Способ наложения сухожильного шва при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей
METHOD FOR APPLYING A TENDON SUTURE IN CASE OF DAMAGE TO THE FLEXOR TENDONS OF THE FINGERS IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской хирургии, и может быть использовано в лечении повреждений сгибателей пальцев кисти у детей с травмами кисти.
По хирургической тактике лечения свежих повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти во второй зоне у взрослых имеется много различных рекомендаций и взглядов, которые порой не однозначны и зачастую бывают противоположны.
Если говорить о хирургической тактике лечения свежих повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти во второй зоне у детей, то в целом по этому поводу также нет четких рекомендаций, при этом зачастую пациенты детского возраста приравниваются ко взрослым группам пациентов.
Так, за всю историю хирургии кисти, сформировались определенные требования, предъявляемые к идеальному шву сухожилий сгибателей. Необходимо отметить, что впервые требования к сухожильному шву были четко определены Ю.Ю. Джанелидзе и дополнены рядом предложений современных авторов [Патрикеев Д.В. Хирургическое лечение больных с повреждениями сухожилий сгибателя пальцев в критической зоне: автореф. дис.канд. мед. наук. - Самара, 2007. - 24 с]. Согласно этим требованиям, шов должен быть простым и легко выполнимым с минимальными нарушениями кровоснабжения, должен быть крепким и, в то же время, с небольшим количеством узлов. Адаптация отрезков сухожилия должна быть по возможности анатомичной.
Исходя из этих требований в настоящее время существует несколько швов, которые могут быть использованы при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти. Однако у каждого из предложенных методов восстановления сухожилий сгибателей кисти имеются определенные недостатки.
Первым классическим способом восстановления сухожилий сгибателей во второй зоне, который применялся хирургами на протяжении десятилетий, является шов Кюнео. При использовании данного шва в каждом из концов сухожилия производится 14 вколов и выколов иглы, что делает его прочным, благодаря трем внутренним перекрестам нити [Страфун, С.С.Хирургия сухожилий пальцев кисти /С.С. Страфун, И.Н. Куринной, А.А. Безуглый. Е.П.// - Киев: Макрос, 2012. - 320 с]. Недостатками шва Кюнео является то, что созданная прочность сдавливает сухожилие, нарушая кровоснабжение каждого из его концов, а также нарушает его скольжение в фиброзном канале пальца.
Известен способ наложения сухожильного шва с помощью двух нитей расположенных внутриствольно к поврежденным поверхностям сухожилия, формируя в месте введения и по ходу по 4 петлеобразных узла на каждой нити через поверхность наружной оболочки (RU 2459592, С1). В известном способе нити выводят нити через край наружной оболочки. Концы нитей завязывают узлами. Способ обеспечивает повышение надежности и прочности соединения поврежденного сухожилия.
Недостатками данного способа являются то, что шов не учитывает детскую анатомию строения сухожилия и рассчитан на сухожилия большего диаметра. Шов выполняется внутриствольно, что в дальнейшем приводит к сморщиванию концов сухожилия, нарушению их трофики.
Известен способ наложения петлевого двухнитевого внутриствольного шва с использованием атравматических игл, при котором прошиваются поочередно оба конца поврежденного сухожилия, затем концы нитей проксимального и дистального фрагментов завязываются двумя хирургическими узлами, погружаемыми между поперечными сечениями стволов сухожилий (RU 2500356, С1).
Недостатком данного метода является низкая механическая прочность, поскольку шов двухнитевой, а также уменьшенная зона контакта поперечных сечений за счет наличия двух хирургических узлов.
Известен способ наложения сухожильного шва по Кюнео, заключающийся в проведении нити с двумя прямыми иглами на концах в поперечном направлении через сухожилие, отступя 1,5-2 см от его конца, прокалывании сухожилия наискось одной и другой иглой с перекрещиванием нити в толще сухожилия, выведении концов нити через торец сухожилия, проведении аналогичным образом нити в другом конце сухожилия и завязывании концов нитей с формированием внутриствольных швов /А.Ф. Краснов, В.М. Аршин, В.В. Аршин. Травматология. Справочник. Ростов-на-Дону, изд-во «Феникс». - 1998. - 608 с. С. 252-254/.
Недостатком данного способа является деформация сухожилия, нарушение скользящего сухожильного аппарата, нарушение внутриствольного кровотока.
Известен способ хирургического лечения сухожилий сгибателей кисти у детей с помощью применения шва Кесслера [Грицюк А.А., Середа А.П. Ахиллово сухожилие. РАЕН; 2010. 314 с]. Шов выполняется внутриствольно, при этом используется две нити, каждая из которых имеет две иглы на концах. Одной иглой прошивается сухожилие в поперечном направлении, отступя 2 см от конца сухожилия, затем поочередно каждой иглой прошивается сухожилие продольно его оси, делая вкол иглы несколько проксимальнее и вентралыюе места выхода нити из сухожилия. Выкол иглы производится через место разрыва сухожилия. Такой же прием повторяют на другом конце сухожилиями связывают нити между собой, устраняя диастаз и погружая узлы между сшиваемыми концами сухожилия.
Недостатками шва, несмотря на простоту выполнения и продольную ориентацию нитей внутри сухожилия, является его недостаточная прочность. В месте соединения располагаются лигатурные узлы, что не позволяет качественно восстановить целостность сухожилия.
В качестве прототипа нами выбран способ наложения петлевого сухожильного шва no Tsuge (Золотов А.С. Анализ исходов комплексного хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением петлевого шва // Тихоокеанский медицинский журнал, 2003, №3, издательство «Медицина ДВ».) (фиг. 1).
При данном методе игла проводится через сухожилие в поперечном направлении, при этом образуя внутриствольный поперечный стежок с формированием петли, затем игла вкалывается позади петли, через центр пересеченного сухожилия внутриствольно проводятся концы нити, аналогичным образом, проводятся нити в другом конце сухожилия и завязываются внутририствольными швами. С дальнейшим наложением адаптирующего обвивного шва.
Недостатками данного метода является то, что шовный материал охватывает только часть сухожильных волокон в поперечной плоскости и обладает недостаточной прочностью в двухнитевом исполнении, что приводит к возникновению разрывов при применении протокола ранней активной и пассивной мобилизации.
Задача предполагаемого изобретения - усовершенствовать метод петлевого шва сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается одновременно в:
- обеспечении высокой механической прочности шва, предупреждении разволокнения концов сухожилия, его разрыва за счет оригинального проведения нитей как внутриствольно, так и надствольно с чередованием продольных и поперечных стежков во взаимно перпендикулярных направлениях, а также за счет равноудаленного расположения друг от друга якорных точек сшиваемого сухожилия и достаточного захвата в шов его волокон;
- профилактике развития сгибательных контрактур и рубцов, обеспечении скольжения в фиброзном канале пальца за счет создания условий для ранней разработки пассивных и активных движений кисти у детей с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти, в том числе в критической II зоне кисти, путем минимального использования шовного материала и формирования узлов, минимизации нарушений кровообращения сухожилия, исключения наложения стежков в зоне брыжейки (задние отделы сухожилия), точного осевого и ротационного сопоставления концов сухожилия, четкой адаптации их эпитендиния.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для наложения сухожильного шва при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей определяют первый условный циферблат поперечного сечения на первом прошиваемом конце сухожилия, удаленного от его торца на расстояние, равное ширине сухожилия. Производят вкол иглой с петлевой нитью на 11 часах с выколом на 8 часах первого условного циферблата. Далее проводят иглу через петлю нити и затягивают петлю. Затем производят вкол на 09:30 часах первого условного циферблата, проводят иглу внутриствольно вдоль сухожилия и выводят ее в область торца первого конца сухожилия.
Далее определяют второй условный циферблат поперечного сечения на втором конце сухожилия, удаленного от его торца на расстояние, равное ширине сухожилия. Производят первый вкол иглы в торец второго конца сухожилия симметрично предыдущему выколу, проводят иглу внутриствольно вдоль второго конца сухожилия и выполняют первый выкол на 9:30 часах второго условного циферблата. Затем производят второй вкол иглы на 11 часах и последующий второй выкол иглы на 8 часах второго условного циферблата, оставляя двойную петлю между первым выколом и вторым вколом иглы. После проведения иглы через сформированную петлю производят третий вкол на 09:30 часах второго условного циферблата и третий выкол на 2:30 часах второго условного циферблата с последующим затягиванием петли.
Далее производят четвертый вкол иглы на 1 часу и четвертый выкол на 4 часах второго условного циферблата, оставляя двойную петлю между третьим выколом и четвертым вколом иглы. После проведения иглы через сформированную петлю производят пятый вкол на 2:30 часах второго условного циферблата, проводят иглу внутриствольно вдоль второго конца сухожилия с пятым выколом в области его торца, после чего затягивают петлю.
Затем производят шестой вкол иглы в торец первого конца сухожилия симметрично предыдущему выколу и шестой выкол на 2:30 часах первого условного циферблата.
После чего сопоставляют концы сухожилия путем наложения отдельного обвивного шва на края перитендиния с использованием микрохирургической техники.
Затем продолжают прошивание первого конца сухожилия, при этом осуществляют седьмой вкол иглы на 1 часу и седьмой выкол на 4 часах первого условного циферблата, оставляя двойную петлю между шестым выколом и седьмым вколом иглы, далее пересекают одну из нитей в области их соединения с иглой и заводят иглу в сформированную петлю. После затягивания петли концы нити связывают между собой узловыми швами.
Существо изобретения поясняется на фигурах.
На фиг. 1 представлен способ наложения сухожильного шва по способу-прототипу.
На фиг. 2 - 11 показаны этапы наложения сухожильного шва по предлагаемому способу.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняется один из методов регионарной анестезии или общая анестезия с обязательным предоперационным обескровливанием и наложением пневматического турникета в верхней трети плеча. При помощи рациональных разрезов обеспечивается достаточная экспозиция концов сухожилия в ране. Шов выполняется в пределах передней и средней трети поперечного сечения сухожилия в более ладонной его части.
Вкол атравматической иглой с петлевой нитью производят, отступя от края подготовленного к сшиванию одного из концов сухожилия на расстояние, равное ширине сухожилия, на 11 часах первого условного циферблата с выколом на 8 часах первого условного циферблата (см. фиг. 2, где а - ширина сухожилия) с последующим проведением иглы с нитями через петлю нити, образуя и затягивая блокирующую петлю на передне-боковой поверхности сухожилия. При этом условный циферблат находится по краям поперечного сечения прошиваемого конца сухожилия, которое расположено с отступом от торца сухожилия на расстояние, равное его ширине. Затем производят вкол на 09:30 часах первого условного циферблата, проводят иглу с нитями вдоль сухожилия и выводят ее в область торца прошиваемого первого конца сухожилия (Фиг. 3).
Далее вкол иглы в торец второго конца сухожилия производят симметрично предыдущему выколу, проводят иглу с нитями вдоль второго конца сухожилия, выбирают второй условный циферблат на втором конце сухожилия, который находится по краям поперечного сечения прошиваемого второго конца сухожилия, расположенного также с отступом от торца второго конца сухожилия на расстояние, равное его ширине. Выполняют выкол на 9:30 часах второго условного циферблата (фиг. 4).
Затем производят вкол иглы в области передней поверхности сухожилия на 11 часах второго условного циферблата и последующий выкол иглы на 8 часах второго условного циферблата (по передне-боковой поверхности сухожилия) (фиг. 5), оставляя двойную свободную петлю из двух нитей при их проведении между предыдущими выколом и вколом иглы (на 9:30 и 11 часах соответственно).
Далее через сформированную петлю проводят иглу с нитями, после чего производят вкол иглы с нитями на 09:30 второго условного циферблата и выкол на противоположную боковую поверхность сухожилия на 2:30 часах второго условного циферблата, затем затягивают блокирующую петлю. Далее производят вкол иглы на вентральной поверхности сухожилия на 1 часу второго условного циферблата и выколом на 4 часах второго условного циферблата по передне-боковой поверхности сухожилия, оставляя свободную петлю из двух нитей при их проведении между предыдущими выколом и вколом иглы (на 2:30 и 1 часу соответственно). Далее через сформированную петлю проводят иглу с нитями, после чего производят вкол иглы с нитями на 2:30 часах второго условного циферблата, проводят иглу с нитями вдоль второго конца сухожилия с выколом в области его торца, затем затягивают блокирующую петлю (фиг. 6).
Затем производят, вкол в первый конец сухожилия в точке симметричной предыдущему выколу, и выкол на 2:30 часах первого условного циферблата по его передне - боковой поверхности, также с отступом от торца первого конца сухожилия на расстояние, равное его ширине (фиг. 7).
До завязывания наложенного шва сухожилия, необходимо сопоставить оба конца сухожилия с помощью отдельного обвивного шва. Выполнение обвивного шва начинают с торца одного из концов сухожилия с дальнейшим сопоставлением двух концов, оставляя между стежками расстояние равное 1 мм. При наложении отдельного обвивного шва на края перитендиния используют микрохирургическую технику (фиг. 8).
После выполнения обвивного шва продолжают прошивание первого конца сухожилия атравматической иглой с петлевой нитью, при этом осуществляют вкол иглы с нитями на 1 часу первого условного циферблата и выкол на 4 часах первого условного циферблата, оставляя свободную петлю из двух нитей при их проведении между предыдущими выколом и вколом иглы (на 2:30 и 1 часу соответственно) (фиг. 9).
Затем в области соединения иглы с нитями срезают одну из нитей и заводят иглу в сформированную петлю (фиг. 10). После чего выполняют затягивание всего сухожильного шва, обеспечивая полную адаптацию шва сухожилия. Оба конца нити связывают узловыми швами между собой (фиг. 11).
Данный способ повышает прочность сухожильного шва, позволяет проводить более раннюю активно-пассивную мобилизацию в ранние сроки в полном объеме и устраняет возможность образования сгибательных контрактур и рубцов.
Клинический пример.
Девочка, 13 лет, получила резаную рану пальцев правой кисти о металлический пласт, упав в сугроб. В тот же день обратилась в приемное отделение хирургии. В экстренном порядке ребенку было выполнено оперативное вмешательство. При ревизии определялось повреждение сухожилия глубокого сгибателя 3 пальца в критической зоне. Сухожилие глубокого сгибателя пальца кисти было восстановлено с помощью предложенного модифицированного петлевого шва, рана ушита, наложена гипсовая лонгета. На 1 послеоперационные сутки начата разработка пассивных движений 3 пальца правой кисти, на вторые послеоперационные сутки и далее выполнялась разработка не только пассивных, но и активных движений и наблюдение в реабилитационном центре. Девочка была осмотрена через 2 месяца после операции. По ладонной поверхности отмечались нормотрофические рубцы. Активные и пассивные движения пальца в полном объеме.
Предполагаемый способ наложения сухожильного шва обеспечивает высокую механическую прочность шва, предотвращает разволокнение концов сухожилия и обеспечивает хорошую адаптацию между проксимальным и дистальным фрагментами сухожилия. Модифицированный петлевой шов обладает достаточной механической прочностью за счет того, что шовный материал располагается как внутриствольно, так и надствольно с чередованием продольных и поперечных стежков во взаимно перпендикулярных направлениях. Прочность сухожильного шва достигается за счет равноудаленного расположения якорных точек сухожилия и достаточного захвата волокон сухожилия в шов. В предложенном способе минимально используется шовный материал, что увеличивает механическую прочность шва и ускоряет период проведения активной реабилитации сухожилия, уже со вторых суток после операции. Шовный материал проходит в продольном направлении, что не нарушает кровоснабжение и позволяет создать оптимальные условия для первичного восстановления сухожилия.