СПОСОБ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ НА ГОРТАНИ
METHOD OF RECONSTRUCTIVE OPERATION ON LARYNX

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативных вмешательствах по поводу удаления опухолей гортани с односторонним поражением всех отделов гортани и распространением на щитовидный хрящ.
Известен способ боковой резекции гортани, при котором в блок удаляемых тканей входят голосовая и вестибулярные складки, передняя комиссура и часть щитовидного хряща, соответствующая границам опухоли. Дефект закрывается местными тканями - наружной надхрящницей щитовидного хряща и прямыми мышцами шеи. Оба черпаловидных хряща сохраняются. Оформляется ларингостома. (Пачес А.И. «Опухоли головы и шеи». - Медицина, 2000. с.362-367).
Данная операция позволяет радикально удалить опухоль и сохранить здоровые отделы гортани. Недостатком операции является появление в послеоперационном периоде стеноза гортани из-за возникающих рубцовых изменений в прямых мышцах шеи, используемых при закрытии дефекта щитовидного хряща.
Известен способ замещения дефекта щитовидного хряща после выполненной переднебоковой резекции гортани имплантатом из никелида титана. (Чойнзонов Е.Л. и соавт. «Реабилитация больных опухолями головы и шеи», - Томск.: «Издательство научно-технической литературы», 2003, с.78-90). Это вмешательство, по данным авторов, может быть произведено по завершении лучевой терапии вторым этапом комбинированного лечения, так как послеоперационное облучение вызывает воспаление тканей из-за наличия металлической опоронесущей конструкции. В послеоперационном периоде у больных возникают рубцовые деформации вновь сформированной стенки гортани.
Оперативные вмешательства по поводу удаления местно-распространенных опухолей гортани при одностороннем поражении всех трех ее отделов, как правило, должны отвечать двум принципам:
1) соблюдение онкологического радикализма;
2) максимально возможной реабилитации функций гортани: дыхательной, голосовой, разделительной после операции.
При распространении опухоли на надхрящницу и хрящи гортани, требования абластики диктуют необходимость удаления не только слизистой оболочки, пораженной опухолевым процессом, но и части хрящевого скелета гортани. При отсутствии хрящевого каркаса возникает стенозирование просвета гортани, что вызывает нарушение функции дыхания и речи.
Все это послужило основанием к поиску новых способов реконструкции удаленной части гортани.
Целью изобретения является абластичное удаление опухоли гортани и реабилитация ее функций.
Поставленная цель достигается следующим образом. Из кожи шеи, на стороне опухоли, выкраивается и мобилизуется языкообразный лоскут, по ширине на 0,5-1,0 см и по длине вдвое превышающий размер послеоперационного дефекта гортани (фиг.1). Выполняют переднебоковую резекцию гортани вместе с подлежащим фрагментом щитовидного хряща, оставляя в виде горизонтальной перекладины верхнюю часть пластинки щитовидного хряща, не пораженную опухолью (фиг.2, 3). Лоскут перекидывают через оставшуюся часть пластинки щитовидного хряща, формируя боковую стенку гортани в виде кожной дубликатуры, укрепленной на фрагменте сохраненного щитовидного хряща. Кожный лоскут сверху фиксируют к краям слизистой оставшегося фрагмента щитовидного хряща и слизистой противоположной стороны (половины) гортани. Дубликатура лоскута сшивается по нижнему горизонтальному краю раны. Формируется ларингостома, которая тампонируется на 7-10 дней до приживления лоскута. Для формирования стойкого просвета гортани проводят регулярные тампонады ларингостомы в течение 3-4 недель. Через 2 месяца при отсутствии рецидива производится пластика ларингостомы.
Новизна предлагаемого способа заключается в нетрадиционном, неизвестном ранее способе реконструкции переднебоковой стенки гортани кожным лоскутом, перекинутым и фиксированным к слизистой оболочке сохраненного фрагмента пластинки щитовидного хряща и слизистой сохраненной противоположной половины гортани, что позволяет восполнить образовавшийся дефект и восстановить боковую стенку гортани, сохраняя функции дыхания и речи.
Предлагаемый способ оригинален, неочевиден. В известных открытых источниках информации России, стран СНГ и за рубежом указаний на подобный нами не обнаружено.
Изобретение является промышленно применимым, так как оно может быть многократно повторено и воспроизведено специалистами-онкологами челюстно-лицевой хирургии при удалении злокачественных опухолей гортани с одностороннем поражением всех ее отделов в медицинских лечебных учреждениях и отделениях хирургического профиля.
Способ осуществляется следующим образом.
Интубация через рот. Выполняют языкообразный разрез кожи по передней поверхности шеи от проекции подъязычной кости до уровня 2-го кольца трахеи, размерами, на 0,5-1 см превышающими по ширине, образующийся после операции дефект. Размеры лоскута определяются при предварительной эндоскопии. Производят скелетирование переднего края щитовидного хряща, выполняют ларингофиссуру. Отступя на 0,5 см от границ опухолевого процесса, последняя резецируется вместе с подлежащей пластинкой щитовидного хряща, оставляя в виде перекладины верхнюю часть пластинки хряща. После гемостаза приступают к замещению дефекта стенки гортани. Кожный лоскут перекидывают через край оставшегося верхнего фрагмента щитовидного хряща и узловыми швами подшивают к слизистой оболочке сохраненной здоровой части гортани по краям дефекта по периметру, формируя боковую стенку гортани в виде кожной дубликатуры. Кожа со здоровой стороны подшивается к здоровой слизистой оболочке гортани. Формируется ларингостома. Ларингостома тампонируется. Накладывается трахеостома. Вводится трахеостомическая трубка № 4-5. Накладывается повязка.
Примером конкретного применения способа может служить выписка из истории болезни больного Б. 1957 г.р., история болезни №45673/ю, поступил в отделение опухолей головы и шеи Ростовского научно-исследовательского онкологического института 18.05.2010 г. с диагнозом рак гортани (при ларингоскопии - опухоль поражает вестибулярную и голосовую складки, гортанные желудочки) St III (Т3 N0 М0) Кл.гр.2. Диагноз верифицирован: Г.А. №34756/10 - плоскоклеточный рак G1.
20.05.2010 г. - выполнена операция: переднебоковая резекция гортани справа с реконструкцией кожным лоскутом. Гистологический анализ удаленного препарата №31765-69/10 «плоскоклеточный рак G1».
Питание естественным путем с 1-х суток послеоперационного периода - разделительная функция гортани не нарушена.
На 12-е сутки после операции больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. С 03.06.10.г. по 02.07.10.г. проведен курс лучевой терапии на область гортани и пути лимфооттока с СОД=40 Гр. Через 2-месяца (02.09.10 г.) контрольный осмотр в поликлинике РНИОИ - без рецидива. 23.08.10 г. выполнена пластика ларингостомы.
Технико-экономическая эффективность способа реконструкции гортани заключается в: выполнении функционально-щадящей операции без ущерба радикальности лечения; сохранении естественной функции дыхания, речи; уменьшении количества послеоперационных воспалительных осложнений в виде перихондритов хрящей гортани; уменьшении травматичности операции и сроков пребывания больного в стационаре; улучшении качества жизни больного уже в ближайшем послеоперационном периоде; возможности без отсрочки проведения послеоперационного курса лучевой терапии.