Нейропротекторы в лечении ранних стадий первичной открытоугольной глаукомы

го врача и желание сохранить контакт с пациентом, сделав его не своим подопечным (способным при этом полностью переложить заботу о лечении на доктора и иногда нравиться ему своим «послушанием»), а своим партнером, делегировать ему равные полномочия в проведении терапии.

При медленном, незаметном прогрессировании глау-комного процесса, что пациент может принять за мнимое выздоровление, важно объяснить и добиться того, чтобы он понял необходимость продолжения лечения и наблюдения. Особенно это важно после хирургического вмешательства. В ряде случаев успешная с точки зрения хирурга операция воспринимается пациентом как успешное излечение. Важно подчеркнуть необходимость регулярного наблюдения и после оперативного лечения.

Несмотря на дефицит времени в рабочем графике любого врача, следует оставлять возможности обратной связи или внеочередного визита для обсуждения возникших вопросов. У нас в стране пока мало распространен опыт привлечения семьи к проблеме лечения и наблюдения за пациентами с глаукомой. Крайне редко удается увидеть на приеме членов семьи больного, хотя академик А.П. Нестеров в своих публикациях и выступлениях неоднократно подчеркивал важность продуктивной коммуникации команды врач - пациент - семья. Это, действительно, важно и для пациента - он не остается наедине со своей болезнью, родные знают о его проблемах, понимают и поддерживают. И есть доктор, который назначает и контролирует лечение, реально и искренне заботится о максимально возможном сохранении зрения, а значит, и о качестве жизни больного.

Соблюдение пациентом рекомендаций по лечению глаукомы, описываемое как приверженность (в т. ч. долгосрочная), контроль за этим (строгий, но доброжелательный) являются ключевыми условиями эффективного снижения ВГД и предотвращения прогрессирования заболевания. Ни одно лекарство не подействует, если оно не принято.

Литература

1. Cedrone C, Nucci C, Scuderi G., Ricci F., Cerulli A, Culasso F. Prevalence of blindness and low vision in an Italian population: a comparison with other European studies //Eye. 2006. Vol. 6. Р. 661-667.

2. Martus P., StrouxA., Budde W.M., Mardin C.Y., Korth M., Jonas J.B. Predictive factors for progressive optic nerve damage in various types of chronic open-angle glaucoma // American journal of ophthalmology. 2005. Vol. 6. Р. 999-1009.

3. Tielsch J.M., Sommer A, Katz J, Royall R.M., Quigley H.A., JavittJ. Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey //Jama. 1991. Vol. 3. Р. 369-374.

4. Киселева О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М., Захарова Е.К., Авдеев Р.В. Распространенность первичной глаукомы у представителей разных рас и этнических групп в мире // Офтальмология. 2013. №3. С. 5-8 [Kiseleva OA., Robustova O.V., Bes-smertny A.M., Zakharova E.K., Avdeev R.V. Prevalence of primary glaucoma in representatives of different races and ethnic groups in the world// Ophthalmology. 2013. № 3. Р. 5-8 (in Russian)].

5. Киселева О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М., Захарова Е.К., Авдеев Р.В. Распространенность первичной глаукомы у представителей разных рас и этнических групп в России и странах СНГ// Офтальмология. 2013. № 4. С. 11-15 [Kiseleva O.A., Robustova O.V., Bessmertny A.M., Zakharova E.K., Avdeev R.V. Prevalence of primary glaucoma in representatives of different races and ethnic groups in Russia and in CIS // Ophthalmology. 2013. № 4. Р. 11-15 (in Russian)].

6. Онищенко АЛ, Колбаско А.В., Жилина Н.М., Захарова А.В., Власенко А.Е. Заболеваемость первичной глаукомой, ее гендерные особенности среди жителей крупного промышленного города Сибири // Офтальмология. 2014. № 4. С. 59-66 [Onischenko A.L., Kolbasko A.V., Zhilina N.M., Zacharova A.V., Vlasenko A.E. Morbidity from primary glaucoma and its gender-specific aspects amongst the population of Siberian industrial town // Ophthalmology. 2014. № 4. Р. 59-66 (in Russian)].

7. Cramer J.A. Effect of partial compliance on cardiovascular medication effectiveness //Heart. 2002. Vol. 2. Р. 203-206.

8. Schwartz G.F., Quigley H.A. Adherence and persistence with glaucoma therapy // Survey of ophthalmology. 2008. Р. 57-68.

9. Blackwell B. From compliance to alliance. A quarter century of research // The Netherlands journal of medicine. 1996. Vol. 4. Р. 140-149.

10. Quigley H.A., Friedman D.S., Hahn S.R. Evaluation of practice patterns for the care of open-angle glaucoma compared with claims data: the Glaucoma Adherence and Persistency Study // Ophthalmology. 2007. Vol. 9. Р. 1599-1606.

11. Tsai J.C., McClure C.A., Ramos S.E., Schlundt D.G., PichertJ.W. Compliance barriers in glaucoma: a systematic classification //Journal of glaucoma. 2003. Vol. 5. Р. 393-398.

12. Ashburn F.S., Jr., Goldberg I., Kass M.A. Compliance with ocular therapy // Survey of ophthalmology. 1980. Vol. 4. Р. 237-248.

13. Zimmerman T.J., Zalta A.H. Facilitating patient compliance in glaucoma therapy // Survey of ophthalmology. 1983. Р. 252-258.

Резюме

Глаукома - заболевание, характеризующееся прогрессирующей оптической нейропатией, патологическими изменениями полей зрения и гибелью ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). Снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) не может служить гарантией стабилизации глаукомного процесса. В статье обсуждаются перспективы нейропротекции как одного из основных направлений лечения глаукомы. Особое внимание уделено данным об эффективности на-

Abstract

Neuroprotection in early stages of glaucoma

Egorov E.A.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Glaucoma is a neurodegenerative disease characterized by progressive optic neuropathy, pathological changes of visual field and loss of retinal ganglion cells. Lowering of an intraocular pressure cannot guarantee a

Нейропротекторы в лечении ранних стадий первичной открытоугольной глаукомы

Е.А. Егоров

Ш ВПО «РНИМУ им. НИ Пирогова»

значения нейропротектора Ретиналамина.

Ключевые слова: глаукома, нейропротекция, Ретиналамин, фармакотерапия.

Для цитирования: Егоров Е.А. Нейропротекторы в лечении ранних стадий первичной открытоугольной глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 3. С. 154-159.

stabilization of glaucoma progress. Neuroprotection as the milestone of glaucoma treatment is discussed in the article. Particular attention is given to efficacy of Retinalamine in patients with POAG. Key words: glaucoma, neuroprotection, pharmacotherapy. For citation: Egorov E.A. Neuroprotection in early stages of glaucoma. // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 2. P. 154-159.

Глаукома - заболевание, для которого характерны прогрессирующая оптическая нейропатия, патологические изменения полей зрения и гибель ГКС. Согласно IV изданию Европейского глаукомного руководства, глаукома остается ведущей причиной слепоты в европейских странах, причем значительное количество пациентов с глаукомой теряют зрение или имеют существенные нарушения состояния полей зрения на обоих глазах [1-4].

Снижение ВГД не приводит к стабилизации глаукомного процесса. Заболевание может продолжать развиваться, несмотря на тот факт, что уровень ВГД поддерживается в пределах нормальных значений. Контроль за состоянием пациента не должен ограничиваться тонометриче-скими показателями [5, 6].

Основным механизмом, лежащим в основе прогресси-рования глаукомного процесса даже при стабилизации уровня ВГД, считается апоптоз. Апоптоз - гибель клеток в результате активации заложенного в них механизма ауто-лиза или генетически обусловленная программа физиологической гибели клеток. Этот процесс направлен на сохранение целостности организма и реализуется при помощи поддержания определенного соотношения численности клеток различных тканей и удаления генетически измененных клеток. Апоптоз обычно не сопровождается развитием воспаления, т. к. целостность клеточной мембраны не нарушается.

Такие физиологических процессы, как запрограммированное разрушение клеток во время эмбриогенеза, удаление некоторых клеток при избыточной пролиферации и т. д. также имеют в своей основе механизм апоптоза.

Гибель клетки при апоптозе включает следующие этапы:

- «запуск программы» апоптоза;

- активация проапоптотических белков;

- запуск ферментного каскада каспаз;

- разрушение структуры или перестройка внутриклеточных органелл;

- распад клетки с формированием апоптотических телец;

-подготовка фрагментов клетки к фагоцитозу.

Что особенно важно, до определенной стадии апоптоз представляет собой обратимый процесс, что существенно отличает его от гибели клеток путем некроза [10].

Пусковые и регуляторные механизмы начальной фазы апоптоза очень сложны [11]. Эксайтоаминокислоты, вирусные белки или ионы Са2+ могут выступать в качестве стимуляторов апоптоза. На начальной стадии еще возможна остановка или замедление апоптотического процесса. Если же количество «проапоптозных» сигналов превышает «ан-тиапоптозные», то клетка переходит в стадию деградации (терминальную). Процессы изменения клетки на данной стадии уже являются необратимыми [12-14].

Центральная роль в процессах апоптоза нервной клетки отводится митохондриям. Изменение проницаемости митохондриальных мембран при окислительном стрессе и других состояниях приводит к выбросу из митохондрий

ионов кальция и активаторов апоптоза, что и определяет необратимость процесса гибели нейроцита.

В эксперименте воздействие повышенного давления на культуру клеток аксонов зрительного нерва (ЗН) вследствие гипоксии в течение 3 дней приводило к делению и нарушению структуры митохондрий, что способствовало развитию апоптоза. Есть данные, свидетельствующие, что митохондриальная дисфункция может являться предрасполагающим фактором развития глаукомы [17-19].

При экспериментальном моделировании механического повреждения сетчатки, ишемического поражения в стекловидное тело поступает в избыточном количестве медиатор L-глутамат. Увеличение его концентрации приводит к гиперпродукции NO и O2, которые в свою очередь стимулируют процессы интоксикации и гибели клеток [21, 22].

При глаукоме снижается устойчивость нервных клеток к стимуляторам апоптоза — эксайтоаминокислотам, вирусным белкам или ионам Ca2+. В норме в глазу ежегодно погибает до 5 тыс. ганглиозных клеток, при глаукоме это количество может увеличиваться вдвое [12-16].

Наличие связи «повышение ВГД - гибель ГКС» у пациентов с глаукомой не вызывает сомнения, однако вопросы, касающиеся первичности повреждения области головки ЗН или сетчатки и направления развития дистрофических изменений, остаются вопросами для обсуждения [7, 8]. Согласно данным исследований на экспериментальной модели глаукомы, существует корреляция между уровнем ВГД и степенью выраженности апоптотического процесса, а также получены результаты, свидетельствующие о локализации первичного поражения при глаукоме в клетках сетчатки [7].

Дальнейшие экспериментальные и клинические исследования позволили утверждать, что при первичной откры-тоугольной глаукоме (ПОУГ) имеется дегенеративный процесс, который захватывает не только сетчатку и ЗН, но и весь зрительный путь [20].

В 1998 г. M. Schwatz и E. Yoles, исследовав структуру ЗН при глаукоме, выделили 4 степени изменения аксонов:

- безвозвратно погибшие;

- с признаками, соответствующими острой фазе дегенерации;

- с дистрофическими изменениями, вследствие которых при сохранении условий существования они могли погибнуть;

- аксоны, структура которых была полностью сохранена.

Таким образом, воздействие на звенья апоптотическо-

го процесса может позволить существенно замедлить про-грессирование глаукомы и развитие осложнений. Комплекс терапевтических мер, направленных на предотвращение, уменьшение, а в ряде случаев - и обратимость процессов гибели нейрональных клеток, получил название нейропротекции или нейропротекторной терапии.

Нейропротекторная терапия проводится с целью уменьшения явлений дистрофии в ганглиозных клетках и сохранения целостности структуры неизмененных элементов.

С учетом вовлеченности в патологический процесс не только ГКС, но и волокон ЗН нейрональные изменения скорее попадают под определение «глаукомная нейроре-

тинопатия», а терапевтические подходы к лечению следует описывать как нейроретинопротекцию.

Прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна ЗН от факторов повреждения клеток, обусловленных развитием ишемии и увеличением концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), свободных радикалов, ионов кальция.

Препараты нейропротекторного действия должны обладать следующими характеристиками: реализовывать свое действие при условии наличия специфических точек приложения в структурах сетчатки, проявлять нейропро-текторную активность в отношении ганглионарных клеток, достигать сетчатки и стекловидного тела в достаточных концентрациях. Данные об эффективности препаратов должны иметь высокий уровень доказательности [23].

Препараты пептидной структуры в группе прямых нейропротекторов обращают на себя внимание выраженностью тканеспецифического действия [8]. Пептиды отличаются отсутствием токсичности, аллергенности, иммуно-генности, канцерогенности и тератогенности, проявляют свой эффект как при монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения.

К препаратам пептидной структуры, соответствующим вышеприведенным критериям, относят Ретиналамин. Основные эффекты Ретиналамина - это предотвращение эк-сайтотоксичности и окислительного стресса за счет коррекции нарушений клеточного метаболизма. Механизм действия препарата определяется его метаболической активностью: он улучшает обмен веществ в тканях глаза, внутриклеточный синтез белка и нормализует функции клеточных мембран, регулирует процессы ПОЛ, способствует оптимизации энергетических процессов. Таким образом, Ретинала-мин оказывает мягкое стимулирующие действие на фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов при дистрофических изменениях, ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки. На этом фоне нормализуется проницаемость сосудов, активируются репаратив-ные процессы при заболеваниях и травмах сетчатки глаза.

В 2006-2007 гг. на базе Института молекулярной генетики РАН проведены исследования влияния Ретиналамина in vitro на выживаемость нервных клеток и состояние культивируемых клеток сетчатки в условиях окислительного стресса.

Протективный эффект наблюдался как до возникновения окислительного стресса, так и после него, т. е. для препарата характерны и профилактический, и лечебный потенциал [29].

В условиях экспериментальной модели Ретиналамин также усиливал активность мюллеровских клеток сетчатки, которые являются инактиваторами глутамата. Изменения в ГКС наблюдались уже через 3 мес. после появления патологических изменений трабекулярной сети, что свидетельствует в пользу раннего начала нейропротектор-ной терапии [28].

В ряде клинических исследований назначение Ретина-ламина приводило к достоверному увеличению средней толщины ретинальных нервных волокон, усилению активности мюллеровских клеток, объективному улучшению центрального зрения, уменьшению количества и глубины скотом [24-26].

С учетом того факта, что признаки апоптоза выявляются на самых начальных этапах глаукомы, отдельного внимания заслуживает оценка эффективности Ретина-ламина при I и II стадиях заболевания.

На базе кафедры офтальмологии лечебного факультета РГМУ в 2005 и 2008 гг. проведено 2 исследования, посвященных определению терапевтической эффективности Ретиналамина у больных с компенсированной ПОУГ. В каждое исследование было включено по 90 пациентов с ПОУГ, которых распределили на 2 группы: 1-ю - основную (Ретиналамин) и 2-ю - контрольную (плацебо). Отличие состояло в способе введения препарата (в 1-м исследовании Ретиналамин применялся парабульбарно, во 2-м - в/м) и продолжительности терапии (в 1-м исследовании выполнялось 10 инъекций Ретиналамина, во 2-м - 2 курса по 10 инъекций с перерывом 3 мес.). Применение Ретиналамина у больных глаукомой приводит к улучшению субъективных и объективных функций зрительного анализатора. Положительная динамика критической частоты слияния мельканий была выявлена у 76,4% больных (р<0,05). Положительная динамика электрофизиологических показателей была выявлена у 84,7% пациентов. Эффект нарастал постепенно, и через 1 мес. после завершения терапии состояние основных показателей превышало показатели, выявленные непосредственно после окончания курса лечения. После 2-го курса терапии отмечалось увеличение эффекта препарата [31].

В 2007 г. группой исследователей были опубликованы результаты применения Ретиналамина при всех стадиях ПОУГ, включая начальную. В исследование были включены пациенты с I, II и III стадиями ПОУГ, имевшие нормальное ВГД после лазерной трабекулопластики или других хирургических операций. Ретиналамин назначали в виде парабульбарных инъекций ежедневно по 5 мг. Повторные исследования проводили на 10-й день применения препарата. Проводили вакуум-компрессионный тест с записью зрительно вызванных корковых потенциалов и сканирующую лазерную ретинальную томографию.

Анализ структурных изменений ЗН (по данным НЯТ-II) показал достоверное увеличение средней толщины ре-тинальных нервных волокон у пациентов, применявших Ретиналамин на I и II стадиях глаукомы. У пациентов на I и II стадиях глаукомы отмечены достоверное повышение остроты зрения, уменьшение абсолютных скотом на начальной и развитой стадиях глаукомы после окончания курса лечения. У пациентов с III стадией прослеживалось улучшение изученных показателей полей зрения и остроты зрения от начала лечения. Отмечались положительная динамика электрофизиологических показателей и увеличение толерантности ЗН к повышенной нагрузке на начальной, развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы [27].

Также в 2007 г. было проведено другое исследование с участием 120 больных ПОУГ. Все пациенты с ПОУГ I—III стадий были разделены на 3 группы по 40 человек. 1-я группа получала Ретиналамин парабульбарно 10 дней 1 р./год, пациентам 2-й группы препарат вводили однократно в субтеноново пространство 1 р./год, в 3-й группе назначался препарат Кортексин однократно в субтеноново пространство 1 р./год. Стандартное офтальмологическое обследование, исследование контрастной чувствительности проводили через 10 дней, а также через 3, 6, 12, 18, 24, 36 мес. Начиная с 3 мес. после лечения наблюдалась положительная динамика исследуемых показателей в группах, получавших Ретиналамин, более выраженная - при начальной и развитой стадиях заболевания по сравнению с результатами лечения у пациентов с далеко зашедшей стадией и в группе, получавшей Кортексин [28].

В исследование 2013 г. включили 96 пациентов (192 глаза) в возрасте от 50 до 70 лет с I, II стадиями глаукомы и нормализованным ВГД. Они были разделены на 2 группы.

Пациенты 1-й (основной) группы (70 человек, 140 глаз) получали Ретиналамин и стандартную системную терапию, пациенты 2-й (контрольной) группы (26 человек, 52 глаза) - только системную терапию. Обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, компьютерную статическую периметрию, тонометрию, офтальмоскопию глазного дна, лазерную сканирующую конфокальную ретинотомограм-му, проводили через 1, 3, 6, 12, 18, 24 и 30 мес. Клинически значимые результаты после применения Ретиналамина были отмечены через 3, 6, 12 мес. Отмечались расширение границ поля зрения, увеличение остроты зрения, средней толщины ретинальных нервных волокон, стабилизация глау-комного процесса по данным офтальмоскопии. В контрольной группе к концу периода наблюдения у большинства пациентов отмечали прогрессирование течения ПОУГ [26].

Для получения дополнительных данных об эффективности препарата Ретиналамин при в/м введении в период с ноября 2013 по май 2014 г. было проведено всероссийское скрининговое исследование эффективности применения Ретиналамина у пациентов с компенсированной ПОУГ. В исследование было включено 453 пациента (453 глаза) в возрасте от 28 до 89 лет, средний возраст больных составил 66,4±0,5 года.

У основного количества пациентов (199 глаз, 43,9% и 209 глаз, 46,1%) был поставлен диагноз ПОУГ I и II стадий. Наименьшее количество включенных в исследование пациентов было с диагнозом ПОУГ III стадии (45 глаз, 9,9%). Оценивали эффективность 10-дневного курса лечения Ре-тиналамином при в/м введении у пациентов с компенсированной ПОУГ в амбулаторной практике. В исследование включали пациентов с ПОУГ I—III стадий с компенсированным уровнем ВГД. Ретиналамин вводился всем пациентам по 5 мг в/м в течение 10 дней. Общий период наблюдения составил 3 мес. В течение этого времени протоколом было предусмотрено 4 контрольных осмотра пациентов: до лечения, через 10 дней после его начала, через 1 и 3 мес. Проводилось комплексное обследование пациента, включавшее оценку остроты зрения, тонометрию по методу Маклакова с последующим пересчетом значений тоно-метрического ВГД в истинное, периметрию на аппарате «Периком» с оценкой полей зрения по 8 меридианам и суммы показателей полей зрения по 8 меридианам и офтальмоскопию с оценкой диаметра экскавации диска ЗН.

Было установлено, что применение препарата Ретиналамин при ПОУГ в течение 10 дней в/м обеспечивает:

— увеличение остроты зрения на всех сроках наблюдения;

— снижение показателей ВГД на всех сроках наблюдения в рамках нормальных значений;

— расширение границ поля зрения через 1 и 3 мес. после 10-дневного курса лечения;

— стабилизацию изученных показателей на всех стадиях глаукомы;

— улучшение показателей (острота зрения, поле зрения, ВГД) после курса Ретиналамина) происходит в течение 3-х мес.;

— наибольшая эффективность нейропротекторной терапии была зафиксирована у пациентов с I и II стадиями ПОУГ [30].

Заключение

В настоящее время все больше данных подтверждают тот факт, что глаукомный процесс сопровождается значительной потерей ГКС. Это обусловлено не только повышением уровня ВГД, но и целым рядом патологических меха-

РЕТИНАЛАМИН

Нейропротекторная терапия при глаукоме

низмов, включающих нарушение ауторегуляции, глутамат-индуцированную эксайтотоксичность, развитие ишемии, нарушение метаболизма кальция, окислительный стресс и пр. Согласно результатам морфологических и клинических исследований, патологические изменения затрагивают ГКС на самых ранних сроках заболевания глаукомой.

Назначение препарата пептидной структуры Ретина-ламина характеризуется выраженным положительным действием на клеточные элементы сетчатки, что проявляется увеличением остроты зрения, улучшением состояния полей зрения и электрофизиологических показателей. Наиболее значимый эффект отмечается при назначении Ретиналамина пациентам с I и II стадиями ПО-УГ. Дальнейшее изучение возможностей нейропротектор-ной терапии позволит выявить новые инструменты для предупреждения прогрессирования глаукомы.

Литература

1. Terminology and guidelines for glaucoma. European glaucoma society. 4th Edition. 195 p.

2. Cedrone C, Nucci C, Scuderi G. et al. Prevalence of blindness and low vision in an Italian population: a comparison with other European studies//Eye (Lond). 2006. Vol. 20 (6). Р. 661-667.

3. Forsman E., Kivela T., Vesti E. Lifetime visual disability in open-angle glaucoma and ocular hypertension //Journal of glaucoma. 2007. Vol.16 (3). Р. 313-319.

4. Peters D., Bengtsson B., Heijl A. Factors associated with lifetime risk of open-angle glaucoma blindness // Acta Ophthalmol. 2013.

5. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group //Am J Ophthalmol. 1998. Vol. 126 (4). Р. 487-497.

6. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group //Am J Ophthalmol. 1998. Vol. 126 (4). Р. 498-505.

7. Li Guo, Moss S.E., Alexander R.A., R. Ali R., Fitzke F.W., Cordeiro M.F. Retinal Ganglion Cell Apoptosis in Glaucoma Is Related to Intraocular Pressure and IOP-Induced Effects on Extracellular Matrix // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005 Jan. Vol. 46 (1). Р. 175-182. DOI: 10.1167/iovs.04-0832.

8. Tezel G, Wax M.B. Glial modulation of retinal ganglion cell death in glaucoma //J Glaucoma. 2003. Vol.12. Р. 63 -68.

9. Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей /под ред. ЕА. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. М., 2008.136 с. [Nacional'noe rukovodstvopoglaukome (pute-voditel) dlja poliklinicheskih vrachej / Pod red. E.A. Egorova, Ju.S. Astahova, A.G. Shhuko. M., 2008. 136 s. (in Russian)].

10. Macaya A. Apoptosis in the nervous system // Rev-Neurol. 1996. Vol. 135. Р. 1356-1360.

11. Степанов Ю. М., Фильченков А. А, Кушлинский Н. Е. Система Fas/Fas-лиганд. Днепропетровск: ДНА. 2000.48 с. [StepanovJu. M, Fil 'chenkov A. A, Kushlinskij N. E. Sistema Fas/Fas-ligand. Dnepropetrovsk: DNA. 2000. 48 s. (in Russian)].

12. Agarwal R., Talati M., Lambert W., Clark A. F., Wilson S. E., Agar-wal N., Wording er R.J. Fas-activated apoptosis and apoptosis mediators in human trabecular meshwork cells // Eur.J. Ophthalmol. 1999. Vol. 9 (1). Р. 22-29.

13. Gregory M. S., Hackett C. G, Abernathy E. F., Lee K. S. Opposing roles for mem brane bound and soluble Fas ligand in glaucoma-associated retinal ganglion cell death // Arch. Ophthalmol. 2010. Vol. 128 (6). Р. 724-730.

14. Ju K.R., Kim H.S., Kim J.H., Lee N.Y., Park C.K. Retinal glial cell responses and Fas/FasL activation in rats with chronic ocular hypertension //J. Biol. Chem. 2005. Vol. 280 (35). Р. 31240-31248.

15. Jha P., Banda H., Tytarenko R., Bora P. S., Bora N. S. Complement mediated apop tosis leads to the loss of retinal ganglion cells in animal

model of glaucoma // J. Neurosci. Res. 2011. Vol. 89 (11). Р. 1783-1794.

16. Kisiswa L., Dervan A. G, Albon J, Morgan J. E., Wride M. A. Retinal ganglion cell death postponed: giving apoptosis a break? // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2009. Vol. 106 (23). Р. 9391-9396.

17. Kong Yu.X.G., van Bergen N., Bui B.V., Chrysostomou V, Vingrys A.J, Trounce I.A., CrowstonJ.G. Impact of aging and diet restriction on retinal function during and after acute intraocular pressure injury // Neurobiology of aging (Impact Factor: 4.85). 2012. Vol. 33 (6). Р. 1126. e15-25. DOI: 10.1016/j.neurobiolaging.2011.11.026.

18. Судаков Н.П., Никифоров С.Б., Константинов ЮМ., Лепехова

C.А. Роль митохондрий в реализации механизмов программированной гибели клетки //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2007. № 1 (53). С. 103-107 [Sudakov N.P., Nikiforov S.B., Konstantinov Ju.M, Lepehova S.A. Rol'mitohondrij v realizacii mehanizmovprogrammiro-vannoj gibeli kletki //Bjulleten' VSNC SO RAMN. 2007. № 1 (53). S. 103-107 (in Russian)].

19. Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О. Митохондрии как мишень действия нейропротекторных препаратов //Вест. Росс. АМН. 2005. № 9. С. 13-17 [Shevcova E.F., Kireeva E.G., Bachurin S.O. Mitohondrii kakmishen dejstvija nejroprotektornyhpreparatov// Vest. Rossijs. AMN. 2005. № 9. S. 13-17 (in Russian)].

20. Алексеев В.Н., Газизова И.Р. Нейродегенеративные изменения у больных первичной открытоугольной глаукомой //Практическая медицина. 2012. Т. 1. № 59. С. 154-156 [Alekseev V.N, Gazizova I.R. Nejrodegenerativnye izmenenija u bolnyhpervichnoj otkrytougolnoj glaukomoj//Prakticheskaja medicina. 2012. Т. 1. № 57. S. 154-156 (in Russian)].

21. Richter C. Oxidative stress, mitochondria and apoptosis // Restor Neurol. Neuro Sci. 1998. Vol. 12. Р. 59-62.

22. Youle R.J., Karbowski M. Mitochondrial fission in apoptosis //Nat. Rev. Mol. Cell. Biol. 2005. Vol. 6. Р. 657-663.

23. Wheeler LA., Gil D.W., Woldemussie E. Role of alpha-2 adrenergic receptors in neuroprotection and glaucoma // Surv. Ophthalmol. 2001. Vol. 45. Suppl. 3. Р. 290-296.

24. Астахов Ю.С., Бутин Е.В., Морозова Н.В. и др. Результаты применения ретиналамина у больных с первичной открытоугольной глаукомой//Глаукома. 2006. № 2. С. 43-47[Astahov Ju.S, Butin E.V., Morozova N.V. i dr. Rezul'taty primenenija retinalamina u bolnyh s pervichnoj otkrytougolnoj glaukomoj // Glaukoma. 2006. № 2. S. 43-47 (in Russian)].

25. Нероев В.В., Еричев В.П., Ловпаче Д.Н. Пептиды в нейропро-текторной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом // Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмологии / под ред. И.Б. Максимова, В.В. Нероева. 2007. № 6. С. 32-37 [Neroev V.V., Erichev V.P., Lovpache

D.N. Peptidy v nejroprotektornoj terapii bolnyh pervichnoj otkrytougolnoj glaukomoj s normalizovannym oftal'motonusom // Retinalamin. Nejroprotekcija v oftal'mologii /pod red. I.B. Maksimova, V.V. Neroeva. 2007. № 6. S. 32-37 (in Russian)].

26. Алексеев В.Н., Козлова Н.В. Применение Ретиналамина у больных с первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. 2013. № 1. C. 49-52 [Alekseev V.N., Kozlova N.V. Primenenie Retinalamina u bolnyh s pervichnoj otkrytougolnoj glaukomoj // Glaukoma. 2013. № 1. C. 49-52 (in Russian)].

27. Астахов Ю.С., Бутин Е.В., Морозова Н.В., Соколов В.О. Оценка нейропротекторного действия ретиналамина в лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой // Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмологии. 2007. C. 38-46 [Astahov Ju.S., Butin E.V., Morozova N.V., Sokolov V.O. Ocenka nejroprotektornogo dejstvija retinalamina v lechenii bolnyh s pervichnoj otkrytougolnoj glaukomoj // Retinalamin. Nejroprotekcija v oftal'mologii. 2007. C. 38-46 (in Russian)].

28. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Аксенова АЛ, Чурилина Н.Ю. Нейропротекция при первичной открытоугольной глаукоме. Морфология и клиника. Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмо-

логии. 2007. C. 47-62 [Alekseev V.N., Martynova E.B., Aksenova A.L., Churilina N. Ju. Nejroprotekcijapripervichnoj otkrytougol'nojglauko-me. Morfologija i klinika. Retinalamin. Nejroprotekcija v oftal'mologii. 2007. C. 47-62 (in Russian)].

29. Глаукома. Национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 87 [Glaukoma. Nacional'noe rukovod-stvo / pod red. E.A. Egorova. M.: GJeOTAR-Media, 2013. S. 87 (in Russian)].

30. Егоров Е.А., Егорова Т.Е., Шрамко Ю.Г. Эффективность применения Ретиналамина у пациентов с компенсированной первичной открытоугольной глаукомой //Клиническая офтальмология.

2014. № 4. С. 188-193 [Egorov E.A., Egorova T.E., Shramko Ju.G. Jef-fektivnost'primenenija Retinalamina upacientov s kompensirovannoj pervichnoj otkrytougol'nojglaukomoj//Klinicheskaja oftalmologija. 2014. № 4. S. 188-193 (in Russian)].

31. Егоров Е.А., Оганезова Ж.Г., Егорова Т.Е. Возможности применения Ретиналамина в терапии дистрофических заболеваний глаза (обзор клинических исследований) // Клиническая офтальмология. 2009. №s 2. С. 57-60 [Egorov E.A., Oganezova Zh.G., Egorova T.E. Vozmozhnosti primenenija Retinalamina v terapii distrofiche-skih zabolevanij glaza (obzor klinicheskih issledovanij) //Klinicheskaja oftalmologija. 2009. №s 2. S. 57-60 (in Russian)].

Комплексное лечение заболеваний роговицы ксеротического генеза

В.В. Бржеский, И.В. Калинина

НОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»Минздрава России ГБУЗ «Мариинская больница», Санкт-Петербург

Резюме

В статье рассматриваются патогенез и клиника ксеротических изменений роговицы (рецидивирующая эрозия, ксеротическая язва, руб-цовый и паренхиматозный ксероз) как осложнения синдрома «сухого глаза», а также их терапия с помощью препаратов различных групп (слезозаменители, противовоспалительные средства, иммуно-супрессоры).

Ключевые слова: рецидивирующая эрозия роговицы, ксеротиче-ская язва, рубцовый ксероз, паренхиматозный ксероз, препараты «искусственной слезы».

Для цитирования: Бржеский В.В., Калинина И.В. Комплексное лечение заболеваний роговицы ксеротического генеза // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 3. С. 159—166.

Abstract

Complex treatment of xerotic corneal diseases

Brzheskii V.V., Kalinina I.V.

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Mariinsky Hospital

Saint-Petersburg

Pathogenesis and clinical features of xerotic corneal changes (recurrent corneal erosion, xerotic ulcer, cicatrical and parenchymatous xerosis) and their treatment (tear substitutes, anti-inflammatory drugs and immuno-supressors) are being reviewed in the article. Corneal changes are considered as complications of a dry eye syndrome.

Key words: recurrent corneal erosion, xerotic ulcer, cicatrical and parenchymatous xerosis, tear subsitutes.

For citation: Brzheskii V.V., Kalinina I.V. Complex treatment of xerotic corneal diseases. // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 3. P. 159-166.

Как известно, наиболее серьезными проявлениями и осложнениями синдрома «сухого глаза» (ССГ) являются ксеротические изменения роговицы. При этом, как показывает практика, круг их широк: от минимальных, точечных дистрофических изменений эпителия до глубокой прогрессирующей язвы роговицы или керато-маляции. Столь же широк перечень и функциональных нарушений при рассматриваемой патологии: от полной сохранности зрительных функций до потери не только остроты зрения, но и глазного яблока.

В патогенезе изменений роговицы ксеротической этиологии имеют значение несколько факторов (рис. 1). Основными из них являются дегидратация клеток эпителия роговицы вследствие потери ими влаги в гиперосмоляр-ную слезную пленку по градиенту осмолярности, а также связанная с ней воспалительная реакция поверхностных