СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МИОПИИ
METHOD FOR TREATING MYOPIA

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано в рефракционной хирургии для лечения миопии.
Миопия - наиболее частая причина снижения зрения у лиц молодого, работоспособного возраста. Медико-социальная проблема при миопии заключается в ограничении выбора профессии, занятий спортом, службы в армии. Поэтому проблема улучшения зрения при миопии в течение многих лет остается одной из актуальных тем в офтальмологии.
Известен способ лечения миопии при помощи микрокератома с последующей лазерной абляцией роговичной стромы (Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. - М.: РАМН, 2002, с.202-208). Способ позволяет проводить эксимерлазерное воздействие для коррекции рефракционных нарушений внутри стромы роговицы, а создание роговичного лоскута обеспечивает короткий реабилитационный период.
Недостатками данного способа являются формирование толстого роговичного лоскута микрокератомом в пределах 130-160 мкм, неравномерная толщина формируемого роговичного лоскута с девиацией 20-40 мкм, нарушения архитектуры стромы и биомеханики роговицы, возможность операционных осложнений в виде слишком тонкого лоскута малого диаметра, неполного лоскута, полного среза лоскута, эксцентрично расположенного лоскута. Все это приводит к ограничению доступной зоны для эксимерлазерного воздействия в сторону ее уменьшения и, как следствие, ведет к индуцированию послеоперационных аберраций высшего порядка, что может явиться причиной снижения возможных функциональных результатов и качества зрения.
Задачей изобретения является разработка безопасного, высокопрогнозируемого и эффективного способа хирургического лечения миопии.
Техническим результатом изобретения является получение высоких рефракционных и функциональных результатов у миопов и снижение риска послеоперационных осложнений.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения миопии согласно изобретению выполняют лазерный in situ кератомилез с резекцией роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера - IntraLasik по оптимизированной методике, при этом резекция роговичного лоскута диаметром 8,0-9,5 мм и толщиной 90-120 мкм происходит со строго дозированным объемом стромального ложа за счет регулирования угла петли роговичного лоскута от 45 до 90 градусов, при этом дальнейшую эксимерлазерную абляцию при миопии производят в зависимости от степени миопии, возраста, профессии пациента, с регулируемым диаметром оптической зоны от 6,1 до 6,5 мм и переходной зоны от 2,0 до 2,5 мм, с общим диаметром абляции от 8,3 до 9 мм.
Способ лечения согласно изобретению осуществляется следующим образом.
Производят эпибульбарно анестезию 0,4% раствором инокаина. На глаз устанавливают блефаростат.
Операцию IntraLasik выполняют в два этапа: 1 этап - при помощи фемтосекундного лазера "IntraLase FS", использующего излучение инфракрасного лазера на неодимовом стекле с длиной волны 1053 нм, с частотой следования импульсов 60 кГц, продолжительностью импульса 600-800 ф/с, максимальной мощностью лазерного импульса 12 мВ формируют роговичный лоскут с заданными толщиной от 90 до 120 мкм, диаметром 8,0-9,5 мм, углом вреза от 30 до 90 градусов и углом петли от 45 до 90 градусов, определяющим ширину ножки роговичного лоскута. Технические характеристики подтверждены на донорском материале.
2 этап - эксимерлазерная абляция стромы роговицы согласно заданному алгоритму на отечественной сканирующей установке «Микроскан 2000»: с профилем распределения энергии в луче - "диафрагмальный гаусс " с длиной волны 193 нм, частотой следования импульса 200 Гц, плотностью энергии 120 мДж/см, диаметром лазерного пятна 0,7 мм, системой активного слежения.
Получение необходимой площади стромального ложа достигают за счет возможного выбора угла петли роговичного лоскута от 45 до 90 градусов, причем чем меньше угол петли, тем больше площадь стромального ложа. Большая площадь стромального ложа позволяет увеличить диаметр оптической зоны от 6,1 до 6,5 мм и переходной зоны от 2,0 до 2,5 мм, общий диаметр абляции от 8,3 до 9 мм, то есть максимально эффективно воздействовать на роговицу эксимерлазерным излучением для достижения необходимого результата, так как большая оптическая зона позволяет получить стойкий рефракционный эффект. При величине миопии до 3 дптр выбирают максимальный диаметр оптической зоны - 6,5 мм, при миопии 3,5-6 дптр - от 6,3 до 6,4 мм, при миопии от 6 до 12 дптр - от 6,1 до 6,2 мм. У пациентов от 18 до 25 лет алгоритм эксимерлазерной абляции выполняют по данным рефракции в условиях циклоплегии плюс 0,75 дптр, от 26 до 35 лет - плюс 0,5 дптр, от 36 до 42 лет - по данным рефракции в условиях циклоплегии, после 42 лет расчет ведется в зависимости от желания пациента: при необходимости наилучшего зрения вдаль расчет выполняют по данным рефракции в условиях циклоплегии, при необходимости наилучшего зрения вблизи - по данным рефракции в условиях циклоплегии минус 2,0-2,5 дптр. Наличие большой оптической зоны уменьшает свободную от лазерного воздействия периферическую часть роговицы, нивелируя ее утолщение в ответ на компенсаторное расслабление, т.е. роговица пытается скомпенсировать уменьшение роговичной ткани -"ослабление"- в зоне лазерного воздействия утолщением в интактном месте на периферии роговицы. Утолщение сглаживает переходную зону абляции, уменьшая тем самым рефракционный эффект, особенно при миопии высокой степени, что происходит при традиционном Lasik, а увеличение оптической зоны приводит к максимальному уменьшению отрицательного биомеханического ответа роговицы в зоне лазерного воздействия и на периферии и сохраняет ее прочностные свойства, в мезо- и скотоскопических условиях при расширении зрачка до 6-7 мм позволяет значительно уменьшить индуцирование аберраций высшего порядка.
Ложе роговичного лоскута очищают сбалансированным солевым раствором, укладывают лоскут на место, в коньюктивальную полость закапывается раствор антибиотика.
Способ позволяет оптимизировать параметры эксимерлазерного воздействия, формирует униформно-тонкий ("плоский") роговичный лоскут, что способствует повышению функциональных результатов, снижает риск послеоперационных осложнений, уменьшает возможность индуцирования послеоперационных аберраций.
Индуцирование аберраций высших порядков при применении оптимизированной программы лазерной абляции при использовании фемтосекундного лазера незначительно и не влияет на остроту и качество зрения после рефракционной операции при миопии, что подтверждено исследованием пространственной контрастной чувствительности и аберрометрии.
В послеоперационном периоде закапывают кортикостероиды в течение первой недели 3 раза в день, в течение второй недели - 2 раза в день, в течение третьей - 1 раз в день, а также капли с антибиотиком или антисептиком 3 раза в день 7 дней.
Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток роговицы.
Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациентка М., 32 года, диагноз: миопия высокой степени правого глаза, сложный миопический астигматизм, амблиопия слабой степени, миопия средней степени левого глаза. Острота зрения правого глаза (ОД)=0,04 sph - 6,0 cyl - 1,0 ax 109=1,0; кератометрия: 45,5 ax 42 градуса/44,25; рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -6,25 cyl - 1,5 ax 113 градусов; длина правого глаза - 26,2 мм; пахиметрия в центральной зоне 506 мкм. Острота зрения левого глаза 0,05 sph - 4,25=1,0; рефрактометрия в условиях циклоплегии sph - 4,5; кератометрия: 45,00 ax 113 градусов/44,25; длина глаза 24,98 мм; пахиметрия в центральной зоне 509 мкм. Пространственная контрастная чувствительность для 6 частот до операции в среднем 41 ц/град, среднеквадратичная ошибка волнового фронта для аберраций высших порядков (RMS НО) 0,297 мкм.
Пациентке под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере "IntraLase FS" проведена процедура формирования роговичного лоскута согласно изобретению со следующими параметрами: толщина 110 мкм, диаметр 8,8 мм, угол вреза 45 градусов и угол петли 55 градусов. Лоскут отсепаровывался шпателем и имел ножку на 12 часах, далее проводилась фотоабляция с соответствующим алгоритмом операции при миопии: диаметр оптической зоны 6,3 мм, переходная зона 2,2 мм, общая зона абляции 8,5 мм. Остаточная толщина роговицы после абляции на правом глазу - 276 мкм, на левом - 282 мкм. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли тобрекс, индоколлир, баларпан, на следующий день после операции назначен 0,01% р-р дексаметазона по схеме на 4 недели.
При выписке острота зрения правого глаза 0,7; кератометрия 39,5 ах 74/38,5; острота зрения левого глаза 1,0; кератометрия 40,5 ax 100/40,0. Было получено повышение некорригированной остроты зрения с 0,05 до 0,7 на правом глазу и с 0,05 до 1,0 на левом глазу.
+
Данные ОСТ переднего отрезка при выписке: толщина роговичного лоскута 1115 мкм, диаметр - 8,8 мм, RMS НО 0,56 мкм, пространственная контрастная чувствительность для 6 частот в среднем 46 ц /град.
Пример 2. Пациентка Б., 35 лет, диагноз: ОД - миопия высокой степени, амблиопия слабой степени, ПХРД, анизометропия.
Острота зрения правого глаза: 0,02 sph - 10,5 cyl - 0,5 ax 14 degree=0,7.
Острота зрения левого глаза: 1,0.
Пациентке под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере "IntraLase FS" проведена процедура формирования роговичного лоскута со следующими параметрами: толщина 100 мкм, диаметр 9,0 мм, угол вреза 45 градусов, угол петли 45 градусов. Лоскут отсепаровывался шпателем и имел ножку на 12 часах, далее проводилась фотоабляция с соответствующим алгоритмом операции при миопии: диаметр оптической зоны 6,2 мм, переходная зона 2,2 мм, общая зона абляции 8,4 мм. Остаточная толщина роговицы после абляции на правом глазу - 256 мкм. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли тобрекс, индоколлир, баларпан, на следующий день после операции назначен 0,01% р-р дексаметазона по схеме на 4 недели.
При выписке острота зрения правого глаза 0,7; кератометрия 39,0 ах 74/38,5. Было получено повышение некорригированной остроты зрения с 0,05 до 0,7 на правом глазу.
+
Данные ОСТ переднего отрезка при выписке: толщина роговичного лоскута 1115 мкм, диаметр - 9,0 мм, RMS НО 0,6 мкм, пространственная контрастная чувствительность для 6 частот в среднем 42 ц/град.
По предложенному способу прооперировано 80 глаз.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения миопии с помощью фемтосекундного лазера и оптимизированной эксимерлазерной абляции является высокоточным, безопасным и эффективным. По сравнению с прототипом метод способствует значительному повышению функциональных результатов и качества зрения после рефракционных операций за счет оптимизации параметров лазерного воздействия и формирования плоского и тонкого роговичного лоскута. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной и профессиональной реабилитации пациентов.