Нарушения в системе гемостаза как фактор риска язвенных гастродуоденальных кровотечений

Выводы

1. Лапароскопия является методом выбора в диагностике таких послеоперационных абдоминальных осложнений, как перитонит, внутрибрюшные абсцессы, внутрибрюшные кровотечения и гематомы.

2. При развившемся в послеоперационном периоде перитоните, абсцессах брюшной полости, ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, внутрибрюшных кровотечениях и гематомах показано применение лечебной лапароскопии в качестве первоочередного вмешательства. Выполнение данного пособия позволяет сократить число традиционных релапаротомий на 22,7% и улучшить результаты лечения. При отсутствии эффекта от лечебной лапароскопии в течение первых суток больным должна выполняться релапаротомия.

3. Применение комплексного лечения послеоперационных абдоминальных осложнений, в сравнении с традиционными релапаротомиями, позволило за исследуемый период времени достоверно снизить процент летальных исходов у больных с 29,7 до 16,9% в экстренной и, соответственно, с 38,7 до 12,9% — в плановой абдоминальной хирургии.

Литература

1. Александрович Г.Л., Николаев Е.В., Зай-ков Е.И. // Неотложная хирургия органов брюшной полости. Хабаровск, 1981. С.80-83.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) — наиболее частые и серьезные осложнения гастро-дуоденальных язв. Они развиваются более чем у 15% больных язвенной болезнью и в структуре всех случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются наиболее часто 15, 8]. Вместе с тем язвенные гастродуоденаль-ные кровотечения реже всего предрасположены к спонтанной остановке на фоне обычной гемоста-тической терапии и чаще, чем ЖКК другой этио-

2. Корита В.Р., Михеткина С.И. // Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины. Биробиджан, 1997. С. 108-110.

3. Carter R., Anderson S.R. // Brit. J. Surg. 1994. Vol.81, No 6. P.869-871.

4. Перминова Г.И. Лапароскопия в ургентной хирургии. Автореф... д-ра мед. наук. М., 1987. С.49.

5. Малиновский H.H., Балалыкин A.C. // Хирургия. 1995. №5. С.7-9.

6. Емельянов С.И. // Эндоскоп, хирургия. 1997. №2. 54 с.

7. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Хрустале-ва М.В. // Эндоскоп, хирургия. 2000. №2. 19 с.

8. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. // Эндоскоп, хирургия. 1995. №1. С.5-8.

9. Александрович Г.Л., Николаев Е.В., Таш-кинов Н.В. и др. // Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины. Биробиджан, 1997. С.119-121.

10. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. и др. // Эндоскоп, хирургия. 1999. №1. С. 13-15.

11. Борисов А.И., Григорьев С.Г. // Эндоскоп. хирургия. 2000. №2. 13 с.

12. Перминова Г.И., Соколов A.A., Сиротин- I ский В.В. и др. // Хирургия. 1993. №7. С.67-71.

13. Агафонов И.В., Давыдов A.A., Крапивин Б.В. и др. // Эндоскоп, хирургия. 2001. №2.

14. Савельев В.Л., Кригер А.Г. // Эндоскоп, хирургия. 1999. №3. С.3-6.

логии, склонны к рецидивированию. При этом кровотечения из гастродуоденальных язв, как непосредственная причина смерти, занимают первое место в структуре летальности при язвенной болезни и намного обгоняют по этому показателю язвенные перфорации.

Установлено, что наиболее информативным в изучении факторов риска развития язвенных кровотечений является исследование системы гемостаза у пациентов с язвенной болезнью желудка и

УДК 616.33 - 002.44 - 005.1 - 08 - 053.8

Е.В. Николаев, О.Ю. Боженов, О.А. Костина, Н.П. Маслакова, Н.А. Карагодина, Н.В. Кривенцова, М.В. Тосимская

НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА КАК ФАКТОР РИСКА ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

МУЗ "Городская больница №7", г. Комсомольск-на-Амуре; Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск

двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Основные гемокоагуляционные компоненты в большинстве своем доступны для исследования. Они могут использоваться как для ориентировочной оценки степени тяжести, так и в качестве прогностических признаков развития осложнений.

Известно, что органы пищеварения принимают активное участие в регуляции системы гемостаза [2, 5, 7]. Основное количество факторов свертывания синтезируется в печени, деятельность которой тесно связана с функцией желудка, кишечника, поджелудочной железы, и их заболевания нередко сопровождается расстройствами гемостаза в виде снижения протромбинового индекса, удлинения активированного парциального тромбопластинового времени, усиления фибрино-лиза, что может способствовать развитию геморрагических осложнений. При этом большое значение в развитии гемокоагуляционных нарушений имеет изменение гемостатической функции тромбоцитов с тенденцией к тромбоцитопении, со снижением адгезивной и агрегационной активности, что может являться одним из патогенетических факторов развития гастродуоденальных кровотечений [7].

Цель исследования состояла в изучении всех звеньев гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки для разработки факторов риска гастродуоденальных кровотечений.

Материалы и методы

Обследовано 45 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, находившихся на стационарном лечении в реанимационном отделении МУЗ "Городская больница №7" г. Комсомольска-на-Амуре. Распределение пациентов по возрасту отражено в табл. 1.

Для оценки результатов исследования и выявления особенностей гемостаза у больных с геморрагическими осложнениями язвенной болезни обследуемые были условно разделены на три груп-

Таблица 1

Распределение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии по возрасту и локализации язвы

Диагноз Возраст, лет Всего

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше 70

Язвенная болезнь с локализацией: - язвы в желудке (ЯБЖ) 1 2 6 6 3 18

- в 12-перст-ной кишке (Я БД ПК) 4 6 6 4 1 2 23

Пептическая язва гастро-энтеро-анастомоза 3 1 4

Итого 5 8 15 11 4 2 45

Резюме

У 45 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, проведено исследование системы гемостаза. Установлено, что при развитии гастродуоденальных кровотечений нарастает гипокоагуляция на всех уровнях, что связано с активным расходованием плазменно-коагуляционных факторов в момент кровопотери. Наиболее выраженные изменения в свертывающей системе крови с развитием гипокоагуляции наблюдаются у пациентов с кровотечениями из язвы желудка. Учитывая полученные результаты, можно предположить, что нестабильность свертывающей системы у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из факторов, способствующих развитию гастродуоденальных кровотечений и их рецидивов.

E.V. Nikolaev, O.Y. Bozhenov, О.А. Kostina, N.P. Maslakova, N.A. Karagodina, N.V. Kriventsova, M.V. Tosimskaya

HOMEOSTASIS IMPAIRMENT AS A RISK FACTOR

OF ULCER GASTRO DUODENAL BLEEDINGS

Far Eastern State Medical University, Khabarovsk Summary

We have studied homeostasis in 45 patients with ulcer of the stomach and duodenum complicated by bleeding. In gas-tro duodenal bleeding development hypocoagulation at levels was found to be increasing. It is associated with an active loss of serum coagulating factors during blood loss. The most marked changes in blood coagulation system are observed in patients with gastric ulcer bleeding. The received findings suggest that instability of the coagulation system in patients with gastric and duodenal ulcer is a risk factor provoking gastro duodenal bleedings and their recurrence.

пы. Первую группу (n=19) составили больные язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением, вторую (п=22) — больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, третью группу (п=4) — больные с кровотечением из язвы анастомоза. В контрольную группу (п=30) были включены практически здоровые добровольцы, проходившие обследование в поликлинике по линии военкомата.

Для решения поставленной задачи определялся следующий комплекс гемостазиологических показателей циркулирующей крови:

1. Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время.

2. Каолиновое время свертывания плазмы крови.

3. Определение протромбинового индекса.

4. Международное нормализованное отношение (MHO или INR).

5. Определение содержания фибриногена в плазме (гравиметрический метод по P.A. Рутберг).

6. Определение прогрессивной активности антитромбина III с использованием хромогенного субстрата.

7. ХИа -зависимый лизис эуглобулинов по Г.Ф. Еремину и А. Г. Архипову.

Изменения

Исследуемые показатели

АПТВ

ПТИ

Фибриноген

Каолиновое время

Каолиновое время

Ортофенантролиновый тест РМФК

Агрегации тромбоцитов

Агрегации тромбоцитов-УИА

XII а -зависимыйтест

Ретракция кровяного сгустка

Тромбоциты

МНО

Таблица 2

гелей гемостаза у пациентов с гастродуодеиальными кровотечениями с учетом локализации язвенного процесса

Норма

Контрольная группа

Больные с ЯБЖ

Больные с ЯБДПК

Язва анастомоза

32-42 с

36,8310,59

51,9517,49*

41,6412,36*

37,50±3,66

80-106%

92,9±1,37

80,3614,35**

74,7213,31***

79,3512,63***

2-4 г/л

3,02+0,11

3,1810,20

2,7110,17

3,8010,83

45-65 с

55,3311,06

82,3218,81***

70117,87***

4617,87

70-85 с

77,9610,81

92,47110,19**

80,5213,89

73,2514,5

До 4 мг/ 100 мл

3,3810,02

5,2010,86**

6,3811,60

3,8810,89

30-60 с

40,4310,91

34,1713,76

38,551 2,76

30,2518,3

14-18 с

15,810,26

16,9310,70

18,3511,39**

19,510,40

4-10 мин

8,1710,3

15,6612,31***

13,2312,09**

11,7511,36*

0,3-0,5

0,3910,01

0,5210,04**

0,4710,03*

0,5210,05*

180-320

233,616,96

197,5120,73

210,67127,68

193160,35

0,8-1,4

1,0710,04

1,5910,18**

1,1310,23

1,4310,08

80-120

99,6312,23

65,78115,27*

87,27122,76

65,78120,36

Антитромбин 111

Примечания. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - p<0,00i.

8. Определение циркулирующих РФМК — ортофенантролиновый тест по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту.

9. Определение ретракции кровяного сгустка.

10. Определение количества тромбоцитов.

11. Экспресс-метод визуальной оценки агрегации тромбоцитов по А.С. Шитиковой.

Клинико-диагностическая лаборатория МУЗ "Городская больница №7" г. Комсомольска-на-Амуре принимает участие в Федеральной системе высшей оценки качества (ФСВОК).

Активность кровотечения из гастродуоденаль-ных язв определялась эндоскопически, фиброгас-тродуоденоскопом марки "Olympus" и классифицировалась по шкале Forrest. В период нахождения в условиях реанимационного отделения проводился постоянный мониторинг гемодинамичес-ких показателей.

Статистическую обработку результатов выполняли с использованием параметрических методов статистики на персональном компьютере с программным обеспечением Microsoft Excel. Все полученные данные представлены как М±т. Достоверность различий одноименных показателей между контрольной группой и группами больных с гастродуодеиальными кровотечениями с учетом локализации определяли при помощи t-критерия Стью-дента.

Результаты исследования и обсуждение

Основным этапом наших исследований явилось изучение плазменно-коагуляционных и тромбоци-тарных факторов в крови больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением. Все больные были госпитализированы в реанимационное отделение в первые трое суток от момента начала кровотечения. Эндоскопически состояние кровоточащей язвы оценивалось по Y.A. Forrest. Практи-

чески всегда это было состоявшееся кровотечение - Я2Ь тип — фиксированный тромб или сгусток, т.е. на момент осмотра активного кровотечения не наблюдалось. Состояние гемодинамики оценивалось как удовлетворительное, при низких цифрах артериального давления проводилась инфузи-онная терапия солевыми растворами. Забор крови для исследования свертывающей системы крови осуществлялся в первые сутки с момента поступления. Полученные данные сортировались с учетом локализации язвенного процесса (табл. 2).

Анализируя полученные результаты, следует отметить увеличение тех средних показателей ге-мостазиограммы, которые указывают на развитие коагулопатии потребления, тенденцию к гипоко-агуляции. Так, увеличение АПТВ на 41,05% (р<0,05) отмечено у пациентов с ЯБЖ и на 13,06% (р<0,05) у пациентов с ЯБДПК. При этом отмечено снижение протромбинового индекса на 13,5% (р<0,01) и на 23,07% (р<0,001) в тех же группах. Снижение ПТИ на 14,59% (р<0,001) так же отмечено у пациентов с кровоточащей язвой анастомоза. Уровень фибриногена оставался неизменным, в пределах нормы, во всех исследуемых группах. Удлинение каолинового времени, с участием тромбоцитарного тромбопластина (3-пластиноч-ный фактор), составило 48,78% (р<0,001) у больных с ЯБЖ и 28,51%(р<0,001) у больных с ЯБДПК. Удаление этого фактора в последующих пробах (каолиновое время без тромбоцитов, т.е. без участия 3-пластиночного фактора) выявило удлинение каолинового времени у больных с ЯБЖ на 18,51% (р<0,01), у больных с ЯБДПК без выраженных изменений. Учитывая то, что количество тромбоцитов и их агрегационная способность не отличались во всех исследуемых группах от показателей контрольной группы, следует предположить о качественных изменениях тромбоцитарного звена гемостаза.

Изменения в фибринолитической системе характеризуются существенным удлинением времени фибринолиза во всех группах пациентов. У пациентов с ЯБЖ - на 91,67% (р<0,001), с ЯБДПК — на 61,93% (р<0,01), с язвой анастомоза — на 43,81% (р<0,01). Угнетение фибринолитической системы крови обусловлено вторичным дефицитом плазминогена на фоне кровопотери, а также активным применением гемостатических препаратов на начальных этапах лечения. Известно, что аминокапроновая кислота в значительной степени угнетает фибринолиз, поэтому ее применение оказывает существенное влияние на данные гемо-стазиологического исследования.

Стойкое увеличение показателей MHO в группах пациентов с ЯБЖ на 48,6% (р<0,01), с язвой анастомоза на 33,64% (р<0,001) также указывает на состояние гипокоагуляции.

Достоверное снижение уровня антитомбина III отмечено только у больных с ЯБЖ, что составило 33,98% (р<0,05). Наиболее значимым показателем коагулопатии потребления является количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), что указывает на наличие промежуточных продуктов трансформации фибриногена в фибрин. Относительно высокий уровень РФМК был выявлен только у пациентов с ЯБЖ. Количество РФМК превышало показатели контрольной группы на 54,84% (р<0,01). Хотя у пациентов с ЯБДПК средний уровень РФМК превышал таковой в контрольной группе на 88,75%, достоверных различий между этими показателями выявлено не было. Известно, что наличие продуктов деградации фибрина (ПДФ) в плазме, их высокий уровень на фоне других изменений коагулог-раммы, указывают на развитие ДВС-синдрома. В процессе данного исследования клинические проявления ДВС не наблюдались ни у одного пациента, хотя тенденция к развитию гипокоагуля-ционного синдрома отмечалась во всех гемостази-ологических тестах. Возможно, появление ПДФ в плазме было обусловлено активацией всех звеньев гемостаза на фоне обострения заболевания, активного кровотечения и постепенным истощением свертывающей и фибринолитической систем.

Таким образом, у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при развитии гастродуоденальных кровотечений нарастает гипокоагуляция на всех уровнях, что связано с активным расходованием плазменно-коагуляцион-

ных факторов в момент кровопотери. Наиболее выраженные изменения в свертывающей системе крови с развитием гипокоагуляции наблюдаются у пациентов с кровотечениями из язвы желудка. Активная лечебная тактика, заместительная терапия (переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы), введение гемостатиков, противоязвенное лечение (квамател, даларгин, лосек) не исключали развития рецидивов кровотечения. Из 45 обследованных пациентов рецидив кровотечения был отмечен у 9 больных (20%), из них 4 оперированы в экстренном порядке. Показанием к оперативному вмешательству послужили рецидив кровотечения из язвенного дефекта и активное кровотечение в первые сутки от момента поступления. Следовательно, нестабильность системы гемостаза у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки можно считать одним из ведущих факторов, способствующих развитию гастродуоденальных кровотечений и их рецидивов. Анализ основных гемокоагуляционных показателей у этой группы больных может способствовать более точному прогнозированию язвенных желудочно-кишечных кровотечений, проведению адекватной гемостатической терапии.

Литература »

1. Асташов В.П., Калинин A.B. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. №1. С16-23.

2. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушения гемостаза. М: Ньюдиамед, 2001. 296 с.

3. Белоусов A.C., Папикян Г.А., Лагутина Н.Я. и др. // Клиническая медицина. 1981. №2. С.23-28.

4. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиоло-гии. Минск, 1991. 302 с.

5. Крылов H.H. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001. №2. С.76-87.

6. Осадчук М.А., Блинова Т.В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. №6. С.31-33.

7. Щепотин Б.М., Ена Я.М. // Клиническая медицина. 1985. №3. С.23-29.

8. Gilbert D.A., Silverstein F.E. // Gastroenterologie Endoscopy. 2000. Vol.1, P.284-299.

9. Swain С.P. // Clin, gastroenterol. 2000. Vol.14, No 3. P.357-515.