Способ коррекции врожденной гипоплазии дистальной фаланги первого пальца кисти
METHOD FOR CORRECTING CONGENITAL HYPOPLASIA OF THE DISTAL PHALANX OF THE FIRST FINGER

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для коррекции врожденной гипоплазии дистальной фаланги первого пальца кисти.
Гипоплазия дистальной фаланги первого пальца кисти - редкий порок развития, в основе патогенеза которого лежит преждевременное закрытие зоны роста дистальной фаланги, а при продолжении периостального роста кости в результате формируется короткая и широкая дистальная фаланга с отсутствующей или гипоплазированной латеральной складкой ногтя. Чаще всего пациентов беспокоит эстетический вид первого пальца, косметическая асимметрия в сравнении с трехфаланговыми пальцами кисти, однако функция конечности в подавляющем большинстве случаев при данной аномалии развития не страдает.
Известен способ коррекции врожденной гипоплазии дистальной фаланги первого пальца кисти путем частичной резекции ногтевой пластинки и продольного иссечения мягких тканей с обеих сторон от ногтевого ложа, что подразумевает улучшения эстетического вида дистальной фаланги за счет сужения ногтевого ложа и воссоздания латеральной ногтевой складки [1]. Однако данный метод может привести к формированию узкой ногтевой пластинки на короткой и широкой дистальной фаланге, что не способствует улучшению внешнего вида фаланги. Также присутствует высокий риск повреждения герминативного матрикса при проведении продольного иссечения ногтевого ложа и окружающих мягких тканей.
Известен способ коррекции формы дистальной фаланги путем продольного иссечения ногтевого ложа, мягких тканей, а также симметричной резекции на 1,0-1,5 мм с двух сторон кости расширенного основания проксимальной фаланги [2]. Однако данный способ подразумевает усечения поперечного размера, но не способствует увеличению продольного размера дистальной фаланги, в результате фаланга приобретает анатомически и эстетически неприемлемую прямоугольную форму. Выполнение резекции кости основания расширенной дистальной фаланги подразумевает отсечение коллатеральных связок, что в дальнейшем может способствовать развитию нестабильности в дистальном межфаланговом суставе. Также авторы описывают клинические случаи наличия свободных фрагментов кости, обнаруженные при выполнении рентгенологического контроля в послеоперационном периоде [2].
Наиболее близким к заявляемому является способ, при котором осуществляют проведение спицы через проксимальную часть дистальной фаланги и две перекрещивающиеся спицы через дистальную часть фаланги, фиксирующие ногтевую пластинку, также две перекрещивающиеся спицы проводят через основную фалангу, спицы закрепляются в двух опорах дистракционного аппарата, далее из разреза 0,5 см по тыльно-боковой поверхности ногтевой фаланги в зоне ногтевого ложа производят остеотомию ногтевой фаланги и рассечение ногтевой пластинки в месте ногтевого ложа, опоры стабилизируют, через 6 суток с момента операции начинают дистаракцию с темпом 0,5 мм в сутки [3,4].
Однако у известного способа есть недостатки. Поперечная томия ногтевой пластинки и ногтевого ложа может привести в дальнейшем к ее деформации. Кроме того, отсутствие заполнения костным материалом образовавшегося между фрагментами дефекта, может способствовать удлинению сроков консолидации кости и повышает риск формирования ложного сустава. Описанный способ был применен в отношении посттравматической деформации ногтевой фаланги 5 пальца кисти, однако авторы предлагают его использовать также и при необходимости удлинения дистальной фаланги и восстановления формы ногтевой пластинки. Данная операция является прототипом предлагаемого нами способа.
Технический результат изобретения состоит в повышении функциональных возможностей первого пальца, таких как улучшение оппозиции и силы хвата кисти, а также эстетических характеристик первого пальца, которые гармонизируют визуальное восприятие кисти.
Результат достигается за счет того, что на первом этапе осуществляют атравматичный доступ к кости дистальной фаланги и остеотомию фаланги. Три спицы проводят через дистальный и проксимальный фрагменты ногтевой фаланги и дистальную часть проксимальной фаланги. Далее выполняют монтаж компрессионно-дистракционного аппарата. Дистракцию осуществляют с шагом 0,5 мм в сутки. Через 10 дней после контрольных снимков и достижения необходимого функционального и эстетического результата длины коррекции приступают ко второму этапу хирургического лечения. Производят демонтаж компрессионно-дистракционного аппарата, костный дефект ногтевой фаланги замещают аутотрансплантатом, взятым из лучевой кости. Трансплантат укладывают между фрагментами ногтевой фаланги, фиксируют перекрестно двумя спицами путем их проведения антеградно со стороны основания ногтевой фаланги. Спицы удаляют через 4 недели по результатам рентгенологического контроля.
Доступ к кости выполняют атравматичным способом из боковых разрезов, при этом остеотомию фаланги выполняют изолированно, не пересекая ногтевое ложе и ногтевой матрикс. Так как ногтевое ложе и ногтевой матрикс в результате остеотомии не повреждаются, деформации ногтевой пластинки по мере дистракции и в послеоперационном периоде, не происходит.
Для улучшения обзора и точности выполнения остеотомии ногтевой фаланги ее выполняют до проведения трех спиц.
После монтажа компрессионно-дистракционного аппарата, дистракция осуществляют с комфортной скоростью 0,5 мм в сутки, что обеспечивает безболезненное и безопасное с точки зрения адаптации продольное увеличение длины ногтевой фаланги.
Длина коррекции дистальной фаланги зависит от индивидуальных анатомических особенностей верхних конечностей пациента и соотносится с размерами костей трехфаланговых пальцев кисти, что позволяет достигнуть хорошего эстетического и функционального результата лечения пациента.
Использование аутотрансплантата повышает остеоиндуктивные и остеокондуктивные возможности костной консолидации, что обеспечивает лучшую регенерацию ногтевой фаланги и предупреждает образование ложного сустава в зоне остеотомии.
Фиксацию трансплантата осуществляют двумя спицами путем их проведения антеградно со стороны основания ногтевой фаланги, при этом межфаланговый сустав не блокируют, что предупреждает развитие контрактуры межфалангового сустава в послеоперационном периоде.
На фигурах изображены:
Фиг.1. – Схематическое изображение уровня остеотомия кости дистальной фаланги, где: 1- зона остеотомии в прямой проекции.
Фиг.2. – Схематическое изображение уровней проведения спиц в кости дистальной и проксимальной фаланг, где: 2- уровень проведения спицы на уровне бугристости кости дистальной фаланги; 3 - уровень проведения спицы в основании ногтевой фаланги; 4 - уровень проведения спицы в дистальной части проксимальной фаланги.
Фиг.3. – Монтаж аппарата внешней фиксации на кости дистальной и проксимальной фаланг первого пальца левой кисти, где: 5 - дистракционный блок; 6 - ушитая операционная рана по радиальной поверхности дистальной фаланги первого пальца для доступа к кости;
Фиг.4. – Схематическое изображения костного дефекта, сформированного дефекта кости дистальной фаланги после дистракции в аппарате внешней фиксации, где: 7 - образовавшийся дефект кости дистальной фаланги после дистракции в аппарате внешней фиксации;
Фиг.5. – Схематическое изображения костной пластики сформированного дефекта кости дистальной фаланги после дистракции в аппарате внешней фиксации, где: 8 - губчатый костный блок из дистального отдела лучевой кости импактированный в дефект кости дистальной фаланги.
Фиг.6. – Рентгенография левой кисти после фиксации фрагментов кости дистальной фаланги и аутотрансплантата двумя спицами, где: 9 - две перекрестно расположенные спицы;
Фиг.7. – Результат лечения через 3 месяца, где: 10 - вид прооперированного первого пальца левой кисти в сравнении с контрлатеральной стороной.
Способ осуществляется следующим образом: выполняют разрез по 1,0 см по нейтральным линиям (боковым поверхностям) лучевой и локтевой сторон ногтевой фаланги первого пальца, затем тупо и остро осуществляют доступ к кости ногтевой фаланги. При помощи специальных инструментов выполняют поперечную остеотомию на уровне средней трети кости ногтевой фаланги, не пересекая ногтевое ложе и ногтевой матрикс (Фиг. 1). Далее перпендикулярно оси кости проводят первую спицу через бугристость дистального фрагмента ногтевой фаланги, вторую спицу проводят через основание проксимального фрагмента ногтевой фаланги, затем проводят третью спицу через дистальный отдел проксимальной фаланги первого пальца. Все три спицы проводят строго параллельно друг другу (Фиг. 2). Интраоперационно производят рентген-контроль. При достижении удовлетворительного положения фрагментов кости со спицами, производят монтаж компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации, который состоит из четырех дистракционных блоков (Фиг. 3). На следующий день после операции начинают дистракцию с шагом 0,5 мм в сутки до достижения необходимой функциональной и эстетической коррекции вида ногтевой фаланги, длина коррекции рассчитывается индивидуально и зависит от анатомических особенностей верхних конечностей конкретного пациента и соотносится с размерами костей трехфаланговых пальцев кисти.
На этапах дистракции выполняют рентген-контроль через 5 дней и через 10 дней после операции. После достижения необходимой величины суммарной дистракции выполняют демонтаж компрессионно-дистракционного аппарата (Фиг.4) и удаление трех спиц, костный дефект ногтевой фаланги замещают аутотрансплантатом из лучевой кости. Для этого производят линейный разрез длиной 2,0 см по боковой поверхности дистальной трети лучевой кости. Отводят поверхностную ветвь лучевого нерва и головную вену предплечья в локтевую сторону, тупо и остро осуществляют доступ к лучевой кости. При помощи специальных инструментов создают трепанационное окно квадратной формы размером 1,0 см х 1,0 см. Осуществляют забор губчатой кости по размеру полученного в результате дистракции дефекта ногтевой фаланги. Трансплантат укладывают между фрагментами ногтевой фаланги (Фиг. 5), фиксируют перекрестно двумя спицами путем их проведения антеградно со стороны основания ногтевой фаланги, при этом межфаланговый сустав не блокируют (Фиг. 6). Затем производят рентген-контроль в прямой и боковой проекциях для определения качества положения фрагментов ногтевой фаланги, аутотрансплантата и спиц. Иммобилизацию оперированного сегмента производят ладонной гипсовой лонгетой от ногтевой фаланги первого пальца до проксимальной трети предплечья. Сроки гипсовой иммобилизации составляют четыре недели, после которой выполняют рентген-контроль для проверки завершения консолидации фрагментов ногтевой фаланги. При условии консолидации фрагментов кости ногтевой фаланги выполняют удаление спиц, после чего начинают реабилитацию.
Клинический пример.
Пациентка А, 24 года, поступила в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена с диагнозом: Врожденная гипоплазия дистальных фаланг первых пальцев обеих кистей. Выполнена операция по предлагаемому способу. Функциональная и эстетическая коррекция заключалась поэтапном увеличении продольного размера дистальной фаланги первого пальца левой кисти на 0,5 см с каждой стороны. На первом этапе осуществили остеотомию ногтевой фаланги и фиксацию фрагментов ногтевой и проксимальной фаланг в компрессионно-дистракционный аппарат. В течение 10 дней осуществляли тракцию дистальной фаланги в аппарате. Через 10 дней был достигнут необходимый результат, который составил 0,5 см. Далее компрессионно-дистракционный аппарат был демантирован, в область дефекта поместили аутотрансплантат из лучевой кости размерами 0,7х0,5х0,7см. Аутотрансплантат фиксировали с помощью спиц Киршнера, спицы проводили антеградно, не блокируя межфаланговый сустав.Первый палец зафиксировали гипсовой ладонной лонгетой от ногтевой фаланги до проксимальной трети предплечья. Операцию выполняли под проводниковой анестезией. Суммарное время двух операций составило 2 часа. Послеоперационный период гладкий. Раны зажили первичным натяжением. Спицы удалены после формирования костной мозоли, которое наступило через 4 недели по данным рентгенографии, после чего была разрешена нагрузка на оперированную конечность. Проведено восстановительное лечение (курс ЛФК). При осмотре через 6 месяцев достигнут хороший эстетический и функциональный результат на левой кисти (Фиг. 7). Планируется вмешательство на 1 пальце правой кисти.
Список литературы
1. Richert B, Chiacchio ND, Haneke E. Nail Surgery. 2018:327–333.
2. Du Z, Cui Y, Hao J, Cao Y, Han J, Du C, Han D. New Technique for Correcting Bony Deformity in Racquet Thumb. Ann Plast Surg. 2020 Apr;84(4):390-393. doi: 10.1097/SAP.0000000000002064. PMID: 32149855.
3. Пат. 2 202 295 РФ, МПК A61B 17/56 Способ формирования ногтевой пластинки. Шевцов В.И.; заявл. 18.08. 2000; опубл. 20.04.2003 Бюл. №11
4. Г. Р. Исмайлов, Т. Е. Козьмина, М. Ю. Данилкин Восстановление формы ногтевой пластинки одновременно с удлинением дистальной фаланги // Гений ортопедии. 2001. №1.