СПОСОБ ОТБОРА НА КОРОНАРОГРАФИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ИХ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Способ отбора на коронарографию пациентов с острым коронарным синдромом и их антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, заключающийся в выявлении у пациентов с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST факторов очень высокого риска и/или стратификацию риска развития ближайших негативных исходов по шкале GRACE и, на основании полученных данных, принятие решения о необходимости и экстренности проведения коронарографии и, как следствие, необходимости проведения ЧКВ по ее результатам, при этом, наличие у пациента факторов очень высокого риска ишемических событий, является основанием для экстренного выполнения коронарографии, бальная оценка по шкале GRACE>140, является основанием для выполнения коронарографии в ранние сроки, бальная оценка по шкале GRACE<140, но >108 у пациентов, у которых отсутствует один из других факторов высокого риска служит основанием для выполнения коронарографии в поздние сроки, а бальная оценка по шкале GRACE<108, свидетельствует об отсутствии необходимости в выполнении коронарографии, при этом к факторам очень высокого риска относят: наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда, любая отрицательная динамика сегмента ST в динамике, наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведении V2-V4, свидетельствующие о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка, нестабильность гемодинамики, наличие жизненно угрожающих желудочковых аритмий, к другим факторам высокого риска относят: сахарный диабет, выполненные в течение последних 6 месяцев процедуры реваскуляризации миокарда, недавно выполненное коронарное шунтирование, почечная недостаточность сниженная функция левого желудочка, а у пациентов с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, заключающийся в установлении факта наличия или отсутствия проведения пациенту догоспитальной тромболитической терапии (ТЛТ) и оценке эффективности ее проведения и, в зависимости от полученных данных, принятие решения об экстренности проведения коронарографии и необходимости последующего выполнения ЧКВ по ее результатам, при этом основанием для экстренного направления пациента на коронарографию, является отсутствие проводимой догоспитальной ТЛТ или отсутствие эффективности от ее проведения, а основанием для более отсроченного проведении коронарографии является наличие эффекта от ее проведения, при этом, антикоагулянтную и антиагрегантную терапию осуществляют до начала выполнения коронарографии, после ее выполнения и после выполнения ЧКВ, проведенного при наличии показаний к ее выполнению по результатам коронарографии, отличающийся тем, что, для пациентов с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии у них факторов очень высокого риска дополнительными основаниями для принятия решения о выполнении им экстренной коронарографии являются: наличие ранней постинфарктной стенокардии или повышенного уровня дополнительно исследуемого тропонина I, при этом, на экстренную коронарографию пациента направляют сразу из приемного покоя, стратификацию риска по шкале GRACE осуществляют пациентам, у которых отсутствуют факторы очень высокого риска и не повышен уровень тропонина I, раннюю коронарографию при бальной оценке по шкале GRACE>140 выполняют в течение 6 часов с момента поступления пациента в медицинское учреждение, а позднюю коронарографию - в течение 24 часов после поступления пациента в медицинское учреждение и, дополнительно, коронарография не показана пациентам, бальная оценка у которых по шкале GRACE<140, но >108 и при отсутствии у них одного из других факторов высокого риска ишемических событий, при этом, к другим факторам высокого риска дополнительно относят инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, верифицированный атеросклероз в других артериальных бассейнах, пациентов с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на экстренную коронарографию направляют сразу из приемного покоя, отсроченную коронарографию для данной категории пациентов выполняют в диапазоне 3-6 часов от начала догоспитальной ТЛТ, а антикоагулянтная и антриагрегантная терапия пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, при экстренных, ранних или поздних сроках направления пациента на коронарографию, а также при экстренном направлении на коронарографию пациентов с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в случае отсутствия догоспитальной ТЛТ, предусматривает ее назначение по протоколу №3, для пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, при экстренном направлении пациента на коронарографию в случае наличия догоспитальной ТЛТ, но отсутствии эффективности от ее проведения, предусматривает ее выполнение по протоколу №2, при отсроченных сроках направления на коронарографию пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, предусматривает ее выполнение по протоколу №1, а в случае отсутствия у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST показаний к проведению коронарографии или в случае невозможности выполнения коронарографии с таким же диагнозом, предусматривает ее проведение по протоколу №4, при этом, Протокол №1 включает введение (или) назначение пациенту следующих антикоагулянтов и антиагрегантов:
на догоспитальном этапе:
- аспирин 250 мг;
- клопидогрел 300 мг перорально, для пациентов старше 75 лет - 75 мг;
- гепарин 60-70 ЕД/кг, но не более 4 тыс. ЕД болюсом, после выполнения коронарографии, при отсутствии показаний для проведения ЧКВ:
- аспирин 125 мг;
- плагрил 75 мг ежедневно;
- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч, но не более 1000 ЕД/ч продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ,
или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки),
или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,
после выполнения коронарографии и последующего ЧКВ:
- аспирин 125 мг;
- плавикс 75 мг ежедневно,
- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч, но не более 1000 ЕД/ч, продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ,
или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФК каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки);
Протокол №2 включает введение следующих препаратов:
на догоспитальном этапе:
- аспирин 250 мг без кишечнорастворимой оболочки разжевать;
- клопидогрел 600 мг перорально (для пациентов старше 75 лет 75 мг);
- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 4000 ЕД внутривенно болюсно,
после выполнения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:
- аспирин 125 мг ежедневно;
- плагрил 75 мг ежедневно;
- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч),
продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ,
или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФК каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг два раза в сутки);
или аристра 2,5 мг подкожно 1 раз в продолжительностью 8 дней;
после проведения коронарографии и последующего ЧКВ:
- аспирин 125 мг ежедневно;
- плавикс 75 мг ежедневно;
- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч), продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ,
или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФК каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг два раза в сутки,
Протокол №3 включает назначение следующих препаратов:
на догоспитальном этапе:
- аспирин 250 мг без кишечнорастворимой оболочки;
- тикагрелор 180 мг однократно при отсутствии противопоказаний, или при наличии противопоказаний - клопидогрел 600 мг перорально (для пациентов старше 75 лет - 75 мг);
- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД внутривенно болюсом,
после проведения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:
- аспирин 125 мг ежедневно;
- плагрил 75 мг ежедневно;
- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ,
или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки),
или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,
после проведения коронарографии и последующего выполнения ЧКВ:
- аспирин 125 мг;
- тикагрелор 90 мг 2 раза в день при отсутствии противопоказаний, или при наличии противопоказаний: плавикс 75 мг ежедневно;
- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ,
или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки),
протокол №4 включает введение следующих препаратов:
- аспирин 250 мг без кишечнорастворимой оболочки;
- тикагрелор 180 мг однократно при отсутствии противопоказаний или при наличии противопоказаний клопидогрел 300 мг перорально (для пациентов старше 75 лет - 75 мг);
- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не больше 5 тыс. ЕД внутривенно болюсом,
на следующий день:
- аспирин 125 мг; ежедневно
- тикагрелор 90 мг 2 раза в день при отсутствии противопоказаний, или при наличии противопоказаний - плагрил 75 мг ежедневно;
- через 4 часа от момента предполагаемого первого введения гепарина необходимо ввести:
- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ,
или клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки),
или арикстра (Фондапаринукс) 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней.