СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОГНОЗА ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
METHOD FOR DETERMINING PROGNOSIS OF WOUND DEFECT HEALING IN DIABETIC FOOT SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в том числе к эндокринологии и хирургии и может быть использовано при диагностике и лечении, в частности при выборе лечебной тактики с использованием иммуногистохимических маркеров пролиферации в раневых дефектах при синдроме диабетической стопы.
Синдром диабетической стопы (СДС) является поздним осложнением сахарного диабета (СД) и одной из основных причин выполнения нетравматических ампутаций нижних конечностей. Стойкая утрата трудоспособности, инвалидизация больных, высокая послеоперационная летальность, повышенный риск потери контралатеральной конечности относят осложнение к социально значимым. В последние годы интерес к данной проблеме существенно возрос. Следует отметить, что в изучении СДС достигнут значительный прогресс. Обозначены конкретные мероприятия, направленные на снижение количества высоких ампутаций. Доказано, что внедрение междисциплинарного подхода к ведению данной категории больных приводит к значимому снижению количества ампутаций нижних конечностей. Определены факторы, замедляющие репарацию хронических ран (Международное Соглашение по диабетической стопе, 2019). Однако, многие вопросы требуют своего дальнейшего изучения. Прежде всего, большую озабоченность вызывают сроки заживления ран и частота их рецидивов. На фоне стандартного лечения лишь 20-30% язвенных дефектов эпителизируются за 12 недель лечения (Jeffcoat W. (2006), Lev-Tov Н. (2013), Удовиченко О.В. (2014)). В 70-80% случаев сроки заживления составляют год и более. Риск рецидивов высок: от 40% в течение года, до 65% в течение 5 лет. (Armstrong D., 2016). С этой точки зрения особый интерес приобретает возможность прогнозирования исхода хронической раны.
Проблема прогноза заживления ран, как острых, так и хронических является предметом пристального изучения специалистов. Известен метод динамического измерения площади раневой поверхности. Данный метод был предложен Поповой Л.Н. в 1942 году. Заключается в том, что на рану накладывается стерильный прозрачный материал (целлофан, пленка), на который наносятся контуры раны с последующим вычислением ее площади. Через 6-10 дней процедуру повторяют, сравнивают полученные значения площади раны и вычисляют процент уменьшения площади за сутки по специальной формуле. По мнению авторов, в норме рана уменьшается в размерах за сутки не менее чем на 4%. Соответственно, если сокращение размеров раны идет согласно графику, то можно рассчитать сроки заживления. Если же рана сокращается медленнее, то следует пересмотреть лечебную тактику. Впоследствии предложенная методика усовершенствовалась и модифицировалась, в частности к формуле добавлялись коэффициенты, учитывающие форму раны (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок "Раны и Раневые инфекции", 1990 г.). Данная методика проста в применении, однако следует отметить, что при хронических ранах стоп у больных СД в силу одновременного воздействия дополнительных факторов (например, плантарная локализация, длительность существования язвенного дефекта, состояние магистрального кровотока, степень инфицированности раны) нет возможности рассчитать скорость заживления по заявленной формуле, кроме того нельзя оценить прогноз: заживет ли рана в результате консервативного лечения или понадобится хирургическое вмешательство.
Метод поверхностной биопсии (Камаев М.Ф., 1970 г.). основанный на методе отпечатков (М.П. Покровская, М.С. Макаров, 1942 г.) позволяет оценить цитологический состав ран. Метод достаточно широко применяется в клинической практике. Однако, при язвенных дефектах стоп у пациентов с СДС по типу цитограммы нельзя оценить прогноз и скорость заживления, в этой связи метод имеет ограничения.
2
Прогнозирование раны с использованием математического моделирования заключается в том что в программу для ЭВМ вводится величина площади раны в мм, по которой рассчитывается время заживления (Колосова Н.И., Нузова О.Б., Денисов Е.Н., Мещеряков А.О., Удалов В.В The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2017. Vol. 19. No 12 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12). К недостатками данной методики относится отсутствие в модели возможного влияния клинических характеристик как самого пациента (пол, возраст, стаж заболеваний, наличие и тяжесть поздних осложнений), так и характеристики раны (длительность существования, эффективность предшествующей терапии и т.д.). Также следует учесть, что метод математического моделирования прогнозирования заживления раны у больных сахарным диабетом был разработан авторами при применении нестандартных методов лечения (милиацил - препарат на основе просяного масла, КВЧ-физиотерапевтический метод, не имеющий широкого применения при данной патологии). В этой связи, рассчитанный срок заживления с учетом вышеизложенных факторов может значительно отличаться от реального.
Еще один метод прогноза течения и исхода раневого процесса основан на использовании интегральных гематологических индексов: индекс Кребса; коэффициент Бредекка; лейкоцитарный индекс; индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов; индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов; индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов; коэффициент отношения альбуминов к глобулинам; оксипролиновый коэффициент. Указанные параметры отражают неспецифические и специфические защитные реакции организма, позволяют делать прогноз дальнейшего течения и исхода раневого процесса (Супильников А.А., Шабалин В.Н. Значение интегральных гематологических индексов для прогнозирования заживления послеоперационной раны в эксперименте // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2018. Т. 62. №3. С. 49-54.). Однако, существенным ограничением применения метода в клинической практике является то, что он был разработан в эксперименте и не может учесть коморбидные состояния у больных СД с язвенными дефектами стоп, влияющие на гематологический индексы. Кроме того, основной целью использования индексов была разработка метода, помогающего выбрать оптимальную модель ушивания послеоперационной раны. А у пациентов с СДС, как правило раны не ушиваются, а заживают вторичным натяжением, также обеспечивают возможность выбора оптимальной модели ушивания послеоперационной раны.
Предложен метод прогнозирования заживления операционной раны при ушивании (патент №217.015. BD84, 25.08.2017), основанный на измерении микрокровотока в краях раны. Данный метод также не может быть применен для прогноза заживления язвенного дефекта у больных СД, так как раны при данной патологии не ушиваются.
Задачей метода является возможность прогнозирования исхода хронической раны при синдроме диабетической стопы. В частности способна ли рана зажить самостоятельно как результат консервативных лечебных мероприятий или заживление может наступить только после хирургического вмешательства (реконструктивные ортопедические операции, дерматолипэктомия, пластика).
Описание метода
Предлагаемый метод основан на определении в ране содержания ядерного белка Ki67. Этот белок экспрессируется в большинстве фаз митотического цикла и является универсальным маркером пролиферативной активности клеток. Определение его содержания в основном используется в онкологии с целью оценки активности опухолевой клетки. Нами было показано, что содержание Ki67 в грануляционной ткани раневого дефекта 12% и более является прогностически благоприятным признаком и означает, что рана может зажить в результате проведенных консервативных мероприятий, тогда как низкое его содержание указывает на необходимость хирургического вмешательства. В эндокринологии это первичный опыт определения содержания Ki67 в хронических ранах при синдроме диабетической стопы.
Определение Ki67 в грануляционной ткани относится к иммуногистохимическим реакциям, которые ставятся по общепринятой методике с демаскировкой антигенов в ретривере на серийных парафиновых срезах биоптата раны. Блокирование эндогенной пероксидазы проводится 3% пероксидом водорода в депарафиновых срезах. Ставятся положительные и отрицательные контрольные реакции. Результаты иммуногистохимических реакций оценивают по содержанию окрашенных клеток (в %) на 300 клеток грануляционной ткани, принятых за 100%.
В настоящее время способы прогнозирования исхода хронических ран, используя маркеры пролиферации неизвестны.
Возможность применения метода показана следующими примерами.
Клинический пример №1.
Пациентка В., 1958 г.р. страдает Сахарным диабетом 2 типа в течение 7 лет. Обратилась в отделение диабетической стопы с жалобами на наличие незаживающего язвенного дефекта 1 пальца левой стопы в течение месяца. После дообследования диагностирован синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Язвенный дефект II степени по Вагнеру 1 пальца левой стопы. Было назначено лечение в соответствии с международными рекомендациями оказания помощи данной категории больных: разгрузка пораженной конечности; местное лечение с регулярным удалением окружающего гиперкератоза и некротических масс, применением современных атравматичных перевязочных средств. В рамках дообследования взята биопсия раны с определением Ki67 в ране. Его содержание в грануляционной ткани составило 15%. Рана зажила в результате проводимых консервативных мероприятий за 126 дней.
Клинический пример №2.
Пациент Л., 1960 г.р. страдает Сахарным диабетом 1 типа в течение 20 лет. Обратился в отделение диабетической стопы с жалобами на наличие язвенного дефекта правой стопы в течение нескольких месяцев. После дообследования диагностирован синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Язвенный дефект II степени по Вагнеру правой стопы. Было назначено лечение в соответствии с международными рекомендациями оказания помощи данной категории больных: разгрузка пораженной конечности; местное лечение с регулярным удалением окружающего гиперкератоза и некротических масс, применением современных атравматичных перевязочных средств. Через 6 месяцев от начала терапии состояние раны оставалось без изменений. При исследовании уровня содержания Ki67 в ране было получено его содержание 3%. Пациент был направлен на консультацию к ортопеду. Выполнена остеотомия 5 плюсневой кости (Фиг. 1). Язвенный дефект эпителизирован в течении 68 дней.
Фиг. 1 - Рентгенограмма правой стопы пациента после выполнения корригирующей остеотомии правой стопы