СПОСОБ ДВУХЭТАПНОЙ ПЛАСТИКИ-РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ КИСТИ ПОСЛЕ ПОЛНОЙ ПОТЕРИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
TWO-STAGED HAND REVASCULARISATION PLASTY TECHNIQUE FOLLOWING TOTAL LOSS OF HAND AND FINGERS SKIN

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии.
Проблема лечения и реабилитации пациентов с травмой кисти в современном мире является очень важной в социальном и экономическом аспектах проблемой (Руководство по травматологии и ортопедии под редакцией проф. Корнилова Н.В. и проф. Грязнухина Э.Г., том 2, СПБ, издательство «Гиппократ», 2005 г., с.12-17).
Одной из сложнейшей и тяжело решаемой задачей при данных травмах является лечение пациентов при полном скальпировании мягких тканей кисти (А.Е.Белоусов «Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия», СПБ, издательство «Гиппократ», 1998 г., с.374-375).
Известен способ пластики дефекта мягких тканей сальником без включения артерии сальника в артерию реципиентного ложа. («Последние достижения в пластической хирургии». Под редакцией И.Т.Джексон, перевод с английского С.Л.Дземешкевич. - М.: Медицина, 1985 г., с.249-253).
Недостатком данного способа является отсутствие магистрального кровотока во вновь созданных покровных тканях после отсечения питающей ножки.
Прототипом данного способа является пластика дефектов мягких тканей паховым лоскутом. При данном методе лоскут, включающий в себя кожу и подкожно-жировую клетчатку, выкраивается на передней брюшной стенке в паховой области, и на питающей ножке фиксируется на дефект мягких тканей кисти. Через 30-40 дней лоскут отсекается (Я.Золтан. «Пересадка кожи». Венгрия. Будапешт. 1984 г., стр.51-53).
У данного метода есть несколько недостатков:
1. Небольшая по сравнению с сальником площадь, таким лоскутом возможно закрыть обычно только тыльную или ладонную поверхности кисти.
2. Большая операционная рана в донорской зоне.
3. Снижение кровотока в лоскуте после отсечения питающей ножки и, как следствие, фиброз лоскута.
Задача изобретения - полноценное восстановление мягких тканей кисти с созданием качественного покрытия замещаемого дефекта, за счет улучшения кровоснабжения лоскута.
Поставленная задача достигается тем, что выполняют двухэтапный способ пластики - реваскуляризации кисти после полной потери кожных покровов кисти и пальцев. Способ включает пластику дефекта мягких тканей лоскутом на временной питающей ножке. Лоскут фиксируют и через 30-40 дней отсекают. Лоскут формируют из сальника на питающей ножке, включающей правую или левую сальниковую артерию и коминтантные вены, и расщепленных перфорированных кожных трансплантатов. Сальник выводят в области подреберья, противоположной кисти, таким образом, чтобы обеспечить возможность укутывания сальником кисти. После укутывания кисти сальником его питающую ножку выводят на кисть максимально близко к лучевой артерии на предплечье или ее ветви в области анатомической табакерки. Сальник фиксируют в аваскулярных зонах к тканям кисти, пальцев и предплечья тонким капроном. Забирают расщепленные кожные трансплантаты, которые перфорируют и укладывают на сальник. Затем их подшивают вместе с сальником к тканям кисти, пальцев и предплечья в аваскулярных зонах. Конечность на операционном столе фиксируют дисциплинарными швами к передней брюшной стенке и закрепляют мягкими матерчатыми бинтами, таким образом, чтобы не натягивалась питающая ножка сальника, затем конечность фиксируют гипсовой повязкой по Смирнову-Ванштейну. При перевязках накладывают повязку, пропитанную стерильным вазелином. Через 2 недели начинают проводить тренировку лоскута, для чего его питающую ножку пережимают в начале на 1 мин 3 раза в день, постепенно увеличивая время пережатия до 15-17 мин, 6-7 раз в день. На втором этапе через 6 недель проводят ультразвуковую доплерографию сосудов кисти с пережатием питающей ножки и без пережатия. Выявляют сосуды донорской зоны и сосуды сальника, маркируют их, отсекают питающую ножку сальника. Сосуды, оставшиеся во временной питающей ножке на передней брюшной стенке перевязывают, а в сосуды ножки устанавливают гепариновые пломбы и клипируют их. Ушивают переднюю брюшную стенку послойно, артерию ножки включают в лучевую артерию или ее ветвь в анатомической табакерке, ранее промаркированную как донорскую. При выявлении венозной недостаточности по клиническим признакам вены сальника вшивают в вены кисти или предплечья.
Новизна изобретения:
- Лоскут формируют из сальника на питающей ножке, включающей правую или левую сальниковую артерию, коминтантные вены, и расщепленных перфорированных кожных трансплантатов, что позволяет быстро создать хорошо кровоснабжаемое основание для пересадки расщепленных перфорированных трансплантатов, которые создают в последующем эпителиальную выстилку вновь созданных мягких тканей. Большая площадь сальника позволяет закрыть обширные дефекты.
- Сальник выводят в области подреберья, противоположной кисти, таким образом, чтобы обеспечить возможность укутывания сальником кисти. Наименьшая длина ножки позволяет свести к минимуму риск тромбоза и сдавление сосудов сальника.
- После укутывания кисти сальником его питающую ножку выводят на кисть максимально близко к лучевой артерии на предплечье или ее ветви в области анатомической табакерки. Это облегчает выполнение этапа анастомазирования артерии ножки сальника и донорской зоны.
- Сальник фиксируют в аваскулярных зонах к тканям кисти, пальцев и предплечья тонким капроном. В этих зонах наименьшая вероятность повреждения сосудов сальника.
- Забирают расщепленные кожные трансплантаты, которые перфорируют и укладывают на сальник. Перфорация позволяет значительно увеличить площадь трансплантатов.
- Расщепленные перфорированные кожные трансплантаты подшивают вместе с сальником к тканям кисти, пальцев и предплечья в аваскулярных зонах, что обеспечивает их дополнительное закрепление и исключает смещение, и также уменьшает вероятность повреждения сосудов сальника.
- Конечность на операционном столе фиксируют дисциплинарными швами к передней брюшной стенке и закрепляют мягкими матерчатыми бинтами, таким образом, чтобы не натягивалась питающая ножка сальника, затем конечность фиксируют гипсовой повязкой по Смирнову-Ванштейну. Данные мероприятия предотвращают натяжение питающей ножки сальника, тромбоз питающих артерий, и их разрывов.
- При перевязках накладывают повязку, пропитанную стерильным вазелином. Это позволяет предотвратить отслойку расщепленных перфорированных кожных трансплантатов и их лизис.
- Через 2 недели начинают проводить тренировку лоскута, для чего его питающую ножку пережимают в начале на 1 мин 3 раза в день, постепенно увеличивая время пережатия до 15-17 мин, 6-7 раз в день. Это стимулирует образование новых сосудов между донорской и реципиентной зоной, что позволяет сократить время фиксации конечности больного.
- На втором этапе через 6 недель проводят ультразвуковую доплерографию сосудов кисти с пережатием питающей ножки и без пережатия. Выявляют сосуды донорской зоны и сосуды сальника, маркируют их. Это позволяет провести анастамозирование донорской зоны и артерии сальника без ошибки, что позволяет сохранить магистральный кровоток во вновь созданных мягких тканей, что обеспечивает лучшее питание лоскута и создание более качественного покрытия замещаемого дефекта.
- Отсекают питающую ножку сальника. Сосуды, оставшиеся во временной питающей ножке на передней брюшной стенке перевязывают, а в сосуды ножки устанавливают гепариновые пломбы и клипируют их. Это позволяет предотвратить образование тромбов в еще не сшитых концах артерии.
- Ушивают переднюю брюшную стенку послойно.
- Артерию ножки включают в лучевую артерию или ее ветвь в анатомической табакерке, ранее промаркированную как донорскую. Это позволяет сохранить магистральный кровоток во вновь созданных мягких тканей, что обеспечивает лучшее питание лоскута и создание более качественного покрытия замещаемого дефекта.
- При выявлении венозной недостаточности по клиническим признакам вены сальника вшивают в вены кисти или предплечья. Это обеспечивает профилактику тромбоза вследствие застоя крови.
Таким образом совокупность существенных признаков изобретения не найдена нами в доступных литературных источниках, следовательно изобретение удовлетворяет критерию «новизна».
Изобретение позволяет получить новый технический результат, заключающийся в создании более качественного покрытия замещаемого дефекта за счет сохранения магистрального кровотока, обеспечивающего лучшее питание, что приводит к полноценному восстановлению мягких тканей кисти.
При этом сокращается время фиксации конечности к телу, что в свою очередь значительно уменьшает время нахождения на стационарном лечении.
Способ формирования лоскута позволяет закрыть дефекты большой площади.
Изобретение поясняется Фиг.1-3
На фиг.1 представлена конечность до операции.
На Фиг.2 - формирование лоскута из сальника и расщепленных перфорированных кожных трансплантатов.
На Фиг.3 - шов артерии сальника и артерии донорской зоны, верхний снимок вид через окуляр микроскопа.
Способ осуществляется следующим образом.
После полного скальпирования, размозжения и раздавливания кожно-подкожно-фасциального лоскута кисти проводят замещение покровных тканей кисти и пальцев большим сальником на временной питающей ножке. В состав питающей ножки входят правая или левая сальниковая артерия и коминтантные вены. Сначала проводят лапароскопию брюшной полости, при которой определяются размер сальника и возможность укрыть им скальпированную кисть. Доступ для подъема сальника - верхнесреднесрединная лапаротомия. Производят отделение сальника от поперечной ободочной кишки тупо-остро с сохранением сосудов, питающих последний. Затем прооводят выделение сальника на левой или правой желудочной артерии с перевязкой коротких артериальных ветвей, идущих к большой кривизне желудка («Последние достижения в пластической хирургии». Под редакцией И.Т.Джексон, перевод с английского С.Л.Дземешкевич. - М.: Медицина, 1985 г., с.239-241.)
Приготовленный таким образом сальник выводят в области подреберья, противоположной кисти, таким образом, чтобы обеспечить возможность укутывания сальником кисти. Всю кисть и пальцы укрывают сальником со всех сторон, причем питающую ножку выводят на кисть максимально близко к лучевой артерии на предплечье или ее ветви в области анатомической табакерки. Сальник фиксируют в аваскулярных зонах к тканям кисти, пальцев и предплечья тонким капроном. Забирают расщепленные кожные трансплантаты с бедер. Для увеличения площади этих трансплантатов проводят их перфорацию. Для перфорации используют перфоратор или наносят множественные насечки скальпелем. Трансплантаты укладывают на сальник, подшивают также в аваскулярных зонах к тканям кисти, пальцев и предплечья. Конечность на операционном столе фиксируют дисциплинарными швами к передней брюшной стенке и закрепляют мягкими матерчатыми бинтами, таким образом, чтобы не натягивалась питающая ножка сальника. После вывода из наркоза и нормализации состояния больного конечность фиксируют гипсовой повязкой по Смирнову-Ванштейну. Поскольку сальник продуцирует большое количество жидкости, необходимо проведение ежедневных перевязок. Для того чтобы случайно не удалить расщепленные перфорированные трансплантаты, на них при первой перевязке накладывают повязку, пропитанную стерильным вазелином, которую меняют по мере эпителизации ран кисти и пальцев. Через 2 недели начинают проводить тренировку лоскута, которая заключается в том, что на его питающую ножку накладывают сухую стерильную салфетку, проводят пережатие кишечным жомом, бранши которого закрыты силиконовыми трубками во избежание травмы сосудов питающей ножки. Начинают тренировки лоскута с 1 мин 3 раза в день, постепенно увеличивая время пережатия до 15-17 мин, кратность пережатия до 6-7 раз в день.
Через 6 недель проводят следующий этап.
В предоперационную подготовку пациента кроме клинико-биохимического обследования включается ультразвуковая доплерография сосудов кисти с пережатием питающей ножки и без пережатия. При сдавливании питающей ножки исключается пульсация сосудов сальника, а потому лоцируются только сосуды кисти, которые маркируются для дальнейшего анастомозирования с артерией сальника в ножке лоскута. Там, где сосуды лоцируются после прекращения сдавления, также отмечают, но определяют их как сосуды сальника и анастомозирования с артерией ножки не проводят.
При отсечении питающей ножки сальника сосуды, оставшиеся во временной питающей ножке на передней брюшной стенке, перевязывают, а в сосуды ножки устанавливают гепариновые пломбы, и они клипируются. Переднюю брюшную стенку ушивают послойно во избежание образования грыжи передней брюшной стенки. Артерию ножки включают в лучевую артерию или ее ветвь в анатомической табакерке. При явлении венозной недостаточности по клиническим признакам вены сальника вшивают в вены кисти или предплечья. Перед включением в кровоток место анастомозирования оборачивают гемостатической губкой и полоской перчаточной резины. Это дает возможность провести наложение более качественного анастомоза. Шов сосудов осуществляют при помощи операционного микроскопа «Olympus» компании Olympus optikal, Япония, нитью Пролен 10.0 и 9.0.
Таким образом, после отсечения питающей ножки мы сохраняем магистральное кровообращение вновь созданных покровных тканей кисти.
Пример 1
Пациент 19 лет, слесарь. Поступил в отделение пластической и реконструктивной микрохирургии ФГЛПУ НКЦОЗШ 12 июля 2007 г. через 28 часов после травмы из г.Новосибирск с диагнозом: Полное скальпирование левой кисти с уровня дистальной трети левого предплечья. Травма производственная, левая кисть попала в вальцы. Первая помощь оказана в отделении хирургии кисти ГБ №34 г.Новосибирска, проведена первичная хирургическая обработка раны, швы на кожу. При поступлении определяется декомпенсация кровообращения мягких тканей всей кисти и дистальной трети предплечья, пациенту выполнена повторная хирургическая обработка ран левой кисти, микрохирургический шов вен лоскута. При проведении операции использовался целлсейвер «Dideko», Италия так как планировалась длительная операция и большая кровопотеря.
В послеопрационном периоде получал сосудистую, атикоагулянтную и антибактериальную терапию. Несмотря на проведенные мероприятия и учитывая механизм травмы, - лоскут кисти был раздавлен - произошел некроз всех покровных тканей кисти и пальцев.
На 4 сутки после поступления проведена лапароскопия для оценки размеров сальника и возможности проведения операции. Сальник достаточных размеров. Проведена лапаротомия, большой сальник выделен от поперечной ободочной кишки, поднят на правой желудочной артерии. Сальник выведен через дополнительный разрез на переднюю брюшную стенку справа.
Этот этап операции проведен хирургами отделения хирургии №1, что позволило сократить время операции.
Сальник помещен в полиэтиленовый пакет с теплым физиологическим раствором.
2 этапом проведена некрэктомия мягких тканей кисти. Удалены остатки проксимальной фаланги 4 пальца, резецирована 4 пястная кость в дистальной трети, сформирована узкая кисть.
Вся кисть, пальцы, лучезапястный сустав и дистальная треть предплечья укрыты сальником со всех сторон. Сальник фиксирован в аваскулярных зонах к тканям кисти, пальцев и предплечья одиночными швами тонким капроном. Забраны расщепленные кожные трансплантаты с обоих бедер. Для увеличения площади трансплантатов проведена перфорация этих лоскутов. Они фиксированы также в аваскулярных зонах к тканям кисти, пальцев и предплечья одиночными швами тонким капроном.
Первая перевязка через 3 суток после операции. Сальник полностью жизнеспособен.
Поскольку сальник продуцирует большое количество жидкости необходимо проведение ежедневных перевязок. Для того чтобы не отслоить расщепленные трансплантаты, на них при первой перевязке накладывается повязка, пропитанная стерильным вазелином.
С 14 суток начата тренировка лоскута, которая заключается в том, что на его временную питающую ножку накладываем салфетку, проводим пережатие кишечным жомом, бранши которого закрыты силиконовыми трубками. Тренировки лоскута начинали с 1 мин 3 раза в день, постепенно увеличивая время пережатия до 15-17 мин, кратности пережатия до 6-7 раз в день.
Через 6 недель после пластики дефекта мягких тканей сальником проведена ультразвуковая доплерография сосудов кисти с пережатием питающей ножки и без пережатия сосудистой ножки, выявляют сосуды донорской зоны и сосуды сальника, маркируют их. Проведена операция: Отсечение питающей ножки лоскута, выделение сосудов, установка гепариновых пломб, клипирование. Ушивают переднюю брюшную стенку послойно. Проводят включение артерии сальника, промаркированной как донорская, в ветвь лучевой артерии, что приводит к сохранению магистрального кровотока в пересаженном сальнике. Через 14 дней удалены швы.
Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Мягкие ткани кисти телесного цвета, подвижные, мягкие и эластичные на ощупь. В дальнейшем планируется устранение искусственной синдактилии пальцев левой кисти.
Пример 2
Пациент 21 год, студент. Поступил в отделение пластической и реконструктивной микрохирургии ФГЛПУ НКЦОЗШ 6 января 2007 г. через 6 часов после травмы с диагнозом: Отморожение правой кисти 3 степени ранний реактивный период. При поступлении определяется декомпенсация кровообращения мягких тканей пальцев и кисти. Пациенту наложена термоизолирующая повязка, назначена сосудистая, атиагрегантная терапия. Несмотря на проведенные мероприятия, произошел некроз всех покровных тканей кисти и пальцев.
На 3 сутки после поступления проведена лапароскопия для оценки размеров сальника и возможности проведения операции. Проведена лапаротомия, большой сальник выделен от поперечной ободочной кишки, поднят на правой желудочной артерии. Сальник выведен через дополнительный разрез на переднюю брюшную стенку слева.
Сальник помещен в полиэтиленовый пакет с теплым физиологическим раствором.
2 этапом проведена некрэктомия мягких тканей кисти. Резецированы дистальные фаланги 2-3-4-5 пальцев, так как произошел их некроз.
Вся кисть и пальцы укрыты сальником со всех сторон. Сальник фиксирован в аваскулярных зонах к тканям кисти, пальцев и предплечья одиночными швами тонким капроном. Забраны расщепленные кожные трансплантаты с обоих бедер. Для увеличения площади трансплантатов проведена перфорация этих лоскутов. Они фиксированы также в аваскулярных зонах к тканям кисти, пальцев и предплечья одиночными швами тонким капроном.
Первая перевязка через 3 суток после операции. Поскольку сальник продуцирует большое количество жидкости, необходимо проведение ежедневных перевязок. Для того чтобы не отслоить расщепленные трансплантаты, на них при первой перевязке накладывается повязка, пропитанная стерильным вазелином.
С 14 суток начата тренировка лоскута, которая заключается в том, что на его временную питающую ножку накладываем салфетку, проводим пережатие кишечным жомом, бранши которого закрыты силиконовыми трубками. Тренировки лоскута начинали с 1 мин, 3 раза в день, постепенно увеличивая время пережатия до 15-17 мин, кратности пережатия до 6-7 раз в день.
Через 6 недель после пластики дефекта мягких тканей сальником проведена ультразвуковая доплерография сосудов кисти с пережатием питающей ножки и без пережатия сосудистой ножки, выявляют сосуды донорской зоны и сосуды сальника, маркируют их. Проведена операция: отсечение питающей ножки лоскута, выделение сосудов, установка гепариновых пломб, клипирование. Ушивают переднюю брюшную стенку послойно. Проводят включение артерии сальника, промаркированной как донорская, в ветвь лучевой артерии, что приводит к сохранению магистрального кровотока в пересаженном сальнике. Через 20 мин во вновь созданных покровных тканях появились признаки венозной недостаточности, поэтому проведено включение коминтантной вены сальника в вену кисти. Через 14 дней удалены швы.
Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Мягкие ткани кисти телесного цвета, подвижные, мягкие и эластичные на ощупь. В дальнейшем пациенту проведено устранение искусственной синдактилии пальцев левой кисти.
Таким образом происходит полноценное восстановление мягких тканей кисти за счет улучшения кровоснабжения комбинированного лоскута.
Данная методика используется в отделении пластической и реконструктивной микрохирургии Федерального лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров».