Способ лечения ожирения
METHOD FOR OBESITY TREATMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к бариатрии, и предназначено для лечения ожирения, когда неэффективна консервативная терапия.
Известна операция горизонтальной гастропластики, выполненная впервые в 1971 году Е. Mason. Желудок частичной рассекают в поперечном направлении от малой кривизны с формированием узкого канала вдоль большой кривизны. Операция очень проста в исполнении и не занимает много времени. Недостатком ее является то, что объем создаваемого малого желудочка в послеоперационном периоде увеличивается в результате расширения его стенок под давлением пищи. Соустье не укрепляется, что приводит к увеличению его в диаметре. В послеоперационном периоде больные очень быстро престают терять избыточную массу тела (Хатьков И.Е., Гурченкова Е.Ю. Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения. - М.: Вита-Пресс, 2003. - 144 с: ил. С. 23).
С. Gomez (1981 г.) пришел к выводу, что объем малого желудочка должен составлять 50 мл, а ширина соустья по большой кривизне 11 мм. При этом он укреплял соустье циркулярными нерассасывающимися серозно-мышечными швами. Операция частично решает проблемы техники Е. Mason. Однако в раннем послеоперационном периоде циркулярные швы нередко приводят к стенозу соустья. Прорезывание же этих швов явно снижает эффект операции и вызывает восстановление первоначального веса пациентов (Хатьков И.Е., Гурченкова Е.Ю. Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения. - М.: Вита-Пресс, 2003. - 144 с.: ил., с. 23).
Близким аналогом к заявляемому изобретению является техника операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по R. Nissen (Хирурги грыжа живота / В.В. Жебровский - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 384 с.: ил., с. 291). Выполняют доступ к зоне оперативного вмешательства. Мобилизуют малую кривизну желудка, дистальный отдел пищевода по окружности, часть дна желудка. Далее дно желудка проводят за нижним отделом пищевода слева направо и без натяжения фиксируют к передней стенке желудка, формируя манжету. В желудок перед выполнением основного этапа операции вводят толстый желудочный зонд (20-24 мм) (Хатьков И.Е., Гурченкова Е.Ю. Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения. - М.: Вита-Пресс, 2003. - 144 с.: ил., с. 82). Техника не носит бариатрического характера и не направлена на уменьшение объема желудка, но используемый в ней прием в существенно измененном виде может быть использован для этого.
Близким аналогом к заявляемому изобретению является также известный способ хирургического лечения ожирения 3-4 степени (патент РФ 2138201). Производят гастропластику. Дополнительно выполняют еюноилеошунтирование. При этом оставляют тонкую кишку длиной 80-100 см. Емкость желудка уменьшают инвагинацией большой кривизны от препилорического отдела до начала отхождения коротких желудочных артерий. Способ часто бывает достаточно эффективным и позволяет повысить качество жизни больных с ожирением. Однако и он имеет недостатки, характерные для шунтирующих операций на кишечнике: нарушение белкового, минерального и электролитного баланса, диарея, печеночная и почечная недостаточность. Кроме того, добиться достаточного уменьшения объема желудка указанная техника не позволяет. Сохраняется риск несостоятельности тонко-тонкокишечного анастомоза.
Задачей заявляемого технического решения является повышение качества хирургического лечения больных с ожирением при неэффективности консервативной терапии, снижение риска послеоперационных осложнений.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение качества хирургического лечения больных с ожирением при неэффективности консервативной терапии, снижение риска послеоперационных осложнений за счет:
- уменьшения емкости желудка посредством формирования двух манжет выше и ниже желудочно-поджелудочной связки из участков стенки большой кривизны желудка путем пришивания их к передней стенке желудка, при формировании манжет участок стенки большой кривизны выше желудочно-поджелудочной связки проводят позади абдоминального отдела пищевода, а ниже желудочно-поджелудочной связки - позади желудка;
- сохранения коротких артерий желудка;
- сшивания друг с другом краев манжет в области малой кривизны;
- сшивания друг с другом переднего нижнего края верхней манжеты и переднего верхнего края нижней манжеты.
- эндоскопического размещения внутрижелудочного силиконового баллона после операции в просвете желудка по большой его кривизне напротив коротких артерий желудка.
Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения ожирения включает доступ к зоне оперативного вмешательства, мобилизацию желудка по большой и малой кривизне, уменьшение емкости желудка за счет ушивания его стенок, послойное ушивание передней брюшной стенки.
Отличием заявляемого способа является то, что выше и ниже желудочно-поджелудочной связки формируют две манжеты из участков стенки большой кривизны путем пришивания их к передней стенке желудка, при формировании манжет участок стенки большой кривизны выше желудочно-поджелудочной связки проводят позади абдоминального отдела пищевода, а ниже желудочно-поджелудочной связки - позади желудка.
Отличие способа заключается и в том, что короткие артерии желудка не пересекают.
Отличие способа заключается также в том, что края манжет в области малой кривизны сшивают друг с другом.
Отличием способа является также то, что передний нижний край верхней манжеты и передний верхний край нижней манжеты сшивают друг с другом.
Отличием заявляемого способа является и то, что после операции в просвете желудка по большой его кривизне напротив коротких артерий желудка эндоскопически размещают внутрижелудочный силиконовый баллон
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипов показывает, что заявляемый способ отличается от известных вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипов, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа лечения ожирения, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Предлагаемый способ хирургического лечения ожирения включает доступ к зоне оперативного вмешательства, мобилизацию желудка по большой и малой кривизне, уменьшение емкости желудка за счет ушивания его стенок, послойное ушивание передней брюшной стенки. При этом выше и ниже желудочно-поджелудочной связки формируют две манжеты из участков стенки большой кривизны путем пришивания их к передней стенке желудка, при формировании манжет участок стенки большой кривизны выше желудочно-поджелудочной связки проводят позади абдоминального отдела пищевода, а ниже желудочно-поджелудочной связки - позади желудка. Такая техника позволяет значительно уменьшить емкость желудка с сохранением только узкого просвета вдоль его малой кривизны, что приведет к ограничению количества принимаемой пищи и снижению веса. Операция носит полностью обратимый характер, для чего требуется только снять наложенные на желудок швы. Указанный способ лишен недостатков продольной резекции желудка, которая подразумевает возможность осложнений, связанных с кровотечением по линии шва и его несостоятельностью.
Короткие артерии желудка не пересекают. Указанная техника позволяет сохранить короткие артерии желудка. При этом остается неустраненным незначительный по размерам внутренний просвет желудка между манжетами в проекции коротких его артерий.
Края манжет в области малой кривизны сшивают друг с другом. Указан наиболее простой в исполнении прием, который уменьшает возможность расхождения манжет при приеме пищи и увеличения неустраненной емкости желудка в проекции коротких его артерий.
Передний нижний край верхней манжеты и передний верхний край нижней манжеты сшивают друг с другом. Сшивание манжет существенно снижает возможность растягивания передней стенки желудка между манжетами и увеличение его емкости в послеоперационном периоде.
После операции в просвете желудка по большой его кривизне напротив коротких артерий желудка эндоскопически размещают внутрижелудочный силиконовый баллон. Указанная процедура позволяет в значительной степени уменьшить неустраненный просвет желудка в проекции коротких его артерий.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «способ хирургического лечения ожирения включает доступ к зоне оперативного вмешательства» - известен и определяет доступ к зоне оперативного воздействия.
Признак: - «мобилизация желудка по большой и малой кривизне» - известен, определяет необходимый этап вмешательства перед выполнением основного этапа на желудке.
Признак: - «уменьшение емкости желудка за счет ушивания его стенок» - известен, определяет общий характер хирургического воздействия на желудок с целью уменьшения его емкости.
Признак: - «послойное ушивание передней брюшной стенки» - известен, он определяет заключительный этап операции.
Признак: - «выше и ниже желудочно-поджелудочной связки формируют две манжеты из участков стенки большой кривизны путем пришивания их к передней стенке желудка, при формировании манжет участок стенки большой кривизны выше желудочно-поджелудочной связки проводят позади абдоминального отдела пищевода, а ниже желудочно-поджелудочной связки - позади желудка» - является новым и определяет конкретные хирургические действия, направленные на уменьшение емкости желудка.
Признак: - «короткие артерии желудка не пересекают» - является новым и определяет характер формирования манжет из стенки желудка при сохранении его коротких артерий.
Признак: - «края манжет в области малой кривизны сшивают друг с другом» - является новым и определяет самый простой вариант сшивания манжет из стенки желудка друг с другом при сохранении коротких артерий желудка.
Признак: - «передний нижний край верхней манжеты и передний верхний край нижней манжеты сшивают друг с другом» - является новым и определяет характер сшивания манжет из стенки желудка друг с другом.
Признак: - «после операции в просвете желудка по большой его кривизне напротив коротких артерий желудка эндоскопически размещают внутрижелудочный силиконовый баллон» - является новым и определяет характер ликвидации неустраненной полости в проекции коротких артерий желудка при их сохранении посредством внутрижелудочного силиконового баллона.
Пять из девяти отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение качества хирургического лечения больных с ожирением при неэффективности консервативной терапии, снижение риска послеоперационных осложнений.
Сущность предлагаемого способа поясняется фиг. 1-3, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - дно желудка; 2 - тело желудка; 3 - антральный отдел желудка; 4 - абдоминальный отдел пищевода; 5 - короткие артерии желудка; 6 - малый сальник, отделенный от малой кривизны желудка; 7 - желудочно-ободочная связка, отделенная от большой кривизны желудка; 8 - верхняя манжета из стенки желудка; 9 - нижняя манжета из стенки желудка; 10 - швы, фиксирующие верхнюю манжету; 11 - швы, фиксирующие нижнюю манжету; 12 - швы, фиксирующие манжеты спереди между собой; 13 - швы, фиксирующие манжеты между собой в области малой кривизны при сохранении коротких артерий желудка; 14 - швы, фиксирующие манжеты между собой спереди при сохранении коротких артерий желудка; 15 - внутрижелудочный зонд, на котором производят формирование манжет; 16 - внутрижелудочный силиконовый баллон в просвете желудка; 17 - желудочно-селезеночная связка; 18 - желудочно-диафрагмальная связка.
На фиг. 1,А показан мобилизованный абдоминальный отдел пищевода, мобилизованный по большой и малой кривизне желудок со сформированными и пришитыми к передней стенке верхней и нижней манжетами. На фиг. 1,Б показан установленный в просвете желудка толстый (до 2,4 см) зонд, обозначены швы, фиксирующие верхнюю и нижнюю манжеты. На фиг. 1,В показаны швы между верхней и нижней манжетами, обозначен абдоминальный отдел пищевода. На фиг. 2,А манжеты из стенки желудка сформированы с сохранением коротких артерий желудка. На фиг. 2,Б показаны швы, фиксирующие манжеты между собой в области малой кривизны при сохранении коротких артерий желудка. На фиг. 2,В показаны швы, фиксирующие манжеты между собой спереди при сохранении коротких артерий желудка. На фиг. 3 показан со сформированными манжетами при сохранении коротких артерий желудок, в полость которого введен эндоскопически внутрижелудочный силиконовый баллон.
Предлагаемый способ лечения ожирения, который носит хирургический характер, осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля под общей анестезией выполняют верхнесрединную лапаротомию (введение эндоскопических портов при лапароскопическом варианте операции). Производят мобилизацию желудка, отделяя от него малый сальник 6 и связки большой кривизны 7, 17, 18, пересекают короткие сосуды желудка 5, выделяют абдоминальный отдел пищевода 4. Далее следует вмешательство на желудке с целью уменьшения его емкости. Уменьшение емкости желудка производят посредством формирования манжет 8 и 9 из его стенок с вовлечением в манжеты каждого из отделов желудка 1, 2, 3 и кардиального отдела (не показан). При этом манжеты в количестве двух, а именно выше желудочно-поджелудочной связки (не показана) и ниже ее, формируют путем проведения участков большой кривизны позади абдоминального отдела пищевода 4 вверху и позади желудка ниже с пришиванием их к передней стенке желудка швами 10 и 11. Нижняя манжета 9 имеет больший размер и суживает просвет желудка на протяжении всего тела 2 и антрального отдела 3. Передний нижний край верхней манжеты 8 и передний верхний край нижней манжеты 9 сшивают друг с другом швами 12. В случае сохранения коротких артерий желудка 5 манжеты 8 и 9 из его стенки формируют в количестве двух, а именно выше желудочно-поджелудочной связки (не показана) и коротких артерий желудка 5, которые не пересекают, и ниже желудочно-поджелудочной связки (не показана) и коротких артерий желудка 5. Края манжет 8 и 9 сшивают друг с другом в области малой кривизны швами 13 или по всей передней поверхности швами 14. Производят послойное ушивание раны (ран) передней брюшной стенки (не показаны).
В случае недостаточного уменьшения емкости желудка в послеоперационном периоде эндоскопически в просвете желудка по большой его кривизне напротив коротких артерий 5 желудка размещают внутрижелудочный силиконовый баллон 16, раздувая его до необходимого объема.
Сущность заявляемого способа поясняется примерами конкретных выполнений.
2
Пример 1. Пациентка В., 36 год. Диагноз: Ожирение 3 степени. Индекс массы тела (ИМТ) при поступлении 40 кг/м, по поводу чего была произведена лапароскопическая операция по заявляемому способу в варианте, когда большую кривизну желудка мобилизуют полностью. Передние части сформированных манжет сшиты между собой. Послеоперационный период без осложнений. Осмотрена через 2 года: ИМТ - 29. Биохимические показатели крови в норме. Общее состояние больной удовлетворительное, жалоб нет.
2
Пример 2. Пациентка Т. 25 лет. Диагноз: Ожирение 3 степени. Индекс массы тела (ИМТ) при поступлении 42 кг/м, по поводу чего была произведена операция по заявляемому способу в варианте, когда короткие сосуды желудка не пересекают. Сформированные манжеты сшиты в области малой кривизны. Послеоперационный период без осложнений. Осмотрена через 2,5 года: ИМТ - 32. Биохимические показатели крови в норме. Общее состояние больной удовлетворительное, жалоб нет.
2
Пример 3. Пациентка Е. 27 лет. Диагноз: Ожирение 3 степени. Эффекта от консервативной терапии нет. Индекс массы тела (ИМТ) при поступлении 38 кг/м, по поводу чего была произведена лапароскопическая операция по заявляемому способу в варианте, когда короткие сосуды желудка не пересекают. Передние части сформированных манжет сшиты между собой. Послеоперационный период без осложнений. Осмотрена через 2 года: ИМТ - 29. Биохимические показатели крови в норме. Общее состояние больной удовлетворительное, жалоб нет.
Всего было выполнено одиннадцать операций по заявляемому способу в различных вариантах. В одном случае при недостаточном эффекте операции через 6 месяцев после вмешательства дополнительно в желудок был установлен внутрижелудочный силиконовый баллон. После этого достигнут нужный результат.