Способ лечения пузырно-влагалищных свищей
METHOD FOR TREATING VESICOVAGINAL FISTULAS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, и может быть использовано в урологии при лечении первичных и осложненных пузырно-влагалищных свищей.
Пузырно-влагалищные свищи являются одной из наиболее актуальных и социально значимых проблем современной медицины, что объясняется резким снижением качества жизни, социальной дезадаптацией пациенток. Наиболее распространенной разновидностью урогенитальных фистул является мочепузырно-влагалищный свищ.
Наиболее трудными для лечения являются пузырно-влагалищные фистулы, возникшие после воздействия радиационных лучей на органы малого таза, а так же рецидивные свищи. Связано это с резким снижением трофики тканей, преобладанием фиброза в собственной пластинке, мышечном слое, слизистой оболочке влагалища, стенке мочевого пузыря, хроническим лимфоцитарным воспалением и преобладанием гиперкератоза на фоне разрушенного эпителия.
Известно, что в настоящее время наиболее популярной и эффективной методикой лечения урогенитальных свищей является оперативное вмешательство в объеме фистулопластики. Сегодня используют множество доступов для выполнения данного хирургического пособия, такие как: трансвагинальный, трансвезикальный, экстраперитонеальный, комбинированный. Доступы к зоне патологии разделены на: открытый, лапароскопический, роботизированный.
При определении доступа для фистулопластики определяют локализацию, размер пузырно-влагалищного свища, учитывают опыт оперирующего хирурга. Согласно результатам проведенных исследований, трансвагинальный доступ обладает преимуществом перед трансабдоминальным в отношении безрецидивности, ранних и поздних осложнений, быстрой послеоперационной реабилитацией, сокращение сроков установки уретрального катетера, однако требует высокого профессионализма оперирующего хирурга [1]. Согласно зарубежной литературе, трансвагинальный доступ обеспечивает успешную фистулопластику в 72-86%. [2] Однако, несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники, полагаясь на публикации российских урологов с многолетним опытом лечения пузырно-влагалищных свищей рецидив первичных фистул достигает 30%, а постлучевых и рецидивных фистул - до 50%[3]
Известно, что наиболее трудно подвергаются лечению постлучевые пузырно-влагалищные свищи. Они являются осложнением гамма терапии онкологических заболеваний органов малого таза. Особенности лечения и несравнимо низкие результаты оперативного лечения пострадиационных фистул связаны с морфологическими изменениями в мягких тканях влагалища и стенке мочевого пузыря. Лучевое воздействие сопровождается выраженным облитерирующим эндартериитом, которое приводит к поражению артерий малого и среднего калибра, снижению васкуляризации тканей, образованию некроза уротелия, язвенного поражения и микротрещин в стенке мочевого пузыря.
В случае применения лучевой терапии частота возникновения пузырно-влагалищных свищей колеблется от 1 до 35%. [4].
Принято считать, что постлучевые осложнения возникают вследствие неправильного распределения лучевой нагрузки, индивидуальными особенностями переносимости лучевых нагрузок, снижения трофики мочеполовых органов. К факторам риска, способствующими развитию постлучевых осложнений, являются сочетание лучевой терапии с оперативным вмешательством, поражение влагалищного и надчревного сплетения, наличие сосудистых заболеваний, сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Также, заслуживают особого подхода рецидивные пузырно-влагалищные свищи, обладающие низким потенциалом заживления послеоперационной раны, за счет преобладания рубцового процесса в области оперативного вмешательства. Риск повторного развития пузырно-влагалищного свища по данным мировой литературы составляет от 15-30%, и связано это с инфекцией мочевыводящих путей, сопутствующими заболеваниями, квалификацией хирурга, анатомическими особенностями локализации фистулы. [5]
Таким образом, недостатками используемых способов лечения пузырно-влагалищных свищей является невозможность скорректировать нарушения морфологической структуры тканей влагалища и стенки мочевого пузыря, что в свою очередь, ведет к проведению оперативных вмешательств на фоне распространенного рубцового процесса, работе с тканями лишенных достаточного кровоснабжения для достижения адекватного заживления раны в послеоперационном периоде. Так же, при выполнении стандартной фистулопластики существует требование - иссечение всех пораженных фиброзом тканей, что в ряде случаев невозможно по причине близости расположения устьев мочеточника и иногда требует выполнения уретероцистонеоанастомоза, что, в свою очередь, так же может иметь риск ранних и отдаленных осложнений. Немаловажным фактором является уменьшение емкости мочевого пузыря и развитие микроциста при иссечении большого количества тканей стенки мочевого пузыря с целью наложения анастомоза на хорошо кровоснабжаемые ткани.
За ближайший аналог принят способ, исследованный иранскими урологами «Новая методика лечения ятрогенных пузырно-влагалищных фистул: инъекции аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами и введение в просвет фистулы фибринового клея, обогащенного тромбоцитами» [6]
2
В исследование было включено 12 пациенток с первичными пузырно-влагалищными свищами, у которых производили забор собственной крови, которую в последующем дважды центрифугировали, получали аутологичную плазму, обогащенную тромбоцитами, активировали ее с использованием 10% раствора CaCl в соотношении соответственно 10:1, далее, трансвагинально, вводили полученную плазму в парасвищевые ткани, а фибриновый клей, обогащенный тромбоцитами, вводили в просвет фистулы. По заявлению авторов стойкий клинический эффект, заключающийся в закрытии пузырно-влагалищного свища, был достигнут у 11 пациентов при 6-ти месячном наблюдении. Данный способ был предложен авторами как альтернатива оперативному лечению пузырно-влагалищных свищей.
По мнению заявителей, данный способ может быть применен для лечения первичных, неосложненных пузырно-влагалищных фистул размерами не более 2-3 мм.
Данная работа обладает следующими недостатками:
1. Данный способ не может быть использован при лечении пузырно-влагалищных свищей больших размеров (более 1 см. в диаметре).
2. Вероятность рецидивирования пузырно-влагалищной фистулы в ранний и отсроченный период очень высока.
3. Сроки закрытия фистулы и полной эпителизации тканей в месте дефекта гораздо больше, чем при оперативном лечении, что увеличивает время выздоровления больной.
4. При использовании данного способа увеличивается срок медико-социальной адаптации пациенток.
5. Сохраняется хроническая инфекция мочевыводящих путей, дизурические явления длительное время, до достижения полноценной регенерации тканей.
6. Высокая цена приготовления фибринового клея, обогащенного тромбоцитами, что ограничивает ее применение в рутинной практике уролога в клиниках различного уровня.
Задачи: повысить эффективность оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей, как первичных, так и осложненных (постлучевых, рецидивных) путем улучшения трофики тканей, стимулирования ангиогенеза мелких и среднекалиберных сосудов, усиления репаративных процессов мягких тканей в области хирургического вмешательства, что по мнению заявителей, позволит сократить риск рецидивирования фистулы, проводить оперативное лечение свищей различных размеров, снизить частоту и интенсивности дизурических явлений, инфекционного процесса нижних мочевыводящих путей у пациенток в ранний послеоперационный период за счет усиление регенеративных механизмов в стенке мочевого пузыря в области хирургического вмешательства.
2
Сущностью изобретения является получение из цельной крови аутологичной плазмы, обогащенной трехкратным увеличением концентрации тромбоцитов, относительно исходного уровня. Производят заморозку аутоплазмы при t -80С° с последующим размораживанием на водяной бане, и добавлением 10% раствора CaCl в соотношении соответственно 10:1. Выполняют щипковую биопсию края наружного отверстия пузырно-влагалищного свища и гистологическое исследование проб тканей, после чего выполняют полифокальное обкалывание полученной плазмой парасвищевых тканей курсом 1 раз в неделю 4-5 раз, повторяют гистологическое исследование края наружного отверстия пузырно-влагалищного свища. На втором этапе лечения выполняют фистулопластику.
Технический результат: хирургическое лечение больных с осложненными пузырно-влагалищными фистулами сопровождается высоким риском осложнений в раннем и отсроченном послеоперационном периоде. Это связано с резким снижением васкуляризации тканей, снижения потенциала заживления послеоперационной раны, высоким риском рецидивирования фистулы. Для адекватной предоперационной оценки морфологической структуры тканей оправдано выполнение биопсии стенки пузырно-влагалищного свища с проведением гистологической и иммуногистохимической оценки. С целью корректировки распространенного рубцового процесса, усиления васкуляризации тканей влагалища и стенки мочевого пузыря, оптимизации регенеративных процессов в области операционной раны, улучшения заживления тканей, достижения дополнительной стимуляции физиологических процессов грануляции и эпителизации раны, стимуляции запуска и развития каскада воспалительных и провоспалительных реакций в зоне оперативного вмешательства, заявителями предложена терапия аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами в объеме подготовки тканей влагалища и стенки мочевого пузыря перед хирургической реконструкцией.
Плазма, обогащенная тромбоцитами - это аутологичная плазма, имеющая концентрацию тромбоцитов выше базового уровня на единицу объема. [7] Впервые, аутоплазма, обогащенная тромбоцитами (АОТ) была описана в 60х годах прошлого столетия.
Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, является производным собственной крови пациента, что позволяет получить большое количество аутологичного материала за короткий период времени с абсолютной биосовместимостью, что позволяет считать использование данного способа безопасным для пациента.
Клинический эффект аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, обусловлен содержанием множества тромбоцитов, при активации которых секретируется большое количество цитокинов и факторов роста. Один тромбоцит содержит от 50 до 80 α-гранул, каждая из которых имеет размер от 200 до 500 нм. в диаметре. При активации, α-гранулы стимулируют выработку факторов роста, биологически активных элементов.
Патогенетическая основа эффективности введения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы состоит в индукции ангиогенеза мелких и средних сосудов. В настоящее время, известно более 100 факторов роста, из которых наиболее подробно изучено 6 групп, представленных в таблице 1.
Дополнительной активностью в процессе заживлении осложненных послеоперационных ран так же обладают содержащиеся в α-гранулах биологически активные элементы (табл. 2)
Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, простая в приготовлении и использовании, недорогая и минимально инвазивная методика получения высокой концентрации аутологичных факторов роста.
Процесс получения плазмы, обогащенной тромбоцитами включает в себя четыре фазы:
1. Забор крови у пациента.
2. Центрифугирование.
3. Лабораторный контроль (при недостаточной концентрации тромбоцитов проводят повторное центрифугирование).
4. Активация аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Приготовление аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами можно осуществлять вручную и с использованием автоматических или полуавтоматических аппаратов. Ручной метод приготовления основан на поэтапном центрифугировании собственной плазмы пациента, что приводит к разделению форменных элементов крови в пробирке, тромбоциты, при этом занимают вышележащее положение за счет более легкого молекулярного веса.
Проведенные исследования доказали, что для получения концентрации тромбоцитов, превышающих базовый уровень в 4 раза, достаточно двукратного центрифугирования со скоростью 3000 bpm в течении 10-15 минут. Следует помнить, что быстрое центрифугирование может вызвать механическое разрушение элементов плазмы, увеличить температуру, тем самым вызвать изменения в структуре тромбоцитов, что может запустить частичную активацию, дегрануляцию клеток, с последующей потерей α-гранул.
В настоящее время существует специализированное оборудование для изготовления аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами в определенно заданной концентрации.
Активация аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами - это процесс разрушения мембраны тромбоцитов, в результате которого выделяются из тромбоцитов α-гранулы и секретируя значительное количество вышеописанных факторов роста. В связи с этим, для активации аутологичной плазмы предложено добавлять 10% хлорида кальция (из рассчета 1:10 к объему плазмы), а криоконсервация приготовленной плазмы имеет цель применения продукта в отсроченный период.
Анализируя механизм действия аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, оценивая высокий потенциал регенеративной функции данного продукта, возможности к стимуляции ангиогенеза и, как следствие -улучшение трофики тканей, можно утверждать, что ускоряется заживление послеоперационной раны, доказана безопасность применения плазмы, основываясь на успешность применения данного способа в лечении заболеваний, связанных с нарушением трофики тканей, со сниженным потенциалом заживления послеоперационной раны, выявлена высокая эффективность применения этого способа в лечении пузырно-влагалищных свищей как фактора, стимулирующего регенерацию тканей.
2
Способ осуществляют следующим образом. У пациенток с верифицированным пузырно-влагалищным свищем производят забор собственной крови в объеме ориентировочного расчета, в зависимости от задаваемого количества последующих инъекций вокруг свища. Объем крови для приготовления аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами должен в четыре раза превышать объем полученной плазмы. Производят центрифугирование цельной крови в режиме 3000 оборотов в минуту в течении 15 минут. Обязательно производят лабораторный контроль получаемой концентрации тромбоцитов. При необходимости проводят повторное центрифугирование. В среднем, используют для одного сеанса терапии 20-30 мл аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Производят заморозку полученного продукта при температуре -80С°. Производят разморозку плазмы, с последующим добавлением 10% раствора CaCl в соотношении к полученной плазме 10:1 соответственно. Далее, в стерильных условиях производят щипковую биопсию края наружного отверстия пузырно-влагалищного свища и отправляют на гистологическое и иммуногистохимическое исследование с целью определения количества сосудов в срезе ткани, распространенность фиброза, наличие многослойного плоского эпителия. Затем, в стерильных условиях, трансвагинальным доступом производят полифокальное инфильтрационное циркулярное обкалывание аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами парасвищевых тканей по направлению от здоровых - к пораженным. Выполняют до 10-15 инъекций в зависимости от размера пузырно-влагалищной фистулы. Терапия включает в себя курс из 4-5 сеансов, в зависимости от распространенности рубцового процесса, лучевого воздействия на органы малого таза в анамнезе, объема аваскуляризированных тканей. После завершения лечения аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами производят повторную щипковую биопсию края наружного отверстия пузырно-влагалищного свища с обязательным гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Далее выполняют оперативное лечение в объеме фистулопластики по одной из известных методик (Операция Симса, фистулопластика с высоким кольпоклейзисом по Лацко, трансвагинальная фистулопластика с использованием лоскута Мартиуса и др.)
Пример 1: пациентка Г., 51 года госпитализирована в урологическое отделение с диагнозом: Рецидивный постлучевой пузырно-влагалищный свищ (2bIII по Goh). Хроническая инфекция мочевыводящих путей. Хронический цистит, обострение. Предъявляла жалобы на отсутствие самостоятельного мочеиспускания, замену до 6 урологических прокладок в сутки. Из анамнеза известно: 3 года назад выполнено оперативное лечение по поводу c-rcoliuteriT2N0M0, IIst. 2 кл. гр. в объеме: нижнесрединной лапаротомии, экстирпации матки с придатками, тазовой лимфаденэктомии. На 5-е сутки после оперативного вмешательства был удален уретральный катетер, после чего пациентка стала отмечать подтекание мочи из влагалища. При трансвагинальном осмотре диагностирован пузырно-влагалищный свищ. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями планового оперативного лечения пузырно-влагалищного свища через 6 месяцев. Через пол года выполнено оперативное вмешательство в объеме трансвагинальной фистулопластики. Рецидив пузырно-влагалищного свища развился через 2 недели после удаления уретрального катетера. Спустя 1 год - повторное обращение в урологический стационар.
Объективно:
9
12
9
5
5
лабораторные данные: OAK - без особенностей, WBC - 8,6×10/л, RBC - 4,2×10/л., PLT - 274×10/л. ОАМ - лейкоциты 30-40 в п. зр., эритроциты - 4-5 в п. зр. Бак. Посев мочи - E. coli -10, Proteus mirabilis 10.
По данным СКТ - признаки затека контрастного вещества в просвет влагалища. Данных за гидронефротическую трансформацию не выявлено.
При осмотре в зеркалах визуализируется наружное отверстие пузырно-влагалищного свища, диаметром до 2 см., распространенный рубцовый процесс в парафистульной области, слизистая белесоватого цвета с резко обедненным сосудистым компонентом, каменистой плотности.
При цистоскопии отмечается внутреннее отверстие пузырно-влагалищного свища, диаметром 1,5 см во втором сегменте мочевого пузыря, визуализируются правое и левое устья мочеточников, отечны, с признаками воспаления слизистой мочевого пузыря, на 1 см ниже внутреннего отверстия фистулы, моча из них отделяется дробно, светлая, прозрачная.
Определены показания для местного внутритканевого лечения аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами с целью улучшения трофики тканей, увеличения способности тканей к регенерации, минимизации риска рецидива пузырно-влагалищного свища. Перед лечением выполнена санация мочевыводящих путей, согласно бактериологического исследования.
Первым этапом у пациентки взято информированное добровольное согласие на проведение терапии и последующего оперативного лечения, рассказаны все возможные риски и осложнения в ранний и отсроченный послеоперационный период.
9
9
12
2
Произведен забор цельной крови у пациентки в объеме 100 мл. Выполнено первое центрифугирование крови в режиме 3000 оборотов в мин. в течение 15 минут, произведен забор вышележащего слоя плазмы из пробирки, выполнен лабораторный контроль концентрации тромбоцитов, затем произведено повторное центрифугирование в режиме 1500 оборотов в течение 5 минут. Осуществлен забор вышележащего слоя плазмы с высоким содержанием тромбоцитов. Повторение лабораторного контроля. Лабораторные характеристики полученной плазмы: тромбоциты 875×10/л, лейкоциты 0,8×10/л, эритроциты 0,04×10/л. Выполнено замораживание полученного продукта при t -80С°. Произведена активация полученной аутоплазмы путем разморозки на водяной бане при t +40С° и добавлением 10% раствора CaCl в соотношении соответственно 10:1. В стерильных условиях, трансвагинальным доступом, выполнена щипковая биопсия наружного отверстия пузырно-влагалищного свища (фиг. 1 - гистологическая картина среза наружного отверстия пузырно-влагалищного свища до лечения аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами)
По данным патолого-гистологического и иммуногистохимического исследований: признаки распространенного кератоза и гиперкератоза слизистой оболочки влагалища, фиброз собственной пластинки, переходящий в выраженный рубцовый процесс мышечного слоя, единичные мелкокалиберные сосуды.
Далее осуществлено местное внутритканевое введение активированной аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами в парасвищевую зону по направлению от здоровых тканей к пораженным, общим количеством 10 инъекций. В последующем произведено еще 4 сеанса терапии с временным интервалом 1 раз в неделю по вышеуказанной методике. По завершении терапии аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами, выполнена повторная щипковая биопсия края наружного отверстия пузырно-влагалищного свища (фиг. 2 - гистологическая картина среза наружного отверстия пузырно-влагалищного свища после лечения аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами). По данным патолого-гистологического и иммуногистохимического исследований: выраженная дифференциация гистологического среза на слои. Морфологические признаки хорошо выраженного многослойного плоского эпителия, достоверно визуализируется собственная пластинка, признаки выраженного ангиогенеза. Через 1 неделю после 5-го сеанса терапии аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами выполнены: эндоскопическое дренирование верхних мочевыводящих путей (с целью интраоперационной идентификации и защиты устьев мочеточника) и трансвагинальная фистулопластика по методике Симса.
После оперативного вмешательства дренажи из верхних мочевыводящих путей были удалены на следующие сутки, уретральный катетер удален на 14-й день. При наблюдении в течение 1-го года признаков рецидива, а так же ранних и отсроченных осложнений не наблюдается. Дизурические явления купировались через 1 месяц, самостоятельное мочеиспускание восстановлено сразу после удаления уретрального катетера.
Пример 2: Пациентка С, 37 лет госпитализирована в урологическое отделение с диагнозом: Пузырно-влагалищный свищ (2аI по Goh). Хронический цистит, вне обострения. Предъявляет жалобы на подтекание мочи из влагалища, замену до 3 урологических прокладок в сутки. Из анамнеза известно, что 4 месяца назад выполнена экстирпация матки без придатков в связи с развившемся профузным кровотечением при кесарево сечении. На 3 сутки после оперативного вмешательства удален уретральный катетер, отметила подтекание мочи.
Объективно:
9
12
9
лабораторные данные: OAK - без особенностей, WBC - 7,2×10/л, RBC - 3,6×10/л., PLT - 321×10/л. ОАМ - без особенностей. Бак. Посев мочи - клинически значимой микрофлоры не выявлено.
По данным СКТ - признаки затека контрастного вещества в просвет влагалища. Данных за гидронефротическую трансформацию не выявлено.
При осмотре в зеркалах визуализируется наружное отверстие пузырно-влагалищного свища, диаметром до 6 мм., умеренный рубцовый процесс в парафистульной области, слизистая белесоватого цвета с резко обедненным сосудистым компонентом.
При цистоскопии отмечается внутреннее отверстие пузырно-влагалищного свища, диаметром 5 мм во втором сегменте мочевого пузыря, визуализируются правое и левое устья мочеточников, щелевидной формы, на 2 см латеральнее и книзу от внутреннего отверстия фистулы, моча из них отделяется дробно, светлая, прозрачная.
У пациентки взято информированное добровольное согласие на проведение терапии и последующего оперативного лечения, рассказаны все возможные риски и осложнения в ранний и отсроченный послеоперационный период.
1. Первым этапом выполнен забор цельной крови у пациентки в объеме 90 мл
2. Выполнено приготовление аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами по вышеописанной технологии.
3. Произведено замораживание полученной плазмы при t -80С°
2
4. Выполнено размораживание аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами на водяной бане при t +40С° и добавлене 10% раствора CaCl в соотношении соответственно 10:1.
5. В стерильных условиях, трансвагинальным доступом, выполнена щипковая биопсия наружного отверстия пузырно-влагалищного свища.
6. Выполнено еще 4 сеанса местной внутритканевой терапии аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами по вышеописанной методике.
7. Повторная щипковая биопсия наружного отверстия пузырно-влагалищного свища по завершению терапии аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами.
8. Трансвагинальная фистулопластика по стандартной методике Симса.
Уретральный катетер был удален на 10-е сутки после оперативного вмешательства. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось сразу после удаления дренажа из мочевого пузыря. При отсроченном наблюдении в течение 18-ти месяцев признаков рецидива, либо других осложнений выявлено не было.
Список литературы:
1. Ghoniem GM. Transvaginal repair of recurrent vesicovaginal fistula utilizing suburethral sling and Martius grafts. Video-UrologyTimes 1992
2. G.M. Ghoniem, U.M. Khater. Vesicovaginal fistula, Pelvic floor dysfunction, Springer-Verlag, London (2006),
3. Лоран О.Б., Гумин Л.М., Зайцев A.B., Липский B.C. Высокий (косой) кольпоклейзис в лечении пострадиационных пузырно-влагалищных свищей. // Урология. 2000. N 4. С. 41-42.
4. Вишневская Е.Е., Косенко И.А. Отдаленные результаты комплексной терапии больных раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом. // Вопросы онкологии. 1999. Т. 45, N 4. С. 420-423.
5. Capes, Т., Stanford, E.J., Romanzi, L., Foma, Y., and Moshier, E. Comparison of two classification systems for vesicovaginal fistula. IntUrogynecolJ. 2012; 23: 1679-1685 doi: 10.1007/s00192-012-1671-9
6. Shirvan MK, Alamdari DH, Ghoreifi A. A novel method for iatrogenic vesicovaginal fistula treatment: autologous platelet rich plasma injection and platelet rich fibrin glue interposition. JUrol. 2013 Jun; 189(6): 2125-9. doi: 10.1016/j.juro.2012.12.064.
7. Marx R.E. The biology of platelet-rich plasma. J Oral Maxillofac Surg. 2001, 59: 1120.