороны матери, выкуривающий за последний год не менее 30 сигарет в сутки, ведущий малоподвижный образ жизни, злоупотребляющий соленой и жирной пищей, с ожирением 1 степени поступил на кардиологическое отделение с направляющим диагнозом: ИБС. Впервые возникшая стенокардия. При обследовании пациента был верифицирован диагноз: ИБС. ИМ с подъемом ST с формированием зубца Q нижней стенки ЛЖ. Также у пациента была выявлена дислипидемия (общий холестерин 9,0 ммоль/л, триглицериды 4,24 ммоль/л, ЛПНП 3,05 ммоль/л, ЛПВП 1,27 ммоль/л) и впервые - сахарный диабет. Пациенту была назначена диета №8, лекарственная терапия, включавшая препараты из группы бета-блокаторов (эгилок 100 мг/сутки), иАПФ (престариум 2 мг/сутки), дезагрегантов (тромбоАСС по 100 мг/сутки, плавике по 75 мг/сутки), статинов (липримар 10 мг/сутки). Тромболизис и оперативное лечение не проводились. Расширение двигательного режима происходило в плановом порядке. Течение ИМ было без осложнений. На 5-е сутки была выполнена эхокардиография. Фракция выброса левого желудочка оказалась равной 67%. На 6-е сутки было выполнено исследование вариабельности сердечного ритма в покое: SDNN=19 мс, CV=2,22%, ТР=265 мс. На 7-е сутки инфаркта миокарда пациенту был проведен первый сеанс кардиореспираторного тренинга. Частота сокращений сердца в первой активной пробе составила 74 уд. в мин. Диастолическое артериальное давление (ДАД) после первой неактивной пробы составило 80 мм рт ст. Вегетативный показатель ритма (ВПР) в первой активной пробе по сравнению с первой неактивной пробой снизился. Систолическое артериальное давление (САД) после последней неактивной пробы снизилось по сравнению с первой неактивной пробой. ДАД после последней неактивной пробы не изменилось по сравнению с первой неактивной пробой. Был определен объем курса проведения кардиореспираторного тренинга для данного больного с учетом данных анамнеза, эхокардиографии, вариабельности сердечного ритма, первого сеанса кардиореспираторного тренинга: X1=67; X2=1; X3=1; X4=1; X5=1; X6=2; X7=2, X8=19; X9=2,22; X10=265; X11=74; X12=80; X13=1; X14=1; X15=1.
f=-8,85+0,21*67+3,87*1-4,96*1-1,72*1+3,5*1-1,57*2-1,58*2-0,69*19+1,63*2,22+0,008*265-0,069*74+0,089*80+2,71*1-2,61*1+5,65*1=-8,85+14,07+3,87-4,96-1,72+3,5-3,14-3,16-13,11+3,618+2,12-5,106+7,12+2,71-2,61+5,65=0,002.
Таким образом, значение f оказалось больше -0,21, поэтому объем курса кардиореспираторного тренинга у данного пациента был определен в 10 активных проб каждого сеанса, проводимых ежедневно.
Длительность курса у пациента К. составила 7 дней. За это время пациент выполнил 70 активных двухминутных проб. Во время цикла занятий ухудшения самочувствия отмечено не было.
В начале цикла занятий кардиореспираторная синхронизация не была устойчивой. По окончании цикла занятий кардиореспираторная синхронизация выявлялась как в активных пробах, так и в пробах без биологической обратной связи, то есть курс кардиореспираторного тренинга оказался достаточным. Пациент был выписан с улучшением на долечивание в кардиологический санаторий. Через 1 месяц оценка клинического состояния показала удовлетворительную переносимость ФН и отсутствие осложнений.
Пример 2. И/б №14894. Пациент З., 59 лет.
2
Пациент с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям, длительным стажем курения, дислипидемией, артериальной гипертензией в течение 10 лет поступил в экстренном порядке с дебютом ИБС в виде развития ИМ с подъемом сегмента ST нижней стенки левого желудочка. В срок до 6 часов от начала ангинозного приступа был выполнен эффективный системный тромболизис. Оперативное лечение не проводилось. В стационаре пациенту была назначена стандартная медикаментозная терапия, включавшая бета-блокаторы (эгилок 25 мг/сутки), иАПФ (эналаприл 10 мг/сутки), дезагреганты (тромбоАСС 100 мг/сутки, зилт 75 мг/сутки), статины (крестор 10 мг/сутки). На 9-е сутки стационарного лечения выполненная эхокардиография (ЭхоКГ) показала сохранную ФВ ЛЖ, равную 64%. На фоне проводимого лечения ангинозные боли не рецидивировали, течение инфаркта миокарда без осложнений. На 10-е сутки стационарного лечения было проведено исследование вариабельности сердечного ритма в покое: SDNN=16 мс, CV=1,52%, ТР=155 мс. На 10-е сутки также был проведен первый сеанс кардиореспираторного тренинга. Частота сокращений сердца в первой активной пробе составила 57 уд. в мин. ДАД после первой неактивной пробы составило 78 мм рт.ст. ВПР в первой активной пробе по сравнению с первой неактивной пробой повысился. САД после последней неактивной пробы не изменилось по сравнению с первой неактивной пробой. ДАД после последней неактивной пробы снизилось по сравнению с первой неактивной пробой. Был определен объем курса кардиореспираторного тренинга у данного пациента с учетом данных анамнеза, эхокардиографии, вариабельности сердечного ритма, первого сеанса кардиореспираторного тренинга: X1=64; X2=1; X3=1; X4=3; X5=1; X6=1; X7=2, X8=16; X9=1,52; X10=155; X11=57; X12=78; X13=2; X14=1; X15=1.
f=-8,85+0,21*64+3,87*1-4,96*1-1,72*3+3,5*1-1,57*1-1,58*2-0,69*16+1,63*1,52+0,008*155-0,069*57+0,089*78+2,71*2-2,61*1+5,65*1=-8,85+13,44+3,87-4,96-5,16+3,5-1,57-3,16-11,04+2,48+1,24-3,93+6,942+5,42-2,61+5,65=1,26
Таким образом, значение f оказалось больше -0,21, поэтому объем курса кардиореспираторного тренинга у данного пациента был определен в 10-12 активных проб каждого сеанса, проводимых ежедневно. Пациенту назначено 12 активных проб каждого сеанса.
Длительность курса у пациента З. составила 5 дней (с ежедневным проведением по 1 сеансу). За это время пациент выполнил 60 активных двухминутных проб. Во время курса кардиореспираторного тренинга ухудшения самочувствия отмечено не было.
Кардиореспираторная синхронизация в неактивных пробах выявлялась после первых двух сеансов. По окончании цикла занятий кардиореспираторная синхронизация выявлялась как в активных пробах, так и в пробах без биологической обратной связи, то есть курс кардиореспираторного тренинга оказался достаточным.
На 15-е сутки стационарного лечения и неосложненного течения инфаркта миокарда пациент был выписан на амбулаторный этап реабилитации.
Пример 3. И/б №7528. Пациент Ф., 37 лет.
2
Пациент с отягощенным наследственным анамнезом по ИБС со стороны матери, прекративший курить, работающий электрогазосварщиком, злоупотребляющий соленой, жирной пищей и кофе, с симптомами стенокардии напряжения 1-2 ФК и повышением АД до 180/100 мм рт.ст. в стрессовых ситуациях в течение 4 предшествующих лет поступил на кардиологическое отделение с направляющим диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. На основании закономерной динамики ЭКГ, положительного Т-тропонинового теста был верифицирован диагноз: ИБС. ИМ с подъемом ST нижней стенки ЛЖ. Также у пациента была выявлена дислипидемия (общий холестерин 6,6 ммоль/л, триглицериды 1,51 ммоль/л, ЛПНП 5,04 ммоль/л, ЛПВП 1,25 ммоль/л). Пациенту была назначена лекарственная терапия, включавшая препараты из группы бета-блокаторов (эгилок 100 мг/сутки), иАПФ (престариум 4 мг/сутки), дезагрегантов (тромбоАСС по 100 мг/сутки, плавике по 75 мг/сутки), статинов (зокор 20 мг/сутки). Тромболизис и оперативное лечение не проводились. Расширение двигательного режима происходило в плановом порядке. Течение ИМ было без осложнений. На 5-е сутки была выполнена эхокардиография. Фракция выброса левого желудочка оказалась равной 48%. На 6-е сутки было выполнено исследование вариабельности сердечного ритма в покое: SDNN=14 мс, CV=2,00%, ТР=215 мс. На 7-е сутки инфаркта миокарда пациенту был проведен первый сеанс кардиореспираторного тренинга. Частота сокращений сердца в первой активной пробе составила 88 уд. в мин. ДАД после первой неактивной пробы составило 60 мм рт.ст. ВПР в первой активной пробе по сравнению с первой неактивной пробой увеличился. САД после последней неактивной пробы увеличилось по сравнению с первой неактивной пробой. ДАД после последней неактивной пробы увеличилось по сравнению с первой неактивной пробой.
Был определен объем проведения курса кардиореспираторного тренинга для данного больного с учетом данных анамнеза, эхокардиографии, вариабельности сердечного ритма, первого сеанса кардиореспираторного тренинга (X1=48; X2=1; X3=2; X4=3; X5=2; X6=2; X7=2; X8=14; X9=2,00; X10=215; X11=88; X12=60; X13=2; X14=2; X15=2):
f=-8,85+0,21*48+3,87*1-4,96*2-1,72*3+3,5*2-1,57*2-1,58*2-0,69*14+1,63*2+0,008*215-0,069*88+0,089*60+2,71*2-2,61*2+5,65*2=8,85+10,08+3,87-9,92-5,16+7-3,14-3,16-9,66+3,26+1,72-6,072+5,34+5,42-5,22+11,3=-3,192
Таким образом, значение f оказалось меньше -0,21, поэтому объем кардиореспираторного тренинга у данного пациента был определен в 6-8 активных проб каждого сеанса, проводимых через день. Пациенту назначено 6 активных проб каждого сеанса.
Длительность курса в стационаре у пациента Ф. составила 15 дней. За это время пациент выполнил 48 активных двухминутных проб. Во время цикла занятий ухудшения самочувствия отмечено не было.
В начале цикла занятий кардиореспираторная синхронизация не наблюдалась. По окончании цикла занятий кардиореспираторная синхронизация так и не стала устойчивой, то есть курс кардиореспираторного тренинга, проводившегося в стационаре, оказался недостаточным. Течение инфаркта миокарда в стационаре было неосложненным. Кардиореспираторный тренинг был продолжен в амбулаторном режиме, и формирование устойчивой кардиореспираторной синхронизации наблюдалось через 4 месяца занятий. Причем оценка клинического состояния показала удовлетворительную переносимость ФН и отсутствие осложнений.
Таким образом, впервые разработан способ определения объема проведения курса кардиореспираторного тренинга у пациентов в ранние сроки неосложненного инфаркта миокарда (ИМ).