СПОСОБ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП
METHOD FOR VIDEO-ASSISTED APPENDECTOMY THROUGH SINGLE LAPAROSCOPIC APPROACH

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении лапароскопической аппендэктомии через систему монодоступа.
Известен способ лапароскопической аппендэктомии, предложенный немецким гинекологом K. Semm в 1982 г., который впервые в мире выполнил лапароскопическую аппендэктомию. Он применил классический, технически более сложный метод аппендэктомии с прошиванием брыжеечки червеобразного отростка лигатурой и погружением культи отростка в стенку слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Тем самым хирург доказал, что возможности лапароскопической хирургии позволяют выполнять аппендэктомии наиболее общепринятым способом (Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Журавлев В.Н. и др. Лапароскопическая технология аппендэктомии. Эндоскопич. хирургия. - 1998. - №1. - С.21-22).
Наибольшую распространенность получил вариант лапароскопической аппендэктомии, включающий установку троакаров параумбиликально, в правой и левой подвздошных областях, проведение последовательной электрокоагуляции брыжеечки червеобразного отростка с последующим наложением на основание отростка петли Roedera, пересечения и удаления червеобразного отростка через 10 мм троакар.
Основными недостатками аналога являются: увеличение времени оперативного вмешательства, снижение косметической привлекательности для пациента в связи с появлением нескольких послеоперационных рубцов.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является способ видеолапароскопической аппендэктомии (Vidal O. Ginesta C, and other. Suprapubic single -incision iaparoscopic appendectomy: anonvisible-scar surgical option. Surg Endosc (2011) 25:1019-1023), при котором после размещения мочевого катетера выполняется 25-мм поперечный надлобковый разрез на пересечении между средней линией живота и лобковой линии роста волос. Послойное вскрытие брюшной полости, рассечение апоневроза производят продольно. Под визуальным контролем в переднюю брюшную стенку устанавливается устройство SILS Port, через который вводят три 5-мм канюли в брюшную полость. Используется 5-мм лапароскоп, стандартные эндоскопические зажим и ножницы. Брыжеечку отростка пересекают монополярной коагуляцией. На основание отростка накладывается две эндопетли Редера. Рана ушивается послойно.
Основными недостатками прототипа являются: увеличение времени оперативного вмешательства, а также необходимость обработки основания червеобразного отростка и формирование его культи в брюшной полости, что увеличивает продолжительность операции и риск развития интраоперационных и послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Задача изобретения состоит в усовершенствовании способа аппендэктомии через единый лапароскопический доступ для улучшения качества выполнения операции и профилактики послеоперационных внутрибрюшных и раневых осложнений.
Поставленная задача достигается способом видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ, включающим выполнение доступа, установку в рану устройства для единого лапароскопического доступа, введение инструментов, выполнение аппендэктомии. Лапароскопический доступ выполняют по средней линии живота ниже пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза. Послойно вскрывают переднюю брюшную стенку. После установки устройства для единого лапароскопического доступа создают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. Выполняют электрокоагуляцию брыжеечки червеобразного отростка и ее пересечение. Извлекают червеобразный отросток и купол слепой кишки через операционную рану наружу с одновременным удалением устройства для единого лапароскопического доступа. Ликвидируют карбоксиперитонеум. Выполняют аппендэктомию. После обработки погружают культю червеобразного отростка в брюшную полость. Повторно устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа. Создают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. Проводят контрольный осмотр брюшной полости и при необходимости выполняют ее дополнительную санацию. Удаляют устройство для единого лапароскопического доступа, ликвидируют карбоксиперитонеум. Ушивают брюшину, апоневроз, накладывают швы на кожу послеоперационной раны.
Новизна изобретения
1. Лапароскопический доступ выполняют по средней линии живота ниже пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза. Выбрана точка для выполнения доступа и установки устройства для единого лапароскопического доступа, на основании данных анатомического исследования, что позволяет сократить расстояние между основанием червеобразного отростка и операционной раной, сохраняя адекватность визуализации операционной зоны, что в свою очередь расширяет и упрощает возможности выполнения видеоассистированной аппендэктомии из единого лапароскопического доступа.
2. После установки устройства для единого лапароскопического доступа создают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. Выполняют электрокоагуляцию брыжеечки червеобразного отростка и ее пересечение. Извлекают червеобразный отросток и купол слепой кишки через операционную рану наружу с одновременным удалением устройства для единого лапароскопического доступа. Ликвидируют карбоксиперитонеум. При этом брюшная стенка опускается и расстояние между основанием червеобразного отростка и операционной раной сокращается, что позволяет нам вывести червеобразный отросток и купол слепой кишки из брюшной полости для проведения аппендэктомии.
3. Выполняют аппендэктомию вне брюшной полости. После обработки погружают культю червеобразного отростка в брюшную полость. Обработка культи вне брюшной полости сокращает время операции, повышает надежность и обеспечивает профилактику внутрибрюшных послеоперационных осложнений за счет более качественной обработки культи.
4. Повторно устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа. Создают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. Проводят контрольный осмотр брюшной полости и при необходимости выполняют ее дополнительную санацию. Удаляют устройство для единого лапароскопического доступа, ликвидируют карбоксиперитонеум. Ушивают брюшину, апоневроз, накладывают швы на кожу послеоперационной раны. Повышается качество санации брюшной полости, профилактируется развитие осложнений.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нового технического результата:
1. Расширить и упростить возможности проведения видеоассистированной аппендэктомии из единого лапароскопического доступа.
2. Повысить надежность обработки культи червеобразного отростка и решить проблему несостоятельности культи червеобразного отростка в послеоперационном периоде и качество санации брюшной полости при необходимости.
В анатомическом исследовании установлено, что расположение и подвижность купола слепой кишки позволяет вывести основание червеобразного отростка/купол слепой кишки в доступ смещенный по средней линии живота на расстояние 1/3 ниже пупка у 77,19% случаях. Данная точка доступа может быть использована для выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа.
Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг.1 - Фиг.2.
На Фиг.1 показан вид передней брюшной стенки сверху и точка доступа.
На Фиг.2 показана установка устройства для единого лапароскопического доступа и инструменты.
Изобретение осуществляют следующим образом. В точке доступа 1 по средней линии живота на расстоянии 1/3 ниже пупка 2 относительно расстояния между пупком 2 и проекцией лонного симфиза 3 выполняют поперечный либо продольный разрез кожи 4 длиной 2,5 см. Рассекают подкожно-жировую клетчатку до визуализации апоневроза, затем рассекают апоневроз, брюшину. В операционную рану устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа 5 "ЭНДОПОРТ ППП", или Endocone, или Х-Соnе, или Covidien. Путем подачи углекислого газа создают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. Пациента переводят в положение Тренделембурга с наклоном операционного стола влево на 15°. Через устройство для единого лапароскопического доступа в брюшную полость вводят видеолапароскоп 6 и два 5-мм рабочих эндоскопических инструмента 7, 8. После обзорной видеолапароскопии, подтверждения диагноза острого аппендицита и оценки распространенности воспалительного процесса производят коагуляцию брыжеечки отростка и ее пересечение. Визуально оценивают подвижность купола слепой кишки путем перемещения верхушки червеобразного отростка в направлении раны доступа и при перемещении купола слепой кишки от места локализации более чем на 2/3 расстояния до раны доступа считают подвижность достаточной. Червеобразный отросток захватывают эндоскопическим зажимом и выводят через операционную рану, при этом устройство для единого лапароскопического доступа удаляют из операционной раны. На основание червеобразного отростка накладывают две лигатуры, червеобразный отросток пересекают, слизистую оболочку культи червеобразного отростка электрокоагулируют, культю погружают в брюшную полость. Рану послойно ушивают шовным материалом с длительным сроком рассасывания отдельными узловыми швами с захватыванием брюшины и апоневроза. Накладывают кожные швы на послеоперационную рану.
Клинический пример
Пациент N., 27 лет, история болезни№4879/4886, госпитализирован в отделение общей хирургии МЛПУ ГКБ №1 г.Новокузнецка с диагнозом: Острый аппендицит. Длительность заболевания 9 часов. Намечена точка доступа по средней линии живота ниже пупка на расстоянии 1/3 между пупком и проекцией лонного симфиза. Расстояние между пупком и проекцией лонного симфиза составила 15 см, соответственно выполнен поперечный разрез кожи длиной 2.5 см на 5 см ниже пупка. Рассечены подкожно-жировая клетчатка, апоневроз, брюшина. В рану установлено устройство для единого лапароскопического доступа SILS Port (X-Cone). Пневмоперитонеум 12-14 мм рт.ст. Произведен осмотр, подтвержден диагноз: острый аппендицит, исключена прочая острая патология. Больному показано оперативное вмешательство - аппендэктомия. Подвижность купола слепой кишки достаточна, так как при тракции за верхушку червеобразного отростка в направлении раны доступа, отмечена возможность перемещения купола слепой кишки на 2/3 расстояния до раны доступа. Брыжеечка отростка коагулирована и пересечена. Червеобразный отросток захвачен эндоскопическим зажимом. Устройство SILS Port удалено из раны, через которую выведен наружу червеобразный отросток и купол слепой кишки. Аппендикс дважды лигирован у основания и пересечен. Слизистая оболочка культи червеобразного отростка подвергнута электрокоагуляции и погружена в брюшную полость. В рану повторно установлено устройство для единого лапароскопического доступа SILS Port (X-Cone). Пневмоперитонеум 12-14 мм рт.ст. Произведен контрольный осмотр. Осмотрена культя червеобразного отростка - состоятельна. Выполнена дополнительная санация правой подвздошной ямки. Рана послойно ушита с наложением отдельных узловых швов на брюшину, апоневроз, косметический внутрикожный шов на кожу. Длительность операции составила 43 минуты. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить надежность обработки культи червеобразного отростка и решить проблему несостоятельности культи червеобразного отростка в послеоперационном периоде за счет выполнения обработки вне брюшной полости.