СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF DEVELOPING PORTAL HYPERTENSION IN DIFFUSE LIVER DISEASES

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лучевой диагностике, гастроэнтерологии, гепатологии.
Известен способ прогнозирования риска развития портальной гипертензионной гастропатии при циррозе печени, являющейся одним из осложнений портальной гипертензии (Мунхжаргал Баасан, Петрунько И.Л., Церендаш Бат-Улзий, Михалевич И.М. патент на изобретение №2535407 «Способ прогнозирования риска развития портальной гипертензионной гастропатии при циррозе печени»). Он состоит в комплексной оценке факторов риска: пол, проводимое лечение, уровень гемоглобина, тромбиновое время, размер селезеночной вены, печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, устанавливают их градации и числовые значения, после чего рассчитывают прогностические коэффициенты F1и F2. Но этот способ позволяет прогнозировать признак (гастропатия) при уже имеющейся портальной гипертензии и только для пациентов с циррозом печени.
Известен способ прогнозирования течения диффузных заболеваний печени (Борсуков А.В., Гельт Т.Д., Бусько Т.М., Торшина И.Е., Наумов А.Ю., Каменский С.Ю. патент на изобретение №2565845 «Способ прогнозирования течения диффузных заболеваний печени»), основанный на оценке показателей перфузии микроциркуляторного звена ΔР, и при ΔР больше 10% прогнозируют благоприятное течение, при менее 10% - неблагоприятное. Но расчет показателей перфузии микроциркуляторного звена проводится по результатам функциональной пробы в холодной воде на thenar и hypothenar обеих рук, что позволяет косвенно судить о прогнозе течения заболевания, использование этого способа невозможно при наличии холодовой аллергии у пациентов, и возможности способа ограничены только клиническими формами, тогда как при переходе из одной клиничекой формы в другую предикторами являются развивающееся осложнение, такое как портальная гипертензия.
Наиболее близким прототипом является способ диагностики портальной гипертензии при хронических диффузных заболеваниях печени (Дуданова О.П., Белавина И.А. патент на изобретение №2581710 «Способ диагностики портальной гипертензии при хронических диффузных заболеваниях печени»). Он состоит в предварительном проведении биохимического анализа крови, биопсии ткани печени, измерении показателей гемодинамики в воротной и селезеночной венах методом ультразвуковой допплерографии, рассчитываю индекс застоя в венах, сопоставляют результаты всех перечисленных методик и судят о наличии портальной гипертензии. Но способ направлен только на раннюю диагностику портальной гипертензии, обладая бессимптомным течение, уже имеющейся у пациента; вышеописанная оценка обладает трудоемкостью.
Задачей предлагаемого изобретения является прогнозирование риска развития портальной гипертензии при диффузных заболеваниях печени, при проведении маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL - перфузия) печени, при магнитно-резонансной томографии.
Сущность предлагаемого способа прогнозирования риска развития портальной гипертензии при диффузных заболеваниях печени, заключается в том, что проводят Т2 (время поперечной релаксации), Т1 (время продольной релаксации) взвешенные изображения (ВИ) печени при магнитно-резонансной томографии, за тем проводят исследование печени в режиме маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL - перфузия), с получением серошкальных карт объемного печеночного кровотока (HBF) в мл/100 г/мин (количественная оценка) и цветных карт (качественная оценка), и, если HBF от 131 до 160 мл/100 г/мин, карта синего цвета считают низкий риск развития портальной гипертензии; HBF от 40 до 130 мл/100 г/мин, карта синего типа - средний риск; HBF от 161 до 185 мл/100 г/мин, карта красного цвета - высокий риск; HBF от 131 до 160 мл/100 г/мин, карта красного цвета - очень высокий риск. Одинаковые количественные показатели при низком риске и очень высоком риске развития портальной гипертензии обоснованы тем, что в последнем случае снижаются компенсаторные возможности артериальной перфузии, поэтому для прогностически верного критерия требуется дополнительная качественная оценка ASL - перфузии.
Способ осуществляют с помощью магнитно-резонансного томографа. У нас это магнитно-резонансный томограф «Vantage Titan» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Используют 16-канальную абдоминальную катушку, положение пациента горизонтальное, на спине, с применением датчика дыхательной синхронизации, с целью исключения артефактов при получении взвешенных изображений.
После установки предварительного клинического диагноза, проводят трансабдоминальное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию с режимом маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL - перфузия), оценивают режимы Т2 и Т1 ВИ печени, для четкого совмещения изображений, с последующим проведением ASL - перфузии печени.
Затем по постпроцессинговой программе проводят анализ серошкальных карт объемного печеночного кровотока (HBF) в мл/100 г/мин - количественная оценка и цветных карт - качественная оценка.
Делают вывод: HBF от 131 до 160 мл/100 г/мин, карта синего цвета -низкий риск развития портальной гипертензии; HBF от 40 до 130 мл/100 г/мин, карта синего типа - средний риск; HBF от 161 до 185 мл/100 г/мин, карта красного цвета - высокий риск; HBF от 131 до 160 мл/100 г/мин, карта красного цвета - очень высокий риск.
Пример №1. Еольная Ц., 45 лет
Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 11 сентября 2019 года с диагнозом: Неалкогольная жировая дегенерация печени (стеатоз). Хронический панкреатит. Фон: Ожирение IIст.
В анамнезе - неоднократно лечилась в стационаре по поводу хронического панкреатита.
Объективно: кожные покровы телесного цвета, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги, нижний край при пальпации безболезненный. Инфицирование гепатотропными вирусами не установлено.
Ультразвуковое исследование печени с допплеровским исследованием воротной и селезеночной вен. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени - жировой гепатоз. Нарушения портальной гемодинамики не выявлено.
МРТ печени с ASL - перфузией: HBF=158 мл/100 г/мин, карта синего типаЗаключение: низкий риск развития портальной гипертензии.
Отдаленные результаты (через 6 мес):
Ультразвуковое исследование печени с допплеровским исследованием воротной и селезеночной вен. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени - жировой гепатоз. Нарушение портальной гемодинамики не выявлено.
МРТ печени с ASL - перфузией: HBF=158 мл/100 г/мин, карта синего типаЗаключение: низкий риск развития портальной гипертензии.
Пример №2. Больной Ш., 57 лет
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 9 октября 2019 года с диагнозом: Комбинированный стетогепатит (алкогольная этиология + ожирение). Фон: Ожирение II ст.
В анамнезе - неоднократно лечилась в стационаре по поводу стетогепатита.
Объективно: кожные покровы телесного цвета, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень по краю реберной дуги, нижний край при пальпации безболезненный. Инфицирование гепатотропными вирусами не установлено.
Ультразвуковое исследование печени с допплеровским исследованием воротной и селезеночной вен. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени - жировой гепатоз. Нарушения портальной гемодинамики не выявлено.
МРТ печени с ASL - перфузией: HBF=102 мл/100 г/мин, карта синего типа. Заключение: средний риск развития портальной гипертензии.
Через 1 неделю пациент самовольно покинул стационар. От лечения отказался.
Отдаленные результаты (через 3 мес.) - амбулаторно: Ультразвуковое исследование печени с допплеровским исследованием воротной и селезеночной вен. Заключение:
Гепатомегалия; расширение воротной и селезеночной вен; диффузные изменения паренхимы печени; нарушение портальной гемодинамики по гиперкинетическому типу - портальная гипертензия.
Пациент госпитализирован, проведено лечение.
Отдаленные результаты (через 1 мес. после лечения):
Ультразвуковое исследование печени с допплеровским исследованием воротной и селезеночной вен. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени; увеличение размеров печени. Нарушений портальной гемодинамики нет.
МРТ печени с ASL - перфузией: HBF=145 мл/100 г/мин, карта синего типа. Заключение: низкий риск развития портальной гипертензии. Динамика положительная.
Пример №3. Больной Л., 49 лет
Госпитализирована в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 4 декабря 2019 года с диагнозом: Хронический гепатит, смешанной природы (вирус гепатита С + алкогольный генез), HBeAg - позитивный, минимальной степени активности.
В анамнезе - в течение 3-х месяцев получала противовирусную, дезинтоксикационную терапию, лечение гепатопротекторами.
Настоящая госпитализация связана с ухудшением самочувствия.
Объективно: кожные покровы телесного цвета, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный в правом подреберье. Печень увеличена, при пальпации безболезненна.
Инфицирования гепатотропными вирусами установлено: (HBeAg пол.)
Ультразвуковое исследование печени с допплеровским исследованием воротной и селезеночной вен. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Нарушение портальной гемодинамики не выявлено
МРТ печени ASL - перфузией: HBF=173 мл/100 г/мин, карта красного цвета. Заключение: высокий риск развития портальной гипертензии Отдаленные результаты (через 1 мес):
Ультразвуковое исследование печени с допплеровским исследованием воротной и селезеночной вен. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Нарушение портальной гемодинамики по гиперкинетическому типу - начальные проявления портальной гипертензии.
МРТ печени ASL - перфузией: HBF=183 мл/100 г/мин, карта красного цвета. Заключение: без динамики
Проведена коррекция лечения.
Отдаленные результаты (через 1 мес):
Ультразвуковое исследование печени с допплеровским исследованием воротной и селезеночной вен. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Нарушений портальной гемодинамики нет.
МРТ печени ASL - перфузией: HBF=157 мл/100 г/мин, карта синего цвета. Заключение: низкий риск развития портальной гипертензии. Динамика положительная.
Пример №4. Больной А., 47 лет
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 5 января 2020 года с диагнозом: Алкогольная жировая дегенерация печени (стеатоз). Хронический панкреатит.
В анамнезе - злоупотребление алкоголем.
Объективно: кожные покровы телесного цвета, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Нижний край печени бугристый, выступает из-под края правой реберной дуги.
Инфицирование гепатотропными вирусами установлено: HBeAg, antiHCVAg полож.
Ультразвуковое исследование печени Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Нарушения портальной гемодинамики нет.
МРТ печени с ASL - перфузией: HBF=145 мл/100 г/мин, карта красного типа. Заключение: очень высокий риск развития портальной гипертензии.
Отдаленные результаты (через 15 дней после лечения):
Ультразвуковое исследование печени с доплеровским исследование воротной и селезеночной вен. Заключение: Гепатомегалия. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени. Диаметр воротной вены на верхней границе нормы. Нарушения портальной гемодинамики нет. По сравнению с предыдущим УЗИ ОБП динамика отрицательная, тенденция к развитию портальной гипертензии.
МРТ печени с ASL - перфузией: HBF=143 мл/100 г/мин, карта красного цвета. Заключение: очень высокий риск развития портальной гипертензии.
Проведена коррекция лечения.
Отдаленные результаты (через 1 мес. после лечения):
Ультразвуковое исследование печени с доплеровским исследование воротной и селезеночной вен. Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Нарушения портальной гемодинамики нет.
МРТ печени с ASL - перфузией: HBF=127 мл/100 г/мин, карта ксинего цвета. Заключение: средний риск развития портальной гипертензии. Динамика положительная
Таким образом, способ прогнозирования портальной гипертензии при диффузных заболеваниях печени, построенный на основании серошкальных карт объемного печеночного кровотока (HBF) в мл/100 г/мин количественная оценка и цветных карт - качественная оценка ASL - перфузии печени при МРТ подтверждается клинически и обеспечивает прогностическую оценку риска развития портальной гипертензии при диффузных заболеваниях печени.
На клинической базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследование и малоинвазивные технологии» СГМУ (ОГБУЗ КБ №1) обследовано предлагаемым способом 101 пациент с диффузными заболеваниями печени, из них 11 человек со стеатозом, 29 - стетогепатитом, 37 - с гепатитами, 24 - с циррозами. У 37 пациентов был низкий риск развития портальной гипертензии, динамическое наблюдение было рекомендовано через 6 месяцев, у 19 - средний риск, динамическое наблюдение было рекомендовано через 3 месяцев, у 16 - высокий риск, динамическое наблюдение было рекомендовано через 1 месяц, у 29 - очень высокий риск, динамическое наблюдение было рекомендовано через 15 дней.
Полученные данные проверялись ультразвуковым исследованием с доплеровским исследованием воротной и селезеночной вен, с целью комплексной оценки наличия портальной гипертензии. В отдаленном периоде данные ультразвукового исследования с допплеровским исследование воротной и селезеночной вен коррелировали с данными ASL -перфузии печени при МРТ (r=0,89).
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования риска развития портальной гипертензии при диффузных заболеваниях печени обеспечивает нетрудоемкую качественную и количественную оценки, риска развития портальной гипертензии у пациентов с диффузными заболеваниями печени, путем проведения ASL - перфузии печени при МРТ. Способ позволяет с высокой точностью прогнозировать риск развития портальной гипертензии и своевременно проводить и корректировать лечебно-профилактические мероприятия, в соответствии с указанными сроками (через 15 дней при очень высоком риске, через 1 месяц при высоком риске, через 3 месяца при среднем риске, через 6 месяцев при отсутствии риска).