СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
METHOD OF HEEL BONE FRACURE TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при лечении переломов пяточной кости.
Известен способ закрытой репозиции и фиксации переломов пяточной кости с использованием специального шила с последующим проведением его до кубовидной кости, оно сохраняется в течение всего периода фиксации в гипсовой повязке (Rockwood and Green′s "Fractures in adualts", Charles, A., Rockwood, Jr. M.D., David, P., Green, M.D., Robert, W., Bucholz, M.D; with 48 cintributors. - 1991 Third edition. - №2). Данный метод не позволяет точно репонировать и фиксировать мелкие фрагменты, основной и единственный фиксирующий элемент - шило.
Известен способ лечения переломов пяточной кости (Пат. РФ 2238051, 2004), в котором для репозиции отломка используют устройство в виде рычага с Г-образным концом и с подвижным захватом. Г-образный конец рычага заводят под заднюю суставную фасетку, вдавленную в пяточную кость, а подвижный захват устройства устанавливают на пяточный бугор спереди ахиллова сухожилия. Воздействуя на свободный конец рычага, удерживают отломок в анатомическом положении и производят его фиксацию. Затем устройство для репозиции удаляют.
Данный способ требует вскрытия места перелома и механических манипуляций с отломками в местах наиболее поврежденных тканей, что значительно ухудшает кровоснабжение области перелома и окружающих тканей, кроме того, невозможно осуществлять репозицию при оскольчатых переломах с небольшими отломками.
Известен способ репозиции внутрисуставных переломов пяточных костей (Пат. РФ 2192798, 2002). Через ахиллово сухожилие под отломки суставных поверхностей пяточной кости вводят шило и снизу-вверх поднимают отломки, при этом, используя как точку опоры пяточный бугор, смещая его вниз, репонируют и формируют нормальный угол Беллера, что улучшает сопоставление и предупреждает артроз сустава.
Однако известное решение не позволяет достичь полной репозиции отломков пяточной кости и надежности фиксации отломков, так как используется один репонирующий рычаг и фиксатор отломков. Отломки удерживаются на шиле-стержне за счет неповрежденного фасциально-десмоидной облочки пяточной кости, при повреждении ее и оскольчатом характере перелома репозиция и фиксация становятся невозможными.
Поставленная задача - улучшение качества репозиции за счет управления отдельными фрагментами и надежность их фиксации.
В способе лечения переломов пяточной кости, включающем репозицию отломков шилом и их фиксацию, согласно технического решения сначала на основании данных рентгенологического или данных трехмерной компьютерной реконструкции по положению отломков определяют направление введения репонирующего шила и точку опоры для каждого крупного отломка, затем осуществляют раздельную репозицию отломков и фиксацию каждого отломка спицами. При многооскольчатом переломе выполняется дополнительная фиксация двумя аксиально-перекрестными спицами, введенными вдоль пяточной кости.
Выбор направления введения репонирующего шила и точки опоры для каждого крупного отломка, на основании данных рентгенологического или данных трехмерной компьютерной реконструкции по положению отломков, позволяет избежать проведения шила вблизи сосудисто-нервных образований и сухожилий, так как они подвергаются механическому давлению в момент репозиции отломков, выбрать точку опоры для шила, что упрощает репозицию отдельного отломка, а возможность раздельной репозиции отломков позволяет управлять перемещением отломка в необходимом направлении, что повышает точность их сопоставления. Кроме того, спицы для фиксации возможно вводить во всех плоскостях, с учетом создаваемого противодействия усилию икроножной мышцы, что позволяет надежно закрепить каждый репетированный отломок на весь послеоперационный период. Исключается введение спиц через поврежденную кожу и через подошвенную поверхность стопы в силу ее нарушенного кровоснабжения, возникающего при переломе пяточной кости, а при наличии только крупных отломков исключается введение спиц через суставные поверхности.
Таким образом, возможность управления отдельными фрагментами и фиксация каждого отломка позволяет улучшить качество репозиции и повысить надежность фиксации, это способствует анатомическому восстановлению пяточной кости и нормального таранно-пяточного угла, что повышает эффективность лечения.
На Фиг.1-5 показаны возможности введений спиц в разных плоскостях для фиксации отломков:
Фиг.1 - фиксация спицами после восстановления угла пяточной кости. Фиг.2 - введение спиц со стороны дорзальной поверхности пяточного бугра. Фиг.3 - введение спиц со стороны подошвенно-дорзальной поверхности пяточного бугра. Фиг.4 - введение спиц спереди в тело пяточной кости. Фиг.5 - введение спиц сбоку в тело пяточной кости.
На Фиг.6 представлена пяточная кость с введенными спицами: основные и перекрестные.
Способ осуществляют следующим образом.
После общей анестезии и мышечной релаксации в положении на животе в асептических условиях поврежденную конечность сгибают в коленном суставе. На основании данных рентгенологического или данных трехмерной компьютерной реконструкции (КТ) на коже наносят условные метки, соответствующие основным отломкам, требующим репозиции, и по положению отломков определяют направление введения репонирующего шила и точку опоры для каждого крупного отломка. Под контролем ЭОПа через небольшой надрез на коже вводят репонирующее шило, которое проводят над или через репонируемый отломок, упирают в выбранную точку опоры и создают репонирующее усилие, направленное против действия икроножной мышцы в сторону предполагаемого первоначального положения. Производят фиксацию его спицей (например, диаметром 2 мм). После этого репонируют и фиксируют спицей другой отломок. При наличии отломков, смещенных в фронтальной плоскости, репозицию выполняют путем поджатия их двумя руками и перекрестной фиксацией к основным отломкам или к таранной кости.
Окончательную фиксацию выполняют после рентгенологической оценки выполненных манипуляций. При наличии крупных фрагментов и достаточной репозиции перелома транссуставные спицы, введенные в таранную кость, могут быть подтянуты. Учитывая частое повреждение суставной поверхности подтаранного сустава со стороны пяточной кости, особенно при оскольчатом переломе, фиксирующие спицы, при необходимости, могут быть введены через суставные поверхности других костей стопы, так как это позволит максимально надежно зафиксировать отломки до сращения (Фиг.1).
При многооскольчатом характере перелома выполняют дополнительную фиксацию. Дополнительную фиксацию выполняют двумя аксиально-перекрестными спицами (например, диаметром 2 мм), введенными вдоль пяточной кости (Фиг.6).
Накладывают одиночные швы на места введения репонирующего шила. Концы спиц загибают и накладывают асептические повязки. Внешнюю иммобилизацию выполняют наложением циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе до 130 градусов и подошвенной флексией стопы 115-120 градусов. Перевязку выполняют 1-2 раза в неделю через окно в повязке в области бугра пяточной кости. Через 1,5 месяца гипсовую повязку укорачивают до верхней трети голени. Фиксация спицами осуществляется в течение всего периода сращения 2,5-3 месяца.
Клинический пример. Больной Н., 42 года, поступил в клинику с оскольчатым внутрисуставным переломом правой пяточной кости.
По данным рентгенографии и компьютерной томографии обнаружены фрагментация таранной поверхности пяточной кости поперек и вдоль в проксимальном отделе и суставной фрагмент с отростком пяточной кости 2 см на 1,5 см, смещенный в сторону подошвенной поверхности на 1 см. Пациенту была назначена закрытая репозиция перелома с фиксацией отломков спицами (под проводниковой анестезией).
На операционном столе в положении на животе и сгибании в коленном суставе под углом 90 градусов под контролем электронно-оптического преобразователя выполняют раздельную репозицию отломков шилом.
С учетом данных рентгенографии и КТ определена степень фрагментации пяточного бугра и направление введения репонирующего шила: (угол Беллера, угол пяточной кости - минус 10 градусов) делают продольный разрез кожи в области основания ахиллова сухожилия, формируют запас кожи с учетом перемещения шила, шило вводят со стороны поверхности крепления ахиллова сухожилия по направлению к подошве на максимальную длину отломка, который перемещают по радиусу 40° в сторону подошвенной поверхности с тракцией по длине и отломок фиксируют спицами. Осуществляют репозицию суставного фрагмента с отростком пяточной кости, для чего шило вводят со стороны подошвенной поверхности стопы и фиксируют спицами. На контрольных рентгенограммах: угол Беллера исправлен до 125 градусов (на здоровой конечности - 130 градусов), конгруэнтность суставной поверхности восстановлена. Наложены асептические повязки на выстоящие спицы, конечность уложена на шину Беллера. Через 3-4 дня после уменьшения отека мягких тканей и завершения оттока гематомы по спицам голеностопный сустав под углом 115-120 градусов, а коленный сустав в положении сгибания 150-140 градусов фиксированы циркулярной гипсовой повязкой на 1,5 месяца, затем гипсовая повязка была укорочена до верхней трети голени.
Общий срок фиксации в гипсовой повязке составил 2,5-3 месяца. На контрольных рентгенограммах наступило сращение перелома пяточной кости, угол Беллера 125 градусов, разрешена нагрузка на ногу, ношение стельки супинатора, разработка движений в суставах. В 4 месяца трудоспособность полностью восстановлена.
Таким образом, использование предлагаемого способа повышает эффективность лечения переломов пяточной кости, улучшаются анатомические и функциональные результаты лечения, за счет повышения точности репозиции отломков и их надежной фиксации.