СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТРАВМАТИЧНОСТИ СИМУЛЬТАННОГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
METHOD FOR DETERMINING DEGREE OF TRAUMA OF SIMULTANEOUS SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для оценки степени травматичности симультанного оперативного вмешательства у больных с сочетанной хирургической патологией органов брюшной полости, малого таза и передней брюшной стенки.
В последние годы отмечается увеличение числа больных, имеющих сочетанные хирургические заболевания. Частота патологий, требующих одновременной хирургической коррекции составляет от 4,8 до 30%, что привело к росту выполняемых симультанных оперативных вмешательств лапароскопическим и традиционным доступом (Федоров В.Д. Внедрение одномоментных сочетанных операций в хирургическую практику. Анналы хирургии. 2001. №4. стр. 23-38). Основным фактором длительного восстановления пациента в послеоперационном периоде является операционный стресс, и, как следствие, нарушение функций органов и систем. В последние годы все больший интерес вызывает концепция «Fast Traek Surgery», подразумевающая ускоренное восстановление и снижение частоты послеоперационных осложнений путем использования специального анестезиологического обеспечения, ненаркотической анестезии в послеоперационном периоде, уменьшение инфузионной терапии, малоинвазивности хирургического пособия, раннего перорального питания, а именно, снижение стрессового ответа организма на оперативное вмешательство, что, в свою очередь, способствует сокращению сроков пребывания больного в стационаре и быстрому восстановлению качества жизни (Smith L, Kranke P., Murat I., Smith A. et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2011. №28 (8). стр. 556-69).
Известен способ оценки степени травматичности оперативного вмешательства, согласно которому степень травматичности оценивают по выраженности воспалительного ответа в зависимости от динамики изменений уровней таких провоспалительных маркеров как С-реактивный белок, фактор некроза опухоли и ИЛ-6 в сыворотке крови за 1-2 часа до операции, через 1 и 24 часа, а также через 3 суток после окончания операции (Сербул М.М., Деркач Н.Н., Ильченко Ф.Н., Гривенко С.Г. Способ оценки степени травматичности оперативного вмешательства. Патент UA 77079 от 25.01.2013 г.).
Недостатком данного способа является недостаточная информативность, т.к. повышение секреции провоспалительных цитокинов связано со стрессовой ситуаций и считается физиологической реакцией организма на стресс.
В процессах адаптации организма к операционной травме большую роль играет симпатико-адреналовая система, которая объединяет нервный и эндокринный факторы, в связи с чем, оценка ее состояния при оперативных вмешательствах является важным тестом для оценки травматичности вмешательства (Клецкин С.З. Хирургический стресс и регуляция физиологических функций. Научный обзор. М. 1983. С. 84).
Наиболее близким аналогом является способ оценки травматичности симультанных и изолированных оперативных вмешательств, основанный на изучении стрессовых нейро-гуморальных реакций, заключающийся в биохимическом мониторинге в дооперационном периоде, на 2-3 и 7-8 сутки после операции гормонов симпато-адреналовой системы в моче: катехоламинов (адреналина, норадреналина) и производных катехоламинов (дофамина, ДОФА, ВМК и ГВК) (Александров Л.С. и др. Некоторые особенности хирургического стресса при изолированных и симультанных эндоскопических операциях. Новые технологии в гинекологии. М., 2003, с. 172-173).
Однако изучение изменений гормонов симпато-адреналовой системы на 7-8 сутки после операции, не позволяет предупредить возникновение осложнений на более раннем этапе их развития и в максимально ранние сроки приступить к корригирующим лечебно-реабилитационным мероприятиям; ввиду того, что ДОФА, ВМК и ГВК являются производными катехоламинов, определение их значений не несет информативной значимости; не учитывает показатели нейротрансмиттерно - эндорфинового опиоидного звена эндогенной системы (ГАМК и β-эндорфина), принимающего активное участие в ограничении стресс-реакции, а, следовательно, не позволяет оценить их роль в выраженности стрессового ответа на операционную травму и снижает точность и эффективность оценки выраженности стрессовых нейро-гуморальных реакций.
Решаемой технической проблемой является оптимизация мониторинга послеоперационного периода у пациентов, которым выполнялась симультанная операция по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости, малого таза и передней брюшной стенки.
Достигаемым техническим результатом изобретения является повышение точности оценки состояния больного в раннем послеоперационном периоде, за счет определения степени травматичности выполненной симультанной операции по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости, малого таза и передней брюшной стенки.
«Степень травматичности симультанной операции» отражает степень воздействия хирургической травмы на организм пациента в зависимости от выбранного способа симультанного оперативного вмешательства, выраженность послеоперационного стресса и системной воспалительной реакции, объективные сроки реабилитации; оказывает влияние на состояние жизненно важных органов и систем, выраженность болевого синдрома, продолжительность стационарного лечения. В процессах адаптации организма к операционной травме большую роль играет стресс-реализующая и стресс-лимитирующая системы, в связи с чем, оценка их компонентов при оперативных вмешательствах является важным тестом для оценки травматичности вмешательства.
Низкая степень травматичности свидетельствует о минимальном уровне послеоперационного стресса, отсутствии или слабой выраженности болевого синдрома, быстром возвращении пациента к активной жизни, сокращении сроков пребывания в стационаре, рациональности и эффективности применяемой техники оперативного вмешательства.
Средняя степень травматичности указывает на умеренный уровень послеоперационного стресса, умеренную выраженность болевого синдрома, повышение уровня послеоперационных осложнений, замедление реабилитации.
Высокая степень травматичности указывает на значительный уровень послеоперационного стресса, выраженный болевой синдром, требующий применения анальгезирующих средств, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, иммуносупрессию, продолжительную реабилитацию, увеличение продолжительности стационарного лечения.
Достижение упомянутой точности, обусловлено учетом в ранний послеоперационный период (через 2 и 5 суток после операции) оригинального комплекса диагностически значимых показателей, характеризующих, с одной стороны, стрессовые нейро-гуморальные реакции (стресс-реализующая система), а именно изменения симпато-адреналовой системы (дофамина, адреналина, норадреналина), а, с другой стороны, изменения нейротрансмиттерно-эндорфинового опиоидного звена эндогенной системы (стресс-лимитирующая система: ГАМК и β-эндорфина).
Через 2 и 5 суток после операции в анализе мочи методом высокоэффективной обращенно-фазовой жидкостной хроматографии определяют уровень суточной экскреции гормонов симпато-адреналовой системы: дофамина, адреналина и норадреналина, а также в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа определяют содержание компонентов нейротрансмиттерно - эндорфинового опиоидного звена эндогенной системы (ГАМК и β-эндорфина).
Степень травматичности симультанной операции оценивают по выраженности активности симпато-адреналовой (стресс-реализующей) и нейротрансмиттерно-эндорфиновой (стресс-лимитирующей) систем в зависимости от динамики изменений уровня дофамина, адреналина, норадреналина, ГАМК и β-эндорфина через 2, 5 суток после операции (таблица 1).
Необходимость определения комплекса показателей через 2 суток (ближайший послеоперационный период) обусловлена повышенным риском развития послеоперационных осложнений, которые являются прямым следствием операционной травмы; 5 сутки (ранний послеоперационный период) - период окончания катаболической фазы и начало обратной фазы.
Способ осуществляют следующим образом.
В анализе мочи, сбор которой производят в течение суток в пластиковую мерную емкость с добавлением специального реагента HCI, методом высокоэффективной обращенно-фазовой жидкостной хроматографии через 2 и 5 суток после оперативного вмешательства определяют уровень суточной экскреции гормонов симпато-адреналовой системы, а именно дофамина, адреналина и норадреналина. В сыворотке крови, получаемой забором крови из локтевой вены общепринятым способом, методом иммуноферментного анализа через 2 и 5 суток после оперативного вмешательства определяют концентрацию ГАМК и β-эндорфина. Степень травматичности симультанной операции оценивают по выраженности активности симпато-адреналовой и нейротрансмиттерно-эндорфиновой системы в зависимости от динамики изменений уровня дофамина, адреналина, норадреналина, ГАМК и β-эндорфина через 2, 5 суток после операции.
В случае выявления уровней этих показателей на вторые сутки: дофамин от 209.0 до 229.0, адреналин от 22.0 до 32.0, норадреналин от 46.0 до 55.0, ГАМК 871.0 до 891.0, эндорфин от 44.0 до 48.0, а на пятые сутки: дофамин от 178.0 до 198.0, адреналин от 16.0 до 24.0, норадреналин от 42.0 до 48.0, ГАМК 829.0 до 862.0, эндорфин от 33.0 до 41.0, определяют наличие низкой степени травматичности.
В случае выявления уровней показателей на вторые сутки: дофамин от 230.0 до 250.0, адреналин от 33.0 до 43.0, норадреналин от 56.0 до 66.0, ГАМК 870.0 до 850.0, эндорфин от 43.0 до 39.0, а на пятые сутки: дофамин от 199.0 до 219.0, адреналин от 25.0 до 35.0, норадреналин от 49.0 до 55.0, ГАМК 863.0 до 896.0, эндорфин от 42.0 до 49.0, определяют наличие средней степени травматичности.
В случае выявления уровней показателей на вторые сутки: дофамин от 251.0 и выше, адреналин от 44.0 и выше, норадреналин от 67.0 и выше, ГАМК 849.0 и ниже, эндорфин от 38.0 и ниже, а на пятые сутки: дофамин от 220.0 и выше, адреналин от 36.0 и выше, норадреналин от 56.0 и выше, ГАМК 897.0 и выше, эндорфин от 32.0 и ниже, определяют наличие высокой степени травматичности.
Данные, подтверждающие клиническую апробацию способа.
Пример 1.
Пациентка В., 54 года, поступила в КММЦ имени Святителя Луки с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту, изжогу после приема жирной и жареной пищи, выпячивание в области пупка, болезненность в этой области. На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующие - послеоперационная вентральная грыжа, киста верхнего полюса почки. Проведено хирургическое лечение лапароскопическая холецистэктомия. Удаление кисты верхнего полюса правой почки. Герниопластика пупочной грыжи. Периоперационное ведение пациента осуществляли традиционным способом.
Через 2 суток после операции уровень дофамина составил 342,5 мкг/сут, уровень адреналина - 44,5 мкг/сут, уровень норадреналина - 73,2 мкг/сут, уровень ГАМК - 789,7 пмоль/мл, уровень β-эндорфина - 32,8 нмоль/мл.
Через 5 суток уровень дофамина составил 257,0 мкг/сут, уровень адреналина - 36,8 мкг/сут, уровень норадреналина - 59,7 мкг/сут, уровень ГАМК - 899,8 пмоль/мл, уровень β-эндорфина - 32,6 нмоль/мл.
Вывод: Изменения показателей на 2-ые и 5-ые послеоперационные сутки (согласно предложенной шкале травматичности) свидетельствовали о высокой степени травматичности симультанной операции.
Через 48 часов после операции болевой синдром (по визуально-аналоговой шкале боли) соответствовал 6,5 баллам, через 5 суток - 4,1 баллам; наблюдалось развитие местного послеоперационного осложнения в виде образования серомы, что препятствовало раннему восстановлению физической и социальной активности. Уровень качества жизни по опроснику SF-36 на 5-ые послеоперационные сутки имел низкие значения и составил 71,0 балла. Продолжительность послеоперационной госпитализации - 9,0 суток.
Пример 2. Пациента Л., 45 лет, поступила в КММЦ имени Святителя Луки с жалобами на болезненность по всему животу, тянущего характера, боль в правом подреберье, тошноту, изжогу после приема жирной пищи, выпячивание по средней линии живота. На основании данных анамнеза (операция - миомэктомия), жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной-ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующий-послеоперационная вентральная грыжа, эхинококкоз печени. Проведено хирургическое лечение-лапароскопическая холецистэктомия. Разделение спаек. Герниопластика послеоперационной вентральной грыжи. Эхинококкэктомия. Периоперационное ведение пациента осуществляли согласно концепции "Fast-track".
Через 2 суток после операции уровень дофамина составил 219,9 мкг/сут, уровень адреналина - 24,2 мкг/сут, уровень норадреналина - 51,9 мкг/сут, уровень ГАМК - 871,2 пмоль/мл, уровень β-эндорфина - 44,7 нмоль/мл.
Через 5 суток уровень дофамина составил 182,5 мкг/сут, уровень адреналина - 23,5 мкг/сут, уровень норадреналина - 43,2 мкг/сут, уровень ГАМК - 859,7 пмоль/мл, уровень β-эндорфина - 33,8 нмоль/мл.
Вывод: Изменения показателей на 2-ые и 5-ые послеоперационные сутки (согласно предложенной шкале травматичности) свидетельствовали о низкой степени травматичности симультанной операции.
Через 48 часов после операции болевой синдром (по визуально-аналоговой шкале боли) соответствовал 2,0 баллам, через 5 суток - 0,5 баллам; послеоперационные осложнения отсутствовали, что способствовало раннему восстановлению физической и социальной активности. Уровень качества жизни по опроснику SF-36 на 5-ые послеоперационные сутки имел высокие значения и составил 88,0 балла. Продолжительность послеоперационной госпитализации - 5,0 суток.