Способ чрескожной чреспеченочной холангиостомии у холецистостомированных больных
METHOD OF TRANSCUTANEOUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOSTOMY IN CHOLECYSTOSTOMY PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении холецистостомированных больных с непроходимостью общего желчного протока, вызванной наличием в нем конкрементов. Близким решением является способ чрескожной чреспеченочной холангиостомии, описанный Ивановым В.А. в учебном пособии «Пункционные малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвуковой томографии», глава Методика чрескожной чреспеченочной холангиостомии под контролем ультразвукового исследования, стр. 58-67.
Недостатком данного метода чрескожной чреспеченочной холангиостомии является невозможность в ряде случаев катетеризации желчных протоков ввиду того, что при наличии у больного холецистостомы желчные протоки находятся в спавшемся состоянии, так как давление в желчных протоках у холецистостомированных больных ниже такового, чем у пациентов без холецистостомы, снижение риска выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии, а также снижение числа интраоперационных осложнений.
Техническим результатом изобретения является повышение количества успешных манипуляций, снижение риска выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии у холецистостомических больных, уменьшение количества интраоперационных осложнений, уменьшение продолжительности оперативного вмешательства.
5
Технический результат достигается тем, что на первом этапе через холецистостомическое отверстие вводят катетер Фолея с подключенной к нему эндоскопической помпой, само отверстие обтурируют раздуванием баллона, находящегося на конце катетера Фолея. В просвет желчного пузыря и протоков при помощи эндоскопической помпы нагнетают физиологический раствор под давлением 250 мм вод.ст., увеличивая диаметр желчных протоков и обеспечивая возможность пункции. Далее под ультразвуковым контролем чрескожно чреспеченочно проводится пункция дилатированного сегментарного желчного протока - С, по проводнику устанавливается холангиостома. Способ осуществляется следующим образом.
Катетер Фолея с подключенной к нему эндоскопической помпой через холецистостому введен в просвет желчного пузыря, холецистостомическое отверстие обтурировано раздутым баллоном расположенного на конце катетера. В просвет желчного пузыря и желчных протоков вводится физиологический раствор, под давлением 250,0 мм вод.ст., ввиду того, что давление 300 мм вод.ст. является критической границей, при котором возможен разрыв протоковой системы поджелудочной железы и развитие острого панкреатита. В процессе нагнетания физиологического раствора долевые протоки расширились до 8 мм, общий желчный проток до 15 мм. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 40,0 мл и визуальным сонографическим контролем выполнен прокол передней брюшной стенки в межреберье справа. Под прямым ультразвуковым контролем выполнена толстоигольная пункция сегментарного протока С5 через тонкий слой печени. Получена желчь. Под флюороскопическим контролем введен проводник, низведен в дистальные отделы общего желчного протока, затем через БСДК проведен в просвет 12-перстной кишки. По проводнику через БСДК в просвет 12-перстной кишки установлен дренаж с памятью формы 8 Ch. Произведена ФГДС при помощи игольчатого папилотома выполнена ЭПСТ на дренаже. Под контролем флюорографа дренаж с памятью формы репозиционирован в дистальный отдел холедоха. Через дренаж желчные протоки промыты физиологическим раствором, с током которого в 12-перстную кишку вымыты разнокалиберные конкременты. Дренаж фиксирован к коже. Катетер Фолея удален из желчного пузыря.
Пример конкретного применения
Больная Г., 88 лет, поступила в хирургическое отделение 4 городской больницы г. Курска с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, чувство горечи во рту, повышение температуры тела до 37,5, иктеричность склер и кожных покровов. После проведенного клинико-лабораторного обследования поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.
После соответствующей предоперационной подготовки больной выполнена экстренная операция: традиционная холецистостомия, литоэкстракция.
Под местной анестезией линейным разрезом длиной 7 см в правом подреберье послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии желчный пузырь увеличен в размерах, напряжен, инъецирован, стенка его утолщена, с налетом фибрина. Дно желчного пузыря подшито 5 швами к передней брюшной стенке. Желчный пузырь вскрыт в области дна, содержимое - мутная, густая желчь до 90,0 мл, аспирирована. Произведена литоэкстракции - извлечено 2 конкремента размерами 1,0×0,5 см. В послеоперационном периоде у больной отмечается большой дебит желчи по холецистостоме, до 350,0 мл в сутки. При УЗИ: в супрадуоденальной части общего желчного протока лоцируются разнокалиберные конкременты. Желчные пути в спавшемся состоянии. Долевые протоки печени до 1,5 мм в диаметре. Общий желчный проток 4 мм в диаметре, диаметр просвета не более 1,5-2 мм. Выполнена антеградная холангиография через холецистостому: в супрадуоденальной части общего желчного протока имеется дефект заполнения до 8-9 мм в диаметре, сброса контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку не получено.
Операция: чрескожная чреспеченочная холангиостомия под местной анестезией, после предварительной дилатации желчных протоков при помощи физиологического раствора, нагнетающегося под давлением 250 мм вод.ст. через катетер Фолея, подключенный к эндоскопической помпе.
Течение послеоперационного периода с положительной динамикой, холангиостома функционирует. Больная выписана из хирургического отделения в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, удалось без осложнений, в один прием успешно выполнить чрескожную чреспеченочную холангиостомию, ликвидировать механическую желтуху. В результате применения данного способа чрескожной чреспеченочной холангиостомии снижен риск развития интраоперационных осложнений.