Особенности терапии рецидивирующих форм хронических бактериальных цервицитов у женщин с предменструальным синдромом

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ФОРМ

ХРОНИЧЕСКИХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЦЕРВИЦИТОВ У ЖЕНЩИН С ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

О.К. Федорович, Н.Б. Ковтун

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанский государственный медицинский университет Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4

Проведена динамическая оценка состояния пациенток с хроническими рецидивирующими бактериальными цервицитами на фоне предменструального синдрома до лечения и после комплексной терапии. Представлены данные об особенностях течения основного заболевания, а также эффективности терапии хронического воспалительного процесса гениталий.

Ключевые слова: воспалительные заболевания гениталий, предменструальный синдром, системная энзимотерапия.

Предменструальный синдром (ПМС) - это одно из наиболее часто встречающихся и наименее изученных заболеваний. По литературным данным, частота ПМС колеблется в пределах 25-90% и характеризуется большим разнообразием клинических проявлений, так как в патологический процесс вовлекаются нервная, эндокринная и другие системы организма [1, 2, 3]. Несмотря на долгие годы изучения заболевания, множество теорий его происхождения, причины возникновения патологии и патогенез так и остаются загадкой для специалистов. Однако общепризнан тот факт, что важное значение в развитии патологического симптомокомплекса и степени его проявления играет преморбидный фон и наличие сопутствующих хронических заболеваний в анамнезе [1, 2].

Одним из таких факторов, индуцирующих развитие ПМС, является хронический воспалительный процесс гениталий. В современных условиях хроническое воспаление имеет свои особенности и характеризуется затяжным, рецидивирующим течением, возбудитель часто резистентен к антибактериальным препаратам. А использование агрессивной терапии приводит к дальнейшему нарушению микробиоценоза при невысокой эффективности лечения, и как следствие, к последующему развитию стойкого болевого синдрома, нарушениям репродуктивной системы, с вторичным вовлечением в патологический процесс нервной, эндокринной и других систем организма [3, 5].

Значительную долю воспалительных заболеваний женских половых органов составляют воспалительные процессы шейки матки - эндо- и экзоцервици-ты, причем, способность патогенной и условно-патогенной микрофлоры формировать биопленки, адаптироваться и проявлять устойчивость к современным препаратам вынуждают вести поиск нестандартных подходов в лечении.

Так, проведя анализ литературы, мы обратили внимание на возможности системной энзимотерапии. При ее использовании в комплексном лечении улучшаются условия доставки этиотропных средств в очаг воспаления и снижается рН среды, изменяются свойства микробных биопленок, одновременно

снижая риск побочных эффектов основной терапии [5, 7]. Поскольку препараты системной энзимотерапии целесообразно применять одновременно с химиоте-рапевтическими средствами, обладающими антимикробными, противогрибковыми, противовирусными свойствами, мы использовали комплексную терапию хронических цервицитов у женщин с ПМС.

Цель исследования: сравнить эффективность комплексной терапии хронических рецидивирующих бактериальных цервицитов и сочетания комплексной терапии с системной энзимотерапией. Оценить влияние методов лечения на динамику проявлений ПМС у пациенток репродуктивного возраста.

Материалы и методы. Нами проведено комплексное обследование и лечение 60 женщин репродуктивного возраста от 20 до 38 лет с достоверно установленным обострением хронического рецидивирующего бактериального цер-вицита на фоне ПМС.

Все пациентки методом случайной выборки были разделены на две группы. Первую группу составили 30 пациенток (средний возраст 30±2,4), страдающих хроническим рецидивирующим неспецифическим цервицитом на фоне ПМС, при лечении которых в комплексной терапии использовалась системная энзимотерапия, препарат Вобэнзим в лечебной дозировке в течение 3-х недель. Вторую группу - контрольную, составили 30 пациенток (средний возраст 31,5±2,1) с ПМС, у которых использовалась традиционная терапия неспецифического хронического рецидивирующего цервицита, без системной энзимотера-пии.

Обследование женщин проводилось до начала лечения, по окончании терапии хронического цервицита и через три месяца после лечения для определения частоты рецидивов, а изменение проявлений ПМС до лечения и через три месяца после терапии. Для динамической оценки состояния женщин использовались следующие методы: клинический (анамнестические данные, гинекологический осмотр), анкетирование пациенток с использованием карты динамического наблюдения. Лабораторные исследования (общий анализ крови, урогенитальный мазок, цитологическое исследование мазков шейки матки, бактериологическое исследование, ПЦР диагностика инфекций, передающихся половым путем (ИППП)) до лечения и через 10 дней после проведенной терапии. Ультразвуковое исследование матки и придатков до лечения, после его окончания и через 3 мес. после лечения. Регистрировались объективные и субъективные показатели самочувствия.

При анализе клинических проявлений ПМС оценивались нейропсихиче-ские, вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные нарушения, а также наличие болевого синдрома. Для оценки выраженности клинических симптомов мы использовали 4-балльную шкалу, где 1 балл соответствовал слабо выраженному проявлению симптома, 2 балла - умеренно выраженному, 3 балла - хорошо выраженному и 4 балла соответствовали максимально возможным проявлениям симптома. При оценке интенсивности болевого синдрома использовалась 10-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ).

Основными клиническими проявлениями цервицита до начала терапии были патологические выделения из половых путей различного характера (100%), дискомфорт (75%), диспареуния (50%), альгоменорея (80%). Длительность заболевания у всех пациенток составляла от 2 до 8 лет. Особенностями анамнеза являлись: высокая частота инфекционных заболеваний, наличие хронических очагов инфекции, наличие более 2 половых партнеров в течение последнего года, а также городское место жительство и высшее образование. При гинекологическом осмотре подтверждались явления вагинита, цервицита. Лабораторно в мазках определялся лейкоцитоз, цитологически - воспалительные изменения стенок цервикального канала и шейки матки, вплоть до выраженного. У всех пациенток была выявлена смешенная инфекция, представленная возбудителями заболеваний, передающихся половым путем и условно-патогенной микрофлорой. При УЗИ органов малого таза, которое проводилось сразу после менструации, у 30% пациенток выявлены как единичные (13,3%), так и множественные (16,7%) кистозные образования шейки матки, эхографические признаки хронического воспалительного процесса.

Исходные данные по проявлению симптоматики ПМС приведены на рис. 1 и 2.

80-,

1 группа 2 группа

нейропсихические проявления

вегетативно-сосудистые проявления

обменно-эндокринные проявления

Рис.1. Частота выявления симптомов ПМС в группах исследования до лечения

альгоменорея

цефалгия

Рис.2. Частота выявления болевого синдрома в группах исследования до лечения

Показатели выраженности клинических проявлений ПМС до лечения распределились следующим образом. На каждую пациентку 1-й группы пришлось по 20,2 балла нейропсихических проявлений, 5,7 балла вегетативно-сосудистых

проявлений и 8,6 баллов обменно-эндокринных проявлений ПМС, а на каждую пациентку 2-й группы пришлось 19,8 балла нейропсихических проявлений, 5,4 балла - вегетативно-сосудистых проявлений и 9,1 балла - обменно-эндокринных проявлений.

Результаты исследования. После проведенной комплексной терапии хронического рецидивирующего бактериального цервицита получена положительная динамика не только в течении воспалительного процесса, но и в проявлениях ПМС.

Так, в 1-й группе исследования местные клинические симптомы воспалительного процесса купировались полностью и на 2-5-й дней раньше, чем во 2-й группе, где у 10 пациенток (33,3%) сохранились признаки эндоцервицита при гинекологическом осмотре и чувство дискомфорта. Клиническое выздоровление диагностировано у 70% женщин 1-й группы и 50% женщин 2-й группы. Причем выявлено достоверное снижение (р<0,05) клинических проявлений хронического цервицита среди пациенток, использовавших системную энзимо-терапию, и недостоверное (р>0,05) - среди не использовавших последнюю. По данным лабораторных исследований получены следующие результаты: у всех пациенток обеих групп отмечено снижение лейкоцитоза в урогенитальном мазке, у 27 женщин (90%) 1-й группы и 21 женщины (70%) 2-й группы - нормализация показателя. В 1-й группе эти результаты у 20 женщин (66,6%) подтверждались цитологическим исследованием, а во 2-й группе лишь у 5 женщин (16,7%). Причем при контрольном осмотре через 3 мес. после лечения у пациенток 1-й группы отмечена дополнительная положительная динамика - нормализация цитологического результата еще у 10 женщин (33,3%), в то время как во 2-й группе - у 2 женщин (6,6%) цитологически снова присутствовало воспаление на фоне допустимых показателей урогенитального мазка. При контрольном УЗИ органов малого таза в 1-ю фазу менструального цикла выявлены положительные изменения ультразвуковой картины у 70% пациенток 1-й группы, и 40% пациенток 2-й группы исследования. Отмечен регресс эхографических признаков воспаления шейки матки, снижение частоты кист, отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве у пациенток обеих групп в одни сроки. Но через 3 мес. после лечения у 5 пациенток (16,7%) второй группы снова выявлялись кистозные образования шейки матки и присутствие небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости. Результаты бактериологического исследования и ПЦР диагностики на ИППП представлены в табл. 1.

При сравнении полученных показателей исследования было выявлено, что сочетание стандартного лечения с системной энзимотерапией частоту выявления инфекционного агента уменьшает в 1,9 раза, а через 3 мес. - в 3,7 раза [6].

Наряду с этим достигнуты успехи и в течении ПМС. Данные по динамике клинических проявлений приведены на рис. 3.

Установлено снижение частоты проявления нейропсихических, обменно-эндокринных и вегетативных нарушений у пациенток обеих групп, причем в случае использования системной энзимотерапии положительная динамика в

лечении отмечалась с более ранних сроков и оказалась эффективнее, чем в контрольной группе и с более длительной ремиссией. Через 3 мес. от начала терапии в 1-й группе купировались нейропсихические проявления заболевания у всех пациенток с легким течением ПМС в стадиях компенсации. Во 2 группе таких пациенток было в 2 раза меньше. При исходном, тяжелом течении ПМС в стадии декомпенсации, симптоматика сохранялась, но в динамике с менее выраженными клиническими проявлениями, чем до лечения.

Таблица 1

Динамика результатов бактериологического исследования и ПЦР диагностики до и после лечения

1-я группа

Возбудитель до после через до после через

лечения лечения 3 мес. лечения лечения 3 мес.

По результатам бактериологического исследования

Staphylococcus spp. 43,3 10 6,7 36,6 13,3 16,7

Staphylococcus aureus 36,6 6,7 3,3 33,3 3,3 9,9

Staphylococcus haemolyticus 23,3 3,3 0 20 6,7 16,7

Escherihia colli 83,3 6,3 6,7 80 13,3 33,3

Klebsiella pneum. 33,3 0 6,7 33,3 16,7 16,7

Enterococcus faecalis 20 3,3 6,7 23,3 10 16,7

По результатам ПЦР диагностики

Chlamydia trachomatis 6,7 0 0 10 0 0

Mycoplasma genitalium 70 3,3 0 60 0 0

Ureaplasma urealyticum 60 3,3 0 50 6,7 3,3

807060504030-  20-  100

1-я группа

2-я группа

до леч.

после через 3 леч. мес.

до леч. после через 3 леч. мес.

нейропсихические проявления

вегетативно-сосудистые проявления

обменно-эндокринные проявления

Рис.3. Динамика симптомов ПМС в группах исследования

При анкетировании женщин после лечения выявлено, что на каждую пациентку 1-й группы пришлось по 13,3 балла нейропсихических проявлений (на 34,2% меньше чем до лечения), 3,9 балла вегетативно-сосудистых проявлений (на 31,6% меньше чем до лечения) и 6,5 баллов (на 24,4% меньше чем до лечения) обменно-эндокринных проявлений ПМС. На каждую пациентку 2-й группы, пришлось 15,2 балла (на 23,2% меньше чем до лечения) нейропси-хических проявлений, 4,3 балла (на 20,4% меньше чем до лечения) вегетативно-сосудистых проявлений и 7,3 балла (на 19,8% меньше чем до лечения) обменно-эндокринных проявлений ПМС. Несмотря на положительную динамику, разли-

чия в интенсивности проявлений ПМС до лечения и после него между группами не были достоверными.

Также после проведенного лечения отмечено снижение частот болевого синдрома (рис. 4).

1-я группа

2-я группа

100 80 60 40 20 0

ЧшШ

до леч. после леч. через 3 мес.

Ь

I

I

Иг

до леч. после леч. через 3 мес.

альгоменорея

цефалгия

Рис.4. Динамика болевого синдрома в группах исследования

Более выраженная динамика и в более ранние сроки также отмечена в 1-й группе исследования, где при лечении использовалась системная энзимо-терапия. Так, показатели ВАШ по проявлениям альгоменореи после проведенного лечения в 1-й группе стали ниже на 43,3%, что в 2 раза меньше исходных, а через три месяца лечения увеличились на 3,3%. В контрольной группе динамика показателя оказалась сходной, но с меньшим положительным результатом - после лечения снижение на 36,6%, т.е в 1,7 раза меньше исходных, а через три месяца лечения увеличилась на 16,6%. По итоговым результатам проявления альгоменореи после терапии в 1-й группе уменьшились в 1,9 раза, а во 2-й -лишь в 1,3 раза. Проявления цефалгии остались неизменными в 1-й группе и снизились на 3,3% во 2-й группе.

В динамике регресс клинических симптомов происходил в следующей очередности: купирование проявлений альгоменореи ^ подавление нейропсихиче-ских проявлений ПМС ^ снижение вегетативно-сосудистых проявлений ПМС ^ уменьшение цефалгии и обменно-эндокринных проявлений ПМС.

Обсуждение результатов. Динамическое наблюдение за пациентками показало повышение эффективности противовоспалительного лечения хронических рецидивирующих бактериальных цервицитов в случае его сочетания с системной энзимотерапией. Положительная динамика в 1-й группе исследования отмечалась на несколько недель раньше 2-й группы и была более выражена. Так, уже через 10 дней терапии 90% пациенток 1-й группы отметили улучшение общего самочувствия, уменьшение таких клинических проявлений как дискомфорт, диспареуния. Во 2-й группе эти изменения имели место лишь на следующий менструальный цикл и всего у 70% женщин. Через 3 мес. местные и общие клинические симптомы после проведенной комплексной терапии у пациенток 1-й группы купировались полностью, в то время как во 2-й группе у четверти пациенток сохранились жалобы на выделения из половых путей в повышенном количестве, дискомфорт.

Важно отметить, что в 1-й группе исследования не было выявлено побочных эффектов базисной (антибактериальной) терапии в виде клинических проявлений дрожжевого вагинита или нарушений микрофлоры влагалища и кишечника. Во 2-й группе данные жалобы имели место у 30% пациенток, что диктовало необходимость дополнительного терапевтического воздействия и финансовых затрат, отражалось на удовлетворенности пациенток лечением. Высокая эффективность результатов терапии при использовании комплексного лечения с системной энзимотерапией связана со свойством Вобэнзима улучшать доставку химиопрепаратов, потенцировать их действие в очаге воспаления и снижать возможные побочные эффекты, корректировать иммунитет, что способствует быстрому естественному восстановлению микробиоценоза.

Проведенная комплексная терапия позволила добиться не только стойкого купирования признаков воспалительного процесса, но и благоприятного влияния на течение ПМС. Отмечалось уменьшение интенсивности основных клинических проявлений ПМС в той или иной степени, в зависимости от тяжести течения и стадии компенсации процесса. При легком течении заболевания и компенсации регистрировалась выраженная положительная динамика с купированием преимущественно нейропсихических проявлений ПМС и альгоменореи, в несколько меньшей степени - вегетативно-сосудистых и обменно-эндокринных нарушений. В случае тяжелого, субкомпенсированного течения ПМС, положительные изменения в меньшей степени касались нейропсихических симптомов.

Наибольший лечебный эффект по снижению частоты болевого синдрома и восстановления менструальной функции был получен при использовании комплексной терапии в сочетании с системной энзимотерапией. Однако положительное действие терапии проявлялось в различные сроки. Так, среди женщин, использующих системную энзимотерапию, улучшение регистрировалось, в среднем, на неделю раньше по сравнению с пациентками контрольной группы.

Выводы. Принимая во внимание, результаты исследования, считаем целесообразным при терапии хронических неспецифических рецидивирующих бактериальных цервицитов у пациенток с ПМС рекомендовать к использованию в комплексном лечении препарат системной энзимотерапии Вобэнзим. Проведенное исследование показывает клиническую эффективность такой терапии у пациенток с хроническим рецидивирующим бактериальным цевицитом, вагинитом, а также благоприятное действие в аспекте нормализации микробиоценоза, профилактики бактериального вагиноза и положительное влияние на уменьшение патологических проявлений ПМС, улучшение психоэмоционального состояния и повышение качества жизни данной когорты женщин.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[3] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[4] Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Твердикова М.А., Павлович С.В. Иммунная и репаратив-ная терапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний гениталий у женщин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». - 2010. -9(2). - С. 57-63.

[5] Стернин Ю.И., Тец В.В., Кнорринг Г.Ю. Современные возможности оптимизации антибактериальной терапии // Главный врач юга России. - 2010. - 3(22). - С. 17-20.

[6] Стернин Ю.И., Кнорринг Г.Ю., Лысенко С.Н. Пути оптимизации антибактериальной терапии в гинекологии // Практическая медицина. - 2010. - 4(43). - С. 169-172.

[7] Тец Г.В., Артеменко Н.К., Заславская Н.В. и соавт. Влияние экзогенных протеолити-ческих ферментов на передачу плазмидных генов в смешенных бактериальных биопленка // Антибиотики и химиотерапия. - 2009. - 54. - С. 9-10, 3-5.

FEATURES OF TREATMENT THE CHRONIC RELAPSING FORMS OF BACTERIAL CERVICITIS FOR WOMEN WITH PREMENSTRUAL

SYNDROME

O.K. Fedorovich, N.B. Kovtun

Department of Obstetrics, Gynecology & Perinatology of the Faculty of Professional Advanced Studies and Post-graduate Studies of Specialists Kuban State Medical University 4, Sedin st., Krasnodar, 350063, Russia

The dynamic assessment of the state of patients with chronic relapsing forms of bacterial cervicitis combined with premenstrual syndrome before the treatment and after complex therapy is carried out. The data about the special features of the flow of basic disease, and also effectiveness of the therapy of chronic inflammatory process genitalia are represented.

Key words: inflammatory genital diseases, premenstrual syndrome, systemic enzyme therapy.