Способ пластики необширных дефектов грудины при стерномедиастините
METHOD FOR PLASTY OF NON-NARROW STERNAL DEFECTS IN STERN-MEDIASTINITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной, пластической и эстетической хирургии.
Реконструктивно-восстановительный этап в хирургической коррекции послеоперационного стерномедиастинита, хронического остеомиелита грудины предусматривает  использование кожно-мышечного лоскута, выполненного из прямых мышц живота [Dieplastisch hirurgische Deckung osteocutaner Defekteder Sternum region mitdem Vertikalenund Transversalen Rectus Abdominis Muskel(VRAM/TRAM) - Lappen D. Erdmann, M. Kuntscher, A. Petracic, M. Sauerbier, H. Menke, J. Schirren, H. Dienemannund G. Germann //Chirurg 2000)]. Суть способа заключается в заборе полнослойных кожно-мышечных лоскутов на основе прямых мышц живота, с предварительным лоцированиеми отметкой мышечных перфорантов и формированием ипси- или контрлатеральной сосудистой ножки. Далее реваскуляризируют полученный свободный лоскут при помощи микрохирургической техники с торакодорзальными или внутренними грудными сосудами и устраняют дефект передней грудной стенки.
Недостатком применения данной методики является высокая  трудоемкость, необходимость  применения микрохирургической техники, что в свою очередь является существенно увеличивает стоимость лечения. При использовании этого способа возможно развитие множества осложнений: краевые некрозы, которые по данным К.Пшениснова могут составлять до 44%, липонекроз и последующий склероз прилежащих тканей, развитие послеоперационных вентральных грыж [К.П.Пшениснов. Курс пластической хирургии. Ярославль, 2010. – С.789-790]. Способ противопоказан женщинам, роды которых разрешались кесаревым сечением, с использованием стандартного доступа по Пфантенштиллю. Также необходимо отметить что забор донорского материала в виде двух прямых мышц живота делает невозможным самостоятельное присаживание пациентов в постели. [Ромашов Ю. В., АдамянА. А. Осложнения реконструкции молочной железы после мастэктомии // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. - 1998. - N22. - С. 5764].
Известен способ комбинированной оментопластики «Способ пластики передней грудной стенки при несостоятельности грудины после стернотомии» [патент RU 2548508]. Суть его заключается в использовании в качестве пластического материала аутоткани - большого сальника, сформированный лоскут которого сохраняет кровоснабжение из правой или левой сосудистой ножки. После иссечения нежизнеспособных участков грудной стенки лоскут сальника проводится через подкожный тоннель к дефекту грудной стенки, тампонирует дефект и фиксируется несколькими швами с сохранившимися участками рёбер и грудины. Поверх пряди большого сальника укладывается крупноячеистый сетчатый протез с нахлестом на ребра с обеих сторон под препарированные большие грудные мышцы. Крупноячеистый сетчатый протез фиксируется отдельными узловыми рассасывающимися лигатурами к межреберным мышцам. Поверх краев крупноячеистого сетчатого протеза по периметру укладываются большие грудные мышцы, которые фиксируются к нему вторым рядом узловых швов на 3 см медиальнее от предыдущего ряда.
Недостатком данной методики является необходимость вмешательства в брюшную полость, что вносит дополнительные коррективы в анестезиологическое пособие, кроме того, сам сальник может не иметь требуемого размера или вовсе отсутствовать по тем или иным причинам; созданный тоннель может служить морфологической основой для контактного распространения инфекции в полость брюшины. К недостаткам способа следует отнести возможность возникновения послеоперационной вентральной грыжи, частота развития которой достигает 21% [Matros E, Disa JJ Uncommon flaps for chest wall reconstruction. In Seminars in plastic surgery. ThiemeMedicalPublishers, 2011,Feb.] Кроме того, оментопластика явно недостаточна в случае с полнослойными костно-мягкотканными дефектами, даже, несмотря на дополнительную фиксацию сетчатым протезом и большими грудными мышцами, так как все равно остаётся необходимость дополнительной стабилизации грудной стенки для предотвращения возникновения парадоксального дыхания.
Известно использование многорядных швов, обеспечивающих  прочность анастамозов [Корабельников А.И. Инвагинационный тонкокишечный анастомоз в условиях перитонита и острой анемии. // Хирургия. 1990. - № 3. - С. 88-92]. Автор предлагает следующую технику их выполнения. Внутренний ряд швов - непрерывный краевой обивной шов через все слои кишки: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д.
Второй ряд швов накладывают на расстоянии 0,7—1 см от края первого, причем анастомозируемые поверхности соприкасаются на гораздо большей площади, нежели при соединении встык, чем и достигается высокая прочность созданного анастомоза, а также снижается вероятность инфицирования каждого ряда швов за счет фитильных свойств другого ряда швов, при этом не образуется инвагинационный валик, суживающий просвет анастомоза. При наложении второго ряда швов первый медиально погружается в рану.
Близким к предлагаемому изобретению является «Способ лечения больных с обширными дефектами передней грудной стенки» [патент RU 2284763], заключающийся в использовании лоскутов аутоткани с учетом анатомии основных снабжающих сосудов, тампонадой раневого дефекта лоскутами с фиксацией последних ко дну и одновременным расположением по дну раневого дефекта системы силиконовых трубок для последующего налаживания аспирационного проточно-промывного дренирования, пластика осуществляется деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами, которые могут быть встречными билатеральными торакальными, формируемыми в проекции большой грудной мышцы с основанием у края подмышечной впадины, или встречными торакальным и абдоминальным с его основанием в мезогастрии по среднеключичной линии или на середине расстояния между среднеключичной и передне-подмышечной линиями, пространственная ориентация лоскутов определяется пространственной ориентацией дефекта грудной стенки, истинные размеры дефекта и размеры мобилизуемых лоскутов определяются после иссечения рубцово-измененных тканей и удаления костных секвестров, лоскуты дополнительно фиксируются двухрядным швом между собой с завершающим наложением швов на кожную рану.
Недостатком этого способа является невозможность полностью восстановить «каркас» резецированного участка грудной клетки, так как донорским материалом, замещающим обширный дефект грудной стенки является кожно-фасциальный лоскут, который не может в силу морфофункциональных особенностей строения выполнять защитную функцию по сохранению подлежащих органов – сердца, легких, органов средостения, в стабильном положении. К тому же размеры лоскутов планируются при данной методике только интраоперационно, поэтому возможен дефицит донорского участка одного из лоскутов, который может привести к необходимости восполнения его способом свободной аутодермопластики расщепленным лоскутом. Способ предусматривает фиксацию тампонирующего дефект лоскута ко дну раны, что не безопасно, поскольку дном раны является перикард и медиастинальная плевра, вероятность их повреждения чрезвычайно высока, что многократно повышает риск интра- и постоперационных осложнений.
Эту методику невозможно воспроизведения при операциях на грудиной клетке, поскольку выполнить шов захватывая все слои мышц, подкожной клетчатки, кожи грудины (Фиг. 2; элементы 4, 5, 6) технически затруднительно, крайне не рационально с точки зрения полученного функционального результата.
2
Технический результат изобретения - купирование гнойного воспаления участка грудины, устранение парадоксального дыхания и проявляющегося на его фоне болевого синдрома путем создания миниинвазивного, радикального способа устранения глубоких дефектов грудины с площадью более 100 мм возникающих в результате стерномедиастинита различной этиологии.
Технический результат достигают резекцией деформированных и пораженных остеомиелитическим процессом участков грудины, обработкой резецированных участков раны раствором антисептиков. Далее устраняют сформированный дефект при помощи пластики  кожно-фасциальными лоскутами, имеющими встречно направленную ориентацию и выкроенными с учетом анатомии основных снабжающих сосудов. Размеры мобилизуемых кожно-фасциальных лоскутов определяют интраоперационно, выполняют пробную тампонаду раневого дефекта (1) сформированными лоскутами.  Свободный край лоскута деэпидермизируют на глубину погружения, которая соответствует толщине грудины взрослого человека.
Дренируют операционную рану через контрапертуры силиконовыми трубками в режиме вакуумной аспирации, выполняют окончательную тампонаду имеющегося раневого дефекта деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами без фиксации ко дну раны.
Фиксируют лоскуты между собой паравульнарно в несколько рядов (7) узловыми швами на участках деэпидермизации (3) на всём протяжении дефекта грудной клетки до полного их погружения на всю толщину сохранённых участков грудины (Фиг. 3). Количество рядов швов зависит от толщины грудины, при этом минимальный объём 2 ряда (Фиг. 5). При такой технике выполнения ушивания первый ряд швов при наложении последующих опускается медиальнее, достигая дна раны. Наш способ позволяет избежать образования полостей между поверхностно ушитыми участками грудины и органами грудной клетки. Заключительный швов – на кожу (8).
Более детально описание способа включает следующие шаги, проиллюстрированные на фигурах 1-5. Устранение при помощи пластики деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами (2) сформированного после первичной хирургической обработки (ПХО) раны дефекта грудной стенки (1), участка грудины и позадигрудинного пространства. Свободные края лоскутов (2) грудной клетки имеют взаимно направленную пространственную ориентацию и являются встречными билатеральными. [А.Е.Белоусов «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия», СПб. 1998 г.] Пространственная ориентация лоскутов (2) в свою очередь определяется пространственной ориентацией дефекта (1), преимущественно вовлекающего в патологический процесс костно-мягкотканный остов грудины. Выкраивание лоскутов (2) производят с учетом анатомии основных снабжающих сосудов и интраоперационным определением размеров мобилизуемых кожно-фасциальных лоскутов. Далее производят пробную тампонаду раневого дефекта сформированными свободными краями лоскута (2)  и намечают границы зоны деэпидермизации (3) с одновременным контролем натяжения и кровообращения в лоскутах у их основания. Затем выполняют деэпидермизацию глубиной 1-1,5мм  свободных краев лоскутов (2) на ширину погружения, соответствующую толщине грудины взрослого человека:  7-8 мм в нижних и средних отделах грудины и до 20мм в области рукоятки [Большаков О.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, 2004г.]. Соответственно поверхностный слой кожно-фасциального лоскута удаляют на участке, который непосредственно будет тампонировать дефект грудины, формируя окончательную зону деэпитализации (3) края лоскутов (2). Проводят дренирование операционной раны через контрапертуры силиконовыми трубками в режиме вакуумной аспирации, при необходимости в режиме приточно-отточного  дренирования. Далее выполняют окончательную тампонаду имеющегося раневого дефекта деэпидермизированными краями кожно-фасциальных лоскутов (2),  без фиксации ко дну раны. При этом фиксируют края лоскутов между собой паравульнарно поэтапно узловыми швами (7)  на участках деэпидермизации (3) до полного их погружения на всю толщину сохранённых участков грудины. При поэтапном наложении первый ряд швов с краем лоскуты опускается медиально, ко дну раны. Операцию  завершают наложением шва на кожу (8) и повторным визуальным контролем натяжения и кровообращения лоскутов у их основания. Обязательным условием является купирование острого периода стерномедиастинита и явлений обострения в случае хронизации процесса, хирургической санацией очагов гнойно-септической инфекции с  созданием оптимальных условий для оттока отделяемого комплексом остеотропных антимикробных химиопрепаратов с учётом чувствительности на основании микробиологического исследования отделяемого из раны и свищевых ходов, интра- и экстракорпоральной детоксикации и иммуностимуляции, коррекцией констант внутренней среды, временной  стабилизацией грудины при помощи эластического каркаса и доказательное определение границ патологического процесса, например, множественных очагов гнойного воспаления с выраженной инфильтрацией тканей грудной стенки и наличием гнойных извилистых свищей.
Клинический пример выполнения. Больной М., 58 лет, поступил в торакальное отделение Областной клинической больницы №1 г. Воронежа 16.01.2017 г. с жалобами на боль в области послеоперационной раны, чувство удушья, нарастающую слабость. Диагноз при поступлении  – Остеомиелит грудины, свищевая форма. Дефект мягких тканей грудной клетки. Диастаз грудины. Состояние после аорт-коронарного шунтирования (АКШ) в октябре 2016 года. Кардиосклероз постинфарктный. Нарушение гликемии натощак.
Болен  в течение 3 месяцев. В 2016  г. перенес АКШ  по поводу ИБС , после которого развился первично-хронический секвестрирующий остеомиелит.  Проходил курс стационарного лечения в декабре 2016 г.
3.12.16 произведена операция по удалению металлических лигатур. Выполнялась местно хирургическая обработка гнойного очага, проводилась медикаментозная антибактериальная терапия с учетом бакпосевов отделяемого из раны, местного лечения с применением антибактериальных мазей. В ходе лечения достичь стойкой ремиссии не удавалось. При обследовании больного послеоперационный рубец воспалён с наличием патологических грануляций. Диастаз между краями кожи более сантиметра. После выполнения рентгенографии  визуализированы  периостальные  наложения по переднему краю грудины. Выполненные в ходе обследования дополнительные методы исследования в виде МРТ и РКТ подтвердили площадь процесса гнойной деструкции мягкотканного и костного компонентов. Маркером непосредственно перед операцией на коже грудной клетки больной изображен планируемый для транспозиции Т-образный лоскут. После выполнения радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага с резекцией подверженных деструкции участков ребер и хрящей, иссечения свищей и свищевого хода, обработки резецированных участков растворами антисептика, тщательного гемостаза дно раны представлено перикардом, сегментом левого легкого, куполом диафрагмы.  Мягкотканный дефект с учетом резекции ребер с их хрящевым компонентом и плевры составил 20×10 см. В ходе предоперационного планирования и самой операции с учетом анатомии основных снабжающих сосудов выкроены кожно-фасциальные наружные лоскуты грудной клетки, имеющие встречную ориентацию и мобилизованные на ширину 5 см. Выкроенные кожно-фасциальные лоскуты деэпидермизированны на глубину погружения, на разных участках  от 8 до 20 мм,  и фиксированы несколькими рядами швов до полного погружения участков деэпидермизации. К месту операции через отдельный разрез подведена трубка из поливинилхлоридного пластиката с целью активной аспирации в послеоперационном периоде. Операция выполнена 17.01.17 г., активный дренаж удален через трое суток, послеоперационная рана зажила первичным натяжением, болевой синдром купирован, парадоксальное дыхание устранено, выписан  31.01.17 г. в удовлетворительном состоянии. При контрольных РКТ-исследованиях через 1 и 10 месяцев после операции деструктивного процесса не выявлено, кожно-фасциальный лоскут полноценный, послеоперационный рубец белого цвета, подвижный, безболезненный при пальпации.
Предлагаемый способ позволяет купировать гнойное воспаление участка грудины, устранить парадоксальное дыхание и проявляющийся на его фоне болевой синдром.
Описание к фигурам.
Фигура 1. Дефект грудной стенки с деэпидермизированными свободными краями лоскутов.
1 – раневой дефект грудины
2 –  свободный край лоскута.
Фигура 2. Деэпидермизация свободных краёв лоскута.
2 - свободный край лоскута,
3 – деэпидермизированые края лоскута,
4 - собственно дерма,
5 - подкожно-жировая клетчатка,
6 - края грудины.
Фигура 3. Пробная тампонада раневого дефекта сформированными кожно- фасциальными лоскутами.
2 - свободный край лоскута,
4 - собственно дерма,
5 - подкожно-жировая клетчатка,
6 - края грудины.
Фигура 4. Ушитый дефект грудины, вид в горизонтальной плоскости.
2 - свободный край лоскута,
4 - собственно дерма,
5 - подкожно-жировая клетчатка,
6 - края грудины,
7 – ряды швов, наложенных на края лоскутов
8 – шов на кожу
Фигура 5. Вид шва в сагиттальной плоскости, количество рядов швов на протяжении раны не одинаково.
7 – ряды швов, наложенных на края лоскутов.
8 – шов на кожу.