СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ АТЕРОСКЛЕРОЗА
METHOD FOR ASSESSING RISK OF UNFAVOURABLE CARDIOVASCULAR EVENTS IN PATIENTS WITH CLINICAL MANIFESTATIONS OF ATHEROSCLEROSIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, терапии, клинико-лабораторной диагностике и может быть применено для оценки риска и прогноза неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с клиническими проявлениями атеросклероза с целью своевременного проведения индивидуальных лечебных и профилактических мероприятий на стадии доклинической манифестации, что позволит уменьшить число фатальных осложнений, инвалидизацию больных и, соответственно, улучшит качество жизни пациентов, что имеет не только медицинский, но и социально-экономический эффект.
В структуре общей смертности населения Российской Федерации на долю сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) приходится 56% [Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - №4. - С. 4-11]. Развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий у больных с клиническими проявлениями атеросклероза (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, внезапная сердечная смерть и т.д.) является ведущей причиной инвалидизации и смертности населения всех развитых стран. Оценка риска возникновения и прогнозирование развития тяжелых сердечно-сосудистых событий является актуальной и во многом нерешенной практической задачей.
Разработано множество различных моделей для оценки суммарного риска развития ССЗ, первой из которых была Фрамингемская шкала для расчета риска коронарной смерти и суммарного показателя фатальных и нефатальных коронарных событий в ближайшие 10 лет у людей с холестерином ЛПВП 1,3-1,53 ммоль/л и непринимающих лекарств, снижающих артериальное давление (согласно NCEP ATP 3 от 2002 года) [Wilson P.W., D′Agostino R.B., Levy D., et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories // Circulation. - 1998. - №12. - Vol. 97. - P. 1837-1847; Brindle P., Emberson J., Lampe F. et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study // BMJ. - 2003. - Vol. 325. - P. 1267-1270.]. У людей с другими уровнями холестерина ЛПВП, и при оценке риска на фоне приема лекарств, снижающих артериальное давление, риск должен рассчитываться по другим соответствующим таблицам. Кроме того, исследование выполнено для американской популяции, и при использовании его в других регионах происходит завышение реального абсолютного риска [Brindle P., Fahey Т. Primary prevention of coronary heart disease // BMJ. - Vol. 325. - P. 56-57].
Известна европейская шкала оценки индивидуального сердечно-сосудистого риска SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая учитывает пол, возраст, статусы курения и образования, величину САД и концентрацию общего холестерина в крови [Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald А.Р., et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24 (11). - P. 987-1003]. Разработчики шкалы SCORE указывали, что оценка суммарного риска по данной шкале должна быть адаптирована для отдельных европейских популяций в зависимости от национальных условий, ресурсов и приоритетов. Имеется адаптированный к российской популяции вариант шкалы [Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д. Оценка и управление риском сердечно-сосудистых заболеваний для населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №4. - С. 4-11], отличительной особенностью которой является включение в число прогнозирующих факторов специфичного для российского населения дискриминатора - уровня образования, а также ряда других факторов (относительной массы тела, частоты пульса, уровня холестерина липопротеидов высокой плотности). Российская шкала, так же как и Европейская, предсказывает фатальные события, причем порог высокого риска определен как превышающий 5% за десять лет.
Шкала SCORE (как европейская, так и российская) имеет ограничения в применении, так как может быть применена только к лицам без клинических признаков атеросклеротических заболеваний, что существенно ограничивает применение шкалы в реальной практике. Пациенты с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, с сахарным диабетом и/или уровнем общего холестерина выше 8,0 ммоль/л или АД больше 180/110 мм рт.ст. относятся к категории высокого риска, и к ним расчет суммарного риска по SCORE не может быть применен. Тогда как у некоторых больных с клиническими проявлениями атеросклероза (ИБС, ГБ и т.д.) заболевание в течение многих лет протекает стабильно и не заканчивается какими-либо тяжелыми осложнениями.
Недостатком известных шкал риска является то, что прогнозирование индивидуального риска экстраполируется по результатам когортных наблюдений, что не обеспечивает абсолютную точность результата. Точность определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений этими способами не превышает 50% [Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, National Heart, Lung, and Blood Institute, National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee: Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. // Hypertension. - 2003. - Vol. 42. - P. 1206-1252].
Известен способ оценки суммарного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, специфический для российского населения [Патент РФ №2352258, опубл. 20.04.2009], при котором абсолютный суммарный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений в ближайшие 10 лет рассчитывают по оригинальной математической формуле регрессионной модели пропорционального риска, в которой в качестве факторов риска используют возраст индивидуума, систолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности, индекс относительной массы тела, статус стенокардии напряжения и типичной для инфаркта миокарда боли, оценку электрокардиограммы в покое, закодированную по Миннесотскому коду, статусы курения и употребления алкоголя, определяемые в порядковой шкале.
Способ является трудоемким и затратным, что ограничивает применение способа в практической медицине. Способ требует проведение объемных диагностических процедур (опроса, сбора анамнеза, клинических и лабораторных исследований), кроме того, параметры проведенного опроса и объективных данных нуждаются в соответствующих измерениях и стандартизованной оценке, который производит специально обученный медицинский персонал с последующим моделированием в специально созданной компьютерной программе. Разработчики способа отмечали, что применение прогностической шкалы заключается не столько в обеспечении надежности прогнозирования риска вероятности развития сердечно-сосудистых событий в определенный период времени, сколько для определения вклада отдельных факторов в этот прогноз [Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина A.M. и др. Новый способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России // Кардиология. - 2008. - №5. - С. 85-89].
В последние десятилетия были предложены многочисленные методы стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений, внезапной сердечной смерти у пациентов, перенесших ОИМ, ОНМК, во время и после операции АхКШ, больным с выраженной дисфункцией левого желудочка и т.д., тогда как пациенты с неосложненными клиническими формами атеросклероза, как правило, выпадали из поля зрения исследователей, несмотря на то, что и в этой группе частота развития фатальных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, случаев внезапной сердечной смерти остаются достаточно высокими.
В основе многочисленных предложенных методов расчета риска ССЗ и их осложнений лежит общепринятая концепция факторов риска [Шальнова С.А., Вихирева О.В. Оценка суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний. Комментарии к европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Рациональная фармакотерапия. - 2005. - №3. - С. 54-56]. Количество учитываемых факторов риска постоянно растет, в настоящее время описано более 30 дополнительных факторов риска, имеющих отношение к ближайшему и отдаленному прогнозу ССЗ, кроме того, в разных странах меняются приоритеты этих факторов [European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Guidelines Committee: 2003 European Society of Hypertension/European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2003 - Vol. 21. - P. 1011-1053.]. Уровень индивидуального риска у конкретного пациента определяется не только этими факторами риска, но множеством индивидуальных особенностей, которые необходимо учитывать. Использование математических моделей и методов, с выявлением наиболее достоверной и чувствительной комбинации возможных факторов, влияющих на развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, в настоящее время остается актуальным.
При исследовании научно-технической патентной информации идентичная совокупность существенных признаков, заявленная в изобретении, не была выявлена.
Известен способ оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших инфаркт миокарда, с умеренной левожелудочковой сердечной недостаточностью, которые подверглись коронарному шунтированию, на 10-летний период после вмешательства [Патент РФ №2347526, опубл. 27.02.2009], который включает определение у пациентов после коронарного шунтирования следующих факторов: наличия табакокурения, уровня холестерина липопротеинов низкой плотности плазмы крови выше 3,5 ммоль/л, триглицеридов выше 1,7 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л, многососудистого (трех и более) стенозирующего поражения коронарного русла, неполной реваскуляризации, низкой физической толерантности (менее 50 Вт), повышенного уровня конечно-диастолического давления левого желудочка.
Недостатком способа является его узкая направленность: способ ориентирован только на  больных с ИБС перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся коронарному шунтированию, с умеренной левожелудочковой сердечной недостаточностью, у которых поданным коронарографии выявлен многососудистый стенозирующий коронарный атеросклероз. Кроме того, способ не распространяется на больных сахарным диабетом. Применение способа возможно в специализированных кардиологических отделениях. Способ является трудоемким, затратным и инвазивным, что ограничивает его применение в широкой сети здравоохранения.
Описан способ определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью [Патент РФ №2334466, опубл. 27.09.2008], согласно которому больному с гипертонической болезнью проводят эхокардиографическое исследование и определяют тип гипертрофии левого желудочка сердца, а также исследуют генотип ангиотензин-превращающего фермента. При сочетании концентрической гипертрофии левого желудочка и генотипа II диагностируют высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В случае сочетания концентрической гипертрофии левого желудочка и генотипа DD и ID - прогноз не определен. В случае сочетания эксцентрической гипертрофии левого желудочка с любым генотипом диагностируют низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Недостатком способа является дороговизна и ограниченная доступность для практического здравоохранения при диагностике риска развития сердечно-сосудистых осложнений только у больных с гипертонической болезнью. Проведение генотипирования - процесс трудоемкий, дорогостоящий и доступен только в специализированных лабораториях. Определение типа ремоделирования миокарда возможно при наличии эхокардиографического аппарата с датчиками определенной частоты с возможностью работы в М-модальном и двухмерном режиме, а также специально обученного врача для оценки полученных результатов.
Известен способ оценки риска тромботических событий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с ишемической болезнью сердца, заболеваниями коронарных и периферических артерий. Данный способ заключается в том, что к взятым пробам крови добавляют цитрат натрия в отношении 9:1, помещают пробы в приемник-анализатор прибора, запускают программы измерения времени закрытия апертур специальной кассеты, которая покрыта одним из индукторов агрегации тромбоцитов, получают искомые значения и трактуют по ним результаты исследования больного. Этот способ следует из ряда нижеследующих отечественных и зарубежных публикаций [Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. - Москва. - 2001. - С. 43-44; Chang Y.W., Liao С.Н., Day Y.J. Platelet function analyzer (PFA-100) offers higher sensitivity and specificity than thromboelastography (TEG) in detection of platelet dysfunction // Acta Anaesthesiol. - 2009. - Vol. 47 (3). - P. 110-117; Linnemann В., Schwonberg J., Rechner A.R., et al. Assessment of clopidogrel non-response by the PFA-100(R) system using the new test cartridge INNOVANCE(R) PFA P2Y // Ann. Hematol. - 2010. - Vol. 89, №6. - P. 597-605; Linnemann В., Prochnow S., Mani H., et al. Variability of non-response to aspirin in patients with peripheral arterial occlusive disease during long-term follow-up // Ann. Hematol. - 2009. - Vol. 88 (10). - P. 979-988; Christie D.J., Kottke-Marchant K., German R.T. Hypersensitivity of platelets to adenosine diphosphate in patients with stable cardiovascular disease predicts major adverse events despite antiplatelet therapy // Platelets. - 2008. - Vol. 19 (2). - PP. 104-110].
Однако способ имеет недостатки, к которым следует отнести использование цитратного образца крови, который не подвергается рекальцификации, что приводит к нефизиологической концентрации ионов кальция и искажению характеристик коагуляционного звена системы тромбообразования. Другим недостатком способа, описанного во всех вышеназванных публикациях, является то, что он основан на использовании прибора, принцип работы которого заключается в исследовании ламинарного, а не турбулентного тока крови, характерного для кровотока в коронарных артериях у больных с ОКС. То есть снижается точность и объективность оценки состояния больного с ОКС. Кроме того, аппарат и расходные материалы к нему дороги и малодоступны для широкого использования.
Прототипом к заявляемому изобретению является способ оценки риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Патент РФ №2312589, опубл. 20.12.2007], согласно которому больному проводят электрокардиографическое исследование, ангиографическое исследование и биохимическое исследование крови и, учитывая наличие стеноза коронарной артерии более 50% на ангиограмме, наличие депрессии сегмента ST в совокупности с отрицательным зубцом Т в одном отведении ЭКГ-отведении, наличием нарушений ритма сердца, уровнем тропонина Т при поступлении в блок интенсивной терапии, определяют степень риска неблагоприятных коронарных событий по математической формуле.
Основные недостатки данного способа - ограниченность применения (может быть использован только у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ), ограниченная доступность и дороговизна. Способ инвазивен, требует проведения дорогостоящего специализированного исследования - коронароангиографии, которое в настоящее время доступно только в специализированных кардиологических отделениях и центрах. В способе не описан метод определения маркера некроза миокарда - тропонина Т. Целесообразность определения концентрации данного маркера в сыворотке крови биохимическим методом или методом иммуноферментного анализа сомнительна вследствие временной затратности и трудоемкости процесса, особенно в условиях оказания ургентной помощи. Использование скрининговых методов исследования маркеров некроза миокарда доступно в основном в специализированных стационарах.
Целью заявленного изобретения является оценка риска и прогноза (вероятности) развития неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий у больных с клиническими проявлениями атеросклероза.
Технический результат достигается тем, что методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови человека определяют концентрацию растворимых маркеров апоптоза - рецептора sAPO-1 (sAPO-1/Fas) и sFas-лиганда (sFasL); аннексина V (Anx) и антител к фосфатидилсерину (Anti-PS), на основании полученных данных рассчитывают прогностический коэффициент К по предложенному логистическому регрессионному уравнению. Риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий оценивают при значениях К меньше 29% как низкий, 30-50% - умеренный, 51-61% - высокий, больше 61% - очень высокий.
Совокупность существенных отличительных признаков: включение в оценку риска неблагоприятных сердечно-сосудистых состояний таких факторов, как сывороточное содержание растворимых маркеров апоптоза sAPO-1 и sFasL, белка аннексина V и антител к фосфатидилсерину, выявленная комбинация исследуемых параметров, предложенная формула расчета прогностического коэффициента являются новыми и повышают точность оценки риска (возникновения) неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий у больных с клиническими проявлениями атеросклероза. Особенностью способа, полученного в настоящем исследовании, является то, что он прост в применении, в нем задействовано небольшое количество исходных факторов, что упрощает его практическое использование.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и не являющиеся очевидными для специалиста.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
1) малоинвазивность (однократный забор венозной крови);
2) исследование всего 4 ключевых показателя дисфункции эндотелия, определяющих характер и особенности развития клинических состояний при атеросклерозе и его осложнениях;
3) патогенетическая обоснованность комбинации выделенных показателей как факторов, влияющих на развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с атеросклерозом;
4) доступность, дешевизна и простота в постановке исследования;
5) высокий уровень чувствительности - 88,89%.
Метод может быть использован в кардиологических и терапевтических отделениях, на амбулаторном приеме для определения тактики ведения и диспансерного наблюдения за пациентами с клиническими проявлениями атеросклероза.
Значимость для врача практического здравоохранения заключается в том, что способ дает возможность:
1) получить индивидуальный профиль риска конкретного пациента с клиническими проявлениями атеросклероза;
2) формировать сравнительно однородные по прогнозу группы риска больных;
3) использовать полученные данные в ходе профилактических обследований с целью формирования индивидуальных программ;
4) провести эффективные профилактические и лечебные мероприятия на стадии доклинической манифестации тяжелых сердечно-сосудистых состояний;
5) планировать индивидуальную лечебную тактику и организовывать долгосрочное адекватное лечение на этапах оказания помощи (госпитальный этап, поликлинический этап, санаторно-реабилитационный этап).
Социально-экономический эффект предлагаемого способа заключается в том, что предупреждение тяжелых сердечно-сосудистых событий будет способствовать улучшению прогноза трудоспособности и качества жизни больных с клиническими проявлениями атеросклероза, снижению инвалидизации, смертности и, соответственно, уменьшению экономических затрат на лечение, выплаты пособий по инвалидности.
Способ осуществляется следующим образом. Кровь для исследования берется из локтевой вены в объеме 1 мл в 9-10 часов утра, натощак; сыворотку отделяют от эритроцитов центрифугированием. Количественное определение растворимого рецептора sAPO-1, аннексина V и антител к фосфотидилсерину класса IgG (Anti-PS) в сыворотке крови проводится методом «конкурентного» иммуноферментного анализа (ИФА) в микропланшетном формате с использованием реактивов фирмы «Bender MedSystems» (Австрия) и «Orgentec Diagnostica GmbH» (Германия). Исследование проводилось на автоматическом иммуноферментном анализаторе «Evolis» фирмы «Bio-Rad» (Германия-США). Заявленным способом в апреле 2008 года были обследованы 280 человек родившихся и постоянно проживающих в г. Архангельске от 45 до 80 лет. В исследование были включены мужчины и женщины с относительно стабильным (вне обострения) состоянием здоровья и с установленным диагнозом основного заболевания на основании результатов исследования городских клиник г. Архангельска, где наблюдались пациенты. В исследование не включали пациентов с неустановленным заболеванием и в состоянии обострения (нестабильности) заболевания. Осуществлялось проспективное наблюдение за исследуемыми пациентами соответственно: с интервалом в 2-5 лет проводились определения жизненного статуса находящихся в исследовании людей путем телефонных контактов и визитов по адресу проживания. В случае госпитализации пациентов развития неблагоприятных сердечно-сосудистых или цереброваскулярных состояний, анализировались выписные эпикризы. В случае если выяснялось, что пациент умер, осуществлялось выяснение причин смерти по врачебному свидетельству о смерти. В декабре 2013 года проведен ретроспективный анализ анамнеза жизни и заболевания исследуемых пациентов за весь период наблюдения. Для анализа выделены 2 группы исследуемых: 1 группа - больные, которые за период наблюдения перенесли какое-либо тяжелое сердечно-сосудистое событие (ОИМ, ОНМК и т.д.) или умерли в результате развития данного события; 2 группа - больные, которые за период наблюдения находились в относительно стабильном состоянии здоровья. Группы однородны по полу, возрасту. Исследование проводили с соблюдением основных норм биомедицинской этики.
Статистический анализ был выполнен с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 7.0; «StatSoft», США). Тип исследования ретроспективный, выборки случайные, одномоментные. Генеральная совокупность - жители севера Европейской территории России. Распределение сывороточных концентраций исследуемых показателей отличалось от нормального, поэтому были представлены в виде медианы 25 и 75  перцентилей. С целью статистического преобразования и устранения асимметричности исходных анализируемых переменных было произведено логарифмирование (lg). Достоверность различий между группами оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для независимых выборок и непараметрического критерия Уилкоксона. С помощью модуля пакета прикладных программ Statistica 7.0 «Nonlinear Estimation» был проведен бинарный логистический регрессионный анализ с вычислением прогностического коэффициента К для оценки (вероятности) риска возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Статистическая достоверность присваивалась при значении p<0,05.
Проведены исследования по 40 параметрам периферической крови, включающим: липиды, глюкозу, кортизон, окисленные липопротеиды низкой плотности, антитела к окисленным липопротеидам низкой плотности, аннексии V, антитела к аннексину V, антитела к фосфатидилсерину, антитела к двуспиральной ДНК, цитокины, маркеры Fas-опосредованного апоптоза, лейкоциты, моноциты, лимфоциты, фенотипы лимфоцитов и т.д. Учитывая перспективу внедрения, особое внимание обращали на наиболее доступные в клинической практике показатели. В результате комплексного исследования были выявлены 4 основных показателя, которые достоверно влияли на частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с клиническими проявлениями атеросклероза: маркеры Fas-опосредованного апоптоза - растворимый рецептор sAPO-1/Fas и растворимый Fas-лиганд (sFasL), сывороточный белок аннексии V (Anx) и антитела к фосфатидилсерину класса IgG (Anti-PS).
Известно, что через активацию Fas-опосредованного апоптоза эндотелиальных клеток реализуется атерогенное действие окисленных липопротеинов низкой плотности [Napoli С.Oxidation of LDL, atherogenesis, and apoptosis // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2003. - №1010. - P. 698-709]. Апоптоз, имеющий место в областях атеросклеротического поражения, играет роль в устранении дефектных эндотелиальных клеток и в дестабилизации бляшки, ее разрыву, в результате которого увеличивается проницаемость сосудистой стенки, активируется система коагуляции и снижается выработка NO, что может способствовать развитию атеротромботических событий [Bombeli Т., Karsan A., Harlan J.M. Apoptotic vascular endothelial cells become procoagulant // Blood. - 1997. - Vol. 89. - P. 2429-2442; Martinet W., Kockx M.M. Apoptosis in atheroclerosis: implications for plaque destabilization // Verh. K. Acad. Geneeskd. Belg. - 2004. - Vol.66(1). - P. 61-79; Berckmans R.J., Neiuwland R., Boing A.N. et al. Cell-derived microparticles circulate in healthy humans and support low grade thrombin generation // Thromb. Haemost. - 2001. - №85 (4). - P. 639-646]. Кроме того, показано, что повышение содержания в сыворотке крови растворимой формы АРО-1 взаимосвязано с увеличением индекса массы тела, повышением уровня триглицеридов и снижением концентрации ЛПВП (p<0,05) [Choi J.W., Kim S.K. Relationships of soluble APO-1 (Fas/CD95) concentrations, obesity, and serum lipid parameters in healthy adults // Ann. Clin. Lab. Sci. - 2005. - Vol. 35 (3). - P. 290-296].
Изучение биологической активности белков, относящихся к семейству аннексинов, показало, что аннексии V, не выделяется из нормальных клеток, источником внеклеточного аннексина V являются апоптотические и разрушенные клетки [Gerke V., Moss S.E. Annexin: From Structure to Function // Phisiol. Rev. - 2002. - Vol. 82. - P. 331-371]. Аннексии V является кофактором связывания антифосфолипидных антител. Через взаимодействие с фосфатидилсерином аннексии V транслоцируется у мембранной поверхности, препятствует активированным факторам свертывания крови связываться с фосфатидилсерином клеточных мембран, подавляя тем самым прокоагулянтную и провоспалительную активности гибнущих клеток [Galan A.M., et al. Antithrombotic action of annexin V proved as efficient as direct inhibition of tissue factor or thrombin // Eur. J. Clin. Invest. - 2006. - Vol. 36 (9). - P. 633-639]. Антикоагулянтные свойства проявляет именно внеклеточная форма аннексина V. Установлено, что предикторами влияния на уровень сывороточного аннексина V являются антитела к фосфатидилсерину и антитела к аннексину V. В физиологических условиях данный процесс уравновешен содружественной реакцией [Лютфалиева Г.Т. Участие аутоантител в апоптотической регуляции иммунокомпетентных клеток // Экология человека. - 2010. - №5. - С. 24-29.]
В последнее время внимание исследователей привлечено к изучению роли аутоиммунных механизмов в развитии дисфункции эндотелия при атеросклерозе. Известно, что антифосфолипидные антитела, к которым относятся и IgG антитела к фосфатидилсерину (Anti-PS), нарушают локальную антикоагулянтную активность аннексина V, разрушая антитромботическую защиту и вытесняя аннексии V с поверхности эндотелиоцитов, тем самым усиливая апоптоз эндотелия [Rand J.H. The pathogenic role of annexin-v in the antiphospholipid syndrome // Curr. Rheumatol. Rep.- 2000. - Vol. 2, N 3. - P. 246-251; Frostegard A.G., et al. Effects of anti-cardiolipin antibodies and IVIg on annexin A5 binding to endothelial cells: implications for cardiovascular disease // Scand. J. Rheumatol. - 2010. - Vol. 39, N 1. - P. 77-83.] На поверхности апоптотических клеток при участии фосфатидилсерина активируются прокоагулянтные реакции: образование протромбиназного комплекса и тромбиногенез [Simak J., Holada K., Vostal J.G. Release of annexin A5-binding membrane microparticles from cultured human umbilical vein endothelial cells after treatment with camptothecin // BMC Cell. Biol. - 2002. - №3. - P. 11]. Есть мнение, что аннексии V связываясь с фосфотидилсерином, формирует «антитромботический щит» и снижает риск тромбоза, обусловленного апоптозом [Петрищев Н.Н., Васина Л.В., Луговая А.В. Содержание растворимых маркеров апоптоза и циркулирующих аннексии V-связанных апоптотических клеток в крови больных острым коронарным синдромом // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2008. - Сер. 11. - Вып. 1. - С. 14-23].
Таким образом, многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что выделенные показатели являются ключевыми факторами в патогенезе атеросклероза и его осложнений. Как правило, в различных клинических ситуациях могут преобладать те, или иные факторы, сочетаться несколько вариантов нарушения функциональной активности эндотелия.
Для дальнейшего анализа выявленных ключевых факторов было произведено логарифмирование исходных анализируемых переменных и произведена оценка их различий в группе больных с перенесшими за период наблюдения тяжелые сердечно - сосудистые состояния (группа 1), и группе пациентов с относительно стабильным состоянием здоровья за весь период наблюдения (группа 2).
На основании полученных данных выделены три переменные:
3
, , X=lg(sFasL), проведен бинарный логистический регрессионный анализ, результаты которого представлены в таблице 2.
Получено следующее регрессионное уравнение:
где Logit - значение логистического регрессионного уравнения.
Затем с помощью полученного регрессионного уравнения был рассчитан прогностический коэффициент К - величина (вероятности) риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по формуле (1):
где e - экспонента (показательная функция).
Полученная логистическая регрессионная кривая представлена на фигуре.
С помощью полученного регрессионного уравнения для каждого исследуемого пациента был рассчитан прогностический коэффициент К (%). В результате были получены следующие характеристики: чувствительность распознавания для случаев развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений составила 71,43%, при их отсутствии - 88,89%. При этом не было пациентов, у которых прогнозирование было бы невозможно, что позволяет рекомендовать использовать этот способ для оценки риска (вероятности) неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с клиническими проявлениями атеросклероза в условиях широкой сети учреждений практического здравоохранения.
Примеры, иллюстрирующие изобретение
Пример 1. Больной К., 57 лет, слесарь-сантехник. Не курит. Самочувствие удовлетворительное. Медикаменты принимает нерегулярно. Клинический диагноз основной: Гипертоническая болезнь 3 степени, III стадии, риск 4, дислипидемия. ИБС. Стенокардия I ФК. Сопутствующий: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. При обследовании: sAPO-1 - 757,8 пг/мл, sFasL - 0,22 нг/мл, аннексии V - 0,084 нг/мл, anti-PS - 0,66 Ед/мл. Пример расчета коэффициента:
Прогностический коэффициент К - 5,67%. Заключение: согласно разработанному прогностическому коэффициенту К у данного пациента низкий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых состояний, что подтвердилось через пять лет наблюдения. За период наблюдения состояние здоровья пациента оставалось относительно стабильным, принимает гипотензивные препараты, продолжает работать.
Пример 2. Больная А., 56 лет, преподаватель. Не курит. Периодические головные боли, сердцебиение. Принимает гипотензивные препараты, периодически мочегонные и сосудистые средства. Клинический диагноз основной: Гипертоническая болезнь 2 степени, III стадии, риск 4, дислипидемия. Сопутствующий: Атеросклероз аорты. Дисцискуляторная энцефалопатия И. При обследовании: sAPO-1 - 1747,3 пг/мл, sFasL - 0,31 нг/мл, аннексии V - 0,44 нг/мл, anti-PS - 0,45 Ед/мл. Прогностический коэффициент К - 37,10%.
Заключение: согласно разработанному прогностическому коэффициенту К у пациентки умеренный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых состояний. За период пятилетнего наблюдения состояние здоровья пациента оставалось относительно стабильным, наблюдается по месту жительства у кардиолога, дважды проходила плановое стационарное лечение по поводу ухудшения течения гипертонической болезни, не работает.
Пример 3. Больной С, 55 лет, настройщик музыкальных инструментов. Самочувствие удовлетворительное. Активно жалоб не предъявляет. Не курит. Медикаменты принимает нерегулярно. Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь I, стадия II; дислипидемия; гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий). При обследовании: sAPO-1 - 2357,8 пг/мл, sFasL - 0,31 нг/мл, аннексии V - 0,47 нг/мл, anti-PS - 0,42 Ед/мл. Прогностический коэффициент К - 49,59%.
Заключение: согласно разработанному прогностическому коэффициенту К у данного пациента умеренный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых состояний, что подтвердилось в результате проспективного наблюдения. Через год у больного появилась клиника стенокардии напряжения на уровне II функционального класса, обследован в кардиологическом отделении городской больницы, была предложена операция аорто-коронарного шунтирования. Больной отказался. Через 6 месяцев - острый инфаркт миокарда с последующим проведением стентирования передней межжелудочковой ветви и еще через 7 месяцев - правой коронарной артерии. Больной освидетельствован на II группу инвалидности, не работает. Самочувствие относительно удовлетворительное. Своевременная оценка риска, проведение АКШ, предотвратили бы развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений и ограничение трудоспособности.
Пример 4. Больная Д., 62 года, на пенсии, не работает. Самочувствие удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Активно занимается общественной работой. Не курит. Регулярно принимает прописываемые ей медикаменты. Клинический диагноз основной: Гипертоническая болезнь 2 степени, III стадии, риск 4, дислипидемия, ИБС, стенокардия I ФК. Сопутствующий: Атеросклероз аорты и ее ветвей. При обследовании: sAPO-1 - 1600 пг/мл, sFasL - 0,084 нг/мл, аннексин V - 0,62 нг/мл, anti-PS - 1,59 Ед/мл. Прогностический коэффициент К составил 58,57%.
Заключение: согласно разработанному прогностическому коэффициенту К у данной пациентки высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых состояний. Несмотря на относительно удовлетворительное состояние на момент обследования индекс свидетельствовал о высоком риске осложнений, наблюдение полностью подтвердило этот факт. Через 3 месяца после проведенного обследования у больной развился острый коронарный синдром, купировать который не удалось, больная умерла.
Пример 5. Больной Д., 57 лет, работник морского пароходства. Длительный стаж курения в анамнезе. Не курит 5 лет. Самочувствие удовлетворительное. Медикаменты принимает нерегулярно. Клинический диагноз основной: ИБС, стенокардия II ФК, дислипидемия, атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма по типу экстрасистолии. НКИ. При обследовании: sAPO-1 - 2000 пг/мл, sFasL - 0,36 нг/мл, аннексии V - 0,25 нг/мл, anti-PS - 0,19 Ед/мл. Прогностический коэффициент К составил 60,1% - высокий риск (вероятности) развития неблагоприятного сердечно-сосудистого состояния.
Заключение: согласно разработанному прогностическому коэффициенту К у данного пациента высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых состояний. Через 8 месяцев после проведенного обследования у больного развился острый коронарный синдром, больной умер в карете скорой помощи.
Пример 6. Больная К., 65 лет, пенсионерка. Активно занимается общественной работой. Не курит. Принимает гипотензивные препараты, статины, сахароснижающие препараты, кардиомагнил, периодически курсы сосудистых препаратов. Клинический диагноз основной: Гипертоническая болезнь 3 степени, III стадии, риск 4, дислипидемия, ИБС. Стенокардия напряжения стабильная II ФК. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность ПА стадии, II ФК. Сопутствующий: Атеросклероз аорты, церебральный сосудов. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. При обследовании: sAPO-1 - 1263,1 пг/мл, sFasL - 0,25 нг/мл, аннексии V - 0,94 нг/мл, anti-PS - 0,5 Ед/мл. Прогностический коэффициент К составил 99,8%.
Заключение: согласно разработанному прогностическому коэффициенту К у пациентки очень высокий риск вероятности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых состояний. В течение года после обследования больная перенесла 2 транзиторные ишемические атаки, которые были своевременно купированы с последующим развитием острого инфаркта миокарда и инсульта. Больная скончалась.
Таким образом, несмотря на относительно стабильное состояние пациентов на период проведения исследований расчет прогностического коэффициента выявил разный риск вероятности развития тяжелых сердечно-сосудистых и цереброваскулярных состояний, которые подтверждены в процессе проспективного наблюдения. Способ информативен, отвечает современным требованиям, позволяет своевременно определить риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и может применяться практически в любых учреждениях здравоохранения. Внедрение данного способа в клиническую практику облегчает интегральную оценку результатов лабораторного и инструментального исследования, определяет возможность выделения групп риска по развитию неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных состояний среди больных с клиническими проявлениями атеросклероза, выработки индивидуальных рекомендаций, проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий, что способствует снижению частоты развития фатальных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных состояний, определяет снижение инвалидизации, смертности, улучшает прогноз трудоспособности, качества жизни больных и, соответственно, снижение экономических затрат на лечение и выплату пособий.