СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
METHOD FOR INFERTILITY PREDICTION IN FEMALES WITH HYPOTHALAMIC SYNDROME

Изобретение относится к клинической медицине, в частности к специальности акушерство и гинекология, и касается поиска новых возможностей прогнозирования бесплодия у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом.
В настоящее время одним из главных факторов, ведущих к снижению рождаемости, является ухудшение репродуктивного здоровья женщин. Бесплодие представляет собой важнейшую медико-социальную проблему не только в России, но и в странах Европы и Америки. В последние годы наблюдается неуклонный рост нейроэндокринной патологии. До 18-25% женщин репродуктивного возраста страдают гипоталамическим синдромом. В большинстве случаев, без лечения, гипоталамический синдром трансформируется в нейроэндокринный синдром, на фоне которого у 25-72% женщин развивается бесплодие. В связи с этим, необходим поиск новых методов прогнозирования нарушений репродуктивной функции при гипоталамическом синдроме у женщин (Роль иммунных факторов в функционировании репродуктивной системы женщин / Н.О. Мотовилова, И.Ю. Коган, Арег А. Тотолян // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №4. - С. 117-121).
В результате проведенного патентно-информационного поиска найден аналог «Способ прогнозирования развития репродуктивных нарушений» (Патент РФ №2495431, опубл. 10.10.2013 г.), отличающийся тем, что у женщин исследуется цервикальное отделяемое на десятый день менструального цикла, в качестве параметров определяют уровни интерлейкина 1 бета и интерферона гамма одновременно. При содержании интерлейкина 1 бета больше 38,8±3,8 пг/мл и одновременном содержании интерферона гамма больше 8,1±0,5 пг/мл прогнозируют формирование репродуктивных нарушений.
Недостатком способа является то, что исследование проводится у женщин, имеющих инфекции, передающиеся половым путем, что уже подразумевает наличие воспалительного процесса на уровне цервикального канала, а для характеристики локального иммунитета при воспалительном процессе использованы интерлейкин 1 бета и интерферон гамма, подчеркивающие инфекционную природу нарушений репродуктивной функции.
Известен способ прогнозирования репродуктивной функции у девочек с гипоталамическим синдромом пубертатного периода (Патент РФ №2438136, опубликован 27.12.2011 г.). Сущность способа заключается в том, что до и после лечения в менструальной крови определяют уровень гликоделина. При значении гликоделина 11,12 нг/мл и более после лечения патогенетическую терапию оценивают как эффективную.
Недостатком способа является то, что маркер, используемый для прогнозирования, является маркером белковообразовательной функции эндометрия и не отражает состояние про- и противовоспалительных реакций в эндометрии, исследование проводится в пубертатном периоде в менструальной крови.
Известен способ прогнозирования репродуктивных нарушений у женщин с избыточной массой тела и ожирением (Патент РФ №2617491, опубл. 25.04.2017 г). Сущность предлагаемого способа заключается в том, что раннее прогнозирование достигается за счет определения активности NF-kB в аспирате из полости матки, при неблагоприятном прогнозе на беременность - NF-kB>6,86 пг/мл.
Недостатком данного способа является то, что определяется модулирующие процессы апоптоза, ангиогенеза, дифференцировки и пролиферации на локальном уровне, на уровне эндометрия, но не отражает состояние иммунитета, в частности про- и противовоспалительных реакций на системном уровне.
Известны способы определения различных механизмов развития первичного и вторичного бесплодия у женщин: Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. // Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2007. - С. 849-855 / Крутова В.А., Б.Г. Ермошенко A.M. Чулкова, Возможности прогнозирования развития женского бесплодия // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №9(114). - С. 73-80/. Жуковец И.В., Лещенко О.Я., Аталян А.В. Основные механизмы первичного бесплодия у женщин репродуктивного возраста с гипоталамической дисфункцией в пубертатном периоде Acta Biomedica scietifica - 2017, - Том 2, - №5, Часть 1. - С. 15-19/.
Недостатком этих исследований является то, что они не отражают степень про- и противовоспалительных реакций на системном уровне в организме женщин при бесплодии.
Известен способ прогнозирования репродуктивных нарушений у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией гипоталамуса / Патент РФ №2617247, опубликован 24.04.2017/. Сущность метода заключается в том, что раннее прогнозирование достигается за счет одновременного оценивания про- и противовоспалительных цитокинов (TNF-α и IL-10) в аспирате из полости матки. При неблагоприятном прогнозе на беременность TNF-α>20,2 пг/мл, IL-10<4,78 пг/мл.
Недостатком данного способа является определение одного про- и одного противовоспалительных интерлейкинов на локальном уровне, на 21 день менструального цикла, что не позволяет провести комплексную оценку всех звеньев иммунитета и своевременно (с началом менструального цикла) провести лечебно-профилактические мероприятия до этапа планирования беременности.
Известно, что нормальное развитие и функционирование репродуктивной системы осуществляются при тесном взаимодействии иммунной и эндокринной систем. Макрофаги выполняю важную роль посредников при взаимодействии иммунной и эндокринной систем. При стимуляции они секретируют интерлейкин - 1, интерлейкин - 6, фактор некроза опухолей, Интерлейкин - 1 воздействует на гипоталамическую область. Интерлейкин - 6 стимулирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Интерлейкин - 8 участвует в процессах овуляции, менструации, оплодотворении и имплантации эмбриона. Интерферон - гамма блокирует развитие Т-хелперов 2 типа, угнетая синтез интерлейкина - 4, а совместно с эстрадиолом увеличивает количество интраэпителиальных лимфоцитов и полиморфно-нуклеарных лимфоцитов в эндометрии. Интерлейкин - 10 обладает мощным противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Он подавляет избыточную продукцию провоспалительных медиаторов, активированных макрофагами и Т-хелперами-1 типа. Уровень и количественное соотношение цитокинов меняется в зависимости от фазы менструального цикла (Гадиева Ф.Г. Взаимосвязь иммунной и эндокринной систем у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. - 2001. - №1. - С. 11-13). По современным представлениям в белой жировой ткани синтезируется большое количество сигнальных веществ, в том числе фактор некроза опухолей (TNF-α), интерлейкин - 6 (ИЛ-6), интерлейкин - 8 (ИЛ-8) (Петунина Н.А., Макаров И.О., Трухина Л.В., Пчелинцева Н.А., Кузина И.А. Гормоны жировой ткани и их роль в нарушении репродуктивной функции у женщин с ожирением // Ожирение и метаболизм. - 2011. - №4 - С. 9-14). Кроме того, учитывая, что источником синтеза одного и того же цитокина могут быть разные клетки, при интерпретации данных цитокинового профиля необходимо оценивать не каждый показатель в отдельности, а группы показателей.
Предлагаемое изобретение направлено на более раннее прогнозирование бесплодия у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом.
Технический результат достигается тем, что в периферической крови женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом одновременно определяют уровни провоспалительных цитокинов: интерлейкина - 1 бета - IL-1β, интерлейкина - 6- IL-6, интерлейкина -8- IL-8, фактора некроза опухолей -альфа -TNF-α, интерферона - гамма - IFN-g и уровни противовоспалительных цитокинов: интерлейкина - 4 - IL-4, интерлейкина - 10 - IL-10 в зависимости от дня менструального цикла, а именно на 5 и 21 день и в зависимости от индекса массы тела - ИМТ больше или равно 30, и при уровнях цитокинов на 5-й день менструального цикла: IL-1β от 2,7 до 3,9 пг/мл, IL-6 от 5,5 до 6,8 пг/мл, IL-8 от 2,9 до 3,7 пг/мл, TNF-α от 3,9 до 4,8 пг/мл, IFN-g от 3,1 до 4,5 пг/мл, IL-4 от 2,8 до 3,3 пг/мл, IL-10 от 5,1 до 6,9 пг/мл, и на 21 день менструального цикла при уровнях IL-1β от 2,9 до 4,3 пг/мл, IL-6 от 6,2 до 7,6 пг/мл, IL-8 от 3,2 до 4,1 пг/мл, TNF-α от 4,9 до 5,7 пг/мл, IFN-g от 3,3 до 4,9 пг/мл, IL-4 от 2,9 до 3,6 пг/мл, IL-10 от 5,3 от 7,4 пг/мл прогнозируют бесплодие у женщин с гипоталамическим синдромом.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Проводится забор крови из вены у женщин с индексом массы тела - ИМТ больше или равно 30 с помощью одноразового шприца на 5-й и 21-й день менструального цикла. Для получения сыворотки пробирку с кровью оставляют в наклонном (под углом 10° - 20°) положении при комнатной температуре на 30 мин для образования сгустка, после чего пробирку с кровью встряхивают (для отделения сгустка от стенки пробирки), закрывали пробкой и ставят на ночь в холодильник при температуре +4°C. После отделения сыворотки от сгустка ее центрифугировали при 3000 g в течение 7-10 мин. Затем сыворотку отсасывали пипеткой в стерильные пластиковые эппиндорфы и хранили при -20°C до проведения ИФА.
Уровни провоспалительных цитокинов интерлейкина - 1 бета IL-1β, интерлейкина - 6 IL-6, интерлейкина - 8 IL-8, фактора некроза опухолей - альфа TNF-α, интерферона - гамма IFN-g и противовоспалительных интерлейкина - 4 IL-4, интерлейкина - 10 IL-10 определяли с помощью наборов «Интерлейкин 1 - ИФА-БЕСТ», «альфа-TNF - ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин 6-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин 8 - ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин 4 - ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин 10 - ИФА-БЕСТ», «гамма-Интерферон - ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Век-тор-Бест», г. Новосибирск), согласно протоколам для постановки ИФА от фирмы-производителя.
Новыми признаками заявленного способа являются:
- прогнозирование бесплодия до планирования беременности;
- оценка групп про- и противовоспалительных цитокинов, а также интерферона в периферической крови;
- оценка групп про- и противовоспалительных цитокинов, а также интерферона в периферической крови у женщин с гипоталамическим синдромом и индексом массы тела равном 30 и более;
- одновременное определение групп провоспалительных (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α), интерферона-гамма (IFN-g) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов;
- в качестве биологического материала используется венозная кровь (системный уровень регуляции иммунитета);
- прогнозируют бесплодие беременности у пациенток с гипоталамическим синдромом, при определении уровня цитокинов в венозной крови на 5 день и 21 день менструального цикла, что дает возможность своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий.
В основе предложенного способа находится новое направление, полученное путем лабораторного исследования: изменения содержания показателей врожденного и гуморального звеньев иммунитета, а именно провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α и IFN-g, а также противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом по сравнению с женщинами репродуктивного возраста не имевшими нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе (условно здоровыми).
Автор впервые обнаружил, что у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом в периферической крови, на 5-й день менструального цикла, отмечается повышение провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-g, и повышение противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-10. На 21 день цикла увеличение концетрации провоспалительных цитокинов IL-1β, TNF-α, IFN-g, значительное повышение противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 и провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8.
Исследование проведено у 68 женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом и 30 условно здоровых женщин с 2010 г по 2018 г на базе женской консультации и женской консультации №1 ГБУЗ АО «Городская поликлиника №8 им. Н.И. Пирогова» г. Астрахани.
При оценке уровней провоспалительных цитокинов на 5-й день менструального цикла отмечается достоверное повышение IL-1β по отношению к контролю (р<0,05), также IL-6 (р<0,001), TNF-α (р<0,05), IFN-γ (р<0,05), IL-8 (р<0,05). Концентрации противовоспалительных цитокинов IL-4 (р<0,05) IL-10 (р<0,001) в периферической крови тоже имели тенденцию к увеличению. Анализ уровней всех изучаем цитокинов, показал и их достоверное повышение с 5-го до 21-го дня менструального цикла. Описанная тенденция отражена в таблице 1, 2 и рис.
где: фиг. 1 - динамика концентраций TNF-α и IFN-g в сыворотке крови обследованных;
фиг. 2 - динамика уровней IL-1β, IL-6, IL-8 в сыворотке крови обследованных;
фиг. 3 - динамика концентраций в сыворотке крови обследованных IL-4, IL-10.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример 1.
Пациентка Г., 22 года, жалобы на момент обследования: на нерегулярные менструации, отсутствие беременности в течение 2-х лет при регулярной половой жизни без контрацепции.
В анамнезе: менструации с 11 лет, по 4-6 дней, через 30-35 дней, с 14 лет - через 40-60 дней, нерегулярные. В репродуктивном возрасте к врачу акшеру-гинекологу не обращалась. В пубертатном периоде обращалась в ГБУЗ АО «Детская городская поликлиника №1» к детскому гинекологу. После обследования выставлен диагноз: Дисфункции гипоталамуса пубертатного периода. Вторичная олигоменорея.
2
Половая жизнь с 20 лет в браке, без контрацепции. Беременности не было. Объективно: ИМТ 34,5 кг/м, стрии перламутрового цвета в области бедер и ягодиц, молочных желез. Клинический диагноз: Вторичная олигоменорея. Ожирение 1 ст. Осложненный гинекологический анамнез (дисфункция гипоталамуса в пубертатном периоде). Проведено обследование: взята кровь из вены и определены показатели провоспалительных, а также противовоспалительных цитокинов на 5-й день менструального цикла: IL-1β - 2,7 пг/мл, IL-6 - 5,7 пг/мл, IL-8 - 3,0 пг/мл, TNF-α - 4,3 пг/мл, IFN-g - 3,2 пг/мл IL-4 - 2,8 пг/мл, IL-10 - 5,2 пг/мл, на 21 день менструального цикла IL-1β - 4,2 пг/мл, IL-6 - 6,9 пг/мл, IL-8 - 3,8 пг/мл, TNF-α - 5,2 пг/мл, IFN-g - 4,6 пг/мл IL-4 - 3,6 пг/мл, IL-10 - 7,2 пг/мл.
На основании полученных данных прогнозируют бесплодие.
После обследования пациентке была проведена патогенетическая терапия в течение 7 месяцев с рекомендациями по использованию барьерных методов контрацепции, Через 6 месяцев после лечения наступила беременность. Завершилась рождением доношенного ребенка.
Пример 2.
Пациентка Л., 25 лет.
Жалобы на момент обследования: не предъявляет.
В анамнезе: менструации с 12 лет, по 5-7 дней, через 45-90 дней, нерегулярные. В течение 2-х лет принимает комбинированные оральные контрацептивы. Половая жизнь с 21 года. До приема комбинированных оральных контрацептивов от беременности не предохранялась. Беременность не наступала. В пубертатном периоде обращалась в ГБУЗ АО «Детская городская поликлиника №1» к детскому гинекологу. После обследования выставлен диагноз: Дисфункции гипоталамуса пубертатного периода. Первичная олигоменорея. В возрасте 23 лет обратилась в женскую консультацию по месту жительства, где, были назначены комбинированные оральные контрацептивы с целью регуляции менструального цикла. Беременности не было.
2
Объективно: ИМТ - 33,9 кг/м, стрии перламутрового цвета в области бедер и ягодиц, молочных желез.
Клинический диагноз: Первичная олигоменорея. Осложненный гинекологический анамнез (дисфункция гипоталамуса в пубертатном периоде).
Пациентке рекомендована отмена комбинированных оральных контрацептивов. Через месяц, после отмены комбинированных оральных контрацептивов проведено обследование: взята кровь из вены и определено содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на 5 день менструального цикла: IL-1β - 2,8 пг/мл, IL-6 - 5,6 пг/мл, IL-8 - 3,1 пг/мл, TNF-α - 4,2 пг/мл, IFN-g - 3,2 пг/мл IL-4 - 2,8 пг/мл, IL-10 - 5,2 пг/мл, на 21 день менструального цикла IL-1β - 4,0 пг/мл, IL-6 - 6,6 пг/мл, IL-8 - 4,0 пг/мл, TNF-α - 5,0 пг/мл, IFN-g - 4,7 пг/мл IL-4 - 3,5 пг/мл, IL-10 – 7,1 пг/мл - прогнозируют бесплодие.
После обследования, назначена патогенетическая терапия в комбинации с прегравидарной подготовкой согласно Приказу МЗ РФ от 12.11.12 №572н. на 6 месяцев. Через месяц после лечения наступила беременность. Завершилась рождением доношенного ребенка.
Предлагаемый способ позволяет раньше прогнозировать бесплодие до планирования беременности. Также обеспечивает возможность скринингового обследования пациенток с гипоталамическим синдромом, своевременно проводить коррекцию выявленных нарушений, что позволит оценить риск, ускорить реализацию генеративной функции и уменьшить материальные затраты на терапию.