Способ балльной оценки тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии при мозговых инсультах
METHOD FOR ASSESSING THE SEVERITY OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN CEREBRAL STROKES

Изобретение относится к медицине, в частности неврологии, клинической патологической анатомии, и может быть использовано для определения тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии при мозговых инсультах.
Оценка степени тяжести пневмонии представляется важной с точки зрения клинициста и патологоанатома.
Известен способ оценки тяжести течения пневмонии, характеризующийся тем, что путем опроса и осмотра пациента оцениваются 11 параметров анамнеза и объективного статуса, с последующим подсчетом суммы набранных баллов по пятибалльной шкале. При сумме баллов от 11 до 28 течение пневмонии оценивается как нетяжелое. При сумме баллов 29 и более - как тяжелое [патент RU 2294133, 2007 г.]. Недостатками способа являются отсутствие в оцениваемых параметрах наличия инсульта, длительности искусственной вентиляции легких, микробного агента и предсуществующих структурных изменений легочной ткани.
9
9
9
9
Известен способ оценки степени тяжести пневмонии, заключающийся в том, что определяют уровень сознания, исследуют артериальный пульс, измеряют артериальное давление, определяют наличие одышки и степень выраженности цианоза, исследуют периферическую кровь, измеряют температуру тела и определяют наличие осложнений пневмонии. На основании этих данных делают вывод о степени тяжести пневмонии. При наличии у пациента ясного сознания, частоты пульса до 90 в минуту, нормального артериального давления (систолическое артериальное давление ≥110 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление ≥60 мм рт.ст.), частоты дыхания в покое от 16 до 20 в минуту, отсутствия цианоза, наличии лейкоцитоза до 10×10/л, температуры тела до 38°С и при отсутствии осложнений заболевания делают вывод о легкой степени тяжести пневмонии. При наличии у пациента ясного сознания или легкой эйфории, частоты пульса до 100 в минуту, сниженного артериального давления (систолическое артериальное давление <110 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление <60 мм рт.ст.), частоты дыхания в покое от 20 до 30 в минуту, наличии акроцианоза с локализацией синюшности под ногтями пальцев кистей рук, на кончике носа и губах, лейкоцитоза от 10 до 20×10/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, температуры тела от 38 до 39°С и при наличии острой дыхательной недостаточности I степени и/или экссудативного плеврита с выпотом до 200 мл делают вывод о средней степени тяжести пневмонии. При наличии у пациента спутанности сознания, бреда, частоты пульса более 100 в минуту, коллапса (систолическое артериальное давление ≤90 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление ≤50 мм рт.ст.), частоты дыхания в покое более 30 в минуту, распространенного цианоза интенсивного оттенка, лейкоцитоза более 20×10/л или лейкопении (менее 4×10/л), токсической зернистости, температуры тела выше 39°С и при наличии двух и более осложнений заболевания делают вывод о наличии пневмонии тяжелой степени тяжести [патент RU 2458626, 2012 г.]. Недостатками способа являются отсутствие в оцениваемых параметрах наличия инсульта, длительности искусственной вентиляции легких, микробного агента и предсуществующих структурных изменений легочной ткани.
На практике часто используют метод балльной оценки тяжести пневмонии CURB-65, PSI, АРАСНЕ-2.
Шкала CURB-65 [British Thoracic Society Research Committee and Public Health Laboratory Service. The etiology, management and outcome of severe community-acquired pneumonia on the intensive care unit. Respir. Med. 1992; 86; 7-13] основана на пяти показателях состояния здоровья обследуемого (нарушение сознания, повышение уровня азота мочевины >7 ммоль/л; частота дыхания ≥30/мин; снижение систолического артериального давления <90 мм рт.ст. или диастолического ≤60 мм рт.ст.; возраст больного ≥65 лет) каждый из которых оценивается в один балл. По результатам исследования выделяют четыре степени тяжести. При сумме баллов от 0 до 1 - состояние расценивается как не угрожающее для жизни, 2 балла - средней степени тяжести, 3 балла - тяжелой степени тяжести, 4-5 балла - крайне тяжелой степени тяжести.
Способ оценки индекса тяжести пневмонии при помощи шкалы PSI разработан M.J. Fine (1997) [Fine, М.J. A predictor rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia [Text] / M.J. Fine // New England Journal of Medicine. - 1997. - Vol. 336. - P. 243-250]. Этот метод включает в себя балльную оценку 20 клинических и лабораторных параметров, которые разделены на 3 шага. С учетом индекса PSI всех больных с пневмонией подразделяют на 5 групп. При этом в 1-й группе величина индекса PSI была менее 51 балла. Во 2-й группе эта величина колебалась от 51 до 70, в 3-й - от 71 до 90, в 4-й - от 91 до 130, в 5-й от 130 и более баллов. Чем выше общая сумма баллов, тем хуже прогноз заболевания. При индексе менее 51 балла (низкая степень риска и тяжести) тридцатидневная летальность составляет 0,1%, от 51 до 70 баллов (низкая степень риска и тяжести) - 0,6%, от 71 до 90 баллов (низкая степень риска и тяжести) - 0,9-2,8%, от 91 до 13 баллов (средняя степень риска и тяжести) - 8,2-9,3%, более 130 баллов (высокая степень риска и тяжести) - 27,0-29,2%. Эта методика определения тяжести острой пневмонии представляется сложной и неоднозначной по результатам ее применения.
За прототип изобретения принята бальная система АРАСНЕ-2. При балльной системе АРАСНЕ-2, учитывают физиологические показатели (возраст, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений (ИВЛ или спонтанно) и др.), данные неврологического статуса и развернутых лабораторных исследований. Баллы суммируют и итоговая сумма дает представление о возможности летального исхода [В.Д. Федоров, В.К. Гостищев, А.С. Ермолов, Т.Н. Богницкая. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных // Хирургия. - 2000. - №4. - С. 58-62].
Определение тяжести заболеваний по CURB-65, PSI, а также АРАСНЕ-2 построено на подсчете и оценке количественных и качественных параметров в условиях стационара с хорошо оснащенной аппаратурой. Общим недостатком аналогов является недостаточная точность оценки, так как не учитывают характер инфекционного агента вызвавшего пневмонию, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), тип мозгового инсульта, предсуществующие структурные изменения в легочной ткани. Острая бронхопневмония часто возникает у лиц с мозговыми инсультами на фоне ИВЛ.
Задачей изобретения стала разработка способа оценки тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии при мозговых инсультах с помощью доступных и простых показателей, стандартизация оценки.
Технический результат - повышение точности оценки, упрощение способа.
Предлагаемый способ оценки тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии при мозговых инсультах осуществляется следующим образом. У обследуемых определяют возраст, пол, наличие полиорганной недостаточности, наличие ишемического или геморрагического мозгового инсульта, продолжительность нахождения на ИВЛ, распространенность воспалительного процесса в легких, наличие инфекционного возбудителя, наличие предсуществующих структурных изменений в органе. Каждый признак оценивают в баллах, а именно возраст старше 50 лет оценивают как 5 баллов, мужской пол оценивают как 5 баллов, женский пол - как 0 баллов; наличие полиорганной недостаточности оценивают как 7 баллов; наличие геморрагического мозгового инсульта оценивают как 5 баллов ишемического как 7 баллов; продолжительность ИВЛ 1-3 дня оценивают как 2 балла, 4-7 дней - как 3 балла, 8-14 дней - как 4 балла, более 2 недель - как 5 баллов; уровень распространенности воспалительного процесса в легких в пределах сегмента оценивают как 2 балла, полисегментарный - как 4 балла, долевой - как 6 баллов, сливной или тотальный - как 8 баллов; обнаружение в очаге воспаления смешанной флоры оценивают как 6 баллов, Kl. pneumoniae - как 4 балла, Staph, aureus - как 2 балла, прочих инфекционных агентов - как 1 балл; предсуществующие структурные изменения легочной ткани оценивают как 4 балла (табл. 1). При отсутствии данных по одному из параметров его балльную оценку приравнивают к 0, после чего суммируют полученные баллы. При количестве баллов от 12 до 20 оценивают степень тяжести пневмонии как легкую, от 21 до 29 баллов - как среднюю, от 30 до 47 баллов - как тяжелую.
Ретроспективно проанализированы 50 случаев возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии в постинсультном периоде за 2010-2017 гг. Для клинико-анатомического анализа было отобрано 37 историй болезни, причем женщины составили 14, мужчины -23, при среднем возрасте 66,1±2,3 лет. В 62,2% случаев имел место ишемический, в 37,8% - геморрагический вариант мозговых инсультов. Все пациенты при применении данного способа определены в три группы. В 1-й группе, в которой сумма баллов составила от 9 до 20 - определяют легкую степень тяжести, во 2-й - от 21 до 29 баллов - среднюю степень тяжести и в 3-й - от 30 до 47 баллов - тяжелую степень тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии. В группе с легкой степенью тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии было 3 (19,0±0,37 баллов) обследованных. В группе со средней степенью тяжести болезни находилось 13 (24,6±0,58 балла), а в группе с тяжелым течением вентилятор-ассоциированной пневмонии - 21 (33,0±0,42 балла) человек.
При оценке предлагаемым способом средний показатель равнялся 29,7±0,59 баллам.
Предлагаемый способ применен при возникновении вентилятор-ассоциированной пневмонии в постинсультном периоде в сравнении с системами PSI, CURB-65, АРАСНЕ-2. Средний балл в группе (n=13) со среднетяжелым течением вентилятор-ассоциированной пневмонии при использовании предлагаемого способа был равен 24,6±0,58, при методе оценки PSI (n=26) средний балл составил 110,3±0,37, что также определялось как среднетяжелое. В группе (n=21) с тяжелой вентилятор-ассоциированной пневмонией при использовании предлагаемого способа средний балл составил 33,0±0,42, в аналогичной группе (n=9) по PSI - 130,2±0,24 балла (крайне тяжелое течение). Сравнение результатов балльной оценки по предлагаемому методу и методу PSI следует признать оправданным. Количество больных в этих группах различно, что следует объяснить высокой чувствительностью, специфичностью предлагаемого способа оценки тяжести вентилятор-ассоциированной.
Подобное сравнение произведено между предлагаемым способом и методикой CURB-65. Если в группе (n=13) со среднетяжелым течением вентилятор-ассоциированной пневмонии при оценке предлагаемым способом средний балл равнялся 24,6±0,58, то в группе (n=23) со среднетяжелым течением болезни по методике CURB-65 - 3,2±0,13. При сравнении этих цифровых показателей определена достоверность (р<0,005). В группе (n=21) с тяжелой пневмонией при оценке предлагаемым способом средний балл составил 33,0±0,42, в аналогичной группе (n=10) при методике CURB-65 - 4,4±0,24. При сравнении приведенных показателей также выявлена достоверность (р<0,005). В этих группах количество больных различно, что можно объяснить высокой чувствительностью, специфичностью предлагаемого способа оценки тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии.
1,5
Оценка предлагаемым способом показала, что сравнение среднего балла группы (n=13) со среднетяжелым течением болезни (24,6±0,58), с группой (n=21) с тяжелой пневмонией (33,0±0,42) оказалось достоверным (Р<0,005).
Высокий индекс тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии выявляется при балльной оценке по АРАСНЕ-2. При этом средний балл в группе (n=15) с среднетяжелым течением заболевания равнялся 10,1±0,21, а в группе (n=19) с тяжелым течением - 15,5±0,46. Сравнение данных показателей выявило высокую достоверность (Р<0,005). При разных показателях баллов по предлагаемому способу и АРАСНЕ-2, в группах с среднетяжелым и тяжелым течением вентилятор-ассоциированной пневмонии при мозговых инсультах достоверность остается (р<0,005) практически при одинаковом количестве обследованных. Это подтверждает высокую чувствительность, достоверность и специфичность предлагаемого способа.
Возникающие при вентилятор-ассоциированной пневмонии патологические изменения в легочной паренхиме и плевре, предсуществующие процессы в органе, тип мозгового инсульта, распространенность патологического процесса, продолжительность ИВЛ остаются вне поля зрения лечащего врача. Метод CURB-65 не в полной мере может дать оценку тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии. В предлагаемом способе удачно сочетаются преимущества простоты метода CURB-65, а в отличие от методик АРАСНЕ-2 и PSI, упрощается определение балльной оценки тяжести пневмонии.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример №1. Больной А. (5 баллов), 64 лет (5 баллов) поступил в ГКБ №21, нейро-сосудистое отделение в тяжелом состоянии. Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой среднемозговой артерии (7 баллов). Отек головного мозга. Кома III. Из анамнеза известно, что длительно страдает гипертонической болезнью, хроническим обструктивным бронхитом (4 балла). Тяжелое состояние не позволяло получить достоверные сведения о начале заболевания, жалобах, анамнестических данных. В постинсультном периоде отмечалось развитие полиорганного поражения (7 баллов), в основном оно проявлялось легочно-сердечной недостаточностью. В условиях реанимационного отделения больной находился на ИВЛ в течение 7 дней (3 балла), на серии рентгенограмм грудной клетки выявлена (на 5-й день) двусторонняя бронхопневмония в зоне нижних сегментов легких (4 балла). Бактериологическое исследование мокроты позволило высеять - Staph. Aureus (2 балла). В постинсультном периоде проводилось интенсивное лечение в реанимационном отделении. Однако состояние больного прогрессивно ухудшалось, на 7-е сутки пребывания в стационаре при нарастании органной недостаточности наступила смерть. При ретроспективном анализе истории болезни по системам PSI и CURB-65 общее состояние признано среднетяжелым (по PSI 110 баллов, по CURB-65 - 2 балла). В то же время по АРАСНЕ-2 состояние обследуемого оценивалось как тяжелое (18 баллов), что совпадает с оценкой тяжести по предлагаемому способу - 37 баллов (табл. 3).
Пример №2. Больной Б. (5 баллов), 57 лет (5 баллов), поступил в нейро-сосудистое отделение БСМП №22 в тяжелом состоянии. Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу с формированием внутримозговой гематомы в правой теменно-височной области (5 баллов). Отек головного мозга. Кома III. В соответствии с анамнезом длительное время страдал гипертонической болезнью. Тяжелое состояние наблюдаемого не позволило в полной мере анализировать предъявляемые разрозненные жалобы. В условиях отделения реанимации больной находился на ИВЛ в течение 6 дней (3 балла), на 5-й день пребывания в клинике обнаружена левосторонняя полисегментарная бронхопневмония (4 балла), подтвержденная рентгенологическими исследованиями. Бактериологическое исследование мокроты доказало наличие в посевах Kl. Pneumoniae (4 балла). В постинсультном периоде проводилось интенсивное лечение. Состояние оставалось тяжелым с положительной динамикой, на 16-е сутки пребывания в стационаре явления бронхопневмонии разрешились, на 31-е сутки больной был выписан из стационара. Была проведена ретроспективная оценка состояния обследуемого по системе PSI, общее состояние больного оценивалось как среднетяжелое (97 баллов). По шкале АРАСНЕ-2 отмечено состояние средней степени тяжести (9 баллов), аналогичная картина выявлена (табл. 4) при оценке по предлагаемому способу (26 баллов) и системе CURB-65 (2 балла).
Пример №3. Больная А. (0 баллов), 61 год (5 баллов) поступила в ГКБ №21, нейро-сосудистое отделение в тяжелом состоянии. Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения: субарахноидальное кровоизлияние (5 баллов). Отек головного мозга. Кома I. Из анамнеза известно, что длительно страдает хронической ишемической болезнью сердца. Первичное состояние требовало перевода в реанимационное отделение, где больная находилась на ИВЛ в течение 2 дней (2 балла). На серии рентгенограмм грудной клетки на 2 день выявлена левосторонняя бронхопневмония в зоне верхних сегментов легких (2 балла). Бактериологическое исследование мокроты позволило высеять - Staph. Aureus (2 балла). В постинсультном периоде проводилось интенсивное лечение в реанимационном отделении. На 11-е сутки явления левосторонней бронхопневмонии разрешились, на 26-е сутки больная была выписана из стационара. При ретроспективном анализе истории болезни по системам PSI и CURB-65 общее состояние признано среднетяжелым (по PSI 110 баллов, по CURB-65 - 2 балла). В то же время по АРАСНЕ-2 состояние обследуемой оценивалось как легкое (5 баллов), что совпадает с оценкой тяжести по предлагаемому способу - 16 баллов (табл. 5).
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет по простым показателям определить степень тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии при мозговых инсультах. Предлагаемая балльная оценка тяжести госпитальной пневмонии пригодна для использования в клинике и для ретроспективного анализа при патологоанатомическом исследовании.
Способ балльной оценки тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии при мозговых инсультах
1,5
2,6
3,7
4,8
Примечание: Достоверность - P<0,005; Р<0,005; Р<0,005; Р<0,005.
Количество пациентов - n