Способ хирургического лечения посттравматического энофтальма
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF POST-TRAUMATIC ENOPHTHALMOS

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения травм орбиты и их последствий.
Известны хирургические способы устранения энофтальма и гипофтальма, основанные на применении ауто- и аллогенных кожно-хрящевых трансплантатов, высокомолекулярных полимерных материалов, титановых металлоконструкций, которыми производят пластику нижней стенки орбиты (см. Бельченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлоконструкций из титана. Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1996; Давыдов Д.В., Решетов И.В., Копылова Н.Е. и др. Использование гидрогелевых имплантатов в реконструктивной хирургии орбиты // Офтальмохирургия. - 2002. - №4. - С. 26-31; Davis R.M. Late orbital implant migration // Ann. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 18. - №6. - P. 223-224).
Однако каждый из этих материалов имеет ряд недостатков, ограничивающих их применение: нанесение дополнительной травмы при заборе аутотрансплантата; иммуногенность и, как следствие, быстрая резорбция трансплантата или его отторжение; рубцевание окружающих тканей; смещение имплантата. Кроме того, указанные способы не предусматривают моделирование трансплантата для дозированного выдвижения глазного яблока в зависимости от индивидуальных особенностей травмированной глазницы.
Известен способ хирургического устранения посттравматических деформаций дна глазницы и дефицита ее содержимого с использованием твердого силикона. Данный способ заключается в том, что смоделированный по величине дефекта имплантат из твердого силикона помещают поднадкостнично на дно глазницы. Имплантат имеет клиновидную форму, более высокую и узкую форму имплантата при введении в глазницу обращают в глубину, а более плоскую и широкую - к наружным ее отделам, за счет этого производят пластику дефекта нижней стенки орбиты с одномоментным устранением гипофтальма глазного яблока и энофтальма. Для фиксации имплантата передний его край обязательно заводят за выступ нижнего костного края орбиты. Надкостницу над имплантатом ушивают (см. Волков В.В., Н.А.Ушаков, Офтальмохирургия с использованием полимеров; СП: Гиппократ, 2003).
Недостатки данного способа устранения энофтальма - используемый силиконовый имплантат может вызывать хроническую воспалительную реакцию, приводящую к развитию грануляций, образованию свищей и грубому рубцеванию окружающих тканей, с последующей деформацией и сдавливанием нежных структур орбит, также возможна дислокация имплантата в гайморову пазуху или под кожу нижнего века.
Известен также способ хирургического лечения посттравматического энофтальма с применением имплантата биологического происхождения, который размещают в глазнице (см. патент РФ №2 239 400, МПК A61F 9/007, 2004).
Практически во всех случаях прогноз для жизни благоприятный, но часто неблагоприятный для сохранности зрительной функции, т.к. энофтальм сопровождается гибелью ретробульбарной клетчатки (РБК), ее дегенеративными изменениями и рассасыванием. Отмечено, что РБК не восстанавливается, замена ее подкожной жировой клетчаткой с передней брюшной стенки сопровождается рассасыванием последней. Как правило, микрофтальма, дегенеративных изменений сетчатки, утрата зрительных функций. Эти процессы являются ярким свидетельством выполнения РБК не только амортизирующей и поддерживающей функции как для глаза, так и зрительного нерва, но и функции депо для ретинального трофического обеспечения.
Задача, на решение которой направлено заявленное решение, выражается в обеспечении сохранности зрительной функции глаза в ближайший и отдаленный после травмы и операции период.
Технический результат, получаемый при решении поставленной задачи, заключается в исключении нарушения кровообращения и трофического обеспечения трансплантата в постоперационный период и, кроме того, эмбриологического и анатомического подобия трансплантата ретробульбарной клетчатке глаза.
Для решения поставленной задачи способ хирургического лечения посттравматического энофтальма с применением имплантата биологического происхождения, который размещают в глазнице, отличается тем, что восстанавливают утраченный в глазнице материал ретробульбарной клетчатки, для чего используют жировое тело щеки (ЖТЩ) пациента, при этом рассекают слизистую оболочку щеки, ближайшей к оперируемому глазу, выделяют ЖТЩ, которое рассекают с сохранением анатомической связи донорского участка ЖТЩ с тканями щеки и отсеченного отрезка ЖТЩ, после чего отделяют отсеченный отрезок ЖТЩ от тканей щеки и, не теряя связи отсеченного отрезка ЖТЩ с донорским участком, отделяют по рассечению его свободную часть от донорского участка, после чего проводят отрезок ЖТЩ в глазницу через нижнюю глазничную щель, затем операционные раны послойно ушивают.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
При этом совокупность признаков формулы изобретения обеспечивает достижение заявленного технического результата, причем признаки отличительной части формулы обеспечивают решение комплекса функциональных задач.
Признаки, указывающие, что «восстанавливают утраченный в глазнице материал ретробульбарной клетчатки» позволяют заполнить глазницы тканью, обеспечивающей нормализацию положения глазного яблока, в зависимости от его смещения, его амортизацию, ликвидировать последствия энофтальма, а также нормализовать и сохранить зрительные функции.
Признак, указывающий, что «используют жировое тело щеки (ЖТЩ) пациента», обеспечивает максимальное эмбриологическое и анатомическое подобие аутотрансплантата ретробульбарной клетчатке и на этой основе минимизирует риск его отторжения. Признаки, указывающие, что «рассекают слизистую оболочку щеки, ближайшей к оперируемому глазу, выделяют ЖТЩ» обеспечивают подготовку ЖТЩ к формированию из ЖТЩ жирового лоскута (аутотрансплантата) достаточно больших размеров и его сохранность. Кроме того, они обеспечивают вскрытие ЖТЩ максимально близко к оперируемому глазу, что обеспечивает хорошую полноту заполнения глазницы.
Признаки, указывающие, что подготовленное вышеописанным образом ЖТЩ «рассекают с сохранением анатомической связи донорского участка ЖТЩ с тканями щеки и отсеченного отрезка ЖТЩ», обеспечивают сохранение кровообращения и трофического обеспечения донорского участка ЖТЩ с тканями отсеченного отрезка ЖТЩ, в т.ч. в постоперационный период,сохранение кровообращения и трофического обеспечения донорского участка ЖТЩ с тканями отсеченного отрезка ЖТЩ, в т.ч. в постоперационный период.
Признаки, указывающие, что «отделяют отсеченный отрезок ЖТЩ от тканей щеки», обеспечивают его мобильность после отделения от донорского участка.
Признаки, указывающие, что «не теряя связи отсеченного отрезка ЖТЩ с донорским участком, отделяют по рассечению его свободную часть от донорского участка», обеспечивают его мобильность и возможность проведения в глазницу.
Признаки, указывающие, что отсеченный отрезок ЖТЩ (аутотрансплантат) «проводят в глазницу через нижнюю глазничную щель», обеспечивают заполнение глазницы аутотрансплантатом.
Признаки, указывающие, что «после проведения отсеченного отрезка ЖТЩ операционные раны послойно ушивают», обеспечивают закрытие операционной раны.
В основе операции лежат следующие соображения.
Нами установлено, что ЖТЩ имеет, как и РБК, происхождение из эктомезенхимы головной части зародыша. В возрасте 3-х недель из эктодермы головного конца зародыша выселяются эктомезенхимоциты, часть из которых в дальнейшем дифференцируется в соединительную ткань головы, РБК, а также заполняет фасциальные и клетчаточные пространства головы, в том числе и ретробульбарное пространство глазницы, связанные между собой по эмбриональному происхождению и анатомически в постнатальном онтогенезе.
Жировое тело щеки (жировой комок Биша) заключено в фасциальный футляр из тонкой, но довольно прочной фасции, переходящий с переднего края жевательной мышцы. Наружная поверхность этого футляра повсюду сращена с фасциальными влагалищами окружающих жировое тело жевательных мышц. Фасциальный футляр височного отростка жирового тела щеки на всем его протяжении срастается с фасциальными футлярами височной и отчасти жевательной мышц. Величина и форма жирового тела щеки варьирует в зависимости от возраста и степени развития жировой клетчатки. У взрослого человека жировое тело достигает величины 3×9 см. Оно состоит из трех довольно крупных долей размером до 2×3 см каждая. Нижняя доля жирового тела щеки располагается в щечной области, средняя доля проникает под скуловую дугу, а верхняя  залегает в переднем отделе височной области.
Передний край жирового тела щеки у взрослого человека достигает уровня второго малого коренного зуба верхней челюсти, а задний край его проникает в углубление между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей, частично покрывая ее передние пучки. Нижняя граница жирового тела доходит до линии, соединяющей мочку уха с углом рта. В верхнемедиальном отделе жировое тело проникает под скуловую дугу и дальше распространяется в височную область, залегая в глубокой части височной ямки. Снаружи и сзади его покрывает височная мышца. В участке между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти, ограниченном сверху скуловой костью, жировое тело щеки тесно прилежит к клетчатке верхнего отдела крыловидно-челюстного пространства, а также к клетчатке крыловидно-небной ямки, а медиальнее височной мышцы ЖТЩ непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства.
Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височно-крыловидное, трансплантата, не теряющего анатомической и трофической связи с ЖТЩ; на фиг. 3-6 показано состояние пациента Ж до операции и после нее, при этом, на фиг. 3 показано состояние до операции; на фиг. 4 - сразу после операции; на фиг. 5 - через год после операции; на фиг. 6 - четыре года после операции; на фиг. 7 показана глазница.
На чертежах показаны слизистая оболочка 1 щеки 2, ЖТЩ 3, донорский участок 4, отсеченный отрезок ЖТЩ 5, отсеченный разрезом 6, участок контакта 7 донорского участка 4 и отсеченного отрезка ЖТЩ 5, глазница 8 и нижняя глазничная щель 9.
Заявленный способ хирургического лечения посттравматического энофтальма реализуется следующим образом.
С использованием известных методов стерилизуют операционную зону - участок слизистой оболочки 1 щеки 2, ближайшей к оперируемому глазу, покрывающей жировое тело щеки (ЖТЩ) 3. Вмешательство осуществляют под внутривенной или эндотрахеальной анестезией, избегая при этом выраженной артериальной гипотонии. Операцию целесообразно начать с перитомии и наложения уздечного шва на нижнюю прямую мышцу. Далее, рассекают слизистую оболочку 1 щеки 2, выделяют ЖТЩ 3, которое затем рассекают разрезом 6 с образованием донорского участка 4 и анатомически связанного с ним отсеченного отрезка 5 (при этом разрез 6 ведут снизу вверх, не пересекая полностью ЖТЩ 3 так, чтобы наверху обязательно остался неперерезанным участок контакта 7 донорского участка 4 и отсеченного отрезка 5). При этом сохраняется анатомическая связь донорского участка 4 с тканями щеки 2. Доступ к нижней стенке глазницы, в зависимости от конкретной ситуации, может быть осуществлен через транскутанный (инфраорбитальный или субтарзальный), субцилиарный разрез в различных его модификациях, а также трансконъюнктивальный (с пересечением латеральной связки век или без него).
Далее, не теряя связи отрезка 5 с донорским участком 4, отделяют свободную часть отрезка 5 (на длину разреза 6) от донорского участка 4 и проводят в глазницу 8 через нижнюю глазничную щель 9, причем, после проведения отрезка ЖТЩ послойно ушивают разрез слизистой оболочки 1 щеки 2. Кроме того, после проведения отрезка ЖТЩ, при наличии дефектов орбиты их ликвидируют известным образом. Существует множество модификаций восстановления орбиты с последующим купированием энофтальма. В частности, можно использовать метод Медведева Ю.А., связанный с применением материалов, обладающих памятью восстановления объема и формы.
От известных решений заявленный способ отличается тем, что
- в качестве аутотрансплантата используют жировой лоскут с капсулой, выделенный из ЖТЩ;
- ЖТЩ не нужно полностью изолировать от источника - достаточно переместить, сохраняя анатомическую связь с основной частью ЖТЩ в заднюю часть орбиты за глазное яблоко через поврежденную кость. После обеспечения заполнения глазницы материалом ЖТЩ и создания нормализации положения глазного яблока в зависимости от его смещения, совмещают костные отломки для восстановления орбитальной стенки (ликвидируют дефекты орбиты);
- оперативная стратегия состоит в том, что доступ осуществляется по переходной складке верхней челюсти с вестибулярной стороны от уровня языка до второго моляра;
- при заявленном способе хирургического лечения не только будут созданы условия для амортизации глаза, ликвидированы последствия энофтальма, но и сохранности зрительных функций, нормализации - оперативная стратегия состоит в том, что доступ осуществляется по переходной складке верхней челюсти с вестибулярной стороны от уровня языка до второго моляра;
- при заявленном способе хирургического лечения не только будут созданы условия для амортизации глаза, ликвидированы последствия энофтальма, но и сохранности зрительных функций, нормализации трофического обеспечения структур глаза в целом и сетчатки в частности, при этом ЖТЩ будет выполнять функции РБК.
ПРИМЕРЫ
Пример 1. Пациент Ж., 37 лет.
При поступлении: энофтальм – 3,5 мм, гипофтальм – 5,6 мм. Острота зрения правого глаза - 0.4, с коррекцией +1,25-1.0, левого глаза - 1.0, с коррекцией +1,5-1.0. Диплопия при направлении взора прямо, направо и налево, вверх и вниз.
Диагноз: OD - Посттравматическая деформация нижней и медиальной стенок орбиты. Гипофтальм. Энофтальм. Диплопия. OU - гиперметропия слабой степени.
Проведена следующая операция: пластика нижней стенки орбиты трансплантатом ЖТЩ с устранением гипофтальма и энофтальма с последующим восстановлением стенки орбиты аллоплантом.
Ход операции соответствует описанному выше.
Пациент выписан на 10-е сутки после операции.
Его состояние показано на фиг. 3 - фиг. 6
Острота зрения правого глаза - 0.8, с коррекцией +1,25-1.0, левого глаза - 1.0. Двоение отсутствует.
Пример 2. Пациентка Ш., 44 года.
При поступлении: энофтальм - 6 мм, гипофтальм - 8 мм. Острота зрения правого глаза - 0.6, левого глаза - 1.0. Диплопия при направлении взора прямо, направо и налево, вверх и вниз.
Диагноз: OD - Посттравматическая деформация нижней, задней и медиальной стенок орбиты, оперированная. Гипофтальм. Энофтальм. Диплопия. Частичный птоз верхнего века с сохранением функции леватора.
Проведена следующая операция: пластика нижней стенки орбиты биоматериалом аллоплант. Устранение гипофтальма и энофтальма трансплантатом ЖТЩ.
Ход операции - трансконьюнктивально, с эндоскопическим контролем) скелетировали дно поврежденной орбиты до уровня нижней глазничной щели. Дефект дна орбиты восстановили с помощью аллопланта. Далее, ход операции соответствует описанному выше.
Тем самым, произведена пластика нижней стенки орбиты и нижнеорбитального края с одномоментным устранением гипофтальма и энофтальма. Произведено послойное ушивание мягких тканей. Непрерывный обвивной шов на кожу. Пациентка выписана на 16-е сутки после операции.
Отдаленные сроки наблюдения (2,5 года). Гипофтальм - 0 мм, энофтальм - 0 мм. Острота зрения правого глаза - 0.7, с коррекцией +1,25-1.0, левого глаза - 1.0. Не наблюдается западение орбито-пальпебральной борозды за счет отсутствия атрофии мягких тканей орбиты при использовании жирового лоскута ЖТЩ. Двоение отсутствует при направлении взора вверх и вниз.
Таким образом, предложенное изобретение позволяет повысить эффективность хирургического лечения посттравматического гипофтальма и энофтальма без ограничения размера травмы.Использование комплексного хирургического лечения больных с использованием аутотрансплантата ЖТЩ, имеющего общее эмбриональное происхождение с клетками РБК, позволяет адекватно купировать функциональные и анатомические нарушения при травматических деформациях орбиты и выполнить коррекцию положения глаза в орбите с ликвидацией энофтальма, с последующей сохранностью зрительных функций при реконструкции орбиты, что отмечается даже в отдаленный после травмы период.
Наблюдается снижение травматичности хирургического вмешательства при реконструкции орбиты возможно за счет выполнения малоинвазивной хирургической техники и эффективного интраоперационного контроля при использовании двустороннего оперативного доступа к нижней стенке орбиты.
При использовании аутотрансплантационного материала отсутствует реакция отторжения, проявления несовместимости, нет осложнений в виде отеков и экзофтальма после проведенных лечебных и хирургических вмешательств, прогноз для зрительных функций благоприятный.
Проведение комплексного консервативного и хирургического лечения больных с переломами нижней стенки орбиты позволяет повысить функциональные и косметические результаты лечения, сокращает сроки реабилитации больных.