СПОСОБ ДООПЕРАЦИОННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ НАЛИЧИЯ КАРЦИНОМАТОЗА БРЮШИНЫ У БОЛЬНЫХ ВОРОТНОЙ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМОЙ
METHOD FOR PRE-OPERATIVE DETERMINATION OF PERITONEAL CARCINOSIS PROBABILITY IN PATIENTS WITH PORTAL CHOLANGIOCARCINOMA

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к гепатобилиарной хирургии и онкологии, и предназначено для совершенствования верификации у больных воротной холангиокарциномой карциноматоза брюшины на этапе предоперационного обследования.
Уровень техники
Несмотря на достижения в области диагностики, основанные на лабораторных и инструментальных технологиях, определение резектабельности опухоли и выявление поздних стадий заболевания при воротной холангиокарциноме (ВХ) остаются актуальными проблемами современной медицины. Оценка данных инструментальных методов исследования трудна вследствие сложности анатомического строения области ворот печени, близости магистральных сосудов и малых размеров опухоли. В диагностическом плане при подозрении на поражение билиарного тракта используются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ).
При проведении УЗИ, ввиду низкой стоимости и доступности метода, возможно получить информацию о наличии расширения желчных протоков, однако выявить локализацию обструкции и степень опухолевого поражения, пораженные лимфатические узлы, метастазы печени и брюшины с помощью УЗИ затруднительно, что требует проведения других методов диагностики [Valls С., Ruiz S., Martinez L., Leiva D. Radiological diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma. World Journal of Gastrointestinal Oncology, 2013; 5(7): p. 115-126].
В настоящее время в диагностике опухолей желчных протоков преимущества получает МРТ. Опухоль Клатскина проявляется как гипоинтенсивный сигнал при Т1 взвешенном изображении и сигнал высокой интенсивности при Т2 изображении. Новообразование обычно гиповаскулярно по отношению к окружающей паренхиме печени и характеризуется неравномерным утолщением стенки желчных протоков с расширением вышележащих внутрипеченочных желчных протоков. Сочетание МРТ с режимом магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) позволяет в большинстве случаев (до 80%) определить резектабельность местно распространенной опухоли [Chryssou Е., Guthrie J.A., Ward J., Robinson P.J. Hilar cholangiocarcinoma: MR correlation with surgical and histological findings. Clinical Radiology, 2010 Oct; 65(10): p. 781-788].
MCKT обладает приемлемой точностью в диагностике (до 90%) вовлечения в патологический процесс протоков, воротной вены и печеночной артерии, однако диагностическая ценность в выявлении карциноматоза брюшины остается низкой. Артериальная и венозная фаза исследования позволяют выявить сосудистую инвазию соответствующих патологических образований структур ворот печени [Soares K.C., Kamel I., Cosgrove D.P., Herman J.M., Pawlik T.M. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis, treatment options, and management. Hepatobiliary Surgery and Nutrition, 2014; 3(1): p. 18-34].
На основании клинико-инструментальных данных определяют показания к проведению оперативного вмешательства и его объем, однако более половины больных при обследовании на момент госпитализации имеют позднюю стадию болезни.
Ряд авторов считает, что диагностическая лапароскопия может помочь в диагностике нерезектабельных внепеченочных билиарных карцином в 20%-30% случаев, предотвращая проведения не показанной в таких случаях лапаротомии. В статье, опубликованной Joseph S. и соавт., авторы показали, что дополнение диагностической лапароскопии УЗИ позволяет оценить местное распространение опухоли, а также обследовать интраоперационно ткань печени на наличие метастатического поражения. Однако приводятся данные, указывающие на то, что даже при последующем выполнении лапаротомии проведение радикальной операции осуществимо в 31% до 74% случаев [Joseph S., Connor S., Garden O.J. Staging laparoscopy for cholangiocarcinoma. HPB (Oxford), 2008; 10: pp. 116-119].
В анализе, проведенном Nuzzo G. и соавт., были проанализированы результаты лечения 440 больных с опухолью Клатскина в период с 1992 по 2007 гг., карциноматоз брюшины был выявлен только у одного больного (в 1,1% случаев). Авторы считают, что диагностическая лапароскопия показана при раке желчного пузыря, при котором нерезектабельность обусловлена наличием метастазов брюшины и печени, нежели ВХ [Nuzzo G., Giuliante F., Ardito F., Giovannini I., et al. Improvement in perioperative and long-term outcome after surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma: results of an Italian multicenter analysis of 440 patients. Archives of surgery, 2012; 147(1): pp. 26-34.].
Недостатком приведенных исследований является то, что авторы не выделяют и не учитывают комплексно с клиническими данными значимые радиологические параметры опухоли перед проведением оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. Исключение карциноматоза брюшины у потенциально операбельных больных может быть проведено при диагностической лапароскопии. Исследователями также не учитывается совокупность клинико-патологических параметров самой опухоли, что также не позволяет точно прогнозировать перитонеальный карциноматоз в предоперационном периоде. Приведенные диагностические критерии имеют описательное значение, поскольку нет единой системы, которая бы учитывала все эти группы критериев, и на основе их оценки давала бы возможность выполнять диагностику и определять тактику лечения у каждого пациента.
Таким образом, несмотря на развитие инструментальных методов диагностики, на данный момент отсутствуют способы, позволяющие определять вероятность перитонеального карциноматоза при сомнениях на его наличие до проведения хирургического вмешательства у больных воротной холангиокарциномой.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка нового способа диагностики перитонеального карциноматоза у больных воротной холангиокарциномой в предоперационном периоде.
Достигаемым техническим результатом является возможность определения вероятности перитонеального карциноматоза и оценки резектабельности опухоли у больных опухолью Клатскина до операции за счет оценки комплекса клинико-инструментальных данных, отражающих как местное распространение опухоли, так и наличие прямых и косвенных признаков распространенного онкологического заболевания.
Практическое применение способа позволяет усовершенствовать подход к обследованию пациентов с воротной холангиокарциномой, а именно позволяет определить степень вероятности наличия карциноматоза брюшины, что характеризует позднюю стадию заболевания и является абсолютным противопоказанием к проведению резекционного оперативного вмешательства.
Осуществление изобретения
В результате проведенных авторами разработанного способа исследований были получен набор значимых параметров опухоли. Все показатели были разделены на группы. К первой группе была отнесена стадия заболевания (TNM). Ко второй группе были отнесены макроскопические параметры опухоли: тип распространения опухоли по Bismuth-Corlette, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, отдаленное метастатическое поражение, инвазия печеночной артерии и воротной вены, наличие асцита по данным УЗИ и КТ. К третьей группе отнесены данные опухолевых маркеров: СЕА, СА 19-9,125, альфа-фетопротеина.
В результате проведения статистических исследований авторами было выявлено, что минимальным и достаточным комплексом параметров, позволяющим адекватно определить вероятность наличия карциноматоза брюшины до операции, являются:
- стадия заболевания (TNM),
- метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (лимфатические узлы вдоль пузырного протока, общего желчного протока, ветвей собственной печеночной артерии, ветвей и ствола воротной вены); наличие отдаленных метастазов (печень); инвазия опухоли в воротную вену и ее ветви, наличие асцита по данным лучевых методов диагностики (УЗИ, МСКТ с контрастным усилением).
Для наибольшей точности метода нами был использован мультимодальный подход, для чего оценка критериев производилась комплексно. Стоит отметить, что при самостоятельной оценке каждый критерий является менее значимым, чем в едином комплексе.
Полученным значениям присваивают балльные оценки (таблица 1).
Способ диагностики представлен 4 балльной шкалой оценки критериев. В зависимости от степени влияния каждого критерия ему присваивается соответствующее число баллов, приведенное в таблице 1. Для определения вероятности наличия карциноматоза брюшины (Р) проводится подсчет количества баллов, соответствующих уровню влияния каждого клинико-инструментального критерия, с применением следующей формулы:
, где
Р - вероятность наличия карциноматоза брюшины у больных воротной холангиокарциномой;
- сумма балльной значимости каждого критерия, представленного в таблице;
Fmax - максимальное значение критериев опухоли (16 баллов);
i - клинико-инструментальный критерий опухоли, i от 1 до 5.
При этом учитывают следующие варианты вероятности выявления перитонеального карциноматоза (варианты 1, 2, 3), которые распределяются следующим образом:
• Р от 0 до 74,9% (вариант 1) - вероятность наличия перитонеального карциноматоза составляет 0%;
• Р от 75% до 84,9% (вариант 2) - вероятность перитонеального карциноматоза составляет 60%;
• Р от 85% и более (вариант 3) - вероятность перитонеального карциноматоза составляет 100%.
Пример 1. Больной Е., 34 года, диагноз: Рак внепеченочных желчных протоков, тип IIIB по Bismuth-Corlett, T2N0M0 (таблица 2).
Расчет: Р=(1+1+2+3+1)/16×100%=50,0%, что соответствует варианту 1 (вероятность перитонеального карциноматоза = 0%).
Выполнена срединная лапаротомия, при интраоперационной ревизии органов брюшной полости поражения париетальной брюшины не выявлено.
Проведена операция: ЛГГЭ, резекция внепеченочных желчных протоков, формирование гепатикоеюноанастомоза.
Пример 2. Больная Р., 47 лет, диагноз: Рак внепеченочных желчных протоков, тип IIIb по Bismuth-Corlett, CT2N1M0 (таблица 3). Карциноматоз брюшины?
Расчет: Р=(1+2+4+4+1)/16×100%=75,0%, что соответствует варианту 2 (вероятность перитонеального карциноматоза = 60%).
Выполнена срединная лапаротомия, при интраоперационной ревизии органов брюшной полости диагностировано наличие очаговых образований печени, перитонеальный карциноматоз (срочное гистологическое исследование: в фиброзированной жировой клетчатке - инфильтративный рост высокодифференцированной аденокарциномы; образования в паренхиме печени представлены клетками высокодифференцированной аденокарциномы).
Окончательный объем операции: эксплоративная лапаротомия, инцизионная биопсия печени, узлов большого сальника.
Пример 3. Больной Т., 59 лет, диагноз: рак внепеченочных желчных протоков, тип IV по Bismuth-Corlett, cT3N1M0 (таблица 4).
Расчет: Р=(2+2+4+3+4)/16×100%=93,8%, что соответствует варианту 3 (вероятность перитонеального карциноматоза = 100%).
Во время операции диагностирован перитонеальный карциноматоз (гистологическое заключение: в зоне маркированного участка уплотнения крупного фрагмента клетчатки, в рассеченном мелком фрагменте клетчатки - инфильтративный рост аденокарциномы с признаками сосудистой инвазии).
Объем проведенной операции: эксплоративная лапаротомия, инцизионная биопсия узлов большого сальника.