СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ФОРМЫ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF NEOVASCULAR AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для микроинвазивного хирургического лечения осложненных форм возрастной макулярной дегенерации.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является широко распространенным заболеванием среди пациентов пожилого возраста и составляет в России 22-28% в нозологической структуре слепоты и слабовидения. Неоваскулярная форма считается конечной стадией ВМД и способна в короткие сроки привести пациента к инвалидности. (Либман Е.С. и соавт. Комплексная характеристика инвалидности вследствие офтальмопатологии в Российской Федерации. - Российская офтальмология - 2012. - Вып. 5. - С. 24-26).
Современный патогенетический метод лечения неоваскулярной ВМД - антиангиогенная (или антиVEGF) терапия путем интравитреального введения ингибиторов VEGF (ИВВИА) (Бойко Э.В., Сосновский С.В., Березин Р.Д. и др. Антиангиогенная терапия в офтальмологии. - СПб. - 2013. - ВМедА им. С.М. Кирова. - 292 с.) дают во многих случаях положительные результаты. Однако при позднем обращении за медицинской помощью или при нарушении режима лечения у пациентов развиваются необратимые изменения и/или осложнения в виде обширных субретинальных кровоизлияний, субретинальных рубцов и атрофии пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), что делает дальнейшую антиангиогенную терапию неэффективной, а восстановление зрительных функций маловероятным.
Для лечения таких запущенных форм неоваскулярной ВМД в настоящее время применяют различные методы хирургического лечения, основанные на технологии витреоретинальной хирургии.
Известен способ хирургического лечения далекозашедших и осложненных форм неваскулярной ВМД, включающий последовательное выполнение витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны и проведение ретинотомии с удалением субретинального неоваскулярного комплекса (Bressler NM, Bressler SB, Childs AL, et al. Surgery for hemorrhagic choroidal neovascular lesions of age-related macular degeneration: ophthalmic findings: SST report no. 13. Ophthalmology. - 2004. - №125 (10). - P. 1993-2006). Недостатками способа являются неизбежное выраженное повреждение ПЭС с формированием его обширного дефекта в центральной зоне и, следовательно, низкое зрение после операции.
0
0
Известен способ хирургического лечения далекозашедших и осложненных форм неваскулярной ВМД, называемый транслокацией макулы и включающий последовательное выполнение витрэктомии, круговой (360) ретинотомии и поворота всей сетчатки на угол 15-45. В результате этого вмешательства макулярная зона перемещается на интактные ПЭС и сосудистую оболочку. (Aisenbrey S, Bartz-Schmidt KU, Walter P, et al. Long-term follow-up of macular translocation with 360 degrees retinotomy for exudative age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. - 2007. - №125 (10). - P. 1367-1372.). Недостатками способа являются необходимость дополнительного оперативного вмешательства на мышцах глаза и двоение в послеоперационном периоде.
Известен способ хирургического лечения далекозашедших и осложненных форм неваскулярной ВМД, включающий последовательное выполнение витрэктомии, центральную локальную ретинотомию и трансплантацию в область между сетчаткой и расположенной под ней тканью имплантируемого материала, состоящего из клеток сетчатки, эпителиальной ткани, сосудистой ткани и др. (патент RU №2253420, МПК A61F 9/007, опубл. 10.06.2005 г; заявка RU №95118154, МПК A61F 9/007, опубл. 10.10.1997 г). Недостатками способа являются непредсказуемость функциональной состоятельности пересаживаемой культуры клеток, сохранение патологической сосудистой оболочки под сетчаткой макулярной области.
Наиболее близким по технической сущности и назначению является способ хирургического лечения неваскулярной ВМД, описанный в статье авторов Van Zeeburg Е., Maaijwee K., Missoten Т. et al. A Free Retinal Pigment Epithelium-Choroid Graft in Patients With Exudative Age-Related Macular Degeneration: Results up to 7 Years Am J Ophthalmol. - 2012. - №153 (1). - C. 120-7.e2
Способ включает следующие операции: выполнение субтотальной витрэктомии, локальной радиальной ретинотомии центральнее и параллельно височной сосудистой аркаде длиной примерно 4-6 мм, механическое удаление через локальную ретинотомию патологического субретинального содержимого (неоваскулярной ткани, крови, рубцов), проведение на крайней периферии глазного дна отграничительной лазерной или диатермокоагуляции сетчатки и подлежащей сосудистой оболочки диаметром 3-4 мм, выкраивание ограниченного коагуляцией свободного полнослойного лоскута в виде круглого диска, включающего сетчатку, ПЭС и сосудистую оболочку, отделение сетчатки от выкроенного свободного лоскута, имплантацию лоскута ПЭС-сосудистая оболочка через локальную центральную ретиномию под сетчатку макулярной области, заполнение стекловидной камеры силиконовым маслом.
Недостатком прототипа является отсутствие связи пересаживаемого свободного лоскута ПЭС-сосудистая с основной тканью сосудистой оболочки и, следовательно, неперфузия пересаженного свободного лоскута ПЭС-сосудистая оболочка, что, в свою очередь, не обеспечивает благоприятных условий для дальнейшего восстановления функции сетчатки и возвращения зрительных функций глаза.
Заявляемый способ позволяет решить проблему обеспечения перфузии пересаживаемого лоскута ПЭС-сосудистая оболочка для нормализации обмена веществ в макулярной сетчатке и улучшения условий восстановления зрительных функций глаза.
0
Для решения указанной проблемы используется следующая совокупность существенных признаков: в способе хирургического лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации, включающем так же, как и прототип, выполнение субтотальной витрэктомии, механическое удаление патологического субретинального содержимого (неоваскулярной ткани, крови, рубцов), выкраивание лоскута, включающего ПЭС и сосудистую оболочку, перемещение лоскута ПЭС-сосудистая оболочка под сетчатку макулярной области и заполнение стекловидной камеры силиконовым маслом, в отличие от прототипа выполняют периферическую ретинотомию 270, отворачивание сетчатки в сторону зрительного нерва, что позволяет максимально полно удалить патологическое субретинальное содержимое, при выкраивании лоскута ПЭС-сосудистая оболочка его не отделяют полностью, сохраняя связь проксимального конца с основной тканью сосудистой оболочки.
В основу изобретения положена задача замещения рубцово измененной сосудистой оболочки с атрофированным пигментным эпителием сетчатки макулярной области на нормальные пигментный эпителий и сосудистую оболочку, с сохранением связи ротируемого комплекса пигментный эпителий сетчатки-сосудистая оболочка с основной тканью сосудистой оболочки. Это обеспечивает питание лоскута и создает оптимальные условия для сохранения перфузии перемещенного лоскута, а значит - восстановления трофики расположенной над лоскутом сетчатки.
Сопоставление предлагаемого способа и прототипа показало, что поставленная задача - нормализации обмена веществ в макулярной сетчатке и улучшения условий восстановления зрительных функций глаза - решается в результате новой совокупности признаков, что доказывает соответствие предлагаемого изобретения критерию патентоспособности «новизна».
В свою очередь, проведенный информационный поиск в области офтальмологии не выявил решений, содержащих отдельные отличительные признаки заявляемого изобретения, что позволяет сделать вывод о соответствии способа критерию «изобретательский уровень».
Сущность указанного способа поясняется графическими материалами (фиг. 1а, b, с, d, е, f), на которых представлена последовательность проведения операций.
Способ осуществляется следующим образом.
0
30
30
30
30
Первым этапом выполняется субтотальная витрэктомия (удаление стекловидного тела из полости глаза). Путем нагнетания сбалансированного раствора BSS (раствор для замещения стекловидного тела при его удалении) в субретинальное пространство через точечный прокол сетчатки индуцируется отслойка сетчатки (фиг. 1, а). Для отслойки макулярной зоны производится аппаратная замена жидкости в стекловидной камере на стерильный воздух. На крайней периферии выполняется круговая ретинотомия (отрезание сетчатки от зубчатой линии) на 270 в меридианах с 4 до 1 для правого глаза и с 10 до 8 для левого глаза. Сетчатка захватывается специальными ретинальными пинцетами и отворачивается в сторону зрительного нерва (фиг. 1, b). Из субретинального пространства макулярной области аспирационно и механически удаляются кровь, неоваскулярные мембраны и рубцы (фиг. 1, с). Сразу к периферии от сосудистой аркады производится диатермокоагуляция сосудистой оболочки, ограничивающая очаг в форме «языка». Проксимальный, не ограниченный диатермией, край очага обращен в сторону диска зрительного нерва. По краю диатермии выкраивается полнослойный дугообразный лоскут ПЭС-сосудистая размерами 12×3 мм (фиг. 1, d). Свободный дистальный конец лоскута ротируется в макулярную область и укладывается в проекции фовеа (фиг. 1, е). Сетчатка расправляется введением перфторорганической жидкости, по краю ретинотомии выполняется эндолазеркоагуляция в несколько рядов. Стекловидная камера глаза заполняется силиконовым маслом (фиг. 1, f). Силиконовое масло удаляется из глаза через 2 месяца.
В результате клинической практики использования предложенного способа хирургического лечения далекозашедших и осложненных форм неоваскулярной ВМД было установлено, что с использованием всех выбранных параметров предложенного способа получен следующий результат: восстановлены нормальные сосудистая оболочка и ПЭС в макулярной зоне сетчатки, достигнута стабильная перфузия перемещенного лоскута ПЭС-сосудистая оболочка, что формирует оптимальные условия для восстановления зрения.
Ниже приводятся примеры хирургического лечения осложненных форм ВМД, проведенного в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
0
ПРИМЕР 1. Пациентка Т., 77 лет, поступила с диагнозом: возрастная макулярная дегенерация, неоваскулярная форма, обширное организующееся макулярное субретинальное кровоизлияние, субретинальная неоваскулярная мембрана в стадии фиброзирования левого глаза; возрастная макулярная дегенерация, сухая форма правого глаза. Острота зрения правого глаза 0,7, левого глаза - 0,01 (эксцентрично). В поле зрения левого глаза - абсолютная положительная центральная скотома размерами около 20 от точки фиксации во всех меридианах (фиг. 2). На глазном дне левого глаза в центральной зоне желтого цвета субретинальный очаг, незначительно проминирующий в стекловидную камеру, размерами 2×2 диаметра диска - фиброзированная СНМ; по ходу нижневисочной аркады субретинальный очаг полулунной формы белого цвета с четкими контурами, интенсивно проминирующий в стекловидную камеру очаг, размерами 5×1,5 диаметром диска - организовавшееся субретинальное кровоизлияние; кнаружи от макулы обширный субретинальный очаг овальной формы темно красного цвета с четкими контурами, интенсивно проминирующий в стекловидную камеру, размерами 3×1,5 диаметра диска - субретинальное кровоизлияние в разных стадиях организации (фиг. 3). На оптической когерентной томограмме левого глаза в макулярной области выраженные рубцовые и экссудативные изменения (фиг. 4). На индоцианин-зеленой ангиограмме - отсутствие перфузии сосудистой оболочки в центральной зоне (фиг. 5).
30
30
Левый глаз пациентки был пролечен согласно заявляемой хирургической технологии. Первым этапом была выполнена факоэмульсификация катаракты. Вторым этапом - субтотальная трехпортовая витректомия с использованием инструментов калибра 25 G. Через точечную ретинопунктуру субретинальной канюлей 38 G индуцирована отслойка сетчатки. Произведена аппаратная замена жидкости в стекловидной камере на стерильный воздух, благодаря чему индуцирована отслойка сетчатки макулярной области. В меридианах с 10 до 8 выполнена ретинотомия, сетчатка отвернута в сторону диска зрительного нерва. Из субретинального пространства аспирационно и механически удалены остаточная неорганизовавшаяся кровь, фиброзно-измененная СНМ. В зоне к периферии от верхней сосудистой аркады и параллельно ей выкроен полнослойный дугообразный лоскут «на питающей ножке» ПЭС-сосудистая размерами 12×3 мм основанием к диску зрительного нерва. Свободный дистальный конец лоскута ротирован в макулярную область и уложен в проекции фовеа. Сетчатка расправлена введением перфторорганической жидкости, по краю ретинотомии выполнена эндолазеркоагуляция в несколько рядов. В капсульный мешок имплантирована гибкая интраокулярная линза. Выполнена тампонада стекловидной камеры силиконовым маслом вязкостью 5700 сС.
Через 2 месяца после удаления силиконового масла острота зрения левого глаза составила 0,04 с наличием центральной фиксации взора, в поле зрения определялась парацентральная абсолютная положительная скотома, соответствующая колобоме сосудистой оболочки в месте забора лоскута ПЭС-хориоидея (фиг. 6). В макулярной зоне субретинально визуализируется темно-розового цвета ротированный дугообразный лоскут ПЭС-хороидеи (фиг. 7). Сетчатка во всех отделах прилежит, на периферии - окрепшие пигментированные хориоретинальные рубцы после эндолазеркоагуляции по краю ретинотомии. По данным ОКТ определяется субретинальный плоский очаг (перемещенный лоскут сосудистой оболочки), оптическая плотность которого в целом соответствует плотности неизмененной сосудистой оболочки, отсутствие экссудативных изменений в нейросенсорной сетчатке (фиг. 8). По данным индоцианин-зеленой ангиографии - перфузия в перемещенном лоскуте ПЭС-сосудистая оболочка сохранена (фиг. 9).
ПРИМЕР 2. Пациентка К., 77 лет, поступила с диагнозом: частичный организующийся гемофтальм, геморрагическая отслойка сетчатки; макулярный субретинальный фиброз, артифакия, возрастная макулярная дегенерация, «влажная» форма, скрытая ХНВ правого глаза. Возрастная макулярная дегенерация, сухая форма, начальная катаракта левого глаза. Острота зрения правого глаза правильная светопроекция, левого глаза - 0,5 (с коррекцией). Поле зрения на правом глазу не определяется. Артифакия, глазное дно не офтальмоскопируется. На В-скане преретинально в центральной зоне определяется обширный эхопозитивный очаг, проминирующий в стекловидную камеру на 2-3 мм.
30
30
Правый глаз пациентки был пролечен согласно заявляемой хирургической технологии. Выполнена субтотальная трехпортовая витректомия с использованием инструментов калибра 25 G. На глазном дне обнаружена обширная геморрагическая отслойка сетчатки размерами 8×7 диаметров диска зрительного нерва, интенсивно проминирующая в стекловидную камеру. Субретинальное кровоизлияние занимало всю центральную зону, распространяясь к периферии от сосудистых аркад на 2-5 мм. Через точечную ретинопунктуру субретинальной канюлей 38 G индуцирована отслойка сетчатки. Произведена аппаратная замена жидкости в стекловидной камере на стерильный воздух, благодаря чему достигнута отслойка сетчатки макулярной области. В меридианах с 4 до 1 выполнена ретинотомия, сетчатка отвернута в сторону диска зрительного нерва. Из субретинального пространства аспирационно и механически удалены обширная субретинальная гематома, рубцово-измененная СНМ. В зоне кнаружи от верхней сосудистой аркады и параллельно ей выкроен полнослойный дугообразный лоскут «на питающей ножке» ПЭС-сосудистая размерами 10×3 мм основанием к диску зрительного нерва. Свободный дистальный конец лоскута ротирован в макулярную область и уложен в проекции фовеа. Сетчатка расправлена введением перфторорганической жидкости, по краю ретинотомии выполнена эндолазеркоагуляция в несколько рядов. Выполнена тампонада стекловидной камеры силиконовым маслом вязкостью 5700 сС.
Через 2 месяца после удаления силиконового масла острота зрения правого глаза составила 0,01 с наличием центральной фиксации взора, в поле зрения определялась парацентральная абсолютная положительная скотома, соответствующая колобоме сосудистой оболочки в месте забора лоскута ПЭС-хориоидея. Внешние границы поля зрения в норме. В макулярной зоне субретинально визуализируется темно-розового цвета ротированный дугообразный лоскут ПЭС-хороидеи. Сетчатка во всех отделах прилежит, на периферии - окрепшие пигментированные хориоретинальные рубцы после эндолазеркоагуляции по краю ретинотомии. По данным ОКТ определяется субретинальный плоский очаг (перемещенный лоскут сосудистой оболочки), оптическая плотность которого в целом соответствует плотности неизмененной сосудистой оболочки.
Как показали результаты обследования, у пациентов после проведенного лечения было достигнуто восстановление нормального пигментного эпителия и перфузируемой сосудистой оболочки в макулярной зоне. Пациенты отмечали улучшение остроты зрения и зрительного комфорта. Полученный результат был достигнут за счет возможности замещения рубцово измененной сосудистой оболочки с атрофированным пигментным эпителием сетчатки макулярной области на нормальные пигментный эпителий и сосудистую оболочку, с сохранением связи ротируемого комплекса пигментный эпителий сетчатки-сосудистая оболочка с основной тканью сосудистой оболочки.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».