СПОСОБ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКА ПРИ ПНЕВМОВЕЗИОКСОПИЧЕСКОЙ РЕИМПЛАНТАЦИИ У ДЕТЕЙ С МЕГАУРЕТЕРОМ
METHOD FOR ENDOVIDEOSURGICAL MODELING OF URETER IN PNEUMOVESIOXOPIC REIMPLANTATION IN CHILDREN WITH MEGAHOURETER

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии-андрологии детского возраста и может быть использовано для лечения детей с обструктивным и рефлюксирующим мегауретром.
Мегауретером считают аномальное расширение мочеточника в длину и ширину в результате нарушения проходимости в предпузырном отделе. Выделяют первичный - врожденный мегауретер и вторичный, возникающий на фоне обструкции конкрементом. Мегауретер может быть обструктивным и необструктивным и нерефлюксирующим. Порок выявляется у 1:10000. Чаще встречается у мальчиков. Соотношение мальчиков к девочкам - 4,8:1.0. Левый мочеточник поражается чаще 1,7-4,5:1,0. Двусторонний мегауретер встречается в 10-20% случаев. Причиной возникновения первичного (врожденного) обструктивного мегауретера считают структурные нарушения в мышечном слое дистального сегмента мочеточника, которые характеризуются различной степенью уменьшения или отсутствия продольных мышечных фиброзных волокон, гипертрофией или гиперплазией циркулярных фиброзно-мышечных волокон или увеличения соединительно-тканных волокон. Эти изменения определяют патологию и могут быть выражены в различной степени от минимальных проявлений до полной обструкции (S. Tekgul, H.S. Dogan, P. Hoebeke, J.M. Nijman, R. Kocvara, C. Redmayr, К. Stein. Расширение верхних мочевых путей (обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента или устья мочеточника. Рекомендации по детской урологии. Европейской ассоциации урологов. 2016, 2 т, с 53-56).
Оперативные методы лечения мегауретера разделяются на эндоскопические - дилятация устья мочеточника, открытые (реимплантация мочеточника с рассечением мочевого пузыря) и малоинвазивные эндовидеохирургические операции с использованием лапароскопического и пневмовезикоскопического доступа.
Известен способ хирургического лечения мегауретера по методике Cohen, включающий рассечение мочевого пузыря, выделение устья мочеточника окаймляющим разрезом, на протяжении 5-7 см. Резекцию диспластичного дистального отдел мочеточника (2-3 см) и реимплантацию мочеточника с формированием подслизистого туннеля в горизонтальном направлении, над устьем противоположного мочеточника (Ф. Хинман Оперативная урология. Атлас. Транстригональный способ Коэна (Cohen) // Москва, «Геотар-Мед» 2001, с. 815-816). Операция эффективна и считается стандартом лечения мегауретера у детей.
Однако, методика относится к открытым вмешательствам с рассечением большого массива тканей, кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц передней брюшной стенки и мышц мочевого пузыря. В послеоперационном периоде нередко возникают эпизоды длительной гематурии, образуются сгустки в просвете мочевого пузыря, нарушающие дренирование мочи по уретральному катетеру.
Известен также распространенный способ хирургического лечения мегауретера, ставший популярным с развитием малоинвазивных технологий, метод эндоскопической дилятации суженного устья мочеточника бужами и установка мочеточникового стента.
Однако, известный способ весьма малоинвазивен, но основным недостатком способа является низкая эффективность лечения мегауретера (не более 60%), кроме того, в ряде случаев у детей младшего возраста не удается установить проводник в мочеточник из-за малого диаметра суженного устья. Метод имеет ограниченное применение (М. Лима, Д. Манцони. Детская урология. Современные операционные методики от внутриутробного периода до развития пубертата. Обструкция области уретеровезикального сегмента //. Москва, «Геотар-Медиа» 2018, с. 131-142)
Поскольку наиболее эффективным способом лечения обструктивного мегауретера остается реимплантация мочеточника, последние годы развивается использование эндовидеохирургических доступов для проведения этой операции.
В качестве ближайшего аналога нами принят способ лапароскопической реимплантации мочеточника Лич-Грегуару (Lich-Gregior). Способ заключается в том, что для устранения сужения в дистальном отделе мочеточника осуществляют лапароскопический доступ в брюшную полость. Устанавливают 3 троакара один 5 мм в область пупка для камеры и два 3 мм троакара в правой и левой подвздошной области по среднеключичной линии. Рассекают брюшину п области дистального отдела мочеточника на протяжении 7-10 см. Мобилизуют дистальный отдел мочеточника на протяжении 10 см, отсекают от мочевого пузыря. Культю мочеточника перевязывают лигатурой. Мочевой пузырь берут на держалку, фиксируют к передней брюшной стенке лигатурой. Коагулятором рассекают мышцы мочевого пузыря до слизистой. Осторожно выделяют края раны, создавая ложе для мочеточника длиной 5 см. Мочеточник в случае его значимого расширения выводят наружу через отверстие трокакара и моделируют, уменьшая его ширину непрерывным швом 4\0 викрил на протяжении 5-6 см. Формируют анастомоз мочеточника с мочевым пузырем непрерывным швом 5\0 викрил. Мочеточник дренируют JJ стентом. Мочеточник укладывают в ранее сформированное ложе в стенке мочевого пузыря и сшивают края рассеченного детрузора непрерывным узловым швом 4\0 викрил (Ф. Хинман Оперативная урология. Атлас. Лапароскопический метод уретероцистонеостомии. Экстравезикальная методика Лич-Грегуара (Lich-Gregior) // Москва, «Геотар-Мед» 2001, с. 822-823).
Недостатком данного способа является выполнение операции в брюшной полости, опасность повреждения магистральных сосудов, семенного канатика у мальчиков, круглой связки матки у девочек. Сложности выполнения моделирования мочеточника с выведением его наружу через отверстие троакара.
Техническим результатом предлагаемого решения является создание эффективного малоинвазивного способа хирургического лечения порока развития мочеточника, позволяющего без травматичного рассечения передней брюшной стенки и мочевого пузыря в качестве доступа, произвести реимплантацию мочеточника с иссечением диспластичного сегмента и внутрипузырным моделированием расширенного мочеточника с использованием нового эндовидеохирургического пневмовезикоскопического доступа, а также сократить число таких осложнений в послеоперационном периоде, как длительная гематурия, тампонада мочевого пузыря, обострение пиелонефрита и стеноз мочеточника.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как и в известном способе осуществляют реипмлантацию мочеточника, проводят мобилизацию мочеточника в дистальном отделе и его реиплантацию в мочевой пузырь с предварительным моделированием на протяжении 6 см.
Особенность заявленного способа заключается в том, что реимплантацию мочеточника начинают с наложения фиксирующей лигатуры на область устья мочеточника обструктивным мегауретером, подтягивают лигатуру зажимом и коягуляционным крючком выделяют устье окаймляющим разрезом, мочеточник постепенно мобилизуют с последовательной коагуляцией сосудов на протяжении 7 см и начинают моделирование мочеточника, для этого в область шейки мочевого пузыря вводят иглу с изгибом на конце, причем в просвете иглы и снаружи оставляют лигатуру из монофиламентного материала и в созданную петлю из лигатуры укладывают конец выделенного мочеточника, после чего лигатуру подтягивают и фиксируют мочеточник на всем протяжении, далее непрерывным плицирующим швом 4\0 викрил выполняют моделирование мочеточника, уменьшая его диаметр в два раза на протяжении 5 см и, на максимально выведенный из паравезикального пространства в мочевой пузырь мочеточник, накладывают фиксирующий шов в проксимальном отделе, связывая его со стенкой мочевого пузыря в области рассечения, далее формируют подслизистый туннель длиной 5 см в горизонтальном направлении над контрлатеральным устьем, выделенный мочеточник проводят в подслизистом туннеле и выполняют резекцию устья мочеточника, удаляя диспластичные ткани суженного сегмента, после чего мочеточник дополнительно фиксируют узловым швом к стенке мочевого пузыря в области формирования нового устья мочеточника, далее слизистую мочеточника и мочевого пузыря соединяют непрерывным швом, а мочеточник и почку дренируют наружным J стентом, который устанавливают по струне, введенной в мочевой пузырь через дополнительный прокол в стенке пункционной иглой, рану мочевого пузыря в области выделенного устья ушивают узловым швом, слизистую мочевого пузыря ушивают непрерывным швом, операцию заканчивают установкой уретрального катетера и извлечением троакаров.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема установки троакаров.
Фиг. 2 - схема расположения троакаров: по средней линии, в центре между пупком и лонными костями - троакар для оптики 5 мм; справа и слева в подвздошной области - два рабочих троакара 3 мм.
Фиг. 3 - схема установки троакара под визуальным контролем цистоскопа, между двух лигатур, фиксирующих пузырь к передней брюшной стенке.
Фиг. 4 - схема фиксации мобилизованного расширенного мочеточника петлей с помощью иглы Тахуоки введенной рядом с шейкой мочевого пузыря.
Фиг. 5 - схема фиксации к стенке мочевого пузыря: расширенный мочеточник обуживается (моделируется) непрерывным швом.
Фиг. 6 - схема транстригональной мобилизации слизистой мочевого пузыря в горизонтальном направлении над устьем контлатерального мочеточника.
Фиг. 7 - схема операции: мочеточник проведен в созданный подслизистый туннель (операция Коэна) и фискирован к мышцам мочевого пузыря в области старого расположения устья и в области вновь сформированного устья.
Фиг. 8 - схема операции: устье сформировано непрерывным швом 5\0 викрил; почка дренирована наружним стентом, проведенным по струне до лоханки и фиксированным к коже снаружи.
Фиг. 9 - обследование пациента У. до операции: а) рентгенограмма обструктивный мегауретер слева; б) нефосцинтиграфия статика, снижение функции левой почки на 40%; Удельный вклад 28% слева, 72% справа
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проводят у всех детей под эндотрахеальным наркозом, положение ребенка на спине с валиком под ягодицами.
Операцию начинают с тугого заполнения мочевого пузыря физиологическим раствором. В пузырь вводят цистоскоп, под визуальным контролем накладывают лигатуры, фиксирующие мочевой пузырь к передней брюшной стенке. Первые две на середине расстояния между пупком и лонным сочленением. Используют лигатуры 1 или 0 викрил на большой круглой игле. Троакар 5 мм (для оптики) вводят между двумя лигатурами и фиксирую троакар к лигатурам для предотвращения смещения и выхода троакара из мочевого пузыря по время манипуляций, введения и извлечения оптики. Две другие лигатуры накладывают в подвздошных областях, туда устанавливают 3 мм троакары для инструментов (Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3). Физиологический раствор удаляют из пузыря и вводят углекислый газ. Цистоскоп извлекают. Реимплантацию мочеточника начинают с наложения фиксирующей лигатуры на область устья мочеточника обструктивным мегауретером. Используют викоил 4\0. Подтягивают лигатуру зажимом и коягуляционным крючком выделяют устье окаймляющим разрезом. Мочеточник постепенно мобилизуют с последовательной коагуляцией сосудов на протяжении 7 см. Далее начинают моделирование (обуживание мочеточника) в случае его значительного, более 25 мм расширения. Для стабилизации (фиксации) мочеточника в области шейки мочевого пузыря вводят иглу с изгибом на конце (например, Тахуоки), в просвете иглы и снаружи оставляют лигатуру из монофиламентного материала (например, Prolene 3\0), в созданную петлю из лигатуры укладывают конец выделенного мочеточника (Фиг. 4 и 5). Лигатуру подтягивают и фиксируют мочеточник на всем протяжении. Далее непрерывным плицирующим (обуживающим) швом 4\0 викрил выполняют моделирование мочеточника, уменьшая его диаметр в два раза на протяжении 6 см (Фиг. 5). На максимально выведенный из паравезикального пространства в мочевой пузырь мочеточник накладывают фиксирующий шов в проксимальном отделе и связывают со стенкой мочевого пузыря в области его рассечения, для предотвращения возвращения мочеточника в запузырное пространство. Формируют подслизистый туннель длиной 5 см, в горизонтальном направлении над контрлатеральным устьем (Фиг. 6). Выделенный мочеточник проводят в подслизистом туннеле (Фиг. 7). Выполняют резекцию устья мочеточника, удаляя диспластичные ткани суженного сегмента. Мочеточник дополнительно фиксируют узловым швом (викрил 4\0) к стенке мочевого пузыря в области формирования нового устья мочеточника. Слизистую мочеточника и мочевого пузыря соединяют непрерывным швом (5\0 викрил) (Фиг. 8). Мочеточник и почку дренируют наружным J стентом, который устанавливают по струне, введенной в мочевой пузырь через дополнительный прокол в стенке пункционной иглой. Рану мочевого пузыря в области выделения устья ушивают узловым швом 4\0 викрил. Непрерывным швом викрил 5\0 ушивают слизистую мочевого пузыря. Операцию заканчивают установкой уретрального катетера и извлечением троакаров. Накладывают давящую повязку на мочевой пузырь и стягивающие пластырные повязки на область разрезов. Уретральный катетер удаляют на 4-5 сутки.
Клинические испытания были проведены в детском уроандрологическом отделении НИИ Урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина.
Предложенным способом прооперировано 23 ребенка в возрасте от 11 мес. до 10 лет. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 мес. до 5 лет. Осложнений в виде стриктуры мочеточника не наблюдалось. Образование пузырно-мочеточникового рефлюкса было отмечено у одного ребенка. Причиной осложнения были нейрогенные дисфункции в работе мочевого пузыря. Проведена эндоскопическая коррекция ПМР, путем введения в область устья объемобразующего вещества. У всех больных достигнут хороший функциональный и косметический результат. По данным УЗИ отмечено уменьшение размеров лоханки, чашечек и мочеточника. Снижения потока мочи по данным урофлоуметрии не выявлено.
Клинические испытания показали, что предлагаемый способ лечения обструктивного мегауретера позволяет надежно устранить сужение дистального отдела мочеточника и провести реимплантацию мочеточника с моделированием его по ширине с созданием антирефлюксного механизма. Удалось сократить число таких осложнений, как длительная гематурия в послеоперационном периоде, стеноз мочеточника, обострение пиелонефрита. Хорошие функциональные и косметические результаты позволяет рекомендовать данный малоинвазивный способ операции для лечения обструктивного мегауретера у детей.
Клинический пример
Больной У., 1 год, поступил в клинику с диагнозом: обструктивный мегауретер слева. Расширение лоханки до 48×38 мм, чашечек до 18-23 мм, мочеточник расширен до 23 мм на всем протяжении. Но данным рентгенографии статики снижение функции левой почки на 40% (Фиг. 9 а, б).
26.06.2018 проведена операция по предложенному способу, под интубационным наркозом в положении больного на спине с валиком под ягодицами.
Операцию начали с установки уретрального катетера. Тугого заполнения мочевого пузыря теплым физиологическим раствором. Катетер извлекали и вводили цистоскоп. Под контролем цистоскопа на середине расстояния между лонными костями и пупком накладывали два параллельных шва (викрил 1) фиксирующий мочевой пузырь к передней брюшной стенке. Аналогичные парные швы накладывали в подвздошных областях справа и слева. Далее между швами через прокол вводили троакары. Сначала рабочие (3 мм) в подвздошных областях и фиксировали троакары к коже и ранее наложенным лигатурам узловыми швами. Затем между лигатурами устанавливали 5 мм троакар для оптики, фиксировали последний к ранее наложенным швам. Мочевой пузырь опорожняли и заполняли углекислым газом (давление 10 атм) На область суженного устья обструктивного мегауретера накладывали один узловой незатянутый шов, который использовали как лигатуру держалку (4\0 викрил). Коагулятором (в виде крючка) окаймляющим разрезом выделяли устье суженного мочеточника, последовательно мобилизуя и втягивая мочеточник в мочевой пузырь на протяжении 7 см. Для выделения мочеточника на протяжении использовали коагуляционный крючок, которым рассекали сращения, с предварительным гемостазом тканей. Для выполнения обуживания мочеточника, в просвет мочевого пузыря в области шейки вводили иглу Тахуоки (с изогнутым концом) в которой была проведене лигатура (4\0 пролен). Игла и рядом идущая лигатура создавали петлю, в которую укладывали конец мобилизованного мочеточника. Подтягивая наружу иглу Тахуоки и лигатуру, петлю затягивали, и мочеточник внутри мочевого пузыря вытягивался на всем протяжении. На расширенный мочеточник в области его выхода из пузыря, максимально проксимальной его части накладывали обуживающий (плицирующий - создающий продольную складку) мочеточник по ширине узловой шов (викрил 4\0), далее непрерывно обуживание продолжали на протяжении 6 см до дистального отдела мочеточника. Далее в максимально выведенном внутрь положении мочеточник фиксировали узловым швом к стенке мочевого пузыря (викрил 4\0), что позволяло предупредить сползание мочеточника в запузырное пространство. Затем формировали подслизистый туннель в горизонтальном положении над устьем контрлатерального мочеточника, для этого зажимом "Москит" и ножницами 3 мм на протяжении 5 см отслаивали слизистую мочевого пузыря от мышечного слоя. Далее делали разрез над устьем противоположного мочеточника и уже с другой стороны расширяли созданный подслизистый туннель, в который укладывали выделенный мочеточник. Далее дистальный отдел мочеточника фиксировали к стенке мочевого пузыря в новом месте. Затем выполнили резекцию устья мочеточника в пределах здоровой ткани, иссекая суженную диспластичную стенку порочного мочеточника (биопсия). Устье формировали непрерывным швом (викрил 5\0), сопоставляя слизистую мочеточника и мочевого пузыря. Мочеточник дренировали наружным стентом, который устанавливали в просвет мочеточника до лоханки по проводнику, введенному в мочевой пузырь с помощью пункционной иглы. Канал для стента предварительно расширяли с помощью дилятатора. Стент фиксировали снаружи к коже узловым швом 4\0 викрил. Дефект мышц мочевого пузыря ушивали узловым швом 4\0 викрил, слизистую ушивали непрерывным швом 5\0 викрил. Операцию завершали установкой уретрального катетера. Троакары извлекали и накладывали давящую повязку на переднюю брюшную стенку. Отверстия на коже стягивали пластырными швами.
Послеоперационный период протекал гладко. Уретральный катетер был извлечен на 4 сутки после операции, ребенок выписан домой с наружным уретеральным стентом. Последний был удален через 1 месяц после операции. На контрольном УЗИ через 2 месяца после хирургического вмешательства отмечается положительная динамика, размеры лоханки, чашечек и мочеточника уменьшились, анализы мочи в норме, на фоне продленной терапии с использованием уросептиков (фурагин 1\3 т×3 раза). При контрольном УЗИ спустя 1 год, лоханка левой почки 29×21 мм, чашечки 14-18 мм, мочеточник до 8 мм. Отмечается положительная динамика и сокращение размеров чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Результат операции признан как хороший.
Хороший результат достигается за счет того, что в предлагаемом способе мобилизация мочеточника и фиксация его внутри мочевого пузыря лигатурой позволили выполнить обуживание мочеточника и создать более надежный антирефлюксный механизм в подслизистом слое мочеточника с использованием современного малоинвазивного высокотехнологичного пневмовезикоскопического доступа через точечные проколы в мочевом пузыре. Этот способ моделирования мочеточника на протяжении внутри мочевого пузыря помогает предупредить возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса, как наиболее частого осложнения реимплантации мочеточника у детей с обструктивным мегауретером.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический и лечебный результат:
- широкий мочеточник при мегауретере, требующий обуживания при реимплантации пневмовезикоскопическим доступом не извлекается наружу из мочевого пузыря для выполнения моделирования (обуживания);
- моделирование выполняется на мобилизованном (вытянутом по длине) мочеточнике, мобилизация мочеточника проводится без его прошивания, только за счет подтягивания введенной в пузырь петлей на игле Тахуоки;
- обуживание, моделирование мочеточника внутри мочевого пузыря, позволяет уменьшить его ширину и тем самым создать достаточный по длине подслизистый туннель для обеспечения надежного антирефлюксного механизма;
- использование пневмовезикоскопического (внутрипузырного) доступа для реимплантации мочеточника позволяет сократить опасность послеоперационных кровотечений, уменьшить операционную травму, поскольку операция проводится через точечные проколы, вместо широкого рассечения стенки мочевого пузыря, малоинвазивный доступ сокращает пребывание в клинике и обеспечивает отличный функциональный и косметический результат.