СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ РЕТРОБУЛЬБАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ПОЛОСТНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ГЛАЗНОМ ЯБЛОКЕ
METHOD OF CARRYING OUT RETROBULBAR ANESTHETICS IN CASE OF CAVITY OPERATIONS ON EYEBALL

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при проведении полостных операций по поводу травмы глаза, отслойки сетчатки и глаукомы, эстракапсулярной экстракции и факоэмульсификации катаракты. У гипертоников, людей с ожирением, с явлениями застоя в большом круге кровообращения, эта анестезия приобретает особую ценность.
В настоящее время в связи с широким распространением случаев экспульсивной геморрагии и интраоперационного повышения внутриглазного давления (ВГД), а также так называемой «псевдоэкспульсивки» (уплотнение глаза и измельчение передней камеры во время операции), разработка приемов подавления «пролапса» иридохрусталиковой диафрагмы при проведении полостных операций является актуальной задачей.
Известен способ подавления «пролапса» иридохрусталиковой диафрагмы (т.е. экструзии глазного содержимого) с помощью проведения интубационного наркоза из-за влияния миорелаксантов, когда достигается полная релаксация всех мышц. Их применение дало возможность отказаться от глубокого опасного для жизни уровня наркоза, обеспечить идеальное расслабление скелетных мышц, эффективно применять ИВЛ при проведении анестезиологического пособия. Доза тракриума 0,3-0,6 мг/кг, вводимая внутривенно, обеспечивает адекватную миорелаксацию на протяжении 15-30 мин. Интубацию трахеи проводят через 60-90 сек после его внутривенного введения. К мышечным релаксантам относятся деполяризирующие миорелаксанты (сукцинилхолин) и недеполяризирующие (тубокурарин, ардуан, павулон, тракриум). Деполяризирующие миорелаксанты действуют на постсинаптическую мышечную мембрану подобно ацетилхолину. Недеполяризирующие мышечные релаксанты действуют как конкурентные антагонисты холинорецепторов. Недостатком известного способа является необходимость проведения общего наркоза, который удлиняет время операции и время реабилитации пациента, а также повышает трудоемкость способа, поскольку при полном наркозе часто происходит запрокидывание глаз пациента вверх, как при физиологическом сне, что является дополнительной технической трудностью при проведении операции. Все миорелаксанты имеют ряд противопоказаний и побочных эффектов, влияющих на общие показатели организма.
Прототипом предлагаемого метода ретробульбарной анестезии является ретробульбарный блок, выполняемый непосредственно на операционном столе, когда вводится до 3-х мл анестетика (Краснов М.Л., Беляев B.C. Руководство по глазной хирургии, 1988 г., стр.36).
Однако, как показывает практика, именно такая методика анестезии приводит к экструзии глазного содержимого во время операции в некоторых случаях и к связанным с этим осложнениям (повышение внутриглазного давления, экспульсивная геморрагия и «псевдоэкспульсивка»). Недостатком этой методики является необходимость премедикации (сочетание нейролептика, наркотического анальгетика и транквилизатора). Чем старше больной, тем опаснее введение подобных препаратов из-за возможных осложнений.
Задачей изобретения является повышение эффективности и расширение функциональных возможностей способа проведения анестезии.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Суть способа заключается в проведении ретробульбарной инъекции анестезирующего вещества через нижнее веко не ранее чем за 45 минут до начала хирургической операции, связанной со вскрытием глазного яблока. Релаксации мышц можно добиться с помощью ретробульбарной анестезии и акинезии круговой мышцы глаза. Но результат ее будет различным в зависимости от того, сделана ли ретробульбарная анестезия заранее или на операционном столе. Как показывает практика, одной только релаксации мышц, достигаемой в результате ретробульбарной анестезии, недостаточно для достижения интраоперационной гипотонии. Необходимо также исключить эффект сдавления глаза раствором введенного анестетика.
Это достигается за счет проведения ретробульбарной анестезии заранее, до того, как пациента уложат на операционный стол в отличие от обычной ретробульбарной анестезии. Как показали исследования, через 45 минут жидкая часть анестетика рассасывается, что устраняет излишнее давление в орбите на глазное яблоко и позволяет провести операцию без интраоперационных осложнений. Более того, если во время анестезии произошло перибульбарное кровоизлияние, через 1 час плазма крови также реабсорбируется (как показали данные компьютерной томографии орбиты), а это позволяет не откладывать операцию на следующий день, что психологически проще для пациента.
Именно заранее выполненная анестезия позволяет вводить большие (до 4-5 мл) объемы анестетика без сдавления им глаза во время операции в отличие от прототипа, когда вводится 2-3 мл анестетика. Заранее выполненная анестезия позволяет исключить необходимость использования окулопессора перед операцией для понижения объема содержимого глазницы и внутриглазного давления за счет уменьшения продукции глазной жидкости и увеличения ее реабсорбции. Таким образом, к тому моменту, когда пациент оказывается непосредственно на операционном столе, у него снижается внутриглазное давление, устраняется давление век и в то же время наступает полноценная анальгезия. Качественно выполненная заранее анестезия особенно важна для пациентов с ранениями глазного яблока с выраженным болевьм синдромом, когда введенный на операционном столе анестетик в буквальном смысле может выдавить содержимое глаза. Поступающие пациенты с ранениями глазного яблока, имеющие экстренные показания к оперативному лечению, вряд ли оставались голодными в последние 3 часа, а значит, подготовка к общему наркозу усложняется. Именно в таких случаях на помощь приходит выполненная заранее ретробульбарная анестезия, позволяющая направить больного с качественно проведенным обезболеванием в операционную уже через 45 минут.
Большинство хирургов, производя ретробульбарную анестезию, добавляет ее акинезией почти в самую толщу век, считая, что эффект ее достигается не только воздействием на ветви лицевого (двигательного) нерва, но и путем влияния на чувствительную часть рефлекторной дуги, т.е. на веточки тройничного нерва. При предлагаемом способе ретробульбарной анестезии вводится несколько больший объем анестетика и при этом заранее, вследствие чего он успевает диффундировать до цилиарного ганглия, где проходит носоресничный нерв, что и обеспечивает блокаду последнего, и, таким образом, необходимость в подобной акинезии отпадает.
Способ позволяет эффективно добиться миорелаксации орбитальной части круговой мышцы глаза и глазодвигательных мышц без использования общей анестезии, а также расширить функциональные возможности способа путем уменьшения внутриглазного давления во время операции без использования окулопрессора и, вследствие этого, избежать большого количества интраоперационных осложнений, включая экструзию глазного содержимого и пролапаса иридохрусталиковой диафрагмы благодаря проведению анестезии за 45 минут - 1 час до операции, несмотря на использование большего объема анестетика (4-5 мл).
В качестве лекарственной смеси для ретробульбарного блока используют анестетик 0,5% бупивакаин. Если применить в качестве анестетика чистый 2% лидокаин, но тогда надо помнить, что его действие заканчивается в течение 2-х часов. А так как предложенный способ предполагает тактику выжидания перед операцией в течение 45 мин - 1 час, то следует помнить о том, что операцию нужно успеть сделать за 1 час - 1 час 15 минут. В случае каких-либо интраоперационных осложнений можно не уложиться в отведенное время. Поэтому в зависимости от предполагаемого времени вмешательства выбирается анестетик (или их комбинация). Так, нужно учитывать, что анестезия лидокаином 2% отходит в течение 2-х часов, а бупивакаином 0,5% - в течение суток.
В соответствии с изобретением ретробульбарный блок проводится за 45 мин - 1 час до операции иглой 23-25 калибра длиной не более 31 мм - во избежание пункции зрительного нерва. Пациента при этом просят посмотреть вверх. Отклонение взгляда медиально может привести к повороту зрительного нерва и сосудов в сторону предполагаемой траектории движения иглы и к повреждению этих сосудов с вытекающими из этого последствиями. Хирург вкалывает иглу перпендикулярно к коже, слегка оттянув нижнее веко, в точке, соответствующей границе латеральной и средней трети края века, непосредственно над нижним краем глазницы. Далее игла направляется назад параллельно нижней стенке глазницы, приблизительно 3,5 см в глубину «впритирку» к глазу. После прохождения конца иглы мимо экватора глаза ее слегка поворачивают кверху - до ощущения сопротивления мышечной фасции, при этом глазное яблоко поворачивается слегка вниз. После прохождения через мышечную фасцию глазное яблоко возвращается в прежнюю позицию. Вводится 4-5 мл анестезирующей смеси. При этом залогом правильного проведения анестезии является зрачок, расширяющийся на глазах и птоз «на игле». Иглу вынимают и в течение 40-50 сек нажимают на глаз, для того, чтобы остановить возможные кровотечения и облегчить распространение введенной смеси.
Заявителями была выполнена компьютерная томография орбиты, доказывающая, что жидкая часть анестетика реабсорбируется и перераспределяется равномерно в орбите не менее чем через 45 мин - 1 час после ретробульбарной анестезии. А поскольку 45 минут за операционным столом ждать не будут, ретробульбарную анестезию необходимо делать заранее.
Методика проведения компьютерной томографии орбиты включала, в частности, следующее.
20 мл 2% лидокаина смешивали с 0,5 мл водорастворимого контрастного вещества - Омнипак (350 мг йода на мл) и вводили в одном случае 4 мл полученной смеси за 15, 30, 45, 50 минут до проведения компьютерной томографии орбиты, в другом - 5 мл смеси.
Изобретение иллюстрируется следующим примером конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациентка В., 76 лет, история болезни № 13834, поступила в 1 ГКБ им.
Н.И.Пирогова с диагнозом: зрелая катаракта левого глаза. Артифакия правого глаза.
Острота зрения: OD 0.1 с корр. Sph - 2.0 Дптр=0.2.
OS pr.l.certae.
Глазное дно: правый глаз - ДЗН бледноват, границы четкие, в макулярной зоне - перераспределение пигмента, ангиосклероз, на левом глазу - не офтальмоскопируется.
Больной проведена операция экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ+21 Дптр. За 1 час до операции была выполнена ретробульбарная анестезия лидокаином 2% 4 мл в соответствии с предлагаемым способом. Операция прошла успешно. Во время проведения операции не было пролапса иридохрусталиковой диафрагмы, что позволило выполнить операцию за 15 минут по стандартной методике.
Обследование после лечения:
Острота зрения: OD 0.1 с корр. Sph - 2.0 Дптр=0.2.
OS=0.4 н/к.
Глазное дно: на правом глазу - состояние прежнее, на левом глазу: ДЗН бледноват, границы четкие, в макулярной зоне - перераспределение пигмента, ангиосклероз.
Пациентка не ощущала болей во время проведения операции и после отхождения анестезии через 1,5 часа после операции, не проявляла беспокойства, была довольна результатом оперативного лечения. На вторые сутки субъективно ощущала роговичный шов.
Пример 2.
Пациентка Ч., 82 лет, история болезни № 7050, поступила в 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова с диагнозом: субтотальная гифема, вторичная посттромботическая болящая терминальная глаукома левого глаза. Боли в глазу пациентку беспокоили в течение месяца. От удаления глазного яблока отказывалась, настаивая на органосохранной операции.
Острота зрения: OD 0.01 с корр. Sph+11.0 Дптр-0.1; ВГД=19 мм рт.ст.
OS pr.l.incertae; ВГД=48 мм рт.ст.(на максимальном медикаментозном режиме).
Левый глаз: веки отечные, выраженная застойная инъекция, роговица-отек эпителия, тотальная гифема, глубжележащие среды не просматриваются.
С целью купирования болевого синдрома, понижения офтальмотонуса и сохранения глазного яблока была произведена комбинированная операция - промывание передней камеры, панретинальная криопексия, транссклеральная циклокриокоагуляция и лазерная диодная циклокоагуляция. Данная операция отличается тем, что пациенты очень тяжело переносят вмешательство из-за криопексии, взятия мышц на держалки. В качестве анестезии за 1 час до операции была выполнена ретробульбарная анестезия по предлагаемому способу бупивакаином 0,5% - 5 мл. Пациентка не испытывала боли во время проведения операции. Анестезия бупивакаинаом 0,5% позволило оградить пациентку в течение суток от послеоперационных болей в связи с неминуемой после подобных вмешательств реактивной гипертензией. Подобные боли пациенты начинают ощущать, как правило, через час после операции, когда начинает отходить действие лидокаина 2%.
Обследование после лечения:
Острота зрения: OD 0.01 с корр. Sph+11.0 Дптр=0.1; ВГД=20 мм рт.ст.
OS=pr.l.incertae; ВГД=19 мм рт.ст.(без капель).
Левый глаз при выписке: почти спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, гифема практически рассосалась. За рассосавшейся гифемой просматривается помутневший хрусталик.
Больную не беспокоят боли, она довольна, что удалось сохранить глаз.
Пример 3.
Пациентка К., 58 лет, история болезни № 12855, поступила в 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова с диагнозом: незрелая катаракта левого глаза. Артифакия правого глаза.
Острота зрения: OD 0.6 н/к
OS 0,1 н/к.
Глазное дно: правый глаз - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - перераспределение пигмента, ангиосклероз, на левом глазу - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - перераспределение пигмента, ангиосклероз.
Больной проведена операция факоэмульсификация катаракты с корнеосклеральным тоннелем с имплантацией ИОЛ+20 Дптр на левом глазу. Известно, что корнеосклеральный тоннель субъективно тяжелее переносится пациентами в связи с повышенной чувствительностью зоны лимба по сравнению с роговичным тоннелем. Поэтому за 1 час до операции была выполнена ретробульбарная анестезия бупивакаином 0,5% - 4 мл по описанной выше методике. Операция прошла успешно. Во время проведения операции не было пролапса иридохрусталиковой диафрагмы, что позволило выполнить операцию за 15 минут по стандартной методике.
Обследование после лечения:
Острота зрения: OD 0.6 н/к.
OS-0.9 н/к.
Глазное дно: на обоих глазах - состояние прежнее.
Пациентка не ощущала болей во время проведения операции и после прекращения действия анестезии (через 24 часа), была довольна результатом оперативного лечения.
Количество прооперированных больных, которым при выполнении различных, интраокулярных операций, в частности, экстра и интракапсулярной экстракции катаракты, факоэмульсификации катаракты, синустрабекулэктомии, непроникающей глубокой склерэктомии, был применен предлагаемый способ анестезии, составляет 300 пациентов. При выполнении операции у всех больных наблюдался стойкий обезболивающий и гипотензивный эффекты, не было отмечено никаких побочных явлений, причем как во время операции, так и в послеоперационном периоде. При этом, что самое главное, не было ни одного случая экспульсивной геморрагии и «псевдоэкспульсивки», что липший раз доказывает важность проведения ретробульбарного блока заранее, позволяющего избежать «пролапса» иридохрусталиковой диафрагмы и связанного с этим большинства интраоперационных осложнений (истечение стекловидного тела, экспульсивная геморрагия и псевдоэкспульсивная геморрагия). Длительный обезболивающий эффект в послеоперационном периоде сохранялся в течение первых суток после операции благодаря применению маркаина (0,5% бупивакаина). В случае отсутствия необходимости длительного обезболивающего эффекта в послеоперационном периоде (традиционные операции по поводу катаракты и глаукомы) анестезию достаточно проводить лидокаином 2%.