Лечение коксартроза с использованием синовиального протезирования

Статья поступила в редакцию 17.02.2011 г.

ЛЕЧЕНИЕ КОКСАРТРОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНОВИАЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

TREATMENT OF COXARTHROSIS WITH USING OF SYNOVIAL PROSTHETICS

Шушарин А.Г. Shusharin A.G.

Прохоренко В.М. Prokhorenko V.M.

Шевела А.И. Shevela A.I.

Институт химической биологии и фундаментальной Institute of chemical biology and fundamental medicine,

медицины CO PAH, Scientific research institute

Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии, of traumatology and orthopedics,

г. Новосибирск, Россия Novosibirsk, Russia

В работе представлены результаты внедрения в клиническую практику нового способа лечения коксартроза, включающего введение вязкоу-пругих препаратов (протезов синовиальной жидкости) в полость сустава прямой навигацией под УЗ-контролем, отличающегося тем, что предварительно осуществляют инъекции ферментного препарата и сеансы постизометрической релаксации. Проведение сеансов постизометрической релаксации повышает точность внутрисуставной инъекции протезов синовиальной жидкости за счет снижения степени контрактур и увеличения функциональной подвижности сустава. Исследование демонстрирует возможности комплексного лечения пациентов с симптоматическим коксар-трозом как альтернативу эндопротезированию тазобедренного сустава. Ключевые слова: тазобедренный сустав; коксартроз; синовиальное протезирование; УЗ навигация; постизометрическая релаксация.

The article presents the results of implementation of the new method of treatment of coxarthrosis into clinical practice. The method includes introduction of viscoelastic preparations - synovial fluid prosthesis - into joint cavity with direct navigation using ultrasound control, and differs in preliminary injection of enzymatic agent and in sessions of postiso-metric relaxation. The sessions of postisometric relaxation increase the accuracy of intra-articular injection of synovial fluid prosthesis by means of decrease of contracture degree and increase of functional mobility of joint. The study demonstrates the possibilities of complex treatment of patients with symptomatic coxarthrosis as an alternative to hip joint endoprosthesis.

Key words: hip joint; coxarthrosis; synovial prosthesis; ultrasound navigation; postisometric relaxation.

Больные, страдающие коксартро-зом, испытывают сильные боли в тазобедренных суставах, что в значительной мере снижает их двигательную активность и не позволяет вести нормальный образ жизни. Лечение таких больных является актуальной проблемой травматологии и ортопедии, что определяется его высокой социальной значимостью, так как в последнее десятилетие показатель нетрудоспособности населения в связи с артрозом, по данным различных авторов, увеличился в 3-5 раз [1].

Коксартроз характеризуется прогрессирующей потерей суставного хряща, связанной с воспалением, образованием остеофитов и деформацией суставов. Одним из основных элементов в патофизиологии поражения суставного хряща при коксартрозе является уменьшение вязкоэластичных свойств синовиальной жидкости, что приводит к увеличению трения суставных поверхностей и, как следствие, к усилению поражения хряща [2].

Качественное улучшение синовиальной жидкости в поврежденном суставе можно обеспечить путем внутрисуставного введения протеза синовиальной жидкости — экзогенного гиалуроната натрия высокой степени очистки с очень хорошими вязкоупругими свойствами [3]. Введение синовиальных протезов уменьшает болевой синдром, улучшает подвижность суставов, позволяет пациентам сократить употребление нестероидных противовоспалительных препаратов, а также отсрочить проведение ортопедической операции протезирования сустава.

Безопасность синовиального протезирования в значительной мере повышается при проведении процедуры прямой навигацией под УЗ-и рентгенконтролем [4, 5], однако требуются дополнительные разработки медицинских технологий для получения длительного положительного эффекта внутрисуставного введения протезов синовиальной жидкости при коксартрозе, повы-

шающих точность доставки препарата в патологически измененный сустав.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В клиническом исследовании участвовали 359 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении по поводу коксартроза в отделениях лаборатории восстановительной медицины Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск).

Критерии включения пациентов в исследование следующие:

- остеоартроз тазобедренного сустава, рентгенологическая стадия заболевания II, III согласно классификации Келлгрена;

- уровень боли по ВАШ не менее 30 мм;

- индекс тяжести коксартроза (индекс Лекена) составлял > 4 и < 14.

У большинства пациентов

ПОЛИТРАВМА

наблюдалась II стадия заболевания.

Нами были определены следующие критерии исключения пациентов из исследования:

- наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации;

- пациенты с I стадией остеоартро-за тазобедренного сустава согласно классификации Келлгрена, слабый характер клинических проявлений заболевания;

- пациенты с IV стадией заболевания согласно классификации Келлгрена (по данным рентгенологического исследования имело место полное сужение суставного пространства и субхондральная костная эрозия);

- быстротечный деструктивный остеоартроз тазобедренного сустава.

Большинство пациентов

(252 человека, что составило 70,2 % от общего количества обследованных) были старше 55 лет. Средний возраст пациентов составил 62,8 ± 6,1 года. Относительное количество женщин среди наблюдаемых нами пациентов превысило количество мужчин в 1,6 раза

- 61,8 % vs 38,2 %. Первичный, идиопатический, коксартроз был выявлен только у 39 пациентов, что составило 10,9 % от их общего количества. Из них большинство наблюдений составили пациенты в возрасте 36-54 года — 21 человек (53,8 % от количества пациентов с первичным коксартрозом). У остальных 320 пациентов определили вторичный коксартроз. Односторонний коксартроз мы наблюдали у 138 пациентов, что составило 38,4 % от общего количества обследованных. Из них 74 пациента в возрасте 36-54 года (69,2 % от общего количества пациентов в данной подгруппе). 64 пациента с односторонним поражением ТБС находились в возрасте 55-75 лет (25,4 % наблюдений в данной возрастной подгруппе). Следовательно, у большинства пациентов (221 человек, что в процентном отношении составило 61,6 %) мы наблюдали билатеральную локализацию коксартроза.

Практически у всех пациентов было выявлено одно или несколько

сопутствующих заболеваний. Наиболее часто в качестве сопутствующих заболеваний у пациентов с коксартрозом выступали гипертоническая болезнь (была выявлена у 74,4 % от общего количества пациентов) и ожирение различной степени выраженности (наблюдалось в 67,3 % случаев).

Пациенты были разделены на 2 группы исследования. Первую, контрольную группу составили 50 пациентов, которым лечение проводили по схеме [6], которая включала внутрисуставное введение Афлутопа.

Вторую, основную группу, составили 309 пациентов, которым проводилось лечение по новому способу, включающему три этапа.

На первом этапе лечения пациентам осуществляли периартику-лярно инъекции современного ферментного препарата «Лонгидаза» с гиалуронидазной активностью 3000 МЕ. Инъекции осуществляли в течение 30 дней, через день, в количестве 15 инъекций. Ферментная инъекционная терапия способствует снижению степени контрактур в патологически измененном суставе [7].

На втором этапе лечения с помощью мануальной терапии методами постизометрической релаксации увеличивали объем движения мышц тазобедренного сустава и связочного аппарата, в частности, подвздошно-бедренной связки, лобково-бедренной связки, седа-лищно-бедренной связки головки бедренной кости.

Первый и второй этапы лечения расценивали как подготовительные. После их выполнения повышалась эластичность мышц и сухожилий, устранялись сгибательные и разги-бательные мышечные контрактуры в ТБС, увеличивались наружная ротация и отведение бедра. Совместное проведение ферментных инъекций и сеансов ПИРА позволяло привести сустав в более подвижное состояние, несколько увеличить размер суставной щели по отношению к исходному, что фиксировалось по УЗИ перед осуществлением следующего, третьего этапа лечения.

На третьем этапе лечения с использованием УЗ навигации осу-

ществляли введение вязкоупругого протеза синовиальной жидкости. Для этого выбирали с помощью аппарата УЗИ ЕиВ-8500 оптимальную трассу проведения иглы в суставную полость, учитывая при этом положение сосудов и анатомическую структуру сустава. Введение препарата осуществляли с помощью стандартной стерильной одноразовой насадки для проведения пункций, снабженной обычной медицинской иглой диаметром G23-G14. Использовали вязкоу-пругие протезы синовиальной жидкости в стандартных фасовках по 2 мл геля. Инъекции протеза синовиальной жидкости — Ферматрон, Остенил, Суплазин, Синокром, Синвиск, Гилан — (всего 2-3) осуществляли 1 раз в неделю.

Введение синовиального протеза под УЗ-контролем осуществляли из двух позиций.

1-я позиция. Препарат вводили в полость сустава с латерального доступа при положении пациента лежа на боку. При этом нижняя конечность пациента максимально согнута в коленном и тазобедренном суставах и прижата к животу. Направление иглы в глубину определяли по УЗ-навигации под углом 45° к продольной оси сканирования. Препарат подводили под свободный край поперечной связки вертлужной впадины и далее — под вертлужную губу. Это позволяло из бокового положения осуществить равномерное распределение препарата по поверхности между латеральным краем безымянной кости и латеральным краем головки бедренной кости и заполнить места растрескивания гиалинового хряща, не заполненные соединительной тканью, вязкоупругим заменителем синовиальной жидкости, сохранив эластичность хряща на определенное время.

2-я позиция. Протез синовиальной жидкости вводили в полость сустава с медиального доступа, при положении пациента лежа на спине через паховую область; направление иглы спереди назад, по УЗ-навигации под углом 30° к продольной оси сканирования. Препарат подводили к заднему краю хрящевой поверхности полулунной впадины и расположенной под

№ 2 [июнь] 2011

ней части хрящевой поверхности бедренной кости, что позволяло увеличить размер суставной щели ближе к ямке головки бедренной кости.

Важной деталью был выбор доступа для проведения внутрисуставной инъекции. При верификации диагноза пациента учитывали данные рентгеновских снимков, УЗ диагностики и МРТ, что в каждом конкретном случае позволяло оценить патологические отклонения суставов от нормы и провести введение протеза синовиальной жидкости с оптимального доступа. Так, при верхнебоковом поражении хряща суставная щель значительно сужена в верхнелатеральной области, а потому более эффективно проведение первой инъекции препарата из второй позиции. При медиальной локализации деструктивного процесса предпочтительна первая позиция. Перед каждым введением вязкоупругого препарата необходимо контролировать по УЗД равномерность суставной щели, ее состояние после предыдущей инъекции. По результатам проведенных исследований оформлен Патент на изобретение «Способ лечения кок-сартроза» [8].

Для оценки эффективности разработанного метода, ближайших и отдаленных результатов проведенного лечения мы использовали ряд стандартных тестов: 1) WOMAC-индекс; 2) для характеристики функционального состояния тазобедренных суставов применяли расчет индекса Лекена; 3) для оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей использовали интегральный показатель, который вычисляли как среднее арифметическое значение от величины 6 экспертных признаков, выраженный в %; 4) потребность в приеме НПВП и фактическое количественное потребление НПВП (с использованием эквивалентных показателей в миллиграммах ди-клофенака); 5) оценку качества жизни пациентов с коксартрозом выполняли с помощью унифицированного опросника SF-36.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS for Windo-

ws 12.5. Применяли стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок, 95% доверительного интервала; достоверность различий между средними оценивали с помощью критерия t Стьюдента; в частотных распределениях показателей в сравниваемых группах — на основании критерия х2 (хи-квадрат).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Однозначных объективных выводов об успешности применения синовиальных протезов при лечении коксартроза в литературе нет [9]. Один из лимитирующих факторов активного использования вязко-упругих препаратов для лечения коксартроза, на наш взгляд, это процедура инъекции в тазобедренный сустав, которая весьма сложна в связи с его анатомическими особенностями. Введение медленно адсорбируемых вязкоупругих препаратов для достижения стойкого эффекта лечения требует особой точности постановки, особенно при сильном сужении суставной щели и разрастании краевых остеофитов.

В сроки через год после проведения курса лечения коксартроза по усовершенствованному нами способу синовиального протезирования (группа «2О») оценка кли-нико-функциональных критериев показывает сохранение функции суставов, улучшение качества жизни пациентов, достоверно отличающиеся от указанных параметров в контрольной группе — «1К», где было проведено лечение без использования протезов синовиальной жидкости.

На рисунке 1 в графическом виде представлены данные сравнительной динамики индекса WOMAC в группах сравнения. Как мы видим, в обеих группах отмечалась однонаправленная динамика, выразившаяся в снижении индексов всех субшкал.

Между данными, полученными сразу после лечения, и исходными показателями практически во всех случаях имели место статистически достоверные различия. Однако в контрольной и основной группах

наблюдались некоторые особенности, продемонстрировавшие преимущества предлагаемой нами методики лечения коксартроза. Особо отметим результаты, полученные при оценке динамики болевого синдрома (WOMAC А) в основной группе. Здесь положительная динамика практически в 1,66 раз превышает темп регресса болевого синдрома в контрольной группе.

При оценке других клинических индексов эффективности проведенного лечения можно наглядно доказать предпочтительность разработанного способа лечения. На рисунке 2 видно, что даже по истечении года с момента проведения лечения у пациентов основной группы сохраняется стойкая положительная динамика. Так, в эти сроки процентное соотношение исходного и отсроченного уровня индекса Лекена в группе «2О» превышало наблюдаемую динамику в контрольной группе в 5,6 раз.

Схожую картину мы наблюдали и при сравнительной оценке динамики индекса нарушения функции сустава в контрольной и основной группах (рис. 2). Следует признать, что в этом случае разница положительной динамики в группах исследования не была столь разительной.

Снижение интенсивности болевого синдрома привело к значимому снижению потребления нестероидных противовоспалительных препаратов. Фактическое потребление НПВП (оцениваемое нами в пересчете на мг/сут диклофена-ка) пациентами с коксартрозом на момент обращения в клинику было высоким — на уровне 148,3 ± 20,1 мг/сут в первой контрольной группе и 137,5 ± 18,5 мг/сут в основной группе пациентов (отличия не достоверны; р > 0,05).

Сразу после завершения курса терапии в группе «1К» фактическое потребление НПВП достоверно снизилось до 52,6 ± 6,3 мг/сут (при сравнении с исходными данными р < 0,05). В группе пациентов, прошедших курс комплексной консервативной терапии по предложенной нами схеме, потребление НПВП снизилось до средних значений 25,2 ± 4,0 мг/сут (это достоверно меньше исходных данных и

^ 22

ПОЛИТРАВМА

величины этого показателя у пациентов первой контрольной группы; р < 0,05).

В основной группе пациентов сохраняются положительные изменения на протяжении года. В то время как в контрольной группе в эти сроки исследования отличия от исходного уровня составляют всего лишь 29 % против 60 % снижения средней дозы НПВП в основной группе исследования.

Кроме того, мы подсчитали число больных, которые отменили прием НПВП полностью сразу после проведенного лечения. Относительное количество пациентов с кокса-трозом, полностью отказавшихся от приема НПВП после завершения курса терапии в контрольной группе, составило 60 %, тогда как в основной группе их количество достигло 92,2 % (отличия статистически достоверны — величина критерия х2 составила 28,070; р < 0,001).

Оценка динамики изменения качества жизни пациентов с коксар-трозом, прошедших различные курсы консервативного лечения, была проведена нами также на основании анализа данных опросника SF-36. Анонимное анкетирование пациентов проводили при первичном обращении и через 1 год после завершения курса терапии. Динамика оценки качества жизни пациентами групп сравнения по данным опросника SF-36 до и через год после проведенного лечения приведена в таблице.

Рисунок 1

Сравнительная динамика индекса WOMAC у пациентов контрольной («1К») и основной («20») групп через месяц и через год после проведенного лечения

Рисунок 2

Динамика клинического индекса Лекена и нарушения функции суставов в группах сравнения в ближайшие и отдаленные сроки после проведенного курса лечения

индекс Лекена "1К" Г20" нарушение функции суставов "1К" "20"

и

После лечения  Через 1 год

Таблица

Динамика оценки качества жизни пациентами с коксартрозом, прошедшими курс лечения, по данным опросника SF-36

Группа «1К», Группа «2О»,

Составляющая опросника SF-36 сроки анкетирования сроки анкетирования

При первичном Через 1 год после При первичном Через 1 год

обращении лечения обращении после лечения

PF (физическое функционирование) 23,2 ± 0,4 32,1 ± 0,3* 24,4 ± 0,2 35,8 ± 0,2*

RP (ролевое функционирование) 4,4 ± 0,5 5,4 ± 0,6 4,3 ± 0,1 6,7 ± 0,2*

ВР (интенсивность боли) 7,9 ± 0,6 5,2 ± 0,3* 8,3 ± 0,3 2,6 ± 0,4*

GH (общее состояние здоровья) 16,6 ± 0,5 12,7 ± 0,4* 16,4 ± 0,3 10,2 ± 0,2*

VI (жизненная активность) 18,7 ± 0,5 24,8 ± 0,3* 18,4 ± 0,4 36,0 ± 0,3*

SF (социальное функционирование) 2,2 ± 0,4 3,0 ± 0,5 2,4 ± 0,2 3,8 ± 0,4*

RE (ролевое функционирование в связи с эмоциональным состоянием) 3,2 ± 0,5 4,0 ± 0,4 3,5 ± 0,3 5,3 ± 0,4*

МН (психическое здоровье) 18,0 ± 0,4 24,6 ± 0,3* 18,2 ± 0,2 27,9 ± 0,2*

Примечание: * отличия от исходных данных статистически достоверны (р < 0,05).

23

№ 2 [июнь] 2011

Из данных таблицы следует, что лечение коксартроза, проведенное в контрольной группе «1К», позволило улучшить качество жизни пациентов и это проявилось в достоверном повышении оценки физического функционирования, снижении уровня болевых ощущений, повышении жизненной активности и улучшении психического здоровья, однако общая оценка состояния своего здоровья пациентами осталась неудовлетворительной.

Статистически обработанные результаты анкетирования по группам «1К» и «2О» при сравнении показывают, что проведение лечения по новому способу позволило значительно улучшить качество жизни пациентов, что проявилось в достовер-

ном повышении оценки по всем восьми составляющим опросника SF-36 через 1 год после завершения лечения.

Сроки наблюдения три года. За указанное время 8 человек (2,6 % наблюдений), получавших лечение в составе основной группы, и 5 человек (10 % наблюдений) из контрольной группы были прооперированы — выполнено эндо-протезирование тазобедренного сустава.

Положительный эффект лечения по новому способу характеризуют данные о том, что в сроки наблюдений (3 года) 26 пациентов с III стадией коксартроза (17,7 % от пациентов с III стадией коксартро-за в основной группе) отказались от ожидаемой операции эндопроте-зирования.

ВЫВОДЫ:

Разработанный способ синовиального протезирования, по которому на предварительном этапе проводят инъекции ферментного препарата и сеансы постизометрической релаксации, позволяет повысить точность доставки протеза синовиальной жидкости в суставную полость под УЗ-контролем. Эффективность проведенного лечения отражается в снижении от исходного показателей всех клинико-функциональных индексов WOMAC (69 % и 67 %), Лекена (64 % и 56 %) и недостаточности функций сустава (70 % и 63 %) в ближайшие сроки и через год после проведенного лечения, соответственно. Предложенная методика легко воспроизводима и может найти применение в стационарах при !-Ш стадиях коксартроза.

Литература:

1. Пак Ю.В. Эффективность терапии препаратами гиалуроновой кислоты и хондропротекторами при остеоартрозе тазобедренных суставов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /Ю.В. Пак. - М., 2006. - 26 с.

2. Насонова В.А. Остеоартроз тазобедренного сустава: течение, лечение и профилактика /В.А. Насонова, Л.И. Алексеева, Е.Л. Насонов //Consilium Medicum. - 2003. - Т. 5, № 8. - С. 121-124.

3. Сущук, Е.А. Оценка эффективности препаратов гиалуроновой кислоты в лечении остеоартрита с позиций доказательной медицины /Е.А. Сущук. - М., 2007. - Режим доступа: http://www. go-on.rotta.ru/.

4. Open pilot study of ultrasound-guided intra-articular injection of hylan G-F 20 (Synvisc) in the treatment of symptomatic hip osteoarthritis /A. Migliore, S. Tormenta, L.S.M. Martin [et al.] //Clinical Rheumatology. - 2005. - Vol. 24, N 3. - P. 285-289.

5. Viscosupplementation in symptomatic severe hip osteoarthritis: a review of the literature and report on 60 patients /M.P. Van Den Be-kerom, G. Mylle, B. Rys [et al.] //Acta Orthop. Belg. - 2006. - Vol. 72, N 5. - P. 560-568.

6. Волокитина, Е.А. Ультразвуковая диагностика и лечение ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава /Е.А. Волокитина, Н.В. Сазонова, Л.В. Мальцева //Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 1. - С. 36-41.

7. Пат. 2112542 Российская Федерация, 6 A61K38/43. Препарат для лечения патологических состояний соединительной ткани /А.В. Некрасов, А.С. Иванова, Н.Г. Пучкова [и др.].

- № 97103034/14 ; заявл. 28.02.1997; опубл. 06.10.1998. Бюлл. № 24, 48 с.

8. Пат. 2396961 Российская Федерация. Способ лечения коксар-троза /А.Г. Шушарин, В.Г. Куликов, А.А. Махотин, А.И. Шевела.

- № 2009108633; опубл. 20.08.2010, Бюлл. № 23, 21 с.; приоритет 10.03.2009.

9. What is the evidence for viscosupplementatation in the treatment of patients with hip osteoarthritis? Systematic review of the

ПОЛИТРАВМА

literature /M.P.J. Van den Bekerom, B. Lamme, A. Sermon [et al.] //Archives of orthopaedic and trauma surgery. - 2008. - Vol. 128, T. 8. - P. 815-823.

Сведения об авторах

Шушарин А.Г., врач травматолог-ортопед, ревматолог лаборатории восстановительной медицины Центра новых медицинских технологий ИХБФМ СО РАН, г. Новосибирск, Россия.

Прохоренко В.М., д.м.н., профессор, заведующий отделением эндопротезирования и эндоскопической хирургии НИИТО Минздрав-соцразвития России, г. Новосибирск, Россия.

Шевела А.И., д.м.н., профессор, руководитель Центра новых медицинских технологий ИХБФМ СО РАН, г. Новосибирск, Россия.

Адрес для переписки:

Шушарин А.Г., пр. Академика Лаврентьева, 8, г. Новосибирск, Россия, 630090

Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН

E-mail: shurin54@yandex.ru

Information about authors:

Shusharin A.G., traumatologist-orthopedist, rheumatologist of laboratory of restorative medicine, Center of new medical technologies by Institute of chemical biology and fundamental medicine, Novosibirsk, Russia.

Prokhorenko V.M., PhD, professor, head of department of endopros-thetics and endoscopic surgery, Scientific research institute of traumatology and orthopedics, Novosibirsk, Russia.

Shevela A.I., PhD, professor, head of Center of new medical technologies by Institute of chemical biology and fundamental medicine, Novosibirsk, Russia.

Address for correspondence:

Shusharin A.G., Academica Lavrentyeva prospect, 8, Novosibirsk, Russia, 630090

Institute of chemical biology and fundamental medicine

E-mail: shurin54@yandex.ru

№ 2 [июнь] 2011