СПОСОБ ДВУХСУСТАВНОГО АРТРОДЕЗА ГОЛЕНОСТОПНОГО И ТАРАННО-ПЯТОЧНОГО СУСТАВОВ БЛОКИРУЕМЫМ СТЕРЖНЕМ С КОСТНОЙ ПЛАСТИКОЙ ПЕРЕМЕЩЕННЫМ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ
METHOD FOR BIARTICULAR ARTHRODESIS OF ANKLE AND TALOCALCANEAL JOINTS WITH LOCK NAIL, AND BONE GRAFTING WITH ADVANCED AUTOGRAFT

Изобретение относится к медицине, а именно к артрологии, и применимо для хирургического лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного и таранно-пяточного суставов.
Из общего числа травм, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, на долю голеностопного сустава приходится 14%.
Лечение больных с повреждениями стопы и голеностопного сустава является одним из приоритетных направлений современной травматологии [1]. Посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава III стадии характеризуется выраженным болевым синдромом, резким ограничением движений в пораженном суставе, формированием стойких, не поддающихся консервативному лечению контрактур, нарушением походки, невозможностью передвигаться без дополнительных средств опоры, что значительно ухудшает качество жизни данной категории пациентов.
Первая попытка выполнения артродеза голеностопного сустава была предпринята Albertom в 1882 году [2].
В 1915 году Albee использовал малоберцовую кость как гвоздь для выполнения артродеза [3].
В конце 1940-х и середине 1950-х множество авторов предлагало различные техники таранно-большеберцового артродеза. (Adams, Ansart, Bingold, Blair, Hunt, Tomphnson) [4], [5].
В 1979 году Tomeno и Danan доложили о 80% консолидации после применения различных техник атродеза. Однако был высокий риск осложнений. Myerson доложил о 21-й операции артродезирования при остеоартрите, у 86% пациентов было сращение при использовании малоберцового доступа и канюлированных винтов для фиксации [6], [7].
В настоящее время артродез все еще остается золотым стандартом в лечении посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава [8].
Известен способ артродезирования голеностопного сустава, описанный Г.А. Альбрехтом и Р.Р. Вреденом, впоследствии модифицированный Кемпбеллом, который является наиболее близким к заявленному нами способу [9], [10]. Техника операции заключается в поперечном рассечении капсулы сустава, связок, фиксирующих таранную кость в суставе, и в вывихе стопы кпереди. Долотом экономично удаляют хрящ и замыкательную пластинку с суставных поверхностей большеберцовой кости, лодыжек и блока таранной кости. Затем из передней поверхности нижнего конца большеберцовой кости долотом выбивают трансплантат длиной 10-11 см и шириной 1,5-2 см. В шейке таранной кости делают глубокую зарубку, в которую вбивают нижний конец трансплантата, и укладывают его глубокой поверхностью в паз на передней поверхности суставного конца большеберцовой кости. Конечность иммобилизуют до середины бедра на 3-4 месяца без нагрузки.
Однако он имеет ряд недостатков:
1. Площадь контакта трансплантата с таранной костью недостаточно большая, что может способствовать подвижности и отсутствию консолидации.
2. Производится вывих стопы кпереди, для чего прибегают к рассечению связок, фиксирующих таранную кость в суставе, что снижает степень кровоснабжения таранной кости и может в дальнейшем привести к ее асептическому некрозу.
3. Недостаточно прочная фиксация трансплантата и длительная иммобилизация.
4. Недостаточно прочная стабилизация голеностопного сустава.
5. Отсутствует артродезирование таранно-пяточного сустава.
Технический результат изобретения состоит в обеспечении стабилизации сустава, оптимизации консолидации и образовании прочного большеберцово-таранно-пяточного блока, сохранении связок фиксирующих таранную кость, сокращении сроков лечения, исчезновении болевого синдрома и восстановлении опороспособности конечности.
Результат изобретения достигается тем, что формируют кортикально-губчатый аутотрансплантат, состоящий из большеберцовой и таранной частей, который выпиливают по передней поверхности в нижней трети большеберцовой кости глубиной до противоположной кортикальной пластинки большеберцовой кости с переходом на блок таранной кости до задней суставной поверхности таранно-пяточного сустава. В области заднего отдела таранно-пяточного сустава при помощи долота удаляют хрящ. Далее большеберцовую часть аутотрансплантата моделируют под форму поверхности стержня для плотного соприкосновения с ним, а таранную часть фрагментируют. Укладывают костную аутокрошку в обработанный долотом задний отдел таранно-пяточного сустава. Затем проводят через пяточную, таранную и большеберцовую кость по общепринятой методике интрамедуллярный стержень с блокированием, после чего большеберцовую часть аутотрансплантата вводят в большеберцово-таранный паз и с помощью эффекта пресс-фит перемещают в таранную кость, перекрывая им голеностопный сустав. Далее заполняют фрагментами таранной части аутотрансплантата образовавшийся дефект большеберцовой кости выше смещенной вниз большеберцовой части аутотрансплантата, что позволяет плотно укрыть аутотрансплантатом введенный интрамедуллярный стержень.
На фигурах изображены:
Фигура 1: рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции до операции.
Фигура 2: рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции до операции.
Фигура 3: интраоперационные снимки, где 1 - задний отдел таранно-пяточного сустава.
Фигура 4: рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции после операции.
Фигура 5: рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции после операции.
Фигура 6: рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции через 6 месяцев после выполнения артродеза по предлагаемому способу, где 2 - состоявшийся таранно-пяточный артродез.
Фигура 7: рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции через 6 месяцев после выполнения артродеза по предлагаемому способу.
Фигура 8: большеберцовая и таранная часть кортикально-губчатого аутотрансплантата.
Фигура 9: схема формирования трансплантата
Фигура 10: схема введения и блокирования стержня, вид отмоделированного кортикально-губчатого аутотрансплантата.
Способ осуществляется следующим образом: из переднего доступа к голеностопному суставу послойно рассекают мягкие ткани, капсулу сустава. Распатором обнажают дистальную часть большеберцовой кости и таранной кости до перехода тела в шейку. При помощи осциллирующей пилы с шириной полотна пятнадцать миллиметров выпиливают трансплантат по передней поверхности большеберцовой кости с переходом на блок таранной кости глубиной до противоположной кортикальной пластинки большеберцовой кости (1,5-2,0 см), шириной полтора сантиметра и длиной девять сантиметров. Трансплантат состоит из - большеберцовой (7 см) и фрагментированной таранной (2,0 см) частей. В результате формирования кортикально-губчатого аутотрансплантата образован большеберцово-таранный паз. После формирования кортикально-губчатого трансплантата его устраняют из раны, благодаря чему визуализируются суставные поверхности голеностопного сустава, а также за счет большой глубины паза задний отдел таранно-пяточного сустава. В области заднего отдела таранно-пяточного сустава при помощи долота удаляют хрящ. Производят корригирующую резекцию суставных поверхностей голеностопного сустава в области дистального метаэпифиза большеберцовой кости и горизонтальной поверхности таранной кости. Ассистент фиксирует стопу в положение под углом 90-95 градусов в голеностопном суставе - суставные концы голеностопного сустава адаптируют друг относительно друга, в дефекты укладывают костную аутокрошку и выполняют туннелизацию таранной кости. Осуществляют разрез полтора сантиметра на подошвенной поверхности пяточной кости. Точку введения стержня определяют по общепринятой методике. Формируют канал развертками разного диаметра под контролем зрения, при фиксированной стопе под углом 90-95 градусов в голеностопном суставе. Укладывают костную губчатую аутокость в виде крошки, взятую местно в область обработанного заднего отдела таранно-пяточного сустава, и вводят стержень необходимого размера в сформированный развертками канал, проходящий в пяточной, таранной и большеберцовой кости, совпадающий с вертикальной осью большеберцовой кости. Производят проксимальное блокирование одним винтом в динамическое отверстие, затем блокирование одним винтом в таранную и одним винтом в пяточную кость. Затем ранее выпиленный костный аутотрансплантат моделируют под форму поверхности стержня для плотного соприкосновения с ним: на губчатой поверхности большеберцового аутотрансплантата по всей его поверхности формируют выемку при помощи долота под форму поверхности стержня с учетом его диаметра таким образом, чтобы аутотрансплантат полностью укрывал стержень, а таранный аутотрансплантат фрагментируют.
Большеберцовый аутотрансплантат адаптируют к стержню и перемещают в таранную кость с помощью эффекта пресс-фит таким образом, чтобы он перекрыл линию голеностопного сустава и плотно прилегал к блокирующему стрежню. Далее заполняют фрагментами таранной части аутотрансплантата образовавшийся дефект большеберцовой кости выше смещенной вниз большеберцовой части аутотрансплантата, что позволяет плотно укрыть аутотрансплантатом введенный интрамедуллярный стержень.
Осуществляют гемостаз. Рану послойно ушивают, конечность иммобилизируют в гипсовой у-образной лонгете под углом 90-95 градусов в голеностопном суставе.
Через 4 недели разрешается дозированная осевая нагрузка с иммобилизацией в жестком ортезе и через 3 месяца, после выполнения контрольной рентгенограммы, ношение обуви с каблуком 3 сантиметра. Пациент приступает к проведению реабилитационных мероприятий.
Разработанная нами операция обеспечивает стабилизацию сустава, образование прочного большеберцово-таранно-пяточного блока, оптимальную консолидацию в области костного блока, сокращение сроков лечения, обеспечивает быстрое восстановление опороспособности конечности.
По предложенному способу прооперирована больная Р., 63 лет, с диагнозом: посттравматический деформирующий артроз левого голеностопного сустава 3 ст. (Фиг. 1-3). После операции проводилась иммобилизация в жестком ортезе 3 месяца, после чего проведен курс реабилитационного лечения. На рентгенограммах через 6 месяцев после операции определяется наличие костного большеберцово-таранно-пяточного блока (Фиг. 4).
Оценка результатов проводилась по стобалльной шкале оценки функции голеностопного сустава AOFAS. До операции 52 балла, через 6 месяцев 67 и через 1 год после операции 86 баллов, то есть произошла быстрая консолидация большеберцово-таранно-пяточного блока, обеспечившая стабильность и сокращение сроков лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Корышков Н.А. Обезболивание при операциях на стопе и голеностопном суставе: обзор литературы / Н.А. Корышков, С.В. Ларионов, Н.А. Мурашова [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2012. - №3. - С.118-126.
2. Albert, E. Einige Fälle von künstlicher Ankzlosen bildung an paralytischen Gleidmassen / E. Albert. - Weiner: Medizinische Press, 1882.
3. Albee, F.Y. Bone-graft surgery / F.Y. Albee. - Philadelphia; London: W.B. Saunders company, 1915. - 409 p.
4. Adams, J.C. Arthrodesis of the ankle joint / J.C. Adams // J. Bone Joint Surg. - 1948. - Vol.30-B. - P.506-511.
5. Ansart, M.B. Pan-arthrodesis for paralytuc flat foot / M.B. Ansart // J. Bone Joint Surg. - 1951. - Vol.33-B. - P.503-507.
6. Papa, J. Salvage with arthrodesis, in intractable diabetic neuropathic arthropathy of the foot and ankle / J. Papa, M. Myerson, P. Girard // J. Bone Joint Surg. - 1993. - Vol.75-A, N 7. - P.1056-1066.
7. Papa, J.A. Pantalar and tibiotalocalcaneal arthrodesis for post-traumatic osteoarthrosis of the ankle and hindfoot / J. Papa, M. Myerson // J. Bone Joint Surg. - 1992. - Vol.74-A, N 7. - P.1042-1049.
8. Alade, O.A. What's new in foot and ankle surgery / O.A. Alade, M.S. Mizel // J. Bone Joint Surg. - 2007. - Vol.89-A. - P.914-921.
9. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: руководство для врачей / И.А. Мовшович. - M.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 448 с.
10. Campbell, C.J. Arthrodesis of the ankle / C.J. Campbell, W.T. Rinehart, A. Kalenak // J. Bone Joint Surg. - 1974. - Vol.56-A. - P.63-70.