Способ хирургического лечения полостных форм туберкулеза легких
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CAVITARY FORMS OF PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может найти применение при хирургическом лечении полостных форм туберкулеза легких.
Известен способ хирургического лечения туберкулеза легких, при котором обеспечивают хирургический доступ, проводят резекцию ребер, экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого, после которого на верхушку легкого устанавливают сетчатый имплантат, концы которого фиксируют с натяжением к ребрам и формируют костно-реберный блок из низведенных резецированных ребер с последующим закрытием операционной раны [см. патент РФ № 2496431, МПК А61В 17/00, дата публикации 27.10.2013 г.].
Данный способ увеличивает продолжительность вмешательства, повышает риск недостаточности компрессии из-за ригидности реберного блока и распускания реберного блока из-за прорезывания тканей лигатурой.
В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения полостных форм туберкулеза, при котором выполняют верхнезаднюю торакопластику ребер с первого по четвертое, экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого, после которого на верхушку легкого устанавливают сетчатый имплантат, концы которого фиксируют с натяжением к ребрам и накладывают швы [см. патент РФ № 2207055, МПК А61В 17/00, дата публикации 27.06.2003 г.].
Применение такого способа при локализации полости в передних отделах верхней доли или размерах полостей более 4 см сопровождается возникновением зоны «дефицита компрессии», что не позволяет эффективно сжимать полость и является причиной неэффективности торакопластики и формирования легочных грыж [Мотус И.Я., Голубев Д.Н., Баженов А.В., Вахрушева Д.В. Неретин А.В. Хирургия туберкулеза легких // Туберкулез и болезни легких. – 2012. – Т. 89, № 6. – С. 14-20]. Кроме этого, отсутствует возможность создания достаточно больших компрессионных усилий в связи с низкой прочностью сетчатого имплантата, выполненного из кетгута или полисорба.
Кроме того, этот способ неприменим при невозможности проведения адекватного пневмолиза (не полного отделения верхушки легкого с плеврой от средостения), неэластичности скелета (ригидности или хрупкости ребер), размерах полости распада более 4 см (или сумме размеров полостей), что приводит к недостаточной компрессии или смещению полости.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка эффективного и менее травматичного способа хирургического лечения полостных форм туберкулеза легких.
Технический результат, который достигается при решении поставленной задачи, выражается в следующем.
1. Повышение эффективности хирургического лечения в силу следующих факторов:
- обеспечение дополнительного (по глубине) эффективного контролируемого концентрического коллапса легкого при локализации полости в верхней доле легкого;
- снижение трудоемкости позиционирования и фиксации сетчатого имплантата;
- обеспечение жесткой фиксации имплантата к ребрам, предотвращающей его миграцию и смещение;
- создание дополнительной опоры для тканей при формировании плеврального купола грудной клетки;
- предотвращение выпячивания верхушки легкого вдоль средостения с образованием «пара медиастинальных» грыж;
- предотвращение развертывания сжатого участка легкого с полостью при сохранении функциональной подвижности легкого;
- предотвращение флуктуации средостения и развития паталогического дыхания.
2. Повышение надежности и безопасности хирургического лечения при уменьшении травматизма в силу следующих факторов:
- снижение количества резецируемых ребер, в результате чего уменьшаются продолжительность вмешательства, операционная травма, объем операции, послеоперационный болевой синдром;
- более безопасное (под визуальным контролем) удаление первого и второго ребер;
- предотвращение образования зоны «недостаточной компрессии» верхушки легкого и минимизация вероятности смещения полости распада (за счет широкого охвата верхушки легкого);
- сохранение целостности париетальной плевры и минимизация риска ее разрыва;
3. Расширение области применения в силу следующих факторов:
- возможность хирургического лечения при размерах полости распада более 4 см (или сумме размеров полостей);
- возможность хирургического лечения при невозможности проведения адекватного пневмолиза (не полного отделения верхушки легкого с плеврой от средостения);
- возможность хирургического лечения при неэластичности скелета (ригидности или хрупкости ребер, ригидности легкого).
Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения полостных форм туберкулеза легких, при котором выполняют верхнезаднюю торакопластику ребер с первого по четвертое, экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого, после которого на верхушку легкого устанавливают сетчатый имплантат, концы которого фиксируют с натяжением к ребрам и накладывают швы, отличается тем, способ выполняют из паравертебрального доступа, осуществляют резекцию ребер, количество которых определяют предварительно по расположению полости распада легкого, с экстраплевральным пневмолизом верхушки легкого, при этом резецируют третье и четвертое или с третьего по пятое ребро в направлении от реберно-позвоночного сочленения к грудине таким образом, чтобы остающийся отрезок следующего резецируемого ребра был длиннее предыдущего, далее удаляют первое и второе ребра, после чего фиксируют один конец сетчатого имплантата, выполненного из нерассасывающейся монофиламентной полипропиленовой нити, в области грудинно-реберного сочленения третьего ребра швом, охватывающим указанное ребро по периметру, сетчатый имплантат располагают над верхушкой легкого вдоль средостения, обеспечив натяжение имплантата по длине, а второй конец сетчатого имплантата фиксируют ко второму по счету целому ребру в области реберно-позвоночного сочленения швом, охватывающим ребро по периметру, затем фиксируют сетчатый имплантат к плевре и межреберным мышцам, обеспечив его натяжение по ширине.
Кроме того, нижний край полости распада легкого расположен по высоте между верхним краем последнего резецируемого ребра и областью у верхнего края первого целого ребра.
Сопоставительный анализ совокупности существенных признаков предлагаемого технического решения и совокупности существенных признаков прототипа и аналогов свидетельствует о его соответствии критерию «новизна».
При этом отличительные признаки формулы изобретения решают следующие функциональные задачи.
Признаки «способ выполняют из паравертебрального доступа, осуществляют резекцию ребер… с экстраплевральным пневмолизом верхушки легкого» позволяют организовать экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого, создать операционное пространство для осуществления визуального контроля при работе.
Признаки «количество [резецируемых ребер] определяют предварительно по расположению полости распада легкого», «резецируют третье и четвертое ребра или с третьего по пятое ребро в направлении от реберно-позвоночного сочленения к грудине таким образом, чтобы остающийся отрезок следующего резецируемого ребра был длиннее предыдущего», а также признаки зависимого пункта формулы позволяют определить и уменьшить количество резецируемых ребер, в результате чего уменьшаются продолжительность вмешательства, операционная травма, объем операции, послеоперационный болевой синдром.
Признак «удаляют первое и второе ребра» позволяет повысить степень компрессии легкого за счет увеличения глубины обжатия верхушки легкого независимо от эластичности тканей грудной полости и минимизировать риск разрыва париетальной плевры.
Признаки «фиксируют один конец сетчатого имплантата, выполненного из нерассасывающейся монофиламентной полипропиленовой нити, в области грудинно-реберного сочленения третьего ребра швом, охватывающим указанное ребро по периметру» обеспечивают безопасное проведение лигатуры вокруг ребра, уменьшают продолжительность фиксации имплантата, позволяют создать протяженную (больше высоты ребра) зону жесткой фиксации имплантата, предотвращая его миграцию и смещение.
Признаки «сетчатый имплантат располагают над верхушкой легкого вдоль средостения, обеспечив натяжение имплантата по длине» обеспечивают возможность компрессии полости распада при функциональной подвижности легкого и позволяют создать дополнительную опору тканям для формируемого плеврального купола.
Признаки «второй конец сетчатого имплантата фиксируют ко второму по счету целому ребру в области реберно-позвоночного сочленения швом, охватывающим ребро по периметру» обеспечивают безопасное проведение лигатуры вокруг ребра, уменьшают продолжительность фиксации имплантата, позволяют создать протяженную (больше высоты ребра) зону жесткой фиксации имплантата, предотвращая его миграцию и смещение, позволяют значительно усилить компрессию верхушки легкого, опустив линию его формирования еще на 1 ребро и уменьшить количество резецируемых ребер при формировании плеврального купола.
Признаки «фиксируют сетчатый имплантат к плевре и межреберным мышцам, обеспечив его натяжение по ширине» позволяют увеличить площадь компрессионного давления на полость распада, обеспечить плотный контакт сетчатого имплантата с плеврой, стимулируя фиброз тканей, предотвратить развертывание сжатого участка легкого с полостью, а также предотвратить соскальзывание верхушки легкого вдоль средостения и формирование «легочной грыжи».
На фиг.1 изображен вид сбоку грудной клетки с третьим и четвертым резецируемыми ребрами и легким и ориентация сетчатого имплантата на этапе его позиционирования.
На фиг.2 показана подготовка к коллапсу верхушки легкого на этапе резекции ребер и экстраплеврального пневмолиза.
На фиг.3 показан сетчатый имплантат с точками фиксации.
На фиг.4 показан этап фиксации сетчатого имплантата и формирования плеврального купола.
На фиг.5 показана рентгенограмма грудной клетки пациента по примеру 1.
На фиг.6 показана рентгенограмма грудной клетки пациента по примеру 1 через месяц после хирургического лечения.
На фиг.7 показан скан компьютерной томографии грудной клетки пациента по примеру 2.
На фиг.8 показан скан компьютерной томографии грудной клетки пациента по примеру 2 через месяц после хирургического лечения.
На фиг.9 показана рентгенограмма грудной клетки пациента по примеру 3.
На фиг.10 показана рентгенограмма грудной клетки пациента по примеру 3 через месяц после хирургического лечения.
На чертежах показаны первое 1, второе 2, третье 3, четвертое 4 ребра соответственно, верхушка 5 легкого, сетчатый имплантат 6, швы 7, грудина 8.
Заявляемый способ осуществляют с использованием стандартного оборудования.
Предварительно по расположению полости распада легкого определяют количество резецируемых ребер таким образом, чтобы нижний край указанной полости был расположен по высоте между верхним краем последнего резецируемого ребра и областью у верхнего края первого целого ребра.
Способ выполняется из типичного для верхнезадней торакопластики паравертебрального доступа.
Резецируют третье 3 и четвертое 4 ребра или с третьего по пятое ребро в направлении от реберно-позвоночного сочленения к грудине 8 таким образом, чтобы остающийся отрезок следующего резецируемого ребра был длиннее предыдущего. На фиг.1 оставшийся после резекции отрезок четвертого 4 ребра длиннее оставшегося после резекции отрезка третьего 3 ребра.
Проводят экстраплевральный пневмолиз верхушки 5 до корня легкого по стандартной технологии.
Далее удаляют первое 1 и второе 2 ребра.
Сетчатый имплантат 6 выкраивают в виде отрезка шириной 3-5 см и длиной до 15 см из нерассасывающейся монофиламентной полипропиленовой нити (обладает повышенной прочностью, не имеет фитильного и пилящего эффекта, биологически инертна).
Один конец сетчатого имплантата 6 фиксируют в области грудинно-реберного сочленения третьего 3 ребра одиночным нерассасывающимся швом, циркулярно проведенным через межреберья изогнутым диссектором и охватывающим указанное ребро по периметру.
Затем сетчатый имплантат 6 располагают над верхушкой 5 легкого вдоль средостения (на чертежах не обозначено), обеспечивая натяжение имплантата 6 по длине, а второй конец сетчатого имплантата 6 фиксируют ко второму по счету целому ребру (на фиг.1 это шестое ребро) в области реберно-позвоночного сочленения одиночным нерассасывающимся швом, циркулярно проведенным через межреберья изогнутым диссектором и охватывающим указанное ребро по периметру.
После чего фиксируют сетчатый имплантат 6 к плевре и межреберным мышцам (на чертежах не обозначены), обеспечив его натяжение по ширине, тремя-четырьмя узловыми швами 7, формируя новый плевральный купол.
Предлагаемый способ применен у 10-х больных. Все больные оперированы по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Количество резецируемых ребер составляет 4 или 5 при суммарном объеме распада ≤ 6,0 см.
Осложнений операции не было. Спустя три недели после операции больные абациллированы, полости распада закрылись. Больные в удовлетворительном состоянии выписаны на амбулаторное лечение.
Клинический пример 1
Больной Е., 32 год, поступил в хирургическое отделение из терапевтического, где прошел 8-месячный курс лечения по поводу двустороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью туберкулезной палочки. Длительность болезни 2 года.
На рентгенограммах слева в аксилярной области полости распада суммарного объема 4,0 см плевральные наложения, справа очаги и полость распада до 2,0 см. (фиг.5).
Пациенту выставлен клинический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. IIА МБТ (+). МЛУ. Учитывая распространенность процесса и лекарственную устойчивость, резекционные методы лечения не показаны. Учитывая большой размер полости распада, больному решено провести торакопластику слева, с использованием сетчатого имплантата.
Под общим наркозом паравертебральным разрезом слева обнажены задние отрезки ребер (с первого по четвертое) и пересечены у позвоночника. Резецированы задние отрезки: третьего ребра – 8 см, четвертого ребра – 5 см. Первое и второе ребра удалены полностью. Межреберные пучки пересечены после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. Проведен экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого до корня легкого.
Выкроен сетчатый имплантат в виде ленты шириной 5 см и длиной 15 см из сетки Surgipro - SPMM-149, изготовленной из нерассасывающейся монофиламентной полипропиленовой нити.
Один конец ленты зафиксирован узловыми швами к третьему ребру в области грудинно-реберного сочленения, после чего свободный конец ленты переброшен через верхушку легкого (при этом один ее край удерживался вплотную к средостению). Ленту натянули и в натянутом положении фиксировали ее свободный конец к шестому ребру (ко второму по счету целому ребру) в области реберно-позвоночного сочленения узловыми швами. К ленте сетчатого имплантата со стороны средостения в натянутом положении произведена плевропиксия четырьмя дополнительными узловыми швами.
Паравертебральное пространство дренировано дренажом через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо.
В послеоперационном периоде осложнений не было. На 4-е сутки удален дренаж, на 12-е сняты швы. Через месяц после операции у больного прекратилось бактериовыделение, рентгенологически полости распада закрылись (фиг.6). Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Клинический пример 2
Больная Р., 47 лет, поступила в хирургическое отделение из терапевтического, где прошла 6-месячный курс лечения по поводу двустороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза. Анамнез заболевания 4 года.
На КТ сканах слева в верхней доле слева полости распада с фиброзом суммарного объема более 6,0 см, плевральные наложения, справа очаги и полость распада с фиброзом (фиг.7).
Пациентке выставлен клинический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. IIА МБТ (-). Учитывая распространенность процесса, резекционные методы лечения не показаны. Учитывая большой размер полости распада, больной решено провести торакопластику слева, с использованием сетчатого имплантата.
Под общим наркозом паравертебральным разрезом слева обнажены задние отрезки ребер (с первого по пятое) и пересечены у позвоночника. Резецированы задние отрезки: третьего ребра – 10 см, четвертого ребра – 8 см, пятого ребра – 5 см. Первое и второе ребра удалены полностью. Межреберные пучки пересечены после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. Проведен экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого до корня легкого.
Затем выкроен сетчатый имплантат в виде ленты шириной 5 см и длиной 15 см из сетки Surgipro - SPMM-149, изготовленной из нерассасывающейся монофиламентной полипропиленовой нити.
Один конец ленты зафиксирован узловыми швами к третьему ребру в области грудинно-реберного сочленения, после чего свободный конец ленты переброшен через верхушку легкого (при этом один ее край удерживался вплотную к средостению). Ленту натянули и в натянутом положении фиксировали ее свободный конец к седьмому ребру (ко второму по счету целому ребру) в области реберно-позвоночного сочленения узловыми швами. К ленте сетчатого имплантата со стороны средостения в натянутом положении произведена плевропиксия четырьмя дополнительными узловыми швами.
Паравертебральное пространство дренировано дренажом через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо.
В послеоперационном периоде осложнений не было. На 5-е сутки удален дренаж, на 14-е сняты швы. Через месяц после операции рентгенологически полости распада закрылись (фиг.8). Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Клинический пример 3
Больной К., 42 лет, поступил в хирургическое отделение после 6-месячного курса лечения по поводу двустороннего туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью туберкулезной палочки. Анамнез заболевания 3 года.
На рентгенограмме слева в верхней доле слева полость распада с фиброзом суммарного объема около 5,0 см, плевральные наложения, справа очаги и полость распада до 1,0 см с фиброзом (фиг.9).
Пациенту выставлен клинический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. IIА МБТ (-). МЛУ. Учитывая распространенность процесса и лекарственную устойчивость, резекционные методы лечения не показаны. Учитывая большой размер полости распада, больному решено провести торакопластику слева, с использованием сетчатого имплантата.
Под общим наркозом паравертебральным разрезом слева обнажены задние отрезки ребер (с первого по четвертое) и пересечены у позвоночника. Резецированы задние отрезки: третьего ребра – 8 см, четвертого ребра – 5 см. Первое и второе ребра удалены полностью. Межреберные пучки пересечены после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. Проведен экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого до корня легкого.
Затем выкроен сетчатый имплантат в виде ленты шириной 5 см и длиной 15 см из сетки Surgipro - SPMM-149, изготовленной из нерассасывающейся монофиламентной полипропиленовой нити.
Один конец ленты зафиксирован узловыми швами к третьему ребру в области грудинно-реберного сочленения, после чего свободный конец ленты переброшен через верхушку легкого (при этом один ее край удерживался вплотную к средостению). Ленту натянули и в натянутом положении фиксировали ее свободный конец к шестому ребру (ко второму по счету целому ребру) в области реберно-позвоночного сочленения узловыми швами. К ленте сетчатого имплантата со стороны средостения в натянутом положении произведена плевропиксия четырьмя дополнительными узловыми швами.
Паравертебральное пространство дренировано дренажом через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо.
В послеоперационном периоде осложнений не было. На 3-и сутки удален дренаж, на 12-е сняты швы. Через месяц после операции у больного прекратилось бактериовыделение, рентгенологически полости распада закрылись (фиг.10). Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Заявляемый способ сочетает эффект экстраплевральной пломбировки и торакопластики и сводится к механизму удержания мобилизованной верхушки легкого в сформированном окне грудной клетки, что приводит к более действенной локальной концентрической компрессии полости распада и предотвращает развитие парадоксального дыхания и осложнений, связанных с ним.
Кроме того, необходимо исходить из того, что при обширном поражении легочной ткани и снижении репаративных сил организма отношение к сохранившейся легочной ткани должно быть максимально бережным.
Поэтому заявляемый способ позволяет выбрать то количество ребер, которое необходимо для закрытия полости распада без ненужной компрессии непораженных отделов легкого. Для снижения травматизма вмешательства предложенный метод позволяет осуществлять резекцию ребер по нижнему краю полости, без потери компрессионных свойств торакопластики [Белов С.А., Григорюк А.А. Применение поли полипропиленовой сетки при верхнезадней торакопластике. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2019.– № 1 (178). – С. 45-48].