СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ПРЕСАРКОПЕНИИ ИЛИ САРКОПЕНИИ У ПАЦИЕНТА С АДЕКВАТНЫМ ПОТРЕБЛЕНИЕМ ОСНОВНЫХ НУТРИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ
METHOD FOR CORRECTION OF PRE-SARCOPENIA OR SARCOPENIA CORRECTION IN A PATIENT WITH ADEQUATE CONSUMPTION OF ESSENTIAL NUTRIENTS RECEIVING PROGRAMMED HEMODIALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, диетологии и может быть использовано для коррекции пресаркопении или саркопении у пациента с адекватным потреблением основных нутриентов (белок 1,1 г/кг идеальной массы тела/сутки), получающего лечение программным гемодиализом (ГД).
Саркопения - это синдром, характеризующийся прогрессирующей генерализованной потерей массы и функциональной активности скелетной мускулатуры, что ведет к увеличению рисков неблагоприятных исходов, таких как физическая нетрудоспособность, низкое качество жизни и смерть. Диагноз саркопении ставится при обязательном сочетании у пациента дефицита массы скелетной мускулатуры и снижения ее функциональной активности (силы и/или работоспособности). При наличии у пациента только дефицита массы скелетной мускулатуры без нарушения ее функциональной активности ставится диагноз пресаркопения (Cruz-Jentoft A.J., Baeyenns J.P., Bauer J.M. et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39(4): 412-423).
Известен способ коррекции саркопении у пациента с адекватным потреблением основных нутриентов, получающего лечение программным ГД, при котором назначают препараты, обладающие анаболическими свойствами: андрогены, рекомбинантный гормон роста человека, инсулиноподобный фактор роста-1 человека (Supasyndh O. et al. Effect of oral anabolic steroid on muscle strength and muscle growth in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2013, 8 (2): 271-279.; Kopple, J.D. et al. A large-scale randomized clinical trial of growth hormone in hemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2011, 26: 4095-4103).
К недостаткам данного способа относят увеличение риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений из-за возникающих грубых изменений липидного спектра; развитие тяжелого повреждения гепатоцитов, а у мужчин -рост маркеров повреждения ткани предстательной железы.
Известен способ коррекции саркопении у пациента с адекватным потреблением основных нутриентов, получающего лечение программным ГД, при котором назначают пептидный гормон грелин, который способствует нарастанию массы скелетной мускулатуры за счет значимого увеличения аппетита, стимуляции секреции гормона роста и подавления продукции лептина (Collden G., Tschop M.H., Muller T.D. Therapeutic Potential of Targeting the Ghrelin Pathway. IntJMolSci. 2017, 18 (4): E798).
Недостатком способа являются короткий период полувыведения, необходимость парентерального введения и высокая стоимость данного препарата.
Известен способ коррекции саркопении у пациента с адекватным потреблением основных нутриентов, получающего лечение программным ГД, заключающийся в увеличении дозы потребления пищевого белка с 1,1 до 1,4 г/кг идеальной массы тела/сутки (European best practice guidelines Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22 [Suppl 2]: 45-87).
Недостатком этого способа является увеличение продукции азотистых метаболитов, выраженности метаболического ацидоза и гиперфосфатемии, что значительно усиливает риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (European best practice guidelines Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22 [Suppl 2]: 45-87), а также способ требует увеличения времени диализной терапии.
Технический результат изобретения заключается в увеличении массы скелетной мускулатуры пациента и повышении ее функциональной активности без усиления выраженности гиперфосфатемии и метаболического ацидоза, в нормализации показателей обмена белка за счет патогенетически обоснованного способа коррекции.
Указанный технический результат достигается в способе коррекции пресаркопении или саркопении у пациента с адекватным уровнем потребления основных нутриентов, получающего лечение программным ГД, в котором при наличии признаков пресаркопении или саркопении пациента переводят на постдилюционную on-line гемодиафильтрацию на постоянной основе и вводят кетоаналоги аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки.
Постдилюционная on-line гемодиафильтрация (ГДФ) - один из методов заместительной почечной терапии. Постдилюционная on-line гемодиафильтрация за счет высокой скорости ультрафильтрации, повышенного размера пор диализной мембраны, ее толщины и способности к адсорбции протеинов плазмы крови имеет ряд преимуществ по сравнению с программным гемодиализом (Nube M.J., Peters S.A.E., Blankestijn P.J. et al. Mortality reduction by post-dilution online-haemodiafiltration: a cause-specific analysis. NephrolDialTransplant. 2017, 32 (3): 548-555).
В настоящее время к основным показаниям для перевода пациента на постдилюционную on-line гемодиафильтрацию относят интрадиализную нестабильность гемодинамики, риск развития β2-микроглобулинового амилоидоза, выраженную гиперфосфатемию, плохо корригируемую анемию, высокий риск развития фатальных сердечно-сосудистых катастроф.
В заявленном способе независимым показанием для перевода пациента с программного ГД на постдилюционную on-line гемодиафильтрацию является наличие признаков пресаркопении или саркопении у пациента.
Препараты кетоаналогов аминокислот используются для коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов с почечной недостаточностью, а также для коррекции белкового метаболизма у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) на додиализном этапе, получающих мало- и низкобелковую диету. Рекомендованная суточная доза препаратов кетоаналогов аминокислот составляет 0,1 г/кг массы тела/сутки или 1 таблетка на 5 кг массы тела/сутки.
В заявленном способе эффективной дозой является подобранная при исследованиях доза 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки, что объясняется необходимостью дополнительного восполнения потери альбумина, аминокислот в диализат при выполнении постдилюционной on-line гемодиафильтрации (Vega A., Quiroga В., Abad S. et al. Albumin leakage in online hemodiafiltration, more convective transport, more losses? Ther Apher Dial. 2015, 19(3): 267-271).
В табл. 1-5 приведены данные, подтверждающие патогенетическое обоснование заявленного способа, заключающееся в возможности постдилюционной on-line гемодиафильтрации значимо снижать уровень лептина и интерлейкина - 6 в сыворотке крови, что ведет к уменьшению гидролиза белка и расщепления мышечного белка путем активации ядерного фактора транскрипции-kB (NF-kB) или ubiquitin-proteasome proteolytic system, что в свою очередь ведет к значительному увеличению массы скелетной мускулатуры. При этом добавление в рацион пациента с адекватным уровнем потребления основных нутриентов (белок 1,1 г/кг идеальной массы тела/сутки) кетоаналогов аминокислот (0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки) позволяет полностью нивелировать потерю белка и аминокислот в диализат при проведении постдилюционной on-line гемодиафильтрации, не приводя при этом к усилению выраженности гиперфосфатемии и метаболического ацидоза, как это происходит при увеличении потребления белка до 1,4 г/кг идеальной массы тела/сутки за счет обычного рациона. Также усиление потребления белка за счет кетоаналогов аминокислот, а не за счет обычного рациона ведет к более значимому снижению выраженности нарушений белкового обмена за счет более высокой биологической доступности кетоаналогов аминокислот, а также за счет нахождения в препаратах их содержащих сбалансированного состава всех незаменимых и заменимых аминокислот.
2
Было проведено обследование 645 пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным ГД, среди них 300 мужчин и 345 женщин в возрасте 58,8±6,9 лет. Все больные получали лечение программным ГД в течение 6,9±2,1 лет. Лечение проводилось бикарбонатным ГД на аппаратах «искусственная почка» с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом обратного осмоса, капиллярных диализаторов с площадью 1,2-2,0 м. Сеансы диализа проводили три раза в неделю по 4,0-5,5 часов. В исследовании у всех пациентов проводилась оценка нутриционного статуса с целью выявления пресаркопении и саркопении. У всех пациентов проведено традиционное клинико-лабораторное обследование. Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, общей калорийности рациона пациенты заполняли пищевые дневники, где указывали качественный и количественный состав потребляемой ими пищи в течение недели. В качестве нормативов потребления основных питательных веществ использовали рекомендации ERBP (EuropeanRenalBestPractice, 2007) (European best practice guidelines Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22 [Suppl 2]: 45-87), адекватное потребления пищевого белка - 1,1 г/кг идеальной массы тела/сутки, энергетическая ценность суточного рациона - 30 - 35 ккал/кг идеальной массы тела/сутки. Для оценки компонентного состава тела использовали два метода:
- калиперометрию с использованием электронного цифрового калипера КЭЦ-100-1-И-Д Твес с расчетом жировой массы тела, считая нормальным содержание жира в организме 10-23% от общей массы тела (ОМТ); окружности мышц плеча (ОМП), считая нормальной окружность в пределах 23,0-25.5 см у мужчин и 21,0-23 см у женщин;
- биоимпедансометрию с использованием 8 - точечного тетраполярного мультичастотного биоимпедансометра In Body.
Оценку функциональной активности скелетной мускулатуры проводили с использованием шкал MIS (Malnutrition Inflammation Score) и SGA (Субъективная Глобальная Оценка). Нутриционный статус оценивали с помощью MIS (Malnutrition Inflammation Score) и учетной формы №003/У (приказ Минздрава России от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016) "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"). Определение уровня лептина сыворотки крови проводили при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих наборов (DBC, Канада) в соответствии с инструкцией производителя. Диапазон референсных значений уровня лептина сыворотки крови составлял - для мужчин: 2,0-5,6 нг/мл; для женщин: 3,7-11,1 нг/мл. Определение уровня интерлейкина - 6 проводили с помощью Human 8-plexApanel (171-А11080) фирмы Bio-rad, США, методом, основанным на селективном связывании определяемых цитокинов и сорбированных на поверхности микрочастиц антител. Диапазон референсных значений уровня интерлейкина - 6 составил - менее 7,0 пг/мл.
2
Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Для анализа и оценки полученных данных применяли стандартные методы описательной статистики. Центральные тенденции при нормальном распределении признака оценивали по величине средних значений и среднеквадратического отклонения (М±σ); при асимметричном - по медиане и квартилям. Статистическую значимость междугрупповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Манна-Уитни или Уилкоксона, бинарных переменных - с помощью χ критерия. Для оценки взаимосвязи двух переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs). Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при р<0,05. Для расчетов использовали пакет прикладных статистических программ "STATISTICA Ver. 8.0" (StatSoft, Inc., США).
Исследование проводили в два этапа.
1 этап. На основании результатов анализа пищевых дневников было выявлено, что среди обследуемых пациентов было 625 (97%) человек с адекватным потреблением основных нутриентов и 20 (3%) человек с неадекватным потреблением основных нутриентов. Последние были исключены из дальнейшего исследования. По результатам оценки компонентного состава тела и оценки функциональной активности скелетной мускулатуры у 173 (28%) пациентов была диагностирована пресаркопения, у 135 (21%) пациентов диагностирована саркопения. Пациенты без признаков пресаркопении и саркопении также были исключены из дальнейшего исследования.
2 этап. Из 308 пациентов с адекватным потреблением основных нутриентов в сочетании с документированной пресаркопенией или саркопенией при помощи метода Монте-Карло случайным образом отобрали 150 человек, которых распределили на три группы:
- 1 группа пациентов - группа гемодиафильтрации - была переведена с лечения классическим программным ГД на on-line гемодиафильтрацию на постоянной основе с сохранением обычного рациона (содержание пищевого белка 1,1 г/кг идеальной массы тела/сутки).
- 2 группа пациентов - группа гемодиафильтрации и усиленного питания - была переведена с лечения классическим программным ГД на online гемодиафильтрацию на постоянной основе с увеличением потребления белка до 1,4 г/кг идеальной массы тела/сутки.
- 3 группа пациентов - группа гемодиафильтрации и кетоаналогов аминокислот - была переведена с лечения классическим программным ГД на on-line гемодиафильтрацию на постоянной основе с добавлением к обычному рациону, с содержанием пищевого белка 1,1 г/кг идеальной массы тела/сутки, кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки.
В связи с тем, что основной терапевтической мишенью проведенного исследования являлась коррекция дефицита массы скелетной мускулатуры, который является основным критерием для диагностики как пресаркопении, так и саркопении, в дальнейшем исследовании разделение пациентов в группах по признаку пресаркопения\саркопения не проводилось.
Общая сравнительная характеристика групп в начале исследования представлена в табл. 1.
Из табл. 1 видно, что при сравнительном анализе групп по возрасту пациентов, длительности заместительной почечной терапии методом ГД, уровню лептина и интерлейкина - 6 в сыворотке крови, а также уровню основных лабораторных и инструментальных показателей статистически значимых различий выявлено не было. В каждой группе отмечалась умеренная гиперлептинемия, повышенный уровень интерлейкина - 6, а также незначительно выраженный метаболический ацидоз. Пациенты, отмечающие снижение двигательной активности как по данным MIS, так и по данным SGA, достоверно превалировали над пациентами без нарушения двигательной активности во всех трех группах.
За пациентами осуществляли динамический контроль и через 6 и 12 месяцев повторно оценили компонентный состав тела, уровень лептина и интерлейкина - 6 в сыворотке крови, а также традиционные клинико-лабораторные показатели.
Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина - 6 сыворотки крови, а также компонентного состава тела у пациентов 1 группы представлена в табл. 2.
Из табл. 2 видно, что в первой группе пациентов через 6 месяцев наблюдения было отмечено достоверное снижение в сыворотке крови уровней общего белка (в пределах нормальных значений), альбумина. Через 12 месяцев снижение уровней общего белка (в пределах нормальных значений) и альбумина продолжилось, и было статистически значимое увеличение уровня неорганического фосфора, а также снижение массы скелетной мускулатуры по данным калиперометрии и биоимпедансометрии. При этом значимого увеличения доли пациентов, отмечающих снижение двигательной активности по данным MIS, так и по данным SGA отмечено не было.
Динамика лабораторных показателей, уровня лептина сыворотки крови, а также компонентного состава тела у пациентов 2 группы представлена в табл. 3.
Из табл.3 видно, что во второй группе пациентов через 6 месяцев от начала лечения было отмечено статистически значимое снижение уровня лептина и интерлейкина - 6 в сыворотке крови одновременно с увеличением общего белка, альбумина и трансферрина. Однако при этом увеличилось содержание в сыворотке крови неорганического фосфора, несколько наросла выраженность метаболического ацидоза. Существенного изменения индекса массы тела не произошло, однако увеличилась масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии и калиперометрии, хотя это и не сопровождалось значимой динамикой числа лиц со снижением двигательной активности как по данным MIS, так и по данным SGA.
Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина -6 в сыворотке крови, а также компонентного состава тела у пациентов 3 группы представлена в табл. 4.
Из табл. 4 видно, что в третьей группе пациентов за 6 месяцев наблюдения было отмечено статистически значимое снижение уровня лептина, интерлейкина - 6 и неорганического фосфора в сыворотке крови, при этом отмечалось достоверное нарастание в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина. Значимого изменения индекса массы тела не произошло. Также отмечалось статистически значимое увеличение массы скелетной мускулатуры по данным антропометрии и биоимпедансометрии. При этом, в отличие от первых двух групп, уменьшилось число пациентов, отмечающих снижение двигательной активности как по данным MIS, так и по данным SGA.
Общая сравнительная характеристика групп через 12 месяцев исследования представлена в табл. 5.
Из табл. 5 видно, что при сравнительном анализе групп после 12 месяцев наблюдения по уровню лептина и интерлейкина - 6 достоверных различий выявлено не было, во всех трех группах наблюдалось достоверное снижение уровня лептина и интерлейкина - 6 в сыворотке крови по сравнению с началом исследования. По сравнению с первой и второй группой, в третьей группе достоверно наросли уровни основных маркеров благополучия нутриционного статуса: общий белок, альбумин, трансферрин. Уровень неорганического фосфора и выраженность метаболического ацидоза во второй группе достоверно нарастали по сравнению с третьей группой, между первой и третьей группой различий по данным параметром выявлено не было. Масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии и по данным калиперометрии достоверно была выше у пациентов третьей группы по сравнению как с первой, так и со второй группами. Количество пациентов, отмечающих снижение двигательной активности как по данным MIS, так и по данным SGA, достоверно уменьшалось в третьей группе наблюдения по сравнению с первой и второй группой.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Пациенту, получающему программный ГД, с подтвержденной пресаркопенией или саркопенией по данным биоимпедансометрии проводят оценку ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, общей калорийности рациона путем заполнения пищевого дневника и оценку функциональной активности скелетной мускулатуры по данным MIS и SGA. При возможности определяют уровень лептина и интерлейкина - 6 сыворотки крови. При подтверждении адекватного потребления основных нутриентов пациента переводят на постоянную терапию постдилюционную on-line гемодиафильтрацию с обязательным контролем потребления белка (1,1 грамм белка/кг идеальной массы тела/сутки) и добавлением кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки.
Способ подтверждается клиническим примером.
2
Пример 1. Пациентка К., 61 год, получает заместительную почечную терапии программным гемодиализом в течение 8,3 года. Индекс массы тела 27,5 кг/м. По данным калиперометрии объем мышц плеча снижен до 20,5 см, по данным биоимпедансометрии дефицит массы скелетной мускулатуры составляет 27,1%. Двигательная активность по данным MIS и SGA снижена. По данным пищевого дневника подтверждено адекватное потребление основных нутриентов. По данным лабораторного обследования: уровень в сыворотке крови общего белка 63,9 г/л, альбумина 33,5 г/л, трансферрина 1,36 г/л, неорганического фосфора 1,87 ммоль/л, лептина - 12,1 нг/мл, интерлейкина - 6 - 7,9 пг/мл, рН крови 7,35.
2
Пациентка переведена на постоянную терапию постдилюционную on-line гемодиафильтрацию с добавлением кетоаналогов аминокислот (таблетка кетостерил) в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки. Через 12 месяцев увеличилось содержание в сыворотке крови общего белка до 68,9 г/л, альбумина до 38,1 г/л, трансферрина до 1,93 г/л, снизился уровень в сыворотке крови неорганического фосфора до 1,72 ммоль/л и лептина до 10,3 нг/мл, уровень интерлейкина - 6 составил 7,1 пг/мл, рН крови не изменился 7,35. Индекс массы тела не изменился - 27,5 кг/м. Однако объем мышц плеча увеличился до 22,1 см, а масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии - до 33,7%. Отмечена нормализация двигательной активности по данным MIS и SGA. Таким образом, достигнута нормализация показателей обмена белка, увеличились масса скелетной мускулатуры и двигательная активность.
2
Пример 2. Пациент П., 54 лет, получает заместительную почечную терапии программным ГД в течение 5,7 лет. Индекс массы тела 24,8 кг/м. По данным калиперометрии объем мышц плеча снижен до 22,4 см, по данным биоимпедансометрии масса скелетной мускулатуры составляет 39,3%. Двигательная активность по данным MIS и SGA не изменена. По данным пищевого дневника подтверждено адекватное потребление основных нутриентов. По данным лабораторного обследования: уровень в сыворотке крови общего белка 65,7 г/л, альбумина 35,9 г/л, трансферрина 1,86 г/л, неорганического фосфора 1,71 ммоль/л, лептина - 7,3нг/мл, интерлейкина - 6 - 8,3пг/мл, рН крови 7,37.
2
Пациент переведен на постоянную терапию постдилюционную on-line гемодиафильтрацию с добавлением кетоаналогов аминокислот (таблетка кетостерил) в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки. Через 12 месяцев увеличилось содержание в сыворотке крови общего белка до 69,5 г/л, альбумина до 39,4 г/л, трансферрина до 2,03 г/л, уровень неорганического фосфора в сыворотке крови практически не изменился 1,70 ммоль/л, нормализовался уровень лептина сыворотке крови 4,7 нг/мл и уровень интерлейкина - 6 сыворотке крови 6,2пг/мл, рН крови не изменился 7,37. Индекс массы тела практически не изменился - 25,1 кг/м. Объем мышц плеча увеличился до 23,9 см, масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии - до 44,7%. Двигательная активность по данным MIS и SGA оставалось нормальной. Таким образом, достигнута нормализация показателей обмена белка, увеличилась масса скелетной мускулатуры.
Способ позволяет увеличить массу скелетной мускулатуры и повысить ее функциональную активность, нормализовать показатели белкового обмена, без усиления выраженности гиперфосфатемии и метаболического ацидоза.