СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТА
METHOD OF TREATING STERNOMEDIASTINITIS

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способов лечения стерномедиастинита.
Срединная стернотомия является травматичным оперативным доступом, характеризующимся достаточно большим числом осложнений (0,75-4,0) [6]. Несостоятельность шва грудины, сопровождаемая инфекций и диастазом грудины, классифицируется как стерномедиастинит. Данное осложнение возникает с частотой от 0,6 до 4% [4, 5]. Воспалительный процесс, имея тенденцию к хроническому течению, распространяется на мягкие ткани, грудную кость, реберные хрящи и ребра [2].
Смертность от развившегося послеоперационного стерномедиастинита достигает 25% [6]. В связи с этим усовершенствование способов лечения стерномедиастинита является актуальной задачей современной хирургии.
У большинства больных хроническим послеоперационным стерномедиастинитом излечение возможно только хирургическим путем, однако лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий, проведение которых является этапом комплексного лечения и составляет предоперационную подготовку. Консервативное лечение может также иметь самостоятельное значение в случаях отказа от операции или при наличии противопоказаний к ней. При эффективности консервативной терапии улучшаются общее состояние, местный статус больного [1].
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения стерномедиастинита, заключающийся в курсовом системном применении антибиотиков и противовоспалительных средств в рекомендованной суточной дозе [1]. Недостатками данного способа являются его недостаточная селективность и системной действие, что может приводить к побочным токсическим эффектам; при внутривенном и внутримышечном путях введения скорость поступления антибактериального препарата значительно выше абсорбционной способности воспалительно измененной ткани, поэтому большая часть препарата не успевает ею абсорбироваться и попадает в органы выведения, где и происходит биотрансформация антибиотика. Это обуславливает необходимость применения высоких доз антибиотиков, что увеличивает токсическое влияние на органы выведения и организм в целом [3].
Общими признаками между прототипом и заявленным способом является применение антибактериальной терапии в совокупности с противовоспалительными средствами; при возможности получения материала для бактериологического исследования также проводится корригирование антибактериальной терапии с учетом идентифицированной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Новая техническая задача - повышение эффективности лечения стерномедиастинита за счет улучшения регионарного транспорта антибактериальных препаратов, повышения их концентрации в ткани грудины и переднего средостения на фоне снижения их суммарной дозировки и уменьшения побочного токсического воздействия.
2
3
3
4
4
5
Для решения поставленной задачи в способе лечения стерномедиастинита путем проведения фармакотерапии, включающем введение антибактериальных и противовоспалительных средств, вводят лекарственную смесь, приготовленную ех tempore, включающую антибиотик широкого спектра действия, тропный к костной ткани, в половинной от рекомендуемой фармакопеей среднетерапевтической суточной дозе,1 мл лидазы 32 ЕД, 1 мл раствора линкомицина в дозе 0,3 г, 1 мл раствора трометамина кеторолака в дозе 0,03 г, 1 мл раствора дексаметазона в дозе 0,004 г, 1 мл раствора 10% лидокаина и 5 мл 40% раствора глюкозы, причем введение лекарственной смеси осуществляют в межостистые связки позвоночного столба на уровне Th-Th, Th-Th, Th-Th, на глубину 1,5-2 см по 3 мл в каждое место инъекции, в положении больного "лежа на боку", с приведенными к животу коленями и максимальным наклоном головы вперед, продолжительность лечения составляет 12-14 дней, при этом первые 3 дня инъекции производят ежедневно, остальные - через день, всего 8-9 инъекций.
Показаниями к применению заявленного способа являются: терапия хронического стерномедиастинита в комплексе с оперативным лечением в пред- и послеоперационном периоде, а также при невозможности выполнения оперативного вмешательства либо отказе пациента от выполнения оперативного вмешательства, возможно использование предложенного способа в качестве самостоятельного метода лечения хронического стерномедиастинита.
Противопоказаниями к проведению данного способа являются гнойные заболевания кожи и мягких тканей в области введения средства, индивидуальная непереносимость компонентов средства.
Способ лечения остеомиелита грудины и стерномедиастинита осуществляют следующим образом. Лечение начинают с использования, например, линкомицина, поскольку данный антибиотик тропен к костной ткани. До начала лечения при возможности получения материала для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам производят забор материала. В последующем при определении возбудителя инфекции (при свищевых формах остеомиелита грудины) возможна замена антибиотика с учетом чувствительности микрофлоры в конкретном случае (в отсутствие роста микроорганизмов продолжают использовать линкомицин). Ex tempore приготавливают средство, улучшающее регионарный транспорт антибактериальных препаратов в очаг поражения, содержащее лидазу 32 ЕД, раствор трометамина кеторолака 0,03 г (1 мл кеторола), раствор дексаметазона 0,004 г (1 мл), раствор лидокаина 10% 0,1 г (1 мл) и 5 мл 40% раствора глюкозы, в которое вводят выбранный антибиотик широкого спектра действия, тропный к костной ткани (в начале терапии - раствор линкомицина 0,3 г (1 мл)). Терапевтический эффект приготовленной смеси определяется совокупностью действия ее компонентов: лидаза - это фермент, используемый для ускорения всасывания различных лекарственных средств при подкожном и внутримышечном их введении за счет увеличения проницаемости тканей и улучшения движения межтканевых жидкостей; кеторол - нестероидное противовоспалительное средство, действующим веществом которого является кеторолака трометамин, обладающий противовоспалительным эффектом и анальгетическим действием за счет неизбирательного подавления в периферических тканях активности ферментов циклооксигеназы 1 и 2 типов, в результате чего наблюдается ингибирование образования простагландинов; дексаметазон - глюкокортикостероидный гормон, обладающий выраженным противовоспалительным действием; лидокаин - местноанестезирующий препарат, стабилизирующий клеточные мембраны за счет блокады натриевых каналов; антибиотик в данном случае выступает в качестве средства этиотропной терапии, подавляющего рост или вызывающего гибель патогенных микроорганизмов; раствор глюкозы выполняет функцию среды для разведения лекарственного коктейля. Терапевтический эффект эндолимфатической антибиотикотерапии связан не только с непосредственным воздействием антибактериального препарата на микроорганизмы в интерстиции, лимфатических сосудах и лимфоузлах, но и с повышением иммунологической активности Т- и В-лимфатической системы. Кроме того, прохождение антибиотиков через систему лимфатических узлов способствует увеличению абсорбции препаратов лимфоцитами, которые его доставляют в патологический очаг [3]. Дозировки препаратов подобраны эмпирически, являются достаточными и необходимыми для того, чтобы провести лимфотропную терапию с достижением достаточного терапевтического эффекта при минимальной вводимой дозе препарата.
2
3
3
4
4
5
Приготовленную смесь вводят в межостистые связки позвоночного столба на уровне Th-Th, Th-Th, Th-Th, на глубину 1,5-2 см по 3 мл в каждое место инъекции. Проведенными ранее экспериментальными исследованиями доказано, что наиболее оптимальным местом регионарного лимфотропного введения лимфотропной антибактериальной смеси для лечения стерномедиастинита являются именно межостистые связки позвоночника на уровне Th2-Th5. Распространение веществ вдоль позвоночника при инъекциях на уровне Th2-Th5 на указанную глубину обеспечивает гарантированное развитие лечебного воздействия в области воспалительного очага грудной клетки. Введенные в межостистую связку лекарственные вещества распространяются по интерстициальному пространству, лимфатическим сосудам связочного аппарата на 2 сегмента вверх и вниз вдоль позвоночного столба, между поперечными отростками к спинномозговым корешкам и симпатическим ганглиям, по межреберьям, средостению и далее в правый лимфатический проток. Создание депо препарата в месте введения и малая скорость его продвижения по лимфатическим сосудам приводят к медленному сбросу препарата в кровь и более длительному пополнению им тканей, чем при внутримышечном и внутривенном введениях. Лимфотропное введение лекарственных препаратов в межостистые связки грудного отдела позвоночника приводит к значительно более высокому и длительному насыщению ими очага воспаления ткани грудины и переднего средостения, чем при применении системной антибиотиктерапии, что объясняется анатомической приближенностью места инъекции к центральным структурам лимфатической системы, в результате чего не происходит «распыления» лекарственных препаратов по нескольким лимфатическим регионам и задержки на уровне регионарных лимфатических узлов на пути к лимфатическому протоку [3].
Введение лекарственной смеси осуществляют в положении больного "лежа на боку" с приведенными к животу коленями и максимальным наклоном головы вперед. Продолжительность лечения составляет 12-14 дней: первые 3 дня инъекции производят ежедневно, впоследствии - через день (всего 8-9 инъекций). Схема терапии подобрана эмпирически и является необходимой и достаточной для достижения терапевтического результата, что доказано скрупулезно проведенными клиническими испытаниями. Длительность курса определена в соответствии с целесообразностью проведения полноценного курса антибактериальной терапии минимального по продолжительности и достаточного по длительности для достижения терапевтического эффекта.
Примеры клинического применения
Пример №1
Больной Д., 55 лет, поступил в клинику с диагнозом: Основное заболевание: хронический послеоперационный стерномедиастинит; состояние после маммарокоронарного шунтирования и аортокоронарного шунтирования. В связи с несостоятельностью стальных лигатур грудины был произведен металлоостеосинтез грудины скобками, лечение консервативное. Повторный осмотр и спиральная компьютерная томография через 4 недели: состояние после стернотомии, диастаз между правым и левым фрагментами грудины до 1,0 см. Прорезывание фрагментов грудины у двух скобок из 7. Костная структура грудины изменена, с участками лизиса, деструкции. С диагнозом хронический послеоперационный стерномедиастинит направлен на дообследование (сцинтиграфия грудины и ребер) в хирургическое отделение для определения дальнейшей тактики лечения. Общее состояние при поступлении: жалобы на боли, гиперемию, отечность в области послеоперационного рубца в проекции грудины по срединной линии ее тела. При осмотре передней грудной стенки в области послеоперационного рубца (в проекции средней трети тела грудины) отмечается гиперемия и отечность мягких тканей с четкими неровными контурами, размером 6×5×4 см, гипертермия кожных покровов в области послеоперационного рубца, при пальпации данный участок болезненный.
По результатам остеосцинтиграфии от 29.11.11: сцинтиграфическая картина подостро/хронически протекающего воспалительного процесса в тканях средней трети грудины, с распространением на средостение.
С-реактивный белок 25 мг/л (норма до 10).
Было решено провести лечение стерномедиастинита по предлагаемому способу.
Больной получил курс лечения, включающий инъекции продолжительностью 14 дней: первые 3 дня инъекции производили ежедневно, впоследствии - через день (всего 9 инъекций).
2
3
3
4
4
5
Ex tempore приготовили средство, улучшающее регионарный транспорт антибактериальных препаратов в очаг поражения, содержащее лидазу 32 ЕД, раствор линкомицина 0,3 г,1 мл, раствор трометамина кеторолака 0,03 г, 1 мл кеторола, раствор дексаметазона 0,004 г, 1 мл, раствор лидокаина 10% 0,1 г, 1 мл и 5 мл 40% раствора глюкозы. Введение лекарственной смеси осуществили в межостистые связки на уровне Th-Th, Th-Th, Th-Th, на глубину 1,5 см по 3 мл в каждое место инъекции. Введение лекарственной смеси осуществляли в положении больного "лежа на боку" с приведенными к животу коленями и максимальным наклоном головы вперед.
Контрольная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки при выписке: Очаговых, инфильтративных изменений нет. Жалоб при выписке не предъявляет. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Контрольное обследование через 1 месяц: Состояние хорошее, жалоб не предъявляет. При осмотре обе половины грудной клетки симметричные, в акте дыхания участвуют равномерно. При пальпации патологической подвижности, флюктуации, болезненности нет. Область послеоперационного рубца без признаков воспаления. С-реактивный белок 5 мг/л (норма до 10).
Заключение контрольной остеосцинтиграфии от 12.01.12: картина слабовыраженного подостро/хронически протекающего воспалительного процесса в грудине. По сравнению с данными остеосцинтиграфии от 29.11.11 как по распространенности, так и по интенсивности процесса - положительная динамика.
Пример №2
Больная В., 43 лет, поступила в клинику с диагнозом: Основное заболевание: Хронический послеоперационный стерномедиастинит; остеомиелит нижней трети тела и мечевидного отростка грудины; состояние после левосторонней нижней лобэктомии по поводу бронхоэктазов нижней доли левого легкого (год назад). Диагноз выставлен на основании объективного исследования, данных лабораторных исследований (лейкоцитоз) и инструментальных исследований (признаки воспалительного процесса в области нижней трети тела и мечевидного отростка грудины по данным остеосцинтиграфии и спиральной компьютерной томографии).
По данным анамнеза: в послеоперационном периоде у больной развился плеврит, беспокоил стойкий болевой синдром в проекции нижней трети грудины, сформировался свищ в проекции нижней трети тела грудины слева.
В клинике выполнена операция - резекция грудной стенки, резекция грудины, торакомиопластика с использованием кровоснабжаемого перемещенного мышечного лоскута из большой грудной мышцы, иссечение свища передней грудной стенки.
В предоперационном периоде и послеоперационном периоде проводилась лимфотропная терапия по предложенной схеме в течение 12 дней.
Контрольное обследование через 2 месяца: общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. При осмотре обе половины грудной клетки симметричные, в акте дыхания участвуют равномерно. При пальпации патологической подвижности, флюктуации, болезненности нет. Область послеоперационного рубца без признаков воспаления. По данным контрольных спиральной компьютерной томографии и остеосцинтиграфии: положительная динамика в виде купирования воспалительного процесса в области грудины и переднего средостения.
Предлагаемый способ был применен у 12 больных с развившимся послеоперационным стерномедиастинитом давностью от 3 месяцев до 6 лет. 11 пациентов после аортокоронарного шунтирования и маммарокоронарного шунтирования, 1 больная после операции левосторонней нижней лобэктомии по поводу бронхоэктазов нижней доли левого легкого. Свищевая форма остеомиелита грудины наблюдалась у 4 больных. У всех пациентов после проведения предложенного метода лечения отмечалась положительная динамика в виде улучшения самочувствия, снижения местных воспалительных проявлений, нормализации лабораторных показателей (снижение уровней С-реактивного белка и прокальцитонина крови, нормализация уровня лейкоцитоза и показателей лейкоцитарной формулы) и инструментальных данных (купирование воспалительного процесса в тканях грудины по данным сцинтиграфии грудины с 99 mTc-технетрилом, спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, ультразвукового исследования грудины и переднего средостения). Осложнений проводимой лимфотропной терапии не выявлено ни в одном случае. Контрольную группу составили 15 больных хроническим послеоперационным стерномедиатинитом, группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, давности и тяжести заболевания, наличию и характеру сопутствующей патологии. Применение предложенного метода лечения стерномедиатинита позволило сократить сроки стационарного лечения - в 1,3 раза; в 2 раза чаще добиваться полного выздоровления больных, в 2,5 раза чаще достигнуть стойкой ремиссии по сравнению с контрольной группой, в которой проводилась системная антибиотикотерапия.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет купировать воспалительный процесс в тканях грудины и переднего средостения за счет улучшения регионарного транспорта антибактериальных препаратов, повышения их концентрации в легочной ткани на фоне снижения их суммарной дозировки и уменьшения побочного токсического воздействия. Предложенный способ лечения стерномедиастинита позволяет снизить число осложнений проводимой терапии и достигнуть излечения стерномедиастинита и стойкой ремиссии, улучшить результаты лечения у данной категории больных. Он может быть рекомендован для применения у пациентов со стерномедиастинитом, возникшим после операций с использованием срединной продольной стернотомии.
Преимущества предлагаемого метода заключаются в снижении дозы вводимых препаратов и частоты введения средства, по сравнению с системной антибиактериальной терапией, доказанной способности вводимой смеси накапливаться в очаге воспаления, создавая терапевтическую концентрацию при снижении по сравнению с системной антибиотикотерапией суммарной дозы вводимых препаратов.
Источники информации
1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. и др. Хирургия грудной стенки: Руководство. - М.: Издательский дом Видар-М, 2005. - 312 с.
2. Сафроний С.В. Диагностика и лечение послеоперационного остеомиелита грудины: // Автореф. дис. д-ра мед. наук: - М., - 1990.
3. Соколович Е.Г. Новые технологии патогенетического лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких и профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений (экспериментально-клиническое исследование): автореферат диссертации д-ра мед. наук: 14.00.27; 14.00.16/ Е.Г. Соколович. - Томск: Б. и., 2005. - 38 с.
4. Dogan O.F. et al. The use of suture anchor for sternal nonunion as a new approach // Heart. Surg Forum. 2005. - 8(5): 64-69.
5. Robicsek F. Complication of midline sternotomy // Thoracic surgery - 2002 №51 - P.1351-1392.
6. Song D.H. et al. Primary sternal plating in high-risk patients mediastinitis // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2004. - Aug; 26(2): 367-372.