СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ГЛУБОКИМИ ОТМОРОЖЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL OUTCOMES IN PATIENTS SUFFERED DEEP EXTREMITY FROSTBITES

Изобретение относится к медицине и касается установления комплекса методов исследования системы свертывания крови и уровня их результатов, свидетельствующих о гиперкоагуляции и неблагоприятном исходе лечения у больных с тяжелой холодовой травмой.
Патогенез развития отморожения сложен и многообразен. Вследствие нарушения кровообращения в пораженных конечностях происходит изменение гемореологии, выражающееся развитием гиперкоагуляционного синдрома, с последующим тромбозом и омертвением тканей (6). Несвоевременная и неадекватная помощь приводит к необратимым последствиям, заканчивающимся ампутациями пораженных конечностей и инвалидизацией больных. В настоящее время при лечении пострадавших с глубокими отморожениями конечностей общепризнана ведущая роль инфузионно-трансфузионной терапии. Она включает кровезаменители, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитические лекарственные средства, антикоагулянты прямого действия и внутриартериальное введение вазоактивных медикаментозных препаратов (3, 7, 8).
Для оценки эффективности лечения этих больных и тяжести течения холодовой травмы необходимо определение доступных и информативных показателей гемостаза. В литературе имеются сведения о подобных нарушениях, однако конкретные прогностические критерии оценки проводимой терапии и исходов лечения больных с глубокими отморожениями конечностей отсутствуют.
В качестве прототипа нами использована публикация Вихриева Б.С. и соавт. (2). Существенным недостатком прототипа является то, что в нем отражены общие нарушения системы гемостаза, проявляющиеся гиперкоагуляционным синдромом у больных с тяжелой холодовой травмой, однако, не указаны конкретные показатели и их уровни, которые отражают динамику нарушения свертывающей системы крови при оказании помощи этим больным. Отсутствуют также доступные диагностические критерии прогноза развития гиперкоагуляции. На это указывают сами авторы прототипа, и это является основным препятствием к созданию эффективных методов консервативного лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей на начальных стадиях и при ранней оценке тяжести холодовой травмы. Это определяет актуальность диагностики гиперкоагуляционного синдрома у больных с глубокими отморожениями конечностей и необходимость выявления доступных ранних и четких диагностических критериев гиперкоагуляции, при наличии которых следует проводить корригирующую терапию.
Поставленная цель достигается тем, что при исследовании в динамике системы гемостаза у пострадавших с глубокими отморожениями конечностей использовали ряд методов: определение фибриногена по методу Клаусса (Ф, г/л), время Хагеман-зависимого эуглобулинового лизиса по методу Еремина и Архипова (ФА, мин), содержание растворимых фибринмономерных комплексов в орто-фенантролиновом тесте по методу Момота с соавт. (РФМК, мкг/мл), РФМК в этаноловом тесте по Godal с соавт. (ПДФ, у.ед.) - (1), антитромбина III (AT III %) по методу Марбета и Винтерштейна в модификации Кацадзе и Котовщиковой (4), протромбиновый индекс по общепринятой формуле (ПИ, %), индекс активированного парциального тромбопластинового времени по методу Папаян и Хроловой (АПТВ) - (1) и показатели электрокоагулограммы (ЭЛКГ) в минутах: время Т-1 означало начало свертывания крови, Т-2 - конец свертывания, Т - продолжительность формирования сгустка фибрина, A min - его плотность.
Пример 1
Больной Ш., 46 лет, поступил в стационар через 6 часов после получения травмы с диагнозом: Отморожение III-IY степени кистей и стоп. При поступлении наложены теплоизолирующие повязки на пораженные конечности. После получения согласия больного осуществлялось внутриартериальное введение в пораженные конечности лекарственных препаратов 1 раз в сутки. Путем пункции плечевой или бедренной артерии каждой конечности вводили смесь следующего состава: новокаин 0,25% - 10,0, никотиновая кислота 1% - 2,0, пентоксифиллин 2% - 5,0, гепарин 5000 ME, отдельно - эуфиллин 2,4% - 2,5. После этого продолжали инфузионно-трансфузионную терапию, включающую 400 мл полиоксидина, углеводно-кристаллоидные растворы в среднем объеме до 2000 мл в сутки, 4,0 1% раствора никотиновой кислоты, 10,0 2,4% раствора эуфиллина и гепарин 20 000 ME в сутки через 4 часа. Такая терапия продолжалась в течение 5 суток. Для определения показателей коагуляционного гемостаза брали кровь из вены. Выявлено: до начала лечения уровень фибриногена 5,5 г/л, ФА - 39,5 мин, РФМК -235 мкг/мл, ПДФ - 4 у.ед., AT III - 182%, ПИ - 96%, индекс АПТВ - 1,20; ЭЛКГ: Т-1 - 7,5 мин; Т-2 - 14,0 мин; Т- 6,5 мин и A min - 0,4.
После проведенного курса лечения через 5 суток показатели коагулограммы были следующие: фибриноген - 5,5 г/л, ФА - 25,5 мин, РФМК - 235 мкг/мл, ПДФ - 3 у.ед., AT III - 97%, ПИ -100%, индекс АПТВ - 1,06; ЭЛКГ: Т-1 - 8,4 мин; Т-2 - 17,5 мин; Т - 9,1 мин и A min - 0,2.
Проведенное комплексное лечение позволило восстановить нарушенное кровообращение во всех пораженных конечностях. Исход травмы благоприятный, через 1 месяц больной выписан с выздоровлением и полностью сохраненными конечностями. Перед выпиской показатели коагулограммы были следующие: фибриноген - 2,0 г/л, ФА - 22,1 мин, РФМК - 150 мкг/мл, ПДФ - 3 у.ед., AT III - 88%, ПИ - 94%, индекс АПТВ - 1,02; ЭЛКГ: Т-1 - 4,2 мин; Т-2 - 8,1 мин; Т - 4,1 мин и A min 0,6.
Пример 2
Больной Ф., 37 лет, поступил в начале 2 суток после получения холодовой травмы с диагнозом: Отморожение III-IV степени кистей и стоп. При поступлении показатели коагулограммы были следующие: фибриноген - 9,5 г/л, ФА - 20,5 мин, РФМК - более 280 мкг/мл, ПДФ - 4 у.ед., AT III - 141%, ПИ - 100%, индекс АПТВ - 0,86; ЭЛКГ: Т-1 - 9,3; Т-2 - 11,2; Т - 1,9 и A min - 0,4. После лечения через 5 суток эти показатели были следующие: фибриноген - 12,5 г/л, ФА - 61 мин, РФМК - более 281 мкг/мл, ПДФ - 4 у.ед., AT III - 124%, ПИ - 100%, индекс АПТВ - 0,96; ЭЛКГ: Т-1 - 7,0 мин; Т-2 - 13,3 мин; Т - 5,7 мин и A min - 0,1.
Исход травмы неблагоприятный, через 6 суток после поступления в стационар больному выполнены ампутации обеих голеней на уровне средней трети. Перед выпиской показатели коагулограммы были следующие: фибриноген - 7,0 г/л, ФА - 8,7 мин, РФМК - 210 мкг/мл, ПДФ - 3 у.ед., АТIII - 131%, ПИ - 100%, индекс АПТВ - 0,91; ЭЛКГ: Т-1 - 3,8 мин; Т-2 - 5,2 мин; Т - 1,6 мин и A min - 0,05.
Показатели коагулограмм больного Ш. и больного Ф. приведены в таблице 1. Анализ их показывает, что при благоприятном течении холодовой травмы происходит снижение содержания фибриногена, ФА, РФМК и ПДФ, удлинение показателей ЭЛКГ, характеризующих время начала и окончания свертывания крови и плотность сгустка. А при неблагоприятном течении травмы происходит увеличение содержания фибриногена, ФА, РФМК, и ПДФ, укорочение показателей ЭЛКГ.
Таблица 1
Показатели коагулограммы у больных с благоприятным и неблагоприятным исходом лечения холодовой травмы
Больной Ш.
Больной Ф.
Показатели
Исходные
Через 5 суток
В динамике
Перед выпиской
Исходные
Через 5 суток
В динамике
Перед выпиской
Ф, г/л
5,5
5,5
2,9
2,0
9,5
12,5
7,5
7,0
ФА, мин
39,5
25,5
22,1
22,1
20,5
61
8,8
8,7
РФМК, мкг/мл
235
180
160
150
281
281
210
210
ПДФ, у.ед
4
3
3
3
4
4
3
3
AT III, %
182
97
83
88
141
124
151
131
ПИ, %
96
100
91
94
100
100
100
100
Инд. АПТВ
1,20
0,93
1,06
1,02
0,86
0,96
0,94
0,91
ЭЛКГ Т-1, мин
7,5
8,4
4,2
4,2
9,3
7,0
3,8
3,8
ЭЛКГ Т-2, мин
14,0
17,5
8,1
8,1
11,2
13,3
5,2
5,2
ЭЛКГ Т, мин
6,5
9,1
4,1
4,1
1,9
5,7
1,6
1,6
ЭЛКГ
0,4
0,2
0,6
0,6
0,4
0,1
0,05
0,05
A min
Предлагаемые критерии диагностики неблагоприятного исхода лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей выведены по результатам исходов терапии 58 больных с тяжелой холодовой травмой, которые были разделены на 2 группы.
Первую группу составили 26 человек, которые поступили в дореактивном и в первые сутки раннего реактивного периода, которым осуществлялось внутриартериальное введение в пораженные конечности лекарственных препаратов, приведенных выше.
Группу сравнения составили 32 человека, которые поступили в стационар в поздние сроки после получения холодовой травмы. Предыдущими нашими исследованиями (5) и данными других авторов (8) установлено, что использование внутриартериального введения лекарственных препаратов эффективно только в дореактивном и 1-е сутки раннего реактивного периодов. Поэтому лечение этих больных проводилось дезинтоксикационное, противовоспалительное, симптоматическое и хирургическое.
Показатели коагулограммы у пациентов исследуемых групп, представленные в таблице 2, подтверждают наличие гиперкоагуляции, более выраженное в группе сравнения. В этой группе больных был достоверно повышен фибриноген до 9,2 г/л, увеличено содержание маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза: РФМК в ортофенантролиновом - до 261 мкг/мл, и этаноловом (ПДФ) тестах до 3,6 у.ед., ХIIа-зависимый фибринолиз также был угнетен в большей степени в группе сравнения - до 37,6 мин. Следует отметить и положительную динамику показателей ЭЛКГ в первой группе больных: происходило удлинение времени начала и окончания свертывания крови, продолжительность формирования и плотность сгустка. Колебания показателей индекса АПТВ, ПИ и AT III были недостоверны.
Таким образом, критериями неблагоприятного прогноза исходов лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей следует считать повышение количества фибриногена до 9,2 г/л и выше, фибринолитической активности до 37,6 мин и более, РФМК - до 261 мкг/мл и ПДФ до 3,6 у.ед. и более, укорочением показателей ЭЛКГ: Т-1 - до 6.3 мин; Т-2 - 9,8 мин; Т - 3,8 мин и плотностью фибринового сгустка A min - 0,13.
Разработанный способ прогнозирования неблагоприятных исходов лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей позволяет выявить состояние гиперкоагуляции и путем назначения соответствующей терапии предотвратить неблагоприятные исходы лечения больных с тяжелой холодовой травмой. Он найдет применение во всех хирургических отделениях, оказывающих помощь пострадавшим с глубокими отморожениями конечностей. Применяемые методы
Таблица 2
Показатели коагулограммы у сравниваемых групп пострадавших с глубокими отморожениями конечностей.
Показатель
Группы больных
Статистический показатель
Исходные данные
Через 5 суток
В динамике наблюдения
Перед Выпиской
Фибриноген, г/л
1 группа
М±m
5,0±0,28
6,6±0,55
5,1±0,44
4,7±0,38
N
26
26
23
25
Гр. сравнения
М±m
6,3±0,40**
9,2±0,59***
6,4±0,31*
5,1±0,32
N
32
30
31
30
Фибрилитическая активность, мин
1 группа
М±m
20,6±2,74
25,7±4,03
16,6±3,04
12,4±2,99
N
26
26
23
25
Гр. сравнения
М±m
25,1±3,13
37,6±2,97*
22,8±3,00
145,5±2,18
N
32
30
31
30
РФМК, мкг/мл
1 группа
М±m
204,2±13,78
216,0±13,93
202,1±13,78
186,5±11,33
N
25
25
23
25
Гр. сравнения
М±m
242,6±10,30*
261,3±6,83**
239,0±11,55*
179,9±14,70
N
32
30
31
30
ПДФ, у.ед
1 группа
М±m
3,5±0,13
2,9±0,17
2,7±0,13
2,4±0,14
N
26
26
23
25
Гр. сравнения
М±m
3,7±0,08
3,6±0,10*
3,5±0,10***
2,6±0,18
N
32
30
31
30
Индекс АПТВ
1 группа
М±m
1,00±0,004
0,96±0,02
1,02±0,03
1,04±0,02
N
25
26
23
25
Гр. сравнения
М±m
1,04±0,004
0,99±0,04
0,97±0,03
1,-1±0,03
N
32
30
31
30
Протромбиновый индекс, %
1 группа
М±m
96,9±1,444
98,8±1,38
95,3±1,40
96,1±1,54
N
26
26
23
25
Гр. сравнения
М±m
97,6±1,50
98,0±1,51
96,9±1,30
96,7±1,16
N
32
30
31
30
AT III, %
I группа
М±m
122,2±5,99
126,2±6,31
118,1±6,58
117,6±5,73
N
26
26
23
24
Гр. сравнения
М±m
125,1±6,99
145,6±7,81
140,2±7,60*
140,0±7,41*
N
32
30
31
30
ЭЛКГ Т-1 мин
1 группа
М±m
7,1±0,36
8,2±0,37
6,7±0,45
5,8±0,37
N
25
25
23
25
Гр. сравнения
М±m
7,3±0,45
6,3±0,42**
6,2±0,42
5,0±0,35
N
31
30
31
30
ЭЛКГ Т-2 мин
1 группа
М±m
10,2±0,60
12,4±0,72
9,5±0,53
8,5±0,43
N
25
25
23
25
Гр. сравнения
М±m
11,0±0,63
9,8±0,48**
9,4±0,50
8,1±-,39
N
31
30
31
30
ЭЛКГ Т мин
1 группа
М±m
3,1±0,36
4,2±0,47
2,8±0,25
2,7±0,23
N
25
25
23
25
Гр. сравнения
М±m
3,8±0,37
3,5±0,34
3,1±0,25
3,1±0,33
N
31
30
31
30
ЭЛКГ A min
1 группа
М±m
0,17±0,0032
0,26±0,0025
0,23±0,0030
0,22±0,0033
N
25
25
23
25
Гр. сравнения
М±m
0,19±0,0049
0,13±0,0031**
0,13±0,0036
0,17±0,0049
N
31
30
31
30
Примечание. * - Р<0,05; ** - Р<0,01 и ± - Р<0,001.
исследования доступны как по их выполнению, так и по материальным затратам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган З.С., Момот А.П. Основные методы лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза. Барнаул: Ньюдиамед-АО, 1998, 127 с.
2. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. - Л.: Медицина, 1991. - 192 с.
3. Волощенко К.А. Проблемы оказания медицинской помощи пораженным с глубокими отморожениями конечностей в дореактивном периоде. - Третья научная конференция по проблеме "Холодовая травма" - 18 апреля 2002 г. - СПб., 2002, с.20-21.
4. Долгов В.В., Авдеева Н.А., Щетникович К.А. Методы исследования гемостаза. Пособие для врачей клин. лаб. диагностики.- М., 1996, 58 с.
5. Кардовский А.Г., Пепеляев И.А., Оноприенко А.Г. Комплексное лечение отморожений конечностей. - Третья научная конференция по проблеме "Холодовая травма" - 18 апреля 2002 г. - СПб., 2002, с.37-39.
6. Король Л.Н., Старков Ю.Л., Соколович Г.Е. Профилактика локального ДВС-синдрома при острой холодовой травме. - Третья научная конференция по проблеме "Холодовая травма" - 18 апреля 2002 г. - СПб., 2002, с.45-46.
7. Михайличенко М.И., Шаповалов К.Г., Иванов В.А., Витковский Ю.А. Агрегация тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой на фоне внутриартериального введения гепарина. - Актуальные вопросы интенсивной терапии - 2008. - №1. - с.25-27.
8. Муразян Р.И., Смирнов СВ. Отморожения конечностей. М.: Медицина, 1984, 112 с., ил.