Психоневрологические аспекты ювенильного ревматоидного артрита

Обзор литературы

Т.В. Подклетнова1, Л.М. Кузенкова2, Е.И. Алексеева2

1 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

2 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Психоневрологические аспекты ювенильного ревматоидного артрита

Контактная информация:

Подклетнова Татьяна Владимировна, аспирант кафедры педиатрии с курсом детской ревматологии ФППО педиатров ММА им. И.М. Сеченова Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 134-04-09 Статья поступила: 03.12.2008 г., принята к печати 02.02.2009 г.

В обзоре освещены основные аспекты неврологической патологии у детей с ювенильным ревматоидным артритом. Результаты представленных исследований свидетельствуют о наличии неврологических и когнитивных нарушений у больных ювенильным ревматоидным артритом, ухудшающих качество жизни пациентов и требующих медикаментозной коррекции.

Ключевые слова: дети, ювенильный ревматоидный артрит, неврологическая патология.

Аутоиммунные заболевания могут поражать любые органы и системы у пациентов всех возрастов, при этом их мишенями нередко оказываются центральная и периферическая нервная система. В этом плане не является исключением и ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА). Наряду с системной красной волчанкой, системной склеродермией, различными формами васкулитов, ЮРА относится к ревматическим заболеваниям, которые могут привести к неврологическим осложнениям, а также нарушениям психо-эмоциональной и когнитивной сферы.

При ЮРА поражение нервной системы включает головные боли различного генеза, вегетативную дисфункцию, астено-невротические проявления, нарушения когнитивных функций, реже нейропатии, компрессионные поражения спинного мозга и периферических нервов (туннельные синдромы), крайне редко церебральные васкулиты. Однако распознавание поражения ЦНС у больных ЮРА часто представляет значительные трудности, так как в клинической картине, как правило, превалируют симптомы поражения суставов и внутренних органов. В отличие от системной красной волчанки или системных васкулитов, при которых неврологические осложнения чаще развиваются остро, могут быть причиной

тяжелого состояния больного и даже летального исхода, степень выраженности неврологических проявлений ЮРА гораздо меньше. В то же время неврозы, хроническое течение головных болей, вегетативные нарушения, когнитивный дефицит, оказывают значительное влияние на степень активности ребенка, его социальную адаптацию и в конечном итоге на качество жизни.

В связи с неяркой клинической картиной поражения нервной системы у детей с ЮРА незаслуженно мало исследовались и недостаточно освещены в научной литературе. Целью данного обзора является анализ опубликованных материалов о неврологических проявлениях ревматоидного артрита у детей.

Клинические проявления неврологических симптомов при ЮРА

В отличие от взрослых больных ревматоидным артритом сведения о поражении нервной системы при ревматоидном артрите в детском возрасте мало представлены в доступной литературе. Еще более редки статистически достоверные наблюдения крупных выборок больных ЮРА с данным видом осложнений. Гораздо чаще встречаются публикации о единичных случаях неврологи-

T.V. Podkletnova1, L.M. Kuzenkova2, Ye.!. Alekseyeva2

H,M, Sechenov Moscow Medical Academy

s Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Psychoneurological aspects of juvenile rheumatoid arthritis

This review describes basic aspects of neurological pathology in children with juvenile rheumatoid arthritis. Results of reviewed trials show that neurological and cognitive disorders, presenting in patients with juvenile rheumatoid arthritis, worsen patient's quality of life and need to be corrected with medicaments.

Key words: children, juvenile rheumatoid arthritis, neurological patology.

ческих осложнений ЮРА, представленных в виде клинических примеров.

Одной из наиболее масштабных работ является наблюдение и исследование репрезентативного контингента пациентов с ЮРА (213 детей), проведенное учеными Национального института педиатрии (Мексика, 1991 г.) [1]. Ими были получены достоверные результаты о наличии поражения нервной системы приданной патологии. В зависимости от клинических проявлений ЮРА, затрагивающих ЦНС, все больные были разделены на две основные группы пациентов с синдромами цервикально-суставного и внесуставного поражения спинного мозга (чаще отмечаемые у взрослых), а также с неполными атлантоосевыми вывихами и нейропатиями. Неврологическая симптоматика имела место у 10 пациентов с ЮРА (4,6%); 6 девочек и 4 мальчиков в возрасте 7-14 лет. Продолжительность манифестации неврологических симптомов в периоде наблюдения детей с ЮРА варьировала от 2 мес до 7 лет (у 6 пациентов был установлен серопозитивный полиартикулярный вариант заболевания, у 4 — серонегативный полиартикулярный). Вместе с тем, L. Carbajal-Rodriguez и соавт. не удалось установить корреляционной зависимости между неврологическими осложнениями и временем начала артрита, полом детей, клиническим вариантом ЮРА. В 7 случаях из 10 имела место периферическая нейропатия, в 2 - неполный атлантоосевой вывих, у одного пациента отмечено воспаление шейного отдела спинного мозга с ревматоидным паннусом (поверхностный диффузный сосудистый кератит) [1].

Этим данным несколько противоречат результаты другого крупного исследования (A. Puusa и соавт., 1986 г.), в котором анализировались 99 пациентов, страдающих ЮРА. С целью объективной оценки распространенности поражения периферических нервов авторы исследования использовали электромиографическое исследование. После сравнительного анализа значений терминальной латентности и скорости проведения возбуждения у больных ЮРА и детей контрольной группы значительных различий выявлено не было. Зафиксированное у нескольких больных незначительное снижение скорости проведения возбуждения по некоторым нервным стволам не сопровождалось картиной нейропатии. Таким образом, исследователями был сделан вывод о том, что периферическая нейропатия не является типичным осложнением ЮРА [2]. Достаточно широко изучены неврологические проявления патологии шейного отдела позвоночника при ЮРА. Так, J.A. Fried и соавт. (1983) отмечали, что неврологические осложнения возникают вследствие изменений в шейном отделе позвоночника, характерных для ревматоидного артрита, и имеют место у детей, однако они встречаются гораздо реже, чем у взрослых больных ревматоидным артритом. Авторами были обследованы 92 пациента с ЮРА. Клинические проявления, соответствующие нарушениям в шейном отделе, были выявлены у 29 (31%) детей, среди которых у 15 отмечалось ограничение двигательной активности, у 14 — боль и тугоподвижность, и только у двоих вынужденное положение головы (тортико-лис). Подвывих атланто-аксиального сочленения имел место у пятерых детей, но лишь у двоих из них он сопровождался высокими сухожильными рефлексами и клонусами стоп. В дальнейшем у одного пациента как сам подвывих, так и неврологические симптомы самопроизвольно регрессировали [3].

Аналогичные результаты получены К. Laiho и соавт. (2002 г.). Были проанализированы результаты обследования 159 детей, которые имели различные виды пораже-

ния шейного отдела позвоночника (апофизарный анкилоз суставов позвонков, атланто-окципитальный подвывих, атланто-аксиальная нестабильность, малые размеры четвертого шейного позвонка), при этом ограничение подвижности в шейном отделе было единственным клиническим проявлением данных изменений [4].

В ранее проведенном исследовании 81 больного ЮРА с изменениями в шейном отделе позвоночника R. Hensinger и соавт. (1986 г.) отметили, что неврологическая симптоматика имела место только при наличии сочетанной патологии в виде перелома или инфекционного поражения межпозвоночных суставов [5].

Поражение головного мозга у детей с ЮРА встречается крайне редко. В зарубежной периодике описания данного вида осложнений ЮРА практически всегда представлены в виде единичных, казуистических случаев. Так в статье R. Pedersen и соавт. (1998 г.) представлен клинический случай церебрального васкулита у больной 16 лет с длительным течением полиариткулярного варианта ЮРА в период очередного обострения. При неврологическом осмотре наблюдались признаки правостороннего спастического гемипареза и центрального пареза лицевого нерва. Поражение передней и средней мозговых артерий было подтверждено данными МР-ангиографии, и полностью регрессировало после проведения пульс-терапии метилпреднизолоном [6].

Японские ученые Т. Yamamoto и соавт. (2000 г.) наблюдали 15-летнего пациента, у которого на фоне обострения ЮРА возникли явления церебрального васкулита, клинически проявляющиеся развитием птоза, парезом лицевого нерва и глухотой справа. У больного при MPT головного мозга имели место множественные очаги де-миелинизации в правой лобной, теменной областях и мозжечке, а в ликворе — повышение уровня белка при нормальных значениях иммуноглобулинов и отсутствии цитоза. После курса терапии глюкокортикоидами отмечен регресс неврологической симптоматики и значительная положительная динамика в картине MPT в виде уменьшения числа очагов. [7].

Редчайшим является случай церебрального амилоидоза у взрослого 38-летнего мужчины, с детства страдающего ЮРА, зафиксированный К. Arakawa и соавт. (1996 г.). Клиническая картина заболевания характеризовалась появлением периодических эпизодов головной боли и наличием выпадения полей зрения в виде левосторонней нижней гомонимной квадрантной гемианопсии. В данной ситуации поражение головного мозга в виде инсультоподобного очага в правой теменно-затылочной области было одним из проявлений системного амилоидоза — самого грозного осложнения ЮРА [8].

Из отечественных работ, посвященных данной проблеме, наиболее интересным является исследование Л.В. Яковлевой (1999 г.). Ею были проанализированы результаты MPT головного мозга 12 больных ЮРА и в 90% случаев (у 11 детей) отмечались очаговые изменения. Они включали расширение субарахноидальных пространств, боковых желудочков, а также мелкоочаговые изменения в паренхиме мозга, которые, по мнению авторов, обусловлены последствиями хронической сосудистой ишемии и явлениями васкулита на фоне ревматоидного процесса. Однако одновременно было отмечено, что у всех больных с вентрикуломегалией имел место отягощенный перинатальный анамнез, а также то, что в 30% случаев изменения не сопровождались очаговой неврологической симптоматикой. В остальных 70% случаев выявлялась

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 1

Обзор литературы

мелкоочаговая симптоматика (сглаженность носогубной складки, девиация языка, асимметрия рефлексов и пр.) без грубых нарушений двигательной, чувствительной и психо-эмоциональной сфер [9].

Таким образом, не смотря на не слишком частую встречаемость, неврологические осложнения имеют место при ЮРА. Безусловно, низкая частота неврологической симптоматики затрудняет ее анализ и статическую обработку, что возможно и является причиной редкости публикаций на эгу тему. Тем не менее, исследование неврологических проявлений ЮРА целесообразно, так как дает возможность ревматологам и неврологам провести их своевременную диагностику и определить оптимальную тактику лечения.

ГТсихо-эмоциональные проблемы и изучение когнитивной сферы у детей с ЮРА

Психо-эмоциональная сфера больных ЮРА — это еще один важный аспект, требующий внимания врачей, медицинского персонала больниц, ближайшего окружения данной группы детей. Являясь хроническим неуклонно прогрессирующим заболеванием, ЮРА имеет ряд факторов, потенциально приводящих к невротизации, астеническим проявлениям, повышенной тревожности, эмоциональному напряжению, парциальным нарушениям когнитивных функций и, как следствие, трудностям в общении со здоровыми сверстниками и родителями, т.е. социальной дезадаптации. К этим факторам относятся:

• социальная изоляция;

• длительное общее недомогание, суставные боли, ограничение двигательной активности;

• длительные госпитализации и связанные с ними болезненные медицинские манипуляции;

• индивидуальное образование;

• ограничение жизненного пространства (постоянный прием медикаментов, запрет на занятия спортом, ситуации, связанные с риском травмы, продолжительной инсоляции);

• особенности внешности, связанные с течением заболевания и приемом медикаментов (гипертрихоз, ожирение, деформирующие изменения суставов, задержка роста);

• ранняя инвалидизация.

Изучение личностных особенностей детей, страдающих ЮРА, позволяет раскрыть их внутренние переживания, установить контакт между ребенком, его семьей и врачом, и, следовательно, подразумевает использование в комплексной терапии психологических методов реабилитации, без чего невозможно эффективное лечение. Исследованию особенностей психо-эмоциональной сферы, когнитивных функций, психологической адаптации к болезни, взаимоотношений с близкими и окружающим обществом, а также качества жизни больных ЮРА посвящен ряд отечественных и зарубежных печатных работ.

Для изучения психо-эмоциональных особенностей у детей с ювенильными хроническими артритами (157 пациентов в возрасте 1-18 лет), Ю.С. Джое (2001 г.) применил некоторые из нейропсихологических методов исследования. Они включали кинетический рисунок семьи, тестЛюшера, интегративный тест тревожности, тест незаконченных предложений и др. Это позволило описать характерологические особенности этого контингента больных: замкнутость, неуверенность в себе, низкий уровень самооценки. Также в данной работе проанализировано несколько психосоциальных факторов, таких как взаимоотношения в

семье, детских учреждениях, с друзьями, особенности микро- и макросоциальной среды больных ЮРА, их психологического статуса в зависимости от варианта течения, степени активности и длительности заболевания. Было установлено, что психический стресс является одним из наиболее частых триггерных факторов развития ЮРА и встречается в 41% случаев. В частности неблагоприятные семейные обстоятельства (например, разлука с родителями) могут становиться фактором риска ЮРА, а у детей раннего и дошкольного возрастов при отягощенной наследственности по ревматическим заболеваниям социальная депривация занимает ведущее место. Было также отмечено, что ЮРА меняет характер взаимоотношений в направлении «родитель-ребенок» по типу гиперпротекции, а в отношениях «ребенок-родитель» — по типу разобщенности ребенка с семьей. Автором подчеркнута необходимость психологической диагностики и коррекции данной группы больных и их семей особенно в дебюте заболевания [10]. В уже упоминавшейся ранее работе Л.Ф. Яковлевой в одном из разделов описан психологический портрет детей с ЮРА и наиболее частые психологические типы отношения к болезни. В свете доказываемых ею взаимосвязей между нервной, иммунной и эндокринной системами интересным представляется заключение исследователя о том, что иммунная система воздействует на нервно-психическую функцию мозга пациентов с ЮРА, что проявляется особенностями личности больных. Автор утверждает, что психологические особенности личности больных ЮРА зависят от длительности заболевания, пола и возраста. Длительность заболевания делает детей более практичными, реалистичными, больше полагающимися на себя, не обращающими внимания на физические недомогания. Эта тенденция, возможно, свидетельствует о психологической адаптации к болезни в процессе заболевания [9]. Изменения личности в большей степени выражены у девочек подросткового возраста. По сравнению со здоровыми сверстницами они более замкнуты, неторопливы, рассудительны, спокойны и исполнительны. Мальчиков-подростков ЮРА отличает от здоровых сверстников повышенная зависимость от других, раздражительность и агрессивность. По всем группам независимо от пола и возраста подчеркивается влияние заболевания на формирование личности, что приводит к осторожности, угрюмости, интравертированности [9].

Мамайчук И.И. и соавт. (1986 г.) также приводят данные о снижении общительности (экстравертированности) больных детей, коррелирующей с увеличением степени их ин-валидизации. Это позволяет охарактеризовать больных ЮРА по сравнению со здоровыми детьми как более замкнутых, застенчивых, стремящихся оградить свой внутренний мир от окружающих, особенно при функциональной недостаточности 2 и 3 степени. Результаты исследования авторов указывают и на высокий показатель эмоциональной нестабильности (нейротизма), возрастающий с увеличением тяжести заболевания. Это свидетельствует о неуравновешенности, эмоциональной неустойчивости, легкой возбудимости, повышенной лабильности нервных процессов у больных детей [11].

В то же время А.М. Коломиец (1991 г.) установил, что у подростков с ЮРА показатели, характеризующие направленность личности (Е-экстраверсия), не отличались от аналогичных показателей здоровых подростков и соответствовали нормативным показателям своей возрастной группы. При изучении показателя N (нейротизма) установлено, что у мальчиков всех возрастных групп уровень N

ниже, чем у девочек, что объясняется различными особенностями эмоционально-волевой сферы подростков в зависимости от пола. Эти данные свидетельствуют о склонности девочек накапливать отрицательные эмоции и их повышенной сенситивности. Кроме того, отмечена тенденция повышения значения N соответственно тяжести ревматоидного процесса. Показатели личностной тревожности по Спилбергу оказались достоверно выше у подростков, больных ЮРА, чем у здоровых. Наряду с этим показатели личностной тревожности у больных ЮРА были значительно выше, чем показатели ситуационной тревожности. Следует отметить, что у здоровых подростков показатель ситуационной тревожности оказался несколько выше, чем у больных ЮРА. По-видимому, снижение уровня ситуационной тревожности по сравнению с уровнем личностной тревожности у больных ЮРА можно объяснить положительной реакцией на лечение, возможностью улучшения соматического состояния [12].

При выявлении отношения детей с ЮРА к болезни и лечению, было обнаружено, что дети в возрасте 7-11 лет воспринимают свое заболевание непосредственно, без понимания внутренней патологии. Дети в возрасте 12-17 лет осознают артрит как заболевание, испытывают беспокойство, связанное с внешним видом, могут оценить результаты лечения [13].

МсАпагпеу Е. и соавт. (1974) изучали особенности детей с ЮРА в зависимости от выраженности их двигательных нарушений. Авторы выделили 4 группы больных с различной степенью деформации и функциональной недостаточности суставов. Результаты исследований показали, что больные ЮРА без деформаций суставов, имеют больше эмоциональных проблем, чем больные с деформациями или здоровые дети. Авторы это объясняют тем, что более инва-лидизированный ребенок, с ярко выраженными деформациями и функциональной недостаточностью суставов вынужден быстрее принять факт заболевания и адаптироваться к нему. Поэтому у него скорее начинают формироваться адекватные компенсаторные механизмы, такие как, например, удовлетворение от успехов в школе. Кроме того, для тяжелобольного ребенка все окружающие являются менее требовательными. Неинвалидизированный ребенок, по мнению родителей и окружающих, практически не отличается от здорового. Однако часто присутствует несоответствие между его самочувствием, степенью двигательной активности с тем, что ему разрешают родители, которые с одной стороны подсознательно желают отрицать болезнь и ее возможные последствия, а с другой стороны испытывают сильную тревогу за будущее ребенка и демонстрируют поведение по типу гиперопеки [14].

Поданным РФ. Беляускайте(1985 г.), при использовании теста кинетического рисунка семьи было выявлено, что дети с ЮРА отличаются от здоровых детей менее выраженной положительной семейной ситуацией, более высоким уровнем тревожности, конфликтности, враждебности и чувства неполноценности в семье. Авторы связывают это с длительным течением соматической болезни. Ребенок, заболевший ЮРА, оказывается в новой ситуации, которая меняет его позиции, как в семье, так и в коллективе сверстников. Например, периодически проходя длительное лечение в стационаре, он иногда выпадает из общей системы семьи и чувствует себя ненужным. На отношения больного ребенка в семье также могут влиять многочисленные ограничения в удовлетворении некоторых потребностей (физической активности, познавательной деятельности, общения) и чрезмерная опека родите-

лей, которая может стимулировать формирование чувства беспомощности и пассивности. К тому же, ребенок чувствует свои ограниченные возможности по сравнению со здоровыми детьми. Эти переживания могут обусловить возникновение трудностей в общении больного ребенка, его субъективное восприятие семейной ситуации как неблагоприятной. Причем, при увеличении длительности заболевания выявлена более положительная семейная ситуация. Авторы связали это с адаптацией ребенка к роли больного в семье [15]. S. Ennett и соавт. (1991 г.) провели интересное исследование степени психосоциальной адаптации детей с ЮРА, сравнивая мнение самих больных и их родителей. Опрос обеих групп проводился независимо друг от друга. Анализ предоставленной информации выявил, что у родителей превалировало мнение о социальной дезадаптации детей и необходимости повышенного внимания и опеки над ними. Сами больные по данным опроса имели более оптимистичный взгляд на проблемы своего заболевания [16].

Ряд зарубежных авторов [17, 18] выделяют повышенную тревожность родителей, их неспособность быть образцом для детей, а также использование авторитарных, строго ограничивающих форм воспитания. По данным М. Brace и соавт. (2000 г.) дети с ЮРА имеют низкий уровень эмоциональной поддержки родителей [19].

Rimon R. (1983 г.) выделил группу «конфликтных» детей, больных ЮРА, у которых определялись более тяжелое течение заболевания и высокая частота (37%) непосредственной связи начала заболевания и конфликтной ситуации или переживания. У «конфликтных» детей чаще отмечались и психологические особенности, нарушающие их адаптацию (тревожность, замкнутость, склонность к преувеличению, чувство собственной неполноценности) [20, 21].

С другой стороны, существует ряд исследований, отрицающих наличие поведенческих особенностей и психологической дезадаптации детей с ЮРА. Так, R. Noll и соавт. (2000 г.) в своем исследовании не выявили изменений социальных функций, эмоций и поведения у детей с ЮРА при сравнении их с одноклассниками, что предполагает их психологическую устойчивость [22]. В работе R. Feldmann и соавт. (2005 г.), посвященной изучению не только социальных проблем и эмоциональных нарушений, но и когнитивных функций при системном варианте ЮРА у детей и подростков, авторы приходят к заключению, что системный вариант заболевания не приводит каким-либо изменениям психики и интеллекта у данной группы больных [23].

Huygen А. и Kuis W. (2000 г.) также не отметили большей частоты психической патологии среди 47 наблюдаемых ими детей и подростков с ЮРА, в сравнении с контрольной группой, состоящей из 52 здоровых сверстников. Наоборот, желание иметь социальные контакты у детей в периоде обострения заболевания и при системных вариантах течения увеличивается. В то же время авторы подчеркивают, что психологическое напряжение, испытываемое пациентами, может приводить к нарушениям функций вегетативной нервной системы [24].

J. Reiter-Purtill и соавт. (2003 г.) провели исследование психолого-социальной адаптации, включив в него пациентов с ЮРА, наблюдаемых ранее R. Noll и соавт. [25, 22]. Не выявив у наблюдаемых детей выраженных нарушений в социальных функциях, авторы тем не менее указывают, что полученные ими данные подтверждают имеющиеся ранее представления об условной модели «инвалидиза-

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 1

Обзор литературы

ция/стресс». Она предполагает наличие у пациентов постоянного психологического напряжения (стресса), приводящего к нарушениям психосоциального развития, и необходимости постоянной адаптации к болезни (ЮРА) [25], Целесообразность психологической реабилитации детей с ЮРА и положительные результаты проводимых мероприятий отмечают 1 Уагт и соавт. (1988 г.) [26].

Еще одним важным аспектом являются мало изученные до настоящего момента изменения психо-эмоционально-го состояния больных ЮРА на фоне длительного приема глюкокортикоидов (ГК), до сих пор являющихся одним из наиболее часто применяемых препаратов в лечении данного заболевания. Ятрогенные депрессивные и острые психотические состояния на фоне длительного приема средних доз или высокодозной пульс-терапии ГК — факт, представленный в ряде современных публикаций о побочных эффектах терапии при различных стероидо-зави-симых заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, васкулиты, бронхиальная астма, рассеянный склероз, состояния после трансплантации почки) [27-31]. Интерес также представляют сообщения последних лет о снижении фона настроения, внимания и долговременной памяти у больных, находящихся на длительном лечении ГК, что коррелирует с уменьшением объема гиппокампа — парной структуры головного мозга, играющей важную роль в процессах запоминания и регуляции эмоций. Первоначально взаимосвязь снижения объема гиппокампов и продолженного введения ГК было достоверно доказано на животных [32-35], Но в ряде современных публикаций можно найти данные о подобных исследованиях выборок пациентов с различными заболеваниями, находящихся на терапии Г"К. "Гак в статье М. Б1агктап и соавт. (1992 г.) опубликованы результаты исследования 12 больных с синдромом Кушинга. Ученые попытались найти у них взаимосвязь между объемом гиппокампа, степенью нарушения памяти и уровнем кортизона в крови. У 27% больных был выявлен достоверно меньший объем гиппокампа по сравнению с нормой по данным литерату-

ры. Кроме того, найдена положительная корреляция уменьшения объема гиппокампа со степенью мнестичес-ких нарушений и отрицательная корреляция с уровнем кортизола в крови [18]. В другой работе, представленной Т. На]ек и соавт. (2006 г.) описано наблюдение и обследование 14 пациентов, страдавших различными ревматическими и кожными заболеваниям, не имевших поведенческих, когнитивных нарушений по результатам предварительного тестирования и МРТ-изменений со стороны гиппокампа на момент начала терапии ГК. На фоне проводимого лечения у испытуемых было выявлено достоверное снижение памяти, скорости восприятия и внимания. Однако размеры гиппокампа у детей данной группы больных не изменились, что в данном исследовании опровергает гипотезу о взаимосвязи этих двух факторов [36]. Изучению воздействия ГК на объем гиппокампа и когнитивные функции посвящен ряд зарубежных публикаций [11, 37]. Во всех из них найдены четкие корреляции между терапией Г“К и снижением функции памяти, внимания. Однако достоверной взаимосвязи между уменьшением объема гиппокампа и стероидной терапией выявлено не было. Исследований особенностей когнитивной сферы у больных ЮРА на фоне гормональной терапии и на других схемах лечения в доступной нам литературе на данный момент не обнаружено. Таким образом, обобщая литературные данные, можно сделать вывод о наличии изменений психологических и когнитивных характеристик личности ребенка с ЮРА, как вследствие самого заболевания, так и в результате проводимого лечения. Важно помнить, что помимо базисной противоревматической терапии таким детям необходима профессиональная и психологическая реабилитация, правильный подход со стороны родителей, медицинского персонала больниц и преподавателей школ. Своевременное выявление и коррекция психологических проблем и когнитивных нарушений позволит ребенку с ЮРА в дальнейшем получить образование и профессию, что в значительной степени повлияет на его социальную адаптацию и качество жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Carbajal-Rodrigues Perea-Martinez A. Neurologic involvement in juvenile rheumatoid arthritis // Bol. Med. Hosp. Infant Mex. — 1991. — V. 48, № 7. — R 502-508.

2. Puusa A., Lang H.A., Makela A.L Nerve conduction velocity in juvenile rheumatoid arthritis // Acta. Neurol. Scand. — 1986. — V. 73, № 2. — R 145-150.

3. Fried J.A., Athreya B., Gregg J.R. et al. The cervical spine in juvenile rheumatoid arthritis // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1983. — № 179. - R 102-106.

4. Laiho K., Savolainen A., Kautiainen H. et al. The cervical spine in juvenile chronic arthritis// Spine J. — 2002. — V. 2, № 2. — R 89-94.

5. Hensinger R.N., DeVito RD., Ragsdale C.G. Changes in the cervical spine in juvenile rheumatoid arthritis//J. Bone Joint Surg. Am. — 1986. — V. 68, № 2. — R 189-198.

6. Pedersen R.S., Person D.A. Cerebral vasculitis in an adolescent with juvenile rheumatoid arthritis // Pediatric Neurol. — 1998. — V. 19, № 1. — R 69-73.

7. Yamamoto Т., Abe Т., Mastuya M. et al. A case with juvenile rheumatoid arthritis who developed cerebral vasculitis and venovascu-lar hypertension // Ryumachi. — 2000. — V. 40, № 5. — R 818-823.

8. Arakawa K., Kira J., Kobayashi T. Central nervous system involvement in amyloid A type amyloidosis // J. Neurol. Sci. — 1996. — V. 142, № 1-2. — R 157-159.

9. Яковлева Л.В, Взаимосвязь нервной, иммунной и эндокринной систем при ювенильном ревматоидном артрите, особенности психо-вегетативного статуса и пути его коррекции: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1999. — С. 24.

10. Джое Ю.С. Психоэмоциональные особенности у детей с ювенильными хроническими артритами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001. — С. 24.

11. Мамайчук И.И., Лапкин Ю.А., Лихачева Е.С. Некоторые особенности личности детей, больных ревматоидным артритом // Ревматология. — 1986. — № 4, — С. 38-41.

12. Коломиец А.М, Психологическая характеристика личности подростков, больных ревматоидным артритом // Охрана здоровья детей и подростков: республиканский межведомственный сборник М3 УССР, Выпуск 22. — Киев, 1991. — С. 40-42.

13. Beales J.G., Holt P.J., Keen J. Н. et al. Children with juvenile chronic arthritis: their beliefs about illness and therapy // Ann. Rheum. Dis. — 1983. — V. 42, № 5. — R 481-486.

14. McAnarney E.R., Pless I.B., Satterwhite B. et al. Psychological problem of children with chronic JRA// Pediatrics. — 1974. —V. 53, № 4. — R 523-528.

15. Беляускайте РФ. // Психологические особенности детей, больных ювенильным ревматоидным артритом и их психологическая коррекция: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. — Санкт-Петербург, 1985, — С. 24.

16. Ennet S.T., DeVellis В.М., Earp J.A. et al. Disease experience and psychological adjustment in children with juvenile rheumatoid arthritis: children's versus. Mothers reports // J. Pediatr. Psychol. — 1991. - V. 16, № 5. — R 557-568.

17. Henoch M.J., Batson J.W., Baum J. Psychological factors in juvenile rheumatoid arthritis // Rheum. — 1978. — V. 21, № 2. — R 229-233.

18. Starkman M.N., Gebarski S.S., Berent S. et al. Hippocampal formation volume, memory dysfunction, and cortisol levels in patients with Cushing's syndrome // Biol. Psychiatry. — 1992. — № 32. — R 756-765.

19. Brace M.J., Scott Smith М., McCauley E. Family reinforcement of illness behavior: a comparison of adolescents with chronic fatigue syndrome, juvenile arthritis, and healthy controls // J. Dev. Behav. Pediatr. — 2000. — V. 21, № 5. — R 332-339.

20. Римон R Ревматоидный артрит. — М., 1983. — С. 305.

21. Rimon R., Belmaker R., Ebstein R. Psychosomatic aspects of juvenile rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheum. — 1977. — V. 6, № 1. — R 1-10.

22. Noll R.B., Kozlowski K., Gerhart C. et al. Social, emotional, and behavioral functioning of children with juvenile rheumatoid arthritis// Arthritis Rheum — 2000. — V. 43, № 6. — R 387-396.

23. Feldman R., Weglage X, Roth J. et al. Systemic juvenile rheumatoid arthritis: cognitive function and social adjustment If Ann Neurol. — 2005. — V. 58, № 4. — R 605-609.

24. Huden A.S., Kuis W., Sinnema G. Psychological, behavioural and social adjustment in children and adolescents with juvenile rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. — 2000. — № 59. — P. 276-282.

25. Reiter-Purtiii J., Gerhardt C.A., Vannatta K. etai. A controlled longitudinal study of the social functioning of children with juvenile rheumatoid arthritis//J. Pediatr. Psychol. — 2003. — V. 28, № 1. — R 17-28.

26. Varni J.W., Wilcox K.T., Hanson V. et al. Chronic musculoskeletal pain and functional status in juvenile rheumatoid arthritis: an empirical model // Pain. — 1988. — V. 32, № 1. — R 1-7.

27. Bermound B., Suracho S., Lok A. Memory functions in pred-nisone-treated kidney transplant patients // Clin. Transplant. — 2005. — V. 19, № 4. — R 512-517.

28. Brunner R., Schaefer D., Hess K. et al. Effect of corticosteroids on short-term and long-term memory // Neurology. — 2005. — V. 64, № 2. — R 335-337.

29. Keenan P.A., Jacobson M.W., Soleymani R.M. et al. Commonly used therapeutic doses of glucocorticoids impair explicit memory // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1995. — № 761. — R 400-402.

30. Oliveri R.L., Sibilia G., Valentino R et al. Pulsed methylpred-nisolone induces a reversible impairment of memory in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis // Acta Neurol. Scand. — 1998. — V. 97, № 6. — R 366-369.

31. Wolkowitz O.M., Reus V.I., Canick J. et al. Glucocorticoid medication. Memory and steroid psyhosis in medical illness // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1997. — № 823. — R 81-96.

32. Lowy M.T., Gault L., Yamamoto B.K. Adrenalectomy attenuates stress-induced elevations in extracellular glutamate concentrations in the hippocampus // J. Neurochem. — 1993. — № 61. — R 1957-1960.

33. McEwen B.S. Possible mechanisms for atrophy of the human hippocampus // Mol. Psychiatry. — 1997. — № 2. — P. 255-262.

34. McKittrick C.R., McEwen B.S. Regulation of seritonergic function in the CNS by steroid hormones and stress. In Stone TW (ed), CNS Neurotransmitters and Neuromodulators: Neuroactive Steroids. — Boca Raton, FL: CRC Press, 1996. — R 37-37.

35. Moberg G.R, Scapagnini U., deGroot J. etal. Effect of sectioning the fornix on diurnal fluctuation in plasma corticosterone levels in the rat // Neuroendocrinology. — 1971. — № 7. — R 11-15.

36. Hajek T., Kopecek M., Preiss M. et al. Prospective study of hippocampal volume and function in human subjects treated with corticosteroids// Eur. Psychiatry. — 2006. — V. 21, № 2, — R 123-128.

37. Brown E.S., Vera E., Frol A.B. et al. Effects of chronic prednisone therapy on mood and memory // J. Affect. Disord. — 2007. — V. 99, № 1-3. — R 279-283.

новая технология эффективной терапии

к

V-VTh з'П (7(7(7

Высокая эффективность при нарушениях процессов пищеварения

• Оптимальный состав • Эффективен у всех групп

ферментов в физиологической пациентов независимо от пола пропорции и возраста

Быстрое и полное высвобождение ферменпж

Улучшение

• Эффективен в лечении синдрома мальабсорбции при недостаточности поджелудочной железы

• Кислотоустойчивые минимикросферы обеспечивают идеальную фармакокинетику препарата

Кислотоуотойчмше

минишкросферы

Оптимальное перемешивание с химусом

SOLVAY

PHARMA

119334, Москва, ул. Вавнлма, 24, эта* 5 тел.: (495) 411 -6911, факс: (495) 411 -6910 E-mall: lnfo@8otvay-pharma.nj Http://www.so*vay-pha rma.ru Http://www.mucovtsddos.nj, HUp://www. gastrosite.ru