Бронхиальная астма с частыми обострениями: факторы риска и меры профилактики

Бронхиальная астма с частыми обострениями: факторы риска и меры профилактики

О.Н. Бродская

В актуальной версии Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (ОЩА 2016) указано, что в понятие контроля бронхиальной астмы входит не только минимизация симптомов, но и снижение риска неблагоприятных исходов, в первую очередь обострений. Обострения бронхиальной астмы ассоциируются с худшим прогнозом, снижением качества жизни, увеличением прямых и непрямых затрат в связи с заболеванием. Факторами риска развития обострений служат социальные причины, неадекватное лечение, низкая приверженность к терапии, ошибки в технике ингаляций, отсутствие плана самоведения, курение, пищевая аллергия, ко-морбидные состояния и особые фенотипы бронхиальной астмы. Доказанным методом снижения риска обострений является применение комбинации формотерол/ингаляционный глюкокортикостероид в режиме единого ингалятора для купирования симптомов и поддерживающей терапии.

Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль, частые обострения, MART-стратегия, формотерол/бекломета-зона дипропионат.

Обострения бронхиальной астмы

Обострения бронхиальной астмы (БА) представляют собой эпизоды прогрессирующего ухудшения одышки, кашля, хрипов, тяжести в груди и снижения функциональных показателей легких, требующие изменения привычной терапии. Причинами обострений часто являются внешние факторы (контакт c аллергенами, пол-лютантами, прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), респираторные инфекции), плохая приверженность к терапии. Иногда обострение развивается в отсутствие очевидных причин [1].

В актуальной версии Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma, GINA) 2016 г. указано, что в понятие контроля БА входит не только минимизация симптомов, но и снижение риска неблагоприятных исходов, в первую очередь обострений. Подчеркивается, что, несмотря на то что в целом пациенты с худшим контролем имеют больший риск обострений, эти параметры не тождественны. Развитие тяжелых обострений возможно и при контролируемом по симптомам течении БА [1]. Несоответствие риска обостре-

Ольга Наумовна Бродская - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, ст. науч. сотр. ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва. Контактная информация: brodskaya@inbox.ru

ний и выраженности симптомов может наблюдаться вследствие:

• приема препаратов, не контролирующих воспаление, но облегчающих симптомы (например, длительнодействующих Р2-агонистов (ДДБА));

• наличия респираторных симптомов, вызванных коморбидными состояниями, например детренированностью или сердечно-сосудистыми заболеваниями;

• наличия тревоги и депрессии, влияющих на восприятие пациентом своих респираторных симптомов;

• фенотипа заболевания с низкими показателями функции легких, но с минимальными симптомами.

Значимость профилактики обострений в достижении контроля БА обусловлена ухудшением состояния пациента во время обострения, снижением качества жизни, ухудшением контроля БА после перенесенного обострения. Кроме того, лечение обострений, при которых требуется госпитализация в стационар или в реанимационное отделение, увеличивает финансовые затраты на оказание медицинской помощи.

Несмотря на совершенствование терапии БА, летальность от этого заболевания, неразрывно связанная с обострениями, остается значимой проблемой. По данным Росстата, диагноз БА в 2014 г. имел место у 1 406 493 граждан России, из них 1791 человек (1,3%о) умер от БА [2].

Таким образом, надежная профилактика обострений БА служит показателем контроля за-

Бронхиальная астма

Таблица 1. Факторы риска развития обострений Б А по ОШЛ [1]

Факторы

Плохой контроль симптомов БА

Частое использование короткодействующих в2-агонистов

Неадекватный прием или некорректная доза ИГКС: отсутствие назначения ИГКС, плохая приверженность к ИГКС, неправильная техника ингаляции

Низкие значения ОФВ1, особенно <60% от должного

Психологические и социальные проблемы

Курение и контакт с аллергенами

Сопутствующие состояния: ожирение, риносинусит, пищевая аллергия

Эозинофилия крови и мокроты

Беременность

Интубация или госпитализация в реанимационное отделение в связи с БА

>1 тяжелого обострения за последние 12 мес

Обозначения: ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

болевания и необходима для улучшения прогноза и снижения экономического бремени болезни.

Факторы риска

Факторы риска развития обострений БА согласно руководству ОШЛ 2016 [1] перечислены в табл. 1.

Частыми обострениями БА считаются 2 и более в год. У пациентов, страдающих частыми обострениями, наблюдается прогрессирующее снижение легочной функции. Перенесенное обострение увеличивает риск развития следующего обострения [3]. В исследовании Я.К. Griswold а1. из 3151 пациента, обратившегося в 83 отделения неотложной помощи США с обострением БА, у 73% это было единственное обращение за год, в то время как у 21% зарегистрировано 6 обращений и более. Факторы, ассоциированные с частыми обострениями, были следующими: тяжелая БА, расовая принадлежность, особенности страховых полисов или их отсутствие [4]. Данные этого исследования отчетливо демонстрируют роль социальных факторов и отсутствия адекватного лечения у пациентов с частыми обострениями.

Низкая приверженность к лечению БА - распространенная проблема, которая, по данным разных авторов, встречается у 50% педиатрических и у 30-70% взрослых пациентов. В систематическом анализе, включавшем только исследования с объективной регистрацией приема ингаляционных препаратов, была подтверждена взаимосвязь между приверженностью к терапии

и числом тяжелых обострений БА. В педиатрической практике лучшая приверженность к лечению приводит к снижению риска тяжелых обострений на 21-68%, у взрослых пациентов повышение приверженности к терапии на 25% приводит к снижению количества тяжелых обострений на 10% [5].

Без правильной техники использования ингаляторов невозможны достижение контроля БА и профилактика обострений. Критические ошибки встречаются у 12-44% пациентов и ассоциируются с плохим контролем заболевания, увеличением частоты госпитализаций, проведения курсов системных глюкокортикостероидов (СГКС) и обращений за неотложной помощью [6].

Размер частиц ингалируемого препарата влияет на его депозицию в легких, а значит, и на поддержание контроля заболевания. Экстрамелкодисперсный беклометазона дипропио-нат (БДП) с масс-медианным диаметром частиц 1,1 мкм имеет легочную депозицию 55-60% в сравнении с легочной депозицией обычного БДП 4-7% (масс-медианный диаметр частиц 2,9 мкм). В ретроспективном исследовании в течение 1 года у пациентов, получавших экстрамелкодисперсный БДП, реже наблюдалась утрата контроля БА (в виде обращений за медицинской помощью и необходимости приема СГКС), отмечалась большая приверженность к лечению в сравнении с пациентами, получавшими обычный БДП [7].

Важным внешним фактором, способствующим частым обострениям БА, является курение табака. У курильщиков чаще, чем у некурящих, развивается обострение БА на фоне рино-вирусной инфекции [8]. Вероятно, это связано с нейтрофильным воспалением и худшей элиминацией вирусов при курении.

Другими модифицируемыми причинами частых обострений могут быть аллергия к эпидер-мальным аллергенам кошек и собак, непереносимость НПВС, риносинусит, гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь и ожирение [3].

Фенотип с частыми обострениями

На частоту обострений БА влияют не только внешние факторы, но и особенности самого заболевания. Существует ряд публикаций, в которых выделяется фенотип БА, склонной к обострениям.

В принципе фенотип заболевания представляет собой сочетание видимых характеристик организма, обусловленных взаимодействием его генетической составляющей и факторов внешней среды. Существует два подхода к идентификации фенотипов БА: классификация на основании клинико-биологических параметров

Бронхиальная астма

о ^

в

S В

о

Плохо контролируемая БА Симптомов много/риск низкий Симптомы частично чувствительны к ГКС Воспаление с низким уровнем ТИ2-лимфоцитов

Следование руководствам приведет к назначению чрезмерной дозы ГКС

Надо использовать биомаркеры Дискордантная БА

Хорошо контролируемая БА

Симптомов мало/риск низкий

Поддерживающая терапия или снижение объема терапии

Терапия согласно руководствам эффективна

Меньше симптомов/меньше риск

Конкордантная БА

Плохо контролируемая БА Симптомов много/риск высокий Требуется увеличение объема терапии Терапия согласно руководствам эффективна Меньше симптомов/меньше риск

Конкордантная БА

Плохо контролируемая БА

Симптомов мало/риск высокий

Терапия согласно руководствам -недостаточная доза ИГКС

Оптимизация терапии по биомаркерам

ТИ2-лимфоцитарное воспаление

Дискордантная БА

Риск обострений

Концептуальная диаграмма взаимоотношений симптомов и риска обострений БА. (По [13], с изменениями). ГКС - глюкокортикостероиды.

заболевания и кластерный анализ. Первый подход основан на фокусировании на одном аспекте заболевания, в данном случае это частота обострений. Кластерный анализ представляет собой многомерную статистическую процедуру, в ходе которой осуществляется разбиение совокупности объектов на однородные группы (кластеры) с целью их классификации. В годичном исследовании, включавшем 179 пациентов с тяжелой и среднетяжелой БА, были выявлены следующие закономерности: частые обострения наблюдались у пациентов, получавших большие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и СГКС, у которых имели место худший контроль БА, худшее качество жизни, большее число эози-нофилов в мокроте, курение в анамнезе, высокий уровень оксида азота (N0) в выдыхаемом воздухе, более выраженное снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду/форсированная жизненная емкость легких) за год. По результатам многофакторного анализа только курение в анамнезе и высокий (>45 ррЬ) уровень N0 в выдыхаемом воздухе ассоциировались с частыми обострениями.

В ходе кластерного анализа с разделением по физиологическим параметрам по W. Moore частые обострения с большей вероятностью наблюдались в кластере 4 (низкая функция легких, частичная обратимость обструкции (29,9%)) и кластере 2 (высокие функциональные показатели, необратимость обструкции, ранний дебют (29,9%)). При разделении на кластеры на основании биомаркеров частые обострения с большей вероятностью наблюдались в кластере 4 (высокая эозинофилия и низкое содержание нейтрофилов в индуцированной мокроте (44,4%)) и кластере 3 (высокая эозинофилия и нейтрофилия индуцированной мокроты (38,9%)) [9].

В других исследованиях частые обострения ассоциировались с необратимой обструкцией, хроническим синуситом, психологическими проблемами, непереносимостью НПВС. Важно отметить, что пациенты с частыми обострениями имеют больший риск развития тяжелых, а иногда и жизненно угрожающих обострений [10]. Частые обострения могут наблюдаться не только при тяжелой (54%), но и при среднетяжелой (13%) и легкой (5%) БА [11].

Фактор риска Стратегии модификации Уровень доказательности

Любой фактор риска, включая плохой контроль симптомов Проверить наличие регулярного приема ИГКС Проверить наличие у пациента письменного плана действий Наблюдать пациента чаще, чем пациентов без факторов риска Часто проверять приверженность к лечению и технику ингаляции A A A A

Экспозиция табачного дыма Стимулировать отказ от пассивного и активного курения Увеличить дозу ИГКС при плохом контроле A B

Низкий ОФВ1 (особенно <60%) Назначить пробный 3-месячный курс высоких доз ИГКС/2-недельный курс СГКС Убедиться в отсутствии других заболеваний, в том числе хронической обструктивной болезни легких Направить больного в специализированную клинику B D D

Ожирение Рассмотреть стратегии снижения массы тела Различать симптомы БА и симптомы, связанные с ожирением, детренированностью, рестрикцией, ночным апноэ B D

Психологические проблемы Организовать оценку ментального статуса Помочь пациенту разграничить симптомы БА и тревоги, помочь в решении проблемы панических атак D D

Социальные проблемы Выбрать терапию с оптимальным соотношением цены и эффективности D

Подтвержденная пищевая аллергия Избегать воздействия пищевых аллергенов, предусмотреть инъекции адреналина A

Контакт с причинными аллергенами Избегать контакта Перейти на следующую ступень терапии Эффективность аллергенспецифической иммунотерапии при БА ограничена C D A

Эозинофилия мокроты Увеличить дозу ИГКС независимо от выраженности симптомов A

Развивая концепцию о конкордантных и дискордантных фенотипах БА, предложенную P. Haldar et al. в 2008 г., R. Brisk, L.G. Heaney разработали подходы к выделению разных фенотипов БА с частыми обострениями (рисунок) [12, 13]. Согласно P. Haldar et al., конкордант-ной называется БА, при которой выраженность симптомов и ТИ2-лимфоцитарного воспаления (Th2 - Т-хелперы 2-го типа) дыхательных путей соответствуют друг другу. Подобная БА предсказуема, может быть как контролируемой, с низким риском обострений, так и неконтролируемой, с высоким риском обострений. В ситуации с конкордантной БА выраженность симптомов заставляет увеличивать объем терапии, способствуя тем самым и профилактике обострений.

Большую проблему представляет дискордант-ная БА, при которой выраженность симптомов и ^2-лимфоцитарного воспаления не соответствуют друг другу. Возможно как наличие большого количества симптомов при относительно слабо выраженном воспалении, так и обратная ситуация - выраженное воспаление с минимальными симптомами. Именно эта форма чревата непредсказуемыми и порой тяжелыми обострениями. Для диагностики №2-лимфоцитарного воспаления используются биомаркеры: эозинофилия мокроты, периостин, NO в выдыхаемом воздухе. ^2-лимфоцитарное воспаление чувствительно к ИГКС, поэтому назначение адекватных доз пре-

паратов способствует уменьшению риска обострений.

Снижение частоты обострений

В действующей редакции ОША 2016 большое внимание уделяется модификации факторов риска развития обострений (табл. 2) [1].

Если у пациента развивается хотя бы одно тяжелое обострение в год, необходимо увеличить объем терапии (на одну ступень) или перейти на режим единого ингалятора для поддерживающей терапии и терапии по потребности (уровень доказательности А), также следует выявить триггеры обострений и рекомендовать пациенту по возможности их избегать (уровень доказательности С) [1].

Очевидно, что для пациентов с частыми обострениями применимы и необходимы все вышеперечисленные действия. С учетом большой значимости регулярной терапии и правильной техники ингаляции для пациентов с частыми обострениями важны образование, обучение пользованию ингалятором, меры для повышения приверженности к лечению. Под образованием подразумевается предоставление пациенту информации о заболевании, применяемых методах лечения, возможных осложнениях, о том, как своевременно распознать обострение.

Однако только предоставления информации недостаточно для улучшения исходов лечения,

Бронхиальная астма

важно формирование навыков использования ингаляторов и самоведения. Особую значимость навыки самоведения приобретают при наличии письменного плана действия, позволяющего пациенту при ухудшении симптомов и показателей пикфлоуметрии самостоятельно изменять объем терапии. Адекватное обучение пациентов навыкам самоведения способствует уменьшению числа госпитализаций, обращений за неотложной помощью, пропусков учебы и работы. Обучение 20 пациентов позволяет избежать 1 госпитализации, обучение 8 пациентов позволяет избежать 1 обращения за неотложной помощью. После формирования у пациента навыков самоведения врачу следует еще более пристально мониториро-вать контроль заболевания и приверженность к терапии [1].

Для успешного проведения ингаляций важны выбор наиболее подходящего устройства и обучение технике ингаляции. Не существует идеального ингалятора, при правильной технике ингаляции все ингаляционные устройства оказываются эффективными.

Имеются простые рекомендации по выбору ингаляционного устройства [14]:

1) при назначении определенного типа ингалятора следует учитывать физические особенности и предпочтения пациента;

2) по возможности не следует одновременно назначать различные типы ингаляторов одному пациенту;

3) при наличии показаний для комбинированной терапии предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям в едином ингаляторе;

4) использование единого ингалятора для купирования симптомов и поддерживающей терапии также облегчает формирование у пациента правильной техники ингаляции и приверженности к терапии;

5) необходимо проверить естественную технику ингаляции пациента: если для него характерен медленный вдох, предпочтительно назначать дозированные аэрозольные ингаляторы, если он вдыхает быстро и мощно, лучше использовать ингаляторы сухой пудры;

6) лучший способ обучения правильной технике ингаляции - это комбинация словесного объяснения и демонстрации с использованием плацебо. На каждом визите следует проверять правильность техники ингаляции, так как без контроля пациенты нередко утрачивают умение пользоваться ингалятором.

В процессе формирования правильной техники ингаляции могут эффективно участвовать медицинские сестры и фармацевты. Улучшение приверженности к терапии достигается путем

образования пациента, информирования его о сути лечения, ожидаемых эффектах и побочных явлениях, а также обязательного контроля приверженности. Контроль складывается из бесед с пациентом, содержащих эмпатические вопросы о приверженности к лечению. Так, например, можно сообщить пациенту, что многие пациенты отступают от предписанных рекомендаций, после чего спросить о том, сколько раз в неделю он использовал свой ингалятор. Желательно контролировать приверженность к терапии на основании объективных данных, с учетом даты выписки препарата, частоты получения лекарства, показателей счетчика доз на ингаляторе. Эффективны электронные устройства, напоминающие о необходимости приема и контролирующие прием [1].

В общеевропейском исследовании INSPIRE были сформулированы пожелания пациентов к идеальному ингалятору. В этом исследовании, включавшем 3415 больных БА, было выявлено, что 88% пациентов чувствуют себя уверенно, когда могут самостоятельно контролировать свое заболевание, 90% пациентов хотят в результате лечения получать немедленное облегчение симптомов, 54% беспокоятся о том, что принимают слишком много лекарств при хорошем самочувствии [15].

Очевидно, что режим единого ингалятора для купирования симптомов и поддерживающей терапии во многом соответствует пожеланиям пациентов и решает проблему приверженности к лечению вследствие удобства применения и необходимости освоения техники использования только одного типа ингалятора.

Стратегия MART

Ингаляционные глюкокортикостероиды и ДДБА обладают синергичным положительным действием при сочетанном применении. Ингаляционные глюкокортикостероиды - жирорастворимые вещества, которые первоначально связываются с рецептором к глюкокортикоидам в цитоплазме клеток, затем комплекс ИГКС-ре-цептор транспортируется в ядро клетки, где взаимодействует с ДНК, изменяя экспрессию про- и противовоспалительных генов. Длительнодейст-вующие Р2-агонисты связываются с Р2-адренер-гическими рецепторами на мембране гладко-мышечных клеток. Ингаляционные глюкокор-тикостероиды могут увеличивать экспрессию рецепторов к ДДБА, способствуя усилению их эффекта. Длительнодействующие Р2-агонисты активируют рецепторы к ИГКС, увеличивают их транспорт к ядру, что позволяет при значительно меньшей концентрации ИГКС получать достаточный эффект [16].

Бронхиальная астма

С практической точки зрения важно, что фиксированная комбинация ДДБА/ИГКС исключает возможность монотерапии ДДБА, ассоциированной с повышенным риском летального исхода [1].

Стратегия единого ингалятора представляет собой использование единственного ингалятора для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА. Ингалятор, пригодный для этого режима терапии, должен содержать в своем составе формотерол и ИГКС. Применение формотерола как обязательной составляющей этих режимов терапии связано с быстрым (в течение 1-3 мин) началом действия препарата и безопасностью применения повторных доз.

В настоящее время на фармацевтическом рынке РФ представлены комбинации формо-терол/будесонид и формотерол/БДП. Режим единого ингалятора с использованием формо-терола/БДП называется стратегией MART (Maintenance and Reliever Therapy). Максимальная суточная доза формотерола составляет 72 мкг, что лимитирует количество ингаляций в сутки. Комбинация формотерол/БДП (Фостер) применяется по 1 ингаляции 6/100 мкг 2 раза в сутки и до 6 дополнительных ингаляций по потребности. Применение стратегии MART возможно лишь у лиц старше 18 лет [17].

Комбинация формотерол/БДП представляет собой экстрамелкодисперсный аэрозоль с масс-медианным диаметром частиц БДП 1,4 мкм, формотерола - 1,5 мкм. Экстрамелкий размер частиц позволяет препарату проникать в мелкие дыхательные пути (менее 2 мкм в диаметре), равномерно распределяться по бронхиальному дереву, в меньшем количестве осаждаться в ротоглотке. Используемая технология генерации аэрозоля Modulite позволяет дольше существовать аэрозольному облаку, что облегчает координацию активации ингалятора и вдоха [18].

Высокая депозиция препарата в легких позволяет применять меньшие дозы БДП без потери эффективности, что было продемонстрировано в недавно опубликованном систематическом обзоре, в котором было доказано, что экстрамелкий БДП в дозе, составляющей половину от эквивалентной суточной дозы будесонида, сопоставим с последним по влиянию на функцию легких, потребность в бронхолитиках короткого действия и не приводит к увеличению частоты нежелательных явлений [19].

В действующей версии руководства GINA применение стратегии MART рекомендуется на ступенях 3-5 терапии. Причем на ступени 3 MART рассматривается как один из возможных выборов лечения, а на ступени 4, особенно у па-

циентов с частыми обострениями, MART является предпочтительным подходом. Допустимо применение MART и на ступени 5 [1].

Известно, что увеличение дозы ИГКС в 4 раза в дебюте обострения снижает вероятность тяжелого обострения, необходимости курсов СГКС [1]. Проблемой является обучить пациента вовремя распознавать признаки надвигающегося обострения и принимать решение об увеличении дозы ИГКС. Стратегия MART облегчает эту задачу, дополнительные ингаляции для купирования симптомов способствуют увеличению дозы ИГКС, оказывающих противовоспалительное действие. Максимальная возможная суточная доза формотерола/БДП содержит 800 мкг ИГКС, что в 4 раза больше базовой дозы 200 мкг.

Первая публикация, посвященная стратегии единого ингалятора для купирования симптомов и поддерживающей терапии, датирована 2005 г. В исследование вошло 2760 пациентов, сравнивали фиксированный и SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy) режимы терапии формотеролом/будесони-дом. Важным результатом исследования стала информация об увеличении сроков до первого обострения и снижении частоты обострений при использовании стратегии SMART [20]. Эта публикация стимулировала проведение многочисленных исследований режима SMART, и в 2013 г. был опубликован систематический обзор, посвященный этой теме. В нем оценивались исследования, в которых сопоставлялся режим SMART формотерол/будесонид с фиксированными режимами ДДБА/ИГКС и короткодействующими Р2-агонистами по требованию, причем в фиксированном режиме применялись большие дозы ИГКС. Всего в обзор было включено 4 исследования, 9130 пациентов. Результаты систематического анализа подтвердили, что применение SMART-стратегии сопряжено с меньшим числом обострений, при которых требуются назначение СГКС и госпитализация [21].

Стратегия MART с использованием формо-терола/БДП также имеет доказательную базу в профилактике обострений БА. В многоцентровом исследовании, охватившем 1714 пациентов, при применении формотерола/БДП в режиме единого ингалятора для купирования симптомов и поддерживающей терапии по сравнению с приемом этого препарата в фиксированной дозе увеличивался срок до первого обострения на 75 дней, снижался риск развития обострений на 36%, уменьшалось число тяжелых и требующих госпитализации обострений (отношение риска 0,66 и 0,67 соответственно), уменьшалась продолжительность периода, соответствующего

Бронхиальная астма

критериям легкого обострения, с 65 до 56 дней. Необходимо отметить, что исходно в это исследование включались пациенты, перенесшие тяжелое обострение БА в течение года, имевшие неполный контроль БА на момент включения, некоторые из них принимали высокие дозы ИГКС. Эффект снижения риска обострений был достигнут независимо от исходной дозы ИГКС [22].

Вышеприведенная информация послужила основой для рекомендаций GINA 2016 о применении MART-стратегии в группе пациентов с повышенным риском для предупреждения обострений БА с уровнем доказательности А [1].

Стратегия MART не требует сложного обучения пациента. Пациент должен знать, что препарат следует применять при появлении симптомов, ни в коем случае не стараясь их перетерпеть. Также пациент должен быть осведомлен о максимально разрешенном числе ингаляций в сутки и о том, в какой ситуации необходимо немедленно обратиться к врачу.

Важно отметить, что залогом эффективности стратегии единого ингалятора для купирования симптомов и поддерживающей терапии является правильный отбор пациентов. Стратегия MART полезна для пациентов, правильно оценивающих свои симптомы и имеющих конкордантные фенотипы БА. Иными словами, если воспаление дыхательных путей коррелирует с симптомами и пациент не склонен недооценивать или переоценивать выраженность симптомов, стратегия MART будет работать. Если же пациент страдает дискордантной БА, подход MART может приводить к использованию как избыточной, так и недостаточной дозы ИГКС. У большинства пациентов MART-стратегия оказывается эффективной. Распознавание факторов неэффективности осуществляется при тщательном обследовании пациента с использованием функциональных методик и биомаркеров.

В случаях дискордантной БА снизить риск обострений можно путем титрования дозы ИГКС на основании уровней биомаркеров, и прежде всего эозинофилов мокроты [13].

Заключение

Применение стратегии единого ингалятора для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА с использованием экстрамелкодисперсной комбинации формотерол/БДП позволяет уменьшить риск обострений, действуя на нескольких уровнях: способствуя улучшению приверженности к лечению, облегчая обучение и оптимизируя условия проведения ингаляции, повышая легочную биодоступность препарата, позволяя достичь увеличения дозы ИГКС в са-

мом дебюте обострения, повышая эффективность терапии за счет комбинации ИГКС и ДДБА. Применение режима единого ингалятора способствует снижению числа обострений, тяжелых обострений, частоты госпитализаций и назначения СГКС, а значит, уменьшает риск фатальных осложнений, снижает затраты здравоохранения на лечение БА, непрямые потери, связанные с нетрудоспособностью и инвалидностью.

Список литературы

1. 2016 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. http://ginasthma.org/2016-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/ Accessed December, 08, 2016.

2. Быстрицкая Е.В. Заболеваемость и смертность по причине бронхиальной астмы в России. В кн: Сборник трудов XXVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2016: 308.

3. Custovic A., Johnston S.L., Pavord I., Gaga M., Fabbri L., Bel E.H., Le Souef P., Lotvall J., Demoly P., Akdis C.A., Ryan D., Makela M.J., Martinez F., Holloway J.W., Saglani S., O'Byrne P., Papi A., Sergejeva S., Magnan A., Del Giacco S., Kalayci O., Hamelmann E., Papadopoulos N.G. EAACI position statement on asthma exacerbations and severe asthma. Allergy 2013; 68(12): 1520-1531.

4. Griswold S.K., Nordstrom C.R., Clark S., Gaeta T.J., Price M.L., Camargo C.A. Jr. Asthma exacerbations in North American adults: who are the "frequent fliers" in the emergency department? Chest 2005; 127(5): 1579-1586.

5. Engelkes M., Janssens H.M., de Jongste J.C., Sturkenboom M.C., Verhamme K.M. Medication adherence and the risk of severe asthma exacerbations: a systematic review. Eur Respir J 2015; 45(2): 396-407.

6. Melani A.S., Bonavia M., Cilenti V., Cinti C., Lodi M., Martuc-ci P., Serra M., Scichilone N., Sestini P., Aliani M., Neri M.; Gruppo Educazionale Associazione Italiana Pneumologi Os-pedalieri. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011; 105(6): 930-938.

7. Price D., Thomas M., Haughney J., Lewis R.A., Burden A., von Ziegenweidt J., Chisholm A., Hillyer E.V., Corrigan C.J. Real-life comparison of beclometasone dipropionate as an extrafine- or larger-particle formulation for asthma. Respir Med 2013; 107(7): 987-1000.

8. Venarske D.L., Busse W.W., Griffin M.R., Gebretsadik T., Shintani A.K., Minton P.A., Peebles R.S., Hamilton R., Weisshaar E., Vrtis R., Higgins S.B., Hartert T.V. The relationship of rhinovirus-associated asthma hospitalizations with inhaled corticosteroids and smoking. J Infect Dis 2006; 193(11): 1536-1543.

9. Kupczyk M., ten Brinke A., Sterk P.J., Bel E.H., Papi A., Chanez P., Nizankowska-Mogilnicka E., Gjomarkaj M., Gaga M., Brusselle G., Dahlén B., Dahlén S.-E.; BIOAIR investigators. Frequent exacerbators - a distinct phenotype of severe asthma. Clin Exp Allergy 2014; 44(2): 212-221.

10. Koga T., Oshita Y., Kamimura T., Koga H., Aizawa H. Characterisation of patients with frequent exacerbation of asthma. Respir Med 2006; 100(2): 273-278.

11. Dougherty R.H., Fahy J.V. Acute exacerbations of asthma: epidemiology, biology and the exacerbation-prone phenotype. Clin Exp Allergy 2009; 39(2): 193-202.

12. Haldar P., Pavord I.D., Shaw D.E., Berry M.A., Thomas M., Brightling C.E., Wardlaw A.J., Green R.H. Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178(3): 218-224.

13. Brisk R., Heaney L.G. Asthma control and exacerbations: two different sides of the same coin. Curr Opin Pulm Med 2016; 22(1): 32-37.

ф

ing Modulite technology. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20(3): 290-303.

19. Chen X., Kang Y., Wang L., Lin L., Zhu Z., Chen R. Extrafine HFA-beclomethasone dipropionate versus budesonide for asthma: a meta-analysis. Int J Clin Exp Med 2015; 8(1): 212-221.

20. O'Byrne P.M., Bisgaard H., Godard P.P., Pistolesi M., Palm-qvist M., Zhu Y., Ekstrom T., Bateman E.D. Budesonide/for-moterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(2): 129-136.

21. Kew K.M., Karner C., Mindus S.M., Ferrara G. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: CD009019.

22. Papi A., Corradi M., Pigeon-Francisco C., Baronio R., Sier-giejko Z., Petruzzelli S., Fabbri L.M., Rabe K.F. Beclometa-sone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1: 23-31.

14. Inhaler Error Steering Committee; Price D., Bosnic-An-ticevich S., Briggs A., Chrystyn H., Rand C., Scheuch G., Bousquet J. Inhaler competence in asthma: common errors, barriers to use and recommended solutions. Respir Med 2013; 107(1): 37-46.

15. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S.E., Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med 2006; 6: 13.

16. Crisafulli E., Zanini A., Pisi G., Pignatti P., Poli G., Scuri M., Chetta A. Inhaled beclometasone dipropionate/formoterol fu-marate extrafine fixed combination for the treatment of asthma. Expert Rev Respir Med 2016; 10(5): 481-490.

17. Ненашева Н.М. Проблемы и возможные пути оптимизации контроля бронхиальной астмы у взрослых пациентов: развитие концепции поддерживающей и симптоматической терапии одним ингалятором. Практическая пульмонология 2015; 3: 2-11.

18. Acerbi D., Brambilla G., Kottakis I. Advances in asthma and COPD management: delivering CFC-free inhaled therapy us-

Frequent Asthma Exacerbations: Risk Factors and Prevention

O.N. Brodskaya

According to 2016 GINA Report, asthma control includes not only symptom minimization, but also decreasing the risk of adverse outcomes, first of all exacerbations. Asthma exacerbations are associated with poor prognosis, impairment of quality of life, and increase in direct and indirect costs of the disease. Risk factors of asthma exacerbations include social reasons, inadequate treatment, poor patient compliance, inappropriate inhaler technique, smoking, food allergy, comorbidities, and special asthma phenotypes. Combination of formoterol/inhaled corticosteroid as single inhaler therapy is proved to decrease the risk of asthma exacerbations.

Key words: asthma control, frequent exacerbations, MART, formoterol/beclomethasone dipropionate.