СПОСОБ СИМУЛЬТАННОЙ ХИРУРГИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И ГЛОТКИ У ДЕТЕЙ
SIMULTANEOUS SURGERY APPROACH TO CHRONIC DISEASES OF NOSE, PARANASAL SINUSES AND PHARYNX IN CHILDREN

Предложенный способ относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использован при выполнении симультанной хирургии в педиатрии.
Сущность способа в том, что больному под общей анестезией одномоментно выполняют, например, септопластику в течение 10-17-минут, коррекцию средних носовых раковин в течение 5-7 минут, эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах, тонзиллотомию (тонзиллэктомию), эндоскопическую аденотомию в течение 7-9 минут, коррекцию нижних носовых раковин в течение 5 минут, устанавливают на 1 день тампоны, а через 6 дней снимают швы.
Предложенная последовательность действий обеспечивает на первом. этапе оперативного вмешательства выполнение септопластики подхода к внутриносовым структурам: средним и нижним носовым раковинам, остеомеатальному комплексу и носоглотке, позволяет снизить время операции - проводят каждую из указанных операцию щадящими функциональными эндоскопическими методами, достигают снижение времени операции и уменьшения длительности стационарного лечения, а также этапов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, и стабилизации состояния больного, освобождение просвета верхних дыхательных путей.
Все последовательно выполняемые действия взаимосвязаны, направлены на решение задачи сокращения числа оперативных вмешательств, времени многофункциональной операции и сроков лечения, каждый предыдущий этап обеспечивает выполнение последующего. Такая последовательность действий не представлена в известной нам литературе, например в обобщающей монографии [1], выбранной в качестве прототипа, что позволяет сделать вывод о неочевидности предложенного изобретения.
Описание изобретения
Поставленная в изобретении задача решена тем, что назначают компьютерную томографию области околоносовых пазух, выявляют патологически измененные околоносовые пазухи и внутриносовые структуры, выполняют общую анестезию, затем последовательно и одномоментно септопластику в течение 15 мин; коррекцию средних носовых раковин в течение 5 мин; эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах, тонзиллотомию (тонзиллэктомию), эндоскопическую аденотомию в течение 9 мин; коррекцию нижних носовых раковин в течение 5 мин; устанавливают на 1 день пальчиковые тампоны, а через 6 дней снимают швы и выписывают больного из стационара на амбулаторное наблюдение.
Детальное описание способа
Способ используют в детской оториноларингологии для лечения таких патологий, как искривление носовой перегородки, аденоиды II и III степени, экссудативный средний отит, хронический синусит, вазомоторный ринит, гипертрофия миндалин, хронический декомпенсированный тонзиллит и другие.
Больному проводят общую анестезию с использованием эндотрахеального наркоза, пропофола в возрастной дозировке, мониторирование жизненно важных функций.
Затем последовательно и одномоментно выполняют хирургическое лечение комплекса выявленных патологий из числа названных в задаче, решаемой в изобретении.
Проводят септопластику в течение 15 мин, что позволяет обеспечить минимально травматическое выполнение данного этапа операции по отношению к растущим опорным структурам перегородки носа. После полупроникающего разреза отсеперовывают мукоперихондрий и мукопериост с одной стороны и удаляют только искривленные участки хряща и кости, производят заднюю хондротомию.
Носовую перегородку устанавливают по средней линии. Мукопериост и мукоперихондрий укладывают на место, накладывают швы на разрез; открывают широкий доступ к внутриносовым структурам, соустьям околоносовых пазух, носоглотке с последующей возможностью выполнения эндоскопического вмешательства.
Под контролем 0° эндоскопа (торцевого) выполняют необходимую коррекцию средних носовых раковин в течение 5 мин. При этом, например, удаляют латеральную часть пневматизированной средней носовой раковины, смещают ее медиально, обеспечивают доступ к остеомеатальному комплексу. Для выполнения названных и аналогичных манипуляций достаточно указанных 5 мин. Достигают дополнительного увеличения просвета среднего носового хода.
По результатам ранее выполненной компьютерной томографии околоносовых пазух в аксиальной и коронарной проекциях определяют объем эндоскопического вмешательства на околоносовых пазухах. Эндоскопическое вмешательство проводят по методике [3], предложенной W. Messerklinger, 1978 г. Время выполнения указанной эндоскопической операции не превышает длительности других названных этапов.
Устанавливают роторасширитель с языкодержателем и производят тонзиллотомию (или тонзиллэктомию). При этом тонзиллэктомию выполняют в течение 16 мин. Данное время достаточно для полного удаления обеих миндалин. В это же время обеспечивают гемостаз. Убранные миндалины способствуют обеспечению доступа для последующего удаления аденоидных вегетаций.
Нёбоподьемником [2] приподнимают мягкое нёбо, заводят аденотом Бекмана, удаляют массив лимфоидной ткани гипертрофированной глоточной миндалины. В носоглотку вводят тампон на 2,5 мин. Достигают гемостаз. Указанное время, 2,5 мин, достаточно, так как отвечает физиологическим параметрам свертываемости крови.
Удерживают мягкое нёбо нёбоподъемником. Конхотомом удаляют оставшиеся участки лимфоидной ткани на задней стенке глотки и гипертрофированные боковые валики глотки. Выполняют указанный этап операции в течение 1-2 мин. Убирают нёбоподъемник. Через общий носовой ход под контролем 0° эндоскопа щипцами Блексли удаляют лимфоидную ткань из просвета обеих хоан и области слуховых труб в течение 4 мин. Указанного времени достаточно для освобождения просвета хоан и области слуховых труб от остатков аденоидных вегетации.
Проводят инфильтрационную анестезию нижних носовых раковин 0,5% раствором новокаина. Скальпелем производят вертикальный разрез по переднему краю нижних носовых раковин. Тупым путем с помощью распатора отсепаровывают их слизистую оболочку и укладывают ее на место. Время проведения подслизистой вазотомии нижних носовых раковин составляет 4 мин, что не приводит к повышенной кровопотере.
В обе половины носа устанавливают пальчиковые тампоны, которые удаляют на следующие сутки. После чего проводят туалет носа три раз в день с применением сосудосуживающих капель и димедроловой мази. Послеоперационное наблюдение в стационаре выполняют 6 дней, затем снимают швы с предвверия носа и выписывают ребенка на амбулаторное наблюдение.
Клинические примеры
Пример 1. Больной С-в К., 13 лет, поступил с диагнозом: Искривление носовой перегородки, аденоиды III степени, вазомоторный ринит, двусторонний экссудативный средний отит.
Под общей анестезией проводят инфильтрацию слизистой оболочки перегородки носа 0,5% раствором новокаина, гемитрансфикционный разрез слева, одностороннюю отслойку мукоперихондрия и мукопериоста, резецируют только искривленные участки хряща и убирают костный гребень до восстановления срединного положения носовой перегородки. Слизистую оболочку укладывают на место. Накладывают два викриловых шва на разрез.
Открывают широкий доступ к носоглотке. По дну полости носа вводят эндоскоп. Наблюдают перекрытие просвета хоан аденоидной тканью и предлежание ее к глоточному устью слуховых труб. Устанавливают роторасширитель, приподнимают мягкое нёбо векоподъемником и аденотомом Бекмана №4 удаляют массив аденоидной ткани. Повторно осматривают носоглотку 0° эндоскопом диаметром 2,7 мм и под его контролем щипцами Блексли удаляют остатки лимфоидной ткани из просвета хоан и области слуховых труб.
Проводят инфильтрационную анестезию нижних носовых раковин 0,5% раствором новокаина. Скальпелем производят разрез по переднему краю нижних носовых раковин. Тупым путем с помощью распатора отсепаровывают их слизистую оболочку и укладывают ее на место.
В обе половины носа устанавливают пальчиковые тампоны на срок до 1 суток. Туалет носа проводят несколько раз в день с применением сосудосуживающих капель и димедроловой мази. Послеоперационное наблюдение в стационаре выполняют 6 дней, после чего снимают швы с предвверия носа и выписывают ребенка домой.
Пример 2. Больной А-в. Е., 10 лет, поступил с диагнозом: Искривление носовой перегородки, левосторонний хронический гайморит.
Выполняют общие исследования. Проводят компьютерную томографию околоносовых пазух в аксиальной и коронарной проекциях.
Назначают одномоментное оперативное лечение. Под наркозом производят инфильтрационную анестезию слизистой оболочки полости носа 0,5% раствором новокаина, полупроникающий разрез слева, отслойку мукопериоста распатором-отсосом слева, заднюю хондротомию. Отдельно корректируют хрящевой и костный скелет, удаляют его участки искривления и дубликатуры до сопоставления опорных структур носовой перегородки по средней линии. Мукопериост укладывают на место (15 мин).
Открывают широкий доступ в средний носовой ход к остеомеатальному комплексу. Под контролем эндоскопа серповидным скальпелем и щипцами Блексли удаляют нижний край крючковидного отростка. Обратным выкусывателем расширяют соустье с верхнечелюстной пазухой и удаляют из нее патологическое содержимое. Время данного этапа операции - 10 мин.
Накладывают в преддверии носа слева викриловыми нитками 4,0 шов на полупроникающий разрез. В обе половины носа вводят пальчиковые тампоны. Удерживают их одни сутки и удаляют. В течение 4 суток 3 раза в день производят туалет полости носа, анемизацию слизистой оболочки, орошение ее раствором октенисепта 1:6. На 4-е сутки производят промывание верхнечелюстной пазухи через сформированное соустье раствором фурациллина, на 5-е - выписывают ребенка домой под наблюдение ЛОР-врача поликлиники.
Пример 3. Больная К-ва А., 6 лет, поступила с диагнозом: Гребень носовой перегородки слева, аденоиды III степени, гипертрофия миндалин. Храп.
После дачи интубационного наркоза и инфильтрационной анестезии 0,5% раствором новокаина слизистой оболочки перегородки носа производят полупроникающий разрез справа. С помощью распатора-отсоса тупым путем отсепаровывают надхрящницу и удаляют гребень носовой перегородки. Укладывают слизистую оболочку на место, накладывают шов на инцизию в преддверии носа. Открывают широкий доступ к носоглотке.
Полость рта открывают роторасширителем с языкодержателем и рычажной петлей Бохана удаляют гипертрофированные участки нёбных миндалин.
Приподнимают мягкое нёбо векоподъемником и аденотомом Бекмана №3 удаляют массив аденоидой ткани из носоглотки. Под контролем торцевого эндоскопа 1,9 мм щипцами Блексли удаляют остатки лимфоидной ткани из просвета хоан через полость носа.
Устанавливают пальчиковый тампон в левую половину носа. В послеоперационном периоде производят анемизацию слизистой оболочки, туалет полости носа, орошение раствором октенисепта 1:6 в течение 6 дней. Затем снимают шов в преддверии носа и выписывают ребенка под амбулаторное наблюдение ЛОР-врача.
Литература
1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Руководство для врачей. - М.: Медицина. - 2005.
2. Патент РФ на полезную модель №67431 от 09 апреля 2007 г., кл. А61В 17/24. Опубликован 27.10.2007. Бюл. №30.
3. Messerklinger W. Endoskopy of the nose. - Baltimore-Munich: Urban & Schwarzenberg, 1978.