СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЕЙ У МУЖЧИН
METHOD OF COMPLEX DIAGNOSTICS OF DISEASES OF LOWER URINARY TRACT AND SURROUNDING TISSUES IN MEN

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для выявления одиночных, множественных стриктур и облитерации уретры, установления их локализации, протяженности и степени выраженности, а также патологических изменений окружающих ее тканей.
Стриктура уретры (СУ) или мочеиспускательного канала (МК) - полиэтиологическое обструктивное поражение МК, представляющее собой сложную и многогранную проблему современной урологии. Термин «стриктура уретры» означает сужение просвета мочеиспускательного канала, вызываемое развитием фиброза в спонгиозном теле.
Ежегодно в мире регистрируется около 30-32 миллионов заболеваний мочеполовых органов и около 2 миллионов связанных с ними смертей [Parker S.L., Tong Т., Bolden S. et al. Cancer statistics, 1997 // Cancer J. Clin. 1997. - Vol.47 N.1. - P.5-27.], среди них до 6% составляют стриктуры уретры [Н.А.Лопаткин, 1999; G. Barbagli, 2004]. Несвоевременная диагностика, неадекватное установление стадии заболевания, и в результате, запоздалое и неэффективно лечение приводит к значительному снижению качества жизни мужчин, страдающих СУ, а во многих случаях к инвалидизации. О сложности проблемы свидетельствует большое количество рецидивов после операций, достигающее по данным различных авторов 20-80% [Коган М.И., Лебедев С.А., Реслан М.А. и др. Диагностика и лечение стриктур уретры // Андрология и генитальная хирургия. 2001. №1. С.98-104; Лоран О.Б., Пермяков А.Н., Горохов М.Э. и др. Стриктуры проксимального отдела уретры у мужчин // Урология и нефрология. 1991. №6. С.56-59].
Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние годы, диагностика и лечение стриктурной болезни остаются предметом интенсивных научных исследований.
Наряду с совершенствованием методик исследования неуклонно растут требования клиницистов к объему и качеству диагностической информации, необходимой для выбора вида, объема и характера лечения.
Очевидно, что успех, как правило, оперативного лечения СУ во многом зависит от надежности диагностических данных, в том числе, получаемых с помощью современного метода диагностики - магнитно-резонансной томографии (МРТ). Крайне важно точно владеть информацией о локализации стриктуры, ее протяженности и состоянии парауретральных тканей, иными словами о степени выраженности фиброза в спонгиозном теле, что во многом определяет характер хирургического вмешательства. Именно недооценка такого рода изменений в спонгиозном теле, по мнению ряда авторов, обуславливает высокую частоту послеоперационных рецидивов [Коган М.И., Стриктура уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. - М.: Практическая медицина, 2010. - 139]. Последнее, в основном, связано с недостаточной информативностью традиционно используемых для визуализации уретры методов лучевой диагностики, к коим в первую очередь следует отнести классическую рентгенконтрастную уретрографию (РУ), в меньшей степени ультразвуковое исследование (УЗИ), а также разработанный в последние годы метод микционной мультиспиральной цистоуретрографии (ММЦУГ) [Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Григорян В.А., Газимиев М.А., Савельев С.Н., Фоминых Е.В. Современные возможности диагностики стриктур мочеиспускательного канала // Медицинская визуализация. 2004. №1. С.103-111.].
Однако, как показывает практика, ни один из применяемых диагностических приемов исследования уретры, ни их совокупность не позволяют всесторонне оценить структурно-функциональное состояние уретры и парауретральных тканей и поиск новых путей решения этой задачи остается актуальным.
В настоящее время существует много методов визуализации органов мочевыделительной системы для диагностики обструктивных уропатий.
При повреждениях и различных заболеваниях мочеиспускательного канала широкое распространение получила рентгенконтрастная уретрография, которая может быть как восходящей (ретроградной), так и нисходящей (микционной). Рентгенологическое исследование дает возможность распознавать различные пороки развития мочеиспускательного канала, определить характер его повреждения, локализацию и наличие мочевой инфильтрации и, следовательно, выбрать более рациональный метод лечения. Особенно большое значение уретрография приобретает в диагностике сужений мочеиспускательного канала.
Метод позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяженность, состояние мочеиспускательного канала выше и ниже места сужения. Иногда из-за значительной выраженности сужения или при наличии облитерации уретры получить изображение мочеиспускательного канала выше места сужения невозможно. В таком случае рекомендуют комбинировать восходящую рентгенконтрастную уретрографию с предварительным введением бужа в уретру через цистостому до места облитерации или выполнять встречную уретрографию. Последняя показана и после ликвидации стриктуры для установления степени восстановления проходимости мочеиспускательного канала.
Стандартная восходящая рентгенконтрастная уретрография: способ заключается во введении в уретру через меатус шприцем Жане контрастного вещества (Омнипак, Ультравист и др.). При этом половой член находится в натянутом положении и спроецирован на мягкие ткани бедра. Рентгеновский снимок производится в момент введения контрастного вещества в объеме 50-100 мл. Данный способ прост, не требует специальных приспособлений.
Несмотря на то, что он позволяет получить информацию о локализации, протяженности сужения и его степени по изменению просвета мочеиспускательного канала, но, ввиду невозможности визуализировать мягкие ткани, восходящая рентгенконтрастная уретрография не позволяет оценить распространенность фиброзных изменений на всю толщу стенки мочеиспускательного канала, а именно на губчатое тело. Кроме того, при уретрографии водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами может наблюдаться уретроррагия, которая чаще всего обусловлена травмой в результате чрезмерно повышенного давления, возникающего в момент введения в уретру контрастной жидкости (Пытель А.Я. и Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М., 1966, с.128-131). Отсутствие изображения мягких тканей на снимке затрудняет установление точной локализации пораженного участка уретры относительно анатомических ориентиров.
Способ рентгенконтрастной нисходящей уретрографии: заключается в наполнении мочевого пузыря больного одним из имеющихся способов: через уретральный катетер, надлобковый свищ (при его наличии), во время выделительной урографии. Затем больному предлагают помочиться. Во время акта мочеиспускания производится рентгеновский снимок. Далее осуществляется остановка потока контрастного вещества у наружного края уретры на время Т, необходимое для заполнения ее просвета веществом, до полного физиологического объема (4,5-6,0 мл), в зависимости от объемной скорости Q мочеиспускания исследуемого производят расчет по формуле V=KQ мл; T=(Vn-Vф):Q, с где K - коэффициент локализации обструкции, равный для задней уретры - 0,3; средней - 0,2; передней - 0,1.
Данный способ в отличие от предыдущего позволяет получить информацию об упругих свойствах уретры, что косвенно свидетельствует о нарушении функции всей стенки мочеиспускательного канала.
Однако этот способ не дает возможности судить о структурных изменениях этой стенки и выраженности фиброзных изменений в спонгиозном теле. Кроме того, способ может быть использован только при стриктурах, но не при облитерациях уретры. Способ сопряжен с необходимостью использования специального приспособления и производства математических расчетов.
Известен способ диагностики сужений мочеиспускательного канала (патент РФ №2029497, 27.02.1995), предусматривающий рентгеноконтрастное исследование, отличающийся тем, что производят пункцию головки полового члена, вводят рентгеноконтрастное вещество в количестве 10,0-15,0 мл, выполняют рентгеновский снимок и по наличию дефектов наполнения в визуализированном контрастным веществом губчатом теле судят о локализации рубцового замещения мочеиспускательного канала.
Данный способ имеет следующие недостатки: инвазивность исследования, заключающаяся во введение через наружное отверстие мочеиспускательного канала иглы со шприцем для введения рентгенконтрастного вещества путем пункции головки, при этом просвет мочеиспускательного канала не виден. Метод не позволяет визуализировать все отделы МК, а именно те, где имеется спонгиозное тело.
Все вышеописанные рентгеновские методы исследования имеют общие для них недостатки: лучевая нагрузка на пациента (особенно на репродуктивные органы) и персонал, необходимость использования нефротоксичных рентгенконтрастных препаратов, способных вызвать анафилактоидную реакцию. Ни один из них не дает полного представления о распространенности фиброзных изменений в спонгиозном теле, вызвавших стриктуру или облитерацию уретры. Два первых метода не позволяют выявить фиброз, а последний не дает полного представления о его распространенности.
Известен способ исследования уродинамики нижних мочевых путей при проведении ультразвуковой микционной цистоуретрографии (патент РФ №2131702, 20.06.1999), заключающийся в получении на ультразвуковом сканере с использованием линейного трансректального преобразователя двумерного томографического серошкального изображения нижних мочевых путей, отличающийся тем, что дополнительно получают информацию о микционном процессе в виде цветовой допплеровской картограммы, совмещают ее с серошкальным изображением, определяют по цветовой гамме линейную скорость потока мочи, по которой рассчитывают степень сужения уретры и градиент давления в зонах обструкции, по величине этих показателей производят оценку уродинамики нижних мочевых путей.
Данный способ имеет следующие недостатки: инвазивность исследования, предусматривающего введение в прямую кишку трансректального ультразвукового преобразователя, а также необходимость производить вычисления для определения степени сужения уретры на основании измеренной линейной скорости потока мочи в зоне обструкции. Отсутствуют изображения фиброза в спонгиозном теле.
Известен способ определения облитераций уретры (патент РФ №2185099, 20.07.2002), включающий нагнетание через наружное отверстие мочеиспускательного канала жидкости под контролем ультразвукового сканирования, отличающийся тем, что в качестве жидкости используют 0,25%-ный раствор новокаина, который нагнетают с помощью пункционной иглы со шприцем, при этом в процессе нагнетания раствора новокаина иглу продвигают вдоль уретры в ретроградном направлении и осуществляют пункцию облитерированного участка и при наличии на экране монитора изображения гипоэхогенной полоски после этого участка судят о наличии множественных облитераций уретры, об их расположении и протяженности.
Данный способ имеет следующие недостатки: инвазивность исследования, предусматривающего введение через наружное отверстие мочеиспускательного канала пункционной иглы со шприцем для нагнетания 0,25% раствора новокаина, а так же в необходимости пункции спонгиозного тела.
Таким образом, каждый лучевой метод исследования, применяемый для диагностики урологических заболеваний, таит в себе большую или меньшую возможность различных, иногда и тяжелых осложнений (Пытель А.Я. и Пытель Ю.А., 1966).
Прототипом заявляемого изобретения нами выбран метод микционной мультиспиральной цистоуретрографии (Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Григорян В.А., Газимиев М.А., Савельев С.Н., Фоминых Е.В. Современные возможности диагностики стриктур мочеиспускательного канала // Медицинская визуализация. 2004. №1. С.103-111). Сущность данного способа состоит в том, что диагностика сужений мочеиспускательного канала включает проведение мультиспиральной компьютерной томографии области малого таза и наружных половых органов в момент мочеиспускания, после предварительного наполнения мочевого пузыря ретгенконтрастным веществом (путем внутривенного введения рентгенконтрастного препарата "Омнипак-300" - 50,0 мл), с последующим выполнением мультипланарных реформаций, построением 3D реконструкций и проведением виртуальной эндоскопии.
Способ позволяет произвести измерение ширины просвета уретры во всех отделах, зон ее наибольшего сужения и их протяженность, оценить состояние окружающих тканей в этих участках, оценить степень раскрытия шейки МП во время микции.
Однако данный метод не позволяет оценить распространенность фиброзных изменений в спонгиозном теле, связан с использование ионизирующего излучения, с необходимостью введения внутривенно или через эпицистостому рентгенконтрастного нефротоксичного вещества, способного вызвать аллергическую реакцию. Точность исследования зависит от непрерывности мочеиспускания, так как в противном случае результат исследования будет неинформативным. Данный метод не может быть применим при обструкции уретры.
В последние годы многие специалисты применяют магнитно-резонансную томографию для локализации уровня обструкции мочевыводящих путей (Фаррахов Э.З., Ахметшин Р.З «Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике обструктивных уропатий» // Источник: http://www.uroweb.ru/db/article/2121.html).
Недостатки прототипа устраняются в заявляемом изобретении.
Задача заявляемого изобретения: повысить точность диагностики за счет выявления сужения уретры и фиброзных изменений в парауретральных тканях, точного определения его расположения и протяженности, что позволит повысить эффективность лечения стриктур уретры и осуществлять контроль его эффективности на основании использования современного метода диагностики - МРТ.
Поставленная задача решается тем, что комплексную диагностику заболеваний нижних мочевыводящих путей и окружающих тканей осуществляют путем проведения ретроградной динамической магнитно-резонансной томографии этой области с использованием гибридной спин-эхо и градиент-эхо (ГСЭ и ГЭ) импульсной последовательности (ИП) - это сбалансированная в стационарном состоянии когерентная импульсная последовательность. При этом, по полученным изображениям, выбирают область сканирования в сагиттальной проекции толщиной 15-20 мм, таким образом, чтобы она проходила через мочеиспускательный канал на всем протяжении от шейки мочевого пузыря до меатуса, затем запускают динамическую гибридную спин-эхо и градиент-эхо импульсную последовательность с одномоментным введением в уретру 60 мл стерильного 0,9% физиологического раствора со скоростью 0,1 мл/сек до поступления физиологического раствора в мочевой пузырь, после чего, не прерывая сканирования, увеличивают скорость введения до 0,3 мл/сек и продолжают исследование до полного введения заданного объема жидкости, получая при этом 350 срезов, после чего выполняют трехмерную магнитно-резонансную уретрографию (ИП 3D МРУ), затем, после отсоединения катетера от магистрали и опускания его свободного конца в пустую емкость, повторяют динамическую гибридную спин-эхо и градиент-эхо импульсную последовательность при микционном выведении жидкости из мочевого пузыря по уретре наружу, таким образом, визуализируют патологически измененные участки уретры и окружающих тканей.
Технический результат от использования изобретения состоит в том, что заявленная методика позволяет точно определить локализацию, протяженность и выраженность стриктуры или облитерации уретры, оценить эластические свойства окружающих их тканей и распространенность фиброзных изменений в них, определить объем и характер планируемой операции, тем самым способствует выбору оптимальной тактики лечения, а также позволяет оценить эффективность проведенного хирургического вмешательства.
Новые компьютерные методы трехмерной обработки информации, получаемой при бесконтрастной МРТ во время исследования полых органов и структур (виртуальная цистоскопия, уретероскопия и др.), позволяют осуществить синтетическое представление данных томографии, приближая их к результатам инвазивной эндоскопии. Магнитно-резонансная уроцистография отображает мочевые пути без искусственного контрастирования, что особенно важно у больных с немой (нефункционирующей) почкой или с почечной недостаточностью и др. противопоказаниями к введению йодсодержащих контрастных средств. Это позволяет уменьшить количество инвазивных диагностических процедур, сократить количество неоправданных исследований как магнитно-резонансных, так и рентгенологических, что уменьшит лучевую нагрузку на больного. Для проведения МРТ подготовка пациента не требуется. При МРТ не используется ионизирующее излучение, что также является его положительной стороной («Магнитно-резонансная томография в урологии» Аляев Ю.Г., Издательство Практическая медицина, 2005, С.272).
В настоящем исследовании с целью визуализации просвета мочеиспускательного канала была применена МРТ-технология, заключающаяся в использовании гибридной спин-эхо и градиент-эхо импульсной последовательности 2D FIESTA (фирменное название производителя General Electric Healthcare), изначально предназначенной для исследования сердца и сосудов и имеющая высокую чувствительность к движению крови в них. Нашими исследованиями установлено, что с помощью данной ИП возможно регистрировать движение другой жидкости в полостной системе, такой, как мочеиспускательный канал. В качестве жидкости был выбран стерильный 0,9% физиологический раствор, вводимый в уретру с помощью автоматического инжектора. После заполнения уретры выполняли ИП MRCP (магнитно-резонансная холангиопанкреатография), изначально предназначенную для исследования желчевыводящих путей, адаптировав ее применительно к уретре. В настоящем исследовании данную ИП назвали трехмерная магнитно-резонансная уретрография (3D МРУ).
Для визуализации просвета уретры импульсные последовательности 2D FIESTA и MRCP применены впервые (в источниках медицинской и патентной литературы нами таких данных не выявлено) после специальной доработки. Оба исследования возможно выполнять на томографах основных производителей, где ИП 2D FIESTA и ИП MRCP имеют другие фирменные названия.
Стандартная толщина среза при выполнении ИП 2D FIESTA составляет 6 мм, при этом получают 20-25 срезов на различных анатомических уровнях. Динамическое исследование подразумевает выполнение томографии одного анатомического уровня в течение времени, для чего выставляют один срез, который затем копируется.
Во время сканирования на одном срезе получают суммарное изображение заполненного канала, диаметр которого достигает 12 мм, с учетом его возможного отклонения (погрешность укладки, анатомические особенности пациента). При выраженной девиации уретры возможно увеличить толщину среза до 18-20 мм. Таким образом, физический смысл импульсной последовательности стандартный, но основная часть параметров изменена, что позволяет получить принципиально новые более точные и объективные данные.
Ретроградное введение 0,9% физиологического раствора позволяет заполнить мочеиспускательный канал на всем протяжении, особенно это касается той части, где наиболее часть встречаются стриктуры (так называемые пенильный, бульбозный и мембранозные отделы), однако, при этом простатический отдел мочеиспускательного канала зачастую визуализируется неотчетливо, так как его окружает довольно плотная предстательная железа, препятствующая растяжению стенок канала. С целью отчетливой визуализации простатического отдела уретры мы проводим исследование еще и во время мочеиспускания (микции).
При наличии у больного облитерации уретры (полное перекрытие просвета канала, при котором отток мочи осуществляется через проходящую через переднюю брюшную стенку цистостомическую трубку, соединяющую мочевой пузырь с внешней средой) при ее ретроградном заполнении получают изображение дистального конца зоны облитерации, а при попытке микции - проксимального конца, и таким образом определяют протяженность дефекта (что чрезвычайно важно и информативно для определения плана операции).
Во время исследования врач на мониторе следит за поступлением физиологического раствора в мочеиспускательный канал, наблюдая его заполнение в режиме «реального времени», оценивая эластические свойства уретры. В начале исследования канал пуст, затем происходит его постепенное заполнение в передней части, при увеличении давления в просвете происходит расслабление сфинктера, отделяющего переднюю уретру от простатической, и физиологический раствор поступает в заднюю часть уретры, и далее в мочевой пузырь. На этом этапе врач оценивает локализацию стриктуры уретры, ее протяженность и выраженность сужения, вплоть до облитерации. Так же, во время заполнения уретры жидкостью, врач, видя сужение в области сфинктера, может отдифференцировать его от спазма, связанного с напряжением пациента (при наличии спазма врач должен остановить введение, дать больному время расслабиться, после чего продолжить введение). На этапе ретроградного введения выявляется патология уретры, помимо стриктур, например, дивертикулы, конкременты в канале (что встречается нечасто), патологические затеки, и др. Исследование во время микционного выведения мочи из пузыря также наблюдают в режиме «реального времени», оценивая, насколько оно эффективно по заполнению простатической части канала. Если пациент после многократных попыток (оцениваемых по напряжению мышц передней брюшной стенки и ее движению) не может произвести микцию, программу следует остановить.
Выбор минимальной скорости введения (0,1 мл в секунду) позволяет не перерастягивать уретру, таким образом, не искажать ее истинные размеры, и обеспечить свободный функциональный ток жидкости в мочевой пузырь. Скорость 0,1 мл в секунду достаточна для выявления стриктуры уретры, однако, увеличение скорости до 0,3 мл в секунду позволяет более четко локализовать сужение, делая его более очевидным, особенно это становится значимым при коротких и невыраженных стриктурах.
Для получения ИП 3D МРУ ИП MRCP позиционировали в сагиттальной проекции таким образом, чтобы область сканирования захватывала наполненный мочеиспускательный канал на всем протяжении. Поле зрения уменьшали до 28 см. Выполнение импульсной последовательности 3D магнитно-резонансной уретрографии облегчает восприятие изображения, позволяет обнаружить пристеночные дефекты в канале, а также выявить уретро-спонгиозные рефлюксы при их возникновении.
Остальные параметры сканирования оставляли неизменными. Синхронизацию с дыханием не использовали.
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.
Динамическую магнитно-резонансную (МР) томографию нижних мочевыводящих путей и окружающих тканей и 3D магнитно-резонансную уретрографию выполняли на аппарате Signa HDxt («General Electric Healthcare», Милуоки, США) с индукцией постоянного магнитного поля 1,5 Т и градиентной системой 64 мТл/м/0,5 мс.
Специальной подготовки пациента к исследованию не требуется. Желательно не мочиться за час до исследования.
Перед проведением томографии подготавливают систему для введения жидкости в мочеиспускательный канал. Шприц для болюсного введения контрастных препаратов (Optistar Elite, Mallincrodt Inc, Ohio, USA) наполняют 60 мл стерильного раствора 0,9% физиологического раствора, затем к шприцу подсоединяют магистраль (Optistar Elite, Mallincrodt Inc, Ohio, USA). Второй конец магистрали соединяют с коннектором от урологического катетера Фолея размера 16 Fr/Ch («Цзянсу СУЮН Медикал Матириалс Ко., Лтд», Китай). Затем полностью спускают воздух из собранной системы трубок. Нажимают кнопку контроля воздуха в системе на панели инжектора. Стол томографа накрывают впитывающей хирургической салфеткой.
Перед исследованием пациент подписывает информированное согласие на медицинское вмешательство. Полностью раздетый пациент укладывается на стол томографа на спину ногами вперед. Головку полового члена обрабатывают ватным тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе. Две лигатуры из бинта длиной 20-25 см каждая завязывают вокруг венечной борозды так, чтобы полученные узлы находились на ее противоположных сторонах. Конец катетера обрабатывают стерильным препаратом Esracain Jelly 2% (Rafa Laboratories Ltd. РОВ 405, Jerusalem, Israel) и вводят в наружное отверстие мочеиспускательного канала таким образом, чтобы его манжета располагалась в ладьевидной ямке. Раздувают баллончик катетера до плотной фиксации в ладьевидной ямке. Ранее наложенные лигатуры плотно затягивают вокруг венечной борозды и пластырем фиксируют их свободные концы и катетер на доступном протяжении строго по средней линии живота. Наружные половые органы пациента накрывают бумажной салфеткой. По бокам от зафиксированного полового члена укладывают поролоновые прокладки, чтобы избежать соприкасания полового члена и его деформацию верхней частью приемной радиочастотной катушки. Последнюю фиксируют к ее нижней части и позиционируют пациента в тоннеле томографа с центрацией на половой член. Пациенту в руку дают сигнальную грушу, чтобы он мог предупредить исследователей об ухудшении его состояния, что является стандартной процедурой при проведении МРТ.
После выполнения прицельной импульсной последовательности («localizer»), с помощью спин-эхо ИП получают Т2 - взвешенные изображения во фронтальной и аксиальной проекциях. Для проведения ретроградной динамической магнитно-резонансной томографии нижних мочевыводящих путей и окружающих тканей по полученным изображениям позиционируют один срез гибридной спин-эхо и градиент-эхо импульсной последовательности (ИП - 2D FIESTA - фирменное название производителя «General Electric Healthcare») в сагиттальной проекции таким образом, чтобы он проходил через мочеиспускательный канал на всем протяжении от шейки мочевого пузыря, проходя через спонгиозное тело до меатуса. Параметры сканирования составляют: TR/TE=3,7 мс/1,4 мс, толщина среза 15 мм, матрица изображения 192×320, количество усреднений 1, угол отклонения 75 градусов, поле зрения составляет 28 см. Этот срез копировали до 350 с помощью левой кнопки «мыши», удерживая клавишу Shift. На консоли инжектора задают параметры введения физиологического раствора: скорость введения 0,1 мл/сек, объем введения 60 мл (max). Запускают сканирование одновременно с нажатием кнопки Start на консоли инжектора. После заполнения уретры на всем протяжении и отчетливой визуализации поступления физиологического раствора в мочевой пузырь, не прерывая сканирования увеличивают скорость введения до 0,3 мл/сек. Продолжают исследование до полного опорожнения шприца (60 мл). Получаемые таким образом снимки в режиме реального времени отражаются на экране, позволяя исследователю следить за ходом исследования, а затем возможен их просмотр на рабочей станции в кино-режиме (фигура 1). Далее выполняют трехмерную магнитно-резонансную уретрографию (3D МРУ) в сагиттальной проекции, посредством адаптации ИП - MRCP (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) к исследуемому органу. Параметры сканирования: TR/TE=1860/441 мс, толщина среза 3 мм, матрица изображения 256×160, количество усреднений 0,75, межсрезовое расстояние 1,5, количество срезов 41, поле зрения 28 см. Выполнение импульсной последовательности 3D магнитно-резонансной уретрографии облегчает восприятие изображения, позволяет обнаружить пристеночные дефекты в канале, а также выявить уретро-спонгиозные рефлюксы при их возникновении.
После проведения ретроградной динамической магнитно-резонансной томографии нижних мочевыводящих путей и окружающих тканей повторяют динамическое исследование во время микции. Для этого проксимальный конец катетера отсоединяют от магистрали и опускают в пластиковую емкость и после аналогичной настройки протокола просят пациента помочиться или имитировать мочеиспускание. За время сканирования (порядка 5 минут) пациент имеет возможность сделать несколько попыток выполнить микцию.
Клинический пример 1.
Больной П-ов В.Г., 60 лет, поступил в урологическое отд. РостГМУ 31.10.11 г. (Мед. карта №024530/966) с жалобами на затрудненное мочеиспускание вялой струей.
Анамнез заболевания: В ноябре 2005 года операция - чреспузырная аденомэктомия с резекцией шейки мочевого пузыря по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. После операции мочеиспускание восстановилось естественным путем. Однако через несколько месяцев появилась тенденция к ухудшению мочеиспускания. Госпитализирован в клинику для обследования и лечения.
3
По данным ультразвукового исследования мочевых путей установлено, что объем остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания составляет 225 см при максимальной скорости мочеиспускания по данным урофлоуметрии 4,4 мл/сек.
При выполнении восходящей рентгенконтрастной уретрографии контрастное вещество дошло до уровня проксимального отдела бульбозной уретры на уровне луковицы, где имеет место обструкция. Контрастирования простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря не получено.
Учитывая отсутствие у больного цистостомы, а, следовательно, невозможность выполнения микционной цистоуретрогафии, наличие в анамнезе операции на предстательной железе, с целью уточнения протяженности и зоны обструкции задней уретры решено выполнить динамическую магнитно-резонансную томографию нижних мочевыводящих путей и окружающих тканей.
Ретроградную динамическую магнитно-резонансную томографию нижних мочевыводящих путей и окружающих тканей начинают одномоментно с введением в уретру стерильного 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 0,1 мл/сек до момента попадания раствора в мочевой пузырь, после чего увеличивали скорость введения до 0,3 мл/сек и продолжали исследование до окончания физиологического раствора в шприце (60 мл). В момент попадания вводимой жидкости в мочевой пузырь заканчивают данный этап исследования, получая при этом 350 срезов. После чего выполняют трехмерную магнитно-резонансную уретрографию (ИП 3D МРУ). Затем, после отсоединения катетера от магистрали и опускания его свободного конца в пустую емкость просили больного начать мочеиспускание и повторяли повторили динамическую магнитно-резонансную томографию нижних мочевыводящих путей и окружающих тканей при микционном выведении жидкости из мочевого пузыря по уретре наружу.
При выполнении динамической магнитно-резонансной томографии нижних мочевыводящих путей и окружающих тканей получено изображение мочеиспускательного канала на всем протяжении. В области бульбозной уретры, на уровне луковицы, выявлено сужение просвета до 2 мм протяженностью 10 мм, окружающая сужение ткань спонгиозного тела изменена за счет фиброзных изменений протяженностью 15 мм. Далее визуализированы неизмененный проксимальный отдел бульбозной уретры и мембранозный отдел (Фигура 1). При выполнении микционной магнитно-резонансной томографии той же области визуализирован расширенный до 9 мм простатический отдел уретры.
Проведенное исследование позволило четко локализовать уровень обструкции уретры, уточнить ее протяженность и выраженность, а также распространенность фиброзных изменений в спонгиозном теле, что дало возможность определить объем и характер планируемой операции.
3.11.11 г. выполнена операция в объеме резекция бульбозного отдела уретры с формированием уретро-уретроанастомоза.
Послеоперационный период протекал гладко без осложнений.
16.11.11 г. (13-е сутки после операции) выписан из отделения с восстановленным мочеиспусканием естественным путем хорошего качества.
Заявленным способ исследовано 48 пациентов с патологией мочеиспускательного канала и установлена локализация или обструкция уретры, определена тактика ведения больных.
Таким образом, динамическая ГСЭ и ГЭ ИП с последующим выполнением 3D МРУ и микционной ГСЭ и ГЭ ИП позволяют выявить стриктуру (облитерацию) уретры, точно локализовать это сужение, определить протяженность и степень выраженности, оценить эластические свойства спонгиозного тела и распространенность фиброзных изменений в нем, при этом отсутствует лучевая нагрузка на пациента, практически отсутствует риск развития осложнений на введение контраста, что в совокупности способствует выбору оптимальной тактики оперативного лечения.
К основным преимуществам ретроградной динамической магнитно-резонансной томографии перед известными методами относятся:
1. При проведении динамической МР-томографии становится возможной визуализация не только просвета уретры, но и парауретральных тканей с оценкой распространенности фиброзных изменений в спонгиозном теле.
2. Локализация и протяженность стриктуры или облитерации уретры устанавливаются относительно реперных точек, которые учитывает хирург во время оперативного вмешательства.
3. Введение физиологического раствора с помощью шприца-инжектора позволяет стандартизировать исследование, задавая один и тот же режим введения у всех исследуемых, исключая субъективный фактор как при мануальном введении, а так же отсутствие персонала рядом с пациентом во время манипуляции снижает его эмоциональное напряжение.
4. Отсутствие необходимости применения рентгенконтрастных йодсодержащих препаратов, что исключает развитие связанных с ними осложнений.
5. Отсутствие лучевой нагрузки на персонал и исследуемого.
6. Выполнение импульсной последовательности 3D магнитно-резонансной уретрографии облегчает восприятие изображения, позволяет обнаружить пристеночные дефекты в канале, а так же выявить уретро-спонгиозные рефлюксы при их возникновении.
7. Способ может быть применен широко на томографах различных производителей, где есть идентичные импульсные последовательности.