Роль образовательных программ в лечении хронических ревматологических больных

ти деформаций позвонков среди лиц 50 лет и старше от 6.2% до 20.7%. При этом. соотношение между женщинами и мужчинами также варьировало от 0.55 до 1.75.

Распространенность деформаций при этом значительно колебалась между центрами. достигая трехкратных различий. и была выше в Скандинавских странах. Так. в Швеции частота переломов позвонков определена у 20.7% у женщин и 16.7 % у мужчин; в Норвегии - у 19.2% и 15.7 % соответственно. Реже переломы позвонков диагностированы в странах Восточной Европы

[15]. Изучение распространенности переломов позвонков у лиц старше 50 лет в Китае выявило более высокие показа-тели:18.5 % у женщин и 16.5 % у мужчин [14].

Распространенность переломов позвонков у пожилых людей г. Иркутска повышалась с возрастом от 3.3% у мужчин и 10% у женщин в возрасте 60-64 лет до 36.7% у мужчин и 50 % у женщин в возрасте 85 лет и старше (рис.1). Как видно из результатов исследования. распространенность остеопоротических переломов позвонков у женщин превышала таковую у мужчин. При рентгеноморфометрическом исследовании стратифицированной по возрасту случайной выборки 762 Рочестерских женщин. распространенность остеопоротических переломов позвонков составила 25.3 % (частота увеличивалась от 7.6% в 50-54 года до 64.3% в возрасте 90 лет) и также незначительно отличалась от полученных нами данных [6]. Среди японских женщин выявлено также увеличение частоты переломов с возрастом. составив 13.0% в группе 65-69 лет. что согласуется с результатами нашего исследования- 13.3% [13].

Наиболее часто переломы позвонков встречались в грудном отделе позвоночника в телах D7. D8. D12 и в поясничном отделе в телах L1. L2. При этом. в грудном отделе переломы обнаруживались в 4.5 раза чаще. чем в поясничном. Самой распространенной оказалась передняя клиновидная деформация. выявленная в 135 позвонках (в 106 грудных и 29 поясничных). что составило 77.1% общего числа переломов; двояковогнутая деформация обнаружена в 35(20%) позвонках (27 - в грудных и 8 - в поясничных). И компрессионная деформация была выявлена в 5 позвонках (2 - в грудных и 3

- в поясничных). что составило 2.9%. Множественные переломы позвонков (три и более) выявлены несколько чаще у женщин (59 женщин против 47 мужчин). что составило 33.7% и 26.8% от числа лиц с переломами

THE INCIDENCE OF VERTEBRAL FRACTURES IN ELDERLY PEOPLE IN IRKUTSK CITY

J.V. Bazhenova. L.V.Menshikova. V.G. Pustoserov

To study the prevalence of osteoporotic vertebral fractures the group we formed 360 people (180 men and 180 women) older than 60 years. The diagnostics of osteoporosis and vertebral fractures was based on the X-ray investigation of vertebral column and morphometric analysis of X-ray pictures with the D.Felsenberg method.

This method is based on the quantitative evaluation of vertebral deformation.. The degree of change in the shape of vertebrae was expressed in standard deviation (SD). The values of deformation deviation are considered as the fracture when their indices decrease by -4 SD or more. Radiographic signs of osteoporosis were detected in 154 (85.5%) women and 139 (77.2%) men. Typical osteoporotic vertebral deformations (> -4 SD) were detected in 22.8% patients (17.2% men and 28.3% women). These deformations considerably increase with the age.

© ЗЛОБИНА Т.И., КАЛЯГИН А.Н., АНТИПОВА О.В., ТУПИЦЫНА Г.В. - 2007

РОЛЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Т.И. Злобина. А.Н. Калягин. О.В. Антипова. Г.В. Тупицына

позвонков (разница статистически не значима. р>0.05). Таким образом. самыми частыми типами деформаций позвонков являются передние клиновидные деформации. что соответствует данным ряда исследователей. Так. у 70-летних женщин Дании клиновидная деформация позвонков составила 80% [10]. а в случайной выборке женщин Рочестера - 62% [6]. Как и в нашем исследовании. компрессионные деформации стояли на последнем месте после двояковогнутых в канадском многоцентровом исследовании (CaMOS) [9].

Таким образом. переломы позвоночника являются частыми осложнения- ми остеопороза не только у женщин. но и у мужчин пожилого возраста. Данные по распространенности их в популяции г.Иркутска сопоставимы с результатами исследований. проведенных в странах Западной Европы (Бельгия). Скандинавии. США (Рочестер). Японии. Эпидемиологические данные по частоте остеопороза и переломов позвоночника необходимы для разработки стратегии эффективной профилактики и лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белосельский Н.Н., Ершова О.Б. Рентгенодиагностическое и рентгеноморфометрии-ческое исследование позвоночного столба при остеопорозе// Научно-практ. ревматология. -2000.-№3.-С. 4-11.

2. Беневоленская Л.И. Остеопорозактуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии.- 1998.-№1.- С. 4-7.

3. Евстигнеева Л.П. Эпидемиологическое исследование остеопоротических деформаций позвонков у жителей города Екатеринбурга старших возрастных групп: Автореф. дис. ... канд. мед наук //Екатеринбург, 2002. - 25 с.

5. Cooper С. Epidemiology of osteoporosis: state of the art// Osteoporos. lnt.-2000.-Suppl.11.-P.1.

6. Cooper C.. Atkinson E.J.. Melton L.J.111. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester. Minnesota.1985-1989 // J. Bone Miner. Res. -1992. -№7. - Р.221-227

7. De Laet C.E.. van Hout B.A.. Burger H. et al. Incremental cost of medical care after hip fracture and first vertebral fracture: the Rotterdam study //Osteoporos. Int.- 1999.- Vol. 10.- P.66-72.

8. Felsenberg D.. Wieland E..Gowin W. et al//Morphometric analysis of roentgen images of the spine for diagnosis of osteoporosis - induced fractures//Med. Klin. - 1993. - Suppl 2. - Р. 26-30.

9. Jackson S.A.. Tenenhouse A.. Robertson L. and the CaMos Study Group. Vertebral Fracture Definition from Population - Based Data: Preliminary Results from the Canadian Multicenter Osteoporosis Study (CaMos)//Osteoporos.Int. - 2000. - Vol.11. - P.680 - 687.

10. Jensen G.F.. Christiansen C.. Boesen J.. et al. Epidemiology of postmenopausal spinal and long bone fractures: a unifying approach to postmenopausal osteoporosis.//Clin. Orthop. - 1982г. -166. - p.75-81

11. Johnell O.. Kanis J.. Gullberg G. Mortality. morbidity. and assessment of fracture risk in male osteoporosis // Calcif. Tissue Int.- 2001.- Vol.69. N4.- P. 182-184.

12. Kado D.M.. Browner W.S.. Palermo L. et al. Vertebral fractures and mortality in older women: a prospective study. Study of Osteoporotic Fractures Research Group//Arch. Intern. Med. -1999.-Vol. 159. N11 .-P.1215-1220.

13. KitazawaA..KushidaK.. Yamazaki K. et al. Prevalence of vertebral fractures in a population-based sumple in Japan // Bone Miner. Res. - 2001. - Vol. 15. - Р.1761-1768.

14. Ling X.. Cummings S.R..Mingwei Q. et al. Vertebral fractures in Beijing. China: the Beijing Osteoporosis Project//J. Bone Miner. Res. - 2000. - Vol.15. N10. - P.2019-2025.

15. Reeve J.. et al. The European prospective osteoporosis study // Osteoporosis Int. - 1996. - Suppl 3.-P. 16-19.

Резюме. Представлены принципы и методика организации школ для больных с хроническими заболеваниями суставов на примере школ больных с остеоартрозом. Проанализированы результаты собственной работы в этом направлении.

Ключевые слова: образовательные программы, школы для больных, ревматологические больные, болезни костно-мышечной системы.

В обществе увеличивается доля пожилых людей и прогнозируется рост больных с дегенеративными заболеваниями суставов. В частности, в настоящее время остеоартроз (ОА) коленных суставов приобретает все большую социально-экономическую значимость для здравоохранения и общества в целом. ОА относится к хроническим неинфекционным заболеваниям («болезни цивилизации»). В прогрессировании заболевания принимает участие ряд модифицируемых факторов риска, на которые возможно воздействовать в плане профилактики заболевания и его обострений. Выполнение этой задачи возможно, если пациент активно участвует в лечебном процессе. Для этого он должен иметь определенные знания о своем заболевании, что достигается методами его обучения. В настоящее время проблема обучения пациентов стоит остро еще и потому, что больные с хроническими заболеваниями при улучшении состояния часто прерывают лечение и не следуют рекомендациям врача.

В здравоохранении внедряется приоритет качества в оценке работы врача, что заставляет особое внимание уделять комплаентности в лечении. Именно комплаент-ность во многом определяет течение и прогноз заболевания. Даже при точной диагностике, квалифицированно назначенном лечении, эффективность его будет низкой, если пациент не соблюдает назначенного лечения. Причиной этого нередко является недостаточная информированность пациента о своем заболевании.

Сейчас по-новому рассматривается роль пациента в лечебном процессе, предусматривается равная ответственность врача и пациента. Причем, в лечении хронических заболеваний фокус перемещается на пациента. Больные во многом должны взять на себя ответственность за состояние своего здоровья. Для выполнения этой цели требуется просвещение и обучение больных. В «Рекомендациях ЕЦЬАК-2003» говорится: «Просвещение и предоставление информации должно составлять неотъемлемую часть лечения любой хронической болезни. Это является профессиональной обязанностью и должно включать информацию о заболевании, проводимых исследованиях и лечении». Этим же указаниям следуют «Клинические рекомендации по ведению больных остеоартрозом Ассоциации врачей общей практики России и Ассоциации ревматологов России» и свидетельствуют о высоком уровне доказательности эффективного лечения ОА: «Обучение должно быть неотъемлемой частью лечения больных ОА и включать представления о здоровом образе жизни, основных аспектах ОА, рекомендации по снижению веса и выполнению физических упражнений, знакомство с основными направлениями лечения заболевания (уровень А). Эффективность образования в лечении больных ОА доказана в ряде клинических исследованиях, которые показали уменьшение боли, умение справляться с обострением болезни (А), улучшение физического состояния, повышение качества жизни (С), уменьшение визитов к врачу, снижение экономических затрат на 80%. Следовательно, образование пациента безусловно играет существенную роль в лечении больных хроническими заболеваниями суставов. Известны различные образовательные методы при ОА - это снабжение больного печатной продукцией, регулярные контакты по телефону, проведение групповых занятий (школ), обучение супруга (супруги). Цель любой образовательной программы для больных должна заключаться не только в том, чтобы дать знания о своей болезни, но и изменить поведение больных в отношении применения ими лекарственной терапии и реабилитационных мероприятий для улучшения исхода заболевания. Каждый врач должен стремиться к тому, чтобы его пациент с ОА умел: дозировать физическую нагрузку, соблюдать гипокалорийную диету, самостоятельно снимать и предупреждать болевой синдром, защищать суставы при ежедневной активности, выполнять физические упражнения на разгруженных суставах, критически относиться к рекламе и недоказанным способам лечения.

Известно, что 2/3 больных ОА самостоятельно пробуют различные способы лечения и 40% продолжают пользоваться дополнительными нетрадиционными способами лечения даже после консультации ревматолога и только 64% следуют его рекомендациям.

Существуют разные варианты обучения пациентов: индивидуальное консультирование, «пассивная» школа, «активная» школа. Классическая «пассивная» модель обучения - педагогический подход - это школьное обучение, лекции. Пациент при этом пассивен. Это для большой аудитории больных, где пациент приобретает конкретные знания. Такое обучение проводится в крупных лечебных и реабилитационных центрах. «Активная» модель обучения - андрогогический подход. Особенность этого обучения в том, что обучающемуся принадлежит ведущая роль, пациент активен. Обычно это небольшие группы пациентов, такое обучение практикуется в отдельных поликлиниках. Основные методы обучения в небольших школах

- дискуссии, решение конкретных задач, деловые игры. Обучающийся сам формирует мотивацию к постановке и выполнению своей индивидуальной цели и задачи по лечению. Полученные знания и навыки обучаемый сразу же закрепляет на практике. Главное в небольших группах обучения не столько информация о болезни, сколько обучение способам самопомощи при болевом синдроме, физическим упражнениям на суставах, методам разгрузки суставов.

Программы обучения в «Школах» должны быть стандартизированы. Важным является периодическое повторение «Школы» обучения. Для успешной работы обучающей программы необходим особый подбор медицинских работников. Персонал, занимающийся обучением должен иметь высокий профессиональной уровень компетентности, уметь представлять информацию живо и интересно. Контингент больных для «Школ» необходимо планировать. К обучению желательно привлекать членов семей. Тщательно следует разрабатывать программу обучения и содержания каждого занятия. Во главу программы ставить ключевую задачу - изменение образа жизни пациента в его собственных интересах.

В обучении больных нередко приходится преодолевать препятствия. Во-первых, такими препятствиями могут быть: физическое состояние больного, финансовые обстоятельства, отсутствие системы поддержки, некомпетентная информация от друзей, соседей и органов массовой информации, низкий уровень образования, а также культурные, этнические и языковые барьеры. Во-вторых, серьезным препятствием для обучения может стать отсутствие мотивации у пациента. Нередко к срыву или невыполнению рекомендаций врачей пациента подталкивает его окружение или негативный прошлый опыт. Часто у пожилых людей встречается отрицание личной ответственности за свое лечение. Пациенту следует внушить, что врач - всего лишь помощник, а не нянька.

Перед началом обучения необходимо установить сотрудничество с больными и доверительные отношения. В процесс обучения активно включать не только тех, кто постоянно задает вопросы, а всех пациентов, независимо от возраста, пола, национальности, социального и экономического положения. Общаться с пациентами надо уметь «на их языке», поощрять записи. Пациенту необходимо внушить, что именно его собственное поведение может повлиять на исход лечения. Пациент должен сам выбрать те факторы риска, на которые он должен повлиять. Врач только советует, какими проблемами заняться в первую очередь, помогает пациенту оставить собственный, индивидуальный, реалистичный, конкретный план и отслеживать его выполнение.

Эффективность обучения нуждается в постоянной оценке. Для этого, в амбулаторную карту следует заносить записи об обучающихся, консультациях, темах, времени занятий. Больной должен вести дневник заболевания, куда рекомендуется заносить самые важные сведения - прием

препаратов, свое состояние (боли и т. д.), а также пищевой дневник. Важно подчеркивать любые, даже самые маленькие положительные сдвиги, хвалить его за соблюдение принципов лечения, правильное поведение и понимание задач обучения.

В Иркутском городском ревматологическом центре в течение последних двух лет работает 2 образовательные классических «Школы», организованные при активном участии «Иркутской региональной общественной организации больных ревматическими заболеваниями». Одна из них «Школа для больных с ревматоидным артритом» и другая - «Школа для больных с остеоартрозом». Каждая школа состоит из 6 занятий (табл. 1), где помимо лекционного материала отрабатываются некоторые практические навыки. Школу посещают больные ревматологического стационара и диспансерные больные поликлиник города и области. Занятия в «Школах» организуются 2 раза в году: весной и осенью.

Таблица 1. Краткая характеристика занятий «Школы для больных остеоартрозом»

№ Название Характеристика сути занятия Оснащение

1. Общие понятия обОА Факторы развития ОА. Основные проявления ОА Презентации для каждого занятия. Различные ортезы. Инструментарий для ЛФК (мячи, губки, шары). Плакаты. Альбомы

2. Немедикаментозные методы лечения ЛФК, контроль веса, реабилитационное лечение

3. Медикаментозные методы лечения НПВП и аналгетики. Ревматологические гели

4. Базисная терапия ОА Хондропротекторы

5. Локальная терапия ОА В/суставное введение лекарств

6. Питание при ОА Калорийность пищи, разгрузочные дни

Программа школы по ОА состоит из 6 занятий. Каждое следующее занятие начинается с повторения основных моментов предыдущих занятий, заканчиваются они вопросами и ответами и в конце беседа за чашкой чая в непринужденной обстановке, где больные делятся впечатлениями о полученных знаниях. На первом занятии пациентов знакомят с общими понятиями об ОА с акцентом на роль пациента в лечебном процессе и на модифицируемые факторы риска развития ОА. На втором занятии

первая часть посвящается двигательной активности пациента, обращается внимание на то, что физические упражнения и тренировка мышц проводятся на разгруженных суставах. Во второй половине занятия основное внимание уделяется контролю массы тела как важного фактора в развитии и прогрессировании ОА. На занятии по медикаментозному лечению подробно разбираются принципы терапии НПВП, НПВП-ассоциированная патология ЖКТ и ее профилактика. При разборе базисной терапии больные знакомятся с различными болезнь-модифицирущими препаратами, упор делается на длительное многолетнее лечение. Отдельное занятие посвящается внутрисуставной терапии ОА с анализом показаний, противопоказаний и осложнений. На заключительном занятии разбираются вопросы питания при ОА, основной акцент делается на негативную роль ожирения. Подробно освещается суточная энергетическая потребность в зависимости от пола, возраста, профессии и интенсивности труда. Больных обучают принципам построения рациона при избыточной массе тела, учат рассчитывать суточный рацион по таблицам калорийности основных продуктов, знакомят с психологическими приемами питания при ожирении.

Посещаемость школы обеспечивается посредством приказа Начальника Управления здравоохранения г. Иркутска и через ревматологов поликлиник города, используются объявления и пригласительные. Качество усвоения материала проверяется путем заполнения пациентами соответствующих анкет до и после занятия. Количество посещающих «Школу» колеблется от 30 до 50 чел.

Таким образом, проведение образовательных программ для больных хроническими заболеваниями суставов приносит большую пользу и существенно способствует успешности терапии, улучшению качества жизни и реабилитации больных. Считаем целесообразным рекомендовать данный вид работ для врачей лечебно-профилактических учреждений стационарного и амбулаторно-поликлинического типа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Калягин А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Немедикаментозная терапия (сообщение 7). // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2007. - Т. 70. №1. - С. 91-95.

2. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов. / Под ред.О.М. Лесняк. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 176 с.

3. Остеоартроз: современные представления о клинике, диагностике и лечении. / Состав. А.Н. Калягин, Н.Ю. Казанцева. Под ред. Ю.А. Горяева. - Иркутск: ИГМУ, 2005. -33 с.

4. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M., et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). // Ann. Rheum. Dis. -2003. - Vol.62. - P. 1145-1155.

THE ROLE OF EDUCATIONAL PROGRAMMES IN THE TREATMENT OF RHEUMATIC DISEASES

T.I. Zlobina, A.N. Kalyagin, O.V. Antipova, G.V. Tupitsina

There have been presented the principles and methods of organization of schools for the patients with chronic diseases of joints on the example of the schools for the patients with osteoarthrosis. The results of our own work in this field have been analyzed.

© ДОРОХОВ А.В., ДАЦ Л.С., МЕНЬШИКОВА Л.В. - 2007

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ БОЛЕЙ В СПИНЕ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ Г.ИРКУТСКА

А.В. Дорохов, Л.С. Дац, Л.В. Меньшикова,

Резюме. Проведено анкетирование 3998 жителей Иркутска в возрасте от 14 до 90 лет для изучения распространённости боли в нижней части спины. Анализируемая выборка была репрезентативна по полу и возрасту популяции города. Установлена высокая частота встречаемости данного синдрома, особенно у людей среднего возраста. У большинства опрошенных боли в спине носят хронический рецидивирующий характер. Выявлен высокий процент респондентов (36,7%), находившихся на листе нетрудоспособности по поводу болей в спине.

Ключевые слова: боль в спине, распространённость, временная нетрудоспособность, эпидемиология.