Способ прогнозирования неблагоприятного типа течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
METHOD FOR PREDICTING THE UNFAVORABLE TYPE OF COURSE OF OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF THE ARTERIES OF THE LOWER EXTREMITIES

Изобретение имеет отношение к медицине, конкретно к сердечно-сосудистой хирургии, и может использоваться в диагностике облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК).
В своем клиническом течении ОААНК достаточно разнообразен [1]: в ряде случаев заболевание протекает бессимптомно, что существенно затрудняет своевременность выявления [2]. Перемежающаяся хромота – наиболее распространенное проявление заболевания, которое можно считать условно благоприятным типом течения. Развитие же критической ишемии нижних конечностей (КИНК) является неблагоприятным предиктором, как для сохранения конечности, так и для жизни пациента. Стремительное развитие КИНК в срок менее 5 лет от начала заболевания стоит относить к неблагоприятному типу течения ОААНК [3]. С точки зрения прогнозирования течения любых заболеваний наиболее актуальными являются генетические исследования. На сегодняшний день в данной области проделан огромный шаг вперед, однако тест-систем для прогнозирования течения ОААНК не существует.
Наиболее близким аналогом изобретения (прототипом) является способ прогнозирования эффективности оперативных методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (RU 2 613 093 C1), включающий в себя многофакторную систему прогнозирования, в том числе и исследование некоторых генетических маркеров. Однако данным способом оценивается прогноз эффекта от планируемой реконструктивной операции. Прогноз течения самого заболевания, в том числе и на ранних стадиях развития данным способом оценить невозможно.
Еще одним известным способом прогнозирования течения ОААНК (SU 1 236 380 A1) является способ, предложенный Д.И. Бельченко, который основан на сравнении уровня фосфолипидов в крови, взятой из бедренной вены пораженной конечности и вены на руке. Данным способом можно оценить прогноз заболевания, однако, данные о полиморфизме генов не используются.
Печеночная липаза, являющаяся ключевым ферментом, участвующим в метаболизме липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), также принимает участие в образовании более атерогенной фракции - липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [4].  В связи с этим, снижение уровня данного фермента может приводить к прогрессированию атеросклеротического процесса.
Исследования полиморфизма -250 G>A гена печеночной липазы (LIPC) показали взаимосвязь с повышенным уровнем инсулина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности [5], что является в свою очередь факторами риска развития и прогрессирования атеросклероза [6]. Аллель А данного полиморфизма по данным Valdivielso P. ассоциируется со снижением выработки печеночной липазы, способствуя прогрессированию атеросклероза периферических артерий [7].
Технический результат настоящего изобретения - разработка способа прогнозирования неблагоприятного типа течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
В проведенном исследовании участвовало 68 пациентов с ОААНК. В первую группу (n=34) производился набор пациентов с неблагоприятным, стремительно развивающимся течением ОААНК, у которых критическая ишемия развилась в срок до 5 лет от начала заболевания. Вторую группу (n=34) составили пациенты с условно благоприятным течением ОААНК: у пациентов этой группы в течение долгого времени заболевание не прогрессирует и не наступает критическая ишемия. Третью (контрольную) группу (n=8) составили здоровые добровольцы без признаков атеросклероза в любом сосудистом бассейне. Критерием исключения для всех групп являлся сахарный диабет. У всех пациентов проводился забор крови с целью анализа геномной ДНК, выделенной из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь».
Таблица 1Частота распределения генотипов LIPC -250 G>A
LIPC -250 G>A
Исследуемая группа
Гомозигота по 1 аллели, % (n)
Гетерозигота, % (n)
Гомозигота по 2 аллели, % (n)
pОР (ДИ)
Группа I
29,4% (10)
70,6% (24)
0
p=0,004ОР 2,133(ДИ 1,214-3,748)
Группа II
64,7% (22)
35,3% (12)
0
Контрольная группа
50% (4)
50% (4)
0
p=0,013
При сравнении групп неблагоприятного и условно благоприятного течения ОААНК со здоровыми добровольцами по критерию Хи-квадрат Пирсона с поправкой на правдоподобие выявлены статистически значимые различия наблюдаемых и ожидаемых частот (p=0,013), связь по критерию Крамера V положительная (+0,335).
При оценке групп неблагоприятного и условно благоприятного течения ОААНК по критерию Хи-квадрат Пирсона выявлены статистически значимые различия наблюдаемых и ожидаемых частот (p=0,004), связь по критерию Фи положительная (+0,354).
Гетерозиготный генотип  полиморфизма LIPC -250 G>A является фактором риска неблагоприятного типа течения ОААНК. Отношение рисков – 2,133 с 95% доверительным интервалом 1,214-3,748. Риск развития неблагоприятного типа течения ОААНК при гетерозиготном носительстве в 2,133 раза выше, чем при наличии гомозиготы по 1 аллели.
Клиническое наблюдение № 1. 1) Пациент П., 64 года, обратился к сосудистому хирургу с жалобами на боли в правой нижней конечности при ходьбе. Был установлен диагноз: ОААНК: окклюзия артерий бедренно-подколенного сегмента справа, IIБ стадия заболевания. Со слов пациента боли появились 1 месяц назад. В связи с отсутствием критической ишемии (дистанция безболевой ходьбы – 120 м), пациенту было назначено консервативное лечение. При исследовании полиморфизма LIPC -250 G>A был выявлен гомозиготный генотип GG. Спустя год пациент обратился к сосудистому хирургу для повторного осмотра, на котором был определен положительный эффект консервативного лечения, дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 200 м.
Клиническое наблюдение № 2. Пациент У., 62 года, обратился к сосудистому хирургу с жалобами на боли в левой нижней конечности при ходьбе. Был установлен диагноз: ОААНК: окклюзия артерий бедренно-подколенного сегмента справа, IIБ стадия заболевания. Назначена адекватная консервативная терапия. При исследовании полиморфизма LIPC -250 G>A был определен гетерозиготный генотип GA. Спустя 6 месяцев пациент повторно обратился к сосудистому хирургу, выставлен диагноз: ОААНК: окклюзия артерий бедренно-подколенного сегмента слева, III стадия заболевания (появились боли покоя). В связи с развившейся КИНК пациент был госпитализирован. Было проведено бедренно-подколенное шунтирование, после чего был благополучно выписан с периферической пульсацией. Спустя 4 месяца пациент снова поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: ОААНК: тромбоз бедренно-подколенного шунта на левой нижней конечности, ишемия конечности IIА степени. Пациенту была проведена попытка решунтирования, однако периферическое русло оказалось неудовлетворительным, в связи с чем была выполнена ампутация бедра. В итоге пациент потерял конечность менее чем за год от начала заболевания.
Источники информации
1. Dua A., Lee C. Epidemiology of Peripheral Arterial Disease and Critical Limb Ischemia // Tech Vasc Interv Radiol. 2016. Vol. 19, № 2. P. 91-95. doi: 10.1053/j.tvir.2016.04.001
2. Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Москва: МИА; 2010. С. 216.
3. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Чобанян А.А. Перспективы прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2019. Т. 7, № 2. С. 274-282. doi:10.23888/HMJ201972274-282.
4. Кожанова Т.В., Неудахин Е.В., Жилина С.С., Мещерякова Т.И., Абрамов А.А., Лукаш Е.Н., Притыко А.Г. Генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза // Архив внутренней медицины. 2018. № 6. С. 407-417.
5. Вильмс, Е.А., Долгих, Т.И., Турчанинов, Д.В. Распространенность полиморфизмов генов, ассоциированных с социально-значимыми мультифакториальными заболеваниями, у населения г. Омска // Медицинский альманах. 2012. № 3. С. 169-172.
6. Стародубова Ю.Н., Осипова И.В. Особенности дислипидемии и длительность ревматоидного артрита у женщин // Атеросклероз. 2017. Т. 13, № 3. С. 33.
7. Valdivielso P., Ariza M.J., de la Vega-Roman C. et al., Association of the -250G/A promoter polymorphism of the hepatic lipase gene with the risk of peripheral arterial disease in type 2 diabetic patients // J. Diabet. Complic. 2008.  Vol. 22.  P. 273–277.